Клиническая хирургия Справ. руководство для врачей

клиническая ХИРУРГИЯ Справочное руководство для врачей Под редакцией Ю.М.ПАНЦЫРЕВА

МОСКВА « М Е Д И Ц И Н А »

1988

ББК 54.5 К 49 УДК 617(035)

В, Л. В. Г. К). Л/. А. В. Э, Р. рельман, ридонов,

Анзимиров, A. /7. Баженова, В. А. Бухарин, Э. 7/. Вапцнн, М. Горюнов, В. К. Гоатицев, А. В. Григорян, А. А. Гринберг, М. Дедерер, Л. Я. Житникова, Б. А. Кадашов, А. П. Калинин, 77. Каплет* А. Я. Коновалов* М. Я. Лизанец, Я. А. Лопаткии, А. Матпшс, Ю. А. Нестеренко, Ю. М. Пинцырев, М. Д. Пациора, В. С. Работников, Г. А. Рябов, Б. Д. Савчук, В. И. Сидоренко, Э. Я. Степанов, В. Д. Федоров, К. Я. Цацаниди, Л. С. Цепа, А. Ю. Г. Шапошников, И. Я. Шевелев, С. И. Яковлев

В. В. 7/. М. М. А. А.

Волков, Данилов, Каишин, Маршак, И. ПеА. СпиШалимов,

С о с т а в и т е л ь А. А. Гринберг, д-р мед. наук Рецензенты: А. А. Шалимов, академик АН У С С Р , директор Киевского Н И И клинической и экспериментальной х и р у р ш и ; //. /7. Гук, канд. мед. наук, ст. научн. с о т р . Киевского Н И И нейрохирургии.

Клиническая хирургия: Справочное руководство/ К49 В. Л. Анзимиров, А. П. Баженова, В. А. Бухарин и др.; П о д ред. Ю. М. П а н ц ы р е в а . - М . : Меди­ цина, 1 9 8 8 . - 640 с: ил. ISBN 5 - 2 2 5 - 0 0 0 3 8 - Х В книге по органному принципу описаны xnpypi ические болезни, их клиническая, лабораторная, инструментальная диа! ностика и лечебная тактика, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных, нарушения гемостаза и их коррекция у хирургических больных, шок и гнойная инфекция. Представлены хирургия детского возраста, т р а в м а т о л о ! ия. ортопедия и другие разделы хирургии. Книга предназначена для хирургов различного профиля.

4113000000-214 039(01)-88

ISBN

5-225-00038-Х

1

2

7

-

8

8

©

Издательство

«Медицина»,

Москва,

198$

Авторский коллектив

В. Л. АНЗИМИРОВ, к. м. н. А. П. БАЖЕНОВА

Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, отдел нейрофизиологии

Д. м. н., проф.

В. А. БУХАРИН, член-кор. АМН СССР Э. Н. ВАНЦЯН, член-кор. АМН СССР М. В. ВОЛКОВ, академик АМН СССР В. Г. ГОРЮНОВ, д. м. н., проф. В. К. ГОСТИЩЕВ, д. м. н., проф.

ИССХ им. А. Н. Бакулева, отделение врожденных пороков сердца ВНЦХ АМН СССР, отделение хирургии желудка и пищевода ЦОЛИУВ, кафедра детской хирургии НИИ урологии, МЗ РСФСР, отдел андрологии I ММИ им. И. М. Сеченова, кафедра обшей хи­ рургии

А. В. ГРИГОРЯН , д. м. н., проф. А. А. ГРИНБЕРГ, д. м. н. М. В. ДАНИЛОВ, д. м- н. Ю. М. ДЕДЕРЕР, д. м. н., проф. Л. Н. ЖИТНИКОВА, к. м. н. Б. А. КАДАШОВ, к. м. н. А. П. КАЛИНИН, д. м. н., проф. И. Н КАНШМИ, д. м. н., лроф. А. В КАПЛАН, д. м. н., проф. А. Н. КОНОВАЛОВ, академик АМН СССР М. Н. ЛИЗАНЕЦ, д. м. н., проф. И. А. ЛОПАТКИН, академик АМН СССР А. М. МАРШАК, д. м. н. Э. Р. МАТТИС, к. м. н. Ю. Н. НЕСТЕРЕНКО, д. м. н., проф. К). М. ПАНЦЫРЕВ, Д. м. н., проф.

М. Д. ПАЦИОРМ

Городская клиническая больница № 15, Москва Институт хирургии им. А. В. Вишневского, отделение абдоминальной хирургии Алтайский мед. институт, кафедра хирургических бо­ лезней II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, кафедра урологии Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, от­ деление нейроонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, отделение хи­ рургической эндокринологии Институт скорой помощи им. Н. В. Склнфосоьско! о. отделение неотложной хирургии органов грудной клетки ЦИТО им. Н. Н. Приорова, отделение травматологии Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко ЦОЛИУВ, кафедра хирургии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, Институт неф­ рологии и урологии МЗ РСФСР Москва ЦИТО им. Н. Н. Приорова II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, кафедра хирур­ гических болезней И МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, кафедра хи­ рургических болезней № 2

д. м. н., проф.

М. И. ПЕРЕЛЬМАН, академик АМН СССР В. С. РАБОТНИКОВ, д м- н., проф. Г. А. РЯБОВ, членкор. АМН СССР Б. Д. САВЧУК, д. м. н. В. И. СИДОРЕНКО, к. м. н. А. А. СПИРИДОНОВ, д- м- н. Э. А. СТЕПАНОВ, д. м. н., проф.

I ММИ им. И. М. Сеченова, кафедра фтизиопульмонологии ИССХ им. А. Н. Бакулева, отделение коронарной хирургии Четвертое Главное управление при МЗ СССР, кафедра анестезиологии и реаниматологии Четвертое Главное управление при МЗ СССР, хи-

ру pi и ческа я клин ика

II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, кафедра хирур­ гических болезней № 2 ИССХ им. А. Н. Бакулева, отделение сосудистой хирургии II МЛГМИ им. Н. И. Пирогова, кафедра дет­ ской хирургии

В Л Ф Е Д О Р О В . а к а д е м и к А М Н С С С Р - Институт проктологии МЗ Р С Ф С Р К Н Ц А Ц А Н И Д И . д. м. н., проф. - В Н Ц Х А М Н С С С Р , отделение поргальнои гинертенп Г 11FITA ч м н - Ц О Л И П К , отделение хирургической гематологии * ' ' • кпинической трансфузиологии А А Ш А Л И М О В , академик АН У С С Р — Киевский институт экспериментальной и клинической хирургии Ю Г Ш А П О Ш Н И К О В , д. м. н., проф. - Ц И Т О им. Н. Н. Приорова п н HIFBFJIFB к м н - И н с т и т у т нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, . и. п. ш ш ы . и деление функциональной нейрохирургии г И ЯК'ОВЛЕВ к м н - И н с т и т у т скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ^' отделение неотложной хирургии органов грудной клетки и

0 т

к

Предисловие Идея создания краткого руководства по клинической хирургии родилась зако­ номерно и прежде всего потому, что в специальной отечественной литературе подобного руководства нет. А между тем такая книга полезна для практиче­ ского хирурга и не может быть заменена монографическими изданиями по отдельным частным вопросам хирургии. Понятно, что такая книга, как справочное руководство, должна иметь свои особенности,, однако в настоящем издании мы отказались от традиционного подхода, избрав, как нам кажется, более рациональное ее построение. Система­ тическое изложение отдельных разделов хирургии ведется последовательно по принятому в руководствах единому плану. Каждая глава, посвященная заболе­ ваниям отдельных органов и систем, состоит из двух разделов: в первом пред­ ставлены общие вопросы диагностики и хирургического лечения этих болезней, во втором — вопросы частной хирургии. Исключение составляют те главы, в которых описаны наиболее важные синдромы (кишечная непроходимость, желу­ дочно-кишечное кровотечение), а также практически значимые вопросы хирургии (интенсивная терапия, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных, шок, хирургическая инфекция). Включение в руководство ряда разделов, смежных с общей хирургией, таких, как «Почки и мочеполовые органы», «Травматология», «Ортопедия», «Нейро­ хирургия», «Хирургическая эндокринология» и др., вряд ли нуждается в объясне­ нии. Современное состояние хирургической дисциплины таково, что стреми­ тельный рост общей суммы знаний в различных ее областях стал уже обычным делом и профессиональной жизни хирурга хватает на глубокое освоение только какого-то одного раздела хирургии. Именно поэтому практическому хирургу будет полезно иметь под рукой краткое руководство по клинической хирургии, где он найдет необходимые ему сведения по различным разделам, смежным с избранной им областью хирургии. Авторский коллектив руководства в подавляющем большинстве представлен известными специалистами и руководителями ведущих хирургических учреждений нашей страны, чьи труды в отдельных областях хирургии общепризнаны. Заметим, что подготовка подобного руководства является весьма сложным делом, требующим больших усилий коллектива авторов, редакторов и длитель­ ного времени. Всегда надо быть готовым к тому, что вышедшая в свет книга практически сразу нуждается в дополнениях. Это досадное обстоятельство имеет и свою оборотную сторону — оно лишний раз напоминает о неуемном беге времени и подчеркивает необходимость постоянного профессионального совершенствования. Авторы понимают, что настоящее руководство по клинической хирургии в своем первом издании не лишено и других недостатков и с благодарностью примут замечания благосклонных читателей. Профессор Ю. М. Панцырсв Москва, апрель, 1987 г.

Глава НАРУШЕНИЯ БОЛЬНЫХ

I

ГОМЕОСТАЗА И

П Р И Н Ц И П Ы

В 1858 г. CI. B e r n a r d в ы д в и н у л п о л о ж е н и е 0 т о м , что « п о с т о я н с т в о в н у т р е н н е й с р е д ы есть у с л о в и е с в о б о д н о й н е з а в и с и м о й ж и з н и » . Понятию «постоянства внутренней среды» б ы л о дано название «гомеостаз» («гомеостазис»), Гомеоегаз — состояние полной сбалансирован­ ности всех п о к а з а т е л е й в н у т р е н н е й с р е д ы , о б у с л а в л и в а ю щ е й ее п о с т о я н с т в о и у с т о й ч и ­ в о с т ь , т. е. и з о в о л е м и я , и з о г и д р и я и и з о о с м и я . Гомеостаз поддерживается не только нормаль­ н ы м и п р е д е л а м и к о л е б а н и й б е с ч и с л е н н ы х кон­ стант человеческого о р г а н и з м а , но и н о р м а л ь ­ н ы м х о д о м всех ф и з и о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в : кровообращения, внешнего и внутреннего ды­ х а н и я , м е т а б о л и з м а и д р . Н а р у ш е н и я этих п р о ­ цессов, п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и я м с о с т а в а и в з а и м о о т н о ш е н и й всех и л и о т д е л ь н ы х к о м п о ­ нентов внутренней среды, и есть нарушения гомеостаза.

У

ХИРУРГИЧЕСКИХ ИХ

К О Р Р Е К Ц И И

с и р о в а н н ы м при р а з в и т и и г и п о в о л е м и ч е с к о г о ш о к а . Г и п о к с и я , т о к с и ч е с к о е в л и я н и е высоких д о з а н е с т е т и к о в и н а р у ш е н и я р и т м а сердца обусловливают сердечную недостаточность в р е з у л ь т а т е п о в р е ж д е н и я с о к р а т и т е л ь н о й функ­ ции м и о к а р д а . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в сердеч­ ная недостаточность такого рода проявляется гипотонией. О с т р а я левожелудочковая недостаточность, В ходе анестезии и операции в о з м о ж н о также р а з в и т и е т и п и ч н о й л е в о ж е л у д о ч к о в о й недоста­ т о ч н о с т и на ф о н е г и п е р т о н и и , а и н о г д а и н о р мотонии. При эт ом нередко доминирует к л и н и к а о с т р о г о о т е к а jiei ких. Патофизиологической предпосылкой для в о з н и к н о в е н и я о с т р о й л е в о ж е л у д о ч к о в о й недо­ статочности является особенность коронар­ ного кровотока в левом желудочке, который о с у щ е с т в л я е т с я т о л ь к о в ф а з у д и а с т о л ы ( ь от­ личие от к р о в о т о к а по к о р о н а р н ы м сосудам п р а в о г о желудочка и сосудам других органов). П р и э т о м всякое снижение сердечного выброса (из-за у г н е т е н и я с о к р а т и т е л ь н ы х с в о й с т в м и о ­ карда или из-за высокого периферического с о п р о т и в л е н и я , как п р и г и п е р т о н и и ) п р и в о д и т к е щ е б о л ь ш е м у с н и ж е н и ю к о р о н а р н о г о кро­ вотока и ослаблению насосной функции сердца. Д и а г н о с т и к а . Главные признаки изоли­ рованной левожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия, изменения в легких — сначала острый интеретициальный, а з а т е м и а л ь в е о л я р н ы й отек (ослабленное и жесткое дыхание, н а р а с т а ю щ е е количество влажных хрипов вплоть до крупнопузырчатых с отделением пенистой, иногда окрашенной к р о в ь ю м о к р о т о й ) . При сохраненном сознании возможно возбуждение больного. Подобная к а р т и н а м о ж е т р а з в и т ь с я как при н о р м о т о н и и , т а к и на ф о н е г и п о - и и ш е р г о н и и . С р а з ­ витием отека легких к первичным признакам ц и р к у л я т о р н о й г и п о к с и и п р и с о е д и н я е т с я гипок­ с и я , с в я з а н н а я с н а р у ш е н и е м о к с и г е н а ц и и крови в л е г к и х . Р а з л и ч а ю т д в е ф о р м ы отека лег­ ких. П е р в а я в о з н и к а е т при а р 1 е р и а л ь н о й ги­ п е р т о н и и , н е д о с т а т о ч н о с т и а о р т а л ь н ы х клапа­ нов и у б о л ь н ы х с патологией сосудов г о л о в н о г о м о з г а . О б щ е й п а т о ф и з и о л о ) и ческой основой этой ф о р м ы гипертонии является высокий сердечный выброс и повышенное АД как в б о л ь ш о м , т а к и в м а л о м кр\т е крово­ обращения. Д л я второй ф о р м ы гипертонии х а р а к т е р е н м а л ы й с е р д е ч н ы й в ы б р о с (инфаркт м и о к а р д а , м и т р а л ь н ы й или а о р т а л ь н ы й сте­ ноз, миокардит, выраженная интоксикация н -

Острая сердечно-сосудистая не до стато чно cm ъ Острая сердечно-сосудистая недостаточ­ н о с т ь — э т о с о с т о я н и е о с т р о г о у м е н ь ш е н и я си­ стемного кровотока в связи с у м е н ь ш е н и е м сердечного выброса, в о з н и к а ю щ е е на фоне и з м е н е н н о й а к т и в н о с т и п е р и ф е р и ч е с к и х сосу­ дов. Термин «синдром малого выброса» обо­ значает состояние более или менее выражен­ ного снижения сердечного выброса независи­ мо от причины, в ы з в а в ш е й его (депрессия миокарда, перераспределение крови или гиповолемия). Т е р м и н ы «острая сердечно-сосудиc u u недостаточность» и «синдром малого выброса» по патофизиологической сути иден1 ичиы. Все с л у ч а и г и п о т о н и и в о в р е м я о п е р а ц и и и н а р к о з а н е з а в и с и м о от их п р и ч и н ы с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь как м а л ы й в ы б р о с . П р и э т о м возможна различная выраженность синдрома — о т л е г к о й г и п о т о н и и без о с о б ы х п о с л е д с т в и й до т а к н а з ы в а е м о г о н е э ф ф е к т и в н о г о с е р д ц а и асистолии. Главные причины м а л о г о выброса во в р е м я и п о с л е о п е р а ц и и : г е м о р р а г и я и м ш о в о л е м и я , г и п о к с и я , к а р д и о т о к с и ч е с к и й эффек1 а н е с т е ш к а , н а р у ш е н и я р и т м а с е р д ц а , д р у I ие причины ( э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и , o c i p u i i инфаркт м и о к а р д а , а н а ф и л а к с и я и д р . ) . Кроиоиотеря и гиповолемия вызывают состояние м а л о ю выброса в связи с уменьше­ нием в е н о з н о т в о з в р а т а , к о т о р о е р а з в и в а е т с я первоначально на фоне удовлетворнтельной с о к р а ш м о с 1 И сердца и становится декомиен6

сняж с другими заболеваниями, в том числе хирургическими). АД. как правило, пони­ жено, типично повышенное давление в легоч­ ной артерии. В хирургической и анестезиоло­ гической практике левожелудочковая недоста­ точность (огек легких) развивается в большин­ стве случаев в связи с малым сердечным вы­ бросом. Л е ч е н и е . В начальной стадии острая ле­ вожелудочковая недостаточность поддается комплексному лечению таламоналом, сердеч­ ными гликозидами и эуфиллином. В поздних стадиях с развернутой клиникой отека легких требуется комплекс интенсивных мероприя­ тий, направленных не только на улучшение коронарного кровообращения, сократимости миокарда и увеличение сердечного выброса, но и на устранение гипоксии. При отсутствии отека легких лечение начинают с в/в введе­ ния 2 — 3 мл таламонала, 0,05% раствора строфантина (0,5-0,7 мл) в 20 мл 40% раст­ вора глюкозы, а также внутривенного введе­ ния эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора). При отеке легких на почве острой лево­ желудочковой недостаточности пунктируют и катетеризуют одну из центральных вен — под­ ключичную, внутреннюю яремную или катете­ ризуют кубитальную вену; придают больному полусидячее положение и начинают ингаляцию кислорода через маску; вводят в/в таламонал — 2 — 3 мл или раздельно фентанил и дроперидол по 2 — 3 мл, хорошее седативное дейст­ вие оказывает также введение 10 — 20 мг мор­ фина; при нормотонии или гипертонии в/в вводят 25 — 50 мг пентамина (после введения тест-дозы 10—15 мг) или 0,5 — J мл 2 % раствора бензогексония в изотоническом растворе хло­ рида натрия. Целесообразно также введение арфонада капельно от 50 до 300 мг в глю­ козе или гигрония в тех же дозах. Контролем дозы и скорости введения ганглиоблокаторов является АД, которое при исходной гипертонии должно быть снижено до нормы, а при исходной нормотонии не должно снижаться более чем на 10 — 20%. Вводят в/в гидрокор­ тизон 10 — 20 мг/кг в течение 4 —6 ч или преднизолон 120—150 мг в изотоническом растворе хлорида натрия. Осуществляют форсирован­ ный диурез фуросемидом (лазиксом), который вводят в/в по 40 — 80 мг. Далее фракционно вводят строфантин по 0,2 — 0,25 мл 0,05% раствора каждые 6 ч. В качестве пеногасителя используют 30 — 70 % этиловый спирт, который ингалируют в потоке кислорода че­ рез маску.

как и тромбоз ее концевых ветвей, весиш протекает с иравожелудочковой исдостаточ ностыо. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а обычно ха­ рактеризуется нарастающей тахикардией и снижением АД, цианозом и одышкой. Основ­ ной симптом — резкое повышение нейтраль­ ного венозного давления — до 300 — 400 мм вод. ст., сопровождающееся набуханием пери­ ферических вен и увеличением печени. Л е ч е н и е направлено на устранение при­ чины правожелудочковой недостаточности. при нитратной интоксикации обязательно в/в введе­ ние хлорида или глюконата кальция но 10 мл 10 % раствора на каждые 50 мл перелитой крови и 5—10 мл 0,5°/, раствора новокаина. Целе­ сообразно также введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При тромбоэмболии легочной ар­ терии катетеризуют легочную артерию, про­ изводят ангиопульмонографию и в зону тромбоэмбола вводят капельно 50000—100000 ЕД стрептазы в течение 1 ч, затем дважды пов­ торяют введение этой дозы в течение суток. Последующую гипокоагуляцию поддерживают круглосуточным капельным введением гепа­ рина по 1000—1500 ЕД/ч в течение 2 — 3 сут. Острая недостаточность обоих желудочков сердца. В операционной практике острая не­ достаточность сердца чаще всего развивается в результате кардиотоксического эффекта раз­ личных анестетиков (фторотан, метоксифлуран, барбитураты). У больных развиваются гипото­ ния, тахикардия и симптомы циркуляторной и гипоксической гипоксии, повышается цент­ ральное венозное давление, набухают перифе­ рические вены, развивается цианоз, увеличи­ вается печень. В терминальных стадиях острой сердечной недостаточности возникает отек легких. Л е ч е н и е направлено на устранение при­ чин синдрома и улучшение сократимости мио­ карда. Острая сосудистая недостаточность. В боль­ шинстве случаев развивается в результате воз­ действия местного анестетика, например тримекаина, на преганглионарные волокна симпа­ тической нервной системы при спинномозговой и перидуральной (иногда местной) анестезии, а также вследствие непосредственного воз­ действия больших доз анестетика, например фторотана, на вазомоторные центры. Другой причиной может быть вазоплегический эффект гистамина и серотонина при различных ана­ филактических реакциях. В некоторых случаях сосудистая недостаточность бывает связана Оеграя правожелудочковая недостаточность. с передозировкой ганглиоблокаторов (арфонад, пентамин, гигроний и др.) при так называе­ Изолированная недостаточность правого же­ мой управляемой гипотонии. лудочка — довольно редкий синдром; во время Клиническая к а р т и н а характери­ операции возникает в результате переливания зуется внезапной гипотонией, снижением цент­ нитратной крови без одновременного введения хлорида кальция и новокаина. Она может разви- рального венозного давления, бледностью, глу­ ва!ься также при быстром переливании гипер­ хостью тонов сердца, частым малым пульсом топических растворов, например глюкозы, или или его отсутствием. Иногда возникают гене­ реипепоконтрастных веществ, которые вызы­ рализованные и локальные судороги. Л е ч е н и е должно быть направлено на вают спазм сосудов легочного круга кровооб­ ращения и повышают их сопротивление. устранение вазодилатации. Вводят в/в адрена­ Тромбоэмболия легочной артерии, так же лин (30 — 60 капель раствора, содержащего 1

7

другие ф а к т о р ы . 5. Нарушения целости ды­ хательного аппарата и его з а б о л е в а н и я : откры­ т ы й п н е в м о т о р а к с ; м н о ж е с т в е н н ы е переломы р е б е р ; т я ж е л ы й к и ф о с к о л и о з ; анкилозирующий с п о н д и л о а р т р о з . 6. Острая обструкция дыхательных путей: о с т р ы е бронхообструктивные с о с т о я н и я ( б р о н х о с п а з м , приступ бронхиальной а с т м ы , а с т м а т и ч е с к и й с т а т у с ) ; обструкция ды­ х а т е л ь н ы х путей р в о т н ы м и м а с с а м и , кровью, и н о р о д н ы м т е л о м и д р . , а т а к ж е паралич голо­ совых с в я з о к , о б с т р у к ц и я новообразованиями в о б л а с т и г л о т к и , г о р т а н и и трахеи, рубцовый с т е н о з г о р т а н и и т р а х е и ; внешнее сдавление т р а х е и и б р о н х о в о п у х о л ь ю средостения, загрудинным з о б о м или г е м а т о м о й . Д и а г н о с т и к а . К л ю ч е в ы м симптомом и с л е д с т в и е м О Д Н я в л я е т с я гипоксия и присое­ д и н я ю щ а я с я к ней в о т д е л ь н ы х случаях гиперкагшия. П о к а з а т е л и Р а 0 ниже 75 — 70 мм рт. ст., с о о т в е т с т в у ю щ и е н а с ы щ е н и ю артериаль­ ной к р о в и к и с л о р о д о м н е в ы ш е 9 0 % , или Р а С 0 в ы ш е 50 — 55 мм р т . ст. я в л я ю т с я абсолютными симптомами О Д Н . Р 0 к а п и л л я р н о й крови не о т р а ж а е т у р о в н я г а з о о б м е н а в легких и, с л е д о в а т е л ь н о , не я в л я е т с я к р и т е р и е м дыха­ т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . Х а р а к т е р и выражен­ н о с т ь О Д Н м о г у т б ы т ь о п р е д е л е н ы методом р а с ч е т а л е г о ч н о г о ш у н т а н а о с н о в е информа­ ции о Р 0 , Р С 0 и в е л и ч и н е сердечного в ы б р о с а п р и д ы х а н и и б о л ь н о г о атмосферным в о з д у х о м и ч и с т ы м к и с л о р о д о м . Д р у г и е симп­ т о м ы и м е ю т в а ж н о е , н о о т н о с и т е л ь н о е значе­ ние в д и а г н о с т и к е и о ц е н к е О Д Н ; они могут н а б л ю д а т ь с я п р и О Д Н , но м о г у т и отсут­ с т в о в а т ь . О д ы ш к а и т а х и к а р д и я я в л я ю т с я важ­ н е й ш и м и к л и н и ч е с к и м и с и м п т о м а м и . Одышка м о ж е т о т с у т с т в о в а т ь , н а п р и м е р , в случаях п о р а ж е н и я Ц Н С . Р а з в и т и е ж е с и н д р о м а шоко­ в о г о л е г к о г о , как п р а в и л о , начинается с ги­ п е р в е н т и л я ц и и ( о д ы ш к и ) е щ е д о возникновения г и п о к с е м и и . П а р а д о к с а л ь н о е д ы х а н и е может н а б л ю д а т ь с я п р и р а с с т р о й с т в е центральных р е г у л и р у ю щ и х м е х а н и з м о в д ы х а н и я , а также п р и о с т а т о ч н о й к у р а р и з а ц и и . Ц и а н о з является в а ж н ы м к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м , хотя имеет в ы с о к у ю и д а ж е а б с о л ю т н у ю -ценность лишь при н о р м а л ь н ы х п о к а з а т е л я х содержания ге­ м о г л о б и н а в к р о в и . П р и в ы с о к о м содержании г е м о г л о б и н а н а л и ч и е ц и а н о з а не является а б с о л ю т н ы м п о к а з а т е л е м н е д о с т а т о ч н о с т и ды­ х а н и я . О т с у т с т в и е ц и а н о з а у б о л ь н о г о с ане­ м и е й не с в и д е т е л ь с т в у е т об о т с у т с т в и и гипок­ сии (но не г и п о к с е м и и ) . С п у т а н н о с т ь и потеря с о з н а н и я м о г у т н а б л ю д а т ь с я л и ш ь при глубо­ кой О Д Н . П у л ь с п о м е р е углубления ОДН у ч а щ а е т с я ; н а п р я ж е н н ы й и п о л н ы й вначале, в ф и н а л ь н ы х с т а д и я х с и н д р о м а он становится м а л ы м . А Д с н а ч а л а и м е е т т е н д е н ц и ю к повы­ ш е н и ю п а р а л л е л ь н о у ч а щ е н и ю пульса, но при г л у б о к о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и резко снижается. Г и п е р т о н и я б о л е е характерна для острой пшеркапнии. Синдром шокового легкого, п о м и м о часто в с т р е ч а ю щ е й с я п о с л е о п е р а ц и о н н о й пневмонии, является н а и б о л е е в а ж н ы м в а р и а н т о м О Д Н в хирургии. Этиология. патогенез. Важную

1—2 мг адреналина, в 100 мл 5% раствора г л ю к о з ы ) , или н о р а д р е н а л и н (30 — 60 капель р а с т в о р а , с о д е р ж а щ е г о 2 — 4 мг н о р а д р е н а л и н а , в 100 мл 5% раствора г л ю к о з ы ) , или а н г и о т е н з и н а м и д (раствор, с о д е р ж а щ и й 0,5 мг ангиот е н з и н а м и д а , в 100 мл 5 % раствора г л ю к о з ы — 20 капель в 1 мин). П р и г л у б о к о м коллапсе, у г р о ж а ю щ е м асистолией, в а з о п р е с с о р ы вводят в/в по 0,5 мл или внутрисердечно.

Острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность ( О Д Н ) — состояние, при к о т о р о м о б щ и й г а з о ­ о б м е н на уровне легких при л ю б о й ч а с т о т е и объеме д ы х а н и я м е н ь ш е о б щ е г о г а з о о б м е н а на уровне тканей. Этиология, п а т о г е н е з . Существует 6 групп причин О Д Н . 1. Нарушения нормальной деятельности центров, контролирующих функцию д ы х а н и я и р а с п о л о ж е н н ы х в о б л а с т и ствола м о з г а и м о с т а м о з г а ( в а р о л и е в а м о с т а ) : лекарственная депрессия д ы х а т е л ь н о г о ц е н т р а ; влияние м е т а б о л и т о в , н а п р и м е р у г л е к и с л о т ы (гиперкапническая к о м а ) , органических к и с л о т , продуктов а з о т и с т о г о о б м е н а ; н е в р о л о г и ч е ­ ские причины ( г е м о р р а г и ч е с к о е и л и и ш е м и ческое р а з м я г ч е н и е м о з г а , о п у х о л ь м о з г а и др.), отек мозга в р е з у л ь т а т е перенесенной гипоксии или т р а в м ы м о з г а . 2. Нарушения нейромышечной проводимости: п о л и о м и е л и т или с т о л б ­ няк; т я ж е л а я м и а с т е н и я и м и о п а т и я ; ч а с т и ч н ы й или п о л н ы й паралич м ы ш ц после введения р е л а к с а н т о в ; нарушение б а л а н с а к а л и я , п о р фирия или в связи с м е т а б о л и ч е с к и м а ц и д о ­ з о м . 3. Нарушения диффузии газов через альвеолокапилляриую мембрану: т я ж е л а я э м ф и з е м а легких и л н е в м о с к л е р о з ; к р у п о з н а я п н е в м о н и я и б р о н х о п н е в м о н и я ; отек легких л ю б о г о п р о ­ исхождения; так н а з ы в а е м ы й с и н д р о м в л а ж ­ ного л е г к о г о у б о л ь н ы х в критических с о с т о я ­ ниях, н а п р и м е р , при шоке, и н ф а р к т е м и о к а р д а , перитоните, панкреонекрозе и д р . 4. Наруше­ ния отношения вентиляция!перфузия (так н а з ы ­ ваемое внутрилегочное ш у н т и р о в а н и е ) , р а з ­ вивающиеся о б ы ч н о п а р а л л е л ь н о н а р у ш е н и я м диффузии г а з о в через а л ь в е о л о к а п и л л я р н у ю м е м б р а н у , я в л я ю т с я н а и б о л е е частой в кли­ нической практике причиной О Д Н . Н е п о с р е д ­ ственными п р и ч и н а м и м о г у т б ы т ь : т р а в м а т и ­ ческий, геморрагический, к а р д и о г е н н ы й и токсико-инфекционный ш о к ; о с т р ы е в о с п а л и т е л ь ­ ные з а б о л е в а н и я легких (крупозная п н е в м о н и я ) ; т яжелая интоксикация (перитонит, п а н к р е о некроз, уремия и др.); массивные г е м о т р а н с фузии и искусственное к р о в о о б р а щ е н и е . В ф о р м и р о в а н и и нарушений о т н о ш е н и я венти­ ляция/перфузия в о б щ е й н е р а в н о м е р н о с т и га­ зообменных функций легких г л а в н у ю р о л ь играют так н а з ы в а е м ы й с л а д ж - с и н д р о м , т. е. ai регания э р и т р о ц и т о в и т р о м б о ц и т о в в легоч­ ных капиллярах, а также вну трисосудистая коагуляция крови, жировая м и к р о э м б о л и я леIочных сосудов, о б г у р а ц и о н н ы е , конгестивные и «сурфактантные» ателектазы и н е к о т о р ы е

2

2

2

2

8

2

роль играют травма и интоксикация, перели­ вание больших количеств крови и различных растворов, венозная перегрузка легких и интерспищальный отек легких, изменения реологи­ ческих свойств крови и изменения физических свойств эритроцитов и тромбоцитов, развитие в связи с этим нарушений свертывания крови и образование внутрисосудистых конгломера­ тов и агрегатов, повреждающий эффект дли­ тельной кислородотерапии и измененного жи­ рового обмена при шоке, аспирация рвотных масс и инфекционный фактор, а также ателек­ тазы, обусловленные обтурацией бронхов и бронхиол, нарушением функции сурфактанта. гиповентиляцией. венозным переполнением легких и интерстициальным отеком их. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Первые фазы синдрома характеризуются одышкой (гипер­ вентиляцией) при отсутствии лабораторных признаков гипоксии — РОч длительно остается на удовлетворительном уровне. У больных развивается гипокарбия и дыхательный алка­ лоз, который позже становится метаболиче­ ским. В дальнейшем присоединяется гипоксе­ мии со снижением уровня Р а 0 , не превы­ шающего 70 — 75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом. Ингаляция чистого кислорода способна лишь незначительно по­ высить Р0 - Это свидетельствует о развитии у больного легочного шунта, который дости­ гает в этот период 20—15% сердечного вы­ броса. Прогрессирующая гипоксемия, несмо­ тря на ИВЛ, в большинстве случаев является признаком неудовлетворительного прогноза. Альвеолярно-артериальный градиент по кисло­ роду в этих случаях достигает 20 — 40%, хотя выведение углекислоты все еще остается удовлетворительным. С переводом на ИВЛ обшее состояние больного несколько улучша­ ется, хотя объективные показатели и прежде всего показатели внутри легочного шунтиро­ вания и альвеолярно-артериального градиен­ та по кислороду длительно остаются неудов­ летворительными. Важнейшим признаком улучшения является возможность снижения объемов вентиляции легких и улучшение показателей податливости легких. 2

2

ных возникает необходимость иункииотюй катетеризации лучевой артерии для конiроля кислородного баланса по состоянию артериаль­ ной крови. Необходимое для восполнения кровопотери и коррекции гиповолемии количе­ ство крови, различных растворов, сердечных средств и ос мот ических диуретиков опреде­ ляется с учетом ЦВД, АД, частоты пульса и величины диуреза. От носит ел ьно высокие цифры ЦВД (однако не выше 150 мм вол. ст.) предпочтительнее низких. Постоянно низкое ЦВД, реагирующее повышением на внутри­ венные введения жидкостей, является призна­ ком функционально низкого объема крови, требующего немедленной коррекции. Диурез не должен быть ниже 60 мл/ч. При остром дефиците ОЦК предпочтение отдают пере­ ливанию свежей крови (еще лучше заморожен­ ных эритроцитов или эритроцитной массы), после чего добавляют препараты плазмы, электролитные и плазмозамещающие раст­ воры. Отношение объема переливаемой крови к объему сбалансированных солевых раство­ ров, полиглюкина, реополиглюкина и препара­ тов плазмы должно быть не более I : 3. При определении баланса жидкостей должны быть учтены и перспирационные потери, которые в среднем составляют 750— 1500 мл. Почечную потерю жидкости восполняют сбалансирован­ ными солевыми растворами. Дефицит объема плазмы восполняют инфузией препаратов плаз­ мы, полиглюкина, альбумина, протеина и раствора желатина. Маннитол применяют на ранних стадиях синдрома у больных с олигурией. Общее правило — воздержание от вазопрессоров, особенно в тех случаях, когда дефицит жидкостных объемов не устранен. Основой специфической терапии ОДН при критических состояниях и шоке является раннее начало респираторного лечения. Прак­ тика показывает, что в большинстве случаев опаздывают с началом ИВЛ, рассчитывая на скорый перелом в ходе болезни в лучшую сторону. Установлению точных и безусловных показаний к проведению ИВЛ в ряде случаев мешает отсутствие признаков гипоксии в пер­ вые фазы синдрома. Целесообразно использовать для ИВЛ только стационарные респираторы с частотой дыхания между 15 и 20 в 1 мин. У больных хроническими обструктивными заболеваниями предпочтительнее 10—12 дыхательных циклов в 1 мин. При интенсивной спонтанной венти­ ляции (гиперпноэ) ИВЛ начинают в режиме гипервентиляции с частотой около 25 — 28 в 1 мин и объемом около 15 — 20 л/мин. Оптимальный дыхательный объем близок к 12 мл/кг при частоте 10 — 20 в 1 мин. Зна­ чительно больший минутный объем вентиля­ ции требуется у больных острой пневмонией, а также при тромбозе мелких ветвей легоч­ ной артерии, когда альвеолярное мертвое про­ странство заметно увеличено. ИВЛ с исполь­ зованием высоких объемов существенно влияет на кровообращение больного. Повышение ЦВД при ИВЛ с одновременным снижением АД свидетельствует о высоком среднем внутри-

Л е ч е н и е . Немедленное устранение причин ОДН, например стеноза гортани или трахеи. При длительно действующих и постоянных причинах ОДН применяют заместительные методы лечения, например длительную ИВЛ. Симптоматическое лечение обычно направлено на устранение или уменьшение гипоксии, чаше это увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Наиболее трудно лече­ ние дыхательной недостаточности, связанной с нарушением диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану и с нарушением отно­ шения вентиляция/перфузия. Лечение синдрома ОДН при критических состояниях и шоке должно быть комплексным, предусматривающим специфическую коррек­ цию гипоксии и общие мероприятия. Катете­ ризируют внутреннюю яремную или подклю­ чичную вену, а также мочевой пузырь. Пе­ риодически контролируют ЦВД. У ряда боль­ 9

чтобы у д е р ж а т ь его в о б ъ е м н о м равновесии с п р о с т ы м р а с т в о р и т е л е м , когда раствор и р а с т в о р и т е л ь р а з д е л е н ы м е м б р а н о й , проницае­ м о й т о л ь к о д л я р а с т в о р и т е л я . Осмотическое д а в л е н и е о п р е д е л я е т с я к о л и ч е с т в о м частиц, р а с т в о р е н н ы х в воде, и не зависит от их массы, размеров и валентности. Осмолярность раствора, выраженная в м и л л и о с м о л я х ( м О с м ) , м о ж е т б ы т ь определена к о л и ч е с т в о м ми лли м о л е й (но не миллиэквив а л е н т о в ) , р а с т в о р е н н ы х в 1 л воды солей, п л ю с число н е д и с с о ц и и р о в а н н ы х субстанций ( г л ю к о з а , м о ч е в и н а ) или слабодиссоциированных с у б с т а н ц и й (белок). О с м о л я р н о с т ь опреде­ ляют с помощью осмометра. О с м о л я р н о с т ь н о р м а л ь н о й п л а з м ы — вели­ чина д о с т а т о ч н о п о с т о я н н а я и равна 285— 295 м О с м . И з о б щ е й о с м о л я р н о с т и лишь 2 м О с м о б у с л о в л е н ы р а с т в о р е н н ы м и в плазме б е л к а м и . Т а к и м о б р а з о м , г л а в н ы м компонен­ т о м п л а з м ы , о б е с п е ч и в а ю щ и м е е осмоляр­ н о с т ь , я в л я ю т с я р а с т в о р е н н ы е в ней ионы н а т р и я и х л о р а ( о к о л о 140 и 100 мОсм соответственно). К а к п о л а г а ю т , в н у т р и к л е т о ч н а я и внекле­ т о ч н а я м о л я р н а я к о н ц е н т р а ц и я д о л ж н а быть о д и н а к о в о й , н е с м о т р я на качественные разли­ чия в и о н н о м с о с т а в е внутри клетки и во внеклеточном пространстве. С 1976 г. в с о о т в е т с т в и и с Международ­ ной с и с т е м о й ( С И ) к о л и ч е с т в о веществ в раст­ в о р е п р и н я т о в ы р а ж а т ь в м и л л и м о л я х на 1 л ( м м о л ь / л ) . П о н я т и е « о с м о л я р н о с т ь » , принятое в з а р у б е ж н о й и о т е ч е с т в е н н о й литературе, эквивалентно понятию « м о л я р н о с т ь » , или « м о л я р н а я к о н ц е н т р а ц и я » . Е д и н и ц а м и «мэкв» пользуются тогда, когда хотят отразить э л е к т р и ч е с к и е в з а и м о о т н о ш е н и я в растворе; единицу « м м о л ь » и с п о л ь з у ю т д л я выражения м о л я р н о й к о н ц е н т р а ц и и , т. е. о б щ е г о числа ч а с т и ц в р а с т в о р е н е з а в и с и м о от т о г о , несут л и они э л е к т р и ч е с к и й з а р я д или нейтральны; е д и н и ц ы « м О с м » у д о б н ы д л я т о г о , чтобы п о к а з а т ь о с м о т и ч е с к у ю силу р а с т в о р а . П о с у щ е с т в у п о н я т а я « м О с м » и « м м о л ь » для биологических растворов идентичны.

г р у д н о м давлении, чего н е о б х о д и м о и з б е г а т ь . В последние годы все ш и р е п р и м е н я ю т мето­ дику п о л о ж и т е л ь н о г о д а в л е н и я в конце выдоха ( П Д К В ) . при к о т о р о й в д ы х а т е л ь н о й системе аппарат— б о л ь н о й имеется о с т а т о ч н о е п о л о ­ жительное давление о к о л о 5 — 8 мм рт, ст. в фазе выдоха. Эта методика существенно улучшает условия оксигенации крови в легких. П Д К В не показано при И В Л у б о л ь н ы х с б р о н х о о б с т р у к тивным типом дыхательной недостаточности, а также у б о л ь н ы х с э м ф и з е м о й легких и пневмосклерозом. Отношение длительности инспираторной фазы к экспираторной д о л ж н о б ы т ь 1 : 3 ; ве­ личина инспираторног о д а в л е н и я о б ы ч н о опре­ деляется п о д а т л и в о с т ь ю легких и у н е к о т о р ы х больных д о с т и г а е т 30 — 40 см вод, ст. О п т и ­ м а л ь н о й и безвредной д а ж е при д л и т е л ь н о й И В Л является к о н ц е н т р а ц и я кислорода в д ы х а ­ тельной смеси о к о л о 30 — 40 и не в ы ш е 5 0 % . Д л я достижения с и н х р о н и з а ц и и д ы х а н и я больного с работой аппарата целесообразна с л е д у ю щ а я п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь . Д л я облегче­ ния синхронизации б о л ь н о м у в в о д я т в/в 10 — 20 мг д и а з е п а м а . С п о н т а н н о е д ы х а н и е п ы т а ­ ются п о д а в и т ь ручной г и п е р в е н т и л я ц и е й , д л я чего М О Д д о в о д я т до 15 — 20 — 25 л / м и н . П р и отсутствии с и н х р о н и з а ц и и ц е л е с о о б р а з н о вве­ сти в/в 10 — 20 мг м о р ф и н а . Если с и н х р о ­ низации не удается д о с т и г н у т ь о п и с а н н ы м и с п о с о б а м и , б о л ь н о м у в в о д я т в/в о к с и б у т и р а т натрия из расчета 70—100 мг/кг. П о с л е д н е е мероприятие — использование антидеполяриз у ю щ и х м ы ш е ч н ы х р е л а к с а н т о в —15 — 30 мг тубарина, 3 — 6 мг п а в у л о н а ( п а н к у р о н и у м б р о мида) или 2—4 мг а р д у а н а .

Водно-электролитный

баланс

Водные среды организма и осмолярность. Вода составляет п р и м е р н о 6 0 % м а с с ы т е л а з д о р о в о г о м у ж ч и н ы ( о к о л о 42 л при м а с с е тела 70 кг). В ж е н с к о м о р г а н и з м е о б щ е е ко­ личество воды о к о л о 50 %. Нормальные отклонения о т средних значений п р и м е р н о в пределах 1 5 % в о б е с т о р о н ы . У детей содержание воды в о р г а н и з м е в ы ш е , ч е м у в з р о с л ы х ; с в о з р а с т о м постепенно у м е н ь ш а е т ­ ся. Внутриклеточная вода с о с т а в л я е т п р и м е р н о 30— 40 %> массы тела ( о к о л о 28 л у м у ж ч и н при массе тела 70 кг), являясь о с н о в н ы м компонентом внутриклеточного пространства. Внеклеточная вода с о с т а в л я е т п р и м е р н о 2 0 % массы тела ( о к о л о 14 л ) . Внеклеточная жид­ кость состоит из и н т е р с т и ц и а л ь н о й в о д ы , в которую входит т а к ж е в о д а связок и х р я щ е й (около 15—16%, массы тела, или 10,5 л ) , плазмы (около 4 — 5 % , или 2,8 л) и л и м ф ы и грансцеллюлярной воды (0,5—1% массы 1сла), обычно не п р и н и м а ю щ е й а к т и в н о г о участия в метаболических процессах ( л и к в о р , внутрисуставная ж и д к о с т ь и с о д е р ж и м о е желу­ дочно-кишечного т р а к т а ) .

Электролитный состав человеческого орга­ низма. Н а т р и й я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о ка­ т и о н о м в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и ( т а б л . I). Хло­ р и д ы и б и к а р б о н а т п р е д с т а в л я ю т собой анион­ н у ю э л е к т р о л и т н у ю г р у п п у внеклеточного про­ с т р а н с т в а . В к л е т о ч н о м п р о с т р а н с т в е опре­ д е л я ю щ и м к а т и о н о м я в л я е т с я калий, а анион­ ная группа п р е д с т а в л е н а ф о с ф а т а м и , сульфа­ т а м и , б е л к а м и , о р г а н и ч е с к и м и кислотами и в м е н ь ш е й степени б и к а р б о н а т а м и . Анионы, находящиеся внутри клетки, о б ы ч н о п о л и в а л е н т н ы и через клеточную мем­ б р а н у с в о б о д н о не п р о н и к а ю т . Единственным к л е т о ч н ы м к а т и о н о м , д л я к о т о р о г о клеточная м е м б р а н а п р о н и ц а е м а и к о т о р ы й находится в клетке в с в о б о д н о м с о с т о я н и и в достаточном количестве, я в л я е т с я калий. П р е и м у щ е с т в е н н а я внеклеточная локализа­ ция н а т р и я о б у с л о в л е н а его относительно низкой п р о н и к а ю щ е й с п о с о б н о с т ь ю через кле­ т о ч н у ю м е м б р а н у и о с о б ы м механизмом

Осмотическое давление р а с т в о р а м о ж е т б ы т ь выражено гидростатическим д а в л е н и е м , ко т р о с д о л ж н о б ы т ь п р и л о ж е н о к раствору. 10

вытеснения на грия из клетки — так называемым натриевым насосом. Анион хлора также вне­ клеточный компонент, но его потенциальная проникающая способность через клеточную мембрану относительно высока, она не реа­ лизуется главным образом потому, что клетка имеет достаточно постоянный состав фикси­ рованных клеточных анионов, создающих в ней преобладание отрицательного потенциа­ ла, вьиссняюшего хлориды. Энергия натрие­ вого насоса обеспечивается гидролизом аденозии|рифосфата (АТФ). Эта же энергия способciByet движению калия внутрь клетки. Элементы контроля водно-электролитного баланса. В норме человек должен потреблять воды столько, сколько бывает необходимо, чтобы возмести!ь суточную ее потерю через почки и внеиочечными путями. Оптимальный суточный диурез 1400—1600 мл. При нормаль­ ных температурных условиях и нормальной влажности воздуха ор!аниэм теряет через кожу и дмха1сльные пути от 800 до 1000 мл во­ ды — зло тлк называемые неощутимые потери. Таким образом, общее суточное выведение «оды (моча и перспирационные потери) должно составлять 2200 — 2600 мл. Организм в состоя­ нии частично покрыт ь свои потребности за сче1 использования образующейся в нем мета­ болической воды, объем которой составляет около 150 — 220 мл. Нормальная сбалансиро­ ванная суточная потребность человека в воде от 1000 до 2500 мл и зависит от массы тела, возраста, иола и других обстоятельств. В хиpypi ической и реанимационной практике сушеет вуют | ри варин i п а онределения диуреза: сбор суючпой мочи (при 0 1сутствии осложне­ ний и у ле1ких больных), определение диуреза каждые 8 ч (у больных, получающих в течение

суток инфузионную терапию любого типа) определение часовото диуреза (у больиЫ* с выраженным расстройством водно-электро­ литного баланса, находящихся в шоке и пр подозрении на почечную недостаточноеть)Удовлетворительный для тяжелого больно! о лиурез, обеспечивающий электролитное равно­ весие организма и полное выведение шлаков* должен составлять 60 мл/ч (1500 ± 500 мл/сут)Олигурией считается диурез меньше 25 — 30 мл/ч (меньше 500 мл/сут). В настоящее врем* выделяют олигурию преренальную. ренальную и постренальную. Первая возникает в резуль­ тате блока почечных сосудов или неадекват­ ного кровообращения, вторая связана с парен­ химатозной почечной недостаточностью и тре­ тья с нарушением оттока мочи из ночек. Клинические признаки нарушения водного баланса. При частой рвоте или диарее сле­ дует предполагать существенный водно-элект­ ролитный дисбаланс. Жажда свидетельствует о том, что у больного объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен отно­ сительно содержания в нем солей. Вольной с истинной жаждой в состоянии быстро устра­ нить дефицит воды. Потеря чистой воды воз­ можна у больных, котрые не Moiyi само­ стоятельно пить (кома и др.), а также у боль­ ных, которым резко ограничивают питье без соответствующей внутривенной компенсации. Потеря возникает также при обильном потении (высокая температура), диарее и осмотическом диурезе (высокий уровень глюкозы при диабе­ тической коме, применение маннита или мо­ чевины). С у х о с т ь в п о д м ы ш е ч н ы х и п а х ов ы х о б л а с т я х является важным симпто­ мом потери воды и свидетельствует о том, 11

,!

1

1

ч т о д е ф и ц и т ее в о р г а н и з м е с о с т а в л я е т м и н и ­ м у м 1500 м л . С н и ж е н и е т у р г о р а т к а н е й и ко­ ж и р а с с м а т р и в а ю т как п о к а з а т е л ь у м е н ь ш е ­ ния о б ъ е м а и н т е р с т и ц и а л ь н о й ж и д к о с т и и п о г р е б н о с т и о р г а н и з м а в о введении с о л е в ы х растворов (потребность в натрии). Язык в нормальных условиях имеет единственную б о л е е или менее в ы р а ж е н н у ю с р е д и н н у ю п р о ­ дольную борозду. При дегидратации появля­ ются дополнительные борозды, параллельные срединной. М а с с а т е л а, меняющаяся на протяжении коротких промежутков времени (например, через 1 — 2 ч), я в л я е т с я п о к а з а л е л е м и з м е н е ­ ний в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и . О д н а к о д а н н ы е определения массы тела надо интерпретиро­ вать только в совместной оценке с д р у г и м и показателями. Изменения АД и п у л ь с а наблю­ д а ю т с я л и ш ь при с у щ е с т в е н н о й п о т е р е в о д ы о р г а н и з м о м и в наибольшей степени связаны с изменением О Ц К . Тахикардия — довольно ранний признак снижения объема крови. О т е к и всегда о т р а ж а ю т у в е л и ч е н и е о б ъ е ­ ма и н т е р с т и ц и а л ь н о й ж и д к о с т и и у к а з ы в а ю т на т о , ч т о о б щ е е к о л и ч е с т в о н а т р и я в о р г а ­ низме повышено. О д н а к о отеки не всегда яв­ ляются высокочувствительным показателем баланса натрия, поскольку распределение воды между сосудистым и интерстициальным про­ странством обусловлено в н о р м е высоким бел­ ковым i радиентом между этими средами. П о я в л е н и е едва з а м е т н о й я м к и о т н а д а в л и ­ вания в о б л а с т и п е р е д н е й п о в е р х н о с т и г о л е н и при н о р м а л ь н о м б е л к о в о м б а л а н с е у к а з ы в а е т на то, что в о р г а н и з м е имеется и з б ы т о к по к р а й н е й м е р е 400 м м о л е й н а т р и я , т . е . б о л е е 2,5 л и н т е р с т и ц и а л ь н о й ж и д к о с т и . Жажда, ол и i у р и я и гипернатрием и я являются главными признаками дефи­ цита в о д ы в о р г а н и з м е . Гипогидратация сопровождается сниже­ нием Ц В Д , к о т о р о е в р я д е с л у ч а е в с т а н о в и т с я отрицательным. В клинической практике нор­ мальными цифрами Ц В Д принято считать 60—120 м м в о д . ст. П р и в о д н о й п е р е г р у з к е (гипергидратация) показатели Ц В Д м о г у т зна­ чительно превышать эти цифры. Однако чрезмерное использование кристаллоидных растворов может иногда сопровождаться вод­ ной п е р е г р у з к о й и н т е р с т и ц и а л ь н о г о п р о с т р а н ­ ства (в т о м числе и и н т е р с т и ц и а л ь н ы м о т е к о м легких) без с у щ е с т в е н н о г о п о в ы ш е н и я Ц В Д . Потери жидкости и патологическое переме­ щение ее в организме. В н е ш н и е п о т е р и ж и д ­ кости и э л е к т р о л и т о в м о г у т п р о и с х о д и т ь п р и полиурии, диарее, чрезмерном потении, а т а к ж е при о б и л ь н о й р в о т е , ч е р е з р а з л и ч н ы е хирургические д р е н а ж и и ф и с т у л ы или с п о в е р х ­ ности ран и о ж о г о в к о ж и . В н у т р е н н е е пере­ м е щ е н и е ж и д к о с т и в о з м о ж н о при р а з в и т и и отеков в травмированных и инфицированных областях, но главным о б р а з о м оно обусловлено изменением осмолярносги жидкостных сред — накоплением жидкости в плевральной и б р ю ш ­ ной п о л о с т я х при п л е в р и т е и п е р т п о н и т е , к р о -

в о п о т е р е й в т к а н и п р и о б ш и р н ы х переломах, перемещением плазмы в травмированные т к а н и при с и н д р о м е р а з д а в л и в а н и я , ожогах или в о б л а с т ь р а н ы . О с о б ы м т и п о м в н у т р е н н е г о перемещения ж и д к о с т и я в л я е т с я о б р а з о в а н и е т а к называе­ м ы х т р а н с ц е л л ю л я р н ы х б а с с е й н о в в желудоч­ но-кишечном тракте (кишечная непроходи­ м о с т ь , и н ф а р к т к и ш е ч н и к а , т я ж е л ы е после­ операционные парезы). О б л а с т ь ч е л о в е ч е с к о г о т е л а , куда временно перемещается ж и д к о с т ь , принято называть « т р е т ь и м п р о с т р а н с т в о м » ( д в а п е р в ы х про­ с т р а н с т в а — к л е т о ч н ы й и в н е к л е т о ч н ы й водные с е к т о р ы ) - П о д о б н о е п е р е м е щ е н и е жидкости, как п р а в и л о , н е в ы з ы в а е т с у щ е с т в е н н ы х изме­ н е н и й м а с с ы т е л а . В н у т р е н н я я секвестрация ж и д к о с т и р а з в и в а е т с я в т е ч е н и е 36 — 48 ч после операции или после начала заболевания и совпадает с м а к с и м у м о м метаболических и эндокринных сдвигов в организме. Затем процесс начинает медленно регрессировать. Расстройство водного и электролитного ба­ ланса. Дегидратация. Р а з л и ч а ю т три о с н о в н ы х т и п а д е г и д р а т а ц и и : в о д н о е истоще­ н и е , о с т р а я д е г и д р а т а ц и я и х р о н и ч е с к а я дегид­ ратация. Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение) в о з н и к а е т в резуль­ т а т е и н т е н с и в н о й п о т е р и о р г а н и з м о м чистой в о д ы или жидкости с м а л ы м содержанием с о л е й , т . е . г и п о т о н и ч н ы х , н а п р и м е р при ли­ х о р а д к е и о д ы ш к е , п р и д л и т е л ь н о й искусствен­ н о й в е н т и л я ц и и л е г к и х ч е р е з т р а х е о с т о м у без соответствующего увлажнения дыхательной с м е с и , п р и о б и л ь н о м п а т о л о г и ч е с к о м потении в о в р е м я л и х о р а д к и , п р и э л е м е н т а р н о м огра­ н и ч е н и и в о д н ы х п о с т у п л е н и й у б о л ь н ы х в коме и к р и т и ч е с к и х с о с т о я н и я х , а т а к ж е в результа­ т е о т д е л е н и я б о л ь ш и х к о л и ч е с т в слабокон­ ц е н т р и р о в а н н о й м о ч и п р и н е с а х а р н о м диа­ бете. Клинически характеризуется тяжелым о б щ и м с о с т о я н и е м , о л и г у р и е й (при отсут­ ствии несахарного мочеизнурения), нарастаю­ щей гипертермией, а з о т е м и е й , дезориента­ цией, переходящей в кому, иногда судорогами. Ж а ж д а п о я в л я е т с я , к о г д а п о т е р я в о д ы дости­ г а е т 2 "о м а с с ы т е л а . Л а б о р а т о р н о в ы я в л я е т с я п о в ы ш е н и е кон­ центрации э л е к т р о л и т о в в п л а з м е и повышение о с м о л я р н о с т и п л а з м ы . К о н ц е н т р а ц и я натрия в п л а з м е п о в ы ш а е т с я до 160 м м о л ь / л и более. П о в ы ш а е т с я также гематокрит. Лечение з а к л ю ч а е т с я во введении воды в виде изотонического ( 5 % ) раствора глюкозы. П р и л е ч е н и и всех в а р и а н т о в р а с с т р о й с т в вод­ ного и э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с о в с использо­ ванием р а з л и ч н ы х р а с т в о р о в их вводят только внутривенным путем. Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости в о з н и к а е т при острой о б с т р у к ц и и п р и в р а т н и к а , т о н к о к и ш е ч н о м сви­ щ е , я з в е н н о м к о л и т е , а т а к ж е при в ы с о к о й тонк о к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и и д р у г и х состоя­ ниях. Н а б л ю д а ю т с я все с и м п т о м ы д е г и д р а т а ­ ции, прострация и кома, первоначальная олигурия сменяется анурией, прогрессирует 12

гшютензия. развивается гиповолемичёский шок. Лабораторно определяют признаки некото­ рого сгущения крови, особенно в поздних стадиях. Объем плазмы несколько уменьшает­ ся, повышается содержание белков в плазме, гематокрит и в некоторых случаях содержания калия в плазме; чаще, однако, быстро разви­ вается гипокалиемия. Если больной не полу­ чает специального инфузионного лечения, со­ держание натрия в плазме остается нормаль­ ным. При потере большого количества желу­ дочного сока (например, при многократной рвоте) наблюдают снижение уровня хлоридов плазмы с компенсаторным повышением со­ держания бикарбоната и неизбежным разви­ тием метаболического алкалоза. Потерянную жидкость необходимо быстро возместить. Основой переливаемых растворов должны быть изотонические солевые растворы. При компенсаторном избытке в плазме НСО" (алкалозе) идеальным возмещающим раство­ ром считают изотонический раствор глюкозы с добавлением белков (альбумина или протеи­ на). Если причиной дегидратации была диарея или тонкокишечный свищ, то, очевидно, содер­ жание HCOJ в плазме будет низким или близким к норме и жидкость для возмещения должна состоять на / из изотонического раст­ вора хлорида натрия и на /з из 4,5 % раствора гидрокарбоната натрия. К проводимой тера­ пии добавляют введение 1 % раствора К О , вводят до 8 г калия (только после восста­ новления диуреза) и изотонического раствора глюкозы по 500 мл каждые 6 — 8 ч.

или трубочном питании, находящихся в неаде­ кватном или бессознательном состоянии. Ге­ модинамика длительно ост астся ненарушен­ ной, диурез сохраняется нормальным, в от­ дельных случаях возможна умеренная иолиурия (гиперосмолярность). Наблюдаются высокий уровень натрия в крови при устойчивом нор­ мальном диурезе, снижение гематкрита и повышение уровня кристаллоидов. Относи­ тельная плотность мочи нормальная или не­ сколько повышена. Лечение заключается в ограничении коли­ чества вводимых солей и введении допол­ нительного количества воды через рот (если это возможно) или парентерально в виде 5% раствора глюкозы при одновременном сокра­ щении объема зондового или трубочного пи­ тания. П е р в и ч н ы й и з б ы т о к в о д ы (вод­ ная и н т о к с и к а ц и я ) становится возмож­ ным при ошибочном введении в организм избыточных количеств воды {в виде изотони­ ческого раствора глюкозы) в условиях огра­ ниченного диуреза, а также при избыточном введении воды через рот или при многократ­ ной ирригации толстого кишечника. У боль­ ных появляются сонливость, общая слабость, снижается диурез, в более поздних стадиях возникают кома и судороги. Лабораторно оп­ ределяются гипонатриемия и гипоосмолярность плазмы, однако натрийурез длительно остается нормальным. Принято считать, что при снижении содержания натрия до 135 ммоль/л в плазме имеется умеренный избыток воды относительно электролитов. Главная Хроническая дегидратация С потерей элект­ опасность водной инюксикации — набухание и ролитов (хронический дефицит электролитов) отек головного мозга и последующая гипоосмолярная кома. возникает в результате перехода острой де­ гидратации с потерей электролитов в хрони­ Лечение начинают с полного прекращения ческую фазу и характеризуется общей дилюводной терапии. При водной интоксикации ционной гипотонией внеклеточной жидкости и без дефицита общего натрия в организме плазмы. Клинически характеризуется олигуназначают форсированный диурез с помощью рией, общей слабостью, иногда повышением салуретиков. При отсутствии отека легких и температуры тела. Жажды почти никогда не нормальном ЦВД вводят Зд, раствор NaCl бывает, Лабораторно определяется низкое со­ до 300 мл. держание натрия в крови при нормальном или Патология обмена электролитов. Г и п о ­ слегка повышенном гематокрите. Содержание н а т р и е м и я (содержание натрия в плазме калия и хлоридов в плазме имеет тенденцию ниже 135 ммоль/л). 1. Тяжелые заболевания, к снижению, особенно при затянувшейся потере протекающие с задержкой диуреза (раковые электролитов и воды, например, из желудочнопроцессы, хроническая инфекция, декомиенсикишечного тракта. рованные пороки сердца с асцитом и отеками, заболевания печени, хроническое голодание). Лечение с использованием гипертонических растворов хлорида натрия направлено на лик­ 2. Посттравматические и послеоперацион­ видацию дефицита электролитов внеклеточной ные состояния (травма костного скелета и жидкости, устранение внеклеточной жидкост­ мягких тканей, ожоги, послеоперационная ной гипотонии, восстановление осмолярности секвестрация жидкостей). плазмы и интерстициальной жидкости. Гид­ 3. Потери натрия цепочечным путем (мно­ рокарбонат натрия назначают только при мета­ гократная рвота, диарея, образование «третье­ болическом ацидозе. После восстановления го пространства» при острой кишечной не­ осмолярности плазмы вводят 1 % раствор КО проходимости, тонкокишечные свищи, обиль­ до 2 — 5 г/сут. ное потение). 4. Бесконтрольное применение диуретиков. Внеклеточная солевая гиперто­ Поскольку гипонагриемия практически все­ ния в с в я з и с с о л е в о й п е р е г р у з ­ кой возникает в результате чрезмерного гда является состоянием вторичным по от­ ношению к основному патологическому про­ введения в организм солевых или белковых цессу, то однозначного лечения его не сущест­ растворов при дефиците воды. Наиболее вует. Гипонат рнемию, обусловленную диареей, часто развивается у больных при зондовом 3

2

3

!

13

м н о г о к р а т н о й рвотой, т о н к о к и ш е ч н ы м сви­ щ о м , острой кишечной н е п р о х о д и м о с т ь ю , по­ слеоперационной секвестрацией жидкости, а также ф о р с и р о в а н н ы м д и у р е з о м , целесооб­ разно лечить с и с п о л ь з о в а н и е м н а т р и й с о д е р ж а ших р а с т в о р о в и, в частности, изотонического раствора хлорида н а т р и я ; при гипонатриемин же, развившейся в условиях д е к о м п е н сированного порока сердца, введение в орга­ низм д о п о л н и т е л ь н о г о н а т р и я нецелесооб­ разно. Г и п е р н а т р и е м и я (содержание н а т р и я в п л а з м е выше 150 м м о л ь / л ) . 1. Д е г и д р а т а ­ ция при в о д н о м истощении. И з б ы т о к к а ж д ы х 3 м м о л ь / л натрия в п л а з м е сверх 145 м м о л ь / л означает дефицит 1 л внеклеточной воды . 2. С о л е в а я перегрузка о р г а н и з м а - . 3. Несахарный диабет. Г и п о к а л и е м и я (содержание калия ниже 3,5 м м о л ь / л ) . I. П о т е р я ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о й жидкости с п о с л е д у ю щ и м м е т а б о л и ч е с к и м а л ­ калозом. С о п у т с т в у ю щ а я п о т е р я х.лоридов углубляет м е т а б о л и ч е с к и й а л к а л о з . 2. Д л и т е л ь н о е лечение о с м о т и ч е с к и м и диу­ ретиками или с а л у р е т и к а м и ( м а н н и т , м о ч е ­ вина, ф у р о с е м и д ) . 3. Стрессовые с о с т о я н и я с п о в ы ш е н н о й адреналовой активностью. 4. Ограничение п о т р е б л е н и я к а л и я в по­ с л е о п е р а ц и о н н о м и п о с т т р а в м а т и ч е с к о м пе­ риодах в сочетании с з а д е р ж к о й н а т р и я в о р г а н и з м е (ятрогенная г и п о к а л и е м и я ) . При гипокалиемии вводят раствор хлорида калия, концентрация к о т о р о г о не д о л ж н а пре­ в ы ш а т ь 40 м м о л ь / л . В 1 г х л о р и д а к а л и я , и з к о т о р о г о п р и г о т о в л я ю т р а с т в о р д л я внут­ ривенного введения, с о д е р ж и т с я 13,6 м м о ля калия. С у т о ч н а я т е р а п е в т и ч е с к а я д о з а — 60—120 м м о л е й ; по п о к а з а н и я м п р и м е н я ю т и большие дозы. Гиперкалиемия (содержание калия выше 5,5 м м о л ь / л ) . 1. О с т р а я или хроническая почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь . 2. О с т р а я д е г и д р а т а ц и я . 3. О б ш и р н ы е т р а в м ы , о ж о г и или к р у п н ы е операции. 4. Т я ж е л ы й метаболический а ц и д о з и ш о к . У р о в е н ь калия 7 м м о л ь / л п р е д с т а в л я е т серьезную угрозу д л я жизни б о л ь н о г о в связи с о п а с н о с т ь ю остановки сердца вследствие гиперкалиемии. При гиперкалиемии в о з м о ж н а и целе­ сообразна следующая последовательность мероприятий. 1. Л а з и к с в/в (от 240 до 1000 мг). С ч и т а ю т у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м суточный д и у р е з , р а в н ы й 1 л (при н о р м а л ь н о й о т н о с и т е л ь н о й п л о т н о с т и мочи). 2. 1 0 % р а с т в о р г л ю к о з ы в/в ( о к о л о 1 л) с инсулином (1 ЕД на 4 г г л ю к о з ы ) . 3. Д л я устранения а ц и д о з а — о к о л о 40 — 50 м м о л е й г и д р о к а р б о н а т а н а т р и я (около 3,5 г) ]

1

2

Лечение см. с. 12. Лечение см. с. 13. 14

в 200 мл 5% р а с т в о р а г л ю к о з ы ; при отсут­ ствии эффекта вводят е щ е 100 м м о л е й . 4. Г л ю к о н а т кальция в/в д л я уменьшения влияния г и п е р к а л и е м и и на сердце. 5. П р и отсутствии эффекта от консерва­ т и в н ы х м е р о п р и я т и й п о к а з а н гемодиализ. Г и п е р к а л ь ц и е м и я (уровень кальция в п л а з м е в ы ш е 11 м г % , или б о л е е 2,75 ммоль/л, при м н о г о к р а т н о м и с с л е д о в а н и и ) обычно бы­ вает при г и п е р п а р а т и р с о и д и з м е или при мет а с т а з и р о в а н и и р а к а в к о с т н у ю т к а н ь . Лече­ ние с п е ц и а л ь н о е . Г и п о к а л ь ц и е м и я (уровень кальция в п л а з м е ниже 8 , 5 % , или м е н е е 2,1 ммоль/л), н а б л ю д а е т с я при г и п о п а р а т и р е о и д и з м е , гипоп р о т е и н с м и и , о с т р о й и хронической почечной н е д о с т а т о ч н о с т и , при г и п о к с и ч е с к о м ацидозе, о с т р о м п а н к р е а т и т е , а т а к ж е при дефиците м а г н и я в о р г а н и з м е . Л е ч е н и е — внутривенное введение п р е п а р а т о в к а л ь ц и я . Г и п о х л о р е м и я ( х л о р и д ы п л а з м ы ниже 98 м м о л ь / л ) . 1. П л а з м о д и л ю ц и я с увеличе­ н и е м о б ъ е м а в н е к л е т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а , со­ п р о в о ж д а ю щ а я с я г и п о н а т р и е м и е й у больных с т я ж е л ы м и з а б о л е в а н и я м и , при задержке в о д ы в о р г а н и з м е . В о т д е л ь н ы х случаях пока­ зан г е м о д и а л и з с у л ь т р а ф и л ь т р а ц и е й . 2. П о т е р и х л о р и д о в через желудок при м н о г о к р а т н о й р в о т е , а т а к ж е при интенсив­ н о й п о т е р е с о л е й на д р у г и х уровнях без с о о т в е т с т в у ю щ е г о в о з м е щ е н и я . Обычно со­ четается с г и п о н а т р и е м и е й и гипокалиемией. Л е ч е н и е — в в е д е н и е х л о р с о д е р ж а щ и х солей, преимущественно КС1. 3. Н е к о н т р о л и р у е м а я д и у р е т и ч е с к а я тера­ пия. С о ч е т а е т с я с г и п о н а т р и е м и е й . Лечение п р е к р а щ е н и е д и у р е т и ч е с к о й т е р а п и и и соле­ вое з а м е щ е н и е . 4. Г и п о к а л и е м и ч е с к и й м е т а б о л и ч е с к и й ал­ к а л о з . Л е ч е н и е — в н у т р и в е н н о е введение раст­ воров КС1. Гиперхлоремия (хлориды плазмы в ы ш е 110 м м о л ь / л ) , н а б л ю д а е т с я при водном и с т о щ е н и и , н е с а х а р н о м д и а б е т е и поврежде­ нии с т в о л а м о з г а ( с о ч е т а е т с я с гипернатриемией), а т а к ж е п о с л е уретеросигмосгомии в связи с п о в ы ш е н н о й р е а б с о р б ц и е й хлора в толстой кишке. Лечение специальное.

Кислотно-основное

состояние

Концентрация водородных ионов и рН. С и м в о л о м р Н п р и н я т о о б о з н а ч а т ь отрицатель­ ный д е с я т и ч н ы й л о г а р и ф м концентрации водо­ р о д н ы х и о н о в . Д л я а р т е р и а л ь н о й крови нор­ м а л ь н ы й рН к о л е б л е т с я в узких пределах 7,36 — 7,44, что с о с т а в л я е т 36 — 44 н м о л ь водо­ р о д а на I л п л а з м ы . С о в м е с т и м о е с жизнью с о д е р ж а н и е в о д о р о д н ы х и о н о в в крови колеб­ лется от 20 до 160 н м о л ь / л . Ацидоз ( а ш щ е м и я ) — состояние, при котором концентрация водородных ионов в крови в ы ш е н о р м ы . А л к а л о з (алкалемия) — с о о т в е т с т в е н н о низкая концентрация в о д о р о д н ы х и о н о в в крови.

Мекюоличеекий ацидоз и алкалоз — нару­ шения кнелогио-оснонного состояния (КОС), вызванные накоплением субстанций метаболи­ ческою происхождения, за исключением угле­ кислоты. Таким образом, ашшоз — избыток в плазме кислот или дефицит оснований, алка­ лоз — дефицит кислот или избыток осно­ ваний. Уравнения буферных систем организма. Угольная кислота находится в организме в состоянии равновесия с ионом водорода и ионом бикарбоната:

+

Н + НСОз 4=5 н 2 со 3 Пели эта реакция становится полностью уравновешенной, то по закону действующих масс произведение концентраций реагирую­ щих субстанций в одной части уравнения становится равной произведению концентра­ ций субстанций, реагирующих в другой части уравнения +

[ Н ] х [НСОз ] = К х [ Н С 0 ] , +

2

2

3

где К является константой, или; [Н С0 ] [Н ] = К [НСОз"]' В 1908 г. Гендерсон и в 1916 г. Гассельбах предложили использовать десятич­ ную логарифмическую форму для выражения уравнения КОС: 2

+

log[H ] = logK +

+

3

log^^i [НС0 | 3

_log[H ]=-logK-logg^l, +

[нси J 3

+

рН, a -Jog К как рК и - log Е ^ * ^ ! 3

к а к

[НС0 1 , [НСОз] + log т \ уравнение становится следую[Н С0 ] щим: 3

3

[н со ]

к

2

3

Содержание угольной кислоты в крови (при известном коэффициенте растворимости) может быть выражено в величинах о» тогда 2

11

рН - рК 4- log ^ ^°- J . H<

3

0,03Р -о Значение рК изменяется в зависимости от температуры среды и рН; при 38°С его сред­ нее значение равно 6,1. Коэффициент раствори­ мости углекислоты в плазме составляет 0,03 м м о л ь - л ' 7 рт. ст. Следовательно, об­ щее содержание углекислоты в плазме может быть представлено следующим образом: с

2

мм

[HCO ]+0,03P 3

4

+

2

+

причем — log [ Н ] может быть записан как

2

2

4

+

и

2

При снижении температуры крови ее рН повышается. Это происходит потому, что при низкой температуре степень диссоциации бел­ ков и, следовательно, образование Н умень­ шается. Фактор коррекции рН составляс! 0,0147; эта цифра должна быть прибавлена к показателю рН на каждый градус снижения температуры крови. Буферные системы организма. Наиболее подвижной и в связи с этим главной буферной системой является б и к а р б о н а т н а я бу­ ф е р н а я с и с т е м а , обусловленная свобод­ ным бикарбонатом. После бикарбоната наи­ более важная буферная система организма г е м о г л о б и н о в ы й б у ф е р . Редуцирован­ ный гемоглобин обладает более выраженными щелочными свойствами (почти в 80 раз), чем оксигемоглобин. Белковая буферная с и с т е м а действует в связи с тем, что белки диссоциируют в кислой среде как основания, а в щелочной — как кислоты. Ф о с ф а т н а я б у ф е р н а я с и с т е м а представляет собой смесь однозамещенного фосфата NaH P0 — слабой кислоты и соли этой кислоты TNa HP0 — двуза мешенного фосфата, обла­ дающего щелочными свойствами. Физиологические системы регуляции КОС. Л е г к и е . Свободные Н не выделяются лег­ кими. Регуляция осуществляется путем измене­ ния концентрации С 0 в плазме в результат изменения объема вентиляции легких. П о ч к и . Регуляция происходит с участием фосфатного буфера. При ацидозе преобладает выведение однозамещенного фосфата, вместе с которым организм покидает значительное количество Н . В результате диссоциации однозамещенного фосфата образующийся Na ~*\ реабсорбируясь в канальцах, расходуется затем на образование бикарбоната. При щелочной реакции крови (алкалемии) поступающий к клет­ кам почечных канальцев ион Н задерживает­ ся, а ион НСО3, не реабсорбируясь, выделя­ ется почками. При истощении фосфатного буфера в условиях ацидоза почечная коррекция его осуществляется за счет усиленного образо­ вания в почках хлорида аммония (NH C1) и* аммиака (NH ). П е ч е н ь . Регуляция осуществляется путем окисления недоокисленных продуктов (в основ­ ном органических кислот) в цикле Кребса, путем образования нейтрального вещества мочевины СО (NH?)? из аммиака (NH ) и главным образом из хлорида аммония (NH4CI) — вещества с выраженными кислот­ ными свойствами, а также путем выделения в желудочно-кишечный тракт с желчью избы­ точного количества кислых или щелочных про­ дуктов. Желудочно-кишечный тракт. Поддержание КОС тесно связано с поддер­ жанием других видов обмена и прежде всего электролитного баланса, в регуляции которою желудочно-кишечный тракт принимает самое активное участие. Потеря большого количества Н , С1~ или К способствует возникновению алкалоза. М е т о д о п р е д е л е н и я . Наиболее рас4

?

3

+

c c v

15

+

п р о с т р а н е н н ы м в настоящее время является м и к р о м е т о л Аструпа с и с п о л ь з о в а н и е м прин­ ципа Зиггаарда —Андерсена, в основу которого положена п р я м а я з а в и с и м о с т ь между рН и Р^о,» на которой мы о с т а н а в л и в а л и с ь ранее. О с н о ­ вой метода Аструпа является определение истинного рН среды ( п л а з м ы ) и рН этой же среды после сатурации ее г а з о в о й с м е с ь ю , содержащей 4 и 8 "„ С0 . П о л у ч е н н ы е три величины я в л я ю т с я о т п р а в н ы м и д л я расчета п о специальной н о м о г р а м м е Р С 0 , А В (истин­ ного б и к а р б о н а т а ) , SB ( с т а н д а р т н о г о бикар­ боната), ВВ (буферных о с н о в а н и й ) и BE (из­ бытка или дефицита оснований). Изменения Р С 0 х а р а к т е р и з у ю т д ы х а т е л ь ­ ную часть К О С . П о к а з а т е л и А В , SB, ВВ и BE о т р а ж а ю т метаболический к о м п о н е н т К О С ба­ л а н с а ; рН является с у м м а р н ы м , основным п о к а з а т е л е м . Суждения о п р о и с х о д я щ и х сдви­ гах К О С в о з м о ж н ы л и ш ь при с о п о с т а в л е н и и всех исследуемых его к о м п о н е н т о в . Нормальные величины К О С : рН — величина активной реакции крови, р а в н а я 7,36 — 7,44; Р С 0 — п а р ц и а л ь н о е н а п р я ж е н и е (давление) уг­ лекислого газа в п л а з м е к р о в и , р а в н о е 35 — 4 5 м м рт. ст. С м е щ е н и е величины Р С 0 в п р а в о (выше 45 мм рт. ст.) свидетельствует о н а к о п л е ­ нии углекислоты в крови ( д ы х а т е л ь н ы й а ц и ­ д о з ) , влево (ниже 35 мм рт. ст.) - о недо­ статке углекислоты ( д ы х а т е л ь н ы й а л к а л о з ) . 2

2

2

2

2

АВ — истинный б и к а р б о н а т к р о в и , т. е. содержание НСО3 в истинной (взятой у к о н ­ кретного б о л ь н о г о в к о н к р е т н ы х условиях) крови. Н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и 19 —25 м м о л ь / л . SB — с т а н д а р т н ы й б и к а р б о н а т — т о т же би­ к а р б о н а т H C O J , взятой у б о л ь н о г о крови, н о приведенный к с т а н д а р т н ы м у с л о в и я м , преду­ с м а т р и в а ю щ и м т е м п е р а т у р у 3 8 °С, Р С О , 4 0 м м рт. ст. и с о д е р ж а н и е Н Ю в крови 100%. Н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и 20 — 27 м м о л ь / л . ВВ — с у м м а всех буферных с и с т е м к р о в и (т. е. с у м м а щ е л о ч н ы х к о м п о н е н т о в б и к а р бонатной, ф о с ф а т н о й , б е л к о в о й и г е м о г л о б и новой систем). Н о р м а л ь н ы й п о к а з а т е л ь 40 — 60 м м о л ь / л . BE — и з б ы т о к (или дефицит) о с н о в а н и й . П о ­ казателем BE условно о б о з н а ч а ю т то количе­ ство м м о л е й N a H C 0 , к о т о р о е следует д о б а ­ вить к 1 л крови (или у с л о в н о у д а л и т ь ) д л я т о г о , чтобы р Н стал 7,38 (при Р С 0 4 0 м м рт. ст. и т е м п е р а т у р е тела б о л ь н о г о 3 8 ° С ) . Н о р м а л ь н ы е колебания ± 2 , 3 м м о л ь / л . П о л о ­ жительные значения у к а з ы в а ю т на и з б ы т о к оснований (или дефицит кислот), о т р и ц а т е л ь ­ ные - на дефицит оснований (или и з б ы т о к кислот). Формы нарушений К О С . М е т а б о л и ч е ­ с к и й а ц и д о з . Причины его возникновения с л е д у ю щ и е : 1) диабетический кетоз в связи с накоплением у-гндроксибут ировой к и с л о т ы ; 2) гиперкалиемия л ю б о г о генеза; 3) г о л о д а ­ ние; 4) детская д и а р е я ; 5) согревание после ( и и о т е р м и и ; 6) интенсивные м ы ш е ч н ы е уп­ ражнения; 7) неадекватная перфузия при ис­ кусственном к р о в о о б р а щ е н и и : 8) эфирная ане­ стезия, если имеется yi негенпе м е т а б о л и з м а л а п а 1 а, н а п р и м е р , при болезни Кушинга,

с т е р о и д н о й т е р а п и и , ц и р р о з е печени; 9) отрав­ ление с а л и ц и л а т а м и ; 10) как компенсация р е с п и р а т о р н о г о а л к а л о з а ; 11) ш о к как прояв­ ление а н а э р о б н о г о м е т а б о л и з м а в связи с не­ адекватной перфузией тканей; 12) острая гипоксия л ю б о г о п р о и с х о ж д е н и я , в т о м числе после остановки сердца. К о м п е н с а ц и я м е т а б о л и ч е с к о г о ацидоза ор­ г а н и з м о м м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а повышением л е г о ч н о й в е н т и л я ц и и д о п о л н и т е л ь н ы м выведе­ н и е м у г л е к и с л о т ы или у с и л е н н ы м выведением в о д о р о д н ы х и о н о в через почки. Д л я лечения м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и д о з а в/в вводят раствор г и д р о к а р б о н а т а н а т р и я . О с н о в н о й метод лече­ ния метаболического а ц и д о з а ~ устранение п р и ч и н , в ы з в а в ш и х е г о . В тех случаях, когда м е т а б о л и ч е с к и й а ц и д о з с о ч е т а е т с я с задерж­ кой н а т р и я в о р г а н и з м е , н а п р и м е р при почеч­ ной н е д о с т а т о ч н о с т и , и при э т о м становится н е ж е л а т е л ь н ы м в в е д е н и е д о п о л н и т е л ь н о г о нат­ рия с г и д р о к а р б о н а т о м , м н о г и е предпочи­ т а ю т введение т р и с а м и н а ( Т Н А М ) . Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н о и п р и н я т о лече­ ние а ц и д о з а с п о м о щ ь ю г и д р о к а р б о н а т а нат­ р и я . В в о д я т 8 , 4 % р а с т в о р , к а ж д ы й миллилитр к о т о р о г о с о д е р ж и т 1 м м о л ь гидрокарбоната. Р а с т в о р г и п е р о с м о л я р е н по о т н о ш е н и ю к плаз­ ме, п о э т о м у е г о р а з в о д я т в 2 или 4 раза и в в о д я т по 150 — 300 мл т а к о г о раствора. П р и э т о м б о л ь н о й п о л у ч а е т о к о л о 75 — 80 ммо­ лей г и д р о к а р б о н а т а . Д л я п р и б л и з и т е л ь н о г о р а с ч е т а необходи­ м о г о к о л и ч е с т в а г и д р о к а р б о н а т а натрия при л е ч е н и и м е т а б о л и ч е с к о г о а ц и д о з а пользуются формулами: BE х м а с с а т е л а

= Х мл 5% раствора N a H C 0 ; 3

2

0,3 х BE х м а с с а

тела = X

ммолей

NaHCO^.

Метаболический а л к а л о з возни­ к а е т в р е з у л ь т а т е в в е д е н и я в о р г а н и з м боль­ ш и х к о л и ч е с т в г и д р о к а р б о н а т а или цитрата н а т р и я , а т а к ж е в р е з у л ь т а т е потери боль­ ш о г о к о л и ч е с т в а к и с л о т и, в частности, хло­ р и д о в , как, н а п р и м е р , при с т е н о з е пилорического о т д е л а ж е л у д к а и м н о г о к р а т н о й рвоте. О р г а н и з м к о м п е н с и р у е т а л к а л о з гиповентиляцией, п р и в о д я щ е й к з а д е р ж к е углекислоты, и п о в ы ш е н н о й э к с к р е ц и е й б и к а р б о н а т а поч­ ками.

3

2

В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е метаболический а л к а л о з в о з н и к а е т не т о л ь к о в результате лечения г и д р о к а р б о н а т о м н а т р и я , но и после п е р е л и в а н и я б о л ь ш и х к о л и ч е с т в нитратной к р о в и в у с л о в и я х н е д о с т а т о ч н о г о натрий) реза. О д н а к о н а и б о л е е ч а с т ы м и п р и ч и н а м и метабо­ л и ч е с к о г о а л к а л о з а я в л я ю т с я гипохдоремия. р а з в и в а ю щ а я с я в р е з у л ь т а т е потери организ­ м о м х л о р и д о в из ж е л у д к а (а вместе с ними и Н ) , и г и п о к а л и е м и я . В п е р в о м случае р а з в и в а е т с я и с т и н н ы й д е ф и ц и т Н , во вто­ р о м — п л а з м е н н а я г и п о к а л и е м и я отражает об­ щ у ю г и п о к а л и е м и ю и к о м п е н с а т о р н о е переме­ щение Н в к л е ю ч н о е пространство для с о х р а н е н и я п о л о ж и ю л ы ц » о внутриклеточного +

+

+

U

потенциала (вместе с перемещением в клет­ ку Na ). Устранение метаболического алкалоза про­ водят в нескольких направлениях: 1) усиление натрийуреза с помощью салуретиков и спиронолакгонов (при сохранении оптимального уровня калиемии в организме); 2) введение хлоридов в комплексе с калием; 3) введение препаратов калия (например, в виде аспарашната его); 4) активация процессов переме­ щения калия из внеклеточного в клеточное пространство, для чего вместе с препарата­ ми калия вводят растворы глюкозы с ин­ сулином. Метаболический алкалоз нередко сопровождает критические состояния, и ле­ чение его обычно сложно. Дыхательный (респираторный) а ц и д о з — избыточное накопление углекисло­ ты в крови в результате недостаточности вентиляторной функции легких или увеличения мертвого пространства. Характеризуется по­ вышением Р С 0 свыше 45 мм рт. ст. и на­ зывается гиперкапнией (гиперкарбией). В ане­ стезиологической практике причины гиперкапнии: 1) недостаточный объем спонтанной вентиляции, который может б ы т ь при глу­ боком наркозе, в результате ошибочной ме­ тодики применения миорелаксантов, а также в связи с острой обструкцией дыхательных путей; 2) ошибочный в ы б о р п а р а м е т р о в И В Л , не обеспечивающий достаточного газообмена (в обоих случаях гиперкапния сопровожда­ ется гипоксией); 3) тяжелые двусторонние поражения легких (бронхиальная астма, эм­ физема легких и пневмосклероз); 4) применение закрытого или полузакрытого д ы х а т е л ь н о г о контура без использования поглотителя угле­ кислоты, а также использование некачествен­ ного поглотителя углекислоты; 5) применение техники так называемой апнеической инсуффляционной оксигенации. Средний уровень гиперкапнии (около 70 — 80 мм рт. ст.) опасен возникновением аритмии, вызывает тахикар­ дию и гипертензию. Уровень РСОо в ы ш е 100 — 200 мм рт. ст., а при д л и т е л ь н о м существовании и более низкий (70 — 80 мм рт. ст.) приводит к развитию гиперкапнической комы. Лечение заключается в выве­ дении углекислоты. Д л я этого используют методику гипервентиляции легких (МОД 10 — 20 л/мин).

Острая почечная недостаточность

+

В хирургической /факт икс ост рая почеч­ ная недостаточность ( О П Н ) встречав!ся как осложнение различных состояний и заболева­ ний, а также хирургических вмешательств. Классификация. Почечную недостаточность согласно анатомическому месту исходной причины поражения разделяют на преренальную, ренальную и лостренальную (функцио­ нальная почечная недостаточность, острая нефропатия и блокада экскреторных путей по Ж. Амбурже, 1965). Острый канал ьцевый некроз, представляющий собой собственно почечное поражение и, следовательно, почеч­ ную (ренальную) недостаточность, дает смерт­ ность в пределам 30 — 4 0 % , а после круп­ ных операций до 60 — 7 0 % . Менее губитель­ но поражение почек при преренальной и осо­ бенно постренальной недостаточности. Один из основных с и м п т о м о в О П Н — из­ менение суточного объема мочи в сторону как уменьшения, так и увеличения. О л иг о а н у р и я характеризуется суточным диуре­ з о м меньше 5 0 мл. При о л и г у р и и суточ­ ный объем мочи колеблется от 50 до 400 мл. При п о л и у р и и больной выделяет за сутки более 2,5 л. Д р у г и м , хотя и непостоянным, выражением острой почечной недостаточности (зависящим от длительности и интенсивности О П Н ) является замедление или задержка выведения почками шлаков с п о с л е д у ю щ и м накоплением их в крови. У р е м и е й (азотемией) называют накопле­ ние в крови и практически во всех органах м е т а б о л и т о в (шлаков), главным о б р а з о м ко­ нечных продуктов белкового обмена (моче­ вины и креатинина). Преренальная олигурия. В хирургической практике наиболее частой причиной почечной недостаточности является более или менее длительная гипоперфузия почек в результате уменьшения О Ц К , снижения сердечного выб­ роса (шок), длительной гиповолемии при анафилактическом шоке, а также в результате угнетения сократимости миокарда под влия­ нием анестетиков. Д и а г н о з преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемии боль­ ного, общего и почечного кровотока, оценки АД (более или менее длительная гипотония) и ЦВД, а также на основании учета вспомо­ гательных симптомов, свидетельствующих о нарушении почечного кровообращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на разви­ тие олигурии н требует оценки н интерпрета­ ции. Устанавливают тщательное почасовое наблюдение. Если в течение следующего часа диурез уменьшается, в течение 10—15 мин вводят в/в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и н а б л ю д а ю т еще час. Уве­ личение диуреза после такого лечения (пробы) свидетельствует о том, что олигурия у боль­ ного связана с почечной гипоперфузией гшюволемического происхождения. Преренальная

2

Дыхательный (респираторный) а л к а л о з . Гипервентиляция, спонтанная или при ИВЛ, является единственной причиной гипокапнии. Уровень Р С 0 становится ниже 35 мм рт. ст., достигая нередко 18 — 22 мм рт. ст. Основное патологическое влияние ги­ покапнии заключается в снижении мозгового кровотока (спазм мозговых сосудов) и свя­ занном с этим угнетении мозговой активно­ сти. При этом общее содержание кислорода в мозговой ткани снижается, развиваются артериальная гипотония при выраженной вазоконстрикции, иногда судороги. Лечение заключается в нормализации газообмена, т. е. в снижении объема минутной вентиляции легких. 2

7

олигурия практически всегда связана с де­ ф и ц и т о м почечного к р о в о т о к а . Если, о д н а к о , преренальнаяя олигурия возникает на почве о к к л ю з и и а о р т ы или почечных сосудов, то о п и с а н н ы м т е с т о м в о д н о й нагрузки она не устраняется и, с л е д о в а т е л ь н о , не выявляется. Введение в/в изотонического р а с т в о р а хлорида натрия является также и лечебной м е р о й , поскольку способствует у л у ч ш е н и ю почечного к р о в о т о к а . Д л я оценки о л и г у р и и в а ж н о ис­ следование содержания э л е к т р о л и т о в в крови и моче, а т а к ж е п р а в и л ь н о е с о п о с т а в л е н и е р е з у л ь т а т о в исследования. П р и гипоперфузии почки у д е р ж и в а ю т натрий. П р и э т о м сохра­ няется уровень волемпи и у р о в е н ь А Д ; в ре­ зультате концентрация н а т р и я в м о ч е под­ держивается на низких цифрах (ниже 20 м м о л ь / /л), а у некоторых б о л ь н ы х с т а н о в и т с я близкий к н у л ю (калийурия в э т о т п е р и о д м о ж е т б ы т ь связана с в т о р и ч н ы м а л ь д о с т е р о н и з м о м ) . Если п р е р е н а л ь н а я о л и г у р и я разви­ вается на фоне м е т а б о л и ч е с к о г о а л к а л о з а (длительная р в о т а или диуретическая т е р а п и я ) , содержание н а т р и я в моче м о ж е т б ы т ь вы­ соким в связи с п о в ы ш е н н ы м в ы в е д е н и е м бикарбоната почками. При этом содержание х л о р и д о в в м о ч е о б ы ч н о низкое, а р е а к ц и я мочи щ е л о ч н а я . О с м о л я р н о с т ь мочи при пре­ р е н а л ь н о й олигурии всегда в ы ш е , чем ос­ молярность плазмы. Выраженность резорбтивных процессов в почках с п о с о б с т в у е т п о в ы ­ ш е н и ю уровня мочевины и к р е а т и н и н а в к р о в и . Однако азотемия появляется преимущественно тогда, когда почечная г и п о п е р ф у з и я п р о д о л ­ жительна и п р и в о д и т к д е с т р у к ц и и п а р е н х и ­ мы почек. Л е ч е н и е з а к л ю ч а е т с я в устранении п р и ­ чины: гиповолемии, дегидратации, коллапса и с и н д р о м а м а л о г о в ы б р о с а . Н и к о г д а не следует до установления т о ч н о й п р и ч и н ы олигурии п р и м е н я т ь ф о р с и р о в а н н ы й д и у р е з с п о м о щ ь ю с а л у р е т и к о в . В р я д е случае при­ чиной почечной н е д о с т а т о ч н о с т и м о ж е т б ы т ь сердечная н е д о с т а т о ч н о с т ь на почве п о р о к а сердца с з а д е р ж к о й жидкости в тканях. В по­ добных случаях водное лечение б о л ь н о г о п р о ­ тивопоказано. Салуретики — ф у р о с е м и д и э т а к р и н о в а я ки­ слота — у м е н ь ш а ю т о б ъ е м циркулирующей п л а з м ы и в связи с э т и м и с к л ю ч и т е л ь н о полезны при з а с т о й н о й сердечной недоста­ точности. Они п р о т и в о п о к а з а н ы при почечной недостаточности, о б у с л о в л е н н о й н и з к и м объе­ м о м ц и р к у л и р у ю щ е й п л а з м ы , так как содейст­ вуют натрийурезу и, с л е д о в а т е л ь н о , у с и л и в а ю т и ш е м и ю почек. Средняя р а з о в а я д о з а ф у р о семида 40 — 60 мг, суточная д о з а о к о л о 200 — 300 мг. При устойчивых ф о р м а х оли­ гурии некоторые клиницисты п р и м е н я ю т и до 600—1000 мг фуросемида о д н о к р а т н о , д о в о д я суточную дозу до 3000 мг. К с о ж а л е н и ю , существенного улучшения р е з у л ь т а т о в лечения О П Н этот м е т о д пока не дает. При исполь­ зовании высоких д о з салуретиков в о з м о ж н ы следующие о с л о ж н е н и я : расстройство в о д н о ю и электролитног о баланса, серлечные арит­ мии, нсйтропения, т р о м б о н и т о п е н и я , расст­

ройства д е я т е л ь н о с т и желудочно-кишечного т р а к т а , п о я в л е н и е к о ж н о й с ы п и . При отсутст­ вии сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и применение о с м о д и у р е т и к о в д л я лечения О П Н не проти­ в о п о к а з а н о . О б ы ч н о м а н н и т о л вводят в 2 0 3 0 % к о н ц е н т р а ц и и в к о л и ч е с т в е 0,5—1,5 г/кг. М о ч е в и н а при почечной недостаточности про­ тивопоказана. О с т р ы й некроз к а н а л ь ц е в является вариан­ т о м о с т р о й п а р е н х и м а т о з н о й почечной не­ д о с т а т о ч н о с т и , н а и б о л е е ч а с т о встречающимся в х и р у р г и ч е с к о й и р е а н и м а ц и о н н о й практике. Г л а в н ы е п р и ч и н ы п а р е н х и м а т о з н о й почечной н е д о с т а т о ч н о с т и : ост р ы й г ломерулонефрит, к о р т и к а л ь н ы й н е к р о з , д в у с т о р о н н и й тромбот и э м б о л и я почечных а р т е р и й , отравление нефр о т о к е и ч е с к и м и я д а м и , п о с л е д с т в и я острого н е т р о м б о т и ч е с к о г о н а р у ш е н и я почечного кро­ вообращения. Т е р м и н « о с т р ы й н е к р о з почечных каналь­ цев» в з н а ч и т е л ь н о й степени условен, по­ скольку с и н д р о м , к о т о р ы й п о д ним подра­ з у м е в а е т с я , м о ж е т не с о п р о в о ж д а т ь с я ника­ к и м и д е с т р у к т и в н ы м и и з м е н е н и я м и в почечной паренхиме. Д и а г н о з . В х и р у р г и и о с т р ы й некроз ка­ н а л ь ц е в в о з н и к а е т н а и б о л е е часто как по­ с л е д с т в и е ш о к а , р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и й систем­ н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , к р о в о п о т е р и , интокси­ кации, а т а к ж е г е м о л и з а и рабдомиолиза. В ы я в л е н и е п р и ч и н р а з в и в ш е г о с я острого не­ кроза канальцев обычно не представляет з а т р у д н е н и й . С л о ж н е е б ы в а е т отдифференци­ р о в а т ь о с т р ы й н е к р о з к а н а л ь ц е в от прере­ н а л ь н о й о л и г у р и и и л и о п р е д е л и т ь ту грань, когда з а т я н у в ш а я с я п р е р е н а л ь н а я олигурия п е р е х о д и т в н е к р о з к а н а л ь ц е в . П е р в ы м клю­ ч о м к у с т а н о в л е н и ю х а р а к т е р а олигурии яв­ л я е т с я о п р е д е л е н и е д и у р е з а . П о л н а я анурия р е д к о н а б л ю д а е т с я п р и н е к р о з е канальцев, х о т я и в о з м о ж н а . Ч а щ е а н у р и я свидетель­ с т в у е т о н а л и ч и и у б о л ь н о г о коркового нек­ р о з а , о с т р о г о т о т а л ь н о г о г л о м е р у л и т а или в а с к у л и т а , д в у с т о р о н н е й а р т е р и а л ь н о й почеч­ ной о к к л ю з и и ( т р о м б о з е или эмболии) и о б с т р у к ц и и у с т ь е в о б о и х мочеточников. Осо­ б е н н о в а ж н ы м б ы в а е т и с с л е д о в а н и е состава м о ч и и о т н о ш е н и е р я д а к о м п о н е н т о в и по­ к а з а т е л е й м о ч и к т е м же компонентам и п о к а з а т е л я м п л а з м ы . В т а б л . 2 представлены з н а ч е н и я этих о т н о ш е н и й . У б о л ь н ы х с о л и г у р и е й отношение ос­ м о л я р н о с т и м о ч и к о с м о л я р н о с т и плазмы, равное 1,1:1 или м е н ь ш е , почти всегда у к а з ы в а е т на о с т р ы й н е к р о з канальцев. В моче о б н а р у ж и в а ю т т а к ж е б о л ь ш о е количество гра­ н у л я р н ы х , п и г м е н т н ы х и к л е т о ч н ы х конгломе­ р а т о в и б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о эпителиальных клеток- как в с в о б о д н о м с о с т о я н и и , так и в виде к о н г л о м е р а т о в . Х о р о ш о в и д и м ы е п н е л о г р а м м ы при внут­ р и в е н н о й у р о г р а ф и и г о в о р я т о преренальной о л и г у р и и . П р и о с т р о м н е к р о з е канальцев пне­ л о г р а м м ы , как п р а в и л о , нечеткие, тогда как нефрограммы бывают д о с г а i очно отчет­ ливыми. Н е к о т о р ы е из а н т и б и о т и к о в обладают пы18

Т д о л и н а 2. Состав мочи и отношение моча/плазма по некоторым показателям и компонентам при различных типах олигурии Показатель На грин мочи, ммоль/л O I H . плотность мочи Моча/плазма, осмолярность Моча/плазма, мочевина Моча/плазма, креатинин

Физиологи­

ческая

Преренальная олигурия

Острый некроз канальцев почек

<10 > 1024 >2,5:1 >100:1 >60:1

< 25 > 1015 > 1,8:1 >20:1

> 25 1010-1015

олигурия

> 30: 1, реже

1,1:1 или меньше 3 : 1, реже > 10: 1 < 10:1

< 10: 1

диурез должен составлять около 50 мл. Если этого не происходит, введение маннита пов­ т о р я ю т и о ж и д а ю т еше 2 ч. При отсутст­ вии эффекта р е ш а ю т вопрос о гемодиализе. В случае положительной диуретической реак­ ции на маннит допустимо вводить его мно­ гократно п о д контролем диуреза. В период подготовки к гемодиализу можно назначать ф у р о с е м и д ; он наиболее эффективен при ток­ сической форме, но при нарушении кровооб­ ращения в большинстве случаев эффекта не дает. Фуросемид вводят в/в в дозе 250 — 600 мг в 100 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15 — 20 мин.

раженным нефротоксическим действием (неомицин. канаминин, гентамицин, а также цефалоридин и метициллин) и ухудшают течение О П Н . Средняя продолжительность фазы оли­ гурии при остром некрозе канальцев — около 10 дней. Суточный диурез при этом около 150 — 200 мл мочи. Темп нарастания азота мочевины составляет 1.5 — 3 м м о л ь / ( л • сут), креатинина плазмы — 40 — 80 мкмоль/(л • сут). У крайне тяжелых больных степень нара­ стания азота мочевины крови более высокая и может составлять около 16 — 20 м м о л ь / (л-сут), а креатинина до 150 — 200 м к м о л ь / (л сут). У больных с О П Н н а б л ю д а ю т с я сущест­ венные нарушения водного и электролитного баланса о р г а н и з м а : развивается гипонатриемия в связи с задержкой воды, уровень калия плазмы повышается со с к о р о с т ь ю 0,3 — 0,6 м м о л ь / ( л - с у т ) ; после тяжелых т р а в м темп повышения калия в плазме более высокий и достигает 2 ммоль/(л • сут). Гиперкалиемия обычно никак не проявляется кли­ нически. На Э К Г м о ж н о видеть высокие зубцы Г, расширение комплекса QRS, а также удлинение интервала P — Q. У некоторых больных развиваются невро­ логические с и м п т о м ы : возбуждение, гиперреф­ лексия, беспокойство, которые затем сменяют­ ся ступором и комой. При уремии могут возникать острые язвы в желудочно-кишечном тракте, нарушения свертывающих свойств крови с последующим кровотечением, прогрессирующая анемия. Риск кровотечения при уремии во много раз увеличивается еше и потому, что у больных нарушается тромбопоэтическая функция и продукция ряда факторов гемокоагуляции. У больного уремией отмечается высокая пред­ расположенность к инфекционным процессам, возможно, в связи с подавлением иммунной системы, в частности лейкопоэза. Л е ч е н и е . Суточное жидкостное обеспе­ чение при лечении данной формы О П Н должно быть не более 1,2—1,5 л. У не­ которых больных с острым некрозом каналь­ цев и олигурией допустимо в течение не­ скольких дней консервативное лечение. Пред­ почтение отдают осмодиуретику манниту. Первая доза маннита должна составлять 25 г (25 или 30 % раствор). Через 2 ч после введения первой д о з ы маннита часовой

При О П Н , не поддающейся консерватив­ ной терапии, необходимо раннее применение гемодиализа. Критический уровень калия п л а з м ы 6,5 — 7 м м о л ь / л служит показанием к немедленному гемодиализу. До подключения искусственной почки вводят в/в 25 — 30 г г л ю к о з ы в 4 0 % или 5 0 % растворе, инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г чистой г л ю к о з ы и 45 — 60 ммолей г и д р о к а р б о н а т а натрия, а также 5—10 мл 1 0 % раствора хлорида кальция. У большинства больных в связи с за­ держкой экскреции кислых валентностей раз­ вивается метаболический ацидоз. Специального лечения он не требует до тех пор, пока в плазме показатель стандартного бикарбо­ ната не снизится до 15 м м о л ь / л . Нередко развивается судорожный синдром в связи со снижением порога возбудимости м ы ш ц . Ле­ чение судорожного синдрома заключается прежде всего в устранении азотемии. Пока­ зано также в/в введение барбитуратов корот­ кого действия и диазепама. Гелаторенальный синдром в хирургии воз­ никает чаще всего как осложнение послеопе­ рационного периода у больных с выражен­ ной желтухой. Этому способствует предшест­ вующее заболевание печени, например цирроз. Как и при других заболеваниях, почечная недостаточность при гепаторенальном синдро­ ме возникает вследствие функциональной не­ достаточности почек и острого некроза ка­ нальцев. Патогенетическая основа гепаторенального синдрома — накопление в крови значительного количества различных метаболитов, образую­ щихся при заболевании печени, которые затем должны быть выведены почками (билирубин, желчные кислоты, аммиак).

19

личие 0 1 э т о г о при болезни Виллебранда гипокоагуляция сочетается со значительным (до 20 м и н и более) у д л и н е н и е м временя кровотечения по Д ы о к у или А й в и . Выраженное снижение п р о т р о м б и н о в о г о индекса наблюда­ ется при д е ф и ц и т е ф а к т о р о в VII, X, V и И. Л е ч е н и е . Н о р м а л и з а ц и я гемостаза при гемофилии А и болезни Виллебранда дости­ гается е ж е д н е в н ы м и в н у т р и в е н н ы м и введения­ ми в к о н ц е н т р и р о в а н н о м виде криопреципигата или к о н ц е н т р а т о в а н т и г е м о ф и л ь н о г о гло­ булина (суточная д о з а 20 — 40 ед/кг), струй­ н ы м и в л и в а н и я м и а н т и г е м о ф и л ь н о й плазмы (по 20 — 40 мл/кг в сутки в 2 — 3 приема). П р и г е м о ф и л и и В и д е ф и ц и т е ф а к т о р о в VII, X или II в н у т р и в е н н о в в о д я т к о н ц е н т р а т этих ф а к т о р о в ( п р е п а р а т П П С Б ) л и б о нативную д о н о р с к у ю п л а з м у ( с т р у й н о в б о л ь ш и х дозах). При отсутствии этих п р е п а р а т о в или для в о с п о л н е н и я к р о в о п о т е р и п е р е л и в а ю т свежую (до 3 дней хранения) ц и т р а т н у ю кровь, свежезамороженную плазму. Существенное п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и ф а к т о р о в свертыва­ ния в крови б о л ь н о г о м о ж е т б ы т ь достигнуто т о л ь к о с т р у й н ы м в в е д е н и е м гемопрепаратов, т о г д а как к а п е л ь н ы е в в е д е н и я в тех же д о з а х н е э ф ф е к т и в н ы . Г е м о с т а т и ч е с к и й эффект о с л а б л я е т с я о д н о в р е м е н н ы м введением любых п л а з м о з а м е н и т е л е й (эффект разведения), осо­ бенно р е о п о л и г л ю к и н а , н а р у ш а ю щ е г о функ­ цию т р о м б о ц и т о в . При тромбоцитопатиях п о к а з а н о внутри венное введение концентрата т р о м б о ц и т о в , п о л у ч е н н ы х у д о н о р о в методом т р о м б о ц и т а ф е р е з а . З а м е с т и т е л ь н у ю терапию м о ж н о с о ч е т а т ь с в в е д е н и е м внутрь или в н у т р и в е н н о а м и н о к а п р о н о в о й кислоты (до 12 г/сут), п р е д н и з о л о н а . В и к а с о л при на­ с л е д с т в е н н ы х н а р у ш е н и я х г е м о с т а з а неэффек­ тивен.

Д и а г н о з . В целом клиническая картину заболевания не отличается от клинической картины почечной недостаточности при дру­ гих тяжелых состояниях, к р о м е низкой кон­ центрации натрия в моче в начальных ста­ диях недостаточности почек (меньше 5 ммоль/л). Л е ч е н и е — по о б щ и м п р и н ц и п а м т е р а п и и острой почечной н е д о с т а т о ч н о с т и ; в а ж н о так­ же раннее применение г е м о д и а л и з а .

Нарушения свертываемости

крови

Н а б л ю д а ю щ и е с я в хирургической п р а к т и к е сдвиги в системе г е м о с т а з а м о г у т п р о я в л я т ь ­ ся кровотечениями, т р о м б о з а м и и т р о м б о геморрагиями (синдром диссеминированного внутрисосудистого с в е р т ы в а н и я крови — Д В С синдром). Кровоточивость м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с н а с л е д с т в е н н ы м и д е ф е к т а м и свер­ т ы в а е м о с т и к р о в и и (или) т р о м б оц и т а р н о г о г е м о с т а з а . Среди этих ф о р м наиболее часты г е м о ф и л и и А (дефицит фак­ т о р а VIII) и В (дефицит ф а к т о р а IX), бо­ лезнь В и л л е б р а н д а (дефицит ф а к т о р а Виллебр а н д а , снижение а д г е з и в н о с т и т р о м б о ц и т о в к стеклу) и н е к о т о р ы е качественные а н о м а л и и тромбоцитов (тромбастения Гланцмана и др.). При этих з а б о л е в а н и я х часто в ы я в л я е т с я кро­ в о т о ч и в о с т ь в а н а м н е з е как у с а м и х б о л ь н ы х , так и у их кровных р о д с т в е н н и к о в (при г е м о ф и л и и — у мужчин по м а т е р и н с к о й л и н и и ; при о с т а л ь н ы х ф о р м а х — у л и ц о б о е г о п о л а ) , причем д л я г е м о ф и л и и х а р а к т е р н ы б о л е з н е н ­ ные и н а п р я ж е н н ы е г е м а т о м ы в м я г к и х тканях и суставах, д л я б о л е з н и В и л л е б р а н д а и тромбоцитопатий — петехиально-пятнистая кровоточивость, меноррагии, носовые кровоте­ чения и т. д. П р и всех з а б о л е в а н и я х м о г у т наблюдаться длительные и обильные крово­ течения при порезах, после у д а л е н и я з у б о в , после п р е д ш е с т в о в а в ш и х хирургических вме­ шательств и травм.

Тромбоцитопении з а н и м а ю т в а ж н о е место среди п р и о б р е т е н н ы х ф о р м к р о в о точности. Среди них наиболее часты а у т о и м м у н н а я ( и д и о п а т и ч е с к а я ) тромбоцитопеническая п у р п у р а и в т о р и ч н ы е иммунные ф о р м ы л е к а р с т в е н н о г о генеза, при коллаген о з а х и т. д. В т о р у ю г р у п п у составляют ф о р м ы , с в я з а н н ы е с н е д о с т а т о ч н о й продук­ цией т р о м б о ц и т о в в к о с т н о м м о з г е (лучевая б о л е з н ь , г и п о п л а с т и ч е с к и е а н е м и и , лейкозы, р а к о в а я м е т а п л а з и я ) . Э т и д в е группы тром­ б о ц и т о п е н и и л е г к о р а з л и ч а ю т с я клинически и с с л е д о в а н и е м к л е т о ч н о г о с о с т а в а костного м о з г а и д р у г и м и л а б о р а т о р н ы м и тестами. Важно у ч и т ы в а т ь , и м е л а с ь л и тромбоцитопения до хирургического в м е ш а т е л ь с т в а или она в о з н и к л а о с т р о вслед за операцией (в п о с л е д н е м случае причиной ее чаще всего бывает ДВС-синдром). Д и а г н о с т и к а б а з и р у е т с я н а выявлении синячковой к р о в о т о ч и в о с т и (спонтанной, вок­ руг мест инъекций, под м а н ж е т о й при измерении АД и т. д.), снижения с о д е р ж а н и я тромбо­ цитов в периферической крови, выявлении перечисленных выше ф о н о в ы х заболевании и воздействий, исследовании к л е т о ч н о ю со­ става костного м о з г а . Время кровотечения но Д ы о к у и Айви часто удлинено. А НТВ,

Значительно реже (казуистически) встре­ чается наследственный дефицит других фак­ т о р о в с в е р т ы в а н и я крови. Из них д е ф и ц и т ф а к т о р о в VII, V, XI и X I I I м о ж е т с о п р о ­ в о ж д а т ь с я к р о в о т о ч и в о с т ь ю , т о г д а как при дефиците ф а к т о р о в XII и п р е к а л л и к р е и н а угрозы к р о в о т о ч и в о с т и нет, н е с м о т р я на зна­ чительно з а м е д л е н н у ю с в е р т ы в а е м о с т ь крови. Выявление и нозологическая д и а г н о с т и к а перечисленных г е м о р р а г и ч е ­ ских д и а т е з о в обеспечивается п р е д о п е р а ц и о н ­ ным л а б о р а т о р н ы м о б с л е д о в а н и е м . При э т о м следует п о м н и т ь , что при г е м о ф и л и я х за­ медлена с в е р т ы в а е м о с т ь крови, особенно свер­ тываемость в а к т и в и р о в а н н о м п а р ц и а л ь н о м г р о м б о и л а с т и н о в о м гесге ( А П Т В ) , но о с т а ю т ­ ся н о р м а л ь н ы м и и р о т р о м о и новый индекс, т р о м б и н о в о е время свертывания, время капил­ л я р н о ю крово!ечения (пробы Д ь ю к а , Айви и др.), число и функция т р о м б о ц и т о в (в т о м числе ретракиия к р о в я н о ю сгустка). В o i 20

мротромбнновый индекс, громбнновое время свертывания плазмы, уровень фибриногена существенно не меняются (отличие от вторич­ ной фомбонитопении при ДВС-синдроме). Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а. Предуп­ реждение и купирование кровотечений дости­ гается глюкокоргикоидами (преднизолон внутрь не менее 1 —1.5 мг/(кт * сут); внутри­ венно не менее 2,5 мг/(кг-сут). Одновременно назначается аминокапроновая кислота (8 — 10 г сут). Если больной длительно лечился глюкокоргикоидами до операции, то их доза в течение всего послеоперационного периода увеличивается в 2 — 3 раза. Этим предупреж­ дается не только кровоточивость, но падение АД вследствие надпочечниковой недостаточно­ сти, обеспечивается нормальное заживление. По специальным показаниям возможна спленэктомия (ее можно выполнить одновремен­ но с другим хирургическим вмешатель­ ством). По ургентным показаниям вводят концентраты донорских т р о м б о ц и т о в . В отли­ чие от этого массивные гемотрансфузии углубляют нарушения функции т р о м б о ц и т о в и не увеличивают их содержания в крови больного, т. е. з а м е щ а ю т к р о в о п о т е р ю , но не оказывают гемостатического эффекта. Кровоточивость лекарственного генеза м о ­ жет быть связана с предварительным при­ емом антикоагулянтов непрямого действия (кумарины, варфарин, фенилин и др.), вы­ зывающих нарушение синтеза в печени вита­ мин К-зависимых факторов свертывания (фак­ торы VII, IX, X и II), введением гепарина и активаторов фибринолиза (стрептокиназа,

стрелтодехаза и др.). Эти п р е п а р а т ы нарушают

свертываемость крови, причем под влиянием ан­ тикоагулянтов непрямого действия в наиболь­ шей степени снижается п р о т р о м б и н о в ы й ин­ декс, тогда как тромбиновое время и уровень фибриногена в плазме не меняются. Введения гепарина сопровождаются удлинением и т р о м бинового времени свертывания (при н о р м а л ь ­ ном уровне фибриногена). А к т и в а т о р ы фиб­ ринолиза нарушают все п а р а м е т р ы коагулограммы, но в отличие от других препара­ тов снижают уровень фибриногена в плазме, увеличивают содержание в последней про­ дуктов расщепления (деградации) фибриногена и фибрина ( П Д Ф ) . Ацетилсалициловая кислота, бутадион и другие нестероидные противовоспалительные препараты, а также антибиотики в больших дозах могут провоцировать и усиливать кровоточивость, поскольку блокируют агрегационную функцию т р о м б о ц и т о в , вызыва­ ют образование кровоточащих эрозий в же­ лудке. П р о ф и л а к т и к а , л е ч е н и е . За 5 — 6 дней до операции необходима отмена анти­ коагулянтов непрямого действия и нестеро­ идных противовоспалительных препаратов. Гепарин отменяется или его доза снижается до профилактической (по 5000 ЕД) 2 раза в сутки под кожу живота, см. ниже) нака­ нуне операции. В этот же срок прекращают введение фибринолитиков. Для немедленного

уст ранения всех коагуляциоиных нарушений струйно внутривенно вводят нативную или свежезамороженную плазму в сут очной дозе до 1 — 2 л (в 3 приема). Такая плазма со­ держит в сбалансированном виле все фак­ торы свертывания крови (в том числе фибриноген в количес j ве 2,5 — 3 г/л). Для быстрейшего устранения действия непрямых антикоагулянтов внутривенно вводят препара­ ты витамина К (викасол), для устранения действия гепарина — дробно протаминсульфат (передозировка может вызвать гипокоагуляцию!), для нейтрализации действия фибринолитнков — аминокапроновую кислоту. По­ скольку гепарин очень быстро выводится из организма (период полуудаления около \ 1 ч), вводить протаминсульфат приходится в ос­ новном после гепаринизации при выполнении операций с использованием экстракорпораль­ ного кровообращения, гемодиализа и др. В остальных случаях желательно его не вво­ дить, так как препарат вызывает белковую коагуляцию, агрегацию клеток крови и т. д. При обтурационной желтухе и з а б о л е в а н и я х п е ч е н и нарушения гемо­ стаза в основном связаны с нарушением синтеза в гепатоцитах витамин К-зависимых ф а к т о р о в (факторы VII, X, IX и II), а также ф а к т о р о в V и XIII, а при синдроме пор­ т а л ь н о й гипертензии и гиперспленизме — и с тромбоцитопенией. Часты профузные кро­ вотечения сосудистого генеза — из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Л е ч е н и е : викасол внутривенно, трансфу­ зии свежезамороженной плазмы (струйно!), о б з а д а н внутривенно по 80 мг и более (для уменьшения портальной гипертензии), локаль­ ный гемостаз. Следует помнить, что при болезнях печени часты также кровотечения, обусловленные Д В С - с и н д р о м о м (см. ниже). Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания к р о в и ( Д В С - с и н д р о м ; тромбогеморрагический синдром) — часто встречающееся сложное нарушение гемостаза, при котором систем­ ная активация свертывающей системы крови ведет к множественному образованию в кро­ вотоке микро- и макросгустков и т р о м б о в , блокаде микроциркуляции в «органах-мише­ нях» (легкие, почки, мозг, надпочечники, кишечник и др.) с развитием их недостаточ­ х

2

ности, активации, интенсивному истреблению

и истощению факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов (антитром­ бин III, протеин С и др.) и компонентов фибринолитической системы (плазминоген и его активаторы). В силу этого при Д В С синдроме, особенно при остром его течении, фаза начальной гиперкоагуляции и внутрисо­ судистого свертывания крови (I фаза) пере­ ходит в фазу разнонаправленных нарушений различных коагуляциоиных тестов (в одних свертывание еще ускорено, а в других уже замедлено) — II (переходная) фаза, а затем в фазу глубокой гипокоагуляции (медленное свертывание, мелкие и рыхлые сгустки, т р о м -

боцитопения), доходящей нередко до полной н е с в е р т ы в а е м о с т и к р о в и (III ф а т а ) . А к т и в и ­ р у ю т с я и п р о г р е с с и в н о и с т о щ а ю т с я , наминая с I ф а т ы , о с н о в н ы е ф и з и о л о г и ч е с к и е ан i икоагулянгы и компоненты ф н б р и н о л и т и че­ ской с и с т е м ы , в к р о в о т о к е п о я в л я е т с я б о л ь ­ шое количество растворимых фракций фибрина (растворимые фибрин-мономерные комплек­ сы — Р Ф М К , выявляемые э т а н о л о в ы м , оргоф е н а н т р о л и и о в ы м и п р о т а м и н с у л ь ф а т н ы м тес­ тами), увеличивается количество продуктов фибринолиза ( П Д Ф ) , плазма становится мут­ ной из-за б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а в ней а г ­ р е г а т о в к л е т о к к р о в и (в с о ч е т а н и и с т р о м боцитопенией) и белковых агглютинатов. Основные причины Д В С - с и н д р о м а — боль­ ш а я т р а в м а т и з а ц и я т к а н е й (как д о о п е р а ц и и , так и при ее в ы п о л н е н и и ) , все в и д ы ш о к а , большая кровопотеря, инфекцнонно-сегпические п р о ц е с с ы и о с л о ж н е н и я , н е к р о з ы и д е ­ струкции о р г а н о в и тканей ( к р а ш - с и н д р о м , м н о ж е с т в е н н ы е п е р е л о м ы , о ж о г и , н е к р о з ы пе­ чени, п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и т. д . ) , э м б о л и я о к о л о п л о д н ы м и в о д а м и и в н у т р и у т р о б н а я ги­ бель плода, массивные трансфузии консер­ вированной крови (особенно более 5 - 7 сут х р а н е н и я ) , все в и д ы о с т р о г о в н у т р и с о с у д и с т о г о г е м о л и з а (при т р а н с ф у з и и н е с о в м е с т и м о й или б а к т е р и а л ь н о з а г р я з н е н н о й к р о в и и д р . ) , терминальные состояния. Хронический Д В С синдром — частый спутник онкологических, иммунных и хронических воспалительных с гнойно-септическими осложнениями заболева­ ний. П о с л е х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в о з ­ можно либо обострение существовавшего ранее латентного или мало выраженного ДВС-синдрома, л и б о первичное появление его вследствие т р а в м а т и ч н о е ™ о п е р а ц и и , неста­ бильности гемодинамики, массивной деструк­ ции тканей, избыточных гемотрансфузий, гемолиза, диссеминации инфекции. Четкий а н а л и з всех этих о б с т о я т е л ь с т в и и с с л е д о ­ вание основных п а р а м е т р о в с в е р т ы в а ю щ е й системы крови до и после операции важны для проведения адекватной профилактики и своевременного этиотропного и патогене­ тического лечения. Клиническая к а р т и н а ДВС-синдро­ ма складывается и з : 1) признаков о с н о в н о г о заболевания и его осложнений (шок, сепсис, к р о в о п о т е р я и т. д . ) ; 2) п р о г р е с с и р у ю щ и х и множественных тромбогеморрагических про­ я в л е н и й , п л о х о к о н т р о л и р у е м ы х о б ы ч н о й i ем о с т а т н ч е с к о й т е р а п и е й : 3) ф а з о в ы х и ч а с т о разнонаправленных нарушений свертываемо­ сти крови — от г и п е р к о а г у л я ц и и ( с в е р т ы в а н и е крови в венах, и г л а х , к а т е т е р а х ) в I ф а з е до выраженной i инокоагуляиии (медленное свертывание. м а л ы е р ы х л ы е сгустки, п ш о ф и б р и н о г е н е м и я ) в III ф а з е : 4) п р и з н а к о в б л о к а д ы микроциркуляции и выраженной дисфункции opiанов-мишеней — легких (тахипноэ, цианоз, неэффективное дыхание, нарушения г а з о о б м е ­ на), почек ( о л и г у р и я , а н у р и я , б е л о к в м о ч е , нарастание креатинина и мочевины в крови и д р . ) , печени ( и к г е р и ч н о е г ь , н а р у ш е н и я п ш ментного обмена, нередко iепагоренальный

с и н д р о м ) , Ц Н С (3ai р у ж е н н о с т ь , п р е д к о м а ) . н а д п о ч е ч н и к о в ( п о в т о р н ы е к о л л а п ю и д н ы е со­ с т о я н и я ) , к и ш е ч н и к а ( о с т р ы е я з в ы , крово!Сч е н и я ) ; 5) а н е м и з а ц и и ; 6) н е к о н т р о л и р у е м о й к р о в о т о ч и в о с т и из о п е р а ц и о н н о ! о п о л я , сероз­ ных о б о л о ч е к : н о с о в ы е , д е с н е в ы е , м а точные или ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е к р о в о т е ч е н и я , синяки в о к р у г м е с т и н ъ е к ц и й , и з м е р е н и я А Д , паль­ п а ц и и и т. д . , i е м а г о м ы на о т л о г и х частях т е л а . В ы т е к а ю щ а я к р о в ь ч а с т о п л о х о или совсем не свертывается. Л а б о р а т о р н о о б н а р у ж и в а ю т с я смена фаз гипер- и гииокоагуляции (удлинение тромбинового времени, гипокоагуляция на тромбоэ л а с т о г р а м м е ) , с п о н т а н н а я а г р е г а ц и я клеток и белков (плазма и сыворотка мутные, с х л о п ь я м и ) , снижение в п л а з м е уровня ангитр о м б и н а HI и п л а з м и н о г е н а , т р о м б о ц и т о л е н и я п о т р е б л е н и я ( р е д к о н и ж е 8 0 1() /л). ф р а г ­ ментация эритроцитов в мазке, повышенный уровень в плазме продуктов фибринолиза ( П Д Ф ) и раст в о р и м ы х ф и б р и н - м о н о м е р н ы х к о м п л е к с о в , в ы я в л я е м ы х п р о с т е й ш и м и про­ б а м и — э т а н о л о в о й , н р о т а м и н с у л ь ф а т н о й или орто-фенантролиновой. 1,

Д и а г н о с т и к а — ситуационная, базиру­ е т с я п е р в о н а ч а л ь н о на в ы я в л е н и и и учете тех п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в и в о з д е й с 1 В и й , к о т о р ы е неизбежно или очень часто ослож­ н я ю т с я Д В С - с и н д р о м о м и с л у ж а т его прояв­ л е н и е м . К т а к и м п р о ц е с с а м о т н о с я т с я все виды шока и сепсиса, множественные тром­ боэмболии (особенно с острой дыхательной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю ) , м а с с и в н ы е д е с т р у к ц и и тка­ ней ( с и н д р о м р а з д а в л и в а н и я , о ж о г и , острая д и с т р о ф и я печени, некротический панкреатит и т. д . ) , о с т р а я л е г о ч н а я и ( и л и ) почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь и м н о г и е д р у г и е критиче­ с к и е и т е р м и н а л ь н ы е с о с т о я н и я , в т о м числе с и н д р о м ы н е с о в м е с т и м ы х и массивных трансфузий, эмболизация околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др. Развитие на этом фоне множественных тромбогеморр а г и й , б л о к а д ы м и к р о ц и р к у л я ц и и и недоста­ т о ч н о с т и о р г а н о в - м и ш е н е й (см. в ы ш е ) , а т а к ж е сложных и разнонаправленных коагуляциои­ ных н а р у ш е н и й (смена ф а з гипер- и гипокоагуляции. снижение уровня ряда факторов свертывания крови и т р о м б о ц и т о в , появление в б о л ь ш о м количестве в плазме маркеров внутрисосудистого свертывания — Р Ф М К и продуктов фибринолиза) делает диагностику д о с т а т о ч н о т о ч н о й . Д л я нее д о с т а т о ч н о выяв­ л е н и я с л е д у ю щ и х п р и з н а к о в : т р о м б о н и гонении ( д о 100- 1 0 л и н и ж е ) , с п о н т а н н о й а г р е г а ц и и т р о м б о ц и т о в н б е л к о в п л а з м ы (му г н о с ! ь . хлопья), ф р а г м е н т а ц и и э р и т р о ц и т о в в мазке крови, i ипер- и гииокоагуляции в т ромбоэ л а с г о г р а м м е , тестах г р о м б и н о в о м . прогромбиновом. активированном парциальном тромб о п л а е п ш о в о м ( А П Т В ) и д р . ; повышения уровня в плазме Р Ф М К — положительные э т а н о л о в ы й . п р о т а м и н с у л ь ф а т н ы й пли о р г о ф е н а н т р о л и н о в ы й т е с т ы : п о в ы ш е н и я уровня в плазме продуктов фибринолиза (ПДФ): с н и ж е н и я у р о в н я в н л а < м е н е к о т о р ы х фак­ т о р о в свертывания крови ( ф л к ю р о в V, XU1. 9

причины. Основанием для перевода больных в соответствующие отделения больницы яв­ ляется стабилизация этих функций, в среднем для этого необходимо 2 — 3 лня. Койка ин­ тенсивной терапии должна быть освобождена, как только отпалет необходимость в интен­ сивной терапии. Не следует помещать в П И Т больных хроническими неизлечимыми заболе­ ваниями, если у них нет острых расстройств функций жизненно важных органов, а также больных, медленно угасающих от неизлечимых болезней. Нерационально направлять на кой­ ку интенсивной терапии больных после не­ больших хирургических вмешательств, прове­ денных под наркозом. Более целесообразно оставить таких больных под наблюдением анестезиолога в палате пробуждения или в наркозной комнате до восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания, а затем отправить их в палаты хирургического от­ деления. Наиболее тяжелых больных с вы­ раженными нарушениями гемодинамики и дыхания следует поместить в реанимационный зал, а затем через 1—2 дня перевести в ПИТ. Больных с гнойными процессами, нуждающихся в интенсивном лечении, следует поместить в изоляторы или в специально выделенные и изолированные от чистой зоны палаты. Согласно действующим ш т а т н ы м нормативам в ПИТ одна медицинская сестра обслуживает 3 больных. О д н а к о не­ редко возникают ситуации, когда одна сестра с трудом успевает обслужить одного больного, что необходимо учитывать при распределении персонала.

Критерии операционного риска Понятие «операционный (операционноанестеэиологический) риск» включает в себя показатели общего физического состояния больного на момент, предшествующий опера­ ции, особенности оперативного вмешательст­ ва. Представление о степени операционного риска часто связывается также с такими об­ стоятельствами, как условия, в которых пред­ стоит работать хирургу и анестезиологу (осо­ бенно эю относится к ургентной хирургии), обеспеченность аппаратурой, лекарственными средствами, квалификация хирурга и анесте­ зиолога и др. Ниже приводятся критерии операционного риска. Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плано­ вому оперативному вмешательству типа аппенлэктомии, грыжесечения, секторальной ре­ зекции молочной железы, выскабливания полости матки, гинекологических пластических операций, вскрытия гнойников, диагностиче­ ских процедур и т. д. Риск ПА степени. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операций по поводу доброкачест­ венных опухолей гениталий и др.

Риск ПЬ степени. Пациенты с полностью компенсированной патологией внутренних ор­ ганов, подвср! аюшиеся небольшим плановым операциям, указанным в кат егории «Риск I степени». Риск ША степени. Больные с полной ком­ пенсацией патологии внутренних органов, под­ вергающиеся сложному, обширному вмеша­ тельству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишке и г. д.) Риск 1НБ степени. Больные на грани ком­ пенсации патологии внутренних органов, под­ вергающиеся м а л ы м хирургическим вмеша­ тельствам. Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких общесоматических расстройств (ост­ рых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, мас­ сивным кровотечением, разлитым перитони­ т о м , сепсисом, эндогенной интоксикацией, азо­ темией, печеночной и почечной недостаточно­ с т ь ю , выраженной желтухой и др.), подвер­ гающиеся крупным или о б ш и р н ы м хирурги­ ческим в м е ш а т е л ь с т в а м , которые в боль­ шинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям. В узкоспециализированных областях хи­ рургии категории тяжести оперативного вме­ шательства с учетом как локализации про­ цесса, так и объема предстоящего вмешатель­ ства (например, в нейрохирургии, кардиохи­ рургии) могут также быть представлены в трех-четырех градациях. Если производится экстренное вмешатель­ ство, больной не обследован или неясен о б ъ е м и характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. П о н я т и е «операционный риск» д о л ж н о правильно ориентировать как хирурга, так и анестезиолога на выбор наиболее рацио­ нальных и щ а д я щ и х методов лечения. Учет операционного риска позволяет в некоторых случаях более точно осуществить сравнитель­ ную оценку результатов лечения.

Основы

предоперационной подготовки

Ургентная хирургия. Задача достижения возможно полной компенсации функций сох­ раняется даже в условиях дефицита времени, сопутствующего ургентной хирургии. Эвакуа­ ция желудочного содержимого перед нарко­ зом обязательна. Д а ж е длительный промежу­ ток времени с момента последнего приема пищи не предотвращает возможную регургитацию и рвоту, так как в ряде случаев, не имеющих казалось бы, прямого отноше­ ния к лея гельности желудочно-кишечного тракта (нарушенная внематочная беремен­ ность, острая задержка мочи и Др.,), эва­ куация пиши из желудка нарушается. Дальнейшая последовательность в изло­ жении особенностей предоперационной под­ готовки в срочной или экстренной хирургии

2S

Т р о м б о э м б о л и я в бассейне легочной а р т е р и и ( Т Э Л А ) проявляется л и б о внезапно в о з н и к а ю ­ щей и с м е р т е л ь н о опасной о с т р о й д ы х а т е л ь ­ ной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , л и б о послеоперацион­ н ы м и п н е в м о н и я м и (при закупорке мелких ветвей). П р о ф и л а к т и к а: раннее д в и ж е н и е ко­ нечностями, раннее вставание б о л ь н о г о после операции, м а с с а ж и б и н т о в а н и е конечностей. При п о л и г л о б у л и и — у п р а в л я е м а я г е м о д и л ю ция ( э р н т р о ц и т а ф е р е з , р е о п о л и г л ю к и н ) , при гиперфибриногенемии — п л а з м а ф е р е з , при де­ фиците к о м п о н е н т о в с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м ы крови и ф и б р и н о л и з е — т р а н с ф у з и и свежеза­ мороженной плазмы; гепаринизация м а л ы м и д о з а м и (под кожу живота по 5000 ЕД д в а ж д ы в день), начиная со дня о п е р а ц и и и до выписки из б о л ь н и ц ы . Л е ч е н и е . Гепаринизация (внутривенные капельные инфузии — как при лечении Д В С с и н д р о м а ) , внутривенное введение р е о п о л и т л ю кина (до 500 мл/сут), т р о м б о л и т и к и — стреп-

т о к и и а з а внутривенно капельно по 100000— 2 0 0 0 0 0 ЕД 1 раз в сутки в течение часа, еже­ д н е в н о в течение 3 — 4 дней. П р и развитии Т Э Л А — катетеризация легочного ствола с введением в него до 7 0 0 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 0 ЕД с т р е п т о к и н а з ы (стрептазы) и механическим р а з р у ш е н и е м к р у п н о г о э м б о л а . Перспективны новые тромболитики с б о л ь ш и м сродством к ф и б р и н у — а к т и в а т о р ф и б р и н о л и з а тканевого типа, а ц и л ь н ы е п р о и з в о д н ы е стрептокиназы. О н и при о б ы ч н о м в н у т р и в е н н о м введении сами ф и к с и р у ю т с я на т р о м б а х и л и з и р у ю т их, не о к а з ы в а я с у щ е с т в е н н о г о в л и я н и я на сверты­ в а е м о с т ь крови и не с о з д а в а я yi розы кро­ в о т о ч и в о с т и , что в а ж н о при лечении боль­ ных, перенесших хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о . П р и и с п о л ь з о в а н и и этих п р е п а р а т о в , сорби­ р у ю щ и х с я н а т р о м б а х , нет н е о б х о д и м о с т и к а т е т е р и з и р о в а т ь з а к у п о р е н н ы е сосуды. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я Т Э Л А у с т а н а в л и в а ю т с я филь­ т р ы на нижней п о л о й вене (ниже почечных вен).

Глава II

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ г о т о в к е к о п е р а ц и и , а т а к ж е ведении б о л ь н о г о в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е . Вместе с хирур­ г о м о н ф о р м у л и р у е т о к о н ч а т е л ь н о е заклю­ чение о г о т о в н о с т и б о л ь н о г о к о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у . Э т и м д о с т и г а е т с я непрерыв­ н о с т ь и п р е е м с т в е н н о с т ь и н т е н с и в н о й терапии в д о о п е р а ц и о н н о м , о п е р а ц и о н н о м и послеопе­ рационном периодах. С о г л а с о в а н н о с т ь д е й с т в и й х и р у р г а и ане­ с т е з и о л о г а - р е а н и м а т о л о г а в р а з р а б о т к е сов­ местного лечебно-диагностического плана, с т р о г о е в ы п о л н е н и е л е ч а щ и м в р а ч о м комплек­ с а л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й я в л я ю т с я гаранти­ ей в ы с о к о г о качества и н т е н с и в н о й предопе­ рационной подготовки. Успех м н о г и х о п е р а т и в н ы х вмешательств в з н а ч и т е л ь н о й м е р е п р е д о п р е д е л я е т с я комп л е кс ом л е ч еб н ы х м е р о й ри я ти й в раннем п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е . Д л я этой цели к р у п н ы е л е ч е б н ы е хирургические учреждения и м е ю т в с в о е м с о с т а в е о т д е л е н и я анестезио­ л о г и и и р е а н и м а ц и и . Н а и б о л е е рациональ­ н ы м с ч и т а ю т в ы д е л е н и е в б л о к е интенсив­ ной т е р а п и и т а к и х п о д р а з д е л е н и й , как реа­ н и м а ц и о н н ы й з а л , п а л а т ы интенсивной тера­ пии, и з о л я т о р ы , л а б о р а т о р и я экспресс-диаг­ ностики, п о д с о б н ы е п о м е щ е н и я д л я диагно­ стической, н а р к о з н о - д ы х а т е л ь н о й , реанимаци­ о н н о й а п п а р а т у р ы , перевязочная, различные хозяйственные и санитарные помещения. В п а л а т ы интенсивной т е р а п и и ( П И Т ) по­ с т у п а ю т б о л ь н ы е с н а р у ш е н и е м функций жиз­ ненно важных о р г а н о в независимо от его

Общие вопросы интенсивной терапии в хирургической практике Основная з а д а ч а и н т е н с и в н о й т е р а п и и в предоперационном периоде — достижение воз­ можно полной компенсации нарушенных жиз­ ненно важных функций и с и с т е м о р г а н и з м а . И м е ю т с я в виду не т о л ь к о н а р у ш е н и я функ­ ционального состояния органов и систем в связи с о п р е д е л я ю щ и м х и р у р г и ч е с к у ю па­ тологию процессом, но также различные с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я или с о с т о я н и я , например, бронхиальная астма, тиреотокси­ коз, ишемическая б о л е з н ь сердца и д р . В процессе интенсивной п р е д о п е р а ц и о н н о й (если она осуществляется) т е р а п и и с л е д у е т о б я з а т е л ь н о у ч и т ы в а т ь н е ж е л а т е л ь н ы е эффек­ ты специальной хирургической п о д г о т о в к и (частые п р о м ы в а н и я желудка, к л и з м ы , дегидратационная т е р а п и я и т. д.), к о т о р а я в с в о ю очередь м о ж е т усугубить н а р у ш е н н ы й б а л а н с электролитов, в о д ы , белка и д р . П р е д о п е р а ­ ционная подготовка д о л ж н а б ы т ь а д е к в а т н о й , интенсивной и, если это в о з м о ж н о , к о р о т к о й . А н е с т е з и о л о г - р е а н и м а т о л о г вместе с хирурi ом несет от ветственность за состояние больного во время операции и в послеопе­ рационном периоде, п о э т о м у он с первых дней должен п р и н и м а т ь с а м о е непосредствен­ ное участие в обследовании б о л ь н о г о и под­ 24

при острых формах ч а с ю , но не обязатель­ но фибриногена и др.); снижения уровня а ш и ф о м б п н а Ш, белка С и плазминогена и др.); снижения уровня ан i и тромбина III. белки С и плазминогена н плазме. Наличие хотя бы 4 из перечисленных выше л а б о р а ю р н ы х признаков при соответс'1 вуклцен клинической си гуации делает диагностику ДВС-синдрома очень надежной. Л е ч е н и е ДВС-синдрома в каждом слу­ чае индивидуальное, но имеются общие прин­ ципы, к которым относятся: 1) мероприятия по возможно более быст­ рому устранению причинных факторов, обус­ ловивших ДВС-синдром,— ликвидация шока, восстановление гемодинамики, остановка кро­ вотечения, адекватная антибактериальная и дезингокенкационная терапия, полноценная акушерская и хирургическая п о м о щ ь с ми­ нимальной травматизацией тканей и т. д.; 2) возможно более раннее и быстрое восстановление ОЦК", кислотно-основного равновесия, ликвидация острой дыхательной (подключение ИВЛ) и острой почечной или теггаторенальной недостаточности (реополиглюкин, дофамин, фуросемид внутривенно и др.); 3) нормализация гемостаза, для чего наз­ начают капельные инфузии гепарина по 1000 — 1500 ЕД/(кг • ч), струйное введение свежеза­ мороженной или нативной плазмы (по 1 —2 л/сут в 3 — 4 приема). Э т и м достигается купирование внутрисосудистого свертывания крови и возмещение а н т и т р о м б и н а 111, фак­ торов свертывания крови и фибринолиза. Каждая трансфузия плазмы дополнительно «рмкрив'Ачм^я начальным «путривенным введе­ нием 2500 — 5000 ЕД г еиарина. Допустимы также фоновые введения ею под кожу жи­ вота по 5000 ЕД 2 — 3 раза в день. Су­ точная доза гепарина не должна превышать 4 0 - 4 5 000 ЕД. Если ДВС-синдром вызван профузным кровотечением, а также в III его фазе (глубокая i инокоагуляция и системная кровоточивость), то суточная доза гепарина сиижае гея до 15 — 20 000 ЕД (используется и основном только для прикрытия трансфу­ зий плазмы и крови), а при полной несвертынасмости крови его иногда приходится полностью отменять. В этот период купиро­ вание icMoppainft может быть достигнуто часю трансфузиями свежезамороженной плаз­ мы в сочетании с внутривенным введением больших доз (по 1 0 0 0 0 0 - 5 0 0 0 0 0 ЕД и более) антиферментов (коитрикал, трасилол и др.) и внутривенным введением тромбоцитной массы. Внутривенного введения фибриногена следуеI и з б е г а в , так как он легко свертывается и усиливает блокаду микроциркуляции в орIанах. Доек»точное количество фибриногена содержится в переливаемой плазме, в кото­ рой он сбалансирован с антикоагулянтами; 4) гемотрансфузии как метод лечения ДВС-синдрома и, в частности, его геморраги­ ческой стадии не оправданы, поскольку они усиливают коагулоиатию потребления и бло­ каду микроциркуляции в органах, поэтому

переливания крови (только свежецитратной, «генлой»), а также эри г роци \ ной взвеси используются лишь для компенсации большой кровопотери с целью поддержания гема i o критного показателя выше 21% в комплексе с введением плазмозаменителей (для под­ держания О Ц К ) ; 5) в комплексной терапии затяжных форм ДВС-синдрома и для его профилактики ис­ пользуют лечебный плазмаферез (удаляются агрегаты клеток крови, Р Ф М К , избытокфибриногена, активированные факторы свер­ тывания), а также фоновую гепаринопрофилактику — перед операцией и после нее ежед­ невно вводят иод кожу живота по 5000 ЕД гепарина дважды в сутки (лучше гепаринат кальция). Первичный фибринолиз как приобретенная форма патологии гемостаза фактически не существует. Описывавшиеся ранее под этим названием формы кровоточивости являются своеобразной разновидностью ДВС-синдрома и лечатся так же (с использованием све­ жезамороженной плазмы и антипротсаз). Геморрагический васкулит (болезнь Шеилейна —Геноха) может протекать с картиной острого живота и профузным желудочнокишечным кровотечением (абдоминальная ф о р м а ) , осложняться Д В С - с и н д р о м о м , а иног­ да вторичной непроходимостью кишечника (инвагинация). Типичная геморрагическая сыпь на ногах и других частях тела, иммунные нарушения (артралгия, крапивница, лихорадка, повышенное содержание в крови иммунных комплексов) позволяют поставить правильный диагноз. Л е ч е н и е . Основными методами являются гепаринизация (см. ДВС-синдром, лечение) и плазмаферез с ц е л ь ю удаления иммунных комплексов и белков острой фазы воспаления. При т а к о м лечении быстро купируются ки­ шечные кровотечения- Хирургическое лечение необходимо л и ш ь при осложнениях (непро­ ходимость кишки, прободение). Кровотечение не служит показанием к операции. Послеоперационные тромбозы глубоких вен конечностей и тромбоэмболии (в то м ч исле в бассейне легочной артерии) — частое ослож­ нение послеоперационного периода. Предрас­ полагающие факторы (факторы риска): ножиj I о й воз раст, и з б ы то ч н а я м а сса тел а, я в н а я или скрытая сердечная недостаточность, варикоз вен и венозная недостаточность, тром­ бозы в анамнезе, атеросклероз, диабет, низкий уровень в крови антитромбина III, белка С, компонен го в фибринолп гической системы, вмешательства на сердце и сосудах, подклю­ чение аппаратов экстракорпорального кро­ вообращения, избыток в крови фибриногена, иммунных комплексов, подиглобудия (высокий гематокритный показа!ель). Д и а г н о с т и к а . Т р о м б о з глубоких вен часто протекает бессимптомно, особенно у постельных больных. П о м о г а ю т диагностике радионуклидные исследования (задержка, ме­ ченого фибриногена в конечности), флебогра­ фия и другие инструментальные методы.

является условной, так как корригировать все нарушения следует одновременно. Восстановление объема цирку­ л и р у ю щ е й к р о в и ( О Ц К ) как при кро­ вотечении любого генеза, так и в случаях, сопровождающихся потерей ОЦК (частая рвота, лечение диуретиками, ожоги и т. д.), начинают сразу же при выявлении клини­ ческих признаков дефицита О Ц К (глухость сердечных тонов, спавшиеся вены, низкие цифры О Ц К и Ц В Д и др.), для чего це­ лесообразнее всего произвести пункционную катетеризацию одной из крупных, предпоч­ тительно центральных, вен (внутреннюю ярем­ ную, подключичную). Исключая ситуации, близкие по значению к геморрагическому шоку, следует начинать инфузионную терапию с п л а з м о з а м е н и т е л е й : средне- и низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс), изотонические растворы солей и г л ю к о з ы , ощелачивающие растворы (гидрокарбонат нат­ рия, трисамин) и гипертонические р а с т в о р ы электролитов. При переливании белковых препаратов предпочтение следует о т д а в а т ь их гипертоническим р а с т в о р а м — 1 0 % и 2 0 % (альбумин, протеин). При переливании крови надо учитывать, что м и н и м а л ь н а я эффек­ тивная доза гемотрансфузии 500 мл. Дефицит О Ц К необходимо к о р р и г и р о в а т ь под контролем А Д , Ц В Д , показателей гематокрита, гемоглобина, диуреза. Коррекция в е н т и л я ц и и . В о всех случаях возникшие нарушения д ы х а н и я , ког­ да операция неизбежна, целесообразнее всего корригировать в условиях общей анестезии. В частности, предпочтителен эндотрахеальный способ проведения наркоза как наиболее адекватно обеспечивающий вентиляцию и оксигенацию крови. Необходима немедленная терапия при отеке легких, пневмотораксе, аспирации р в о т н ы х масс и инородных тел, расстройствах дыхания центрального генеза, т р а в м а х грудной клетки, легких, диафрагмы и д р . В процессе ане­ стезии и в послеоперационном периоде д о л ж н а производиться целенаправленная терапия по­ следствий гипоксии и гиперкапнии (поражения Ц Н С , системные гипоксические расстройства, нарушения водно-электролитного баланса и КОС, свертывающей системы крови). Плановая хирургия. Возможно б ы с т р а я комплексная оценка позволяет значительно увеличить время на специальную подготовку больного к операции. Коррекция расстройств функ­ ции органов д ы х а н и я . Хронический бронхит курильщиков требует лечения инга­ ляциями, щелочными растворами, отхарки­ вающими и бронходилатируюшими средства­ ми. При эмфиземе легких, пневмосклерозе назначают термопсис, йодид калия, теофедрин, эуфиллин в инъекциях в течение не­ скольких дней до операции. Обязательна дыхательная гимнастика с обучением упраж­ нениям для послеоперационного периода. В премедикацию включают атропин, проме-

дол, антигистаминные препараты (предпочти­ тельнее пипольфен). При бронхиальной астме в предопера­ ционном периоде лечебные мероприятия долж­ ны быть направлены на угнетение аллерги­ ческой активности, лечение инфекционного процесса и профилактику спазма бронхов: применяют пипольфен, эуфиллин, теофедрин, алупент, физиотерапевтические процедуры (аэрозольная терапия), отхаркивающие сред­ ства, а также кортикостероидные гормоны до 25 мг 2 — 3 раза в день. Премедикация включает в себя атропин, т р а н к в и л и з а т о р ы (седуксен), антигистаминные и снотворные средства, бронходилататоры. Коррекция расстройств функ­ ц и и о р г а н о в к р о в о о б р а щ е н и я . При гипертонической болезни особого внимания з а с л у ж и в а ю т больные, п р и н и м а ю щ и е препара­ ты раувольфии (резерпин), под действием кото­ рых и с т о щ а ю т с я запасы катехоламинов в о р г а н и з м е , что может б ы т ь причиной развития гипотонии. О д н а к о о т м е н я т ь резерпин менее чем за 10 дней до операции нецелесообразно. К р а й н е нежелательно также отменять р-адр е н о б л о к а т о р ы (анаприлин, обзидан, индерал), если пациент принимает их в комплексе ги­ потензивной и антиаритмической терапии. Од­ нако снижение д о з (э-адреноблокаторов для предупреждения с к р ы т о г о синдрома слабости синусового узла, особенно у больных пожи­ л о г о и старческого возраста, бывает нередко н е о б х о д и м о . Безопасно оставлять в назна­ чениях перед операцией анаприлин 40 — 80 мг/сут. Т е р а п и я в д о о п е р а ц и о н н о м периоде пре­ следует цель снижения А Д , улучшения со­ к р а т и т е л ь н о й способности м и о к а р д а , снижения вегетативных проявлений. П о м и м о гипотензивных препаратов, в не­ к о т о р ы х случаях следует назначать антиги­ с т а м и н н ы е и десенсибилизирующие, седативные и с н о т в о р н ы е средства. Эти препараты н е о б х о д и м о т а к ж е использовать в премедикации. В большинстве случаев повышенное АД после вводного наркоза снижается. Во всех случаях операция на фоне гипертонического криза д о л ж н а б ы т ь отменена. Ведение и подготовку больных И Б С сов­ местно осуществляют терапевт и анестезио­ л о г . Ц е л е с о о б р а з н о назначать препараты ди­ гиталиса, антиангинальные средства, вита­ м и н ы , проводить коррекцию водно-электро­ л и т н о г о баланса. После перенесенного инфаркта миокарда оперативное вмешательство следует отложить м и н и м у м на полгода, за исключением опе­ раций, выполняемых по жизненным показа­ ниям. Коррекция расстройств ж е л уд о ч н о-к и ш е ч н о г о т р а к т а. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта в святи с язвенным иди опухолевым процессом (особенно со стенозированием выходного от­ дела желудка), а также хроническими воспа­ лительными заболеваниями часто сопровож26

опасность сепсиса. Наиболее частые метаболи­ ческие осложнения парентерального питания — гиперосмолярность, некетонная гипергликемия в результате слишком быстрого введения ннфузионных сред. Пирогенныс реакции в ходе инфузнн в большинстве случаев развиваются при пере­ ливании гидролизатов белков, значительно реже — растворов глюкозы и других растворов, приготовленных на дистиллированной, но не на апирогенной воде. Главная причина пирогенности воды — нали-чие в ней минимального количества коагулированных белков, задержав­ шихся на стенках стеклянных сосудов. Гипогликемия в период парентерального питания может развиться в результате пере­ дозировки инсулина, а также гиперпродукции инсулина. При неточной коррекции электро­ литного баланса возможна гипокалиемия. При длительной терапии, исключающей паренте­ ральное введение железа, витамина В и фолиевой кислоты, возможна железо дефи­ цитная анемия. Ацидоз при парентеральном питании может быть связан со снижением объема перифери­ ческой перфузии, диабетическим кетозом и почечной недостаточностью. Жировая эмболия при внутривенном вве­ дении эмульгированных жиров может развить­ ся у больных с артериовенозным л е г о ч н ы м шунтом (шоковое легкое) и существенно утя­ желить состояние, поэтому применение жиро­ вых эмульсий у больных с дыхательной не­ достаточностью противопоказано. р

Профилактика и лечение некоторых послеоперационных осложнений Пневмония — самое частое осложнение пос­ леоперационного периода. Ч а с т о т а послеопера­ ционных пневмоний не зависит от вида обез­ боливания и вида анестетика. Однако длитель­ ность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2 —6-е сутки после операции. В основе патогенеза послеопера­ ционных пневмоний лежат нарушение дренаж­ ной функции бронхиального дерева, обуслов­ ливающее попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и ле­ гочного кровообращения, эндогенная и экзоген­ ная инфекция. Пневмония в послеоперацион­ ном периоде может быть ателектатической, аспирационной, гипостатической, инфарктпневмонией и интеркуррентной. Д и а г н о с т и к а . Послеоперационная ателектатическая пневмония возникает при уже существующем ателектазе легких, температура тела повышается до 39 — 40 °С, появляются кашель с выделением слизисто-гнойной мок­ роты, лейкоцитоз со сдвигом влево. Выслу­ шиваются влажные хрипы, определяется при­

29

тупление перкуторного звука, на рентгено­ г р а м м е очаги затемнения. Аепирационная пневмония чаше локализуется справа в верхней доле и проявляется в ран­ ние сроки после операции, протекает с выра­ женными симптомами бронхита, сопровожда­ ется б о л ь ю в груди, одышкой, кашлем, тем­ пературой д о 4 0 ° С . лейкоцитозом. При объек­ тивном исследовании типичны притупление перкуторного звука, ослабленное или бронхи­ альное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически определяются очаги инфильтрации или обширное затемнение. Аепи­ рационная пневмония чаще других форм воспа­ ления легких подвергается нагноению. Гипостатическая пневмония, возникающая обычно в поздние сроки после операции, как правило, бывает очаговой и локали­ зуется в задненижних отделах легких. На фоне о б щ е г о тяжелого состояния усиливаются или появляются кашель, одышка. Температу­ ра тела может б ы т ь н о р м а л ь н о й или субфебрильной. М о к р о т а не отделяется. Аускультативно обнаруживают обильные малозвучные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентге­ нологически не всегда удается выявить инфиль­ т р а ц и ю легочной ткани в нижних и задневертебральных отделах легких. Заболевание протекает вяло, с т р у д о м диагностируется. Инфаркт-пневмония клинически протекает д о в о л ь н о четко. Внезапно появляются боль в боку, кашель с кровянистой мокротой, лейко­ цитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Пора­ женная сторона отстает в дыхании, перку­ т о р н ы й звук укорочен, быстро возникают звуч­ ные влажные хрипы, шум трения плевры. Рентгенологически определяется присоединение нежных облаковидных теней к гомогенным, очерченным треугольным или р а з л и т ы м затем­ нением. Интеркуррентная пневмония возникает в разные сроки после операции и связдна с экзогенной инфекций, охлаждением или просту­ дой. Она выражается в виде мелкоочаговой, крупноочаговой или сливной пневмонии. Ее клиническая картина м а л о отличается от кли­ нической картины бронхопневмонии. В практике встречаются нечетко очерчен­ ные и поэтому трудно диагностируемые ва­ рианты течения послеоперационных пневмо­ ний. Б о л ь ш у ю трудность представляет диф­ ференцирование отдельных форм пневмонии с другими послеоперационными осложнениями. Ранняя диагностика послеоперационной пнев­ монии сложна, так как начальные проявления ее почти такие же, как при других после­ операционных осложнениях, характеризующих­ ся гипертермией, тахикардией, тахипноэ. П р о ф и л а к т и к а пневмоний должна на­ чинаться еще до операции: санация полости рта, дыхательных путей, промывание же­ лудка накануне операции. Необходимо пре­ дупредить переохлаждение больного как нака­ нуне операции, так и в операционной. Про­ ведение плановых операций на фоне заболе­ вания верхних дыхательных путей, а тем более легких следует рассматривать как врачебную

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е показа­ но в т о м случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное пита­ ние может быть полным, когда оно обеспе­ чивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электро­ литах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема паренте­ рального питания целесообразно руководст­ воваться следующими положениями. 1. Средняя потребность взрослого чело­ века составляет 24 ккал/(кг - сут), или 100 кДж/(кг • сут). 2. Если парентеральное питание п р о в о д я т для временной разгрузки желудочно-кишеч­ ного тракта, объем его должен составлять 24 ккал/(кг-сут) или п р е в ы ш а т ь этот уровень на 5 - 1 0 % . 3. При перитоните объем п а р е н т е р а л ь н о г о питания увеличивают на 20 — 4 0 % . 4. При септических состояниях о б ъ е м па­ рентерального питания увеличивают на 5 — 8 %, на каждый градус т е м п е р а т у р ы т е л а сверх 37 °С. 5. Минимальная суточная п о т р е б н о с т ь в азоте составляет 0,25 г/кг. О т н о ш е н и е не­ белковых калорий к азоту д о л ж н о с о с т а в л я т ь 200:1. 6. Минимальная п о т р е б н о с т ь в электро­ литах: натрий — 2,4 м м о л ь и калий — 2 — 2,2 м м о л ь на вводимые 100 ккал/сут. П о т ­ ребность кальция составляет 400 — 600 мг и фосфора 500—1000 мг на 2500 ккал/сут. 7. Для удовлетворительной утилизации уг­ леводов и аминокислот н е о б х о д и м о введение водорастворимых (С, К, группы В, фолиевая кислота) и ж и р о р а с т в о р и м ы х (A, D, Е) витаминов. 8. Большинство питательных ингредиентов вводят только через катетер, р а с п о л о ж е н н ы й в одной из центральных вен. 9. Все вводимые растворы д о л ж н ы б ы т ь подогреты до температуры тела. 10. Основное условие эффективного исполь­ зования азотсодержащих препаратов — их медленное введение (не чаще 60 капель в 1 мин) и обязательное совместное пере­ ливание их с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией). 11. Жировые эмульсии переливают со ско­ ростью 10 капель в 1 м и н в течение пер­ вых 10 мин, 30 капель в 1 мин в течение последующих 10 мин и далее — не быстрее 100 капель в I мин при условии хорошей переносимости жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 2 0 % жировой эмульсии интралипида) вливать не следует. Соблюдение этого правила является мерой профилактики гипсрлипемии. 12. При вливании жировых эмульсий обя­ зательно надо добавлять в каждый флакон

2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина для лучшей утилизации. 13. Несмотря на высокий коэффициент ути­ лизации, скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 ( г к г ) / ч . Во время переливания глюкозы инсулин целесообразно вводить п/к из расчета 1 ЕД на 3 — 4 — 5 г сухой глюкозы, 14. Применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол) значительно усиливает анаболическое действие парентерального пи­ тания, однако они эффективны л и ш ь при п о л н о м энергетическом обеспечении организ­ ма. 15. Энергетическая ценность: углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, ксилит) — 4,1 ккал/г, жиров — 9,2 ккал/г. Содержание азота в г и д р о л и з а т е казеина 8 г/л, в растворах аминокислот ( м о р и а м и н С-2, вамин, альвезин) — 8—12 г/л. Н е о б х о д и м постоянный к о н т р о л ь эффектив­ ности п а р е н т е р а л ь н о г о питания. Основные его к р и т е р и и : изменение массы тела, азотистый баланс, количество о б щ е г о циркулирующего а л ь б у м и н а , коэффициент А / Г . Л у ч ш и м крите­ р и е м адекватности парентерального питания является состояние б о л ь н о г о . Порядок обследования боль­ ных, н а х о д я щ и х с я на п а р е н т е р а л ь ­ ном питании. 1. С о д е р ж а н и е э л е к т р о л и т о в (калий, нат­ рий, х л о р и д ы ) в п л а з м е , К О С , уровень моче­ вины в крови о п р е д е л я ю т ежедневно в тече­ ние первой недели, далее через день. 2. С о д е р ж а н и е сахара в крови определяют 4 раза в сутки в течение 3 сут, далее раз в сутки, п р о т е и н о г р а м м у изучают ежедневно. 3. О с м о л я р н о с т ь п л а з м ы исследуют в те­ чение первых 3 — 4 дней, далее 2 раза в неделю. 4. С о д е р ж а н и е сахара в моче исследуют д в а ж д ы в день в течение первой недели, далее 1 р а з ежедневно после окончания па­ р е н т е р а л ь н о г о п и т а н и я . О с м о л я р н о с т ь мочи о п р е д е л я ю т 1 раз в день в течение первой недели, далее через день. 5. С о д е р ж а н и е о б щ е г о азота в моче про­ в е р я ю т ежедневно в течение первой недели, далее 1 раз в неделю. 6. О б щ и й а н а л и з крови и мочи каждые 3 дня. 7. Взвешивают б о л ь н о г о ежедневно: для этого и с п о л ь з у ю т специальные электронные весы или кровать-весы. Осложнения парентерального питания: 1) обусловленные д л и т е л ь н ы м (иногда до 2 — 3 мес) пребыванием катетера в центральной вене; 2) септические осложнения; 3) метаболи­ ческие расстройства, вызванные непосредствен­ но введением различных инфузионных средств. Б о л ь ш и н с т в о осложнений связано с техни­ кой катетеризации центральных вен: пневмото­ ракс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерии, т р о м б о з катетера, воздушная эмбо­ лия. Основным источником септических ослож­ нений является интравенозный катетер. Чем д о л ь ш е парентеральное питание, тем выше 28

лае i ся расе гройетвом белкового и волно>дек1 роди т о г о обмена. К О С и О Ц К . Пре­ доперационная н о д т т о в к а должна проводи яься под обя ш е л ь н ы м лабора ю р н ы м кон г ролем электролитов плазмы и мочи, суточного диуреза. КОС и осмолярности. Коррекция белкового, водно-элекгролнiного баланса и О Ц К осуществляется препара­ тами крови, растворами декстранов, препа­ ратами плазмы, белков, солевыми раство­ рами. При нарушении пассажа пищи или ее усвояемости следует сразу же перевести боль­ ного на парентеральное питание. Полноцен­ ное парентеральное питание д о л ж н о включать аминокислотные смеси (в крайнем случае гидролизагы белков), растворы углеводов и жировые эмульсии. При пилородуоденальном стенозе можно также использовать зондовое энтеральное питание, если удается провести зонд во время гастроскопии за область су­ жения. При нарушении функции печени в комп­ лекс подготовки входит диета, богатая бел­ ками и углеводами, из расчета 1800 — 2000 ккал. С целью дезинтоксикации при­ меняют инфузии плазмы, гемодеза, г л ю к о з ы с инсулином и витаминами, форсированный диурез при помощи лазикса. При сахарном диабете, п о м и м о нарушений баланса глюкозы, можно н а б л ю д а т ь наруше­ ния КОС (метаболический ацидоз), сердечно­ сосудистые расстройства, почечную патоло­ гию, неврологические расстройства. В дооперационном периоде больному обязательно вводят простой инсулин, проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Д л я предупреждения м е т о р и з м а исключают молоко и растительную кле!чатку. После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-й сутки д а ю т 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № 1 а с исключением блюд на молоке. После тотального удаления желудка парен­ теральное питание проводят в течение 3 — 4 сут. При оставлении ниппельного зонда эн­ теральное введение жидкости назначают со 2 —3-го дня после восстановления перисталь­ тики. С 4—5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день д а ю т пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание рас­ ш и р я ю т по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка. После неосложненных операций на желч­ ных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а. После резекции толстой кишки больному р а з р е ш а ю т пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, на­ стой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № I с белыми сухарями. Указанные схемы иногда и з м е н я ю т в зависимости от течения послеоперационного периода. Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может б ы т ь использовано как метод после­ операционной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эн­ доскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после т о т а л ь н о г о удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцати­ перстной кишки. В период предоперационной подготовки зондовая диета может б ы т ь достаточно ши­ р о к о й : сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный м о л о к о м творог. После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в т о щ у ю кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертони­ ческого раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при по­ явившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч — 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч — два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч — 250 мл морса (компот, настой кураги). Таким образом, уже в первые сутки энт е р а л ы ю г о питания (2-е сутки после гастрэк­ томии) больной получает до 850 мл жидко­ сти. На 3 —4-е сутки количество одновремен­ но вводимой жидкости можно увеличить до 300 — 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5 — 2 л, используя в том числе энииты— специально разработанные пищевые смеси для энгерального питания.

Послеоперационное ведение больных В послеоперационном периоде потребность оришизма в белках, жирах, углеводах, элект­ ролитах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперст­ ную кишку, гаетро- или еюностому, и па­ рентеральным — преимущественно внутривен­ ным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возмож­ ности переходят на питание через рот, хотя бы часшчнос. Э н т е р а л ь н о е пи г а н и е в послеопе­ рационном периоде должно обеспечить мак­ симальное щажеиие пораженных органов, осо­ бенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюш­ ной полости на 1—2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальней­ шем постепенно начинают д а в а т ь максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, про­ тертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

27

ошибку. Л е ч е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н ы х пнев­ моний включает, п о м и м о а н т и б а к т е р и а л ь н о й терапии, адекватное о б е з б о л и в а н и е , д ы х а т е л ь ­ ную гимнастику, р а н н ю ю а к т и в а ц и ю б о л ь н о г о . Б о л ь ш о е значение и м е ю т оксигенотерапия, а э р о з о л ь н ы е ингаляции с и с п о л ь з о в а н и е м м у к о литических средств и ф е р м е н т о в . А н т и б и о т и к и н а з н а ч а ю т в з а в и с и м о с т и от в о з б у д и т е л я пнев­ монии и его чувствительности к т о м у или иному препарату с у ч е т о м его м а к с и м а л ь н о й концентрации в крови. Послеоперационный парез кишечника м о ж е т осложнять л ю б ы е оперативные вмешательства, однако особое значение п р и о б р е т а ю т п р о ф и ­ лактика и лечение пареза кишечника, н а б л ю ­ д а е м о г о после б р ю ш н о п о л о с т н ы х о п е р а ц и й . П а р е з кишечника о г р а н и ч и в а е т в е н т и л я ц и ю легких, в ряде случаев м о ж е т в ы з ы в а т ь б и о ­ химические р а с с т р о й с т в а , б л и з к и е н а р у ш е н и я м м е т а б о л и з м а при о с т р о й к и ш е ч н о й н е п р о х о д и ­ мости. П а т о г е н е з п о с л е о п е р а ц и о н н о г о п а р е з а кишечника весьма с л о ж е н и п о л н о с т ь ю не изучен. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы м и в э т и о л о г и и и патогенезе д а н н о г о с о с т о я н и я п р и н я т о счи­ тать следующие ф а к т о р ы : нарушение деятель­ ности в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с т е м ы , иннервирующей кишечник; нарушение ацетилхолинового о б м е н а с у г н е т е н и е м х о л и н е р г и ческих с и с т е м ; р а з д р а ж е н и е м е х а н о - и х е м о р е ц е п т о р о в кишечной стенки при ее п е р е р а с т я ­ жении; дефицит г о р м о н о в к о р ы н а д п о ч е ч н и ­ ков; расстройства водно-электролитного и белкового обмена. Л е ч е н и е . Борьба с парезом кишечника

осуществляется с у ч е т о м патогенетических м е х а н и з м о в и в к л ю ч а е т м е р о п р и я т и я , направ­ л е н н ы е на улучшение д е я т е л ь н о с т и вегета­ т и в н о й нервной с и с т е м ы ( н о в о к а и н о в ы е бло­ кады, ганглиоблокирующие, холиномиметические п р е п а р а т ы , п е р и д у р а л ь н а я анестезия), в сочетании с г о р м о н о - и в и т а м и н о т е р а п и е й , р е г у л я ц и е й в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о и белкового б а л а н с а . М е д и к а м е н т о з н у ю с т и м у л я ц и ю пе­ р и с т а л ь т и к и к и ш е ч н и к а ( п р о з е р и н , хлорид н а т р и я , у б р е т и д ) н а з н а ч а ю т с у ч е т о м особен­ ностей о п е р а ц и и в с о ч е т а н и и с мероприя­ т и я м и п о д е к о м п р е с с и и желудочно-кишечного тракта (аспирация через назогастральный з о н д ) . Не следует з а б ы в а т ь о ликвидации д е ф и ц и т а к а л и я при п а р е з а х желудочно-ки­ ш е ч н о г о т р а к т а . К а л и й у с и л и в а е т перисталь­ т и к у к и ш е ч н и к а , п о э т о м у его с л е д у е т исполь­ з о в а т ь в м е с т е с р а с т в о р а м и д р у г и х электро­ л и т о в . О п р е д е л е н н ы й и н т е р е с представляет в о з м о ж н о с т ь л и к в и д а ц и и п а р е з а кишечника е ю э л е к т р о с т и м у л я ц и е й п р я м о у г о л ь н ы м и импуль­ с а м и т о к а (10 м А , 10 — 50 Гц) д л и т е л ь н о с т ь ю 5 м с . Э л е к т р о с т и м у л я ц и ю в ы п о л н я ю т на фоне п е р и д у р а л ь н о й б л о к а д ы , к о т о р а я устраняет с и м п а т и ч е с к и е в л и я н и я и п о з в о л я е т легче вы­ з в а т ь п а р а с и м п а т и ч е с к у ю а к т и в н о с т ь кишеч­ ника. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е и с п о л ь з у ю т т а к ж е 1 0 % , 2 0 % р а с т в о р ы с о р б и т о л а . Стиму­ л и р у ю щ е е д е й с т в и е с о р б и т о л а обусловлено у с и л е н и е м с е к р е ц и и ж е л ч и и , к р о м е т о г о , воз­ д е й с т в и е м его н а п р е г а н г л и о н а р н ы е образо­ в а н и я , р е г у л и р у ю щ и е с о к р а щ е н и я ворсинок ки­ шечника.

Глава III

ШОК Шок — внезапно в о з н и к а ю щ е е к р и т и ч е с к о е состояние о р г а н и з м а , п р о я в л я ю щ е е с я б ы с т р о прогрессирующим ухудшением функций жиз­ ненно важных систем, о с н о в н ы м п а т о г е н е т и ч е ­ ским з в е н о м к о т о р о г о я в л я е т с я н е с о о т в е т с т в и е между с о с т о я н и е м м и к р о ц и р к у л я ц и и и п о т р е б ­ ностью тканей в кислороде. В зависимости о т причины р а з л и ч а ю т т р а в м а т и ч е с к и й , о ж о г о ­ вый, г е м о р р а г и ч е с к и й , к а р д и о г е н н ы й , септиче­ ский, анафилактический ш о к . М о г у т б ы т ь и с м е ш а н н ы е ф о р м ы ш о к а , о б у с л о в л е н н ы е соче­ т а н и е м р а з л и ч н ы х причин. О с н о в н ы м и патогенетическими ф а к т о р а м и при шоке я в л я ю т с я г и п о в о л е м и я , в а з о д и л а тация и уменьшение м и н у т н о г о о б ъ е м а сердца. Т а к и м о б р а з о м , шок м о ж е т р а з в и т ь с я при различных з а б о л е в а н и я х , п о в р е ж д е н и я х и п а т о ­ логических состояниях. На фоне н а р а с т а ю щ е й гипоксии н а р у ш а ю т с я процессы окисления в тканях, к о т о р ы е п р о т е к а ю т п о а н а э р о б н о м у типу. О б р а з у ю т с я кислые п р о д у к т ы о б м е н а

в е щ е с т в , п р е ж д е всего м о л о ч н а я кислота, ко­ т о р а я е щ е б о л е е у с и л и в а е т метаболический а ц и д о з . В качестве к о м п е н с а т о р н о й реакции в о з н и к а е т г и п е р п н о э . П р и и з б ы т к е в крови м о л о ч н о й к и с л о т ы 1 м э к в / л или менее выжи­ в а ю т 8 2 % б о л ь н ы х , н а х о д я щ и х с я в шоке, п р и 2 м э к в / л — 6 0 % , а при 2 — 4 мэкв/л — только 2 6 % . Вследствие д л и т е л ь н о г о с п а з м а почечных с о с у д о в р а з в и в а е т с я о с т р а я почечная недоста­ т о ч н о с т ь (см. г л а в у I). П р и ш о к е н а р у ш а е т с я о б м е н веществ. Вследствие г и п е р к а т а б о л и з м а в крови повы­ ш а е т с я у р о в е н ь м о ч е в и н ы , у м е н ь ш а е т с я коли­ чество с ы в о р о т о ч н о г о а л ь б у м и н а и фибриноге­ на. П о ч т и всегда н а б л ю д а е т с я гнпергликемия, к о т о р а я по м е р е и с т о щ е н и я з а п а с о в гликогена с м е н я е т с я г и п о г л и к е м и е й . В а ж н е й ш и м и нару­ ш е н и я м и о б м е н а веществ при шоке являются: р а з р у ш е н и е г л и к о г е н а ; у м е н ь ш е н и е дефосфорил и р о в а н и я г л ю к о з ы в ц и т о п л а з м е ; уменьше30

иле продукции АТФ в митохондриях; гиперна 1'рпсмия; нередко пшерхлоремия; гиперкалнсмня. которая может стать причиной мер­ цательной аритмии и остановки сердца. При шоке, сопровождающемся обширным разрушением тканей (синдром длительного славленая, ожоговая болезнь, острый панкреа­ тит), возникает ауголиз клеiок и клеточных субстанций. В генезе шока в этих случаях большое значение приобретав г калликреинкининовая система. Распознавание тяжелых стадий шока не представляет трудностей. Более важное значе­ ние имеет распознавание начальпих с и м п т о м о в шока. Правильно собранный анамнез, вни­ мательное клиническое наблюдение, исполь­ зование простых методов исследования, лабо­ раторных методик и современных технических средств позволяют правильно выявить причину и оценить тяжесть шока. При этом и з м е р я ю т АД, пульс, ЦВД, О Ц К , минутный объем серд­ ца, частоту дыхания, М О Д . Тахикардия часто служит ранним признаком развивающегося шока, поэтому необходимо о б р а щ а т ь внима­ ние на качество пульса и его р и т м , что легко контролировать по Э К Г . Исходя из величин систолического давления и частоты пульса, Алговер предложил расчет индекса шока. Числитель — частота пульса, знамена­ тель — систолическое давление. Н о р м а : ~ — ; индекс 0,5. 120

П.

-

Шок угрожаемый:

100

; индекс 1.

Манифестированный ш о к ; 1,5.

1

1 0 0

РО 80

; индекс

По индексу шока м о ж н о судить и о вели­ чине кровопотери. Так, при индексе, р а в н о м 1, она будет соответствовать потере 20 — 30 % ОЦК, при индексе шока больше 1—30 — 5 0 % . Наряду с контролем сердечно-сосудистой деятельности необходим также контроль за дыхательной функцией. Гипервентиляция сви­ детельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии; гиповентиляция — о депрессии дыхательного центра, повышении внутричерепного давления. Терапия шока должна б ы т ь целенаправ­ ленной и патофизиологически обоснованной. Иными словами, она должна включать в себя широкий комплекс лечебных мероприя­ тий, направленных на коррекцию патофизиоло!Ических нарушений, лежащих в основе развития шока: абсолютной или относитель­ ной 1иповолемии, расстройства насосной функ­ ции сердца, симпатоадрснергической реакции и гипоксии тканей. Общие принципы лечения шока заключа­ ются в следующем: I) борьба с дыхатель­ ной недостаточностью; 2) борьба с сердечно­ сосудистой недостаточностью; 3} эффективное обезболивание; 4) восстановление нарушенных обменных процессов; 5) предупреждение и ле­ чение различных осложнений (печеночная, по­ чечная недос! а точность, гнойно-септ ические 31

осложнения и др.). Э ги вопросы решаются с учетом характера шока. Важно правильно организовать лечение и уход за больными в состоянии шока. Жела­ тельно выделение противошоковых палат, обеспеченных дыхательной и мониторной ап­ паратурой, необходимым инструментарием, ка­ тетерами для пункции центральных вен и артерий, набором инфузионных растворов и медикаментов. Должен быть обеспечен конт­ роль А Д , ЦВД, О Ц К и его компонен­ т о в , К Щ С , электролитов крови, почасового ди­ уреза. В хирургической практике наиболее часто встречаются следующие ф о р м ы ш о к а : травма­ тический, геморрагический, септический и ана­ филактический. Что касается ожогового и послеоперационного шока, то они рассматри­ ваются в специальных руководствах.

Травматический

шок

П о д травматическим ш о к о м следует по­ н и м а т ь о б щ у ю реакцию организма, развиваю­ щуюся в ответ на тяжелое повреждение с последующим расстройством жизненно важ­ ных функций организма. Э т о фазово раз­ вивающийся патологический процесс, прояв­ ляющийся несогласованными изменениями в обмене и его циркуляторном обеспечении. К л а с с и ф и к а ц и я . Принято различать две фазы травматического ш о к а : эректильную и торпидную. Некоторые авторы выделяют отдельно т р е т ь ю фазу — терминальную. Эрсктилъная фала проявляется в начале развития шоковой реакции. Эта фаза, как правило, кратковременна, однако именно в этот период ф о р м и р у ю т с я те изменения, которые опреде­ л я ю т дальнейшее течение травматического шо­ ка. Клиническая картина эректильной фазы шока подробно описана: речевое и двига­ тельное возбуждение, часто с яркой эмоцио­ нальной окраской. Несмотря на сохранение сознания, пострадавший не может четко ориен­ тироваться в окружающей обстановке. Ж а л о б на боли не предъявляет. Кожные покровы бледные, покрыты холодным п о т о м ; зрачки умеренно расширены, сухожильные рефлексы и мышечный тонус повышены. АД нормаль­ ное или повышено. Пульс 100—110 в 1 мин, напряженный, дыхание учащенное. Чем выражепнее эректплмшя фаза шока, тем тяжелее торпидная фаза. В течение торпиднои фазы так­ же прослеживается определенная динамика; ее можно разделить на три периода: начальный, период стабилизации и конечный. Эти периоды о т р а ж а ю т ратные функциональные состояния организма, зависящие от динамики развития и течения основного патологического процес­ са. Эта фаза характеризуется общей з а т о р м о ­ женностью, бледностью кожных покровов, сни­ жением болевой, термической чувствительнос­ ти и сухожильных рефлексов. Отмечается па­ дение артериального и венозного давления, учащение пульса и ухудшение его наполне-

ния. учащение д ы х а н и я , к о т о р о е с т а н о в и т с я поверхностным. Возникают значительные нарушения о б м е н н ы х процессов. В зависимости от тяжести клинических с и м п т о м о в п р и н я т о у с л о в н о д е л и т ь ш о к на четыре стадии. Шок I стадии (легкий К О б щ е е с о с т о я н и е пострадавшего относительно удовлетворитель­ ное. З а т о р м о ж е н н о с т ь в ы р а ж е н а с л а б о . П у л ь с 90—100 в 1 мин, у д о в л е т в о р и т е л ь н о г о на­ полнения и н а п р я ж е н и я . АД 100 — 95 60 — 55 мм рт. ст.; о т м е ч а е т с я м ы ш е ч н а я д р о ж ь . П р о т и в о ­ ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я б ы с т р о п р и в о д я т к стабилизации г е м о д и н а м и к и и д ы х а н и я . Шок II стадии (средней тяжести)- К о ж н ы е п о к р о в ы и в и д и м ы е с л и з и с т ы е о б о л о ч к и рез­ ко б л е д н ы е , д ы х а н и е п о в е р х н о с т н о е , 30 — 32 в 1 мин, пульс 1 1 0 - 1 2 0 в 1 м и н , АД 9 0 8 0 5 0 - 4 0 м м рт. ст. П о с т р а д а в ш и й з а т о р м о ­ жен, т е м п е р а т у р а тела снижена. Н о р м а л и з а ­ ция н а р у ш е н н ы х функций в р е з у л ь т а т е п р о т и ­ в о ш о к о в о й терапии д о с т и г а е т с я с б о л ь ш и м и усилиями. Шок III стадии (тяжелая форма;. Кожные покровы и видимые слизистые обо­ лочки б л е д н о - с е р о г о или б л е д н о - ц н а н о т и ч н о г о цвета, п о к р ы т ы х о л о д н ы м п о т о м . Д ы х а н и е 30 — 40 в 1 м и н , в ы р а ж е н н а я о д ы ш к а ; П У Л Ь С 1 3 0 - 140 в 1 м и н . А Д 7 5 - 5 0 4 0 - 3 0 м м р т . ст. П о с т р а д а в ш и й резко з а т о р м о ж е н , т е м п е р а т у р а тела снижена. К р а й н я я н е у с т о й ч и в о с т ь всех функциональных показателей. Ч а с т о т р е б у ю т с я реанимационные мероприятия. Шок 11 -" стадии (предагоиа. ibhtoe и агональное состояние . Д ы х а н и е с у д о р о ж н о е , р е д ­ кое, п о в е р х н о с т н о е ; п у л ь с на п е р и ф е р и ч е с к и х артериях и АД не о п р е д е л я ю т с я . К а к п р а в и л о , процесс н е о б р а т и м . П а т о ф и з и о л о г и я . Наиболее характер­ ным проявлением шока служит неадекватная перфузия к а п и л л я р о в во в н у т р е н н и х ( п р е ж д е всего п а р е н х и м а т о з н ы х ) о р г а н а х . В з а в и с и м о с ­ ти от характера и л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е ­ ния при т р а в м е в о з н и к а ю т м е с т н ы е и о б щ и е изменения в о р г а н и з м е . М е с т н ы е и з м е н е н и я обусловлены д е й с т в и е м т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а и зависят от и н т е н с и в н о с т и т р а в м ы и реак­ тивности о р г а н и з м а . О б щ и е и з м е н е н и я п р о ­ я в л я ю т с я н а р у ш е н и я м и функции н е р в н о й сис­ т е м ы , о р г а н о в к р о в о о б р а щ е н и я , д ы х а н и я , пе­ чени и почек, э н д о к р и н н о й с и с т е м ы и о б м е н а веществ. 1

Н а р у ш е н и я нервной с и с т е м ы в ы р а ж е н ы д о с т а т о ч н о я р к о , что п р о я в л я е т с я в ф о р м и ­ ровании основных с о м а т и ч е с к и х р е а к ц и й на травму. Биоэлектрическая а к т и в н о с т ь к о р ы мозга сохраняется в п л о т ь д о р а з в и т и я а г о нального с о с т о я н и я и угасает ц о с л е д н е й по сравнению с р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и е й с т в о л а и ядрами гипоталамуса. Н а р у ш е н и я о р г а н о в к р о в о о б р а щ е н и я ха­ рактеризуются у м е н ь ш е н и е м О Ц К , д и с п р о п о р ­ цией между массой кровн и у в е л и ч и в ш е й с я е м к о с т ь ю сосудистого русла, н а р у ш е н и я м и микроциркуляции в связи со с т а з о м крови в капиллярах и агрегацией ее ф о р м е н н ы х эле тентов. Б о л ь ш у ю р о л ь н а ч и н а ю т и г р а т ь

с о с у д и с т о - а к т и в н ы е в е щ е с т в а : кинины, аденин, гистамин, ацетилхолин. И з м е н е н и я в н е ш н е г о д ы х а н и я характеризу­ ю т с я увеличением М О Д , с н и ж е н и е м дыхатель­ н о г о а л ь в е о л я р н о г о о б ъ е м а , у м е н ь ш е н и е м ос­ т а т о ч н о й ф у н к ц и о н а л ь н о й е м к о с т и легких и н е р а в н о м е р н ы м р а с п р е д е л е н и е м воздуха в лег­ ких с с о о т в е т с т в у ю щ и м увеличением шунти­ р о в а н и я к р о в и . Э т о м у с п о с о б с т в у ю т обтурация в о з д у х о н о с н ы х путей, ж и р о в а я эмболия с о с у д о в легких, м и к р о т р о м б о з ы мелких ве­ нозных сплетений легких, инактивация плазмой с у р ф а к т а н т а , л а к т а т н ы й а ц и д о з и аслирационный с и н д р о м . С у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я к р о в о т о к а при ш о к е в п о р т а л ь н о й с и с т е м е и печени при­ в о д я т к в ы р а ж е н н о м у н а р у ш е н и ю функций п о с л е д н е й . И ш е м и з и р о в а н н а я т к а н ь печени в ы д е л я е т в а з о п р е с с о р н о е в е щ е с т в о ферритин, с п о с о б с т в у ю щ е е р а з в и т и ю г и п о т о н и и в тяже­ лых стадиях шока. Н а р у ш е н и я ф у н к ц и и почек с в я з а н ы с рас­ с т р о й с т в о м р е г и о н а р н о г о к р о в о т о к а и микро­ циркуляции, что приводит к уменьшению к о н ц е н т р а ц и о н н о й и ф и л ь т р а ц и о н н о й способ­ н о с т и . С н и ж а е т с я д и у р е з в п л о т ь д о анурии. П р и ш о к е в о з н и к а ю т и з м е н е н и я эндокрин­ н о й с и с т е м ы . У в е л и ч и в а е т с я в ы д е л е н и е аденок о р т и к о т р о п н о г о г о р м о н а г и п о ф и з о м и нару­ ш а е т с я ф у н к ц и я к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в , проду­ ц и р у ю щ и х к о р т н к о с т е р о и д н ы е г о р м о н ы (глн> к о к о р т и к о и д ы . м и н е р а л о к о р т и к о и д ы и андрогенные стероиды). Н а р у ш е н и я о б м е н а в е щ е с т в при ш о к е сво­ д я т с я к п е р в о н а ч а л ь н о м у у с и л е н и ю катабо­ л и з м а , р а с щ е п л е н и ю г л и к о г е н а и распаду б е л к а . В о з н и к а е т г и п о п р о т е и н е м и я . В связи с н а р у ш е н и е м о к и с л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в и нако­ п л е н и е м н е д о о к и с л е н н ы х п р о д у к т о в обмена развивается ацидоз. Нарушаются водноэ л е к т р о л и т н ы й о б м е н , с в е р т ы в а ю щ а я и антисвертывающая система крови. Р а з в и т и ю ш о к а с п о с о б с т в у ю т предраспо­ л а г а ю щ и е ф а к т о р ы : психические потрясения, к р о в о п о т е р я , о х л а ж д е н и е , перегревание, пере­ у т о м л е н и е , г о л о д а н и е , с о м а т и ч е с к и е заболева­ н и я и д р у г и е у с л о в и я , в ы з ы в а ю щ и е истоще­ ние м е х а н и з м о в а д а п т а ц и и . Воздействие иони­ з и р у ю щ е г о о б л у ч е н и я с п о с о б с т в у е т более тяже­ л о м у т е ч е н и ю т р а в м а т и ч е с к о г о ш о к а . Допол­ н и т е л ь н а я т р а в м а , с в я з а н н а я с транспорти­ р о в к о й , н е д о с т а т о ч н о й и м м о б и л и з а ц и е й , пер­ в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к о й р а н ы , осо­ б е н н о при о г н е с т р е л ь н ы х п е р е л о м а х , способст­ вует н е б л а г о п р и я т н о м у т е ч е н и ю травматиче­ ского шока. Д и а г н о с т и к а . П р и т я ж е л ы х множест­ венных или с о ч е т а н н ы х п о в р е ж д е н и я х диаг­ ностические м е р о п р и я т и я д о л ж н ы б ы т ь раз­ д е л е н ы н а э т а п ы : м е с т о п р о и с ш е с т в и я , транс­ п о р т , л е ч е б н о е учреждение. На к а ж д о м из этих э т а п о в н е о б х о д и м о о п р е д е л я т ь степень н а р у ш е н и я ж и з н е н н о важных функций с после­ д у ю щ и м ш а л я щ и м р а с ш и р е н и е м диагности­ ческих и с с л е д о в а н и й . В п е р в у ю очередь необ­ х о д и м о о ц е н и т ь с о с т о я н и е с о з н а н и я , качество д ы х а н и я , п р о х о д и м о с т ь д ы х а т е л ь н ы х путей.

состояние пульса, определить АД, наличие внутреннем о или наружного кровотечения. После быстрой и общей ориентировки необходимо приступить непосредственно к диаг­ ностике травмы опорно-двигательного анпараia с целью выявления наиболее тяжелых повреждений. Часто приходится решать с а м у ю грудную проблему в неотложной хирургии — проблему диагностики повреждения органов брюшной полости. Пробная л а п а р о т о м и я мо­ жет стоить больному жизни. Следует при­ бегать к лапароскопии, лапароцентеэу. Рент­ генологическое обследование больного в со­ стоянии шока проводится при стойком АД не ниже 80 — 90 мм рт. ст. Опенка степени повреждения мягких тканей — труднейшая за­ дача неотложной хирургии. Л и ш ь при пер­ вичной хирургической обработке, когда позво­ ляет состояние больного, хирург может опреде­ лить степень повреждения мягких тканей и их жизнеспособность. Для диагностики тяжести шока и оценки эффективности лечебных мероприятий контро­ лируют гемодинамику, показатели метаболиз­ ма, биохимические процессы и нарушения микроциркуляции. Однако в критических шоко­ вых состояниях следует избегать проведения слишком больших диагностических исследо­ ваний. Для окончательного установления ф а з ы и стадии травматического шока и м е ю т значе­ ние; измерение Ц В Д , определение О Ц К и его компонентов, свертывающей и а н т и с в е р т ы в а ю щей систем крови, минутного объема сердца (метод Флика, разведение индикатора, реокарднографня),

измерение

периферического

со­

судистого сопротивления, изучение показате­ лей микроциркуляции (кровоснабжение кожи, мышц и почек), исследование метаболических нарушений ( К Щ С , водно-электролитный об­ мен, измерение потребления кислорода, лактатное зеркало и др.), контроль за функцией внутренних органов. Наиболее полную оценку состояния постра­ давшего позволяет дать одновременное со­ поставление общего состояния больного с ве­ личиной шокового индекса, диуреза, разницей периферической и центральной температур, данными измерения Ц В Д и показателями 1азов крови. Л е ч е н и е шока должно быть комплекс­ ным, дифференцированным и патогенетически обоснованным. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение причин шока и восстановление нарушенных функций орга­ низма. 1. Устранение болевого ф а к т о р а : создание покоя, обогревание, введение обезболивающих средств, новокаиновые блокады, общее обез­ боливание, иммобилизация при переломах и обширных ранениях, щадящая транспорти­ ровка. 2. Восстановление функции сердечно-сосу­ дистой системы: остановка кровотечения, вос­ полнение кровопотери (переливание крови, плазмы, альбумина в сочетании с плазмозамснит елями — полиглюкин, реополиглюкин, 2

Клиническая хнрур'ии

желатиноль, i емодез, аминопеитид, i идролизнн. амннокрошш и др.). Для стимуляции сосудисюго тонуса применяки вазопрессоры: норадреналин (1 : 1000; 1—2 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина), мезагон (1 "о раствор — 1 мл) и эфедрин ( 5 % pact нор 1 —2 мл). Однако применение вазон рессорой допустимо лишь после восполнения О Ц К и при условии обеспечения достаточного кровезамешения. Используются антигистаминные сред­ ства (димедрол, пипольфен, супрастин). 3. Ус (ранение дыхательной недостаточнос­ ти : восстановление проходимости дыха! ельных путей, применение увлажненного кисло­ рода, борьба с отеком легких, ателектазами, санация т р а х е о б р о н х и а л ь н о 1 о дерева. Примене­ ние дыхательных аналептиков показано только при сохраненном дыхании. 4. Устранение обменных нарушений: вос­ становление кислотно-основного равновесия путем введения в/в 3 — 5 % раствора i идрокарбоната натрия — 300 —500 м л ; 11,2% раст­ вора л а к т а т а натрия или 0,3 М раствора буфера трисамина ( Т Н А М ) — 300 — 500 м л ; вос­ становление водно-элект ролитного баланса введением в/в глюкозо-новокаиновой и полиглюкин-новокаиновой смеси (равные количест­ ва 5% г л ю к о з ы , фруктозы или полиглюкина с 0 , 2 5 % р а с т в о р о м новокаина), гипертониче­ ских растворов г л ю к о з ы с инсулином, вита­ м и н а м и , о д н о м о л я р н ы х растворов хлорида натрия (5,85 % раствор), хлорида калия (7,45 % раствор), 0 , 9 % раствора хлорида натрия, 1 0 % раствора хлорида кальция. При гипер­ калиемии целесообразно пользоваться комби­ нацией лечебных растворов (40 % раствор г л ю к о з ы — 300 мл, 1 0 % раствор кальция глюконата — 100 мл, 1,3% раствор гидрокарбона га натрия — 100 мл). Д л я улучшения и восста­ новления функции почек целесообразно при­ менять 1 0 % раствор маннита — 200 —300 мл. Д л я ликвидации функциональной недостаточ­ ности коры надпочечников используют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) по 100 — 200 мг в день в течение 2 — 3 дней. Эндогенное образование глюкокортикоидов усиливается б о л ь ш и м и дозами аскорбиновой кислоты (по 0,35 г 3 раза в сутки), вита­ минами ( В — по 50 мг ежедневно, В — 200 — 300 мкг 3 раза в неделю). (

| 7

Раннее применение антибиотиков необхо­ димо как дополнение к противошоковым ме­ роприятиям. Оперативное вмешательство в состоянии шока необходимо при продолжающемся внут­ реннем кровотечении, повреждении органов живота и ранениях, сопровождающихся асфик­ сией. П а р а л л е л ь н о оперативному вмешатель­ ству проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.

Геморрагический

шок

Геморрагический шок — общая реакция ор­ ганизма в ответ на внешнее или внутрен­ нее кровотечение. Острый дефицит циркули-

сосудистой недостаточности; 3) выполнение при необходимости оперативных вмеша­ тельств. О б щ и м принципом И Т Т при геморраги­ ческом шоке является сочетанное примене­ ние плазмозаменителей, солевых растворов и крови. Показана умеренная г е м о д и л ю ц и я с о б я з а т е л ь н ы м и з б ы т о ч н ы м по отношению к с у м м а р н о й кровопотере о б ъ е м о м вливаний. Степень и з б ы т о ч н о г о переливания должна б ы т ь п р я м о пропорциональна тяжести шока, кровопотере и особенно времени с момента ранения (кровотечения) до начала И Т Т . Основ­ ной компонент И Т Т — переливание крови. Однако д л я м а к с и м а л ь н о г о ускорения начала И Т Т и б ы с т р о г о восполнения дефицита О Ц К необходимо п р и м е н я т ь п л а з м о з а м е н и т е л и . Эф­ фективны п р е п а р а т ы декстрана — полиглюкин, р е о п о л и г л ю к и н . При этом н е о б х о д и м о учиты­ в а т ь , что чем м е н ь ш е молекулярная масса декстрана, т е м быстрее он выводится поч­ к а м и , п о э т о м у р е о п о л и г л ю к и н (реомакродекс) восполняет О Ц К к р а т к о в р е м е н н о , хотя и очень б ы с т р о . П о л и г л ю к и н (макродекс) циркулирует в сосудистом русле в течение 6 ч и более. Количество введенных п р е п а р а т о в не должно п р е в ы ш а т ь 1,2 л.

рующей крови, превышающий 35 — 50 % ее объема, приводит к немедленной смерти без симптомов шока. Внезапная потеря 25 — 3 5 % циркулирующей крови вызывает тяжелый шок, который без лечения может привести к смер­ тельному исходу. Потеря 15 — 2 0 % объема крови может восполниться самостоятельно без появления классических симптомов шока. Выделяют следующие стадии геморрагиче­ ского ш о к а : компенсированный о б р а т и м ы й шок (синдром малого выброса), декомпенсированный обратимый шок и н е о б р а т и м ы й шок. П а т о ф и з и о л о г и я . При геморрагиче­ ском шоке начинают действовать з а щ и т н ы е механизмы: 1) повышается тонус симпати­ ческой системы с повышением уровня катехоламинов крови, под влиянием которых а-рецепторы сокращают сосуды в пределах так называемых шоковых з о н ; возникает центра­ лизация кровообращения; 2) в ш о к о в ы е з о н ы поступает внеклеточная жидкость; 3) п о д влия­ нием адреналина происходит самопереливание крови из системы с низким давлением (вены, правая часть сердца, легочный круг) в систе­ му высокого давления (левый желудочек серд­ ца, артерии, капилляры); 4) активируется система ренин — ангиотензин — а л ь д о с т е р о н , что приводит к усилению абсорбции н а т р и я и воды в почечных канальцах и увеличению О Ц К ; 5) под влиянием б а р о р е ц е п т о р о в дуги аорты и сонных артерий, хеморецепторов в ишемизированных тканях уменьшается вредное влияние блуждающего нерва на сердце; 6) п о д влиянием повышенного уровня а д р е н а л и н а крови мобилизуются запасы гликогена пече­ ни, который превращается в г л ю к о з у ; 7) в от­ вет на метаболический ацидоз учащается д ы ­ хание.

Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и кристаллоидн ы м и р а с т в о р а м и я в л я ю т с я изотонический и Р и н г е р а . Естественная и управляемая гемо­ д и л ю ц и я до уровня 30 — 2 5 % г е м а т о к р и т а при условии п о д д е р ж а н и я О Ц К на безопасном уровне переносится п о с т р а д а в ш и м и удовлетво­ р и т е л ь н о . О с н о в н ы м и г е м о д и л ю т а н т а м и могут б ы т ь (на 1 кг массы т е л а ) : полиглюкин — 3 — 7 мл, реополиглюкин, желатиноль — 6 — 7 м л , п о л и д е з , г е м о д е з — 4 — 5 м л . Наиболее ц е л е с о о б р а з н о применение полиглюкина, реоп о л и г л ю к и н а , г е м о д е з а в равных количествах. Перспективно применение средств для парен­ т е р а л ь н о г о п и т а н и я на основе аминокислот ( п о л и а м и н ) , а т а к ж е ж и р о в ы х эмульсий. Пе­ реливание крови д о л ж н о производиться толь­ ко при снижении г е м а т о к р и т а ниже 3 0 % или когда п о т е р я крови превышает 25 % ее объема. Д л я б ы с т р о й и эффективной И Т Т необхо­ д и м а катетеризация центральных вен — верхней или нижней полой. Уровень Ц В Д ниже 50 мм вод. ст. следует считать п р и з н а к о м выраженной гиповолемии. П о в ы ш е н и е Ц В Д выше 120 мм вод. ст. позволяет п р е д п о л а г а т ь недостаточную сокра­ т и т е л ь н у ю способность м и о к а р д а . В таких случаях н е о б х о д и м о применять сердечные гликозиды (до 4 мл коргликона в сутки), панангин (10 — 20 мл), о р о т а т калия, витамины (осо­ бенно в и т а м и н В до 400 мкг в сутки), г л ю к о к о р т и к о и д ы и'кокарбоксилазу. Введение растворов г л ю к о з ы с инсулином и анаболи­ ческих стероидов позволяет значительно улучшить обменные процессы в организме. О б щ и й темп инфузии должен быть таким, чтобы восполнить дефицит О Ц К на 70 — 8 0 % в течение первого часа. Велика опасность переливания очень больших доз крови — 2 — 3 л и более. В таких случаях иногда возникает синдром «гомологичной крови»,

Диагностика. При компенсированном геморрагическом шоке дефицит О Ц К компенси­ руется функциональными приспособительными механизмами сердечно-сосудистой системы. Сознание больного сохранено. К о ж н ы е покро­ вы бледные, холодные на ощупь. П у л ь с слабого наполнения. АД обычно не снижа­ ется. Ц В Д и диурез снижены. При декомпенсированном обратимом шоке начинается сни­ жение А Д . Больной становится з а т о р м о ж е н ­ ным, а иногда беспокойным. Появляется о д ы ш ­ ка. На фоне бледности кожных покровов о т м е ­ чается цианоз слизистых оболочек. Выражена олигурия, возникающая на фоне снижения по­ чечного кровотока (преренальная олигурия). Нарастает метаболический ацидоз. П о я в л я ю т ­ ся изменения Э К Г , свидетельствующие о диффузном нарушении питания миокарда. При необратимом шоке сознание чаще от­ сутствует, АД не определяется, появляется мраморный вид кожных покровов. Анурия. Углубляется ацидоз. При определении стадии геморрагического шока известную пользу приносит индекс шока Алговера. Л е ч е н и е геморрагического шока вклю­ чает: 1) инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ); 2) устранение дыхательной и сердечно­ 34

реальна угроза гиперкалиемии, интоксикации цитратом, нарушения свертываемости. Операции при геморрагическом шоке не­ обходимо проводить только на фоне про­ тивошоковых мероприятий, в первую очередь в/в введения крови и плазмозаменителей. Кровь, собранную при кровотечении из полос­ ти плевры или из брюшной полости при отсутствии повреждений половых органов, следует подвергать реинфузии. Вмешательство должно быть наиболее п р о с т ы м ; щ а д я щ и м и преследовать главную цель — окончательную остановку кровотечения.

Септический

шок

Септический шок — о б щ а я реакция организма на прорыв инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток. В клиническом течении септического шока различают три ф а з ы : 1) фаза «теплой нормотензии» — начальная фаза, в которой появ­ ляется лихорадка септического типа, достигаю­ щая 40 — 41 °С; появляется умеренная одышка, тахикардия; 2) фаза «теплой гипотензии» — дальнейшее прогрессирование процесса, когда появляются озноб, возбуждение, беспокойство, неадекватное поведение, учащенное и поверх­ ностное дыхание, тахикардия до 110 —120 в 1 мин, умеренная гипотензия, снижение диуреза, лейкоцитоз со сдвигом влево, по­ вышение С О Э ; 3) фаза «холодной гипотен­ зии», в которой озноб и гипертермия сме­ няются снижением температуры, п р о л и в н ы м потом, частым пульсом до 120 — 160 в I мин, критическим снижением АД до 80 мм рт. ст. и ниже, печеночно-почечной недостаточностью. Летальный исход чаше всего наступает в этой фазе от отека легких и прогрессирующего нарушения деятельности сердца. П а т о ф и з и о л о г и я . Септический шок возникает при сочетанном воздействии трех групп ф а к т о р о в : 1) наличие септического оча­ га; 2) снижение общей резистентности орга­ низма; 3) наличие входных ворот для про­ никновения возбудителя или его токсинов в кровоток. Прорыв инфекции в кровоток вызывает бактериемию, эндотоксемию, под влиянием которых происходит извращение гуморальных и клеточных защитных механизмов и истоще­ ние жизненно важных функций: 1) расстрой­ ство легочного газообмена — гипоксемия, гилервентиляция; 2) нарушение циркуляторного гомеостаза — вазодилатация, гиповолемия; 3) увеличение нагрузки на миокард. При септическом шоке возникает несоот­ ветствие между энергетическими запросами организма и возможностью доставки кислоро­ да и энергетических субстратов. Метаболиче­ ские сдвиги и органные повреждения во многом схожи с изменениями при травматическом шоке. Д и а г н о с т и к а . Д л я септического шока характерны гипервентиляция с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом. В позд2*

35

ней фазе увеличивается дефицит О Ц К . Раз­ вивается сердечная недостаточность. Появля­ ются петехиальные кровоизлияния и мраморность кожи. Диагноз основывается на комп­ лексном сопоставлении всех данных: наличие входных ворот инфекции, септическая темпера­ турная кривая с ознобом в момент повы­ шения температуры, развивающаяся анемия, типопротеинемия и диспротеинемия, лейко­ цитоз или лейкопения со сдвигом влево, повышенная С О Э , бактериемия (не обязатель­ но), снижение А Д , тахикардия и тахипноэ, снижение диуреза вплоть до анурии. Л е ч е н и е септического шока включает: 1) ликвидацию септического очага; 2) коррек­ ц и ю гомеостатических расстройств; 3) восста­ новление жизненно важных функций орга­ низма. П р а в и л ь н ы й выбор антибиотика, его дозы и длительности применения является важным ф а к т о р о м лечения больных в состоянии септического шока. Часто в первые дни после прорыва инфекции в кровоток антибактери­ альная терапия не является направленной. Это заставляет использовать максимальные д о з ы современных антибиотиков и их опти­ м а л ь н ы е комбинации, которые будут меняться по мере поступления информации о возбудите­ ле инфекции. Н а р я д у с антибиотиками в лечение целесообразно включать м о щ н ы е анти­ септики — диоксидин, фурагин, метронидазол. Для уменьшения вредного влияния гистам и н о п о д о б н ы х веществ необходимо применять антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). Д л я снижения реакции ор­ ганизма целесообразно вводить ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Д л я блокады бактериального компонента применяют анти­ стафилококковую гипериммунную плазму, антистафиллококковый у-глобулин, антиэшерихийную плазму, антипротейную плазму. На исход септического шока существенно влияет рациональная тактика поддержания не­ о б х о д и м о г о о б ъ е м н о г о кровотока инфузионной и медикаментозной терапией. На первом этапе инфузионной терапии желательно ис­ пользовать растворы с выраженным реологи­ ческим эффектом (реополиглюкин, полиглю­ кин, альбумин, протеин, гемодез). Осуществ­ ляется коррекция гомеостатических сдвигов — восстановление К О Р , водно-элект ролитного, белкового и углеводного обмене!. Задачи местного лечения: 1) своевременное и рациональное хирургическое вмешательство; 2) активное дренирование р а н ы ; 3) санация гнойного очага антисептическими препарата­ ми, антибиотиками, ферментами. Главное ус­ ловие успеха в лечении гнойных осложнений ран — полноценная хирургическая обработка.

Анафилактический

шок

Под анафилактическим шоком следует по­ нимать о б щ у ю реакцию организма на действие антигена. Классификация. У хирургических

кулярные со средней массой 12000 ± 2700 — о б л а д а ю т специфическим с в о й с т в о м связы­ в а т ь т о к с и н ы и и н а к т и в и р о в а т ь их. Обра­ з у ю щ и е с я к о м п л е к с ы в течение 4 — 8 ч вы­ в о д я т с я из о р г а н и з м а с м о ч о й . К р о м е того, у к а з а н н ы е п р е п а р а т ы б л а г о д а р я в ы с о к о й кол­ лоидно-осмотической активности способны п р и в л е к а т ь в к р о в о т о к ж и д к о с т ь из интерстиция, усиливают гемодилюцию и тем самым разбавляют концентрацию токсинов. П р и введении п о л и в и н и л о в ы х соединений со с к о р о с т ь ю , п р е в ы ш а ю щ е й 40 к а п е л ь в 1 мин, и при д о з е , с о с т а в л я ю щ е й б о л е е 400 мл д л я в з р о с л ы х или б о л е е 15 м л / к г д л я детей, могут в о з н и к а т ь я в л е н и я п е р е д о з и р о в к и . Э т о в ы р а ж а е т с я з а т р у д н е н н ы м д ы х а н и е м , покрас­ нением кожных покровов, снижением АД. Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м а т и к а анафилак­ т и ч е с к о г о ш о к а ч р е з в ы ч а й н о п о л и м о р ф н а , что объясняется поражением различных органов и с и с т е м . Ч а щ е всего в п а т о л о г и ч е с к и й про­ цесс в о в л е к а ю т с я к р о в е н о с н ы е сосуды (артер и о л ы , к а п и л л я р ы и в е н у л ы ) , г л а д к а я мус­ к у л а т у р а б р о н х о в , к и ш е ч н и к а и м а т к и . Диаг­ н о с т и к а ч а с т о з а т р у д н е н а в з р ы в о п о д о б н ы м те­ ч е н и е м ш о к а . Н е р е д к о с м е р т ь н а с т у п а е т через 5—10 м и н п о с л е н а ч а л а п е р в ы х клинических п р о я в л е н и й . Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я три ф о р м ы а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а : сердечно-со­ с у д и с т ы й , р е с п и р а т о р н ы й и ц е р е б р а л ь н ы й . Сер­ д е ч н о - с о с у д и с т а я ф о р м а — б ы с т р о е возникнове­ ние к о л л а п с а с в а з о м о т о р н ы м и н а р у ш е н и я м и и п о т е р е й О Ц К . Ч а с т о н а б л ю д а ю т с я асисто­ л и я , н а р у ш е н и я р и т м а , ф и б р и л л я ц и и . Рес­ п и р а т о р н а я ф о р м а а н а ф и л а к т и ч е с к о г о шока проявляется о т е к о м надгортанника, гортани, п о в ы ш е н н о й б р о н х и а л ь н о й с е к р е ц и е й , бронхос п а з м о м , н а р у ш е н и е м м и к р о ц и р к у л я ц и и и оте­ к о м л е г к и х . Ц е р е б р а л ь н а я ф о р м а обусловлена г и п о к с и е й клеток г о л о в н о г о м о з г а , наруше­ н и е м м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я , о т е к о м мозга с очаговой симптоматикой.

больных м о ж н о в ы д е л и т ь три группы анти­ генов, к о т о р ы е м о г у т в ы з в а т ь а н а ф и л а к т и ­ ческий ш о к : 1) ч у ж е р о д н ы е белки и п о л и ­ сахариды (иммунные сыворотки и вакцины, ж е л а т и н о л ь , г и д р о л и з а ! казеина, р а с т в о р гид­ ролизина, аминопептид, аминокровин, поли­ г л ю к и н , р е о п о л и г л ю к и н ) ; 2) п р е п а р а т ы син­ тетических п о л и м е р о в (гемодез) и м е д и к а м е н т ы (йодиды, сульфаниламидные препараты, анти­ биотики, местные анестетики, н е к о т о р ы е н а р ­ котики); 3) другие а л л е р г е н ы ( г р и б к о в ы е , пи­ щевые продукты, пыль) у больных с аллерги­ ческим ф о н о м . Р а з л и ч а ю т 4 степени а н а ф и л а к т и ч е с к о г о шока по тяжести клинических п р о я в л е н и й . Степень I (легкая). Д л я нее х а р а к т е р н ы о б щ и е с и м п т о м ы : зуд, б е с п о к о й с т в о , г о л о ­ вокружение, г о л о в н а я б о л ь , чувство ж а р а . Степень II (средней тяжести). К р о м е о б ­ щих с и м п т о м о в , п о я в л я ю т с я к о ж н ы е : э р и т е м а , у р т и к а р н а я с ы п ь , отек. У ч а щ е н н о е с е р д ц е ­ биение, понижение А Д . Степень III (тяжелая). П о т е р я с о з н а н и я , респираторные с и м п т о м ы : одышка, бронхос п а з м , цианоз. Степень IV (терминальная). П о т е р я с о з н а ­ ния, сердечно-сосудистая и д ы х а т е л ь н а я не­ достаточность с возможной остановкой серд­ ца и д ы х а н и я . Шок Ш —IV степени р а з в и в а е т с я , как п р а ­ вило, с т р е м и т е л ь н о . Он м о ж е т в течение не­ скольких м и н у т привести к с м е р т и . П а т о ф и з и о л о г и я . Наиболее частыми причинами ш о к а с л е т а л ь н ы м и с х о д о м я в л я ­ ются антибиотики (стрептомицин и пеницил­ лин), с ы в о р о т к и , э к с т р а к т ы и з о р г а н о в , вак­ цины, й о д и д ы , с а л и ц и л а т ы и я д ы н а с е к о м ы х . Препараты декстрана (полиглюкин, рео­ полиглюкин, макродекс, интрадекс, декстран, реомакродекс), состоящие из молекул поли­ с а х а р и д о в , к р а х м а л а и г л и к о г е н а , при о б р а ­ ботке ш т а м м а м и м и к р о б о в м о г у т в ы з в а т ь реакции по типу а н т и г е н — а н т и т е л о . У с к о р е н ­ ная агрегация ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в к р о в и наступает при п о в ы ш е н н о м с о д е р ж а н и и в плазме высокомолекулярных протеинов (глобу­ л и н ы , фибриноген) или д р у г и х б е л к о в . А г р е г а ­ ция ф о р м е н н ы х частей крови в р а с т в о р е ф и б р и ­ ногена наступает в 17 р а з б ы с т р е е , ч е м в нативной п л а з м е . Д е к с т р а н ( м о л е к у л я р н а я м а с ­ са более 150 ООО) м о ж е т п р и в е с т и к в н у т р и сосудистой агрегации к р о в и .

Л е ч е н и е . Д л я п р е д у п р е ж д е н и я анафилак­ т и ч е с к о г о ш о к а б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т по­ д р о б н о с о б р а н н ы й а н а м н е з , в н и м а т е л ь н ы й кли­ нический о с м о т р б о л ь н о г о , з н а н и е патогенеза патологического процесса, хирургического заболевания или повреждения, правильный выбор медикаментов и трансфузионных средств. Л е ч е н и е д о л ж н о б ы т ь н а ц е л е н о н а норма­ л и з а ц и ю гемодинамики, улучшение микроцнркуляции за счет н о р м а л и з а ц и и реологических свойств крови, восстановление транскапилляр­ н о г о о б м е н а . Л е ч е н и е н е о б х о д и м о начинать м а к с и м а л ь н о б ы с т р о , у ч и т ы в а я с к о р о с т ь разви­ т и я ш о к а . П р и э т о м н е о б х о д и х ю учитывать этап о к а з а н и я п о м о щ и , и н д и в и д у а л ь н ы е осо­ бенности б о л ь н о г о и м е х а н и з м действия из­ б р а н н о г о л е ч е б н о г о с р е д с т в а . П р е ж д е всего н а д о п р е к р а т и т ь действие н а о р г а н и з м ал­ л е р г е н а , в ы з в а в ш е г о ш о к . Вводят в в антиг и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы — д и м е д р о л , супрастин, д и п р а з и н ; г л ю к о к о р т и к о и д ы — предниз о л о н 100 мг, или д е к с а м е т а з о н 20 мг, или г и д р о к о р т и з о н 500 м г ; 0,1 р а с т в о р нора д р е н а л и н а 1—2 мл на 500 мл иолиглю-

Р а с т в о р ы ж е л а т и н а , как и все д р у г и е бел­ ковые п р е п а р а т ы , м о г у т д е й с т в о в а т ь п о д о б н о антигену, в ы з ы в а я о б р а з о в а н и е ж е л а т и н о в ы х антител, п о э т о м у у б о л ь н ы х после и н ф у з и й желатина в о з м о ж н ы реакции по типу а н т и ­ ген — а н т и т е л о . Клинически они п р о я в л я ю т с я экзантемой, б л е д н о с т ь ю , гиперестезией, а к р о цианозом, инъецированием конъюнктивы, т о ш н о т о й , чиханьем, к а ш л е м , д а в я щ е й б о л ь ю в груди, чувством н е д о с т а т к а воздуха, не­ стерпимым зудом, повышением температуры. П р е п а р а т ы п о л и в и н и л о в ы х с о е д и н е н и й : ге­ модез (перистан-Н, неокомиенсан), п о л и д е з — низкомолекулярные с р а з б р о с о м м о л е к у л я р н о й массы от 10000 до 15000 или с р е д н е м о л е -

0

о

36

кина. При необходимости в'м или и к вводят адреналин (0.5 мл раствора в разведении I : 1000). Необходимо наладить введение реоиолиглюкина. мезатона до повышения АД. С целью увеличения О Ц К для восстановле­ ния гемодинамики в особых случаях можно использовать любое иифузионное средство. Однако предпочтение должно быть отдано инфузионному средству, которое способно за­ полнить емкостные сосуды, привлекать вы­ шедшую в интерстнниальное пространство из сосудов жидкость при их днлатации, повышая коллоидно-осмотическое давление крови. Та­

ким требованиям в наибольшей мерс отве­ чают коллоидные плаэмоэамени т ели. Чзобы уменьшить стушение крови и а у к л е м о д и л ю ц и ю . применяют низкомолекулярные кол­ лоидные растворы (рсополи! дюкин, желатиноль. альбумин). Д л я восстановления т ранскапиллярного обмена восполняют в первую очередь дефицит интерстициальной жидкости. Наиболее эффективно введение солевого раст­ вора Рингера — Локка, а также рингер-лактатный раствор, содержащий буферные до­ бавки (лактасол).

Глава IV

ХИРУРГИЧЕСКАЯ Общие гнойной Классиф хирургической

вопросы хирургии

ИНФЕКЦИЯ Возбудители и условия развития гнойной инфекции в организме

Возбудителями гнойной хирургической ин­ фекции являются гноеродные грамположительньге и г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е микроорганизмы. К ним о т н о с я т с я : стафилококки, стрепто­ кокки, пневмококки, гонококки, менингококки, эшерихии, с а л ь м о н е л л ы , синегнойная палочка, протеи, неспорообразующис анаэробы и др. Нередко, однако, имеется смешанная инфек­ ция не только в группе аэробов, но и в симбиозе их с анаэробами (ассоциации мик­ робов). В ассоциации аэробов могут встречать­ ся стафилококки и эшерихии (кишечная па­ лочка), стафилококки и синегнойная палочка. Микробные ассоциации с ростом антибиотикорезистентности стали встречаться часто. Если до широкого применения антибиотиков среди возбудителей хирургической инфекции основную р о л ь играл стрептококк, го уже в конце 40-х годов первое место занял стафилококк, составляя 60 — 7 0 % выделяемых ш т а м м о в ; чаще встречаются микробные ас­ социации со стафилококком. Из представителей группы протея в гнойных ранах чаще встречается Proteus mirabilis. Про­ тей может усугублять тяжесть гнойного про­ цесса, отягощать течение стафилококковой инфекции. Находясь в симбиотическом или антагонистическом взаимоотношении с други­ ми возбудителями, протей, как кишечная и синегнойная палочки, может создавать условия для размножения одних возбудителей и подав­ лять рост и размножение других. В связи с этим использование антибактериальных пре­ паратов для борьбы с раневой инфекцией должно обязательно иредусматрива гь целе­ направленное воздействие на всю ассоциацию микробов, тем более что при наличии в ране микробной ассоциации из стафилококков и синегнойной палочки, или протея, или ки­ шечной палочки трудно определить ведущую

икация инфекции

Под гнойной инфекцией п о н и м а ю т внед­ рение и размножение в о р г а н и з м е патоген­ ных гноеродных микробов . с последующим формированием гнойного очага, для чего не­ о б х о д и м о , с одной стороны, преодоление защитных сил макроорганизма, с другой — наличие определенной чувствительности орга­ низма к патогенному агенту. В зависимости от возбудителя болезни и реакции организма хирургическая инфекция делится на острую и хроническую. Острая хирургическая инфекция включает о с т р у ю гнойную аэробную инфекцию, острую гной­ ную неспорообразующую анаэробную инфек­ цию, острую гнилостную инфекцию, острую анаэробную клостридиальную инфекцию (га­ зовая флегмона и гангрена), острую специфиче­ скую инфекцию (столбняк, сибирская язва и др.). Хроническая хирургическая инфекция делится на неспецифическую инфекцию (как исход острой неспецифической гнойной инфек­ ции) и специфическую инфекцию (туберку­ лез, сифилис, актиномикоз и др.). Гнойные хирургические заболевания клас­ сифицирую 1ся п о к л и н и ч е с к о м у т е ч е ­ н и ю : I) острая гнойная инфекция: а) об­ щая; б) местная; 2) хроническая гнойная инфекция: а ) о б щ а я ; б ) местная; п о л о к а ­ лизации поражения и этиологии: стафилококковая, стрептококковая, пневмокок­ ковая, колибациллярная, гонококковая и др. В связи с органным принципом построе­ ния книги ряд гнойных хирургических за­ болеваний (i нойный медиастинит, гнойные за­ болевания легких и плевры, перитонит и т. д.) изложены в соответствующих разделах. 37

снижения частоты гнойных осложнений ран м о ж н о т о л ь к о проведением ранних профилак­ тических мероприятий. Эффективность этих мероприятий во м н о г о м зависит от свое­ временного выделения группы больных с по­ вышенным риском раневой инфекции, что имеет особое значение при массовых постуш лениях пострадавших как в мирное, так и в военное время. Использование объективных тестов, опреде­ л я ю щ и х состояние защитных сил организма, позволяет четко п р о г н о з и р о в а т ь развитие и течение раневой инфекции. Т а к и м и прогностическими и ранними диаг­ ностическими тестами являются внутрикожные пробы с т р и и а н о в ы м синим, краской Тильманса, изучение бактерицидности кожных по­ кровов, к о т о р ы е в ы я в л я ю т уровень общей, в т о м числе и неспецифической, иммуноло­ гической реактивности. П р о б а с т р и п а н о в ы м с и н и м (про­ ба Кавецкого). В о б л а с т ь л а д о н н о й повер­ хности предплечья внутрикожно вводят 0,2 м 0 , 2 5 % р а с т в о р а т р и и а н о в о г о синего. Если через 24 ч после введения д и а м е т р пятна будет м е н ь ш е 1 с м , степень риска раневой инфек­ ции у д а н н о г о б о л ь н о г о д о с т а т о ч н о г о высока. Проба с краской Тильманса (проба Р о т т е р а ) . В л а д о н н у ю поверхность предплечья в н у т р и к о ж н о вводят 0,1 мл 0 , 1 % р а с т в о р а 2,6-дихлориндофенола (краски Тиль­ манса) до о б р а з о в а н и я л и м о н н о й корочки. Время обесцвечивания краски более 15 мин указывает на в ы с о к у ю степень риска раневой инфекции у д а н н о г о б о л ь н о г о . И з у ч е н и е б а к т е р и ц и д н о с т и кож­ н ы х п о к р о в о в . С у т о ч н у ю бульонную кульгуру Е. coli в разведении 1:50 000 стериль­ н ы м в а т н ы м т а м п о н о м р а в н о м е р н о наносят на кожу предплечья. Через 5, 10 и 15 мин с э т о й поверхности д е л а ю т отпечатки на с п е ц и а л ь н у ю среду Э н д о , нанесенную тонким с л о е м на п р е д м е т н ы е стекла, после чего стекла п о м е щ а ю т в чашки П е т р и и ста­ вят в т е р м о с т а т при температуре 37 °С. Через 24 ч чашки и з в л е к а ю т и подсчитывают колонии на каждой пластинке. Количество ко­ лоний Е. coli на отпечатках, выраженное в процентах, считается индексом бактерицид­ ности кожи. П р и индексе менее 5 0 % риск развития инфекции в ране считается доста­ точно высоким. Особенности течения гнойных ран. Гнойновоспалительный процесс сопровождается об­ щ и м и проявлениями, которые определяются состоянием м а к р о о р г а н и з м а , вирулентностью инфекции и количеством ее, интенсивностью местных воспалительных изменений в очаге воспаления. О б щ и е клинические проявления гнойных ран неспецифичны, степень выраженности их различна. Клинические признаки гнойной ра­ н ы : повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 40 —41 °С в тяжелых случаях, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. При обширных гнойных ранах с преоб-

роль ка кого-либо одного вида ми кроорганизма как возбудителя инфекции. В последние годы выделена группа воз­ будителей гнойно-воспалительных заболева­ ний — неклостридиальные анаэробы — группа не регистрируемых ранее условно-патогенных возбудителей. Последние могут быть самостоя­ тельными возбудителями или находиться в ассоциации с аэробами. В этиологии гнойной инфекции наибольшее значение и м е ю т Васteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, В. fragilis. Д л я развития гнойной инфекции необхо­ димы определенные условия: чем б о л ь ш е мик­ робов проникает в организм, чем выше их вирулентность и слабее защитные силы орга­ низма, тем больше вероятность заболевания, и наоборот. Развитие гнойного процесса опре­ деляется соотношением количества и вирулент­ ности микробов с иммунной системой орга­ низма. Целенаправленное воздействие на оба этих фактора определяет характер лечебных и профилактических мероприятий. В развитии гнойного процесса важное зна­ чение имеют пути внедрения и распростра­ нения микроорганизмов. М и к р о б ы п р о н и к а ю т в организм человека и животных через по­ врежденную кожу и слизистые оболочки, распространяются эндогенно по л и м ф а т и ч е ­ ским и кровеносным сосудам из первичного очага инфекции.

Биологические и аспекты течения

клинические гнойных ран

Биологические процессы в ране с л о ж н ы и многообразны. Повышение окислительных процессов, преобладание а н а э р о б н о г о гликоли­ за над аэробным, гибель клеток, р а с п а д белков, накопление биологически активных веществ в ране (гистамин, серотонин и др.) усугубляют аноксию и о п р е д е л я ю т характер биохимических изменений в ране. Выделяют первично- и вторично-гнойные раны. К п е р в и ч н о - г н о й н ы м относят раны после оперативных вмешательств по по­ воду острых гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, флегмон, карбункулов, мастита и т. д.). В патофизиологическом аспекте такая рана, как правило, представ­ ляет собой этап развившегося воспаления. Вторично-гнойный воспалительный процесс развивается в условиях бактериально загрязненной раны. В ране, заживающей вторичным натяже­ нием, наблюдаются дегенеративные, воспали­ тельные и регенеративные процессы. В инфици­ рованной ране в первом- периоде, до об­ разования грануляционной ткани, преобладает воспалительный процесс; во в т о р о м , регене­ ративном, периоде воспалительная реакция затухает, однако патогенная раневая микро­ флора и другие повреждающие факторы м о ­ гут поддерживать воспаление и замедлять скорость заживления раны. Прогнозирование нагноений ран. Добиться 38

Общие вопросы диагностики

ллданнем интоксикации возникают большие трудности в определении причины тяжести состояния больного. Вопрос может быть решен путем сопоставления местных и общих явлений. Г н о й н а я р а н а п р и с е п с и с е час­ то сопровождается отеком краев; грануляции серые, вялые, иногда с явлениями легко вы­ зываемой контактной геморрагии, краевая эпителизация отсутствует. В ряде случаев раны покрыты плотным гнойно-фибринозным нале­ том (сухая рана), который с т р у д о м уда­ ляется, при этом отмечается резкая болез­ ненность. У многих больных бывает ооильное ра­ невое отделяемое с гнилостным запахом. Цвет, запах, консистенция экссудата опреде­ ляются видом инфекции: ихорозный, зловон­ ный запах, грязно-серый цвет гноя харак­ терны для гнилостной ф л о р ы , сине-зеленый экссудат — для палочки сине-зеленого гноя и т. д. Внешний вид септической раны может за­ висеть также от локализации ее. Так, сеп­ тические раны в области бедер, таза и м е ю т обильное гнойное отделяемое с и х о р о з н ы м и гнилостным запахом. П о д о б н а я особенность таких ран обусловлена характером инфекции. Раны в этой области чаще обсеменены эшерихией. Г н и л о с т н а я и н ф е к ц и я в ране вто­ рична и как самостоятельный вид встречает­ ся чрезвычайно редко. Возникая на фоне или одновременно с гноеродной или анаэробной газовой инфекцией, гнилостный распад тканей усугубляет и без того тяжелое состояние боль­ ных, сопровождается д о в о л ь н о часто выра­ женными ознобами, нарастанием обезвожи­ вания и интоксикации организма. Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ране следует отнести к р а н н и м п р и з н а к а м присоединения гнилостного распада тканей. Постоянный признак такого распада — специ­ фический запах разлагающихся тканей, кото­ рый имеет различные оттенки, обусловлен­ ные характером возбудителя: запах гниющего мяса — при развитии в ране CI. sporogenes; запах аммиака, р а з л а г а ю щ е й с я мочи — при развитии анаэробной гнилостной ф л о р ы (Е. coli communis, В. proteus vulgaris и д р . ) ; запах гнили, плесени — при развитии фузоспирохетозной инфекции. Внешний вид гнойной раны при развитии гнилостной инфекции отличается сухостью поверхности, отсутствием грануляций, нали­ чием некротизированных тканей, серым, туск­ лым видом мышц. Отделяемое ран грязносерого, бурого цвета, иногда с зеленым или коричневатым оттенком. Участки сухого не­ кроза и гнилостного расплавления тканей че­ редуются с раневым о т д е л я е м ы м , пленками. Четкого отграничения некротических очагов чаше нет. Окружающие рану кожа и под­ кожная клетчатка покрыты грязно-зелеными пятнами, пропитаны продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увели­ чены и болезненны.

Симптоматика. Местная воспали­ тельная р е а к ц и я проявляется красно­ той, отеком, болью, повышением темпера­ туры и нарушением функции органа и всего организма. При остром гнойном воспалении чаше бывают выражены все симптомы, иногда л и ш ь некоторые из них. Процесс может развиться быстро или медленно в зависи­ мости от реактивности организма, он может ограничиться небольшим участком или захва­ тить глубже лежащие ткани, может распро­ страниться лишь по поверхности кожных по­ кровов, локализуясь в поверхностных слоях кожи (рожа), или захватить более глубокие ткани (флегмона), а иногда и все мягкие ткани, как при газовой флегмоне. При ост­ р о м г н о й н о м местном процессе в тканях образуется барьер, затрудняющий распростра­ нение инфекции: лейкоцитарный, грануляцион­ ный вал, пиогенная оболочка (при абсцес­ сах); в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах также возникает воспали­ тельная реакция (лимфангиит, лимфаденит). Инфекция, проникая из очага в кровь, при неблагоприятных условиях может привести к сепсису. Общая реакция о р г а н и з м а про­ является высокой температурой, ознобом, го­ ловной б о л ь ю , даже потерей сознания и т. д.; в случаях более умеренной реакции общие явления иногда отсутствуют. Клинические яв­ ления иногда носят очень тяжелый характер. Тяжесть клинической картины обусловлива­ ется т о к с е м и е й , б а к т е р и е м и е й . Распространенное в практике деление ост­ рой гнойной инфекции на местную и о б щ у ю условно. Всякий местный процесс всегда вы­ зывает реакцию всего организма, поэтому при оценке общего состояния больных в случаях местной гнойной инфекции необходимо учиты­ вать изменения в состоянии всего организма, особенно в тех органах, которые более всего реагируют на инфекцию и т о к с е м и ю : в системе сосудистой,ретикулоэндотелиальной и нервной (капилляры, печень, почки, селезенка, легкие, ЦНС). При интоксикации нередко отмечаются возбуждение или, наоборот, вялость, безучаст­ ное отношение к окружающему, снижение А Д , увеличение печени, селезенки, желтушная окраска склер, белок, форменные элементы, а иногда и цилиндры в моче. Диагностически ценным является состав белой крови: лейкоцитоз до 20- 10^/л — 30 • 10 /л (гиперлейкоцитоз), сдвиг формулы влево (уменьшение процента эозинофилов, увеличение процента палочкоядерных и умень­ шение сегментированных форм). Лейкопения является неблагоприятным с и м п т о м о м . Иссле­ дование крови дает возможность до известной степени судить о тяжести процесса: умеренный лейкоцитоз есть показатель умеренной тяжести процесса, но отсутствие лейкоцитоза, особенно при сдвиге формулы крови влево, скорее 9

39

токсической зернистости н е й т р о ф и л о в . Число л и м ф о ц и т о в в б о л ь ш и н с т в е случаев бывает снижено. Р е з к и й сдвиг ф о р м у л ы влево до юных ф о р м и м и с л о ц и т о в о т м е ч а ю т у б о л ь н ы х с рас­ п р о с т р а н е н н ы м г н о й н ы м п р о ц е с с о м , с выра­ женной и н т о к с и к а ц и е й . У м е н ь ш е н и е числа эри­ т р о ц и т о в и с о д е р ж а н и я г е м о г л о б и н а (анемия) ч а щ е всего встречается при сепсисе в связи с угнетением к о с т н о г о м о з г а т о к с и н а м и . С О Э бывает повышенной. Бактериологическое исследование. П осевы крови и б а к т е р и о л о г и ч е с к о е исследование ра­ н е в о г о экссудата и м е ю т не т о л ь к о диагности­ ческое, но и т а к т и ч е с к о е значение, так как позволяют определить .антибиотикограмму и п р о в е с т и ц е л е н а п р а в л е н н о е лечение антибио­ т и к а м и . Д е й с т в и е а н т и б а к т е р и а л ь н ы х препа­ р а т о в н а м и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и отличается от их действия на отдельные виды микроор!ан и з м о в , п о э т о м у ц е л е с о о б р а з н о определить ч у в с т в и т е л ь н о с т ь всей м и к р о б н о й ассоциации и т о л ь к о при н е о б х о д и м о с т и в ы д е л я т ь отдель­ н ы е ш т а м м ы д л я о п р е д е л е н и я чувствительно­ сти к а н т и б и о т и к а м к а ж д о г о из них. Свертывающая система крови. У больных с г н о й н о й инфекцией а к т и в н о с т ь с в е р т ы в а ю ­ щей системы преобладает над активностью п р о т и в о с в е р т ы в а ю ш е й ( п о в ы ш е н и е у р о в н я фиб­ р и н о г е н а , т о л е р а н т н о с т и п л а з м ы к гепарину и т. д.). Б е л к и к р о в и . П р и осложненных формах г н о й н о г о п р о ц е с с а с н и ж а е т с я с о д е р ж а н и е об­ щего белка, наблюдается диспротеинемия с н и з к и м а л ь б у м и н о - г л о б у л и н о в ы м ( А / Г ) коэф­ ф и ц и е н т о м , з а в и с я щ а я от т я ж е с т и и стадии процесса, выраженности интоксикации. С - р е а к т и в н ы й б е л о к ( С Р В ) неспецифичен для каких-то определенных заболеваний: он о б н а р у ж и в а е т с я при р а з л и ч н ы х патологических п р о ц е с с а х с в о с п а л и т е л ь н ы м и или деструктив­ н ы м и и з м е н е н и я м и в т к а н я х . Е г о появление или и с ч е з н о в е н и е в р я д е с л у ч а е в б о л е е точно о т р а ж а е т течение п р о ц е с с а , чем С О Э , количе­ с т в о л е й к о ц и т о в , с д в и г л е й к о ц и т а р н о й фор­ мулы, температура тела и др.

у к а з ы в а е т на резкое угнетение к р о в е т в о р н о й функции, что часто н а б л ю д а е т с я у с т а р ы х и истощенных больных. Резко выраженный л е й к о ц и т о з (30-10°/л) свидетельствует о виру­ л е н т н о с т и инфекции и о с и л ь н о й реакции организма. Объективное исследование. О с м о т р . С л е ­ дует о б р а т и т ь внимание на л и ц о , к о т о р о е м о ж е т и м е т ь о б ы ч н о е в ы р а ж е н и е или н о с и т ь черты с т р а д а н и я , л и х о р а д к и . Т а к , очень ха­ рактерно выражение л и ц а при п е р и т о н и т е (ли­ цо Г и п п о к р а т а ) ; сухой о б л о ж е н н ы й я з ы к сви­ детельствует о б и н т о к с и к а ц и и . Д л я в о с п а л и ­ т е л ь н о г о процесса х а р а к т е р н ы г и п е р е м и я , при­ пухлость той части тела, где л о к а л и з у е т с я процесс. Важно о п р е д е л и т ь х а р а к т е р к р а с н о ­ ты, ее интенсивность и р а в н о м е р н о с т ь . П р и некоторых в о с п а л и т е л ь н ы х процессах н а б л ю ­ дается о т е ч н о с т ь п о д к о ж н о й ж и р о в о й клет­ чатки. При о с м о т р е г о л о в ы и н о г д а м о ж н о о п р е ­ делить изменение н о р м а л ь н ы х о ч е р т а н и й ли­ цевого о т д е л а (при п а р о т и т а х , о с т е о м и е л и ­ тах нижней ч е л ю с т и ) . П р и л о к а л и з а ц и и вос­ п а л и т е л ь н о г о очага на л и ц е ( ф у р у н к у л ы , к а р ­ бункулы и др.) в ы я в л я ю т л и м ф а н г и т по х о д у лицевых вен. о с о б е н н о по ходу у г л о в о й вены лица, н а п р а в л я ю щ е й с я к г л а з н и ц е . П р и ос­ мотре ротовой полости определяют кариозные зубы и в о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы в м и н д а л и ­ нах, к о т о р ы е м о г у т с т а т ь п е р в и ч н ы м и с т о ч ­ ником инфекции при в о з н и к н о в е н и и р я д а п р о ­ цессов ( г е м а т о г е н н ы й о с т е о м и е л и т , сепсис). При о с м о т р е конечностей о б р а щ а ю т вни­ мание на их п о л о ж е н и е , цвет к о ж н ы х п о к р о в о в , наличие припухлости, т о ч н у ю л о к а л и з а ц и ю и степень ее р а с п р о с т р а н е н и я . О п р е д е л я ю т на­ рушение функции конечностей, что л е г к о осу­ ществляется путем в ы п о л н е н и я б о л ь н ы м не­ скольких активных д в и ж е н и й ( с г и б а н и е , р а з г и ­ бание, отведение, приведение, в р а щ е н и е ) . П а л ь п а ц и я . С ее помощью определяют м е с т н у ю т е м п е р а т у р у к о ж и , ее н а п р я ж е н и е , в л а ж н о с т ь , наличие и л о к а л и з а ц и ю б о л е з н е н ­ ности, наличие п а т о л о г и ч е с к и х о б р а з о в а н и й ( и н ф и л ь т р а т ) , их величину, г р а н и ц ы , консистен­ цию (мягкая, плотная, плотно-эластическая), наличие участков р а з м я г ч е н и я и с к о п л е н и я гноя, п о д в и ж н о с т ь , с в я з ь с р а з л и ч н ы м и о р г а ­ нами и т. д. По так н а з ы в а е м о й ф л ю к т у а ц и и м о ж н о у с т а н о в и т ь скопление ж и д к о с т и ( г н о я , крови) в мягких тканях. П р и и с с л е д о в а н и и гнойной раны у т о ч н я ю т , нет ли в г л у б и н е ра­ невой полости з а д е р ж к и г н о я . Д л я э т о г о о с т о ­ рожно н а д а в л и в а ю т л а д о н ь ю н а п е р и ф е р и и ок­ ружности р а н ы в н а п р а в л е н и и к ее центру. Появление из глубины р а н ы г н о я в з н а ч и т е л ь ­ н о м количестве г о в о р и т о з а д е р ж к е его или о затеках. При п а л ь п а ц и и л и м ф а т и ч е с к и х уз­ л о в о п р е д е л я ю т их величину, к о н с и с т е н ц и ю , отношение друг к другу и к о к р у ж а ю щ и м тканям, болевую чувствительность.

Определение нарушений функции почек обще­ п р и н я т ы м и м е т о д а м и является необходимой ч а с т ь ю о б с л е д о в а н и я б о л ь н ы х с г н о й н ы м и за­ болеваниями. Цитологическое исследование раневого экссу­ дата п о з в о л я е т п о л у ч и т ь о б ъ е к т и в н о е пред­ с т а в л е н и е о м о р ф о л о г и ч е с к и х изменениях в ра­ не. В п р е п а р а т а х - о т п е ч а т к а х г н о й н ы х ран о п р е д е л я е т с я п р о ц е н т н о е с о д е р ж а н и е формен­ ных э л е м е н т о в п о типу л е й к о ц и т а р н о й форму­ л ы , при и с с л е д о в а н и и к а ж д о г о о т п е ч а т к а под­ с ч и т ы в а ю т не менее 200 клеток. Отпечатки берут у б о л ь н о г о ло н а ч а л а лечения, а затем через к а ж д ы е 2 — 4 д н я на п р о т я ж е н и и 10 — 15 сут. О ц е н и в а ю т п я т ь о с н о в н ы х цитологи­ ческих п о к а з а т е л е й : к о л и ч е с т в о малоизмененных п о л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в (микро­ ф а г о в ) , п о л и б л а с т о в . м а к р о ф а г о в , активность ф а г о ц и т о з а и сроки п о я в л е н и я ирофиброб.тас т о в . Д о лечения в ц и ю г р а м м е преобладают п о л и м о р ф н о - я д е р н ы е л е й к о ц и т ы — микрофаги, б о л ь ш е й ч а с т ь ю д е т е н е р а т в н о и вмененные.

Диагностические м е т о д ы . Лаборатор­ ные исследования. Клинический анализ крови. Гнойные з а б о л е в а н и я ч а с ю с о п р о в о ж ­ д а ю т с я понижением числа э о э и н о ф и л о в , а ино­ гда их п о л н ы м исчезновением и п о я в л е н и е м 40

Процент ил составляет от 90 до 97.2 к общему числу клеток, причем 65 — S2 "„ являются дегене­ ративно измененными нейтрофиламн. При изучении фагоцитоза целесообразно различать следующие его разновидности: 1) за­ вершенный, когда преобладающее количество микробов находится в клетках раневого экссу­ дата в стадии «переваривания»; 2) незавер­ шенный, когда внутриклеточно находится то или иное количество микробов, но они еще не «переварились»; в 80",, наблюдений в первые сутки после вскрытия гнойника в раневых отпе­ чатках определяется незавершенный ф а г о ц и т о з : 3) дегенеративный, или извращенный, когда клетки раневого экссудата з а х в а т ы в а ю т массу микробов, но вследствие вирулентности инфек­ ции гибнут. Фагоцитарная реакция отсутствует, лейкоциты окружены большим количеством внеклеточно расположенных микроорганиз­ мов. Подобная картина характеризует значи­ тельное угнетение защитных систем организ­ ма и наблюдается, как правило, в септиче­ ской ране. Количество клеток ретикулоэндотелиальной системы (полибласты и макрофаги), ко­ торые появляются в ране позже нейтрофилов, определяет выраженность реактивных про­ цессов. Показателями благоприятного течения ра­ невого процесса являются не только увеличе­ ние количества полибластов, но и качест­ венное их превращение: вызревание полибла­ стов в макрофаги перед началом и во время очищения раны от гноя и некротических тка­ ней. Трансформация полибластов в профибробласты является показателем регенерации раны. В ряде случаев в ц и т о г р а м м е определяют­ ся плазматические клетки Унна, б о л ь ш о е ко­ личество которых в раневом экссудате следует расценивать как неблагоприятный признак, характеризующий неэффективность проводи­ мой терапии. Появление клеток Унна свиде­ тельствует о затянувшемся процессе и служит предвестником длительного незаживления раны. Гигантские клетки появляются в раневом экссудате при наличии в ране инородных тел или при местном применении лекарственных препаратов, обладающих сильным р а з д р а ж а ю ­ щим свойством. В мазках, окрашенных по Граму, можно ориентировочно определить вид возбудителя и степень бактериальной загряз­ ненности раны. Объективная оценка данных цитограмм как показателя течения раневого процесса возмож­ на только при динамическом неоднократном исследовании и при сопоставлении этих дан­ ных с данными других клинических исследова­ ний. Поверхностная биопсия раны. В отличие от метода отпечатков материал для исследова­ ния берут, соскабливая поверхностный слой раны специальным шпателем или ручкой скальпеля. Соскоб переносят на предметное стекло, распределяют тонким слоем, фикси­ рую! и окрашивают. Методом соскоба уда­

стся получить не только клеточные элемешы экссудата, но и новообразованные клегки по­ верхностного слоя раны. В первой фазе раневого процесса (фаза гидратации) в препаратах обнаруживают боль­ шое количество полиморфно-ядерных лейко­ цитов, четкие фрагменты разрушенных клеток, небольшое количество одноядерных клеток с незначительно выраженной дифференцировкой. Во второй фазе (дегидратацияt количе­ ство лейкоцитов уменьшается, появляются фибробласты и макрофаги. В третьей фазе (регенерации) четко определяется дифференцировка клеточных элементов соединительной ткани, большое количество нрофибробластов и ф и б р о б л а с т о в ; полиморфно-ядерных лейкоци­ тов в препарате очень м а л о ; четко опреде­ ляются волокнистые структуры п р о м е ж у 1 оч­ ного вещества. Инструментальные методы ис­ следования. Диагностическая пункция производится с соблюдением всех правил асептики для определения характера экссуда­ та, вида микрофлоры и чувствительности ее к а н т и б и о т и к а м . Ее сочетают с лечебными мероприятиями. Как правило, после эвакуа­ ции экссудата в полость гнойника вводят раствор антисептика, протеолитические фер­ менты и др., как и при эмпиеме плевры, гной­ ном артрите крупных суставов (коленного, тазобедренного). Д л я количественной оценки течения ране­ вого процесса измеряют площадь раневой по­ верхности, особенно при плоских и длитель­ но не заживающих ранах, отдавая предпочте­ ние весовому методу как наиболее простому и точному. Заранее определяют массу 1 с м бумаги, лучше всего кальки. Лист бумаги взвешивают на торсионных или аптечных весах и полученную массу делят на площадь бумаги в квадратных сантиметрах. Д л я измерения пло­ щади раны на последнюю накладывают от­ м ы т у ю от эмульсии рентгеновскую пленку и на ее обратной стороне обводят карандашом контуры раны. Затем полученный рисунок пе­ реносят на кальку, вырезают и взвешивают. Полученную массу делят на массу 1 с м бу­ маги. 2

:

Общие принципы

лечения

Профилактика хирургической инфекции Д л я предупреждения инфицирования важно организовать правильный уход за кожей во время работы на производстве, своевременное и тщательное мытье рук теплой водой с мы­ лом или применением отмывочно-защитных паст. Все мелкие повреждения кожи (царапины, ссадины) следует смазать йодной настойкой и наложить асептическую повязку, заклеить защитной пленкой или коллодием, жидкостью Новикова, используя индивидуальные или кол­ лективные аптечки в цехах, мастерских. Осо-

41

Ранней кожной пластике при первичной хи­ рургической обработке ран следует уделять внимание как мероприятию, предупреждающе­ му развитие раневой инфекции и способствую­ щему заживлению ран в короткие сроки с хо­ рошими косметическими и функциональными результатами. Строжайшее соблюдение показаний к нало­ жению первичного и первично-отсроченного шва и соответствующее рациональное дрени­ рование играют очень важную роль. В лечебных учреждениях инфекция в основ­ ном распространяется через медицинские ин­ струменты, аппараты, халаты и другую одежду медицинского персонала. Госпитальная ин­ фекция распространяется главным образом контактным путем. Следует иметь в виду и капельную инфекцию и запыленность воздуха помещений. Для предупреждения госпитальной и н ф е к ц и и необходимо строжайшее соблю­ дение правил асептики и антисептики в операционно-перевязочных блоках и во всех под­ разделениях и помещениях лечебного учрежде­ ния. Современная госпитальная инфекция — в значительной степени результат общей небреж­ ности и неправильного отношения к требова­ ниям асептики, возникших к связи с неоправ­ давшейся надеждой на всесильность антибиоти­ ков.

бое внимание следует обратить на лечение подногтевой гематомы и водяной мозоли. При небольшой гематоме накладывают асептиче­ скую повязку, при большой — необходимо удалить ноготь или опорожнить гематому. На рану накладывают повязку с антисептиками. При неповрежденном эпидермисе водяной мо­ золи ладонную поверхность кисти протирают спиртом, настойкой йода и накладывают асеп­ тическую повязку. В случае вскрытия пузыря отслоенный эпидермис удаляют ножницами с последующим наложением на рану антисеп­ тической повязки. Надежной гарантией снижения гнойных заболеваний на производстве наряду с пере­ численными мероприятиями является система­ тическая разъяснительная работа по профилак­ тике микротравм, гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. В стационарах предупреждение микробного загрязнения ран достигается следующими ме­ рами: — профилактика госпитальной инфекции (см. ниже); — соответствующая подготовка больного к оперативному вмешательству: тщательное обследование для выявления скрытых очагов инфекции и носительства патогенной флоры с последующей санацией этих очагов; проведе­ ние комплекса гигиенических мероприятий: общая ванна накануне операции, аккуратное бритье кожи с мылом в области операцион­ ного поля и др.; сокращение предоперационного периода является ведущим мероприятием это­ го профиля; — строжайшее соблюдение асептики на всех этапах операции с периодической сменой ре­ зиновых перчаток и инструментов; бережное отношение к тканям и постоянное их увлажне­ ние; недопущение грубых травматических приемов; хороший гемостаз; использование аспиратора вместо марли с целью высушивания раны; — промывание заведомо обсемененной раны слабым раствором антисептиков перед окончанием операции, создание надлежащих условий для оттока раневого отделяемого пу­ тем дренирования полости раны полихлорви­ ниловыми дренажами и активной аспирацией; расширение показаний к наложению отсрочен­ ных первичных швов с последующим закры­ тием кожной раны на 4—5-е сутки. Профилактика раневой инфекции при от­ крытых повреждениях предусматривает воз­ можно раннее наложение защитной повязки, своевременную хирургическую обработку, ран­ нее систематическое применение антимикроб­ ных препаратов.

Основы профилактических мероприятий: — строгая сознательная дисциплина меди­ цинского персонала и больных; особая роль при этом принадлежит соблюдению правил общественной и личной гигиены; — выявление бактерионосительства среди медицинского персонала и больных и их сана­ ция; — асептика, антисептика, дезинфекция не только операционно-перевязочных блоков, но и процедурных, реанимационных, ПИТ, всех помещений лечебных учреждений, в том числе туалетов, умывальников и других подсобных помещений; особое внимание должно уделять­ ся периодической дезинфекции постельных принадлежностей: матрацев, подушек, одеял и предметов ухода за больными; — соблюдение строжайших правил асепти­ ки при внутривенных, внутримышечных, под­ кожных инъекциях, при постоянном дрениро­ вании ран и неоднократных катетеризациях мочевого пузыря; — изоляция больных с раневой и госпи­ тальной инфекцией; особенно больных с гной­ ными ранами, пневмониями и другими вос­ палительными заболеваниями трахеобронхиального дерева; создание условий, обеспе­ чивающих противоэпидемический режим; — периодическое бактериологическое ис­ следование смывов со стен, предметов, дыха­ тельных и наркозных аппаратов в операцион­ но-перевязочных блоках, реанимационных, ПИТ, во всех помещениях хирургических от­ делений.

Первичная хирургическая обработка раны

остается основным методом предупреждения раневой инфекции и острого нагноения раны. Она заключается в рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна, удалении всех повреж­ денных, загрязненных, пропитанных кровью тканей и инородных тел; осуществляют гемо­ стаз и дренирование раны и закрывают се с помощью швов или кожной пластики.

Применение антимикробных препаратов для профилактики раневой инфекции включает: 1) раннее введение антибиотиков широкого

42

спектра действия в терапевтических дозах при ранениях и других открытых повреждениях, так как обнаруженные в свежих ранах микробы в большинстве случаев сохраняют к ним вы­ сокую чувствительность; 2) профилактическое применение антибио­ тиков у всех больных, подлежащих операции, с повышенным риском раневой инфекции. Со­ четание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, метронидазолом значительно увеличивает число чувствительных к ним штам­ мов патогенных микроорганизмов, в т о м числе неклостридиальных анаэробов. Специфическая иммунная профилактика ра~ невой инфекции: 1) для активной иммунизации используют стафилококковый адсорбированный анатоксин, который вводят по 0,5 мл за 10 дней и накануне операции. При экстренных операциях 1 мл анатоксина вводят непосредственно пе­ ред операцией. К 7-му д н ю послеоперацион­ ного периода в крови этих больных уже име­ ется достаточное количество антитоксинов против стафилококка; 2) у крайне ослабленных больных с высоким риском раневой инфекции, когда о р г а н и з м не способен вырабатывать достаточно собствен­ ных антител, показана пассивная иммуниза­ ция антистафилококковой гипериммунной плазмой или антистафилококковым г а м м а глобулином. Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят в/в в течение 5 — 7 дней еже­ дневно из расчета 5 мл/кг. Антистафилококко­ вый гамма-глобулин применяют по 5 мл через день в/м в течение 7— iO дней.

Антибактериальная

на организм человека, взаимодействия с дру­ гими одновременно используемыми лекарст­ венными веществами, позволяет осуществлять антибактериальную терапию направленно с ми­ нимальными побочными реакциями. Д л я ориентировки в особенностях выпус­ каемых антибактериальных препаратов целе­ сообразно сгруппировать их по механизму дей­ ствия, антибактериальному спектру и общей для каждой группы токсичности. Пенициллины. Группа объединяет бносинтетические (природные) и полусинтети­ ческие пенициллины. Биосинтетические препа­ раты выпускают в виде калиевой и натриевой солей бензилпенициллина, пролонгированных препаратов пенициллина —бициллинов. Полу­ синтетические — оксациллин, диклоксациллин, метипиллин — предназначены для лечения ин­ фекции, вызванной ш т а м м а м и стафилококка, устойчивыми к пенициллину. Эти препараты устойчивы к действию пенициллиназы — фер­ мента, выделяемого бактериями и инактивир у ю щ е г о пенициллин. Другая группа полу­ синтетических пенициллинов — пенициллины ш и р о к о г о спектра действия — ампициллин и карбенициллин (геопен, пиопен). Они дейст­ вуют на кишечную палочку, протей, но не действуют на пенициллиназообразующие фор­ мы стафилококка. Д л я расширения спектра действия и обеспечения подавления как ста­ филококковой, так и грамотрицательной ин­ фекции используют комбинацию ампициллина или карбенициллина с оксациллином в отно­ шении 2 : 1 . Такая комбинация более эффек­ тивна, ее токсичность не превышает токсич­ ности ингредиентов. Все пенициллины обла­ д а ю т бактерицидным механизмом действия и низкой токсичностью. Пенициллины сравни­ тельно мало п р о н и к а ю т в очаги хронического воспаления. В основном циркулируя в плазме, пенициллины м а л о проникают в эритроциты. Выделяются почками, преимущественно по­ чечными канальцами, при этом до 5 0 % пре­ п а р а т а в неизмененном виде. Активность пе­ нициллинов возрастает в кислой и снижается в щелочной среде. При местном применении пенициллины в ы з ы в а ю т умеренное раздраже­ ние тканей.

терапия

Антибиотики. Антибактериальные препара­ ты действуют непосредственно на возбудителя заболевания, поэтому важно знать чувстви­ тельность микроорганизма к выбранному пре­ парату. Однако разнообразие ф л о р ы , довольно быстрая адаптация микроорганизмов к вновь появившимся препаратам ухудшают результа­ ты лечения. Длительное неэффективное лече­ ние, не оказывающее нужного действия на возбудителя инфекции, в с в о ю очередь приво­ дило к резкому изменению н о р м а л ь н о г о мик­ робного пейзажа организма. В результате к су­ ществующему заболеванию присоединялось новое осложнение в виде микробной или грибковой суперинфекции. Одновременно уси­ ливались и токсико-аллергические проявления как результат инфекционного заболевания и неэффективной химиотерапии. Однако отрицательные стороны, связанные с использованием антибиотиков, далеко не перекрывают той огромной пользы, которую приносит их правильное применение. Выбор препаратов или их сочетаний, проведенный с учетом чувствительности микробной флоры, концентрации антибиотика в области пораже­ ния, прямого фармакологического эффекта, оказываемого антибактериальным препаратом

Основной побочной реакцией при лечении пенициллином является аллергия. К сожале­ нию, у лиц, страдающих аллергией к пеницил­ лину, часто (до 3 0 % ) наблюдаются и аллер­ гические реакции на полусинтетические произ­ водные, особенно ампициллин. Реже аллерги­ ческие реакции отмечаются на введение диклоксациллина. Д о з ы препаратов пенициллина варьируют в широких пределах: при использовании бензилпенициллина для лечения стафилококковой инфекции суточная доза не должна быть ниже 5 000 0 0 0 - 6 000 000 ЕД, в тяжелых случаях дозу м о ж н о повышать до 1000000 ЕД/кг за сутки, вводя препарат внутривенно. Натриевая соль переносится значительно лучше калиевой, хотя и при введении натриевой соли рекомендуется вы­ ведение избытка натрия назначением гипотиазида (прием гипотиазида одновременно повы43

шает концентрацию пенициллина в крови). При лечении стрептококковой инфекции до­ статочны дозы 1 0 0 0 0 0 0 - 2 0 0 0 0 0 0 ЕД в сутки. Препараты пенициллина важно вводить не реже чем через 4 ч, так как иначе отмечается значительный перепад концентраций. И с к л ю ­ чением являются дети до 1 года, к о т о р ы м интервалы можно повышать до 6 — 8 ч. Полу­ синтетические производные вводят в дозе не менее 1 — 2 г/сутки, а такие препараты, как метициллин' и карбенициллин, — не менее 4 — 8 г/сутки через равные интервалы. Д о з ы ампи­ циллина, оксациллина, диклоксациллина могут быть повышены до 1 0 - 2 0 г/сут, карбенициллина в случае заболевания, вызванного палочкой сине-зеленого г н о я , - д о 30 г/сут. Метициллин и карбенициллин выпускают для в/м и в/в введения, оксациллин, диклоксациллин и а м ­ пициллин - и для приема внутрь. Д л и т е л ь ­ ность лечения препаратами пенициллина не ограничивается (при отсутствии непереносимо­ сти). Показанием к отмене служит ликвидация анатомического субстрата воспаления. При лечении пенициллинами рекомендуется о д н о ­ временно назначать десенсибилизирующие пре­ параты (димедрол, супрастин, д и а з о л и н , тавегил и т. п.). П р о т и в о г р и б к о в ы е средства на­ значают ослабленным б о л ь н ы м и при д л и т е л ь ­ ном лечении. Ц е ф а л о с п о р и н ы . Эту группу бакте­ рицидных антибиотиков, о б л а д а ю щ и х ш и р о ­ ким спектром действия, нередко н а з ы в а ю т пенициллинами 70-х годов. Ц е ф а л о с п о р и н ы — производные 7-аминоцефалоспорановой кис­ лоты — малотоксичны; в отличие от пенициллинов о б л а д а ю т нефротоксичностью. Н а и ­ более токсичен цефалоридин (цепорин), суточ­ ная доза которого ограничивается 4 — 6 г, а курсовая — 28 г. Цефалоспорины неактивны при инфекциях, вызванных палочкой сине-зеле­ ного гноя и б о л ь ш и н с т в о м ш т а м м о в протея. Как и среди пенициллинов, р а з л и ч а ю т био­ синтетические и полусинтетические цефалоспо­ рины. Исходным биологическим п р о д у к т о м является цефалоспорин С. Д л я цефалоспоринов, как и пенициллинов, характерно д о в о л ь н о равномерное распределение в тканях. Препара­ ты почти не проникают в с п и н н о м о з г о в у ю жидкость даже при воспалительном изменении оболочек. Исключение составляет недавно син­ тезированное новое производное — цефоксантин, которое (по предварительным д а н н ы м ) может создавать концентрации в жидкости, близкие к лечебным. Наиболее ш и р о к о при­ меняются 4 производных цефалоспоринов: цефалоридин (цепорин), цефалексин (кефлекс, иолитрекс), цефазолин (кефзол, велозеф). Це­ фалоридин используют т о л ь к о для паренте­ рального введения, цефалексин — только для приема внутрь, цефазолин можно назначать как парентерально, так и внутрь. Местное раз­ дражающее действие у цефалоспоринов срав­ нительно невелико, однако после в/в введения могут быть флебиты. При введении в раствор Р и ш е р а или в присутствии солей кальция цефалоспорины инактивируются. Нефротоксическое действие усиливается при форсирован­

ном диурезе и при сочетании с гентамицином, канамицином, м о н о м и ц и н о м . Обычная доза для цепорина \ —4 г/сут, для кефзола — I —2 г/сут (при необходимости до 6 г/сут). При т я ж е л о м состоянии больного на короткий срок (до 5 дней) дозы могут б ы т ь повышены в 2 раза. Д л и т е л ь н о с т ь лечения цефалоепоринами по возможности не должна превышать 3 нед, а в/в введение — 7 — 10 дней. Противосгафилококковые ан­ т и б и о т и к и (группа резерва). При инфек­ ции, вызванной г р а м п о л о ж и т е л ь н о й флорой, в первую очередь с т а ф и л о к о к к о м , при недо­ статочной эффективности или плохой перено­ симости препаратов пенициллина, а также для с о з д а н и я более высоких антибактериальных концентраций в печени, костях, легочной тка­ ни и с п о л ь з у ю т о б л а д а ю щ и е преимущественно бактериостатическим с в о й с т в о м антибиотиким а к р о л и д ы : э р и т р о м и ц и н и олеандомицин, а т а к ж е л и н к о м и ц и н , р и с т о м и ц и н , рифампицин. П р е п а р а т ы в ы д е л я ю т с я не т о л ь к о почками, но и с ж е л ч ь ю , что позволяет использовать н е к о т о р ы е из них, в частности эритромицин, при нарушении в ы д е л и т е л ь н о й функции почек. Из п о б о ч н ы х действий следует о т м е т и т ь раз­ д р а ж а ю щ е е действие на печень, особенно риф а м п и ц и н а ; л и н к о м и ц и н при приеме внутрь м о ж е т в ы з в а т ь д и а р е ю . Н е рекомендуется п о в ы ш а т ь д о з ы этой группы антибиотиков более чем в 2 — 3 раза. О д н о т и п н а я токсич­ ность и близкий а н т и м и к р о б н ы й спектр д е л а ю т к о м б и н а ц и ю из этих препаратов ма­ л о п е р с п е к т и в н о й . П р и сочетании с пеницил­ л и н а м и или ц е ф а л о с п о р и н а м и антибактериаль­ ное действие иногда ослабевает. Эффективно сочетание с т е т р а ц и к л и н а м и или левомицетин о м . О б ы ч н а я д о з а для приема внутрь 1—2 г/сут, д о з а р и ф а м п и ц и н а 600 — 900 мг/сут. Э р и т р о м и ц и н а фосфат в в о д я т в/в в дозе 4 0 0 600 мг/сут, о л е а н д о м и ц и н —1—2 г/сут, ристо­ м и ц и н — до 1 5 0 0 0 0 0 ЕД/сут. Д л я в/в влива­ ния и с п о л ь з у ю т т о л ь к о специально предназна­ ченные д л я э т о й цели п р е п а р а т ы . Длительность лечения до 1 мес, хотя применение внутрь эритромицина, линкомицина, рифампицина п р и наличии показаний м о ж н о продолжать до 6 нед. Аминогликозиды. П р е п а р а т ы этой группы о б л а д а ю т ш и р о к и м спектром дейст­ вия, преимущественно б а к т е р и ц и д н ы м . Дейст­ вие их усиливается в щ е л о ч н о й среде. Они неактивны л и ш ь по о т н о ш е н и ю к возбудите­ л я м а н а э р о б н о й инфекции, поэтому при подо­ зрении на наличие а н а э р о б о в , в т о м числе и н е с п о р о о б р а з у ю ш и х (типа бактероидов), ами­ ногликозиды следует к о м б и н и р о в а т ь с метронил а з о л о м (флагил, трихопол), который ранее использовали л и ш ь для лечения инфекции, вызванной простейшими (ля.мблии, трихомонады). В группу а м и н о г л и к о з и д о в входят мономицин, канамицин, гентамицнн (гарамицин) и неомицин, а также амикацин, тобрамищш (небцин), действующие на палочку сине-зеле­ ного гноя, протей, эшерихии. Антибиотики этой группы п о з в о л я ю т создавать высокие концентрации в легких, воспалительных экесу44

датах, стенках органов брюшной полости, ночках. Аминогликозиды токсичны. Они обладают курареподобным свойством; кроме того, в высоких концентрациях действуют на VIII пару черепных нервов (слух, равновесие) и канальцевый отдел почек. Токсичность выяв­ ляется при лечении свыше 2 нед, при комбина­ ции двух препаратов этой группы, комби­ нации с препаратами цефалоспоринов (нефротоксичность) и увеличении концентрации в почках, вызванном одновременным назна­ чением мочегонных. Доза канамицина 1—2 г/сут, мономицина 750 мг — 1 г/сут, гентамицина, тобрамицина по 80 мг 2 — 4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Курс лечения не должен превышать 10 дней. При необходимости продолжать лечение следует аудиометрнчески проверить состояние слуха и убедиться в отсутствии раздражения почек. При последовательном назначении антибиоти­ ков этой группы необходим перерыв не менее 12—14 дней для полного выведения их из перилимфы кохлеарного аппарата. И м е ю т с я данные о благоприятном действии сочетания аминогликозидов с группой пенициллина. Т е т р а ц и к л и н ы о б л а д а ю т не менее широким спектром действия, чем аминогликозиды (при бактериостатическом механизме действия). Наряду с биосинтетическими пре­ паратами (тетрациклин, окситетрациклин) для приема внутрь выпускают лекарственные формы для в/в введения — морфоциклин, оксиглюкоциклин и полусинтетические производ­ ные — метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин). Тетрациклины — сравнительно малотоксичные препараты, но в высоких дозах они могут вызвать жировую дегенерацию пе­ чени и почек (вторично). Тетрациклины при пероральном применении р а з д р а ж а ю т слизи­ стую оболочку желудочно-кишечного тракта, подавляя функцию пищеварительных желез, синтез витаминов группы В в кишечнике. Тетрациклины концентрируются в костях. В детском возрасте они влияют на рост и раз­ витие зубов, поэтому до 8-летнего возраста тетрациклины не назначают. В связи со сни­ жением чувствительности стафилококка к тет­ рациклину его широко используют в комбина­ ции с олеандомицином, эритромицином или левомицетином. Значительный интерес пред­ ставляет полусинтетический препарат окситетрациклина доксициклин (вибрамицин). Он активнее других производных. Препарат мо­ жет быть использован у больных при угнетении функции почки (в том числе и при диализе). Доза тетрациклина, окситетрациклина для приема внутрь не менее 1 г/сут равными до­ зами (через 6 ч), метациклина 600 — 900 мг/сут, доксициклина 200 мг в первые сутки, затем 100 мг/сут. Длительность лечения до 3 нед. Внутривенно препараты вводят по 0,15 — 0,3 г 2 — 3 раза в сутки. Для предупрежде­ ния дисбактериоза рекомендуется одновремен­ но назначать нистатин или леворин, а также препараты, содержащие молочнокислые бак­ терии. Левоми цстин (хлорамфеникол,

х л о р а ц и д. г и а м ф е н и к о л). Антимик­ робный спектр левомицснша очень широк, включает грамотринательные и 1 р а м п о л о ж и тельные бактерии, кокки, актиномицеты. спиро­ хеты, риккетсии. Устойчивы к препарату па­ лочка сине-зеленого гноя, простейшие, грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза, некоторые клостридии и резистентные мутанты из всех групп бактерий. Таким образом, по спектру действия левомицетин напоминает тетра­ циклины; оказывает токсическое действие на кроветворение (анемия, лейкопения или агранулоцитоз, тромбоцитопения). При приеме внутрь препарат быстро всасывается. Наиболь­ шие концентрации левомицетина создаются в ткани печени и почек, препарат проникает в спинномозговую жидкость, достигая кон­ центрации 30 — 5 0 % концентрации в крови. Вы­ водится почками (до 8 0 % в неактивной форме путем канальцевой секреции и 10% клубочковой фильтрацией в виде активного препарата). При поражении клубочкового аппарата выделяется с кишечным с о д е р ж и м ы м . Левомицетин наз­ начают внутрь 3—4 раза в сутки сроком до 2 нед, в дозе 0,5—1 г на прием. Внутримы­ шечно — левомицетина сукцинат натрия в той же дозе 1—2 раза в день. Следует избегать назначение левомицетина новорожденным, недоношенным и роженицам (после ручного обследования или амниотомии) из-за возмож­ ности развития у новорожденного кардиоваскулярного коллапса (грей-синдром). П о л и м и к с и н ы . Полимиксины М, В — препараты, полученные из В. polymyxa, дейст­ вуют бактериостатически и бактерицидно, в основном на грамотрицательную флору. Ввиду токсического действия на почки и Ц Н С полимиксин М применяют только местно или внутрь (из кишечника он не всасывается). Па­ рентерально применяют несколько менее ток­ сичный полимиксин В. П р и местном исполь­ зовании в концентрации 10000 — 20000 Е Д / м л создается гипертонический раствор с выражен­ ным бактерицидным действием. Препарат вво­ дят в/м 3 — 4 раза в сутки; полимиксин В — 1 0 0 - 1 5 0 мг/сут, полимиксин М - 2 0 0 0 0 0 0 4 000 000 ЕД/сут. Длительность лечения до 10 дней. К этой группе антибиотиков, имею­ щих полипептидное строение, можно отнести грамицидин; 1 — 2 % спиртоводный раствор гра­ мицидина используют местно при необходи­ мости оказания бактерицидного действия. Дли­ тельное применение нежелательно из-за отри­ цательного влияния на рост и развитие гра­ нуляций. Для лечения пиодермии, вызванных кокко­ вой флорой, применяют гелиомициновую мазь. Выбор антибактериального препарата осуще­ ствляется с учетом чувствительности возбуди­ теля инфекции к антибиотику, токсичности, распределения в органах и тканях, совме­ стимости как с другими антибактериальными препаратами, так и с лекарственными веще­ ствами, одновременно назначаемыми больно­ му. Для преодоления устойчивости и проведе­ ния эффективного лечения предлагается не­ сколько методов: 1) повышение дозы лекар45

Таблица

3.

Основные

токсические

и

аллергические реакции

на

антибактериальные

Токсическое действие на Название препарата Пенициллины Цефалоспорины Эритромицин Олеандомицин Новобиоцин Линкомицин Ристомицин Тетрациклины Стрептомицин Мономицин Канамицин Гентамицин Неомиции Левомицетин Полимиксины Сульфаниламиды Диоксидин

цнс

свертываю­ кроветво­ щую систему рение крови

лечень

почки

++++

—

—

— — — — —

—

4-4-

—

++

—

—

4+ 4- + 4- +

— — —

— — —

4-

— —

+

+ +++ + + + +

— — — —

4- + 4- 4—

—

+++ + + +

—

(при местном введении)

— — 4-4-4+ 4- + 4-4-4-

+++ + 4- + +

_

4-4-4— 4-4-

+++ — — — —

—

+ — —

—

препараты Аллерги­ ческие реакции 4-4-4-

—

— —•

—

+ ++ 44-444-

4—

— — —

4

f +

+++ 4~4~

+ +

+ 4—

4- +

—

4- + +

++

++

У с л о в н ы е о б о з н.а ч е н и я: + + + 4- наблюдается очень часто; 4- + 4- наблюдается часто; . + 4- наб­ людается редко; 4- наблюдается очень редко; — не отмечено. введение сухих, особенно м а л о р а с т в о р и м ы х , п р е п а р а т о в в б р ю ш н у ю п о л о с т ь может спо­ с о б с т в о в а т ь о б р а з о в а н и ю послеоперационных спаек. А н т и б а к т е р и а л ь н а я терапия м о ж е т обусло­ вить неспецифические осложнения в связи с р а з в и т и е м дисбактериоза и аллергизацией в процессе лечения, к о т о р ы й в с в о ю очередь м о ж е т с т а т ь и с т о ч н и к о м новой микробной ин­ вазии. Э т о о б с т о я т е л ь с т в о следует учитывать прежде всего при д л и т е л ь н о й антибактериаль­ ной терапии. П р и п р о ф и л а к т и ч е с к о м назначении анти­ б и о т и к о в у б о л ь н ы х д и а б е т о м , лейкозом, при лечении кортикостероидными гормонами, перед операцией на т о л с т о й кишке и т. д. для предупреждения развития устойчивых ф о р м м и к р о б о в антибиотики следует исполь­ з о в а т ь т о л ь к о в лечебных дозах (к низким концентрациям а н т и б а к т е р и а л ь н ы х препаратов м и к р о б ы б ы с т р о а д а п т и р у ю т с я ) . По возмож­ ности сроки профилактического использования препаратов следует с о к р а щ а т ь . При дисбактериозе н а з н а ч а ю т ацидофилин, колибактерин, т. е. з а с е л я ю т кишечник непатогенной флорой. Аллергизация больных в процессе антибак­ териальной терапии связана как с образованием антител, так и с освобождением тканевого гистамина. Перед назначением антибиотиков необходимо выяснить аллергологическнй анам­ нез. При неблагополучном анамнезе проводят пробы на аллергенность антибиотиков. Высо­ кочувствительна л а б о р а т о р н а я проба — реак­ ция дегрануляции базофильных лейкоцитов ( Р Д Б Л ) . Проба считается положительной при

ственного вещества с целью создания в очаге поражения достаточной концентрации; 2) из­ менение путей введения (в/в, в н у т р и а р т е р и а л ь ное, внутрикостное, местное и т. п.) д л я уве­ личения концентрации антибиотика в очаге поражения; 3) комбинация нескольких лекар­ ственных препаратов для подавления устойчи­ вого возбудителя; 4) сочетание с п р е п а р а т а м и , усиливающими специфические з а щ и т н ы е с и л ы (стафилококковый гамма-глобулин, п л а з м а ) и неспецифические (продигиозан, з и м о з а н , левамизол — декарис) силы б о л ь н о г о о р г а н и з м а ; 5) применение ферментов, антиферментов, противовоспалительных препаратов для улуч­ шения доступа антибактериальных веществ к очагу воспаления; 6) улучшение функции за­ болевшего органа и кровообращения в нем. Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки. При лечении высокими д о з а м и , а также комбинацией антибиотиков н е о б х о д и м о учитывать непосредственное токсическое дей­ ствие препаратов и их совместимость (табл. 3, 4). Концентрация антибиотика в очаге пора­ жения может б ы т ь повышена непосредствен­ ным введением антибактериального препара­ та в область воспаления или в регионарные сосуды. При локальном введении антибиоти­ ков необходимо учитывать, что с л и ш к о м вы­ сокие концентрации могут р а з д р а ж а т ь стенки сосудов и т о р м о з и т ь репаративные процессы в очаге воспаления. Применение местно сухих препаратов не повышает их антибактериаль­ н о ю действия и одновременно оказывает раз­ дражающее действие на ткани, способствуя образованию сращений. И то же время 46

золотистый стафилококк, энтерококк. Не дей­ ствуют на риккетсии, спирохеты, микобактерии туберкулеза. По длительности действия суль­ фаниламидные препараты подразделяют на препараты к о р о т к о г о д е й с т в и я : 5 0 % препарата выделяется с мочой менее чем за 1 0 ч ; с р е д н е г о д е й с т в и я : 5 0 % препа­ рата выводится за 16 — 2 4 ч ; д л и т е л ь н о г о ( с в е р х д л и т е л ь н о г о ) : 5 0 % препарата вы­ водится за 24 — 56 ч или 7—10 дней. В за­ висимости от сроков действия выбирают соответствующую дозу. Для сульфанилами­ дов короткого действия — каждые 4 ч по 0,5 — 1 г (этазол, норсульфазол, сульфадимезин, стрептоцид); среднего срока действия — 1 г каждые 12 ч (сульфаметоксазол); длительного действия — 1 г каждые 24 ч при начальной дозе 2 г (сульфадиметоксин, или м а д р и б о н ; сульфамонометаксин, сульфапиридазин); для пре­ паратов сверхдлительного действия имеется две с х е м ы : в первые сутки 1 г, далее 0,2 г в день или 2 г один раз в 7—10 дней (сульфален, или кельфизин). Длительность действия суль­ ф а н и л а м и д о в зависит от освобождения актив­ ной части препарата, связанной с альбумином. Учитывая, что производные сульфанилмочевины, применяемые для лечения диабета, также с в я з ы в а ю т с я с с ы в о р о т о ч н ы м альбумином, следует б ы т ь о с т о р о ж н ы м с использованием пролонгированных сульфаниламидов у боль­ ных д и а б е т о м , принимающих букарбан. При нарушении выделительной функции почек необ­ ходима осторожность во избежание блокады почек. Сочетание сульфаметоксазола с тримет о п р и м о м (бактрим, септрин, бисептол, котриметоксазол) с бактерицидным механизмом действия на большинство возбудителей гной­ ной инфекции позволяет создать высокие кон­ центрации в сыворотке крови и моче при приеме 2 таблеток 2 раза в сутки (в таблетке содержится 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола).

4-4+ 44- + 4- 44- -

4— 4-4-

++ 4-4-

++

4- -

4-

+ - 4-- + - 4-0 4-44-444— 4--

4-4- 4-4- 40 + 4- 44-4- 0 4-44- 4- + 0 44- 4 - 4 - - 4- 4 - + - 4 - - 4- 4+ - 4 - - 4- + 4 - - 4 - - 444-4- 4-4- + + 4-4-

+

44- 0

+ 44-

+

4-4+ 44-4-~ 44--

444- + 4-44- + 4-4-

+ 0

—

4-

0 4-

440

"4444-

+ 4- 4-4- 4-4+ 4- 4-4- 4- + + - 4-- 4--ь- 4 - 44- 4+ 4- + 44- 40 —

4-

4-

0 4-

+

МИЛЬ1

4-4-4-4+ 44-44- +

Гентамицин

мицин

Кана-

Моно-

4-4- 4-

мицин

J ЦИКЛИН

Ристомицин

1 Тетра-

4-

!

4-

введении

Сульфанила-

+ -

+ -

4-

одновременном

' Левоми1 цетин

4- 4--

0 4- 4- 4--

при

Линко­ мицин

+ -

++

' Олеандо­ мицин

4-+* 4- 4-

антибиотиков

1 Эритро­ мицин

Пенициллины Цефалоспорины Эритромицин Олеандомицин Тетрациклины Линкомицин Ристомицин Стрептомицин Мономицин Канамицин Гентамицин Левомицетин

Совместимость

1 Цефа! лоспорины

Название препарата

4.

Пеницил­ лины

Таблица

Стрепто­ мицин

дегрануляции не менее 50",. базофилов. При­ меняются также накожные и внутрикожные пробы. Скарнфикационная проба: оспопрививальным скальпелем наносят крестообразные на­ сечки не более 1 см на передней поверхности предплечья, как при пробе Пирке, и наносят каплю раствора антибиотика (2000 ЕД в 1 мл для пенициллина). Через 15 мин оцени­ вают реакцию: слабоположительная реакция — при покраснении до 1 см, положительная — при более выраженном покраснении и наличии папулы. При внутрикожной пробе интрадермально вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиком (10 000 ЕД в 1 мл). Появление гиперемии, отечности, сыпи указы­ вает на положительную реакцию. Положительная реакция показывает, что антибиотикотерапия небезразлична для боль­ ного, поэтому назначение антибиотика д о л ж н о быть обосновано. Длительность антибакте­ риальной терапии адекватна тяжести процесса. При сепсисе она не должна б ы т ь менее 3 - 4 нед. Эффективная антибактериальная терапия в хирургической клинике возможна только при полноценном дренировании гнойного очага и проведении всего комплекса мероприятий, на­ правленных на повышение защитных сил боль­ ного. Сульфаниламиды. Механизм действия суль­ фаниламидов бактериостатический. Они подав­ ляют рост микробной клетки, блокируя синтез парааминобензойной кислоты. В организме человека могут частично инактивироваться путем ацетилирования. Ацетилированные фор­ мы легко выпадают в осадок, в связи с чем может наблюдаться кристаллурия. Сульфани­ ламиды о б л а д а ю т широким спектром антибак­ териального действия. Ограниченно действуют на сальмонеллы, палочку сине-зеленого гноя,

_

* У с и л е н и е действия при к о м б и н а ц и и п о л у с и н т е т и ч е с к и х п е н и ц и л л и н о в р а з н о г о спектра ( а м п и о к с ) . Условные обозначения: ++ с у м м а р н о е действие препарата; + иногда у с и л е н и е д е й с т в и я ; Н— иногда о с л а б л е н и е д е й с т в и я ; — к о м б и н а ц и я о п а с н а из-за т о к с и ч н о с т и .

47

Ннтрофураны ш и р о к о и с п о л ь з у ю т д л я лече­ ния г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х процессов. П р и ­ м е н я ю т местно, внутрь и п а р е н т е р а л ь н о , в т о м числе у лиц, к о т о р ы е п л о х о переносят а н т и б и о т и к и или с у л ь ф а н и л а м и д ы . П р е п а р а ­ ты м о ж н о п р и м е н я т ь с о в м е с т н о с т е т р а ц и к линами, эритромицином, олеандомицином. Не следует н а з н а ч а т ь их с р и с т о м и ц и н о м , л е в о м и ц е т и н о м , с у л ь ф а н и л а м и д а м и из-за опас­ ности о т р и ц а т е л ь н о г о действия на г е м о с т а з . Препараты нитрофуранов сильнее действуют на к о к к о в у ю ф л о р у , эшерихии ( к и ш е ч н у ю па­ лочку), з н а ч и т е л ь н о слабее на п р о т е й , п а л о ч к у сине-зеленого гноя. Их н а з н а ч а ю т в н у т р ь в д о з е 0,1 г 3 раза за сутки, л у ч ш е через 40 мин - 1 ч после е д ы , так как у н е к о т о р ы х больных они в ы з ы в а ю т т о ш н о т у , с н и ж а ю т ап­ петит. Вводят в/в в виде 0,1 °„ р а с т в о р а с о л а фура (фурагин р а с т в о р и м ы й ) по 200 — 300 мл медленно к а п е л ь н о , в т я ж е л ы х случаях д в а ж д ы в день. Д л и т е л ь н о с т ь лечения 10—14 дней. Местно м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь т а к ж е 0,1 раст­ вор солафура или ф у р а ц и л и н а (1 : 5000). Н и т р о ф у р а н о в ы е п р е п а р а т ы н е л ь з я с о ч е т а т ь с нев и г р а м о н о м (неграм), т а к как п р е п а р а т ы в з а и м н о о с л а б л я ю т свое действие.

но с о р о ш е н и е м и д о з е — 10 —20 мл в зависимо­ сти от т я ж е с т и с л у ч а я до 3 р а з с одно­ д н е в н ы м и п е р е р ы в а м и . П р и э т о м иногда тем­ п е р а т у р а т е л а п о в ы ш а е т с я на 1 — 2 ° С , что сви­ д е т е л ь с т в у е т об а к т и в н о с т и п р е п а р а т а и яв­ л я е т с я п о л о ж и т е л ь н ы м п р и з н а к о м . Т а м , где б а к т е р и й нет, этой реакции не о т м е ч а е т с я . В и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях при сепсисе бак­ т е р и о ф а г , о с о б о п р и г о т о в л е н н ы й н а безбелко­ в о й среде, вводят внутривенно медленно в течение ' / 2 — 1 ч в д о з е 100 мл в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. И н о г д а о т м е ч а е т с я б у р н а я р е а к ц и я с подъе­ м о м температуры и о з н о б о м . Реже наблюда­ ю т с я я в л е н и я ш о к а , ц и а н о з , о д ы ш к а . В этих случаях в л и в а н и е д о л ж н о б ы т ь п р е к р а щ е н о . П р и г н о й н ы х з а б о л е в а н и я х легких бакте­ р и о ф а г и ( а н т и к о л и , а н т и с т а ф и л о к о к к о в ы й ) вво­ д я т и н т р а т р а х е а л ь н о или через м и к р о и р р и г а ­ т о р н е п о с р е д с т в е н н о в п о л о с т ь гнойника че­ р е з д е н ь и л и е ж е д н е в н о по 5 м л . Б о л ь н ы м х р о н и ч е с к и м о с т е о м и е л и т о м пе­ р е д о п е р а ц и е й при н а л и ч и и г н о й н о г о свища е ж е д н е в н о о р о ш а ю т п о л о с т ь 5—10 м л бак­ т е р и о ф а г а . В п е р в ы е 5 ^ 1 0 дней п о с л е ра­ дикальной операции с применением микроир­ р и г а т о р а е ж е д н е в н о в в о д я т 5—10 м л бакте­ р и о ф а г а . П р и п а р а о с с а л ь н о й ф л е г м о н е или язве на раневую поверхность накладывают тампоны, смоченные бактериофагом.

Диоксидин ( п р о и з в о д н о е х и н о к с а л и н а ) — препарат с ш и р о к и м с п е к т р о м а н т и б а к т е р и а л ь ­ ного действия. В виде 1 % р а с т в о р а и с п о л ь з у ю т в/в, д л я п р о м ы в а н и я полостей и м е с т н о . Д л я лучшей переносимости и с х о д н ы й 1 % р а с т в о р — 30 мл вводят в/в м е д л е н н о к а п е л ь н о , р а с т в о ­ рив в 100—150 мл 5% г л ю к о з ы . В з а в и с и м о ­ сти о т тяжести б о л ь н о г о в л и в а н и е п р о в о д я т 2 — 4 раза в сутки. Д и о к с и д и н с л е д у е т и с п о л ь ­ з о в а т ь для лечения б о л ь н ы х с у с т о й ч и в ы м и формами бактериальной инфекции.

и

Дезинтоксикационная, стимулирующая общеукрепляющая терапия

Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я п р и в о д я т к наруше­ н и ю ф у н к ц и й о р г а н о в к р о в е т в о р е н и я , паренхи­ м а т о з н ы х о р г а н о в , о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , сер­ д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы , д ы х а т е л ь н о й и др. Г н о й н ы й п р о ц е с с в ы з ы в а е т н а р у ш е н и е белко­ вого баланса, свертывающей и антисвертывающ е й с и с т е м , а н е м и ю и т. д., ч т о п р и в о д и т к с н и ж е н и ю р е а к т и в н о с т и о р г а н и з м а , уменьше­ н и ю р е з и с т е н т н о с т и к ш о к у , инфекции, за­ держке процессов регенерации.

Фаготерапия. Бактериофаг представляет собой живой ф и л ь т р у ю щ и й с я в и р у с у л ь т р а ­ микроскопических р а з м е р о в . П р и к о н т а к т е с ним п р о и с х о д и т р а з р у ш е н и е , р а с т в о р е н и е (лизис) б а к т е р и а л ь н ы х т е л . Бактериофагия в о з м о ж н а при о п р е д е л е н н о й т е м п е р а т у р е (28° — 38 С), определенной реакции с р е д ы ( р Н 7,2 — 8,0), отсутствии средств, к о т о р ы е м о г у т у б и т ь бактериофаг, например антисептиков. Б а к т е р и о ф а г и , п р и м е н я е м ы е в н у т р ь или п о д к о ж н о , б ы с т р о в с а с ы в а ю т с я в к р о в ь ; уже через 5 мин они м о г у т б ы т ь о б н а р у ж е н ы в к р о в ви, через 10 м и н в п а р е н х и м а т о з н ы х о р г а н а х и через несколько часов и с ч е з а ю т . Ввиду т о г о ч ю з н а ч и т е л ь н а я часть ф а г о в ф и к с и р у е т с я кровью и клетками тканей, необходимо повтор­ ное введение б а к т е р и о ф а г а . Всю поверхность р а н ы б а к т е р и о ф а г о м о р о ­ ш а ю т при перевязках 4 — 5 р а з в течение курса лечения. В з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в р а н ы тре­ буется от 10 до 60 м л . О р о ш а ю т свежие р а н ы и гнойные. Лечение н а ч и н а ю т как м о ж н о р а н ь ­ ше. В первые 24 ч, пока неизвестна ф л о р а , рану о р о ш а ю г п о л и в а л е н т н ы м б а к т е р и о ф а г о м после первичной ее о б р а б о т к и . В д а л ь н е й ш е м , ис­ следуя флору р а н ы , п о д б и р а ю т специфический бактериофаг. В запушенных случаях эффектив­ ность н е б о л ь ш а я . П о д к о ж н о бактериофаги в в о д я т при глу­ боких воспали(сльных процессах о д н о в р е м е н ­

П о к а з а т е л я м и э ф ф е к т и в н о с т и проведенной т е р а п и и и л и п р е д о п е р а ц и о н н о й подготовки с л у ж а т не т о л ь к о к л и н и ч е с к и е д а н н ы е , но и из­ м е н е н и я г о м е о с т а з а . О с о б о е значение и м е ю т исследования в динамике протеинограммы, водно-солевого обмена, К О С , свертывающей и п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е й с и с т е м крови и др. Наиболее чувствительным показателем у л у ч ш е н и я б е л к о в о г о с п е к т р а я в л я е т с я коэф­ ф и ц и е н т А / Г , при оценке операционного риска е м у п р и д а е т с я б о л ь ш о е значение и счи­ т а е т с я , что б о л ь н о й п о д г о т о в л е н к операции, к о г д а к о э ф ф и ц и е н т А / Г не ниже 1. Диспротеинемия требует общеукрепляюще­ го лечения ( п е р е л и в а н и е крови и белковых з а м е н и т е л е й , п и щ а , б о г а т а я б е л к а м и , витами­ н о т е р а п и я и др.) и п р о в е д е н и я м е р , направлен­ ных на у м е н ь ш е н и е потери белка с гноем и ликвидацию интоксикации. Б о л ь н ы е с г н о й н ы м п р о ц е с с о м нуждаются в н а п р а в л е н н о й коррекции водно-электролиг48

ного обмена. Наряду с общеукрепляющей тера­ пией, гемотрансфузиями. введением белковых препаратов необходимо применять анаболиче­ ские стероиды, глюкозо-инсулиновую смесь с 20 — 30 ммоль/л калия. Переливание крови и плазмозаменителей. В лечении тяжелых гнойно-воспалительных за­ болеваний (разлитой перитонит, острый абсцесс легкого, хронические нагноительные процессы легких, остеомиелит и др.) трансфузионная терапия занимает чрезвычайно важное место. Выбор основных трансфузионных сред (кровь, препараты крови, плазмозаменители) опреде­ ляется характером и выраженностью изменений в организме. Коррекцию волемических нарушений про­ водят дифференцированно с учетом измене­ ний объема циркулирующей крови ( О Ц К ) и его компонентов. Уменьшение О Ц К , глобу­ лярного объема служит показанием к транс­ фузии цельной крови, эритроцитной и лейкоцитной массы. В остром периоде гнойного вос­ паления дефицит объема п л а з м ы , объема цир­ кулирующих белков удается компенсировать трансфузиями плазмы (нативной, сухой), аль­ бумина с последующим введением белковых препаратов. С ликвидацией острых явлений дефицит О Ц Б можно восполнять белковыми гидролизатами. По эффективности они не усту­ пают плазме, но время их трансформации больше. Внедрение в клиническую практику препа­ ратов поливинилпирролидона, реополиглюкина значительно повысило возможности дезинтоксикационной терапии гнойной инфекции. При гнойной интоксикации показана не т о л ь к о трансфузия низкомолекулярных заменителей, но и комплексная трансфузионная терапия. Низкомолекулярные плазмозаменители вводят в дозе 400 — 800 мл параллельно с препаратами крови, белковыми гидролизатами или чере­ дуют их. Гемодез, неокомпенсан, реополи­ глюкин быстро выводятся из сосудистого русла, поддерживая умеренную г е м о д и л ю ц и ю , и даже при инфузии больших количеств не приводят к гиперволемии. Иммунотерапия у больных с гнойной ин­ фекцией дает высокий клинический эффект и может применяться как самостоятельный ме­ тод, особенно при неэффективности антибиогикотерапии. Для активации факторов иммунитета целесообразна иммунизация с т а ­ филококковым анатоксином. Он вводится дробно п/к в подлопаточную область через каждые 3 дня в возрастающих дозах от 0,1 до 2 мл. После третьего введения титр антитоксических антител увеличивается в 4 — 5 раз и более. Активная иммунизация при­ меняется при хроническом воспалении. В эк­ стренных случаях назначают пассивную им­ мунотерапию, в частности а н т и с т а ф и л о ­ кокковую гипериммунную плазму по 150 — 200 мл через день (на курс 3 — 5 в/в вливаний) и антистафилококковый г а м м а - г л о б у л и н (5—10 в/м инъекций п о 5 мл препарата через день). Средства пассив­ ной иммунизации дают только кратковремен­

ный эффект, поэтому одновременно надо про­ водить активную иммунизацию. Витаминотерапия. Витаминотерапия являет­ ся составной частью комплексной терапии гнойной инфекции. Дозы определяют с уче­ т о м суточной потребности организма в вита­ минах. Гормонотерапия. Из гормональных препа­ ратов наибольшее распространение получили препараты гипофиза ( А К Т Г ) и коры надпо­ чечников (гидрокортизон и синтетические их аналоги преднизон, преднизолон). Показания­ ми к применению кортикостероидов служат бактериально-токсический шок и надпочечниковая недостаточность. Пуриновые и нирнмндиновые производные. Применение при гнойно-воспалительных за­ болеваниях метилурацила (метацила) и пентоксила обусловлено их противовоспалительным действием, способностью активировать реак­ тивные процессы (иммунологические реакции, фагоцитоз, регенеративные процессы и пр.). Комплексное применение этих препаратов с сульфаниламидами и антибиотиками устра­ няет отрицательное влияние последних на репаративные процессы. Метилурацил применяют внутрь в виде таблеток или порошка по 0,5 г 2 раза в день после еды в течение 15—20 дней, при необ­ ходимости курс п о в т о р я ю т через 7—10 дней. Бактериальные полисахариды (продигиозан, ацетоксан, пирогенал и др.) представляют со­ бой сложные соединения, в котюрые могут вхо­ дить также липиды, белки и др. Препараты оказались наиболее эффективными в комбина­ ции с антибиотиками как средство нсспецифической активности иммунологических про­ цессов. Действие пирогенала обусловлено его свойством вызывать температурную реакцию. При лечении бактериальными полисахари­ дами абсцессов, остеомиелита, нагноений опе­ рационных ран быстрее стихают воспалитель­ ные явления и ускоряются регенеративные про­ цессы. Сочетание полисахаридов даже с теми антибиотиками, к к о т о р ы м была устойчива микробная флора, положительно действует на течение гнойно-воспалительных процессов. Курс лечения продигиозаном 20 — 30 дней. Всего 6 инъекций с интервалом 3 — 5 дней: 1-я — 0,2 мл, 2-я — 0,5 мл, 3-я — 0,7 мл, 4-я — 1 мл, 5-я — 1 мл, 6-я — 1 мл. Препарат ис­ пользуют для лечения длительно не заживаю­ щих, вяло гранулирующих ран, хронических воспалительных процессов.

Местное

лечение

Консервативное лечение. Деление методов местного лечения гнойных процессов на кон­ сервативные и хирургические условно, так как оба метода направлены на подавление микро­ организмов в очаге поражения, уменьшение интоксикации, активирование иммунобиологи­ ческих и репаративных способностей орга­ низма. Консерва гивиое лечение обеспечивает ис­ чезновение или уменьшение б о л и ; ликвнда49

очищается рана от гнойно-некротических масс, ускоряются образование грануляций и после­ дующая эпителизация. Использование бактерицидного д е й с т в и я у л ь т р а з в у к а . Бактерицидное действие ультразвука низкой частоты в жидкой среде обусловлено физическими и химическими эффектами. Физические эффекты связаны с процессом так называемой кавитации. При этом в среде, подвергаемой действию ультра­ звука, возникают ударные волны — импульсы давления со скоростью, превышающей скорость звука. Давление в кавитационных пузырьках во время их закрытия достигает 300 атм, а локальное повышение температуры — до 700 °С. Химический эффект заключается в осво­ бождении из молекулы воды активных Н - и О Н ~ - ионов, что приводит к нарушению и полному прекращению окислительно-восста­ новительных процессов в микробной клетке. При лечении гнойных ран ультразвук при­ меняют следующим о б р а з о м : 1-й цикл — им­ пульсное озвучивание в режиме 10 импульсов 0,5—1 с с паузами 0,5—1 с; 2-й цикл — в ре­ жиме импульс 5 с и пауза 5 с при прежних параметрах интенсивности, частоты резонанса и амплитуды ультразвуковых колебаний. Выявлено увеличение бактерицидного эффекта, скорости очищения и регенерации раны. Применение диадинамических т о к о в . Для этой цели предназначен отечест­ венный аппарат С Н И М - 1 с применением пла­ стинчатых электродов со стерильными про­ кладками. Электроды р а з м е р о м 100—150 см накладывают на расстоянии 2 — 3 см от краев раны. П р и м е н я ю т ток, модулированный ко­ роткими периодами, при общей продолжи­ тельности процедуры 10 мин (5 мин + 5 мин с изменением полярности). Сила тока — до появления ощущений вибрации. Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения 12—18 процедур. Обязательным условием применения диадинамических токов является достаточно полное вскрытие и хорошее дренирование раны. А н т и с е п т и к и . Антисептические средст­ ва, применяемые в настоящее время, оценива­ ются с точки зрения не только их бактерицид­ ного действия, но и безвредности их для живой ткани. При местном применении воз­ можны различные способы использования ан­ тисептических препаратов: обработка кожи антисептиком, непосредственное местное при­ менение порошка, раствора или мази с анти­ септиком на рану, введение раствора антисеп­ тика в глубокую рану или полость через дре­ наж, которое может производиться периоди­ чески в виде промывания или постоянного орошения. При перфузионной терапии применяют бнглюконат хлоргексидина в виде 0,02 —0,1 ° водного раствора. Раствор начинают вводить капельно через дренажную трубку сразу же после окончания операции и продолжают в течение 2 — 3 ч по 3 раза в сутки, продолжитель­ ность перфузии 3 — 4 сут. Общее количество раствора 1,5 — 2 л. Для перфузии применяют

цию воспалительного очага, ограничение оча­ га некроза; благоприятные условия для оттока гнойного экссудата и уменьшение интокси­ кации организма. Для уменьшения или ликвидации боли в начальных фазах воспалительного процесса применяют согревающий компресс, грелку, ванну, физиотерапевтические процедуры. При выраженном и распространенном воспалитель­ ном процессе применяют холод (лед, примочки), что приводит к стиханию боли (уменьшение внутритканевого давления в связи с умень­ шением гиперемии и отека тканей). Создание покоя, иммобилизация поражен­ ной острым гнойным процессом части тела, рациональное применение холода и тепла, в том числе физиотерапевтических процедур, при­ водят к уменьшению (в ряде случаев к лик­ видации) воспаления и ограничению зоны некроза. Местное и общее применение анти­ биотиков широкого спектра действия и дру­ гих антисептиков также положительно влияет на течение воспалительного процесса, ускоряя его разрешение. Современные методы лечения ран основаны главным образом на физических методах; от­ крытый метод лечения ран, высушивающие порошки, высушивание при помощи ламп и аппаратов, всасывание через тампоны, дре­ нажи и др.—все это составляет сущность и развитие физического метода. В последние годы нашли широкое примене­ ние ультразвук, лазерные лучи, диадинамические токи и др. П р и м е н е н и е л а з е р н о г о л у ч а . Ла­ зерный луч непрерывного действия полностью уничтожает микроорганизмы в ранее, т. е. оказывает стерилизующее действие, усилива­ ет обменные процессы в тканях раны и ускоряет дегенерацию. Для этой цели используют оте­ чественный О К Г «Скальпель-1», р а б о т а ю щ и й на С 0 ; мощность 25 Вт, длина волны 10,6 м к м , диаметр сфокусированного луча 1 м м . Гнойные раны обрабатывают лазерным скальпелем по следующей методике: местная анестезия 0 , 5 % раствором новокаина стенок раны; удаление гноя и некротических масс марлевым тампоном; обработка сфокусиро­ ванным лучом стенок и дна раны; наложение повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия при выраженном воспалительном про­ цессе и мазевой повязки при невыраженном воспалении. Обрабатывают рану лазерным лучом через день при наличии гнойно-некро­ тических масс, которые разрушаются сфоку­ сированным лучом; при отсутствии девитализированных тканей рану облучают расфокуси­ рованным лучом. На курс лечения от 2 до 12 облучений.

+

2

2

2

Обработка гнойных ран с п о м о щ ь ю луча лазера протекает безболезненно и бескровно. На краях и дне раны образуется коагуляционная пленка, препятствующая проникновению микробов и всасыванию токсинов. Резко со­ кращается фаза гидратации за счет уменьше­ ния отека раны и улучшения кровообращения и обмена веществ в ране, значительно быстрее

0

50

также растворы других антисептиков: 500 — 1000 мл раствора фуранилина, 1 :5000 или I °о раствора борной кислоты или 0,5 % раст­ вора перманганата калия. Протеолитические ферменты. Стремление ускорить процессы очищения ин­ фицированных ран привело к использованию протеолитических ферментов. Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, химотрипсин, препарат, содержащий оба фер­ мента.— химопсин), ферменты, деполяризую­ щие Д Н К и Р Н К (дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза), а также бактериальные ферменты с аналогичным действием (стрептокиназа, террилитин). Широкому внедрению ферментных препаратов способствовало и противовоспали­ тельное действие ферментов наряду со способ­ ностью лизировать некротические ткани. Существуют следующие способы приме­ нения ферментов. 1. Внутримышечное введение протеолнтиче­ ских ферментов производят дважды в сутки (утром и вечером): 5 мг кристаллического трипсина (или химотрипсина) р а с т в о р я ю т в 2 мл растворителя (0,25 — 0 , 5 % раствор новокаина) и инъецируют чаще в верхненаружный квадрант ягодицы. 2. Местное применение: рану (язву) пред­ варительно о б р а б а т ы в а ю т антисептиком (пере­ кись водорода, фурацилин, фурагин, риванол и др.), высушивают т а м п о н а м и . На раневую (язвенную) поверхность н а к л а д ы в а ю т салфетки, смоченные 2 — 5% р а с т в о р о м химопсина или химотрипсина. М о ж н о присыпать рану (язву) порошком фермента с последующим наложе­ нием салфеток, смоченных изотоническим или гипертоническим р а с т в о р о м хлорида натрия. Количество ферментов на одну перевязку за­ висит от размеров раны (язвы)' и гнойно-не­ кротических изменений в ней. В среднем на одну перевязку достаточно 30 мг трипсина (химотрипсина), 100—150 мг химопсина, 25000 ЕД стрептокиназы и 12 500 ЕД дезоксирибонуклеазы. Повязки м е н я ю т ежедневно.

метно улучшает микроциркуляцию и усили­ вает регенерацию тканей. 4. Электрофорез трипсина: перед процеду­ рой 25 мг трипсина растворяют в 25 мл буферной жидкости, состоящей из борной кислоты 6,2 г, хлорида калия 7,4 г, едкого натра 3 г, дистиллированной воды 500 мл. Фермент вводят с отрицательного электрода аппарата АГН-32 или АГН-33, который на­ кладывают над очагом поражения, а положи­ тельный электрод — с противоположной сторо­ ны. Плотность тока от 0,03 до 0,05 мА на 1 с м поверхности. Продолжительность про­ цедуры 20 мин. Электрофорез проводят еже­ дневно. 5. Орошение раствором протеолитических ферментов свищей и костных полостей: про­ теолитические ферменты непосредственно перед инсталляцией растворяют в изотони­ ческом растворе хлорида натрия из расчета 10 мг трипсина (химотрипсина) или 50 мг химопсина на 20 мл раствора. В свищ вставляют соответствующего калибра катетер, через который о р о ш а ю т свищ и полость в кости. При наличии нескольких свищей оро­ ш а ю т каждый. В случаях короткого свищевого хода, при поверхностно расположенной остеомиелитической полости, например в большой берцовой, пяточной и других костях, можно инстиллировать ферменты вместо катетера че­ рез затупленную иглу. При наличии свища с о б и л ь н ы м гнойным отделяемым такие капиллярные катетеры вставляют в свище­ вой х о д на несколько дней и производят орошение ферментами 2 раза в сутки. Ороше­ ние р а с т в о р о м протеолитических ферментов свищей и костных полостей применяют у больных с остеомиелитом в период их под­ готовки к операции. 6. Внутривенное введение протеолитических ферментов осуществляют двумя путями: а) после венепункции приступают к капельному вливанию 500—1000 мл изотонического раствора хлорида натрия (раствор 5 % глю­ козы, раствор Рингера и др.), в котором растворяют 5—10 мг трипсина (химотрипсина) со скоростью 40 — 50 капель в 1 мин. Введе­ ние м о ж н о производить ежедневно в течение 5 — 7 дней при локализации воспалительного процесса в костях и мягких тканях таза, ло­ патке, ребрах, позвонках. К этому времени появляются оптимальные условия для хирур­ гического вмешательства; б) конечность для обескровливания поднимают на 4 —5 мин и в этом положении проксимальнее области по­ ражения накладывают жгут или манжетку то­ нометра с последующим ее раздуванием. Пунктируют одну из поверхностных вен конеч­ ности дистальнее жгута (манжетки) по воз­ можности дальше от воспалительно изменен­ ных тканей и вводят 5—10 мг трипсина (химо­ трипсина), растворенных в 20 мл изотониче­ ского раствора хлорида натрия. Благодаря наложенному жгуту (манжетке) введенный фер­ мент диффузно проникает в ткани конечности дистальнее жгута (манжетки). Через 20 — 25 мин после введения фермента из манжетки 2

3. Диадинамофорез протеолитических фер­ ментов: применяют импульсный ток, моду­ лированный короткими периодами. Проклад­ ки смачивают раствором фермента (10 мг трипсина в 25 мл изотонического раствора хлорида натрия). При больших ранах с обиль­ ными гнойно-некротическими массами в рану перед процедурой засыпают 10 — 20 мг сухого порошка фермента (трипсин, химиотрипсин) до полного очищения раны. Электроды (100 — 150 с м ) накладывают на расстоянии 2 — 3 см от краев раны. Силу тока регулируют по ощущению больным вибрации под электрода­ ми. Длительность процедуры 10 мин (5 мин в прямом и 5 мин в обратном направлении) ежедневно. На курс лечения 6—14 процедур. Основным преимуществом этого метода является то, что ферменты протеолиза воз­ действуют не только на гнойные и не­ кротические массы, но и проникают в высоких концентрациях в «воспаленные ткани». В со­ четании с диадинамическими токами это за­ 2

51

Рис. 1. Дренирование раны для д л и т е л ь н о г о промывания.

медленно в ы п у с к а ю т воздух или с н и м а ю т жгут. 7. Внутри-костное введение протеолитиче­ ских ферментов; в г у б ч а т о е в е щ е с т в о кости по в о з м о ж н о с т и б л и ж е к о с т е о м и е л и т и ч е с к о м у очагу под м е с т н о й анестезией в в о д я т с п е ц и а л ь ­ ные иглы (чаще одну, а при о б ш и р н ы х п р о ­ цессах две или т р и ) . Д л я р а с т в о р е н и я 5—10 мг трипсина ( х и м о т р и п с и н а ) и с п о л ь з у ю т 30 — 40 мл изотонического раствора хлорида нат­ рия или 0 , 5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а . И н ф у з а т с помощью шприца вводят внутрикостно мед­ ленно в течение 15 м и н . Д л я о б е з б о л и в а н и я за 5 мин до введения ф е р м е н т о в через и г л у вводят 5 м л 2 % р а с т в о р а н о в о к а и н а . П о с л е окончания инфузии иглу не и з в л е к а ю т из кос­ ти, а о с т а в л я ю т в ней на п р о т я ж е н и и всего курса в н у т р и к о с т н о й ф е р м е н т н о й терапии. Внутрикостно в в о д и т ь ф е р м е н т ы м о ж н о еже­ дневно или 1 р а з в 2 — 3 д н я в течение 2 — 3 нед как в п р е д о п е р а ц и о н н о м , т а к и в послеоперационном периодах.

его и с п о л ь з у ю т при г н о й н о м перикардите, менингите. Хирургическое лечение. О п е р а ц и и при гной­ ных з а б о л е в а н и я х р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и пре­ с л е д у ю т с л е д у ю щ и е ц е л и : с о з д а н и е неблаго­ приятных условий для развития микробов в о ч а г е ; о с л а б л е н и е в о с п а л и т е л ь н о г о процесса, в н у т р и т к а н е в о г о д а в л е н и я и о г р а н и ч е н и е зоны н е к р о з а т к а н е й ; обеспечение р е г у л я р н о г о от­ т о к а в о с п а л и т е л ь н о г о э к с с у д а т а и з гнойного о ч а г а и у м е н ь ш е н и е т е м с а м ы м гнойной интоксикации. В с к р ы т и е о ч а г а и н ф е к ц и и с о п р я ж е н о с об­ р а з о в а н и е м г н о й н о й р а н ы . Б о л ь ш о е значение при э т о м и м е е т п р а в и л ь н ы й в ы б о р направ­ л е н и я р а з р е з а . Р а з р е з п о в о з м о ж н о с т и сле­ д у е т д е л а т ь в д а л и о т с о с у д и с т о - н е р в н ы х пуч­ к о в ; н а д о с т р е м и т ь с я т о ч н о о п р е д е л и т ь лока­ л и з а ц и ю с к о п л е н и я г н о я с у ч е т о м мышечных ф у т л я р о в к л е т ч а т о ч н ы х п р о с т р а н с т в и отда­ в а т ь п р е д п о ч т е н и е р а з р е з а м , к о т о р ы е позво­ л я ю т вскрыть т о л ь к о пораженный гнойным п р о ц е с с о м м ы ш е ч н ы й ф у т л я р или клетчаточн о е п р о с т р а н с т в о . П р и з а т р у д н е н и и определе­ ния т о ч н о й л о к а л и з а ц и и и р а с п р о с т р а н е н н о с т и г н о й н о г о о ч а г а н е о б х о д и м о в с к р ы т ь его бли-

8. Ингаляционный метод введения лекарст­ венных веществ п о л у ч и л ш и р о к о е р а с п р о с т р а ­ нение при лечении г н о й н ы х з а б о л е в а н и й лег­ ких. Д л я и н г а л я ц и и 25 мг х и м о п с и н а , т р и п ­ сина, х и м о т р и п с и н а , р и б о н у к л е а з ы или с о д е р ­ жание о д н о й а м п у л ы д и к и н а з ы (5000 Е Д с т р е п т о к и н а з ы и 2500 ЕД д е з о к с и р и б о н у клеазы) р а з в о д я т в 2 — 5 мл с т е р и л ь н о г о изотонического р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я . П р и показаниях в т о м же р а с т в о р е р а з в о д я т 300000-500000 ЕД необходимого антибио­ тика. 9. Эндобронхиальное введение ферментов, антибиотиков и других л е к а р с т в е н н ы х веществ может быть осуществлено с п о м о щ ь ю катете­ ризации трахеи и б р о н х о в , через б р о н х о с к о п или двухпросветную б р о н х о с п и р о м е т р и ч е с к у ю трубку. Р а с т в о р о м 10 — 20 мг т р и п с и н а или 50 MI химопсина п р о м ы в а ю т б р о н х и или по­ лость абцесса при б р о н х о с к о п и ч е с к о м з о н дарований внутрилег о ч н о г о г н о й н и к а . П уи к ци о п н ы й метод лечения гнойной инфекции занимает важное место при лечении гнойных з а б о л е в а н и й . Н а ­ ряду с пункцией суставов (см.), плевры (см.)

6

Q

52

Рис. 2. Шов Д о н а т и . _ ц]вы наложены; б — ш&ы затянуты.

б Рис. 3. Многостежковый обвивной шов. а — швы наложены; б — швы затянуты. заниях пластические операции — вторичный шов, аутодермопластику. В т о р и ч н ы й ш о в . Накануне операции наложения вторичных швов больным накла­ д ы в а ю т на рану повязку с протеолитическими ферментами, в рану одновременно засыпают порошок антибиотика с учетом чувствитель­ ности микробной флоры. Предварительно про­ изводят тщательный туалет окружающих рану тканей — о б м ы в а ю т кожу 0 , 5 % раствором на­ ш а т ы р н о г о спирта или эфиром. За 1 ~2 ч до операции повязку меняют и рану засыпают п о р о ш к о м фермента с антибиотиками. Операционное поле о б р а б а т ы в а ю т по обще­ принятому методу. В случаях применения раннего вторичного шва иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят. Наложению поздних вторичных швов, когда имеет место образование рубцовон ткани по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует иссечение краев раны. Операцию производят под местной ане­ стезией 0 , 2 5 % или 0 , 5 % раствором новокаина. Независимо от вида шва требования, предъявляемые к вторичному шву при лече­ нии гнойных ран мягких тканей и железис­ тых органов, должны быть сформулированы следующим о б р а з о м : 1) полная адаптация стенок и дна раны (после затягивания швов в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов); 2) швы должны быть съемными (шелк, капрон), нельзя оставлять в ране никаких лигатур, даже кетгутовых, из-за опасности развития лигатурных свищей; 3) необходимо вставля 1 ь в рану на сутки резиновый выпускник из перчаточной резины для о п о к а отделяемого и излившейся крови. Наложение вторичных швов на i ранулирующие раны после острых гнойно-воспалитель-

жайшим путем, который определяется по точке наибольшей болезненности или флюк­ туации. Через такой разрез устанавливают распространенность гнойной полости. В самой низкой точке полость вскрывать ш и р о к и м раз­ резом, удаляют гной, некротизированные тка­ ни и вводят дренаж — резиновую или хлор­ виниловую трубку. Более эффективен м е т о д активного дрени­ рования гнойной раны. Гнойную полость вскрывают по возможности из м и н и м а л ь н о г о доступа. У д а л я ю т лишь наиболее крупные очаги некроза, небольшие участки лизируются самостоятельно в ушитой и дренированной ране. Дренаж устанавливают через контрапертуры (рис. 1), а рану герметично ушивают. Аспирацию через двухпросветные дренажи проводят в течение 6 — 7 дней и п р е к р а щ а ю т ее при отсутствии гнойного отделяемого из ран. При больших размерах гнойной полости проводят переменную аспирацию, периоди­ чески заполняя полость раствором антисепти­ ка. По прекращении отделяемого из раны, стихании местных и общих признаков вос­ паления дренаж удаляют, обычно это де­ лают в сроки от 7 до 14 дней. При активном дренировании достигаются изо­ ляция гнойного очага от внешней среды, постоянная эвакуация экссудата. Дозируемое разрежение способствует спадению гнойной полости, при этом уменьшается перифокальный отек. Заживление после очищения гнойной полости может быть первичным. При ограниченных с пиогенной капсулой абсцессах в мягких тканях, свищах, остео­ миелите и г. д. можно полностью иссекать гнойный очаг в пределах здоровых гканей с зашиванием раны глухим швом. В гнойной и р у р 1 и и применяют при определенных пока­ х

53

Рис. 4. Шов Спасокукоцкого. ных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация стенок). Известен ряд специальных швов, обеспечивающих герметизацию раны. Петлеобразный вертикальный ш о в Д о н а т и (рис. 2 ) применяют при по­ верхностных неглубоких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. При глубоких ранах применяют м н о г о ­ с т е ж к о в ы й о б в и в н о й ш о в (рис. 3). Ш о в С п а с о к у к о ц к о г о (рис. 4 ) при­ меняется при поверхностных неглубоких ра­ нах. П-О б р а з н ы й ш о в с д о п о л н и т е л ь ­ ным сближением краев (рис. 5). Отступая от края раны на 1 см, режущей иглой шелковую или капроновую нить про­ водят на всю глубину раны с выколом на

противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводят такой же стежок в обратном направлении, отступая от первого на 1,5 — 2 см. При завязывании швов стенки раны хорошо соприкасаются обычно лишь в глубине раны, а края и по­ верхностные участки стенок раны сближают­ ся не полностью. В подобных случаях до­ биваться полной адаптации краев и стенок раны чрезмерным затягиванием П-образных швов не следует, так как это может при­ вести к сдавливанию тканей швами и нару­ шению питания в них. Полное сближение стенок и краев раны достигается затягива­ нием нитей, проведенных под П-образными швами. Д л я предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых ва­ ликах, пуговицах и др. (рис. 6). Вторичные провизорные швы (рис. 7) применяются у ослабленных, ис­ тощенных больных со сниженными репаративными процессами. На рану накладывают шелковые швы по одному из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасо­ кукоцкого и т. д.), но с промежутками меж­ ду нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют как провизорные швы. Когда на­ чинается прорезание затянутых швов, прови­ зорные швы завязывают, а первые снимают. Аутодермопластика. Выбор метода пласти­ ки кожи в каждом отдельном случае дли­ тельно не заживающей раны или рубцовотрофической язвы определяется площадью раны, ее рельефом и характером оператив­ ных вмешательств, применяемых одновремен­ но с аутодермопластикой. Д л я закрытия большой ровной раневой поверхности прибе­ г а ю т к д е р м а т о м н о м у методу пластики, в ряде случаев можно использовать пластику по методу Кабаре или Драгетедта —Уилсона. Если раневая п л о щ а д ь не больше 100 см-, м о ж н о закрыть ее способом Тирша - Фо­ мина. Неудачи пластических операций связаны в

Рис. 5. П-образный шов с дополнительным сведе­ нием краев раны (а, б, в — этапы).

Рис. 6. Затягивание швов, а — на полиэтиленовых трубках; б — на пуговицах; в — на марлевых валиках.

основном с недостаточной подготовкой ране­ вой поверхности к пересадке кожи и не­ удовлетворительной общей подготовкой боль­ ных к операции. Предоперационную подготовку больных ке ограничивают применением т о л ь к о фермен­ тов. Широко используют переливание п л а з м ы , белковых препаратов крови, витаминотера­ пию, полноценное белковое питание. Применяя ферменты для подготовки яз­ венной поверхности к пластической операции, не следует добиваться появления зернистых плотных грануляций. Важно, чтобы восприни­ мающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс. За 1—2 часа до операции а у т о д е р м о пластики производят туалет я з в ы : раневую поверхность п р о м ы в а ю т перекисью водорода, осушают стерильными м а р л е в ы м и т а м п о н а м и , края язвы п р о т и р а ю т спиртом, а з а т е м на­ кладывают повязку с п о р о ш к о м фермента (трипсин, химотрипсин, химопсин или террилитин). Язвенная поверхность через несколько минут покрывается тонким слоем крови за счет капиллярной геморрагии. Если раневая

поверхность после присыпания ее порошком фермента плохо кровоточит или не кровото­ чит, то исход операции всегда сомнительный. В таких случаях надо всегда иссечь дно язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимаю­ щее ложе, производят повторный туалет раны, заключающийся в промывании ее изотони­ ческим раствором хлорида натрия. Лоскуты для пересадки берут с переднебоковой поверхности бедер электродермат о м о м или по Тиршу — Фомину. Толщина ис­ пользуемых кожных трансплантатов 0,4 — 0,6 м м . Кожные лоскуты свободно укладывают на гранулирующую поверхность, при этом ста­ р а ю т с я полностью закрыть рану, оставляя м и н и м а л ь н ы е участки между транспланта­ т а м и , если для закрытия раны используется несколько лоскутов. После пересадки кожи ле­ чение проводят з а к р ы т ы м методом, используя повязки с вазелиновым маслом. Первую пере­ вязку производят на 7 —8-е сутки. Если повязка п р о м о к л а кровью или определяются явления нагноения раны (высокая температура, пропи­ тывание повязки гнойным отделяемым), смену

Рис. 7. Вторично-прови­ зорные швы (этапы), а — швы наложены; б — зайнзана первая очередь швов; в —завязана вторая очередь шьов, предыдущие сняты.

55

повязки проводят раньше. Д л я того чтобы меньше травмировать трансплантат, при пер­ вой перевязке на кожные лоскуты у к л а д ы в а ю т плотно друг к другу марлевые шарики, про­ питанные вазелиновым м а с л о м ; при последую­ щей перевязке легко с н и м а ю т отдельно каж­ дый шарик, а не весь слой марли, так посте­ пенно снимают повязку.

у

интенсивное лечение прежде всего сахарного диабета. При острой гнойной инфекции количество иргсулина в организме уменьшается и нарас­ тает гипергликемия вследствие разрушения как эндогенного, так и экзогенного инсулина, с одной с т о р о н ы , и связывания его с белка­ ми сыворотки — с другой. Всякий гнойный очаг м о ж е т б ы т ь причиной декомпенсации диабета, в этой ситуации приходится увели­ чивать суточную дозу инсулина. Во время операции и в послеоперацион­ н о м периоде у хирургических больных с с а х а р н ы м д и а б е т о м увеличивают суточную д о з у инсулина на V.v О д н а к о при п о д г о т о в к е больных к опера­ ции не следует д о б и в а т ь с я у них нормогликемии и исчезновения сахара в моче. Опера­ тивное в м е ш а т е л ь с т в о в о з м о ж н о при гипер­ гликемии в пределах 180 — 200 м г % и глюкозурии о к о л о 1 %. Б ы с т р о е прогрессирование и н а р а с т а н и е гнойной интоксикации з а с т а в л я е т иногда п р е д п р и н и м а т ь операцию и при более в ы с о к о м содержании сахара в крови и моче. Но при л ю б ы х обстоятель­ ствах о б я з а т е л ь н а л и к в и д а ц и я ацидоза и кетонурии.

Особенности лечения гнойной инфекции больных сахарным диабетом

В понижении сопротивляемости к инфек­ ции больного диабетом имеет значение не вы­ сокий уровень сахара в крови, а ослабление организма, связанное с в ы р а ж е н н ы м гипови­ таминозом, нарушением обменных процессов. У ряда больных заболевание протекает скрыто, без клинических с и м п т о м о в , и т о л ь к о с развитием гнойного процесса п р о я в л я ю т с я признаки сахарного д и а б е т а ; о д н о в р е м е н н о у больных обнаруживается гипергликемия и глюкозурия. Последнее о б с т о я т е л ь с т в о имеет решающее значение, так как другие признаки заболевания — жажда, у т о м л я е м о с т ь — неред­ ко бывают при гнойной инфекции и без диа­ бета. Это указывает на н е о б х о д и м о с т ь т щ а ­ тельного и систематического исследования мочи и крови на сахар (при н е о б х о д и м о с т и и пробы с сахарной нагрузкой) у б о л ь н ы х с гнойными заболеваниями, особенно в пожи­ лом возрасте. У некоторых из этих больных ликвидация гнойного процесса приво­ дит к нормализации показателей углеводно­ го обмена. Тяжесть диабета о п р е д е л я ю т по о б щ е п р и ­ нятой классификации (В. Г. Б а р а н о в , С. Г. Генес). При легкой ф о р м е г л ю к о з у р и я не воз­ никает или составляет до 1 0 % углеводной ценности рациона при с о б л ю д е н и и д и е т ы . При диабете средней тяжести требуется еже­ дневно вводить до 60 ЕД инсулина, при тяжелой ф о р м е необходимо введение более 60 ЕД инсулина в сутки. У больных этой группы часто и м е ю т с я осложнения (ретино­ патия, диабетическая почка, ангиопатия и др.).

Ц е л е с о о б р а з н а с л е д у ю щ а я методика инсул и н о т е р а п и и при о п е р а т и в н ы х вмешательствах по п о в о д у о б ш и р н ы х гнойно-некротических процессов, г а н г р е н ы конечностей у больных с а х а р н ы м д и а б е т о м . У т р о м за 2 — 2 /-? ч до операции б о л ь н о м у вводят / з суточной дозы инсулина, у с т а н о в л е н н о й р а н е е ; во время опе­ рации и после нее вводят в/в 5% раствор г л ю к о з ы с и н с у л и н о м из расчета 1 ЕД инсу­ л и н а на 2 г сахара, п е р е л и в а ю т кровь, бел­ к о в ы е п р е п а р а т ы . В течение первых "суток после операции к р о в ь на сахар исследуют к а ж д ы е 3—4 ч; если гипергликемия не пре­ в ы ш а е т 200 мг %, инсулин не вводят. При содержании сахара от 200 до 250 мг % под­ к о ж н о в в о д я т 12 ЕД инсулина. П р и последую­ щ е м увеличении с о д е р ж а н и я сахара в крови на к а ж д ы е 50 мг ° к указанной дозе до­ б а в л я ю т еще 5 ( 4 — 6) ЕД инсулина. Со вторых суток инсулин в в о д я т в дозах, установленных до операции, при о б я з а т е л ь н о м многократ­ н о м определении сахара в крови.

При компенсированном с а х а р н о м диабете острая гнойная инфекция чаще всего протекает в легкой форме, развивается медленно и бы­ вает нераспространенной. При тяжелой ф о р м е сахарного диабета гнойный процесс особенно часто сопровождается высокой т е м п е р а т у р о й тела, протекает с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией, с вы­ раженными функциональными нарушениями печени и почек, значительным л е й к о ц и т о з о м и повышением С О Э . О б ш и р н ы й воспалитель­ ный очаг не имеет четких границ. Хирургическое вмешательство даже после C O O J ветст иующей подготовки б о л ь н о г о при­ водит к усилению ацидоза, что может усугу­ бить течение диабета и привести к коматоз­ ному состоянию, поэтому основная задача при подготовке такого больного к операции —

Б о л ь н ы е с г н о й н ы м и процессами на фоне к о м п е н с и р о в а н н о г о сахарного диабета при об­ щ е м у д о в л е т в о р и т е л ь н о м состоянии могут б ы т ь экстренно о п е р и р о в а н ы без специаль­ ной подготовки при условии сохранения вы­ р а б о т а н н о г о пищевого режима и дозы того препарата, к о т о р ы й они получали ранее по поводу диабета (пероральные препараты, простой или п р о л о н г и р о в а н н ы й инсулин). К о р р е к т и р о в а т ь лечение диабета у этих боль­ ных при необходимости м о ж н о в послеопера­ ционном периоде. У больных с а х а р н ы м д и а б е т о м в комплекс­ ную т е р а п и ю следует включать анаболические стероиды (метандростенолон, метиландроетендиол), которые б л а г о п р и я т н о влияют на те­ чение диабета, с т и м у л и р у ю т иммуногенез и ренаратпвные процессы.

1

!

0

56

Гиойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

При лечении фурункулеза главное внимание должно быть уделено общему состоянию больного: должно быть усилено питание с обязательным введением витаминов, урегули­ рован стул. Рекомендуются пивные дрожжи, аутогемотерагшя, аутовакцинапия, рентгено­ терапия и др. Для повышения иммунной зашиты организма применяют стафилокок­ ковый анатоксин, противостафилококковый у-глобулин. Оперативное лечение показано при разви­ тии осложнений (абсцесс, флегмона, лимфан­ гит и др.). Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление одновременно нескольких волося­ ных мешков и сальных желез с развитием некроза кожи и подкожной клетчатки. Пред­ располагающие и производящие причины те же, что при фурункуле. Карбункул чаще раз­ вивается у людей среднего и пожилого воз­ раста. Д и а г н о с т и к а . Клинически отмечается быстро увеличивающийся воспалительный ин­ фильтрат багрово-красного цвета с отеком и резкой краснотой в окружности, сильным напряжением тканей вследствие их инфиль­ трации серозно-гнойным экссудатом. Если от­ граничения воспалительного процесса нет, инфильтрат и отеки прогрессируют, то появ­ ляются резкая боль и общие явления: по­ вышенная температура, головная боль, иногда бред и бессознательное состояние. В центре воспалительного инфильтрата образуются гнойные пробки, некротические очаги с гнойнокровянистым о т д е л я е м ы м и омертвением от­ дельных участков кожи. В дальнейшем весь центр карбункула омертвевает; при само­ стоятельном или оперативном вскрытии его образуется большая полость с гнойнонекротическим распадающимся содержимым; происходит т р о м б о з местных вен, который может привести к т р о м б о ф л е б и т а м более крупных сосудов, сепсису, а при локализа­ ции карбункула на лице или на шее к ме­ нингиту. Карбункул часто сопровождается л и м ф а н г и т о м и лимфаденитом, особенно при локализации его на конечностях.

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешка и сальной желе­ зы, часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи. Возбуди­ тель — золотистый, реже белый стафилококк. Предрасполагающие к болезни нарушения ги­ гиены, неправильный уход за кожей и причи­ ны общего порядка: нарушения обмена, осо­ бенно углеводного (диабет), истощение, пони­ женное или неполноценное питание (авитами­ нозы) и др. Диагностика. Клинически фурункул представляет собой круглой ф о р м ы болез­ ненный узел, захватывающий область саль­ ной железы и волосяного мешка кожи, ок­ руженный плотным инфильтратом с воспали­ тельным покраснением кожных покровов над ним. Фурункул чаще протекает при субфебрильной температуре и при несильно выра­ женных общих явлениях воспаления. При уве­ личивающихся инфильтратах, распростране­ нии отека, некроза, при флебитах, а также при локализации фурункула на лице, где имеется большая часть лимфатических и кро­ веносных сосудов, могут б ы т ь сильно выра­ жены и общие явления интоксикации (высокая температура, ознобы и пр.). Фурункул лица, особенно верхней губы, имеет нередко тяжелое течение, так как про­ цесс быстро переходит на клетчатку и зах­ ватывает богатую сеть а н а с т о м о з о в перед­ ней лицевой вены; последняя через v. angularis у внутреннего угла глаза имеет сообщение с v. ophthalmica, которая впадает в sinus cavernosus полости черепа. Вследствие восходя­ щего тромбофлебита инфекция распростра­ няется в мозговые синусы и иногда ведет к смертельному менингиту. Больные с фурун­ кулом лица должны направляться как м о ж н о раньше в стационар. Фурункулез — множественное, часто рециди­ вирующее развитие фурункулов в различных частях тела. Фурункулез часто возникает у ослабленных и истощенных больных, при наличии гипо- и авитаминозов, нередко в окружности гнойного очага, особенно после продолжительного применения компрессов, при несоблюдении гигиены кожи. Л е ч е н и е . При наличии фурункулов в первой фазе воспаления применяют консер­ вативную т е р а п и ю ; покой, сухое тепло (грелки, соллюкс, УВЧ), обкалывание фурункула раст­ вором антибиотиков в новокаине, электрофо­ рез антибиотиками или протеолитическими ферментами. При локализации фурункула на лице при высокой температуре тела показан строгий постельный режим, прием пищи в жидком виде, запрещено жевать, разговаривать, что является важным профилактическим меро­ приятием в отношении осложнений (тромбо­ флебит вен лица, мозговых сосудов и т. д.).

Л е ч е н и е . Больной с карбункулом должен лечиться в стационаре. В начальной стадии назначают антибиотики парентерально и мест­ но в виде обкалывания в растворе ново­ каина, У В Ч , электрофорез с раствором анти­ биотиков, протеолитических ферментов. По­ стельный режим, дезинтоксикационное и об­ щеукрепляющее лечение. Больным диабетом проводят соответствующую терапию. При безуспешности консервативного лече­ ния в течение 2 — 3 дней и нарастании ин­ токсикации показано оперативное лечение. Производят крестообразные или в форме буквы Н разрезы через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Кожные лоскуты отсепаровывают, их некротизированные участки иссекают. Рану обрабатывают антисептиком (перекись водорода, фурацилин, фурагин и др.), а затем засыпают порошком фермента с последующим наложением салфеток, смочен57

ных или кожных заболеваний. Очень редко рожа развивается при проникновении инфек­ ции 1 е м а т о г е н н ы м или л и м ф о г е н н ы м путем. Следует п о м н и т ь , что инфекция при роже мо­ жет передаваться и к о н т а к т н ы м путем, т. е. путем переноса инфекции руками медицинско­ го персонала, через перевязочный материал, инструменты и д р . Д и а г н о с т и к а . Заболевание начинается внезапным п о т р я с а ю щ и м о з н о б о м , резким и быстрым повышением температуры до 3 9 40 °С. П о я в л я ю т с я г о л о в н а я б о л ь , общая сла­ бость, нередко рвота, б р е д и даже помра­ чение сознания. Т е м п е р а т у р а в большинстве случаев п о с т о я н н а я и реже ремиттирующая. На месте в о с п а л и т е л ь н о г о процесса появ­ ляется припухлость кожи или слизистой обо­ лочки и ярко-красный, резко отграниченный болезненный участок, который довольно б ы с т р о увеличивается в р а з м е р а х , имеет не­ р о в н ы е , з а з у б р е н н ы е и л и в виде языков края, н а п о м и н а я географическую карту. Появ­ ление гиперемии кожи сопровождается ощу­ щ е н и е м ж а р а , н а п р я ж е н и я и жгучей болью. По м е р е п р о г р е с с и р о в а н и я процесса гипере­ м и я в центре с т а н о в и т с я бледнее, чем на пери­ ферии.

ных изотоническим или гипертоническим раст­ в о р о м хлорида натрия. Гндраденит — воспаление потовых желез, развивающееся в участках кожи, наиболее обильно снабженных ими. Инфекция (стафило­ кокки) проникает или по в ы в о д н ы м п р о т о к а м , или через мелкие повреждения кожи (ссадины, расчесы), реже по лимфатическим и гемато­ генным путям. П р е д р а с п о л а г а ю щ и е причи­ ны — д е р м а т и т ы (экзема, опрелость), повы­ шенная потливость, истощение, а в и т а м и н о з . На уровне расположения потовых желез формируется воспалительный инфильтрат. В инфильтрате обнаруживается б о л ь ш о е коли­ чество стафилококков. Прогрессирование про­ цесса приводит к гнойному р а с п л а в л е н и ю инфильтрата и разрушению с т р о м ы и парен­ химы железы. Д и а г н о с т и к а . Обычно заболевание на­ чинается с появления одного или несколь­ ких болезненных отграниченных уплотнений шаровидной ф о р м ы в т о л щ е кожи п о д м ы ш е ч ­ ной впадины. В ближайшие дни они посте­ пенно увеличиваются, приподнимаясь н а д ок­ ружающей кожей. Последняя в э т о м месте становится багрово-красной или с и н ю ш н о - б а г ­ ровой; плечо на стороне воспаления отведено от туловища, движения его резко болезненны. Общие явления (повышение т е м п е р а т у р ы тела и пр.) часто отсутствуют, л и ш ь и н о г д а н а б ­ людается недомогание.

Р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е ф о р м ы рожистого воспаления. Эритематозная рожа характеризуется по­ явлением описанного выше ярко-красного участка. Буллезяая рожа. На покрасневшей коже (в центре) п о я в л я е т с я несколько пузырей раз­ н о й величины, н а п о л н е н н ы х серозной, кро­ вянистой или г н о й н о й ж и д к о с т ь ю . Пузыри м о г у т с а м о п р о и з в о л ь н о в с к р ы в а т ь с я ; если не с о б л ю д а ю т с я т р е б о в а н и я асептики, то нередко з а н о с и т с я в т о р и ч н а я г н о й н а я инфекция, ослож­ н я ю щ а я течение о с н о в н о г о заболевания. Флегмонозная рожа характеризуется не т о л ь к о гиперемией кожи, но и флегмоной п о д к о ж н о й клетчатки. П р и некротической роже развивается омер­ твение кожи и п о д к о ж н о й клетчатки (часто н а б л ю д а е т с я при л о к а л и з а ц и и процесса в об­ ласти м о ш о н к и и век). В н е к о т о р ы х случаях р о ж и с т ы й процесс постепенно распространяется по коже (пол­ зучая р о ж а ) или переходит (блуждает) с од­ ного, участка на д р у г о й , находящийся от первого на и з в е с т н о м расстоянии (блуждающая, или м и г р и р у ю щ а я , р о ж а ) . В этих случаях процесс длится несколько недель и сопровож­ дается т я ж е л ы м состоянием больного. Часто н а б л ю д а ю т с я рецидивы р о ж и . П р и роже м о ж е т возникать ряд ослож­ нений — ф л е г м о н а , омертвение тканей, фле­ биты и перифлебиты, стойкие расстройства кровообращения, лимфообращения (слоно­ вость конечностей). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует п р о в о д и т ь с э р и т е м а м и , дерматитом, ф л е г м о н о й , эризипелоидом и в отдельных слу­ чаях с кожной ф о р м о й сибирской язвы. Л е ч е н и е . И з местных мероприятий необ­ ходимы покой (при роже конечности — ее

Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к появлению очага р а з м я г ч е н и я в центре шаровидной припухлости и далее к самопроизвольному в с к р ы т и ю с п о с л е д у ю ­ щим формированием одного или нескольких узких отверстий, откуда выделяется гной. Наличие в подмышечной впадине волос, пота, кожных складок способствует р а с п р о с т р а н е ­ нию воспалительного процесса с о д н о й п о т о ­ вой железы на другую. Л е ч е н и е . Консервативное лечение при гидрадените то же, что и при других острых воспалительных процессах кожи. У д а ­ ление волосяного покрова перед н а ч а л о м ле­ чения — залог его успеха. Хирургическое ле­ чение показано при образовании абсцесса. Рожистое воспаление — инфекционное з а б о ­ левание, характеризующееся о с т р ы м и про­ грессирующим воспалением всех слоев к о ж и , редко слизистой оболочки. Ч а щ е всем о рожа развивается на голени, лице (особенно в области носа) и на волосистой части г о л о в ы , где она представляет особую опасность (воз­ можно распространение воспалительного про­ цесса на мозговые оболочки). Р о ж а слизистых оболочек наблюдается преимущественно в тех участках, где слизистые оболочки при­ мыкают к естественным отверстиям — полости рта, носа, женских половых органов и т. д. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причиной р о ж и с т о ю воспаления являются стрептококки, проникающие в толщу кожи через различные небольшие повреждения (ссадины, царапины, потертости, расчесы) или ранения. Рожа может развиваться и в качестве осложнения гной­ ных ран, язвы, свищей или различных гной­ 58

иммобилизация), облучение пораженной по­ верхности ультрафиолетовыми лучами. При флегмонозкой форме облучение производят осторожно, так как оно может привести к усилению отека и тромбозу мелких сосудов. При гангренозной роже облучение противопо­ казано. Одновременно с облучением приме­ няют антибиотики группы пенициллина и суль­ фаниламидные препараты. Влажные повязки и ванны абсолютно про­ тивопоказаны. Проводят дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. При буллезной форме пузыри после обра­ ботки спиртом вскрывают. На раневую по­ верхность накладывают повязку с линимен­ том синтомицина, стрептоцида и д р . При флегмонозной и гангренозной форме д е л а ю т разрезы, дренируют раны. Эризипелоид (свиная краснуха) — инфек­ ционное заболевание, поражающее рабочих мясной и рыбной промышленности, д о м а ш ­ них хозяек. Патологическая анатомия. Для эризипелоида характерны серозное воспаление, инфильтрация межклеточных щелей тучными клетками. Д и а г н о с т и к а . Воспаление с отеком всех слоев кожи, л и м ф о с т а з о м локализуется в об­ ласти кисти: на тыле пальца появляется болезненное зудящее розово-красное пятно с четкими границами и припухлостью. Воспа­ ление может распространяться на другие пальцы, тыл кисти. Через 2 — 3 нед пятно бледнеет, отек исчезает. Общее состояние страдает м а л о , температура тела н о р м а л ь ­ ная или субфебрильная. В отличие от пана­ риция при эризипелоиде м а л о страдает общее состояние, нет выраженной локальной болез­ ненности, отмечается выраженный зуд в об­ ласти припухлости. Л е ч е н и е . Кисть и м м о б и л и з у ю т повяз­ кой, проводят футлярную новокаиновую бло­ каду. Эффективно введение антибиотиков в основание пальца (по типу короткого блока). Абсцесс — отграниченное скопление гноя, окруженное оболочкой — пиогенной капсулой. В зависимости от локализации абсцессов их делят на поверхностные (подкожные) и глу­ бокие (в органах или тканях). Д и а г н о с т и к а . Распознавание поверхно­ стных абсцессов обычно не вызывает труд­ ностей. Отграниченная болезненная припух­ лость (в большинстве случаев полушаровид­ ной формы) с покрасневшей кожей, местный жар и нарушения функции той части тела, где расположен очаг, подтверждают диагноз. Решающее значение в распознавании гнойни­ ков имеет флюктуация, или зыбление, обус­ ловленная наличием жидкости в полости абсцесса. Характерны и общие явления: повы­ шение температуры, недомогание. При глубоких абсцессах ряд описанных признаков (гиперемия, флюктуация и др.) могут отсутствовать. Их распознавание не­ редко бывает затруднительным и требует вспо­ могательных методов исследования (диагно­ стическая пункция и др.)-

При переходе абсцесса в хроническую форму признаки острого воспаления почти полностью исчезают. В этом случае для диагностики должны быть использованы такие признаки, как припухлость, небольшая болез­ ненность при пальпации, симптом флюктуа­ ции, и данные пункции. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует проводить с холодным натечным абс­ цессом, возникающим при туберкулезе костей и суставов. В отличие от обычных холод­ ные абсцессы скрыто и медленно развивают­ ся, признаки острого воспаления отсутствуют. При диагностике абсцессов следует также помнить о г е м а т о м е , сосудистой аневризме и сосудистых опухолях. Лечение. В стадии воспалительного инфильтрата проводят местную и общую консервативную терапию (антибиотикотерапия, УВЧ-терапия и др.). При сформиро­ вавшихся абсцессах показано оперативное вме­ шательство — вскрытие и дренирование гной­ ника. Наиболее эффективно активное дрени­ рование, с о в м е щ а ю щ е е промывание полости гнойника с постоянной аспирацией из нее.

Гнойные заболевания лимфатических сосудов и узлов Лимфангиит — острое воспаление лимфа­ тических сосудов. Этиология и патогенез. Может б ы т ь осложнением первичного воспалитель­ ного процесса или инфицированного поврежде­ ния кожи и слизистых оболочек. Воспали­ тельный процесс в лимфатических сосудах может быть серозным и гнойным. Р а з л и ч а ю т поверхностные и глубокие лимфангииты. По­ верхностные лимфангииты бывают двух ви­ д о в : лимфангиит мелких лимфатических со­ судов (сетчатый лимфангиит) и лимфангиит крупных лимфатических сосудов (стволовой лимфангиит). Д и а г н о с т и к а . Клинические симптомы при остром лимфангиите выражаются в ти­ пичных признаках воспаления — болезненно­ сти, припухлости, красноте и различной сте­ пени интоксикации (температура, головная боль, озноб). Сетчатый лимфангиит. Имеется интенсив­ ная гиперемия без резких границ, с тонким сетчатым рисунком. В отличие от рожи ин­ фекция локализуется в сосочковом слое кожи, однако не исключена возможность перехода лимфангиита в рожу или возникновение лимфангиита при рожистом воспалении. Стволовой лимфангиит. Воспалительный процесс может распространяться как по по­ верхностным, так и по глубоким лимфати­ ческим сосудам. При лимфангиите поверх­ ностных крупных сосудов наблюдается гипере­ мия в виде продольных полос, тянущихся нередко но всей конечности: до подмышеч­ ной впадины, паховой складки. При пальпа59

ции по ходу этих сосудов о п р е д е л я ю т с я б о л е з н е н н ы е п л о т н ы е « ш н у р ы » , а т а к ж е отеч­ ность о к р у ж а ю щ и х мягких т к а н е й . Б о л ь н ы е и с п ы т ы в а ю т зуд. жжение, а и н о г д а силь­ н у ю б о л ь . Л и м ф а н г и и т глубоких с о с у д о в н е с о п р о в о ж д а е т с я г и п е р е м и е й кожи-; д л я него характерны отечность, появление болей и раз­ витие ранних л и м ф а д е н и т о в . Лечение. Лечение л и м ф а н г и и т а — это прежде всего лечение первичного очага вос­ паления. О б е с п е ч и в а ю т п о к о й к о н е ч н о с т и (им' м о б и л и з а ц и я ) , в о з в ы ш е н н о е ее п о л о ж е н и е . Лимфаденит — в о с п а л е н и е лимфатических узлов. Этиология и п а т о г е н е з. Обычно является о с л о ж н е н н о м к а к о г о - л и б о п е р в и ч н о г о в о с п а л и т е л ь н о г о процесса. И н о г д а п е р в и ч н ы й очаг м о ж е т о с т а т ь с я н е р а с п о з н а н н ы м и л и же инфекция п р о н и к а е т через кожу или с л и з и ­ стые о б о л о ч к и . В в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с м о г у т в о в л е к а т ь с я не т о л ь к о л и м ф а т и ч е с к и е узлы, но и о к р у ж а ю щ а я их к л е т ч а т к а — развивается а д е н о ф л е г м о н а . Д и а г н о с т и к а . При о с т р о м лимфадени­ т е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы с т а н о в я т с я увеличен­ н ы м и , у п л о т н е н н ы м и , б о л е з н е н н ы м и при п а л ь ­ пации. П о д в и ж н ы е в н а ч а л е , не с п а я н н ы е с кожей и п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и , они з а т е м образуют неподвижные пакеты из-за отека и инфильтрации окружающих тканей. Опреде­ ляется легкая г и п е р е м и я к о ж и н а д и н ф и л ь ­ тратом. В дальнейшем инфильтрат размяг­ чается, в центре его о п р е д е л я е т с я ф л ю к т у а ­ ция. Гнойник о п о р о ж н я е т с я с а м о п р о и з в о л ь н о или его в с к р ы в а ю т х и р у р г и ч е с к и м п у т е м . О б щ и е явления в ы р а ж а ю т с я в п о в ы ш е н и и температуры тела, иногда о з н о б о м , инток­ сикацией. К р о м е абсцесса и ф л е г м о н ы , п р и л и м ф а ­ дените в о з м о ж н ы т р о м б о ф л е б и т ы р е г и о н а р ­ ных вен, сепсис и д р . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . По­ верхностный л и м ф а д е н и т м о ж е т с и м у л и р о ­ вать клиническую к а р т и н у абсцесса, ф л е г м о ­ ны. Д и а г н о з у с т а н а в л и в а ю т с у ч е т о м л о к а ­ лизации т о й или иной г р у п п ы л и м ф а т и ч е с к и х узлов. П а х о в ы й л и м ф а д е н и т с л е д у е т д и ф ф е ­ ренцировать с ущемленной паховой грыжей. Л е ч е н и е . Основное внимание в начале заболевания должно быть уделено лечению первичного очага ( р а н а , ф л е г м о н а и д р . ) . При л е г к о м , с е р о з н о м в о с п а л е н и и у з л о в ре­ комендуются покой, тепло, асептические жи­ ровые повязки, а н т и б и о т и к о т е р а п и я . П р и вы­ раженной и н т о к с и к а ц и и п р о в о д я т д е з и н т о к с и кационную, а т а к ж е о б щ е у к р е п л я ю щ у ю те­ р а п и ю . При г н о й н о м л и м ф а д е н и т е п о к а з а н о вскрытие и д р е н и р о в а н и е г н о й н о г о очага.

Гнойные

заболевания

костей

Остеомиелит — и н ф е к ц и о н н о е з а б о л е в а н и е , характеризующееся воспалением к о с т н о й тка­ ни, при ко ю р о м в патологический процесс во­ влекаются не т о л ь к о костный м о з г , но и к о м ­

п а к т н а я ч а с т ь кости, н а д к о с т н и ц а и нередко о к р у ж а ю щ и е м я г к и е т к а н и . В зависимости от пути п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и различают о с т е о м и е л и т гематогенный, при к о т о р о м эндо­ генная г н о й н а я и н ф е к ц и я 1 е м а т о г е н н ы м путем проникает в к о с т н у ю т к а н ь , и негематоген­ н ы й , при к о т о р о м в к о с т ь п р о н и к а е т экзоген­ ная и н ф е к ц и я . Негематогенный остеомиелит возникает п о с л е о т к р ы т ы х п е р е л о м о в , огнестрельного р а н е н и я , п о с л е м е т а л л о о с т е о с и н т е з а при пе­ реломах, после ортопедических операций, р а д и а ц и о н н о г о о б л у ч е н и я и при распростра­ нении г н о й н о г о в о с п а л е н и я с о к р у ж а ю щ и х кость тканей или органов. О с т р ы й гематогенный остеомиелит. Раз­ личают 3 формы острого гематогенного о с т е о м и е л и т а : а ) т о к с и ч е с к у ю , б ) септикопиемическую, в) местную. Токсическая форма ( м о л н и е н о с н а я ) харак­ теризуется преобладанием резко выражен­ ной с е п т и ч е с к о й и н т о к с и к а ц и и , к о т о р а я воз­ н и к а е т с п е р в ы х ч а с о в з а б о л е в а н и я , быстро п р о г р е с с и р у е т и п р и в о д и т к л е т а л ь н о м у исходу в п е р в ы е н е с к о л ь к о с у т о к . П р и э т о м клини­ чески м е с т н ы е и з м е н е н и я в к о с т и и окружаю­ щих мягких тканях не успевают развиться. Септикопиемическая форма, или тяжелая, х а р а к т е р и з у е т с я р а н н и м п о я в л е н и е м остеомиел и т и ч е с к и х о ч а г о в о д н о в р е м е н н о в несколь­ ких к о с т я х . Н е р е д к о п о ч т и одновременно о б н а р у ж и в а ю т с я а б с ц е с с ы в легких, печени, п о ч к а х и д р у г и х . о р г а н а х , ч т о обусловливает очень т я ж е л о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я и нередко л е т а л ь н ы й и с х о д . Г н о й н о - д е с т р у к т и в н ы й про­ цесс в к о с т я х с о п р о в о ж д а е т с я аналогичными и з м е н е н и я м и в д р у г и х п о р а ж е н н ы х органах. Ч а с т о о п р е д е л я е м а я б а к т е р и е м и я обусловли­ вает появление новых остеомиелитических очагов в течение болезни. Местная форма о с т р о г о г е м а т о г е н н о г о ос­ т е о м и е л и т а п р о т е к а е т к л и н и ч е с к и легче: ин­ т о к с и к а ц и я в ы р а ж е н а с л а б е е , о б ы ч н о вы­ я в л я е т с я о д и н г н о й н о - д е с т р у к т и в н ы й очаг в к о с т и . М е с т н ы е в о с п а л и т е л ь н ы е изменения п р е в а л и р у ю т н а д о б щ и м и п р о я в л е н и я м и . Эта ф о р м а о с т е о м и е л и т а ч а с т о с т а н о в и т с я хрониче­ ской. В связи с ш и р о к и м п р и м е н е н и е м анти­ б и о т и к о в г е м а т о г е н н ы й о с т е о м и е л и т у взрос­ л ы х в п о с л е д н и е г о д ы в с т р е ч а е т с я редко. К а к п р а в и л о , э т о р е ц и д и в перенесенного в д е т с т в е в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а . Ч а щ е пора­ ж а е т л и ц м у ж с к о г о п о л а . П р и гематогенном о с т е о м и е л и т е п о р а ж а ю т с я г л а в н ы м образом д л и н н ы е т р у б ч а т ы е к о с т и , ч а щ е бедренная и б о л ы и е б е р ц о в а я . На т р е т ь е м месте стой г плечевая к о с т ь , д а л е е м а л о б е р ц о в а я , луче­ вая, л о к т е в а я кости и к л ю ч и ц а . Ч а щ е стра­ д а е т о т д е л к о с т и , к о т о р ы й б о л ь ш е участ­ вует в р о с т е к о н е ч н о с т и в д л и н у (нижняя треть б е д р е н н о й и в е р х н я я треть большеб е р ц о в о й кости). Э т и о л о г и я. С т а ф и л о к о к к значительно п р е о б л а д а е т среди других возбудителей. В воз­ никновении г е м а т о г е н н о г о остеомиелита иг­ рают р о л ь п р е д ш е с т в у ю щ и е болезни (острые

заболевания дыхательных путей, ангина, вос­ паление среднего уха. энтерит, гнойные забо­ левания мягких тканей и др.). Из пер­ вичного очага (фурункул, карбункул, флег­ мона, панариций и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я харак­ теризуется сочетанием процессов разрушения и новообразования кости. Воспалительный процесс в значительной степени протекает в сосудах, костном мозге и окружающих мяг­ ких тканях. В одном или нескольких участ­ ках метафиза, эпифиза или реже диафиза развивается реактивное воспаление. Вскоре развиваются тромбартерииты и т р о м б о ф л е ­ биты и вследствие этого некроз костной ткани с последующим гнойным расплавле­ нием. Воспалительный процесс с губчатой тка­ ни метафиза и костномозгового канала пере­ ходит на корковый слой и надкостницу, а при локализации в эпифизе распространяется на суставы. По мере скопления гноя надкостни­ ца отслаивается с последующим ф о р м и р о ­ ванием поднадкостничного абсцесса. Надкост­ ница перфорируется гноем и разрушается, гной изливается между м ы ш ц а м и , образуя межмышечные скопления и затеки. В дальней­ шем гной прорывается в подкожную клет­ чатку, вызывая подкожную флегмону и абс­ цесс. В воспалительный процесс вовлекает­ ся кожа и гной прорывается наружу, чаще, однако, гнойник значительно раньше опорож­ няется разрезом. Гной может проникнуть и в сустав с последующим развитием гнойного аргрита. Некротизированный участок кости — сек­ вестр—становится и н о р о д н ы м т е л о м и вызы­ вает реактивное воспаление. Срок образования секвестров зависит от выраженности воспалительного процесса: чем острее протекает остеомиелит, вирулентнее инфекция, выше реактивность больного, а так­ же чем меньше очаг поражения, тем быстрее развивается секвестрация. Обычно секвестры отторгаются через несколько недель, а боль­ шие секвестры — через несколько месяцев. Д и a i н о с т и к а . Острый гематогенный остеомие.пм начинается внезапно. Продро­ мальный пепчод нередко длится несколько часов и выражается в общей слабости, блед­ ности, головной боли, бессоннице, отсутствии аппетита, боли при надавливании или на­ грузке на кость. Вскоре в пораженной конеч­ ности появляется спонтанная боль, сверлящая или стреляющая. Малейшее движение больной конечности усиливает боль. Боль держится несколько дней и уменьшается после вскры­ тия поднадкостничного гнойника разрезом или прорыва его в окружающие мягкие ткани. В более тяжелых случаях (сентикопиемическая форма) появляется бред, нарушается сознание; у маленьких детей б ы в а ю т судороги, иногда симптомы раздражения мозговых обо­ лочек. Лицо становится бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяж­ ном течении отмечаются желтушность склер и кожи, точечные кровоизлияния в кожу.

Температура тела повышается до 38 —39°С (постоянная или ремиттирующая с размахом 1—2 С), в тяжелых случаях до 4 0 ' С и выше. В начальном периоде на месте первичною поражения кости можно обнаружить припух­ лость мягких тканей. Иногда болезненность и припухлость сразу распространяю I C H по всей конечности. Конечность постепенно или очень быстро увеличивается в объеме на более или менее значительном протяжении. Кожа в области припухлости вначале не из­ менена. При пальпации определяют местное повышение температуры и диффузную инфиль­ т р а ц и ю тканей, сливающуюся с костью, а так­ же локализованную болезненность кости, ко­ торая дает возможность определить очаг на­ чинающегося остеомиелита. При поражении бедра, плеча и других частей тела, где кость закрыта т о л с т ы м слоем мышц, вначале трудно заметить изменение очертаний исследуемой области. После прорыва поднадкостничного гнойника в окружающие мягкие ткани проис­ ходит скопление гноя в них. Опухание ко­ нечности становится з а м е т н ы м , кожа приоб­ ретает более напряженный и лоснящийся вид. Увеличиваются и регионарные лимфати­ ческие узлы, иногда развивается также лимфа­ денит. Боль в пораженной конечности при­ водит к рефлекторному сокращению мышц, р а з в и т и ю сгибательной контрактуры и нару­ шению функции конечности. Н а б л ю д а ю т с я значительный лейкоцитоз, до 15- 10 /л, а в тяжелых случаях до 20* 10 /л — 30- 10 /л и вы­ ше. Увеличивается количество нейтрофилов до 70 — 8 0 % и выше, токсическая зернистость нейтрофилов, гипохромная анемия, анизоцитоз и пойкилоцитоз. С О Э повышена, нередко до 60 мм/ч и более. В моче белок, ци­ линдры и эритроциты, при присоединении пиелонефрита лейкоциты и бактерии. В от­ дельных случаях (при длительном процессе) возникает а м и л о и д о з почек. Посевы крови в диагностике острого гема­ тогенного остеомиелита имеют известное зна­ чение, однако далеко не решающее. На рентгенограммах первые признаки ос­ трого гематогенного остеомиелита появляют­ ся через 1—3 нед и определяются в метафизе в виде смазанностн рисунка кости, разволокнения костных перекладин. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, намечаются новообразо­ вательные процессы, главным образом в виде периостита. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Ге­ матогенный остеомиелит следует дифференци­ ровать от ревматизма, поражения костей при тифе, туберкулеза, сифилиса и саркомы кос­ тей, остеобластокластомы. Л е ч е н и е комплексное, хирургическое и консервативное. Объем хирургического лече­ ния во многом зависит от флегмонозных изменений мягких тканей. При параоссальной флегмоне необходимо вскрытие ее с рас­ сечением надкостницы на всем протяжении очага поражения и трепанацией кости. Опера­ ция заканчивается дренированием раны. Обя9

9

61

9

зательна хорошая иммобилизация конечности. В настоящее время о п т и м а л ь н ы м хирурги* ческим м е т о д о м считается раннее декомпресивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через эти перфорационные каналы вводятся дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляется активная его са­ нация с использованием вакуума или чаще длительного п р о м ы в н о г о дренирования раст­ ворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, риванол и др.). П р о м ы в а н и е очага про­ должается не менее 7—10 сут и прекращается после ликвидации о с т р о г о процесса и улуч­ шения общего состояния больного. Широкая трепанация кости при о с т р о м ге­ матогенном остеомиелите не рекомендуется в связи с опасностью генерализации г н о й н о г о процесса - появления отдаленных септикопиемических метастазов. Консервативное лечение включает а н т и б и о тикотерапию, и м м у н н у ю т е р а п и ю , дезинтоксикацнонные мероприятия, к о р р е к ц и ю о б м е н н ы х процессов и др. А н т и б и о т и к о т е р а п и ю целесо­ образно проводить о с т е о т р о п н ы м и а н т и б и о ­ тиками (линкомицин, м о р ф о ц и к л и н , фузидин, гентамицин и др.). Н а и б о л е е эффективно их внутрикостное и регионарное (внутриартериальное и внутривенное) введение. Анти­ биотики назначают в зависимости от резуль­ татов а н т и б и о т и к о г р а м м , о п р е д е л я е м ы х через каждые 5 — 7 дней. И м м у н н а я терапия в к л ю ч а е т в п е р в у ю оче­ редь препараты пассивной и м м у н и з а ц и и : гипе­ риммунную стафилококковую п л а з м у , стафи­ лококковый г а м м а - г л о б у л и н , к о т о р ы е соче­ таются со с т а ф и л о к о к к о в ы м а н а т о к с и н о м , бактериофагом, препаратами неспецифиче­ ской иммунной терапии — п р о д и г и о з а н о м , лизоцимом, метилурацилом, десенсибилизи­ рующими средствами. Длительная инфузионная терапия в зави­ симости от целей включает р а з л и ч н ы е пре­ п а р а т ы : гемодез, реополиглюкин, белковые плазмозаменители, переливание крови, аль­ бумина, протеина, п л а з м ы и д р . Успех лечения в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессионного дренирования костномозгового канала с ак­ тивной санацией остеомиелитического очага. Хронический гематогенный остеомиелит — продолжение острого гнойного о с т е о м и е л и т а после стихания острых с и м п т о м о в , вскрытия костного гнойника через кожу с а м о с т о я т е л ь ­ но или оперативно. Реже он возникает пер­ вично (см. Остеомиелит альбуминозный Оллье, Остеомиелит склерозирующий Гарре). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В хро­ нической стадии остеомиелитические очаги уменьшаются в числе и размере. С течением времени уменьшаются обширные гнойные по­ лости и превращаются в небольшие ходы (свищи), которые поддерживаются секвестра­ ми, грануляциями и п р о д о л ж а ю щ и м с я вос­ палительным процессом в окружающей кости. Свищевые ходы далеко не всегда и м е ю т пря­

м о е направление; чаще они извитые, имеют разветвления и с о о б щ а ю т с я с полостями, расположенными в м е ж м ы ш е ч н ы х простран­ ствах. При хроническом остеомиелите наблю­ д а ю т с я разрушение кости и гиперостозы с явлениями р а з р е ж а ю щ е г о и склерозирующего остита, образование полостей и свищей с де­ фектами кости, образование больших секвест­ ров и секвестральной коробки. Д и а г н о с т и к а . П о клиническому тече­ н и ю р а з л и ч а ю т а б с ц е д и р у ю щ у ю , или секвес­ т р и р у ю щ у ю , и с к л е р о з и р у ю щ у ю ф о р м у хро­ нического остеомиелита. Абсцедирующий ос­ т е о м и е л и т локализуется в метафизах, прояв­ ляется периодически о б о с т р е н и е м процесса и д л и т е л ь н о не з а ж и в а ю щ и м и с в и щ а м и , через к о т о р ы е в ы д е л я ю т с я гной, продукты распа­ да тканей и мелкие секвестры. Обострение с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю , п о в ы ш е н и е м темпе­ р а т у р ы тела, всеми п р и з н а к а м и воспаления в очаге п о р а ж е н и я , о б р а з о в а н и е м свища. Рентгенологический м е т о д при хрониче­ с к о м о с т е о м и е л и т е является определяющим. Рентгеновские снимки п о з в о л я ю т проследить д и н а м и к у процесса, о п р е д е л и т ь величину сек­ в е с т р о в , с о с т о я н и е кости, р а з в и т и е секвестраль­ н о й к о р о б к и , заживление костной полости после с е к в е с т р э к т о м и и , а также отторжение о с т а в ш и х с я н е у д а л е н н ы м и с т а р ы х секвестров и о б р а з о в а н и е новых. С в я з ь свища с поражен­ н ы м о т д е л о м кости и л о к а л и з а ц и ю этого п о р а ж е н и я у с т а н а в л и в а ю т фистулографией. Л е ч е н и е . П р и хроническом остеомиелите в фазе о б о с т р е н и я , не т р е б у ю щ е г о , однако, хирургического лечения (отсутствие сек­ вестров, п о л о с т е й в кости), физиотерапия (грязелечение, п а р а ф и н о т е р а п и я , У В Ч и др.), п р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в , протеолитических ф е р м е н т о в , а н а т о к с и н а , антистафилококковой плазмы и др. О с н о в н о й ц е л ь ю хирургического вмеша­ т е л ь с т в а является удаление гноя, грануляций и секвестров. П р о в о д и т с я ш и р о к а я трепана­ ция кости с о б р а б о т к о й к о с т н о й полости доло­ т а м и и ф р е з а м и . С к л е р о з и р о в а н н ы е стенки к о с т н о й п о л о с т и у д а л я ю т д о капиллярного кровотечения из кости, ч т о говорит о ее жизнеспособности. С е к в е с т р э к т о м и ю заканчи­ в а ю т : .1) з а ш и в а н и е м р а н ы н а г л у х о ; 2) пере­ садкой в к о с т н у ю п о л о с т ь м ы ш ц ы на ножке или д р у г и м в и д о м а у т о п л а с т и к и ; 3) заполнением костной полости п л о м б и р о в о ч н ы м и дезинфи­ ц и р у ю щ и м м а т е р и а л о м ( п л о м б ы из крови б о л ь н о г о в смеси с а н т и б и о т и к а м и , измельчен­ ная кость, коллаген, консервированный гомохрящ, клей М К - 9 и др.)» После операции н а з н а ч а ю т а н т и б а к т е р и а л ь н у ю терапию, фи­ зиотерапевтическое лечение, механотерапию, лечебную физкультуру. Остеомиелит склерозирующий Гарре — вос­ палительный процесс в кости, развивающий­ ся при м а л о в и р у л е н т а о й флоре и изменен­ ной реактивности организма. Встречается редко. Патологическая а н а т о м и я . Значи гельнын склероз кости с образованием 62

участков разрежения, с небольшими секвес­ трами или без секвестров. Очаги разрежения и склероза могут быть множественными, рассеянными по всей кости, но преобладаю­ щим остается склероз. Д и а г н о с т и к а . Чаще всего эта форма начинается подостро и выражается лишь пе­ ремежающейся болью в конечности и повы­ шенной чувствительностью к надавливанию, и только в дальнейшем может возникнуть обострение с повышением температуры тела и выраженным местным воспалительным про­ цессом. В ряде случаев болезнь начинается незаметно и выражается лишь утолщением кости, принимающей нередко веретенообраз­ ную форму. Встречается склерозирующий ос­ теомиелит и с острым началом, однако вскоре острые явления стихают и болезнь принимает хроническое течение с утолщением кости. На рентгеновских снимках определяется утолщение коркового слоя и значительное уплотнение кости; характерна бесструктур­ ность склерозированной кости; на снимках не видно и строения губчатой ткани. В бо­ лее свежих случаях можно распознать обра­ зование новой костной ткани из надкостницы в виде наслоений на поверхности кости. Костномозговая полость суживается, местами облитерируется, кость утолщается (диффузно или ограниченно). Л е ч е н и е . Консервативное лечение такое же, как и при других ф о р м а х хронического остеомиелита. Хирургическое лечение — про­ дольная резекция кости при д л и т е л ь н о м упор­ ном течении процесса — применяется редко и не дает полного излечения, что необходимо учитывать при установлении показаний к ней. Остеомиелит альбуминозный Оллье встре­ чается очень редко. Существенным отличием его является характер экссудата — не гнойный, а напоминающий синовиальную жидкость, серозный или слизистый с б о л ь ш и м содержа­ нием муцина или альбумина, иногда с при­ месью крови, фибрина и капель жира. Меха­ низм образования альбуминозного остеомие­ лита до сих пор неясен. Д и а г н о с т и к а . В большинстве случаев болезнь протекает подостро по типу первичнохронической ф о р м ы . Приводятся случаи тяже­ лого течения, с картиной острого остеомие­ лита и разрушением пораженной кости. Не­ редко бывает болезненная опухоль, представ­ ляющая скопление экссудата под надкостни­ цей или между м ы ш ц а м и . Рентгенологически м о ж н о установить утол­ щение периоста или образование типичных локализованных очагов в костномозговой полости, чаще в метафизах, с заметной про­ лиферацией кости. Л е ч е н и е . Хирургическое вмешательство показано при деструкции кости, образовании затеков в мягких тканях. Внутрикостный абсцесс Броди — ограничен­ ный некроз губчатого вещества кости с по­ следующим ее расплавлением и образованием полости. Возбудителем, большей частью, яв­ ляется стафилококк. Локализуется процесс

чаще всего в проксимальном отделе большеберцовой кости. Этот вид остеомиелита па­ тогенетически связан с маловирулентной ин­ фекцией и пониженной реактивностью орга­ низма. Диагностика. Клиническая картина различна. Обычно наблюдается ограниченная чувствительность к надавливанию. Нередко очаги ничем не проявляются и боль воз­ никает лишь временами, чаще ночью, после физического напряжения или при перемене погоды. Повышение температуры, озноб и другие общие симптомы обычно отсутствуют. Встречаются, однако, и формы с периоди­ ческим обострением, с повышением темпера­ туры тела, покраснением кожи, болезнен­ ностью при надавливании и самопроизволь­ ной. Процесс может длиться годами, давая временами ремиссии. О с м о т р обычно мало­ информативен; в более выраженных случаях находят утолщение в области метафиза, нередко и реактивные явления в суставе. На рентгеновских снимках можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2 — 2,5 см, округлой или овальной формы, окруженную хорошо выраженной зоной скле­ роза в виде узкой или широкой к а й м ы ; на поверхности кости нередко видны нежные периостальные наложения. П о л о с т ь выполнена гнойной, серозной или кровянистой жидкостью, иногда в ней на­ ходят тканевый детрит. Л е ч е н и е . Основной метод лечения абс­ цесса — хирургический. Производят трепана­ ц и ю полости, выскабливают внутреннюю стен­ ку. Рану з а ш и в а ю т наглухо. При боль­ ших полостях применяют мышечную пластику. Остеомиелит травматический — гнойное ос­ ложнение огнестрельных и других переломов (чаще открытых). Инфекция попадает в кость и костный мозг из поврежденных мягких тканей. Р а з л и ч а ю т первичные, вторичные и третичные секвестры, понимая под ними фрагменты и осколки костей или секвестров в собственном смысле слова. Д и а г н о с т и к а . П о течению выделяют острую и хроническую формы. При острой форме н а б л ю д а ю т с я повышение температуры тела до 39 — 40 °С, нарастающая слабость, нарушение сна и аппетита, лейкоцитоз до 15- 10 /л - 20- 10 /л, сдвиг формулы влево, снижение содержания гемоглобина. Местно: отечность и инфильтрация мягких тканей, гнойные затеки, свищи, при наличии раны грануляции тусклые, отделяемое гнойногнилостное, отсутствует консолидация пере­ л о м а . Процесс может привести к осложне­ ниям (сепсис, гнойный артрит, тромбофлебит и др.). При хронической форме периоди­ чески возникает болезненность в мягких тка­ нях, формируются длительно не заживающие свищи, отделяемое из раны становится гни­ лостным. Общее состояние больного удовлетвори­ тельное, температура субфебрильная, умерен­ ный лейкоцитоз (до 10- 10 /л — 12- 10 /л), сдвиг формулы влево. При хроническом течении 9

9

у

63

ч

заболевания могут наблюдаться осложнения: л о ж н ы й сустав, д е ф о р м а ц и я и у к о р о ч е н и е конечности, а т р о ф и я м ы ш ц , а м и л о и д о з вну­ тренних о р г а н о в . П е р в ы е п р и з н а к и о с т е о м и е л и т а на рент­ г е н о г р а м м е видны о б ы ч н о через м е с я ц п о с л е травмы. Процесс может быть ограниченным или р а с п р о с т р а н е н н ы м . В т я ж е л ы х случаях развиваются остеонекроз и остеолиз. Как о с о б е н н о с т ь регенерации о т м е ч а е т с я б а х р о м ч а г ы й вид периоста. О п р е д е л я ю т с я м н о г о ч и с ­ ленные полости с секвестрами, эндостальный склероз и м а с с и в н о е , н е п р а в и л ь н о й ф о р ­ мы утолщение периоста. Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н о е лечение т а к о е же, как и при д р у г и х хронических ф о р м а х о с т е о м и е л и т а . Х и р у р г и ч е с к о е лечение з а т р у д ­ нено в связи с н а л и ч и е м р а н ы в м я г к и х тканях и г н о й н о - н е к р о т и ч е с к и м п р о ц е с с о м , иногда с г н о й н ы м и з а т е к а м и , а т а к ж е н а л и ­ чием п е р е л о м а к о с т и , к о т о р ы й т р е б у е т спе­ ц и а л ь н о г о лечения. П р о и з в о д я т в т о р и ч н у ю хирургическую о б р а б о т к у р а н ы — у д а л я ю т некротизнрованные мягкие ткани и костные секвестры. Р е з е к ц и ю кости п р и м е н я ю т п р и остеомиелите лопатки, ребра, ключицы, тазо­ вых костей, р е ж е при п о р а ж е н и и д л и н н ы х т р у б ч а т ы х костей. При концевом посттравматическом остео­ миелите с о б р а з о в а н и е м л о ж н о г о с у с т а в а п р и ­ м е н я ю т р е з е к ц и ю к о н ц о в кости с ф и к с а ц и е й костных о т л о м к о в а п п а р а т а м и И л и з а р о в а , Гу-^ душаури и др. 8 При эпифизарном остеомиелите и вторич­ ном артрите показана резекция сустава. К а м ­ путации п р и б е г а ю т при н е э ф ф е к т и в н о с т и к о м ­ плексного к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я , а т а к ж е при опасности в о з н и к н о в е н и я сепсиса.

С е р о з н о е в о с п а л е н и е с у с т а в а (острая во­ д я н к а сустава) п р о я в л я е т с я гиперемией, оте­ к о м , и н ф и л ь т р а ц и е й , и н о г д а кровоизлияния­ ми в подсиновиальный слой, синовиаль­ н у ю о б о л о ч к у и о б р а з о в а н и е м серозного, с е р о з н о - ф и б р и н о з н о г о или ф и б р и н о з н о г о экс­ судата. Г н о й н о е в о с п а л е н и е сустава характеризует­ ся н а л и ч и е м в п о л о с т и сустава гнойного э к с с у д а т а с п р и м е с ь ю ф и б р и н а и бактерий. П р и г н о й н о м а р т р и т е в о с п а л и т е л ь н ы й про­ цесс ч а с т о не о г р а н и ч и в а е т с я синовиальной о б о л о ч к о й , а п е р е х о д и т на о к р у ж а ю щ у ю сумку, о к о л о с у с т а в н ы е м я г к и е т к а н и , где развиваются ф л е г м о н а и а б с ц е с с ы . С и н о в и а л ь н а я оболочка и н ф и л ь т р и р о в а н а , п о к р ы т а ф и б р и н о м и гной­ н ы м э к с с у д а т о м ; с в я з о ч н ы й а п п а р а т , капсула, х р я щ и , к о н ц ы костей в с у с т а в е р а з р у ш а ю т с я . Г н о й н ы й а р т р и т н е р е д к о з а к а н ч и в а е т с я септикопиемией. Д и а г н о с т и к а . П р и с е р о з н о м синовите н а б л ю д а ю т с я б о л ь , п р и п у х л о с т ь в тех местах с у с т а в а , где п о л о с т ь е г о б о л ь ш е растянута ж и д к о с т ь ю . Н а п р и м е р , п р и в о д я н к е коленного с у с т а в а в ы п я ч и в а н и е с у с т а в н о й капсулы про­ и с х о д и т в в е р х н е м з а в о р о т е с у с т а в а и по бокам н а д к о л е н н и к а , к о т о р ы й о т о д в и г а е т с я экссуда­ т о м и б а л л о т и р у е т . В м е с т а х в ы п я ч и в а н и я су­ с т а в н о й с у м к и о п р е д е л я е т с я ф л ю к т у а ц и я . Нор­ м а л ь н ы е о ч е р т а н и я с у с т а в а у т р а ч и в а ю т с я . При с е р о з н о - ф и б р и н о з н о м в ы п о т е в суставе сино­ в и а л ь н а я о б о л о ч к а и н ф и л ь т р и р о в а н а , сустав­ н а я с у м к а м е с т а м и у т о л щ е н а , к о н т у р ы сустава н е п р а в и л ь н ы е . П р и з н а ч и т е л ь н о м скоплении ж и д к о с т и к о н е ч н о с т ь п р и н и м а е т слегка согну­ т о е п о л о ж е н и е , в с л е д с т в и е чего е м к о с т ь су­ с т а в а у в е л и ч и в а е т с я . О б щ и е я в л е н и я выра­ жаются в повышении температуры. Г н о й н ы й а р т р и т в о з н и к а е т при переходе в о с п а л е н и я с с у с т а в н ы х к о н ц о в к о с т и при остео­ м и е л и т е и л и м е т а с т а т и ч е с к и при инфекцион­ н ы х и септических з а б о л е в а н и я х . Клинические я в л е н и я в ы р а ж е н ы с и л ь н е е , ч е м при острой в о д я н к е с у с т а в а : б о л е е в ы с о к а я температура, о з н о б ы , н а р у ш е н и е о б щ е г о с о с т о я н и я . Даль­ н е й ш е е р а з в и т и е з а б о л е в а н и я характеризуется з н а ч и т е л ь н ы м и м е с т н ы м и и о б щ и м и явления­ ми : б о л е з н е н н о с т ь ю , п р и п у х л о с т ь ю сустава, п о к р а с н е н и е м к о ж н ы х п о к р о в о в , резко выра­ ж е н н ы м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и , в ы с о к о й темпе­ р а т у р о й и т я ж е л ы м о б щ и м с о с т о я н и е м . Из­ м е н е н и я в о к о л о с у с т а в н ы х мягких тканях, в о з м о ж н о с т ь б о к о в ы х д в и ж е н и й в суставе и п о д в ы в и х о в — э т о с и м п т о м ы р а з р у ш е н и я сум­ ки, с у с т а в н ы х с в я з о к и х р я щ е й . Н а б л ю д а ю т с я и з м е н е н и я к р о в и , характер­ н ы е д л я т я ж е л ы х г н о й н ы х п р о ц е с с о в . Рентге­ новские с н и м к и через 2 — 3 нед от начала з а б о л е в а н и я п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь поражение х р я щ е в о й т к а н и , а п о з ж е вывихи и подвывихи. Р а с ш и р е н и е с у с т а в н о й щ е л и на снимке свиде­ т е л ь с т в у е т о в ы п о т е в суставе. Л е ч е н и е. Н е о б х о д и м а н а д е ж н а я иммо­ б и л и з а ц и я конечности д о л и к в и д а ц и и острых я в л е н и й . П р и з н а ч и т е л ь н о м разрушении кос­ ти и м м о б и л и з а ц и ю с л е д у е т о с т а в и т ь до раз­ в и т и я а н к и л о з а . П р о и з в о д я т п у н к ц и ю сустава.

Гнойные заболевания суставов и синовиальных сумок Гнойный артрит — г н о й н ы й в о с п а л и т е л ь н ы й процесс сустава. Р а з л и ч а ю т п е р в и ч н ы е и в т о ­ ричные а р т р и т ы . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Инфекция проникает в сустав н е п о с р е д с т в е н н о при его ранении, при р а с п р о с т р а н е н и и в о с п а л и т е л ь ­ ного процесса с о к р у ж а ю щ и х т к а н е й и г е м а ­ т о г е н н ы м путем. В о з б у д и т е л я м и б о л е з н и м о ­ гут б ы т ь г н о е р о д н ы е м и к р о б ы , о с о б е н н о ста­ ф и л о к о к к и , с т р е п т о к о к к , п н е в м о к о к к и д р . или с м е ш а н н а я ф л о р а . П р и с м е ш а н н о й ф л о р е (при травматических повреждениях) гнойный арт­ рит протекает о с о б е н н о т я ж е л о . П а т о л о г и ч е с к а я а н a i о м и я. В за­ висимое! и от с т а д и и и в о з б у д и т е л я процесса в суставе образуется серозный, сероэнофибринозный или г н о й н ы й экссудат. Анатомически в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с м о жс( ограничиться л и ш ь с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч ­ кой или захват ить весь сустав с р а з в и 1 исм флег м о и м мя! ких тканей, п о р а ж е н и е м хряшей и эпифизов костей. 64

ния отсутствуют или мало выражены. При выходе процесса за пределы первичною очага с последующим формированием подкожной или межмышечной флегмоны н а б л ю д а й с я соответствующая кар i нна. Гнойный бурсит может осложниться артритом. Л е ч е н и е . Н а стадии серозного воспаления проводится консервативное лечение — иммоби­ лизация конечности, применение с у х о ю тепла, УВЧ, повязки с м а з ь ю Вишневского, приме­ нение антибиотиков. В отдельных случаях при длительном течении производят пункцию с уда­ лением экссудата и введением антибиотиков. Хирургическое лечение показано при i нойном бурсите. Вскрывают слизистую сумку, удаля­ ют гной. В отдельных случаях можно удалип> слизистую сумку без вскрытия ее просвета.

При серошых си нови rax после пункции на­ кладывают давящую повязку, которая фикси­ рует cyciae и улучшает всасывание экссудата. При обнаружении гноя в суставе в полость его через ту же иглу вводят антибиотики. После пункции накладывают давящую повязку и ко­ нечное ib иммобилизуют. В дальнейшем при необходимости пункцию сустава с последую­ щим введением антибиотиков повторяют. Та­ кое лечение нередко приводит к стиханию и ликвидации процесса. Артротомия (вскрытие сустава) показана при неэффективности консервативного лечения I нойного а р ф и т а . Сустав широко вскрывают, гной удаляют, в полость сустава вводят антибиошки и дренируют его. Конечность и м м о ­ билизуют гипсовой повязкой. При о б ш и р н о м разрушении суставных концов костей показана резекция сустава, при которой удаляют пора­ женные суставные концы кости и синовиаль­ ную сумку. Ампутация конечности показана при тяжелых формах гнойного артрита, ослож­ ненных сепсисом, и угрозе жизни больного. Независимо от метода лечения проводят также общее лечение (антибиотики, антиста­ филококковая плазма, ан гистафилококковый гамма-глобулин, анатоксин, протеолитические ферменты и их ингибиторы, переливание кро­ ви, плазмазамени гелей, физиотерапия, лечеб­ ная физкультура и др.). Профилактике анки­ лоза и контрактуры сустава д о л ж н о б ы т ь уделено особое внимание при лечении артри­ тов, не сопровождающихся изменениями кости. Гнойный бурсит — гнойное воспаление сли­ зистой сумки. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее частой причиной заболевания является хрони­ ческая травма (стояние на коленях во время работы, упор на локоть и др.)» в связи с чем некоторые бурситы (локтевой, нрепателлярный) о 1 нося iся к профессиональным з а б о л е в а н и я м . На фоне этой хронической т р а в м ы присоеди­ няется инфекция, п р о н и к а ю щ а я через мелкие ссадины, повреждения слизистой сумки, реже лимфогенно или гематогенно (грипп, ангина, бруцеллез и др.). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Выпот бывает серозный, серозно-фибриноэный, гной­ ный. С течением времени стенка полости утолщается за счет разрастания соединитель­ ной ткани. Выпадения фибрина на синовиаль­ ной оболочке образуют выступы и тяжи, коюрые превращают полость в многокамерную е последующим развитием картины нролиферирующего бурсита. При гнойном воспа­ лении возможен переход его на окружающие ткани и развитие подкожной или межмышечной ф л а м о н ы . Рубцовые изменения стенки сумки повышают восприимчивость се к повторным воспалениям. Д и а г п о с т и к а. Клинически бурсит про­ является в области слизистой сумки припух­ лое I ыо, от ечност ыо, i ииеремией, а также местной (ипер/ермией. При пальпации припух­ лости определяется незначительная болезнен­ ность. Функция сустава обычно не нарушена и движения в нем безболезненны. Общие явле­ 3

Клиническая х и р у р | и я

Гнойные процессы в клетчаточных пространствах Наиболее часто встречающееся острое раз­ литое гнойное воспаление жировой клетчат­ ки — флегмона — может развиться в л ю б о м из клетчаточных пространств (подкожное, меж­ мышечные, подфасциальные, забрюшинное и др.). В зависимости от локализации некоторые виды флегмон и м е ю т специальное название: парапроктит (флегмона околопрямокшпечной клетчатки), паранефрит (флегмона околопо­ чечной клетчатки) и др. Гнойные заболевания пальцев и кисти в связи с присущими им особенностями рас­ с м а т р и в а ю т с я в отдельной главе. Флегмона подкожной клетчатки. Э т и о л ог и я и п а т о г е н е з . Флегмона может б ы г ь самостоятельным заболеванием или осложне­ нием местных гнойных процессов: фурункула, карбункула, лимфаденита, травмы мягких тка­ ней и т. д . ; может возникать после прорыва инфекции из более глубоких воспалительных очагов, например, при остеомиелите, плеврите, артрите и др. Флегмона может развиваться в результате распространения инфекции лнмфогенным или гематогенным путем. Отверстия и пространства в фасциях и между мышцами способствуют распространению инфекции из подкожной клетчатки и развитию тяжелых межмышечных, субфасциальных флегмон. Сла­ бая резистентность подкожной клетчатки яв­ ляется фактором, объясняющим частое разви­ тие в ней воспаления. Иногда достаточно ушиба, чтобы на его месте, как в очаге наи­ меньшего сопротивления, развилась флегмона. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В за­ висимости от стадии процесса и вида возбу­ дителя экссудат может быть серозным, гной­ ным, геморрагически-гнойным, гнилостным. Воспалительный экссудат, раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, приводит к не­ крозу тканей. Нередко при флегмоне наблюда­ ются осложнения: лимфангит, лимфаденн г, тромбофлебит, сепсис и др. Различают следующие формы флегмоны: 65

с е р о з н у ю , г н о й н у ю , г н и л о с т н у ю , некротиче­ скую. Диагностика. Наблюдаются припух­ лость, отечность, болезненность, гиперемия и явления и н т о к с и к а ц и и . В з а в и с и м о с т и от л о ­ кализации процесса, в и р у л е н т н о с т и инфекции и местной реакции о т м е ч а ю т с я и н ф и л ь т р а ц и я р а з н о й степени, н е к р о з и р а с п л а в л е н и е тка­ ней. Б о л е з н ь клинически п р о я в л я е т с я р е з к и м п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы , и н о г д а д о 4 0 °С, о з н о б о м ; т е м п е р а т у р а б о л ь ш е й ч а с т ь ю по­ с т о я н н а я . В редких случаях с е р о з н о е воспа­ ление клетчатки п о д в е р г а е т с я о б р а т н о м у р а з ­ в и т и ю ; чаще же в о б л а с т и и н ф и л ь т р а т а в м е с т а х р а с п л а в л е н и я т к а н и о б р а з у е т с я гнойник. У ис­ тощенных больных быстро развивается омерт­ вение тканей и р а с с т р о й с т в о п и т а н и я о р г а н о в (пальца, конечности и т. д.). Л е ч е н и е . Консервативное лечение при­ меняют в начальной стадии: покой, постель­ ный р е ж и м , а н т и б и о т и к и , а н т и с т а ф и л о к о к к о ­ вый г а м м а - г л о б у л и н ; м е с т н о п р и м е н я ю т теп­ ло, УВЧ, обкалывание тканей в окружности флегмоны раствором антибиотиков в ново­ каине. Х и р у р г и ч е с к о е лечение п о к а з а н о при появлении ф л ю к т у а ц и и . П р о и з в о д я т в с к р ы т и е ф л е г м о н ы , рассечение и по в о з м о ж н о с т и ис­ сечение о м е р т в е в ш и х т к а н е й с п о с л е д у ю щ и м дренированием, предпочтительнее активным. Вскрывают флегмону одним или несколькими параллельными разрезами с рассечением кожи и подкожной клетчатки. При затеках необхо­ димы контрапертуры. Далее проводят лечение п о принципу лечения г н о й н ы х р а н ( с м . О б щ и е принципы лечения). Флегмона с у б п е к т о р а л ь н а я . Г н о й н о е з а б о ­ левание клетчатки п о д г р у д н ы м и м ы ш ц а м и . В б о л ь ш и н с т в е случаев в о з н и к а е т в р е з у л ь т а т е р а с п р о с т р а н е н и я г н о я при а д е н о ф л е г м о н а х подмышечной впадины. Диагностика. В области грудных мыши появляются спонтанная боль, резкая б о л е з н е н н о с т ь при п а л ь п а ц и и и п р и п у х л о с т ь . Гиперемии кожи, местного повышения темпе­ р а т у р ы , ф л ю к т у а ц и и из-за г л у б о к о г о р а с п о л о ­ жения г н о й н о г о процесса м о ж е т н е б ы т ь . О т в е д е н и е плеча резко усиливает б о л ь — ха­ рактерный признак субпекторальной флегмо­ ны. Как п р а в и л о , и м е ю т с я явления и н т о к с и ­ кации. Э т а ф л е г м о н а м о ж е т о с л о ж н и т ь с я прорывом гноя в плевральную область. Обязательна рентгенография подлежащих ребер с ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я п е р в и ч н о г о о ч а г а в них. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз.Субиек ю р а л ь н у ю ф л е г м о н у следует д и ф ф е р е н ц и ­ р о в а т ь от х о л о д н о ! о абсцесса под б о л ь ш о й [ручной м ы ш ц е й при т у б е р к у л е з е р е б р а . Т щ а ­ тельно с о б р а н н ы й а н а м н е з и д а н н ы е р е н т г е н о jioi и ч е с к о ю исследования п о м о г а ю т поста­ вить п р а в и л ь н ы й д и а г н о з . Л е ч е н и е оперативное. Флес моны и абсцессы шеи п р и н я т о д е л и т ь на нонсрхнос'1 ные и г л у б о к и е ; первые л о к а ­ л и з у ю ! ся над i лубокой фасцией, в т о р ы е — п о д ней. Скопление гноя при ф л е г м о н а х шеи

н а б л ю д а е т с я в п о д б о р о д о ч н о й , подчелюстной о б л а с т я х , п о в е р х н о с т н о по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, в п р о с т р а н с т в е м е ж д у поверхностной и глу­ б о к о й п л а с т и н к о й в т о р о й шейной фасции, у в н у т р е н н е г о к р а я грудиноключично-сосце­ в и д н о й м ы ш ц ы по ходу сосудисто-нервного пучка, в о б л а с т и передней и б о к о в о й поверхно­ сти шеи п о д m. p l a t y s m a , за р у к о я т к о й гру­ д и н ы , впереди трахеи, п и щ е в о д а , в б о к о в о м шейном треугольнике, ограниченном краями грудиноключично-сосцевидной, трапециевид­ ной м ы ш ц и к л ю ч и ц ы , в о б л а с т и передней п о в е р х н о с т и шеи с о о т в е т с т в е н н о расположен­ ии ю щ и т о в и д н о й ж е л е з ы , в о б л а с т и боковой п о в е р х н о с т и шеи при нагноении б о к о в ы х кист шеи. О б ы ч н о и н ф е к ц и я р а с п р о с т р а н я е т с я из по­ лости рта, носоглотки, трахеи, пищевода и в о л о с и с т о й части г о л о в ы . Н а и б о л е е часто встречается аденофлегмона шеи в связи с н а л и ч и е м б о л ь ш о г о количества лимфатических узлов в этой области. Д и а г н о з . С и м п т о м а т и к а з а в и с и т о т ло­ кализации и стадии заболевания. Поверхност­ н ы е ф л е г м о н ы н е п р е д с т а в л я ю т затруднений. Г л у б о к а я ф л е г м о н а шеи — т я ж е л о е и опасное заболевание, она может распространяться в к л е т ч а т к у с р е д о с т е н и я , п р и в е с т и к прорыву гноя в т р а х е ю , пищевод, сдавливать дыхатель­ ные пути, осложняться сепсисом. В начальной с т а д и и о п р е д е л я е т с я п р и п у х л о с т ь п л о т н о й кон­ с и с т е н ц и и . П р и г л у б о к о м р а с п о л о ж е н и и про­ цесса отек, г и п е р е м и я к о ж и и п о в ы ш е н и е м е с т н о й т е м п е р а т у р ы с л а б о в ы р а ж е н ы , общее состояние относительно удовлетворительное, т е м п е р а т у р а т е л а с у б ф е б р и л ь н а я . Прогрессир о в а н и е п р о ц е с с а п р и в о д и т к р е з к о м у ухудше­ н и ю состояния, усилению интоксикации и в ы р а ж е н н о с т и м е с т н ы х с и м п т о м о в воспале­ н и я , о с о б е н н о при л о к а л и з а ц и и процесса над фасцией. При глубокой флегмоне появляются п р и з н а к и с д а в л е н и я о р г а н о в ш е и . И н о г д а не­ о б х о д и м д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с паро­ титом. Л е ч е н и е . О п е р а ц и я п о к а з а н а при неэффек­ т и в н о с т и к о н с е р в а т и в н о г о лечения и прогресс и р о в а н и и п р о ц е с с а . Г н о й н и к в с к р ы в а ю т , на­ п р а в л е н и е р а з р е з а о п р е д е л я ю т с у ч е т о м его л о к а л и з а ц и и . Л ю б о й вид операции заканчи­ вается д р е н и р о в а н и е м р а н ы , при в о з м о ж н о ­ сти — с а к т и в н о й а с п и р а ц и е й экссудата. В по­ с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е п р о д о л ж а ю т лечение а н т и б и о т и к а м и , д е з и н т о к с и к а ц и о н н у ю тера­ п и ю , с о ч е т а я их с и м м у н о т е р а п и е й и д р . Ф л е г м о н а подмышечной впадины. Ч а щ е все­ го э т о о с л о ж н е н и е м е с т н о г о г н о й н о г о процесса руки (фурункул, карбункул, п а н а р и ц и й , гнойные р а н ы и пр.). И н ф е к ц и я р а с п р о с т р а н я е т с я лимфогенным путем, приводит к формированию к а р т и н ы а д е н о ф л е г м о н ы в п о д м ы ш е ч н о й впа­ дине с п о с л е д у ю щ и м п р о р ы в о м гноя в клет­ чатку п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы . Д и а г н о з . В н а ч а л ь н о й с i алии опреде­ ляется увеличение лимфатических узлов без J с и м п т о м о в воспаления и интоксикации. При | прогрессированни процесса лимфатические уз- |

Э I it о I о г и я и п а г о i с и с \. Флегмона зтой локализации может быть самостоятель­ ным заболеванием (травма — закрытая или открытая) или осложнением гнойного процесса в других органах (остеомиелит костей таза, острый аппендицит, воспалительные процессы в области ягодицы, брюшной стенки, половых органов, поджелудочной железы, околоночечного пространства и др.). Гнойные процессы в собственно ретроперит онеальной клетчат ке в большинстве случаев возникают в связи с распространением инфекции по лимфатиче­ ским путям. Диагностика. Большинство острых гнойных процессов забрюшинной клетчатки вначале протекает при явлениях нарастающей интоксикации: недомогание, i оловная боль, слабость, озноб, повышение температуры до 39 — 40 °С без ясно очерченных местных симпто­ мов. Через несколько дней от начала заболе­ вания появляется боль, чаще боль разлитая. Вначале она локализуется на значительном расстоянии от первичного очага; иррадиирует в различные области (в грудной отдел позво­ ночника, верхний отдел живота, лопатку,"бедро и тазобедренный сустав, поясничный о г дел, область заднего прохода и др.). Боль усили­ вается при движении, при попытке встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро и т. д. При попытке встать и ходить больные сгибаются вперед и в боль­ ную сторону. При подвздошной локализации инфильтрат занимает область от передней ости подвздош­ ной кости до пупартовой связки и лобковой кости. При поясничной локализации инфильт­ рат располагается над гребнем подвздонтной кости кнутри наружного края длинных м ы ш ц спины. Уже в ранних стадиях заболевания удается о т м е т и т ь некоторую сглаженность контуров соответствующей боковой области живота. Иногда наблюдается напряжение мышц спины и б р ю ш н о й стенки. На рентгенограммах обнаруживается плохая дифференциация и даже полное отсутствие контуров поясничной мыш­ цы на пораженной стороне. Л е ч е н и е . Операция показана при неэффек­ тивности консервативного лечения и прогрессировании местных и общих явлений. Гной­ ник вскрывают и активно дренируют его. При подвздошной локализации гнойников применяют разрез Пирогова. При поясничной флегмоне разрез делают непосредственно над гребнем подвздошной кости, а при паранеф­ рите — несколько выше.

лы увеличиваются и сливаются мсжд\ собой с формированием к'онгломератов. Отмечается резкая болезненность при пальпации, гипере­ мия кожных покровов, ограничение движения в плечевом суставе. Иногда определяются участ­ ки флюктуации. Скопление гноя может при­ вес i и к формированию затека или в дельто­ видной области с распространением его на плечо через for. quadrilaterum или в области бокового шейного треугольника: в лопаточной области - через for. trilaterum. При распространении гнойного процесса на шею и другие области, где расположены крупные сосуды, а также при преобладании некротических процессов возможно аррозивное кровотечение. Заболевание может привести к сепсису. Л е ч е н и е . Вскрытие флегмоны и дрени­ рование раны. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Субфасциальная и межмышечная флегмона конечностей — разлитое гнойное воспаление мягких тканей, которые распространяются на рыхлую клетчатку, расположенную п о д фас­ цией, в фасциальные пространства, межфасциальные щели. Может быть самостоятель­ ным заболеванием или осложнением другого гнойного процесса. Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м а т и к а в о мно­ гом зависит от локализации процесса в фасциальных вместилищах. Так, в области пред­ плечья различают три основных фасциальных вместилища: сгибателей, разгибателей и наруж­ ной группы м ы ш ц . На б е д р е : л о ж е сгибателей, ложе разгибателей и ложе приводящих м ы ш ц . В области голени: переднее, заднее и наружное. Глубокая флегмона конечностей начинается остро, резким повышением температуры до 40 С с ознобом, интоксикацией (головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, на­ рушения функции органов и систем). Местно — припухлость, отечность, болезненность и нару­ шения функции конечности. Гиперемия кожи появляется позже. Отек и напряжение тканей обусловлены венозным застоем. При глубо­ ком расположении гнойника гиперемия кожи может отсутствовать. Часто бывает регионар­ ный лимфаденит. По клиническому течению различают легкис и тяжелые формы болезни. Первая ф о р м а характеризуется медленным течением со склон­ ностью к отграничению процесса. При тяже­ лой форме наблюдается быстрое прогресси­ рование процесса с большой зоной поражения. Л е ч е н и е . При субфасциальной межмы­ шечной флегмоне показано вскрытие гнойника с последующим активным дренированием. Выбор разреза зависит от локализации процес­ са и анатомических особенностей пораженно­ го сегмента конечности. При л ю б о м виде операции мышцы расслаивают тупо. После операции — интенсивная антибактериальная и дезиптоксикационная терапия. Флегмона забрюшииная — острое гнойное воспаление собственно ретроиеритонеальной клетчатки поясничной и подвздошной обла­ стей. 3*

Гнойные заболевания палы/ев кисти Панариций — воспаление тканей пальцев. К л а с с и ф и к а ц и я. Различают: 1) кож­ ный панариций; 2) подкожный панариций; 3) паронихия; 4) подногтевой панариций; 5) суставной панариций; 6) костный панариций; 7) сухожильный панариций (гнойный тендовагинит); 8) пандактилит. 67

Г н о й н ы е процессы пальцев — одно из с а м ы х р а с п р о с т р а н е н н ы х в а м б у л а т о р н о й практ икс заболеваний. Входными в о р о г а м и инфекции в основном являются мелкие гравмм (ссадины, у к о л ы , т р е щ и н ы , заноза и т. д.). Диагностика. Кожный панариций. Вос­ паление может локализоваться на тыльной и л и л а д о н н о й п о в е р х н о с т и всех грех ф а л а н г пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к распространению с вовлечением в п р о ц е с с всех т р е х ф а л а н г . Э к с с у д а т р а с п о л а ­ г а е т с я п о д э п и д е р м и с о м и о т с л а и в а е т е г о в ви­ де пузыря с с е р о з н ы м , г н о й н ы м или г е м о р ­ рагическим с о д е р ж и м ы м . Боль нерезко выра­ жена. В большинстве случаев в начале бо­ лезни трудоспособность сохранена. Н а к о п л е ­ ние э к с с у д а т а , у в е л и ч е н и е п у з ы р я , у с и л е н и е боли в ы н у ж д а ю т больных о б р а т и т ь с я за ме­ дицинской п о м о щ ь ю . Неполноценное удаление 0 i слоенного экссудатом эпидермиса создает опасность распространения инфекции, хотя боль после операции стихает. Подкожный панариций — н а и б о л е е часто встречающееся гнойное воспаление пальцев кис 1 и Р а з л и ч а ю т ф а з у с е р о з н о г о и н ф и л ь т р а т а и фазу i нойного расплавления. Характерные клинические с и м п т о м ы : бо­ лезненность в очаге п о р а ж е н и я ; п о с т о я н н о на­ растающая, дергающая, пульсирующая боль. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания б о л ь н ы е , как п р а в и л о , п р о д о л ­ жают выполнять обычную работу. Прогресси­ рование процесса резко усиливает б о л ь , ли­ шает б о л ь н о г о с н а ( с и м п т о м « п е р в о й б е с с о н ­ ной н о ч и » ) . П р и и с с л е д о в а н и и о б р а щ а е т н а себя в н и м а н и е н а п р я ж е н и е т к а н е й , и н о г д а сглаженность межфаланговой сгибательной борозды вблизи воспалительного очага. Гипе­ ремия кожных покровов выражена нерезко. Больные щадят палец. П р и методической и п о с л е д о в а т е л ь н о й п а л ь п а ц и и с п о м о щ ь ю пуговчатого зонда легко определить зону наи­ большей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

прочным прикрепление ногтя в проксималь­ н о м о Iделе у матрикса. Видно скопление гноя п о д всей н о г т е в о й п л а с т и н к о й или н а н е б о л ь ­ ш о й зоне д и с т а л ь н о й , п р о к с и м а л ь н о й или боко­ вой части н о г т е в о г о л о ж а . Отек и гиперемия к о ж и при п о д н о г т е в о м п а н а р и ц и и н е в ы р а ­ жены. Основной симптом — пульсирующая, р а с п и р а ю щ а я боль в области ногтевой фаланги, н а р а с т а ю щ а я по мере развития воспалительно­ г о п р о ц е с с а . Б о л е з н е н н о с т ь о т м е ч а е т с я при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки. Суставной панариций в о з н и к а е т после ра­ нения м е ж ф а л а ш о в ы х или пястно-фаланговых о б л а с т е й п а л ь ц а с т ы л ь н о й поверхности, где суставы п р и к р ы т ы л и ш ь т о н к и м слоем мягких т к а н е й . В о с п а л е н н ы й с у с т а в п р и о б р е т а е т ве­ ретенообразную форму, тыльные межфаланг о в ы е б о р о з д ы с г л а ж и в а ю т с я . П о п ы т к а к сгиб а т е л ь н о - р а з г и б а т е л ь н ы м движениям пальца п р и в о д и т к р е з к о м у у с и л е н и ю боли в пора­ ж е н н о м суставе. Отмечается местное повы­ шение т е м п е р а т у р ы . Отек и гиперемия тканей наиболее в ы р а ж е н ы с т ы л ь н о й поверхности пальца. При пункции сустава получают неболь­ шое количество мутной жидкости. П р и вовлечении в в о с п а л и т е л ь н ы й процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвиж­ ность и ощущение крепитации шероховатых частей с у с т а в н ы х поверхностей. Т а к а я «раз­ б о л т а н н о с т ь » с у с т а в а с в и д е т е л ь с т в у е т о зна­ ч и т е л ь н о м и з м е н е н и и к о с т н о - х р я щ е в о г о аппа­ р а т а п а л ь ц а . Б о л ь в с е р о з н о й фазе воспале­ ния довольно интенсивная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособ­ ность. Костный панариций р а з в и в а е т с я , как п р а в и ­ л о , п р и п е р е х о д е п а т о л о г и ч е с к о г о процесса с м я г к и х т к а н е й п а л ь ц а на к о с т ь , т. е. э т о т процесс в т о р и ч н ы й . П е р в и ч н о кости пальцев п о р а ж а ю т с я в о с п а л и т е л ь н ы м п р о ц е с с о м крайне р е д к о — при г е м а т о г е н н о м переносе инфекции из о т д а л е н н ы х воспалительных очагов и резком о с л а б л е н и и з а щ и т н ы х сил о р г а н и з м а , вызван­ ном тяжелыми соматическими заболеваниями. В о с н о в н о м к о с т н ы й п а н а р и ц и й я в л я е т с я ос­ ложнением либо следствием неправильного лечения п о д к о ж н о г о п а н а р и ц и я . Если опера­ ция при последнем не обеспечила достаточного о т т о к а г н о й н о г о о т д е л я е м о г о в р е з у л ь т а т е ма­ лых («экономных») разрезов, то создаются п р е д п о с ы л к и д л я р а с п р о с т р а н е н и я инфекции в глубину, на к о с т н у ю ф а л а н г у пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панари­ ц и я в с л е д з а к р а т к о в р е м е н н ы м п е р и о д о м мни­ м о г о у л у ч ш е н и я с о с т о я н и я , у м е н ь ш е н и е м оте­ ка и б о л и б ы с т р о г о в ы з д о р о в л е н и я не насту­ пает. Н а п р о т и в , возникшая грануляционная т к а н ь с т а н о в и т с я серой, тусклой. Боль в паль­ це тупая, постоянная. Из раны не прекраща­ ется скудное гнойное о т д е л я е м о е , иногда с м е л к и м и к о с т н ы м и с е к в е с т р а м и . Ф а л а н г а бу­ л а в о в и д н о у т о л щ а е т с я . П а л ь п а ц и я ее стано­ в и т с я б о л е з н е н н о й . Н а р е н т г е н о г р а м м а х оп­ р е д е л я е т с я д е с т р у к ц и я к о с т н о й ткани. Ф у н к ц и я кисти з н а ч и т е л ь н о снижается.

Пароиихич — в о с п а л е н и е о к о л о н о г т е в о г о в а ­ лика — сопровождается его болезненной при­ пухлостью и гиперемией окружающих тканей. Пораженный околоногтевой валик нависает пал ногтевой пластинкой. П а л ь п а ц и я отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где л о к а л и з у е т с я в о с п а л и т е л ь н ы й процесс, бо­ л е з н е н н а . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х при п а р о н и х и и 1 ной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в б о к о в о й или п р о к с и м а л ь н о й части. При э т о м гнойный экссудат просвечивает через о i с л о е н н ы й к р а й н о г т я . « П о д р ы т ы й » гноем край ногтевой пластинки теряет связь с н о г т е в ы м л о ж е м . В д а л ь н е й ш е м ногтевая пластинка отслаивается на всем протяжении, возникает п о д н о г т е в о й п а н а р и ц и й . Подногтеной панариций. Воспалительный экссуда1 скапливается п о д ногтевой пластин­ кой, о б л а и в а я е е о т н о г т е в о г о л о ж а н а в с е м п р о т я ж е н и и и л и на о т д е л ь н о м у ч а с т к е и несколько приподнимая. При пальпации от­ м е ч а е т с я з ы б л е н и е H O I гевой п л а с т и н к и . Ф и к ­ с а ц и я ее к л о ж у у 1 р а ч и и а е 1 с я , о с ч а е г с я л и ш ь

Сухожильный 68

панариций.

Причиной

гендо-

ваг ими la в ряде случаев является подкожный панариций. Если проводимой терапией не ликвидировано воспаление, го инфекция рас­ пространяется на глубоко расположенные т кани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия раз­ гибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появ­ ление дергающей, пульсирующей боли по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглажен­ ностью межфаланговых борозд — симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вы­ зывает резкую болезненность. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания, чем устраняется натяжение сухожилий сгиба­ телей и боль уменьшается. Попытка разги­ бания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает ее остроту. Э т о т с и м п т о м является одним из кардинальных признаков сухожиль­ н о ю панариция. Пандактишт — гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина склады­ вается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной общей интоксикацией (головная б о л ь , повышенная температура тела), регионарным л и м ф а н г и т о м , кубитальным и п о д м ы ш е ч н ы м лимфадени­ том. Гнойное воспаление сухожильного влага­ лища (гнойный тендовагинит) развивается после открытого повреждения его, внедрения ино­ родных тел или перехода воспаления с окру­ жающих мягких тканей. Ч а щ е других поража­ ют ся сухожильные влагалища в области кисти. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В су­ хожилиях быстро развиваются воспалитель­ ные изменения и омертвение их вследствие перехода инфекции с сухожильного влагалища, сдавления питающих сосудов или т р о м б о з а их. Омертвевшее сухожилие поддерживает гной­ ные свищи, пока оно не секвестрируется или не будет удалено. Д и а г н о с т и к а . Клинически отмечается резкая болезненность по ходу ладонной по­ верхности кисти. Пальцы фиксированы в по­ ложении лег кого сгибания, активные и пас­ сивные движения в них резко болезненны. Выражены общие явления токсемии: головная боль, общая слабость, повышение темпера­ туры. Часто наблюдается отек тыла пальцев и кисти, который надо иметь в виду, чтобы ошибочно не сделать разрезов на тыльной поверхности кисти. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев в отличие от тендовагинитов средних пальцев могут переходить на лучевую и локтевую си­ новиальную сумку ладони с возникновением тендобурситв. При распространении пюйггою процесса из сухожильного влагалища I паль­ ца на лучевую сумку имеется болезненность при надавливании не только на палец и ладонь,

но и на предплечье на два пальца ироксимаят.нее шиловидного отростка луча. Распространение процесса с лучевой сумки на локтевую влечет за собой возможное!ь развития тяжелой перекрест ной или U-обрцзной флегмоны. Гнойный тендовагинит V пальца распро­ страняется на локтевую синовиальную сумку реже, но, как при тенобурсите I пальца, про­ цесс может распространиться на предплечье в глубокие его отделы (пространство П и р о ю ва). Флегмона кисти, развивающаяся в резуль­ тате мелкой производственной или бытовой т р а в м ы , весьма распространена и приводит к значительным срокам потери трудоспособ­ ности. Возникновению острого гнойного про­ цесса на кисти часто также способствуют мозоли и колотые раны. Д и а г н о с т и к а . Симптоматика отдель­ ных видов флегмоны имеет много общего: припухлость, отечность, болезненность, крас­ нота, нарушение функции и явления различ­ ной степени интоксикации (повышение темпе­ ратуры, головная боль, иногда озноб и др.). Надапоневротическая флегмона ладони про­ является небольшим отеком тыла кисти, рез­ ким ограничением подвижности средних паль­ цев (из-за давления гнойника на апоневроз), болезненностью при пальпации ладонной по­ верхности. Ф л ю к т у а ц и ю выявить не удается, часто наблюдается синюшный оттенок кожи. Подапоневротическая флегмона ладони кли­ нически проявляется сглаженностью ладонной впадины и отеком тыла кисти. Цвет кожи тыла кисти не изменяется. Пальцы слегка сог­ нуты, все виды движений ограничены. Паль­ пация болезненна в области гнойника, выра­ жена спонтанная боль. Межпальцевая флегмона. Распознавание не представляет затруднений. Характерен внеш­ ний вид кисти: значительный отек тыла, пальцы раздвинуты в стороны, припухлость межпаль­ цевой складки симметрично распространена на основные фаланги соседних пальцев, кожа межпальцевого промежутка напряжена. Тем­ пература тела повышена до 37,5 — 38 С. Флегмона в тыльном подкожном простран­ стве быстро захватывает весь тыл кисти. Воспаление тыла кисти на ладонь никогда не распространяется. Флегмона возвышения I пальца (тенора) сопровождается резким отеком тенара и луче­ вого края кисти. Отмечается сглаженность ла­ донной кожной складки и резкая болезненность при пальпации. Флегмона гипотепара (возвышения V паль­ ца) характеризуется отеком, гиперемией, напря­ жением тканей возвышения V пальца на кисти. При пальпации выраженная болезненность, боль усиливается при движении V пальца. Перекрестная или 1/-о6ра ишя флегмона кисти — совместное поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок. Кисть резко отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее болезненна, пальцы полусогнуты, разгибание их болезненно. При пальпации выраженная ш

69

ства П и р о г о в а , в связи с к о т о р о й м о ж е т воз­ никнуть ф л е г м о н а л у ч е в о й , л о к т е в о й , сино­ в и а л ь н ы х с у м о к , п е р е к р е с т н а я ф л е г м о н а . При р а с п р о с т р а н е н и и процесса на с у х о ж и л и я , су­ с т а в ы , кости н а б л ю д а е т с я т о т а л ь н о е пора­ жение кисти. Л е ч е н и е. На с т а д и и с е р о з н о г о воспаления п р о в о д и т с я к о н с е р в а т и в н о е лечение — покой, и м м о б и л и з а ц и я , т е п л о ( г о р я ч и е в а н н ы , согре­ вающие компрессы), У В Ч , антибиотикотерапия, э л е к т р о ф о р е з п р о т е о л и т и ч е с к и х фермен­ т о в . В п е р в о й с т а д и и с у с т а в н о г о панариция п о к а з а н а через д е н ь пункция сустава с эва­ куацией его с о д е р ж и м о г о и в в е д е н и е м в по­ л о с т ь с у с т а в а р а с т в о р а а н т и б и о т и к о в . Пунк­ ция с у х о ж и л ь н о г о в л а г а л и щ а , к о т о р а я делает­ ся на о с н о в н о й ф а л а н г е п а л ь ц а , т а к ж е закан­ ч и в а е т с я э в а к у а ц и е й с о д е р ж и м о г о и введением раствора антибиотиков. П р и к о ж н о м п а н а р и ц и и п о л н о с т ь ю удаля­ ю т о т с л о и в ш и й с я э п и д е р м и с . Если п о с л е уда­ л е н и я э п и д е р м и с а в ц е н т р е р а н е в о й поверхности о п р е д е л я е т с я с в и щ е в о е о т в е р с т и е , ведущее в п о д к о ж н у ю к л е т ч а т к у , то э т о г о в о р и т о наличии так называемого панариция «в форме з а п о н к и » , т. е. и м е е т м е с т о п е р в и ч н о п о д к о ж ­ н ы й п а н а р и ц и й . В т а к и х случаях т о л ь к о удале­ ния эпидермиса недостаточно — необходим б о л е е ш и р о к и й р а з р е з . П р и п о д н о г т е в о м пана­ риции достаточно бывает извлечь занозу. Для обнажения края занозы д е л а ю т клиновидное иссечение к р а я н о г т я . П р и н е б о л ь ш о м скоп­ лении гноя п о д н о г т е м производят трепана­ ц и ю с к а л ь п е л е м и л и б о р м а ш и н о й д л я обеспе­ чения г н о й н о г о о т т о к а . П р и п а н д а к т и л и т е п а л е ц у д а л я ю т . П р и к о с т н о м п а н а р и ц и и в ран­ ней его с т а д и и , д о р е н т г е н о л о г и ч е с к и выявляе­ м о й д е с т р у к ц и и к о с т и , п р о и з в о д я т р а з р е з мяг­ ких т к а н е й и у д а л я ю т н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и . П р и п р о г р е с с и р о в а н и и процесса и на­ л и ч и и к р у п н ы х с е к в е с т р о в п о к а з а н о и х уда­ ление.

Рис. 8.

Линейно-боковые цах.

разрезы

на

Во второй стадии суставного панариция производят артротомию двумя параллельными боковыми разрезами и резекцию разрушенных с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й . П р и т я ж е л ы х сустав­ н ы х п а н а р и ц и я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я разру­ шением суставных поверхностей, показана ам­ путация пальца. П р и с у х о ж и л ь н о м п а н а р и ц и и п о к а з а н о ран­ нее в с к р ы т и е с у х о ж и л ь н о г о в л а г а л и щ а с по­ м о щ ь ю двух п а р а л л е л ь н ы х р а з р е з о в н а передн е б о к о в о й п о в е р х н о с т и о с н о в н ы х ф а л а н г и од­ н о г о р а з р е з а н а л а д о н и д л я в с к р ы т и я слепого мешка влагалища. Гнойный тендовагинит I и V пальцев нередко приводит к лучевому и л о к т е в о м у т е н д о б у р с и т у . В этих случаях дела­ ют дополнительные разрезы соответственно в области основания I и V п а л ь ц е в , в дистальном отделе предплечья на сгибательной поверхности. Операции при гнойных заболе­ в а н и я х к и с г и. В н а с т о я щ е е время опера­ т и в н о е ючение о с т р ы х в о с п а л и т е л ь н ы х забо­ л е в а н и й кисти и пальцев является о с н о в н ы м методом. Лишь в 1 5 % случаев удается д о б и т ь с я о б р а т н о г о р а з в и т и я процесса консер-

паль­

а — при подкожном панариции области средней и основной фаланг по Клаппу и клюшкообразные раз­ резы на ногтевых фалангах; б — разрезы при сухо­ жильных панарициях: на II пальце — по Виру, на III — по Клаппу, на IV — по Верту.

болезненное I ь о п р е д е л я е т с я в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V п а л ь ц а и в прокси­ м а л ь н о й части кисти, т. е. в месте р а с п о л о ж е ­ ния слепых концов л о к т е в о й и лучевой сино­ виальных сумок. При всех видах ф л е г м о н ы кисти процесс может р а с п р о с т р а н я т ь с я по всей кисти, на предплечье с р а з в и т и е м ф л е г м о н ы п р о с т р а н ­ 70

Рис. 9 . Р е з и н о в ы й о к о н ч а т ы й д р е н а ж , а — общий вид; 6 — введение в раневой к а н а л ; в — промывание раны через д р е н а ж ; г —извлечение дренажа.

во фронтальной плоскости на дне части: м е н ь ­ шая представляем ногтевую фалангу с заклю­ ченной в ней костью, большая — ладонную мякотную подушечку. После полного зажинлени я раны образовавшийся на ладонной по­ верхности пальца дугообразный рубец дели г ногтевую фалангу на две половины подобно «рту акулы». Деформированная фаланга с боль­ ш и м , спаянным с надкостницей рубцом при­ водит к ограничению функции пальца. При­ менение овального сечения ногтевой фаланги целесообразно лишь в тяжелых, запущенных случаях. Дугообразный (к л ю ш к о о б р а зн ы й ) р а з р е з наиболее полно удовлетво­ ряет необходимым требованиям при панари­ циях ногтевой фаланги. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные и не снижают функцию пальца. Флегмону тенара вскрывают по Изелену или Канавелу, флегмону срединного ладонного пространства — по Пику (рис. 10). Вскрытие флегмоны лучевой с и н о в и а л ь н о й с у м к и (рис. 11). Дистальный конец лучевой сумки вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкож­ ной клетчатки двумя переднебоковыми разре­ з а м и в области основной фаланги I пальца. П р о к с и м а л ь н ы й конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Раз­ рез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на

вативными мерами. В большинстве случаев полное выздоровление наступает после ради­ кального хирургического вмешательства. Рассе­ чение гнойного очага с последующим иссече­ нием некротических тканей и дренированием полостей улучшает о п о к раневого отделяе­ мого и ускоряет разрешение патологического процесса. При суставном, сухожильном и костном панарициях, а также флегмонах кисти лече­ ние проводят только в условиях стационара. Линейно-боковые разрезы при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосу­ дисто-нервного пучка пальца (рис. 8). Р а н ы "ри боковых разрезах достаточно хорошо дре­ нируются. Как правило, раны з а ж и в а ю т с об­ разованием гонкого линейного рубца, не ограничивают^! о двигательную способность пальца. Через парные линейно-боковые раз­ резы пальцев можно проводить сквозные дре­ нажи (рис. 9). Полуовальное сечение ногтеb i x ф а л а н г п р и м е н я ю ! иногда для вскры­ тия панарициев дистальных отделов пальцев, "ри этом разрез как бы делит фалангу пальца

Рис. 10. Вскрытие флегмон л а д о н и , а — т е н а р а по Изелену и б — по К а н а в е п у ; в — г л у б о к о г о л а д о н н о г о п р о с т р а н с т в а п о Пику. Пунк­ тиром о б о з н а ч е н а проекция с р е д и н н о г о л а д о н н о г о пространства.

B

71

о т р о с т к а локтевой кости и ведут по выступаю­ щ е м у к р а ю л о к т е в о й к о с т и в в е р х н а 8—К) с м . После рассечения фасции предплечья локтевой с г и б а т е л ь кисти с о в м е с т н о с л о к т е в ы м н е р в о м и локтевой артерией отодвигаются тупым к р ю ч к о м к средней линии. П о с л е л о г о паль­ цем или з а ж и м о м п р о н и к а ю т в щель между к в а д р а т н ы м п р о н а т о р о м и г л у б о к и м сгиба­ телем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему.

Гнойные заболевания железистых органов Гнойный паротит — г н о й н о е воспаление око­ л о у ш н о й ж е л е з ы . ИтГфекция п р о н и к а е т в о к о ­ л о у ш н у ю железу из полости рта, распростра­ няясь по стенонову протоку и по лимфатиче­ ским путям. У м е н ь ш е н и е или прекращение выделения слюны, общая инфекция, тяжелое течение п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периода у ослаб­ ленных больных способствуют развитию паро­ тита. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Часто в п а р е н х и м е железы ф о р м и р у ю т с я гнойники р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы — от 1 — 1,5 см и б о л е е . В других случаях бывает флегмонозная форма с р а с п р о с т р а н е н и е м процесса на о к р у ж а ю щ и е ткани. Д и а г н о с т и к а . Отмечается припухлость, о т е ч н о с т ь , б о л е з н е н н о с т ь , к р а с н о т а кожи в об­ ласти железы, редко флюктуация. Темпера­ тура тела п о в ы ш а е т с я до 39 — 40 С, из-за боли з а т р у д н я е т с я жевание и г л о т а н и е пищи. Отеч­ н о с т ь т к а н е й р а с п р о с т р а н я е т с я н а ш е ю , подче­ люстную область. Открывание рта резко затруднено. Несвоевременное лечение может привести к расплавлению капсулы железы с п о с л е д у ю щ и м с а м о п р о и з в о л ь н ы м вскрытием г н о й н и к а и ф о р м и р о в а н и е м с в и щ а л и б о флег­ моны шеи. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз. Гнойный паротит следует дифференцировать от о п у х о л и кисти и п е р и т о н з и л л я р н о й , око­ логлоточной боковой флегмоны околоушной ж е л е з ы , п е р и о д о н т и т а и о с т е о м и е л и т а нижней челюсти. Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я пока­ зана на ранних стадиях з а б о л е в а н и я : антибиотикотерапия, тепловые, физиотерапевтиче­ ские процедуры (согревающие компрессы. УВЧ и др.), жидкая пища. П р и п о я в л е н и и п р и з н а к о в г н о й н о г о рас­ плавления — хирургическое лечение. Произво­ д я т в с к р ы т и е всех г н о й н ы х о ч а г о в с обеспече­ нием д о с т а т о ч н о г о оттока гноя. Д л я ради­ к а л ь н о г о вскрытия гнойника при о б ш и р н о м поражении н е о б х о д и м о произвести два раз­ р е з а . П е р в ы й , д л и н о й 3 — 3,5 с м , д е л а ю т на 1 — 1.5 см п о з а д и в е р т и к а л ь н о й в е т в и нижней ч е л ю с т и и п а р а л л е л ь н о е й , н а ч и н а я о т мочки уха и к н и з у . В т о р о й р а з р е з , д л и н о й 2 — 2,5 с м . п р о в о д я т в поперечном направлении, начиная от н и ж н е г о к р а я м о ч к и уха и н е с к о л ь к о о т с т у п я кпереди oi него. Разрезы делают параллельно н а п р а в л е н и ю веч вей лицевог о н е р в а . Г р у б о е

Рис. 11. Вскрытие г н о й н ы х т е н о б у р с и т о в по Канавелу. Пунктиром п о к а з а н ы разрезы при распространении процесса на лучевую и л о к т е в у ю сумки. 8 см. После рассечения кожи, п о д к о ж н о й клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой м ы ш ц ы тупыми крючками о т т я г и в а ю т кна­ ружи, а сосудистый пучок — кнутри. О б н а ж а ю т наружный край длинного сгибателя I паль­ ца; отодвигая его, п р о н и к а ю т в клетчаточное п р о с т р а н с т в о П и р о г о в а , о т к у д а , как п р а в и л о , изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последую­ щ и м дренированием ран с обеих сторон. С этой ц е л ь ю п р о и з в о д я т р а з р е з д л и н о й 6 см и в д и с т а л ь н о й части предплечья по в ы с т у п а ю ­ щему краю локтевой кости. По квадратному иронатору проводят к локтевой стороне корн­ цанг. З а х в а т и в и н с т р у м е н т о м п е р ч а т о ч н у ю р е ­ зину или х л о р в и н и л о в у ю т р у б к у , и з в л е к а ю т его п о о б р а з о в а в ш е м у с я к а н а л у , о с т а в и в к о н ­ цы дренажа на обеих с т о р о н а х предплечья. После операции конечность необходимо им­ мобилизовать съемной гипсовой лонгет ой. При_ в с к р ы т и и ф л е г м о н ы локтевой с и н о в и а л ь н о й с у м к и сухожильное вла[ а л и щ е в его д и с т а л ь н о й части в с к р ы в а ю т после рассечения кожи и п о д к о ж н о й клетчатки переднебоковых поверхностей основной фал а ш и V пальца (см. рис. I I ) , На л а д о н и локтевую синовиальную сумку вскрывают раз­ р е з о м кожи и к л е т ч а т к и по всей д л и н е н а р у ж ­ ном) к р а я г и п о т е н а р а с п е р е в я з к о й и п е р е с е ч е ­ нием в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о в е р х н о с т н о й л а ­ д о н н о й дуг и. П о с л е р а с с е ч е н и я а п о н е в р о з а рану р а з д в ш а ю т т у п ы м и к р ю ч к а м и и н а х о д я т напряженную синовиальную сумку, которую в с к р ы в а ю т и о с в о б о ж д а ю т от гноя. Рану дренирую! iрубкой. При скоплении гноя в про­ странстве П и р о ю и а разрез кожи и клетчатки н а ч и н а ю ! па 2 см п р о к с и м а л ь н е с ш и л о в и д н о г о 72

манипулирование при операции (при тупом расширении раны) может привести к растяже­ нию ветвей лицевого нерва с последующим п а р е ю м их.

Общая гнойная инфекция Сепсис, в частности рассматриваемый здесь хирург ический сепсис, является тяжелым о б щ и м заболеванием, возникающим обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма. Ч а с г о т а сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях и травмах доста­ точно высока, а летальность колеблется от 35 до 69",, в зависимости от ф о р м ы сепсиса и вида возбудителя. К л а с с и ф и к а ц и я. Р а з л и ч а ю т следую­ щие виды сепсиса. I. Первичный и вторичный сепсис. Первич­ ный, или криптогенный. развивается при наличин неустановленного гнойного очага. Пер­ вичный хирургический сепсис встречается ред­ ко, источник его чаще остается невыясненным, а развитие объясняется д р е м л ю щ е й инфекцией. Вторичный сепсис возникает на фоне первич­ ного гнойного очага (гнойный перитонит, эм­ пиема плевры, абсцесс и флегмона разной локализации, гнойные раны). 2. По виду в о з б у д и т е л я : а) г р а м п о л о ж и тельный сепсис — стафилококковый, стрепто­ кокковый и д р . ; б) г р а м о т р и ц а т е л ъ н ы й сеп­ сис — колибациллярный, синегнойный, протей­ ный: в) клостридиальный сепсис; г) неклострилиальнык сепсис. 3. По фазам р а з в и т и я : начальная фаза (токсемия), септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикопиемия (сепсис с гной­ ными метастазами). 4. По клиническому т е ч е н и ю : молниенос­ ный, острый, септический шок, подострый, хронический. Итак, сепсис следует р а с с м а т р и в а т ь как этап в развитии хирургической инфекции, как след­ ствие ее генерализации. Схематично этот про­ цесс может быть представлен с л е д у ю щ и м об­ разом. Местный гнойный процесс Гнойно-резорбтивная лихорадка Начальная фата сепсиса

1 Септицемия Септикопиемия

1

о о. X

Смерть Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возбуди­ телями сепсиса могут быть разнообразные бактерии — стафилококки, стрептококки, пнев­ мококки, эшерихии (кишечная палочка), гоно­ 73

кокки и лр. Сепсис может бы 11, вызван и анаэробной {газовой) инфекцией, но чаше кок­ ковой (руиной. В редких случаях при посеве крови септических больных находя! два и лаже три вида микробов в различных сочетаниях. Сепсис является наиболее (яжелым ослож­ нением при открытых повреждениях, м с о н ы ч воспалительных процессах, а также после операций. В одних случаях в патогенезе сепсиса играет роль главным образом микробный фактор, т. е. гематогенное распространение бактерий и осаждение их в различных органах. В других случаях преобладает токсический фактор, т. е. повреждение органов и тканей токсинами и эндотоксинами без метастатических гнойни­ ков. Патогенез сепсиса определяют три фак­ тора. 1. Микробиологический фактор (вид, ви­ рулентность, количество, длительность дейст­ вия микробов и др.). 2. Очаг внедрения инфекции (величина, об­ ласть и характер пораженного органа, место внедрения и пути распространения, характер кровообращения и др.). Наиболее часто сепсис наблюдается при открытых повреждениях крупных костей и суставов, при воспалитель­ ных процессах на лице и в полостях. Частота осложнений септической инфекцией при по­ вреждениях и местных гнойных воспалениях пропорциональна тяжести повреждения, об­ ширности и глубине воспалительных явлений (открытые повреждения тазобедренной), ко­ ленного суставов, открытые раздробленные переломы трубчатых костей, костей таза, об­ ширные нагноения и флегмоны мягких тканей и др.). 3. Реактивность организма (иммунобиоло­ гическое состояние организма, состояние раз­ личных органов и систем и т. д.). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Пато­ логические изменения в органах не имеют спе­ цифических признаков, но сумма этих измене­ ний дает характерную картину сепсиса. При токсических формах неметастазирутощей общей гнойной инфекции на вскрытии находят де­ генеративные изменения в различных орга­ нах. Характерны кровоизлияния в кожу, сли­ зистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно бывает мутное набухание, жировое и паренхиматозное перерождение. Иногда на­ б л ю д а ю т с я септический эндокардит, плев­ ропневмония, нефрит, пиелит. меншп п i и др. При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах развивают­ ся гнойники разной величины. Посев крови часто дает положительный результат. Д и а г н о с т и к а. Своеобразие заболева­ ния заключается в т о м , что главные признаки и основная картина его клинического течения однотипны при различных возбудителях. Нет ни одного признака, который сам по себе в отдельности мог бы считаться специфиче­ ским именно для сепсиса.

Х а р а к т е р е н внешний вид б о л ь н о г о сепси­ с о м . В н а ч а л ь н о й с т а д и и , о с о б е н н о при в ы с о к о й температуре, лицо гиперемировано, в даль­ н е й ш е м в связи с р а з в и т и е м а н е м и и л и ц о все б о л ь ш е бледнеет, черты з а о с т р я ю т с я . С т а н о ­ вятся ж е л т у ш н ы м и с к л е р ы , а и н о г д а и кожа. Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на губах (герпес), м е л ь ч а й ш и е к р о в о и з л и я н и я (петехии) или г е м о р р а г и ч е с к а я с ы п ь на к о ж е и гнойнички. Весьма х а р а к т е р н о д л я сепсиса и раннее п о я в л е н и е п р о л е ж н е й , о с о б е н н о при о с т р о м течении з а б о л е в а н и я . Н а р а с т а е т и с т о ­ щение н о б е з в о ж и в а н и е . Один из главных постоянных признаков сепсиса — п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы до 39 — 40 С с п о т р я с а ю щ и м о з н о б о м (перед п о д ъ е ­ м о м т е м п е р а т у р ы ) и п р о л и в н ы м п о т о м (после снижения т е м п е р а т у р ы ) . Т е м п е р а т у р н а я кри­ вая при сепсисе б ы в а е т п е р е м е ж а ю щ е й с я , п о ­ с л а б л я ю щ е й или п о с т о я н н о й . Д л я сепсиса без метастазов в большинстве случаев характерен постоянный тип т е м п е р а т у р н о й к р и в о й , д л я сепсиса с м е т а с т а з а м и х а р а к т е р н а п о с л а б л я ю ­ щ а я т е м п е р а iура с п о т р я с а ю щ и м е ж е д н е в ­ н ы м или п е р и о д и ч е с к и м о з н о б о м в с в я з и с поступлением м и к р о б о в и з г н о й н о г о о ч а г а в кровь. Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения Ц Н С : г о л о в н а я б о л ь , б е с с о н н и ц а или с о н л и в о с т ь , р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь , в о з б у ж ­ дение и л и , н а о б о р о т , п о д а в л е н н о е с о с т о я н и е , и н о г д а н а р у ш е н и е с о з н а н и я и д а ж е пси­ хики. Н а р у ш е н и я функций с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й системы п р о я в л я ю т с я в п о н и ж е н и и А Д , уча­ щении и о с л а б л е н и и п у л ь с а , п р и ч е м р а с х о ж ­ дение между ч а с т о т о й п у л ь с а и т е м п е р а т у р о й является очень п л о х и м п р и з н а к о м . Тоны сердца глухие, и н о г д а п р о с л у ш и в а ю т с я ш у м ы . Ч а с т о в о з н и к а ю т очаги п н е в м о н и и . Течение сепсиса м о ж е т о с л о ж н и т ь с я б а к т е ­ р и а л ь н о - т о к с и ч е с к и м , и л и , как его н а з ы в а ю т , септическим ш о к о м (см. г л а в у III). О б изменениях о р г а н о в п и щ е в а р е н и я сви­ д е т е л ь с т в у ю т ухудшение или п о л н а я п о т е р я а п п е т и т а , о т р ы ж к а , т о ш н о т а , п о я в л е н и е за­ пора и о с о б е н н о п о н о с а , к о т о р ы й ч а с т о б ы ­ вает п р о ф у з н ы м («септический п о н о с » ) . Я з ы к сухой, о б л о ж е н . Н а р у ш е н а и ф у н к ц и я печени, что в ы р а ж а е т с я , п о м и м о ее увеличения и бо-~ лезненности, желтушной окраской склер. Селе­ зенка увеличена и б о л е з н е н н а , но в с л е д с т в и е д р я б л о с т и не всегда п р о щ у п ы в а е т с я . Н а р у ш е н и е функции почек в ы р а ж а е т с я в уменьшении относительной плотности до 1010—1007 и ниже, п о я в л е н и и б е л к а , ц и л и н д ­ ров и д р . Н а р у ш а е т с я д е я т е л ь н о с т ь и д р у т и х органов. П о м и м о всех перечисленных п р и з н а к о в , д л я сепсиса с м е т а с т а з а м и х а р а к т е р н о появле­ ние i нойииков в р а з л и ч н ы х о р г а н а х и тканях. При i нойных м е т а с т а з а х в легких н а б л ю д а Ю1ся пневмонии или абсцесс легких, при м е т а ­ стазах в к о с i и — о с т е о м и е л и т и т. д. Если и с т о ч н и к о м инфекции б ы л а г н о й н а я рана, то по мере р а з в и т и я сепсиса в ней также происходит х а р а к т е р н ы й п р о ц е с с : за­

живление р а н ы п р е к р а щ а е т с я и она как оы « о с т а н а в л и в а е т с я » на о п р е д е л е н н о м этапе за­ ж и в л е н и я . Г р а н у л я ц и и из сочных и розовых п р е в р а щ а ю т с я в т е м н ы е и в я л ы е , иногда б л е д н ы е и л е г к о к р о в о т о ч а щ и е . Р а н а покры­ вается б е л о в а т о - с е р о в а т ы м или г р я з н ы м на­ л е т о м с о б и л и е м некротических т к а н е й . Отде­ ляемое раны становится скудным и мутным, и н о г д а с е р о в а т о - к о р и ч н е в о г о цвета, зловон­ ным. Х а р а к т е р н ы при сепсисе и з м е н е н и я крови. В н а ч а л ь н о й с т а д и и о б ы ч н о в ы я в л я е т с я лей­ к о ц и т о з (до 1 5 - 1 0 / л — 3 0 - 1 0 / л ) , сдвиг лейко­ ц и т а р н о й ф о р м у л ы влево и увеличение С О Э . Л е й к о п е н и я ч а с т о я в л я е т с я п р и з н а к о м тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее мало­ к р о в и е : с н и ж а е т с я к о л и ч е с т в о э р и т р о ц и т о в (до 3 • L0 - / л и м е н ь ш е ) . П р о г р е с с и р у ю щ е е м а л о ­ к р о в и е ( н е с м о т р я н а н е о д н о к р а т н ы е перелива­ ния к р о в и ) — п о с т о я н н ы й и о д и н из главных п р и з н а к о в сепсиса. Ц е н н ы м в с п о м о г а т е л ь н ы м м е т о д о м в рас­ п о з н а в а н и и сепсиса я в л я е т с я р е г у л я р н о е бакте­ р и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е к р о в и . О д н а к о при т и п и ч н о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н е сепсиса отри­ ц а т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы п о с е в а н е и г р а ю т ре­ ш а ю щ е й роли в постановке диагноза. Отрица­ т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о ис­ с л е д о в а н и я к р о в и п р и сепсисе о с о б е н н о часто н а б л ю д а ю т с я при лечении б о л ь н о г о сульфа­ ниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому н а и б о л ь ш у ю ценность представляют п о с е в ы к р о в и , п р о и з в е д е н н ы е д о н а ч а л а лече­ ния. И т а к , при у с т а н о в л е н и и д и а г н о з а сепсиса о с н о в а н и е м м о г у т с л у ж и т ь с л е д у ю щ и е клини­ ческие и л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е . 1. О с т р о е или п о д о с т р о е р а з в и т и е заболе­ в а н и я п р и н а л и ч и и п е р в и ч н о г о очага (гной­ н ы е з а б о л е в а н и я , р а н ы , х и р у р г и ч е с к а я опера­ ция). 2. В ы с о к а я т е м п е р а т у р а , гектическая или постоянная, с ознобом и проливным потом. 3 . П р о г р е с с и р у ю щ е е у х у д ш е н и е о б щ е г о со­ с т о я н и я б о л ь н о г о , б о л ь ш а я в ы р а ж е н н о с т ь об­ щ и х я в л е н и й по с р а в н е н и ю с м е с т н ы м и изме­ н е н и я м и в п е р в и ч н о м о ч а г е ( р а н а , местный г н о й н ы й п р о ц е с с — п а н а р и ц и й , к а р б у н к у л , мас­ т и т и д р . ) , н е с м о т р я на а к т и в н о е лечение ( у д а л е н и е о ч а г а и н ф е к ц и и , в с к р ы т и е , дрениро­ вание гнойника и др.). 4. С е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я (слабый п у л ь с , т а х и к а р д и я , п а д е н и е А Д ) ; расхождение ч а с т о т ы п у л ь с а и т е м п е р а т у р ы (частый пульс при н е з н а ч и т е л ь н о м п о в ы ш е н и и температу­ ры). 5. П р о г р е с с и р у ю щ а я п о т е р я массы тела, анемизация. 6. И к т е р и ч н о с т ь кожи, с к л е р ; увеличение печени, селезенки. 7. Х а р а к т е р н ы е и з м е н е н и я в ране (септи­ ческая р а н а ) . 8. Высокая С О Э при н о р м а л ь н о м или не­ з н а ч и т е л ь н о м увеличении числа л е й к о ц и т о в ; н е й т р о ф и л е з со с д в и г о м л е й к о ц и т а р н о й фор­ м у л ы влево, л и м ф о л е н и я . 9

1

9

9. Нарушение функции почек (низкая относ:ме.тьная плотность мочи, белок, цилиндры, форменные элеметиы). 10. Периодически возникающий понос. 11. Раннее появление трофических наруше­ ний (пролежни). 12. Бактериемия. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й л и а г н о з не­ обходимо проводить с гифами, милиарным туберкулезом, бруцеллезом. При подозрении на хирургический сепсис необходимо исполь­ зовать все доступные методы исследования для выявления первичного гнойного очага. При наличии входных ворот инфекции диагноз сеп­ сиса может быть более обоснован, чем при сепсисе без очевидного очага инфекции. В по­ следнем случае иногда вместо сепсиса оши­ бочно диагностируется туберкулез, тиф, грипп и др. Дифференцировать сепсис следует также от гнойно-резорбтивной лихорадки, основным клиническим проявлением которой является температурная реакция. Тяжесть гнойно-резорбтивной лихорадки соответствует тяжести нагноительного процес­ са. Между ними имеется прямая зависимость: с ликвидацией гнойного очага, если в организ­ ме не произошли н е о б р а т и м ы е изменения, как. например, при травматическом истоще­ нии, ликвидируется и гнойно-резорбтивная ли­ хорадка. К р о м е т о г о , при сепсисе температур­ ная реакция не соответствует изменениям в очаге гнойного воспаления. Л е ч е н и е при сепсисе представляет труд­ ную задачу, которая должна решаться инди­ видуально по о т н о ш е н и ю к каждому больному. Оно включает комплекс местных и общих лечебных мероприятий. Местное лечение при сепсисе, направлен­ ное на ликвидацию первичного очага гнойной инфекции, проводится по о б щ и м п р а в и л а м лечения гнойных процессов — раннее оператив­ ное вмешательство (вскрытие абсцесса, флег­ моны и т. п., резекция сустава и даже ампу­ тации конечности) с созданием благоприятных условий для оттока гноя или более радикаль­ ною удаления очага инфекции, вскрытие всех гнойных затеков, удаление секвестров или ино­ родных тел, покой (иммобилизация), редкие и бережные перевязки, местное применение антибиотиков, физиотерапевтических проце­ дур (ультрафиолетовое облучение, У В Ч и др.). В некоторых случаях местное лечение в об­ ласти входных ворот инфекции может и не понадобиться (при уколах, порезах, заживаю­ щих фурункулах и других стихающих очагах инфекции). Общее лечение преследует борьбу с инфек­ цией и интоксикацией организма, повышение сопротивляемости организма, улучшение функ­ ции различных органов и систем. Основными компонентами интенсивной терапии сепсиса являются: антибактериальная терапия; инфузионная терапия, направленная на коррек­ цию гомеостаза; иммунотерапия; применение анаболических стероидов; мероприятия по профилактике и лечению осложнений сепсиса. При выборе антибактериальных средств сле­

дует учитывать результа ты посевов крони больного. Наибольшее значение из an i ибактериальных средств и м е ю ! антибиотики — по­ лусинтетические пенициллины, амино! ликозиды, цефалоспорины, а также химические ан­ тисептики — диоксидин, фуратин К и др. Осо­ бенностями ан тибак 1ериальной терапии сеп­ сиса являются: 1) использование максималь­ ных доз препарата; 2) комбинация препаратов с разным спектром действия; 3) сочетание пу­ тей введения антибиотиков: 4) постоянный контроль за резистентностью лекарственной ф л о р ы ; 5) продолжение антибактериальной ieрапии не менее 2 нед после наступления клинического выздоровления и получения трех отрицательных посевов крови в этот период. Д л я устранения токсемии вводят адсор­ бенты токсинов (гемодез, поливинил низко­ молекулярный — см. о б щ у ю часть). К средствам, п о в ы ш а ю щ и м pea к i ивность организма, относятся переливание крови, плаз­ мы, эритроцитной массы. При прогрессирую­ щей анемизации регулярно переливают кровь по 200 — 350 мл через день. Эффективны прямые переливания крови и переливания крови от предварительно иммунизированных доноров. Из средств специфического воздействия показано применение противостафилококковой, антиколибациллярной плазмы, противостафилококкового гамма-глобулина, при угне­ тении клеточного иммунитета — переливание лейкоцитной массы от иммунизированных доноров или реконвалесцентов. Эти средства показаны при о с т р о м сепсисе; при хрониче­ ском используются средства активном имму­ низации (анатоксины, аутовакцины). Лечение острого сепсиса целесообразно проводить в отделениях интенсивной терапии с использованием методов детоксикацни: плазмо- и гемосорбции, ультрафильтрации, ультрафиолетового облучения крови. Наибо­ лее тяжелые осложнения сепсиса — нечеиочнопочечная недостаточность и септический шок (см. главы I, III).

Специфическая хирургическая инфекция Столбняк — специфическое острое инфек­ ционное заболевание, вызванное спороносной анаэробной палочкой (Clostridium tetani), про­ никающей в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки. К л а с с и ф и к а ц и я. Различают следую­ щие виды столбняка. I. По месту внедрения возбудителя: ране­ вой, послеиньекционный, послеожоговый, пос­ леоперационный, после отморожений, после электротравм. П. По распространению: 1) общий (распро­ страненный) столбняк: а) первично-общая ф о р м а ; б) нисходящая ф о р м а ; в) восходящая форма, при которой судороги начинаются с участка раны и распространяются проксималь­ но на отдельные области с развитием тризма;

2) местный (ограниченный) с т о л б н я к : а) конеч­ ностей ( о д н о й или б о л ь ш е ) ; б) г о л о в ы — i о л о в н о й с т о л б н я к , р а з в и в а ю щ и й с я при воз­ действии токсина на о д и н или н е с к о л ь к о черепных н е р в о в ; в) т у л о в и щ а (в т о м числе столбняк внутренностей); г) сочетание ограни­ ченных л о к а л и з а ц и й (рука, т у л о в и щ е и т. д.). III. По клиническому т е ч е н и ю : 1) о с т р ы й , с б у р н ы м лечением; 2) х р о н и ч е с к и й ; 3) ясно выраженный; 4) стертая форма. IV. По степени т я ж е с т и : 1) о ч е н ь т я ж е л а я ; 2) т я ж е л а я ; 3) средней т я ж е с т и ; 4) л е г к а я форма. Д и а г н о с т и к а . Инкубационный период при с ю л б н я к е в с р е д н е м от 4 до 14 д н е й , но заболевание может развиться и в более п о з д н и е сроки. В п р о д р о м а л ь н о м п е р и о д е преобладают общие с и м п т о м ы : слабость, пот­ ливость, головная боль, иногда утомление при жевании, раздражительность, нередко имеются местные с и м п т о м ы (подергивания, боль и судороги в области раны). Основные симптомы развившегося столб­ н я к а : тонические и к л о н и ч е с к и е с у д о р о г и м ы ш ц при с а м о м н и ч т о ж н о м р а з д р а ж е н и и ( ш у м , свет, т о л ч о к и т. д.). Ч а щ е о н и н а ч и ­ наются с жевальных м ы ш ц . Вначале появ­ ляется н е к о т о р о е н а п р я ж е н и е , с м е н я ю щ е е с я тонической с у д о р о г о й , — тризм ж е в а т е л ь н ы х мышц. Больной с т р у д о м открывает рот или совершенно не может о т к р ы т ь его вследствие б о л е з н е н н о г о сведения ч е л ю с т е й ; с о к р а щ е н и е мимических м ы ш ц п р и д а е т х а р а к т е р н о е в ы ­ р а ж е н и е его л и ц у , и з в е с т н о е п о д н а з в а н и е м «сардонической улыбки». Одновременно, а иногда несколько раньше развивается с и л ь н о е с о к р а щ е н и е м ы ш ц ш е и (опистопюнус) и с у д о р о ж н о е з а п р о к и д ы в а н и е i оловы назад. Если процесс развивается д а л ь ш е , то вскоре п о я в л я ю т с я н а п р я ж е н и е и с у д о р о г и м ы ш ц всего тела — с п и н ы , г р у д н о й стенки, ж и в о т а и к о н е ч н о с т е й . В з а в и с и м о с т и о т спастического с о к р а щ е н и я к а к о й - л и б о о д н о й группы м ы ш ц или всех м ы ш ц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, об­ разуя дугу и ф и к с и р у я свое т у л о в и щ е на г о ­ л о в е и пятках, и н о г д а с г и б а е т с я в п е р е д , в с т о ­ рону, и н о г д а в ы т я г и в а е т с я (как с т о л б ) и т. д. С у д о р о г и лба и т у л о в и щ а р а с п р о с т р а н я ю т с я н а м ы ш ц ы шеи ( з а т р у д н е н и е г л о т а н и я ) , г о р ­ тани и д и а ф р а г м у ( р а с с т р о й с т в о д ы х а н и я ) , м о ­ чевого п у з ы р я ( з а д е р ж к а м о ч и ) и т. д. Т о н и ­ ческие с у д о р о ! и с м е н я ю т с я к л о н и ч е с к и м и с у д о ­ р о г а м и к а к о й - л и б о о д н о й г р у п п ы м ы ш ц или всею юла. Судороги продолжаются несколько секунд или минут, и н о г д а д о с т и г а я ч р е з в ы ч а й ­ ной с и л ы , ч т о п р и в о д и т к р а з р ы в у м ы ш ц , перелому костей и вывиху в с у с т а в а х . И н о г д а возникает с х в а т к о о б р а з н а я б о л ь в г р у д и и в облаем и ж и в о I а . О б щ и е явления з а в и с я т о т р а з д р а ж е н и я нервно-мышечного аппарата и центров мозга. Т е м п е р а т у р а ч а с т д о с т и г а е т 40—42 С . с о о т ­ ветственно и з м е н я е т с я пульс и д ы х а н и е , п о я в ­ л я ю т с я о б и л ь н ы й йот, у п а д о к с и л , с п а з м ы н и т е в о д а , кишечника, м о ч е в о г о п у з ы р я . С о з н а ­

ние п о л н о с т ь ю с о х р а н я е т с я . С и м п т о м ы могут н а р а с т а т ь очень б ы с ф о и привести к смерти в течение I — 2 су т ( м о л н и е н о с н а я ф о р м а ) ; при б ы с т р о м н а р а с т а н и и клинической картины и я р к о й в ы р а ж е н н о с т и с и м п т о м о в болезни ( о с т р а я ф о р м а ) с м е р т ь м о ж е т н а с т у п и т ь в те­ чение 4 — 5 д н е й . П р и х р о н и ч е с к о м с т о л б н я к е м е д л е н н о р а з в и в а е т с я н а п р я ж е н и е м ы ш ц , клонических с у д о р о г о б ы ч н о не б ы в а е т . При бла­ г о п р и я т н о м и с х о д е в ы з д о р о в л е н и е наступает в с р о к и от 14 до 60 — 78 д н е й . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Ни р а н н е й с т а д и и и при неясной с т е р т о й клиниче­ ской к а р т и н е с т о л б н я к с л е д у е т д и ф ф е р е н ц и р о ­ в а т ь о т о т р а в л е н и я с т р и х н и н о м , энцефалита, м е н и н г и т а , п е р е л о м а о с н о в а н и я черепа, бешен­ с т в а , и с т е р и и , м и о з и т а и т. д. П р а в и л ь н ы й д и а г н о з м о ж е т б ы т ь п о с т а в л е н н а основании т щ а т е л ь н о г о и з у ч е н и я а н а м н е з а и клинических проявлений. Л е ч е н и е . Г л а в н ы е задачи комплексного л е ч е н и я с т о л б н я к а : 1) у м е н ь ш е н и е и нейтра­ лизация поступающего из раны столбнячного т о к с и н а ; 2) у м е н ь ш е н и е и п о л н о е п р е к р а щ е н и е т о н и ч е с к и х и к л о н и ч е с к и х с у д о р о г ; 3) улучшение общего состояния организма, нормализация с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и , о б л е г ч е н и е легочной в е н т и л я ц и и ; 4) п р о ф и л а к т и к а и устранение в т о р и ч н ы х о с л о ж н е н и й ( п н е в м о н и я , сепсис). Д л я р е ш е н и я этих з а д а ч н е о б х о д и м ы сле­ дующие мероприятия. 1. Ш и р о к о р а с к р ы т ь р а н у , п р о и з в е с т и ее обработку и ревизию под наркозом. Удалить и н о р о д н ы е т е л а , о б е с п е ч и т ь х о р о ш е е дрени­ рование раны. 2 . Н е м е д л е н н о в н у т р и м ы ш е ч н о ввести про­ т и в о с т о л б н я ч н у ю с ы в о р о т к у п о Безредке. Од­ н о к р а т н а я д о з а д л я в з р о с л ы х 100000—150 000 M E , д л я н о в о р о ж д е н н ы х 1 0 0 0 0 — 2 0 0 0 0 ME, д л я д е т е й с т а р ш е г о в о з р а с т а 20 000 — 80 000 М Е. С ы в о р о т к у в в о д я т е ж е д н е в н о в течение 2 — 3 д н е й , у м е н ь ш а я д о з у к а ж д ы й р а з на 5 0 000 M E . С ы в о р о т к у п е р е д в в е д е н и е м по­ д о г р е в а ю т до 36 — 37 С. О б щ е к у р с о в а я доза 2 0 0 0 0 0 - 3 5 0 0 0 0 M E . В р е д к и х * случаях сы­ в о р о т к у в в о д я т и в н у т р и в е н н о (в п е р в ы й лень) в дозе 50000 M E , разведенную в изотониче­ с к о м р а с т в о р е х л о р и д а н а т р и я в 5 р а з . На­ р я д у с с ы в о р о т к о й и с п о л ь з у ю т специфиче­ ский г а м м а - г л о б у л и н . Для борьбы с судорогами применяют д и а з е п а м по 10—15 мг (150 — 200 мг/су г) к а ж д ы е 2 ч; н е й р о л е п т и ч е с к и е п р е п а р а т ы : а м и н а з и н в/м по 50 мг 4 — 5 р а з в с у т к и ; смесь 1—2 мл 2,5 "„ р а с т в о р а а м и н а з и н а . 3 мл Г \ , р а с т в о р а д и м е д р о л а по 5 — 6 р а з в сутки. Если судороги захватывают дыхательные мышцы и п о я в л я е т с я у г р о з а а с ф и к с и и , п р и м е н я ю т мы­ ш е ч н ы е р е л а к с а н т ы н е д е п о л я р и з у ю щ е г о дейст­ вия ( т у б о к у р а р и н ) с п е р е в о д о м б о л ь н о г о на И В Л с р о к о м о т 7—10 д о 3 0 дней. Д л и т е л ь ­ ная И В Л требует н а л о ж е н и я т р а х е о с г о м ы . 4. Для профилактики осложнений со с ю р о н ы р а н ы ( н а ! Н о е н и е . сепсис) и со стороны лег к их ( п н е в м о н и и ) п р и м е н я ю т ант н б н о г и к н (полусинютические нениииллины, U M H H O I л и козиды и др.).

повреждающее действие на окружающие гкани. что способствует быстрому распространению некроза. В зависимости от возбудите 1я в ране преобладают или токсический отек, или газо­ образование, которые усугубляют ишемию поврежденного о pi ана. Быст рое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжелой обшей интоксика­ ции организма. Независимо от возбудителя всегда развивается отек тканей. Д и а г н о с т и к а . Инкубационный период при анаэробной гангрене I —7 дней. Чем коро­ че инкубационный период, тем тяжелее тече­ ние и неблагоприятнее прогноз. Своевременное распознавание анаэробной инфекции определяет эффективность лечебных мероприятий. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно д и а г н о с т р о вать анаэробную инфекцию. Ранними симпто­ м а м и анаэробной инфекции могут быть не­ адекватное поведение больного — беспокой­ ство, возбуждение или. наоборот, адинамия: повышение температуры тела, частый пульс, боль в ране, боль и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, давление по­ вязки и др. При о с м о т р е раны можно отме­ тить изменение раневого отделяемого, выбу­ хание м ы ш ц , отечность краев раны, появление пузырей, следы вдавления повязки или лига­ туры, наложенной на конечность, «врезыва­ ние» швов, если рана была зашита наглухо. Отек тканей при анаэробной инфекции не оставляет следа после надавливания пальцем, на отечность тканей указывают четко выражен­ ные углубления у корня волос. Отек распро­ страняется на сегмент конечности или на всю конечность. Образование газа, как правило, начинается в глубоких слоях тканей, и его трудно опре­ делить в начале заболевания, как и отек тка­ ней. В этих случаях применяют повторное рентгенологическое исследование через не­ сколько часов. Оно позволяет обнаружить скоп­ ление газа в глубине тканей, что значительно опережает по времени появление первых газо­ вых пузырьков в подкожной клетчатке. Данные рентгенологического исследования должны со­ поставляться с клинической картиной заболе­ вания. Развитие анаэробной инфекции сопровож­ дается выраженной интоксикацией, обезвожи­ ванием организма, сухостью кожи или сли­ зистых оболочек, иктеричность их, учащением пульса, лейкоцитозом с относительной и абсолютной лимфопенией, нарастанием ане­ мии и др. В ране при развитии анаэробной инфекции преобладают альтеративные процессы над пролиферативными с большей выраженностью гидрофильных процессов: в рану выбухают мышцы, которые могут быть восковндными, а затем приобретают вил «вареного мяса», ра­ невая поверхность покрыта серо-грязным от­ деляемым, при надавливании на края раны выделяются пузырьки таза, отсутствуют гра­ нуляции, экссуда ia мало, цвет его различ­ ный — от светло-желт ого до грязно-бурою.

Важны в .течении и общие мероприятия (покой, уход, питание). Больного нужно поме­ стить в отдельную палату, в которой были бы устранены все раздражители шум. звон­ ки, разговоры и т. д. Питание должно быть организовано с учетом клинических симпто­ мов. Пиша должна бы ть жидкой или полу­ жидкой (бульон, яйцо всмятку, сливочное масло, кисель и др.): ее вводят в промежутках между приступами судорог. При задержке мочи обязательно применять мягкий катетер, а при задержке стула — клизмы с использованием резинового судна. Экстренная п р о ф и л а к т и к а стол­ б н я к а проводится при травмах с поврежде­ нием кожи, ожогах и отморожениях. Ранее при­ витым вводят 0.5 мл очищенного анатоксина. Противостолбнячная сыворотка не вводится. У непривитых вначале вводят 1 мл анатоксина, а затем, после внутрикожной пробы, — противо­ столбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Анаэробная гангрена. Заболевание характе­ ризуется быстро р а з в и в а ю щ и м с я и прогрес­ сирующим некрозом тканей, с о п р о в о ж д а ю ­ щимся образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. К л а с с и ф и к а ц и я. Р а з л и ч а ю т следую­ щие виды анаэробной гангрены. 1. По патологоанатомическому принципу: эмфизематозная, отечная, смешанная, некро­ тическая (гнилостная), ф л е г м о н о з н а я и тканерасплавляющая ф о р м ы . 2. По клиническому т е ч е н и ю : молниенос­ ная и острая ф о р м ы . Молниеносная ф о р м а развивается через несколько часов после ране­ ния, быстро npoipeccupyeT и заканчивается летально. Все остальные случаи анаэробной гангрены относятся к острой ф о р м е . 3. По анатомическому принципу: эпи- и субфасциальная ф о р м ы . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану спорообразующих анаэробных м и к р о б о в (CI. perfringens, CI. oedematiens, Vibrion septicum, CI. histolyticum). Она может б ы т ь первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Вторичная анаэробная инфекция — довольно частое осложнение огнестрельных ран. Вторич­ ная анаэробная инфекция — более грозное ос­ ложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока. К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечно­ стей с обширным размозжением и ушибом тка­ ней и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и д р . : расстройства кро­ вообращения, обусловленные ранением, пере­ вязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой, а также факторы, снижающие о б щ у ю сопротивляе­ мость организма: шок, анемия, переохлажде­ ние, длительное голодание, авитаминоз, вто­ ричная травма при недостаточной транспорт­ ной иммобилизации. Образующиеся при быстром размножении микроорганизмов в ране токсины оказывают 77

иногда он приобретает желеобразный вид, а при присоединении гнилостной инфекции появ­ ляется запах разлагающихся тканей. Гнилост­ ный запах отделяемого из раны, густой ма­ линовый цвет его указывают на прогресси­ рование анаэробной инфекции. Изменение экс­ судата (уменьшение его, сухость тканей) — прогностически неблагоприятный признак. На­ оборот, увеличение количества отделяемого, серозный характер его расценивается как по­ казатель остановки процесса. Переход сероз­ ного экссудата в гнойный, появление густого гнойного отделяемого свидетельствуют о при­ соединении вторичной гнойной инфекции. Если в такой ране не происходит активации репаративных процессов (грануляции вялые, тем­ ные, экссудат содержит кровь, края раны отечные, с гиперемией окружающей кожи), то значит присоединилась тяжелая вторичная гнойная инфекция с картиной сепсиса. Бактериоскопия мазков — отпечатков раны, окрашенных по Граму, позволяет обнаружить крупные грамположительные палочки, что может быть ориентировочным диагностиче­ ским признаком при соответствующей клини­ ческой картине. Бактериологическое исследо­ вание не имеет значения в срочной диагностике, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии. П р о ф и л а к т и к а . Комплексная профи­ лактика анаэробной инфекции включает меро­ приятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шо­ ка, анемии, а также р а н н ю ю первичную хи­ рургическую обработку ран. Эти мероприятия имеют особенно важное значение при мас­ совых ранениях. В случаях обширных пов­ реждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалент­ ную противогангренозную сыворотку в сред­ ней дозе 30000 ME. Лечение должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Установление диагноза анаэробной гангрены служит показанием к эк­ стренной операции: широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некрогизированных участков, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости из­ менений прибегают к ампутации конечности без жгута и наложения швов. Рану после опе­

рации обрабатывают растворами химических антисептиков -- окислителей (перекись водоро­ да, пермаш аната калия). Конечность при переломах обязательно иммобилизуют (не применять циркулярных гипсовых повязок!) при помощи скелетного вытяжения и гипсовых лошет. Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят в/в капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу (1 500000 ME - по 50000 ME сыворотки про­ тив 3 основных возбудителей — CI. perfringens, CI. oedematiens, Vibr. septicum). Сыворотку разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно вводят в/м 5 профилактических доз сыворотки. При уста­ новлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноименную сыво­ ротку с предварительной пробой на индиви­ дуальную чувствительность к чужеродному белку: 0,1 мл сыворотки в разведении 1 : 100 из тест-ампулы вводят внутрикожно. Па­ пула диаметром 10 мм и более с гиперемией вокруг свидетельствует о положительной про­ бе. При отрицательной внутрикожной пробе вводят п/к 0,1 мл сыворотки, и если через 30 мин реакция отсутствует, вводят в/в или в/м лечебную дозу сыворотки. Важное место в комплексном лечении за­ нимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — до 4 л жидкости в сутки: поли­ ионные растворы, плазмозаменители дезинтоксикащтонного действия (гемодез), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглю­ кин), растворы глюкозы, белковые плазмоза­ менители. Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматиче­ ское лечение. Из антибактериальных препара­ тов применяют полусинтетические пеницил­ лины, аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины. Применение оксибаротерапии приводит к снижению количества возбудителей и появ­ лению инволюционных форм, при ранних ста­ диях заболевания позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранней ампутации конечности. Однако оксибаротерапия не может изменить основных принципов хирургического лечения анаэроб­ ной спорообразующей инфекции, анаэробной гангрены.

Глава V МОЛОЧНАЯ Общие

в о п р о с ы

ЖЕЛЕЗА ного предрасположения к опухолевому про­ цессу. Рак молочной железы у матери, сестер повышает риск заболевания раком этой ло­ кализации до 50° по сравнению с женщи­ нами, имеющими неотягощенный семейный анамнез.

диагностики

Симптоматика. В распознавании заболева­ ний молочных желез значительную помощь ока илвает анамнез; важно выяснение семей­ 78

Молочные железы относятся к органам, которые в своей деятельное!и тесно связаны с системой желез внутренней секреции. Функ­ цию желез надлежит рассматривать одновре­ менно с состоянием женской половой сферы, надпочечников, щитовидной железы. Боль является одним из симптомов, за­ ставляющих женщину обращаться к врачу. Болевые ощущения часто сопровождаются на­ буханием желез, их увеличением, чувством распирания. И м е ю т значение локализация и характер б о л и : в одной молочной железе или обеих, постоянная боль или связанная с менструацией. Выделения из еоска могу г быть односторонними или двусторонними. Важное значение имеет характер отделяемо­ го — серозное, слегка желтоватое типа молози­ ва, бурое. Особенно должно настораживать появление кровянистых выделений. Присут­ ствие в отделяемом крови чаще указывает на наличие патологического процесса в главных выводных протоках соска. Данные объективного исследо­ в а н и я . Обследование молочных желез не следует производить в предменструальном периоде, во время менструации и в течении 5 — 6 дней по ее окончании. Осмотр выявляет с и м м е т р и ю или асим­ метрию расположения молочных желез, их форму, уровень стояния и состояние сосков, изменение кожи молочных желез. Асиммет­ рия расположения, разница в размерах, вы­ бухание позволяют заподозрить опухоль же­ лезы. Изменение со стороны соска — отклоне­ ние его в сторону, втягивание внутрь — за­ ставляет думать о раке. Внимательный ос­ мотр выявляет начальные ф о р м ы болезни Педжета, когда единственным с и м п т о м о м начав­ шегося заболевания может б ы т ь небольшая эрозия, мокнутие соска или образование чешуек и корочек. Изменения со стороны кожи чаще обу­ словлены местом расположения опухоли в же­ лезистой ткани. При поверхностной локали­ зации доброкачественной опухоли имеется вы­ бухание, при больших размерах ее возможно истончение кожи. Характерен с и м п т о м морщинистости кожи при раке молочной железы, когда опухоль располагается на поверхности железистой тка­ ни и в процесс вовлекается связка Купера. Дальнейший рост рака приводит к боль­ шому контакту с кожей — появляется симптом «площадки», «умбиликации», «лимонной кор­ ки». Пальпация. Правильное проведение паль­ пации необходимо делать в положении боль­ ной стоя, а также лежа на спине и на боку — на противоположной стороне заболева­ ния. Обследовать молочную железу следует открытой ладонью и пальцами. Обе кисти участвуют в пальпации. Пальпируют всю мо­ лочную железу как вокруг соска, под ареолой, так и последовательно по всем четырем квадрантам и особенно тщательно область субмаммарной складки. После обнаружения уплотнения выясняют его границы, форму, кон­

систенцию, смешаемость. Для доброкачествен­ ной опухоли характерна гладкая поверхность, хорошая подвижность, неизмененная кожа. При раке отсутствуют четкие границы, имеется постепенный переход в окружающие ткани, определяется хрящевая плотность, бугрист ая поверхность. В некоторых случаях в зави­ симости от характера опухоли консистенция может быть мягковатой. Встречаются формы рака с гладкими четкими контурами, легко подвижные. Это чаще бывает при цнетокарциноме, когда процесс развивается в полос­ ти кисты, или в случаях малигнизации добро­ качественного образования. Расположение опухоли в железистой тка­ ни, обращенной к р е т р о м а м м а р н о м у про­ странству, может привести к ограничению подвижности железы в результате фиксации ее к грудной стенке. Обязательно исследование зон регионар­ ного метастазирования. Достаточно бывает пальпаторно исследовать над- и подключич­ ную области, подмышечную впадину и край лопатки. При отсутствии метастазов у боль­ шинства больных лимфатические узлы не оп­ ределяются. Наличие метастазов делает их плотными и округлыми. В зависимости от числа и степени поражения метастазами узлы выявляются или одиночные, или множест­ венные, или спаянные в общий конгломерат. Диагностические методы. Используют мам­ м о г р а ф и ю , тепловизионную, ультразвуковую, радионуклидную диагностику. Эти методы являются дополнительными, в основном уточ­ н я ю щ и м и клинический диагноз. Рентгенологические методы исследования. Современная рентгенологическая диагностика позволяет изучать структуру молочной желе­ зы, различные ф о р м ы мастопатии, кисты, доброкачественные опухоли, участки воспале­ ния, кальцинаты, а самое главное — выявлять ранние непальпируемые формы рака молоч­ ной железы. Бесконтрастная маммография показана тем пациентам, у которых подозревается па­ тология молочной железы, но с достовер­ ностью установить диагноз и локализацию опухоли не представляется возможным. Жен­ щинам в возрасте до 35 лет м а м м о г р а ф и ю производить не следует. Женщинам, ранее оперированным по поводу рака одной молоч­ ной железы, м а м м о г р а ф и ю второй молочной железы нужно выполнять не реже одного раза в год. Б о л ь н ы м , у которых выявлен рак молоч­ ной железы со всеми классическими клини­ ческими признаками (кожные симптомы, втя­ нутый сосок, свободно пальпируемая опухоль, метастазы в регионарных лимфатических уз­ лах), м а м м о г р а ф и ю производить не следует. Главная цель рентгенологического исследо­ вания — выявление ненальпируемых малых форм рака молочной железы. Чаще всего с п о м о щ ь ю маммографии удается выявить минимальный рак с локализацией в центре, особенно у женщин с молочной железой больших размеров или с расположением опу79

с л е д о в а н и я . О н а ш и р о к о используется в кли­ нике. М а т е р и а л д л я ц и т о л о г и ч е с к о г о иссле­ дования может б ы т ь получен различными п у т я м и ; н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и эф­ ф е к т и в н ы м п у т е м я в л я е т с я пункция узловых о б р а з о в а н и й , о ч а г о в уплот нения, опухолей м о л о ч н о й ж е л е з ы и л и м ф а т и ч е с к и х узлов. Ц и т о л о г и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю п о д л е ж а т так­ же в ы д е л е н и я из с о с к о в , с о с к о б ы с эрозир о в а н н ы х п о в е р х н о с т е й или о т п е ч а т к о в распа­ дающейся язвы. Диагностическую пункцию молочной железы в ы п о л н я ю т т о н к о й и г л о й ( д и а м е т р о м н е бо­ л е е 1 м м ) . И г л а д о л ж н а б ы т ь стерильная и сухая. Д л я н а с а с ы в а н и я м а т е р и а л а из па­ т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а п р и м е н я ю т ш п р и ц . Пунк­ ц и ю п р о и з в о д я т в п о л о ж е н и и л е ж а . Важным у с л о в и е м успеха м а н и п у л я ц и и я в л я е т с я хоро­ ш а я ф и к с а ц и я п у н к т и р у е м о г о м е с т а . Диагнос­ тическая пункция показана при наличии у з л о в о г о о б р а з о в а н и я в м о л о ч н о й железе, п р и д и ф ф у з н о й м а с т о п а т и и — в случае подо­ зрения на злокачественный процесс.

холи на задней ее п о в е р х н о с т и , б л и ж е к регр о м а м м а р н о м у пространству. Контрастная маммография применяется при выделениях из соска. В этих случаях к о н т р а с т н у ю ж и д к о с т ь в в о д я т через слегка р а с ш и р е н н ы й м о л о ч н ы й п р о т о к . Д л я конт­ растной м а м м о г р а ф и и п р и м е н я ю т т а к ж е вве­ дение газа ( к и с л о р о д или у г л е к и с л о т а ) в па­ ренхиму железы или в р е т р о м а м м а р н о е п р о ­ странство. На фоне просветления лучше выяв­ л я ю т с я тени опухолей. М е т о д п р о т и в о п о к а з а н при гнойных процессах в о б л а с т и соска и в кистах. К о н т р а с т н у ю м а м м о г р а ф и ю с л е д у е т в ы п о л н я т ь л и ш ь после м и к р о с к о п и ч е с к о г о исследования в ы д е л е н и й из соска. Термография. В основе м е т о д а л е ж и т в о з ­ м о ж н о с т ь регистрации и п р е о б р а з о в а н и я ин­ ф р а к р а с н о г о излучения о р г а н и з м а , а т а к ж е видимое изображение распределения темпера­ т у р по поверхности кожи и с с л е д у е м о й о б ­ л а с т и . Т е р м о г р а ф и я о т л и ч а е т с я в ы с о к о й чув­ ствительностью, абсолютно безвредна, позво­ ляет быстро обследовать б о л ь ш и е группы женщин. У о т д е л ь н ы х б о л ь н ы х при п о м о щ и термографии м о ж н о диагностировать клиниче­ ски не о п р е д е л я е м ы е и р е н т г е н о н е г а т и в н ы е опухоли м о л о ч н ы х желез. Т о ч н о с т ь т е р м о г р а ­ фической д и а г н о с т и к и з а в и с и т о т р а з м е р а па­ т о л о г и ч е с к о г о очага м о л о ч н о й ж е л е з ы , при опухолях величиной б о л е е 3 см о н а с о с т а в ­ ляет 9 5 % .

Методы оперативных вмешательств Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и хирургиче­ с к и м и в м е ш а т е л ь с т в а м и п р и з а б о л е в а н и я х мо­ л о ч н ы х ж е л е з я в л я ю т с я с е к т о р а л ь н а я резек­ ц и я и при р а к е — о п е р а ц и я Х о л с т е д а (ра­ дикальная мастэктомия). С е к т о р а л ь н у ю р е з е к ц и ю м о л о ч н о й железы о с у щ е с т в л я ю т с п о м о щ ь ю двух сходящихся полуовальных разрезов, идущих в радиаль­ н о м н а п р а в л е н и и о т к р а я а р е о л ы д о основа­ ния железы. Патологический очаг должен быть

Ультразвуковая диагностика основана на значительной разнице в поглощении ультра­ звука при н о р м е , м а с т о п а т и и и р а к е м о ­ л о ч н о й ж е л е з ы , что д а е т в о з м о ж н о с т ь о т д и ф ­ ф е р е н ц и р о в а т ь эти п р о ц е с с ы . Цитологическая диагностика заболева­ ния — о д н а из ф о р м м о р ф о л о г и ч е с к о г о ис­

Ь

разрезу добавляют клиновидное рассечение кожи. Разрез Чейна обеспечивает хорошую функцию верхней конечности (он должен про­ ходить по нижнему краю волосистой части подмышечной впадины) и с косметической стороны больше у д о в л е т в о р я в женщин. Для абластичности операции разрез кожи проводят не менее чем на 5 — 6 см от края опухоли. После рассечения кожи края ее отпрсиаровывают кверху до ключицы, кнутри до сред­ ней линии грудины, книзу до реберной дуги, кнаружи на 4 — 5 см кзади от края широ­ чайшей мышцы спины. Намечают границы удаляемого препарата, рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию, отделяют клю­ чичную часть большой грудной мышцы и перерезают прикрепление последней к пле­ чевой кости (рис. 13). Пересекают ноРис. 13. Пересечение большой грудной мышцы.

Рис. 15. Отделение клетчатки и лимфатических узлов от подкрыльцовой вены. Рис. 14. Пересечение малой грудной мышцы. в цен i ре удаляемого сектора. Железистую • кань иссекают до фасции б о л ь ш о й груд­ ной мышцы. Образовавшийся дефект . тканей послойно зашивают наглухо без дренажей. Целесообразно по окончании операции нало­ жить давящую повязку или предложить жен­ щине надеть лифчик. Секторальную резекцию молочной железы чаще выполняют при уз­ ловых формах мастопатии или для срочного ''истоло! ического исследования в целях опре­ деления истинной природы заболевания. Радикальную мастэктомию применяют только при злокачественных опухолях молоч­ ной железы. Операцию начинают с кожного разреза. Наиболее часто выполняемые разрезы представлены на рис. 12. В настоящее время чаще используют поперечный разрез кожи но Чей ну. Разрез удобен, так как при л ю "°й локализации опухоль може( быть в Петре удаляемой железы. В случае высокого Расположения новообразования к поперечному

Рис. 16. Вид операционной раны перед заши­ ванием. 81

ному препарату, создавая свободный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение и ос­ вобождение сосудистого пучка подключичной, п о д м ы ш е ч н о й и подлопаточной областей от лимфатических узлов и клетчатки выполняют аналогично операции Холстеда. Молочную железу с м а л о й грудной м ы ш ц е й , лимфатиче­ скими у з л а м и и клетчаткой у д а л я ю т единым б л о к о м (рис. 17). П о м и м о этих операций, при раке молочной железы п р и м е н я ю т расширенную радикальную мастэктомию с удалением парастернальных лимфатических узлов (подмышечно-грудинная мастэктомия).

Врожденные

б Рис. 17. Радикальная мастэктомия по Пэйти. а — молочная железа вместе с кожным лоскутом отсепарована кнаружи; 6 — общий вид после удаления молочной железы с малой грудной мыш­ цей, подмышечной и подключичной клетчаткой.

перек м а л у ю грудную м ы ш ц у (рис. 14). Вскрывают влагалище п о д к р ы л ь ц о в о й вены и последовательно о с в о б о ж д а ю т ее на участке от ключицы до уровня сухожилия ш и р о к о й м ы ш ц ы спины (рис. 15). Всю клетчатку, со­ держащую лимфатические узлы, с д в и г а ю т книзу, к молочной железе. О т с л а и в а ю т во­ локна большой грудной м ы ш ц ы от подле­ жащих ребер и межреберных м ы ш ц и пре­ парат удаляют единым б л о к о м (рис. 16). Кеггутовыми нитями п о д ш и в а ю т м а л у ю груд­ ную мышцу к грудной стенке. Ч е р е з конт­ рапертуры дренируют п о д м ы ш е ч н у ю о б л а с т ь . Накладывают швы на кожу. Радикальная мастэктомия по Пэйти. Вме­ шательство начинают гак же, как о п е р а ц и ю Холстеда. Поверхностную ф а с ц и ю рассекают по средней линии грудины и вместе с железой отделяют от большой грудной м ы ш ц ы до ее латерального края. Ассистент ш и р о к и м крючком поднимает кверху б о л ь ш у ю грудную мышцу. Медиальный и латеральный края ма­ лой I рудной мышцы острым путем освобож­ дают от фасции. Мышцу о т с е к а ю ! от клюво­ видного от рост ка лопатки и передней груд­ ной стенки и низводят к общему операцион­ 82

заболевания

Среди врожденных з а б о л е в а н и й чаще встре­ ч а ю т с я пороки р а з в и т и я и уродства. Амастия — полное отсутствие молочных же­ лез, чрезвычайно редкое у р о д с т в о , одно- или двустороннее. О б ы ч н о сочетается с недораз­ в и т и е м яичников или с д р у г и м и уродствами. О д н о в р е м е н н о с а м а с т и е й иногда бывает и н е д о р а з в и т и е грудных м ы ш ц . Д л я восстановле­ ния ф о р м ы железы д е л а ю т пластические опе­ рации. Ателия — врожденное отсутствие сосков. Т а к ж е крайне редкий порок развития. Чаще н а б л ю д а е т с я в т я н у т ы й сосок, н а з ы в а е м ы й пупк о в и д н ы м . П р е д л о ж е н ы различные способы д л я в ы т я г и в а н и я соска; т я ж е л ы е степени умбиликации п о д л е ж а т хирургическому лечению. Аплазия, микромастия — недоразвитие мо­ л о ч н ы х желез, м о ж е т б ы т ь односторонним и д в у с т о р о н н и м . Н е д о р а з в и т ы е молочные, же­ лезы о к а з ы в а ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н о неполно­ ценными. Полителия, гипертелия — и з б ы т о ч н о е число сосков. Д а н н ы й п о р о к р а з в и т и я встречается чаще, чем п р е д ы д у щ и е уродства. И н о г д а соски и з б ы т о ч н о р а з в и т ы и и м е ю т ареолу. Описаны случаи многочисленных д о п о л н и т е л ь н ы х со­ сков. Р а с п о л а г а ю т с я соски по так называемым м о л о ч н ы м л и н и я м . Ч а щ е добавочной сосок находится п о д м о л о ч н о й железой у переход­ ной складки. На сосках в о з м о ж н ы папиллом а т о з н ы е расрастания или одиночная папил­ л о м а значительных р а з м е р о в на ножке. Л е ч е н и е . Д л я профилактики рака ре­ комендуется д о б а в о ч н ы е соски и папиллом а т о з н ы е о б р а з о в а н и я удалять. Добавочные молочные железы (полимастия) могут располагаться также по молочным л и н и я м . Ч а щ е они б ы в а ю т в подмышечных впадинах. Обычно добавочные молочные же­ лезы, будучи лишены выводных протоков и с ф о р м и р о в а н н о г о соска, не функционируют. Л е ч е н и е оперативное. Гипертрофия молочных желез (гипермастия, макромастия) бывает обусловлена или массив­ ным отложением жировой клетчатки, или истинной диффузной гипертрофией железис­ той ткани. О т н есе на к данному ра з д ел у условно, поскольку не является истинным по­ роком развития молочной железы.

В зависимости от периода и условий раз­ вития различают три типа гипертрофии мо­ лочных желез — гипертрофия в детском воз­ расте, в период полового созревания и в период беременности. Л е ч е н и е макромастии может быть ле­ карственным или оперативным. Лекарственная терапия андрогенами малоэффективна. Хи­ рургическое вмешательство состоит в частич­ ной резекции или в полном удалении м о ­ лочных желез. Гипертрофия молочных желез во время беременности требует только гигие­ нического ухода; если регрессия по окончании кормления грудью ребенка не наступает, сле­ дует ставить вопрос об оперативном лечении.

процесс, прогрессируя, при несвоевременном лечении может захватить всю железу. Д а г н о с т и к а . Серозная стадия характе­ ризуется увеличением молочной железы, болью и болезненностью при пальпации. Контуры железы сохранены, кожа над молочной железой нормальной окраски. Имеются явления ин­ токсикации—температура до 39°С, головная боль, нарушение сна и др. В инфильтративной стадии молочная же­ леза значительно увеличена. Кожа над об­ л а с т ь ю воспаления гиперемирована. Пальпа­ ция железы резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Темпера­ тура тела 39 — 40 °С, головная боль, бессон­ ница, озноб, слабость. Иногда увеличены под­ мышечные лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Абсцедируюшая стадия является результа­ т о м прогрессирования процесса при отсутст­ вии эффекта от применяемой общей и местной терапии и характеризуется нарастанием всех клинических явлений и формированием гной­ ных полостей. Появляется флюктуация. При флегмонозной стадии молочная железа увеличена, пастозна, кожа гиперемирована, блестяща, иногда с цианотичным оттенком. Определяются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут. Процесс захватывает всю или значительную часть железы. При пальпации определяют пастозность и флюктуацию в не­ скольких участках железы. Общее состояние больной тяжелое, темпе­ ратура 38—40 °С, язык и губы сухие; жа­ л о б ы на бессонницу, головную боль, отсут­ ствие аппетита. Гангренозная фаза мастита — запущенная форма заболевания, является результатом или позднего обращения больных к врачу, или т р о м б о з а и застоя в сосудах молочной железы. Крайне тяжелое состояние больных объясня­ ется резко выраженными местными и общими симптомами. Хронический неспецифический мастит встре­ чается редко. Возникает он после длительного нерационального местного применения анти­ биотиков в острой стадии заболевания. Со­ стояние больных удовлетворительное, темпера­ тура субфебрильная, иногда нормальная. Мо­ лочная железа несколько увеличена, в ней пальпируется плотный (хрящевидной плотнос­ ти) малоболезненный инфильтрат, не спаянный с кожей. Кожа над инфильтратом слегка гипе­ ремирована. Иногда пальпируются увеличен­ ные подвижные, малоболезненные регионар­ ные лимфатические узлы. Л е ч е н и е . Консервативное лечение приме­ няют в серозной и инфильтративной фазах заболевания. Следует предупредить застой мо­ лока и венозный застой (приподнять молочную железу при помощи косынки или повязки). Антибиотикотерапия, ретромаммарные новокаиновые блокады с раствором антибиотиков, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, соллюкс), иммунотерапия (анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая терапия.

Мастит Мастит — воспаление молочной железы. К л а с с и ф и к а ц и я . Ч а щ е всего мастит развивается у кормящих матерей ( 8 2 % ) , осо­ бенно у первородящих (65 %) —лактационный мастит, но бывает и у беременных в послед­ ние недели перед р о д а м и и г о р а з д о реже у девушек или женщин в климактерическом периоде (мастит в нефункционирующей молоч­ ной железе). По клиническому течению р а з л и ч а ю т ост­ рый и хронический м а с т и т ; последний разде­ ляют на неспецифический и специфический. Выделяют следующие стадии острого м а с т и т а : серозного воспаления, и н ф и л ь т р а т и в н у ю , абспедирования, гангренозную. В зависимости от локализации р а з л и ч а ю т субареолярную (вблизи от ареолы соска), и н т р а м а м м а р н у ю (в толще железы) и р е т р о м а м м а р н у ю (по­ зади молочной железы) ф о р м ы мастита. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . При о с т р о м мастите инфекция (в п о д а в л я ю щ е м боль­ шинстве стафилококк, чаще в чистом виде, реже в составе микробных ассоциаций) внед­ ряется через ссадины, царапины, трещины об­ ласти соска и распространяется лимфогенным, реже внутрипротоковым путем. Возмож­ но также распространение инфекции г е м а т о ­ генным путем из эндогенных очагов инфекции. Существенным патогенетическим ф а к т о р о м является нарушение оттока молока — лактостаз. Предполагающими м о м е н т а м и могут быть осложнения в послеродовом периоде, ослабление реактивности организма матери со­ путствующими заболеваниями. Патологическая а н а т о м и я . Вос­ палительный процесс может ограничиться млечными протоками, при прогрессировании процесса он переходит на железистую ткань. В стадии серозного воспаления она пропиты­ вается серозным экссудатом с единичными скоплениями лейкоцитов вдоль сосудов. Далее развивается диффузная гнойная инфильтрация паренхимы железы, появляются мелкие очаги гнойною расплавления железистой ткани. При их слиянии формируются абсцессы, локализую­ щиеся чаше всего субареолярно и интраммарно. Обширные т р о м б о з ы сосудов способст­ вуют возникновению участков гангрены. Этот 83

А. Доброкачественные лезы.

П р о и з в о д я т посевы м о л о к а ( о п р е д е л е н и е в о з ­ б у д и т е л я , его чувствительности к а н т и б и о т и ­ кам) и по их р е з у л ь т а т а м к о р р и г и р у ю т антибиотикотерапию. Одновременно с лечением м а с т и т а п р о д о л ж а ю т лечение т р е щ и н . Хирургическое лечение п о к а з а н о в а б с ц е д и рующей, флегмонозной и гангренозной фазах м а с т и т а . О п е р а ц и ю следует п р о и з в о д и т ь п о д о б щ и м о б е з б о л и в а н и е м и всегда в условиях стационара. Р а з р е з д л и н о й 7—10 см п р о и з в о д я т в ра­ д и а л ь н о м н а п р а в л е н и и , не д о х о д я на 2 — 3 см до а р е о л ы соска. П а л ь ц е м , в в е д е н н ы м в по­ л о с т ь гнойника, р а з д е л я ю т т я ж и и п е р е м ы ч к и . П р и затруднении о п о р о ж н е н и я г н о й н и к а из о д н о г о разреза н а д о с д е л а т ь в т о р о й р а з р е з (иротивоотверстие). Явно некротизированные ткани и с с е к а ю т . О п е р а ц и ю з а к а н ч и в а ю т д р е ­ нированием гнойной полости, предпочтитель­ нее а к т и в н ы м . П р и р е т р о м а м м а р н о й л о к а л и ­ зации гнойника п р о и з в о д я т о в а л ь н ы й р а з р е з п о д железой и д р е н и р у ю т п о л о с т ь . П р и о с о ­ бых ф о р м а х м а с т и т а (гингрена всей ж е л е з ы , присоединение г н и л о с т н о й и н ф е к ц и и ) п р о и з в о ­ дят ампутацию железы.

молочной

же­

I. К и с т а ; а) п р о с т а я к и с т а ; б) п а п и л л я р н а я киста. И. А д е н о з . III. П р а в и л ь н а я типичная пролиферация э п и т е л и я п р о т о к о в или д о л е к . IV. Э к т а з и я п р о т о к а . V. Ф и б р о с к л е р о з . VI. Г и н е к о м а с т и я . VII. Д р у г и е н е о п у х о л е в ы е п р о л и ф е р а т и в ные процессы. Б. Доброкачественные доброкачественные).

опухоли

(или

внешне

I. А д е н о м а железы. II. А д е н о м а с о с к а . III. П а п и л л о м а п р о т о к а . IV. Ф и б р о а д е н о м а : а) околопротоковая фиброаденома; б) в н у т р и п р о т о к о в а я : 1) п р о с т о й т и п ; 2) к л е т о ч н а я внутри­ протоковая фиброаденома. V. Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и мягких тка­ ней.

В послеоперационном периоде п р о д о л ж а ю т а н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю с у ч е т о м чувст­ вительности микрофлоры, иммунотерапию, при в ы р а ж е н н о й и н т о к с и к а ц и и — д е з и н т о к с и к а ционную терапию. Местное лечение — в соот­ ветствии с п р и н ц и п а м и л е ч е н и я г н о й н ы х р а н .

Н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в мас­ т о п а т и и делят на у з л о в ы е и диффузные. У з л о в а я ф о р м а о с о б о о п а с н а п е р е х о д о м в рак. Д и а г н о с т и к а . При диффузных мастопат и я х о п р е д е л я ю т р а з л и т о е у п л о т н е н и е п о всей ж е л е з е и л и ч а щ е в в е р х н е н а р у ж н о м квадра­ н т е ; о т д е л ь н ы е м е л к и е , как д р о б и н к и , плотн о э л а с т и ч е с к о й к о н с и с т е н ц и и о б р а з о в а н и я ука­ з ы в а ю т н а п р е о б л а д а н и е к и с т о з н ы х элемен­ т о в . П р и у з л о в о й ф о р м е м а с т о п а т и и опре­ д е л я ю т у п л о т н е н и е ч а щ е с г л а д к о й поверх­ н о с т ь ю , б о л е з н е н н о е при п а л ь п а ц и и . Р е г и о н а р ­ н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы п р и э т о м н е увели­ чены. Л е ч е н и е узловых форм мастопатии и д о б р о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й м о ж е т б ы т ь толь­ ко оперативным. У д а л я ю т сектор молочной железы и производят срочное гистологическое и с с л е д о в а н и е . П е р е д н а ч а л о м о п е р а ц и и следует предупредить б о л ь н у ю о в о з м о ж н о м расши­ рении объема хирургического вмешательства. Диффузные ф о р м ы мастопатии подлежат консервативной терапии. Н е о б х о д и м ы норма­ лизация половой жизни и устранение пато­ л о г и и ж е н с к о й п о л о в о й с ф е р ы . Д л я лечения ре­ комендуют применять микройодтерапию. Б о л ь н ы м н а з н а ч а ю т 0,25 % р а с т в о р йодида к а л и я по 1 с т о л о в о й л о ж к е 3 р а з а в день п о с л е е д ы в м е ж м е н с т р у а л ь н о м периоде. Ле­ чение н е п р е р ы в н о е в течение г о д а и более. Н е о б о с н о в а н н о е п р е к р а щ е н и е с х е м ы вызывает у большинства женщин рецидив заболевания. П р и р е з к о в ы р а ж е н н о й д и ф ф у з н о й мастопа­ т и и , т е м б о л е е с о с т о й к и м б о л е в ы м синд­ р о м о м , у ж е н щ и н с т а р ш е 45 л е т м о ж н о п р и б е г н у т ь к л е ч е н и ю а н д р о г е н а м и . Назна­ ч а ю т м е т и л т е с т о с т е р о н в габлетках по 25 мг е ж е д н е в н о или т е с т о б р о м л е ц и т по 1 таблетке 2 раза в д е н ь на п р о т я ж е н и и 2 мес.

К о р м л е н и е г р у д ь ю д о п у с к а е т с я при се­ розной и инфильтративной стадиях м а с т и т а . П р и п о я в л е н и и в м о л о к е в и д и м о г о на г л а з гноя, а т а к ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а к о н с е р ­ вативными мероприятиями оборвать прогрессирование в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а н е в о з ­ можно, тем более после вскрытия гнойников, надо сразу п р е к р а т и т ь к о р м л е н и е и п р и н я т ь меры для прекращения лактации. М о л о ч н ы е железы туго б и н т у ю т , н а з н а ч а ю т п р е п а р а т ы камфоры; матери резко ограничивают суточ­ ный п р и е м ж и д к о с т и . При хроническом мастите иссекают ин­ ф и л ь т р а т в пределах з д о р о в ы х т к а н е й с о б я ­ зательным гистологическим исследованием.

Дисгормоналъные молочной

дисплазии

гиперплазии железы

Н е й р о г о р м о н а л ь н ы е связи м о л о ч н о й желе­ зы р а з н о о б р а з н ы и с л о ж н ы . В течение м н о г и х лег жизни ф у н к ц и о н а л ь н о е и м о р ф о л о г и ч е с к о е состояние м о л о ч н о й ж е л е з ы м е н я е т с я в з а в и с и ­ мости от в о з р а с т а , б е р е м е н н о с т и и л а к т а ц и и . Д и с г о р м о н а л ь н ы е г и п е р п л а з и и — это п р о л и ф е ративные изменения ж е л е з и с т о й т к а н и с а м о г о р а з н о о б р а з н о г о х а р а к т е р а . В р я д е случаев п р о I рессирование п р о л и ф е р а т и в н ы х п р о ц е с с о в м о ­ жет привести к р а з в и т и ю р а к а . Д и с г о р м о ­ нальные дисплазии п р и н я т о о б ъ е д и н я т ь назва­ нием « м а с т о п а т и я » . Классификация. М е ж д у н а р о д н а я г и с т о л о г и ­ ческая классификация п р о л и ф е р а т и в н ы х п р о ­ цессов в м о л о ч н о й ж е л е з е :

84

Женщины с масгоиатией подлежат постоян­ ному врачебному наблюдению. Гинекомастия — дисгормональная гипер­ плазия молочных желе) у мужчин. Морфоло! и чески в молочных железах наблюдаются те же изменения, чю при мастопатии у женншн. однако в о i н о ш е н и и мужчин термин «мастопатия» не принят. Д и а г н о с 1 и к а. Клинически определяется увеличение одной или обеих молочных же­ ле i, часто сопровождающееся умеренными болевыми ощущениями. Нередко единственная жалоба пациентов — косметический дефект. Различают диффузную и узловую форму гине­ комастии. Диагноз может быть подтвержден рентгеномаммш рафией. В сомнительных слу­ чаях при узловых формах обязательно произ­ водят пункционную биопсию. Л е ч е н и е . При юношеской гинекомастии, наблюдающейся в период полового созре­ вания, специального лечения не требуется. Рекомендуется общеукрепляющее лечение. Не­ обходимо исключить заболевания, при кото­ рых 1Инекомастия является одним из симпто­ мов (заболевания яичка, щитовидной железы, хронические воспалительные процессы в лег­ ких). Гинекомастия у мужчин среднего возрас­ та плохо поддается лечению. Н е о б х о д и м о исключить заболевания печени, желудка. Гормонотерапию (андротены) н а з н а ч а ю т после консультации с у р о л о г о м . Гинекомастия у стариков в 90 % случаев связана с андрогенной недостаточностью. Н е о б х о д и м о исклю­ чи гь аденому предстательной железы, хрони­ ческое заболевание легких. Показана г о р м о н о ­ терапия. Хирургическое лечение осуществляют при узловой гинекомастии во всех случаях, а при диффузной — при наличии жалоб. Железу уда­ ляют, сохраняя сосок и ареолу.

Рак

молочной

железы

Ч а с т о т а . Рак молочной железы в настоя­ щее время является одной из наиболее частых форм злокачес! венных опухолей у женщин. Сшласно большинству статистик рак молоч­ ной железы занимает второе-третье место среди всех злокачественных заболеваний. К л а с с и ф и к а ц и я рака п о стадиям не­ обходима для составления плана лечения, унификации методов терапии, единообразного уче(а и оценки отдаленных результатов те­ рапии. Существует две основные классификации рака молочной железы; отечественная клас­ сификация с учетом 4 стадий рака молоч­ ной железы и классификация по системе TNM. Coi ласио отечественной классификации различают 4 стадии рака молочной железы. Стадия /; опухоль имеет диаметр менее 3 мм, располагается в толще железы, не переходит на о к р у ж а ю щ у ю клетчатку и покро­ вы и не имеет метастазов в регионарных лимфат ических узлах.

Стадия II: а) диаметр опухоли до 5 с м ; она переходит на подкожную клеикику, дакая сими томы связи с кожей, но не сопровож­ дается M e i ас таза ми в p e i ионарные лимфа­ тические узлы; б) диаметр опухоли до 5 см, но установлено поражение одиночных под­ мышечных лимфа!ических узлов. Стадия III: а) опухоль превышает в наибольшем диаметре 5 см, прорастает кожу или проникает в подлежащий фасциальномы шечный слой, но не имее» м е т е газов в лимфатических узлах; б) опухоль неза­ висимо от размеров имеет множественные метас!азы в подмышечных или подключич­ ных лимфатических узлах; в) опухоль неза­ висимо от размеров имеет м е к ю г а з ы в над­ ключичных или парастернальных лимфатиче­ ских узлах. Стадия IV: опухоль поражает большую часть молочной железы и сопровождается диссеминацией в коже или изъязвлением, либо опухоль независимо от размеров плотно сра­ щена с грудной стенкой; имеет отдаленные метастазы. Система TN М учитывает 3 фактора: опухоль — Т, поражение лимфатических уз­ л о в — N и наличие отдаленных метастазов — М. Точно сопоставить отечественную классифи­ кацию и классификацию по системе T N M трудно. П р и м е р н о е сопоставление: I и Па ста­ д и я м соответствует Tl — 2N0M0, ГГб стадии — Tl — 2N1M0, III стадии — л ю б ы е значения Т при N2 — 3M0, IV стадии — л ю б ы е значения Т и N при наличии М. Окончательная стадия рака определяется после операции. Особое место занимает преинвазивная неинфилътрирующая ф о р м а рака — карцинома in situ, относящаяся к ранней онкологиче­ ской патологии. Карцинома in situ характери­ зуется атипичной пролиферацией эпителия с г и п е р х р о м а т о з о м ядер и фигурами ми­ тоза. Д и а г н о с т и к а . Рак молочной железы — рак видимый, осязаемый. В то же время, по наблюдениям многих лечебных учреждений, число больных с I стадией рака молочной железы не превышает 2 0 % . П ути вы явлен и я ра ка мол оч ной железы различны. Подавляющее число женщин (81,5%) обнаруживают опухоль у себя сами. Чаще всего это уже II и III стадии рака. В поликлиниках врачами общей лечебной сети рак установлен у 10% больных. При помощи ф л ю о р о м а м м о г р а ф и и он заподозрен у 6.4%. Профилактические о с м о ф ы позволили только в 2,1 % наблюдений установить рак. Задача современной онкологии — выявле­ ние в первую очередь малых форм рака. Для этого необходимо постоянно прово­ дить ряд организационных мероприятий: са­ нитарное просвещение населения, обучение женщин самообследованию молочных желез, высокая организация комплексных профилак­ тических осмотров, создание специальных диагностических центров в амбулаторно-ноликлинической сети. Главное в выявлении малых форм рака

молочной железы — тщательное квалифици­ рованное обследование женщин. Д и а г н о з рака устанавливают в первую оче­ редь на основании осмотра м о л о ч н о й железы. С и м п т о м морщинистости кожи, с и м п т о м пло­ щадки, умбиликации, втяжение соска, асиммет­ рия стояния молочных желез, отек м о л о ч н о й железы д а ю т основание д у м а т ь о раке. Паль­ пация молочной железы и регионарных л и м ­ фатических узлов выявляет п л о т н у ю опухоль, в о з м о ж н у ю фиксацию железы к грудной стенке и увеличение лимфатических узлов. Уточняющими и д о п о л н я ю щ и м и клиниче­ ский диагноз могут б ы т ь м а м м о г р а ф и я и цитологическое исследование пунктата опухо­ ли железы и лимфатических узлов. Если при помощи этих исследований достоверный диаг­ ноз не установлен, необходимо хирургическое вмешательство — удаление сектора м о л о ч н о й железы. Срочное гистологическое исследование помогает установить точный д и а г н о з . Лечение осуществляют местно-регионарным воздействием (операция, лучевая те­ рапия) и о б щ и м (системная х и м и о т е р а п и я , гормонотерапия) с учетом стадии болезни. Преинвазивная — н е и н ф и л ь т р и р у ю щ а я ф о р ­ ма рака — карцинома in situ. Лечение опера­ тивное — секторальная резекция м о л о ч н о й же­ лезы. До операции у этих б о л ь н ы х диаг­ ностируется узловая м а с т о п а т и я , и произ­ веденная секторальная резекция является д л я них радикальным в м е ш а т е л ь с т в о м . Стадия I ( T I N 0 M 0 ) . Хирургическое ле­ чение — операции Х о л с т е д а , Пэйти. П р и внут­ ренней и центральной л о к а л и з а ц и я х опухоли показана расширенная р а д и к а л ь н а я мастэк­ томия с парастернальной л и м ф а д е н э к т о м и е й . Стадия Па ( T 2 N 0 M 0 ) — лечение т а к о е же, как и при I стадии. Стадия Но (Tl — 2 N 1 M 0 ) . Лечение к о м б и ­ нированное: предоперационная дастанционная гамма-терапия, а затем р а д и к а л ь н а я мастэк­ томия. При медиальной и ц е н т р а л ь н о й л о ­ кализациях расширенная м а с т э к т о м и я . В тех случаях, когда хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о проводят но поводу I или Па стадий, а при гистологическом изучении в о п е р а ц и о н н о м пре­ парате обнаруживают 1—2 лимфатических уз­ ла, пораженных м е т а с т а з а м и , в послеопера­ ционном периоде проводят лучевое воздейст­ вие на зоны регионарного м е т а с т а з и р о в а н и я или системную х и м и о т е р а п и ю .

ключичные лимфатические узлы, — лучевая и х и м и о г о р м о н о т е р а п и я , овариэктомия. Вопрос об операции решается индивидуально с учетом распространенности процесса и эффективности предыдущей терапии. Стадия IV ( T 0 - 4 N 0 - З М 1 ) . Лечение пер­ вичной опухоли и метастазов паллиативное — х и м и о г о р м о н о - и лучевая терапия. Наиболее целесообразно начинать его с овариэктомии у менструирующих женщин и находящихся в менопаузе до 5 лет. П о с л е удаления яични­ ков лечение п р о д о л ж а ю т г л ю к о к о р г и к о и д а м и и а н д р о г е н а м и . У женщин, находящихся в п р о д о л ж и т е л ь н о й менопаузе, м о ж н о приме­ нить эстрогены. Лучевую т е р а п и ю на первич­ н у ю опухоль и з о н ы р е г и о н а р н о г о метастази­ рования п р о в о д я т в высоких дозах. Кроме т о г о , н е о б х о д и м а системная полихимиотерапия в виде периодических курсов неоднократно. Г о р м о н о т е р а п и ю п р о д о л ж а ю т в течение не­ определенно д о л г о г о времени, практически всю жизнь б о л ь н о й . П р о с т у ю м а с т э к т о м и ю (удаление только железы — без грудных м ы ш ц и подмышечной клетчатки) в ы п о л н я ю т в сугубо паллиатив­ ных целях — при изъязвленных и кровоточа­ щих опухолях. П р и остротекущих «воспали­ тельных» ф о р м а х ( р о ж е п о д о б н ы х , маститопод о б н ы х и п а н ц и р н ы х ) п р о в о д я т т о л ь к о консер­ вативное лечение — х и м и о г о р м о н о - л у ч е в о е и симптоматическое (овариэктомия). П р и д в у с т о р о н н е м поражении молочных желез р а к о м и отсутствии м е т а с т а з о в в ре­ г и о н а р н ы х л и м ф о г е н н ы х о б л а с т я х , т. е. в слу­ чаях б и л а т е р а л ь н ы х синхронных опухолей мо­ л о ч н ы х желез, в о з м о ж н о выполнение одноблочной д в у с т о р о н н е й м а с т э к г о м и и . Наиболее ц е л е с о о б р а з н о применение поперечного разре­ за с иссечением участка кожи и фасции, с о е д и н я ю щ и х оба органа. П р и распадаю­ щихся опухолях также в о з м о ж н а одномомент­ ная д в у с т о р о н н я я м а с т э к т о м и я с паллиатив­ ными целями. П р и м е т а х р о н н о развившихся опухолях мо­ л о ч н ы х желез п л а н лечения и з б и р а ю т в за­ висимости от стадии п о р а ж е н и я второй мо­ лочной железы. Хирургическое вмешательство является до­ м и н и р у ю щ и м в лечении больных раком мо­ лочной железы. Х а р а к т е р операции зависит от распространенности процесса. Лучевое лечение выполняют на гамматерапевтических а п п а р а т а х , линейных ускори­ телях, б е т а т р о н а х . Предоперационная гамматерапия состоит из одновременного и еже­ дневного облучения всей молочной железы и зон регионарного лимфооттока.. Используют 4 поля. С у м м а р н а я поглощенная доза со­ ставляет 40 — 45 Гр. Предоперационное облучение показано при метастазах в регионарных коллекторах и при больших размерах опухоли (стадии ПБ. III). Послеоперационную лучевую терапию выпол­ няют б о л ь н ы м с ме гас (азами, выявленными при изучении операционного n p e n a p a i a . Гормонотерапию проводят больным с рас­ пространенным раком молочной железы (ста-

Стадия Ilia (T3N0M0)- Лечение комбини­ рованное: предоперационная лучевая терапия, а затем оперативное вмешательство, которое при соответствующих показаниях (у женщин в периоде перед менопаузой или во время нее) д о п о л н я ю т химиогормонотерапией. Стадия 1116 (Т2 - 3N1 - 2М0). Лечение комплексное, включающее предоперационную лучевую терапию, операцию и п о с л е д у ю щ у ю химиогормонотерапию. О в а р и э к т о м и ю и ра­ дикальную мастэктомию м о ж н о делать одно­ временно. Стадия Шв (Tl—3N3MO). Ведущее тера­ певтическое воздействие у этой труппы боль­ ных, у кото р ы х по ражен ы метает а зам и на д86

дни III —IV). Овариэктомию выполняют жен­ щинам в возрасте 30 лег и старше, а также в менопаузе до 5 лег. После удаления яич­ ников с целью подавления функции надпо­ чечников назначают коргикостероиды. Прием их должен быть длительным и под посто­ янным контролем онколога. Воздействие на гипофиз и надпочечники (хирургическое или лучевое) используют при далеко зашедших формах опухоли в спе­ циализированных онкологических учрежде­ ниях. Для гормонотерапии применяют андрогенные, эсгрогенные. кортпкостероидные син­ тетические препараты, а также прогестины как в отдельности, так и в комбинации между собой. Химиотерапия. Д л я достижения онкологи­ ческого эффекта необходимо проведение не­ скольких последовательных курсов (не менее 3 — 4) с ингервалом 6 — 8 нед. Иногда при­ меняют поддерживающую химиотерапию в сроки о г 9—12 нед. Противоопухолевую лекарственную тера­ пию необходимо сочетать со стимуляцией гемоиоэза или в процессе лечения, когда возникает необходимость в срочной гемостимуляции, или по окончании очередного курса. П р о г н о з . Успешное лечение возможно только при малых по размеру формах рака молочной железы. Н а б л ю д е н и я , проведенные в М Н И О И им. П. А. Герцена, показали, что при наличии только одного опухолевого узла размером до 2 см 9 2 , 5 % женщин живут 5 лет и более без дальнейшей генерали­ зации. При опухоли до 0,5 см только после хирургического вмешательства все женщины здоровы в продолжение длительного времени. Рак молочной железы у мужчин встре­ чается редко. Среди всех злокачественных опухолей составляет 0 , 1 % . Н е с м о т р я на ма­ лые размеры молочной железы, что облегчает диаыюстику, у мужчин чаше встречается рак II и III стадий; I стадия составляет 25 — 2 7 % . Л е ч е н и е рака в ранних стадиях (I и Па) с использованием только радикальноймастэктомии обеспечивает 5-летнюю выживае­ мость в среднем 9 0 % больных. При рас­ пространенном процессе применение комбини­ рованной и комплексной терапии излечивает не более 4 5 % заболевших со сроком наблю­ дения 5 лет. Рак Педжета (болезнь Педжета) относится к редким ф о р м а м рака молочной железы. Это своеобразная форма рака, протекающая в виде поражения соска и ареолы. По дан­ ным М Н И О И им. П. А. Герцена, больные раком Педжета составили 1,8% от общего числа больных раком молочной железы. Д и а г н о с т и к а . Заболевание начинается с поражения соска, реже а р е о л ы ; появляются шелушение, трещины, эрозии с мокнущей поверхностью. Процесс может сущеегвова ть долго, не поддаваясь обратному развитию. В дальнейшем, иногда через несколько лет, появляется раковый узел в ткани молочной железы, обычно не связанный с поражением

кожи. На стадии шболсвания, проявляющейся только поражением кожи, лимфогеннос мстастазированис развивается сравнительно редко. Первичная диагностика рака Педжета в 6 2 % . по данным М Н И О И им. П. А. Гер­ цена, бывает ошибочной прежде всего в связи с тем, что практические врачи недоста­ точно осведомлены о существовании этой формы рака. Ч а щ е всего при болезни Пед­ жета ставят диагноз экземы, дерматита, с которыми и следует в первую очередь про­ водить дифференциальный диагноз. Помимо этого, требуется дифференциальный диат ноз с туберкулезом молочной железы, первичным шанкром, болезнью Бовена, аденомой соска. Л е ч е н и е такое же, что и при других формах рака.

Редкие заболевания молочных желез Туберкулез молочной железы по отношению к раку составляет менее 1 %. В наблюде­ ниях М Н И О И им. П. А. Герцена за 32 года (1945 — 1976) среди больных с первично опера­ бельным раком молочной железы было 18 че­ ловек с туберкулезом (0,48%)- Они были на­ правлены с диагнозом рака молочной же­ лезы. Диагностика. Болезнь распознается трудно. Туберкулез молочной железы имеет четыре ф о р м ы : узловую, склерозирующую, натечную и язвенно-свищевую. При узловой и склерозирующей формах чаще ставят диагноз рака. Морфологическое исследование устанав­ ливает окончательный диагноз. Л е ч е н и е противотуберкулезное; у от­ дельных больных молочная железа подлежит удалению. Сифилис молочной железы в настоящее время практически не встречается. В конце XIX века поражение молочной железы со­ ставляло 5 % экстрагенитального сифилиса. Ч а щ е поражается сосок, и заболевание при­ н и м а ю т за начальную форму рака Педжета. Серологические реакции и микроскопическое исследование устанавливают диагноз. Лечение специфическое. Эхинококк молочной железы описан за последние годы в отечественной литературе у 9 больных. Заражение происходит гемато­ генным путем. Киста медленно увеличивается; возможно ее нагноение. Поражение других органов (легкие, печень) облегчает диагноз. Лечение хирургическое. Саркома молочной железы встречается реже рака, составляя до 2% всех опухолей железы. Разнообразие гистологического строе­ ния обусловливает характер и темп роста, а также распространение опухоли и ее клини­ ческое течение. Некоторые виды сарком д а ю т метастазы в регионарные лимфатические узлы. Л е ч е н и е хирургическое. При всех видах сарком необходима радикальная мастэктомия.

Г лава VI

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

о т в е р с т и е в г р у д н о й стенке а т м о с ф е р н ы й воз­ дух с в о б о д н о п о п а д а е т в п л е в р а л ь н у ю по­ лость). О т к р ы т ы й пневмоторакс может быть к л а п а н н ы м ( н а п р я ж е н н ы м ) , к о г д а на вдохе в о з д у х з а с а с ы в а е т с я в п л е в р а л ь н у ю полость, а на в ы д о х е не в ы х о д и т о б р а т н о . При открытом пневмотораксе атмосфер­ н ы й в о з д у х , п р о н и к а я в п л е в р а л ь н у ю полость, в о з д е й с т в у е т н а р е ц е п т о р н ы е з о н ы плевры, у с у г у б л я я р а с с т р о й с т в а д ы х а н и я и кровооб­ р а щ е н и я . Л е г к о е с ж и м а е т с я , его жизненная е м к о с т ь у м е н ь ш а е т с я . П р о и с х о д и т смещение с р е д о с т е н и я в с т о р о н у н е п о в р е ж д е н н о й по­ л о в и н ы г р у д н о й к л е т к и и при д ы х а т е л ь н о й экскурсии его б а л л о т и р о в а н и е . Э т о п р и в о д и т к с м е щ е н и ю с е р д ц а и а о р т ы , перегибу и сдавлению крупных кровеносных сосудов, б р о н х о в (рис. 18). Клапанный пневмоторакс п р о т е к а е т преиму­ щ е с т в е н н о по и н с п и р а т о р н о м у т и п у и может быть наружным и внутренним. Наружный клапанный пневмоторакс в о з н и к а е т тогда, к о г д а м я г к и е т к а н и г р у д н о й клетки, через к о т о р ы е проходит раневой канал, начинают д е й с т в о в а т ь как к л а п а н : при в д о х е они раз­ м ы к а ю т с я , в о з д у х свободно п о с т у п а е т в плев­ р а л ь н у ю п о л о с т ь , п р и в ы д о х е к р а я р а н ы смы­ к а ю т с я и п р е п я т с т в у ю т его в ы х о д у . Внут­ р е н н и й к л а п а н н ы й п н е в м о т о р а к с ч а щ е бывает при л о с к у т н о й р а н е л е г к о г о с о д н о в р е м е н ­ ным повреждением достаточно крупного бронха. В этих случаях воздух поступает в

Общие вопросы диагностики повреждений грудной клетки С и м п т о м а г и к а. Симптомы травма­ тических п о в р е ж д е н и й груди п о д р а з д е л я ю гея на о б щ и е , м е с т н ы е и специфические. О б щ и м и с и м п т о м а м и я в л я ю гея п р и з н а к и н а р у ш е н и я дыхания и к р о в о о б р а щ е н и я , с в я з а н н ы е с по­ вреждением каркаса г р у д н о й к л е т к и , а также шоком и кровопотерей. К местным симпто­ мам относят боль, наружное кровотечение, признаки п е р е л о м о в костей ( п а т о л о г и ч е с к а я п о д в и ж н о с т ь , к р е п и т а ц и я ) . Н а и б о л ь ш е е значе­ ние в р а с п о з н а в а н и и п о в р е ж д е н и й г р у д и и м е ю т специфические с и н д р о м ы и с и м п т о м ы : п о д ­ кожная э м ф и з е м а , п н е в м о т о р а к с , г е м о т о р а к с . Подкожная эмфизема — о д н о из д о в о л ь н о частых п р о я в л е н и й р а н е в о г о п н е в м о т о р а к с а . Находящийся в плевральной полости воздух проникает через п о в р е ж д е н н ы й п л е в р а л ь н ы й листок в п о д к о ж н у ю к л е т ч а т к у и р а с п р о ­ страняется п о ней н а г р у д н у ю к л е т к у , ш е ю , л и ц о . О т ч е т л и в о видна х а р а к т е р н а я п р и п у х ­ л о с т ь , при п а л ь п а ц и и с л ы ш е н с в о е о б р а з н ы й хруст, в ы з ы в а е м ы й п е р е м е щ е н и е м в о з д у ш н ы х п у з ы р ь к о в , при перкуссии — в ы с о к и й т и м п а н и ческий звук. Пневмоторакс, возникающий при травме груди, м о ж е т б ы т ь з а к р ы т ы м ( в о з д у х , ско­ пившийся в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и , не с о о б ­ щается с а т м о с ф е р н ы м ) и о т к р ы т ы м (через

Рис. 18. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе.

88

Рис. 19. Схема наружного клапанного пневмоторакса. плевральную полость, но при выдохе путь для его выхода оказывается з а к р ы т ы м ле­ гочным лоскутом. К а ж д ы й п о с л е д у ю щ и й вдох увеличивает количество воздуха в плевраль­ ной полости, повышая в ней давление. Воз­ никает грозная картина прогрессирующего пнев­ моторакса (рис. 19). При закрытом пневмотораксе, если не возник клапанный механизм, все нарушения обычно менее выражены. Отверстие, через которое первоначально поступает в плевраль­ ную полость некоторое количество воздуха из раны легкого, быстро закрывается кро­ вяным сгустком. Вследствие этого количест­ во воздуха в плевральной полости остается не­ изменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебание средостения незначительны. Гемоторакс — излияние крови в плевраль­ ную полость. Р а з л и ч а ю т малый гемоторакс, когда объем излившейся крови не превышает 500 мл (уровень жидкости ниже угла ло­ патки); средний — объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки); большой — объем крови свыше 1000 мл (жид­ кость занимает всю или почти всю плев­ ральную полость). Л ю б о й гемоторакс может бытье продолжающимся кровотечением. В за­ висимости от наличия инфекции в плевраль­ ной полости говорят об инфицированном гемотораксе. Пели кровь свернулась, гемо­ торакс называют свернувшимся. При наличии в плевральной полости одновременно и воз­ духа, и крови (жидкости) последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние на­ зывается гемопневмотораксом. Данные объективного исследо­ в а н и я . Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия вдыхании (рудной C I C H K H , ф л о м ш н ю участки трудной стенки, наличие ран и т. п.

Пальпация грудной стенки дает возмож­ ность в ряде случаев установить или уiочнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфи­ земы, определить интенсивность голосового дрожания. При перкуссии укорочение звука свидетель­ ствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса. При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инф и л ы р а т и в н ы е процессы проявляются при аус­ культации различными хрипами, ш у м о м тре­ ния плевры и др. Диагностические м е т о д ы . Рент­ генологическое исследование — один из основ­ ных методов диагностики повреждений груди. Исследование начинают с рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентге­ нологическими симптомами повреждения лег­ ких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), нневмо- или гидро­ торакс, различные изменения бронхолегочной структуры. При пневмотораксе определяют газ в плев­ ральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пнев­ мотораксе тень средостения смещается в проI ивоположную с I ороиу. II ри гемотораксе за(смпспис соотве I с гву с г стороне поражения. 11невматизапия легкого на этой стороне не­ сколько снижена. Смешение средостения вы­ являют только при большом гемотораксе. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях темойневмоторакса оп89

ределяют горизонтальный уровень жидкости. При отсутствии воздуха кровь в плевраль­ ной полости образует косой уровень, как при плеврите. Пункция плевральной полости. Показанием к диагностической плевральной пункции при т р а в м е служит предполагаемое наличие в плевральной полости газа (воздуха) или жид­ кости (кровь, экссудат). Д л я удаления воз­ духа пункцию производят во в т о р о м межреберье по ереднеключичной линии (в положе­ нии больного сидя) или п я т о м —шестом межреберье по среднеподмышечной линии (в по­ ложении больного лежа на з д о р о в о м боку). Д л я удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом - с е д ь м о м межреберье между средней и задней п о д м ы ш е ч н о й ли­ нией (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пунк­ цию производят по верхнему к р а ю ребра (во избежание повреждения межреберных со­ судов). Перед п р о к о л о м париетальной плевры целесообразно создать в шприце разрежение, что обеспечивает своевременный к о н т р о л ь по­ ступления в шприц плеврального с о д е р ж и м о г о . Используя пробу П е т р о в а , при пункции можно дифференцировать стерильный и инфи­ цированный г е м о т о р а к с : полученный пунктат разводят дистиллированной в о д о й в 5 р а з ; при отсутствии инфекции после г е м о л и з а эритроцитов жидкость остается о к р а ш е н н о й в красный цвет и сохраняет п р о з р а ч н о с т ь , при наличии инфекции она бывает м у т н о й . Судить о прекращении кровотечения в плев­ ральную полость м о ж н о с п о м о щ ь ю п р о б ы Рувилуа — Г р о г у а р а : если полученная при плев­ ральной пункции кровь свертывается в ш п р и ц е или пробирке, кровотечение п р о д о л ж а е т с я ; если кровь не свертывается,- кровотечение прекратилось или п р о д о л ж а е т с я крайне мед­ ленно. Торакоскопия показана при з а к р ы т ы х по­ вреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, д л я уточнения характера повреждения и выбора р а ц и о н а л ь н о й лечеб­ ной тактики.

Методы хирургического лечения

срединной линии в к а л ы в а ю т иглу и про­ д в и г а ю т ее до верхнего края ребра или поперечного о т р о с т к а . Затем иглу частично и з в л е к а ю т , немного о т к л о н я ю т кнаружи от средней линии, п р о д в и г а ю т по направлению к позвоночному с т о л б у и вводят 10—15 мл 0 , 5 % раствора новокаина. Шейная вагосимпатическая блокада по Виш­ невскому показана при т р а в м а т и ч е с к о м плевр о п у л ь м о н а л ь н о м шоке. П о с т р а д а в ш е г о укла­ д ы в а ю т на спину, голову п о в о р а ч и в а ю т в сто­ рону, п р о т и в о п о л о ж н у ю б л о к а д е . Иглу вкалы­ в а ю т на границе верхней и средней трети заднего края грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы , в ы ш е пересечения ею наружной ярем­ ной вены. Иглу м е д л е н н о проводят вглубь несколько кнутри и кверху. По ходу про­ движения иглы в в о д я т н е б о л ь ш о е количество 0 , 2 5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а , после достижения и г л о й позвонка в в о д я т 35 — 50 мл раствора, Загрудинная блокада показана при перело­ мах г р у д и н ы . С о г н у т у ю п о д у г л о м 90° инъек­ ц и о н н у ю иглу (длина согнутой части околс 5 см) в к а л ы в а ю т в о б л а с т и я р е м н о й вырезкт грудины и п р о в о д я т по ее з а д н е й поверхности на 4 — 5 см. В в о д я т до 80 мл 0,5 % раст­ вора н о в о к а и н а . Дренирование п л е в р а л ь н о й полости пока­ зано при н а п р я ж е н н о м или не KynnpyeMOv пункциями п н е в м о т о р а к с е . П о с л е обезболи­ вания (местная анестезия р а с т в о р о м ново­ каина) в м е с т е п р е д п о л а г а е м о г о торакоцентеза ( в т о р о е м е ж р е б е р ь е по средней клю­ чичной линии при п н е в м о т о р а к с е , п я т о е шестое м е ж р е б е р ь е по задней подмышечной линии при ж и д к о м с о д е р ж и м о м ) скальпелем н а д с е к а ю т кожу на п р о т я ж е н и и 1 —1„5 см. Через р а з р е з кожи в п л е в р а л ь н у ю полость п р о в о д я т т р о а к а р . С т и л е т и з в л е к а ю т , а через г и л ь з у т р о а к а р а в в о д я т на глубину 8 - 1 0 см д р е н а ж н у ю трубку с н е с к о л ь к и м и (2 — 3) оконч а т ы м и о т в е р с т и я м и на конце. При от­ сутствии т р о а к а р а введение дренажной трубки в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь .можно осуществить с п о м о щ ь ю к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ е г о зажима. Д р е н а ж н у ю трубку ф и к с и р у ю т к коже шелко­ в ы м ш в о м после у ш и в а н и я р а н ы и соединяют с а с п и р а ц и о н н о й системой. Торакотомия. Д л я с в о б о д ы манипуляций в грудной п о л о с т и производят широкую торак о т о м и ю по ходу м е ж р е б е р ь я бет пересече­ ния костной части ребер. В ы б о р доступа за­ висит от л о к а л и з а ц и и входного отверстия на грудной клетке. Н а и б о л е е у д о б н ы м является типичный б о к о в о й разрез по четвертому — пятому м е ж р е б е р ь ю . У женщин он окаймляет снизу м о л о ч н у ю железу и доходит до задней п о д м ы ш е ч н о й линии. П р о и з в о д я т торакотом и ю при продолжающемся кровотечении, прежде всего о б н а р у ж и в а ю т источник кровоте­ чения и б ы с т р о о с у щ е с т в л я ю т гемостаз. При завершении вмешательства плевральную по­ лость дренируют через восьмое —девятое меж­ реберье п< задней а к с и л т я р н о й линии. Фиксация ребер с помощью пластмассовой шины. Пластину и поли тилена толщиной несколько ми лиме ров со сквозными отвер-

Б л о к а д ы . Cnupm-новокаиновая блокада мест переломов ребер показана при переломе III — V ребер, активно участвующих в акте дыха­ ния. Состав сиирт-новокаиновой смеси: раст­ вор новокаина 2 % 8 м л ; спирт этиловый 9 6 % 2 мл. П р и м е р н о на 3 — 5 см кзади от места перелома, ближе к нижнему краю ребра, вкалывают иглу до упора в кость. Затем конец иглы с м е щ а ю т книзу, углубляют на 3 - 4 м м , переводят иглу в горизонтальное положение, продвигают еше на 2 — 3 мм и не­ посредственно под край ребра вводят 2 — 3 мл смеси. Иаравертебралышя новокашшвая д. гокада показана при множественных переломах ре­ бер. На рас< юянии 3 — 4 см от задней 90

кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые расслаивающие гематомы иногда приходится пунктировать или удаляй» свернувшуюся кровь через разрез с после­ дующим ушиванием раны. Сотрясение грудной клетки происходи! при сильных сжатиях и падении. Д и а г н о с т и к а . Сотрясение грудной клет­ ки может вызвать выраженную общую реак­ цию организма вплоть до тяжелого шока. Л е ч е н и е . После исключения повреждения внутренних органов назначают противошо­ ковую и симптоматическую терапию. Сдавление грудной клетки. Д и а г н о с т и ­ к а . Характерна так называемая травмати­ ческая асфиксия: верхняя часть грудной клетки, голова, шея, лицо приобретают синюшнобагрово-фиолетовую окраску с резко выра­ женной нижней границей. Выявляются пе гехиальные кровоизлияния на коже, слизистых оболочках рта, зева, носа, склеры и т. д. Л е ч е н и е — покой, назначение кислорода, обезболивающих средств. В начальном периоде показана вагосимпатическая блокада. Перелом ребер (одного или многих) бы­ вает при п р я м о м ударе, падении, сжатии грудной клетки. Переломы ребер составляют в среднем 1 5 % всех переломов, а среди всех за крытых тра вм груди на бл юда ю гея более чем в 6 0 % . Переломы ребер со сме­ щением могут сопровождаться разрывом меж­ реберных сосудов и плевры с повреждением легкого, при этом развивается гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения. Может возникнуть напряженный пневмоторакс.

сгиями погружают на несколько минут в горячую воду, после чег о ее моделируют по форме грудной клетка. Последующее по­ гружение пластины в холодную воду вы­ пивает за твердение с сохранением приданной формы. Под местной анестезией в средней части ф л о т и р у ю щ е ю участка с п о м о щ ь ю боль­ шой полуовальной хирургической иглы проч­ ной нитью в двух-трех межреберьях про­ шивают кожу, подкожный жировой слой и межреберные мышцы (внеплеврально, слегка «скользнув» иглой по верхнему к р а ю ребра) и фиксируют этими швами шину. У д а л я ю т шину через 2 — 3 нед. Скелетное вытяжение за грудину накла­ дывают при флотации переднего участка груд­ ной С!енкн (перелом ребер справа и слева от (руднны). Под местной анестезией с по­ мощью специальной иглы проводят вокруг грудины (с проколом кожи справа и слева от нее) тонкую стойкую к коррозии про­ волоку, концы которой с в я з ы в а ю т над рас­ поркой (длина распорки соответствует ширине грудины) и перекидывают через блок. Вытя­ жение осуществляют г р у з о м 2 — 3 кг в течение 2 - 3 нед. Экстраплевральный остеосинтез ребер произ­ водят при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего с о к о н ч а т ы м пере­ ломом ребер и флотацией. При положении больного на з д о р о в о м боку производят про­ дольный разрез над о б л а с т ь ю окончатого пе­ релома. Обнаружив п а л ь п а т о р н о место пере­ лома ребер, р а з д в и г а ю т н а д ним мышеч­ ные волокна и с ш и в а ю т ребро а п п а р а т о м СГР-20 или С Р К Ч - 2 2 . Сшивание по двум линиям даже половины с л о м а н н ы х ребер обес­ печивает хорошую, фиксацию ф л о т и р у ю щ е г о сегмента.

Д и а г н о з . П е р е л о м ребер сопровождается резкими, строго локализованными болевыми ощущениями, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле, нагуживании. При осмотре отмечается отставание в дыхании соответст­ вующей половины грудной клетки, иногда видна ее деформация. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. Множественный перелом ребер, особенно дву­ сторонний, сопровождается тяжелыми дыха­ тельными и циркуляторнымн нарушениями, приводящими к плевропульмональному шоку. Перелом ребер легко определяется по рент­ геновским снимкам, если имеется смещение о т л о м к о в . При отсутствии этого распозна­ ванию помогает выявление при просвечива­ нии и на снимках паранлевральных гематом, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах. Рентгенологическое исследо­ вание иногда может не выявить места пере­ лома, в таких случаях основное значение в диагностике этой патологии имеют клини­ ческие данные.

Закрытые повреждения грудной клетки Повреждения груди делят на о т к р ы т ы е и закрытые; закрытые т р а в м ы груди — на травмы с повреждением костей и без повреж­ дения. По механизму возникновения тупые травмы груди делятся на ушибы и сдавления (раздавливания). Т р а в м а может б ы т ь одно- и двусторонней. Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Д и а г н о с т и к а . Ушибы могут ограничи­ ваться повреждением мягких тканей грудной стенки — кожи, подкожной клетчатки, м ы ш ц , что выражается в болезненной припухлости. Болезненность усиливается при давлении на ушибленное место, движении, а также при глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные м ы ш ц ы . Н е о б х о д и м о убедиться в отсутствии каких-либо внутригрудных по­ вреждений и переломов ребер. Лечение. Назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепло­ вые процедуры в последующие. Обширные

Л е ч е н и е . Снятие болевых ощущений, создание покоя, кислородотерапия. Основным метолом лечения служат новокаиновая и спиртновоканновая блокады межреберных нервов в зоне перелома. Особое внимание должно быть уделено предупреждению вторичных легочных осложнений, особенно при множественных пере91

ж е н н о е ти, р а з н ы е с о ч е т а н и я э т и х н а р у ш е н и й о б у с л о в л и в а ю т клиническую картину ранения в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае. Р а н е н и е с открытым пневмотораксом п р о ­ т е к а е т з н а ч и т е л ь н о т я ж е л е е , чем с з а к р ы т ы м . Р а н е н ы е с о т к р ы т ы м п н е в м о т о р а к с о м ведут с е б я б е с п о к о й н о . У них вст р е в о ж е н н ы й вид, губы цианотичные. Д ы х а н и е поверхностное, учащенное, н е р а в н о м е р н о е ; вдох прерывистый, сопровождается усилением боли в груди. Отмечается тахикардия, АД вначале может б ы т ь п о в ы ш е н о , а затем снижается. Грудная клетки н а с т о р о н е п о в р е ж д е н и я м а л о п о д в и ж ­ н а , м е ж р е б е р н ы е п р о м е ж у т к и с г л а ж е н ы . При осмотре раны определяется присасывание в о з д у х а н а в д о х е , в ы д е л е н и е и з нее п у з ы р ь ­ ков воздуха на в ы д о х е . В о к р у ж н о с т и раны, как п р а в и л о , п о д к о ж н а я э м ф и з е м а . Перкуторно о п р е д е л я е т с я тимпанит, а при разнигии г е м о т о р а к с а — т у п о е ib в н и ж н и х о i д е л а х груд­ ной клетки на стороне ранения. Аускулыат и в н о — р е з к о е о с л а б л е н и е д ы х а т е л ь н ы х шу­ м о в . Р а н е н и е п л е в р а л ь н о й п о л о с т и нередко сопровождается напряжением верхних отделов б р ю ш н о й с т е н к и , к о т р о е м о ж е т в ы з в а т ь не­ обоснованное подозрение на повреждение в н у т р и б р ю ш н ы х органов. Рентгенологически м о ж н о о б н а р у ж и т ь г а з о в ы й п у з ы р ь в плев­ р а л ь н о й полости, спадение легкого, вялую подвижность купола д и а ф р а г м ы , смещение и колебание средостения.

л о м а х ребер. Специальная иммобилизация (фиксация с п о м о щ ь ю пластмассовой т и н ы , скелетное вытяжение за грудину, экстрапле­ вральный ос геосинтез ребер) н е о б х о д и м а при п е р е л о м е пяти ребер и более. П о к а з а н и я к и м м о б и л и з а ц и и резко в о з р а с т а ю т при так на­ зываемых окончатых переломах с флотацией участка грудной клетки. П е р е л о м грудины ч а щ е в о з н и к а е т н а г р а н и ц е р у к о я т к и и тела и у о с н о в а н и я м е ч е в и д ­ ного отростка. Д и а г н о с т и к а . Перелом грудины сопро­ вождается кровоизлиянием в клетчатку средо­ стения. При э т о м возникает резкая б о л ь , уси­ л и в а ю щ а я с я при в д о х е и п а л ь п а ц и и , з а т р у д ­ нение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье. На месте перелома отмечается при­ пухлость, деформация, кровоизлияние под яремной ямкой. Перелом грудины лучше вы­ является на боковых р е н т г е н о г р а м м а х . Л е ч е н и е п е р е л о м о в г р у д и н ы , как п р а ­ вило, консервативное. Покой, возвышенное положение, анальгетики. Местное новокаиновое обезболивание. При смещении о т л о м к о в производится оперативное скрепление; сшива­ ние г р у д и н ы а п п а р а т о м С Т Р - 2 0 с п о м о щ ь ю танталовых скоб либо фиксация о т л о м к о в двумя перекрещивающимися спицами К и р ш нера. П р и м е н я ю т т а к ж е у л ь т р а з в у к о в у ю с в а р к у грудины.

Открытые грудной

Клиническая картина ранений, осложненных закрытым пневмотораксом, обычно менее вы­ ражена, чем при о т к р ы т о м . Сравнительно часто з а к р ы т ы й пневмоторакс сопровождается п о д к о ж н о й э м ф и з е м о й . А у с к у л ы а ц и я обнару­ живает ослабление дыхательного шума, амфо­ рическое или бронхиальное дыхание. Надежным с п о с о б о м диагностики з а к р ы т о г о пневмото­ р а к с а я в л я е т с я р а н н я я п л е в р а л ь н а я пункция. Клиническая картина клапанного пневмото­ ракса, о с о б е н н о н а п р я ж е н н о г о , с о п р о в о ж д а ю ­ щегося э м ф и з е м о й средостения, чрезвычайно т я ж е л а . С д а в л е н и е в о з д у х о м сердца, крупных с о с у д о в , т р а х е и п р и в о д и т к т я ж е л ы м кардиореспираторным расстройствам. Л е ч е н и е . К р а й н е т я ж е л о е с о с т о я н и е ра­ н е н н о г о , в т о м ч и с л е и с о с т о я н и е клини­ ческой с м е р т и , не д о л ж н о служит ь поводом д л я отказа от хирургического вмешательства, к о т о р о е в этих условиях начинают одновре­ м е н н о с проведением реанимационных меро­ п р и я т и й . Е с л и е с т ь к а к и е - л и б о о с н о в а н и я предпол ага 1ь ранения сердца, крупных сосудов, о с о б е н н о при в ы р а ж е н н ы х п н е в м о - и гемо­ тораксе, показана г о р а к о г о м н я . тщательная ревизия органов, остановка кровотечения и ликвидация выявленных повреждений. В д р у г и х с л у ч а я х м о ж н о о г р а н и ч и i вся о б р а б о т к о й и г л у х и м ш в о м наружной раны, нункт'ированием или д р е н и р о в а н и е м плевраль­ н о й п о л о с т и д л я и з в л е ч е н и я к р о в и и воздуха, а в д а л ь н е й ш е м , если п о я в л я ю 1 с я 1 р о ш ы е с п м п т о м ы , о и е р п р о в а i ь. 11срвая п о м о щ ь при о т к р ы i о м п н е в м о т о ­ р а к с е с в о д и i ся к на ю ж е н н ю о к к л ю т о н н о й п о в я з к и , д а ч е к и е л о р о ui, вис teiniio сердечных

повреждения клетки

Ранения грудной клетки деляг на про­ никающие и непроникающие, сквозные и слепые. Непроникающие ранения г р у д н о й к л е т к и относятся к числу легких или средней тя­ жести повреждений. О д н а к о при п р и с о е д и н е ­ нии и н ф е к ц и и и л и в с о ч е и ш и и с о т к р ы т ы м переломом ребер может возникнуть р я д тяже­ лых осложнений. Л е ч е н и е всех в и д о в н е п р о н и к а ю щ и х р а ­ нений г р у д н о й к л е т к и х и р у р г и ч е с к о е . Р а н ы подлежат хирургической обработке с удалени­ ем встречающихся инородных тел. Проникающие ранения г р у д н о й к л е т к и — одно ит наиболее частых видов ранения трудной клетки. Повреждение п а р и е т а л ь н о г о листка плевры определяет понятие «прони­ кающее ранение». Д и а г н о с т и к а . О д н и м и з частых по­ следствий такой т р а в м ы является п о с т у п л е н и е в грудную полость воздуха и возникнове­ ние п н е в м о т о р а к с а с о в с е м к о м п л е к с о м с о ­ путствующих ему нарушений г е м о д и н а м и к и , дыхания, деятельности Ц Н С . О с о б у ю опас­ ность при проникающих ранениях грудной клетки п р е д с 1 а в л я е г д в у с т о р о н н и й п н е в м о т о ­ р а к с . С р а в н и т е л ь н о р е д к о н а б л ю д а с 1ся к л а ­ панный пневмоторакс. Д о с т о в е р н ы м и с и м п т о м а м и п р о н т iioiiiux р а н е н и й i р у д и я в л я ю i с я ; п н е в м о i о р а к е , i емоторакс, подкожная эмфизема и кровохар­ к а н ь е . Большая или м е н ь ш а я с т е п е н ь в ы р а ­ 92

средств и быстрейшей эвакуации в лечебное учреждение. При клапанном пневмотораксе необходима плевральная пункция и удаление воздуха. Показания к операции возникают

в том случае, если, несмотря на ак i иииую аспирацию воздуха через достаточно широкий дренаж, сохраняется напряженный пневмото­ ракс и легкое остается коллабированнмм.

Г лава VII

СРЕДОСТЕНИЕ Общие вопросы диагностики

стики новообразований средостения. Исследо­ вание всегда начинают с рентгеноскопии в различных проекциях (многоосевая рент! еноскопия), что позволяет выявить патологи­ ческую тень, ее локализацию, форму, размеры, подвижность, интенсивность, контуры и от­ части структуру, установить наличие или отсутствие пульсации ее стенок.. Для уточ­ нения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию в необходимых проекциях. Применяют и специальные методы исследования: томографию, пневмомелиастинографию, диагностический пневмоторакс, рентгенокимографию, пневмоперитонеум, бронхографию, эзофагографию. Ангиографию применяют в тех случаях, когда предполагается сосудистая природа про­ цесса. М е т о д дает возможность отличи гь сосудистые аневризмы и аневризмы сердца, легочные опухоли и опухоли средостения, а также определить, имеется ли прорастание или сдавление крупных артериальных или ве­ нозных стволов. Ультразвуковая эхолокация позволяет отли­ чить опухоль от кисты, обнаружить в по­ следней различные включения. Медиаспшноскопия позволяет в некоторых случаях морфологически верифицировать диаг­ ноз новообразования. Исследование проводят под эндотрахеальным наркозом при положе­ нии больного на спине с запрокинутой и повернутой влево головой, Медиаегиноскопом, введенным через разрез в области яремной ямки, можно осмотреть всю переднюю по­ верхность трахеи до ее бифуркации, главные бронхи, клетчатку, региональные лимфатиче­ ские узлы, а главное — опухоль при локализа­ ции ее в верхних отделах средостения. При этом производят биопсию. Медиастнноскоиии недоступны нижние отделы переднего средо­ стения и заднее средостение. Лабораторные исследования. Реакция Вассермана может уточни гь сифилитическую природу образования. При предполагаемом эхинококкозе средостения необходимо приме­ нение реакции Казони либо реакции агглюти­ нации с ла гексом. При неврогенных опу­ холях заднего средостения полезна проба Минора — выявление с п о м о щ ь ю йодно-крахмальной реакции нарушения потоотделения в соответствующих учас!ках кожи с нару­ шенной иннервацией.

Средостение — это пространство, заключен­ ное между плевральными полостями, в кото­ ром находится *• ряд органов и нервно-сосу­ дистых образований, окруженных клетчаткой. Спереди оно ограничено грудиной и частично реберными хрящами, сзади — позвоночником, сбоку — правой и левой средостенными плев­ рами, снизу — диафрагмой, а вверху переходит в полость шеи. Ф р о н т а л ь н о й плоскостью, проводимой через корень легкого, средо­ стение условно делится на переднее и заднее. Симптоматика. Боль в груди — наиболее частая жалоба больных. Интенсивность боли порой зависит от степени сдавления или про­ растания нервов или рефлексогенных зон, широко представленных в средостении. Часто ощущается загрудинная или щ е м я щ а я боль в области сердца; при патологических про­ цессах в заднем средостении боль локализу­ ется главным о б р а з о м в м е ж л о п а т о ч н о й об­ ласти. Боль при злокачественных образова­ ниях более интенсивная, чем при доброка­ чественных. Часто б о л е в ы м о щ у щ е н и я м пред­ шествует чувство дискомфорта — ощущение тяжести и постороннего о б р а з о в а н и я в груди. Одышка часто н а б л ю д а е т с я у больных. Поскольку одышка может возникать от сдав­ ления как дыхательных путей, так и магист­ ральных сосудов, ее м о ж н о н а б л ю д а т ь при новообразованиях переднего и заднего средо­ стения. Данные объективного исследования. Необ­ ходимо помнить, что опухоли средостения могут вызывать а с и м м е т р и ю грудной клетки за счет деформации и выбухания отдельных областей ее стенки, неравномерную выражен­ ность сосудистого рисунка. Основные изме­ нения обнаруживаются в состоянии органов дыхания и кровообращения. Частота пульса изменяется чаще, чем его ритм. Аритмия наблюдаемся редко. Сердечная тупость часто значительно расширена за счет прилежащей к сердцу опухоли. Возможна приглушенность сердечных тонов. Для далеко зашедшего про­ цесса в средостении характерен так называе­ мый компрессионный с и н д р о м : цианоз лица, шеи, верхней половины туловища, набухание шейных вен, одышка. Диагностические методы. Рентгенологиче­ ское исследование — основной м е ю д дшп но93

Методы хирургического лечения Оперативные доступы. П р и небольших но­ вообразованиях переднего средостения, высту­ пающих в плевральную полость, п р и м е н я ю т классический передний чресплевральный до­ ступ. Разрез производят на уровне третьего — четвертого или четвертого-пятого межреберий в зависимости от локализации н о в о о б р а з о ­ вания. При необходимости разрез м о ж н о дополнить пересечением хрящей ребер. При удалении образований заднего средостения при­ меняют заднебоковой доступ. П р и опухолях переднего средостения н а и б о л ь ш и е удобства обеспечивает трансстернальный доступ с пол­ ным или частичным п р о д о л ь н ы м рассечением грудины или чрездвухплевральный с попереч-

н ы м ее рассечением (рис. 20). К р о м е этих доступов, при воспалительных заболеваниях средостения применяют чресшейную мед и а с т и н о т о м и ю и ч р е з б р ю ш и н н у ю медиастино г о м и ю . После удаления н о в о о б р а з о в а н и й средо­ стения г р у д н у ю стенку ушивают послойно. Д р е н и р у ю т п л е в р а л ь н ы е п о л о с т и или ретро* стернальное пространство при продольном т р а н с с т е р н а л ь н о м доступе. Дренирование средостения. При воспали­ т е л ь н о м его з а б о л е в а н и и д л я дренирования чаше п р и м е н я ю т м а л о т р а в м а т и ч н ы е внеплевр а л ь н ы е д о с т у п ы : чресшейный по Разумов* скому и ч р е з б р ю ш и н н ы й по Савиных — Р о з а н о в у . Ч р е с п л е в р а л ь н ы й доступ при гной­ н о м м е д и а с т и н и т е без гнойного плеврита нецелесообразен из-за неизбежного инфициро­ вания п л е в р а л ь н о й п о л о с т и . Х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а е т м е т о д герме­ т и ч н о г о д р е н и р о в а н и я средостения, при ко­ т о р о м в зоне повреждения средостения уста­ н а в л и в а ю т д в у х п р о с в е т н ы е силиконовые дре­ нажи д л я п р о м ы в а н и я и аспирации (рис. 21). П о с т о я н н о е п р о м ы в а н и е о с у щ е с т в л я ю т ка­ п е л ь н ы м введением п р о м ы в а ю щ е г о раствора по м и к р о к а н а л у д в у х п р о с в е т н о г о дренажа. П о к а н а л у б о л ь ш е г о д и а м е т р а постоянно э в а к у и р у ю т с о д е р ж и м о е г н о й н о й полости, что обеспечивает снижение интоксикации и быст­ р у ю л и к в и д а ц и ю воспаления. Б л а г о д а р я раз­ р е ж е н и ю , п о д д е р ж и в а е м о м у в полости, раз­ м е р ы ее б ы с т р о у м е н ь ш а ю т с я и облитерация п о л о с т и ускоряется. О б я з а т е л ь н о е условие а к т и в н о й аспирации — г е р м е т и з а ц и я раны и т е м с а м ы м п о л о с т и абсцесса. При необхо­ д и м о с т и (при г у с т о м гное) по микроирри­ г а т о р у в п о л о с т ь гнойника в в о д я т протео­ литические ф е р м е н т ы . П р и чрезбрюшинном доступе д р е н а ж в средостение подводят ч р е с х и а т а л ь н о , при этом в т о р о й дренаж под­ в о д я т в п о д д и а ф р а г м а л ь н о е пространство, ч т о б ы п р е д у п р е д и т ь распространение процесса в брюшную полость.

Повреждения и инородные тела средостения

б

Рис. 20. Д о с т у п ы к с р е д о с т е н и ю . о — трансстериальный п р о д о л ь н ы й ; б — п о п е р е ч н ы й чрездвухплевральный.

П о в р е ж д е н и я органов средостения бывают з а к р ы т ы м и и о т к р ы т ы м и . Ранения средосте­ ния без повреждения его о р г а н о в встреча­ ю т с я редко. Закрытая травма средостения. Д и а г н ос г и к а. При изолированных закрытых пов­ реждениях средостения, вызванных сдавлением. реже у ш и б о м грудной клетки, клини­ ческая картина определяется интенсивностью кровотечения, величиной и распространенно­ с т ь ю гемаго.мь; степенью еда* [енпя сердца и нервных структур. При кровоизлиянии в клетчатку средостения в ней образу ю гея различных размеров г е м а т о м ы . Признаки медиас инальной г е м а т о м ы : одышка, цианоз, наб; ание шейных вен. Если orcyi егвуют повреждения жизненно важных о р к ш о в средо­ стения, пи с и м п т о м ы ликвидируются в течение

7—10 дней после травмы. Большую опас­ ность представляет имбибнния кровью блуж­ дающих нервов, ведущая к нарушению дыха­ ния, брадикардин. ухудшению кровообраще­ ния* Вагугный синдром характерен для обшир­ ных медиастинальных гематом. Ренггенологически тень средостения расширена; тень ге­ матомы может быть шаровидной, выступаю­ щей в плевральную полость. Л е ч е н и е . Основным является обеспече­ ние адекватного дыхания и поддержание эффективного кровообращения. При тяжелой травме в острой стадии, особенно при нарушении каркасности грудного скелета, необходима искусственная вентиляция легких, противошоковая и поддерживающая терапия (новокаиновые блокады, наркотики, сердечные средства). Необходимость в оперативном вме­ шательстве возникает при подозрении на повреждение жизненно важного органа или при нарастании компрессионного синдрома. Открытая травма средостения. Д и а г н о з . При открытых повреждениях клиническая картина определяется х а р а к т е р о м ранящего оружия, локализацией раны, массивностью кровоизлияния. Обычно эти ранения соче­ таются с травмой какого-либо органа и в пер­ вую очередь о б р а щ а ю т на себя внимание симптомы его повреждения. Н а р я д у с кро­ воизлиянием 6 клетчатку нередко возникает медиастинальня эмфизема. На первый план выступают бледность, вялость, признаки кол­ лапса. При ранении средостения и его органов травмируются стволы б л у ж д а ю щ е г о и сим­ патического нервов или их ветви. Т р а в м а симпатического ствола проявляется синдро­ мом Горнера, а ранения возвратного нер­ ва — охриплостью голоса. В результате трав­ мы блуждающего нерва и его ветвей по­ является некробиоз эпителия слизистой обо­ лочки бронхов, полнокровие сосудов и острая эмфизема, а затем пневмония. П р и раздраже­ нии блуждающего нерва отмечается гипок­ сия миокарда. Из возможных осложнений нельзя забывать об образовании истинных и ложных аневризм, артериовенозных свищей, воздушной эмболии, гнойных осложнений. Л е ч е н и е . При отсутствии повреждения внутренних органов лечение должно быть направлено исключительно на устранение шо­ ка, расстройства дыхания. Больные с пов­ реждением магистральных сосудов средо­ стения, как правило, нуждаются в экстрен­ ном оперативном лечении (ушивание дефекта сосуда). Несколько иной подход бывает при Разрывах стенок дыхательных путей. Часто повреждение трахеи и бронхов заживает са­ мостоятельно, без ушивания. Если небольшое повреждение стенок дыхательных путей со­ провождается напряженным пневмотораксом и эмфиземой средостения, иногда достаточно произвести дренирование плевральной полос длительной аспирацией или медиастинотомию через разрез над яремной выР *кой (проникают пальцем и вводят в наРатрахеальную клетчатку дренажную трубку). больших повреждениях трахеи к бронхов с г и

с

ри

95

Рис. 21. Схема дренирования заднего средо­ стения при повреждениях п и щ е в о д а . 1 — п р и ч р е с ш е й н о м д о с т у п е : а — д р е н а ж к месту разрыва п и щ е в о д а , б — д р е н а ж к нижнему полюсу л о ж н о г о х о д а ; 2 — при ч р е з б р ю ш и н н о м д о с т у п е ; а — д р е н а ж к в е р х н е м у п о л ю с у л о ж н о г о хода, б — дренаж к диафрагме.

необходима восстановительная операция. При колото-резаных ранах без признаков массив­ ного кровоизлияния и прогрессирующей эмфиземы средостения следует ограничиться ушиванием раны мягких тканей. Повреждение грудного лимфатического про­ тока может иметь место при закрытой травме груди, ножевых и огнестрельных ра­ нениях, во время внутригрудной операции. Эти повреждения, как правило, сопровожда­ ются тяжелым и опасным осложнением — хилотораксом. Диагностика. Клиническая картина хилоторакса обусловлена в основном сдавлением легкого и смещением органов средо­ стения скопившейся лимфой. При поврежде­ нии протока хилезная жидкость может скап­ ливаться в средостении и внезапно проры­ ваться в полость плевры с развигнем шока. Лимфорея нередко продолжается длительное время и вследствие потерн с. лимфой белков и солей часто приводит больных к истоще­ нию, кахексии и лимфопешш. Диагноз хилоторакса не представляет боль­ ших трудностей, если производится плевраль-

ная пункция. П р и э т о м п о л у ч а ю т б о л ь ш о е количество жидкости, обычно желтовато-бе­ л о г о цвета. Х и л е з н а я ж и д к о с т ь при о т с т о е р а з д е л я е т с я на два с л о я : верхний с л и в к о образный и нижний, более жидкий, опалесц и р у ю щ и й . В н е к о т о р ы х случаях п л е в р а л ь н ы е экссудаты, н а п р и м е р при т у б е р к у л е з е и опу­ холях п л е в р ы , м о г у т с и м у л и р о в а т ь х ш ю т о р а к с . В п о д о б н ы х случаях ц е л е с о о б р а з н о в ы п о л н и т ь лимфографию с антеградным заполнением трудного протока. Л е ч е н и е . К а к п р а в и л о , лечение х и р у р г и ­ ческое. Если п о в р е ж д е н и е г р у д н о г о п р о т о к а в ы я в л е н о спустя н е с к о л ь к о ч а с о в и л и д н е й после т р а в м ы или о п е р а ц и и , т о ц е л е с о о б р а з ­ но н а ч а т ь лечение с к о н с е р в а т и в н ы х м е р о ­ приятий (ежедневные плевральные пункции), при э т о м нередко р а с п р а в л е н н о е л е г к о е п р и ­ крывает и сдавливает поврежденный участок протока, способствуя з а к р ы т и ю свища. Реко­ мендуется у д а л я е м у ю и з п о л о с т и п л е в р ы л и м ­ фу вводить б о л ь н ы м внутривенно или внутр и к о с т н о . При б е з у с п е ш н о с т и к о н с е р в а т и в н о г о лечения в течение 10 — 25 д н е й н е о б х о д и м о оперативное вмешательство. Предпочтительнее использовать радикальные методы лечения. Т о л ь к о при н е б о л ь ш и х т о ч е ч н ы х п о в р е ж д е н и я х стенки г р у д н о г о п р о т о к а д о п у с т и м о у ш и в а н и е его а т р а в м а т и ч е с к и м и и г л а м и с п л е в р и з а ц и е й шва. Р а д и к а л ь н ы м м е т о д о м л е ч е н и я п о в р е ж ­ дения г р у д н о г о п р о т о к а п р и н я т о с ч и т а т ь е г о перевязку в ы ш е и н и ж е у ч а с т к а п о в р е ж д е н и я . Паллиативные методы хирургического лечения повреждений грудното протока (тампонирова­ ние с в о б о д н ы м м ы ш е ч н ы м л о с к у т о м н а н о ж к е ) п р и м е н я ю т с я при т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь ­ н о г о или когда б о л е е р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я технически с л о ж н а д л я х и р у р г а . Инородные тела средостения. Большая группа б о л ь н ы х с о с л е п ы м р а н е н и е м с р е д о ­ стения, н е с м о т р я н а о к а з а н н у ю п о с л е р а н е ­ ния п о м о щ ь , о с т а е т с я н о с и т е л е м и н о р о д н о г о тела. Д и а г н о с т и к а . П о к л и н и ч е с к о м у тече­ нию в раннем периоде слепые ранения аналогичны сквозным и касательным ранениям этой области. П е р и о д клинического б л а г о п о ­ лучия о б ы ч н о с м е н я е т с я о б о с т р е н и е м п р о ­ цесса : п о я в л е н и е м б о л и за г р у д и н о й и л и в спине, к р о в о х а р к а н ь е м , о д ы ш к о й , у ч а щ е н и е м пульса и д р . Р а с п о л о ж е н и е и н о р о д н о г о т е л а поблизости от пищевода, трахеи или бронхов чревато р а з в и т и е м т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й , о с о ­ бенно при нагноении вокруг и н о р о д н о г о т е л а . Л е ч е н и е . Показаниями к удалению ино­ р о д н о ю тела с р е д о с т е н и я я в л я ю т с я б о л ь ш и е размеры инородного тела; близкое соседство инородно1 о т е л а с о р г а н а м и или магистральными сосудами, нервами средостения; наличие ж а л о б б о л ь н ы х , о б у с л о в л е н н ы х на­ х о д я щ и м с я в средостении и н о р о д н ы м т е л о м ; наличие вокруг и н о р о д н о г о [ела в о с п а л и т е л ь ­ ных и н ф и л ь т р а т о в , абсцессов или с в и щ е й . При мелких и н о р о д н ы х 1слах, р а с п о л о ж е н ­ ных в переднем средостении, не п р и ч и н я ю ­ щих б о л ь н ы м никаких р а с е i р о и с т » , м о ж н о воздержаться o i о п е р а ц и и .

Медиастиниты М е д и а с т и н и т ы б ы в а ю т о с т р ы м и и хро­ н и ч е с к и м и . П р и ч и н а м и о с т р ы х нагнои тельных процессов средостения могут б ы т ь : открьпые п о в р е ж д е н и я с р е д о с т е н и я ; п е р ф о р а ц и я пище­ в о д а , т р а х е и и б р о н х о в ; о с л о ж н е н и я операций на о р г а н а х с р е д о с т е н и я ; к о н т а к т н о е или ме­ т а с т а т и ч е с к о е р а с п р о с т р а н е н и е инфекции (ге­ м а т о г е н н о е и л и м ф о г е н н о е ) . П р о ц е с с может н о с и т ь о г р а н и ч е н н ы й х а р а к т е р (абсцесс) или диффузный (флегмона). П р и о с т р о м м е д и а с т и н и г е в воспали 1ельн ы й п р о ц е с с н е р е д к о в о в л е к а ю т с я перикард и п л е в р а . П р и р а н е н и и п и щ е в о д а , проникаю­ щ е м в п о л о с т ь п л е в р ы , м е д и а с г и н и т и эм­ п и е м а р а з в и в а ю т с я о д н о в р е м е н н о . В запу­ щ е н н ы х с л у ч а я х н е р е д к и м о с л о ж н е н и е м яв­ л я е т с я т а к ж е к р о в о т е ч е н и е и з к р у п н ы х со­ с у д о в , ч а щ е в с л е д с т в и е а р р о з и и сосудистой с т е н к и . В р я д е с л у ч а е в о б р а з у е т с я пищеводно-трахеальный (или бронхиальный) свищ. Д и а г н о с т и к а . З а б о л е в а н и е ч а щ е начи­ н а е т с я в н е з а п н о . О т м е ч а е т с я п о д ъ е м темпера­ т у р ы д о 3 9 — 4 0 ° С , к о т о р а я в н а ч а л е бывает п о с т о я н н о й , а з а т е м г е к т и ч е с к о й ; о з н о б , сме­ няющийся проливным п о т о м ; тахикардия до 1 2 0 — 1 4 0 в 1 м и н у т у ; о д ы ш к а . Б о л ь в грудной к л е т к е — н а и б о л е е р а н н и й и п о с т о я н н ы й симп­ т о м . Н е р е д к о о н а у с и л и в а е т с я п р и глотании, а т а к ж е п р и з а п р о к и д ы в а н и и г о л о в ы н а з а д . При о г р а н и ч е н н ы х а б с ц е с с а х з а д н е г о средостения о п р е д е л я е т с я д и с ф а г и я — о т л е г к о г о нарушения г л о т а н и я д о п о ч т и п о л н о й н е п р о х о д и м о с т и пи­ щ е в о д а . П р и о г р а н и ч е н н о м абсцессе, располо­ ж е н н о м в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от тра­ хеи, в с л е д с т в и е ее с д а в л е н и я и о т е к а иногда н а б л ю д а е т с я удушье или сухой кашель, а т а к ж е о с и п л о с т ь голоса. П р и раздражении д и а ф р а г м а л ь н о г о н е р в а о т м е ч а е т с я неукроти­ м а я и к о т а . П р и п а л ь п а ц и и н е р е д к о определя­ е т с я к р е п и т а ц и я в я р е м н о й я м к е и над­ к л ю ч и ч н о м п р о с т р а н с т в е за счет подкожной э м ф и з е м ы , о б ы ч н о й при м е д и а с т и н и т а х после п е р ф о р а ц и и п и щ е в о д а ; к р о м е т о г о , крепита­ ция возможна при анаэробной инфекции шеи. По к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю м о г у т бы i ь в ы д е л е н ы м о л н и е н о с н ы е ф о р м ы медиастенита, к о г д а б о л ь н ы е п о г и б а ю i от т я ж е л е й ш е й ин­ токсикации в течение п е р в ы х 2 с у i - В дру­ гих с л у ч а я х заболевание протекает менее б у р н о . И н о г д а при м а л о в и р у л е н г н о й инфек­ ции и п р и м е н е н и и а н т и б и о т и к о в медиастинит м о ж е т с т а т ь п о д о с т р ы м . П р и ренггенодиагн о с т и к е м е д и а с т и н и та, р а з в и в ш е г о с я при пер­ форации полою органа, характерно нали­ чие в о з д у х а , з а т е м н е н и я с р а ш и р е н и е м тени с р е д о с т е н и я , и н о г д а с г о р и з о н т а л ь н ы м уров­ нем, с м е щ е н и е м тени т р а х е и и пищевода, с з а т е к а н и е м к о н т р а с т н о г о вещества за кон­ т у р ы п и щ е в о д а и л и трахеи. Х а р а к т е р е н также одноили двусторонний содружественный плеврит. Д о п о л н и т е л ь н ы е диагностические ме­ т о д ы ( б р о н х о с к о п и я и эзофагоскопия, нунк-

96

ция плевры и средостения) применяют по показаниям. Л е ч е н и е . При гнойном медиастините не­ обходимо хирургическое лечение сразу же после установления диагноза. Исключение со­ ставляют лишь те случаи, когда медиастиннт развивается постепенно на фоне пред­ шествовавших склеротических изменений клет­ чатки средостения, способствующих отграни­ чению процесса. В этих случаях возможно консервативное лечение: массивные дозы ан­ тибиотиков широкого спектра действия, пере­ ливания крови, белковых препаратов, приме­ нение больших доз витаминов комплекса В и С. иммунотерапии. При ограниченных гнойниках средостения, х о р о ш о дренирующих­ ся через пищевод при его перфорации, для исключения питания через рот проводят в желудок постоянный зонд или накладывают гастростому. При ухудшении состояния боль­ ного гнойник необходимо вскрыть и дрени­ ровать. В раннем послеоперационном периоде про­ водят активную антибиотикотерапию, дезин­ токсикацию (введение г л ю к о з ы , электролитов, витаминотерапия, переливание крови и т. д.). Питание больных осуществляют с п о м о щ ь ю мягкого, легко спадающегося, тонкостенного силиконового зонда, к о т о р ы й не вызывает пролежней даже при д л и т е л ь н о м нахожде­ нии в пищеводе и устраняет необходимость накладывать гастростому.

нижний orделы средос*ения. Ьолыiiис опу­ холи и кисты могут располага i ься в несколь­ ких отделах. В клинической прак гике наиболее ч а с ю встречаются первичные опухоли и кисты; они составляют более 90 % новообразований средостения. Тератоидные образования состоят из раз­ личных тканевых элементов и органоподобных структур. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Тера­ томы делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы обычно хорошо инкапсу­ лированы, неправильно округлой или овальной ф о р м ы , различной величины. На разрезе ч а с ю видны кисты. Незрелые тератомы имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими по­ лостями. Поверхность их бугристая, ткань плотная. Содержимое таких кист — похожая на сало тягучая масса, бурая жидкость, волосы. Т е р а т о м ы могут включать участки желез, зубы, кости, а иногда и частично развитый плод. Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина за­ висит от локализации, интенсивности роста и р а з м е р о в опухоли, степени зрелости, ос­ ложнений (инфицирование, прорыв в приле­ жащие органы и др.). Выделяют бессимптомно протекающие, неосложненные, но проявляющиеся клинически и осложненные тератомы. Располагаясь в пе­ реднем средостении, чаще в средней его трети, т е р а т о м ы нередко сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями (тахикардия, сжи­ м а ю щ а я боль в области сердца). Ком п рессия крупных бронхов, трахеи ведет к одышке, иногда к приступообразному к а ш л ю , крово­ харканью. Нередко инфицирование опухоли вызывает повышение температуры и нараста­ ние симптоматики. У отдельных больных грудная стенка выступает над тератоидным образованием, нередко пульсирующим. Наи­ более важный патогномоничный симптом — выявление в мокроте волос и других тканей. Основной диагностический метод — комп­ лексное рантгенологическое исследование. При этом определяется округлое или овоидное образование с четкими границами, не сме­ щающееся при глотании и кашле. Иногда удается выявить обызвествление капсулы кис­ ты или известковые включения, зубы. Об­ наружению включений способствует томогра­ фическое исследование, особенно в условиях пневмомедиастинума. При быстром росте и исчезновении четких границ следует думать о малигнизации. Л е ч е н и е только хирургическое. Выжида­ тельная тактика и динамическое наблюдение нецелесообразны. Выбор доступа зависит от локализации процесса. Неврогенные опухоли - наиболее часто встречающиеся новообразования средостения. Патологическая анатомия. Медиастинальные неврогенные опухоли могут исходить из различных нервных стволов средостения и нервных элементов различных органов средостения. Чаше неврогенные опу-

Лечение хронических медиастинитов в ос­ новном консервативное (антибиотики, рентге­ нотерапия), иногда п р и м е н я ю т ультразвук, курсы лидазы. При туберкулезном или сифи­ литическом медиастините необходима соответ­ ствующая специфическая терапия. Оператив­ ное лечение показано в редких случаях при сдавлениях рубцами т о г о или иного органа средостения.

Опухоли и кисты средостения К новообразованиям средостения принято относить истинные опухоли, кисты и опухо­ левидные образования. Клинически ново­ образования целесообразно разделить на че­ тыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению,— так называемые первичные опухоли и кисты сре­ достения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других о р г а н о в ; 4) псев­ доопухолевые заболевания: поражения лимфа­ тических узлов при туберкулезе и эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и дру­ гие образования. Для обозначения локализации новообразо­ ваний средостения его обычно условно делят двумя взаимно перпендикулярными плоско­ стями, проведенными через бифуркацию тра­ хеи. Таким образом, различают передневерхний, передненижний, задневерхний и задне4

Клиническая х и р у р г и я

97

холи локализуются в заднем средостении, р е ж е — в п е р е д н е м . Из к л е т о к с и м п а т и ч е с к о г о нервного ствола возникают ганглионеврома, нейробластома, симпагикобластома и феохром о ц и т о м а , а к о п у х о л я м , о б р а з о в а в ш и м с я из периферических нервов, относятся неврома, нейрофиброма и невринома. Х е м о д е к т о м а — о п у х о л ь из к л е т о к х е м о р е цепторов. Неврогенные саркомы — злокачест­ в е н н ы е о п у х о л и о б о л о ч е к н е р в о в . К а к и нейр о ф и б р о м ы , они встречаются с о л и т а р н о или в сочетании с болезнью Реклингхаузена. Злокачественные новообразования метастазируют лимфогемагогенным путем. Д и а г н о с т и к а . Клинические симптомы можно подразделить на симптомы сдавления или п о р а ж е н и я н е р в н о й т кани г р у д н о г о о т ­ дела; симптомы, связанные с нарушением функции о р г а н о в г р у д н о й п о л о с т и вслед­ ствие д а в л е н и я о п у х о л и ; с и м п т о м ы и н т о к с и ­ кации о р г а н и з м а . Ч а щ е при н е в р о г е н н ы х опу­ холях с р е д о с т е н и я о т м е ч а ю т с я б о л е в о й с и н д ­ ром, а также повышенная утомляемость, слабость, зоны гипестезии, о д ы ш к а , кашель, повышенная температура тела, потливость, похудание, р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь , с е р д ц е б и е н и е , чувство с д а в л е н и я з а г р у д и н о й , о с и п л о с т ь г о л о с а , с и м п т о м Г о р н е р а , о н е м е н и е рук и д р . Б о л е в ы е реакции б ы в а ю т о т н е з н а ч и т е л ь н ы х ощущений до сильнейших невралгий. Локали­ зация б о л и ч а щ е с о о т в е т с т в у е т р а с п о л о ж е ­ нию опухоли. Опухоли заднего средостения чаще в ы з ы в а ю т б о л е в о й с и н д р о м , ч е м о п у х о л и переднего с р е д о с т е н и я . Г а н г л и о н е в р о м ы ч а с т о протекают б е с с и м п т о м н о в течение многих лет и о п у х о л ь д о с т и г а е т б о л ь ш и х р а з м е р о в . В клинической к а р т и н е н е з р е л ы х н е в р о г е н н ы х опухолей п р е в а л и р у ю т о б щ а я и н т о к с и к а ц и я и болевой синдром. При ф е о х р о м о ц и т о м е больные жалуются на о б щ у ю слабость, го­ ловную боль, сердцебиение, ухудшение ап­ петита, п о т л и в о с т ь , о щ у щ е н и е в н у т р е н н е г о жара, о д ы ш к у ; ведущий с и м п т о м — пароксизмальная гипертония с резким п о д ъ е м о м А Д , сердцебиением и б о л ь ю в сердце. Клиническая картина н е в р о г е н н ы х о п у х о л е й м о ж е т и з м е ­ няться в связи с их с п о с о б н о с т ь ю о з л о к а ч е с т вляться или подвергаться спонтанной регрес­ сии при с о з р е в а н и и , о с о б е н н о у д е т е й .

озлокачествлении опухоли, прорастающей р е б р о , н е о б х о д и м о у д а л и т ь о п у х о л ь в блоке с участком пораженного ребра. При подтверж­ д е н и и п у т е м с р о ч н о й м и к р о с к о п и и злокачест­ венной п р и р о д ы н о в о о б р а з о в а н и я у д а л я ю т увеличенные парааортальиые, эзофагеальныс и т р а х е а л ь н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы . П р и не­ з р е л ы х н е в р о г е н н ы х о п у х о л я х (чаще у детей) необходима и лучевая терапия. Химиотерапия п о к а н е н а ш л а ш и р о к о г о п р и м е н е н и я при невротенных опухолях. Мезеихимальные опухоли. Патологи­ ческая анатомия. К мсзенхимальным доброкачественным опухолям средостения о т н о с я т о п у х о л и и з в о л о к н и с т о й соедини­ т е л ь н о й ткани ( ф и б р о м ы ) , из х р я щ е в о й и костной ткани (хондрома, остеохондрома, о с т е о б л а с т о к л а с т о м а ) , и з о с т а т к о в спинной струны (хордома), из ж и р о в о й ткани (липома, г и б е р н о м а ) , о п у х о л и и з р а з л и ч н ы х мезенхимальных тканей (мезенхимомы), опухоли, исходящие из сосудов (гемангиомы, лимфанг и о м ы и д р . ) , о п у х о л и и з м ы ш е ч н о й ткани ( л е й о м и о м ы , р а б д о м и о м ы ) . С р е д и злокачест­ венных новообразований из мезенхималыюй ткани средостения выделяют фибросаркомы, липосаркомы, остеогенную и синовиальную саркомы, р а б д о м и о с а р к о м ы , ангиоэндотелиомы, злокачественные гемангиоперицитомы, ангиосаркомы и др. Диагностика. Клиническая картина этих о п у х о л е й н е х а р а к т е р н а . О п у х о л и м а л ы х р а з м е р о в м о г у т протекать б е с с и м п т о м н о ; до­ с т и г н у в ж е о п р е д е л е н н о г о р а з м е р а и сдавли­ в а я о р г а н ы с р е д о с т е н и я , о н и в ы з ы в а ю т ха­ р а к т е р н у ю клиническую с и м п т о м а т и к у . Клини­ чески з л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я прояв­ л я ю т с я раньше, что обусловлено быстрым и н ф и л ь т р а т и в н ы м р о с т о м опухоли, возмож­ н ы м м е т а с т а з и р о в а н и е м и и н т о к с и к а ц и е й ор­ г а н и з м а . П р и всей з л о к а ч е с т в е н н о с т и липос а р к о м о н и м е д л е н н о р а с т у т и п о з д н о метастазируют, что позволяет им достигать больших размеров. Л е ч е н и е оперативное. Лимфосаркомы и лимфогранулематоз в виде л о к а л и з о в а н н ы х ф о р м в с т р е ч а ю т с я в сре­ достении значительно реже по сравнению с л о к а л ь н ы м п о р а ж е н и е м д р у г и х групп л и м ­ фатических узлов. Д и а г н о с т и к а . Клиника медиастинальных ф о р м л и м ф о с а р к о м и лимфогрануле­ м а т о з а о б у с л о в л е н а в н а ч а л е интоксикацией о р г а н и з м а , а при б о л ь ш и х р а з м е р а х опухо­ ли — к о м п р е с с и е й п р и л е ж а щ и х о р г а н о в средо­ стения. В начальных стадиях лимфограну­ л е м а т о з а признаки болезни выражены слабо. С р а з в и т и е м процесса в о з н и к а е т ремит ти­ рующая i е м п е р а т у р а ; о д н и м из наиболее в а ж н ы х п р и з н а к о в з а б о л е в а н и я я в л я е т с я кож­ н ы й зуд, и н о г д а у б о л ь н ы х в о з н и к а е т обиль­ н ы й п о т , с л а б о с т ь , о т м е ч а е т с я похудание. Рано п о р а ж а е т с я селезенка. С р о с т о м опухоли п о я в л я ю т с я з а г р у д и н н а я б о л ь , чувство тяже­ сти в г р у д и , к а ш е л ь и м е д л е н н о нара­ с т а ю щ а я одышка. При лимфогранулемагозе в о I л и ч и е от других мслнасминальных опу-

Р е ш а ю щ е е значение в диагностике принад­ лежит рентгенологическому исследованию, а также д и а г н о с т и ч е с к о й п р о б е М и н о р а . Д л я уточнения р а з м е р о в с т р у к т у р ы т е н е о б р а з о в а ния, ее в з а и м о о т н о ш е н и я с о р г а н а м и сре­ достения п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь н ы е м е т о д ы ис­ следования : томографию, диагностический пневмоторакс, ангиографию и др. Картина крови и з м е н я е т с я при з л о к а ч е с т в е н н о м пере­ рождении о п у х о л и . Л е ч е н и е. З р е л ы е н е в р о г е н н ы е о п у х о л и у д а л я ю ! хирургическим п у т е м , при н е з р е л ы х опухолях хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о сочеlaioi с лучевой и реже химиотерапией. Методы т у ш и р о в а н и я сосудов и экстракор­ п о р а л ь н о ! о к р о в о о б р а щ е н и я п о з в о л я ю т ра­ дикально удалить опухоль, п р о р а с т а ю щ у ю в сосуды, с п о с л е д у ю щ е й их п л а с ш к о й . П р и 98

холей меньше выражены симптомы компрес­ сии. Наиболее характерны изменения в кар­ тине крови — лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ. Может наблюдаться также экссудативный. а позже геморрагический плевриг. Характерной особенностью является дву­ стороннее поражение. Лимфосаркомы отлича­ ются более быстрым течением с прегрес­ сированием медиастинального компрессион­ ного синдрома. Общее состояние резко ухуд­ шается по мере прогрессирования основного процесса. Поражение медиасгинадьных лимфа­ тических узлов может быть подтверждено лимфографией, медиасгиноскопией. Л е ч е н и е лимфогранулематоза и лимфосарком при локализации процесса в сре­ достении консервативное (химио- и лучевая терапия). Предпринимаемое по поводу них оперативное вмешательство является обычно результатом ошибочной дооперационной диагностики, когда ставится диагноз других новообразований средостения, а л и м ф о м а ока­ зывается операционной находкой. Тимомы — опухоли вилочковой железы. Редкое заболевание. Патологическая а н а т о м и я . Раз­ мер опухолей вилочковой железы колеблет­ ся от 2 — 3 см в д и а м е т р е до гигантских — ] 0 - 30 см. Принято различать капсулярные и некапсулярные новообразования. Послед­ ние часто о б л а д а ю т и н ф и л ь т р и р у ю щ и м ро­ стом, прорастая окружающие органы и гкани. Опухоли вилочковой железы делятся на 3 большие г р у п п ы : преимущественно эпи­ телиальные, преимущественно л и м ф о и д н ы е и тератоидные. Разделение т и м о м на д о б р о ­ качественные и злокачественные в известной мере условно, так как в ряде случаев ни клинически, ни даже гистологически не удается точно установить это.

в рентгенодиагностике опухолей вилочковой железы отводи 1ся пневмомедиасгииографии. Л е ч е н и е. Новообразования вилочковой же езы удаляют оперативным путем. Наибо­ лее часто применяют переднебоковой интраплевральный доступ, в некоторых случаях доступ с продольным рассечением грудины, реже поперечное ее рассечение — при опухолях в средостении, выходящих в обе плевральные полости. Бронхиальные кисты характеризуются об­ щностью строения стенок со стенками дыха­ тельных пу гей. Бронхиальные кисты имеют овоидную ф о р м у ; за редким исключением они однокамерные. Д и а г н о с т и к а . В большинстве случаев бронхиальные кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгеноло­ гическом исследовании. Клинические проявле­ ния в основном зависят от локализации, а также от различных осложнений. Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает надсад­ ный кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. Д л я параэзофагеальной ло­ кализации кист более характерна днефагия. Клинические проявления могут быть также обусловлены воспалительным процессом в кисте или внезапным прорывом ее содержи­ м о г о в дыхательные пути или сосуды. Бронхография и бронхоскопия облегчают диагностику кист, сообщающихся с трахеобронхиальным деревом. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют округлое или эллипсовид­ ное затемнение в медиальных зонах верхних отделов той или иной половины грудной клетки, имеющее четкий наружный контур. Ч а щ е тень кист плотно прилежит к тра­ хее и несколько смещает ее и главный бронх. Л е ч е н и е . Показано оперативное удале­ ние кисты, хотя в отдельных случаях воз­ можно самоизлечение путем опорожнения че­ рез бронхиальное дерево. Оперативное лечение заключается в тупом выделении кисты с по­ следующим ее удалением. Доступ выбирают с учетом локализации кисты в переднем или заднем средостении. Энтерокнстомы. К этой группе относят врожденные кисты средостения, строение сте­ нок которых напоминает строение стенок пи­ щеварительного тракта. В зависимости от степени сходства их строения с различными отделами пищеварительного тракта принято выделять пищеводные, желудочные и кишеч­ ные кисты. Для энтерокистом характерна локализация в заднем средостении. Д и а г н о с т и к а . Наиболее частые симп­ т о м ы энтерокистом средостения — одышка и боль в груди. Установлению рентгенологи­ ческого диагноза способствует большое по­ стоянство локализации энтерокистом, чаще встречающихся в заднем средостении вправо от средней линии. Л е ч е н и е. Единственным методом лечения энтерокнстомы является оперативное ее уда­ ление. Перикарднальные кисты — полое тонкостен-

Д и а г н о з . Клинические проявления т и м о м во многом зависят от морфологического строения, величины опухоли и ее воздейст­ вия на прилежащие органы и ткани. Ч а щ е больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, потливость, повышение темпе­ ратуры тела, осиплость голоса, чувство сдавления за грудиной, похудание, кашель. Наиболее частый и ранний с и м п т о м опухоли вилочковой железы — боль в грудной клетке, которая с увеличением опухоли постепенно усиливается. Злокачественные опухоли ви­ лочковой железы чаще метастазируют в над­ ключичные, подключичные, шейные лимфати­ ческие узлы, которые увеличиваются, стано­ вятся плотными, м а л о п о д в и ж н ы м и . У ряда больных тимомы сочетаются с миастенией. Рентгенологическому методу исследования отводится одно из ведущих мест. Наличие тени в верхнем или среднем средостении в непосредственной близости от грудины за­ ставляет думать о возможной патологии вилочковой железы. Иногда опухоли вилочко­ вой железы локализуются в заднем средо­ стении. При доброкачественном течении границы между тенью опухоли и соседними органами бывают четкими. Большое место 4*

99

нее образование, по строению напоминаю­ щее перикард. Кисты перикарда бывают о д н о - , двух- и м н о г о к а м е р н ы м и . Ч а щ е они интимно соединяются с перикардом. В боль­ ш и н с т в е случаев кисты и д и в е р т и к у л ы пе­ рикарда располагаются справа. Д и а г н о с т и к а . Чаще больные жалуются на боль, интенсивность которой нарастает с увеличением р а з м е р о в о б р а з о в а н и я . П р и п о д о з р е н и и на кисту п е р и к а р д а в о б я з а т е л ь ­ ном порядке выполняю г ренггено- и т о м о ­ графию. При обычном рентгенологическом о б с л е д о в а н и и ц е л о м и ч е с к а я киста и д и в е р т и к у л п е р и к а р д а и м е ю т вид о д н о р о д н о й т е н и , т е с н о п р и л е ж а щ е й к гени с е р д ц а , с р е д н е й и н т е н ­ сивности, о в а л ь н о й или п о л у о к р у г л о й ф о р м ы , с четким в е р х н е н а р у ж н ы м к о н т у р о м . Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е . П р о и з в о д я т переднебоковую торакотомикэ, удаление кисты. Эхинококкоз с р е д о с т е н и я в с т р е ч а е т с я д о ­ вольно редко. Д и а г н о з . Клиническая картина медиастинального эхинококкоза протекает различно в з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в , л о к а л и з а ц и и па­ р а з и т а , н а л и ч и я или о т с у т с т в и я о с л о ж н е н и й , возраста больных и сопутствующих заболе­

ваний. П р и н е б о л ь ш и х р а з м е р а х п а р а з и т а те­ чение б е с с и м п т о м н о е . Э х и н о к о к к о в ы е кисты больших размеров могут вызвать боль, о д ы ш к у , д и с ф а г и и , с и н д р о м с д а в л е н и я верх­ ней п о л о й в е н ы . В р е д к и х случаях в о з м о ж е н п р о р ы в с о д е р ж и м о г о к и с т ы в б р о н х или т р а х е ю . Н а г н о е н и е к и с т с р е д о с т е н и я приво­ дит к о б р а з о в а н и ю абсцесса и гнойного м е д и а с т и н и т а . У с т а н о в л е н и ю п р а в и л ь н о г о ди­ агноза во м н о г о м способствует эозинофильно-аллергическая реакция. Ведущим в диагно­ с т и к е э х и н о к о к к о з а с р е д о с т е н и я я в л я е т с я рент­ генологический метод. Наличие однородной, о к р у г л о й или о в а л ь н о й ф о р м ы с четкими контурами тени циркулярных обызвествлений ( в ы з в а н н ы х о т л о ж е н и е м и з в е с т и в хитиновой оболочке погибшего паразита) говорит в п о л ь з у э х и н о к о к к о з а . Ч а щ е э х и н о к о к к о з . сре­ достения наблюдается при одновременном поражении легких. Л е ч е н и е . О п е р а т и в н о е л е ч е н и е при жи­ вом паразите заключается в одномоментной з а к р ы т о й э х и н о к о к к э к т о м и и . П р и сращении м е ж д у ф и б р о з н ы м и о б о л о ч к а м и и сосудами д о п у с т и м а ч а с т и ч н а я р е з е к ц и я ф и б р о з н о й кап­ с у л ы к и с т ы с п р е д в а р и т е л ь н о й ее о б р а б о т к о й .

Глава VIII ДИАФРАГМА Общие

вопросы

ной полости в г р у д н у ю клетку. Признаков, характерных д л я заболеваний с а м о й диафраг­ м ы , не с у щ е с т в у е т , и о р а з л и ч н ы х п а т о л о ­ гических п р о ц е с с а х в даафрагме м о ж н о судить лишь косвенно на основании симптомов со с т о р о н ы п р и л е ж а щ и х органов. В зависимости о т п р е о б л а д а н и я к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й эти с и м п т о м ы м о г у т б ы т ь р а з д е л е н ы н а три г р у п п ы : о б щ и е , с е р д е ч н о - л е г о ч н ы е , желудоч­ но-кишечные. О б ъ е к т и в н о е и с с л е д о в а н и е . Дан­ н ы е перкуссии и а у с к у л ь т а ц и и п о к а з ы в а ю т и з м е н е н и я у р о в н я с т о я н и я д и а ф р а г м ы и не­ р е д к о з а с т а в л я ю т з а п о д о з р и т ь перемещение б р ю ш н ы х о р г а н о в в г р у д н у ю клетку или выя­ в и т ь те или и н ы е п а т о л о г и ч е с к и е изменения в зоне, с о о т в е т с т в у ю щ е й р а с п о л о ж е н и ю диаф­ р а г м ы . И з м е н е н и е п о л о ж е н и я д и а ф р а г м ы и ее функции ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я у м е н ь ш е н и е м д ы х а т е л ь н о г о о б ъ е м а легких и изменением функциональных дыхательных проб. Лабора­ т о р н ы е и с с л е д о в а н и я я в л я ю т с я л и ш ь вспомо­ г а т е л ь н ы м и м е т о д а м и д и а г н о с т и к и и не поз­ воляют получить каких-либо характерных данных. Диагностические м е т о д ы. Рент­ генологическое исследование является основным м е т о д о м д и а г н о с т и к и п о в р е ж д е н и й и заболе-

диагностики

Диафрагма — мышечно-апоневротическая перегородка, о т д е л я ю щ а я б р ю ш н у ю полость о т г р у д н о й (рис. 22). Д и а ф р а г м у д е л я т н а три ч а с т и : г р у д и н н у ю , р е б е р н у ю и п о я с н и ч ­ ную. П о я с н и ч н а я часть я в л я е т с я н а и б о л е е мощным мышечным отделом диафрагмы. Она и м е е т с к а ж д о й с т о р о н ы т р и н о ж к и . Внутренние н о ж к и о б р а з у ю т п о с л е д о в а т е л ь н о отверстия д л я а о р т ы и п и щ е в о д а . М е ж д у грудинными реберными пучками д и а ф р а г м ы в б о л ь ш и н с т в е случаев и м е е т с я л и ш е н н о е м ы ш е ч н ы х в о л о к о н п р о с т р а н с т в о ( щ е л ь , или треугольник, Л а р р е я ) . Между мышечными пучками п о я с н и ч н о й и р е б е р н о й части т а к ж е образуется треугольное пространство, где брюшина соприкасается с плеврой (отверстие Вогдалека). В д и а ф р а г м е и м е е т с я т р и б о л ь ­ ших отверстия — д л я а о р т ы , п и щ е в о д а и ниж­ ней полой вены, а т а к ж е щели д л я с о с у д о в и нервов. Е д и н с т в е н н ы м и д в и г а т е л ь н ы м и нернами д и а ф р а г м ы я в л я ю т с я д и а ф р а г м а л ь н ы е нервы (правый и левый). С и м и I о м а т и к а. Симптомы заболе­ ваний д и а ф р а г м ы связаны с и з м е н е н и е м ее положения или перемещением о р г а н о в б р ю ш ­ 100

6 Рис. 22. Вид диафраг­ мы со стороны брюш­ ной полости. 1 — мышечная ч а с т ь диа­ фрагмы; 2 — сухожиль­ ная часть диафрагмы; 3 — нижняя п о л а я в е н а ; 4 — пищевод; 5 — аорта ; 6 — грудинореберный треугольник ( щ е л ь Л а р рея); 7 — п о я с н и ч н о - р е берный треугольник (щель Б о г д а л е к а ) .

ваний диафрагмы. Рентгенологическое иссле­ дование при подозрении на заболевание диафрагмы применяется с целью определить состояние самой д и а ф р а г м ы (уровень ее расположения, ф о р м а , поверхность, характер движений и наличие патологических теней в зоне ее расположения), отношение диаф­ рагмы к прилежащим о р г а н а м грудной и брюшной полостей, состояние и положение органов, прилежащих к д и а ф р а г м е (сердце, легкие, желудок, печень, почки, кишечник т. п.). Характер движений д и а ф р а г м ы и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных методов. При полигра­ фии производят обычно два снимка на одну пленку сначала в положении д и а ф р а г м ы на максимальном выдохе, а затем на вдохе. Рентгепокимография дает возможность изу­ чить направление, амплитуду и форму ды­ хательных зубцов д и а ф р а г м ы . Рензгеноэлектрокимография позволяет получить запись де­ талей движения контура л ю б о г о участка Диафрагмы, так же как и при рентгеноинематографии. Томография дает возмож­ ность изучить детали отдельных участков Диафрагмы, особенно при кистах и опухолях - Для изолированного изображения диаф­ рагмы от прилежащих органов при отсутствии Ращений применяют диагностические пневмоРитонеум, пневмоторакс и пневмомедиасти°графию.

Методы хирургического лечения Доступы, применяемые для операций на диафрагме, могут быть разделены на две основные группы — трансабдоминальные и трансторакальные. Наибольшее распростране­ ние и м е ю т широкие межреберные разрезы, производимые в зависимости от особенности патологии в седьмом или девятом межре­ берье. При локализации патологического процесса в области бокового отдела ребернодиафрагмального синуса более удобен разрез в девятом, а для операции в области перед­ него кардиодиафрагмального угла — в седьмом межреберье. Для операций на правом куполе разрезы проводят соответственно на одно межреберье выше. Из зрансабдоминальных разрезов чаще используется верхняя средин­ ная лапаротомия, которую при необходи­ мости можно продлить книзу, а также парамедиальный к косой подреберный разрезы. При операциях на диафрагме и различных гранедиафрагмальных вмешательствах следует учитывать ход ветвей диафрагмально! о нерва (рис. 23).

и

к

ее

с

Пе ,1

Ушивание ран диафрагмы. Колотые и ре­ заные раны диафрагмы ушивают отдель­ ными швами из нерассасываюшегося шовного материала с интервалом между ними 0,5 — 1 см. При обширных ранах и размозжениях 101

Рис. 23. Схема рациональных разрезов (вид сверху). 1 — граница сухожильной части диафрагмы; 2 — правый и левый диафрагмальные нервы; 3 — раз­ резы диафрагмы.

диафрагмы предварительно иссекают нежизне­ способные ткани. Если после этого образуется обширный дефект, то для облегчения его ушивания на края дефекта диафрагмы накла­ дывают несколько швов-держалок, с п о м о щ ь ю которых сближают края раны. Пластика при травматических диафрагмальных грыжах. Острым и тупым путем раз­ деляют сращения органов брюшной полости с диафрагмой, внутренней поверхностью груд­ ной стенки, перикардом, легкими. Затем ос­ вобождают края грыжевых ворот. После низведения брюшных органов на края дефекта диафрагмы накладывают отдельные П-образные швы так, чтобы при их завязывании образовалась дупликатура, для чего наклады­ вают второй ряд отдельных швов. В ряде случаев при полном разрыве д и а ф р а г м ы ткань ее может оказаться резко истонченной.

При этом к здоровым отделам диафрагмы на значительном отдалении от краев дефекта от­ дельными швами пришивают пластину из аллопластического материала. Далее наклады­ вают швы на края дефекта, прошивая ими также и аллопластический протез (рис. 24), Пластика при парасгернальных (ретростернальной и ретрокосгостернальной) грыжах диаф­ рагмы. Низводят в б р ю ш н у ю полость со­ держимое грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывают изнутри несколькими зажимами и выворачивают в сторону брюшной полости. После этого мешок отсекают на уровне гры­ жевых ворот. Если мешок большой и прочно фиксирован в грудной полости, его можно не удалять. Грыжевые ворота закрывают от­ дельными П-образными швами за края диаф­ рагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, а также надкостницу грудины и ребер. Пластика при релаксации диафрагмы. Мо­ жет быть использована методика френопликации. Производят т о р а к о т о м и ю . Обнажают высоко стоящий истонченный купол диафраг­ мы и захватывают его рукой таким об­ р а з о м , чтобы образовалась широкая складка. Хирург отдавливает основание складки и про­ шивает его П-образными швами на всем протяжении. Образовавшуюся из истонченного отдела диафрагмы дупликатуру сгибают, прикрывают ею измененную часть диафрагмы и пришивают дупликатуру к сохраненным м ы ш е ч н ы м волокнам. При наличии сращений брюшных органов с д и а ф р а г м о й рассекают последнюю в п р о д о л ь н о м направлении с таким расчетом, чтобы образовалось два лоскута наружный и внутренний. Край наружного ло­ скута п о д ш и в а ю т отдельными швами к осно­ ванию внутреннего. Затем внутренний лоскут п о м е щ а ю т поверх наружного, образуют дуп­ ликатуру и фиксируют его к диафрагме от­ дельными швами. При релаксации всего купола диафрагмы прибегают к укреплению его аллопластическим м а т е р и а л о м , который в виде заплаты вшивают между листками дупликатуры диаф­ рагмы вдоль линии ее прикрепления. Общие принципы операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, которая, как правило, не при-

Рис. 24. Ш в ы диафрагмы, укреплен­ ные ксенопластическим протезом. 102

води i к нарушению функции кардии. пронзизводят чрезбрюшинное низведение желудка брюшную полость и с ш и в а ю : позади нитевода друг с другом медиальные ножки диафрагмы (к р у р о р а ф и я). Т акую же опе­ рацию выполняют при большой скользящей (кардиофундальной) грыже, не сопровождаю­ щейся значительным р а е с г р о й о в о м функции кардии. Основной целью операции при скользящей грыже, осложненной i яжелым рефлюкс-эзофагитом, является устранение недостаточности кардии. Если при э т о м расстроена только клапанная функция кардии, а эзофагокардиальный сфинктер л и ш ь умеренно ослаблен, то достаточно радикальным вмешательством ока­ зывается э з о ф а г о ф у н д о р а ф и я с окуты­ ванием дном желудка не менее половины окружности пищевода. При выраженной недо­ статочности кардии предпочтение должно быть о гдано ф у н д о п л и к а ц и и по Н и се н у . При э т о м и з м о б и л и з о в а н н о г о дна желудка ф о р м и р у ю т манжетку, захватывая в швы обе стенки желудка и пищевод (рис. 25). При определенных показаниях обе эти операции д о п о л н я ю т пилоропластикой. При скользящей г р ы ж е с в ы р а ж е н н ы м укорочением пищевода производят трансплев­ ральную фундопликацию по Ниссену, вынуж­ денно оставляя часть желудка в средостении. Достаточно эффективной обычно оказывается и чрезбрюшинная клапанная гастропликация, которую выполняют при наличии противо­ показаний к трансплевральной операции, а также дистальная резекция желудка с U-образным анастомозом или замещением удаленного отдела желудка петлей тонкой кишки. в

с

Повреждения и инородные тела диафрагмы Повреждения д и а ф р а г м ы р а з д е л я ю т на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые. Изредка встречаются изолирован­ ные ранения д и а ф р а г м ы без повреждения прилежащих к ней органов. В 90—95 % случаев при закрытой т р а в м е д и а ф р а г м ы по­ ражается ее левая п о л о в и н а ; очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как пра­ вило, происходит р а з р ы в сухожильной части или отрыв ее от мышечной части. Открытые повреждения диафрагмы являют­ ся обязательным компонентом л ю б о г о тораа б д о м и н а л ь н о г о ранения. Д и а г н о с т и к а . И з о л и р о в а н н ы е ранения Диафрагмы сопровождаются незначительными клиническими признаками, поэтому ранняя Диагностика их представляет определенные ФУДности. Тяжесть состояния больного обу­ словлена сочетанным повреждением органов 'РУДи и живота, пневмотораксом, шоком * Р о в о 1 с ч е н и е м . Заподозрить ранения диаф­ рагмы позволяет локализация раны - в прсД^'ах максимального смещения диафрагмы 1п Р Р ) . особенно на уровне нижних 'ести ребер. При огнестрельном ранении к

е б

а

Рис. 25. Фундопликация по Ниссену. такой закономерности не выявляется, при этом необходимо сопоставить расположение входного отверстия и инородного тела, определяемого при рентгенологическом иссле­ довании при слепых ранениях, либо входного и выходного отверстий — при сквозных. Вы­ явлению ранений диафрагмы может оказать п о м о щ ь обнаружение пневмо- н гемоторакса при ранениях живота, обнаружение газа в б р ю ш н о й полости при торакоабдоминальном ранении. Трудности диагностики повреждений диафрагмы в ближайшие часы и сутки после ранения и частота диагностических ошибок требуют тщательного и целенаправленного обследования с использованием рентгенологи­ ческого метода. Л е ч е н и е. При лапаротомии по поводу т р а в м ы живота или торакотомии при пов­ реждениях органов грудной полости необхо­ димо обязательно обследовать диафрагму для исключения ее разрыва. При обнаружении повреждения ушивают дефект, ликвидирую! гемо- и пневмоторакс, дренируют плевраль­ ную полость. Закрытые повреждения диафрагмы наиболее часты при дорожной и производственной травме, падении с высоты. Д и а г н о с т и к а. Больные отмечают боль вверху живота и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надклю­ чичную область, шею, руку. Выявляется 103

о д ы ш к а , ц и а н о з , т а х и к а р д и я , в о з м о ж н ы яв­ л е н и я частичной кишечной н е п р о х о д и м о с т и . Ч а щ е клинические с и м п т о м ы о п р е д е л я ю т с я н е самим разрывом диафрагмы, а образованием диафрагмальной грыжи. Рентгенологическое исследование произво­ д я т во всех случаях, когда м о ж н о з а п о д о з ­ рить повреждение д и а ф р а г м ы . При этом выявляют повышение уровня стояния диаф­ рагмы, ограничение ее подвижности, иногда д е ф о р м а ц и ю купола; скопление жидкости (кро­ ви) в р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н о м синусе. П р и пролапсе брюшных органов в плевральную полость определяется затемнение легочного поля с п р о с в е т л е н и я м и , и н о г д а с г о р и з о н ­ тальными уровнями жидкости, смещение в грудную полость контрастированного желудка или кишечных п е т е л ь . Л е ч е н и е . Иногда небольшие раны диаф­ рагмы заживают с а м о с т о я т е л ь н о без опера­ тивного вмешательства. Раны левой половины д и а ф р а г м ы , как п р а в и л о , с а м о с т о я т е л ь н о н е з а ж и в а ю т , и п о к а з а н о их у ш и в а н и е п о с л е низведения б р ю ш н ы х о р г а н о в и и с с е ч е н и я н е ж и з н е с п о с о б н ы х т к а н е й д и а ф р а г м ы через т о т ж е д о с т у п , к о т о р ы м п о л ь з о в а л и с ь при ревизии ( т о р а к о - или л а п а р о т о м и я ) . Инородные т е л а д и а ф р а г м ы н а б л ю д а ю т с я при о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и я х ( о с о б е н н о м н о ­ жественные о с к о л ь ч а т ы е и д р о б о в ы е ) , и з р е д к а при к о л о т ы х ( и г л ы ) . И н о р о д н ы е т е л а р е д к о располагаются в толще диафрагмы и часто проникают в прилежащие органы. Д и а г н о з . Клинически и н о р о д н ы е тела нередко н е д а ю т н и к а к и х п р о я в л е н и й и л и вызывают боль в соответствующей половине г р у д н о й клетки. Д и а г н о з и н о р о д н о г о т е л а диафрагмы ставят на основании анамнеза и в о с н о в н о м при р е н т г е н о л о г и ч е с к о м ис­ следовании. Обычно видна контрастная тень инородного тела, неотделимая от тени д и а ф ­ р а г м ы и д в и ж у щ а я с я в м е с т е с ней п р и дыхании, однако этот признак м о ж е т н а б л ю ­ д а т ь с я и при и н о р о д н ы х т е л а х о р г а н о в , прилежащих к диафрагме. Окончательный диагноз может б ы т ь поставлен л и ш ь во вре­ мя операции. Л е ч е н и е . При длительном существовании и отсутствии с и м п т о м о в оперативное лечение не п о к а з а н о . П о к а з а н и е м к о п е р а ц и и я в л я е т с я возможность перфорации жизненно важных о р г а н о в при н а л и ч и и о с т р о г о и н о р о д н о г о тела, а при б о л ь ш и х о с к о л к а х с н е р о в н ы м и краями — опасность развития пролежня, осо­ бенно вскоре после р а н е н и я . П р и с и м п т о м а х нагноения т а к ж е п о к а з а н о у д а л е н и е . П о в о з ­ можности инородное тело иссекают вместе с и м е ю щ е й с я капсулой в с в я з и с в е р о я т ­ ностью дремлящей инфекции.

Воспалительные

заболевания

Д и а ф р а г м а т и т ы (или д и а ф р а г м и т ы ) п о д ­ р а з д е л я ю т с я на о с т р ы е и хронические, спе­ цифические и несиецифические. Неспецифиче­ ские д и а ф р а г м а т и т ы почти всегда б ы в а ю т

в т о р и ч н ы м и , т. е. о б у с л о в л е н н ы м и п е р е х о д о м в о с п а л и т е л ь н о г о процесса на д и а ф р а г м у с п р и л е ж а щ и х к ней о р г а н о в или серозных п о л о с т е й . П р и ч и н о й их в о з н и к н о в е н и я чаще б ы в а ю т н и ж и е д о л е в ы е п н е в м о н и и и абсцессы, п л е в р и т ы , а б с ц е с с ы печени, и о д д и а ф р а г м а л ь н ы е г н о й н и к и . В н а ч а л е п о р а ж а е т с я диафрагмальная плевра или брюшина, а затем и сама диафрагма. Х р о н и ч е с к и е д и а ф р а г м а т и т ы о б ы ч н о специ­ фические — т у б е р к у л е з н ы е , сифилитические или г р и б к о в ы е ( а к т и н о м и к о з ) — и с а м о с т о я ­ тельного клинического значения не имеют, т а к же как и х р о н и ч е с к и е неспецифические д и а ф р а г м а т и т ы , с в я з а н н ы е с хроническими воспалительными процессами прилежащих органов. Д и а г н о с т и к а . Д л я д и а ф р а г м а т и т а ха­ р а к т е р н а т р и а д а п р и з н а к о в : 1) б о л ь в ниж­ них о т д е л а х г р у д н о й к л е т к и , у с и л и в а ю щ а я с я при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) о т с у т с т в и е у с и л е н и я б о л и в зоне ее р а с п р о с т р а н е н и я п р и н а д а в л и в а н и и в межреберьях; 3) ригидность м ы ш ц передней брюш­ ной стенки, что иногда приводит к ошибоч­ ной диагностике острого живота. Д и а г н о з д и а ф р а г м а т и т а о с н о в ы в а е т с я пре­ и м у щ е с т в е н н о н а р е н т г е н о л о г и ч е с к и х данных, поскольку клиническая картина заболевания н е п а т о г н о м о н и ч н а . Ч а щ е в с е г о э т о клиниче­ ская картина нижнедолевой плевропневмонии. Рентгенологически для острого диафрагма­ т и т а х а р а к т е р н ы у т о л щ е н и е , у п л о щ е н и е , вы­ с о к о е с т о я н и е и о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и (до полного паралича с появлением парадоксаль­ ного движения) п о р а ж е н н о г о купола диафраг­ м ы , с к о п л е н и е в ы п о т а в с и н у с а х , а часто и в о с п а л и т е л ь н ы й о ч а г в н и ж н е й д о л е лег­ кого, признаки абсцесса печени, поддиафрагм а л ь н о г о абсцесса. Лечение направлено на ликвидацию основного процесса. При неспецифических д и а ф р а г м а т и т а х п р о в о д я т к о н с е р в а т и в н у ю ан­ тибактериальную и противовоспалительную т е р а п и ю , п р и с п е ц и ф и ч е с к и х — специфическое лечение.

Опухоли

и

кисты

диафрагмы

О п у х о л и д и а ф р а г м ы р а з д е л я ю т с я н а пер­ вичные (возникают первоначально в самой д и а ф р а г м е ) и в т о р и ч н ы е (при п р о р а с т а н и и в д и а ф р а г м у о п у х о л е й п р и л е ж а щ и х о р г а н о в или метастазах злокачественных новообразований). Первичные опухоли встречаются редко. Патологическая а н а т о м и я . Опу­ х о л и д и а ф р а г м ы п о д р а з д е л я ю т с я на соеди­ н и т е л ь н о т к а н н ы е , м ы ш е ч н ы е , неврогенные, анг и о г е н н ы е , м е з о т е л и а л ь н ы е . Н е р е д к о опухоли и м е ю т с м е ш а н н о е с т р о е н и е . В с т р е ч а ю т с я доб­ р о к а ч е с т в е н н ы е и з л о к а ч е с т в е н н ы е опухоли д и а ф р а г м ы . С р е д и д о б р о к а ч е с т в е н н ы х чаще встречаются липомы, фибромы, фибролиномы. р е ж е л е й о м и о ф и б р о м ы , л е й о м н о м ы . фиброл и м ф а н г и о м ы , х о н д р о м ы . К р а й н е редки дизэ м б р и о м ы . Злокачественные аналоги добро-

качественных опухолей встречаются несколько реже. Чаше развиваются различные саркомы. Различают кисгы истинные (имеющие эпи­ телиальную выстилку) и ложные. Истинные кисты подразделяют на паразитарные (эхи­ нококков цистицеркоз, трихинеллез) и непаразитарные (эмбриональные, бронхогенные, мезотелиальные и ангиогенные). Ложные ки­ сты могут быть воспалительными (специфи­ ческие и неспецифические), посттравматически­ ми и ремоляционными (от размягчения и распада доброкачественной опухоли). Кисты и доброкачественные опухоли обычно имеют округлую или овальную форму и более или менее четко отграничены от окружающих тканей, тогда как злокачественные образо­ вания имеют неправильную форму. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления доброкачественных опухолей и кист диафраг­ мы зависят от их размера и локализации и в основном связаны со сдавлением при­ лежащих органов. Н е б о л ь ш и е доброкачествен­ ные опухоли и кисты часто не в ы з ы в а ю т никаких симптомов и их случайно обнаружи­ вают при рентгенологическом исследовании. При больших опухолях и кистах правого купола диафрагмы чаще б ы в а ю т смещение сердца и средостения, сдавление и ателектаз легкого, поскольку печень препятствует росту в сторону б р ю ш н о й полости. Б о л ь н ы е от­ мечают чувство тяжести в грудной клетке, одышку при физической нагрузке (при боль­ ших образованиях и в покое), кашель, свя­ занный с деформацией бронхов, иногда боль в груди или правом подреберье, которая иррадиирует в лопатку. И н о г д а возникают отеки ног вследствие сдавления нижней полой вены. При больших левосторонних опухолях обычно наблюдаются чувство перенаполнения желуд­ ка, тяжесть и б о л ь после еды, т о ш н о т а , рвота, похудание. При локализации образова­ ния рядом с п и щ е в о д о м нередко возникает дисфагия. При злокачественных опухолях от­ мечается резкая б о л ь , связанная с прораста­ нием тканей д и а ф р а г м ы и прилежащих ор­ ганов. Объективное исследование при небольших доброкачественных образованиях д и а ф р а г м ы не обнаруживает никаких изменений. При до­ стижении значительных размеров в нижних отделах легкого определяется притупление, сливающееся при центральном расположении с тупостью сердца, а при правостороннем — с печенью. Соответственно этой зоне отме­ чается ослабление или лаже полное отсут­ ствие дыхательных шумов. Иногда возникает припухлость грудной клетки над опухолью. Злокачественные опухоли д и а ф р а г м ы часто сопровождаются плевритом с соответствую­ щей клиникой. При нагноившихся кистах диафрагмы наблюдается картина, характерная для любого гнойного очага. Рентгенодиагностика опухолей и кист диаф­ рагмы затруднительна. Несколько легче диаг­ ностировать образования левого купола, при к о т р ы х на фоне газового пузыря желудка и селезеночног о изгиба Т О Л С Т О Й кишки оп­ 105

ределяется округлая или овальная тень, дви­ жущаяся при дыхании вместе с д и а ф р а 1 м о й ; экскурсии диафрагмы часто ограничены или парадоксальны. Чтобы выявить отношение опухоли к диафрагме или к органу брюш­ ной или грудной полости, используют диаг­ ностический пневмоторакс и пневмоиеритонеум обычно в сочетании с томографией. Отделение при этом тени полосой газа как от легкого, так и ог брюшных органов поз­ воляет поставить диагноз опухоли или кисты диафрагмы. Однако при сращении последней с прилежащими органами диагностическая ценность указанных методов значительно сни­ жается. Существенную п о м о щ ь в диагностике поражений диафрагмы могут оказать тора­ коскопия, лапароскопия, бронхография, томо­ графия, ангиография и т. д. Отличить кисту диафрагмы от опухоли без операции практи­ чески невозможно, да в этом и нет необ­ ходимости, так как кисты также подлежат удалению из-за угрозы нагноения и злока­ чественного перерождения. Л е ч е н и е хирургическое. Первичные доб­ рокачественные опухоли и кисты удаляют либо вылущиванием, либо чаще с резекцией узкой полоски прилежащих отделов диафрагмы. При злокачественных образованиях производят об­ ширную резекцию диафрагмы вместе с опу­ холью. При первичном эхинококкозе методом выбора является полное иссечение кисты вместе с прилежащими отделами диафрагмы, так как оставление фиброзной капсулы может привести к рецидиву.

Диафрагшальные

грыжи

П о д диафрагмальной грыжей понимают выхождение брюшных органов в грудную по­ лость или средостение через физиологическое или патологическое отверстия в диафрагме врожденного либо травматического происхож­ дения. Классификация. Грыжи диафрагмы раз­ деляют на травматические и нетравматиче­ ские. Нетравмагические грыжи в свою оче­ редь делятся на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий). При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной, а если он имеется — истинной. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. К ним относятся парастернальные грыжи, для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрся». Парастернальная грыжа может быть ретростсрнальной, выходя через грудинореберный тре­ угольник Ларрея или через дефект недораз­ витой грудинной части диафрагмы. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и попереч­ ная ободочная кишка, но часто встречаются

Рис. 26. Г р ы ж и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы (схема). А — соотношение пищевода, диа­ фрагмы и желудка в- норме; Б — скользящие (аксиальные) грыжи пи­ щеводного отверстия: 1 — пищевод­ ная, 2 — кардиальная, 3 — кардиофундальная, 4 — приобретенный ко­ роткий пищевод, 5 — врожденный короткий пищевод, 6 — субтоталь­ ная желудочная г р ы ж а , 7— тоталь­ ная желудочная г р ы ж а ; В — параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: 8 — фундальная, 9 — антральная, 10 — кишечная, 11 — саль­ никовая.

В

парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворога в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюншнная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бог далека) встречаются редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи ати­ пичной локализации, при которых нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Д и а г н о с т и к а . Клиника истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в гры­ жевых воротах. Нередко грыжи, даже весьма значительных размеров, остаются абсолютно бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Кли­ ническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные трудности, по­ скольку жалобы больных не являются ха­ рактерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном ис­ следовании, чаще всего скудны. Особенно это относится к п р е д б р ю ш и н н ы м ретрокостостернальным жировикам и н е б о л ь ш и м истинным парастернальным г р ы ж а м . Рентгенодиагности­ ка сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа б р ю ш н о й полости. Для дифференциального диагноза между гры­ жей и парастернальным ж и р о в и к о м исполь­ зуют пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку. Л е ч е н и е истинных грыж слабых зон диафрагмы оперативное. При парастернальных грыжах лучший доступ — срединная лапаротомия. Заднебоковые дефекты у ш и в а ю т транс­ абдоминально. П р и ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, доступ трансторакальный. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются с а м ы м частым видом диафрагмальных грыж (рис. 26). Классификация

клинических проявлений. Чаше больные жа­ луются на боль высоко в подложечной обла­ сти, за грудиной или в области сердца. Она возникает иногда в момент прохождения пиши, иногда после еды. Наклон т уловиша вперед усиливает боль. Характерно ощущение жжения за грудиной или вдоль пищевода, иногда непереносимое, сопровождающееся кислой отрыжкой, усиливающееся при наклоне и уменьшающееся при стоянии. В некоторых случаях отмечается регургитация желудочного содержимого в полость рта, чаще это отме­ чается при наклоне туловища, в горизон­ тальном положении. Сердечные расстройства рефлекторного характера представляют важ­ ное и частое проявление грыжи пищеводного отверстия; эти боли не поддаются действию нитроглицерина, что особенно характерно для параэзофагеальных грыж. При них же могут наблюдаться кровотечения, как явные, так и скрытые. Грыжи скользящего типа никогда не ущемляются. При параэзофагеальных гры­ жах возможно ущемление. При ущемлении возникают резкие боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах. Рентгенологический метод является основ­ ным в диагностике. Контрастное рентгеноло­ гическое исследование в различных положе­ ниях больного помогает распознать отдельные ф о р м ы грыж, их величину, определить, какие органы смещены в грудную полость, кон­ статировать наличие желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 27, 28). Эзофагоскопия в ря­ де случаев уточняет диагноз путем оценки характера слизистой оболочки и установления границ между слизистой оболочкой пищевода

грыж

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищевод­ ного отверстия А. Без укорочения пищевода 1. Кардиальная 2. Кардиофундальная 3. Субтотальная желудочная Б. С укорочением пищевода 1. Кардиальная 2. Кардиофундальная 3. Субтотальная желудочная 4. Тотальная желудочная II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия 1. Фундальная 2. Антральная 3. Кишечная 4. Кишечно-желудочная 5. Сальниковая

4

Д и а г н о с т и к а . Грыжа пищеводного от­ верстия может быть случайной рентгенолоi ической находкой при полном отсутс гвии

Рис. 27. Скользящая кардиальная грыжа пи щеводного отверстия диафрагмы. 107

Рис. 28. Скользящая к а р д и о ф у н д а л ь н а я грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. и желудка, при э т о м также м о ж н о опреде­ лить картину эзофагита. Л е ч е н и е . Если субъективные явления незначительны, р а з м е р ы с к о л ь з я щ е й г р ы ж и пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы н е б о л ь ш и е , можно ограничиться к о н с е р в а т и в н ы м и м е р о ­ приятиями: соблюдение диеты ( щ а д я щ а я п и щ а , принимаемая часто и м а л ы м и п о р ц и я м и ; не следует есть позже чем за 3 — 4 ч до с н а ) ; сон с п о д н я т ы м г о л о в н ы м к о н ц о м к р о в а т и ; при повышенной кислотности и явлениях эзо­ фагита противоязвенная терапия, н а п р а в л е н н а я на снижение кислотности. Операция п о к а з а н а во всех случаях с выраженной клинической с и м п т о м а т о л о г и е й , при развитии о с л о ж н е н и й (кровотечения, анемия, эзофагиты, язвы). Во всех случаях параэзофагеальных грыж пока­ зана операция, так как остается опасность ущемления. Задачи операции при всех видах грыж пищеводного отверстия сводятся к лик­ видации грыжи и предупреждению р е ф л ю к с а . Травматические диафрагмальные грыжи. Перемещение о р г а н о в б р ю ш н о й полости в грудную после повреждения д и а ф р а г м ы м о ж е т произойти либо немедленно вслед за повреж­ дением, либо через б о л ь ш и й или м е н ь ш и й срок. Д и а г н о с т и к а . Симптомы диафрагмальной 1рыжи связаны как с нарушением функ­ ции переместившихся о р г а н о в б р ю ш н о й по­ лости, гак и сдавлением opi анов грудной клетки. Д и а ф р а г м а л ь н у ю грыжу м о ж н о пред­ полагать на основании сочетания с и м п т о м о в со стороны o p i a n o B б р ю ш н о й и грудной полостей. Самая частая жалоба — боль в эпигасгрии и левой половине iрудной клерки,

у с и л и в а ю щ а я с я после приема пищи. Иногда в результате застоя крови в сосудах сдав­ ленного желудка или вследствие образования язв может н а б л ю д а т ь с я кровавая рвота. В результате сдавливания о р г а н о в грудной клетки развивается о д ы ш к а , усиливающаяся при физической нагрузке и после приема о б и л ь н о й пищи. При о б ъ е к т и в н о м исследовании — перкус­ сии грудной клетки — м о ж е т определяться как притупление, так и т и м п а н и т или чередова­ ние участков притупления и т и м п а н и т а . При аускультации устанавливается ослабление ды­ хания или отсутствие д ы х а т е л ь н ы х шумов. И н о г д а в грудной полости с л ы ш н о урчание, переливание жидкости. Рентгенологический м е т о д является основ­ н ы м в диагностике. Н а д д и а ф р а г м о й видны участки крупноячеистого с т р о е н и я , иногда типичная г а у с т р а ц и я или о б р а з о в а н и е , содер­ ж а щ е е г а з . К о н т р а с т н о е исследование, особен­ но в ы п о л н е н н о е в положении по Тренделенбургу, п о з в о л я е т в ы я в и т ь д а н н у ю патологию. Ущемление травматических диафрагмальных г р ы ж я в л я е т с я с а м ы м т я ж е л ы м осложнением. Ч а щ е у щ е м л я е т с я т о л с т а я кишка, з а т е м же­ лудок и т о н к а я к и ш к а . Л е ч е н и е . Травматическая диафрагмальная г р ы ж а — а б с о л ю т н о е показание к опера­ ции. Ее м о ж н о о п е р и р о в а т ь путем л и б о тор а к о т о м и и , л и б о л а п а р о т о м и и , л и б о комбини­ рованным подходом. К п р а в о й половине д и а ф р а г м ы д о с т у п в о з м о ж е н т о л ь к о сверху. На л е в о м куполе д и а ф р а г м ы , задних и задн е б о к о в ы х о т д е л а х легче м а н и п у л и р о в а т ь со с т о р о н ы г р у д н о й п о л о с т и . Успех операции обеспечивается н а д е ж н ы м з а к р ы т и е м грыже­ вого о т в е р с т и я . Релаксация д и а ф р а г м ы — одностороннее с т о й к о е в ы с о к о е с т о я н и е крайне истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы, п р и к р е п л е н н о й н а о б ы ч н о м месте. Д и а ф р а г м а м о ж е т п о д н и м а т ь с я д о третьего и даже четвертого межреберья. Органы брюш­ н о й п о л о с т и в д а ю т с я в г р у д н у ю полость, но о с т а ю т с я п о д д и а ф р а г м о й . В большинстве случаев н а б л ю д а е т с я слева. Р е л а к с а ц и ю диаф­ рагмы считают врожденной аномалией. Д и а г н о с т и к а . В ы р а ж е н н о с т ь клиниче­ ских п р о я в л е н и й весьма различна — от полного отсутствия с и м п т о м о в з а б о л е в а н и я до значи­ тельных ф у н к ц и о н а л ь н ы х расстройств. Прояв­ ления з а б о л е в а н и я о п р е д е л я ю т с я следующими клиническими с и н д р о м а м и : пищеварительным (дисфагия, р в о т а , б о л ь в подложечной об­ ласти и в л е в о м подреберье, запор); ды­ х а т е л ь н ы м ( о д ы ш к а при физической нагрузке и после е д ы ) ; сердечным (тахикардия, арит­ мия и т. п.). О т л и ч и т ь р е л а к с а ц и ю диафрагмы от д и а ф р а г м а л ь н ы х г р ы ж позволяет рентгено­ логическое исследование. Д и а г н о з релаксации д и а ф р а г м ы несомненный, если контуры диаф­ р а г м ы и желудка четко о т д е л и м ы . Для дифференциальной диагностики рекомендуется пневмоперитонеум. Л е ч е н и е . Операция показана только при выраженных клинических с и м п т о м а х . 108

Глава IX

Л Е Г К И Е И ПЛЕВРА • Общие вопросы диагностики Симптоматика. Многие заболевания лег­ ких — злокачественные и доброкачественные опухоли, эхинококкоз, туберкулез, бронхогенные кисты — могут длительно протекать без клинических проявлений. Их удается выя­ вить только специальными м е т о д а м и — рент­ генологическим исследованием легких, цито­ логическим и бактериологическим исследова­ нием мокроты. Клинические симптомы появ­ ляются только в процессе прогрессирования болезни и при возникновении различных ос­ ложнений. Клинические с и м п т о м ы заболеваний легких и плевры можно условно разделить на мест­ ные и общие. Основные местные с и м п т о м ы : кашель, выделение м о к р о т ы , кровохарканье, подкожная эмфизема, боль в груди, изменение голоса; общие с и м п т о м ы : повышение темпе­ ратуры тела, одышка, цианоз, потеря массы тела, слабость, боль в костях и суставах. Кашель возникает вследствие рефлекса со слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, а также при раздражении плевры. Интенсив­ ность кашля может б ы т ь различной — от лег­ кого покашливания до длительных изнури­ тельных приступов, которые иногда закан­ чиваются коллапсом и потерей сознания. Раз­ личают сухой и влажный кашель, при к о т о р о м отделяется мокрота. Мокрота — продукт желез и бокаловидных клеток слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, она может б ы т ь слизистой, слизистогнойной, гнойной и кровянистой, а по кон­ систенции — жидкой, густой и вязкой. Слизис­ тая жидкая мокрота типична для аденоматоза легких, вязкая — для бронхиальной астмы, гнойная - для абсцедирующей пневмонии, аб­ сцесса легкого, бронхоэктазов. У больных гангреной легкого гнойная мокрота часто имеет бурый цвет и зловонный запах. Кровохарканье возникает главным о б р а з о м вследствие аррозии и разрыва сосудов в сис­ темах легочного и бронхиального кровотока, а также диаиедеза через сосудистую стенку и наблюдается при травмах и заболеваниях лег­ ких, в том числе наиболее распространенных (воспалительно-гнойные заболевания, рак, ту­ беркулез). Подкожная эмфизема возникает в ре­ зультате поступления воздуха из трахеи, бронхов, легких в окружающие ткани и да­ лее в подкожную клетчатку. Она всегда сви­ детельствует о повреждении воздухосодержаших образований и чаше всего бывает при за­ крытых травмах груди с повреждением легких. Боль в груди при легочной патологии, как правило, возникает при заболеваниях или вов­

лечении в процесс плевральных листков (ост­ рый плеврит; опухоль, которая сдавливае! чувствительные нервы или прорастает их). Интенсивность боли может варьировать. Силь­ ная боль бывает при остром диафрагмальном плеврите (диафрагма гит), прорастании плечевого нервного сплетения раком верхушки легкого (опухоль Пенкоуста). Типичными при­ знаками плевральной боли являются ее усиле­ ние во время вдоха, кашля и наклона (уловиша в здоровую сторону. Возможна иррадиация боли в шею, плечо, подложечную область, подреберье. Изменение голоса может быть обусловлено вторичным ларингитом, стенозом и опухолью трахеи и ее бифуркации. Хриплый, осиплый голос отмечается при медиастинальной эмфи­ земе. В случаях сдавления или прорастания опухолью возвратного гортанного нерва изме­ нения голоса могут быть очень резкими вплоть до афонии. Из общих с и м п т о м о в на первое место должно быть поставлено повышение темпера­ туры тела. Оно, как правило, свидетельствует о наличии первичного или вторичного воспа­ лительного процесса бактериальной этиоло­ гии. Реже наблюдаются процессы вирусной этиологии и асептическая лихорадка при трав­ мах, инфаркте легкого, злокачественных опу­ холях. Другие частые симптомы — общая сла­ бость, адинамия, потливость, нарушение сна, плохой аппетит. Одышка — очень частый и важный симптом многих заболеваний легких и плевры. Она возникает вследствие нарушения проходи­ мости дыхательных путей (обструктивная одышка) или уменьшения дыхательной поверх­ ности легких (рестриктивная одышка). Разли­ чают также инспираторную, экспираторную и смешанную одышку. Инспира торная одышка наблюдается при наличии препятствий в трахее и крупных бронхах, уменьшении ды­ хательной поверхности легких, поражениях диафрагмы. Затрудненный вдох в тяжелых случаях сопровождается шумом (стридорозное дыхание). Экспираторная одышка типична для сужения или закупорки просвета мелких брон­ хов и нарушения тонуса стенки дыхательных путей. Данные объективного исследования. О смо т р . О б р а щ а ю т внимание на внешний вид и положение больного, оценивают его двига­ тельную активность, состояние питания, осо­ бенности дыхания. Большинство больных с выраженной легочной недостаточностью пред­ почитают находиться в положении сидя или полусидя, а не лежа. При плевральной боли типично вынужденное положение на больном боку. В случаях острой дыхательной недоста-

точности больные беспокойны, захватывают воздух о т к р ы т ы м р т о м . Л е г о ч н о е к р о в о т е ч е ­ ние в ы з ы в а е т чувство с т р а х а , б о я з н ь д в и ж е н и й . Во в р е м я л и х о р а д о ч н о г о с о с т о я н и я при л е г о ч ­ ных в о с п а л и т е л ь н ы х процессах ч а с т о о т м е ­ чаются румянец на щеках, раздувание крыльев носа. Кожа у больных с гнойной интоксикацией часто п р и о б р а т а е т б л е д н ы й или б л е д н о - ж е л ­ т ы й о т т е н о к . В ы р а ж е н н а я д ы х а т е л ь н а я не­ д о с т а т о ч н о с т ь с о п р о в о ж д а е т с я ц и а н о з о м ко­ жи, слизистых оболочек и особенно языка. Де­ к о м п е н с а ц и я п р а в ы х о т д е л о в с е р д ц а при л е ­ гочной гипертензии в н е ш н е п р о я в л я е т с я набу­ х а н и е м шейных вен, э п и г а с т р а л ь н о й пульса­ цией. П р и хронических г н о й н ы х з а б о л е в а н и я х легких, а т а к ж е раке л е г к о г о , х р о н и ч е с к о й л е гочно-сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и к о н ц е в ы е фа­ л а н г и п а л ь ц е в рук п р и о б р е т а ю т в и д б а р а б а н ­ ных палочек, а н о г т и — ф о р м у ч а с о в ы х с т е к о л . Местный осмотр начинают с кожи труд­ ной клетки, о б р а щ а я в н и м а н и е н а р а с ш и р е н ­ ные вены, раны, свищи, послеоперационные р у б ц ы , следы п л е в р а л ь н ы х п у н к ц и й . П р и э м ­ ф и з е м е легких г р у д н а я к л е т к а у в е л и ч е н а и имеет вздутую, бочкообразную ф о р м у . Забо­ л е в а н и я легких и п л е в р ы ч а с т о в ы з ы в а ю т д е ­ ф о р м а ц и ю и а с и м м е т р и ю грудной клетки, у м е н ь ш е н и е или у г л у б л е н и е н а о д н о й с т о р о н е надключичной ямки, втяжение или выпячива­ ние м е ж р е б е р и й , о п у с к а н и е п л е ч а и л о п а т к и , искривление позвоночника (сколиоз). При плевральной боли уменьшается подвижность р е б е р при д ы х а н и и . Уменьшение объема одной половины грудной клетки с одновре­ менным ограничением подвижности обычно является с л е д с т в и е м с м о р щ и в а ю щ и х , ц и р р о т и ческих п р о ц е с с о в ( а т е л е к т а з , ц и р р о з л е г к о г о , панцирный плеврит, фиброторакс после пневмонэкгомии). Увеличение объема одной п о л о в и н ы г р у д н о й клетки м о ж е т б ы т ь п р и к л а п а н н о м п н е в м о т о р а к с е , экссу д а т и в н о м плеврите, б о л ь ш и х о п у х о л я х . В процессе дыхания оценивают глубину вдоха и выдоха, с о о т н о ш е н и е и х в о в р е м е н и . О б р а щ а ю т вни­ м а н и е на участие в д ы х а н и и в с п о м о г а т е л ь н ы х м ы ш ц шеи, в т я ж е н и е н а д к л ю ч и ч н ы х я м о к и межреберий, уточняют характер о д ы ш к и . П а л ь п а ц и я н е о б х о д и м а в п е р в у ю оче­ редь д л я оценки с о с т о я н и я л и м ф а т и ч е с к и х уз­ л о в шеи и п о д м ы ш е ч н ы х о б л а с т е й . Э т и м же методом определяют болезненные зоны, бо­ л е в ы е т о ч к и , р а з л и ч н ы е и н ф и л ь т р а т ы , при­ пухлости, п о в е р х н о с т н ы е м е т а с т а з ы о п у х о л е й . И м е е т значение также о п р е д е л е н и е г о л о с о в о г о д р о ж а н и я , к о т о р о е на с т о р о н е с к о п л е н и я в полости плевры воздуха или ж и д к о с т и б ы в а е т о с л а б л е н о . П у т е м с ж а т и я г р у д н о й клетки между л а д о н я м и м о ж н о о ц е н и т ь э л а с т и ч ­ н о с т ь ее к о с т н о - х р я щ е в о г о к а р к а с а . П е р к у с с и я г р у д н о й клетки дает о р и е н ­ тировочное п р е д с т а в л е н и е о скоплении воздуха в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и ( т и м п а н и т ) , скоплении жидкости или а т е л е к т а з е л е г к о ю ( т у п о с т ь ) . В сит уапиях, т р е б у ю щ и х э к с т р е н н о й п о м о щ и , этот м е т о д имеет б о л ь ш о е значение. Р о л ь перкуссии д л я оиреде !ения о ч а ю в у п л о т н е н и я

в легких менее з н а ч и т е л ь н а , так как д о с т а ­ т о ч н о четкие д а н н ы е о б ы ч н о м о ж н о п о л у ч и т ь т о л ь к о при их с у б п л е в р а л ь н о м п о л о ж е н и и и достаточно больших размерах. Аускул ьтация. Ослабление дыхания н а д о б е и м и п о л о в и н а м и г р у д н о й клетки ти­ пично д л я э м ф и з е м ы л е г к и х , н а р у ш е н и я функ­ ции д ы х а т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы . Л о к а л ь н о е от­ с у т с т в и е или о с л а б л е н и е д ы х а т е л ь н ы х ш у м о в б ы в а е т в случаях н а р у ш е н и я н о р м а л ь н о й вен­ т и л я ц и и или к о н т а к т а л е г к о г о с г р у д н о й стен­ кой ( о б т у р а ц и я к р у п н о г о б р о н х а , п н е в м о т о ­ ракс, гемоторакс, хилоторакс, экссудативный плеврит, опухоль). Влажные хрипы являются признаком скопления жидкости в бронхах, а крепитация — в альвеолах. Мелкопузырчатые х р и п ы в о з н и к а ю т на у р о в н е б р о н х и о л и м е л ­ ких б р о н х о в , с р е д н е п у з ы р ч а т ы е и крупно­ пузырчатые хрипы — в бронхах б о л ь ш е г о диа­ метра. Локальные крупнопузырчатые хрипы в ы с л у ш и в а ю т с я при н а л и ч и и п о л о с т и — абсцес­ са, к а в е р н ы . О н а л и ч и и п о л о с т и , в к о т о р о й открывается крупный бронх, свидетельствует амфорическое дыхание. Шум трения плевры бывает при сухом плеврите. Д л я отличия шума трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации, пользуются несколькими спосо­ б а м и . Т а к , при в т я г и в а н и и и в ы п я ч и в а н и и ж и в о т а , если у б о л ь н о г о з а к р ы т р о т и з а ж а т нос, ш у м трения плевры п р о д о л ж а е т прослу­ ш и в а т ь с я , а х р и п ы не о п р е д е л я ю т с я . Ш у м т р е н и я п л е в р ы в о т л и ч и е от х р и п о в всегда о с т а е т с я п о с л е о т к а ш л и в а н и я и м о ж е т уси­ литься при надавливании стетоскопом на груд­ н у ю стенку. Диагностические методы. Рентгеноло­ гические методы. Рентгеноскопия леггих. Б о л ь н ы х и с с л е д у ю т в р а з л и ч н ы х проек­ циях. О с н о в н ы е цели р е н т г е н о с к о п и и — о б ­ щая ориентация в патологии легких и плевры, оценка подвижности куполов диафрагмы, выявление газа в плевральных полостях, уточнение локализации различных инфильт­ ратов, полостей, новообразований, инородных тел и с к о п л е н и я ж и д к о с т и , о б н а р у ж е н и е с и м п ­ т о м а Гольцкнехта — Якобсона при обтурации крупного бронха — маятникообразное смеще­ ние тени с р е д о с т е н и я в с т о р о н у п а т о л о г и и во в р е м я р е з к о г о вдоха и в о з в р а щ е н и е ее на м е с т о в о в р е м я в ы д о х а . В а ж н о е значение имеет рентгеноскопия для определения измене­ ний р а з м е р о в п р о с в е т а т р а х е и и г л а в н ы х б р о н х о в при т р а х е о м а л я ц и и , э к с п и р а т о р н о м стенозе. Рентгенографию легких п р о и з в о д я т в пря­ мой и боковой проекциях. При необходимости для лучшего выявления патологических обра­ з о в а н и й или о с о б е н н о с т е й п а т о л о г и и полу­ чают прицельные рентгенограммы в опти­ м а л ь н о й п р о е к ц и и , а т а к ж е з а д н и е , косые и суперэкспонированные рентгенограммы. Электрорентгенография. На электрорент­ г е н о г р а м м а х п р о я в л я е т с я т а к н а з ы в а е м ы й крае­ вой эффект, б л а г о д а р я к о т о р о м у л у ч ш е виден л е г о ч н ы й рисунок, у д а е т с я у в и д е т ь яеючные артерии и вены. Во ее о т ч е т л и в о опреде­ л я ю т с я к о н т у р ы всеч патологических о б р а з о 110

ваний, наличие включений, деструкция, «до­ рожка» к корню легкого, особенности состоя­ ния стенки и просвета бронхов. Томография — послойное рентгенологичес­ кое исследование — позволяет получить изоб­ ражение определенных слоев (срезов) сни­ маемого объекта. Можно выявить или уточнить структуру и особенности контуров патологических образований, их отношение к бронхам, сосудам, грудной стенке. Наиболее распространена продольная томография — прямая и боковая. Этим методом широко пользуются в качестве обзорного дтя уточ­ нения состояния легких, сосудов малого круга кровообращения, главных, долевых и сег­ ментарных бронхов, внутригрудных лимфа­ тических узлов, особенно в онкологической и фтизиохирургической практике. Однако мето­ дика томографии не всегда может быть стандартной и часто определяется результата­ ми предварительного рентгенологического ис­ следования и конкретной диагностической за­ дачей. Компьютерная томография — поперечное послойное исследование легких и плевры — отличается очень высокой разрешающей способностью. На поперечных срезах грудной клетки можно точно локализовать полости и различные образования, рассчитать их разме­ ры, оценить плотность, однородность, а так­ же отношение к грудной стенке, позвоночни­ ку, средостению. По коэффициентам погло­ щения рентгеновских лучей удается дифферен­ цировать плотные образования и жидкость. Бронхография. Контрастное рентгенологи­ ческое исследование бронхов производят, как правило, под местной анестезией 5 — 10 % раст­ вором новокаина или 1 — 2% р а с т в о р о м лидокаина. Резиновый или пластмассовый катетер вводят через нос в трахею и затем в бронх. Контрастирование бронхов производят с од­ ной стороны под к о н т р о л е м рентгенотелевидения водорастворимыми контрастными ве­ ществами (иропилйодон). Желательно исполь­ зовать малые количества контрастного ве­ щества для получения так называемых кон­ турных бронхограмм. В случае стеноза бронха или опухоли, когда необходимо определить состояние более мелких бронхов, применяют самые жидкие контрастные вещества — урографин, урограст. Снимки производят в раз­ личных проекциях. После бронхографии контрастное вещество по возможности отса­ сывают через тот же катетер. Метод бронхо­ графии особенно важен для распознавания бронхоэктазов, деформирующего бронхита и различных осложнений после операций на лег­ ких. Катетеризация бронхов пол контролем рентгенотелевидения, выполняемая рентгено­ логами или бронхологами, является одним из способов получения клеточного материала для цитологического исследования из сегментар­ ных, субсегментарных и более мелких брон­ хов. Ангиопульмонография — контрастирование и рентгенологическое исследование сосудов

малого круга кровообращения. Исследование производят на лнгиографическом рентгеновс­ ком аппарате, позволяющем осушест ви i ь рентгенотелсвизионный контроль и серийную ангиографию. Под местной анестезией спе­ циальный рентгеноконтрастный катетер через подкожную вену верхней или нижней конеч­ ности продвигают в правое предсердие, пра­ вый желудочек, ствол легочной артерии. Как правило, регистрируют давление в легочной артерии, берут пробы крови для газового ана­ лиза. В зависимости от конкретных целей ис­ следования конец катетера оставляют в стволе или продвигают в правую, левую легочную артерию либо в их ветви (селективная ангиопульмонография). Через катетер быстро вводят 20 — 30 мл контрастного раствора (урографин, верографин, гипак) и делают 8—10 рентгенограмм со скоростью 2 снимка в 1 с. Ангиопульмонография является важным и точным методом диагностики аневризм ле­ гочной артерии, артериовенозных аневризм легочных сосудов, тромбоза и тромбоэмбо­ лии легочной артерии и ее ветвей. Бронхиальная артериографин. Катетериза­ ция и контрастное рентгенологическое исследо­ вание бронхиальных артерий требуют, как и ангиопульмонография, рентгенотелевизионного контроля и возможности производства серийных снимков. П о д местной анестезией пунктируют бедренную артерию и по способу Сельдингера вводят через нее в груд­ ную аорту рентгеноконтрастный катетер Эдмана-Ледина с двойным изгибом. Затем проникают кончиком катетера в устье соот­ ветствующей бронхиальной артерии, вводят контрастный препарат и делают снимки. Бронхиальная артериографня является высокоинформативным методом для оценки состояния бронхиальных артерий, выявления артериоартериальных анастомозов между сосудами большого и малого круга крово­ обращения и особенно для установления ис­ точников легочного кровотечения так называе­ мой неясной этиологии. После бронхиальной артериографии возможна лечебная эмболизация артерии, из которой происходит кровоте­ чение. Плеврография. Исследование применяют у больных с хронической эмпиемой плевры для уточнения размеров полости, ее границ и ло­ кализации бронхоплеврального свища. Обыч­ ная методика плеврографии состоит в пунк­ ции плевральной полости, максимально воз­ можной аспирации ее содержимого и введении в полость под контролем рентгенотелевидения контрастного вещества — йодолипола, иропилйодона. При наличии бронхоплеврального свища объем вводимого контрастного ве­ щества должен быть небольшим. Рентге­ нограммы получают в различных проекциях при разных положениях тела больного. После плеврографии контрастное вещество лучше отсосать. Фистулография — метод контрастного рен­ тгенологического исследования различных торакальных свищей. Он позволяет выяснить 111

Рис. 29. Пункция полости плевры и возможные не­ удачи. а — игла п р о ш л а в полость плевры н а д в ы п о т о м ; 6 — игла п р о ш л а спайку между листками плевры р е б е р н о диафрагмального синуса; в — и г л а п р о ш л а н а д выпо­ том в ткань л е г к о г о ; г — иг­ ла п р о ш л а в б р ю ш н у ю п о ­ лость.

длину свищевого хода, л о к а л и з а ц и ю , р а з м е р ы и форму полости, с к о т о р о й с о о б щ а е т с я свищ, установить наличие боковых к а р м а н о в и сооб­ щений с б р о н х и а л ь н ы м д е р е в о м . В качестве контрастного вещества и с п о л ь з у ю т й о д о л и пол или пропилйодон, к о т о р ы е в в о д я т через мягкий K a i e r e p . Р е н т г е н о г р а м м ы п о л у ч а ю т в нескольких проекциях при о п т и м а л ь н ы х по­ ложениях больного. В случаях проникновения к о н т р а с т н о г о ве­ щества через свищевое отверстие в б р о н х и а л ь ­ ное дерево получается р е т р о г р а д н а я фистулобронхография. При э т о м в а ж н о , ч т о б ы б о л ь ­ ной х о р о ш о о т к а ш л я л с я во избежание ателек­ тазов и пневмонических вспышек. Эндоскопические методы. Брон­ хоскопия, Визуальное исследование б р о н х и а л ь ­ ного дерева является в а ж н е й ш и м диагности­ ческим м е т о д о м , который п о з в о л я е т с о ч е т а т ь осмотр и ф о т о г р а ф и р о в а н и е с инструмен­ т а л ь н ы м ощупыванием и получением м а т е р и а ­ ла для цитологических, гистологических и бак­ териологических анализов. Д л я бронхоскопии и с п о л ь з у ю т как жесткие, так и гибкие бронхоскопы — б р о н х о ф и б р о скопы. За последнее время в б о л ь ш и н с т в е случаев предпочтение о т д а ю т б р о н х о ф и б р о с копии. Ее основные преимущества з а к л ю ­ чаются в значительно лучшей переносимости под местной анестезией и возможности исследования не т о л ь к о главных и доле­ вых, но и сегментарных и субсегментарных бронхов. Одним из главных элементов бронхоско­ пического исследования является биопсия и получение ткани для гистологического или ци­ тологического исследования. Торакоскопия — визуальное исследование плевральной полости с п о м о щ ь ю оптических инструментов с осветительной системой — торакоскопов. Н е о б х о д и м о е условие торакоско­ пии — наличие пневмоторакса. Перед исследо­ ванием необходимо сделать рентгеноскопию и рент I e n o i р а ф и ю легких, чтобы убедиться в дост а I очных размерах газового пузыря и уточни и, его расположение. Торакоскоп вводя 1 под местной анестезией через троака.р, ко ю р ы м прокалываю \ грудную стенку в межреберном промежу!ке. При б о л ь ш о м га­

з о в о м п у з ы р е и и с п о л ь з о в а н и и торакоскопа с прямой и боковой оптикой можно хорошо осмотреть легкое, париетальную плевру, д и а ф р а г м у , средостение. Через торакоскоп м о ж н о в з я т ь м а т е р и а л д л я гистологического и ц и т о л о г и ч е с к о г о исследования. Т о р а к о с к о п и ю п р и м е н я ю т при туберкулезе легких у б о л ь н ы х с л е ч е б н ы м и с п о н т а н н ы м п н е в м о т о р а к с о м , а т а к ж е при спонтанном п н е в м о т о р а к с е д р у г о й э т и о л о г и и . И н о г д а то­ р а к о с к о п и ю п р и м е н я ю т при плевритах и забо­ леваниях легких неясного генеза. В таких случаях п р е д в а р и т е л ь н о н а к л а д ы в а ю т искус­ ственный п н е в м о т о р а к с . Хирургические методы. Пункция полости плевры. Н а и б о л е е ч а с т ы м и показания­ ми к диагностической п л е в р а л ь н о й пункции я в л я ю т с я экссудативный плеврит, э м п и е м а п л е в р ы , г и д р о т о р а к с , г е м о т о р а к с , хилоторакс, с п о н т а н н ы й или т р а в м а т и ч е с к и й пневмото­ ракс. Р е ж е п л е в р а л ь н у ю п у н к ц и ю п р о и з в о д я т при п о д о з р е н и и на опухоль плевры. О б ы ч ­ но п у н к ц и ю п р о и з в о д я т в положении боль­ н о г о сидя на п е р е в я з о ч н о м столе, кушетке или стуле. Классическим м е с т о м д л я пункции плевральной полости с целью удаления жидкости является с е д ь м о е или восьмое меж­ реберье между средней п о д м ы ш е ч н о й и лопа­ т о ч н о й линией (рис. 29). Д л я отсасывания воздуха пункцию п р о и з в о д я т во в т о р о м или т р е т ь е м м е ж р е б е р ь е по среднеключичной ли­ нии. М е с т о пункции у т о ч н я ю т перкуссией, аускультацией и особенно рентгеноскопией. Трон с то рака льна я игловая биопсия. Сущ­ ность м е т о д а с о с т о и т в проколе грудной стенки и получении через иглу материала из плевры или легкого д л я морфологического исследования. Трансторакальную игловую биопсию п р о и з в о д я т под местной анестезией и к о н т р о л е м однопроекционного или лучше двухпроекционного рентгенотелевидения. Раз­ л и ч а ю т две методики игловой биопсии: аспирационную и пункционную. При аспирационной биопсии пользуются тонкой иглой и наса­ с ы в а ю т в шприц материал, пригодный только для цитологического исследования. Д л я пункционной биопсии нужны троакары д и а м е т р о м до 2,5 мм со специальными иглами, конец которых расщеплен или имеет блокирующее 112

устройство для удержания кусочка ткани. С помощью i а к* их игл можно получить материал для гистолог ического исследл ания. Ирсскалетшя биопсия. Операция заклю­ чается в удалении с целью гистологического исследования лимфатических узлов шеи у мес­ та прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру. Показанием к операции является подозрение на наличие в этих узлах метаста­ зов злокачественной опухоли. Операцию про­ изводят под местной анестезией из разреза длиной 3 — 5 см. При достаточно четко паль­ пируемых лимфатических узлах вместо прескаленной биопсии можно произвести пункцию с аспирационной биопсией. Методы ф у н к ц и о н а л ь н о й диаг­ н о с т и к и . Функцию дыхания оценивают при решении вопросов о противопоказаниях к операции, определении допустимого объема резекции легких, степени операционного риска и функционального прогноза. Спирография и радионуклидная сцинтиграфия легких с изотопом технеция являются ин­ формативными и неинвазивными м е т о д а м и ис­ следования д л я оценки состояния легочной вентиляции и кровотока в м а л о м круге крово­ обращения. Спирография позволяет получить ряд показателей д л я оценки физиологических особенностей легочного дыхания, а сцинтиграфия с компьютерной обработкой данных — для количественной характеристики венти­ ляции и кровотока в отдельных зонах каж­ д о ю легкого. Исследование газового состава артериаль­ ной крови и кислотно-основного состояния име­ ет интегральное значение при оценке состояния дыхательной функции. Д а н н ы е функциональ­ ных исследований д о л ж н ы быть сопоставле­ ны с клинической оценкой состояния боль­ ного. Интраоперационная диагностик а. Большинство операций на легких соче­ тается с последним, но важным этапом исследования — интраоперационной диагнос­ тикой. Лишь в отдельных случаях, когда хирургическая тактика представляется совер­ шенно ясной, дополнительные диагностические мероприятия после т о р а к о т о м и и можно не производить. Такие случаи б ы в а ю т , например, при множественных больших абсцессах или кавернах, когда заранее установленная не­ обходимость удаления всего легкого не вы­ зывает сомнений. Задачи интраоперационной диагностики заключаются в уточнении распространенности и анатомо-топографических особенностей ос­ новного заболевания и вторичных изменений в легком, бронхах, плевре, лимфатических уз­ лах, органах средостения. Иногда необходимо также установить способность легкого и его долей к расправлению и спадению, оценить объемный кровоток гго крупным легочным артериям и венам. В процессе интраоперационной диагностики основными методами являются осмотр, паль­ пация, исследование плевральной жидкости и различные виды биопсии. Дополнительные ме­ 113

тоды — пробное раздувание легкого, трансил­ люминация, бронхотомия. Биопсию для срочного гистологического или цитологического исследования тканей из легкого, бронха, лимфатических узлов произ­ водят эксцизионным, аспирационным или пункционным способом. Эксцизионный способ обычно применяется при поверхностно рас­ положенных образованиях, когда можно без технических трудностей иссечь скальпелем участок ткани и затем коагулировать или ушить раневую поверхность. Пробное раздувание легкого необходимо для решения вопроса о возможности его сохра­ нения после длительного ателектаза, вызван­ ного травматической окклюзией бронха или эндобронхиальной доброкачественной опу­ холью. Трансиллюминацию применяют для выявле­ ния иногда трудно определяемых границ бронха или краев внутрибронхиальной опухо­ ли. С этой целью через интубационную труб­ ку со стороны трахеи вводят включенный бронхофиброскоп. Затемняют операционное поле и оценивают картину тканей, освещае­ мых со стороны просвета бронха. Бронхотомия как метод интраоперацион­ ной диагностики чрезвычайно важна во время вмешательства по поводу доброкачественных эндобронхиальных опухолей. Обычно только после диагностического вскрытия просвета бронха можно точно установить особенности основания опухоли и выбрать оптимальный вариант резекции.

Методы хирургического лечения Общие сведения. Операции на легких - это большие хирургические вмешательства, кото­ рые часто требуют проведения предоперацион­ ной подготовки и, как правило, специализи­ рованного анестезиологического обеспечения, наличия специальных инструментов, аппа­ ратов и ведения послеоперационного периода в отделениях интенсивной терапии. Предоперационная подготовка обычно не­ обходима у больных с гнойными заболевания­ ми легких и туберкулезом. В процессе лече­ ния нужно ликвидировать обострение воспали­ тельного процесса и добиться улучшения об­ щего состояния, нормализации температуры тела и картины крови, снятия явлений интоксикации, уменьшения количества мокро­ ты. В таких условиях значительно снижается риск осложнений во время операции и осо­ бенно в послеоперационном периоде. Для снятия вспышки воспалительного процесса при гнойных заболеваниях используют постуральный дренаж, санацию бронхов через бронхоскоп или лечебную катетеризацию бронхов. При этом отсасывают гнойную мокроту, промывают бронхи антисептическими жид­ костями, вливают в них протеолитические ферменты и антибиотики. При облитерированной плевральной полости санацию больших

пересечения х р я щ е й ; в — верхний заднебоковой дос­ т у п ; г — б о к о в о й межреберный д о с т у п ; д —нижний п е р е д н е б о к о в о й д о с т у п ; е — продольная стернотомия. Показаны линии разрезов.

гнойных полостей в легком можно также проводить пункциями или через катетер, ко­ торый вводят в гнойник через грудную стен­ ку. Одновременно с местным лечением прово­ дят общеукрепляющую и дезинтоксикационHVK> терапию. Обычно удается подготовить больного к операции в течении 2 — 3 нед. Если же существенного улучшения состояния не наступает, приходится оперировать в усло­ виях повышенного риска. У больных туберку­ лезом перед операцией, как правило, необ­ ходимо специфическое противотуберкулезное лечение в течение срока, обычно определяемо­ го во фтизиатрических учреждениях. Все большие операции на легких произ­ водят под общей анестезией с полной мышеч­ ной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. По ходу операций образуется одноили двусторонний пневмоторакс, нередко при­ ходится вскрывать просветы трахеи и брон­

хов, имеется опасность затекания мокроты, гноя и крови из пораженных отделов легких в здоровые. В связи с этими обстоятельствами анестезиологическое обеспечение предусматри­ вает такие методы, как раздельная интубация бронхов и интубация бронха здорового лег­ кого, дренирование или блокада бронха пора­ женного легкого, постоянный тщательный туалет дыхательных путей, послеоперационная санационная бронхофиброскопия. После всех операций на легких плевраль­ ную полость дренируют одним или двумя дренажами с внутренним диаметром не менее 5 — 8 мм. После операции в отделении интенсивной терапии больные должны находиться в тече­ ние 2 — 4 дней. При необходимости, особенно у лиц пожилого возраста с дыхательной недос­ таточностью, продолжается искусственная вен­ тиляция легких. У больных, перенесших пнев-

монэктомию, плевральный дренаж должен б ы т ь п о д в о д н ы м и через 12 — 24 ч м о ж е т б ы т ь у д а л е н . П о с л е всех д р у г и х о п е р а ц и й д р е н а ж и с о е д и н я ю т с а с п и р а ц и о н н о й с и с т е м о й и уста­ н а в л и в а ю т р а з р е ж е н и е в 20 — 40 см в о д . ст. Д р е н а ж и о б ы ч н о у д а л я ю т через 2 - 3 сут после операции. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е всегда в а ж н о обеспечи гь х о р о ш е е о б е з б о л и в а н и е , о гкашливание мокроты, раннее расправление остав­ шейся ч а с т л е г к о г о . С р е д и п р о ф и л а к т и ч е ­ ских и лечебных м е р о п р и я т и й с у щ е с т в е н н о е место занимают массаж грудной клетки, ды­ х а т е л ь н а я т м н а е ш к а , р а н н я я д в и г а 1ельная а к т и в н о с т ь , а при н е о б х о д и м о е ! и »уалет д ы ­ х а т е л ь н ы х путей с п о м о щ ь ю к а т е т е р и з а ц и и б р о н х о в или б р о н х о ф и б р о с к о п и и . Основные в и д ы оперативных в м е ш а т е л ь с т в . Д о с т у п . С т а н д а р т н ы м оперативным досту­ п о м д л я о п е р а ц и й н а легких я в л я е т с я д о с г а т ч н о широкий межреберный разрез в четвер­ т о м , п я т о м или ш е с т о м м е ж р е б е р ь е . В з а в и с и ­ мости о т п о л о ж е н и я б о л ь н ы х н а о п е р а ц и о н ­ н о м с т о л е , месга и д л и н ы р а з р е з а р а з л и ч а ю т передние, б о к о в ы е и з а д н и е д о с т у п ы (рис. 30). Наиболее часто пользуются боковым д о с т у п о м в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о на з д о р о в о м боку и п е р е д н и м д о с т у п о м в п о л о ж е н и и на спине, р е ж е задним доступом в положении н а животе. Т к а н и р а с с е к а ю т п о с л о й н о , д е л а ю т т щ а т е л ь н ы й г е м о с т а з . П р и п е р е д н е м и боко^ вом доступах желательно ш и р о к о не рассекать мощную широчайшую мышцу спины, а толь­ ко н а д с е к а й , ее п е р е д н и й к р а й и л и о т ­ тягивать д о р с а л ь н о без р а з р е з а . П р и о п е р а ­ циях н а э л е м е н т а х к о р н я л е г к о г о и л и о д н о м о ­ м е н т н ы х д в у с т о р о н н и х о п е р а ц и я х ч а с т о ис­ пользуют срединную стернотомию. Наиболее распространенными операциями на легких я в л я ю т с я п н е в м о н э к т о м и я и резек­ ция лс! ког о. э н у к л е а ц и я о п у х о л и , п н е в м о т о ­

м и я , к а в е р н о т о м и я , ц и с т э к т о м и я , эхинококк э к ю м и я , удаление инородного тела. П н е в м о н э к т о м и я — полное удаление л е г к о г о . П р и о д н о в р е м е н н о м у д а л е н и и па­ р и е т а л ь н о й п л е в р ы о п е р а ц и ю н а з ы в а ю т плевр о п н е в м о н э к томней. Основными этапами пневмонэктомии после вскрытия плевральной полости являются разделение плевральных с р а щ е н и й , в ы д е л е н и е , о б р а б о т к а и пересечение л е г о ч н о й а р т е р и и , двух л е г о ч н ы х вен и главH O I о б р о н х а . Н а к а ж д ы й с о с у д перед его п е р е с е ч е н и е м н а к л а д ы в а ю т д в е лигат уры — п р о с т у ю и п р о ш и в н у ю и л и механический ш о в т а н т а л о в ы м и с к о б к а м и а п п а р а т о м У С и лига­ туру н е й т р а л ь н е е ш в а (рис. 31). Б р о н х уши­ вают танталовыми скобками аппаратом УО или т о н к и м и у з л о в ы м и ш в а м и через все слои (рис. 32). К у л ь т ю б р о н х а п о в о з м о ж н о с т и ук­ рывают плеврой — плевризируют. Р е з е к ц и и л е г к о г о р а з л и ч а ю т в зави­ с и м о с т и от их о б ъ е м а и м е т о д а в ы п о л н е н и я . Удаление доли легкого называют лобэктом и е й , двух д о л е й — б и л о б э к т о м и е й , у д а л е н и е с е г м е н т а — с е г м е н т э к т о м и е й . Все эти операции выполняют в пределах строгих анатомичес­ ких г р а н и ц с в ы д е л е н и е м , о б р а б о т к о й и пере­ с е ч е н и е м с о о т в е т с т в у ю щ и х д о л е в ы х или сег­ м е н т а р н ы х сосудов и бронхов. Д о л и разде­ л я ю т т у п ы м или о с т р ы м п у т е м , п р о ш и в а я и пересекая участки легочной ткани. Выделение с е г м е н т а о с у щ е с т в л я ю т п о с л е о б р а б о т к и и пе­ ресечения сегментарной артерии и бронха путем потягивания и тупого разделения т к а н е й в м е ж с е г м е н т а р н о м с л о е . Вены пере­ в я з ы в а ю т и пересекают по ходу выделения с е г м е н т а ( р и с . 33). О б р а з о в а в ш у ю с я п о с л е сегментэктомии раневую поверхность легкого о с т а в л я ю т в о т к р ы т о м в и д е или у ш и в а ю т . А т и п и ч н у ю р е з е к ц и ю л е г к о г о п р о и з в о д я т без учета а н а т о м и ч е с к и х г р а н и ц м е ж д у сегмен­ тами и субсегментами легкого. При этом

Рис. 32. Н а л о ж е н и е швов на культю правого главного брон­ ха.

116

Рис. 33. Перевязка и пересе­ чение межсегментарных вен при сегментэктомии.

обычно удаляют н е б о л ь ш у ю часть одной доли или участки из двух долей, прошивая легочную ткань по границе резекции танталовыми скобками с п о м о щ ь ю аппаратов УО. П н е в м о т о м и я , к о т о р у ю ранее часто производили при абсцессах легких, в настоя­ щее время потеряла свое значение и при­ меняется главным о б р а з о м для удаления из легкого инородных тел. Большее значение сохраняет кавернотомия при туберкулезе лег­ ких. После ш и р о к о г о вскрытия каверны с иссечением наружной стенки и санацией по­ лости ее ушивают, з а к р ы в а ю т м ы ш е ч н ы м лоскутом или т а м п о н и р у ю т марлей и про­ водят открытое лечение.

Повреждения

легких

Закрытая травма. Р е з у л ь т а т о м закрытых травм легких могут быть ушибы, р а з р ы в ы и крайне редко отрывы легкого. В случаях ушибов и так называемых субплевральных раз­ рывом висцеральная плевра остается неповреж-. Денной. Однако при большинстве разрывов вместе с легким разрывается и висцеральная плевра. Патологические изменения при ушибах легких могут быть р а з л и ч н ы м и : мелкие кровоизлияния, геморрагическая инфильтра­ ция ткани легкого, размозжепие легочной тка­ чи, разрывы бронхов и сосудов с образо­ ванием в легких полостей, заполненных возДухом и жидкой или свернувшейся кровью. Разрывы легких б ы в а ю ! поверхностными Г л у б о к и м и , одиночными и множественными. 117

а по форме линейными, многоугольными, лоскутными, кратерообразными. При всех разрывах легкого с повреждением висцераль­ ной плевры в плевральную полость прони­ кает воздух и изливается кровь. Пневмоторакс при закрытых разрывах может быть м а л ы м (легкое спадается на 7зХ средним (спадение на V2) и б о л ь ш и м (полное спадение легкого). У ряда пострадавших пневмоторакс ослож­ няется эмфиземой средостения, подкожной эмфиземой. Изредка при закрытых разрывах легких возникает особая тяжелая форма пнев­ моторакса — внутренний клапанный пневмото­ ракс. Гемоторакс при закрытых разрывах лег­ кого, как правило, бывает м а л ы м или сред­ ним. Большой (тотальный) гемоторакс наблю­ дается редко. Д и а г н о с т и к а . При разрывах легких часто возникает травматический шок. Типичны кровохарканье или выделение пенистой мокро­ ты с примесью алой крови, цианоз, под­ кожная эмфизема. Физикальное исследование больных с разрывом легких часто бывает затруднительным или даже невозможным изза их беспокойства, резкой болезненности грудной стенки, одышки, подкожной эмфи­ земы. Поэтому основными методами диагнос­ тики являются рентгенологическое исследова­ ние (рентгеноскопия, рентгенография) и плевральная пункция, позволяющая под­ твердить или исключить наличие воздуха и жидкой крови в полости плевры. После зак­ рытой травмы груди сочетание гемоторакса, пневмоторакса и кровохарканья делает диаг­ ноз разрыва легкого достоверным. При тяже­ лом состоянии пострадавших всегда следует

и м е т ь в виду в о з м о ж н о с т ь к л а п а н н о г о пнев­ моторакса, который наблюдается в 6 — 8 % случаев, В п е р в ы е сутки после т р а в м ы на р е н т г е н о ­ г р а м м а х легких в ы я в л я ю т с я м а л о и н т е н с и в ­ ные о д и н о ч н ы е или м н о ж е с т в е н н ы е тени без четких к о н т у р о в — очаги к р о в о и з л и я н и й . О н и и с ч е з а ю т через 7—10 д н е й . И н о г д а м о г у т б ы т ь г ш ю в е н т и л я ц и я и а т е л е к т а з д о л и или всего л е г к о г о . П р и с у б п л е в р а л ь н ы х р а з р ы в а х на рентгенограммах и т о м о г р а м м а х в легких нередко о б н а р у ж и в а ю т с я п о л о с т и . О б ш и р н ы е внутрилегочные кровоизлияния д а ю т картину массивного затемнения. И н о г д а при т я ж е л о й з а к р ы т о й т р а в м е гру­ ди, с о п р о в о ж д а ю щ е й с я к р о в о п о т е р е й , в о з н и ­ кает с и н д р о м ш о к о в о г о легкого. В основе этого синдрома лежит свертывание крови в легочных к а п и л л я р а х . К л и н и ч е с к и ш о к о в о е легкое п р о я в л я е т с я о с т р о й д ы х а т е л ь н о й не­ д о с т а т о ч н о с т ь ю при скудных а у с к у л ь т а т и в н ы х данных: дыхание везикулярное, ослабленное или жесткое, х р и п ы о т с у т с т в у ю т . Н а р е н т г е ­ нограммах отмечаются понижение прозрач­ ности легких, усиление л е г о ч н о г о р и с у н к а , очаговые затемнения в обоих легких. Тяжелым осложнением закрытой травмы легких является т а к ж е в о з н и к н о в е н и е с и н д р о ­ ма влажного легкого. Этот синдром разви­ вается г л а в н ы м о б р а з о м при н а р у ш е н и я х д р е н а ж н о й функции б р о н х о в и г и п е р с е к р е ц и и бронхиальных желез. Б о л ь н ы е и с п ы т ы в а ю т чувство с т р а х а о т у д у ш ь я , б е с п о к о й н ы , п ы ­ т а ю т с я сесть. Д ы х а н и е о ч е н ь ч а с т о е — до 40 — 50 в м и н у т у , п о в е р х н о с т н о е , п р е р ы в и с т о е . На расстоянии б ы в а ю т с л ы ш н ы т р а х е а л ь н ы е х р и ­ пы. Н а д л е г к и м и в ы с л у ш и в а е т с я о с л а б л е н н о е везикулярное д ы х а н и е с м н о ж е с т в о м р а з ­ н о к а л и б е р н ы х в л а ж н ы х х р и п о в . В связи с р а с ­ стройствами газообмена иногда наступает по­ теря с о з н а н и я и б ы с т р о м о ж е т н а с т у п и т ь смерть. Л е ч е н и е . П е р в а я п о м о щ ь п р и всех з а ­ к р ы т ы х т р а в м а х л е г к и х — введение о б е з б о л и ­ в а ю щ и х средств. Д а л ь н е й ш и е л е ч е б н ы е м е р о ­ п р и я т и я в условиях с т а ц и о н а р а о п р е д е л я ю т с я общим состоянием пострадавших, особен­ ностями повреждений и характером возникаю­ щих о с л о ж н е н и й . П р и о д н о в р е м е н н о м п е р е л о ­ м е ребер д е л а ю т с п и р т - н о в о к а и н о в у ю б л о к а ­ ду мест п е р е л о м а . В случаях м н о ж е с т в е н ­ ных п е р е л о м о в р е б е р э ф ф е к т и в н а п р о л о н г и ­ рованная иеридуральная анестезия. Н а р у ш е н и я т р а х е а л ь н о й п р о х о д и м о с т и из-за п л о х о г о о т ­ кашливания требуют трансназальной кате­ теризации с о т с а с ы в а н и е м м о к р о т ы или л е ­ чебной ф и б р о б р о н х о с к о п и и . У больных с ш о к о в ы м легким проводят а н т и к о а г у л я н т н у ю т е р а п и ю и при с е р ь е з н ы х расстройствах г а з о о б м е н а и с к у с с т в е н н у ю вен­ т и л я ц и ю легких. Реже п о к а з а н и я к искусст­ венной вентиляции легких с ч а с т ы м о т с а с ы ­ ванием м о к р о т ы в о з н и к а ю т при в л а ж н о м лег­ к о м . В случае н е о б х о д и м о с т и д л и т е л ь н о й ис­ кусе» венной вентиляции лет ких и с а н а ц и и б р о н х и а л ь н о г о дерева н а к л а д ы в а ю т т р а х е о с гому.

Н а всех э т а п а х лечения з а к р ы т ы х т р а в м легких п о к а з а н а д ы х а т е л ь н а я г и м н а с т и к а , а при у г р о з е или в о з н и к н о в е н и и инфекцион­ ных о с л о ж н е н и й — а н т и б а к т е р и а л ь н а я тера­ пия. В ы б о р м е т о д а лечения з а к р ы т о г о р а з р ы в а легкого зависит от выраженности пневмото­ р а к с а , г е м о т о р а к с а , м е д и а с т и н а л ь н о й и под­ кожной эмфиземы, кровохарканья. П р и о с т а н о в и в ш е м с я к р о в о т е ч е н и и в плев­ ральную полость и небольшом пневмото­ р а к с е п о к а з а н ы п л е в р а л ь н ы е пункции д л я рас­ правления легкого. У больных с клапанным п н е в м о т о р а к с о м и л и р е ц и д и в и р у ю щ и м пнев­ м о т о р а к с о м п р о и з в о д я т м е ж р е б е р н ы й * торак о ц е н т е з , в в о д я т в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь ка­ т е т е р и н а л а ж и в а ю т через н е г о п о с т о я н н у ю а с п и р а ц и ю . Если же в течение 3 — 4 д н е й через к а т е т е р п р о д о л ж а е т п о с т у п а т ь в о з д у х и легкое не р а с п р а в л я е т с я , в о з н и к а ю т п о к а з а н и я к торакотомии и ушиванию раны легкого. С р о ч н а я т о р а к о т о м и я п о к а з а н а т о л ь к о при п р о д о л ж а ю щ е м с я кровотечении в плевраль­ н у ю п о л о с т ь и о т с у т с т в и и п о л о ж и т е л ь н о г о эф­ ф е к т а от д р е н и р о в а н и я и а с п и р а ц и и в случаях клапанного пневмоторакса. Открытые травмы л е г к и х в о з н и к а ю т в ре­ з у л ь т а т е к о л о т о - р е з а н ы х и о г н е с т р е л ь н ы х ра­ н е н и й . П о ч т и п р и всех о т к р ы т ы х т р а в м а х легких р а з в и в а ю т с я пневмоторакс и гемото­ р а к с . И х м о ж е т н е б ы т ь т о л ь к о в тех редких случаях, когда плевральная полость в области раны облитерирована. При колото-резаных ранениях разрушение и геморрагическое пропитывание легочной т к а н и о б ы ч н о не б ы в а ю т о б ш и р н ы м и и на п е р в ы й п л а н в ы с т у п а ю т р а с с т р о й с т в а , связан­ ные с пневмо- и гемотораксом. С т е п е н ь п о в р е ж д е н и я л е г к и х при огне­ стрельных ранениях определяется особен­ ностями снаряда, характером повреждения г р у д н о й с т е н к и . Р а з м е р ы к о ж н о й р а н ы часто н е с о о т в е т с т в у ю т р а з р у ш е н и я м л е г к о г о . Если р а н я щ и й с н а р я д п р о х о д и т у п о в е р х н о с т и лег­ к о г о к а с а т е л ь н о , н а л е г к о м о с т а е т с я дефект в виде б о р о з д ы . П р и с к в о з н ы х р а н е н и я х р а з ­ рушение легочной ткани бывает различным — о т у з к о г о р а н е в о г о к а н а л а д о о б ш и р н ы х раз­ рывов легкого и образования больших травма­ тических д е ф е к т о в л е г о ч н о й т к а н и . Д и а г н о с т и к а . П р и р а н а х г р у д н о й стен­ ки признаками одновременного повреждения л е г к о г о я в л я ю т с я в ы д е л е н и е пенистой крови из р а н ы , к р о в о х а р к а н ь е ( о с о б е н н о в сочетании с пневмотораксом), гемоторакс. Нарастающий г е м о т о р а к с с н е с о м н е н н о с т ь ю у к а з ы в а е т на р а н е н и е к р у п н ы х с о с у д о в л е г к о г о , средостения или г р у д н о й с т е н к и . При рентгеноскопии и рентгенографии свежие раны легкого обычно не выявляются. Т о л ь к о на т о м о г р а м м а х и в б о л е е поздние с р о к и м о ж н о в и д е т ь х о д р а н е в о г о канала. П о э т о м у о с н о в н а я цель р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я с о с т о и т в оценке степени рас­ п р а в л е н и я л е г к о г о и выяснении наличия и ко­ личества воздуха и крови в п л е в р а л ь н о й по­ лости. 118

Л е ч е н и е . Раны грудной клетки подвер­ гают первичной хирургической o6pa6oi ке. После этого накладывают послойные швы. При клапанном пневмотораксе в плевральную полость срочно вводят катетер или в крайнем случае толстую иглу для эвакуации поступаю­ щего воздуха. Дальнейшее ведение больных осуществляют при систематическом рентге­ нологическом контроле. Полость плевры пунктируют или дренируют с целью удаления крови, воздуха, экссудата и создания условий для полного и быстрого расправления легкого. Во всех случаях повреждения легких с от­ крытым пневмотораксом необходимо восста­ новление герметизма плевральной полости, освобождение ее от крови и воздуха, расп­ равление легкого. Эти мероприятия имеют решающее значение для коррекции острых расстройств дыхания и кровообращения, а так­ же для предупреждения более поздних ослож­ нений в легких и плевре и виде гнойных процессов. Показаниями к оперативной ревизии плев­ ральной полости и легкого являются тяжелое кровотечение, интенсивное просачивание воз­ духа, наличие инородных тел. Торакотомию производят в положении больного на спине или з д о р о в о м боку широ­ ким разрезом по четвертому — пятому межреберью, а при подозрении на повреждение диафрагмы — по седьмому межреберью. К р о в ь , излившуюся в плевральную полость, можно использовать для реинфузии и восполнения кровопотери. П р о т и в о п о к а з а н и я м и к реинфузии являются гемолиз и т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы е ранения с повреждениями полых органов. Мелкие поверхностные раны легкого захва­ тывают зажимом, под к о т о р ы м н а к л а д ы в а ю т обычную лигатуру. Более крупные раны лег­ кого ушивают тонкими у з л о в ы м и или П-об­ разными швами синтетическими нитями на атравма гической игле. Д о п о л н и т е л ь н а я герме­ тизация линии шва может быть сделана цианакрилатным клеем. Глубокие раны легкого ушивают с захватыванием дна во избежание образования внутрилегочных воздушных кист и гематом. Перед ушиванием таких ран целесообразно предварительно перевязать или обшить поврежденные сосуды и бронхи. При наличии рваных и размозженных ран легкого удаляют нежизнеспособные ткани и в зависи­ мости от конкретной анатомической ситуации производят атипичную резекцию легкого, сегментэктомию, л о б э к т о м и ю или в крайнем случае пневмонэктомию. Во всех случаях операцию заканчивают дренированием плев­ ральной полости о д н и м или двумя катете­ рами. При интенсивном просачивании воздуха в первые 12—14 ч от аспирации лучше воздер­ жаться и ограничиться подводным клапан­ ным дренированием. После уменьшения проса­ чивания воздуха переходят к постоянной аспи­ рации с разрежением 15 — 20 см вод. ст. Более сильное разрежение нежелательно, гак как оно может препятствовать закрытию ран легкого фибрином.

Воспалительные заболевания легких и плевры К л а с с и ф и к а ц и я. К наиболее часто встречающимся в практике хирурга воспали­ тельным заболеваниям легких и плевры о i но­ сятся следующие (по классификации Н. В. Путова). 1. Острые инфекционные деструкции лег­ ких: а) абсцесс легкого острый гнойный; б) абсцесс легкого острый гангренозный; в) гангрена легкого распространенная; г)ин­ фекционная деструкция легких детского типа; д) абсцесс легкого хронический. 2. Бронхоэктазии. 3. Эмпиема плевры. Абсцесс и гангрена легкого. Абсцесс — огра­ ниченное гнойно-некротическое поражение ле­ гочной ткани с наличием одной или нес­ кольких полостей, гангрена — омертвение ле­ гочной ткани с наклонностью к прогрес­ сирующему распространению. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь гангрена при благоприятном течении может закончиться формированием одного или множественных абсцессов. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В этиоло­ гии абсцесса и гангрены легкого основное зна­ чение имеют патогенные возбудители, наруше­ ние бронхиальной проходимости, расстройства кровообращения и лимфообращения, иннерва­ ции в зоне поражения. Однако главная роль принадлежит реактивности организма, ибо только при снижении иммунитета эти факторы могут вызвать воспалительно-деструктивный процесс в легких. Если при этом преобладают элементы гнойного расплавления, то образует­ ся абсцесс; если же преобладают некротичес­ кие изменения, то возникает гангренозный процесс в легком. Специфического возбудителя абсцесса и гангрены легкого нет. Бактериальная флора чаще бывает полиморфной. В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохегную флору, кишеч­ ную палочку, бациллу Фридлендера, анаэроб­ ные микробы. Существенную роль играют также вирусы, в частности гриппозный, и микоплазмы (агент Итона). Таким образом, бактериальную флору можно характеризовать как микробно-вирусную. Абсцесс и гангрена легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирацнонное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение. Весьма сущест­ венна роль гриппозных пневмоний, при кото­ рых быстро развиваются деструктивные изме­ нения стенок бронхов, нарушается их дренаж­ ная функция, происходит тромбоз мелких легочных сосудов. Абсцедирование пневмоний происходи г обычно по одному из трех вариантов. При первом варианте через 12 — 20 дней после начала пневмонии после стихания острых яв­ лений и кажущегося выздоровления наступает 9

з н а ч и т е л ь н о е у х у д ш е н и е : п о в ы ш а е т с я темпе­ ра тура, в н о в ь п о я в л я й с я б о л ь в б о к у , с каш­ л е м начинает в ы д е л я т ь с я о б и л ь н а я i нойная мокрота. В юрой вариант п н е в м о н и я при­ н и м а е т за гян\ 1*1 пи пся х а р а к т е р , и спустя 20 30 дней о 1 начала б о л е з н и на ф о н е п о д ъ е м а г е м н е р ш у р ы увеличивается количест­ во 1 н о й н о й м о к р о 1 ы, а рен тгенологически п ю п е поспали тельного фокуса п о я в л я е т с я п о л о с т ь . При третьем в а р и а н т е н а ф о н е 1 2-недельнот о недомогания, субфебрильной т е м п е р а г у р ы , б о л и в труди о т м е ч а е т с я п о д ъ е м iCMiicpaiypbi до высоких ц и ф р , а через 2 — 3 дня б о л ь н о й начинает о г к а ш л и в а i ь м о к р о т у «потным р ю м » . В таких с л у ч а я х и н о г д а г о в о р я т о п е р в и ч н о м абсцессе ле! к о г о . Существенную роль в патогенезе абсцесса и r a m репы л е г к о г о поело о с т р ы х п н е в м о н и й т р а с т н о е ю ч н н о нарастающее число больных с устойчивой м и к р о б н о й ф л о р о й к а н г и б и о I н к а м . О с о б е н н о велика у с т о й ч и в о с т ь ш т а м ­ м о в к о к к о в о й I р у п н ы . С р е д и тяжелых б о л ь ­ ных у с т о й ч и в а я к а н т и б и о i н к а м м и к р о б н а я флора н а б л ю д а е 1 с я в / з случаев.

н о с и т и н т е р м и п и р у ю щ и й х а р а к т е р . В о время перкуссии и а у с к у л ь т а ц и и в ы я в л я ю т с я различ­ ные изменения, во м н о г о м зависящие от п р о т я ж е н н о с т и и л о к а л и з а ц и и патолог ическ о ю п р о ц е с с а , н а л и ч и я п л е в р а л ь н о г о выпота. При б о л ь ш о м о б ъ е м е и л и с у б н л е н р а л ь н о й л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я и в ы п о т е в плевраль­ ной п о л о с т и д ы х а т е л ь н ы е экскурсии соот­ в е т с т в у ю щ е й п о л о в и н ы г р у д н о й клетки огра­ н и ч е н ы , п е р к у т о р н ы й звук у к о р о ч е н , дыхание о с л а б л е н о , а при м а с с и в н о м в ы п о т е вообще не прослушивается; над другими отделами легких ч а с т о в ы с л у ш и в а ю т с я сухие и влажные р а з н о к а л и б е р н ы е х р и п ы . С О Э д о с т и г а е т высо­ ких ц и ф р , у р о в е н ь т с м о г л о б и н а в крови сни­ ж а е т с я , типичен л е й к о ц и т о з с о с д в и г о м лейко­ ц и т а р н о й ф о р м у л ы в л е в о в п л о т ь д о юных ф о р м нейтрофилов с токсической зернистостью в них. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в л е г к о м в ы я в л я ю т ­ ся грубые инфильтративные изменения. В ю р а я фаза т е ч е н и я о с т р о г о абсцесса л е г к о г о н а ч и н а е т с я п о с л е п р о р ы в а его содер­ ж и м о г о в п р о с в е т б р о н х а . О б ы ч н о такой п р о р ы в п р о и с х о д и т на 2 — 3-й неделе от н а ч а л а з а б о л е в а н и я . Б о л ь н ы е о т м е ч а ю т , что м о к р о т а отходит « п о л н ы м р т о м » . Температу­ ра и д р у г и е с и м п т о м ы и н т о к с и к а ц и и посте­ п е н н о у м е н ь ш а ю гея, с н и ж а е т с я л е й к о ц и т о з , з а м е д л я е т с я С О Э . А у с к у л ь т а т и в н о в зоне деструкции выслушиваются крупнопузырча­ т ы е х р и п ы , при б о л ь ш и х и г и г а н т с к и х полос­ т я х — на ф о н е д ы х а н и я с а м ф о р и ч е с к и м от­ т е н к о м . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в л е г к о м на месте массивной инфильтрации начинает определять­ ся п о л о с т ь с г о р и з о н т а л ь н ы м у р о в н е м жидко­ с т и . П р и о т н о с и т е л ь н о р а н н е м п р о р ы в е и хо­ р о ш е м опорожнении^ что чаще наблюдается при а б с ц е с с а х в е р х н и х д о л е й и и н т е н с и в н о м лечении, гнойная полость может быстро уменьшиться и з а т е м з а ж и т ь рубцом. Иногда же на месте абсцесса остается тонкостенная п о л о с т ь без п р и з н а к о в в о с п а л е н и я — л о ж н а я к и с т а . П р и п л о х о м и л и н е д о с т а т о ч н о м опо­ р о ж н е н и и , к о т о р о е ч а щ е б ы в а е т при лока­ л и з а ц и и а б с ц е с с а в средней доле и нижних д о л я х , г н о й н о - н е к р о т и ч е с к о е в о с п а л е н и е стен­ ки п о л о с т и и о к р у ж а ю щ е й л е г о ч н о й ткани не имеет тенденции к стойкому затиханию. В о з н и к а ю т п о в т о р я ю щ и е с я о б о с т р е н и я , в стен* ке абсцесса происходит прогрессирующее раз­ витие соедини тельной ткани, в окружающей т к а н и л е г к о г о р а з в и в а е т с я п н е в м о ф и б р о з . Че­ р е з 2 — 3 мес от н а ч а л а з а б о л е в а н и я такой абсцесс теряет наклонность к заживлению и переходит в хронический.

2

А с п и р а ц и о н н ы й путь р а з в и ш я а б с ц е с с а и г а ш р е н ы л е г к о ю с в я з а н с о в с п ы ш к о й инфек­ ции в д о л е или с е г м е н т е л е г к о г о в с л е д с т в и е попадания в соответствующий бронх инород­ ного 1 е л а , рвотных масс, крови, желудочного с о д е р ж и м о ю . Этот путь чаше имеет место в святи с а л к о ю л ь н ы м о п ь я н е н и е м , д и а б е т и ч е с ­ кой к о м о й , э п и л е п с и е й , а т а к ж е р а з л и ч н ы м и ранениями и хирургическими операциями, осо­ б е н н о на i о л о в е и шее. Значительно более редким путем развития абспесса и г а н г р е н ы л е г к о г о я в л я е т с я г е м а т о 1 енно-эмболический. При нем септический ш б о - 1 , п о п а в с т о к о м к р о в и в о д н у из ветвей тегочнон а р т е р и и , п р и в о д и т к р а з в и т и ю и н ф и ­ цированною инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплав­ ление. Эмболические абсцессы р а з в и в а ю т с я при т р о м б о ф л е б и т е г л у б о к и х вен г о л е н е й и к п п . септическом эндокардите, остеомиелите, п о с л е р о д о в о м сепсисе. О т р ы в у г р о м б а и его lanocy в с о с у д ы легких м о г у т с п о с о б с т в о в а т ь также о п е р а ц и и н а и н ф и ц и р о в а н н ы х т к а н я х . Д п a i н о с г и к а. Р а з л и ч а ю т о с т р ы й г н о й ­ н ы й , i ант р е н о ' ж м й и х р о н и ч е с к и й а б с ц е с с л е г к о ю . Заболевание встречается г л а в н ы м об­ р а з о м у м у ж ч и н 30 — 50 л е т , т. е. у л и ц , когорыс ч а щ е к у р я т . у п о 1 р е б л я ю т а л к о г о л ь н ы е j' ш и п и , подвергаются переохлаждению. Острый спайный аб< tecc л е г к о г о в 75 — 8 0 % случаев бывает о д и н о ч н ы м и л о к а л и з у е т с я в 1. II и IV ceiMCHrax п р а в о г о л е г к о г о . Б о л ь ­ шие абсцессы злхва т ы в а ю т н е с к о л ь к о сег­ м е н т о в о д н о й д о л и или р а з н ы х д о л е й лег•<)К>. И течении абспесса л е г к о г о р а з л и ч а ю т (R фа ы П е р в а я ф а з а х а р а к т е р и з у е т с я ост­ рым и ю й п ы м воспалением и деструкцией лсi о ч н о й 1кани oi прорыва июйно-некрогимссги> мисс в п р о е н с ! б р о н х ! I л ь н о г о д е р е в а . Ьо ьные ж а л у ю i с я на к а ш е л ь , б о л ь в г р у д и , о б ш у ю ' " ^ o c i b , п о в ы ш е н и е т е м п е р а з у >ы, н о ' . он ifч е у т е т в и е а п п е т и т а , ж а ж д у . '1 см­ ог] t r y p и- стигасм высоких ц и ф р и часто

Острый гангренозный абсцесс л е г к о г о воз­ никает в р е з у л ь т а т е н а ч а в ш е й с я г а н г р е н ы , к о т о р а я не р а с п р о с т р а н я е т с я на все легкое, а п о р а ж а е т л и ш ь е г о ч а с т ь . О б ы ч н о исходное п о р а ж е н и е л о к а л и з у е т с я в верхней д о л е лег­ кого, но процесс быстро распространяется, оставляя интактными чаше всего только б а з а л ь н ы е отделы нижней доли. Заболевание с с а м о г о начала протекает о ч е н ь т я ж е л о . Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на б о л ь в груди и м у ч и т е л ь н ы й к а ш е л ь , к о т о р ы й внача­ ле сопровождается выделением л и ш ь огно-

120

си гельно небольшого количества г нойной. дурно пахнущей мокроты. Темпераiура тела достигает 40 С. Кожные покровы сухие, сероватого цвета. Губы и ногтевые фаланги еинюшны. Над зоной поражения выслуши­ вается дыхание с амфорическим оттенком и массой влажных хрипов. На рентгенограм­ мах определяются большие зоны затемнения легочной ткани. Печень часто увеличена и слегка болезненна. В анализах мочи отме­ чается появление белка. С О Э достигает 60 — 70 мм/ч. В крови наблюдается очень высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Уменьшается объем циркулирующей крови, возникают гипоальбуминемия, дцепротеинемия, изменения водно-солевого и электро­ литного баланса, метаболический ацидоз. Через 10—15 дней начинается расплавление и отторжение некротических масс. Количество мокроты быстро увеличивается и достигает 1 — 1,5 л в сутки. Консистенция мокроты густая и даже кашицеобразная, цвет бурый, запах гнилостный («гангренозный»). У 70—75 % больных наблюдаются кровохарканья, легоч­ ные кровотечения. П р и рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уров­ нем жидкости и секвестрами, окруженная малоизмененной легочной тканью. Несмотря на обычно хорошее опорожнение гангренозных абсцессов через несколько дре­ нирующих бронхов, интоксикация не умень­ шается, а в ряде случаев даже нарастает изза отсутствия демаркационного вала, вовле­ чения в процесс новых участков легкого, нали­ чия в полости абсцесса больших некротических секвестров легочной ткани. При несвоевре­ менно начатом интенсивном лечении или при его неэффективности больные у м и р а ю т от прогрессирующей интоксикации или ослож­ нений — легочного кровотечения, прорыва гангренозного абсцесса в плевральную по­ лость с бурным развитием пиолневмоторакса. Под влиянием комплексного интенсивного лечения интоксикация постепенно умень­ шается, нормализуется дыхание, кровообраще­ ние, обмен веществ, заметно улучшится само­ чувствие больного. М о к р о т а становится бо­ лее жидкой, однородной, гнойной и теряет зловонный запах. Кровохарканья возникают реже и бывают менее о б и л ь н ы м и , но опас­ ность легочных кровотечений остается. Даль­ нейшее течение чаще всего бывает благо­ приятным. Однако на месте гангренозного абсцесса всегда остается хорошо видимая на рентгенограммах остаточная полость, величи­ на которой медленно уменьшается. Несмотря на клиническое благонолучение, нормализа­ цию гемограммы, отсутствие м о к р о т ы , стенки такой остаточной полости еще длительное время, как показывает абсцессоскопия, покры­ ты некротическим налетом. Хронический абсцесс легкого. Клиническое течение абсцесса, развившегося после о с т р о ю гнойного или гангренозного абсцесса, обычно имеет циклический характер и во многом зависит от степени проходимости дренирую­ щих бронхов и опорожняемости гнойной по­

лос iи. Именно л и ф а к ю р ы являться н е ж ­ нейшими в чередовании периодов и<">ос1 рения и ремиссии. При хорошем тренаже обостре­ ния бывают редко, интоксикация мало выра­ жена. Однако кашель обычно сохраняется, особенно утром и при щ ре мене положения тела. Мокрота продолжаем оставаться i нойной. Нередко появляются прожилки крови в мокроге или кровохарканье, которое г pi ;ит закупоркой дренирующих бронхов сгустками крови и обострением. Иногда возникает ле­ гочное кровотечение, которое легко приводит к развитию аспирационной пневмонии. Нару­ шение дренажной функции бронхов, как пра­ вило, приводит к обострению процесса, на­ растанию ин гоксикации, в горпчным рас­ стройствам дыхания и кровообращения, уве­ личению опасности развития амилоидоза внутренних органов. Гангрена легкого клини чески про т екае г очень тяжело. Всегда имеется резко выра­ женная интоксикация, наблюдаются тяжелые расстройства дыхания, кровообращения и об­ мена веществ. Осложнения гангрены легкого аналогичны осложнениям при i ангренозном абсиессс, но развиваются чаще и про i екают еще более тяжело. Остановить прогрес­ сирующее омертвение легочной гкани часто не удается. Прогноз у большинства больных неблагоприятный даже в условиях своевремен­ ной терапии. У больных с острыми гнойными абсцес­ сами легких и особенно с гангренозными абсцессами и гангреной легкого часто возни­ к а ю т различные тяжелые осложнения. Типич­ ными осложнениями являются эмпиема плев­ ры, пиопневмоторакс, флегмона грудной стен­ ки, легочное кровотечение, метастатический абсцесс головного мозга, септикопиемия, амилоидоз. Л е ч е н и е . Течение и исход абсцессов легкого во многом определяются сроками на­ чала и интенсивностью терапии. Основными принципами терапии являются воздействие на инфекцию, дренирование гнойника и повыше­ ние сопротивляемости организма. При п о м лишь в начале первой фазы острого абсцесса легкого р е ш а ю щ у ю роль играет интенсивная борьба с инфекцией. Позже не меньшее значение имеет одновременно хорошее дрени­ рование и максимально быстрое освобождение полости от гноя и некро i ических тканей. Методически борьбу с инфекцией и дренирова­ ние часто сочетают и называют санацией абсцесса. Воздействие на инфекцию в основном осу­ ществляют применением антибиотиков. В идеале они должны быть подобраны с уче­ т о м характера и чувс!вителыюси микрофлоры абсцесса, которая чаще представлена l C M O J T H Г И Ч С С К И М И стафилококком и стрептококком и лишь по мере перехода абсцесса в хрони­ ческий постепенно с ганови гея полиморфной. Для получения должно!о лечебного эффекта нужно создать высокую концентрацию антибиотиков в зоне абсцесса. Из различных способов введения антибно121

тиков в кровяное русло предпочтительна дли­ т е л ь н а я в н у т р и в е н н а я ннфузия через к а т е т е р . Д р е н и р о в а н и е абсцесса л е г к о г о п р и н ц и ­ п и а л ь н о в о з м о ж н о д в у м я п у т я м и — через б р о н х и через г р у д н у ю стенку. П р и ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х абсцессах, к о т о р ы е о б ы ч н о рано прорываются в бронх, б о л ь ш о е значе­ ние имеет т р а н с н а з а л ь н а я у п р а в л я е м а я к а т е ­ т е р и з а ц и я п о л о с т и абсцесса. П р и п е р и ф е р и ч е ­ ски р а с п о л о ж е н н ы х абсцессах л е г к о г о в п е р в о й ф а з е их течения, к о г д а е щ е не н а с т у п и л прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева, дренирование осущест­ в л я ю т через г р у д н у ю стенку п у т е м п у н к ц и и или введения катетера в п о л о с т ь а б с ц е с с а . Введение ка гетера всегда п р е д л о ч г и т е л ь н е е , так как п о з в о л я е т п р о в о д и г ь л е ч е н и е а с п и рационным методом, облегчает санационные мероприятия, создаст возможность для более частого введения л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в и и з б а в л я е т б о л ь н о г о от н е и з б е ж н ы х фигзичес-г ких и психических н е п р и я т н о с т е й , с в я з а н н ы х с ежедневными трансторакальными пункция­ м и . Л и ш ь при о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш и х и г л у б о к о р а с п о л о ж е н н ы х абсцессах э т и м м е т о ­ д о м л у ч ш е не п о л ь з о в а т ь с я и п р и м е н я т ь т о л ь ­ ко инфузионную терапию. У больных с абсцессами легких почти всегда р а з в и в а ю т с я б о л е е или м е н е е в ы р а ж е н ­ ные м е т а б о л и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а . Д л я и х к о р ­ рекции и п о в ы ш е н и я с о п р о т и в л я е м о с т и о р ­ ганизма необходимы рациональное питание с достаточным количеством белков и витами­ нов, п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е б е л к о в ы х п р е ­ паратов (альбумин, протеин, аминокровин). Полезны дыхательная гимнастика, ингаляция кислорода, внутривенные вливания 1% раство­ ра х л о р и д а к а л ь ц и я (400 — 800 м л ) , н а з н а ч е н и е пиримидиновых производных (метилурацил, пенгоксил, о р о г а т к а л и я ) , а н а б о л и ч е с к и х сте­ роидов (неробол. ретаболил). П о к а з а н о при­ менение иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококко­ вая плазма, сывороточный полиглобулин, аутовакцина). Ко времени клинического излечения остро­ го абсцесса при р е н т г е н о л о г и ч е с к о м иссле­ д о в а н и и и о с о б е н н о при т о м о г р а ф и и п р и б л и ­ зительно у половины больных в легком выявляются остаточные полости. Тонко­ стенные п о л о с т и , как п р а в и л о , п р о д о л ж а ю т уменьшаться и в итоге обычно ликвидируют­ ся, а в п о л о с т я х с т о л с т ы м и с т е н к а м и м о г у т в о з н и к а т ь п о в т о р н ы е в с п ы ш к и и н ф е к ц и и . За такими больными необходимо диспансерное н а б л ю д е н и е с ц е л ь ю р е ш е н и я в о п р о с а о пока­ заниях к о п е р а ц и и в случаях р е ц и д и в о в б о л е з ­ ни. В процессе д и с п а н с е р н о г о н а б л ю д е н и я лучшим методом контроля за состоянием по­ лости является т о м о г р а ф и я . Б р о н х о ! р а ф и ю , как более с л о ж н о е и н е б е з р а з л и ч н о е иссле­ дование, у этой к а т е т р и и пациентов произво­ д и т ь не нужно. Р е з у л ы а т ы лечения о с т р ы х абсцессов лег­ ких в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х оi д е л е н и я х без при­ менения хирург ических имеша 1ельств за последние I оды х а р а к т е р и з у ю гея следую­

щими средними цифрами: выздоровление — 7 0 % , п е р е х о д в хронический а б с ц е с с - 2 0 % , с м е р т ь — 5 % ; е щ е у 5 % б о л ь н ы х в процессе лечения возникают показания к операции. Отмечается зависимость результатов от мор­ ф о л о г и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й абсцесса и в п е р в у ю о ч е р е д ь о т п р е о б л а д а н и я г н о й н о г о или ганг­ ренозного компонента. Н е о б х о д и м о с т ь в б о л ь ш и х хирургических в м е ш а т е л ь с т в а х п о п о в о д у о с т р ы х абсцессов л е г к и х б ы в а е т р е д к о — при о б и л ь н ы х легоч­ ных к р о в о т е ч е н и я х , п р о г р е с с и р о в а н и и гной­ н о г о п р о ц е с с а н а ф о н е и н т е н с и в н о г о лечения. Во всех д р у г и х с л у ч а я х л е ч е н и е н а д о про­ д о л ж а т ь д о д о с т и ж е н и я п о л о ж и т е л ь н о г о ре­ зультата. Ф а к т о р времени не имеет решающе­ го з н а ч е н и я , и п о к а з а н и я к о п е р а ц и и опре­ д е л я ю т с я н е с т о л ь к о п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю за­ б о л е в а н и я , с к о л ь к о р е з у л ь т а т и в н о с т ь ю лече­ ния. Х и р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а п о поводу кровотечений и прогрессирования гнойного процесса у б о л ь н ы х с о с т р ы м абсцессом легкого приходится в ы п о л н я т ь в неблаго­ приятных условиях со значительным риском о с л о ж н е н и й . Н а и б о л е е п р и е м л е м ы м и опера­ ц и я м и я в л я ю т с я л о б э к т о м и я и реже пневмонэ к т о м и я . П р и н а л и ч и и б о л ь ш и х секвестров л е г о ч н о й т к а н и с о х р а н я е т с в о е значение пнев­ м о т о м и я , х о т я п о с л е нее ч а с т о о б р а з у ю т с я стойкие остаточные полости и бронхоторакальн ы е с в и щ и , д л я л и к в и д а ц и и к о т о р ы х требу­ ю т с я п о в т о р н ы е в м е ш а т е л ь с т в а в в и д е частич­ ной т о р а к о п л а с т и к и и м ы ш е ч н о й пластики. Излечение хронического абсцесса легкого м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т о , как п р а в и л о , т о л ь к о п у т е м р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и и . Всегда жела­ тельно оперировать во время ремиссии. Наи­ более часто п р о и з в о д и м о й операцией является л о б э к т о м и я , р е ж е п р и х о д и т с я у д а л я т ь все лег­ к о е . С е г м е н т а р н а я р е з е к ц и я л е г к о г о при хро­ нических абсцессах производится относитель­ но редко. При абсцессе легкого с бронхоп л е в р а л ь н ы м с в и щ о м и эмпиемой полости п л е в р ы о д н о м о м е н т н о й р а д и к а л ь н о й опера­ цией я в л я е т с я п л е в р о п н е в м о н э к т о м и я или л о б ­ эктомия с плеврэктомией и декортикацией о с т а ю щ е й с я ч а с т и л е г к о г о . В случаях п р о т и в о ­ п о к а з а н и й к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю нужно п е р и о д и ч е с к и п р о в о д и т ь с а н а ц и ю п о л о с т и абс­ цесса. Т а к а я с а н а ц и я в с о ч е т а н и и с д ы х а т е л ь ­ ной г и м н а с т и к о й , п о с т у р а л ь н ы м д р е н а ж е м и о б щ е у к р е п л я ю щ и м лечением часто позволяет поддерживать относительно удовлетворитель­ ное состояние больных многие годы. Лечение гангрены легкого осуществляют по т е м же п р и н ц и п а м , что и лечение абсцес­ с о в л е г к и х . П р е д п о ч т е н и е следует о т д а в а т ь консервативным мероприятиям и паллиатив­ ным вмешательствам. Попытки удаления легког о р а ц и о н а л ь н ы г л а в н ы м о б р а з о м при н а ч и н а ю щ и х с я л е г о ч н ы х кровотечениях. Б р о н х о э к т а з ы , или б р о н х о э к г а з и и , — пато­ логические р а с ш и р е н и я б р о н х о в вследствие о р г а н и ч е с к и х и з м е н е н и й всех с л о е в б р о н х и а л ь ­ ной с i е н к и . Н е р е д к о 1 а к у ю ф о р м у патологии о п и с ы в а ю ! и как б р о н х о э к т а т н ч е с к у ю болезнь 122

или хроническую пневмонию с бронхоэктазами. Функциональные расширения бронхов называют другими терминами — дилатация, гипотония, атония, дискинезия. Среди всех бронхолегочных заболеваний, требующих хирургического лечения, бронхоэктазы составляют 10—15 V В течение по­ следнего десятилетия число больных с бронхоэкгазами имеет тенденцию к уменьшению. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Бронхоэктазы разделяют на врожденные и приобре­ тенные. Врожденные бронхоэктазы образуются в течение внутриутробного периода и харак­ теризуются недоразвитием бронхиальных хрящей. Нередко имеются одновременные по­ роки развития других систем и органов. При­ обретенные бронхоэкгазы возникают главным образом после острых пневмоний — гриппоз­ ных, коревых, коклюшных и др., которые не были окончательно излечены и приобрели чер­ ты хронического нагноительного бронхолегочного процесса. Д р у г и м и важными фак­ торами могут быть туберкулез легких и все виды нарушения бронхиальной проходимости. К периферии от места сужения или заку­ порки бронха легко возникает воспалитель­ ный процесс, который приводит к тяжелому поражению всех слоев бронхиальной стенки. Такая стенка теряет способность к активному сокращению, легко поддается растяжению слизью, мокротой или воздухом во время кашлевого толчка. Рецидивы воспаления способствуют прогрессированию этих измене­ ний и формированию бронхоэктазов. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Брон­ хоэктазы примерно у / з больных б ы в а ю т односторонними, а у / з — двусторонними. Преимущественно п о р а ж а ю т с я нижние доли легких, часто в сочетании с язычковыми сег­ ментами или средней долей. Границы пора­ жения обычно соответствуют д о л я м и сегмен­ там легких. Наиболее отчетливо это видно при наличии ателектазов, когда вентилируемой легочной ткани нет, а все бронхи поражен­ ной части легкого равномерно расширены и заканчиваются слепо. Нередко при этом мож­ но наблюдать так называемые бронхоэктатические каверны, заполненные гноем. Микроскопическое исследование обнару­ живает различную картину в зависимости от степени воспалительных, некротических и фиб­ розных изменений. Структурные компоненты стенки бронха, если их удается различить, мо­ гут иметь чрезвычайно полиморфный вид. Так, слизистая оболочка бывает атрофичной, гипертрофированной, изъязвленной, иног­ да с учасками грануляционной и рубцовой ткани. В расширенных бронхиальных железах могут быть слизь и гной. Мышечные волок­ на атрофированы, эластические волокна отсут­ ствуют или малочисленны и разрыхлены. При обострении процесса в бронхиальной стенке и ее окружности выявляется лейко­ цитарная инфильтрация. В более тяжелых случаях можно наблюдать гнойное расплав­ ление и некроз всей бронхиальной стенки. Дифференцировать на основании морфоло­ 2

1

гических признаков врожденные и приобре­ тенные бронхоэктазы после многократных ре­ цидивов воспаления и длительного течении болезни часто невозможно. Диагностика. Главные клинические проявления бронхоэктазов — постоянный ка­ шель с гнойной мокротой и частые вспышки пневмонии. Мокрота у большинеша боль­ ных отходит легко, преимущественно утром; ее количество весьма вариабельно — от нес­ кольких плевков до 500 мл и более в сутки. Большие количества мокроты отделяются «полным ртом». В стадии ремиссии, когда воспалительный процесс в бронхах стихает, кашель уменьшается или почти прекращается, меняется характер м о к р о т ы : она становится слизисто-гнойной или даже слизистой. Объективное исследование выявляет у ряда больных пальцы рук и ног в форме бара­ банных палочек и ногти в виде часовых сте­ кол. На стороне поражения, особенно при б о л ь ш о й давности заболевания и наличии ателектаза, иногда отмечаются меньшая под­ вижность грудной клетки и нижнего края легкого при дыхании, укорочение перкуторно­ го звука. У большинства пациентов, однако, при осмотре и перкуссии грудной клетки патологических признаков выявить не удается. При аускультации над зоной бронхоэктазов выслушиваются ослабленное дыхание или дыхание с бронхиальным оттенком и разно­ калиберные влажные хрипы. Как правило, хрипы лучше выслушиваются в положении больного лежа, особенно на здоровом боку. Аускультативные симптомы всегда более вы­ ражены во время вспышки воспалительного процесса. При нерезко выраженных бронхоэктазах и в стадии ремиссии хрипы могут не выслушиваться и аускультативная картина представляется нормальной. Течение болезни характеризуется рециди­ вирующими вспышками воспалительного процесса в бронхах и легких. Каждая такая вспышка сопровождается усилением кашля, увеличением количества мокроты, повыше­ нием температуры тела, усилением хрипов в легких. При плохой дренажной функции бронхов и длительной гнойной интоксикации может развиться амилоидоз внутренних орга­ нов. Иногда, однако, вспышки воспали­ тельного процесса бывают редкими, нерезко выраженными или вообще не возникают. Такие лица благополучно живут многие десятилетия без существенных клинических проявлений бронхоэктазов. Заподозрить наличие бронхоэктазов можно на основании клинических симптомов, если они достаточно выражены. Однако достовер­ ная диагностика возможна только с п о м о щ ь ю специальных методов исследования — бронхо­ скопии и в основном бронхографии. Рент­ геноскопия и рентгенография в большинстве случаев, особенно у детей, не выявляют от­ клонений от нормы или обнаруживают усиле­ ние легочного рисунка за счет перибронхиадьного склероза. На томограммах иногда выяв­ ляются очертания расширенных бронхов. 123

Рис. 34. Бронхограмма при б р о н х о э к т а з а х .

Л и ш ь при н а л и ч и и п н е в м о ф и б р о з а и а т е л е к т а ­ за на р е н т г е н о г р а м м а х и т о м о г р а м м а х у с т а ­ н а в л и в а е т с я четкая и г р у б а я п а т о л о г и я . Из специальных методов исследования вначале лучше произвести бронхоскопию, особенно у больных с б о л ь ш и м количеством м о к р о т ы или р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л е н н ы м ателектазом. Бронхоскопия позволяет отсо­ сать мокроту, исключить наличие р у б ц о в о г о стеноза, опухоли или и н о р о д н о г о тела в брон­ хе. П р и б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е м о к р о т ы б р о н х о ­ скопическую с а н а ц и ю и н о г д а п р и х о д и т с я п о в ­ торять еще один или несколько раз с целью создания лучших условий для последующей бронхографии. У большинства больных с бронхоэктазами при относительно спокойной клинической к а р т и н е в о в р е м я б р о н х о с к о п и и обнаруживают локализованный бронхит. Из патологически расширенных бронхов выде­ л я е т с я с л и з и с т о - г н о й н а я или г н о й н а я м о к р о т а . С л и з и с т а я о б о л о ч к а у с т ь е в этих б р о н х о в всег­ да характеризуется признаками хронического воспаления — о т е к о м , г и п е р е м и е й , а т р о ф и е й или г и п е р т р о ф и е й . С т е п е н ь их в ы р а ж е н н о с т и зависит от д а в н о с т и , р а с п р о с т р а н е н н о с т и и фазы в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а . Т а к а я к а р т и ­ на п о д т в е р ж д а е т к л и н и к о - р е н т т е н о л о г и ч е с к о е предположение о наличии бронхоэктазов и дает возможность более точно выполнить р е ш а ю ­ щее д л я д и а г н о з а и с с л е д о в а н и е — б р о н х о г р а ­ фию. Ьронхография позволяет документировать наличие б р о н х о э к т а з о в , у с т а н о в и т ь их т о ч н у ю анатомическую локализацию и ф о р м у (цилинд­ рические, м е ш о т ч а т ы е ) , а т а к ж е в ы я с н и т ь сос­

т о я н и е б р о н х о в в д р у г и х д о л я х и сегментах л е г к о г о (рис. 34). П о п р и з н а к у с б л и ж е н и я б р о н х и а л ь н ы х ветвей м о ж н о с у д и т ь о п н е в м о фиброзе и наличии ателектазов. У больных с интенсивным кровохаркань­ ем или л е г о ч н ы м к р о в о т е ч е н и е м в а н а м н е з е целесообразным дополнительным исследо­ ванием является контрастная бронхиальная артериография. На рентгеновских снимках, полученных после введения в бронхиальные артерии контрастного вещества, могут быть локализованы источники кровотечения. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Ос­ новное значение имеет разграничение бронхо­ эктазов и хронического деформирующего бронхита. Как п р а в и л о , оно надежно дости­ г а е т с я т о л ь к о б р о н х о г р а ф и е й . П р и э т о м сле­ д у е т и м е т ь в виду, ч т о при б р о н х о э к т а ­ зах в с м е ж н ы х о т д е л а х легких с о п у т с т в у ю ­ щ и й б р о н х и т н а б л ю д а е т с я п о ч т и всегда. Г л а в ­ ными признаками бронхоэктазов являются б о л ь ш о е р а с ш и р е н и е и слепое окончание брон­ х о в , а т а к ж е с б л и ж е н и е б р о н х и а л ь н ы х ветвей между собой. В сомнительных случаях, о с о б е н н о при б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е м о к р о т ы , н е о б х о д и м о провести одну —две бронхоскопи­ ческие с а н а ц и и и з а т е м п о в т о р и т ь б р о н х о ­ графию. Расширение, деформацию и сближение б р о н х о в м о ж н о т а к ж е н а б л ю д а т ь п о с л е лик­ в и д а ц и и о с т р о в о з н и к ш е й б р о н х и а л ь н о й неп­ р о х о д и м о с т и с а т е л е к т а з о м с е г м е н т а , д о л и лег­ к о г о . О д н а к о п р и н е п р о д о л ж и т е л ь н о м сущест­ в о в а н и и а т е л е к т а з а эти и з м е н е н и я о б ы ч н о о б р а т и м ы . И х с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь как функциональные, которые после адекватного лечения могут пройти бесследно. Л е ч е н и е . И н о г д а окончательное реше­ ние о лечебной тактике м о ж е т б ы т ь принято т о л ь к о п о с л е курса и н т е н с и в н о г о л е ч е н и я . О н о з а к л ю ч а е т с я в с а н а ц и и б р о н х и а л ь н о г о дерева п о с т у р а л ь н ы м д р е н а ж е м , б р о н х о с к о п и я м и , ка­ тетеризацией с отсасыванием гнойной мокро­ ты и вливанием растворов антибиотиков, п р о т е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в , а т а к ж е в прове­ дении общеукрепляющей и симптоматической т е р а п и и . П о с л е т а к о г о л е ч е н и я н е р е д к о удает­ ся п о л у ч и т ь з н а ч и т е л ь н ы й э ф ф е к т и б о л ь н ы е , к а з а в ш и е с я н е о п е р а б е л ь н ы м и , х о р о ш о пере­ носят операцию. В п р е д о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е д л я обеспе­ чения м а к с и м а л ь н о й б е з о п а с н о с т и операции всегда в а ж н о с н и з и т ь и н т е н с и в н о с т ь воспали­ тельного процесса в бронхах и уменьшить к о л и ч е с т в о м о к р о т ы до 50 — 70 мл в сутки. С этой ц е л ь ю также п р и м е н я ю т санацию брон­ х и а л ь н о г о д е р е в а . О д н а к о если в течение 3 нед с а н а ц и я б р о н х о в не д а е т ж е л а е м о г о р е з у л ь т а т а , ее с л е д у е т п р е к р а т и т ь во избежа­ ние у х у д ш е н и я о б щ е г о с о с т о я н и я б о л ь н о г о . В ы б о р объема резекции легкого в основном определяется д а н н ы м и бронхографии. Опера­ ционная диагностика малонадежна, поэтому в с о м н и т е л ь н ы х случаях л у ч ш е у д а л и т ь сегмент, в к о т о р о м на б р о н х о г р а м м а х определяется д е ф о р м а ц и я б р о н х о в д а ж е без явных бронхо­ э к т а з о в . О с т а в л е н и е н е о б р а т и м о измененного 124

)частка легкого может быть причиной после­ дующего неудовле1 верительного резуль raia операции. Типичной операцией при бронхоэк газах является нижняя лобэктомия, которую часто сочетаю! с резекцией язычковых с е г м е н ю в или средней доли. Реже производят с е г м е н п ктомию, преимущественно в детском и иолростковом возрасте. Еще реже удаляют все легкое. В редких случаях, когда консерватив­ ное лечение не дает стойкого положительного результата и сохраняется большое количество гнойной мокроты, предпринимаю г паллиа­ тивную резекцию наиболее пораженного участка легкого. За последнее десятилетие определенное распространение, особенно в практике детской хирургии, получили щадящие операции в виде выключения и локального иссечения расширенных бронхов. В послеоперационном периоде главное внимание уделяют поддержанию свободной бронхиальной проходимости. Больных рано активизируют. Н а з н а ч а ю т м а с с а ж грудной клетки, дыхательную гимнастику с откашли­ ванием. Если больной не в состоянии от­ кашливать мокроту с а м о с т о я т е л ь н о , прибе­ гают к трансназальной катетеризации трахеи и бронхов. После операций по поводу односторон­ них строго локализованных бронхоэктазов практическое выздоровление и восстановление трудоспособности достигается у 80 — 8 5 % боль­ ных. Удовлетворительные результаты с умень­ шением кашля, м о к р о т ы и более редкими воспалительными в с п ы ш к а м и о т м е ч а ю т у 5% больных. После операции по поводу бронхоэктазов целесообразно санаторно-курортное лечение в условиях теплого и сухого климата. За боль­ ными должно б ы т ь установлено диспансерное наблюдение. Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — ост­ рое гнойное воспаление висцерального и па­ риетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В зависи­ мости от возбудителя плеврит м о ж е т быть неспецифический (стафилококковой, стрепто­ кокковой, смешанной и другой природы) и специфический (туберкулезный). Различают также первичную и вторич­ ную эмпиему плевры. Первичная эмпиема мо­ жет возникнуть при проникающих ранениях грудной клетки. Вторичная эмпиема чаще развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, пери­ карда, средостения, н о д д и а ф р а г м а л ь н о г о про­ странства. При э т о м основными первичными заболеваниями обычно являются пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в легком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастинит. Реже вторич­ ная эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при аш ине, ост ром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе. Туберкулезная эмпиема является ослож­

нением туберкулеза легких. Персх( i i у Ос г» кулезного upon-'а. на илсир) возм< ж» \ кон­ тактным, тимф.ч еш" т и 1 i M a i i n c u m м пу­ тем. При налгтип е> иеврально раст ожсть пых каверн ьли казеознмх очат он ^..шиема может возникнуть при прорыве каверны и л и очага в плевральную полость. Эмпиема плевры яв яется также одним и* наиболее тяжелых осложнений различных внутригрудных операций, а пери о очередь ни легких и пищеводе. В клинической прак i лке чаще н по­ даются эмпиемы плевры при пневмонии паранневмонические, после пневмонии - метапневмонические и змииемы при абсцессах легкого в результа г с их прорыва в полос i ь плевры или проникновения инфекции лимфо­ генным путем. По клиническому тече шю э и ш 1 . м ы и ..*»ры принято подразделять на ocipi гг и хро­ нические. Острые эмпиемы для!ся 2 - 3 мее. При более дли тельном течении эмпиемы называют хроническими. Патологическая анатомия. В случаях острой эмпиемы плевра, ные листки гиперемированы, инфильтрированы., отечны, мезотелиальный покров исчезает. В полости плевры скапливается гнойный экесудац на плевре появляются наложения фибрина. В местах соприкосновения париетальной и вис­ церальной плевры начинают развиваться спайки. П р и затянувшемся течении эмпиемы (бо­ лее 2 мес) в плевре и в толще фибринозных наложений появляю т ся волокна соедипительной ткани. Наружные слои висцераль­ ной плевры постепенно уплотняются, стано­ вятся толще. Затем уплотняется также и внутренний слой висцеральной плевры. Об­ разуется панцирь, покрывающий легкое и препятствующий его расправлению. Э i от панцирь бывае г белесова того цвета, и нот да содержит включения извест и. Со стороны полости плевры он обычно покрыт фибри­ ном. Процесс фиброза имеет тенденцию распространяться в сторону легкого но межд о л ь к о в ы м перегородкам, по ходу сосудов и бронхов. Постепенно может развиться так называемый нлеврогенный цирроз, степень которого во многом зависит от распростра­ ненности, характера и длительности эмпиемы. Аналогичные изменения париетальной плевры вызывают ее утолщение, которое в 2 — 3 раза превышает уголщение висцеральной ииевры. В межреберных мышцах происходя г дне тро­ фические и некробио т ические изменения. При дли тельном течении эмпиемы межреберные промежутки суживаются, соо тве тс гвующан половина трудной сменки постепенно западает. Толщина плевры при хронической эмпие­ ме неодинакова в различных у час i ках. Самая большая толщина (до 2 — 3 см) бывает в области перехода висцеральной плевры в париетальную и в диафрагмальных синусах. При туберкулезной эмпиеме поверхносгь плевральных листков в большинстве случаев покрыта ка!созными массами.

Рис. 35. Плеврограмма. Сочетание анатомических изменений у больных с хронической эмпиемой плевры при­ водит к своеобразному синдрому в виде фиброзно измененных, ригидных плевры, лег­ кого и грудной стенки. Наиболее типичным осложнением эмпиемы плевры бывает прорыв гноя через грудную стенку или легкое с об­ разованием плевро-торакального или плевробронхиального свища. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом темпера­ туры до 38 —39 С. Обычно, как и при других острых нагноительных процессах, ве­ черняя температура выше утренней на 2 — 3 "С. В крови лейкоцитоз достигает 20 —30 10 /л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вле­ во. СОЭ увеличивается до 40 — 70 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соот­ ветствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыха­ тельные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгено­ логически на стороне эмпиемы опреде­ ляется интенсивное затемнение, средостение смещается в противоположную с т р о н у . При пункции плевральной полос ги получают С

9

гнойную жидкость, в которой при бактерио­ логическом исследовании обнаруживают нес­ пецифическую или специфическую микробную флору. В случаях прорыва в плевральную полость абсцесса легкого или туберкулезной каверны состояние больных может резко ухудшиться. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. При этом откашливается содержи­ мое плевральной полости, в которой над жид­ костью скапливается воздух. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, дыхание остается ослабленным. Рентгенологически верхняя граница экссудата становится горизон­ тальной независимо от положения тела боль­ ного. Н а д уровнем жидкости определяется воздушная полость — это картина пиопневмоторакса. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтоталь­ ный и тотальный пиопневмоторакс. Эвакуация гноя из плевральной полости, как правило, улучшает состояние больных и приводит к расправлению легкого. Ликви­ дируются явления гнойной интоксикации, температура и картина крови нормали­ зуются и может наступить полное выздоров­ ление. Однако у ряда больных, главным образом в случаях поздно начатого и недостаточно активного лечения, острая эмпиема плевры переходит в хроническую. В ее поддержании б о л ь ш у ю р о л ь и г р а ю т бронхоплевральные свищи, которые препятствуют расправлению легкого и способствуют постоянному поступ­ лению инфекции в плевральную полость. У больных с хронической эмпиемой плевры грудная стенка на стороне эмпиемы западает и уплощается, межреберья суживаются, дыха­ тельная подвижность резко уменьшается. По­ степенно развивается сколиоз. При длитель­ ном, иногда многолетнем, течении болезни возникают истощение, легочная и сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних орга­ нов. Диагноз эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального, рентгено­ логического и лабораторного исследований, а также на результате пункции плевральной полости. Пункцию обычно производят в положении больного сидя. Место пункции заранее опре­ деляют на основании физикального исследо­ вания и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количе­ ство плеврального содержимого. Заканчивают пункцию промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацилнна 1 : 5000 или растворами антибиотиков. Во время пунк­ ции для диагностики бронхоплеврального сви­ ща можно ввести в плевральную полость краску - 1 % раствор метиленового синего. При наличии свища мокрота будет окрашена в синий цвет. Полученную при пункции жидкость под­ вергают специальным исследованиям: цитоло­ гическому, бактериологическому, бактериоекопическому, определяют содержание белка. 126

У больных с хронической эмпиемой плевры для уточнения размеров и формы полости иногда производят контрастное рентгенологи­ ческое исследование — плеврографию. Предва­ рительно путем пункции по возможности мак­ симально удаляют экссудат, а затем вводят в полость 30 — 40 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы производят в разных проекциях и при раз­ личных положениях больного (рис. 35). После окончания исследования контрастное вещество удаляют. При наличии плевроторакальных свищей анатомические особенности полости эмпиемы устанавливают фистулографией. В случаях одновременного наличия бронхоплеврального свища получают фистулобронхограмму — ретроградную бронхограмму (рис. 36). С целью выяснения состояния коллабированного легкого у больных с хронической эмпиемой, главным о б р а з о м при решении вопроса о хирургическом лечении, пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхографией можно установить деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхоплевральных свищей, а селективной ангиопульмонографией — сос­ тояние артериальной системы легкого. Из функциональных м е т о д о в исследования, необходимых для оценки состояния дыхания и кровообращения, наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография, а также регионарное определение вентиляции и кровообращения в к а ж д о м легком с п о м о щ ь ю радионуклидных методов. Л е ч е н и е эмпиемы плевры обычно начи­ нают с отсасывания гноя из плевральной полости, т. е. аспирационным м е т о д о м . В даль­ нейшем, при недостаточной эффективности аспирационного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Су­ щественное значение всегда имеет одновремен­ ная общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия (дыхательная гимнастика, витаминизированная пища, инфузионная терапия, антибиотики).

ликвидации явлений интоксикации и в конеч­ ном итоге к выздоровлению. В случаях острого пиопневмоторакса ле­ чение пункциями часто оказывается неэффек­ тивным или малоэффективным, и в плев­ ральную полость лучше сразу же ввести пластмассовый катетер. Место введения кате­ тера (ближе к дну полости эмпиемы) наме­ чают во время рентгеноскопии и уточняют пункцией полости. Через катетер целесооб­ разно 1—2 раза в сутки промывать полость эмпиемы антисептическими растворами, а за­ тем вводить в нее протеолитические ферменты и антибиотики. Однако это возможно лишь в тех случаях, когда у больного во время промывания не возникает кашля, т. е. жидкость через свищ не попадает в бронхиальное де­ рево. При остром пиопневмотораксе с неболь­ шими бронхоплевральными свищами легкое в результате аспирационного лечения обычно постепенно расправляется, свищи заживают и эмпиема ликвидируется. При больших бронхо­ плевральных свищах легкое расправляется ред­ ко, и при неэффективном аспирационном ле­ чении в течение 2 — 3 мес приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Опе­ рация показана также при явно опреде­ ляемых абсцессе или каверне в коллабированном легком, при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого консер­ вативными методами уже невозможно.

Аспирацию экссудата производят либо че­ рез достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плев­ ральной полости длительное время. При лечении пункциями отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс полость п р о м ы в а ю т раствором фурацилина 1 : 5000 или риванола 1 ; 2000 и затем вводят в нее протеолитические ферменты — трипсин или химопсин в дозе 20 — 30 мг. Хороший эффект оказывает введение стрептазы ( 2 5 0 0 0 0 - 3 0 0 0 0 0 ЕД). Наряду с фермен­ тами в полость плевры вводят растворы антибиотиков, которые п о д б и р а ю т с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры. У больных с острым гнойным плевритом такое лечение обычно уже через 2 — 3 нед приводит к пре­ кращению накопления экссудата в плевраль­ ной полости, улучшению общего состояния.

Рис. 36. Фистулобронхограмма. 127

Значительно хуже результаты консервативного лечения туберкулом и фиброзно-кавернозного туберкулеза. У о.их категорий больных решаю­ щее значение часто п р и о б р е т а е т хирургиче­ ское в м е ш а т е л ь с т в о . Успехи грудной хирургии, анестезиологии, р е а н и м а т о л о г и и и туберкулостатической хи­ миотерапии значительно расширили возмож­ ности применения и д и а п а з о н хирургических в м е ш а т е л ь с т в при туберкулезе легких. Возрос­ ла эффективность операций, снизился опера­ ционный риск. М н о г о ч и с л е н н ы е о п е р а т и в н ы е вмешатель­ ства, п р и м е н я е м ы е при л е г о ч н о м туберку­ лезе, м о ж н о к л а с с и ф и ц и р о в а т ь следующим образом. 1. Резекция легких. 2. К о л л а п с о т е р а п е в т и ч е с к и е операции: а) т о р а к о п л а с т и к а ; б) э к с т р а п л е в р а л ь н ы й пневмолиз. 3. О п е р а ц и и на к а в е р н е : а) дренирование к а в е р н ы ; б) к а в е р н о т о м и я . 4. У д а л е н и е казеозных лимфатических уз­ лов. 5. О п е р а ц и и на б р о н х а х : а) прошивание и пересечение б р о н х а ; б) резекция и плас­ тика б р о н х а . Из перечисленных о п е р а ц и й часто произ­ в о д я т с я резекция л е г к о г о и торакопластика, д р у г и е о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т с я значительно реже. М н о г и е о п е р а ц и и , к о т о р ы е ш и р о к о при­ м е н я л и с ь при туберкулезе легких 10 — 20 лет н а з а д , теперь уже в ы ш л и из употребления и в о с н о в н о м и м е ю т т о л ь к о историческое значение (пережигание и пересечение плевраль­ ных с р а щ е н и й у б о л ь н ы х с искусственным п н е в м о т о р а к с о м , перевязка легочных артерий и вен, а л к о г о л и з а ц и я и р а з д а в л и в а н и е диаф р а г м а л ь н о г о нерва).

Наиболее целесообразным в а р и а н т о м опе­ рации при острой эмпиеме плевры является межреберная т о р а к о т о м и я с т щ а т е л ь н ы м уда­ лением гноя и фибрина, х о р о ш и м м н о г о ­ к р а т н ы м п р о м ы в а н и е м полости с использо­ ванием антисептиков и протеолитических фер­ ментов и введением двух дренажей д л я после­ д у ю щ е г о закрытого лечения. При э т о м через один дренаж капельно в л и в а ю т р а с т в о р ы анти­ биотиков или антисептиков, а через в т о р о й постоянно аспирируют плевральное содержи­ мое. Типичная операция при острой э м п и е м е , ранее широко применявшаяся, з а к л ю ч а е т с я в резекции 3 — 4 ребер на протяжении 12 — 15 см с образованием в грудной стенке ш и р о к о г о «окна» в плевральную п о л о с т ь ; у д а л я ю т гной, пленки фибрина и з а п о л н я ю т п о л о с т ь б о л ь ­ шими м а р л е в ы м и т а м п о н а м и , с м о ч е н н ы м и а н ­ тисептическим р а с т в о р о м , а н т и б и о т и к а м и или м а з ь ю Вишневского. При б л а г о п р и я т н о м кли­ ническом течении с т а р а ю т с я не у д а л я т ь т а м ­ поны возможно д о л ь ш е — до 10—12 дней. В дальнейшем т а м п о н ы м е н я ю т , постепенно уменьшая их количество и величину по м е р е уменьшения полости за счет з а п а д е н и я груд­ ной стенки, развития г р а н у л я ц и о н н о й ткани и расправления легкого. У н е к о т о р ы х б о л ь ­ ных, главным о б р а з о м с н е б о л ь ш и м и п о л о с ­ тями, такая операция м о ж е т привести к п о л ­ ному излечению. О д н а к о в б о л ь ш и н с т в е случа­ ев удается добиться л и ш ь у м е н ь ш е н и я п о л о с т и , но не ее ликвидации. Д л я л и к в и д а ц и и оста­ точной полости приходится п р о и з в о д и т ь д о ­ полнительную торакопластику и м ы ш е ч н у ю пластику. Излечение хронической э м п и е м ы п л е в р ы достигается только хирургическим путем. Н а и ­ более эффективной операцией является п о л н о е удаление мешка э м п и е м ы — п л е в р э к т о м и я с декортикацией легкого. Т а к а я о п е р а ц и я при­ водит к расправлению л е г к о г о и у л у ч ш а е т функцию дыхания. Выполняется она о д н о м о ­ ментно и не сопровождается т я ж е л о й де­ формацией грудной клетки. П р и н е о б х о д и м о с ­ ти удаление мешка э м п и е м ы с о ч е т а ю т с р а з ­ личными вариантами резекции легкого. У р я д а больных полное удаление м е ш к а э м п и е м ы с попыткой удаления легкого п р о т и в о п о к а з а н о из-за плохого о б щ е г о состояния, т я ж е л ы х расстройств дыхания и к р о в о о б р а щ е н и я , м а л ы х шансов на расправление легкого вследствие пневмофиброза. В таких случаях д л я ликви­ дации эмпиемы и о с т а т о ч н о й п л е в р а л ь н о й полости обычно п р и м е н я ю т этапную т о р а к о ­ пластику.

Хирургическое туберкулеза

лечение легких

Туберкулез легких — общее инфекционное заболевание, которое в большинстве случаев поддается успешному лечению туберкулостатичсскими препаратами. При свежих ф о р м а х 1 уберкулеза лет ких полный клинический эф­ фект у дастся получит ь у 75 — 80 % больных.

П р и всех хирургических в м е ш а т е л ь с т в а х по п о в о д у туберкулеза легких в дооперационном и п о с л е о п е р а ц и о н н о м периодах проводится к о м п л е к с н о е лечение в виде гигиено-диетического р е ж и м а и применения туберкулосгатических п р е п а р а т о в . П р и соответствующих п о к а з а н и я х д о б а в л я ю т с я также стимулирую­ щая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. В тех случаях, когда в доопера­ ц и о н н о м периоде д и а г н о с т и р у ю т туберкулез­ ное п о р а ж е н и е б р о н х о в , иногда проводят д о п о л н и т е л ь н о е э н д о б р о н х и а л ь н о е лечение (ле­ чебная б р о н х о с к о п и я , интрабронхиальное вве­ дение лекарственных п р е п а р а т о в , ингаляции). Р е з е к ц и и л е г к и х . Основной и наибо­ лее распространенной операцией при тубер­ кулезе легких является резекция пораженных участков. В клинической практике чаще всего приходится о п е р и р о в а т ь больных с туберкулом а м и легких, к а в е р н о з н ы м и фибрознокав е р н о з н ы м туберкулезом. Туберкулома — это. как правило, округлый инкапсулированный фокус казеозного некроза д и а м е т р о м не менее 1,5 — 2 см. Фиброзная капсула губеркуломы почти непроницаема для циркулирующих в крови туберкулоет лтических препаратов. Среди казеозных масс могу» быть остатки элементов легочной ткани, например. 128

ми, б л а г о д а р я к о т о р ы м удается излечить от туберкулеза значительное количество больных. Т о р а к о п л а с т и к а заключается в резек­ ции отрезков 5—7 ребер над п о р а ж е н н о й частью легкого. Механизм ее п о л е з н о г о дей­ ствия состоит в уменьшении о б ъ е м а соот­ ветствующей половины грудной клетки и, сле­ д о в а т е л ь н о , в падении эластического напряже­ ния легочной ткани в о о б щ е и п о р а ж е н н ы х отделов легкого в особенности. С о з д а ю т с я ус­ ловия для спадения каверны. Д ы х а т е л ь н ы е экскурсии легкого о г р а н и ч и в а ю т с я вследствие нарушения целости ребер и функции д ы х а т е л ь ­ ных м ы ш ц , а также ф о р м и р о в а н и я неподвиж­ ных костных регенераторов из о с т а в л е н н о й реберной надкостницы. В с п а в ш е м с я л е г к о м резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется в улучшении об­ щего состояния больных. С о з д а ю т с я б л а г о ­ приятные условия для р а з в и т и я ф и б р о з а , и з о ­ лирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. С л е д о в а т е л ь н о , на­ ряду с механическим э ф ф е к т о м т о р а к о п л а с т и к а вызывает и определенные биологические из­ менения, способствующие п р о ц е с с а м р е п а р а ц и и при туберкулезе. Каверна после т о р а к о п л а с т и к и р е д к о за­ живает посредством о б р а з о в а н и я рубца и л и плотного казеозного очага. Г о р а з д о ч а щ е она превращается в узкую щ е л ь с эпителизированной внутренней стенкой. Во м н о г и х случаях каверна т о л ь к о с п а д а е т с я , но оста­ ется выстланной изнутри специфической г р а ­ нуляционной т к а н ь ю с о ч а г а м и к а з е о з н о г о некроза. Естественно, что сохранение т а к о й каверны может повести к в с п ы ш к а м процесса и'метастазированию инфекции через р а з л и ч н ы е сроки после операции. Ответственной задачей является о п р е д е ­ ление показаний к т о р а к о п л а с т и к е . Б о л ь ­ шинство различных неудач с в я з а н о с непра­ вильными показаниями к этой с е р ь е з н о й опе­ рации. При оценке показаний к т о р а к о п л а с ­ тике необходимо а н а л и з и р о в а т ь ф о р м у и ф а з у процесса на стороне п р е д п о л а г а е м о й о п е р а ­ ции, состояние в т о р о г о л е г к о г о , в о з р а с т и функциональное состояние б о л ь н о г о . Как правило, т о р а к о п л а с т и к у п р о и з в о д я т при деструктивных ф о р м а х туберкулеза в слу­ чаях различных п р о т и в о п о к а з а н и й к частичной резекции легкого. О п е р и р о в а т ь нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Н а и б о л е е благоприятные результаты д о с т и г а ю т с я при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны е ш е не успел развиться далеко з а ш е д ш и й ф и б р о з . Кровотечение из каверны м о ж е т б ы т ь с р о ч н ы м показанием к торакопластике. Ч а с т о т о р а к о ­ пластика представляет с о б о й н е з а м е н и м у ю операцию при остаточных плевральных полос­ тях у больных с хронической э м п и е м о й и наряду с другими пластическими о п е р а ц и я м и широко применяется для з а к р ы т и я б р о н х и а л ь ­ ных свищей. Если в легком на стороне пла­ нируемой операции имеются свежие очаговые или инфильгративные изменения, необходима подготовка к операции с применением ту-

беркулостатических средств. Специфические из­ менения в б р о н х и а л ь н о м дереве, выявляемые во время бронхоскопии, целесообразно до операции п о д в е р г а т ь лечению прижиганиями и м е с т н ы м применением туберкулостатических препаратов. Р е ш а я вопрос о т о р а к о п л а с т и к е , следует у ч и т ы в а т ь возраст б о л ь н ы х . О п е р а ц и ю х о р о ш о переносят л ю д и м о л о д о г о и среднего воз­ раста. П о с л е 45 — 50 лет о п е р и р о в а т ь нужно с осторожностью. В ы б о р м е т о д а т о р а к о п л а с т и к и имеет важ­ ное, подчас р е ш а ю щ е е значение. Ч а щ е при­ м е н я ю т о д н о э т а п н у ю т о р а к о п л а с т и к у с подн а д к о с т н и ч н о й резекцией задних о т р е з к о в верх­ них 5 — 7 ребер. Всегда у д а л я ю т на 1—2 реб­ ра ниже р а с п о л о ж е н и я нижнего к р а я каверны. П р и б о л ь ш и х верхнедолевых кавернах верхние 2 — 3 р е б р а д о л ж н ы б ы т ь у д а л е н ы почти пол­ н о с т ь ю . П о с л е операции на \ / — 2 мес на­ к л а д ы в а ю т д а в я щ у ю повязку. И з п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й наибо­ лее в а ж н ы м и я в л я ю т с я специфические и не­ специфические п н е в м о н и и , а т е л е к т а з ы . П о л н а я э ф ф е к т и в н о с т ь т о р а к о п л а с т и к и при п р а в и л ь н о о п р е д е л е н н ы х п о к а з а н и я х варьирует в п р е д е л а х 75 — 8 5 % . Ф у н к ц и о н а л ь н о е состоя­ ние б о л ь н ы х , д а ж е при д в у с т о р о н н и х опера­ циях, б ы в а е т у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м . Сущест­ венных и з м е н е н и й ф о р м ы г р у д н о й клетки и о с а н к и п р а в и л ь н о в ы п о л н е н н а я верхнезадняя торакопластика не вызывает. Экстраплевральный пневмол и з — о т с л о й к а п а р и е т а л ь н о й плевры и легко­ г о о т ф а с ц и и , в ы с т и л а ю щ е й изнутри грудную п о л о с т ь . В р е з у л ь т а т е о б р а з у е т с я новая, ис­ кусственно с о з д а н н а я п о л о с т ь , к о т о р у ю можно д л и т е л ь н о п о д д е р ж и в а т ь периодическими вду­ в а н и я м и воздуха, т. е. с о з д а н и е м экстраплев­ р а л ь н о г о п н е в м о т о р а к с а . У ряда больных т а к о й э к с т р а п л е в р а л ь н ы й п н е в м о т о р а к с может з а м е н и т ь т о р а к о п л а с т и к у . О п е р а ц и ю произ­ в о д я т п р и о б л и т е р и р о в а н н о й п л е в р а л ь н о й по­ л о с т и из заднего или п о д м ы ш е ч н о г о доступа после резекции н е б о л ь ш о г о участка ребра. П а р и е т а л ь н у ю плевру с л е г к и м о т с л а и в а ю т спереди до III ребра, сзади до VI —VII ребра, л а т е р а л ь н о до IV и м е д и а л ь н о до корня л е г к о г о . О с т а н а в л и в а ю т кровотечение и груд­ н у ю п о л о с т ь г е р м е т и ч н о з а к р ы в а ю т . Как пра­ в и л о , б о л ь н ы е х о р о ш о переносят эту отно­ сительно малотравматичную операцию. 1

2

Послеоперационное ведение экстраплев­ р а л ь н о г о п н е в м о т о р а к с а д о с т а т о ч н о сложно, о с о б е н н о в первое время, и требует опре­ д е л е н н о г о о п ы т а . Л е г к о е обычно имеет тен­ д е н ц и ю к р а с п р а в л е н и ю , а в искусственно о б р а з о в а н н о й полости скапливается кровянис­ т а я ж и д к о с т ь . П о э т о м у при систематическом рентгенологическом к о н т р о л е жидкость от­ с а с ы в а ю т и д о п о л н и т е л ь н о вводят воздух. Постепенно дно экстраплевральной полости приобретает вогнутую форму. Когда жидкость перестает накапливаться и образуется доста­ точный по объем\' г а з о в ы й пузырь, ведение экстраплеврального пневмоторакса может осу­ ществляться а м о у л а т о р н о .

130

эластических волокон, стенок сосудов или мел­ ких бронхов. Иногда в туберкуломах н а б л ю ­ ла к> гея известковые включения. У многих больных с туберкул ома ми легких и м е ю т с я различные признаки активности туберкулез­ ного процесса и отмечается его прогрессированне. Более часто прогрессирование на­ блюдается при наличии нескольких т у б е р к у л о м в одной доле легкого. Операция показана, если течение туберку­ лезного процесса осложняется периодическими обострениями с с у б ф е б р и л ь н о й т е м п е р а т у р о й и с и м п т о м а м и интоксикации, при б а ц и л л о в ы делении, увеличении р а з м е р о в т у б е р к у л о м ы или появлении в ней п о л о с т и р а с п а д а , при множественных т у б е р к у л о м а х в о д н о й д о л е легкого, туберкуломах д и а м е т р о м с в ы ш е 2 — 3 см, специфическом п о р а ж е н и и б р о н х о в . Показанием к операции является т а к ж е не­ возможность д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и между туберкуломой и периферическим р а к о м легкого. О т н о с и т е л ь н ы м п о к а з а н и е м к хирур­ гическому лечению в н е к о т о р ы х случаях м о ж е т быть препятствие р а б о т е по с п е ц и а л ь н о с т и (педагоги, в р а ч и - п е д и а т р ы , р а б о т н и к и пище­ блоков и т. д.). У больных к а в е р н о з н ы м т у б е р к у л е з о м ре­ зекция легких п о к а з а н а , если к о н с е р в а т и в н о е лечение не п р и в о д и т к л и к в и д а ц и и п о л о с т и распада в л е г к о м , а т а к ж е в случаях, когда имеется один или несколько с л е д у ю щ и х ос­ ложняющих ф а к т о р о в : б р о н х о с т е н о з , сочета­ ние каверны и т у б е р к у л о м ы , м н о ж е с т в е н н ы е каверну в о д н о й д о л е , п р о д о л ж а ю щ е е с я бацилловыделение, к р о в о х а р к а н ь е . При фиброзно-кавернозном туберкулезе развиваются н е о б р а т и м ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е изменения. Излечение, как п р а в и л о , м о ж е т быть достигнуто т о л ь к о в р е з у л ь т а т е п р и м е ­ нения хирургических м е т о д о в . О с н о в н ы м из них является резекция легких, к о т о р а я обеспечи­ вает достаточно р а д и к а л ь н о е удаление не­ обратимо измененных участков л е г о ч н о й ткани или бронхиального дерева. Резекция легких абсолютно показана при п о л и к а в е р н о з н о м по­ ражении легкого или д о л и , гигантских ка­ вернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах, бронхостенозах. Возможность п р о и з в о д с т в а резекции лег­ кого но поводу туберкулеза определяется сте­ пенью активности туберкулезного процесса (фа­ зой), его р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю , состоянием бронхиального дерева, ф у н к ц и о н а л ь н ы м и воз­ можностями аппарата внешнего дыхания, серд­ ца, печени, почек. Степень активности туберкулезного про­ цесса имеет р е ш а ю щ е е значение для опреде­ ления сроков оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки ч а щ е воз­ никают обострения и рецидивы туберкулез­ ного процесса в послеоперационном периоде. Поэтому в процессе» предоперационного ле­ чения важно максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Распространенность патологических изме­ нений в легких и функциональные возмож­ ности аппарата внешнего дыхания и м е ю т 129 5 Клиническая х и р у р г и я

чрезвычайно б о л ь ш о е значение для решения вопроса о д о п у с т и м о м объеме резекции ле­ гочной ткани. Резекцию легких по поводу ту­ беркулеза х о р о ш о переносят дети и подрост­ ки, вполне у д о в л е т в о р и т е л ь н о взрослые и зна­ чительно хуже л ю д и п о ж и л о г о возраста. По­ этому в о з р а с т н о м у фактору при определении показаний к резекции легких н е о б х о д и м о уде­ л я т ь д о л ж н о е внимание. П н е в м о н э к т о м и ю при туберкулезе следует п р о и з в о д и т ь о т н о с и т е л ь н о редко и г л а в н ы м о б р а з о м при о д н о с т о р о н н и х поражениях. Она показана при п о л и к а в е р н о з н о м процессе в од­ н о м л е г к о м , при ф и б р о з н о - к а в е р н о з н о м ту­ беркулезе л е г к о г о с о б ш и р н ы м б р о н х о г е н н ы м обсеменением, гигантских кавернах. В случаях о б ш и р н о г о поражения легкого с о д н о в р е м е н ­ ной э м п и е м о й п л е в р ы показана плевропневм о н э к т о м и я , т. е. о д н о м о м е н т н о е удаление л е г к о г о и всего п л е в р а л ь н о г о г н о й н о г о мешка. Н а и б о л е е часто при туберкулезе произ­ в о д я т с а м ы е э к о н о м н ы е резекции легких, в п е р в у ю очередь с е г м е н т э к т о м и и . При этих опе­ рациях, как п р а в и л о , у д а л я ю т один или два б р о н х о л е г о ч н ы х сегмента в пределах их а н а т о ­ мических г р а н и ц . П о к а з а н и я м и к сегментэкт о м и я м являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах о д н о г о — двух сегментов без з н а ч и т е л ь н о г о обсеменения в окружности и без п о р а ж е н и я д о л е в о г о бронха. Значительное р а с п р о с т р а н е н и е при тубер­ кулезе получили т а к ж е р а з л и ч н ы е атипичные резекции легких, в ы п о л н я е м ы е с п о м о щ ь ю с ш и в а ю щ и х а п п а р а т о в У О - 4 0 и УО-60. Не­ о б х о д и м о , о д н а к о , и м е т ь в виду, что клино­ видные и другие а т и п и ч н ы е резекции выпол­ н я ю т с я без с о б л ю д е н и я анатомических правил. П о э т о м у они ц е л е с о о б р а з н ы т о л ь к о при хо­ р о ш о отграниченных и поверхностно распо­ ложенных т у б е р к у л о м а х в случаях отсутствия поражения с е г м е н т а р н о г о бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных слу­ чаях предпочтение следует о т д а в а т ь операциям с с о б л ю д е н и е м анатомических принципов — л о б э к т о м и и и сегментарной резекции. О с о б е н н о с т ь ю послеоперационного периода у б о л ь н ы х туберкулезом является необходи­ м о с т ь с а н а т о р н о г о лечения и продолжения туберкулостатической терапии. Ее после опера­ ции нужно п р о в о д и т ь д о л г о — до 6 — 8 мес и более. Результаты с а м ы х экономных резекций лег­ ких при туберкулезе — сегментарных и кли­ новидных — весьма б л а г о п р и я т н ы . Число вы­ здоровевших больных достигает 90 — 9 5 % при послеоперационной летальности 1 — 1,5%. Не­ сколько хуже результаты лобэктомии и осо­ бенно пиевмонэктомий. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы ту­ беркулеза выявляются приблизительно у 4 — 6% оперированных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у подавляющего большинства боль­ ных с бацилловыделением оно прекращается сразу же после операции. Т а к и м о б р а з о м , резекции легких при ту­ беркулезе являются эффективными операция-

Особенность ведения э к с т р а п л е в р а л ь н о г о пневмоторакса с о с т о и т в т о м , что поддуваванля п р о и з в о д я т при д о с т а т о ч н о в ы с о к о м п о л о ж и т е л ь н о м д а в л е н и и . О б ы ч н о при пункции полости м а н о м е т р п н е в м о т о р а к с н о г о а п п а р а т а показывает о т р и ц а т е л ь н о е д а в л е н и е . П о с л е введения 100 — 200 мл воздуха д а в л е н и е по­ вышается до 28 — 36 см в о д . ст. П а ц и е н т ы никаких н е п р и я т н ы х о щ у щ е н и й при э т о м не испытывают. При склонности э к с т р а п л е в р а л ь н о й п о л о с т и к сморщиванию или невозможности поддер­ живать г а з о в ы й п у з ы р ь п о к а к и м - л и б о дру­ гим п р и ч и н а м р а н ь ш е часто з а м е н я л и воздух м а с л о м , т. е. п е р е х о д и л и на о л е о т о р а к с . О д н а ­ ко этот способ с в я з а н с н е р е д к и м и п о з д ­ ними о с л о ж н е н и я м и и п о э т о м у т е п е р ь п о ч т и не применяется. При г л а д к о м течении э к с т р а п л е в р а л ь н о г о пневмоторакса, н а л о ж е н н о г о по п о в о д у све­ жего т у б е р к у л е з н о г о процесса, г а з о в ы й п у з ы р ь должен п о д д е р ж и в а т ь с я 1 / — 2 г о д а . В процессе л е ч е н и я э к с т р а п л е в р а л ь н ы м пневмотораксом могут наблюдаться появление экссудата в п о л о с т и , а т а к ж е т а к и е серьез­ ные о с л о ж н е н и я , как специфические и неспе­ цифические н а г н о е н и я , о б р а з о в а н и е в н у т р е н н и х бронхиальных с в и щ е й . Д о в о л ь н о р е д к и м , н о опасным осложнением является воздушная эм­ болия. Д р е н и р о в а н и е к а в е р н ы . Операция заключается во введении в к а в е р н у через п р о ­ кол г р у д н о й стенки р е з и н о в о г о и л и п л а с т ­ массового к а т е т е р а . Ч е р е з к а т е т е р п р о и з в о д я т постоянную аспирацию с о д е р ж и м о г о каверны отсасывающей системой под контролем мано­ метра и периодически в в о д я т в каверну лекарственные в е щ е с т в а . М е т о д с п о с о б с т в у е т оздоровлению полости. В б л а г о п р и я т н ы х с л у ч а я х с о д е р ж и м о е ка­ верны постепенно с т а н о в и т с я б о л е е ж и д к и м , прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные м и к о б а к т е р и и в с о д е р ж и м о м каверны и с ч е з а ю т . П о л о с т ь у м е н ь ш а е т с я в размерах. Н а с т у п а е т в ы р а ж е н н о е клиническое улучшение, о д н а к о п о л н о г о з а ж и в л е н и я ка­ верны о б ы ч н о н е п р о и с х о д и т . П о э т о м у д р е ­ нирование ч а щ е п р и м е н я ю т в качестве вспо­ могательного метода перед торакопластикой по поводу б о л ь ш и х каверн д л я у м е н ь ш е н и я их размеров и степени т у б е р к у л е з н о й и н т о к с и ­ кации. Кавернотомия. Вскрытие и после­ дующее о т к р ы т о е лечение к а в е р н ы и м е е т с м ы с л в случаях, к о г д а и м е н н о каверна я в л я е т с я основным и с т о ч н и к о м и н т о к с и к а ц и и и п р о г р е с сирования т у б е р к у л е з а , а д р у г и е м е т о д ы ле­ чения о к а з ы в а ю т с я н е э ф ф е к т и в н ы м и или пред­ ставляются очень о п а с н ы м и . Ч а щ е каверно­ т о м и ю п р и м е н я ю т при б о л ь ш и х и гигантских кавернах с р и г и д н ы м и с т е н к а м и , к о г д а о б ш и р ­ ная резекция п р о т и в о п о к а з а н а из-за двусто­ роннего процесса и л и низких ф у н к ц и о н а л ь ­ ных показателей. Перед операцией н е о б х о д и м а т о ч н а я т о п и ­ ческая д и а г н о с т и к а к а в е р н ы с п о м о щ ь ю рент­ генологического исследования. К а к п р а в и л о , 1

2

5*

131

к а в е р н о т о м и я является п е р в ы м э т а п о м хирур­ гического лечения. Ч е р е з 4 — 8 нед о т к р ы т о г о лечения каверны стенки ее о ч и щ а ю т с я , пре­ к р а щ а е т с я б а ц и л л о в ы д е л е н и е , с н и ж а ю т с я явле­ ния интоксикации. С л е д у ю щ и м э т а п о м хирур­ гического лечения в ы п о л н я ю т т о р а к о п л а с т и к у и м ы ш е ч н у ю пластику к а в е р н ы . С р о к и п р е б ы в а н и я в с т а ц и о н а р е больных, к о т о р ы м п р о и з в о д я т к а в е р н о т о м и ю , часто в е с ь м а д л и т е л ь н ы е : 3 — 4 мес и б о л е е . Удаление казеозных лимфати­ ч е с к и х у з л о в . П р и п е р в и ч н о м туберкуле­ зе в р я д е случаев о б н а р у ж и в а ю т с я крупные казеозно-некротические лимфатические узлы в к о р н е л е г к о г о и с р е д о с т е н и и . Э т и у з л ы сенси­ б и л и з и р у ю т б о л ь н о г о и нередко с л у ж а т ис­ т о ч н и к о м р а с п р о с т р а н е н и я т у б е р к у л е з н о й ин­ фекции. Н а б л ю д а ю т с я с д а в л е н и е б р о н х о в , их т у б е р к у л е з н о е п о р а ж е н и е , п р о р ы в казеозных масс в бронхиальный просвет, образование к а м н е й в б р о н х а х и т. д. В случае от­ с у т с т в и я п о л о ж и т е л ь н о й д и н а м и к и при консер­ в а т и в н о м лечении и п о я в л е н и и о с л о ж н е н и й показано оперативное удаление казеозно-некротических у з л о в . О п е р а ц и и н а б р о н х а х . Двойное про­ ш и в а н и е и рассечение д о л е в о г о б р о н х а м е ж д у линиями швов позволяет получить обтурационный ателектаз пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области к а в е р н ы , а з а к р ы т и е п р о с в е т а б р о н х а способ­ ствует п р е к р а щ е н и ю б а ц и л л о в ы д е л е н и я . О д н а ­ ко эффективность операций, направленных н а с о з д а н и е о б т у р а ц и о н н о г о а т е л е к т а з а , часто о к а з ы в а е т с я н и з к о й из-за р е к а н а л и з а ц и и брон­ ха. Б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т резекция не­ о б р а т и м о пораженного отрезка бронха с нало­ ж е н и е м б р о н х и а л ь н о г о а н а с т о м о з а . Э т а опера­ ция показана в основном б о л ь н ы м с локаль­ н ы м и поражениями стенок крупных бронхов. Иссечение пораженного отрезка бронха позво­ л я е т у р я д а б о л ь н ы х с о х р а н и т ь все легкое или его часть.

Паразитарные

заболевания

Эхинококкоз легких б ы в а е т п е р в и ч н ы м и вторичным. При первичном эхинококкозе о н к о с ф е р ы п о п а д а ю т в легкие с т о к о м веноз­ ной к р о в и и з ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а или в д ы х а ю т с я с в о з д у х о м . П р и в т о р и ч н о м эхино­ коккозе в легкие п о п а д а ю т сколексы из уже и м е ю щ и х с я в о р г а н и з м е э х и н о к о к к о в ы х кист. П е р в и ч н ы й эхинококкоз легких н а б л ю д а е т с я гораздо чаще вторичного. В легких о б ы ч н о б ы в а е т о д н а киста, реже 2 — 5. Р а з м е р ы кист в а р ь и р у ю т от едва за­ м е т н ы х д о гигантских. Т е м п и х роста о б ы ч н о о т н о с и т е л ь н о м е д л е н н ы й , но не всегда р а в н о ­ мерный. О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю эхинококко­ вых кист, р а с п о л о ж е н н ы х в легких, является о т н о с и т е л ь н о редкое с о д е р ж а н и е дочерних пу­ зырей — они б ы в а ю т т о л ь к о в 6 — 1% случаев. Д и а г н о с т и к а . П р и н е в с к р ы в ш е й с я кисте

Рис. 37. Рентгенограмма эхинококковой кисты в легком. и отсутствии к а к и х - л и б о о с л о ж н е н и й с а м о ч у в ­ ствие б о л ь н ы х и з м е н я е т с я м а л о и о н и ч а с т о не предъявляют жалоб. Л и ш ь большие кисты, которые сдавливают органы грудной полости, затрудняют дыхание и кровообращение. Типичными жалобами, которые могут предъявлять больные эхинококкозом легких, являются боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье и о д ы ш к а . В окружности эхи­ н о к о к к о в о й кисты ч а с т о б ы в а е т п е р и ф о к а л ь ное воспаление, в ы з ы в а е м о е и н ф е к ц и е й и сен­ сибилизирующим действием паразита. П р и о б о с т р е н и и в о с п а л е н и я о б щ е е с о с т о я н и е ухуд­ шается, повышается температура тела, иногда бывают озноб и ночной пот. Аналогичная картина н а б л ю д а е т с я и при и н ф и ц и р о в а н и и содержимого кисты. При о с м о т р е б о л ь н о г о с б о л ь ш и м и эхи­ нококковыми кистами м о ж н о обнаружить вы­ пячивание г р у д н о й стенки, с г л а ж и в а н и е м е ж р е ­ берных п р о м е ж у т к о в , з а с т о й в п о д к о ж н ы х венах. Н а д л е г о ч н ы м п о л е м при перкуссии в таких случаях б ы в а е т а б с о л ю т н а я т у п о с т ь , дыхание м о ж е т не п р о с л у ш и в а т ь с я . В с л у ч а е вовлечения в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п л е в р ы выслушивается ш у м т р е н и я п л е в р а л ь н ы х л и с т ­ ков. Наиболее частым изменением со стороны крови является увеличение С О Э , р е ж е б ы в а е т лимфоцитоз и эозинофилия. Основным методом диагностики эхинокок­ коза легких является реп11 с п о л о т и ч е с к о е ис­

с л е д о в а н и е : р е н т г е н о г р а ф и я в п р я м о й и бо­ к о в о й п р о е к ц и я х , т о м о г р а ф и я и по с п е ц и а л ь ­ ным показаниям бронхография. Д л я с в о е в р е м е н н о г о в ы я в л е н и я эхинокок­ к о з а л е г к и х о ч е н ь б о л ь ш у ю р о л ь играет м а с с о в о е ф л ю о р о г р а ф и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е на­ селения. Именно профилактическое об­ следование позволяет обнаруживать заболе­ в а н и е д о п о я в л е н и я клинических с и м п т о м о в . О д н а к о и т а к и е с л у ч а й н о о б н а р у ж е н н ы е кисты м о г у т д о с т и г а т ь д и а м е т р а 5—10 с м . Ф о р м а э х и н о к о к к о в о й к и с т ы л е г к о г о , как п р а в и л о , о к р у г л а я или о в а л ь н а я , контуры д о с т а т о ч н о четкие (рис. 37). Б о л ь ш и е кисты м о г у т с д а в л и в а т ь п р и л е ж а щ и е б р о н х и и сосуды, вызывая ателектазы и изменения легочного р и с у н к а . Т о м о г р а ф и я п о з в о л я е т в ы я в и т ь не­ б о л ь ш и е кисты, которые не видны на обычных рентгенограммах. При бронхографии иногда устанавливается проникновение конiрастного в е щ е с т в а п о д ф и б р о з н у ю капсулу ( с и н д р о м субкапсулярного контрастирования). При гибели паразита объем жидкости в э х и н о к о к к о в о й кисте у м е н ь ш а е т с я , н а п р я ж е н и е кисты падает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от ф и б р о з н о й капсулы, м е ж д у к о т о р ы м и появля­ ется полоска воздуха (симптом отслоения). Из биологических тестов широко применя­ ется реакция Казони и реакция агглютина­ ции с л а т е к с о м . Основными осложнениями эхинококкоза легких я в л я ю т с я и н ф и ц и р о в а н и е и нагноение кист, п р о р ы в ы кист в просветы бронхов и в полость плевры. Эти осложнения меняют относительно спокойное течение процесса, ухудшают состояние больных. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п р о р ы в а эхино­ к о к к о в о й к и с т ы в б р о н х м о г у т б ы т ь как о ч е н ь б у р н ы м и , т а к и н е р е з к и м и . В типич­ ных случаях п р о р ы в кисты в бронх вызы­ вает сильный кашель, к о т о р ы й м о ж е т сопро­ в о ж д а т ь с я у д у ш ь е м , ц и а н о з о м , х о л о д н ы м по­ т о м . Б о л ь н ы е о т к а ш л и в а ю т светлую, соло­ н о в а т о г о вкуса ж и д к о с т ь , и н о г д а с п р и м е с ь ю крови, с белыми кусками кутикулярной обо­ л о ч к и и д а ж е с н е б о л ь ш и м и д о ч е р н и м и эхино­ к о к к о в ы м и п у з ы р я м и . М и к р о с к о п и ч е с к о е ис­ следование « м о к р о т ы » обнаруживает крючья э х и н о к о к к а и с к о л е к с ы , что я в л я е т с я п р я м ы м п о д т в е р ж д е н и е м п р о р ы в а э х и н о к о к к о в о й кис­ ты в б р о н х . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о с л е п р о р ы в а кисты в б р о н х и о т к а ш л и в а н и я всей к у т и к у л я р н о й оболочки полость в легком закрывается и больной выздоравливает. Однако рассчитывать н а т а к о й и с х о д н е л ь з я . П р о р ы в кисты го­ р а з д о ч а щ е не у л у ч ш а е т , а у х у д ш а е т те­ чение п р о ц е с с а : п о л о с т ь в л е г к о м инфици­ р у е т с я и в ней в о з н и к а е т хроническое на­ г н о е н и е . М о к р о т а с т а н о в и т с я г н о й н о й , трех­ слойной. Клиническая и рентгенологическая к а р т и н а п р и б л и ж а е т с я к таковой у о о л ь н ы х с хроническим абсцессом легкого. Л е ч е н и е . Э х и н о к о к к о з легких п о д л е ж и i х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю . О п е р и р о в а т ь надо как м о ж н о р а н ь ш е , ж е л а т е л ь н о е щ е при не-

132

больших р а з м е р а х кисты и до р а з в и т и я ос­ ложнений. Исходы о п е р а ц и й , в ы п о л н е н н ы х при таких условиях, з н а ч и т е л ь н о лучше. Для хирургического лечения эхинококкоза легких п р е д л о ж е н о м н о г о р а з н ы х с п о с о б о в , из которых в н а с т о я щ е е в р е м я в о с н о в н о м применяются т р и . Эхинококкэктомия после отсасы­ вания с о д е р ж и м о г о кисты. Ш и р о к о в с к р ы в а ю т полость плевры. О б л а с т ь кисты и з о л и р у ю т в л а ж н ы м и м а р л е в ы м и с а л ф е т к а м и . К и с т у пунк­ тируют т о л с т о й и г л о й , всю ж и д к о с т ь о т с а с ы ­ в а ю ! . Ш и р о к о в с к р ы в а ю т ф и б р о з н у ю капсулу, у д а л я ю т к у т и к у л я р н у ю о б о л о ч к у с ее с о д е р ­ ж и м ы м , у ш и в а ю т б р о н х и а л ь н ы е свищи и по­ лость ф и б р о з н о й капсулы. П р и б о л ь ш и х кистах ф и б р о з н у ю капсулу ч а с т и ч н о и с с е к а ю т , а ее оставшиеся к р а я в м е с т е с к р а я м и р а н ы л е г к о г о обшивают обвивным швом. Идеальная эхинококкэктомия. Это удаление к и с т ы н е б о л ь ш и х и средних р а з м е р о в без п о в р е ж д е н и я к у т и к у л я р н о й о б о ­ лочки. Н а д кистой э л е к т р о н о ж о м р а с с е к а ю т легочную т к а н ь . С к а л ь п е л е м о с т о р о ж н о р а с ­ секают ф и б р о з н у ю капсулу, не п о в р е ж д а я кутикулярной о б о л о ч к и . З а т е м , р а з д у в а я и л и коллабируя л е г к о е , как бы выдавливают невскрытую э х и н о к о к к о в у ю кисту через р а з р е з в ф и б р о з н о й капсуле. П о с л е у д а л е н и я к и с т ы полость ф и б р о з н о й к а п с у л ы у ш и в а ю т , о б ­ ращая в н и м а н и е н а з а к р ы т и е б р о н х и а л ь н ы х свищей. По мере раннего производства операции по поводу э х и н о к о к к о з а легких и с о в е р ш е н с т ­ вования х и р у р г и ч е с к о й техники и д е а л ь н а я эхи­ нококкэктомия при кистах н е б о л ь ш и х и сред­ них р а з м е р о в п р и м е н я е т с я все б о л е е ч а с т о . Р е з е к ц и я л е г к и х . Удаление доли или даже всего л е г к о г о у б о л ь н ы х э х и н о к о к к о зом легких п р и м е н я е т с я р е д к о , г л а в н ы м о б ­ разом при в т о р и ч н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х процес­ сах вокруг кисты, л е г о ч н о м к р о в о т е ч е н и и , сочетании э х и н о к о к к о з а с д р у г и м и з а б о л е ­ ваниями легких. У б о л ь н ы х с н е с к о л ь к и м и эхинококковыми к и с т а м и в о д н о м л е г к о м показана о д н о м о м е н т н а я э х и н о к о к к э к т о м и я — идеальная или с п р е д в а р и т е л ь н ы м о т с а с ы ­ ванием с о д е р ж и м о г о кист. П р и д в у с т о р о н н и х кистах вначале у д а л я ю т к и с т ы из о д н о г о , а через 2 — 3 мес — из в т о р о г о л е г к о г о . О б ы ч - ' ный интервал м е ж д у о п е р а ц и я м и 2 — 3 мес. О д н о м о м е н т н о е у д а л е н и е кист из о б о и х легких возможно из с р е д и н н о г о д о с т у п а — с т е р н о т о мии. Л е г а л ь н о с т ь после о п е р а ц и й п о п о в о д у эхинококкоза легких составляет 0 , 5 — 1 % . Ре­ цидивы — п р и м е р н о у 1 % б о л ь н ы х . Актиномикоз. П о р а ж е н и е легких и п л е в р ы лучистым г р и б о м начинается с о б р а з о в а н и я специфических г р а н у л е м — а к т и н о м и к о м — с их последующим р а с п а д о м , н а г н о е н и е м и п а р а л ­ лельным м о щ н ы м р а з в и т и е м с о е д и н и т е л ь н о й ткани. Постепенно о б р а з у ю т с я п л о т н ы е опу­ холевидные узлы различных р а з м е р о в , состоя­ щие из г р а н у л я ц и о н н о й ткани, гноя и р у б ц о в . Д и a i н о с т и к а. Клиническая картина легочно-плевральных ф о р м а к т и н о м и к о з а обыч­

но соответствует хроническому нагноит ельному процессу, реже близка к туберкулезу или р а с п а д а ю щ е м у с я раку л е г к о г о . Особен­ ностями з а б о л е в а н и я могут б ы т ь относитель­ но н е б о л ь ш о е количество слизистой или слиз и с т о - г н о й н о й м о к р о т ы и п о р а ж е н и е грудной стенки с о б р а з о в а н и е м п л о т н ы х и н ф и л ь т р а т о в и свищей с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м . В диагнос­ тике а к т и н о м и к о з а р е ш а ю щ е е значение имеют о б н а р у ж е н и е в м о к р о т е , гное, тканях друз или м и ц е л и я а к т и н о м и ц е т о в и патологических и з м е н е н и й , типичных д л я а к т и н о м и к о м . Л е ч е н и е а к т и н о м и к о з а легких и плевры п р о в о д я т специфическими и м м у н н ы м и препа­ ратами — актинолизатом и актиномицегной п о л и в а л е н т н о й в а к ц и н о й . О п р е д е л е н н ы й эф­ фект м о г у т д а т ь и а н т и б а к т е р и а л ь н ы е пре­ п а р а т ы , в о з д е й с т в у ю щ и е не т о л ь к о на вто­ р и ч н у ю ф л о р у , но и на л у ч и с т ы й гриб. П р и о т н о с и т е л ь н о о г р а н и ч е н н ы х ф о р м а х пора­ ж е н и я д а е т эффект р а д и к а л ь н о е хирургическое у д а л е н и е п о р а ж е н н о й части л е г к о г о .

Опухоли Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли л е г к и х . Д о б р о ­ к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и легких в о з н и к а ю т из э л е м е н т о в л е г о ч н о й т к а н и и стенки б р о н х о в . П о э т о м у их часто н а з ы в а ю т бронхолегочными опухолями. С у м м а р н о они составляют до 1 0 % всех о п у х о л е й легких и до 2 0 % так н а з ы в а е м ы х ш а р о в и д н ы х о б р а з о в а н и й в лег­ ких. Классификация. Важно разделение всех д о б р о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й легких на 2 г р у п п ы — ц е н т р а л ь н ы е и периферические. Ц е н т р а л ь н ы е о п у х о л и и с х о д я т и з крупных бронхов — главных, долевых и сегментарных, а п е р и ф е р и ч е с к и е — из б о л е е мелких б р о н х о в и легочной ткани. П о г и с т о л о г и ч е с к о м у с т р о е н и ю о к о л о по­ л о в и н ы всех д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей — э т о а д е н о м ы и б о л е е о д н о й т р е т и — гамартомы. Аденомы составляют абсолютное б о л ь ш и н с т в о ц е н т р а л ь н ы х опухолей, а г а м а р томы — большинство периферических опу­ холей. Д р у г и е г и с т о л о г и ч е с к и е ф о р м ы встреча­ ю т с я з н а ч и т е л ь н о р е ж е и часто представ­ л я ю т казуистику ( ф и б р о м а , а н г и о м а , т е р а т о м а , н е в р и н о м а , п а п и л л о м а , л е й о м и о м а , гисгиоцитома, ксантома). В о т л и ч и е от рака л е г к о г о д о б р о к а ч е с т ­ венные о п у х о л и о д и н а к о в о часто н а б л ю д а ю т с я у мужчин и ж е н щ и н и з н а ч и т е л ь н о чаще в ы я в л я ю т с я у л и ц более м о л о д о г о возраста. А д е н о м ы почти в 2 раза чаше б ы в а ю т у л и ц женского п о л а , а г а м а р т о м ы чаще о б ­ н а р у ж и в а ю т с я у мужчин. Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м а т о л о г и я и кли­ ника ц е н т р а л ь н ы х д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей о п р е д е л я ю т с я в п е р в у ю очередь н а р у ш е н и е м б р о н х и а л ь н о й п р о х о д и м о с т и . Р а з л и ч а ю т 3 сте­ пени н а р у ш е н и я п р о х о д и м о с т и б р о н х о в и со­ ответственно 3 клинических периода в течении этих опухолей. П е р в ы й клинический период соответствует частичному бронхостенозу. Он

может длиться на протяжении ряда лет и характеризуется весьма скудной с и м п т о м а ­ тикой. Общее состояние больных остается х о р о ш и м . Иногда о т м е ч а ю т сухой н а д с а д н ы й кашель, небольшое кровохарканье. О п ы т н ы м рентгенологом могут б ы т ь выявлены гиповентиляция одного —двух сегментов, д о л и или всего легкого, подъем купола д и а ф р а г м ы , увеличение прозрачности п р о т и в о п о л о ж н о г о легкого, дольковые а т е л е к т а з ы , усиление ле­ гочного рисунка в нижних отделах л е г о ч н о г о поля. Такая клинико-рентгенологическая кар­ тина является основанием д л я более д е т а л ь н о г о исследования и в первую очередь д л я т о м о ­ графии и бронхоскопии, к о т о р ы е п о з в о л я ю т рано распознать опухоль. Второй клинический п е р и о д связан с воз­ никновением так н а з ы в а е м о г о к л а п а н н о г о , или вентильного, стеноза бронха. П р и э т о м на высоте вдоха просвет бронха частично от­ крывается, а во время выдоха з а к р ы в а е т с я опухолью, В легком возникает э к с п и р а т о р н а я эмфизема. О т м е ч а ю т усиление х р и п о в , о с л а б ­ ление дыхания. Рентгенологически м о г у т б ы т ь выявлены повышение п р о з р а ч н о с т и л е г о ч н о г о поля, низкое стояние купола д и а ф р а г м ы и уменьшение его подвижности, р а с ш и р е н и е меж­ реберных промежутков, с м е щ е н и е о р г а н о в сре­ достения в з д о р о в у ю с т о р о н у во в р е м я в ы д о х а . В плохо вентилируемой л е г о ч н о й т к а н и , как правило, развивается в т о р и ч н ы й в о с п а л и т е л ь ­ ный процесс, связанный с периодической обтурацией бронха. В о з н и к а ю т а т е л е к т а з ы , ре­ цидивирующие п у л ь м о н и т ы , п о с т с т е н о т и ч е ские бронхоэктазы. Клиническая с и м п т о м а т и к а тесно связана с э п и з о д а м и обтуращти б р о н х а и поэтому имеет п е р е м е ж а ю щ и й с я х а р а к т е р . Во время обострений с и м п т о м ы в ы р а ж е н ы о т ­ четливо и типичны д л я хронического л е г о ч н о г о нагноения: подъем т е м п е р а т у р ы т е л а , к а ш е л ь со слизистой или слизисто-гнойной м о к р о т о й , одышка, кровохарканье, б о л и в груди, у т о м ­ ляемость.

ние и гнойная интоксикация н а ч и н а ю т не­ посредственно у г р о ж а т ь жизни б о л ь н о г о . В ц е л о м для клинического с и н д р о м а цент* р а л ь н о й доброкачественной опухоли легкого характерно с л е д у ю щ е е : м о л о д о й или средний возраст б о л ь н ы х ; д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я ; периоды улучшения и ухудшения; кашель; кровохарканье а л о й к р о в ь ю , в о з н и к а ю щ е е без п р е д в е с т н и к о в ; р е ц и д и в и р у ю щ и е пневмонии, хроническое легочное нагноение. Д е т а л и клинической к а р т и н ы зависят от л о к а л и з а ц и и опухоли, степени нарушения брон­ х и а л ь н о й п р о х о д и м о с т и и характера измене­ ний в л е г о ч н о й ткани, но не от гистологи­ ческой с т р у к т у р ы опухоли. Во многих слу­ чаях течение ц е н т р а л ь н ы х доброкачественных опухолей в клиническом п л а н е бывает доста­ т о ч н о з л о к а ч е с т в е н н ы м , так как б ы с т р о при­ водит к н е о б р а т и м ы м и т я ж е л ы м изменениям в легком. Клиническое течение периферических д о б р о ­ качественных о п у х о л е й легких также целесо­ о б р а з н о р а з д е л я т ь н а т р и п е р и о д а : начальный, и л и б е с с и м п т о м н ы й , п е р и о д начальных и пе­ р и о д в ы р а ж е н н ы х клинических проявлений. В п е р в о м п е р и о д е опухоли ничем не про­ я в л я ю т с я и о б н а р у ж и в а ю т с я т о л ь к о при рент­ г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и . Во в т о р о м и т р е т ь е м п е р и о д а х с и м п т о м а т о л о г и я и клиника периферических о п у х о л е й о п р е д е л я ю т с я вели­ чиной о п у х о л и , г л у б и н о й ее п о л о ж е н и я в ле­ г о ч н о й т к а н и и в з а и м о о т н о ш е н и я м и с при­ лежащими бронхами, сосудами, органами. Т и п и ч н о й клинической к а р т и н ы перифериче­ ских д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей нет. Однако д л я с и н д р о м а этих опухолей х а р а к т е р н о сле­ д у ю щ е е : о к р у г л а я п а т о л о г и ч е с к а я тень в лег­ к о м , в ы я в л я е м а я при р е н т г е н о л о г и ч е с к о м ис­ с л е д о в а н и и ; анамнестические д а н н ы е о дли­ т е л ь н о м с у щ е с т в о в а н и и п а т о л о г и ч е с к о й тени, с т а б и л ь н о с т ь ее р а з м е р о в и л и м е д л е н н ы й рост; о т с у т с т в и е или с л а б а я в ы р а ж е н н о с т ь клини­ ческих с и м п т о м о в .

Рентгенологическая картина в п е р и о д о б турации бронха зависит от л о к а л и з а ц и и опу­ холи. При опухоли г л а в н о г о б р о н х а она характеризуется п о л н ы м з а т е м н е н и е м и у м е н ь ­ шением площади легочного п о л я , с м е щ е н и е м органов средостения в б о л ь н у ю с т о р о н у , вы­ соким стоянием и ограничением п о д в и ж н о с т и купола д и а ф р а г м ы , сужением м е ж р е б е р н ы х промежутков. П о д влиянием п р о т и в о в о с п а л и ­ тельного лечения или с а м о с т о я т е л ь н о вос­ палительные изменения и в первую очередь отек в области опухоли м о г у т у м е н ь ш и т ь с я . После этого вентиляция легкого восстанав­ ливается и все клинические и рентгенологи­ ческие с и м п т о м ы могут п о л н о с т ь ю или час­ тично исчезнуть до с л е д у ю щ е г о обострения.

П р и а д е н о м а х б р о н х о в к а р ц и н о и д н о г о типа, как и при карщтноидах желудочно-кишечного т р а к т а , и н о г д а клинически проявляется так н а з ы в а е м ы й карщтноидный с и н д р о м : приливы крови к г о л о в е , лицу и шее, появление ро­ з о в а т о - к р а с н ы х пятен на коже лица, шее и верхней части т у л о в и щ а , боли в животе, частый в о д я н и с т ы й стул, а с т м о и д н ы е присту­ пы. П о з ж е м о г у т возникнуть резкие колеба­ ния а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , органические из­ менения в к л а п а н а х сердца с развитием недостаточности т р е х с т в о р ч а т о г о клапана, сте­ ноз устья легочной артерии. П а т о г е н е з к а р ц и н о и д н о г о с и н д р о м а свя­ з ы в а ю т с выделением элементами карциноидной опухоли, особенно в случаях малигнизацин, а к т и в н о г о амина — серотонина, а также других биологически активных веществ. В о з м о ж н о с т и диагностики центральных и периферических доброкачественных опухолей легких весьма различны. Центральную опу­ холь при о б ы ч н о м клинико-рентгенологическом исследовании з а п о д о з р и т ь трчднее, чем пе­ риферическою. О д н а к о в случае возникающего

Третий клинический период характеризуется полной и стойкой обтурацией бронха с не­ обратимыми изменениями в легочной ткани и ее гибелью. Тяжесть клинической картины во м н о ю м зависит от калибра обтюриро­ в а н н о ю бронха и объема пораженной легоч­ ной гкани. Противовоспалительная терапия малоэффективна. Хроническое легочное нагное­

134

подозрения на центральную опухоль, как пра­ вило, удается не только подтвердить ее на­ личие, но и затем поставить точный, вери­ фицированный в морфологическом плане диаг­ ноз. В то же время при подозрении на периферическую доброкачественную опухоль легкого морфологическая верификация сложнее и удается реже, а клинико-рентгенологический диагноз значительно чаще, чем при центральных опухолях, остается более или ме­ нее предположительным, но недостоверным. Подозрение на возможное наличие цент­ ральной доброкачественной опухоли легкого должно возникать всегда, если лица молодого и среднего возраста жалуются на кашель и кровохарканье. Очень вескими факторами являются длительность этих симптомов, а также возникновение рецидивирующих пнев­ моний или картины хронического легочного нагноения. Во всех подобных случаях, осо­ бенно при одновременных рентгенологических симптомах нарушения вентиляции или воспа­ лительного процесса в легких, необходимы томография легких со срезами через плоскость крупных бронхов и бронхоскопия, которая при выявлении опухоли должна быть закон­ чена биопсией. По мере улучшения диагностики цент­ ральных доброкачественных опухолей легких будет возрастать значение бронхоскопии, кото­ рая является единственным достоверным ме­ тодом распознавания опухоли до появления рентгенологических признаков — нарушения бронхиальной проходимости и вторичных па­ тологических изменений в легочной ткани. Рентгенотомографическое исследование яв­ ляется главным и позволяет уверенно диаг­ ностировать периферическую доброкачествен­ ную опухоль или другое доброкачественное образование легкого (кисту, туберкулому, аспергиллему) у / больных. В таких слу­ чаях, особенно при диаметре тени менее 2 см, стремление к морфологической верификации диагноза малоцелесообразно. Особо следует заметить опасность катетеризации или пункции в случаях, когда округлая тень в легком является отображением заполненной кисты — бронхогенной, травматической и особенно паразитарной. Л е ч е н и е . Больные с доброкачественными опухолями легких, как правило, подлежат хирургическому лечению, и при отсутствии значительного операционного риска опухоли должны быть удалены. Лишь при подозрении на возможность туберкуломы иногда показан пробный курс специфической химиотерапии. Своевременное хирургическое лечение позво­ ляет предупредить развитие необратимых из­ менений в легком, избежать опасности озлокачествления доброкачественных опухолей. Некоторые центральные опухоли, растущие в просвет бронха, можно удалять эндоско­ пическим путем — через бронхоскоп. Этот спо­ соб в основном используют при опухолях на тонкой ножке. Большинство центральных опухолей и все периферические опухоли уда­ ляют путем торакотомии. Во время операции 2

3

135

при центральных опухолях, как правило, про­ изводят бронхотомию и срочное гистологи­ ческое исследование, а при периферических опухолях — пункцию и срочное цитологическое исследование. После подтверждения доброка­ чественного характера опухоли операцию вы­ полняют в максимально экономном варианте. У больных с центральными опухолями это окончатая или циркулярная резекция бронха, резекция бронха с лобэктомией, лобэктомия. Периферические опухоли удаляют путем энук­ леации, краевой или сегментарной резекции легкого, лобэктомии. В случаях поздних опе­ раций у больных с центральными опухолями и уже необратимыми изменениями в легком приходится производить пневмонэктомию. По мере улучшения диагностики число таких случаев уменьшается. П р о г н о з . Ближайшие и отдаленные ре­ зультаты хирургического лечения доброкачест­ венных опухолей легких хорошие. Послеопе­ рационная летальность равна 2 — 3% и отно­ сится к вмешательствам в поздних стадиях болезни. Трудоспособность после экономных операций полностью восстанавливается. Рак легкого. Рак легкого является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. В результате специальных исследо­ ваний, проведенных в различных странах, выявлено несомненное продолжающееся увели­ чение, заболеваемости раком легкого. Это уве­ личение является истинным, т. е. не связанным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагностики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность от рака легкого возросла у мужчин в 28 раз, а у женщин — в 7 раз. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности. Мужчины, глав­ ным образом в возрасте старше 40 лет, заболевают гораздо чаще женщин (соотно­ шение 8 — 9 мужчин и 1 женщина). Больше половины больных раком легкого — многоку­ рящие люди. Смертность от рака легкого в некоторых странах (Англия, Австрия) превышает смерт­ ность при раке других локализаций. В СССР смертность от рака легкого у мужчин во всех возрастных группах занимает второе место после смертности от рака желудка. У женщин смертность от рака легкого занимает четвертое место после рака желудка, матки, молочной железы. К л а с с и ф и к а ц и я . Размеры и распрост­ раненность опухоли вместе с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лим­ фатических узлах лежат в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе при­ нято выделять 4 стадии рака легкого в соответ­ ствии с классификацией злокачественных опу­ холей, действующей с 1956 г. Рак I стадии — это небольшая опухоль без метастазов. Ко II стадии относят небольшую или несколько больших размеров опухоль с одиночными ме-

тастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах; к III стадии — опухоль, к о т о р а я вышла за пределы легкого, врастая в один из соседних органов, или опухоль с множест­ венными метастазами в регионарных л и м ф а ­ тических узлах; к IV стадии о т н о с я т опу­ холи с о б ш и р н ы м р а с п р о с т р а н е н и е м на со­ седние органы и о б ш и р н ы м р е г и о н а р н ы м или отдаленным м е т а с т а з и р о в а н и е м . П р и в е д е н н о е деление рака легкого по с т а д и я м п о м о г а е т дифференцировать больных по тяжести опу­ холевого процесса, но серьезно о т с т а е т от современных требований клиники. К сожале­ нию, и предложенная в 1965 г. М е ж д у ­ народным к о м и т е т о м классификация рака лег­ кого по системе T N M (Т — опухоль, N — лимфатические узлы, М — м е т а с т а з ы ) нужда­ ется в совершенствовании. Э т и о л о г и я . Предрасполагающие факто­ ры, способствующие в о з н и к н о в е н и ю рака лег­ кого, изучены весьма п о д р о б н о . Г л а в н у ю р о л ь в этиологии заболевания б о л ь ш и н с т в о ис­ следователей о т в о д я т м н о г о л е т н е м у в д ы х а н и ю воздуха, загрязненного р а з л и ч н ы м и канцеро­ генными веществами. Н а и б о л е е с и л ь н ы м из этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцеро­ генных веществ с а д с о р б е н т а м и , н а п р и м е р с дисперсной сажей, к о т о р а я с п о с о б с т в у е т их фиксации в тканях. Э т о м у же м о г у т способствовать и в о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я , атрофический бронхит, р а з л и ч н ы е п ы л е в ы е болезни, при которых н а р у ш а е т с я м е х а н и з м физиологического с а м о о ч и щ е н и я б р о н х о л е г о ч ной системы (Л. М. Ш а б а д ) . Установлено несомненное влияние курения на заболеваемость р а к о м л е г к о г о . С о г л а с н о опубликованным в США д а н н ы м л ю д и , выку­ ривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть р а к о м л е г к о г о в 20 р а з больше, чем некурящие. И м е ю т с я м а т е р и а л ы о т о м , что именно курение сигарет по с р а в ­ нению с курением сигар или т р у б о к теснее связано с возникновением рака л е г к о г о . В та­ баке сигарет выше содержание к а н ц е р о г е н н о г о мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются и в д ы х а ю т в легкие больше д ы м а . Патологическая анатомия. Рак легкого обычно развивается из эпителия б р о н ­ хов и гораздо реже — из эпителия а л ь в е о л , поэтому, как правило, рак л е г к о г о является бронхогенным р а к о м . В б о л ь ш и н с т в е случаев раковая опухоль возникает в с е г м е н т а р н ы х и субсегментарных бронхах, а з а т е м , по м е р е роста, захватывает и более крупные бронхи — долевые и главные. П р а в о е легкое п о р а ж а е т с я несколько чаще левого, а верхние д о л и лег­ кого - чаше нижних. В верхних долях рак ч а щ е развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах. Раковые опухоли, в о з н и к а ю щ и е из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к к о р н ю легкого и поэтому называются центральными р а к а м и , а возникающие из более мелких бронхов — периферическими раками. Э т о деление имеет

б о л ь ш о е практическое значение, так как кли­ нические проявления и принципы диагностики центральных и периферических раков различ­ ные. П р и ц е н т р а л ь н о м раке целесообразно раз­ личать характер роста опухоли — преимущест­ венно в с т о р о н у просвета бронха (эндобронхиально) или кнаружи от него — в сторону л е г к о г о ( п е р и б р о н х и а л ь н о ) . Ф о р м а роста в обоих случаях м о ж е т б ы т ь л и б о узловой, л и б о ветвистой. Периферический рак обычно представляет с о б о й опухолевый узел шаровид­ ной или ш а р о п о д о б н о й ф о р м ы . И н о г д а же процесс роста периферического рака легкого протекает п а р а л л е л ь н о р а з р у ш е н и ю и образо­ в а н и ю п о л о с т и в л е г о ч н о й ткани. Известны также случаи и н ф и л ь т р и р у ю щ е г о роста опу­ холи без о п р е д е л е н н о й ф о р м ы и четких границ ( п н е в м о н и е п о д о б н ы й рак). По гистологическому строению выделяют более ч а с т ы е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е и относи­ т е л ь н о редкие н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е раки л е г к о г о . К д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м р а к а м легко­ го о т н о с я т с я э п и д е р м о и д н ы й рак (без оро­ говения и с о р о г о в е н и е м ) , а д е н о к а р ц и н о м а , с о л и д н ы й рак и к а р ц и н о с а р к о м а , к недиф­ ф е р е н ц и р о в а н н ы м — м е л к о к л е т о ч н ы й и поли­ м о р ф н о - к л е т о ч н ы й рак. В н а ч а л ь н о й с т а д и и р а з в и т и я р а к о в а я опу­ х о л ь всегда б ы в а е т м а л е н ь к о й , едва заметной, а в д а л е к о з а ш е д ш и х случаях м о ж е т за­ н и м а т ь п о ч т и все л е г к о е , с р а с т а т ь с я с мно­ ж е с т в е н н ы м и м е т а с т а т и ч е с к и м и у з л а м и и про­ р а с т а т ь о к р у ж а ю щ и е о р г а н ы и ткани. Метастазирование рака легкого происходит лимфог е н н ы м и г е м а т о г е н н ы м п у т е м . П е р в ы м эта­ п о м л и м ф о г е н н о г о м е т а с т а з и р о в а н и я являются пульмональные и бронхопульмональные лим­ фатические у з л ы , р а с п о л о ж е н н ы е в д о л ь сег­ м е н т а р н ы х и д о л е в ы х б р о н х о в . В дальней­ ш е м п о р а ж а ю т с я т р а х е о б р о н х и а л ь н ы е , бифур­ к а ц и о н н ы е , п а р а т р а х е а л ь н ы е и медиастинальные л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы . П р и б л о к а д е ре­ г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в возникает рет­ р о г р а д н ы й о т т о к л и м ф ы , в результате ко­ т о р о г о в о з м о ж н о м е т а с т а з и р о в а н и е опухоли вне о б ы ч н ы х путей л и м ф о о т т о к а . Гематоген­ ное м е т а с т а з и р о в а н и е р а к а легкого происходит в печень, г о л о в н о й м о з г , кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в п о д ж е л у д о ч н у ю железу, селезенку, противо­ п о л о ж н о е легкое, щ и т о в и д н у ю железу, кожу. Т а к и е о т д а л е н н ы е м е т а с т а з ы чаще б ы в а ю т у б о л ь н ы х более м о л о д о г о возраста и особенно в случаях недифференцированных ф о р м рака, к о т о р ы е м е т а с т а з и р у ю т р а н ь ш е и интенсивнее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х опухолей. Д и а г н о с т и к а. С и м п т о м а т о л о г и я , кли­ ническое течение и принципы ранней диагнос­ тики ц е н т р а л ь н о г о и периферического рака легкого, особенно в первых стадиях, различны. При ц е н т р а л ь н о м раке относительно ранними с и м п т о м а м и могут б ы т ь кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве случаев старые курильщики, на эти симптомы не о б р а щ а ю т д о л ж н о г о внимания. По мере уве­ личения опухоли, особенно в случаях преиму-

136

щсственно э н д о б р о н х и а л ь н о г о роста, поражен­ ный бронх суживается — возникает бронхосгеноз, следствием к о т о р о г о б ы в а е т гиповентиляция сегмента, д о л и , а иногда и всего лег­ кого. Нередко в э т о м периоде о п у х о л ь играет роль клапана, не п р е п я т с т в у ю щ е г о вдоху, но з а т р у д н я ю щ е г о выдох. В р е з у л ь т а т е п о я в л я ­ ется л о к а л ь н а я э м ф и з е м а , к о т о р а я , о д н а к о , при сужениях с е г м е н т а р н ы х и д о л е в ы х б р о н х о в обычно не в ы з ы в а е т субъективных о щ у щ е н и й и не определяется м е т о д а м и ф и з и к а л ь н о г о исследования — перкуссией и а у с к у л ь т а ц и е й . Л и ш ь при к л а п а н н о м сужении г л а в н о г о б р о н х а и о б с т р у к т и в н о й э м ф и з е м е всего л е г к о г о б о л ь ­ ные н а ч и н а ю т о щ у щ а т ь о д ы ш к у . Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде м о ж н о л и ш ь в случаях, когда при ф л ю о р о г р а ф и ч е с к о м или р е н т г е н о л о г и ­ ческом исследовании в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и бронхостеноза в виде г и п о в е н т и л я ц и и или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Н а л и ч и е этих п р и з н а к о в я в л я е т с я ос­ нованием д л я п р о и з в о д с т в а п р я м ы х и б о к о в ы х рентгеновских с н и м к о в — т о м о г р а м м . Н а т о ­ мограммах хорошо определяются эндобронхиальные о п у х о л и г л а в н ы х и д о л е в ы х б р о н х о в , более четко в ы р и с о в ы в а ю т с я к о н т у р ы о п у х о л е й и тени с е г м е н т а р н ы х а т е л е к т а з о в . В а ж н е й ш и м и и обычно р е ш а ю щ и м и м е т о д а м и исследова­ ния д л я и с к л ю ч е н и я и л и п о д т в е р ж д е н и я цент­ рального р а к а л е г к о г о я в л я ю т с я ц и т о л о г и ч е ­ ские и с с л е д о в а н и я м о к р о т ы и т р а х е о б р о н х о скопия. Мокроту для цитологического исследова­ ния л у ч ш е с о б и р а т ь у т р о м . П е р е д о т к а ш л и ­ ванием б о л ь н о й д о л ж е н 3—4 р а з а п р о п о л о с ­ кать р о т т е п л о й в о д о й , ч т о б ы и с к л ю ч и т ь примесь к м о к р о т е ч а с т и ц п и щ и . С о б и р а ю т мокроту в ч и с т у ю сухую посуду и н е м е д ­ ленно д о с т а в л я ю т в л а б о р а т о р и ю , т а к как при стоянии м о к р о т ы с о д е р ж а щ и е с я в ней кле­ точные э л е м е н т ы р а з р у ш а ю т с я . Ц е л е с о о б р а з н о исследовать м о к р о т у 5 — 6 дней п о д р я д . Р е ­ зультаты и с с л е д о в а н и я при э н д о б р о н х и а л ь н о м росте опухоли б ы в а ю т п о л о ж и т е л ь н ы м и ч а щ е , чем при п е р и б р о н х и а л ь н о м . Трахеобронхоскопию производят в стацио­ нарных условиях или а м б у л а т о р н о в спе­ циальном эндоскопическом кабинете. Для анестезии п р и м е н я ю т н а р к о з с в в е д е н и е м м ы ­ шечных р е л а к с а н т о в и искусственную в е н т и л я ­ цию легких. П о л ь з у ю т с я б р о н х о с к о п о м с лу­ пой и оптическими т е л е с к о п а м и , п о з в о л я ю ­ щими д е т а л ь н о о с м о т р е т ь все б р о н х и а л ь н о е дерево в п л о т ь до устьев с е г м е н т а р н ы х б р о н ­ хов. П р о с в е т ы с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в м о ж н о осмотреть г и б к и м ф и б р о б р о н х о с к о п о м с во­ локонной о п т и к о й . Д л я д о к у м е н т а ц и и б р о н ­ хоскопической к а р т и н ы п р и м е н я е т с я э н д о ф о т о графия. В случаях э н д о б р о н х и а л ь н о г о роста опухоль х о р о ш о видна, а при п е р и б р о н х и а л ь ­ ном росте о т м е ч а ю т с я сужение просвета и ригидность стенки б р о н х а , г и п е р е м и я и отеч­ ность слизистой о б о л о ч к и б р о н х а . Во в р е м я исследования из в и д и м о й опухоли или п о д о з р и ­ тельных участков с п е ц и а л ь н ы м и и н с т р у м е н ­ тами выкусывают кусочки ткани д л я при­

готовления г и с т о л о ! ических п р е п а р а т о в , а т а к ж е берут м а з к и - о т п е ч а т к и , соскобы и с м ы ­ вы со слизистой о б о л о ч к и для цитологиче­ ского исследования. В последнее время ш и р о к о применяется б р о н х о ф и б р о с к о п и я под местной анестезией. Б р о н х о г р а ф и я при ц е н т р а л ь н о м раке лег­ кого п о з в о л я е т д о к у м е н т и р о в а т ь п а т о л о г и ю крупных б р о н х о в более четко, чем т о м о г р а ­ фия. Однако обычно данных томографии и бронхоскопии б ы в а е т д о с т а т о ч н о и н а д о б н о с т ь в б р о н х о г р а ф и и возникает л и ш ь в случаях сложной дифференциальной диагностики. В р е з у л ь т а т е д а л ь н е й ш е г о р о с т а опухоли н а с т у п а е т п о л н а я о б т у р а ц и я б р о н х а , и на месте б ы в ш е й г и п о в е н т и л я ц и и или э м ф и з е м ы легоч­ ная т к а н ь с т а н о в и т с я б е з в о з д у ш н о й — возни­ кает а т е л е к т а з . О с о б е н н о б ы с т р о о н появля­ ется при раке с р е д н е д о л е в о г о б р о н х а ( с и н д р о м средней д о л и ) . В з о н е а т е л е к т а з а , в ы з в а н н о г о раковой опухолью бронха, обычно развивается воспалительный процесс — о б т у р а ц и о н н ы й п н е в м о н и т . О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о ухуд­ ш а е т с я , п о в ы ш а е т с я т е м п е р а т у р а , и н о г д а по­ является или усиливается кашель. Отмеча­ ются умеренный лейкоцитоз, повышенная С О Э , увеличение с о д е р ж а н и я ф и б р и н о г е н а . И м е н н о эта в ы р а ж е н н а я и часто о с т р о воз­ н и к а ю щ а я к л и н и ч е с к а я к а р т и н а о б ы ч н о вос­ п р и н и м а е т с я б о л ь н ы м как н а ч а л о б о л е з н и , ко­ т о р о е о н , как п р а в и л о , с в я з ы в а е т с переох­ лаждением, простудой или гриппом. Анало­ г и ч н а я о ш и б к а н е р е д к о д о п у с к а е т с я и врачами д а ж е п о с л е р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследования легких, при к о т о р о м в ы я в л е н н а я п а т о л о г и ­ ческая т е н ь т р а к т у е т с я как б р о н х о п н е в м о н и я . Противовоспалительное лечение (сульфа­ ниламидные препараты, антибиотики) подав­ л я е т и н ф е к ц и ю , у м е н ь ш а е т в т о р и ч н ы й отек слизистой оболочки бронха и производит в п е ч а т л е н и е в е с ь м а э ф ф е к т и в н о г о , как бы под­ т в е р ж д а я в о с п а л и т е л ь н у ю п р и р о д у заболе­ вания. П о э т о м у если через н е к о т о р о е в р е м я клиническая к а р т и н а о б т у р а ц и о н н о г о пневмонита з а к о н о м е р н о п о в т о р я е т с я , т о она трак­ т у е т с я как р е ц и д и в б р о н х о п н е в м о н и и или в с п ы ш к и т у б е р к у л е з н о г о процесса. П р о т и в о ­ воспалительная терапия опять может дать в р е м е н н ы й успех. Подобная неправильная т р а к т о в к а клинической к а р т и н ы о б т у р а ц и о н ­ н о г о п н е в м о н и т а — т и п и ч н ы й источник диаг­ ностических о ш и б о к , з а д е р ж и в а ю щ и х своевре­ м е н н о е р а с п о з н а в а н и е ц е н т р а л ь н о г о рака лег­ к о г о . Во и з б е ж а н и е этих о ш и б о к необхо­ д и м о к в а л и ф и ц и р о в а н н о е рентгенологическое исследование при клинической картине воспа­ л и т е л ь н о г о з а б о л е в а н и я легких. У б о л ь н ы х с о б т у р а ц и о н н ы м пневмонит о м д а ж е после л и к в и д а ц и и клинических п р о я в л е н и й рентгенологические изменения ос­ т а ю т с я . Н а л и ч и е участков ателектаза или других патологических теней в легких требует цитологического исследования м о к р о т ы и трахеобронхоскопии. Если р а к о в а я о п у х о л ь р а с т е т п р е и м у щ е ­ ственно п е р и б р о н х и а л ь н о , ее м о ж н о запо­ д о з р и т ь в ранней стадии т о л ь к о при про137

филактическом ф л ю о р о г р а ф и ч е с к о м или рент­ генологическом исследовании легких, когда вы­ являются рентгенологические признаки бронхостеноза, а также утолщение стенки бронха или патологическая тень по его ходу. О т л и ­ чить эти изменения от воспалительных без специальных м е т о д о в исследования т р у д н о . При перибронхнальном росте опухоли клини­ ческие с и м п т о м ы п о я в л я ю т с я позже, чем при эндобронхиальном росте. После их появления на т о м о г р а м м а х обычно уже определяется тень опухоли. Периферический рак л е г к о г о м о ж е т д л и ­ тельно не д а в а т ь никаких клинических с и м п ­ т о м о в . Нередко даже б о л ь ш и е о к р у г л ы е пе­ риферические опухоли д и а м е т р о м 5 — 7 см и более о б н а р у ж и в а ю т с я случайно при ф л ю о ­ рографическом или рентгенологическом иссле­ довании. В таких случаях в а ж н о сразу же выяснить, п р о и з в о д и л о с ь ли ранее рентгено­ логическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более с т а р ы х и свежих р е н т г е н о г р а м м п о з в о л я е т п о л у ч и т ь представление о темпе роста опухоли. Клинические с и м п т о м ы периферического рака легкого постепенно п о я в л я ю т с я л и ш ь после того, как опухоль начинает р а с п а д а т ь ­ ся, сдавливать или п р о р а с т а т ь крупные б р о н ­ хи, грудную стенку или д а е т м е т а с т а з ы . В связи с этим раннее р а с п о з н а в а н и е пери­ ферического рака л е г к о г о в о з м о ж н о т о л ь к о при профилактическом ф л ю о р о г р а ф и ч е с к о м или рентгенологическом исследовании легких. Выявление п о д о з р и т е л ь н о й тени требует т щ а ­ тельного рентгенологического и в т о м числе томографического исследования, а т а к ж е ц и т о ­ логического анализа м о к р о т ы . Очень важна д л я уточнения д и а г н о с т и к и периферического рака л е г к о г о к а т е т е р и з а ц и я периферических бронхов с в з я т и е м м а т е р и а л а для цитологического исследования. П о л о с т н а я ф о р м а рака л е г к о г о н а б л ю д а ­ ется значительно реже у з л о в о й . О н а о б ы ч н о возникает при распаде периферического уз­ лового рака. Распадаться могут и м а л е н ь к и е , и очень крупные узлы р а з л и ч н о г о г и с т о л о г и ­ ческого строения. В происхождении р а с п а д а существенное значение имеет сдавление, п р о ­ растание или т р о м б о з кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также р а з р у ш е н и е стенки бронха и создание условий для д р е н и р о в а н и я через бронхиальное дерево. Вскрытие просвета бронха открывает доступ инфекции в п о л о с т ь и создает в о з м о ж н о с т ь б а к т е р и а л ь н о г о лизиса некротизированной опухолевой ткани. Весьма редко полостная ф о р м а рака л е г к о г о яв­ ляется р е з у л ь т а т о м возникновения злокачест­ венного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной ка­ верны. Полость в опухоли м о ж е т и м е т ь раз­ личные ф о р м ы и р а з м е р ы . И н о г д а п о л о с т ь располагается эксцентрично и бывает неболь­ шой, в других случаях она имеет вид тон­ костенной кисi ы легкого. Еще более редкая ф о р м а периферического рака легкого — пневмониеподобный рак, при котором выявляется не узел опухоли, а ин­

138

ф и л ь т р а т без четкой ф о р м ы и границ. Такой и н ф и л ь т р а т , б ы с т р о увеличиваясь, м о ж е т захва­ тить целую д о л ю . При л о к а л и з а ц и и в облас­ ти верхушки л е г к о г о опухоль прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, стволы пле­ чевого нервного сплетения, симпатический с т в о л . Клинически при э т о м отмечается синд­ р о м Пенкоуста — сильная б о л ь в плече, ат­ р о ф и я м ы ш ц руки, с и н д р о м Горнера. По мере д а л ь н е й ш е г о роста рака легкого и увеличения о б ъ е м а опухоли разница в про­ явлениях ц е н т р а л ь н о й и периферической фор­ мы часто исчезает. Клиническая картина болез­ ни с т а н о в и т с я б о л е е в ы р а ж е н н о й и л и ш ь р е т р о с п е к т и в н ы й а н а л и з р е н т г е н о г р а м м позво­ л я е т у т о ч н и т ь н а ч а л ь н у ю ф о р м у рака. Н а этой с т а д и и болезни п о с т а в и т ь правильный д и а г н о з г о р а з д о п р о щ е , о д н а к о он уже является з а п о з д а л ы м , так как в р е м я д л я эффективного лечения у п у щ е н о . Б о л ь н ы е н а ч и н а ю т ж а л о в а т ь с я н а посто­ я н н у ю б о л ь в г р у д и , изменение г о л о с а , за­ труднение в п р о х о ж д е н и и пищи по пишеводу, появление или усиление о д ы ш к и , о б щ е й сла­ бости, у т о м л я е м о с т и , п о т е р ю массы тела, ле­ г о ч н ы е к р о в о т е ч е н и я , л и х о р а д к у . П р и объектив­ н о м и с с л е д о в а н и и нередко о т м е ч а ю т с я блед­ н о с т ь кожи и с л и з и с т ы х о б о л о ч е к , похуда­ ние, притупление и л и м а с с и в н а я тупость над о п у х о л ь ю и л и з о н о й а т е л е к т а з а , различные и з м е н е н и я д ы х а т е л ь н ы х ш у м о в , с и н д р о м сдав­ ления верхней п о л о й вены, с д а в л е н и е трахеи, р а з р у ш е н и е о д н о г о или нескольких ребер. В о п у х о л и и л и в зоне а т е л е к т а з а часто воз­ никает р а с п а д , а вокруг опухоли — параканк р о з н а я п н е в м о н и я . В о з м о ж н а а р р о з и я круп­ ных к р о в е н о с н ы х сосудов. Н а с т о р о н е опухоли в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и и н о г д а обнаружива­ ется ж и д к о с т ь , к о т о р а я при пункции оказы­ вается с е р о з н о й или г е м о р р а г и ч е с к о й . Ц и т о ­ логическое и с с л е д о в а н и е э т о й жидкости после ц е н т р и ф у г и р о в а н и я часто п о з в о л я е т обнару­ ж и т ь р а к о в ы е клетки. М о ж е т скопиться жид­ к о с т ь и в п о л о с т и п е р и к а р д а . В случаях о т д а л е н н ы х м е т а с т а з о в о т м е ч а ю т с я увеличе­ ние и у п л о т н е н и е л и м ф а т и ч е с к и х узлов в н а д к л ю ч и ч н ы х о б л а с т я х , на шее, в п о д м ы ­ шечных я м к а х , в п а х о в ы х о б л а с т я х , увели­ чение и б у г р и с т о с т ь печени, асцит, с и м п т о м ы п о р а ж е н и я нервной с и с т е м ы и пр. И з р е д к а м е т а с т а з ы рака л е г к о г о в сре­ достение, кости, г о л о в н о й м о з г , печень и дру­ гие о р г а н ы п о я в л я ю т с я р а н ь ш е и клинически более в ы р а ж е н ы , чем с и м п т о м ы основной опухоли. П р а в и л ь н а я диагностика в подоб­ ных случаях требует знания этих особенностей рака легкого. Видное м е с т о в клинической картине рака легкого могут з а н и м а т ь с и н д р о м ы , возникаю­ щие вследствие о б щ е г о воздействия раковой опухоли на о р г а н и з м . Такими синдромами я в л я ю т с я гипертрофическая остеоартропатия, м и о п а т и я , гинекомастия. Гипертрофическая о с т е о а р т р о п а т и я (синд­ р о м М а р и — Бамбергера) заключается в колб о в и д н о м утолщении концевых фаланг пальцев верхних и н и ж н и х конечностей (барабанные

палочки), а также в у т о л щ е н и и и склерозе длинных т р у б ч а т ы х костей за счет субперностального р а з в и т и я новой костной ткани. Ногти п р и о б р е т а ю т вид часовых стекол. Рент­ генологических и з м е н е н и й суставов нет. К л и н и ­ чески остеоартропатия может проявиться раньше других симптомов рака л е г к о г о . В отличие от о с т е о а р т р о п а т и и при г н о й н ы х заболеваниях и туберкулезе легких э т о т синд­ р о м при раке в о з н и к а е т очень б ы с т р о и характеризуется б о л ь ю в суставах, ч а щ е г о ­ леностопных и л у ч е з а п я с т н ы х . а т а к ж е в длинных т р у б ч а т ы х костях. П о с л е р а д и к а л ь н ы х операций п о п о в о д у р а к а л е г к о г о о с т е о а р т р о ­ патия через н е с к о л ь к о месяцев л и к в и д и р у ­ ется, изменения надкостницы исчезают. В случае рецидива о п у х о л и м о ж е т рецидиви­ ровать и о с т е о а р т р о п а т и я . П а т о г е н е з остео­ а р т р о п а т и и при р а к е л е г к о г о неизвестен. И м е ю т с я н е к о т о р ы е д а н н ы е о ее связи с повышенным уровнем эстрогенов. Миопатический синдром проявляется мы­ шечной с л а б о с т ь ю , б о л ь ю в м ы ш ц а х , п а р е с т е зиями, с н и ж е н и е м с у х о ж и л ь н ы х р е ф л е к с о в . О н также м о ж е т в о з н и к а т ь р а н ь ш е д р у г и х симптомов рака легкого и исчезать после радикальной операции. В д и а г н о с т и к е р а к а л е г к о г о в а ж н е й ш е е зна­ чение и м е ю т м о р ф о л о г и ч е с к и е д а н н ы е (гисто­ логические и ц и т о л о г и ч е с к и е ) , п о д т в е р ж д а ю ­ щие д и а г н о з р а к а и, как п р а в и л о , у с т а н а в ­ л и в а ю щ и е его г и с т о л о г и ч е с к у ю ф о р м у . Т о л ь к о после их п о л у ч е н и я д и а г н о з р а к а л е г к о г о ста­ новится в е р и ф и ц и р о в а н н ы м , т. е. не п р е д п о ­ ложительным или вероятным, а достоверным. В клинической п р а к т и к е д л я в е р и ф и к а ц и и д и а г ­ ноза о с о б е н н о б о л ь ш о е значение и м е е т ц и т о ­ логическое и с с л е д о в а н и е м о к р о т ы , с м ы в о в , соскобов, о т п е ч а т к о в с о стенки б р о н х а , м а т е ­ риала а с п и р а ц и о н н о й б и о п с и и во в р е м я кате­ теризации б р о н х о в . П р и н а л и ч и и р е н т г е н о л о ­ гических и з м е н е н и й в легких д а н н ы е ц и т о л о ­ гических и с с л е д о в а н и й о к а з ы в а ю т с я п о л о ж и ­ тельными в 85 — 9 0 % случаев. О н и м о г у т б ы т ь положительными еще до появления рентгено­ логических и з м е н е н и й в легких. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . При дифференциальной д и а г н о с т и к е ц е н т р а л ь н о г о рака легкого п р и х о д и т с я и м е т ь в виду х р о ­ ническую п н е в м о н и ю , т у б е р к у л е з , с е г м е н т а р ­ ный п н е в м о с к л е р о з , с а р к о и д о з , л и м ф о г р а н у л е ­ матоз, а д е н о м у б р о н х а . П е р и ф е р и ч е с к и й рак в основном нужно д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от д о б ­ рокачественных о п у х о л е й , кист, т у б е р к у л о м легкого, опухолей и кист с р е д о с т е н и я , п л е в р ы , грудной стенки и д и а ф р а г м ы , м е т а с т а з о в з л о ­ качественных о п у х о л е й д р у г и х о р г а н о в в лег­ кие. В случаях, к о г д а д и а г н о з р а к а л е г к о г о весьма вероятен, но р а з л и ч н ы м и м е т о д а м и ис­ следования не м о ж е т б ы т ь в е р и ф и ц и р о в а н , целесообразна д и а г н о с т и ч е с к а я т о р а к о т о м и я . Показания к ней по м е р е с о в е р ш е н с т в о в а н и я диагностики рака легкого с т а в я т с я реже. П р о ­ изводить диагностическую т о р а к о т о м и ю раци­ онально б о л ь н ы м , у к о т о р ы х при п о д т в е р ж д е ­ нии диагноза рака п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н о й

139

р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я . Во в р е м я диагностиче­ ской т о р а к о т о м и и н е о б х о д и м а пункциониая или эксцизионная биопсия со с р о ч н ы м цитоло­ гическим или гистологическим исследованием. Лечение. Эффективное лечение рака л е г к о г о в о з м о ж н о т о л ь к о при его своевремен­ н о м р а с п о з н а в а н и и . О с н о в н о й м е т о д лече­ ния — р а д и к а л ь н а я хирургическая операция с п о л н ы м у д а л е н и е м опухоли и регионар­ ных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . К с о ж а л е н и ю , у б о л ь н ы х р а к о м л е г к о г о часто в ы я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е п р о т и в о п о к а з а н и я к операции и они п р и з н а ю т с я н е о п е р а б е л ь н ы м и . Д а ж е среди г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х в хирургические с т а ц и о ­ нары операбельными оказываются обычно не более 7 0 % больных. П р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и б ы в а ю т обус­ л о в л е н ы р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю и биологиче­ с к и м и о с о б е н н о с т я м и опухоли, а т а к ж е воз­ р а с т о м ( с т а р ш е 7 0 - 7 5 лет), н е у д о в л е т в о р и ­ т е л ь н ы м о б щ и м с о с т о я н и е м б о л ь н ы х , низкими компенсаторными возможностями дыхания, кровообращения, сопутствующими заболева­ н и я м и . Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и из них яв­ л я ю т с я э м ф и з е м а легких, к о р о н а р о к а р д и о с к л е роз с сердечно-сосудистой недостаточностью, о ж и р е н и е . В оценке п р о т и в о п о к а з а н и й очень в а ж е н клинический о п ы т врача. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь о п у х о л е в о г о процесса оценивается по клиническим, рентгенологиче­ ским, эндоскопическим данным, а в некоторых с л у ч а я х и на о с н о в а н и и других с п е ц и а л ь н ы х м е т о д о в и с с л е д о в а н и я . П р и э т о м в а ж н о под­ черкнуть, что только по б о л ь ш и м размерам о п у х о л и в л е г к о м н е л ь з я с у д и т ь об истинной р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса. Н е р е д к о в слу­ чаях б о л ь ш и х о п у х о л е й п р о р а с т а н и я в сосед­ ние о р г а н ы и о т д а л е н н ы х м е т а с т а з о в нет, в то в р е м я как п р и о п у х о л и с о в с е м н е б о л ь ш о г о р а з м е р а м о ж е т б ы т ь о б ш и р н о е о т д а л е н н о е мет а с т а з и р о в а н и е . О п е р а ц и я , как п р а в и л о , про­ тивопоказана при сильной боли в грудной клетке, руке и п о з в о н о ч н и к е , в случаях явного п р о р а с т а н и я о п у х о л ь ю г р у д н о й стенки с р а з ­ р у ш е н и е м р е б е р или вовлечения в процесс с р е д о с т е н и я со с д а в л е н и е м верхней п о л о й вены, п р и п а р а л и ч е в о з в р а т н о г о г о р т а н н о г о или д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва, п о р а ж е н и и перифе­ рических л и м ф а т и ч е с к и х узлов, г е м о р р а г и ч е ­ с к о м п л е в р и т е с р а к о в ы м и к л е т к а м и в жидко­ сти, при м е т а с т а з а х рака в печень, второе легкое и другие органы. Иногда для определения распространенно­ сти процесса и, с л е д о в а т е л ь н о , о п е р а б е л ь н о сти п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь н ы е м е т о д ы исследо­ в а н и я : п у н к ц и ю п л е в р а л ь н о й полости, у л ь т р а ­ звуковое исследование печени, п н е в м о м е д и а стинографию, прескаленную биопсию, медиастиноскопию, компьютерную томографию. О н и и с п о л ь з у ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м д л я вы­ явления м е т а с т а з о в р а к а л е г к о г о в плевру, печень и р е г и о н а р н ы е лимфатические узлы. К б и о л о г и ч е с к и м о с о б е н н о с т я м опухоле­ в о г о процесса, к о т о р ы е приходится у ч и т ы в а т ь при оценке п р о т и в о п о к а з а н и й к операции, от­ носится особенно высокая степень злокачест­ венности опухоли. В о с н о в н о м она свойственна

м е л к о к л е т о ч н о м у раку л е г к о г о , к о т о р ы й в с т р е ­ чается в 1 0 — 1 5 % случаев и о т н о с и т е л ь н о часто бывает у лиц м о л о д о г о и среднего воз­ раста. М е л к о к л е т о ч н ы й рак о т л и ч а е т с я б ы с т ­ рым ростом, ранним и обширным метастазир о в а н н е м , п о э т о м у при м е л к о к л е т о ч н о м раке показания к операции лучше ограничивать, а при з н а ч и т е л ь н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и п р о ­ цесса и с о м н е н и и в о п е р а б е л ь н о с т и о т д а в а т ь предпочтение х и м и о т е п а п и и и л у ч е в о м у лече­ нию. Р а д и к а л ь н ы м и о п е р а ц и я м и п р и р а к е лег­ кого являются пневмонэктомия и л о б э к т о м и я . Одновременно должны быть удалены регио­ нарные лимфатические узлы. О б ъ е м операции окончательно определяют после т о р а к о т о м и и и операционной ревизии. При прочих равных условиях в случаях п е р и ф е р и ч е с к о г о р а с п о л о ­ жения о п у х о л и , е е н е б о л ь ш и х р а з м е р о в , в е р х н е ­ долевой локализации, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, п о ж и л о м возрасте и слабых компенсаторных в о з м о ж н о ­ стях б о л ь н о г о о т д а ю т п р е д п о ч т е н и е л о б э к т о м и и или б и л о б э к т о м и и , а не п о л н о м у у д а ­ лению легкого. При пересечении бронха ближе 1 см от края опухоли н у ж н о сроч­ ное г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е с р е з а у д а ­ л я е м о й части, ч т о б ы у б е д и т ь с я в д о с т а т о ч н о й радикальности операции. Радикальность лобэктомни при в е р х н е д о л е в ы х о п у х о л я х м о ж е т б ы т ь увеличена ц и р к у л я р н о й р е з е к ц и е й г л а в ­ ного б р о н х а с п о с л е д у ю щ и м н а л о ж е н и е м межбронхиального анастомоза. Такая рекон­ структивная операция позволяет у ряда больных сохранить справа с р е д н ю ю и ниж­ н ю ю , а слева н и ж н ю ю д о л ю л е г к о г о . В случаях б о л ь ш о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и р а к о в о г о процесса с п р о р а с т а н и е м о п у х о л и в прилежащие ткани и органы иногда про­ изводят комбинированные операции — легкое или его д о л ю у д а л я ю т с у ч а с т к а м и г р у д н о й стенки, п е р и к а р д а , д и а ф р а г м ы . Т а к и е о п е р а ­ ции ц е л е с о о б р а з н ы л и ш ь в с л у ч а я х , е с л и п р е д ­ ставляется в о з м о ж н ы м у д а л и т ь всю опухоль и все явно п о р а ж е н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы . Заведомое частичное оставление опухоли или п о р а ж е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , как п р а ­ в и л о , н е д о л ж н о п р и м е н я т ь с я , т а к как п р о ­ должительность жизни больных после подоб­ ных о п е р а ц и й не у в е л и ч и в а е т с я и д а ж е с о к р а ­ щ а е т с я . И с к л ю ч е н и я д о п у с т и м ы т о л ь к о при повторяющемся легочном кровотечении и тя­ жело п р о т е к а ю щ е м в т о р и ч н о м н а г н о и т е л ь н о м процессе. Радикальную операцию удается выполнить п р и б л и з и т е л ь н о у -/ о п е р и р у е м ы х б о л ь н ы х , а у ' я из-за в ы я в л е н н о й п о с л е т о р а к о т о м и и р а с п р о с ф а н е н н о с т и процесса п р и х о д и т с я о г р а ­ ничиваться п р о б н о й г о р а к о т о м и е й . Послеоперационная летальность больных рако'т лег кого п о с т е п у л ь м о н э к т о м и и р а в ­ няется 1 0 - 1 2 % , после л о б э к г о м и н — 3 — 5 % . О с н о в н ы е п о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я , ко­ торые M o i y i привести к с м е р т и : п н е в м о н и я в o c i . вшемся е д и н с т в е н н о м л е г к о м , б р о н х и а л ь ­ ный с в и щ с э м п и е м о й п л е в р а л ь н о й и о л о с г и , ф о м б о э м б о л и я лет очной а р т е р и и и ее ветвей. г

1

140

Лучевое лечение рака легкого применяет­ ся ш и р о к о . В о т л и ч и е от с т а р ы х м е т о д о в рентгенотерапии современное мег а в о л ь т н о е о б л у ч е н и е п о з в о л я е т , не п о в р е ж д а я кожу, ин­ тенсивно воздействовать на глубоко распо­ ложенную опухоль. П о д влиянием облучения раковые клетки п о д в е р г а ю т с я дегенерации и некрозу, а о п у х о л ь ч а с т о у м е н ь ш а е т с я в р а з м е р е и в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х д а ж е исчезает. О б ­ л у ч е н и е о б ы ч н о п о л о ж и т е л ь н о в л и я е т и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. У м е н ь ш е н и е о п у х о л и и в о с п а л и т е л ь н о й реак­ ции м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь у л у ч ш е н и ю б р о н ­ хиальной проходимости, ликвидации ателекта­ зов. О б л у ч а ю т как з о н у о п у х о л и , т а к и зону предполагаемого метастазирования. Разовая д о з а 2 Г р , с у м м а р н а я — 60 —70 Г р . В настоящее время получают распростране­ ние и и н т е н с и в н о и з у ч а ю т с я р а з л и ч н ы е к о м ­ бинированные методы лечения рака легкого. Н а и б о л е е в а ж н ы м и и з них я в л я ю т с я о б л у ч е н и е с п о с л е д у ю щ е й о п е р а ц и е й и о б л у ч е н и е в соче­ тании с химиотерапией. Предоперационное облучение проводят в т е ч е н и е 2 — 3 н е д с с у м м а р н о й д о з о й 30 — 4 0 Г р . О п е р а ц и ю п р о з в о д я т ч е р е з 12—15 дней после окончания облучения. Х и м и о т е р а п и я рака легкого пока малоэф­ ф е к т и в н а , и л и ш ь у н е б о л ь ш о г о числа б о л ь ­ н ы х ( в о с н о в н о м при н и з к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н ных ф о р м а х рака) она позволяет получить временный терапевтический эффект: улучшение самочувствия, уменьшение кашля и боли. Наи­ более широко применяются циклофосфан, м е т о т р е к с а т , а д р и а м и ц и н , и с п о л ь з у ю т с я и дру­ гие п р е п а р а т ы . Облучение в сочетании с химиотерапией (химиолучевое лечение) наиболее целесообраз­ но д л я неоперабельных б о л ь н ы х с недиффе­ р е н ц и р о в а н н ы м и ф о р м а м и р а к а легкого, а так­ же д л я б о л ь н ы х с р е ц и д и в а м и и м е т а с т а ­ зами рака легкого после операций. П р о г н о з . После радикальных операций по поводу рака легкого больные подлежат диспансерному н а б л ю д е н и ю в онкологических учреждениях. Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого во м н о г о м зависят от стадии, в к о т о р о й б ы л а произведена опера­ ц и я , и г и с т о л о г и ч е с к о й ф о р м ы о п у х о л и . Ре­ з у л ь т а т ы з н а ч и т е л ь н о л у ч ш е при о п е р а ц и и в I —II с т а д и и , ч е м в III. П р и э п и д е р м о и д н о м раке р е з у л ь т а т ы л у ч ш е , чем при не­ д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х ф о р м а х . Л у ч ш е резуль­ т а т ы п о с л е л о б э к т о м и и по с р а в н е н и ю с пульмонэктомией. Связано это с двумя основными ф а к т о р а м и : в о - п е р в ы х , л о б э к т о м и я , как пра­ в и л о , п р о и з в о д и т с я при м е н ь ш е й р а с п р о ­ страненности ракового процесса; во-вторых, л о б э к т о м и я л е г ч е п е р е н о с и т с я б о л ь н ы м и и зна­ ч и т е л ь н о реже п р и в о д и т к л е г о ч н о й недоста­ точности, которая является причиной смерти р я д а б о л ь н ы х в о т д а л е н н ы е сроки после пуль­ монэктомии. Через 5 л е т п о с л е л о б э к т о м и и п р о д о л ж а ю т ж и т ь 35 — 4 0 % , после п у л ь м о н э к ю м и и — 25 —

30°;, б о л ь н ы х . Б о л ь ш и н с т в о смертей о г реци­ дивов н м е т а с т а з о в рака приходится на первые 2 — 3 года после о п е р а ц и и . Если б о л ь н ы е благополучно п е р е ж и в а ю т этот срок и при

контрольном исследовании рецидив или м е т а с т а з ы у них не о б н а р у ж и в а ю т с я , п р о п ю з в значительной степени является б л а ю п р и я ! ным.

Глава X

СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРД • Общие

вопросы

диагностики

ф о р м , о б щ е е клиническое п р о я в л е н и е всех п о р о к о в в д о с т а т о ч н о й степени универсально и характеризуется несколькими синдромами. Нарушение кровообращения. Н а и б о л е е о б щ и м с л е д с т в и е м п о р о к о в являет­ ся н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в м а л о м и б о л ь ш о м круге к р о в о о б р а щ е н и я . В одних слу­ чаях о н о о б у с л о в л е н о п р е и м у щ е с т в е н н о на­ р у ш е н и е м ц е н т р а л ь н о й г е м о д и н а м и к и вслед­ ствие с у щ е с т в у ю щ и х а н а т о м и ч е с к и х дефектов, а в д р у г и х , как н а п р и м е р , при ишемической б о л е з н и сердца, — в р е з у л ь т а т е н а р у ш е н и я со­ кратительной способности миокарда. Обычно бывает сочетание обоих факторов. Н а и б о л е е т и п и ч н ы м и с и м п т о м а м и нару­ шения кровообращения кардиогенной приро­ ды являются повышенная утомляемость, одыш­ ка, в н а ч а л е при ф и з и ч е с к о й н а г р у з к е , а з а т е м и в покое, т а х и к а р д и я . П о с т е п е н н о присое­ диняются явления застоя в м а л о м и б о л ь ш о м круге к р о в о о б р а щ е н и я , к р о в о х а р к а н ь е , увели­ чение печени, п а с т о з н о с т ь и отеки на ногах. В д а л е к о з а ш е д ш и х с т а д и я х п о я в л я ю т с я асцит и г и д р о т о р а к с . Д е т и о т с т а ю т в ф и з и ч е с к о м раз­ витии. В нашей стране широко используется классификация хронической недостаточности к р о в о о б р а щ е н и я Н. Д. С т р а ж е с к о и В. X. Ва­ с и л е н к о , в ы д е л я ю щ а я три стадии процесса. В м е ж д у н а р о д н о й к а р д и о х и р у р г и ч е с к о й прак­ тике в н а с т о я щ е е в р е м я н а и б о л е е р а с п р о с т р а ­ нена к л а с с и ф и к а ц и я Н ь ю - й о р к с к о й ассоциации кардиологов, в соответствии с которой состояние больных пороками и заболеваниями с е р д ц а п о д р а з д е л я е т с я на 4 функциональных к л а с с а : I класс — о г р а н и ч е н и я физической ак­ т и в н о с т и о т с у т с т в у ю т , о б ы ч н а я физическая ак­ тивность не вызывает заметной усталости, сердцебиения, о д ы ш к и , б о л и (т. е. физическая нагрузка переносится как до з а б о л е в а н и я серд­ ц а ) ; II класс — н е з н а ч и т е л ь н о е ограничение физической а к т и в н о с т и , в покое ж а л о б нет, о б ы ч н а я физическая нагрузка в ы з ы в а е т уста­ л о с т ь , о д ы ш к у , сердцебиение или а н г и н о з н ы е б о л и ; III класс — з а м е т н о е ограничение физи­ ческой нагрузки, когда м е н ь ш е чем о б ы ч н ы е натрузки в ы з ы в а ю т в ы ш е у к а з а н н ы е ж а л о б ы : в покое б о л ь н ы е чувствуют себя х о р о ш о ; IV класс - л ю б а я физическая нагрузка за­ т р у д н е н а ; субъективные с и м п т о м ы недостаточ­ ности к р о в о о б р а щ е н и я д а ж е в п о к о е ; при л ю ­ б ы х нагрузках д и с к о м ф о р т усиливается.

Врожденные, п р и о б р е т е н н ы е п о р о к и , хро­ ническая и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а — чрез­ вычайно р а с п р о с т р а н е н н ы е з а б о л е в а н и я , к о т о ­ рые я в л я ю т с я о с н о в н о й п р и ч и н о й п р е ж д е в р е ­ менной н н в а л и д и з а ц и и н а с е л е н и я и з а н и м а ю т доминирующее место в структуре смертно­ сти. П о типу а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я извест­ но несколько с о т е н в и д о в п о р о к о в . П р и о б р е ­ тенные пороки х а р а к т е р и з у ю т с я р а з н о о б р а з ­ ным с о ч е т а н и е м п о р а ж е н и я , как п р а в и л о , ревматическим п р о ц е с с о м а т р и о в е н т р и к у л я р ных клапанов и к л а п а н а а о р т ы , в р е з у л ь т а т е чего возникает их с т е н о з и л и н е д о с т а т о ч н о с т ь . Анатомические и з м е н е н и я при в р о ж д е н н ы х пороках з н а ч и т е л ь н о р а з н о о б р а з н е е и в к л ю ­ чают и з о л и р о в а н н о е или м н о ж е с т в е н н о е соче­ тание р а з л и ч н ы х в а р и а н т о в д е ф е к т о в п е р е г о ­ родок сердца, п а т о л о г и ю к л а п а н о в а т р и о в е н трикулярных о т в е р с т и й , а о р т ы и л е г о ч н о й а р ­ терии, р а з н о о б р а з н ы е н а р у ш е н и я р а з в и т и я ка­ мер сердца, их ф у н к ц и о н а л ь н ы х с т р у к т у р и патологию магистральных сосудов. Б о л ь ш у ю труппу п р и о б р е т е н н ы х з а б о л е в а н и й с е р д ц а составляет атеросклеротическое поражение коронарных с о с у д о в , п р и в о д я щ е е к и ш е м и ч е ской болезни с е р д ц а . Симптоматика. Анамнез. Последова­ тельно и ц е л е н а п р а в л е н н о с о б р а н н ы й а н а м н е з позволяет п о л у ч и т ь д о с т а т о ч н о ценные све­ дения об э т и о л о г и и , х а р а к т е р е течения и возникших о с л о ж н е н и я х п о р о к а . При о б с л е д о в а н и и б о л ь н ы х с в р о ж д е н н ы м и пороками в а ж н о е д и а г н о с т и ч е с к о е значение имеет установление и х а р а к т е р первых п р о я в л е ­ ний порока, в р е м я п о я в л е н и я ц и а н о з а . О п р е ­ деленное значение д л я в ы р а б о т к и т а к т и к и лечения и м е ю т сведения о ф и з и ч е с к о м р а з в и ­ тии ребенка, у с т а н о в л е н и е э т а п н о с т и р а з в и т и я заболевания. О с о б о е в н и м а н и е следует у д е л я т ь выявлению указаний на перенесенный ранее септический э н д о к а р д и т . Анамнестические д а н н ы е у б о л ь н ы х с при­ обретенными пороками, ишемической бо­ лезнью сердца п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь д л и т е л ь ­ ность заболевания. Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з ж а л о б может* служить о с н о в а н и е м д л я п р е д в а р и т е л ь ­ ной оценки характера п о р о к а и степени нару­ шения к р о в о о б р а щ е н и я . Несмотря на м н о г о о б р а з и е а н а т о м и ч е с к и х 141

Л е г о ч н а я г и п е р т е н з и и , как прави­ л о , является неизбежным следствием д л и т е л ь н о существующего нарушения к р о в о о б р а щ е н и я в м а л о м круге при б о л ь ш и н с т в е п о р о к о в серд­ ца. Н а ч а л о м легочной гипертензии п р и н я т о считать повышение систолического д а в л е н и я в легочной артерии с в ы ш е 30 мм р т . ст. Механизмы развития гипертензии при п о р о ­ ках сердца различны. В з а в и с и м о с т и от участ­ ка сосудистого русла легких, в к о т о р о м наблюдается первичное п о в ы ш е н и е д а в л е н и я , легочную гипертензию п о д р а з д е л я ю т на веноз­ ную и а р т е р и а л ь н у ю ф о р м ы . При приобретенных и н е к о т о р ы х врожден­ ных пороках, при к о т о р ы х н а р у ш а е т с я о т т о к крови из левого предсердия или желудочка (митральные пороки, а о р т а л ь н ы й с т е н о з , трехпредсердное сердце и т. п.), л е г о ч н а я гипер^ тензия вначале б ы в а е т ф у н к ц и о н а л ь н о й , в о з ­ никая в результате р е ф л е к т о р н о г о с п а з м а прекапиллярной сети легочной а р т е р и и в о т в е т на переполнение и повышение д а в л е н и я в ле­ гочных венах. Длительно существующий спазм постепенно п р и в о д и т к м о р ф о л о г и ч е ­ ским изменениям стенок сосудов со значи­ тельным и н е о б р а т и м ы м сужением их с у м м а р ­ ного просвета, образуя так н а з ы в а е м ы й в т о р о й барьер. О количественной в ы р а ж е н н о с т и б а р ь ­ ера и в ы з ы в а е м о й им л е г о ч н о й гипертен­ зии судят по а б с о л ю т н о й величине л е г о ч н о сосудистого сопротивления и л и с и с т о л и ч е с к о г о давления в легочной а р т е р и и . Л е г о ч н у ю ги­ пертензию п о д р а з д е л я ю т на 3 с т а д и и : I ста­ дия — н о р м а л ь н ы й уровень л е г о ч н о - с о с у д и с т о го сопротивления не в ы ш е 150 д и н / ( с * с м ) и нормальное систолическое д а в л е н и е в л е г о ч н о й артерии (30 — 40 мм рт. с т . ) ; II с т а д и я (уме­ ренная гипертензия) — давление до 70 мм р т . ст.; к б о л ь н ы м III стадии (высокая л е г о ч н а я гипертензия) относят пациентов с более высо­ кими цифрами легочно-сосудистого с о п р о т и в ­ ления и систолического д а в л е н и я в л е г о ч н о й артерии.

у м е н ь ш е н и е м их просвета обусловливает раз­ витие склеротической ф о р м ы гипертензии, х а р а к т е р и з у ю щ е й с я резким и н е о б р а т и м ы м в о з р а с т а н и е м о б щ е л е г о ч н о г о сосудистого со­ противления. По м е р е его увеличения и приближения к величине с о п р о т и в л е н и я сосу­ д о в б о л ь ш о г о круга о т м е ч а е т с я уменьшение о б ъ е м а и д а ж е инверсия н а п р а в л е н и я сброса. Л е г о ч н а я гипертензия у больных врож­ д е н н ы м и п о р о к а м и сердца с а р т е р и о в е н о з н ы м с б р о с о м крови п о д р а з д е л я е т с я на 4 стадии ( т а б л . 5). В основу классификации положен принцип о д н о в р е м е н н о й характеристики кро­ в о о б р а щ е н и я в м а л о м круге по т р е м основ­ н ы м п а р а м е т р а м : I ) о т н о ш е н и е систоличе­ ского д а в л е н и я в л е г о ч н о й артерии ( С Д Л А ) к д а в л е н и ю в а о р т е ( С Д А ) ; 2) отношение с о с у д и с т о г о с о п р о т и в л е н и я м а л о г о (общее ле­ гочное с о п р о т и в л е н и е — О Л С ) и б о л ь ш о г о (общее периферическое с о п р о т и в л е н и е — О П С ) круга к р о в о о б р а щ е н и я , величина и направле­ ние с б р о с а к р о в и . Таблица

Стадия

1а 16 II Ша III6 IV

5

У больных в р о ж д е н н ы м и п о р о к а м и сердца с а р т е р и о в е н о з н ы м с б р о с о м легочная гипер­ тензия чаще всего также б ы в а е т п р и о б р е т е н ­ ной и последовательно зависит от р я д а фак­ торов. В начальных стадиях д а в л е н и е п о в ы ш а е т ­ ся в результате несоответствия о б ъ е м а по­ ступающей крови фактической емкости сосу­ дистого русла легких. Д л я э т о й г и п е р в о л е м и ческой ф о р м ы гипертензии х а р а к т е р н о умерен­ ное повышение систолического д а в л е н и я в ле­ гочной артерии (не более 50 — 60 мм р т . ст.) при относительно н о р м а л ь н о й и л и д а ж е снижен­ ной величине общелегочного с о п р о т и в л е н и я . В ответ на гииерволемию постепенно разви­ вается спазм прекапиллярного русла, и в п а т о ­ генетической цепи легочной гипертензии начи­ нает проявлять действие д о п о л н и т е л ь н ы й ак­ тивный фактор, в ы з ы в а ю щ и й д а л ь н е й ш и й подъем давления за счет увеличения легочноартериального сопротивления. Появление м о р ­ фологических изменений в строении стенки мелких легочных сосудов в виде пролифе­ рации и н г и м ы , миоэластофиброза со стойким

5. Классификация гипертензии

легочной

Сброс крови, СДЛА, % ОЛС, % % к минутному объе­ СДА ОПС му ( М О ) малого круга

Д о 30

Йорма

30-70 >70

Норма <60 >60 >100

> 100

<30 >30 50-60 >40 <40 Венозный сброс

И с к л ю ч е н и е м из э т о й г р у п п ы п о р о к о в яв­ л я е т с я дефект м е ж п р е д с е р д н о й перегородки, при к о т о р о м д а в л е н и е в л е г о ч н о й артерии в о з р а с т а е т п а р а л л е л ь н о н а р а с т а н и ю и распро­ с т р а н е н и ю с к л е р о т и ч е с к о г о процесса в сосу­ д а х легких, а п о т о м у н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о й характеристикой гипертензии служат абсолют­ ные ц и ф р ы о б щ е л е г о ч н о г о сопротивления. Ц и а н о з . С и н ю ш н о е о к р а ш и в а н и е види­ м ы х к о ж н ы х п о к р о в о в и слизистых оболочек встречается при м н о г и х в р о ж д е н н ы х и приоб­ ретенных п о р о к а х сердца. Ц и а н о з м о ж е т по­ я в л я т ь с я т о л ь к о при физической нагрузке или б ы т ь п о с т о я н н ы м с м о м е н т а рождения. Широк и д и а п а з о н его о т т е н к о в : от ярко-ас­ п и д н о г о до темно-синего цвета. Основной причиной цианоза и его интенсивности служит накопление в к а п и л л я р н о й сосудистой сети к о ж н ы х п о к р о в о в восстановленного гемогло­ бина. Появление цианоза при приобретенных по­ роках с в я з а н о в первую очередь с повышением п о г л о щ е н и я т к а н я м и кислорода из перифери­ ческой крови в условиях замедленного крово­ тока вследствие сниженного сердечного вы­ броса и п о в ы ш е н н о г о венозного давления. При врожденных пороках цианоз имеет так н а з ы в а е м у ю ц е н т р а л ь н у ю природу и обуслов­ лен поступлением венозной крови через де­ фект перегородок сердца в артериальное

142

русло. Определенное влияние на интенсив­ ность цианоза о к а з ы в а е т снижение о б ъ е м а кро­ ви, поступающей в легкие. Данные объективного исследования. О см о т р. Оценивается с о с т о я н и е кожных пок­ ровов. Отечность, дистрофические изменения свидетельствуют о н а р у ш е н и и к р о в о о б р а щ е ­ ния. При врожденных п о р о к а х , протекающих с в е н о а р т е р и а л ь н ы м ш у н т о м , в и д и м ы е слизи­ стые о б о л о ч к и и кожа и м е ю т с и н ю ш н у ю ок­ раску, интенсивность к о т о р о й п р я м о зависит от величины о б ъ е м а с б р о с а . Н а л и ч и е б о л ь ­ шого и д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е г о с б р о с а , обусловленная им г и п о к с е м и я п р и в о д я т к де­ ф о р м а ц и и концевых ф а л а н г п а л ь ц е в . О н и утолщаются, приобретают форму часовых стекол. Выраженное увеличение р а з м е р о в сердца, особенно в д е т с к о м в о з р а с т е , в ы з ы в а е т д е ф о р ­ м а ц и ю г р у д н о й клетки с р а з в и т и е м «сердеч­ ного г о р б а » с четко п р о с л е ж и в а е м о й пульса­ цией г р у д н о й стенки в о б л а с т и в е р х у ш к и сердца. Р а с ш и р е н и е и п у л ь с а ц и я ш е й н ы х вен дают основание предположить поражение клапанов п р а в о г о а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о от­ верстия. При п а л ь п а ц и и г р у д н о й к л е т к и п р и многих п о р о к а х у д а е т с я о п р е д е л и т ь специфиче­ ское д р о ж а н и е . Т а к , при д е ф е к т е м е ж ж е л у ­ дочковой п е р е г о р о д к и «систолическое» д р о ж а ­ ние определяется в т р е т ь е м — ч е т в е р т о м м е ж р е ­ берье слева о т г р у д и н ы , п р и а о р т а л ь н о м по­ роке — на о с н о в а н и и с е р д ц а и я р е м н о й я м к е . Пальпацией кожи на н о г а х , л и ц е , п е р е д н е й стенке ж и в о т а в ы я в л я ю т с я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь и величина о т е к о в , к о т о р ы е н а р я д у с о п р е д е ­ лением р а з м е р о в печени и с в о б о д н о й ж и д к о ­ сти в б р ю ш н о й п о л о с т и д а ю т о с н о в а н и е д л я установления степени н а р у ш е н и я к р о в о о б р а ­ щения. Пальпаторное исследование пульса, п о м и м о оценки о б щ е г о с о с т о я н и я г е м о д и н а м и к и , по­ зволяет предположить наличие некоторых пороков а о р т ы . П р и к о а р к т а ц и и а о р т ы о т м е ­ чается р а з л и ч и е п у л ь с о в о й волны на верхних и нижних конечностях. При н е д о с т а т о ч н о с т и к л а п а н о в а о р т ы и та­ ких пороках, как о т к р ы т ы й а р т е р и а л ь н ы й п р о ­ ток, дефект а о р т о л е г о ч н о й п е р е г о р о д к и и пр., которые х а р а к т е р и з у ю т с я б о л ь ш и м с б р о с о м и з аорты в м а л ы й круг к р о в о о б р а щ е н и я , п у л ь с бывает б ы с т р ы м . Аускультация. При выслушивании прежде всего н а д о с о с т а в и т ь п р е д с т а в л е н и е о частоте и х а р а к т е р е р и т м а сердечных т о н о в . В случаях н е р е г у л я р н о г о р и т м а н е о б х о д и м о , сравнивая частоту т о н о в с п у л ь с о м , опре­ делить его д е ф и ц и т . П р и х а р а к т е р и с т и к е т о ­ нов сердца следует о т м е т и т ь точку наилуч­ шего п р о с л у ш и в а н и я , и н т е н с и в н о с т ь т о н о в , их расщепление, с у щ е с т в о в а н и е д о п о л н и т е л ь ­ ных тонов. В н и м а т е л ь н а я оценка т о л ь к о этой части сведений, п о л у ч а е м ы х при аускультапии, может д а т ь д о в о л ь н о т о ч н о е представ­ ление о некоторых типах п о р о к о в . Так, г р о м к и й I тон на верхушке встречается при м и т р а л ь н о м стенозе или б о л ь ш о м дефекте м е ж ж е л у д о ч ­

143

ковой перегородки. И, н а о б о р о т , ослабленный I тон у к а з ы в а е т на м и т р а л ь н у ю недостаточ­ ность или с л а б о с т ь м и о к а р д а . Ослабление II т о н а в проекции устьев л е г о ч н о й арте­ рии или а о р т ы д о с т а т о ч н о п а т о г н о м о н и ч н о д л я стеноза их к л а п а н о в . Усиление и раз­ двоение II тона н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й ука­ з ы в а е т , что п о р о к с о п р о в о ж д а е т с я легочной гипертензией. О ц е н и в а я ш у м о в о й к о м п о н е н т аускультат и в н о й к а р т и н ы , н е о б х о д и м о с о с т а в и т ь чет­ кое представление о ф а з о в о й п р и н а д л е ж н о ­ сти ш у м а . Систолический ш у м п о д р а з д е л я е т с я на р а н н и й и п о з д н и й . С у щ е с т в у е т три ф о р м ы диастолического ш у м а — пресистолический, среднедиастолический и протодиастолический. Т е м б р о в а я х а р а к т е р и с т и к а ш у м о в дает неко­ т о р о е п р е д с т а в л е н и е и о м е х а н и з м е его возник­ н о в е н и я . Т а к , систолический ш у м г р у б о г о т е м б р а ч а щ е п р о с л у ш и в а е т с я при стенозе у с т ь я а о р т ы и л и л е г о ч н о й а р т е р и и , дефектах м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и . Важное диаг­ ностическое значение и м е е т оценка ш у м о в п о продолжительности и иррадиации. Диагностические м е т о д ы . К о б с л е д о в а н и ю кардиологических больных, которым предпо­ л а г а е т с я хирургическое лечение, п р е д ъ я в л я е т ­ с я ц е л ы й р я д специфических т р е б о в а н и й . В о - п е р в ы х , и с п о л ь з у я все с у щ е с т в у ю щ и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я , н е о б х о д и м о д о операции т о ч н о у с т а н о в и т ь а н а т о м и ч е с к у ю структуру по­ р а ж е н и я с е р д ц а и м е х а н и з м его в л и я н и я на г е м о д и н а м и к у . В случае с о ч е т а н и я нескольких п о р о к о в н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь в л и я н и е каж­ д о г о из них и о ц е н и т ь их п а т о л о г и ч е с к у ю и л и к о м п е н с и р у ю щ у ю р о л ь в становлении о б щ е г о т и п а н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и . Во-вто­ р ы х , д л я в ы р а б о т к и п л а н а о п е р а т и в н о г о вме­ шательства и определения предполагаемого э ф ф е к т а о п е р а ц и и следует п о л у ч и т ь объектив­ н ы е п р е д с т а в л е н и я о степени н а р у ш е н и я кро­ в о о б р а щ е н и я , л е г о ч н о й г и п е р т е н з и и , сокра­ т и т е л ь н о й функции м и о к а р д а и пр. В-третьих, в процессе о б с л е д о в а н и я д о л ж н ы б ы т ь выяв­ л е н ы все в о з м о ж н ы е с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е ­ вания. Э т о о б щ е и з в е с т н о е т р е б о в а н и е в д а н н о й ситуации п р и о б р е т а е т в а ж н о е значение^ так как д л я в ы п о л н е н и я о п е р а ц и и п р и х о д и т с я ис­ пользовать искусственное кровообращение, д л и т е л ь н у ю в е н т и л я ц и ю легких, т. е. созда­ вать экстремальные условия, которые могут п о в л и я т ь на течение з а б о л е в а н и я , ранее про­ текающего «безобидно». Д л я р е ш е н и я этих задач используется комп­ лекс л а б о р а т о р н ы х и с п е ц и а л ь н ы х , нередко сложных, методов исследования: зондирова­ ние п о л о с т е й сердца, а н г и о к а р д и о г р а ф и я , кор о н а р о г р а ф и я и д р . Н и ж е приведены краткие сведения о рутинных м е т о д а х д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й и п о р о к о в сердца. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м иссле­ д о в а н и и р е ш а ю т с я в а ж н ы е д л я диагностики в о п р о с ы : определение п о л о ж е н и я и тип фор­ м и р о в а н и я сердца, оценка р а з м е р о в сердечной тени в ц е л о м и о т д е л ь н ы х его к а м е р , состоя­ ние к р о в о т о к а в м а л о м круге к р о в о о б р а щ е ­ ния. Рентгенологическое исследование как

минимум должно проводиться в объеме много­ о с е в о й р е н т г е н о с к о п и и и р е н т г е н о г р а ф и и в трех стандартных проекциях с о б я з а т е л ь н ы м кон­ трастированием пищевода. В прямой проек­ ции, п о м и м о о п р е д е л е н и я п о л о ж е н и я с е р д ц а , типа к о н ф и г у р а ц и и и р а з м е р о в всего с е р д ц а , изучается с о с т о я н и е л е г о ч н о г о к р о в о т о к а . Р а з ­ м е р ы к а м е р сердца о ц е н и в а ю т с я п о и з м е н е н и ю п о л о ж е н и я к о н т у р о в с е р д е ч н о й тени при м н о ­ гоосевом исследовании. Рентгенологическоеисследование также дает возможность определить расположение в г р у д н о й клетке м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и в ы я в и т ь тип п р о с т р а н с т в е н н о г о в з а и м о о т н о ш е ­ ния а о р т ы и л е г о ч н о й а р т е р и и , ч т о и м е е т особо важное значение д л я диагностики неко­ торых н а и б о л е е с л о ж н ы х в р о ж д е н н ы х п о р о ­ ков. Помимо морфологических признаков изме­ нения о б ъ е м а и ф о р м ы к а м е р с е р д ц а , х а р а к ­ терных для гемодинамически схожих групп пороков, рентгеноскопическое н а б л ю д е н и е за сокращающимся сердцем позволяет выявить и ряд функциональных признаков, основанных н а н е о б ы ч н о й б ы с т р о т е з а п о л н е н и я или о п о ­ рожнения какого-либо отдела сердца или ма­ гистральных сосудов. Наиболее в ы р а з и т е л ь н ы м п р и з н а к о м п о р о к о в , в ы я в л я е м ы м при р е н т г е ­ нологическом исследовании, служит с и м п т о м с и с т о л и ч е с к о й экспансии л е в о г о п р е д с е р д и я при м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . Электрокардиографическое исследование хотя и не в с о с т о я н и и в ы я в и т ь п а т о г н о м о ничных п р и з н а к о в о т д е л ь н ы х в и д о в в р о ж д е н ­ ных или п р и о б р е т е н н ы х п о р о к о в , о д н а к о д а е т в а ж н ы е сведения, на основании которых можно судить о перегрузке и г и п е р т р о ф и и отдельных камер сердца; следовательно, этот метод исследования позволяет представить в о б щ и х чертах т и п н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и и степень н а п р я ж е н и я р а б о т ы с е р д ц а д л я п о д ­ держания кровообращения. Степень перегрузки о д н о г о и л и обоих ж е л у д о ч к о в сердца о ц е н и в а е т с я о б щ е п р и н я т ы м путем п о о т к л о н е н и ю э л е к т р и ч е с к о й оси с е р д ­ ца и п р е о б л а д а н и ю э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и т о г о или и н о г о ж е л у д о ч к а в г р у д н ы х о т в е д е ­ ниях Э К Г . Д л я г и п е р т р о ф и и л е в о г о ж е л у д о ч к а характерны отклонение электрической оси сердца б о л е е чем на — 3 0 , в ы с о к и й з у б е ц R\ и г л у б о к и й Sin, с у м м а з у б ц о в R во II и III отведениях б о л е е 45 м м , з у б е ц R в A V L или A V F более 22 мм и г л у б о к и й з у б е ц Q. В ^5.6 зубец R б о л е е 30 мм и з у б е ц S в V\ более 2 5 м м . П р и г и п е р т р о ф и и п р а в о г о же­ лудочка электрическая о с ь с е р д ц а о т к л о н е н а более чем на + 1 2 0 " , во всех с т а н д а р т н ы х о т ­ ведениях глубокие з у б ц ы S. В V з у б е ц R п р е в ы ш а е т 15 мм при о д н о в р е м е н н о м глу­ б о к о м зубце S в К <,. О д н а к о и з о л и р о в а н н а я перегрузка о д н о г о из ж е л у д о ч к о в в с т р е ч а е т с я не так уж ч а с т и х а р а к т е р н а б о л е е всего ; ы я c i c n o i a и недосга i о ч н о с т и к л а п а н о в а о р ­ т ы , л а очной а р т е р и и или д е ф е к т о в п е р е г о р о ­ док сердца с н е б о л ь ш и м с б р о с о м к р о в и . В б о л ь ­ шинстве же случаев не ю л ь к о к о м б и н и р о ­ ванные, но даже изолированные пороки е

2

x

5>

144

с е р д ц а при д л и т е л ь н о м с у щ е с т в о в а н и и с о п р о ­ вождаются перегрузкой обоих желудочков. Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и е п р о я в л е н и я харак­ теризуются преобладанием того желудочка, к о т о р ы й г и п е р т р о ф и р у е т с я в б о л ь ш е й сте­ пени. Фонокардиографическое иссле­ д о в а н и е дает в о з м о ж н о с т ь д о с т а т о ч н о точ­ но и полно зафиксировать всю звуковую гамму порока, которая рассматривается в соответствующих главах.

Методы хирургического

лечения

Пункция перикарда. П о к а з а н и я . Пунк­ ция п е р и к а р д а — д и а г н о с т и ч е с к а я и л е ч е б н а я м а н и п у л я ц и я , в ы п о л н я е м а я п р и н а л и ч и и вы­ пота или крови в полости сердечной сорочки. О н а м о ж е т б ы т ь э к с т р е н н о й (при т а м п о н а д е сердца) и п л а н о в о й (при в ы п о т н о м перикар­ дите). Первичная диагностика гидро- и гемоперикарда основана на данных эхокардиографии и р е н т г е н о г р а ф и и . Т е х н и к а . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — полу­ сидя с откинутой назад головой (положение М а р ф а н а ) . Обезболивание — местная инфильт р а ц и о н н а я анестезия. В п я т о м —шестом межр е б е р ь е с л е в а п о с о с к о в о й л и н и и и л и не­ с к о л ь к о к н а р у ж и о т нее в в о д я т и г л у , н а п р а в ­ л я я ее п е р п е н д и к у л я р н о к г р у д н о й стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, м ы ш ц ы , внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард. Пункцию м о ж н о п р о и з в о д и т ь также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным о т р о с т к о м (способ Л а р р е я ) , или п о д верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в т о м , и в д р у г о м с л у ч а е п о с л е п р о к о л а внут­ р е н н е г о к р а я п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а (или белой линии) иглу продвигают почти парал­ л е л ь н о г р у д н о й с т е н к е кверху и к н у т р и . На г л у б и н е о к о л о 2 — 3 см п у н к т и р у ю т п е р и к а р д . При г е м о п е р и к а р д е в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера п р о в о д я т катетер д л я постоянной аспирации крови. П о д о б н а я манипуляция выполняется и п р и п р о г р е с с и р у ю щ е м э к с с у д а т и в н о м пери­ кардите. О с л о ж н е н и я . Р а н е н и е с е р д ц а пункционной иглой, повреждение внутренней грудной артерии. Оперативные доступы и условия выполнения операций. Д л я п о д х о д а к сердцу и м а г и с т р а л ь ­ н ы м с о с у д а м и с п о л ь з у ю т л е в о с т о р о н н ю ю , пра­ в о с т о р о н н ю ю т о р а к о т о м и ю , п р о д о л ь н у ю стерн о т о м и ю и чрездвухилевральный доступ с поперечным рассечением грудины. Операции протезирования клапанов, атастические о п е р а ц и и на к л а п а н а х и внутрисердечные операции коррекции врожденных п о р о к о в в ы п о л н я ю т в у с л о в и я х искусственно­ го к р о в о о б р а щ е н и я и ф а р м а к о х о л о д о в о н за­ щит ы м и о к а р д а на п е р и о д п р е к р а щ е н и я ко­ р о н а р н о г о к р о в о j ока.

Все манипуляции осуществляют и о д к о н т р о ­ л е м пальца, введенного в левое предсердие. Протезирование митрального клапана. Д о ­ ступ — срединная с т е р н о т о м и я . П о с л е начала искусственного к р о в о о б р а щ е н и я п р о д о л ь н ы м р а з р е з о м позади м е ж п р е д с е р д н о й б о р о з д ы в с к р ы в а ю т левое предсердие. С т в о р к и м и т ­ р а л ь н о г о клапана и п а п и л л я р н ы е м ы ш ц ы ис­ с е к а ю т (рис, 39). На края ф и б р о з н о г о кольца по всему его п е р и м е т р у с и н т е р в а л о м 1,5 — 2 мм н а к л а д ы в а ю т о б в и в н ы е или П - о б р а з н ы е швы на п р о к л а д к а х . С в о б о д н ы м и концами нитей п р о ш и в а ю т м у ф т у искусственного к л а п а н а , ко­ т о р ы й затем по этим нитям перемещают в ортотопическую позицию. П ластическая коррекция недостаточности митрального клапана. О п е р а ц и я в о з м о ж н а в случаях, когда н е д о с т а т о ч н о с т ь обусловлена д и л а т а ц и е й ф и б р о з н о г о к о л ь ц а , удлинением х о р д или п о т е р е й п о д в и ж н о с т и с т в о р о к , н о при э т о м нет д е г е н е р а т и в н о г о перерождения или к а л ы д и н о з а с т в о р о к и с о х р а н е н а а н а т о м и -

Рис. 38. Операция закрытой митральной комиссуротомии (схема). а — введение пальца в левое предсердие; б — ин­ струментальная комиссуротомия.

«Закрытая»

митральная

комиссуротомия.

Операцию в ы п о л н я ю т в у с л о в и я х и н т у б а ц и онного н а р к о з а л е в о с т о р о н н и м д о с т у п о м в четвертом м е ж р е б е р ь е . П е р и к а р д в с к р ы в а ю т продольным разрезом впереди д и а ф р а г м а л ь ного нерва. Н а о с н о в а н и е у ш к а л е в о г о пред­ сердия н а к л а д ы в а ю т к и с е т н ы й ш о в , с п о м о щ ь ю которого контролируют кровотечение при введении в п о с л е д у ю щ е м п а л ь ц а в л е в о е пред­ сердие. П о с л е о т ж а т и я о с н о в а н и я у ш к а з а ж и ­ мом С а г и н с к о г о о т с е к а ю т его в е р х у ш к у и в просвет в в о д я т у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц п р а в о й руки (рис. 38). Если до о п е р а ц и и п р е д п о л а г а ­ лось наличие т р о м б а в п р е д с е р д и и , то перед введением п а л ь ц а из ушка п р о и з в о д я т у м е р е н ­ ное кровопускание д л я в ы м ы в а н и я с в о б о д н ы х тромбов. П р и п а л ь ц е в о й ревизии м и т р а л ь н о г о клапана о п р е д е л я ю т величину с т е н о з и р о в а н ного о т в е р с т и я , н а л и ч и е и о б ъ е м р е г у р г и т а Ции, п о д в и ж н о с т ь с т в о р о к . Затем п а л ь ц е м п ы т а ю т с я р а з д е л и т ь срос­ шиеся к о м и с с у р ы с т в о р о к . У с т р а н и т ь стеноз таким п р и е м о м в о з м о ж н о л и ш ь при р ы х л о м сиаянии с т в о р о к . В б о л ь ш и н с т в е же случаев Ращение с т в о р о к н а с т о л ь к о п р о ч н о е , ч т о д л я разделения н е о б х о д и м с п е ц и а л ь н ы й ин­ струмент — д и л а т а т о р , к о т о р ы й в в о д я т в по­ лость левого ж е л у д о ч к а через бессосудистую *ону верхушки с е р д ц а . Р а з в е д е н и е м б р а н ш е й инструмента р а з ъ е д и н я ю т створки м и т р а л ь ­ ного клапана по линии их с р а щ е н и я (рис. 38). с

Их

Рис. 39. Операция протезирования митраль­ ного клапана (схема), а — иссечение створок и папиллярных мышц; б — подшивание искусственного протеза клапана. 145

Рис. 40. Протезирование а о р т а л ь н о г о клапана (схема). а — иссечение створок клапана; б — ф и к с а ц и я про­ теза.

ческая ц е л о с т н о с т ь всех э л е м е н т о в к л а п а н а . Во время операции т щ а т е л ь н о изучают причины неполного с м ы к а н и я створок. Если это вызва­ н о и х в т я ж е н и е м з а счет у к о р о ч е н и я в т о р и ч н ы х х о р д , и х п е р е с е к а ю т ; при у к о р о ч е н и и основ­ ных хорд, крепящихся к п а п и л л я р н ы м мыш­ цам, их у д л и н я ю т п р о д о л ь н ы м рассечением с о о т в е т с т в у ю щ е й п а п и л л я р н о й м ы ш ц ы . При несмыкании створок вследствие пролабирования из-за удлинения основных хорд патоло­ гию ликвидируют путем их укорачивания. Протезирование аортального клапана в ы п о л ­ няется в условиях искусственного кровообраще­ ния д о с т у п о м через п р о д о л ь н у ю с т е р н о т о м и ю . Аорту вскрывают косым поперечным разрезом над уровнем верхних краев комиссур. Створ­ ки клапана и с с е к а ю т (рис. 40, а) т а к и м обра­ з о м , чтобы осталась узкая полоска ткани по всему периметру клапана. На комиссуры накладывают П-образные швы. В промежутках между н и м и за о с т а в ш у ю с я полоску ткани створки с и н т е р в а л о м 2 мм н а к л а д ы в а ю т о б в и в н ы е ш в ы . З а т е м к о н ц а м и всех нитей (рис. 40, б) п р о ш и в а ю т м у ф т у протеза. По нитям протез низводят и швы завязывают. Р а з р е з с т е н к и а о р т ы у ш и в а ю т д в у х р я д н ы м не­ прерывным швом. Коррекция недостаточности трехстворчатого клапана. Используют несколько вариантов о п е р а ц и и в з а в и с и м о с т и о т а н а т о м и ч е с к и х при­ чин, л е ж а щ и х в основе п а т о л о г и и . В случаях,

б

"3

Рис. 4 1 . К о р р е к ц и я н е д о с т а т о ч ­ ности трехстворчатого клапа­ н а . В а р и а н т ы т е х н и к и (схема), а — оннулопластика. П-образным швом; 6 — полукружная оннуло­ пластика; в — оннулопластика с использован нем опорного кольца; г — «бикуспидация» трехстворчато­ го клапана.

146

Рис.

42.

Подключично-легочный анастомоз Блелока — Таусси га. а — подготовка сосудов; б — о б щ и й вид анастомоза.

когда н е д о с т а т о ч н о с т ь к л а п а н а в ы з в а н а рас­ ширением к о м и с с у р , в ы п о л н я ю т а н н у л о п л а стику путем н а л о ж е н и я П - о б р а з н ы х ш в о в н а область р а с ш и р е н н ы х к о м и с с у р , как э т о п о ­ казано на рис. 4 1 , а. П р и р а с ш и р е н и и всего а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о к о л ь ц а п р и м е н я ю т по­ лукружную а н н у л о п л а с т и к у к и с е т н ы м ш в о м (рис. 4 1 , б). А н а л о г и ч н ы й р е з у л ь т а т п о л у ч а е т с я в ре­ зультате а н н у л о п л а с т и к и с и с п о л ь з о в а н и е м полулунного о п о р н о г о к о л ь ц а , п о д ш и в а е м о г о к фиброзному кольцу отдельными П-образны­ ми ш в а м и (рис. 4 1 , в). Х о р о ш и е ф у н к ц и о н а л ь ­ ные р е з у л ь т а т ы д а е т и ш о в н а я а н н у л о п л а с т и ка, в р е з у л ь т а т е к о т о р о й н а с т у п а е т бикуспидализация к л а п а н а . Технически о п е р а ц и я вы­ полняется н а л о ж е н и е м П - о б р а з н ы х ш в о в с тефлоновыми прокладками на фиброзное кольцо в о б л а с т и п р и к р е п л е н и я з а д н е й с т в о р к и (рис. 4 1 , г). Перикардэктомия. Т о т а л ь н у ю перикардэкт о м и ю м о ж н о в ы п о л н и т ь л и ш ь через средин­ ную с т е р н о т о м и ю . П о с л е р а з в е д е н и я краев рудины последовательно выделяют устья г

Рис. 43. Внутриперикардиальный а о р т о л е г о ч ный анастомоз по Кули—Эдвардсу. а — внутриперикардиальное расположение анастоиозируемых с о с у д о в ; б — с ш и в а н и е задней полуок­ ружности а н а с т о м о з а ; в — с ш и в а н и е п е р е д н е й полу­ окружности а н а с т о м о з а ; г — о б щ и й вид п о с л е н а л о ­ жения а н а с т о м о з а ; 1 — в е р х н я я п о л а я в е н а ; 2 — п р а в а я легочная артерия; 3 — восходящая аорта; 4 — правое предсердие.

левого возвратного нерва, располагающегося у нижнебоковой поверхности протока. Под проток подводят две лигатуры и перевязывают у аортального и легочного краев. П р о т о к б о л ь ш о г о д и а м е т р а (1,5 — 2 см) л у ч ш е пересечь. Д л я э т о г о п р о т о к в ы д е л я ю т с п р и л е г а ю щ и м и участками а о р т ы и легочной артерии. На эти сосуды пристеночно наклады­ в а ю т з а ж и м ы , а п р о т о к м е ж д у н и м и пересе­ кают. Культи рассеченного протока ушивают двухрядным непрерывным швом. Операция межартериальных анастомозов. Д л я паллиативного лечения цианотических п о р о к о в с е р д ц а , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я обедне­ нием к р о в о т о к а в м а л о м круге кровообраще­ ния, п р и м е н я ю т р а з н ы е варианты операций для создания анастомозов сосудов большого и м а л о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я . Практическое значение сохранили л и ш ь несколько вариантов:

Рис. 44. А н а с т о м о з л е г о ч н о й а р т е р и и с нис­ ходящей аортой по Поттсу. _ начало наложения анастомоза; б — общий вид законченного анастомоза; в — анастомоз, наложен­ ный с помощью сосудистого протеза; 1 — левая легочная артерия; 2 — н и с х о д я щ а я аорта, а

магистральных сосудов и камеры сердца. Тех­ нически э т о о ч е н ь д е л и к а т н а я процедура, требующая сочетания методов острой и тупой препаровки с р а щ е н и й э п и к а р д а и п е р и к а р д а . Принципиально важно строго с о б л ю д а т ь по­ следовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливаю­ щих пути о т т о к а и з с е р д ц а . В н а ч а л е о с в о ­ бождают корень а о р т ы , легочной артерии, а з а т е м б о к о в у ю стенку л е в о г о ж е л у д о ч к а , п р а ­ вый желудочек и п р а в о е п р е д с е р д и е . З а к а н ч и ­ вают операцию освобождением от сдавления устьев п о л ы х вен. У ч а с т к и с д а в л и в а ю щ е г о панциря п е р и к а р д а у д а л я ю т . Перевязка открытого артериального про­ тока. Д о с т у п — з а д н е б о к о в а я л е в о с т о р о н н я я торакотомии в четвертом межреберье. На уровне а р т е р и а л ь н о г о п р о т о к а , к о т о р ы й о п ­ ределяют пальпаторно но д р о ж а н и ю , над а о р т о й вскрывают м е д и а с т и н а л ь н у ю п л е в р у . На м е д и а л ь н ы й к р а й ее н а к л а д ы в а ю т 2 — 3 д е р ­ жалки и о т в о д я т ее кпереди. П р и э т о м о т к р ы ­ вается передняя стенка п р о т о к а . Частично тупым и о с т р ы м путем освобож­ дают от о к р у ж а ю щ и х т к а н е й б о к о в ы е и з а д ­ н ю ю стенки протока. П р и п р е п а р о в к е н а д о б ы т ь о с т о р о ж н ы м и не д о п у с к а i b п о в р е ж д е н и я

148

в Рис.

З а к р ы т и е дефекта межпредсерднои перегородки, а - разрез стенки правого предсердия; б - начало ушивания дефекта; в - закрытие дефекта с по­ мощью заплаты. 45.

р ы в н ы м ш в о м (рис. 45, г). Р а з р е з стенки пред­ сердия з а к р ы в а ю т н е п р е р ы в н ы м о б в и в и ы м швом. Операция при дефектах межжелудочковой перегородки. О п е р а ц и ю о б ы ч н о в ы п о л н я ю т че­ рез поперечный р а з р е з передней стенки пра­ вого желудочка, п р о в о д и м ы й в бессосудистой зоне на границе п р и т о ч н о г о и в ы в о д н о г о его о т д е л о в . О д н а к о и с п о л ь з у ю т и другие под­ х о д ы — п р о д о л ь н у ю в е н т р и к у л о т о м и ю , через п р а в о е предсердие. Д е ф е к т ы р а з м е р о м до 1,5 см с ф и б р о з н ы м и к р а я м и н а д е ж н о м о ж н о ушить о т д е л ь н ы м и П - о б р а з н ы м и ш в а м и . Дефекты ж е б о л ь ш о г о р а з м е р а т р е б у ю т пластического за­ к р ы т и я з а п л а т а м и и з синтетической ткани. Д л я фиксации з а п л а т ы п о всему периметру дефекта (рис. 46, а) н а к л а д ы в а ю т П - о б р а з н ы е ш в ы . Швы н а к л а д ы в а ю т за края дефекта. И с к л ю ч е н и е с о с т а в л я е т н и ж н е з а д н и й участок, т а к как в крае дефекта р а с п о л а г а е т с я о б щ а я н о ж к а пучка Гиса, т р а в м а к о т о р о й в ы з ы в а е т развитие полной атриовентрикулярной бло­ кады; поэтому швы накладывают в этом о т д е л е с п р а в о й с т о р о н ы на м е ж ж е л у д о ч к о в у ю п е р е г о р о д к у , о т с т у п я от к р а я на 4 — 5 м м .

Рис. 46. Закрытие д е ф е к т а межжелудочковой перегородки, а — наложение швов на края дефекта; б — де­ фект закрыт заплатой. операция п о д к л ю ч и ч н о - л е г о ч н о г о а н а с т о м о ­ за - операция Б л е л о к а — Тауссиг (рис. 42), внутриперикардиальный аортолегочный анастомоз по К у л и — Э д в а р д с у (рис. 43), а н а с т о м о з ле­ гочной а р т е р и и с н и с х о д я щ е й а о р т о й по Поттсу (рис. 44). Закрытие дефекта межпредсердной перего­ родки. Д о с т у п — с р е д и н н а я с т е р н о т о м и я . Д л я подключения а п п а р а т а искусственного к р о в о ­ обращения в е р х н ю ю п о л у ю вену к а н ю л и р у ю т через у ш к о п р а в о г о п р е д с е р д и я , а н и ж н ю ю полую вену — через стенку п р е д с е р д и я вблизи от устья вены. П р а в о е предсердие в с к р ы в а ю т продольным р а з р е з о м (рис. 45, а). М е т о д кор­ рекции п о р о к а и з б и р а ю т в з а в и с и м о с т и от величины дефекта. Д е ф е к т н е б о л ь ш и х и сред­ них р а з м е р о в з а к р ы в а ю т п р о с т ы м с ш и в а н и е м р а е в (рис. 4 5 , 6 ) н е п р е р ы в н ы м или в о с ь м и образными ш в а м и (рис. 45, в). Д е ф е к т ы б о л ь ­ ших р а з м е р о в во и з б е ж а н и е н а т я ж е н и я и п р о ­ резывания ш в о в ц е л е с о о б р а з н о з а к р ы в а т ь за­ платами из а у т о п е р и к а р д а или т е ф л о н а . За­ плачу, конфигурация к о т о р о й соответствует Форме дефекта, п о д ш и в а ю т к его к р а я м непре­ к

Рис. 47. Устранение стеноза устья легочной артерии. а — продольный разрез легочной артерии; б — устра­ нение стеноза.

149

Рис. 4 8 . Р а д и к а л ь н а я коррекция тетрады Фалло. а —линия разреза пра­ вого желудочка и легоч­ ной артерии; б — резек­ ция подклапанного сте­ ноза; в — закрытие де­ фекта межжелудочковой перегородки; г — пласти­ ка выводного отдела же­ лудочка и легочной ар­ терии.

После наложения швов концами нитей за края прошивают заплату и з а к р ы в а ю т ею дефект м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и (рис. 46, б). Р а з ­ рез стенки желудочка з а к р ы в а ю т д в у х р я д н ы м непрерывным швом.

простым расширением просвета аорты. Для э т о г о в о б л а с т и с у ж е н и я и на 2 — 3 см д и с т а л ь ­ нее и п р о к с и м а л ь н е е его д е л а ю т п р о д о л ь ­ ный разрез передней стенки а о р т ы и в обра­ зовавшийся дефект н е п р е р ы в н ы м ш в о м вши­ в а ю т э л л и п с о и д н о й ф о р м ы з а п л а т у и з син­ тетической ткани. При к л а п а н н о м стенозе аорту вскрывают косым поперечным разрезом, н а р у ж н ы й к о н е ц к о т о р о г о д о в о д я т д о синуса некоронарной створки. Комиссуры рассекают скальпелем. В случаях анатомической деформации или кальциноза створок необходимо произвести протезирование клапана. Подклапанный стеноз обычно представлен циркуляр­ ной или серповидной м е м б р а н о й , расположен­ ной тотчас под к л а п а н о м . С т е н о з и р у ю щ у ю мембрану иссекают. Э т о д о л ж н о быть выпол­ нено под т щ а т е л ь н ы м визуальным контролем, с т е м чтобы избежать повреждения синусов створок аортального и створки митрального клапанов, к о т о р ы е р а с п о л а г а ю т с я в непосред­ ственном соседстве с мембраной.

Устранение стеноза клапанов легочной арте­ рии. В к а ч е с т в е д о с т у п а и с п о л ь з у ю т п р о д о л ь ­ ный разрез по передней стенке л е г о ч н о й ар­ терии (рис. 47, а). Р а з р е з н а ч и н а ю т у с а м о г о корня артерии и п р о д о л ж а ю т в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и на 3 — 4 с м . С р о с ш и е с я по к о миссурам створки клапана р а з ъ е д и н я ю т нож­ ницами (рис. 47. б) или с к а л ь п е л е м . З а т е м отверстие дополнительно р а с ш и р я ю т пальцем или дилататором. Разрез стенки артерии ушивают непрерывным швом. Способы устранения стенозов других уров­ ней ( с у ж е н и е с т в о л а , г и п о п л а з и я ф и б р о з н о г о кольца) описаны в р а з д е л е , п о с в я щ е н н о м хи­ рургическому лечению т е т р а д ы Ф а л л о . У с I ранение стено га аорты. Х а р а к т е р о п е ­ ра я в н о г о в . м е ш а 1 е л ь с т м а различен в зависи­ мости от анатомической ф о р м ы порока. При надклапапном стенозе п р е и я 1 С 1 в и е усгранякм

Радикальная коррекция геграды Фалло. Наи­ более о п т и м а л ь н ы м доступом для выполне150

ния радикальной операции при тетраде Ф а л л о является п р о д о л ь н а я в е н т р и к у л о т о м и я в вы­ водном отделе п р а в о г о желудочка. Если по­ м и м о п о д к л а п а н н о г о стеноза имеется еще су­ жение ф и б р о з н о г о к о л ь ц а , с т в о л а легочной артерии или ее ветвей, то р а з р е з п р о в о д я т через все о б л а с т и сужения (рис. 48, а). П о д к л а панное сужение, о б р а з о в а н н о е г и п е р т р о ф и е й па­ риетальной и в и с ц е р а л ь н о й ножек н а д ж е л у д о ч кового гребня, и с с е к а ю т (рис. 48, б). С т е н о з клапанов л е г о ч н о й а р т е р и и у с т р а н я ю т рассе­ чением комиссур. Л е г о ч н у ю в а л ь в у л о п л а с т и к у возможно о с у щ е с т в и т ь с о с т о р о н ы п р а в о г о желудочка, но и н о г д а д л я э т о г о п р и х о д и т с я вскрывать л е г о ч н у ю а р т е р и ю . П о с л е э т о г о н а края дефекта н а к л а д ы в а ю т о т д е л ь н ы е Побразные ш в ы и ф и к с и р у ю т и м и з а п л а т у , за­ к р ы в а ю щ у ю д е ф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й пере­ городки (рис. 48, в). Если в ы в о д н о й о т д е л после устранения с т е н о з а д о с т а т о ч н о ш и р о к и по диаметру соответствует должной норме, если нет д о п о л н и т е л ь н ы х сужений, р а з р е з стенки желудочка ушивают непрерывным швом. Когда полное устранение препятствия в полости ж е л у д о ч к а не м о ж е т б ы т ь устра­ нено резекцией г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х с т р у к т у р или имеется г и п о п л а з и я ф и б р о з н о г о к о л ь ц а и ствола л е г о ч н о й а р т е р и и , н е о б х о д и м о п р о ­ извести п л а с т и ч е с к у ю р е к о н с т р у к ц и ю (рис. 48, г). В этих с л у ч а я х в р а з р е з в ы в о д н о г о отдела или н а у р о в н е д р у г о г о о с т а ю щ е г о с я сужения в ш и в а ю т з а п л а т у и з а у т о п е р и к а р д а или синтетической т к а н и . Здесь не р а с с м а т р и в а ю т с я м е т о д ы х и р у р г и ­ ческого лечения д р у г и х , р е ж е в с т р е ч а ю щ и х с я , врожденных п о р о к о в с е р д ц а , т а к как о н и изложены в с п е ц и а л ь н ы х р у к о в о д с т в а х по сердечно-сосудистой х и р у р г и и . Операции при ишемической болезни сердца. Аутовепозное аортокоронарное шунтирование проводят в у с л о в и я х и с к у с с т в е н н о г о к р о в о о б р а ­ щения. Д о с т у п к сердцу о с у щ е с т в л я ю т п у т е м продольной с т е р н о т о м и и . О д н о в р е м е н н о с о стернотомией в ы д е л я ю т и п о д г о т а в л и в а ю т венозные т р а н с п л а н т а т ы и з б о л ь ш о й п о д к о ж ­ ной вены на г о л е н и и л и б е д р е . Д л и н а веноз­ ного т р а н с п л а н т а т а з а в и с и т о т к о л и ч е с т в а шунтов, к о т о р ы е н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а т ь . Проводят г и п о т е р м и ч е с к у ю п е р ф у з и ю (28 — 30 °С) с г е м о д и л я ц и е й (гематокрит 25 — 28 %). П р и м е н е н и е ф а р м а к о х о л о д о в о й к а р д и о плегии и д р е н а ж левого ж е л у д о ч к а п о з в о л я ю т обеспечить о п т и м а л ь н ы е у с л о в и я при н а л о ­ жении д и с т а л ь н ы х а н а с т о м о з о в а у т о в е н ы с ко­ ронарными а р т е р и я м и . Перед наложением анастомоза к о р о н а р н о й а р т е р и и с а у т о в е н о й последнюю р е в е р с и р у ю т т а к , ч т о б ы к л а п а н ы не мешали п о т о к у к р о в и , конец вены с р е з а ю т под углом 45°. К о р о н а р н у ю а р т е р и ю вскры­

тие. 49. Операция а о р т о к о р о н а р н о г о шунти­ рования. — Шунт к передней м е ж ж е л у д о ч к о в о й ветви левой к о р о н а р н о й а р т е р и и ; б — ш у н т ы к п е р е д н е й межл у д о ч к о в о й ветви и правой к о р о н а р н о й арте­ рии; в — шунтирование трех к о р о н а р н ы х артерий.

а

Ж е

1

в а ю т п р о д о л ь н о дистальнее места сужения. А н а с т о м о з н а к л а д ы в а ю т н е п р е р ы в н ы м обвивн ы м ш в о м или и с п о л ь з у ю т другие м е т о д ы д л я ф о р м и р о в а н и я соустья (рис. 49). П о с д е нало­ жения всех дистальных а н а с т о м о з о в ш у н т о в с пораженными венечными а р т е р и я м и с н и м а ю т поперечный з а ж и м с восходящей а о р т ы , вос­ с т а н а в л и в а ю т сердечную д е я т е л ь н о с т ь и, о т ж а в пристеночно в о с х о д я щ у ю а о р т у , в ы п о л н я ю т проксимальные а н а с т о м о з ы . Анастомозы накладывают непрерывным швом, располагая начальный отдел шунта под п р я м ы м у т л о м к п р о д о л ь н о й оси а о р т ы . П о с ­ ле наложения ш в о в с н и м а ю т пристеночный зажим с а о р т ы и в о с с т а н а в л и в а ю т к р о в о т о к по ш у н т а м , п р е д в а р и т е л ь н о у д а л и в из них воздух. Маммарокоропариый шунт. О с н о в н а я осо­ бенность техники этой операции з а к л ю ч а е т с я в т о м , что после с т е р н о т о м и и м о б и л и з у ю т в н у т р е н н ю ю грудную а р т е р и ю от ее устья у левой подключичной а р т е р и и и до диа­ фрагмы. Используют специальный ретрактор, к о т о р ы м п о д н и м а ю т край г р у д и н ы , в ы д е л я ю т внутреннюю грудную а р т е р и ю вместе с со­ п р о в о ж д а ю щ е й веной и о к р у ж а ю щ е й ж и р о в о й клетчаткой, перевязывая и пересекая б о к о в ы е ветви. П е р е в я з ы в а ю т д и с т а л ь н ы й конец а р т е ­ рии над д и а ф р а г м о й и пересекают ее. З а т е м центральвый конец п о д г о т а в л и в а ю т д л я н а л о ­ жения а н а с т о м о з а . В с к р ы в а ю т л и н е й н ы м р а з ­ резом длиной до 5 мм к о р о н а р н у ю а р т е р и ю и накладывают а н а с т о м о з . П р и п о л н о й о к к л ю ­ зии венечной артерии а н а с т о м о з м о ж н о на­ ложить по типу конец в конец после пере­ сечения артерии ниже места о к к л ю з и и . Л е в а я внутренняя грудная а р т е р и я и с п о л ь з у е т с я д л я реваскуляризации о д н о й из ветвей с и с т е м ы левой венечной артерии, п р а в а я — д л я передней межжелудочковой или п р а в о й венечной а р т е ­ рии. Ангиопластика коронарных артерий. В 1976 г. Gruntzig п р е д л о ж и л м е т о д механиче­ ской дилатации к о р о н а р н о й а р т е р и и в о б л а с т и стеноза с п о м о щ ь ю специального б а л л о н н о г о катетера. К а т е т е р п р о в о д я т по п р о в о д н и к у и р а с п о л а г а ю т б а л л о н в области суженного участка артерии. Д л я проведения катетера через бедренную а р т е р и ю и с п о л ь з у ю т технику Сельдингера. Баллон р а з д у в а ю т п о д д а в л е н и е м 4 — 6 а т м , постепенно р а с ш и р я я с т е н о з и р о в а н ный участок. Всю процедуру в ы п о л н я ю т в условиях гепаринизации б о л ь н о г о , и с п о л ь з у ю т антиашинальные препараты и антагонисты кальция. Д и л а т а ц и ю м о ж н о в ы п о л н я т ь при наличии стеноза к о р о н а р н о й а р т е р и и кор^ ой протяженности (0,5—1,5 см). О с л о ж н е н и я ; в о время д и л а т а ц и и воз­ можны ишемия м и о к а р д а , развитие инфаркта, нарушения ритма вплоть до ф и б р и л л я ц и и . П р о ­ цедуру можно выполнять т о л ь к о в т о м слу­ чае, если готовы операционная б р и г а д а и все необходимое для проведения экстренной хирур1 и ч с с к о й реваскуляризации миокарда в случае развития т р о м б о з а коронарной артерии, от­ слойки интимы и развития о с т р о ю инфаркта миокарда.

Повреждения сердца и перикарда Т р а в м а т и ч е с к и е повреждения сердца под­ р а з д е л я ю т на н е п р о н и к а ю щ и е и п р о н и к а ю щ и е . Непроникающие повреждения я в л я ю т с я ре­ зультатом прямого или опосредованного внешнего физического воздействия на грудную клетку. Ч а щ е в с т р е ч а ю т с я в условиях мирного времени при м н о ж е с т в е н н о й т р а в м е груди ( а в т о т р а в м а , падение с в ы с о т ы , о ш и б к и при выполнении н е п р я м о г о м а с с а ж а сердца и др.). В клинической п р а к т и к е н а б л ю д а ю т с я различ­ ные в а р и а н т ы т р а в м а т и ч е с к и х н е п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и й сердца. П о в р е ж д е н и я м и о к а р д а : у ш и б , разрыв, т р а в м а т и ч е с к и й дефект м е ж п р е д с е р д н о й и/или м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и ; повреждения п е р и к а р д а : р а з р ы в п е р и к а р д а , сердечная гры­ ж а ; т р а в м а э н д о к а р д и а л ь н о г о а п п а р а т а : раз­ р ы в п а п и л л я р н ы х м ы ш ц , р а з р ы в хорд, по­ вреждение а т р и о в е н т р и к у л я р н ы х и полулунных клапанов; повреждения коронарных артерий: разрыв, фистула. Изолированные п о в р е ж д е н и я пери­ к а р д а в с т р е ч а ю т с я крайне р е д к о . Ч а щ е они с о ч е т а ю т с я с у ш и б о м и л и р а з р ы в о м миокар­ да. Д и а г н о с т и к а т р а в м а т и ч е с к о г о перикардита о с н о в а н а на д а н н ы х а у с к у л ь т а ц и и ( ш у м трения п е р и к а р д а ) , Э К Г , э х о к а р д и о г р а ф и и и рентгено­ г р а ф и и . Л е ч е н и е м е д и к а м е н т о з н о е . При раз­ рывах перикарда возможно формирование сердечной г р ы ж и , ч т о клинически проявляется о с т р о й и л и х р о н и ч е с к о й сердечной недоста­ т о ч н о с т ь ю и в т я ж е л ы х случаях требует опе­ рации. П о д у ш и б о м с е р д ц а п о н и м а ю т по­ вреждение о р г а н а без н а р у ш е н и я его а н а т о м и ­ ческой ц е л о с т н о с т и . В зоне у ш и б а н а б л ю д а ю т с я р а з р ы в ы сосудов с о ч а г а м и кровоизлияний, м е л к о о ч а г о в а я ф р а г м е н т а ц и я м ы ш е ч н ы х во­ л о к о н . В к л и н и ч е с к о м течении у ш и б о в сердца в ы д е л я ю т 3 п е р и о д а : о с т р ы й п е р и о д (2 — 3 сут); п е р и о д р е п а р а т и в н о й регенерации (до 12 — 14 сут); п е р и о д п о с т т р а в м а т и ч е с к о й миокардиодистрофии. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю р а з л и ч а ю т ан­ г и н о з н ы й , а с т м а т и ч е с к и й и с м е ш а н н ы й типы. П р и Э К Г - и с с л е д о в а н и и в ы я в л я ю т с я разно­ образные нарушения ритма и острые о ч а г о в ы е и н ф а р к т о п о д о б н ы е повреждения мио­ карда. И с п о л ь з у ю т т а к ж е определение М В фракции к р е а т и н ф о с ф о к и н а з ы ( К Ф К ) и радион у к л и д н у ю с ц и н т и г р а ф и ю м и о к а р д а с 99 Тсп и р о ф о с ф а т о м д л я оценки р а з м е р о в зоны кон­ тузии м и о к а р д а . Лечение при ушибе сердца такое же, как при к о р о н а р н о й недостаточности или инфаркте м и о к а р д а , в з а в и с и м о с т и от тяже­ сти повреждений. А н т и к о а г у л я н т н а я терапия п р о т и в о п о к а з а н а ввиду в о з м о ж н ы х геморраги­ ческих осложнений в зоне контузии. При постт р а в м а т и ч е с к о й а н е в р и з м е с сердечной недо­ с т а т о ч н о с т ь ю показано онера тинное лечение. Р а з р ы в ы с е р д е ч н о й м ы пт ц ы диаг­ ностируют ся при жизни значи гельно реже, чем к о н г у ш и м и о к а р д а . По механизму разли-

152

П1

чаю г о с т р ы й р а з р ы в при п р я м о м воздейст­ вии на грудную стенку п д в у х м о м е н т н ы й раз­ рыв, р а з в и в а ю щ и й с я в р е з у л ь т а т е некроза и последующего р а з м я г ч е н и я в зоне ушиба м и о ­ карда спуст я несколько дней после т р а в м ы . В большинстве случаев т р а в м а т и ч е с к и й р а з р ы в миокарда п р и в о д и т к м г н о в е н н о й с м е р т и , однако в ряде н а б л ю д е н и й н е о т л о ж н ы е м е р о ­ приятия о к а з ы в а ю т с я э ф ф е к т и в н ы м и . Гипотензия. п о в ы ш е н и е Ц В Д и т а х и к а р д и я , и н о г д а парадоксальный пульс ( т р и а д а Бека) при м н о ­ жественной т р а в м е груди п о з в о л я ю т з а п о д о з ­ рить р а з р ы в м и о к а р д а и д и к т у ю т н е о б х о д и ­ мость экстренной о п е р а ц и и , к о т о р а я п о к а з а н а также при г е м о п е р и карде и н а р а с т а ю щ е м гемотораксе. Р е ш а я с ь на о п е р а ц и ю , целесо­ образно с л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю п р о ­ извести п у н к ц и ю п е р и к а р д а . Э т о т п р о с т о й прием п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь т о ч н ы й д и а г н о з и выиграть в р е м я д л я т о р а к о т о м и и , в р е м е н н о ликвидировав тампонаду сердца. При т р а в м а т и ч е с к и х р а з р ы в а х м е ж ж е ­ лудочковой перегородки экстренная операция не всегда п о к а з а н а , т а к как п р и не­ больших д е ф е к т а х с м и н и м а л ь н ы м с б р о с о м крови слева н а п р а в о б о л ь н ы е нередко в ы з д о ­ р а в л и в а ю т без лечения. В а ж н у ю р о л ь в р е ш е ­ нии вопроса о т а к т и к е л е ч е н и я и г р а ю т у л ь т р а ­ звуковое и с с л е д о в а н и е м и о к а р д а и к о н т р а с т ­ ная а н г и о к а р д и о г р а ф и я . Травматические повреждения кла­ панов сердца п р о я в л я ю т с я клинической картиной их н е д о с т а т о ч н о с т и с в ы р а ж е н н о й клинической и а у с к у л ь т а т и в н о й с и м п т о м а т и ­ кой. Д и а г н о з м о ж е т б ы т ь п о д т в е р ж д е н в о время ф о н о к а р д и о г р а ф и и , Э К Г , р е н т г е н о г р а ­ фии грудной клетки, э х о к а р д и о г р а ф и и , катете­ ризации п о л о с т е й с е р д ц а и а н г и о к а р д и о г р а ­ фией. П р о г н о з з а в и с и т п р е и м у щ е с т в е н н о о т регургитационного о б ъ е м а , т а к как мускула­ тура к а м е р м и о к а р д а не успевает а д а п т и ­ роваться к б ы с т р о м у и з м е н е н и ю в н у т р и с е р дечной г е м о д и н а м и к и . П р и т я ж е л о й с е р д е ч н о й недостаточности, т о л е р а н т н о й к м е д и к а м е н ­ тозному л е ч е н и ю , в о п р о с р е ш а е т с я в п о л ь з у протезирования п о в р е ж д е н н ы х к л а п а н о в . Разрывы коронарных артерий сопровождается р а з в и т и е м о с т р о г о и н ф а р к т а миокарда. Т о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а п о в р е ж д е ­ ния венечных с о с у д о в и р е ш е н и е в о п р о с а о ле­ чебной тактике в о з м о ж н ы л и ш ь при и с п о л ь ­ зовании к о р о н а р о г р а ф и и . В о п р о с о хирурги­ ческом лечении р е ш а е т с я и н д и в и д у а л ь н о в за­ висимости о т к а л и б р а а р т е р и и , р а с п р о с т р а н е н ­ ности и н ф а р к т а , с о с т о я н и я других к о р о н а р ­ ных сосудов, к о н т р а к т и л ь н о й функции м и о ­ карда и д р . Характерные признаки а р т е р и о в е н о з н о й и/или а р т е р и о э н д о к а р д и а л ь н о й ф и с i у л ы — г р у б ы й ш у м при а у с к у л ь т а ц и и , признаки т р а н с м у р а л ь н о г о и н ф а р к т а м и о к а р ­ да на Э К Г , к а р д и о м е г а л и я при рентгеногра­ фии. Патогенетически о п р а в д а н н ы й м е т о д ле­ чения — р а з о б щ е н и е п а т о л о г и ч е с к о г о соустья с реваскуляризацией м и о к а р д а при с о п у т с т в у ю ­ щих нарушениях к о р о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е ­ ния.

153

Проникающие ранения сердца и перикарда. В м и р н о е время п о в р е ж д а ю щ и м и орудиями служат р а з л и ч н ы е виды х о л о д н о г о оружия, костные о т л о м к и грудины и ребер при т р а в ­ ме груди, к а т е т е р ы , п е р ф о р и р у ю щ и е стенки к а м е р сердца при диагностических и лечебных манипуляциях. Диагностика проникающих ранений сердца о с н о в а н а на с л е д у ю щ и х п р и з н а к а х : х а р а к т е р н о е р а с п о л о ж е н и е р а н ы ; как п р а в и л о , т я ж е л о е с о с т о я н и е б о л ь н ы х ; наружное или внутриплевральное кровотечение; тампонада с е р д ц а ; д а н н ы е р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследо­ вания — г е м о п е р и к а р д , п н е в м о и е р и к а р д , нара­ стающий гемоторакс. Л е ч е н и е . Успех о п р е д е л я ю т три фак­ т о р а : с р о к д о с т а в к и б о л ь н о г о , б ы с т р о т а опера­ т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а и а д е к в а т н а я интен­ с и в н а я т е р а п и я . П о р я д о к м е р о п р и я т и й при поступлении больного с подозрением на п р о н и к а ю щ е е ранение с е р д ц а : экстренный перикардиоцентез; катетеризация центральной в е н ы ; р е н т г е н о г р а ф и я г р у д н о й клетки (если п о з в о л я е т с о с т о я н и е б о л ь н о г о ) ; о п е р а ц и я . Хи­ рургический д о с т у п — б о к о в а я т о р а к о т о м и я по четвертому— пятому межреберью от левого к р а я г р у д и н ы д о з а д н е й п о д м ы ш е ч н о й линии. П о с л е ш и р о к о г о в с к р ы т и я п е р и к а р д а находят р а н у , п р и к р ы в а ю т ее п а л ь ц е м и у ш и в а ю т уз­ л о в ы м и ш в а м и ш е л к о м , л а в с а н о м или капро­ н о м н а а т р а в м а т и ч е с к о й игле. Шов д о л ж е н з а х в а т ы в а т ь в с ю т о л щ у м и о к а р д а , н е про­ н и к а я в п о л о с т ь сердца. П р и п р о т е з и р о в а н и и швов целесообразно пользоваться проклад­ к а м и из с и н т е т и ч е с к о г о м а т е р и а л а или пери­ к а р д а . П о с л е э в а к у а ц и и ж и д к о й крови и сгустков п е р и к а р д у ш и в а ю т р е д к и м и ш в а м и , производят тщательный гемостаз и ушивают т о р а к о т о м н у ю рану с дренированием плевраль­ н о й п о л о с т и . В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде показана антибиотикотерапия для профилак­ тики п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о п е р и к а р д и т а .

Врожденные

пороки

cepdifa

О т к р ы т ы й артериальный проток — сосуд, через к о т о р ы й п о с л е р о ж д е н и я сохраняется патологическое сообщение между аортой и л е г о ч н о й а р т е р и е й . П о р о к встречается почти у 20 % б о л ь н ы х в р о ж д е н н ы м и п о р о к а м и сердца. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Арте­ р и а л ь н ы й п р о т о к р а с п о л а г а е т с я в верхнем от­ деле п е р е д н е г о средостения. Он о т х о д и т от дуги а о р т ы н а п р о т и в левой п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и ; идя в косом н а п р а в л е н и и кпереди и вниз, он в п а д а е т в о б л а с т ь бифуркации ле­ гочной а р т е р и и или в с а м у ю н а ч а л ь н у ю часть ее л е в о й ветви. П а т о ф и з и о л о г и я . В связи с разницей д а в л е н и я в а о р т е и легочной а р т е р и и через о т к р ы т ы й а р т е р и а л ь н ы й п р о т о к происходит п о с т о я н н ы й сброс крови из б о л ь ш о г о круга кровообращения в малый. В результате малый круг переполняется, п о в ы ш а е т с я нагрузка на л е в ы й желудочек и постепенно развивается легочная гипергензия, п р и в о д я щ а я в с в о ю очередь к перегрузке и п р а в о г о желудочка.

Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина за­ висит от степени нарушения г е м о д и н а м и к и . Основные ж а л о б ы — о д ы ш к а и у т о м л я е м о с т ь при физической нагрузке. АД с б о л ь ш и м пульсовым колебанием за счет снижения диасголического давления. Н а д сердцем во вто­ р о м — т р е т ь е м межреберье слева от грудины выслушивается х а р а к т е р н ы й с и с т о л о д и а с т о л и ческий шум. При легочной гипертензии II тон над легочной артерией р а с щ е п л е н и его легочный компонент усилен. Н а Ф К Г шум имеет р о м б о в и д н у ю ф о р м у , осцилляции к о т о р о г о н а ч и н а ю т с я вскоре за I т о н о м , н а р а с т а ю т к концу с и с т о л ы и по­ степенно з а т у х а ю т в д и а с т о л е . Э К Г - и с с л е д о ­ вание в зависимости от н а р у ш е н и я г е м о д и н а ­ мики выявляет перегрузку левого и п р а в о г о желудочков. На р е н т г е н о г р а м м е с о с у д и с т ы й рисунок легких усилен. Т е н ь сердца у м е р е н н о увеличена за счет гипертрофии л е в о г о желу­ дочка. Выбухает дуга л е г о ч н о й а р т е р и и . К а ­ тетеризация сердца позволяет у с т а н о в и т ь с б р о с артериальной крови на уровне л е г о ч н о й а р т е ­ рии. В некоторых случаях удается провести зонд через проток из л е г о ч н о й а р т е р и и в аорту. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Ди­ агностика порока в б о л ь ш и н с т в е случаев д о ­ ступна на основании простых м е т о д о в иссле­ дования. П о р о к н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о ­ вать от таких редких п о р о к о в , как а о р т о л е г о ч ный свищ, о б щ и й а р т е р и а л ь н ы й с т в о л и свищи коронарных сосудов с п о л о с т ь ю сердца и аортальная недостаточность в сочетании с дефектом межжелудочковой п е р е г о р о д к и . Л е ч е н и е т о л ь к о хирургическое. Н е п о ­ средственные и о т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы опе­ рации хорошие. Дефект межпредсердной перегородки ( Д М П П ) — врожденный порок — дефект в пе­ регородке между предсердиями, через к о т о р ы й происходит сброс крови. П о р о к о т н о с и т с я к н а и ­ более часто в с т р е ч а ю щ и м с я . Патологическая анатомия. По анатомическому с т р о е н и ю п о р о к д е л и т с я на три группы: первичные, в т о р и ч н ы е д е ф е к т ы и единое предсердие. Первичный дефект рас­ полагается в нижнем отделе м е ж п р е д с е р д н о й перегородки непосредственно н а д а т р и о в е н т р и кулярными к л а п а н а м и . Н и ж н и м к р а е м его является перегородка между а т р и о в е н т р и к у л я р ными отверстиями. В и з о л и р о в а н н о м виде п о ­ рок встречается редко. Вторичный дефект — отверстие различной ф о р м ы и величины, рас­ положенное в л ю б о м отделе перегородки, но всегда имеющее край в нижнем о т д е л е , кото­ рым отделяется от а т р и о в е н т р и к у л я р н ы х кла­ панов. По р а с п о л о ж е н и ю среди вторичных де­ фектов р а з л и ч а ю т шесть анатомических ф о р м ; центральный, нижний, верхний, задний, перед­ ний и множественные дефекты. Д л я единого ирелсердия характерно полное отсутствие межирелсердной перегородки. 11 a i о ф и з и о л о г и я. Ведущим наруше­ нием гемодинамики при Д М П П является сброс ар( ериализоваиной крови из лево! о в правое предсердие. Величина сброса варьиру­

154

ет в широких пределах, но о б ы ч н о о б ъ е м его б о л ь ш о й и м о ж е т д о с т и г а т ь 5—10 л/мин. Н а п р а в л е н и е и о б ъ е м сброса зависят от мно­ гих ф а к т о р о в , но г л а в н ы м и среди них являются с о о т н о ш е н и е с о п р о т и в л е н и я атриовентрику­ л я р н ы х о т в е р с т и й , э л а с т и ч н о е сопротивление и о б ъ е м з а п о л н е н и я ж е л у д о ч к о в сердца и со­ противление с а м о г о дефекта. Б л а г о д а р я боль­ шой резервной возможности сосудистого русла легких с б р о с не п р и в о д и т к б ы с т р о м у п о д ъ е м у д а в л е н и я в л е г о ч н о й а р т е р и и , воз­ растает п р е ж д е всего о б ъ е м н а я нагрузка и работа правого желудочка. При большом о б ъ е м е сброса нередко в о з н и к а е т перепад си­ с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я м е ж д у п р а в ы м желудоч­ ком и л е г о ч н о й а р т е р и е й . П о я в л е н и е его свя­ зано с в о з н и к н о в е н и е м о т н о с и т е л ь н о г о стеноза на у р о в н е ф и б р о з н о г о к о л ь ц а к л а п а н о в ле­ г о ч н о й а р т е р и и . Д л и т е л ь н о е ж е существование порока постепенно приводит к повышению д а в л е н и я в л е г о ч н о й а р т е р и и , а ее функцио­ нальные механизмы, связанные с повышенным о б ъ е м о м к р о в и , з а м е н я ю т с я склеротической о б с т р у к ц и е й л е г о ч н ы х а р т е р и о л . В связи с этим наиболее и н ф о р м а т и в н ы м показателем л е г о ч н о й г и п е р т е н з и и п р и Д М П П с л у ж а т аб­ с о л ю т н ы е ц и ф р ы о б щ е л е г о ч н о г о сосудистого с о п р о т и в л е н и я ( О Л С С ) . В ы д е л я ю т 5 степеней легочной гипертензии.

Степень легочной гипертензии 0 I (умеренная) II ( з н а ч и т е л ь н а я ) III ( т я ж е л а я ) IV ( н е о б р а т и м а я )

Общелегочное сосу­ дистое сопротивление, дин/(см - с ) 5

Д о 200 200-400 400-600 600-800 б о л е е 800

О с н о в н у ю р о л ь в к о м п е н с а ц и и нарушения г е м о д и н а м и к и при Д М П П в ы п о л н я е т правый желудочек, р а б о т а к о т о р о г о увеличивается в несколько раз. Диагностика. Симптоматика порока зависит о т степени н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и и претерпевает и з м е н е н и я с в о з р а с т о м . В ран­ нем д е т с к о м в о з р а с т е , как п р а в и л о , порок протекает почти а с и м п т о м а т и ч н о . П е р в ы е кли­ нические п р о я в л е н и я о б н а р у ж и в а ю т с я в воз­ расте 2 — 3 лет. Д е т и о т с т а ю т в физическом р а з в и т и и , п о я в л я ю т с я о д ы ш к а , тахикардия. При а у с к у л ь т а ц и и во в т о р о м - т р е т ь е м межре­ берье слева от г р у д и н ы выслушивается неж­ ный систолический ш у м , II тон н а д легочной артерией и его л е г о ч н ы й к о м п о н е н т усилены. На ф о н о г р а м м е в IV точке фиксируется систолический ш у м , и м е ю щ и й веретенообраз­ ную ф о р м у с о с ц и л л я ц и я м и м а л о й или средней а м п л и т у д ы , II тон расщеплен и усилен. Э К Г исследование при вторичных Д М П П выявляет перегрузку правых о т д е л о в сердца. Почти у всех больных отмечается отклонение электри­ ческой оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Д л я первичных дефектов более х а р а к т е р н о отклонение электрической

оси влево. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследова­ р а з л и ч н о г о числа а н о м а л ь н о дренирующихся нии находят усиление с о с у д и с т о г о рисунка вен на всех трех уровнях впадения в веноз­ легких и п у л ь с а ц и ю корней. С е р д ц е умеренно ную систему б о л ь ш о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я . расширено в поперечнике за счет г и п е р т р о ­ Н а и б о л е е часто встречается а н о м а л ь н ы й дре­ наж правых легочных вен в верхнюю полую фии и д и л а т а ц и и п р а в ы х о т д е л о в . Дуга л е г о ч н о й вену ( с у п р а к а р д и а л ь н ы й вид). Ч и с л о ано­ артерии выбухает, п р а в ы й к а р д и о в а з а л ь н ы й м а л ь н о д р е н и р у ю щ и х с я вен м о ж е т б ы т ь раз­ угол смещен вверх. К а т е т е р и з а ц и я сердца по­ л и ч н ы м . П о р о к о б ы ч н о сочетается с высоко зволяет получить п р я м ы е п р и з н а к и п о р о к а , р а с п о л о ж е н н ы м д е ф е к т о м м е ж п р е д с е р д н о й пе­ к которым относится повышение насыщения р е г о р о д к и . О д н а к о дефект м о ж е т распола­ крови к и с л о р о д о м в п о л о с т и п р а в о г о предсер­ г а т ь с я в л ю б о м отделе перегородки или от­ дия и проведение з о н д а через д е ф е к т в л е в о е сутствовать вообще. предсердие. А н о м а л и я кардиального уровня значительно Дифференциальный диагноз не­ п р о щ е . П р а к т и ч е с к о е значение имеет л и ш ь сложен и о с н о в ы в а е т с я в о с н о в н о м на резуль­ впадение п р а в ы х легочных вен в п р а в о е пред­ татах о б ы ч н ы х клинических м е т о д о в исследо­ сердие. С у б к а р д и а л ь н ы й в и д в клинической вания. П о р о к н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь п р а к т и к е встречается редко. В этих случаях все от дефектов м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и , вены, а ч а щ е вены средней и нижней долей а н о м а л ь н о г о д р е н а ж а л е г о ч н ы х вен, о т к р ы ­ п р а в о г о л е г к о г о , с л и в а я с ь в один к о л л е к т о р , того а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о к а н а л а , с т е н о з а в п а д а ю т в н и ж н ю ю п о л у ю вену. О б а эти вида легочной а р т е р и и . п о р о к а т а к ж е ч а щ е в с т р е ч а ю т с я в сочетании Л е ч е н и е . Е д и н с т в е н н о э ф ф е к т и в н ы м ме­ с д е ф е к т а м и м е ж п р е д с е р д н о й перегородки. тодом лечения я в л я е т с я о п е р а ц и я у ш и в а н и я Ч а с т и ч н о е а н о м а л ь н о е впадение левых легоч­ или пластики д е ф е к т а . П о к а з а н и я к о п е р а ц и и ных вен п р е д с т а в л я е т казуистические н а б л ю ­ определяются с т е п е н ь ю н а р у ш е н и я г е м о д и ­ дения. намики. Н е с м о т р я на н е з н а ч и т е л ь н ы й риск, П а т о ф и з и о л о г и я . Г е м о д и н а м и к а ха­ все же следует с ч и т а т ь , ч т о в ы п о л н е н и е опера­ р а к т е р и з у е т с я н а л и ч и е м п а т о л о г и ч е с к о г о арции н е ц е л е с о о б р а з н о б о л ь н ы м , у к о т о р ы х , за т е р и о в е н о з н о г о с б р о с а с о всеми в ы т е к а ю щ и м и исключением н е б о л ь ш о г о с и с т о л и ч е с к о г о шу­ последствиями увеличения объема потока ма, о т с у т с т в у ю т д р у г и е клинические п р о я в л е ­ крови в легочной артерии, включая развитие ния порока. Всем о с т а л ь н ы м б о л ь н ы м , к р о м е компенсаторных гемодинамических и мор­ больных с IV с т а д и е й л е г о ч н о й г и п е р т е н ­ фологических изменений, которые описаны в зии, операция а б с о л ю т н о п о к а з а н а . Б о л ь н ы е р а з д е л е « Д е ф е к т ы м е ж п р е д с е р д н о й перего­ легочной г и п е р т е н з и е й IV с т а д и и н е о п е р а ­ родки». бельны вследствие н е о б р а т и м о с т и п о р а ж е н и я легочных сосудов с к л е р о т и ч е с к и м п р о ц е с с о м Д и а г н о с т и к а . Субъективная симптома­ и глубоких д и с т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й м и о ­ тика в д е т с к о м в о з р а с т е скудна. О с н о в н ы е карда. ж а л о б ы ( у т о м л я е м о с т ь , о д ы ш к а , сердцебие­ ние) в о з н и к а ю т на р у б е ж е п е р в о й и в т о р о й Аномальный д р е н а ж л е г о ч н ы х вен — в р о ж ­ д е к а д ы ж и з н и . П р и а у с к у л ь т а ц и и н а д легоч­ денный порок, при к о т о р о м ч а с т ь и л и все л е г о ч ­ н о й а р т е р и е й в ы с л у ш и в а е т с я нечеткий систоли­ ные вены в п а д а ю т в п р а в о е п р е д с е р д и е или ческий ш у м и усиление в т о р о г о т о н а . Элект­ магистральные вены б о л ь ш о г о круга. П е р в а я р о к а р д и о г р а ф и ч е с к а я картина неспецифична и форма п о р о к а н а з ы в а е т с я ч а с т и ч н ы м , в т о р а я — о т р а ж а е т р а з н у ю степень перегрузки п р а в о г о полным, или т о т а л ь н ы м , а н о м а л ь н ы м д р е н а ­ ж е л у д о ч к а и п р е д с е р д и я . Рентгенологически жем. в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и усиления л е г о ч н о г о арте­ К л а с с и ф и к а ц и я . П р и обеих ф о р м а х р и а л ь н о г о рисунка и увеличение о б ъ е м а к а м е р порока впадение л е г о ч н ы х вен в в е н о з н у ю си­ п р а в о г о с е р д ц а и л е г о ч н о й а р т е р и и . В случаях стему б о л ь ш о г о круга м о ж е т п р о и с х о д и т ь на с у п р а к а р д и а л ь н о г о вида порока на п р я м о й разных уровнях. В з а в и с и м о с т и от э т о г о п о р о к р е н т г е н о г р а м м е м о ж н о о т м е т и т ь необычное подразделяется н а ч е т ы р е в и д а : н а д с е р д е ч н ы й р а с ш и р е н и е тени ц е н т р а л ь н о г о о т р е з к а верхней (супракардиальный) — л е г о ч н ы е вены в п а д а ю т п о л о й вены и с м е щ е н и е вверх корня правого в безымянную, в е р х н ю ю п о л у ю вену или одну из легкого. ее ветвей; сердечный ( к а р д и а л ь н ы й ) — л е г о ч н ы е вены в п а д а ю т в п р а в о е п р е д с е р д и е или к о р о ­ При с у б к а р д и а л ь н о м виде п о р о к а в п р я м о й нарный синус; п о д с е р д е ч н ы й ( с у б к а р д и а л ь проекции р е н т г е н о г р а м м на фоне нижней д о л и ный) — легочные вены в п а д а ю т в н и ж н ю ю по­ п р а в о г о л е г к о г о п р о с л е ж и в а е т с я тень кол­ лую, печеночную и л и в о р о т н у ю вену; с м е ш а н ­ л е к т о р а легочных вен, и д у щ е г о по н а п р а в л е н и ю ный вид — л е г о ч н ы е вены в п а д а ю т в в е н о з н у ю к нижней п о л о й вене, и м е ю щ е й ф о р м у турец­ систему на р а з л и ч н ы х уровнях. кой сабли. К а т е т е р и з а ц и я сердца путем т щ а т е л ь н о г о Частичный а н о м а л ь н ы й д р е н а ж в и з о л и р о ­ з а б о р а п р о б крови иногда п о з в о л я е т точно ванном виде встречается р е д к о , о б ы ч н о он у с т а н о в и т ь уровень сброса крови и т е м с а м ы м сочетается с д е ф е к т о м м е ж п р е д с е р д н о й пере­ в ы я в и т ь а н о м а л ь н ы й д р е н а ж легочных вен. городки. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е слу­ Б е з у с л о в н ы м п р и з н а к о м порока является про­ чаев а н о м а л ь н о д р е н и р у ю т с я вены п р а в о г о ведение зонда из полых вен или п р а в о г о легкого. предсердия непосредственно в легочные вены. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я порока А н г и о к а р д и о г р а ф и я позволяет в ы я в и т ь л и ш ь чрезвычайно р а з н о о б р а з н а и с к л а д ы в а е т с я из о т н о с и т е л ь н ы е признаки порока. большого количества в а р и а н т о в сочетания 155

неосложненной форме порока субъективные проявления сводятся к одышке при физической нагрузке, незначительному цианозу. В случаях выраженной легочной гипертензии вследствие нарушения оттока крови из легких с самого раннего детства отмечаются тяжелая сердеч­ ная недостаточность и выраженный цианоз. Дети отстают в физическом развитии. Аускультативная картина неспецифична. Над ле­ гочной артерией выслушивается мягкий систо­ лический шум, II тон расщеплен, легочный компонент усилен. ЭКГ-исследование выявляет перегрузку и гипертрофию правого сердца. При рентгено­ логическом исследовании легочный рисунок усилен. В случаях обструкции легочных вен усиление легочного рисунка происходит глав­ ным образом за счет переполнения венозной сосудистой системы легких. Тень сердца увели­ чена в поперечнике, что связано с расшире­ нием правых отделов. Левое предсердие и желудочек обычно не изменены или даже мо­ гут быть уменьшены. При супракардиальной форме сердечная тень приобретает форму вось­ мерки или снежной бабы. Катетеризация полостей сердца и ангиокар­ диография имеют решающее значение в пра­ вильном распознавании порока. Определение насыщения крови кислородом в различных отделах сердечно-сосудистой системы дает возможность не только диагностировать порок, но и установить его анатомическую форму. При супракардиальной форме высокое насы­ щение крови кислородом выявляется уже в пробах крови, взятых из верхней полой вены. Для кардиальной формы характерно возра­ стание оксигенации крови в правом предсердии, а для субкардиальной — в нижней полой вене. При ангиокардиографии визуализируются пути оттока крови из легких после введения контрастного вещества в основной ствол ле­ гочной артерии или поочередного введения в его правую и левую ветви. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . По­ рок необходимо дифференцировать от дефекта межпредсердной перегородки, частичного ано­ мального дренажа легочных вен, транспози­ ции магистральных сосудов. Л е ч е н и е хирургическое. Показания к операции абсолютные. Существуют паллиа­ тивные и радикальные методы операций. Пал­ лиативная операция — увеличение размеров межпредсердного сообщения методом катетеризационной септотомии — показана лишь де­ тям первых месяцев жизни, находящимся в критическом состоянии. Операцию радикаль­ ной коррекции выполняют в условиях искус­ ственного кровообращения. Несмотря на не­ которое отличие техники выполнения при раз­ личных формах порока, она состоит в нало­ жении максимально широкого анастомоза между коллектором легочных вен и левым предсердием и закрытии дефекта межпредсерд­ ной перегородки. Общий коллектор дисталь­ нее наложенного анас!омоза перевязывают. П р о г н о з. Отдаленные результа ты опера­ ции вполне благоприятны.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ водят с дефектом межпредсердной перегород­ ки и другими пороками, протекающими с уси­ лением легочного кровотока. Л е ч е н и е только хирургическое. Операция выполняется в условиях искусственного крово­ обращения. Основная цель операции — пере­ мещение устьев аномально дренирующихся вен из венозной системы в левое предсердие и устранение всех сопутствующих пороков. Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) — сложный врожденный порок сердца, при котором все легочные вены впа­ дают в правое предсердие или крупные ве­ нозные стволы. Обязательным компонентом порока является дефект межпредсердной пе­ регородки. Порок встречается примерно в 1—3% среди всех врожденных пороков сердца. Патологическая анатомия. По анатомическому строению порок многообра­ зен и в зависимости от уровня аномального дренажа подразделяется на четыре формы. Общим для всех является то, что легочные вены обоих легких позади левого предсер­ дия сливаются в общий коллектор, который дренируется в венозную систему на различ­ ном уровне. При супракардиальной форме по­ рока, которая встречается примерно в 28 % случаев, коллектор чаще впадает в левосто­ роннюю добавочную верхнюю полую или вертикальную вену либо непосредственно в верхнюю полую вену. Кардиальная форма имеет два анатомиче­ ских варианта. Наиболее частый — впадение легочных вен в коронарный синус и более редкий — непосредственно в правое предсер­ дие. Субкардиальная форма порока по ана­ томическому строению наиболее разнообраз­ на. Принципиально она характеризуется тем, что общий коллектор легочных вен, спускаясь вниз по передней поверхности пищевода, про­ ходит вместе с ним через диафрагму и впадает в воротную или нижнюю полую вены. Описаны случаи его впадения и в вены любых органов брюшной полости. Смешанная форма характеризуется впадением всех легочных вен в венозную систему на разных уровнях. П а т о ф и з и о л о г и я . При Т А Д Л В вся артериализированная кровь из легких посту­ пает в правое предсердие, перемешивается с венозной кровью, часть ее поступает в правый желудочек, а другая, примерно равная по объе­ му, направляется через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие, а затем в боль­ шой круг кровообращения. Нарушение гемо­ динамики вызывает гиперкинетическую пере­ грузку правого сердца и умеренную гипоксемию. В случаях аномального дренажа с ма­ леньким межпредсердным сообщением или нарушением оттока крови из легких вследствие узости общего коллектора или его сдавления органами средостения очень рано развивается лс! очная гипертензия, а гипоксемия бывает более выраженной. Д и а г н о с т и к а . Симптоматика порока за­ висит от типа нарушения гемодинамики. При 156

Открытый агрновентрнкулярный канал (OAK) - с л о ж н ы й в р о ж д е н н ы й порок сердца, нарушения г е м о д и н а м и к и при к о т о р о м обу­ словливаются р а з л и ч н ы м и в а р и а н т а м и соче­ таний дефектов м е ж п р е д с е р д н о й или межжелу­ дочковой перегородки с в р о ж д е н н о й недоста­ точностью а гриовентрнкулярных клапанов. Порок с о с т а в л я е т п р и м е р н о 5 — 7% среди прочих в р о ж д е н н ы х п о р о к о в . Патологическая анатомия поро­ ка м н о г о о б р а з н а . В з а в и с и м о с т и от сочетания анатомических к о м п о н е н т о в п о р о к п о д р а з д е ­ ляется на три вида. Ч а с т и ч н о о т к р ы т ы й атрповентрикулярный к а н а л : в к о м п л е к с п о р о к а входит первичный д е ф е к т м е ж п р е д с е р д н о й перегородки и р а с щ е п л е н и е м е д и а л ь н ы х с т в о ­ рок м и т р а л ь н о г о или т р и к у с п и д а л ь н о г о клапа­ нов. Вторая ф о р м а — д е ф е к т а т р и о в е н т р и к у лярной перегородки: атриовентрикулярные кольца с ф о р м и р о в а н ы п р а в и л ь н о , но в фиб­ розной ткани м е ж д у н и м и и м е е т с я дефект. В одних случаях э т о д о п о л н и т е л ь н о е (третье) а т р и о в е н т р и к у л я р н о е о т в е р с т и е , в д р у г и х — от­ верстие, р а с п о л а г а ю щ е е с я в участке перего­ родки м е ж д у у р о в н я м и п р и к р е п л е н и я о с н о в а ­ ния м е д и а л ь н ы х с т в о р о к м и т р а л ь н о г о и т р и ­ куспидального к л а п а н о в , через к о т о р о е и м е е т с я прямое с о о б щ е н и е м е ж д у л е в ы м ж е л у д о ч ­ ком и п р а в ы м п р е д с е р д и е м . О б щ и й о т к р ы т ы й ш р и о в е н т р и к у л я р н ы й к а н а л п р е д с т а в л я е т со­ бой наиболее т я ж е л у ю ф о р м у п а т о л о г и и . С е р д ­ це имеет единое а т р и о в е н т р и к у л я р н о е о т в е р ­ стие с п я т ь ю о б ы ч н о н е д о р а з в и т ы м и с т в о р ­ ками клапана и б о л ь ш о й д е ф е к т , о б р а з у ю ­ щийся в р е з у л ь т а т е с л и я н и я п е р в и ч н о г о м е ж иредсердного и в ы с о к о г о м е ж ж е л у д о ч к о в о г о дефектов.

ся и диастолический шум. Э л е к г р о к а р д ж м рафическая картина д о с т а т о ч н о специфична. Наи­ более х а р а к т е р н ы м является сочетание о т к л о ­ нения электрической оси сердца влево в стан­ д а р т н ы х отведениях с п р и з н а к а м и диастолической перегрузки п р а в о г о желудочка в груд­ ных отведениях и неполной б л о к а д о й правой ножки пучка Гиса. П р е д с е р д н ы е зубцы Э К Г увеличены и д е ф о р м и р о в а н ы . З а м е д л е н а атриовентрикулярная проводимость. Рентгенологи­ чески при всех ф о р м а х п о р о к а определяется усиление а р т е р и а л ь н о г о сосудистого рисунка легких. Т е н ь сердца увеличена в р а з м е р а х . П р и частичной ф о р м е увеличение сердца не­ з н а ч и т е л ь н о и п р о и с х о д и т г л а в н ы м о б р а з о м за счет п р а в ы х о т д е л о в и л е г о ч н о й а р т е р и и . При общем открытом атриовентрикулярном канале у в е л и ч и в а ю т с я все о т д е л ы и сердечная тень п р и о б р е т а е т ш а р о в и д н у ю ф о р м у . К а т е т е р и з а ц и я сердца и м е е т важное значе­ ние д л я п р а в и л ь н о г о р а с п о з н а в а н и я порока. П о и з м е н е н и ю оксигенации крови м е т о д поз­ в о л я е т у с т а н о в и т ь у р о в е н ь и о б ъ е м сброса к р о в и , д а е т в о з м о ж н о с т ь и з м е р и т ь давление и т е м с а м ы м о п р е д е л и т ь с т а д и ю нарушения гемодинамики. Н а и б о л ь ш у ю диагностическую ц е н н о с т ь и м е е т л е в а я в е н т р и к у л о г р а ф и я . При э т о м в ы я в л я ю т с я х а р а к т е р н ы е признаки по­ р о к а в в и д е д е ф о р м а ц и и в ы х о д н о г о отдела л е в о г о ж е л у д о ч к а по типу «гусиной шеи» и с т р у и р е г у р г и т а ц и и из ж е л у д о ч к о в в предсер­ д и я . П р и о б щ е м о т к р ы т о м канале в б о к о в о й п р о е к ц и и о д н о в р е м е н н о виден и з а б р о с крови из л е в о г о ж е л у д о ч к а в п р а в ы й через дефект межжелудочковой перегородки.

П а т о ф и з и о л о г и я . П р и н ц и п и а л ь н о на­ рушение г е м о д и н а м и к и при всех ф о р м а х п о ­ рока с к л а д ы в а е т с я из « а р т е р и а л ь н о г о » с б р о с а через дефекты п е р е г о р о д о к и р е г у р г и т а ц и и крови во в р е м я с и с т о л ы из ж е л у д о ч к о в в пред­ сердия через и з м е н е н н ы е а т р и о в е н т р и к у л я р н ы е клапаны, что в к о н е ч н о м и т о г е п р и в о д и т к объемной перегрузке о б о и х ж е л у д о ч к о в и развитию л е г о ч н о й г и п е р т е н з и и . Т я ж е л а я сте­ пень легочной г и п е р т е н з и и у б о л ь н ы х с о б щ и м а г р и о в е н т р и к у л я р н ы м к а н а л о м в о з н и к а е т уже в раннем в о з р а с т е .

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует п р о в о д и т ь с д е ф е к т а м и п е р е г о р о д о к серд­ ца, в р о ж д е н н о й м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . Л е ч е н и е т о л ь к о хирургическое. Опера­ ц и ю в ы п о л н я ю т в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я ; ее цель — о д н о м о м е н т н о е и с п р а в л е н и е всех внутрисердечных дефектов. Дефекты перегородок закрывают заплатами из а у т о п е р и к а р д а или синтетической ткани. Вос­ с т а н о в л е н и е функции р а с щ е п л е н н ы х створок атриовентрикулярных клапанов достигается п у т е м с ш и в а н и я их п о л о в и н . В случаях гру­ бой их деформации производят имплантацию протеза клапана.

Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к о е течение за­ болевания р а з л и ч н о в з а в и с и м о с т и от ф о р м ы порока. Б о л ь н ы е с ч а с т и ч н о й ф о р м о й п о р о к а длительное в р е м я ч у в с т в у ю т себя у д о в л е т в о р и ­ тельно, а в случае о б щ е г о к а н а л а з а б о л е в а н и е приобретает т я ж е л о е течение уже в р а н н е м возрасте. Б о л ь н ы е з н а ч и т е л ь н о о т с т а ю т в физическом р а з в и т и и , в ы р а ж е н ы явления на­ рушения к р о в о о б р а щ е н и я . Аускультативная картина многообразна. У всех б о л ь н ы х во в т о р о м — т р е т ь е м м е ж р е ­ берье слева от г р у д и н ы в ы с л у ш и в а е т с я систо­ лический ш у м , в о з н и к а ю щ и й вследствие с б р о с а и повышенного к р о в о т о к а по л е г о ч н о й а р т е р и и . Второй тон р а с щ е п л е н , а его л е г о ч н ы й к о м п о ­ нент усилен. Н а д верхушкой в ы с л у ш и в а е т с я систолический ш у м м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч ­ ности. Нередко в э т о й о б л а с т и регистрирует­

Прогноз. Результаты хирургического лечения частичной ф о р м ы п о р о к а х о р о ш и е . О п е р а ц и и р а д и к а л ь н о й коррекции о б щ е г о от­ к р ы т о г о а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о канала все еще сопровождаются высокой летальностью. Дефект межжелудочковой перегородки ( Д М Ж П ) — в р о ж д е н н ы й п о р о к сердца, при к о т о р о м имеется с о о б щ е н и е между желудоч­ ками сердца. П о р о к относится к числу рас­ п р о с т р а н е н н ы х , с о с т а в л я я в среднем 2 0 % . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Дефек­ ты в м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородке м о г у т б ы т ь р а з л и ч н о й величины, ф о р м ы и р а с п о л о ж е н и я . В н а с т о я щ е е время н а и б о л ь ш е е признание получила классификация, подразделяющая порок на четыре анатомические ф о р м ы : 1) де­ ф е к т ы , р а с п о л а г а ю щ и е с я выше наджелудочкового гребня; 2) п о д г р е б е ш к о в ы е дефекты, за-

157

н и м а ю щ и е либо п е р е д н ю ю , л и б о з а д н ю ю об­ л а с т ь м е м б р а н о з н о й части м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки; 3) дефект м ы ш е ч н о й части пе­ регородки и 4) отсутствие м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки. П а т о ф и з и о л о г и я . В основе н а р у ш е н и я гемодинамики лежит сброс крови через де­ фект из левого желудочка в п р а в ы й . Вели­ чина его зависит от р а з м е р о в дефекта и соот­ ношения сосудистых сопротивлений б о л ь ш о г о и м а л о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я . П о с т у п л е н и е в правый желудочек значительных о б ъ е м о в артериализованной крови о б у с л о в л и в а е т раз-, витие нарушения к р о в о о б р а щ е н и я и л е г о ч н о й гипертензии. В н а ч а л ь н о м периоде п о в ы ш е ­ ние давления является следствием б о л ь ш о г о потока крови по легочной артерии и передачи высокого давления из л е в о г о желудочка. П о ­ степенно под влиянием этих ф а к т о р о в в о з ­ никает склеротическое перерождение легоч­ ных а р т е р и о л , с у м м а р н ы й просвет их сужива­ ется и гипертензия п р и о б р е т а е т с к л е р о т и ч е ­ ский, н е о б р а т и м ы й характер. По степени и характеру л е г о ч н о й г и п е р т е н ­ зии б о л ь н ы е с Д М Ж П , т о ч н о так же как и больные с другими в р о ж д е н н ы м и п о р о к а м и с увеличенным л е г о ч н ы м к р о в о т о к о м , п о д р а з ­ деляются на четыре группы (см. О т к р ы т ы й артериальный проток). Диагностика. Клиническая картина порока зависит от степени н а р у ш е н и я г е м о д и ­ намики. Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на о д ы ш к у , б ы с т ­ рую у т о м л я е м о с т ь . При наличии б о л ь ш о г о сброса выражены признаки н а р у ш е н и я к р о в о ­ обращения — о д ы ш к а , т а х и к а р д и я , увеличение размеров печени. Практически все дети в р а н ­ нем возрасте и п о л о в и н а детей с т а р ш е г о в о з ­ раста о т с т а ю т в физическом р а з в и т и и . У б о л ь ­ шинства больных слева от г р у д и н ы о п р е д е ­ ляется «сердечный горб», верхушечный т о л ч о к смещен влево. Н а д о б л а с т ь ю сердца п а л ь п и ­ руется систолическое дрожание. Границы сердца обычно увеличены у м е р е н н о , а при выраженных явлениях н а р у ш е н и я к р о в о о б р а ­ щения — значительно. В третьем —четвертом м е ж р е б е р ь е слева от грудины выслушивается г р у б ы й систолический шум. Второй тон над легочной а р т е р и е й усилен. На ф о н о к а р д и о г р а м м е фиксируется с и с т о л и ­ ческий шум с пиком в середине с и с т о л ы . А м ­ плитуда шума зависит от величины с б р о с а крови. С уменьшением его при развитии легоч­ ной гипертензии п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ш у м а укорачивается д о / \ с и с т о л ы . Второй тон на легочной артерии расщеплен, л е г о ч н ы й компонент его увеличен. Э К Г - и с с л е д о в а н и е не выявляет специфических изменений. У б о л ь ­ ных с б о л ь ш и м с б р о с о м п р е в а л и р у ю т при­ знаки перегрузки левого желудочка. По м е р е увеличения легочной гипертензии к ним при­ соединяются изменения, характерные для перегрузки правого желудочка, к о т о р ы е становясся д о м и н и р у ю щ и м и при склеротической форме легочной гипертензии. Рентгенологиче­ ская картина характеризуется усилением сосу­ дистого легочно! о рисчпка и увеличением раз­ меров сердечной тени. В случаях большого 1

158

сброса увеличение сердечной тени происходит г л а в н ы м о б р а з о м за счет левых отделов сердца. С т в о л и ветви л е г о ч н о й артерии рас­ ширены. К а т е т е р и з а ц и я и а н г и о к а р д и о г р а ф и я выяв­ л я ю т р я д п а т о г н о м о н и ч н ы х п р и з н а к о в поро­ ка. О п р е д е л е н и е степени н а с ы щ е н и я крови ки­ с л о р о д о м в п о л о с т я х сердца п о з в о л я е т уточ­ н и т ь у р о в е н ь и величину сброса крови. При к а т е т е р и з а ц и и т а к ж е уточняется уровень легоч­ н о й г и п е р т е н з и и . В и з у а л и з а ц и ю сброса удается п о л у ч и т ь при введении к о н т р а с т н о г о веще­ ства в п о л о с т ь л е в о г о ж е л у д о ч к а . Дифференциальный диагноз. П о р о к н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь о т от­ к р ы т о г о а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о к а н а л а , дефек­ т а м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и , подклапанн о г о стеноза л е г о ч н о й а р т е р и и и а о р т ы . Пра­ в и л ь н а я д и а г н о с т и к а о с н о в ы в а е т с я прежде все­ го на р а з л и ч и и в л о к а л и з а ц и и и интенсивно­ сти п р о с л у ш и в а е м о г о п р и этих п о р о к а х сис­ т о л и ч е с к о г о ш у м а , а т а к ж е р е з у л ь т а т а х кате­ теризации сердца и ангиокардиографического исследования. Л е ч е н и е оперативное, направленное н а з а к р ы т и е д е ф е к т а в м е ж ж е л у д о ч к о в о й пере­ г о р о д к е . В р а н н е м в о з р а с т е о п е р а ц и я абсо­ л ю т н о п о к а з а н а б о л ь н ы м с в ы р а ж е н н о й гиперв о л е м и е й м а л о г о круга и с т о й к и м наруше­ н и е м к р о в о о б р а щ е н и я . У д е т е й до 3-месячного в о з р а с т а в о з м о ж н о д в у х э т а п н о е лечение. Пер­ в ы м э т а п о м в ы п о л н я е т с я о п е р а ц и я дозиро­ в а н н о г о с у ж е н и я л е г о ч н о й а р т е р и и , в результате к о т о р о й у м е н ь ш а е т с я о б ъ е м с б р о с а и предот­ в р а щ а е т с я р а з в и т и е л е г о ч н о й гипертензии. У д е т е й с т а р ш е г о в о з р а с т а п о к а з а н и я к опера­ ции у с т а н а в л и в а ю т в з а в и с и м о с т и от степени н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и . Б о л ь н ы м 1а группы из-за в о з м о ж н о с т и с а м о п р о и з в о л ь н о г о за­ к р ы т и я д е ф е к т а и о т с у т с т в и я сколь-нибудь в ы р а ж е н н ы х н а р у ш е н и й г е м о д и н а м и к и опера­ ция н е п о к а з а н а . Б о л ь н ы е д о л ж н ы находиться п о д н а б л ю д е н и е м к а р д и о л о г а . О п е р а ц и я ра­ д и к а л ь н о й к о р р е к ц и и п о р о к а п о к а з а н а боль­ н ы м 16, II и Ша г р у п п . Ц е л е с о о б р а з н о с т ь о п е р а ц и и б о л ь н ы м 1116 г р у п п ы сомнитель­ на, а б о л ь н ы м IV г р у п п ы с в ы р а ж е н н ы м и с к л е р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и сосудов легких противопоказана. П р о г н о з . П р и с о б л ю д е н и и показаний к о п е р а ц и и и г е р м е т и ч н о м з а к р ы т и и дефекта о т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы хирургического лече­ ния х о р о ш и е . Изолированный стеноз легочной артерии ( И С Л А ) характеризуется препятствием по пути п р о х о ж д е н и я крови из п р а в о г о желу­ дочка в л е г о ч н у ю а р т е р и ю . П о р о к встречает­ ся в 5 — 8 % от о б щ е г о числа врожденных пороков сердца. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Распо­ л о ж е н и е и п р о т я ж е н н о с т ь препятствия могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и . Практически в ы д е л я ю т че­ т ы р е ф о р м ы п о р о к а : к л а п а н н ы й стеноз, подклапанный стеноз, к о а р к т а ц и я ствола легоч­ ной а р т е р и и и гипоплазия ф и б р о з н о г о кольца к л а п а н о в (егочных а р т е р и й . Н а и б о л е е распро­ с т р а н е н н ы м является к л а п а н н ы й стеноз, ко-

торый представляет с о б о й д и а ф р а г м о п о д о б ную преграду, о б р а з у ю щ у ю с я в р е з у л ь т а т е спаек створок клапана, с о д н и м или несколь­ кими о т в е р с т и я м и . Обычно « д и а ф р а г м а » фнброзно изменена и п р е д с т а в л я е т с о б о й кониче­ скую м е м б р а н у , о б р а щ е н н у ю в е р ш и н о й в сто­ рону легочной а р т е р и и . Подклапанный (инфундибулярный) сте­ ноз — препятствие, р а с п о л о ж е н н о е в о б л а с т и выводного о т д е л а п р а в о г о желудочка. М о р ­ фологически о н м о ж е т б ы т ь п р е д с т а в л е н л и б о фиброзной м е м б р а н о й , п р и л е г а ю щ е й к кла­ пану легочной а р т е р и и со с т о р о н ы желудочка, либо сужением в ы в о д н о г о о т д е л а желудочка за счет г и п е р т р о ф и и и ф и б р о з н о г о п е р е р о ж д е ­ ния эндокарда н а д ж е л у д о ч к о в о г о г р е б н я и его ножек. Э т о т вид стеноза и м е е т р а з л и ч н у ю протяженность, и н о г д а м о ж е т б ы т ь сужен весь выводной о т д е л . О с т а л ь н ы е д в е ф о р м ы с т е н о з а в и з о л и р о в а н н о м виде в с т р е ч а ю т с я р е д к о . П р и гипоплазии к л а п а н н о г о к о л ь ц а п р е п я т с т в и е току крови о б у с л о в л е н о у м е н ь ш е н и е м п л о ­ щади его п о п е р е ч н о г о сечения. С т в о р к и кла­ пана с ф о р м и р о в а н ы правильно, но чаще клапан б ы в а е т д в у с т в о р ч а т ы м . К о а р к т а ц и я ствола л е г о ч н о й а р т е р и и п р е д с т а в л я е т с о б о й не т о л ь к о сужение д и а м е т р а с о с у д а на о г р а ­ ниченном у ч а с т к е : в н у т р и его, к р о м е т о г о , имеется ц и р к у л я р н а я и л и с е р п о в и д н а я м е м б ­ рана. Все другие м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я сердца при И С Л А н о с я т в т о р и ч н ы й х а р а к т е р и являются с л е д с т в и е м п е р е г р у з к и , в ы з ы в а е ­ мой с т е н о з о м . М ы ш ц а с е р д ц а г и п е р т р о ф и ­ руется. Т о л щ и н а стенки п р а в о г о ж е л у д о ч к а порой п р е в о с х о д и т н о р м у б о л е е чем в 2 — 3 р а з а . Более резко в ы р а ж е н а т р а б е к у л я р н о с т ь с т р о е ­ ния правого ж е л у д о ч к а , э н д о к а р д у т о л щ а е т с я и склерозируется. П а т о ф и з и о л о г и я . Нарушения гемо­ динамики при всех а н а т о м и ч е с к и х ф о р м а х порока т о ж д е с т в е н н ы и о п р е д е л я ю т с я сте­ пенью стеноза. П р е о д о л е н и е п р е п я т с т в и я (сте­ ноза) при с о х р а н н о м о б ъ е м е в ы б р о с а к р о в и возможно в о с н о в н о м за счет увеличения р а ­ боты п р а в о г о ж е л у д о ч к а и п о в ы ш е н и я систо­ лического д а в л е н и я в н е м . Д а в л е н и е в желу­ дочке м о ж е т д о с т и г а т ь 150 — 200 мм рт. ст. Давление в л е г о ч н о й а р т е р и и о с т а е т с я н о р ­ мальным или слегка с н и ж е н н ы м . Величина гра­ диента систолического д а в л е н и я м е ж д у желу­ дочком и л е г о ч н о й а р т е р и е й с л у ж и т о д н и м из важнейших п о к а з а т е л е й степени стеноза. П о ­ мимо п о в ы ш е н и я д а в л е н и я , о п р е д е л е н н о е зна­ чение в компенсации н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и имеет удлинение п е р и о д а и з г н а н и я крови из правого желудочка, Гемодинамическая х а р а к т е р и с т и к а п о р о к а основывается на у р о в н е п о в ы ш е н и я д а в л е н и я в правом ж е л у д о ч к е : I с т а д и я — у м е р е н н ы й стеноз, при к о т о р о м систолическое давление не превышает 60 мм рт. с т . ; II с т а д и я — в ы р а ­ женный стеноз, д а в л е н и е до 100 мм рт. ст.; III стадия — резкий стеноз, давление более 100 мм рт. с т . ; IV с т а д и я — с т а д и я декомпен­ сации, при к о т о р о й д а в л е н и е не б ы в а е т очень высоким, но в ы р а ж е н ы явления н а р у ш е н и я

159

к р о в о о б р а щ е н и я в результате дистрофии мио­ карда. Диагностика. Симптоматика порока р а з н о о б р а з н а . При незначительном стенозе больные длительное время не предъявляют ж а л о б , в то время как при р е з к о м стенозе заболевание приобретает тяжелое течение уже в р а н н е м возрасте. Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на о д ы ш к у , резко о г р а н и ч и в а ю щ у ю физиче­ скую а к т и в н о с т ь , б о л ь в о б л а с т и сердца. При о с м о т р е б о л ь н ы х нередко о т м е ч а е т с я набуха­ ние ш е й н ы х вен, увеличение печени, акроциан о з . Н а д с е р д ц е м пальпируется систолическое д р о ж а н и е . П р и аускультации во в т о р о м —тре­ т ь е м м е ж р е б е р ь е слева от грудины выслуши­ вается г р у б ы й систолический ш у м и ослабле­ ние II т о н а . П р и п о д к л а п а н н о м стенозе шум п р о с л у ш и в а е т с я н е с к о л ь к о ниже. Н а Ф К Г н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й регистри­ руется р о м б о в и д н ы й систолический ш у м . А м ­ плитуда его осцилляции пропорциональна степени с т е н о з а , II т о н н а д л е г о ч н о й артерией р а с щ е п л е н , а л е г о ч н ы й к о м п о н е н т его о с л а б л е н . П р и к л а п а н н о м с т е н о з е ш у м начинается через н е к о т о р ы й и н т е р в а л от п е р в о г о т о н а , а при и н ф у н д и б у л я р н о м с т е н о з е — непосредственно о т н е г о . Э К Г - и с с л е д о в а н и е о т р а ж а е т степень перегрузки и г и п е р т р о ф и и п р а в о г о сердца. При в ы р а ж е н н о м с т е н о з е электрическая ось сердца о т к л о н е н а в п р а в о , в п р а в ы х г р у д н ы х отведе­ ниях р е г и с т р и р у ю т с я в ы с о к и е зубцы R. Пере­ грузки п р а в ы х о т д е л о в в о з р а с т а ю т п о мере увеличения д а в л е н и я в п р а в о м желудочке. И з ­ менение р а з м е р о в с е р д ц а при рентгенологиче­ с к о м и с с л е д о в а н и и з а в и с и т о т тяжести стеноза и д л и т е л ь н о с т и с у щ е с т в о в а н и я п о р о к а . Во ф р о н т а л ь н о й п р о е к ц и и увеличение сердечной т е н и в п р а в о п р о и с х о д и т з а счет п р а в о г о п р е д с е р д и я , а влево — п р а в о г о желудочка. Рез­ ко увеличена дуга л е г о ч н о й а р т е р и и . Катетеризация сердца позволяет определить д а в л е н и е в п р а в о м ж е л у д о ч к е и по характеру изменения кривой записи давления в момент в ы в е д е н и я з о н д а из л е г о ч н о й а р т е р и и в же­ лудочек у с т а н о в и т ь а н а т о м и ч е с к у ю ф о р м у сте­ ноза. Н а и б о л е е т о ч н о д и а г н о с т и р о в а т ь ф о р м у стеноза в о з м о ж н о при проведении ангиографического и с с л е д о в а н и я с введением конт­ р а с т н о г о в е щ е с т в а в п о л о с т ь п р а в о г о желу­ дочка. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з не­ о б х о д и м о п р о в о д и т ь с п о р о к а м и группы Ф а л л о , д е ф е к т о м м е ж п р е д с е р д н о й перегородки, атрезией л е г о ч н о й а р т е р и и . Л е ч е н и е — хирургическое устранение сте­ ноза. П о к а з а н и е м к операции с л у ж и т в ы р а ­ женная клиническая картина, что соответству­ ет II и III с т а д и я м заболевания. Б о л ь н ы м I ста­ дией о п е р а ц и я не показана, но они д о л ж н ы находиться п о д н а б л ю д е н и е м к а р д и о л о г а . Тя­ желое н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я и д и с т р о ф и ­ ческие н а р у ш е н и я м и о к а р д а у б о л ь н ы х IV ста­ дией не я в л я ю т с я а б с о л ю т н ы м п р о т и в о п о ­ казанием к операции, однако риск у б о л ь н ы х этой группы чрезвычайно высок. П р о г н о з . П р и т щ а т е л ь н о й коррекции л ю б о й из ф о р м стеноза сразу наступает нор-

мализация гемодинамики, обеспечивающая хо­ рошие отдаленные результаты. Врожденный стеноз аорты — группа поро­ ков, характеризующихся препятствием на пути тока крови из левого желудочка в аорту. Среди прочих врожденных пороков аортальный сте­ ноз составляет 2 — 5 % . Патологическая анатомия. При врожденном стенозе препятствие току крови может располагаться на трех уровнях. Наибо.Ъо часто встречается клапанный стеноз, представляющий собой мембрану из сросших­ ся по комиссурам створок клапана. Отверстие обычно расположено в центре и может быть различных размеров. Нередко клапан может состоять из двух створок. Второй вид стено­ за — подклапанный стеноз — обычно представ­ лен серповидной фиброзной складкой, распо­ лагающейся в выводном отделе на различном уровне под клапанами аорты. При третьем виде стеноза — надклапанном — стенозирование происходит за счет полулунной м е м б р а н ы внутри просвета восходящей а о р т ы выше устьев коронарных артерий. Нередко на э т о м уровне имеется циркулярное сужение и самой аорты. П а т о ф и з и о л о г и я . Нарушение гемо­ динамики определяется препятствием току крови и степенью его выраженности. Д л я преодоления сопротивления стеноза и поддер­ жания удовлетворительного уровня кровотока в большом круге кровообращения левый желу­ дочек проделывает повышенную работу, си­ столическое давление в нем резко возрастает. Давление же в аорте дистальнее стеноза снижено или находится на нижней границе нормы. Д и а г н о с т и к а . Клиническое течение за­ болевания зависит от степени выраженности стеноза. В случаях резкого стеноза тяжелое течение проявляется сразу после рождения и приводит к смерти больных в раннем детском возрасте. Начальные признаки порока появ­ ляются при сужении устья а о р т ы на 10 — 2 0 % . При осмотре больных удается о т м е т и т ь пульсацию в яремной ямке. Т а м же опреде­ ляется систолическое дрожание. Верхушечный толчок усилен. Границы сердца увеличены влево. ЭКГ-исследование не выявляет специ­ фических признаков порока, но дает информа­ цию о степени нарушения гемодинамики по выраженности признаков гипертрофии и пере­ грузки левого желудочка. Рентгенологически тень сердца увеличена влево, талия выражена. Сосудистый пучок расширен. Особенно боль­ ших размеров он бывает при клапанном сте­ нозе за счет постстенотического расширения восходящей аорты. Во второй косой проекции значительно увеличена дуга левого желудочка, который может полностью закрывать ретрокардиальное пространство. Зондирование сердца и ангиокардиография позволяю! установить абсолютные признаки порока. При измерении давления в желудочке и аорте выявляется градиент систолического давления. Величина его — самый важный пока­ затель степени стеноза; и H O I да он достигает 160

100 мм рт. ст. и более. По характеру кривой давления, записываемого при выведении зонда из аорты в желудочек, возможно установить и форму стеноза. Д л я клапанного стеноза ха­ рактерен резкий перепад систолического дав­ ления на границе между желудочком и аор­ той. При подклапанном стенозе перепад давле­ ния регистрируется на фоне желудочковой кривой, а при надклапанном стенозе он реги­ стрируется в момент нахождения зонда в аорте. Вентрикулография дает возможность четко визуализировать форму порока. При клапанном стенозе сужение потока контрастной массы отмечается на уровне клапанного кольца, дистальнее которого обнаруживается расширение восходящей а о р т ы . Подклапанный стеноз проявляется сужением потока в области выводного отдела желудочка, а при надклапан­ н о м оно расположено в области восходящей аорты. Дифференциальный диагноз. Врожденный а о р т а л ь н ы й порок необходимо дифференцировать от идиопатического суб­ а о р т а л ь н о г о стеноза, дефекта межжелудочко­ вой перегородки. Л е ч е н и е т о л ь к о хирургическое. Оно по­ казано б о л ь н ы м с выраженной клинической картиной заболевания, значительной перегруз­ кой левого желудочка по д а н н ы м Э К Г и гра­ д и е н т о м систолического давления по обе с т о р о н ы стеноза не менее 50 мм рт. ст. П р о г н о з . Непосредственные и отдален­ ные результаты хирургического лечения аор­ т а л ь н о г о стеноза вполне благоприятны. Основ­ ной причиной неудовлетворительных результа­ тов является недостаточность аортального кла­ пана, которая встречается в 1 0 — 1 5 % случаев после устранения клапанного стеноза. Тетрада Ф а л л о — сложный врожденный порок сердца, при к о т о р о м сочетание дефекта межжелудочковой перегородки со стенозом легочной артерии вызывает обеднение легоч­ ного кровотока и веноартериальный сброс крови на уровне желудочков сердца. Тетрада Ф а л л о — один из наиболее часто встречающих­ ся пороков, составляющий 15 —20 % среди про­ чих врождённых пороков сердца. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я , Внутрисердечная патология складывается из четырех к о м п о н е н т о в : стеноза выводного отдела пра­ вого желудочка или клапанов легочной арте­ рии, дефекта межжелудочковой перегородки, декстропозиции а о р т ы и гипертрофии мио­ карда правого желудочка. Стеноз выводного отдела правого желудочка может быть пред­ ставлен различными анатомическими формами: клапанным, инфундибулярным или комбиниро­ ванным. Последний встречается наиболее часто и представляет собой сочетание подклапанного стеноза (в виде сужения всего вывод­ ного тракта правого желудочка и гипертрофии м ы ш ц наджелудочкового гребня) со стенозом клапанов легочной артерии. П о м и м о трех ос­ новных форм c i e n o i a , возможно сужение ствола легочной артерии с гипоплазией eiо устья или сужение устьев легочных артерий в месте их отхождения от основного сiвола.

Степень сужения варьирует в широких пределах вплоть до полной а г р е ш и лег очной а р т е р и и . Дефект межжелудочковой перегородки все­ гда располагается под корнем а о р т ы if зани­ мает всю м е м б р а н о з н у ю часть перегородки, простираясь от н а д ж е л у д о ч к о в о г о гребня до фиброзного кольца т р е х с т в о р ч а т о г о клапана. По своей п л о щ а д и он практически равняется устью а о р т ы . Степень д е к с т р о л о з и ц н и устья аорты может к о л е б а т ь с я в ш и р о к и х пределах — от нормального положения до резкого смеще­ ния вправо, почти п о л н о с т ь ю о т х о д я от пра­ вого желудочка. Г и п е р т р о ф и я м и о к а р д а пра­ вого желудочка скорее всего является п р и о б ­ ретенной, возникая по типу р а б о ч е й г и п е р т р о ­ фии в связи с п о в ы ш е н н о й р а б о т о й желудочка. П а т о ф и з и о л о г и я . В основе нарушения гемодинамики при т е т р а д е Ф а л л о л е ж а т г л а в ­ ным о б р а з о м два а н а т о м и ч е с к и х ф а к т о р а — стеноз на пути о т т о к а крови из п р а в о г о желу­ дочка и дефект м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д ­ ки. Первый о б у с л а в л и в а е т п е р е п а д систоличе­ ского д а в л е н и я м е ж д у п о л о с т ь ю п р а в о г о желудочка и л е г о ч н о й а р т е р и е й , а к о м б и н а ­ ция его с д е ф е к т о м с о з д а е т у с л о в и я д л я внутрисердечного с б р о с а к р о в и и повышения д а в ­ ления в п р а в о м ж е л у д о ч к е до у р о в н я с и с т е м ­ ного. Н а л и ч и е б о л ь ш о г о д е ф е к т а м е ж ж е л у д о ч ­ ковой п е р е г о р о д к и п р и в о д и т к т о м у , ч т о п р а в ы й желудочек и м е е т как бы д в а пути о т т о к а : один — в л е г о ч н у ю а р т е р и ю , а д р у г о й — через дефект в а о р т у . В э т и х у с л о в и я х н а п р а в л е н и е и объем сброса к р о в и через д е ф е к т регули­ руются с о о т н о ш е н и е м с о п р о т и в л е н и я л е г о ч ­ ного стеноза и п е р и ф е р и ч е с к о г о с о п р о т и в л е н и я сосудов б о л ь ш о г о круга. В связи с т е м что при т е т р а д е Ф а л л о с о п р о т и в л е н и е с т е н о з а всегда в ы ш е , з н а ч и т е л ь н а я часть в е н о з н о й к р о ­ ви из п р а в о г о ж е л у д о ч к а с б р а с ы в а е т с я в а о р ­ ту. С у щ е с т в о в а н и е в е н о з н о г о с б р о с а п р и в о д и т к уменьшению м и н у т н о г о о б ъ е м а м а л о г о кру­ га и а р т е р и а л ь н о й г и п о к с е м и и . Э т и н а р у ш е н и я вевою очередь в ы з ы в а ю т р а з в и т и е р я д а к о м п е н саторных м е х а н и з м о в , среди к о т о р ы х н а и б о л ь ­ шее значение и м е ю т в о з н и к н о в е н и е о б и л ь н о г о коллатерального к р о в о о б р а щ е н и я в легких и средостении, н а п р а в л е н н о г о на увеличение объема крови, п о с т у п а ю щ е й в л е г к и е , и полицитемия, с п о с о б с т в у ю щ а я в о з р а с т а н и ю кисло­ родной емкости к р о в и . В случаях у м е р е н н о г о стеноза, когда его с о п р о т и в л е н и е м е н ь ш е со­ противления с о с у д о в б о л ь ш о г о круга, у б о л ь ­ ных может б ы т ь н е б о л ь ш о й а р т е р и о в е н о з н ы й сброс и, с л е д о в а т е л ь н о , о т с у т с т в и е г и п о к с е м и и . Такой тип г е м о д и н а м и к и х а р а к т е р е н д л я от­ носительно р е д к о в с т р е ч а е м о й а ц и а н о т и ч е с к о й формы т е т р а д ы Ф а л л о . Д и а г н о с т и к а . У н о в о р о ж д е н н ы х клини­ ческие проявления п о р о к а , за и с к л ю ч е н и е м шу­ мовой картины, б ы в а ю т н е з н а ч и т е л ь н ы м и . Т а ­ кое благополучие в с о с т о я н и и на п р о т я ж е н и и первых месяцев о б ъ я с н я е т с я естественной полицитемией, с о х р а н е н и е м функции о т к р ы т о г о артериального п р о т о к а , о т н о с и т е л ь н о неболь­ шим с о п р о т и в л е н и е м стеноза. Критический период развития з а б о л е в а н и я о б ы ч н о начина­ ется с 4 —6-месячного в о з р а с т а . У б о л ь н ы х 6

Клиническая х и р у р ! ня

161

появляется о д ы ш к а , цианоз, постепенно раз­ вивается д е ф о р м а ц и я концевых ф а л а ш пальцев в виде б а р а б а н н ы х палочек и ног т и приоб­ р е т а ю т ф о р м у часовых стекол. Увеличивается венозная сеть подкожной клегча тки. Дети н а ч и н а ю т о т с т а в а т ь в физическом развитии. Д л я о т д ы х а часто з а н и м а ю т положение «на корточках». Н а и б о л е е грозное проявление порока — одьшгечно-цианогические приступы. Во в р е м я приступа, к о т о р ы й чаше всего возни­ кает без в и д и м ы х причин, резко усиливаются о д ы ш к а , ц и а н о з , т а х и к а р д и я , иногда наступает потеря с о з н а н и я . У всех б о л ь н ы х при пальпации грудной клетки определяется систолическое д р о ж а н и е . А у с к у л ь т а т и в н а я картина д о в о л ь н о характерна. Т о н ы сердца г р о м к и е , на верхушке 1 тон не­ с к о л ь к о усилен. Н а и б о л е е х а р а к т е р н о ослабле­ ние II т о н а н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й . У всех б о л ь н ы х н а д с е р д ц е м выслушивается грубый систолический ш у м . Н а и б о л е е г р о м к и м о н п р о с л у ш и в а е т с я в т р е т ь е м — ч е т в е р т о м меж­ реберье слева о т г р у д и н ы . Шум х о р о ш о про­ в о д и т с я на спину и сосуды шеи. На Ф К Г ш у м и м е е т р о м б о в и д н у ю ф о р м у . У всех больных э л е к т р и ч е с к а я ось сердца о т к л о н е н а вправо. В г р у д н ы х о т в е д е н и я х ф и к с и р у ю т с я признаки перегрузки п р а в о г о ж е л у д о ч к а и предсердия. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и л е г о ч н ы е п о л я повышен­ ной п р о з р а ч н о с т и из-за о б е д н е н и я а р т е р и а л ь ­ н о г о с о с у д и с т о г о рисунка. О д н а к о в некоторых случаях д о с т а т о ч н о х о р о ш о в ы я в л я ю т с я хао­ т и ч н о р а с п о л о ж е н н ы е тени к о л л а т е р а л ь н ы х сосудов. Р а з м е р ы с е р д ц а в переднезадней проекции у б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х и з м е н е н ы незначи­ т е л ь н о , н о с е р д е ч н а я т е н ь и м е е т специфиче­ с к у ю к о н ф и г у р а ц и ю , н а п о м и н а ю щ у ю «деревян­ н ы й б а ш м а ч о к » . Верхушка сердца закруглена и приподнята над диафрагмой. В области дуги л е г о ч н о й а р т е р и и и м е е т с я западение. В ко­ сых проекциях п р о с л е ж и в а е т с я увеличение пра­ вых и н е к о т о р о е у м е н ь ш е н и е л е в ы х о т д е л о в с е р д ц а . В о в т о р о м к о с о м п о л о ж е н и и левый желудочек в ы г л я д и т как м а л е н ь к о е с крутой к р и в и з н о й в ы б у х а н и е ( с и м п т о м «шапочки») по з а д н е й п о в е р х н о с т и сердечной тени. К а т е т е р и з а ц и я сердца п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь в а ж н е й ш и е п о к а з а т е л и , х а р а к т е р и з у ю щ и е на­ рушение ц е н т р а л ь н о й г е м о д и н а м и к и — вели­ чину д а в л е н и я в п р а в о м желудочке и легочной а р т е р и и . О б н а р у ж и в а е м ы й при э т о м градиент систолического давления между ж е л у д о ч к о м и л е г о ч н о й а р т е р и е й . д а е т в о з м о ж н о с т ь сде­ л а т ь з а к л ю ч е н и е о степени стеноза, а изуче­ ние х а р а к т е р а изменения кривой д а в л е н и я между этими отделами — определить его форму. У б о л ь н ы х т е т р а д о й Ф а л л о систолическое давление в п р а в о м желудочке р а в н о системно­ му, а д а в л е н и е в легочной а р т е р и и не превы­ ш а е т 15 — 20 мм рт. ст. Определение насыщения крови к и с л о р о д о м из п р о б , взятых в полостях сердца и легочной артерии, позволяет определить направление и объем внутрисердечного сброса крови. При цианотической ф о р м е насыщение а р т е р и а л ь -

ной крови к и с л о р о д о м м о ж е т с н и ж а т ь с я до 50-60%. Ангиокардиографическое исследование, по­ м и м о уточнения диагноза, позволяет выявить ряд анатомических м о м е н т о в , знание которых н е о б х о д и м о для выбора о п т и м а л ь н о г о м е т о д а хирургического лечения порока. А н г и о г р а ф и ю н е о б х о д и м о выполнять в двух проекциях с вве­ дением контрастного вещества непосредствен­ но в полость п р а в о г о желудочка. В переднезадней проекции на первых же кадрах а н г и о г р а м м ы проявляется один из к а р д и н а л ь н ы х признаков порока — о д н о в р е м е н н о е к о н т р а с т и ­ рование а о р т ы и легочной а р т е р и и . П р и э т о м также выявляется и стеноз на пути поступления контрастного вещества из желудочка в легоч­ ную а р т е р и ю . О д н а к о все а н а т о м и ч е с к и е де­ тали стеноза наиболее четко б ы в а ю т видны только в боковой проекции. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует проводить с транспозицией м а г и с т р а л ь ­ ных сосудов, д в о й н ы м о т х о ж д е н и е м м а г и ­ стральных сосудов от п р а в о г о желудочка, атрезией трехстворчатого к л а п а н а , и з о л и р о ­ ванным стенозом легочной а р т е р и и . Л е ч е н и е . Хирургическое лечение пока­ зано всем б о л ь н ы м с т е т р а д о й Ф а л л о . Д е т я м раннего возраста и б о л ь н ы м с т я ж е л ы м и ф о р м а м и гипоплазии легочной а р т е р и и , ее ветвей и выводного отдела п р а в о г о ж е л у д о ч к а возможно выполнение п а л л и а т и в н ы х о п е р а ц и й , к о т о р ы м в настоящее в р е м я п р и д а е т с я значе­ ние первого этапа в системе хирургического лечения порока. П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и на­ правлены на увеличение л е г о ч н о г о к р о в о т о к а и снижение степени гипоксемии. Среди б о л ь ­ шого числа предложенных п а л л и а т и в н ы х опе­ раций наибольшее признание и м е ю т о п е р а ц и и наложения а н а с т о м о з а м е ж д у п о д к л ю ч и ч н о й артерией и легочной а р т е р и е й на с т о р о н е , противоположной дуге а о р т ы и л и а н а с т о м о ­ зу, по типу бок в бок м е ж д у в о с х о д я щ е й аортой и правой легочной артерией. Радикальная коррекция п о р о к а в ы п о л н я е т с я в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я . П р о г н о з . П р а в и л ь н о в ы п о л н е н н а я опера­ ция приводит к полной н о р м а л и з а ц и и г е м о ­ динамики, что служит о с н о в о й с т а б и л ь н ы х хороших отдаленных р е з у л ь т а т о в . Транспозиция магистральных сосудов ( Т М С ) . Транспозиция а о р т ы и легочной а р т е р и и представляет собой с л о ж н ы й в р о ж д е н н ы й по­ рок сердца, при к о т о р о м а о р т а о т х о д и т от правого, а легочная а р т е р и я — от л е в о г о же­ лудочка. В комплекс порока о б я з а т е л ь н о вхо­ дит дефект межпредсердной или м е ж ж е л у д о ч ­ ковой перегородки. Патологическая анатомия. При транспозиции м а г и с т р а л ь н ы х сосудов п о л ы е и сточные вены впадают соответственно в пра­ вое и левое предсердия, к о т о р ы е в с в о ю очередь через трикуспидальный и м и т р а л ь н ы й клапан сообщаются с с о о т в е т с т в у ю щ и м и желудоч­ ками. Однако в п р о т в о и о л о ж н о с т ь н о р м а л ь ­ ной анатомии выводные отделы желудочков н< пересекаются и аорта отходит от п р а в о г о (вен в н о и ) ) , а легочная артерия - от левого

( а р т е р и а л ь н о г о ) желудочка. Выводные отделы желудочков и м а г и с т р а л ь н ы е сосуды располо­ жены п а р а л л е л ь н о . Восходящая а о р т а лежит спереди и несколько справа от с т в о л а легочной а р т е р и и . Т а к о е расположение выводных отде­ л о в желудочков и сосудов приводит к обрат­ ным анатомо-топографическим взаимоотно­ ш е н и я м к л а п а н о в м а г и с т р а л ь н ы х сосудов по о т н о ш е н и ю к а т р и о в е н т р и к у л я р н ы м клапа­ н а м , о т х о ж д е н и ю к о р о н а р н ы х сосудов от лу­ ковицы а о р т ы . О б я з а т е л ь н ы м к о м п о н е н т о м п о р о к а я в л я ю т с я о т к р ы т о е о в а л ь н о е окно или д е ф е к т ы м е ж п р е д с е р д н о й л и б о межже­ л у д о ч к о в о й перегородки. Очень часто встре­ чается о т к р ы т ы й а р т е р и а л ь н ы й п р о т о к . Патофизиология. Анатомическое строение сердца при т р а н с п о з и ц и и м а г и с т р а л ь ­ ных сосудов о б у с л а в л и в а е т существование двух и з о л и р о в а н н ы х кругов к р о в о о б р а щ е н и я . П о п е р в о м у — к р о в ь из п р а в о г о желудочка изго­ няется в а о р т у и, п р о й д я б о л ь ш о й круг, через п о л ы е вены в н о в ь в о з в р а щ а е т с я в него. В э т о м круге ц и р к у л и р у е т т о л ь к о в е н о з н а я кровь. В т о р о й круг, п о с о д е р ж а н и ю крови «артериаль­ н ы й » , в к л ю ч а е т в себя л е в ы й желудочек, от к о т о р о г о о т х о д и т л е г о ч н а я а р т е р и я , несущая к р о в ь в легкие. П р о й д я м а л ы й круг кровообра­ щ е н и я , к р о в ь по л е г о ч н ы м в е н а м вновь воз­ в р а щ а е т с я в л е в у ю п о л о в и н у сердца. Естест­ венно, ж и з н ь при п о л н о й и з о л я ц и и этих кру­ г о в к р о в о о б р а щ е н и я н е в о з м о ж н а . Л и ш ь нали­ чие в н у т р и с е р д е ч н ы х д е ф е к т о в , д е л а ю щ и х воз­ м о ж н ы м с м е ш и в а н и е к р о в и в н у т р и сердца, о б е с п е ч и в а е т с о х р а н е н и е ж и з н и . С б р о с крови через д е ф е к т ы всегда п р о и с х о д и т в двух н а п р а в л е н и я х , и чем б о л ь ш е он по объему, т е м л у ч ш е к р о в о о б р а щ е н и е обеспечивает по­ требности организма. Таким образом, нарушение гемодинамики п р и Т М С о б у с л о в л и в а е т п о с т о я н н о существую­ щ у ю гипоксемию и значительную объемную перегрузку ж е л у д о ч к о в сердца, с в я з а н н у ю с на­ л и ч и е м д в у с т о р о н н и х внутрисердечных шун­ тов. С о п у т с т в у ю щ и е п о р о к и о к а з ы в а ю т значи­ т е л ь н о е в л и я н и е на х а р а к т е р н а р у ш е н и я гемо­ д и н а м и к и и клиническое течение заболевания, что п о с л у ж и л о о с н о в а н и е м п о д р а з д е л и т ь Т М С на четыре г р у п п ы : 1) Т М С с м е ж п р е д с е р д н ы м с о о б щ е н и е м ; 2) Т М С с д е ф е к т о м межжелудоч­ ковой п е р е г о р о д к и ; 3) Т М С с д е ф е к т о м меж­ ж е л у д о ч к о в о й перегородки и с т е н о з о м легоч­ н о й а р т е р и и ; 4) Т М С с р е д к и м и ф о р м а м и или редкими сочетаниями пороков. П р и н ц и п и а л ь н а я схема г е м о д и н а м и к и для Т М С п е р в о г о и в т о р о г о типов описана выше. Р а з л и ч и е состоит л и ш ь в т о м , что при нали­ чии дефекта м е ж ж е л у д о ч к о в о й перегородки условия д л я с м е ш и в а н и я крови лучше, больше к р о в о т о к в м а л о м круге и, следовательно, гипоксемия бывает менее выраженной. Однако этот порок всегда протекает с легочной гипертензией. Стеноз легочной артерии при Т М С третьего типа, п о м и м о д о п о л н и т е л ь н о й нагрузки на сердце, вызывает еще снижение кровотока по легочной а р т е р и и , из-за чего в легких окси162

генируюгся з н а ч и т е л ь н о меньшие объемы смешанной крови, У этих б о л ь н ы х гипоксемия бывает наиболее в ы р а ж е н н о й . Д и а г н о с т и к а. Тяжелая клиническая картина проявляется сразу после рождения. Больные значительно о т с т а ю т в физическом развитии. О т м е ч а ю т с я о д ы ш к а и т а х и к а р д и я в покое. Выражен цианоз кожных п о к р о в о в и видимых слизистых о б о л о ч е к . А у с к у л ь т а т и в ная картина непостоянна. У б о л ь н ы х т о л ь к о с м е ж п р е д с е р д н ы м с о о б щ е н и е м ш у м ы прак­ тически не п р о с л у ш и в а ю т с я . Усилен II т о н на основании сердца, что с в я з а н о с п е р е д н и м расположением а о р т ы . В случаях с о ч е т а н и я Т М С с д е ф е к т о м м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего­ родки или с т е н о з о м л е г о ч н о й а р т е р и и н а д сердцем в ы с л у ш и в а е т с я систолический ш у м , характерный д л я этих п о р о к о в . Электрическая ось с е р д ц а о т к л о н е н а впра­ во; г и п е р т р о ф и я п р а в о г о ж е л у д о ч к а и предсер­ дия. У б о л ь н ы х с б о л ь ш и м д е ф е к т о м м е ж ­ желудочковой п е р е г о р о д к и и з н а ч и т е л ь н ы м увеличением л е г о ч н о г о к р о в о т о к а м о г у т на­ б л ю д а т ь с я признаки перегрузки о б о и х желу­ дочков. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и сердце з н а ч и т е л ь н о увеличено (увеличены как правые, так и л е в ы е о т д е л ы ) , и м е е т ш а р о в и д ­ ную ф о р м у . Т е н ь с о с у д и с т о г о пучка в переднезадней п р о е к ц и и н е с к о л ь к о уже, чем в л е в о й косой проекции. У б о л ь н ы х со с т е н о з о м л е г о ч ­ ной а р т е р и и с о с у д и с т ы й рисунок легких о б е д ­ нен, а с д е ф е к т о м м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о ­ родки — усилен. Катетеризация сердца имеет абсолютную диагностическую ц е н н о с т ь л и ш ь т о г д а , к о г д а удается и з м е р и т ь д а в л е н и е и в з я т ь п р о б ы крови как из п р а в ы х , т а к и из л е в ы х о т д е л о в сердца, аорты и л е г о ч н о й а р т е р и и . В этих случаях более низкие ц и ф р ы н а с ы щ е н и я к р о в и кисло­ родом о б н а р у ж и в а ю т с я в п р а в ы х о т д е л а х сердца и а о р т е и б о л е е [ в ы с о к и е — в л е в о м желудочке и л е г о ч н о й а р т е р и и . У больных с Т М С и межпредсердным сообщением с и с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е в п р а в о м желудочке р а в н о а о р т а л ь н о м у , а в л е в о м желудочке и л е г о ч н о й а р т е р и и о н о не превы­ шает 5 0 % с и с т е м н о г о . П р и н а л и ч и и ж е де­ фекта м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и д а в л е н и е в этих о т д е л а х з н а ч и т е л ь н о в ы ш е и практиче­ ски может р а в н я т ь с я д а в л е н и ю в а о р т е . А н г и о к а р д и о г р а ф и я , в ы п о л н я е м а я в двух проекциях, и м е е т н а и б о л ь ш у ю и н ф о р м а т и в ­ ность для п р а в и л ь н о г о р а с п о з н а в а н и я п о р о к а . При п о с л е д о в а т е л ь н о м введении к о н т р а с т н о г о вещества в п о л о с т и ж е л у д о ч к о в удастся уста­ новить, что от п р а в о г о о т х о д и т а о р т а , а от левого — легочная а р т е р и я . Н а р я д у с э т и м на снимках м о ж н о в ы я в и т ь и все с о п у т с т в у ю ­ щие пороки. Дифференциальный диагноз. Транспозицию м а г и с т р а л ь н ы х сосудов необ­ ходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от тетрады Ф а л л о , двойного о т х о ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х сосудов от правого желудочка, н е к о т о р ы х ф о р м т о т а л ь ­ ного а н о м а л ь н о г о д р е н а ж а легочных вен, един­ ственного желудочка. Л е ч е н и е только хирургическое. Р а з р а ­ 6*

ботаны п а л л и а т и в н ы е и р а д и к а л ь н ы е м е т о д ы хирургического лечения. П а л л и а т и в н ы е опера­ ции в ы п о л н я ю т д е т я м раннего возраста и наи­ более т я ж е л ы м б о л ь н ы м . Основная цель — у м е н ь ш и т ь степень гипоксемии. В случаях, когда т я ж е л а я степень гипоксемии обусловли­ вается н е д о с т а т о ч н о с в о б о д н ы м с о о б щ е н и е м между п р а в ы м и и л е в ы м и к а м е р а м и сердца, в ы п о л н я ю т о п е р а ц и ю к а т е т е р и з а ц и о н н о й ссптотомии. Больным с выраженным стенозом л е г о ч н о й артерии и резко у м е н ь ш е н н ы м л е г о ч н ы м к р о в о т о к о м п о к а з а н а операция а о р т о л е г о ч н о г о а н а с т о м о з а . И з множества из­ вестных о п е р а ц и й т а к о г о типа н а и б о л ь ш е е п р и з н а н и е в н а с т о я щ е е время получила one- " р а ц и я н а л о ж е н и я а н а с т о м о з а между под­ к л ю ч и ч н о й а р т е р и е й и в е т в ь ю легочной арте­ рии на стороне, противоположной дуге . аорты. Д л я « р а д и к а л ь н о й » коррекции порока раз­ р а б о т а н о несколько в а р и а н т о в операций. Н а и ­ б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е и м е е т операция Мас т а р д а . С у щ н о с т ь ее с о с т о и т в т о м , ч т о б ы путем с о з д а н и я н о в о й м е ж п р е д с е р д н о й пере­ г о р о д к и н а п р а в и т ь внутри предсердия потоки крови т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы а р т е р и а л ь н а я к р о в ь через п р а в ы й желудочек поступала в а о р т у , а в е н о з н а я — через л е в ы й желудочек в л е г о ч н у ю а р т е р и ю . Р а з р а б о т а н ы и в единич­ ных н а б л ю д е н и я х в ы п о л н е н ы операции внутриж е л у д о ч к о в о й к о р р е к ц и и г е м о д и н а м и к и и опе­ р а ц и я п е р е м е щ е н и я м а г и с т р а л ь н ы х сосудов. О т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы всех этих о п е р а ц и й изучены н е д о с т а т о ч н о . Общий а р т е р и а л ь н ы й ствол ( О А С ) — порок, при к о т о р о м о т сердца о т х о д и т один сосуд, о б е с п е ч и в а ю щ и й к о р о н а р н о е , системное и ле­ гочное к р о в о о б р а щ е н и е . Патологическая анатомия. От сердца отходит один м о щ н ы й артериальный сосуд, о т в о с х о д я щ е г о о т д е л а к о т о р о г о берут н а ч а л о к о р о н а р н ы е и л е г о ч н ы е а р т е р и и . В за­ в и с и м о с т и о т ф о р м ы о т х о ж д е н и я последних п о р о к п о д р а з д е л я е т с я на три типа. При первом типе л е г о ч н а я а р т е р и я о т х о д и т е д и н ы м ство­ л о м , р а з д е л я я с ь з а т е м на п р а в у ю и л е в у ю ветви. П р и в т о р о м и т р е т ь е м типах порока легочные а р т е р и и о т х о д я т с а м о с т о я т е л ь н ы м и у с т ь я м и . Р а з л и ч и е м е ж д у ними с о с т о и т в т о м , что при в т о р о м типе устья легочных а р т е р и й р а с п о л о ж е н ы на з а д н е й , а при т р е т ь е м — на боковых поверхностях общего артериального ствола. С а м о б щ и й а р т е р и а л ь н ы й ствол д о уровня о т х о ж д е н и я л е г о ч н о й а р т е р и и представляет с о б о й ш и р о к и й сосуд, как бы с и д я щ и й верхом н а д в ы с о к и м д е ф е к т о м м е ж ж е л у д о ч к о в о й пе­ р е г о р о д к и так, что его устье о д н о в р е м е н н о о т к р ы в а е т с я в оба желудочка сердца. С т в о л и м е е т к л а п а н , количество створок к о т о р о г о может колебаться от 2 до 6. Обяза­ тельной составной частью порока является высокий дефект межжелудочковой перего­ родки. П а т о ф и з и о л о г и я . Х а р а к т е р наруше­ ния г е м о д и н а м и к и определяется о с н о в н ы м и анатомическими особенностями сердца — сво163

бодным сообщением между желудочками сердца и отхождением от него единственного сосуда. Вследствие этого уровень систоличе­ ского давления в правом, левом желудоч­ ках, общем артериальном стволе и легочной артерии практически всегда бывает одина­ ковым. Второй принципиальной характеристи­ кой гемодинамики является то, что в сосуди­ стое русло большого и малого кругов кро­ вообращения поступает смешанная кровь оди­ накового газового состава. Однако артериаль­ ная гипоксемия все же не бывает значительной, так как при этом пороке через легкие прохо­ дят очень большие объемы крови и смеши­ вание их в сердце с меньшими объемами ве­ нозной крови поддерживает уровень оксигенации смешанной крови не ниже 90 — 8 5 % . Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления порока обнаруживаются сразу после рождения. Бывают выраженными одышка и другие при­ знаки нарушения кровообращения, умеренный цианоз. Больные отстают в физическом разви­ тии. Аускультативная картина малоспецифична. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум, II тон над основанием сердца усилен и никогда не бывает расщеплен. При недостаточности клапанов общего артери­ ального ствола над верхушкой прослушива­ ется диастолический шум. На ЭКГ — отклонение электрической оси сердца от + 9 5 до + 130° и признаки перегрузки обоих желудочков. При рентгенологическом исследовании сосудистый рисунок легких уси­ лен. Тени корней легких расширены, пульси­ руют и расположены выше обычного. Сердеч­ ная тень увеличена в размерах и имеет овоидную конфигурацию с выраженным западе* нием в области выводного отдела правого желудочка и дуги легочной артерии. Сосуди­ стый пучок представлен широкой тенью об­ щего ствола с изгибом и выбуханием в пра­ вую сторону. Катетеризация сердца позволяет выявить ряд вероятных признаков порока. Во-первых, во всех случаях зонд из правого желудочка удается провести в общий ствол, а у части больных — в отходящие от него легочные артерии. При этом систолическое давление в желудочке, стволе и легочных артериях одинаково. Исследование проб крови, взятых из этих отделов, показывает одинаковую сте­ пень оксигенации. Ангиография является основным методом диагностики. При введении контрастного веще­ ства в правый желудочек выявляется единст­ венный путь оттока крови из сердца в общий артериальный ствол. Для решения вопроса о типе отхождения легочных артерий необхо­ димо делать ретроградную аортографию. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, крайней формой тетрады Фалло, транспозицией магистральных сосудов, дефек­ том межжелудочковой перегородки. Л е ч е н и е только хирургическое. В настоя­ щее время разработана операция радикаль­ ной коррекции, которая выполняется в усло­

виях искусственного кровообращения. Опера­ ция состоит в закрытии дефекта межжелу­ дочковой перегородки и создании с помощью искусственного ствола легочной артерии само­ стоятельного пути оттока из правого желу­ дочка. Для этого сосудистый протез, содержа­ щий клапан, проксимальным концом вшивают в разрез стенки правого желудочка, а дистальный анастомозируют с ветвями легочной артерии, которые предварительно отсекают от общего артериального ствола. Результаты операции изучаются. Аномалия Эбштейна — сложный врожденный порок сердца, характеризующийся недоста­ точностью трехстворчатого клапана в резуль­ тате смещения всех или части его створок в полость правого желудочка. Патологическая анатомия. Из­ менение трехстворчатого клапана проявляется в виде деформации створок и смещения уровня их прикрепления по направлению от фиброз­ ного кольца в глубь правого желудочка. Смещенными могут быть одна, две или все три створки. Створки деформированы, тело их перфорировано множеством отверстий. Ко­ личество сосочковых м ы ш ц может быть раз­ личным, иногда они вообще отсутствуют. Фиброзное кольцо правого атриовентрикулярного отверстия всегда расположено нормально, но резко дилатировано. Как правило, имеется дефект межпредсердной перегородки или боль­ шое открытое овальное окно. П а т о ф и з и о л о г и я . Суммарное нару­ шение гемодинамики характеризуется умень­ шением выброса правого желудочка, трикуспидальной недостаточностью и сбросом венозной крови в большой круг кровообращения через межпредсердное сообщение. Д и а г н о с т и к а . Клиническое течение за­ висит от степени анатомической деформации клапана и тяжести нарушения гемодинамики. Больные жалуются на одышку, разной степени выраженности цианоз, ощущения перебоев. Рано проявляются признаки недостаточности правого желудочка. Выражена пульсация вен на шее. Аускультативная картина разнообразна. Обычно в третьем —четвертом межреберье слева от грудины прослушивается мягкий си­ столический шум. Несколько реже выслуши­ вается и диастолический шум. У всех боль­ ных расщеплен I, а у 7 0 % и II тон. ЭКГ-ис­ следование выявляет ряд специфических при­ знаков. Наиболее постоянным среди них явля­ ется расширение и резкое увеличение зубца Pi\j замедление атриовентрикулярной прово­ димости и блокада правой ножки пучка Гиса. Электрическая ось может находиться во всех секторах. При рентгенологическом иссле­ довании сосудистый рисунок легких обеднен. Тени корней легких сужены и прикрыты рас­ ширенной тенью сердца. Сердечная тень обычно имеет шаровидную форму, правый кардиовазальный угол смещен вверх. При катетеризации сердца давление в пра­ вом предсердии слегка повышено. При прове­ дении зонда ит предсердия в желудочек в ряде 164

случаев выявляется н е б о л ь ш о й градиент днасголического д а в л е н и я . Д а в л е н и е в п р а в о м желудочке, как п р а в и л о , н о р м а л ь н о е . Ценные данные для диагноза п о л у ч а ю т при а н г и о к а р ­ диографии. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й л и а г и о з. П о ­ рок следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь о г г и п о п л а з и и правого желудочка, тяжелых ф о р м стеноза ле­ гочной артерии, п е р и к а р д и т а , т е т р а д ы Ф а л л о , стеноза т р и к у с п и д а л ь н о г о клапана. Л е ч е н и е т о л ь к о хирургическое. Опера­ цию в ы п о л н я ю т в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я . И з м е н е н н ы е створки клапана удаляют и в п р а в о е а н т р и о в е н т р и к у л я р н о е отверстие и м п л а н т и р у ю т искусственный кла­ панный п р о г е з . М е ж п р е д с е р д н о е с о о б щ е н и е у ш и в а ю т . Р е з у л ь т а т ы о п е р а ц и и вполне удов­ летворительны. Агрезия трехстворчатого клапана — врож­ денный порок, к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т с я от­ сутствием п р а в о г о а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о от­ верстия, наличием м е ж п р е д с е р д н о г о с о о б щ е н и я и гипоплазией п р а в о г о желудочка. Патологическая анатомия. Ос­ новной а н а т о м и ч е с к о й о с о б е н н о с т ь ю п о р о к а является отсутствие с о о б щ е н и я м е ж д у п р а в ы м предсердием и п р а в ы м ж е л у д о ч к о м . М е ж д у ними р а с п о л а г а е т с я ф и б р о з н о - м ы ш е ч н а я пла­ стинка, с обеих с т о р о н п о к р ы т а я э н д о к а р д о м . Полость п р а в о г о предсердия р а с ш и р е н а , а по­ лость желудочка р е з к о г и п о п л а з и р о в а н а . Всег­ да имеется дефект м е ж п р е д с е р д н о й и м е ж ­ желудочковой п е р е г о р о д о к . П о р о к часто со­ четается со с т е н о з о м л е г о ч н о й а р т е р и и и л и транспозицией м а г и с т р а л ь н ы х сосудов. П а т о ф и з и о л о г и я . Венозная кровь, по­ с т у п а ю щ а я в п р а в о е предсердие из п о л ы х вен через дефект м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и , направляется в л е в о е предсердие, где с м е ш и ­ вается с о к с и г е н и р о в а н н о й к р о в ь ю , п р и т е ­ кающей из легочных вен. Из л е в о г о предсер­ дия кровь поступает в л е в ы й желудочек, от­ куда изгоняется в двух н а п р а в л е н и я х — в а о р ­ ту и через дефект м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего­ родки и г и п о п л а з и р о в а н н ы й п р а в ы й желу­ дочек в л е г о ч н у ю а р т е р и ю . Т а к и м о б р а з о м , в аорте и легочной а р т е р и и циркулирует сме­ шанная кровь и у б о л ь н ы х всегда имеется артериальная г и п о к с е м и я . Д и а г н о с т и к а . Клиническое течение по­ рока очень т я ж е л о е . В ы р а ж е н н а я г и п о к с е м и я с нарушением к р о в о о б р а щ е н и я появляется сразу после р о ж д е н и я ребенка. При о с м о т р е выявляется набухание и пульсация вен шеи, сердечный г о р б , увеличение печени, цианоз. Тоны сердца н о р м а л ь н ы е . У б о л ь н ы х со зна­ чительным у м е н ь ш е н и е м легочного к р о в о т о к а может о т м е ч а т ь с я ослабление II тона н а д ле­ гочной артерией. Вдоль л е в о г о края грудины прослушивается г р у б ы й систолический ш у м . При Э К Г - и с с л е д о в а н и и электрическая ось сердда отклонена влево. Всегда в ы р а ж е н ы приз­ наки гипертрофии л е в о г о желудочка и пра­ вого предсердия. При рентгенологическом ис­ следовании выявляется обеднение сосуди­ стого легочного рисунка. Тень сердца н о р м а л ь ­ ная или умеренно увеличена. В косых лроек165

пнях определяется увеличение п р а в о ю пред­ сердия и л е в о г о желудочка. Во в т о р о м косом положении отмечается увеличение свобод­ ного ретростернального пространства и «срезанный» передний контур сердечной гели. А н г и о к а р д и о г р а ф и я — наиболее и н ф о р м а т и в ­ н ы й м е т о д диагностики п о р о к а . К о н т р а с т н о е вещество, в в о д и м о е в правое предсердие, сразу поступает через дефект в левое предсер­ дие и далее в левый желудочек. Дифференциальный диагноз. Данный порок необходимо дифференцировать о т т е т р а д ы Ф а л л о , транспозиции м а г и с т р а л ь ­ ных сосудов. Л е ч е н и е . В о з м о ж н о с т и хирургического лечения пока ограничены и в о с н о в н о м н а п р а в л е н ы на улучшение условий с м е ш и в а ­ ния крови в п о л о с т я х сердца и увеличение к р о в о т о к а в легочной а р т е р и и . С первой целью детям раннего возраста выполняют операцию катетеризационной септотомии. Для улучшения л е г о ч н о г о к р о в о т о к а в ы п о л н я ю т операции межартериального шунтирования или н а к л а д ы в а е т с я к а в о п у л ь м о н а л ь н ы й ана­ стомоз. В п о с л е д н и е г о д ы р а з р а б о т а н а операция г е м о д и н а м и ч е с к о й коррекции, основной с м ы с л к о т о р о й с о с т о и т в т о м , ч т о б ы всю ве­ н о з н у ю к р о в ь из п р а в о г о предсердия на­ п р а в и т ь п р я м о в л е г о ч н у ю а р т е р и ю . От­ д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы э т о й операции не изу­ чены.

Приобретенные пороки сердца Приобретенные митрального

пороки клапана

С р е д и п р и о б р е т е н н ы х п о р о к о в поражение м и т р а л ь н о г о к л а п а н а з а н и м а е т первое место. Н а и б о л е е частой п р и ч и н о й возникновения по­ р о к а с л у ж и т р е в м а т и ч е с к и й в а л ь в у л и г . Воспа­ л и т е л ь н ы й процесс, в ы з ы в а я изменения струк­ т у р ы с т в о р о к , их д е ф о р м а ц и ю , спаянпе между с о б о й , в одних случаях приводит к р а з в и т и ю н е д о с т а т о ч н о с т и к л а п а н а , а в других — к об­ р а з о в а н и ю стеноза. Ч а щ е же всего возникает к о м б и н а ц и я этих двух ф о р м нарушения функ­ ции клапана. О д н а к о в клинической практике все же п р и н я т о в ы д е л я т ь два с а м о с т о я т е л ь ­ ных порока — м и т р а л ь н ы й стеноз и м и т р а л ь ­ н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь , распознавание которых о с н о в ы в а е т с я на п р е о б л а д а н и и в клинической картине з а б о л е в а н и я признаков т о г о или иного порока. Значительно реже встречаются пороки м и т р а л ь н о г о клапана, в о з н и к а ю щ и е в резуль­ т а т е б а к т е р и а л ь н о г о э н д о к а р д и т а , перенесен­ ного и н ф а р к т а м и о к а р д а или т р а в м ы . Митральный стеноз — сужение л е в о г о ат­ р и о в е н т р и к у л я р н о г о отверстия — с а м ы й рас­ пространенный приобретенный порок сердца. В и з о л и р о в а н н о м виде стеноз встречается не­ часто. Практически всегда имеется к о м б и н а ц и я стеноза и недостаточности. П о э т о м у в клнни-

ческой практике м и т р а л ь н ы м с т е н о з о м на­ з ы в а ю т по существу к о м б и н и р о в а н н ы й порок со значительным п р е о б л а д а н и е м сужения клапаннного отверстия. К л а с с и ф и к а ц и я. По степени выражен­ ности стеноза порок п о д р а з д е л я ю т на т р и г р у п п ы : умеренный стеноз — д и а м е т р отвер­ стия м и т р а л ь н о г о клапана более 1 с м ; значи­ тельный стеноз — отверстие 0,5 — 1 см и резкий стеноз — д и а м е т р менее 0,5 с м . В клиническом течении з а б о л е в а н и я вы­ д е л я ю т 5 стадий (А. Н. Бакулев): I с т а д и я — стадия полной компенсации при н а л и ч и и объективных признаков сужения л е в о г о а т р и о вентрикулярного о т в е р с т и я ; II с т а д и я — с т а д и я относительной недостаточности к р о в о о б р а щ е ­ ния, п р о я в л я ю щ а я с я в виде о д ы ш к и при физической нагрузке; III с т а д и я — н а ч а л ь н а я стадия выраженной н е д о с т а т о ч н о с т и крово­ обращения. И м е ю т с я признаки з а с т о я в м а л о м и б о л ь ш о м круге к р о в о о б р а щ е н и я . С е р д ц е увеличено, п о в ы ш е н о венозное д а в л е н и е и начальное увеличение печени; IV с т а д и я — конечная стадия в ы р а ж е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и кровообращения. В ы р а ж е н н а я о д ы ш к а , зна­ чительное увеличение печени, периферические отеки, асцит. К этой стадии о т н о с я т с я и б о л ь ­ ные с мерцательной а р и т м и е й ; V с т а д и я со­ ответствует терминальной дистрофической стадии нарушения к р о в о о б р а щ е н и я . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я порока разнообразна и с к л а д ы в а е т с я из с к л е р о т и ­ ческого перерождения с т в о р о к , с у х о ж и л ь н ы х нитей, ф и б р о з н о г о кольца и п а п и л л я р н ы х м ы ш ц . В к а ж д о м о т д е л ь н о м случае участие этих структур в ф о р м и р о в а н и и стеноза р а з л и ч ­ но. Наиболее часто сужение м и т р а л ь н о г о отверстия происходит за счет с п а я н и я м е ж д у собой полюсов створок в о б л а с т и их при­ крепления к ф и б р о з н о м у кольцу. Л и н и я спая­ ния створок простирается от ф и б р о з н о г о к о л ь ­ ца к центру. Р ы х л о е спаяние постепенно замещается п л о т н о й ф и б р о з н о й т к а н ь ю с о б ­ разованием передненаружной и задневнутренней комиссур, к о т о р ы е о г р а н и ч и в а ю т о т ­ верстие м и т р а л ь н о г о клапана. С к л е р о т и ч е с к о е перерождение самих створок п р и в о д и т к зна­ чительной потере их эластичности и под­ вижности, что с а м о по себе т а к ж е с п о с о б ­ ствует в о з р а с т а н и ю с т е н о з и р у ю щ е г о эффекта. Створки клапана у т о л щ е н ы , д е ф о р м и р о в а н ы . Иногда в их т о л щ е о т к л а д ы в а е т с я кальций. В начальной стадии соли кальция о п р е д е л я ю т ­ ся в виде единичных зерен по к р а я м с т в о р о к , а в особо тяжелых случаях кальций в виде массивных глыб м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я по всей площади створок и д а ж е переходить на фиброзное кольцо и стенки предсердия и желудочка. Вовлечение в в о с п а л и т е л ь н ы й про­ цесс подклапанных структур нередко приводил к укорачиванию, склеиванию хорд и папил­ лярных м ы ш ц . В результате возникает в т о р о й , подклапанный уровень стеноза. П а т о ф и з и о л о г и я. Сужение м и т р а л ь ­ ного отверстия затрудняет поступление кро­ ви из предсердия в левый желудочек. Прео­ доление и р е п я 1 С ! в и я обеспечивается возраста­

нием р а б о т ы левого предсердия. Стенки пред­ сердия г и п е р т р о ф и р у ю т с я , п о л о с т ь его увели­ чивается. Систолическое давление в нем воз­ растает в несколько р а з . П а р а л л е л ь н о воз­ р а с т а е т и д а в л е н и е в легочных венах. Воз­ н и к а ю щ а я постепенно «слабость» л е в о г о пред­ сердия п р и в о д и т в т о м у , что в левый же­ лудочек поступают все у м е н ь ш а ю щ и е с я объ­ е м ы крови и в о з н и к а е т ц и р к у л я т о р н а я гипок­ с е м и я . В в е н о з н о м русле легких появляется застой крови. Н а р у ш е н и е циркуляции крови в легких о б у с л а в л и в а е т , с о д н о й стороны, ухудшение условий оксигенапии крови, а с дру­ гой — появление л е г о ч н о й гипертензии, прив о д я щ и е й к перегрузке п р а в о г о желудочка. П р и критических степенях стеноза, когча дав­ ление в л е г о ч н ы х венах п р е в ы ш а е т 25 мм р т . ст., в о з м о ж н о р а з в и т и е отека легких. Д и а г н о с т и к а . З а б о л е в а н и е развивается п о с т е п е н н о вслед за перенесенной а т а к о й рев­ м а т и з м а или а н г и н о й . С с а м о г о н а ч а л а боль­ ных б е с п о к о и т о д ы ш к а , о б щ а я с л а б о с т ь . Вы­ р а ж е н н о с т ь о д ы ш к и я в л я е т с я д о в о л ь н о пря­ м ы м д о к а з а т е л ь с т в о м степени сужения атриовентрикулярного отверстия. При выраженном з а с т о е в м а л о м круге п о я в л я е т с я кровохар­ канье. В более п о з д н и х с т а д и я х больных н а ч и н а ю т б е с п о к о и т ь с е р д ц е б и е н и е и пере­ бои. К о ж н ы е п о к р о в ы б л е д н ы , у части больных о т м е ч а е т с я а к р о ц и а н о з . Вначале о н наиболее з а м е т е н на г у б а х , з а т е м щ е к а х , кончиках п а л ь ц е в . В случаях д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ е г о н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я и . п о р а ж е н и я пе­ чени у б о л ь н ы х п о я в л я е т с я л е г к а я иктеричн о с т ь с к л е р и к о ж н ы х п о к р о в о в . П у л ь с мало­ го н а п о л н е н и я , АД в п р е д е л а х нижней гра­ н и ц ы н о р м ы . Г р а н и ц ы с е р д ц а увеличиваются в обе стороны. А у с к у л ь т а ц и я и м е е т в а ж н о е диагности­ ческое значение. На в е р х у ш к е сердца выслуш а в а е т с я г р о м к и й ( х л о п а ю щ и й ) I т о н , II тон раздвоен, дополнительный компонент его представляет щелчок открытия митрального к л а п а н а . Здесь же в ы с л у ш и в а е т с я пресистолический ш у м , н е п о с р е д с т в е н н о п р и м ы к а ю щ и й к I тону. В н е к о т о р ы х случаях м о ж е т быть более п р о д о л ж и т е л ь н ы й д и а с т о л и ч е с к и й шум с п р е с и с т о л н ч е с к и м усилением. Шум обу­ с л о в л е н п р о х о ж д е н и е м крови через суженное а т р и о в е н т р и к у л я р н о е о т в е р с т и е во время си­ с т о л ы предсердия. П р и м е р ц а т е л ь н о й арит­ м и и , когда о т с у т с т в у ю т м о щ н ы е сокращения предсердия, и н т е н с и в н о с т ь пресистолического ш у м а у м е н ь ш а е т с я . В связи с т е м что мит­ р а л ь н ы й стеноз нередко сочетается с недо­ с т а т о ч н о с т ь ю клапана, м о ж е т выслушиваться и н е б о л ь ш о й систолический ш у м . При пре­ о б л а д а н и и стеноза о б л а с т ь систолического шу­ ма ограничена верхушкой и он не распро­ страняется в п о д м ы ш е ч н у ю о б л а с т ь . Над л е г о ч н о й артерией определяется акцент II тона, интенсивность к о т о р о г о увеличивается по мере возрастания легочной гипертензии. Э К Г - п р и з н а к а м и порока являются пере­ грузка п р а в о г о желудочка и отклонение элек­ трической оси сердца вправо с одновремен-

ным увеличением и р а с ш и р е н и е м зубцов Р\л\* свидетельствующих о перегрузке л е в о г о пред­ сердия. Рентгепо.'югически в ы я в л я ю гея пере­ полнение венозного колена сосудистого рисун­ ка легких, усиление тени корней легких. Сердечная тень и м е е т т и п и ч н у ю « м и т р а л ь н у ю » конфигурацию. Катетеризация и а н г и о к а р д и о г р а ф и ч е с к о е исследование из-за своей с л о ж н о с т и и м е ю т ограниченное применение в д и а г н о с т и к е по­ рока, хотя и п о з в о л я ю т в ы я в и т ь р я д д о с т о ­ верных признаков порока и д а ж е о п р е д е л и т ь степень сужения а т р и о в е н т р и к у л я р н о г о от­ верстия. При зондировании п р а в ы х о т д е л о в сердца определяется п о в ы ш е н и е д а в л е н и я в право м жел удо ч ке, л его ч но й ар тери и. Реги­ страция легочного к а п и л л я р н о г о д а в л е н и я дает представление о д а в л е н и и в легочных венах и л е в о м предсердии. Т р а н с с е п т а л ь н а я катете­ ризация левых о т д е л о в п о з в о л я е т в ы я в и т ь один из в а ж н е й ш и х г е м о д и н а м и ч е с к и х приз­ наков порока — д и а с т о л и ч е с к и й г р а д и е н т д а в ­ ления м е ж д у л е в ы м предсердием и же­ лудочком. Дифференциальный диагноз обычно п р и х о д и т с я п р о в о д и т ь с м и т р а л ь н о й недостаточностью и комбинацией митрально­ го стеноза с р е в м а т и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и аортального и трикуспидального клапанов. Л е ч е н и е . В ы б о р м е т о д а лечения опреде­ ляется стадией р а з в и т и я з а б о л е в а н и я . Б о л ь ­ ным с I стадией м и т р а л ь н о г о с т е н о з а п р о ­ водят м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю , н а п р а в л е н ­ ную на п о д д е р ж а н и е к о м п е н с а ц и и к р о в о о б р а ­ щения и п р о ф и л а к т и к у о б о с т р е н и я р е в м а т и ­ ческого процесса. Всем б о л ь н ы м с в ы р а ж е н ­ ным м и т р а л ь н ы м с т е н о з о м (II —IV с т а д и и ) показано хирургическое лечение, в ы б о р м е т о д а которого зависит от а н а т о м и и п о р о к а . В неосложненных случаях о б ы ч н о в ы п о л н я ю т опе­ рацию и н с т р у м е н т а л ь н о й к о м и с с у р о т о м и и на р а б о т а ю щ е м сердце. П р и м и т р а л ь н о м с т е н о з е , осложненном к а л ь ц и н о з о м с т в о р о к , т р о м б о ­ зом л е в о г о п р е д с е р д и я , в ы р а ж е н н о й сопутст­ вующей н е д о с т а т о ч н о с т ь ю к л а п а н а , о п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т п о д к о н т р о л е м з р е н и я в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я . П р о г н о з . Непосредственные и отдален­ ные р е з у л ь т а т ы операции вполне б л а г о п р и я т ­ ны, однако п р о г р е с с и р о в а н и е р е в м а т и ч е с к о г о процесса м о ж е т п р и в о д и т ь к р а з в и т и ю пов­ торного стеноза и л и н е д о с т а т о ч н о с т и клапана, вследствие чего э т и м б о л ь н ы м приходится выполнять п о в т о р н ы е операции. Недостаточность митрального клапана — один из часто в с т р е ч а ю щ и х с я приобретен­ ных пороков сердца, с у щ н о с т ь к о т о р о г о со­ стоит в потере з а м ы к а т е л ь н о й функции кла­ пана, в р е з у л ь т а т е чего во время систолы появляется патологическое с о о б щ е н и е между левым желудочком и предсердием. Чагце всего порок возникает вследствие перенесенного ревматического вальвулита. П р и э т о м нередко изменения створок о б у с л а в л и в а ю т и неко­ торые признаки стеноза, так что в практи­ ческой медицине чаще всего встречается ком­ бинированный порок. П о м и м о этого, приобре­

тенная м и т р а л ь н а я недостаточность м о ж с ! б ы т ь р е з у л ь т а т о м б а к т е р и а л ь н о г о эндокар­ д и т а , т р а в м , инфаркта м и о к а р д а , приводящего к н а р у ш е н и ю функции п а п и л л я р н о - х о р д а л ь ного а п п а р а т а клапана. Патологическая а н а т о м и я . Ана­ т о м и ч е с к а я п р и р о д а недостаточности м и т р а л ь ­ ного клапана р а з н о о б р а з н а . Н а р у ш е н и е з а м ы ­ кательной функции клапана м о ж е т обуслав­ л и в а т ь с я у м е н ь ш е н и е м п л о щ а д и с т в о р о к при их с м о р щ и в а н и и л и б о потере н о р м а л ь н о й подвижности в результате склерозирования, о т л о ж е н и я солей кальция или поражения папиллярно-хордального аппарата. При этом створки клапана во в р е м я систолы л и б о п р о г и б а ю т с я в направлении предсердия, л и б о , н а о б о р о т , у к о р о ч е н н ы м и х о р д а м и втянуты в п о л о с т ь л е в о г о желудочка. В т о м и в д р у г о м случае к р а я их не с м ы к а ю т с я и атриовен­ т р и к у л я р н о е о т в е р с т и е остается о т к р ы т ы м . В о с п а л и т е л ь н ы й процесс м о ж е т п р и в о д и т ь к и з ъ я з в л е н и ю краев с т в о р о к или о б р а з о ­ в а н и ю д е ф е к т о в в их теле. Т р а в м а т и ч е с к а я и п о с т и н ф а р к т н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь чаще всего с в я з а н а с р а з р ы в о м х о р д или п а п и л л я р н ы х м ы ш ц . П р и з н а ч и т е л ь н ы х инфекционных или д е г е н е р а т и в н ы х п о р а ж е н и я х м и о к а р д а мит­ ральная недостаточность может быть отно­ с и т е л ь н о й вследствие неспособности неизме­ ненных с т в о р о к к л а п а н а п о л н о с т ь ю з а к р ы ­ в а т ь р а с ш и р е н н о е а н т р и о в е н т р и к у л я р н о е от­ верстие. П а т о ф и з и о л о г и я . Н а р у ш е н и е гемоди­ н а м и к и о б у с л о в л е н о р е т р о г р а д н ы м поступле­ н и е м крови во в р е м я с и с т о л ы л е в о г о же­ л у д о ч к а в л е в о е предсердие. В р е з у л ь т а т е уменьшается объем крови, выбрасываемый с е р д ц е м в б о л ь ш о й круг к р о в о о б р а щ е н и я , и п е р е г р у ж а е т с я л е в о е предсердие. Предсердие з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т с я и при его сокра­ щениях все б о л ь ш и е о б ъ е м ы крови посту­ п а ю т в желудочек, п р и в о д я к д и л а т а ц и и его п о л о с т и и г и п е р т р о ф и и м и о к а р д а . По мере н а р а с т а н и я н е д о с т а т о ч н о с т и м и о к а р д а повы­ ш а е т с я д и а с т о л и ч е с к о е давление в л е в о м ж е л у д о ч к е и увеличивается д а в л е н и е в л е в о м предсердии. Н а р а с т а е т з а с т о й в м а л о м круге к р о в о о б р а щ е н и я с р а з в и т и е м легочной гипер­ т е н з и и , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й в о з р а с т а е т ра­ бота п р а в о г о желудочка с нарушением крово­ о б р а щ е н и я п о б о л ь ш о м у кругу. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления п о р о к а , как п р а в и л о , н а р а с т а ю т медленно. В стадии компенсации б о л ь н ы е ж а л у ю т с я л и ш ь на о д ы ш к у при физической нагрузке. В д а л ь н е й ш е м интенсивность ее возрастает, по­ я в л я ю т с я сердцебиение, б о л ь в о б л а с т и сердца и о т е ч н о с т ь ног. При о с м о т р е и пальпа­ ции определяется усиленный верхушечный тол­ чок. Г р а н и ц ы сердца увеличены. Н а и б о л е е п а т о г н о м о н и ч н ы м п р и з н а к о м является грубый систолический ш у м , в ы с л у ш и в а е м ы й н а д вер­ хушкой сердца. О б ы ч н о ш у м иррадиирует вверх и наружу по н а п р а в л е н и ю к под­ м ы ш е ч н о й впадине; I тон н а д верхушкой ослаблен, но интенсивность его в зависи­ мости от степени с о п у т с т в у ю щ е г о стеноза

167

м о ж е т б ы т ь значительной. В связи с р а з ­ в и в а ю щ е й с я легочной гипертензией II т о н н а д легочной артерией усилен. На Э К Г — гипертрофия и перегрузка ле­ вого желудочка. О д н а к о по мере нарастания перегрузки правого желудочка п р е о б л а д а н и е признаков электрической активности л е в о г о сердца уменьшается. П р и т я ж е л о й ф о р м е недостаточности бывает р а с ш и р е н зубец Р и удлинен интервал P — QПри рентгенологическом исследовании — усиление венозного сосудистого рисунка лег­ ких. Тень сердца увеличена в о с н о в н о м за счет дилатации полостей левого желудочка и предсердия. Талия сердца сглажена. По л е в о м у контуру сердечной тени определяется в а ж н ы й функциональный признак — систолическая экс­ пансия левого предсердия в виде к о р о м ы с лоподобного движения. В первой косой проек­ ции ретрокардиальное п р о с т р а н с т в о сужено увеличенным л е в ы м предсердием, к о т о р о е от­ клоняет к о н т р а с т и р о в а н н ы й п и щ е в о д по дуге б о л ь ш о г о радиуса. Зондирование полостей сердца д а е т в о з ­ можность оценить степень н а р у ш е н и я г е м о ­ динамики, но оно м а л о и н ф о р м а г и в н о в п л а н е диагностики. А б с о л ю т н о е в ы я в л е н и е п о р о к а возможно выполнением л е в о й в е н т р и к у л о графии. При заполнении полости левого желудочка к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м в и д н о его ретроградное поступление в л е в о е п р е д с е р д и е через м и т р а л ь н ы й клапан, с т в о р к и к о т о р о г о не с м ы к а ю т с я п о л н о с т ь ю . Д и ф ф е р е н ц и л ь н ы й д и а г н о з . При выраженной картине п о р о к а д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ный диагноз н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь с р я д о м врожденных пороков, о д н и м и з к о м п о н е н т о в которого может б ы т ь м и т р а л ь н а я н е д о с т а т о ч ­ ность (атриовентрикулярная коммуникация, корригированная т р а н с п о з и ц и я м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз и пр.). Среди п р и о б р е ­ тенных пороков д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з следует проводить с м и т р а л ь н ы м с т е н о з о м и комбинациями порока с п о р а ж е н и я м и а о р ­ тального и т р и к у с п и д а л ь н о г о к л а п а н о в . Л е ч е н и е . Определение п о к а з а н и й к хи­ рургическому лечению — с л о ж н а я п р о б л е м а , которая решается и н д и в и д у а л ь н о на основа­ нии оценки клинического течения з а б о л е в а ­ ния. Операция показана б о л ь н ы м с в ы р а ж е н ­ ной с и м п т о м а т и к о й п о р о к а , н а ч и н а ю щ и м и с я явлениями нарушения к р о в о о б р а щ е н и я , к о т о ­ рые не п о д д а ю т с я м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и . Характер оперативного в м е ш а т е л ь с т в а опре­ деляется анатомической ф о р м о й п о р о к а . В редких случаях и з о л и р о в а н н о й м и т р а л ь н о й недостаточности, обусловленной р а с ш и р е н и е м левого а т р и о в е н г р и к у л я р н о г о кольца при сох­ раненной функции створок клапана, в о з м о ж н о выполнение аннулопластики. В б о л ь ш и н с т в е случаев операция заключается в замене пора­ ж е н н о ю клапана п р о т е з о м . В настоящее время практически с о д и н а к о в ы м р е з у л ь т а т о м ис­ пользуются механические и биологические про­ тезы клапана. Операция выполняется в усло­ виях искусегвенпого к р о в о о б р а щ е н и я . 166

Приобретенные пороки аортального клапана П о частоте р а з в и т и я пороки а о р т а л ь н о г о клапана среди прочих приобретенных пороков сердца з а н и м а ю т в т о р о е м е с т о . Наиболее часто порок возникает как следствие пере­ несенного р е в м а т и ч е с к о г о процесса. Р е в м а т и ­ ческий в а л ь в у л и т п р и в о д и т к у т о л щ е н и ю с т в о р о к к л а п а н а , потере их подвижности и спаянию в области комиссур. Анатомиче­ ской д е ф о р м а ц и и клапана с п о с о б с т в у ю т ор­ г а н и з а ц и я ф и б р и н о з н ы х н а л о ж е н и й на по­ верхности его с т в о р о к и о т л о ж е н и е солей к а л ь ц и я . В з н а ч и т е л ь н о й части случаев про­ цесс п р и в о д и т к у м е н ь ш е н и ю просвета кла­ п а н а и в о з н и к н о в е н и ю а о р т а л ь н о г о стеноза, в д р у г и х случаях в а н а т о м и ч е с к о й картине п р е о б л а д а е т с м о р щ и в а н и е с т в о р о к с потерей з а м ы к а т е л ь н о й функции и р а з в и т и е м недо­ с т а т о ч н о с т и а о р т а л ь н о г о к л а п а н а . К а к пра­ в и л о , а н а т о м и ч е с к о е п о р а ж е н и е к л а п а н а , обус­ л о в л е н н о е п е р е н е с е н н ы м р е в м а т и з м о м , при­ в о д и т к р а з в и т и ю к о м б и н и р о в а н н о г о порока, в клиническом проявлении которого могут в т о й и л и и н о й степени п р е о б л а д а т ь признаки стеноза или недостаточности. П о м и м о ревматизма, причиной аортальных п о р о к о в , о с о б е н н о а о р т а л ь н о й недостаточ­ ности, может быть бактериальный эндокардит. Стеноз устья аорты. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . О т в е р с т и е к л а п а н а сужено з а счет с р а с т а н и я с т в о р о к в о б л а с т и комиссур, к о т о р о е р а с п р о с т р а н я е т с я о т ф и б р о з н о г о коль­ ца к центру. С т в о р к и р е з к о у т о л щ е н ы и малоподвижны. Отверстие клапана может и м е т ь р а з л и ч н у ю величину и ф о р м у . Нередко в т о л щ е с т в о р о к о п р е д е л я ю т с я г л ы б к и каль­ ция. В б о л е е т я ж е л ы х случаях весь клапан выглядит известковым массивом. Кальциевые разрастания могут переходить на стенку а о р т ы , у с т ь я к о р о н а р н ы х а р т е р и й и меж­ желудочковую перегородку. П а т о ф и з и о л о г и я . С у ж е н и е клапанно­ го о т в е р с т и я о б у с л а в л и в а е т перегрузку левого ж е л у д о ч к а . П о д д е р ж а н и е д о л ж н о г о объема в ы б р о с а крови в б о л ь ш о й круг достигается увеличением р а б о т ы л е в о г о желудочка сердца. С и с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е в н е м увеличивается до 200 — 300 мм рт. ст. и более. Гипер­ функция желудочка вначале осуществляется за счет б о л ь ш е г о д и а с т о л и ч е с к о г о расслабления, более п о л н о г о о п о р о ж н е н и я и гипертрофии м и о к а р д а . Н а р а с т а н и е м а с с ы м и о к а р д а вна­ чале обеспечивается с у щ е с т в у ю щ и м коронар­ н ы м к р о в о о б р а щ е н и е м , но в п о с л е д у ю щ е м п р и с о е д и н я ю т с я явления о т н о с и т е л ь н о й коро­ нарной н е д о с т а т о ч н о с т и . Д л и т е л ь н о е с у щ е с т в о в а н и е порока посте­ пенно п р и в о д и i к р а з в и т и ю стадии декомпен­ сации, х а р а к т е р и з у ю щ е й с я у м е н ь ш е н и е м объ­ ема выброса и увеличением конечно-диаетолического д а в л е н и я в желудочке. Соответствен­ но ему нарастает давление в л е в о м пред­ сердии п п о я в л я е 1 с я застой крови в малом круге к р о в о о б р а щ е н и я .

Д и а г н о с т и к а . Больные жалуются н а повышенную у т о м л я е м о с т ь , б о л ь в области серлиа. н а п о м и н а ю щ у ю по своему характеру стенокардию напряжения или д а ж е покоя. Нередко беспокоят г о л о в н а я б о л ь , головокру­ жение. К о ж н ы е п о к р о в ы б л е д н ы е . При о с м о т ­ ре и пальпации о б л а с т и сердца о т м е ч а е т с я усиленный верхушечный т о л ч о к . Во в т о р о м межреберье справа от г р у д и н ы и в я р е м н о й ямке определяется г р у б о е систолическое д р о ­ жание. АД н о р м а л ь н о е или несколько снижено. При аускультации над о с н о в а н и е м сердца выслушивается г р у б ы й систолический ш у м , ко­ торый х о р о ш о п р о в о д и т с я в я р е м н у ю ямку, на сосуды шеи и на спину. Н а и б о л е е г р о м ­ ким о н п р о с л у ш и в а е т с я в о в т о р о м м е ж р е б е р ь е справа от г р у д и н ы . II т о н н а д а о р т о й о с л а б ­ лен. Н а Ф К Г ш у м имеет р о м б о в и д н у ю ф о р м у , начинается сразу за п е р в ы м т о н о м и усили­ вается к середине с и с т о л ы . На Э К Г о т м е ­ чается о т к л о н е н и е электрической оси сердца влево и г и п е р т р о ф и я л е в о г о ж е л у д о ч к а и предсердия. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я е т с я ха­ рактерная « а о р т а л ь н а я » к о н ф и г у р а ц и я с е р д ц а . При р а з л и ч н о й степени увеличения ее о б щ е й тени о т м е ч а е т с я у д л и н е н и е дуги л е в о г о желу­ дочка с з а к р у г л е н н о й в е р х у ш к о й и в ы р а ж е н ­ ной т а л и е й сердца. У з н а ч и т е л ь н о й части б о л ь ­ ных р а с ш и р е н а т е н ь в о с х о д я щ е й а о р т ы . Важ­ ным р е н т г е н о л о г и ч е с к и м п р и з н а к о м п о р о к а является о б н а р у ж е н и е о б ы з в е с т в л е н и я . Катереризация левых отделов сердца дает возможность выявить прямые признаки по­ рока — з н а ч и т е л ь н о е н а р а с т а н и е систолическо­ го давления в п о л о с т и л е в о г о ж е л у д о ч к а и градиент на уровне к л а п а н а . Л е в а я вентрикулография п о з в о л я е т в и з у а л и з и р о в а т ь п о р о к и оценить ф у н к ц и ю м и т р а л ь н о г о к л а п а н а . Дифференциальный д и а г н о з не­ о б х о д и м о п р о в о д и т ь прежде всего с недоста­ точностью м и т р а л ь н о г о клапана. О н о с н о в ы ­ вается на л о к а л и з а ц и и с и с т о л и ч е с к о г о ш у м а , состоянии т о н о в сердца, специфичности р я д а рентгенологических п р и з н а к о в к а ж д о г о и з по­ роков и д а н н ы х к а т е т е р и з а ц и и сердца и л е в о й вентрикулографии. Л е ч е н и е . Х и р у р г и ч е с к о е лечение показа­ но всем б о л ь н ы м , за и с к л ю ч е н и е м л и ц , на­ ходящихся в т е р м и н а л ь н о й стадии з а б о л е в а ­ ния. О п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т в условиях искус­ ственного к р о в о о б р а щ е н и я с и с п о л ь з о в а н и е м холодовой и ф а р м а к о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы м и о ­ карда. Практически во всех случаях клапан бывает изменен н а с т о л ь к о , что в ы п о л н е н и е любых в а р и а н т о в пластических операций не­ целесообразно. В настоящее в р е м я м е т о д о м в ы б о р а приз­ нана операция п р о т е з и р о в а н и я . Д л я этой цели используют механические и биологические протезы, к о т о р ы е и м п л а н т и р у ю т в о р т о т о п и ческую п о з и ц и ю и ф и к с и р у ю т о т д е л ь н ы м и швами, н а к л а д ы в а е м ы м и за о б о д о к ткани, оставшейся после удаления с о б с т в е н н о г о кла­ пана. Операционная л е т а л ь н о с т ь в зависимости от тяжести исходного состояния колеблется от 3 до 15 %.

П р о г н о з . О т д а л е н н ы е результаты опе­ рации вполне у д о в л е т в о р и т е л ь н ы . Недостаточность аортального клапана чаще всего развивается в р е з у л ь т а т е р е в м о к а р д и т а . Д р у г и м и этиологическими причинами ее могут б ы т ь б а к т е р и а л ь н ы й э н д о к а р д и т , сифилис, рас­ с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а а о р т ы , гипертониче­ ская б о л е з н ь и п р . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В ос­ н о в е порока м о г у т л е ж а т ь две м о р ф о л о г и ­ ческие причины. Н а и б о л е е часто а о р т а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь возникает в р е з у л ь т а т е де­ ф о р м а ц и и створок к л а п а н а , к о т о р ы е п о д влия­ нием в о с п а л и т е л ь н о г о процесса с последую­ щим склерозированием и деформацией теряют з а м ы к а т е л ь н у ю ф у н к ц и ю . При э т о м нередко в теле с т в о р о к о т к л а д ы в а е т с я кальций. О б ы з ­ вествление м о ж е т з а х в а т ы в а т ь створки и рас­ п р о с т р а н я т ь с я на стенку а о р т ы и меж­ ж е л у д о ч к о в у ю перегородку. Септический эндо­ к а р д и т о б ы ч н о п р и в о д и т к краевой деструк­ ции с т в о р о к и о б р а з о в а н и ю дефектов в их т е л е . А о р т а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь сифилити­ ческого п р о и с х о ж д е н и я , так же как и порок, в о з н и к а ю щ и й на почве р а с с л а и в а ю щ е й анев­ р и з м ы и л и г и п е р т о н и и , о б ы ч н о обусловлена р а с ш и р е н и е м ф и б р о з н о г о кольца клапана. В этих у с л о в и я х о т н о с и т е л ь н о неизмененные створки не в с о с т о я н и и п о л н о с т ь ю з а к р ы в а т ь устье а о р т ы . П а т о ф и з и о л о г и я . В основе наруше­ ния г е м о д и н а м и к и при а о р т а л ь н о й недоста­ т о ч н о с т и л е ж и т р е г у р г и т а ц и я крови и з а о р т ы . П о с т у п л е н и е в п о л о с т ь желудочка д о б а в о ч н о й п о р ц и и крови в ы з ы в а е т увеличение его о б ъ е м а и, с л е д о в а т е л ь н о , в о з р а с т а н и е в ы б р о с а крови в а о р т у . У в е л и ч е н и е в ы б р о с а п р и в о д и т к по­ в ы ш е н и ю с и с т о л и ч е с к о г о давления в аорте, н а л и ч и е же р е г у р г и т а ц и и о б у с л о в л и в а е т его б ы с т р о е падение и резкое снижение давления в а о р т е во в р е м я д и а с т о л ы . П о д д е р ж а н и е к о м п е н с а ц и и к р о в о о б р а щ е н и я в о с н о в н о м осу­ ществляется тахикардией и нарастанием рабо­ т ы л е в о г о ж е л у д о ч к а . П о мере д л и т е л ь н о с т и с у щ е с т в о в а н и я п о р о к а сила м ы ш е ч н ы х со­ к р а щ е н и й ж е л у д о ч к а ослабевает. П о в ы ш а е т с я к о н е ч н о - д и а с т о л и ч е с к о е давление в его поло­ сти и л е в о м п р е д с е р д и и . Д и л а т а ц и я полости л е в о г о желудочка п р и в о д и т к в о з н и к н о в е н и ю о т н о с и т е л ь н о й м и т р а л ь н о й недостаточности, к о т о р а я еще б о л ь ш е увеличивает застой в м а л о м круге к р о в о о б р а щ е н и я . У м е н ь ш а е т с я у д а р н ы й и м и н у т н ы й в ы б р о с сердца. П о ­ степенно присоединяется и с л а б о с т ь правого желудочка. О п р е д е л е н н у ю р о л ь в развитии декомпенсации играет также недостаточность коронарного кровообращения. Д и а г н о с т и к а . Больные жалуются н а слабость, быструю утомляемость, одышку и сердцебиение. Н а и б о л е е специфичными жа­ л о б а м и я в л я ю т с я б о л ь в о б л а с т и сердца с типичной д л я стенокардии иррадиацией, го­ л о в н а я б о л ь , головокружение и даже о б м о ­ роки. К о ж н ы е покровы бледные. При о с м о т р е отмечается усиленная пульсация шейных со­ судов. П у л ь с напряженный с б ы с т р ы м подъ­ е м о м и падением волны. Систолическое ар69

териальное давление повышено, а диастолическое резко снижено или даже нулевое. Границы сердца расширены влево. Вер­ хушечный толчок смещен также влево и вниз, резко пульсирует. Н а д областью сердца паль­ пируется «кошачье мурлыканье». Н а д сердцем выслушивается грубый диастолический шум. Лучше всего он определяется по левому краю грудины на уровне III ребра и над верхуш­ кой сердца. Шум начинается сразу за II т о н о м и ослабевает к концу диастолы. У боль­ шинства больных прослушивается и неболь­ шой систолический шум, возникновение кото­ рого может быть связано с сопутствующим стенозом или относительной митральной недо­ статочностью. На Э К Г у большинства больных отме­ чается отклонение электрической оси сердца влево, но может быть и н о р м а л ь н ы й тип; в грудных отведениях — различная степень пе­ регрузки левого желудочка. При рентгенологи­ ческом исследовании выявляется увеличение размеров сердечной тени с преимуществен­ ным увеличением левых отделов. Тень верхуш­ ки левого желудочка удлинена и закруглена. Восходящая аорта обычно расширена. Т а л и я сердца выражена. Пульсация тени левого же­ лудочка и восходящей аорты усилена. Зонди­ рование сердца позволяет точно определить степень нарушения гемодинамики, что имеет важное значение в определении показаний к операции. Ретроградная аортография дает возможность выявить патогномоничный приз­ нак — регургитацию контрастного вещества из восходящей аорты в полость левого желудоч­ ка. По интенсивности струи регургитации различают четыре степени недостаточности клапана. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует проводить с группой врожденных по­ роков сердца со сбросом крови из а о р т ы в желудочки сердца или легочную а р т е р и ю и комбинированными приобретенными поро-' ками сердца. Л е ч е н и е только хирургическое. Показа­ ние к операции возникает с момента' субъек­ тивных проявлений порока. В настоящее время выполняется единственный тип операции — протезирование клапана.

Приобретенные трехстворчатого

пороки клапана

Пороки клапана правого атриовентрикулярного отверстия возникают вследствие пере­ несенного ревматического вальвулита и обыч­ но встречаются в сочетании с пороками мит­ рального и аортального клапанов. Стеноз правого атриовент рикулярного от­ верстия (трикуспидальный стеноз) вызывается сиаянием в области комиссур утолщенных и деформированных створок клапана. Уменьше­ ние диаметра отверстия создает препятствие на пут и поступления крови из предсердия в правый желудочек. Правое предсердие увели­ чивается, стенка его «ипертрофируется. Повы­

шение работы предсердия является основным механизмом компенсации нарушения гемоди­ намики. Систолическое давление в нем возрас­ тает. Но возможности предсердия невелики, и очень рано появляются признаки застоя крови в венозной системе б о л ь ш о г о круга кровообращения. Д и а г н о з . Распознавание порока — слож­ ная задача из-за того, что клинические признаки заболевания, как правило, «перекры­ ваются» отчетливо п р о я в л я ю щ и м и с я симпто­ м а м и сочетающихся с ним пороков митраль­ ного или а о р т а л ь н о г о клапана. Наиболее убе­ дительными внешними признаками порока служат специфический «застойный» цианоз кожных покровов, набухание и систолическая пульсация шейных вен, увеличение печени, асцит. Характерно и увеличение сердца вправо за счет значительной дилатации правого пред­ сердия. Аускультативная картина порока в связи с наличием проводных ш у м о в с митрального клапана м а л о и н ф о р м а т и в н а . О д н а к о в боль­ шинстве случаев справа у основания мечевид­ ного отростка определяется усиленный I тон и нежный с а м о с т о я т е л ь н ы й диастолический ш у м , к о т о р ы й усиливается на вдохе. Н а и б о л е е в а ж н ы м Э К Г - п р и з н а к о м порока служит перегрузка правого предсердия. Рент­ генологически значительно увеличена тень сердца преимущественно за счет правого пред­ сердия. Дуга легочной артерии не увеличена. Н а б л ю д а е т с я г л у б о к а я пульсация правого предсердия и верхней п о л о й вены. П р и зондировании сердца, п о м и м о увеличе­ ния систолического давления в правом пред­ сердии, м о ж н о выявить наиболее патогномо- . ничный признак порока — возрастание диастолического градиента между п р а в ы м предсер­ д и е м и желудочком свыше 5 мм рт. ст. Л е ч е н и е т о л ь к о хирургическое. Опера­ цию к о м и с с у р о т о м и и под контролем зрения в ы п о л н я ю т в условиях искусственного крово­ обращения. Адекватное устранение стеноза с одновременной коррекцией всех сопутствую­ щих пороков обеспечивает удовлетворитель­ ные результаты. Недостаточность трехстворчатого клапана, так же как и стеноз, как правило, встре­ чается в сочетании с пороками других кла­ панов сердца. По морфологической природе выделяют две ф о р м ы порока — функциональ­ ную, или относительную, и органическую не­ достаточность. При относительной недостаточ­ ности нарушение замыкательной функции кла­ пана возникает вторично в результате дила­ тации атриовентрикулярного кольца и обычно встречается при длительном существовании митрального порока. Органическая недо­ статочность —- результат ревмокардита и ха­ рактеризуется деструкцией самого клапанного аппарата. Поражение клапана приводит к то­ му, что во время систолы часть крови из правого желудочка вновь возвращается в пред­ сердие, в котором повышается давление, воз­ никает застой крови, уменьшается минутный выброс сердца. 70

Д и а г н о с т и к а . К о ж н ы е покровы и м е ю т застойную с и н ю ш н у ю окраску. Р а с ш и р е н ы и отчетливо пульсируют вены на шее. И н о г д а определяется и пульсация увеличенной печени. При аускультации у основания грудины вы­ слушивается с а м о с т о я т е л ь н ы й систолический шум. Рентгенологическое исследование выяв­ ляет значительное увеличение р а з м е р о в сер­ дечной тени. Н а и б о л е е специфическим приз­ наком может служить систолическая пульсация расширенного п р а в о г о предсердия. Л е ч е н и е хирургическое. О п е р а ц и ю вы­ полняют п о д к о н т р о л е м зрения в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я . П р и о т н о с и ­ тельной н е д о с т а т о ч н о с т и п р о и з в о д я т а н н у л о пластику. В случаях органической н е д о с т а т о ч ­ ности п о р а ж е н н ы й к л а п а н у д а л я ю т и на его место и м п л а н т и р у ю т п р о т е з .

и

Ишемическая болезнь другие заболевания сердца

Ишемическая болезнь сердца ( И Б С ) (сино­ н и м : к о р о н а р н а я б о л е з н ь сердца) п р е д с т а в ­ ляет с о б о й о с т р о е или хроническое з а б о л е в а ­ ние, в о з н и к а ю щ е е вследствие у м е н ь ш е н и я или прекращения к р о в о с н а б ж е н и я м и о к р а д а в свя­ зи с п о р а ж е н и е м в системе к о р о н а р н ы х а р т е ­ рий. Э т о определение ВОЗ (1969) о т р а ж а е т основной м е х а н и з м р а з в и т и я И Б С — несоот­ ветствие между п о т р е б н о с т ь ю м и о к а р д а в кислороде и в о з м о ж н о с т ь ю д о с т а в к и его через коронарные а р т е р и и . К л а с с и ф и к а ц и я (ВОЗ). В ы д е л е н ы сле­ д у ю щ и е о с н о в н ы е ф о р м ы и ш е м и ч е с к о й бо­ лезни с е р д ц а : 1) о с т р ы й и н ф а р к т м и о к а р д а ; 2) другие о с т р ы е и п о д о с т р ы е ф о р м ы ; 3) хро­ ническая ф о р м а . С т е н о к а р д и я как о с н о в н о й симптом з а б о л е в а н и я в с в о ю о ч е р е д ь под­ разделяется на с т а б и л ь н у ю и н е с т а б и л ь н у ю . Стабильная стенокардия п р е д с т а в л е н а дву­ мя о с н о в н ы м и ф о р м а м и : а) с т е н о к а р д и я на­ пряжения ; б) с т е н о к а р д и я покоя и н а п р я ж е ­ ния. Появление п р и с т у п о в с т е н о к а р д и и п о к о я указывает на ухудшение течения з а б о л е в а н и я , свидетельствуя о н е д о с т а т о ч н о й д о с т а в к е кис­ лорода м и о к а р д у в условиях п о к о я . Неста­ бильная стенокардия з а н и м а е т п р о м е ж у т о ч н о е положение между хронической И Б С и о с т р ы м инфарктом м и о к а р д а . Х а р а к т е р н а я особен­ ность этой ф о р м ы — н е с т а б и л ь н о с т ь к о р о н а р ­ ного к р о в о о б р а щ е н и я по клиническим и Э К Г признакам с п р е х о д я щ и м и и ш е м и ч е с к и м и из­ менениями. У 20 — 4 0 % б о л ь н ы х н е с т а б и л ь н а я стенокардия т р а н с ф о р м и р у е т с я в и н ф а р к т м и о ­ карда. Ч а с т о т а И ВС п р и о б р е л а за последние десятилетия х а р а к т е р эпидемического з а б о л е ­ вания в б о л ь ш и н с т в е с т р а н мира, а смерт­ ность от нее з а н и м а е т первое место среди всех остальных причин. В США от И Б С и ее осложнений ежегодно у м и р а е т более 600000 человек. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь болезни, как и смертность, особенно велики среди мужчин в возрасте от 45 до 65 л е т ; у женщин заболевание начинается на 10—15 лет

позднее, чем у мужчин. Н а и б о л е е частая причина смерти — инфаркт м и о к а р д а и его ос­ ложнения. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . И Б С . как п р а в и л о , развивается при с т е н о з и р у ю щ е м ате­ росклерозе к о р о н а р н ы х артерий. У 92 — 9 4 % б о л ь н ы х на вскрытии обнаружены атеросклеротические изменения к о р о н а р н ы х артерий, а р е з у л ь т а т ы прижизненной селективной корон а р о г р а ф и и п о к а з ы в а ю т , что сужения разной степени в ы я в л я ю т с я у 85 % б о л ь н ы х с клини­ ческой к а р т и н о й з а б о л е в а н и я . Р а з в и т и е атеро­ с к л е р о з а в венечных артериях имеет те же з а к о н о м е р н о с т и , что и в других отделах сосудистой с и с т е м ы . Н а ч а л ь н ы е атеросклеротические изменения п о я в л я ю т с я уже в воз­ расте 15 — 20 лет, а в 40 — 45 лет они б ы в а ю т з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н ы , причем у / б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я сужение т о л ь к о одной коро­ н а р н о й а р т е р и и более чем на 7 5 % просвета. О с о б е н н о с т я м и а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о пораже­ ния венечных а р т е р и й я в л я ю т с я : 1) л о к а л и ­ зация в области проксимальных отделов крупных, субэпикардиально расположенных ветвей к о р о н а р н ы х а р т е р и й ; 2) с е г м е н т а р н ы й х а р а к т е р п о р а ж е н и я сосуда на протяжении 1—5 с м ; 3) сохранение у д о в л е т в о р и т е л ь н о й и л и х о р о ш е й п р о х о д и м о с т и сосуда дисталь­ нее з о н ы п о р а ж е н и я . 3

4

Э т и о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и И Б С могут с л у ж и т ь р а з л и ч н ы е п а т о л о г и ч е с к и е процессы: э м б о л и я т р о м б о т и ч е с к и м и м а с с а м и , расслаи­ вающая аневризма аорты со сдавлением устьев к о р о н а р н ы х а р т е р и й . Все эти разно­ о б р а з н ы е п о своей п р и р о д е патологические процессы и в п е р в у ю очередь а т е р о с к л е р о з в ы з ы в а ю т н а р у ш е н и е к р о в о т о к а п о венечным а р т е р и я м и л е ж а т в основе патогенеза з а б о ­ левания. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Венеч­ ные артерии п р е т е р п е в а ю т изменения, харак­ т е р н ы е д л я р а з л и ч н ы х с т а д и й р а з в и т и я атеро­ склеротического процесса: от субинтимальных л и п и д н ы х о т л о ж е н и й до резко сужи­ в а ю щ и х просвет сосуда б л я ш е к и т р о м б о з а с п о л н о й о к к л ю з и е й сосуда. П о частоте пора­ жения на п е р в о м месте с т о и т передняя нис­ х о д я щ а я а р т е р и я , на в т о р о м — правая коро­ нарная артерия, на третьем — огибающая ветвь л е в о й к о р о н а р н о й артерии и далее следует с т в о л левой к о р о н а р н о й артерии. У 7 5 % б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я множественное а т е р о с к л е р о т и ч е с к о е поражение венечных ар­ терий. П р о х о д и м о с т ь русла к о р о н а р н ы х арте­ рий д и с т а л ь н е е сужения сохранена в 8 8 % н а б л ю д е н и й , но при множественных пораже­ ниях а н а т о м и ч е с к и е условия д л я реконструк­ тивных операций на всех измененных коро­ нарных а р т е р и я х и м е ю т с я т о л ь к о в 3 0 % слу­ чаев. Причина этого — н е р а в н о м е р н о с т ь рас­ пространения и развития атеросклероза по ходу сосуда в д и с т а л ь н о м направлении. При диабете и в ы р а ж е н н о й гипертонии д и с т а л ь н ы е о т д е л ы коронарных артерий чаще б ы в а ю т поражены а т е р о с к л е р о з о м . Миокард претерпевает морфологические из­ менения в зависимости от ф о р м ы и стадии

И Б С . В острых стадиях инфаркта м и о к а р д а н а б л ю д а ю т с я очаги некроза различных раз­ меров, постепенно з а м е т а ю щ и е с я р у б ц о в о й т к а н ь ю с развитием п о с т и н ф а р к т н о г о к а р д и о ­ склероза. Осложнениями о с т р о г о и н ф а р к т а я в л я ю т с я : р а з р ы в м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего­ родки и образование ее д е ф е к т а ; р а з р ы в наружной стенки л е в о г о желудочка с к р о в о ­ течением в перикард и т а м п о н а д о й ; некроз папиллярной м ы ш ц ы , ведущий к н е д о с т а т о ч ­ ности м и т р а л ь н о г о к л а п а н а ; а н е в р и з м а л е в о г о желудочка. К а р д и о с к л е р о з м о ж е т р а з в и т ь с я без предшествующего и н ф а р к т а вследствие нарушения кровоснабжения миокарда при резко в ы р а ж е н н о м . с у ж е н и и венечных а р т е р и й сердца — атеросклеротический к а р д и о с к л е р о з . Наряду с процессами склероза и ф и б р о з а миокарда н а б л ю д а е т с я к о м п е н с а т о р н а я гипер­ трофия м и о к а р д а . Патофизиология ишемии мио­ к а р д а . Сердце снабжается к р о в ь ю п р а в о й и левой венечными а р т е р и я м и . К р о в о т о к по этим сосудам составляет в с р е д н е м 80 м л / м и н на 100 г вещества м и о к а р д а . О с н о в н ы е о с о ­ бенности м и о к а р д и а л ь н о г о к р о в о т о к а и м е т а ­ б о л и з м а : 1) б о л ь ш а я часть крови п о с т у п а е т в м и о к а р д во время д и а с т о л ы ; 2) в н у т р и м и о кардиальное давление во в р е м я с и с т о л ы н а и ­ более высоко в с у б э н д о к а р д и а л ь н ы х с л о я х левого желудочка, а д и а м е т р п е р ф о р и р у ю щ е г о миокарда сосуда м а л , что увеличивает с о ­ противление к р о в о т о к у ; 3) в н о р м е м ы ш ц а сердца экстрагирует 75 % к и с л о р о д а , и д а л ь ­ нейшее увеличение поступления кислорода может быть достигнуто т о л ь к о за счет р о с т а коронарного кровотока, чему п р е п я т с т в у е т сте­ ноз венечной артерий при а т е р о с к л е р о з е . Необходимость увеличения п о т р е б л е н и я кис­ лорода определяется м н о г о ч и с л е н н ы м и ф а к т о ­ р а м и : физическая нагрузка, стресс, т а х и к а р ­ дия, тонус м и о к а р д а и д р . П р и о т с у т с т в и и возможности обеспечить поступление д о с т а ­ точного количества крови р а з в и в а е т с я дис­ баланс и возникает и ш е м и я м и о к а р д а . Сужение венечной а р т е р и и и г р а е т р о л ь в уменьшении к р о в о т о к а в т о м случае, когда оно достигает 75 % просвета и б о л е е . В этих условиях всякое п о в ы ш е н и е п о т р е б н о ­ сти в увеличении к р о в о т о к а , как, н а п р и м е р , физическая нагрузка, не м о ж е т б ы т ь р е а л и ­ зовано и следствием является и ш е м и я м и о ­ карда. В клинических условиях в р е м я перехода о б ­ ратимых ишемических изменений в и н ф а р к т варьирует в широких пределах, что зависит от многих ф а к т о р о в : а) б ы с т р о т ы р а з в и т и я окклюзии; б) наличия к о м п е н с а т о р н ы х меха­ низмов, главным из к о т о р ы х является кол­ латеральное кровообращение. В н о р м е в мио­ карде существует сеть к о л л а т е р а л е й , о д н а к о кровоток в них невелик, а р е т р о г р а д н о е давление составляет 15 мм рт. ст. По мере снижения а н т е ! р а д н о 1 0 к р о в о т о к а в к о р о н а р ­ ной артерии вследствие медленно н а р а с т а ю ­ щего стеноза возрастаст i радиент д а в л е н и я , увеличивается ретроградный кровоток и диа-иетр коллатералей, которые могут обеспечи­

вать на д о л ж н о м уровне кровоснабжение ишем и з и р о в а н н ы х о б л а с т е й м и о к а р д а . Различают в н у т р и с и с т е м н ы е , т. е. в пределах бассейна одной артерии, и межсистемные коллагерали. П о с л е д н и е о б е с п е ч и в а ю т переток из системы левой венечной а р т е р и и в п р а в у ю или обрат­ но. П р и б ы с т р о й о к к л ю з и и ( т р о м б о з , спазм, э м б о л и я к о р о н а р н о й а р т е р и и ) коллатерали ф у н к ц и о н а л ь н о н е д о с т а т о ч н ы и не могут за­ щ и т и т ь м и о к а р д от и ш е м и ч е с к о г о некроза — развития инфаркта миокарда. Диагностика. Основное клиническое п р о я в л е н и е И Б С — б о л е в о й с и н д р о м — стено­ кардия ( г р у д н а я ж а б а ) . Т и п и ч н а я ангинозная б о л ь в о з н и к а е т в виде п р и с т у п о в , локали­ зуется за г р у д и н о й , чаще в верхней ее трети, реже в н и ж н е й т р е т и или п о д л о ж е ч н о й об­ л а с т и . Б о л ь в о з н и к а е т п о с л е нагрузки, длится 3 — 5 м и н и п р о х о д и т в покое. Наиболее д и а г н о с т и ч е с к и д о с т о в е р н а р е а к ц и я на прием н и т р о г л и ц е р и н а : о б ы ч н о через 1—2 м и н боль с т и х а е т и л и п р о х о д и т . М о г у т и м е т ь место и менее т и п и ч н ы е п р о я в л е н и я с т е н о к а р д и и в виде д и с к о м ф о р т а в г р у д и , о щ у щ е н и я не­ х в а т к и в о з д у х а , т а х и к а р д и и , н а р у ш е н и й ритма и чувства с т р а х а . Х а р а к т е р н а и р р а д и а ц и я боли в о д н у и л и о б е верхние конечности, под лопатку, в шею. П р и п р о г р е с с и р о в а н и и атеросклеротического п р о ц е с с а в венечных а р т е р и я х приступы с т е н о к а р д и и в о з н и к а ю т в п о к о е , н о ч ь ю , при п е р е м е н е п о л о ж е н и я т е л а , во в р е м я и после е д ы . По т я ж е с т и клинических проявлений — ч а с т о т е и в ы р а ж е н н о с т и п р и с т у п о в стенокар­ дии — м о ж н о с у д и т ь о степени п о р а ж е н и я ко­ ронарного русла. К л и н и ч е с к о е течение с т е н о к а р д и и волно­ образно. П е р и о д ы относительно стабильного с о с т о я н и я м о г у т м е н я т ь с я п е р е х о д о м в более т я ж е л у ю ф о р м у — нестабильную стенокардию. Д и а г н о с т и ч е с к и м и к р и т е р и я м и нестабильной с т е н о к а р д и и с л у ж а т с л е д у ю щ и е п р и з н а к и : 1) р е з к о е о б о с т р е н и е п р и в ы ч н о й стенокардии, возникновение приступов продолжительностью 15 — 20 м и н п р и о т с у т с т в и и п р о в о ц и р у ю щ и х ф а к т о р о в ; 2) в о з н и к н о в е н и е приступов дли­ т е л ь н о с т ь ю 15 — 20 м и н и б о л ь ш е у лиц, не с т р а д а в ш и х р а н е е с т е н о к а р д и е й ; 3) слабо вы­ р а ж е н н ы й э ф ф е к т или его о т с у т с т в и е от при­ м е н е н и я н и т р о г л и ц е р и н а ; д л я купирования приступа п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь к наркотикам или н е й р о л е п т а н а л ь г е т и к а м ; 4) преходящая и ш е м и я м и о к а р д а п о Э К Г - п р и з н а к а м ; депрес­ сия с е г м е н т а ST, инверсия зубца Г, но отсут­ с т в и е п а т о л о г и ч е с к о г о з у б ц а Г; 5) нормаль­ ный или слегка п о в ы ш е н н ы й уровень фермен­ т о в в к р о в и , о т с у т с т в и е л е й к о ц и т о з а и уве­ личения С О Э . Выделены с л е д у ю щ и е группы больных с н е с т а б и л ь н о й с т е н о к а р д и е й : а) впервые воз­ н и к ш а я — от нескольких дней до 3 м е с ; б) сте­ нокардия после перенесенного инфаркта мио­ карда как в о с т р о м , так п п о д о с т р о м перио­ д е : в) нестабильная стенокардия на фоне хро­ нического течения (лболсвания; г) предын­ ф а р к т н а я с т е н о к а р д и я (состояние угрожаю­ щ е г о инфаркта м и о к а р д а ) .

Стенокардия типа П р и н п м е т а л а — вариант­ ная форма, для которой х а р а к т е р н ы приступы боли в покое, часто н о ч ь ю , и отсутствие приступов в ответ на нагрузку. Приступы стенокардии П р и н п м е т а л а о б у с л о в л е н ы тяже­ л ы м с п а з м о м венечных а р т е р и й и часто сопровождаются признаками субэпикардиального повреждения м и о к а р д а п о д а н н ы м Э К Г . Инфаркт миокарда — п р о я в л е н и е острого расстройства к о р о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я с некрозом з о н ы м и о к а р д а р а з н о й л о к а л и з а ­ ции. Клинические п р о я в л е н и я с к л а д ы в а ю т с я и з ряда с и м п т о м о в : о с т р а я п р о д о л ж и т е л ь ­ ная б о л ь за г р у д и н о й ; н а р у ш е н и я р и т м а ; изменения г е м о д и н а м и к и и с и м п т о м ы сердеч­ ной недостаточности. Кардиогенпый шок при и н ф а р к т е м и о к а р д а представляет одну и з о с т р ы х ф о р м недоста­ точности к р о в о о б р а щ е н и я , о б у с л о в л е н н у ю по­ ражением з н а ч и т е л ь н о й м а с с ы м и о к а р д а и д о п о л н и т е л ь н ы м и ф а к т о р а м и , к к о т о р ы м от­ носятся н а р у ш е н и е р и т м а , периферические сосудистые р е а к ц и и , снижение о р г а н н о г о к р о ­ вотока в печени, почках, г о л о в н о м м о з г е . Основные клинические с и м п т о м ы ш о к а : сни­ жение систолического А Д д о 8 0 м м р т . с т . ; бледность и п о х о л о д а н и е к о ж н ы х п о к р о в о в ; олигурия менее 20 м л / ч и л и а н у р и я ; з а т о р ­ моженность и с п у т а н н о с т ь с о з н а н и я . Сердечная недостаточность является час­ т ы м клиническим с и м п т о м о м И Б С . П р и ост­ рых ф о р м а х И Б С с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , преимущественно левожелудочковая, начи­ нается как к а р д и а л ь н а я а с т м а , отек легких. При хронических ф о р м а х И Б С н е д о с т а т о ч ­ ность к р о в о о б р а щ е н и я н а р а с т а е т постепенно вследствие к р у п н о о ч а г о в о г о к а р д и о с к л е р о з а , постинфарктной а н е в р и з м ы л е в о г о ж е л у д о ч к а , постинфарктной м и т р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . При п о с т и н ф а р к т н о м дефекте м е ж ж е л у д о ч ­ ковой перегородки быстро н а р а с т а ю щ а я н е д о ­ статочность к р о в о о б р а щ е н и я — о с н о в н о й с и м ­ птом. При н е о с л о ж н е н н ы х ф о р м а х И Б С стено­ кардия является о с н о в н ы м с и м п т о м о м , и д а н ­ ные ф и з и к а л ь н о г о исследования ч р е з в ы ч а й н о скудны: о с м о т р , а у с к у л ь т а ц и я , п а л ь п а ц и я не в ы я в л я ю т каких-либо о т к л о н е н и й о т н о р м ы . Во время приступа может возникнуть п а т о ­ логический III т о н . Систолический ш у м указы­ вает на д и с ф у н к ц и ю п а п и л л я р н о й м ы ш ц ы , нередко он в ы с л у ш и в а е т с я при к а р д и о с к л е р о ­ зе. Грубый систолический ш у м , в о з н и к ш и й в первые дни о с т р о г о инфаркта м и о к а р д а , является следствием постинфарктной мит­ ральной недостаточности или р а з р ы в а межже­ лудочковой перегородки. Д л я последнего ха­ рактерен ш у м с э п и ц е н т р о м у п р а в о г о края грудины, тогда как ш у м м и т р а л ь н о й недо­ статочности п р о в о д и т с я в п о д м ы ш е ч н у ю впа­ дину слева. В целом при о б ъ е к т и в н о м ис­ следовании б о л ь н о г о н е о б х о д и м о о б р а щ а т ь внимание на уровень А Д , нарушения р и т м а , наличие шума над сердцем и крупными со­ судами. Все эти данные п о з в о л я ю т составить представление о признаках атеросклероза во­ обще и поражении сердца.

На Э К Г в покос — недостаточность коро­ нарного к р о в о о б р а щ е н и я при различных ([юрмах И Б С . нарушения р и т м а и п р о в о д и м о с т и , повреждения и некрозы м и о к а р д а . Вместе с т е м у многих больных Э К Г в покое может быть нормальной. Электрокардиография в условиях физической нагрузки (велоэргометрия) выявляет к о р о н а р н у ю недостаточность в связи с отсутствием н е о б х о д и м о г о коронар­ ного резерва. Критериями положительной п р о б ы с нагрузкой с ч и т а ю т п о д ъ е м интер­ вала ST в с т а н д а р т н ы х отведениях более чем на 1 м м , а в г р у д н ы х отведениях — более чем на 2 м м . Рентгенологическое исследование при И Б С не в ы я в л я е т каких-либо специальных симп­ т о м о в . О н о в а ж н о д л я диагностики а н е в р и з м ы с е р д ц а и сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и как про­ явления о с л о ж н е н и й И БС (застой в м а л о м круге, р а с ш и р е н и е полостей сердца, отек легких). С е л е к т и в н а я к о р о н а р о г р а ф и я является наи­ б о л е е т о ч н ы м м е т о д о м топической диагно­ стики а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я венеч­ ных а р т е р и й сердца, п о з в о л я я о п р е д е л и т ь сте­ пень сужения и его л о к а л и з а ц и ю , состоя­ ние п е р и ф е р и ч е с к о г о русла венечных артерий и состояние коллатерального кровообращения. С е л е к т и в н а я к о р о н а р о г р а ф и я показана как заключительная диагностическая процедура при о т б о р е б о л ь н ы х с И Б С на о п е р а ц и ю . К р о м е т о г о , она п о к а з а н а б о л ь н ы м с п о д о ­ з р е н и е м н а в р о ж д е н н у ю а н о м а л и ю венечных а р т е р и й сердца, при п о с т и н ф а р к т н о й аневриз­ м е л е в о г о ж е д у л о ч к а или д р у г о м осложнении и н ф а р к т а — дефекте м е ж ж е л у д о ч к о в о й перего­ родки. Особенно необходима коронарография при п о д о з р е н и и на стеноз с т в о л а левой ко­ р о н а р н о й а р т е р и и . У б о л ь н ы х И Б С , перенес­ ших ф и б р и л л я ц и ю сердца, к о р о н а р о г р а ф и я не­ о б х о д и м а д л я уяснения причин э т о г о ослож­ нения. В ц е л о м к о р о н а р о г р а ф и я важна для в ы б о р а м е т о д а лечения б о л ь н о г о И Б С с тя­ ж е л о й клинической к а р т и н о й и при недо­ статочной эффективности медикаментозного лечения. Л е в у ю в е н т р и к у л о г р а ф и ю п р о и з в о д я т од­ н о в р е м е н н о с коронарографией. Она позволяет о ц е н и т ь к о н г р а к т и л ь н у ю функцию по качест­ венному и количественному анализу вентрикул о г р а м м ы . К о м п л е к с н а я оценка данных корон а р о г р а ф и и и вентрикулографии необходима д л я у с т а н о в л е н и я т о ч н ы х показаний к хирур­ гическому лечению. Р а д и о н у к л и д н о е исследование к о р о н а р н о г о к р о в о т о к а и перфузии м и о к а р д а (сканирова­ ние на г а м м а - к а м е р е , нуклидная ветрикулография) п о з в о л я е т оценить степень наруше­ ния кровоснабжения м и о к а р д а , его функ­ ц и о н а л ь н о е состояние, уточнить показания к операции и определить з а т е м ее эффектив­ ность. Л е ч е н и е . Выбор м е т о д а лечения основан на т щ а т е л ь н о й оценке к а ж д о г о б о л ь н о г о , уяснении тяжести поражения коронарного русла и эффективности медикаментозного лечения, а также знании прогноза естествен-

ного течения заболевания. М е д и к а м е н т о з н о е лечение включает комплекс п р е п а р а т о в : н и т р о ­ глицерин, нитраты п р о л о н г и р о в а н н о г о дей­ ствия, Р-блокаторы и а н т а г о н и с т ы кальция. Н е о б х о д и м о н о р м а л и з о в а т ь А Д , снизить мас­ су тела, отказаться от курения. О с н о в н ы м м е т о д о м хирургического лече­ ния различных ф о р м И Б С является п р я м а я реваскуляризация м и о к а р д а : маммарокоронарный а н а с т о м о з и аутовенозиое а о р т о к о р о нарное шунтирование. О б а вида реваскуля­ ризации миокарда и м е ю т о п р е д е л е н н ы е пре­ имущества и ограничения. П о э т о м у в ы б о р ме­ тода основан на о п ы т е и зависит от т о г о , сколько пораженных венечных а р т е р и й необхо­ д и м о шунтировать. При множественном ш у н т и р о в а н и и 3—4 артерий и с п о л ь з у ю т аутовену. В о з м о ж н о к о м ­ бинированное в м е ш а т е л ь с т в о с п р и м е н е н и е м маммарокоронарного анастомоза и венозного а о р т о к о р о н а р н о г о шунта. Показания к операции при х р о н и ч е с к о й И Б С определяют, оценивая т я ж е с т ь с т е н о ­ кардии и ее устойчивость к м е д и к а м е н т о з ­ ному лечению; степень и л о к а л и з а ц и ю суже­ ния венечных а р т е р и й ; с о к р а т и т е л ь н у ю функ­ цию миокарда. Стенокардия покоя и н а п р я ж е н и я , устой­ чивая к м е д и к а м е н т о з н о м у л е ч е н и ю , я в л я е т с я основным клиническим п о к а з а н и е м к о п е р а ­ ции. О б ъ е к т и в н ы м к р и т е р и е м т я ж е с т и с т е н о ­ кардии служит п о л о ж и т е л ь н а я п р о б а и н и з к а я толерантность к физической н а г р у з к е (менее 400 кгм/мин). П о р а ж е н и е к о р о н а р н о г о р у с л а с сужением артерии на 75 % и более я в л я е т с я анатомическим фактором, определяющим необходимость реваскуляризации миокарда. Последняя показана в т о м случае, если м и о ­ кард в зоне п о р а ж е н н о й а р т е р и и ж и з н е с п о ­ собен и не замещен о б ш и р н ы м т р а н с м у р а л ь ным рубцом. И ш е м и ч е с к а я д и с ф у н к ц и я м и о ­ карда служит п о к а з а н и е м к о п е р а ц и и . Сужение ствола л е в о й к о р о н а р н о й а р т е р и и на 7 0 % , поражение трех венечных а р т е р и й является наиболее в а ж н ы м п о к а з а н и е м к опе­ рации, так как с м е р т н о с т ь этих б о л ь н ы х п р и естественном течении в ы ш е , чем при х и р у р г и ­ ческом. Противопоказания к операции общие — сопутствующие т я ж е л ы е з а б о л е в а н и я легких, печени, почек, г о л о в н о г о м о з г а , п о с т о я н н о е АД выше 180/100 мм рт. ст. В о з р а с т с т а р ш е 70 лет не является п р о т и в о п о к а з а н и е м при общем х о р о ш е м состоянии б о л ь н о г о . П р и избыточной массе тела (более 90 кг) с при­ менением с о о т в е т с т в у ю щ е й д и е т ы м о ж н о д о ­ биться снижения массы тела и з а т е м в ы п о л ­ ни ib операцию: Местные п р о т и в о п о к а з а н и я : поражение дистальных о т д е л о в к о р о н а р н ы х артерий, д и а м е т р венечных а р т е р и й менее 1,5 м м , снижение фракции в ы б р о с а л е в о г о желу­ дочка менее 0,30, если оно не в ы з в а н о анев­ ризмой или постинфарктным п о р о к о м мит­ рального клапана, дефектом м е ж ж е л у д о ч к о в о й neper ородки. 11 р о f н о з. Исчезновение стенокардии пос­ ле операции наступает у 7 0 % и у 1 5 - 2 0 %

б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я значительное улучше­ ние. Р е в а с к у л я р и з а ц и я м и о к а р д а приводит к увеличению т о л е р а н т н о с т и к физической на­ грузке, улучшает качество жизни. У 4 0 % б о л ь н ы х у л у ч ш а е т с я к о н т р а к т и л ь н а я функция м и о к а р д а . Х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы операции свя­ з а н ы с функцией ш у н т о в . Р а н н я я прохо­ д и м о с т ь ш у н т о в с о с т а в л я е т 75 — 8 5 % , а про­ х о д и м о с т ь т р а н с п л а н т а т а из внутренней груд­ ной а р т е р и и еще в ы ш е — 90 %. С течением в р е м е н и к о л и ч е с т в о п р о х о д и м ы х ш у н т о в сни­ ж а е т с я е ж е г о д н о н а 2 — 3 % вследствие прог р е с с и р о в а н и я а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о процесса или в р е з у л ь т а т е ф и б р о з а и н т и м ы шунта. Аневризма сердца. Классификация. Р а з л и ч а ю т в р о ж д е н н ы е и п р и о б р е т е н н ы е анев­ р и з м ы сердца. Развитие врожденных аневризм п о к а е щ е не н а ш л о своего о б ъ я с н е н и я . Ско­ рее всего речь и д е т об о б р а з о в а н и и диверти­ к у л о в п р а в о г о и л и л е в о г о ж е л у д о ч к о в , о чем с в и д е т е л ь с т в у ю т казуистические о п и с а н и я по­ д о б н ы х н а б л ю д е н и й . П р и о б р е т е н н ы е аневриз­ мы сердца б ы в а ю т посттравматическими и п о с т и н ф а р к т н ы м и . П е р в ы е в с т р е ч а ю т с я редко. В связи с ш и р о к и м п р и м е н е н и е м операций н а с е р д ц е о п и с а н о р а з в и т и е а н е в р и з м ы левого желудочка в отдаленном послеоперационном п е р и о д е . Т а к и е а н е в р и з м ы н а з ы в а ю т ятрогенн ы м и . они о б у с л о в л е н ы и с т о н ч е н и е м и вы­ пячиванием рубца в области разреза миокарда. Ч а с т о т а . Д о н а с т о я щ е г о в р е м е н и истин­ н а я ч а с т о т а п о с т и н ф а р к т н ы х а н е в р и з м сердца н е у с т а н о в л е н а . Э т о о б ъ я с н я е т с я отсутствием единого определения патологии. Полагают, что аневризма сердца наблюдается у 5 — 2 0 % больных, перенесших инфаркт миокарда. По д а н н ы м п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о г о исследова­ ния, ч а с т о т а а н е в р и з м с е р д ц а к о л е б л е т с я о т 1,8 до 3 , 1 7 % по о т н о ш е н и ю к общему числу в с к р ы т и й . У м у ж ч и н а н е в р и з м а сердца в о з н и к а е т в 2 — 3 р а з а ч а щ е , ч е м у женщин. Ч а щ е всего а н е в р и з м а с е р д ц а встречается в в о з р а с т е от 40 до 60 л е т , т. е. в воз­ р а с т е , н а и б о л е е ч а с т о п о р а ж а е м о м атероскле­ р о з о м , т р о м б о з о м венечных а р т е р и й и инфарк­ том миокарда. П а т о г е н е з . О с н о в н а я р о л ь в развитии а н е в р и з м ы п р и н а д л е ж и т о б ш и р н о м у трансмур а л ь н о м у и н ф а р к т у , к о т о р ы й при организации п р е в р а щ а е т с я в т о н к и й рубец. Ч е м больше з о н а и н ф а р к т а , т е м о б ш и р н е е р у б ц о в а я по­ в е р х н о с т ь . П о д в л и я н и е м внутрижелудочков о г о д а в л е н и я р у б е ц п о с т е п е н н о выпячивает­ с я ; так о б р а з у е т с я а н е в р и з м а . Р а з в и т и ю анев­ ризмы способствуют некоторые дополнитель­ ные ф а к т о р ы . Так, физическая нагрузка в о с т р о м п е р и о д е и н ф а р к т а увеличивает воз­ м о ж н о с т ь р а з в и т и я а н е в р и з м ы . У л и ц с по­ в ы ш е н н ы м а р т е р и а л ь н ы м д а в л е н и е м при ин­ ф а р к т е м и о к а р д а ч а щ е о т м е ч а е т с я образова­ ние а н е в р и з м . О б р а з о в а н и е а н е в р и з м ы в о з м о ж н о как в о с т р о м п е р и о д е и н ф а р к т а , так и в отдален­ ном периоде, через несколько месяцев. В пер­ вом случае речь идет о так н а з ы в а е м о й острой а н е в р и з м е , к о т о р а я образуется еще в стадии м и о м а л я ш ш , во в т о р о м случае — о развитии

аневризмы в области с ф о р м и р о в а в ш е г о с я , но еше не окрепшего ф и б р о з н о г о рубиа. Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании м о ж н о отчет­ ливо выявить три ф о р м ы а н е в р и з м ы с е р д ц а : а) диффузную а н е в р и з м у ; б) м е ш к о в и д н у ю аневризму и в) р а с с л а и в а ю щ у ю аневризму. Диффузная а н е в р и з м а характеризуется выпячи­ ванием участка р у б ц о в о й т к а н и , постепенно переходящей в зону м и о к а р д а н о р м а л ь н о г о вида. М е ш к о в и д н а я а н е в р и з м а о т л и ч а е т с я на­ личием «шейки», к о т о р а я , постепенно рас­ ширяясь, п р е в р а щ а е т с я в б о л ь ш у ю м е ш к о в и д ­ ную полость. Р а с с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а о б р а ­ зуется вследствие н а д р ы в а э н д о к а р д а и ф о р ­ мирования п о л о с т и в т о л щ е м и о к а р д а п о д эпикардом. Если п р о и с х о д и т р а з р ы в всей т о л ­ щи стенки желудочка и к р о в ь в ы т е к а е т в ограниченную с п а й к а м и * п о л о с т ь п е р и к а р д а , образуется л о ж н а я а н е в р и з м а . Ч а с т о вы­ являются м н о ж е с т в е н н ы е а н е в р и з м ы , а в ред­ ких случаях о б р а з у ю т с я д о ч е р н и е а н е в р и з м ы из стенки а н е в р и з м а т и ч е с к о г о м е ш к а (анев­ ризма в а н е в р и з м е ) . Л о к а л и з а ц и я а н е в р и з м ы в о всех н а б л ю д е ­ ниях соответствует о б л а с т и перенесенного ин­ фаркта. В 70 % случаев а н е в р и з м а р а с п о л а ­ гается по передней, п е р е д н е б о к о в о й стенке левого желудочка или в о б л а с т и верхушки. Доминирующая локализация аневризмы в этой области с о о т в е т с т в у е т ч а с т о т е п о р а ж е н и я ате­ р о с к л е р о з о м и т р о м б о з о м передней м е ж ж е ­ лудочковой а р т е р и и и о г и б а ю щ е й ветви л е в о й коронарной артерии с развитием обширных т р а н с м у р а л ь н ы х и н ф а р к т о в в бассейне о к к л ю зированных с о с у д о в . Тромбоз полости аневризматического меш­ ка н а б л ю д а е т с я в 4 0 % случаев, но м е л к и е при­ стеночные т р о м б ы в с т р е ч а ю т с я г о р а з д о чаще. Степень о р г а н и з а ц и и т р о м б а н е о д и н а к о в а . Более п о в е р х н о с т н ы е п л а с т ы п р е д с т а в л е н ы свежими т р о м б а м и . Гистологическая с т р у к т у р а стенки а н е в р и з ­ матического м е ш к а з а в и с и т от тяжести и глубины п р е д ш е с т в у ю щ е г о и н ф а р к т а . Р а з л и ­ чают м ы ш е ч н ы е , ф и б р о з н о - м ы ш е ч н ы е и фиб­ розные а н е в р и з м ы . Н е р е д к о в ы я в л я ю т с я очаги кальциноза в с т а р ы х б о л ь ш и х а н е в р и з м а х . В стенке м е ш к а , как п р а в и л о , в ы я в л я ю т с я воспалительные и з м е н е н и я — т р о м б о э н д о к а р дит. С о х р а н и в ш и й с я м и о к а р д л е в о г о желудочка гипертрофирован вследствие б о л ь ш о й функ­ циональной нагрузки. В д а л ь н е й ш е м разви­ ваются в ы р а ж е н н ы е дистрофические изменения в мышечных в о л о к н а х л е в о г о желудочка. П а т о ф и з и о л о г и я . Н о р м а л ь н ы е сокра­ щения стенок л е в о г о желудочка о с у щ е с т в л я ю т ­ ся синхронно во всех точках внутренней поверхности во в р е м я с и с т о л ы . Синхрон­ ность и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь с о к р а щ е н и я м ы ш ­ цы левого желудочка о б е с п е ч и в а ю т макси­ мально эффективный в ы б р о с при м и н и м а л ь ­ ных энергетических расходах. Т а к о е состояние сократимости м и о к а р д а называется синергией. При аневризме сердца вследствие з а м е щ е н и я мышечной ткани р у б ц о м или при нарушениях кровоснабжения какой-то зоны м и о к а р д а этот

н о р м а л ь н ы й м е х а н и з м нарушается. Д л я обо­ значения такого рода нарушений используют т е р м и н асинергия. Д л я аневризмы сердца наи­ более характерны две ф о р м ы асинергии — акинезия (отсутствие сокращений участка стен­ ки л е в о г о желудочка) и дискииезия (пара­ д о к с а л ь н а я пульсация). При наличии аневриз­ м ы л е в о г о желудочка эффективность сокраще­ ний зависит от двух ф а к т о р о в : а) размера и л о к а л и з а ц и и а н е в р и з м ы ; б) функции сохранив­ шегося м и о к а р д а вне з о н ы а н е в р и з м ы . В с в о ю очередь функция м и о к а р д а зависит от выра­ женности а т е р о с к л е р о т и ч е с к о г о поражения ве­ нечных а р т е р и й . Д и а г н о с т и к а . Почти все б о л ь н ы е с а н е в р и з м о й сердца о т м е ч а ю т один или не­ с к о л ь к о перенесенных и н ф а р к т о в м и о к а р д а . В а ж н ы сведения о течении б л и ж а й ш е г о пост­ инфарктного периода. Затяжная лихорадка, д л и т е л ь н о с о х р а н я ю щ а я с я увеличенная С О Э , л е й к о ц и т о з и о с о б е н н о перенесенные эмболии с б о л ь ш о й в е р о я т н о с т ь ю у к а з ы в а ю т на воз­ можность постинфарктной аневризмы. Р а з в и т и ю и н ф а р к т а м и о к а р д а у больных м о л о д о г о в о з р а с т а п р е д ш е с т в у ю т нередко фи­ зические н а г р у з к и . Ж а л о б ы б о л ь н ы х р а з н о о б ­ р а з н ы , н о , н е с м о т р я на их в а р и а б е л ь н о с т ь , поддаются систематизации. Т и п и ч н у ю с т е н о к а р д и ю покоя и напряже­ ния о т м е ч а ю т у 6 0 % б о л ь н ы х . Ж а л о б ы н а п о с т о я н н у ю т у п у ю б о л ь в о б л а с т и сердца, р а з л и ч н ы е н е п р я т н ы е о щ у щ е н и я , не связанные с н а г р у з к о й , п р е д ъ я в л я ю т б о л ь ш и н с т в о боль­ ных. М е ж д у р а з м е р а м и а н е в р и з м ы и выра­ ж е н н о с т ь ю с т е н о к а р д и и п р я м о й корреляции нет. С к о р е е н а о б о р о т : при н е б о л ь ш и х анев­ ризмах больные чаще отмечают стенокардию как о с н о в н у ю ж а л о б у , а при б о л ь ш и х меш­ к о в и д н ы х а н е в р и з м а х на п е р в ы й п л а н высту­ п а ю т с и м п т о м ы сердечной недостаточности. О с н о в н а я ж а л о б а при сердечной недоста­ т о ч н о с т и — о д ы ш к а при н е б о л ь ш о й физиче­ ской н а г р у з к е . З н а ч и т е л ь н о позднее присоеди­ н я ю т с я отеки, увеличение печени. А р и т м и и отмечают у 3 0 % больных. О с н о в н о е значение при о с м о т р е имеет уси­ л е н н а я пульсация верхушки сердца и слабое н а п о л н е н и е пульса на лучевой а р т е р и и . П а р а ­ д о к с а л ь н а я п у л ь с а ц и я в п р е к а р д и а л ь н о й об­ л а с т и является п а т о г н о м о н и ч н ы м с и м п т о м о м а н е в р и з м ы сердца при л о к а л и з а ц и и ее в об­ л а с т и верхушки пли передней стенки л е в о г о желудочка. А н е в р и з м ы задней стенки не вы­ з ы в а ю т п а р а д о к с а л ь н о й пульсации. Следует о п р е д е л я т ь п а р а д о к с а л ь н у ю п у л ь с а ц и ю в по­ ложении б о л ь н о г о на спине и на л е в о м боку. П р и п о в о р о т е на левый бок сердце несколько п р и б л и ж а е т с я к грудной стенке и пульсация с т а н о в и т с я более о щ у т и м о й . Ф е н о м е н пара­ д о к с а л ь н о й пульсации в п р е к а р д и а л ь н о й об­ ласти обусловлен выпячиванием а н е в р и з м ы в период систолы — систолической экспансией аневризмы. Перкуссия и аускультация не д а ю т скольконибудь важных сведений д л я диагностики. Систолический ш у м у б о л ь н ы х с а н е в р и з м о й сердца хотя и обнаруживается д о в о л ь н о часто,

но является р е з у л ь т а т о м относительной недо­ статочности м и т р а л ь н о г о клапана или след­ ствием дисфункции клапанов в связи с пора­ жением папиллярных м ы ш ц . Рентгенологическое исследование и г р а е т б о л ь ш у ю р о л ь в диагностике а н е в р и з м ы серд­ ца. Увеличение р а з м е р о в сердца и о с о б е н н о изменения контуров левого желудочка в пря­ мой проекции д а ю т представление о ф о р м е и размерах аневризмы, хотя к а р д и о м е г а л и я м о ­ жет служить л и ш ь косвенным д о к а з а т е л ь с т в о м ее существования. С и м п т о м п а р а д о к с а л ь н о й пульсации по контуру л е в о г о желудочка м о ж е т б ы т ь обнаружен при рентгеноскопии. Д л я мешковидной а н е в р и з м ы л е в о г о же­ лудочка характерны д е ф о р м а ц и я л е в о г о кон­ тура и его смещение в с т о р о н у , п о я в л е ­ ние «горба» или удлинение дуги левого же­ лудочка, появление с и м п т о м а з а р у б о к , т. е. западение контура у краев в ы п я ч и в а н и я . Иногда тень сердца п р и о б р е т а е т ч е т ы р е х у г о л ь ­ ную форму. Ч а с т о на с н и м к а х в ы я в л я ю т с я плевроперикардиальные спайки. О т м е ч а ю т с я признаки венозного з а с т о я в л е г к о м и уве­ личение левого предсердия. Р а с ш и р е н и е и л и выбухание дуги л е г о ч н о й а р т е р и и я в л я е т с я признаком развившейся л е г о ч н о й г и п е р т е н з и и . Рентгенокимография п о з в о л я е т о б н а р у ж и т ь немые зоны различной п р о т я ж е н н о с т и и с м е ­ шение фаз кимографических з у б ц о в . Э л е к т р о кимография выявляет п а р а д о к с а л ь н у ю п у л ь ­ сацию, д л я к о т о р о й х а р а к т е р е н п о д ъ е м кри­ вой в систоле, и д а е т в о з м о ж н о с т ь о ц е н и т ь функциональное состояние м и о к а р д а л е в о г о желудочка. П а т о г н о м о н и ч н ы х д л я а н е в р и з м ы сердца изменений Э К Г нет, а все и з м е н е ­ ния о т р а ж а ю т в о с н о в н о м к а р т и н у перенесен­ ного инфаркта. Л о к а л и з а ц и ю а н е в р и з м ы и ее возникновение в связи с о к к л ю з и р у ю щ и м п о ­ ражением венечных а р т е р и й н а и б о л е е т о ч н о определяют при к о р о н а р о г р а ф и и . Д л я топической д и а г н о с т и к и а н е в р и з м ы левого желудочка, ее р а з м е р о в , оценки с о ­ кратительной функции м и о к а р д а и м е е т ре­ ш а ю щ е е значение в е н т р и к у л о г р а ф и я . С ее п о ­ мощью можно диагностировать также т р о м б о з полости аневризматического м е ш к а . Л е ч е н и е . Плохой прогноз и отсутствие эффективных м е т о д о в лечения б о л ь н ы х пост­ инфарктной а н е в р и з м о й сердца п о з в о л и л и за последние годы р а с ш и р и т ь п о к а з а н и я к хи­ рургическому лечению путем иссечения анев­ р и з м ы . П р и н ц и п и а л ь н о и с п о л ь з у ю т два м е т о ­ д а : резекцию а н е в р и з м ы с у ш и в а н и е м стенки левого желудочка; резекцию а н е в р и з м ы и прямую реваскуляризацию м и о к а р д а п у т е м аортокоронарного шунтирования. Сроки оперативного лечения а н е в р и з м ы сердца от м о м е н т а перенесенного и н ф а р к т а миокарда широко в а р ь и р у ю т . Р я д а в т о р о в считают, чго операция показана через 3—6 мес, к о 1 д а наступает организация рубца. Н е о б ­ ходимо четко разграничить три периода тече­ ния пост инфарктной аневризмы сердца, когда M o i y i возникнуть показания к хирургическому лечению: г) ос (рая а н е в р и з м а ; б) л о д о с т р а я аневризма; в) хроническая а н е в р и ш а . При

о с т р о й а н е в р и з м е операция показана в связи с угрозой р а з р ы в а и б ы с т р о прогрессирую­ щ е й сердечной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . П ри подо с т р о й а н е в р и з м е о п е р а ц и я п о к а з а н а в связи с н а р а с т а ю щ е й сердечной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю и при развитии т р о м б о э м б о л и ч е с к и х осложне­ ний. П р и хронической а н е в р и з м е о п е р а ц и ю производят для предотвращения развития сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и и д л я реваску­ ляризации миокарда. С д а в л и в а ю щ и й перикардит — приобретенное заболевание, сопровождающееся заращением п о л о с т и сердечной сорочки и с д а в л е н и е м серд­ ц а ф и б р о з н ы м или и з в е с т к о в ы м панцирем. П р и ч и н а м и п е р и к а р д и т а , как п р а в и л о , являет­ ся т у б е р к у л е з , с т р е п т о - и л и - с т а ф и л о к о к к о в а я и н ф е к ц и я , р е в м а т и з м . Вследствие п л о т н о г о с п а я н и я п е р и к а р д а с э п и к а р д о м сердце з а к л ю ­ чено в п л о т н у ю ф и б р о з н у ю капсулу. На от­ д е л ь н ы х участках и л и н а з н а ч и т е л ь н о м протя­ ж е н и и ее о т м е ч а е т с я о т л о ж е н и е извести. П а т о ф и з и о л о г и я . Н а р у ш е н и е гемоди­ н а м и к и с в я з а н ы с т е м , что о к р у ж а ю щ и й сердце п а н ц и р ь о г р а н и ч и в а е т о б ъ е м диастолического р а с с л а б л е н и я с е р д ц а и затрудняет в е н о з н ы й в о з в р а т к р о в и . Вследствие этого уменьшается сердечный выброс и развиваются з а с т о й н ы е я в л е н и я в б о л ь ш о м , а впослед­ ствии и в м а л о м круге к р о в о о б р а щ е н и я . Д и а г н о с т и к а . О б ы ч н о з а б о л е в а н и е раз­ в и в а е т с я м е д л е н н о и в н а ч а л ь н ы х с т а д и я х про­ я в л я е т с я н е с п е ц и ф и ч е с к и м и с и м п т о м а м и по­ в ы ш е н н о й у т о м л я е м о с т и . З а т е м появляется одышка, отечность ног, асцит. При осмотре о т м е ч а е т с я а к р о ц и а н о з , н а б у х а н и е ш е й н ы х вен и ч р е з м е р н о е р а з в и т и е п о д к о ж н ы х вен туло­ в и щ а . П у л ь с п о н и ж е н н о г о н а п о л н е н и я . Арте­ р и а л ь н о е д а в л е н и е н о р м а л ь н о е или несколько снижено, с маленькой пульсовой амплитудой. Венозное давление значительно повышено. У всех б о л ь н ы х о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о е увели­ чение печени, н е р е д к о в ы я в л я е т с я экссудат в п л е в р а л ь н ы х п о л о с т я х . С е р д ц е значительно увеличено. П р и а у с к у л ь т а ц и и сердечные тоны приглушены и едва прослушиваются. Э К Г - и з м е н е н и я п р о я в л я ю т с я в р е з к о м сни­ ж е н и и в о л ь т а ж а , с м е щ е н и и и н т е р в а л а ST. Зубцы Т в с т а н д а р т н ы х о т в е д е н и я х отрица­ т е л ь н ы е . П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследова­ нии в ы я в л я е т с я увеличение р а з м е р о в сердеч­ н о й тени и о т с у т с т в и е д и ф ф е р е н ц и а ц и и талии и всех дуг с е р д ц а . П у л ь с а ц и я к о н т у р о в сердца р е з к о снижена. П р и наличии обызвествления по к о н т у р а м с е р д е ч н о й тени вцдны скобообр а з н ы е тени. В а ж н о е д и а г н о с т и ч е с к о е зна­ чение и м е ю т р е з у л ь т а т ы р е н т г е н о к и м о г р а ф и ческого и с с л е д о в а н и я . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з дол­ жен п р о в о д и т ь с я со всеми в и д а м и миокардноп а т и й , и н ф е к ц и о н н ы м и з а б о л е в а н и я м и мио­ к а р д а , ц и р р о з о м печени. Л е ч е н и е . Единственно эффективным ме­ т о д о м лечения является о п е р а ц и я — перикардэктомия. П р о г н о з. Непосредственные и отдален­ ные р е з у л ь т а т ы операции вполне благопри­ ятны.

Опухоли

сердца

и перикарда

Опухолевые поражения сердца б ы в а ю т доб­ рокачественными и злокачественными (первич­ ными и метастатическими). Первичные опу­ холи встречаются крайне редко, диагности­ руются преимущественно п о с м е р т н о , состав­ ляя 0.0017 — 0 , 2 8 % всех вскрытий. Доброкачественные опухоли. Миксома — наиболее часто в с т р е ч а ю щ а я с я первичная опу­ холь сердца. Н а б л ю д а е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в возрасте 30 — 60 лет, в 2 — 3 раза ч а щ е у женщин, чем у м у ж ч и н . Э т и о л о г и я не уста­ новлена. И м е ю т с я с о о б щ е н и я о вирусной при­ роде м н к с о м ы (вирус Коксаки В-4); не и с к л ю ­ чают также а у т о с о м н о - д о м и н а н т н ы й тип нас­ ледования. М и к с о м а р а з в и в а е т с я и з э м б р и о ­ нальной м у к о и д н о й ткани с п о с л е д у ю щ е й ее дегенерацией. О с н о в н о й с т р у к т у р н ы й эле­ мент опухоли — кислый мукополисахарид. Миксома и м е е т т е л о и ножку, р а с п о л а г а е т с я в полостях сердца, не в ы х о д я за п р е д е л ы субэндокардинального слоя миокарда. Миксома левого предсердия ( М Л П ) встре­ чается у 7 5 % б о л ь н ы х . К а к п р а в и л о , и с х о д и т из м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и в о б л а с т и о в а л ь н о г о окна. У 12 % б о л ь н ы х п р о т е к а е т б е с с и м п т о м н о . Н а р у ш е н и я внутрисердечной г е м о д и н а м и к и при з н а ч и т е л ь н о м увеличении размеров о п у х о л и и при с м е щ е н и и ее в отверстие м и т р а л ь н о г о к л а п а н а п р о я в л я ю т с я клинической к а р т и н о й ф у н к ц и о н а л ь н о г о мит­ рального с т е н о з а . Х а р а к т е р н ы е а у с к у л ь т а т и в ные с и м п т о м ы : п р о го- или м е з о д и а с т о л и ческий ш у м без п р е с и с т о л и ч е с к о г о усиления, усиливающийся в в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и т е л а ; с л и т н ы й , усиленный п е р в ы й т о н ; ран­ ний гон в н а ч а л е д и а с т о л ы («шлепок опухо­ ли»); ш у м трения э н д о к а р д а . И н о г д а выслу­ шивается систолический ш у м , о б у с л о в л е н н ы й митральной регургитацией.

ки п р а в о г о предсердия без гипертрофии пра­ вого желудочка. Наиболее информа т ивный м е т о д диагностики — ангиокардиография. Миксомы желудочков сердца о б ы ч н о мно­ жественные, характеризуются клинической картиной стеноза легочной артерии (миксома п р а в о г о желудочка) и с у б а о р т а л ь н о ! о стеноза ( м и к с о м а л е в о г о желудочка). Д л я М Л Ж , к р о м е т о г о , па гогномоничны системные эмбо­ лии б о л ь ш о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я . Веду­ щий диагностический м е т о д — скоростная двухпроекционная киноангиография. Рабдомиома встречается крайне редко, преи­ м у щ е с т в е н н о у детей до 1 года. Л о к а л и ­ зуется в м и о к а р д е л е в о г о желудочка. Пред­ с т а в л е н а м н о ж е с т в е н н ы м и у з л а м и . Ведущий м е т о д диагностики — а н г и о к а р д и о г р а ф и я . Бо­ лее 50 % б о л ь н ы х п о г и б а ю т в течение пер­ вого г о д а жизни в р е з у л ь т а т е прогрессирую­ щих н а р у ш е н и й г е м о д и н а м и к и , н а р а с т а ю щ е й сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и . Фиброма — с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я опухоль, и с х о д я щ а я из с у б э н д о т е л и а л ь н о г о слоя кла­ п а н о в с е р д ц а ; о б ы ч н о с о л и т а р н а я , не дости­ гающая больших размеров. Проявляется с и м п т о м а т и к о й с у б а о р т а л ь н о г о стеноза, кла­ п а н н о г о или и н ф у н д и б у л я р н о г о стеноза ле­ гочной артерии. Наиболее информативны в диагностике эхография и ангиокардиография. Казуистически р е д к о в с т р е ч а ю т с я такие д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли, как липома, гемангиома, нейрофиброма. Лечение первичных д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опу­ х о л е й с е р д ц а о п е р а т и в н о е . Хирургическое вме­ шательство выполняют с использованием А И К или г и п о т е р м и и . О п е р а ц и я заключается в иссечении о п у х о л и в пределах з д о р о в ы х т к а н е й во и з б е ж а н и е рецидива. При пере­ ходе о п у х о л и на с т в о р к и к л а п а н о в показана резекция их с п о с л е д у ю щ е й коррекцией или протезированием. Злокачественные опухоли. Первичная сар­ кома с о с т а в л я е т 25 % всех опухолей сердца. Встречается в л ю б о м возрасте. Мужчин по­ р а ж а е т в 3 раза чаще. Л о к а л и з у е т с я преи­ м у щ е с т в е н н о в п р а в ы х о т д е л а х сердца. Харак­ теризуется быстрым инвазивным ростом, часто м е т а с т а з и р у е т в средостение, легкие, позвоночник. Клинические признаки с а р к о м ы сердца — б о л ь в грудной клетке, б ы с т р о прог­ р е с с и р у ю щ а я сердечная недостаточность, кард и о м е г а л и я , г е м о п е р и к а р д , с и н д р о м верх­ ней п о л о й вены. В п о д а в л я ю щ е м боль­ шинстве случаев с а р к о м ы сердца о к а з ы в а ю т ­ ся н е о п е р а б е л ь н ы м и ввиду множественности опухолевых узлов и генерализации процесса. Р е н т г е н о т е р а п и я и х и м и о т е р а п и я неэффектив­ ны. Единичные успешные операции удале­ ния с а р к о м ы д и к т у ю т н е о б х о д и м о с т ь разра­ ботки п о д о б н ы х в м е ш а т е л ь с т в .

Ведущую р о л ь в д и а г н о с т и к е М Л П и г р а е т двухмерная э х о к а р д и о г р а ф и я м е т о д о м М-сканирования. В ряде н а б л ю д е н и й и н ф о р м а т и ­ вны а н г и о к а р д и о г р а ф и я , с ц и н т и г р а ф и я м и о ­ карда, к о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я . Д а н н ы е элек i р о к а р д и о г р а ф и и и р е н т г е н о г р а ф и и нес­ пецифичны. Патогномоничными для М Л П являются эмболии б о л ь ш о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я с преимущественным п о р а ж е н и е м сосудов г о ­ л о в н о ю м о з г а . Х а р а к т е р е н т а к ж е «иаранеопластический с и н д р о м » (субфебриальная т е м ­ пература, л е й к о ц и т о з , увеличение С О Э , гиперг а м м а г л о б у л и н е м и я , г и п о х р о м н а я анемия, на­ растание т и г р о в а н т и с т р е п т о л и з и н а - О и антистрептогиалуронидазы). Миксома правого предсердия ( М П П ) н а б л ю ­ дается у 2 5 % б о л ь н ы х . П р о я в л я е т с я клини­ ческой картиной и з о л и р о в а н н о г о трикуспиМезотелиома — редко в с т р е ч а ю щ а я с я опу­ дального стеноза. Д о м и н и р у ю щ и е синдро­ холь. Характеризуется и з б и р а т е л ь н ы м пораже­ мы — быстро п р о г р е с с и р у ю щ а я правожелудочнием проводящей системы сердца, что ная недостаточность, рефрактерная к медика­ проявляется а т р и о в е н т р и к у л я р н о й б л о к а д о й , ментозному лечению, и атипично п р о т е к а ю ­ приступами Адамса — Стокса — Морганьи, щая эмболия легочной артерии. При электро­ фибрилляцией желудочков; с м е р т ь наступает кардиографии в ы я в л я ю т с я признаки перегруз­ внезапно. Особенности локализации опухоли 177

д е л а ю т н е в о з м о ж н ы м оперативное лечение. В случае прижизненной диагностики п р о в о д я т лучевое лечение и х и м и о т е р а п и ю . Гсмангиоэндотемюма протекает с клини­ ческой картиной стеноза легочной а р т е р и и . Диагностируется а н г и о к а р д и о г р а ф и ч е с к и . Ле­ чение оперативное. Вторичные (метастатические) опухоли сердца характерны для к а р ц и н о м б р о н х и а л ь ­ ного дерева, рака м о л о ч н о й железы, м е л а н о м ы . В зависимости от л о к а л и з а ц и и и р а з ­ меров п р о т е к а ю т с клинической к а р т и н о й перикардита, нарушений р и т м а , п о р а ж е н и я клапанного а п п а р а т а , системных и л е г о ч н ы х эмболии. Ведущие м е т о д ы топической д и а г ­ ностики — эхография и а н г и о к а р д и о г р а ф и я . Лечение с и м п т о м а т и ч е с к о е ( р е н т г е н о т е р а п и я , повторные пункции перикарда, х и м и о т е р а ­ пия). Опухоли перикарда. К доброкачест­ в е н н ы м о и у х о л я м о т н о с я т ф и б р о м ы , ли­ помы, ангиомы, тератомы, дермоидные кисты. В большинстве случаев они я в л я ю т с я находкой п а т о л о г о а н а т о м н ч е с к о г о и с с л е д о в а ­ ния. Клинически п р о я в л я ю т с я с и м п т о м а м и экссудативного, а затем констриктивного перикардита, гемоперикарда. В случае при­ жизненной диагностики и з о л и р о в а н н о й опу­ холи перикарда показано о п е р а т и в н о е лечение. Первичные злокачественные опух о л и перикарда ( м е з о т е л и о м ы и с а р к о м ы ) обычно не д о с т и г а ю т б о л ь ш и х р а з м е р о в , часто д а ю т м е т а с т а з ы в средостение и лег­ кие. П р о т е к а ю т по типу п а н ц и р н о г о с е р д ц а с с и м п т о м а м и сдавления м и о к а р д а и круп­ ных сосудов. Д и а г н о з в е р и ф и ц и р у е т с я ц и т о ­ логическим исследованием п у н к т а т а с е р д е ч н о й сорочки. Лечение з а к л ю ч а е т с я в р а н н е м уда­ лении опухоли с резекцией п е р и к а р д а . П р и неоперабельных опухолях п р о в о д я т с и м п т о ­ матическое лечение ( п о в т о р н ы й п е р и к а р д и о центез, лучевая терапия).

Паразитарные заболевания сердца и перикарда Эхинококки! сердца встречается у 0,5 — 2% больных при генерализованной ф о р м е з а б о л е ­ вания. Зародыши эхинококка (сколексы) могут проникать в сердце д в у м я п у т я м и —

из венозной крови через э н д о к а р д правых о т д е л о в сердца и при п р о р ы в е эхинококковой кисты л е г к о г о в л е г о ч н у ю вену. В сердце чаще п а р а з и т и р у е т г и д а т и д о з н а я ф о р м а эхи­ нококка. Сколекс в м и о к а р д е развивается в з р е л у ю г и д а т и д н у ю кисту. П е р и о д созревания кисты д л и т с я 1—5 лет и протекает латентно. В с т р е ч а ю т с я как с о л и т а р н ы е , так и мно­ жественные кисты р а з м е р о м 3—9 см. Исходы з р е л о й кисты — р а з р ы в и/или кальцификация с гибелью паразита. Н е о с л о ж н е н н ы е г и д а т и д н ы е кисты проте­ к а ю т б е с с и м п т о м н о . П р и з н а ч и т е л ь н о м увели­ чении кисты п о я в л я ю т с я п р и з н а к и о б ъ е м н о г о процесса в м и о к а р д е ( б о л ь в г р у д н о й клетке, а р и т м и я , с и м п т о м ы з а с т о й н о й сердечной не­ д о с т а т о ч н о с т и , п р и с т у п ы А д а м с а — Стокса — М о р г а н ь и ) . Ведущие д и а г н о с т и ч е с к и е мето­ ды — р е н т г е н о г р а ф и я , э х о к а р д и о г р а ф и я и спе­ цифические с е р о л о г и ч е с к и е реакции (реакция К а з о н и и н е п р я м о й г е м а г г л ю т и н а ц и и ) . Харак­ т е р н о й д л я э х и н о к о к к о з а с е р д ц а является э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и и сосудов боль­ ш о г о круга к р о в о о б р а щ е н и я д о ч е р н и м и киста­ ми или д е т р и т о м основной кисты. Н а и б о л е е о п а с н о е о с л о ж н е н и е гидатидной к и с т ы с е р д ц а — ее р а з р ы в . При прорыве кисты в п о л о с т ь с е р д ц а б ы с т р о развивается к а р т и н а а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а вследствие с е н с и б и л и з а ц и и о г р а н и з м а б е л к о м паразита. П р о р ы в к и с т ы в п о л о с т ь п е р и к а р д а приво­ д и т к о с т р о й т а м п о н а д е с е р д ц а и л и при не­ б о л ь ш и х р а з м е р а х кисты к р а з в и т и ю экссуда­ тивного, а в п о с л е д у ю щ е м констриктивного перикардита. Л е ч е н и е э х и н о к о к к о з а с е р д ц а оперативное. П р о г н о з п р и у д а л е н и и н е о с л о ж н е н н о й изоли­ рованной гидатидной кисты благоприятный. П р и р а з р ы в е кисты п р о в о д я т и н т е н с и в н у ю де­ с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю и п р о т и в о ш о к о в у ю тера­ пию, перикардиоцентез. Ц и с т и ц е р к о з сердца встречается крайне р е д к о при г е н е р а л и з о в а н н о й ф о р м е заболева­ н и я . М н о ж е с т в е н н ы е с к о л е к с с о д е р ж а щ и е кис­ т ы п а р а з и т а , как п р а в и л о , н е п о в р е ж д а ю т миокард и протекают бессимптомно. Для ц и с т и ц е р к о з а сердца х а р а к т е р н а инкапсуля­ ция кисты в п о л о с т и э н д о к а р д а с последую­ щ е й р е з о р б ц и е й и л и к а л ь ц и ф и к а ц и е й . Редкое о с л о ж н е н и е з а б о л е в а н и я — з а с т о й н а я сердеч­ ная н е д о с т а т о ч н о с т ь .

Глава XI

ПИЩЕВОД Общие вопросы диагностики

вация, р е г у р г и т а ц и я , о с и п л о с т ь голоса, поху­ д а н и е , с л а б о с т ь , кровотечение, анемия. Дисфагия в зависимости от характера заболевания бывает различной интенсив­ ности, и появление э т о г о с и м п т о м а при опухо-

Симятоматтика. Наиболее о б щ и е и часто всi решающиеся с и м л т м ы заболеваний пище­ вода дисфа!ии боль за | р у д и н о й , гиперсали­ 178

лях пищевода зависит от ряда причин — лока­ лизации опухоли и особенностей роста (эндофитная или экзофитная). воспалительных изме­ нений слизистой оболочки пищевода. При та­ ких заболеваниях, как кардиоспазм (или ахалазия). дисфагия парадоксальная, твердая пиша свободно проходит по пищеводу, а жид­ кая задерживается. В ряде случаев дисфа­ гия может быть обусловлена сдавливанием пищевода извне. Боль за грудиной чаще возникает при воспа­ лительных заболеваниях (рефлюкс-эзофагит при недостаточности кардии), при кардио­ спазме, злокачественных новообразованиях Ш — IV стадии. Гиперсаливация характерна для рака пищевода, кардиоспазма и рефлюксэзофагита. Регургитация типична для всех заболеваний пищевода при его непроходи­ мости, а также при недостаточности кардии. Осиплость голоса, похудание и слабость чаще встречаются в случае поздних стадий злокачественных новообразований, при пол­ ной непроходимости пищевода на почве ожоговой или пептической стриктуры пище­ вода. Данные объективного исследования при забо­ леваниях пищевода скудны, что зависит от анатомического расположения органа. Наруж­ ному осмотру доступна шейная часть пище­ вода и только при некоторых заболеваниях. При фарингоэзофагеальном дивертикуле на боковой поверхности шеи (чаще слева) м о ж ­ но прощупать опухолевидное выпячивание, которое при надавливании исчезает, при э т о м может быть слышен б у л ь к а ю щ и й или урча­ щий шум (эвакуация содержимого мешка ди­ вертикула в просвет пищевода). П р и раке пищевода л ю б о й локализации в запущенных стадиях на шее могут пальпироваться увели­ ченные лимфатические узлы (метастаз Вирхова). Диагностические методы. Рентгенологичес­ кое исследование играет основную р о л ь в диагностике заболеваний пищевода. При ис­ следовании о б р а щ а ю т внимание на прохо­ димость пищевода для контрастной массы, наличие сужения или расширения его прос­ вета, ровность контуров, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Изучают перистальтику, о б р а щ а я внимание на выявление «немых» зон, ригид­ ности стенок. Обнаруженные изменения до­ кументируют снимками в разных проекциях. Полезную и н ф о р м а ц и ю дает рентгенокинематография. Фильм можно подвергнуть по­ кадровой расшифровке и выявить м и н и м а л ь ­ ные изменения. Рентгенологическое исследование при ожо­ говых стриктурах пищевода следует начинать с использования жидкой бариевой взвеси или водорастворимых контрастных веществ. Такое исследование четко определяет про­ тяженность стриктуры, ее конфигурацию, на­ личие супрастенотического расширения, нали­ чие или отсутствие осложнений в виде пищеводно-медиастинальных, пищеводно-плевральных или пищеводно-респираторных сви-

Рис. 50. Ретроградная эзофагография.

щей. П р и полных стриктурах, когда во время рентгенологического исследования контраст­ ное вещество вовсе не проходит ниже уров­ ня стриктуры, а д л я выбора метода хирур­ гического лечения необходимо знать нижнюю границу стриктуры, в ы п о л н я ю т так называе­ м у ю ретроградную эзофагографию. Это иссле­ дование в о з м о ж н о при наличии у больного гастростомы. Через гастростому вводят эзо­ фагоскоп со специальным устройством д л я на­ гнетания воздуха (может быть использован детский ректоскоп). После осмотра кардии и терминального отрезка пищевода через тубус эзофагоскопа в пищевод вводят резиновый зонд, через который с п о м о щ ь ю шприца Жане нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному д а ю т контрастное вещество; таким о б р а з о м , пищевод контрастируется выше и ниже сужения (рис. 50). На снимках м о ж н о четко видеть протяженность и форму стриктуры. Задача рентгенологического исследования при врожденных и приобретенных свищах — не только выявление самого свища, но, глав­ ное, — определение причины, вызвавшей возник­ новение свища. Исследование лучше прово-

д и т ь с в о д о р а с т в о р и м ы м к о н т р а с т н ы м ве­ щ е с т в о м и в различных положениях б о л ь н о г о . При наличии широких свищей д и а г н о з нет­ руден, так как уже при п е р в о м г л о т к е контрастное вещество выполняет с в и щ (рис. 51). Однако н е о б х о д и м о установить ход с а м о г о свища, орган, с к о т о р ы м он с о о б ­ щается, и т. д. В случаях п и ш е в о д н о - р е с п и р а торных свищей при наличии о т ч е т л и в о й кли­ нической картины, когда рентгенологически свищ не выявляется, следует провести к о м б и ­ нированное эндоскопическое исследование (грахеобронхоскопия и эзофагоскопия) в усло­ виях рентгеновского кабинета. Эндоскопическое исследование. Эзофагоско­ пия а б с о л ю т н о показана при п о д о з р е н и и на рак пищевода д л я п о д т в е р ж д е н и я д и а г н о з а и получения данных г и с т о л о г и ч е с к о г о иссле­ дования с п о м о щ ь ю биопсии. Последнее особенно важно д л я решения вопроса о лу­ чевом лечении. В начальных ф о р м а х р а к а пищевода при эзофагоскопии м о ж е т б ы т ь виден л и ш ь плотный б е л е с о в а т ы й б у г о р о к (экзофитная ф о р м а ) , а при п о д с л и з и с т о м ра­ ке — ригидный участок стенки п и щ е в о д а , о п р е ­ деляемый н а д а в л и в а н и е м на стенку к о н ц о м жесткого эндоскопа. П р и п о с л е д у ю щ и х ста­ диях развития видны б е л е с о в а т ы е и р о з о в а т ы е массы опухоли нередко в виде « ц в е т н о й капусты». В случае язвенной ф о р м ы или с к и р р а вокруг опухоли имеется в ы р а ж е н н о е в о с п а л е ­ ние слизистой оболочки п и щ е в о д а ; при рез­

к о м сужении п и щ е в о д а не всегда удается видеть о п у х о л ь и взять кусочек опухоли для г и с т о л о г и ч е с к о г о исследования. Эзофагоско­ пия, п о м и м о биопсии, п о з в о л я е т выполнить цитологическое исследование, к о т о р о е имеет н е м а л о в а ж н о е значение в диагностике рака пищевода. Эзофагоскопия п о к а з а н а также всем б о л ь н ы м , у к о т о р ы х на основании клинической к а р т и н ы и д а н н ы х рентгеноло­ гического исследования з а п о д о з р е н а добро­ качественная о п у х о л ь . Э з о ф а г о с к о п и я позво­ л я е т о п р е д е л и т ь х а р а к т е р о п у х о л и , ее про­ т я ж е н н о с т ь , в ы я в и т ь д р у г и е з а б о л е в а н и я , не д и а г н о с т и р о в а н н ы е р е н т г е н о л о г и ч е с к и м иссле­ дованием. П р и и н т р а м у р а л ь н ы х о п у х о л я х видно вы­ пячивание с л и з и с т о й о б о л о ч к и н а д о п у х о л ь ю ; с л и з и с т а я о б о л о ч к а с г л а ж е н а , б л е д н о в а т а , но п р и " л о к а л ь н о м э з о ф а г и т е в о б л а с т и опухоли м о ж е т б ы т ь у м е р е н н а я о т е ч н о с т ь и гиперемия с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что б и о п с и я п о к а з а н а л и ш ь при внутрипрос в е т н ы х о п у х о л я х , а при и н т р а м у р а л ь н ы х о п у х о л я х , к о г д а с л и з и с т а я о б о л о ч к а над опу­ х о л ь ю не и з м е н е н а , б и о п с и ю п р о и з в о д и т ь не следует, т а к как после б и о п с и и выполнить щ а д я щ у ю о п е р а ц и ю ( э н у к л е а ц и ю опухоли), н е вскрыв слизистую оболочку, невозможно. Ц е л и э н д о с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я при о ж о г о в ы х с т р и к т у р а х п и щ е в о д а : изучение супр а с т е н о т и ч е с к о г о участка п и щ е в о д а (эзофагит, х а р а к т е р р у б ц о в ы х и з м е н е н и й ) , что имеет ог­ р о м н о е з н а ч е н и е д л я в ы б о р а м е т о д а реконст­ руктивной операции; выявление карманов ( д и в е р т и к у л о в ) ; и с к л ю ч е н и е злокачественного новообразования. Кроме того, в ряде случаев п р и б у ж и р о в а н и и с т р и к т у р ы , если п р о в о д н и к и буж не у д а е т с я провести под к о н т р о л е м р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследования, в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь в б у ж и р о в а н и и под контролем эзофагоскопии. Э з о ф а г о с к о п и я при к а р д и о с п а з м е показана при малейшем сомнении в диагнозе, а т а к ж е в случае, если при рентгенологическом и с с л е д о в а н и и п о д о з р е в а е т с я с о ч е т а н и е кардио­ с п а з м а с н о в о о б р а з о в а н и е м . С л е д у е т подчерк­ н у т ь , ч т о в о в р е м я э з о ф а г о с к о п и и кардию п р о й т и не у д а е т с я л и ш ь в случае органи­ ческих и з м е н е н и й п и щ е в о д а (рак, пептическая с т р и к т у р а ) . Э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е при дивер­ т и к у л а х п и щ е в о д а п о к а з а н о при подозрении на с в и щ , з л о к а ч е с т в е н н у ю о п у х о л ь , полип, для уточнения в о з м о ж н о г о к р о в о т е ч е н и я из дивер­ тикула, д л я в ы я в л е н и я д и в е р т и к у л и т а и изъ­ язвления. П р и ф а р и н г о э з о ф а г е а л ь н ы х диверти­ кулах э з о ф а г о с к о п и ю следует п р о в о д и т ь в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях и с о с о б о й осторож­ н о с т ь ю , так как а н а т о м и ч е с к о е расположение этих д и в е р т и к у л о в приводит нередко к их перфорации вследствие введения эзофаго­ скопа не в просвет п и щ е в о д а , а в шейку дивертикула. С в и щ и пищевода т р е б у ю т зачастую комби­ н и р о в а н н о г о эндоскопичееко! о исследования. Если п и т с н о д н о - р е с п и ра горный свищ при в ы р а ж е н н о й клинической к а р ! ипс не выяв-

ляется рентгенологическими м е т о д а м и иссле­ дования, то показана эндоскопия. Исследо­ вание следует проводи i ь в рентгеновском кабинете. Сначала нужно выполнить эзофаго­ скопию. При обнаружении устья свиша в него вводят катетер, через к о т о р ы й с п о м о щ ь ю шприца вводят контрастное вещество и произ­ водят с е р и ю рентгеновских снимков. Если таким с п о с о б о м к о н т р а с т и р о в а т ь свищ не удается, то следует в ы п о л н и т ь т р а х е о б р о н х о скопию. Если при э т о м будет о б н а р у ж е н о устье свища, то п о в т о р я ю т к о н т р а с т и р о в а н и е так же, как и при эзофагоскопии, но уже со стороны трахеи или бронха. Э з о ф а г о т р а х е о б р о н х о с к о п и я и м е е т диаг­ ностическое значение для уточнения состояния исследуемых о р г а н о в , что в а ж н о во в р е м я хирургического в м е ш а т е л ь с т в а . Эзофагоманометрия имеет б о л ь ш о е диаг­ ностическое значение при таких з а б о л е в а н и я х пищевода, как рефлюкс-эзофагит, кардио­ спазм, д и в е р т и к у л ы п и щ е в о д а . П р и э з о ф а г о ­ манометрия определяется даже минимальный желудочно-пищеводный рефлюкс. В диагности­ ке к а р д и о с п а з м а э з о ф а г о м а н о м е т р и я и м е е т важное значение, и б о с ее п о м о щ ь ю удается точно о п р е д е л и т ь с т а д и ю з а б о л е в а н и я , з а п и с ы ­ вая давление на уровне к а р д и и и в р а з л и ч н ы х отделах пищевода. К р о м е т о г о , э з о ф а г о м а н о ­ метрия п о м о г а е т н а м е т и т ь н а и б о л е е р а ц и о ­ нальное лечение, п л а н к о т о р о г о м о ж е т за­ висеть от г р а д и е н т а д а в л е н и я в кардии.

Методы оперативных вмешательств Оперативные доступы. Д л я д о с т у п а к шейному отделу пищевода оптимальным является р а з р е з по переднему к р а ю левой грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы . П о л о ­ жение б о л ь н о г о при э т о м на спине с в а л и к о м , подложенным п о д плечи, г о л о в а повернута вправо. Доступ к г р у д н о м у отделу п и щ е в о д а — т р а н с п л е в р а л ь н ы й , при э т о м р а з р е з ы в ы п о л ­ няют, как п р а в и л о , м е ж р е б е р н ы е без резекции ребер. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о на о п е р а ц и о н ­ ном столе на боку с в а л и к о м на уровне нижнегрудных п о з в о н к о в , рука отведена и фиксирована н а п о д л о к о т н и к е . Д л я п о д х о д а к верхнегрудной и средней части п и щ е в о д а используют п р а в о с т о р о н н ю ю г о р а к о т о м и ю в пятом или ш е с т о м межреберье, что обуслов­ лено г о п о г р а ф о - а н а т о м и ч е с к и м и в з а и м о о т н о ­ шениями пищевода с д р у г и м и о р г а н а м и средо­ стения. При подходе к пищеводу справа возникает н е о б х о д и м о с т ь л и ш ь в перевязке и пересечении v. azygos, т о г д а как слева нужно м о б и л и з о в а т ь дугу а о р т ы , что бывает сопряжено с известными техническими труд­ ностями. О п т и м а л ь н ы м р а з р е з о м при операциях на нижней трети грудного отдела пищевода яв­ ляется левосторонняя т о р а к о т о м и я в с е д ь м о м межреберье с пересечением реберной дуги. Доступ к а б д о м и н а л ь н о м у отделу пищевода осуществляют срединной л а п а р о т о м и е й от

Рис. 52. Операция Добромыслова — Торека. м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а д о середины расстояния между п у п к о м и л о н о м . В ряде случаев при б р а х и о м о р ф н о м т и п е т е л о с л о ж е н и я может б ы т ь п р и м е н е н косой р а з р е з по Петровскому п а р а л л е л ь н о л е в о й р е б е р н о й дуге с пересече­ нием л е в о й п р я м о й м ы ш ц ы живота и частич­ н ы м рассечением п р а в о й . Основные оперативные вмешательства. Эк­ с т и р п а ц и ю п и щ е в о д а по Д о б р о м ы с л о в у — Т о реку (рис. 52) в ы п о л н я ю т через п р а в у ю плев­ р а л ь н у ю п о л о с т ь . П о с л е т о р а к о т о м и и пере­ в я з ы в а ю т и пересекают непарную вену, рас­ секают м е д и а с т и н а л ь н у ю плевру и выделяют весь г р у д н о й о т д е л пищевода из средостения. З а т е м пересекают п и щ е в о д ближе к кардии, п р о ш и в а ю т с ш и в а ю щ и м а п п а р а т о м или обвивн ы м к е т т у т о в ы м ш в о м через все слон пище­ вода, н а к л а д ы в а ю т кисетный шов на мышеч­ ную о б о л о ч к у пищевода, в который погру­ ж а ю т первый р я д ш в о в . Пересекают пище­ вод в верхнегрудной части, у д а л я ю т пищевод. П л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь зашивают с оставле­ нием д р е н а ж а в в о с ь м о м межреберье, боль­ ного у к л а д ы в а ю т на спину с запрокинутой назад и вправо г о л о в о й , п р о и з в о д я т шейную м е д и а с г и н о т о м и ю , в ы д е л я ю т шейный отдел пищевода и и з в л е к а ю т культю из грудной полости. На уровне I —II ребра рассекают в поперечном направлении кожу и П О Д К О Ж Н У Ю 181

клетчатку, т у п ы м путем с о з д а ю т тоннель, п р о т я г и в а ю т через тоннель к у л ь т ю пищевода и ф о р м и р у ю т эзофагостому. З а т е м н а к л а д ы ­ в а ю т гастростому. Резекция пищевода с одномоментным нало­ жением эзофагогастроаиаспюмоза по Пет­ ровскому показана при л о к а л и з а ц и и процесса в нижнегрудной части пищевода и в кардии. После левосторонней т о р а к о т о м и и о т с е к а ю т легочную связку, рассекают средостение до пищеводного отверстия диафрагмы, пере­ секают левую ножку д и а ф р а г м ы и р а с с е к а ю т диафрагму. После разекции п и щ е в о д а (или кардии) накладывают эзофагогастроанастомоз. Резекцию пищевода по Льюису (рис. 53) выполняют комбинированным оперативным доступом. После срединной лапаротомии м о б и л и з у ю т желудок, п р о и з в о д я т с а г и т т а л ь ­ ную д и а ф р а г м о т о м и ю и з а ш и в а ю т б р ю ш ­ ную полость наглухо. П о в о р а ч и в а ю т б о л ь ­ ного на левый бок, в ы п о л н я ю т т о р а к о т о м и ю , м о б и л и з у ю т грудной отдел п и щ е в о д а , извле­ кают в плевральную полость желудок, пищевод о т с е к а ю т у кардии и о т в е р с т и е в желудке у ш и в а ю т . Р е з е ц и р о в а в н е о б х о д и м ы й отрезок пищевода, накладывают эзофагогастроаиасгомоз с помощью двухрядного узлового шва. Операция при доброкачественных интраму­ ральных опухолях должна носить органосохраняющий характер. П о с л е т о р а к о т о м и и и медиастинотомии частично в ы д е л я ю т п и щ е ­ вод из средостения, истонченную м ы ш е ч н у ю оболочку пищевода р а с с е к а ю т н а д о п у х о л ь ю и тупым путем с д в и г а ю т м ы ш е ч н ы е в о л о к н а с опухоли. Опухоль у д а л я ю т , н а к л а д ы в а ю т о т ­ дельные швы на м ы ш е ч н у ю о б о л о ч к у . Д л я укрепления стенки пищевода в з а в и с и м о с т и от локализации опухоли используют стенку желудка, лоскут д и а ф р а г м ы по П е т р о в с к о м у , медиастинальную плевру, легкое, м ы ш ц ы шеи. Внутринросветные опухоли у д а л я ю т э н д о ­ скопическим путем, о д н а к о если э т о невоз­

м о ж н о , т о п и ш е в о д рассекают над о п у х о л ь ю в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и , у д а л я ю т опухоль, стенку п и щ е в о д а з а ш и в а ю т д в у х р я д н ы м швом. Д л я укрепления м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и пище­ вода и с п о л ь з у ю т те же с п о с о б ы , что и при и н т р а м у р а л ь н ы х опухолях. Диверпшкулэктомию в ы п о л н я ю т в зависи­ мости от л о к а л и з а ц и и д и в е р т и к у л а из шей­ ного или т р а н с п л е в р а л ь н о г о доступа. После выделения мешка дивертикула на шейку накладывают зажим, прошивают под зажимом н е п р е р ы в н ы м м а т р а ц н ы м к е т г у т о в ы м швом все с л о и п и щ е в о д а , з а т е м о т с е к а ю т диверти­ кул, с н и м а ю т з а ж и м и той же н и т ь ю накла­ д ы в а ю т н е п р е р ы в н ы й о б в и в н о й ш о в . Нак­ л а д ы в а ю т у з л о в ы е ш в ы н а м ы ш е ч н у ю оболоч­ ку п и щ е в о д а . Стенку п и щ е в о д а у к р е п л я ю т так же, как и при и н т р а м у р а л ь н ы х доброкачест­ венных о п у х о л я х . Н е б о л ь ш и е д и в е р т и к у л ы , если их р а з м е р ы не п р е в ы ш а ю т половины д и а м е т р а п и щ е в о д а , м о ж н о не у д а л я т ь , а л и ш ь и н в а г и н и р о в а т ь в п р о с в е т пищевода (операция Жирара). Операции при пищевод но-респираторных свищах. Р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и е й я в л я е т с я от­ сечение с в и щ а от п и щ е в о д а и т р а х е и (или б р о н х а ) и у ш и в а н и е устьев с в и щ а . Швы пище­ вода д о л ж н ы б ы т ь д о п о л н и т е л ь н о укреплены или д и а ф р а г м а л ь н ы м лоскутом по Петровско­ му, или п л е в р о й , и л и ж е л у д к о м и, наконец, к и в и т а л ь н о й м ы ш ц е й (на шее). Операции при ожоговых стриктурах пищевода. В ы б о р о п е р а ц и и з а в и с и т от харак­ т е р а о ж о г о в о й с т р и к т у р ы , и , г л а в н ы м обра­ з о м , о т е е п р о т я ж е н н о с т и . П р и коротких с т р и к т у р а х (1,5 — 2 см) в о з м о ж н ы наиболее п р о с т ы е о п е р а ц и и : 1) иссечение с т р и к т у р ы с наложением эзофаго-эзофагоанастомоза; 2) рассечение с т р и к т у р ы в п р о д о л ь н о м направ­ лении и с ш и в а н и е з а т е м в поперечном; 3) о б х о д н о й э з о ф а г о - э з о ф а г о а н а с т о м о з при н а в и с а н и и стенки р а с т я н у т о г о п и щ е в о д а над с т р и к т у р о й . В случае с е г м е н т а р н о й с т р и к т у р ы выполняют операции типа шунтирования

Рис.

53.

Резекция п и щ е в о д а Льюису.

а — границы резекции о р г а н о в ; з а к о н ч е н н ы й вид о п е р а ц и и .

182

по б—

пищевода, когда сегмент тонкой или толстой кишки на длинной сосудистой ножке анастом о ш р у ю т с п и щ е в о д о м в ы ш е и ниже стрик­ туры. Протяженные стриктуры требуют тоталь­ ной пластики п и ш е в о д а с п р е д г р у д и н н ы м , загрудинным или в н у т р и п л е в р а л ь н ы м распо­ ложением трансплантата. Толстокишечный трансплантат имеет преимущества перед тонкокишечным из-за в о з м о ж н о с т и с о з д а н и я трансплантата д о с т а т о ч н о й д л и н ы и более надежного кровоснабжения. Бескровные операции, Бужирование п и щ е в о д а п о к а з а н о всем б о л ь н ы м с д о б р о ­ качественными Р у б ц о в ы м и с т р и к т у р а м и , за исключением с т р и к т у р , о с л о ж н е н н ы х с в и щ а м и (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-респираторные). С у щ е с т в у ю т с л е д у ю щ и е с п о с о ­ бы б у ж и р о в а н и я : 1) через р о т в с л е п у ю ; 2) за нитку через р о т или р е т р о г р а д н о ; 3) под к о н т р о л е м э з о ф а г о с к о п а ; 4) по н и т к е ; 5) по м е т а л л и ч е с к о й струне - п р о в о д н и к у . Наиболее рациональным является бужиро­ вание р е н т г е н к о н т р а с т н ы м и п о л ы м и б у ж а м и по струне-проводнику. Б у ж и р о в а н и е п р о в о д я т в рентгеновском кабинете. П е р е д п е р в ы м бужированием б о л ь н о м у д а ю т в ы п и т ь г л о т о к жидкой б а р и е в о й взвеси или в о д о р а с т в о р и м о ­ го к о н т р а с т н о г о вещества д л я о р и е н т а ц и и и определения хода и к о н ф и г у р а ц и и с т р и к т у р ы . Под к о н т р о л е м р е н т г е н о в с к о г о просвечивания о с т о р о ж н о вводят с т р у н у - п р о в о д н и к , снаб­ женную на конце с п е ц и а л ь н о й п р у ж и н к о й , которая, не т р а в м и р у я стенок п и щ е в о д а , п р о ­ никает через и з в и л и с т ы е х о д ы с т р и к т у р ы . За­ тем п о д б и р а ю т буж о п р е д е л е н н о г о д и а м е т р а и вводят по струне в п и щ е в о д . Если буж проходит через суженное м е с т о с в о б о д н о , то его с м е н я ю т на б о л ь ш и й д и а м е т р . Р е н т г е н о ­ логический к о н т р о л ь способствует у м е н ь ш е ­ нию осложнений, п о з в о л я е т провести ф о р с и ­ рованное б у ж и р о в а н и е с т р и к т у р п и щ е в о д а . Бужирование п о д к о н т р о л е м э з о ф а г о с к о п а и при о б щ е м о б е з б о л и в а н и и п р о в о д я т при сложном эксцентричном входе в с т р и к т у р у , а также у б о л ь н ы х с л а б и л ь н о й психикой, к о т о ­ рым не представляется в о з м о ж н ы м провести струну-проводник п о д местной анестезией. Что касается других видов б у ж и р о в а н и я , перечисленных в ы ш е , то они з н а ч и т е л ь н о сложнее, не всегда в ы п о л н и м ы и т а я т в себе опасность т я ж е л ы х осложнений (перфо­ рация стенки п и щ е в о д а ) . Кардиодилатация металлическим д и л а т а т о р о м Штарка опасна, дает ряд тяже­ лых осложнений и п о э т о м у в н а с т о я щ е е в р е м я применяется редко. Н а и б о л е е щ а д я щ и м и безопасным м е т о д о м является к а р д и о д и л а ­ тация пневматическим р а с ш и р и т е л е м (рис. 54). При выраженном расширении пищевода перед Дилатацией н е о б х о д и м о п р о м ы в а н и е пищевода (значительный застой пищевых масс). КарДиодилататор вводят под рентгенотелевизионным контролем под м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м чева (как правило, при первом сеансе). П о в ­ торные манипуляции удается проводить без обезболивания. Если к а р д и о д и л а т а т о р прове-

Рис. 54. К а р д и о п н е в м о д и л а т а ц и я . сти через к а р д и ю н е удается, т о и с п о л ь з у ю т с т р у н у - п р о в о д н и к (как при б у ж и р о в а н и и ) , по которой вводят расширитель. Раздувающийся б а л л о н д и л а т а т о р а , и м е ю щ и й ф о р м у «ганте­ ли», у с т а н а в л и в а ю т т а к и м о б р а з о м , чтобы « т а л и я » б а л л о н а р а с п о л а г а л а с ь в области кардии. Первые сеансы кардиодилатации п р о в о д я т б а л л о н о м д и а м е т р о м 25 мм и под д а в л е н и е м от 180 до 240 мм рт. ст. П р и п о с л е д у ю щ и х сеансах с м е н я ю т д и л а т а т о р ы , увеличивая д и а м е т р б а л л о н а (35 и 45 м м ) и д а в л е н и е в н е м до 300 мм рт. ст.

Повреждения, тела, свищи

инородные пищевода

П о в р е ж д е н и я п и щ е в о д а м о г у т б ы т ь вслед­ ствие о г н е с т р е л ь н ы х ранений, ранений хо­ л о д н ы м о р у ж и е м , пролежней при попадании в просвет и н о р о д н ы х тел, ятрогенные ( т р а в м а во в р е м я операций на органах средостения, при б у ж и р о в а н и и с т р и к т у р , к а р д и о д и л а т а ц и и , эзофагоскопии). И з о л и р о в а н н ы е ранения шей­ ного о т д е л а пищевода встречаются исключи­ тельно редко. Д и а г н о с т и к а . В основе лежит ряд приз­ наков, главные из них — появление в кожной ране с л ю н ы , б о л ь при глотании, развитие подкожной э м ф и з е м ы на шее, признаки гной­ ного медиастинита. Рентгенологическое исследовние с п о м о щ ь ю в о д о р а с т в о р и м о г о конт­ растного вещества уточняет диагноз ранения пищевода. 83

Л е ч е н и е в раннем периоде после ране­ ния п р е с л е д у е т цель у ш и в а н и я р а н ы , д л я чего о б н а ж а ю т п и щ е в о д в о б л а с т и его п о в р е ж д е ­ ния, и с с е к а ю т к р а я и н а к л а д ы в а ю т ш в ы (кегг у т о в ы й через все с л о и и ш е л к о в ы е или из полимерного материала на мышечную обо­ л о ч к у ) . П о л н о с т ь ю и с к л ю ч а е т с я п и т а н и е через р о т , при э т о м в в о д я т н а з о г а с т р а л ь н ы й з о н д или н а к л а д ы в а ю т г а с т р о с т о м у . П р и н е в о з ­ м о ж н о с т и у ш и т ь р а н у пищевода накладывают гастростому и заживление раны пищевода п р о и с х о д и т п о типу в т о р и ч н о г о н а т я ж е н и я . Дренируют средостение. Инородные т е л а п и щ е в о д а м о г у т л о к а л и з о ­ вав ься на л ю б о м у р о в н е , о д н а к о ч а щ е всего они в с т р е ч а ю т с я в в е р х н е й т р е т и г р у д н о г о о т д е л а п и щ е в о д а . П р и о с т р ы х и н о р о д н ы х те­ лах в о з м о ж н а т а к н а з ы в а е м а я р а н н я я п е р ф о ­ р а ц и я , а при б о л ь ш и х и н о р о д н ы х т е л а х б е з о с т р ы х у г л о в р а з в и в а е т с я н е к р о з с т е н к и и ее прободение вследствие пролежней. Д и а г н о с т и к а. Симптомы проявляются, как п р а в и л о , в с к о р е п о с л е п о п а д а н и я и н о р о д ­ ного тела в п и щ е в о д : б о л ь в м о м е н т г л о ­ т а н и я или п о с т о я н н а я , д и с ф а г и я , с л ю н о т е ч е ­ ние, и н о г д а к а ш е л ь и у д у ш ь е . М н о г о о с е в о е рентгенологическое исследование рентгеноконграстных инородных тел п о з в о л я е т уточ­ нить диагноз и о п р е д е л и т ь их р а с п о л о ж е н и е . Более сложно д и а г н о с т и р о в а т ь такие и н о р о д ­ ные т е л а , как р ы б ь я к о с т ь , п р о г л о ч е н н о е с у х о ­ жилие и т. п. Э з о ф а г о с к о п и я п о к а з а н а во всех случаях, при э т о м н а д о п р о я в л я т ь о с о б у ю осторожность и деликатность, ибо грубые манипуляции могут привести к п о в р е ж д е н и ю стенки п и щ е в о д а . Л е ч е н и е заключается в удалении ино­ родного тела с помощью эзофагоскопа. Набор специальных щипцов позволяет выб­ рать наиболее удобные д л я удаления т о г о или иного инородного тела. Если э з о ф а г о с к о п и ю выполняют жестким эндоскопом, то в зависи­ мости от величины и н о р о д н о г о тела его уда­ л я ю т или через т у б у с э з о ф а г о с к о п а , и л и п р и извлечении а п п а р а т а . О с о б а я о с т о р о ж н о с т ь необходима при прохождении к р и к о ф а р и н г е а л ь н о й о б л а с т и , где н а и б о л е е ч а с т о в о з н и к а е т п о в р е ж д е н и е стенки п и щ е в о д а . П о с л е у д а л е ­ ния и н о р о д н о г о т е л а н е о б х о д и м о н а б л ю д е н и е за б о л ь н ы м в т е ч е н и е 7—14 д н е й , а п е р в ы е 3 — 4 д н я и с к л ю ч а ю т п и т а н и е через р о т . Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е п о к а з а н о п р и ос­ ложнениях (чаще прободение пищевода), а также при неудачных попытках удаления инородного 1ела эндоскопическим методом. Хирургический д о с т у п з а в и с и т о т л о к а л и з а ­ ции и н о р о д н о г о т е л а ( ч а щ е ш е й н ы й , р е д к о чресплевральный и еще реже ч р е з б р ю ш и н иый). О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в э з о ф а г о т о м и и , удалении и н о р о д н о г о т е л а и у ш и в а н и и р а с ­ сеченной сменки п и щ е в о д а . Приобретенные с в и щ и с л е д у е т р а з л и ч а т ь по л и о л о ! ическому п р и з н а к у : 1) с в и щ и вследст­ вие р а с п а д а ю щ е ю с я р а к а п и щ е в о д а ; 2 ) т р а в ­ м а т и ч е с к и е ; 3) и н ф е к ц и о н н ы е и 4) я т р о л ш ы е . И з а в и с и м о с т и от т о г о , куда о т к р ы ­ ваются с ни 111 и, они п о д р а з д е л я ю (ся с л е д у ю ­

щ и м о б р а з о м : 1) н а р у ж н ы е , 2) с в и щ и с орга­ нами дыхания (трахеей, бронхами), 3) средо­ стением. Н а р у ж н ы е свищи в шейном отделе пищевода о т к р ы в а ю т с я непосредственно на шее, а в г р у д н о м о т д е л е — на г р у д н о й клет­ ке ( э з о ф а г о п л е в р о т о р а к а л ь н ы е ) . С в и щ и при р а к е в с т р е ч а ю т с я н а и б о л е е часто и возникают вследствие прорастания злока­ чественного н о в о о б р а з о в а н и я пищевода в тра­ хею, бронхи или средостение, а значитель­ н о р е ж е п о д о б н о г о р о д а с в и щ и м о г у т воз­ никнуть из-за прорастания рака трахеи, бронха или средостения в пищевод. Травматические свищи чаще образуются п р и и н о р о д н ы х т е л а х п и щ е в о д а , т р а х е и или бронхов, вследствие ранения шейного отдела пищевода или п р о н и к а ю щ е г о ранения грудной клетки. Р а з р ы в пищевода м о ж е т наблюдаться при т я ж е л ы х у ш и б а х и сдавлении грудной клетки. Я т р о г е н н ы е свищи по сути дела являются также травматическими, но их выделяют о с о б о , так как они с в я з а н ы с м а н и п у л я ц и я м и на пищеводе или о п е р а т и в н ы м и вмешательст­ вами. К ним относятся: эзофагоскопия, удаление и н о р о д н ы х тел, б у ж и р о в а н и е , кард и о д и л а т а ц и я , н е д о с т а т о ч н о с т ь швов после эзофаготомии, резекции пищевода, травма пищевода при операциях на органах дыхания. Диагностика. Клиническая картина зависит от этиологии и характера свища. При наличии с в и щ а с трахеей при п е р в о м же глотке жидкости возникает кашель. Если свищ сообщается с б р о н х о м , то кашель, нередко приступообразный и мучительный, возникает несколько позже. В случае широкого и корот­ кого с в и щ е в о г о хода в д ы х а т е л ь н ы е пути по­ падает не т о л ь к о жидкая, но и твердая пиша, к о т о р а я в ы д е л я е т с я в о в р е м я к а ш л я . П р и сви­ щах на почве злокачественного новообразова­ н и я н а л и ц о все п р и з н а к и , п р и с у щ и е о п у х о л я м в запущенной стадии заболевания. Пищеводно-респираторные свищи ослож­ няются воспалительно-деструктивными про­ цессами (трахеиты, бронхиты, хронические пневмонии, б р о н х о э к т а з ы , абсцессы легких и др.). Я р к о с т ь проявления заболевания зависит от д и а м е т р а и д л и н ы свища. При длинных и узких с в и щ а х к л и н и ч е с к а я к а р т и н а менее в ы р а ж е н а , а при ш и р о к и х и коротких — более ярко. Пищеводно-медиастинальные свищи п р о т е к а ю т с б о л ь ю за грудиной, дисфагией, периодически возникает лихорадка. Д и а г н о с т и к а н а р у ж н ы х свищей не пред­ ставляет больших трудностей. Больному дают выпить раствор метиленового синего, который в ы д е л я е т с я через с в и щ . Б о л е е т о ч н ы й д и а г н о з ставят с п о м о щ ь ю фистулографии. Рентгенологическое исследование произ­ водят с целью выявления свища н определе­ ния т о г о з а б о л е в а н и я , к о т о р о е в ы з в а л о э т о т с в и щ . Если при н а л и ч и и в ы р а ж е н н о й клини­ ческой к а р т и н ы р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследо­ в а н и е не д а е т ч е т к о г о п р е д с т а в л е н и я и при этом не удается к о н i р а с i и р о в а г ь свищевой х о д , то n p n o e i a i o i к э н д о с к о п и и ( э з о ф а г о с к о -

пия и трахеобронхоекопия) в рентгеновском кабинете. О б н а р у ж и в при эндоскопии устье свища, подводя г к нему ме гал.тическпи или пластмассовый катетер, по к о т о р о м у вводят в свищ в о д о р а с т в о р и м о е к о н т р а с т н о е вещест­ во, и. сделав серию с н и м к о в , п о л у ч а ю т четкое изображение с в и щ а . Л с ч е н и е также зависит от характера свища. При свищах на почве злокачественного новообразования и с к л ю ч и т е л ь н о редко удает­ ся выполнить о п е р а ц и ю Д о б р о м ы с л о в а — Торека. Как п р а в и л о , н а к л а д ы в а ю т г а с т р о с т о му. Нередко г а с т р о с т о м а н е о б х о д и м а как первый этап радикальной операции для исключения питания б о л ь н о г о через р о т и санации о р г а н о в д ы х а н и я . Р а д и к а л ь н а я опера­ ция заключается в иссечении с в и щ а и ушива­ нии стенки п и щ е в о д а , трахеи или б р о н х а . Швы п и щ е в о д а следует укрепить д и а ф рагмопластикой по П е т р о в с к о м у или м ы ш ц е й (на шее), п л е в р о й , стенкой желудка. П р и наличии т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й со с т о р о н ы легких во в р е м я о п е р а ц и и нередко возникает необходимость в с е г м е н т а р н о й резекции лег­ кого, л о б э к т о м и и или п у л ь м о н э к т о м и и .

Ожоги

пищевода

Ожоги п и щ е в о д а в о з н и к а ю т вследствие случайно п р о г л о ч е н н ы х концентрированных кислот и щ е л о ч е й . И н о г д а п р и е м этих ве­ ществ бывает с с у и ц и д а л ь н о й ц е л ь ю . В ы д е л я ю т четыре периода о ж о г о в п и щ е в о д а : 1) о с т р ы й (до 2 нед с м о м е н т а о ж о г а ) , при к о т о р о м развиваются н е к р о з ы в стенке п и щ е в о д а ; 2) период м н и м о г о б л а г о п о л у ч и я (2 — 3 нед), ког­ да происходит отторжение некротических тканей; 3) п е р и о д ф о р м и р о в а н и я р у б ц о в о г о сужения (с 3—4-й недели) — р а з в и т и е г р а н у ­ ляции и э п и т е л и з а ц и й ; 4) п е р и о д с ф о р м и р о ­ вавшейся с т р и к т у р ы (от 2 до 6 мес). Патологическая а н а т о м и я . Сте­ пень морфологических и з м е н е н и й зависит не­ посредственно от концентрации едкого ве­ щества. При большой их концентрации поражаются все слои п и щ е в о д а , в к л ю ч а я и мышечную о б о л о ч к у . При э т о м р а з в и в а ю т с я массивные н е к р о з ы , з а т е м — г р а н у л я ц и о н н а я ткань и процесс заканчивается в ы р а ж е н н ы м и фиброзными и з м е н е н и я м и , п р и в о д я щ и м и к стриктурам пищевода. С т р и к т у р ы по п р о т я ­ женности б ы в а ю т к о р о т к и м и (до 3 см) и длинными (более 3 с м ) , з а х в а т ы в а ю щ и м и нередко п и щ е в о д на всем протяжении ( т о т а л ь ­ ное поражение). Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина в остром периоде представляет с о б о й с и м п т о ­ мы шока, о с т р о г о о т р а в л е н и я , с о п р о в о ж д а ­ ющиеся р в о т о й , б о л ь ю , резко выраженной дисфагией. При ожоге гортани и голосовых связок в о з м о ж н о развитие асфиксии. При глу­ боком некрозе может возникнуть перфорация пищевода (медиастинит) или желудка (пери­ тонит). В поздние сроки клиническая картина зави­ сит от степени рубцовой стриктуры и основ­

ным сими i о м о м является д и с ф ш и я . После острых клинических проявлений ожога пище­ вода наступас! так н а з ы в а е м ы й период мни­ м о г о благополучия, когда восстанавливает­ ся п р о х о д и м о с т ь пищевода. Но спус!я 3 — 4 нед постепенно нарастает дисфагпя, которая может д о й т и до степени полной непроходимости пищевода. При этом развиваются регурштация. усиленная саливация, пищеводная р в о т а , эзофагит. Д и а г н о з о б ы ч н о не представ­ ляет затруднений и устанавливается на осно­ вании т и п и ч н о г о а н а м н е з а , данных рентгеноло­ гического и эндоскопического исследований. Л е ч е н и е о ж о г о в ы х стриктур м о ж е т б ы т ь к о н с е р в а т и в н о е (бужирование) и хирургическое. Бужирование является о с н о в н ы м методом лечения и д а е т у п о д а в л я ю щ е г о большинства больных стойкие положительные результаты (более 9 0 % ) . Б у ж и р о в а н и е п о к а з а н о всем больным, если через стрикчуру удается провести м е т а л л и ч е с к у ю струну. Противо­ п о к а з а н и е м к б у ж и р о в а н и ю является наличие свищей пищевода. Хирургическое лечение п о к а з а н о при п о л н ы х с т р и к т у р а х пищевода, при н е в о з м о ж н о с т и б у ж и р о в а н и я или, нако­ нец, в тех случаях, когда консервативное лечение не д а е т с т о й к о г о эффекта. Опера­ ция п о к а з а н а т а к ж е при наличии свищей пищевода.

Воспалительные заболевания пищевода Эзофагиты вследствие ожога пищевода, ин­ фекционных заболеваний. При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, тиф. с к а р л а т и н а , сепсис и др.) р а з в и в а е т с я ката­ р а л ь н ы й э з о ф а г и т . П р о и с х о д и т слущивание э п и т е л и я , г и п е р е м и я и набухание слизистой о б о л о ч к и п и щ е в о д а . В редких случаях при т я ж е л ы х и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и я х разви­ вается г а н г р е н о з н ы й э з о ф а г и т . д л я к о т о р о г о х а р а к т е р н ы г н о й н а я и н ф и л ь т р а ц и я подслиз и с т о г о с л о я п и щ е в о д а или абсцедирование. П р о г н о з при г а н г р е н о з н о м эзофагите, как правило, плохой. Э з о ф а г и т при о ж о г о в о й стриктуре наибо­ лее в ы р а ж е н на участке пищевода выше с т р и к т у р ы , т. е. в о б л а с т и супрастенотичсского р а с ш и р е н и я , где, как п р а в и л о , н а б л ю д а е т с я з а с т о й п и щ е в ы х м а с с , на почве чего раз­ вивается в о с п а л и т е л ь н ы й процесс. При ожо­ говой с т р и к т у р е нередко наступает вторичное укорочение пищевода. При э т о м возникает н е д о с т а т о ч н о с т ь кардии, и, н е с м о т р я на про­ в о д и м о е лечение, эзофагит вследствие желуд о ч н о - п и щ е в о д н о г о рефлюкса периодически обостряется. Д и а г н о с т и к а . Ж а л о б ы н а б о л ь при г л о т а н и и , д и с ф а г ш о , жажду, ощущение ино­ р о д н о г о тела в просвете пищевода. Д и а г н о з ставят на основании перечисленных ж а л о б и но д а н н ы м эзофагоскопии. Л е ч е н и е — щ а д я щ а я диета (слизистая) с применением растительного масла. Главное

лечение д о л ж н о б ы т ь н а п р а в л е н о на основное инфекционное заболевание. Эзофагит вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса (рефлюкс-эзофагит) развивается при недостаточности кардии. Ч а щ е всего реф­ люкс-эзофагит возникает при с к о л ь з я щ и х г р ы ­ жах пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы (см. главу VIII) и служит г л а в н ы м клиническим проявлением этих грыж. Диагностика. Клиническая картина при рефлюкс-эзофагите складывается из множества признаков, из к о т о р ы х наиболее частыми и х а р а к т е р н ы м и я в л я ю т с я с л е д у ю ­ щ и е : 1) боль в з а г р у д и н н о м п р о с т р а н с т в е и на уровне мечевидного о т р о с т к а . Б о л ь ч а щ е имеет четкую связь с п р и е м о м пищи, усили­ вается в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и б о л ь н о ­ го, при физической р а б о т е в н а к л о н н о м положении; 2) изжога, я в л я ю щ а я с я г л а в н ы м с и м п т о м о м недостаточности к а р д и и , м о ж е т быть о т умеренно в ы р а ж е н н о й д о « н е в ы н о ­ симой»; 3) о т р ы ж к а и с р ы г и в а н и е п о я в л я ю т ­ ся чаще после еды и также в п о л о ж е н и и л е ж а , при наклонах т у л о в и щ а ; 4) д и с ф а г и я носит и н т е р м и т т и р у ю щ и й х а р а к т е р и с в я з а н а со спазмом надкардиального отдела пищевода или чаще с р а з в и т и е м пептической с т р и к т у ­ р ы ; 5) кровотечение в о з н и к а е т из и з ъ я з в ­ ленной слизистой о б о л о ч к и п и щ е в о д а и по степени м о ж е т б ы т ь о т с к р ы т о г о д о п р о фузного. Диагноз у с т а н а в л и в а ю т на о с н о в а н и и жа­ лоб, анамнеза, д а н н ы х р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и эндоскопического исследований. С р е д и специ­ альных м е т о д о в исследования следует о т м е ­ тить э з о ф а г о м а н о м е т р и ю . Л е ч е н и е рефлюкс-эзофагита консерва­ тивными методами заключается главным о б р а з о м в соблюдении о п р е д е л е н н о г о р е ж и м а , направленного на п р е д о т в р а щ е н и е ж е л у д о ч н о пищеводного рефлюкса, что достигается выполнением б о л ь н ы м и ряда п р а в и л : д р о б н ы й режим питания; последний п р и е м п и щ и не менее чем за 3 ч до о т х о д а ко сну; сон в положении п о л у с и д я ; запрещение р а б о т а т ь в наклонном положении и д р . П р и в ы с о к о й кислотности желудочного сока п о к а з а н ы а н т а циды и диета, п р и м е н я е м а я при язвенной болезни желудка. Хирургическое лечение направлено на восстановление клапанной функции кардии и показано б о л ь н ы м , у к о т о р ы х к о н с е р в а т и в ­ ное лечение не д а е т эффекта. Из хирур­ гических в м е ш а т е л ь с т в н а и б о л ь ш е е р а с п р о ­ странение получила ф у н д о п л и к а ц и я по Н и с ­ сену, которую чаще в ы п о л н я ю т из а б д о м и ­ нального доступа.

Дивертикулы

пищевода

Классификация. По локализации различают ф а р и н г о э з о ф а г е а л ь н ы е , бифурка­ ционные и эпифренальные дивертикулы. Множественные дивертикулы могут б ы т ь ре­ лаксационными (функциональными) и спаеч­ ными. Релаксационные в о з н и к а ю т вследствие

186

нарушения иннервации пищевода и при рент­ генологическом исследовании видны в виде выпячивания стенки пищевода, которое исче­ зает после прохождения глотка. Спаечные дивертикулы в о з н и к а ю т как следствие перене­ сенного медиастинита, т. е. в основе их лежит тракционный механизм. Фарингоэзофагеаль­ ные, б и ф у р к а ц и о н н ы е и эпифренальные ди­ вертикулы по м е х а н и з м у возникновения могут быть пульсионными и тракционными. Патологическая а н а т о м и я . Раз­ л и ч а ю т д и в е р т и к у л ы двух р о д о в . В первом случае м е ш о к дивертикула состоит из всех слоев стенки п и щ е в о д а , во в т о р о м — л и ш ь из слизистой о б о л о ч к и и п о д с л и з и с т о г о слоя. При п у л ь с и о н н о м , как, н а п р и м е р , при фарингоэзоф а г е а л ь н о м , д и в е р т и к у л е на задней стенке глотки имеется « с л а б ы й » участок, н а з ы в а е м ы й треугольником Л а й м е р а — Геккермана, где о т с у т с т в у ю т м ы ш ц ы . П о в ы ш е н и е давления в г л о т к е м о ж е т привести к п о я в л е н и ю диверти­ кула. У с т ь е п о д о б н о г о д и в е р т и к у л а находит­ ся на з а д н е й стенке г л о т к и на уровне перстне­ видного хряща. Бифуркационные дивертикулы л о к а л и з у ю т с я о б ы ч н о на передней или переднеп р а в о й стенке п и щ е в о д а и ч а щ е с о с т о я т из всех с л о е в стенки п и щ е в о д а . Э п и ф р е н а л ь ­ н ы е д и в е р т и к у л ы ч а щ е б ы в а ю т н а правой стенке, и н о г д а на передней, и расположе­ ны на 6—12 см в ы ш е к а р д и и . Э п и ф р е н а л ь ­ ные и фарингоэзофагеальные дивертикулы м о г у т д о с т и ч ь б о л ь ш и х р а з м е р о в (до 15 см в д и а м е т р е ) , т о г д а как д и а м е т р бифурка­ ц и о н н ы х не п р е в ы ш а е т 3 — 4 см. Диагностика. Клиническая картина з а в и с и т г л а в н ы м о б р а з о м о т р а з м е р о в дивер­ тикула. В начальных стадиях заболевания м о ж е т б ы т ь л и ш ь н е о п р е д е л е н н ы й диском­ ф о р т — н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я при г л о т а н и и , чувство « ц а р а п а н ь я » или «застревания» пищи при г л о т а н и и . П о м е р е увеличения мешка д и в е р т и к у л а клиническая к а р т и н а становится более выраженной, появляются типичные симптомы. Один из основных признаков ф а р и н г о э з о ф а г е а л ь н о г о дивертикула — дисфа­ гия, с в я з а н н а я с п о п а д а н и е м пищевых масс в м е ш о к д и в е р т и к у л а и с д а в л е н и е м пищевода. Если д и в е р т и к у л б о л ь ш и х р а з м е р о в , т о м о г у т б ы т ь б о л ь за г р у д и н о й , набухание вен шеи и д р у г и е п р и з н а к и , х а р а к т е р н ы е для опу­ холей с р е д о с т е н и я . Н е р е д к о н а б л ю д а е т с я рег у р г и т а ц и я п и щ е в ы х м а с с и з м е ш к а диверти­ кула в п о л о с т ь р т а , что б ы в а е т особенно в ы р а ж е н о в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о лежа. Рег у р г и т а ц и я во сне м о ж е т привести к аспирационной п н е в м о н и и , т р а х е о б р о н х и т у и дру­ г и м л е г о ч н ы м о с л о ж н е н и я м . И з осложнений следует отметить дивертикулит, который м о ж е т привести к и з ъ я з в л е н и ю , перфорации, к р о в о т е ч е н и ю и медиастиниту. П р и б о л ь ш и х ф а р и н г о э з о ф а г е а л ь н ы х ди­ вертикулах в о б л а с т и шеи (чаше в левой ее половине) м о ж н о видеть эластичное опухоле­ видное о б р а з о в а н и е , к о т о р о е при надавлива­ нии может исчезнуть, при э ю м нередко бывает слышен х а р а к т е р н ы й ш у м , связанный с опо­ рожнением мешка дивертикула. При увеличе-

ним размеров дивертикула и развитии дивертнкулита возникает с е г м е н т а р н ы й эзофагит в зоне локализации д и в е р т и к у л а , и т о г д а м о г у т появится дисфагия. боль в спине, загрудинная боль. Рентгенологическое исследование п о з в о л я ­ ет определить л о к а л и з а ц и ю д и в е р т и к у л а — на каком уровне р а с п о л о ж е н , на какой стен­ ке пищевода, какова шейка. К р о м е т о г о , важно выяснить, и м е ю т с я ли явления д и в е р тикулита. э з о ф а г и т а , а также и с к л ю ч и т ь нали­ чие полипа или р а к а в о б л а с т и д и в е р т и к у л а . Рентгенологически д и а г н о з д и в е р т и к у л и т а ус­ т а н а в л и в а ю т на о с н о в а н и и изучения р е л ь е ф а слизистой о б о л о ч к и (нечеткость к о н т у р о в ) и степени задержки к о н т р а с т н о г о вещества в мешке д и в е р т и к у л а . С ч и т а ю т , что з а д е р ж к а бариевой взвеси во в р е м я и с с л е д о в а н и я до 2 мин является к о с в е н н ы м п р и з н а к о м д и в е р ­ тикулита. Эндоскопическое и с с л е д о в а н и е р е к о м е н д у ­ ется п р о в о д и т ь т о л ь к о после р е н т г е н о л о г и ч е с ­ кого при п о д о з р е н и и на рак, полип и с в и щ . Л е ч е н и е . При небольших, быстро опо­ рожняющихся д и в е р т и к у л а х б е з в ы р а ж е н н о й клинической к а р т и н ы п р о в о д я т к о н с е р в а т и в ­ ное лечение (диета, и с к л ю ч а ю щ а я о с т р у ю , кислую и г р у б у ю пищу). П р и я в л е н и я х сег­ ментарного э з о ф а г и т а п о к а з а н о п р и м е н е н и е растительного м а с л а перед п р и е м о м п и щ и , после еды — н е с к о л ь к о г л о т к о в м и н е р а л ь н о й воды или чая (с ц е л ь ю м е х а н и ч е с к о г о осво­ бождения м е ш к а д и в е р т и к у л а о т о с т а т к о в пищи). П и щ а не д о л ж н а б ы т ь горячей или очень х о л о д н о й ( с п а з м п и щ е в о д а ! ) . В за­ висимости от л о к а л и з а ц и и д и в е р т и к у л а реко­ мендуется с п а т ь в т а к о м п о л о ж е н и и , ч т о б ы в мешке д и в е р т и к у л а не з а д е р ж и в а л а с ь п и щ а .

давление в кардии (более 20 мм p i . см. по сравнению с внутриже.тудочным) и уси­ ленная н е к о о р д и н и р о в а н н а я , неиропульсииная м о т о р и к а пищевода. Рефлекс расслабления кардии у них неполноценный или вовсе o i сутствует, а иногда в O I B C I на L I O I O K возникает резкий подъем д а в л е н и я в облаем и нижнего п и щ е в о д н о г о сфинктера. У второй группы б о л ь н ы х определяется н о р м а л ь н о е или значительное сниженное давление в кардии и о с л а б л е н н а я , н е к о о р д и н и р о в а н н а я , непропульсивная м о т о р и к а пищевода. Рефлеке расслаб­ ления нижнего п и щ е в о д н о г о сфинктера в ответ на г л о т о к неполноценный. С о в р е м е н н ы м ; ! и с с л е д о в а н и я м и установле­ но, что о с н о в н ы м и п р и ч и н а м и , п р и в о д я щ и м и к р а з л и ч н ы м клиническим п р о я в л е н и я м забо­ левания, с л у ж а т о п р е д е л е н н ы й уровень пора­ ж е н и я п а р а с и м п а т и ч е с к о й нервной системы и с в я з а н н а я с э т и м измененная чувствитель­ н о с т ь г л а д к о й м у с к у л а т у р ы нижнего пищевод­ н о г о сфинктера и г л а д к о й мускулатуры пи­ щ е в о д а к о с н о в н о м у г о р м о н а л ь н о м у регуля­ т о р у гастрину. Следует т а к ж е и м е т ь в виду т о т факт, что н а р у ш е н и е рефлекса р а с к р ы т и я кардии (аха­ л а з и я ) и н а р у ш е н и е м о т о р и к и пищевода — д в а п а р а л л е л ь н ы х процесса, идущих одновре­ менно.

Хирургическое лечение п о к а з а н о при ос­ ложнениях ( д и в е р т и к у л и т , н е п р о х о д и м о с т ь пи­ щевода, изъязвление, кровотечение, ново­ образования и др.). При д и в е р т и к у л а х в з а в и с и м о с т и от р а з м е ­ ров мешка в ы п о л н я ю т д и в е р т и к у л э к т о м и ю или и н в а г и н а ц и ю д и в е р т и к у л а . Последнее вмешательство п о к а з а н о в тех случаях, когда величина д и в е р т и к у л а не б о л е е п о л о в и н ы диаметра просвета п и щ е в о д а .

Кардиоспазм (ахалазия кардии) Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з заболева­ ния до н а с т о я щ е г о времени не выяснены окончательно. В с т а р о й л и т е р а т у р е оно и м е н о ­ валось как «идиопатическое р а с ш и р е н и е пище­ вода». В основе з а б о л е в а н и я л е ж и т пораже­ ние парасимпатического о т д е л а вегетативной нервной системы ( а у э р б а х о в о сплетение) и волокон б л у ж д а ю щ е г о нерва. В результате поражения нервно-рефлекторной дуги нару­ шается рефлекс р а с к р ы т и я кардии. В настоя­ щее время б л а г о д а р я т щ а т е л ь н о м у изучению внутрипищеводного д а в л е н и я м о ж н о выде­ лить две группы б о л ь н ы х . П е р в а я группа больных, у которых определяется высокое

Рис. 55. Кардиоспазм 11 — 111 стадии. \%7

Основные рентгенологические признаки к а р д и о с п а з м а — расширение пищевода и нали­ чие узкого сегмента в о б л а с т и физиологичес­ кой кардии (рис. 55). Стенки пищевода с о х р а н я ю т э л а с т и ч н о с т ь , в супрастенотическом о т д е л е видно з н а ч и т е л ь н о е количество жид­ кости. К о н ф а с т н а я взвесь располагается над кардией в виде с т о л б а , но периодически при о п р е д е л е н н о м количестве бариевой взвеси вне а к т а г л о т а н и я п р о и с х о д и т р а с к р ы т и е кардии и о п о р о ж н е н и е п и щ е в о д а . Д л я IV стадии забо­ левания х а р а к т е р н о отсутствие всякой перис­ т а л ь т и к и , а п и щ е в о д представляе i собой а т о н и ч е с к у ю трубку (рис. 56). Х а р а к т е р н ы м д л я к а р д и о с п а з м а является т а к ж е отсутствие г а з о в о г о пузыря желудка. Э з о ф а г о с к о п и я п о к а з а н а л и ш ь при сомне­ нии в д и а г н о з е или с о ч е т а н и и его с о п у х о л ь ю пищевода. Э з о ф а г о м а н о м е т р и я имеет о г р о м н о е значе­ ние и для диагностики, и для правильного в ы б о р а лечения. Т а к , при г р а д и е н т е давле­ ния в к а р д и и б о л е е 20 мм рт. ст. на курс лечения т р е б у е т с я б о л ь ш е е количество кардио­ д и л а т а ц и и , нежели при б о л е е н и з к о м гра­ диенте.

Рис. 56. Кардиоспазм IV с т а д и и . Патологическая анатомия за­ висит от стадии з а б о л е в а н и я . П р и б о л е е п о з д ­ них стадиях пищевод резко р а с ш и р е н (до 15 — 18 см в д и а м е т р е ) , но участок ф и з и о л о г и ч е с к о й кардии, р а с п о л о ж е н н ы й на у р о в н е 3 — 4 см т е р м и н а л ь н о г о о т д е л а п и щ е в о д а , не р а с ш и ­ рен (так н а з ы в а е м ы й узкий с е г м е н т ) . С т е н к а пищевода над узким с е г м е н т о м г и п е р т р о ф и ­ рована за счет м ы ш е ч н о г о с л о я , о п р е д е л я е т ­ ся выраженное воспаление, с в я з а н н о е с з а с т о й ­ ным э з о ф а г и т о м . В д а л е к о з а ш е д ш и х случаях пищевод, резко р а с ш и р я я с ь , п р е в р а щ а е т с я в мешок с д р я б л ы м и , а т о н и ч н ы м и с т е н к а м и . Диагностика. Клиническая картина зависит от стадии з а б о л е в а н и я , по классифи­ кации Б. В. П е т р о в с к о г о р а з л и ч а ю т 4 с т а д и и . При изучении а н а м н е з а нередко в ы я в л я ю т с я указания на психическую т р а в м у . Б о л ь н ы е предъявляют ж а л о б ы на д и с ф а г и ю и н о г д а парадоксального характера (задерживается жидкая пища, а т в е р д а я п р о х о д и т с в о б о д н о ) . С целью преодоления н е п р о х о д и м о с т и пище­ вода б о л ь н ы м приходится з а п и в а т ь твердую пищу водой, д е л а т ь п о в т о р н ы е г л о т а т е л ь н ы е движения, принимать определенную позу, запрокидывать голову н а з а д и т. д. Ч а с т о больные ж а л у ю т с я на р е г у р г и т а ц и ю неперева­ ренной пищи, на б о л ь р а с п и р а ю щ е г о характе­ ра после приема пищи, и р р а д и а ц и ю боли в спину между л о п а т к а м и . При д л и т е л ь н о й за­ держке пищевых масс (Ш и IV стадии) отмечаются жжение за г р у д и н о й , сердцебиение, о д ы ш к а , удушье, к о т о р ы е п р о х о д я т после ерьп ивания.

188

Л е ч е н и е заключается в насильствен­ ном расширении физиологической кардии. Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н а в последние г о д ы кардиодилатация пневматическим дилататором. Х и р у р г и ч е с к о е лечение п о к а з а н о при от­ сутствии с т о й к о г о э ф ф е к т а после лечения к а р д и о д и л а т а ц и е й , а т а к ж е в случае невоз­ м о ж н о с т и п р о в е с т и д и л а т а т о р через ф и з и о л о ­ гическую к а р д и ю , что б ы в а е т , как п р а в и л о , при I V с т а д и и б о л е з н и . П р о и з в о д я т э з о ф а г о к а р д и о м и о т о м и ю с п л а с т и к о й дефекта м ы ш е ч ­ н о г о с л о я л о с к у т о м д и а ф р а г м ы н а ножке п о Б . В . П е т р о в с к о м у л и б о передней стенкой ж е л у д к а по Т. А. С у в о р о в о й .

Опухоли

пищевода

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли пищевода де­ л я т с я н а две б о л ь ш и е г р у п п ы : внутрипросвегные (полипообразные) и интрамуральные (внутристеночные). Патологическая анатомия. По г и с т о л о г и ч е с к о м у с т р о е н и ю р а з л и ч а ю т эпи­ т е л и а л ь н ы е о п у х о л и ( а д е н о м а т о з н ы й полип, п а п и л л о м а , киста) и н е э п и т е л и а л ь н ы е (лейомиома, рабдомиома, липома, фиброма, г е м а н г и о м а , н е в р и н о м а и др.). Внутрипросветно ч а щ е других р а з в и в а ю т с я п о л и п ы , па­ п и л л о м ы , ф и б р о м ы ; среди и н т р а м у р а л ь н ы х опухолей п р е о б л а д а ю т л е й о м и о м ы и кисты. Полипы наиболее часто располагаются в н а ч а л ь н о м и т е р м и н а л ь н о м о т д е л а х пищево­ да, а д л я и н т р а м у р а л ь н ы х опухолей типич­ ной л о к а л и з а ц и е й я в л я ю т с я средняя и нижняя трети п и щ е в о д а . Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина при полипах зависит о т л о к а л и з а ц и и , р а з м е р о в опухоли, в о с п а л и т е л ь н ы х изменений в с а м о м полипе или вокруг него. Р а з м е р ы полипа и м е ю т б о л ь ш о е значение, о д н а к о д а ж е неболь-

шнс н о в о о б р а з о в а н и я вблизи г л о г о ч н о - п и щ е водного перехода или в о б л а с т и кардии могу г дать выраженную клиническую картину вплоть до тяжелой дисфагин и н а р у ш е н и я акта глота­ ния. О б о б щ а я с и м п т о м а т и к у всех д о б р о к а ч е с т ­ венных опухолей п и щ е в о д а , их м о ж н о р а з ­ делить на две б о л ь ш и е г р у п п ы : 1) с и м п т о ­ мы, типичные д л я п о р а ж е н и я п и щ е в о д а , и 2) симптомы, х а р а к т е р н ы е д л я м е д и а с т и н а л ь н ы х опухолей. П е р в а я группа с и м п т о м о в прояв­ ляется в виде б о л и р а з л и ч н о й интенсив­ ности, г л а в н ы м о б р а з о м при г л о т а н и и . Л о к а ­ лизация боли зависит от р а с п о л о ж е н и я опу­ холи, но чаще б ы в а е т за г р у д и н о й , в спине и эпнгастрии. В т о р а я г р у п п а с и м п т о м о в в виде о д ы ш к и , к а ш л я , с е р д ц е б и е н и я , ц и а н о з а , аритмии н а б л ю д а е т с я при и н т р а м у р а л ь н ы х опухолях б о л ь ш и х р а з м е р о в б и ф у р к а ц и о н н о г о отдела пищевода, в п а т о г е н е з е к о т о р ы х основ­ ную роль играет сдавление о р г а н о в средосте­ ния (сердце, л е в ы й г л а в н ы й б р о н х , б л у ж д а ю ­ щий нерв и д р . ) . На о с н о в а н и и ж а л о б и анамнеза м о ж е т б ы т ь л и ш ь з а п о д о з р е н а д о б р о ­ качественная о п у х о л ь п и щ е в о д а . О с н о в ы в а е т с я диагностика на р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и эндоско­ пическом исследованиях. Х а р а к т е р н ы м и р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и приз­ наками д о б р о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й я в л я ю т ­ ся: четко очерченный д е ф е к т н а п о л н е н и я (чаще на о д н о й из стенок п и щ е в о д а ) о в а л ь ­ ной ф о р м ы , с о х р а н е н н ы й р е л ь е ф с л и з и с т о й оболочки и с о х р а н е н н а я э л а с т и ч н о с т ь стенок в области дефекта н а п о л н е н и я . Т и п и ч н ы м д л я доброкачественной о п у х о л и (особенно для интрамуральной) р е н т г е н о л о г и ч е с к и м с и м п т о ­ мом является с и м п т о м « к о з ы р ь к а » — четкий угол между с т е н к о й п и щ е в о д а и к р а е м опу­ холи, в ы я в л я е м ы й в к о с о м п о л о ж е н и и (рис. 57). Складки с л и з и с т о й о б о л о ч к и п и щ е в о д а над о п у х о л ь ю х о т я и в ы г л я д я т у п л о щ е н ­ ными, но в о т л и ч и е от р а к а н и к о г д а не обрываются в о б л а с т и дефекта н а п о л н е н и я , а огибают его. П и щ е в о д в о б л а с т и опухоли может б ы т ь у м е р е н н о р а с ш и р е н , но з а д е р ж к и бариевой взвеси, как п р а в и л о , не б ы в а е т (сох­ раняется э л а с т и ч н о с т ь стенок п и щ е в о д а ) . Д л я уточнения д и а г н о з а д о б р о к а ч е с т в е н н о й опу­ холи м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь р я д д о п о л н и т е л ь ­ ных диагностических м е р о п р и я т и й (раздува­ ние пищевода, п н е в м о м е д и а с г и н у м , т о м о ­ графия).

небольших р а з м е р о в и на тонкой ножке воз­ можна эндоскопическая полипэктомия. И ю р а м у р а л ь н ы е опухоли т р е б у ю т о р г а н о с о х р а н я ю щих операций (энуклеации), к о т о р ы е почти всегда б ы в а ю т технически в о з м о ж н ы м и . Злокачественные опухоли пищевода вс i реч а ю т с я д о в о л ь н о часто. Среди всех злокачест­ венных н о в о о б р а з о в а н и й с м е р т н о с т ь от рака п и щ е в о д а составляет п р и м е р н о 5 %. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Чаще встречается э п и д е р м о и д н ы й рак с opoi овением, реже — а д е н о к а р ц и н о м а как результат эктопии участков слизистой о б о л о ч к и желудка в п и щ е в о д . Рак пищевода н а б л ю д а е т с я в виде трех основных ф о р м : 1) язвенный (блюдц е о б р а з н ы й ) ; 2) узловой (грибовидный, б о р о д а в ч а т о - п а п и л л о м а т о з н ы й ) , 3) и н ф и л ь т р и р у ю ­ щ и й (скиррозный). Из других злокачественных н о в о о б р а з о в а н и й з н а ч и т е л ь н о реже встре­ чаются карциносаркома, лейомиосаркома. Классификация. По отечественной к л а с с и ф и к а ц и и (1956) р а з л и ч а ю т четыре стадии р а к а п и щ е в о д а : при I стадии опухоль распо­ лагается в пределах слизистой оболочки п и щ е в о д а , м е т а с т а з ы опухоли о т с у т с т в у ю т ; II с т а д и я — о п у х о л ь п р о р а с т а е т более глу­ бокие с л о и стенки п и щ е в о д а , не п р о р а с т а я в с ю т о л щ у п и щ е в о д а ; и м е ю т с я одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфа­ тические у з л ы ; III с т а д и я — о п у х о л ь п о р а ж а е т все с л о и стенки п и щ е в о д а , может быть спаяна с о к р у ж а ю щ и м и о р г а н а м и , и м е ю т с я ре­ г и о н а р н ы е м е т а с т а з ы ; IV с т а д и я — опухоль прорастает жизненно важные органы, имеют­ ся отдаленные метастазы.

Полип п и щ е в о д а , о т н о с я щ и й с я к внугрииросветным о п у х о л я м , при рентгенологичес­ ком исследовании определяется в виде дефек­ та наполнения с четкими, чаще о к р у г л о й формы к о н т у р а м и , р а с п о л о ж е н н о г о централь­ но. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру, к о н т р а с т н а я масса как бы обте­ кает вну т р и п р о с в е т н о е о б р а з о в а н и е . При полипах на т о н к о й ножке дефект наполне­ ния меняет свое п о л о ж е н и е в процессе исследования. Рентгенологическая картина по­ липа на ш и р о к о м основании весьма схожа с картиной экзофитного рака пищевода. Л е ч е н и е доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. При полипах

Рис. 57. Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода. 189

Рис. 58. Рак пищевода. Объяснение в тексте. Диагностика. Клиническая картина складывается из общих с и м п т о м о в и мест­ ных, зависящих от поражения с а м о г о пище­ вода и окружающих органов. Первые проявления рака пищевода — дисфагия и боль при глотании (примерно у 7 5 % больных). Среди других с и м п т о м о в следует отметить загрудинную б о л ь , регургитацию, усиленное слюноотделение, осиплость голоса, похудание и о б щ у ю слабость. Х о т я дисфагия и является одним из первых признаков рака пищевода, однако этот с и м п т о м может б ы т ь и поздним. Все зависит от локализации опу­ холи относительно просвета пищевода. При внутрипросветной опухоли дисфагия и б о л ь могут быть ранними с и м п т о м а м и , тогда как при эндофитном росте опухоли эти признаки появляются при III и IV стадиях рака. Непро­ ходимость пищевода прогрессивно нарастает, но у одних больных быстро, а у других — в течение —2 лет. Диагностика основывается г л а в н ы м обра­ зом на данных рентгенологического исследо­ вания. Основным рентгенологическим симпто­ мом при раке является потеря эластич­ ности стенки пищевода в зоне расположения опухоли. На более поздних стадиях заболе­ вания видно значительное сужение просвета

пищевода, просвет контрастируется в виде эксцентричного извитого и ригидного канала с изъеденными контурами (рис. 58). Выше опухоли развивается супрасгеиотическое рас­ ширение пищевода, степень которого зависит от длительности существования стеноза. Эзофагоскопия необходима не только с целью эндоскопической диагностики, но и для биопсии с гистологическим исследованием ткани опухоли в целях морфологической вери­ фикации диагноза. Л е ч е н и е рака пищевода зависит о т локализации и стадии опухоли. При локализа­ ции в шейном и верхнегрудном отделах хирургическое лечение может быть эффек­ т и в н ы м л и ш ь в начальных стадиях рака, которые встречаются чрезвычайно редко. При опухолях этой локализации рано возникают метастазы, опухоль, быстро развиваясь, про­ растает о к р у ж а ю щ и е ткани (чаще трахею). П о э т о м у при опухолях шейного и верхне­ грудного отделов пищевода чаще применяют лучевое лечение по так называемой радикаль­ ной п р о г р а м м е (суммарная доза 60 Гр). При к о м б и н и р о в а н н о м лечении рака среднегрудного отдела пищевода проводят пред­ операционное облучение на бетатроне (или т е л е г а м м а т е р а п и ю ) с с у м м а р н о й дозой 35 — 40 Гр, а з а т е м производят операцию. При локализации опухоли в нижней трети пище­ вода в ы п о л н я ю т резекцию пищевода с одно­ м о м е н т н ы м э з о ф а г о г а с т р о а н а с т о м о з о м (опе­ рация Льюиса), при раке среднегрудного от­ дела лечение двухэтапное: сначала операция Д о б р о м ы с л о в а — Торека, а спустя 3 — 6 мес пластика п и щ е в о д а тонкой или толстой киш­ кой. В случае неоперабельной опухоли показана г а с т р о с т о м и я или эндопротезирование лав­ с а н о в ы м или каким-либо другим протезом из полимерного материала. Перед введением протеза опухоль бужируют для достижения д о с т а т о ч н о г о д и а м е т р а канала.

Редкие заболевания пищевода Сифилис пищевода встречается в третич­ н о м периоде заболевания. Наиболее частая локализация — шейный отдел пищевода, так как процесс переходит, как правило, из глотки. Сначала гумма в виде узла воз­ никает в подслизистом слое пищевода, затем наступают распад и изъязвление, закан­ чивающиеся рубцеванием, которое приводит к сужению просвета пищевода. Диагностика. Клиническая картина зависит от стадии г у м м о з н о г о процесса. При изъязвлении слизистой оболочки основным с и м п т о м о м является боль при глотании, а в стадии рубцевания — дисфагия. Диагноз и диф­ ференциальный диагноз основываются на данных серологических реакций, эзофагоско­ пии и биопсии. При эзофагоскопии можно видеть гуммозные узлы, язвы или рубцы звездчатой ф о р м ы . Л е ч е н и е специфическое. В случае разви-

190

тия рубцового сужения пищевода п о к а з а н о бужирование. Туберкулез пищевода является осложнением туберкулеза легких, м о ж е т возникнуть в ре­ зультате перехода инфекции с т р а х е а л ь н ы х или перибронхиальных лимфатических узлов на пищевод. Л о к а л и з а ц и я процесса р а з л и ч н а , но примерно в п о л о в и н е н а б л ю д е н и й тубер­ кулез п о р а ж а е т б и ф у р к а ц и о н н у ю часть пи­ щевода. П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е изменения — язвы о в а л ь н о й ф о р м ы с т о н к и м и н е р о в н ы м и краями, с дном, выполненным бледной грануляционной т к а н ь ю . И н о г д а р а з в и в а ю т с я плотные инфильтраты, сопровождающиеся сужением просвета п и щ е в о д а . В ряде слу­ чаев в о з м о ж н ы п р о б о д е н и я туберкулезных

язв с о б р а з о в а н и е м эзофагомедиастинальных свищей. Диагностика. Клиническая карт ина с а м а я различная — от боли при глотании до т я ж е л о й дисфагии. Д и а г н о з может быт ь установлен л и ш ь с • п о м о щ ь ю эзофагоско­ пии и биопсии. Л е ч е н и е в начальных стадиях специфи­ ческое противотуберкулезное. В случае осложнения туберкулеза э з о ф а г о м е д и а с т и н а л ь н ы м и с в и щ а м и п о к а з а н о р а д и к а л ь н о е лечение (чаще операция Д о б р о м ы с л о в а — Торека) с п о с л е д у ю щ е й пластикой пищевода. Язвы м о ж ­ но прижигать молочной кислотой или р а с т в о р о м ляписа. При сужениях п р и м е н я ю т бужирование.

Глава XII

НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ Общее

учение

о

грыжах

Этиология и патогенез грыж. В э т и о л о г и и г р ы ж в а ж н о е значение и м е ю т п о в ы ш е н и е в н у т р и б р ю ш н о г о д а в л е н и я в ре­ з у л ь т а т е к а ш л я , з а п о р о в , п о д ъ е м а тяжести, а т а к ж е м е с т н ы е изменения, обусловленные с л а б о с т ь ю с у х о ж и л ь н ы х э л е м е н т о в в области п о т е н ц и а л ь н ы х г р ы ж е в ы х в о р о т . Наличие ча­ с т и ч н о н е з а р а щ а н н б г о в л а г а л и щ н о г о отростка, п о т е р я м а с с ы тела с у м е н ь ш е н и е м о б ъ е м а ж и р о в о й ткани т а к ж е с п о с о б с т в у ю т п о я в л е н и ю г р ы ж и . В о б р а з о в а н и и г р ы ж и о г р о м н о е зна­ чение имеет врожденная недостаточность соединительной ткани.

Грыжа — п е р е м е щ е н и е о р г а н о в б р ю ш н о й полости, п о к р ы т ы х б р ю ш и н о й , через естествен­ ные или искусственные о т в е р с т и я в соседние полости или п о д кожу. Если п о д кожу выпячиваются в н у т р е н н о с т и , не п о к р ы т ы е б р ю ш и н о й , т о эта п а т о л о г и я о п р е д е л я е т с я как эвентерация, и л и л о ж н а я г р ы ж а . К л а с с и ф и к а ц и я . П о месту о б р а з о в а ­ ния г р ы ж и д е л я т с я на н а р у ж н ы е и внут­ ренние. К н а р у ж н ы м о т н о с я т с я п а х о в ы е , бед­ ренные, пупочные, б е л о й л и н и и , поясничные и др., к в н у т р е н н и м — г р ы ж и естественных отверстий д и а ф р а г м ы , а т а к ж е г р ы ж и с л о ­ кализацией в м н о г о ч и с л е н н ы х б р ю ш н ы х кар­ манах и д и в е р т и к у л а х . Г р ы ж и р а з д е л я ю т на врожденные и п р и о б р е т е н н ы е , а п о с л е д н и е — на травматические, п о с л е о п е р а ц и о н н ы е , ис­ кусственные.

К с л а б ы м м е с т а м б р ю ш н о й п о л о с т и от­ н о с я т с я : з о н а п а х о в о г о канала, о в а л ь н а я ямка на бедре, пупок, н а д п у п о ч н ы й о т д е л апоневро­ за б е л о й линии и д р . (рис. 59). В результа­ т е п о в ы ш е н и я в н у т р и б р ю ш н о г о давления про­ исходит постепенное о б р а з о в а н и е грыжевого м е ш к а . С о в р е м е н е м г р ы ж а имеет тенденцию По клинической картине р а з л и ч а ю т г р ы - - к у в е л и ч е н и ю , д о с т и г а я иногда г р о м а д н ы х р а з м е р о в . У п о ж и л ы х л ю д е й в результате жи в п р а в и м ы е и н е в п р а в и м ы е , неосложненв о з р а с т н о й и н в о л ю ц и и соединительной ткани ные и осложненные. К о с л о ж н е н н ы м г р ы ж а м с о з д а ю т с я б л а г о п р и я т н ы е условия д л я возник­ относят: у щ е м л е н и е г р ы ж и , воспаление г р ы ж и , новения г р ы ж и . Д л я врожденных г р ы ж харак­ копростаз, н о в о о б р а з о в а н и я г р ы ж и , и н о р о д ­ терно наличие г р ы ж е в о г о мешка с м о м е н т а ные тела в г р ы ж а х . р о ж д е н и я в р е з у л ь т а т е нарушения эмбриоге­ Частота. Г р ы ж е н о с и гели составляют неза. К этой же категории следует относить 3 — 4% по о т н о ш е н и ю ко всему населению. г р ы ж и , в о з н и к а ю щ и е в л ю б о м возрасте на По частоте первое место з а н и м а ю т паховые почве врожденной а н о м а л и и . грыжи (71,5 % ) , з а т е м г р ы ж и белой линии живота ( 1 1 % ) , бедренные (10,4%), пупочные Патологическая анатомия. Со­ (3,9%) и др. П а х о в ы е г р ы ж и у мужчин по с т а в н ы м и э л е м е н т а м и истинной грыжи явля­ частоте з а н и м а ю т первое место (96 % ) , бед­ ю т с я : 1) г р ы ж е в ы е в о р о т а ; 2) грыжевой ренные и пупочные в с т р е ч а ю т с я у 3,67 %. м е ш о к ; 3) о р г а н ы б р ю ш н о й полости как со­ У женщин паховые грыжи также з а н и м а ю т д е р ж и м о е г р ы ж е в о г о мешка. П о д грыжевыми первое месте* (50,6 % ) , но значительно чаще в о р о т а м и п о н и м а ю т естественные щели и встречаются бедренные и пупочные. Пик за­ каналы, проходящие в б р ю ш н о й стенке или болеваемости наружными г р ы ж а м и падает на приобретенные в результате т р а в м ы , хирурги­ ранний детский возраст (до 1 года), второй ческой операции. Ф о р м а и р а з м е р ы грыже­ подъем достигает м а к с и м у м а в 30 — 40 лет. вых в о р о т могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и . 191

и толстой кишки, сальник. Содержимое мешка о б ы ч н о л е г к о в п р а в л я е т с я в б р ю ш н у ю по­ л о с т ь . В с л у ч а е о б р а з о в а н и я спаек г р ы ж е в о е с о д е р ж и м о е становится частично или пол­ ностью невправимым. Диагностика. Больные, страдающие грыжей, в первую очередь ж а л у ю т с я на боль, особенно о щ у т и м у ю в период формирования грыжи. Боль локализуется в области грыже­ вого выпячивания, эиигастральной области, пояснице. Если г р ы ж а достигает значитель­ ных размеров и выходит из брюшной п о л о с т и , м о ж е т п р и с о е д и н я т ь с я т о ш н о т а , от­ рыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отме­ ч а е т с я н а р у ш е н и е м о ч е и с п у с к а н и я в тех слу­ чаях, когда с о д е р ж и м ы м г р ы ж е в о г о меш­ ка является мочевой пузырь, мочеточник, почка. При обследовании определяют опухоль, с в о б о д н о в п р а в л я ю щ у ю с я в б р ю ш н у ю по­ л о с т ь и у в е л и ч и в а ю щ у ю с я при н а п р я ж е н и и б р ю ш н о г о пресса. П а л ь п а ц и я в горизонталь­ ном положении позволяет определить размеры и ф о р м у г р ы ж е в ы х в о р о г , при перкуссии м о ж н о составить впечатление о содержимом г р ы ж е в о г о м е ш к а . П о с л е вправления внутрен­ них о р г а н о в г р ы ж е в ы е в о р о т а п р и к р ы в а ю т п а л ь ц е м , б о л ь н о г о п р о с я т н а т у ж и т ь с я и оп­ ределяют появление грыжевого выпячивания. В диагностике имеет значение симптом «кашлевого толчка», который определяют, введя палец в грыжевые ворота и предложив б о л ь н о м у п о к а ш л я т ь . В н е к о т о р ы х случаях аускультация позволяет определить характер с о д е р ж и м о г о г р ы ж е в о г о м е ш к а , т а к как м о ж е т четко определяться перистальтика кишечных петель.

Рис. 59. С л а б ы е места б р ю ш н о й стенки.

Грыжевой мешок может б ы т ь врожден­ ным и приобретенным, представляя собой выпячивание пристеночной б р ю ш и н ы , к о т о р а я п р о х о д и т через г р ы ж е в ы е в о р о т а . В н е м р а з ­ л и ч а ю т устье, ш е й к у , т е л о и д н о . У с т ь е м называют вход в грыжевой мешок со с т о р о н ы брюшной полости; шейка соединяет устье с телом. Грыжевой мешок имеет различную форму и размеры; наблюдаются однокамер­ ные, м н о г о к а м е р н ы е , д в о й н ы е м е ш к и . Г р ы ж е ­ вой м е ш о к м о ж е т и м е т ь д о п о л н и т е л ь н ы е к а р ­ маны, перегородки, кисты. В начале заболева­ ния с т е н к а г р ы ж е в о г о м е ш к а т о н к а я , п о с л е перенесенных у щ е м л е н и й и в о с п а л е н и й о н а утолщается, появляются участки хрящевой п л о т н о с т и или о б ы з в е с т в л е н и я , в о б л а с т и ш е й ­ ки и д н а ч а с т о о б р а з у ю т с я с р а щ е н и я с в н у т ­ ренностями. Грыжевой мешок окружен гры­ жевыми о б о л о ч к а м и : п р е д б р ю ш и н н о й клет­ чаткой, исIонченной фасцией, волокнами мышц. Грыжевого мешка может не б ы т ь : 1) в э м б р и о н а л ь н ы х п у п о ч н ы х г р ы ж а х , г д е его з а м е н я е т так н а з ы в а е м а я п р и м и т и в н а я о б о ­ лочка и а м н и о н ; 2) в с к о л ь з я щ и х г р ы ж а х ; 3) в л о ж н ы х т р а в м а т и ч е с к и х г р ы ж а х . С о ­ д е р ж и м ы м \ р ы ж и м о г у ! б ы т ь п р а к т и ч е с к и все ор»аны б р ю ш н о й п о л о с т и . Н а и б о л е е ч а с т о в \ р ы ж е в о м мешке находят петли гонкой

192

Из инструментальных методов наибольшее значение и м е ю т рентгеноскопия и рентгено­ графия, особенно в диагностике грыж диаф­ р а г м ы и внутренних грыж. Контрастирование кишечника, мочевого пузыря помогает в диаг­ ностике скользящих грыж. Затруднения в диаг­ нозе м о г у т возникнуть при редкой локализа­ ции г р ы ж ( з а п и р а т е л ь н о й , с е д а л и щ н о й ) и л и внутренних грыжах. Невправимая грыжа. Н е в п р а в и м о й н а з ы в а ­ ют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в б р ю ш н у ю полость. Невправимой может быть врожденная и приобретенная грыжа. Невправимость может быть полной и частичной, в р е м е н н о й и постоянной. Нев­ п р а в и м о й г р ы ж а с т а н о в и т с я в р е з у л ь т а т е сра­ щения органов со стенками мешка или в результате сужения шейки. Боль в области грыжи, расстройства желудочно-кишечного тракта, длительный запор — частые жалобы у э т и х б о л ь н ы х . З н а ч и т е л ь н о с н и ж а е т с я тру­ д о с п о с о б н о с т ь . Б о л ь , р в о т а , з а п о р м о г у т воз­ никать в виде приступов. Редко невправимая грыжа протекает бессимптомно. Объективно обнаруживают опухолевидное образование различной консистенции, не в п р а в л я ю щ е е с я в б р ю ш н у ю п о л о с т ь и в по­ л о ж е н и и л е ж а при р а с с л а б л е н н о м б р ю ш н о м прессе. И н о г д а г р ы ж а ч а с т и ч н о в п р а в л я е т с я , а при н а т у ж и в а н и и м о ж е т н е с к о л ь к о увели-

чнваться в р а з м е р а х . Г р ы ж е в ы е в о р о т а не определяются. При перкуссии о п р е д е л я ю т т и м п а н и т или притупление. Осложненные грыжи. Ущемление органа относится к наиболее о п а с н ы м о с л о ж н е н и я м грыжи. Классификация. Ущемление грыжи может б ы т ь э л а с т и ч н ы м , если через узкое внутреннее отверстие в г р ы ж е в о й м е ш о к вне­ запно в н е д р я ю т с я петли кишечника или дру­ гой орган. П р и к а л о в о м у щ е м л е н и и петли кишечника, н а х о д я щ и е с я в г р ы ж е в о м м е ш к е , постепенно з а п о л н я ю т с я с о д е р ж и м ы м , р а с т я ­ гиваются, в р е з у л ь т а т е н а р у ш а е т с я п а с с а ж содержимого по просвету к и ш к и , н а р у ш а е т с я кровоснабжение к и ш к и . Р а з л и ч а ю т п р я м о е у щ е м л е н и е петли кишки в грыжевом м е ш к е ; р е т р о г р а д н о е у щ е м л е н и е , когда две петли н а х о д я т с я в м е ш к е , а ущемляется т р е т ь я (средняя), н а х о д я щ а я с я в брюшной полости. Значительную опасность представляет п р и с т е н о ч н о е у щ е м л е н и е петли кишки — р и х т е р о в с к а я г р ы ж а (рис. 60). Патологическая анатомия. В ущемленной петле кишки р а з л и ч а ю т т р и отдела. Н а и б о л ь ш и е и з м е н е н и я в о з н и к а ю т в странгуляционной б о р о з д е , петле, л е ж а щ е й в грыжевом мешке, и в приводящей петле; в о т в о д я щ е й петле они в ы р а ж е н ы в м е н ь ш е й степени. О с н о в н ы е н а р у ш е н и я п р о и с х о д я т в слизистой о б о л о ч к е . П а т о л о г и ч е с к и е п р о я в л е ­ ния, касающиеся с е р о з н о г о п о к р о в а , в ы р а ж е н ы в меньшей степени и в о з н и к а ю т о б ы ч н о п о з д ­ нее. В п р и в о д я щ е й п е т л е и з м е н е н и я стенки кишки и с л и з и с т о й о б о л о ч к и н а б л ю д а ю т с я на протяжении 25 — 30 см, в о т в о д я щ е й — на расстоянии о к о л о 15 с м . Н е о б р а т и м ы е изменения в о р г а н е в о з н и к а ю т при п о л н о м прекращении кровообращения в артериях и венах. Ч а щ е всего у щ е м л я ю т с я петли кишечника, затем сальник, ж и р о в ы е подвески т о л с т о й кишки, м о ч е в о й п у з ы р ь , яичник. Р е д к о наб­ людается у щ е м л е н и е в г р ы ж е ч е р в е о б р а з н о г о отростка и д и в е р т и к у л а М е к к е л я . У щ е м л е н ­ ная г р ы ж а м о ж е т о с л о ж н я т ь с я ф л е г м о н о й грыжевого м е ш к а , а после в п р а в л е н и я ки­ шечным кровотечением и в поздние сроки развитием рубцовых с т р и к т у р кишечника. Д и а г н о с т и к а . Классические признаки ущемления — внезапная сильная б о л ь в месте грыжевого выпячивания, увеличение г р ы ж и в объеме. П р и у щ е м л е н и и петли кишки развивается картина с т р а н г у л я ц и о н н о й непро­ ходимости кишечника. При рихтеровском ущемлении и м е ю т с я т о л ь к о местные с и м п т о ­ мы — болезненность или н е в п р а в и м о с т ь г р ы ­ жи; признаков н е п р о х о д и м о с т и кишечника нет, но в поздние сроки о б н а р у ж и в а е т с я картина разлитого перитонита, так как у щ е м л е н н а я стенка некротизируется и петля кишки от­ ходит от у щ е м л я ю щ е г о кольца. Клиниче­ ская картина имеет свои особенности при Рис. 60. Виды ущемления кишечника. ущемлении мочевого пузыря, яичника, саль­ а — эластическое ущемление; б — каловое ущемле­ ника и других о р г а н о в . н и е ; в — р е т р о г р а д н о е у щ е м л е н и е т о н к о й кишки (Sultan). При обследовании о б н а р у ж и в а ю т грыжевое 193 1 Клиническая х и р у р ! ия

выпячивание плотной консистенции, резко бо­ лезненное, не вправляющееся в б р ю ш н у ю полость. Дифференциальный диагноз. Ущемление грыжи дифференцируют от воспа­ ления лимфатических узлов, опухоли яичка и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом меш­ ке скапливается воспалительный экссудат при перитоните метастазов. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как ^ д и а г н о с т и р о в а н н о е заболевание ор­ ганов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции б р ю ш н у ю полость о с м а т р и в а ю т через лапароскоп, введенный через грыжевой мешок. Тяжелым осложнением ущемленной грыжи является флегмона грыжевого мешка, которая наблюдается в основном у больных пожило­ го и старческого возраста при позднем об­ ращении к врачу. Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, переходя з а т е м на ткани брюшной стенки. Характер патологи­ ческого процесса различен — от серозного до гнилостного или анаэробного воспаления. Отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, и н ф и л ь т р и р о ­ ваны, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на о к р у ж а ю ­ щие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может стра­ дать значительно. И м е ю т с я признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, та­ хикардия, общая слабость, потеря аппетита. В области грыжевого выпячивания определя­ ется наибольшая гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль жестко-эластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы. Каловый застой возникает у тучных б о л ь ­ ных со склонностью к запору. Г р ы ж е в о е выпячивание начинает постепенно увеличивать­ ся. При пальпации грыжа м а л о б о л е з н е н н а ; в кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс; общее состояние боль­ ного вначале страдает незначительно. В запущенных-случаях присоединяются боль в живо­ те, общее недомогание, интоксикация, т о ш н о ­ та, рвота иногда с каловым запахом, т. е. возникает клиника обтурапионной непроходи­ мости. Инородные тела, новообразования в грыже встречаются чрезвычайно редко. Лечение и профилактика на­ ружных брюшных г р ы ж . Основным методом лечения неосложненных и тем более осложненных грыж является хирургический. Противопоказания к плановой операции, кото­ рая является единственно надежным средством профилактики ущемления, должны быть серь­ езно аргументированы. Они определяются, как правило, тяжестью сопутствующей патологии, У больных с грыжей не следует отклады­ вав ь хирургическое лечение, так как длитель­ ное существование грыжи приводит к раз­

рушению окружающих тканей и растяжению грыжевых ворот. Ранняя плановая операция является самой эффективной мерой профи­ лактики ущемления и рецидива заболевания. Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано только тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не оправдано, гак как ведет к трав­ м и р о в а н и ю и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую. Профилактика грыж заключается в устра­ нении всех причин, способствующих система­ тическому п о в ы ш е н и ю в н у т р и б р ю ш н о г о дав­ ления, начиная с грудного возраста; правиль­ н о м физическом воспитании, особенно в дет­ ском возрасте; п р а в и л ь н о м подборе физиче­ ской р а б о т ы у взрослых. Д о з и р о в а н н ы е спор­ тивные упражнения, способствующие укрепле­ нию б р ю ш н о й стенки, следует проводить си­ стематически. Н а д о избегать ожирения и ката­ строфического похудания. Хирургическое лечение неос­ ложненных грыж. Принцип операции неосложненных г р ы ж заключается в выделении г р ы ж е в о г о мешка, вскрытии его, вправлении о р г а н о в в б р ю ш н у ю полость. Шейку гры­ жевого мешка п р о ш и в а ю т и перевязывают. О с т а т к и м е ш к а иссекают. П р о и з в о д я т пласти­ ку грыжевых ворот р а з л и ч н ы м и способами — от простых узловых ш в о в до сложных ме­ т о д о в пластики. Д л я пластики б о л ь ш и х гры­ жевых ворот п р и м е н я ю т полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические м а т е р и а л ы . Л е ч е н и е у щ е м л е н н ы х г р ы ж . Един­ ственным м е т о д о м лечения ущемленных грыж является хирургический. Основные этапы опе­ рации при ущемленной грыже такие же, как при п л а н о в о м грыжесечении. Отличие заклю­ чается в с л е д у ю щ е м : после вскрытия гры­ жевого мешка ущемленные органы удержи­ в а ю т и рассекают у щ е м л я ю щ е е кольцо (с уче­ т о м анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й ) . Жизне­ способные органы в п р а в л я ю т в б р ю ш н у ю полость. Н е к р о т и з и р о в а н н ы й сальник, петлю кишки резецируют. У д а л я ю т не менее 40 см п р и в о д я щ е г о и 20 см о т в о д я щ е г о участка киш­ ки. А н а с т о м о з н а к л а д ы в а ю т бок в бок или конец в конец (в зависимости от диаметра п р о к с и м а л ь н о г о и дистального участка кишки). Резекция кишки должна выполняться, как правило, из л а п а р о т о м н о г о доступа. При флег­ моне грыжевого мешка операцию начинают с л а п а р о т о м и и , отсекают некротизированную петлю, а н а с т о м о з и р у ю т центральный и пери­ ферический концы кишки, у ш и в а ю т б р ю ш н у ю полость, затем вскрывают грыжевой мешок, удаляют некротизованную кишку, дренируют рану. Летальность при ущемленных грыжах зависит от сроков хирургического вмешатель­ ства; чем позже произведена операция, тем хуже результаты. Особенно серьезен прогноз при флегмоне грыжевого мешка. Консервативное лечение, т. е. попытку лик94

Рис. 6 1 . Вид на б р ю ш н у ю стенку изнутри (по Kirschner, с изменениями). 1 — прямая м ы ш ц а ж и в о т а ; 2 — косые и п о п е р е ч н ы е м ы ш ц ы ж и в о т а ; 3 — п р и ­ с т е н о ч н а я б р ю ш и н а ; 4 — plica umbilicaiis m e d i a (по B N A — l a t e r a l i s ) ; 5 — plica u m bilicalis m e d i a n a ( n o B N A — m e d i a ) ; 6 — d u c t u s d e f e r e n s и a. t e s t i c u l a r i s ; 7 — а . и v. Mi а с а e x t e r n a ; 8 — б е д р е н н а я г р ы ж а ( г р ы ж е в о й м е ш о к ) ; 9 — з а п и р а т е л ь н а я г р ы ж а ( г р ы ж е в о й м е ш о к ) ; 10 — a. o b t u r a t o r i a , в о з н и к ш а я из a. e p i g a s t r i c a i n f e r i o r ; 11 — m e m b r a n a o b t u r a t o r i a ; 12 — f o s s a s u p r a v e s i c a l ; 13 — м о ч е в о й пузырь; 14 —fossa inguinalis medialis; 15 — a . o b t u r a t o r i a и n. o b t u r a t o r i u s ; 16 — г р е б е н ь л о н н о й кости; 17 — lig. l a c u n a r e ; 18 — v a s q e p i g a s t r i c a i n f e r i o r a ; 19 — m. i l i o p s o a s ; 20 — п а х о в а я с в я з к а ; 21 — f o s s a i n g u i n a l i s l a t e r a l i s ; 22 — p l i c a u m b i l i c a i i s l a t e r a l i s .

видировать у щ е м л е н и е без о п е р а ц и и , м о ж н о предпринять т о л ь к о в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случа­ ях при а б с о л ю т н ы х п р о т и в о п о к а з а н и я х к операции (свежий и н ф а р к т м и о к а р д а , н а р у ш е ­ ние м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я , о с т р а я д ы ­ хательная недостаточность). Ручное вправле­ ние п р о т и в о п о к а з а н о при д л и т е л ь н ы х сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на тантрену кишки, пристеночное ущемление, при флегмоне г р ы ж е в о г о мешка.

косой м ы ш ц ы ж и в о т а ; верхняя стенка об­ р а з о в а н а н и ж н и м к р а е м внутренней косой и поперечной м ы ш ц ы ж и в о т а ; нижняя имеет вид ж е л о б а , с ф о р м и р о в а н н о г о в о л о к н а м и паховой с в я з к и ; з а д н ю ю стенку составляет попереч­ ная фасция. П а х о в ы й канал имеет косое направление, его д л и н а до 4 — 5 см. П р и в ы с о к о м стоянии нижнего края мышц над п у п а р ю в о й связкой в о з н и к а ю т условия для о б р а з о в а н и я г р ы ж и вследствие слабости па­ хового п р о м е ж у т к а . Сухожильная часть внут­ ренней косой и поперечной м ы ш ц ы живота, Методы сливаясь вместе, образует серповидный апо­ невроз. В поперечной фасции в ы д е л я ю т подоперативных вмешательств в з д о ш н о - л о б к о в ы й тяж, д о с т и г а ю щ и й ширины Паховая грыжа. Х и р у р г и ч е с к а я а н а ­ 1 — 1,2 см. Поперечная фасция отделена от томия пахового канала. Передней б р ю ш и н ы слоем п р е д б р ю ш и н н о й клетчатки. стенкой канала является апоневроз наружной Поверхностное отверстие пахового канала об7* 195

р а з о в а н о н о ж к а м и апоневроза н а р у ж н о й ко­ сой м ы ш ц ы ж и в о т а , к о т о р ы е п р и к р е п л я ю т ­ ся к л о н н о й кости. О т в е р с т и е имеет д и а м е т р до 2,5 см, в н о р м е пропускает кончик у к а з а т е л ь н о г о пальца. Г л у б о к о е о т в е р с т и е па­ хового канала д и а м е т р о м до 1,5 см р а с п о ­ л о ж е н о в поперечной фасции и п о д к р е п л е н о связкой Гессельбаха. Через г л у б о к о е , а за­ тем поверхностное отверстие п а х о в о г о канала выходит семенной канатик с с о с т а в л я ю щ и м и его э л е м е н т а м и : с е м я в ы н о с я щ и м п р о т о к о м , кровеносными и л и м ф а т и ч е с к и м и с о с у д а м и , остатком влагалищного огростка б р ю ш и н ы . Э л е м е н т ы семенного канатика п о к р ы т ы влага­ лищной о б о л о ч к о й канатика и яичка, о б р а з о ­ ванной поперечной фасцией и м ы ш ц е й , п о д ­ н и м а ю щ е й яичко. При о с м о т р е п а х о в о й о б ­ ласти с о с т о р о н ы б р ю ш и н ы м о ж н о в ы д е л и т ь надпузырную, в н у т р е н н ю ю и н а р у ж н у ю па­ ховую ямки, к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы м е ж д у складками б р ю ш и н ы , о б р а з о в а н н ы м и о с т а т ­ ком мочевого п р о т о к а , о б л и т е р и р о в а н н ы м и пупочными а р т е р и я м и и н а д ч р е в н о й а р т е р и е й (рис. 61). Патологическая анатомия. По мере увеличения г р ы ж и р а с т я г и в а е т с я г л у б о ­ кое кольцо, р а з р у ш а е т с я связка Г е с с е л ь б а х а , растягивается поперечная ф а с ц и я , и , т а к и м о б р а з о м , р а з р у ш а е т с я вся з а д н я я стенка. Г и ­ пертрофируется м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я я и ч к о . Значительно у т о л щ а ю т с я стенки г р ы ж е в о г о мешка. Между с о д е р ж и м ы м и с т е н к а м и г р ы ­ жевого м е ш к а возникает с р а щ е н и е . Г р ы ж а становится н е в п р а в и м о й . С д а в л е н и е с о д е р ­ жимого в г р ы ж е в ы х в о р о т а х в ы з ы в а е т на­ рушение к р о в о о б р а щ е н и я в о р г а н а х ( у щ е м л е ­ ние) вплоть д о некроза. С о д е р ж и м ы м п а х о в о й грыжи м о ж е т б ы т ь л ю б о й о р г а н , з а и с к л ю ­ чением печени и п о д ж е л у д о ч н о й железы. Обычное с о д е р ж и м о е г р ы ж и : п е т л и т о н к о г о

кишечника и сальник, реже женские половые о р г а н ы , а т а к ж е почки и мочеточник. При с к о л ь з я щ е й п р я м о й г р ы ж е стенкой грыжевого м е ш к а ч а с т о является м о ч е в о й пузырь. Методы пластики передней стенки пахового к а н а л а (рис. 62). Жирара операция. Р а з р е з кожи ведут парал­ л е л ь н о п а х о в о й ( п у п а р т о в о й ) связке д л и н о й 10—12 с м . Р а с с е к а ю т с я а п о н е в р о з наружной косой м ы ш ц ы д о н а р у ж н о г о о т в е р с т и я , края его о т д е л я ю т о т м ы ш ц , о б н а ж а ю т пупартову связку. П о с л е в с к р ы т и я о б щ е й о б о л о ч к и се­ менного канатика отыскивают и выделяют г р ы ж е в о й м е ш о к . М е ш о к р а с с е к а ю т , внутрен­ ности в п р а в л я ю т в б р ю ш н у ю п о л о с т ь , шейку мешка прошивают и перевязывают. Мешок о т с е к а ю т . П р о и з в о д я т п л а с т и к у путем под­ шивания внутренней косой и поперечной мышцы к п у п а р т о в о й связке поверх семен­ ного канатика, затем к ней подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза н а р у ж н о й м ы ш ц ы ж и в о т а , поверх него при­ ш и в а ю т наружный листок, создавая таким о б р а з о м дупликатуру. Ф о р м и р у ю т наружное о т в е р с т и е п а х о в о г о к а н а л а т а к , ч т о б ы оно п р о п у с к а л о кончик п а л ь ц а ( с е м е н н о й канатик), з а т е м н а к л а д ы в а ю т ш в ы н а кожу. Жирара — Спасокукоцкого операция. При п л а с т и к е в ш о в б е р у т п о с л е д о в а т е л ь н о внутрен­ ний л и с т о к а п о н е в р о з а н а р у ж н о й косой м ы ш ­ цы ж и в о т а , в н у т р е н н ю ю к о с у ю и п о п е р е ч н у ю м ы ш ц ы , п о д ш и в а я их к п у п а р т о в о й связке. П р и э т о м н а к л а д ы в а ю т не б о л е е 5 — 6 ш в о в . Наружный листок апоневроза подшивают поверх внутреннего, создавая дупликатуру. Кимбаровского модификация в о т л и ч и е от о п е р а ц и и Ж и р а р а — С п а с о к у к о ц к о г о состоит в т о м , что п о с л е п р о ш и в а н и я а п о н е в р о з а , м ы ш ц хирург вновь прокалывает апоневроз н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы ж и в о т а , а з а т е м про­ шивает пупартову связку. При затягивании н и т и в е р х н и й л и с т о к п о д в о р а ч и в а е т с я и при­ крывает м ы ш ц ы . Т а к и м образом срастаются однородные ткани. Мартынова операция. Н а ч а л ь н ы е этапы та­ кие же, как п р и с п о с о б е Ж и р а р а . П л а с т и к у п р о и з в о д я т п у т е м п о д ш и в а н и я внутреннего л и с т к а а п о н е в р о з а к о с о й МЬШЩЫ ж и в о т а к пу­ п а р т о в о й с в я з к е , з а т е м п р о и з в о д я т дупликатуРУ-

Рис. 62. Пластика передней стенки пахового канала. 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутрен­ няя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной ка­ натик; 4 — паховая свяака; 5 — нижний листок апо­ невроза наружной косой мышцы.

Методы пластики задней стенки пахового к а н а л а . Бассини операция (рис. 63). П р о и з в о д я т р а з р е з к о ж и , п о д к о ж н о й клетчатки в паховой области. Рассекают а п о н е в р о з н а р у ж н о й косой м ы ш ц ы , в ы д е л я ю т г р ы ж е в о й м е ш о к , п р о с в е т его в с к р ы в а ю т , с о д е р ж и м о е в п р а в л я ю т в б р ю ш н у ю полость. М е ш о к п р о ш и в а ю т у шейки, п е р е в я з ы в а ю т и о т с е к а ю т . С е м е н н о й канатик п о д н и м а ю т н а д е р ж а л к е . Пластику п р о и з в о д я т с л е д у ю щ и м о б р а з о м : в шов захватывают внутреннюю к о с у ю , п о п е р е ч н у ю м ы ш ц у и поперечную фас­ ц и ю , з а т е м иглу с н и т ь ю п р о в о д я т через пу­ п а р т о в у связку. П р и с л а б ы х тканях и б о л ь ш о м разрушении задней стенки в ш о в о б я з а т е л ь н о (первые м е д и а л ь н ы е ш в ы ) п о д х в а т ы в а ю т край п р я м о й 196

Рис. 63. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини. м ы ш ц ы с в л а г а л и щ е м и п р и ш и в а ю т без на­ тяжения к п у п а р т о в о й связке, п р и ч е м в пер­ вый шов з а х в а т ы в а ю т н а д к о с т н и ц у в о б л а с т и лобкового б у г о р к а . К а н а т и к у к л а д ы в а ю т на вновь с о з д а н н у ю з а д н ю ю стенку, с ш и в а ю т апоневроз н а р у ж н о й косой м ы ш ц ы край в край, ф о р м и р у ю т н а р у ж н о е о т в е р с т и е так, чтобы оно п р о п у с к а л о с е м е н н о й к а н а т и к (кон­ чик у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а ) . Посте.мпс ко го операция (рис. 64). П о д ш и ­ вают к п у п а р т о в о й связке четыре с л о я : а п о ­ невроз н а р у ж н о й косой м ы ш ц ы , в н у т р е н н ю ю и поперечную м ы ш ц ы , п о п е р е ч н у ю ф а с ц и ю , захватывая их в о д и н ш о в . В первые ме­ диальные ш в ы з а х в а т ы в а ю т край п р я м о й мышцы. С е м е н н о й канатик п е р е в о д я т п о д ко­ жу, выполняя п о д н и м д у п л и к а т у р у а п о н е в р о з а . Мак-Вэя операция з а к л ю ч а е т с я в т о м , что после удаления г р ы ж е в о г о м е ш к а иссекают растянутую с л а б у ю поперечную ф а с ц и ю , кана­ тик п о д н и м а ю т , п о д н и м с ш и в а ю т соединен­ ное сухожилие со связкой Купера от л о б к о в о г о бугорка до бедренных сосудов. При б о л ь ­ шом натяжении на в л а г а л и щ е п р я м о й м ы ш ц ы наносят п о с л а б л я ю щ и й р а з р е з . Кукуджанова операция (рис. 65). П р о и з в о ­ дят обычный р а з р е з кожи и а п о н е в р о з а на­ ружной косой м ы ш ц ы ж и в о т а . Семенной канатик в ы д е л я ю т , берут на д е р ж а л к у и отводят л а т е р а л ь н о . В ы д е л я ю т и о б р а б а т ы ­ вают грыжевой м е ш о к после рассечения и отслойки поперечной фасции. Г р ы ж е в о й ме­ шок высоко п е р е в я з ы в а ю т и резецируют. Поперечную ф а с ц и ю п о д ш и в а ю т Y - о б р а з н ы м и швами к верхней лонной связке. З а т е м к ней подшивают наружный край в л а г а л и щ а п р я м о й мышцы живота и соединенное сухожилие (сухожильный край внутренней косой и по­ перечной м ы ш ц ) . Швы з а в я з ы в а ю т под се­ менным канатиком, при з н а ч и т е л ь н о м натя­ жении наносят вертикальный п о с л а б л я ю щ и й

разрез на влагалище п р я м о й м ы ш ц ы живота. У места выхода семенного канатика накла­ д ы в а ю т кисетный ш о в , в который з а х в а т ы в а ю ! апоневроз поперечной м ы ш ц ы , оболочки се­ менного канатика, п а х о в у ю связку. А п о н е в р о з наружной косой м ы ш ц ы сши­ в а ю т д у п л и к а т у р о й н а д с е м е н н ы м канатиком. Пластика задней стенки по Нестерепко — Салову (рис. 66). Р а з р е з кожи и подкожной клетчатки ведут п а р а л л е л ь н о пупартовой связ­ ке. П о с л е выделения и пересечения г р ы ж е в о г о м е ш к а п о д н и м а ю т на д е р ж а л к е семенной ка­ натик, соединенное сухожилие п о д ш и в а ю т к п о д в з д о ш н о - л о б к о в о м у тяжу на всем про­ тяжении о т л о н н о г о бугорка д о внутреннего о т в е р с т и я п а х о в о г о канала. При значитель­ ных р а з р у ш е н и я х задней стенки в первые ( м е д и а л ь н ы е ) ш в ы з а х в а т ы в а ю т край апонев­ р о з а п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а . Если п о д в з д о ш н о - л о б к о в ы й т я ж не в ы р а ж е н , соединенное сухожилие с ш и в а ю т с г л у б о к и м о т д е л о м п а х о в о й связки. Т щ а т е л ь н о ф о р м и р у ю т глубо­ кое отверстие пахового канала, которое д о л ж н о п р о п у с к а т ь т о л ь к о кончик указатель­ н о г о п а л ь ц а (семенной канатик). Н а вновь с ф о р м и р о в а н н о е л о ж е , у к л а д ы в а ю т семенной к а н а т и к , а п о н е в р о з н а р у ж н о й косой м ы ш ц ы с ш и в а ю т н а д н и м край в край или дупли­ катурой. Бедренная грыжа. Хирургическая анатомия бедренного канала (рис. 67). Б е д р е н н ы е г р ы ж и р а с п о л а г а ю т с я в б е д р е н н о м ( с к а р п о в с к о м ) треугольнике, огра­ н и ч е н н о м сверху п у п а р т о в о й связкой, м е д и а л ь ­ но длинной приводящей мышцей, латерально п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й . П о д п а х о в о й связкой п о д в з д о ш н о - г р е б е ш к о в а я связка р а з д е л я е т мы­ шечную и сосудистую лакуны. В мышечной лакуне лежат подвздошно-поясничная мышца и б е д р е н н ы й нерв, в сосудистой — п р о х о д я т б е д р е н н а я вена и а р т е р и я . В поверхност­ ной фасции б е д р а , п о к р ы в а ю щ е й бедренные сосуды, и м е е т с я о в а л ь н а я ямка, края ко-

Рис. 97

64.

Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому.

Рис. 65. П л а с т и к а з а д н е й стенки п а х о в о г о к а н а л а по Н. И. Кукуджанову. а — наложены ш в ы на поперечную фас­ ц и ю . Глубокий листок влагалища пря­ мой м ы ш ц ы подшивается к верхней лобковой связке; б — ш в ы завязаны; нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился.

торой ограничены верхним и нижним рож­ ком серповидного о т р о с т к а . О н а з а п о л н е н а жировой клетчаткой, лимфатическим у з л о м ; б о л ь ш а я п о д к о ж н а я вена в п а д а е т з д е с ь в б е д ­ ренную. Как такового бедренного канала без г р ы ж и нет. Б е д р е н н а я г р ы ж а п р о х о д и т через внутреннее б е д р е н н о е к о л ь ц о , о г р а н и ­ ченное сверху и с п е р е д и п а х о в о й с в я з к о й , снизу г о р и з о н т а л ь н о й в е т в ь ю л о н н о й к о с т и , снаружи бедренной веной и кнутри к р а е м лакунарной (джимбернатовой) связки. Наруж­ н ы м о I верст н е м я в л я е т с я о в а л ь н а я ямка. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клемча I к о й , п о п е р е ч н о й ф а с ц и е й , ж и р о в о й тканью, решетчатой фасцией, подкожной клет­ чаткой и кожей.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Вслед­ с т в и е а н а т о м и ч е с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й бед­ ренная грыжа имеет небольшие размеры. Изредка у б о л ь н ы х с бедренной грыжей об­ н а р у ж и в а е т с я м н о г о к а м е р н ы й г р ы ж е в о й ме­ шок. В грыжевом мешке чаше находят с а л ь н и к и п е т л и т о н к и й к и ш к и , р е ж е встре­ ч а е т с я с л е п а я к и ш к а и как к а з у и с т и к а — желудок, желчный пузырь, мочевой пузырь, м а т к а и ее придатки. О м е р т в л е н и е ущемленных внутренностей наступает рано в связи с узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часты ущемления саль­ ника и тонкой кишки. В бедренных грыжах довольно часто наступает пристеночное у щ е м л е н и е . Реже у щ е м л я ю т с я в б е д р е н н ы х 196

грыжах червеобразный о т р о с т о к , дивертикул подвздошной кишки (меккелев дивертикул), придатки матки, ж и р о в ы е прида тки толстой кишки и, наконец, п р е д б р ю ш и н н ы е жировики, расположенные в б е д р е н н о м канале. У щ е м ­ ление перечисленных о б р а з о в а н и й не с о п р о ­ вождается картиной непроходимости кишеч­ ника. Методы о п е р а ц и й . Бассини операция (рис. 68). Р а з р е з ведут п а р а л л е л ь н о паховой связке длиной 7 — % см и ниже ее или де­ ла ют вертикальный р а з р е з н а д г р ы ж е в ы м вы­ пячиванием ( п р е д п о ч т и т е л ь н о у тучных б о л ь ­ ных). О с т о р о ж н о в ы д е л я ю т г р ы ж е в о й м е ш о к , избегая ранения б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены, мешок рассекают, внутренности в п р а в л я ю т в б р ю ш н у ю п о л о с т ь , шейку п е р е в я з ы в а ю т , прошивают и о т с е к а ю т д и с т а л ь н у ю часть мешка. Пластику о с у щ е с т в л я ю т , с ш и в а я пу­ партову связку с надкостницей л о н н о й кости. Первый ш о в н а к л а д ы в а ю т р я д о м с л о н н ы м бугорком, последний — на I см кнутри от бедренной вены. В т о р о й р я д ш в о в н а к л а д ы ­ вают на п а х о в у ю связку и г р е б е ш к о в у ю фас­ цию вместе с м ы ш ц е й . О п е р а ц и ю заканчи­ вают н а л о ж е н и е м ш в о в на кожу. Прокунина операция. З а к р ы в а ю т г р ы ж е в о е кольцо л о с к у т о м из г р е б е ш к о в о й фасции и мышцы. Лоскут выкраивают с основанием у гребня л о н н о й кости, о т к и д ы в а ю т кверху, проводят через о т д е л ь н ы й р а з р е з а п о н е в р о з а наружной косой м ы ш ц ы ж и в о т а в ы ш е пу­ партовой связки, после чего п о д ш и в а ю т к пе­ редней поверхности а п о н е в р о з а н а р у ж н о й ко­ сой м ы ш ц ы . Руджи операция. Р а з р е з о м в ы ш е п у п а р т о ­ вой связки в с к р ы в а ю т п а х о в ы й к а н а л , о т о д ­ вигают семенной канатик, р а с с е к а ю т з а д н ю ю стенку — поперечную ф а с ц и ю , о б н а ж а ю т шей­ ку грыжевого м е ш к а , в ы д е л я ю т его и о б р а ­ батывают обычным способом. Бедренное

Рис. 67. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn). 1 — мышечно-лакунарная грыжа ; 2 — предсосудистая грыжа; 3 —типичная бедренная грыжа: 4 — гребешковая грыжа. кольцо закрывают 4 швами, проведенными через п а х о в у ю и куперову связки. Швы з а в я з ы в а ю т , после чего в о с с т а н а в л и в а ю т па­ х о в ы й к а н а л . П р и н е в п р а в и м о й г р ы ж е про­ и з в о д я т Т - о б р а з н ы й р а з р е з , вначале в ы д е л я ю т г р ы ж е в о й м е ш о к , а з а т е м переводят его в паховый канал. Парловеччио модификация. Рассекая апонев­ р о з н а р у ж н о й косой мышцы^ о с т а в л я ю т на­ ружное о т в е р с т и е п а х о в о г о к а н а л а нетрону­ т ы м . Ч т о б ы з а к р е п и т ь бедренное кольцо, край внутренней косой и поперечной м ы ш ц п о д ш и в а ю т к куперовской и п у п а р т о в о й связ­ кам.

Грыжа

Рис. 66. Пластика задней стенки пахового канала по Нестеренко —Салову: подшивание соединенного сухожилия к подвздошно-лобковому тяжу.

белой

линии.

Пупочная

грыжа.

Патологическая анатомия. Грыжи б е л о й линии м о г у т в ы х о д и т ь в промежутки щ е л е в и д н о й или о к р у г л о й ф о р м ы , через ко­ т о р ы е п р о х о д я т сосуды, нервы, ж и р о в а я ткань, или через к а р м а н ы по задней поверхности белой линии, в которые проникают предбрю­ шинные липомы, дивертикулы брюшины. Со­ д е р ж и м ы м г р ы ж е в о г о мешка при пупочной г р ы ж е м о ж е т б ы т ь практически л ю б о й орган б р ю ш н о й п о л о с т и . В результате воспали­ тельных процессов и ущемлений с о д е р ж и м о е (кишечник, сальник) подпаивается к стенке г р ы ж е в о г о м е ш к а , и г р ы ж а становится ча­ стично или п о л н о с т ь ю невправимой. Методы о п е р а ц и и . Лексера операция. При маленьких пупочных г р ы ж а х , предбрюшинных околопупочных л и п о м а х и з о л и р у ю т м е ш о к от краев отверстия, в ы т я г и в а ю т в рану, рассекают, п е р е в я з ы в а ю т шейку мешка и от­ секают грыжевой мешок. Отверстие з а к р ы в а ю т кисетным ш в о м . Сапежко операция. При б о л ь ш и х грыжах белой линии живота рассекают грыжевые во­ р о т а вертикально, вскрывают грыжевой ме99

Рис. 6 9 . О п е р а ц и я М е й о при г р ы ж е б е л о й линии живота или пупочной грыже.

шок. в п р а в л я ю т с о д е р ж и м о е в б р ю ш н у ю по­ лость, п р о ш и в а ю т мешок у шейки и погру­ жают в б р ю ш н у ю полость. Д а л е е произво­ дят пластику П - о б р а з н ы м и ш в а м и путем дупликатуры за счет левой и правой части белой линии. Мейо операция (рис. 69). П р и б о л ь ш и х пупочных грыжах анатомически более обосно­ ван поперечный р а з р е з , к о т о р ы й дает в о з м о ж ­ ность н а л о ж и т ь швы без о с о б о г о натяжения и надежно у д в о и т ь б р ю ш н у ю стенку с по­ м о щ ь ю верхнего и нижнего л и с т к о в апо­ невроза.

Паховая

вой мешок м о ж е т находиться между внут­ ренней косой и поперечной м ы ш ц е й ж и в о т а ; 2) п р е д б р ю ш и н н а я грыжа — один мешок лежит о б ы ч н о , в т о р о й располагается в п р е д б р ю ш и н ­ ной клетчатке между поперечной фасцией и п а р и е т а л ь н ы м л и с т к о м б р ю ш и н ы ; этот мешок м о ж е т и м е т ь и другие направления (в сто­ рону м о ч е в о г о п у з ы р я , п о д в з д о ш н о й кости, з а п и р а т е л ь н о г о о т в е р с т и я ) ; 3) г р ы ж а поверх­ ностная — г р ы ж е в о й м е ш о к после выхода из н а р у ж н о г о отверстия пахового канала не спу­ скается в м о ш о н к у , а р а с п о л а г а е т с я в под­ кожной клетчатке в р а з л и ч н ы х направлениях; 4) д в о й н а я паховая г р ы ж а , при которой имеется два г р ы ж е в ы х м е ш к а (один з а к л ю ­ чается в д р у г о м ) . Д и а г н о с т и к а . В р е з у л ь т а т е повышения внутрибрюшного давления грыжевой мешок п р о х о д и т вначале глубокое, а з а т е м поверх­ ностное о т в е р с т и е п а х о в о г о канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично з а р о с ш е г о в л а г а л и щ н о г о от­ ростка, то она сразу же м о ж е т приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно с р а щ е н с э л е м е н т а м и семенного ка­ н а т и к а . П о с т е п е н н о увеличиваясь, косая грыжа опускается по ходу с е м е н н о г о канатика в мошонку. Больной отмечает образование о п у х о л и в п а х о в о й о б л а с т и , б о л ь при кашле, физической нагрузке. П о с т е п е н н о опухолевид­ ное о б р а з о в а н и е увеличивается, спускается в м о ш о н к у , в ы з ы в а я ее д е ф о р м а ц и ю . В поло­ жении л е ж а с о д е р ж и м о е г р ы ж е в о г о мешка о б ы ч н о л е г к о в п р а в л я е т с я . При р а б о т е , дви­ жении г р ы ж а причиняет неудобство. При б о л ь ш и х п а х о в о - м о ш о н о ч н ы х г р ы ж а х увели­ ченная м о ш о н к а з а т р у д н я е т н о ш е н и е обычной одежды.

грыжа

Ч а с т о т а . П о частоте п а х о в ы е г р ы ж и занимают первое м е с т о , с о с т а в л я я от 66,8 до 90 % от о б щ е г о количества б о л ь н ы х , страдающих г р ы ж а м и . П а х о в ы е г р ы ж и чаще встречаются у мужчин (10 : 1). Г р ы ж а м о ж е т возникнуть в л ю б о м в о з р а с т е , но пик забо­ леваемости п а д а е т на т р е т ь е - ч е т в е р т о е деся­ тилетие. В д е т с к о м в о з р а с т е ч а щ е встречают­ ся врожденные п а х о в ы е г р ы ж и , в среднем и м о л о д о м в о з р а с т е — п р и о б р е т е н н ы е косые паховые г р ы ж и , у п о ж и л ы х и с т а р и к о в — как п р я м ы е , так и косые п а х о в ы е г р ы ж и . Прямые п а х о в ы е г р ы ж и м о г у т встречаться также у л и ц м о л о д о г о и среднего в о з р а с т а . Классификация. Различают прямые и косые п а х о в ы е г р ы ж и . К о с ы е п а х о в ы е грыжи м о г у т б ы т ь в р о ж д е н н ы м и и п р и о б ­ ретенными, п р я м ы е всегда п р и о б р е т е н н ы е . При косой паховой грыже выпячивание брюшинного м е ш к а п р о и с х о д и т через лате­ ральную ямку, т. е. г л у б о к о е к о л ь ц о п а х о в о г о канала. Г р ы ж е в о й м е ш о к о к а з ы в а е т с я тесно связанным с э л е м е н т а м и с е м е н н о г о канатика и покрыт о б щ е й о б о л о ч к о й с е м е н н о г о ка­ натика и яичка. П р я м а я г р ы ж а входит через внутреннее ( м е д и а л ь н о е ) о т в е р с т и е и сразу же выходит в поверхностное к о л ь ц о . Она имеет прямой и короткий ход, не связана с се­ менным к а н а т и к о м , п о к р ы т а п р е д б р ю ш и н н о й клетчаткой и р а с т я н у т о й поперечной фасцией. Наружная н а д п у з ы р н а я паховая г р ы ж а выхо­ дит через с о о т в е т с т в у ю щ у ю ямку. П р и врож­ денной г р ы ж е м е ш о к ( н е з а р а щ е н н ы й влага­ лищный о т р о с т о к ) п р о х о д и т через л а т е р а л ь ­ ную ямку, э л е м е н т ы семенного канатика тесно сращены с б р ю ш и н о й . На дне г р ы ж е в о г о мешка лежит яичко.

Б о л ь н о г о о б с л е д у ю т в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и кашлять, при э т о м о п р е д е л я ю т выпячивание в пахо­ вой о б л а с т и . В п о л о ж е н и и л е ж а о п р е д е л я ю т в п р а в и м о с т ь г р ы ж е в о г о с о д е р ж и м о г о (частич­ ная, п о л н а я ) . П р и н е в п р а в и м о й г р ы ж е со­ д е р ж и м о е м е ш к а п о л н о с т ь ю или частично не вправляется в б р ю ш н у ю полость. Попытка вправления вызывает боль. Для дифференциальной диагно­ с т и к и г р ы ж и , в о д я н к и , опухоли яичка м о ­ жет б ы т ь п р и м е н е н м е т о д т р а н с и л л ю м и н а ц и и . Источник света у с т а н а в л и в а ю т с одной сто­ роны мошонки, а с другой стороны с помощью о б ы ч н о г о стетоскопа или какой-либо трубочки о п р е д е л я ю т свечение. П р и г р ы ж е и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно оп­ ределяется. Д л я к р и п т о р х и з м а характерны высокое р а с п о л о ж е н и е «опухоли» у корня м о ­ шонки, несмещаемость и невозможность вправления в б р ю ш н у ю полость. Л е ч е н и е . Обнаружение паховой грыжи является показанием к хирургическому лече­ н и ю . Ч е м р а н ь ш е произведена операция, чем меньше разрушена задняя стенка, тем лучше отдаленные р е з у л ь т а т ы и м е н ь ш е процент рецидивов. П л а н о в о е грыжесечение избавляет б о л ь н о г о от опасности ущемления и экстрен­ ной операции. Консервативное лечение в

Принято р а з л и ч а т ь с л е д у ю щ и е ф о р м ы ко­ сых паховых г р ы ж : 1) начальная г р ы ж а , при которой мешок определяется т о л ь к о в пахо­ вом канале; 2) канальная ф о р м а — д н о мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая г р ы ж а — м е ш о к спус­ кается по ходу семенного канатика; 4) м о ­ шоночная грыжа — грыжевой мешок с со­ держимым опускается в м о ш о н к у , растя­ гивая ее. В практике могут встретиться некоторые редкие ф о р м ы паховых грыж, к к о т о р ы м относятся: I) промежуточная г р ы ж а — грыже­ 201

виде ношения б а н д а ж а м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях, когда и м е ю т с я веские п р о т и в о п о к а з а н и я к хирургическому лечению. Специальной п о д г о т о в к и к операции о б ы ч н о не требуется. При гигантских гры­ жах в течение нескольких дней р е к о м е н д у ­ ется положение б о л ь н о г о в к р о в а т и с п р и п о д ­ нятым ножным концом. Многие хирурги п р е д п о ч и т а ю т и с п о л ь з о ­ вать освоенные и п р и в ы ч н ы е м е т о д ы п л а с т и ­ ки независимо от вида г р ы ж и . О д н а к о д и ф ­ ференцированный п о д х о д к о п е р а ц и и в каж­ д о м конкретном случае н е о б х о д и м . В ы б о р метода операции д о л ж е н о п р е д е л я т ь с я х а р а к ­ тером разрушения задней стенки и р а з м е р а м и глубокого отверстия п а х о в о г о к а н а л а . При небольших косых г р ы ж а х у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а при х о р о ш о в ы р а ж е н н о й поперечной фасции с успехом м о г у т б ы т ь применены м е т о д ы пластики передней стенки пахового канала по Ж и р а р у — С п а с о к у к о ц к о м у , М а р т ы н о в у . При п р я м ы х , б о л ь ш и х косых, рецидивных г р ы ж а х (у п о ж и л ы х и с т а р и к о в при л ю б ы х видах г р ы ж ) следует п о л ь з о в а т ь ­ ся м е т о д а м и пластики задней стенки. П р и среднем д и а м е т р е г л у б о к о г о о т в е р с т и я и р а з ­ рушении задней стенки о п е р а ц и е й в ы б о р а может б ы т ь м е т о д Бассини, М а к - В э я , К у к у д жанова. При о г р о м н ы х р а з м е р а х г л у б о к о г о отверстия и п о л н о м р а з р у ш е н и и з а д н е й стен­ ки следует п р и м е н и т ь м е т о д К у к у д ж а н о в а , Постемпского. О с о б е н н о с т ь о п е р а ц и и при в р о ж д е н н о й и гигантской г р ы ж е з а к л ю ч а е т с я в о б р а б о т к е грыжевого м е ш к а , к о т о р ы й в ы д е л я ю т у ш е й к и , перевязывают и пересекают. Д и с т а л ь н у ю ч а с т ь мешка рассекают в д о л ь , в ы в о р а ч и в а ю т и с ш и в а ю т позади с е м е н н о г о к а н а т и к а и яич­ ка. П л а с т и к а по о д н о м у из п р и н я т ы х м е ­ тодов.

П ри у щ е м л е н н о й г р ы ж е , когда операция заканчивается без резекции у щ е м л е н н о г о ор­ гана, ведение не о т л и ч а е т с я от о б ы ч н о г о . Б о л ь н о г о а к т и в и з и р у ю т в з а в и с и м о с т и от со­ с т о я н и я на 2 — 3-й день. П о с л е вскрыт ия ф л е г м о н ы г н о й н у ю рану ведут п о о б щ и м п р а в и л а м (см. главу IV). Л е т а л ь н о с т ь при о п е р а ц и и неосложненной г р ы ж и практически р а в н а н у л ю . П р и ущемлен­ ных г р ы ж а х п р о г н о з всегда б о л е е серьезен, л е т а л ь н о с т ь к о л е б л е т с я от 8 до 15 % и во многом определяется характером вмешатель­ ства. Р е з е к ц и я у щ е м л е н н о й кишки значитель­ но ухудшает прогноз заболевания. П о с л е выписки из с т а ц и о н а р а дольной п о л у ч а е т о с в о б о ж д е н и е от р а б о т ы с р о к о м на м е с я ц или б о л е е в з а в и с и м о с т и от характера труда. Л и ц физического труда переводят в р е м е н н о н а б о л е е л е г к у ю р а б о т у . Физиче­ с к а я н а г р у з к а д о л ж н а у в е л и ч и в а т ь с я постепен­ но. Б о л ь н о м у с л е д у е т р е к о м е н д о в а т ь после операции заниматься лечебной физкультурой, о с о б е н н о у п р а ж н е н и я м и , н а п р а в л е н н ы м и на у к р е п л е н и е м ы ш ц б р ю ш н о й п о л о с т и и свя­ зочного аппарата паховой области. Р е ц и д и в ы при косых г р ы ж а х , о п е р и р о ­ в а н н ы х м е т о д о м п л а с т и к и передней стенки, составляют от 9 до 1 2 % , при п р я м ы х г р ы ж а х — до 20 %. П р и м е т о д а х п л а с т и к и зад­ ней с т е н к и ( К у к у д ж а н о в а , М а к - В э й и др.) р е ц и д и в ы с о с т а в л я ю т от 0,8 до 2 % . В случае р е ц и д и в а з а б о л е в а н и я п о к а з а н о п л а н о в о е хи­ р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о , т а к как рецидив­ н ы е г р ы ж и ч а с т о у щ е м л я ю т с я , а экстренные операции сопровождаются высокой летально­ с т ь ю , о с о б е н н о в с л у ч а я х р е з е к ц и и кишечника.

Бедренная

грыжа

Ч а с т о т а . Бедренные грыжи занимают второе место после паховых, составляя от 5,3 до 16,9 % от всего числа г р ы ж б р ю ш ­ н о й стенки. П о ч т и в 80 % б е д р е н н ы е грыжи р а з в и в а ю т с я у ж е н щ и н в в о з р а с т е от 40 до 6 0 л е т . П р а в о с т о р о н н и е б е д р е н н ы е грыжи в с т р е ч а ю т с я в д в о е чаще, ч е м л е в о с т о р о н н и е ; двусторонние бедренные грыжи чаще наблю­ д а ю т с я в п о ж и л о м в о з р а с т е . Б е д р е н н а я грыжа м о ж е т с о ч е т а т ь с я с п а х о в о й или д р у г и м и видами грыж. К л а с с и ф и к а ц и я . К р о м е типичной ло­ к а л и з а ц и и б е д р е н н о й г р ы ж и в сосудистой ла­ куне, в о з м о ж н ы с л е д у ю щ и е р а з н о в и д н о с т и б е д р е н н ы х г р ы ж : м ы ш е ч н о - л а к у н а р н а я грыжа Г е с с е л ь б а х а — спускается н а д п о д в з д о ш н о - п о ясничной м ы ш ц е й в м ы ш е ч н о й л а к у н е ; на­ р у ж н а я или боковая сосудисго-лакунарная г р ы ж а — в ы х о д и т к н а р у ж и от бедренной ар­ т е р и и ; с р е д и н н а я ( п р е д с о с у д и с т а я ) — выходит над бедренными сосудами; грыжа лакунарной связки — п р о х о д и т через щ е л ь в лакунарной с в я з к е ; г р е б е ш к о в а я г р ы ж а — располагает­ ся в т о л щ е г р е б е ш к о в о й м ы ш ц ы под греб е ш к о в о й фасцией. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь н ы е с бедренными г р ы ж а м и п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы на б о л ь внизу

При скользящей г р ы ж е четко о п р е д е л я ю т тот или иной о р г а н , с о с т а в л я ю щ и й м е д и а л ь ­ ную (мочевой пузырь) или л а т е р а л ь н у ю (сле­ пая, с и г м о в и д н а я кишка) стенку г р ы ж е в о г о мешка. Выделить т о ч н о до шейки в т а к о м случае грыжевой мешок практически не­ в о з м о ж н о . П о э т о м у после м о б и л и з а ц и и г р ы ­ жевого мешка его частично и с с е к а ю т в с в о ­ бодной части, дефект в б р ю ш и н е у ш и в а ю т узловыми ш в а м и или л и н е й н ы м ш в о м , п о ­ гружают у ш и т ы й участок в б р ю ш н у ю п о ­ лость и производят пластику о д н и м из при­ нятых м е т о д о в . При с к о л ь з я щ и х г р ы ж а х следует п о л ь з о в а т ь с я т о л ь к о м е т о д а м и п л а с т и ­ ки задней стенки п а х о в о г о канала. При рецидивных г р ы ж а х н а и б о л е е ч а с т о дефект располагается в м е д и а л ь н о й части пу­ партовой связки над л о б к о в ы м б у г о р к о м . П о э т о м у рассечение а п о н е в р о з а п р о и з в о д я т начиная с н а р у ж н о г о о т в е р с т и я п а х о в о г о канала на расстоянии 4 — 5 с м , после чего становится виден дефект, В л а т е р а л ь н о й части, как правило, м ы ш ц ы п л о т н о п р и р а щ е н ы к паховой связке и их не следует о т ъ е д и н ж ь . Мешок иссекают и п р о и з в о д я т т о л ь к о п лас i ику задней стенки о д н и м из в ы ш е описанных м е ю д о в . 20.

живота и паховой области. Боль усиливается при физическом напряжении, натуживании, длительной ходьбе. Возникают диспепсические расстройства. П р и сращении сальника с гры­ жевым м е ш к о м возникает с и м п т о м «натя­ нутой струны» — б о л ь усиливается при п о л н о м выпрямлении т у л о в и щ а и з н а ч и т е л ь н о умень­ шается при п о л у с о г н у т о м положении тела. Больных н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь как в вертикальном, так и в г о р и з о н т а л ь н о м по­ ложении, п р е д л а г а я и м н а т у ж и в а т ь с я . Обя­ зательно исследуют н а р у ж н о е отверстие па­ хового к а н а л а ; отсутствие г р ы ж е в о г о толчка позволяет в ы с к а з а т ь с я в пользу б е д р е н н о й грыжи. Затруднения м о г у т возникнуть у туч­ ных больных, когда б ы в а е т с л о ж н о о б н а р у ж и т ь грыжевое выпячивание. Д и а г н о з у п о м о г а е т оп­ ределение п о л о ж е н и я г р ы ж и по о т н о ш е н и ю к линии, с о е д и н я ю щ е й п е р е д н ю ю в е р х н ю ю ость с л о н н ы м б у г о р к о м ; бедренная г р ы ж а расположена ниже этой л и н и и . У женщин в редких случаях м е ш о к м о ­ жет р а с п о л а г а т ь с я в б о л ь ш о й п о л о в о й губе, так же как при п а х о в о й г р ы ж е . С д а в л е н и е грыжевым выпячиванием бедренной вены может п р и в о д и т ь к п о я в л е н и ю отека нижней конечности, о б ы ч н о к вечеру. Объективные д а н н ы е при осложненной бедренной г р ы ж е зависят от х а р а к т е р а у щ е м ­ ленного органа и с р о к о в , п р о ш е д ш и х с м о ­ мента з а б о л е в а н и я . Дифференциальный диагноз. Сходная клиническая к а р т и н а в о з н и к а е т п р и обычном или т у б е р к у л е з н о м л и м ф а д е н и т е , а также м е т а с т а з а х о п у х о л и в л и м ф а т и ч е с к и е узлы. В с о м н и т е л ь н ы х случаях и с с л е д у ю т нижнюю конечность д л я и с к л ю ч е н и я воспали­ тельных процессов и п р о и з в о д я т р е к т а л ь н о е исследование д л я и с к л ю ч е н и я о п у х о л и п р я м о й кишки, м а т к и . Ошибочный диагноз бедренной грыжи иногда ставят при и з о л и р о в а н н о м а н е в р и з м а тическом расширении б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены у места впадения в б е д р е н н у ю вену. Д л я варикозного узла х а р а к т е р н ы с и н е в а т ы й цвет кожи над в ы п я ч и в а н и е м , отсутствие к а ш л е в о го т о л ч к а ; при н а д а в л и в а н и и п а л ь ц е м о б ­ разование легко спадается и в н о в ь увеличи­ вается без н а т у ж и в а н и я . С д а в л е н и е вены ниже узла с о п р о в о ж д а е т с я его с п а д е н и е м . Значи­ тельно реже возникает н е о б х о д и м о с т ь диффе­ ренцировать б е д р е н н у ю г р ы ж у и а н е в р и з м у бедренной а р т е р и и . Н а т е ч н ы е н а р ы в ы и м е ю т достаточно х а р а к т е р н у ю клиническую к а р т и н у ; затруднения могут возникнуть т о л ь к о в случае стертой картины воспаления. Д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ный диагноз редких ф о р м бедренной грыжи возможен т о л ь к о на о п е р а ц и о н н о м столе. Л е ч е н и е . Б о л ь н ы е с б е д р е н н ы м и грыжа­ ми нуждаются в хирургическом лечении. В связи с частыми осложнениями показания к операции следует с т а в и т ь при бедренной грыже широко. П р о т и в о п о к а з а н и я такие же, как и при грыжах других л о к а л и з а ц и й . В слу­ чаях ущемления сальника, придатков, а такхе пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать н е в п р а в и м у ю грыжу от

ущемленной, что заставляет прибегать к эк­ стренному хирургическому имешатсльет ву. Такой же тактики следует придерживаться в т о м случае, когда нельзя дифференцирова i ь паховый л и м ф а д е н и т и у щ е м л е н н у ю грыжу. При ущемленных бедренных грыжах вы­ д е л я ю т грыжевой мешок, у щ е м л я ю щ е е коль­ цо рассекают кнутри от г р ы ж е в о г о мешка. Д л я выделения шейки у щ е м л е н н о г о мешка приходится рассекать л а к у н а р н у ю связку, в некоторых случаях даже пупартову связку. При атипичном расположении з а п и р а т е л ь ной а р т е р и и , о т х о д я щ е й от нижней надчрев­ ной а р т е р и и , в о з м о ж н о ее ранение при рассечении л а к у н а р н о й связки. При пластике н а и б о л е е ч а с т ы м о с л о ж н е н и е м является ра­ нение бедренной вены, а в некоторых слу­ чаях и а р т е р и и , в о з м о ж н о ранение стенки мочевого пузыря. Кровотечение останавливают н а л о ж е н и е м сосудистого ш в а , рану мочевого пузыря ушивают. П р о г н о з . Р е ц и д и в ы встречаются чаще, ч е м после паховых грыжесечений, составляя от 14,3 до 22 %. Н а и б о л е е частой причиной р е ц и д и в и р о в а н и я является нарушение техники операции Бассини, а т а к ж е недостаточно высокое выделение шейки г р ы ж е в о г о мешка. П р и п а х о в ы х с п о с о б а х р е ц и д и в ы встречаются значительно реже.

Грыжи

белой

линии

живота

Б е л а я л и н и я ж и в о т а о б р а з у е т с я за счет п е р е к р е щ и в а н и я пучков ш и р о к и х м ы ш ц живота и тянется от м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а до сим­ ф и з а с о о т в е т с т в е н н о с р е д и н н о й линии тела. К л а с с и ф и к а ц и я . П о л о к а л и з а ц и и раз­ личают грыжи надчревные, околопупочные, п о д ч р е в н ы е . К э т о м у же р а з д е л у отнесены г р ы ж и м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а и сухожильных перемычек прямых м ы ш ц живота. Ч а с т о т а . Н а и б о л е е часто встречаются н а д ч р е в н ы е г р ы ж и — они с о с т а в л я ю т 8 1 , 5 % , о к о л о п у п о ч н ы е — 1 5 % . У мужчин грыжи белой линии н а б л ю д а ю т с я в 94,4 % случаев, у ж е н щ и н — т о л ь к о в 5,6%. Значительно чаще с т р а д а ю т лица м о л о д о г о и среднего возраста. Д и а г н о с т и к а . В ряде случаев грыжи м о г у т п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о и обнаружи­ ваться т о л ь к о при профилактических о с м о т ­ рах. Ж а л о б ы б о л ь н ы х сводятся к б о л е в ы м о щ у щ е н и я м в о б л а с т и выпячивания, кото­ р ы е у с и л и в а ю т с я при физической р а б о т е , при напряжении и ощупывании грыжевого о б р а з о в а н и я . У ряда б о л ь н ы х отмечается тош­ нота, о т р ы ж к а , и з ж о г а , тяжесть в подло­ жечной о б л а с т и . При скрытой надчревной г р ы ж е белой линии живота грыжевое выпя­ чивание заходит т о л ь к о в толщу белой линии, не проникая на п е р е д н ю ю стенку. Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на с и л ь н у ю боль в месте локали­ зации грыжи, однако п а л ь п а т о р н о патологии обнаружить не удается. У щ е м л е н и я г р ы ж белой линии н а б л ю д а ю т с я в 4,5 % случаев от всего количества ущемленных грыж. К р о м е кишечных петель и сальника, в грыже могут 203

ущемляться стенка желудка, желчный пузырь, печень и червеобразный отросток. Клини­ ческая картина зависит от ущемления того или иного органа; при ущемлении кишечных петель доминирует картина кишечной непро­ ходимости. Больные с ущемленной грыжей белой линии раньше обращаются за меди­ цинской помощью, что обусловлено резкой болезненностью в связи с узкими и ригид­ ными грыжевыми воротами. Обследование живота производят в вертикальном и горизон­ тальном положении больного при расслаблен­ ных и напряженных мышцах брюшной стен­ ки. При вправимых грыжах четко определяют грыжевые ворота. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ водят с предбрюшинной липомой, доброка­ чественными опухолями, метастазами опухоли в сальник. При предбрюшинной липоме об­ разование в брюшную полость не вправляет­ ся, имеет эластическую консистенцию, болез­ ненно при пальпации. Липомы, фибролипомы безболезненны, легко приподнимаются в кожной складке. Часто у больных с грыжей белой линии ошибочно диагностируют язвенную болезнь, опухоли желудка, панкреатит. Возможны ошибки обратного порядка, когда оперируют больного по поводу грыжи, не обнаружив при этом основное заболевание — опухоль или пенетрирующую язву желудка. Поэтому у всех больных старше 50 лет следует перед опе­ рацией произвести рентгеноскопию желудка. Л е ч е н и е . Радикальное излечение грыж белой линии возможно только хирургическим путем. Показания к операции во многом определяются жалобами больного. У больных с бессимптомными невправимыми грыжами с операцией можно не спешить. Часто воз­ никающая боль, случаи ущемления грыжи являются показанием к хирургическому лече­ нию. Противопоказания к хирургической операции такие же, как при других видах брюшных грыж. В сомнительных случаях, когда, несмотря на инструментальное исследо­ вание, полностью нельзя исключить патологию со стороны органов брюшной полости (же­ лудка, кишечника), планируется грыжесечение с ревизией органов брюшной полости. Бе­ зусловным показанием к экстренной операции являются все случаи ущемленной грыжи. Выбор метода операции в основном зависит от размеров грыжи. Грыжи мечевидного отростка. Мечевидный отросток, нижний сегмент грудины, может иметь одно или несколько отверстий, за­ крытых изнутри плотной фиброзной пластин­ кой. Если пластинка отсутствует вследствие врожденных или приобретенных причин, через эти отверстия выпячивается брюшина или предбрюшинная клетчатка. Появление грыжи свя­ зано с острой болью ввиду жесткости грыжевых ворот. Д и а г н о з устанавливают на основании жалоб больного, обнаружения выпячивания, выступающего как бы из мечевидного от­ ростка.

Л е ч е н и е . Иссекают мечевидный отро­ сток, грыжевой мешок перевязывают и отсе­ кают. Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота. Сухожильные перемычки рас­ полагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3 — 4; они занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. Грыжа возникает на участке соединения белой линии с сухожиль­ ными перемычками прямой мышцы, т. е. латеральнее белой линии. Д и а г н о з устанавливают при пальпации живота с учетом локализации выпячивания латеральнее от средней линии. Л е ч е н и е . Операцию производят так же, как при грыжах белой линии живота. Раз­ рез предпочтительнее поперечный.

Пупочная грыжа Ч а с т о т а пупочных грыж составляет 2 — 3% от всех наружных грыж живота. Почти в 8 0 % страдают женщины старше 40 лет. Пупочные грыжи могут ущемляться. Из общего количества ущемленных грыж от 4 до 6,7% составляют ущемленные пупочные грыжи. Д и а г н о с т и к а . Небольшие вправимые пупочные грыжи могут протекать бессимп­ томно. Иногда первые жалобы появляются при ущемлении грыжи. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды и физических усилий, появляется запор. При ущемлении в зависимости от содержимого грыжевого мешка развивается соответствую­ щая клиническая картина, чаще всего ки­ шечной непроходимости. При вправимых грыжах в положении ле­ жа четко определяются размеры пупочного кольца. У больного с небольшой вправимой грыжей и часто возникающей болью в эпигастральной области, особенно после еды, следует исключить патологию со стороны ор­ ганов брюшной полости, в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки. Л е ч е н и е . С операцией можно не спешить при небольших, бессимптомных, свободных грыжах. Хирургическому лечению подлежат грыжи, склонные к ущемлению, невправимые грыжи, сопровождающиеся клинической симп­ томатикой. Экстренные показания возникают при ущемленных грыжах. Операция противо­ показана при огромных пупочных грыжах у больных, страдающих легочной и сердечной недостаточностью, так как вправление содер­ жимого грыжевого мешка может привести к еще большим нарушениям функции этих органов. При небольших грыжах производят опера­ цию Лексера, при средних и больших — Мейо или Сапежко. При больших грыжах пупок сохранить не удается, так как его приходится удалять вместе с окружающими кожными тканями. Для этой цели вокруг 204

пупка производят о к а й м л я ю щ и е разрезы ко­ жи. П о д к о ж н у ю клетчатку рассекают до апо­ невроза; узкую полоску а п о н е в р о з а , сращен­ ную с шейкой мешка, иссекают циркулярно, что облегчает выделение шейки мешка. Предложены с л о ж н ы е м е т о д ы пластики грыжевых в о р о т . К н и м относится м е т о д аутодермопластики к о ж н ы м л о с к у т о м , эпидер­ мис которого п о д в е р г а ю т п р е д в а р и т е л ь н о й обработке э л е к т р о к о а г у л я т о р о м или у д а л я ю т дерматомом. При больших грыжевых воротах рекомендуют т а к ж е п о д ш и в а н и е р а з л и ч н ы х синтетических м а т е р и а л о в к к р а я м в о р о т или поверх дупликатуры д л я укрепления б р ю ш ­ ной стенки. Л е т а л ь н о с т ь при у щ е м л е н н ы х пупочных грыжах составляет до 5,4%. Р е ц и д и в ы , осо­ бенно при б о л ь ш и х у щ е м л е н н ы х г р ы ж а х , со­ ставляют от 15 до 4 0 % .

Послеоперационная

При обследовании в области послеопе­ рационного рубца определяется выпячивание, особенно х о р о ш о заметное при натуживании, в положении стоя или при а к т и в н о м под­ нимании г о л о в ы и верхней части т у л о в и щ а . Значительные затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике невпра­ вимой и у щ е м л е н н о й г р ы ж и . При невозмож­ ности на основании клинического обследова­ ния т о ч н о п о с т а в и т ь диагноз следует рас­ с м а т р и в а т ь г р ы ж у как у щ е м л е н н у ю . Л е ч е н и е . П р о т и в о п о к а з а н и я к операции такие же, как при г р ы ж а х иной локализа­ ции. У больных с послеоперационными грыжами п о ж и л о г о и старческого возраста необходима п р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а сердечно-сосу­ д и с т о й и д ы х а т е л ь н о й систем. Б о л ь н ы е с большими грыжами т р е б у ю т специальной п о д г о т о в к и . За несколько дней до операции б о л ь н ы х у к л а д ы в а ю т в постель с приподня­ т ы м ножным концом. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с п о м о щ ь ю бандажа. Подобная м е т о д и к а п о з в о л я е т п р е д о т в р а т и т ь в после­ о п е р а ц и о н н о м периоде р а з в и т и е т я ж е л о й легочно-сердечной н е д о с т а т о ч н о с т и . П р и л ю б ы х п о р а з м е р у г р ы ж а х следует т щ а т е л ь н о в ы д е л и т ь края г р ы ж е в о г о отверстия и после в с к р ы т и я г р ы ж е в о г о м е ш к а и вправ­ ления о р г а н о в б р ю ш н о й полости п о п ы т а т ь с я ушить узловыми швами остатки брюшины. Х о р о ш о в ы д е л е н н ы е края а п о н е в р о з а или м ы ш ц всегда м о ж н о у ш и т ь край в край, п р и м е н я я д л я соединения шелк, лавсан или к а п р о н о в у ю жилку. Успех пластики во м н о г о м з а в и с и т от х о р о ш е г о о б е з б о л и в а н и я и ре­ л а к с а ц и и м ы ш ц передней б р ю ш н о й стенки.

грыжа

К л а с с и ф и к а ц и я . Различают истинные и ложные п о с л е о п е р а ц и о н н ы е г р ы ж и . В пер­ вом случае на месте п о с л е о п е р а ц и о н н о г о рубца возникает и с т и н н а я г р ы ж а с г р ы ж е ­ вым м е ш к о м и з б р ю ш и н ы . П р и л о ж н ы х г р ы ­ жах грыжевой м е ш о к отсутствует. К р о м е тер­ мина « п о с л е о п е р а ц и о н н а я г р ы ж а » , иногда употребляют т е р м и н « в е н т р а л ь н а я г р ы ж а » ; последний менее т о ч н о о п р е д е л я е т с у щ е с т в о патологии. В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и р а з л и ч а ю т : с р е д и н н ы е (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, л е в о - и п р а в о ­ сторонние). Следует в ы д е л я т ь р е ц и д и в н ы е послеоперационные г р ы ж и , так как лечение их представляет н а и б о л ь ш и е т р у д н о с т и . Ч а с т о т а . Н а и б о л е е часто г р ы ж а б ы в а е т после верхних срединных л а п а р о т о м и й , ко­ сых разрезов в п р а в о м п р е д р е б е р ь е и п р а в о й подвздошной о б л а с т и , т. е. после о п е р а ц и й по поводу холецистита и а п п е н д и ц и т а . Э т и о л о г и я . Послеоперационные грыжи наиболее часто о б р а з у ю т с я после хирургиче­ ских в м е ш а т е л ь с т в , о с л о ж н е н н ы х н а г н о е н и е м , длительной т а м п о н а д о й и д р е н и р о в а н и е м . Истощение, а в и т а м и н о з , г и п о п р о т е и н е м и я , по­ вышение в н у т р и б р ю ш н о г о д а в л е н и я в резуль­ тате пареза кишечника, к а ш л я и т. д. т а к ж е способствуют о б р а з о в а н и ю п о с л е о п е р а ц и о н ­ ных грыж. Д и а г н о с т и к а . И з анамнеза выясняют характер хирургического в м е ш а т е л ь с т в а и осложнения в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, в о з н и к а ю т б о л е в ы е ощущения, особенно при физической нагрузке. Увеличиваясь, г р ы ж а м о ж е т д о с т и г а т ь зна­ чительных р а з м е р о в , что п р и в о д и т к потере' трудоспособности. Г р ы ж е в о й м е ш о к м о ж е т быть многокамерным. Послеоперационные грыжи часто у щ е м л я ю т с я . Спаяние сальника и кишечных петель со стенками г р ы ж е в о г о мешка приводит к о б р а з о в а н и ю невправимых грыж. Частично невправимые грыжи ослож­ няются в последующем ущемлением. 205

В последние г о д ы ш и р о к о е распростране­ ние н а ш е л м е т о д а л л о п л а с т и ч е с к о г о з а к р ы т и я б о л ь ш и х г р ы ж е в ы х д е ф е к т о в . Д л я этой цели и с п о л ь з у ю т т а н т а л о в ы е или синтетические сетки. О д н а к о изучение б л и ж а й ш и х и отдален­ ных р е з у л ь т а т о в з а с т а в и л о более о с т о р о ж н о подходить к применению аллопластики. Им­ п л а н т и р о в а н н ы е сетки часто инфицируются, возникает в о с п а л и т е л ь н ы й процесс, к о т о р ы й п р и в о д и т к частичному или п о л н о м у о т т о р ­ ж е н и ю синтетического м а т е р и а л а . Рассчиты­ вать на успех а л л о п л а с т и к и м о ж н о т о л ь к о в случае с т р о г о г о с о б л ю д е н и я асептики и при и з о л я ц и и синтетического м а т е р и а л а от подкожной клетчатки, т. е. укрытии его апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка. Д л я п р о ф и л а к т и к и послеоперационных ге­ м а т о м и нагноения ран их н е о б х о д и м о дре­ н и р о в а т ь (лучше с активной аспирацией ра­ невого о т д е л я е м о г о ) в течение 2 — 3 сут. П о с л е пластических операций по поводу б о л ь ш и х послеоперационных г р ы ж б о л ь н ы е д о л ж н ы носить легкий б а н д а ж — пояс по типу женской грации. Т р у д о у с т р о й с т в о б о л ь н о г о определяется и н д и в и д у а л ь н о , во всяком случае не следует с л и ш к о м д л и т е л ь н о препятство­ вать в о з в р а щ е н и ю б о л ь н о г о к активному об­ разу жизни и труду.

Редкие формы грыж Грыжи спигелевой (полулунной) линии воз­ никают на линии, с о е д и н я ю щ е й пупок с пе­ редней верхней о с т ь ю п о д в з д о ш н о й кости, обычно о к о л о н а р у ж н о г о края в л а г а л и щ а прямой м ы ш ц ы живота (рис. 70). Г р ы ж е в ы е ворота и м е ю т о в а л ь н у ю или щ е л е в и д н у ю форму, иногда д о с т и г а ю т з н а ч и т е л ь н о й ве­ личины. К л а с с и ф и к а ц и я. По р а с п о л о ж е н и ю выделяют три вида г р ы ж : 1) п о д к о ж н ы е ; 2) ин i ерстициальные, р а с п о л о ж е н н ы е м е ж д у вн у тре н н ей косой м ы ш ц е й и а и о н е в ро зо м; 3) п р е д б р ю ш и н н ы е . Д и а г н о с т и к а . Наличие грыжевого вы­ пячивания и дефекта в а п о н е в р о з е по л и ­ нии, соединяющей пупок с передней верхней остью п о д в з д о ш н о й косги, п о з в о л я е т поста­ вить п р а в и л ь н ы й д и а г н о з г р ы ж и с п и г е л е в о й линии. Болевые о щ у щ е н и я у с и л и в а ю т с я в о б л а е т грыжи при ф и з и ч е с к о м н а п р я ж е н и и и уменьшаются в горизонтальном положении. Ущемление г р ы ж и спигелевой л и н и и н а б л ю д а ­ ется очень часто вследствие узких г р ы ж е в ы х ворот. Л е ч е н и е. Д л я в ы д е л е н и я г р ы ж е в о г о м е ш ­ ка п р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е р а з р е з ы : к о с о й , параректальный. п о п е р е ч н ы й . Г р ы ж е в о й м е ­ шок в ы д е л я ю т и обрабатывают по об­ щим п р а в и л а м . К у л ь т ю м е ш к а п о г р у ж а ю т под поперечную ф а с ц и ю , у ш и в а ю т к р а я м ы ш ц н апоневроза. Поясничная г р ы ж а . В п о я с н и ч н о й о б л а с т и грыжи могут в ы х о д и т ь через п е т и т о в т р е у г о л ь ­ ник, п р о м е ж у т о к Г р и н ф е л ь т а - Л е с г а ф т а и а п о невротические щели (рис. 71). О с н о в а н и е т р е ­ угольника П е т и л е ж и т на гребне п о д в з д о ш н о й кости, б о к о в ы е с т о р о н ы о г р а н и ч е н ы к р а е м широкой м ы ш ц ы спины и з а д н и м к р а е м на­ ружной косой м ы ш ц ы . П р о м е ж у т о к Л е с г а ф т а расположен б л и ж е к п о з в о н о ч н и к у , о г р а н и ч е н внутренней косой м ы ш ц е й , п р о д о л ь н ы м и м ы ш ­ цами позвоночника, нижней з у б ч а т о й м ы ш ц е й и XII р е б р о м .

К л а с с и ф и к а ц и я . Грыжа может быть в р о ж д е н н о й , т р а в м а т и ч е с к о й , патологической (в р е з у л ь т а т е р а з л и ч н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х про­ цессов в поясничной о б л а с т и ) . Д и а г н о з легко у с т а н а в л и в а е т с я при ос­ м о т р е б о л ь н о г о в п о л о ж е н и и на б о л ь н о м б о к у ; если б о л ь н о й п о в о р а ч и в а е т с я на живот или з д о р о в ы й бок, г р ы ж а исчезает. Поясничные г р ы ж и редко у щ е м л я ю т с я и п р и ч и н я ю т м а л о беспокойства б о л ь н ы м . Л е ч е н и е . О п е р а ц и и п о к а з а н ы при ограни­ чении физической а к т и в н о с т и и наличии боли в о б л а с т и г р ы ж и . П о с л е р а з р е з а кожи, вы­ деления и о б р а б о т к и г р ы ж е в о г о м е ш к а пла­ стику производят легко путем сшивания краев п о я с н и ч н ы х м ы ш ц , о г р а н и ч и в а ю щ и х дефект. Запирательная г р ы ж а в ы х о д и т через запират е л ь н ы й к а н а л , стенки к о т о р о г о о б р а з о в а н ы л о б к о в о й к о с т ь ю с п р о х о д я щ и м по нижней ее поверхности запирательным желобком; н и ж н ю ю г р а н и ц у с о с т а в л я ю т внутренняя и н а р у ж н а я з а п и р а т е л ь н ы е перепонки и ж и р о в а я клетчатка, расположенная между ними. Канал и м е е т переднее и з а д н е е о т в е р с т и я . К р о м е г р ы ж е в о г о м е ш к а , в к а н а л е р а с п о л о ж е н ы зап и р а т е л ь н ы й н е р в , вена и а р т е р и я . Ч а с т о т а . З а п и р а т е л ь н а я г р ы ж а в основ­ н о м н а б л ю д а е т с я у ж е н щ и н ; с п р а в о й сто­ р о н ы в с т р е ч а е т с я ч а щ е , н е р е д к о б ы в а е т дву­ сторонней. Содержимое грыжевого мешка: п е т л и к и ш е ч н и к а , с а л ь н и к , реже ч е р в е о б р а з н ы й отросток, мочевой п у з ы р ь , женские половые органы. К л а с с и ф и к а ц и я . Р а з л и ч а ю т т р и фор­ мы грыж: 1) собственно запирательная г р ы ж а — не в ы х о л и т за пределы канала: 2) п о з а д и г р е б е ш к о в а я г р ы ж а — г р ы ж е в о й ме­ ш о к в ы х о л и т через переднее о т в е р с т и е и остается лежать под гребешковой мышцей; 3) в п е р е д и г р е б е ш к о в а я г р ы ж а — р а с п о л а г а е т с я п о д ш и р о к о й ф а с ц и е й или в подкожной к л е т ч а т к е (рис. 72). Д и а г н о с т и к а . Ч а ш е п р о я в л я е т с я кар­ тиной ущемления. Неущемленные запиратель-

Рис. 70. Анатомия полулунной (спиге­ левой) линии (го В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову). 1 — linea semilupcris; 2 — Ппеа semirircukiris; 3 _ vagina m. recti abdominis (передним листок); 4 — fascia transversalis

ся по ходу с е д а л и щ н о г о нерва, иногда до­ стигает значительных р а з м е р о в , опускаясь до середины бедра или подколенной впадины. С е д а л и ш н а я грыжа м о ж е т п р о х о д и т ь между м ы ш е ч н ы м и волокнами и выходить в под­ кожную клетчатку, направляться к заднему проходу. С о д е р ж и м ы м г р ы ж е в о г о мешка чаще всего я в л я ю т с я петли тонкой или толстой кишки, сальник. С е д а л и щ н а я грыжа в основ­ н о м встречается у женщин. К л а с с и ф и к а ц и я . С е д а л и щ н а я грыжа м о ж е т в ы х о д и т ь через б о л ь ш о е седалищ­ ное о т в е р с т и е : а) в ы ш е грушевидной м ы ш ­ ц ы ; б) ниже г р у ш е в и д н о й м ы ш ц ы и через м а л о е с е д а л и ш н о е отверстие (рис. 73). Д и а г н о с т и к а . При м а л ы х р а з м е р а х г р ы ж а протекает б е с с и м п т о м н о . И н о г д а по­ является б о л ь в р а з л и ч н ы х местах седалищ­ ной о б л а с т и , у с и л и в а ю щ а я с я при ходьбе. При с д а в л е н и и с е д а л и щ н о г о нерва б о л ь н о й не м о ­ жет а к т и в н о п о л ь з о в а т ь с я конечностью. При б о л ь ш и х или н е в п р а в и м ы х г р ы ж а х диагноз легко у с т а н а в л и в а ю т после обследования яго­ дичной о б л а с т и и задней поверхности бедра. П р и у щ е м л е н и я х г р ы ж и в о з н и к а ю т местные с и л ь н ы е б о л и и с и м п т о м ы поражения седа­ л и щ н о г о нерва, в ы р а ж е н н ы е в различной степени.

Рис. 71. Виды поясничных грыж. 1 — грыжа поясничного треугольника (Пе­ ти); 2 — грыжа треугольника Лесгафта — Грюнфельда.

ные грыжи м о г у т п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о . Иногда г р ы ж и п р о я в л я ю т с я б о л ь ю п о ходу запирательного нерва. Болевые ощущения носят с а м ы й р а з л и ч н ы й х а р а к т е р , и р р а д и и руют вниз по конечности или на н и ж н ю ю половину живота, у с и л и в а ю т с я при д в и ж е н и и . Боль м о ж е т п р и о б р е т а т ь х а р а к т е р н а с т о я ­ щей невралгии или т о л ь к о легкой парестезии. При о б ъ е к т и в н о м о б с л е д о в а н и и о б р а щ а ю т внимание на к о н ф и г у р а ц и ю бедра, о б с л е д у ю т больного в п о л о ж е н и и л е ж а и стоя, при различном положении конечности. О б я з а т е л ь ­ на перкуссия передней поверхности бедра, так как обнаружение т и м п а н и т а м о ж е т р а з р е ш и т ь диагноз. Н е о б х о д и м о р е к т а л ь н о е и в а г и н а л ь ­ ное исследование с пальпацией о б л а с т и зад­ него конца з а п и р а т е л ь н о г о канала. П р и кар­ тине ущемления д и а г н о з ч а щ е с т а в я т во в р е м я операции. Л е ч е н и е . О п е р а ц и я показана при у щ е м л е ­ нии и выраженных болевых о щ у щ е н и я х по ходу з а п и р а т е л ь н о г о нерва. Д л я ликвидации грыжи и с п о л ь з у ю т л а п а р о т о м н ы й и бедрен­ ный доступ. Д л я з а к р ы т и я к а н а л а п р и м е н я ю т различные м е т о д ы : м ы ш е ч н у ю пластику, надкостнично-костный лоскут. При выделении грыжевого мешка следует п р о я в л я т ь о с т о р о ж ­ ность при рассечении у щ е м л я ю щ е г о кольца, чтобы не повредить о к р у ж а щ и е сосуды. Как правило, м е т о д ы пластики нестандартные. Операция по поводу ущемленных з а п и р а т е л ь ных грыж дает высокую л е т а л ь н о с т ь . Ре­ цидивы после пластики с о с т а в л я ю т до 1 0 % . Седалищная г р ы ж а . Грыжевой мешок обыч­ но располагается п о д б о л ь ш о й ягодичной мышцей; седалищная грыжа м о ж е т спускать­

Рис. 72. Запирательная грыжа (по Kirschner). 1 — m. iliopsoas; 2 — lig. pouparti; 3 —lig. iliopectineum. 4 — a. obturatia и n. obturatorius; 5 — a. epigastrica; 6 — m. pectineus; 7 — m . adductor longus; 8 — hernia obturatoria; 9 — m. adductor magnus. 07

Рис. 73. Седалищная грыжа (по Kirschner). 1 — а. glutaeae sup.; 2 — m. piriformis; 3 — a. glutaeae inf.; 4 — a. et n. pudendus, com­ munis; 5 — lig. sacrotuberasum; 6 — m. glutaeus max.; 7 — m. glutaeus med.; 8 — hernia suprapiriformis; 9—hernia infrapiriformis; 10 —hernia spino-tuberosa; 11 — | ischiadicus; 12 —m. m. gemelli.

Рис. 74. Передняя промежностная и задняя промежностная грыжа у жен­ щин (по Kirschner). 1 — m. ischio-cavernosus; 2 — m. bulbo-cavernosus; 3 — m. transversus perinei superficialis; 4 — m. levator ani; 5 — m. sphincter ant ext.; 6 — m. glutaeus max.; 7 — перед­ няя промежностная грыжа; 8 — задняя про­ межностная грыжа.

Л е ч е н и е . С е д а л и щ н ы е грыжи опериру­ ются при ущемлении. Доступ о б ы ч н о лапаротомный. После о с в о б о ж д е н и я ущемленных внутренностей отверстие грыжи з а к р ы в а ю т мышечной пластикой или пересадкой ф а с ш ш . Промежностная грыжа ( г р ы ж а т а з о в о г о дна) проходит в просвет между м ы ш ц е й , подни­ мающей задний п р о х о д , и копчиковой м ы ш ­ цей или между в о л о к н а м и м ы ш ц ы , п о д н и м а ю ­ щей задний п р о х о д . П р о х о д я через м ы ш е ч н у ю часть т а з о в о г о дна. г р ы ж а выпячивает фас­ цию таза, проникает в и ш и о р е к т а л ь н у ю я м ­ ку и выпячивает кожу п р о м е ж н о с т и , перед­ нюю стенку п р я м о й кишки, стенку в л а г а л и щ а или нижней части б о л ь ш о й п о л о в о й губы (рис. 74). П р о м е ж н о с т н а я г р ы ж а часто соче­ тается с в ы п а д е н и е м п р я м о й кишки. Г р ы ж е ­ вой мешок ч а щ е всего с о д е р ж и т м о ч е в о й пузырь и его д и в е р т и к у л ы , женские п о л о в ы е органы; задние г р ы ж и ч а щ е с о д е р ж а т петли кишечника и с а л ь н и к .

Д и а г н о с т и к а . Н е б о л ь ш и е грыжи про­ текают бессимптомно. Наличие в г р ы ж е в о м мешке мочевого пузыря часто сопровождает­ ся болезненным, у ч а щ е н н ы м мочеиспусканием. При обследовании о п р е д е л я ю т подвижную г р ы ж е в у ю опухоль, к о т о р а я увеличивается при натуживании. П р о м е ж н о с т н у ю грыжу необхо­ д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от паховой (если она спускается в б о л ь ш у ю п о л о в у ю губу), а также седалищной, Серьезные затруднения возника­ ют при невправимых грыжах. Т о г д а ее прини­ м а ю т за опухоль. Вагинальное и ректальное исследование при подозрении на промежност­ н у ю грыжу п р о и з в о д я т в о б я з а т е л ь н о м поряд­ ке. Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е . Д л я доступа к г р ы ж е в о м у мешку и о т в е р с т и ю п р и м е н я ю т л а п а р о т о м и ю или п р о м е ж н о с т н ы й путь. Це­ л е с о о б р а з н а к о м б и н а ц и я этих доступов. П р о ­ и з в о д я т пластику г р ы ж е в ы х в о р о т о к р у ж а ю ­ щими тканями.

Глава XIII

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика. О с н о в н ы е с и м п т о м ы (син­ дромы) болезней ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р ­ стной кишки — б о л ь в ж и в о т е , и м е ю щ а я в зависимости от х а р а к т е р а и р а с п р о с т р а н е н н о ­ сти патологического процесса р а з л и ч н у ю л о ­ кализацию, и н т е н с и в н о с т ь , с в я з ь с п р и е м о м пищи; диспепсические я в л е н и я ; н а р у ш е н и я проходимости верхних о т д е л о в п и щ е в а р и т е л ь ­ ного канала о р г а н и ч е с к о г о или ф у н к ц и о н а л ь ­ ного генеза. Б о л е в о й с и н д р о м — основное прояв­ ление б о л ь ш и н с т в а хирургических з а б о л е в а н и й желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Р а з л и ­ чают три вида б о л и : в и с ц е р а л ь н а я , с о м а т и ­ ческая и о т р а ж е н н а я . Висцеральная б о л ь воз­ никает непосредственно в п о р а ж е н н о м о р ­ гане, тягостно ощущается больным как сверлящая, тупая. О н а о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т ­ ся т о ш н о т о й , р в о т о й , п о т о о т д е л е н и е м . П о ­ пытки пациента у м е н ь ш и т ь б о л е в ы е о щ у щ е н и я изменением п о л о ж е н и я т е л а о к а з ы в а ю т с я без­ успешными. В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и пораженного о р г а н а т а к а я б о л ь м о ж е т б ы т ь , хотя и с т р у д о м , л о к а л и з о в а н а в какой-либо области б р ю ш н о й п о л о с т и . П р и ч и н о й висце­ ральной боли о б ы ч н о я в л я ю т с я спастические сокращения или растяжение о р г а н а , ч а с т ь ю определенным о б р а з о м связанные с п р и е м о м пищи. Соматическая б о л ь обусловлена раз­ дражением п а р и е т а л ь н о й или висцеральной брюшины. Она отличается, как п р а в и л о , боль­ шей интенсивностью, бывает режущей и жгу­ 209

щей, п о с т о я н н о й . Ее исходное место б о л ь н о й м о ж е т т о ч н о о п р е д е л и т ь . П е р е х о д висцераль­ ной б о л и в с о м а т и ч е с к у ю всегда бывает тре­ в о ж н ы м п р и з н а к о м и о т р а ж а е т распростра­ нение п а т о л о г и ч е с к о г о процесса на б р ю ­ шинный покров. С и н д р о м д и с п е п с и и (изжога, т о ш ­ н о т а , р в о т а , о т р ы ж к а ) н а р я д у с б о л ь ю на­ блюдается у большинства больных с патоло­ гией желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки. И з ж о г а ' — о щ у щ е н и е п е р е м е ж а ю щ е г о с я , волно­ о б р а з н о г о ж ж е н и я за грудиной — наиболее частый и н е п р и я т н ы й спутник язвенной бо­ лезни, возникает на ранних этапах заболева­ ния, часто предшествует п о я в л е н и ю боли. П р е ж д е м е х а н и з м возникновения изжоги свя­ з ы в а л и т о л ь к о с ч р е з м е р н о высокой кислот­ ностью желудочного содержимого, забра­ с ы в а е м о г о в нижний отдел пищевода, однако изжога м о ж е т б ы т ь и при ахлоргидрии. П о я в л е н и е ее связано с нарушением з а м ы к а т е л ь н о й функции пищеводно-желудочного пе­ рехода. Т о ш н о т а возникает рефлекторно в резуль­ т а т е затруднения о п о р о ж н е н и я в верхнем от­ деле п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а , повышения д а в л е н и я в п о л о м органе. Т о ш н о т а прекра­ щается после р в о т ы , если причина — п а т о л о ­ гия желудка или двенадцатиперстной кишки, и не проходит, если была вызвана повыше­ нием давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была прояв­ лением патологии центральной нервной систе­ м ы и т. п. Р в о т а — одно из проявлений болезней же-

I дудка и двенадцатиперстной кишки. Она всег­ да требует особого внимания врача. Недо­ статочно только констатировать акт рвоты. Необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого желудочного сока с примесью слюны. В механизме возникновения подоб­ ной рвоты основная роль принадлежит по­ вышенному тонусу блуждающего нерва, при­ водящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При язве желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом приврат­ ника. Рвота «кофейной гущей» — достоверный признак гастродуоденального кровотечения. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявле­ ниям хронического гастрита, рака желудка. Симптомокомплекс н а р у ш е н и я про­ ходимости верхних отделов пи­ щеварительного т р а к т а встречается при ряде заболеваний этой области. Уро­ вень непроходимости и ее выраженность при­ дают определенную специфичность клиниче­ ским проявлениям. При синдроме, причиной которого является стеноз выходного отдела желудка, четко прослеживаются следующие общие черты. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальнх отделов органа способна еще пре­ одолеть препятствие, пациенты, как правило, предъявляют немного жалоб. Появляется бы­ строе насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, те­ ряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок часто огромных размеров, расположенный в малом тазу. Состояние па­ циента ухудшается. Усиливаются распираю­ щая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Рвота застойным содержимым без примеси желчи становится регулярной. Не­ которое облегчение после рвоты часто застав­ ляет больных искусственно вызывать ее. Не­ достаточное питание, потеря значительных ко­ личеств пищеварительных соков быстро при­ водя! к дегидратации, гипопротеинемии, ка­ лиевому истощению с тяжелым алкалозом, что проявляется прогрессирующим ухудше­ нием состояния, похуданием, выраженной мы­ шечной слабостью, летаргией, судорогами. Нарушение дуоденальной проходимости (НДП) как механической, так и функцио­ нальной природы проявляется симптомами, которые могут встречаться как изолирован­ но, I ак и в различных сочетаниях: тяжесть и боль в подложечной области после приема пищи, боль справа от пупка, рвота с при­ месью желчи, аэрофа! ия. вздутие живота,

неустойчивый стул. При НДП в стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возни­ кают похудание, слабость, апатия. Данные объективного исследования. Ос­ м о т р начинают с оценки общего состояния больного, его питания. Боль часто бывает заметна уже по выражению лица пациента, даже когда он не упоминает о ней. Бледное лицо с впалыми щеками и ввалившимися глазами, с заострившимся носом (абдоми­ нальное лицо, или лицо Гиппократа) вызывает подозрение на абдоминальную патологию, ве­ роятно, с вовлечением брюшины. По состоя­ нию кожных покровов и склер удается выявить анемию или желтуху. По наполнению пери­ ферических вен можно оценить состояние вод­ ного баланса. Кожа и язык часто бывают сухими при острых заболеваниях органов брюшной полости, стенозе привратника; при выраженных нарушениях водно-электролитно­ го баланса, особенно у пожилых больных, это плохие прогностические признаки. При осмотре живота о б р а щ а ю т внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка при стенозе привратника, выбухающую в эпи­ гастрии опухоль. П а л ь п а ц и ю желудка проводят при воз­ можности как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что поз­ воляет в ряде случаев у худых пациентов най­ ти высоко расположенную опухоль малой кривизны желудка. Воспалительные заболева­ ния желудка и двенадцатиперстной кишки при­ водят к локальному защитному мышечному напряжению в эпигастрии или правом под­ реберье и выраженной болезненности при пальпации. Стеноз привратника или выражен­ ное нарушение дуоденальной проходимости могут обнаружить себя шумом плеска в верх­ нем этаже брюшной полости, у истощенных больных нижняя граница желудка может паль­ пироваться в м а л о м тазу. При вовлечении в процесс брюшины (пер­ форация полого органа) появляются напря­ женный, доскообразный живот и симптомы раздражения брюшины. Определение плотной, бугристой опухоли больших размеров в эпи­ гастрии практически патогномонично для рака желудка. В подобных случаях надо искать признаки отдаленного метастазирования. Осо­ бенно важна пальпация печени и левой над­ ключичной области, где локализуется «излюб­ ленный» для рака желудка так называемый вирховский метастаз. П е р к у т о р н о е исследование брюшной полости позволяет обнаружить свободный газ при перфорации полого органа или свобод­ ную жидкость, что наряду с другими данны­ ми объективного исследования может гово­ рить о генерализации опухолевого процес­ са желудка. При патологии желудка и двенад­ цатиперстной кишки следует считать обяза­ тельным вагинальное и ректальное обследова210

ние. при к о т о р о м м о г у т б ы т ь обнаружены метастазы по б р ю ш и н е дугласова простран­ ства (метастаз Шннгцлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга). Диагностические методы. Исследова­ ние ж е л у д о ч н о й с е к р е ц и и . Методы изучения желудочной секреции схематически можно р а з д е л и т ь на две о с н о в н ы е группы. Первую из них с о с т а в л я ю т с п о с о б ы , основан­ ные на применении з о н д а и аспирации по нему желудочного секрета с п о с л е д у ю щ и м его исследованием. В т о р у ю группу с о с т а в л я ю т методы определения рН с о д е р ж и м о г о непо­ средственно в желудке. А с п и р а ц и о н н ы е зондовые м е т о д ы о с т а ю т с я г л а в н ы м и в изуче­ нии секреции желудка, п о з в о л я я д а т ь ее количественную оценку. О н и д о п о л н я ю т с я /?#-метрическим и с с л е д о в а н и е м , в ряде слу­ чаев у т о ч н я ю щ и м качественные п о к а з а т е л и кислотопродукции. Максимальный гистаминовый тест Кау — практически наиболее з н а ч и м ы й а с п и р а ц и о н ный способ изучения секреции. Ц е л ь исследо­ вания — по ж е л у д о ч н о м у с о к о о т д е л е н и ю оце­ нить п а т о м о р ф о л о г и ч е с к о е с о с т о я н и е слизис­ той оболочки желудка. О б о с н о в а н и е м теста служит п о л о ж е н и е К а у , ч т о существует не­ которая о п т и м а л ь н а я д о з а г и с т а м и н а , увели­ чение к о т о р о й не п р и в о д и т к у с и л е н и ю сек­ реторного ответа желудка. Э т а д о з а д л я д и г и д рохлорида г и с т а м и н а с о с т а в л я е т 0,024 мг/кг. Понятно, ч т о с т о л ь высокие д о з ы г и с т а м и н а плохо переносятся п а ц и е н т а м и и д л я преду­ преждения токсического д е й с т в и я н е о б х о д и м о вводить а н т и г и с т а м и н о в ы е средства. Тест выполняется с л е д у ю щ и м о б р а з о м : спустя 30 мин от начала а с п и р а ц и и б а з а л ь н о г о секрета желудка т о н к и м з о н д о м в в о д я т п р о т и в о г и с т а миновое средство ( о б ы ч н о 2 м л 2 % супрастина в н у т р и м ы ш е ч н о ) , а еще через 30 м и н — гистамин в у к а з а н н о й в ы ш е дозе. З а т е м на протяжении часа и с с л е д у ю т с е к р е т о р н ы й о т в е т на с т и м у л я ц и ю ( М П К — м а к с и м а л ь н а я п р о ­ дукция кислоты). С ч и т а е т с я , ч т о а н т и г и с т а ­ миновые п р е п а р а т ы не в л и я ю т на желудоч­ ное сокоотделение, п о э т о м у к б а з а л ь н о й сек­ реции ( Б П К ) о т н о с я т порции сока, получен­ ные как д о , так и после введения антигистаминового средства. В связи с нежела­ тельными п о с л е д с т в и я м и введения значитель­ ных доз г и с т а м и н а н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е ­ ние в настоящее в р е м я получил пентагастрин в дозе 6 мкг/кг. Выделяют с л е д у ю щ и е н о р м а т и в ы макси­ мального гистаминового ответа: часовой объем желудочного сока — 180 — 220 м л , часо­ вая кислотная продукция — 18 — 26 м м о л ь (МПК), дебит-час с в о б о д н о й НС1 — 16 — 24 ммоль. П о к а з а т е л и н о р м ы д л я б а з а л ь н о й сек­ реции с о с т а в л я ю т : часовой о б ъ е м сока — от 50 до 100 м л , дебит-час НС1 — 1,5 — 5,5 м м о л ь (БПК), дебит-час свободной НС1 — 1 — 4 ммоль. При язве желудка секреция н о р м а ц и д н а я или гинацидная, при д у о д е н а л ь н о й язве по­ казатели секреции, как правило, значительно увеличены. М П К свыше 45 м м о л ь / ч застав­ 211

ляет дума ть об ее эндокри иной п ри роде, характерной для с и н д р о м а Золлингсра — Эллисона, что д о л ж н о б ы т ь уточнено определе­ нием уровня с ы в о р о т о ч н о г о гастрина. Радиотелеметрия и рН-метрия. Сущность первого м е т о д а заключается в т о м , что в просвет желудка п о м е щ а ю т м и н и а т ю р н ы й радиопередатчик, колебательный контур кото­ р о г о реагирует на изменения рН среды. С и г н а л ы передатчика в о с п р и н и м а ю т с я приемн о - р е г и с т и р у ю щ и м у с т р о й с т в о м , демодулир у ю т с я и в виде кривой фиксируются на ленте самописца. Т о т же принцип и н т р а г а с т р а л ь н о г о из­ мерения концентрации Н - и о н о в использует­ ся в р Н - м е т р и ч е с к о м зонде [Линар Е. Ю . , 1968]. П о л у ч а е м ы е сведения аналогичны ра­ д и о т е л е м е т р и ч е с к и м . В некоторых отношениях они о т л и ч а ю т с я б о л ь ш е й п о л н о т о й , поскольку зонд Е . Ю . Л и н а р а позволяет регистриро­ в а т ь рН о д н о в р е м е н н о в теле и а н т р а л ь н о м о т д е л е желудка. Э т о позволяет судить не т о л ь к о о к и с л о т н о м потенциале массы обк л а д о ч н ы х клеток, но и о состоянии ощелачивающей способности привратника. В н о р м е б а з а л ь н ы й рН в теле желудка со­ с т а в л я е т 3,0 — 2,0, после с т и м у л я ц и и гистамин о м — 2,0— 1,0, в а н т р а л ь н о м о т д е л е соответ­ ственно 7,0 — 6,0 и 6,0 — 5,0. Между аспирационным и рН-метрическим и с с л е д о в а н и е м ж е л у д о ч н о г о кислотовыделения с у щ е с т в у ю т п р и н ц и п и а л ь н ы е р а з л и ч и я . С по­ м о щ ь ю п е р в о г о м е т о д а показатели кислотоп р о д у ц и р у ю щ е й функции желудка о п р е д е л я ю т ­ ся in vitro и д а ю т о ней количественное п р е д с т а в л е н и е , а с п о м о щ ь ю в т о р о г о — in vivo, при э т о м р е г и с т р и р у ю т с я истинные значения рН непосредственно у стенки органа. Резуль­ т а т ы о б о и х м е т о д о в н е совсем с о в п а д а ю т , н о д о п о л н я ю т друг д р у г а . +

Рентгенологическое исследова­ н и е . Обзорная рентгенография б р ю ш н о й по­ л о с т и п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь с в о б о д н ы й газ в брюшной полости, рентгеноконтрастные и н о р о д н ы е тела в желудке и двенадцатиперст­ ной кишке. П р и с о о т в е т с т в у ю щ е й клиниче­ ской картине с в о б о д н ы й газ в б р ю ш н о й по­ л о с т и является п а т о г н о м о н и ч н ы м п р и з н а к о м п е р ф о р а ц и и я з в ы или опухоли желудка. В сом­ нительных случаях д л я дифференциальной диагностики прикрытой перфорации язвы п о л ь з у ю т с я п н е в м о г а с т р о г р а ф и е й — введением через з о н д в желудок 2 — 3 л воздуха с п о с л е д у ю щ и м в ы п о л н е н и е м о б з о р н о й ренгеног р а м м ы б р ю ш н о й полости. Появление свобод­ ного газа в виде серпа под д и а ф р а г м о й верифицирует д и а г н о з перфорации желудка или д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки. Рентгенологическое исследование с кон­ трастным веществом (чаще сульфат бария) — основной м е т о д рентгенодиагностики патоло­ гии желудка и двенадцатиперстной кишки. Он позволяет определить форму, величину, поло­ жение, подвижность органа, характер рельефа и функциональное состояние его слизистой оболочки, обнаружить язвенное или опухоле­ вое поражение. Исследование производят на-

тошак. При гиперсекреции или задержке эвакуации еще до приема к о н т р а с т н о й взвеси м о ж н о о б н а р у ж и т ь в желудке з н а ч и т е л ь н о е количество с о д е р ж и м о г о , его ц е л е с о о б р а з н о эвакуировать д о исследования. П о с л е п р и е м а н е б о л ь ш о г о количества к о н т р а с т н о г о вещества и з у ч а ю т рельеф слизистой о б о л о ч к и . При тугом заполнении желудка о п р е д е л я ю т его ф о р м у , величину, к о н т у р ы , с м е щ а е м о с т ь , х о д опорожнения, болевые т о ч к и , п а т о л о г и ч е с к и е изменения ( с и м п т о м н и ш и , дефект н а п о л н е н и я и т. п.), и з у ч а ю т состояние г а з о в о г о п у з ы р я . Эвакуаторная с п о с о б н о с т ь желудка о п р е д е ­ ляется временем, за к о т о р о е б а р и е в а я взвесь покидает орган. В н о р м е через час т р е т ь или меньше контрастной взвеси м о ж е т о с т а в а т ь с я в желудке. Ф л ю о р о г р а ф и я и р е н т г е н к и н е м а т о графия с и с п о л ь з о в а н и е м э л е к т р о н н о - о п т и ч е с ­ кого п р е о б р а з о в а т е л я п о з в о л я ю т в ы я в и т ь ран­ ние функциональные н а р у ш е н и я моторной деятельности, м е х а н и з м ы н а р у ш е н и я эвакуа­ ции, вести д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за пасса­ жем с о д е р ж и м о г о . Д л я д и а г н о с т и к и н е б о л ь ­ ших очагов п о р а ж е н и я в о с н о в н о м в п р о к с и ­ мальных отделах желудка п р и б е г а ю т к рент­ генологическому и с с л е д о в а н и ю в у с л о в и я х д в о й н о г о или т р о й н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я . Двойное контрастирование используется в двух в а р и а н т а х : 1) введение в ж е л у д о к не­ б о л ь ш о г о количества к о н т р а с т н о й м а с с ы и о д ­ новременное р а з д у в а н и е его г а з о м ; 2) введе­ ние газа в б р ю ш н у ю п о л о с т ь в к о м б и н а ц и и с раздуванием желудка и т о м о г р а ф и е й ( п а р и е тографня). Т р о й н о е к о н т р а с т и р о в а н и е — вве­ дение газа и б а р и е в о й взвеси в ж е л у д о к и газа в б р ю ш н у ю п о л о с т ь . Дуоденография и с п о л ь з у е т с я д л я у г л у б л е н ­ ного изучения г е п а т о п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й системы и в тех случаях, к о г д а о б ы ч н ы м путем не удается в ы я в и т ь все и з м е н е н и я две­ надцатиперстной к и ш к и . Д у о д е н а л ь н ы й з о н д с металлической о л и в о й в в о д я т в н и с х о д я ­ щ у ю часть кишки. П о с л е р е л а к с а ц и и (инъек­ ция атропина или м е т а ц и н а ) кишку по з о н д у заполняют контрастной взвесью. На рентге­ нограммах получают изображение значитель­ но расширенной и с т о й к о з а п о л н е н н о й к о н ­ т р а с т о м кишки. О п р е д е л я ю т п о л о ж е н и е , вели­ чину, ф о р м у и о ч е р т а н и я к и ш к и , о б р а щ а я особое внимание на ее внутренний к о н т у р . Затем кишку о п о р о ж н я ю т и по з о н д у р а з д у ­ вают г а з о м , детали рельефа с л и з и с т о й о б о л о ч ­ ки становятся х о р о ш о в и д и м ы м и . Д у о д е н о ­ графия позволяет в ы я в и т ь переход о п у х о л е ­ вого процесса с соседних о р г а н о в на стенку кишки, воспалительные и п р о д у к т и в н ы е из­ менения ее слизистой о б о л о ч к и , механические причины нарушений д у о д е н а л ь н о й п р о х о д и ­ мости. Гастродуоденоскопия — осмотр слизистой оболочки желудка и д в е н а д ц а т и ­ перстной кишки с п о м о щ ь ю эндоскопических приборов. Из грех групп г а с т р о с к о п о в (жест­ кие, полужесткие и мягкие) д о м и н и р у ю щ е е значение приобрели мягкие эндоскопы с фиброволокониой оптикой. Г а с т р о с к о п и ю в ы п о л ­ н я ю т у т р о м н а т о щ а к после премедикации 212

п р о м е д о л о м с а т р о п и н о м и анестезии глот­ к и д и к а и н о м . П р и п о м о щ и э т о г о м е т о д а об­ н а р у ж и в а ю т п о в е р х н о с т н ы е и з м е н е н и я сли­ зистой о б о л о ч к и желудка и двенадцатиперст­ ной кишки, н е д о с т у п н ы е в ы я в л е н и ю рент­ генологическим методом, дифференцируют д о б р о к а ч е с т в е н н ы е и з л о к а ч е с т в е н н ы е пора­ жения. Э н д о с к о п и я с п р и ц е л ь н о й биопсией — наиболее эффективный метод распознавания р а к а ж е л у д к а на р а н н и х с т а д и я х . Эндоско­ пия п о з в о л я е т п р о в о д и т ь д и н а м и ч е с к и й конт­ роль заживления желудочных и дуоденаль­ ных язв, у т о ч н я т ь с о с т о я н и е с л и з и с т о й обо­ л о ч к и при р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и я х желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки и при пораже­ ниях д р у г и х о р г а н о в и с и с т е м , д а е т наиболее п о л н о е п р е д с т а в л е н и е о с о с т о я н и и слизистой о б о л о ч к и о п е р и р о в а н н о г о ж е л у д к а , области а н а с т о м о з а и н а ч а л ь н ы х у ч а с т к о в т о н к о й киш­ ки при п о с т г а с т р о р е з е к ц и о н н ы х р а с т р о й с т в а х . Гастроскопия более точно, чем л ю б о е другое и с с л е д о в а н и е , п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь источник гастродуоденального кровотечения. В настоящее время широко применяются эндоскопическое удаление полипов, инород­ ных т е л , л а з е р н а я и д и а т е р м о к о а г у л я ц и я ис­ точника кровотечения, проведение зондов за о б л а с т ь п р е п я т с т в и я д л я э н т е р а л ь н о г о питания больных в период предоперационной подго­ т о в к и и т. п. Л а п а р о с к о п и я п р и п а т о л о г и и желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и п о з в о л я е т в не­ я с н ы х с л у ч а я х д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь перфора­ цию от других заболеваний органов брюш­ ной полости. Выявление генерализации бластоматозного поражения желудка при лапароско­ пии исключает бесполезное оперативное вмешательство. Исследование моторики желуд­ ка. Баллонографический метод. С у щ н о с т ь ме­ т о д а з а к л ю ч а е т с я в р е г и с т р а ц и и внутрижелуд о ч н о г о д а в л е н и я , к о л е б а н и я к о т о р о г о в зна­ ч и т е л ь н о й степени с о о т в е т с т в у ю т с о к р а щ е ­ ниям желудка. И с х о д н ы й уровень давления х а р а к т е р и з у е т т о н у с с т е н к и ж е л у д к а . Заполнен­ ный воздухом резиновый баллон объемом 1—4 мл с о е д и н я ю т через с и с т е м у т р у б о к с д а т ч и к о м д а в л е н и я и р е г и с т р и р у ю щ и м устрой­ с т в о м . П р и а н а л и з е п о л у ч е н н ы х д а н н ы х оце­ н и в а ю т р и т м , силу желудочных сокращений, ч а с т о т у п е р и с т а л ь т и ч е с к и х в о л н в единицу времени. Метод открытого катетера — наилучший с п о с о б р е г и с т р а ц и и р е а л ь н о й величины давле­ ния в п о л о с т и о р г а н а — п о з в о л я е т регистри­ р о в а т ь в н у т р и п р о с в е т н о е д а в л е н и е в сокра­ щ а ю щ е м с я о р г а н е . Н е с к о л ь к о к а т е т е р о в , сое­ д и н е н н ы х в м е с т е и о т к р ы в а ю щ и х с я в про­ свет желудка или кишки в различных участках, и с п о л ь з у ю т д л я о п р е д е л е н и я гра­ диента д а в л е н и я в с м е ж н ы х о т д е л а х — глав­ ного фактора, обеспечивающего эвакуацию. Электрогастрография позволяет регистри­ р о в а т ь б и о п о т е н ц и а л ы желудка с поверхности тела пациента с п о м о щ ь ю отечественных аппаратов (ЭЭГ-3, ЭЭГ-4). Система фильтров дает возможность выделить биопотенциалы в

узком диапазоне, х а р а к т е р и з у ю щ и е двигатель­ ную активность желудка. При оценке гастрог р а м м у ч и т ы в а ю т частоту, р и т м и амплитуду потенциалов. О д н а к о м е т о д часто не дает полной и н ф о р м а ц и и о тонусе желудка и сок­ ратительной активности.

Методы оперативных вмешательств Оперативные доступы. Д л я подхода к же­ лудку и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишке наиболее распространены с р е д и н н ы й , п а р а м е д и а н н ы й , трансректальный и косой р а з р е з ы . В е р х н и й с р е д и н н ы й р а з р е з наиболее распространен, д а е т х о р о ш и й о б з о р и доступ ко всем о т д е л а м желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т ­ ной кишки, м а л о т р а в м а т и ч е н , с о п р о в о ж д а е т с я наименьшей г е м о р р а г и е й и в ы п о л н я е т с я в более к о р о т к о е в р е м я . П р и н е о б х о д и м о с т и его м о ж н о п р о д л и т ь н а д м е ч е в и д н ы м от­ ростком на всю его д л и н у или вниз, о б о й д я пупок слева. Д л я улучшения о б з о р а при срединном д о с т у п е ц е л е с о о б р а з н о и с п о л ь з о ­ вать р а н о р а с ш и р и т е л и с механической т я г о й . П а р а м е д и а н н ы й р а з р е з весьма удобен для операций на желудке. П р о д о л ж а я с ь от основания м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а на нужное расстояние ниже пупка, он обеспечивает х о р о ­ шую э к с п о з и ц и ю , о с о б е н н о у б о л ь н ы х с у з к и м реберным у г л о м . Трансректальный и парарект а л ь н ы й доступ п р и м е н я ю т с я о б ы ч н о при наложении ж е л у д о ч н о г о с в и щ а , п и л о р о м и о т о мии. Д л я других о п е р а ц и й э т о т р а з р е з менее удобен. Д а л ь н е й ш и й этап о п е р а ц и и после в с к р ы т и я брюшной п о л о с т и с о с т о и т в с о з д а н и и адек­ ватного доступа к желудку и д в е н а д ц а т и ­ перстной кишке (коррекция о п е р а ц и о н н о й р а н ы ретрактором, р а з д е л е н и е спаек). Ревизия органов брюшной полости начи­ нается с о с м о т р а желудка и д в е н а д ц а т и ­ перстной кишки, о п р е д е л е н и я п о л о ж е н и я , раз­ меров, ф о р м ы о р г а н о в , д е ф о р м а ц и и их Рубцо­ выми с р а щ е н и я м и , в о с п а л и т е л ь н ы м и инфиль­ тратами. В ы я в л я ю т признаки неопластическо­ го процесса, р а с п р о с т р а н е н н о с т ь опухоли, прорастание с е р о з н о г о п о к р о в а и соседних органов, м е т а с т а з и р о в а н и е в печень, регио­ нарные лимфатические у з л ы , к а н ц е р о м а т о з б р ю ш и н ы . Ж е л у д о к з а х в а т ы в а ю т рукой в об­ ласти тела, в ы в о д я т в рану и п р о и з в о д я т ревизию п о с л е д о в а т е л ь н о всей м а л о й кривиз­ ны, дна и а б д о м и н а л ь н о г о отдела пищевода. Осмотр и п а л ь п а ц и я передней стенки желуд­ ка часто не д а ю т в о з м о ж н о с т и о б н а р у ж и т ь процесс на задней его стенке и выяснить отношение его к п р и л е ж а щ и м о р г а н а м , поэ­ тому, каким бы ясным ни казался первона­ чальный диагноз, н е о б х о д и м о д е т а л ь н о об­ следовать всю з а д н ю ю стенку желудка. Д л я этого при б л а с т о м а т о з н ы х поражениях ш и р о к о раскрывают с а л ь н и к о в у ю сумку, о т д е л я я боль­ шой сальник от поперечной о б о д о ч н о й кишки. При доброкачественных заболеваниях желуд­

ка достаточно рассечения для этой пели желудочно-ободочной связки. Обнаружение в желудке полипов и малень­ ких опухолей часто з а т р у д н и т е л ь н о . Д л я их диагностики рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между п о л о ж е н н ы м и на него с двух сторон п а л ь ц а м и , протягивают желудок между ними так, чтобы пальцы сколь­ зили по его поверхности, непрерывно сдавли­ вая просвет. Т а к о е «процеживание» желудка п о з в о л я е т о б н а р у ж и т ь полипы д а ж е неболь­ ших р а з м е р о в . Если п р е д п о л а г а е т с я один из вариантов в а г о т о м и и , изучают строение нервной системы желудка, в ы р а ж е н н о с т ь главных желудочных нервов (нервов Л а т а р ж е ) , уровень их вет­ вления. П а л ь п а т о р н о исследуют двенадцатиперст­ н у ю кишку и п р и в р а т н и к . В н о р м е он имеет д и а м е т р до 2 с м , п о э т о м у т о л с т ы й желу­ д о ч н ы й з о н д и мизинец при пальпации через п е р е д н ю ю стенку желудка с в о б о д н о проникает в д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю кишку. Д л я более тща­ т е л ь н о й ее ревизии часто возникает необхо­ д и м о с т ь в ее м о б и л и з а ц и и по Кохеру. Важно о п р е д е л и т ь д и а м е т р к и ш к и во всех ее отделах. З н а ч и т е л ь н ы е р а з м е р ы желудка при отсутствии г р у б о г о сужения п р и в р а т н и к а и расширенная д в е н а д ц а т и п е р с т н а я кишка, нижняя горизон­ т а л ь н а я часть к о т о р о й п р о л а б и р у е т через mesocolon, свидетельствуют о нарушениях д у о д е н а л ь н о й п р о х о д и м о с т и . Причину этого и н о г д а м о ж н о о б н а р у ж и т ь при ревизии дуод е н о е ю н а л ь н о г о перехода (связки Т р е й т ц а ) в виде в ы р а ж е н н о г о спаечного процесса, высоко ф и к с и р у ю щ е г о п е р в у ю п е т л ю т о н к о й кишки, часто и м е ю щ е й вид д в у с т в о л к и , или мезад е н и т а по ходу верхней б р ы ж е е ч н о й артерии. . В редких случаях, н е с м о т р я на т щ а т е л ь н о п р о в е д е н н у ю р е в и з и ю , не удается определенно с у д и т ь о х а р а к т е р е п а т о л о г и ч е с к о г о процесса в желудке. В т а к о й ситуации необходимы широкая гастротомия и тщательный осмотр с л и з и с т о й о б о л о ч к и . В с о м н и т е л ь н ы х случаях д о л ж н о б ы т ь в ы п о л н е н о экстренное м о р ф о л о ­ гическое и с с л е д о в а н и е б и о п т а т а из предпола­ г а е м о г о очага п о р а ж е н и я . Основные оперативные вмешательства на ж е л у д к е и двенадцатиперстной кишке. Г а ст р о т о м и я применяется чаще всего для диаг­ ностики з а б о л е в а н и й желудка. Р а з р е з ы на же­ лудке о б ы ч н о ведут в направлении его про­ д о л ь н о й оси на границе средней и дистальной трети передней стенки. В ы п о л н я ю т раз­ рез через все слои стенки органа длиной 5 — 6 см. К р а я раны р а з в о д я т к р ю ч к а м и . П о завер­ шении о с м о т р а слизистой оболочки желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым ш в о м . П о с л е этого н а к л а д ы в а ю т в т о р о й р я д узловых серо-серозных шелковых швов. Г а с т р о с т о м и я выполняется д л я обес­ печения питания б о л ь н о г о при непроходи­ мости пищевода или кардии. Р а з н о о б р а з н ы е способы г а с т р о с т о м и и р а з д е л я ю т на следую­ щие группы [ Ю х т и н В. И., 1967]: — м е т о д ы гастростомии, при которых пе­ р е д н ю ю стенку желудка в ы т я г и в а ю т в рану в

213

виде конуса и подшивают к б р ю ш н о й стенке. П р и этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой; — методы гастростомии, при которых фор­ мируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной обо­ лочкой и грануляционной т к а н ь ю ; — методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отреза кишки, вшитой между желудком и кожей живота; — методы гастростомии, при которых вы­ краивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и ф о р м и р у ю т из них трубчатый свищ; — методы гастростомии, при которых ка­ нал желудочного свища выстлан к о ж н ы м эпи­ телием, окружающим резиновый катетер, вши­ тый в стенку желудка по методу Витцеля. Большое число различных вариантов гас­ тростомии не позволяет останавливаться на характеристике каждого из них, т е м более что многие в настоящее время п р е д с т а в л я ю т лишь исторический интерес. П е р в о н а ч а л ь н ы е способы гастростомии путем п р о с т о г о под­ шивания передней стенки желудка к б р ю ш ­ ной стенке без ф о р м и р о в а н и я м ы ш е ч н о г о клапана в настоящее время не п р и м е н я ю т с я

Рис. 75. Гастроэнтероанастомоз а — по Бельфлеру, б — по Гаккеру.

в связи с постоянным вытеканием желудоч­ ного содержимого через свищ. Из-за сложности методики и частых ослож­ нений б о л ь ш и н с т в о м хирургов оставлены и гакие способы т а с т р о с т о м и и , при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или т о л с т о й кишки. Не оправдали надежд также м е т о д ы гастро­ стомии, при которых канал желудочного свища ф о р м и р у ю т из к о ж н о г о лоскута. Ниже приведены наиболее у п о т р е б и м ы е виды опе­ рации. Гастроапомия по Витцелю. На свободную п е р е д н ю ю стенку желудка у к л а д ы в а ю т гастростомическую трубку несколько наискось, от б о л ь ш о й кривизны к м а л о й , концом в на­ правлении к привратнику. Вокруг трубки от­ д е л ь н ы м и ш в а м и ф о р м и р у ю т серозно-мышечный канал. Д и с т а л ь н ы й конец трубки по­ г р у ж а ю т в желудок. Э т о место закрывают кисетным ш в о м . Трубку в ы в о д я т на перед­ н ю ю б р ю ш н у ю стенку, как п р а в и л о , в левом подреберье. Ж е л у д о к вокруг трубки фикси­ руют к париетальной брюшине. Гастроапомия по Штамму — Сенпу — Коде­ ру. На п е р е д н ю ю стенку желудка ближе к б о л ь ш о й кривизне н а к л а д ы в а ю т три кисет­ ных шва один внутри д р у г о г о на расстоянии 0,8—1 см. В центре кисетных ш в о в делают отверстие в ж е л у д о ч н о й стенке, через кото­ р о е в просвет органа в с т а в л я ю т резиновую трубку. О д и н за д р у г и м , начиная с внутрен­ него, з а т я г и в а ю т кисетные ш в ы , которые по­ г р у ж а ю т трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки п о д ш и в а ю т к п а р и е т а л ь н о й брюшине. Гастростомия по Топроверу. В рану выво­ д я т переднюю стенку желудка в виде конуса. На вершину конуса н а к л а д ы в а ю т два шел­ ковых шва-держалки. Н и ж е вершины конуса концентрически н а к л а д ы в а ю т три кисетных шва на расстоянии 1,5 — 2 см один от другого. В с к р ы в а ю т просвет желудка на вершине ко­ нуса между д е р ж а л к а м и и вводят в отвер­ стие р е з и н о в у ю трубку д и а м е т р о м 1 см. Н и т и наложенных кисетных ш в о в последова­ тельно з а т я г и в а ю т , начиная с наружного. Та­ ким о б р а з о м , вокруг введенной трубки обра­ зуется три складки-клапана. Ч т о б ы сохранить о б р а з о в а в ш и й с я канал, конус желудка фикси­ р у ю т к с л о я м разреза б р ю ш н о й стенки; на уравне наиболее глубоко расположенного ки­ сетного шва стенку конуса фиксируют к па­ риетальной б р ю ш и н е , выше расположенный участок — к к р а я м разреза п р я м о й мышцы и с а м ы й верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к к р а я м кожи. Трубку после окончания операции в ы н и м а ю т : обра­ зуется канал с клапанами и губовндный свищ. Желудочное содержимое благодаря кла­ п а н а м не д о л ж н о изливаться наружу. Г а с т р о э н т е р о с т о м и я (рис. 75) при­ меняется в качестве дренирующей желудок операции при непроходимости в области ниж­ ней половины желудка, привратника и две­ надцатиперстной кишки. Из различных ме­ тодов гастроэн героетомии наиболее иримени-

214

мы при н е о п е р а б е л ь н о м раке дистального отдела желудка способ Бельфлера с брауновским м е ж к и ш е ч н ы м а н а с т о м о з о м , обеспе­ чивающий наиболее д л и т е л ь н у ю проходи­ мость соустья при росте опухоли, а при Руб­ цовых стенозах язвенной этилогни — гастроэнтеростомия по Гаккеру. Передний впередиободочный гастроэнтероанаспюмоз на длинной петле с межкишеч­ ным анастомозом (по Бельфлеру). Большой сальник и поперечную о б о д о ч н у ю кишку п о д н и м а ю т кверху. Н а х о д я т первую п е т л ю тощей кишки. О т с т у п я от связки Т р е й т ц а 40 — 50 см, п е т л ю т о н к о й кишки п р о в о д я т впереди поперечной о б о д о ч н о й кишки и рас­ п о л а г а ю т на передней стенке желудка в д о л ь его п р о д о л ь н о й оси и б л и ж е . к б о л ь ш о й кривизне так, ч т о б ы о т в о д я щ и й конец петли был направлен к п р и в р а т н и к у . К и ш к у и же­ лудок с ш и в а ю т у з л о в ы м и с е р о з н о - м ы ш е ч н ы м и швами на п р о т я ж е н и и 8 с м . Отступя от линии шва на 0,5 см, в с к р ы в а ю т просвет кишки и желудка на д л и н у до 6 — 7 с м . Заднюю губу а н а с т о м о з а с ш и в а ю т через все слои стенки кишки и ж е л у д к а н е п р е р ы в н ы м кетгутовым ш в о м , а п е р е д н ю ю — в в о р а ч и ­ вающим скорняжным швом. Накладывают второй р я д с е р о з н о - м ы ш е ч н ы х ш в о в на перед­ н ю ю губу а н а с т о м о з а . Д л я п р е д о т в р а щ е н и я образования п о р о ч н о г о круга в случаях нару­ шения эвакуации по о т в о д я щ е й петле воз­ можно ближе к связке Т р е й т ц а н а к л а д ы в а ю т межкишечное соустье ш и р и н о й 4—5 с м . Тех­ ника его ф о р м и р о в а н и я п р и н ц и п и а л ь н о не отличается о т о п и с а н н о й в ы ш е . Задний позадиободочный вертикальный гастроэнтероанастомоз на короткой петле (по Гаккеру). П о п е р е ч н у ю о б о д о ч н у ю кишку и большой сальник п о д н и м а ю т кверху. В бес­ сосудистой части р а с с е к а ю т mesocolon на п р о ­ тяжении 6 — 7 с м . З а д н ю ю стенку желудка подшивают о т д е л ь н ы м и у з л о в ы м и ш в а м и к окну в mesocolon. Т о щ у ю кишку д л я а н а с т о ­ моза берут почти у с а м о й связки Т р е й т ц а . Длина п р и в о д я щ е г о о т д е л а кишки д о л ж н а составлять о к о л о 5 с м , ч т о обеспечивает свободное р а с п о л о ж е н и е соустья при н о р м а л ь ­ ном положении желудка. Н а к л а д ы в а ю т ана­ стомоз между в ы б р а н н ы м у ч а с т к о м т о щ е й кишки и задней стенкой желудка двухряд­ ными ш в а м и . У ч и т ы в а я п о л о ж е н и е желудка при ф о р м и р о в а н и и соустья, п р и в о д я щ а я петля должна б ы т ь фиксирована у м а л о й , а о т в о д я ­ щая — у б о л ь ш о й его кривизны. П и л о р о п л а с т и к а (рис. 76) выполняет­ ся как д р е н и р у ю щ а я желудок о п е р а ц и я в со­ четании с р а з л и ч н ы м и в а р и а н т а м и в а г о т о мии при хронической и осложненной дуоде­ нальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в груд­ ную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из р а з л и ч н ы х способов п и л о р о иластики наиболее часто употребляется пило­ ропластика по Гейнеке — Микуличу и Финнею. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. На­ кладывают швы-держалки на двенадцатипер­ стную кишку по к р а я м передней полуокруж-

Рис. 76. Виды пилоропластики. а — по Гейнеке —Микуличу; б — по Финнею. ности п р и в р а т н и к а . Производят широкую, д л и н о й до 6 с м , п и л о р о д у о д е н о т о м и ю (2,5 см — д у о д е н о т о м и я ; 3,5 см — г а с т р о т о м и я ) . Пилоротомическое отверстие закрывают в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и н е п р е р ы в н ы м кетгу­ т о в ы м ш в о м . З а т е м н а к л а д ы в а ю т р я д сероз­ но-мышечных узловых шелковых швов. Пилоропластика по Финнею отличается от о п и с а н н о й в ы ш е т е м , что при ней обеспе­ чивается б о л е е н а д е ж н о е д р е н и р о в а н и е желуд­ ка. В то же в р е м я она м о ж е т б ы т ь вы­ полнена л и ш ь п р и условии отсутствия пре­ пятствий д л я с в о б о д н о й м о б и л и з а ц и и верти­ к а л ь н о г о о т д е л а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки. П о с л е ш и р о к о й м о б и л и з а ц и и вертикального о т д е л а э т о й кишки по Кохеру узловыми серозно-мышечными швами с о е д и н я ю т ее внутренний край и б о л ь ш у ю кривизну антр а л ь н о г о о т д е л а желудка. Верхний шов этого ряда р а с п о л а г а ю т сразу у привратника, ниж­ н и й — в 7 — 8 см от него. П е р е д н ю ю стенку желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки рассе­ кают непрерывным дугообразным разрезом. Затем н а к л а д ы в а ю т внутренний непрерывный кетгутовый ш о в . Передний р я д серозно-мы­ шечных ш в о в заканчивает ф о р м и р о в а н и е пило­ ропластики. Передняя гемипилорэктомия— операция,, направленная на предупреждение развития с п а з м а привратника и возникающе­ го в р е з у л ь т а т е его гастростаза. Р а з л и ч а ю т внеслизистую и о т к р ы т у ю г е м и п и л о р э к т о м и ю . В первом случае иссечение передней полу­ окружности привратника производят, стараясь не повредить слизистой оболочки, т. е. не вскрывая просвета органа. П и л о р о м и о т о м и 215

Рис. 77. Размеры удаляемой части желудка. а — субтотальная резекция; б — резекция / з ж е л у д ­ ка; в — антрумэктомия. 2

ческое отверстие ушивают о т д е л ь н ы м и узло­ выми швами. Д и стальная резекция желудка (рис. 77) выполняется при язвенной болезни желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях а н т р а л ь н о г о отде­ ла. Операция состоит из следующих основных этапов: 1) мобилизация удаляемой части ор­ гана; 2) собственно резекция: у д а л я ю т наме­ ченную часть желудка и п о д г о т а в л и в а ю т культю двенадцатиперстной кишки к следую­ щему этапу операции; 3) восстановление не­ прерывности пищеварительного т р а к т а ; вы­ деляют два основных типа операций (рис. 78): резекция желудка с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, т. е. по способу Бильрот-I, и резекция желудка по способу Бильрот-П с о б р а з о в а н и е м анасто­ моза между культей желудка и т о щ е й кишкой. Наиболее распространенными я в л я ю т с я клас­ сический вариант операций по Бильрот-I и резекция по способу Б и л ь р о т - Н в модифика­ ции Гофмейстера — Финстерера, п р е д п о л а г а ю ­ щего создание гастроэнтероанастомоза на ко­ роткой петле и формирование ш п о р ы д л я профилактики рефлюкса желудочного содер­ жимого в приводящую п е т л ю . П р и э т о м ва­ рианте операции культю двенадцатиперстной кишки формируют с п о м о щ ь ю с ш и в а ю щ и х аппаратов (УО-40, УДО-60) или о б в и в н ы м кетгутовым швом. Затем аппаратный или кетгутовый швы погружают шелковыми полу­ кисетными и отдельными ш в а м и . При де-' компенсированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с U-образным энтероэнтероанастомозом по Ру. Ушивание культи двенадцати­ п е р с т н о й к и ш к и , значительно деформи­ рованной язвенным процессом, выполняют различными способами, среди которых за­ служивает внимания способ Ниссена (рис. 79). Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на подже­ лудочной железе кратера язвы. Второй ряд

швов н а к л а д ы в а ю т над первым между перед­ ней поверхностью культи двенадцатиперст­ ной кишки и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Свер­ ху н а к л а д ы в а ю т третий ряд швов между капсулой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки. Проксимальная резекция же­ л у д к а (рис. 80) производится при раке прок­ с и м а л ь н о г о отдела желудка и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах желудочноободочной связки по б о л ь ш о й кривизне же­ лудка. Операция предусматривает удаление проксимальных о т д е л о в и всей м а л о й кривиз­ ны органа с ф о р м и р о в а н и е м трубки из боль­ шой кривизны желудка, которую затем а н а с т о м о з и р у ю т с пищеводом. Г а с т р э к т о м и я — полное удаление же­ лудка. Основные этапы операции те же, что и при выполнении резекции желудка. Непрерыв­ ность п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а восстанавли­ в а ю т ф о р м и р о в а н и е м эзофагоеюноанастомоза (рис. 81). Н а и б о л е е часто применяют т е р м и н о л а т е р а л ь н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й эзофаг о е ю н о а н а с т о м о з д в у х р я д н ы м и ш в а м и , вер­ т и к а л ь н ы й т е р м и н о л а т е р а л ь н ы й эзофагоеюн о а н а с т о м о з и инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз по Березкину-Цацаниди. П р о ш и в а н и е к р о в о т о ч а щ е й я зв ы (рис. 82). В ы п о л н я ю т п р о д о л ь н у ю гастрод у о д е н о т о м и ю и н а х о д я т источник геморра-

Рис. 78.

Методы

дистальной лудка.

резекции

же­

а — по Бильрот-I; б — по Габереру — Ф и н н е ю ; в — по Гофмейстеру —Финстереру; г — по Бальфуру.

216

к и ш к и . Ушивание псрфоративно! о отвер­ стия д в у х р я д н ы м ш в о м — наиболее распро­ страненный способ ушивания перфорации (рис. 83, а). На края п е р ф о р а т и в н о г о отверстия п р о д о л ь н о оси желудка или кишки наклады­ в а ю т узловые шелковые швы через все слои стенки органа и з а т я г и в а ю т до соприкос­ новения краев п е р ф о р а т и в н о г о отверстия. Ли­ ния ш в о в при т а к о м расположении л и г а т у р будет о р и е н т и р о в а н а поперечно оси органа, что п р е д о т в р а т и т сужение его просвета. В т о р ы м р я д о м узловых серозно-мышечных ш в о в усиливают г е р м е т и з м места ушивания. Ушивание перфоративного от­ верстия по О п п е л ю — П о л и к а р п о в у (рис. 83, б) з а к л ю ч а е т с я в т о м , что конец пряди б о л ь ш о г о сальника на п и т а ю щ е й ножке п р о ш и в а ю т д л и н н о й кетгутовой н и т ь ю . Затем о б е и м и концами этой нити через п р о б о д н о е отверстие п р о ш и в а ю т в о д н о м направлении стенку желудка или кишки на расстоянии 1,5 — 2 см от края о т в е р с т и я , в 1 — 1,5 см друг от друга. В д а л ь н е й ш е м при потягивании за нити сальник инвагинируется в просвет желудка или кишки и « п л о м б и р у е т » перфорат и в н о е отверстие, после чего нити з а т я г и в а ю т и з а в я з ы в а ю т . З а т е м из ножки сальника об­ р а з у ю т складку, к о т о р о й п р и к р ы в а ю т как бы в т о р ы м э т а ж о м м е с т о перфорации и узел кетгутовой л и г а т у р ы . В заключение сальник

б Рис. 79. Ушивание культи двенадцатиперст­ ной кишки по Ниссену. а, б —этапы операции. гии. Если язва и м е е т н е б о л ь ш у ю глубину и размеры и кровотечение п р о и с х о д и т из краев, язву п р о ш и в а ю т на в с ю ее глубину о т д е л ь ­ ными или 8 - о б р а з н ы м и ш е л к о в ы м и ш в а м и . Во избежание п р о р е з ы в а н и я к а л л е з н ы х краев язвы лигатуры д о л ж н ы з а х в а т ы в а т ь з д о р о в ы е участки слизистой о б о л о ч к и на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и п р о х о д и т ь под д н о м язвы. П р и з а в я з ы в а н и и н а л о ж е н ­ ных таким о б р а з о м л и г а т у р п р о и с х о д и т сдавление мелких к р о в о т о ч а щ и х сосудов в краях язвы т к а н я м и , а д н о язвы как бы т а м п о н и ­ руется слизистой о б о л о ч к о й . При кровотечении из м а г и с т р а л ь н о г о со­ суда показано его п р о ш и в а н и е в дне язвы отдельными у з л о в ы м и или 8-образными шва­ ми. После достижения г е м о с т а з а язвенный дефект у ш и в а ю т П - о б р а з н ы м и ш в а м и . При затягивании этих ш в о в язва укрывается сли­ зистой оболочкой, з а щ и щ а ю щ е й л и г и р о в а н н ы й ° с у д от действия агрессивного желудочного и Дуоденального с о д е р ж и м о г о . Гастродуоденотомическое отверстие у ш и в а ю т в поперечном направлении д в у х р я д н ы м ш в о м , п р е в р а щ а я его пилоропластику типа Гейнеке — Микулича. Ушивание перфоративных язв 'желудка и двенадцатиперстной с

в

217

Рис. 80. Пищеводмо-желудочные анастомозы, а — конец в конец; б, в — конец в бок.

Лищеводно-кишечные анастомозы. а — горизонтальный анастомоз конец в бок с межкишечным анастомозом по Брауну; 6 — го­ ризонтальный анастомоз ко­ нец в бок с межкишечным а н а ­ стомозом по Ру; в ~ инвагинационный анастомоз.

фиксируют по окружности « з а п л о м б и р о в а н ­ ного» перфоративного отверстия к стенке желудка отдельными узловыми ш в а м и . В а г о т о м и я. Стволовая поддиафрагмоль­ ная ваготомия (рис. 84, а). П о п е р е ч н ы м разрезом рассекают листок б р ю ш и н ы , покры­ вающий а б д о м и н а л ь н ы й отдел п и щ е в о д а . Пальпаторно обследуют пищевод, определяя расположение и число ветвей переднего и заднего блуждающих нервов. С т в о л ы блу­ ждающих нервов поочередно, начиная с пере­ днего, осторожно в ы д е л я ю т из соединитель­ ной ткани На выделенный участок нерва сверху и снизу н а к л а д ы в а ю т з а ж и м ы . Учас­ ток нервного ствола п р о т я ж е н н о с т ь ю 1,5 —2 см иссекают, оба его конца перевязывают шелко­ выми лигатурами. В заключение т щ а т е л ь н о обследуют пищевод по всей окружности в поисках дополнительных нервных стволиков, которые также должны б ы т ь выделены и пе­ ресечены. После т щ а т е л ь н о г о гемостаза р а з ­ рез серозного покрова у ш и в а ю т несколькими узловыми швами.

л я ю т со всех сторон на протяжении 4 — 5 см, пересекая все идущие вдоль его к телу же­ лудка нервные веточки. М а л у ю кривизну затем перитонизируют отдельными швами. Уши­ вают серозный покров над пищеводом. Селективная проксимальная ваготомия (рис. 84, в) — парасимпатическая денервация верх­ них отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопроду пирующие (обкладочные) клетки. Определяют ход стволов б л у ж д а ю щ и х нервов и главных желу­ дочных нервов (нервы Л а т а р ж е ) . Начиная от проксимальной ветви «гусиной лапки» нерва Л а т а р ж е , расположенной, как правило, чуть ниже угла желудка, п о э т а п н о непосредствен­ но у стенки органа рассекают и лигируют передний листок м а л о г о сальника до пищеводно-желудочного перехода. Рассекают сероз­ ный покров над передней поверхност ью пи­ щевода по н а п р а в л е н и ю к углу Гиса. Про­ с л е ж и в а ю т задний нерв Л а т а р ж е , поэтапно пересекают между з а ж и м а м и и л и г и р у ю т от­ ходящие от него к м а л о й кривизне веточки, п р о х о д я щ и е в м а л о м сальнике. П и щ е в о д выде­ л я ю т со всех с т о р о н на протяжении 5 — 6 см для к о н т р о л я т щ а т е л ь н о с т и пересечения нерв­ ных в о л о к о н , идущих в д о л ь него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку. Д е н е р в и р у ю т интермедиарную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, и д у щ и е вверх по м а л о й кривизне ответвления нервов Л а т а р ж е . Д л я более пол­ ной денервации к и с л о т о п р о д у ц и р у ю щ е й зоны пересекают нервные волокна, проходящие

г

Селективная ваготомия (рис. 84, б). В бессосудистом участке перфорируют м а л ы й саль­ ник. Нисходящую ветвь левой желудочной артерии вместе с г л а в н ы м желудочным нер­ вом пересекают между з а ж и м а м и и лигируют. На центральный конец артерии накла­ дывают две лигатуры. По намеченной ли­ нии от малой кривизны желудка к пищеводно-желудочному переходу и з а т е м к углу Гиса пересекают и лигируют отдельными порциями все ветви, идущие от переднего ствола блуждающего нерва к желудку, и сопровождающие их сосуды, после чего обна­ жается задний листок малого сальника с со­ судами и ветвями правого ствола б л у ж д а ю ­ ще; о нерва, идущими к малой кривизне желудка. Последние также пересекают и лиги­ руют отдельными порциями. Пищевод выде­

Рис. 82. Прошивание кровоточащей язвы, а — при кровотечении из краев язвы; б. в — при кровотечении из магистрального с о с у д а дна язвы-

218

б

Рис. 83. Ушивание перфоративного отверстия. а — н а л о ж е н и е п е р в о г о . р я д а ш в о в п р и ушива+нии двухрядными узловыми ш в а м и ; б — у ш и в а н и е по Оппелю —Поликарпову.

н а з ы в а е м у ю идиопатическую. В последнем случае при гистологическом исследовании пре­ паратов желудка обнаруживается гипертро­ фия мышечных волокон привратника без яв­ ных признаков воспаления. Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина у взрослых изучена недостаточно, проявляется б о л я м и в эпигастрии после приема пищи. У истощенных б о л ь н ы х иногда удается паль­ п и р о в а т ь п л о т н о в а т ы й , спастически сокращен­ ный болезненный привратник. П р и рентгено­ л о г и ч е с к о м исследовании определяется сужение и удлинение пилорического канала, гиперпери­ с т а л ь т и к а , расширение желудка, замедление эвакуации к о н т р а с т н о г о вещества в кишку. Типична д е ф о р м а ц и я луковицы двенадцати­ перстной кишки в виде полумесяца с обра­ з о в а н и е м п р а в и л ь н о г о , с р о в н ы м и контурами дефекта н а п о л н е н и я , в о з н и к а ю щ е г о из-за внед­ рения в ее просвет г и п е р т р о ф и р о в а н н о г о привратника. Л е ч е н и е . П а т о г е н е т и ч е с к о г о лечения н е существует. П р и в ы р а ж е н н о с т и клинических проявлений в ы п о л н я ю т внеслизистую п и л о р о м и о т о м и ю или п и л о р о п л а с т и к у . Аномалии расположения двенадцатиперст­ ной кишки в с т р е ч а ю т с я с р а в н и т е л ь н о часто. В о з н и к а ю т они в р е з у л ь т а т е н е п о л н о г о по­ в о р о т а кишечника в п е р и о д эмбриогенеза д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и : ее нисходящая часть не п о в о р а ч и в а е т в л е в о , переходя в ниж­ н ю ю г о р и з о н т а л ь н у ю часть, а опускается вниз, без четкой а н а т о м и ч е с к о й г р а н и ц ы переходя в т о щ у ю кишку. А н о м а л и я не проявляет себя клинически. Выявляется при рентгеноло­ гическом исследовании и л и во в р е м я опера-

вдоль п р а в о й ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в о й арте­ рии. С э т о й ц е л ь ю п р о и з в о д я т с к е л е т и р о в а н и е большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой п р а в о й ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в о й артерии, отступя 3—4 см влево от п р и в р а т ­ ника. Скелетирование б о л ь ш о й кривизны вы­ полняют до в о д о р а з д е л а ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о вых артерий. На з а в е р ш а ю щ е м этапе операции с целью коррекции з а м ы к а т е л ь н о й функции кардии в ы п о л н я ю т ф у н д о п л и к а ц и ю по Ниссе­ ну с фундопексией.

Врожденные

заболевания

Основное число нозологических форм врожденных з а б о л е в а н и й желудка и двенадца­ типерстной кишки п р о я в л я е т себя, как пра­ вило, в б л и ж а й ш и й после р о ж д е н и я п е р и о д и находится в компетенции детских хирургов. Практическое значение у взрослых могут иметь врожденная г и п е р т р о ф и я привратника, аномалии положения двенадцатиперстной кишки, нарушения дуоденальной п р о х о д и м о ­ сти, вызываемые а н н у л я р н о й поджелудочной железой. Гипертрофия привратника (см. главу XXXIII) у взрослых выявляется крайне редко. ' азличают с и м п т о м а т и ч е с к у ю г и п е р т р о ф и ю привратника, с о п у т с т в у ю щ у ю р а з л и ч н ы м за­ болеваниям желудка и смежных о р г а н о в , и так

б 219

в

ции. Характерным рентгенологическим приз­ наком аномалии является отсутствие дуоденоеюнального изгиба: все петли тонкой кишки оказываются расположенными в правой поло­ вине брюшной полости, а толстая кишка — в левой. При этом проксимальный отдел тол­ стой кишки обладает значительной подвиж­ ностью. Кольцквндная поджелудочная железа (см. главу XX).

Повреждения, инородные тела

щеводе и эпигастрии. М н о г о к р а т н а я рвота слизью, кровью, мелена. Может быть шок, иногда асфиксия (отек гортани). В тяжелых случаях, при б ы с т р о м распространении не­ кроза на всю стенку органа, м о ж е т развиться клиническая картина острого живота, обуслов­ ленная перфорацией желудка и перитонитом. Поздние осложнения — рубцовые стенозы. Л е ч е н и е . При оказании первой помощи внутривенно вводят наркотические и спазмо­ литические средства (1—2 мл раствора промедола и 1—2 мл 1% раствора папаверина). Срочное п р о м ы в а н и е желудка б о л ь ш и м коли­ чеством разведенной л и м о н н о й (уксусной) кис­ л о т ы (при отравлении щ е л о ч а м и ) или теплой воды с д о б а в л е н и е м м о л о к а (при отравлении кислотами). "В с т а ц и о н а р е при отравлении средней тя­ жести и т я ж е л о м п р о в о д я т противошоковые и дезинтоксикационные м е р о п р и я т и я . В те­ чение первых 2 сут б о л ь н ы е находятся на п а р е н т е р а л ь н о м питании. О д н о в р е м е н н о наз­ н а ч а ю т частый прием внутрь микстуры (под­ солнечное м а с л о — 500 м л , анестезин — 2 г, 5 % р а с т в о р новокаина — 50 мл) д л я профилакти­ ки р у б ц о в о г о сужения п и щ е в о д а и желудка. О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о — при осложне­ ниях.

Травматические повреждения. И з о л и р о в а н ­ ные повреждения желудка и двенадцатипер­ стной кишки при тупой т р а в м е живота встре­ чаются редко, соответственно в 2% и 0,1 — 0,2% случаев повреждений органов б р ю ш н о й полости. Причиной разрывов является обыч­ но тупая травма, при которой о р г а н ы сдав­ ливаются между передней б р ю ш н о й стенкой и позвоночником. Как правило, повреждается желудок, переполненный пищевыми м а с с а м и и воздухом. Наиболее типичным является по­ перечный разрыв передней стенки органа. Двенадцатиперстная кишка повреждается чаще в фиксированной своей части, р а с п о л а г а ю ­ щейся в з а б р ю ш и н н о м пространстве, при Инородные тела желудка и двенадцати­ этом забрюшинная клетчатка имбибируется перстной кишки. По м е х а н и з м у возникновения дуоденальным с о д е р ж и м ы м . р а з л и ч а ю т три вида и н о р о д н ы х тел: 1) прогло­ ченные, 2) б е з о а р ы , 3) п р о н и к ш и е в просвет Д и а г н о с т и к а . П р и повреждении же­ органа через его стенку. лудка и двенадцатиперстной кишки появля­ ется острая боль в верхней п о л о в и н е жи­ Проглоченные инородные тела (рыбные или вота, падает пульс и а р т е р и а л ь н о е давление м я с н ы е кости, м е л к и е п р е д м е т ы , булавки, (клиническая картина шока), резко напря­ иголки и пр.) встречаются наиболее часто. П р и ч и н о й их п о п а д а н и я м о г у т б ы т ь несчаст­ гаются м ы ш ц ы передней б р ю ш н о й стенки, ный случай или с у и ц и д а л ь н а я попытка, особен­ появляются положительные с и м п т о м ы р а з ­ но у л и ц с р а с с т р о й с т в а м и психики. дражения брюшины, отмечается уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупле­ Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления ние в отлогих местах живота. П р и т р а в м е н е п а т о г н о м о н и ч н ы , часто отсутствуют вовсе, двенадцатиперстной кишки появляется субикв определенной степени зависят от количества теричность склер. и вида и н о р о д н ы х тел. Субъективные ощу­ щения носят, как п р а в и л о , психогенный ха­ Рентгенологически при р а з р ы в е п о л ы х о р ­ р а к т е р . К р у п н ы е и н о р о д н ы е тела вызывают ганов в брюшной полости определяется сво­ и н о г д а о щ у щ е н и е тяжести, т о ш н о т у , рвоту. бодный газ. Исследование с к о н т р а с т н ы м П р и попадании режущих остроконечных пред­ веществом может выявить затекание его за м е т о в в о з м о ж н о появление признаков желу­ контур желудка или двенадцатиперстной киш­ д о ч н о г о кровотечения. Резкая б о л ь в животе, ки. При л а б о р а т о р н о м исследовании в крови м ы ш е ч н о е напряжение, перитонеальные симп­ можно обнаружить высокий лейкоцитоз со т о м ы являются п р и з н а к а м и перфорации стенки значительным сдвигом ф о р м у л ы влево. органа. Л е ч е н и е — экстренное оперативное вме­ шательство: ушивание разрывов о р г а н о в , сана­ Д и а г н о с т и к а основывается прежде всего на данных анамнеза. О с н о в н ы м м е т о д о м выявле­ ция и дренирование б р ю ш н о й полости, а ния и н о р о д н ы х тел желудка является рентге­ при разрывах двенадцатиперстной кишки и нологический, п р о в о д и м ы й в срочном порядке. забрюшинной клетчатки. Исследование включает о б з о р н у ю рентгено­ Повреждения химическими веществами скопию грудной клетки и б р ю ш н о й полости (ожоги) в настоящее время редки. При по­ с последующей м н о г о о с е в о й рентгенографией. падании химических веществ в желудок раз­ Л е ч е н и е зависит о т особенностей ино­ вивается острый коррозивный гастрит с коародного тела. Современная фиброэндоскоинi уляционным (при воздействии концентриро­ ческая техника позволяет удалить боль­ ванных кислот) или колликвационным (едкие шинство из них. Если же это по каким-либо шелочи) некрозом слизистой оболочки желуд­ причинам невыполнимо, а также при наличии в ка. К этому присоединяется интоксикация желудке одного или нескольких инородных тел вследствие всасывания проглоченного хими­ небольших ратмеров показано консерватив­ ческою вещества. ное лечение. Оно заключается в назначении Д и а г н о с т и к а , Сильная боль во рту, пи­ 220

диеты, б о г а т о й клетчаткой, о б в о л а к и в а ю щ и х средств. Показания к о п е р а т и в н о м у вмеша­ тельству: I) появление с и м п т о м о в перфорации органа; 2) д л и т е л ь н а я задержка и н о р о д н о г о тела на о д н о м месте (1—2 нед); скопление множества инородных т е л ; 4) с и м п т о м ы обтурационной н е п р о х о д и м о с т и . Безоары — и н о р о д н ы е тела, о б р а з у ю щ и е с я в желудке из волос, шерсти ( т р и х о б е з о а р ы ) , растительной клетчатки и косточек п л о д о в (фитобезоары), красящих веществ, сгустков крови ( г е м а т о б е з о а р ы ) . Ч а щ е других встре­ чается ф и т о б е з о а р , реже — т р и х о б е з о а р и остальные виды. Д и а г н о с т и к а . Специфических клини­ ческих проявлений б е з о а р о в нет. Ч а с т о они б ы в а ю т случайно находкой при обследовании больных, п о в о д о м д л я к о т о р о г о послужили жалобы на лиспепсические р а с с т р о й с т в а . Т р и ­ хобезоары м о г у т в ы з ы в а т ь г н и л о с т н ы е п р о ­ цессы в желудке, п р о я в л я ю щ и е с я з л о в о н н о й отрыжкой и р в о т о й , п о т е р е й а п п е т и т а , ане­ мией, р а з в и т и е м с л а б о с т и . Ведущая р о л ь в д и а г н о с т и к е б е з о а р о в принадлежит р е н т г е н о л о г и ч е с к о м у исследова­ нию. П р и з н а к о м б е з о а р а я в л я е т с я дефект наполнения, не с в я з а н н ы й со стенкой о р г а н а , легко с м е щ а е м ы й . И н о г д а из-за н и з к о й от­ носительной п л о т н о с т и б е з о а р ы м о г у т п л а в а т ь в желудочном с о д е р ж и м о м . Ведущее м е с т о в проведении дифференциального диагноза безоара с о п у х о л ь ю п р и н а д л е ж и т э н д о с к о п и и . Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н о е лечение ос­ новано на и с п о л ь з о в а н и и щ е л о ч н ы х р а с т в о ­ ров ( 1 0 % р а с т в о р а двууглекислой с о д ы , ще­ лочных м и н е р а л ь н ы х вод). В н а с т о я щ е е в р е м я успешно используется р а с щ е п л е н и е и удаление безоаров с п о м о щ ь ю г а с т р о ф и б р о с к о п о в . П р и отсутствии эффекта от к о н с е р в а т и в н о г о лече­ ния, н е в о з м о ж н о с т и у д а л е н и я б е з о а р а эндо­ скопически п о к а з а н о о п е р а т и в н о е лечение — гастротомия и удаление б е з о а р а . Инородные тела, проникающие в просвет органа через его стенку, м о г у т в с т р е ч а т ь с я при п р о н и к а ю щ и х , о с о б е н н о о г н е с т р е л ь н ы х , ранениях б р ю ш н о й п о л о с т и . О с о б о е м е с т о занимают желчные к а м н и , п р о н и к а ю щ и е в желудок или д в е н а д ц а т и н е р с т н у ю кишку через пузырно-желудочный или п у з ы р н о - д у о д е н а д ь ный свищ. Клинические п р о я в л е н и я зависят от характера и н о р о д н о г о тела, п р и ч и н ы , при­ водящей к его п р о н и к н о в е н и ю в просвет о р ­ гана. Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е ; при желудочнопузырном или п у з ы р н о - д у о д е н а л ь н о м свище — соответствующая операция на желчных путях.

Неосложненная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь — хроническое, цикли­ чески протекающее заболевание с изъязвле­ нием слизистой оболочки желудка л и б о две­ надцатиперстной кишки в периоды обостре­ ния. Классификация. О б щ е п р и н я т о й классифика­

ции язвенной болезни в настоящее время не существует. Н а и б о л ь ш е е распространение в нашей стране получила классификация, предложенная С. М. Рыссом в 1968 г. и п р е д у с м а т р и в а ю щ а я с л е д у ю щ и е положе­ ния: — л о к а л и з а ц и я я з в ы : тело желудка; м а л а я кривизна; к а р д и а л ь н ы й о т д е л ; б о л ь ш а я кри­ визна; луковица двенадцатиперстной кишки; — сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ к и : н о р м а л ь н а я слизистая оболочка желудка (гиперплазия обкладочных клеток), двенадца­ типерстной кишки; хронический г а с т р и т : по­ верхностный, с п о р а ж е н и е м желез без атрофии, а т р о ф и ч е с к и й ; хронический д у о д е н и т : поверх­ ностный, д и ф ф у з н ы й , а т р о ф и ч е с к и й ; — желудочная секреция: н о р м а л ь н а я , по­ ниженная, п о в ы ш е н н а я , истинная а х л о р г и д р и я ; — течение: периодически рецидивирую­ щее, часто рецидивирующее, латентное; ю в е н и л ь н а я язва, язва в п о ж и л о м , старчес­ к о м в о з р а с т е ; доброкачественное, злокаче­ ственное, м а л и г н и з а ц и я я з в ы , последователь­ ное р а з в и т и е рака вне я з в ы ; — о с о б ы е ф о р м ы : язва привратника, ги­ г а н т с к а я язва, п о с т б у л ь б а р н а я я з в а ; — о с л о ж н е н и я : кровотечение, пенетрация, п е р ф о р а ц и я , р у б ц о в ы е изменения. В практической хирургии используется классификация язв желудка, предложенная Johnston: I тип — язвы малой кривизны ( в ы ш е 3 см от п р и в р а т н и к а ) ; II тип — сочет а н н ы е язвы желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; III тип — язвы пилорического отдела желудка (до 3 см от п р и в р а т н и к а ) . Э т и о л о г и я , п а т о г е н е з . В настоя­ щее в р е м я не существует о б щ е п р и н я т о й тео­ рии э т и о п а т о г е н е з а язвенной болезни. Р а з л и ­ ч а ю т о с н о в н ы е и п р е д р а с п о л а г а ю щ и е факто­ р ы , о б у с л а в л и в а ю щ и е возникновение язвен­ ной б о л е з н и . К о с н о в н ы м ф а к т о р а м отно­ с я т : 1) р а с с т р о й с т в а нервных и г о р м о н а л ь н ы х м е х а н и з м о в регуляции функции желудка; 2) местные н а р у ш е н и я процесса пищеварения и изменения т р о ф и к и г а с т р о д у о д е н а л ь н о й сис­ т е м ы . Они в о з н и к а ю т в результате нервнопсихического перенапряжения, психических т р а в м , нарушений питания, рефлекторных воздействий с других о р г а н о в б р ю ш н о й поло­ сти, эндокринных р а с с т р о й с т в . В основе нару­ шений нервных м е х а н и з м о в л е ж а т измене-" ния к о о р д и н и р у ю щ е й функции коры полу­ ш а р и й г о л о в н о г о мозга в отношении под­ корковых о б р а з о в а н и й и особенно гипотала­ муса с в т о р и ч н ы м стойким возбуждением центров б л у ж д а ю щ и х нервов. Последнее при­ водит к усилению секреции и м о т о р и к и желудка. Среди г о р м о н а л ь н ы х нарушений ве­ дущее место в патогенезе з а н и м а ю т расстрой­ ства системы гипофиз — надпочечники. Мест­ ные ф а к т о р ы сводятся к нарушению защит­ ного слизистого барьера, к расстройствам к р о в о о б р а щ е н и я и структурным изменениям слизистой оболочки. Р а з в и т и е язвы желудка с в я з ы в а ю т преимущественно с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки, разви221

тием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение же дуоденальной язвы реализуется кислотиопептической агрессией. К предрасполагаю­ щим факторам заболевания относят консти­ туциональные особенности, наследственность, сопутствующие заболевания, воздействие не­ которых лекарственных веществ и условия вне­ шней среды, особенно характер питания. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Пептическая язва определяется как дефект участка слизистой оболочки желудка или двенадца­ типерстной кишки, распространяющийся через tun. muse, mucosae. Патологоанатомически различают: 1) острые язвы и эрозии; 2) хро­ нические язвы; 3) пенетрирующие язвы; 4) рубцовые изменения, обусловленные язвой. Эрозии, обычно множественные, представ­ ляют собой дефект слизистой оболочки, распространяющийся не глубже tun muse, mucosae; острая язва проникает через подслизистый слой вплоть до серозного. Однако глубина поражения является лишь формаль­ ным отличием. Ю. М. Лазовский Q соавт. (1947) полага ют, что в основе развития как эрозии, так и острой язвы лежит не вос­ палительный процесс, а некробиоз с отчетли­ выми изменениями сосудов и соединитель­ ной ткани желудка. Хронические язвы. Отличительной чертой хронической язвы является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна за счет разрас­ тания соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плот­ ными (каллезная язва). Под пеыетрирующей язвой понимают фор­ мы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или двенад­ цатиперстной кишки, но не дает перфора­ ции в свободную брюшную полость. При таком варианте деструктивный процесс идет медленно и дно язвы спаивается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки язва как бы проникает в соответст­ вующий орган, ткани которого образуют дно кратера. Рубцовые изменения. В результате заживле­ ния хронических язв желудка или двенадца­ типерстной кишки образуются характерные линейные или звездчатые рубцы, часто значи­ тельно деформирующие орган. Д и а г н о с т и к а . Основные проявления неосложненной язвенной болезни — боль и диспепсические явления. Боль — главная жало­ ба больных и основной диагностический приз­ нак. Боль висцеральная, различной интенсив­ ности. Локализация ее в большинстве слу­ чаев зависит от расположения язвы. При язве кардии боль локализуется в области мечевидного отростка с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилородуоденальных язвах боль больше справа в мезогастрии, правом подреберье, иррадиирует в спину, /(ля язвенной боли характерны периодич­

ность, связь с приемом нищи, сезонность обострений: ухудшение состояния весной и осенью. В зависимости от временной связи с едой различают раннюю, позднюю, ноч­ ную и голодную боль. Ранняя боль возникает в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдается при язве желудка. Поздняя, голодная и ночная боль возникает спустя I'/-,"' 4 после еды. Она характерна для дуоденальных язв и обусловлена мо­ торными нарушениями, воспалительными из­ менениями слизистой оболочки двенадцати­ перстной кишки. Изжога — довольно частый и ранний приз­ нак язвенной болезни. Причина ее — наруше­ ния моторной и секреторной деятельности желудка. Она часто повторяет ритм язвен­ ной боли и в некотором роде может быть ее эквивалентом. Рвота при неосложненном течении язвенной болезни часто возникает на высоте боли, может быть ранней или поздней. Она чаще сопровождает позднюю боль и обусловлена раздражением воспален­ ной слизистой оболочки желудка и, по-види­ мому, рефлекторная. Тошнота обычно пред­ шествует рвоте. Отрыжка при язвенной бо­ лезни двенадцатиперстной кишки бывает чаще кислой, при желудочной язве — пустой или отрыжка пищей. У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, нару­ шается функция кишечника преимуществен­ но в виде спастического колита. Общее состояние больных язвенной болез­ нью обычно удовлетворительное. Могут от­ мечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной нервной системы. Больные нередко нормаль­ ного или даже повышенного питания, но чаще пониженного. Это связано с рядом причин: самоограниче­ нием в диете, длительной болью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой. При осмотре живот нормальный, если не считать следов длительного применения грелок в виде коричневой пигментации кожи. При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, не­ значительное мышечное напряжение. Большее значение принадлежит выявлению зон перку­ торной болезненности (К. Mendel): для язв двенадцатиперстной кишки — в правой поло­ вине эпигастрия с распространением до пра­ вого подреберья (пилородуоденальная перку­ торная зона болезненности); для язв малой кривизны желудка по средней линии и не­ сколько влево от нее (желудочная перкуторная зона болезненности); при кардиальной язве— у мечевидного отростка. Желудочная секреция при различной лока­ лизации язв изменяется неодиниково. Так, при язве двенадцатиперстной кишки она не­ прерывная, при этом выделение соляной кис­ лоты и ферментов как натощак, так и после приема пищи или медикаментозной стимуля­ ции оказывается значительно выше нормы. Высокие показатели желудочной секреции бы­ вают также при инлорических язвах и при 4

222

сочетанием поражении желудка и двенадцати­ перстной кишки. В го же время при язве желудка в б о л ь ш и н с т в е случаев показатели желудочной секреции не о т л и ч а ю т с я от н о р м ы либо понижены. Л и ш ь у о т д е л ь н ы х б о л ь н ы х обнаруживается умеренная гиперсекреция. Моторика желудка при его я з в е н н о м пора­ жении часто не о т л и ч а е т с я от н о р м а л ь н о й даже в период о б о с т р е н и я и при б о л е в о м син­ дроме. И н о г д а она снижена. П р и язве две­ надцатиперстной кишки наступает усиление моторики желудка, о с о б е н н о его а н т р а л ь н о г о отдела. У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х н а р у ш а е т с я периодическая д е я т е л ь н о с т ь ж е л у д к а : с о к р а щ е ­ ния органа н а т о щ а к н е п р е р ы в н ы или н а б л ю ­ дается удлинение периода р а б о т ы и укороче­ ние периодов покоя. Рентгенологическое исследование в настоя­ щее время является о с н о в н ы м м е т о д о м диаг­ ностики язвенной б о л е з н и . О н о д а е т в о з м о ж ­ ность установить не т о л ь к о наличие язвы, но и точную ее л о к а л и з а ц и ю , величину, оце­ нить вторичные и з м е н е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о г о характера, д е ф о р м а ц и ю , с в я з ь с с о с е д н и м и органами и т. д. Д о с т о в е р н о с т ь у с т а н о в л е ­ ния рентгенологически я з в е н н о й б о л е з н и по данным рентгенохирургических с о п о с т а в л е н и й составляет 95 — 9 7 % . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е приз­ наки язвенной б о л е з н и р а з д е л я ю т на косвен­ ные и п р я м ы е . К п р я м ы м с и м п т о м а м от­ носят так н а з ы в а е м у ю н и ш у , о к р у ж а ю щ и й ее воспалительный в а л , к о н в е р г е н ц и ю с к л а д о к слизистой о б о л о ч к и . Н и ш а ( с и м п т о м Гаудека) представляет с о б о й д о б а в о ч н у ю тень ( « п л ю с тень»), в ы с т у п а ю щ у ю за к о н т у р желудка, и является с а м ы м д о с т о в е р н ы м п р и з н а к о м я з в ы , решающим при п о с т а н о в к е д и а г н о з а . У н и ш и часто м о ж н о н а б л ю д а т ь с б л и ж е н и е (конвер­ генцию) складок. Вокруг я з в ы о б р а з у е т с я к о л ь ­ цевидный валик, в ы с т у п а ю щ и й н а д у р о в н е м слизистой о б о л о ч к и , в р е з у л ь т а т е периульцерозной в о с п а л и т е л ь н о й и н ф и л ь т р а ц и и тканей и функциональных спастических и з м е н е н и й мускулатуры п о д с л и з и с т о г о с л о я . К п р я м ы м рентгенологическим симптомам язвенного процесса относится рубцовая деформация желудка или двенадцатиперстной кишки (уменьшение о б ъ е м а л у к о в и ц ы , д и в е р т и к у л о подобные в ы п я ч и в а н и я , ж е л у д о к в виде «пе­ сочных часов», к а с к а д н ы й , у л и т к о п о д о б н ы й желудок и т. п.). Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, м а л о з н а ч и м ы в д и а г н о с т и к е язвы. Изменения тонуса, эвакуации, секреции, боле­ вая чувстительность н е п а т о г н о м о н и ч н ы для язвы и могут встречаться при других за­ болеваниях о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и . Кос­ венные признаки п р и о б р е т а ю т значение при динамическом н а б л ю д е н и и язвы, установлен­ ной п р я м ы м и п р и з н а к а м и . Гастродуоденоскопия. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения. В о с т р о й стадии хроническая язва имеет круглую или о в а л ь н у ю ф о р м у , края ее приподняты в виде вала вследствие вы­ раженного воспаления и инфильтрации сли­

зистой оболочки. К р а я язвы и поверхность о к р у ж а ю щ е й слизистой ровные. Склоны яз­ венного кратера о б р ы в и с т ы е , дно покрыто ф и б р и н о з н ы м н а л е т о м . При стихании воспа­ л и т е л ь н о г о процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, о к р у ж а ю щ и й ее вал сглажи­ вается, уплощается. Я з в а становится менее глубокой как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие раз­ вития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления м о г у т п р и о б р е т а т ь р а з л и ч н у ю ф о р м у , ф р а г м е н т и р о в а т ь с я . При п о л н о м за­ живлении на месте язвы видны линейной или звездчатой ф о р м ы нежные р о з о в ы е руб­ чики. К а к п р а в и л о , рубцевание язвы приводит к более или менее в ы р а ж е н н о й д е ф о р м а ц и и слизистой о б о л о ч к и о р г а н а . Доброкачествен­ ность язвы п о д т в е р ж д а е т с я биопсией из ее краев. Д и ф ф е р е н ц и р у ю т язвенную болезнь желудка с хроническим г а с т р и т о м , р а к о м же­ лудка, с и ф и л и с о м , т у б е р к у л е з о м , дивертику­ л о м желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки, з а б о л е в а н и я м и ж е л ч н о г о пузыря, коронарных сосудов сердца, в е г е т о н е в р о з о м . Р я д проявле­ ний при язве д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки по­ д о б е н п р о я в л е н и я м при заболеваниях желчных путей, н а р у ш е н и я х д у о д е н а л ь н о й п р о х о д и м о ­ сти, панкреатите, аппендиците, патологии п р а в о й почки и м о ч е т о ч н и к а , т о л с т о й кишки. Л е ч е н и е н е о с л о ж н е н н о й язвенной бо­ лезни желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки в основном консервативное. Показаниями к хирургическому л е ч е н и ю н е о с л о ж н е н н о й д у о д е н а л ь н о й язвы следует с ч и т а т ь д л и т е л ь н о е ее существование с ч а с т ы м и р е ц и д и в а м и , четкими эндоскопи­ ческими или рентгенологическими п р и з н а к а м и , к о г д а к о н с е р в а т и в н о е лечение безуспешно и б о л ь н ы е т е р я ю т т р у д о с п о с о б н о с т ь . Безуспеш­ ность к о н с е р в а т и в н о г о лечения становится н а и б о л е е в е р о я т н о й при сочетании дуоденаль­ ной язвы с ж е л у д о ч н о й , при язвах пилорического канала, а т а к ж е при рецидивах забо­ л е в а н и я после серьезных осложнений язвы в а н а м н е з е ( п е р ф о р а ц и я , кровотечение). К этой же группе мы у с л о в н о о т н о с и м больных с клиническими п р и з н а к а м и пенетрации язвы в п о д ж е л у д о ч н у ю железу. Особенности течения желудочной язвы (в отличие от дуоденаль­ ной), в п е р в у ю очередь высокая вероят­ ность ее м а л и г н и з а ц и и , д и к т у ю т необходи­ м о с т ь более р е ш и т е л ь н о г о подхода в выборе м е т о д а ее лечения. Клиническая практика свидетельствует, что б о л ь ш и н с т в о хронических р е ц и д и в и р у ю щ и х язв желудка следует лечить о п е р а т и в н о , оставив консервативный м е т о д для впервые выявленных заболеваний, п о д д а ю ­ щихся консервативному лечению в сроки до 6 — 8 нед. В ы б о р м е т о д а о п е р а ц и и . П р и дуо­ денальной язве, не поддающейся адекват­ ной консервативной терапии, обосновано при­ менение оперативных вмешательств, обеспе­ чивающих надежное снижение желудочной секреции при м а к с и м а л ь н о бережном отно­ шении к желудку. Значительной части боль223

ных показана селективная проксимальная ва­ готомия как патофизиологически обоснован­ ное и безопасное оперативное вмешательство. Оно наиболее удачно отвечает основному по­ ложению лечебной тактики — обеспечивает ле­ чебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений язвенной болезни и полностью сохраняет орган. Ваго­ томия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-П имеет показания у боль­ шего числа больных при высокой желудочной секреции (МПК более 45 ммоль/ч), у боль­ ных с осложнениями в анамнезе при отсут­ ствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих операционный риск крайне высо­ ким. Ваготомия-антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденаль­ ной язвы с выраженными нарушениями дуо­ денальной проходимости. При этом дости­ гается надежное дренирование двенадцатипер­ стной кишки, кроме редких наблюдений, когда ее резкая экстазия и декомпенсация двигатель­ ной функции требуют дополнительного дре­ нирования кишки. Другие оперативные вме­ шательства, производимые при неэффектив­ ности консервативного лечения (высокая резек­ ция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше. При хронической язве желудка выбор ме­ тода операции определяется ее клинико-патофизиологическими особенностями (низкая же­ лудочная секреция, агрофические изменения слизистой оболочки, реальная угроза малигнизации). Операцией выбора при этой пато­ логии является дистальная резекция желудка с удалением язвы.

Осложнения язвенной болезни Перфорация язвы желудка и двенадцати­ перстной кишки составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной поло­ сти. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5—15%. Как пра­ вило, осложнение возникает в м о л о д о м возрате — между 20 и 40 годами, причем у муж­ чин в 7 —8 раз чаще, чем у женщин. Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих прин­ ципах [Савельев В. С. и др., 1976]: 1. По этиологии: язвенные и гормональные. 2. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны; передней стенки; задней стенки; б) язвы двенадцатиперстной к и ш к и : передней стенки; задней стенки, 3. По течению: а) прободение в свободную брюшную по­ лость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Этиология и п а т о г е н е з . Сопут­ ствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. По­ добные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке орга­ на. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Пер­ форация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже всего — язвы кардии. Отмечается явное преоб­ ладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки (60 — 7 0 % ) . Сочетание перфорации с кро­ вотечением наблюдается редко (около 1%), так как прободение возникает в истончен­ ном некротизированном участке стенки органа. Р а з м е р ы перфоративного отверстия варьи­ руют в широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены, инфиль­ трированы, легко прорезаются. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессирование патологи­ ческих изменений в стенках мелких артерий, т р о м б о з и ишемический периартериальный неврит. Д и а г н о с т и к а . Перфорация язвы разви­ вается остро, хотя у 2 0 % пациентов при тща­ тельном собирании анамнеза удается выявить своеобразный п р о д р о м а л ь н ы й период, когда за 3 — 4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляются озноб, тошнота, рвота. Перфорация язвы сопровождается класси­ ческой триадой признаков: резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии (у 9 5 % ) ; выра­ женное «доскообразное» напряжение мышц ж и в о т а (у 9 2 % ) ; наличие язвенного анамнеза (у 8 0 % ) . Однако у 10 — 2 0 % больных перфора­ ция язвы бывает первым проявлением пато­ логии органов пищеварения. Это относится» как правило, или к м о л о д ы м или, наоборот, к л ю д я м преклонного возраста. Болевой синдром при перфорации исключительной си­ лы, доводящий больных до шока. Они нахо­ дятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттен­ ком. Конечности холодные, акроцианоз, по­ верхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен (вагусный пульс), затем появляется тахикардия. АД сни­ жается уже в первые часы. При объективном исследовании обнаружи­ вается резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц сначала в верхних отделах, затем распро­ страняющееся по всему животу. Положитель­ ный симптом Щеткина — Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная ту­ пость. Наряду с этим можно отметить при­ тупление в правом боковом канале и правой

подвздошной ямке ( с и м п т о м Кервена). Появ­ ляется положи гетьный фрсникус-симп ю м . Пе­ ристальтика у б о л ь ш и н с т в а в о л ь н ы х л и б о огсу 1 с 1 в\ег. л и б о значн (сльно ослаблена. При рек гальном исслеловании — резкая болезнен­ ность и п о в о й б р ю ш и н ы . В течении забо­ левания р а з л и ч а ю т три ф а з ы : фазу ш о к а ; фазу м н и м о г о у л у ч ш е н и я : фазу п е р и т о н и т . Описанная выше клиническая картина развиваеи'Я в первые часы и характерна для фазы шока. Через 5 — 6 ч после перфорации боль уменьшается, картина шока стирается, HaciyiiaCT как бы н е к о т о р о е улучшение. Пе­ редняя б р ю ш н а я стенка с т а н о в и т с я менее ри­ гидной, при пальпации остается у м е р е н н а я болезненность, выявляются положительные симптомы р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы . П е р и с т а л ь |ика ослаблена, печеночная т у п о с т ь отсутст­ вует. При р е к т а л ь н о м исследовании м о ж н о обнаружить написание передней стенки п р я м о й кишки и ее б о л е з н е н н о с т ь . Б о л ь н ы е в э т о т период неохо тно д а ю т себя о с м а т р и в а т ь , уверяют, что все уже п р о ш л о и л и п р о х о д и т , отказываются от о п е р а ц и и . З а т е м , через 6—12 ч от м о м е н т а п е р ф о р а ц и и , с о с т о я н и е б о л ь н ы х прогрессивно ухудшается, п а д а е т пульсовое давление, в о з н и к а ю т вздутие ж и в о т а , неукратимая рвота. Р а з в и в а е т с я клиническая карти­ на перитонита. При исследовании крови о б н а р у ж и в а ю т быстро н а р а с т а ю щ и й л е й к о ц и т о з (до 1,0 — - 2 , 0 - ] 0 / л ) со с д в и г о м ф о р м у л ы в л е в о . В ана­ лизе мочи при р а з в и т и и п е р и т о н и т а п о я в л я ю т ­ ся белок, ц и л и н д р ы , ф о р м е н н ы е э л е м е н т ы . Рентгенологически при п е р ф о р а ц и и п о л о г о органа находят п н е в м о п е р и т о н е у м в виде серна газа п о д к у п о л о м д и а ф р а г м ы . П р и невозможности и с с л е д о в а т ь б о л ь н о г о в верти­ кальном положении п р о в о д я т исследование на левом боку ( л а т е р о с к о п и я ) , при э т о м газ обнаруживается п о д к р а е м р е б е р н о й дуги. Однако л о т ценный диагностический приз­ нак выявляется л и ш ь у 7 6 % б о л ь н ы х . В с о м ­ нительных случаях д л я верификации перфо­ рации язвы желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки ц е л е с о о б р а з н о и с п о л ь з о в а т ь пневмогастрографию (см.). Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать а д е к в а т н ы й план лечения при неясной клинической картине. Во время ис­ следования в ы я в л я ю т с я г и п е р е м и я , тусклость брюшины п и л о р о а н т р а л ь н о г о отдела желудка, белесоватые налепи фибрина на ней. Интен­ с и в н о е ^ признаков нарастает к м а л о й кри­ визне, где печень бывает часто и н т и м н о спая­ на с желудком. Д н о желчного пузыря не изменено. Если удается п р и п о д н я т ь край при­ паявшейся к желудку печени или сальника, бывает в и д и м ы м п е р ф о р а т и в н о с отверстие. Д и ф ф е р е и ц и а л ь н ый д и а г н о з перфора(ивной язвы п р о в о д я т с о с » р ы м аинендициюм, особенно если б о л ь н о г о о с м а т р и ­ вают через 6 - 7 ч после перфорации, когда жесулат и желудочное с о д е р ж и м о е скапли­ ваются в подвздошной ямке и в ы з ы в а ю т симптомы, характерные для аппендицита; с острым холециститом и о с т р ы м панкреати­ у

8

К и иииче^каи х и р у р ! ия

т о м : кишечной н е п р о х о д и м о с т ь ю ; почечной коликой, а также с инфарктом миокарда, свин­ цовой коликой, б а з а л ь н ы м плевритом, плев­ ропневмонией, перикардитом. Л е ч с и м е. Диагност иронанная прободная гаст родуоденальная язва являс i ся а б с о л ю i ным показанием к экстренной операции. Един­ ственным п р о т и в о п о к а з а н и е м к ней может б ы т ь л и ш ь атональное соетояние больно/ о. В исключительных условиях — в обстановке, не п о з в о л я ю щ е й произвести э к с ф е н н о е опе­ р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , а гакже при ка гсгорическом отказе б о л ь н о г о от операции — следует и с п о л ь з о в а т ь консервативный меi од лечения Вангеистина — Тейлора (1935. 1946). Д л я этого в желудок вводят зонд я т я постоян­ ной активной аспирации с о д е р ж и м о г о , назна­ ч а ю т х о л о д на ж и в о т , анальгетики, анти­ биотики ш и р о к о г о спектра действия. Д а н н ы й способ лечения п р о б о д н о й язвы ни в коей мере не конкурирует с о п е р а т и в н ы м и может б ы т ь отнесен к категории « м е т о д о в отчаяния». Д о установления т о ч н о г о диагноза приме­ нение н а р к о т и к о в категорически запрещается. В ы б о р м е т о д а о п е р а ц и и . Операция у ш и в а н и я ж е л у д о ч н о й или д у о д е н а л ь н о й пер­ ф о р а ц и и остается с п а с и т е л ь н ы м м е т о д о м ле­ чения, о с о б е н н о у б о л ь н ы х с перитони том или в ы с о к о й с т е п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска из-за т я ж е л ы х с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний. В а г о т о м и я ( с т в о л о в а я ) с пилоропластикой и иссечением п е р ф о р и р о в а в ш е й дуоденаль­ ной язвы п о к а з а н а б о л ь н ы м м о л о д о г о и сред­ него в о з р а с т а без т я ж е л ы х сопутствующих з а б о л е в а н и й , д о с т а в л е н н ы м в с т а ц и о н а р через несколько часов после перфорации до раз­ вития р а с п р о с т р а н е н н о г о перитонита. Опера­ ция резекции желудка п о к а з а н а при перфо­ рации желудочной язвы б о л ь н ы м с м а л о й с т е п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска. П о с л е уши­ вания п е р ф о р и р о в а в ш е й желудочной язвы, вы­ п о л н я е м о г о , как уже у к а з ы в а л о с ь , вынуж­ денно, д о л ж н ы б ы т ь получены дока за гельства ее д о б р о к а ч е с т в е н н о й природы и решен вопрос о п о к а з а н и я х к р а д и к а л ь н о м у опе­ ративному вмешательству. Язвенные гастродуоденальиые кровотечения. К р о в о т е ч е н и я из язвы желудка или двенад­ ц а т и п е р с т н о й кишки я в л я ю т с я с а м ы м т яж е л ы м о с л о ж н е н и е м , в с т р е ч а ю щ и м с я у 15 — 2 0 % б о л ь н ы х язвенной б о л е з н ь ю , причем в 5%, случаев они у г р о ж а ю т их жизни. О к о л о 7 , всех б о л ь н ы х язвенной б о л е з н ь ю , подвертшихся хирургическому лечению, оперируются по поводу кровотечения, которое к тому же является причиной л е т а л ь н ы х исходов почти у половины погибших от язвенной болезни. И с т о ч н и к о м кровотечения при язвенной болезни могу г б ы т ь язвы в двенадцати­ перстной кишке, в желудке, а также реци­ дивные иептические язвы после различных операций на желудке. Вопросы диагностики., определения величины кровопотери, принципы консерва ш в н о й терапии см. в главе XXIV «Желудочно-кишечные крово течения». Больные с клиническими признаками яз­ венного кровотечения нуждаются в немедлен225

ной г о с п и т а л и з а ц и и в хирургическое о т д е л е ­ ние, а при т я ж е л о й к р о в о п о г е р е — в о т д е л е ­ ние р е а н и м а ц и и и интенсивной т е р а п и и . П о к а з а н и я к н е о т л о ж н о м у опе­ ративному вмешательству. Крово­ течение из г а с т р о д у о д е н а л ь н ы х язв я в л я е т с я п о к а з а н и е м к н е о т л о ж н о й о п е р а ц и и при без­ успешности консервативного лечения, что о б ы ч н о б ы в а е т п р и б л и з и гельно в 25 % всех случаев, когда кровотечение л и б о не у д а е т с я о с т а н о в и т ь , л и б о после его о с т а н о в к и с л и ш ­ к о м велика угроза р е ц и д и в а . В решении вопроса о показаниях к о п е р а ц и и с л е д у е т у ч и т ы в а т ь важные ф а к т о р ы , з н а ч и т е л ь н о усу­ губляющие прогноз и значительно п о в ы ш а ю ­ щие опасность в о з н и к ш е г о к р о в о т е ч е н и я или д е л а ю щ и е н е н а д е ж н ы м и все п о п ы т к и о с т а н о ­ вить его без о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Так, н е о б х о д и м о с т ь о п е р а ц и и б о л е е в е р о я т н а при т я ж е л о м я з в е н н о м к р о в о т е ч е н и и с к л и н и ­ ческими п р и з н а к а м и г е м о р р а г и ч е с к о г о ш о к а , падением г е м о г л о б и н а ниже 80 г/л и д е ф и ­ цитом О Ц К более 3 0 % , для возмещения к о т о р о г о н е о б х о д и м а т р а н с ф у з и я б о л е е 1500 мл кровн. П о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у в м е ш а ­ тельству при прочих р а в н ы х у с л о в и я х б о л е е настоятельны также у больных с к р о в о т о ­ чащей язвой желудка, п е н е т р и р у ю щ е й я з в о й задней стенки двенадцатиперстной кишки. И м е н н о эти л о к а л и з а ц и и я з в д а ю т ч а щ е массивные к р о в о т е ч е н и я и з к р у п н ы х а р р о зивных сосудов. Н а к о н е ц , у б о л ь н ы х с т а р ш е 60 лет вследствие известных причин всегда меньше н а д е ж д н а в о з м о ж н о с т ь о с т а н о в к и кровотечения без о п е р а ц и и , и п о с л е д н я я д о л ж н а б ы т ь выполнена в б о л е е р а н н и е с р о к и . Неблагоприятными эндоскопическими при­ знаками в э т о м о т н о ш е н и и я в л я ю т с я г л у б о ­ кие и б о л ь ш и е я з в е н н ы е д е ф е к т ы и т р о м бированные сосуды в их д н е . О п а с н о с т ь ре­ цидива кровотечения здесь в е с ь м а в е р о я т н а даже после его у с п е ш н о й э н д о с к о п и ч е с к о й остановки. Следует, о д н а к о , п о д ч е р к н у т ь о т н о с и т е л ь ­ ность всех перечисленных ф а к т о р о в , к о т о р ы е только ориентируют в отношении прогноза массивного г а с т р о д у о д е н а л ь н о г о к р о в о т е ч е ­ ния. О к о н ч а т е л ь н о е р е ш е н и е в о п р о с а о п о к а ­ заниях к о п е р а ц и и п р и н и м а е т с я в к а ж д о м конкретном случае после д е т а л ь н о г о о б с у ж д е ­ ния клинической с и т у а ц и и . В качестве р а б о ч е й с х е м ы , к о т о р а я с м о ж е т явиться основой д л я о п р е д е л е н и я п о к а з а н и й к неотложной о п е р а ц и и у р а з н ы х групп б о л ь ­ ных, м о ж н о п р е д л о ж и т ь с л е д у ю щ у ю : г р у п п а I — больные в состоянии геморрагического шока с к л и н и к о - а н а м н е с т и ч е с к и м и у к а з а н и я м и на кровотечение язвенной п р и р о д ы ; у т о ч н е н и е источника кровотечения здесь н е ц е л е с о о б р а з н о из-за опасности потери в р е м е н и ; и н т е н с и в н а я терапия п р о в о д и т с я на о п е р а ц и о н н о м с т о л е ; i p y n n a II — б о л ь н ы е с м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е ­ нием язвенной п р и р о д ы , когда н а с т о й ч и в ы е консервативные м е р о п р и я т и я , в к л ю ч а я э н д о ­ скопический м е т о д (электро- или л а з е р н а я коа1 у л я ц и я ) , неэффективны, а т а к ж е б о л ь н ы е с рецидивом кровотечения в х и р у р г и ч е с к о м от­

делении после его о с т а н о в к и к о н с е р в а т и в н ы ­ ми м е т о д а м и ; г р у п п а III — б о л ь н ы е с массив­ н ы м я з в е н н ы м к р о в о т е ч е н и е м , *в особенности старше 60 лет, стойкая остановка которого к о н с е р в а т и в н ы м и с п о с о б а м и неэффективна и велика у г р о з а р е ц и д и в а ( в к л ю ч а я эндоскопи­ ческие к р и т е р и и ) . У б о л ь н ы х I и II клинических групп показания к неотложной операции являются а б с о л ю т н ы м и , и о н а д о л ж н а б ы т ь выполнена без п р о м е д л е н и я ( э к с т р е н н а я о п е р а ц и я ) . Боль­ н ы м III г р у п п ы о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о ц е л е с о о б р а з н о п р о и з в е с т и в т е ч е н и е 24 —48 ч — п е р и о д а , н е о б х о д и м о г о д л я п о д г о т о в к и к опе­ рации (срочная операция). Выбор метода оперативного в м е ш а т е л ь с т в а . П р и к р о в о т о ч а щ е й язве о п е р а ц и я в п е р в у ю о ч е р е д ь д о л ж н а обеспечить окончательную остановку кровотечения, а т а к ж е п р е д о т в р а т и т ь р е ц и д и в я з в е н н о й болез­ ни в п о с л е д у ю щ е м . В о п р о с о в ы б о р е м е т о д а неотложной операции хирург должен решать с у ч е т о м в о з р а с т а б о л ь н о г о , с о п у т с т в у ю щ и х за­ б о л е в а н и й , с т е п е н и к р о в о п о т е р и , а т а к ж е инт р а о п е р а ц и о н н ы х технических у с л о в и й и лич­ н о г о о п ы т а в ж е л у д о ч н о й х и р у р г и и . Все это в итоге и определяет степень операционного риска. Ваготомия (стволовая) и пилородуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы (или ее иссечением) и пилоропластикой показана при дуоденальной язве у пожилых больных, с высокой с т е п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска. Такая операция сравнительно м а л о т р а в м а т и ч н а , не несет о с л о ж н е н и й , с в я з а н н ы х с н е д о с т а т о ч ­ н о с т ь ю ш в о в д у о д е н а л ь н о й к у л ь т и или желу­ д о ч н о - к и ш е ч н о г о с о у с т ь я , как э т о м о ж е т быть п р и р е з е к ц и и ж е л у д к а . В е р о я т н о с т ь рецидива к р о в о т е ч е н и я из у ш и т о й я з в ы в раннем п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е н е в е л и к а . Э т о ос­ л о ж н е н и е в с т р е ч а е т с я , как п р а в и л о , при язвах б о л ь ш и х р а з м е р о в , . п е н е т р и р у ю щ и х в под­ желудочную железу. Антрумэктомия с ваготомией при дуоде­ н а л ь н о й л о к а л и з а ц и и к р о в о т о ч а щ е й я з в ы пока­ з а н а б о л ь н ы м с о с р а в н и т е л ь н о м а л о й сте­ п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска ( м о л о д о й возраст, н е б о л ь ш а я или с р е д н я я с т е п е н ь к р о в о п о т е р и ) . О т р и ц а т е л ь н о й с т о р о н о й о п е р а ц и и является б о л ь ш а я техническая с л о ж н о с т ь , о д н а к о опе­ р а ц и я о б е с п е ч и в а е т н а д е ж н у ю о с т а н о в к у кро­ в о т е ч е н и я и б о л ь ш и й р а д и к а л и з м лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство я в л я е т с я н е м а л о в а ж н ы м у б о л ь н ы х , у которых м а с с и в н о м у к р о в о т е ч е н и ю п р е д ш е с т в о в а л дли­ т е л ь н ы й а н а м н е з с у п о р н ы м т е ч е н и е м забо­ л е в а н и я . А н т р у м э к т о м и ю с в а г о т о м и е й обыч­ но в ы п о л н я ю т в м о д и ф и к а ц и и Б и л ь р о т - П . П р и э т о м х и р у р г д о л ж е н б ы т ь г о т о в к ати­ пичному з а к р ы т и ю «трудной» дуоденальной к у л ь т и , когда речь и д е т , о язве, пенетрирую­ щей в п о д ж е л у д о ч н у ю железу. Дистальная резекция с у д а л е н и е м кровото­ ч а щ е й ж е л у д о ч н о й я з в ы п о к а з а н а у больных с м а л о й С 1 с п с н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска. У больных с высокой степенью операционного риска к р о в о т е ч е н и е из язвы желудка может 226

быть остановлено технически менее с л о ж н ы м оперативным в м е ш а т е л ь с т в о м , не с в я з а н н ы м с удалением значительной части органа и не требующим наложения а н а с т о м о з о в . С м о т р я но о б с т о я т е л ь с т в а м , здесь могут б ы т ь при­ менены иссечение язвы м а л о й кривизны через гастротомическнй доступ, перевязка сосудов, питающих орган. Пилородуоденальный стеноз — сужение пилорического" отдела желудка или двенадцати­ перстной кишки, в ы з в а н н о е грубой д е ф о р м а ­ цией органа вследствие рубцевания язвенного дефекта. П и л о р о д у о д е н а л ь н ы й стеноз — наи­ более частое о с л о ж н е н и е язвенной б о л е з н и , развивающееся у 10 — 4 0 % с т р а д а ю щ и х этой патологией. Возникает ч а щ е у л и ц с д л и ­ тельным я з в е н н ы м а н а м н е з о м . С о о т н о ш е н и е больных м у ж с к о г о и женского пола 3 : 1 . Классификация. Различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенса­ ции п и л о р о д у о д е н а л ь н о г о стеноза. П о д о б н о е деление о с н о в а н о на особенностях клиниче­ ской картины, данных инструментальных методов и с с л е д о в а н и я , о чем будет с к а з а н о ниже. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В резуль­ тате рубцевания язвы р а з в и в а е т с я з н а ч и т е л ь ­ ная д е ф о р м а ц и я о р г а н а , сужение его просвета, что влечет за с о б о й ту и л и и н у ю степень его н е п р о х о д и м о с т и , с о з д а е т з а т р у д н е н и е д л я перехода с о д е р ж и м о г о ж е л у д к а в д в е н а д ц а т и ­ перстную кишку. Ж е л у д о к постепенно т е р я е т сократительную с п о с о б н о с т ь , р а с т я г и в а е т с я , увеличивается в р а з м е р а х и опускается в полость м а л о г о т а з а , что е щ е в б о л ь ш е й степени усугубляет н а р у ш е н и е эвакуации.

1/

Патологическая анатомия. Не только на месте р у б ц у ю щ е й с я или з а р у б ц е ­ вавшейся язвы, но и на п р о т я ж е н и и несколь­ ких с а н т и м е т р о в в д и с т а л ь н о м и п р о к с и м а л ь ­ ном направлении стенка п и л о р и ч е с к о г о к а н а л а оказывается по всей о к р у ж н о с т и р у б ц о в о утолшенной до 1 — 1,5 см на р а з р е з е . С л и з и с ­ тая оболочка здесь р у б ц о в о з а м е щ е н а , а т р о фична, э л е м е н т ы ее р а з б р о с а н ы о с т р о в к а м и среди с к л е р о з и р о в а н н о й с о е д и н и т е л ь н о й тка­ ни. Просвет о р г а н а суживается до ничтожных размеров — 2—3 м м . Вследствие препятствия к проталкиванию химуса через суженный учас­ ток мускулатура желудка в н а ч а л ь н ы х ста­ диях стеноза г и п е р т р о ф и р у е т с я , з а т е м посте­ пенно развивается ее растяжение, но с еще сохраненным т о н у с о м , з а т е м возникает потеря сократительной способности желудочной стен­ ки. Желудок ч р е з м е р н о растягивается и пре­ вращается в а т о н и ч н ы й м е ш о к . Д и а г н о с т и к а . В I стадии (компенси­ рованной) стеноза общее состояние б о л ь н ы х изменяется м а л о , питание их не н а р у ш е н о . Язвенные боли часто беспокоят меньше, что объясняю! эффектом п р о в о д и м о г о лечения. Настойчивее становится только чувство пере­ полнения в эпигастрии и несколько чаше, чем при неосложненной ф о р м е язвенной болезни, возникает эпизодическая рвота постепенно уве­ личивающимися порциями желудочного содер­ жимого. Р в о т а приносит б о л ь н о м у кратковре­ 8*

менное облегчение, через 1—3 дня ощущение переполнения подложечной области появ­ ляется вновь. При зондировании из желудка откачивается умеренно увеличенное (200 — 500 мл) количество желудочного с о д е р ж и м о г о с кислым, слегка н е п р и я т н ы м з а п а х о м и при­ м е с ь ю недавно принятых пищевых масс. Лечение систематическими п р о м ы в а н и я м и же­ лудка приносит субъективное улучшение, но стеноз не исчезает, и по прекращении про­ м ы в а н и й его клинические проявления возоб­ н о в л я ю т с я в б о л ь ш е й степени. С т а д и я II (субкомпенсированная) стеноза клинически характеризуется п о с т о я н н ы м ощу­ щением тяжести и переполнения в эпигастрии, к о т о р ы е часто с о ч е т а ю т с я с б о л ь ю , о т р ы ж ­ кой в о з д у х о м . Ежедневно и даже по несколь­ ку р а з в день б ы в а е т о б и л ь н а я (более 500 мл) р в о т а , в о з н и к а ю щ а я сразу или через 1 7 — 2 ч после еды т о л ь к о что принятой и съеденной накануне пищей, но еше без приз­ н а к о в г н и л о с т н о г о б р о ж е н и я . Н а т о щ а к в же­ лудке при з о н д и р о в а н и и определяется боль­ ш о е количество с о д е р ж и м о г о . В этой стадии стеноза о т м е ч а е т с я прогрессирование похуда­ ния б о л ь н о г о . В 111 с т а д и и (декомпенсированной) стеноза р а з в и в а ю т с я п р о г р е с с и р у ю щ и й стаз, атония и п е р е р а с т я ж е н и е желудка. Состояние б о л ь н о г о з н а ч и т е л ь н о у х у д ш а е т с я , н а б л ю д а е т с я резкое о б е з в о ж и в а н и е . Я з ы к сухой, появляется о б щ а я с л а б о с т ь . Х а р а к т е р н а з е м л и с т а я окраска поте­ р я в ш и х т у р г о р кожных п о к р о в о в . Боли в эпи­ гастрии практически уже не беспокоят б о л ь ­ н о г о . Н е д о м о г а н и е , а п а т и я и вялость подав­ л я ю т другие с и м п т о м ы болезни. Л и ш ь чувство р а с п и р а н и я п о д л о ж е ч к о й заставляет их вы­ з ы в а т ь рвоту, не д о ж и д а я с ь с а м о с т о я т е л ь н ы х ее п р и с т у п о в , к о т о р ы х м о ж е т не б ы т ь в течение нескольких дней. При э т о м извер­ гается о г р о м н о е (несколько л и т р о в ) коли­ чество з л о в о н н о г о р а з л а г а ю щ е г о с я содержи­ м о г о с м н о г о д н е в н ы м и пищевыми о с т а т к а м и . П р и м е н я е м ы е с лечебной ц е л ь ю п р о м ы в а н и я желудка неэффективны.

227

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а : при­ знаки п р о г р е с с и р у ю щ е г о о б е з в о ж и в а н и я , гипопротеинемии, гипокалиемии, тяжелый алкалоз. Рентгенологическое исследова­ н и е : I с т а д и я — желудок н о р м а л ь н ы х раз­ м е р о в или несколько расширен, перистальти­ ка усилена. П и л о р о д у о д е н а л ь н ы й канал сужен. Задержка эвакуации до 6—12 ч; II стадия — желудок расширен, н а т о щ а к определяется ж и д к о с т ь , перистальтика ослаблена. П и л о р о ­ д у о д е н а л ь н ы й канал резко сужен. Задержка эвакуации на 12 — 24 ч; III стадия — желудок резко растянут, н а т о щ а к определяется боль­ шое количество с о д е р ж и м о г о , перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. Эндоскопическое исследова­ н и е : I стадия — выраженная рубцово-язвенная д е ф о р м а ц и я пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1—0,5 с м ; II стадия — желудок растянут, пилородуоденаль­ ный канал сужен до 1—0,3 см за счет резкой

р у б ц о в о й д е ф о р м а ц и и . П е р и с т а л ь т и ч е с к а я ак­ т и в н о с т ь желудка с н и ж е н а ; III с т а д и я - же­ лудок огромных размеров. Атрофия слизи­ с т о й о б о л о ч к и . В ы р а ж е н н о е сужение п и л о р о ­ д у о д е н а л ь н о г о канала. М о т о р и к а ж е л у д к а . ! стадия — тонус обоих отделов желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастические. З а м е д л е н и е рит­ м а г о л о д н ы х с о к р а щ е н и й желудка. П о с л е пи­ щ е в о й нагрузки — редкие с о к р а щ е н и я ж е л у д к а в п е р и о д задержки н а ч а л ь н о й э в а к у а ц и и . А м ­ плитуда с о к р а щ е н и й н е з н а ч и т е л ь н о с н и ж е н а ; II стадия — тонус желудка н о р м а л ь н ы й или незначительно снижен. С о х р а н я е т с я г р а д и е н т давления между с м е ж н ы м и о т д е л а м и . Н а ­ т о щ а к и после п и щ е в о й н а г р у з к и — р е д к и е сокращения в теле и а н т р а л ь н о м о т д е л е же­ лудка. Значительное с н и ж е н и е с и л ы редких сокращений после п р и е м а п и щ и . В ы р а ж е н ­ ная задержка н а ч а л ь н о й э в а к у а ц и и ; III с т а ­ дия — тонус желудка р е з к о с н и ж е н , о д и н а к о в ы й в теле и а н т р а л ь н о м о т д е л е . Назальный тонус равен п л а с т и ч е с к о м у . Н а т о щ а к и п о с л е пищевой нагрузки — редкие с о к р а щ е н и я сни­ женной а м п л и т у д ы , о с о б е н н о в а н т р а л ь н о м отделе. Д л и т е л ь н а я з а д е р ж к а н а ч а л ь н о й эва­ куации. Дифференциальный д и а г н о з не­ о б х о д и м прежде всего с о с т е н о з о м п р и в р а т ­ ника б л а с т о м а т о з н о г о г е н е з а . В п о с л е д н е м случае типичен к о р о т к и й а н а м н е з . Р а з в и т и е рубцового стеноза п р и в р а т н и к а в о з м о ж н о т а к ­ же при туберкулезе и с и ф и л и с е ж е л у д к а . Сужение в ы х о д н о г о о т д е л а ж е л у д к а м о ж е т б ы т ь вызвано т а к ж е с д а в л е н и е м и з в н е (опу­ холь головки п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , м е т а ­ статические процессы и т. п.). Л е ч е н и е . Процесс рубцевания носит про­ грессирующий и н е о б р а т и м ы й х а р а к т е р . О т ­ сюда п о н я т н о , что лечение с т е н о з а п р и в р а т ­ ника м о ж е т б ы т ь т о л ь к о о п е р а т и в н ы м н е з а ­ висимо о т тяжести клинических проявле­ ний, степени р а с ш и р е н и я ж е л у д к а и н а р у ш е н и й эвакуации. При в ы б о р е метода операции у больных с о с т е н о з о м в ы х о д н о г о о т д е л а н е о б ­ ходимо у ч и т ы в а т ь х а р а к т е р н ы е д л я э т о г о ос­ ложнения язвенной б о л е з н и о с о б е н н о с т и : в о з ­ м о ж н ы е т я ж е л ы е н а р у ш е н и я г о м е о с т а з а вслед­ ствие в о д н о - э л е к т р о л и т н ы х р а с с т р о й с т в при поздних стадиях с т е н о з а , н а л и ч и е б о л е е или менее выраженных нарушений моторноэвакуагорной функции ж е л у д к а , а т а к ж е неред­ ко встречающиеся в процессе о п е р а т и в н о г о вмешательства технические с л о ж н о с т и , з а в и с я ­ щие от выраженности р у б ц о в о - в о с п а л и т е л ь ного процесса и пенетрации язвы в п о д ­ желудочную железу. С у щ е с т в о в а в ш и е р а н е е противоречия о т н о с и т е л ь н о в о з м о ж н о с т и при­ менения операций с в а г о т о м и е й при с т е н о з е нашли свое решение в р е з у л ь т а т а х клиниче­ ских исследований, в ы п о л н е н н ы х за послед­ нее десятилетие. Теперь у с т а н о в л е н о , что ваiofомия не приводит к в ы р а ж е н н ы м и не­ п о п р а в и м ы м н а р у ш е н и я м м о т о р н о й и эвакуаторной функции желудка, если их уже не б ы л о

перед о п е р а ц и е й вследствие с у щ е с т в о в а в ш е г о с т е н о з а . В с в о ю о ч е р е д ь э т о не снимает п р о б л е м ы лечения н а р у ш е н и й м о т о р и к и в пос­ леоперационном периоде, встречающихся у этих б о л ь н ы х , что следует т а к ж е у ч и т ы в а т ь при р е ш е н и и в о п р о с а о х а р а к т е р е оператив­ ного вмешательства. Дистальная резекция желудка (ашпрумжтомия) с ваготомией ( с е л е к т и в н о й или ство­ ловой) показана больным с относительно н е в ы с о к о й с т е п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о риска, при н а л и ч и и д е к о м п е н с и р о в а н н о й м о т о р и к и же­ л у д к а (стеноз III с т а д и и ) при сочетанной ф о р м е я з в е н н о й б о л е з н и , а т а к ж е б о л ь н ы м , сте­ н о з у к о т о р ы х р а з в и л с я после у ш и в а н и я перфоративной язвы. Э т а операция ликвидирует о с л о ж н е н и е и в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я эвакуа­ ции из ж е л у д к а , а т а к ж е н а д е ж н о и з л е ч и в а е т яз­ в е н н у ю б о л е з н ь . П о п о н я т н ы м п р и ч и н а м обыч­ но о т д а е т с я п р е д п о ч т е н и е резекции ж е л у д к а по Б и л ь р о т - П . Технические сложности вмеша­ тельства,* з а в и с я щ и е о т м а с с и в н о г о рубцововоспалительного процесса в двенадцатиперст­ ной кишке и п р и л е ж а щ и х органах, могут быть п р е о д о л е н ы д в у м я п у т я м и : с к р у п у л е з н ы м вы­ полнением операции в сложной анатомиче­ с к о й с и т у а ц и и и л и о т к а з о м от нее в пользу м е н е е т р а в м а т и ч н о г о в м е ш а т е л ь с т в а . В первом с л у ч а е х и р у р г д о л ж е н в л а д е т ь т е х н и к о й ати­ пичного закрытия культи двенадцатиперстной к и ш к и и т е х н и к о й т а к н а з ы в а е м о й резекции на выключение. Ваготомия (селективная проксимальная, се­ лективная) с дренирующими желудок опера­ циями ( п и л о р о п л а с т и к о й , г а с т р о д у о д е н о - или гастроэнтеростомией) показана пациентам с сохраненной м о т о р и к о й желудка (стенозы I и II с т а д и й ) , б о л ь н ы м п о ж и л о г о в о з р а с т а с высо­ кой с т е п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о р и с к а , а также при н е п р е о д о л и м ы х технических сложностях, в с т р е т и в ш и х с я п о х о д у о п е р а ц и и . Э т о п о своей сути м е н е е т р а в м а т и ч н о е в м е ш а т е л ь с т в о лик­ в и д и р у е т з а т р у д н е н и е о п о р о ж н е н и я желудка, постепенно н о р м а л и з у е т его двигательную ф у н к ц и ю и о б е с п е ч и в а е т с н и ж е н и е желудочной секреции, а следовательно, и профилактику рецидива язвы. С р е д и д р у г и х о п е р а ц и й при с т е н о з е выход­ н о г о о т д е л а ж е л у д к а с л е д у е т у п о м я н у т ь преж­ де всего о г а с т р о э н т е р о с т о м и и . Э т о наиболее п р о с т о е и м а л о т р а в м а т и ч н о е о п е р а т и в н о е вме­ ш а т е л ь с т в о д о л ж н о б ы т ь о с т а в л е н о как вы­ н у ж д е н н о е д л я б о л ь н ы х с к р а й н е в ы с о к о й сте­ п е н ь ю о п е р а ц и о н н о г о р и с к а . О н о м о ж е т быть выполнено также у пожилых больных с Р у б ц о в ы м с т е н о з о м б е з а к т и в н о й язвы и при низкой желудочной секреции.

Симптоматические язвы желудка С и п т о м а т и ч е с к и е я з в ы ж е л у д к а — это ост­ рая деструкция слизистой желудка, являющая­ ся о д н и м из с и м п т о м о в п а т о л о г и ч е с к о г о со­ стояния организма, вызванного ра шгчными факторами. lib

) i и о л о i и я. Причины, о б у с л а в л и в а ю ­ щие появление острых ян», м о ж н о разделить на лис группы: I) лекарственные язвы, воз­ никающие после приема ацетилсалициловой кислоты, бугалиона. реопирина, гистамина. норадрена тина, корт икостероидных гормонов и др.; 2) острые язвы, сопутствующие другим заболеваниям — сердечно-сосудистым, гепатиi>. циррозу печени, хронической пневмонии, уремии, тииерпаратиреоидизму и д р . У с т а н о ­ вление м и о л о г и ч е с к о г о ф а к т о р а не всегда возможно. Па I tl I е н е t о с т р ы х язв связан с по­ вреждающим действием лекарственных п р е ш ь р а т в и нарушениями м и к р о ц и р к у л я ц и и , тро­ фики с л и ш е т о й о б о л о ч к и желудка при раз­ личных заболеваниях. Д и а 1 н о с г и к а. Клиническая картина при симптоматических язвах чрезвычайно пест­ ра. M o i y i о т м е ч а т ь с я и з ж о г а , б о л ь в эпигастральной о б л а с т и , в о з н и к а ю щ и е через 10—15 мин после приема п р е п а р а т а . П р о д о л ж и т е л ь ­ ность и интенсивность б о л е в о т о с и н д р о м а различны. Воль п р е к р а щ а е т с я после о т м е н ы препарата. При с о п у т с т в у ю щ и х о с т р ы х язвах выявить о б щ и е з а к о н о м е р н о с т и клинической картины не всегда п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . Для них х а р а к т е р н ы н е п о с т о я н н а я б о л ь в подложечной о б л а с т и , изредка т о ш н о т а , р в о т а . Язвы при циррозе п р о т е к а ю т б е с с и м п т о м ­ но. П о д о б н ы е язвы чаще в о з н и к а ю т у л и ц п о ж и л о ю и старческого в о з р а с т а , с т р а д а ю щ и х сердечно-сосудистыми р а с с т р о й с т в а м и , хрони­ ческими неспецифическими заболеваниями органов д ы х а н и я . В а н а м н е з е у них, как правило, о т с у т с т в у ю т указания на п а т о л о г и ю органов пищеварения. О с т р ы е язвы в 6% слу­ чаев о с л о ж н я ю т с я м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е н и е м или перфорацией. Д и а т н о з при о с т р ы х язвах, не осложненных к р о в о т е ч е н и е м , представляет трудности. При появлении ж а л о б б о л ь н о г о необходимо выполнение р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследования, о д н а к о д о с т а т о ч н у ю д л я диаг­ ноза и н ф о р м а ц и ю позволяет п о л у ч и т ь т о л ь к о фиброгастроскоп и я. Л е ч е н и е . При выявлении о с т р ы х лекар­ ственных язв показаны немедленная о т м е н а препарата и назначение п р о т и в о я з в е н н о й те­ рапии. Если о с т р а я язва о с л о ж н и л а с ь крово­ течением, показано экстренное эндоскопи­ ческое исследование с о с т а н о в к о й г е м о р р а г и и диатермо- или л а з е р н о й коагуляцией. При неэффективности консервативных с п о с о б о в ос­ тановки кровотечения д о л ж н о б ы т ь выполнено оперативное вмешательство — прошивание кровоточащей язвы.

Расстройства после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни 'Этим названием принято о б о з н а ч а т ь раз­ личные нарушения, развивающиеся в отдален­ ном периоде после операций па желудке, в основном после ст о резекции или вмеша229

т е л ь с т в е в а г о ю м и е й . Частота ' л и х нарушений составляет в среднем 10 1 5 % , а их характер и выраженность в определенной мерс зависят от вида произведенной о п е р а ц и и : некоторые с и н д р о м ы развиваются только после резекции или ваготомшт, другие могут иметь место т о л ь к о после обоих типов операций. Следует о т м е т и т ь , что тяжесть функциональных пато­ логических проявлений, развивающихся после орт а н о с о х р а н я ю щ и х операций с Bai о томней, значительно меньше по сравнению с постре­ зекционными нарушениями, которые нередко приводят к инвалидности лиц, перенесших это в м е ш а т е л ь с т в о . О д н а к о клин плеску то значимость приобретает проблема реци­ дивных язв (до 10%) после органосохран я ю щ и х операций с в а г о т о м и е й . в т о м числе и после селективной проксимальной ваготомии, д а ю щ е й м и н и м а л ь н о е число функцио­ нальных расстройств. О б щ е п р и н я т о й классификации нарушений, связанных с операциями на желудке, в нас­ тоящее в р е м я не существует. Н а и б о л е е рас­ пространенные классификации, предложен­ ные А. А. Б у с а л о в ы м , Б. В. Петровским, Ю. М. П а н ц ы р е в ы м , в основе своей содержат деление п о с т г а с т р о р е з е к ц и о н н о й патологии на ф у н к ц и о н а л ь н ы е расстройства и органические п о р а ж е н и я . Между т е м такое деление после­ о п е р а ц и о н н ы х нарушений является у с л о в н ы м , так как всегда и м е ю т с я патофизиологические изменения после операции, к о т о р ы е через на­ рушения ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния приводят к органическим п о р а ж е н и я м о р г а н о в желудоч­ но-кишечного т р а к т а . Э т о в п о с л е д у ю щ е м реализуется о п р е д е л е н н о й клинической симп­ т о м а т и к о й , т. е. м о ж н о с к а з а т ь , что пато­ генез р а с с т р о й с т в после операций по поводу язвенной болезни сложен и не всегда укла­ д ы в а е т с я в понятие « ф у н к ц и о н а л ь н ы е нару­ шения» или «органические поражения». В конечном счете с нракгической точки зрения наиболее п р и е м л е м о й кажется класси­ фикация, о п р е д е л я ю щ а я клинические прояв­ ления о т д е л ь н ы х «болезней» (или «наруше­ ний») в о т д а л е н н о м послеоперационном пе­ риоде. И м е н н о т а к а я клиническая классифика­ ция позволит п р а в и л ь н о определить д и ш н о стическую п р о г р а м м у и лечебную тактику в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае. М о ж н о с ч и т а т ь , что на с о в р е м е н н о м этапе хирургии язвенной болезни х о р о ш о известны последствия классической резекции желудка, так н а з ы в а е м ы е пострезекционные с и н д р о м ы . Здесь несколько особо стоят экономные резек­ ции ( а н т р у м э к т о м и я ) с ваготомией, после кот орых в о тдаленном периоде функциональ­ ные расстройства появляются сравнительно реже и в менее выраженных ф о р м а х . Органос о х р а н я ю щ и е операции с ваготомией, как уже подчеркивалось, д а ю т наилучшие функцио­ нальные результаты. Следует, однако, под­ черкнуть, что окончательная оценка отдален­ ных результатов этих операций еще не завер­ шена, отсутствуют общепринятая классифика­ ция и единые методические подходы к этому вопросу, дискутируются как вопросы термино-

Клиническая классификация нарушений после оперативных вмешательств па желудке по поводу язвенной болезни 1

А . П о с л е резекции с ваготомией)

желудка

(антрумэктомии

Демпинг-синдром Гнпогликемический синдром С и н д р о м п р и в о д я щ е й петли (после резекции желудка по Б и л ь р о т - Н ) Рефлюкс-гастрит П о с т р е з е к ц и о н н ы й хронический п а н к р е а т и т Р е ц и д и в язвы и ее о с л о ж н е н и я Р а к культи желудка Метаболические н а р у ш е н и я (потеря массы т е л а , н а р у ш е н и я м и н е р а л ь н о г о обмена) Анемия Б. После о р г а н о с о х р а н я ю щ и х о п е р а ц и й ( в а г о ­ т о м и я с д р е н и р о в а н и е м ж е л у д к а и без него) Демпинг-синдром Гнпогликемический с и н д р о м Поствагот о м и ч е с к а я д и с ф а г и я Желудочный стаз Рефлюкс-гастрит Гиперацидный г а с т р о д у о д е н и т Постваготомическая диарея Рецидив пептической я з в ы Холелитиаз Рак оперированного желудка логии р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и й , т а к и с т е п е н ь участия в их ф о р м и р о в а н и и с а м о й в а г о т о м и и (так н а з ы в а е м ы е п о с т в а г о т о м и ч е с к и е н а р у ­ шения). Демпинг-синдром — н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ­ чающееся ф у н к ц и о н а л ь н о е р а с с т р о й с т в о п о с л е желудочных о п е р а ц и й . В с о в р е м е н н о й л и т е р а ­ туре это н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы й т е р м и н , употребляемый для обозначения сложного симптомокомплекса, возникающего вскоре после еды. П а т о г е н е з демпинг-синдрома сложен. Анатомо-функциональные дефекты, привноси­ мые л ю б ы м о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в о м н а желудке, п р и в о д я т к р я д у п а т о ф и з и о л о г и ­ ческих нарушений не т о л ь к о в п и щ е в а р и т е л ь ­ ной системе, но и во всем организме. Б ы с т р а я эвакуация п и щ е в ы х м а с с и з о п е р и ­ р о в а н н о г о желудка, с т р е м и т е л ь н ы й п а с с а ж п о тонкой кишке с п о с л е д у ю щ и м и н е а д е к в а т н ы м и осмотическими и р е ф л е к т о р н ы м и в л и я н и я м и , присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего в н у т р и с е к р е т о р н о й функции п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ) , а к т и в а ц и я симпа гико-адреналовой системы, а также и м е ю щ и е с я у этих б о л ь н ы х нервно-психиче­ ские нарушения — все э т о о т д е л ь н ы е п а т о г е -

' О т д е л ь н ы е нарушения могут в с т р е ч а т ь с я больных в сочетаниях.

у

нетические з в е н ь я с л о ж н о г о с и м п т о м о к о м п ­ лекса. Диагностика. Клиническая картина д е м п и н г - с и н д р о м а в е с ь м а х а р а к т е р н а : это на­ с т у п а ю щ а я вскоре после еды резкая слабость, п о т л и в о с т ь , г о л о в н а я б о л ь ; часто б о л ь н ы е о т м е ч а ю т с е р д ц е б и е н и е и в ы р а ж е н н у ю мышеч­ н у ю „слабость, п о я в л я е т с я н е у д е р ж и м о е жела­ ние л е ч ь в п о с т е л ь ; н е р е д к о п о с л е еды появ­ л я е т с я б о л ь в ж и в о т е р е ж у щ е г о характера, у с и л е н н а я п е р и с т а л ь т и к а , ч т о и н о г д а сопро­ вождается профузным поносом. Объективные изменения, констатируемые при д е м п и н г - с и н д р о м е , т а к ж е м н о г о ч и с л е н н ы . С р е д и них — у ч а щ е н и е п у л ь с а , и з м е н е н и е ар­ т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , п а д е н и е О Ц К , изменения п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о т о к а и Э Э Г . П р и спе­ ц и а л ь н о м и с с л е д о в а н и и ч а с т о м о ж н о констати­ р о в а т ь в е г е т а т и в н о - с о с у д и с т ы е и нервно-психи­ ческие н а р у ш е н и я . Все п е р е ч и с л е н н ы е симп­ т о м ы с известной долей схематизации можно р а з д е л и т ь на т р и группы*. 1) в а з о м о т о р н ы е ; 2) к и ш е ч н ы е ; 3) н е р в н о - п с и х и ч е с к и е , выражен­ н о с т ь к о т о р ы х з а в и с и т о т степени тяжести д е м п и н г - с и н д р о м а . Ч а с т о в о з м о ж н о сочетание д е м п и н т - с и н д р о м а с д р у г и м и пострезекцион­ ными нарушениями. Д и а г н о з д е м п и н г - с и н д р о м а базируется на д е т а л ь н о м клиническом и психоневрологиче­ ском обследовании больных. Рентгенологиче­ с к о е и с с л е д о в а и е т а к ж е п о з в о л я е т получить р я д д а н н ы х : б ы с т р о е о п о р о ж н е н и е желудка, у с к о р е н н ы й п а с с а ж п о т о н к о й к и ш к е , а также в ы р а ж е н н ы е д и с т о н и ч е с к и е и дискинетические расстройства. Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е дем­ пинг-синдрома д о л ж н о быть комплексным. Е г о о с н о в о й я в л я е т с я д и е т о т е р а п и я ; частое в ы с о к о к а л о р и й н о е п и т а н и е д р о б н ы м и пор­ ц и я м и , о г р а н и ч е н и е у г л е в о д о в и жидкости, п о л н о ц е н н ы й в и т а м и н н ы й состав пищи. Ошиб­ к о й я в л я е т с я н а з н а ч е н и е э т и м б о л ь н ы м про­ тивоязвенных диетических режимов, кото­ р ы е м о г у т д а ж е у с у г у б и т ь п р о я в л е н и я синд­ рома. И з с р е д с т в о б щ е у к р е п л я ю щ е й т е р а п и и ре­ комендуются инфузии растворов глюкозы с инсулином, гемотрансфузии, парентеральная в и т а м и н о т е р а п и я . В н е к о т о р ы х случаях целесо­ о б р а з н о н а з н а ч е н и е п а н з и н о р м а , фестала и т. п., о с о б е н н о п р и к л и н и ч е с к и выраженной н е д о с т а т о ч н о с т и в н е ш н е с е к р е т о р н о й функции поджелудочной железы. С е д а т и в н а я т е р а п и я н е й р о п л е г и к а м и пока­ з а н а б о л ь н ы м с в ы р а ж е н н ы м и психоневроло­ г и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и . Н а з н а ч е н и е пре­ п а р а т о в , с п о с о б с т в у ю щ и х з а м е д л е н и ю эвакуа­ ции из ж е л у д к а и с н и ж а ю щ и х перистальтику го щей к и ш к и , и м е е т п а т о г е н е т и ч е с к у ю направ­ л е н н о с т ь ( п р е п а р а т ы а т р о п и н а , ганглноблокат о р ы , н о в о к а и н о в ы е б л о к а д ы и др.). Целе­ н а п р а в л е н н а я к о н е е р в н г и в н а я т е р а п и я оказы­ вается э ф ф е к т и в н о й т о л ь к о при легких сте­ пенях де.мииш - с и н д р о м а . Т я ж е л ы е проявле­ ния с и н д р о м а , по м н е н и ю б< ш ш и н с т в а спе­ ц и а л и с т о в , я в л я ю I с я п о к а т а н н о м к хирурги­ ческому л е ч е н и ю . О с н о в н о й с м ы с л опера шв230

ног о вмешательства при лемпинг-синдроме, развившемся после резекции желудка, состоит в замедлении опорожнения желудочной культи и восстановлении пассажа через двенадцатипер­ стную кишку. Н а и б о л е е распространенной опе­ рацией, п р и м е н я е м о й в настоящее время, является реконструктивная г а с т р о е ю н о д у о д е ноп.тастнка. Эффективность существующих ме­ тодов лечения д е м п и н г - с и н д р о м а в значи­ тельной мере зависит от степени тяжести этого с т р а д а н и я . Б о л ь н ы е , с т р а д а ю щ и е тя­ желым д е м п и н г - с и н д р о м о м , плохо п о д д а ю т ­ ся не т о л ь к о к о н с е р в а т и в н о м у , но и хирур­ гическому лечению и с т о й к о т е р я ю т т р у д о ­ способность. Гипоглякемическнн синдром — х а р а к т е р н ы й симптомокомплекс, развивающийся через 2 — 3 ч после приема п и щ и , в основе кото­ рого лежат резкие к о л е б а н и я у р о в н я сахара крови с п о с л е д у ю щ е й г и п о г л и к е м и е й до суб­ нормальных цифр. Н е к о т о р ы е а в т о р ы н а з ы ­ вают это с о с т о я н и е « п о з д н и м демпинг-синд­ р о м о м » , как бы п о д ч е р к и в а я э т и м его о т л и ­ чие от времени р а з в и т и я с и м п т о м а т и к и «ран­ него» д е м п и н г - с и н д р о м а . Э т и о п а т о г е н е з синдрома связывают с нарушенной функцией и н с у л я р н о г о аппа­ рата поджелудочной ж е л е з ы , когда в ответ на начальную г и п е р г л и к е м и ю наступает гиперинсулинемия р е ф л е к т о р н о й п р и р о д ы . Ч а с т о е сочетание г и п о г л и к е м и ч е с к о г о с и н д р о м а и демпинг-синдрома с в и д е т е л ь с т в у е т о б о б щ н о ­ сти патогенетических м е х а н и з м о в этих стра­ дании. Д и а г н о с т и к а . Клинически г и п о г л и к е мический с и н д р о м п р о я в л я е т с я о с т р о разви­ вающимися о щ у щ е н и я м и с л а б о с т и , г о л о в о ­ кружением, р е з к и м ч у в с т в о м г о л о д а ; б о л ь ­ ные о т м е ч а ю т с о с у щ у ю б о л ь в п о д л о ж е ч ­ ной области, д р о ж ь , п о т л и в о с т ь , сердцебие­ ние. У б о л ь н ы х снижено а р т е р и а л ь н о е д а в ­ ление и з а м е д л е н пульс. У р о в е н ь сахара крови в это в р е м я п а д а е т до низких ц и ф р (75 — 50 мг%). Все эти явления о б ы ч н о б ы с т р о проходят после приема н е б о л ь ш о г о количества пищи, особенно у г л е в о д н о й . П р о я в л е н и я ги­ погликемического с и н д р о м а о б ы ч н о легко кон­ тролируются диетическими м е р о п р и я т и я м и . Синдром приводящей петли как хрониче­ ское страдание м о ж е т р а з в и т ь с я после резек­ ции желудка по способу Б и л ь р о т - П , когда образуется о д н о с т о р о н н е в ы к л ю ч е н н ы й о т д е л кишечника (двенадцатиперстная кишка и сег­ мент тощей кишки до соединения с же­ лудком) и н а р у ш а е т с я его м о т о р н о - э в а к у а торная функция. П а т о г е н е з с и н д р о м а сложен. В основе его лежит нарушение эвакуации содержимото из приводящей петли и его рефлюкс в желудок, причиной чего могут б ы т ь какмеханические м о м е н т ы (ее перегиб, спаечный процессе, дефекты оперативной техники), так и нарушения м о т о р н о й функции приводящей петли вследствие деиервации и изменения нормальных анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й . Специальными исследованиями д о к а з а н о нали­ чие рефлюкс-гастрит а и атрофического еюнита

при с и н д р о м е приводящей петли, что обосно­ вывает значение воспалительного компонента в природе этого страдания. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь н ы е жалуются н а ощущение тяжести, а иногда на р а с п и р а ю ­ щие боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые усиливаются вскоре после приема пищи. Интенсивность болей постепен­ но нарастает и вскоре они з а в е р ш а ю т с я обиль­ ной желчной р в о т о й (иногда с примесью пиши), после чего наступает облегчение. Ч а с т о т а желчной рвоты и ее обилие опреде­ л я ю т с я степенью тяжести с и н д р о м а . Д и а г н о з с и н д р о м а приводящей петли осно­ вывается прежде всего на характерной кли­ нической картине. Из объективных данных иногда м о ж н о о т м е т и т ь з а м е т н у ю асиммет­ р и ю ж и в о т а за счет выбухания в п р а в о м подреберье, и с ч е з а ю щ е г о после о б и л ь н о й рво­ т ы , л е г к у ю ж е л т у ш н о с т ь склер, падение массы тела. Д а н н ы е л а б о р а т о р н ы х исследований м о ­ гут у к а з ы в а т ь на нарушение функции печени и на о т д е л ь н ы е проявления так называе­ м о г о с и н д р о м а слепой петли (например, В\2- д е ф и ц и т н а я а н е м и я ) . Рентгенологическое исследование с п р и м е н е н и е м специальных ме­ т о д и к м о ж е т о к а з а т ь п о м о щ ь в диагностике. П р и р о д а с и н д р о м а п р и в о д я щ е й петли ста­ новится ясной, если о б н а р у ж и в а ю т с я орга­ ническая п а т о л о г и я в о б л а с т и приводящей петли и а н а с т о м о з а (рубцовые деформации, пептическая язва), м а с с и в н ы й р е ф л ю к с и дли­ т е л ь н ы й с т а з в а т о н и ч н о й п р и в о д я щ е й петле или признаки г и п е р м о т о р н о й дискинезии при­ в о д я щ е й и о с о б е н н о о т в о д я щ е й петли. Л е ч е н и е . В о з м о ж н о с т и консервативной терапии с и н д р о м а п р и в о д я щ е й петли весьма о г р а н и ч е н ы . Клинические проявления синдро­ ма и н о г д а несколько у м е н ь ш а ю т с я после назначения д и е т ы , п о в т о р н ы х п р о м ы в а н и й желудка, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й терапии. В ы р а ж е н н ы й с и н д р о м п р и в о д я щ е й петли с частой и о б и л ь н о й желчной р в о т о й являет­ ся п о к а з а н и е м к хирургическому лечению. Н а и б о л е е о б о с н о в а н н о й операцией является реконструкция г а с т р о э н т е р о а н а с т о м о з а по Ру. При сочетании с и н д р о м а с д р у г и м и постр е з е к ц и о н н ы м и н а р у ш е н и я м и м е т о д опера­ ции и з б и р а ю т с учетом этих особенностей. Т щ а т е л ь н о е с о б л ю д е н и е деталей техники при п е р в и ч н о м о п е р а т и в н о м вмешательстве, а также в ы б о р а д е к в а т н о й операции, когда п р и н и м а ю т с я в расчет д о о п е р а ц и о н н ы е нару­ шения д в и г а т е л ь н о й функции двенадцатиперст­ ной кишки, м о г у т обеспечить профилактику с и н д р о м а п р и в о д я щ е й петли. Рефлюкс-гастрит — патологический синд­ р о м , р а з в и в а ю щ и й с я у больных вследствие постоянного заброса дуоденального содержи­ м о г о в желудок или его культю и обуслов­ ленный повреждающим действием желч­ ных кислот, лизолецитина, содержащихся в д у о д е н а л ь н о м соке, на слизистую оболочку желудка. Причинами выраженного дуоденог а с г р а л ь н о г о рефлюкса могут б ы т ь хрони­ ческие нарушения дуоденальной проходимости механической или функциональной природы.

231

разрушение сфинктерного механизма приврат­ ника и с о з д а н и е новых ф у н к ц и о н а л ь н ы х и ана­ томических в з а и м о о т н о ш е н и й о р г а н о в после р а з л и ч н ы х о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в на же­ лудке и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е . Д и а г н о с т и к а . Д л я клинических п р о ­ явлений р е ф л ю к с - г а с т р и т а х а р а к т е р н а т р и а д а симптомов: боль в эпигастрии; срыгивание и рвота ж е л ч ь ю ; потеря м а с с ы т е л а . Б о л ь , по­ с т о я н н а я или п е р с и с т и р у ю щ а я , н о с и т н о ю щ и й , жгущий х а р а к т е р , л о к а л и з у е т с я в э п и г а с т р и и или верхней п о л о в и н е ж и в о т а , у с и л и в а е т с я после приема п и щ и или а н т а ц и д о в . Р в о т а , частая, нерегулярная, о б л е г ч е н и я не п р и н о с и т , возникает н е о ж и д а н н о , в л ю б о е в р е м я с у т о к , иногда д а ж е н о ч ь ю . В р в о т н ы х м а с с а х при­ сутствует желчь. К р о м е т о г о , б о л ь н ы е ч а с т о ж а л у ю т с я на о щ у щ е н и е горечи во р т у . П р и нрогрессировании б о л е з н и р а з в и в а е т с я г и п о или а х л о р г и д р и я , ж е л е з о д е ф и ц и т н а я а н е м и я , пациенты т е р я ю т массу тела. Методы функциональной диагностики дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гаст­ рита м о ж н о р а з д е л и т ь на к а ч е с т в е н н ы е и ко­ личественные. К п е р в о й г р у п п е о т н о с я т ви­ зуальный к о н т р о л ь р в о т н ы х м а с с и а с п и р и руемого ж е л у д о ч н о г о с о д е р ж и м о г о н а н а л и ч и е примеси желчи; э н д о с к о п и ч е с к у ю д и а г н о с т и к у рефлюкс-гастрита, о с н о в ы в а ю щ у ю с я на обна­ ружении желчи в желудке и м а к р о с к о п и ч е ­ ской характеристике его с л и з и с т о й о б о л о ч к и . К количественным м е т о д а м о т н о с я т р е н т ­ генологическое и с с л е д о в а н и е , о п р е д е л я ю щ е е наличие и степень в ы р а ж е н н о с т и д у о д е н о гастрального рефлюкса; определение кон­ центрации желчных к и с л о т , б и л и р у б и н а в же­ л у д о ч н о м соке б и о х и м и ч е с к и м и м е т о д а м и ; иономанометрические, радиоизотопные и дру­ гие м е т о д ы д и а г н о с т и к и р е ф л ю к с а . П р и м о р ф о ­ логическом исследовании с л и з и с т о й о б о л о ч к и желудка р е г и с т р и р у ю т к а р т и н у г а с т р и т а . Л е ч е н и е . Консервативное лечение: дие­ т о т е р а п и я , назначение х о л е с т и р а м и н а , а н т а цидных п р е п а р а т о в , с о д е р ж а щ и х г и д р о о к с и д ы магния и а л ю м и н и я , н е й т р а л и з у ю щ и х и свя­ з ы в а ю щ и х ж е л ч н ы е к и с л о т ы , а т а к ж е пре­ паратов, н о р м а л и з у ю щ и х м о т о р и к у ж е л у д к а и двенадцатиперстной к и ш к и ( м е т о к л о п р а м и д ) , репарантов, в и т а м и н о т е р а п и и . Показания к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю р е ф ­ люкс-гастрита д о л ж н ы с т а в и т ь с я с о с т о р о ж ­ н о с т ь ю , поскольку у р я д а б о л ь н ы х м о ж е т с о временем наступить у л у ч ш е н и е . Л и ш ь при крайней выраженности с и м п т о м о в , д л и т е л ь ­ ности с т р а д а н и я и р а з в и т и я о с л о ж н е н и й в виде п о в т о р я ю щ и х с я кровотечений из э р о з и р о в а н ной слизистой о б о л о ч к и желудка и м и к р о ц и т арной анемии м о ж е г с т а в и т ь с я в о п р о с о реконструктивной о п е р а ц и и . О с о б е н н о с т и опе­ рации зависят от х а р а к т е р а п р о и з в е д е н н о г о ранее в м е ш а т е л ь с т в а , о д н а к о н а и б о л е е целе­ сообразным завершением реконструктивной операции является в ы п о л н е н и е ж е л у д о ч н о кишечного соустья по Ру. Хронический пострезекционный п а н к р е а т и т . Теоретически х о р о ш о известно о з а к о н о м е р н о наступающих после резекции желудка н а р у ш е ­

ниях нервной и г у м о р а л ь н о й р е г у л я ц и и под­ желудочной железы. С р е д и г л а в н ы х причин р а з в и т и я хрониче­ с к о г о п а н к р е а т и т а м о ж н о н а з в а т ь следую­ щ и е : п р е ж д е всего — о п е р а ц и о н н а я т р а в м а , приводящая к развитию острого панкреатита, з а т е м п е р е х о д я щ е г о в х р о н и ч е с к и й ; нарушения эвакуации и з п р и в о д я щ е й п е т л и , что может, как уже о т м е ч а л о с ь , с а м о по себе н о с и т ь харак­ тер клинически в ы р а ж е н н о г о с т р а д а н и я ; нару­ ш е н и е р е г у л я ц и и с е к р е т о р н о й функции железы, н а с т у п а ю щ е е в с л е д с т в и е в ы к л ю ч е н и я пассажа м а с с по д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е , что в с в о ю о ч е р е д ь ведет к резкому снижению продукции секретина. Диагностика. Клиническая картина пострезекционного панкреатита складывается из ряда признаков, ведущим из которых я в л я е т с я б о л е в о й с и н д р о м . Д о с т а т о ч н о ти­ п и ч н ы п о с т о я н н а я в ы р а ж е н н о с т ь и интенсив­ н о с т ь , и р р а д и а ц и я б о л е й (в с п и н у , верхние о т д е л ы г р у д н о й к л е т к и , о п о я с ы в а ю щ и е боли). Нередко больные с т р а д а ю т периодическими поносами, т е р я ю т массу тела. Д и а г н о с т и к а п о с т р е з е к ц и о н н о г о панкреати­ т а с л о ж н а п р е ж д е всего в с л е д с т в и е ограни­ ченных возможностей физических и лабора­ торных методов исследования. При осмотре этих б о л ь н ы х о т м е ч а е т с я « п о п е р е ч н а я » болез­ н е н н о с т ь п р и п а л ь п а ц и и в п р о е к ц и и поджелу­ дочной железы, положительный симптом М е й о — Р о б с о н а , г и п е р е с т е з и я к о ж н ы х покро­ в о в в о б л а с т и л е в о г о п о д р е б е р ь я . Важное диагностическое значение имеет компьютер­ н а я т о м о г р а ф и я и у л ь т р а з в у к о в о е исследова­ ние п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . И з л а б о р а т о р ­ ных м е т о д о в следует о т м е т и т ь наибольшую и н ф о р м а т и в н о с т ь и с с л е д о в а н и я гликемической к р и в о й с д в о й н о й н а г р у з к о й , а т а к ж е опре­ д е л е н и е п а н к р е а т и ч е с к и х ф е р м е н т о в п у т е м зон­ дирования (снижение активности ферментов). Лечение. Консервативное лечение — диета, заместительная терапия, новокаиновые б л о к а д ы ч р е в н о г о н е р в а , с е д а т и в н ы е и обезбо­ л и в а ю щ и е с р е д с т в а . Х и р у р г и ч е с к о е лечение малоэффективно. Р е ц и д и в н ы е пептические я з в ы р а з в и в а ю т с я о б ы ч н о в т о щ е й к и ш к е в м е с т е ее соустья с ж е л у д к о м и л и в б л и з и а н а с т о м о з а (после ре­ зекции желудка) л и б о в двенадцатиперстной кишке (после о р г а н о с о х р а н я ю щ и х операций с в а г о т о м и е й ) . Ч а с т о т а в о з н и к н о в е н и я пептнческих язв п о с л е о б ш и р н о й р е з е к ц и и желудка и антрумэктомии с ваготомией приблизитель­ но о д и н а к о в а и с о с т а в л я е т 1—3%, а после органосохраняющих операций с ваготомией — 6-10%. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Среди при­ чин п е п т и ч е с к о й я з в ы п о с л е резекции желуд­ ка с л е д у е т н а з в а т ь н е д о с т а т о ч н у ю по объему р е з е к ц и ю , о с т а в л е н н ы й у ч а с т о к а н т р у м а у две­ н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , ч р е з м е р н о длинную приводящую петлю, неполную ваготомию, если она п р о и з в о д и л а с ь в с о ч е т а н и и с эконом­ ной резекцией. При о р г а н о с о х р а н я ю щ и х опе­ р а ц и я х п р и ч и н о й р е ц и д и в о в могуч б ы т ь непол­ ная в а г о т о м и я . н е а д е к в а т н о е дренирование 232

желудка, нераспознанные некорригированные нарушения дуоденальной проходимости с раз­ витием рефлюкс-гастрита. а н т р а л ь н а я гастринклеточная гиперплазия. Особое место в з т о м перечне з а н и м а ю т непгические язвы эндокринной п р и р о д ы (при аденомах п а р а щ и т о в и д н ы х желез, с и н д р о м е Золлингера—Эллисона), к о т о р ы е также по вре­ мени могут возникнуть после операций на желудке, не и м е я , о д н а к о , с ними патогене­ тической связи. Рецидив пептической язвы м о ж е т возник­ нуть в разные сроки после оперативных вмешательств (от нескольких месяцев до м н о ­ гих лет). Д и а г н о с т и к а. Клиническая картина пептической язвы сходна (но неидентична) с клинической к а р т и н о й б ы в ш е й ранее язвенной болезни. Течение з а б о л е в а н и я и ж а л о б ы б о л ь ­ ного более у п о р н ы , о т л и ч а ю т с я п о с т о я н с т в о м , периоды ремиссий с т а н о в я т с я к о р о т к и м и . Б о л ь локализуется в верхнем о т д е л е ж и в о т а , часто слева, с и р р а д и а ц и е й в поясницу; облегче­ ние после еды или п о д в л и я н и е м а н т а ц и дов очень к р а т к о в р е м е н н о е , часто р а з в и в а ю т ­ ся ночные б о л и . Пептические я з в ы а н а с т о м о з а довольно часто о б у с л а в л и в а ю т п р о ф у з н ы е кровотечения. П о с л е о р г а н о с о х р а н я ю щ и х опе­ раций с в а г о т о м и е й клиническое течение рецидивной язвы м о ж е т б ы т ь б е с с и м п т о м н ы м , атипичным, с в ы р а ж е н н ы м э ф ф е к т о м от кур­ сов п р о т и в о я з в е н н о й т е р а п и и . При пальпации в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и , чаще слева, м о ж н о о б н а р у ж и т ь б о л е з н е н н о с т ь . Большое диагностическое значение и м е е т ис­ следование ж е л у д о ч н о й секреции, п р и к о т о р о м выявляется в ы с о к а я к и с л о т о п р о д у ц и р у ю щ а я , функция желудка. Дифференциальный диагноз с синдромом Золлингера — Э л л и с о н а , кроме характерной клинической к а р т и н ы , б а з и р у е т с я на исследо­ вании желудочной секреции. Д л я с и н д р о м а ха­ рактерно наличие в ы с о к о г о у р о в н я б а з а л ь н о й секреции (10 мэкв/ч и выше) и с р а в н и т е л ь н о небольшое увеличение с е к р е т о р н о г о о т в е т а на гистамин по с р а в н е н и ю с б а з а л ь н ы м перио­ дом. Р е ш а ю щ е е д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ­ ческое значение имеет определение уровня гастрина п л а з м ы крови. Рентгенологическое исследование и эндо­ скопия я в л я ю т с я д о с т а т о ч н о т о ч н ы м и м е т о ­ дами диагностики рецидивной пептической язвы. Л е ч е н и е пептической язвы без т я ж е л ы х клинических проявлений д о л ж н о начинаться с консервативных м е р о п р и я т и й . При наличии выраженного с т р а д а н и я , не п о д д а ю щ е г о с я противоязвенной терапии, и развитии ослож­ нений показана операция. Выбор м е т о д а опе­ рации зависит от характера течения заболе­ вания и причин, приведших к р а з в и т и ю пепти­ ческой язвы: резекция или т о л ь к о в а г о т о м и я после экономной резекции желудка; удаление оставленной части а н т р а л ь н о г о отдела'; гастрэктомия при с и н д р о м е Золлингера —Эллисона; реваготомия, а н т р у м э к г о м и я , а при необходи­ мости коррекция нарушений дуоденальной 233

проходимости после органосохраняющих вме­ шательств с ваготомией. Постваготомические расстройства. Рас­ стройства, развивающиеся в р е з у л ь т а т в а ю т о м и и , трудно с уверенностью выделить из состава сложной постоперационной п а т о л о г и и . Выше уже б ы л о отмечено, что рецидивная пептическая язва не представляет серьезной п р о б л е м ы после резекции ~/\ — -7 желудка или а н т р у м э к т о м и и с в а г о т о м и е й и значитель­ но ч а щ е встречается после о р г а н о с о х р а н я ю ­ щих операций с в а г о т о м и е й . Влияние в а г о т о м и и на моторную функцию желудка при его неадекватном дренировании м о ж е т привести к р а з в и т и ю явлений гастростаза, что обуславливает такие ж а л о б ы пациен­ т о в , как чувство тяжести, д и с к о м ф о р т а , пол­ ноты в эпигастрии. Описаны случаи о б р а з о ­ вания на э т о м фоне желудочных безоаров. Г а с т р о с т а з ы ф у н к ц и о н а л ь н о й п р и р о д ы более х а р а к т е р н ы д л я б л и ж а й ш е г о послеоперацион­ ного п е р и о д а и чрезвычайно редко встречают­ ся в о т д а л е н н ы е сроки после о р г а н о с о х р а н я ю ­ щих операций с в а г о т о м и е й . Диарея — о д н о из характерных последст­ вий в а г о т о м и и . П о о п у б л и к о в а н н ы м д а н н ы м , она ч а щ е о т м е ч а е т с я у больных, перенесших с т в о л о в у ю в а г о т о м и ю в сочетании с опе­ р а ц и я м и на желудке. Ч а с т о т а стула, вне­ з а п н о с т ь его появления, связь с п р и е м о м пищи я в л я ю т с я о с н о в н ы м и к р и т е р и я м и для р а з д е л е н и я с и н д р о м а на три степени тяжести: л е г к у ю , с р е д н ю ю и т я ж е л у ю . П р и р о д а поств а г о т о м и ч е с к о й диареи п о л н о с т ь ю не раскры­ та. С у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е теории относитель­ но ее в о з н и к н о в е н и я . Так, п р е д п о л а г а ю т , что ж е л у д о ч н ы й с т а з и а х л о р г и д р и я ведут к разви­ т и ю б а к т е р и а л ь н о й ф л о р ы и инфицирова­ нию пищевых масс в- верхнем отделе ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а ; денервация орга­ нов брюшной полости приводит к нарушению э к з о к р и н н о й функции печени, поджелудочной ж е л е з ы , и з м е н я е т д в и г а т е л ь н у ю активность ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а ; все эти фак­ т о р ы в и т о г е м о г у т р е а л и з о в а т ь с я диа­ реей. 4

Т я ж е л ы е расстройства моторно-эвакуа гор­ ной функции желудочно-кишечного тракта после о р г а н о с о х р а н я ю щ и х операций с вагото­ мией редки ( 1 — 2 % ) . Эти патологические син­ д р о м ы м о г у т б ы т ь успешно л и к в и д и р о в а н ы консервативными мероприятиями, включаю­ щ и м и д и е т о т е р а п и ю , п р о м ы в а н и е желудка, применение г а н г л и о б л о к а т о р о в . Неадекватное снижение кислотопродуцирующей функции желудка после ваготомии м о ж е т привести в послеоперационном периоде к р а з в и т и ю гиперсекреторного гастродуоденита, х а р а к т е р и з у ю щ е г о с я клинически б о л ь ю в эпигастрии (часто голодной), изжогой. О д н а к о эти проявления почти никогда не п р и б л и ж а ю т с я по интенсивности к язвенным. При гиперсекреторном гастродуодените, так же как и в большинстве случаев рецидива язвы после о р г а н о с о х р а н я ю щ и х операций с в а г о т о м и е й , удается добиться стойкого поло­ жительного результата применением ком-

плекса с о в р е м е н н о й п р о т и в о я з в е н н о й т е р а п и и . Все б о л ь ш у ю клиническую з н а ч и м о с т ь при­ о б р е т а ю т дуоденогастральиый рефлюкс и рефлюск-гастрит. р а з в и в а ю щ и е с я , как п р а в и л о , на ф о н е н а р у ш е н и й м о т о р н о - э в а к у а т о р н о й функции желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш ­ ки. С в о е в р е м е н н а я д о о п е р а ц и о н н а я д и а г н о с т и ­ ка последних, выяснение их причин и в ы р а ­ женности, н е о б х о д и м о с т и и н т р а о п е р а ц и о н н о й коррекции с т а н о в я т с я о с о б е н н о а к т у а л ь н ы м и при выполнении о р г а н о с о х р а н я ю щ и х о п е р а ­ ции. Дисфюгия после о п е р а ц и й с в а г о т о м и е й чаще развивается в б л и ж а й ш е м п о с л е о п е р а ц и ­ о н н о м периоде, о б ы ч н о п р о т е к а е т в л е г к о й форме и имеет тенденцию к о б р а т н о м у раз­ витию. Частота и выраженность демтшгсиидромйч н а р у ш е н и й п и т а н и я п о с л е о р г а н о ­ сохраняющих операций с ваготомией значи­ тельно м е н ь ш е , чем после р е з е к ц и и ж е л у д к а . Метаболические нарушения развиваются чаще после о б ш и р н о й резекции ж е л у д к а , к о ­ т о р а я существенно н а р у ш а е т ф у н к ц и о н а л ь н ы й синергизм о р г а н о в п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а . В патогенезе этих н а р у ш е н и й , п о - в и д и м о м у , существенную р о л ь и г р а е т н е т о л ь к о у д а л е н и е значительной части о р г а н а , но т а к ж е и в ы ­ ключение пассажа п и щ и через д в е н а д ц а т и ­ перстную кишку, если р е з е к ц и я в ы п о л н е н а п о способу Б и л ь р о т - П . М е т а б о л и ч е с к и е н а р у ш е ­ ния м о г у т с о п р о в о ж д а т ь п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е расстройства, как бы в п л е т а я с ь в их к л и н и ­ ческую картину, н о и н о г д а о н и п р и о б р е т а ю т с а м о с т о я т е л ь н о е значение. Наиболее ярким проявлением м е т а б о л и ч е ­ ских н а р у ш е н и й в к л и н и к е я в л я е т с я д е ф и ц и т массы тела. П а д е н и е м а с с ы н и ж е « н о р м а л ь ­ ной» или н е в о з м о ж н о с т ь н а б р а т ь д о о п е р а ционную массу т е л а н а б л ю д а е т с я п р и м е р н о у у оперированных. Среди многих причин этих нарушений м о ж н о о т м е т и т ь с н и ж е н и е объема съедаемой пищи, непереносимость от­ дельных продуктов, нарушение абсорбции жира и белка, усвоения в и т а м и н о в и м и н е р а л ь ­ ных веществ. Все э т о д о с т а т о ч н о д е м о н с т р а ­ тивно, когда о п е р и р о в а н н ы е б о л ь н ы е с т р а ­ дают выраженной диареей, гиповитаминозами, п а т о л о г и е й костной с и с т е м ы . Лечение м е т а б о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й я в л я е т ­ ся с л о ж н о й з а д а ч е й ; в его о с н о в е д о л ж н а лежать диетотерапия. В тяжелых случаях по­ казано с т а ц и о н а р н о е лечение. Анемия после о п е р а ц и й на ж е л у д к е , о с о ­ бенно резекции ж е л у д к а , н о с и т , как п р а в и л о , железодефицитный характер. В патогенезе это­ го нарушения с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е и м е е т резкое снижение п р о д у к ц и и с о л я н о й к и с л о т ы оперированным желудком и быстрый пассаж пищевых масс по т о щ е й кишке, н а р у ш е н и е всасывания железа и усвоения в и т а м и н о в . М е галобластическая ( В | 2 - д е ф и ц и т н а я ) а н е м и я пос­ ле резекции желудка встречается р е д к о и по п о н я т н ы м причинам ч а щ е б ы в а е т как п о с л е д ­ ствие / а с т р о э к т о м и и . Лечение анемии в к л ю ч а е т п е р е л и в а н и е кро­ ви, п р е п а р а т ы железа, в и т а м и н ы ( С , г р у п п ы В), назначение с о л я н о й к и с л о т ы , ж е л у д о ч н о г о сока.

и

Доброкачественные злокачественные опухоли

П о л и п ы ж е л у д к а — д о б р о к а ч е с т в е н н ы е фиброэпителиальные опухоли. Составляют 5 — 1 0 % всех о п у х о л е й ж е л у д к а , ч а щ е в с т р е ч а ю т с я у л ю д е й в в о з р а с т е 4 0 — 5 0 л е т , причем у м у ж ч и н в 2—4 р а з а ч а щ е , чем у ж е н щ и н . К л а с с и ф и к а ц и я. О с н о в н о й классифи­ к а ц и е й п о л и п о в я в л я е т с я их д е л е н и е на д о б р о к а ч е с т в е н н ы е и з л о к а ч е с т в е н н ы е . Часто­ т а м а л и г н и з а ц и и п о л и п о в , п о д а н н ы м раз­ л и ч н ы х а в т о р о в , к о л е б л е т с я в ш и р о к и х пре­ д е л а х — о т 2,8 д о 6 0 % . П о л и п ы м о г у т быть о д и н о ч н ы м и и м н о ж е с т в е н н ы м и (полипоз). В н а с т о я щ е е в р е м я р а с п р о с т р а н е н а классифи­ к а ц и я Я м а д а , х а р а к т е р и з у ю щ а я ф о р м у поли­ п о в и и м е ю щ а я з н а ч е н и е п р и определении показаний к эндоскопической полинэктомии. Р а з л и ч а ю т 4 т и п а п о л и п о в : при полипах 1-го т и п а о б н а р у ж и в а ю т с я н е б о л ь ш и х раз­ меров плоские бляшковидные возвышения; п о л и п ы 2-го т и п а в ы г л я д я т в в и д е полу­ с ф е р ы б е з н о ж к и ; п о л и п ы 3-го т и п а имеют о к р у г л у ю и л и о в а л ь н у ю ф о р м у , о ч е н ь корот­ к у ю н о ж к у , п о э т о м у п о л и п к а к б ы «сидит» н а с л и з и с т о й о б о л о ч к е ж е л у д к а ; п р и полипах 4 - г о т и п а н о ж к а х о р о ш о с ф о р м и р о в а н а , иногда ее длина достигает нескольких сантиметров. Р а з л и ч а ю т также полипы, возникшие в р е з у л ь т а т е в о с п а л и т е л ь н о - р е а к т и в н о й i иперп л а з и и ( л о ж н ы е п о л и п ы ) , и п о л и п ы опухолевой п р и р о д ы ( ф и б р о а д е н о м ы ) . О д н а к о провести ч е т к у ю г р а н ь м е ж д у э т и м и в и д а м и трудно из-за частых воспалительных изменений в с л и з и с т о й о б о л о ч к е , с о п р о в о ж д а ю щ и х фибро­ аденомы. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Поли­ пы желудка, как п р а в и л о , л о к а л и з у ю т с я в его а н т р а л ь н о м отделе (в 8 0 % ) . Их размеры и в н е ш н и й в и д р а з н о о б р а з н ы , ч а с т о они при­ н и м а ю т ф о р м у г р и б а , п а п и л л о м ы , цветной капусты. Микроскопически полипы состоят из с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й основы и гипертрофи­ р о в а н н о й и л и а т р о ф и р о в а н н о й с л и з и с т о й обо­ лочки с р а з р а с т а н и е м желез и покровного э п и т е л и я . В з а в и с и м о с т и от п р е о б л а д а н и я в м а с с е о п у х о л и ж е л е з , к р о в е н о с н ы х сосудов, грануляционной ткани р а з л и ч а ю т соответ­ с т в е н н о ж е л е з и с т ы е , а н г и о м а т о з н ы е , гранулематозные полипы. Д и а г н о с т и к а . С у щ е с т в о в а н и е полипов в о з м о ж н о без к а к и х - л и б о к л и н и ч е с к и х прояв­ л е н и й . В т а к и х с л у ч а я х о н и с л у ч а й н о обна­ р у ж и в а ю т с я п р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и л и эн­ доскопическом исследовании. Б о л е в о й син­ д р о м , в с т р е ч а ю щ и й с я при п о л и п а х желудка, в значительной степени обусловлен сопутствую­ щ и м и г а с т р и т и ч е с к и м н и з м е н е н и я м и слизис­ т о й о б о л о ч к и . В б о л ь ш и н с т в е случаев боль л о к а л и з у е т с я в э п и г а с т р и и , в о з н и к а е т после е д ы , но п о с т е п е н н о с в я з ь б о л е в о г о с и н д р о м а с п р и е м о м п и ш а т е р я е т с я . Е с л и п о л и п ы на­ х о д я т с я в а н т р а л ь н о м о т д е л е желудка близко от в ы х о д а из н е г о , мот у г п о я в и т ь с я клини­ ческие п р и з н а к и н а р у ш е н и й эвакуации из

234

желудка. П о л и п ы , и м е ю щ и е д л и н н у ю ножку, могут выходить в д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю кишк\ и ущемляться в привратнике. Э т о вызы­ вает резкую с х в а т к о о б р а з н у ю бо.зь в под­ ложечной о б л а с т и , т о ш н о т у , рвоту. Изъязвле­ ние полипов м о ж е т привести к желудоч­ ному кровотечению р а з л и ч н о й интенсивности. Малнгнизация п о л и п о в не имеет каких-либо клинических д о с т о в е р н ы х признаков. В диагностике п о л и п о в желудка основное место п р и н а д л е ж и т рентгенологическому и эндоскопическому и с с л е д о в а н и ю . Р е н т г е н о л о ­ гически полип в ы я в л я е т с я в виде о к р у г л о й формы дефекта наполнения с четкими, ровны­ ми к о н т у р а м и , р а с п о л а г а ю щ е г о с я на фоне неизмененной с л и з и с т о й о б о л о ч к и . П е р и с т а л ь ­ тика желудочной стенки при э т о м сохранена. С м е ш а е м о с т ь , п о д в и ж н о с т ь полипа г о в о р и т о том, что он р а с п о л о ж е н на д о в о л ь н о д л и н ­ ной ножке. П р и д и ф ф у з н о м п о л и п о з е дефекты наполнения, с о о т в е т с т в у ю щ и е п о л и п а м , рас­ положены кучно, м е ж д у н и м и не прослежи­ ваются складки с л и з и с т о й о б о л о ч к и . При э н д о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и п о л и ­ пы обычно и м е ю т г л а д к у ю , б л е с т я щ у ю по­ верхность, реже м о г у т б ы т ь з е р н и с т ы м и , д о л ь ч а т ы м и или с о с т о я т ь из м н о ж е с т в а в о р ­ синчатых о б р а з о в а н и й . П о л и п ы и м е ю т более интенсивную окраску, чем о к р у ж а ю щ а я их слизистая о б о л о ч к а . П р и и з ъ я з в л е н и и п о л и п а его слизистая о б о л о ч к а п р и о б р е т а е т пятнис­ тый вид, а цвет в а р ь и р у е т от с в е т л о - р о з о ­ вого до т е м н о - к о р и ч н е в о г о . Л е ч е н и е . С р а з в и т и е м эндоскопической фиброволоконной техники, п о з в о л и в ш е й ви­ зуализировать п а т о л о г и ч е с к и е процессы в же­ лудке, тактика лечения п о л и п о в и з м е н и л а с ь . Появление ф и б р о с к о п о в с б и о п с и й н ы м кана­ лом и р а з р а б о т к а с п е ц и а л ь н о г о в с п о м о г а ­ тельного, и н с т р у м е н т а р и я д а л и в о з м о ж н о с т ь удалять полипы желудка без ш и р о к о г о опера­ тивного в м е ш а т е л ь с т в а . Э н д о с к о п и ч е с к а я полипэктомия, с о д н о й с т о р о н ы , является диаг­ ностическим м е р о п р и я т и е м , так как г и с т о л о ­ гическое изучение всей м а с с ы п о л и п а п о з в о ­ ляет получить п р е д с т а в л е н и е о его характере, а с другой с т о р о н ы , она с л у ж и т л е ч е б н ы м вмешательством, п о с к о л ь к у удаление полипа является п р о ф и л а к т и к о й р а з в и т и я рака на ос­ нове полипа. П р и все б о л е е ш и р о к о м распро­ странении этого м е т о д а лечения а б с о л ю т н ы м и показаниями к п р о в е д е н и ю эндоскопической полипэктомии с ч и т а ю т : а) п о л и п ы , п о д о з р и ­ тельные на м а л и г н и з а ц и ю ; б) и з ъ я з в л е н н ы е полипы, о с л о ж н и в ш и е с я к р о в о т е ч е н и е м ; в) одиночные и м н о ж е с т в е н н ы е полипы с выра­ женной клинической к а р т и н о й ; г) о д и н о ч н ы е и множественные б ы с т р о р а с т у щ и е п о л и п ы . Малигнизированные п о л и п ы с и н в а з и в и ы м распространением злокачественного процесса следует р а с с м а т р и в а т ь как рак желудка. В таких случаях н е о б х о д и м о в ы п о л н я т ь резек­ цию желудка с с о б л ю д е н и е м онкологических принципов. Операции м е н ь ш е г о о б ъ е м а (кли­ новидное иссечение, удаление полипа с участ­ ком слизистой оболочки) следует отнести к вмешательствам п а л л и а т и в н ы м , которые име­ 23S

ют ограниченные показания у больных с крайне высоким операционным риском. При д и ф ф у з н о м полипозе показана резекция желуд­ ка, а иногда и гастрэктомия. Все больные с неудаленными п о л и п а м и , доброкачественная природа которых подтверждена при гастробиопсии, а т а к ж е б о л ь н ы е после эндоскопи­ ческой полипэктомии подлежат динамическо­ му к о н т р о л ю 1—2 раза в год. Р а к желудка — злокачественная эпителиа­ л ь н а я о п у х о л ь ; по з а б о л е в а е м о с т и и смерт­ ности з а н и м а е т первое место среди других но­ в о о б р а з о в а н и й . Н а и б о л е е часто встречается в возрасте 40 — 60 лет, причем мужчины б о л е ю т в 3 раза чаще женщин. А н а л и з динамики обыч­ ных и с т а н д а р т и з о в а н н ы х показателей с 1967 по 1973 г. позволяет о т м е т и т ь т е н д е н ц и ю к с н и ж е н и ю з а б о л е в а е м о с т и р а к о м желудка в нашей стране как среди мужчин, гак и среди женщин. Этиология и п а т о г е н е з . Сущест­ в у ю щ и е т е о р и и канцерогенеза (вирусная, на­ следственная и др.) не я в л я ю т с я общеприз­ н а н н ы м и . Н а и б о л е е о б о с н о в а н н ы м считается мнение, что злокачественный процесс возни­ кает в желудке на п р е д у г о т о в а н н о й почве. К числу п р е д р а к о в ы х з а б о л е в а н и й желудка о т н о с я т хронический атрофический гастрит (частота в о з н и к н о в е н и я р а к а 15%), полипоз (индекс м а л и г н и з а ц и и от 2 до 60 % ) , язву желудка (от 5 до 19%). В слизистой о б о ­ л о ч к е желудка при этих з а б о л е в а н и я х обна­ р у ж и в а ю т диспластические и диерегенераторные и з м е н е н и я , к о т о р ы е с л у ж а т б л а г о п р и я т ­ н о й о с н о в о й д л я возникновения злокачествен­ н о г о р о с т а . Б о л ь н ы е , с т р а д а ю щ и е этими забо­ л е в а н и я м и , о с о б е н н о в в о з р а с т е 40—60 лет, с о с т а в л я ю т группу п о в ы ш е н н о г о онкологиче­ ского риска. Патологическая а н а т о м и я . Опу­ х о л ь м о ж е т р а з в и в а т ь с я в л ю б о м отделе желудка. Но н а и б о л е е часто она п о р а ж а е т пилорический о т д е л (в 60 — 7 0 % случаев), за­ т е м м а л у ю кривизну ( 1 0 — 1 5 % ) , кардиальный отдел (8—10%), переднюю и заднюю стенки (2 — 5%), б о л ь ш у ю кривизну. Т о т а л ь ­ ное п о р а ж е н и е желудка встречается у 3 — 5 % больных. По характеру и ф о р м е роста опухоли раз­ л и ч а ю т : 1) опухоль с преимущественно экз о ф и т н ы м р о с т о м ( б л я ш к о в и д н ы й , полипозный или г р и б о в и д н ы й , и з ъ я з в л е н н ы й ) ; 2) с преимущественно э н д о ф и т н ы м и н ф и л ь т р и р у ю ­ щ и м р о с т о м (инфильтративно-язвенный, диф­ фузный рак); 3) опухоль с эндо-экзофитным х а р а к т е р о м роста (переходные формы). П о микроскопическому с т р о е н и ю разли­ ч а ю т с я : а) а д с н о к а р ц и н о м а — наиболее диф­ ференцированная ф о р м а рака желудка; б) со­ лидный рак — состоит из округлых или поли­ м о р ф н ы х клеток, склонен к эндофитному рос­ т у ; в) м е д у л л я р н ы й рак — состоит из поли­ м о р ф н ы х клеток, ф о р м и р у ю щ и х трабекулы и солидные структуры. В отличие от солид­ ного в м е д у л л я р н о м раке паренхима преоб­ ладает н а д с т р о м о й . Прогностически небла­ г о п р и я т е н ; г) слизистый рак — относится к

положенные под диафрагмой. Проставляется наиболее злокачественным ф о р м а м опухоли; т о л ь к о после \истологическо! о исследования д) фиброзный рак (скирр) — о б р а з о в а н т и п и ч ­ удаленного препарата. ными гинерхромными клетками, располагаю­ Nx — м е т а с т а з о в нет. щимися небольшими группами между плас­ Nx — а — в о в л е ч е н ы т о л ь к о п е р и г а с т р а л ь тами тяжей грубоволокнистой соединительной ные лимфатические узлы. ткани. Характеризуется э н д о ф и т н ы м р о с т о м и Nx — b — в о в л е ч е н ы л и м ф а т и ч е с к и е узлы чрезвычайной злокачественностью; е) недиф­ по ходу левой ж е л у д о ч н о й , чревной, общей ф е р е н ц и р о в а н н ы й р а к — п о с т р о е н из к л е т о к п е ч е н о ч н о й , с е л е з е н о ч н о й а р т е р и й , п о ходу разного размера и ф о р м ы (от л и м ф о ц и т о п о п е ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т н о й с в я з к и , т. е. добных до гигантских многоядерных), почти у з л ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь у д а л е н ы опера­ не содержит стромы, рано изъязвляется, оттивно. носится к наиболее з л о к а ч е с т в е н н ы м ф о р м а м . Nx — с — л и м ф а т и ч е с к и е узлы по ходу О д н о й и з х а р а к т е р н ы х черт р а к о в о г о п р о ­ аорты, брыжеечных сосудов и подвздошных цесса ж е л у д к а я в л я е т с я м е т а с т а з и р о в а н и е . Н а а р т е р и й , к о т о р ы е н е в о з м о ж н о у д а л и т ь опе­ частоту метастазирования, как у к а з ы в а л о с ь вы­ р ативно. ше, в л и я е т с т р о е н и е о п у х о л и , в о з р а с т б о л ь н ы х М — отдаленные метастазы. (чаще у молодых), локализация процесса. Ме­ МО — нет о т д а л е н н ы х м е т а с т а з о в . т а с т а з и р о в а н и е п р о и с х о д и т л и м ф о г е н н ы м , ге­ M l — есть о т д а л е н н ы е м е т а с т а з ы . матогенным и контактным путем. Л и м ф о Р — г и с т о п а т о л о г и ч с с к и е к р и т е р и и (харак­ о г т о к из ж е л у д к а о с у щ е с т в л я е т с я в 4 к о л ­ т е р р а с п р о с т р а н е н и я о п у х о л е в о г о п р о ц е с с а , оп­ лектора, каждый из к о т о р ы х имеет 4 этапа р е д е ляемый при исследовании удаленною метастазирования. Гематогенным путем мета­ п р е п а р а т а ) . стазы прежде всего попадают в печень. Р 1 — р а к , и н ф и л ь т р и р у ю щ и й т о л ь к о сли­ Распространение контактным путем проис­ зистую оболочку. ходит при р о с т е о п у х о л и в направлении Р2 — рак, и н ф и л ь т р и р у ю щ и й подслизистый соседних органов. с л о й , но не п р о н и к а ю щ и й в м ы ш е ч н ы й . К л а с с и ф и к а ц и я. В н а ш е й с т р а н е п р и - . РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный нята с л е д у ю щ а я классификация рака ж е л у д к а с л о й , н о н е п р о н и к а ю щ и й с е р о з н у ю оболочку. по стадиям. Р4 — рак, п р о р а с т а ю щ и й с е р о з н у ю оболоч­ С т а д и я I — ч е т к о отг р а н и ч е н н а я о п у х о л ь на ку или выходящий за пределы органа. с л и з и с т й оболочке. Опухоль не выходит за пределы иодслизистого с л о я . Р е г и о н а р н ы х м е ­ Д и а г н о с т и к а . С л е д у е т р а з л и ч а т ь кли­ т а с т а з о в нет. ническую картину при ранних и поздних с т а д и я х р а к а ж е л у д к а . Р а н н и е с т а д и и опухо­ Стадия II — опухоль б о л ь ш и х р а з м е р о в , левого поражения отличаются разнообразием прорастает мышечный слой, но не п р о р а с т а е т п р о я в л е н и й . В з а в и с и м о с т и от ф о н а , на кото­ с е р о з н ы й п о к р о в и не с п а я н а с с о с е д н и м и р о м р а з в и в а е т с я з а б о л е в а н и е , в ы д е л я ю т три органами. Желудок подвижен. В б л и ж а й ш и х клинических типа: I) рак, развившийся в регионарных лимфатических узлах единичные з д о р о в о м ж е л у д к е , б ез с и м п т о м о в предшест­ подвижные метастазы. С т а д и я III — о п у х о л ь з н а ч и т е л ь н ы х р а з - , в у ю щ е г о з а б о л е в а н и я ; 2 ) р а к , р а з в и в ш и й с я н а ф о н е я з в е н н о й б о л е з н и ж е л у д к а ; 3 ) рак, мсров, прорастает всю т о л щ у стенки желуд­ р а з в и в ш и й с я на фоне г а с т р и т а и полипоза. ка, врастает в с о с е д н и е о р г а н ы и р е з к о о г р а ­ В р а н н е й стадии рак не имеет типичных ничивает п о д в и ж н о с т ь ж е л у д к а . Т а к а я ж е о п у ­ п ризнаков. А. И. Савицкий в ы д е л и л так х о л ь или о п у х о л ь м е н ь ш и х р а з м е р о в с м н о ­ н а з ы в а е м ы й с и н д р о м м а л ы х п р и з н аков, заклю­ жественными регионарными м е т а с т а з а м и . ч а ю щ и й с я в с л е д у ю щ е м : 1) и з м е н е н и е само­ Стадия IV — опухоль л ю б о г о р а з м е р а при чувствия больного, выявляющееся обычно за наличии отдаленных м е т а с т а з о в . несколько недель или месяцев до обраще­ По международной классификации желудка ния к врачу и в ы р а ж а ю щ е е с я в появлении по T N M орган разделяется на три о т д е л а : 1) б е с п р и ч и н н о й о б щ е й с л а б о с т и , с н и ж е н и и тру­ проксимальный (верхняя треть); 2) т е л о же­ д о с п о с о б н о с т и , б ы с т р о й у т о м л я е м о с т и ; 2 ) не­ л у д к а (средняя т р е т ь ) ; 3 ) а н т р а л ь н ы й о т д е л м о т и в и р о в а н н о е стойкое понижение аппетита, (дистальная треть). и н о г д а п о л н а я п о т е р я е г о в п л о т ь д о от­ Т — первичная опухоль. в р а щ е н и я к п и щ е ; 3) я в л е н и я ж е л у д о ч н о 1 о 11 — опухоль н е з а в и с и м о от р а з м е р о в по­ дискомфорта; 4) беспричинное n p o i реесир а ж а е т с л и з и с т у ю о б о л о ч к у или с л и з и с т у ю р у ю ш е е п о х у д а н и е б о л ь н о г о ; 5 ) п с ихическая оболочку вместе с п о д с л и з и с т ы м с л о е м . депрессия. Т2 - о п у х о л ь с г л у б о к о й и н в а з и е й , з а х в а т ы ­ Выделяют с л е д у ю щ и е клинические формы вающая более половины одного анатомиче­ начального рака желудка: а) лаiенгные; ского отдела. б) б е з б о л е в ы е ; в) г е м о р р а г и ч е с к и е ; г) болевые. ТЗ — о п у х о л ь с г л у б о к о й и н в а з и е й , з а х в а т ы ­ С а м о н а з в а н и е «ла г е н т н ы е ф о р м ы » х а р а к т е ­ вающая более половины, но не более одного ризует особенности течения болезни в л и х анатомического отдела. Т4 — опухоль занимает более о д н о г о ана­ с л у ч а я х . К б е з б о л е в ы м ф о р м а м о т н о с я ! случаи т о м и ч е с к о ю о т д е л а или р а с п р о с т р а н я е т с я н а з а б о л е в а н и я , п р о я в л я ю щ и е с я с и н д р о м о м ма­ соседние органы. л ы х п р и з н а к о в . П е р в о е п р о я в л е н и е болезни N — pel п о п а р н ы е л и м ф а i ичсские у з л ы . П о д ­ при г е м о р р а ! ических формах желудочное к р о в о т е ч е н и е , о б ы ч н о н е б о л ь ш о е , р е ж е маер а з у м е в а ю т с я все л и м ф а т ичсские у з л ы , р а с 236

сивное. Болевые о щ у щ е н и я о б р а щ а ю т на себя внимание больных и врачей. При т а к о м те­ чении опухоли чаше д и а г н о с т и р у ю т с я на ран­ них стадиях. Значительно чаще в р а ч а м приходится стал­ киваться с клиническими проявлениями позд­ них стадии рака желудка. Многочисленные про­ явления б л а с т о м а т о з н о г о процесса при э т о м разделяют на с л е д у ю щ и е клинические ф о р м ы . Диспепсическая ф о р м а : понижение аппетита вплоть до о т в р а щ е н и я к пище, чувство тя­ жести в эпигастрии, т о ш н о т а , р в о т а ; б о л ь ­ ные н а с ы щ а ю т с я н е б о л ь ш и м количеством пи­ щи. Болевая ф о р м а : б о л ь м о ж е т б ы т ь р а з ­ личной интенсивности — от н е б о л ь ш о й до бо­ ли, не купирующейся введением н а р к о т и к о в (при прорастании опухоли в соседние ор­ ганы). Б о л ь , как п р а в и л о , п о с т о я н н а я , л о ­ кализуется в эпигастрии, и р р а д и а ц и я зависит от локализации и р а с п р о с т р а н е н н о с т и п р о ­ цесса. Л и х о р а д о ч н а я ф о р м а : о б р а щ а е т на себя внимание «необоснованная» субфебрильная температура. А н е м и ч е с к а я ф о р м а : в клини­ ческих проявлениях болезни о с н о в н о е м е с т о занимают п р и з н а к и , о б у с л о в л е н н ы е п е р в и ч н о й или чаще в т о р и ч н о й а н е м и е й , н о с я щ е й гипохромный х а р а к т е р . О т е ч н а я ф о р м а : возникает в т е р м и н а л ь н о й стадии б о л е з н и и связана с грубыми н а р у ш е н и я м и б е л к о в о г о б а л а н с а . Естественно, ч т о о п и с а н н ы е ф о р м ы п р о ­ явлений рака ж е л у д к а я в л я ю т с я не более, чем схемой, л и ш ь о р и е н т и р у ю щ е й в м н о г о ­ образии с и м п т о м о в з а б о л е в а н и я . Осмотр. Внешний в и д б о л ь н ы х р а к о м же­ лудка не всегда с о о т в е т с т в у е т степени п о ­ ражения о р г а н а . О д н а к о ч а щ е эти б о л ь н ы е пониженного п и т а н и я , и м е ю т с в о е о б р а з н ы й цвет кожных п о к р о в о в с л е г к и м ж е л т у ш ­ ным о т т е н к о м . В д а л е к о з а ш е д ш и х случаях кожа п р и н и м а е т з е м л и с т ы й о т т е н о к , т е р я е т тургор. О б р а щ а е т на себя в н и м а н и е резкая слабость б о л ь н о г о . При пальпации в ряде случаев удается выявить опухолевидное о б р а з о в а н и е в эпига­ стрии. Значительному числу б о л ь н ы х с паль­ пируемыми о п у х о л я м и (до / б о л ь н ы х ) уда­ ется выполнить радикальную операцию (С. А. Х о л д и н , Н. Н. Б л о х и н ) . П р и д е т а л ь ­ ном о с м о т р е б о л ь н о г о и п а л ь п а ц и и ж и в о т а возможна не т о л ь к о д и а г н о с т и к а опухоли желудка, но и выявление генерализации бла­ стоматозного п о р а ж е н и я — м е т а с т а з ы в печень, пупок, асцит, о б н а р у ж е н и е м е т а с т а з о в Вирхова, а также Шнитцлера и Крукенберга при ректальном и в л а г а л и щ н о м исследованиях. Лабораторные методы исследования игра­ ют в с п о м о г а т е л ь н у ю р о л ь . П р и исследова­ нии желудочной секреции м о ж е т б ы т ь от­ мечено прогрессирующее снижение продукции кислоты, а х л о р г и д р и я . Определенное диагно­ стическое значение м о ж е т и м е т ь б о л ь ш о е со­ держание м о л о ч н о й кислоты в желудочном соке (в 7 5 - 8 0 % случаев). При исследовании крови м о ж е т б ы т ь вы­ явлена анемия как гипо-, так и гиперхромного характера. Н е р е д к о отмечается повыше­ ние СОЭ. 3

4

Рентгенологический и эндоскопический ме­ тоды исследования являются основными в диагностике рака желудка. Применение гасгрофиброскопии в сочетании с биопсией поз­ воляет д и а г н о с т и р о в а т ь ранние ф о р м ы рака желудка, когда опухоль не выходит за преде­ лы слизистой оболочки. Л е ч е н и е . В настоящее время единствен­ н ы м м е т о д о м лечения рака желудка является хирургический. Х и м и о т е р а п и я (5-фторурацил) и лучевая терапия при злокачественных опу­ холях желудка и м е ю т ограниченные возможно­ сти и п р и м е н я ю т с я преимущественно с пал­ л и а т и в н о й ц е л ь ю при далеко зашедших ста­ диях б л а с т о м а т о з н о г о процесса. В поздних стадиях болезни лечение симптоматическое. В онкологической практике в настоящее в р е м я утвердились три типа радикальных о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в : 1) дистальная суб­ т о т а л ь н а я резекция желудка, выполняемая ч р е з б р ю ш и н н о ; 2) п р о к с и м а л ь н а я субтоталь­ ная резекция желудка, в ы п о л н я е м а я чрезбрюш и н н ы м и ч р е з п л е в р а л ь н ы м д о с т у п а м и ; 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чрезплевральным доступом. Резекция м е н ь ш е г о о б ъ е м а ( / или / желудка) при­ меняется т о л ь к о как п а л л и а т и в н о е вмешатель­ ство. С у б т о т а л ь н а я резекция желудка выпол­ няется п р и э к з о ф и т н ы х опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в ы ш е у г л а желудка. О с о б е н н о с т ь ю субтоталь­ н о й резекции желудка является ш и р о к а я мо­ б и л и з а ц и я о р г а н а вместе с б о л ь ш и м и м а л ы м с а л ь н и к о м , перевязка левой желудочной ар­ терии у м е с т а ее о т х о ж д е н и я от чревной, п о л н о е удаление всей м а л о й кривизны вместе с с а л ь н и к о м и т о й его ч а с т ь ю , в которой р а с п о л о ж е н ы п а р а к а р д и а л ь н ы е лимфатические у з л ы , а т а к ж е ж е л у д о ч н о - п о д ж е л у д о ч н о й связ­ кой. 2

5

3

4

Проксимальная субтотальная резекция в ы п о л н я е т с я при э к з о ф и т н ы х опухолях прок­ с и м а л ь н о г о о т д е л а желудка. Г а с т р э к т о м и я — при р а с п о л о ж е н и и опухоли в теле желудка или т о т а л ь н о м п о р а ж е н и и , а также инфильт­ р и р у ю щ е й опухоли л ю б о й л о к а л и з а ц и и . При п р о р а с т а н и и опухоли в поперечную о б о д о ч н у ю кишку, п о д ж е л у д о ч н у ю железы, селезенку, л е в у ю д о л ю печени при отсутствии отдален­ ных м е т а с т а з о в показана комбинированная операция — с у б т о т а л ь н а я резекция или гастрэк­ т о м и я с резекцией или удалением поражен­ ного органа е д и н ы м б л о к о м . П а л л и а т и в н ы е операции р а з д е л я ю т с я на три основные г р у п п ы : 1) п а л л и а т и в н ы е ре­ зекции ж е л у д к а ; 2) обходные а н а с т о м о з ы ; 3) п и т а т е л ь н ы е свищи. П а л л и а т и в н ы е резек­ ции желудка п о з в о л я ю т удалить первичную опухоль и и з б а в и т ь б о л ь н о г о от опухоли и ее осложнений. П а л л и а т и в н а я г а с т р э к т о м и я и п р о к с и м а л ь н а я резекция желудка как опе­ рации с п о в ы ш е н н ы м риском применяться не д о л ж н ы . При запущенных стенозирующих опухолях а н т р а л ь н о г о отдела желудка выполняется впередиободочный гастроэнтероа н а с т о м о з на длинной петле с брауновским

237

межкишечным соустьем, который наклады­ вают на переднюю, свободную от опухоли стенку желудка. При стенозирующих опухолях кардии и пищевода показано наложение «пи­ тательной» гастростомы. Еюностома по Майдлю показана при тяжелой непроходи­ мости пищевода и кардии и особенно при раке резецированного желудка, когда нет сво­ бодной от опухоли стенки органа для нало­ жения гастростомы. Саркома составляет 4 —5%всех злокачест­ венных опухолей желудка. Саркома возни­ кает в более молодом возрасте, чем рак желудка. Локализуются чаще по большой кривизне, реже по передней и задней стен­ кам и еще реже по малой кривизне органа. При поражении желудка могут быть почти все гистологические формы сарком, но наибо­ лее часто встречается лимфосаркома (в 4 0 % случаев). По характеру роста и распростране­ ния в желудке различают следующие виды опухолей: 1) экзогастральные; эндогастральные; 3) интрамуральные (инфильтрирующие); 4) эндо-экзогастральные (смешанные). Д и а г н о с т и к а сарком желудка должна быть комплексной. Ведущее место принадле­ жит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. Рентгенологическая симптоматика при этом будет обусловлена характером роста опухоли. Эндоскопическая картина саркомы зависит от формы роста и стадии процесса. Яркую эндоскопическую картину имеет диффузная форма саркомы: слизистая оболочка представлена грубыми ма­ лоподвижными складками, покрытыми грязносерым налетом. При удалении налета от­ мечается выраженная кровоточивость, в сли­ зистой оболочке обнаруживают множествен­ ные кровоизлияния и изъязвления. В отличие от инфильтративной формы рака при сар­ коме сохраняется эластичность стенки желудка, при инструментальной пальпации консистен­ ция опухоли мягкая, не отмечается выражен­ ного сужения просвета органа. При эндогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может помочь лапароскопия. Дооперационный ди­ агноз саркомы чаще всего все-таки является предположительным. Окончательный диагноз ставят только после лапаротомии и экстрен­ ного гистологического исследования опера­ ционного препарата. Л е ч е н и е . Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. При экзогастральных и эндогастральных формах сарком ввиду долгого отсутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70 — 80. Хорошие результаты получают у 15 — 2 0 % больных. Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности к ним опухоли. Это относится главным обра­ зом к лимфосаркомам желудка. В связи с развитием лекарственных ме­ тодов лечения злокачественных опухолей за­ служивает внимания возможность сочетания 23В

хирургического и химиотерапевтического (сарколизин, циклофосфан, эндоксан и др.) ме­ тодов лечения лимфосарком желудка. Целе­ сообразно проведение профилактических кур­ сов лечения после радикальных операций.

Редкие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Дивертикулы желудка и двенадцатиперст­ ной кишки — сравнительно редкие заболевания, встречаются у лиц разного возраста, однако чаще у людей старше 50 лет. Заболевают одинаково часто как мужчины, так и женщи­ ны. Различают истинные и ложные дивер­ тикулы. В образовании истинного дивертикула участвуют все слои стенки органа; ложный дивертикул образуется при надрыве мышеч­ ного слоя, через который пролабирует сли­ зистая оболочка. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з развития дивертикулов недостаточно ясны. Полагают, что они появляются в области неполноцен­ ных участков стенки органа, при этом ве­ дущую роль отводят нейродистрофическим изменениям. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления дивертикулов неспецифичны. Больные жалуют­ ся на боль неопределенного характера, чаще в эпигастрии, тошноту, отрыжку, изжогу. Иногда появляется неприятный запах изо рта. По течению заболевания выделяют следующие его формы: 1) бессимптомную; 2) диспеп­ сическую, или гастритическую; 3) псевдояз­ венную (по симптоматике напоминающую яз­ венную болезнь). Длительно существующие дивертикулы могут давать различные ослож­ нения: 1) дивертикулиты — развитие воспали­ тельного процесса, чаще всего вызванное на­ рушением опорожнения дивертикула; 2) кро­ вотечения; 3) перфорация; 4) перекрут ножки дивертикула, развитие новообразований в ди­ вертикуле. Данные объективного и лабораторных ме­ тодов исследования при дивертикулах желуд­ ка и двенадцатиперстной кишки обычно ма­ лоинформативны. Основным методом диагно­ стики является рентгенологический. Трудно­ сти дифференциальной диагностики могут быть преодолены при использовании фиброгастроскопии. Л е ч е н и е . Бессимптомно протекающие формы заболевания требуют динамического наблюдения. При развитии выраженной кли­ нической картины, снижающей трудоспособ­ ность больного, а также при осложненном течении дивертикулов необходимо их опера­ тивное удаление. О с т р о е р а с ш и р е н и е ж е л у д к а — внезапно на­

ступающее увеличение желудка, при котором желудок может занимать почти всю брюш­ ную полость. Острое расширение желудка — редкое заболевание, встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Э т и о л о г и я, п а т о i е н е з. Наиболее частой причиной патологии (у 65 — 70% боль-

ных) является о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о на органах б р ю ш н о й полости, причем т о л ь к о у 5° б о л ь н ы х эта п а т о л о г и я развивается после операций на желудке или двенадцати­ перстной кишке. О с т р о е расширение желудка может наступить при инфаркте м и о к а р д а , артериомезентериальной компрессии, стенозе привратника, после о б и л ь н о г о приема пищи с последующим выращенным газообразова­ нием, при т р а в м а х желудка, т я ж е л о й ин­ фекции. В основе р а з в и т и я болезни лежит паралич м ы ш е ч н о г о а п п а р а т а желудка, п р о ­ являющийся в а т о н и и желудка и резких на­ рушениях всасывания при сохраненной секре­ торной деятельности о р г а н а . В патогенезе острого расширения б о л ь ш а я р о л ь о т в о д и т с я нарушениям в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а и кислотно-щелочного с о с т о я н и я . Д и а г н о с т и к а . Как правило, больные жалуются на о с т р у ю б о л ь по всему животу, тошноту, н е у к р о т и м у ю рвоту, ж а ж д у . П р и объективном исследовании о б р а щ а е т на себя внимание сухая к о ж а . Ж и в о т вздут, з н а ч и т е л ь ­ но увеличен, при его п а л ь п а ц и и м ы ш е ч н о й защиты не о п р е д е л я е т с я , о т с у т с т в у ю т симп­ томы р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы . П р и п а л ь п а ц и и определяется « ш у м плеска». Б о л ь н ы е в я л ы , заторможены, б ы с т р о н а р а с т а ю т явления обез­ воживания, п р и с о е д и н я ю т с я н а р у ш е н и я сер­ дечно-сосудистой д е я т е л ь н о с т и . Основным м е т о д о м д и а г н о с т и к и о с т р о г о расширения желудка является р е н т г е н о л о г и ­ ческое исследование. Выявляется в ы с о к о е стоя­ ние д и а ф р а г м ы , резко р а з д у т ы й , о г р о м н ы х размеров. U - о б р а з н о с л о ж е н н ы й , с н и ж н и м полюсом в м а л о м тазу желудок. В нем большое количество жидкости. Типичным является наличие в ж е л у д к е двух уровней жидкости. Лечение консервативное: постоянное дренирование желудка через т о н к и й зонд, полноценное п а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е , к о м п е н ­

сация потерь жидкости и электролитов, симптоматическая терапия. Заворот желудка относится к числу редких з а б о л е в а н и й : встречается одинаково часто у лиц разного пола и возраста. Заворот всего желудка редко п р е в ы ш а е т 180°. Заворот его частей (привратникового отдела, кардии) мо­ жет д о с т и г а т ь 360°. П р е д р а с п о л а г а ю щ и м мо­ м е н т о м с ч и т а ю т опушение и значительное расширение желудка в сочетании с растяже­ нием связочного а п п а р а т а о р г а н а , возникно­ вение выраженной антиперистальтики в слу­ чаях нарушений эвакуации желудочного со­ держимого. Д и а г н о с т и к а . Острый з а в о р о т желудка проявляется резкой б о л ь ю в эпигастрии, ирр а д и и р у ю щ е й в спину. Б о л ь вначале с о п р о в о ж ­ дается р в о т о й , з а т е м б е з р е з у л ь т а т и в н ы м и по­ з ы в а м и к ней. Р в о т н ы е массы, как п р а в и л о , не с о д е р ж а т примеси желчи. П о п ы т к и ввести желудочный з о н д о к а з ы в а ю т с я безрезультат­ н ы м и . П р и о с м о т р е м о ж н о о т м е т и т ь взду­ тие в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и , тогда как о с т а л ь н ы е о т д е л ы ж и в о т а з а п а в ш и е . В первые часы после з а в о р о т а м о ж н о видеть усилен­ н у ю п е р и с т а л ь т и к у в эпигастрии, причем перистальтические в о л н ы в отличие от стеноза п р и в р а т н и к а п р о с л е ж и в а ю т с я не т о л ь к о в изо-, но и в а н т и п е р и с т а л ь т и ч е с к о м направлении. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследование при з а в о р о г е не удается из-за н е в о з м о ж н о с т и ввести в ж е л у д о к к о н т р а с т н о е вещество. П р и неполном з а в о р о т е м о ж е т б ы т ь выявлена д е ф о р м а ц и я желудка и з а д е р ж к а эвакуации из него. Д о о п е р а ц и о н н а я д и а г н о с т и к а з а в о р о т а желудка крайне редка. Л е ч е н и е . Э к с т р е н н о е о п е р а т и в н о е вме­ ш а т е л ь с т в о , р а з в е р т ы в а н и е желудка в направ­ лении, о б р а т н о м т о м у , в к о т о р о м совершал п о в о р о т о р г а н . В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде п о с т о я н н а я а с п и р а ц и я желудочного содержи­ мого.

()

Глава XIV

ТОНКАЯ Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика. Хирургические з а б о л е в а н и я топкой кишки встречаются редко. Клиниче­ ские проявления о б ы ч н о о б щ е г о характера, они свидетельствуют о п а т о л о г и и желудочнокишечного т р а к т а , но нередко л и ш ь путем исключения поражений других отделов их можно отнести к поражениям тонкой кишки. Боль а животе - наиболее частый с и м п т о м заболеваний тонкой кишки — не может рас­ сматриваться как раннее проявление заболева­ ния. Боль обычно не имеет четкой локали­

КИШКА зации, ч а щ е фиксируется б о л ь н ы м и в мезог а с т р а л ь н о й о б л а с т и , бывает преходящей, уси­ ливаясь после приема пищи или в вечернее время. И н о г д а (при частичной или полной непроходимости) б о л ь становится схватко­ образной. Усиленная перистальтика, нередко с л ы ш н а я на расстоянии, также свидетельствует о воз­ м о ж н о м органическом заболевании тонкой кишки, особенно в случае обнаружения в животе подвижных новообразований или вос­ палительных к о н г л о м е р а т о в , не относящихся к желудку, т о л с т о й кишке и п о л о в ы м ор­ ганам.

239

Диспепсические явления — т о ш н о т а и п е р и о ­ дически в о з н и к а ю щ а я р в о т а , а т а к ж е ж и д ­ кий стул с п р и м е с ь ю н е п е р е в а р е н н о й п и щ и — достаточно постоянны, но не о б я з а т е л ь н ы при заболеваниях тонкой кишки. Кишечное кровотечение — х а р а к т е р н ы й с и м п т о м для ряда неспецифических воспали­ тельных и опухолевых п о р а ж е н и й т о н к о й киш­ ки. О н о п р о я в л я е т с я о б ы ч н о « ч е р н ы м с т у л о м » , иногда выделением крови в рвотных массах («кофейная гуща») и м о ж е т б ы т ь п р о ф у з н ы м с развигием острого малокровия, сопровож­ д а ю щ е г о с я н а р у ш е н и е м г е м о д и н а м и к и . Воз­ можно развитие хронического малокровия. Синдром кишечной непроходимости может быть хроническим с периодами обострения или в о з н и к а е т о с т р о , я в л я я с ь п о к а з а н и е м к экстренной операции. Ряд воспалительных (острый псевдомембранозпый энтерит; болезнь К р о н а и др.) и опухолевых (рак, д и м ф о е а р к о м а ) з а б о л е в а н и й протекают с выраженной интоксикацией, ли­ хорадкой, истощением. Данные объективного обследования. Осмотр, помимо общих с и м п т о м о в заболевания (по­ худание, б л е д н о с т ь к о ж н ы х п о к р о в о в , я в л е н и я 1 ииовитамнноэа и др.), может выявить вздутие живота или местное выбухание его стенки соответственно участку и н ф и л ь т р а ц и и кишеч­ ной с т е н к и и л и у р о в н ю н а р у ш е н и я е е л р о ходимос 1 и. М о ж е т т а к ж е о п р е д е л я т ь с я ви­ димая перистальтика расширенных над м е с т о м препятствия петель кишечника; здесь же обычно выслушиваются усиленные перисталь­ тические ш у м ы . П р и п а л ь п а ц и и м о ж н о в ы я ­ вить о п у х о л е в ы й и л и в о с п а л и т е л ь н ы й к о н г л о ­ мерат. При з а п у щ е н н ы х о п у х о л е в ы х п о р а ж е н и я х увеличение ж и в о т а м о ж е т б ы т ь с л е д с т в и е м а с ­ цита, о п р е д е л я е м о г о п е р к у г о р н о п о п р и т у п ­ л е н и ю в о т л о г и х м е с т а х ж и в о т а , а т а к ж е по симптому передачи толчка. При острых в н у т р и б р ю ш и н н ы х о с л о ж н е ­ ниях ( п е р ф о р а ц и я с т е н к и к и ш к и , о с т р а я не­ п р о х о д и м о с т ь и т . п.) м о г у т б ы т ь с и м п т о м ы раздражения б р ю ш и н ы . Диагностические методы. Рентгенологиче­ ское исследование. Ч а щ е п р и м е н я ю т р е н т г е н о ­ скопию и рентгенографию тонкой кишки, да­ вая б а р и е в у ю в з в е с ь ч е р е з р о т и в п о с л е ­ дующем наблюдая за ее продвижением по кишечнику. Целенаправленное исследование п р о к с и м а л ь н ы х о т д е л о в т о н к о й к и ш к и осу­ щ е с т в л я е м и путем заполнения их бариевой взвесью в условиях г и п о т о н и и через назогастральиый зонд, терминального отдела подвз­ дошной кишки — также введением б а р и е в о й взвеси в к л и з м е . Эндоскопия топкой кишки. Проксимальные о т д е л ы т о щ е й к и ш к и м о ж н о о с м о т р е т ь че­ рез ф и б р о г а с т р о д у о д е н о с к о п ( п р о к с и м а л ь н а я еюноскопия). Дистальные отделы п о д в з д о ш н о й кишки н е р е д к о у д а е т с я о с м о т р е т ь н а п р о т я ­ жении 20 — 80 см при к о л о н о с к о п и и ( д н е т а л ь ная и л е о с к о п и я ) . Внедряе1ся т а к ж е м е т о д и к а инicciииоскопии специальным длинным фпброинтес1иносконом, в в о д и м ы м через р о т . Э н ­

д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е т о н к о й к и ш к и при наличии кишечных свищей доступно любым фиброэндоскопом. Э н д о с к о п и я т о н к о й к и ш к и , о с о б е н н о в на­ ч а л ь н о й с т а д и и п о р а ж е н и я , дает б о л ь ш у ю ин­ ф о р м а ц и ю о состоянии слизистой оболочки и изменениях просвета кишки по сравнению с рентгенологическими м е г о д а м и . При этом д и а г н о з м о ж е т б ы т ь у т о ч н е н и п у т е м биоп­ сии через г а с т р о д у о д е н о - или колоноскоп. Лапароскопия п о з в о л я е т оценить состояние серозной оболочки тонкой кишки, д и а т о с г и ровать опухоли тонкой кишки, нередко имею­ щ и е с у б е с р о з н ы й рост ( л е й о м и о м ы и л е й о м и о с а р к о м ы , i е м а н г и о м ы , л и м ф о м ы и пр.). Биохимические методы исследования имеют в с п о м о г а т е л ь н о е значение и п о з в о л я ю т выя­ вить г л а в н ы м о б р а з о м состояние обменных процессов в организме.

Методы оперативных вмешательств Эндоскопические операции в о з м о ж н ы и бе­ з у с л о в н о ц е л е с о о б р а з н ы п р и н е б о л ь ш и х внутрилросветньтх доброкачественных новообразо­ ваниях, и м е ю щ и х ножку и располагающихся в п р о к с и м а л ь н ы х и д и с т а л ь н ы х отделах тон­ к о й к и ш к и , д о с т у п н ы х д л я i аст р о д у о д с и о и колоноскопов. Удаление таких новообра­ зований (аденом, ворсинчатых полипов и т. п.) п р о и з в о д я т специальным не i левым э л е к т р о д о м с п р и м е н е н и е м э л е к т р о к о а ! уляции ножки или ложа полипа. Ч р е з б р ю ш н ы е операции в ы п о л н я ю т о б ы ч н о через срединный разрез брюшной стенки. П о с л е т щ а т е л ь н о й ревизии б р ю ш н о й полости и установления диагноза п р о и з в о д я т резекцию п о р а ж е н н ы х у ч а с т к о в т о н к о й кишки. Э т о воз­ м о ж н о при л о к а л и з о в а н н ы х поражениях тон­ кой кишки г р а н у л е м а т о з н ы м воспали гельным п р о ц е с с о м и л и о п у х о л ь ю , а т а к ж е при ди­ вертикулах. Резекции т о н к о й кишки заканчи­ вают наложением эитеро-шперо или илеотрансверзоанастомозов (конец в конец, конец в б о к , б о к в б о к ) д в у х р я д н ы м ш в о м . При локализации очага поражения в терминальном отделе подвздошной кишки и невозможности наложения анастомоза по тем или иным причинам выполняют концевую илеостомша. При невозможности удали i ь поражения кишечной стенки и явлениях непроходи­ мости применяют обходные анастомозы или ограничиваются диагностической л а п а р о гомией (при р а к о в о м обсеменении б р ю ш и н ы , о б ш и р н о м метастазировании в забрнмпинные лимфатические узлы и пр.).

Повреждения

тонкой

кишки

Закрытые повреждения ч а щ е в с е ю я н . т я к ч е я с л е д е 1 в и е м т у п о й т р а в м ы ж и в о т п р о и нюдс г в е н н о ю или б ы г о н о ю х а р а м е р а и MOIYR б ы ] ь в в и д е ушиба ( к р о в о и з л и я н и е и сгенку и б р ы ж е й к у к и ш к и ) , отрыва к и ш к и от б р ы -

240

жейки н разрыва кишки. Р а з л и ч а ю т также //нитрованные и комбинированные поврежде­ ния. К р о м е т о ю , р а з р ы в ы и з а к р ы т ы е раны тонкой кишки могут б ы т ь следствием повреж­ дения и н о р о д н ы м гелом, и н с т р у м е н т о м (очень редко) при проведении исследования гонкой кишки. Д и а г н о з ставят н а основании учета анамнестических сведений, клинической кар­ тины и рент! енологических д а н н ы х ( б о л ь в животе, т о ш н о г а и р в о т а , вздутие живота, симптомы м а л о к р о в и я и кровотечения в б р ю ш ­ ную полость, с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я б р ю ­ шины, исчезновение печеночной тупости, на­ личие свободног о газа в б р ю ш н о й полости при рентгенологическом и с с л е д о в а н и и ) . Цен­ ные сведения дает л а п а р о с к о п и я , о с о б е н н о в случаях ушиба и о т р ы в а кишки, когда клиническая картина м о ж е т б ы т ь о т н о с и т е л ь н о скудной. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ водят с д р у г и м и п о в р е ж д е н и я м и внутрен­ них органов. Лечение оперативное: лапаротомия, тщательная ревизия о р г а н о в б р ю ш н о й полости для исключения м н о ж е с т в е н н ы х п о в р е ж д е н и й , ушивание р а з р ы в о в или резекция п о в р е ж д е н ­ ных участков кишки, с а н и р о в а н и е б р ю ш н о й полости. О т к р ы т ы е повреждения о б ы ч н о б ы в а ю т следствием п р о н и к а ю щ е г о р а н е н и я ж и в о т а острым п р е д м е т о м или из о г н е с т р е л ь н о г о и взрывною оружия. Достаточно редким видом о т к р ы т о ю п о в р е ж д е н и я т о н к о й кишки явля­ ется ранение ее стенки и н с т р у м е н т о м во время операции. Д и а г н о с т и к а проникающего ранения живота о б ы ч н о не в ы з ы в а е т б о л ь ш и х зат­ руднений при п о л н о м о с м о т р е п о с т р а д а в ш е г о . Окончательный факт повреждения тонкой кишки у с т а н а в л и в а ю т при л а п а р о т о м и и . Лечение то же, ч т о при з а к р ы т ы х пов­ реждениях.

Инородные

тела

И н о р о д н ы е т е л а п о п а д а ю т в т о н к у ю киш­ ку с пищевыми м а с с а м и ( р ы б н ы е и м я с н ы е кости, растительные косточки, случайные при­ меси и пр.), при з а и ш т ы в а н и и различных пред­ метов с целью с а м о у б и й с т в а ( о б ы ч н о психи­ чески больные) и и н о г д а при выполнении тех или иных и н с т р у м е н т а л ь н ы х пособий и исследований. И н о г д а к а м н и в т о н к о й кишке являются следствием п р о х о ж д е н и я камней из желчных путей или р е з у л ь т а т о м уплотнения смолистых веществ раст и т е л ь н о г о происхож­ дения (фитобезоар) и за! л а т ы в а н и я волос (трихобезоар). Д и а I н о з с т а в я т на основании а н а м н е з а и клинических с и м п т о м о в непроходимости или повреждения кишечника. Рентгенологиче­ ское исследование помогает о б н а р у ж и т ь ренгiеноконтрастные (металлические) инородные тела или выявить осложнения (перфорацию, непроходимость кишечника).

Л е ч е н и е главным о б р а з о м оперативное. И н о р о д н ы е тела у д а л я ю т из тонкой кишки путем л а п а р о т о м и и с энтеротомией и после­ д у ю щ и м ушиванием раны кишки двухряд­ ным ш в о м . При осложнениях поступают так же, как при повреждениях тонкой кишки (см.) или непроходимости кишечника (см. главу XIX).

Воспалительные

заболевания

i Хирургические ситуации в о з н и к а ю т при не­ специфических ( г р а н у л е м а т о з н ы й энтерит, псевд о м е м б р а н о з н ы й энтероколит) и специфиче­ ских (туберкулез, а к т и н о м и к о з ) воспалитель­ ных процессах. Очень редко теперь встречает­ ся перфорация б р ю ш н о т и ф о з н ы х язв, во время операции о б н а р у ж и в а ю т с я болезнь Уипла (интестинальный л и п о и д о з , с о п р о в о ж д а ю щ и й ­ ся н а р у ш е н и е м всасывания) и другие редкие болезни тонкой к и ш к и . Гранулематозный энтерит (терминальный илеит, б о л е з н ь Крона). П р и н я т о считать, что г р а н у л е м а т о з н о е воспаление м о ж е т п о р а ж а т ь все о т д е л ы п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а и б ы т ь л о к а л и з о в а н н ы м , п о р а ж е н и е бывает моносег­ м е н т а р н ы м или р а с п р о с т р а н е н н ы м , захваты­ вая о б ш и р н ы е участки т о н к о й и т о л с т о й кишки, а и н о г д а желудка и пищевода. Этиология остается малоизученной; есть основание с ч и т а т ь з а б о л е в а н и е следст­ в и е м а у т о и м м у н н о г о п о р а ж е н и я слизистого и п о д с л и з и с т о г о с л о я кишечника. Д и а г н о з с т а в я т п о клинической картине (диспепсические явления, б о л ь в животе, по­ вышение т е м п е р а т у р ы , болезненность и ощу­ щение и н ф и л ь т р а т а при п а л ь п а ц и и , наличие наружных и внутренних свищей и пр.) и по р е з у л ь т а т а м рентгенологического и эндоско­ пического исследования. Н е р е д к о диагноз уста­ н а в л и в а ю т во в р е м я н е о т л о ж н о й операции по п о д о з р е н и ю на о с т р ы й аппендицит. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь приходится от злока­ чественной л и м ф о м ы ( л и м ф о с а р к о м ы ) и флег­ м о н ы кишки. Л е ч е н и е р а с п р о с т р а н е н н о г о гранулемат о з н о г о п о р а ж е н и я консервативное (диета, п р е п а р а т ы с у л ь ф а с а л а з и н о в о г о ряда, стероид­ ные г о р м о н ы , и м м у н о д е п р е с с а н т ы , паренте­ р а л ь н о е питание и пр.). При ограниченном поражении о д н о г о участка тонкой кишки эф­ ф е к т и в н ы м м о ж е т оказаться хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о — резекция в пределах здоро­ вых тканей с п о с л е д у ю щ и м н а б л ю д е н и е м и лечением у г а с т р о э н т е р о л о г а . Псевдомембранозный энтероколит. О с т р о возникающее и тяжело п р о т е к а ю щ е е забо­ левание нередко с б ы с т р о прогрессирую­ щ и м течением, в б о л ь ш и н с т в е случаев окан­ чивается с м е р т е л ь н о . П р о в о ц и р у ю щ и м фак­ т о р о м является применение некоторых меди­ каментов (чаще антибиотиков и противоопу­ холевых химиопрепаратов) и выполнение трав­ матичных операций. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я — мас­ сивное альтеративное поражение слизистой 241

оболочки кишечника, в просвете которого со­ стенкой, имеющего «деревянистую» плотность держатся гнойная и слизистая жидкость и сопровождающегося образованием свищей, и пленки (слущенная некротизированная сли­ из которых выделяются гной и кишечное зистая оболочка). содержимое. При микроскопии могут обна­ Д и а г н о з ставят на основании резкого руживаться друзы и мицелий гриба. Рент­ ухудшения состояния больного в ближайшие генологическое исследование имеет вспомога­ тельное значение. после ^операции дни, выраженной интоксикат Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ цни, частого жидкого стула с неприятным водят с опухолевым процессом, туберкуле­ запахом. Иногда при этом возникают симп­ зом и болезнью Крона. томы перфорации кишки (язвенно-некротиче­ Лечение комплексное: специфические ское поражение стенки). иммунопрепараты, антибиотики (в связи с Л е ч е н и е направлено на дезинтоксикацию присоединением банальной инфекции), общеи улучшение микроциркуляции (трансфузионстимулирующие средства, оперативное вскры­ ная терапия), обеспечение полноценного па­ тие абсцессов, а затем, после специфической рентерального питания. Отменяют антибиоти­ иммунотерапии, удаление пораженного участка ки, химиопрепараты и другие средства, ко­ кишки со свищами. Иногда излечение на­ торые могут усугублять течение процесса. ступает и без хирургического вмешательства. П р о г н о з у многих больных неблаго­ приятный. Туберкулез тонкой кишки. Чаще встречает­ ся локализованное в илеоцекальном отделе поражение, реже — множественное на протяже­ Встречаются редко, чаще носят эпителиаль­ нии тонкой кишки, которые обычно возни­ ный характер и возникают на фоне поли­ кают на фоне генерализации туберкулеза. Л о ­ поза желудочно-кишечного тракта. кализованная форма может протекать как изолированное туберкулезное поражение (даже Доброкачественные опухоли. Большинство как первичный очаг туберкулеза). из них растут в просвет кишки (аденомы, ф и б р о м ы , нейрофибромы, ангиомы, карциноиТуберкулезный илеотифлит может проте­ ды и пр.). Л е й о м и о м ы могут располагаться кать в виде псевдотуморозного процесса субмукозно, и н т р а м у р а л ь н о и субсерозно, что (пальпируется крупный инфильтрат в правой определяет особенности их клинических про­ подвздошной области); встречаются язвенные явлений. поражения и язвенно-склерозирующие формы, приводящие к стенозу кишки с выраженной Д и а г н о с т и к а трудна, так как клиниче­ непроходимостью. ские проявления м а л ы х по размеру опухолей очень скудные, а крупные диагностируются Д и а г н о з . В основе лежат болевые и лишь при развитии осложнений (непроходи­ неприятные ощущения чаще в правой подвз­ мость, кровотечение и т. п.). Ч а щ е всего внутдошной области, пальпируемый т а м же ин­ рипросветные опухоли тонкой кишки проявля­ фильтрат, недомогание, иногда примесь тем­ ются острой или хронической инвагинацией ной крови в кале и явления частичной или и кишечным кровотечением (обычно хрониче­ постепенно нарастающей полной кишечной ского характера). Большие субсерозные опухо­ непроходимости. Существенную п о м о щ ь ока­ ли (обычно л е й о м и о м ы ) сопровождаются пе­ зывают рентгенологическое исследование ки­ рекрутом ножки или заворотами кишки с шечника и легких, а также колоноскопия соответствующими клиническими симпто­ с илеоскопией. м а м и . Л е ч е н и е прежде всего специфическое консервативное. При четко локализованных Иногда при пальпации живота или при формах заболевания, особенно с признаками исследовании пальцем через прямую кишку непроходимости кишечника на этом уровне, удается определить легко смещаемую опухоль. показана операция с резекцией пораженной Диагноз может б ы т ь уточнен при рентгеноло­ кишки в пределах здоровой ткани (чаще гическом исследовании, эндоскопии тонкой всего правосторонняя гемиколэктомия с илеоткишки и лапароскопии. Однако эти методы рансверзоанастомозом). До и после операции исследования не всегда оказываются эффек­ больному показана специфическая терапия под тивными и при повторяющихся кишечных наблюдением фтизиатра. кровотечениях, источник которых не найден в желудке и толстой кишке, а также при П р о г н о з у большинства больных после отсутствии других причин кишечного крово­ успешной операции и продолжительного спе­ течения показана диагностическая лапаротомия цифического лечения по поводу локали­ с целью исключения опухоли (лейомиомы, зованного поражения кишки (без признаков гемангиомы и др.) тонкой кишки. генерализации туберкулеза) благоприятный. Актиномикоз тонкой кишки. Редкое заболе­ Л е ч е н и е хирургическое (клиновидная или вание, чаще всего поражающее илеоцекальциркулярная резекция кишки). Аденоматозные ный отдел кишечника и сопровождающееся полипы на выраженных^ ножках в самых абсцедированием, образованием наружных и проксимальных и дистальных участках тонкой внутренних свищей. кишки могу г быть удалены через современ­ Д и а г н о з основывается на появлении бо­ ные фиброэндоскопы. лезненного воспалительного инфильтрата, Злокачественные опухоли тонкой кишки обычно связанного с передней брюшной встречаются в 5 — 1 0 раз реже доброкачест242

Опухоли тонкой кишки

венных, причем рак и опухоли мезенхимального происхождения ( л е й о м и о с а р к о м ы . злока­ чественные л и м ф о м ы , ш в а н н о м ы , гемангиосаркомы и т. п.) н а б л ю д а ю т с я одинаково редко, а рак тонкой кишки по частоте со­ ставляет всего 0.5 ° от о б щ е г о числа раков желудочно-кишечного тракта. Д и а г н о с т и к а трудна и основывается на тех же д а н н ы х , что и диагностика доб­ рокачественных опухолей тонкой кишки. Ч а с т о 0

рак тонкой кишки является операционной на­ ходкой или обнаруживается на вскрытии. Л е ч е н и е . Р а д и к а л ь н ы м м е т о д о м лечения большинства злокачественных опухолей тонкой кишки является хирургическое удаление с с о б л ю д е н и е м всех онкологических правил опе­ рирования. При локализованной ф о р м е зло­ качественной л и м ф о м ы ( л и м ф о с а р к о м ы ) хи­ рургическое лечение целесообразно комбини­ р о в а т ь с химиолучевой терапией.

Глава XV

ОБОДОЧНАЯ И ПРЯМАЯ КИШКА

Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика. Болевой синдром ха­ рактеризуется . р а з н о й степенью болевых ощущений по ходу т о л с т о й кишки, начиная с чувства д и с к о м ф о р т а , р а с п и р а н и я , р е з к о г о вздутия и кончая о с т р о й б о л ь ю , о с о б е н н о в период д л и т е л ь н о й з а д е р ж к и стула или в момент, п р е д ш е с т в у ю щ и й о п о р о ж н е н и ю ки­ шечника и сразу после него. Ч а щ е б о л ь постоянная и не очень резкая с в р е м е н н ы м усилением, с в я з а н н ы м с о ж и в л е н и е м спасти­ ческой перистальтики. Н е р е д к о б о л ь и р р а д и ирует в п о я с н и ч н у ю и к р е с т ц о в у ю о б л а с т ь . Внутрибрюшные о с л о ж н е н и я ( з а в о р о т кишки, перфорация) с о п р о в о ж д а ю т с я т я ж е л ы м о с т р ы м болевым с и н д р о м о м . Запор также часто сопутствует б о л ь ш и н с т в у заболеваний т о л с т о й кишки и объясняется замедленным п р о д в и ж е н и е м к а л о в ы х масс по кишечнику и з а д е р ж к о й о п о р о ж н е н и я . И н о г д а опорожнение кишечника п р о и с х о д и т 1 р а з в 5 — 6 дней и реже. О б ы ч н о при э т о м р а з ­ вивается р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь , н а р у ш а е т с я сон, снижаются аппетит и т р у д о с п о с о б н о с т ь , м о ж е т повышаться т е м п е р а т у р а тела, п о я в л я ю т с я болевые о щ у щ е н и я в животе, а во время дефекации с выделением п л о т н ы х каловых масс т р а в м и р у е т с я зона заднего п р о х о д а (бо­ левой синдром) в п л о т ь до возникновения ге­ морроя и а н а л ь н ы х т р е щ и н . Запор может б ы т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы м и ор­ ганическим. П о с л е д н и й является начальной стадией частичной н е п р о х о д и м о с т и т о л с т о й кишки. Непроходимость толстой кишки (частичная или полная) в ы р а ж а е т с я резким усилением запора с н а р а с т а ю щ и м р а с ш и р е н и е м прок­ симальных по о т н о ш е н и ю к у р о в н ю органи­ ческого сужения или закупорки отделов ки­ шечника, скоплением в них б о л ь ш о г о коли­ чества жидкого с о д е р ж и м о г о и газов, а также появлением других общих признаков непроходимости (общая слабость, т о ш н о т а и рвота, сильная р а с п и р а ю щ а я или схват­

кообразная б о л ь , резкое вздутие ж и в о т а и пр.). Острая полная непроходимость толстой кишки в р е з у л ь т а т е ее заболеваний развива­ ется о т н о с и т е л ь н о редко (заворот сигмовидной или слепой кишки при д л и н н о й брыжейке или удлинении этих отделов). Диарейный синдром чаще б ы в а е т при вос­ палении т о л с т о й кишки, но и в этих слу­ чаях он нередко чередуется с з а п о р о м , что о с о б е н н о часто н а б л ю д а е т с я при опухолях. Важное диагностическое значение имеет появление патологических примесей к калу и выделений из п р я м о й кишки слизи, гноя и крови. Данные объективного исследования и диаг­ ностические методы. При заболеваниях т о л с т о й кишки, п о м и м о оценки о б щ е г о со­ с т о я н и я и п о д р о б н о г о о б щ е г о обследования, н е о б х о д и м о а к ц е н т и р о в а т ь внимание на иссле­ довании ж и в о т а . В ы я в л я ю т с я вздутие его, болезненность при п а л ь п а ц и и , напряжение м ы ш ц передней б р ю ш н о й стенки, инфильтра­ т ы , н о в о о б р а з о в а н и я и т. п. Важную ин­ ф о р м а ц и ю м о ж н о получить при о с м о т р е об­ ласти заднего п р о х о д а (мацерация кожи при поносах, наличие т р е щ и н , свищевых ходов, зияние заднего прохода, наличие патологиче­ ских выделений из него). Пальцевое исследование п р я м о й кишки поз­ воляет оценить состояние заднего прохода, н и ж н е а м п у л я р н о г о отдела п р я м о й кишки, предстательной железы, клетчатки таза, опре­ делить наличие и характер содержимого п р я м о й кишки. Все это важно для диагно­ стики заболеваний не т о л ь к о п р я м о й , но и всей т о л с т о й кишки. Э т и м исследованием и с к л ю ч а ю т с я опухоли дистального отдела п р я м о й кишки, определяется состояние гемор­ роидальных узлов и анальных трещин, тонус прямой кишки и ее запирательного аппарата, оценивается в о з м о ж н о с т ь и направление про­ ведения ректороманоскопа или колоноскопа. Пальцевое исследование не имеет противо­ показаний. Ректоромапоскопия играет важнейшую р о л ь 243

при д и а г н о с т и к е з а б о л е в а н и й не т о л ь к о п р я м о й и с и г м о в и д н о й , но и всей о б о д о ч н о й кишки. М н о г и е з а б о л е в а н и я , о б н а р у ж и в а е м ы е при р е к т о р о м а н о с к о п и и , р а с п р о с т р а н я ю т с я на все или почти все о т д е л ы т о л с т о й к и ш к и ( и о л и п о з , неспецифический я з в е н н ы й к о л и т , б о л е з н ь К р о н а т о л с т о й кишки, д и в е р т и к у л е * и пр.). П р и р е к т о р о м а н о с к о п и и м о г у т б ы т ь выявлены источники к р о в о т е ч е н и я , причина запора и н е п р о х о д и м о с т и , у с т а н а в л и в а е т с я характер воспалительного поражения с гисто­ логическим п о д т в е р ж д е н и е м ( б и о п с и я ) . Р е к т о р о м а н о с к о п и я п о к а з а н а при всех за­ болеваниях т о л с т о й кишки. П р о т и в о п о к а з а н а она л и ш ь при с т е н о з и р у ю ш е й о п у х о л и а н а л ь ­ ного канала и с б о л ь ш о й о с т о р о ж н о с т ь ю д о л ж н а в ы п о л н я т ь с я при т я ж е л о м течении неспецифического я з в е н н о г о к о л и т а и б о л е з н и Крона т о л с т о й кишки. Ко. 1 оно скоп и.ч — один из н а и б о л е е и н ф о р м а ­ тивных м е т о д о в д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й т о л ­ стой кишки в руках о п ы т н о г о э н д о с к о п и с т а . С помощью этого метода удается детально о с м о т р е т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у всех о т д е л о в толстой, а также терминального отдела под­ в з д о ш н о й кишки, у т о ч н и т ь в и з у а л ь н ы е п р и ­ знаки з а б о л е в а н и й п у т е м б и о п с и и , о ц е н и т ь в известной мере ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е кишки ( с к л а д ч а т о с т ь , т о н у с и пр.), д о к у м е н ­ тировать обнаруженные изменения фотографи­ чески. По с р а в н е н и ю с р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и с ­ следованием (бариевая клизма) колоноскопия обладает более высокой р а з р е ш а ю щ е й способ­ ностью в распознавании мелких н о в о о б р а з о ­ ваний, о д н а к о эти м е т о д ы н е д о л ж н ы п р о ­ т и в о п о с т а в л я т ь с я друг д р у г у . О н и с у щ е с т в е н н о взаимно д о п о л н я ю т с в е д е н и я , п о л у ч а е м ы е п р и использовании к а ж д о г о из них в о т д е л ь н о с т и , особенно при в о с п а л и т е л ь н ы х и з л о к а ч е с т ­ венных п о р а ж е н и я х . Т а к , р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод отличается большей д о к у м е н т а л ь н о ­ стью, позволяет с большей т о ч н о с т ь ю опре­ делить п р о т я ж е н н о с т ь п о р а ж е н и й к и ш к и и инфильтративные изменения ее стенки. К о л о ­ носкопия дает в о з м о ж н о с т ь т о ч н е е д и а г н о с т и ­ р о в а т ь более р а н н и е ф о р м ы заболеваний кишечника, п о д т в е р д и т ь их п у т е м б и о п с и и , а также с о ч е т а т ь д и а г н о с т и к у с л е ч е н и е м (электрокоагуляция мелких п о л и п о в и к р о в о ­ точащих сосудов, у д а л е н и е п о л и п о в , р а с п о л а ­ гающихся на ножках и узких о с н о в а н и я х , удаление и н о р о д н ы х тел и пр.). Показанием к колоноскопии являются клинические признаки з а б о л е в а н и й т о л с т о й кишки и о б н а р у ж е н и е тех или иных п о р а ­ жений слизистой о б о л о ч к и при р е к т о р о м а н о ­ скопии или р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и . Л рот и в о п о к а з а н и я о г р а н и ч и в а ю т с я крайней тяжестью общего состояния больных, а также резко в ы р а ж е н н ы м я з в е н н ы м п о р а ж е н и е м ки­ шечника О я ж е л о е течение о с т р о й ф о р м ы не­ с п е ц и ф и ч е с к о ю язвенного и г р а н у л е м а т о з н о г о колита). Ь о л ы п у ю о с т о р о ж н о с т ь нужно п р о являт ь при n o c i a n o B K C п о к а з а н и й к к о л о н о ­ скопии и у б о л ь н ы х piu т р о с г р а н е н н ы м диверт икулс юм т о л с т о й кишки (в связи с

о п а с н о с т ь ю п е р ф о р а ц и и д и в е р т и к у л о в аппара­ т о м или в с л е д с т в и е р а з д у в а н и я кишки при проведении колоноскопа). К о л о н о с к о п и я о т н о с и т с я к технически слож­ н ы м м а н и п у л я ц и я м и п о т о м у д о л ж н а про­ и з в о д и т ь с я с п е ц и а л и с т о м по э н д о с к о п и и . Сле­ д у е т и м е т ь в виду, что э ф ф е к т и в н ы м ис­ следованием считается только полный осмотр т о л с т о й к и ш к и . П р и н а л и ч и и механических п р е п я т с т в и й п о ходу и с с л е д о в а н и я (стриктура, р е з к и й ф и к с и р о в а н н ы й п е р е г и б к и ш к и ) необ­ х о д и м о у т о ч н е н и е их п р и р о д ы с исполь­ зованием результатов рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование толстой к и ш к и о б ы ч н о п р о и з в о д я т п у т е м бариевой клизмы, п р и ч е м в ы п о л н я ю т 3 э т а п а э т о г о ис­ с л е д о в а н и я : т у г о е з а п о л н е н и е всей толстой к и ш к и б а р и е в о й в з в е с ь ю ; и с с л е д о в а н и е после о п о р о ж н е н и я к и ш к и с ц е л ь ю и з у ч е н и я рельефа слизистой о б о л о ч к и ; двойное контрастирова­ ние п у т е м р а з д у в а н и я в о з д у х о м к и ш к и , сли­ з и с т а я о б о л о ч к а к о т о р о й е щ е о б м а з а н а тон­ к и м с л о е м б а р и я . Т о л ь к о т а к о е трехэтапное и с с л е д о в а н и е (в о д и н с е а н с ) п о з в о л я е т с до­ с т а т о ч н ы м о с н о в а н и е м с у д и т ь о состоянии толстой кишки, а также воспалительных и о п у х о л е в ы х ее п о р а ж е н и я х . И н о г д а при ис­ с л е д о в а н и и с б а р и е в о й к л и з м о й не удается с о с т а в и т ь ч е т к о г о п р е д с т а в л е н и я о состоянии и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е л а и с л е п о й к и ш к и (осо­ б е н н о у о п е р и р о в а н н ы х в э т о й о б л а с т и боль­ н ы х ) . В э т и х с л у ч а я х р е к о м е н д у е т с я исследо­ в а т ь б о л ь н ы х п о с л е д а ч и б а р и е в о й взвеси ч е р е з р о т . К о н т р а с т н а я м а с с а п р и э т о м до­ с т и г а е т слепой к и ш к и ч е р е з 3 —4 ч и рент­ г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в э т о т период позволяет оценить состояние илеоцекального отдела кишечника. В а ж н о й д л я д и а г н о с т и к и н е к о т о р ы х пора­ жений толстой кишки (свищи ободочной и п р я м о й к и ш о к р а з л и ч н о й п р и р о д ы ) является специальная рентгенологическая методика фистулография. П о с л е д н я я х ю ж е т в ы п о л н я т ь с я с примене­ н и е м б а р и е в о й взвеси ( р е д к о ) , м а с л я н ы х раст­ в о р о в к о н т р а с т н ы х в е щ е с т в ( ч а с т о ) и жидких водорастворимых контрастных препаратов (при д л и н н ы х узких с в и щ а х ) . Лапароскопия и м е е т н е с к о л ь к о ограничен­ н о е з н а ч е н и е д л я д и а г н о с т и к и заболеваний т о л с т о й к и ш к и , т а к как м н о г и е е е отделы ч а с т о н е д о с т у п н ы о с м о т р у через л а п а р о с к о п . О д н а к о для исключения распространенности в о с п а л и т е л ь н о г о и о с о б е н н о о п у х о л е в о г о про­ цесса по б р ю ш и н е и печени л а п а р о с к о п и я с о х р а н я е т с в о ю ц е н н о с т ь н м о ж е т использо­ в а т ь с я . С э т о й же ц е л ь ю п р и м е н я ю т и дру­ гие и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы ( с к а н и р о ­ вание печени, аксиальная компью­ терная томография). Интраопераипонная диагности­ к а . П р и в н у т р и б р ю ш и н н ы х о п е р а ц и я х оконча­ т е л ь н о е у т о ч н е н и е д и а г н о з а п р о и з в о д я т п>лем т щ а т е л ь н о й с и с т е м а т и ч е с к о й ревизии о р к ш о в б р ю ш н о й п о л о с т и и з а б р ю ш и н н о ! о upoeiр а н с т в а . К р о м е т oi о, по п о к а з а н и я м ныпол-

няюг срочную ( ж о п е и ю . а также инграоперационную к о л о н о с к о и и ю , п о з в о л я ю щ у ю опреле. 1 И i ь iочное расположение патолсч ического очага при о д н о в р е м е н н о м о с м о т р е и пальпации толстой кишки со с т о р о н ы б р ю ш ­ ной полоеi и. Во время операций по поводу острых и хронических п а р а п р о к т и т о в и н т р а о п е р а п и о н ное исследование, у т о ч н я ю щ е е ход свищей и затеков, п р о и з в о д я т путем п р о к р а ш и в а н и я ходов и полостей р а с т в о р о м м е т и л е н о в о г о синего в перекиси в о д о р о д а (введение в свищ или пункция гнойника), а также путем зондирования и ревизии п а л ь ц е м .

Методы оперативных вмешательств Оперативные доступы. Н а и б о л е е р а ц и о н а л ь ­ ным д о с т у п о м д л я хирургических вмеша­ тельств на всех о т д е л а х о б о д о ч н о й кишки является д о с т а т о ч н о ш и р о к и й с р е д и н н ы й или парамедианный р а з р е з ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е воз­ можность ш и р о к о й ревизии всех о р г а н о в брюшной п о л о с т и , в т о м числе всех о т д е л о в толстой кишки, и в ы п о л н е н и е на ней л ю б о й операции. К р о м е т о г о , эти т и п ы р а з р е з о в менее опасны в о т н о ш е н и и в е р о я т н о с т и воз­ никновения п о с л е о п е р а ц и о н н ы х г р ы ж . Применяются также транс- и параректальные, а также косые, п о п е р е ч н ы е и к о м б и н и ­ рованные р а з р е з ы б р ю ш н о й стенки, обеспе­ чивающие д о с т у п ы н е п о с р е д с т в е н н о к п о р а ж е н ­ ному отделу т о л с т о й к и ш к и . Их недостат­ ками я в л я ю т с я з а т р у д н е н и е ревизии всех о р U I H O B брюшной полости, ограничение возмож­ ности расширения в м е ш а т е л ь с т в а на , другие участки т о л с т о й кишки и б о л ь ш а я вероят­ ность развития п о с л е о п е р а ц и о н н ы х грыж. При и а р а п р о к т и т а х п р е д п о ч т и т е л ь н ы полу­ лунные р а з р е з ы , частично о к а й м л я ю щ и е зад­ ний проход. Из э т о г о р а з р е з а в с к р ы в а ю т «нойные полости, в ы д е л я ю т с в и щ и п р о х о д я т в пораженную крипту. Д а л е е в с к р ы в а ю т свищ или гнойник в просвет кишки или ликвиди­ руют источник п а р а п р о к т и т а д р у г и м и спосо­ бами в зависимости от ф о р м ы з а б о л е в а н и я . Основные оперативные вмешательства. П р и поражениях в н у т р и б р ю ш и н н ы х о т д е л о в о б о ­ дочной и прямой кишок п р и м е н я ю т с л е д у ю щ и е типы операций: к о л о т о м и и — д л я извлечения инородных тел и иссечения мелких д о б р о качественных о п у х о л е й ; клиновидные резек­ ции — для удаления д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухос й ; сегментарные резекции поперечной и сигмовидной кишок — при о т н о с и т е л ь н о м а л о распространенных злокачественных опухолях иронических воспалительных процессах; левоправосторонние г е м и к о л э к т о м и и (рис. 85) — "ри локализации злокачественных опухолей слепой, восходящей и нисходящей кишках, а также в поперечной вблизи от печеноч0 1 о и селезеночного изгибов, при л о к а л и з о ­ ванных поражениях б о л е з н ь ю К р о н а , ишемическом колите и т. и,; с у б т о т а л ь н ы е резек­ ции ободочной кишки - при распространенных л

и

и

в

и

245

б р ю ш и н н ы х резекций, ч а с т о в ы п о л н я ю т (при л о к а л и з а ц и и о п у х о л и в средне- и нижнеамп у л я р н о м о т д е л е ) б р ю ш н о - а н а л ь н ы е резекции и брюшно-промежностные экстирпации комбинированным доступом (со стороны брюшной полости и промежности). Все ч р е з б р ю ш и н н ы е о п е р а ц и и на т о л е г о й к и ш к е о т н о с я т с я к р а з р я д у с л о ж н ы х и рис­ к о в а н н ы х , т р е б у ю т в ы с о к о й хирургической к в а л и ф и к а ц и и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и д о , во время и после вмешательства.

Врожденные Повреждения и прямой

Рис. 86. С у б т о т а л ь н а я к о л э к т о м и я (а) и к о л п р о к т э к т о м и я (б), и множественных з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х , неспецифическом я з в е н н о м к о л и т е , д и ф ф у з н о м семейном п о л и и о з е и д р . ; к о л п р о к т э к т о м и и — при множественных р а к а х и д и ф ф у з н о м п о ­ липозе (рис. 86). Все эти операции з а к а н ч и в а ю т с я н а л о ­ жением а н а с т о м о з о в (конец в конец, к о н е ц в бок или бок в б о к ) или р а з л и ч н ы х сви­ щей ( с г о м ) — и л е о с т о м ы , а с ц е н д о с т о м ы , т р а н с в е р э о е т о м ы , с ш м о с т о м ы - в р е м е н н ы х или п о ­ стоянных. Ц е к о с т о м а , т р а н с в е р з о с г о м а и снгм о с ю м а иногда в ы п о л н я ю т с я и как с а м о с т о я ­ тельные операции с ц е л ь ю р а з г р у з к и и от­ ключения определенных о т д е л о в к и ш к и (при з а п у ш е н н о м раке, н е п р о х о д и м о с т и и пр.). При раке п р я м о й кишки, п о м и м о в н у т р и -

заболевания

1

ободочной кишки

Э т и о л о г и я . П о в р е ж д е н и я т о л с т о й киш­ ки м о г у т б ы т ь с л е д с т в и е м т у п о й , и ост­ р о й т р а в м ы , о г н е с т р е л ь н о г о р а н е н и я , воздейст­ вия х и м и ч е с к и а к т и в н ы х в е щ е с т в ( о ш и б о ч н о е и с п о л ь з о в а н и е д л я к л и з м к и с л о т и щелочей). Р а з р ы в п р я м о й и о б о д о ч н о й кишки может в о з н и к а т ь о т в н е з а п н о г о п о в ы ш е н и я внутрик и ш е ч н о г о д а в л е н и я п р и п р о м ы в а н и и кишеч­ ника, клизме, н е о с т о р о ж н о м использовании т е х н и ч е с к и х с р е д с т в , при ш а л о с т и и п р . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Разли­ ч а ю т единичные, м н о ж е с т в е н н ы е и сочетанные повреждения, в н у т р и б р ю ш и н н ы е и внебрюшинные, закрытые («подкожные») и открытые т р а в м ы п р я м о й и о б о д о ч н о й к и ш к и . Харак­ т е р н ы м о с л о ж н е н и е м всех в н у т р и б р ю ш и н н ы х повреждений толстой кишки независимо от особенностей травмы является воспаление брюшины. В н е б р ю ш и н н ы м п о в р е ж д е н и я м свойственны в о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я в п л о т ь д о каловой и а н а э р о б н о й ф л е г м о н ы б р ю ш н о й стенки и з а б р ю ш и н н о й клетчатки (при повреждениях восходящей и нисходящей, а также прямой к и ш о к ) и о б л а с т и п р о м е ж н о с т и (при ранениях прямой кишки). При ожогах толстой кишки слизистая оболочка некротизируется на значительном п р о т я ж е н и и . П р о ц е с с м о ж е т з а х в а т и т ь и дру­ гие с л о и к и ш е ч н о й стенки с п о с л е д у ю щ и м развитием флегмоны кишки и переходом процесса на п р и л е ж а щ и е отделы брюшины. Возможна также множественная перфорация с разлитым перитонитом. В с л у ч а я х с о ч е т а н н ы х п о в р е ж д е н и й тол­ стой кишки могут одновременно наблюдаться р а з р ы в и р а н е н и е т о н к о й к и ш к и , печени, желудка, почек, селезенки, г е м а т о м ы забрю­ шинной клетчатки. При комбинированных т р а в м а х с о ч е т а н н ы е или и з о л и р о в а н н ы е пов­ р е ж д е н и я т о л с т о й к и ш к и п р о и с х о д я т н а фоне п о в р е ж д е н и я д и а ф р а г м ы , о р г а н о в грудной клетки. Д и а г н о с т и к а в н у т р и б р ю ш и н н о г о пов­ р е ж д е н и я т о л с т о й к и ш к и , о с о б е н н о в случае се п е р ф о р а ц и и , о с н о в ы в а е т с я на изучении ме1

246

См. главу XXXIII.

ханиэма т р а в м ы и наличии перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется сво­ бодный газ в б р ю ш н о й п о л о с т и , а в позд­ ние сроки и свободная жидкость. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвш влево в ф о р м у л е белой крови, иногда снижение показателей гемоглобина и количества э р и т р о ц и т о в . Диагноз в н е б р ю ш и н н ы х повреждений вос­ ходящей, нисходящей и п р я м о й кишок иногда представляет определенные т р у д н о с т и , так как внешние повреждения м о г у т б ы т ь незначитель­ ными, а местные и о б щ и е с и м п т о м ы пов­ реждения кишки н е к о т о р о е время могут четко не проявляться. О д н а к о т щ а т е л ь н ы й с б о р анамнеза, изучение м е х а н и з м а т р а в м ы , внима­ тельный о с м о т р б о л ь н о г о , выявление перело­ мов костей т а з а и т. п. о б у с л о в л и в а ю т правильное н а п р а в л е н и е в р а ч е б н о г о м ы ш л е ­ ния. Наличие ранений в п р о м е ж н о с т н о й и ягодичной о б л а с т я х , о с о б е н н о при поступле­ нии из глубины ран к и ш е ч н о г о с о д е р ж и м о г о , служит основанием д л я д и а г н о з а п о в р е ж д е н и я прямой кишки. П о с л е д н я я м о ж е т п о в р е ж д а т ь ­ ся костными о т л о м к а м и при п е р е л о м а х т а з а . Во всех случаях в а ж н о т щ а т е л ь н о е п а л ь ц е в о е исследование п р я м о й к и ш к и , при к о т о р о м могут б ы т ь о б н а р у ж е н ы дефекты ее стенки и кровь в ней. Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных р а н е н и й и р а з р ы в о в п р о в о ­ дят с не п р о н и к а ю щ и м и в к и ш к у повреждения­ ми поясничной о б л а с т и , п р о м е ж н о с т и и з а б р ю шинными г е м а т о м а м и . Н е к о т о р ы е з а т р у д н е н и я возможны в р а с п о з н а в а н и и с о ч е т а н н ы х и и з о ­ лированных п о в р е ж д е н и й м о ч е п о л о в ы х о р ­ ганов. Б о л ь ш у ю п о л ь з у при них п р и н о с я т ручное исследование через в л а г а л и щ е у ж е н щ и н и специальные у р о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (уретро- и ц и с т о г р а ф и я или п и е л о г р а ф и я по показаниям) у м у ж ч и н , а и н о г д а и у ж е н щ и н . Л е ч е н и е всегда хирургическое. О б ъ е м операции определяется х а р а к т е р о м поврежде­ ния кишки и о б щ и м с о с т о я н и е м б о л ь н о г о . При о т к р ы т о м п о в р е ж д е н и и н е о б х о д и м а пер­ вичная хирургическая о б р а б о т к а р а н ы с по­ следующим р е ш е н и е м в о п р о с а о способе об­ работки раны или д р у г о г о повреждения кишки. Дефекты в стенке кишки у ш и в а ю т л и ш ь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии п е р и т о н и т а и гнойного воспаления по ходу р а н ы . П р и в н у т р и б р ю ­ шинных повреждениях чаще всего в ы в о д я т наружу или резецируют п о в р е ж д е н н ы й участок кишки без наложения а н а с т о м о з а , т. е. нак­ ладывают противоестественный задний про­ ход. Непрерывность кишечной трубки восста­ навливают через 3 — 6 мес после стихания воспалительных процессов. Таким же о б р а з о м , т. е. двухэтаино, лечат внебрюшинные повреждения о б о д о ч н о й и прямой к и ш о к : сначала о т к л ю ч а ю т пов­ режденную часть н а л о ж е н и е м р а з д е л ь н о й двух­ ствольной к о л о с т о м ы (или и л е о с т о м ы при внебрюшинном ранении восходящей кишки), а после заживления повреждения кишки или формирования с в и ш а п р о и з в о д я т восстано­ вительные вмешательства. Нередко последние

представляют б о л ь ш и е технические и тактиче­ ские трудности и в с в о ю очередь произво­ дятся многоэтапно. Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих т р а в м п р е д с т а в л я ю т б о л ь ш о й риск для жизни. П о э т о м у н е о б х о д и м о комп­ лексное лечение, начиная с предоперацион­ ной подготовки, направленной на профилак­ тику и т е р а п и ю септического и геморраги­ ческого ш о к а , включая п о с л е д у ю щ у ю интен­ сивную трансфузионную, а н т и б а к т е р и а л ь н у ю и с т и м у л и р у ю щ у ю терапию.

Воспалительные толстой

заболевания кишки

Р а з л и ч а ю т инфекционные (бактериальная, а м е б н а я дизентерия и т. п.), специфиче­ ские ( а к т и н о м и к о з , туберкулез, сифилис и др.) и неспецифические (язвенные, г р а н у л е м а т о з ные и ишемические) воспалительные пораже­ ния слизистой о б о л о ч к и т о л с т о й кишки. К р о ­ м е т о г о , в с т р е ч а ю т с я б а н а л ь н ы е флегмоны о б о д о ч н о й кишки, а д л я д и с т а л ь н о г о отдела п р я м о й кишки и о к р у ж а ю щ и х ее тканей х а р а к т е р н о р а з в и т и е острых и хронических воспалительных процессов, связанных с наг­ ноением а н а л ь н ы х желез, р а с п р о с т р а н я ю щ и м ­ ся на о к р у ж а ю щ и е ткани и п р и в о д я щ и м к ф о р м и р о в а н и ю свищей (острые и хрони­ ческие п а р а п р о к т и т ы ) . Х и р у р г а м ч а щ е всего приходится диагно­ с т и р о в а т ь и л е ч и т ь неспецифические колиты, о с т р ы е п а р а п р о к т и т ы и свищи п р я м о й кишки (хронические п а р а п р о к т и т ы ) . К о л и т неспецифнческий язвенный — распро­ страненное язвенное п о р а ж е н и е слизистой обо­ лочки т о л с т о й к и ш к и , начиная с п р я м о й , с з а т я ж н ы м течением. Э т и о л о г и я неясна. Есть основания счи­ т а т ь это з а б о л е в а н и е а у т о и м м у н н ы м процес­ с о м , к о т о р ы й с о п р о в о ж д а е т с я токсико-аллергическими и б а н а л ь н ы м и инфекционными по­ ражениями. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Отеч­ ность слизистой оболочки и подслизистого слоя, мелкие эрозии и я з в ы , нередко сли­ в а ю щ и е с я в о б ш и р н ы е поля, лейкоцитарная и н ф и л ь т р а ц и я в п л о т ь д о м ы ш е ч н о г о слоя и серозной о б о л о ч к и в о с т р о м периоде бо­ лезни. Такие изменения чаще в о з н и к а ю т сна­ чала в п р я м о м и д и с т а л ь н о м отделе сиг­ м о в и д н о й кишки (ироктосш мондит), а затем р а с п р о с т р а н я ю т с я на с и г м о в и д н у ю и нисхо­ д я щ у ю (левосторонний колит) и часто за­ х в а т ы в а ю т всю т о л с т у ю кишку (тотальный колит). Т я ж е л ы м и местными осложнениями острой ф о р м ы колита являются острая токсическая дилатация обычно поперечной ободочной кишки (резкое вздутие кишки с растяжением и истончением стенки) и происходящее на этом фоне или самостоятельно прободение стенки с развитием гнойников (прикрытая перфорация) или разлитого перитонита. Часто перфорации б ы в а ю т множественными. 247

П р и хроническом р е ц и д и в и р у ю щ е м течении в о с п а л и т е л ь н а я и н ф и л ь т р а ц и я стенки и язвен­ ные п о р а ж е н и я м о г у т и м е т ь р а з н у ю в ы р а ж е н ­ ность на р а з л и ч н ы х участках и с о ч е т а т ь с я с регенерацией ( о б р а з о в а н и е м н о ж е с т в а вы­ р о с т о в и о с т р о в к о в с л и з и с т о й о б о л о ч к и , вы­ с т у п а ю щ и х в просвет к и ш к и , — п с е в д о п о л и п ы ) . М е с т а м и о б н а р у ж и в а ю т с я р а в н о м е р н ы е или ч е т к о о б р а з н ы е сужения кишки. Х а р а к т е р н ы дистрофические и з м е н е н и я п а р е н х и м а т о з н ы х о р г а н о в и сентикопиемические о ч а г и . Д и а г н о с г и к а. С и м п т о м ы р а з н о о б р а з ­ ны. Вначале о б ы ч н о п о я в л я е т с я ж и д к и й с т у л с п р и м е с ь ю слизи и крови и о б щ а я с л а б о с т ь . П о н о с м о ж е т п р о г р е с с и р о в а т ь (до 20 — 30 р а з в сутки) и п р и в о д и т ь к о б е з в о ж и в а н и ю , ис­ тощению, резкому м а л о к р о в и ю , нарушению электролитного обмена с судорожным синдро­ мом. Повышается температура тела, нарастает в ы р а ж е н н ы й в о с п а л и т е л ь н ы й сдвиг в а н а л и з а х крови. М о г у г в о з н и к а т ь я в л е н и я р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы , вздутие ж и в о т а ( о с т р а я т о к с и ч е с к а я д и л а т а ц и я к и ш к и ) , с и с т е м н ы е п о р а ж е н и я (пио­ дермия, узловая эритема, кератит, а р т р и т и пр.). Различают молниеносную, острую и хрони­ ческую р е ц и д и в и р у ю щ у ю ф о р м ы т е ч е н и я за­ б о л е в а н и я . М о л н и е н о с н а я п р о д о л ж а е т с я не­ сколько дней и ч а с т о з а к а н ч и в а е т с я с м е р т ь ю из-за р а з в и т и я о с л о ж н е н и й ( п е р ф о р а ц и я , к р о ­ вотечение, токсическая д и л а т а ц и я ) . О с т р а я и хроническая р е ц и д и в и р у ю щ а я ф о р м ы м о г у т р а з л и ч а т ь с я по т я ж е с т и п р о я в л е н и й и с о п р о ­ в о ж д а т ь с я р а з н о о б р а з н ы м и м е с т н ы м и и си­ стемными осложнениями. Последние б ы в а ю т о п а с н ы м и д л я жизни ( п е р и т о н и т , с е п т и к о п и е мия, г л у б о к а я а н е м и я и д и с т р о ф и я ) . Д р у г и е , менее в ы р а ж е н н ы е , о с л о ж н е н и я с а м о с т о я т е л ь ­ но или п о д в л и я н и е м л е ч е н и я м о г у т и с ч е з а т ь , а заболевание п е р е х о д и т в ф а з у р е м и с с и и с большой вероятностью обострения под влия­ нием стрессовых с и т у а ц и й или в весеннеосенние п е р и о д ы г о д а . Р е ш а ю щ е е значение д л я д и а г н о з а и м е е т р е к т о р о м а н о с к о п и я , при к о т о р о й н а ф о н е о т е к а слизистой о б о л о ч к и и о т с у т с т в и я с о с у д и с т о г о рисунка о п р е д е л я е т с я к о н т а к т н а я к р о в о т о ч и вость, поверхность с л и з и с т о й ш е р о х о в а т а я , видны эрозии и я з в ы , с л и в а ю щ и е с я м е ж д у собой. И н о г д а в ы я в л я ю т с я п с е в д о п о л и п ы . При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и с бариевой к л и з м о й о т м е ч а е т с я сужение п р о ­ света, с г л а ж и в а н и е или о т с у т с т в и е г а у с т р а ш ш (кишка п р и н и м а е т ф о р м у «водопроводной трубы»), нечеткость или у д в о е н и е к о н т у р о в , образование спикулообразных выпячиваний и пр. При острых ф о р м а х б о л е з н и б а р и е ­ вая клизма м о ж е т привести к е щ е б о л ь ш е м у обострению, спровоцировать острую дилата­ йн ю и п е р ф о р а ц и ю , к о т о р ы е в ы я в л я ю т с я при обзорном рентгенологическом исследовании. Л е ч е н и е комплексное, направленное н а к о м п е н с а ц и ю о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , лечение осложнений и п о в ы ш е н и е р е г е н е р а т о р н ы х п р о ­ цессом в т о л с т о й кишке. Рекомендуются постельный режим, высоко­ к а л о р и й н а я , механически и химически щ а д я ­

щ а я д и е т а , п а р е н т е р а л ь н о е введение жидко­ сти, растворов электролитов, белков и глю­ к о з ы , п е р е л и в а н и я к р о в и . Д л я профилактики и лечения г н о й н ы х о с л о ж н е н и й применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого с п е к т р а д е й с т в и я . В н у т р ь н а з н а ч а ю т (при пере­ н о с и м о с т и ) с у л ь ф а с а л а з и н д о 4 - 8 г/сут или с а л а з о п и р и д а з и н до 2 г/сут на протяжении 3 — 7 нед. Н е р е д к о р е ш а ю щ е е значение в лечении т я ж е л ы х о с т р ы х и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия ( п р е д н и з о л о н , г и д р о к о р т и з о н ) в сочетании с с у л ь ф а с а л а з и н о м или без н е г о . Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е п о к а з а н о при тя­ желых, опасных для жизни осложнениях ( п е р ф о р а ц и я , п р о ф у з н о е к и ш е ч н о е кровотече­ ние, о с т р а я т о к с и ч е с к а я д и л а т а ц и я ) и при н е э ф ф е к т и в н о с т и к о м п л е к с н о г о консервативно­ г о л е ч е н и я . П р и м е н я ю т т р и о с н о в н ы х типа вмешательства: раздельную двуствольную и л е о с т о м и ю д л я п о л н о г о о т к л ю ч е н и я толстой к и ш к и , с у б т о т а л ь н у ю р е з е к ц и ю ободочной кишки с наложением и л е о с т о м ы и сигмостомы и колпроктэктомию. Последняя операция и з - з а б о л ь ш о й т р а в м а т и ч н о с т и и невозмож­ н о с т и п о с л е д у ю щ и х в о с с т а н о в и т е л ь н ы х вме­ ш а т е л ь с т в в ы п о л н я е т с я р е д к о и показания к ней о г р а н и ч е н ы . Н а и б о л е е о б о с н о в а н а и д о с т а т о ч н о эффек­ т и в н а с у б т о т а л ь н а я р е з е к ц и я о б о д о ч н о й киш­ ки с н а л о ж е н и е м и л е о - и с и г м о с т о м ы , так как о н а о б ы ч н о о б е с п е ч и в а е т значительное у л у ч ш е н и е с о с т о я н и я б о л ь н о г о через 2—3 нед и не и с к л ю ч а е т в о з м о ж н о с т и реконструктив­ н о г о и л е о р е к т а л ь н о г о а н а с т о м о з а в будущем. Р а з д е л ь н а я д в у с т в о л ь н а я и л е о с т о м а н е обе­ с п е ч и в а е т в ы з д о р о в л е н и я б о л ь н о г о , н о иногда п р и м е н я е т с я п р и н е в о з м о ж н о с т и б о л е е ради­ к а л ь н о г о в м е ш а т е л ь с т в а и з - з а т я ж е с т и со­ с т о я н и я б о л ь н ы х (при н е к о р р и г и р у е м о й глу­ б о к о й г и п о п р о т е и н е м и н и а н е м и и ) . Обычно э т а о п е р а ц и я о б е с п е ч и в а е т н е к о т о р о е снижение и н т о к с и к а ц и и на 10—15 д н е й , и в э т о т период н а ф о н е и н т е н с и в н о й т е р а п и и м о ж н о подго­ товить больного к более эффектиьиому в м е ш а т е л ь с т в у ( с у б т о т а л ь н о й резекции обо­ дочной кишки). П р о г н о з определяется в зависимости от т я ж е с т и з а б о л е в а н и я , в о з н и к н о в е н и я осложне­ ний и р е з у л ь т а т и в н о с т и к о м п л е к с н о й терапии. Б о л ь ш а я с к л о н н о с т ь к х р о н и ч е с к о м у реци­ д и в и р у ю щ е м у т е ч е н и ю с ч а с т ы м и обостре­ н и я м и з а б о л е в а н и я д а ж е п р и д л и т е л ь н о м на­ с т о й ч и в о м л е ч е н и и о п р е д е л я е т значительную ч а с т о т у и н в а л и д и з а ц и и б о л ь н ы х . Хирургиче­ ское л е ч е н и е з н а ч и т е л ь н о с н и ж а е т остроту п р о я в л е н и й з а б о л е в а н и я , у с т р а н я е т возмож­ н о с т ь о п а с н ы х о с л о ж н е н и й , н о сопровожда­ ется у д а л е н и е м б о л ь ш е й части т о л с т о й кишки и т е м о п р е д е л я е т о т н о с и т е л ь н о м а л ы е воз­ м о ж н о с т и м е д и ц и н с к о й и с о ц и а л ь н о й реабили­ т а ц и и т а к и х б о л ь н ы х . В р я д е случаев удается п р о и з в е с т и р е к о н с т р у к т и в н у ю о п е р а ц и ю (нало­ ж е н и е и л е о р е к т а л ь н о г о а н а с т о м о з а с ликвида­ цией и л е о с т о м ы ) , что з н а ч и т е л ь н о облегчает с е м е й н у ю ж и з н ь и с п о с о б с т в у е т восстанов­ лению трудоспособноети. 248

К а з н г гранулематозный (болезнь Крона толстой кишки) — неспецифическое воспали­ тельное поражение т о л с т и кишки с з а т я ж н ы м i яжелым течением, д л я к о т о р о г о характерно возникновение очагов г р а н у л е м а т о з н о г о вос­ паления и изъязвления о б ш и р н ы х участков толстой кишки, что с о п р о в о ж д а е т с я инток­ сикацией, и с т о щ а ю щ и м и п о н о с а м и , анемией, диспротеннемией. нарушением электролитно­ го баланса и осложняется перфорацией, на­ ружными или внутренними с в и щ а м и , крово­ течением и д р у г и м и т я ж е л ы м и о с л о ж н е н и я м и , в том числе септическими. Патологическая анатомия. Гранулематозное воспаление п о р а ж а е т в основ­ ном глубокие слои с л и з и с т о г о и подслизистого слоев стенки т о л с т о й кишки и рас­ пространяется в п л о т ь д о с е р о з н о г о покрова. Характерна л и м ф о ц и т а р н а я и п л а з м о к л е т о ч н а я инфильтрация г и с т и о ц и т а м и и м а к р о ф а г а м и с образованием с а р к о и д н ы х г р а н у л е м . Макроскопически стенки кишки у т о л щ е н ы вплоть до ф и б р о з н о г о о п у х о л е п о д о б н о г о о б ­ разования, с п а и в а ю щ е г о с я с о к р у ж а ю щ и м и органами и чаше всего с п е т л я м и т о н к о й кишки. В э т о м к о н г л о м е р а т е нередко обна­ руживаются внутренние м е ж к и ш е ч н ы е с в и щ и . Наружные стойкие с в и щ и о б ы ч н о о б р а з у ю т с я после различных н е р а д и к а л ь н ы х о п е р а ц и й . И н фильтративные и з м е н е н и я в стенке т о л с т о й кишки могут б ы т ь с е г м е н т а р н ы м и , м н о г о ­ сегментарными (несколько о т д е л о в ) и т о т а л ь н о распространенными по т о л с т о й кишке или сочетаться с п о р а ж е н и е м п о д в з д о ш н о й кишки (илеоколит) и других о р г а н о в желудочнокишечного т р а к т а . О п р е д е л я ю т с я множест­ венные п р о д о л ь н ы е и поперечные глубокие язвы — т р е щ и н ы с о б р а з о в а н и е м между н и м и крупных н е п р а в и л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х , выбухающих в просвет грубых, р и г и д н ы х складок, создающих впечатление « б у л ы ж н о й м о с т о в о й » . Поверхность с л и з и с т о й о б о л о ч к и и т р е щ и н ы бывают п о к р ы т ы ф и б р и н о з н ы м и н а л о ж е н и я м и и слизью с п р и м е с ь ю крови. Д и а г н о с т и к а . При локальном пораже­ нии, чаще и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е л а кишечника, отмечаются о б щ е е н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е температуры т е л а до с у б ф е б р и л ь н ы х цифр и пальпируется инфильтрат в п р а в о й поло­ вине живота. Н е р е д к о н а б л ю д а е т с я острое начало, сходное с о с т р ы м а п п е н д и ц и т о м ; в таких случаях п р а в и л ь н а я д и а г н о с т и к а воз­ можна л и ш ь на операции (обнаруживается терминальный илеит или и л е о к о л и т ) . В д а л ь ­ нейшем в этой зоне часто о б р а з у ю т с я внут­ ренние или наружные с в и щ и , несклонные к заживлению. Раснространенные, часто м н о г о с е г м е н т а р ­ ные, поражения т о л с т о й кишки п р о т е к а ю т тяжело и н а п о м и н а ю т неспецифический яз­ венный колит. В отличие от последнего при транулематозном колите п р я м а я кишка пора­ жается значительно реже, чем другие отделы толстой кишки, язвы имеют вид п р о д о л ь ­ ной щели, очень 1 л у б о к и е , слизистая оболоч­ ка между ними выглядит как «булыжная мостовая», чаще развиваются внутренние и

наружные свиши. Важное значение для диф­ ференциальной диагностики придается рент­ генологическому исследованию, колоноскопии и биопсии (глубокая плазма-лимфоци гарная инфильтрация, саркондные гранулемы и пр.). Л е ч е н и е консервативное, как при неспе­ цифическом язвенном колите. При его неэф­ фективности и при развитии опасных для жизни осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая д и л а т а ц и я , кишечная непроходи­ мость) п о к а з а н о хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о , направленное на удаление пораженных от­ делов. П р о г н о з о б ы ч н о т я ж е л ы й в связи с за­ т я ж н ы м п р о г р е с с и р у ю щ и м течением. После р а д и к а л ь н о й операции в о з м о ж н а длительная ремиссия и даже выздоровление. Парапроктит — о с т р ы й или хронический в о с п а л и т е л ь н ы й процесс в клетчатке, о к р у ж а ю ­ щей п р я м у ю кишку, источником которого обычно является воспаление одной из а н а л ь н ы х желез, р а с п о л а г а ю щ и х с я в анальных криптах. Э т и о л о г и я . В развитии воспаления при­ н и м а е т участие кишечная флора, обусловли­ в а ю щ а я воспаление в а н а л ь н о й железе с нару­ ш и в ш и м с я о т т о к о м секрета. Патологическая анатомия. И нфицирование п а р а р е к т а л ь н о й клетчатки обыч­ но п р о и с х о д и т в р е з у л ь т а т е т р а в м и р о в а н и я слизистой оболочки д и с т а л ь н о й части прямой кишки и а н а л ь н о г о канала и г л а в н ы м обра­ з о м в р е з у л ь т а т е распространения воспали­ т е л ь н о г о процесса из пораженной анальной железы, р а с п о л а г а ю щ е й с я в глубине одной из крипт с л и з и с т о й а н а л ь н о г о канала. Р а с п р о ­ странение в о с п а л и т е л ь н о г о процесса может идти по п о д с л и з и с т о м у с л о ю (подкожноподслизистый п а р а п р о к т и т ) , между волокнами и п о р ц и я м и н а р у ж н о г о сфинктера (подкожный, и ш и о р е к т а л ь н ы й и р е т р о р е к т а л ь н ы й парапрок­ тит), а т а к ж е п р о н и к а т ь в клетчаточное пространство выше мышц тазового дна ( т а з о в о - п р я м о к и ш е ч н ы й абсцесс). С о о т в е т с т в е н н о после с а м о п р о и з в о л ь н о г о или о п е р а т и в н о г о д р е н и р о в а н и я о б р а з о в а в ­ шихся гнойников могут о б р а з о в ы в а т ь с я ингра-, транс- и экстрасфннктерные свищи прямой кишки (хронические п а р а п р о к т и т ы ) , ко горые всегда сохраняют связь с п р я м о й кишкой (внутреннее отверстие располагается в одной из анальных крипт). Изредка встречаются неполные внутренние свищи (без наружного отверстия на коже промежности) и практи­ чески не бывает неполных наружных свищей. Свищи Moi ут располагаться высоко, иметь сложный ход и с о п р о в о ж д а т ь с я образованием гнойных затеков (иногда множественных и о к р у ж а ю щ и х п р я м у ю кишку). Д и а г н о с т и к а . О т вида возбудителя, расположения и стадии процесса во м н о г о м зависит степень выраженности с и м п т о м о в и характер течения. Чем более поверхностно локализуется гнойник, тем обычно более вы­ ражен болевой с и н д р о м (с с а м о г о начала), и чем глубже располагается абсцесс, тем обычно б о л ь ш е выражены общие с и м п т о м ы интоксикации (слабость, повышение темпера249

туры, озноб и пр.). С а м о е тяжелое прогрес­ сирующее течение характерно для анаэроб­ ных парапроктитов, встречающихся редко, но часто приводящих к смертельному исходу. Обычно парапроктиты начинаются с недо­ могания, тянущих, а затем д е р г а ю щ и х болей в зоне промежности и заднего прохода, затем может появиться припухлость и гипере­ мия кожи, флюктуация. Затрудняется и ста­ новится болезненным акт дефекации. П а л ь ­ цевое исследование прямой кишки обычно резко болезненно; оно может способствовать своевременному выявлению глубоких т а з о в ы х и ншиоректальных абсцессов, а также уста­ новлению источника воспалительного процес­ са (трещина п р я м о й кишки, г е м о р р о й , криптит и пр.). Через 3 — 4 дня острый п а р а п р о к т и т м о ж е т самостоятельно вскрыться. После истечения гноя боль и интоксикация с н и ж а ю т с я , но обычно полного дренирования не происходит и процесс продолжается с периодическими обострениями и исходом в хронический пара­ проктит (свищ прямой кишки). Л е ч е н и е хирургическое, о б я з а т е л ь н о в ус­ ловиях стационара и с применением о б щ е г о обезболивания. П р и острых п а р а п р о к т и т а х лечение направлено на ш и р о к о е вскрытие и дренирование гнойника и устранение источ­ ника - входного отверстия в о б л а с т и к р и п т ы или анальной т р е щ и н ы . Последнее достигает­ ся обычно вскрытием абсцесса не т о л ь к о снаружи через кожу, но и д а л ь н е й ш и м вскрытием его в просвет кишки с рассечением соответствующей крипты или иссечением анальной т р е щ и н ы . Операции по поводу свищей п р я м о й киш­ ки в случаях интрасфинктерного их р а с п о л о ­ жения относительно п р о с т ы (иссечение по Габриэлю). При транссфинктерных и особен­ но сложных экстрасфинктерных свищах хирур­ гическое вмешательство с л о ж н о , требует спе­ циальных знаний, квалификации хирурга и правильного выбора м е т о д а в з а в и с и м о с т и от индивидуальных особенностей р а с п о л о ж е н и я и хода свища, наличия гнойных з а т е к о в и состояния о к р у ж а ю щ и х тканей. П р о г н о з обычно б л а г о п р и я т н ы й после правильно проведенного хирургического лече­ ния. В иных случаях хронический парапрок­ тит может приводить к инвалидности и тяжелым о б щ и м последствиям в п л о т ь до амилоидоза внутренних о р г а н о в . При анаэ­ робных острых парапроктитах п р о г н о з сомни­ тельный даже при комплексном лечении, включающем широкое вскрытие гнойных полостей, оксибаротерапию и а н т и б а к т е р и а л ь ­ ное лечение.

Опухоли Доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки. Наиболее часто (у 1 - 1 0 % взрос­ лого населения) в толстой кишке встречают­ ся доброкачественные опухоли эпителиального происхождения (железистые, железисто-вор­ 250

синчатые, ворсинчатые полипы), которые могут б ы т ь единичными (в 70 — 7 5 % случаев) и множественными (в 25 — 3 0 % наблюдений). О с о б о й т я ж е с т ь ю течения и склонностью к малигнизации в м о л о д о м возрасте отличает­ ся диффузный семейный полипоз, при к о т о р о м м н о ж е с т в о п о л и п о в появляются в детстве и юности и с о п р о в о ж д а ю т с я выра­ женными метаболическими нарушениями. Ре­ же встречаются опухоли мезенхимального происхождения ( л е й о м и о м ы , л и п о м ы , ангио­ м ы , н е в р и н о м ы , ф и б р о м ы , карциноиды и пр.). С в о е в р е м е н н о е выявление и лечение всех доброкачественных опухолей толстой кишки и м е е т важное значение д л я профилактики злокачественных н о в о о б р а з о в а н и й этой лока­ лизации. Э т и о л о г и я , как и всех опухолей, не­ достаточна ясна. Определенное значение и м е ю т генетические ф а к т о р ы и условия жизни и питания. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Поли­ пы эпителиального происхождения чаще б ы в а ю т в виде в ы р о с т о в слизистой оболочки, в ы с т у п а ю щ и х в п р о с в е т кишки и имеющих о т н о с и т е л ь н о у з к о е о с н о в а н и е (ножку); реже в с т р е ч а ю т с я п о л и п ы на ш и р о к о м основании и л и ш ь слегка в о з в ы ш а ю щ и е с я н а д поверх­ н о с т ь ю с л и з и с т о й . Р а з м е р ы п о л и п о в варьи­ р у ю т от 0,3 до 3 см и б о л е е ; чем мельче п о л и п , т е м о б ы ч н о его т к а н ь ближе по с т р о е н и ю к н о р м а л ь н о й слизистой оболочке к и ш к и . С увеличением р а з м е р а полипов струк­ т у р а их меняется от г и п е р п л а з и и слизистой до а д е н о м ы , а д а л е е (при д и а м е т р е 1 см и более) н а р а с т а е т ч а с т о т а ворсинчатой транс­ ф о р м а ц и и с я в л е н и я м и п р о л и ф е р а ц и и и анап л а з и и к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в в п л о т ь до «мест­ н о г о р а к а » и п о я в л е н и я п р и з н а к о в инвазивного роста. К р у п н ы е п о л и п ы ( р а з м е р о м более 2 —Зсм), как п р а в и л о , и м е ю т в о р с и н ч а т о е строение, индекс м а л и г н и з а ц и и к о т о р ы х достигает 25 % и более. Ч а с т о т а к и е крупные образования и м е ю т ш и р о к о е о с н о в а н и е или и м е ю т стеля­ щийся х а р а к т е р р о с т а , з а н и м а я п л о щ а д ь от нескольких до 10 с м - и более. Такие образова­ ния п р и н я т о н а з ы в а т ь в о р с и н ч а т ы м и опухоля­ ми. О б ы ч н о они в ы д е л я ю т в просвет кишки м н о г о слизи, с о д е р ж а щ е й белок и электро­ литы. К р у п н ы е п о л и п ы и ворсинчатые опухоли с к л о н н ы к и з ъ я з в л е н и я м и м о г у т б ы т ь источ­ н и к о м к и ш е ч н о г о кровотечения. М н о ж е с т в е н н ы е п о л и п ы и ворсинчатые опухоли р а с п о л а г а ю т с я в о д н о м сегменте кишки (групповой полипоз) или рассеянно по всему ходу т о л с т о й кишки. Ч и с л о их достигает нескольких десятков, но в отличие от семей­ ного д и ф ф у з н о г о иолипоза, число полипов при к о т о р о м о б ы ч н о превышает 100-1000, у больных м н о ж е с т в е н н ы м п о л и п о з о м между полипами сохраняются о б ш и р н ы е участки не­ измененной слизистой оболочки. По морфологическому строению разли­ чают три основные формы диффузного

полипоза; кистозно-гранулируюшую (ювенильиая). г а м а р т о м н у ю (синдром Пейтца — Егерса) и наиболее часто встречающуюся — с преобладанием п р о л и ф е р а т и в н ы х процессов (аденоматозная и а д е н о п а п и л л о м а т о з н а я фор­ ма). Малнгнизация при полипозе с преобла­ данием п р о л и ф е р а т и в н ы х процессов н а б л ю ­ дается чаще, чем при ю в е н и л ь н о м и г а м а р гомном полипозе. О д н а к о с в о з р а с т о м боль­ ных частота с м е ш а н н ы х ф о р м увеличивается, при этом все они м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я как облигатный предрак. Большинство д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей мезенхимального п р о и с х о ж д е н и я р а с п о л а г а ю т ­ ся в подслнзисто.м слое и п р е д с т а в л я ю т собой выпячивания в просвет кишки, п о к р ы т ы е неизмененной или иногда а т р о ф и ч н о й и д а ж е изъязвленной (при крупных о б р а з о в а н и я х ) слизистой о б о л о ч к о й . Диагностика. Симптомы доброка­ чественных опухолей кишки о б ы ч н о с к у д н ы е : кишечный д и с к о м ф о р т , неустойчивый стул, тупая боль внизу ж и в о т а , выделения слизи, редко крови. С течением в р е м е н и в ы р а ж е н ­ ность с и м п т о м о в м о ж е т в о з р а с т а т ь (до с о в о ­ купности всех перечисленных п р и з н а к о в ) . О б ­ щее состояние с т р а д а е т т о л ь к о при крупных ворсинчатых полипах и д и ф ф у з н о м с е м е й н о м полипозе, я в л я ю щ е м с я о б л и г а т н ы м п р е д р а к о м . Диагноз с т а в я т на о с н о в а н и и п а л ь ц е в о г о (редко) исследования п р я м о й к и ш к и , р е к т о р о мано- и к о л о н о с к о п и и , и р р и г о с к о п и и . Доброкачественные о п у х о л и необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от псевдополипов при хронических в о с п а л и т е л ь н ы х процессах в толстой кишке (неспецифический язвенный и гранулематозный к о л и т и д р . ) , а т а к ж е от гипертрофированных с к л а д о к с л и з и с т о й о б о ­ лочки. Л е ч е н и е хирургическое. Большинство доброкачественных н о в о о б р а з о в а н и й удается удалить через р е к т о р о м а н о - и к о л о н о с к о п с электрокоагуляцией ножки п о л и п а или л о ж а опухоли. П о л и п ы и о п у х о л и п р я м о й к и ш к и , располагающиеся до 10—12 см от края зад­ него прохода, м о г у т б ы т ь у д а л е н ы путем трансаналыюго иссечения с н а л о ж е н и е м ш в о в на рану слизистой о б о л о ч к и . Наконец, т р у д н о д о с т у п н ы е , крупные и на широком основании д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опу­ холи удаляют путем к о л о т о м и и или резекции (клиновидной или ц и р к у л я р н о й ) . При д и ф ф у з н о м с е м е й н о м полипозе чаще всего у д а л я ю т в с ю т о л с т у ю кишку или осуществляют р а з л и ч н о г о тина с у б т о т а л ь н ы е резекции, учитывая р а с п р о с т р а н е н н о с т ь пора­ жения и наличие м а л и г н и з а ц и и полипов. Вы­ бор объема и способа операции в опреде­ ленной мере зависит и от ф о р м ы п о л и п о з а : при ювенильном полипозе нередко попереч­ ная ободочная кишка остается свободной от полипов и ее м о ж н о с о х р а н и т ь ; при полипозе с преобладанием процессов пролиферации в ткани полипов в ряде случаев удается сохра­ ни! ь часть правых отделов ободочной кишки или п р я м у ю кишку. П р о м г о з зависит о т ф о р м ы полипоза

и своевременности лечения. При одиночных железистых полипах прогноз вполне благо­ приятный. При групповом и множественном полипозе частота рецидивов и оэлокачествления значительно увеличивается. Диффузный по­ л и п о з р а д и к а л ь н о излечивается л и ш ь путем ранних обширных операций. Все больные, оперированные по поводу полипов и полипо­ за, подлежат д л и т е л ь н о м у диспансерному н а б л ю д е н и ю с целью выявления рецидивов ( в о з н и к а ю т у 10 —15 % больных) и о з л о качествления. Р а к ободочной кншкн. Среди злокачествен­ ных опухолей толстой кишки, безусловно, п р е о б л а д а е т рак (аденокарцинома, солидный и к о л л о и д н ы й рак и пр.) и значительно реже встречаются опухоли мезенхимального происхождения (лейомиосаркома, л и м ф о с а р к о ма, а н г и о м и о с а р к о м а ) . В последние десятилетия з а б о л е в а е м о с т ь р а к о м этой л о к а л и з а ц и и в б о л ь ш и н с т в е разви­ т ы х в экономическом о т н о ш е н и и стран зна­ чительно увеличивается, причем рак п р я м о й и о б о д о ч н о й кишок стал встречаться почти с о д и н а к о в о й частотой. Р а к о б о д о ч н о й кишки ч а щ е всего разви­ вается в с и г м о в и д н о й кишке (в 3 4 % случаев, по А. П. Б а ж е н о в о й и Л. Д. Островцеву), на в т о р о м месте с т о и т слепая кишка (от 16 до 30 %, по р а з л и ч н ы м статистикам). Ч а с т о т а возникновения рака в к а ж д о м из других о т д е л о в (восходящая, поперечная обо­ д о ч н а я , н и с х о д я щ а я кишки) колеблется от 3 до 9%. Патологическая а н а т о м и я . Счи­ тается, ч т о 50 — 75 % всех р а к о в о б о д о ч н о й (как и п р я м о й ) кишки р а з в и в а ю т с я из поли­ пов, а у 25 — 3 0 % б о л ь н ы х он возникает на фоне д о б р о к а ч е с т в е н н ы х п о л и п о в , к о т о р ы е о б н а р у ж и в а ю т с я вблизи опухоли (в резеци­ р о в а н н о м участке кишки) или в других о т д е л а х кишечника (по д а н н ы м обследования и вскрытия). Р а з л и ч а ю т эндо- и экзофитные, а также с м е ш а н н ы е макроскопические ф о р м ы опухоли. Они часто и м е ю т изъязвление в центре. О б ы ч н о рак растет из слизистой о б о л о ч к и ; посте­ пенно п р о р а с т а я другие слои и распростра­ няясь циркулярно, он п р и в о д и т к сужению кишки и п р о р а с т а н и ю серозного покрова. Ч е м глубже рак прорастает стенку кишки, тем более вероятно метастазирование (лимфогенное, г е м а т о г е н н о е и по б р ю ш и н н о м у покро­ ву). К р у п н ы е и глубоко п р о р а с т а ю щ и е опу­ холи нередко п р о р а с т а ю т соседние органы и, распадаясь, м о г у т б ы т ь причиной внутрен­ них свищей и различных местных и рас­ пространенных гнойных осложнений (периф о к а л ь н ы е абсцессы, абсцессы печени, перфоративные перитониты, сепсис). Наиболее часто метастазы возникают в лимфатических узлах брыжейки (регионарные) и з а б р ю ш и н н о й клетчатке, в печени и л и м ­ фатических узлах средостения, а также в надключичных (отдаленные). Д и а г н о с т и к а . Р а з л и ч а ю т 4 стадии ра­ ка ободочной кишки: ?51

I с т а д и я — о п у х о л ь , о г р а н и ч е н н а я слизис­ той оболочкой и подслизистым слоем кишки; регионарные метастазы отсутствуют; II с т а д и я : а) о п у х о л ь з а н и м а е т не б о л е е п о л у о к р у ж н о с т и к и ш е ч н о й стенки, н е в ы х о д и т з а пределы к и ш к и ; р е г и о н а р н ы е м е т а с т а з ы отсутствуют; б) опухоль такого же либо мень­ ш е г о р а з м е р а , но с о д и н о ч н ы м и м е т а с т а з а м и в ближайших лимфатических узлах; III с т а д и я : а ) о п у х о л ь з а н и м а е т б о л е е полу­ о к р у ж н о с т и кишки, п р о р а с т а е т в с ю ее стенку, соседнюю брюшину, но без метастазов; б) опухоль л ю б о г о р а з м е р а , но при н а л и ч и и множественных м е т а с т а з о в в л и м ф а т и ч е с к и х узлах; IV стадия — о б ш и р н а я о п у х о л ь с п р о р а с т а ­ нием в соседние о р г а н ы и множествен­ ными метастазами в регионарные лимфати­ ческие узлы л и б о о п у х о л ь л ю б ы х р а з м е р о в при наличии о т д а л е н н ы х м е т а с т а з о в . Н а ч а л ь н ы е ф о р м ы рака о б о д о ч н о й к и ш к и , к с о ж а л е н и ю , не и м е ю т клинических п р о я в ­ л е н и й ' или они н а с т о л ь к о с к у д н ы , ч т о н е п о з в о л я ю т б о л ь н о м у и врачу з а п о д о з р и т ь серьезное з а б о л е в а н и е . П о э т о м у в б о л ь ш и н с т ­ ве случаев д и а г н о з р а к а о б о д о ч н о й к и ш к и ставят т о г д а , когда о п у х о л ь д о с т и г а е т б о л ь ­ ших р а з м е р о в и н а ч и н а е т п а л ь п и р о в а т ь с я через б р ю ш н у ю стенку, т. е. при о п р е д е л е н н о й запущенности процесса. П о ч т и в п о л о в и н е наблюдений диагноз опухоли ободочной киш­ ки с т а в я т при в о з н и к н о в е н и и т а к и х т я ж е л ы х осложнений, как н е п р о х о д и м о с т ь к и ш е ч н и к а , кровотечение или п е р и т о н и т в р е з у л ь т а т е п е р ­ форации о п у х о л и . Э т и о с л о ж н е н и я , естест­ венно, т а к ж е р а з в и в а ю т с я п р и з а п у щ е н н ы х опухолях б о л ь ш и х р а з м е р о в , суживающих просвет кишки, или с о з н а ч и т е л ь н ы м р а с п а д о м ткани. Для своевременного диагноза рака ободоч­ ной кишки н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь р а з в и т и е общего н е д о м о г а н и я , с л а б о с т и , к и ш е ч н о г о дискомфорта, проявляющегося в неустойчи­ вости стула, м е т е о р и з м е , и н о г д а н е з н а ч и ­ тельных б о л е в ы х о щ у щ е н и я х с п а с т и ч е с к о г о или т я н у щ е г о х а р а к т е р а . С л е д у е т п о м н и т ь также, что д л я о п у х о л е й п р а в о й п о л о в и н ы о б о д о ч н о й кишки б о л е е х а р а к т е р н ы м я в л я е т ­ ся раннее р а з в и т и е о б щ е й с л а б о с т и , н е д о м о г а ­ ния и постепенно н а р а с т а ю щ е г о м а л о к р о в и я . Последнее м о ж е т б ы т ь с л е д с т в и е м как р а к о ­ вой интоксикации, так и к р о в о т е ч е н и я в просвет кишки. П р и э т о м в к а л е о б н а р у ж и ­ вается примесь крови, а и н о г д а он п р и о б р е ­ тает с т о л ь т е м н у ю окраску, ч т о п р и х о д и т с я проводить дифференциацию с желудочным кровотечением. Опухоли левой п о л о в и н ы чаще в ы з ы в а ю т явления периодической частичной или посте­ пенно н а р а с т а ю щ е й н е п р о х о д и м о с т и кишеч­ ника. В этих случаях б о л ь н ы е о т м е ч а ю т уча­ щение з а п о р о в , иногда с м е н я ю щ и х с я уча­ щ е н н ы м жидким с т у л о м , м е т е о р и з м , с х в а т к о ­ о б р а з н ы е или т я н у щ и е б о л и ; в испражнениях может б ы I ь з н а ч и т е л ь н а я п р и м е с ь с л л з п , а иногда и крови. При подозрении на о п у х о л ь о б о д о ч н о й

кишки н е о б х о д и м о с р о ч н о произвести рскт о р о м а н о с к о п и ю . Э т о и с с л е д о в а н и е позволяет в ы я в и т ь о п у х о л ь , р а с п о л а г а ю щ у ю с я в дистальпых о т д е л а х с и г м о в и д н о й или в прямой кишке, а также исключить воспалительные и з м е н е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и ( п р о к т и т , прокт о с и г м о и д и т ) , к о т о р ы е m o i у т б ы т ь причиной патологических проявлений. О с н о в н ы м м е т о д о м д и а г н о с т и к и опухолей о б о д о ч н о й к и ш к и я в л я е т с я рентт е н о л о ! ический ( и р р ш о с к о п и я , и с с л е д о в а н и е с п р и е м о м барие­ вой взвеси через р о т и д р у 1 ие специальные методики). Рентгенодиагностика опухолей ободочной кишки оказывается эффективной в 90 — 9 5 % с л у ч а е в . Т р у д н о с т и и о ш и б к и возни­ к а ю т при о п у х о л я х м а л ы х р а з м е р о в , при э н д о ф и т н о м р о с т е о п у х о л и и т. п. В п о с л е д н и е г о д ы с т а л п р и м е н я т ь с я новый эффективный диагностический м е т о д — ко­ л о н о с к о п и я , д и а г н о з при к о т о р о м , к р о м е ви­ з у а л ь н о й к о н с т а т а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о про­ цесса, м о ж е т б ы т ь п о д т в е р ж д е н и п у т е м биоп­ сии. Поэтому колоноскопии принадлежит б о л ь ш о е будупдее в д и а г н о с т и к е р а н н и х форм опухолей ободочной кишки. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь рак ободочной к и ш к и н е о б х о д и м о о т б о л е з н и К р о н а (сег­ ментарные поражения), доброкачественных опухолей и сарком. Л е ч е н и е р а к а о б о д о ч н о й к и ш к и хирур­ г и ч е с к о е . Радикальные операции н а п р а в л е н ы на у д а л е н и е у ч а с т к а к и ш к и с о п у х о л ь ю и ре­ гионарными лимфатическими коллекторами. П о э т о м у в ы п о л н я ю т г е м и к о л э к т о м и ю , суб­ т о т а л ь н у ю р е з е к ц и ю о б о д о ч н о й к и ш к и , а так­ же с е г м е н т а р н ы е р е з е к ц и и п о п е р е ч н о й и сиг­ м о в и д н о й к и ш о к , о т с т у п я о т о п у х о л и в обе с т о р о н ы не м е н е е 5 — 8 с м . О п е р а ц и и по поводу неосложненных опухолей обычно з а к а н ч и в а ю т с я н а л о ж е н и е м а н а с т о м о з о в под п р и к р ы т и е м т о г о и л и и н о г о вида декомпрес­ сии к и ш к и ( т р а н с а н а л ь н а я и н т у б а ц и я , цекои л и т р а н с в е р з о с т о м а ) у б о л ь н ы х с левосто­ ронней локализацией поражения. При осложнениях рака (непроходимость, к р о в о т е ч е н и е , п е р и ф о к а л ь н ы й абсцесс, перфо­ р а ц и я о п у х о л и или стенки к и ш к и в ы ш е опу­ холи) предпочтение о т д а ю т многомоментным о п е р а ц и я м , п р и ч е м при п е р в о м в м е ш а т е л ь с т в е ж е л а т е л ь н о н е т о л ь к о у с т р а н е н и е осложнения и его п о с л е д с т в и й , но и у д а л е н и е самой о п у х о л и п о всем о н к о л о г и ч е с к и м п р а в и л а м , но без н а л о ж е н и я а н а с т о м о з а в связи с особой опасностью возникновения недостаточности ш в о в в эти х уел о ви ях. По это му да н н ы и этап оперативного лечения заканчиваю! наложением концевых стом с последующим в о с с т а н о в л е н и е м к и ш е ч н о й п р о х о д и м о с т и (че­ рез 3 — 6 мес). П р и р а с п р о с т р а н е н и и о п у . \ о л е в о 1 о процесса ( о т д а л е н н о е м е т а с т а з и р о в а н и е , невозможность м е с т н о г о у д а л е н и я о п у х о л и ) п р о и з в о д я т пал­ лиативные операции: паллпативпые резекции (при м е с т н о й удали мост и о п у х о л и и благо­ п р и я т н о м о б щ е м сое гоянип, н с с м о ф я на н а л и ч и е о ! п л е н н ы х м е к ю т а з о н ) , обходные анастомозы и разгрузочные с ю м ы .

252

После радикальных операций химиодучевое лечение нецелесообразно, а при паллиативных вмешательствах может применяться, но с ма­ лой надеждой на увеличение п р о д о л ж и т е л ь ­ ности жизни. Рак прямой кишки отличается д о с т у п н о с т ь ю для ранней диагностики и т е м . что опера­ тивное лечение представляет б о л ь ш и е техни­ ческие сложности, с о п р я ж е н о с о п а с н о с т ь ю тяжелых осложнений (кровотечения, частые нагноения по типу ф л е г м о н ы клетчатки таза и пр.) и инвалидизацией в связи с частой необходимостью удаления з а м ы к а т е л ь н о г о ап­ парата прямой кишки. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Обыч­ но в п р я м о й кишке р а з в и в а е т с я а д е н о к а р цинома, реже п л о с к о к л е т о ч н ы й рак (в а н а л ь ­ ном канале и н и ж н е а м п у л я р н о м отделе). Мак­ роскопические ф о р м ы железистого рака такие же. как и в о б о д о ч н о й кишке (см.). О т л и ч и е заключается в путях м е т а с т а з и р о в а н и я и внутрисгеночном р а с п р о с т р а н е н и и в д и с т а л ь н о м направлении. М е т а с т а з ы при раке п р я м о й киш­ ки могут р а с п р о с т р а н я т ь с я не т о л ь к о по ходу брыжеечных сосудов, но и по ходу средних и нижних сосудов п р я м о й кишки с п о р а ж е н и е м внутритазовых, п о д в з д о ш н ы х и паховых л и м ­ фатических узлов. У с т а н о в л е н о т а к ж е , что внутристеночное р а с п р о с т р а н е н и е опухолевых элементов д и с т а л ь н е е м а к р о с к о п и ч е с к о й гра­ ницы опухоли о б ы ч н о не п р е в ы ш а е т 1 —3 см и лишь крайне р е д к о д о с т и г а е т 4—5 с м . Все это имеет очень в а ж н о е значение д л я в ы б о р а метода и о б ъ е м а о п е р а ц и и . Диагностика. Р а з л и ч а ю т 4 стадии рака прямой к и ш к и : I стадия — н е б о л ь ш а я четко о т г р а н и ч е н н а я подвижная о п у х о л ь или н е б о л ь ш а я я з в а ; регионарных м е т а с т а з о в нет; IJ с т а д и я : а) о п у х о л ь (язва) з а н и м а е т до половины о к р у ж н о с т и к и ш к и , но не вы­ ходи I за пределы к и ш к и ; р е г и о н а р н ы х мета­ стазов нет; б) о п у х о л ь т а к о г о же или мень­ шего размера при наличии о д и н о ч н ы х регио­ нарных м е т а с т а з о в ; III с т а д и я : а) о п у х о л ь з а н и м а е т более полуокружности кишки, п р о р а с т а е т всю ее стенку, может п р о р а с т а т ь соседние о р г а н ы и ткани, но без м е т а с т а з о в в лимфатические узлы; б) опухоль л ю б ы х р а з м е р о в с м н о ­ жественными р е г и о н а р н ы м и м е т а с т а з а м и ; IV стадия — о б и ш р н а я неподвижная опу­ холь, п р о р а с т а ю щ а я о к р у ж а ю щ и е о р г а н ы и ткани, с м н о ж е с т в е н н ы м и р е г и о н а р н ы м и мета­ стазами; опухоль л ю б ы х р а з м е р о в при нали­ чии отдаленных м е т а с т а з о в . С и м п т о м ы (недомогание, слабость, б о л ь в крестце или пояснице, выделения слизи и кро­ ви, явления непроходимости) появляются обычно при значительных размерах опухоли. Один из с и м п т о м о в рака прямой кишки — ощущение и н о р о д н о г о 1ела в м а л о м тазу или в заднем проходе. Дальнейшее развитие опухоли может с о п р о в о ж д а т ь с я метастазированием в печень, обсеменением б р ю ш и н ы , сдавлением мочевых путей и другими отда­ ленными поражениями (метастазы в кости,

м о з г ! с соответствующей симптоматикой пора­ жения этих органов. Диагноз основывается на перечисленных с и м п т о м а х и подтверждается пальцевым ис­ следованием прямой кишки, р е к т о р о м а н о - и колоноскопией, рентгенологически. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует п р о в о д и т ь с неспецифическими проктос и г м о и д и т а м и , опухолями половых органов, п р о р а с т а ю щ и м и в п р я м у ю кишку, и метаста­ зами Шницлера при обсеменении брю­ шины у больных раком желудка. Л е ч е н и е . Р а д и к а л ь н ы м с п о с о б о м лече­ ния может б ы т ь т о л ь к о хирургическое вме­ шательство. В за виси мости от локализации ра ка в п р я м о й кишке п р и м е н я ю т три основных вида о п е р а ц и й : б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н у ю экстирпа­ ц и ю (при расположении опухоли на уровне до 6 см от заднего прохода), б р ю ш н о - а н а л ь ную резекцию с низведением ободочной киш­ ки (при опухоли от 7 до 12 см от края заднего прохода) и п е р е д н ю ю ( в н у т р и б р ю ш н у ю ) резек­ ц и ю п р я м о й кишки (при локализации опу­ холи в ы ш е 10—12 см от края заднего про­ хода). П р и осложненных опухолях произво­ дят т а к ж е о п е р а ц и ю Г а р т м а н а (резекция с на­ л о ж е н и е м концевой с и г м о с т о м ы и ушиванием культи п р я м о й кишки) или в р е м е н н у ю дву­ с т в о л ь н у ю с и г м о - или т р а н с в е р з о с т о м у . С пал­ л и а т и в н о й ц е л ь ю при местно распространен­ ных раках и о т д а л е н н ы х метастазах также п р и м е н я ю т указанные с т о м ы для отключения опухоли, п р е д о т в р а щ е н и я кровотечения, устра­ нения н е п р о х о д и м о с т и и снижения интокси­ кации. П р и о т к а з е б о л ь н о г о о т р а д и к а л ь н о й опера­ ции и при запущенных раках иногда при­ носит пользу химиолучевое лечение. Саркома толстой кишки по своим клиничес­ к и м п р о я в л е н и я м м а л о отличается о т рака. Л и м ф о с а р к о м а т о л с т о й кишки м о ж е т б ы г ь п р о я в л е н и е м г е н е р а л и з о в а н н о г о процесса или л о к а л ь н ы м п р о я в л е н и е м его. Диагностика и лечение прово­ дятся по т е м же п р и н ц и п а м , что и при раке т о л с т о й кишки. При злокачественных л и м ф о мах (ретикуло- и л и м ф о с а р к о м а х ) нередко дает эффект специальное химиолучевое ле­ чение. П р о г н о з при злокачественных опухолях толстой кишки в общем более благо­ п р и я т н ы й , чем при раке желудка, так как рак т о л с т о й кишки обычно растет относительно медленно и поздно метастазирует. Однако поздняя диагностика обусловливает неблаго­ приятные отдаленные результаты. Более 5 лет после радикальных операций переживают л и ш ь 4 0 - 6 0 % больных (Б. А . Петров, А. П. Баженова и др.).

Другие

заболевания

Дивертикуле* толстой кишки — заболева­ ние, характеризующееся образованием мно­ жественных грыжеподобных выпячиваний 253

стенки кишки. Дивертикулез встречается у лиц пожилого и старческого возраста. В послед­ нее время отмечается заметный рост заболе­ ваемости днвертикулезом толстой кишки. Э т о связано со многими ф а к т о р а м и и прежде все­ го с увеличением числа пожилых л ю д е й , умень­ шением потребления растительной клетчатки с пищей, функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. О с о б о е значение имеет обеднение пищевого рациона раститель­ ными волокнами, что способствует замедле­ нию пассажа кишечного с о д е р ж и м о г о и соз­ д а н и ю избыточного давления в сегментах толстой кишки. Классификация. Наиболее целесообразной клинической классификацией является следую­ щая группировка этого заболевания.

проявляется чередованием поноса и запора, но более характерны запоры. Н а и л у ч ш и м м е т о д о м рентгенологического исследования д л я обнаружения дивертику­ л о в является п о л и п о з и ц и о н н а я ирригоскопия. Основной рентгенологический признак ди­ вертикулов — стойкое «депо» контрастного вещества за к о н т у р о м кишки округлой формы, с четкими, р о в н ы м и к о н т у р а м и . Выявляются и ф у н к ц и о н а л ь н ы е нарушения т о л с т о й киш­ ки : д и с к о о р д и н а ц и я в сокращениях прокси­ м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о о т д е л о в , сегментарные спазмы, нарушение моторно-эвакуаторной функции. И н о г д а д и в е р т и к у л ы х о р о ш о выявляются при п о м о щ и р е к т о р о м а н о с к о п и и и главным о б р а з о м к о л о н о с к о п и и , при к о т о р ы х в затруд­ нительных случаях в о з м о ж н а биопсия. Это о с о б е н н о н е о б х о д и м о п р и хронических ди­ вертикулах с н а р у ш е н и е м кишечной прохо­ д и м о с т и и с в и щ а м и . П р и дивертикулярных кровотечениях при эндоскопии м о ж н о уста­ н о в и т ь источник кровотечения, что особенно в а ж н о при сочетании дивертикулеза и поли­ пов т о л с т о й к и ш к и . О с л о ж н е н и я д и в е р т и к у л е з а . При­ соединение в о с п а л е н и я п р и в о д и т к возникно­ в е н и ю о д н о г о из н а и б о л е е частых ослож­ нений — д и в е р т и к у л и т а . О с т р ы й дивертикулит в о з н и к а е т п р и д л и т е л ь н о м застое каловых м а с с в д и в е р т и к у л а х , а т а к ж е при микро­ п е р ф о р а ц и я х в ж и р о в ы е подвески, в брыжей­ ку. Если в о с п а л и т е л ь н ы й процесс ограничи­ вается о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , происходит ф о р м и р о в а н и е и н ф и л ь т р а т а или микроабсцес­ сов. И н о г д а в о з н и к а ю т множественные ин­ ф и л ь т р а т ы , к о т о р ы е , р а с п р о с т р а н я я с ь на со­ седние о р г а н ы , п р и в о д я т к образованию м а с с и в н ы х с р а щ е н и й в б р ю ш н о й полости. Абсц е д и р о в а н и е п о д о б н ы х и н ф и л ь т р а т о в может с л у ж и т ь п р и ч и н о й ф о р м и р о в а н и я внутренних свищей ( т о н к о - т о л с т о к и ш е ч н ы х , толстокишечн о - п у з ы р н ы х и д р . ) . О б р а з у ю щ и е с я инфильт­ р а т ы м о г у т с и м у л и р о в а т ь злокачественную опухоль.

1. Бессимптомный дивертикулез — встреча­ ется примерно у 7з обследованных и р а с с м а т ­ ривается как случайная находка. 2. Дивертикулез с в ы р а ж е н н ы м и проявле­ ниями. 3. Осложнения дивертикулеза. Э т и о л о г и я . Наиболее распространено мнение о т о м , что в е д у щ и м этиологическим ф а к т о р о м является нарушение м о т о р н о - э в а куаторной функции т о л с т о й кишки. Д и с к о о р динация в м о т о р н о й деятельности между пра­ вой и левой половиной о б о д о ч н о й кишки, возникновение сегментарных с п а з м о в , пере­ стройка мышечных структур кишечной стенки приводят к п о в ы ш е н и ю внутрикишечного д а в ­ ления. Возникновение кишечной гипертензии особенно характерно д л я левой п о л о в и н ы толстой кишки, где дивертикулы в с т р е ч а ю т ­ ся примерно в 9 0 - 9 2 % случаев. Определенное значение и м е ю т также врожденная и л и п р и о б ­ ретенная (возрастная) неполноценность соеди­ нительной ткани, системное или м е с т н о е ожи­ рение и другие ф а к т о р ы . Патологическая анатомия. Ди­ вертикулы толстой кишки п р е д с т а в л я ю т со­ бой выпячивание слизистой оболочки через естественные дефекты в м ы ш е ч н о м слое стенки кишки в местах вхождения сосудов, п о э т о м у чаще дивертикулы р а с п о л а г а ю т с я в ж и р о в ы х подвесках толстой кишки. С и г м о в и д н а я кишка поражается дивертикулами п р и м е р н о в 85 — 87 / ; на в т о р о м месте по частоте пораже­ ния стоят нисходящий отдел и попереч­ ная ободочная кишка. И з о л и р о в а н н ы й дивер­ тикулез правой половины т о л с т о й кишки встречается редко ( 2 — 3 % ) . Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления дивертикулеза характеризуются симптомокомплексом, в к л ю ч а ю щ и м б о л ь в животе и нарушения функции кишечника. Б о л ь носит весьма разнообразный характер, но все же наиболее типична схваткообразная б о л ь в раз­ личных отделах живота. При э г о м , как пра­ вило, пальпация живота не приводит к уси­ лению боли, что может явиться одним из признаков отсутствия воспаления. Ч а щ е всего боль локализуется в левой половине живота, но четкое соответствие локализации боли и дивертикулов отсутствует. Нарушение сгула 0

Хронический д и в е р т и к у л и т бывает первич­ но-хроническим без ярких с и м п т о м о в воспа­ ления и хроническим с р е ц и д и в а м и острого дивертикулита. Клиническая к а р т и н а о с т р о г о диверти­ к у л и т а : б о л ь в животе в зоне воспаления, у с и л и в а ю щ а я с я при его пальпации, повышение т е м п е р а т у р ы тела, л е й к о ц и т о з , сдвиг формулы крови влево, в некоторых случаях напряже­ ние м ы ш ц в левой п о д в з д о ш н о й области и п о л о ж и т е л ь н ы й с и м п т о м Щеткина — Блюмберга. Kerte назвал п о д о б н у ю клиническую картину «левосторонним аппендицитом». П р о г р е с с и р о в а н и е процесса м о ж е т привести к прорыву гнойника в б р ю ш н у ю полость и р а з л и т о м у перитониту. Г р о з н ы м осложнением является перфорация дивертикула как при кли­ нически в ы р а ж е н н о м дивертикулезе, так и при бессимп томном Установи гь наличие или отсутствие предшествовавшего воспаления в стенке перфорированного дивертикула невоз­ можно. Клиническая картина перфорации

254

дивертикула не отличается от перфорации л ю ­ бого полого о р г а н а . Кишечные кровотечения при днвертикулезе встречаются в 6 — 30 ° случаев и могут быть с к р ы т ы м и или м а с с и в н ы м и . У боль­ шинства б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я н е б о л ь ш о е кро­ вотечение, к о т о р о е м а л о о т р а ж а е т с я на о б ш е м состоянии и с а м о п р о и з в о л ь н о п р е к р а щ а е т с я . Однако п о в т о р н ы е д а ж е незначительные кро­ вотечения могут п р и в о д и т ь к выраженной анемизации б о л ь н ы х . Х а р а к т е р н ы также вне­ запные значительные кровотечения, но без развития шока, ч т о о т л и ч а е т эти кровотече­ ния от других ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы х крово­ течений. Кишечная н е п р о х о д и м о с т ь при дивертикулезе толстой кишки о б у с л о в л е н а , как п р а в и л о , образованием п е р и ф о к а л ь н о г о и н ф и л ь т р а т а , приводящего к с д а в л е н и ю п р о с в е т а к и ш к и . Э т о осложнение н а б л ю д а е т с я р е д к о , и в каж­ дом случае необходимо проводить диф­ ференциальную д и а г н о с т и к у со злокачествен­ ной опухолью, ч т о не всегда в о з м о ж н о д а ж е с п о м о щ ь ю эндоскопии и биопсии. Одним из т и п и ч н ы х о с л о ж н е н и й д и в е р т и ­ кулеза является ф о р м и р о в а н и е внутренних и наружных кишечных свищей. Д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ный диагноз при э т о м о с л о ж н е н и и следует проводить с б о л е з н ь ю К р о н а и р а к о м толс­ той кишки. Образование д и в е р т и к у л и т а , абсцесса, пер­ форации при д и в е р т и к у л е з е м о ж е т б ы т ь при­ чиной р а з л и т о г о п е р и т о н и т а со всеми вы­ текающими п о с л е д с т в и я м и . В о з м о ж н о с т ь по­ явления тяжелых о с л о ж н е н и й с т а в и т д и в е р т и кулярную б о л е з н ь в о д и н р я д с о п а с н ы м и заболеваниями т о л с т о й к и ш к и . Л е ч е н и е неосложненного дивертикулеза всегда д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с к о м п л е к с а т е р а п е в ­ тических м е р о п р и я т и й , в к л ю ч а ю щ и х примене­ ние спазмолитических и б а к т е р и а л ь н ы х пре­ паратов, кишечных а н т и с е п т и к о в , седативных средств. В ы р а ж е н н ы й терапевтический эффект н а б л ю д а е т с я при д о б а в л е н и и в п и щ у волокнистых веществ з л а к о в ы х растений (от­ рубей). В н а с т о я щ е е в р е м я у с т а н о в л е н о , что клетчатка о к а з ы в а е т в а ж н о е влияние на внут­ реннюю среду з о л о т о й кишки, предупреж­ дает развитие к и ш е ч н о г о с т а з а и устра­ няет с и м п т о м ы д и в е р т и к у л е з а . В период острого дивертикулита н а з н а ч а ю т щ а д я щ у ю диету, постельный р е ж и м , п р о т и в о в о с п а л и ­ тельную т е р а п и ю (антибиотики, сульфанила­ миды), анальгетики. Практически все о с л о ж н е н и я дивертику­ леза подлежат хирургическому лечению. Наибольшие т р у д н о с т и в в ы б о р е тактики встречаются при кровотечении, так как не всегда в о з м о ж н а точная д и а г н о с т и к а лока­ лизации к р о в о т о ч а щ е г о дивертикула. При этом осложнении прежде всего п р о в о д я т мас­ сивную консервативную т е р а п и ю , в т о м числе заполнение дивертикулов бариевой взвесью. Для уточнения источника кровотечения м о ж е т быть использована а н г и о г р а ф и я . В случае неэффективности консервативных мероприя­ тий производят резекцию ободочной кишки, 0

объем которой должен б ы т ь не меньше лево­ сторонней гемиколэктомии, так как диверти­ кулы чаще всего р а с п о л о ж е н ы ' именно в этом отделе толстой кишки. П е р ф о р а ц и я дивертикула требует экстрен­ ного оперативного в м е ш а т е л ь с т в а . Х а р а к т е р операции определяется в зависимости от сро­ ков перфорации, выраженности перитонита, локализации п е р ф о р и р о в а н н о г о дивертикула, о б щ е г о состояния б о л ь н о г о и других факто­ ров. Лучшей по безопасности методикой является резекция кишки с п е р ф о р и р о в а н н ы м дивертикулом и формированием колостомы, в о з м о ж н о выведение п е р ф о р и р о в а н н о й кишки на кожу т а к ж е с ф о р м и р о в а н и е м к о л о с т о м ы . Операция, кроме осложненных форм, показана при н е в о з м о ж н о с т и исключить нали­ чие злокачественной опухоли, а также при на­ личии упорных болей, нарушениях стула, н е с м о т р я на д л и т е л ь н о е комплексное консер­ вативное лечение. В последние годы при п л а н о в о м хирургическом лечении наряду с резекциями о б о д о ч н о й кишки стали при­ меняться операции, н а п р а в л е н н ы е на устра­ нение с е г м е н т а р н о г о м ы ш е ч н о г о спазма. К т а к и м о п е р а ц и я м о т н о с я т с я п р о д о л ь н а я сероз о м и о т о м и я по Р е й л и и другие виды м и о т о м и й . С р а в н и т е л ь н а я б е з о п а с н о с т ь этих опера­ ций по с р а в н е н и ю с резекциями и хоро­ шие о т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы п о з в о л я ю т счи­ т а т ь их весьма п е р с п е к т и в н ы м и . Хронический толстокишечный стаз. Запор, и л и т о л с т о к и ш е ч н ы й с т а з , — явление д о в о л ь н о распространенное, особенно среди лиц п о ж и л о г о и старческого в о з р а с т а . П о д толсто­ к и ш е ч н ы м с т а з о м следует п о н и м а т ь пониже­ ние м о т о р н о - э в а к у а т о р н о й функции т о л с т о й кишки, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я з а т р у д н е н н ы м и н е р е г у л я р н ы м а к т о м дефекации или п о л н ы м отсутствием с а м о с т о я т е л ь н о г о стула. Э т и о л о г и я . Т о л с т о к и ш е ч н ы й стаз — н е с а м о с т о я т е л ь н о е з а б о л е в а н и е , а проявление р я д а патологических состояний. П о э т о м у при наличии э т о г о с и н д р о м а следует в первую очередь с т р е м и т ь с я к в ы я в л е н и ю истинной причины патологического процесса. Здесь мо жно выдел и ть д в е бол ьш ие груп пы за­ болеваний — ф у н к ц и о н а л ь н о г о и органичес­ кого характера. П р и ч и н о й з а п о р о в могут быть н е р а ц и о н а л ь н о е питание, дискинезии толстой кишки спастического или, н а о б о р о т , атони­ ческого характера. Во многих случаях з а п о р ы и м е ю т психогенную основу: отсутствие привычки о п о р о ж н я т ь кишечник в определен­ ное время, излишнее концентрирование внима­ ния на акте дефекации и т. д. К органическим причинам т о л с т о к и ш е ч н о г о стаза относятся р а з н о г о р о д а с и н д р о м ы : мегаколон, долихоколон, сужения заднего прохода и прямой кишки. П р и ч и н о й и в то же время резуль­ т а т о м запоров могут б ы т ь геморрой и тре­ щины заднего прохода. Д и а г н о с т и к а при толстокишечном ста­ зе должна б ы т ь направлена на выявление основного заболевания. С этой целью приме­ н я ю т комплексное обследование, включаю­ щее наряду с обычными и функциональные 2S5

методы (баллонография прямой и сигмовид­ ной кишок, электроколография, изучение пас­ сажа по желудочно-кишечному тракту и т. д.). Целесообразны также неврологическое и эндо­ кринологическое обследования. Л е ч е н и е толстокишечного стаза зависит от вызвавшей его причины. При функцио­ нальных нарушениях в комплекс консерватив­ ных мероприятий должны входить регуляция диеты с включением в пищевой рацион бога­ тых шлаками продуктов, правильная органи­ зация труда и отдыха. П р е о б л а д а н и е спасти­ ческого или атонического компонента в каж­ дом конкретном случае д о л ж н о устраняться с п о м о щ ь ю соответствующих м е р о п р и я т и й . Благотворное влияние о к а з ы в а ю т лечебная физкультура и массаж, грязевые аппликации, восходящий душ. Важное значение имеет выработка правильного рефлекса на дефе­ кацию. Хирургическое лечение д о л ж н о п р и м е н я т ь ­ ся исключительно при органической п р и р о д е заболевания (см. с о о т в е т с т в у ю щ и е р а з д е л ы ) . Долихосигма — удлинение с и г м о в и д н о й кишки. Существуют две различные точки зре­ ния на долихосигму. Одни а в т о р ы с ч и т а ю т ее, безусловно, патологией, другие р а с с м а т р и в а ю т ее как вариант строения и н а з ы в а ю т б о л е з н ь ю только при появлении в ы р а ж е н н ы х наруше­ ний дефекации и болевого с и н д р о м а . Наличие долихосигмы м о ж е т д л и т е л ь н о е время, иногда даже всю жизнь, не п р о я в л я т ь ­ ся. Однако в ряде случаев д о л и х о с и г м а м о ж е т быть причиной различных нарушений функции кишечника. Установлено, что удлиненная сиг­ мовидная кишка является о д н о й из с а м ы х частых причин хронических з а п о р о в , о с о б е н н о с увеличением возраста. П о э т о м у долихосиг­ му следует р а с с м а т р и в а т ь не как в а р и а н т нормы, а как а н о м а л и ю р а з в и т и я , к о т о р а я с течением времени обусловливает болезненное состояние. Ч а с т о т а д о л и х о с и г м ы колеблется, п о данным различных а в т о р о в , от 12 до 83 % среди обследованных. Т а к о й ш и р о к и й диапа­ зон выявлений долихосигмы обусловлен прежде всего р а з н о р о д н о с т ь ю о б с л е д о в а н н о г о контингента. Все же следует считать удлине­ ние сигмовидной кишки д о в о л ь н о ч а с т ы м явлением. Патологическая анатомия. При морфологическом изучении часто, к р о м е уве­ личения длины сигмовидной кишки, других изменений не обнаруживают. В некоторых случаях, при выраженных клинических прояв­ лениях, находят склеротические изменения в брыжейке, дистрофию слизистой оболочки, гипертрофию мышечных волокон с явле­ ниями миофиброза и даже поражения интра­ муральных нервных ганглиев. Д и а г н о с т и к а . В клинической картине долихосигмы преобладают функциональные изменения, прежде всего нарушение м о т о р н о эвакуаторной функции толстой кишки. Боль­ ных беспокоят частые упорные запоры с за­ держкой стула на 3 — 5 дней и более. Наряду с этим нередким с и м п т о м о м является перио­

дически в о з н и к а ю щ а я б о л ь в левой половине живота, связанная с задержкой стула. В течении заболевания м о ж н о выделить к о м п е н с и р о в а н н у ю , субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Для первой характерно п р е о б л а д а н и е б о л е в о г о синдрома без выраженных нарушений функции кишеч­ ника. Б о л ь возникает периодически преи­ мущественно в нижних отделах живота. Чет­ кой связи с п р и е м о м пищи и а к т о м дефека­ ции не установлено. В субкомпенсированной стадии о т м е ч а е т с я нарушение стула в виде з а п о р а , причем д л и т е л ь н о е отсутствие стула п р и в о д и т к у ч а щ е н и ю и усилению боли в животе. П о я в л я е т с я м е т е о р и з м . Постепенное усиление запоров в декомпилированной с т а д и и п р и о б р е т а е т х а р а к т е р хронической ки­ шечной непроходи мости. Самостоятельный стул отсутствует, б о л ь в ж и в о т е и метеоризм у с и л и в а ю т с я , п о я в л я ю т с я с и м п т о м ы интокси­ кации. В э т о й с т а д и и з а б о л е в а н и е трудно от­ л и ч и т ь от болезни Гирпптрунга. Трудности д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и , особенно у детей с т а р ш и х в о з р а с т о в и у взрослых, усу­ г у б л я ю т с я не т о л ь к о у д л и н е н и е м сигмовидной к и ш к и , но и нередко увеличением ее диаметра. Д о л и х о с и г м а является частой причиной таких о с т р ы х с о с т о я н и й , как узлообразование, з а в о р о т и и н в а г и н а ц и я сигмовидной к и ш к и . В этих случаях н а б л ю д а е т с я картина о с т р о г о ж и в о т а , с о п р о в о ж д а ю щ а я с я полной толстокишечной непроходимостью. Г л а в н а я р о л ь в д и а г н о с т и к е долихосигмы п р и н а д л е ж и т р е н т г е н о л о г и ч е с к о м у исследова­ н и ю . Р а з м е р ы , п о л о ж е н и е , состояние стенки т о л с т о й к и ш к и лучше всего выявляются с п о м о щ ь ю б а р и е в о й к л и з м ы . Б о л ь ш о е значе­ ние д л я о п р е д е л е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о ю состоя­ ния кишечника и м е е т изучение пассажа барие­ вой взвеси по ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м у тракту. Э т о т м е т о д п о з в о л я е т о ц е н и т ь не только мот о р н о - э в а к у а т о р н у ю ф у н к ц и ю т о л с т о й кишки в ц е л о м , но и к а ж д о г о ее отдела в отдель­ ности. П о л у ч а е м ы е сведения п о з в о л я ю т выя­ вить р о л ь с а м о й д о л и х о с и г м ы в разви тии п а т о л о г и ч е с к о г о процесса. Важное значение и м е ю т ф у н к ц и о н а л ь н ы е м е т о д ы обследова­ ния — э л е к т р о к о л о г р а ф и я , б а л л о н о г р а ф и я пря­ мой и сигмовидной кишок, электромио­ графия и др. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ в о д я т в з а в и с и м о с т и от стадии и выражен­ ности клинических проявлений с такими забо­ л е в а н и я м и , как с и н д р о м раздраженной кишки, ф у н к ц и о н а л ь н а я кишечная диспепсия, колиты, идиопатический м е г а к о л о н , болезнь Гиршпрунга. С и н д р о м р а з д р а ж е н н о й кишки и функцио­ нальная кишечная диспепсия относятся к за­ б о л е в а н и я м , р а з в и г и е которых определяемся п р е о б л а д а ю щ е й р о л ь ю функциональных нару­ шений. Клинические проявления пих состоя­ ний весьма сходны с долихосигмой и в основ­ ном сводятся к н а р у ш е н и ю с гула чаще в виде з а п о р о в и выраженному болевому синдрому. Если на фоне подобной клиничес­ кой картины ренггеноло! ическн выявляется

2S6

удлиненная сигмовидная кишка, то дифферен­ циальная двкн нос гика еще б о л ь ш е затрудня­ ется, а иногда становится невозможной. По­ т о м у прежде чем применять хирургическое вмешательство, у каждого больною при долихосш ме д о л ж н о б ы т ь о б я з а т е л ь н о ис­ пользовано комплексное консервативное лече­ ние. О с н о в н ы м дифференциально-диагностичес­ ким отличием д о л и х о с и г м ы от идиоиатического мегаколон является с о о т н о ш е н и е диамет­ ра кишки и ее д л и н ы . Д л я д о л и х о с и г м ы ха­ рактерно значительное увеличение д л и н ы и некоторое р а с ш и р е н и е п р о с в е т а ; при идиопатичееком м е г а к о л о н , н а о б о р о т , расширение кишки п р е о б л а д а е т н а д удлинением. Су­ ществует м н о ж е с т в о переходных состояний, что позволяет о б ъ е д и н и т ь п о д о б н у ю рент­ генологическую картину под терминами «мегадолихосигма» или « м е г а д о л и х о к о л о н » . В отличие от болезни Г и р ш п р у н г а при долихосигме все с и м п т о м ы з а б о л е в а н и я появ­ ляются позже и н а р а с т а ю т з н а ч и т е л ь н о мед­ леннее. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании не выявляется суженная зона в т о л с т о й кишке. В з а т р у д н и т е л ь н ы х случаях, особенно при м е г а д о л и х о с и г м е , м о ж е т б ы т ь исполь­ зована т р а н с а н а л ь н а я биопсия м ы ш е ч н о г о слоя стенки п р я м о й кишки д л я изучения м о р ф о л о ­ гии и п т р а м у р а л ь н о г о сплетения. Л е ч е н и е д о л и х о с и г м ы , как уже указы­ валось, во всех случаях, за и с к л ю ч е н и е м острых осложнений ( з а в о р о т , у з л о о б р а з о в а ние и т. н.), д о л ж н о начинаться с примене­ ния комплекса консервативных м е р о п р и я т и й . Иногда назначение с о о т в е т с т в у ю щ е й д и е т ы с применением п о с л а б л я ю щ и х средств приво­ дит к быстрой н о р м а л и з а ц и и стула, но чаще требуются о п р е д е л е н н ы е усилия со с т о р о н ы как б о л ь н о ю , так и врача. Н а р я д у с диетой, богатой р а с т и т е л ь н о й пищей и с л а б и т е л ь н ы м и препаратами, н е о б х о д и м о назначать в и т а м и н о ­ терапию, б а к т е р и а л ь н ы е п р е п а р а т ы типа колибактерина и бификола. При гипотонии кишечника р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а н и е рег­ лана, прозерина, электростимуляции ки­ шечника. Важное значение имеет в ы р а б о т к а рефлекса к с п о н т а н н о й дефекации. Эффек­ тивным оказывается санаторно-курортное лечение ( Ж е л е з н о в о д с к , Трускавец).

целью могу! быть применены передняя резекция прямой и сиг мовидной кишок, опера­ ции Д ю а м е л я или Соавс. Реэ) штаты хирур­ гического лечения долихосш мы завися г о г правильного отбора больных и выбора рационального метода операции. В целом успех лечения долихосигмы зависит от своев­ ременной и правильной диагностики не толь­ ко морфологических, но и функциональных нарушений. а также совершенствования м е т о д о в консервативной терапии. Мегаколон. П о д этим названием подразу­ мевают си.мптомокоплекс, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я з н а ч и т е л ь н ы м р а с ш и р е н и е м кишки с гипер­ трофией ее стенки. М е г а к о л о н с т р о г о делят на две группы: с отсутствием или д е ф и ц и т о м и н т р а м у р а л ь н ы х ганглиев т о л с т о й кишки (болезнь Гиршпрунга) и без поражения и н т р а м у р а л ь н ы х i аш лиев. Во в т о р о й группе причинами гш антизма толстой кишки м о г у т б ы т ь эндокринные нару­ шения (в частности, гипотиреоз, ф е о х р о м о цитома), гиповитаминоз В|, длительное применение некоторых м е д и к а м е н т о в (ганглио б л о к а т о р ы ) , психогенные ф а к т о р ы . Н а б л ю ­ дается также идиопатический мегаколон. При неспецифическом я з в е н н о м колите наблюдает­ ся о с т р а я д и л а т а ц и я кишки, иногда обозна­ ч а е м а я как токсический м е г а к о л о н . В стра­ нах Ю ж н о й А м е р и к и встречается особая фор­ ма м е г а к о л о н при болезни Шагаса. К этой же группе относится и м е г а к о л о н , обуслов­ ленный р а з л и ч н ы м и механическими причинами (рубцы, стриктуры). Среди причин р а з в и т и я с и н д р о м а мегако­ л о н н а и б о л ь ш е е практическое значение имеет б о л е з н ь Г и р ш п р у н г а (см. главу XXX11I). В н а с т о я щ е й г л а в е представлена характеристика других ф о р м м е г а к о л о н . Идиопатический мегаколон встречается, по д а н н ы м Ю. Ф. И с а к о в а , в 15 — 2 0 % всех слу­ чаев м е г а к о л о н . Э т о т т е р м и н и в настоящее время носит по существу собирательный х а р а к т е р , в к л ю ч а я все неясные по происхож­ д е н и ю случаи г и г а н т и з м а т о л с т о й кишки. С а м а т е р м и н о л о г и я также не определена, таккак н е к о т о р ы е особенности клинических и морфологических проявлений породили много­ численные н а и м е н о в а н и я : мегадолихоколон, м е г а д о л и х о с и г м а , д о л и х о с и г м а , «нсевдогиршпрунг» и д р . Э т и о л о г и я и механизм развития этой ф о р м ы м е г а к о л о н о с т а ю т с я невыясненными. С у щ е с т в у ю щ и е многочисленные теории часто взаимопротивоположны, поэтому именно идиопатический мегаколон является в настоя­ щее время наиболее п о д х о д я щ и м названием э т о ю заболевания. Д и а г н о с т и к а . О с н о в н ы м клиническим признаком иди опат и ч е с к о ю мегаколон яв­ ляется запор, н а б л ю д а ю щ и й с я во всех слу­ чаях. Начало з а п о р о в различное — в раннем детстве или значительно позднее, но, как правило, не с рождения. Запоры не носят столь резко выраженный характер, как при болезни Гиршпрунга, и обычно задержка стула не превышает 3 — 5 дней, В отдельных

Показания к хирургическому лечению ограничены. О п е р а ц и ю целесообразно при­ менять, кроме экстренных ситуаций, л и ш ь в случаях н а р а с т а ю щ е й хронической непроходи­ мости, несмотря на д л и т е л ь н о е и упорное кон­ сервативное лечение. Наличие фиксированно­ го варианта д о л и х о с и г м ы с о б р а з о в а н и е м нерасправляемых перегибов и петель, с о з д а ю ­ щих механическое препятствие прохождению кишечного с о д е р ж и м о г о , также является по­ казанием к хирур! ическому лечению. Относительным показанием к операции служат п о в т о р я ю щ и е с я приступы неполных заворотов с в ы р а ж е н н ы м б о л е в ы м с и н д р о м о м . В настоящее время операцией выбора следует считать резекцию долихосигмы с уда­ лением ректоси! моидно! о отдела. С этой У

Клиническая хнр>р)ия

257

случаях отмечается полное отсутствие са­ мостоятельного стула и даже п о з ы в о в на дефекацию. Второй по частоте с и м п т о м — б о л ь в животе чаще неопределенного характера, н а р а с т а ю щ а я по мере отсутствия стула. В не­ которых случаях боль бывает и приступо­ образной и усиливается при физической наг­ рузке. С и м п т о м ы хронической кишечной непро­ ходимости редки, а такие проявления, как анемия, снижение аппетита, изменения парен­ химатозных органов, почти не н а б л ю д а ю т с я . Относительно благоприятное течение з а б о ­ левания служит отличительной о с о б е н н о с т ь ю , позволяющей дифференцировать идиопати­ ческий мегаколон от болезни Г и р ш п р у н г а . Все клинические проявления характеризуются медленным, постепенным н а р а с т а н и е м с дли­ тельным периодом компенсации, особенно у детей. Диагностика идиопатического м е г а к о л о н несложна с точки зрения внешних м о р ф о ­ логических изменений т о л с т о й кишки. Р а с ­ ширение кишки х о р о ш о выявляется с п о ­ м о щ ь ю рентгенологического обследования. Однако причина гигантизма в к а ж д о м конк­ ретном случае устанавливается с б о л ь ш и м трудом. Н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о е изучение развития заболевания, данных клинического и рентгенологического обследования. Особенно трудна дифференциальная диаг­ ностика с нетипичными ф о р м а м и болезни Гиршпрунга. Ректальная ф о р м а болезни Г и р ­ шпрунга очень близка по клиническому течению к идиопатическому м е г а к о л о н , к тому же короткая а г а н г л и о н а р н а я з о н а не всегда может б ы т ь легко выявлена при рент­ генологическом обследовании. З н а ч и т е л ь н у ю помощь может о к а з а т ь биопсия м ы ш е ч н о й стенки прямой кишки по Свенсону. Отсутствие ганглиев и н т р а м у р а л ь н о г о сплетения свиде­ тельствует о болезни Г и р ш п р у н г а . У б о л ь ­ ных с идиопатическим м е г а к о л о н н е о б х о д и м о проводить тщательное исследование эндокрин­ ной системы, выявлять в о з м о ж н ы й гиповита­ миноз и другие обменные нарушения.

ния т о л с т о й кишки. Резекция мегадолихос и г м ы , как п р а в и л о , оказывается неэффек­ тивной, п о э т о м у более целесообразно эту о п е р а ц и ю сочетать с резекцией п р я м о й кишки, так как инертная п р я м а я к и ш к а является одной из частых причин р а з в и т и я идиопатического м е г а к о л о н . В этих случаях могут б ы т ь исполь­ зованы м е т о д ы Д ю а м е л я , Соаве, Ребейна. Мегаколон механический диагностируется с п о м о щ ь ю п а л ь ц е в о г о исследования, ректоро­ м а н о с к о п и и и рентгенологического исследова­ ния. В а н а м н е з е у таких б о л ь н ы х имеются указания л и б о на в р о ж д е н н ы е аномалии, л и б о на т р а в м ы и операции в аноректальной о б л а с т и . Р у б ц о в о е сужение или дефор­ м а ц и и а н а л ь н о й о б л а с т и х о р о ш о опреде­ л я ю т с я и в и з у а л ь н о . О д н а к о в комплекс о б с л е д о в а н и я этих б о л ь н ы х д о л ж н ы быть о б я з а т е л ь н о в к л ю ч е н ы т а к и е м е т о д ы , как э л е к т р о м и о г р а ф и я а н а л ь н о г о ж о м а , баллоно­ г р а ф и я п р я м о й и с и г м о в и д н о й кишок и э л е к т р о г р а ф и я . С о с т о я н и е з а м ы к а т е л ь н о г о ап­ п а р а т а т о л с т о й кишки и м е е т р е ш а ю щ е е зна­ чение д л я п р а в и л ь н о г о в ы б о р а м е т о д а лече­ ния. Л е ч е н и е . Механические причины ме­ г а к о л о н у с т р а н я ю т хирургическим путем, и т о л ь к о редкие ф о р м ы с т е н о з а могут быть п о д в е р г н у т ы л е ч е н и ю б у ж и р о в а н и е м . При э т о м н е о б х о д и м о п о м н и т ь , ч т о длительное б у ж и р о в а н и е м о ж е т в с в о ю очередь способст­ в о в а т ь у с и л е н и ю р у б ц о в о г о процесса. Хирур­ гическое лечение при м е г а к о л о н , обуслов­ ленном механическими причинами, часто ц е л е с о о б р а з н о р а з д е л я т ь на несколько этапов: первый этап — н а л о ж е н и е п р о к с и м а л ь н о й ко­ л о с т о м ы , в т о р о й этап — пластическая опера­ ция в а н о р е к т а л ь н о й о б л а с т и на отключен­ н о й кишке, т р е т и й этап — резекция декомпенс и р о в а н н ы х о т д е л о в т о л с т о й кишки с одно­ временной ликвидацией колостомы или устранение к о л о с т о м ы при дополнительном этапе хирургического лечения. Такое много­ этапное лечение способствует уменьше­ н и ю п о с л е о п е р а ц и о н н ы х осложнений и тем с а м ы м о п р е д е л я е т л у ч ш и е функциональные р е з у л ь т а т ы в о т д а л е н н ы й период.

Л е ч е н и е . В лечении идиопатического мегаколон ведущее значение и м е ю т консерва­ тивные мероприятия — в ы р а б о т к а рефлекса на дефекацию, применение бактериальных пре­ паратов типа колибактерина, б и ф и д у м б а к т е рина. Все более широкое применение нахо­ дит комбинированный биологический препарат бификол. Важное значение и м е ю т физиоте­ рапевтические методы лечения: д и а т е р м и я , электростимуляция кишечника, электрофо­ рез с новокаином при превалировании боле­ вого синдрома. Для закрепления эффекта консервативного лечения должно исполь­ зоваться санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск). Хирургическое лечение показано т о л ь к о в случаях абсолютной неэффективности кон­ сервативных мероприятий. При выборе ме­ тода операции главную роль и г р а ю т м о р ­ фологические и функциональные наруше­

Геморрой — увеличение кавернозных те­ лец прямой кишки, сопровождающееся в ы д е л е н и я м и крови и н е п р и я т н ы м и ощуще­ н и я м и (зуд, чувство и н о р о д н о г о тела, боль) в области заднего прохода. Э т и о л о г и я — нарушение регуляции при­ тока и о т т о к а крови в кавернозных тель­ цах п р я м о й кишки, п р и в о д я щ е е к застою в них крови. Этому способствуют мало­ подвижный о б р а з жизни, з а п о р ы и воспали­ тельные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах м а л о г о таза. Патологическая анатомия. Ге­ м о р р о й представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артери­ альной крови в кавернозные тельца по улит­ ковым а р т е р и я м и затрудненным оттоком ее по о т в о д я щ и м венам. В / з случаях кавер­ нозная ткань образует группы, локализую2

258

щисся на 3, 7, И ч по циферблату (в положенин тела на спине). В / з случаев она располагается д и ф ф у з н о , не о б р а з у я групп. Зрелая кавернозная ткань представлена сооб­ щающимися между собой л а к у н а м и и отдель­ ными венами со с к л а д ч а т ы м и стенками, что позволяет ей легко м е н я т ь о б ъ е м . Длительное переполнение кавернозных те­ лец приводит к р а с ш и р е н и ю и гипертро­ фии их, истончению их стенок и п о к р о в н ы х тканей, легко п о д в е р г а ю щ и х с я т р а в м и р о в а ­ нию с о б р а з о в а н и е м мелких эрозий и раз­ рывов, что о б у с л о в л и в а е т и н ф и ц и р о в а н и е их и возникновение в о с п а л и т е л ь н ы х процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый г е м о р р о й ) . Д и а г н о с т и к а . Симптомы разнообраз­ ны: при н е о с л о ж н е н н о м г е м о р р о е — зуд, ощу­ щение и н о р о д н о г о т е л а , выделение капель или струйки алой крови в конце а к т а дефекации, анемия, при о с л о ж н е н и я х — с и л ь н а я б о л ь , по­ вышение т е м п е р а т у р ы т е л а , отек и гипе­ ремия вокруг з а д н е г о п р о х о д а , з а т р у д н е ­ ние акта дефекации, и н о г д а н а р у ш е н и е м о ч е ­ испускания. Диагноз с т а в я т на основе х а р а к т е р н ы х жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а и по результатам п а л ь ц е в о г о и с с л е д о в а н и я п р я м о й кишки и р е к т о р о м а н о с к о п и и . Геморрой н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь главным о б р а з о м о т к р о в о т о ч а щ и х т р е щ и н , полипов и опухолей т о л с т о й к и ш к и , а т а к ж е дивертикулеза и в о с п а л и т е л ь н ы х п о р а ж е н и й ее. Л е ч е н и е . Б о л ь н ы е с н а ч а л ь н о й стадией геморроя п о д л е ж а т к о н с е р в а т и в н о м у л е ч е н и ю , включающему н о р м а л и з а ц и ю стула, д и е т о ­ терапию, назначение р е к т а л ь н ы х свечей с Ново­ каином и а н е с т е з и н о м , б е л л а д о н н ы . Н е о б х о ­ димо лечение с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й желудочно-кишечного т р а к т а . П р и кровотече­ ниях в свечи д о б а в л я ю т а д р е н а л и н . В слу­ чаях т р о м б о з а г е м о р р о и д а л ь н ы х у з л о в в дополнение к вышеописанному лечению местно п р о в о д я т п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н у ю те­ рапию с и с п о л ь з о в а н и е м свечей с г е п а р и н о м , химопсином или х и м о т р и п с и н о м , г е п а р и н о в о й мази. Н а з н а ч а ю т п о с л а б л я ю щ и е средства, препятствующие з а д е р ж к е стула и о б р а з о в а ­ нию плотных к а л о в ы х к о м к о в . Существует метод г е м о р р о и д э к т о м и и при т р о м б о з е ге­ морроидальных узлов, о д н а к о выполнение его в широкой хирургической п р а к т и к е следует рекомендовать с б о л ь ш о й о с т о р о ж н о с т ь ю , так как необходимы с п е ц и а л ь н а я п о д г о т о в к а хирурга и знание особенностей техники опера­ тивного в м е ш а т е л ь с т в а . О п т и м а л ь н ы й срок геморроидэктомии — через месяц после стиха­ ния воспалительных явлений. О б ы ч н о своев­ ременно проведенное консервативное лечение оказывается эффективным и т о л ь к о 20 — 3 0 % больных подлежат хирургическому лечению. Показанием к о п е р а т и в н о м у лечению являет­ ся отсутствие эффекта от консервативного лечения. Следует п о м н и т ь , что геморроидэктомия у больных гипертонической б о л е з н ь ю 1

9*

259

показана т о л ь к о при условии активного кровотечения или существующей выраженной анемии. П р о м е ж у т о ч н о е положение между консер­ вативным и хирургическим лечением занимает с к л е р о з и р у ю щ а я терапия внутренних геморро­ идальных узлов ^ % р а с т в о р о м карболовой кислоты, в а р и к о ц и д о м , спиртом с ново­ каином и т. д. П о к а з а н и е м к этому виду лечения служит наличие небольших внут­ ренних кровоточащих г е м о р р о и д а л ь н ы х уз­ л о в без выпадения их. Опасность склерозир у ю щ е й терапии определяется в о з м о ж н о с т ь ю гнойных осложнений в стенке кишки и п а р а р е к т а л ь н о й клетчатке. Известно б о л ь ш о е число м е т о д о в хирур­ гического лечения г е м о р р о я , однако в настоя­ щее в р е м я они п р е д с т а в л я ю т л и ш ь истори­ ческий интерес. Всеобщее признание завоевал метод Миллигана — Моргана, заключающийся в удалении узла с кавернозной т к а н ь ю , как наиболее р е з у л ь т а т и в н ы й , д а ю щ и й самый м е н ь ш и й п р о ц е н т рецидива заболевания. В на­ шей стране все б о л ь ш е е распространение п р и о б р е т а е т м е т о д г е м о р р о и д э к т о м и и , ис­ пользуемый в Н И И проктологии,—геморроид э к т о м и я с восстановлением слизистой обо­ лочки. П о д г о т о в к а б о л ь н о г о заключается в назна­ чении за 2 д н я б е с ш л а к о в о й диеты (стол № 1); вечером накануне операции т о л с т у ю кишку о ч и щ а ю т д в у м я к л и з м а м и по 1 л воды к а ж д а я с и н т е р в а л о м 1 ч. У т р о м за 2 ч до операции б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т еще 2 а н а л о ­ гичные к л и з м ы и после стула вводят в пря­ м у ю кишку на 30 м и н г а з о о т в о д н у ю трубку д л я эвакуации о с т а в ш и х с я п р о м ы в н ы х вод. П р о г н о з , как п р а в и л о , благоприятный. П р и начале лечения в ранних стадиях процесс м о ж е т с т а б и л и з и р о в а т ь с я и д а ж е прекра­ т и т ь с я . П о с л е хирургического лечения боль­ ш и н с т в о б о л ь н ы х в ы з д о р а в л и в а ю т , и через 1 — \ \/ мес у них п о л н о с т ь ю восстанавли­ вается т р у д о с п о с о б н о с т ь . Трещина заднего прохода (анальная трещи­ на) — дефект стенки заднего прохода. Рас­ пространенное заболевание п р я м о й кишки. Н а и б о л е е часто встречается у л и ц женского пола. В 9 0 % случаях а н а л ь н а я трещина лока­ лизуется по задней стенке а н а л ь н о г о канала, в 8 % — по передней и в 2 % случаев имеется сочетание передней и задней трещин. Раз­ л и ч а ю т о с т р ы е , хронические и рецидиви­ р у ю щ и е т р е щ и н ы заднего прохода. Э т и о л о г и я а н а л ь н ы х трещин разно­ о б р а з н а . На их возникновение влияет ряд ф а к т о р о в : механический (повреждение стенки а н а л ь н о г о канала т в е р д ы м калом), инфек­ ционный (воспаление анальных желез), нервнорефлекторный (неврит нервных волокон стенки а н а л ь н о г о канала), сосудистый (спазм мелких артерий). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Мак­ роскопически трещина заднего прохода — дефект стенки а н а л ь н о г о канала в продоль­ ном направлении. Острая трещина имеет ярко-красный цвет, края ее ровные, слегка 2

отечные, д н о м с л у ж а т п о п е р е ч н о р а с п о л о ж е н ­ ные м ы ш е ч н ы е в о л о к н а . Х р о н и ч е с к а я а н а л ь ­ ная т р е щ и н а и м е е т б л е д н о - р о з о в ы й цвет, д н о ее иногда п о к р ы т о ф и б р и н о м , к р а я п л о т ­ ные, о м о з о д е л ы е . О г р о м н о е значение в р а з в и т и и хроничес­ кой а н а л ь н о й т р е щ и н ы и м е е т с п а з м внут­ реннего сфинктера. Этот повторяющийся с п а з м , а н г н о с п а з м , в о с п а л е н и е ведут в н а ч а л е к ф и б р о з у краев т р е щ и н ы , з а т е м п о д с л и зистого с л о я по г р е б е ш к о в о й л и н и и (пектинозу). Д и а г н о з м о ж е т б ы т ь п о с т а в л е н с уче­ т о м ж а л о б на б о л ь в з а д н е м п р о х о д е при дефекации и после нее продолжитель­ н о с т ь ю о т нескольких м и н у т д о м н о г и х ч а с о в , вплоть до следующего акта дефекации. Часто больные четко указывают, когда впервые о т м е т и л и о с г р у ю б о л ь в о в р е м я дефекации. В п о с л е д у ю щ е м о т м е ч а е т с я п р и ­ месь крови на кале в виде п о л о с к и или нескольких капель. П р о с т о й о с м о т р з а д н е г о прохода не всегда п о з в о л я е т у в и д е т ь д е ф е к т стенки а н а л ь н о г о к а н а л а — н е о б х о д и м о м е д ­ ленно, щ а д я щ е р а з в е с т и в с т о р о н ы к р а я заднего п р о х о д а . Пальцевое исследование, как и р е к т о р о м а н о с к о п и я , не всегда в о з м о ж ­ н о из-за в ы р а ж е н н о й б о л е з н е н н о с т и . При хронической т р е щ и н е эти и с с л е д о в а н и я у д а е т ­ ся произвести. П о ч т и в п о л о в и н е с л у ч а е в отмечается с п а з м с ф и н к т е р а п р и п а л ь ц е в о м исследовании. Удается определить дефект стенки а н а л ь н о г о к а н а л а и «сторожевой» бугорок у н и ж н е г о к р а я ее. В 10—15 % у больных о п р е д е л я е т с я р у б ц о в о е ц и р к у л я р н о е изменение н а у р о в н е г р е б е ш к о в о й л и н и и . При резком б о л е в о м с и н д р о м е п а л ь ц е в о е исследование и р е к т о р о м а н о с к о п и ю п р о и з ­ водят после введения 10—15 м л 1 % р а с т в о р а новокаина под т р е щ и н у . Дифференциальный диагноз. Анальную трещину следует отличать от неполного в н у т р е н н е г о с в и щ а п р я м о й к и ш к и , множественных т р е щ и н при н е с п е ц и ф и ч е с к и х колитах, язв з а д н е г о п р о х о д а в е н е р и ч е с к о г о происхождения. Л е ч е н и е . При острых анальных тре­ щинах п о к а з а н о к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е : т е п ­ лые ванны, грелки, ф и з и о т е р а п и я ( д а р с о н н вализация, У В Ч , д и а т е р м и я и т. д.), свечи с о б е з б о л и в а ю щ и м и , а н т и с п а с т и ч е с к и м и сре­ дствами, протеолитическими ферментами, микроклизмы с колларголом 0 , 3 % , р о м а ш к о й , м а с л я н ы е , исключение с а м о с т о я т е л ь н о г о с т у л а с помощью слабительных средств (кроме солевых) и встречных о ч и с т и т е л ь н ы х к л и з м . Д и е т т е р а п и я с исключением острых, соле­ ных, р а з д р а ж а ю щ и х б л ю д . Н е о б х о д и м а т а к ж е юрания сопутствующих заболеваний желу­ дочно-кишечного тракта. В острые периоды возможны блокады масляно-анестезирующ и м и р а с т в о р а м и по А. Я. Шнее, с п и р т о п о в о к а и н о в ы е б л о к а д ы по А. М. А м и н е в у , р а с т я ж е н и е сфинктера по Р е к а м ь е . Хирур! ическому л е ч е н и ю п о д л е ж а т о с т р ы е р е ц и д и в и р у й н и и е а н а л ь н ы е т р е ш и н ы n o t :е проведения настойчиво! о консерва nitnioi о

л е ч е н и я , хронические т р е щ и н ы з а д н е г о про­ хода. Осложнениями ближайшего после­ о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а м о г у т б ы т ь крово­ течение ( н е о б х о д и м ы р е в и з и я р а н ы п о д внут­ р и в е н н ы м н а р к о з о м и л и г и р о в а н и е крово­ т о ч а щ е г о сосуда), з а д е р ж к а мочеиспускания и б о л ь ( р е ф л е к т о р н о в р е з у л ь т а т е тугого тампонирования заднего прохода); необ­ х о д и м о и з в л е ч ь т а м п о н , г а з о о т в о д н у ю труб­ ку, н а з н а ч и т ь с п а з м о л и т и к и . В поздние сроки после операции возмож­ н ы р е ц и д и в т р е щ и н ы , н е д о с т а т о ч н о с т ь аналь­ н о г о с ф и н к т е р а ( 3 % ) , о б р а з о в а н и е подкожноподслизисто! о свища (0,8%). Профилактикой р е ц и д и в а т р е щ и н ы я в л я ю т с я лечение сопутст­ вующих заболеваний желудочно-кишечного т р а к т а , в п е р в у ю о ч е р е д ь к о л и т а , ироктосигмоидита. Подкожно-подслизистый свищ о б р а з у е т с я в р е з у л ь т а т е р а н н е г о слипания к р а е в р а н ы ; д л я п р е д у п р е ж д е н и я э т о г о необ­ х о д и м о п е р и о д и ч е с к и к о н т р о л и р о в а т ь рану. Н е д о с т а т о ч н о с т ь а н а л ь н о г о с ф и н к т е р а явля­ ется результатом неправильного выполне­ н и я с ф и н к т е р о т о м и и , в ы п о л н е н и я ее у б о л ь н ы х с о с л а б л е н н о й ф у н к ц и е й ж о м а з а д н е г о прохо­ д а , с о ч е т а н и я с ф и н к т е р о т о м и и и девульсии, к л и н о в и д н о г о иссечения а н а л ь н о й т р е щ и н ы . В ы п а д е н и е прямой к и ш к и — з а б о л е в а н и е , при к о т о р о м п р я м а я к и ш к а в ы в о р а ч и в а е т с я через з а д н и й п р о х о д н а р у ж у . Р а з л и ч а ю т выпадение с л и з и с т о й о б о л о ч к и и п о л н о е в ы п а д е н и е всех слоев прямой кишки. Э т и о л о г и я — усиление перистальтики кишки при поносах, повышение внутриб р ю ш н о г о д а в л е н и я п р и ф и з и ч е с к о м напряже­ нии и з а п о р а х . Д е й с т в и е этих причинных ф а к т о р о в приводит к выпадению прямой к и ш к и п р и о с л а б л е н и и э л а с т и ч н о с т и , тонуса и травматических поражениях мышечноа п о н е в р и т и ч е с к и х о б р а з о в а н и й д и а ф р а г м ы таза и связочного а п п а р а т а п р я м о й кишки. У в з р о с л ы х в ы п а д е н и е с к л о н н о к прогр е с с и р о в а н и ю , п р о я в л я е т с я о щ у щ е н и е м ино­ родного тела в заднем проходе, болью, в ы д е л е н и я м и с л и з и и к р о в и в результате р а з д р а ж е н и я и т р а в м ы с л и з и с т о й оболочки в ы п а в ш е й к и ш к и , н е д е р ж а н и е м г а з о в и кала ( н а р а с т а ю щ а я с л а б о с т ь з а д н е п р о х о д н о г о жо­ м а ) . В ы п а д е н и е п р я м о й к и ш к и у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь с в ы п а д е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и п р я м о й кишки, а затем становится полным. Д и а г н о з н е п р е д с т а в л я е т трудностей при о с м о т р е о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а в состоя­ нии н а т у ж и в а н и я . Лечение у детей преимущественно к о н с е р в а т и в н о е : в п р а в л е н и е в ы п а в ш е й кишки в п о л о ж е н и и л е ж а с п р и п о д н я т ы м и ногами. П о с л е э т о г о н а з н а ч а ю т п о с т е л ь н ы й р е ж и м на 1—3 дня и о п о р о ж н е н и е кишечника в поло­ жении л е ж а . П р и п р о г р е с с п р о в а н и и заболева­ ния и у в з р о с л ы х лечение хирургическое. С у щ е с т в у ю т р а з н о о б р а з н ы е с п о с о б ы опера­ ции, но н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е полу­ чили о п е р а ц и я ректопексни по К ю м м е л ю — Зеренину и ее м о д и ф и к а ц и и .

П р о i н о з . У взрослых имеется склонпосл ь к рецидивам и после хирургическ-ой коррек­ ции. Свищи толстой кишки. К и ш е ч н ы м и с в и т а м и называют изолированные от свободной брюшной полости отверстия в стенке кишки, сообщающиеся с наружной средой или дру­ гим полым о р г а н о м . П о э т о м у р а з л и ч а ю т наружные и внутренние свищи толстой кишки. Свищи могут иметь травматическое проис­ хождение или в о з н и к а ю т вследствие воспа­ лительных и дегенеративных изменений стенки кишки (при г р а н у л е м а т о з н о м и ишемическом колите, дивертикулезе). В м и р н о е в р е м я чаше встречаются искусственно с о з д а н н ы е опера­ тивным путем свищи т о л с т о й кишки для лечения различных заболеваний. Д и а г н о с т и к а. Клинически внутренние свищи толстой кишки могут ничем не проя­ вляться, о д н а к о при с о о б щ е н и и просвета толстой кишки с ж е л у д к о м или тонкой кишкой возникает частый стул, иногда изну­ ряющий понос с м а ц е р а ц и е й кожи вокруг заднего прохода и и с т о щ е н и е . Наружные с в и щ и т о л с т о й кишки характе­ ризуются о т х о ж д е н и е м г а з о в и кала. М а ц е р а ­ ция кожи при д о с т а т о ч н о м уходе о б ы ч н о наблюдается л и ш ь при с в и щ а х п р а в о й п о л о ­ вины толстой кишки, о с о б е н н о слепой. Л е ч е н и е . Различают губовидные и труб­ чатые наружные свищи кишечника. Д л я губовидных свищей х а р а к т е р н о непосредственное сращение между с л и з и с т о й о б о л о ч к о й кишки и кожными краями н а р у ж н о г о отверстия. Такие свищи не с к л о н н ы к з а ж и в л е н и ю и в основном лечатся о п е р а т и в н ы м м е т о д о м . П р и трубчатых свищах просвет кишки с о о б щ а е т с я с наружным о т в е р с т и е м через х о д в б р ю ш ­ ной стенке, выстланный грануляционной тканью. В этих случаях процессы рубцевания часто п р и в о д я т к постепенному сужению свищевого хода и д а ж е п о л н о м у з а ж и в л е н и ю его. Ц е л е с о о б р а з н ы п р и ж и г а н и е и з б ы т о ч н ы х грануляций и в ы ж и д а т е л ь н а я т а к т и к а .

Эпителиальная выст илка хода выделяет продукты жизнедеятельности эпителия, которые эвакуируются через первичное отверстие. Последние вследствие разных причин задер­ живаются в просвет е эпителиально! о копчи­ кового хода, при этом происходит инфициро­ вание их с распространением в о с п а л и т е л ь н о ю процесса на о к р у ж а ю щ и е ткани. Гнойники, ф о р м и р у ю щ и е с я в о к р у ж а ю щ е й клетчат ке, вскрываются через кожу, образуя так называе­ мое вторичное отверстие. Ф а к т о р о м , пред­ р а с п о л а г а ю щ и м к воспалительной реакции, могул б ы т ь т р а в м ы , охлаждения, нарушения гигиены и т. п. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Эпи­ телиальный копчиковый ход представляет со­ бой узкую трубку, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке, не связанную с крест­ цом и копчиком. Он окружен соединительной т к а н ь ю в виде тяжей, направляющихся к копчику. Д и а г н о с т и к а . П о клинической картине р а з л и ч а ю т неосложненный и осложненный г н о й н ы м процессом эпителиальный копчико­ вый ход. При неосложненном течении больные о б ы ч н о не п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б , и эпите­ л и а л ь н ы й копчиковый ход диагностируется во время о с м о т р а крестцово-копчиковой области. Очень редко о т м е ч а е т с я повышенная влаж­ ность в м е ж ъ я г о д и ч н о й складке за счет выделений из э п и т е л и а л ь н о г о копчикового хода. О с л о ж н е н н ы й э п и т е л и а л ь н ы й копчиковый ход м о ж е т находиться в фазе острого, хронического воспаления или ремиссии. При развитии воспаления п о я в л я ю т с я б о л ь различ­ ной интенсивности и опухолевидное образо­ вание в м е ж ъ я г о д и ч н о й складке. Скопив­ шееся в э п и т е л и а л ь н о м копчиковом ходе и н ф и ц и р о в а н н о е с о д е р ж и м о е может опорож­ ниться через первичное отверстие или при разрушении стенки хода и распространении гнойного процесса на о к р у ж а ю щ у ю клетчат­ ку, через кожу. В стадии хронического воспаления из сви­ щевых отверстий выделяется гной. При сти­ Хирургические в м е ш а т е л ь с т в а предпочти­ хании в о с п а л и т е л ь н о г о процесса, прекращении тельно п р о и з в о д и т ь через 4 — 6 мес после выделения гноя, рубцевании вторичных сформирования свища во избежание м о б и л и ­ свищевых отверстий наступает фаза ремиссии. зации д р е м л ю щ е й инфекции в тканях. Когда свищи являются следствием заболеваний ки­ Д и ф ф е р е н ц и р о в а г ь эпителиальный шечника (колиты, дивертикулез, опухоли), то копчиковый ход следует от кистозных обра­ все мероприятия н а п р а в л я ю т с я прежде всего зований, свищей п р я м о й кишки, пиодермии, на лечение основного с т р а д а н и я . остеомиелита крестца и копчика. С этой целью Эпителиальный копчиковый ход — врожден­ производят пальцевое исследование прямой ная аномалия р а з в и г и я кожи крестцово-копкишки, р е к т о р о м а н о с к о п и ю , фисгулографию, чиковой области, и м е ю щ а я вид ы я ж е и и я (или р е н т г е н о г р а ф и ю костей крестца и копчика. нескольких втяжений) д и а м е т р о м от о д н о г о Л е ч е н и е оперативное. Различают ради­ до нескольких миллиметров, располш а ю кальное и п а л л и а т и в н ы е оперативные вме­ щеюся в м е ж ь я г о д и ч н о й складке (первичное шательства. Радикальные операции в ы п о л н я ю т отверстие). И н о г д а эпителиальный копчиковый в л ю б о й фазе клинического течения эпите­ ход неправильно н а з ы в а ю т д е р м о и д н о й или л и а л ь н о ю копчикового хода. Их цель — иссе­ зпидермоидной кистой, свипюм копчиковой чение стенок хода вместе с первичным и области и i. д. вторичным свищевыми отверстиями и пора­ Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Формиро­ женными о к р у ж а ю щ и м и тканями. Паллиа­ вание эпителиального копчикового хода обус­ тивные опера гнвные вмешательства произ­ ловлено втяжеиием кожных покровов в резульводят при отсутствии опыта выполнения iа I е неполной редукции бывших м ы ш ц хвоста. радикального xnpypi пческого пособия; их 261

цель — о к а з а т ь больному временную п о м о щ ь путем опорожнения гнойника. Оперативное вмешательство при эпители­ а л ь н о м копчиковом ходе в ы п о л н я ю т в поло­ жении б о л ь н о г о на операционном столе по Д е п а ж у : на животе с п р и п о д н я т ы м т а з о м , опущенными и разведенными нижними конеч­ ностями. Предварительно с операционного поля сбривают волосы. П е р е д анестезией для выявления топографии хода и локализации гнойных полостей через свищевые отверстия вводят 1 % раствор метилового синего. Опера­ цию выполняют под местной и н ф и л ь т р а ционной анестезией с о б я з а т е л ь н ы м введением раствора новокаина по задней поверх­ ности крестца, как бы п р и п о д н и м а я копчико­ вый ход на подушке. По ж е л о б о в а т о м у зон­ ду, введенному в свищевое отверстие, рассе­ кают стенку хода и гнойные затеки. П р о и з ­ водят их иссечение в пределах з д о р о в ы х тканей. При этом с особой т щ а т е л ь н о с т ь ю контролируют наличие неиссеченных стенок полостей с п о м о щ ь ю тканей, о к р а ш е н н ы х метиленовым синим. О т с т у п я на 1,5 — 2 см от края раны, иссекают кожу. У б о л ь н ы х с неосложненным течением э п и т е л и а л ь н о г о коп­ чикового хода в о з м о ж н о иссечение его е д и н ы м блоком — о к а й м л я ю щ и м ход л и с т о о б р а з н ы м разрезом. После иссечения э п и т е л и а л ь н о г о копчикового хода, неосложненного или нахо­ дящегося в фазе ремиссии, в о з м о ж н о у ш и в а н и е раны наглухо. Д л я этого и с п о л ь з у ю т доста­

точно б о л ь ш у ю р е ж у щ у ю иглу, обеспечиваю­ щ у ю проведение шелковой нити № 5 или № 6 через кожу, п о д к о ж н у ю клетчатку и под дном раны. В фазе острого или обострения хрони­ ческого воспаления ушивания раны наглухо не производят. На рану, образовавшуюся после иссечения э п и т е л и а л ь н о г о кончикового хода с г н о й н ы м и з а т е к а м и , после тщательной остановки кровотечения н а к л а д ы в а ю т мазе­ вую повязку. О д н а к о этот м е т о д ведет к д л и т е л ь н о м у з а ж и в л е н и ю о б ш и р н о й раневой поверхности. П о э т о м у р а з м е р ы раны, особен­ но в фазе хронического воспаления, умень­ ш а ю т , п о д ш и в а я ее края к дну. Д л я этого и с п о л ь з у ю т б о л ь ш у ю р е ж у щ у ю иглу, обеспе­ ч и в а ю щ у ю проведение л и г а т у р ы через кожу, клетчатку и п о д д н о м р а н ы . Затем лигатуру п р о в о д я т в п о д к о ж н о й клетчатке противо­ п о л о ж н о й с т о р о н ы р а н ы и в ы в о д я т , не достигая кожи на 0,5 см. А н а л о г и ч н о в ш а х м а т н о м п о р я д к е н а к л а д ы в а ю т ш в ы на обе стороны р а н ы на расстоянии 1,5 — 2 см друг от друга и отступя от к р а я р а н ы также на 1 , 5 2 с м . П р и з а т я г и в а н и и л и г а т у р кожные края р а н ы п р и б л и ж а ю т с я к дну, у м е н ь ш а я поверх­ н о с т ь р а н ы . О б р а з у е т с я узкая полоска ране­ вой п о в е р х н о с т и , о б е с п е ч и в а ю щ а я отток ране­ в о г о о т д е л я е м о г о . Н а рану накладывают м а з е в у ю повязку. Б л а г о д а р я у м е н ь ш е н и ю ра­ невой поверхности сроки заживления раны значительно сокращаются.

Глава XVI ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК Из заболеваний червеобразного о т р о с т к а наиболее частым является о с т р ы й аппенди­ цит. При рецидивирующем течении воспали­ тельного процесса, либо при остаточных кли­ нических проявлениях о с т р о г о воспаления за­ болевание расценивают как хронический аппен­ дицит. Значительно реже встречаются опухоли червеобразного отростка, п а р а з и т а р н ы е его поражения и другие заболевания.

Острый аппендицит

К л а с с и ф и к а ц и я . П р и о с т р о м аппен­ д и ц и т е в з а в и с и м о с т и от стадии воспалитель­ н о г о процесса р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е ф о р м ы : 1) к а т а р а л ь н ы й , и л и п р о с т о й ; 2) флегмонозн ы й ; 3) г а н г р е н о з н ы й ; 4) перфоративный. К а к о т д е л ь н у ю ф о р м у о с т р о г о аппендицита в ы д е л я ю т эмпиему ч е р в е о б р а з н о г о отростка. П о м и м о э т о г о , р а з л и ч а ю т следующие ослож­ нения о с т р о г о а п п е н д и ц и т а : 1) аппендикуляр­ ный и н ф и л ь р а т ; 2) аппендикулярный абсцесс; 3) р а з л и т о й п е р и т о н и т ; 4) пилефлебит (сеп­ тический т р о м б о ф л е б и т брыжеечных вен).

Острое воспаление червеобразного о т р о с т к а слепой кишки является одной из наиболее распространенных хирургических болезней. За­ болеваемость о с т р ы м аппендицитом состав­ ляет 4 — 5 человек на 1000 населения, а на д о л ю острого аппендицита в хирургических стационарах приходится до 4 0 % больных. Наиболее часто острый аппендицит встре­ чается в возрасте 3 0 - 4 0 лет, при этом жашшны болеют в 2 раза чаше, чем муж­ чины.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В возник­ новении з а б о л е в а н и я известную роль играет п р е о б л а д а н и е в р а ц и о н е белковой пищи, спо­ с о б с т в у ю щ е й атонии кишечника и возникно­ вению гнилостных процессов. В детском воз­ расте о с т р ы й аппендицит может быть спро­ воцирован глистной инвазией острицами, вла­ с о г л а в о м и другими н е м а т о д а м и . В ряде случаев при наличии в организме воспали­ тельных очагов иной локализации острый ап­ пендицит возникает по принципу содружест­ венного воспаления; это с в я з ы в а ю т с тем, что

262

червеобразный о т р о с т о к б о г а т л и м ф о и д н о й тканью. Острый аппендицит развивается по прин­ ципу типичного б а к т е р и а л ь н о г о воспаления, в котором участвуют прежде всего находя­ щиеся в отростке кишечная палочка, энтеро­ кокки и условно-патогенная ф л о р а . Специ­ фического м и к р о б н о г о возбудителя о с т р о г о ап­ пендицита не существует. Согласно с о в р е м е н н ы м представлениям, па­ тологический процесс в зоне червеобразного отростка начинается с явлений спазма гладких мышц и сосудов. С п а з м гладких м ы ш ц при­ водит к з а с т о ю в ч е р в е о б р а з н о м отростке, спазм сосудов — к л о к а л ь н о м у н а р у ш е н и ю питания слизистой о б о л о ч к и , в результате чего возникает п е р в о н а ч а л ь н о е проявление вос­ паления — ш и р о к о известный первичный а ф ­ фект А ш о ф ф а . В то же в р е м я застой в червеобразном о т р о с т к е способствует п о в ы ш е ­ нию вирулентности находящейся в нем мик­ рофлоры, к о т о р а я при наличии первичного аффекта легко п р о н и к а е т в стенку червеоб­ разного о т р о с т к а . С этого м о м е н т а начинается типичный нагноительный процесс, в ы р а ж а ю щ и й с я в м а с ­ сивной л е й к о ц и т а р н о й и н ф и л ь т р а ц и и вначале слизистого и п о д с л и з и с т о г о слоев, а з а т е м и всех слоев ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а . Э т а ди­ намика в о с п а л и т е л ь н о г о процесса и обуслов­ ливает с о о т в е т с т в у ю щ и е клинические п р о я в ­ ления заболевания. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Мор­ фологическая картина о с т р о г о аппендицита зависит от с т а д и и в о с п а л и т е л ь н о г о процесса. Так, при к а т а р а л ь н о м аппендиците о т м е ч а ю т некоторое у т о л щ е н и е о т р о с т к а , тусклый сероз­ ный покров, л е й к о ц и т а р н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю подслизистого с л о я ; и н о г д а виден первичный аффект А ш о ф ф а . При ф л е г м о н о з н о м аппендиците о т р о с т о к заметно утолщен, серозный п о к р о в его п о к р ы т фибрином, в просвете о т р о с т к а нередко нахо­ дят гной. Микроскопически л е й к о ц и т а р н а я ин­ фильтрация з а н и м а е т всю т о л щ у его стенки по типу ф л е г м о н о з н о г о воспаления. М о г у т наблюдаться о т д е л ь н ы е участки деструкции слизистой оболочки. При г а н г р е н о з н о м аппендиците червеобраз­ ный отросток или часть его р ы х л ы , гряз­ но-зеленого цвета, на о к р у ж а ю щ и х отросток органах и м е ю т с я массивные наложения фиб­ рина. Микроскопически в участке деструкции не удается д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь слои стенки от­ ростка, они и м е ю т типичный вид некротизированной ткани. Э т о т некротизированный участок обычно служит основанием для перфо­ рации, при которой содержащиеся в отростке гной и каловые камни в ы п а д а ю т в свобод­ ную б р ю ш н у ю полость, приводя к р а з в и т и ю гнойного перитонита. Д и а г н о з о с т р о г о аппендицита основы­ вается почти исключительно на данных анам­ неза и физикального исследования больного ввиду ограниченной возможности применения в неотложной хирургической ситуации допол­ нительных диагностических методов. 263

В типичных случаях заболевание начи­ нается с умеренной боли в эпигастрии, ко­ т о р а я через 4 —6 ч смешается в правую под­ в з д о ш н у ю область (симптом Кохера— Волковича). Боль сопровождается пищеварительным д и с к о м ф о р т о м : т о ш н о т о й , реже одно- или двукратной рвотой, задержкой стула, реже жидким с т у л о м . По мере развития указанной картины у б о л ь н о г о повышается температура т е л а : в начальных стадиях заболевания она не превышает 38 С , а при последующем во­ влечении в процесс окружающей б р ю ш и н ы нередко поднимается выше 38 °С. При объективном исследовании б о л ь н о г о выявляется п а л ь п а т о р к а я болезненность в пра­ вой п о д в з д о ш н о й области. При деструктивных ф о р м а х аппендицита здесь же отмечается мы­ шечное напряжение и м о ж н о выявить с и м п т о м р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы — с и м п т о м Щеткина — Блюмберга: резкое усиление боли после на­ давливания на б р ю ш н у ю стенку и з а т е м вне­ з а п н о г о о т н я т и я от нее руки п а л ь п и р у ю щ е г о врача. Х а р а к т е р н ы м и д л я о с т р о г о аппендицита я в л я ю т с я т а к ж е симптомы: Ровзинга (ощуще­ ние болезненности в правой п о д в з д о ш н о й области при надавливании на нисходящий от­ дел т о л с т о й кишки), Ситковского (появление боли в п р а в о й п о д в з д о ш н о й области при по­ ложении б о л ь н о г о на л е в о м боку), Бартомье — Михельсона (усиление болезненности при паль­ пации в положении б о л ь н о г о на л е в о м боку). У мужчин нередко оказывается п о л о ж и т е л ь ­ н ы м симптом Крымова (болезненность при попытке введения пальца в правый паховый канал). О п и с а н н ы е в н е к о т о р ы х руководствах так н а з ы в а е м ы е аппендикулярные точки Мак-Бурнея, Л а н ц а , К ю м м е л я и д р . существенного клинического значения не и м е ю т ввиду боль­ ш о й в а р и а б е л ь н о с т и р а с п о л о ж е н и я червеоб­ разного отростка. П р и ф и з и к а л ь н о м исследовании б о л ь н о г о о с т р ы м а п п е н д и ц и т о м имеет б о л ь ш о е значение р е к т а л ь н о е и в а г и н а л ь н о е исследование, при к о т о р о м нередко выявляется болезненность в области п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о г о углубле­ ния (дугласова к а р м а н а ) , свидетельствующая о близкой л о к а л и з а ц и и червеобразного отрост­ ка л и б о о скоплении т а м выпота. И з в е с т н у ю п о м о щ ь в установлении диагно­ за м о ж е т о к а з а т ь срочное л а б о р а т о р н о е ис­ следование крови — повышение цифр лейко­ цитоза и воспалительный сдвиг в белой крови. Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что семиотика о с т р о г о аппендицита претерпевает изменения по мере прогрессирования заболевания. В частности, при полной деструкции, т. е. гангренозной ф о р м е аппендицита, самостоя­ тельные боли в животе нередко стихают, температура тела снижается и число лейко­ цитов падает до н о р м а л ь н ы х цифр, хотя в фор­ муле крови и сохраняется воспалительный сдвиг. Вместе с тем нарастает интоксикация, приводящая б о л ь н о г о в состояние эйфории, б л а г о д а р я чему он не может адекватно оце­ нить свое положение. П о д о б н о е мнимое улучС

ш е н н е не д о л ж н о в в о д и т ь в з а б л у ж д е н и е врача, так как я в л е н и я п е р и т о н и т а , р а з в и в а ю ­ щ и е с я у б о л ь н о г о , требуют н е о т л о ж н о г о хи­ рургического пособия. Д п ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з в типич­ ных случаях о с т р о г о а п п е н д и ц и т а н е с л о ж е н , о д н а к о вследствие в а р и а б е л ь н о с т и л о к а л и з а ц и и червеобразного отростка нередко появляется необходимость дифференцирования острого а п п е н д и ц и т а о т ряда д р у г и х з а б о л е в а н и й о р ­ ганов брюшной полости. В проведении д и ф ф е р н ц и а л ь н о г о д и а г н о з а следует прежде всего у ч и т ы в а т ь д а н н ы е б л и ­ ж а й ш е г о а н а м н е з а , к о т о р ы й при о с т р о м ап­ пендиците весьма х а р а к т е р е н н е з а в и с и м о о т расположения ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а . Э т о небурное н а ч а л о з а б о л е в а н и я с у м е р е н н ы х болей в эпигастрии или с р е д н и х о т д е л а х ж и ­ вота, к о т о р ы е татем п о с т е п е н н о у с и л и в а ю т с я и смещаются в сторону локализации отрост­ ка. В о т л и ч и е от э т о г о при прободной язве желхдка и двенадцатиперстной кишки боли хотя и н а ч и н а ю т с я т а к ж е в э п и г а с т р и и , но сразу же носят очень с и л ь н ы й х а р а к т е р («кин­ ж а л ь н а я » б о л ь ) , вслед з а ч е м б ы с т р о р а з ­ вивается м ы ш е ч н о е н а п р я ж е н и е в п р а в о й п о ­ ловине ж и в о т а . О д н о в р е м е н н о у д а е т с я з а м е т и т ь исчезновение п е р к у т о р н о й т у п о с т и в о б л а с т и печени, а при с р о ч н о м р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании — п о л о с к у г а з а п о д п р а в ы м , а иногда и п о д л е в ы м к у п о л о м д и а ф р а г м ы . Помимо этого, предшествующий язвенный анамнез помогает установить правильный диагноз. Острый панкреатит в о т л и ч и е от а п п е н ­ дицита т а к ж е н а ч и н а е т с я с с и л ь н ы х б о л е й в эпигастрии. к о т о р ы е н о с я т ч а щ е всего о п о ­ ясывающий характер, с о п р о в о ж д а ю т с я много­ кратной р в о т о й и н е р е д к о ж и д к и м с т у л о м вследствие о с т р о й ф е р м е н т н о й н е д о с т а т о ч н о с ­ ти поджелудочной железы. При исследовании живота удается о т м е т и т ь х а р а к т е р н ы е с и м п ­ т о м ы : Керте (болезненность в левом подре­ берье), Воскресенского ( о т с у т с т в и е п у л ь с а ц и и брюшной аорты), Мейо —Робсона (болезнен­ ность в л е в о м р е б е р н о - п о з в о н о ч н о м у г л у ) . Наряду с э т и м с у щ е с т в е н н о у в е л и ч и в а е т с я содержание а м и л а з ы крови и м о ч и . Острый холецистит, как п р а в и л о , также начинается с д о в о л ь н о с и л ь н ы х п р и с т у п о о б р а з ­ ных болей в п р а в о м п о д р е б е р ь е или э п и г а с т ­ рии. которые и м е ю т х а р а к т е р н у ю и р р а д и а ­ ц и ю в правое наплечье. спину, п о д л о п а т о ч ­ н у ю о б л а с т ь . Боли нередко с о п р о в о ж д а ю т с я многократной рвотой. В последующем боли принимают постоянный характер, локализуясь в п р а в о м п о д р е б е р ь е , где у д а е т с я п а л ь п и ­ р о в а т ь увеличенный, б о л е з н е н н ы й ж е л ч н ы й пу­ зырь и выявить симптомы раздражения брю­ шины. Помочь установлению правильного ; и ш нота может и: тичие в а н а м н е з е р а н е е ди а i н ост и ро в а н н о й ж ел ч н о ка м е н н о й б о л е з н и. Правосторонняя почечная колика т а к ж е на­ чинается с очень си ьных п р и с т у п о о б р а з н ы х б о л е й в п р а в ы х о т д е л а х ж и в о т а или пояс­ ничной о б л а с т и , и м е ю ш и х ч а р а к т е р н \ ю ирра и а п и ю в п р а в о е б е д р о , н р о м е ж н о с гь.

половые органы. Боли нередко сопровождают­ ся у ч а щ е н н ы м м о ч е и с п у с к а н и е м с р е з ь ю , не­ р е д к о у д а е т с я о т м е т и т ь г е м а т у р и ю л и б о мак­ р о с к о п и ч е с к и , л и б о при л а б о р а т о р н о м а н а л и з е мочи. При исследовании живота обращает на себя в н и м а н и е н е с о о т в е т с т в и е о б ъ е к т и в н ы х и с у б ъ е к т и в н ы х д а н н ы х : у м е р е н н а я болезнен­ ность, отсутствие с и м п т о м о в раздражения б р ю ш и н ы . П о м о ч ь д и а г н о с т и к е могут также у к а з а н и е в а н а м н е з е на н а л и ч и е мочекамен­ ной б о л е з н и , д а н н ы е с р о ч н о г о а н а л и з а мочи, в отдельных случаях дополнительные методы исследования (хромоцистоскопия, экскреторная урография). Острый гастроэнтерит характеризуется п р е ж д е всего д о в о л ь н о с и л ь н ы м и с х в а т к о о б ­ р а з н ы м и б о л я м и в средних отделах живота, с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я неоднократной рвотой ж е л ч ь ю . В п о с л е д у ю щ е м п р и с о е д и н я е т с я час­ т ы й ж и д к и й с т у л . У к а з а н н ы м я в л е н и я м не­ р е д к о п р е д ш е с т в у е т и з м е н е н и е о б ы ч н о й диеты, у п о т р е б л е н и е н е д о б р о к а ч е с т в е н н о й п и щ и , алко­ г о л я и т. п. П р и п а л ь п а ц и и ж и в о т а болез­ н е н н о с т ь о б ы ч н о у м е р е н н а я , р а з л и т а я , симп­ т о м ы р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы о т с у т с т в у ю т , так же как и д р у г и е с и м п т о м ы , х а р а к т е р н ы е для острого аппендицита. П р и д и ф ф е р е н ц и р о в а н и и от острого аднексита, ч а щ е всего п р а в о с т о р о н н е г о , следует и м е т ь в в и д у п р е ж д е в с е г о гинекологический а н а м н е з : н а р у ш е н и я м е н с т р у а л ь н о г о цикла, п р е д ш е с т в у ю щ и е воспаления половых органов. П р и о б ъ е к т и в н о м и с с л е д о в а н и и ж и в о т а пальп а т о р н а я б о л е з н е н н о с т ь о п р е д е л я е т с я в нижних его о т д е л а х : п а х о в о - п о д в з д о ш н ы х областях, н а д л о б к о м . З д е с ь ж е м о г у т б ы т ь выявлены с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я б р ю ш и н ы . В то же в р е м я не н а б л ю д а е т с я с и м п т о м о в , характер­ н ы х д л я о с т р о г о а п п е н д и ц и т а , а п р и вла­ г а л и щ н о м исследовании м о ж н о определить у в е л и ч е н н ы е б о л е з н е н н ы е п р а в ы е придатки м а т к и . У д е в и ц и м о л о д ы х ж е н щ и н иногда возникает необходимость дифференцирования острого аппендицита и апоплексии яичника. П р и э т о м в о з н и к а е т о с т р а я б о л ь внизу жи­ вота, быстро р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я на правую и л и л е в у ю п о д в з д о ш н у ю о б л а с т ь и нередко и р р а д и и р у ю щ а я в о в л а г а л и щ е , п р я м у ю кишку, п р о м е ж н о с т ь . В в и д у к р о в о и з л и я н и я м о ж е т на­ ступить кратковременный о б м о р о к и могут наблюдаться симптомы раздражения брю­ ш и н ы . О с т р о е н а ч а л о , в о з н и к н о в е н и е болей в с е р е д и н е м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а , т. е. в мо­ м е н т о в у л я н и и , с в и д е т е л ь с т в у ю т п р о т и в диаг­ ноза острого аппендицита. Л е ч е н и е о с т р о г о а п п е н д и ц и т а принци­ п и а л ь н о х и р у р г и ч е с к о е , н е о т л о ж н а я операция п о к а з а н а при л ю б о й ф о р м е и стадии за­ б о л е в а н и я . П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и при о с т р о м аппендиците несложна. Больному опорожняют ж е л у д о к с п о м о щ ь ю з о н д а , б р е ю т живот и л о б о к , в в о д я т в качестве п р е м е д и к а ц и и 1 мл 2 р а с т в о р а п р о м е л о л а и 0.5 м л 0.1 р а с т в о р а а т р о п и н а . Б о л ь ш и н с т в о операций вы­ п о л н я ю т под м е с т н о й и н ф и . т ь т р а ц н о н н о й анес­ тезией, которую целесообразно дополнить ненролепганадгезией. Общее обезболивание 0

0

0

о

(масочный или интубационный наркоз) покано при осложнении аппендицита перитонитом, а также при технических сложностях, воз­ никших в процессе операции. А п п е н д э к т о м и ю в ы п о л н я ю т чаше все­ го косым переменным р а з р е з о м в правой подвздошной области (разрез Волковича — Дьяконова), к о т о р ы й п р о в о д я т на границе наружной и средней трети и перпендику­ лярно линии, с о е д и н я ю щ е й пупок и верхнюю наружную ость п о д в з д о ш н о й кости. При э т о м примерно этого р а з р е з а д о л ж н а находить­ ся выше этой линии, а / — ниже. После рассечения кожи, п о д к о ж н о й клетчатки и (по ходу волокон) а п о н е в р о з а н а р у ж н о й косой мышцы живота тупо р а з д в и г а ю т п о д л е ж а щ и е мышцы, в н у т р е н н ю ю косую и поперечную (по ходу волокон) т. е. в поперечном направ­ лении по о т н о ш е н и ю к к о ж н о м у разрезу. В связи с э т и м в н е к о т о р ы х руководствах доступ Волковича —Дьяконова носит название крестообразного. В с о м н и т е л ь н ы х случаях д и а г н о з а о с т р о г о аппендицита, но при наличии явных показа­ ний к н е о т л о ж н о й операции п р и м е н я ю т параректальный доступ Л е н н а н д е р а . П р и э т о м разрез п р о в о д я т п а р а л л е л ь н о н а р у ж н о м у к р а ю правой п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а . П о с л е рассе­ чения передней стенки ее в л а г а л и щ а о т в о д я т прямую мышцу медиально и рассекают з а д н ю ю стенку в л а г а л и щ а и б р ю ш и н у . П а р а ректальный р а з р е з Л е н н а н д е р а при необхо­ димости без т р у д а м о ж е т б ы т ь п р о д о л ж е н кверху и книзу. При наличии в ы п о т а в б р ю ш н о й полости тотчас же берут его д л я посева, з а т е м о с у ш а ю т выпот и находят с л е п у ю кишку. Отличи­ тельными ее п р и з н а к а м и я в л я ю т с я п р о д о л ь ­ ные м ы ш е ч н ы е ленты — тении, отсутствие бры­ жейки и ж и р о в ы х подвесков, характерных для других о т д е л о в т о л с т о й к и ш к и . Осно­ вание ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а находится у места схождения всех трех м ы ш е ч н ы х лент на слепой кишке, и хотя увидеть одновре­ менно все три тении удается редко, доста­ точно одной из них, ч т о б ы , следуя по ее ходу, о б н а р у ж и т ь червеобразный о т р о с т о к . Последний в ы в о д я т в рану вместе со слепой кишкой. Кетгутовой л и г а т у р о й перевязывают брыжеечку о т р о с т к а . П р и р ы х л о й , воспален­ ной брыжеечке лучше перевязывать ее по частям. О т р о с т о к о т с е к а ю т от л и г и р о в а н н о й брыжеечки и п е р е в я з ы в а ю т у основания также кетгутом. Л и г и р о в а т ь основание отростка шел­ ком не рекомендуется во избежание о б р а з о ­ вания абсцесса погруженной его культи. Вокруг основания отростка на кишку н а к л а д ы в а ю т серозно-мышечной кисетный шелковый шов. Отросток о т с е к а ю т дистальнее л и г а т у р ы . Выступающую в культе слизистую оболочку прижигают й о д о м или э л е к т р о к о а г у л я т о р о м . П о 1 р у ж а ю т культю наложенным ранее ки­ сетным швом. Поверх кисетного шва накла­ дывают, как правило, еще один — серозно-мышечный Z-обраэиый или кисетный шов. Вслед за э i и м тщательно осушают б р ю ш н у ю полость и осуществляют контроль гемостаза. При по­ 2

265

казаниях к ф е н и р о в а н н ю устанавливают дре­ нажи. Операционную рану ушивают послойно; вначале б р ю ш и н у , затем м ы ш ц ы , апоневроз и клетчатку; все эти ткани у ш и в а ю т кет­ гутом. На кожу накладывают отдельные шел­ ковые швы. Таков порядок манипуляций при обычной аппендэктомии, однако в ряде случаев вос­ паленный червеобразный отросток не удается извлечь в операционную рану вследствие его глубокого расположения или фиксации спай­ ками. В этих условиях в ы п о л н я ю т р е т р о ­ г р а д н у ю а п п е н д э к т о м и ю . когда от­ росток вначале рассекают между з а ж и м а м и у основания, л и г и р у ю т и п о г р у ж а ю т его культю по вышеописанной технике, а затем поэтапно на з а ж и м а х , перевязывая брыжеечку, у д а л я ю т червеобразный о т р о с т о к . Н е о б х о д и м о о т м е т и т ь , что при различных стадиях з а б о л е в а н и я приходится применять р я д д о п о л н и т е л ь н ы х технических приемов. Так, при визуальной картине катарального аппендицита н е о б х о д и м о произвести ревизию о к р у ж а ю щ и х о р г а н о в д л я исключения вторич­ ного х а р а к т е р а воспаления червеобразного о т р о с т к а . П р и э т о м , как п р а в и л о , произво­ д я т р е в и з и ю конечного отдела п о д в з д о ш н о й кишки (80—100 см) с ц е л ь ю исключения д и в е р т и к у л и т а Меккеля. У женщин обязатель­ на ревизия п о л о в ы х о р г а н о в , особенно пра­ вых п р и д а т к о в м а т к и . Следует п о м н и т ь и о более редких причинах вторичного поражения ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а : воспалительных про­ цессах при опухолях, перфорации кишки ры­ бьей к о с т ь ю и т. д. При ф л е г м о н о з н о й ф о р м е о с т р о г о аппен­ д и ц и т а или э м п и е м е ч е р в е о б р а з н о г о отрост­ ка и н т р а о п е р а ц и о н н ы й д и а г н о з несомненен, п о э т о м у нет н е о б х о д и м о с т и в дополнитель­ ной ревизии б р ю ш н о й п о л о с т и . Но при на­ личии в ы п о т а в б р ю ш н о й полости, особенно г н о й н о г о , с в и д е т е л ь с т в у ю щ е г о о м е с т н о м пе­ р и т о н и т е , с у щ е с т в у ю т п р я м ы е показания к у с т а н о в л е н и ю д р е н а ж а , а иногда и двух: в п р а в ы й л а т е р а л ь н ы й канал и по направ­ л е н и ю к м а л о м у тазу. При г а н г р е н о з н о м аппендиците дрениро­ вание б р ю ш н о й п о л о с т и о б я з а т е л ь н о . В слу­ чае ненадежного погружения культи черве­ о б р а з н о г о о т р о с т к а о б я з а т е л ь н ы м является не т о л ь к о установление дренажа, но и подведение т а м п о н а к куполу слепой кишки. Т а м п о н у с т а н а в л и в а ю т также и при ненадежном ге­ мостазе. При п е р ф о р а т и в н о м аппендиците после уда­ ления отростка т щ а т е л ь н о о с у ш а ю т б р ю ш н у ю полость, затем п р о м ы в а ю т ее р а с т в о р о м , с о д е р ж а щ и м I г м о н о м и ц и н а или канамицина. и о с т а в л я ю т два дренажа для конт­ роля за течением перитонита и антибакте­ риальной терапии в послеоперационном пе­ риоде. В случае вскрытия х о р о ш о отгра­ ниченного периаппендикулярного абсцесса в его п о л о с т ь вводят дренаж, который выводят через основной разрез, л и ш ь частично уши­ вая его.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д при неосложненном о с т р о м аппендиците не т а и т в себе заметных сложностей. Н е о б х о д и м о проводить дыхательную гимнастику, у по­ жилых и тучных больных — массаж нижних конечностей с целью профилактики т р о м б о ­ эмболии легочной артерии. Вставать б о л ь н ы м рекомендуется спустя 12—14 ч, а ходить — спустя сутки после операции. Из медикаментозной терапии в первые 1 —2 сут назначают о б е з б о л и в а ю щ и е , п о ж и л ы м б о л ь н ы м , п о м и м о этого, сердечные средства; антибактриальная терапия показана т о л ь к о при наличии гнойного выпота в животе, т. е. при явлениях местного перитонита. Из а н т и б и о ­ тиков предпочтительнее полусинтетические пе­ нициллины или цефалоспорины. При наличии дренажей в б р ю ш н о й по­ лости целесообразно указанные выше анти­ биотики сочетать с в н у т р и б р ю ш и н н ы м введе­ нием а м и н о г л и к о з и д о в в дозе 1 — 1,5 г/сут. Швы с операционной р а н ы при неослож­ ненном течении с н и м а ю т через 7 — 8 дней, выписывают больных для а м б у л а т о р н о г о наб­ людения через 8 — 10 дней после операции. Осложнения острого аппенди­ ц и т а . Н а и б о л е е часто встречается аппен­ дикулярный инфильтрат — к о н г л о м е р а т воспа­ лительно измененных о р г а н о в и тканей, в цент­ ре которого находится п о д в е р г ш и й с я частич­ ной или полной деструкции ч е р в е о б р а з н ы й отросток. Типичная картина а п п е н д и к у л я р н о г о инфильтрата развивается, как п р а в и л о , через 3 - 5 дней от начала з а б о л е в а н и я и явля­ ется чаще всего следствием н е с в о е в р е м е н н о г о обращения к врачу. В клинической к а р т и н е , помимо характерного для о с т р о г о аппенди­ цита анамнеза, прослеживается с у б ф и б р и л и т е т , умеренный воспалительный сдвиг в к р о в и , а в брюшной полости соответственно л о к а л и ­ зации червеобразного о т р о с т к а у д а е т с я п а л ь п и ­ ровать и сам и н ф и л ь т р а т — п л о т н о е , умерен­ но болезненное, м а л о с м е щ а е м о е о б р а з о ­ вание, не имеющее четких границ. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: в первые дни п о с т е л ь н ы й режим, антибактериальная т е р а п и я , местно — холод; по стихании острых явлений — рас­ сасывающая физиотерапия. Л и ш ь при явных признаках нагноения (высокая т е м п е р а т у р а , интоксикация) показано вскрытие с ф о р м и р о ­ вавшегося абсцесса. При отсутствии тен­ денции к нагноению полное рассасывание ап­ пендикулярного инфильтрата происходит спустя 3 — 5 нед от начала заболевания. Б о л ь ­ н ы м рекомендуют плановую а п п е н д э к т о м и ю через 2 — 3 мес после выписки из стацио­ нара. Абсцессы брюшной полости аппендику­ лярного происхождения, п о м и м о правой под­ вздошной ямки, могут л о к а л и з о в а т ь с я между петлями кишечника, в п о д д и а ф р а г м а л ъ н о м пространстве и п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о м уг­ лублении (дугласовом кармане). Клиническая картина подобных абсцессов характерна: высокая температура, нарас­ тающая интоксикация, воспалительный сдвиг в

крови, умеренный парез кишечника, пальпируе­ м о е в б р ю ш н о й полости болезненное обра­ зование. Исключение составляет л и ш ь подд и а ф р а г м а л ь н ы й абсцесс, и м е ю щ и й вначале весьма стертое течение. В последующем по­ я в л я ю т с я боли при г л у б о к о м вдохе, сглажен­ ность межреберных п р о м е ж у т к о в , мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой д и а ф р а г м ы и реактивный вы­ пот в п л е в р а л ь н о й полости. Д л я абсцесса дугласова к а р м а н а характерны учащенный бо­ лезненный стул, и р р а д и а ц и я болей в промеж­ ность, п р я м у ю кишку, дизурические явления. П р и р е к т а л ь н о м и в л а г а л и щ н о м исследо­ вании удается о п р е д е л и т ь располагающийся кпереди от п р я м о й кишки болезненный ин­ ф и л ь т р а т с участком р а з м я г ч е н и я . Р а с п о з н а в а н и е абсцесса б р ю ш н о й полости служит п о к а з а н и е м к его н е о т л о ж н о м у вскры­ т и ю (см. главу XVII).

Хронический

аппендицит

В ы д е л я ю т две р а з н о в и д н о с т и заболевания: х р о н и ч е с к и й р е з и д у а л ь н ы й и хро­ н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й аппен­ д и ц и т . Выделение так н а з ы в а е м о г о первич­ но-хронического а п п е н д и ц и т а не имеет под с о б о й р е а л ь н ы х о с н о в а н и й , поскольку ощу­ щ а е м а я п а ц и е н т о м б о л ь в п р а в о й подвздош­ н о й о б л а с т и ч а щ е всего связана с другими з а б о л е в а н и я м и . И с т и н н о м у хроническому ап­ п е н д и ц и т у п о ч т и во всех случаях предшест­ вует о с т р ы й п р и с т у п , ч а с т о п р о т е к а ю щ и й в а б о р т и в н о й ф о р м е и к у п и р у ю щ и й с я самостоя­ т е л ь н о . Н е р е д к о п р и э т о м у б о л ь н о г о остает­ ся б о л ь в п р а в о й п о д в з д о ш н о й области, обу­ с л о в л е н н а я с п а е ч н ы м процессом. В э т о м случае г о в о р я т о х р о н и ч е с к о м р е з и д у а л ь н о м аппен­ д и ц и т е . Т и п и ч н ы м п р и м е р о м т а к о й формы з а б о л е в а н и я я в л я е т с я о с т а т о ч н ы й аппендицит после р а с с а с ы в а н и я аппендикулярного ин­ ф и л ь т р а т а . Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й ап­ пендицит х а р а к т е р и з у е т с я периодическим по­ в т о р е н и е м п р и с т у п о в о с т р о г о аппендттцита, не­ редко в стертой ф о р м е . Вне приступов ч а щ е всего б о л ь н ы е о щ у щ а ю т умеренную б о л ь в п р а в о й п о д в з д о ш н о й области, кото­ р а я носит н о ю щ и й и л и тянущий характер. П р и ф и з и к а л ь н о м обследовании больного, п о м и м о п а л ь п а т о р н о й болезненности в правой п о д в з д о ш н о й о б л а с т и , выявляется характер­ ный д л я хронического аппендицита псоасс и м п т о м О б р а з ц о в а (усиление боли во время пальпации в п р а в о й п о д в з д о ш н о й области при поднятии п р а в о й ноги). Существенную р о л ь в распознавании хронического аппенди­ цита играет рентгенологическое исследование с а н т е г р а д н ы м заполнением контрастным ве­ щ е с т в о м илеоцекального угла. При этом не­ редко удается видеть рентгенологические при­ знаки хронического аппендицита: фиксированность червеобра ш о г о отростка, его фрагментнрованное заполнение или отсутствие контрас­ тирования, свидетельствующее об облитерации просвета отростка.

266

Болевой с и н д р о м в правых нижних от­ делах живота характерен и для ряда других заболеваний: патологии мочевыделительной системы, половых о р г а н о в , онкологических заболевании. П о э т о м у диагноз хронического аппендицита является очень ответственным и показания к п л а н о в о й аппендэктомии д о л ж н ы устанавливаться после всестороннего клиниче­ ского обследования б о л ь н о г о и исключения всех остальных заболеваний, к о т о р ы е могут в известной степени с и м у л и р о в а т ь картину хро­ нического аппендицита. При т в е р д о у с т а н о в л е н н о м диагнозе хро­ нического аппендицита следует р е к о м е н д о в а т ь больным о п е р а т и в н о е лечение, особенно при рецидивирующей ф о р м е заболевания.

Другие заболевания червеобразного отростка Инородные тела и паразитарные поражения червеобразного отростка самостоятельного значения не и м е ю т и ч а щ е всего клинически п р о я в л я ю т себя как п р о в о ц и р у ю щ и й ф а к т о р аппендицита. Опухоли ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а встре­ чаются редко и с о с т а в л я ю т всего 0,25 % по отношению к аппендициту. Н а и б о л е е известен из опухолей аппендикса т а к н а з ы в а е м ы й карциноид — опухоль, по своему с т р о е н и ю на­ п о м и н а ю щ а я рак, н о б о г а т а я э н т е р о х р о м а ф финными к л е т к а м и и о т л и ч а ю щ а я с я от рака более б л а г о п р и я т н ы м течением, хотя и м о ж е т давать метастазы,. Б л а г о д а р я способности к избыточному в ы д е л е н и ю с е р о т о н и н а нередко опухоль п р о я в л я е т себя клинически так на­ зываемым карциноид-синдромом (синдром Бьорка): внезапное покраснение лица и верх­

ней половины туловища, ощущение приливов крови, затрудненное дыхание а с т м о и д н о г о типа, периодические поносы, пеллагройдные изменения кожи, некоторые изменения психики. При этом находят повышенное содержание серотонина в крови, а также повышение его экскреции с мочой в виде 5-оксииндолуксусной кислоты. Других объективных про­ явлений карциноид, как п р а в и л о , не имеет. К а р ц и н о и д червеобразного отростка метастазирует очень редко в отличие от других его локализаций в п и щ е в а р и т е л ь н о м тракте. Истинный рак червеобразного отростка казуистически редок, в литературе описано не более 150 н а б л ю д е н и й п о д о б н о й локали­ зации рака. По гистологическому строению это чаще всего а д е н о к а р ц и н о м а , р а с п о л а г а ю ­ щаяся у основания червеобразного отростка. В начальных стадиях заболевания опухоль ничем себя не п р о я в л я е т и, как правило, б ы в а е т случайной находкой на операции или при п о с л е д у ю щ е м гистологическом исследо­ вании. Е щ е более р е д к и м и я в л я ю т с я другие опу­ х о л и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а : истинные по­ липы, аденомы, лейомиомы и пр. Исключение с о с т а в л я е т лимфосаркома, когда л и м ф о и д н а я ткань ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а вовлекается в процесс при его генерализации. Метастазы злокачественных опухолей в червеобразный от­ р о с т о к т а к ж е встречаются редко, за исклю­ чением п о в е р х н о с т н о г о п о р а ж е н и я его при канцероматозе брюшины. Лечение опухолей червеобразного отростка хирургическое. П р и доброкачественных опу­ холях и карциноиде, не в ы х о д я щ е м за пре­ д е л ы о т р о с т к а , д о с т а т о ч н о простой аппен­ д э к т о м и и . П р и раке и других злокачественных опухолях в н е г е н е р а л и з о в а н н о й стадии пока­ зана п р а в о с т о р о н н я я г е м и к о л э к т о м и я .

Глава XVU

i _

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Непроходимость кишечника — различные патологические состояния с нарушением эва­ куации кишечного с о д е р ж и м о г о . Классификация. Кишечную непро­ ходимость р а з д е л я ю т на динамическую и ме­ ханическую. Динамические ф о р м ы в о з н и к а ю т вследствие с п а з м а кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость) или, н а о б о р о т , ее пареза (паретическая, или паралитическая, непроходимость). Механическую непроходи­ мость кишечника в зависимости от нару­ шения кровоснабжения вовлеченной в пато­ логический процесс части кишечника разде­ ляют на странгуляционную (при наличии ука­ занных нарушений) и обтурационную (при их отсутствии). 267

Обтурациопная непроходимость может быть обусловлена закупоркой кишечной трубки из­ нутри ( и н о р о д н ы м т е л о м , желчным камнем), патологическим процессом в стенке кишки (опухоль кишечника, рубцовый стеноз) или вне кишки (опухоли других органов, спайки, с д а в л и в а ю щ и е кишку снаружи, но не нару­ ш а ю щ и е ее кровоснабжения). При странгуляционной непроходимости одновременно с кишкой сдавливается ее бры­ жейка с п р о х о д я щ и м и в ней сосудами, вслед­ ствие чего сразу нарушается питание кишеч­ ной стенки. Различие между обтурационной и стран­ гуляционной ф о р м а м и не а б с о л ю т н о : в поздние сроки заболевания нарушения кровоснабжения

при о б т у р а ц и о н н о й н е п р о х о д и м о с т и м о г у т в о з ­ н и к а т ь в т о р и ч н о вследствие р е з к о г о п о в ы ­ шения в н у т р и к и ш е ч н о г о д а в л е н и я , в ы з ы в а ю ­ щего р а с с т р о й с т в а м и к р о ц и р к у л я ц и и в кишеч­ ной стенке. С т р а н г у л я ц и о н н а я н е п р о х о д и м о с т ь кишеч­ ника протекает з н а ч и т е л ь н о т я ж е л е е о б т у р а цнонной. В з а в и с и м о с т и от п р и ч и н ы з а б о л е в а н и я в ы д е л я ю т : спаечную н е п р о х о д и м о с т ь , з а в о ­ рот, и н в а г и н а ц и ю , у з л о о б р а з о в а н и е , о б т у р а ц и ю , кишечную н е п р о х о д и м о с т ь на почве пороков развития. З а в о р о т гонкой к и ш к и , у з л о о б р а з о в а н и е , тонкокишечная и н в а г и н а ц и я всегда с о п р о в о ж ­ д а ю т с я н а р у ш е н и е м брыжеечного к р о в о о б р а ­ щения, а заворот слепой, сигмовидной кишок, внутренние г р ы ж и , и л е о ц е к а л ь н а я ин­ вагинация — в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в . О б т у р а ц и я (в узком с м ы с л е — з а к у п о р к а п р о с в е т а к и ш к и ) всегда п р о т е к а е т с х а р а к т е р н о й к л и н и ч е с к о й картиной н е п р о х о д и м о с т и . С п а е ч н а я н е п р о х о ­ димость кишечника, заворот сигмовидной кишки п р и м е р н о о д и н а к о в о ч а с т о б ы в а ю т обтурационными и странгуляциониыми. Еди­ ной о б щ е п р и з н а н н о й к л а с с и ф и к а ц и и к и ш е ч н о й непроходимости нет. Слишком подробные классификации м а л о п р и г о д н ы д л я п р а к т и ч е ­ ского и с п о л ь з о в а н и я . Д о с т а т о ч н о у д о б н а в хирургической п р а к т и к е к л а с с и ф и к а ц и я , п р и ­ веденная ниже.

острой Динамическая

Классификация кишечной непроходимости непроходимость

Паретическая Спастическая Механическая

непроходимость

По механизму развития Странгуляционная — кровоснабжение кишеч­ ника н а р у ш е н о Обтурационная — кровоснабжение кишечни­ ка не н а р у ш е н о По причине развития Спаечная — спайки ш н у р о в и д н ы е , п л о с к о с т ­ ные З а в о р о т — желудка, т о н к о й , с л е п о й , п о п е р е ч ­ ной о б о д о ч н о й , с и г м о в и д н о й к и ш к и Инвагинация — т о н к о к и ш е ч н а я , и л е о ц е к а л ь ­ ная, т о л с т о к и ш е ч н а я Узлообразование — тонкой кишки с тонкой тонкой кишки со слепой т о н к о й кишки с с и г м о в и д н о й редкие виды Обтурация — высокая, низкая Пороки развития — внутренние грыжи а т р е з и и кишечника п р о ч и е виды Ч а с г о т а з а б о л е в а н и я . О с т р а я не­ п р о х о д и м о с т ь кишечника н а б л ю д а е т с я во всех с / р а н а х м и р а , но ч а ш е у н а р о д о в , п и т а ю ­ щихся п р е и м у щ е с т в е н н о р а с т и т е л ь н о й п и щ е й . И н а ш е й с т р а н е частота с е составляем 4 - 5

б о л ь н ы х на 100 т ы с . населения. По о т н о ­ ш е н и ю к ургентным хирургическим больным ч а с т о т а н е п р о х о д и м о с т и кишечника состав­ л я л а 4 — 5 %, но за последнее десятилетие о н а у м е н ь ш и л а с ь до 1 — 1,5%. В то же время по л е т а л ь н о м у исходу в а б с о л ю т н ы х цифрах она д о сих п о р з а н и м а е т среди ургентных хирургических з а б о л е в а н и й о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и п е р в о е - в т о р о е м е с т о . У мужчин все ф о р м ы непроходимости кишечника бывают в 2 — 4 р а з а ч а щ е , чем у ж е н щ и н , кроме спаечной непроходимости, которая у женщин встречается несколько чаще. Наиболее поражае­ м ы й возраст от 30 до 60 лет. Исключения составляют инвагинации кишечника, которыми болеют преимущественно дети, и завороты с и г м о в и д н о й к и ш к и , в с т р е ч а ю щ и е с я чаще в по­ ж и л о м в о з р а с т е . Д и н а м и ч е с к и е ф о р м ы непро­ ходимости кишечника, как паралитическая ( в виде т я ж е л ы х п а р е з о в п р и п е р и т о н и т а х или после операции на органах брюшной п о л о с т и ) , т а к и с п а с т и ч е с к а я ( н а п р и м е р , при п о ч е ч н о й или п е ч е н о ч н о й к о л и к а х ) , встреча­ ются нередко. О д н а к о число таких больных с т р у д о м п о д д а е т с я учету, т а к как т р у д н о п р о в е с т и г р а н и ц у м е ж д у п а р е з о м или с п а з м о м к и ш е ч н и к а и с о о т в е т с т в у ю щ и м и ф о р м а м и ди­ намической непроходимости, отличающимися от указанных состояний лишь большей стойкостью. С р е д и м е х а н и ч е с к и х ф о р м н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю т с я с п а е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь кишеч­ н и к а , с о с т а в л я ю щ а я б о л е е 50 % от числа всех н а б л ю д е н и й . Д а л е е в у б ы в а ю щ е м по­ р я д к е с л е д у ю т : о б т у р а ц и и , з а в о р о т ы , инва­ г и н а ц и и , у з л о о б р а з о в а н и я , н е п р о х о д и м о с т ь ки­ шечника, вызванная пороками развития. Этиология и п а т о г е н е з . Динами­ ческая н е п р о х о д и м о с т ь к и ш е ч н и к а м о ж е т раз­ виваться вследствие различных рефлекторных в о з д е й с т в и й н а м о т о р н у ю ф у н к ц и ю кишеч­ ника со с т о р о н ы органов, расположенных в б р ю ш н о й п о л о с т и и л и вне ее, при пато­ л о г и ч е с к и х п р о ц е с с а х в ц е н т р а л ь н о й нервной с и с т е м е , при н а р у ш е н и я х в о д н о - э л е к т р о л и т ­ н о г о б а л а н с а , к и с л о т н о - о с н о в н о г о состояния и д р . ( т а б л и ц у с м . на с. 269). П р е д р а с п о л а г а ю т к с п а е ч н о й непроходи­ м о с т и к и ш е ч н и к а с р а щ е н и я и спайки после р а н е е п е р е н е с е н н ы х о п е р а ц и й и воспалитель­ ных з а б о л е в а н и й о р г а н о в б р ю ш н о й полости. Н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н о й с д а в л е н и я или у щ е м л е н и я к и ш к и м о г у т б ы т ь внезапное на­ п р я ж е н и е б р ю ш н о г о пресса в о в р е м я физиче­ ской р а б о т ы , у с и л е н н а я п е р и с т а л ь т и к а кишеч­ ника, н а р у ш е н и е п и щ е в о г о р е ж и м а . Ч а щ е , о д н а к о , н е п о с р е д с т в е н н а я п р и ч и н а спаечной н е п р о х о д и м о с т и кишечника о с т а е т с я неуста­ н о в л е н н о й . П р е д р а с п о л а г а е т к з а в о р о т у же­ лудка слабость его связочного аппарата. З а в о р о т а м кишечника способствует большая длина и узость корня брыжейки. При завороте сигмовидной кишки обычно обнаруживается р у б п о в о е с м о р щ и в а н и е ее б р ы ж е й к и , в ре­ з у л ь т а т е чего п р и в о д я щ и й и о т в о д я щ и й участки кишки с б л и ж а ю ! с я друг с д р у г о м . Р а з м е р ы с и г м о в и д н о й кишки при э т о м о б ы ч н о увели-

Причины

динамической

непроходимости

кишечника

Л о к а л ь н ы е п а Ю Л 0 1 ические п р о ц е с с ы в брюшной

полосги

вне б р ю п л ю й

Общие

полости

Парезы и парегнческая непроходимость Гнойный перитонит Желчный перитонит Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки Гемоперитонеум Панкреатит Заворот сальника Заворот придатков матки Печеночая колика Портальная гипертензия Терминальный илеит Послеоперационные п а р е з ы кишечника

В забрюшиниом пространст­ ве: Флегмоны Гематомы Почечная колика Повреждения позвоночника В грудной клетке: Пневмония Инфаркт миокарда Сердечно-сосудистая недоста­ точность

А в и т а м и н о з ы (дефицит т и а м и ­ на, пантотеновой кислоты) Н а р у ш е н и я водно-электролит­ ного баланса (гипокалиемия) Нарушения кислотно-основ­ ного состояния (ацидоз) Гипопротеинемия Уремия Стресс

В полости черепа: Т р а в м ы черепа Воспалительные процессы Опухоли м о з г а Спастическая непроходимость

Печеночная колика Аскаридоз

Почечная колика

чиваются, что с о з д а е т условия д л я з а в о р о т а . Непосредственной п р и ч и н о й з а в о р о т а м о г у т быть нарушения м о т о р н о й функции кишеч­ ника. Причиной инвагинации м о ж е т б ы т ь высту­ пающая в просвет кишечника опухоль, к о т о р а я перистальтической в о л н о й п р о д в и г а е т с я в а б о ральном направлении, увлекая за с о б о й кишеч­ ную стенку в н у т р ь п р о с в е т а н и ж е л е ж а щ и х петель. Весьма с л о ж н ы и м а л о изучены э т и о л о г и я и патогенез у з л о о б р а з о в а н и я кишечника. Причиной о б т у р а ц и и чаще всего б ы в а ю т опухоли кишечника, так н а з ы в а е м ы е каловые завалы, реже — клубок аскарид, желчные кам­ ни, рубцовые с т р и к т у р ы , и н о р о д н ы е тела, ту­ беркулез кишечника, в о с п а л и т е л ь н ы е опухоли. Патологическая анатомия. При обтурационной н е п р о х о д и м о с т и кишечника, как правило, о б н а р у ж и в а е т с я отек, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя. При перерастяжении просвета кишки в позд­ ние сроки в кишечной стенке могут возни­ кать некробиотические изменения, мелкие кро­ воизлияния, т р о б о з мелких сосудов. При странгуляционной непроходимости кишечника уже в ранние сроки р а з в и в а ю т с я некро­ биотические изменения, а затем т о т а л ь н ы й некроз вовлеченного в патологический процесс участка. С к о р о с т ь развития некробиотических процессов зависит от степени и характера нарушений кровообращения. При п о л н о м на­ рушении оттока крови по венам, но частич­ ном сохранении притока по а р т е р и я м некроз развивается особенно быстро и сопровожда­ ется резким о т е к о м и о б ш и р н ы м и крово­ излияниями в кишечной стенке. Почти так

С в и н ц о в о е отравление Порфирия

же б ы с т р о развивается некроз при п о л н о м нарушении а р т е р и а л ь н о г о и венозного крово­ о б р а щ е н и я . У ж е через 4 — 6 ч при э т о м не­ кробиотические изменения становятся необра­ т и м ы м и . В тех случаях, когда к р о в о о б р а щ е н и е в кишечной стенке н а р у ш е н о не п о л н о с т ь ю , что практически н а б л ю д а е т с я чаще всего, срок наступления некроза м о ж е т значительно варьи­ р о в а т ь . Гнойный п е р и т о н и т у б о л ь н ы х острой кишечной н е п р о х о д и м о с т ь ю о б ы ч н о не успе­ вает развиться до операции, но может резко о с л о ж н и т ь течение послеоперационного пе­ р и о д а . И з м е н е н и я в других органах у умерших от о с т р о й кишечной непроходимости неспеци­ фичны. О б ы ч н о в ц е н т р а л ь н о й нервной сис­ т е м е , м ы ш ц е сердца и п а р е н х и м а т о з н ы х ор­ ганах находят дистрофические изменения, осо­ бенно в ы р а ж е н н ы е в печени и почках. Патофизиология. Патофизиологиче­ ские изменения в значительной степени за­ висят от ф о р м ы кишечной непроходимости и срока болезни. О б т у р а ц и о н н ы е ф о р м ы по течению о т л и ч а ю т с я от странгуляционных. П р и первых основные патофизиологические изменения в о р г а н и з м е зависят от потери жидкости, электролитов и нарушения процес­ сов всасывания. Скапливающиеся в просвете кишечника выше места препятствия пищева­ рительные соки и п р о г л а т ы в а е м ы й воздух р а с т я г и в а ю т кишечную стенку. Увеличение внутрикишечного давления приводит к нару­ ш е н и ю оттока крови и транссудации жидкости в просвет кишки. Возникает порочный круг: чем больше растягивается расположенный вы­ ше места препятствия участок кишки, т е м сильнее нарушается всасывание и увеличи­ вается транссудация, последнее приводит к еще 269

большему перерастяжению и т. д. Постепен­ но весь расположенный выше места препят­ ствия отдел желудочно-кишечного тракта ока­ зывается переполненным пищеварительными соками, транссудатом и газами. Рвота, яв­ ляясь компенсаторным процессом, не в сос­ тоянии, однако, предотвратить прогрессиро­ вание перерастяжения кишечника. Первостенное значение для скорости и сте­ пени дегидратации имеет уровень препятст­ вия: чем выше последний, тем быстрее она развивается. Это объясняется тем, что ос­ новное количество пищеварительных соков попадает в верхний отдел кишечника, поэто­ му чем меньше поверхность всасывания, тем быстрее развиваются описанные процессы. Высокая непроходимость гонкой кишки (вбли­ зи двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба) приводит к смерти уже через 1—2 сут. Дегидратации при обтурационной форме непроходимости кишечника обычно свойствен­ но некоторое преобладание потери электро­ литов по сравнению с водой (особенно в ранние сроки, когда преимущественно с рвотой теряются пищеварительные соки). Это приво­ дит к потере жидкости из внеклеточного водного пространства, сопровождается сгуще­ нием и уменьшением О Ц К (внеклеточная, или гипотоническая, дегидратация). Наиболее характерные клинические ее проявления — сильная тошнота и рвота. В более поздние сроки, когда потеря жидкости обусловлива­ ется преимущественно транссудацией, потери жидкости и электролитов происходят парал­ лельно примерно в равной степени. Большое значение в поздние сроки при­ обретают потери воды с дыханием, испаре­ нием, потом. В результате к внеклеточной присоединяется клеточная дегидратация, кли­ ническими признаками которой являются жаж­ да, сухость кожи и слизистых оболочек. Раз­ вивается общая, или изотоническая, дегидра­ тация. Изменения кислотно-основного состояния зависят от уровня препятствия: при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких - ацидоз. Кроме воды и солей, обтурационная не­ проходимость кишечника приводит к потере белков, содержащихся в пищеварительных со­ ках и транссудате. В поздние сроки обтурационной непрохо­ димости кишечника резкое увеличение внутрикишечного давления приводит к еше большему сдавлению капилляров и вен кишечной стенки. Нарушение интерстициального кровообраще­ ния имеет следствием развитие дистрофиче­ ских процессов, а иногда и очаговых некробиотических изменений. Таким образом, в поздние сроки обтурационная непроходи­ мость кишечника может приобретать черты странг уляционной. Патофизиологические изменения, развиваю­ щиеся при странгуляпионных видах кишечной непроходимости, более многообразны, чем при обтурационных формах. Все ге факторы, которые имеют значение при обтурационной 270

непроходимости (потери жидкости, электроли­ тов и белков), имеют место и при странгу­ ляционной форме. Однако они действуют значительно быстрее, поскольку к процессам, происходящим в петле кишки, расположенной выше места препятствия, присоединяются по­ тери жидкости, электролитов и белков в про­ свет странгулированной петли и в брюшную полость. Количество жидкости, пропотеваю­ щей в брюшную полость и странгулированную петлю кишки, иногда доходит до 2 — 3 л, причем эта жидкость содержит значительно больше белка, чем жидкость, теряемая при обтурационной непроходимости. Теряется бе­ лок преимущественно из плазмы, что быстро приводит к расстройству гемодинамики. Вслед­ ствие резкого усиления процессов катаболизма при странгуляционной непроходимости имеют значение и потери клеточного белка, особен­ но в послеоперационном периоде. Важную роль играют процессы в странгулированной петле кишки. Нарушение ее кровоснабжения при­ водит к некробиозу или тотальному некрозу кишки уже в первые сутки заболевания, в ре­ зультате чего она становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов белкового распада, микробных ток­ синов и микроорганизмов, в первую очередь Е. coli и различных видов клостридий. Мик­ робные тела и токсины проникают в брюшную полость, всасываясь брюшиной, попадают в кровь, вызывая т я ж е л у ю интоксикацию или эндотоксический шок, а в дальнейшем пери­ тонит в послеоперационном периоде. Т а к и м о б р а з о м , в отличие от обтурацион­ ной странгуляционная непроходимость сопро­ вождается интоксикацией, степень которой за­ висит от выраженности некробиотических про­ цессов в кишечнике. Другое отличие стран­ гуляционной непроходимости от обтурацион­ ной — секвестрация эритроцитов, что наряду с потерей жидкости и белков плазмы приводит к уменьшению О Ц К . Вследствие того что при странгуляции в первую очередь сдавливаются вены брыжейки, происходит депонирование крови в кишечной стенке, а затем выхождение эритроцитов в просвет кишечника и брюшную полость. Жидкость, скапливающаяся в брюш­ ной полости при странгуляционной непрохо­ димости, как правило, имеет розово-красный, иногда даже коричневый цвет и содержит гемоглобин. Определенное значение в патоге­ незе расстройств при кишечной непроходи­ мости имеет нарушение деятельности цент­ ральной нервной системы вследствие болевых рефлексов, а возможно и интоксикации. Это в свою очередь приводит к нарушениям функции сердца, печени, почек, надпочечников. Д и а г н о с т и к а . Каждая форма кишечной непроходимости имеет свои специфические кли­ нические признаки. Прекращение продвижения пищи по кишечной трубке при всех формах вызывает симптомы, встречающиеся при каж­ дой ее форме. Заболевание, как правило, начинается вне­ запно со схваткообразной 6о,ш в животе раз­ личной и н i с пси внос гн. Схваткообразный ха-

pa к rep боли б о л ь ш е выражен при обтура­ ционной ф о р м е и в начале заболевания, когда нет с т о й к о г о перерастяжения приво­ дящей петли кишки. При странгуляционной непроходимости б о л ь , обусловленная ишемией ущемленной петли кишки, б ы с т р о становится интенсивной и более п о с т о я н н о й . О д н а к о и при этой ф о р м е нередко н а б л ю д а ю т с я на фоне неисчезающей б о л и периоды ее усиления, обусловленные п е р и с т а л ь т и к о й приводящей петли кишки. С х в а т к о о б р а з н а я б о л ь всегда заставляет д у м а т ь о н е п р о х о д и м о с т и кишеч­ ника. В т о р ы м в а ж н ы м п р и з н а к о м , о б щ и м для всех ф о р м кишечной н е п р о х о д и м о с т и , я в л я ю т ­ ся тошнота и рвота. Ч е м в ы ш е уровень препятствия, т е м чаще и интенсивнее р в о т а . В поздней стадии з а б о л е в а н и я з а б р а с ы в а н и е в желудок к и ш е ч н о г о с о д е р ж и м о г о придает рвотным м а с с а м к а л о в ы й запах. П р и стран­ гуляционной ф о р м е частота р в о т ы (рефлекторно) м е н ь ш е зависит от у р о в н я препятствия. Третий х а р а к т е р н ы й п р и з н а к — задержка отхождения стула и газов. О д н а к о в пер­ вые часы з а б о л е в а н и я з а д е р ж к и м о ж е т не б ы т ь : при л о к а л и з а ц и и п р е п я т с т в и я в верхних отде­ лах кишечника о т х о ж д е н и е с о д е р ж и м о г о ниже расположенных петель м о ж е т ввести врача в заблуждение. При о б ъ е к т и в н о м и с с л е д о в а н и и о б р а щ а ю т в н и м а н и е на о б щ е е состояние б о л ь ­ ного, к о т о р о е в н а ч а л е остается у д о в л е т в о р и ­ тельным при о б т у р а ц и о н н о й н е п р о х о д и м о с т и , но может з н а ч и т е л ь н о у х у д ш а т ь с я уже в первые часы з а б о л е в а н и я при с т р а н г у л я ц и о н н о й . Т е м ­ пература тела, вначале н о р м а л ь н а я , п о в ы ш а е т ­ ся при некрозе кишки и п е р и т о н и т е . Уча­ щение пульса и падение АД п р я м о зависят от выраженности д е г и д р а т а ц и и и степени умень­ шения О Ц К . Я з ы к , вначале в л а ж н ы й , з а т е м становится сухим. Ж и в о т в ранней стадии бо­ лезни м о ж е т б ы т ь н о р м а л ь н о й конфигурации или несколько в з д у т ы м . Н а р а с т а н и е вздутия живота зависит от ф о р м ы кишечной непро­ ходимости. О с о б е н н о б ы с т р о развивается взду­ тие при з а в о р о т е кишечника. Вздутие м о ж е т быть н е р а в н о м е р н ы м , если с т р а н г у л и р о в а н н а я петля кишки выпячивает б р ю ш н у ю стенку в каком-то месте. Т а к а я а с и м м е т р и я ж и в о т а всегда з а с т а в л я е т д у м а т ь об о с т р о й кишеч­ ной непроходимости. Весьма ценны при боль­ шинстве ф о р м и другие местные п р и з н а к и : симптом Валя ( к о л б а с о в и д н а я , пальпируемая через брюшную стенку р а з д у т а я петля кишки, при перкуссии которой обнаруживается высо­ кий тимпанический звук), с и м п т о м С к л я р о в а (шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении брюшной стенки), с и м п т о м Грекова (баллонообразное вздутие пустой а м п у л ы п р я м о й киш­ ки при р е к т а л ь н о м исследовании). С и м п т о м Блюмберга —Щеткина обычно о т р и ц а т е л ь н ы й при обтурационной непроходимости и поло­ жительный при странгуляционной. Интенсив­ ность его нарастает с развитием перитонита. Л а б о р а т о р н ы е исследования и м е ю т боль­ шее значение для оценки нарушений гомеоста-

за, чем для диагностики. Дегидратация не­ редко сопровождается увеличением числа эрит­ роцитов и лейкоцитов, количества г е м о / л о ­ бика, показателя гематокрита. Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хло­ ридов, диспротеинемия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов и белков. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного а з о т а и мочевины в п л а з м е крови. Б о л ь ш о е диагностическое значение имеет рентгенологическое исследован и е. При о б з о р н о й рентгеноскопии или рентгенографии б р ю ш н о й полости видны раз­ дутые петли кишечника, с о д е р ж а щ и е газ и жидкость и и м е ю щ и е вид опрокинутых чаш (чаши К л о й б е р а ) . Усиленная пневматизация кишечных петель без уровней жидкости не имеет б о л ь ш о г о диагностического значения, так как встречается и при других заболе­ ваниях желудочно-кишечного тракта. Рентге­ нологическое исследование кишечника с введе­ нием к о н т р а с т н о й массы п е р о р а л ь н о применя­ ется редко, так как требует значительной з а т р а т ы времени, однако в неясных случаях и при уверенности в отсутствии странгу­ ляции его м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь . Ирригоскопия целесообразна в диагностике толсто­ кишечной н е п р о х о д и м о с т и . Определенную по­ м о щ ь м о ж е т о к а з а т ь рентгенологическое ис­ следование б р ю ш н о й полости в положении лежа не в переднезаднем направлении рент­ геновских лучей, а в б о к о в о м (латероскопия). В последние г о д ы д е л а ю т с я попытки ис­ п о л ь з о в а т ь д л я диагностики кишечной непро­ х о д и м о с т и , особенно т о л с т о к и ш е ч н о й , аппара­ ты с в о л о к о н н о й оптикой. Диагностика отдельных форм непроходимости кишечника имеет свои особенности. Спаечная непроходимость м о ж е т б ы т ь с т р а н г у л я ц и о н н о й и обтураци­ онной. П о - в и д и м о м у , у б о л ь н ы х , длительно с т р а д а ю щ и х спаечной б о л е з н ь ю , непроходи­ м о с т ь кишечника м о ж е т нередко б ы т ь дина­ мической. Перенесенные в п р о ш л о м оператив­ ные в м е ш а т е л ь с т в а и воспалительные процессы в органах б р ю ш н о й полости всегда д о л ж н ы н а с т о р а ж и в а т ь врача в отношении возмож­ ности спаечной непроходимости кишечника. Клиническая картина ее может б ы т ь разнооб­ разной в зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника, локализации и ф о р м ы спаек. С и м п т о м Валя при этой форме обычно п о л о ж и т е л ь н ы й . Заворот тонкой кишки, как правило, со­ провождается в ы р а ж е н н ы м и нарушениями гомеостаза. Тяжесть состояния больного зави­ сит от уровня локализации препятствия и длины перекрученного участка: чем она боль­ ше, т е м больше объем выключенной из цир­ куляции крови и тем выраженнее нарушения гемодинамики. Ч а щ е всего состояние боль­ ного тяжелое. Если в патологический процесс вовлечена значительная часть петель тонкой кишки, живот бывает вздут во всех от­ делах равномерно. С и м п т о м ы Блюмберга — 271

Щеткина, Валя, С к л я р о в а п о л о ж и т е л ь н ы е , в б р ю ш н о й п о л о с т и п е р к у т о р н о н е р е д к о оп­ ределяется жидкость. При завороте слепой тапки в б р ю ш н о й п о л о с т и о б н а р у ж и в а е т с я п о х о ж е е на м я ч , ок­ р у г л о й ф о р м ы о б р а з о в а н и е , резко б о л е з н е н ­ ное при п а л ь п а ц и и . П о с к о л ь к у з а в о р о т сле­ пой кишки б ы в а е т , как п р а в и л о , при н а л и ­ чии ее д л и н н о й б р ы ж е й к и , п е р е к р у ч е н н а я кишка м о ж е т л о к а л и з о в а т ь с я в р а з л и ч н ы х о т д е ­ лах б р ю ш н о й п о л о с т и , а не т о л ь к о с п р а в а , вблизи ее р а с п о л о ж е н и я . Н е р е д к о з а в е р н у в ­ ш а я с я слепая кишка р а с п о л а г а е т с я н а д л о б ­ ком и ее м о ж н о п р и н я т ь за п е р е п о л н е н ­ ный мочевой п у з ы р ь . О п и с а н ы случаи р а с ­ положения ее в л е в о м п о д р е б е р ь е , в л е в о й мезогастральной области. Д и а г н о с т и к а очень р е д к о г о заворота по­ перечной ободочной кишки т р у д н а . П р и п а л ь ­ пации вздутого ж и в о т а м о ж н о о б н а р у ж и т ь резко р а с т я н у т у ю п е т л ю к и ш к и . Заворот сигмовидной кишки с о с т а в л я е т о к о ­ л о 5 0 % о т числа всех з а в о р о т о в . В е р ш и н а завернувшейся петли о б ы ч н о « у п и р а е т с я » в боковые о т д е л ы б р ю ш н о й с т е н к и с п р а в а , в ы ­ пячивая их, что с о з д а е т а с и м м е т р и ю б р ю ш ­ ной стенки («косой ж и в о т » ) . П р и з а в о р о т е сигмовидной к и ш к и на 180° б р ы ж е е ч н о е к р о ­ вообращение нарушается чаще незначительно, и этот вид з а в о р о т а б о л ь ш е н а п о м и н а е т о б т у р а ц и о н н у ю , чем с т р а н г у л я ц и о н н у ю , н е п р о х о ­ д и м о с т ь . П р и з а в о р о т е на 360° и б о л е е на­ рушение к р о в о с н а б ж е н и я кишечной стенки быстро п р и в о д и т к ее н е к р о з у , ч т о р е з к о сказывается н а о б щ е м с о с т о я н и и б о л ь н о г о . Раздутая петля с и г м о в и д н о й к и ш к и , д и а м е т р которой м о ж е т д о с т и г а т ь 15 — 20 с м , п а л ь ­ пируется через б р ю ш н у ю стенку в в и д е э л а с ­ тического о б р а з о в а н и я п р о д о л г о в а т о й ф о р м ы , над к о т о р ы м при перкуссии о п р е д е л я е т с я высокий т и м п а н и ч е с к и й звук. Самая тяжелая ф о р м а непроходимости кишечника — узлообразование — в с т р е ч а е т с я о т ­ носительно р е д к о ( 3 - 4 % о т числа всех б о л ь ­ ных кишечной н е п р о х о д и м о с т ь ю ) . Х а р а к т е р н о начало з а б о л е в а н и я в н о ч н о й п е р и о д , о б ы ч н о в о в р е м я сна. П е р и с т а л ь т и к а к и ш е ч н и к а с п о ­ собствует « в п о л з а н и ю » в о б р а з о в а в ш и й с я узел все новых участков к и ш к и , в р е з у л ь т а т е чего ущемляется з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь ее п е т е л ь . К р о в о с н а б ж е н и е к и ш к и при у з л о о б р а з о в а н и и всегда н а р у ш е н о . У к а з а н н ы е о б с т о я т е л ь с т в а обусловливают тяжелую картину заболевания с б ы с т р о н а р а с т а ю щ и м ш о к о м в связи с сек­ вестрацией з н а ч и т е л ь н о й м а с с ы п л а з м ы и э р и т р о ц и т о в в стенке, просвете в о в л е ч е н н ы х в п а т о л о г и ч е с к и й процесс петель к и ш е ч н и к а и транссудате брюшной полости. Б р ю ш н а я стенка у б о л ь н ы х с у з л о о б р а з о в а н и е м о б ы ч н о напряжена, обнаруживаются положительные с и м п т о м ы Валя, С к л я р о в а , Б л ю м б е р г а — Щет­ кина, с в о б о д н а я ж и д к о с т ь в б р ю ш н о й по­ л о с т и . О д н а к о при б ы с т р о м р а з в и т и и ш о к а н а п р я ж е н и е б р ю ш н о й стенки и п о л о ж и т е л ь н ы й с и м п i о м Б л ю м б е р г а — Щеткина мог ут о г с у т с т в о в а т ь , ч ю служит п р и ч и н о й д и а г н о с т и ч е ­ ских о ш и б о к . B b i c i p o п р о г р е с с и р у ю щ и е нару­

шения г е м о д и н а м и к и , наличие с в о б о д н о й жид­ кости в б р ю ш н о й п о л о с т и у таких б о л ь н ы х иногда бывают причиной ошибочного диагноза внутреннего кровотечения. Д л я инвагинации х а р а к т е р н ы с х в а т к о о б р а з ­ ная б о л ь в ж и в о т е , п р и м е с ь крови к к а л о в ы м м а с с а м , н а л и ч и е в б р ю ш н о й п о л о с т и опухо­ левидного о б р а з о в а н и я , умеренно болезнен­ н о г о при п а л ь п а ц и и , к о л б а с о в и д н о й ф о р м ы . П р о х о д и м о с т ь к и ш е ч н и к а при и н в а г и н а ц и и н а р у ш а е т с я не п о л н о с т ь ю и с т у л не з а д е р ж а н , а о б ы ч н о у ч а щ е н , при э т о м т е м б о л ь ш е , чем ниже р а с п о л о ж е н и н в а г и н а т . К о л и ч е с т в о крови в к а л о в ы х м а с с а х и цвет ее т а к ж е з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и и н в а г и н а т а . П р и тон­ к о к и ш е ч н о м и н в а г и н а т е кал ч е р н о г о цвета, при и л е о ц е к а л ь н о м — т е м н о - б у р о г о . П р и ин­ в а г и н а ц и и с и г м о в и д н о й к и ш к и с т у л очень ч а с т ы й , н е о б и л ь н ы й , с о з н а ч и т е л ь н о й при­ м е с ь ю с в е ж е й к р о в и , что н е р е д к о б ы в а е т причиной о ш и б о ч н о г о диагноза дизентерии. Н а и б о л е е ч е т к о к о л б а с о в и д н а я « о п у х о л ь » паль­ п и р у е т с я при и л е о ц е к а л ь н о й и т о л с т о к и ш е ч ­ н о й и н в а г и н а ц и и , о д н а к о если и н в а г и н а т д о ­ ш е л д о п р я м о й к и ш к и , его можно при п а л ь п а ц и и не о б н а р у ж и т ь . В этих случаях п о м о г а е т п а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е п р я м о й киш­ ки. В р е д к и х с л у ч а я х г о л о в к а и н в а г и н а т а вы­ ходит из п р я м о й кишки наружу. П р и тонко­ кишечной инвагинации размеры колбасовидной «опухоли», естественно, меньше и пальпиро­ вать ее удается значительно реже. Диагностические признаки обтурационной кишечной н е п р о х о д и м о с т и зависят от причины обтурации. Высокая обтурационная непрохо­ д и м о с т ь сопровождается очень частой рвотой и д о в о л ь н о б ы с т р о н а р а с т а ю щ е й дегидра­ тацией. Особенно тяжело протекает острая обтурация двенадцатиперстной кишки брыжей­ кой т о н к о й кишки — так н а з ы в а е м а я артериомезентериальная непроходимость, сопровож­ д а ю щ а я с я о с т р ы м расширением желудка. Ло­ к а л и з а ц и я п р е п я т с т в и я в н и ж н и х о т д е л а х ки­ шечника сопровождается меньшими нару­ ш е н и я м и г о м е о с т а з а и б о л е е м е д л е н н ы м на­ растанием клинических признаков. Дифференциальная диагности­ ка у поступающих с острой кишечной н е п р о х о д и м о с т ь ю и м е е т д в а а с п е к т а : дейст­ в и т е л ь н о л и э т о о с т р а я к и ш е ч н а я непро­ х о д и м о с т ь или к а к о е - л и б о д р у г о е з а б о л е в а н и е , о т н о с я щ е е с я к г р у п п е о с т р о г о ж и в о т а ; если д и а г н о з о с т р о й к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и оче­ в и д е н , с л е д у е т в ы я с н и т ь , к а к а я э т о непро­ х о д и м о с т ь — д и н а м и ч е с к а я или механическая. Ч а ш е острую кишечную непроходимость п р и х о д и т с я д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь о т о с т р ы х за­ б о л е в а н и й б р ю ш н о й п о л о с т и : о с т р о г о аппен­ д и ц и т а , п е р ф о р а т и в н о й я з в ы желудка и две­ н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , п а н к р е а т и т а , пери­ тонита. Иногда кишечную непроходимость м о г у т с и м у л и р о в а т ь з а б о л е в а н и я почек (по­ чечная к о л и к а ) , легких ( п л е в р о п н е в м о н и я , плев­ р и т ) , с е р д ц а ( и н ф а р к т м и о к а р д а , стенокар­ дия). Ч а с т о п р и ч и н о й диагностических о ш и б о к , о с о б е н н о в п о з д н е й с т а д и и з а б о л е в а н и я , яв272

ляется перитонит, к*огорыи. как правило, возннкас! вторично, п о л о м у при дифференциаль­ ной д и а ш о с г н к е очень важно учитывать а н а м ­ нез. При перитоните б о л ь бывает постоянной, более выражено напряжение м ы ш ц б р ю ш н о й стенки, с и м п т о м Б л ю м б е р г а — Щеткина резко положителен. Дифференциальная диагностика острой ки­ шечной непроходимости и о с т р о г о аппенди­ цита незатруднительна. При аппендиците б о л ь локализуется вначале в б о л ь ш и н с т в е случаев в подложечной или в правой п о д в з д о ш н о й об­ ласти. Напряжение м ы ш ц и п о л о ж и т е л ь н ы й симптом Б л ю м б е р г а —Щеткина в правой под­ вздошной о б л а с т и , как и другие признаки ост­ рого аппендицита, п о з в о л я ю т п о с т а в и т ь пра­ вильный д и а г н о з . П р о б о д н а я язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от ост­ рой кишечной н е п р о х о д и м о с т и наличием в анамнезе язвенной болезни и «кинжальной» боли в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и или п р а в о м подреберье, весьма резким н а п р я ж е н и е м м ы ш ц брюшной стенки ( « д о с к о о б р а з н ы й » живот). Важным п о д с п о р ь е м является рентгенологи­ ческое исследование (чаши К л о й б е р а при ки­ шечной н е п р о х о д и м о с т и и серповидная п о л о с а воздуха между печенью и д и а ф р а г м о й при прободной язве желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки). Иногда дифференциально-диагностические трудности в о з н и к а ю т при приступе почечно­ каменной б о л е з н и , поскольку при э т о м не­ редко н а б л ю д а ю т с я з а д е р ж к а стула, газов, рвота, болезненность и р е ф л е к т о р н о е напря­ жение м ы ш ц б р ю ш н о й стенки. П о л о ж и т е л ь н ы й симптом П а с т е р н а ц к о г о , о б н а р у ж е н и е свежих эритроцитов в м о ч е п о з в о л я ю т п о с т а в и т ь правильный д и а г н о з . Э ф ф е к т и в н о с т ь новокаи­ новой б л о к а д ы семенного канатика у мужчин или круглой связки м а т к и у ж е н щ и н сви­ детельствует в п о л ь з у д и а г н о з а почечнока­ менной болезни. Острый п а н к р е а т и т м о ж е т н а п о м и н а т ь кар­ тину острой кишечной н е п р о х о д и м о с т и , так как при нем часто н а б л ю д а ю т с я р в о т а , т о ш ­ нота, задержка стула и г а з о в . В а ж н ы м диф­ ференциально-диагностическим п р и з н а к о м яв­ ляется при о с т р о м панкреатите о п о я с ы в а ю щ а я боль в верхней части живота и высокая активность а м и л а з ы в крови и моче. Внематочную беременность приходится иногда д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от у з л о о б р а з о в а ния кишечника. Сходство этих заболеваний усиливается т е м , что в обоих случаях при­ чиной к о л л а п т о и д н о г о состояния является уменьшение О Ц К . При пункции заднего свода в обоих случаях м о ж н о получить г е м о р р а г и ­ ческую жидкость. О д н а к о при у з л о о б р а з о вании боль значительно интенсивнее и вначале схваткообразная, а получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для внема­ точной беременности характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из в л а г а л и щ а . Диагноз о с т р о г о холецистита обычно не представляет затруднений, хотя резко увели­ ченный желчный пузырь м о ж н о принять за ин-

вагннат. Характерная картина печеночной ко­ лики с типичной иррадиацией, повышенная температура тела, изменения крови, характер­ ные для воспали тельного процесса при холе­ цистите, способствуют правильной диагнос­ тике. Далее хирург должен установить: имеется ли в д а н н о м случае динамическая или меха­ ническая непроходимость кишечника. Нередко диагноз последней уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или стран!улированная петля кишки), в п р о т и в н о м случае диаг­ ноз уточняется в процессе лечебных мероприя­ тий, к -которым приступают сразу после осмотра. Л е ч е н и е . Лечебные мероприятия раз­ личны в зависимости от срока госпитали^ зации, ф о р м ы заболевания, состояния боль­ ного. В л ю б о м случае хирург должен б ы т ь готов к о п е р а т и в н о м у вмешательству. При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической непроходимости ста­ вят сифонные к л и з м ы , производят декомпрес­ с и ю верхних отделов желудочно-кишечного т р а к т а — о т к а ч и в а ю т желудочное содержимое, при наличии с о о т в е т с т в у ю щ и х з о н д о в — интуб и р у ю т кишечник. Особенно эффективны для этой цели так н а з ы в а е м ы е у п р а в л я е м ы е зон­ ды С м и т а , Э д л и х а или Л е о н а р д а . Д л я про­ ведения через п р и в р а т н и к неуправляемых зон­ д о в м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь фиброгастродуоденоскоп. П р о в о д я т д в у с т о р о н н ю ю поясничную н о в о к а и н о в у ю блокаду по А. В. Вишневскому, начинают и н ф у з и о н н у ю т е р а п и ю . Гемодинамические нарушения у б о л ь н ы х этой группы обычно не в ы р а ж е н ы и для компенсации потери жидкости и э л е к т р о л и т о в достаточно ввести 1,5 — 2 л солевых р а с т в о р о в , а при частой р в о т е , к р о м е т о г о , 300 — 500 мл плазмы или ее заменителей. Л и к в и д и р о в а т ь непрохо­ д и м о с т ь кишечника консервативными меро­ приятиями удается у 40 — 5 0 % больных с ди­ намической н е п р о х о д и м о с т ь ю , спаечной бо­ л е з н ь ю , у к о т о р ы х клиническая картина вы­ звана не механическим препятствием, а глав­ ным о б р а з о м нарушением м о т о р н о й функ­ ции кишечника, больных с к о п р о с т а з о м , обтурацией кишечника грубой, неудобоваримой пищей и др. Отсутствие улучшения от указанных ме­ роприятий в течение 3 — 4 ч свидетельствует в пользу механической кишечной непрохо­ димости и необходимости оперативного вме­ шательства. Иной должна б ы т ь тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в т я ж е л о м состоянии с явной странгуляционной н е п р о х о д и м о с т ь ю кишеч­ ника. Признаки ее: быстрое ухудшение гемо­ динамики, наличие свободной жидкости в б р ю ш н о й полости, н а р а с т а ю щ и й лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности кро­ ви. Основной причиной тяжести состояния больных является резкое уменьшение О Ц К , интоксикация и бактериальная инвазия в б р ю ш ­ ную н о л ость. У эт их больных у же при ос273

м о т р е часто можно обнаружить признаки нарушения микроциркуляции: мраморную окраску кожи конечностей, цианоз. Предоперационная подготовка этих б о л ь ­ ных должна быть интенсивной и з а н и м а т ь минимальное время. Подготовку к операции начинают с вве­ дения коллоидных п л а з м о з а м е щ а ю щ и х жид­ костей (полиглюкин), п л а з м ы или раствора альбумина струйно, желательно сразу в две вены. При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого п о л и г л ю к и н а заменяют гемодезом или р е о п о л и г л ю к и н о м . Если больной с у з л о о б р а з о в а н и е м или об­ ширным з а в о р о т о м тонкой кишки поступает в сроки 8 — 10 ч от начала з а б о л е в а н и я или позже с угрозой бактериального шока, к вво­ д и м ы м жидкостям д о б а в л я ю т 200 — 300 мг преднизолона, доводя о б щ у ю дозу его до 800 — 1000 мг/сут. Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, а с к о р б и н о ­ вую кислоту. Жидкости целесообразно в в о д и т ь под контролем центрального венозного д а в ­ ления (ЦВД), для чего сразу же после по­ ступления следует ввести катетер в п о д к л ю ­ чичную вену. Все эти м е р о п р и я т и я не д о л ж ­ ны занимать более 30 — 40 мин, их м о ж н о провести в операционной, куда б о л ь н о г о д о ­ ставляют сразу из п р и е м н о г о отделения. У больных, поступающих в т я ж е л о м со­ стоянии, но в поздние сроки (3 —4-е сутки и позже), предоперационная п о д г о т о в к а д о л ж н а быть значительно более д л и т е л ь н о й , поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не т о л ь ­ ко от тяжести процесса, но в б о л ь ш е й степени от его д л и т е л ь н о с т и . Время на пред­ операционную подготовку таких б о л ь н ы х м о ­ жет доходить до 3 — 4 ч. П р и э т о м п о л ь ­ зуются простым п р а в и л о м : к а ж д ы й д е н ь за­ болевания требует не менее 1 ч предопера­ ционной подготовки. Э т о п р а в и л о о р и е н т и р о ­ вочное, время подготовки к о р р и г и р у ю т в за­ висимости от клинической к а р т и н ы , п о к а з а ­ телей гемодинамики, э л е к т р о л и т н о г о состава плазмы крови и др. П р и угрозе некроза кишки время предоперационной п о д г о т о в к и резко с о к р а щ а ю т . У больных, доставляемых в поздние сроки, когда весь расположенный в ы ш е места препягствия отдел желудочно-кишечного т р а к т а значительно перерастянут ж и д к о с т ь ю и г а з а м и , в предоперационной подготовке б о л ь ш о е значе­ ние имеет декомпрессия кишечника: вначале откачивают желудочное содержимое, з а т е м че­ рез нос вставляют зонд для кишечной ин­ тубации, постепенно продвигая его в д и с т а л ь ном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника. Основной причиной тяжести состояния та­ ких больных является дегидратация и потеря электролитов — натрия, хлора и особенно ка­ лия. Дефицит жидкости в организме на 3 — 4-е сутки заболевания может д о х о д и т ь до 6 — 8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших ко­ личеств изотонических (раствор Рингера) или с л а б о гипертонических (I - 1,5%)солевых раст­ 274

воров и 5 % раствора г л ю к о з ы . После вос­ становления диуреза к в в о д и м ы м жидкостям д о б а в л я ю т 150 — 200 мл 1 % раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам д о б а в л я ю т раствор полиглюкина, плазму или а л ь б у м и н . А л ь б у м и н следует вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко диффундирует в просвет обтюрирован­ ной петли кишки и, увеличивая т а м осмоти­ ческое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет. Вводят т и а м и н или лучше кокарбоксилазу, А Т Ф в больших дозах (до 2 г), сердечные г л и к о з и д ы . После введе­ ния 1,5 — 2 л солевых р а с т в о р о в к ним до­ б а в л я ю т 300 — 500 мл гемодеза или реополиглнзкина. Если функция почек не восстанав­ ливается, ц е л е с о о б р а з н о ввести такое же ко­ личество м а и н и т о л а . О п и с а н н о й схемой т р у д н о охватить все м н о г о о б р а з и е ф о р м и нарушений гомеостаза б о л ь н ы х о с т р о й н е п р о х о д и м о с т ь ю кишечника, п о э т о м у п р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а должна быть индивидуализирована. Некоторые критерии оценки предоперационной подготовки. Д л я суждения о~ в ы р а ж е н н о с т и дегидратации следует в ы я с н и т ь в р е м я , в течение которого б о л ь н о й не п р и н и м а л пищи и в о д ы , ориен­ т и р о в о ч н о о ц е н и т ь количество рвотных масср в ы д е л е н н о й мочи за последние сутки. «Неза­ м е т н ы е » п о т е р и р а с с ч и т ы в а ю т , и с х о д я из того, что они с о с т а в л я ю т д л я человека со средней м а с с о й тела 1 —1^5 л/сут. П р и о б ъ е к т и в н о м исследовании необходимо о б р а щ а т ь в н и м а н и е в п е р в у ю очередь на п р о с т ы е клинические п р и з н а к и : сухость лсожи и слизистых о б о л о ч е к , н а р у ш е н и е тургора тка­ ней. В а ж н у ю и н ф о р м а ц и ю д а е т определение г е м а т о к р и т а и, если в о з м о ж н о , О Ц К . О потерях э л е к т р о л и т о в судят по с о д е р ж а н и ю натрия, калия и х л о р и д о в в п л а з м е крови, однако н а ч и н а т ь введение солевых р а с т в о р о в следует сразу же после поступления б о л ь н о г о , не до­ ж и д а я с ь р е з у л ь т а т о в а н а л и з о в , к о т о р ы е имеют б о л ь ш е е значение д л я д а л ь н е й ш е й коррекции и н ф у з и о н н о й терапии, об эффективности ко­ т о р о й судят также по количеству выделяемой мочи с п о м о щ ь ю введенного в мочевой пузырь^ п о с т о я н н о г о катетера. О н о д о л ж н о составлять при п о л н о й компенсации потерь 40 — 50 мл/ч. Д р у г и м п р и з н а к о м д о с т а т о ч н о с т и введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 1020 и нормализация показателя гематокрита. При странгуля­ ционной кишечной непроходимости операцию п р е д п р и н и м а ю т на фоне инфузионной тера­ пии, но не д о ж и д а я с ь полной компенсации нарушений г о м е о с т а з а . П р о м е д л е н и е с опера­ цией при у г р о ж а ю щ е м некрозе кишечника яв­ ляется о ш и б к о й . П р и б л и з и т е л ь н у ю оценку количества поте­ рянной п л а з м ы может д а т ь измерение коли­ чества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и с т р а н г у л и р о в а н н о й петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкос­ ти объем потерянной п л а з м ы соскшляет при­ мерно Vi о б ъ е м а эвакуированной жидкости.

при темно-красной или коричневой окраске — ot , до -• ее о б ъ е м а . Если потери п л а з м ы невелики, их м о ж н о к о м п е н с и р о в а т ь введением нлазмоэаменителей. При очень б о л ь ш и х поте­ рях плазмы (при странгуляциях значительной части тонкой кишки) п л а з м о з а м е щ а ю ш и е жид­ кости и плазму вводят п р и м е р н о в равных объемах, причем предпочтение о т д а ю т низко­ молекулярным п л а з м о з а м е н и т е л я м (гемодез, реополиглюкин). особенно при выраженных нарушениях микроциркуляини. К о м п е н с а ц и я потерь клеточного белка не является с т о л ь срочной задачей, и ее о с у щ е с т в л я ю т в после­ операционном периоде. П р и б л и з и т е л ь н ы й о б ъ е м в ы к л ю ч е н н ы х из циркулирующей крови э р и т р о ц и т о в м о ж н о оп­ ределить, и з м е р я я количество геморрагической жидкости, находящейся в б р ю ш н о й полости и просвете с т р а н г у л и р о в а н н о й петли кишки, и содержание в ней г е м о г л о б и н а . Резеци­ рованная петля кишки т а к ж е с о д е р ж и т кровь, количество к о т о р о й с о с т а в л я е т в с р е д н е м 40 — 60 % от ее м а с с ы . Если п р о в е д е н н ы е т а к и м образом расчеты п о к а з ы в а ю т , что из цирку­ ляции в ы к л ю ч е н о не более 2 0 % о б щ е й массы эритроцитов (что с о о т в е т с т в у е т потере 1 л крови д л я человека со средней м а с с о й т е л а ) , в переливании крови нет н е о б х о д и м о с т и и можно о г р а н и ч и т ь с я введением п л а з м ы и ее заменителей. П р и более массивной потере эритроцитов (что б ы в а е т редко) п е р е л и в а ю т свежецитратную или к о н с е р в и р о в а н н у ю кровь, срок хранения к о т о р о й не д о л ж е н превы­ шать 3 — 4 сут. К о л и ч е с т в о п е р е л и в а е м о й крови должно б ы т ь в 1,5 — 2 р а з а м е н ь ш е о б ъ е м а потерянной крови, а количество п л а з м ы и плазмозаменителей — с о о т в е т с т в е н н о б о л ь ш е объема потери п л а з м ы с т е м , чтобы с о з д а т ь умеренную г е м о д и л ю ц и ю . Э т о способствует улучшению м и к р о ц и р к у л я ц и и . В дальней­ шем — в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде — прове­ денные расчеты к о р р и г и р у ю т с я , исходя из показателя г е м а т о к р и т а и с о д е р ж а н и я г е м о г л о ­ бина в крови. Во время п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к и проводят о к с и г е н о т е р а п и ю , в в о д я т сердечные и о б е з б о л и в а ю щ и е средства ( п р о м е д о л , фенганил). О б е з б о л и в а и и е. Эндотрахеальный наркоз с м и о р е л а к с а н т а м и д е п о л я р и з у ю щ е г о типа действия в р е ж и м е умеренной гипер­ вентиляции ( о б р а щ а т ь внимание на в о з м о ж ­ ность регургитации во время вводного нар­ коза и интубации!). Описанную выше, ипфузионную т е р а п и ю непрерывно п р о д о л ж а ю т во время операции. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Доступ, как правило, — широкая срединная л а п а р о т о м и я . Ревизию б р ю ш н о й полости начинают с ориентировки с целью определения места преЛ Я 1 С Т В И Я , состояния ущемленных неiель кишеч­ ника, приблизительной оценки жидкости, ско­ пившейся в б р ю ш н о й полости. В брыжейку вво­ дят 200 — 300 мл 0 , 2 5 % раствора новокаина. Кишечные петли следует вывести из б р ю ш н о й полости, принимая одновременно меры по пре­ дотвращению их охлаждения и высыхания. 1

Э т о облегчает основной момент операции — нахождение и устранение препятствия. Распо­ ложенные выше места препятствия петли взду­ ты, а ниже — спавшиеся. При узлообразованин, з а в о р о т е тонкой кишки резко растянутые и перекрученные петли кишки м е ш а ю т ориентации. В этих случаях о с м о т р кишечника следует начинать с выведения слепой и подвздошной кишки. Если слепая и прилежащий к ней участок п о д в з д о ш н о й кишки окажутся спавшимися, то очевидно, что препятствие находится где-то выше. П р о д в и г а я с ь по спавшейся кишке в о р а л ь н о м направлении, доходят до места непроходимости и устанавливают ее причину. Если же слепая кишка раздута, то причину непроходимости надо искать в толстой кишке. П о с л е ликвидации препятствия оценивают со­ стояние жизнеспособности пораженной петли кишки, если же она б ы л а явно нежизнеспо­ собной, резекцию ее целесообразнее произвести еще до устранения препятствия (например, пе­ ресечения ш н у р о в и д н о й спайки, расправления з а в о р о т а и т. д.). При этом в первую оче­ редь н е о б х о д и м о перевязать или хотя бы сразу пережать сосуды брыжейки. Э т о следует сде­ л а т ь для т о г о , чтобы избежать поступления токсических веществ, находящихся в крови, оттекающей от странгулированной петли кишки. К р и т е р и и жизнеспособности: восста­ новление н о р м а л ь н о г о цвета ее стенки, пуль­ сация п и т а ю щ и х ее сосудов, появление пери­ с т а л ь т и к и . Д л я более б ы с т р о г о выявления последней в брыжейку с о м н и т е л ь н о г о участка кишки м о ж н о ввести 0.2 — 0,3 мл 0,01 % раст­ вора а ц е т и л х о л и н а . Б о л е е т о ч н ы м и м е т о д а м и являются люминесцентное исследование, трансиллюминационная вазография, локальная т е р м о м е т р и я кишечника. П р и отсутствии ука­ занных м е т о д и к и неуверенности в состоя­ нии жизнеспособности кишечной стенки в силе остается с т а р о е п р а в и л о : кишку следует оце­ нить как нежизнеспособную и резецировать, отступя на 20 — 30 см в п р о к с и м а л ь н о м на­ правлении и на 10—15 см в дисталъном. При о б ш и р н ы х некрозах кишечника во время опе­ рации н а ч и н а ю т введение т р а с и л о л а , продол­ жая его в течение 1 —2 сут послеоперацион­ ного периода.

275

В тех случаях, когда вовлеченный в па­ тологический процесс отдел кишечника после ликвидации препятствия хотя и оказывается жизнеспособным, но перистальтика его вялая, стенка остается отечной и в ней обнаружи­ ваются мелкие кровоизлияния, прибегают к одному из описанных ниже вариантов наруж­ ного дренирования кишечника. Д л я профилак­ тики иногда возникающих у таких больных т р о м б о з о в мелких вен кишечной стенки на­ чинают гепаринотерапшо (20000 — 30 000 ЕД/ сут). Эвакуация содержимого из резко перепол­ ненных ж и д к о с т ь ю и газами кишечных пе­ тель является важным этапом операции. Если производят резекцию кишки, то после пере­ сечения листал ьного конца и брыжейки последней ее выводят далеко за пределы

Рис. 87. Различные виды н а р у ж н о г о д р е н и р о в а н и я кишечника через ж е л у д о к и выключенную петлю тонкой кишки, а — зонд Миллера — Эбботта, проведенный через нос в желудок и т о н к у ю кишку; б — кишечная интубация через гастростому с проведением зонда в верхний отдел тощей кишки; в, г — кишечная интубация через гастростому с проведением зонда через всю тонкую кишку при спаечной непроходимости к и ш е ч н и к а ; д, е — наружное дренирование через выключенную с помощью межкишечного анастомоза петлю тон­ кой кишки и проведение зонда в дистальном (д) и проксимальном (е) направлениях.

операционного поля, в с т а в л я ю т в конец пере­ сеченной петли т о л с т у ю р е з и н о в у ю т р у б к у , второй ее конец о п у с к а ю т в т а з и л и л у ч ш е в большую бутыль и эвакуируют содержимое как с т р а н г у л и р о в а н н о й , т а к и п р и в о д я щ е й петли. Если п р и в о д я щ а я п е т л я в з д у т а н е з н а ­ чительно, т о э в а к у а ц и ю п р о в о д и т ь н е с л е д у е т , а содержимое странгулированной петли кишки удаляют с резецируемой петлей. Большие трудности в смысле сохранения асептичности в о з н и к а ю т при н е о б х о д и м о с т и эвакуации и з кишечных п е т е л ь , к о т о р ы е яв­ ляются жизнеспособными, но резко перепол­ ненными жидкостью и газами. Устаревшие методики (например, выведение одной из петель с п о с л е д у ю щ е й э н т е р о т о м и е й и эвакуа­ цией к и ш е ч н о г о с о д е р ж и м о г о п у т е м «вы­ даивания»), связанные с нарушениями асептики и травматизацией кишечных петель, приме­ няться не д о л ж н ы . Декомпрессия кишечника не т о л ь к о во в р е м я о п е р а ц и и , но и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е с ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и и лечения па­ резов осуществляется различными методами. Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м и я в л я ю т с я тс из них, коJорыс обеспечивают эвакуацию кишечного с о д е р ж и M o i о в п е р в у ю о ч е р е д ь из верхних

отделов кишечника, где скапливается наиболь­ шее количество пищеварительных соков. Этой цели отвечает кишечная интубация зондом, в в е д е н н ы м т р а н с н а з а л ь н о и л и (по п о к а з а н и я м ) через г а с т р о с т о м у . .Суть ее з а к л ю ч а е т с я в т о м , что снабженный отверстиями резиновый и л и п л а с т м а с с о в ы й з о н д через г а с т р о с т о м и ческое о т в е р с т и е п р о в о д я т в ж е л у д о к , две­ надцатиперстную и т о щ у ю , кишку. Удобно д л я э т о й ц е л и и с п о л ь з о в а т ь т о л с т ы й резино­ в ы й з о н д с н а р у ж н ы м д и а м е т р о м 0,8—1 с м , в к о т о р о м д е л а ю т 6 — 8 д о п о л н и т е л ь н ы х не­ б о л ь ш и х отверстий. Зонд не следует стерили­ зовать кипячением, он должен быть новым, у п р у г и м , в п р о т и в н о м с л у ч а е п р о в е д е н и е его может быть связано с трудностями. После т о г о как з о н д п р о в е д е н в о б л а с т ь двенадиат и п е р с т н о - т о щ е к и ш е ч н о г о и з г и б а , конец его м о ж е т у п и р а т ь с я в стенку к и ш к и и ему необ­ ходимо в этом месте придать правильное н а п р а в л е н и е . П р о в о д я т з о н д на 20 — 30 см д и с т а л ь н е е связки Т р е й т ц а . П р и вовлечении в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с з н а ч и т е л ь н о й части или п о ч т и всей т о н к о й к и ш к и з о н д м о ж н о провести и дальше. Последнее отверстие в стенке ю н д а д о л ж н о р а с п о л а г а т ь с я в о б л а с т и а н т р а л ь н о г о о т д е л а ж е л у д к а . М е с т о введения 276

Особен ности лечеии я о т л е л ьн ы х в и д о в к и in е ч и о й и е п р о х о д им о с т и . Когда при спаечной непроходимости кишечника приступают к л а п а р о ю м и и , следу­ ет помнить, что к рубцу, на б р ю ш н о й стенке могут б ы т ь припаяны петли кишечника. Ране­ ние их осложняет операцию, приводит к ин­ фицированию операционного поля. Поэт ому разрез следует де.таи>. отступя на 0,5—1 см от с т а р о г о операционного рубца и продляя его на 3 — 4 см выше последнего, так как в верхней части б р ю ш н о й полости чаще встре­ чается припаянный сальник, чем петли топкой кишки. Иссечение старого операционного руб­ ца о т к л а д ы в а ю т на последний этап операции. Перед вскрытием б р ю ш н о й полости, которое начинают в верхней части разреза, под апо­ невроз вводят р а с т в о р новокаина. Э т и м также уменьшают риск ранения кишечника. После т о г о как б р ю ш н а я п о л о с т ь на н е б о л ь ш о м участке вскрыта, края раны приподнимают и о с м а т р и в а ю т кишечные петли, припаявшиеся к послеоперационному рубцу. П р и м е н я я и да­ лее гидравлическую препаровку, их отделяют от б р ю ш н о й стенки отчасти т у п ы м , отчасти о с т р ы м путем и т а к и м о б р а з о м постепенно

зонда в желудок герме п п и р у ю т несколькими кисетными швами или как при гастростомии но В и ш е д ю . В тех сл\чаях, ко(да переполненными жид­ костью и газами о к а з ы в а ю т с я т о л ь к о нижние отделы тонкой кишки, целесообразнее прово­ дить интубационную трубку через цекостому в тонкую кишку в о р а л ь н о м направлении. Различные варианты н а р у ж н о г о дрениро­ вания кишечника в зависимости от особен­ ности и ф о р м ы н е п р о х о д и м о с т и кишечника и характера оперативного вмеша гельства показаны на рис. 87 и Посте окончания основного этапа опера­ тивного вмешательства п р и с т у п а ю т к удале­ нию и м е ю щ е й с я в б р ю ш н о й полости жид­ кости. И з м е р я ю т ее о б ъ е м , а при интенсив­ ной геморрагической окраске о п р е д е л я ю т со­ держание г е м о г л о б и н а и белка. Если произ­ водилась резекция кишечника или э н т е р о т о мия, а также при наличии п р и з н а к о в пери­ тонита в б р ю ш н у ю п о л о с т ь в с т а в л я ю т м и к р о ­ ирригаторы для введения антибиотиков. Брюшную п о л о с т ь о б ы ч н о з а ш и в а ю т наглухо. После окончания операции п р о и з в о д я т растя­ жение сфинктера з а д н е г о п р о х о д а .

Рис.

88.

Наружное

д р е н и р о в а н и е толстой стомия.

кишки

и

подвесная

энтеро-

а — д р е н и р о в а н и е т о н к о й кишки ч е р е з ц е к о с т о м у ; 6 — д р е н и р о в а н и е п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а т о л с т о й кишки, и л е о т р а с в е р з о а н а с т о м о з а и т о щ е й кишки п ри резекции п о д в з д о ш н о й ; в — д р е н и р о в а н и е т о н к о й кишки ч е р е з к у л ь т ю п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й при р е з е к ц и и п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а о б о д о ч н о й кишки и ч а с т и п о д в з д о ш н о й ; г; д — д р е н и р о в а н и е т о л с т о й кишки ч е р е з а н у с п р и резекции п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й киш­ ки (г) и при с у б т о т а л ь н о й к о л э к т о м и и ( д ) ; е — п о д в е с н а я е ю н о с т о м и я с п р о в е д е ­ нием д л и н н о г о з о н д а ч е р е з т о н к у ю кишку. 211

вскрывают о р ю ш н у ю полость на всем про­ тяжении разреза. Если причиной непроходимо­ сти была единичная шнуровидная спайка или тяж сальника и, кроме них, спаек в б р ю ш ­ ной полости нет, операция заключается в иссечении странгулированного тяжа, перитонизации места его прикрепления, которое з а т е м с м а з ы в а ю т р а с т в о р о м гидрокортизона. На­ личие обширного спаечного процесса обычно свидетельствует об особой реакции б р ю ш и н ы на травму, возможно, связанную с а у т о и м м у н ­ ным процессом. Наиболее эффективными препаратами для предупреждения п о в т о р н о г о возникновения спаек являются г и д р о к о р т и з о н и фибринолизин. После разделения спаек и возможно более т щ а т е л ь н о й перитонизации десерозированных участков в б р ю ш н у ю по­ лость через м и к р о и р р и г а т о р в конце операции и в последующие 2 дня вводят 10 ООО — 15000 Е Д фибринолизина, 2 0 - 3 0 м г трипсина и 1 0 0 - 1 2 5 мг г и д р о к о р т и з о н а , разведенных в 4 0 - 5 0 мл гемодеза. На 3-й день у д а л я ю т микроирригатор, но п р о д о л ж а ю т э л е к т р о ф о р е з с трипсином (по 80—120 мг на один сеанс в течение 2 — 3 нед), п е р о р а л ь н о н а з н а ч а ю т преднизолон (20 — 30 мг в течение 3—4 нед) и антигистаминные п р е п а р а т ы — пипольфен, димедрол или супрастин. Б о л ь ш о е значение для предотвращения спаек имеет т а к ж е раннее восстановление перистальтики. Д л я э т о г о в течение первых 4 — 6 дней п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периода вводят гипертонический раствор хлорида натрия, питуитрин, а н т и х о л и н э с т е р а з ные препараты, х о л и н о м и м е т и к и . П р и наличии соответствующих а п п а р а т о в п р о в о д я т э л е к т р о ­ стимуляцию кишечника. Операция энтеропликации по м е т о д у Н о б л я или его м о д и ф и к а ц и я м в о с т р о м периоде применяться не должна. При заворотах тонкой кишки после вскры­ тия б р ю ш н о й полости р а з д у т ы е кишечные петли осторожно эвентерируют, п о д д е р ж и в а я их, чтобы избежать натяжения и р а з р ы в а брыжейки. После извлечения всех вовлеченных в заворот кишечных петель о п р е д е л я ю т на­ правление и степень их перекручивания (как правило, оно происходит по часовой стрелке), производят расправление з а в о р о т а . Кишечные петли при завороте обычно перерастянуты и необходима эвакуация их с о д е р ж и м о г о . При наличии явных признаков некроза к резек­ ции кишечных петель следует приступить до расправления. При заворотах слепой кишки, если состоя­ ние больного тяжелое, а жизнеспособность кишечной стенки сохранена, расправленную слепую кишку фиксируют к б р ю ш и н е задней боковой стенки живота (цекопексия). В осталь­ ных случаях целесообразна резекция слепой и восходящей ободочной кишок с наложением илеотрансверзоанаст о м о з а . Заворот сигмовидной кишки часто протека­ ет с незначительно выраженными нарушениями кровоснабжения кишечной стенки. При огсутствии перитонита и интоксикации в пер­ вые 24 ч м о ж н о предпринять попытку расправ­ ления заворота по Брунст а а р д у : ректоскоп

вводят до места препятствия и через его просвет проводят т о л с т ы й желудочный зонд, с м а з а н н ы й вазелином. Просвет между зондом и стенкой ректоскопа должен б ы т ь минималь­ ным. П р и з а в о р о т е сигмовидной кишки до 180° зонд обычно удается протолкнуть в сигмо­ видную кишку, к о т о р а я после эвакуации из нее жидкости и газов расправляется само­ стоятельно. Зонд в кишке оставляют на сутки. В случае неуспеха, а также у всех больных с признаками перитонита или подозрением на гангрену кишки п о к а з а н о оперативное вме­ ш а т е л ь с т в о . Перед операцией в п р я м у ю кишку в с т а в л я ю т т о л с т ы й зонд, конец к о т о р о г о про­ водят до места препятствия. Во время операции при жизнеспособной кишечной стен­ ке з а в о р о т р а с п р а в л я ю т . З а т е м не участвую­ щий в операции п о м о щ н и к проталкивает з о н д в п р о к с и м а л ь н о м направлении под конт­ р о л е м пальцев хирурга до тех пор, пока с и г м о в и д н а я кишка не будет освобождена от с о д е р ж и м о г о . П р и рубцово-измененной бры­ жейке и б о л ь ш о й ее д л и н е заболевание часто рецидивирует. Д л я п р е д о т в р а щ е н и я рецидивов целесообразна резекция с и г м о в и д н о й кишки. П р и у д о в л е т в о р и т е л ь н о м состоянии больного м о ж н о произвести п е р в и ч н у ю ее резекцию с а н а с т о м о з о м конец в конец. В противном случае ц е л е с о о б р а з н о в качестве первого этапа р а с п р а в и т ь з а в о р о т , а через 10—12 дней после п о л н о ц е н н о й п р е д о п е р а ц и о н н о й подго­ товки о с у щ е с т в и т ь р е з е к ц и ю . Второй этап операции м о ж е т б ы т ь выполнен из разреза в левой п о д в з д о ш н о й о б л а с т и . Менее эффек­ т и в н ы м о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в о м для пре­ д о т в р а щ е н и я р е ц и д и в о в з а в о р о т а является п о д ш и в а н и е б р ы ж е й к и и с а м о й сигмовидной кишки к б о к о в о й стенке ж и в о т а (сигмопексия), рассечение бессосудистой части брыжейки п а р а л л е л ь н о й п р и в о д я щ е й и о т в о д я щ е й петлям и с ш и в а н и е о б р а з о в а в ш е г о с я дефекта в попе­ р е ч н о м направлении (операция Рейна), укоро­ чение брыжейки п у т е м мезосигмопликапии (операция Г а г е н - Т о р н а ) . Эти операции часто дают осложнения и рецидивы. Если с и г м о в и д н а я кишка нежизнеспособна или ж и з н е с п о с о б н о с т ь ее с о м н и т е л ь н а , кишку н е о б х о д и м о у д а л и т ь . О д н о м о м е н т н а я резек­ ция н е к р о т и з и р о в а н н о й с и г м о в и д н о й кишки с а н а с т о м о з о м конец в конец сопровождается весьма высокой л е т а л ь н о с т ь ю . Предпочтитель­ нее, особенно при т я ж е л о м состоянии боль­ ного, после выполнения резекции отводящий конец кишки прошить, перитонизировать кисетными ш в а м и и опустить в б р ю ш н у ю п о л о с т ь . П р и в о д я щ и й конец выводят наружу через д о п о л н и т е л ь н ы й разрез в левой под­ в з д о ш н о й области, ф о р м и р у я из него противо­ естественный задний проход. П р и у з л о о б р а з о в а н и я х кишечника хирург и анестезиолог д о л ж н ы б ы т ь готовы к про­ ведению реанимационных мероприятий. Развя­ зывание узла имеет смысл производить лишь в ранние сроки доставки (до 4 — 5 ч), при явной возможности восстановления жизнеспо­ собности кишечной стенки. В более поздние сроки развязывание узла дает б о л ь ш у ю ле278

гальность. чем резекция кишки. При наиболее часто встречающихся узлах — сигмовидной кишки с тонкой — развязывание производят следующим о б р а з о м : верхушку сигмовидной кишки выводят как м о ж н о д а л ь ш е за пределы операционного поля, пунктируют т о л с т о й иг­ лой, соединенной с резиновой трубкой. После опорожнения кишки и герметизации пункционного отверстия подводят палец п о д у щ е м л я ю ­ щее кольцо, с о с т о я щ е е из отрезка тонкой кишки и ее брыжейки. П р и п о д н и м а я кольцо, протягивают через него о п о р о ж н е н н у ю сигмо­ видную кишку. Р е ж е удается ее о п о р о ж н и т ь путем проведения через у щ е м л я ю щ е е кольцо вставленного в п р я м у ю кишку р е з и н о в о г о зон­ да. Если ни тот, ни д р у г о й способ не у д а ю т с я , не затрачивая в р е м я на бесполезные усилия и и з л и ш н ю ю т р а в м а т и з а ц и ю кишечника, пере­ секают у щ е м л я ю щ у ю п е т л ю т о н к о й кишки, после чего узел легко р а з в я з ы в а е т с я . П р и явном некрозе тонкой кишки, к о т о р а я о м е р т ­ вевает первой, резекцию н а ч и н а ю т с пересе­ чения п р и в о д я щ е й и о т в о д я щ е й петель т о н ­ кой кишки и о д н о в р е м е н н о п е р е ж а т и я сосудов ее брыжейки. С и г м о в и д н а я кишка нередко оказывается жизнеспособной. П р и я в н о м нек­ розе сигмовидной кишки т а к ж е вначале пере­ жимают п и т а ю щ и е ее сосуды, а затем приступают к резекции. К о н ц ы р е з е ц и р о в а н н о й тонкой кишки а н а с т о м о з и р у ю т . Т а к же м о ж н о поступить и при резекции сигмовидной кишки, однако при неуверенности в надежности анастомоза (натяжение!) или н е д о с т а т о ч н о м опыте хирурга м о ж н о д и с т а л ь н ы й конец за­ шить наглухо, а п р о к с и м а л ь н ы й вывести в виде противоестественного з а д н е г о п р о х о д а . Если с с а м о г о н а ч а л а очевидно, что обе образующие узел петли кишки нежизнеспо­ собны, д о п у с т и м а резекция узла е д и н ы м блоком. Инвагинация кишечника — илеоцекальная и толстокишечная — в ранние сроки в зна­ чительном проценте случаев м о ж е т б ы т ь рас­ правлена при п о м о щ и к л и з м ы с бариевой взвесью, которая о д н о в р е м е н н о является диаг­ ностическим м е р о п р и я т и е м . П р о т и в о п о к а з а ­ ниями к манипуляции я в л я ю т с я д л и т е л ь н о с т ь заболевания с в ы ш е 48 ч, значительное вздутие живота, признаки перитонита, гипертермия, рецидивирующая инвагинация. Кружку Э с м а р ха, наполненную жидкой бариевой взвесью на изотоническом растворе натрия хлорида, вначале п о д н и м а ю т на 60 — 70 см над уров­ нем введения (диагностическое давление). Установив рентгеноскопически наличие инва­ гинации, кружку п о д н и м а ю т до высоты 80 — 120 см (терапевтическое давление). Давление свыше 150 см является о п а с н ы м и приме­ няться не д о л ж н о . Расправление инвагинации наступает у 70 — 8 0 % больных. Вместо барие­ вой взвеси в кишечник м о ж н о нагнетать воздух, измеряя давление м а н о м е т р о м . Рас­ правление производят под контролем рентге­ нологического исследования. Если инвагинация не расправляется или расправляется не пол­ ностью, а также при появлении перитонеальных с и м п т о м о в производят л а п а р о т о м и ю

и дезинвагинаншо. Она заключается в осто­ р о ж н о м проталкивании головки инва! ината в проксимальном направлении. Тянуть при этом за внедрившийся участок кишки не следует. Если дезинвагинаиию произвести не удается, а также в тех случаях, когда об­ наруживается некроз кишечной стенки или опухоль, дезинвагинаиию п р е к р а щ а ю т и при­ ступают к резекции пораженного участка кишки. Ч а щ е всего причиной обтурационной ки­ шечной непроходимости являются злокачест­ венные и доброкачественные опухоли кишеч­ ника, при которых, если это в о з м о ж н о , производят резекцию пораженного участка кишки. П р и неоперабельных опухолях накла­ д ы в а ю т обходной а н а с т о м о з между приводя­ щей и отводящей ее п е т л я м и . При низко расположенных неоперабельных опухолях сигмовидной и п р я м о й кишок н а к л а д ы в а ю т противоестественный задний проход. При обтурации кишечника различного рода инород­ н ы м и т е л а м и , к о м к о м глистов, желчным к а м н е м и т. п. п р о и з в о д я т э н т е р о т о м и ю и и з в л е к а ю т и н о р о д н о е тело с последующим ш в о м кишки. П р и артериомезентериальной н е п р о х о д и м о с т и двенадцатиперстной кишки н а к л а д ы в а ю т а н а с т о м о з между расположен­ ной п р о к с и м а л ь н е е места препятствия нижней г о р и з о н т а л ь н о й ее ч а с т ь ю и петлей тощей кишки. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде продолжаются м е р о п р и я т и я по н о р м а л и з а ц и и гомеостаза, б о р ь б а с инфекцией (профилактика перитонита и других гнойных осложнений), восстановле­ ние м о т о р н о й функции кишечника. П р о д о л ­ ж а ю т введение жидкости п о д к о н т р о л е м ЦВД, показателя г е м а т о к р и т а и количества отделяе­ м о й мочи. К о р р е к ц и ю нарушения баланса э л е к т р о л и т о в проводят, систематически опре­ деляя содержание в п л а з м е крови калия и н а т р и я . О б ъ е м солевых р а с т в о р о в составляет о к о л о 3 — 3,5 л/сут. О д н а к о если больному б ы л о произведено наружное дренирование ки­ шечника или если он теряет жидкость с р в о т н ы м и м а с с а м и , эти потери следует из­ м е р я т ь , а количество вводимых жидкостей должно быть соответственно увеличено. Дефицит калия, особенно выраженный при н а р у ж н о м дренировании кишечника в после­ о п е р а ц и о н н о м периоде, компенсируют введе­ нием 0 , 3 — 1 % раствора хлорида калия после н о р м а л и з а ц и и диуреза (до 4 г сухой массы препарата в сутки)- Дефицит внеклеточного белка пополняют переливанием плазмы .и а л ь б у м и н а . При выраженной анемии (менее 70 г/л гемоглобина) переливают кровь или эритроцитную массу, вводят парентерально препараты железа. Белковый дефицит компенсируют введени­ ем растворов аминокислот или белковых гндролизатов до того, как больной начнет при­ нимать пищу. К в в о д и м ы м внутривенно раст­ ворам д о б а в л я ю т витамины, А Т Ф , сердечные гликозиды. При инфицировании б р ю ш н о й полости мест но через микроирригаторы вво279

дят антибиотики, проводят о б щ у ю антибиотикотерапию. У б о л ь н ы х , кишечник к о т о р ы х б ы л парет и ч н ы м , отечных», д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м ­ боза п р о д о л ж а ю т в течение 2 — 3 сут введе­ ние гепарина. У л у ч ш а е т м и к р о ц и р к у л я ц и ю в петлях кишечника, п о д в е р г а в ш и х с я п е р е р а с т я ­ ж е н и ю , введение г е м о д е з а , р е о п о л и г л ю к и н а . Для восстановления м о т о р н о й функции кишечника со 2 —3-х суток н а з н а ч а ю т п р о з е р и н или другие а н т и х о л и н э с г е р а з н ы е п р е п а р а т ы , которые можно комбинировать с ганглиоблокаторами, холиномиметиками и внутривенным введением солевых г и п е р т о н и ч е с к и х р а с т в о р о в . При у п о р н о м п о с л е о п е р а ц и о н н о м п а р е з е у б о л ь н ы х без н а р у ж н о г о д р е н и р о в а н и я к и ш е ч ­ ника ц е л е с о о б р а з н а э л е к т р о с т и м у л я ц и я к и ш е ч ­ ной м о т о р и к и . Э ф ф е к т и в н а т а к ж е в этих случаях г и п е р б а р и ч е с к а я о к с и г е н а ц и я . Больным, которым производилась резекция кишечника п о п о в о д у о б ш и р н о г о его н е к р о з а с явными признаками интоксикации, вводят

в течение 1—2 сут т р а с и л о л или к о н т р и к а л , а п о с л е н о р м а л и з а ц и и м о ч е о т д е л е н и я и по­ казателей гемодинамики применяют форсиро­ ванный диурез — предварительно вводят около 1 л полиионного раствора, затем осмодиуретики (маннит, сорбитол) либо фуросемид в с о ч е т а н и и с п а п а в е р и н о м . Весьма перспек­ тивны для устранения интоксикации гемо- и лимфосорбция. Профилактику осложнений со стороны с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы и о р г а н о в ды­ хания проводят по о б щ и м п р а в и л а м . Исходы, отдаленные результат ы. П о с л е о п е р а ц и о н н а я л е т а л ь н о с т ь при ост­ рой непроходимости кишечника составляет 1 0 — 1 5 % . Отдаленные результаты удовлетво­ р и т е л ь н ы е . О н и з н а ч и т е л ь н о хуже у б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х о б ш и р н у ю р е з е к ц и ю кишечника, а т а к ж е при с п а е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и ки­ шечника из-за нередких рецидивов заболе­ вания.

Глава XVIII ПЕЧЕНЬ Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика. С и н д р о м желтухи — н а и б о ­ лее частый п р и з н а к б о л е з н е й печени. В к л и ­ нической п р а к т и к е р а з л и ч а ю т т р и ф о р м ы ж е л ­ тухи — о б т у р а ц и о н н у ю , п е ч е н о ч н у ю и г е м о л и ­ тическую. Обтурационную желтуху, в ы з в а н н у ю заку­ поркой, сужением и с д а в л е н и е м п р о т о к а д о б ­ рокачественным или з л о к а ч е с т в е н н ы м н о в о о б ­ разованием, принято считать хирургическим з а б о л е в а н и е м . В р е з у л ь т а т е з а к у п о р к и внепеченочных желчных п р о т о к о в п о в ы ш а е т с я д а в ­ ление в б и д и а р н о м д е р е в е , н а р а с т а е т г и п е р ­ тензия во в н у т р и п е ч е н о ч н ы х ж е л ч н ы х п р о т о ­ ках, наступает р а з р ы в ж е л ч н ы х к а п и л л я р о в . Э т о затрудняет экскрецию желчи гепатоцит а м и и угнетает ж е л ч е о б р а з о в а н и е . К внепеченочному холестазу п р и с о е д и н я е т с я в н у т р и п е ченочпый и х о л е с т а з с т а н о в и т с я с м е ш а н н ы м . П р и печеночной желтухе п о р а ж а ю т с я геп а т о п и т ы . иногда х о д а н г и о л ы , часто н а б л ю д а ­ ется их с о ч е т а н н а я п а т о л о г и я . П е ч е н о ч н а я желтуха б ы в а е т при г е п а т и т а х , ц и р р о з е пе­ чени, воздействии гепатотропных ядов и медикаментозных препаратов. Гипербилнрубинемия при печеночной ж е л т у х е с в я з а н а с на­ рушением различных звеньев метаболизма и т р а н с п о р т а б и л и р у б и н а внутри клеток печени. Г е м о л и т и ч е с к а я желтуха о б у с л о в л е н а о б р а ­ з о в а н и е м с в о б о д н о г о б и л и р у б и н а в крови в результате повышенного распада эритроцитов и о т ч а с т и п о н и ж е н и я п е ч е н о ч н о й функции как в т о р и ч н о г о ф а к т о р а .

С и н д р о м портальной гипертензии является с л е д с т в и е м о б л и т е р а ц и и в о р о т н о й вены или е е в е т в е й ( в р о ж д е н н о е и л и п р и о б р е т е н н о е за­ б о л е в а н и е ) л и б о р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й пече­ ни ( ц и р р о з , э х и н о к о к к о з , о п у х о л и и д р . ) , пре­ пятствующих н о р м а л ь н о м у портопеченочному кровообращению. У в е л и ч е н и е п о р т а л ь н о г о д а в л е н и я (иногда д о 600 м м в о д . ст.) и з а м е д л е н и е к р о в о т о к а в п о р т а л ь н о м т р а к т е в е д у т к увеличению с е л е з е н к и и р а з в и т и ю к о л л а т е р а л ь н о г о кро­ вообращения — расширению вен пищевода и ж е л у д к а с к р о в о т е ч е н и я м и из них, рас­ ш и р е н и ю вен п е р е д н е й б р ю ш н о й стенки и г е м о р р о и д а л ь н ы х вен. П о я в л е н и е а с ц и т а сви­ детельствует о декомпенсации портального кровообращения. Болезнь Бадда — Киари — п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в с и с т е м е п е ч е н о ч н ы х вен с постепен­ н ы м с у ж е н и е м или п о л н о й и х закупоркой, с н а р у ш е н и е м о т т о к а к р о в и из печени в н и ж н ю ю п о л у ю вену. К о г д а з а б о л е в а н и е раз­ вивается на почве первичного тромбофлебита п е ч е н о ч н ы х вен или их с у ж е н и я , г о в о р я т о болезни. Если в е н о з н ы й о т т о к нарушается в т о р и ч н о , то б о л е е п р а в и л ь н о г о в о р и т ь о синдроме Б а д д а — К и а р и . Н а р у ш е н и е о т т о к а крови из печени ведет к п о в ы ш е н и ю давле­ ния в с и с т е м е в о р о т н о й вены. Р а з в и в а е т с я в е н о з н ы й з а с т о й в б р ю ш н ы х о р г а н а х , увели­ ч и в а ю т с я селезенка и печень, в значительной степени страдает л и м ф о о б р а щ е н и е печени, что и о б у с л о в л и в а е т п о я в л е н и е асцита. В не­ к о т о р ы х случаях т р о м б о з р а с п р о с т р а н я е т с я 280

на разветвления в о р о т н о й вены и даже на ее ствол, что приводи г к печеночной недо­ статочности. Быстрота развития заболевания зависит от степени закупорки печеночных вен и быстроты распространения вторичных т р о м ­ бов на ворота печени. Печеночная недостаточность — нарушение функции печени, вызванное р а з л и ч н ы м и эндо­ генными и экзогенными ф а к т о р а м и . Печеноч­ ная недостаточность чаще бывает при о с т р о м гепатите, циррозе печешь отравлении гепатотропными ядами, при гнойных заболеваниях печени и желчных путей, после обширных травм и о ж о г о в и вследствие других причин. Острая печеночная н е д о с т а т о ч н о с т ь воз­ никает внезапно и м о ж е т д л и т ь с я от не­ скольких часов до нескольких дней или не­ дель. При э т о м каких-либо выраженных из­ менений в о р г а н а х и системах о р г а н и з м а больного за т а к о й к о р о т к и й срок о б ы ч н о не развивается. Хроническая печеночная недоста­ точность развивается чаще у больных с цир­ розом печени и хроническим г е п а т и т о м . Начальные проявления печеночной недоста­ точности сводятся к р а с с т р о й с т в а м в психи­ ческой сфере: з а м е д л е н н а я реакция, а п а т и я или депрессия, сонливость, з а т о р м о ж е н н о с т ь . Иног­ да возникают с п у т а н н о с т ь сознания, дизориентация, затруднение речи, и н о г д а дви­ гательное беспокойство, бред, т р е м о р . П о я в ­ ление «печеночного запаха», неврологических и психических р а с с т р о й с т в и потери сознания свидетельствует о н а р а с т а н и и недостаточности печени (печеночно-мозговая к о м а ) . Л и х о р а д к а чаще бывает при некрозе печени. Мозговые р а с с т р о й с т в а я в л я ю т с я резуль­ татом массивного некроза печеночной парен­ химы. О д н а к о некроз п а р е н х и м ы печени необя­ зательно с о п р о в о ж д а е т с я и з м е н е н и я м и пока­ зателей печеночных проб, так как о с т а в ш а я с я паренхима печени м о ж е т к о м п е н с и р о в а т ь функ­ цию поврежденных участков. Ж е л т у х а при хронической печеночной недостаточности и пе­ ченочной коме не является п а т о г н о м о н и ч н ы м синдромом. Д о с т о в е р н ы м критерием тяжести печеноч­ ной комы является глубина нервно-психиче­ ских расстройств. У б о л ь н о г о отмечается глубокое с о п о р о з н о е состояние, н а п о м и н а ю щ е е глубокий сон. И н о г д а п о я в л я ю т с я ригидность затылочных м ы ш ц , клонус м ы ш ц стопы, па­ тологические рефлексы Бабинского, Ж у к о в ­ ского. В поздних стадиях печеночной комы развивается почечная недостаточность. Умень­ шается, а затем исчезает мышечная ригид­ ность, наступает паралич сфинктеров (само­ произвольный акт дефекации и мочеиспуска­ ния), расширяются зрачки, угасают роговичные рефлексы, наступает остановка дыхания. Данные объективного исследования. При хронических заболеваниях печени на коже выявляются сосудистые звездочки, гиперемия и мраморност ь ладоней, подошв, малиновая окраска языка, иногда с и м п т о м барабанных палочек. Появление или усиление этих симпто­ мов указывает на активность патологиче­ ского процесса в печени. 281

Увеличение живота при хронических за­ болеваниях печени может быть обусловлено м е т е о р и з м о м , асцитом, увеличением печени и селезенки. Расширенные подкожные вены передней б р ю ш н о й стенки («голова медузы») характерны для больных хроническими заболе­ ваниями печени, осложненным!! портальной гипертензией (цирроз и новообразования печени, облитерация или эидофлебит пече­ ночных вен). Увеличение печени может быть диффузным или л о к а л ь н ы м . При гепатите, механической желтухе печень увеличена р а в н о м е р н о , имеет эластическую консистенцию, гладкую поверх­ ность, р о в н ы й закругленный край. При цир­ розе печень может б ы т ь увеличена или уменьшена, при пальпации имеет бугристую поверхность, край ее о с т р ы й , плотный. При с е г м е н т а р н о м поражении может пальпировать­ ся опухолевидное о б р а з о в а н и е в проекции печени. Болезненность печени при пальпации чаще указывает на воспалительный процесс, р а с п а д опухоли, а также может б ы т ь при застойной печени в результате растяжения ее капсулы. Увеличение селезенки н а б л ю д а е т с я при хронических заболеваниях печени, т р о м б о з е в о р о т н о й вены, и з о л и р о в а н н о й окклюзии се­ лезеночной вены. М о ж е т б ы т ь следствием и л о к а л ь н ы х внутрипеченочных новообразова­ ний, в ы з ы в а ю щ и х блокаду п о р т а л ь н о г о кро­ в о о б р а щ е н и я . С п л е н о м е г а л и я нередко возника­ ет при болезнях крови. Асцит определяется легко перкуторно и путем п о к о л а ч и в а н и я . Значительное скопле­ ние асцитической жидкости делает живот н а п р я ж е н н ы м , иногда в ы я в л я ю т с я грыжевые выпячивания, чаще в области пупка. У больных ц и р р о з о м печени м о г у т б ы т ь отеки на ниж­ них конечностях, г и д р о т о р а к с . Диагностические мет оды. Лаборатор­ н ы е и с с л е д о в а н и я . Определение уровня с в о б о д н о г о и связанного билирубина сыворотки крови д а е т в о з м о ж н о с т ь уточнить наличие и ф о р м у желтухи, а также к о н т р о л и р о в а т ь динамику патологического процесса. Определе­ ние с в о б о д н о г о и связанного пигмента по­ м о г а е т в дифференциальной диагностике жел­ тух. При гемолитической желтухе повышается содержание н е п р я м о г о (свободного) билируби­ на, уровень о б щ е г о билирубина бывает не высоким. При обтурационной желтухе значи­ тельно п о в ы ш а е т с я уровень билирубина почти исключительно за счет прямой (связанной) его фракции. При печеночной желтухе по­ вышается содержание связанного и свобод­ ного билирубина. Определение билирубина в моче имеет значение для раннего распоз­ навания острого гепатита: появление билиру­ бина в моче предшествует повышению били­ рубина в крови и желтушному о к р а ш и в а н и ю кожи. Повышение количества уробилина в моче указывает на иеченочно-клеточные рас­ стройства. При обтурационной желтухе или полном прекращении экскреции желчи клетка­ ми печени уробилин в моче отсутствует.

О п р е д е л е н и е с т е р к о б и л и н а в кале и м е е т значение д л я выяснения х а р а к т е р а ж е л т у х и . П р и о б т у р а ц и о н н о й желтухе с т е р к о б и л и н в кале отсутствует или к о л и ч е с т в о его у м е н ь ­ ш е н о , при г е м о л и т и ч е с к о й — его с о д е р ж а н и е увеличено, при печеночной ж е л т у х е — н о р м а л ь ­ ное или п о н и ж е н о . Исследование сывороточных ферментов при заболеваниях печени и ж е л ч н ы х путей и м е е т б о л ь ш о е д и а г н о с т и ч е с к о е значение. Щелочная фосфатаза в ы р а б а т ы в а е т с я в пе­ чени, кишечнике, костях. В н о р м е в крови и желчи а к т и в н о с т ь щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы не п р е в ы ш а е т 139 — 360 н м о л ь / ( л с ) . А к т и в н о с т ь ф е р м е н т а п о в ы ш а е т с я при м е х а н и ч е с к о й жел­ тухе и х о л е с т а з е , н е з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш а е т с я при п е р в и ч н о м ц и р р о з е и н о в о о б р а з о в а н и я х печени, когда они п р о т е к а ю т без ж е л т у х и . Увеличение а к т и в н о с т и щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь р а з л и ч н о г о ге­ неза желтухи. Э т о и с с л е д о в а н и е п р и д и а г н о ­ стике н е п р о х о д и м о с т и ж е л ч н ы х путей и н о г д а имеет б о л ь ш е е з н а ч е н и е , ч е м о п р е д е л е н и е уровня б и л и р у б и н а в к р о в и . А к т и в н о с т ь щ е ­ лочной ф о с ф а т а з ы в к р о в и м о ж е т о с т а в а т ь с я высокой и п о с л е у с т р а н е н и я м е х а н и ч е с к о г о препятствия в ж е л ч н ы х п р о т о к а х , ч т о с в и д е ­ тельствует о н е з а к о н ч е н н о м в о с п а л и т е л ь н о м процессе, т. е. о н а л и ч и и х о л а н г и т а . Холиюстераза с и н т е з и р у е т с я в г е п а т о ц и т а х и ими же в ф и з и о л о г и ч е с к и х у с л о в и я х секретируется в к р о в ь . Д л я о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь ­ ного с о с т о я н и я печени б о л е е в а ж н о е п р а к ­ тическое значение и м е е т п с е в д о х о л и н э с т е р а з а по с р а в н е н и ю с и с т и н н о й специфической холинэстеразой. Активность псевдохолинэстеразы с о о т в е т с т в у е т у р о в н ю а л ь б у м и н а , и м е ж ­ д у ними существует п р я м а я в з а и м о с в я з ь . П р и повреждениях печеночных к л е т о к а к т и в н о с т ь псевдохолинэстеразы падает вместе с у р о в н е м а л ь б у м и н а в п л а з м е . П р и ц и р р о з е печени э т о наблюдается чаще, чем при острых ее з а б о л е в а н и я х . П р и м е х а н и ч е с к о й ж е л т у х е ак­ тивность п с е в д о х о л и н э с т е р а з ы о с т а е т с я н о р ­ м а л ь н о й д о тех п о р , п о к а н е п о в р е ж д а е т с я печеночная п а р е н х и м а . Аминотрансферазы. В гепатологической практике н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е е т о п р е д е ­ ление активности в с ы в о р о т к е к р о в и а л а н и н и а с п а р т а т - а м и н о т р а н с ф е р а з . П о в ы ш е н и е их активности н а и б о л е е х а р а к т е р н о д л я п о р а ж е ­ ния печени, о д н а к о а к т и в н о с т ь их н а б л ю д а ­ ется и при и н ф а р к т е м и о к а р д а , почек, лег­ кого, панкреатите, механической желтухе. Повышение активности указанных ферментов особенно характерно для вирусного гепатита и о с т р о г о некроза печени. П р и ц и р р о з е пе­ чени их а к т и в н о с т ь н е з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч е н а или о с т а е т с я н о р м а л ь н о й . Исследование белкового обмена. Снижение с о д е р ж а н и я о б щ е г о белка в с ы в о р о т к е к р о в и возникает в результате диффузных хрониче­ ских з а б о л е в а н и й печени из-за угнетения син­ тетической функции о р г а н а . В то же в р е м я при о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х печени и у б о л ь ­ ных с х о л е с т а т и ч е с к и м с и н д р о м о м п о к а з а т е л и с о д е р ж а н и я белка о с т а ю т с я в пределах н о р м ы .

Б о л ь ш о е п р а к т и ч е с к о е значение имеет опреде­ ление с о д е р ж а н и я б е л к о в ы х ф р а к ц и й с ы в о р о т ­ ки к р о в и . З н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е уровня у-глобулина характерно для хронического г е п а т и т а и ц и р р о з а печени. П р и механической ж е л т у х е п о в ы ш е н и е у р о в н я у - г л о б у л и н а бы­ вает н е з н а ч и т е л ь н ы м и у в е л и ч и в а е т с я при холангите. С н и ж е н и е у р о в н я а л ь б у м и н а и потери бел­ ка с м о ч о й п р а к т и ч е с к и всегда у к а з ы в а ю т на п о в р е ж д е н и е печеночных клеток. Д л я хирурга н а и б о л е е в а ж н ы м п о к а з а т е л е м при решении в о п р о с а о б о п е р а ц и и я в л я е т с я у р о в е н ь аль­ б у м и н а . Е с л и п р и н и з к о м п о к а з а т е л е альбу­ м и н а и н т е н с и в н а я т е р а п и я о к а з а л а с ь неэффек­ т и в н о й или м а л о э ф ф е к т и в н о й , б о л ь н ы х нельзя подвергать хирургическому вмешательству. И наоборот, повышение уровня альбумина в крови — показатель хороший, и больного можно оперировать. Нарушение свертываемости крови. Разли­ ч а ю т две группы причин этого расстройства: п о в р е ж д е н и е п е ч е н о ч н ы х к л е т о к при острых и х р о н и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х и механическая ж е л т у х а . П р и п о с л е д н е й в п е ч е н о ч н ы х клет­ ках о т с у т с т в у е т в и т а м и н К , п о э т о м у б о л ь н ы м с м е х а н и ч е с к о й ж е л т у х о й с п е р в о г о д н я его вводят внутривенно. П р и острых и хронических заболеваниях печени, к о г д а п о в р е ж д е н а п е ч е н о ч н а я клетка, п е ч е н ь не в с о с т о я н и и п р о д у ц и р о в а т ь доста­ точно фибриногена, п р о т р о м б и н а и факторов V и VII с в е р т ы в а н и я к р о в и . В р е з у л ь т а т е п р и з н а ч и т е л ь н о й к р о в о п о т е р е н е р е д к о насту­ пает фибринолиз. Рентгенологические и эндоско­ пические методы исследования. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография б р ю ш н о й п о л о с т и п р и з а б о л е в а н и я х печени м а л о и н ф о р м а т и в н ы . В ы я в л я ю т в ы с о к о е стоя­ н и е д и а ф р а г м ы п р и у в е л и ч е н и и печени и с е л е з е н к и , н е р о в н о с т ь и х к о н т у р о в при кистах и о п у х о л я х . П р и а б с ц е с с е печени, особенно в о б л а с т и ее к у п о л а , н а б л ю д а ю т ограниче­ ние подвижности д и а ф р а г м ы и реактивный в ы п о т в п р а в о м п л е в р а л ь н о м синусе. Целиакография. Д л я д и а г н о с т и к и очаговых п о р а ж е н и й печени ( о п у х о л и , к и с т ы , г е м а н г и о м ы ) и д и ф ф у з н о г о п а т о л о г и ч е с к о г о процесса ( ц и р р о з печени) м о ж е т и м е т ь значение селек­ т и в н а я а н г и о г р а ф и я ч р е в н о й а р т е р и и . При - э т о м у д а е т с я п о л у ч и т ь и з о б р а ж е н и е магист­ ральных сосудов и ветвей селезеночной, л е в о й ж е л у д о ч н о й и п е ч е н о ч н о й а р т е р и й и на о с н о в а н и и о б н а р у ж е н н ы х в них изменений с у д и т ь о б и м е ю щ е й с я п а т о л о г и и . Селектив­ н у ю а н г и о г р а ф и ю ч р е в н о й а р т е р и и и ее ма­ гистральных ветвей производят специальным зондом. Д л я этого п о д м е с т н о й анесте­ зией 0 , 5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а п у н к т и р у ю т б е д р е н н у ю а р т е р и ю с п е ц и а л ь н о й иглой п о С е л ь д и н г е р у . П о д к о н т р о л е м рентгенотелеви­ зионного экрана п р о д в и г а ю т зонд в брюшную а о р т у д о о т х о ж д е н н я чревной а р т е р и и . Спе­ циальными движениями изогнутый конец зонда н ; . п р а в д я ю т в устье чревной артерии. У б е д и в ш и с ь в п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и зонда.

вводят через него контрастное вещество. Для цирроза печени характерны обеднение рисунка внутриорганной артериальной сети и диф­ фузное увеличение или уменьшение величины печени. При доброкачественных новообразова­ ниях печени характерны смещение сосудов, сужение их просвета и общая деформация нормального сосудистого рисунка. При злока­ чественных новообразованиях наблюдаются хаотическое расположение сосудов вокруг но­ вообразования и бессосудистые «немые» зоны в самой опухоли. В паренхиматозной фазе ангиографии удается проследить спленопортальный ствол, который при портальной гипертензии может быть значительно расши­ рен и деформирован. Спленопортография — ценный метод иссле­ дования для определения воротно-печеночного кровообращения при циррозе печени. Опреде­ ление внутриселезеночного давления не поз­ воляет судить о причине нарушенного кро­ вотока. Техника спленопортографии имеет свои особенности. Не всякому больному с синдромом портальной гипертензии можно произвести данное исследование. Так при на­ личии тромбоцитопенин исследование бывает рискованным из-за опасности кровотечения. Оно показано больным со спленомегалией неясного генеза. В случае внутрипеченочного блока воротного кровообращения, вызванного циррозом печени, на снимках отмечаются расширение воротной вены, деформация угла ее впадения и обеднение сосудистого рисунка печени. Перед спленопортографией еще раз пальпаторно и перкуторно (при неувеличенной селезенке) определяют границы селезенки. Наиболее удобно для пункции девятое меж­ реберье по задней или средней аксиллярной линии, так как в этой зоне селезенка наибо­ лее плотно прилегает к брюшной стенке, что помогает избежать разрыва паренхимы органа из-за смещения иглы во время пункции. При фиброзе и циррозе печени ощущают неболь­ шое сопротивление игле во время прокола селезенки. Появление из просвета иглы крови указывает на правильность проведения ма­ нипуляции. При отсутсвии крови с помощью шприца раствором новокаина промывают иглу. Убедившись в правильности положения иглы, вводят 40 мл контрастного вещества и од­ новременно производят серию рентгенограмм: первый снимок — в середине инъекции, а по­ следующие — в момент ее окончания. Кавография с зондированием печеночных вен применяется при портальной гипертензии, если невозможна спленопортография. Важное значение приобретает метод при сужении ниж­ ней полой вены на уровне печеночных вен (синд­ ром Бадда—Киари), при флебите и тромбозе печеночных вен (болезнь Бадда —Киари) и при необходимое i и выяснить взаимоотношение опухоли печени с нижней полой веной. Пече­ ночные вены зондируют через правую лок­ тевую или плечевую вену (в случае тромбоза подвздошных вен и нижней полой вены) и че­ рез подвздошную вену. Под местной анесте­ 283

зией 0,5 % раствором новокаина указанные вены пунктируют по Сельдингеру. Под конт­ ролем рентгентелевизионного экрана проводят зонд в одну из печеночных вен с ее конт­ растированием. Информативным методом исследования при очаговом и диффузном поражении пече­ ни является также трансу мдиликальпая портогепатография, которая приобретает особое значение при невозможности проведения дру­ гих ангиографических исследований. Эхография (сонография). Применяют од­ номерную и двухмерную эхографию; послед­ няя позволяет получить информацию об объемной конфигурации и внешних границах органа. Эхогепатография дает информацию при очаговом поражении печени (эхинококк, цирроз, абсцесс, опухоли). Преимущество сте­ нографии заключается в том, что в отличие от ангиографических методов исследования после установления характера патологического очага и его локализации под контролем исследования возможна пункция (биопсия, пункция и дренирование абсцесса). Противо­ показания к эхографии печени отсутствуют. Радиопуклидное сканирование печени. Метод основан на способности печеночной паренхи­ мы к избирательному накоплению некоторых соединений; чаще используют коллоидные растворы Аи и Т с . На сканограммах при этом определяются изменения контуров печени (неравномерное ее увеличение, наличие «холодных» зон, несоответствие границ ор­ гана по данным пальпаторного исследования и сканограммы). Другая картина вырисовы­ вается при циррозе печени, когда определя­ ется неравномерность накопления радиоактив­ ного препарата. Наряду с этим на скано­ граммах обнаруживается накопление препара­ та в увеличенной селезенке, что косвенно свидетельствует о наличии портальной гипер­ тензии. 1 9 8

9 9 т

Лапароскопия информативна при распоз­ навании диффузных и очаговых изменений печени, диагностике желтух и асцита, при установлении характера портальной гипертен­ зии. Лапароскопическая диагностика цирроза печени основывается на ряде признаков: изменение величины, поверхности и цвета пе­ чени, утолщение капсулы, обнаружение расши­ ренных вен сальника, желудка, париетальной брюшины. Достаточно характерна лапароско­ пическая картина при раке печени (первич­ ном и метастатическом), поэтому излишне делать прицельную биопсию, так как метаста­ зы печени сильно кровоточат. Пункция пе­ чени исключена и при гемангиоме, эхинокок­ ке и абсцессе печени. Во время лапароско­ пии прицельная биопсия печени приобретает ценность при постановке диагноза цирроза печени, гепатита, для определения активности цирротического процесса, для дифферен­ циальной диагностики желтух. Эюфагогастроскопия имеет большое диаг­ ностическое значение, особенно у больных, страдающих синдромом портальной гнпергензии. С помощью этого исследовании ныявля-

ю т в а р и к о з н о р а с ш и р е н н ы е вены п и щ е в о д а или ка р д и а л ь н о г о о где л а жел у д ка 1г с о е т о яние п о к р ы в а ю щ е й и х с л и з и с т о й о б о л о ч к и . М е т о д дает в о з м о ж н о с т ь о п р е д е л и т ь степень риска к р о в о т е ч е н и я . Н е з н а ч и т е л ь н о е и у м е ­ ренное в а р и к о з н о е р а с ш и р е н и е вен, к о г д а диаметр складок слизистой оболочки пищевода равен с о о т в е т с т в е н н о 2 — 3 и 3 — 5 м м , не является а б с о л ю т н ы м п о к а з а н и е м к о п е р а ц и и , о н о с т а н о в и т с я о б я з а т е л ь н ы м в т о м случае, если д и а м е т р с к л а д о к с л и з и с т о й о б о л о ч к и пищевода п р е в ы ш а е т 5 мм и с о ч е т а е т с я с эрозивным эзофагитом. И н т р а о n е р а ц и о н н а я д и а г н о с г ик а. О с м о т р и п а л ь п а ц и я печени д а ю т в о з ­ можность уточнить характер ее поражения. При э т о м у с т а н а в л и в а ю т е е р а з м е р , цвет, форму, консистенцию. При хронических забо­ леваниях печени ( ц и р р о з ы , г е п а т и т ы ) она

Д

15

Рис. 89. О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п е ч е н и . 1 — доступ по Тон Тхат Тунгу; 2 — разрез по Федо­ рову, продолженный влево; 3 — аркообразный раз­ рез; 4 — разрез по Рио-Бранко; 5 — разрез по Петров­ скому — Почечуеву; 6 — разрез по Кохеру; 7 — разрез по Брауншвигу — Т о н Тхат Т у н г у ; 8 — разрез по Ш л р е н г е л ю ; 9 — доступ по де Васко; 10 — таракофренолаларотомия по Куино; 11 — доступ по Марведелю; 12 — торакофренолапаротомия по Лонгмайру; 13 — разрез Волкова — Райфершайда; 14 — торакоабдоминальный доступ по Тринкеру; 15 — доступы по Боровкову.

м о ж е т б ы т ь увеличена или у м е н ь ш е н а , с о с т р ы м краем, иметь п л о т н у ю консистенцию. П р и ц и р р о з е печени п о в е р х н о с т ь ее может б ы т ь к р у п н о - или м е л к д б у т р и с т о й л и б о глад­ кой с у т о л щ е н н о й к а п с у л о й и о т д е л ь н ы м и в г я ж е н и я м и , цвет о т т е м н о - в и ш н е в о г о д о б л е д н о - р о з о в о г о с ж е л т о в а т ы м о т т е н к о м . При б о л е з н и Бадда— К и а р и ( т р о м б о з печеночных вен) печень у в е л и ч е н а , п л о т н а я , и м е е т мус­ к а т н ы й вид. При i н о й и о м в о с п а л и т е л ь н о м п р о ц е с с е (абсцесс, н а г н о и в ш а я с я киста) обна­ р у ж и в а ю т с я в ы б у х а н и е на п о в е р х н о с т и печени с б е л е с о в а т ы м о т т е н к о м , с р а щ е н и я с парие­ т а л ь н о й б р ю ш и н о й . П р и г е м а и г и о м а х — опу­ холевидное образование темно-вишневого цвета с н е р о в н о й п о в е р х н о с т ь ю , м я г к о й кон­ с и с т е н ц и и . З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и печени в ы г л я д я т в виде в ы б у х а ю щ и х б е л е с о в а т о г о цвета о б р а з о в а н и й . При портальной гипертензии определяют с о с т о я н и е с е л е з е н к и , се в з а и м о о т н о ш е н и е с о к р у ж а ю щ и м и о р г а н а м и и т к а н я м и , наличие с р а щ е н и й и с т е п е н ь их в а с к у л я р и з а ц и и . О п е р а ц и о н н а я б и о п с и я печени при­ м е н и м а д л я ц и т о д и а г н о с т и п р и м е с т н о м по­ р а ж е н и и о р г а н а . П р и ц и р р о з а х и гепатитах она осуществляется для установления формы поражения и активности процесса. Операционная спленопортографи я п р о и з в о д и т с я через п у н к ц и ю обнаженной с е л е з е н к и б л и ж е к ее с о с у д и с т о й н о ж к е , од­ новременно измеряется внутриселезеночное д а в л е н и е . П о и з в л е ч е н и и и г л ы м е с т о пункции п р и ж и м а ю т т а м п о н о м д о о с т а н о в к и кровоте­ чения. Операционную спленопортографию п р о и з в о д я т в о с н о в н о м т о г д а , к о г д а она не б ы л а о с у щ е с т в л е н а п е р е д о п е р а ц и е й из-за в ы р а ж е н н ы х и з м е н е н и й в с в е р т ы в а ю щ е й си­ стеме крови. О п е р а ц и о н н а я м е з е н т е р и к о-п о р тография необходима для определения п р о х о д и м о с т и в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й вены и п р и г о д н о с т и е е д л я ш у н т и р о в а н и я . П о с л е лап а р о т о м и и о д н у и з вен б р ы ж е й к и тонкой к и ш к и в т о р о г о п о р я д к а о б н а ж а ю т и п о д нее п о д в о д я т д в е л и г а т у р ы . О д н о й л и г а т у р о й пе­ р е в я з ы в а ю т вену в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , д р у г у ю п о д т я г и в а ю т д о п о л н о г о прекращения т о к а к р о в и . М е ж д у д в у м я л и г а т у р а м и косо н а д с е к а ю т стенку в е н ы и в ее п р о с в е т вво­ д я т к а т е т е р с к а н ю л е й , к к о т о р о й присоеди­ няют систему с а п п а р а т о м Вальдмана, и и з м е р я ю т п о р т а л ь н о е д а в л е н и е . Вслед з а оп­ р е д е л е н и е м д а в л е н и я ш п р и ц е м в в о д я т в вену 20 мл к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а и на 4-й секун­ де производят снимок.

Методы оперативных вмешательств Оперативные доступы. Выбор оперативного д о с т у п а к печени д и к т у е т с я л о к а л и з а ц и е й и х а р а к т е р о м п а т о л о г и ч е с к о г о процесса и о б ъ е м о м п р е д п о л а г а е м о г о о п е р а т и в н о г о вме­ ш а т е л ь с т в а . О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы д е л я г на т р а н с а б д о м и н а л ь н ы е , т р а н с п л е в р а л ь н ы е , ком-

Рис. 90. Обнаружение сосудисто-секреторных ножек путем рассечения прикрывающей их ткани печени.

бинированные и внеполостные. Наиболее часто применяют различные варианты трансабдоми­ нальных и комбинированных доступов (рис. 89). Верхнесрединный разрез показан при ло­ кализации патологического процесса в левой доле печени. При необходимости он может быть продлен разрезом . по направлению к реберной дуге на уровне девятого —седьмого межреберья (разрез Рио-Бранко). Применимы разрезы по краю правой реберной дуги типа Федорова или Кохера, поперечный разрез Шпрентеля, разрез Петровского — Пачечуева и др. При трансплевральном доступе обна­ жается труднодоступная из лапаротомного разреза выпуклая поверхность печени. При этом доступе диафрагму подшивают к меж­ реберным мышцам, и после вскрытия диаф­ рагмы операция превращается в абдоминаль­ ную. Доступ используют при неинфицированных эхинококковых и непаразитарных кистах выпуклой поверхности печени. Внеполостные доступы — экстраплевральный и экстраперитонеальный — показаны лишь для вскрытия кист, дренирования абсцессов печени. При операции типа гемигепатэктомии, требующей доступно­ сти всех отделов печени, применяют комбини­ рованные доступы. Наиболее распространена торакофренолаиаротомия. Основные

оперативные

рургом быстро, с минимальной травмой и максимально возможным сохранением парен­ химы исчеии и проходимости нижней полой вены. Аутогемотрапсфузия должна проводить­ ся обязательно наравне с друг ими реанима­ ционными мероприятиями. Вели рана печени после тщательного гемостаза и удаления не­ жизнеспособных тканей приняла клиновидную форму, то края ее сближают стягивающи­ ми П-образными или матрацными швами. Если же после хирургической обработки рваноушибленной раны печени края ее сблизить не удается и она приняла желобоватую фор­ му, то при этом в зависимости от места расположения раны ее изолируют от осталь­ ной брюшной полости, предварительно при­ крывая раневую поверхность сальником или париетальной брюшиной (гепатопексия). К дну раны подводят одно- или двухпросветную силиконовую дренажную трубку, которую через ближайшую точку в брюшной стенке выводят наружу. Второй дренаж устанавлива­ ют в подпеченочном пространстве. При глу­ боких колото-резаных ранах ушивание кро­ воточащих краев печени равносильно превра­ щению открытой раны в закрытую, которая непременно вызовет внутрипаренхиматозную гематому, а возможно, и гемобилию. Поэто­ му первоначально следует выяснить характер кровотечения и жизнеспособность прилегаю­ щих к ране сегментов печени. После макси­ мально возможной остановки кровотечения к дну раны проводят перфорированную двух­ просветную тонкую силиконовую дренажную трубку и сверху, на часть глубины, рану ушивают герметично. Дренируют подпеченочное пространство. В послеоперационном п е ­ риоде наблюдают за характером отделяемого из дренажей. Дренировать гепатикохоледох, особенно при узком его диаметре, нежела­ тельно. Р е з е к ц и я п е ч е н и . Различают тилич-

вмешательства.

Ушивание р а н п е ч е н и , г е п а т о пекси я. Объем хирургической обработки ран печени зависит от характера и места пов­ реждения органа. Срединная лапаротомия в условиях ургентной хирургии является досту­ пом выбора. Если зона повреждения локализо­ вана в области купола правой доли печени, возникает необходимость превращения лапа­ ротомного доступа в торакодапаротомию. При массивных повреждениях печени используют временное пережатие гепатодуоденальной связки, а иногда и временное пережатие нижней полой вены. Окончательный гемостаз осуществляется наложением различных видов швов. Операция при таких повреждениях должна выполняться квалифицированным хи­ 285

Рис. 91. Портокавальный анастомоз бок в бок.

Рис! 92. Портакавальный анастомоз конец в бок. ную (анатомическую) и а т и п и ч н у ю р е з е к ц и ю печени. При анатомической резекции п р о и з в о ­ дят предварительный г е м о с т а з и и с с е к а ю т автономную по сосудисто-секреторному строени ю часть печени. О с н о в н ы м и м о м е н т а м и операции я в л я ю т с я : перевязка сосудов уда­ ляемой части п а р е н х и м ы в в о р о т а х печени; перевязка печеночных вен в к а в а л ь н ы х в о р о т а х печени, рассечение печени по м е ж д о л е в ы м щелям, которые о г р а н и ч и в а ю т р е з е ц и р у е м у ю часть, окончательное выделение и удаление р е ­ зецируемой части печени и з а к р ы т и е ее р а н е в о й поверхности (рис. 90), Н а и б о л ь ш у ю т р у д н о с т ь п р е д с т а в л я е т вы­ деление и перевязка глиссоновых э л е м е н т о в в воротах печени, а з а т е м о б р а б о т к а пече­ ночных вен и вскрытие м е ж д о л е в ы х щелей. Выполнение этих этапов операции п р о и з в о д я т различными способами. 1. Перевязка сосудов в воротах печени: раздельная перевязка сосудов и протока, экстракапсулярная перевяз­ ка сосудисто-секреторной ножки, выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путем рассечения п о к р ы в а ю щ е й их п а р е н х и м ы , пере­ вязка сосудисто-секреторных ножек п р о ш и в а ­ нием через ткань печени. 2. Перевязка со­ судов после вскрытия фиссуры. 3. Г и л ь о т и н н ы й способ — перевязка сосудов после резекции доли или сегмента печени. 4. Д и г и т о к л а зия - пальцевое разделение печени с последо­ вательной перевязкой сосудистых элементов. 5. Операция с пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. 6. К о м б и н и р о в а н н ы е способы. Правосторонняя гемигепатэкт о м и я. Наилучшим доступом при право­ сторонней гемигепатэктомии является тора­ кофренолаиаротомия. Для удаления правой доли печени необходимо перевязать правые ветви воротной вены и печеночной артерии и правый печеночный проток. Из канальной

системы сосудов перевязывают правые притоки средней печеночной вены, п р а в у ю верхнюю печеночную вену, правую с р е д н ю ю и нижнюю печеночные вены. М о б и л и з у ю т связки правой доли печени и з а т е м приступают к перевяз­ ке сосудов на протяжении фиссуральным с п о с о б о м л и б о к о м б и н и р о в а н н ы м . Затем рас­ секают печень по ходу срединной щели. На поверхности среза печени перевязывают мелкие сосуды, к у л ь т ю печени покрывают с а л ь н и к о м , к о т о р ы й п о д ш и в а ю т к срезу пе­ чени, раневую поверхность печени изолируют с ш и в а н и е м листков б р ю ш и н ы и связок. Рану д и а ф р а г м ы , б р ю ш н о й и грудной стенки за­ ш и в а ю т п о о б ы ч н о й методике. Левосторонняя гемигепатэктом и я несравненно легче п р а в о с т о р о н н е й . Ле­ вая д о л я печени более доступна для моби­ лизации. С о о т н о ш е н и е сосудов ее более в ы г о д н о о т л и ч а е т с я от сосудов правой доли. П р и м е н и м с р е д и н н ы й л а п а р о т о м н ы й разрез. М о б и л и з а ц и ю и перевязку сосудов производят по т о м у же принципу, что и при правосто­ ронней г е м и г е п а т э к т о м и и . Печень рассекают по ходу г л а в н о й щ е л и . К у л ь т ю печени уши­ в а ю т с б л и ж е н и е м краев капсулы л и б о укрыва­ ют большим сальником. Лобэктомия, сегментэктомия и с у б с е г м е н т э к т о м и я в ы п о л н я ю т с я раз­ личными способами, чаще комбинированными с перевязкой сосудисто-секреторных ножек в в о р о т а х печени и л и через рассеченную ткань

Рис. 93.

Спленоренальный в бок.

анастомоз конец

Рис. 94. Спленоренальный анастомоз бок бок.

286

печени. Удаление некоторых долей и сегмен­ тов печени представляет более сложную за­ дачу, чем выполнение гемигепатэктомии, и требует применения диагностических приемов, определяющих границы доли. П о р т о к а в а л ь н ы й а н а с т о м о з . Абдоминально-диафрагмальным разрезом справа по десятому межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку в косом или поперечном направлении обнажают подпеченочную область. Поднимают край печени и рассекают брюшину на печеночно-двенадцатиперегной связке и над нижней полой веной. Общий желчный проток сдвигают кверху, воротную вену тупо выделяют на протяжении 5 - 6 см. Обнажают нижнюю полую вену от печени до места впадения правой почечной вены. Мобилизовав таким путем воротную нижнюю полую вены, при анастомозе в бок накладывают окончатый зажим на нижнюю полую вену ближе к печени. На воротную вену накладывают зажим Са­ янского, захватывающий необходимую часть сосуда. Обе вены сближают и скрепляют уз­ ловыми швами по краям предполагаемого »астомоза. Эти швы одновременно служат ержалками. Затем высекают полуовальное отверстие длиной 1 0 - 1 5 мм в стенке ворот°й и нижней полой вен. При этом заднюю стенку той и другой вены высекают с боль­ шим овалом, чтобы не образовался клапан Р Формировании анастомоза. Накладывают Рерывный выворачивающий интиму шов заднюю стенку анастомоза, концы которого связывают с концами узловых швов-держалок. °Рой нитью такой же шов накладывают переднюю стенку анастомоза и концы и

а

д

н

П

И

Неп На

Нт

на

287

также связывают с концами держалок. За­ жимы снимают последовательно, вначале с во­ ротной вены, затем с нижней полой (рис. 91). При наложении анастомоза конец в бок воротную вену пересекают как можно ближе к печени. Проксимальный конец ее перевязы­ вают, дистальный — подводят к нижней полой вене, уже подготовленной к наложению ана­ стомоза, и накладывают анастомоз (рис. 92). Операцию заканчивают ушиванием раны на­ глухо. Спленоренальный венозный а н а с т о м о з к о н е ц в б о к . Чаще приме­ няют абдоминодиафрагмальный разрез слева. После удаления селезенки отпрепаровывают селезеночную вену на протяжении не менее 4 — 6 см. Затем выделяют почечную вену на­ чиная от ворот почки и на протяжении не менее 5 — 6 см. На выделенную почечную вену накладывают зажим Сатинского. В вене высекают овальное отверстие соответственно диаметру селезеночной вены. Культю селезе­ ночной вены подводят к почечной-; предва­ рительно дистальнее на вену накладывают со­ судистый зажим, ранее наложенный зажим снимают, края вены освежают и просвет про­ мывают гепарином. Сближенные сосуды сши­ вают (рис. 93). Зажимы снимают последо­ вательно — вначале с почечной вены, затем с селезеночной. При возникшем кровотечении из анастомоза края сосудов сшивают допол­ нительно узловыми швами. Когда необходимо сохранить селезенку, накладывают с п л е н о р е н а л ь н ы й а н а ­ с т о м о з б о к в б о к (рис. 94) или ди­ стальный конец селезеночной вены вшивают

1

Рис. 96. Мезентерико-кавальный а н а с т о м о з конец в бок.

в бок почечной — селективный спленореналь­ н ы й а н а с т о м о з ( р и с . 95). М е з е н т е р и к о-к а в а л ь н ы й и л и к а в о м е з е н т е р и а л ь н ы й а н а с т о м о з . Де­ л а ю т ш и р о к и й л а п а р о т о м н ы й р а з р е з . В корне б р ы ж е й к и т о н к о й к и ш к и , б л и ж е к к р а ю под­ желудочной железы, вскрывают брюшину и о т ы с к и в а ю т в е р х н ю ю б р ы ж е е ч н у ю вену. Ту­ п ы м и о с т р ы м п у т е м в ы д е л я ю т е е и з фибр о з н о и з м е н е н н о й к л е т ч а т к и н а протяжении не менее 4—5 см. Затем о б н а ж а ю т нижнюю п о л у ю вену т о т ч а с п о д г о р и з о н т а л ь н о й ветвью двенадцатиперстной кишки, накладывают на в ы д е л е н н ы е в е н ы с о с у д и с т ы е з а ж и м ы в про­ д о л ь н о м н а п р а в л е н и и , о с т а в л я я ч а с т ь вен неп е р е к р ы т ы м и . В ы с е к а ю т в их стенках от­ в е р с т и я д и а м е т р о м 1,5 — 2 см и н а к л а д ы в а ю т Н - а н а с т о м о з , т. е. в е н ы с о е д и н я ю т между с о б о й с о с у д и с т ы м п р о т е з о м л и б о аутовенозн о й в с т а в к о й , в з я т о й и з г л у б о к о й яремной в е н ы . В э т о й с и т у а ц и и п р и м е н и м д р у г о й со­ судистый а н а с т о м о з — кавомезентериальный, при к о т о р о м ц е н т р а л ь н ы й к о н е ц пересеченной н а д б и ф у р к а ц и е й н и ж н е й п о л о й вены вши­ в а ю т в б о к в е р х н е й м е з е н т е р и а л ь н о й вены (рис. 96). П р о ш и в а н и е в е н ж е л у д к а и пи­ щевода. Верхним срединным разрезом в с к р ы в а ю т б р ю ш н у ю полость. Производят ш и р о к у ю г а с т р о т о м и ю о т д н а желудка в к о с о м н а п р а в л е н и и к м а л о й кривизне. Осво­ б о ж д а ю т ж е л у д о к о т с о д е р ж и м о г о и присту­ п а ю т к п р о ш и в а н и ю и п е р е в я з ы в в а н и ю рас­ ш и р е н н ы х вен ч е р е з п о к р ы в а ю щ у ю их слн-

Рис. 97. П р о ш и в а н и е вен желудка и пищевода через п о к р ы в а ю щ у ю их слизистую оболочкуа — пиния

288

разреза желудка ; б - - прошиваются р ширенные вены желудка.

а С

зис1\н> ободочку. Вначале пропитают и Перс­ ия шпаки иены кардии. татем вены пищевода (рис *>7). Операцию заканчиваю ! ушиванием сгенкн жел> тка двухрядным швом. Лапароюмпую рану ушивают наглухо. Ч р с с и р с д с с р л н а я м е м б р а н о г ом и я н и ж н е й п о л ой в е н ы. Торакотомия в шестом межреберье справа. Произво­ дят боковое отжатие предсердия с устьем нижней полой вены. На стенку предсердия накладывают два кисетных шва. Предсердие вскрывают продольно разрезом длиной 4 см. Указательным пальцем контролируют состоя­ ние устья нижней полой вены. Инструментом или указательным нальнем разрушают мемб­ рану, перекрывающую просвет нижней полой вены на уровне диафрагмы (рис. 98). Накла­ дывают швы на стенку предсердия. Рану груд­ ной стенки ушивают наглухо. -

Повреждения

печени

Среди травм органов брюшной полости повреждения печени по своей тяжести, слож­ ности распознавания и лечения являются наиболее серьезными. К л а с с и ф и к а ц и я . Различают закрытые и открытые повреждения печени, изолирован­ ные и в сочетании с повреждением других органов. По тяжести повреждения травмы печени делят на 4 степени: 1) разрыв капсулы с не­ значительным кровотечением, которое останав­ ливается спонтанно или в результате нало­ жения поверхностных швов; при такой травме паренхима печени не разрушена; 2) разрыв паренхимы, кровотечение останавливается на­ ложением швов; 3) глубокие разрывы паренхи­ мы печени с профузным кровотечением из вен и артерий, сопровождающимся шоковым со­ стоянием; 4) разрывы паренхимы печени с повреждением ее магистральных сосудов и нижней полой вены; при наличии подобной травмы больные чаще умирают еще до операции. Нередко повреждения печени сочета­ ются с травмой органов брюшной полости, 1руди, черепа, опорно-двигательного аппарата. Закрытые повреждения печени. Среди за­ крытых травм живота повреждения печени со­ ставляют от 13,2 до 24,3%. В период Ве­ ликой Отечественной войны 1941 —1945 гг. травма печени занимала 3-е место среди за­ крытых повреждений органов брюшной по­ лости. В мирное время закрытые травмы печени чаще связаны с автомобильными и железнодорожными катастрофами или носят бытовой характер. Закрытому повреждению печени при воз­ действии внешней силы способствует ее ана­ томическая особенность — большая масса па­ ренхимы органа, прочность связочного аппа­ рата, большая поверхность соприкосновения печени с реберной дугой. В механизме пов­ реждения печени большую роль играют пере­ ломы ребер, при этом чаще повреждается 10

Клиническая

хирургия

Рис. 98. Ч р е с п р е д с е р д н а я м е м б р а н о т о м и я ниж­ ней п о л о й вены.

правая доля печени. Вид повреждения печени зависит от механизма травмы. Непосредствен­ ное воздействие силы на ограниченном участке дает очаг размозжения печени и отходящие от него разрывы. При падении или сдавлении может возникнуть обширное размозжение органа. I Д и а г н о с т и к а . Состояние больного и клинические симптомы зависят от характера повреждения печени и наличия повреждения других органов. При обширном повреждении печени тяжесть состояния обусловлена внутрибрюшным кровотечением и травматическим шоком. При субкапсул ярных гематомах и небольших поверхностных разрывах состояние больного может быть удовлетворительным. Для некоторых больных характерно вынужден­ ное сидячее положение, при перемене которого боль усиливается. Непосредственно после трав­ мы живот напряжен, втянут, позднее развива­ ются явления пареза, может быть рвота, желту­ ха. При осмотре больного иногда отмечаются местные повреждения (ссадины, кровоизлия­ ния, перелом ребер) соответственно проекции печени. Пульс и артериальное давление зави­ сят от тяжести повреждения печени и вели­ чины кровоиотери. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция брюшной полости или лапароскопия. Рентге­ нологическое исследование при повреждении печени дает косвенные признаки (высокое стояние диафрагмы, малая ее подвижность, перелом ребер). Значительные трудности в диагностике вы­ зывают субкапсулярные гематомы, которые в первые дни могут протекать с малыми симптомами. Однако через несколько дней после травмы состояние больного может вне­ запно ухудшиться, боли резко усиливаются и развивается картина внутрибрюшного крово­ течения в результате разрыва капсулы. 289

Дифференциально-диагностические трудно­ сти увеличиваются при алкогольном опьянении пострадавшего, при бессознательном состоя­ нии (при черепно-мозговой травме), при со­ путствующих множественных переломах ко­ стей. В таких случаях необходимо тщатель­ ное обследование больного и активное наблюдение за состоянием живота, динамикой пульса, артериального давления и лабора­ торных данных. Л е ч е н и е . При установлении закрытой травмы печени и в случае невозможности ее исключения показана срочная лапаротомия и в зависимости от находки — операция на печени: ушивание раны с биологической там­ понадой большим сальником, резекция раз­ мозженной части печени, марлевая тампонада и т. д. Открытые повреждения печени в зависи­ мости от рода ранящего оружия делятся на колото-резаные и огнестрельные раны. Разли­ чают сквозные, слепые и касательные ранения печени. Патологическая а н а т о м и я . При ранениях холодным оружием раневая поверх­ ность печени гладкая, ее размер часто соот­ ветствует ране на коже. В раневом канале обычно небольшая зона повреждения печеноч­ ной ткани. Для огнестрельной раны характер­ ны множественные разрывы — трещины печени. По ходу раневого канала могут быть зна­ чительные разрушения ткани печени. П р и сквозном ранении выходное отверстие из пе­ чени обычно более широкое. Следствием ранения печени является ге­ моррагия, степень которой зависит от об­ ширности поражения и диаметра т р а в м и р о ­ ванных сосудов. Наряду с кровотечением наблюдается и желчеистечение, что ведет к желчному перитониту, плевриту (при сочетанной травме). Позднее развивается некроз фрагментов паренхимы печени, поврежденных непосредственно или лишенных кровоснабже­ ния в результате ранения сосудов. Если некроз ограничивается небольшим участком ткани пе­ чени, то наступает фаза самопроизвольного отторжения некротической ткани, а затем фаза регенерации печени. Д и а г н о с т и к а . Клиника ранений печени близка к клинике закрытых повреждений и зависит от характера травмы, величины кровопотери и сроков ранения. Истечение из раны желчи или крови с примесью желчи является достоверным признаком ранения печени. Боль и напряжение брюшной стенки, положитель­ ный симптом Щеткина —Блюмберга, щадящий грудной тип дыхания позволяют у большин­ ства пострадавших заподозрить ранение пе­ чени. Наличие кожной раны в проекции пе­ чени и симптомов внутреннего кровотечения увеличивают вероятность этого предположе­ ния. Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов ранения печени и повреждения тех или иных органов брюшной и грудной по ости. Диагноз при открытых травмах пе­ чени менее затруднителен, чем при закрытых

ее повреждениях, а наличие раны в области печени, требующей хирургического вмешатель­ ства, снимает необходимость в уточнении и детализации диагноза. Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е . При откры­ т о м ранении печени выбор оперативного до­ ступа диктуется местом расположения кожной раны. При расположении раны в эпигастральной области или в проекции левой и нижней поверхности правой доли печени мож­ но ограничиться тем или иным лапаротомным разрезом и в зависимости от необхо­ димости манипулировать на диафрагмальной или задней поверхности правой доли печени перевести разрез в лоскутный с пересечением правой прямой м ы щ ц ы живота. При торакоаодоминальных ранениях и невозможности исключить сочетанную травму органов брюш­ ной полости разрез начинают с торакотомии справа в восьмом межреберье, а затем про­ д о л ж а ю т до средней линии живота и ниже пупка. Выбор метода операции на печени зави­ сит от характера повреждения. При колоторезаных ранах в ряде случаев допустимо ушивание раны без иссечения ее краев. Ог­ нестрельные раны с размозжением ткани пе­ чени т р е б у ю т применения техники, обеспе­ чивающей гемостаз и предупреждение разви­ тия осложнений. Предоставленные самостоя­ тельному течению, они нагнаиваются и зажи­ в а ю т в т о р и ч н ы м натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений — абсцедирование, перитонит, вторичное кровотече­ ние. Принцип щ а д я щ е й обработки ран пече­ ни не должен останавливать хирурга перед н е о б х о д и м о с т ь ю т щ а т е л ь н о й ее ревизии и ис­ сечения нежизнеспособной ткани. П р и т р а в м а х печени могут возникнуть два основных показания к ее резекции: 1) ранение печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу со­ ответствующих участков, и 2) огнестрельные ранения с массивным повреждением паренхи­ мы печени. В послеоперационном периоде могут наб­ л ю д а т ь с я осложнения: печеночно-почечная не­ достаточность, вторичное кровотечение, гемобилия, перитонит, поддиафрагмальный абс­ цесс, желчные свищи. Летальность при повреждении печени со­ ставляет от 10 до 40 %; основной ее при­ чиной является шок и кровопотеря.

Воспалительные

заболевания

Абсцесс печени (пногенный) — ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавле­ нием паренхимы органа. Обычно является следствием метастазирования инфекции по со­ судам воротной вены из воспалительных оча­ гов в органах б р ю ш н о й полости (язвенный колит, аппендицит, перитонит и другие забо­ левания), по желчным путям (холангнг, пара­ зитарные поражения желчных путей). Абсцессы могут быть единичными и множественными. 290

Д н а г м о с т it к а. Абсцессы печени не имею г патогномоничнмх симптомов и трудно диагностируются. Лишь после того как абс­ цесс приобретает хорошо очерченные формы п одновременно прогрессируют общие призна­ ки инфекции, становится возможным заподоз­ рить наличие абсцесса печени. Температура часто является первым признаком болезни. Характерны высокая температура с потрясаю­ щим ознобом, самопроизвольная боль в об­ ласти печени, чувство тяжести, увеличение размеров печени, болезненность при пальпа­ ции ее. При множественных абсцессах, забо­ левании желчных путей, выраженной интокси­ кации может развиться желтуха. Рентгеноло­ гически определяется выпот в правом плев­ ральном синусе. Иногда высокое стояние диаф­ рагмы и малая ее подвижность. Сканирование и эхография печени могут дать информацию о локальном, объемном ее поражении. По данным эхогепатографии можно судить о консистенции определяемого образования, что в совокупности с другими данными помогает установить диагноз. Лабораторные исследова­ ния, за исключением показателей перифериче­ ской крови (высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом), диагноз не облегчают. Л е ч е н и е . При абсцессах печени лечение в основном хирургическое — дренирование абс­ цесса. Доступ к печени выбирают в зависи­ мости от места расположения абсцесса. По вскрытии брюшной полости обнаруженный абсцесс изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Вскрывают полость абсцесса, удаляют содержимое и полость дре­ нируют резиновой трубкой. Если при сана­ ции полости возникло кровотечение, то сле­ дует, помимо дренажной трубки, ввести в по­ лость тампон. Конец дренажной трубки и мар­ левого тампона целесообразно выводить через дополнительный разрез брюшной стенки, уши­ вая первоначальную рану наглухо. Возможна также пункция абсцесса. Амебный (тропический) абсцесс встречается в южных республиках нашей страны (Азер­ байджан, Грузия, Узбекистан). Частота амеб­ ных абсцессов за последнее десятилетие резко уменьшилась в связи со снижением заболевае­ мости амебной дизентерией. Амебные абсцессы обычно бывают единичными, чаще локали­ зуются в правой доле печени. Д и а г н о с т и к а . Клиника амебных абсцес­ сов своеобразна, характерна бессимптомность течения на протяжении длительного времени. С увеличением размеров абсцесса появляются боль и чувство тяжести в правом подреберье. При обследовании находят увеличенную болез­ ненную печень, выпячивание реберной дуги, сглаженность межреберий, болезненность при надавливании в межреберье, где ближе всего прилегает абсцесс. Обычно амебный абсцесс протекает с субфебрильной температурой и только при присоединении вторичной инфек­ ции она становится гектической. Обращает на себя внимание пигментация лица, передней поверхности шеи, живота, иктеричность склер. У каждого 6 —7-го боль­ 10*

ного наблюдается выраженная желтуха. В рас­ познавании амебных абсцессов печени важное значение имеет анамнез с указанием на пере­ несенную амебную дизентерию; ш рают роль также данные объективного исследования, рент генолог ическос исследование, сканирова­ ние печени и эхография. Л е ч е н и е начинают с внутримышечного введения 1,5% или 2% раствора эметина 2 раза в день на протяжении 4 — 8 сут. Метод эффективен при небольших абсцессах, амебном гепатите. При большом абсцессе показана операция после предварительного курса лече­ ния эметином. Операция заключается в обна­ жении участка печени, наиболее близкого к абсцессу, пункции его и аспирации гноя, про­ мывании полости абсцесса слабым раствором эметина. Обнаженный участок печени изоли­ руют марлевыми тампонами. Пункции и про­ мывания абсцесса производят ежедневно до ликвидации полости. Тромбофлебит печеночных вен, или болезнь Бадда —Киари (синдром Бадда — Киари). Забо­ левание встречается редко и трудно диагно­ стируется. Э т и о л о г и я . Причина тромбофлебита печеночных вен не выяснена. Причины вторич­ ной закупорки печеночных вен: тромбоз ниж­ ней полой вены, перикардит, опухоли печени, ранения с последующим рубцеванием области печеночных вен, перифлебнт. П а т о г е н е з . Расстройство портопеченочного кровообращения — ведущий механизм развития гепатомегалии, портальной гипертен­ зии, асцита. Патологическая анатомия. За­ стойная гепатомегалия (мускатная печень) с последующим развитием цирроза. Расширение портального русла с развитием коллатераль­ ного кровообращения. Спленомегалия с вы­ раженной фиброаденией. Д и а г н о с т и к а . Острое начало с высокой температурой, болью в правом подреберье с последующим увеличением печени и разви­ тием асцита характерно для тромбофлебита печеночных вен. При полной закупорке вен сравнительно быстро, в течение нескольких дней) развивается тяжелая интоксикация, при­ водящая к летальному исходу. При неполной и постепенной закупорке вен клиническая кар­ тина развивается медленнее и болезнь перехо­ дит в хроническую стадию. Основные симпто­ мы: гепа-гомегалия, асцит, часто желтуха, спленомегалия, расширенные вены передней брюшной стенки, иногда расширенные вены пищевода с рецидивами кровотечений из них. При вторичной закупорке печеночных вен вследствие тромбоза нижней полой вены или перикардита к описанным выше симптомам присоединяются симптомы расстройства кро­ вообращения в системе нижней полой вены — расширенные вены на нижних конечностях, боковых стенках живота, спины, отеки на ногах. Больные жалуются на общую слабость, временами лихорадку, увеличение живота. Печень значительно увеличена, плотная, по291

верхность ее может б ы т ь гладкой или мел­ кобугристой. К о ж н ы е покровы желтушны. Асцит стойкий. Ч а с т о пальпируется увеличен­ ная селезенка. В крови о т м е ч а ю т с я повышение билирубина, гипопротеинемия, иногда гиперспленизм. При первичном т р о м б о ф л е б и т е печеноч­ ных вен без вовлечения нижней полой вены диагноз труден. Необходима л а п а р о с к о п и я с прицельной биопсией печени (картина мускат­ ной печени подтверждает диагноз) л и б о зон­ дирование с контрастным исследованием пе­ ченочных вен. При т р о м б о з е или сужении нижней полой вены обязательна кавография, измерение венозного давления в бассейне нижней и верхней полой вены. Дифференциальн ы й д и а г н о з. Клиническая картина первичного т р о м б о ф л е ­ бита печеночных вен схожа с клиникой ги­ пертрофического цирроза печени. Д и ф ф е р е н ­ циальный диагноз п р а в о м о ч е н т о л ь к о при наличии морфологических д а н н ы х и результа­ тов кавографии с з о н д и р о в а н и е м печеночных вен. Л е ч е н и е . В остром периоде заболевания необходимы п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я , антибиотики и а н т и к о а г у л я н т ы п р я м о г о дейст­ вия ( 1 е п а р и н , стреитаза). В хронической ста­ дии при у д о в л е т в о р и т е л ь н о м состоянии б о л ь ­ ного, наличии асцита и в а р и к о з н о р а с ш и р е н ­ ных вен пищевода п о к а з а н о о п е р а т и в н о е лечение. Выбор м е т о д а операции з а в и с и т от локализации б л о к а д ы печеночного к р о в о о б ­ ращения. При и з о л и р о в а н н о м т р о м б о з е пе­ ченочных вен применим портокавальный или спленоренальный а н а с т о м о з . П р и сте­ нозе или полной н е п р о х о д и м о с т и полой вены на уровне печеночных вен п о к а з а н о наложение обходного а н а с т о м о з а — к а в о п р е д сердного или спленопульмонального ве­ нозного шунта после удаления селезенки. При невозможности осуществить в м е ш а т е л ь ­ ство на сосудах показано применение гепатопульмонопексии. О п е р а ц и я рассчитана на возникновение г е п а т о п у л ь м о н а л ь н ы х сосуди­ стых и лимфатических а н а с т о м о з о в .

Цирроз Цирроз печени — прогрессирующее п о р а ж е ­ ние паренхимы и с т р о м ы печени с д и с т р о ф и е й печеночных клеток, узловой регенерацией пе­ чени, диффузным р а з в и т и е м соединительной ткани, диффузной перестройкой п а р е н х и м ы , а также сосудов печени. К л а с с и ф и к а ц и я . С о г л а с н о Гаванской классификации (1956 г.) р а з л и ч а ю т ц и р р о з портальный, постнекротический, б и л и а р н ы й и смешанный. Каждая из этих ф о р м имеет три стадии р а з в и т и я : начальную, с ф о р м и р о в а в ш е I ося пирроза и конечную (дистрофическую). В 1974 г. I епатологи в i. А к а п у л ь к о при­ няли деление циррозов на мелкоузловые (близкие к п о р т а л ь н ы м ) , крупноузловые (бли­ зкие к постнекротическим) и с м е ш а н н ы е .

Ч а с т о т а . П о д а н н ы м вскрытия, цифры к о л е б л ю т с я от 0,5 до 6% В США цирроз печени среди причин смертности занимает 9-е место, а в возрасте после 40 лет — 4-е. Этиология, патогенез. Причины з а б о л е в а н и я р а з н о о б р а з н ы е , чаще это исход инфекционного гепатита (болезнь Боткина), токсического гепатита ( п р о м ы ш л е н н ы е яды, лекарственные вещества). Из других этиоло­ гических ф а к т о р о в в ы д е л я ю т : алкоголь, белково-витаминную недостаточность, парази­ т а р н ы е з а б о л е в а н и я (описторхоз, шистосомоз), м а л я р и ю и д р . На поврежддение клетки печень реагирует п р о л и ф е р а ц и е й соединитель­ ной ткани и восстановлением паренхимы. Патологическая анатомия. Пе­ чень м о ж е т б ы т ь увеличена л и б о уменьшена. Ф и б р о з н а я о б о л о ч к а печени (глиссонова кап­ сула) всегда у т о л щ е н а , поверхность органа чаще м е л к о - или крупнобугристая, на ощупь п л о т н а я . О с н о в н ы м и м о р ф о л о г и ч е с к и м и кри­ т е р и я м и я в л я ю т с я : деструкция печеночной п а р е н х и м ы , п р о л и ф е р а ц и я соединительной тка­ ни, к о м п е н с а т о р н а я г и п е р п л а з и я и регенера­ ция печеночной т к а н и . Эти изменения в свою очередь п р и в о д я т к н а р у ш е н и ю внутрипеченочного кровообращения, возникновению а р т е р и о в е н о з н ы х и вено-венозных фистул. П а т о ф и з и о л о г и я . Н а р у ш е н и е струк­ т у р ы п а р е н х и м ы печени и внутрипеченочного к р о в о о б р а щ е н и я ведет к прогрессирующему п о в р е ж д е н и ю функции печеночных клеток, что в ы з ы в а е т н а р у ш е н и е п р о ц е с с о в метаболизма в о р г а н и з м е , синтез белка, в ы р а б о т к у желчи и ее в ы д е л е н и е . Н а р у ш е н и е внутрипеченочного к р о в о о б р а щ е н и я п р и в о д и т к гипертензии в в о р о т н о й вене с к р о в о т е ч е н и я м и из вен пи­ щевода или желудка, п о я в л е н и ю асцита, м о з г о в ы м р а с с т р о й с т в а м . В хирургическом аспекте и м е е т значение клиническое проявле­ ние н а р у ш е н и й в п о р т о п е ч е н о ч н о м кровооб­ р а щ е н и и . В о з р а с т а ю щ е е внутрипеченочное со­ судистое с о п р о т и в л е н и е ведет к повышению д а в л е н и я в с и с т е м е в о р о т н о й вены и образо­ в а н и ю п о р т о к а в а л ь н ы х а н а с т о м о з о в , главным о б р а з о м через вены п и щ е в о д а и желудка (рис. 99), вены к р у г л о й связки печени, ге­ м о р р о и д а л ь н ы е вены. Р е ц и д и в ы кровотечения из вен п и щ е в о д а или желудка, геморрои­ д а л ь н ы х вен с п о с о б с т в у ю т прогрессированию ц и р р о з а печени. Э т о п р и в о д и т к еще боль­ ш е м у внутрипеченочному сосудистому сопро­ т и в л е н и ю и увеличению сброса портальной крови в к а в а л ь н у ю систему, минуя печень, что в с в о ю о ч е р е д ь создает предпосылку для вовлечения сердца в патологический процесс. Э т о м у же с п о с о б с т в у ю т гипопротеинемия, а н е м и я , н а р у ш е н и я э л е к т р о л и т н о г о баланса и д р . Возникает гиперкинетическое состоя­ ние ц е н т р а л ь н о й г е м о д и н а м и к и : увеличивается О Ц К , снижается периферическое сосудистое с о п р о т и в л е н и е , п о в ы ш а е т с я сердечный выброс. Д и а г н о с т и к а. Клинические симптомы л ю б о й ф о р м ы ц и р р о з а печени почт и о дина* к о в ы : н а р а с т а ю щ а я слабость, быстрая утом­ л я е м о е 1 ь во время р а б о т ы , головная боль, сонливость, иногда б о л ь н области печени и

селезенки, расстройства со стороны пнщеваригедьнот тракта (тяжесть в подложечной обдасг» после еды, тотмога, по!сря аппети­ та, метеоризм). Па коже еоеудпелые звеэдочкн, а » ладонной поверхности розовая мраморность кожи. Почти всегда увеличивает­ ся селезенка. В ранней стадии цирроза уве­ личение селезенки может быть единственным симптомом портальной гипертензии. Могут наблюдаться изменения крови — анемия, лей­ копения, тромбоцитонения. Функциональные пробы печени не всегда отражают истинное ее состояние. Более информативны пункционная биопсия печени, сканирование печени, лапароскопия. Появление желтухи указывает на активность процесса в печени. Желтуха может быть в результате повышенного гемо­ лиза. Иногда первым клиническим проявле­ нием болезни бывает внезапное кровотечение из вен пищевода или желудка. Асцит часто возникает после кровотечения, развитие его без предшествующего кровотечения указывает на декомпенсацию патологического процесса. В стадии сформировавшегося цирроза печени или в стадии декомпенсации могут быть выражены симптомы гепатопортальной энце­ фалопатии, переходящей в печеночную кому. Важно выявление симптомов портальной ги­ пертензии рентгеноангиографией, измерением портального давления, рентгенологическим и эндоскопическим исследованием (варикозно расширенные вены пищевода и желудка). Дифференциальный диагноз в далеко зашедших случаях цирроза печени не вызывает затруднений. Сложна дифференци­ альная диагностика ранней стадии цирроза печени и внепеченочной формы портальной гипертензии, болезни Бадда —Киари и систем­ ных заболеваний (болезнь Гоше, начальные формы лейкоза, гемолитическая анемия и др.). Л е ч е н и е . Консервативное лечение цирроза печени в хирургической клинике проводится как предоперационная подготовка: устранение анемии, гипопротеинемии, гипербилирубинемии, прекращение активности процесса в пече­ ни. Консервативное лечение направлено на нормализацию обменных процессов и улучше­ ние состояния портопеченочного кровообра­ щения. При портальной гипертензии применяют хирургическое лечение, показаниями к которому служат прежде всего варикозно расширенные вены пищевода или желудка и кровотечения них. Спленомегалия с признаками гиперспленизма является относительным показанием оперативному лечению, если нет других отягчающих симптомов (гемолитический ком­ понент, стойкая анемия, геморрагический синдром). Выбор метода операции зависит Цели оперативного вмешательства, которую Диктует превалирование тех или иных симп­ томов. В одних случаях операцию применяют основном для декомпрессии портальной си­ стемы и устранения опасности кровотечений * расширенных вен пищевода и желудка (сосудистые портокавальные анастомозы), в Других - для ликвидации гилерсиленизма и а

к

01

в

и

Рис.

99. С х е м а а н а с т о м о з о в

воротной

вены

с п о л ы м и венами (по В. Н. Тонкову).

1 — верхняя полая вена; 2 — воротная вена; 3 — нижняя полая вена; 4 — портогастроэзофаго-кавальный анастомоз; 5 — порто-кавальный анастомоз через параумбиликальные вены; 6 — порто-каваль­ ный анастомоз через геморроидальные вены.

аутоиммунной агрессии и создания условий для частичной регенерации в пораженной печеночной паренхиме (спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной арте­ рии). Эти операции более оправданы при начальных проявлениях цирроза печени для создания условий обратного развития цирротического процесса. При значительных изменениях в печени (бугристая, маленькая сморщенная печень, асцит) и наличии варикозных вен пищевода или желудка с угрозой кровотечения из них, несмотря на отсутствие изменения показателей ее функционального состояния, радикальная операция может представлять большой риск. В этих случаях целесообразна гастротомия с прошиванием варикозных вен желудка и абдо­ минального отдела пищевода, чтобы отвести угрозу кровотечений. Более сложен вопрос о показаниях и выборе метода операции у больных циррозом печени и резистентным асцитом. Если вари­ козные вены пищевода и желудка не опре­ деляются, показано наложение лимфовенозного анастомоза на шее или перитонеовенозного шунта. При наличии варикозно расши293

Рис. 100. З о н д - о б т у р а т о р .

ренных вен пищевода или желудка с выражен­ ным резистентным асцитом показана рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной ар­ терии или эндоскопическое тромбирование варикозных вен. Лечение при к р о в о т е ч е н и и из вен п и щ е в о д а и л и ж е л у д к а . При возникшем кровотечении из вен пищевода или желудка консервативные мероприятия либо останавливают кровотечение и в дальнейшем осуществляется плановое хирургическое вме­ шательство, либо они являются подготови­ тельным этапом к срочному оперативному вмешательству. Наиболее эффективно для остановки кровотечения из вен пищевода при­ менение пищеводного зонда-обтуратора (рис. 100). Перед введением пищеводного зонда через носовые входы осуществляют анестезию слизистой оболочки носоглотки и з о н д вводят в полость желудка со спущенными пневмобаллонами. Через дополнительный канал, вмонтированный в стенку зонда, нагнетают 60 — 80 см воздуха в желудочный баллон. Затем зонд подтягивают до ощущения упора в зоне кардии желудка и фиксируют его к верхней губе специальной муфтой или лейко­ пластырем. Затем в пищеводный баллон зонда медленно, дозированно, в несколько приемов с промежутком между ними 5 — 10 мин нагнетают по 50 см воздуха (для адаптации в связи со сдавлением средостения), доводя общее количество нагнетаемого воздуха до 150 см . Если пищевод дилатирован, что бывает довольно часто, больной мало реаг ирует на такое количество нагнетаемого воздуха. При появлении загрудинных болей, что указывает на сдавление органов средо­ стения, дальнейшее нагнетание воздуха следует прекратить. После установки и фиксации зон­

да шприцем Жане аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают полость желудка до чистой воды и ведут наблюдение за отделяемым по зонду из желудка. От­ сутствие примеси свежей крови свидетельствует об остановке кровотечения. Зонд оставляют на 3 — 5 ч, периодически спуская пищеводный баллон во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода. Если признаков возобно­ вившегося кровотечения нет, то с повторным нагнетанием воздуха в пищеводный баллон можно не спешить. Поить и кормить боль­ ного можно через зонд. Помимо трансфузионной терапии, направ­ ленной на гемостаз и возмещение кровопотери, целесообразно применить препараты, снижаю­ щие портальное давление (питуитрин, нитро­ глицерин). Питуитрин противопоказан при ишемической болезни сердца, гипертонии, беременности. Лучшим средством является 1 % раствор нитроглицерина в количестве 1 мл на 250 — 300 мл изотонического раствора нат­ рия хлорида внутривенно капельно. При не­ обходимости его введение можно повторить до 2 раз в день. У больных циррозом печени нередко наблюдается склонность к фибринолизу, особенно при кровотечении; показано приме­ нение ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, трасилол). При неэффективности консервативной те­ рапии или возможности рецидива кровотече­ ния в ближайшие часы показана срочная об­ литерация варикозных вен пищевода склерозантами (тромбовар, варикоцид) с помощью специальной иглы через фиброэзофагогастроскоп. Если возможность выполнить указан­ ную процедуру отсутствует, то показана гастротомия с прошиванием варикозных вен кардии желудка и абдоминального отдела пищевода из чрезбрюшинного доступа.

3

3

3

294

Паразитарные

заболевания

Гидатидный эхинококкоз печени. Возбуди­

телем гидатидного эхинококкоза является Echinococcus granulosus. Заболевание широко распространено в Южной Америке, Австралии, Монголии, Греции, Китае и др. В СССР чаще встречается в Ставропольском крае, Крыму, Азербайджане. Киргизии, Поволжье. Поражение печени встречается у 75 — 80% больных эхинококкозом, чаще правой доли. Хозяином, в организме которого созревает половозрелая стадия паразита, являются до­ машняя собака, волк, лисица, рысь, собака динго и другие плотоядные животные. Про­ межуточные хозяева — травоядные животные и человек. Основной путь попадания парази­ та в организм человека — пищеварительный тракт. Членики глиста или яйца, содержа­ щие шестикрючный зародыш (онкосферу), по­ пав через рот в желудочно-кишечный тракт, освобождаются от оболочки, и онкосферы внедряются в слизистую оболочку желудка

или тонком кишки, оттуда проникают в ве­ нозные либо лимфатические сосуды и далее током крови через воротную вену заносятся в печень, где чаще и оседают, превращаясь в эхинококковый пузырь. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Киста паразита обычно имеет округлую или оваль­ ную форму. Стенка ее состоит из двух слоев: наружной — хиттиновой оболочки и внутрен­ ней — герминативной оболочки. Киста обычно окружена фиброзной капсулой. В зависимости от места расположения и размеров кисты могут выявляться те или иные нарушения, вызванные сдавлением желчных путей, крове­ носных сосудов. Содержимое кисты может быть прозрачным, содержащим сколексы, до­ черние пузыри. Кисты могут нагнаиваться, подвергаться кальцинозу. Диагностика. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Клиническая симпто­ матика появляется в тех случаях, когда киста достигает значительных размеров. Больные жалуются на чувство тяжести, тупую, ноющую боль в правом подреберье, недомогание, иногда тошноту, плохой аппетит, похудание, аллергические проявления в виде крапивницы. При осмотре нередко отмечают асимметрию нижней апертуры грудной клетки — правая реберная дуга вместе с нижними ребрами выпячена в сторону и кпереди. Печень при пальпации увеличена, несколько уплотнена, безболезненна или слегка болезненна. На передней ее поверхности определяется гладкая, эластичная шаровидная опухоль. Редко выяв­ ляют симптом дрожания гидатид, когда при легком ударе по правому подреберью ладонь исследователя, положенная на область кисты, воспринимает удары дочерних пузырей друг о друга. Асцит, желтуха встречаются от­ носительно редко, причем желтуха является следствием сдавления желчного протока ки­ стой или прорыва ее в желчные пути с за­ купоркой их дочерними пузырями, развитием холангита. Клиническая картина значительно изме­ няется при нагноении эхинококковой кисты, наблюдающемся у 15 — 30 % больных. На фоне относительного благополучия появляется озноб, повышается температура до 40 °С, усиливается боль в области печени. Имею­ щаяся опухоль быстро увеличивается, стано­ вится болезненной при пальпации. Состояние больных бывает особенно тяжелым, если эхи­ нококк инфицируется кишечной палочкой, а также при прорыве нагноившейся кисты в плев­ ральную полость или бронхиальное дерево. Возможен прорыв эхинококковой кисты в желчный пузырь и внутрипеченочные желчные ходы, в брюшную полость. При любом пути прорыва развивается клиническая картина гнойной интоксикации — озноб, гектическая ли­ хорадка, проливной пот, прогрессирующее истощение. Нередко отмечают, что нагноению эхино­ кокка предшествует его умирание. Наличие мертвых паразитов является благоприятным фактом для нагноения, мертвая хитиновая 295

капсула легко пропускает инфекцию, Лр пеинфицированной кисты в брюшную полос» нередко сопровождается симптомами, харак­ терными для анафилактическое о шока: зуд тошнота, рвота, понос, разлитая боль в жи воте, цианоз, тахикардия, судоро! и, иног коллапс. Распознавание эхинококка печени не пред* ставляет трудности при пальпируемой гладкостенной эластической опухоли, деформации области печени. Существенная роль в диаг­ ностике принадлежит кожной анафилактиче­ ской реакции Казони и реакции латекс-аг­ глютинации. Заключается она в том, что на ладонной поверхности предплечья внутри­ кожно вводят 0,2 мл центрифугированной эхинококковой жидкости. Появление через 24 ч в зоне укола быстро увеличивающегося покраснения, припухлости и уплотнения рас­ ценивается как положительная реакция. Проба Казони не является абсолютно специфической, она может быть положительной при циррозе, гепатите, глистной инвазии, раке печени и дру­ гих органов. При нагноении кисты после смер­ ти паразита у ряда больных реакция может быть отрицательной. Реакция латекс-агглюти­ нации дает положительный результат в 90% случаев, однако также не является специфи­ ческой. Характерна эозинофилия, но и она встречается при других заболеваниях, как, на­ пример, при раке, циррозе, гельминтозах. Существенную помощь оказывает рентге­ нологическое исследование, особенно если эхинококковая киста расположена в куполе печени в зоне VIII сегмента или если в ре­ зультате длительного нахождения кисты в ее стенке произошло отложение извести. Исполь­ зование томографии значительно облегчает диагностику. Ценные сведения для диагностики могут быть получены при сканировании пе­ чени, ультразвуковой эхолокации, компьютер­ ной томографии. Дифференциальный диагноз. Эхинококк печени нередко представляет труд­ ности в диагностике. Часто это заболевание смешивают с раком печени, циррозом, гепатомой, гемангиомой печени. Л е ч е н и е эхинококка печени только хи­ рургическое. При неосложненных эхинококках операциями выбора являются закрытая эхино- л коккэктомия, когда производится иссечение | кисты вместе с ее фиброзной капсулой, или удаление хитиновой оболочки или дочерних пузырей с последующей обработкой освобо­ дившейся полости кисты раствором этилового эфира (закрытая эхинококкэктомия). Рану печени ушивают наглухо. Открытая эхинококкэктомия показана при нагноении эхинококковой кисты. Эта операция нередко приводит к тяжелым осложнениям — длительному желчеистечению, кровотечению. Достаточно частое осложнение эхинококкэктомий — образование остаточных полостей, под­ держивающих послеоперационные свищи с обильным отделением гноя с желчью. Бо­ лее радикальна в этом плане резекция пе­ чени.

1

П р о г н о з б л а г о п р и я т н ы й при у с л о в и и своевременного распознавания и оперативного лечения э х и н о к о к к а д о р а з в и т и я о с л о ж н е н и й . П р и разви iим н а г н о е н и я к и с т ы , т е м б о л е е п р о р ы в а ее в п л е в р а л ь н у ю , б р ю ш н у ю п о л о с т ь или ж е л ч н ы е пути, р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о лечения эхинококка р е з к о у х у д ш а ю т с я , ч а щ е наблюдаются рецидивы заболевания. А л ь в е о к о к к о з печени ( с и н о н и м ы : а л ь в е о л я р ­ ный э х и н о к о к к о з печени) — п а р а з и т а р н о е за­ болевание, п о р а ж а ю щ е е в л и ч и н о ч н о й с т а д и и п р е и м у щ е с т в е н н о печень. Г и д а т и д н ы й и а л ь ­ в е о л я р н ы й эхинококк в ы з ы в а е т с я о ч е н ь п о х о ­ ж и м и друг на д р у г а , но б и о л о г и ч е с к и р а з ­ л и ч н ы м и п а р а з и т а м и . О т л и ч а ю т с я м е ж д у со­ бой л и ш ь л а р в о ц и с т ы ( л и ч и н о ч н а я с т а д и я эхинококка). Л а р в о ц и с т а г и д а т и д н о г о э х и н о ­ кокка п р е д с т а в л я е т с о б о й кисту, в то в р е м я как при а л ь в е о л я р н о м э х и н о к о к к е о н а п о х о ж а на о п у х о л ь . Ц и р к у л я ц и я а л ь в с о к о к к а п р о и с х о ­ дит между л и с и ц а м и или п е с ц а м и , с о д н о й стороны, и различными видами грызунов — с другой. Человек заражается а л ь в е о к о к к о з о м , п р о г л а т ы в а я яйца п а р а з и т а с п и щ е й . З а б о л е в а ­ ние менее р а с п р о с т р а н е н о , ч е м г и д а т и д н ы й эхинококк, В С С С Р э н д е м и ч е с к и е о ч а г и з а ­ регистрированы в Якутии, Алтайском и Крас­ ноярском краях, в Mai ада н е к о й о б л а с т и , в К а ­ захстане, К и р г и з и и , Т а т а р с к о й А С С Р , в Н о ­ восибирской, Т о м с к о й и О м с к о й о б л а с т я х . Патологическая а н а т о м и я . Аль­ веококкоз печени п р е д с т а в л я е т с я в в и д е п л о т ­ ной опухоли, с о с т о я щ е й и з в о с п а л и т е л ь н о и з ­ мененной т к а н и , п р о н и з а н н о й б о л ь ш и м к о л и ­ чеством м е л ь ч а й ш и х п а р а з и т а р н ы х п у з ы р ь к о в , плотно внедренных в т к а н ь . Х а р а к т е р е н и н филыративный рост. Нередко в центре пара­ зитарного узла о б р а з у е т с я п о л о с т ь , н а п о л н е н ­ ная некротическими м а с с а м и . Ч а с т о у з л ы альвеококка, л е ж а щ и е н а п о в е р х н о с т и , п р о ­ р а с т а ю т соседние о р г а н ы . Д и а г н о с т и к а . Клинические с и м п т о м ы вначале о т с у т с т в у ю т . П е р в ы м п р и з н а к о м за­ болевания является увеличение п е ч е н и , к о т о р а я в запущенных случаях м о ж е т д о с т и г а т ь б о л ь ­ ших р а з м е р о в . Ввиду м е д л е н н о г о р а з в и т и я з а б о л е в а н и я н е п о р а ж е н н ы е о т д е л ы печени г и ­ п е р т р о ф и р у ю т с я и ф у н к ц и я печени с т р а д а е т м а л о . С течением в р е м е н и п о я в л я ю т с я чув­ ство тяжести в п р а в о м п о д р е б е р ь е , с л а б о с т ь , похудание, желтуха. П р и п а л ь п а ц и и п е ч е н ь каменистой плотности, поверхность бугристая. В крови часто о п р е д е л я е т с я з н а ч и т е л ь н а я эозинофилия, повышенная С О Э . Функциональ­ ные п р о б ы печени д о л г о е в р е м я м о г у т б ы т ь н е и з м е н е н ы . Р е а к ц и я К а з о н и при а л ь в е о коккозе положительная в 80% случаев, реакция л а т е к с - а г г л ю т и н а ц и и д а е т п о л о ж и ­ т е л ь н ы й р е з у л ь т а т в 9 0 % случаев. С ц е л ь ю уточнения д и а г н о з а и л о к а л и з а ц и и п а р а з и ­ тарных узлов применяют лапароскопию с п у н к и и о н н о й биопсией печани, p e i m е н о л о г и ческое и с с л е д о в а н и е , с к а н и р о в а н и е , э х о г е п а т о / р а ф и ю , аш и о г р а ф и ю . Д и ф ф с р е н ц и а л ь и ы й д и а г н о з следуез п р о в о д и т ь с 1 и д а т и д н ы м э х и н о к о к к о м печени, с о з л о к а ч е с ! ценными н о в о о б р а з о в а ­

н и я м и печени. В о т л и ч и е от последних при альвеококкозе анамнез более длительный, больные остаются сохранными и работоспо­ собными многие годы. Л е ч е н и е . Р а д и к а л ь н о е лечение т о л ь к о о п е р а т и в н о е — р е з е к ц и я печени. В неоперабель­ ных с л у ч а я х п р и м е н я ю т о б к а л ы в а н и е парази­ тарного узла химиотерапевтическими пре­ паратами, длительное капельное вливание в с о с у д ы печени п а р а з и т о т р о и н ы х в е щ е с т в , ка­ в е р н о т о м и ю и д р е н и р о в а н и е п о л о с т е й распада. В последние годы ш и р о к о применяется метод к р и о д е с т р у к ц и и с п о м о щ ь ю ж и д к о г о азота.

Опухоли Доброкачественные

опухоли

Аденома (гепатома) печени встречается сравнительно редко. Патологическая а н а т о м и я . Аде­ н о м ы печени м о г у т б ы т ь е д и н и ч н ы м и или м н о ж е с т в е н н ы м и . И м е ю т округлую форму, и н о г д а в ы с т у п а я н а д п о в е р х н о с т ь ю печени; ц в е т п а р е н х и м ы печени и н о г д а н е с к о л ь к о свет­ л е е , э л а с т и ч е с к о й к о н с и с т е н ц и и . А д е н о м а мо­ ж е т б ы т ь и н к а п с у л и р о в а н н о й и л и без четко о ч е р ч е н н ы х г р а н и ц . Г е п а т о ц е л л ю л я р н ы е аде­ номы состоят из полигональных клеток. Х о л а н г и о ц е л л ю л я р н а я а д е н о м а п о структуре напоминает кистаденому. Д и а г н о с т и к а . А д е н о м ы д о л г о е время п р о т е к а ю т б е с с и м п т о м н о и часто выявляются с л у ч а й н о , к о г д а в о б л а с т и печени пальпирует­ с я о п у х о л ь и л и о б н а р у ж и в а е т с я в о время о п е р а ц и и п о д р у г о м у п о в о д у . М е т о д ы диаг­ н о с т и к и т е ж е ч т о и п р и д р у г и х опухо­ лях. Л е ч е н и е п р и е д и н и ч н о й а д е н о м е хирур­ г и ч е с к о е — р е з е к ц и я печени и л и вылущение опухоли. Н е р а д и к а л ь н о е у д а л е н и е опухоли ведет к рецидиву. М н о ж е с т в е н н ы е аденомы не подлежат хирургическому лечению. Гемангиома — н а и б о л е е часто встречаю­ щ а я с я и з всех д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей печени. Патологическая а н а т о м и я . Чаще я в л я е т с я с л е д с т в и е м п о р о к а р а з в и т и я печени. В п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев разви­ в а е т с я и з в е н о з н ы х с о с у д о в печени. Опухоль и м е е т г л а д к у ю п о в е р х н о с т ь , и н о г д а мелкобуг­ р и с т у ю , т е м н о - в и ш н е в о г о ц в е т а , эластической к о н с и с т е н ц и и . К а в е р н о м ы с б о л ь ш и м и пеще­ р и с т ы м и п о л о с т я м и д а ю т о щ у щ е н и е мягкой, легко сжимаемой опухоли. Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к а я картина гем а н г и о м ы печени р а з н о о б р а з н а и зависит от в е л и ч и н ы о п у х о л и , степени р а з р у ш е н и я парен­ х и м ы печени, п р и с о е д и н и в ш и х с я осложнений и д р у г и х п р и ч и н . П а т о г н о м о н и ч н ы х симпто­ м о в нет. Д и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д ы те же, что и при д р у г и х о п у х о л я х печени. Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е . П р и небольших о п у х о л я х п р о и з в о д я т ра этичные атипичные резекции. У б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м долей

печени применяют гемигепагэктомию, лобэктомни и расширенные гемш епатэктомни. В неоперабельных случаях прибегают к лучевой герапии. При разрывах гемангиом лечение только xnpypi ическос — резекция печени, если она осуществима. П р о г н о з. Отдаленные результаты при хирургическом лечении гемангиом печени хо­ рошие. Исходы в группе неоперированных больных плохие. Лимфангиома печени — крайне редкое забо­ левание. Клиника сходна с клиникой других доброкачественных опухолей печени. Истинная природа опухоли устанавливается только с помощью гистологического исследования. Другие доброкачественные опухоли пече­ ни — фибромы, миксомы и липомы — встреча­ ются чрезвычайно редко. Непаразитарные к и с т ы печени. 1. Поликистоз печени; а) с поражением только печени; б) с поражением почек и других органов. 2. Солитарные, истинные кисты пече­ ни : а) простые солитарные кисты печени; б) многокамерная цистаденома печени; в) дермоидные кисты; г) ретенционные кисты. 3. Ложные кисты печени: а) травматические; б) воспалительные. Д и а г н о с т и к а . Симптоматика непара­ зитарных кист во многом сходна с симпто­ матикой гидатидного эхинококка и добро­ качественных опухолей печени. По мере роста кисты появляются различные симптомы. Первостепенное значение имеет наличие паль­ пируемой опухоли эластической консистенции с гладкой поверхностью. При осложненных кистах печени отмечается болезненность при пальпации, может быть желтуха, появляются симптомы раздражения брюшины, повышен­ ная температура. Методы исследования при непаразитарных кистах печени те же, что и при опухолях. Л е ч е н и е оперативное. Применяют сле­ дующие методы операций: 1) вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием; 2) частичное иссечение высту­ пающих стенок кисты с ушиванием или дренированием остаточной полости; 3) марсупиализация кисты (подшивание стенок вскрытой кисты к ране брюшной стенки) с тампонадой и дренированием; 4) цистоэнтеро- или цистогастротомия; 5) вылущивание кисты с ее оболочками; 6) резекция пора­ женной части печени. Оптимальный выбор того или иного метода операции^ зависит от вида непаразитарной кисты, ее взаимоотно­ шения с печенью, наличия или отсутствия осложнений и тяжести состояния больного. Радикально выполненная операция дает хоро­ шие отдаленные результаты. Злокачественные

опухоли

Рак печени — нередкое заболевание, разви­ вающееся чаще на фоне цирроза печени (цирроз-рак). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Пер­

вичный рак печени прелоав «ясi с о б о й узел или кош номера т узлов, резко отличающихся ивеIом и консистенцией на поверхности пече­ ни. Гисголо! ически первичный рак печени в одних случаях исходит из самой паренхимы печени (геиатоцеллюлярный рак, паренхимоклеточный рак, злокачественная гепатома, зло­ качественная аденома), в других случаях из клеток желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Диагностика. Клиника первичного рака печени разнообразна и, так же как и при других локализациях рака, сопровождается появлением симптомов интоксикации. Отме­ чаются слабость, понижение трудоспособ­ ности, похудание, анемия, тошнота и другие симптомы. Чувство тяжести в эпигастрии, позднее появляются болевые ощущения, уве­ личение печени, иногда селезенки, желтуха. В поздней стадии появляется асцит, высокая температура. У больных с циррозомраком печени обычное течение цирроза резко меняется в худшую сторону. Быстро нарастает слабость, асцит и желтуха. Наиболее инфор­ мативными методами диагностики явля­ ются рентгеноангиографические (спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография) методы исследования, радиоизотопное сканирование печени, сонография, компьютерная томография, лапаро­ скопия с биопсией печени. Л е ч е н и е — хирургическое, лучевое, хи­ миотерапия и комбинированное. Хирур­ гическое вмешательство — резекция печени, гемигепатэктомия — показано при единичной опухоли. С а р к о м а печени — редко встречающееся за­ болевание. Д и а г н о с т и к а . Клиника саркомы не от­ личается от клиники рака печени. Методы исследования те же, что и при опухоли пече­ ни другой природы. Л е ч е н и е такое же, как и при раке печени. Смешанные о п у х о л и печени (тератомы) отно­ сятся к опухолям, возникающим на почве по­ роков развития. Патологическая а н а т о м и я . При гистологическом исследовании обнаруживает­ ся сочетание гепатоцеллюлярной карциномы с мезенхимальной опухолью типа фибросаркомы. Д и а г н о с т и к а , как и любой другой опу­ холи, до появления пальпируемого образова­ ния сложна. Метастазы редки. Лечение хирургическое. Радикальная операция дает хорошие результаты. Вторичные (метастатические) опухоли печени.

Чаще всего метастазы в печень дает рак различных органов, редко саркома, меланома и другие злокачественные опухоли. Д и а г н о с т и к а трудна, если не установ­ лена локализация первичного очага и нет симптоматики, обусловленной поражением пе­ чени, В терминальной стадии появляются асцит, желтуха, повышенная температура. Л е ч е н и е при одиночном метастазе может быть хирургическое — резекция печени.

Глава XIX ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ Синдром механической желтухи — один из г л а в н ы х признаков н е п р о х о д и м о с т и внепече­ ночных желчных п р о т о к о в различной этио­ логии. Имеются два варианта течения обтурационной желтухи: рецидивирующий, обычно наблюдающийся при холедохоли­ тиазе, стенозе б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о со­ сочка, кистах холедоха, и постепенно нарастаю­ щ а я интенсивная желтуха, более характерная д л я опухолевой о б т у р а ц и и п р о т о к о в , их Руб­ цовых с т р и к т у р , в р о ж д е н н о й атрезии. Механической желтухе свойствен ряд приз­ наков, в ы я в л я е м ы х при л а б о р а т о р н о м иссле­ довании: отсутствие стеркобилина (или з н а ч и т е л ь н о е снижение у р о в н я его при его к о л и ч е с т в е н н о м определении) в кале и уро­ б и л и н а в м о ч е ; в ы с о к а я б и л и р у б и н е м и я в ос­ н о в н о м з а счет п р я м о й ф р а к ц и и билирубина; г и п е р х о л е с т е р и н е м и я ; з н а ч и т е л ь н о е повыше­ ние у р о в н я щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы сыворотки к р о в и , т о г д а как у р о в е н ь т р а н с а м и н а з и дру­ гих с ы в о р о т о ч н ы х ф е р м е н т о в не изменяется и л и п о в ы ш а е т с я у м е р е н н о ; невелики измене­ ния о с а д о ч н ы х п р о б . Э т и признаки, так же как и о т с у т с т в и е или р е з к о е снижение выделе­ ния в кишечник р а д и о м е т к и бенгальского розового 1 , с в и д е т е л ь с т в у ю т о наличии хол е с т а з а , не р а с к р ы в а я ни его внутри- или внепеченочного х а р а к т е р а , ни э т и о л о г и и обтура­ ции.

Общие вопросы диагностики Симптоматика. Н а и б о л е е о б щ и е с и м п т о м ы (синдромы) заболеваний желчного п у з ы р я и желчевыводящих путей: характерна б о л ь в животе с типичной иррадиацией, диспепсичес­ кие явления, желтуха, а в ряде случаев печеночно-почечная недостаточность. Волевой синдром характерен для б о л ь ш и н с т ­ ва хирургических заболеваний желчных путей. Наблюдается тупая п о с т о я н н а я б о л ь в пра­ вом подреберье и эпигастрии и о с т р а я (желч­ ная колика), в о з н и к а ю щ а я при о с т р о й о б т у р а ции желчных путей. Приступы желчной колики, х а р а к т е р н ы е д л я холецистита, холелитиаза и их осложнений, нередко о т м е ч а ю т с я и при о б т у р и р у ю щ и х опухолях желчных путей, раке желчного пузыря; часто встречаются при в р о ж д е н н ы х кистах холедоха; особенно с и л ь н о й б ы в а е т боль при п а р а з и т а р н о й и н в а з и и желчных пу­ тей - аскаридозе и эхинококкозе. Синдром холангита — п о с т о я н н ы й спутник обтурирующих и с т е н о з и р у ю щ и х п о р а ж е н и й внепеченочных желчных п р о т о к о в — х о л е д о х о литиаза, п а р а з и т а р н о й и н в а з и и , рубцовых стриктур п р о т о к о в . В ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м о в холангита зависит от тяжести м о р ф о л о г и ч е с ­ ких изменений стенки п р о т о к о в . К а т а р а л ь н ы й и фибринозный х о л а н г и т о б ы ч н о прояв­ ляется повышением т е м п е р а т у р ы т е л а , и н о г д а иктеричностью кожи, у м е р е н н о й б о л ь ю в правом подреберье. О с т р ы й г н о й н ы й о б т у р а ционный холангит м о ж е т п р и о б р е с т и м о л н и е ­ носное течение с р а з в и т и е м в первые же сут­ ки септического шока, о с т р о й печеночнопочечной недостаточности. А б с ц е д и р у ю щ и й холангит с образованием множественных мелких или отдельных крупных г н о й н и к о в в печени проявляется незначительной б о л ь ю в правом подреберье, о з н о б о м с в ы с о к и м и р а з махами температурной кривой, увеличением печени, болезненностью при п а л ь п а ц и и в правом подреберье. При х о л е д о х о л и т и а з е и стриктурах протоков гнойный х о л а н г и т м о ж е т приобретать рецидивирующее течение, с о п р о ­ вождаясь периодически в о з н и к а ю щ е й жел­ тухой и о з н о б о м , и с ч е з а ю щ и м и при восста­ новлении оттока желчи в кишечник.

1 3 1

Синдром печеночной и печеиочно-почечной недостаточности возникает, как правило, вследствие и ш е м и и печеночной и почечной п а р е н х и м ы и х а р а к т е р е н д л я тяжелых порахений желчных п у т е й : г н о й н о г о холангита, н а р а с т а ю щ е й механической желтухи, осложне­ ний п о р а ж е н и й желчных путей (панкреонекр о з а , холемических кровотечений), а также травматичных оперативных вмешательств. Печеночно-почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь прояв­ ляется клинически слабостью, адинамией, с о н л и в о с т ь ю , н а р а с т а ю щ е й желтухой, сниже­ н и е м д и у р е з а в п л о т ь д о анурии. Отмечаются гипербилирубинемия, азотемия, повышение у р о в н я а м м и а к а к р о в и , протеинурия, гемату­ рия, цилиндрурия и др. Данные объективного исследования. Осмотр у б о л ь н ы х о б т у р и р у ю щ и м поражением желч­ ных п р о т о к о в в ы я в л я е т ж е л т у ш н о е окрашива­ ние кожи и слизистых оболочек. Наиболее интенсивной ж е л т у ш н о с т ь бывает при врож­ денной атрезии и р у б ц о в о м перерождении, а также раке желчных п р о т о к о в . П р и длительной о б т у р а ц и и желчных путей ж е л т у ш н а я окраска кожи п р и о б р е т а е т темно-зеленый оттенок, т о г д а как, н а п р и м е р , при о с т р о м гепатите ко­ жа чаще о к р а ш и в а е т с я в оранжево-желтый цвет. О д н а к о из э т о г о правила имеются многочисленные исключения, и оно не может

При гнойном, а б с ц е д и р у ю щ е м холангите выявляются выраженные сдвиги г е м о г р а м ­ мы — гиперлейкоцитоз с появлением б о л ь ш о г о числа юных ф о р м нейтрофилов, их токсичес­ кой зернистости. Характерна гипербилирубинемия, диспротеинемия. При тяжелых ф о р м а х о с т р о г о и финальной стадии хронического хол а ш и т а развивается псченочно-почечная не­ достаточность. 298

служить наложной опорой для дифферен­ циального диагноза желтух. На коже боль­ ных механической желтухой, страдающих мучительным кожным зудом, видны сса­ дины и следы расчесов. При хронических поражениях печени на коже верхней половины тела могут обнаруживаться также сосудистые звездочки, симметричная гиперемия ладоней («печеночные ладони»), малиновая окраска языка. При осмотре могут отмечаться приз­ наки портальной гипертензии — расширение подкожных вен брюшной стенки, увеличение объема живота при асците, причиной разви­ тия которых могут быть метастатическое по­ ражение печени при опухолях желчного пузыря и протоков либо формирование вто­ ричного билиарного цирроза печени при дли­ тельной обтурации желчных путей различной природы. При пальпации живота приблизительно у 30% больных с врожденными кистами гепатикохоледоха удается определить «опухоль» в правом подреберье. При осложнении холелитиаза панкреатитом могут прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная желе­ за, а также кисты ее, подчас значительных раз­ меров. Для большинства заболеваний желчных пу­ тей характерно увеличение печени. В ранней стадии обтурации магистральных желчных протоков печень увеличена умеренно, слегка уплотнена, поверхность ее гладкая. При фор­ мировании билиарного цирроза печень увели­ чивается более значительно, приобретает плот­ ную консистенцию. Увеличение желчного пузыря обычно яв­ ляется следствием блокады его шейки, пузыр­ ного или общего желчного протока. При раке последнего увеличенный безболезненный желч­ ный пузырь удается прощупать у 70 — 80% больных (симптом Курвуазье), увеличение пузыря может определяться и при постепенном развитии его водянки вследствие блокады пузырного протока камнем или опухолью. При опухолях печеночного протока пузырь обычно спавшийся и пальпаторно не опреде­ ляется. При флегмонозном или гангренозном холецистите, эмпиеме желчного пузыря опре­ деляется выраженная болезненность при паль­ пации, прощупывается увеличенный пузырь плотноэластической консистенции либо ин­ фильтрат, включающий в себя, помимо пузы­ ря, сальник, а также другие органы. При раке желчного пузыря в его проекции прощупы­ вается плотная бугристая опухоль. Диагностические методы. Р е н т г е н о л о ­ гическое и э н д о с к о п и ч е с к о е иссле­ д о в а н и е . Обзорная рентгенография позво­ ляет выявить у 5 — 18 % больных холелитиазом камни желчного пузыря, главным образом известковые или смешанные; холестериновые конкременты на рентгенограммах не видны. На рентгенограммах выявляются также ино­ родные тела (погружные дренажи) желчных протоков, газовое контрастирование желчных путей при их внутренних свищах с желу­ дочно-кишечным трактом, признаки абсцессов

и эхинококковых кист печени у больных холан! итом и иарази! арной инвазией желчных путей. Основным способом исследования билиар­ ного тракта являются различные методы конт­ растной холеграфии. Пероральная ходецистография предусмат­ ривает прием внутрь контрастного вешества (билитраст, холевид) за 12—14 ч до рент­ генографии. Исследование не рекомендуется производить при желтухе (билирубинемия свыше 1,5 — 2 мг%), нарушении всасывания в кишечнике, поносе. При соблюдении этих усло­ вий отсутствие изображения желчного пузыря обычно свидетельствует о непроходимости пузырного протока калькулезной или реже рубцовой природы. Позитивная ходецистогра­ фия позволяет выявить как морфологические изменения желчного пузыря (камни, реже полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит), так и функциональные изме­ нения — снижение и повышение концентра­ ционной способности, тонуса и сократительной функции пузыря; последнюю задачу позволяет решить холецистометрия — измерение диамет­ ра и площади тени желчного пузыря до и после дачи желчегонного завтрака. Контрас­ тирование желчных протоков при холецистографии происходит примерно в 20 % случаев и редко имеет диагностическое значение. Внутривенная холеграфия предусматривает одномоментное введение 30 — 40 мл 20% раст­ вора билигноста или аналогичного контраст­ ного вещества. Негативная холангиограмма чаще всего указывает на нарушение пигментовыделительной функции печени либо на недос­ таточность сфинктера Одди, что приводит к стеканию контрастного вещества в двенадца­ типерстную кишку. Выявление контрастной тени желчных протоков при отсутствии конт­ растирования пузыря в 95 % случаев свиде­ тельствует о блокаде пузырного протока конкрементами. Внутривенная холеграфия позволяет судить о диаметре магистраль­ ных желчных протоков, их расширение свиде­ тельствует о наличии билиарной гипертензии. Прямые признаки камней протоков — наличие единичных очагов просветления; ячеистость тени протоков выявляется у 40 — 60% больных безжелтушной формой холедохолитиаза. От­ четливое изображение дистального отдела об­ щего желчного протока удается получить данным методом лишь в отдельных случаях. Информативность исследования повышается с применением методики инфузионно-капельной холеграфии, когда до 60 — 80 мл билигноста вводят внутривенно капельно в смеси с 150 — 200 мл 5—10 % глюкозы в течение 15 — 20 минут. При этом получают довольно четкое изображение желчного дерева, включая его внутрипеченочные крупные ветви и диетальный отдел холедоха, что повышает возмож­ ности распознавания камней желчных прото­ ков, а также стеноза большого дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита. Го­ раздо более четкого контрастного изображе­ ния желчных путей даже в условиях обтура-

аионной желтухи и холангита п о з в о л я ю т добиться методы прямой холеграфии: ретро­ градной дуоденоскопической, лапароскопи­ ческой, ч р е с к о ж н о й чреспеченочной. Выполнению ретроградной панкреатохолангиографти п р е д ш е с т в у е т о с м о т р ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и через г а с т р о - и д у о д е н о с к о п , при котором у д а е т с я обнаружить вколоченные камни и опухоли папиллы. Канюляция общею желчного протока н е удается при п о л н о й о б т у р а ц и и б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о соска к а м н е м или о п у х о л ь ю , а т а к ж е у 1 0 — 1 5 % б о л ь н ы х из-за д е ф о р м а ц и и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и или о с о б е н н о с т е й строения папиллы. Заполнение к о н т р а с т н ы м веществом желчного пузыря является не­ постоянным. Особенно четко контрастируется д и с т а л ь и ы й о т д е л х о л е д о х а , при э т о м о т ч е т ­ ливо выявляются его д е ф о р м а ц и я на почве стенозирующего панкреатита и прямые приз­ наки камней (рис. 101). П р и о п у х о л я х , не п о л ­ ностью обтурирующих желчные протоки, обна­ руживаются дефекты наполнения различной протяженности с неровными к о н т у р а м и ; при полной о б т у р а ц и и з а п о л н я е т с я н е р а с ш и р е н н ы й дистальный отдел общего желчного протока д о нижней г р а н и ц ы о п у х о л и . С х о д н ы е и з м е н е ­ ния в ы я в л я ю т с я при р у б ц о в ы х с т р и к т у р а х желчных протоков, однако протяженность сужения при э т о м о б ы ч н о м е н ь ш е , а к о н т у р ы его ровные. Рис. 102. Р е н т г е н о г р а м м а при лапароскопи­ ч е с к о й х о л е ц и с т о х о л а н г и о г р а ф и и . Рак терми­ н а л ь н о г о о т д е л а о б щ е г о ж е л ч н о г о протока.

Рис. 101. Рентгенограмма при р е т р о г р а д н о й х о л а н г и о г р а ф и и . Камни о б щ е г о желчного про­ тока, стеноз б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о сосочка.

Лапароскопической холецистохолангиогра­ фии п р е д ш е с т в у е т э н д о с к о п и ч е с к о е исследо­ в а н и е о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и , п р е ж д е всего д о с т у п н ы х о с м о т р у о т д е л о в печени, п р е и м у щ е ­ с т в е н н о е е в е р х н е й п о в е р х н о с т и , с в я з о ч н о г о ап­ п а р а т а , ж е л ч н о г о п у з ы р я . В е с ь м а в а ж н а воз­ м о ж н о с т ь о ц е н к и с о с т о я н и я ж е л ч н о г о пузыря — д р я б л о г о п р и г е п а т и т е , с п а в ш е г о с я при высокой о п у х о л е в о й о б т у р а ц и и , р а с т я н у т о г о и напря­ женного при опухолях общего желчного п р о т о к а , в о с п а л е н н о г о , ч а с т о з а к р ы т о г о при­ п а я н н ы м с а л ь н и к о м п р и х о л е ц и с т и т е и холедохолитиазе. В х о д е л а п а р о с к о п и и о ц е н и в а ю т пригод­ ность п у з ы р я д л я в ы п о л н е н и я холангиогра­ ф и и . М о г у т п р и м е н я т ь с я д в а в а р и а н т а ла­ пароскопической холецистохолангиографии. П е р в ы й и з них п р е д у с м а т р и в а е т пункцию п у з ы р я ч е р е з т к а н ь печени. Б о л е е целесооб­ р а з н о п р о в е с т и ч е р е з т о н к и й т р о а к а р в пузырь п л а с т м а с с о в ы й к а т е т е р , через к о т о р ы й вводят к о н т р а с т н о е в е щ е с т в о , а з а т е м о с т а в л я ю т ка­ т е т е р д л я д е к о м п р е с с и и ж е л ч н ы х путей. Дру­ гой в а р и а н т и с с л е д о в а н и я п р е д у с м а т р и в а е т п у н к ц и ю п у з ы р я через его д н о ; после отса­ с ы в а н и я ж е л ч и д н о п у з ы р я через прокол б р ю ш н о й с г е н к и в ы в о д я т н а р у ж у , накладывая холецист o c i о м у , "через к о т о р у ю в желчное д е р е в о и н ъ е ц и р у ю т к о н т р а с т н о е в е щ е с т в о . На х о л а ш и о ! р а м м а х при у с л о в и и п р о х о д и м о е * "

пузырного протока у щется полумиль четкое изображение желчных путей выше места обту­ рации (рис. 102), а при неполной блокаде жслчеоггока — на всем протяжении желчного дерева, опенпгь уровень впадения в тепатикохоледох пузырного протока и его отношение к месту обтурации. получить прямые признаки пора­ жений желчного пузыря и протоков. Чрескожная гепатохолангиография пре­ дусматривает прямую пункцию внутрипеченочных протоков под рентгеновским контро­ лем. Исследование обычно удается лишь при значительном расширении желчных протоков, наступающем спустя 4 — 5 нед с момента нас­ тупления обтурации. Возможность истечения желчи в брюшную полость через пункционный канал заставляет чаще прибегать к ис­ следованию непосредственно перед операцией. Тонкой длинной иглой пунктируют печень по среднеключичной или средней аксиллярной линии; обнаружив истечение из иглы капель желчи, вводят под контролем рентгеноскопии 3 — 4 мл контрастного вещества, а затем, убедившись в его поступлении в желчное де­ рево, еще 30 — 40 мл, заполняя все желч­ ные пути проксимальнее места обтурации. На полученных холангиограммах отчетливо выявляются прямые признаки камней, об­ турирующих и стенозирующих протоки опу­ холей, стриктур желчных протоков и ранее наложенных желчеотводящих анастомозов (рис. 103). Радионуклидиое исследование направлено главным образом на выявление сопутст­ вующих поражений печеночной ткани, нару­ шений эвакуации желчи в кишечник, а также морфологических и функциональных измене­ ний желчного пузыря. Функциональное сос­ тояние печени исследуют главным образом методом радиогепатографии, морфологичес­ кое — сканированием. Сцинтиграфия с по­ мощью гамма-камеры позволяет однов­ ременно оценивать функцию и морфологию печени. Радиогепатографию проводят с помощью внутривенного введения бенгальского розово­ го При обтурации магистральных желч­ ных протоков время максимального накоп­ ления препарата в печени значительно уве­ личивается—до 2 сут (в норме 20 — 30 мин). Основным признаком механической желтухи является отсутствие или заметное снижение выведения радионуклида в кишечник. Основ­ ное значение радиогепатографии — подтвер­ дить обтурацию желчных протоков, не рас­ крывая ее причины и уровня, а также в из­ вестной мере оценить функциональные нару­ шения печеночной ткани. При сканировании с бенгальским розо­ вым 1 через 30 — 60 мин после его введе­ ния в норме радионуклид накапливается в желчном пузыре — радиохолецистография. От­ сутствие накопления при ненарушенном вы­ делении печенью желчи в кишечник с боль­ шой вероятностью свидетельствует о блокаде пузыря конкрементами. Ультразвуковое исследование. При одно­

мерной эхо1 рафии желчною пузыря выявляю! стенки пузыря в виде двух остроконечных сигналов, между кот орыми располиг ае i си «беззвучная зона» полости ортана. При нали­ чии конкрементв в пузыре они определяют­ ся как от раженные сит палы и иромежу i ке между импульсами от стенок opi а на. На двухмерной эхотрамме, представляющей со­ бой изображение плоскостною среза желчного пузыря, полость последнего вьпляли! как тем­ ное, «беззвучное» пространство, окруженное пунктиром отраженных от стенки сит налов. Мелкие камни на двухмерных эхограммах имеют вид отдельных светящихся точек на фоне изображения полости пузыря, крупные камни или скопления мелких приобретают вид крупных световых пятен или полос (рис. 104). Ультразвуковое исследование позволяет выявить камни желчного пузыря в 80 — 90% случаев, в том числе тогда, когда рентгено­ логическое исследование неприменимо из-за непереносимости йодистых препаратов либо оказывается неинформативным. Интраоперационная диагности­ ка. При осмотре желчного пузыря обнаружи­ вают воспалительные изменения или опухоле­ вую инфильтрацию его стенок. Особое внима­ ние уделяют осмотру гепатодуоденальной связки, стремясь идентифицировать ее элемен­ ты, выявить анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, особенности кровоснабжения и характер патологических

П !

301

Рис. 103. Р е н т г е н о г р а м м а при ч р е с к о ж н о й г е п а т о х о л а н г и о г р а ф и и . Камень б о л ь ш о г о д у о ­ денального сосочка.

изменений (признаки воспаления, опухоли и т. д.). Пальпация желчного пузыря позволяет выявить камни, полипы в его просвете только при слабом наполнении органа, поэ­ тому ее целесообразно производить после пункции пузыря и эвакуации его жидкого содержимого; это же облегчает и ревизию желчных протоков. Гепатодуоденальную связ­ ку прощупывают пальцами через отверстие Винслова, при этом удается пальпировать кам­ ни, опухоли по ходу магистральных желчных протоков. Ретродуоденальный отдел холедо­ ха, большой дуоденальный сосочек исследуют после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Ценные для диагностики сведения дает осмотр элементов гепатодуоденальной связки при просвечивании ее в проходящем свете — трансиллюминация, при которой х о р о ш о вид­ ны элементы связки, что позволяет ориенти­ роваться в их топографии. Операционная холангиоманометрия произ­ водится с целью определения тонуса запира­ тельного механизма большого дуоденального соска и выявления нарушений свободного оттока желчи. Существует большое число раз­ личных методик манометрического исследова­ ния, позволяющих выявить ряд показателей давления в желчных путях. Простейшей и наиболее практически удобной является мето­ дика Малле-Ги — Виноградова, предусматри­ вающая определение остаточного давления в

Рис. 104. Ультразвуковая эхография. желчного пузыря.

желчных путях после окончания их перфузии жидкостью. Нормальные показатели остаточного дав­ ления 100—160 мм вод. ст. При недостаточ­ ности сфинктера Одди выявляется гипотония желчных путей — снижение остаточного давле­ ния в ряде случаев до 30 — 40 мм рт. ст. При затруднениях проходимости в дистальном отделе желчных путей остаточное давле­ ние повышается до 200 мм вод. ст. и более. К числу функциональных исследований желчных путей относится также операциоиния холапгиодебитометрия, предусматривающая определение количества жидкости, проходя­ щей в единицу времени через желчные пути в кишечник. Н о р м а л ь н ы м и дебитометрическими показателями являются 20 — 25 мл/мин. Уве­ личение дебита перфузата свидетельствует о недостаточности сфинктера Одди, а уменьше­ ние ниже н о р м ы — о препятствии желчеоттоку. Операционная холапгиография является ос­ новным м е т о д о м интраоперационной диагнос­ тики и должна применяться при операциях на желчных путях, как правило, в хроничес­ кой и острой фазах заболевания. Поводом к отказу от нее может служить лишь наличие четких дооперационных холангиограмм, полу­ ченных с п о м о щ ь ю ' т о г о или иного метода п р я м о й холеграфии. Пути введения контрастного вещества могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и . П р и отсутствии камней в желчном пузыре и выраженного воспаления его стенки целесообразно вводить контрастное вещество (50 — 80 мл) путем его пункции. П р и операциях по поводу калькулезного холецистита и его осложнений наиболее удобно и безопасно использовать для введения контрастного вещества (обычно в количестве 15 — 20 мл) надсеченный пузыр­ ный проток либо его культю после холецистэктомии. Д л я холангиографии следует использовать в о д о р а с т в о р и м ы е йодосодержащие препараты м а л о й концентрации (25 — 30%) во избежание р а з д р а ж а ю щ е г о действия препа­ рата на слизистую оболочку протоков и сфинктер Одди (спазм!), а также маскировки камней протоков. Обычно выполняются две рентгенограммы — тотчас после введения конт­ растного вещества, получая изображение заполненного желчного дерева, и спустя 3 мин, что позволяет оценить эвакуацию из желчных путей. Операционная холангиография при холангиолитиазе выявляет прямые признаки камней протоков — очаги просветления контрастной тени последних или дефекты наполнения (рис. 105), а также сужение терминального отдела холедоха различного характера и протяжен­ ности (рубцовое сужение, стенознрующий панкреатит, опухоли). Холангиография является единственным интраоперационным методом, который позво­ ляет получить изображение всей системы желчных протоков, оценить диаметр желчных протоков, дает возможность судить об эвакуа­ ции желчи в кишечник и на этой основе решить

Камни

302

-опросо необходимое™ и виде корригирующей операннн. В то же время исследование не веема ныяняясм мелкие камни протоков, внутри„еченочные камни, не всегда точно опрс. , е т количество камней. * Уменьшение ложноогрицательных ответов относительно наличия ходедохолитназа, рас­ ширение диагностических возможностей мето­ де могут быть достигнуты при проведении рентгеноконтрасного исследования с помощью рентгенотелевизионной установки, оснащенной электронно-оптическим преобразователем. Операционную холангиоскопию выполняют с помощью как фиброхоледохоскопов, так и жестких эндоскопов, диаметр которых (от 5,2 до 7 мм) и конструктивные особенности позволяют выполнить это исследование прак­ тически при каждой холедохотомии. Опера­ ционное эндоскопическое исследование целесо­ образно применять в тех случаях, когда воз­ никают показания к вскрытию желчных про­ токов, а примененные методы не позволяют установить точный интраоперационный диаг­ ноз. При холангиоскопии легко обнаруживают­ ся признаки холангита — гиперемия, фибри­ нозные налеты и язвы на слизистой оболочке протоков. Четко видны конкременты любых размеров, располагающиеся как на протяже­ нии гепатикохоледоха, включая его ампулярную часть, так и во внутрипеченочных протоках. Экзофитные раковые опухоли желч­ ных протоков имеют вид мягкого узла в форме «цветной капусты», легко кровоточа­ щего, эндофитные — определяются как суже­ ние просвета белесоватого цвета с ригид­ ными стенками. 1

1Я

ЛС

При осмотре выходного отдела общего желчного протока могут быть выявлены приз­ наки спазма сфинктера Одди, а также стено­ за большого дуоденального сосочка с расши­ рением вышележащих отделов протоков. Не­ редко одновременно наблюдается и картина папиллита — резкая гиперемия и отечность слизистой оболочки, фестончатость краев вы­ ходного отверстия холедоха. Под контролем холангиоскопии удается проводить ряд диагностических и лечебных манипуляций: биопсию стенки протоков, уп­ равляемое промывание их просвета антисеп­ тиками, экстракцию камней с помощью петли корзинки Дормиа, баллонного катетера и Других инструментов. Применение эндоскопии желчных протоков позволяет свести до миниУма опасность оставления в них конкре­ ментов. Фондирование желчных протоков является завершающим методом интраоперационного исследования желчных протоков. Могут быть использованы как пластмассовые, так и гиб­ кие металлические зонды различной конструк­ ции, причем последние более удобны в работе. •*°нд можно вводить как через расширенную Ультю пузырного протока, так и через хоедохотомическое отверстие, что более удобно безопасно. Предварительно мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Легко моделируеи

Рис. 105. Рентгенограмма при о п е р а ц и о н н о й холангиографии. Множественные камни гепатохоледоха.

мый зонд из мягкого металла или пластмас­ сы сначала проводят в печеночные протоки, ориентируясь в их топографии, затем под контролем пальцев левой руки осторожно пытаются провести зонд через папиллу. Сво­ бодное прохождение зонда диаметром 3 мм через папиллу свидетельствует об отсутствии ее стеноза. Пальпация холедоха на введенном в него зонде позволяет точно определить расположение протока и обнаружить камни в ретродуоденальном его отделе, папилле, в том числе в дивертикулообразных расширениях печеночно-поджелудочной ампулы (ампулы Фатера).

м

к

л

и

303

Методы

оперативных

вмешательств

Оперативные доступы. При операциях на желчевыводящих путях применяют продоль­ ные, косые и комбинированные разрезы брюшной стенки. Верхнесредннная лапаротомия создает достаточный доступ к желчно­ му пузырю и элементам гепатодуоденальной связки и может быть с успехом применена при

Рис.

106. Х о л е ц и с т о стомия.

а — желчный пузырь вскрыт в центре пред­ варительно наложенного кисетного шва, удаляет­ ся камень; 6, в, г —в пу­ зырь введена трубка, фиксированная двумя ки­ сетными швами.

т и в н ы х о п е р а ц и й , как п р а в и л о , с л е д у е т прово­ д и т ь р а з р е з п о с т а р о м у р у б ц у с е г о иссече­ нием. Исключение может быть сделано лишь тогда, когда при первичной операции приме­ н я л с я н е т и п и ч н ы й д о с т у п л и б о к о г д а в проек­ ции рубца имеется г н о й н а я р а н а или свищ. Д а л ь н е й ш и й этап о п е р а ц и и после вскры­ тия б р ю ш н о й полости состоит в создании д о с т у п а к ж е л ч н ы м п у т я м , р а з д е л е н и и сра­ щ е н и й дна ж е л ч н о г о п у з ы р я с б о л ь ш и м саль­ ником, двенадцатиперстной и толстой кишкой. П е р е д удалением желчного пузыря необходи­ м о о б н а ж и т ь п е р е д н ю ю и п р а в у ю с т е н к у гепат и к о х о л е д о х а п у т е м п о п е р е ч н о г о рассечения н а д н и м б р ю ш и н ы . П р и н е о б х о д и м о с т и мани­ пуляций на ж е л ч н ы х п р о т о к а х и б о л ь ш о м дуоденальном соске следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Во избежание искажения результатов холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии такие м а н и п у л я ц и и , как п а л ь п а т о р н а я ревизия, зондирование протоков, выполняют лишь после завершения специального исследования.

любых операциях на б и л и а р н о й с и с т е м е у больных астенического и нормостенического телосложения. Следует избегать применения данного доступа у больных с ш и р о к и м ребер­ ным углом, особенно у тучных мужчин, у которых печень ч а с т о р а с п о л а г а е т с я г л у б о к о в правом подреберье. Правосторонний трансректальный разрез длиной 1 0 - 1 2 см, н а ч и н а ю щ и й с я от реберной дуги, т а к ж е п о з в о л я е т в ы п о л н и т ь о с н о в н ы е операции на ж е л ч н о м п у з ы р е и п р о т о к а х у нетучных б о л ь н ы х . Косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Край­ неву, к о м б и н и р о в а н н ы й р а з р е з п о Ф е д о р о в у обеспечивают о п т и м а л ь н ы й доступ к ж е л ч н ы м путям, позволяя выполнить л ю б о й вид опера­ тивного пособия, с о з д а ю т удобства д л я дре­ нирования б р ю ш н о й полости. Их целесооб­ разно п р и м е н я т ь при о с т р ы х з а б о л е в а н и я х желчных путей в случаях, когда о ж и д а ю т с я выраженные воспалительно-инфильтративиые и з м е н е н и я тканей, п р и н е д о с т а т о ч н о я с н о м диапюзе, у больных гиперстенического тело­ сложения. При использовании косых разрезов не следует рассекать ткани вблизи реберной дуги, в противном случае усиливается крово­ течение из р а н ы , а п о с л е д у ю щ е е у ш и в а н и е се становится затруднительным. Разрез начи­ нают от средней линии, пересекая всю п р а в у ю прямую мышцу живо!а, а в наружной трети раны косые м ы ш ц ы . М а л ы е разрезы с сохра­ н е н и е м част и или леей п р я м о й м ы ш ц ы не создают д о с л а ю ч н о ю доступа к желчным путям. При выполнении повторных и реконструк­

При в ы п о л н е н и и п о в т о р н ы х и реконструк­ тивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выде­ л я ю т в е р х н ю ю поверхность печени, разделяя острым путем сращения между нею и диафраг­ м о й , з а т е м о т д е л я ю т от нижней ее поверх­ н о с т и с п а я н н ы е с ней о р г а н ы . Основные виды оперативного в м е ш а г е л ь с г в а. Холсцистоапомия вы­ п о л н я е т с я л а п а р о ю м м ы м д о с т у п о м ; при бес­ каменных поражениях (рак периамнулярной зоны, острый панкреатит), как правило. 304

р ; т н я н с в ы ' 1 Ы В 1 1 С 1 за i .,,ооы " о в.р е л т ь 1нни>| •--

руднеппй. О с ю р о ж т ) , сосуды в ложе „v-чыря, опорожняю г его пункцией. Через небольшой прокол дна пузыря вводя! рези­ новый ка iciep с двумя дополнительными перстями (лучше категер Петцера не­ большою диамефа), который фиксируют к пузырю одной или двумя кепутовыми нитя­ ми. Вокруг катетера накладывают два кисет­ ных шва синтетическими плп шелковыми ,и нами, которыми затем фиксируют пузырь брюшине. Холециетомический категер выво­ дя! наружу через дополни тельный прокол брюшной стенки в наиболее близком к ну пушря месте (рис. 106). Технически бо­ лее сложно выполнение холецистостомии при оаром кадькулезном холецистите, когда необходимо тщательное удаление камней из желчною пузыря. Камни удаляют с помощью шшшов, ложек и электроотсоса, что пред­ ставляет большую трудность при ущемле­ нии их в области шейки. При невозмож­ ности подшить пузырь к брюшной стенке выполняют холецистостомию «на протяже­ нии», тщательно закрывая разрез стенки пу­ зыря двумя кисетными швами вокруг кате­ тера, который выводят через отдельный про­ о 1 1 С

1 1 0

0!

к

Л

кол брюшной стенки и фиксируют к ней шелковыми швами. Так называемая лапароскопическая холе­ цистостомии может бьнь выполнена под мест­ ной анестезией в процессе лапароскопическою исследования (рак иериампуляриой зоны, холедохолиIпаз с длительной желтухой, требую­ щей предоперационной декомпрессии желч­ ных путей). Дно опорожненного с помощью пункции желчного пузыря выводят через небольшой разрез брюшной стенки наружу, дренируют тонким катетером и подшивают несколькими швами к коже. Холсцистэкпюмия. Операцию нередко целе­ сообразно начать с пункции желчного пузыря и удаления его содержимого, что облег­ чает идентификацию и выделение элементов его шейки. Разделяют сращения желчного пузыря с прилежащими органами. Надсекают листок брюшины, переходящий с желч­ ного пузыря на гепатодуоденальную связку, выделяют пузырные проток и артерию. Пере­ секать их можно лишь при отчетливой ви­ димости стенок желчного пузыря и гепатикохоледоха во избежание повреждения послед­ него. Пузырную артерию перевязывают двумя лигатурами и пересекают, оставляя

Рис. 107. Х о л е ц и с т о е юностомия. Варианты операции: с межкишечным а н а с т о м о ­ зом п о Б р а у н у ( а , б ) и по Ру (в, г ) , с п о з а д и о б о д о ч н ы м (а, в) и в п е редиободочным (6, г) расположением анастомозированной с пузы­ рем кишки.

305

Рис. 108. Холедоходуоденостомия. культю не менее 3—4 м м . Пузырный проток интубируют канюлей или пластмассовой труб­ кой для выполнения холангиографии и пересе­ кают. Строго придерживаясь стенки желчного пузыря, удаляют его «от шейки». Кровотече­ ние из ложа пузыря останавливают электро­ коагуляцией сосудов либо наложением узло­ вых П-образных швов или обвивного шва без глубокого прокалывания ткани печени во из­ бежание повреждения внутрипеченочных желч­ ных протоков. После выполнения опера­ ционной холангиографии у д а л я ю т к а н ю л ю или трубку из пузырного протока и д в а ж д ы перевязывают последний, предпочтительно с прошиванием. При технической сложности холецистэктомии «от шейки» удаляют пузырь «от дна». С этой целью надсекают после субсерозного введения новокаина брюшину желчного пузы­ ря, отступя 1,5 — 2 см от края печени. Также строго придерживаясь стенки пузыря, отде­ ляют его от ложа, крвоточащие сосуды коа­ гулируют или перевязывают. Подходя к шейке пузыря, необходимо идентифицировать пузырный, общий печеночный и общий желч­ ный протоки во избежание их повреждения. При затруднениях ориентировки в анатоми­ ческих взаимоотношениях пузырь вскрывают по передней поверхности в области дна, удаляя камни, желчь и гной; дальнейшее вы­ деление пузыря допустимо производить по введенному в его полость пальцу. Технические приемы обоих способов холецистэктомии можно комбинировать; наиболее удобно переходить к удалению желчного пузыря «от дна» после предварительного выде­ ления и пересечения пузырных артерий и протока. Холецистодигестивные анастомозы накла­ д ы в а ю / при непроходимости дистальной части общего желчного протока опухолевой, реже рубцовой (приобретенной или врожденной)

природы. Вопрос о допустимости наложения холецистодигестивного анастомоза решается на основании изучения данных интраоперационного исследования. Технически более просто наложение холецистогастро- или холецистодуоденоанастомоза, с функциональной точки зрения методом выбора является холецистоеюноанастомоз (рис. 107). Для холецистоеюноанастомоза берут на­ чальную петлю тощей кишки на 50 — 60 см дистальнее связки Трейтца, выключают ее на расстоянии 20 см от билиодигестивного соустья межкишечным анастомозом бок в бок шириной 4—5 см. Для уменьшения дигестивно-билиарного рефлюкса целесообразно прошить приводящую кишечную петлю сши­ в а ю щ и м а п п а р а т о м УО с перитонизацией ли­ нии скрепочного шва узловыми или использо­ вать для аностомоза кишечную петлю, выклю­ ченную U-образным соустьем конец в бок по Ру. Д и а м е т р формируемого желчеотводящего соустья 3 — 4 см, его накладывают двух­ р я д н ы м и ш в а м и : наружные — узловые из тон­ ких синтетических или шелковых нитей, внут­ ренний — непрерывный тонкой нитью из хромированного кетгута. Супрадуоденалъная холедохотомия является неотъемлемым компонентом большинства оперативных вмешательств на магистральных желчных протоках. Д л я ее выполнения выде­ л я ю т переднюю и правую стенки гепатикохоледоха, выбирая место его вскрытия обычно строго посередине. Длина разреза может ко­ лебаться от 0,5 до 3 см, нижний край его не доходит на 0,5 см до верхнегоризон­ тального отдела двенадцатиперстной кишки. Вскрывают проток и с п о м о щ ь ю пинцета, шипцов, электроотсоса у д а л я ю т свободно лежащие в протоке камни. Конкременты из проксимального и дистального отделов желчного дерева извлекают л о ж к а м и , с по­ м о щ ь ю б а л л о н н о г о катетера; камни ретродуоденальной части холедоха смещают кверху пальцем после мобилизации двенадца­ типерстной кишки. Ушивание общего печеночно-желчного протока после завершения диагностических и лечебных манипуляций (удаление камней) производят при плотной, утолщенной стенке протока узловыми швами без захвата слизистой оболочки, а при тонкой, нежной стенке — непрерывным захлестывающим швом через все слои. П р и м е н я ю т , как правило, однорядный ш о в тонким хромированным кетгутом или синтетическими нитями на атравматических иглах. Обязательным является подведение резинового или пластмассового дренажа к холедохотомической ране. Наружное дренирование желчных про­ токов производят в зависимости от показаний путем введения дренажной трубки через холедохотомическую рану, отдельный прокол стенки гепатикохоледоха, через культю пу­ зырного протока или паренхиму печени. Ме­ т о д о м выбора является введение в холедох Т-образного дренажа из мягкой резины, который не препятствует желчеоттоку по естее-

венному пути, не деформирует желчного про­ тока, удерживается в нем в течение любого необходимою времени, легко удаляется. Вок­ руг дренажа тщательно ушивают узловыми или непрерывными тонкими кетгутовыми или лавсановыми швами стенку протока. Герме­ тичность шва, правильность стояния дрена­ жа контролируют с помощью холангиог­ рафии и заполнения дренажа жидкостью под давлением. Холедоходуоденостомию выполняют после тщательной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Максимально низко про­ дольно вскрывают общий желчный проток на протяжении 2 — 3 см. Закончив диагностичес­ кие и лечебные манипуляции (зондирование папиллы, экстракцию камней), поперечно вскрывают кишку небольшим разрезом, направление которого является продолжением холедохотомического (рис. 108). Анастомоз накладывают обычно однорядными швами, предпочтительно тонкими синтетическими ни­ тями на атравматических иглах, что мини­ мально сужает просвет соустья и обеспе­ чивает достаточный его герметизм. При невозможности использования для соустья двенадцатиперстной кишки (язвы, воспалительные изменения, дуоденостаз) со­ устье может быть наложено с изолирован­ ной по Ру петлей тощей кишки. Методика холедохоеюноанастомоза принципиально та же, но технически последняя операция более сложна. С учетом возможности последую­ щего сужения соустья его диаметр должен быть не менее 2 — 2,5 см. Папиллосфииктеротомия. После моби­ лизации двенадцатиперстной кишки обнару­ живают папиллу и выпячивают ее зондом, введенным через холедохотомическое отверс­ тие или культю пузырного протока; таким образом определяют уровень рассечения две­ надцатиперстной кишки. При ущемлении в папилле камня дуоденотомию осуществляют на уровне его расположения. Предпочти­ тельно поперечное рассечение кишки протя­ женностью до 3 см. Папиллу рассекают по передней стенке в направлении «11 часов ци­ ферблата», протяженностью рассечения в среднем 15 — 20 мм, при этом непременно должна быть рассечена вся ампулярная часть сфинктера Одди и вся суженная часть па­ пиллы. Папиллу рассекают на головке зондов различной конструкции, наиболее удобно — на конусообразном зонде, позволяющем вывести большой дуоденальный сосок в дуоденотомическую рану (рис. 109, а). После рассе­ чения папиллы находят устье главного панкре­ атического протока, которое обычно распола­ гается на задней стенке печеночно-поджеУДочной ампулы (ампулы Фатера) в ее выход­ ной части и обнаруживается по истечению из него прозрачного секрета, зондом осторожно °пределяют проходимость протока. Контроли­ руя целостность последнего, производят папиллосфинктеропластику, сшивая тонкими атравматическими швами слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки по л

307

б

а

Рис. 109. П а п и л л о с ф и н к т е р о т о м и я . — рассечение папиллы; б — папиллосфинктерюпластика.

ходу разреза, особенно т щ а т е л ь н о н а к л а д ы ­ в а ю т швы в верхнем углу раны (рис. 109, б). Д в у х р я д н ы м ш в о м у ш и в а ю т дуодснотомическую рану, д р е н и р у ю т холедох. К о н т р о л и р у ю т целостность задней стенки двенадцатиперст­ ной кишки и р е т р о д у о д е н а л ь н о й части холе­ доха. Реконструктивные операции на ж е л чных п р о т о к а х. Циркулярный шов общего печеночно-жедчного протока выпол­ няют при его случайном пересечении во в р е м я операции либо после иссечения р у б ц о в о й стриктуры ограниченной п р о т я ж е н н о с т и . С о ­ устье н а к л а д ы в а ю т П - о б р а з н ы м и или непре­ рывными в ы в о р а ч и в а ю щ и м и ш в а м и , т щ а т е л ь ­ но сопоставляя слизистые оболочки о т р е з к о в протока. Недопустимо натяжение с ш и в а е м ы х фрагментов, д л я его у м е н ь ш е н и я следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Выше или ниже будущего соустья через п р о ­ кол стенки протока в его просвет в в о д я т Т-образный или о д н о с т в о л ь н ы й д р е н а ж , к о т о ­ рый служит для н а р у ж н о г о о т в е д е н и я желчи, а также в качестве с в о е о б р а з н о г о каркаса д л я формирования соустья.

б р ю ш н у ю п о л о с т ь . Во всех остальных слу­ чаях п о к а з а н о д р е н и р о в а н и е б р ю ш н о й по­ лости. При отсутствии осложнений показано вве­ дение д р е н а ж н о й трубки ж е л а т е л ь н о из силик о н и з и р о в а н н о й резины д и а м е т р о м 0,6 — 0,8 см с 2—3 отверстиями на конце. Конец трубки вводят на н е б о л ь ш у ю глубину в от­ верстие Винслова, а н а р у ж н ы й конец выводят через о т д е л ь н ы й п р о к о л в п р а в о м подре­ берье. П о к а з а н и я к введению м а р л е в ы х тампонов в б р ю ш н у ю п о л о с т ь в о з н и к а ю т л и ш ь в ред­ ких случаях при не п о л н о с т ь ю остановленном к а п и л л я р н о м кровотечении о б ы ч н о из ложа ж е л ч н о г о п у з ы р я , п р о с а ч и в а н и и желчи из л о ж а п у з ы р я или с к в о з ь ш в ы стенки прото­ ка, наконец, после в с к р ы т и я о б ш и р н ы х перип у з ы р н ы х абсцессов. Т а м п о н ы следует выво­ д и т ь н а р у ж у через о с н о в н у ю операционную рану — о б ы ч н о в н а р у ж н о м углу косого раз­ реза.

Наложение г е п а т и к о е ю н о - или реже гепатикодуоденоаиастомоза в в о р о т а х печени — основной вид реконструктивной о п е р а ц и и при высоком пересечении и р у б ц о в о й н е п р о х о д и ­ мости печеночных п р о т о к о в . В в о р о т а х пече­ ни находят и в ы д е л я ю т к о р о т к у ю к у л ь т ю общего печеночного п р о т о к а и д о л е в ы е п р о т о ­ ки выше их бифуркации. О б н а р у ж и т ь их п о м о ­ гают повторные пункции р у б ц о в о - и з м е н е н н ы х тканей тонкой иглой и п у н к ц и о н н а я х о л а н г и о ­ графия. П р о д о л ь н о в с к р ы в а ю т к у л ь т ю о б щ е г о печеночного протока, п р о д о л ж а я р а з р е з при необходимости на п е р е д н ю ю стенку л е в о г о печеночного протока, ф о р м и р у я т е м с а м ы м максимально ш и р о к у ю г е п а т и к о с т о м у , уве­ личить отверстие к о т о р о й п о м о г а е т рассече­ ние перемычки между печеночными п р о т о к а ­ ми. На края г е п а т и к о с т о м ы н а к л а д ы в а ю т швы-держалки, к о т о р ы е з а т е м и с п о л ь з у ю т для формирования соустья. Г е п а т и к о т о м и ч е с кое отверстие а н а с т о м о з и р у ю т с петлей т о щ е й кишки, выключенной по Ру, или д в е н а д ц а т и ­ перстной кишкой, используя тонкие а т р а в м а т и ческие однорядные швы с о б я з а т е л ь н о й т щ а ­ тельной адаптацией слизистых о б о л о ч е к п р о ­ токов и кишки, что служит п р о ф и л а к т и к о й рубцового стеноза соустья. А н а с т о м о з целесо­ образно накладывать на с к в о з н о м т р а н с п е ­ ченочном дренаже — протезе, о с у щ е с т в л я ю ­ щем декомпрессивное д р е н и р о в а н и е и сох­ р а н я ю щ е м просвет соустья. П р е д п о ч т и т е л ь н о использовать два транспеченочных д р е н а ж а , выводимых через обе доли печени.

Аномалии ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей. К анома­ лиям относятся врожденные деформации, удвоение желчного пузыря и пузырного п р о т о к а , в с т р е ч а ю щ е е с я о д и н р а з на 3 — 5 тыс. в с к р ы т и й ; о т с у т с т в и е ж е л ч н о г о пузыря явля­ ется р е д к о й в р о ж д е н н о й а н о м а л и е й . Патологическая анатомия. Не­ р е д к о н а б л ю д а ю щ е е с я с м о р щ и в а н и е патоло­ гически и з м е н е н н о г о п у з ы р я при калькулезн о м х о л е ц и с т и т е и х о л е д о х о л и т и а з е с обра­ зованием билио-билиарного свища может симулировать врожденную аномалию. О в р о ж д е н н о й агенезии ж е л ч н о г о пузыря можно уверенно говорить лишь при отсутствии п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в желчных про­ т о к а х . Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м и врожден­ ными деформациями желчного пузыря я в л я е т с я п е р е г и б дна его в виде «фригийского к о л п а к а » , о б у с л о в л е н н ы й р а з н и ц е й длины сте­ нок органа, и о б р а з о в а н и е слизисто-мыш е ч н о й с к л а д к и в шеечной части пузыря.

Методы завершения операции. Ушивание б р ю ш н о й полости наглухо следует считать д о п у с т и м ы м в единичных случаях после неосложненной субсерозной холенистэктомии при хроническом холецистите, а также после наложения свиша на невоспаленный желчный пузырь. Необходимым условием является полное о т с у i с 1 вие хоi я бы мипим а л ь н о ю кровотечения и истечения желчи в

Врожденные

заболевания

Диагностика. Аномалии желчного пузыря обычно не и м е ю т самостоятельного к л и н и ч е с к о г о значения и ч а щ е случайно обна­ р у ж и в а ю т с я при р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследо­ вании, на операционном столе или на вскрытии. Л е ч е н и е . В о з м о ж н о с т ь подобных ано­ м а л и й , так же как и в п а д е н и я в п у з ы р ь магист­ р а л ь н ы х ж е л ч н ы х п р о т о к о в , д о л ж н а б ы т ь уч­ тена при о п е р а ц и и на желчных путях во избе­ жание их п о в р е ж д е н и я . Атрезия желчевыводящих путей — наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы й и т я же л ы й порок и х pa з в и т и я ; встречается у о д н о г о из 20 —30тыс. н о в о р о ж д е н н ы х и является причиной 75 — 8 0 " случаев желтухи на первом году жизни ребенка. П а ю л о I и ч е с к а я а н а т о м и я. Забо­ левание характеризуется частичным пли пол­ ным н е д о р а з в и т и е м вие- н внутрииеченочныч желчных ну ген, к о т о р ы е либо вовсе не обнаруо

живаю к*я, либо предел анлсны юкки ми фибро H I M м и гяжамм. и слепке которых и и окру­ жающих тканях морфолог ичееки определяются явлении иоспалении и фиброза. Могуi быть выделены iри оснопиые группы анатомичес­ ких изменений: I) частичная или полная aiрезня (гипоплазия) внепеченочных протоков и желчного пузыря; 2) полная агрезия внепеченочных и частичная — внутрипеченочных желчных протоков; 3) тотальная атрезия всею желчного дерева. Закономерное следст­ вие нелеченнон атрезии желчных путей — развитие билиарного цирроза печени и пор­ тальной гипертензии, которые и приводят к смерти больного. Д и а г н о с т и к а. Основной симптом атре­ зии желчных путей — нарастающая желтуха, появляющаяся обычно с 4 —5-го дня после рождения ребенка. Определяются признаки полной непроходимости желчных путей с обесцвечиванием кала, интенсивной окраской мочи, кожным зудом; нарастающая гепатомегалия. Спустя 3 — 6 мес отчетливо выражены симптомы портальной гипертензии: силеномегалия, асцит, расширение вен брюшной стенки, кровотечения из варикозных вен пищевода. При лабораторном исследовании выявляются признаки, характерные для полной обтура­ ционной желтухи и билиарного цирроза печени: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче, гиперхолестеринемия, гинопротромбинемия, гипо- и диспротеинемия. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з ат­ резии желчных путей проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися желту­ хой, такими, как «физиологическая желтуха» и гемолитическая желтуха новорожденных, врожденная гемолитическая анемия, желтуха при сепсисе, неонатальный гигантоклеточный гепатит и др. При перечисленных заболева­ ниях могут выявляться характерные лабора­ торные признаки: повышение уровня непря­ мого билирубина при гемолитической жел­ тухе, положительная гемокультура при сепсисе и др. Поскольку большинство других видов желтухи новорожденных склонны к самостоя­ тельному разрешению в первый месяц жизни ребенка, стойкая механическая желтуха с на­ растающей билирубинемией заставляет в эти сроки заподозрить атрезию желчных путей и прибегать к операции с холангиографией и биопсией печени. Л е ч е н и е оперативное. Наилучшие ре­ зультаты получают в возрасте 3 — 6 нед, когда еще не развились необратимые изменения печеночной паренхимы; исходы зависят также от формы атрезии. При атрезии внепеченоч­ ных путей успеха можно достичь с помощью билиодигестивных анастомозов. При непрохо­ димости дистальной части холедоха наиболее удобно наложение холецистодуоденоаиастомоза, при этом формируют соустье максимально возможного диаметра. При гипоплазии желч­ ною пузыря и пузырного протока наклады­ вают г епагикодуоденоанастомоз.

При полной атрезии внепеченочных пулей, а гакже частичной гипоплазии нпуiрипеченочных протоков прибегают к использованию для anaci омоза внутри печеночных протоков. С 31 ой целью резецируют участок левой доли печени, находят наиболее крупный желчный проток, который интубируют пластмассовой трубкой и анастомозируют с желудком или тонкой кишкой. Более простой метод - пунк­ ция печени с помощью троакара, обнаруже­ ние крупного внутрипеченочного протока, вве­ дение в него пластмассовой трубки и анастомозирование образовавшейся раны печени с выключенной нетлей тощей кишки или же­ лудком. При полной атрезии желчных путей создание билиодигестивного анастомоза не­ возможно. В последнее время в подобных случаях предпринимают попытки анастомозировать расиренарированные ворота печени вместе со вскрытыми лимфатическими сосуда­ ми и зачаточными желчными протоками с выключенной кишечной петлей. Кисгозное

расширение

желчных

протоков

может быть обусловлено как врожденной слабостью стенки протока, гак и сужением терминального отдела холедоха. Заболевание возникает у девочек в 3 раза чаще, чем у маль­ чиков. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Разли­ чают 4 основные анатомические формы забо­ левания: 1) наблюдающееся наиболее часто (в 90% случаев) диффузное кисгозное расшире­ ние холедоха, вместимость которого может достигать 2 — 3 л; 2) дивертикул супрадуоденальной части общего желчного протока; 3) холедохоцеле — дивертикулообразное рас­ ширение интрадуоденальной части холедоха, обычно небольших размеров; 4) множествен­ ные кисты желчных протоков, особенно внут­ рипеченочных, которые могуг сочетаться с холанг иолитиазом, а в ряде случаев также с кистозным перерождением почек и поджелу­ дочной железы (болезнь Кароли). Д и а г н о с т и к а . Заболевание может вы­ являться в любом возрасте, даже у взрослых, но чаще у детей 3 — 5 лет. Основные симпто­ мы: 1) постоянная и приступообразная боль в верхней половине живота; 2) желтуха, обыч­ но перемежающаяся, которая носит все черты механической; 3) прощупывание безболезнен­ ного, эластической консистенции опухолевид­ ного образования в правой половине живота. Данные специального исследования подтверж­ дают диагноз. При внутривенной холеграфии определяется тень контрастированной кисты или значительное расширение холедоха, при рентгеноскопии желудка — смещение его влево, а также симптомы варикозного расширения вен слизистой оболочки органа; наличие кистозного образования может быть подтвержде­ но ультразвуковой эхографией. Окончательно диагноз уточняется на операционном столе путем ревизии желчных путей и операционной холангиографии. Л е ч е н и е кистозного расширения желч­ ных протоков только хирургическое. Основной вид операции — внутренний дренаж, наиболее

п р о с т ы м и эффективным способом к о т о р о г о является ц и с т о д у о д е н о а н а с т о м о з . Вскрытую кисту а н а с т о м о з н р у ю т с верхнегоризонталь­ ной ветвью двенадцатиперстной кишки или с изолированной по Ру кишечной петлей. П р и больших размерах кисты для уменьшения полости целесообразно иссечь часть ее перед­ ней стенки: с учетом роста ребенка и рубце­ вания соустья следует ф о р м и р о в а т ь а н а с т о м о з д и а м е т р о м не менее 3 см. Резекция кистозно перерожденного холедоха с н а л о ж е н и е м терминолатерального гепатикоеюно- или гепатикодуоденоанастомоза - более опасное в м е ш а ­ тельство, оно может применяться л и ш ь при случайном повреждении кисты или н е о б р а т и ­ мых изменениях ее стенки. П р и дивертикулах холедоха на ножке о п р а в д а н о их удаление с одновременным созданием внутреннего дрена­ жа желчных протоков. П р и к и с т о з н о м рас­ ширении внутрипеченочных п р о т о к о в целесо­ образно создание нх а н а с т о м о з а с и з о л и ­ рованной петлей т о щ е й кишки, при н е о б х о ­ димости — с резекцией участка печеночной ткани. П р о г н о з хирургического лечения в р о ж ­ денного кистозного р а с ш и р е н и я м а г и с т р а л ь ­ ных желчных п р о т о к о в в ц е л о м б л а г о п р и я т ­ ный.

Повреждения

желчных

путей

Закрытые повреждения внепеченочных ж е л ч ­ ных путей - редкая р а з н о в и д н о с т ь т р а в м ы , встречающаяся в среднем у 5 % п о с т р а д а в ш и х с тупой т р а в м о й печени. Р а з р ы в ы при э т о м располагаются по нижней поверхности печени, вдоль ложа желчного п у з ы р я , п р и ч е м м о г у т возникать кровоизлияния в его стенку, р а з ­ рывы серозной его о б о л о ч к и с л и з и с т о - м ы ­ шечного слоя, частичный или п о л н ы й о т р ы в пузыря от его ложа. Р а з р ы в ы ж е л ч н о г о п у з ы ­ ря и протоков в о з н и к а ю т при п р я м о м у д а р е в правый верхний к в а д р а н т ж и в о т а и л и при падении на твердый п р е д м е т , реже при сдавлении туловища между двумя пред­ метами. Д и а г н о з . При разрывах всех с л о е в желчных путей в первые часы после т р а в м ы возникают с и м п т о м ы шока, после чего в ы я в ­ ляются признаки перитонита или внутреннего кровотечения. При стерильности желчи с и м п ­ томатика перитонита бывает в ы р а ж е н а сла­ бо, определяется скопление жидкости в б р ю ш н о й полости, стертая картина интоксика­ ции, лихорадка. При субсерозных разрывах пузыря и п р о т о ­ ков могут обнаруживаться с и м п т о м ы з а б р ю шинной ф л е г м о н ы , в к л ю ч а я болезненность и припухлость в поясничной области справа. При отрыве желчного пузыря от л о ж а , гема­ томах стенки органа после т р а в м ы отмечает­ ся период м н и м о г о б л а г о п о л у ч и я , л и ш ь поз­ же появляются с и м п т о м ы перитонита. Д и а г ­ ноз п о д т в е р ж д а ю т лапароцентез и л а п а р о с к о ­ пия, п о з в о л я ю щ и е о б н а р у ж и т ь в б р ю ш н о й полос / желчь, иногда с м е ш а н н у ю с к р о в ь ю . Л с к н и е тупых повреждений желчных

путей оперативное. Р а з р ы в ы стенки желч­ ного пузыря, о б ш и р н ы е и н т р а м у р а л ь н ы е ге­ м а т о м ы и о т р ы в его от л о ж а т р е б у ю т холец и с т э к т о м и и . Л и ш ь при небольших разрывах пузыря в области дна д о п у с т и м ы ушивание р а н ы или х о л е ц и с т о с т о м и я . При разрывах желчных п р о т о к о в раны у ш и в а ю т с обязатель­ н ы м в р е м е н н ы м н а р у ж н ы м отведением желчи предпочтительно с помощью Т-образного дренажа. Открытые повреждения внепеченочных желч­ ных путей — ножевые и о г н е с т р е л ь н ы е — име­ ют клинические п р о я в л е н и я , сходные с зак­ рытой травмой. Характерным симптомом с ч и т а ю т т а к ж е истечение желчи через раневой к а н а л . В р я д е случаев о б р а з у ю т с я ограничен­ ные скопления желчи, п р о щ у п ы в а е м ы е как « о п у х о л ь » . П р и н ц и п ы о п е р а т и в н о г о лечения п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й желчных путей в целом с о в п а д а ю т с т а к т и к о й лечения т у п о й травмы этих о р г а н о в . Операционная травма желчных протоков воз­ н и к а е т н а и б о л е е часто (в 95 %) при опера­ циях на б и л и а р н о м т р а к т е (в среднем в 0,5 — 1 % всех о п е р а ц и й ) , р е ж е при вмешательствах на ж е л у д к е и п о д ж е л у д о ч н о й железе. Повреж­ д е н и я п р о т о к о в ч а щ е п р о и с х о д я т при наличии в р о ж д е н н ы х или п р и о б р е т е н н ы х необычных т о п о г р а ф о а н а т о м и ч е с к и х о т н о ш е н и й в зоне г е п а т о д у о д е н а л ь н о й связки. О п а с н о с т ь трав­ мы п р о т о к о в т а к ж е велика при наличии воспа­ л и т е л ь н ы х и н ф и л ь т р а т о в в зоне шейки пузы­ р я , б и л о б и л и а р н ы х с в и ш е й ( с и н д р о м Мириззи) со с м о р щ и в а н и е м ж е л ч н о г о п у з ы р я , при воз­ н и к н о в е н и и ш и р о к о г о с о о б щ е н и я между пос­ л е д н и м и г е п а т и к о х о л е д о х о м . а также при з н а ч и т е л ь н о м н е с о о т в е т с т в и и между диамет­ р о м р а с ш и р е н н о г о п у з ы р н о г о и суженного о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к о в . О д н а к о и при о б ы ч н ы х а н а т о м и ч е с к и х о т н о ш е н и я х наруше­ ния технических п р а в и л холецистэктомии и других м а н и п у л я ц и й на желчных путях могут п р и в о д и т ь к т р а в м е м а г и с т р а л ь н ы х протоков: р а з д а в л и в а н и ю их стенки при захватывании в с л е п у ю з а ж и м о м к р о в о т о ч а щ и х сосудов, к перевязке стенки г е п а т и к о х о л е д о х а или всего п р о т о к а во в р е м я н а л о ж е н и я лигатуры на п у з ы р н ы й п р о т о к при и з б ы т о ч н о й тяге за п у з ы р ь , к п е р ф о р а ц и и стенки протоков при з о н д и р о в а н и и их. Предупреждение повреждений желчных п р о т о к о в д о с т и г а е т с я соблюдением с л е д у ю щ и х п р а в и л : 1) создание достаточного доступа к ж е л ч н ы м п у т я м ; 2) выполнение холе­ ц и с т э к т о м и и т о л ь к о после четкой идентифика­ ции о б щ е г о желчного и печеночных протоков, и при н е в о з м о ж н о с т и д о б и т ь с я этого следует о г р а н и ч и т ь с я х о л е ц н е т о с т о м и е й или мукоклазией желчного п у з ы р я ; 3) осуществление ге­ м о с т а з а т о л ь к о на г л а з , при необходимости пережимая г е п а т о д у о д е н а л ь н у ю связку, кото­ р а я д о л ж н а б ы т ь выделена в начале опера­ ц и и ; 4) выполнение з о н д и р о в а н и я н бужиро­ вания в ы х о д н о ю отдела холедоха с большой о с т о р о ж н о с т ь ю и т о л ь к о после мобилизации двенадцатиперстной кишки. Пересечение общего желчного протока в

О

ходе резекции желудка обычно происходит при иссечении низких, внелуконичных дуоде­ нальных язв, пснетрирующих в геиатодуоденальиую связку. Для предупреждения подоб­ ных повреждений необходимо при выделении двенадцатиперстной кишки контролировать ход общего желчного протока, включая его ретродуоденальную часть. При низких дуоде­ нальных язвах резекции желудка целесооб­ разно предпочесть органосохраняющую опера­ цию — тот или иной вид ваготомии, при необ­ ходимости с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом, при которых риск травмы желчных путей неизмеримо меньше. Д и а г н о з операционной травмы желчных протоков должен быть своевременным. Неза­ меченные и некорригированные во время опе­ рации, эти повреждения служат причиной желчного перитонита и наружных желчных свищей, а в отдаленные сроки — рубцовых стриктур желчных протоков. Л е ч е н и е . При выявлении на опера­ ционном столе пристеночных ранений желчных протоков, перфорации их инструментами про­ изводят ушивание дефектов однорядными швами. Целесообразно также выполнение дополнительного декомпрессивного дрениро­ вания протоков. При полном пересечении желчных протоков предпочтительно восста­ новление их целости циркулярным анастомо­ зом конец в конец. Благоприятные условия для первичной пластики протоков нечасты в связи с малым диаметром последних; пере­ сечение протоков обычно происходит тотчас у места слияния долевых протоков, при этом нередко образуется значительный дефект гепатикохоледоха из-за иссечения его участка, что не позволяет без натяжения сопоста­ вить и анастомозировать пересеченный про­ ток. Поэтому основным видом восстанови­ тельной операции при свежей травме желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза. Дистальную часть пересечен­ ного протока перевязывают, проксимальную анастомозируют конец в бок с выключенной по Ру петлей тощей кишки или двенадцати­ перстной кишкой. Анастомоз целесообразно накладывать на транспеченочном одностволь­ ном или сквозном дренаже-протезе, что пре­ дупреждает возникновение стриктуры анасто­ моза. Рубцовые стриктуры желчных протоков возникают, как правило, в результате опера­ ционной травмы протока. Рубцовому суже­ нию могут подвергаться и билиодигестивные анастомозы, наложенные по поводу травмы или различных видов непроходимости желч­ ных протоков. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . При полной перевязке или пересечении гепатикохоледоха в ближайшие недели после операции развивается рубцовое перерождение дистального отдела протока. Формирование стрик­ туры протока после его частичной перевязки или ранения обычно занимает период от 2 до 6 мес, облитерация желчеотводящих анас­ томозов обычно проявляется в течение перво­

го года с момента наложения, реже в тече­ ние 1 '/:> — 2 лет. Д и а г н о с т и к а . Не замеченная в ходе операции травма протока проявляется либо картиной нарастающей механической желтухи (при перевязке протока), либо возникновением желчного перитонита, а при дренированной брюшной полости — наружного желчного сви­ ща или, наконец, комбинацией желтухи и свища. Сформированные стриктуры желчных про­ токов и наложенных по их поводу анастомо­ зов проявляются картиной рецидивирующего холангита, перемежающейся, а в дальнейшем постоянно нарастающей желтухи, которая носит все черты механической. При несвоев­ ременном выполнении реконструктивной опе­ рации возникают тяжелые осложнения: холангитические абсцессы и билиарный цирроз пече­ ни, печеночная и печеночно-почечная недос­ таточность. В диагностике рубцовых стриктур желчных протоков, возникших после операционной травмы, большое значение имеют данные анамнеза. Стриктуры, возникшие после присте­ ночной перевязки и неадекватного дрени­ рования желчных протоков, приходится диф­ ференцировать от холедохолитиаза. При подт­ верждении диагноза и определении уровня стриктуры особое значение имеют методы прямой холеграфии. Чрескожная чреспеченочная холангиография выявляет состояние желч­ ных протоков выше стриктуры, ее точный уровень, наличие или отсутствие возможности желчеоттока. Восходящая дуоденоскопическая холангиография обнаруживает дистальный су­ женный отрезок холедоха и нижнюю границу стриктуры, а при частично сохраненной прохо­ димости магистрального желчного дерева позволяет контрастировать его целиком, выя­ вить протяженность стриктуры и оценить степень престенотйческого расширения про­ токов.Этот метод позволяет также оценить степень сужения холедохо- и гелатикодуоденоанастомозов, определить диаметр и функцию подобных анастомозов. Контрастировать желчные протоки при их проходимости поз­ воляет также метод релаксационной дуоденографии. Л е ч е н и е стриктур желчных протоков и желчеотводящих анастомозов только хирур­ гическое. Идеальным вариантом операции является иссечение суженного протока с его пластикой. Эта операция обычно выполнима лишь при частичных стриктурах средней части гепатикохоледоха, диаметр которого выше и ниже сужения примерно одинаков, протяженность сужения невелика и после его иссечения концы протока сопоставимы без натяжения. Небольшие пристеночные стрик­ туры можно продольно рассечь с последую­ щей пластикой протока по принципу Гейнеке — Микулича. При полных стриктурах, когда желчные протоки дистальнее места непроходимости сужены или полностью облитерированы, воз­ можность использовать их для пластики 311

отсутствует, и единственным м е т о д о м реконст­ рукции я в л я е т с я ж е л ч е о т в о д я щ е е с о у с т ь е . П р и с т р и к т у р а х л и с т а л ь н о й части х о л е д о х а п о с л е резекции желудка м е т о д о м в ы б о р а я в л я е т с я наложение анастомоза бок в бок между об­ щим желчным п р о т о к о м и культей двенад­ цатиперстной кишки. П р и высоких с т р и к т у р а х о б щ е г о пече­ ночного протока и высоких билиодигестивных а н а с т о м о з а х п о к а з а н ы н а л о ж е н и е или р е к о н с т ­ рукция т е р м и н о л а т е р а л ь н о г о гепатикоеюноили г е п а т и к о д у о д е н о а н а с т о м о з а н а с к в о з н о м транспеченочном дренаже. Дренаж сохраняют в течение м н о г и х м е с я ц е в , при н е о б х о д и м о с т и м е н я я его. П р и т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о в качестве в ы н у ж д е н н о й о п е р а ц и и м о ж е т б ы т ь оправдано форсированное расширение культи печеночного протока бужами с последую­ щ и м в ш и в а н и е м ее в п е т л ю к и ш к и и в в е д е ­ нием в с о з д а н н о е с о у с т ь е т р а н с п е ч е н о ч н о г о сквозного дренажа. К паллиативным вмешательствам можно отнести и б у ж и р о в а н и е с у ж е н н о г о л и б о о б л и терированного желчеотводящего анастомоза с последующим транспеченочным дренирова­ нием. В э т о м с л у ч а е д р е н а ж и , п о с т о я н н о сменяя, у д е р ж и в а ю т в т е ч е н и е н е о п р е д е л е н н о длительного времени. Отдаленные результаты операций зависят прежде всего от в ы с о т ы с т р и к т у р ы — ч е м дистальнее она р а с п о л а г а е т с я , т е м б о л ь ш е шансов н а х о р о ш и й э ф ф е к т р е к о н с т р у к т и в н о й операции. П р и в ы с о к и х с т р и к т у р а х р е з у л ь т а т определяется тщательностью технического выполнения о п е р а ц и и , п р и э т о м н а и б о л ь ш е е значение имеет с о з д а н и е ш и р о к о г о с о у с т ь я .

Паразитарные

заболевания

Эхинококкоз внепеченочных желчных путей может быть первичным и в т о р и ч н ы м . Патологическая анатомия. При первичном п о р а ж е н и и , в с т р е ч а ю щ е м с я к р а й н е редко, э х и н о к о к к о в ы е к и с т ы р а з в и в а ю т с я в стенке ж е л ч н о г о п у з ы р я и п р о т о к о в из о н к о сфер. з а н о с и м ы х т у д а г е м а т о г е н н ы м п у т е м . Гораздо чаще наблюдается вторичный эхинококкоз — с л е д с т в и е п р о р ы в а к и с т печени в желчное д е р е в о , что в с т р е ч а е т с я у 5 — 1 0 % б о л ь н ы х г и д а т и д н ы м э х и н о к о к к о з о м печени и может б ы т ь с л е д с т в и е м т р а в м ы , и н т е р к у р р е н т ных з а б о л е в а н и й . Д и а г н о с т и к а . Эхинококкозу желчных путей п р е д ш е с т в у ю т с и м п т о м ы э х и н о к о к к о з а печени, к о т о р ы е м о г у т б ы т ь в ы р а ж е н ы с т е р 1 0 . П р о н и к н о в е н и е э х и н о к о к к о в ы х кист, о с о ­ бенно и н ф и ц и р о в а н н ы х , в ж е л ч н ы е пути п р и ­ води! к остро развивающейся желтухе, бурно п р о 1 е к а ю щ е м у холангиту, иногда холециститу, 4 1 о клинически п р о я в л я е т с я в о з н и к н о в е н и е м о с ф ы х болей в правом подреберье, высокой г и п е р т е р м и е й , в р я д е случаев к р а п и в н и ц е й . Диаг нот э х и н о к о к к о з а п о д т в е р ж д а ю т п о л о ­ ж и т е л ь н ы е д а н н ы е п р о в е д е н н ы х р а н е е реак­ ций К а з о н и и д а т е к с - а п л ю т и н а ц и и . Л сч е п и с хирург ическое. Производят 31 2

гепатикохоледохотомию, тщательно удаляют кисты и обрывки оболочек, гной из ж е л ч н ы х п р о т о к о в , к о т о р ы е з а т е м дрени­ р у ю т ( л у ч ш е Т - о б р а з н ы м д р е н а ж е м ) . При п о р а ж е н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я его у д а л я ю т . Обязательными элементами операции являются поиск и с т о ч н и к а о б с е м е н е н и я ж е л ч н ы х пу­ тей — э х и н о к о к к о в ы х кист печени и выпол­ нение э х и н о к о к к э к т о м и и , ч т о п о з в о л я е т пре­ д о т в р а т и т ь дальнейшее поступление элементов паразита в желчное дерево. А с к а р и д о з ж е л ч н ы х путей в н а ш е й стране является р е д к и м о с л о ж н е н и е м к и ш е ч н о й фор­ м ы э т о г о г е л ь м и н т о з а , в о з н и к а ю щ и м обычно у о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х при м а с с и в н о й инва­ зии к и ш е ч н и к а а с к а р и д а м и . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Пара­ з и т ы п о п а д а ю т в ж е л ч н ы е пути через боль­ ш о й д у о д е н а л ь н ы й с о с о ч е к , п р и ч е м сфинктер О д д и н е я в л я е т с я с е р ь е з н ы м п р е п я т с т в и е м для п р о н и к н о в е н и я п а р а з и т о в . Д а н н ы й гельмин­ т о з ж е л ч н ы х п у т е й м о ж е т н а б л ю д а т ь с я как в острой, так и в хронической форме. Для п е р в о й х а р а к т е р н о в о з н и к н о в е н и е о с т р о й обту­ р а ц и и вне- и в н у т р и п е ч е н о ч н ы х п р о т о к о в а с к а р и д а м и , чему способствует и наступающий с п а з м с ф и н к т е р а О д д и с п о с л е д у ю щ и м разви­ т и е м г н о й н о г о х о л а н г и т а , м е л к о - и крупно­ о ч а г о в о г о а б с ц е д и р о в а н и я п е ч е н и , септических о с л о ж н е н и й а б с ц е с с о в печени — п о д д и а ф р а г мальных гнойников, п е р и т о н и т а , гнойного плеврита, печеночно-бронхиальных свищей. П р и х р о н и ч е с к о й ф о р м е з а б о л е в а н и я возни­ к а ю т п о с л е д с т в и я а с к а р и д н о й и н в а з и и желч­ н ы х п р о т о к о в — о б р а з о в а н и е к а м н е й в их п р о с в е т е , я д р а м и к о т о р ы х о к а з ы в а ю т с я яйца п а р а з и т о в и их о с т а т к и , х р о н и ч е с к и й холан­ гит. Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м ы о с т р о й инва­ зии ж е л ч н ы х п у т е й — с и л ь н е й ш и е , нередко с в е р л я щ е г о х а р а к т е р а б о л и в п р а в о м подре­ б е р ь е , в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в б ы с т р о нарас­ т а ю щ а я желтуха, озноб. Хроническая форма т е ч е н и я и н в а з и и ж е л ч н ы х п у т е й н е имеет х а р а к т е р н ы х с и м п т о м о в и п р о я в л я е т с я симп­ т о м а м и холецистита и холангита. Признаком а с к а р и д о з а б и л и а р н о г о т р а к т а м о ж е т быть о б н а р у ж е н и е б о л ь ш о г о числа я и ц паразита в желчи, полученной с п о м о щ ь ю дуоденаль­ ного зондирования. Лечение в основном хирургическое. П р о и з в о д я т х о л е д о х о т о м и ю , р е в и з у ю т желч­ ные п р о т о к и , у д а л я ю т ж и в ы х и м е р т в ы х пара­ з и т о в и их о с т а т к и , п р о м ы в а ю т ж е л ч н о е дере­ в о р а с т в о р о м а н т и б и о т и к о в . Ж е л ч н ы й пузырь обычно удаляют. Производят тщательную р е в и з и ю печени с ц е л ь ю в ы я в л е н и я и вскры­ т и я г н о й н и к о в в ней. В д а л ь н е й ш е м требуется д е г е л ь м и н т и з а ц и я д л я п р е д у п р е ж д е н и я реци­ дива. О п и с т о р х о з — п о р а ж е н и е печени и желчных путей с и б и р с к о й , или к о ш а ч ь е й , д в у у с т к о й . Па г о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . За­ болевание поражает в основном мелкие мну i р и п е ч е н о ч н ы е п р о т о к и , в том числе р а с п о л а г а ю щ и е с я с у б к а п с у л я р н о , к о т о р ы е ва­ р и к о з н о р а с ш и р я ю т с я и при м а л е й ш е й т р а в м е

могут р а з р ы в а т ь с я с в о з н и к н о в е н и е м желчного пери гони та. Реже развиваются поражение внепеченочных желчных путей: холангит (даже г н о й н ы й ) , холецистит, а также дискинезии желчных путей. Д и а г н о с т и к а осложнении описторхоза сводится к распознаванию желчного перитони i а. холангита, холецистита. При хрони­ ческом течении заболевания важным является обнаружение яиц описторхисов в кале и дуо­ денальном содержимом. Л е ч е н и е в основном консервативное — химиотерапия хлоксилом в сочетании с пов­ торными дуоденальными зондированиями, приемом желчегонных, антибактериальных, спазмолитических, антигистаминных препара­ тов. Хирургическое лечение показано лишь при возникновении осложнений, прежде всего перитонита.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз), холецистит Желчные камни образуются первично в желчном пузыре, реже во внепеченочных и крупных внутрипеченочных протоках. Камнеобразование в мелких разветвлениях внутрипеченочных желчных протоков характерно для стран тропического климата. Следует отличать желчнокаменную болезнь, являющуюся ре­ зультатом нарушения преимущественно холе­ стеринового обмена и имеющую самостоя­ тельное клиническое значение, от камней в желчных путях, образующихся как следствие и осложнение рубцовых стриктур, опухолей, паразитарных инвазий желчных протоков. Частота холелитиаза высокая, в развитых странах Европы и Америки достигает 10—12% и значительно повышается с возрастом — с 4 - 5 % в возрасте 30 — 40 лет до 3 5 % в воз­ растной группе свыше 70 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих желчнокамен­ ной болезнью, составляет в среднем 4 : 1 , уменьшаясь в старших возрастных группах. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Главной составной частью желчных камней в боль­ шинстве случаев (80 — 85%) является холесте­ рин, они содержат также желчные пигменты, соли кальция и другие ингредиенты. Чистые пигментные и известковые желчные камни встречаются редко — чаще у жителей Азии; в возникновении подобных камней могут иметь значение паразитарные заболевания печени и желчных путей — яйца паразитов и спущенный эпителий протоков служат центром образования конкрементов. В образовании холестериновых желчных камней основную роль играет нарушение стабильности комплекса холестерина, фосфолипидов и желчных кислот, составляющего основную часть осадка желчи и обеспе­ чивающего растворимость основных ее ком­ понентов. Причинами дестабилизации данного комплекса и выпадения холестерина в осадок могут служить недостаточное образование в печени желчных кислот из холестерина и

снижение секреции их, нарушение их образною всасывания в тонкой кишке, повышение секре­ ции ход ее терн на в желчные пуз и, а также комбинация этих причин; наконец, первичные поражения желчных путей и их сфинктерною аппарата, приводящие к повышенному всасы­ ванию слизистой оболочкой желчною пузыря желчных кислот, к повышенной концентрации холестерина в желчи вследствие ее застоя. Фак­ торами, способствующими образованию кам­ ней в желчных путях, являются: прием избы­ точного количества богатой холестерином пищи (животные жиры), ожирение, малопод­ вижный образ жизни, нарушения всасывания в тонкой кишке вследствие различных пораже­ ний кишечника или после ее резекции; функ­ циональные поражения печени, прежде всего после перенесенного вирусного гепатита; по­ вышенный гемолиз различной этиологии. Наличие камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) может длительное время не вызывать нарушений проходимости и вос­ палительных изменений желчных путей и оставаться бессимптомным. Присоединение перемежающейся обтурации пузырного про­ тока конкрементами, развивающиеся в даль­ нейшем гипертрофии циркулярных мышц и полипоз в области шейки пузыря нару­ шают дренажную функцию желчного пузыря и приводят к воспалительному процессу, чему может способствовать и гематогенное инфици­ рование содержащего камни желчного пузыря при воспалительных поражениях различных органов. Наличие камней в желчных протоках (холангиолитиаз) в большинстве случаев является осложнением хронического калькулезного хо­ лецистита. Камни мигрируют в магистраль­ ные протоки через пузырный проток либо реже через патологическое соустье между желчным пузырем и общим печеночно—желч­ ным протоком — билио-билиарный свищ. Образование камней возможно и непосредст­ венно в желчных протоках, в частности у больных, перенесших холецистэктомию. Усло­ вием камнеобразования в протоках является прежде всего стаз желчи, обусловленный сдавлением или обтурацией протоков при стенозирующем панкреатите, папиллостенозе, Рубцовых стриктурах желчных протоков, опу­ холях панкреатодуоденальной зоны. Способст­ вует камнеобразованию и наличие холангита. Наконец в ряде случаев ядром образования камней являются инородные тела, в частности нерассасывающиеся нити швов, наложенных на стенку протока при предшествующих операциях. Осложнения холангиолитиаза — билиарная гипертензия, непроходимость желчных про­ токов, холангит. В условиях так называевого «общего канала» закупорка конкрементом большого дуоденального сосочка ведет к рефлюксу инфицированной желчи в главный панкреатический проток и развитию отеч­ ного или деструктивного холангиогенного панкреатита; последний может возникать и вследствие блокады желчными камнями устья 3

протоков поджелудочной железы. Д л и т е л ь ­ ное пребывание камней в а м п у л е б о л ь ш о г о дуоденального сосочка, а также частое про­ хождение их через папиллу в двенадцати­ перстную кишку и м е ю т следствием возник­ новение папиллита, а в д а л ь н е й ш е м — вто­ ричного рубцового папиллостеноза и обус­ ловленного последним панкреатита. Раз­ витие воспалительного и склеротического процессов в головке п о д ж е л у д о ч н о й железы в свою очередь приводит к с д а в л е н и ю интрапанкреатнческой части о б щ е г о желчного про­ тока и желчной гипертензии. Этиология и патогенез бескаменного холе­ цистита, к о т о р ы й встречается з н а ч и т е л ь н о реже, недостаточно выяснены. В р а з в и т и и заболевания определенную р о л ь играет инфек­ ционный ф а к т о р . М и к р о б н а я ф л о р а м о ж е т проникать в желчный пузырь как каналикул я р н ы м , так и г е м а т о г е н н ы м путем и обна­ руживается у 2 0 - 3 5 % б о л ь н ы х . Специфичес­ кие инфекционные поражения желчного пузыря при б р ю ш н о м тифе, бруцеллезе, т у б е р ­ кулезе редки. Ч а щ е (в 10—15%) этиологичес­ ким ф а к т о р о м развития б е с к а м е н н о г о холе­ цистита является вирусный гепатит. В р а з в и т и и холецистита могут и м е т ь значение и токси­ ческие ф а к т о р ы , в частности в о з д е й с т в и е на стенку желчного пузыря собственных ж е л ч н ы х кислот при нарушении их о б м е н а . П а т о л о ­ гические изменения слизистой о б о л о ч к и пу­ зыря в ы з ы в а ю т также панкреатические фер­ менты при рефлюксе их в п у з ы р ь и нару­ шенной эвакуации из него. Воздействие бакте­ риальных и химических ф а к т о р о в на стенку желчного пузыря м о ж е т р е а л и з о в а т ь с я в ф о р ­ ме гиперергической реакции с р а з в и т и е м характерных для аллергического п о р а ж е н и я морфологических изменений. Возникновение калькулезного и бескамен­ ного холецистита значительно о б л е г ч а е т с я при наличии патологических изменений сосудов желчного пузыря — а т е р о с к л е р о з а , а р т е р и и т а . Дальнейшее развитие м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е ­ нений стенки желчного п у з ы р я ведет к нарушению его функции; патологические и з м е ­ нения слизистой оболочки н а р у ш а ю т его кон­ центрационную и в с а с ы в а т е л ь н у ю ф у н к ц и ю , а склероз мышечной стенки п р и в о д и т к потере сократительной способности о р г а н а . Острый холецистит возникает о б ы ч н о на фоне предшествующего хронического кальку­ лезного холецистита. Среди б о л ь н ы х о с т р ы м холециститом камни о т с у т с т в у ю т в среднем л и ш ь у 5 % больных. О с т р ы й деструктивный бескаменный холецистит встречается чаще у мужчин, г л а в н ы м о б р а з о м у б о л ь н ы х с т а р ш е й возрастной группы. Р а з в и т и е о с т р о г о , особен­ но деструктивного, холецистита в б о л ь ш и н с т в е случаев связано с внезапно возникшей обтурацией шейки желчного пузыря конкремен­ том — острый обтурационный холецистит. Воспалительные и деструктивные изменения ж е л ч н о ю пузыря быстрее в о з н и к а ю т у боль­ ных п о ж и л о ю возраста с в ы р а ж е н н ы м и атероеклеротическими изменениями сосудов желч­ н о ю пузыря. Д а л ь н е й ш а я д и н а м и к а разви­

314

т и я о с т р о г о холецистита зависит от продол­ жительности обтурации, а также глубины предсуществовавших и р а з в и в а ю щ и х с я вновь изменений сосудов пузыря. Б ы с т р о е восстанов­ ление о т т о к а с о д е р ж и м о г о из желчного пузы­ ря п р и о с т а н а в л и в а е т в о с п а л и т е л ь н ы й процесс и м о ж е т привести к клиническому выздоров­ л е н и ю — с т и х а н и ю приступа. Сохраняющаяся непроходимость пузыр­ ного протока, развитие воспалительного процесса в ж е л ч н о м п у з ы р е я в л я ю т с я причи­ н а м и возникновения о с л о ж н е н и й . При стериль­ ности желчи в пузыре она может вса­ сываться, а п о л о с т ь п у з ы р я остается запол­ ненной прозрачной ж и д к о с т ь ю — водянка желчного пузыря. П р и и н ф и ц и р о в а н н о м со­ держимом развивается эмпиема желчного пузыря, течение к о т о р о й м о ж е т б ы т ь острым и х р о н и ч е с к и м . П р о г р е с с и р у ю щ и й флегмонозный и г а н г р е н о з н ы й холецистит приводит к р а з в и т и ю р а з н о о б р а з н ы х осложнений, обус­ л о в л е н н ы х деструкцией стенки желчного пу­ з ы р я . П р и п е р ф о р а ц и и п у з ы р я в свободную б р ю ш н у ю п о л о с т ь в о з н и к а е т т я ж е л о проте­ к а ю щ и й р а з л и т о й желчный ИЛИ гнойный пери­ тонит. Ч а щ е п е р и т о н и т ограничивается об­ р а з о в а н и е м в п о д п е ч е н о ч н о м пространстве п е р и в е з и к а л ь н ы х абсцессов. П р и перфорации п у з ы р я в б р ю ш н у ю стенку в о з н и к а ю т флег­ мона ее и наружные свищи желчного п у з ы р я . П р и п е р ф о р а ц и и в просвет полых о р г а н о в о б р а з у ю т с я внутренние свищи — пуз ы р н о - о б о д о ч н ы е или пузырно-дуоденальные. М и г р а ц и я через с в и щ е в о е отверстие в прос­ вет к и ш е ч н и к а к р у п н ы х к о н к р е м е н т о в может п р и в о д и т ь к ж е л ч н о к а м е н н о й кишечной неп­ роходимости. Д л я б о л ь н ы х п о ж и л о г о в о з р а с т а характер­ но б ы с т р о е р а з в и т и е некротических изменений в стенке ж е л ч н о г о п у з ы р я , а также ослож­ нений — о г р а н и ч е н н о г о и распространенного п е р и т о н и т а . С т о л ь же злокачественным тече­ н и е м о т л и ч а е т с я б е с к а м е н н ы й ферментативный холецистит, о б ы ч н о с о ч е т а ю щ и й с я с острым п а н к р е а т и т о м , к о т о р ы й б ы в а е т обусловлен о р г а н и ч е с к о й и л и ф у н к ц и о н а л ь н о й блокадой б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о сосочка и происхо­ д я щ и м в условиях « о б щ е г о канала» рефл ю к с о м п а н к р е а т и ч е с к о г о секрета в желчное дерево. Д и а г н о с т и к а . К а м н и , особенно круп­ ные, р а с п о л а г а ю щ и е с я в о б л а с т и дна желчно­ го п у з ы р я , м о г у т д о л г о е в р е м я не сопровож­ д а т ь с я клиническими с и м п т о м а м и и случайно в ы я в л я ю т с я при рентгенологическом обследо­ вании или на о п е р а ц и о н н о м столе. Прибли­ з и т е л ь н о у п о л о в и н ы носителей камней в желч­ н о м пузыре клинические с и м п т о м ы отсут­ ствуют. Хронический калькулезный холецистит про­ является прежде всего б о л е в ы м синдромом — т у п ы м и б о л я м и в п р а в о м подреберье и при­ ступами желчной колики. И н т е р в а л ы между приступами м о г у т колебаться от нескольких дней до нескольких л е т ; характерно постепен­ ное утяжеление клинических проявлений забо­ левания. Ч а с т ы м и , но неспецифическими симп-

томами являются ли пепси ческие расстрой­ ства — тяжесть в животе, отрыжка, тошнота, запор. При пальпации живота отмечается уме­ ренная болезненность в зоне желчного пузыря. Симптоматика хронического бескаменного холецистита напоминает клинику калькулезного холецистита, хотя выраженность клини­ ческих симптомов при бескаменных пораже­ ниях обычно меньше. Возникновение острого холецистита со­ провождается интенсивной болью в правом подреберье, часто с иррадиацией в спину, рвотой, повышением температуры до 38 — 39 °С. При объективном исследовании обычно отмечается напряжение мышц в правом под­ реберье, в большинстве случаев прощупы­ вается увеличенный, напряженный и болез­ ненный желчный пузырь либо в проекции последнего определяется инфильтрат, состоя­ щий из пузыря и смежных органов. Возник­ новение местных осложнений деструктивного холецистита — перипузырных абсцессов, билиодигестивных свищей — в большинстве слу­ чаев не дает специфических симптомов, от­ мечается лишь большая длительность и тя­ жесть местных и общих проявлений заболе­ вания (местная болезненность, лихорадка). Характерный симптом водянки желчного пузыря — прощупывание подвижного, эласти­ ческой консистенции, безболезненного желч­ ного пузыря при отсутствии у больных жел­ тухи; при этом отсутствуют и симптомы ин­ токсикации. При эмпиеме желчного пузыря, особенно после проведения антибактериально­ го лечения, общее состояние больного также часто не нарушено, однако сохраняется бо­ лезненность при пальпации в области желч­ ного пузыря, нередко остается субфебрилитет. Типичный симптомокомплекс холангиолитиаза — рецидивирующие холангит и обтура­ ционная желтуха, возникающая после каждо­ го или большинства приступов колики, — встречается у 50 % больных с камнями желчных протоков. В 2 0 % наблюдений обна­ руживается лишь картина "хронического калькулезного холецистита без симптомов наруше­ ния магистрального желчеоттока, а литиаз протоков может быть выявлен лишь с по­ мощью специальных методов исследования. У других 20% больных холангиолитиаз может быть лишь заподозрен на основании эпизодов единичной кратковременной желтухи, иногда озноба в анамнезе. У 6% больных холангиолитиазом отмечается псевдотуморозный тип течения заболевания, когда основным симпто­ мом является безболевая нарастающая меха­ ническая желтуха; в 3% наблюдений камни желчных протоков проявляются симптомокомплексом рецидивирующего панкреатита. Наконец, в единичных случаях холангиолитиаза первыми клиническими признаками ока­ зываются симптомы абсцесса печени. Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я (оп­ ределение гемограммы, билирубина и его про­ изводных, щелочной фосфатазы, панкреатиче­ ских ферментов и др.) при желчнокаменной болезни состоят в выявлении изменений, ха­ 315

рактерных для развития осложнений: обтура­ ции желчных про I окон, ос J рог о холецистита и холангиогснног о панкреатита. Определен­ ное значение для диагностики холецистита, в частности бескаменного, имеет дуоденаль­ ное зондирование, которое обнаруживает скоп­ ления лейкоцитов и эпителиальных клеток в порции В, в желчи могут быть обнаружены различные микроорганизмы; при хроматодиагностическом дуоденальном зондировании могут отмечаться признаки снижения концен­ трационной функции желчного пузыря — сла­ бое окрашивание в зеленый цвет пузырной желчи после приема внутрь метиленового синего. Рентгенологическое исследова­ н и е — основной метод объективного выяв­ ления холелитиаза. Холецистография обнару­ живает прямые признаки камней желчного пузыря — его ячеистость, наличие различной ве­ личины очагов просветления. Негативная холецистограмма при ненарушенной функции печени дает основание заподозрить холелитиаз. При внутривенной холеграфии, помимо прямых признаков камней желчного пузыря, убедительным симптомом холелитиаза оказы­ вается симптом блокады желчного пузыря при контрастировании магистральных желч­ ных протоков. Более трудна рентгенодиагно­ стика бескаменного холецистита. Пероральная холецистография не выявляет камней в желчном пузыре; косвенными признаками хро­ нического холецистита могут быть слабое контрастирование желчного пузыря, его дефор­ мация, замедленное опорожнение после приема желчегонного завтрака. Отсутствие контрастирования желчного пузыря (негатив­ ная холецистограмма) наблюдается в редких случаях бескаменного холецистита. Обнаружение с помощью внутривенной хо­ леграфии симптома расширения желчных про­ токов дает основание заподозрить литиаз желчных протоков, папиллостеноз; выявление прямых признаков камней желчных протоков делает диагноз холангиолитиаза бесспорным. Наиболее эффективным дооперационным ме­ тодом диагностики холангиолитиаза, приме­ нимым и при желтухе, является ретроградная дуоденоскопическая холеграфия. Другие ме­ тоды прямой холеграфии — чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая — при желчно­ каменной болезни применяются реже из-за большей технической сложности и возмож­ ности осложнений. Камни желчного пузыря могут быть также выявлены методом ультра­ звуковой эхографии, а симптом блокады желч­ ного пузыря — с помощью радиохолецистографии. Лечение. Методы патогенетического консервативного лечения неосложненного хо­ лелитиаза путем растворения желчных кам­ ней препаратами желчных кислот в настоя­ щее время находятся в стадии разработки и не могут быть рекомендованы для ши­ рокого применения. В подавляющем боль­ шинстве случаев желчнокаменной болезни, как сопровождающейся различными расстрой-

с т в а м и , так и п р о т е к а ю щ е й б е с с и м п т о м н о , при отсутствии противопоказаний к операции п о к а з а н о х и р у р г и ч е с к о е лечение, л а ю щ е е н а и ­ л у ч ш и е н е п о с р е д с т в е н н ы е и о т д а л е н н ы е ре­ зультаты в раннем периоде хронического каль­ ку лезного холецистита, до развития осложне­ ний. П р и в ы я в л е н и и п о с л е д н и х п о к а з а н и я к операции становятся еще более настоятель­ н ы м и , о д н о в р е м е н н о п о в ы ш а е т с я и ее риск. М е т о д ы консервативного лечения калькулезн о г о х о л е ц и с т и т а м о г у т п р и м е н я т ь с я как д о ­ п о л н е н и е к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю л и б о при противопоказаниях к операции. К о н с е р в а т и в н о е лечение в « х о л о д н о м » пе­ риоде заболевания включает соблюдение дие­ тического р е ж и м а , н а п р а в л е н н о г о н а и с к л ю ч е ­ ние ф а к т о р о в к а м н е о б р а з о в а н и я ( г и п е р х о л е с т е р и н е м и я ) и на с н и ж е н и е г и п е р м о т о р и к и ж е л ч ­ ных п у т е й : о г р а н и ч и в а е т с я п р и е м ж и в о т н ы х ж и р о в , яиц, к р е м о в , к о н с е р в и р о в а н н ы х п р о ­ дуктов, исключается а л к о г о л ь ; рекох!ендуется периодический п р и е м с п а з м о л и т и к о в ( п а п а в е ­ рин, но-шпа и д р . ) . л е г к и х желчегонных средств, п р е п я т с т в у ю щ и х з а с т о ю ж е л ч и в желчном пузыре, минеральной воды ( б о р ж о м и , ессентуки № 17). П р и в о з н и к н о в е н и и п е ч е н о ч ­ ной к о л и к и н а з н а ч а ю т п о с т е л ь н ы й р е ж и м , г о л о д , инъекции с п а з м о л и т и к о в , ч т о о б ы ч н о позволяет купировать приступ. П р и м е н е н и е морфнйных препаратов (омнопон, морфий), вызывающих спазм сфинктера Одди, проти­ вопоказано. Хронический бескаменный холецистит. Ле­ чение преимущественно консервативное и включает назначение спазмолитических, антигнетаминных, желчегонных средств, в к л ю ч а я дуоденальный т ю б а ж , прием минеральной воды, растительных желчегонных п р е п а р а т о в , диетическое и с а н а т о р н о - к у р о р т н о е л е ч е н и е . При о б о с т р е н и я х с л е д у е т п р и м е н я т ь к о р о т ­ кие курсы а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и с о б я ­ зательным подбором препаратов соответствен­ но данным бактериологического исследования желчи. Л и ш ь при ч а с т ы х о б о с т р е н и я х , н е п о д ­ дающихся консервативному лечению, развитии глубоких нарушений моторно-эвакуаторной функции ж е л ч н о г о п у з ы р я в о з н и к а ю т п о к а з а ­ ния к п л а н о в о й о п е р а ц и и . Острый холецистит. В начале заболева­ ния при о т с у т с т в и и с и м п т о м о в р а з д р а ж е н и я брюшины, интоксикации и других с и м п т о м о в , свидетельствующих о развитии деструкции стенки ж е л ч н о г о п у з ы р я и д р у г и х т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й , лечение к о н с е р в а т и в н о е . П о к а з а ­ ны т щ а т е л ь н о е н а б л ю д е н и е за б о л ь н ы м и о д ­ новременное проведение антибактериальной терапии (наиболее эффективны антибиотики тетрациклннового ряда, в ы д е л я ю щ и е с я жел­ чью), инфузионной терапии, направленной на коррекцию в о д н о - э л е к т р о л и т н ы х н а р у ш е н и й , применение с п а з м о л и т и ч е с к и х и о б е з б о л и в а ю ­ щих средств, н о в о к а и н о в ы е б л о к а д ы ( п а р а нефральная, к р у г л о й связки печени) и д р . При калькулеэном и бескаменном о с т р о м х о л е ц и с т и т е , когда к о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я оказывается неэффективной, а также выра­ женных с и м п г о м а х х о л а н г и г а о п е р а ц и я пока­

зана в п е р в ы е 2 — 3 с у т с м о м е н т а забо­ л е в а н и я п о с л е у т о ч н е н и я д и а г н о з а (с исполь­ з о в а н и е м при н е о б х о д и м о с т и внутривенной холеграфин. лапароскопии) и кратковременн о й п о л г о т о в к и . О п е р а ц и я , как п р а в и л о , д о л ж ­ на п р о в о д и т ь с я в д н е в н о е в р е м я квалифици­ р о в а н н ы м х и р у р г о м с и с п о л ь з о в а н и е м всех с р е д с т в о п е р а ц и о н н о й д и а г н о с т и к и , включая холангиографи ю. П р и с т и х а н и и п р и с т у п а или о т к а з е боль­ ного от срочной операции целесообразно п р о в е д е н и е а н т и б а к т е р и а л ь н о й и инфузионной т е р а п и и в течение 12—14 д н е й с последую­ щ и м о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в о м б е з выпис­ ки б о л ь н о г о из с т а ц и о н а р а . Следует по воз­ можности избегать «ранних» вмешательств при о с т р о м х о л е ц и с т и т е — на 4 —6-й д е н ь с мо­ мента начала приступа, когда инфильтрат и в н ы е и з м е н е н и я т к а н е й з а т р у д н я ю т выпол­ нение операции, с н и ж а ю т се радикальность и п о в ы ш а ю т о п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я элемен­ тов гепатодуоденальной связки. П р и п е р ф о р а т и в н о м х о л е ц и с т и т е , пери го­ н и т е о б я з а т е л ь н ы м я в л я е т с я в ы п о л н е н и е эк­ с т р е н н о й о п е р а ц и и ; н е о б х о д и м о с т ь т а к о й опе­ р а ц и и в о з н и к а е т т а к ж е п р и о с т р о м панкреа­ т и т е , в ы з в а н н о м у щ е м л е н и е м к а м н я в боль­ ш о м д у о д е н а л ь н о м соске. Л е ч е н и е х о л е д о х о л и т и а з а, осложнен­ н о г о о б т у р а ц и о н н о й желтухой без выражен­ н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й х о л а н г и т а , — хи­ р у р г и ч е с к о е , о д н а к о о п е р а ц и ю н е следует о т к л а д ы в а т ь б о л е е ч е м на 10—14 дней с мо­ м е н т а в о з н и к н о в е н и я о б т у р а ц и и ; при безжел­ т у ш н о й ф о р м е х о л е д о х о л и т и а з а и м е ю т с я аб­ с о л ю т н ы е показания к п л а н о в о й операции. Выбор метода о п е р а ц и и . Опера­ ц и я п р и ж е л ч н о к а м е н н о й б о л е з н и и ее ос­ л о ж н е н и я х д о л ж н а п р е д у с м а т р и в а т ь ликвида­ ц и ю м е с т а к а м н е о б р а з о в а н и я — ж е л ч н о г о пу­ з ы р я , в о с с т а н о в л е н и е с в о б о д н о г о желчеоттока в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й т р а к т , п о л н о е извле­ ч е н и е к а м н е й из ж е л ч н ы х п р о т о к о в и созда­ н и е у с л о в и й д л я п р е д у п р е ж д е н и я рецидива х о л е л и т и а з а . П р и всех ф о р м а х хронического к а л ь к у л е з н о г о х о л е ц и с т и т а о п е р а ц и е й выбора я в л я е т с я холецистэктомия. При бескаменном х о л е ц и с т и т е о п е р а ц и я т а к ж е , как п р а в и л о , сводится к холецистэктомии. Показания к д р у г и м о п е р а ц и я м на ж е л ч н о м п у з ы р е — хоAeintcmo. птюпюмии. н ал о ж е н и ю хо. teuvemoduгеептвных анастомозов п р и хроническом хо­ л е ц и с т и т е — д о л ж н ы б ы т ь м а к с и м а л ь н о ог­ р а н и ч е н ы из-за б о л ь ш о й о п а с н о с т и рецидива. П р и о с т р о м х о л е ц и с т и т е о с н о в н о й опера­ цией я в л я е т с я т а к ж е холецистэктомия. Э т о же в м е ш а т е л ь с т в о о б ы ч н о является вынужденным \ престарелых б о л ь н ы х с деструктивным х о л е ц и с т и т о м , при с о ч е т а н и и его с гнойным х о л а н г и т о м . о с т р ы м п а н к р е а т и т о м , когда по­ к а з а н о с о з д а н и е о т т о к а н а р у ж у инфициро­ в а н н о й желчи. П о к а з а н и я к холедохотомии в о з н и к а ю т при наличии п р и з н а к о в н а р у ш е н н о г о желчеотто­ ка и же чной г и п е р т е н з и и < же и > ха в мо­ ч е н г о п е р а ц и и или в а н а м н е з е , наличие в ж е л ч н о м п у з ы р е м е л к и х к а м н е й , раешире-

мне пузырного и общего печсночно-жетчно!о протока, увеличение и уплотнение i оловки поджелудочной железы) и окончательно обо­ сновываются выявлением с помощью паль­ пации, холангиографии, зондирования и дру­ гих методов камней желчных протоков, сте­ ноза большого туоденального соска, стенозируюшего панкреатита. После инструментальной ревизии желчных протоков (эндоскопическое исследование, зон­ дирование различными инструментами), из­ влечения конкрементов и контроля полноты их удаления могут быть применены различ­ ные методы завершения холедохотомии: глу­ хой шов общего желчного протока, наруж­ ное его дренирование, папиллосфинктеротомия и наложение супрадуоденальных анасто­ мозов. Глухой шов холедоха без дренажа послед­ него допустим лишь в редких случаях после диагностической холедохотомии, а также уда­ ления единичных свободно лежащих камней из протока при условии свободной проходимости выходного его отдела, доказанной операцион­ ной холангиографией. Недопустимо ушивание протока наглухо после инструментальных ма­ нипуляций на большом дуоденальном соске, в частности после бужирования. В боль­ шинстве случаев ушивание стенки желчного протока после холедохотомии следует до­ полнить временным . наружным отведением желчи. Наружное дренирование желчных протоков является распространенным методом заверше­ ния холедохолитотомии; оно применяется при устовии полного удаления камней из желч­ ных протоков и доказанном отсутствии неустраненных препятствий желчеоттоку. Холангиостомия используется также после папиллосфинктеротомии, а в ряде случаев и после наложения желчеотводящих анастомозов; она позволяет ликвидировать закономерно разви­ вающуюся послеоперационную желчную гипертензию, отвести наружу инфицированную желчь, гной, замазкообразные массы и преду­ предить осложнения — недостаточность швов протока и желчеотводящих анастомозов, абсцедирующий холангит, послеоперационный панкреатит. Основными показаниями к трансдуоденаль­ ной папиллосфинктеротомии являются камни, фиксированные в ампуле большого дуоденаль­ ного соска; стеноз последнего, как изолиро­ ванный, так и сочетающийся с холедохолитиазом; панкреатит, обусловленный обтурацией или стенозом большого дуоденального соска, а также недостаточная функция со­ устья и синдром слепого мешка после холедоходуоденостомии. Папиллосфинктеротомия — оптимальный вариант внутреннего дре­ нирования желчных протоков при малом их диаметре, истончении или воспалительной ин­ фильтрации их стенок. Тщательность технического выполнения;деталей папиллосфинктеротомии позволяет избе­ жать кровотечения, забрюшинной флегмоны, панкреонекроза и добиться благоприятных

ближайших и отдаленных результатов опе­ рации. Наложение

Спллиодигестивных

анастомозов,

в част пост и холедоходуодсноанастомоэа, а при технической невозможности его выпол­ нения — холедохоеюноанастомоза, показано при грубых изменениях желчных протоков множественных камнях и при неуверенности в их полном удалении, значительной дилата­ ции и атонии протоков, стенозирующем и псевдотуморозном панкреатите, сдавлен и и уве­ личенной головкой поджелудочной железы дистальной части холедоха на протяжении 2 — 3 см и более. Операция технически не­ сложна, редко сопровождается осложнениями и потому особенно показана больным по­ жилого возраста с высоким операционным риском. Однако значительная частота неудов­ летворительных отдаленных результатов (син­ дром слепого мешка, холангит, дуоденит) заставляет ограничивать применение холедоходуоденостомии только аргументированными показаниями. Отдаленные р е з у л ь т а т ы различ­ ных операций на магистральных желчных про­ токах при осложнениях желчнокаменной бо­ лезни в целом оказываются одинаково бла­ гоприятными при условии правильного диф­ ференцированного выбора показаний к каждо­ му из методов и совершенного технического выполнения операций. Термином постхолецистэктомический син­ дром (ПСХ) условно обозначают различного рода расстройства, общей чертой которых яв­ ляется боль в верхней половине живота, воз­ никающая у больных в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота ПХС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет 10 — 20%, а после холецистэктомии по поводу бескаменного хо­ лецистита—примерно 30%. Приблизительно у 60% больных послеопе­ рационные расстройства обусловлены не выяв­ ленными и не корригированными во время первичной операции заболеваниями билиарно-панкреатической системы (см. классифика­ цию). Классификация патологических состояний после холецистэктомии и других операций на желчных путях Поражения б и л и а р н о-п а н к р е а т и ч е с к о й с и с т е м ьг Камни желчных протоков Стеноз большого дуоденального соска Недостаточность сфинктера Одди Стриктуры желчных протоков Остаточный «желчный пузырь» (избыточно длинная культя пузырного протока) Наружные желчные, панкреатические свищи Инородные тела желчных протоков Хронический панкреатит Дискинезии желчных путей Хронический гепатит, цирроз печени Опухоли билиарно-панкреатической системы 7

Поражения систем

других

органов

и

Гастродуоденальные язвы, гастрит, дуоденит Опухоли желудка и кишечника Хронический колит Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Дуоденальные дискинезии Диэнцефальный синдром Нередко постхолецистэктомический син­ дром связан с заболеваниями других органов и систем — язвенной болезнью, нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцати­ перстной кишки, спастическим колитом, гры­ жами пищеводного отверстия диафрагмы и др., которые обычно выявляются в после­ операционном периоде. Наконец, у некоторой части больных имеющиеся жалобы не уда­ ется связать с каким-либо органическим заболеванием. Наиболее тяжелые последствия операций на желчных путях обусловлены дефектами хирур­ гической тактики и техники: оставлением в желчных протоках конкрементов; невыявле­ нием в ходе операции опухолей желчных протоков, большого дуоденального соска, под­ желудочной железы, неустранением папиллостеноза; травмой желчных протоков, подже­ лудочной железы, двенадцатиперстной кишки, приводящей к рубцовому сужению желчных протоков, образованию желчных и дуоденаль­ ных свищей; применением холедохостомических трубок большого диаметра, погружных дренажей, неадекватного шовного материала, что ведет к возникновению стриктур желчных протоков и камнеобразованию в них; исполь­ зованием нерациональных вариантов жел­ чеотводящих анастомозов, формированием соустий малого диаметра, что быстро при­ водит к рецидиву билиарной гипертензии и холангиту. Подавляющее большинство пере­ численных расстройств требует повторного оперативного вмешательства. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления многих расстройств, проявляющихся как П Х С (холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический панкреатит и др.), соответствуют симптомам этих заболеваний у неоперированных больных. Характерны болевой синдром обычно в виде желчной или панкреатической колики, а также клинические проявления билиарной гипертен­ зии — симптомы механической желтухи, холан­ гита. Специфическим признаком нарушения нормального желчеоттока в послеоперацион­ ном периоде является образование наруж­ ного желчного свища. Для выявления причин ПХС используют обычные методы исследования желчных пу­ тей, прежде всего рентгеноконтрастный. При наличии желчного свища обязательным яв­ ляется выполнение фистулохолангиографии, которая позволяет установить причины не­ проходимости желчных протоков и функцио­ нирования свища (камни, опухоли, стриктуры протоков, стенозирующий панкреатит), опре­ делим» уровень непроходимости, место впаде­ 318

ния в желчное дерево свища и на этой осно­ ве выбрать тактику последующего лечения. Л е ч е н и е заболеваний желчных путей, являющихся причинами ПХС, имеет ряд осо­ бенностей по сравнению с тактикой лечения этих же заболеваний у неоперированных больных. При выявлении в отдаленном послеопера­ ционном периоде стеноза большого доуденального соска, являющегося причиной ПХС, це­ лесообразно выполнение эндоскопической папиллотомии, которую осуществляют методом электрокоагуляции с помощью специальной проволочной петли под контролем фибродуод;еноскопии. Лишь при неуспехе этой ма­ нипуляции следует ставить показания к пов­ торной операции — папиллосфинктеротомии или наложению желчеотводящего анастомоза. В ходе дуоденоскопии часто удается удалить и инородные тела — погружные транспапил­ лярные дренажи из желчных протоков. Остаточные камни общего печеночно-желчного протока, обнаруженные в первые недели после операции при фистулохолангиографии, нередко могут быть удалены через холедохостомическую дренажную трубку с помощью петли или «корзинки» Дормиа, баллонного катетера и других аналогичных инструментов. Небольшие холестериновые камни могут быть растворены или значительно уменьшены в раз­ мерах, а затем вымыты наружу или в двенад­ цатиперстную кишку путем ежедневного ка­ пельного введения 40000 — 60000 ЕД гепарина на 500 — 1000 мл теплого 0,25% раствора но­ вокаина в холедохостомическую трубку при одновременном внутримышечном введении спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин). Наконец, в ряде случаев камни могут быть удалены из просвета протоков с по­ м о щ ь ю специальных ловушек, проводимых через просвет фибродуоденоскопа после эн­ доскопической папиллотомии. Эти обычно бес­ кровные манипуляции можно выполнять не ранее 3 — 4 нед с момента операции; при их неэффективности показано повторное опе­ ративное вмешательство, которое целесообраз­ но выполнять спустя 2 — 3 мес после пер­ вичной операции. У больных, повторно опе­ рируемых по поводу резидуального и реци­ дивного холангиолитиаза, а также стенозирующего панкреатита, операцию в большин­ стве случаев заканчивают внутренним дрена­ жем магистральных протоков; к нему же, как правило, приходится прибегать при после­ операционных стриктурах желчных протоков. Поводом к повторной операции может служить также наличие не полностью удален­ ного желчного пузыря, в ряде случаев с камнями. В этих случаях выделяют остаток пузыря из ложа и производят холецистэктомию, оставляя культю пузырного протока длиной не более 0,5 см. Выявление в ходе по­ вторной операции длинной культи пузырного протока заставляет хирурга проводить тща­ тельные поиски обтурирующих или стенозорующих поражений дисталыюго отдела холе­ доха; лишь при их отсутствии избыточно

наблюдений), возникает на фоне длительно существующего калькулезного холецистита, который поэтому может рассматриваться как предраковое заболевание. Как и х оделит иаз, карциномы желчного пузыря встречаются наи­ более часто (до 80%) у женщин в возрасте свыше 60 лет. Среди раков желчного пузыря преобладают (до 85%) аденокарциномы. Опу­ холи отличаются весьма злокачественным течением и склонны к раннему распростра­ нению, прежде всего лимфогенным путем, а также гематогенным, интрадуктальным, путем прямого прорастания и обсеменения брю­ шины. Опухоли, первично исходящие из дна пузыря, быстро прорастают печень в области ложа и метастазируют в лимфати­ ческие узлы ворот печени. При раке шееч­ ной части пузыря опухоль довольно быстро распространяется на гепатикохоледох и бло­ кирует как магистральный желчеотток, так и отток из желчного пузыря, приводя к ме­ ханической желтухе и водянке (эмпиеме) желч­ ного пузыря. Д и а г н о с т и к а . На ранних стадиях рак желчного пузыря проявляется только симпто­ мами калькулезного холецистита и примерно в 1 % операций по поводу холелитиаза ока­ зывается случайной находкой при ревизии желчных путей либо даже при гистологиче­ ском исследовании удаленного пузыря. Харак­ терными клиническими симптомами развива­ ющегося на фоне холелитиаза рака желчного пузыря являются смена приступообразных болей в правом подреберье постоянными, из­ нуряющими; нарастающая слабость, потеря массы тела, появление диспепсических явлений; одновременное прощупывание увеличенного плотного желчного пузыря либо опухоли в его проекции. При прорастании опухолью желчных протоков или сдавлении их мета­ статическими лимфатическими узлами появля­ ется нарастающая желтуха, которая носит все черты обтурационной. Из методов специального обследования наиболее инфор­ мативной оказывается лапароскопия, при ко­ торой удается наблюдать опухоль желч­ ного пузыря, а также выявлять метастазы в печень.

длинная кульгя пузырного протока можег быть признана основной причиной развития ПХС и операцию ограничивают резекцией культи протока.

Опухоли желчевыводящих

путей

Доброкачественные о п у х о л и ж е л ч н о г о пу­ зыря и внепеченочных ж е л ч н ы х протоков очень

редки. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я , диаг­ н о с т и к а . Основным видом доброкачествен­ ных опухолей желчного пузыря являются аде­ номы, чаще папиллярные (папилломы), мак­ роскопически имеющие вид полипов и чаще располагающиеся в дне желчного пузыря. Обычно подобные опухоли не имеют четкой клинической симптоматики и обнаруживаются на холецистограммах в виде округлых де­ фектов наполнения, подозрительных на камни. Папилломы шеечной части пузыря могут нару­ шать отток желчи из пузыря, что ведет к развитию симптомов хронического холецис­ тита. Среди доброкачественных опухолей желч­ ных протоков наиболее часто встречаются папилломы и аденомы, в отдельных случаях невриномы, фибромы, лейомиомы, гамартомы. Выраженный клеточный атипизм и склонность к рецидивам дают основание рас­ сматривать эпителиальные опухоли (папил­ ломы) как предраковое заболевание. Клини­ ческое значение подобных доброкачественных опухолей состоит в том, что они вызывают обтурацию желчных протоков со всеми симп­ томами, характерными для механической жел­ тухи. Полиповидные опухоли дистального отдела холедоха могут блокировать также устье главного панкреатического протока, вы­ зывая симптомы хронического панкреатита. Л е ч е н и е . При доброкачественных опу­ холях желчного пузыря показана холецистэктомия, дающая хорошие отдаленные резуль­ таты. Лечение доброкачественных опухолей желчных протоков хирургическое, направлен­ ное на возможно широкое иссечение опухоле­ вой ткани. Однако расширенные вмешатель­ ства типа панкреатодуоденальной резекции представляют большой риск и должны вы­ полняться по строгим показаниям — кровоте­ чение, малигнизация опухоли. В остальных случаях ограничиваются вмешательствами типа папиллэктомии, локального иссечения опухоли, а при невозможности этого кюретажем либо электрокоагуляцией опухоли, что, однако, не гарантирует от рецидива. Рак желчного пузыря

является

причиной

смерти в 0,1—0,5% всех летальных исходов, в том числе в 2,5 — 5,5% случаев смерти вслед­ ствие онкологических заболеваний. Среди зло­ качественных опухолей билиарно-панкреатодуоденальной зоны рак желчного пузыря со­ ставляет около 10%. Патологическая а н а т о м и я . Рак желчного пузыря, как правило (в 85 — 90 %

Л е ч е н и е рака желчного пузыря только хирургическое, хотя шансы выполнить ради­ кальную операцию обычно невелики. Изолиро­ ванную холецистэктомию обычно выполняют в тех случаях, когда операция предприни­ мается по поводу калькулезного холецисти­ та, а диагноз рака выясняется впоследствии при морфологическом исследовании препа­ рата. Прогноз этих операций неблагоприя­ тен — не более 10% больных переживают пятилетний, срок после операции. При установлении диагноза рака пузыря во время операции показана расширенная холецистэктомия с клиновидной резекцией в об­ ласти ложа пузыря и удалением регионар­ ных, лимфатических узлов гепагодуоденальной связки. При прорастании опухолью шейки пузыря и гепатикохоледоха в отдельных слу­ чаях удается выполнить удаление желчного

319

пузыря одним б л о к о м с участком п о р а ж е н н о г о печеночно-желчного п р о т о к а и регионарны­ ми лимфатическими у з л а м и . В ряде случаев при прорастании о п у х о л ь ю печени п р и м е н я ю т сегментарные резекции печени и п р а в о с т о р о н ­ н ю ю г е м и г е п а т э к т о м и ю . О т д а л е н н ы е резуль­ таты радикальных операций при р а с п р о с т р а ­ ненных опухолях желчного п у з ы р я неудовлет­ ворительны, средняя п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь жиз­ ни после них составляет в среднем о к о л о 1 года, что втрое б о л ь ш е , чем после лапа­ р о т о м и и , которая обычно в ы н у ж д е н н о про­ изводится у оперируемых. П а л л и а т и в н ы е опе­ рации при механической желтухе на почве рака желчного пузыря удается произвести нечасто, высокое поражение желчных п р о т о к о в редко позволяет н а л о ж и т ь б и л и о д и г е с т и в н ы й анастомоз, чаще приходится в ы п о л н я т ь на­ ружный дренаж о б щ е г о или д о л е в ы х пече­ ночных протоков л и б о р е к а н а л и з и р о в а т ь опу­ холь, п р о р а с т а ю щ у ю из шейки п у з ы р я , с последующим введением транспеченочного дренажа. Рак внепеченочных желчных протоков. Встречается в 0 , 1 — 0 , 5 % вскрытий, с о с т а в л я я 2 , 5 - 4 , 5 % всех случаев рака. У д е л ь н ы й вес указанной л о к а л и з а ц и и рака среди з л о к а ­ чественных опухолей б и л и а р н о - п а н к р е а т о д у о денальной зоны достигает 1 2 — 1 5 % . Ж е л ч н ы е протоки п о р а ж а ю т с я р а к о м у м у ж ч и н в 2 — 3 раза чаще, чем у ж е н щ и н . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В 30% рак протоков сочетается с х о л е л и т и а з о м . Опу­ холи примерно с о д и н а к о в о й ч а с т о т о й п о р а ­ ж а ю т различные о т д е л ы п р о т о к о в — супрадуоденальную и д и с т а л ь н у ю часть х о л е д о х а , общий печеночный п р о т о к , в к л ю ч а я его би­ фуркацию, р е ж е первично п о р а ж а ю т с я д о л е ­ вые печеночные п р о т о к и , а в 1 5 — 2 0 % на­ блюдений опухоль з а х в а т ы в а е т весь г е п а т и кохоледох. П р и б л и з и т е л ь н о в 40 % случаев наблюдаются экзофитные о п у х о л и ж е л ч н ы х протоков, и м е ю щ и е вид п л о т н о г о у з л а , п а л ь паторно схожего с к о н к р е м е н т о м , л и б о з а п о л ­ няющие в виде рыхлых масс п р о с в е т желч­ ного дерева, наконец, и м е ю щ и е вид типич­ ного полипа. Н е с к о л ь к о ч а щ е н а б л ю д а ю т с я опухоли, и н ф и л ь т р и р у ю щ и е п р о т о к и , о с о б е н н о печеночные в зоне б и ф у р к а ц и и , и превра­ щающие их в п л о т н ы й т я ж или т р у б к у ; опухоли обычно р а с п р о с т р а н я ю т с я в подслизистом слое, не п р о р а с т а я с л и з и с т о й о б о ­ лочки, но резко суживая просвет п р о т о к о в . Наконец, в ряде случаев встречаются массив­ ные опухолевые к о н г л о м е р а т ы , в к л ю ч а ю щ и е в себя, п о м и м о протоков, и о к р у ж а ю щ и е тка­ ни. Рак протоков склонен к д о в о л ь н о р а н ­ нему р а с п р о с т р а н е н и ю ; п р о р а с т а н и е опухолей в соседние ткани и м е т а с т а з ы в ы я в л я ю т с я у 50 — 7 5 % оперируемых б о л ь н ы х . Г и с т о л о ­ гически опухоли протоков в п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев я в л я ю т с я а л е н о к а р ц и н о м а м и (папиллярная, скиррозная. слизистая), г о р а з д о реже встречается м а л о д и ф ф е р е н ц и р о ванный или плоскоклеточный рак. Д и а г н о с т и к а. Основная черта э т и х опуобтурапия или сужение просвета желч­

х*'Тей

ных п р о т о к о в , что на сравнительно ранней стадии заболевания приводит к р а з в и т и ю ме­ ханической желтухи. При б ы с т р о й обгурапии протока п о я в л е н и ю желтухи может предшест­ вовать б о л е в о й приступ, при медленно нарас­ т а ю щ е м сужении больных в течение несколь­ ких недель м о ж е т беспокоить упорный кож­ ный зуд и л и ш ь з а т е м выявляется желтуха. П р и опухолях о б щ е г о ж е л ч н о ю протока про­ щупывается увеличенный безболезненный желчный п у з ы р ь ( с и м п т о м Курвуазье); он м о ж е т п а л ь п и р о в а т ь с я и при развитии водян­ ки, в ы з в а н н о й б л о к а д о й п у з ы р н о г о протока о п у х о л ь ю . У р о в е н ь обтурации уточняется с по­ м о щ ь ю л а п а р о с к о п и и : с п а в ш и й с я желчный пу­ з ы р ь свидетельствует об о б т у р а ц и и печеноч­ ных п р о т о к о в в ы ш е устья пузырного, при низкой н е п р о х о д и м о с т и холедоха пузырь рас­ тянут. П о д т в е р д и т ь п р о х о д и м о с т ь пузырного п р о т о к а и у т о ч н и т ь у р о в е н ь о б т у р а ц и и прото­ ков п о з в о л я е т л а п а р о с к о п и ч е с к а я холецистох о л а н г и о г р а ф и я , а т а к ж е чрескожная гепатох о л а н г и о г р а ф и я ( п о с л е д н ю ю из-за опасности п о д т е к а н и я желчи часто в ы п о л н я ю т только не­ п о с р е д с т в е н н о перед о п е р а ц и е й ) . Ф и б р о д у о д е н о с к о п и я п о з в о л я е т отличить от о п у х о л е й х о л е д о х а рак б о л ь ш о г о дуоде­ н а л ь н о г о с о с о ч к а ; в о с х о д я щ а я холангиогра­ ф и я — о п р е д е л и т ь д и с т а л ь н ы й уровень распро­ с т р а н е н и я о п у х о л и , а при н е п о л н о й обтура­ ции п р о т о к а в ы я в и т ь в с ю протяженность о п у х о л и , о ц е н и т ь с о с т о я н и е вышележащих о т д е л о в ж е л ч н о г о дерева и в о з м о ж н о с т и хи­ р у р г и ч е с к о г о лечения. Лечение хирургическое. Радикальные о п е р а ц и и у д а е т с я в ы п о л н и т ь не более чем у 10 — 15 % б о л ь н ы х . П р и раке дистального о т д е л а х о л е д о х а п о к а з а н а панкреатодуоден а л ь н а я р е з е к ц и я , к о т о р у ю при длительной ж е л т у х е ц е л е с о о б р а з н о п р о и з в о д и т ь двухмом е н т н о , в ы п о л н я я в качестве п е р в о г о этапа л е ч е н и я л а п а р о с к о п и ч е с к у ю холецистостомию. П р и р а к е с р е д н е г о о т д е л а гепатикохоледоха р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я с о с т о и т в его иссече­ нии о д н и м б л о к о м в м е с т е с желчным пузы­ р е м и л и м ф а т и ч е с к и м и у з л а м и гепатодуод е н а л ь н о й связки. О б щ и й печеночный проток п е р е с е к а ю т т о т ч а с н и ж е его разветвления в в о р о т а х печени, после чего анастомозир у ю т с д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишкой или вык­ л ю ч е н н о й по Ру петлей т о щ е й кишки. П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и при раке желчных п р о т о к о в н а п р а в л е н ы на декомпрессию би­ л и а р н о г о т р а к т а и восстановление оттока желчи в кишечник. П р и н е у д а л и м ы х опухолях т е р м и н а л ь н о г о о т д е л а холедоха показано на­ л о ж е н и е х о л е ц и с т о е ю н о а н а с т о м о з а , а при т р у д н о с т я х его в ы п о л н е н и я — холецисгогастроа н а с т о м о з а . П р и н и з к о м впадении в холедох п у з ы р н о г о п р о т о к а , б л о к а д е или угрозе бло­ кады его о п у х о л ь ю п р о и з в о д я т гепатикоеюноа н а с т о м о з и л и . что менее рационально, но и н о г д а легче технически в ы п о л н и м о , icnainк о д у о д е н о а н а с т о м о з . При раке проксималь­ н о г о отдела о б щ е г о печеночного протока, его бифуркации и бифуркации долевых пече­ ночных п р о т о к о в операцией выбора является 0

рскакалнзанпя опухоли с последующим дре­ нажем реканалиэоплнпых протоков. Менее тффек гивпы попы гки ннутреиис! о дренирования ииутрииеченочных протоков при высокой опу­ холевой обтурации путем создания гепатоеюно- и генато! астроанастомоза, вскры­ тия внутри печеночных протоков через ложе желчного пузыря, а также путем наружной I епатостомии с использованием виутрипеченочных протоков.

Редкие

заболевания

Холецистозы — группа невоспалительных заболеваний желчного пузыря, характеризую­ щихся пролиферативными изменениями стенки органа. Основными формами заболевания являются: а) холестероз, б) аденоматоз, в) нейроматоз желчного пузыря. Холестероз желчного пузыря (холестеролоз, липоидоз пузыря, <семляничный желчный пузырь») характеризуется отложением эфиров холестерина в стенке желчного пузыря, пре­ имущественно по ходу лимфатических сосудов его слизистой оболочки. Наибольшее скопле­ ние липоидов наблюдается в «пенистых клет­ ках», скапливающихся на вершине складок слизистой оболочки. В зависимости от вы­ раженности и характера распределения липои­ дов в стенке пузыря различают сетчатую, полиповидную и смешанную разновидности холестероза. Отложение холестеринэстеров в желчном пузыре является следствием обуслов­ ленной поражением печеночной паренхимы на­ рушенной (повышенной) эстерификации холес­ терина и снижения синтеза желчных кислот. Холестероз может в дальнейшем сопровож­ даться вторичным инфицированием и воспале­ нием желчного пузыря, а также служить толч­ ком к камнеобразованию. Аденоматоз (аденомиоматоз, интрамуральный дивертикулез) желчного пузыря характери­ зуется разрастанием мембраны слизистой обо­ лочки пузыря, утолщением мышечного слоя, образованием внутристеночных дивертикулов. Различают локализованные и диффузные формы поражения пузыря. Д и а г н о с т и к а . Клинические симптомы холестероза, аденоматоза желчного пузыря не являются специфическими и сходны с разнооб­ разными хроническими поражениями желч­ ного пузыря; присоединение холелитиаза при­ водит к усилению болевого синдрома. Более характерной оказывается рентгенологическая картина. Так, на холецистограммах при холестерозе выявляются пристеночные дефекты наполнения желчного пузыря различной вели­ чины обычно в области его тела, которые лучше определяются на мягких снимках. При дифференциальной диагностике с камнями сле­ дует иметь в виду, что холестерозные полипы не меняют своего положения, контуры их менее четки. Характерна также гипермоторика желчного пузыря — сокращение его наступает в первые 3 — 5 мин после дачи желчегонного завтрака. 1 1

Клиническая хирур! ия

3

При диффузном аденоматозс пузыря на хо­ лецистограммах контрастная тень органа ока­ зывается О К р у Ж С Н Н О Й O K p y i 1 Ы М И 1СИЯМИ диверт икулообразных образований. Характер­ ным для очаговых форм аденоматоза пу­ зыря является рентгенологический симшом «розетки» — расположенная в непосредствен­ ной связи с тенью желчного пузыря коль­ цевидная контрастная тень с просветлением в центре. Нейрома юзу желчного пузыря свойственны функциональные рентгенолог ические признаки — гипермоторика пузыря; по­ вышенное накопление в нем контрастною вещества; гиперэкскреция — быстрое и пол­ ное освобождение пузыря от контрастного вещества. Л е ч е н и е холецистозов в ранних стадиях заболевания, а также при слабо выраженных болезненных проявлениях консервативное, сов­ падающее с лечением хронического холецис­ тита. Патогенетическое лечение бескаменных неопухолевых заболеваний желчного пузыря, в частности холестероза, солями желчных кис­ лот не вышло из стадии разработки. При распространенных формах холецистозов, на­ личии выраженного болевого синдрома, а также сочетании заболевания с холелитиазом показана холецистэктомия, дающая в боль­ шинстве наблюдений благоприятные отдален­ ные результаты. Дискинезии желчевыводящих путей распро­ странены довольно широко, встречаются пре­ имущественно у женщин. Нарушения моторноэвакуаторной функции обычно касаются не только желчного пузыря, но затрагивают также всю систему желчных протоков, сфинктерный аппарат большого дуоденального соска и двенадцатиперстную кишку. В целом ряде случаев дискииезиям желчных путей со­ путствуют функциональные расстройства и других отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки; нередким спутником их являются вегетоневротические расстройства, диэнцефальный синдром, эндо­ кринные нарушения. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления дискинезии желчных путей не являются спе­ цифичными, обычно напоминая симптомы бескамениого холецистита. Ведущие симпто­ мы — боль в верхней половине живота по­ стоянного и приступообразного характера, обычно не достигающая такой интенсивности, как при холелитиазе; диспепсические расстрой­ ства, нередко расстройства стула (упорный запор, иногда чередующийся с поносом); у ряда больных, ограничивающих себя в еде из-за боязни болей, развивается похудание. Наиболее демонстративные признаки нарушений моторной деятельности желчных путей выявляет холецистография, обнаруживающая дискинезию желчного пузыря — нарушения скорости эвакуации желчи пузыря после жел­ чегонного завтрака; дистонию — нарушения тонуса пузыря и диссинергию — нарушения ко­ ординации сокращений различных отделов желчного пузыря. Выявление при холецието- > графии гиперкинетического и гипертоничного! 1

желчного пузыря при отсутствии в нем кам­ ней и при исключении других органических поражений билиарно-панкреатодуоденальной зоны позволяет сделать заключение о функционапьных нарушениях билиарной системы. Диагноз дискинезии желчных путей под­ тверждают данные дуоденального зондирова­ ния, в частности замедленная реакция желч­ ного пузыря на внутрикишечное введение желчегонных средств (оливковое масло, раствор сульфата магния). Характерным яв­ ляется также выявление гипотонии и гипокине­ зии двенадцатиперстной кишки при баллонографической дуоденометрии. Л е ч е н и е консервативное (общеукрепляю­ щие, седативные средства). При гиперкинети­ ческой дискинезии желчных путей показаны спазмолитические препараты. При гипотони­ ческих и гипокинетических расстройствах желч­ ных путей и двенадцатиперстной кишки удов­ летворительные результаты дает электрости­ муляция двенадцатиперстной кишки (один электрод вводят интрадуоденально на зонде, другой накладывают на кожу спины). Наз­ начают холинолитические и желчегонные пре­ параты. Хирургическое вмешательство при дискинезии желчных путей без их органических изменений является ошибкой; после операции, в частности холецистэктомии, состояние боль­ ного обычно, ухудшается, учащается и усили­ вается боль. Первичный склерозирующий (облитерирующий) холангит — редкое заболевание, характе­ ризующееся прогрессирующим утолщением стенки и сужением просвета внепеченочных желчных протоков на отдельных их участках или чаще на всем их протяжении. У мужчин встречается втрое чаще, чем у женщин, обычно в среднем возрасте. Э т и о л о г и я склерозирующего холангита неизвестна, предполагается этиологическая связь его с язвенным колитом, при котором на­ рушения барьера слизистой оболочки толстой кишки ведут к массивному поступлению бак­ терий в кровь системы воротной вены, с ретроперитонеальным фиброзом и рядом дру­ гих заболеваний. В возникновении склерози­ рующего холангита большая роль отводится аутоиммунным процессам. Д и а г н о с т и к а . Специфические симпто­ мы склерозирующего холангита отсутствуют.

Основное клиническое проявление заболева­ ния — желтуха, имеющая все признаки механи­ ческой, часто сопровождающаяся лихорадкой, ознобами; болевой синдром обычно выражен слабо. Окончательно диагноз может быть установлен во время операции, при которой обнаруживаются желчные протоки с обычным наружным диаметром, резко уплотненные, имеющие вид и консистенцию шнура. Внутренний диаметр пораженных участков мо­ жет достигать 1 мм и с трудом пропускать даже тонкий зонд. На операционных холангиограммах отмечается резкое сужение про­ света внепеченочных протоков; при отсутствии сопутствующего папиллостеноза контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Не­ обходимо с уверенностью исключить холелитиаз как причину воспаления в желчных путях; предшествующее операционное повреждение желчных протоков с последующим развитием их рубцовой стриктуры; карциному желчных протоков, особенно ее склерозирующую форму (по данным интраоперационной биопсии). Л е ч е н и е первичного склерозирующего холангита хирургическое. Оно состоит прежде всего в длительной (в течение 3 — 4 мес) де­ компрессии желчных путей с помощью тон­ кого Т-образного дренажа либо при техни­ ческой невозможности его использования пу­ тем холецистостомии; может быть применено и транспеченочное дренирование желчных путей. При редком изолированном пораже­ нии только общего желчного протока це­ лесообразно наложение гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру кишечной петлей. В послеоперационном периоде показано дли­ тельное применение антибиотиков широкого спектра, в ряде случаев хорошие результаты дает одновременное назначение стероидных гормонов (преднизолона). Имеются сообщения также об успешном применении при склерозирующем холангите иммунодепрессантов. Прогноз при первичном склерозирующем хо­ лангите неопределенный. В значительном про­ центе случаев, несмотря на лечение, разви­ вается билиарный цирроз печени с нарастаю­ щей желтухой, кожным зудом, гепато- и спленомегалией, симптомами портальной гипер­ тензии.

Глава XX ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ

ЖЕЛЕЗА

ней половине живота часто с иррадиацией в спину, похудание, тошнота, рвота, желтуха, нарушение функции кишечника — запор, понос. Боль при заболеваниях поджелудочной же­ лезы является результатом раздражения узлов

Общие вопросы диагностики Симптоматика. Наиболее характерны для болезней поджелудочной железы боль в верх­ 322

солнечного сплетения и встречается у 98 — 100% больных острым панкреаппом, 92 — 95 % больных хроническим панкреатитом, 40-60°о больных раком поджелудочной жсдезьк При панкреаште боль — первый симп­ том болезни, при раке поджелудочной железы боль появляется, как правило, в поздних ста­ диях заболевания. Тошноту отмечают 6 0 - 7 0 % , рвоту — 10 — 30 ° больных острым и хроническим панк­ реатитом, что обусловлено нарушениями мо­ торики желудка и двенадцатиперстной кишки. Механическое нарушение проходимости две­ надцатиперстной кишки встречается у 1—2% больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Запор, понос беспокоят около 4 0 % больных хроническим панкреатитом и раком поджелу­ дочной железы, что связано со снижением активности панкреатических ферментов. При синдроме Вернера — Моррисона, наблюдаемом при аденоме инсулярного аппарата поджелу­ дочной железы, профузные водянистые поносы являются основным симптомом заболевания. Желтуха встречается у 3 — 10% больных острым и хроническим панкреатитом, 50 — 70 /о больных раком поджелудочной железы. Как правило, причина желтухи — механиче­ ское сдавление дистального отдела холедоха увеличенной поджелудочной железой или опу­ холью, нарушение проходимости желчных пу­ тей при сопутствующей желчнокаменной бо­ лезни; в редких случаях желтуха обусловлена токсическим поражением печени. Сахарный диабет отмечают у 5—10% боль­ ных острым панкреатитом, 5—15% больных хроническим панкреатитом и раком поджедудочной железы в связи с гибелью клеток островкового аппарата, резким угнетением их функции. Данные объективного исследования. Для пальпации поджелудочной железы Grot раз­ работал три приема. 1. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложенным под поясницу кулаком. Врач становится справа и проводит пальцы обеих рук глубоко между пупком и левым подреберьем, скользящими движениями прощупывая железу. 2. Больной стоит с небольшим наклоном тела вперед и влево. Врач становится справа и спереди, левой рукой придерживает больного за спину в области XII ребра, а правой про­ никает в область между пупком и левым под­ реберьем. 3. Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и запро­ кинутой за голову правой рукой. Врач ста­ новится спереди и проникает правой рукой между пупком и левым подреберьем, при­ держивая левой рукой спину больного. Пальпацией можно обнаружить кисту или опухоль поджелудочной железы, а при желту­ хе, вызванной сдавлением дистального отдела холедоха увеличенной поджелудочной желе­ зой, — растянутый напряженный желчный пу­ зырь. 0

11*

Диш ноетичсские мето ки. Л н б о р а с о рн ые м с т о д ы и с с л с д о и а и и я. Внеш­ нюю секрецию поджелудочной ж< »езы он ре­ дел я ют ду оде и а л ы I ы л зон ди рова и и см, и з учением активности панкреатических ферментов крови и исследованием испражнений на пе­ реваривающую способность ферментов. При дуоденальном зондировании изучают объем секреции, содержание бикарбонатов, актив­ ность амилазы, липазы и трипсина в пан­ креатическом соке натощак и после стимуля­ ции. В качестве стимуляторов панкреатиче­ ской секреции используют введение через зонд 30 мл 0,5% НС1, внутривенное введение сек­ ретина в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела. При секретинпанкреозиминовой пробе через 30 мин после введения секретина внутривен­ но вводят панкреозимин в дозе 1,5 — 2 ЕД/кг. Дуоденальный сок для исследования собирают в течение 10 — 20 мин до введения стимулято­ ра и каждые 10 — 20 мин после стимуля­ ции секреции в течение 60 — 80 мин. I В норме после введения секретина за 80 мин выделяется 3,2 мл панкреатического сока, 14,2 ЕД амилазы, 39 ЕД трипсина и 108 мэкв/л бикарбонатов в расчете на 1 кг массы тела. При использовании дру­ гих стимуляторов объем выделенного пакреатического сока несколько меньше, но указан­ ное соотношение концентраций его компонен­ тов сохраняется. Выделяют следующие виды нарушения внешней панкреатической секреции: 1) повышение активности ферментов при нормальной или повышенной концентрации бикарбонатов и нормальном или повышенном объеме секреции; 2) увеличение объема секреции без измене­ ния активности ферментов и содержания бикарбонатов; 3) повышение активности ферментов при нормальном содержании бикарбонатов и сни­ жении объема секреции; 4) снижение активности ферментов и содер­ жания бикарбонатов при нормальном объеме секреции. Первые два вида нарушений чаще встре­ чаются при хроническом панкреатите, тре­ тий — при нарушении эвакуации панкреати­ ческого сока в двенадцатиперстную кишку, четвертый — при поражении ацинарного аппа­ рата поджелудочной железы. Косвенным показателем внешнесекреторной функции поджелудочной железы является активность ферментов в крови. В крови опре­ деляют активность амилазы и ее изоферментов, липазы, трипсина и ингибитора трип­ сина, повышение активности которых отме­ чается при воспалении поджелудочной железы. При исследовании кала обращают внима­ ние на количество жира, непереваренных мышечных волокон. Наличие в испражнениях большого количества жира носит название стеатореи. При панкреатической стеаторее содержание нейтрального жира увеличивается более чем в 3 раза, омыленного — более чем в 2 раза.

Рис. 110. Ретроградная х о л а н г и о п а н к р е а т о гранма. Хронический панкреатит. Ч е т к о о б разный панкреатический проток. Появление в кале непереваренных м ы ш е ч ­ ных в о л о к о н н о с и т н а з в а н и е к р е а т о р е и и отражает нарушение протеолитической актив­ ности п а н к р е а т и ч е с к о г о с о к а . В ы д е л е н и е с ис­ пражнениями более 5 — 1 0 % азота, п р и н я т о г о с пищей ( а з о т о р е я ) , т а к ж е о т м е ч а е т с я п р и недостаточной протеолитической активности панкреатического сока. Определение внутрисекреторной функции поджелудочной железы п р о в о д я т д л я вы­ явления с а х а р н о г о д и а б е т а , ч а с т о р а з в и в а ю ­ щегося при в о с п а л е н и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е ­ зы, а также гормонально-активных опухолей. Наиболее распространены определение со­ д е р ж а н и я г л ю к о з ы в к р о в и н а т о щ а к , изу­ чение с а х а р н о г о п р о ф и л я и п р о б а с д в о й н о й сахарной нагрузкой. Повышение содержания глюкозы в крови б о л е е 6,7 м м о л ь / л н а т о щ а к г о в о р и т о н а р у ­ шении внутрисекреторной функции поджелу­ д о ч н о й ж е л е з ы . П р и д в о й н о й с а х а р н о й на­ грузке у з д о р о в ы х л и ц п р и е м 50 г г л ю ­ козы в ы з ы в а е т п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я ее в к р о в и не б о л е е чем до 11.1 м м о л ь / Л . П о в т о р ­ ный п р и е м 50 i г л ю к о з ы ч е р е з 1 ч в ы з ы ­ вает менее в ы р а ж е н н у ю г и п е р г л и к е м и ю , к о т о ­ р а я через 2 ч с н и ж а е т с я до и с х о д н о г о ш а чения. У б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м у г л е в о д н о г о обмена повторный прием ы ю к о з ы сопровож­ д а е т с я б о л е е в ы р а ж е н н о й i иперг i и кем ней, чем

п е р в ы й , и в ы с о к и й ее у р о в е н ь сохраняется б о л е е 2 ч. С н и ж е н и е г л ю к о з ы в крови до у р о в н я ме­ нее 2.77 м м о л ь / л о т м е ч а ю т у б о л ь н ы х инс у л о м о й , б о л е е з н а ч и т е л ь н о е — во в р е м я при­ ступа. Д л я диагностики инсулом используют т а к ж е п р о б ы с г о л о д а н и е м в т е ч е н и е 24 — 30 ч, ф и з и ч е с к о й н а г р у з к о й , п р и в о д я щ и е к гипогли­ кемии и провоцирующие возникновение приступа. В п о с л е д н и е г о д ы при и з у ч е н и и внутри­ с е к р е т о р н о й ф у н к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й железы о п р е д е л я ю т содержание инсулина, глюкагона, гастрина радиоиммунологическим методом. Определение билирубина и его фракций, активности печеночных ф е р м е н т о в в с ы в о р о т к е к р о в и и м е е т зна­ чение д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и жел­ тухи . Цитологическое исследование чистого панкреатического сока, полученного путем эндоскопической канюляции дуоденаль­ н о г о с о с о ч к а ( ф а т е р о в а с о с к а ) п о с л е внутри­ в е н н о г о в в е д е н и я с е к р е т и н а в д о з е 1 ЕД/кг, служит ц е н н ы м п о д с п о р ь е м в диагностике опухолей поджелудочной железы. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы ис­ с л е д о в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й железы имеют наибольшее значение в диагностике. О б з о р н а я р е н т г е н о г р а ф и я в ы я в л я е т подже­ л у д о ч н у ю ж е л е з у л и ш ь п р и н а л и ч и и кальцин а т о в в н е й . И с с л е д о в а н и е н е о б х о д и м о про­ в о д и т ь в п е р е д н е з а д н е й и б о к о в ы х проекциях, ч т о б ы д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь к а л ь п и н а т ы подже­ л у д о ч н о й железы от холе- и уролитиаза. обызвествленных забрюшинных лимфати­ ческих у з л о в и а т е р о м а т о з н ы х б л я ш е к . К о н т р а с т н о е и с с л е д о в а н и е ж е л у д к а с ба­ р и е в о й в з в е с ь ю п о з в о л я е т о б н а р у ж и т ь давле­ ние извне на т е л о желудка, приподнятость а н т р а л ь н о г о о т д е л а , х а р а к т е р н ы е д л я увели­ чения п о д ж е л у д о ч н о й железы. Р е л а к с а ц и о н н а я д у о д е н о г р а ф и я (контраст­ н о е и с с л е д о в а н и е д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки п о с л е в в е д е н и я 0,1 % р а с т в о р а м е т а ц и н а ) вы­ я в л я е т с г л а ж е н н о с т ь в н у т р е н н е г о к о н т у р а пет­ ли двенадцатиперстной кишки, деформацию его в виде буквы Е ( с и м п т о м Фростберга), с и м п т о м п о л у т е н и , р а з в о р о т п е т л и двенадца­ т и п е р с т н о й к и ш к и , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о б уве­ личении головки поджелудочной железы. В н у т р и в е н н а я х о л е г р а ф и я п о з в о л я е т оце­ н и т ь с о с т о я н и е ж е л ч н о г о п у з ы р я и гепатикохоледоха. С е л е к т и в н у ю а н г и о г р а ф и ю ч р е в н о г о ствола и верхней брыжеечной артерии производят п у т е м в в е д е н и я к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а в ука­ з а н н ы е сосуды п о с л е к а т е т е р и з а ц и и их по м е т о д и к е С е л ь д и н г е р а — Э д м а н а . Воспалитель­ н ы е п р о ц е с с ы , г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы е опухоли п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р о я в л я ю т с я в виде очагов гнперваскуляризации. Панкреонекроз. хронический панкреатит со значительным ф и б р о з о м п а р е н х и м ы ж е л е з ы , рак поджел>д о ч н о й ж е л е з ы с о п р о в о ж д а ю т с я снижением к р о в о с н а б ж е н и я п а н к р е а т и ч е с к о й ткани. Д кист п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы х а р а к т е р н ы сме1 Я

324

тонне и деформация сосудов 1—3-го поряд­ ка. Последние представляю 1ся «распластанны­ ми» на кис гс. ') и д о с к о п и ч е с к и е м с г о д ы и с с л едо в а н и я. Гастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию слизистой оболоч­ ки, острые язвы, характерные для острого панкреатита; подслизистые выпячивания в ан­ тральном отделе желудка и на медиаль­ ной стенке двенадцатиперстной кишки, отме­ чаемые при хроническом панкреатите, раке головки поджелудочной железы. Ретроградная панкреатография заключает­ ся во введении через эндоскоп катетера в устье протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) и прямом контрастирова­ нии протоковой системы поджелудочной же­ лезы путем введения в нее контрастного вещества. Метод позволяет оценить прохо­ димость главного панкреатического протока на всем протяжении, диаметр протока, на­ личие конкрементов в нем, характер эвакуа­ ции контраста из протока. О патологии главного панкреатического протока свидетель­ ствуют расширение его в области головки поджелудочной железы более 5 мм, неравно­ мерность, нечеткость контуров протока на про­ тяжении, скопления контрастного вещества в полостях или выход его за пределы про­ тока, наличие конкрементов, обрывы контрас­ тирования протока, длительная задержка кон­ трастного вещества в протоках (рис. ПО). Лапароскопия дает возможность обнару­ жить вторичные изменения при болезнях под­ желудочной железы — асцитическую жидкость, очаги стеатонекроза, увеличенный желчный пузырь при механической желтухе, метастазы в печень. Сканирование поджелудочной железы при помощи Se метионина позволяет выявить очаговые изменения структуры железы диа­ метром более 1,5 см, однако правильная интерпретация результатов сканирования тре­ бует большого опыта. У л ь т р а з в у к о в а я э х о л о к а ц и я под­ желудочной железы позволяет обнаружить даже незначительные изменения структуры поджелудочной железы. Метод особенно эф­ фективен в диагностике абсцессов и кист под­ желудочной железы, так как может выявить полость диаметром 1 см. Интраоперационная диагности­ ка. Асцит отмечают при остром панкреа­ тите, раке поджелудочной железы. Расшире­ ние вен воротной системы иногда обуслов­ лено тромбозом, сдавлением верхней брыжееч­ ной и селезеночной вен при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Очаги стеатонекроза на сальнике, брыжейке кишечника, кровоизлияния в корень брыжейки, малый сальник, ретродуоденальное простран­ ство свидетельствуют об остром панкреатите или травме поджелудочной железы. Во время операций по поводу заболева­ ний поджелудочной железы значительное мес­ то занимает оценка состояния желчного пузы­ ря и внепеченочных желчных путей. Приме­

няю! осмотр, пальпацию и при необходи­ мости х ол ангиома нометри го, дебит ометрию, интраопераиионную холаш йог рафию, -ондирование дистального отдела холедоха. Для осмотра и тщательной пальпации поджелудочной железы производят мобили­ зацию головки поджелудочной железы вмес(е с двенадцатиперстной кишкой по Кохеру, рассекают желудочно-ободочпую связку и от­ деляют тело и хвост железы от бры­ жейки поперечной ободочной кишки. В норме поджелудочная железа белорозового цвета, мягкая на ошупь, дольнатость ее четко выражена. Признаками забо­ левания поджелудочной железы являются из­ менение ее окраски, повышение плотности паренхимы железы, наличие в ней кровоиз­ лияний, очагов стеатонекроза, кальцинатов. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы незначительно отличаются по цвету и консистенции от здоровой паренхимы, что обу­ словливает трудности их выявления. Диагно­ стика злокачественных новообразований и кист в большинстве случаев несложна, однако необходимо помнить о возможности развития рака на фоне хронического панкреатита. Косвенным симптомом заболевания под­ желудочной железы является значительное уп­ лотнение и непрозрачность брюшины, по­ крывающей железу. Интраоперационную панкреатографию применяют для оценки состояния протоковой системы поджелудочной железы. В зависи­ мости от способа введения контраста разли­ чают пункционную и транспапиллярную (рет­ роградную) панкреатографию. Первоначально вводят не более 2 мл контрастного веще­ ства под давлением не более 10 см вод. ст. Нарушение этого правила может привести к возникновению острого панкреатита. Биопсия поджелудочной железы может быть произведена с поверхности железы, через холедох, через двенадцатиперстную киш­ ку со вскрытием и без вскрытия просвета последней. Для пункционной биопсии исполь­ зуют иглы диаметром 1,2 — 2 мм, пунктат исследуют цитологически. При взятии био­ псии скальпелем следует избегать поврежде­ ния главного панкреатического протока. Если биопсию производили с поверхности железы, место биопсии ушивают узловыми или П-образными швами, к этому месту обяза­ тельно подводят дренаж.

75

Методы оперативных вмешательств Операционные доступы. Наиболее распро­ страненным доступом является верхняя сре­ динная лапаротомия, которая обеспечивает проведение ревизии поджелудочной железы, других органов брюшной полости и выполне­ ние необходимого оперативного вмешатель­ ства. Хороший обзор и свобода действий хи­ рурга достигаются после поперечной лапаротомии на уровне концов IX —X ребер, однако 325

такой доступ более травматичен и требует значительно больше времени. Другие досту­ пы — правый и левый подреберные, клюшкообразный, Т-образный и др. — не имеют пре­ имуществ перед вышеописанными, нередко ог­ раничивают свободу действий хирурга, более сложны по технике выполнения и применяют­ ся для операций на поджелудочной железе по специальным показаниям. Основные виды операций на поджелудочной железе. Ушивание повреждения поджелудочной железы производят при небольших краевых травмах железы, не нарушающих целость главного панкреатического протока. Наклады­ вают узловые или П-образные швы из нерассасывающегося материала. К месту ушива­ ния поджелудочной железы подводят дренаж. Энуклеацию выполняют при небольших поверхностно расположенных гормональноактивных и доброкачественных опухолях под­ желудочной железы. Приподнимая край опу­ холи пинцетом, острым путем отделяют ее от паренхимы железы. Дефект капсулы под­ желудочной железы ушивают узловыми шва­ ми, к месту ушивания подводят дренаж. Некрэктомию поджелудочной железы про­ изводят при панкреонекрозе, гнойном пан­ креатите в тех случаях, когда обширное перипанкреатическое воспаление с вовлечением желудка и поперечной ободочной кишки, тяжелое общее состояние больного не поз­ воляют выполнить резекцию поджелудочной железы. При свежих панкреонекрозах некротизированный участок железы тестоватой кон­ систенции, тусклый, сосуды его не кровоточат. В более поздние сроки четко видна граница между некротизированной и неизмененной тканью, Некрэктомия поджелудочной железы тре­ бует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографоанатомических измене­ ниях. При несоблюдении этих условий воз­ можна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным интраоперационным кровотечением, оставление некротизированных участков поджелудочной же­ лезы с последующим их нагноением, ар­ розией сосудов, некрозом стенок желудка и кишки. Цистоэнтеростомия показана при псевдо­ кистах поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого. При наличии в по­ лости кисты карманов, перегородок их раз­ рушают, формируя единую полость. Участки некротических тканей из полости кисты тща­ тельно удаляют. Для анастомоза исполь­ зуют петлю тощей кишки длиной 20 — 25 см. выключенную из пассажа пищи по^ Ру брауновским соустьем с заглушкой приво­ дящей петли по А. А. Шалимову. Д " тоеюноанастомоз накладывают двухрядным швами таким образом, чтобы исключит ь задержку содержимого в полости кисгы (рис. 111). Мирсупиализация кисты поджелудочно» железы показана при тонких, несформир и л п

и с

истоеюностомия в модификации А. А. Шалимова. роваиие цистоеюноанастоноэа; г, д — юрмирование заглушки.

ванных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого. Содержимое кисты эвакуируют, тщательно устраняют все внут­ ренние перегородки и карманы, формируя единую полость. Стенки кисты подшивают к париетальной брюшине, в полость кисты вводят несколько трубчатых дренажей. Через дренажи в послеоперационном периоде промы­ вают полость кисты. Марсупиализация кисты поджелудочной железы обычно приводит к формированию стойкого наружного панкреа­ тического свища. Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика показана при стенозе большого дуо­ денального сосочка со стенозом устья про­ тока поджелудочной железы (вирсунгова про­ тока). Вначале выполняют папиллосфинктеротомию (см. рис. 109). На медиальной стен­ ке рассеченного большого дуоденального со­ сочка находят устье вирсунгова протока. Пе­ реднюю стенку последнего рассекают по ходу панкреатического протока на длину 3—4 мм. Рассеченные стенки вирсунгова протока и большого дуоденального сосочка сшивают от­ дельными швами атравматической иглой 0000 (рис. 112). В двенадцатиперстную кишку ниже дуоденального сосочка (фатерова соска) про­ водят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишеч­ ника. Вирсупгодуоденостомия показана при не­ проходимости главного панкреатического про­ тока в области головки поджелудочной же­ лезы на протяжении 1,5 — 3 см. После произ­ веденной трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают главный панкреатический про­ ток вместе с паренхимой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки. Рассеченные стенки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки сшивают двухряд­ ным швом (рис. 113),

Папиллэктомия показана при доброкаче­ ственных опухолях большого дуоденального сосочка и при -небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреатодуоденальную резекцию. Двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы моб илизуют по Кохер у. Производят продол ьную дуоденотомию на уровне фатерова соска. Окаймляющим разрезом в пределах здоро­ вых тканей иссекают опухоль. Общий желчный и панкреатический протоки вшивают в стенку двенадцатиперстной кишки узловыми швами. Оставшийся дефект задней стенки двенадца­ типерстной кишки ушивают двухрядным швом. Дуоденотомическое отверстие ушива­ ют двухрядным швом в поперечном направле­ нии (рис. 114). Продольную нанкреатоеюностомию произ­ водят при хроническом индуративном панкреа­ тите с нарушениями проходимости главного панкреатического протока. Принцип операции сохраняется при хирургическом лечении кист и свищей поджелудочной железы. Операция предусматривает рассечение главного панкреа­ тического протока на всем протяжении его суженной части и формирование двухряд­ ного анастомоза между рассеченными стен­ ками протока и петлей тощей кишки. Петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюноанастомоза (длиной 20 — 25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем с заглушкой приводящей кишки по А. А. Шалимову (рис. 115). Левосторонняя резекция поджелудочной железы показана при очаговых поражениях тела и хвоста поджелудочной железы, травме железы с нарушением целости главного панк­ реатического протока. Для успешного исхода операции необходимо соблюдение следующих условий: а) пересечение поджелудочной железы

327

Рис.

113.

Бирсу н г о д у о д е н о а н а с т о м о з . Этапы операции.

а — д у о д е н о т о м и я ; б — сфинктеропластика, вирсун готом ия ; в, г — формирование вирсунгодуоденоанастомоза.

Рис. 114. Трансдуоде­ нальная папилпэктомия. а — иссечение папиллы; б, в — вшивание холедо­ ха и протока поджелу­ д о ч н о й железы в стен­ ку двенадцатиперстной кишки.

производить в пределах здоровых тканей в хорошо снабжаемых кровью участках желе­ зы - местах впадения артериальных веточек oi селезеночной артерии, непосредственно спра­ ва или слева oi воротной вены; б) должен быть обеспечен свободный отток панкреати­ ческого сока через большой дуоденальный сосочек; в) главный панкреатический проток культи поджелудочной железы должен быть перевязан отдельной лигатурой (возможно прошивание аппаратом УКЛ), а культя же­ лезы тщательно пернтонизирована за счет окружающих тканей, в основном из связочного аппарата или брыжейки поперечной ободоч­ ной кишки (рис. 116). Панкреатодуоденальную резекцию произво­ дят при опухолях и значительных деструк­ тивных изменениях головки поджелудочной железы, не распространяющихся на перешеек и тело железы. Основные этапы операции следующие. 1. Мобилизация двенадцатиперстной киш­ ки и головки поджелудочной железы по Кохеру, отделение тупым и острым путем перешейка железы от воротной вены. Этими приемами проверяют отсутствие прорастания опухоли в нижнюю полую и воротную вены и устанавливают возможность выполнения радикальной операции при раке поджелу­ дочной железы. 2. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса: желудок пересекает на уровне холедох — на уровне впадения пузырного про­ тока, двенадцатиперстную кишку — у места пе­ рехода ее в тощую слева от связки Трейтца, поджелудочную железу — слева от воротной вены; желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Крючковидный отросток вместе с сосудами, связывающими головку поджелу­ дочной железы и верхнебрыжеечные сосуды, пересекают после прошивания их аппаратом УКЛ или отдельными швами. При выделении перешейка и тела железы селезеночные со­ суды сохраняют, а пересекают лишь ветви, идущие к ткани железы на мобилизуемом участке ее. 3. Восстановительный этап операции: по­ следовательное наложение панкреатоеюно-, холедохоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одну петлю тощей кишки с расстоянием 2 5 - 3 0 см между анастомозами. Герметич­ ность панкреатоеюно- и холедохоеюноанастомозов обеспечивается тщательным сшиванием слизистых оболочек кишки и протоков и погружением линии анастомозов в петлю кишки (рис. 117). При опухолях головки поджелудочной железы, распространяющихся на перешеек и тело поджелудочной железы, пересечение по­ следней производят на уровне хвоста железы — субтотальная панкреатодуоденальная резекпля. После субтотальной панкреатодуоденальной резекции можно не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функ-

в

Рис.

115.

Продольная

панкреатоеюностомия.

а — вскрытие расширенного панкреатического про­ тока; б —этапы формирования панкреатоеюноанастомоза; в —операция окончена.

329

116. Левосторонняя резекция поджелудоч­ ной железы. Q, б — э т а п ы операции.

>30

ции. В этом случае в главный панкреати­ ческий проток хвоста поджелудочной железы вводят тонкий катетер для обеспечения оттока панкреатического сока в раннем послеопера­ ционном периоде, раневую поверхность культи железы ушивают. Через 7—10 дней после опе­ рации катетер удаляют, панкреатический свищ закрывается самостоятельно. Возможно введе­ ние в главный панкреатический проток культи поджелудочной железы 1 — 1,5 мл неопрена при этом все панкреатические протоки обтурируются и свищ не возникает. Тотальная дуоденопанкреатэктомия пока­ зана при т р а в м а х с размозжением значитель­ ной части поджелудочной железы и множе­ ственных разрывах двенадцатиперстной киш­ ки; т о т а л ь н о м панкреонекрозе с некрозом стенки двенадцатиперстной кишки;, опухолях, п о р а ж а ю щ и х всю поджелудочную железу при отсутствии м е т а с т а з о в . Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что поджелудочную железу не пе­ ресекают, а м о б и л и з у ю т вместе с селезен­ кой. Восстановительный этап операции заклю­ чается в п о с л е д о в а т е л ь н о м наложении холед о х о е ю н о - и г а с т р о э н т е р о а н а с т о м о з о в на одну п е т л ю т о щ е й кишки. В послеоперационном периоде необходима т щ а т е л ь н а я коррекция углеводного о б м е н а . Операции на вегетативной нервной системе п р и м е н я ю т с я при хроническом паренхиматоз­ н о - ф и б р о з н о м панкреатите с выраженным бо­ л е в ы м с и н д р о м о м , с т о й к и м снижением ра­ ботоспособности. Левосторонняя спланхникэюггомия с резек­ цией левого узла солнечного сплетения заключается в с л е д у ю щ е м . Рассекают желуд о ч н о - о б о д о ч н у ю связку или м а л ы й сальник

118. Л е в о с т о р о н н я я спланхникэктомия. а — обнажение левого узла солнечного сплетения; б, в — иссечение узла. Слева вверху схематическое изображение солнечного сплетения. Рис.

и широко обнажают верхний край поджелудоч­ ной железы. По пульсации находят и вы­ деляют чревный ствол. Слева непосредствен­ но возле чревного ствола и аорты на­ ходится левый узел солнечного сплетения. Его выделяют и приподнимают, отсекая нерв­ ные ветви, идущие вниз. Подтягивая и при­ поднимая узел, выделяют большой и малый чревные нервы, расположенные между ме­ диальной и срединной ножкой диафрагмы. У места выхода из диафрагмы чревные нервы отсекают и удаляют вместе с узлом солнеч­ ного сплетения. В тех случаях, когда малый чревный нерв проходит отдельно между сред­ ней и наружной ножками диафрагмы, его находят по ветви, впадающей в солнечное сплетение, и пересекают (рис. 118). При этой операции прерывается основной путь нервной передачи болевых импульсов от тела и хвоста поджелудочной железы. Правосторонняя спланхникэктомия преры­ вает пути передачи болевого импульса от желчных путей и головки поджелудочной железы. Чревные нервы и узел пограничного ствола выделяют между общей печеночной артерией, чревным стволом и аортой (рис. 119) удаляют. Постганглионарная невротомия по Иошиока - Вакабаяши предусматривает рассечение и

постганглионарных нервных волокон, посту­ пающих в поджелудочную железу у медиаль­ ного края крючковидного отростка железы. Маргинальная невротомия поджелудочной железы по Напалкову —Трунину заключается в пересечении нервных стволов по периметру поджелудочной железы.

Врожденные

заболевания

Д о б а в о ч н а я ( б л у ж д а ю щ а я ) поджелудочная ж е л е з а . Наиболее часто встречающаяся врож­

денная аномалия поджелудочной железы, при которой гетеротопические закладки ткани же­ лезы разбросаны в различных органах, глав­ ным образом пищеварительного тракта. Д и а г н о с т и к а . Клинически аномалия проявляется в виде пептических язв, желу­ дочно-кишечного кровотечения, обтурации или инвагинации кишки. В гетеротопнческой под­ желудочной железе может развиться острое воспаление, некроз, перерождение в рак. Л е ч е н и е хирургическое — удаление ано­ мально расположенных участков поджелудоч­ ной железы. Кольцевидная поджелудочная ж е л е з а . Ано­ малия вызвана неправильным слиянием вент-

331<

ральной и дорсальной закладок поджелудоч­ ной железы. Д и а г н о с т и к а . Признаки заболевания могут возникнуть в л ю б о м возрасте, но наи­ более часто у взрослых. Клинически прояв­ ляется в виде выраженной в различной степени непроходимости двенадцатиперстной кишки. Ле ч е н и е только хирургическое. Наиболее эффективны следующие операции: дуоденодуоденостомия, резекция з а м ы к а ю щ е г о кольца поджелудочной железы, дуоденоеюностомия. Кистозный фиброз поджелудочной железы. Заболевание связано с нарушением химизма панкреатического сока, в связи с чем он становится вязким, закупоривает протоки же­ лезы и приводит к их кистозному пере­ рождению с атрофией ацинарных клеток. Сочеч ается с аналогичной аномалией бронхов, слюнных и потовых желез, печени. Отмечается наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Д и а г н о с т и к а . Проявляется чаще у деiей: на 2 — 3-й сутки после рождения воз­ никает «мскониевая непроходимость» кишеч­ ника. В более позднем возрасте болезнь про­ является сими 1 омами недоел а точной внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

О д н о в р е м е н н о и м е ю т с я поражения легких, г л а в н ы м о б р а з о м в виде бронхоэктазий. Л е ч е н и е . П р и «мекониевой непроходи­ мости» показана э н т е р о т о м и я , удаление мекониевых масс, в случае некроза кишки — ее резекция. У взрослых консервативное лечение заключается в соблюдении диеты, приеме препаратов поджелудочной железы (панкреа­ тин, панзинорм), витаминотерапии. При кист о з н о м перерождении значительной части под­ желудочной железы и выраженном болевом синдроме показана резекция пораженной части поджелудочной железы.

Травма поджелудочной железы К л а с с и ф и к а ц и я . Единой общеприня­ той классификации т р а в м поджелудочной же­ лезы нет. Д л я определения степени тяжести повреждения, установления показании и вы­ бора объема оперативного вмешательства не­ обходимо учи гыва гь следующие факторы. 1. Характер т р а в м ы : а) открытая, б) закры тая. 2. Степень повреждения поджелудочной же­ лезы : а) к о ш у з и я ; б) поверхностная травма 332

без нарушения целости главного панкреати­ ческого протока; в) травма с нарушением целости главного паикреа гнческого проiока: г) размозжение поджелудочной железы. 3. Локализация повреждения: а) т л о в к а поджелудочной железы; б) тело и хвост под желудо ч ной ж ел ез ы. 4. Наличие или отсутствие сопутствующих повреждении: а) желудочно-кишечного тракта; б) других органов. Ч а с т о т а . В мирное время травмы под­ желудочной железы составляют 1—4,5% всех травм. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Закрытая травма поджелудочной железы сопровождает­ ся развитием острого панкреатита, аутолизом поджелудочной железы и окружающих ее тка­ ней. При открытой травме поджелудочной железы острый панкреатит и процессы аутолиза с самого начала протекают в усло­ виях инфицирования тканей. Д и а г н о с т и к а . В случае открытой трав­ мы диагноз повреждения поджелудочной же­ лезы устанавливают, как правило, во время первичной хирургической обработки раны. Заподозрить повреждение поджелудочной же­ лезы позволяет выделение из раны прозрач­ ного сока, богатого панкреатическими фермен­ та ми. При тупой травме поджелудочной железы клиническая картина зависит от тяжести по­ вреждения. В случае контузии или незначи­ тельной поверхностной травмы поджелу­ дочной железы симптомы развиваются дли­ тельно, в течение нескольких дней. Больные предъявляют жалобы на тупую боль в эпигастральной области, левом подреберье, тош­ ноту, рвоту, повышение температуры тела. При осмотре через 4 — 6 дней после травмы можно обнаружить инфильтрат в области поджелудочной железы. Отрыв, размозжение части поджелудочной железы сопровождается сильной болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Характерны тахикардия, снижение арте­ риального давления. Живот напряжен, при пальпации резко болезнен в эпигастральной области, положителен симптом Щеткина — Блюмберга. Возможно двухфазное течение бо­ лезни, когда после 10—12 сут мнимого бла­ гополучия внезапно развиваются симптомы панкреатита и перитонита. Если одновременно с травмой поджелудочной железы имеют мес­ то повреждения полых и других паренхи­ матозных органов, на первый план в кли­ нической картине выступают симптомы пери­ тонита и внутреннего кровотечения. Наиболее простым и информативным в диагностике травм поджелудочной железы яв­ ляется определение активности амилазы в крови в динамике, а также определение ак­ тивности амилазы в перитонеальном экссудате, полученном при лапароцентезе или пункции брюшной полости. Через 4 — 6 сут и более после травмы определенную помощь в диаг­ ностике оказывают рентгенологическое иссле­ дование желудка с релаксационной дуодеио-

графией, эндоскопическая pcipoi pa дна я панкреазог рафия и ультразвуковая эхо! рафия. Д и ф ф с р е н и и а л ь н ый л и а г ноз травмы поджелудочной железы проводя г с забрюшиииой гематомой, повреждением ниж­ них грудных и поясничных позвонков, травмой мягких тканей брюшной стенки. Л е ч е н и е . Консервативное лечение — это лечение острого панкреатита (см. Острый панкреатит). Показания к хирургическому ле­ чению травмы поджелудочной железы: необ­ ходимость первичной обработки раны, симп­ томы внутреннего кровотечения, симптомы перитонита, абсцесс сальниковой сумки, фор­ мирование посттравматической кисты под­ желудочной железы. Чтобы обнаружить повреждение поджелу­ дочной железы, во время операции необ­ ходимо обращать внимание на кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, корне брыжейки, скопление экссудата и крови в сальниковой сумке, а также проводить прямую ревизию поджелудочной железы после рассечения желудочно-ободочной связки, мобилизации головки железы вместе с двенадцатиперстной кишкой по Кохеру. При контузии поджелудочной железы опе­ рация ограничивается введением раствора но­ вокаина, ингибиторов ферментов поджелудоч­ ной железы и антибиотиков в парапанкреатическую клетчатку. Значительные по разме­ рам гематомы опорожняют. Поверхностные повреждения поджелудочной железы ушивают, к ним подводят дренаж. Если имеет место нарушение целости главного панкреатического протока, размозжение тела и хвоста подже­ лудочной железы, показана дистальная резек­ ция железы в пределах здоровых тканей. При разрыве главного панкреатического протока в области головки поджелудочной железы проксимальный конец железы ушива­ ют и перитонизируют, а тело и хвост железы анастомозируют с изолированной петт лей кишки. В тех случаях, когда из-за тя­ жести состояния больного, отсутствия опыт­ ного хирурга наложить панкреатокишечный анастомоз невозможно, к месту повреждения подводят трубчатый дренаж, окутанный саль­ ником, в предвидении формирования панкреа­ тического свища. Одновременно создают отток желчи путем холецистостомии или наружного дренирования холедоха, а также отток дуо­ денального содержимого через зонд, проведен­ ный трансназально или через гастростому. Если накладывается холецистостома, обя­ зательно проверяют проходимость пузырного протока. Травмы с размножением головки поджелу­ дочной железы, сочетанными повреждениями двенадцатиперстной кишки и дистального отдела холедоха требуют панкреатодуоденальной резекции. В послеоперационном периоде возможно развитие панкреонекроза, гнойного панкреа­ тита, перитонита, формирование кист или сви­ щей поджелудочной железы, лечение которых описано в соответствующих главах. 333

Острый панкреатит

Острый геморрагический панкреатит со­ провождается массивными кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму поджелудочной железы, в парапанкреатическую клетчатку. Для панкреонекроза характерно значитель­ ное уплотнение поджелудочной железы в нача­ ле болезни с последующими аутолизом и от­ торжением некротизированных участков желе­ зы. В начале болезни цвет поджелудочной железы багрово-красный, в дальнейшем чер­ ный. Б р ю ш и н а над участками некроза не­ прозрачная, значительно уплотнена. При гис­ тологическом исследовании выявляют дест­ рукцию эпителия, значительные кровоизлия­ ния в ткань железы. Панкреонекроз возни­ кает как асептическое воспаление. В случае присоединения микробной инфекции образу­ ются различной величины полости с оча­ гами некротизированной железы, содержащие г н о й , — г н о й н ы й панкреатит. Д и а г н о с т и к а . Н а и б о л е е характерным с и м п т о м о м острого панкреатита является ост­ рая боль в эпигастральной области, правом и л е в о м подреберье, часто с иррадиацией в спину, о п о я с ы в а ю щ е г о характера. В 80 9 0 % случаев б о л ь сопровождается тошнотой, в 40 — 6 0 % — мучительной, не приносящей об­ легчения рвотой. Ч а с т о больные жалуются на ощущение вздутия живота, неотхождение г а з о в , но иногда в о з м о ж н о появление час­ т о г о жидкого стула. П р и тяжелых формах панкреатита значительно уменьшается диурез. О б ы ч н о б о л ь н ы е о с т р ы м панкреатитом адекватно р е а г и р у ю т на происходящее, од­ нако в 1 — 3 % случаев возникают наруше­ ния сознания в виде интоксикационного де­ лирия. Д ы х а н и е частое, поверхностное. Аускультативно в легких множественные влажные хрипы. Пульс частый. Артериальное давление снижено в п л о т ь до коллапса при деструк­ тивных ф о р м а х панкреатита. Язык сухой. Ж и в о т вздут, болезнен в эпигастральной об­ ласти, п р а в о м и л е в о м подреберье. Симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюш­ ной а о р т ы в эпигастральной области) и Керте (резистентность б р ю ш н о й стенки в области проекции поджелудочной железы) положитель­ ны у 60 — 7 0 % , с и м п т о м Мейо —Робсона (бо­ лезненность при нажатии в левом ребернопозвоночном углу) — у 40 — 5 0 % больных ост­ р ы м панкреатитом. Явления раздражения брю­ шины н а б л ю д а ю т с я у 20 — 4 0 % больных ост­ р ы м панкреатитом. П р и панкреонекрозе на 3 — 4-е сутки бо­ лезни в эпигастральной области формируется воспалительный инфильтрат, который в за­ висимости от локализации некроза пальпи­ руется в правом или левом подреберье или занимает всю эпигастральную область. Острый панкреатит сопровожается повы­ шением количества лейкоцитов в перифериче­ ской крови со сдвигом лейкоцитарной форму­ лы влево. При отечной и геморрагической фор­ мах воспаления эти показатели нормализуются через 4 — 6 сут, а при панкреонекрозе посте кратковременного улучшения прогрессивно на­ растают патоло! ические изменения. Высокая

Острый панкреатит — заболевание поджелу­ дочной железы, связанное с повреждением внешнесекреторного аппарата, активацией пан­ креатических ферментов и воздействием их на паренхиму железы с изменением последней от отека до некроза. К л а с с и ф и к а ц и я . Наиболее удобна в практической работе следующая классифика­ ция острого панкреатита. 1. Острый холецистохолангиопанкреатит. 2. Острый интерстициальный (отечный) пан­ креатит. 3. Острый геморрагический панкреатит. 4. Острый панкреонекроз. 5. Острый гнойный панкреатит. Ч а с т о т а . Острый холецистохолангиопан­ креатит и острый отечный панкреатит встре­ чаются в 60 — 80 % случаев, острый гемор­ рагический панкреатит — в 10 — 2 0 % , острый панкреонекроз — в 1—5%, острый гнойный панкреатит — в 5—10% случаев. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее частые причины острого панкреатита — желч­ нокаменная болезнь (40 — 8 0 % ) , хронический алкоголизм (13 — 3 9 % ) , т р а в м а поджелудоч­ ной железы, в том числе операционная (до 10%). Редко причиной острого панкреатита является вирусная инфекция, введение лекар­ ственных препаратов, аллергические реакции, беременность и др. Патогенез острого панкреатита сложен и окончательно не изучен. Значительную р о л ь в развитии болезни играет активация панкреа­ тических ферментов (трипсина, липазы, ами­ лазы), калликреин-кининовой системы, что со­ провождается нарушением микроциркуляции, стазом крови и нарушением проницаемости сосудистой стенки, выходом во внесосудистое русло больших объемов п л а з м ы крови, а з а т е м и форменных элементов. Описанные нарушения кровообращения приводят к сердечно-сосудис­ той, дыхательной, почечной недостаточности, отеку легких и мозга. Воспалительный экс­ судат вызывает значительную перитонеальную реакцию, симулирующую в некоторых случаях разрыв полого органа. Рефлекторно возни­ кает парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость. Отечная уплотненная головка поджелудочной железы сдавливает дистальный отдел холедоха, может привести к р а з в и т и ю желтухи. В местах скопления и задержки активного панкреатического сока происходит расплавление тканей и органов, что приводит к образованию забрюшинных флегмон, же­ лудочных и кишечных свищей, аррозии со­ судов. Патологическая а н а т о м и я . При остром отечном панкреатите и х олени стопанкреатите поджелудочная железа несколько увеличена, уплотнена, дольчатость ее сглажена. Брюшина над железой тусклая. Гистологи­ чески определяют отек и лимфоидную ин­ фильтрацию, эпителий мало изменен, выра­ жено расширение сосудов, стаз в них. 334

активность амилазы и других панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче не всегда указывает на деструктивный характер панкреа­ тита, и, наоборот, ианкреонекроз может про­ текать на фоне нормальной ферментативной активности. Гипергликемия более 11,1 ммоль/л, гнпокальциемия менее 2 ммоль/л в крови могут рассматриваться как показатели панкреонекроза лишь с учетом клинической кар­ тины болезни. Для оценки динамики течения острого панкреатита необходимы повторные анализы крови, определение общего белка крови и его фракций, билирубина, остаточ­ ного азота и мочевины сыворотки крови, кислотно-щелочного состояния, глюкозы кро­ ви. Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости при ост­ ром панкреатите выявляет ограничение по­ движности куполов диафрагмы, иногда наличие жидкости в плевральных полостях, раздутые воздухом желудок и кишечник, чаще — толс­ тый. Ультразвуковая эхография позволяет рано обнаружить полость в перипанкреатическом инфильтрате — формирование псевдокист или абсцесса. Лапароскопия выявляет наличие экс­ судата с высоким содержанием панкреатиче­ ских ферментов, очаги стеатонекроза на саль­ нике и брюшине, что помогает установить диагноз острого панкреатита в сложных для диагностики случаях. В более поздний период эндоскопическая ретроградная панкреатография позволяет обнаружить деформацию, обрыв контрастирования главного панкреатического протока, формирование кистоподобных полос­ тей после деструктивных форм острого панкреатита. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з ост­ рого панкреатита проводят с острым хо­ лециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппенди­ цитом, почечной коликой, кишечной непро­ ходимостью, тромбозом мезентериальных со­ судов, пищевой токсикоинфекцией, нижнедоле­ вой пневмонией, плевритом. Л е ч е н и е всех форм острого панкреа­ тита начинают с интенсивной терапии. Боль­ ному запрещают принимать пищу и пить. Проводят промывание желудка холодными (4°С) щелочными растворами в течение 1 — 2 ч 1 —2 раза в сутки. Если сомнения в диаг­ нозе нет, производят адекватное обезболи­ вание, включая промедол и дроперидол. Сле­ дует помнить, что морфин и омнопон вызы­ вают спазм сфинктера Одди и применение их при остром панкреатите противопоказано. Назначают спазмолитики, холинолитики (папа­ верин, но-шпа, метацин, атропин). Внутривенно вводят растворы глюкозы с инсулином, солевые растворы. Особое значение имеет поддержание онкотического давления крови, для чего вводят белковые препараты и плазмозаменители из расчета 200 — 400 мл нативной плазмы на 1000 мл переливаемых жидкостей. Для дезинтоксикации .вызывают форсированный диурез, применяя 20 % раствор маннита (100 —300 мл/сут), лазикс (2 — 6 мл/сут).

Назначаемый в дозе 250 MI 1 раз в сутки 5-фторурацил значительно уменьшает секретор­ ную активность поджелудочной железы, содер­ жание панкреатических ферментов в крови. При необходимости 5-фторурацил можно на­ значить повторно. Антибиотики широкого спектра действия на­ значают в том случае, если острый панкреа­ тит сопровождается повышением температуры тела (выше 38 °С), и в основном в раннем периоде как профилактика гнойного панкреа­ тита. Определять показания к хирургическому лечению следует только после проведения ин­ тенсивной терапии по вышеуказанным прин­ ципам. Хирургическое лечение острого панкреатита показано при нарастании перитонита, сердеч­ но-сосудистой недостаточности, не поддаю­ щейся медикаментозной коррекции, олигурии (менее 1000 мл/сут) на фоне адекватной кор­ рекции водно-электролитного равновесия, на­ растании желтухи; неэффективности консерва­ тивного лечения в течение 24 — 48 ч у боль­ ных с диагностированными до начала присту­ па желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости главного панкреатического про­ тока, кистами поджелудочной железы; при гнойном панкреатите. Во время операции по поводу острого панкреатита обязательны осмотр, пальпация желчного пузыря и гепатохоледоха и при необходимости хирургическая коррекция вы­ явленной патологии. При остром отечном и геморрагическом панкреатите, вызванном камнем дуоденально­ го сосочка (фатерова соска), производят транс­ дуоденальную сфинктеропластику с удалением камня или, удалив его, производят дрениро­ вание холедоха. В случае отечного, геморрагического пан­ креатита прямое вмешательство на подже­ лудочной железе, как правило, не производят. Допустимо введение в перипанкреатическую клетчатку 100 — 200 мл 0,25% раствора ново­ каина с антибиотиками и ингибиторами про­ теолитических ферментов, например 40000 — 80000 ЕД контрикала, и подведение микро­ ирригатора в забрюшинную клетчатку к ниж­ нему краю поджелудочной железы для введе­ ния указанных растворов в послеоперацион­ ном периоде. Лишь в случаях геморрагического панкреа­ тита, осложненного прогрессирующей сердеч­ но-сосудистой недостаточностью (АД менее 80 — 75 мм рт. ст., снижение диуреза менее 1000 мл/сут), хирург вынужден выполнять суб­ тотальную панкреатэктомию. Некротизированные участки поджелудочной железы следует удалять. При панкреонекрозе тела и хвоста поджелудочной железы пока­ зана левосторонняя панкреатэктомия в преде­ лах здоровых тканей. Удаление селезенки единым блоком с поджелудочной железой упрощает операцию, позволяет полностью уда­ лить некротизированные ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, ши-

335

роко д р е н и р о в а т ь л о ж е железы через о т д е л ь ­ ный разрез в левой поясничной о б л а с т и . При некрозе головки п о д ж е л у д о ч н о й же­ лезы п р о и з в о д я т н е к р э к т о м и ю , д р е н и р о в а н и е сальниковой сумки и подпеченочногр прост­ ранства. При т о т а а ь н о м панкреонекрозе п р о и з в о ­ дят с у б т о т а л ь н у ю л е в о с т о р о н н ю ю панкреат э к т о м ш о , а если он осложнился некрозом стенки двенадцатиперстной кишки, т о т а л ь н у ю д у о д е н о п а н к р е а т э к т о м и ю . Если п а н к р е о н е к р о з выявлен во время операции и нет ква­ лифицированного хирурга, к о т о р ы й м о ж е т выполнить п а н к р е а т э к т о м и ю , следует п р о ­ извести широкое д р е н и р о в а н и е л о ж а под­ желудочной железы через о т д е л ь н ы е р а з р е з ы в правом подреберье и левой поясничной области, л а п а р о т о м н у ю рану у ш и т ь н а г л у х о . Хирургическое лечение г н о й н о г о панкреа­ тита заключается в эвакуации гноя, удалении некротизированных участков п о д ж е л у д о ч н о й железы и парапанкреатической к л е т ч а т к и , ш и ­ роком дренировании гнойного очага. Дренирование через л а п а р о т о м н ы й р а з р е з не обеспечивает с в о е в р е м е н н у ю и п о л н у ю эвакуацию гноя и т к а н е в о г о д е т р и т а , чре­ вато аррозией сосудов, н е к р о з о м стенки ж е л у д ­ ка и поперечной о б о д о ч н о й кишки и при­ меняться не д о л ж н о . Д р е н а ж и следует п р о в о ­ дить для тела и хвоста п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­ лезы через разрез в л е в о й п о я с н и ч н о й о б ­ ласти, для головки железы через р а з р е з в п р а ­ вом подреберье. В о з м о ж н о п р о в е д е н и е п р а в о ­ го дренажа через с а л ь н и к о в о е о т в е р с т и е , ч т о позволит проводить сквозное п р о м ы в а н и е л о ­ жа поджелудочной железы. Если селезенку не удаляют, в о з м о ж н о проведение д р е н а ж а к т е л у и хвосту поджелудочной ж е л е з ы через забрюшинную клетчатку м е ж д у н и ж н и м п о л ю ­ сом селезенки и т о л с т о й к и ш к о й . В послеоперационном периоде д р е н а ж и п р о ­ м ы в а ю т 0,02 % раствором хлоргексидина, 1 :5000 р а с т в о р о м ф у р а ц и л и н а , и с п о л ь з у я 2 — 3 л раствора в сутки. Если во время операции и м е л и с ь п р и з н а к и разлитого перитонита, п о к а з а н о н а л о ж е н и е перитонеального д и а л и з а , к о т о р ы й п р о в о д я т в течение 2 - 4 сут, используя 2 - 4 л д и а л и ­ зата в сутки.

Хронический

панкреатит

Термин «хронический панкреатит» о б ъ е д и ­ няет заболевания, х а р а к т е р и з у ю щ и е с я и с х о д о м острого панкреатита в ф и б р о з или о б ы з в е с т ­ вление поджелудочной железы. К л а с с и ф и к а ц и я . С точки зрения ле­ чебной тактики хронические п а н к р е а т и т ы де­ лят на несколько групп. Хронический холецистохолангиопапкреатит. Возникновение и течение п а н к р е а т и т а о б у с л о в ­ лено существованием желчнокаменной б о л е з ­ ни, холецистита, холангита, когда воспали­ тельный процесс л и м ф о г с н н ы м и к о н т а к т н ы м путем переходит на головку поджелудочной железы.

Хронический индуративный панкреатит проявляется индурацией и ф и б р о з о м парен­ химы п о д ж е л у д о ч н о й железы с нарушением п р о х о д и м о с т и панкреатических п р о т о к о в , атро­ фией ацинусов и о с т р о в к о в о г о аппарата. Д л и т е л ь н о е течение болезни п р и в о д и т к обра­ з о в а н и ю к а л ь ц и н а т о в в п о д ж е л у д о ч н о й железе. Хронический кисто чно-фиброзный панкреа­ тит обусловлен нарушением целостности тканей и панкреатических п р о т о к о в с обра­ з о в а н и е м кист, ч а с т и ч н ы м ф и б р о з о м подже­ лудочной железы, затрудняющими отток п а н к р е а т и ч е с к о г о сока. Хронический панкреатит, обусловленный на­ рушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, возникает при стенозирующем папиллите, язвах двенадца­ т и п е р с т н о й кишки с пенетрацией в подже­ л у д о ч н у ю железу, п а р а п а п и л л я р н ы х диверти­ кулах, н а р у ш а ю щ и х о т т о к панкреатического сока, д у о д е н о с т а з е . Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит — з а б о л е в а н и е , характеризующе­ еся ф и б р о з о м п а р е н х и м ы ж е л е з ы и окружаю­ щ и х н е р в н ы х о б р а з о в а н и й без нарушения п р о х о д и м о с т и г л а в н о г о панкреатического про­ тока. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболь­ ш у ю р о л ь и г р а ю т н а р у ш е н и я п и т а н и я и хро­ нический а л к о г о л и з м (40 — 6 0 % ) , желчнокамен­ н а я б о л е з н ь (20 — 35 % ) , перенесенный прис­ туп о с т р о г о п а н к р е а т и т а , н а р у ш е н и я функции б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о сосочка, хронические з а б о л е в а н и я ж е л у д к а и двенадцатиперстной к и ш к и ( я з в е н н а я б о л е з н ь с пенетрацией яз­ вы в п о д ж е л у д о ч н у ю железу, дуоденостаз, п а п и л л я р н ы е д и в е р т и к у л ы двенадцатиперстной кишки). В п а т о г е н е з е х р о н и ч е с к о г о панкреатита ос­ н о в н о е з н а ч е н и е и м е ю т н а р у ш е н и е состава п а н к р е а т и ч е с к о г о сока, п о в ы ш е н и е его вяз­ к о с т и ; о б т у р а ц и я панкреатических протоков; з а м е д л е н и е эвакуации панкреатического сока в д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю кишку вследствие спаз­ м а , с т е н о з а и л и н е д о с т а т о ч н о с т и сфинктера О д д и , д у о д е н о с т а з а , п а р а п а п и л л я р н ы х дивер­ т и к у л о в , ж е л ч н ы х к а м н е й , фиксированных в ампуле большого дуоденального сосочка; и н ф и л ь т р а ц и я и с к л е р о з и р о в а н и е с т р о м ы же­ л е з ы п о с л е о с т р о г о п а н к р е а т и т а в резуль­ т а т е л и м ф о г е н н о г о р а с п р о с т р а н е н и я на подже­ л у д о ч н у ю железу в о с п а л е н и я желчных путей, о к о л о я з в е н н о г о в о с п а л е н и я ; а т р о ф и я клеток ацинусов и островкового аппарата. Д и а г н о с т и к а . Н а и б о л е е характерным п р и з н а к о м х р о н и ч е с к о г о п а н к р е а т и т а , выявляе­ м ы м у 92 — 9 5 % б о л ь н ы х , является боль в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и , п р а в о м и левом п о д р е б е р ь е , и р р а д и и р у ю щ а я в спину, под ло­ п а т к и , часто о п о я с ы в а ю щ а я . Б о л ь сопровож­ д а е т с я т о ш н о т о й , иногда р в о т о й . Нарушения функции кишечника ( з а п о р , понос) бывают у 30 — 40 % б о л ь н ы х хроническим панкреати­ т о м . Д л и т е л ь н о е течение болезни сопровож­ дается п о х у д а н и е м , что с в я з а н о с боязнью п р и н и м а т ь пищу из-за б о л и , и с нарушением виешнесекреторной функции поджелудочной

336

железы и всасывания питательных вещее гв в кишечнике. Сахарный диабет чаще (25 — 4 0 % ) встречается у больных хроническим индуратинным панкреатитом, редко (2 — 4 % ) при паренхима тзно-фиброзном и ходецистонанкреагитах. Приблизительно с такой же час­ тотой при хронических панкреатитах встре­ чаются симптомы холестаза, желтуха, также связанная с индуративным процессом. При объективном исследовании можно, ис­ пользуя приемы Грога, пропальпировать уп­ лотненную, болезненную поджелудочную же­ лезу. Для подтверждения диагноза хронического панкреатита и определения тактики его лече­ ния необходимо комплексное обследование больного. Внешнесекреторную функцию под­ желудочной железы изучают путем дуоде­ нального зондирования с определением ак­ тивности панкреатических ферментов, рацио­ ну клидным исследованием с триолеат-глицерином 1 . Сахарный диабет выявляют оп­ ределением глюкозы в крови натощак и про­ бой с двойной сахарной нагрузкой. Обзорное рентгенологическое исследование выявляет кальцинаты в области поджелу­ дочной железы — признак далеко зашедшего индуративного панкреатита. Увеличенная, буг­ ристая головка поджелудочной железы давит на стенку антрального отдела желудка, ме­ диальную стенку двенадцатиперстной кишки, что обнаруживают при рентгенологическом исследовании желудка и релаксационной дуоденографии. Наиболее демонстративны ука­ занные признаки при кистах поджелудочной железы. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, парапапиллярные дивертикулы, на­ рушения эвакуаторной функции двенадцати­ перстной кишки как причины хронического панкреатита выявляют при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Изменения структуры паренхимы поджелу­ дочной железы, ее увеличение можно устано­ вить при ультразвуковой эхолокации; она высокоинформативна и в диагностике кист поджелудочной железы (до 95 % положитель­ ных результатов). Подслизистые выпячивания медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, обуслов­ ленные увеличенной уплотненной головкой поджелудочной железы, язвы двенадцатиперст­ ной кишки, парапапиллярные дивертикулы вы­ являются при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки. Проходимость главного панкреатического протока на всем протяжении, его диаметр, наличие конкрементов, кист, сообщающихся с протоком, характер эвакуации контраста из панкреатического протока оценивают при по­ мощи эндоскопической ретроградной панкреатографии. Селективная ангиография (целиакография, мезентерикография), сканирование поджелу­ дочной железы с метионином Se при хро­ ническом панкреатите большого значения в определении показаний к хирургическому ле­ 1 3 1

75

чению и выбору объема оперативного вмеша­ тельства не имеют. Изучение сое юяния желчною пузыря и вне­ печеночных желчных протоков с помощью холецистохолангио! рафии, рст poi радиой эндо­ скопической холаш иографии у больных хро­ ническим панкреатитом обязательно. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з хро­ нического панкреатита следует проводить с заболеваниями желчного пузыря и внепеченоч­ ных желчных путей, гастритом, язвенной бо­ лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальным ишемическим синдромом, ра­ ком поджелудочной железы, заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Л е ч е н и е . Консервативное лечение хрони­ ческого панкреатита заключается в соблю­ дении диеты, богатой продуктами раститель­ ного происхождения, с ограничением жиров и белков; приеме спазмолитиков (папаверин, но-шпа, метацин); систематическом примене­ нии средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока (минераль­ ная вода, лекарственные травы); прием фер­ ментных препаратов, заменяющих нарушенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм), витаминов группы В; санаторно-курортном лечебии (Трускавец, Ессентуки). Хирургическое лечение хронического панкре­ атита показано при холецистохолангиопанкреатите с наличием конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке; наруше­ нии проходимости главного панкреатического протока; индуративном панкреатите, ослож­ ненном кальцинозом поджелудочной железы; стенозе большого дуоденального сосочка; кистозно-фиброзном панкреатите; язвенной болез­ ни двенадцатиперстной кишки; парапапилляр­ ных дивертикулах, вызывающих нарушение оттока панкреатического сока; паренхиматоз­ но-фиброзном панкреатите с выраженным бо­ левым синдромом, приводящим к стойкому снижению работоспособности. Коррекция выявленной патологии желчного пузыря и желчных путей во время операции по поводу хронического панкреатита обяза­ тельна. Показания, выбор метода и техника хирургического вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках описаны в со­ ответствующем разделе. Здесь мы лишь под­ черкиваем, что трансдуоденальная сфинктеропластика при стенозе большого дуоденаль­ ного сосочка, предотвращая формирование сле­ пого мешка со скоплением камней, инфици­ рованной замазкообразной желчи, улучшает условия оттока панкреатического сока и, та­ ким образом, является оптимальной мерой профилактики хронического панкреатита. В тех случаях, когда стеноз большого дуоденального сосочка сопровождается стено­ зом протока поджелудочной железы (вирсун­ гова протока), что подтверждается данными панкреатографии и зондированием устья про­ тока, трансдуоденальную ефинктеропластику дополняют вирсунгопластико.й. При хроническом индуративном панкреа337

тите с нарушением проходимости главного панкреатического протока показана про­ дольная панкреатоеюностомия. Рассечение главного панкреатического протока следует производить на всем протяжении его су­ женной части. Обнаруженные внутри протока конкременты удаляют. Накладывают анасто­ моз между рассеченной частью панкреати­ ческого протока и петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи. В тех случаях, когда непроходимость глав­ ного панкреатического протока ограничена головкой поджелудочной железы, показана вирсунгодуоденостомия. Показанием к дистальной резекции под­ желудочной железы при хроническом панкреа­ тите являются значительные индуративные изменения, кальциноз тела и хвоста при малоизмененной головке железы. Панкреатодуоденальная резекция при хро­ ническом панкреатите показана при выражен­ ном фиброзе головки поджелудочной железы, сопровождающемся грубой деформацией глав­ ного панкреатического протока и значитель­ ным болевым синдромом, в основном в тех случаях, когда дифференцировать хрониче­ ский панкреатит от рака поджелудочной же­ лезы не представляется возможным. При кистозно-фиброзном панкреатите рас­ секают переднюю стенку кисты и часть ее иссекают. Разрез продолжают на главный панкреатический проток и накладывают панкреатоцистоеюноанастомоз с изолированной петлей тощей кишки по типу продольной панкреатоеюностомии. Парапапиллярные дивертикулы, затруд­ няющие отток панкреатического сока, требуют трансдуоденального иссечения с пластикой устья вирсунгова протока. В этом случае проходимость дистального отдела холедоха обычно нарушена, поэтому одновременно про­ изводят пластику устья общего желчного про­ тока. При хроническом панкреатите, обусловлен­ ном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с пенетрацией язвы в поджелу­ дочную железу, дуоденостазе эффективное хи­ рургическое лечение основного заболевания приводит к исчезновению панкреатита, если еще не наступила индурация железы и не нарушилась система ее протоков. Хирургическое лечение паренхиматознофиброзного панкреатита заключается в выпол­ нении оперативных вмешательств на вегета­ тивной нервной системе — спланхникэктомии с резекцией ганглиев солнечного сплетения, постганглионарной невротомии по Иошиока — Вакабаяши, маргинальной невротомии по На­ палкову — Трунину — Крутиковой. Послеоперационная смертность после панкреатодуоденальной резекции по поводу хро­ нического панкреатита составляет от 3 до 20 %, после дистальной резекции поджелудочной же­ лезы - 2 , 5 - 1 3 % , продольной панкреатоею­ ностомии - I - 5 % , трансдуоденальной сфинктеровирсунгопластики — 2 — 4 % , операций на вегетативной нервной системе - 0- I %.

Хорошие и удовлетворительные отдален­ ные результаты хирургического лечения хрони­ ческого панкреатита отмечают после панкреатодуоденальной резекции и дистальной резек­ ции поджелудочной железы в 60 — 8 0 % , после продольной панкреатоеюностомии — в 65 — 85 %, трансдуоденальной сфинктеропластики — в 40 — 6 0 % случаев. Операции на веге­ тативной нервной системе дают положитель­ ный результат менее чем в 5 0 % случаев и длительность его невелика — боль у боль­ шинства рецидивирует через 2 — 6 нед после операции.

Кисты. Классификация. Для практического приме­ нения удобна следующая классификация кист поджелудочной железы. I. Врожденные: тератоидные; фибрознокистозная дегенерация; поликистозная деге­ нерация. П. Паразитарные г эхинококковые; цистицеркоз. III. Воспалительные: псевдокисты; ретенционные кисты. IV. Неопластические: кистаденомы; кистаденокарциномы. Ч а с т о т а . Врожденные и паразитарные кисты составляют 1—3%, воспалительные — 85 —90 %, неопластические — 10 — 12 % всех кист поджелудочной железы. Патологическая а н а т о м и я . Вос­ палительные псевдокисты формируются в ре­ зультате осумкования излившегося за преде­ лы поджелудочной железы панкреатического сока после панкреонекроза, травмы железы. Ретенционные кисты представляют собой рас­ ширение панкреатических протоков дистальнее места нарушения проходимости их. Неоплас­ тические кисты поджелудочной железы яв­ ляются опухолями, по внешнему виду и длительности болезни похожими на воспали­ тельные псевдокисты, представляют собой округлые образования со стенкой толщиной 0,2 — 1 см; их содержимое — серозная или желеобразная масса, разделенная тонкими внутриполостными перегородками. Стенки не­ опластических кист выстланы эпителием, при кистаденокарциномах полость небольших раз­ меров или совсем отсутствует. Характерным признаком неопластического происхождения кист является наличие неизмененной подже­ лудочной железы за пределами кист. Д и а г н о с т и к а . Врожденные кисты под­ желудочной железы диагностируют, как пра­ вило, во время операции или на вскрытии. Воспалительные псевдокисты определяются в виде плотноэластического образования в верх­ них отделах живота, возникшего после при­ ступа острого панкреатита или травмы под­ желудочной железы. Неопластические и парази­ тарные кисты развиваются медленно, четко установить начало болезни не удается. При рентгенологическом исследовании же­ лудка и двенадцатиперстной кишки, ангногра-

фин сосудов поджелудочной железы обнару­ живают смешение полых органов и сосудов образованием, исходящих! из железы и имею­ щим гладкие контуры. "Эндоскопическая рет­ роградная панкреатография выявляет обрыв контрастирования главного панкреатического протока либо выход контраста за пределы протока в полость кисты. При ультразву­ ковой эхографии обнаруживается полостное образование в области поджелудочной железы. На сканограмме поджелудочной железы кисты представлены в виде участков паренхимы, не накапливающих изотоп. Дифференциальная д и а г н о с т ик а. Кисты поджелудочной железы следует дифференцировать от кист и опухолей печени, селезенки, почек, забрюшинного пространства, опухолей поджелудочной железы, желудка и толстой кишки. Л е ч е н и е кист поджелудочной железы только хирургическое. При врожденных и пара­ зитарных кистах показана резекция поджелу­ дочной железы с удалением кисты. Объем хирургического вмешательства при воспалительных псевдокистах зависит от сте­ пени формирования стенки кисты и характера ее содержимого, связи полости кисты с глав­ ным панкреатическим протоком. Псевдокисты с рыхлой тонкой стенкой и нагноением со­ держимого, не связанные с главным панкреа­ тическим протоком, подлежат наружному дре­ нированию по типу марсупиализации. Стенки кисты подшивают к передней брюшной стенке, в полость кисты вводят несколько перчаточно-трубчатых дренажей для оттока гноя. Если стенка псевдокисты плотная, а содержимое ее негнойное, полость кисты сообщается с глав­ ным панкреатическим протоком, операцией вы­ бора является внутреннее дренирование псев­ докисты. Разрез стенки кисты производят в нижних отделах ее и такой длины, чтобы исключить задержку содержимого в полости кисты. Некротизированные ткани из полости кисты удаляют. Накладывают анастомоз меж­ ду рассеченными стенками кисты и изолиро­ ванной петлей тощей кишки. Во время операции по поводу ретенционных кист поджелудочной железы следует создать свободный отток панкреатического сока не только из самой железы, но и из всего панкреатического протока дистальнее места обструкции его. С этой целью разрез по передней стенке кисты продолжают, рас­ секая продольно панкреатический проток до места обструкции. Накладывают анастомоз между рассеченными стенками кисты и панкреа­ тического протока и изолированной петлей тощей кишки — продольная цистопанкреатоеюностомия. Неопластические кисты поджелудочной же­ лезы следует удалять путем резекции под­ желудочной железы вместе с кистой. Выпол­ нение наружного или внутреннего дрениро­ вания неопластической кисты является грубой тактической ошибкой. Наружное дренирование псевдокисты в 35 — 40% случаев приводит к формированию стой­

кого наружно! о панкреатического свиша, иногда сопровождается аррозией сосудов, не­ крозом стенки желудка и толстой кишки. Операции внутреннего дренирования, пистопанкреатоеюностомии, резекции поджелудоч­ ной железы, произведенные но показаниям и технически правильно, приводят к выздо­ ровлению больных.

Свищи Свищи поджелудочной железы возникают в результате выделения панкреатического сока вне протоковой системы поджелудочной же­ лезы. Классификация. Свищи поджелудочной же­ лезы классифицируют следующим образом. I. По этиологии: после деструктивного панкреатита; после травмы поджелудочной железы (включая операционную); после на­ ружного дренирования кисты поджелудочной железы. П. По взаимоотношению свища с протоком поджелудочной железы (вирсунговым прото­ ком): свищ связан с вирсунговым протоком: а) проходимость протока сохранена, б) про­ ходимость протока нарушена; свищ не связан с вирсунговым протоком. III. По локализации: исходящие из голов­ ки; исходящие из тела; исходящие из хвоста поджелудочной железы. IV. По месту выхода свища: наружные, внутренние, наружно-внутренние. V. По сочетанию свища поджелудочной железы: с желчным свищом, с кишечным сви­ щом. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причина­ ми возникновения панкреатического свища являются травма поджелудочной железы, в том числе операционная, деструктивные формы острого панкреатита, наружное дренирование панкреатических кист. Наружные панкреати­ ческие свищи возникают в тех случаях, когда наряду с нарушением целости протоковой системы поджелудочной железы повреждается брюшная стенка. Внутренние панкреатические свищи формируются в результате лизиса тканей полого органа активными панкреати­ ческими ферментами. Если затруднений к от­ току панкреатического сока естественным пу­ тем через большой дуоденальный сосочек нет, образовавшийся свищ нестойкий и закры­ вается в течение 1—6 мес. Если же эва­ куация панкреатического сока естественным путем затруднена, свищ стойкий и для лик­ видации его необходимо хирургическое вмеша­ тельство. Д и а г н о з наружного панкреатического свища устанавливают по выделению из раны прозрачного сока, богатого панкреатическими ферментами. Фистулография позволяет уточ­ нить место формирования свища и его связь с главным панкреатическим протоком. Эндо­ скопическая ретроградная панкреатография по­ зволяет установить проходимость и характер эвакуации из главного панкреатического прото339

ка. а также д и а г н о с т и р о в а т ь внутренние пан­ креатические свищи, непосредственно связан­ ные с г л а в н ы м панкреатическим п р о т о к о м . Внутренние панкреатические свищи, не связан­ ные с г л а в н ы м панкреатическим п р о т о к о м , д и а г н о с т и р у ю т с я , как п р а в и л о , во в р е м я опе­ рации. Лечение. Консервативное лечение пан­ креатических свищей в к л ю ч а е т с о з д а н и е сво­ б о д н о г о оттока панкреатического сока через свищ, соблюдение диеты с о г р а н и ч е н н ы м со­ держанием ж и р о в , введение в свищевой х о д растворов кислот ( м о л о ч н а я или х л о р и с т о в о д о ­ родная - 0.1 ° р а с т в о р и т. п.) рН 4,0 с ц е л ь ю уменьшения ф е р м е н т а т и в н о й а к т и в н о с т и пан­ креатического сока, частые перевязки с при­ менением индифферентных паст и м а з е й (паста Ласеара) для з а щ и т ы кожи от м а ц е р а ц и и . Показанием к .хирургическому лечению панкреатического свища я в л я е т с я неэффек­ тивность консервативного лечения в течение 6 мес и более. Поскольку стойкие панкреатические с в и щ и возникают при нарушении о т т о к а п а н к р е а т и ­ ческого сока естественным п у т е м , цель опе­ рации заключается в с о з д а н и и о т т о к а секрета из части п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , несущей свищ. Последний в ы д е л я ю т д о п о д ж е л у д о ч ­ ной железы и иссекают. По ходу с в и щ а п р о ­ дольно рассекают г л а в н ы й п а н к р е а т и ч е с к и й проток на протяжении не менее 3 — 4 см с вскрытием п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о его концов. Ф о р м и р у ю т п а н к р е а т о ф и с т у л о е ю н о а настомоз между р а с с е ч е н н ы м и с т е н к а м и сви­ ща, главного панкреатического п р о т о к а и изолированной из пассажа п и щ и п е т л е й т о ­ щей кишки. Дистальная резекция части п о д ж е л у д о ч н о й железы, несущей с в и щ , м о ж е т б ы т ь п р и м е ­ нена только в случае, если с в и щ и с х о д и т из хвоста при неизмененной о с т а л ь н о й п а ­ ренхиме или больших кистозно-фиброзногнойных изменениях д и с т а л ь н о й части ж е л е з ы . Если панкреатический с в и щ и с х о д и т из по­ лости, содержащей секвестры н е к р о т и з и р о в а н ной поджелудочной железы п о с л е деструк­ тивного панкреатита, т о в ы п о л н я ю т секвестрэктомию. дренирование полости. Выполнение п а н к р е а т о ф и с т у л о е ю н о а н а с т о м о з а в т а к о й си­ туации чревато н е с о с т о я т е л ь н о с т ь ю а н а с т о ­ моза, рецидивом свища. Панкреатофнстулоеюностомия, резекция поджелудочной железы, в ы п о л н е н н ы е по п о ­ казаниям и технически п р а в и л ь н о , п р и в о д я т к исчезновению с в и щ а , в ы з д о р о в л е н и ю б о л ь ­ ных.

ного о т д е л а холедоха и м е ю т много обшего в клинической картине, м е т о д а х обследования и лечения, п о э т о м у клиницисты рассматри­ в а ю т их в о д н о й группе. Ч а с т о т а . Рак п о д ж е л у д о ч н о й железы со­ с т а в л я е т 3 — 5 , 5 % всех злокачественных н о в о ' о б р а з о в а н и й . Л о к а л и з а ц и ю опухоли в голов­ ке п о д ж е л у д о ч н о й железы о т м е ч а ю т в 50 — 8 0 % , в теле и хвосте — в 15 — 3 0 % , тотальное п о р а ж е н и е всей ж е л е з ы — в 25 — 3 0 % случаев. В 8 0 — 9 5 % случаев о п у х о л ь является аденокарциномой. Р а к п о д ж е л у д о ч н о й железы и большого д у о д е н а л ь н о г о сосочка в с т р е ч а ю т с я в л ю б о м в о з р а с т е , но чаще у м у ж ч и н с т а р ш е 40 лет. Патологическая анатомия. Рак п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р е д с т а в л я е т собой од­ н о р о д н у ю п о с т р о е н и ю п л о т н у ю опухоль диа­ м е т р о м о б ы ч н о не б о л е е 5 — 8 с м . Метас т а з и р у е т рак п о д ж е л у д о ч н о й железы в первую о ч е р е д ь в п е р и п а н к р е а т и ч е с к и е лимфатические у з л ы , з а т е м — в п а р а а о р т а л ь н ы е и печень. Р а к б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о сосочка имеет вид я з в ы , р е ж е г р и б о в и д н ы х о б р а з о в а н и й и у з л о в или п а п и л л я р н ы х р а з р а с т а н и й . Мета­ с т а з и р о в а н и е п р о и с х о д и т по т е м же путям, что и п р и р а к е п о д ж е л у д о ч н о й железы, но значительно медленнее. Д и а г н о с т и к а . Н а и б о л е е ч а с т ы м и симп­ т о м а м и р а к а г о л о в к и п о д ж е л у д о ч н о й железы и б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о сосочка являются б о л ь в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и и п р а в о м под­ р е б е р ь е и ж е л т у х а , о т м е ч а е м ы е у 90 — 9 5 % б о л ь н ы х . П о я в л е н и е б о л и з а в и с и т о т про­ р а с т а н и я о п у х о л и в н е р в н ы е с т в о л ы , а также п е р е п о л н е н и я ж е л ч ь ю и р а с т я ж е н и я желчных п у т е й . И н т е н с и в н о с т ь с и м п т о м о в увеличивает­ ся по м е р е р о с т а о п у х о л и . О д н а к о при раке б о л ь ш о г о д у о д е н а л ь н о г о соска в о з м о ж н о рем и т т и р у ю щ а я ж е л т у х а , о б у с л о в л е н н а я рас­ п а д о м о п у х о л и и п о я в л е н и е м временного о т т о к а ж е л ч и . П о т е р ю м а с с ы тела отмеча­ ю т 3 0 — 5 0 % б о л ь н ы х . Б о л е е р е д к о встреча­ ю т с я к о ж н ы й зуд, р в о т а , п о в ы ш е н и е тем­ п е р а т у р ы т е л а , о б и л ь н ы й з л о в о н н ы й стул, при­ знаки ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о кровотечения, са­ харный диабет.

0

Рак К л а с с и ф и к а ц и я . В связи с р а з н о с т ь ю клинической с и м п т о м а т и к и и м е т о д о в р а д и ­ к а л ь н о г о хирургического лечения р а з л и ч а ю т : 1) рак головки п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы : 2) рак тела и хвоста п о д ж е л у д о ч н о й железы. Ракголовки п о д ж е л у д о ч н о й железы, рак б о л ь ш о ­ го д у о д е н а л ь н о г о сосочка и рак д и с т а л ь ­

У в е л и ч е н н ы й н а п р я ж е н н ы й желчный пузырь п а л ь п а т о р н о м о ж н о о п р е д е л и т ь у 50 — 60 % б о л ь н ы х ( с и м п т о м К у р в у а з ь е ) . О д н а к о все пе­ р е ч и с л е н н ы е с и м п т о м ы н е я в л я ю т с я ранними и н е р е д к о п о я в л я ю т с я уже при запущенных с т а д и я х б о л е з н и , п о э т о м у о с о б о е внимание следует у д е л я т ь с и м п т о м о к о м п л е к с у «малых п р и з н а к о в » (чувство д и с к о м ф о р т а в эпигаст­ р а л ь н о й о б л а с т и , п о т е р я а п п е т и т а , снижение т р у д о с п о с о б н о с т и , о б ш а я с л а б о с т ь ) и своевре­ м е н н о н а п р а в л я т ь б о л ь н ы х д л я обследования в специализированные отделения. Р а к тела и хвоста поджелудочной же­ л е з ы п р о я в л я е т с я с и л ь н о й б о л ь ю в левом под­ реберье с и р р а д и а ц и е й в спину, потерей мас­ с ы тела, о б щ е й с л а б о с т ь ю . П р о п а л ь п и р о в а т ь о п у х о л ь удается р е д к о и, как правило, в н е о п е р а б е л ь н ы х случаях. И з специальных методов исследования н а и б о л ь ш у ю ценность п р е д с т а в л я ю т дуодено340

скопия. эндоскоп и ческа я ретроградная панкреатохолипгиография с цитологическим исследо­ ванием панкреатического сока, ультразвуковая эхография. Менее информативны в диагнос­ тике рака поджелудочной железы сканирование с метионином Se и селективная ангиогра­ фия (целиакография, мезентерикография). Для оценки тяжести состояния больного важное значение имеют определение уровня белка крови и его фракций, общего били­ рубина и его фракций, остаточного азота и мочевины. Дифференциальный диагноз. Опухоли головки поджелудочной железы, боль­ шого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха дифференцируют от парен­ химатозной желтухи, желчнокаменной болезни, осложненной желтухой. Несмотря на общ­ ность клинической картины и методов ле­ чения, следует различать рак головки под­ желудочной железы, рак большого дуоденаль­ ного сосочка и рак дистального отдела холе­ доха, так как прогноз при последних двух локализациях более благоприятный. Рак тела и хвоста поджелудочной железы дифференцируют от хронического панкреатита, забрюшинных кист и опухолей, опухолей же­ лудка, селезеночного угла толстой кишки и левой почки. Л е ч е н и е . Радикальное лечение рака под­ желудочной железы только хирургическое. Методом радикального хирургического ле­ чения рака головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дисталь­ ного отдела холедоха является панкреатодуоденальная резекция. Особенностями ее вы­ полнения при раке головки поджелудочной железы являются необходимость удаления крючковидного отростка поджелудочной желе­ зы из-за частого прорастания опухоли в него и выбор уровня пересечения поджелудочной железы. При небольших опухолях головки поджелудочной железы, дуоденального сосочка (фатерова соска) и дистального отдела холе­ доха пересечение поджелудочной железы произ­ водят слева от воротной вены. Распростра­ нение опухоли на перешеек и тело подже­ лудочной железы требует пересечения железы на уровне хвоста ее, т. е. выполнения суб­ тотальной панкреатодуоденальной резекции. Если опухолью поражена вся поджелудочная железа, выполняется дуоденопанкреатэктомия.

хвоста поджелудочной железы является суб­ тотальная дисгальиая резекция с удалением единым блоком селезенки и лимфатических узлов по ходу селезеночной и верхней бры­ жеечной артерий. При прорастании опухоли в чревный ствол, общую печеночную артерию, дно желудка по­ казана комбинированная дисгальная резекция поджелудочной железы. В случае невозможности выполнения ради­ кальной операции при раке поджелудочной железы, осложненной желтухой, непроходимос­ тью двенадцатиперстной кишки, накладывают билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз. Лучшими из билиодигестивных анастомозов являются холедоходуоденоанастомоз или (при непроходимости двенадцатиперстной кишки) холедохоеюноанастомоз. Использование желч­ ного пузыря для билиодигестивного анасто­ моза нежелательно из-за частой облитерации пузырного протока. Послеоперационная смертность после ра­ дикальных операций по поводу рака поджелу­ дочной железы колеблется от 10 до 20 %. Пятилетняя выживаемость после радикаль­ ных операций по поводу рака поджелудоч­ ной железы составляет 7—12%, рака боль­ шого дуоденального сосочка — 25 —35 %, рака дистального отдела холедоха — 20 — 28%. У 30 — 60 % больных после папиллэктомии через 1 — 2 года возникает рецидив опухоли, что заставляет относить эту операцию к услов­ но-радикальным и выполнять ее по строгим показаниям. Средняя продолжительность жиз­ ни после паллиативных операций 5 — 8 мес.

75

Наиболее типичны осложнения панкреато­ дуоденальной резекции — послеоперационный панкреатит, панкреатические и желчные свищи, печеночно-почечная недостаточность. Первых трех осложнений можно избежать тщательным выполнением операции. При небольших опухолях фатерова соска у тяжелых больных преклонного возраста возможно выполнение трансдуоденальной папиллэктомии. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей; рассеченные заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и устья панкреа­ тического и общего желчного протоков вос­ станавливают узловыми швами. Радикальной операцией при раке тела и

Редкие

заболевания

Доброкачественные опухоли. Описаны еди­ ничные наблюдения фибромы, липомы, микг сомы, невриномы, ганглионевромы, гемангиомы, лимфангиомы, гемангиолимфомы, солид­ ной аденомы поджелудочной железы. Д и а г н о з устанавливают во время опера­ ции или на вскрытии. Л е ч е н и е хирургическое — удаление опу­ холи путем энуклеации или резекции подже­ лудочной железы. Гормонпродуцируюидие опухоли. Инсулома —

опухоль (3-клеток островков Лангерганса под-1 желудочной железы, продугщрующая инсулин.I В мировой литературе опубликовано более 1300 наблюдений инсулом. До 10—12% инсулом имеют злокачественный роет, метастазы также гормонально-активны. 1 П а т о г е н е з болезни обусловлен чрезмер-1 ной продукцией инсулина опухолью. Заболе-' вание протекает в виде приступов гипогли- * кемии, сопровождающихся нарушениями функ- I ции центральной нервной системы. Механизм самостоятельного выхода больного из гипогликемического состояния окончательно не выяс­ нен, однако предполагают, что снижение уров­ ня сахара в крови приводит к выбросу адреналина, а последний вызывает мобили­ зацию гликогена из депо и расщепление его;

341

Д л и т е л ь н о с т ь гипогликемической к о м ы более 1 ч опасна н е о б р а т и м ы м и з м е н е н и е м нервной системы. При недостаточной эффективности механизмов саморегуляции б о л ь н о й п о г и б а е т . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Инсул о м ы п р е д с т а в л я ю т собой опухоли б л е д н о розового цвета, несколько более п л о т н ы е по сравнению с неизмененной паренхимой п о д ж е ­ лудочной ж е л е з ы ; д и а м е т р 9 0 % из них не превышает 3 см. В головке и крючке п о д ­ желудочной железы л о к а л и з у ю т с я 2 5 — 4 0 % , в теле и перешейке - 30 —38 %, в хвосте — 2 5 - 3 5 %,- вне п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы - 3 - 4 % инсулом. В 8 0 - 8 5 % случаев н а б л ю д а е т с я одна, в 1 5 - 2 0 % - д в е и более опухолей. Д и а г н о с т и к а. Клиническая картина обусловлена г о р м о н а л ь н о й а к т и в н о с т ь ю инсуломы и длительностью болезни. В начале болезни приступы г и п о г л и к е м и и в о з н и к а ю т лишь при физическом и психическом н а п р я ­ жении, у женщин - до и во время м е н с т р у а ­ ции. П о я в л я ю т с я н е п р е о д о л и м о е чувство го­ лода, пустоты в желудке, б е с п р и ч и н н ы й с т р а х , вялость, сонливость, д р о ж ь , п р о л и в н о й х о л о д ­ ный пот. В более т я ж е л ы х случаях в о з н и ­ кают судороги. Ч а с т о п р и с т у п ы с о п р о в о ж д а ­ ются нарушением зрения — а м б л и о п и е й , д и п ­ лопией, ксантопией, м и д р и а з о м , а т а к ж е за­ медлением д ы х а н и я , к о л и к о о б р а з н о й б о л ь ю в животе, кровавой р в о т о й , п о н о с о м , п о л и у р и е й . При тяжелой г и п о г л и к е м и и н а б л ю д а ю т с я г а л ­ люцинации, н а р у ш е н и я о р и е н т и р о в к и , э п и л е п тиформные приступы, к о м ы . И з м е н я е т с я м ы ­ шечный тонус — от п а р е з о в и г е м и п л е г и й до т р и з м а и т е т а н и и . П о с л е п р и с т у п а не­ которое время с о х р а н я ю т с я г о л о в н а я б о л ь , потеря ориентировки, р а с с т р о й с т в а р е ч и . Ч а с ­ тые приступы г и п о г л и к е м и и уже через г о д болезни приводят к н е о б р а т и м ы м н а р у ш е н и я м психики, п р о г р е с с и р у ю щ е м у с л а б о у м и ю . Ч а с т о возникающее чувство г о л о д а , в о з м о ж н о с т ь предотвращения приступа п р и е м о м п и щ и в ы ­ нуждает больных к ч р е з м е р н о м у п и т а н и ю , что приводит к о ж и р е н и ю , в т о р и ч н ы м н а р у ­ шениям функции всех о р г а н о в . Определение у р о в н я г л ю к о з ы в к р о в и во время приступа в ы я в л я е т г и п о г л и к е м и ю до 2,77 м м о л ь / л и ниже. Голодание в течение 12 — 72 ч или фи­ зическая нагрузка п р о в о ц и р у ю т п р и с т у п , что подтверждается о п р е д е л е н и е м г л ю к о з ы к р о в и . Гипогликемию п р о в о ц и р у ю т в в е д е н и е м лей­ цина (0,2 г.'кг), т о л б у т а м и д а (1 г в н у т р и ­ венно) или г л ю к а г о н а (1 мг в н у т р и в е н н о ) . Определение инсулина в крови р а д и о и м ­ мунологическим м е т о д о м в ы я в л я е т в ы с о к о е со­ держание его (более 32 м к Е Д / м л ) , н е с м о т р я на г и п о г л и к е м и ю . С е л е к т и в н а я а н г и о г р а ф и я чревного ствола и верхней б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и позволяет о б н а р у ж и т ь инсулому в виде очага гиперваскуляризации. Ни один из описанных тестов не является а б с о л ю т н о д о с т о в е р н ы м , п о э т о м у д л я диагностики и н с у л о м следует п р и м е н я т ь их в комплексе. Дифференциальный д и а г н о з ин­ с у л о м п р о в о д я т с ф у н к ц и о н а л ь н о й гипогли­ кемией; гипогликемией после резекции желуд­ 342

ка, г а с т р э к т о м и и ; гиперплазиой островков Лангерганса у н о в о р о ж д е н н ы х от матерей, стра­ д а в ш и х с а х а р н ы м д и а б е т о м ; заболеваниями печени, г и п о ф и з а , надпочечников, сопровож­ д а ю щ и м и с я г и п о г л и к е м и е й ; семейной врож­ денной г и п о г л и к е м и е й ; эпилепсией и эпилепт и ф о р м н ы м и п р и с т у п а м и , о б у с л о в л е н н ы м и па­ т о л о г и е й нервной с и с т е м ы . Лечение. Для купирования приступа г и п о г л и к е м и и внутривенно в в о д я т 40 / раст­ в о р г л ю к о з ы от 40 до 140 мл и более в з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и приступа. Д л я про­ ф и л а к т и к и п р и с т у п о в следует обеспечить боль­ н о м у ч а с т о е (6 — 8 р а з в сутки) питание с п р е и м у щ е с т в е н н ы м у п о т р е б л е н и е м белков и ж и р о в , не в ы з ы в а ю щ и х з н а ч и т е л ь н ы х колеба­ ний у р о в н я с а х а р а в к р о в и . Назначают А К Т Г — 20 — 80 ЕД в сутки и гидрокорти­ з о н — 150 — 200 мг в сутки. К о н с е р в а т и в н о е лечение в к л ю ч а е т введение а л л о к с а н а , с т р е п т о з о т о ц и н а (2 — 6 г в одно введение, до 30 г на курс), избирательно у г н е т а ю щ и х а к т и в н о с т ь к л е т о к островскового а п п а р а т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . О д н а к о та­ кое лечение не п р и в о д и т к исчезновению о п у х о л и , э ф ф е к т и в н о с т ь его низкая, поэтому о н о м о ж е т б ы т ь р е к о м е н д о в а н о л и ш ь при н е у д а л и м ы х и н с у л о м а х с м н о ж е с т в е н н ы м метастазированием в качестве паллиативной меры. Р а д и к а л ь н о е лечение и н с у л о м т о л ь к о хи­ рургическое. П р е д о п е р а ц и о н н а я подготовка включает лечебное питание, гормонотерапию п о о п и с а н н о й в ы ш е схеме. Непосредственно п е р е д о п е р а ц и е й , во в р е м я м о б и л и з а ц и и и у д а л е н и я и н с у л о м н е о б х о д и м ы инфузии 5 — 1 0 % р а с т в о р а г л ю к о з ы без инсулина, частое о п р е д е л е н и е у р о в н я г л ю к о з ы в крови, так как п р е д о п е р а ц и о н н ы й стресс, манипулирова­ н и е о п у х о л ь ю м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я глубо­ кой гипогликемией. 0

В о в р е м я о п е р а ц и и п р о и з в о д я т широкую м о б и л и з а ц и ю и т щ а т е л ь н у ю р е в и з и ю поджелу­ д о ч н о й ж е л е з ы и п а р а п а н к р е а т и ч е с к о й клет­ ч а т к и в в и д у в о з м о ж н о г о мультицентрического р о с т а , в н е п а н к р е а т и ч е с к о г о р а с п о л о ж е н и я ин­ с у л о м . Н е б о л ь ш и е п о в е р х н о с т н о расположен­ н ы е о п у х о л и у д а л я ю т п у т е м энуклеации. Для у д а л е н и я б о л ь ш и х и г л у б о к о расположенных в п а р е н х и м е ж е л е з ы и н с у л о м п р о и з в о д я т ре­ з е к ц и ю п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы вместе с опу­ х о л ь ю . П р и л о к а л и з а ц и и и н с у л о м в хвосте ж е л е з ы о с у щ е с т в л я ю т р е з е к ц и ю хвоста подже­ л у д о ч н о й ж е л е з ы . О п у х о л и , расположенные в теле и п е р е ш е й к е железы, у д а л я ю т путем с у б т о т а л ь н о й д и с т а л ь н о й резекции, а распо­ л о ж е н н ы е в г о л о в к е и крючковидно.м от­ ростке ж е л е з ы — п у т е м панкреатодуоденальной резекции. С у б т о т а л ь н у ю д и с т а л ь н у ю резекцию произ­ в о д я т т а к ж е при т я ж е л ы х ф о р м а х гиперинс у л и н и з м а , когда во в р е м я операции обнару­ ж и т ь о п у х о л ь не удается. Необходимость резекции п о д ж е л у д о ч н о й железы объясняется т е м , что, во-первых, т а к и м о б р а з о м в 50 ° слу­ чаев удается у б р а т ь н е в ы я в л е н н у ю опухоль и, в о - в т о р ы х , приступы гипогликемии могут быть 0

обусловлены гиперплазией островкого аппа­ рата, в э т о м случае о п е р а ц и я принесет улуч­ шение состояния или л а ж е в ы з д о р о в л е н и е больного. Т о т а л ь н а я п а н к р е а т э к т о м и я п о к а з а н а при множественных- н н с у л о м а х , р а с п о л о ж е н н ы х по всей п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з е . Т о т а л ь н у ю п а н креатэктохшю хирург вынужден производить т а к ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а с у б т о т а л ь н о е удаление поджелудочной железы не принесло улучшения и п р о д о л ж а ю щ и е с я приступы гипогликемии у г р о ж а ю т жизни б о л ь н о г о . Послеоперационная летальность составляет при энуклеации и н с у л о м ы 8 - 1 0 % . резекции поджелудочной железы - 1 0 - 2 0 % , тотальной панкреатэктомии — до 3 0 % . Синдром Золлингера — Эллисона обуслов­ лен н а л и ч и е м о п у х о л и ( а д е н о м ы ) , п р о и с х о ­ дящей из D-клеток поджелудочной железы. Ч а с т о т а . В хшровой литературе опи­ сано о к о л о 1000 н а б л ю д е н и й э т о г о з а б о ­ левания. В 9 0 % случаев и м е е т место опухоль, в 10 % — г и п е р п л а з и я о с т р о в к о в о г о а п п а р а т а . Более чем 60 % о п у х о л е й я в л я ю т с я злока­ чественными, метастазы их также гормо­ нально-активны. Мультицентрический рост и м е ю т 2 0 % о п у х о л е й , часто ( в 2 0 — 4 0 % слу­ чаев) о н и л о к а л и з у ю т с я в н е п о д ж е л у д о ч н о й железы — в парапанкреатической клетчатке, стенке д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Полигландулярный эндокринный аденоматоз — одноврехтенное существование адено­ мы из D-клеток п о д ж е л у д о ч н о й железы и аденом д р у г и х ж е л е з в н у т р е н н е й секреции (паращитовидных, гипофиза, надпочечников) — имеет м е с т о в 2 5 % случаев. П а т о г е н е з болезни связан с чрезмер­ ной п р о д у к ц и е й г а с т р и н а к л е т к а м и о п у х о л и . П а т о л о г и ч е с к а я анатомия. Опу­ холи п р е д с т а в л я ю т с о б о й о к р у г л ы е о б р а з о ­ вания д и а м е т р о м о б ы ч н о м е н е е 3 с м , по консистенции несколько более п л о т н ы е , чем паренхима поджелудочной железы, цвет их от желтого до бурого. Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляется сильной б о л ь ю в животе, диареей, наличием язв ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а . Я з в ы л о к а л и ­ з у ю т с я в д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е в 50 — 6 0 % , в ж е л у д к е — в 16 — 2 0 % , в п и щ е в о д е и т о н к о й к и ш к е — в 25 — 3 0 % , м н о ж е с т в е н н ы е язвы — в 1 2 — 1 5 % случаев. Течение б о л е з н и упорное, не п о д д а ю щ е е с я консервативному и х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю (исключая уда­ ление о п у х о л и и г а с т р э к т о м и ю ) . П р о ф у з н ы е кровотечения и перфорация язв н а б л ю д а ю т с я у 30 — 4 5 % б о л ь н ы х . Д л я с и н д р о м а З о л л и н г е р а — Э л л и с о н а ха­ рактерна высокая б а з а л ь н а я секреция желудоч­ ного сока. Высокие п о к а з а т е л и секреции со­ храняются, несмотря на проведенные ранее операции на желудке. С о о т н о ш е н и е между б а з а л ь н о й и с т и м у л и р о в а н н о й г и с т а м и н о м сек­ рецией ж е л у д о ч н о г о с о к а р а в н о л и б о в ы ш е 6 0 % . Патогномоничным является повышение содержания гастрина в крови, определяемое радиоиммунологическим методом. При низком содержании гастрина в крови диагностическое 343

з н а ч е н и е и м е ю т п р о б ы с к а л ь ц и е м - 15 мг кг в н у т р и в е н н о , с е к р е т и н о м — I к л и н и ч . ЕД кг внутривенно. У больных с синдромом Зол­ л и н г е р а - Э л л и с о н а в в е д е н и е этих п р е п а р а т о в вызывает повышение содержания гастрина в крови, в го время как при обычной пептической язве оно не меняется. Селективная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет и н о г д а о б н а р у ж и т ь опухоли в виде о ч а г о в гиперваскуляризации. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з про­ водят с р е ц и д и в о м пептической язвы, обу­ с л о в л е н н ы м о с т а в л е н н о й п о с л е р е з е к ц и и жег лудка слизистой антрального отдела. Лечение. К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е не­ э ф ф е к т и в н о . Е с л и в о в р е м я о п е р а ц и и ис­ тинная причина заболевания не установлена и произведена типичная резекция желудка или в а г о т о м и я , язва рецидивирует в короткие с р о к и . П р и е д и н и ч н о й о п у х о л и о п е р а ц и я за­ к л ю ч а е т с я в у д а л е н и и п у т е м энуклеации или резекции п о д ж е л у д о ч н о й железы и резекции желудка. Н а л и ч и е м н о ж е с т в е н н ы х а д е н о м , по­ в т о р н ы е р е ц и д и в ы п е п т и ч е с к и х я з в п о с л е не­ скольких оперативных вмешательств, наличие м е т а с т а з о в опухоли, а также случаи, когда опухоль не выявлена во время операции, я в л я ю т с я п о к а з а н и я м и к тотальной гастрэкт о м и и . П о с л е радикального удаления опухоли и л и г а с т р э к т о м и и больные в ы з д о р а в л и в а ю т . Синдром Вернера — Моррисона — з а б о л е в а ­ ние, о б у с л о в л е н н о е о п у х о л ь ю а-клеток ост­ ровков Лангерганса поджелудочной железы. Ч а с т о т а . Описано несколько десятков случаев болезни. П а т о г е н е з о б у с л о в л е н продукцией клет­ ками опухоли вазоактивного интенсивного полипептида. Последний угнетает секрецию с о л я н о й к и с л о т ы ж е л у д к а и с т и м у л и р у е т пе­ ристальтику кишечника. Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина бо­ лезни характеризуется обильным водяным по­ носом (отсюда название «панкреатическая холера»), резкой гипокалиемией, коликообразной б о л ь ю в животе, сахарным диабетом, уртикарной кожной сыпью. Диагноз основы­ вается на характерной клинической картине, определении с о д е р ж а н и я вазоактивного интестинального полипептида в крови. Иногда удается о б н а р у ж и т ь опухоль при п о м о щ и селективной артериографии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз проводят с с и н д р о м о м Золлингера —Эллисона на основании н о р м а л ь н о й или пониженной кислотности желудочного сока. Л е ч е н и е . Назначение глюкокортикоидов (преднизолон 60—100 мг/сут) несколько смяг­ чает течение болезни, о д н а к о эффективным бывает только хирургическое лечение. Если операция не производится, больные погибают от нарастающих нарушений водно-электро­ литного равновесия. Гормонально-неактивные незидиобластомы — о п у х о л и , п р о и с х о д я щ и е из к л е т о к о с т ­ ровкового аппарата поджелудочной железы.

не п р о д у ц и р у ю щ и е г о р м о н ы ; встречаются ред­ ко, характеризуются м е д л е н н ы м р о с т о м — да­ же при наличии м е т а с т а з о в п р о д о л ж и т е л ь ­ ность жизни б о л ь н ы х достигает 5 лет и более. Д и а г н о с т и к а. Клинические проявления болезни скудны. Нередко б о л ь н ы е о б р а щ а ю т ­ ся к врачу по поводу п а л ь п и р у е м о й опу­ холи в верхней половине живота без какихл и б о других ж а л о б . В тех случаях, когда опухоль расположена вблизи д в е н а д ц а т и п е р с т ­ ной кишки, д и с т а л ь н о г о о т д е л а х о л е д о х а . в процессе ее роста п о я в л я ю т с я с и м п т о м ы не­ проходимости д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , холестаз, желтуха. Л е ч е н и е. Единичные опухоли у д а л я ю т путем энуклеации или резекции п о д ж е л у д о ч ­ ной железы. При наличии м е т а с т а з о в ле­ чение симптома гичеекое. Специфические поражения поджелудочной же­ лезы. Туберкулез. П р и г е м а т о г е н н о м п о р а ­ жении в железе н а б л ю д а ю т с я м и л и а р н ы е бу­ горки, диффузно рассеянные п р е и м у щ е с т в е н н о в интерстициальной ткани ж е л е з ы . Л и м ф о г е н ное распространение или п е р е х о д процесса с соседних о р г а н о в п р о я в л я ю т с я о б р а з о в а н и е м сливных туберкулезных б у г о р к о в и и н ф и л ь т р а ­ тов с р а с п а д о м и к а з е о з о м , н е р е д к о о б ы з ­ вествлением. Д и а г н о с т и к а . Туберкулез поджелудоч­ ной железы протекает о б ы ч н о с п р о я в л е н и я ­ ми хронического п а н к р е а т и т а , и н о г д а с и м у ­

л и р у е т рак п о д ж е л у д о ч н о й железы. Диагноз у с т а н а в л и в а ю т на основании гистологического исследования. Л е ч е н и е. К о н с е р в а т и в н о е лечение прово­ д я т п о о б щ и м п р и н ц и п а м противотуберку­ л е з н о й т е р а п и и . В о т д е л ь н ы х случаях при неэффективности к о н с е р в а т и в н о г о лечения и о г р а н и ч е н н о м очаге п о р а ж е н и я в о з м о ж н а ре­ зекция п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . Сифилис. П р и в р о ж д е н н о м сифилисе пора­ жение п о д ж е л у д о ч н о й железы встречается в 1 0 — 8 0 % случаев и п р о я в л я е т с я в виде межд о л ь к о в о г о с к л е р о з а с п о р а ж е н и е м секретор­ н о г о а п п а р а т а и о с т р о в к о в Л а н г е р г а н с а пре­ и м у щ е с т в е н н о в о б л а с т и г о л о в к и и тела же­ л е з ы . П р и о б р е т е н н ы й сифилис во И стадии за­ б о л е в а н и я п р о я в л я е т с я в виде интерстициальн о г о о т е к а с о ч а г о в ы м скоплением лимфо­ ц и т о в , п л а з м о ц и т о в и э о з и н о ф и л о в . В III ста­ дии с и ф и л и с а о б н а р у ж и в а ю т г у м м ы , располо­ ж е н н ы е в п о д ж е л у д о ч н о й железе. Д и а г н о с т и к а . Клинически сифилис под­ ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р о т е к а е т при врожден­ ной ф о р м е в виде х р о н и ч е с к о г о панкреатита, при II с т а д и и п р и о б р е т е н н о г о сифилиса - како с т р ы й п а н к р е а т и т , при г у м м о з н о й форме — как о п у х о л ь п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . Распозна­ ют на о с н о в а н и и специфических реакций на сифилис, биопсии очагов поражения. Л е ч е н и е специфическое противосифилитическое.

Глава XXI СЕЛЕЗЕНКА Общие вопросы

диагностики

Симптоматика. При повреждении селезенки (травматических и спонтанных разрывах» в клинической к а р т и н е з а б о л е в а ­ ния ведущее м е с т о п р и н а д л е ж и т с и н д р о м у острой кровопотери и т р а в м а т и ч е с к о г о ш о к а . При заболеваниях селезенки ж а л о б ы б о л ь н ы х на геморрагический с и н д р о м ( к о ж н ы е к р о в о ­ излияния, носовые, десенные, м а т о ч н ы е к р о в о ­ течения), ж е л т у ш н о с т ь кожи и с к л е р : при спленомегалиях нередко беспокоят б о л ь и чувство тяжести в л е в о м подреберье. В р я д е случаев важными для диагностики я в л я ю т с я а н а м ­ нестические д а н н ы е — при повреждениях селе­ зенки указания на травму, перенесенный туберкулез, м а л я р и ю и другие з а б о л е в а н и я . Данные объективного исследо­ в а н и я . При о с м о т р е б о л ь н ы х с з а б о л е в а ­ ниями селезенки о б р а щ а е т на себя в н и м а н и е б л е д н о с т ь кожных п о к р о в о в , в р я д е случаев их ж е л т у ш н о с т ь О е м о л и т и ч е с к а я а н е м и я , ма­ лярия и др.), наличие кожных г е м о р р а г и и -

о т м е л к о т о ч е ч н ы х п е т е х и а л ь н ы х д о крупных с л и в н ы х к р о в о и з л и я н и й , кровотечения из сли­ зистых оболочек. Н а и б о л е е в а ж н ы е м е т о д ы объективного и с с л е д о в а н и я селезенки — п а л ь п а ц и я и пер­ куссия. К а к и з в е с т н о , селезенка в норме не п а л ь п и р у е т с я . П е р к у т о р н о она определяется м е ж д у IX и XI р е б р о м по аксиллярной линии. П р и б о л е з н и В е р л ь г о ф а , гипопластической и а п л а с т н ч е с к о й а н е м и и селезенка не увеличе­ на. З н а ч и т е л ь н о е увеличение селезенки (спленом е г а л и я ) н а б л ю д а е т с я при гемолитической а н е м и и , б о л е з н и Г о ш е , при редких формах з а б о л е в а н и й селезенки ( м а л я р и я , туберкулез, э х и н о к о к к о з , о п у х о л и и др.). С а м о е значи­ тельное увеличение селезенки отмечается при м и е л о л е й к о з е : она з а н и м а е т всю левую п о л о в и н у ж и в о т а , в ряде случаев от подднафр а г м а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а д о симфиза. Диагностические методы. При лабораторных исследованиях н е о б х о д и м о учи­ т ы в а т ь д а н н ы е г е м о г р а м м ы , коагулограммы. м и е л о г р а м м ы (костный м о з г ) , биохимических

44

исследовании крови, данные пунктата селезен­ ки. При многих заболеваниях селезенки в гемограмме отмечаются признаки гиперспленизма (анемия, тромбош! гонения, лейко­ пения), при ряде заболеваний — явления гемо­ лиза (гемолитическая анемия, малярия и др.). Решающим для подтверждения диагноза в некоторых случаях считают обнаружение в пунктате костного мозга и селезенки специ­ фических клеток и изменений, характерных для определенного заболевания селезенки. Рентгенологические методы исследования своей главной целью имеют определение величины селезенки, ее взаимоотношений с органами брюшной полости. При спленомегалиях необходимо отдифференцировать ее от других органов и новообразований левой половины живота. Сп, генотонометрию и сп. генопортографию выполняют в ряде случаев для дифферен­ циальной диагностики с заболеваниями, свя­ занными с нарушениями в системе воротной вены. Селективная целиакография дает инфор­ мацию о локализации, величине и изменениях в селезенке. Так, при кистах селезенки обна­ руживаются ограниченные бессосудистые участки (зона просветления). Сканирование селезенки важно для диффе­ ренциальной диагностики различного вида спленомегалий, опухолей селезенки; оно поз­ воляет определить положение, величину, вид и структуру органа. Определение места и типа распада эритро­ цитов позволяет установить четыре типа накопления изотопа: преимущественно в селе­ зенке; преимущественно в печени; смешанный тип — в печени и селезенке; отсутствие накоп­ ления как в печени, так и в селезенке. В норме селезеночный индекс секвестрации колеблется от 30 до 60, увеличение свыше 100 указывает на резко повышенное разрушение эритроцитов в селезенке. Спленэктомия при заболеваниях системы крови наиболее успешна при селе­ зеночном и смешанном типе секвестрации эритроцитов. Гистологическое исследование удаленной селезенки позволяет подтвердить дооперационный диагноз.

калькулезным холециститом целесообразнее поперечный доступ па уровне линии, соеди­ няющей правое и левое девяюе межреберье. При травмах селезенки используется верхне­ срединный, косой и поперечный доступ. Некоторые авторы при заболеваниях селезенки пользуются торакоабдоминальным разрезом по верхнему краю IX ребра. Основные этапы операции. После вскры­ тия брюшной полости производят детальную ревизию левого поддиафрагмального прост­ ранства путем осмотра и пальпации селе­ зенки с целью уточнения ее патологии, размеров, подвижности, а также характера сращений с окружающими тканями. Следую­ щими моментами операции являются моби­ лизация селезенки и перевязка сосудов ее ножки. Большинство хирургов начинают с мобили­ зации желудочно-селезеночной, селезеночнотолстокишечной, селезеночно-диафрагмальной связок (рис. 120). Затем ближе к воротам селезенки на сосудистую ножку накладывают зажимы и селезенку удаляют, сосуды пере­ вязывают двумя шелковыми лигатурами (рис. 121). В отдельных случаях спленомегалий с периспленитом показана вначале перевязка артерии и вены селезенки с последующей ее мобилизацией. При массивных сращениях и неподвижности селезенки мобилизацию производят с наиболее доступных ее частей.

Методы оперативных вмешательств Наиболее распространенным хирургичес­ ким методом лечения заболеваний и поврежде­ ний селезенки является спленэктомия. Оперативные доступы. По данным Д. М. Гроздова и М. Д. Пациоры (1962), существует более 40 оперативных доступов для удаления селезенки. Доступ выбирают в зависимости от патологии. При болезни Гоше, гемолити­ ческой и гипопластической анемии, болезни Верльгофа наиболее удобны верхнесредин­ ный, косой доступ параллельно левой ре­ берной дуге или верхнесрединный с добавле­ нием поперечного разреза влево до X ребра. При гемолитической анемии в сочетании с 345

Рис. 120. Спленэктомия. Мобилизация ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н о й связки.

Рис. 121. Спленэктомия. Перевязка сосудов культи ножки селезенки.

Посте удаления селезенки п р о в о д я т т щ а т е л ь ­ ный гемостаз. Дренируют левое п о д д и а ф р а г матъное пространство.

Повреждения

селезенки

Травматические повреждения селезенки д е ­ лятся на закрытые и о т к р ы т ы е (огнестрель­ ные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения составляют 20 — 3 0 % всех повр ждений паренхиматозных органов, о т к р ы т ы е — 34 %. Закрытые повреждения селезенки могут быть субкапсулярнымн (повреждение т о л ь к о паренхимы) или полными ( о д н о м о м е н т н о на­ рушена паренхима и капсула*. П р и субкапсулярном разрыве селезенки на месте поврежденяя образуется гематома, приводящая в боль­ шинстве случаев к разрыву капсулы и мас­ сивному кровотечению (двухмоментный р а з ­ рыв селезенки!. Встречается также полный отрыв органа.

них симптомов является обморочное состоя­ ние. Весьма характерна поза. Одни больные сидят в постели, а при попытке лечь немед­ ленно принимают прежнюю позу - симптом «ванька-встань-ка'>. Другие лежат на левом бо­ ку с поджатыми к животу ногами. При осмотре определяют выраженную бо­ лезненность в левой половине живота и ри­ гидность б р ю ш н о й стенки. Ведущий клиничес­ кий с и м п т о м — признаки острой кровопотери Увеличение зоны притупления в отлогих местах живота указывает на продолжающееся кровотечение. При массивном кровотечении наблюдается гипотония, тахикардия, анемия П ри рентгенологическом исследовании б р ю ш н о й полости обнаруживается отстава­ ние при дыхании левого купола диафрагмы иногда его высокое стояние. При исследова­ нии п р я м о й кишки определяют нависание пе­ редней ее стенки. У женщин при пункции п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о г о углубления (дугласова пространства) получают кровь. В сомни­ тельных случаях показана лапароскопия. Лечение. Основанием хтя срочной операции является не т о л ь к о установление диагноза повреждения селезенки, но даже подозрение на эту травму при наличии карти­ ны в н у т р и б р ю ш н о г о кровотечения. Наиболее о п р а в д а н н ы м в м е ш а т е л ь с т в о м является спле­ нэктомия. Спонтанные разрывы селезенки. К спон­ т а н н ы м относятся р а з р ы в ы , происходящие без в и д и м о й внешней причины. Спонтанные раз­ р ы в ы н а б л ю д а ю т с я значительно реже, чем травматические. В р я д е случаев удается уста­ новить незначительную травму, которая при патологически измененной селезенке приводит к н а р у ш е н и ю целостности органа. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь ш о е значение име­ ют анамнестические данные о перенесенных заболеваниях (малярия, туберкулез и др.), ко­ т о р ы е м о г у т привести к дегенеративным изме­ нениям селезенки. Клиническая картина спон­ т а н н о г о р а з р ы в а отличается совокупностью тех же п р и з н а к о в , что и м е ю т место при т р а в м а т и ч е с к о м повреждении селезенки. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагнос ик\ проводят с перфорацией язвы, внематочной беремен­ н о с т ь ю , р а з р ы в о м кисты яичника, острым панкреатитом. Л е ч е н и е . Консервативное лечение до­ пустимо в исключительных случаях при незна­ чительных надрывах капсулы селезенки оез с и м п т о м о в внутреннего кровотечения. I Ipe разрывах селезенки показана экстренная спленэктохшя. В редких случаях осуществимо у№ вание небольших разрывов с применение* местных гемостатиков.

Болезнь Верлъгофа ( тромбоц шпопеныческая пурпура)

Диагностика травматического поврежде и я селезенки (особенно двчхмоментного ее разрыва) сложна и нередко окончатель­ но подтверждается л и ш ь на опера пи он н о м сто е. С и м п т о м ы повреждения.селезенки о б \ с л о в зень: внутренним кровотечением и ра дра­ жен и с м Г->кп1н ы. Нередко с ш и м из ран­

Болезнь Верльгофа - заболевание, обус­ ловленное преимущественным нарушен* тромоопнтарного аппарата. По част те 34с

мает первое место среди различных форм геморрагического диатеза и в 7 7 % встречается у женщин. Этиология болезни д о настоящего времени остается неизвестной, но определенная роль в ее возникновении и обострении принадлежит различным п р о в о ц и р у ю щ и м фак­ т о р а м ; инфекционным, эндокринным, лекарст­ венным. П а т о г е н е з кровоточивости о б у с л о в л е н * тромбоцитарными, плазменными и сосудис­ тыми нарушениями. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь жиз­ ни тромбоцитов укорочена до 1—3 дней (при норме 8 — 11 дней). Развитие тромбоцитопении связано с наличием а н т и т р о м б о ц и т а р н ы х анти­ тел (иммунная ф о р м а ) , п о в ы ш е н н ы м разруше­ нием т р о м б о ц и т о в в селезенке и нарушением образования в костном мозгу (рис. 122). К л а с с и ф и к а ц и я . Различают острую и хроническую рецидивирующую форму. Каждая форма бывает иммунной и неиммунной. Д и а г н о с т и к а . Заболевание м о ж е т наб­ людаться в л ю б о м возрасте, однако хрони­ ческая ф о р м а возникает в раннем детском возрасте и для нее характерно длительное течение с р е ц и д и в а м и . И м м у н н ы е в а р и а н т ы чаще н а б л ю д а ю т с я при острой ф о р м е . Один из наиболее характерных признаков заболева­ ния — геморрагический с и н д р о м , что опреде­ ляет и ж а л о б ы б о л ь н ы х на кровоточивость, слабость, г о л о в н у ю б о л ь . Л е ч е н и е . В о в р е м я обострения болезни применяют комплексную противоанемическую и гемостатическую терапию: трансфузии крови, ее к о м п о н е н т о в (эритроцитная, т р о м б о цитная масса) и п р е п а р а т о в (плазма, фибри­ ноген и д р . ) ; кортикостероидные г о р м о н ы , симптоматические средства, эпсилон-аминокапроновя кислота, дицинон. Кортикостероидная терапия наиболее показана при лечении острых ф о р м заболевания. Д о з а кортикостероидов (преднизолон и его аналоги) 1 — 2 мг/кг, при обострении хронической ф о р м ы 0,5 — 1 мг/кг.

Показаниями к силенэктомии являются: при острой форме - безуспешное и» кортикосгероидпой 1 с р а п и и , при хронической - частые рецидивы заболевания, снижающие трудо­ способность б о л ь н о ю . Операцию выполняют! после коррекции нарушений свертывающей системы крови. Экстренная спленэктомия показана при профузных кровотечениях из слизистых оболочек, при кровоизлияниях в яичник, в мозг. Послеоперационные ослож­ нения: острая надпочечниковая недостаточ­ ность, панкреатит, т р о м б о з вен портальной системы, плеврит, пневмония, нагноения. В отдаленные сроки после операции в 8 4 % случаев наблюдается клинический и гематологический эффект, особенно в случаях, когда распад т р о м б о ц и т о в происходит преи­ мущественно в селезенке.

Анемия Гемолитическая анемия — уменьшение коли­ чества гемоглобина в крови и в большинстве случаев количества эритроцитов вследствие их усиленного разрушения. Общепринято раз­ личать и наследственные, и приобретен­ ные гемолитические анемии. Наследственные гемолитические анемии подразделяются на микросфероцитарные (бо­ лезнь Минковского — Шоффара, наследствен­ ный микросфероцитоз), макроцитарные и овалоцитарные. Наследственная гемолитическая анемия — семейное заболевание, наследуемое по д о м и н а н т н о м у типу. Д и а г н о с т и к а . Заболевание протекает циклично: периоды обострений чередуются с периодами ремиссий. Ведущим клиническим с и м п т о м о м является желтушность кожи и видимых слизистых оболочек. Нередко наблю­ д а ю т аномалии развития скелета, высокое стояние твердого неба, башенную форму чере­ па и трофические язвы голеней. Селезенка и печень значительно увеличены. Повышение

347

пигментов в печени п р и в о д и т к р а з в и т и ю желчнокаменной болезни. Х а р а к т е р н ы анемия, ретикулоцитоз; микросфероцитоз — диаметр э р и т р о ц и т о в менее 7 м к м (при м а к р о ц и т а р н о й ф о р м е — выше 7 м к м ) ; понижение осмотичес­ кой резистентности э р и т р о ц и т о в : н а ч а л о гемо­ лиза ­ 0 , 6 0 ­ 0 , 7 0 ( н о р м а 0,48), конец ­ 0,40 (норма 0,32); билирубинемия (непрямой билирубин — 15 — 200 м к м о л ь / л ) . В м и е л о г р а м ­ ме — гиперплазия э р и т р о б л а с т н ы х э л е м е н т о в д о 6 0 ­ 7 0 % . При о в а л о п н т а р н о й ф о р м е 5 0 % эритроцитов и м е ю т о в а л ь н у ю ф о р м у . Л е ч е н и е . При наследственной г е м о л и ­ тической анемии показана с п л е н э к т о м и я — единственный эффективный м е т о д лечения. Спленэктомия наиболее эффективна у б о л ь н ы х с селезеночным т и п о м г е м о л и з а . Н а с т у п а е т клиническое выздоровление, прекращается гемолиз, хотя э р и т р о ц и т ы с о х р а н я ю т п а т о л о ­ гические качества. О т д а л е н н ы е р е з у л ь т а т ы после спленэктомии х о р о ш и е , б о л ь н ы е т р у д о ­ способны. Приобретенная гемолитическая анемия — а у т о и м м у н н о е заболевание. Патогенез. Причиной иммунизации м о г у т б ы т ь как эндогенные, т а к и э к з о г е н н ы е факторы (химические, физические, токсические, инфекционные и др.). П р и о б р е т е н н а я г е м о ­ литическая а н е м и я о б у с л о в л е н а н а л и ч и е м в сыворотке б о л ь н ы х а у т о а г г л ю т и н и н о в , п о ­ вреждающих э р и т р о ц и т ы и р а з р у ш а ю щ и х с я в органах р е т и к у л о э н д о т е л и а л ь н о й с и с т е м ы (селезенка, печень и др.). Приобретенная гемолитическая а н е м и я п р о т е к а е т т я ж е л е е , чем наследственная. Д и а г н о з ее с т а в я т на о с н о в а н и и п р и з н а ­ ков повышенного г е м о л и з а (желтуха, а н е м и я , ретикулоцитоз, б и л и р у б и н е м и я ) ; при о т с у т с т ­ вии выраженной аномалии эритроцитов (.микросфероцитоз, о в а л о ц и т о з ) ; небольшой спленомегалий, специфической п р о б ы К у м б с а .

П р я м а я проба К у м б с а о б н а р у ж и в а е т антитела, ф и к с и р о в а н н ы е на э р и т р о ц и т а х , непрямая про­ ба Кумбса — с в о б о д н ы е а н т и т е л а в плазме б о л ь н ы х . И з м е н е н и я в селезенке аналогичны т е м , к о т о р ы е о б н а р у ж и в а ю т с я при наследст­ венной г е м о л и т и ч е с к о й а н е м и и , но наиболее выражена г и п е р п л а з и я л и м ф о и д н о ­ р е т и к у л я р ­ ных клеток. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика п р о в о д и т с я с наследственной ф о р м о й болез­ ни, в н у т р и с о с у д и с т ы м г е м о л и з о м . Лечение. Назначают коргикостероид­ ные г о р м о н ы ( п р е д н и з о л о н и его аналоги) в д о з е не менее 1—2 мг/кг. П р и анемии пока­ з а н ы переливания к р о в и , эритроцит ной массы, с п е ц и а л ь н о п о д о б р а н н о й по н е п р я м о й пробе К у м б с а . К р и т е р и е м в ы з д о р о в л е н и я служит п е р е х о д п о л о ж и т е л ь н о й п р о б ы К у м б с а в отри­ ц а т е л ь н у ю . С п л е н э к т о м и я п о к а з а н а при от­ сутствии эффекта к о р т и к о с т е р о и д н о й терапии и частых р е ц и д и в а х з а б о л е в а н и я . Возможны р е ц и д и в ы б о л е з н и , к о г д а п о к а з а н а кортикосте­ роидная терапия.

Г инопластическая

и

апластическая

ане­

мия — з а б о л е в а н и е , о б у с л о в л е н н о е угнетением к р о в е т в о р е н и я , н а р у ш е н и е м п р о л и ф е р а ц и и эле­ м е н т о в г е м о п о э з а . В ы д е л я ю т о с т р у ю и подо­ струю апластическую и гипопластическую а н е м и ю , х р о н и ч е с к у ю г и п о п л а с т и ч е с к у ю ане­ м и ю , г и п о п л а с т и ч е с к у ю а н е м и ю с гемолити­ ческим к о м п о н е н т о м . Этиология и п а т о г е н е з . Опреде­ л е н н у ю р о л ь в в о з н и к н о в е н и и болезни играют э н д о г е н н ы е ( э н д о к р и н н ы е ) , экзогенные фак­ т о р ы (химические, физические, токсико­аллер­ гические, и н ф е к ц и о н н ы е ) . В о с н о в е патогенеза лежат нарушения процессов метаболизма в к р о в е т в о р н ы х к л е т к а х ( п о н и ж е н и е усвоения ж е л е з а э р и т р о б л а с т а м и к о с т н о г о м о з г а ) , нару­ шение синтеза гемоглобина. Диагностика. Клиническая картина о с т р о й а п л а с т и ч е с к о й и гипопластической ане­ м и и , п о м и м о в ы р а ж е н н о г о м а л о к р о в и я , ха­ рактеризуется кровоточивостью по типу тромбоцитопенической пурпуры, анемией, л е й к о п е н и е й , т р о м б о ц и т о п е н и е й . При апласти­ ческой а н е м и и н а б л ю д а е т с я б у р н о е нарастание а н е м и з а ц и и со з н а ч и т е л ь н ы м снижением гемо­ г л о б и н а (30 — 6 0 г / л ) , э р и т р о ц и т о в ( 1 ­ 2 1 0 л ) , л е й к о ц и т о в — 0,4— КО­ 10 /л (с лимфоцито­ з о м 60 — 8 0 % ) . т р о м б о ц и т о в — до нуля. На высоте заболевания нередко наблюдают­ ся к р о в о и з л и я н и я в м о з г , склеру и дно глаза. П р и п о д о с т р о й г и п о п л а с т и ч е с к о й анемии геморрагические проявления нерезко вы­ р а ж е н ы или о т с у т с т в у ю т . Г е м о г р а м м а , миело­ г р а м м а и з м е н е н ы н е с к о л ь к о меньше. Хрони­ ческая г и п о п л а с т н ч е с к а я а н е м и я имеет дли­ т е л ь н о е течение с ч а с т ы м и обострениями, в р я д е случаев с о п р о в о ж д а е т с я гемолитическим к о м п о н е н т о м . К а к п р а в и л о , при гипо­ и апластических а н е м и я х печень и селезенка не увеличены. В к о с т н о м м о з г е — гипоплазия к р о в е т в о р е н и я , к о с т н о м о з г о в ы е полости вы­ п о л н е н ы ж и р о м , участки кроветворения еди­ ничные (рис. 123). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з п р о в о д я т с сне* 1:

у

Рис. 123. Гипоплазия кроветворения. 34£

темными заболеваниями — эритромиелозом и лр. Л е ч е н и е . В качестве заместительной и подлерживающей терапии показаны система­ тические переливания крови и ее компо­ нентов: эрнтроцитной, лейкоцитной и тромбоцитной массы. С гемостатической целью применяются трансфузии плазмы, эпсилонаминокапроновой кислоты, фибриногена, дицинона. Используют витаминотерапию (ви­ тамины группы В. никотиновая, фолиевая кислоты). Для стимуляции гемопоэза показа­ ны кортикостероидные гормоны (преднизолон и его аналоги в дозе 1—2 мг/кг), анаболи­ ческие стероиды (неробол, ретаболил и др.). Весьма перспективен метод трансплантации костного мозга с тщательным серологическим подбором донора. Показаниями к спленэктомии при гипо­ пластической анемии являются прогрессиро­ вание анемии, геморрагический синдром, отсутствие эффекта от консервативного лече­ ния, присоединение иммунного компонента и наличие антител к клеткам крови, а также невозможность трансфузионной терапии. Во время и после операции показана трансфузион­ ная терапия (кровь, ее компоненты, плазма и др.). Наиболее высокая смертность (37 %) от­ мечается в первый год после операции в ос­ новном среди больных, оперированных в фазе развернутого геморрагического синдрома.

Болезнь

Гоше

Болезнь Гоше («керазиновый ретикулез») относится к болезням накопления липидов, это системное заболевание с преимуществен­ ным поражением селезенки, печени. Выделяют различные формы болезни: селезеночно-печеночную, костную, легочную, геморрагическую. Такое деление условно, так как каждая фор­ ма характеризуется преобладанием того или иного симптома. Болезнь Гоше встречается редко. П а т о г е н е з обусловлен дефицитом глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови и нару­ шением липидного обмена. Диагностика. Болезнь развивается постепенно и обычно проявляется в детском возрасте. Ведущими симптомами заболевания являются геморрагии: носовые, маточные, реже желудочно-кишечные; гепатоспленомегалия; гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбопитопения). Характерны рентгеноло­ гические изменения костной системы в виде очагов деструкции или расширения костно­ мозговой полости с истончением изнутри кор­ тикального слоя с булавовидным вздутием кости. В пунктатах костного мозга, печени, селезенки обнаруживают клетки Гоше (рис. 124). Дифференциальную диагностику проводят со спленомегалическим циррозом печени, болезнью Верльгофа, гемолитической анемией. Л е ч е н и е . При относительно благо349

Рис. 124. Клетка Гоше.

приятном течении болезни и отсутствии гепатоспленомегалии, геморрагического диатеза особых терапевтических мероприятий не тре­ буется. При анемии рекомендуются трансфу­ зии эрнтроцитной массы. Спленэктомия пока­ зана при резко выраженных явлениях гиперспленизма, геморрагическом синдроме, гепатоспленомегалии и изменениях в костной систе­ ме. После спленэктомии нормализуется гемо­ грамма, исчезает геморрагический диатез, в ряде случаев приостанавливается прогрессиро­ вание изменений в костной системе. В пункта­ тах костного мозга клетки Гоше не исчезают. В отдаленные сроки после спленэктомии воз­ можны обострения заболевания. Применение гемотрансфузий, кортикостероидных гормо­ нов, гепатозащитных средств позволяет улуч­ шить состояние больных и восстановить их трудоспособность.

Лейкозы

и

лимфогранулематоз

Лейкоз — системное заболевание крови, при котором в органах кроветворения наблюдается прогрессирующая, клеточная ги­ перплазия с резким преобладанием проли­ ферации клеток крови, а также метапластическое разрастание патологических элементов. Лейкозы подразделяются на острые и хро­ нические (хронический миелолейкоз, хрони­ ческий лимфолейкоз и др.). Э т и о л о г и я . В настоящее время мно­ гими авторами признается вирусная и опухо­ левая теория происхождения лейкозов. В пече­ ни, селезенке, лимфатических узлах, в слизис­ том и подслизистом слое желудочно-кишеч­ ного тракта отмечается лейкозная инфильтра­ ция. В связи с тем что хирургическое лече­ ние применяется только при хроническом лейкозе, проблема острого лейкоза здесь не освещается. Д и а г н о с т и к а х р о н и ч е с к о г о мие­ л о л е й к о з а. Начало заболевания устано­ вить трудно, так как предлейкозный бессимп-

Рис. 125.

Клетка

Березовского—Штернберга.

т о м н ы й период д л и т с я 1 - 2 г о д а . П о с т е п е н н о нарастает с л а б о с т ь , п о т л и в о с т ь . В г е м о г р а м ­ м е обнаруживается л е й к о ц и т о з о т 1 0 - 1 2 - 1 0 / л до 80— 100-10^/л со с д в и г о м ф о р м у л ы в л е в о . Печень, селезенка, л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы у в е л и ­ чиваются постепенно. Динамическое н а б л ю д е н и е з а г е м о г р а м м а ­ ми выявляет увеличение числа л е й к о ц и т о в до 800 - 1500-10 /л с преобладанием 70 - 80 % миелоцитов. В м и е л о г р а м м е к а р т и н а та же, что и в г е м о г р а м м а х . Л е ч е н и е . При прогрессировании забо­ левания показана п и т о с т а т и ч е с к а я т е р а п и я . В отдельных случаях м и е л о л е й к о з а при о т с у т ­ ствии бластной т р а н с ф о р м а ц и и м о ж е т б ы т ь произведена с п л е н э к т о м и я . С п л е н э к т о м и я п о ­ казана при о г р о м н ы х р а з м е р а х с е л е з е н к и с явлениями абдоминального дискомфорта, тромбоцитопении. геморрагического диатеза, препятствующих п р о в е д е н и ю ц и т о с т а т и ч е с к о го лечения. Д и а г н о с т и к а х р о н и ч е с к о г о л и мф о л е й к о з а . Б о л е з н ь т а к ж е н а ч и н а е т с я неза­ метно с увеличения ш е й н ы х , п о д м ы ш е ч н ы х лимфатических у з л о в , у м е р е н н о г о л е й к о ц и т о з а с лимфоцитозом. Постепенно увеличивается печень, селезенка, но менее з н а ч и т е л ь н о , чем при миелолейкозе. П р и л и м ф о л е й к о з е н а б ­ людаются поражения кожи, геморрагические проявления. Ч и с л о л е й к о ц и т о в у в е л и ч и в а е т с я до 30 —50-10 /л, л и м ф о ц и т о з д о с т и г а е т 80 — 95 / . В м и е л о г р а м м е п р е о б л а д а ю т л и м ф о и д ные элементы - от 60 до 9 5 % . Л е ч е н и е — химиопрепараты (хлорбутин, циклофосфан. д е г р а н о л и д р . ) , к о р т и к о с т е р о н ды. Применяется также лучевая терапия. С п л е н э к т о м и я показана при с п л е н о м е г а л и я х . сопровождающихся абдоминальным диском­ ф о р т о м , при а у т о и м м у н н ы х конфликтах, не п о д д а ю щ и х с я лечению, г е м о л и т и ч е с к о м к о м ­ поненте, при резистентности к ц и т о с т а т и ч е с к о й терапии, г е м о р р а г и ч е с к о м д и а т е з е . Лимфогранулематоз (болезнь Х о д ж к н н а ) — первичное опухолевое з а б о л е в а н и е л и м ф а т и ­ ческой с и с т е м ы . У с т а н о в л е н ы с л е д у ю щ и е ф о р ­ мы лимфогранулематоза: лимфогранулематоз лимфатических узлов (шейная, п о д м ы ш е ч н а я . 9

9

паховая, м е д и а с т и н а л ь н а я , мезентериальная ф о р м а ) ; л и м ф о г р а н у л е м а т о з желудка; селезе­ н о ч н ы й тип л и м ф о г р а н у л е м а т о з а и другие формы. Э т и о л о г и я з а б о л е в а н и я неясна. Су­ ществует инфекционная, туберкулезная, вирус­ ная, о п у х о л е в а я теории р а з в и т и я болезни. Д и а г н о с т и к а . Клинически лимфогра­ н у л е м а т о з п р о я в л я е т с я увеличением поражен­ ных о р г а н о в и л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , лихора­ д о ч н ы м с о с т о я н и е м , п о т л и в о с т ь ю , зудом ко­ ж и , п р о г р е с с и р у ю щ е й интоксикацией и исто­ щ е н и е м б о л ь н о г о . Встречается у лиц лю­ б о г о в о з р а с т а . О б ы ч н о п р о т е к а е т с вовле­ чением в процесс многих о р г а н о в и лимфати­ ческих у з л о в , т. е. по типу генерализованного процесса и в 9 — 1 3 % случаев — по типу изоли­ рованного поражения отдельных органов. С п л е н о м е г а л и я о т м е ч а е т с я у 70 — 8 0 % боль­ ных. В с т р е ч а ю т с я случаи и з о л и р о в а н н о г о по­ р а ж е н и я селезенки. В г е м о г р а м м а х в н а ч а л ь н о й стадии забо­ л е в а н и я — у м е р е н н ы й л е й к о ц и т о з с нейтроф и л е з о м , м о н о ц и т о з и э о з и н о ф и л и я , повыше­ ние С О Э . В б о л е е п о з д н и й п е р и о д могут р а з в и т ь с я л е й к о п е н и я , л и м ф о п е н и я и пшохромная анемия. При рентгенологическом и с с л е д о в а н и и у д а е т с я у с т а н о в и т ь увеличение л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в с р е д о с т е н и я , корня лег­ к о г о , д е с т р у к т и в н ы е и з м е н е н и я костной ткани. Г и с т о л о г и ческое иссл едо ва ни е л и мфатических у з л о в и п у н к т а т а селезенки позволяет у с т а н о в и т ь д и а г н о з при н а л и ч и и клеток Бере­ з о в с к о г о — Ш т е р н б е р г а (рис. 125). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з изолированно­ го л и м ф о г р а н у л е м а т о з а п р о в о д я т с болезнью Г о ш е , т у б е р к у л е з о м селезенки, л е й к о з а м и . Лечение направлено на подавление с п е ц и ф и ч е с к о й т к а н и (рентгенотерапия, хи­ м и о т е р а п и я ) . Показанияхти к спленэктомия я в л я ю т с я с е л е з е н о ч н а я ф о р м а лимфогрануле­ матоза, тромбоцитопения, гемолитический к о м п о н е н т . Х и р у р г и ч е с к о е лечение в ком­ бинации с п о с л е д у ю щ е й рентгенотерапией д о с т а т о ч н о о п р а в д а н о в р а н н и е стадии изо­ л и р о в а н н о г о л и м ф о г р а н у л е м а т о з а , когда нет е щ е г е н е р а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о процесса.

Редкие

9

заболевания

0

Малярийная спленомегалия наступает в ре­ з у л ь т а т е д л и т е л ь н о г о воздействия токсичес­ ких в е щ е с т в на п а р е н х и м у , ее гибели и заме­ щ е н и я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . Встречается относительно редко. Д и а г н о з . В основе диагноза лежат клинические д а н н ы е : б л е д н о с т ь и желтушн о с т ь к о ж н ы х п о к р о в о в , гепатоспленомегалия, г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м , кахексия. В гемо­ г р а м м е — а н е м и я , л е й к о п е н и я , тромбоцитопе­ ния. В р я д е случаев п р е в а л и р у ю т цирротичес* кие и з м е н е н и я печени с п о р т а л ь н о й гипертензией и р а з в и т и е м в д а л ь н е й ш е м атрофического ц и р р о з а . Д л я диагностики заболевания в а ж н о указание на перенесенную малярию. 350

Спленомегалий часто осложняется перисиленнтом, спонтанными разрывами селезенки, Л е ч е н и е. Случаи малярийной сплено­ мегалий, не поддающиеся специфической тера­ пии, подлежат оперативному лечению — спле­ нэктомии. Операция показана при резком уве­ личении селезенки, явлениях гиперспленизма и должна проводиться своевременно, до зна­ чительной анемизации, кахексии. Результаты операции тем лучше, чем раньше с момента заболевания произведена спленэктомия. Туберкулез селезенки. Изолированное пора­ жение селезенки при туберкулезе встречается редко, обычно при гематогенной генерализа­ ции туберкулезного процесса в легких. При этом, как правило, поражается и печень. Д и а г н о с т и к а трудна, так как заболе­ вание не имеет специфических характерных клинических симптомов. Периодически может наблюдаться лихорадка. Нередко первым признаком болезни бывает гепатоспленомегалия. Селезенка достигает больших размеров. В гемограмме — явления гиперспленизма: ане­ мия, лейкопения, тромбоцитопения. Сниже­ ние числа тромбоцитов приводит к геморра­ гическому синдрому. Туберкулиновые пробы обычно бывают положительными. В пунктате селезенки обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Рентгенография позволяет обна­ ружить в селезенке обызвествленные туберку­ лезные очаги. Л е ч е н и е . Консервативное лечение про­ тивотуберкулезными препаратами приводит к уменьшению размеров селезенки, улучшению общего состояния и показателей гемограм­ мы. Показание к спленэктомии — изолирован­ ный туберкулез селезенки, не поддающийся специфической терапии, которая проводится в до- и послеоперационном периоде. Лейшманиоз наблюдается в виде двух форм: висцеральной и кожной. Переносчи­ ками лейшманиоза являются москиты. По­ падая к человеку, лейшмании размножаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы (се­ лезенке, печени, костном мозгу, лимфатичес­ ких узлах). Д и а г н о с т и к а . Для лейшманиоза ха­ рактерны волнообразное повышение темпера­ туры, увеличение лимфатических узлов, пече­ ни, селезенки, явления гиперспленизма, гемор­ рагии. Основной диагностический признак — обнаружение лейшмании в толстой капле крови и в стернальном пунктате. Спленомегалия осложняется инфарктами, разрывами селезенки. Л е ч е н и е . Применение препаратов сурь­ мы, солюсурьмина, антибиотиков, сульфанил­ амидных препаратов позволяет получить хоро­ ший терапевтический эффект. Спленэктомия показана при спленомегалий с гиперспленизмом, при геморрагических явлениях. Кисты селезенки подразделяются на непаразизарньге и паразитарные. Непаразитарные кисты — редкая патология. Непаразитарные кисты селезенки делятся на истинные и лож­ ные. Ложные кисты развиваются из гематом в результате травм (50%), реже при малярии,

тифах. Истинные кисты селезенки могут быт;» связаны с пороком развития. Кисты селезен­ ки чаще наблюдаются у женшин в возраст 2 0 - 2 5 лет. Из паразитарных кист селезенки наиболее часто встречается эхинококкоз. Эхинококк попадает в селезенку гематогенным путем. Развитие эхинококка происходит медленно, на протяжении нескольких (иногда 10 — 20) лет. Д и а г н о с т и к а трудна, так как клиника весьма нехарактерна и выражается обычно чувством тяжести в левом подреберье. По мере увеличения размеров кисты симптомы заболевания нарастают. При пальпации опре­ деляется гладкая, увеличенная, малоподвиж­ ная селезенка, иногда ее флюктуация. Диагностика эхинококка селезенки осно­ вывается на данных анамнеза (выявление условий, способствующих заражению эхино­ кокком), клинических симптомах, эозинофилии, положительной реакции Казони (90%), реакции агглютинации с латексом. Клиничес­ кая картина заболевания нехарактерна, сход­ на с описанной при непаразитарных кистах селезенки и зависит от роста паразита и увеличения размеров селезенки. При рентге­ нологическом исследовании отмечается сме­ щение желудка вправо и селезеночного угла толстой кишки книзу, В области селезенки опре­ деляется округлое шарообразное образование. Лечение. Наиболее оправдана спленэкто­ мия. И н ф а р к т селезенки является следствием эмболии иди тромбоза ветвей селезеночной артерии и наблюдается после травмы, при эндокардитах, тифах. Обширность пораже­ ния зависит от калибра обтурированного сосуда. Д и а г н о с т и к а . При инфаркте селезенки появляются внезапная резкая боль в левом подреберье, рвота, лихорадка, тахикардия, напряжение мышц в левом подреберье, поло­ жительный симптом Щеткина — Блюмберга. Небольшие инфаркты могут протекать бес­ симптомно. Инфицирование инфаркта клини­ чески проявляется более высокой температу­ рой, лейкоцитозом, который отсутствует в остром периоде. Дифференциальны й диагноз инфаркта должен проводиться со спонтанным разрывом селезенки. Л е ч е н и е консервативное (холод, покой). При инфицировании инфаркта показана спленэктомия. Абсцесс селезенки как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Чаще он развивается при нагноительных септи­ ческих заболеваниях других органов, а также вследствие осложнений при малярии, тифах, нагноении кисты селезенки, после ее открытых ранений. Абсцессы селезенки могут быть единичными или множественными. Диагностика заболевания трудна. Абсцесс селезенки протекает в одних случаях бурно, проявляясь резкой болью в левом под­ реберье, лихорадкой, ознобами, увеличением селезенки, в других случаях симптоматика*

менее выражена. И н о г д а определяется ф л ю к ­ туация гнойника. В г е м о г р а м м е — значитель­ ный лейкоцитоз со сдвигом ф о р м у л ы влево. При рентгенологическом исследовании оп­ ределяется затемнение в л е в о м п о д д и а ф р а г м а л ь н о м пространстве, иногда с уровнем жидкости. П р и р а с п о л о ж е н и и абсцесса в верх­ нем полюсе селезенки б ы в а е т плеврит. Л е ч е н и е т о л ь к о о п е р а т и в н о е — спленэк­ т о м и я : чем р а н ь ш е она произведена, т е м благоприятнее исход болезни. Доброкачественные опухоли — г е м а н г и о м ы , л и м ф а н г и о м ы , ф и б р о м ы и д р . — селезенки встречаются крайне редко. Д и а г н о з устанавливается н а основании гистологического изучения п у н к т а т о в селе­ зенки. Л е ч е н и е хирургическое — с п л е н э к т о м и я . Злокачественные опухоли селезенки п о д р а з д е т я ю т с я на первичные и в т о р и ч н ы е . К первичным относятся с а р к о м ы , среди к о т о р ы х подавляющее большинство составляют гема-

тосаркомы (лимфо- и ретикулосаркома); к в т о р и ч н ы м — м е т а с т а з ы рака и с а р к о м ы . Все злокачественные опухоли селезенки встречают­ ся чрезвычайно редко. Д и а г н о з злокачественных опухолей н а их ранней стадии очень труден. Заболевание п р о т е к а е т вначале б е с с и м п т о м н о . Увеличение селезенки п р и в о д и т к п о я в л е н и ю чувства тя­ жести в л е в о м п о д р е б е р ь е . Д л я саркомы се­ лезенки характерен б ы с т р ы й рост. В з а п у щ е н н ы х случаях отмечается асцит, резко в ы р а ж е н н а я а н е м и з а ц и я , кахексия. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании отмечается с м е щ е н и е т о л с т о й к и ш к и кнутри и книзу. Для у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а р е ш а ю щ е е значение имеет г и с т о л о г и ч е с к о е исследование пунктата селезенки. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводят со с п л е н о м е г а л и я м и д р у г о г о происхождения. Л е ч е н и е т о л ь к о о п е р а т и в н о е — удаление селезенки в в о з м о ж н о р а н н и е сроки заболе­ вания.

Глава XXII ОСТРЫЙ ЖИВОТ Острый ж и в о т — с о б и р а т е л ь н о е п о н я т и е , один из наиболее о б о б щ е н н ы х к л и н и ч е с к и х синдромов, ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы й в ме­ дицинской практике. В о б щ и х ч е р т а х он отражает клиническую с и т у а ц и ю , с в я з а н н у ю с острыми хирургическими з а б о л е в а н и я м и и л и травмой органов брюшной полости, иными словами, с внезапно р а з в и в ш е й с я в н у т р и б р ю ш ной катастрофой. Термин «острый ж и в о т » н е с л е д у е т р а с ­ с м а т р и в а т ь как медицинский ж а р г о н . О н м о ­ жет б ы т ь вполне п р и е м л е м как п р е д в а р и ­ тельный д и а г н о з , р а б о ч а я г и п о т е з а , о с о б е н н о на д о г о с п и т а л ь н о м этапе, так как всегда требует от врача р е ш и т е л ь н ы х д е й с т в и й — не­ медленной г о с п и т а л и з а ц и и б о л ь н о г о в х и р у р ­ гический с т а ц и о н а р , б ы с т р о й у т о ч н е н н о й д и а г ­ ностики. Э т о т д и а г н о з п р е д о п р е д е л я е т т а к ж е необходимость н е о т л о ж н о г о р е ш е н и я д и л е м ­ мы — о п е р и р о в а т ь ли б о л ь н о г о или нет. и если да, то как с к о р о . П о н я т н о с т р е м л е н и е уточнить диагноз д о о п е р а т и в н о г о в м е ш а ­ тельства. О д н а к о в диагностически т р у д н ы х случаях о с т р о г о ж и в о т а нельзя т е р я т ь д р а г о ­ ценное время. Как п р а в и л о , о н о не д о л ж н о превышать сроков, необходимых для под­ готовки б о л ь н о г о к операции. У « т р у д н ы х » больных д и а г н о з м о ж е т б ы т ь уточнен с п о ­ м о щ ь ю л а п а р о п е ш е з а . л а п а р о с к о п и и , a H H O I ла установлен в ходе в ы п о л н е н и я д и а г н о с т и ­ ческой л а п а р о т о м и и . В п о с л е д н е м случае экстренное в м е ш а т е л ь с т в о в ы п о л н я ю т «не по диагнозу, а но п о к а з а н и я м » ( Н . И. Гуревнч), т. е. по тактическим с о о б р а ж е н и я м . 35

К л а с с и ф и к а ц и я . В основе синдрома о с т р о г о ж и в о т а ч а щ е всего л е ж и т патология, т р е б у ю щ а я х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я : пери­ т о н и т , н е п р о х о д и м о с т ь к и ш е ч н и к а , кровотече­ н и е в б р ю ш н у ю п о л о с т ь , нарушение крово­ с н а б ж е н и я о р г а н о в б р ю ш н о й полости в ре­ з у л ь т а т е с д а в л е н и я и л и п е р е к р у т а брыжейки, э м б о л и и и л и т р о м б о з а в и с ц е р а л ь н ы х сосудов (см. табл.). К л и н и ч е с к у ю к а р т и н у с и н д р о м а можно нередко наблюдать и при заболеваниях о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и , н е требующих хирургического лечения (острый гепатит, неспецифический или туберкулез ный мезад е н и т и т. д.) и л и по крайней мере неот­ л о ж н о г о в м е ш а т е л ь с т в а ( о с т р ы й панкреатит). О п р е д е л е н н а я у с л о в н о с т ь в ы д е л е н и я этих двух групп з а б о л е в а н и й , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я клини­ кой о с т р о г о ж и в о т а , п о д ч е р к и в а е т с я известной ч а с т о т о й п е р е х о д а р я д а б о л е з н е й из одной группы в другую. С и м п т о м о к о м п л е к с о с т р о г о живота могут симулировать повреждения и заболевания в н е б р ю ш н ы х о р г а н о в ( п е р е л о м ы позвоноч­ ника, р е б е р , костей т а з а , и н ф а р к т миокарда, п л е в р о п н е в м о н и я , о с т р ы й пиелонефрит и т. д.) — так называемый псевдоабдоминальный синдром. Ч а с т о т а . Ц е л е с о о б р а з н о с т ь выделения синдрома диктуется распространенностью з а б о л е в а н и й , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я клинической к а р т и н о й о с т р о г о ж и в о т а . Среди контингента б о л ь н ы х хирургических стационаров более 5 0 % с о с т р ы м и хирургическими заболевания-

Причины

острого

Заболснлння. НС rpcfy loiinie неотложной операции иш хирурги­

живота Заболевания,

требующие

xiipypiH-

ческо!о лечения

ческого т е ч е н и я

Острый гепатит Лимфаденит Панкреатит

Аппендицит Холецистит Перфорация полого органа

Кишечная колика Желчная колика

Кишечная димость

непрохо­

Кровотечение в брюш­ ную полость: спонтанное, травматическое Абдоминальная —*• ангина Эмболия, тромбоз селезеночной артерии —

Ишемический некроз кишки Странгуляционная кишечная непро­ ходимость Эмболия, тромбоз мезентериальных сосудов

ми органов брюшной полости. Послеопера­ ционная летальность при этих заболеваниях, зависящая в основном от сроков диагностики и своевременности оперативного вмеша­ тельства, остается высокой и на протяжении ряда лет не имеет тенденции к снижению. Д и а г н о с т и к а . Анамнез имеет важное значение в диагностике различных клиничес­ ких форм острого живота. У большинства больных он связан с заболеваниями желу­ дочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. Следует обратить внимание на пере­ несенные заболевания и операции на органах брюшной полости; хронические заболевания, осложняющиеся различными формами острого живота или предрасполагающие к возникнове­ нию острых хирургических заболеваний орга­ нов брюшной полости. При закрытой травме живота важное значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в мо­ мент травмы. Возможность разрыва напол­ ненного полого органа всегда более веро­ ятна. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, за редким исключением, начинаются внезапно на фоне кажущегося полного благополучия. Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от харак­ тера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов. Ряд жалоб, предъявляемых больными, имеют наибольшее значение. 12

Клиническая хирургии

Боль — постоянный симшом, встречаю­ щийся практически при всех острых хирур* ических заболеваниях и травмах opiaHOB брюш­ ной полости. Необходимо выяснить первона­ чальный характер и локализацию боли, кото­ рая нередко меняется с течением времени. Для перфорации поло! о органа i ипично внезапное появление очень сильной боли, ко­ торая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, любом физическом напряжении. Воспаление того или иного органа брюшной полости- сопровож­ дается сильной, постоянной, чаще локализо­ ванной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает в результате резких мышеч­ ных сокращений полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. При этом приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной длитель­ ности. Важное значение в клинической карти­ не острого живота имеет также иррадиирующая боль, т. е. ощущающаяся за пределами брюшной полости. Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшных органов — псевдоабдоминальный синдром. Рвота — следующий по частоте симптом острого живота. Она почти всегда появляет­ ся вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеет самостоятельного диагностического значения, за исключением случаев высокой кишечной непроходимости, когда в рвотных массах очень быстро появ­ ляется кишечное содержимое. Отсутствие стула и задержка газов — важные симптомы острого живота, свиде­ тельствующие о механической или функцио­ нальной (перитонит) кишечной непроходи­ мости. Необходимо помнить, что при тонко­ кишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поно­ сы. Характер стула — черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови — имеет важное значение в диагностике желудочнокишечных кровотечений. Объективное исследование. Общее состоя­ ние и положение больного, его поза заслуживают пристального внимания. При перфорации полых органов, эмболиях висце­ ральных артерий и странгуляционной кишеч­ ной непроходимости, остром панкреатите больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, из­ бегают движений, которые приводят к усиле­ нию боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (острый панкреатит, кишеч­ ная непроходимость) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы получают п

353

исследовании живота. Брюшное дыхание может отсутствовать при ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота. Вздутие живота бывает равномерным (пери­ тонит, парез кишечника) или асимметричным (отдельные виды кишечной непроходимости). При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы рас­ ползается в стороны — «живот лягушки». Ха­ рактерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа; высокий тим­ панит при кишечной непроходимости; притуп­ ление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии жидкости в брюшной полости. Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, при перитоните, парезе кишечника. Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум плеска отмечают при кишечной непроходи­ мости. Ригидность мышц передней брюшной стенки, ограниченная или разлитая, — один из основных симптомов перитонита. Локализо­ ванное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжен­ ность всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните различной этиологии, особенно резко она выражена при перфорации полого органа. Степень напряженности мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость. Наиболее резкое напряже­ ние наблюдается при перфорации язвы же­ лудка или двенадцатиперстной кишки, когда в брюшную полость поступает кислое желу­ дочное содержимое; значительно меньше нап­ ряжение мышц при наличии крови в б р ю ш н о й полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого тонкой или толстой кишки. Болезненность при пальпации живота, огра­ ниченная или разлитая, также является важ­ ным признаком острого живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области. Для перитонита характерен симптом Щет­ кина — Блюмберга. Этот симптом может быть местным или разлитым, т. е. определяться во всех отделах живота. Резкая болезненность живота и наличие раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке (симптом Куленкампфа) указывает на наличие крови в брюшной полости. Пальпация какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильт­ рат, инвагинат и т. д.) — один из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота. Пальцевое исследование прямой кишки и вла­ галищное исследование — обязательные ком­ поненты обследования больных с синдромом «острого живота». При пальцевом исследова­ нии прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность

передней стенки. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюш­ ной полости, инвагинаты. При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жид­ кости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность дугласова пространства при перитоните. Вагинальное исследование позволяет во мно­ гих случаях дифференцировать острые хирур­ гические заболевания органов брюшной полости от гинекологических. Дополнительные методы исследования. Не­ обходимость клинических анализов крови и мочи, кислотно-щелочного состояния и т. д, не вызывает сомнений. Важно, однако, под­ черкнуть, что диагностическое значение лабо­ раторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреа­ тита, довольно относительно. Рентгенологическое исследование — один из важнейших компонентов обследования боль­ ного. При обзорной рентгеноскопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или крово­ течении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости. Лапароцентез — пункция брюшной полости — один из наиболее простых и информатив­ ных методов диагностики закрытой травмы живота. Показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противо­ показанием к лапароцентезу являются пере­ несенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Подготовка больного к исследованию такая же, как к экстренной операции: эва­ куация желудочного содержимого, опорож­ нение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине на 2 см ниже пупка под местной анесте­ зией производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюш­ ную стенку кверху в виде паруса. Враща­ тельным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевид­ ному отростку. После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом пос­ тоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотони354

чсского раствора хлорида натрия, который через несколько минут асннрируют из брюш­ ной полости. При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказа­ ний целесообразна лапароскопия. Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью специального оптического аппа­ рата лапароскопа — позволяет выяснить харак­ тер острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешить в большинстве слу­ чаев диагностические трудности при остром животе. Противопоказания: тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные, подоз­ рение на разрыв диафрагмы. У больных с такой патологией опасность резкого повыше­ ния внутрибрюшного давления или лапароско­ пии, даже в сомнительных случаях острого живота, превышает опасность диагностической лапаротомии. Подготовка больного и операционного поля, премедикация такие же, как перед опе­ ративным вмешательством. Предпочтение отдают общему обезболиванию, которое позволяет обеспечить расслабление мышц, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов (шелк № 8). Подтягивая нити шва, приподни­ мают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специаль­ ной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редук­ тор и специальный клапан-фильтр. Прежде чем вводить основную массу газа, необхо­ димо ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он нахо­ дится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка (опти­ мальная точка, позволяющая осмотреть все отделы брюшной полости) в брюшную полость вводят троакар лапароскопа. Стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный ос­ мотр органов брюшной полости.

неза заболевания и объективного обследова­ ния, специальных методов исследования могут быть диагностированы перитонит, неирохо-g димость кишечника или желчных путей, крово-1 течение. При травме органов брюшной по­ лости нередко отмечают сочетание различной патологии, например, перитонита, кровотече­ ния и шока. В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота (см. табл.). ^ Проникающие ранения живота. Как правило,! диагностика не представляет трудностей. Вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции ране­ вого канала, предлежание к ране или выпа­ дение какого-либо органа облегчают решение диагностических задач. Манипуляции в самой ране (зондирование) с целью диагностики должны быть полностью исключены. Окон­ чательный диагноз устанавливают в ходе лапаротомии. Закрытая травма живота делится на две группы. 1. Без повреждения органов брюшной полости: а) повреждения брюшной стенки; б) забрюшинные гематомы. 2. С повреждением органов брюшной полости: а) паренхиматозных; б) полых ор­ ганов. Выделяют изолированные повреждения жи­ вота и сочетанные с повреждением других частей тела. Повреждение внутренних органов при зак­ рытой травме живота более чем у 50% пост­ радавших сопровождается . шоком, искажаю­ щим клиническую картину, создающим значи­ тельные трудности в диагностике. Диагностика трудна также при сочетанных повреждениях и у больных, находящихся в состоянии алко­ гольного опьянения. При закрытой травме живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, тонкая кишка, реже толстая кишка. К редким отно­ сят повреждения желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Клиническая картина закрытой травмы живо­ та вариабельна, комбинации и степень вы-g раженности отдельных симптомов различны. I Все это нередко не дает опорных пунктов ] для диагностики повреждения того или иного

В большинстве случаев синдрома острого живота на основании жалоб больного, анам­ Характер патологии

Травма Перитонит Кровотечение Кишечная непроходи­ мость 12*

Общие симптомы

Шок Кровотечение Интоксикация Кровотечение Дегидратация

Местные симптомы

Напряжение мышц и болезненность ней и брюшной стенки

перед­

То же Мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка; притупление в отлогих местах жи­ вота Живот мягкий, вздутый, чаще локализо­ ванная болезненность 355

органа. Важное значение в диагностике имеют различные рентгенологические методы иссле­ дования: просвечивание, обзорные снимки грудной клетки и брюшной полости в различ­ ных проекциях, экскреторная урография и ангиография. Эти методы позволяют выявить пневмо- и гемоперитонеум, забрюшинную ге­ матому. Комплекс косвенных рентгенологичес­ ких признаков (исчезновение контуров повреж­ денного органа, увеличение его тени, скоп­ ление крови вблизи органа, вздутие кишечных петель и их смещение, нарушение функции диафрагмы) дает основание предположить повреждение определенного паренхиматоз­ ного органа. Ангиография позволяет про­ водить топическую диагностику, уточнять характер и объем повреждения. Роль ее осо­ бенно велика в диагностике подкапсульных разрывов паренхиматозных органов. В диагностике повреждений внутренних ор­ ганов при закрытой травме живота важное значение имеют лапароцентез и лапароскопия. Перитонит (см. главу XXIII). Кровотечение в брюшную полость. Спон­ танные кровотечения в брюшную полость встречаются значительно реже, чем травмати­ ческие. Наиболее частые их причины — нару­ шенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Реже наблюдают спонтан­ ные разрывы селезенки, висцеральных артерий, например разрыв аневризмы селезеночной артерии. Гемоперитонеум диагностируют на основании общих признаков кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, сни­ жение артериального давления, анемия) и местных симптомов. При внутрибрюшном кровотечении живот обычно мягкий, но бо­ лезненный при пальпации; симптом Щет­ кина — Блюмберга положительный. Опреде­ ляют притупление в отлогих местах живота. Отмечают признаки пареза кишечника — уме­ ренное равномерное вздутие живота, отсутст­ вие или ослабление перистальтических шумов. Диагноз подтверждают при обзорной рентге­ носкопии (рентгенографии) брюшной полости и с помощью лапароцентеза. Кишечная непроходимость (см. главу XVII). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Ос­ трые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференциро­ вать от нехирургических, нередко сопровож­ дающихся клинической картиной острого живота, а также от псевдоабдоминального синдрома. К нехирургическим относят: ви­ русный гепатит, застойную печень при сер­ дечной недостаточности, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, желчную колику, кишечную колику, инфекционные заболевания (дизентерия, пище­ вая токсикоинфекция, острый энтероколит). Псевдоабдоминальный синдром. Многообра­ зие заболеваний и повреждений внебрюшных органов, системных заболеваний (около 75 нозологических форм), которые могут си­ мулировать клинику острого живота, создает известные трудности в их классификации. В зависимости от причины боли в животе услов­

но можно выделить две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псев­ доабдоминальный синдром является следст­ вием местных факторов. Это грыжи, абсцессы, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты. Диффе­ ренцировать образования в брюшной стенке от внутрибрюшных легче всего, когда боль­ ной напрягает брюшной пресс. Внутрибрюшные образования при этом перестают опре­ деляться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Трудна диаг­ ностика забрюшинных кровоизлияний. Для исключения внутрибрюшинного кровотече­ ния нередко прибегают к лапароцентезу. Аневризму брюшной аорты диагностируют, пальпируя пульсирующее образование в левой половине живота, над которым прослушивает­ ся резкий систолитический шум. Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается развитием болевого и геморрагического шока. Во вторую группу включены многочисленные заболевания, при которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости. Herpes zoster (опоясывающий лишай) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалыва­ ния, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. Переломы и заболевания позвоночника (спондилоартроз, метастазы) диагностируют на основании клинического и рентгенологи­ ческого исследований. Ниже приведены основные клинические данные, касающиеся дифференциальной диаг­ ностики псевдоабдоминального синдрома по Н. Н. Самарину (см. табл.). В диагностике повреждений и заболева­ ний органов грудной клетки и грудной стен­ ки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца, прежде всего инфаркте миокарда, — электрокардиография. Заболевания почек (почечнокаменная бо­ лезнь, пиелонефрит) — частая причина псевдо­ абдоминального синдрома. В диагностике этих заболеваний важная роль принадлежит иссле­ дованию мочи и рентгенологическим данным. Ниже приведен перечень основных сис­ темных заболеваний, нередко сопровождаю­ щихся развитием псевдоабдоминального синд­ рома. 1. Острые инфекции: грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, бру­ целлез. 2. Неврологические заболевания: спинная сухотка, столбняк. 3. Метаболические расстройства: диабет, уремия, гиперкалыдиемия, гипокалиемия. 4. Заболевания крови: гемолитическая ане­ мия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна — Геноха, гемофилия. 5. Лекарственная болезнь: антикоагулян­ ты — кровотечение; кортикостероиды — перфо-

356

Дифференциальная Абдоминальный

диагностика

псевдоабдоминального

синдрома

Плевролсгочный синдром

синдром

Сердечный синдром

Ж а л о б ы и а на м н е з Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос

Озноб, возможность зараже. жения, простуда

Острое начало, часто без лихо­ Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усили­ радки вается при дыхании Объективное Лицо или нормальное, или похо­ жее на лицо больного перито­ нитом Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при паль­ пации Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага

Анамнез сердечного боль­ ного. Часто жалобы на иррадиацию боли в ле-, вую руку Редко внезапное, чаще] постепенное начало. Рво та редко. И рра да аци я боли в левую руку

исследование

Яркий румянец на щеках. Выражение страха на липе. Иногда движение крыльев Цианоз носа при каждом вдохе 1 Напряжение мышц живота Напряжение резко выраже­ ясно выражено, но исчезает но, усиливается при паль­ при пальпации пации Боль усиливается при кашле От давления боль не из­ и давлении на межребер­ меняется ные промежутки

рации, кровотечение; диуретики — гипокалие­ мия; барбитураты — порфирия. Л е ч е н и е . При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпи­ тализация больного в хирургический стацио­ нар. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать об­ манчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введе­ ние наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профи­ лактики шоковых явлений перед транспорти­ ровкой больных в стационар. В хирургичес­ ком стационаре для уточнения диагноза ис­ пользуют все средства и способы клиничес­ кого исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому если невозможно по тем или иным причинам установить точный диагноз, нужно решить дилемму — является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за боль­ ным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 ч у прежде здорового человека продол­ жаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапарото­ мии. Ее выполняют после соответствующей предоперационной подготовки. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия.

Глава XXIII ПЕРИТОНИТ

Перитонит — воспаление серозных оболо­ чек брюшной полости; как правило, является осложнением воспалительных заболеваний и травматических повреждений брюшных ор­ ганов. К л а с с и ф и к а ц и я . По клиническому течению различают острый и хронический пе­ ритонит. Последний в подавляющем боль­ шинстве случаев носит специфический харак­ тер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д. В практичес-

кои хирургии чаще всего приходится встре-1 [ением I чаться с острым перитонитом как проявлением лости. I нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата

различают

серозный,

3S7

и

серозно-фибринозный,

гнойный пе­ ритонит. Общепринятым является деление перитони­ та по распространенности воспалительного процесса, поскольку от этого зависит тяжесть течения заболевания. Основываясь на обшефибринозио-гнойный

чисто

Токсическая (24-72ч)

Реантивная (первые 24 ч)

Терминальная (более 72 ч)

Стадии

t Гнойный перитонит

_1

Местный

Ограниченный

Неограниченный

Распространенный

Диффузный

Разлитой

Рис. 126. Классификация перитонита. признанном делении брюшной полости на около 20 % острых хирургических заболеваний девять анатомических областей (подреберье, брюшной полости, что в основном связывают с поздней обращаемостью больных за вра­ эпигастрии, мезогастрий, гипогастрий и т. д.), чебной помощью. Наиболее частой причиной выделяют распространенные и местные фор­ перитонита является острый аппендицит (50% мы заболевания. Перитонит считается мест­ и более от всех случаев перитонита), затем ным, если он локализуется не более чем в равной степени по частоте следует гастров двух из девяти анатомических областей дуоденальные прободения, острый холецистит брюшной полости, во всех остальных случаях и травма брюшных органов, составляя около перитонит обозначают как распространенный. 10 % каждая; 20 % падает на более редкие В свою очередь среди местных перитонитов причины перитонита: гинекологические забо­ выделяют неограниченные и ограниченные фор­ левания, кишечную непроходимость, после­ мы. В последнем случае речь идет об абсцес­ операционный перитонит и т. д. Более 60% сах брюшной полости. В распространенных больных составляют лица старше 40 лет. перитонитах выделяют диффузный (воспали­ тельный процесс занимает от двух до пяти Э т и о л о г и я , п а т о г е н е з . Перитонит анатомических областей) и разлитой (свыше независимо от причины, его вызвавшей, в пяти анатомических областей) перитонит. подавляющем большинстве случаев представ­ ляет собой типичное бактериальное воспале­ В течении острого гнойного перитонита ние. Наиболее частыми бактериальными воз­ выделяют следующие стадии заболевания. будителями гнойного перитонита являются 1. Реактивная (первые 24 ч) — стадия максимальных местных проявлений и менее, кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%). В современных условиях отмечается выраженных общих проявлений. также значительная активация условно-пато­ 2. Токсическая (24 — 72 ч) — стадии стихания генной флоры, участвующей в нагноительном местных проявлений и превалирования общих процессе в брюшной полости: необлигатных реакций, характерных для интоксикации. анаэробов, бактероидов и пр. Нередко воз­ 3. Терминальная (свыше 72 ч) — стадия никновение перитонита обусловлено несколь­ глубокой интоксикации на грани обрати­ кими бактериальными возбудителями однов­ мости. ременно; подобные ассоциации наблюдаются В целом современная классификация ост­ у 35 % больных. рого гнойного перитонита представлена на В патогенезе перитонита основная роль рис. 126, Следует подчеркнуть, что в основу принадлежит интоксикации. Подсчитано, что приведенной классификации положен принцип брюшинный покров человека примерно равен выбора лечебной тактики, которая имеет отли­ по площади кожному покрову. Поэтому чие при различных формах и стадиях перито­ развивающийся в брюшной полости нагноинита тельный процесс быстро приводит к наводЧ а с т о т а . Гнойный перитонит осложняет 358

нению организма токсинами как бактериаль­ (см. соответствующие разделы). Так, для ного, так и небактериального (эндогенного) острого аппендицита характерно появление происхождения, образующимися вследствие боли вначале в эпигастрии, а затем — сме­ извращенных обменных процессов в патоло­ щение ее в правые нижние отделы живота, умеренный пищеварительный дискомфорт, гическом очаге. Этими веществами являюзся задержка стула. Для острого холецистита продукты неполного белкового распада — типична приступообразная боль в правом под­ полипептиды, затем лизосомальные протеареберье. При прободной язве желудка и две­ зы, образующиеся при разрушении лейкоци­ надцатиперстной кишки следует учитывать тов и бактерий, сами бактерии — живые и предшествующий язвенный анамнез. Для этого погибшие и, наконец, активные биогенные же заболевания, как и для травматических амины — гистамин, серотонин, гепарин и др., разрывов полого органа, характерны исчез­ способные как изолированно, так и в различ­ новение печеночной тупости и рентгенологи­ ных сочетаниях вызывать резкую иммунологи­ ческие признаки наличия свободного газа в ческую перестройку организма, получившую в брюшной полости. литературе название стресса. Помимо установления в ближайшем анам­ Образуясь в избытке при распространен­ незе картины заболевания — первоисточника ном воспалении брюшины, указанные токсины перитонита, известны классические симптомы прежде всего служат источником обширной развившегося перитонита, выявляемые при патологической импульсации в вегетативных объективном обследовании больного: брыжеечных ганглиях, приводя в конечном итоге к развитию стойкой патологической I) сильная боль в животе; 2) тошнота и реакции в виде пареза кишечника. Этому же рвота; 3) напряжение мышц брюшной стенки; способствуют усиленные потери серотонина. В 4) резкая болезненность при пальпации, уси­ свою очередь застой кишечного содержимого ливающаяся при внезапном отрыве руки от при парезе также приводит к извращенному брюшной стенки (симптом Щеткина — Блюм­ обмену в просвете кишечника с образованием берга) ; 5) повышение температуры тела; 6) аналогичных токсических продуктов. Помимо воспалительная реакция крови (лейкоцитоз и этого, в просвете кишечника скапливается нейтрофильный сдвиг). большое количество минеральных веществ, Клиническая картина острого гнойного пе­ прежде всего калия, а потери калия ухудшают ритонита различна в зависимости от стадии проводимость нервного волокна и усугубляют развития заболевания. Так, в реактивной ста­ парез кишечника. дии выражено субъективное ощущение боли в животе, имеется мышечное напряжение того Доказано, что при распространенном вос­ палении брюшины всасывательная ее способа или иного отдела брюшной стенки, резкая ность не только не утрачена, но нередко даже болезненность при пальпации и положитель­ ный симптом Щеткина — Блюмберга. При повышена. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки в условиях стой­ перфорации полого органа отсутствует пече­ кого пареза. В связи с этим образующиеся ночная тупость или имеется газ под купо­ токсины как из брюшной полости, так и из лами диафрагмы при рентгенологическом ис­ просвета кишечника довольно быстро прони­ следовании. Вместе с тем общее состояние больного страдает мало: он относительно кают в портальное венозное русло и достигают активен, иногда возбужден, кожные покровы печени. обычного цвета, отмечается умеренная тахи­ Дезинтоксикационная функция печени до­ кардия и нередко повышение артериального вольно велика: она способна обезвредить до давления. Температура тела чаще всего суб60 мг чистого бактериального токсина в час, фебрильная, лейкоцитоз крови составляет однако по мере распространения воспаления 10 — 12Т0 /л с умеренным нейтрофильньш функция эта нарушается и токсины наводняют сдвигом. кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений. В токсической стадии болезненные ощуще­ В зоне воспаления происходит усиленное ния в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя разрушение коллагеновых структур, т. е. при пальпации по-прежнему выявляется преобладают катаболические процессы. Кроме значительная болезненность в определенных того, большое количество белка расходуется отделах брюшной полости и симптом Щет­ также для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и кина — Блюмберга. Наряду с этим сохраняется энергетических потребностей организма. В чувство тошноты, заметны признаки разви­ связи с этим общие потери белка при вающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. распространенном перитоните нередко дости­ Начинает страдать и общее состояние боль­ гают критических значений, что существенно ного : он вял, апатичен, кожные покровы блед­ усложняет задачу лечения больного перитони­ ные, возрастает тахикардия до 100 и более том. Д и а г н о з в типичных случаях острого в 1 мин, АД имеет некоторую тенденцию к гнойного перитонита не представляет особых снижению. При рентгенологическом исследо­ затруднений. Обычно развитию перитонита вании можно заметить уровни жидкости в предшествует то или иное воспалительное за­ кишечнике (чаши Клойбера) вследствие пара­ болевание или травма брюшной полости с литической непроходимости. Температура те­ присущими им клиническими проявлениями ла, как правило, повышена до 38 "С и более, 359 9

сохраняется высокий лейкоцитоз ( 1 6 - 2 0 - 10 /л) с выраженным нейтрофильным сдвигом. В терминальной стадии перитонита субъ­ ективные ощущения болей в животе, как правило, не выражены, сохраняется т о ш н о т а , нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адинамичен, безу­ частен, черты лица заострены, кожные покро­ вы бледные. Еще более возрастает тахикардия (до 120 и выше в 1 мин), АД снижено. Жи­ вот резко вздут, отмечается разлитая болез­ ненность почти во всех его отделах, поло­ жительный симптом Щеткина — Б л ю м б е р г а , перистальтика не выслушивается. Температу­ ра тела в вечерние часы может достигать 39 °С, в утренние часы чаще нормальная. В крови нередко можно наблюдать так н а з ы в а е м ы й феномен потребления — нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига. Дифференциальный диагноз. В токсической и терминальной стадиях перито­ нита семиотика воспаления б р ю ш и н ы ярко выражена, поэтому необходимость дифферен­ цирования с другими заболеваниями возникает редко. В реактивной стадии н е б о л ь ш о й срок заболевания, общность ряда с и м п т о м о в в ряде случаев обусловливают н е о б х о д и м о с т ь проведения дифференциального д и а г н о з а с заболеваниями как воспалительной, так и не­ воспалительной природы. П р е ж д е всего сле­ дует помнить о мочекаменной болезни, особен­ но при острой окклюзии к о н к р е м е н т о м моче­ точника. В этом случае сильная б о л ь , т о ш н о ­ та, рвота, возникающий парез кишечника и ложноположительный с и м п т о м Щеткина — Блюмберга (так называемый перитонизм) могут вызвать диагностические затруднения. Однако приступообразный характер боли с типичной иррадиацией в бедро, п р о м е ж н о с т ь , паховую область, наличие дизурических явле­ ний, отсутствие температурной реакции и воспалительных изменений в крови, п о в ы ш е н ­ ное содержание эритроцитов в моче м о г у т помочь в установлении диагноза. П р и воз­ можности в целях дифференциальной диагнос­ тики следует применять инструментальные методы обследования; обзорную рентгено­ графию мочевой системы, урографию, х р о м о цистоскопию. 9

В редких случаях приходится дифференци­ ровать перитонит от проявлений отравления солями тяжелых металлов или от болевого синдрома, возникающего при нейролюэсе — спинной сухотке. Клиническая картина этих состояний сходна: возбуждение больного, сильная, нередко приступообразная боль в брюшной полости, доскообразный живот вследствие резкого напряжения м ы ш ц б р ю ш ­ ной стенки. Однако т о ш н о т а и рвота, как правило, отсутствуют, как и повышение температуры и воспалительная реакция крови. При дифференцировании перитонита сле­ дует помнить и о таком заболевании, как геморрагический диатез (геморрагическая пур­ пура, болезнь Шенлейна - Геноха), возникаю­ щий преимущественно у лиц м о л о д о г о воз­

раста, с множественными мелкими крово­ излияниями под кожу, слизистые или сероз­ ные оболочки, в т о м числе брюшину. Вслед­ ствие этого возникает синдром (боль в живо­ те, напряжение м ы ш ц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины), весьма н а п о м и н а ю щ и й картину перитонита. О д н а к о отсутствует характерный анамнез для воспалительных заболеваний брюшной полости, а при осмотре кожных покровов пред­ плечий, грудной стенки, живота, бедер удается заметить мелкие множественные кровоизлия­ ния. Эти же пятна кровоизлияний обычно х о р о ш о заметны на слизистой оболочке щек и подъязычного пространства. В картине кро­ ви, как правило, наблюдается тромбоцитопения без в ы р а ж е н н о г о воспалительного компо­ нента. В редких случаях приходится дифферен­ цировать с инфарктом миокарда, особенно при его локализации в задних отделах серд­ ца и области верхушки. В этих случаях не­ редко отмечается сильная боль в области ниж­ них о т д е л о в грудины, эпигастрии, подре­ берьях. Б о л ь м о ж е т сопровождаться тошно­ т о й , рвотой и напряжением м ы ш ц верхних о т д е л о в живота, что иногда служит основа­ нием д л я диагностических сомнений. Вместе с т е м наличие в анамнезе ишемической бо­ лезни сердца с х а р а к т е р н ы м и приступами стенокардии, а также характерные изменения Э К Г будут с п о с о б с т в о в а т ь установлению пра­ в и л ь н о г о диагноза. В р я д а случаев встанет необходимость проведения дифференциального диагноза, ис­ ходя из тактических соображений, поскольку н е к о т о р ы е р а з н о в и д н о с т и острого перитонита, в частности панкреатогенный, не требуют выполнения немедленной широкой лапарото­ м и и . П р и п а н к р е а т о г е н н о м перитоните бли­ ж а й ш и й а н а м н е з характерен для острого п а н к р е а т и т а : возникновение сильнейших опоя­ с ы в а ю щ и х болей после отклонений в диете, н е о д н о к р а т н а я р в о т а , снижение АД, тахикар­ дия, болезненность при исследовании глубо­ ких о т д е л о в эпигастрия, повышение содержа­ ния а м и л а з ы в крови и моче. Дифференциация перитонита с другими хирургическими заболеваниями брюшной п о л о с т и , п о д л е ж а щ и м и оперативному лече­ нию, непринципиальна ввиду наличия показа­ ний к хирургическому вмешательству в лю­ б о м случае: нарушение трубной беременности, кровоизлияние при закрытой травме живота и пр. Т е м не менее при кровоизлияниях в б р ю ш н у ю п о л о с т ь наряду с выраженным с и м п т о м о м Щеткина — Блюмберга брюшная стенка остается мягкой и имеются общие клинические признаки а н е м и и : бледность кож­ ных покровов, артериальная гипотония, сниже­ ние гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. В особо затруднительных ситуациях су­ щественную п о м о щ ь в проведении дифферен­ циального диагноза перитонита может оказать лапароскопия, которую выполняют всегда в операционной при полной готовности к пос­ ледующей срочной л а п а р о т о м и и , если диагноз

360

острого хирургического заболевания будет подтвержден. Л е ч е н и е острого, в особенности расп­ ространенного, перитонита включает комп­ лекс лечебных мероприятий: 1) хирургическое вмешательство: 2) антибактериальную тера­ пию: 3) коррекцию тяжелых обменных нару­ шений; 4) восстановление функции желудочнокишечного тракта. В этом комплексе веду­ щую роль играет срочное хирургическое вме­ шательство. Необходимо подчеркнуть, что при остром перитоните показания к срочной операции являются жизненными, хотя у ряда больных вследствие тяжести их состояния оперативное пособие может быть выполнено только после соответствующей предопера­ ционной подготовки. Это прежде всего от­ носится к больным, находящимся в терми­ нальной стадии перитонита. Предоперацион­ ная подготовка включает внутривенное введе­ ние 10% сербитола или 10% глюкозы в ко­ личестве 500 мл, изотонического раствора хлорида натрия — 500 мл, гемодеза — 200 мл, дитоксин —1—2 мл 0,025 % раствора, или 0,5 мл 0,06% строфантина, или 1 мл 0,05% коргликона капельно в течение 2 —3 ч. В то же время больному вводят трансназально тон­ кий желудочный зонд для постоянной аспира­ ции содержимого. После стабилизации состоя­ ния больного за 30 — 40 мин до операции проводят обычную премедикацию: вводят подкожно 1 мл 0,1 % атропина и 1 мл 2 % промедола. Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного перитонита должно быть радикальным, так как небольшие разрезы поч­ ти никогда не приводят к успеху. * Необ­ ходима широкая лапаротомия, выполняемая с обязательным общим обезболиванием, луч­ ше всего под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным оперативным доступом являет­ ся срединная лапаротомия в одном из ее вариантов в зависимости от предполагаемой локализации источника перитонита. При прободении гастродуоденальной язвы, дест­ руктивном холецистите, панкреатите ре­ комендуется верхнесрединная лапаротомия, при перитонитах генитального происхожде­ ния, аппендикулярном перитоните показан нижнесрединный доступ. Среднесрединную лапаротомию выполняют при локализации источника перитонита в области тонкой или толстой кишки, а также в тех случаях, когда источник перитонита неясен. В этом случае после вскрытия брюшной полости разрез сле­ дует продолжить вверх или вниз в зависи­ мости от первопричины перитонита. Операция по поводу гнойного перитонита включает в себя несколько последовательно выполняемых этапов: 1) эвакуацию гнойного экссудата; 2) ликвидацию источника перито­ нита; 3) тщательный туалет и промывание брюшной полости; 4) дренирование брюшной полости. Объем вмешательства на пораженном ор­ гане зависит как от первоначального забо­ левания, так и от стадии перитонита. Следует

всегда стремиться к удалению подвергшегося деструкции червеобразного отростка или желчного пузыря. В то же время резекция желудка по поводу прободения гастродуо­ денальной язвы возможна лишь как исключе­ ние в реактивной стадии заболевания; правилом должно быть ушивание язвы по общепринятой технике. При ушивании толстой кишки в условиях перитонита следует наложить разгрузочную стому на проксималь­ ный отдел кишки. При вынужденной резекции толстой кишки отдают предпочтение анасто­ мозу бок в бок, в этом случае также пока­ зано наложение разгрузочной двуствольной стомы на вышележащие отделы толстой кишки. При каком-либо натяжении сшивае­ мых отделов кишки следует отказаться от наложения анастомоза и либо ограничиться обструктивной резекцией типа Гартмана, либо вывести оба конца кишки на передную брюш­ ную стенку по типу двуствольной колостомы. В последующем таким пациентам произво­ дят реконструктивную операцию. В термина­ льной стадии гнойного перитонита, вызванно­ го перфорацией или другим поражением толс­ той кишки, допустима ее экстериоризация, т. е. выведение пораженного участка кишки за пределы брюшной полости через основной или дополнительный разрез. При прободении тонкой кишки производят ее ушивание, а если ушивание невозможно, выполняют резекцию кишки, так же как и в случае обширного ее травматического повреж­ дения или гангрены, вызванной кишечной непроходимостью. При резекции тонкой кишки в условиях перитонита также пред­ почтителен анастомоз бок в бок. Выполняя вмешательство по поводу гнойного перитонита, следует помнить, что первоочередной задачей хирурга в этом случае является спасение жизни больного, поэтому следует избегать излишнего расширения объема манипуляции на пораженном органе, увеличивая тем самым риск неотложного оперативного вмешательства. После завершения манипуляций на повреж­ денном органе — источнике перитонита — тща­ тельно отмывают брюшную полость от гной­ ного экссудата, кишечного содержимого, ис­ пользуя для этого теплый изотонический раствор хлорида натрия, 0,02 % раствор фурацилина. Затем приступают к дренированию брюшной полости. Показания к введению дренажей в брюш­ ную полость существуют во всех случаях гнойного перитонита без исключения. Дренажи предпочтительнее вводить вне основной опера­ ционной раны из-за опасности ее инфици­ рования. Введенные дренажи могут служить для оттока остаточного содержимого, введе­ ния антибиотиков, налаживания перитонеального (брюшного) диализа в послеоперацион­ ном периоде. Показания к тампонаде брюшной полости при распространенных формах гнойного пери­ тонита строго ограничены. Она применяется лишь в случаях неуверенности в полном

361

Рис. 127. Схема дренирования брюшной по­ лости при перитоните.

удалении или надежном ушивании органа — источника перитонита, при невозможности тщательного гемостаза и при прорыве абс­ цесса в свободную брюшную полость. В то же время операцию по поводу отграниченного местного перитонита, т. е. абсцесса брюшной полости, всегда завершают не только установ­ лением дренажа, но и введением тампона в полость гнойника. Введенный тампон должен оставаться в брюшной полости не менее 5 — 7 дней, так как раннее его извлечение приводит к быстрому закрытию наружной раны и к повторному формированию абсцесса в брюш­ ной полости. Тампонаду брюшной полости производят через основной разрез только в случае близкого расположения источника перитонита или сформированного абсцесса, в остальных случаях тампон выводят через до­ полнительный разрез, а основную рану ушивают. Проводя дренирование брюшной полости, в ряде случаев дренажи располагают таким образом, чтобы оказалось возможным приме­ нение так называемого першпонеалъного диа­ лиза, т. е. длительного промывания брюш­ ной полости раствором антибиотиков, воз­ действующих на кишечную флору. Для прито­ ка жидкости — диализата вводят два дренажа в верхние отделы брюшной полости, отток

диализата осуществляется через дренажи, вве­ денные в нижние отделы брюшной полости — подвздошные ямки, прямокишечно-маточное углубление (дугласов карман) и т. д. (рис. 127) Существуют два способа перитонеального диализа — проточный и фракционный. В пепвом случае осуществляют постоянное промыва­ ние брюшной полости большим количеством жидкости (до 6 л/сут), вводя ее через верх­ ние дренажи; во втором случае раствор посту­ пает одновременно через все введенные дрена­ жи, затем их перекрывают на 1-2 ч и вновь открывают для оттока введенной жидкости. Проточный диализ наряду с эффектом постоянного промывания брюшной полости обладает рядом недостатков, связанных с на­ личием длительного напряженного гидроперитонеума, который ввиду избыточного давления на диафрагму ухудшает сердечную деятель­ ность и дыхание. Кроме того, проточный диализ создает опасность эвентрации и несос­ тоятельности швов анастомоза. В связи с этим проточный перитонеальный диализ в настоя­ щее время применяется редко. Большинство клиницистов отдают предпочтение фракцион­ ному диализу, так как он не только во многом лишен недостатков проточного диа­ лиза, но и создает большую степень кон­ центрации антибиотика в брюшной полости. Для перитонеального диализа применяют различные прописи диализирующих раство­ ров, которые в обязательном порядке содер­ жат антибиотики, например: Kanamycini 1,0; Sol. Natrii chlorati 0,9% 1000,0. Перитонеаль­ ный диализ применяют в течение 3 — 4 дней после операции, затем дренажи извлекают, поскольку они теряют свою функцию. Основным показанием для применения перитонеального диализа является расп­ ространенный перитонит в его терминальной стадии. В токсической стадии заболевания после отмывания брюшной полости от ^экссу­ дата устанавливают несколько дренажей-мик­ роирригаторов для последующего орошения брюшной полости антибиотиками в неболь­ ших количествах жидкости-растворителя. В реактивной стадии перитонита обычно доста­ точно тщательного промывания брюшной по­ лости антибиотиками непосредственно во­ время операции и оставления 1—2 дренажей, используемых для оттока остаточного содер­ жимого и введения антибиотиков. Послеоперационный период при распростра­ ненном гнойном перитоните достаточно сло­ жен с точки зрения ведения больного и включает в себя три вида лечебного воз­ действия : 1) антибактериальная терапия, 2) коррекция метаболических нарушении; ^ восстановление моторной функции желудо но-кишечного тракта. А н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я при гнойном перитоните прежде всего в себя применение антибиотиков широко» спектра действия, поскольку среди P g . возбудителей перитонита преобладает ° циллярная, а нередко и ассоциативная флор •

362

в к л К > ч а

N I H K

O O H

к

л и

a

Чаще всего встречается комбинация кишеч­ ной палочки и гноеродных форм стафилокок­ ков. В этих условиях первостепенная роль принадлежи! аминогликозидам и пенициллинам, применяемым в сочетании, а также цефалоспоринам, эффективно воздействующим как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Антибактериальная терапия перитонита в первые дни заболева­ ния производится априорно, так как бак­ териологическая экспресс-диагностика пока не получила широкого распространения. Суточные дозы антибиотиков при гной­ ном перитоните довольно велики. Ниже при­ ведены их значения для различных групп антибиотиков. Пенициллины: а) бензилпенициллин б) полусинтетические (ампициллин, ампиокс, метициллин и др.) Аминогликозиды: а) канамицин и мономицин б) гарамицин (гентамицин) Цефалоспорины: цепорин, кефзол и др.

1 0 - 1 5 млн. ЕД 3-5 г 2-3 г 160-240 мг 3-5 г

Аминогликозиды (кроме гарамицина) наз­ начают преимущественно для внутриполостного введения, в то время как пенициллины и цефалоспорины применяют в основном в виде внутримышечных инъекций. В особо тя­ желых случаях гнойного перитонита, в его терминальной стадии, целесообразно внутри­ венное (медленное, капельное) введение анти­ биотиков. Другие группы антибиотиков (стреп­ томицин, тетрациклины) при лечении перито­ нита применяют редко вследствие их ото-, нефро- и гепатотоксического эффекта. Большие дозы антибиотиков не предотвра­ щают возрастания резистентности к ним мик­ робных возбудителей перитонита. Так, через 5 — 7 дней от начала лечения применяемый антибиотик в значительной степени теряет свою эффективность и должен быть заменен другим антибиотиком. Помимо этого, боль­ шие дозы антибиотиков, действуя губитель­ ным образом на гноеродную флору, одно­ временно способствуют активации таких ус­ ловно-патогенных микробов, как протей, необлигатные анаэробы и т. д., которые затем уже сами принимают участие в нагноительном процессе, обуславливая ихорозный ха­ рактер воспаления. Эффективным средством борьбы с подобным осложнением нагноительного процесса, служит метронидазол (трихопол, флагил, фазижин), который применяют со времени восстановления перистальтики перорально в дозе 2 — 3 г/сут. К о р р е к ц и я м е т а б о л и ч е с к и х на­ р у ш е н и й у больных гнойным перитонитом представляет сложную задачу вследствие того, что страдают все виды обмена, а питание ес­ тественным путем в первые дни лечения ис­ 363

ключено. В связи с необходимостью боль­ ших объемов инфузионной терапии целесооб­ разно еще до операции или на операцион­ ном столе произвести катетеризацию одной из центральных вен. Общий объем инфузии в первые дни послеоперационною периода со­ ставляет не менее 3 — 4 л/сут, при этом инфузионную среду нужно сбалансировать так, чтобы больной получил все необходимые ингредиенты. Установлено, что больной гнойным пери­ тонитом теряет в разгар заболевания 160 — 180 г белка, около 4 г калия и около 6 г натрия в сутки. Суточные энергетиче­ ские потребности больного перитонитом со­ ставляют не менее 2500 — 3500 ккал. В настоящее время существует принци­ пиальная возможность компенсации указанных потребностей путем полноценного паренте­ рального питания. В частности, потребности организма в белке можно восполнить за счет белковых гидролизатов или смесей свободных аминокислот, которые утилизируются в те­ чение 1—2 сут. Здесь же необходимо под­ черкнуть, что плазма крови и цельная кровь не являются лучшим средством компенсации белковых потерь, так как белковая часть плазмы усваивается в течение 5 — 7 дней, а пе­ релитой крови — в течение 100—120 дней. Минеральные потери легко компенсируют­ ся за счет введения электролитных растворов соответствующей концентрации. Компенсировать энергообмен значительно сложнее, поскольку вводимый белок обладает низким энергоэквивалентом, а солевые раство­ ры им не обладают вообще. В связи с этим применяют концентрированные растворы глюкозы, сорбитола, 1 г которых, сгорая, дает 4 ккал. Применяют также специальные жировые эмульсии (1 г — 9 ккал). Жировые эмульсии применяют, как правило, при дли-

Т а б л и ц а 6. Суточный состав инфузионной терапии

Ингредиенты

о * S

белок

о ч

Раствор Рингера — Локка Гидролизат казеи­ на Аминопептид Глюкоза 20%, ин­ сулин 32 ЕД Сорбитол 20% Всего

Абсолютное количество усвояемых веществ, г ка­ лий

нат­ рий

0,31 3,63

750 1000

400

75 2,34 1,80

500 1000

200 820

30 1,48 0,80

500

410

3750

1820 105 4,13 6,27

т е л ь н о м , з а т я ж н о м течении н а г н о и т е л ь н о г о процесса. В э т о м же случае, при н а р а с т а ю щ е й анемизации больного, производят повторные т р а н с ф у з и и крови или э р н т р о ц и т н о й м а с с ы . П р и н е о с л о ж н е н н о м течении послеопера­ ционного периода у б о л ь н о г о г н о й н ы м пе­ р и т о н и т о м полное п а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е б ы в а е т н е о б х о д и м о т о л ь к о в первые 3 — 4 д н я после операции. В э т о м случае м о ж н о п р е д л о ­ жить с л е д у ю щ и й состав суточной инфузии ( т а б л . 6). В случае н е о б х о д и м о с т и д л и т е л ь н о г о па­ рентерального п и т а н и я при з а т я ж н о м или о с л о ж н е н н о м (остаточные гнойники, кишеч­ ные свищи и т. д.) течении п е р и т о н и т а при­ м е н я ю т усиленные и н ф у з и о н н ы е с р е д ы ( т а б л . 7).

во

Т а б л и ц а 7. Суточный гостов усиленной инфузионной терапии

Ингредиенты

ь

лич

<&

о с;

ЬС %

а а

Ч

оU * X

= и

Абсолютное количество усвояемых веществ . г бе­ лок

ка­ нат­ лий рий

1000 0,45 4,83 Р а с т в о р Рингера — Локка Раствор к р и с т а л л и ­ 500 600 120 — — ческих аминокис­ л о т 8 , 3 % на фрук­ тозе или сорбите Гидролизат казеина 500 200 37,5 1,17 0,90 1000 2000 — Интралипид 2 0 % — — Глюкоза 2 0 % , ин­ 500 410 — — — сулин 16 ЕД К р о в ь цельная 9 250 45 1,37 0,92 — Калия хлорид 3 % 100 — 1,50 — Всего .

.

. 3850 3255 166,5 4,49 6,65

При п о с л е о п е р а ц и о н н о м в в е д е н и и б о л ь ­ ного г н о й н ы м п е р и т о н и т о м следует т щ а т е л ь ­ н о учитывать д и у р е з , с о с т о я н и е с е р д е ч н о ­ сосудистой и д ы х а т е л ь н о й с и с т е м и п р о в о ­ дить коррекцию их д е я т е л ь н о с т и . Восстановление м о т о р н о-э в а куаторной функции пищевари­ т е л ь н о г о т р а к т а служит хорошим прог­ ностическим п р и з н а к о м при лечении р а с п р о ­ страненного п е р и т о н и т а . П р о ф и л а к т и к у п а р е з а желудка и кишечника н а ч и н а ю т е щ е до опе­ рации, вводя б о л ь н о м у н а з о г а с т р а л ь н ы й з о н д . Во время операции через э т о т з о н д стре­ мятся м а к с и м а л ь н о э в а к у и р о в а т ь с о д е р ж и м о е желудка и т о н к о й кишки, о с т о р о ж н о с д в и г а я его в с т о р о н у желудка. Ж и д к о е с о д е р ж и м о е т о н к о й кишки т а к ж е п о в о з м о ж н о с т и сдви­ г а ю т в направлении п р я м о й кишки, в к о т о ­ рую предварительно вводят толстый зонд для эвакуации п о с т у п а ю щ е г о с о д е р ж и м о г о . Д л я б ы с т р е й ш е г о в о с с т а н о в л е н и я пери­ с т а л ь т и к и в корень б р ы ж е й к и т о н к о й к и ш к и во

время операции в в о д я т 200 — 300 мл 0,25 % р а с т в о р а новокаина. Н е к о т о р у ю пользу при­ носят внутривенное введение 30 — 40 мл 10% р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я . Более эффективны а н т и х о л и н э с т е р а з н ы е п р е п а р а т ы , особенно убретид (дистигмин-бромид) внутримышечно 0,5— 1 мл 0,1 % р а с т в о р . О б ы ч н о суточную дозу р а с п р е д е л я ю т на 2 — 3 инъекции. Эффективно т а к ж е в н у т р и м ы ш е ч н о е введение 0,1 % раствора п р о з е р и н а в тех же д о з а х . О д н о в р е м е н н о боль­ н о м у н а з н а ч а ю т п о в т о р н ы е к л и з м ы с от­ в а р о м р о м а ш к и и в а з е л и н о в ы м м а с л о м . Сле­ д у е т п р е д о с т е р е ч ь от к л и з м из солевых гипер­ тонических р а с т в о р о в ввиду опасности тяже­ л о г о э р о з и в н о г о п о в р е ж д е н и я слизистой обо­ л о ч к и п р я м о й и с и г м о в и д н о й кишок. Если же п р и ч и н о й п е р и т о н и т а п е р в о н а ч а л ь н о яв­ л я е т с я п о р а ж е н и е т о л с т о й кишки и произве­ д е н о ее у ш и в а н и е или р е з е к ц и я , л ю б ы е клиз­ мы противопоказаны. И з в е с т н ы й э ф ф е к т в восстановлении пери­ с т а л ь т и к и о к а з ы в а е т и э л е к т р о с т и м у л я ц и я ки­ ш е ч н и к а л и б о с п е ц и а л ь н о предназначенными д л я э т о й цели а п п а р а т а м и , л и б о диадинам и ч е с к и м и т о к а м и Б е р н а р а , г е н е р а т о р а м и ко­ т о р ы х о с н а щ е н ы м н о г и е физиотерапевтиче­ ские о т д е л е н и я . В с л у ч а е а д е к в а т н о в ы п о л н е н н о г о хирурги­ ч е с к о г о п о с о б и я и а д е к в а т н о г о ведения после­ о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а в о з н и к ш и й на почве п е р и т о н и т а п а р е з к и ш е ч н и к а разрешается к 3—4-му д н ю п о с л е о п е р а ц и и . Более дли­ т е л ь н ы й , у п о р н ы й х а р а к т е р п а р е з а , не под­ д а ю щ и й с я в о з д е й с т в и ю л е ч е б н ы х мероприя­ т и й , с в и д е т е л ь с т в у е т ч а щ е всего о каких-либо о с л о ж н е н и я х с о с т о р о н ы б р ю ш н о й полости. В э т о м с л у ч а е , как п р а в и л о , не помогает и т а к а я м е р а , как п о д в е с н а я энтеростомия. и н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о о ц е н и т ь состояние б р ю ш н о й п о л о с т и с ц е л ь ю определения пока­ з а н и й к п о в т о р н о м у хирургическому вме­ шательству. Абсцессы брюшной полости встречаются у 30 — 3 5 % больных гнойным перитонитом. Ч а щ е п р и ч и н о й л о к а л ь н ы х г н о й н и к о в брюш­ н о й п о л о с т и с л у ж а т д е с т р у к т и в н ы й аппенди­ ц и т ( 7 0 % ) , д е с т р у к т и в н ы й холецистит (9%). п а н к р е о н е к р о з ( 5 % ) . д и в е р т и к у л е з толстой к и ш к и ( 4 % ) и д р у г и е , б о л е е редкие, забо­ левания. А б с ц е с с ы б р ю ш н о й п о л о с т и чаще всего р а с п о л а г а ю т с я в о т л о г и х ее м е с т а х : прямо­ кишечно-маточном углублении (дугласовом к а р м а н е ) , п о д в з д о ш н ы х я м к а х , подпеченочн о м . п о д д и а ф р а г м а л ь н о м п р о с т р а н с т в е и т. п. Клиническая картина формирующегося в б р ю ш н о й п о л о с т и г н о й н и к а весьма харак­ т е р н а : в б л и ж а й ш е м а н а м н е з е — типичные п р и з н а к и в о с п а л и т е л ь н о г о заболевания (ап­ п е н д и ц и т , х о л е ц и с т и т и д р . ) или травмы, вслед за ко т о р ы х ш , как п р а в и л о , наступает н е б о л ь ш о й с в е т л ы й п р о м е ж у т о к , а затем вновь следует усиление б о л и в животе, появление у с т о й ч и в о й л и х о р а д к и , в о с п а л и т е л ь н о г о сдви­ га в крови. Н а р я д у с э т и м в соответст­ в у ю щ е м о т д е л е б р ю ш н о й полости нередко у д а е т с я п а л ь п и р о в а т ь воспалительный ин-

364

фильтрат. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, при котором наряду с шпичной картиной гиойио-резорбгивного воспаления не удастся отмстить признаков формиро­ вания гнойника в брюшной полости. В этом случае помочь может рентгенологическое, особенно томографическое, исследование, по­ казывающее высокое стояние диафрагмы, рас­ ширение поддиафрагмальной шел и, а нередко и уровень жидкости с полоской газа над ним. Исключительно полезной может оказаться компьютерная томография, при которой мож­ но определить точную локализацию гнойника не только под диафрагмой, но и в других отделах брюшной полости. Все абсцессы брюшной полости подле­ жат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении. В частности, вскрытие абсцессов подвздошной ямки предпочтительнее проводить внебрюшинным доступом по Пирогову, тупо отслаи­ вая брюшину кпереди ввиду опасности по­ вреждения подвздошных сосудов. Абсцессы дугласова кармана вскрывают, как правило, через переднюю стенку прямой кишки. Меж­ кишечный абсцесс вскрывают в месте наи­ большего выбухания инфильтрата, осторож­ но расслаивая рыхло спаявшиеся петли кишок, после тщательной изоляции зоны вскрытия гнойника от свободной брюшной полости. Поддиафрагмальные гнойники вскрывают, как правило, задним доступом, при этом до­ пустима резекция X или XI ребра. Вскрытие гнойников предпочтительнее вы­ полнять под общим обезболиванием. После

эвакуации гноя и взятия посева на микро­ флору тщательно промывают полость абспесса, а татем вводят в нес тампоны и дренажи для орошения антибиотиками или промывания антисептическими растворами. Тампонада полости абсцесса — мероприя­ тие обязательное. Исключения составляют лишь абсцессы дугласова кармана, которые дренируют толстым резиновым дренажем и затем фиксируют дренаж кетгутом к слизис­ той оболочке прямой кишки. Так же как и в других случаях, полностью извлекать там­ поны из полости гнойника ранее 5 —7-го дня не рекомендуется, так как только к этому вре­ мени происходит формирование прочного дренажного канала. В более ранние сроки до­ пустимо лишь некоторое смещение и подтя­ гивание тампонов. В ряде случаев производят постоянное промывание полости абсцесса антисептичес­ кими растворами (фурацилин, хлорофиллипт и др.) через два дренажа или один двухпросветный дренаж, установленные в полости абсцесса. При лечении локальных гнойников брюш­ ной полости, так же как и при распростра­ ненном перитоните, существуют прямые пока­ зания к применению антибиотиков, которые назначают в указанных выше дозах. При лечении абсцессов брюшной полости также существуют прямые показания к ин­ тенсивной инфузионной терапии с целью кор­ рекции метаболических нарушений, хотя и проводят ее в меньшем объеме, чем при распространенных формах перитонита.

Глава X X I V ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ

Кровотечение в просвет пищеварительно­ го тракта — тяжелое осложнение большого числа заболеваний; в литературе их описано свыше 100. Хроническое кровотечение, компенсируясь вначале за счет активации кроветворной си­ стемы, может проявляться затем медленно нарастающей анемизацией больного; при этом кровь в кале обнаруживают лишь с помощью бензидиновой пробы. Острая кровопотеря сопровождается развитием характерного син­ дрома, основными симптомами которого яв­ ляются черный, или дегтеобразный, кал (теlaena — чернуха), рвота кровью (haematemesis) или «кофейной гущей». Наличие и выражен­ ность этих признаков кровотечения опреде­ ляются локализацией его источника, объемом и скоростью кровопотери, скоростью пас­ сажа крови по кишечнику, а также наличием соляной кислоты в желудке. Кровотечение в объеме 25 — 50 мл выявляют только бен­ 365

КРОВОТЕЧЕНИЯ

зидиновой пробой, в объеме 60 мл — мо­ жет привести к появлению черного кала; истинная мелена — дегтеобразный жидкий стул — бывает при кровотечении в объеме примерно 500 мл. К л а с с и ф и к а ц и я . Существует термино­ логическая путаница в определении желудоч­ но-кишечных кровотечений. Наряду с острым и хроническим выделяют кровотечения массив­ ные и немассивные. Последний термин упо­ требляют редко. Однако и массивное крово­ течение может быть и острым, и хрони­ ческим. Под профузным кровотечением пони­ мают одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большо­ го количества крови (до 1 л), сопровождаю­ щееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс. Однако и эта характеристика не является достаточно объективной. В частности, развитие коллап­ са зависит от многих факторов — пола и

возраста больного, наличия сердечно-сосудис­ тых или других сопутствующих заболеваний, предшествующего уровня гемоглобина, дли­ тельности кровотечения. Относительно мед­ ленная потеря до 500 мл крови может вообще не сопровождаться какими-либо сердечно­ сосудистыми расстройствами. В то же время быстрая потеря 500 мл крови у больного в пожилом возрасте с сердечно-сосудистой недо­ статочностью может привести к геморраги­ ческому шоку. Более важное значение для лечебной тактики, чем термины «острое», «массивное» или «профузное» кровотечение, имеет адекватная оценка тяжести кровопотери. Объем кровопотери. Существуют различные критерии определения тяжести кровотечения, основанные на клинических и лабораторных тестах. При длительных кровотечениях карти­ на анемии развивается соответственно величине кровопотери. В то же время при профузных кровотечениях в первые часы анемию нередко выявить не удается. Компенсаторные возмож­ ности и ответная реакция на кровопотерю сугубо индивидуальны. В связи с этим очевид­ ны трудности определения тяжести кровоте­ чения по таким относительным показателям, как частота пульса, артериальное давление, количество гемоглобина. Не случайно в пос­ ледние годы привлекают внимание интеграль­ ные критерии оценки тяжести кровопотери — показатели центральной гемодинамики, эффек­ тивный транспорт кислорода (ЭТК). В хирур­ гической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери. I степень — легкая кровопотеря: общее со­ стояние больного удовлетворительное, умерен­ ная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме, ЦВД 5 — 15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемо­ глобина не ниже 100 г/л, дефицит О Ц К до 20% к должному. II степень — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигу­ рия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29 %. III степень — тяжелая кровопотеря: состоя­ ние больного тяжелое, частота пульса более 110 ударов в минуту, систолическое артериаль­ ное давление ниже 90 мм рт. ст., ЦВД - 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше. В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют: а) кровотечения из верхнего отдела пище­ варительного тракта (пищевод, желудок и две­ надцатиперстная кишка); б) кровотечения из нижнего отдела пище­ варительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденоеюнального изгиба). Реже кровотечениями в просвет пищевари­ тельного тракта могут осложняться:

в) заболевания соседних органов (закрытая травма, опухоли или абсцессы печени, сопро­ вождающиеся гемобилией, панкреатит); г) заболевания крови и кровеносных со­ судов, другие системные заболевания, а также метаболические расстройства. Частота

(

и

причины

желудочно-кишечных

кровотечений. Трудно установить истинную частоту различных причин желудочно-кишеч­ ных кровотечений. Это связано с использо­ ванием различных статистических материа­ лов — операционных, патологоанатомических, общих и т. д. К р о в о т е ч е н и е и з в е р х н е г о от­ дела пищеварительного тракта принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Еще недавно кро­ вотечения язвенной этиологии составляли 65 — 75 % всех желудочно-кишечных кровотечений [Розанов Б. С, 1950]. Более поздние наблюде­ ния свидетельствуют об относительном увели­ чении числа неязвенных кровотечений, по дан­ ным А. И. Горбашко ( 1 9 7 4 ) - д о 52,3%. По-видимому, это обусловлено многими факторами, в том числе успехами консерва­ тивного лечения язвенной болезни, увеличе­ нием числа больных с острыми эрозивноязвенными поражениями слизистой оболочки желудка в результате широкого применения кортикостероидной терапии, других лекар­ ственных препаратов. Улучшение диагностики привело к распознаванию тех неязвенных кровотечений, которые раньше попадали в графу кровотечений неясной этиологии или условно считались язвенными. В самом деле, диагностика такой патологии, как геморра­ гический и эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори —Вейса, практически невоз­ можна без современной эндоскопии. В а р и к о з н о е р а с ш и р е н и е в е н пи­ щ е в о д а развивается вследствие внутри- или внепеченочной окклюзии портальной системы (см. главу XVIII). У 3 — 10% больных с кро­ вотечениями из верхнего отдела пищевари­ тельного тракта источником его являются ва­ рикозные вены пищевода. В патогенезе крово­ течения имеют значение внезапное повышение портального давления, рефлюкс-эзофагит, не­ редко отмечаемый у больных циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода. Нарушение целостности вен чаще бывает в нижней, реже в средней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные. Развиваю­ щаяся анемия, гипоксия печени приводят к прогрессирующей печеночной недостаточ­ ности. Э з о ф а г и т и п е п т и ч е с к и е язвы п и щ е в о д а — вторичное заболевание, разви­ вающееся у больных язвенной болезнью две­ надцатиперстной кишки, сочетающейся с гры­ жей пищеводного отверстия диафрагмы или нарушением функции пищеводно-желудочного перехода другой этиологии, а также при опу­ холях и ахалазии пищевода или после опера­ тивных вмешательств на кардии. Кровотечение редко бывает тяжелым.

366

Злокачественные и доброкаче­ с т в е н н ы е о п у х о л и п и щ е в о д а не дают» как правило, тяжелых кровотечений. С и н д р о м М э л л о р и — В е й с а — разры­ вы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка — в последние годы диагностируют значительно чаще благо­ даря широкому применению эзофагогастроскопии. Причиной разрывов, нередко сопровож­ дающихся тяжелыми кровотечениями из арте­ рий подслизистого слоя, является резкое по­ вышение внутрибрюшного давления, отмечае­ мое обычно при рвоте. Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори — Вейса являются эзофагит, гастрит, особенно атрофический. И н о р о д н ы е тела, д и в е р т и к у л ы и п о в р е ж д е н и я п и щ е в о д а редко служат причинами кровотечений. Хронические язвы двенадцати­ п е р с т н о й к и ш к и и ж е л у д к а являют­ ся причиной геморрагии у 45 — 5 5 % больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Яз­ венная болезнь осложняется кровотечениями не менее чем у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв 1:4 — 1:3, что отражает обычную частоту язв этих локализаций. Чаще всего кровото­ чат дуоденальные язвы, особенно располагаю­ щиеся на заднемедиальной стенке двенадцати­ перстной кишки й в послелуковичном отделе. В желудке тяжелые угрожающие жизни кро­ вотечения чаще бывают из каллезных язв, расположенных на малой кривизне. Здесь, а также на заднемедиальной стенке двенадцати­ перстной кишки находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. Частота кровотечений зависит от продол­ жительности заболеваний. Большинство боль­ ных страдают язвенной болезнью в течение достаточно длительного времени, однако кро­ вотечение может быть и первым проявлением заболевания, особенно в пожилом и старчес­ ком возрасте. Язвенная болезнь может ослож­ няться кровотечением в любом возрасте, но чаще после 50 лет у мужчин и 40 — у жен­ щин. В патогенезе кровотечений из язв придают значение многим факторам. Каждое обостре­ ние язвенной болезни вызывает усиление дес­ труктивно-некротических процессов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что увеличивает возможность аррозии сосудов и острого кровотечения. Кровотечения из язвы могут быть арте­ риальными, венозными и капиллярными. Гастродуоденальные кровотечения язвенного ге­ неза можно разделить на два основных вида: 1) аррозивные кровотечения из артерий и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале; 2) диффуз­ ные диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни геморра­ гическом или эрозивном гастродуодените. П е п т и ч е с к и е я з в ы после различных 367

оперативных вмешательств по поводу язв в двенадцатиперстной кишке и значительно реже язв желудка развиваются в результате неадекватного выбора метода операции, тех­ нических погрешностей при ее выполнении, а также при синдроме Золлингера —Эллисона, не распознанном до оперативного вмешатель­ ства. Пептические язвы, располагающиеся обычно в области желудочно-кишечного ана­ стомоза, отводящей и приводящей петель то­ щей кишки вблизи от анастомоза, более часто осложняются кровотечением, чем пер­ вичные дуоденальные или желудочные язвы. Кровотечение обычно профузное. О с т р ы е , или так называемые с т р е с ­ с о в ы е я з в ы нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообра­ щения, тромбоз и эмболия магистральных сосудов), тяжелой травмы и ожогов, интокси­ кации, длительного применения стероидных гормонов и салицилатов, после больших и травматичных вмешательств. Стресс-факторы стимулируют образование АКТГ в гипофизе, активирующего функцию коры надпочечни­ ков с повышением выделения стероидных гормонов. Глюкокортикоиды повышают сек­ реторную функцию желудка. Образованию острых язв способствуют также нарушение слизистого барьера и снижение репаративных способностей тканей, особенно в условиях циркуляторной гипоксии. Острые язвы у 30 — 40 / больных осложняются кровотечением, нередко профузным. Геморрагический эрозивный г а с т р о д у о д е н и т наблюдают у 10—15% больных с гастродуоденальными кровотече­ ниями. В основе патогенеза его лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной язвы или острых язв желудочно-кишечного тракта. По-види­ мому, этим и объясняются различия в интен­ сивности кровотечений. При геморрагическом или эрозивном гастрите, который можно рас­ сматривать как стадию развития язвенной болезни, кровотечение довольно редко имеет профузный характер и обычно легко оста­ навливается под влиянием консервативных мероприятий. Тяжелые и трудно купируемые кровотечения наблюдают при геморрагиче­ ском или эрозивном гастродуодените, развив­ шемся на фоне стероидной терапии, приема салицилатов, у лиц, страдающих алкоголиз­ мом, больных пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Р а к ж е л у д к а чаще сопровождается кро­ вотечением в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. Относительно редко, при первично-язвенной форме рака, кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания. У большинства больных имеет место паренхиматозное кровотечение из мел­ ких сосудов распадающейся опухоли, что и определяет обычно легкую или среднюю сте­ пень кровопотери. Редко бывают тяжелые кровотечения из аррозированных сосудов пере­ рожденной стенки желудка. 0

П о л и п ы ж е л у д к а весьма редко сопро­ вождаются острыми кровотечениями. К числу редких заболеваний желудка и двенадцати­ перстной кишки, осложняющихся кровотече­ ниями, относятся: 1) доброкачественные опу­ холи, чаще л е й о м и о м ы ; 2) дивертикулы. Кровотечения из нижнего отде­ ла пищеварительного т р а к т а со­ провождаются обычно выделением каловых масс, окрашенных темной или алой к р о в ь ю или имеющих вид «малинового желе». Меле­ на бывает редко — при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей киш­ ки. Кровотечения значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеваритель­ ного тракта, имеют профузный характер. Анемия развивается при длительной крово­ потере. З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и ободоч­ ной и прямой кишки — наиболее частая (ис­ ключая геморрой) причина кровотечений из нижнего отдела пищеварительного тракта. Частота кровоточащих опухолей толстой киш­ ки варьирует, по д а н н ы м разных а в т о р о в , от 5 до 6 0 % . Кровотечение часто возникает при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидальный угол). В то же в р е м я вы­ раженная анемия более характерна для опу­ холей правой половины ободочной кишки. Дивертикулез ободочной киш­ ки — весьма распространенное заболевание, встречающееся у 3 0 % л ю д е й с т а р ш е 60 лет. Кровотечение часто осложняет дивертикулез, однако упорная и массивная г е м о р р а г и я бывает лишь у 5% больных. У остальных отмечают эпизодические кровотечения легкой степени. Я з в е н н ы й к о л и т сопровождается, как правило, хронической кровопотерей, ане­ мией. Острые кровотечения о т м е ч а ю т редко. П о л и п ы о б о д о ч н о й к и ш к и редко дают тяжелые кровотечения, однако а н е м и я в связи с хронической кровопотерей о т м е ­ чается часто. Доброкачественные опухоли т о н к о й к и ш к и , чаще невриномы, лейо­ миомы, гломусные опухоли, относят к числу редких заболеваний. Кровотечение из д о б р о ­ качественных опухолей возникает часто и, как правило, бывает профузным. Интенсивность кровотечения не зависит от р а з м е р о в опу­ холи. Частота и тяжесть кровотечений при доброкачественных опухолях обусловлены тем, что они склонны к распаду, а это ведет к аррозии прилежащих сосудов. К числу заболеваний, редко д а ю щ и х тя­ желые кровотечения в просвет нижнего от­ дела пищеварительного тракта, относят дивер­ тикул подвздошной кишки (меккелев дивер­ тикул), туберкулез и сифилис толстой кишки, т р о м б о з мезентериальных сосудов. Заболевания соседних органов. Гемобилия — кровотечение в желчные пути — может возникнуть после открытой и закрытой травмы печени, пункции печени с целью биоп­ сии или холеграфии. Гемобилия может ослож­ 368

нить желчнокаменную болезнь, доброкаче­ ственные и злокачественные опухоли, кисты и абсцессы (особенно паразитарные) печени. Кровотечение склонно к рецидивам, интенсив­ ность его различна. Проявляется гемобилия кровавой рвотой и меленой. Гнойный панкреатит, осложнившийся желу­ дочной фистулой и аррозией сосудов желу­ дка или селезеночной артерии, приводит к про­ фузным, часто с м е р т е л ь н ы м кровотечениям в просвет желудочно-кишечного тракта. Болезни крови и кровеносных сосудов, д р у г и е с и с т е м н ы е заболе­ в а й и я — относительно частая причина желу­ дочно-кишечных кровотечений (7 — 8% всех больных с кровотечениями в пищеваритель­ ный тракт). Как одно из проявлений гемор­ рагического диатеза, в ы з ы в а е м о г о различными причинами (нарушение проницаемости со­ судов, количественная недостаточность тром­ боцитов, нарушения свертывающей системы крови), кровотечения, иногда профузные, на­ б л ю д а ю т при болезни Верльгофа (см. гл. X X I ) , лейкозах (см. гл. XXI), гемофилии, болезни Шенлейна — Геноха. Атеросклероз и гипертониче­ с к а я б о л е з н ь с о з д а ю т условия для повы­ шения проницаемости сосудов, что может привести к острому, даже профузному крово­ течению. И н о г д а оно возникает в резуль­ тате повышенной ломкости и разрыва сосудов. К р е д к и м п р и ч и н а м профузных кровоте­ чений относят разрывы аневризм а о р т ы , с е л е з е н о ч н о й а р т е р и и , арте­ р и й ж е л у д к а и к и ш е ч н и к а в просвет п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта, а также б о л е з н ь Р а н д ю — О с л е р а — множественные телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, в т о м числе в желудке и кишечнике. Д р у г и е системные заболевания, например л и м ф о г р а н у л е м а т о з , капилляротоксикоз, узел­ ковый периартериит и т. д., а также мета­ болические нарушения при уремии, диабети­ ческой к о м е м о г у т б ы т ь причиной желудоч­ но-кишечных кровотечений. П а т о ф и з и о л о г и я . Реакция больного на к р о в о п о т е р ю в большинстве случаев не зависит от этиологии заболевания или источ­ ника кровотечения. Она определяется объемом и с к о р о с т ь ю кровопотери, потерей жидкости и э л е к т р о л и т о в , а также возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно сердеч­ но-сосудистых, заболеваний. Необходимо учи­ т ы в а т ь и индивидуальную переносимость кро­ вопотери, эффект всасывания продуктов рас­ пада крови в кишечнике. К р о в о п о т е р я о б ъ е м о м 500 мл в просвет пищеварительного тракта может вообще не сопровождаться клинически заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Она быстро компенсируется за счет перераспределения кро­ ви и тканевой жидкости. Как компенса­ торная реакция включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо — селезенки, печени, кожи. Адекватность этой реакции зависит от

состояния сердечно-сосудистой системы боль­ ного. Имеют значение и другие компенса­ торные механизмы, в частности высвобожде­ ние антнднурегического гормона и альдосгерона. которые восстанавливают внутрисосудистый объем за счет межтканевой жидко­ сти. Это проявляется снижением гемоглобина и гематокрита, гипонротеинемией. Выражен­ ная неспецифическая реакция, главным обра­ зом сердечно-сосудистой системы, отмечается после потери 2 5 % объема циркулирующей крови в течение от нескольких минут до нескольких часов. Снижение сердечного вы­ броса и систолического давления сопровож­ дается уменьшением диастолического давления и тахикардией. Эти явления могут сопровож­ даться развитием ортостатического коллапса. Систолическое давление в начале кровоте­ чения может быть нормальным или даже по­ вышенным в результате компенсаторного спаз­ ма артериальной системы и повышения пери­ ферического сопротивления. В большой сте­ пени тяжесть кровопотери отражает диастолическое давление. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов. Уменьшается приток крови к внутренным органам, за счет чего поддерживается достаточный крово­ ток в сосудах мозга и сердца. При неадекватности компенсаторных ме­ ханизмов, несоответствии объема циркулирую­ щей крови объему сосудистого русла разви­ вается геморрагический шок (см. гл. III). Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери либо через не­ сколько часов после нее. Снижение притока крови к почкам сопро­ вождается олигурией, даже анурией и повыше­ нием остаточного азота крови в результате острого тубулярного некроза. Снижение пече­ ночного кровотока отмечают после потери 20% объема циркулирующей крови. В резуль­ тате происходит сужение синусоидов, разви­ ваются центродолевые некрозы и как след­ ствие гипоксии нарушаются дезинтоксикационная, синтезирующая и другие функции печени. Нередко, особенно у больных с циррозом пе­ чени, шок и всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводят к развитию острой печеночной недостаточности. При про­ должающейся кровопотере уменьшается и моз­ говой кровоток, что сопровождается спутан­ ным сознанием и соответствующими измене­ ниями ЭЭГ. Изменениями ЭКГ документи­ руются также нарушения коронарного крово­ тока. Кровотечения в желудочно-кишечный тракт нередко способствуют развитию ин­ фаркта миокарда, особенно у больных хро­ нической ишемической болезнью сердца. Тка­ невая гипоксия приводит к коллапсу перифе­ рического сопротивления, депресии миокарда, сердечно-сосудистой и дыхательной недоста­ точности. После остановки кровотечения и восста­ новления объема циркулирующей крови при адекватных метаболических процессах про­ исходит медленное восстановление глобуляр­ ного объема, повышение гемоглобина и гема­

токрита. В течение длительного времени после кровотечения отмечают повышение тем пературы тела в результате всасывания про­ дуктов распада крови в кишечнике. Д и а г н о с т и к а . Распознавание острых желудочно-кишечных кровотечений, как пра­ вило, ие представляет трудностей. Даже до появления классических признаков кровотече­ ния — рвоты кровью и мелены — клинические признаки его достаточно ярки. Чаще на фоне относительного благополучия появляются сла­ бость, потливость, головокружение и «мель­ кание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии, желудочно-кишечное кровотечение начинается с потери сознания. Чаще обморок развивает­ ся в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2 —3-й день после начала кровотечения. Продол­ жительность коллапса различна. Локализация источника кровотечения и интенсивность ге­ моррагии определяют сроки появления меле­ ны, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками, «кофейной гу­ щей». Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кро­ вотечения. Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать желудоч­ но-кишечное кровотечение. Необходимо отве­ тить по крайней мере на три основных воп­ роса: 1) что послужило источником кровоте­ чения, 2) продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери, 3) какова тяжесть перенесенной кровопотери. Ответить на эти вопросы можно на осно­ вании тщательного изучения клинической кар­ тины заболевания и оценки результатов вспо­ могательных методов исследования. А н а м н е з , хотя и требует критической оценки, особенно у наиболее тяжелой катего­ рии больных и лиц пожилого возраста, имеет важное значение в распознавании некоторых причин желудочно-кишечного кровотечения. Так, у значительного числа больных он ока­ зывается типичным для язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды и «голодные» ночные боли, изжога, тошнота и рвота, весенне-осенние обострения заболевания, реци­ дивы кровотечения в прошлом, перенесен­ ные ранее операции, например ушивание перфоративной язвы. Кровотечение нередко возникает на фоне обострения язвенной бо­ лезни, и тогда характерно исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержи­ мого. Однако даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть всегда 'уверенным, что источником кровотече­ ния является сама язва. Хорошо известен факт частого сочетания хронической или кро­ воточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из слизистой оболочки желуд­ ка, двенадцатиперстной кишки при геморра­ гическом или эрозивном гастродуодените.

369

Диагноз кровоточащей пептической язвы ставят, предварительно установив характер пе­ ренесенного оперативного вмешательства, сроки появления и характер жалоб, типичных для этого заболевания. Наличие «желудочных» жалоб и похудание часто свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Однако диагностика кровоточащей распадающейся опухоли желудка только на основании таких жалоб может быть ошибочной, особенно у больных пожилого возраста. Нередко потом в этих случаях обнаруживают большую каллезную язву, а развившееся кровотечение ока­ зывается первым ярким проявлением язвен­ ной болезни. В анамнезе больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода имеет значение ряд моментов. Характерна много­ кратная рвота алой кровью. Важно обратить внимание на перенесенную желтуху, другие заболевания гепатобилиарной зоны, алкого­ лизм. Однако наличие цирроза печени и варикозно расширенных вен пищевода не ис­ ключает и других причин кровотечения. До 15% больных, страдающих циррозом печени, имеют также хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки. У больных цирро­ зом печени, особенно в стадии декомпенса­ ции, нередки кровотечения из острых язв. Почти патогномоничным симптомом для больных с синдромом Мэллори — Вейса счи­ тают кровавую рвоту, появившуюся после многократной рвоты без примеси крови. В связи с увеличением числа больных с кро­ вотечениями, возникающими после приема различных медикаментов (кортикостероидные гормоны, салицилаты, антикоагулянты и т. п.), сведения о сопутствующих заболеваниях и проводимой терапии имеют важное диагно­ стическое значение. Необходимо помнить об известной частоте острых кровоточащих язв у больных инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, а также после травмы, ожогов и больших оперативных вмешательств. Не отрицая в целом важности тщатель­ ного изучения анамнеза, следует подчеркнуть, что этот метод диагностики нередко может ввести в заблуждение относительно истин­ ной причины желудочно-кишечного кровоте­ чения. Необходимо помнить, что у 15 — 3 0 % больных желудочно-кишечное кровотечение является первым признаком заболевания. Еще более относительны данные анамнеза для оценки тяжести перенесенной кровопотери. Рассказы больных и их окружающих, как правило, преувеличивают объем кровопотери. О б ъ е к т и в н о е и с с л е д о в а н и е боль­ ного имеет безусловно важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопо­ тери, так и для распознавания причин желу­ дочно-кишечного кровотечения, особенно не­ язвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, акроцианоз, телеангиэктазии и сосуди­ стые звездочки, внутрикожные и подкож­ ные кровоизлияния, расширение вен передней

стенки живота позволяют высказать предпо­ ложение о возможной причине кровотечения. Осмотр больного, исследование пульса и ар­ териального давления дают основания для предварительной оценки тяжести кровопотери. Более объективно о тяжести кровопотери поз­ воляет судить простой тест с переводом больного из вертикального положения в го­ ризонтальное. Медленный, в течение 3 мин, подъем больного из горизонтального поло­ жения на 75° при нарушении компенсатор­ ных механизмов сопровождается учащением пульса, падением артериального давления. Учащение пульса в пределах 25 в 1 мин свидетельствует об относительно компенсиро­ ванной острой кровопотере, о кровотечении средней степени тяжести. При учащении пуль­ са более чем на 30 в 1 мин или развитии ортостатического коллапса имеет место тяже­ лое кровотечение. Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распо­ знавании причин желудочно-кишечного кро­ вотечения. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, асцит, увеличенные лимфатиче­ ские узлы. Пальцевое ректальное исследова­ ние — обязательный метод исследования боль­ ных с желудочно-кишечным кровотечением. По характеру каловых масс он дает воз­ можность судить о характере кровотечения, диагностировать заболевания прямой кишки, которые могут явиться причиной кровотече­ ния. Зондирование желудка и промывание его холодной водой — важный компонент диагно­ стики. По характеру аспирируемого желудоч­ ного содержимого, промывных вод можно по­ лучить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Про­ мывание желудка может способствовать оста­ новке кровотечения. Все это дает основу для составления плана дальнейших диагностиче­ ских мероприятий. Лабораторные методы диагно­ с т и к и . Клинический анализ крови в первые часы после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гема­ токрита остаются в пределах нормы. Затем в результате восполнения объема циркули­ рующей крови за счет межтканевой жидко­ сти эти показатели снижаются. В зависи­ мости от тяжести кровопотери они могут сни­ жаться в течение нескольких дней, несмотря на остановку кровотечения и переливание крови. В результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеваритель­ ного тракта, нередко отмечают относитель­ ный лейкоцитоз, особенно при кровотече­ ниях язвенной этиологии. Исследование лей­ коцитарной формулы, количество тромбоци­ тов позволяет в ряде случаев диагности­ ровать заболевания крови, которые могут быть причиной желудочно-кишечного крово­ течения. О б ъ е м ц и р к у л и р у ю щ е й крови и е г о к о м п о н е н т о в (ОЦП, ГО, ОЦНЬ)

370

позволяет наиболее объективно оценить сте­ пень кровопотери. Самый простой и доступ­ ный метод определения ОЦК — красочный с синим Эванса T-I824. Больных исследуют сразу после поступления в стационар и в дина­ мике на 3, 5, 7—10-е и т. д. сутки. Выде­ ляют 3 периода изменений объемных компо­ нентов крови после кровопотери: первый пе­ риод — первые 2 сут, гиповолемия обуслов­ лена уменьшением глобулярного объема и объема плазмы; второй период — 3 —5-е сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха­ рактер, объем плазмы к этому времени обыч­ но полностью восстанавливается; третий пе­ риод — с 6-х суток — характеризуется медлен­ ным восстановлением глобулярного объема. С о с т о я н и е г е м о к о а г у л я ц и и опре­ деляют по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы. Степень нарушений ге­ мокоагуляции зависит от тяжести кровопо­ тери и ее продолжительности. Так, при лег­ кой и средней тяжести кровопотери наблю­ дают нормокоагуляцию или умеренную ги­ перкоагуляцию с укорочением времени сверты­ вания крови по Ли —Уайту до 3 — 4 мин, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической актив­ ности. Тяжелая кровопотеря приводит к сни­ жению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибри­ ноген Б, повышению фибринолитической ак­ тивности. При тяжелой и длительной крово­ потере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания; время свер­ тывания крови удлинено до 10 мин и более, содержание протромбина и фибриногена резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена. Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина и фибриногена резко снижен, может быть афибриногенемия, фибриноген Б резко положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%. Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выяснить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови уд­ линяется до 25 мин и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличи­ вается до 20 мин, а при гемофилии остается в пределах нормы. Б и о х и м и ч е с к и е п о к а з а т е л и кро­ ви (общий белок и его фракции, остаточный азот, сахар крови, билирубин и холестерин), э л е к т р о л и т ы и данные КОС, полученные в динамике, необходимы с учетом данных клинического исследования для построения оп­ тимальной схемы лечения больных с желудоч­ но-кишечным кровотечением. Э н д о с к о п и ч е с к и е м е т о д ы диаг­ н о с т и к и желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время широко распространены в клинической практике. По информативности они намного превосходят другие диагности­ ческие методы, позволяя выявить источник кровотечения у 9 5 % больных. Активная диаг­ ностическая тактика по отношению к боль­ ным с желудочно-кишечным кровотечением

предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установле­ ния источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. При активном кровотечении абсо­ лютные противопоказания к эндоскопии огра­ ничены — это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. Относительные противопоказа­ ния: сердечно-легочная недостаточность, анев­ ризма аорты, большой зоб, тяжелая гипер­ тоническая болезнь и стенокардия, психи­ ческие заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, острые заболевания органов брюшной полости с резким болевым синдромом и рвотой, резко выраженные искривления грудного отдела поз­ воночника, поздние сроки беременности. П о д г о т о в к а " б о л ь н о г о к иссле­ д о в а н и ю . Больным с острым кровотече­ нием из верхних отделов желудочно-кишеч­ ного тракта, особенно после рвоты кровью или «кофейной гущей», необходимо промыть желудок холодной водой через толстый зонд. Эта процедура способствует уменьшению или остановке кровотечения, удалению сгустков крови и повышает диагностические возмож­ ности эндоскопии. За 20 — 30 мин до ис­ следования больному вводят 1 мл ОД % раство­ ра атропина и 2 % раствора промедола. Ослабленным и анемизированным больным дозу этих препаратов можно уменьшить или вообще отказаться от их применения. Мест­ ную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осу­ ществляют, как правило, 1 % раствором дикаина, аэрозолем ксилокаина. У тяжелобольных эндоскопическое иссле­ дование осуществляют на фоне переливания крови или кровезамещаюших жидкостей. Эзофагоскопия — достоверный метод диаг­ ностики кровотечений из пищевода. При выра­ женном варикозном расширении вен пищевод как бы не имеет просвета, при более интен­ сивном раздувании обнаруживают выступаю­ щие в просвет пищевода синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При обнаружении варикозного расширения вен, особенно при отсутствии активного кровотечения из них, необходимо осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку для исключения источника кровотече­ ния в них. Гастроскопия позволяет выявить любой ис­ точник кровотечения, расположенный в же­ лудке, обнаружить заброс крови через при­ вратник при кровотечении из язвы двенадцати­ перстной кишки. При синдроме Мэллори — Вейса в области кардии и субкардии с переходом в некоторых случаях на абдоми­ нальный отдел пищевода обнаруживают оди­ ночные (иногда две —три) трещины слизистой оболочки, располагающиеся по оси пищевода и желудка. При осмотре в ранние сроки от начала заболевания можно наблюдать актив371

ное кровотечение вплоть до артериального, при остановившемся кровотечении — сгустки крови на отдельных участках трещин. В более поздние сроки дно дефектов слизистой обо­ лочки покрыто фибрином. Гастроскопия позволяет не только диагно­ стировать кровоточащую язву желудка, диф­ ференцировать доброкачественную и малигнизированную язву, но и на основании раз­ меров язвы, наличия тромбированных сосудов в ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность ре­ цидива кровотечения. Эндоскопическая диагностика острых язв не представляет сложностей, хотя не всегда возможно четко дифференцировать их от крупных эрозий слизистой. Дуоденоскопия позволяет обнаружить кро­ воточащую язву двенадцатиперстной кишки или косвенно судить о ней, если язва при­ крыта сгустком крови, диагностировать гемор­ рагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию. Колоноскопия показана при клинической картине кровотечения из нижних отделов пи­ щеварительного тракта для выявления его при­ чины и остановки кровотечения через эндо­ скоп, если это представится возможным. Ос­ новные противопоказания к колоноскопии тЫ же, что и при эндоскопическом исследовании! верхних отделов пищеварительного тракта. Колоноскопия дает возможность диагности­ ровать заболевания, сопровождающиеся кро­ вотечениями в просвет ободочной кишки. Рентгенологические методы исследования. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперст­ ной кишки еще недавно считалась основным методом распознавания причины и локали­ зации источника кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, давая по­ ложительные данные у 8 0 % больных. Рент­ геноскопия позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желудка и двенадцати­ перстной кишки, опухоли и полипы желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В связи с развитием эндоскопии рентгеноскопия же­ лудка как метод экстренной диагностики гастродуоденальных кровотечений отошла на второй план. Рентгенологическое исследование применяется в основном после остановки кро­ вотечения как наиболее распространенный ме­ тод исследования больных с заболеваниями пищеварительного тракта. Селективная ангиография по Сельдингеру с диагностической целью имеет при желудоч­ но-кишечных кровотечениях весьма ограни­ ченные показания. Целиако- и мезентерикография целесообразны при продолжающемся кровотечении у больных с не выявленной эндо­ скопически причиной геморрагии, а так­ же при портальной гипертензии и кровотече­ нии из варикозно расширенных вен пище­ вода, когда с помощью спленопортограммъг необходимо уточнить уровень портального блока. Анигиография может получить более широкое распространение при дальнейшей раз­

работке селективной эмболизации сосудов как метода остановки желудочно-кишечных кро­ вотечений. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з не­ обходимо в ряде случаев проводить с крово­ течениями из верхних дыхательных путей и легких, которые при заглатывании больным крови могут симулировать желудочно-кишеч­ ное кровотечение. Алый пенистый характер крови, выделяемой при кашле, данные пер­ куссии и аускультации легких, наконец, рент­ геноскопии легких позволяют установить при­ чину легочного кровотечения. Л е ч е н и е должно начинаться на догоспи­ тальном этапе. Первая врачебная помощь вклю­ чает ряд простых, но обязательных мер: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную об­ ласть, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно 5 мл викасола. Диагноз желудочно-кишечного кровоте­ чения независимо от причины кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстренную его госпитализацию в хирурги­ ческий стационар. Тяжелобольных сразу же, нередко минуя приемное отделение, направ­ ляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. В машине скорой помощи необходимо на­ чать внутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5 % глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (хлорид кальция, вика­ сол, эпсилон-аминокапроновая кислота), оксигенотерапию. На догоспитальном этапе сле­ дует по возможности воздержаться от введе­ ния средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способствующих усилению ге­ моррагии. В стационаре последовательно проводят комплекс диагностических и лечебных меро­ приятий, направленных на установление причи­ ны и остановку кровотечения, восполнение кровопотери. После выяснения причины же­ лудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики (хирургическую тактику при язвенных гастро­ дуоденальных кровотечениях см. гл. XIII). Большинство больных с неязвенными кровоте­ чениями подлежат консервативному лечению. Исключение могут составить больные с пор­ тальной гипертензией и некоторыми заболе­ ваниями крови (болезнь Верльгофа), у которых кровотечение продолжается, несмотря на про­ водимую терапию. Больные со злокачествен­ ными и доброкачественными опухолями пи­ щеварительного тракта подлежат операции в плановом порядке после остановки кровоте­ чения и возмещения кровопотери. Плановым оперативным вмешательствам следует отдать предпочтение перед операциями на высоте кро­ вотечения, после которых частота послеопе­ рационных осложнений и летальность значи­ тельно выше независимо от причины крово­ течения. Основная цель и н ф у з и о н н о-т р а н с-

372

I

a d л и it a

8.

Номограмма

темпа

ипфуши

при

экстренной

коррекции

гипоподемии

ш

3

ч

Время с начала инфузионной герапии При расчетном объеме корреляция на 3 ч, л 1

1,5 2,0 2,5 3.0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 7,0 7,5 8,0

15 мин

30 мин

45 мин

I ч 30 мин

2 ч

3 ч

/ рассчитанного объема (мл), который надо перелить к концу указанного интервала времени 0

25

50

375 500 625 750 875 1000 1125 1250 1375 1500 1750 1875 2000

750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000 3500 3750 4000

66

75

990 1320 1650 1980 2310 2640 2970 3300 3630 3960 4620 4950 5280

ф у з и о н н о й т е р а п и и состоит в норма­ лизации гемодинамики и обеспечении адек­ ватной перфузии тканей. Она направлена на: восполнение объема циркулирующей крови, в том числе за счет включения в - активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови с целью улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию водно-электролитного баланса, КОС и дезин­ токсикацию. Этому способствует принятая теперь при инфузионно-трансфузионной тера­ пии тактика управляемой умеренной гемодилюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, НЬ - около 100 г/л. Гемодилюция улуч­ шает реологические свойства крови, уменьшает сопротивление току крови, облегчает работу сердца, улучшает микроциркуляцию. Проводя управляемую гемодилюцию, при определении показаний к переливанию крови следует ориентироваться на показатели гемоглобина и гематокрита. Во всех случаях инфузионная терапия долж­ на начинаться с переливания растворов рео­ логического действия, улучшающих микроцир­ куляцию. При малой кровопотере следует ограни­ читься инфузией реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400 — 600 мл в сочетании с соле­ выми и глюкозированными растворами. При кровопотере средней тяжести рекомен­ дуется переливать плазмозамещающие раст­ воры в сочетании с донорской кровью. Об­ щий объем инфузий можно определить из расчета 30—40 мл на 1 кг массы тела бо­ льного. Соотношение растворов и крови — 2: L Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

1125 1500 1875 2250 2625 3000 3375 3750 4125 4500 5250 5625 6000

80

1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 4800 5600 6000 6400

88

ИХ)

1320 1760 2200 2640 3080 3520 3960 4400 4840 5280 6160 6600 7040

1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 7000 7500 8000

У больных с тяжелой кровопотерей и ге­ моррагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1 : 1 и даже 1 :2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превы­ шать кровопотерю в среднем на 30 — 50 %.' Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму. Ориентировочный объем ин­ фузий можно определять по величине ЦВД: объем инфузий — 16 х дефицит ЦВД (см водн. ст.) х массу тела (кг). Рассчитанный объем вводят с убывающей скоростью за' 2 — 3 ч, ориентируясь по номограмме (табл. 8). Коррекция гиповолемии восстанавливает' центральную гемодинамику и адекватную пер­ фузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Сред­ ний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей огранизма со­ ставляет 300 мл/мин при общем содержа­ нии его в крови до 1000 мл/мин, если ге­ моглобин крови составляет 150 — 160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего, гемоглобина (ЦН6) до 7з должного система кровообращения справляется с доставкой кис-., лорода тканям. Относительно безопасный уро­ вень ЦНй составляет 600 г, допустимый (при уверенности в остановке кровотечения) — 400 г. Указанные величины ЦНЬ обеспечивают эф­ фективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Количество ЦНЬ (в граммах) можно определять по формуле: 0,8 х масса тела боль­ ного (кг) х НЬ (г/л) или рассчитывать по ОЦК. В этом случае ЦНЬ = ОЦК х НЬ. Уровень ЦНЬ является надежным критерием для опре­ деления показаний к гемотрансфузии. Расчет количества консервированной крови (ККК), необходимого для коррекции дефицита ЦНЬ, рекомендуют определять по формуле: ККК = (600 - ЦНЬ) х 10 мл. 373

Количество эритроцитной массы (КЭМ), которую переливают при уверенности в оста­ новке кровотечения, рассчитывают по форму­ ле: К Э М = (400 - ЦНЬ) х 5 мл. При необходимости гемотрансфузии более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной крови или консервиро­ ванной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффектив­ ность гемотрансфузии возрастает при одновре­ менном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот кон­ сервированной крови нейтрализуют перелива­ нием 5% раствора гидрокарбоната натрия. У больных со средней и особенно с тяжелой кровопотерей эффективное кровооб­ ращение обеспечивает сочетание инфузионной терапии с ганглиоплегией. Для снижения периферического сопротивления и улучшения перфузии тканей чаще используют ганглиоблокаторы (пентамин) под контролем арте­ риального давления и ЦВД, а также Р-адреноблокаторы, кортикостероиды и декстраны. Активацию протеолитических ферментов и кининов блокируют антиферментной терапией. Для о с т а н о в к и ж е л у д о ч н о-к и ш е чн ы х к р о в о т е ч е н и й предложено большое число методов общего и местного воздей­ ствия на источник кровопотери. Гемостатическим эффектом обладают средства, повы­ шающие активность свертывающей системы крови, — хлорид кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т. п. С этой же целью широко используют компоненты кро­ ви — фибриноген, тромбоцитную массу, антигемофильный глобулин. Метод искусственной управляемой гипото­ нии получил положительную оценку при ле­ чении желудочно-кишечных кровотечений. Вве­ дение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) снижает артериальное давление и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу. Среди методов местного воздействия на источик кровотечения широкое распростране­ ние получили: промывание желудка холод­ ной водой; интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина, ингибиторов протеолиза; раннее активное кормление — диета Мейленграхта, назначаемая с целью нейтрализа­ ции желудочного сока, уменьшения перисталь­ тики желудка и введения в организм боль­ ного достаточно калорийной пищи, жидкости и витаминов. С первого дня назначают белый хлеб, масло, сметану, молоко, омлет, паровые котлеты, отварную рыбу, овсяную кашу, тушеные овощи, пудинги и компот. Интенсивное питание сочетают с приемом щелочей и препаратов железа. Эндоскопические методы остановки крово­ течения получили в последние годы широкое распространение при кровотечениях из верх­ него отдела пищеварительного тракта раз­ личной природы. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода исполь­ зуют эндо- и перивазальное введение склеро-

зируюших препаратов (варикоцид, тромбовар и т. п.), реже диатермокоагуляцию. Для эндоскопической остановки кровотече­ ния может быть применен как моноактивный, так и биоактивный способы электрокоагуля­ ции. Последний сопровождается более поверх­ ностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фото­ коагуляция (аргоновый лазер, неодимовый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией — бесконтактный спо­ соб остановки кровотечения, более точная до­ зировка энергии. Диатермо- и лазерную коа­ гуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения. Локальная гипотермия желудка. Местное охлаждение желудка приводит к уменьше­ нию секреции соляной кислоты и пепсина, снижению перистальтики, сокращению при­ тока крови к желудку из-за спазма артериаль­ ных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и за­ к р ы т ы м . О т к р ы т ы й способ, при котором ох­ л а ж д а ю щ у ю жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок, более прост. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения водно-электролитного ба­ ланса шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с ук­ репленным на конце латексным баллоном, и м е ю щ и м форму желудка. П р и этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждает­ ся в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15°С. П р о г н о з желудочно-кишечных кровоте­ чений зависит от многих факторов и прежде всего от характера заболевания, тяжести кро­ вопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагно­ стики. Активная диагностическая тактика, ши­ рокое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность реци­ дива кровотечения и, следовательно, правиль­ но р е ш а т ь вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представ­ л я ю т профузные язвенные кровотечения. Дейст­ вительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов опера­ тивного лечения язвенной болезни, леталь­ ность после операций на высоте кровотече­ ния остается высокой, составляя в среднем 8—10%. В плане снижения летальности безус­ ловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов отстановки кровоте­ чений, которые дают возможность опериро­ вать больных в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подго­ товки. Неязвенные кровотечения, увеличение чис­ ла которых отмечено в последние годы, не-

374

редко создают угрозу для жизни больного. И в этих случаях перспективно совершенст­ вование консервативных методов остановки

кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т. д.

Глава X X V П О Ч К И , МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ И М У Ж С К И Е ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

•

Общие вопросы диагностики Симптоматика. Клинические проявления урологических заболеваний можно разделить на четыре группы: боль в области моче­ половых органов с характерной иррадиацией; расстройства мочеиспускания; количественные и качественные изменения мочи; патологиче­ ские выделения из уретры и изменения спермы. Боль при заболеваниях мочеполовых орга­ нов может быть острой и тупой. Боль в пояс­ ничной области характерна для заболеваний почки, иррадиация боли в паховую область — для заболеваний мочеточника, боль в над­ лобковой области — для болезней мочевого пу­ зыря, в промежности — для болезней предста­ тельной железы и семенных пузырьков. Почечная колика — наиболее характерный симптом урологических заболеваний. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их за­ купорки или сдавления. Боль возникает нео­ жиданно в поясничной области и в под­ реберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождаясь учащением мочеиспускания или болью по ходу мочеиспускательного канала, что может ука­ зывать на обтурацию мочеточника в его ниж­ нем отделе. Почечной колике обычно сопут­ ствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию вследствие раздраже­ ния солнечного сплетения и брюшины. Симп­ том поколачивания на стороне колики поло­ жительный. Изменения температура тела, пульса, АД, крови непостоянны. Расстройства мочеиспускания (дизурия) мо­ гут проявляться изменениями частоты мочеис­ пускания или количества мочи. Поллакиурия — учащение мочеиспускания — может со­ провождать полиурию — увеличения количества выделяемой мочи (более 2000 мл/сут) или быть признаком заболеваний мочевого пузыря и уретры. Грозным симптомом острой и хро­ нической почечной недостаточности является олигурия — уменьшение суточного количества мочи до 500—100 мл. Смещение основного диуреза с дневних часов на ночные носит название никтурия, затруднение мочеиспуска­

ния, сочетающееся с его учащением и болез­ ненностью — странгурия. Истинное недержа­ ние мочи является следствием недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и может быть постоянным либо проявляться при определен­ ном положении тела или физическом напря­ жении. При ложном недержании моча непроиз­ вольно выделяется наружу вследствие врож­ денных или приобретенных дефектов мочеточ­ ника, мочевого пузыря или уретры. От не­ держания мочи следует отличать неудержание мочи, т. е. неспособность удерживать мочу в мочевом пузыре при императивном (повели­ тельном) позыве, что наблюдается при цис­ тите, опухоли шейки мочевого пузыря или предстательной железы. Затрудненное моче­ испускание вялой, тонкой струей или по кап­ лям наблюдается при инфравезикальной об­ струкции любой этиологии. Задержка моче­ испускания (ишурия) может быть острой и хронической. По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пу­ зыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В результате при отсутствии самостоятельного мочеиспускания из перепол­ ненного мочевого пузыря каплями постоян­ но выделяется моча, что дало основание наз­ вать это состояние парадоксальной ишурией. Особое место по важности занимает ану­ рия—прекращение поступления мочи в моче­ вой пузырь. Преренальная анурия возникает вследствие резкого нарушения кровообраще­ ния обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации. Реналъная анурия развивается как результат пер­ вичного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки при остром гломерулонефрите, пиелонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксическими ядами, аллергических реакциях, син­ дроме размозжения и т. п. Постренальная ану­ рия возникает вследствие появления препят­ ствия оттоку мочи из единственной почки либо из обеих почек одновременно. Качественные изменения мочи охватывают широкий спектр изменений концентрации, со­ става мочи и патологических примесей, об­ наруживаемых в моче при различных заболе­ ваниях. Наибольшего внимания заслуживает примесь крови в моче — гематурия, особен­ но макрогематурия, являющаяся серьезным 375

симптомом. Инициальная, или начальная, ге­ матурия, когда кровь содержится только в первой порции мочи, характерна для заболе­ ваний задней уретры, терминальная, или ко­ нечная, — для заболеваний мочевого пузыря, тотальная — может оказаться признаком мно­ гих заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, в том числе онкологических, что требует особой насто­ роженности врача.

коротких несильных ударов ребром ладони в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Перкуссия мочевого пузыря после мочеиспускания позволяет выявить остаточ­ ную мочу. Лускультация важна при всех формах артериальной гипертонии, когда удается вы­ слушивать систолический шум в правом и левом верхнем квадранте живота и сзади в области костовертебральных углов.

Патологические тельного канала и

тоды

выделения изменения

из среды

мочеиспуска­

чаще ока­ зываются признаками заболеваний уретры и половых органов у мужчин либо гормональ­ ных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — гонады. Данные объективного исследования. Паль­ пация является главным методом общеклини­ ческого исследования мочеполовых органов. Почки прощупываются при их смещении или увеличении. При окклюзии мочеточника боль­ шим камнем пальпация позволяет определить его локализацию. Пальпация нижней трети мочеточника облегчается при бимануальной пальпации через влагалище или задний про­ ход. Пальпацией мочевого пузыря при задерж­ ке мочи определяют его границы. Определен­ ную информацию дает пальпация полового члена, органов мошонки и лимфатических узлов. Обязательным является трансректаль­ ное исследование предстательной железы, при котором следует пальпаторно оценить ее раз­ меры, консистенцию и форму. При заболе­ ваниях почек высокую ценность имеет опре­ деление симптома Пастернацкого: нанесение

Диагностические методы. исследования.

Лабораторные

Функциональные

ме­

почечные

пробы позволяют оценить суммарную функ­ цию почек. В норме содержание мочевины в сыворотке крови составляет 2,5 — 9 ммоль/л, креатинина — 100—180 мкмоль/л. Более точ­ ным показателем является коэффициент очи­ щения (клиренс), чаще всего определяемый по эндогенному креатинину. У здоровых лю­ дей величина клубочковой фильтрации состав­ ляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98 — 9 9 % . Исследование осадка мочи под микроскопом выявляет характер и количество форменных элементов в нем. При подсчете в камере Горяева их количество рассчитывают на 1 мл. В 1 мл нормальной мочи содержит­ ся до 2000 лейкоцитов, до 1000 эритроци­ тов, 2 — 20 тромбоцитов, до 20 цилиндров. Инструментальные и эндоскопические тоды исследования занимают одно из

ме­

основ­ ных мест в урологической практике; катете­ ризация мочевого пузыря, бужирование моче­ испускательного канала, пункционная биопсия мочеполовых органов, уретроскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника и лоханки, пиелоэндоскопия, измерение давления в мочеточнике, определение внутрипузырного давления (цистоманометрия), определение со­ стояния сократительной способности детрузора (урофлоуметрия), определение профиля внутриуретрального давления. Рентгенологические

методы

исследования

часто имеют ведущее значение в диагностике урологических заболеваний. Любое рентгено­ логическое исследование нужно начинать с об­ зорного снимка, который должен охватывать всю область мочевой системы. Метод экс­ креторной урографии основан на способности почек выделять определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм. Показанием к экскреторной урографии яв­ ляется необходимость определения анатоми­ ческого и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Противопоказанием служит непереносимость больным йодистых препаратов. Ретроград­ ная уретеропиелография, в основе которой ле­ жит заполнение мочеточника и лоханки почки рентгеиоконтрастным веществом, требует строжайшей асептики и максимальной осто­ рожности и обычно выполняется на фоне ан­ тибактериальной терапии. Антеградная пиело­ графия основана на непосредственном введе­ нии рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему либо через нефропиелостому, либо путем чрескожной пункции. Внедрение в клиническую практику компыа-

Рис. 128. Операционные доступы к почке и верхней трети мочеточника. а —люмботомия по С. П. Федорову; 6 — разрез по Нагоматцу; в — косой разрез — доступ к средней тре­ ти мочеточника.

376

терной томографии позволяет быстро нетравматнчно получи ib изображение любого орга­ на, в том числе и мочеполовой системы, на любой глубине. Почечная артериография и венография необходимы для визуализации со­ судистого русла почки. Как правило, ее выпол­ няют по методу Сельдингсра. Цистография, уретрография могут быть нисходящими и вос­ ходящими. Противопоказанием к ретроград­ ному введению контрастного вещества яв­ ляются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов. Генитография (везикулография, вазография, эпидидимография) показана для диагностики заболеваний семявыносящего тракта. Радиоизотопные методы исследования наш­ ли в урологии широкое применение. Непрямая радиоизотопная ренангиография позволяет оце­ нивать форму и степень нарушения почеч­ ного кровообращения (в магистральных со­ судах и капиллярном русле почки). Различные варианты радиоизотопной ренографии дают возможность судить о канальцевой секреции моченого препарата, клубочковой фильтра­ ции его, выведении по верхним мочевым пу­ тям, рассчитать раздельно для каждой почки коэффициент очищения. Динамическая нефросцинтиграфия с математической обработкой на компьютере используется при необхо­ димости изучить функциональную активность различных участков почечной паренхимы. Статическая нефросцинтиграфия имеет боль­ шое значение в диагностике объемных об­ разований, при определении функциональных резервов почечной паренхимы, при острых деструктивных процессах. Принцип радиоизо­ топной урофлоуметрии основан на исследо­ вании процесса опорожнения мочевого пузыря от радиоактивнаго соединения, растворенного в моче. Все большее применение находят радиоизотопное исследование эндокринных же­ лез и внутренних органов, радиоизотопная диагностика метастазов опухоли мочеполовых органов, радиоиммунологические методы ис­ следования. В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхографии).

Методы оперативных вмешательств Операционные доступы. Наиболее распро­ страненным доступом к почке и верхней трети мочеточника является люмботомия по Фе­ дорову. При высоком расположении почки прибегают к резекции XII, реже XI ребра (разрез по Нагаматцу), что создает хороший обзор и обеспечивает свободу действий хирур­ га (рис. 128). Для операции на средней трети мочеточ­ ника используют косой разрез с послойным рассечением или тупым разведением мышц передней брюшной стенки. Отведением брю­ шины медиально обнажают забрюшинное пространство в зоне мочеточника. Для выде­ ления нижней трети мочеточника удобен косой

Рис. 129. О п е р а ц и о н н ы е д о с т у п ы к нижней т р е т и м о ч е т о ч н и к а и мочевому пузырю, а — клюшкообразный

разрез; 6 — с р е д и н н ы й

разрез.

(по Пирогову) или клюшкообразный разрез в пахово-подвздошной области (рис. 129). Оптимальным доступом к мочевому пу­ зырю является срединный разрез между пупком и дном. Для более удобного вы­ деления передней стенки мочевого пузыря его наполняют стерильным физиологическим раствором. При операциях на половом члене и орга­ нах мошонки доступ определяется характером операции. Основные вицы операций на почке. Нефропиелостомию — дренирование лоханки почки через ее паренхиму — выполняют при необхо­ димости постоянного или временного дрениро­ вания почки. Через разрез задней стенки ло­ ханки изогнутым инструментом перфорируют нижнюю или среднюю чашечку почки, за­ хватывают им дренажную трубку, диаметр ко­ торой соответствует объему лоханки, и вводят ее конец в лоханку под контролем зрения. Трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки двумя кетгутовыми швами, после чего лохан­ ку ушивают (рис. 130). В послеоперацион­ ном периоде особое внимание обращают на функцию дренажа, поскольку возможна обтурация трубки мочевыми солями или сгуст­ ками крови, гноя. Сроки удаления нефростомической трубки и заживления свища зави­ сят от характера основного заболевания. Пиелостомия является оптимальным ме­ тодом дренирования почки на короткий срок при внепочечной лоханке. Дренажную трубку вводят через разрез задней стенки лоханки и к ней фиксируют (рис. 131). Пиелолитотомия — удаление камней через разрез почечной лоханки. Может быть зад­ ней, нижней, передней, верхней, а также суб-

Рис. 130. Операции на почке: нефропиелостома.

Рис. 131. Операция на почке. а — пиелостома; 6 — нефролнтотомия в верхнем по­ люсе почки.

ся в о д н о м из деструктивно измененных кортикальной при внутрипочечнои лоханке. почечных с е г м е н т о в ; при опухоли единствен­ Наиболее часто п р и м е н я ю т з а д н ю ю пиелоной почки, ограниченной т р а в м е почки, огра­ литотомию, так как задняя поверхность л о ­ ниченно д е с т р у к т и в н о м туберкулезе почки, ханки нормальной почки обычно свободна от стенозе д о п о л н и т е л ь н о й почечной артерии, сосудов и легче может б ы т ь обнажена. К о н ­ к о т о р ы й с о п р о в о ж д а е т с я артериальной гиперкремент удаляют специальными о к о н ч а т ы м и тензией. Р а з л и ч а ю т плоскостную и клино­ щипцами, стараясь не д р о б и т ь его и не остав­ в и д н у ю резекцию почки. Предварительно пере­ лять осколков. Введением мочеточникового ж и м а ю т м я г к и м сосудистым зажимом по­ катетера следует убедиться в п р о х о д и м о с т и чечную а р т е р и ю или в с ю сосудистую ножку мочеточника вплоть до мочевого пузыря. (непрерывный срок и ш е м и и не должен пре­ Осложнения обычно связаны с повреждением в ы ш а т ь 20 м и н , с у м м а р н ы й — 30 мин). На аномально расположенного сосуда или пов­ 2 см дистальнее п р е д п о л а г а е м о г о разреза па­ реждением лоханочно-мочеточникового сег­ ренхимы рассекают ф и б р о з н у ю капсулу и от­ мента. с л а и в а ю т ее, после чего иссекают патоло­ Нефролнтотомия — удаление к а м н я через гически измененный участок почечной парен­ разрез почечной паренхимы, когда удаление х и м ы . На к о р о т к о е в р е м я восстановив кро­ его через разрез лоханки технически невоз­ в о о б р а щ е н и е в почке, обнаруживают и лигиможно (рис. 131, б). Перед нефротомией целе­ р у ю т к р о в о т о ч а щ и е сосуды. Вскрытые ча­ сообразно выделить почечную а р т е р и ю и нало­ шечки у ш и в а ю т у з л о в ы м и швами, на парен­ жить на нее мягкий сосудистый з а ж и м . П р и химу н а к л а д ы в а ю т узловые и матрацные швы разрезе почки необходимо сохранять ее фиб­ и з а к р ы в а ю т рану ранее отслоенной фиброз­ розную капсулу как основу для последую­ н о й капсулой. щего наложения швов. Рану з а ш и в а ю т узло­ выми кетгутовыми (хромкетгутовыми) ш в а м и , Декапсуляция почки — снятие с почки фиб­ которые затягивают после снятия з а ж и м а с р о з н о й капсулы — как самостоятельная опера­ почечной артерии. Лоханку почки, как пра­ ция при острой почечной недостаточности вило, дренируют. Наиболее грозные осложне­ на почве экзогенных отравлений практически ния нефролитотомии — вторичные кровотече­ утеряла свое значение. Значительно чаше ее п р и м е н я ю т как этап оперативного вмешатель­ ния и инфаркт почки, которые в о з н и к а ю т ства при о с т р о м г н о й н о м пиелонефрите в со­ чаше всего на 7 —9-й, 13 — 15-й, 21—23-й день четании со вскрытием гнойников и дрениро­ после операции. Их профилактика заключается ванием почки. в борьбе с инфекцией, хорошем дренировании Нефропексия — ликвидация патологической почки, коррекции возможных изменений свер­ подвижности почки путем ее фиксации. Ос­ тывающей системы крови. новными показаниями к проведению нефроРезекция почки — удаление части почки — пексии служат осложнения нефроптоза (пие­ занимает одно из первых мест среди органо­ лонефрит, нефрогенная гипертония, форсохраняющих оперативных вмешательств на никальное кровотечение), а не повышенная почечной паренхиме, в частности, при моче­ подвижность почки. Смысл операции состоит каменной боле-ши, когда камни локализуют378

Рис. 132. Операции на сосудах почки. а—резекция сгенерированной части почечной ар­ терии с реимплантацией ее в аорту (6) или заме­ щением сосудистым т р а н с п л а н т а т о м (в); г — резек­ ция части почечной артерии с аневризмой и ана­ стомозом артерии конец в конец ( д ) ; е — о б х о д н о й анастомоз а о р т ы и почечной артерии протезом из искусственного м а т е р и а л а ; ж — чрезаортальная эндартерэктомия.

в том, чтобы надежно фиксировать почку, но сохранить ее физиологическую подвижность и физиологическую ось органа. Этим требо­ ваниям отвечает операция по способу Пытеля —Лопаткина, при которой почку фикси­ руют мышечным лоскутом из брюшка малой поясничной мышцы, проведенным через субкапсулярный тоннель' по задней поверхности от ворот почки через нижний полюс на переднюю поверхность почки. Почку покры­ вают околопочечной клетчаткой с восстанов­ лением целостности почечной фасции. В после­ операционном периоде больной должен нахо­ диться в кровати с приподнятым ножным концом в течение 3 нед. Нефрэктомию — удаление почки — выпол­ няют при злокачественной опухоли почки, гидронефрозе, пионефрозе, туберкулезе почки, тотально травматическом поражении, когда функция почки полностью утрачена при удов­ летворительной функции контралатеральной почки. Почка может быть удалена из внебрюшинного или чрезбрюшинного доступа. Необходимость в чрезбрюшинном, реже в торакоабдоминальном доступе может возник­ нуть при опухолях, когда до выделения почки вместе с околопочечной клетчаткой требуется первоначально перевязать почечные сосуды. Важнейшим моментом нефрэктомии после об­ нажения и выделения почки является перевязка почечных сосудов. На почечную ножку на­ кладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом ножку пересекают, мочеточник перевязывают и пересекают между двумя лигатурами и почку удаляют. Почечную ножку дополни­ тельно лигируют кетгутом, желательно перевя­ зать отдельно культю почечной артерии. Для прошивания почечных сосудов могут быть использованы сосудопрошивающие аппараты типа УКЛ. Иефруретерэктомия — удаление почки с мочеточником на всем его протяжении — показана при опухолях лоханки почки, тубер­ кулезе почки и мочеточника. Мочеточник лучше удалять из дополнительного доступа в подвздошной области с дальнейшим его

извлечением вместе с почкой из поясничного доступа. При нефруретерэктомии по поводу опухоли удаление мочеточника должно со­ провождаться резекцией мочевого пузыря в зоне устья мочеточника, с чего и начинают операцию. Операции на почечных сосудах (рис. 132) с целью восстановления нормального маги­ стрального кровообращения в почке вклю­ чают: резекцию стенозированной части почеч­ ной артерии с реимплантацией ее в аорту; резекцию почечной артерии с аневриз­ мой и анастомозом артерии конец в ко­ нец; резекцию стенозированной части почеч­ ной артерии с замещением ее сосудистым аутотрансплантатом; обходной анастомоз аорты и почечной артерии протезом из ис­ кусственного материала; чрезаортальную эндартерэктомию. Экстракорпоральная операция. При локали­ зации сосудистого поражения (стеноз, анев­ ризма) в глубине почечной паренхимы и при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных со­ судах обычным образом становится крайне трудным или невозможным. В таких случаях почку удаляют, пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника, поме­ щ а ю т на специальный операционный столик, вводя трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее перфузии охлажденными раст­ ворами производят необходимую корригирую­ щую операцию. По окончании этой операции почку п о м е щ а ю т в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию — с внутренней подвздошной артерией конец в конец, по­ чечную вену — с общей подвздошной веной конец в бок (аутотрансплантация почки). Перевязка и пересечение яичковой вены (опе­ рация Иваниссевича) предложена для лечения варикоцеле, которое, как показали исследо­ вания последних лет, является следствием венной гипертензии в почке, в частности следствием стеноза почечной вены различного генеза. Операции на мочеточнике. Уретеролитото-

Рис. 133. О п е р а ц и я Фенг е р а — р е к о н с т р у к ц и я лох а н о ч н о - мочеточникового сегмента, а — продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры; 6 — сшивание его стенки в попе­ речном направлении.

380

1

2 б Рис. 134. Операция Фоли (а); операция Швицера (б), 1 — в ы к р а и в а н и е л о с к у т а из л о х а н к и ; 2 — п л а с т и к а лоханочно-мочеточникового сегмента.

ия - у д а л е н и е к а м н я через р а з р е з м о ч е т о ч ­ ника. Ч а щ е всего о п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т забрюшинным доступом. Вид доступа и раз­ рез зависят о т л о к а л и з а ц и и к а м н я . П р и н и з к о Расположенных к а м н я х , п о в т о р н ы х о п е р а ц и я х прибегают к н и ж н е с р е д и н н о й л а п а р а т о м и и . При камнях м о ч е т о ч н и к а , р а с п о л о ж е н н ы х в интрамуральном отделе, может быть исполь­ зован т р а н с в е з и к а л ь н ы й д о с т у п . С у щ е с т в у е т акже влагалищный доступ, к о т о р ы м польм

т

зуются при низких камнях мочеточника у женщин. После обнажения мочеточника в н е м п р о щ у п ы в а ю т к а м е н ь . Н е в ы д е л я я моче­ т о ч н и к а и не п о д в о д я п о д него р е з и н о в ы х или м а р л е в ы х полос, на его стенку в ы ш е камня накладывают провизорный шов и в с к р ы в а ю т его п р о д о л ь н ы м р а з р е з о м над верхней ч а с т ь ю к а м н я . И з в л е к а ю т к а м е н ь ме­ таллическим зажимом, обязательно проверяют мочеточниковым катетером проходимость м о ч е т о ч н и к а до л о х а н к и и вниз до м о ч е ­ в о г о п у з ы р я , после чего н а к л а д ы в а ю т на р а з ­ рез неглубокие у з л о в ы е к е т г у т о в ы е или х р о м кетгутовые швы.

при п о в т о р н ы х реконструктивных операциях н а м о ч е т о ч н и к е . П р и э т о м пузырный конец м о ч е т о ч н и к а при п о м о щ и двух П-образных л и г а т у р втягивается в почечный, а нити завя­ з ы в а ю т с н а р у ж и . Д о п о л н и т е л ь н о концы моче­ т о ч н и к а с ш и в а ю т снаружи 2 - 3 кетгутовыми ш в а м и . П р е и м у щ е с т в о м э т о г о способа являет­ ся б о л ь ш а я н а д е ж н о с т ь ш в о в . П р и обоих спо­ с о б а х а н а с т о м о з а в м о ч е т о ч н и к е оставляют и н т у б а ц и о н н у ю т р у б к у - д р е н а ж , к о т о р у ю в за­ в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и а н а с т о м о з а вы­ в о д я т через н е ф р о п и е л о с т о м у или по уретре (у м у ж ч и н м о ж е т б ы т ь выведена через над­ лобковый свищ). Уретероцистоанастомоз — наиболее рас­ п р о с т р а н е н н а я п л а с т и ч е с к а я операция при н а р у ш е н и и п р о х о д и м о с т и юкставезикально-

Рис. 135. Операция по Калп де Вирду. а — выкраивание лоскута из лоханки; б — пластика мочеточника. Уретеро-уретероанастомоз — соединение концов рассеченного или резецированного мочеточника л и б о перекрестное с о е д и н е н и е одного мочеточника с другим. Наиболее рас­ п р о с т р а н е н ы а н а с т о м о з ы к о н е ц в конец и инвагинаиионные. Д л я анастомоза конец в конец диаметры отделов мочеточника, подлежащих соединению, должны быть одинаковыми. Чтобы обнаружить дистальный конец моче­ точника, иногда п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь к его катетеризации. П р и стенозе в ы п о л н я ю т резек­ ц и ю мочеточника. З а т е м п о п е р е ч н о и л и к о с о срезанные концы с ш и в а ю т н а т р у б к е , и г р а ю ­ щей р о л ь каркаса, у з л о в ы м и к е т г у т о в ы м и ш в а м и а т р а в м а т и ч е с к и м и и г л а м и . Механиче­ ский ш о в о с о б ы х п р е и м у щ е с т в не и м е е т . Инвагинационный анастомоз чаще применяют

Рис. 136. Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента (а) с пиелоуретероанастомозом I /• 382

го отдела мочеточника. Чаще всего при­ меняют внебрюшинпый чрсспузырпый до­ ступ. Методом выбора является неоим­ плантация мочеточника конец в бок после его пересечения. Мочеточник пересекают у места обструкции, затем вскрывают мочевой пузырь по передней его стенке. У дна пузыря в подслизистом слое образуют инструмен­ том «тоннель» и проводят через него мо­ четочник в мочевой пузырь. Конец мочеточ­ ника фиксируют к слизистой оболочке моче­ вого пузыря в виде лепестка, создание которого усиливает антирефлюксный эффект операции. Формирование анастомоза осуще­ ствляют на тонком эластичном дренаже, удаляют на 12—14-й день после операции. Уретеросигмоанастомоз — пересадка моче­ точника в сигмовидную кишку — один из наи­ более распространенных способов отведения мочи, при котором в качестве резервуара мочи используется прямая кишка. Основным показанием к этой операции служат заболе­ вания мочевого пузыря, требующие его удаления. Операцию выполняют внутрибрюшинным доступом из нижнесрединного лапаротомного разреза. Выделяют мочеточники. Мобилизуют сигмовидную кишку и экстраперитонизируют предполагаемую площадь анастомоза. Кишку рассекают и по антирефлюксной методике вводят в нее оба мо­ четочника. Анастомоз осуществляют атравматическими иглами хромкетгутом. Остав­ ляют дренажные трубки в мочеточниках и в прямой кишке. Операции при гидронефрозе, основной за­ дачей которых является устранение причины, нарушающей отток мочи, можно подразде­ лить следующим образом: реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента по Фенгеру - продольное рассечение задней стенки мо­ четочника в области стриктуры со сшиванием его стенки в поперечном направлении (рис. 133); Y- или V-образная пластика по Швицеру —Фоли, при которой выкроенный лоскут лоханки пришивают вершиной к нижнему углу разреза мочеточника, что показано при высоком отхождении мочеточника (рис. 134); операция по Калп де Вирду — Скардино — Принсу — разрез по задней поверхности мо­ четочника от здоровых тканей через стрик­ туру на заднюю стенку лоханки, выкраи­ вание лоскута из задней стенки лоханки с основанием у ее нижнего края, который откидывают книзу и соединяют с краями разреза мочеточника (рис. 135); анастомоз бок в бок между мочеточником и лохан­ кой по Альбаррану в модификации Лихтенберга; резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом бок в конец (рис. 136); уретерокаликоанастомоз конец в конец и латеро-латеральный бок в бок; антевазальный уретеропиелоанастомоз или пиело-пиелоанастомоз, выполняемые при добавочном сосуде к нижнему полюсу почки (рис. 137). Кишечная пластика мочеточника — частич­ ное или полное замещение мочеточника изо383

Рис. 137. Антевазальный пиело-пиелоанасто­ моз. лированным сегментом кишечника. Чаще ис­ пользуют тонкокишечную пластику мочеточ­ ника при его множественных стриктурах, об­ литерации на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретере. Кишечный транс­ плантат можно вывести в забрюшинное про­ странство, однако более физиологично остав­ лять его в брюшной полости, а концы вы­ водить забрюшинно. Кишечную петлю рас­ полагают изоперистальтически, не нарушая кровообращение. Ретроперитонеально осущест­ вляют лоханочно- или мочеточниково-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Кишечно-пузырный анастомоз лучше выполнять на задней стенке мочевого пузыря. Операции на мочевом пузыре. Эпицистотомия — вскрытие мочевого пузыря над лоб­ ком с глухим швом пузыря — выполняют при удалении инородных тел, камней, опухолей мочевого пузыря. Эпицистостомия — вскрытие мочевого пу­ зыря над лобком с оставлением мочепузырного свища — показана для временного или по­ стоянного отведения мочи, при повреждении мочевого пузыря, оперативном лечении пузырно-влагалищного и пузырно-прямокишечного свищей, пластике мочеиспускательного канала, неврогенной дисфункции мочевого пузыря и т. д. Эпицистостомия троакарная — бескров­ ное наложение надлобкового мочепузырного свища с помощью специального троакара, что наиболее показано для временного от­ ведения мочи. Несмотря на подкупающую простоту операции, следует внимательно оце­ нить противопоказания к ее выполнению: наличие рубцового процесса после предшест­ вующих операций, ограничивающих смещаемость переходной складки брюшины; камни, грыжи, большие дивертикулы и травмы мо­ чевого пузыря, микроцистис, гематурия любой этиологии, общее ожирение, пахово-мошоночная грыжа.

Цистолитотомия — удаление камней моче­ вого пузыря путем его высокого сечения — показана при камнях мочевого пузыря, само­ стоятельное отхождение которых невозможно, а дробление противопоказано. Ч а щ е является этапом той операции, при которой устра­ няются причины нарушения оттока из моче­ вого пузыря. Цистэктомия — удаление мочевого пузы­ ря. Выполняется при злокачественных опу­ холях мочевого пузыря, сморщивании его в результате туберкулеза или интерстициального цистита. При злокачественных опухолях мочевого пузыря у мужчин его у д а л я ю т вместе с предстательной железой, семенными пузырь­ ками и паравезикальной клетчаткой. П р и по­ казаниях одновременно у д а л я ю т п о д в з д о ш н ы е лимфатические узлы. Так как о с н о в н ы м эта­ пом операции является отведение мочи, то у ослабленных больных с него начинают операцию. Наиболее простой м е т о д отведения мочи — уретерокутанеостомия (выведение м о ­ четочников на кожу). В т о р ы м э т а п о м выпол­ няют цистэктомию. Резекция мочевого пузыря — иссечение его части. Объем резекции зависит от характера патологического процесса и его л о к а л и г а ц и и (опухоль мочевого пузыря, дивертикул моче­ вого пузыря, лейкоплакия). П р и опухоли резек­ ция мочевого пузыря заключается в удалении всей толщи пузырной стенки в пределах здоровых тканей. При необходимости резек­ ции устья мочеточника в ы п о л н я ю т уретероцистоанастомоз. Стенку мочевого пузыря уши­ вают двухрядным кетгутовым ш в о м . Моче­ вой пузырь и п р е д б р ю ш и н н у ю клетчатку дренируют. Кишечная пластика мочевого пэзыря — ис­ пользование изолированного сегмента кишки для замещения мочевого пузыря или увели­ чения его емкости. По своим а н а т о м о функциональным особенностям т о л с т а я кишка в качестве резервуара для мочи более при­ годна, чем тонкая. При частичном замещении мочевого пузыря применяют различные ва­ рианты кишечной пластики в зависимости от ее цели, величины оставшейся части мочевого пузыря и индивидуального опыта хирурга.

При полном замещении мочевого пузыря резецируют сегмент сигмовидной кишки дли­ ной 20 — 25 см, центральный его конец уши­ вают наглухо, а периферический после имплан­ тации мочеточников соединяют с мочеиспус­ кательным каналом. Замещение тазового отдела мочеточника верхней частью мочевого пузыря — операция Демеля (рис. 138) — применяют для замены обширных повреждений нижних отделов моче­ точников. Наиболее широкий и свободный доступ обеспечивает нижний клюшкообразный разрез. Выделяют и пересекают мочеточник над уровнем обструкции, дренируют его. В ы д е л я ю т мочевой пузырь и рассекают его поперечно со стороны, противоположной по­ раженному мочеточнику, почти пополам. Из верхней половины ф о р м и р у ю т трубку, в вер­ хушку к о т о р о й и м п л а н т и р у ю т мочеточник. Замещение тазового отдела мочеточника лоскутом из переднебоковой стенки пузыря ~ операция Боари (рис. 139) — выполняют при стриктуре или облитерации тазового отдела мочеточников, мочеточниковом свище или о с т р о й т р а в м е мочеточника, когда невозможен п р я м о й уретероцистоанастомоз. При одно­ сторонней операции удобен разрез Пирогова, при двусторонней — дугообразный надлобко­ вый р а з р е з . В ы д е л я ю т мочеточник, сохраняя его а д в е н т и ц и а л ь н у ю оболочку, и пересекают н а д м е с т о м обструкции. Из переднебоковой стенки м о ч е в о г о пузыря выкраивают лоскут с о с н о в а н и е м у дна мочевого пузыря. При дву­ с т о р о н н е й операции одновременно выкраи­ в а ю т -два л о с к у т а или один, но более ш и р о к и й (способ Лопаткина). Выкроенный лоскут на д р е н а ж н о й трубке сшивают и в с о з д а н н у ю трубку и м п л а н т и р у ю т один или оба мочеточника по антирефлюксной методике. Рану м о ч е в о г о пузыря у ш и в а ю т двухрядным ш в о м . Д р е н и р о в а н и е мочеточника и мочевого пузыря обязательно. Операции на уретре. Резекция уретры (опе­ рация Х о л ь ц о в а ) . П р и единичном сужении на н е б о л ь ш о м протяжении уретры, ее передней и м е м б р а н о з н о й части выполняют резекцию и з м е н е н н о г о отдела уретры и анастомоз его конец в конец.

Рис. 138. Операция Де­ меля — замещение тазово­ го отдела мочеточника верхней частью мочево­ го пузыря. а — поперечное рассечение м о ч е в о г о пузыря; б — окон­ чательный вид анастомоза.

384

Инвагинация

уретры

(операции

Силонянм)

выполняемся при стриктуре или облшерации церемонна г о - и р о с 1 а т и ч с с к о 1 о отдела мочеис­ пускательного канала, не поддающейся бужированию и исключающей возможность соеди­ нения ее конец в конец. После предваритель­ ного расширения свища во внутреннее отвер­ стие уретры антеградно вводят клюв ме!аллического бужа до места стриктуры. Анало­ гично буж вводят ретроградно. Уретру отсепарируют острым путем от кавернозных тел ло места облитерации, где ее пересекают по­ перечно в пределах здоровой ткани. В тканях создают тоннель, пропускающий палец. Соз­ дание широкого тоннеля является обязатель­ ным условием профилактики последующе! о сдавления уретры. На периферический конец уретры накладывают 4 — 6 шелковых лигатур, свободные концы которых фиксируют к ан­ теградно введенной дренажной трубке, кото­ рую вместе с лигатурами извлекают через надлобковый свищ. При этом перифериче­ ский конец резецированной уретры инвагинируется через образованный тоннель до шейки мочевого пузыря. Боковые стенки уретры фик­ сируют к окружающим тканям. Шелковые ли­ гатуры фиксируют на коже. На 8 — 10-й день эти лигатуры отходят. На 12—14-й день за­ живляют эпицистостому, после чего восстанав­ ливается проходимость по уретре. В ряде случаев в последующем требуется бужи­ рование. Операции на половых органах и прида­ точных половых железах. Адеиомэктомия —

удаление (выщелущивание) аденомы предста­ тельной железы. Наиболее распространена надлобковая чреспузырная адеиомэктомия. Выполняют высокое сечение мочевого пузыря, ревизию мочевого пузыря и предстательной железы. В прямую кишку вводят два пальца левой руки, которыми приподнимают и фик­ сируют аденому при энуклеации. Указатель­ ным пальцем правой руки проникают через хирургическую капсулу предстательной железы со стороны уретры в слой между аденомой и предстательной железой и производят осто­ рожное вылущение аденомы. После ее удале­ ния ушивают ложе погружными кетгутовыми швами и создают дополнительные условия Для гемостаза катетером с баллоном. Моче­ вой пузырь ушивают наглухо с дренирова­ нием по уретре или заканчивают операцию эпицистостомией. Вазорезекция — иссечение части семявыносящего протока. Используют при аденомэкгомии для профилактики эпидидимита. Ваю'ваюанастомоз — соединение концов семявыносящего протока после вазорезекции пораженного участка его. Чаще всего при­ меняют в лечении экскреторной формы бес­ плодия. Вазо-'тидидимоанастомоз — соединение сеявыносящего протока с придатком яичка в лечении экскреторного бесплодия. В последнее Ремя выполняют с использованием микро­ хирургической техники. м

в

Beшкулжтомия - удаление 13

К л и н и ч е с к а я хирур) ия

семенных

пу2

б Рис. 139. Операция Боари. а — в ы к р а и в а н и е л о с к у т а из п е р е д н е й ч е в о г о п у з ы р я ; б — о к о н ч а т е л ь н ы й вид

стенки мо­ анастомоза.

зырьков при кистозных поражениях, туберку­ лезе, опухоли, деструктивных воспалительных изменениях. Глубокое расположение семен­ ных пузырьков делает методом выбора над­ лобковый трансвезикальный доступ. После эпицистотомии и ревизии мочевого пузыря проводят дугообразный разрез над внутрен­ ним отверстием уретры по задней стенке (в области треугольника Льет о) мочевого пузыря. Через разрез пузырьки доступны для пальпации и энуклеации с последующим их фиксированием инструментом и отсечением от семявыносящего протока. Иссечение

оболочек

яичка

(операция

Бергма­

на) является методом выбора при водянке оболочек яичка больших размеров с воспа­ лительным их утолщением. Пластика кельмана) —

оболочек

яичка

(операция

Вин-

рассечение, выворачивание и уши-

Рис. 140. Трансуретральная электрорезекция а д е н о м ы предстательной железы.

ванне позади яичка его о б о л о ч е к ; в ы п о л н я е т ­ ся при гидроцеле н е б о л ь ш и х р а з м е р о в . Кастрация. У м у ж ч и н - о п е р а т и в н о е у д а ­ ление яичек с п р и д а т к а м и или в ы к л ю ч е н и е функции яичек д р у г и м и м е т о д а м и . В с л у ч а е о д ­ ностороннего з а б о л е в а н и я в ы п о л н я ю т у д а л е ­ ние яичка и придатка с о д н о й с т о р о н ы (гемикастрация). П о л н у ю к а с т р а ц и ю ч а щ е всего в ы п о л н я ю т при раке п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы , i е м и к а с г р а ц и ю — при о п у х о л е в о м , т у б е р к у л е з ­ ном или в о с п а л и т е л ь н о - д е с г р у к т и в н о м п р о ц е с ­ се в яичке и п р и д а т к е . П р и з л о к а ч е с т в е н ­ ной опухоли яичка о д н о в р е м е н н о у д а л я ю т забрюшинные лимфатические узлы, з а б р ю ш и н н у ю клетчатку, я и ч к о в у ю вену на с т о р о н е п о р а ж е н и я (операция Ш е в а с е ю ) . Низведение яичка — п е р е м е щ е н и е з а д е р ж а в ­ шегося или э к т о и и р о в а н н о г о яичка в н о р м а л ь ­ ное п о л о ж е н и е . В ы п о л н я е т с я в д е т с к о м в о з ­ расте (2 — 8 л е т ) . В ы б о р срока з а в и с и т от степени к р и п т о р х и з м а . З а к л ю ч а е т с я в м о б и ­ лизации с е м е н н о г о к а н а т и к а с ц е л ь ю м а к с и ­ м а л ь н о ! о ег о удлинения и фиксации низве­ д е н н о г о яичка на дне м о ш о н к и . Л у ч ш и е р е з у л ь т а т ы п о л у ч а ю т при в р е м е н н о й ф и к с а ц и и с дозированным натяжением. Пересадка яичка. М о ж е т б ы т ь а у т о т р а н с плантация, н а п р и м е р при к р и н т о р х и з м е , и а л л о т р а н с п л а н т а н и я - при г и п о г о н а д и з м е с вы­ раженной а н д р о г е н н о й н е д о с т а т о ч н о е г ю . Яич­ ко на а р г е р и а л ь н о - в е н о з н о й ножке с э л е м е н ­ т а м и с е м е н н о г о канатика и их о б о л о ч к а м и а н а с г о м о з и р у ю т с п е р е м е щ е н н ы м и надчрев­ ными с о с у д а м и . П р и в ы п о л н е н и и а н а с т о м о з а с»али п о л ь з о в а т ь с я м и к р о х и р у р г н ч е с к о й тех­ никой. Круговое обрезание крайней плоти (цир-

кумцизия) о б ы ч н о в ы п о л н я е т с я при фимозе, врожденном и приобретенном. Фаллопластика (операция Богораза) - соз­ д а н и е п о л о в о г о ч л е н а п р и п о м о щ и филатовс к о г о с т е б л я . П о к а з а н а п р и травматической а м п у т а ц и и п о л о в о г о члена. Электрорезекция трансуретральная (ТУР) удаление части шейки мочевого пузы­ ря, опухоли предстательной железы или м о ч е в о г о п у з ы р я с п о м о щ ь ю специального а п п а р а т а - р е з е к т о с к о п а (рис. 140). Неболь­ ш а я п о т е р я к р о в и в о в р е м я операции благо­ д а р я к о а г у л я ц и и к р о в е н о с н ы х сосудов, сниже­ ние б о л е в о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и вследствие бло­ к а д ы н е р в о в и п о н и ж е н и е всасываемости с р а н е в о й п о в е р х н о с т и я в л я ю т с я е е ценными с в о й с т в а м и . За п о с л е д н и е г о д ы приобрела ши­ р о к о е п р и м е н е н и е при а д е н о м е предстатель­ н о й ж е л е з ы л ю б о й с т а д и и , р а к е предстатель­ ной ж е л е з ы , к л а п а н а х и с т р и к т у р а х шейки мо­ ч е в о г о п у з ы р я и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала, о п у х о л я х м о ч е в о г о п у з ы р я и т. п. Является эф­ ф е к т и в н ы м и щ а д я щ и м м е т о д о м оперативного л е ч е н и я , но т р е б у е т с п е ц и а л ь н о г о освоения и с у г у б о й о с т о р о ж н о с т и при выполнении.

Заболевания Аномалии

почек почек

Аномалии иочечных артерий разделяю ^ аномалии количества, расположения, Ф * ^ структуры артериальных стволов. ^ * * . количества почечных а р т е р и и чаще " P ^ J L дополнительной почечной аргер лены 0

н о

с г а в

| i C U i

386

двойной почечной артерией и множественными дети с двусторонней i ииоплазией почек уми­ артериями. Перекрещивая мочевые пути, они рают от уремии в первые и>ды жизни. могут стать причиной нарушения пассажа Одностороннюю i ипоилазию почки вы­ мочи, нарушая венозный отток, приводить являют при рентгенологическом исследовании, к почечным кровотечениям. Возможность мно­ предпринятом но поводу пиелонефрита. На жественных почечных артерий следует учиты­ экскреторных y p o i p a M M a x отмечается умень­ вать при операциях на подковообразной или шение размеров почки. При гипоплазии почки дистопированной почке. Аномалии расположе­ чашечки не деформированы, как при пиелоне­ ния (дистопия) почечных артерий — тазовая, фрите, а лишь уменьшены в числе и объеме. подвздошная, поясничная — определяют дис­ На урограммах отмечается также компен­ топию почки. К аномалиям формы и струк­ саторная гипертрофия контралатеральной поч­ туры почечных артерий относят коленообразки. На ангиограммах при гипоплазии почки ную почечную артерию, аневризмы почеч­ артерии и вены ее равномерно истончены на ных артерий, фибромускулярный стеноз, врож­ всем протяжении, в то время как при вто­ денные артериовенозные фистулы. Они могут рично сморщенной почке ашиограмма напо­ стать причиной вазоренальной гипертонии и минает картину обгоревшего дерева. почечных кровотечений. Л е ч е н и е . При неосложненной гипопла­ Аномалии почечных вен. Выделяют ано­ зии почки лечения не требуется. В случаях малии количества — добавочная почечная ве­ односторонней гипоплазии, осложненной пие­ на и множественные почечные вены; ано­ лонефритом и гипертонией, показана нефрэкмалии формы и расположения — кольцевид­ томия. Если же в патологический процесс ная левая почечная вена, ретроаортальная вовлекается контралатеральная почка, то не левая почечная вена, экстракавальное впадение следует спешить с нефрэктомией — необхо­ левой почечной вены, реже множественные димо комбинированной терапией стабилизи­ вены и впадение гонадной вены в почеч­ ровать артериальное давление и ликвидиро­ ную вену справа; аномалии взаимоотноше­ вать воспалительный процесс. При двусто­ ния сосудистой ножки почки с другими ронней гипоплазии почек, осложненной тя­ сосудами — артериальный аортомезентериальжелой почечной недостаточностью, показана ный «пинцет» и сдавление левой почечной трансплантация почки. вены гонадными артериями. Значение этих ано­ П р о г н о з при односторонней гипоплазии малий возросло с выяснением их роли в почки, как правило, благоприятный. нарушении венозного оттока из почки, т. е. Аномалии расположения — дистопия почки. в возникновении венной почечной гиперто­ Врожденное необычное ее расположение. Час­ нии. тота дистопии почки 1: 800; чаще наблюдается у мужчин. Поскольку процессы восхождения Аномалии почек. Различают аномалии коли­ и ротации почек взаимосвязаны, дистопирочества, величины, расположения, взаимоот­ ванная почка всегда ротирована кнаружи, при­ ношения и структуры. чем чем ниже дистопия, тем вертикальнее Аномалии количества — аплазия (агенезия) расположена почечная лоханка. почки, удвоение почки, добавочная почка. Их клиническое значение определяется особенно­ Дистопированная почка нередко имеет рас­ стями оперативной тактики, например, возмож­ сыпной тип кровоснабжения, сосуды ее корот­ ность врожденного отсутствия почки диктует кие, что ограничивает смещаемость органа. необходимость убедиться в наличии второй Такая почка, как правило, имеет дольчатое почки перед нефрэктомией, удвоение почки строение. Функциональное состояние дистопи­ может создавать диагностические трудности в рованной почки обычно снижено в зависи­ различных ситуациях, в частности при травме, мости от степени дистопии. Различают высо­ и т. д. кую, низкую и перекрестную дистопию. К Аномалии величины — гипоплазия почки. высокой относится торакальная дистопия поч­ ки. Это очень редкая аномалия ее положе­ Врожденное уменьшение почки, связанное в ния. Мочеточник торакальной почки удлинен, основном с нарушением развития метанефровпадает в мочевой пузырь, артерии отходят генной бластемы. Гипоплазированная почка от грудной аорты. Разновидностями низкой макроскопически представляет собой нормаль­ дистопии почки являются поясничная, под­ но сформировнный орган в миниатюре. вздошная и тазовая. При поясничной дистопии Д и а г н о с т и к а . Односторонняя гипопла­ почки несколько подвернуты кпереди, лоханка зия почки ничем не проявляется в течение находится на уровне IV поясничного поз­ всей жизни. Двусторонняя гипоплазия почек вонка. Почечная артерия обычно отходит на встречается реже и проявляется рано — в пер­ уровне II —IV поясничного позвонка. Сме­ вые годы и даже недели жизни ребенка. Дети щение почки ограничено. Подвздошная отстают в росте и развитии. Нередко отме­ дистопия почки характеризуется более вы­ чаются бледность, рвота, поносы, признаки раженной ротацией лоханки кпереди и рас­ рахита. Обнаруживают выраженное снижение положением ее на уровне между L5 —S\. По концентрационной функции почек, однако сравнению с поясничной дистопией отмечает­ показатели биохимических исследований кро­ ся более медиальное расположение почки. ви еще длительное время остаются нормаль­ Почечные артерии, как правило, множествен­ ными. Артериальное давление повышается ные, отходят от общей подвздошной артерии лишь в поздних стадиях хронической почеч­ или аорты в месте бифуркации. Смешаемоной недостаточности. В большинстве случаев 387 13*

сти почки при изменении п о л о ж е н и я тела практически нет. При таювой дистопии почка р а с п о л а г а е т с я по средней линии под бифурка­ цией а о р т ы , позади и несколько в ы ш е моче­ вого п у з ы р я . Т а к а я почка м о ж е т и м е т ь при­ ч у д л и в у ю ф о р м у , сосуды почки о б ы ч н о рас­ с ы п н о г о типа, я в л я ю т с я ветвями о б щ е й под­ в з д о ш н о й или различных т а з о в ы х а р т е р и й . В о з м о ж н о сочетание тазовой дистопии с поясничной или п о д в з д о ш н о й д и с т о п и е й конт р а л а т е р а л ь н о й почки. Т а з о в а я д и с т о п и я един­ ственной почки встречается с ч а с т о т о й 1 на 20000 вскрытий. Перекрестном дистопия характеризуется, смешением ночки на п р о т и в о п о л о ж н у ю сто­ рону. Как ' п р а в и л о , при э т о м о б е почки срастаются, о б р а з у я S- или L - о б р а з н у ю почку. Мочеточник, д р е н и р у ю щ и й перекрестно дисю п н р о в а н и у ю почку, впадает в м о ч е в о й пузырь на о б ы ч н о м месте. С о с у д ы , п и т а ю ­ щие почку, отходят ниже о б ы ч н о г о у р о в н я на тон же или па п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н е . Частота перекрестной д и с т о п и и почки 1 : 10 000 - 1 : 12 000. О п и с а н ы д в у с т о р о н н я я пере­ крестная дистопия и перекрестная д и с т о п и я единственной почки, к о т о р а я в с т р е ч а е т с я ис­ ключительно редко. Д и а г II о с г и к а. В е д у щ и м с и м п т о м о м я в ­ ляется б о л ь , в о з н и к а ю щ а я при п е р е м е н е п о ­ ложения тела, физическом н а п р я ж е н и и , м е т е о ­ ризме. При перекрестной д и с т о п и и б о л ь о б ы ч ­ но локализуется в п о д в з д о ш н о й о б л а с т и и иррадиирует в т а з о в у ю о б л а с т ь на п р о т и в о п о ­ ложной с т о р о н е . П о с к о л ь к у в д и с т о п и р о ванной почке п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с ( г и д р о нефротическая т р а н с ф о р м а ц и я , н е ф р о л и т и а з , пиелонефрит, туберкулез) в о з н и к а е т и р а з в и ­ вается значительно ч а щ е , ч е м в н о р м а л ь ­ но расположенной, нередко к э т о м у з а б о л е в а ­ нию присоединяются с и м п т о м ы у к а з а н н ы х болезней. Клинические и р е н т г е н о л о г и ч е с к и е признаки т о р а к а л ь н о й д и с т о п и и почки м о г у т с и м у л и р о в а т ь опухоль с р е д о с т е н и я или л е г ­ кого. При поясничной и п о д в з д о ш н о й д и с т о ­ пии почка п а л ь п и р у е т с я в виде б о л е з н е н ­ ного м а л о п о д в и ж н о г о о б р а з о в а н и я и м о ж е т симулировать опухоль органов брюшной полости. Д и а г н о з д и с т о п и и почки о с н о в ы ­ вается на д а н н ы х э к с к р е т о р н о й у р о г р а ф и и и с к а н и р о в а н и я (сцинтиграфия) почек, а в слу­ чае р е з к о г о снижения функции почки - р е т р о ф а д н о й пиелографии. Эти методы выявляют х а р а к т е р н ы е признаки д и с т о п и и : р о т а ц и ю и н е о б ы ч н у ю л о к а л и з а ц и ю почки с о г р а н и ч е н ­ ной ее п о д в и ж н о с т ь ю . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з поя­ сничной или п о д в з д о ш н о й д и с т о п и и почки и н е ф р о п т о з а б ы в а е т т р у д е н , о с о б е н н о в случае так н а з ы в а е м о г о ф и к с и р о в а н н о г о н е ф р о п т о з а , к о т о р ы й , как и д и с т о п и я почки, х а р а к т е ­ ризуется низкой л о к а л и з а ц и е й и м а л о й смеш а е м о е т ь ю почки. О д н а к о при ф и к с и р о в а н н о м нефронтозе н а у р о г р а м м а х м о ж н о о т м е т и т ь медиальное расположение лоханки и извитой, д о с ( а т о ч н о й д л и н ы м о ч е т о ч н и к . И н о г д а разграничить л и с о с т о я н и я п о м о г а е т л и ш ь по­ чечная а н г и о г р а ф и я , в ы я в л я ю щ а я низко от­

х о д я щ у ю и к о р о т к у ю сосудистую почечную ножку при д и с т о п и и и о т х о д я щ у ю на обыч­ н о м уровне, но у д л и н е н н у ю при нефроптозе. О с о б у ю в а ж н о с т ь представляет дифференци­ р о в а н и е низкой дистопии почки с опухолью о р г а н о в б р ю ш н о й полости — кишечника, жен­ ских п о л о в ы х о р г а н о в . И з в е с т н ы случаи оши­ б о ч н о у д а л е н н о й д и с т о п и р о в а н н о й почки, при­ н я т о й за о п у х о л ь , в т о м числе при дисто­ пии е д и н с т в е н н о й ночки. Л е ч е н и е . Л е ч е б н а я т а к т и к а при дистопии почки м а к с и м а л ь н о к о н с е р в а т и в н а я . Оператив­ ное лечение п о к а з а н о при д и с т о п и и , осложнен­ ной г и д р о н е ф р о з о м или н е ф р о л и г и а з о м . При и з н у р я ю щ и х б о л я х и д а л е к о з а ш е д ш и х анат о м о - ф у н к ц и о н а л ь н ы х и з м е н е н и я х в дистопи­ рованной почке в ы п о л н я ю т нефрэктомию. О п е р а т и в н о е п е р е м е щ е н и е почки невозможно из-за р а с с ы п н о г о т и п а к р о в о о б р а щ е н и я , мало­ го к а л и б р а с о с у д о в и у к о р о ч е н н о г о мочеточ­ ника. П р о г н о з в н е о с л о ж н е н н ы х случаях бла­ г о п р и я т н ы й , при р а з в и т и и г и д р о н е ф р о з а или п р и с о е д и н е н и я п и е л о н е ф р и т а , туберкулеза, неф р о л и т и а з а з а в и с и т о т течения этих заболе­ в а н и й и н а п р а в л е н н о г о лечения. Аномалии взаимоотношения (сращения). Р а з л и ч а ю т г а л е т о о б р а з н у ю , S-образную, Lо б р а з н у ю , п о д к о в о о б р а з н у ю почку. Особый интерес представляет последняя. Подковообразная п о ч к а , как п р а в и л о , рас­ п о л о ж е н а н и ж е о б ы ч н о г о , лоханки сросших­ с я почек н а п р а в л е н ы кпереди или латерально. К р о в о с н а б ж е н и е п о д к о в о о б р а з н о й почки осу­ щ е с т в л я е т с я м н о ж е с т в е н н ы м и а р т е р и я м и , от­ х о д я щ и м и о т б р ю ш н о й а о р т ы или е е ветвей. В 9 0 % с л у ч а е в с р а с т а ю т с я н и ж н и е полюса и л и ш ь в 1 0 % — в е р х н и е . На м е с т е соединения п о ч е к и м е е т с я п е р е ш е е к , п р е д с т а в л е н н ы й соеди­ нительной т к а н ь ю и л и п о л н о ц е н н о й почечной п а р е н х и м о й , н е р е д к о с о б о с о б л е н н ы м крово­ о б р а щ е н и е м . П е р е ш е е к р а с п о л а г а е т с я впереди б р ю ш н о й а о р т ы и н и ж н е й п о л о й вены, но м о ж е т н а х о д и т ь с я п о з а д и них. Мочеточники о б ы ч н о к о р о т к и е , н а п р а в л е н ы вперед и лате­ р а л ь н о , п е р е г и б а я с ь через паренхиму почки. Ч а с т о т а . П о д к о в о о б р а з н а я почка встре­ ч а е т с я с ч а с т о т о й 1 : 400 — 1 : 500 у новорож­ д е н н ы х д е т е й ; у м а л ь ч и к о в в 1,5 р а з а чаше, чем у девочек. Д и а г н о с т и к а . О с н о в н ы м клиническим п р и з н а к о м п о д к о в о о б р а з н о й почки является с и м п т о м Р о в з и н г а , з а к л ю ч а ю щ и й с я в возник­ новении б о л и при р а з г и б а н и и т у л о в и щ а (в свя­ зи со с д а в л е н и е м с о с у д о в и а о р т а л ь н о г о спле­ т е н и я п е р е ш е й к о м почки). Заболевания под­ к о в о о б р а з н о й п о ч к и с о п р о в о ж д а ю т с я соответ­ ствующими симптомами. П о д к о в о о б р а з н у ю почку м о ж н о определить при г л у б о к о й п а л ь п а ц и и ж и в о т а в виде плот­ ного м а л о п о д в и ж н о г о о б р а з о в а н и я . Рентгено­ логически при х о р о ш е й п о д г о т о в к е кишечни­ ка почка в ы г л я д и т в виде подковы, обра­ щ е н н о й в ы п у к л о с т ь ю вниз или вверх. Более часто к о н т у р ы п о д к о в о о б р а з н о й почки выявля­ ю т с я при э к с к р е т о р н о й урографии либо по­ чечной а р т е р и о г р а ф и и или с п о м о щ ь ю пнев-

388

морстронернгонеума. На экскрегорных уро1 раммах подкоиообризная почка характеризу­ ется ротацией чашечно-доханочпон системы и изменением угла, составленного продольными осями сросшихся почек, вели и норме л о т VI ол открыт книзу, то при подковообразной почке в 90 % случаев — кверху. Тени мочеточ­ ников, отойдя от лоханок, расходятся в сторо н ы, за тем по пап ра в л ен и ю к мочевому пузырю постепенно сближаются. Л е ч е н и е . Операции на подковообразной почке производят в основном при развитии осложнений (гидронефроз, камни, опухоль и др.). Оперативный доступ выбирают в зависи­ мости от заболевания: люмботомию по Фе­ дорову или Нагаматцу — при гидронефрозе и камнях, поперечный чрезбрюшинный — при опухоли, для рассечения перешейка почки — парамедиальный. П р о г н о з при неосложненной подковооб­ разной почке благоприятный, при развитии патологического процесса в ней — зависит от характера и стадии заболевания. Аномалии структуры — поликистоз почек. Характеризуется замещением почечной парен­ химы множественными кистами, различных размеров. Всегда носит двусторонний харак­ тер и является наиболее тяжелым пороком развития почек. Классификация. Различаются две формы поликистоза почек: наиболее часто встречаемая — с увеличением размеров почек и весьма редкая — с неувеличенными и даже несколько уменьшенными почками. Частота поликистоза почек у взрослых — 1 на 350—400 вскрытий. Д и а г н о с т и к а . Поликистоз почек может проявляться местными и общими признаками: к местным относятся боль в поясничной об­ ласти, прощупываемые увеличенные плотные и бугристые почки, к общим — быстрая утом­ ляемость, повышение артериального давления, боль за грудиной и в эпигастрии. Жажда и полиурия, характерные для поликистоза почек, свидетельствуют о раннем нарушении концентрационной способности почек. В слу­ чаях почечной недостаточности (примерно у 33% больных) выявляются признаки, ха­ рактерные для этого состояния. Наблюдаю­ щаяся нередко гематурия — следствие затруд­ ненного венозного оттока из почки. В диаг­ ностике важное место занимают рентгено­ логические и радиоизотопные исследования : ретроградная пиелог рафия, сканирование (сцинтиграфия), экскреторная урография, по­ чечная артериография. Заболевание может ос­ ложниться пиелонефритом, мочекаменной бо­ лезнью, новообразованием, туберкулезом. Л е ч е н и е . Консервативное лечение сво­ дится к антибактериальной терапии по по­ воду сопутствующего пиелонефрита, назначе­ нию дезинтоксикационных средств при на­ личии хронической почечной недостаточности. Оперативное лечение — вскрытие и опорож­ нение кист (игнипунктура). Игнипунктура бо­ лее эффективна в компенсированной стадии заболевания. При поликистозе почек, ослож­

ненном хронической п о ч е ч н о й недостаточ­ ностью в терминальной стадии, применяют i емодиализ и трансплантацию почки. П р о г н о з в большинстве случаен небла] о приятный. Киста почки (солитарная). Отдельная ша­ ровидная полость в паренхиме почки, высту­ пающая над ее поверхностью и заполненная жидкостью. Ч а ст от а. Киста почки встречается о дина ково часто у лиц обоего иола, чаше в воз­ расте старше 40 лет. Обнаруживается в 3 — 5% вскрытий. Д и а г н о с т и к а . Чаще всего киста прояв­ ляется болью, гематурией, пальпируемой опу­ холью. Особенности клинического течения в неосложненных случаях: медленное, длительное развитие; отсутствие лихорадки и анемии; высокая частота сопутствующей инфекции и пиелонефрита; нередко наличие артериальной гипертонии. Выявление солигарной кисты ос­ новывается на результатах рентгенологиче­ ского, радиоизотопного и ультразвукового методов исследования. Обзорная рентгено­ графия позволяет выявить симптом «увели­ ченной почечной массы» и обызвествление стенки кисты. Экскреторная урография и ретроградная пиелография обнаруживают серповидный дефект наполнения чашечно-лоханочной системы и симптом - «раскрытой пасти», который характеризуется раздвиганием чашечек. На нефротомограмме киста имеет вид гомогенного просветления по сравнению с паренхимой. Почечная артериография на­ иболее эффективна в дифференциальной диаг­ ностике ее с опухолью почки. Нефрограмма обычно позволяет опреде­ лить накопления рентгеноконтрастного пре­ парата в виде гомогенного образования с гладкими контурами. Наличие дефекта на­ копления контрастного вещества в зоне кисты на нефрограмме («дефект в дефекте») говорит об опухоли в кисте. Нередко при кортикаль­ ной кисте нефрограмма выявляет симптом «клюва», который проявляется разностью кон­ трастирования паренхимы почки и кисты на стыке их капсул. По данным радиоизотопного сканирования киста выглядит как дефект накопления с ров­ ными и четкими контурами. При ультразву­ ковом сканировании киста определяется в виде гомогенного образования, лишенного эхо-точек г. е. полностью проходимого для ультразву кового импульса. Чрескожная пункционная кистография яв­ ляется диагностической и лечебной процедурой. Л е ч е н и е в основном оперативное: чрес­ кожная пункция и аспирация содержимого, ре­ зекция почки, вылущение кисты, иссечение ее свободной стенки и редко нефрэктомия. Показаниями к операции являются прогрес­ сирующая атрофия паренхимы вследствие дав­ ления растущей кисты; нагноение кисты; на­ рушение пассажа мочи и хроническая инфек­ ция в почке и верхних мочевых путях; постоянные боли, вызванные кистой: гемату­ рия; артериальная гипертония. 389

Повреждения

почки

П о в р е ж д е н и я почки могут б ы т ь з а к р ы т ы м и (подкожные) и о т к р ы т ы м и . П р а в а я ггочка повреждаетея чаще л е в о й , что м о ж н о с в я з а т ь с ее более низким р а с п о л о ж е н и е м . В неко­ т о р ы х случаях повреждение может в о з н и к н у т ь на стороне, п р о т и в о п о л о ж н о й т р а в м е . К л а с с и ф и к а ц и я . Подкожные повреж­ дения ( р а з р ы в ы ) почки д е л я т на п я т ь г р у п п : 1) повреждения ж и р о в о й и ф и б р о з н о й кап­ сулы почки, при э т о м о б р а з у е т с я г е м а т о м а в п а р а н е ф р а л ь н о й к л е т ч а т к е ; 2) п о д к а п с у л ь ный р а з р ы в п а р е н х и м ы почки без н а р у ш е н и я целостности чашечек, л о х а н к и ; о б р а з у е т с я и о д капсульная г е м а т о м а ; 3) п о в р е ж д е н и е паренхи­ мы с н а р у ш е н и е м ц е л о с т н о с т и чашечек и лоханки, причем через г л у б о к и е р а з р ы в ы в ок­ р у ж а ю щ и е т к а н и и з л и в а ю т с я к р о в ь и м о ч а (урог е м а т о м а ) , возникает м о ч е в а я и н ф и л ь т р а ц и я , наблюдается т о т а л ь н а я г е м а т у р и я ; 4 ) р а з м о з ­ жение почки, к о т о р а я п р е д с т а в л я е т с о б о й бесформенную массу; в о з м о ж н о повреждение б р ю ш и н ы ; 5 ) п о л н ы й о т р ы в почки о т в о р о т и и з о л и р о в а н н о е п о в р е ж д е н и е почечных со­ судов с с о х р а н е н и е м ц е л о с т н о с т и с а м о й почки, развитие о б ш и р н ы х г е м а т о м . О с о б ы й в и д п о ­ вреждения п р е д с т а в л я е т с о б о й д о в о л ь н о ч а с т о встречающийся у ш и б почки, при к о т о р о м от­ мечаются м н о ж е с т в е н н ы е к р о в о и з л и я н и я в п о ­ чечной п а р е н х и м е при о т с у т с т в и и м а к р о с к о ­ пического е е р а з р ы в а . Т я ж е л о й ф о р м о й т р а в м ы является к о м б и н и р о в а н н о е п о в р е ж д е н и е п о ч к и , при к о т о р о м с о ч е т а ю т с я р а з р ы в ы п о ч к и и соседних о р г а н о в , р а с п о л о ж е н н ы х в з а б р ю шинном пространстве и в смежных полостях. О т к р ы т ы е (чаще всего о г н е с т р е л ь н ы е ) п о ­ вреждения почек д е л я т на ш е с т ь г р у п п : 1) ра­ нение ж и р о в о й и ф и б р о з н о й к а п с у л ы п о ч к и ; 2) касательное ( н е п р о н и к а ю щ е е ) р а н е н и е п о ч ­ ки; 3) сквозное ( п р о н и к а ю щ е е ) р а н е н и е ; 4) сле­ пое п р о н и к а ю щ е е р а н е н и е ; 5) р а з м о з ж е н и е почки; 6) ранение с о с у д и с т о й н о ж к и п о ч к и или мочеточника. П р и о г н е с т р е л ь н ы х п о в р е ж ­ дениях к о м б и н и р о в а н н ы е р а н е н и я в с т р е ч а ю т с я чаще. К р о в ь и моча м о г у т и з л и в а т ь с я в о к р у ж а ю щ и е п р о с т р а н с т в а и в ы д е л я т ь с я из раны. Проникновение мочи в б р ю ш н у ю по­ лость приводит к мочевому перитониту. Ре­ з у л ь т а т о м п о в р е ж д е н и я почки м о г у т б ы т ь к р о ­ в о и з л и я н и я , отек и гибель т о й ч а с т и па­ ренхимы, которая была травмирована. В даль­ нейшем зона отторжения замещается фиброз­ ной т к а н ь ю , а о с т а в ш а я с я часть п а р е н х и м ы гипертрофируется. Этиология, патогенез. Закрытая т р а в м а чаще всего п р о и с х о д и т в с л е д с т в и е i p y o o r o т у п о г о у д а р а или р е з к о г о с д а в л е ­ ния, но м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а и н е п р я м ы м в о з д е й с т в и е м (падение, с о т р я с е н и е т е л а и т. п.). Могут в с т р е ч а т ь с я т р а в м ы почки при иис]рументальном вмешательстве: катетериза­ ции лоханки, ретроградной пиелографии, паранефральной блокаде, пункционной биоп­ сии почки. ОI к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я в м и р ­ ное время р е д к и : в о с н о в н о м >то огне­ с т р е л ь н ы е ранения. В м и р н о е в р е м я о б р ы ­

390

т ы е ранения м о г у т б ы т ь получены к о л ю щ и м или р е ж у щ и м о р у д и е м . Д и а г н о с т и к а . О с н о в н ы е признаки по­ вреждения почки — б о л ь , припухлость в по­ чечной о б л а с т и (околопочечная г е м а т о м а ) и г е м а т у р и я , а при о т к р ы т о м повреждении и выделение мочи из р а н ы . П р и легких формах п о в р е ж д е н и я о б щ е е с о с т о я н и е больных оста­ ется у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м , при т я ж е л ы х — раз­ в и в а ю т с я явления ш о к а , а н е м и и , перитонита. С и м п т о м а т и к а во м н о г о м з а в и с и т от сте­ пени п о в р е ж д е н и я почки. Т а к , при поверх­ н о с т н о м п о в р е ж д е н и и о т м е ч а ю т с я локальная б о л ь , н е б о л ь ш а я о к о л о п о ч е ч н а я г е м а т о м а , не­ з н а ч и т е л ь н а я г е м а т у р и я , о б щ е е удовлетвори­ т е л ь н о е с о с т о я н и е и б л а г о п р и я т н о е течение в д а л ь н е й ш е м , при с у б к а п с у л я р н ы х поврежде­ ниях — л о к а л ь н а я б о л ь , з н а ч и т е л ь н а я гемату­ р и я , о т с у т с т в и е г е м а т о м ы в околопочечном п р о с т р а н с т в е , б ы с т р о п р о х о д я щ и й шок, общее у д о в л е т в о р и т е л ь н о е с о с т о я н и е . П р и более глу­ боких п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х б о л ь имеет т е н д е н ц и ю к р а с п р о с т р а н е н и ю вниз. Отмеча­ ю т с я п р о ф у з н а я г е м а т у р и я с о сгустками, око­ л о п о ч е ч н а я г е м а т о м а , к о т о р а я м о ж е т распро­ с т р а н и т ь с я д о м о ш о н к и или п о л о в ы х губ, ш о к о в о е с о с т о я н и е . П р и о т р ы в е сосудов нож­ к и н а б л ю д а ю т с я т я ж е л ы й ш о к , гематурия отсутствует, состояние угрожающее. В е д у щ и м м е т о д о м р а с п о з н а в а н и я повреж­ д е н и й п о ч к и я в л я е т с я э к с к р е т о р н а я ypoi ра­ ф и я , п о к а з а н н а я п р и всех в и д а х т р а в м ы . Лишь в о с о б ы х , с о м н и т е л ь н ы х , случаях (отсутстс т в и е ф у н к ц и и п о ч к и , п а д е н и е артериального д а в л е н и я ) в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь ретро­ г р а д н о й п и е л о г р а ф и и . О б а м е т о д а выявляют з а т е к и р е н т г е н о к о н т р а с т н о г о вещества за пре­ д е л ы ч а ш е ч н о - л о х а н о ч н о й с и с т е м ы . Обзорная у р о г р а ф й я у с т а н а в л и в а е т или исключает по­ в р е ж д е н и е к о с т е й , в ы я в л я е т искривление по­ з в о н о ч н и к а в с т о р о н у т р а в м ы , отсутствие кон­ т у р а п о я с н и ч н о й мыщцы при забрюшинной г е м а т о м е . В а ж н о е з н а ч е н и е в распознавании т р а в м п о ч к и п р и о б р е л а и з о т о п н а я сцинтиграф и я , п р и к о т о р о й о б н а р у ж и в а ю т дефект изо­ б р а ж е н и я , с о о т в е т с т в у ю щ и й участку поврежде­ ния. Л е ч е н и е . В легких случаях закрытой и з о л и р о в а н н о й т р а в м ы п о ч к и (ушиб, разрыв к а п с у л ы ) п о к а з а н о к о н с е р в а т и в н о е лечение: с т р о г и й п о с т е л ь н ы й р е ж и м в течение 2 нед, а н т и б а к т е р и а л ь н а я , г е м о с т а т и ч е с к а я терапия. К л и н и ч е с к и е , р е н т г е н о л о г и ч е с к и е или сцинтиграфические признаки р а з р ы в а паренхимы почки я в л я ю т с я п о к а з а н и е м к оперативному в м е ш а т е л ь с т в у . Н а р а с т а н и е околопочечной ге­ м а т о м ы , п р и з н а к о в в н у т р е н н е г о кровотечения, б ы с т р а я а н е м и з а ц и я с л у ж а т жизненными по­ к а з а н и я м и к э к с т р е н н о й о п е р а ц и и . При оди­ н о ч н ы х р а з р ы в а х п а р е н х и м ы почки показано их у ш и в а н и е , при м н о ж е с т в е н н ы х разрывах о д н о г о из с е г м е н т о в почки — резекция ее, при м н о ж е с т в е н н ы х р а з р ы в а х в двух или трех с е г м е ы а ч , р а з м о з ж е н н н ночки, о т р ы в е ее от с о с у д и с т о й ножки — н е ф р э к т о м и я . Открытые п о в р е ж д е н и я почки всегда т р е б у ю т срочного о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а , характер когоро-

го (ушивание почечной раны, резекции почки, нефрэктомия) определяется при ревизии ночки. Органоео.\раняк>щие операции по поводу трав­ мы почки обычно заканчиваются ее дрени­ рованием (плело- или нефростомия). Лечение инструментальных повреждений почки в ос­ новном консервативное, но при профузном кровотечении может возникнуть необходи­ мость в экстренном оперативном вмешатель­ стве. П р о г н о з в отношении жизни благо­ приятный при условии своевременного распо­ знавания и лечения, в отношении выздоров­ ления — зависит от возможных осложнений травмы почки, которыми являются хрони­ ческий пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз, нефрогенная гипертония. Воспалительные

заболевания

рана и т.д.). Значительно реже имеет место восходящий (урогеиный) путь проникновения инфекции в почку из нижних мочевых путей но просвету мочеточника путем иузырномочеточникового рефлкжеа. Из почечной ло­ ханки микробы проникают в общий ток крови по венозной системе путем лоханочно-почечных рефлюксов, а зат ем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. В редких случаях инфекция из нижних мочевых путей достигает почки но стенке мочеточника. У де­ тей большое значение в развитии пиелонеф­ рита имеют врожденные диспластические оча­ ги в почечной ткани и микрообструкция на уровне нефрона. Острый пиелонефрит наблюдается у 8 — 14 % урологических больных, находящихся в ста­ ционаре. Первая стадия заболевания — интерстициальный серозный пиелонефрит, кото­ рый протекает более или менее доброка­ чественно и при правильном лечении за­ канчивается полным выздоровлением. Следую­ щей стадией острого пиелонефрита является стадия гнойного воспаления. К ее наиболее тяжелым формам относятся апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки. Д и а г н о с т и к а при остром пиелонефрите в большой степени зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. При остром первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состоя­ ние больных тяжелое, общая слабость, ло­ мящие боли во всем теле, снижение аппети­ та, тошнота, иногда рвота, сухой язык, по­ трясающий озноб с последующим повыше­ нием температуры тела до 39 — 40 °С и про­ ливным потом, тахикардия. При вторичном пиелонефрите в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов и общего со­ стояния больного. Как правило, ухудшение состояния совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почеч­ ной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, сменяющийся сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, постепенным снижением интенсивности болей в области почки вплоть до полного их исчезновения и улучшением самочувствия больного. Однако если препятствие к оттоку мочи не устранено, после нескольких часов кажущегося улучшения состояния боли в области почки вновь уси­ ливаются и наступает новая атака острого пиелонефрита. Осложнениями острого пиело­ нефрита являются: бактериемический шок, не­ кротический папиллит, паранефрит, метастати­ ческие гнойники. Диагностика при остром первичном пиело­ нефрите основывается на болезненности в об­ ласти пораженной почки при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительном симп­ томе Пастернацкого, высоком лейкоцитозе сч

почек

Пиелонефрит. Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при ко­ тором в процесс вовлекаются почечная ло­ ханка, чашечки и паренхима почки с пора­ жением в первую очередь и в основном межуточной ее ткани. К л а с с и ф и к а ц и я . Различают пиело­ нефрит односторонний и двусторонний, пер­ вичный и вторичный, острый и хрониче­ ский. Острый пиелонефрит может быть се­ розным и гнойным. Формы последнего — апостематозный нефрит, карбункул почки, абсцесс почки. Отдельной формой выделен не­ кротический папиллит. Хронический пиелонеф­ рит в клиническом течении имеет стадии ак­ тивного воспаления, латентного воспаления и ремиссии. Исходом пиелонефрита является сморщивание почки, или пионефроз. Ч а с т о т а . Пиелонефрит, согласно патологоанатомической статистике, обнаруживает­ ся в 6 — 20% вскрытий. Среда всех больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей, находящихся в урологическом стацио­ наре, пиелонефрит наблюдается у 30 — 50 %. Пиелонефритом чаще заболевают женщины и девочки. Вторичный пиелонефрит наблюдает­ ся у 84%, а первичный — у 16% больных пие­ лонефритом. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита явля­ ются кишечная и паракишечная палочка, вуль­ гарный протей, энтерококк, стафилококк, па­ лочка фекального щелочеобразователя, па­ лочка синезеленого гноя и стрептококк. Вид и характер инфекции имеют большое зна­ чение в возникновении пиелонефрита. Так, бе­ лый и золотистый плазмокоагулирующие ста­ филококки способны вызвать гнойно-воспали­ тельный процесс в совершенно неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы вы­ зывают пиелонефрит только при наличии предрасполагающих местных факторов. Наи­ более часто микробы при пиелонефрите про­ никают в почку гематогенным путем из отдаленного очага инфекции в организме (тон­ зиллит, бронхит, фурункулез, инфицированная 391

с л е н г о м л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы влево. Цен­ н ы м является определение с р а в н и т е л ь н о г о л е й к о ц и т о з а из кожи пальца и обеих пояс­ ничных о б л а с т е й . При э т о м , как п р а в и л о , удается о т м е т и т ь более в ы с о к о е с о д е р ж а ­ ние л е й к о ц и т о в в крови из кожи поясничной о б л а с т и на с т о р о н е п о р а ж е н и я . Уже на 2-е сутки п о я в л я ю т с я б а к т е р и у р и я и незначитель­ ная лейкоцитурия. В а ж н у ю р о л ь и г р а ю т опре­ деление их степени, выявление в о с а д к е м о ч и клеток Ш т е р н г е й м е р а - М а л ь б и н а и а к т и в н ы х л е й к о ц и т о в . При э к с к р е т о р н о й у р о г р а ф и и в ы ­ является ограничение п о д в и ж н о с т и п о р а ж е н н о й почки при д ы х а н и и . В б о л е е поздних с т а д и я х первичного о с т р о г о п и е л о н е ф р и т а и при вто­ ричном о с т р о м п и е л о н е ф р и т е н а б л ю д а ю т с я пиурия и з н а ч и т е л ь н а я б а к т е р и у р и я , н а р у ш е ­ ние функции почки по д а н н ы м х р о м о ц и с т о с к о пии, экскреторной у р о г р а ф и и и р а д и о и з о т о п ­ ных м е т о д о в о б с л е д о в а н и я . Не всегда су­ ществует п а р а л л е л и з м между т я ж е с т ь ю з а б о ­ левания и и з м е н е н и я м и л е й к о ц и т о з а и л е й к о ­ цитарной ф о р м у л ы к р о в и . У о с л а б л е н н ы х больных, а т а к ж е при т я ж е л о п р о т е к а ю щ е й инфекции, когда п о д а в л е н ы з а щ и т н ы е с и с т е м ы организма, лейкоцитоз может отсутствовать и иногда н а б л ю д а е т с я д а ж е л е й к о п е н и я . У не­ которых б о л ь н ы х о с т р ы м п и е л о н е ф р и т о м , не­ с м о т р я на з н а ч и т е л ь н о е у м е н ь ш е н и е л е й к о ­ цитоза и внезапное снижение т е м п е р а т у р ы т е л а до субфебрильных или н о р м а л ь н ы х ц и ф р , за­ метно улучшается о б щ е е с о с т о я н и е , п о я в л я ­ ются а д и н а м и я , э й ф о р и я . Э т и с и м п т о м ы яв­ ляются г р о з н ы м п р и з н а к о м , п р е д в е щ а ю щ и м развитие п о с л е д у ю щ и х ф о р м о с т р о г о п и е л о ­ нефрита. Дифференциальный диагноз следуег п р о в о д и т ь с о с т р ы м и и н ф е к ц и о н ­ ными з а б о л е в а н и я м и (грипп, м а л я р и я , т и ф ) , острым холециститом, ретроцекальным аппен­ дицитом, злокачественными опухолями парен­ химы почки. Л е ч е н и е . Необходим постельный режим. При нарушении пассажа мочи следует п р е ж д е всего восстановить о т т о к ее из. почечной л о ­ ханки (катетеризация м о ч е т о ч н и к а , у с т р а н е н и е причины н а р у ш е н и я пассажа м о ч и о п е р а т и в ­ н ы м путем, п и е л о - или н е ф р о с т о м и я ) . П р и апостематозном пиелонефрите одновременно п р о и з в о д я т д с к а п с у л я ц и ю почки, при к а р б у н ­ куле почки — его рассечение или иссечение. При т я ж е л о й и н т о к с и к а ц и и и с е п т и ч е с к о м состоянии, обусловленных диффузным апостематозным пиелонефритом, множественными к а р б у н к у л а м и или б о л ь ш и м к а р б у н к у л о м поч­ ки, при у д о в л е т в о р и т е л ь н о й функции п р о т и ­ в о п о л о ж н о й почки прибе! а ю т к н е ф р э к т о мии. О д н о в р е м е н н о п р и м е н я ю т а н т и б а к т е р и ­ а л ь н у ю герани ю в с о о т в е т с т в и и с в и д о м м и к р о ф л о р ы мочи и ее ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к антибактериальным препаратам. Антибак­ териальная терапия д о л ж н а б ы т ь м а с с и в ­ ной с с а м о ю начала для получения в ы с о к о й K o i щ е н т р а ц и и п р е п а р а т а в крови и почечной 1кани. Н е о б х о д и м о н а з н а ч а т ь а н т и б и о т и к и ш и р о к о ю спектра д е й с т в и я в д о с т а т о ч н ы х д о з а х , а т а к ж е периодически (с и н т е р в а л о м

не более 7 — 9 дней) их м е н я т ь в соответст­ вии с д и н а м и к о й а н т и б и о т и к о г р а м м и резуль­ т а т а м и п р о в о д и м о г о лечения. А н т и б и о з и к о т е р а п и ю с о ч е т а ю т с химион р е п а р а т а м и : 5 - Н О К в н у т р ь по 100 мг 4 раза в сутки, н е в и г р а м о н ( н е г р а м ) внутрь по 1 г 4 ра­ за в сутки, б и с е п т о л (септрин, б а к т р и м ) внутрь по 3 т а б л е т к и 2 раза в день после еды в течение 8—14 дней. П р о и з в о д н ы е нитрофуран о в о г о р я д а : ф у р а д о н и н , ф у р а г и н или фур а з о л и д о н в н у т р ь после еды по 0,1 г 3 раза в д е н ь , с о л а ф у р в н у т р и в е н н о капельно по 3 0 0 - 5 0 0 м г 0 , 1 % р а с т в о р а ежедневно в те­ чение 7 — 9 дней. С у л ь ф а н и л а м и д н ы е препа­ раты : сульфадиметоксин или сульфапирид а з и н в н у т р ь 1 р а з в сутки (начальная доза 2 г, п о д д е р ж и в а ю щ а я — 1 г). Одновременно д а ю т о б и л ь н о е п и т ь е . П р о в о д я т дезинтоксикац и о н н у ю т е р а п и ю : п р и е м б о л ь ш и х количеств ж и д к о с т и (по 2,5 л) с у ч е т о м состояния с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы , функциональной с п о с о б н о с т и почек и о т т о к а мочи из верх­ них м о ч е в ы х п у т е й ; при р е з к о й интоксика­ ции — в н у т р и в е н н о е в л и в а н и е изотонического р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я и л и 5 % раствора г л ю к о з ы ; р е о п о л и г л ю к и н к а п е л ь н о внутривен­ но 200 — 800 м л , г е м о д е з к а п е л ь н о внутри­ в е н н о 250 — 400 м л , 1 0 % р а с т в о р альбумина 200 — 500 м л , п е р е л и в а н и е к р о в и , п л а з м ы (луч­ ш е н а т и в н о й ) и л и к р о в е з а м е н и т е л е й , антиста­ ф и л о к о к к о в о й и л и а н т и к о л и б а ц и л л я р н о й плаз­ м ы , г а м м а - г л о б у л и н . П р и п о ч е ч н о м ацидозе р е к о м е н д у е т с я б и к а р б о н а т и л и ц и т р а т натрия по 2 г 3 — 4 р а з а в с у т к и . П р о г н о з . С в о е в р е м е н н а я диагностика и р а н о н а ч а т о е л е ч е н и е о с т р о г о пиелонефрита в • б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п р и в о д я т к выздо­ р о в л е н и ю . В с л у ч а я х п о з д н е г о распознавания, р а з в и т и я б а к т е р и а л ь н о г о ш о к а или уросепсиса п р о г н о з н е б л а г о п р и я т н ы й . Хронический пиелонефрит наблюдается у 35% урологических больных. Для этого з а б о л е в а н и я х а р а к т е р н а о ч а г о в о с т ь и полиморфность воспалительного процесса в почке. Д и а г н о с т и к а . О б щ и е с и м п т о м ы хрони­ ч е с к о г о п и е л о н е ф р и т а : с у б ф е б р и л ь н а я темпе­ р а т у р а , о б щ а я с л а б о с т ь и б ы с т р а я утомляе­ м о с т ь , о т с у т с т в и е а п п е т и т а , т о ш н о т а , иногда р в о т а , а н е м и я , и з м е н е н и е цвета лица, сухость к о ж н ы х п о к р о в о в , а р т е р и а л ь н а я гипертония. М е с т н ы е с и м п т о м ы : б о л ь в пояснице, нару­ ш е н и е м о ч е о т д е л е н и я ( п о л и у р и я или олигу­ р и я ) и м о ч е и с п у с к а н и я ( д и з у р и я , поллакиурия и т. д.), и з м е н е н и я м о ч и . Наиболее по­ с т о я н н ы й п р и з н а к — л е й к о ц и т у р и я , затем бак­ т е р и у р и я , п р о т е и н у р и я , г е м а т у р и я . Важное зна­ чение и м е ю т в ы я в л е н и е степени бактериурин и л е й к о ц и т у р и и , р а з д е л ь н о е исследование по­ чечной м о ч и , о п р е д е л е н и е клеток Штейнгейм е р а — М а л ь б и н а и а к т и в н ы х лейкоци гов в о с а д к е м о ч и . П р и н е з н а ч и т е л ь н о й степени б а к т е р и у р и н следует о п р е д е л я т ь количество м и к р о б о в в н а ч а л ь н о й и средней порциях м о ч и . В ы я в л я т ь е к р ы гую лейкоци гурию можно с п о м о щ ь ю п р о в о к а ц и о н н ы х гестов, среди ко­ т о р ы х н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в клнни-

392

ческой п р а к т и к е п о л у ч и л предшполононый тсс \\ (Три в т о р и ч н о м х р о н и ч е с к о м п и е л о н е ф р и т е выражены признаки, о б у с л о в л е н н ы е сопутст­ вующими пли основными урологическими заболеваниями. При двустороннем хрониче­ ском п и е л о н е ф р и т е п о я в л я ю т с я с и м п т о м ы х р о ­ нической п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . У б о л ь н ы х х р о н и ч е с к и м п и е л о н е ф р и т о м на­ б л ю д а е т с я б о л е е в ы р а ж е н н о е н а р у ш е н и е канальцевой р е а б с о р б ц и и п о с р а в н е н и ю с к л у б о ч ковой ф и л ь т р а ц и е й п о д а н н ы м к л и р е н с - т е с т о в , нарушение пли о т с у т с т в и е в ы д е л е н и я индигокармина при х р о м о ц и с т о с к о п и и . На о б з о р н о й урограмме, т о м о г р а м м а х или с о н о г р а м м а х мочевых п у т е й м о ж н о о б н а р у ж и т ь в е р т и к а л ь ­ ное р а с п о л о ж е н и е п о ч к и , у в е л и ч е н и е е е р а з ­ меров и н е р о в н о с т ь к о н т у р о в . Э к с к р е т о р н а я урографии, к р о м е э т о г о , п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса в е р х н и х м о ч е в ы х п у т е й . Н а а р т е р и о граммах хронический пиелонефрит характери­ зуется у м е н ь ш е н и е м числа мелких ветвей сегментарных артерий в п л о т ь до п о л н о г о их исчезновения. К р у п н ы е с е г м е н т а р н ы е а р т е р и и напоминают «обгоревшее дерево». Нефрограмма имеет н е р о в н ы е к о н т у р ы и н е г о м о г е н н ы й характер в о б л а с т и к о р к о в о г о в е щ е с т в а почки, размеры ее у м е н ь ш е н ы . И з о т о п н а я ренография п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь ф у н к ц и о н а л ь н о е с о ­ стояние п о ч е к . С к а н и р о в а н и е д а е т в о з м о ж н о с т ь получить и з о б р а ж е н и я р а з м е р о в и к о н т у р о в почек, в ы я в и т ь к р у п н о о ч а г о в ы е д е ф е к т ы на­ копления р а д и о и з о т о п н о г о в е щ е с т в а в п о ч е ч ­ ной т к а н и . Д и н а м и ч е с к а я с ц и н т и г р а ф и я п о ч е к выявляет и м е л к и е о ч а г и п и е л о н е ф р и т а в виде у м е н ь ш е н и я н а к о п л е н и я а к т и в н о с т и , за­ медления выведения и з о т о п а . В р я д е случаев показана почечная б и о п с и я .

у п о р н о е л е ч е н и е м о г у т принести к и з л е ч е н и ю б о л ь н о г о и п о л н о м у поест л н о н д е п и ю т р у д о ­ с п о с о б н о е ! и. 11ри в I о р и ч н о м х р о н и ч е с к о м пиелонефрите больные M O I у т б ы т ь излечены т о л ь к о после ликвидации первичного заболе­ вания. Пионефроз является н е о б р а т и м о й конечной с т а д и е й с п е ц и ф и ч е с к о г о или н е с п е ц и ф и ч е с к о ю г н о й н о - д е с т р у к т и в н о г о в о с п а л е н и я п о ч к и , при которой она представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Неспеци­ ф и ч е с к и й п и о н е ф р о з м о ж е т б ы т ь и с х о д о м пие­ лонефрита. Э т о м у способствует нарушение пассажа мочи при нефроуретеролитиазе, стрик­ туре мочеточника, приводящее к длитель­ ному, упорному и более бурному течению в о с п а л и т е л ь н о г о процесса в почечной парен­ химе с деструкцией и гнойным расплавлением почечной п а р е н х и м ы . В небольших участках с о х р а н и в ш е й с я п а р е н х и м ы н а б л ю д а ю т с я явле­ ния хронического воспаления с г и б е л ь ю боль­ шинства клубочков и канальцев, склерозом и ж и р о в о й деструкцией паренхимы. В процесс вовлечены ф и б р о з н а я капсула и паранефральная клетчатка (перинефрит и паранефрит). Туберкулезный пионефроз является конечной стадией туберкулеза почки. Д и а г н о с т и к а . Больные жалуются н а о б щ у ю слабость, тупые, н о ю щ и е боли в пояснице, похудание, субфебрильную темпера­ туру и выделение мутной, гнойной мочи. Х а р а к т е р н ы периодические обострения, связан­ н ы е с н а р у ш е н и е м о т т о к а м о ч и и г н о я из поч­ ки и х а р а к т е р и з у ю щ и е с я у с и л е н и е м б о л е й в области почки, п о в ы ш е н и е м температуры тела и исчезновением пиурии. При пальпации опре­ деляется увеличенная, малоподвижная, плот­ ная, иногда болезненная почка.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагнос­ т и к у проводят с хроническим гломерулонефритом, а м и л о и д о з о м почек, интеркапил­ лярным гломерулосклерозом, туберкулезом почки, н е к р о т и ч е с к и м п а п и л л и т о м , г у б ч а т о й почкой, и н т е р с т и ц и а л ь н ы м н е ф р и т о м , п е р в и ч ­ ным нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки. Л е ч е н и е . Выявление и санация очагов инфекции в о р г а н и з м е ( х р о н и ч е с к и й т о н з и л ­ лит, к а р и о з н ы е з у б ы , ф у р у н к у л е з , х р о н и ч е с к и й запор и др.) является у с л о в и е м лечения и профилактики рецидивирования. П р и наруше­ нии п а с с а ж а м о ч и с л е д у е т п р е ж д е в с е г о в о с ­ становить н о р м а л ь н ы й ее о т т о к из почки. Проводят д л и т е л ь н о е а н т и б а к т е р и а л ь н о е лече­ ние п р е р ы в и с т ы м и к у р с а м и в с о о т в е т с т в и и с характером м и к р о ф л о р ы и а н т и б и о г р а м м о й . При а к т и в н о й ф а з е в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а используют антибиотики ш и р о к о г о спектра действия, к о т о р ы е в в о д я т в н у т р и м ы ш е ч н о и л и внутривенно. П р и д а л е к о з а ш е д ш е м одно­ стороннем хроническом пиелонефрите, не под­ дающемся терапии, или пиелонефритическом сморщивании одной почки, осложнившемся гипертонией, показана н е ф р э к т о м и я . Прогноз. Своевременная диагностика хронического пиелонефрита, длительное и

П р и х р о м о ц и с т о с к о п и и из устья мочеточ­ ника пораженной почки выделяется густой гной или мутная моча, индигокармин не выделя­ е т с я . П р и т у б е р к у л е з н о м п и о н е ф р о з е , как правило, н а б л ю д а ю т специфические изменения мочевого пузыря. На обзорной урограмме часто видна п л о т н а я тень увеличенной почки, отсутствует или нечетко определяется контур поясничной м ы ш ц ы . При туберкулезном пио­ нефрозе нередко о п р е д е л я ю т очаги обызвеств­ л е н и я в п о ч е ч н о й п а р е н х и м е . На э к с к р е т о р ­ н ы х у р о г р а м м а х о т с у т с т в у е т в ы д е л е н и е рентгеноконтрастного вещества пораженной почки. На ретроградных пиелограммах выделяют полости различной величины, с неровным к о н т у р о м . Л о х а н к а почки, как п р а в и л о , не увеличена или увеличена незначительно. При туберкулезном пионефрозе, кроме того, опре­ деляется четкообразное изменение мочеточ­ ника. На почечных а р т е р и о г р а м м а х сосуды почки истончены, удлинены, д е ф о р м и р о в а н ы , нефрографический эффект отсутствует или сла­ бо в ы р а ж е н в о т д е л ь н ы х участках почки. По данным изотопной ренографии, сканиро­ в а н и я почек, с ц и н т и г р а ф и и п о р а ж е н н а я п о ч к а не функционирует. Дифференцировать пионефроз следует в ос­ новном от опухоли почки.

393

Л е ч е н и е только оперативное. При удов­ летворительной функции контралатеральной почки показана нефрэктомия, при отсутствии противоположной почки или резком нарушении ее функции, сопровождаемом хронической по­ чечной недостаточностью, — нефростомия. П р о г н о з при одностороннем поражении почки после радикального оперативного лече­ ния благоприятный. Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки. Этиология и патогенез. Разли­ чают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает в результате попадания инфекции в паранефрий гематоген­ ным путем из отдаленного очага инфекции в организме (фурункул, карбункул, панариций, флегмона, ангина и т. д.). Возникновению первичного паранефрита может способство­ вать травма поясничной области. Вторичный паранефрит в большинстве случаев является осложнением гнойно-воспалительного процес­ са в почке (абсцесс, карбункул почки, к а л ь кулезный и туберкулезный пионефроз), в забрюшинной клетчатке (ретроперитонит, парацистит, параметрит, параколит) или органах брюшной полости (гнойный аппендицит, аб­ сцесс печени и др.). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В на­ чальной стадии острого паранефрита н а б л ю ­ дается отек и инфильтрация клетчатки клет­ ками воспаления (серозный паранефрит). Если происходит гнойное расплавление ж и р о в о й клетчатки, то образуется абсцесс (гнойный паранефрит). Абсцесс м о ж е т л о к а л и з о в а т ь с я в области верхнего полюса почки, п о д диа­ фрагмой (верхний паранефрит), п о д н и ж н и м полюсом (нижний паранефрит), между почкой и толстой кишкой (передний п а р а н е ф р и т ) . Изредка наблюдается т о т а л ь н о е п о р а ж е н и е гнойным процессом всей околопочечной жи­ ровой клетчатки (тотальный паранефрит). П р и гнойном расплавлении фасциальных перемычек гнойный очаг может распространяться из паранефральной клетчатки на другие о т д е л ы забрюшинного пространства, п р о р ы в а т ь с я в б р ю ш н у ю полость, кишечник, мочевой пузырь, плевральную полость, п о д кожу поясничной области, спускаться по передней поверхности поясничной м ы ш ц ы до пупартовой связки или ниже ее на переднюю либо з а д н ю ю поверх­ ность бедра. Д и а г н о с т и к а . Острый первичный пара­ нефрит чаще всего начинается с внезапного повышения температуры тела до 38 — 40 С , сопровождающегося о з н о б о м . Температура вначале постоянного типа, в д а л ь н е й ш е м (6 —7-й день) становится и н т е р м и т т и р у ю щ е й или гектической. Другие проявления болезни в течение нескольких дней могут отсутст­ вовать. Боль в пояснице в большинстве случаев появляется спустя 1—3 дня после на­ чала заболевания, иррадиирует кпереди и книзу в область бедра. Интенсивность боли усили­ вается при движении, особенно выпрямле­ нии ноги. Поэтому нередко нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном С

суставе и слегка приведена к животу (псоаосимптом). Состояние больного обычно тяже­ л о е : о б щ а я слабость, тяжелая интоксикация, сухой язык, пульс учащен соответственно тем­ пературе тела. В дальнейшем отмечаются сколиоз позво­ ночника в сторону поражения, сглаженность контура талии или припухлость в поясничной о б л а с т и ; кожа поясничной области становится инфильтрированной и отечной, прощупывается и н ф и л ь т р а т в поясничной области или под­ реберье с нечеткими контурами. При остром в т о р и ч н о м паранефрите начало заболевания характеризуется с и м п т о м а м и той болезни, к о т о р а я послужила причиной паранефрита. Хронический паранефрит проявляется болью в пояснице, с и м п т о м а м и вторичного радикулита. П а л ь п и р у е т с я плотное бугристое образование, к о т о р о е иногда ошибочно п р и н и м а ю т за опу­ холь почки. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная С О Э , а н е м и я , повышение мест­ ного лейкоцитоза у к а з ы в а ю т на воспалитель­ ный процесс. Если почка не поражена, то моча не изменена. П р и паранефрите, воз­ н и к ш е м вследствие распространения гнойного процесса из почки, и м е ю т с я пиурия и бакте­ риурия, к р о м е случаев нарушенной проходи­ мости мочеточника. П р и хромоцистоскопии п р и в т о р и ч н о м паранефрите может отсутст­ в о в а т ь выделение и н д и г о к а р м и н а из устья на с т о р о н е п о р а ж е н н о й почки. Рентгеноскопия грудной клетки при вто­ р и ч н о м п а р а н е ф р и т е часто выявляет ограни­ ченную п о д в и ж н о с т ь или п о л н у ю неподвиж­ н о с т ь купола д и а ф р а г м ы , наличие сопутствую­ щ е г о п л е в р и т а . На о б з о р н о й урограмме искривление п о з в о н о ч н и к а или отсутствие кон­ т у р о в поясничной м ы ш ц ы , диффузное затем­ нение в о б л а с т и почки. На экскреторных у р о г р а м м а х и р е т р о г р а д н о й пиелограмме при п е р в и ч н о м п а р а н е ф р и т е — смещение верхней т р е т и мочеточника, отсутствие или резкое ограничение п о д в и ж н о с т и почки на стороне п а р а н е ф р и т а при д ы х а н и и больного. При вто­ р и ч н о м п а р а н е ф р и т е о б н а р у ж и в а ю т признаки, х а р а к т е р н ы е д л я з а б о л е в а н и я почки. Диагнос­ тическая пункция поясничной области при подозрении на г н о й н ы й паранефрит применя­ ется перед о п е р а т и в н ы м вмешательством. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з паранефрита н е о б х о д и м в о с н о в н о м с пионефрозом и о п у х о л ь ю почки. Л е ч е н и е консервативное и оперативное. П р и р а н н е м распознавании (серозная стадия) н а з н а ч а ю т антибиотики ш и р о к о г о спектра дей­ ствия, а т а к ж е с у л ь ф а н и л а м и д ы . При первич­ н о м паранефрите, к о т о р ы й чаще всего вызы­ вается с т а ф и л о к о к к о м , хорошие результаты д а ю т полусинтетические пенициллин (ампи­ циллин, карбенициллин), бензилпеницнллин (по 500000 ЕД 4 — 6 раз в сутки внутримы­ шечно), а также гентамицин по 40 мг 4 раза в сутки в н у т р и м ы ш е ч н о , тетраолеан по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно, солафур по 500 мл 0,1 °' раствора 2 раза в сутки внутри­ венно в сочетании с сульфаниламидными пре­ п а р а т а м и (сульфадимегоксин по 2 г 1 раз 0

39-4

в сутки внутрь и др.). Проводят общеукреп­ ляющее и симптоматическое лечение: виугривенное вливание pact вора глюкозы, витамины, сердечные средства, анальгетики, диетотерапия, переливание крови, плазмы и т. д. В начальной стадии применяют УВЧ-терапию, диатермию. Если абсцесс в иаранефральном пространстве сформировался, производят люмбогомию и дренирование полости гнойника. Уросепсис. Септическое состояние, возни­ кающее вследствие наличия инфекционного очага или повреждения в почке или в мо­ чевых путях. Этиология, п а т о г е н е з . Наиболее частым возбудителем инфекционного процесса является кишечная палочка. Особенно тяжело протекают уросепсис, вызванный ассоциацией бактерий с участием вульгарного протея. Уросепсис может быть эндогенным и экзо­ генным. Эндогенный уросепсис возникает вследствие осложненного течения гнойного процесса, локализованного либо в почках и мочевых путях, либо в органах и тканях, непосредственно с ними связанных, — окружаю­ щей клетчатке, предстательной железе. При экзогенном уросепсисе инфекция вносится в процессе эндовезикальных манипуляций (урет­ роскопия, цистоскопия, катетеризация мочево­ го пузыря, бужирование мочеиспускательного канала и др.). В патогенезе экзогенного уросепсиса определенную роль играет травма слизистой оболочки мочевых путей, наруше­ ние ее целости, уретровенозный рефлюкс в условиях уже имеющейся инфекции в мочевых путях. Возникновению уросепсиса способствует также нарушение пассажа мочи или венозного кровообращения в любом отделе мочевого тракта. Уросепсис характеризуется вовлече­ нием в процесс обеих почек, возникновением пиелонефрита. Прогрессирование уросепсиса приводит к ухудшению функции почек, раз­ витию той или иной стадии почечной недос­ таточности, а также к глубокому нарушению функции печени (почечно-печеночная недоста­ точность). Д и а г н о с т и к а . Заболевание начинается бурно с потрясающего озноба и последую­ щего подъема температуры до 40 — 41 °С. В связи с поступлением большого количест­ ва микробов и эндотоксина в кровь нередко развивается коллаптоидное состояние. Острая форма с 2 — 3 атаками и более, завершаю­ щаяся их купированием под влиянием лечения и прекращением септического процесса, встре­ чается чаще других. Начинается с озноба, затем температура тела повышается до 38 — 40 °С в течение нескольких часов, после чего падает, сопровождаясь обильным потом. Со­ стояние улучшается, однако через некоторое время вновь возникает озноб, повышается температура тела и т. д. Возможны местные проявления того или иного заболевания (ост­ рый пиелонефрит, острый простатит) в зависи­ мости от источника уросепсиса. У ряда боль­ ных с острой формой после прекращения приступов, протекающих с ознобом, высокой температурой и лейкоцитозом, болезнь при­ 395

нимает более или менее затяжной характер с длительным периодом фебриикети или cyf> фебрилигета с признаками тяже той интокси каиии организма; подострая форма с более вялым с самою начала заболевания течением имеег затяжной характер; хроническая фор­ ма—в клиническом течении преобладаю г при­ знаки интоксикации и с самого начата от­ сутствуют острые проявления воспалительного процесса. Температура тела все время субфебрильная с редкими повышениями до более высоких цифр; лейкоцитоз умеренный, но име­ ется сдвиг лейкоцитарной формулы и увеличе­ ние СОЭ. В большинстве случаев к септи­ ческому процессу присоединяется постепенно нарастающая почечная недостаточность. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з меж­ ду ним и сепсисом другого происхождения очень труден. Важное значение имеет анамнез. Л е ч е н и е эффективно при сочетании мер по повышению защитных сил организма с антибактериальной терапией, а при показа­ ниях — с хирургическим вмешательством. При гнойном пиелонефрите, особенно если нарушен отток мочи из почечной лоханки, необходимо прежде всего устранить причину нарушения пассажа мочи, произвести пиело- или нефростомию, декапсуляцию почки, рассечение или иссечение карбункула, а при необходимости — нефрэктомию. При задержке мочеиспускания или большом количестве остаточной мочи по­ казана цистостомия; при паранефральном абс­ цессе, абсцессе предстательной железы или мочевых затеках — их вскрытие и дрениро­ вание. При экзогенном уросепсисе, когда от­ сутствует местный гнойный очаг, проводят кон­ сервативное лечение (см. Пиелонефрит). П р о г н о з . Своевременная диагностика и рано начатое лечение в большинстве слу­ чаев позволяют надеяться на выздоровление. В случаях позднего распознавания и оказа­ ния помощи прогноз неблагоприятный. Туберкулез почки. Вторичный, «органный», туберкулез развивается обычно через мно­ го лет после первых клинических проявлений туберкулеза. Возраст 60% больных туберку­ лезом почки колеблется в пределах 20 — 50 лет. Дети составляют лишь 4 - 7 % всех больных туберкулезом мочевой системы. Частота забо­ левания у мужчин и у женщин примерно одинакова. У мужчин туберкулез почек чаще, чем у женщин, сочетается с туберкулезом половых органов. Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, в частности хроническом диссеминированным и костносуставным туберкулезом. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Туберку­ лезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенно. В период первичной или вто­ ричной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве слу­ чаев одновременно, но в то время как в одной из них туберкулезная инфекция про­ грессирует, в другой она может находиться длительное время в латентном состоянии. Развившийся в одном каком-либо участке

почки туберкулезный процесс м о ж е т р а с п р о с т ­ р а н я т ь с я на м о ч е в ы е пути или п о л о в ы е орга­ ны л и м ф о г е н н ы м и у р и н о г е н н ы м путем. Среди о р г а н о в мочевой системы почки я в л я ю т с я мес­ т о м первичной л о к а л и з а ц и и т у б е р к у л е з н о й ин­ фекции. Туберкулезные о ч а 1 и вначале нахо­ дятся п р е и м у щ е с т в е н н о в к о р т и к а л ь н ы х от­ делах почечной п а р е н х и м ы , а т а к ж е на гра­ нице к о р к о в о г о и м о з г о в о г о с л о е в . В д а л ь ­ нейшем туберкулезная инфекция р а с п р о с т р а ­ няется на м о з г о в о е вещество, а з а т е м на ниже­ л е ж а щ и е отделы мочевой с и с т е м ы . Д и а г н о с т и к а. При субклиннческих ф о р м а х туберкулеза почки, когда специфиче­ ские изменения л о к а л и з у ю т с я п р е и м у щ е с т ­ венно в к о р т и к а л ь н ы х о т д е л а х , б о л ь н ы е п р е д ъ ­ являют ж а л о б ы л и ш ь на о б щ е е н е д о м о г а н и е , е\'бфебрильную т е м п е р а т у р у тела и т у п ы е б о л и в поясничной о б л а с т и . Д а н н ы е к л и н и ч е с к о г о исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних м о ч е в ы х путей не у к а з ы ­ вают в таких случаях на к а к и е - л и б о о т к л о ­ нения о т н о р м ы . Е д и н с т в е н н ы м п а т о г н о м о ничным с и м п т о м о м специфических и з м е н е н и й в почке в этой стадии я в л я е т с я п о л о ж и т е л ь ­ ный результат б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а ­ ния мочи. С п р о г р е с о и р о в а н и е м п а т о л о г о а н а томичееких изменений в почке п о я в л я е т с я лейкоцитурия при кислой реакции мочи. В 15 — 2 0 % случаев б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на острые боли типа почечной к о л и к и , в о з н и к а ю ­ щие на почве о с т р о г о н а р у ш е н и я д и н а м и к и мочевыделения, ч а щ е всего в р е з у л ь т а т е за­ купорки просвета м о ч е т о ч н и к а к р о в я н ы м сгуст­ ком л и б о гнойной п р о б к о й , о т е к а с л и з и с т о й оболочки области устья м о ч е т о ч н и к а . К р а т к о в р е м е н н а я т о т а л ь н а я г е м а т у р и я на­ блюдается в 10 — 1 5 % случаев и с л у ж и т , как правило, п р о я в л е н и е м я з в е н н о г о п а п и л л и т а . Частый с и м п т о м т у б е р к у л е з а п о ч к и — д и з у ­ рия — свидетельствует о переходе п р о ц е с с а на мочевой пузырь. С у м м а р н а я ф у н к ц и я почек при о д н о с т о р о н н е м з а б о л е в а н и и с т р а д а е т в незначительной степени. О с н о в н ы м с р е д с т в о м ранней диагностики специфического п о р а ж е н и я почек следует с ч и т а т ь б а к т е р и о л о г и ч е с к о е ис­ следование с т е р и л ь н о п о л у ч е н н о й м о ч и б о л ь ­ ных т у б е р к у л е з о м . Ж е л а т е л ь н о п р о и з в о д и т ь т р о е к р а т н ы й посев утренней м о ч и . Б о л ь ш и н с т ­ в о б о л ь н ы х т у б е р к у л е з о м почки в ы я в л я ю т с я среди л и ц с у п о р н о й б е с с и м п т о м н о й пиурией, а также страдающих хронической рецидиви­ р у ю щ е й д и з у р и е й и л е ч а щ и х с я от «хрониче­ ского цистита». Д л я туберкулеза х а р а к т е р н а кислая р е а к ц и я мочи, небольшая протеинурия (0,033 — 0,099 г/л), л е й к о ц и т у р и я , н е з н а ч и т е л ь н а я эрит р о ц и гурия. В п о с л е д н и е г о д ы с успехом применяют провокационный туберкулиновый гест — п о д к о ж н о е введение 20 ЕД т у б е р к у л и н а . При туберкулезе почки эта п р о б а п р и в о д и т к усилению л е й к о ц и т у р и и , э р и т р о ц и т у р и и и и з м е н е н и ю penoi рафической к р и в о й . Н а и б о л е е важно и с с л е д о в а н и е мочи на наличие в ней губеркулезных м и к о б а к т е р и й . П р и з н а ч и т е л ь ­ ных изменениях в opi а н а х м о ч е в о й с и с т е м ы в о з б у д и т е л ь т уберкулеэа о б н а р у ж и в а е т с я в 396

м а з к е из осадка мочи при о к р а ш и в а н и и его п о Ц и л ю —Нильсену. П р и о т р и ц а т е л ь н о м ре­ з у л ь т а т е б а к т е р и о с к о п и и о б ы ч н о г о мазка про­ и з в о д я т и с с л е д о в а н и е м о ч и м е т о д о м флотации, люминесценции. В а ж н у ю р о л ь в р а с п о з н а в а н и и почечного т у б е р к у л е з а играет рентгенологическое ис­ с л е д о в а н и е . О б з о р н а я р е н т г е н о г р а м м а может у с т а н о в и т ь наличие п е т р и ф и к а т о в в паренхи­ м е , п л о т н о с т ь о м е л о т в о р е н н о й туберкулезной почки, о м е л о т в о р е н н о г о т у б е р к у л е з н о г о моче­ т о ч н и к а , п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . Нахождение на с н и м к е теней о б ы з в е с т в л е н н ы х лимфати­ ческих у з л о в я в л я е т с я к о с в е н н ы м подтвержде­ н и е м в о з м о ж н о с т и специфической этиологии п р о ц е с с а в м о ч е в о й с и с т е м е . На основании д а н н ы х э к с к р е т о р н о й у р о г р а ф и и п о измене­ н и я м а р х и т е к т о н и к и ч а ш е ч н о - л о х а н о ч н о й сис­ темы представляется возможным оконча­ т е л ь н о у т о ч н и т ь д и а г н о з , о п р е д е л и т ь стадию з а б о л е в а н и я и р е ш и т ь в о п р о с о характере л е ч е н и я . В случае т а к н а з ы в а е м о й выклю­ ч е н н о й п о ч к и , к о г д а на экскреторных урог р а м м а х о т с у т с т в у ю т п р и з н а к и выделения ею р е н т г е н о к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а , а катетери­ з а ц и ю м о ч е т о ч н и к а из-за с т р у к т у р ы или обли­ т е р а ц и и е г о не у д а е т с я , п р и б е г а ю т к почеч­ ной а н г и о г р а ф и и и л и ч р е с к о ж н о й антеградной пиелоуретерографии. Л е ч е н и е . В н а с т о я щ е е в р е м я контингент б о л ь н ы х т у б е р к у л е з о м почек и мочевых путей п о д р а з д е л я е т с я с т о ч к и з р е н и я лечения на с л е д у ю щ и е п о д г р у п п ы : 1) б о л ь н ы е туберкуле­ з о м почек, п о д л е ж а щ и е и с к л ю ч и т е л ь н о медика­ м е н т о з н о й т е р а п и и ( н е д е с т р у к т и в н ы е формы, т у б е р к у л е з н ы й п а п и л л и т , н е б о л ь ш а я одиноч­ н а я к а в е р н а ) ; 2 ) б о л ь н ы е т у б е р к у л е з о м одной и л и о б е и х п о ч е к , п о д л е ж а щ и е длительной м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и в качестве подго­ т о в к и к о р г а н о с о х р а н я ю щ е й операции (кавер­ н о т о м и я , к а в е р н э к т о м и я , резекция почки, раз­ л и ч н о г о т и п а о п е р а ц и и п л а с т и ч е с к о г о восста­ н о в л е н и я п р о х о д и м о с т и м о ч е т о ч н и к а ) ; в эту г р у п п у в к л ю ч а ю т с я б о л ь н ы е ограниченным д е с т р у к т и в н ы м т у б е р к у л е з о м о д н о й или обеих почек с н о р м а л ь н о й их с у м м а р н о й функцией, б о л ь н ы е д е с т р у к т и в н ы м т у б е р к у л е з о м почки в сочетании с туберкулезом мочеточника; 3) б о л ь н ы е , з а в е д о м о п о д л е ж а щ и е органосохраняющим хирургическим вмешательст­ в а м — р е з е к ц и и почки (почек), кавернэктомии, в о с с т а н о в л е н и ю п р о х о д и м о с т и мочеточника; в эту г р у п п у в к л ю ч е н ы б о л ь н ы е с обызв е с т в л е н н ы м и к а в е р н а м и ( т у б е р к у л о м ы ) , вы­ к л ю ч е н н ы м и к а в е р н а м и , о б ш и р н ы м и очагами д е с т р у к ц и и п о ч е ч н о й п а р е н х и м ы , расположен­ н ы м и в о д н о м из с е г м е н т о в почки, стой­ к и м и р у б ц о в ы м и и з м е н е н и я м и мочеточника при с о х р а н и в ш е й с я функции п о ч к и ; 4) боль­ н ы е , п о д л е ж а щ и е н е ф р э к т о м и и . нефруретерэ к т о м и и ( т у б е р к у л е з н ы й п и о н е ф р о з , полика­ в е р н о з н ы й т у б е р к у л е з п о ч к и ; кавернозный ту­ б е р к у л е з почки с м н о ж е с т в е н н ы м и стриктурами м о ч е т о ч н и к а , о м е л о т в о р е н н а я туберкулезная н о ч к а ) : 5) б о л ь н ы е т у б е р к у л е з о м или с поетт у б е р к у л е з н ы м и и з м е н е н и я м и мочевых путей, подлежащие пластическим корригирующим

операциям (рсконсл рукпия дохаиочпо-мочеточникойого cei м е т а , уретероцистоанастомоч прямой или по Боари. кишечная пластика мочеточника, мочевого пучыря). Все формы туберкулеза почек подлежат предварительному антибактериальному лече­ нию в течение 3 — 6 мес: стрептомицином в сочетании с ПАСК и препаратами гидразида изоникотнновой кислоты. Первые 3 мес медикаментозного лечения больные ежедневно получают инъекции стреп­ томицина в сочетании с двумя другими пре­ паратами. В дальнейшем при наличии види­ мого клинического эффекта или при выражен­ ной плохой переносимости препаратов перехо­ дят на прерывистое введение стрептомицина (через 1 или 2 дня) с ежедневным при­ емом двух препаратов внутрь. При специфических изменениях в моче­ точнике лечение противотуберкулезными пре­ паратами сочетают с назначением кортикостероидов, гиалуронидазы на фоне система­ тического механического расширения просвета мочеточника (бужирование). Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почки является зависимость дозировки про­ тивотуберкулезных препаратов от суммарной функциональной способности почек. При нор­ мальной секреторной и эвакуаторной функции почек назначают оптимальные суточные дозы препаратов: стрептомицина 15 мг на 1 кг массы тела (до 1 г), ПАСК 0,2 г/кг (до 18 г), изониазида 10 мг/кг (до 1 г), этионамида 15 мг/кг (до 1,5 г), рифадина 10 мг/кг (до 1 г), этамбутола 25 мг/кг (до 1 г). При пони­ женной суммарной функции почек или на­ личии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов суточную дозу снижают наполовину. Таким больным целесо­ образно назначить прерывистую антибакте­ риальную терапию. П р о г н о з при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благо­ приятный. Опухоли

почки

и

почечной

лоханки

Опухоли почечной паренхимы делятся на: 1) доброкачественные опухоли (аденома, липо­ ма, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, мик­ сома, дермоиды); 2) злокачественные опухоли (аденокарцинома, саркома, смешанная опу­ холь); 3) вторичные (метастатические) опухоли почки. Рак почки. У взрослых составляет 2 — 3% всех новообразований. У детей этот процент значительно выше (см. Вильмса опухоль). Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40-60 лет. К л а с с и ф и к а ц и я . По системе TNM те­ чение рака почки разделяется следующим образом: ТО — первичная опухоль не опре­ деляется; Т1 — маленькая опухоль без увели­ чения размеров почки, окруженная почечной 397

паренхимой; имеется ограниченная дисюрзия или деформация чашечек почки с ограничен ной деформацией сосудов; Т2 — большая опу­ холь с деформацией и/или увеличением почки или чашечек, или лоханки, целостность кор­ кового слоя сохранена; ТЗ — распространение опухоли на околопочечную, окололохмночную жировую клетчатку или сосудистую ножку почки; Т4 — распространение на соседние ор­ ганы или брюшную стенку; N0 - признаков поражения лимфатических узлов нет: N1 поражение одного гомолатерального лимфати­ ческого узла; N2 — поражение контралатеральных или билатеральных лимфатических узлов или наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах; N3 — нссмещаемые метастазы в регионарных лимфа­ тических узлах; N4 — метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах; МО — отдален­ ные метастазы не определяются; Ml - име­ ются отдаленные метастазы. Д и а г н о с т и к а . Из общих симптомов злокачественной опухоли почки следует отме­ тить похудание, плохой сон, аппетит, ане­ мию, увеличение СОЭ, длительное повышение температуры тела неправильного типа кривой, полицитемию, артериальную гипертонию. Гнперпирексия наблюдается у 20 — 30% больных раком почки и нередко имитирует инфек­ ционное заболевание. Полицитемия связана с повышенной продукцией эритропоэтина тка­ нью опухоли почки, а артериальная гипер­ тония обусловливается ишемией почечной тка­ ни вследствие давления опухоли и артериовенозного шунтирования в ткани опухоли. Из местных признаков наиболее частой является классическая триада: гематурия, боль, прощупываемая опухоль. Тотальная безболез­ ненная гематурия часто бывает первым и единственным признаком опухоли почки. Про­ межутки между первой и последующей гема­ турией бывают различными — от нескольких дней до нескольких лет. Сгусток крови может обтурировать мочеточник и вызвать почечную колику, что помогает установить сторону пора­ жения. Острая боль вслед за гематурией — весьма характерный признак опухоли почки. Боль как самостоятельный симптом опухоли почки наблюдается чаще всего в далеко за­ шедших стадиях болезни. Большая пальпируемая опухоль обычно бы­ вает поздним признаком заболевания. Опухоль, плотная и бугристая, прощупывается при по­ ражении нижнего сегмента почки, а при опу­ холи верхнего ее сегмента пальпируется не­ измененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу. Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отли­ чие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа и не исчезает в горизонталь­ ном положении тела. Обзорная урография вы­ являет увеличение тени и деформацию конту­ ров почки. Эти признаки еще более четко выявляются при томографии и пневморетроперитонеуме. Экскреторная урография позволяет выявить дефект наполнения или оттеснение ло-

ханки и чашечек, д е ф о р м а ц и ю чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии. Н е ф р о т о м о г р а фия обнаруживает усиленное насыщение рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли в отличие от кисты, в зоне которой конт­ растность слабее, чем в ткани почки. К ретро­ градной пиелографии прибегают в случае рез­ кого снижения функции почки. Почечная артериография выявляет наличие рентгеноконтрастных пятен в виде «озер» или «лужиц», увеличение диаметра почечной арте­ рии. Если аортография не дает четкого изобра­ жения артерий почки, применяют селективную почечную артериографию. П р и небольших опухолях, изображение которых перекрывается нормальной сосудистой сетью, м о ж е т б ы т ь применена фармакоартериот рафия. В случае подтверждения диагноза опухоли почки выпол­ няют венокавографию с целью выявления сдав­ ления, прорастания и опухолевого т р о м б о з а нижней полой вены и почечную венографию, обнаруживающую те же изменения в почечной вене. Эти методы исследования п о з в о л я ю т определить объем оперативного вмешательст­ ва. На скано(сцинти)граммах опухоль проявля­ ется дефектом накопления и з о т о п о в в п л о т ь до полного отсутствия изображения почки. При непрямой радиоизотопной почечной анги­ ографии в зоне опухоли определяется повы­ шенное накопление изотопа. П р и эхографии удается получить изображение опухоли почки начиная от 2 см в диаметре. М е т о д позво­ ляет дифференцировать плотное о б р а з о в а н и е в почечной паренхиме от образования с ж и д к и м содержимым (солитарная киста, гидронефроз, пионефроз и др.). Все более широкое значение в дифференциальной диагностике опухоли поч­ ки с другими опухолевидными н о в о о б р а з о ­ ваниями приобретает к о м п ь ю т е р н а я аксиллярная томография. Л е ч е н и е . Основным м е т о д о м лечения рака почки является нефрэктомия. П р и дву­ стороннем новообразовании, н о в о о б р а з о в а н и и подковообразной или единственной почки п о ­ казана ее резекция. Единичные отдаленные метастазы и поражение регионарных л и м ф а ­ тических узлов, распознанные до операции, не должны служить п р о т и в о п о к а з а н и е м к ней. Это прежде всего относится к м е т а с т а з а м в кости, легкие и печень. Особенность нефрэктомии по поводу опу­ холи почки состоит в необходимости выпол­ нения двух основных т р е б о в а н и й : лигирование сосудов почечной ножки, начиная с арте­ рий до мобилизации всей почки, и выделе­ ние почки вместе с жировой капсулой. Непре­ менным условием радикальной операции сле­ дует считать удаление опухолевых т р о м б о в из почечной и нижней полой вен и пораженных забрюшинных лимфатических узлов. Лучевая терапия при опухолях почки у взрослых малоэффективна, как и химиотера­ пия. В последние годы с н е к о т о р ы м успе­ хом используют у иноперабельных больных препараты прогестерона (антагонисты эстроге­ нов) или оксипрогестерона капронат по 250 —

500 мг/сут внутримышечно в течение 3 мес. П р о г н о з зависит от стадии опухоли и радикальности оперативного лечения. Плохи­ ми прогностическими признаками считают не­ которые клинические с и м п т о м ы : лихорадку, варикоцеле, а также молодой возраст больных. Аденомиосаркома почки эмбриональная (Вильмса опухоль) (син.: эмбриональная опухоль почки, смешанная опухоль почки и др.). На­ иболее распространенное злокачественное но­ вообразование у детей. В возрасте от 6 мес до 5 лет опухоли почки составляют 3 0 % всех опухолей. Девочки и мальчики заболевают одинаково часто. В 5 % случаев опухоль Вильмса бывает двусторонней. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Опухоль Вильмса является дизонтогенетическим ново­ о б р а з о в а н и е м . Ее микроскопическое строе­ ние весьма р а з н о о б р а з н о . Встречаются сарко­ м а т о з н ы е веретенообразные или звездчатые клетки, округлые мелкие недифференцирован­ ные клетки э м б р и о н а л ь н о г о , возможно нефрогенного, характера, с интенсивно окрашенным я д р о м , бедные п р о т о п л а з м о й , и атипичные эпителиальные клетки различной формы и размера. Д и а г н о с т и к а . Г е м а т у р и я при опухоли Вильмса н а б л ю д а е т с я сравнительно редко. В начале з а б о л е в а н и я у ребенка, как правило, о т м е ч а ю т с я л и ш ь о б щ и е с и м п т о м ы : быстрая у т о м л я е м о с т ь , бледность кожных покровов, п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела, понижение ап­ петита, и н о г д а т о ш н о т а , р в о т а , боль в жи­ воте. Обычно первым патогномоничным с и м п т о м о м з а б о л е в а н и я является опухоль, п р о щ у п ы в а е м а я в подреберье или в одной из п о л о в и н ж и в о т а . П о з ж е присоединяются явления интоксикации и кахексии, которые могут н а б л ю д а т ь с я и до образования отдель­ ных м е т а с т а з о в . Д и а г н о з п о д т в е р ж д а ю т данные экскреторной у р о г р а ф и и , к о т о р а я в сомнитель­ ных случаях м о ж е т б ы т ь дополнена рет­ р о г р а д н о й пиелографией на стороне пораже­ ния или почечной ангиографией. Важное значение и м е е т выявление метастазов путем л и м ф о г р а ф и и , рентгенографии легких, скани­ рования печени, так как от этих данных зави­ сит определение плана лечения. Л е ч е н и е . О п е р а т и в н о е вмешательство, лучевое воздействие и химиотерапия. Лучшие р е з у л ь т а т ы дает к о м б и н и р о в а н н о е и комплекс­ ное лечение. Хирургическое вмешательство состоит в нефрэктомии, а также лобэктомии или п н е в м о н э к т о м и и при метастазах в легкие. Н е ф р э к т о м и ю по поводу опухоли почки у детей п р о и з в о д я т ч р е з б р ю ш и н н ы м доступом. П р о г н о з зависит о т стадии заболева­ ния и своевременности предпринятого лечения. К о м б и н и р о в а н н о е лечение, начатое при от­ сутствии м е т а с т а з о в , приводит к излечению 7 0 % детей, а в поздних стадиях - не более 10 %. Опухоли почечной лоханки встречаются зна­ чительно реже, чем опухоли паренхимы почки, составляя примерно 5—10% всех ново­ образований почки. Опухоли почечной лоханки 398

мате всею имеют эпителиальное проис­ хождение — папиллярный, переходно-клеточный, эпидермоидный. нлоскоклеточный рак, реже встречаются опухоли мсэенхимного происхождения: фибромы. нейрофнбромы, ангиофнбромы, липомы, саркомы, лейомиомы. фибросаркомы. рабломиомы. Заболевание наблюдается главным образом в возрасте 40 — 60 лет и значительно чаще у мужчин. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . К этио­ логии эпителиальных новообразований по­ чечной лоханки относится все то, что уже известно о причинах опухолей мочевого пузыря. Важная особенность патогенеза эпи­ телиальных новообразований лоханки состоит в том, что папиллома (как и в мочевом пузыре) должна рассматриваться как потен­ циально злокачественная опухоль. Для папил­ лярных опухолей лоханки характерно метаста­ зирование в мочеточник и мочевой пузырь путем имплантации опухолевых клеток в сли­ зистую оболочку мочевых путей по току мочи, а также по лимфатическим сосудам подслизнстого слоя мочеточника. Каждая вторичная опухоль обычно более злокачественна, чем первичная. При папиллярном раке лоханки часто отмечается прорастание всех ее слоев: лоханка уплотняется. При дальнейшем расп­ ространении процесса возникает инвазия опу­ холевых эмболов в сосуды (почечная вена, ее ветви, лимфатические сосуды), что резко ухудшает прогноз. Отдаленные метастазы практически не встречаются. Д и а г н о с т и к а . Основными признаками заболевания являются периодическая гемату­ рия, реже постоянная тупая боль в пояс­ ничной области на стороне поражения, еще реже прощупываемая почка. Гематурия, как правило, бывает безболевой либо пред­ шествует почечной колике, имеет тенден­ цию к быстрому прекращению. Срочная цистоскопия в момент гематурии позволяет установить сторону поражения. Тупая боль вызыаается стойким нарушением оттока мочи из ночки, а увеличение ее определяется при вторичном гидронефрозе. Цистоскопия поз­ воляет заподозрить опухоль почечной лоханки. При ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников либо около него необходимо тщательно исследовать верхние мочевые пути. При обтурации просвета лоханки, как пра­ вило, отстает или отсутствует выделение индигокармина при хромоцистоскопии. Важ­ ное значение в распознавании эпителиальных опухолей почечной лоханки имеет цитологи­ ческое исследование мочи. Основной вид рентгенологического исследования — экскре­ торная урография, а при нечетких ее данных вследствие понижения функции почки прибе­ гают к ретроградной пиелоуретерографии. Рентгенологическим признаком опухолей ло­ ханки являются дефекты наполнения с неров­ ными, изъеденными контурами. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з сле­ дует проводить с рентгенонегативными кам­ нями. Рентгенологически последние отличают­ ся тем, что рентгеноконтрастное вещество 399

окружает их со всех сторон, а в область осно­ вания опухоли оно не затекает. Сомнения в диапюзе могут быть разрешены пневмопислографией, четко выявляющей тень камня Л е ч е н и е . Единственный радикальный метод лечения больных с опухолями лохаи ки — оперативное вмешательство. При опу­ холи лоханки не только производят нефрэктомию, но и удаляют весь мочеточник (нсфр< уретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря в области соответствующего устья При опухо­ ли лоханки единственной почки обязательна пиелоэндоскопия для определения масштабов операции; метод выбора - резекция лоханки, а при невозможности ее в случаях развития гидро­ нефроза или тотального поражения чашечек, лоханки, мочеточника и мочевого пузыря — нефроуретерэктомия с последующей транс­ плантацией почки. Прогноз после радикального оперативного лечения благоприятный, но в течение всей жизни больного необходимо регулярное цистоскопическое обследование ввиду воз­ можности появления имплантационного ме­ тастаза опухоли в мочевом пузыре.

Почечнокаменная болезнь ( нефролитиаз) Нефролитиаз — наиболее частое из хирур­ гических заболеваний почек. Носит эндемичный характер. Среди мужчин и женщин встре­ чается одинаково часто, преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В этиоло­ гии мочекаменной болезни наиболее важное значение имеют нарушения обмена веществ (врожденные и приобретенные ферментопатии, тубулопатии), приводящие к избыточному выделению почками тех веществ, которые идут на построение камня. Для камнеобразования необходим ряд патогенетических фак­ торов. Их можно разделить на общие и местные. К общим патогенетическим факто­ рам относятся экзогенные влияния: жаркий климат, неправильное, одностороннее питание, питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями, полигиповитаминоз и эндогенные нарушения (гиперпаратиреоидизм и костная травма, приводящие к повышенному выделе­ нию с мочой кальция и фосфатов; желудоч­ но-кишечные заболевания, нарушение функции печени). Из местных патогенетических факто­ ров наиболее важны нарушения уродинамики (при аномалии почек и мочевых путей, гидронефрозе, беременности и т. п.) и инфекционно-воепалительный процесс в почке — пиелонефрит, продукты которого (бактерии, лейкоциты, белок) образуют органическое ядро камня, служащее матрицей для осаждения солей. По химическому составу различают оксалаты, фосфаты, ураты. карбонаты; реже встречаются цистиновые, ксантиновые. холе­ стериновые и белковые камни. Особую фор­ му болезни представляет так называемый коралловидный нефролитиаз.

Д н а г н о с г и к а. О с н о в н ы м п р и з н а к о м мочекаменной болезни является боль, тупая, н о ю щ а я или о с т р а я , п е р и о д и ч е с к а я и л и п о с ­ тоянная. Наиболее патогномоничный симп­ т о м — почечная колика. Часто н а б л ю д а е т с я гематурия, возможна дизурия. Основное значение в распознавании имеет рентгено­ диагностика. Обзорная урография выявляет локализацию и размеры рентгенопозитивных камней. Экскреторная урография характе­ ризует функцию почки, состояние чашечнолохаиочной системы, уточняет л о к а л и з а ц и ю камня, выявляет рентгенонегатинный камень почки (дефект н а п о л н е н и я ) . Е с л и в п о с л е д ­ нем случае э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я н е вно­ сит п о л н о й я с н о с т и , п о к а з а н а р е т р о г р а д н а я ииело! р а ф и я , особенно пневмопиелог рафия. С а м о й ответственной и важной задачей яв­ ляется дифференцирование мочекаменной бо­ лезни о т ост р ы х x n p y p i ических з а б о л е в а н и й внутрибрюшипных органов, особенно острого аппендицита, прободной язвы желудка и двеиадца п ш е р е г н о й кишки, непроходимости кишечника, гнойного п р о б о д н о г о х о л е ц и с т и т а . Тени к а м н е й н а р е н т г е н о г р а м м а х н е о б х о д и м о дифференцировать от обызвествленных лимфа­ тических у з л о в и д р у г и х п е т р и ф и к а т о в , к а м ­ ней п у з ы р я , к а л о в ы х к а м н е й и д р у г и х , т е н е й . Окончательную ясность в д и а г н о з вносит рентгеноконтрастное исследование мочевых путей в двух и л и трех п р о е к ц и я х и х р о м о ц и с т о скопия. Л е ч е н и е . Консервативная терапия вклю­ чает: 1) воздействие на б о л е в ы е о щ у щ е н и я (спазмолитическая, анальгетическая и седативная т е р а п и я ) ; 2 ) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е л е ч е ­ ние в з а в и с и м о с т и о т ч у в с т в и т е л ь н о с т и ф л о р ы мочи к а н т и б а к т е р и а л ь н ы м п р е п а р а т а м ( с м . Пиелонефрит); 3) предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза: д и е т о т е р а п и я , контроль рН мочи, витаминотерапия (ви­ тамины А, В|, В ), лечение на к у р о р т а х (Ессентуки, Ж е л е з н о в о д с к , П я т и г о р с к , А р з н и , Трускавсц, Саирме); 4) создание в о з м о ж н о с т и растворения камней, г л а в н ы м о б р а з о м уратов. Диетотерапия бывает разной при камнях различного состава. 6

В настоящее время основным м е т о д о м лечения больных мочекаменной болезнью является оперативный. П о к а з а н и я м и к опе­ рации с л у ж а т : 1) сильная тупая или часто повторяющаяся острая боль в области почки; 2) острый или прогрессирующий хронический п и е л о н е ф р и т при отсутствии тенденции к с а м о с т о я т е л ь н о м у от х о ж д е н и ю к а м н я ; 3) нару­ шение функции почки и верхних м о ч е в ы х п у т е й ; 4) ч а с т н а я ( е м а т у р и я ; 5) г и д р о н е ф р о ти ч ее к а я т ра н сф о р м а ци я. П р о г н о з при у с л о в и и с в о е в р е м е н н о г о удаления камней и систематического после­ д у ю щ е ю лечения пиелонефрита для предот­ вращения рецидивного камнеобразования благоприятный. Наиболее серьезен прогноз при коралловидных или множественных камнях о б е и х почек или е д и н с т в е н н о й п о ч к и , о с л о ж н и в ­ шихся хронической почечной недостаточ­ ное п л о .

Гидронефроз З а б о л е в а н и е , х а р а к т е р и з у ю щ е е с я прогрес­ сивно нарастающим р а с ш и р е н и е м лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, в о з н и к а ю щ и м вследствие нарушения оттока мочи из почки. Встречается преимущественно в в о з р а с т е от \ 8 до 45 л е т ; у ж е н щ и н в 1,5 р а з а ч а щ е , ч е м у м у ж ч и н . К л а с с и ф и к а ц и я. 1. П е р в и ч н ы й , или в р о ж д е н н ы й , г и д р о н е ф р о з , р а з в и в ш и й с я вел ед­ ет вие а н о м а л и и в е р х н и х м о ч е в ы х путей. 2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания ( м о ч е к а м е н н а я б о л е з н ь , п о в р е ж д е н и е моче­ вых путей, опухоль лоханки, мочегочника и т. д.). Р а з л и ч а ю т три стадии гидронефроза: I — р а с ш и р е н и е п р е и м у щ е с т в е н н о л о х а н к и с незна­ ч и т е л ь н ы м и и з м е н е н и я м и п о ч е ч н о й паренхи­ мы ( п и е л о э к т а з и я ) ; II — р а с ш и р е н и е почечных чашечек ( г и д р о к а л и к о з ) с у м е н ь ш е н и е м тол­ щ и н ы п а р е н х и м ы п о ч к и ; 111 — р е з к а я а т р о ф и я п о ч е ч н о й п а р е н х и м ы , п р е в р а щ е н и е почки в тонкостенный мешок. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причи­ ной гидронефроза могут быть различные и з м е н е н и я в л о х а н о ч н о - м о ч е т о ч н и к о в о м сег­ м е н т е или в мочевых путях, нарушающие о т т о к м о ч и . П р е п я т с т в и я п о ходу мочеточ­ н и к а п р и в о д я т к п о т е р е т о н у с а е г о стенки и он п р е в р а щ а е т с я в т о н к о с т е н н у ю т р у б к у (гидроуретер, гидроуретеронефроз). Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м о в , патогномоничных для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является б о л ь — тупая, н о ю щ а я и л и п р и н и м а ю щ а я и н т е н с и в н ы й ха­ р а к т е р п р и з н а ч и т е л ь н о м п о в ы ш е н и и внутрип о ч е ч н о г о д а в л е н и я . Н е р е д к о н а б л ю д а е т с я ге­ м а т у р и я , с в я з а н н а я с п о в р е ж д е н и е м форник а л ь н ы х вен при о с т р о м нарушении гемоди­ н а м и к и п о ч к и . П р и з н а к о м п о з д н е й стадии г и д р о н е ф р о з а я в л я е т с я п р о щ у п ы в а е м а я поч­ ка — гладкая, э л а с т и ч н а я . С п о н т а н н ы й р а з р ы в г и д р о н е ф р о т и ч е с к о г о м е ш к а п р о и с х о д и т ред­ к о , п р и т р а в м е . П р и д в у с т о р о н н е м гидро­ нефрозе или г и д р о у р е т е р о н е ф р о з е преобладает с и м п т о м а т и к а п р о г р е с с и р у ю щ е й хронической почечной недостаточности. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения и н д и г о к а р м и н а или в ы д е л е н и ю его вялой, тонкой струей. Обзорная у р о г р а ф и я в ы я в л я е т у в е л и ч е н и е почки в раз­ м е р а х , и н о г д а с г л а ж е н н о с т ь к о н т у р о в пояс­ ничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография дает возможность уточнит ь анатомо-функциональное состоя­ ние п о ч к и и м о ч е т о ч н и к а . В в и д у с н и ж е н и я с е к р е т о р н о й ф у н к ц и и поч­ к и р е к о м е н д у е т с я п р о и з в о д и т ь п о з д н и е сним­ ки — ч е р е з 1, 2 и 3 ч, а и н о г д а п о з д н е е . О д н о ­ в р е м е н н о э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я уточняет с о с т о я н и е кон т р а л а т е р а л ь н о й п о ч к и . Д л я гид­ р о н е ф р о з а х а р а к т е р н ы р а с ш и р е н н ы е чашечки с четкими р о в н ы м и о к р у г л ы м и контурами, изображение препятствия в мочеточнике

400

(стриктура, п е р е г и б , к а м е н ь , п о п е р е ч н ы й д е ­ фект н а п о л н е н и я п р и д о б а в о ч н о м с о с у д е ) . Ретроградная уретероииелш рафия позволяет выяви ть х а р а к тер, л о к а л и з а ци ю. п р о т я ж е н ­ ность п р е п я т с т в и я . А н т е г р а д н а я n n e j i o y p e i c p o графия п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь с т е п е н ь у в е л и ­ чения л о х а н к и , у р о в е н ь п р е п я т с т в и я , х а р а к т е р его. П о ч е ч н а я a p i е р и о г р а ф и я п о з в о л я е т в ы я ­ ви ib д о б а в о ч н ы е с о с у д ы и с т а д и ю г и д р о ­ нефроза п о х а р а к т е р у н а р у ш е н и я к р о в о о б р а ­ щения и е щ е до о п е р а ц и и р е ш и т ь в о п р о с о характере в м е ш а т е л ь с т в а . В последнее время широкое применение н а х о д я т и з о т о п н а я ренография. с к а н и р о в а н и е ( с ц и н т и г р а ф и я ) почек, урокимография. урокинематография, уточняю­ щие а н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е п о ч к и и мочевого тракта. Дифференцировать н а д о от опухоли поч­ ки, н е ф р о п г о з а , п о л и к и с т о з а п о ч е к . Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н о е лечение воз­ можно при н е о с л о ж н е н н о м г и д р о н е ф р о з е , не нарушающем работоспособности больных, не вызывающем существенных н а р у ш е н и й функ­ ции почек и с о с т о я н и я б о л ь н о г о . В т а к и х случаях п р о в о д я т п р о ф и л а к т и ч е с к у ю п р о т и в о ­ воспалительную терапию, больные д о л ж н ы находиться п о д д и с п а н с е р н ы м н а б л ю д е н и е м . К паллиативным операциям относятся нефростомия или п и е л о с т о м и я при осложнении гидронефроза о с т р ы м п и е л о н е ф р и т о м . Нефрэктомия — о п е р а ц и я вынужденная и при­ меняется т о л ь к о п р и д а л е к о з а ш е д ш е м гид­ ронефрозе у б о л ь н ы х с т а р ш е 60 лет, при хорошей функции к о н т р а л а т е р а л ь н о й почки. Радикальное лечение гидроуретера и гидроуретеронефроза м о ж е т быть только опера­ тивным. М е т о д о м в ы б о р а является пласти­ ческая о п е р а ц и я . Х а р а к т е р е е з а в и с и т о т этиологического фактора. Б о л ь ш и н с т в о пред­ ложенных о п е р а ц и й п р и м е н я ю т при стенозах тазового отдела м о ч е т о ч н и к а : уретероцистоанастомоз, операция Б о а р и , операция Демеля. Применяют также кишечную пластику моче­ точника. После выписки из с т а ц и о н а р а через 6 мес больному, производят экскреторную урографию д л я в ы я с н е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я ­ ния о п е р и р о в а н н о й п о ч к и . Прогноз после своевременного и пато­ генетически о б о с н о в а н н о г о о п е р а т и в н о г о л е ч е ­ ния б л а г о п р и я т н ы й .

Нефрогенная

гипертония

Стойко повышенное А Д , обусловленное з а б о л е в а н и е м п а р е н х и м ы п о ч к и и л и е е сосу­ дов. У 30 — 3 5 % л и ц , с т р а д а ю щ и х а р т е р и а л ь ­ ной г и п е р т о н и е й , о н а и м е е т н е ф р о г е н н о е п р о ­ исхождение. Н е ф р о г е н н у ю г и п е р т о н и ю д е л я т н а два в и д а : в а з о р е н а л ь н у ю и п а р е н х и м а т о з н у ю . В основе в а з о р е н а л ь н о й г и п е р т о н и и л е ж и т о д н о или д в у с т о р о н н е е в р о ж д е н н о е и л и п р и о б р е т е н ­ ное п о р а ж е н и е п о ч е ч н ы х а р т е р и й и ее о с н о в ­ ных ветвей. Паренхиматозная гипертония возникает ч а щ е н а п о ч в е о д н о - и л и д в у с ­ тороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других б о л е з н е й п о ч е к ( н е ф р о л и т и а з , т у б е р ­ 401

кулез, опухоли, кисты, i идронефроз, ноликис ю з и д р . ) . Вазоренальнан * иперюния наблюдается в с р е д н е м у 7 % лип с а р т е р и а л ь н о й / и п е р ю ни ей. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Основной п р и ч и н о й в а з о р е н а л ь н о й г и п е р т о н и и являемся и ш е м и я п о ч е ч н о й п а р е н х и м ы п р и с т е н о з е или окклюзии почечных артерий. Почка в условиях ишемии вырабатывает иротеолитический фермент — ренин, который с о е д и н я е т с я в к р о в и с ^ - г л о б у л и н о м (i ип е р т е н з и н о г е н ) , в ы р а б а т ы в а е м ы м в печени. В результате взаимодействия ренина и гинертензиногена образуется полипептид ангиотенз и н ( г и п е р т е н з и и ) ф о р м ы А и В, я в л я ю ­ щийся активным прессорным агентом. Ангиотензин В стимулирует секрецию альдостерона, к о т о р ы й в с в о ю очередь приводит к задержке в организме натрия и воды. Установ­ лено, что ренин вырабатывается клетками ю к с т а г л о м е р у л я р н о г о аппарата почки. Однов­ р е м е н н о выяснено, что з д о р о в а я почка может п р е д у п р е ж д а т ь г и п е р т о н и ю з а счет в ы р а б о т ­ ки гипотензивных веществ. Депрессорные в е щ е с т в а п р о д у ц и р у ю т с я м о з г о в ы м с л о е м поч­ ки и н а х о д я т с я в о б р а т н о й з а в и с и м о с т и с активностью ренина. Таким образом, ведущим м о м е н т о м патогенеза вазоренальной гиперто­ н и и я в л я е т с я р е н о п р е с с о р н ы й м е х а н и з м и на­ р у ш е н и е д е п р е с с о р н о й р о л и почек. Д и а г н о с т и к а . Н е р е д к о с л у ч а й н о е рас­ познавание заболевания при профилактичес­ ких о с м о т р а х . Так, д о в о л ь н о часто боль в п о я с н и ц е ( у 1 5 % б о л ь н ы х ) , к о т о р а я в соче­ тании с головной болью нередко отмечается при нефроптозе, в итоге приводит к выяв­ лению причины гипертонии. Вазоренальная гипертония характеризуется в н е з а п н ы м возникновением, б ы с т р ы м , нередко з л о к а ч е с т в е н н ы м т е ч е н и е м (у 18 — 3 0 % б о л ь ­ ных), п о ч т и в с е г д а в ы с о к и м и ц и ф р а м и д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я (110 —120 м м р т . ст. и более), редко сопровождается кризами. Для анамнеза больных вазоренальной гипертонией х а р а к т е р н о : о т с у т с т в и е с е м е й н о г о (наследст­ венного) характера заболевания; отсутствие или к р а т к о в р е м е н н о с т ь эффекта от консерва­ тивной гипотензивной терапии; возникновение артериальной гипертонии после боли в облас­ ти почки, т р а в м ы ее или операции на ней; внезапное обострение транзиторно текущей доброкачественной гипертонии. Важное значе­ ние и м е е т определение АД в разных п о л о ­ жениях б о л ь н о г о : лежа, стоя, после физи­ ч е с к о й н а г р у з к и , на р а з н ы х к о н е ч н о с т я х . У п о ­ ловины больных вазоренальной гипертонией при аускультации эпигастральной области определяется систолический ш у м (стеноз, ане­ в р и з м а почечной артерии). Ангиоспастическая р е т и н о п а т и я при исследовании г л а з н о г о дна у б о л ь н ы х вазоренальной гипертонией встре­ чается значительно чаще, ч е м при артериаль­ ной гипертонии другой этиологии. Артер и о - и в е н о г р а ф и ю почки всегда н а ч и н а ю т с брюшной аортографии. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной

артерии является постстенотическое ее рас­ ширение. Если данные радионуклидного ис­ следования и экскреторной урографии указы­ вают на нарушение функции почки на сто­ роне стеноза артерии, он считается причиной гипертонии, и можно ставить показания к операции, не прибегая к другим тестам. Заключительное звено диагностики — опре­ деление активности ренина. Его исследуют в периферической венозной крови после 4 ч пребывания больного в вертикальном положе­ нии (стимуляция продукции ренина) или раздельно в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен в ортостатическом положении больного. Ак­ тивность плазменного ренина выше на сторо­ не пораженной почечной артерии, что почти абсолютно достоверно доказывает связь с ним артериальной гипертонии. Ангиотензинный тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные нефрогенной гипертонией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот. Л е ч е н и е . Операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной гипертонии независимо от характера пора­ жения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. При нефроптозе показана нефропексия как самостоятельный метод лечения или в сочетании с пластичес­ кой операцией на почечной артерии (при органическом ее стенозе). При атеросклеротическом стенозе применяют чрезаортальную эндартерэктомию, эндартерэктомию с запла­ той из аутогенной вены или синтетического материала. При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно производят резекцию артерии с анастомозом конец в конец или резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. К р о м е того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала. При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный анастомоз. Реже при стенозе или окклюзии дополнительной или одной из ветвей почечной артерии производят резекцию почки. При ло­ кализации процесса во внутрипочечных вет­ вях или поражении ее ствола на большом протяжении целесообразно производить экс­ тракорпоральную пластику с последующей аортотрансплантацией в ту или иную подвз­ дошную область. Если ни одна из указанных операций не­ возможна, прибегают к нефрэктомии. Опера­ тивное лечение приводит к нормализации ар­ териального давления у 65 — 7 0 % больных и к значительному снижению гипертонии у 15 — 20 %. Консервативное лечение после операции, приведшей к улучшению, становится эффек­ тивным. Чем меньше длительность артериаль­ ной гипертонии, тем лучше и стабитьнее после­ операционный эффект.

402

Паренхиматозная гипертония чаще является следствием хронического пиелонефрита, ре­ же — других заболеваний почечной паренхимы (туберкулез, поликистоз, опухоль почки и др.). При одностороннем хроническом пиело­ нефрите гипертония имеется у 35 — 3 7 % боль­ ных, а при двустороннем — у 4 3 % . Пиело­ нефрит является одной из причин гипертонии при других урологических заболеваниях — мо­ чекаменной болезни и др. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В воз­ никновении и развитии паренхиматозной гипертонии имеются звенья, общие с этиоло­ гией и патогенезом вазоренальной гипертонии. Течение артериальной гипертонии вначале интермиттирующее и поддается системати­ ческой гипотензивной терапии. По мере раз­ вития заболевания гипертония становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консерва­ тивному лечению. Диагностика артериальной гипертонии в результате хронического пиелонефрита и дру­ гих урологических заболеваний основывается на выявлении этих заболеваний и повышен­ ного А Д . Л е ч е н и е . Если гипертония обусловлена односторонним заболеванием (пиелонефрит, туберкулез, гидронефроз и др.), единственным м е т о д о м лечения ее является ликвидация основного заболевания. При далеко зашедшем паренхиматозном процессе таким больным показана нефрэктомия. Во всех случаях гипо­ тензивная терапия должна обязательно соче­ таться с лечением пиелонефрита или другого заболевания, послужившего причиной арте­ риальной гипертонии. П р о г н о з при нефрогенной гипертонии без этиотропного и патогенетически обосно­ ванного лечения неблагоприятен. Нефроптоз (опущение почки). Патологи­ ческое состояние, при котором почка выходит из своего ложа и в вертикальном положе­ нии тела смещается за пределы физиологи­ ческой подвижности. Встречается преиму­ щественно у женщин в возрасте от 25 до 40 лет, чаще справа. К л а с с и ф и к а ц и я . Различают 3 ста­ дии заболевания. В I стадии нефропто­ за на вдохе пальпируется нижний полюс поч­ ки, но при выдохе она уходит в под­ реберье. Во II стадии в вертикальном поло­ жении больного вся почка выходит из подре­ берья, значительно ротируясь вокруг сосу­ дистой ножки, при этом сосуды почки растягиваются, скручиваются, просвет их уменьшается. Однако в горизонтальном положении тела почка возвращается на обыч­ ное место. В III стадии почка полностью выходит из подреберья, смещаясь в большой или малый таз, ротация ее вокруг сосу­ дистой ножки еще более выражена. Может возникнуть фиксированный перегиб мочеточ­ ника и как следствие его расширение чашечно-лоханочной системы. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Основную роль и» рают факторы, приводящие к изме-

нениям в связочном аппарате почки (инфек­ ционные эабо еваннч. похудание) и к сниже­ нию тонуса передней брюшной стенки (беременность н другие причины). Большое шаченис в возникновении нефроптоза играет гравма. Более частое возникновение нефро­ птоза у женшнн объяняется их конституцио­ нальной особенностью. Правосторонний нефроптоз наблюдается чаще: Изменения в поло­ жении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою в ней и гипок­ сии органа, создают благоприятные условия для уростаза и инфекции в почечной парен­ химе. Нарушения гемо- и уродинамики имеют основное значение в возникновении главных осложнений нефроптоза — пиелонефрита и ва­ зоренальной гипертонии. Пиелонефрит может привести к спаечному процессу вокруг поч­ ки (фиксированный нефроптоз). Д и а г н о с т и к а . Клинические проявле­ ния нефроптоза без нарушения гемо- и уро­ динамики весьма скудны. В начальной стадии больные жалуются на небольшую тупую боль в поясничной области в вертикальном положении тела и при физической нагрузке, что является следствием натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. При иссле­ довании мочи обычно изменений не отмечает­ ся. В более поздних стадиях могут обнару­ живаться протеинурия и эритроцитурия как результат повреждения форникалъных вен вследствие повышения давления в веноз­ ной системе почки, интенсивность боли резко увеличивается. Она становится постоянной, лишая людей трудоспособности, усиливается психическая депрессия, исчезает аппетит, возникают диспепсические явления, головная боль, утомляемость, раздражительность, шум в ушах и другие признаки повышения АД. Распознавание нефроптоза представляет опре­ деленные трудности, так как в клинической картине часто преобладают симптомы его осложнений. Большое значение имеют анам­ нестические данные (указание на травму, падение, связь заболевания с предшествую­ щей беременностью), связь боли с вертикаль­ ным положением больного и физической наг­ рузкой, возникновение атак пиелонефрита, гематурии, повышение АД. Для диагностики нефроптоза важна пальпация больного не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, при котором в большинстве слу­ чаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диагноза помогают инструмен­ тальные и рентгенологические методы иссле­ дования. Ведущий рентгенологический метод исследования — экскреторная урография в го­ ризонтальном и вертикальном положении больного, позволяющая определить функцию почек и их смещение. Весьма ценна вертикаль­ ная почечная ангиография с использованием метода Сельдингера. Вертикальная ангиогра­ фия позволяет установить не только смешение почки, но и изменение угла почечной артерии, ее длины, диаметра, часто выявляет функциональный стеноз ее, который исчезает на аигиограммах в положении лежа. 403

При дифференциации нефроптоза от опухо ли почки, опухолей брюшной полости (бры­ жейки, сальника, толстого кишечника), растя­ нутого желчно! о пузыря, смешенной селе­ зенки, кисты яичника и т. д. основное значс ние имеют аортография и спин гиг рафия почек. Л е ч е н и е . Консервативная терапия зак­ лючается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн; необходимо положение больного в кровати с приподнятым ножным концом и ношение почечного бандажа. Ран­ нее применение бандажа является профилак­ тикой прогрессирования нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует толь­ ко в горизонтальном положении утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Рекомендуется также специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. При нефроптозе вследствие похудания желательна прибавка в весе (мучные, сладкие блюда и т. п.). При осложнении нефроптоза — пиело­ нефрите, вазоренальной гипертонии, форникальном кровотечении, гид ронефроти ческой трансформации — показана нефропексия. П р о г н о з без лечения неблагоприятный ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Около 20 % больных теряют трудоспособность. Своевременное лечение нефроптоза и его осложнений приводит к пол­ ному восстановлению трудоспособности. Эхинококкоз

почки

Встречается преимущественно в сельской местности. Среди всех случаев эхинококкоза различных органов поражение почки состав­ ляет от 1,5 до 5 % . Процесс, как правило, односторонний. Разница в частоте поражений правой и левой почек небольшая. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Заболе­ вание обусловливается развитием в почке пузырчатой, гидатидозной стадии ленточного гельминта. Зародыш эхинококка проникает в почку гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее часто заболевают лица в возрасте 20 — 40 лет. От момента заражения до клини­ ческих проявлений может пройти несколько лет. Источник заражения — домашние живот­ ные. Поражения эхинококкозом преимущест­ венно локализуются в корковом слое почки. Гидатидозная киста обычно растет очень мед­ ленно и вызывает атрофию прилежащей к ней почечной ткани. Вокруг кисты образуется соединительная оболочка (фиброзная капсула). Киста имеет хитиновую оболочку, состоящую из слоистой бесклеточной ткани. Из внут­ реннего слоя хитиновой оболочки развивают­ ся зародышевые пузырьки со сколексами, что обеспечивает в основном эндогенный рост паразитарной кисты. Если из сколексов не образуются дочерние пузырьки, возникает простая ацефалотическая киста; чаще всего развивается в почке киста, содержащая дочер­ ние пузырьки. При большо'м размере кисты

м о ж е т п р о и з о й т и ее спаяние с соседними о р г а н а м и (печень, селезенка, кишечник и др.). П р и п р о б о д е н и и о д н о й из чашечек эхинокок­ ковая ж и д к о с т ь и мелкие кисты в ы д е л я ю т с я в м о ч е в ы е пути. Нередки случаи нагноения эхинококковой к и с т ы ; в р е з у л ь т а т е з а б о л е в а ­ ние осложняется п и е л о н е ф р и т о м и п и о н е ф р о ­ з о м . При гибели кисты х и т и н о в а я о б о л о ч к а ее и дочерние п у з ы р ь к и м о г у т с о д е р ж а т ь о т л о ж е н и я солей. Д л я а л ь в е о л я р н о й ф о р м ы эхинококкоза х а р а к т е р н о и р о н и з ы в а н и е м а с с о й а л ь в е о л я р н ы х клеток почечной п а р е н х и м ы . В ц е н т р а л ь н о й части э х и н о к о к к о в о й м а с с ы со­ держатся полости р а с п а д а и участки о б ы з ­ вествления. Д и а г н о с т и к а . Первые признаки бо­ лезни п о я в л я ю т с я при д о с т и ж е н и и к и с т о й б о л ь ш о г о р а з м е р а или в с к р ы т и и е е с о д е р ­ ж и м о г о в мочевые пути. П р и з а к р ы т о й кисте общее с о с т о я н и е не и з м е н я е т с я . О т м е ч а е т с я тупая поясничная боль, иногда пере­ ходящая в подреберье. П а л ь п а т о р н о м о ж е т определяться увеличенная почка. П р и о т к р ы ­ той кисте н а и б о л е е ч а с т ы й с и м п т о м — почеч­ ная к о л и к а ; в о з м о ж н ы д и з у р и я , п и у р и я , к р а т ­ ковременная г е м а т у р и я . В м о ч е н а б л ю д а ю т с я дочерние п у з ы р ь к и и их о б р ы в к и , и м е ю щ и е вид шелухи в и н о г р а д а . Э о з и н о ф и л и я в с т р е ­ чается реже, чем при э х и н о к о к к о з е печени. Снижение ф у н к ц и о н а л ь н о й с п о с о б н о с т и п о ч к и зависит от л о к а л и з а ц и и и р а з м е р а к и с т ы . Изменения мочи п о я в л я ю т с я п р и о т к р ы т о й ф о р м е эхинококкоза. Н а и б о л е е ц е н н ы в д и а г ­ ностическом плане и н т р а д е р м а л ь н а я р е а к ц и я н а эхинококковую ж и д к о с т ь (реакция К а з о н и ) и реакция а г г л ю т и н а ц и и с л а т е к с о м . В а ж н ы й м е т о д д и а г н о с т и к и — р е н т г е н о л о г и ч е с к о е ис­ следование. О б з о р н а я у р о г р а ф и я в ы я в л я е т изменения, п о д о б н ы е т а к о в ы м п р и п р о с т о й с о л и т а р н о й кисте, но при о б ы з в е с т в л е н и и кисты определяется к о л ь ц е в и д н а я т е н ь . Н а экскреторных у р о г р а м м а х и ретроградных и и е л о г р а м м а х при о т к р ы т о й ф о р м е э х и н о к о к ­ коза почки видно з а т е к а н и е р е н т г е н о к о н т р а с т н о й ж и д к о с т и вокруг д о ч е р н и х п у з ы р ь к о в в виде г р о з д ь е в в и н о г р а д а , г о р и з о н т а л ь н ы й уровень ее в п о л о с т и к и с т ы ; при з а к р ы т о й форме — серповидная тень ренттеноконтрастн о г о вещества, кисто- или о п у х о л е п о д о б ная д е ф о р м а ц и я ч а ш е ч н о - л о х а н о ч н о й с и с т е м ы . Лечение при почечном эхинококкозе о п е р а т и в н о е , в б о л ь ш и н с т в е случаев о р г а н о с о х р а н я ю щ е е : резекция части почки, п о р а ж е н ­ ной кистой. П р и м е н я ю т т а к ж е о б н а ж е н и е кис­ т ы , о т с а с ы в а н и е ее с о д е р ж и м о г о и введение в ее п о л о с т ь ф о р м а л и н а . П о с л е э т о г о кисту в с к р ы в а ю т и у д а л я ю т ее с о д е р ж и м о е с хитиновой о б о л о ч к о й и д о ч е р н и м и п у з ы р ь ­ к а м и . Н е ф р э к т о м и я п о к а з а н а при б о л ь ш о м р а з р у ш е н и и почечной п а р е н х и м ы . Профилактика. Тщательный санитарно-вегеринарный надзор за бойнями, с а н и т а р н о - п р о с в е т и г е л ь н а я р а б о т а д л я осве­ д о м л е н и я населения о б о п а с н о с т и з а р а ж е н и я от д о м а ш н и х ж и в о т н ы х (собаки, к о ш к и и д р . ) . II р о i н о з после о п е р а т и в н о ! о в м е ш а т е л ь ства б л а г о п р и я т е н .

Заболевания

мочеточников

Аномалии мочеточников. Нейромышечиая дисплазия мочеточников. Врожденное дву­ с т о р о н н е е н а р у ш е н и е строения верхних моче­ вых путей. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к о й основой за­ болевания является сочетание врожденной с т р и к т у р ы и н т р а м у р а л ь н о г о о т д е л а мочеточ­ ника с н е д о с т а т о ч н о с т ь ю нервных и мышечных элементов стенки мочеточника. Нейро­ м ы ш е ч н а я д и с п л а з и я приводит к прогресси­ р у ю щ е м у н а р у ш е н и ю у р о д и н а м и к и верхних м о ч е в ы х путей, их д и л а т а ц и и , хронической инфекции и п о с т е п е н н о й гибели паренхимы почек. К л а с с и ф и к а ц и я . В д и н а м и к е развития процесса в ы д е л я ю т т р и ф а з ы . П е р в а я харак­ т е р и з у е т с я н а р у ш е н и е м у р о д и н а м и к и только нижнего цистоида. Э т а с т а д и я (ахалазия) я в л я е т с я к о м п е н с и р о в а н н о й . Во II стадии ком­ п е н с а т о р н ы е в о з м о ж н о с т и м ы ш е ч н о г о слоя м о ч е т о ч н и к а уже и с ч е р п а н ы и просвет его р а с ш и р е н на всем п р о т я ж е н и и (мегауретер). Д а л ь н е й ш е е п р о г р е с с и р о в а н и е процесса при­ в о д и т к п о л н о м у н е о б р а т и м о м у нарушению у р о д и н а м и к и м о ч е т о ч н и к а и гидронефротической т р а н с ф о р м а ц и и — III с т а д и я (гидроуретеронефроз). Д и а г н о с т и к а . Х а р а к т е р н ы х клинических п р и з н а к о в а х а л а з и и м о ч е т о ч н и к а н е т ; вы­ я в л я е т с я э т а а н о м а л и я в случае присоедине­ ния и н ф е к ц и и м о ч е в ы х путей. Б о л ь н ы е дети о б ы ч н о н е о т л и ч а ю т с я о т сверстников, толь­ к о п р и д л и т е л ь н о м о б с л е д о в а н и и м о ж н о выя­ в и т ь р а с ш и р е н и е н и ж н е г о , реже среднего цис­ т о и д а . Во II с т а д и и п о я в л я ю т с я первые клини­ ческие с и м п т о м ы : т у п а я б о л ь в животе, об­ щ а я с л а б о с т ь , б ы с т р а я у т о м л я е м о с т ь , голов­ н а я б о л ь , с т о й к а я п и у р и я . П р и хромоцистоско­ пии о т м е ч а е т с я п о з д н е е в ы д е л е н и е индигок а р м и н а , на э к с к р е т о р н ы х у р о г р а м м а х — рас­ ш и р е н и е м о ч е т о ч н и к а на всем протяжении. В I I I с т а д и и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а выражена п р и з н а к а м и х р о н и ч е с к о й почечной недостаточ­ н о с т и . С о д е р ж а н и е о с т а т о ч н о г о а з о т а и моче­ в и н ы в с ы в о р о т к е к р о в и п о в ы ш е н о . У боль­ ш и н с т в а б о л ь н ы х о т м е ч а ю т с я значительные м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в верхних мо­ чевых п у т я х ; м о ч е т о ч н и к и резко расширены (их д и а м е т р д о с т и г а е т 3 — 4 см) и зна­ ч и т е л ь н о у д л и н е н ы ; в ы я в л я е т с я гидронефротическая трансформация. Ведущее значе­ ние в распознавании, дифференциальной д и а г н о с т и к е и о п р е д е л е н и и стадии заболева­ н и я п р и н а д л е ж и т р е н т г е н о л о г и ч е с к и м методам и у р о к и н е м а т о г р а ф и и . П р и ахалазии мочеточ­ ника в о л н а с о к р а щ е н и й д о с т и г а е т нижнего ц и с т о и д а и д а л ь ш е не р а с п р о с т р а н я е т с я : при м е г а у р е т е р е (II с т а д и я ) с о к р а т и т е л ь н ы е волны о ч е н ь р е д к и или о т с у т с т в у ю т в о о б щ е . В то же в р е м я ц и с т о к и н е м а т о г р а ф и я не выявляет ни а к т и в н о г о , ни п а с с и в н о г о пузырно-моч е т о ч н и к о в о г о р е ф л ю к с а . П о д о б н о е соотноше­ ние д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и х приз­ н а к о в п о з в о л я е т о т л и ч и т ь нейромышечную д и с п л а з и ю м о ч е т о ч н и к а or гидроуретера дру­ гой э т и о л о г и и . С т а д и я III характеризуется

404

резким р а с ш и р е н и е м чашечек, лоханки и м о ч е т о ч н и к а и с н и ж е н и е м или п о т е р е й функ­ ции п а р е н х и м ы п о ч к и . Л е ч е н и е . Единственным видом лечения может б ы т ь о п е р а т и в н о е . О п е р а ц и я д о л ж н а отвечать с л е д у ю щ и м т р е б о в а н и я м : I) б ы т ь а н т и р е ф л ю к с н о н : 2) с о к р а щ а т ь д л и н у и д и а ­ метр мочеточника без нарушения целост­ ности е г о н е й р о м ы ш е ч н о г о а п п а р а т а . К а ж д о й стадии б о л е з н и п р и с у щ а с в о я о п е р а ц и я . П р и I стадии требованиям отвечает создание дубликатуры м о ч е т о ч н и к а . Во II стадии наи­ более ц е л е с о о б р а з н о з а м е щ е н и е м о ч е т о ч н и к а на всем п р о т я ж е н и и п е т л е й т о н к о й к и ш к и . В III с т а д и и этой операции должна пред­ шествовать пиело- или нефростомия с 2 сторон до ликвидации признаков Х П Н . П р о г н о з в I стадии благоприятный, во II — с о м н и т е л ь н ы й , а в I I I — я в н о н е б л а г о п р и ­ ятный в связи с д в у с т о р о н н и м и н е о б р а т и м ы ­ ми и з м е н е н и я м и в п о ч к а х и в е р х н и х м о ч е в ы х путях и п р о г р е с с и р о в а н и е м х р о н и ч е с к о й п о ч е ч ­ ной н е д о с т а т о ч н о с т и . Эктопия устья мочеточника. Аномалия, при к о т о р о й у с т ь е м о ч е т о ч н и к а о т к р ы в а е т с я дистальнее угла м о ч е п у з ы р н о г о т р е у г о л ь н и к а или в с о с е д н и х о р г а н а х . У ж е н щ и н в о з м о ж ­ на э к т о п и я у с т ь я м о ч е т о ч н и к а в п р о и з в о д н ы е у р о г е н и т а л ь н о г о с и н у с а ( ш е й к а м о ч е в о г о пу­ зыря, м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , п р е д д в е р и е влагалища) и м ю л л е р о в ы х п р о т о к о в (влага­ лище, м а т к а ) , у м у ж ч и н — в п р о и з в о д н ы е вольфова п р о т о к а (задняя часть мочеиспуска­ тельного канала, с е м е н н ы е п у з ы р ь к и , семявыносящие протоки, п р и д а т о к яичка). К р а й н е редко у л и ц о б о е г о п о л а м о ч е т о ч н и к в п а д а е т в прямую кишку. Диагностика. Жалобы больных и клиническая картина определяются видом эктопии. У ж е н щ и н п р и ш е е ч н о й , в л а г а л и щ ­ ной и у р е т р а л ь н о й э к т о п и и у с т ь я м о ч е т о ч ­ ника о с н о в н о й ж а л о б о й я в л я е т с я п о с т о я н н о е недержание м о ч и н а р я д у с с о х р а н е н и е м н о р ­ мального мочеиспускания. В моче — умерен­ ные и з м е н е н и я в с в я з и с н е р е д к и м п и е л о н е ф ­ ритом. У мужчин, в связи с т е м что эктопированное устье м о ч е т о ч н и к а о т к р ы в а е т с я проксимальнее наружного сфинктера мочевого пузыря, с и м п т о м а т и к а менее х а р а к т е р н а (ди­ зурия, б о л ь в м а л о м т а з у , у с и л и в а ю щ а я с я при д е ф е к а ц и и , т я н у щ а я б о л ь в о б л а с т и п р и ­ датка я и ч к а , л е й к о ц и т у р и я ) . Н е д е р ж а н и е м о ч и отсутствует. Э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я в ы я в л я е т изображение эктопированного мочеточника, цистоуретерография — рефлюкс в эктопированный м о ч е т о ч н и к , ц и с т о у р е т е р о с к о п и я п о з в о ­ ляет у в и д е т ь аномальное устье мочеточ­ ника. Во в р е м я п р о б ы с в в е д е н и е м в м о ч е ­ вой п у з ы р ь п о к а т е т е р у к р а с и т е л я ( м е т и л е н о вый с и н и й ) о т м е ч а е т с я п о д т е к а н и е н е о к р а ­ шенной м о ч и м и м о к а т е т е р а , ч т о с в и д е т е л ь с т ­ вует о н а л и ч и и у р е т р а л ь н о й э к т о п и и м о ч е ­ точника. Д и а г н о с т и к а в е с т и б у л я р н о й ( п а р а у ретральной) эктопии устья мочеточника обыч­ н о н е т р у д н а . У с т ь е м о ч е т о ч н и к а д о с т у п н о на­ ружному о с м о т р у . Иногда эктопированное устье открывается на девственной плеве

405

О и м е п а л ь н а я э к i о п и я ) и о п р е д е л я е т с я по вы­ делению окрашенной мочи после внутри­ в е н н о г о введения и н д ш о к а р м и и а ( 5 м л 0 , 4 % раствора). Диа! поз уточняют с помошью э к с к р е т о р н о й ypoi р а ф и и и р е т р о г р а д н о й уретеропиелографии. Распознавание влагалищной и маточной эктопии весьма сложно. Нередко больных д о л г о и б е з у с п е ш н о лечат по п о в о д у в у л ь в о вагинита и энтеробиоза, поскольку жалобы сводятся к г н о й н ы м выделениям из влагалища, зуду и в о с п а л е н и ю в области промежности и наружных половых органов. Отмечаются с и м п т о м ы пиелонефрита (боли в почечной о б л а с т и , л и х о р а д к а ) без характерных изме­ нений в моче. П р и ректальном исследовании м о ж н о определить увеличение и болезнен­ ность матки. У мужчин распознавание анома­ лии встречает б о л ь ш и е трудности. При паль­ ц е в о м исследовании через п р я м у ю кишку мо­ жет определиться болезненное кисгозное о б р а з о в а н и е в области предстательной же­ лезы. Диагноз устанавливают с п о м о щ ь ю уретро­ скопии, в ы я в л я ю щ е й увеличение семенного бугорка или выпячивание в области треуголь­ ника Л ь е т о . Определенную п о м о щ ь в диаг­ ностике оказывает везикуло- и эпидидимография. Л е ч е н и е оперативное. . При удалении м о ч е т о ч н и к а о с н о в н ы м м е т о д о м я в л я е т с я уда­ ление эктопированного мочеточника вместе с сегментом почки (геминефроуретерэктомия) ввиду о б ы ч н о р е з к о г о н а р у ш е н и я его функ­ ции и п и е л о н е ф р и т а . Значительно реже (при­ м е р н о в 10%), когда почка не поражена пиело­ нефритом, в о з м о ж н о выполнение уретероцистоанастомоза, межлоханочного, либо межмочеточникового анастомоза. П р о г н о з в отношении жизни и выздо­ р о в л е н и я , как п р а в и л о , б л а г о п р и я т н ы й . Повреждения мочеточника. В и з о л и р о в а н ­ н о м виде повреждения встречаются редко. Классификация. По степени пов­ реждения р а з р ы в ы и ранения мочеточника делят на п о л н ы е и частичные. По механизму т р а в м ы они могут быть разделены на четыре г р у п п ы : 1) п о в р е ж д е н и я в р е з у л ь т а т е в н е ш н е г о в о з д е й с т в и я : р а н е н и я (огнестрельные или ко­ л о т о - р е з а н ы е ) м о ч е т о ч н и к а , о т к р ы т ы е и зак­ рытые • (подкожные) повреждения; изолиро­ ванные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко; 2) хирургические повреждения мочеточника (глав­ н ы м о б р а з о м при операциях на тазовых органах) ч а щ е всего происходят при гинеколо­ гических операциях (особенно гистерэкто­ м и и по Вертгейму), но м о г у т б ы т ь и при вмешательствах на п р я м о й кишке, мочевом п у з ы р е и с а м о м м о ч е т о ч н и к е ; эти с л у ч а й н ы е т р а в м ы м о ч е т о ч н и к а м о г у т с о с т о я т ь в пере­ вязке е г о , л и г и р о в а н и и или с д а в л е н и и з а ж и ­ м о м ; 3) повреждение мочеточника при эндовезикальных инструментальных вмешательст­ вах; 4) спонтанные разрывы мочеточника представляют необычайную редкость и могут произойти т о л ь к о при т я ж е л ы х некротичес-

ких изменениях в стенке о р г а н а , т. е. о т н о с я т с я к патологическим разрывам. Диагностика. Основные симптомы: г е м а т у р и я , мочевой з а б р ю ш и н н ы й затек, вы­ деление м о ч и из р а н ы . О д н а к о п е р в ы й из них обычно к р а т к о в р е м е н н ы й , а два последних п о я в л я ю т с я л и ш ь через н е с к о л ь к о дней после ранения, что з а т р у д н я е т д и а г н о с т и к у . Х и р у р ­ гическое повреждение м о ч е т о ч н и к а п р о я в л я е т ­ ся в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е п р и з н а ­ ками мочевого затека, о к к л ю з и и м о ч е т о ч н и к а с явлениями т я ж е л о й и н т о к с и к а ц и и на почве флегмоны т а з о в о й з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к и или о б р а з о в а н и е м м о ч е т о ч н и к о в о г о с в и щ а . Экскреторная у р о г р а ф и я в ы я в л я е т з а т е к а н и е рентгеноконтрастного вещества из м о ч е т о ч ­ ника в з а б р ю ш и н н о е п р о с т р а н с т в о . Е с л и э т о т метод вследствие снижения функции почки не дает ясной к а р т и н ы , п р и м е н я е т с я р е т р о г р а д ­ ная уретерография, при к о т о р о й к а т е т е р встре­ чает в мочеточнике п р е п я т с т в и е , а к о н т р а с т ­ ное вещество затекает за его п р е д е л ы . Л е ч е н и е оперативное. Первичный шов мочеточника в о з м о ж е н л и ш ь при о т с у т с т в и и мочевой и н ф и л ь т р а ц и и и воспалительного процесса в о к р у ж а ю щ и х т к а н я х . О п е р а т и в н о е лечение всегда д о л ж н о с о п р о в о ж д а т ь с я о т в е ­ дением мочи п у т е м н е ф р о п и е л о с т о м и и , ш и ­ роким вскрытием и д р е н и р о в а н и е м м о ч е в ы х затеков. По л и к в и д а ц и и м о ч е в о й и в о с п а л и ­ тельной и н ф и л ь т р а ц и и в з о н е т р а в м ы м о ч е ­ точника в ы п о л н я ю т в о с с т а н о в и т е л ь н у ю о п е ­ рацию. Опухоли мочеточника. П е р в и ч н ы е о п у х о л и мочеточника с о с т а в л я ю т 1 % всех о п у х о л е й почек и верхних м о ч е в ы х путей. Н е с к о л ь к о чаще н а б л ю д а ю т с я в т о р и ч н ы е о п у х о л и м о ч е ­ точника, среди к о т о р ы х п е р в о е м е с т о з а н и ­ мают имплантационные метастазы рака почечной лоханки. Диагностика. Ранними признаками опухоли мочеточника я в л я ю т с я г е м а т у р и я и боль в области почки на с т о р о н е п о р а ж е н и я . Боль зависит о т н а р у ш е н и я о т т о к а м о ч и и з почки в связи с о б т у р а ц и е й м о ч е т о ч н и к а опу­ х о л ь ю . П о мере р о с т а о п у х о л и м о ч е т о ч ­ ник в ы ш е опухоли р а с ш и р я е т с я , а в почке развивается п р о г р е с с и р у ю щ и й г и д р о н е ф р о з . П р и цистоскопии м о ж н о у в и д е т ь о п у х о л ь , торчащую из устьев мочеточника, или шаровидное выбухание в области устья. Расположение опухоли в мочевом пузыре вокруг устья м о ч е т о ч н и к а всегда я в л я е т с я основанием для подозрения на опухоль м о ­ четочника. И н о г д а м о ж н о в и д е т ь в ы д е л е н и е крови из устья м о ч е т о ч н и к а , не всегда с о в ­ п а д а ю щ е е с р и т м и ч н ы м в ы б р а с ы в а н и е м из него мочи. Э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я и р е т р о ­ градная уретерография выявляют дефект наполнения в месте р а с п о л о ж е н и я о п у х о л и , дилатацию лоханки и мочеточника выше опухоли, а в б о л е е п о з д н и х с т а д и я х рент­ генологическую картину гилроуретеронефроза. На ретроградной уретерограмме картина мочеточника весьма х а р а к т е р н а : з а т е к а н и е реп и е н о к о н т р а с т н о г о вещее г ва по о б е с т о р о ­ ны от дефекта н а п о л н е н и я в виде «языка з м е и » . 406

П р и р е з к о м нарушении функции почки и неп­ р о х о д и м о с т и мочеточника для катетера может б ы т ь п р е д п р и н я т а пункциоиная антеградная ииелоуретерот р а ф и я . Л е ч е н и е . Р а д и к а л ь н ы м м е т о д о м лече­ ния м о ж е т б ы т ь т о л ь к о о п е р а т и в н о е вмешательст во. В случае т о т а л ь н о г о поражения м о ч е т о ч н и к а о п у х о л ь ю п о к а з а н а нефроуретерэ к т о м и я при условии х о р о ш о функционирую­ щей к о н т р а л а т е р а л ь н о й почки. П р и пораже­ нии м о ч е т о ч н и к а е д и н с т в е н н о й или единствен­ но ф у н к ц и о н и р у ю щ е й ночки в о з м о ж н ы заме­ щение ее кишкой, протезом или аутот р а н с п л а н т а п и я почки. П р и н и з к о м располо­ жении н о в о о б р а з о в а н и я д о с т у п н ы резекция м о ч е т о ч н и к а в м е с т е с п р и л е г а ю щ е й к устью с т е н к о й м о ч е в о г о п у з ы р я и уретероцистоа н а с т о м о з , п р я м о й или п о Б о а р и . Стриктуры мочеточника м о г у т б ы т ь истин­ н ы м и и л о ж н ы м и . С т р и к т у р а м о ж е т обус­ л а в л и в а т ь п о л н у ю и л и ч а с т и ч н у ю непрохо­ д и м о с т ь м о ч е т о ч н и к а . О н а м о ж е т б ы т ь еди­ н и ч н о й и л и м н о ж е с т в е н н о й , л о к а л и з о в а т ь с я на л ю б о м уровне мочеточника. Этиология и патогенез. Среди в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в с а м а я частая при­ ч и н а и с т и н н о й с т р и к т у р ы мочеточника — ту­ б е р к у л е з . Д р у г о й ч а с т о й п р и ч и н о й является о б л у ч е н и е п о п о в о д у р а к а женских половых и л и д р у г и х о р г а н о в . С т р и к т у р ы мочеточника м о г у т т а к ж е в о з н и к а т ь при мочекаменной б о л е з н и в с л у ч а е д л и т е л ь н о й о к к л ю з и и кам­ н е м е г о п р о с в е т а , п о с л е т р а в м и ранений, о п е р а ц и й на с а м о м м о ч е т о ч н и к е и соседних с ним органах малого таза. Диагностика. Первым признаком с т р и к т у р ы м о ч е т о ч н и к а я в л я е т с я тупая боль в о б л а с т и п о ч к и , р е ж е п о ч е ч н а я колика. Экс­ креторная урография выявляет стаз над с т р и к т у р о й и п р и з н а к и г и д р о н е ф р о з а , как и а н т е г р а д н а я п и е л о у р е т е р о г р а ф и я . П р и ретрог­ р а д н о й п и е л о г р а ф и и м о ч е т о ч н и к о в ы й кате­ т е р в с т р е ч а е т н е п р е о д о л и м о е препятствие, а к о н т р а с т н о е в е щ е с т в о не п р о н и к а е т в лохан­ к у д а ж е п р и о п у щ е н н о м г о л о в н о м конце уроскопа. Р а з л и ч и е с л о ж н о й стриктурой д о с т и г а е т с я к а т е т е р и з а ц и е й м о ч е т о ч н и к а : при и с т и н н о й с т р и к т у р е в о т л и ч и е от л о ж н о й мо­ ч е т о ч н и к , как п р а в и л о , н е п р о х о д и м для ка­ тетера. Л е ч е н и е з а в и с и т о т э т и о л о г и и стрик­ тур м о ч е т о ч н и к а и с о с т о я н и я вышележащих о т д е л о в м о ч е в ы х путей. О н о м о ж е т быть м е д и к а м е н т о з н ы м ( п р е п а р а т ы гиалуронидазы, а л о э , г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д ы ) , физиотерапев­ т и ч е с к и м ( у л ь т р а з в у к и л и э л е к т р о ф о р е з раз­ л и ч н ы х п р е п а р а т о в ) . М е д и к а м е н т о з н о е лече­ ние м о ж н о с о ч е т а т ь с э н д о в е з и к а л ь н ы м бужир о в а н и е м п р о с в е т а м о ч е т о ч н и к а и оставлением п о с т о я н н о г о к а т е т е р а . П р и н е о б р а т и м ы х Руб­ цовых изменениях показаны оперативные в м е ш а т е л ь с т в а , н а п р а в л е н н ы е на восстановле­ ние п р о х о д и м о с т и м о ч е т о ч н и к а (резекция по­ р а ж е н н о г о участка м о ч е т о ч н и к а с его реа н а с т о м о з о м или з а м е н о й дефекта протезом, с е г м е н т о м кишки, р е а н а с т о м о з мочеточника с м о ч е в ы м п у з ы р е м или л о х а н к о й ) . В далеко

зашедших случаях с необратимыми изме­ нениями г гочки показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия. П р о г н о з в случае одностороннето по­ ражения благоприятный, а при двусторонних стриктурах мочеточника всегда серьезен в связи с возможностью прогрессирования хро­ нической почечной недостаточности. Своев­ ременное оперативное лечение, восстанавли­ вающее отток мочи из почек, делает пред­ сказание благоприятным и при двусторон­ нем характере заболевания. Камяи мочеточника. Практически всегда вторичны, поскольку это камни почки, пере­ местившиеся в мочеточник. Асептический ка­ мень в мочеточнике обычно вызывает гипе­ ремию, разрыхление слизистой оболочки, кровоизлияние в подслизистый слой. Длитель­ ная окклюзия камнем мочеточника вызывает в месте ущемления склерозирование его стен­ ки, вышележащая часть мочеточника расши­ ряется и истончается, теряет тонус (гидроуретер). Д и а г н о с т и к а . Наиболее характерный симптом — почечная колика длительностью от нескольких часов до нескольких дней. По­ чечная колика может завершиться самопроиз­ вольным отхождением камня. Дизурия зави­ сит от локализации камня: чем ниже он расположен, тем выраженнее дизурия. Нередко камень мочеточника осложняется атаками пиелонефрита. Ведущее значение в диагностике имеет рентгенологическое обследование, выявляю­ щее камень и уточняющее анатомо-функшюнальное состояние мочеточника. Обзорная урография позволяет получить сведения о раз­ мерах, форме и положении камня. Для диф­ ференцирования камня мочеточника и теней другой природы имеет диагностическое зна­ чение снимок с введенным мочеточниковым катетером в двух проекциях. Совпадение тени, подозрительной на камень, с тенью мочеточникового катетера на снимках в обеих проекциях полностью подтверждает диагноз камня мочеточника. От 3 до 1 0 % камней рентгенонегативны (уратные, цистиновые, ксантиновые). Их выявление возможно только при рентгеноконтрастном исследовании (экскре­ торная урография, ретроградная уретерография), выявляющем дефект наполнения моче­ точника на месте камня. Л е ч е н и е зависит от размеров и лока­ лизации камня, а также от состояния уро­ динамики. Консервативная терапия показана, если камень мочеточника существенно не на­ рушает уродинамику и можно рассчитывать на его самостоятельное отхождение. При­ меняют водные нагрузки (прием 2- 1,5 л жид­ кости в течение 10—15 мин) с усиленным движением, спазмолитики (папаверин по 0,02 г, сиазмолитин по 0,1—0,2 г 2 — 3 раза в день и др.), препараты терпеновых масел, ока­ зывающие спазмолитическое, обезболивающее и мочегонное действие (цистенал по 5 — 10 ка­ пель, ависан по 1—2 таблетки 2—3 раза в день и др.). В результате медикаментоз­

ного лечения достигается о г хождение 7 0 80' камней мочеточника. При гмсутсгвии тенденции к самостоятельному о г хожде­ нию камней м<ия очника применяют >нловезикальное у. аление камней мочеточника и оперативное (ечение — уретеролиютомию.

Заболевания Аномалии

мочевого мочевого

пузыря пузыря

Незарашение урахуса. Аномалия, заклю­ чающаяся в сохранении просвета мочевого протока (урахуса). который в норме к моменту рождения ребенка облитерируется. Д и а г н о с т и к а . При полном неэаращении урахуса отмечается выделение мочи из пупка, наиболее интенсивное при беспокойст­ ве ребенка или надавливании на область мочевого пузыря. Нередко в результате воспа­ ления в просвете урахуса проходимость его нарушается и из него начинает выделяться гной. Причиной полного незарашения урахуса может быть инфравезикальная обструкция, препятствующая облитерации мочевого про­ тока. Распознавание полного незаращения урахуса и дифференцирование его с откры­ тым желчным протоком основывается на дан­ ных фистулографии, цистографии и красочной пробы (введение метиленового синего или индигокармина в мочевой пузырь с просле­ живанием выделения краски из пупка). Частичное незарашение урахуса встречает­ ся в трех вариантах: 1) неполный пупочный свищ; 2) киста урахуса; 3) иузырно-урахусовый дивертикул. Первый вариант проявляет­ ся слизисго-гнойными выделениями из пуска. При фистулографии определяется слепой за­ канчивающийся ход различной длины. Киста урахуса возникает вследствие непол­ ной облитерации его, когда в оставшейся замкнутой полости скапливается отделяемое. Ретенционные кисты урахуса могут содержать мочу, слизь, белок, гной, элементы крови, холестерин, фибрин. Киста урахуса протекает бессимптомно до тех пор, пока не нагноится или не достигнет большой величины. В этих случаях иногда появляются боли, уменьшаю­ щиеся при наклоне туловища вперед. По средней линии между лобком и пупком про­ щупывается уплотнение, связанное с передней брюшной стенкой. При резко выраженном воспалительном процессе возникают лихорад­ ка, озноб, покраснение кожных покровов по средней линии живота. Прорыв содержимого кисты в мочевой пузырь сопровождается дизурией, а в брюшную полость — симпто­ мами перитонита. Л е ч е н и е . При полном незаращении урахуса требуется иссечение его в первые недели жизни ребенка во избежание инфи­ цирования мочевых путей. Лечение неполного пупочного свища заключается в тщательном гигиеническом уходе и обработке мокну­ щего пупка 2 % раствором нитрата серебра

407

или 1—2% р а с т в о р о м б р и л л и а н т о в о г о зеле­ н о г о . Кисту урахуса иссекают. Экстрофия мочевого пузыря. Врожденное от­ сутствие передней сгенки м о ч е в о г о п у з ы р я и участка передней б р ю ш н о й стенки. Встре­ чается у 1 из 4 0 0 0 0 — 5 0 0 0 0 н о в о р о ж д е н н ы х ; у м а л ь ч и к о в в 3 раза ч а щ е , чем у девочек. Д и а г н о с т и к а . Ч е р е з о к р у г л ы й дефект передней б р ю ш н о й стенки выбухает яркок р а с н о г о цвета с л и з и с т а я о б о л о ч к а з а д н е й стенки м о ч е в о г о п у з ы р я . П у п о к ч а ш е о т с у т с т ­ вует. С л и з и с т а я о б о л о ч к а л е г к о р а н и м а , б о ­ лезненна и к р о в о т о ч и т от с о п р и к о с н о в е н и я с одеждой. С о в р е м е н е м с л и з и с т а я о б о л о ч к а рубцуется, у м е н ь ш а я с ь в р а з м е р а х , и пок­ рывается п а п и л л о м а т о з н ы м и р а з р а с т а н и я м и . Устья м о ч е т о ч н и к о в о т к р ы в а ю т с я в н и ж н е й части стенки м о ч е в о г о п у з ы р я на в е р ш и н а х конусовидных в о з в ы ш е н и й или з а т е р я н ы м е ж ­ ду грубыми складками слизистой оболочки. Моча п о с т о я н н о в ы т е к а е т , в ы з ы в а я м а ц е р а ­ цию кожи бедер и п р о м е ж н о с т и . Э к с т р о ф и и всегда сопутствует т о т а л ь н а я э п и с п а д и я . О т ­ сутствует соединение л о б к о в ы х костей. Н е р е д ­ ко экстрофия сочетается с п а х о в о й г р ы ж е й , крипторхнзмом, выпадением прямой кишки, п о р о к а м и р а з в и т и я верхних м о ч е в ы х п у т е й . Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и непосредственный к о н т а к т у с т ь е в м о ­ четочников с внешней с р е д о й м о г у т п р и в е с т и к развитию пиелонефрита, поэтому важное значение имеет д е т а л ь н о е о б с л е д о в а н и е и раннее проведение о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я .

возникает при п е р е л о м е костей т а з а в резуль­ т а т е н а т я ж е н и я п у з ы р н о - т а з о в ы х связок или п о в р е ж д е н и я ф р а г м е н т а м и костей. Степень повреждения м о ж е т б ы т ь р а з л и ч н о й : ушиб, частичное или п о л н о е повреждение стенки м о ч е в о г о п у з ы р я , п о л н ы й о т р ы в пузыря от м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . Ч а щ е подвер­ г а ю т с я т р а в м е передняя и б о к о в ы е стенки п у з ы р я . В н у т р и б р ю ш и н н ы й р а з р ы в мочевого п у з ы р я н а с т у п а е т при п е р е п о л н е н н о м моче­ в о м п у з ы р е в р е з у л ь т а т е у д а р а или ушиба, д а в л е н и я на п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку. П о д о б н ы й р а з р ы в в о з м о ж е н и при переломе т а з о в ы х костей в случае переполнения мо­ чевого п у з ы р я . Р а з р ы в у п о д в е р г а ю т с я верхняя и з а д н я я стенки п у з ы р я , поскольку нет про­ т и в о с т о я щ е г о д а в л е н и я с о с т о р о н ы смещае­ м о г о к и ш е ч н и к а . Р а з р ы в п р о и с х о д и т , как пра­ в и л о , в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и ввиду того, ч т о п р о д о л ь н ы е м ы ш ц ы д е т р у з о р а прочнее. В с л у ч а е п о в р е ж д е н и я м о ч е в о г о пузыря фраг­ м е н т а м и т а з о в ы х к о с т е й в о з м о ж н ы отверстия н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы . П р и ч и н н ы м и факторами я в л я ю т с я у д а р н о г о й , т р а н с п о р т н а я травма, п а д е н и е с в ы с о т ы и д р . И м е е т значение сос­ т о я н и е м о ч е в о г о п у з ы р я в м о м е н т удара. Чем т о н ь ш е с т е н к и м о ч е в о г о п у з ы р я и чем боль­ ш е а т р о ф и р о в а н ы м ы ш ц ы , т е м б о л ь ш е воз­ м о ж н о с т ь р а з р ы в а . Б л а г о п р и я т н ы е для раз­ р ы в а у с л о в и я в о з н и к а ю т при поражениях н е р в н о й с и с т е м ы и с п и н н о г о м о з г а , сопро­ в о ж д а ю щ и х с я х р о н и ч е с к о й з а д е р ж к о й мочи ( п а т о л о г и ч е с к и й р а з р ы в м о ч е в о г о пузыря).

Л е ч е н и е . Существует три группы опера­ тивных в м е ш а т е л ь с т в при э к с т р о ф и и м о ч е в о г о пузыря: 1) п л а с т и к а м о ч е в о г о п у з ы р я и п е р е д ­ ней б р ю ш н о й стенки м е с т н ы м и т к а н я м и ; 2) отведение мочи в к и ш е ч н и к ; 3) с о з ­ дание и з о л и р о в а н н о г о м о ч е в о г о п у з ы р я и з сегмента кишки.

Патологическая а н а т о м и я . Вне­ брюшинные разрывы м о ч е в о г о пузыря с п е р е л о м о м к о с т е й т а з а с о п р о в о ж д а ю т с я зна­ ч и т е л ь н ы м к р о в о т е ч е н и е м в клетчатку таза из п р о с т а т и ч е с к о г о в е н о з н о г о сплетения, а так­ же из в е р х н и х и н и ж н и х п у з ы р н ы х артерий и вен. Мочевая инфильтрация клетчатки т а з а п р и в о д и т к н е к р о т и ч е с к и м изменениям т к а н и . В с л у ч а я х н е с в о е в р е м е н н о г о отведения м о ч и о б р а з у ю т с я м о ч е в ы е затеки на бедрах, я г о д и ц а х и м о ш о н к е с п о с л е д у ю щ и м обра­ з о в а н и е м с в и щ е й , м о ч е в а я ф л е г м о н а таза. П р и в н у т р и б р ю ш и н н ы х р а з р ы в а х мочевого п у з ы р я к р о в о т е ч е н и е с р а в н и т е л ь н о меньше, п о с к о л ь к у в е р х у ш к а п у з ы р я м а л о васкуляриз о в а н а . И з л и я н и е м о ч и в б р ю ш н у ю полость п р и в о д и т к п е р и т о н и т у . П р и повреждении костей т а з а н а т я ж е н и е п у з ы р н о - и простат о л о б к о в ы х с в я з о к п р и в о д и т к о т р ы в у шейки м о ч е в о г о п у з ы р я . В н у т р е н н и й сфинктер при э т о м о т х о д и т в м е с т е с п у з ы р е м кверху, в связи с чем м о ч а у д е р ж и в а е т с я в пузыре. Моча в ы д е л я е т с я из п у з ы р я периодически, инфильтруя о к р у ж а ю щ и е т к а н и , п о я в л я ю т с я мочевые з а т е к и , а з а т е м г н о й н о е воспаление в клет­ чатке таза.

Повреждения

мочевого

пузыря

К л а с с и ф и к а ц и я . Повреждения моче­ вого пузыря п о д р а з д е л я ю т на з а к р ы т ы е и о т ­ к р ы т ы е . В м и р н о е в р е м я б о л е е ч а с т ы зак­ р ы т ы е его п о в р е ж д е н и я ( р а з р ы в ы ) , к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь д е л я т с я на в н е б р ю ш и н н ы е и внутрибрюшинные разрывы. Повреждения мочевого пузыря бывают также п о л н ы м и и неполными. В последнем случае наблю­ даются разрывы только слизистой и мышеч­ ной о б о л о ч е к при с о х р а н н о с т и с е р о з н о г о пок­ рова или (при п о в р е ж д е н и и к о с т н ы м и о т л о м ­ ками) р а з р ы в с е р о з н о й и ч а с т и ч н о м ы ш е ч н о й о б о л о ч е к при ц е л о с т и с л и з и с т о й . Открытые повреждения мочевого пузыря — о г н е с т р е л ь н ы е , к о л о т ы е , р е з а н ы е р а н е н и я его. Р е д к о в с т р е ч а ю т с я р а н е н и я п у з ы р я , нанесен­ ные при хирургических о п е р а ц и я х ( г р ы ж е ­ сечение, л а п а р о т о м и я . г и н е к о л о г и ч е с к и е о п е р а ­ ции). О т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я м о ч е в о г о пузы­ ря т а к ж е м о г у т б ы т ь в н у т р и - и в н е б р ю шинными. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Внебрюш и н н ы й р а з р ы в м о ч е в о г о п у з ы р я ч а щ е всего 4С

Д и а г н о с т и к а . В р а с п о з н а в а н и и повреж­ дений м о ч е в о г о п у з ы р я в а ж н у ю роль играет а н а м н е з (факт т р а в м ы ) . Н а и б о л е е характерный а н а м н е з д л я в н у т р и б р ю ш и н н о г о разрыва мо­ ч е в о г о п у з ы р я — у д а р в ж и в о т при перепол­ н е н н о м м о ч е в о м п у з ы р е (чаще в состоянии а л к о г о л ь н о г о о п ь я н е н и я ) , для внебрюшинн о г о - травма та i.

Основными признаками повреждения мо­ чевого пузыри я в л я ю ген н а р у ш е н и я м о ч е и с ­ пускания, Ооль и к р о в о i е ч е п и е . П р и в н е б р ю нншном разрыве частые болезненные позывы на м о ч е и с п у с к а н и е с о п р о в о ж д а ю т с я в ы д е л е ­ нием к а п е л ь к р о в и и з у р е т р ы . П а л ь и а ю р н о определяются б о л е з н е н н о е i ь в облает и сим­ физа и н а п р я ж е н и е м ы ш ц в н и ж н и х о т д е л а х передней с г е н к и ж и в о т а . Х а р а к т е р н о п р и т у п ­ ление п е р к у т о р н о г о з в у к а н а д л о б к о м , н е и с ч е з а ю щ е е п о с л е о п о р о ж н е н и я м о ч е в о г о пу­ зыря. И с с л е д о в а н и е ч е р е з п р я м у ю к и ш к у и в л а ­ галище о б ы ч н о обнаруживает пастозное гь тка­ ней. П р и в н у т р и б р ю ш и н н о м р а з р ы в е э т и х явлений нет, т а к к а к м о ч а с в о б о д н о и з л и ­ вается в б р ю ш н у ю п о л о с т ь . О п р е д е л я е т с я с в о ­ бодная жидкость в б р ю ш н о й п о л о с т и , моче­ испускание о т с у т с т в у е т . П р и м е р н о ч е р е з 2 — 6 ч развивается картина п е р и т о н и т а . П р и з н а к и от­ крытого повреждения м о ч е в о г о пузыря в ос­ новном те же, что и з а к р ы т о г о : о т м е ч а е т с я выделение мочи и з р а н ы . Д л я п о д т в е р ж д е н и я диагноза п о л ь з у ю т с я катетеризацией, цисто­ скопией, ц и с т о г р а ф и е й , э к с к р е т о р н о й у р о г р а фией. П р и к а т е т е р и з а ц и и м о ч е в о г о п у з ы р я моча из него совсем не в ы д е л я е т с я и л и выте­ кает с л а б о й с т р у е й с п р и м е с ь ю к р о в и . П р и внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после п р о д в и ж е н и я к а т е т е р а в г л у б ь п о н е м у может н е о ж и д а н н о в ы д е л и т ь с я б о л ь ш о е коли­ чество (до н е с к о л ь к и х л и т р о в ) м у т н о й к р о ­ вянистой ж и д к о с т и ( м о ч а , к р о в ь , э к с с у д а т и з брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких с л у ч а я х , к о г д а д р у г и е м е т о д ы д и а г ­ ностики н е д а ю т ч е т к о й и н ф о р м а ц и и . Ве­ дущую роль в диагностике играет восходя­ щая ц и с т о г р а ф и я ( с т у г и м н а п о л н е н и е м м о ч е ­ вого п у з ы р я и о т с р о ч е н н ы м и с н и м к а м и ) , в ы я в ­ ляющая затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы м о ч е в о г о п у з ы р я : по б о к а м от него при в н е б р ю ш и н н о м р а з р ы в е и н а д н и м — п р и внутрибрюшинном. В распознавании открыто­ го повреждения мочевого пузыря, кроме пере­ численных м е т о д о в д и а г н о с т и к и , в а ж н о е з н а ч е ­ ние и м е ю т к р а с о ч н ы е п р о б ы ( п р и е м в н у т р ь м е т и л е н о в о г о с и н е г о , в н у т р и в е н н о е в в е д е н и е индигокармина, вливание окрашенной жидкости в мочевой пузырь), п о д т в е р ж д а ю щ и е выделе­ ние мочи из р а н ы .

п и а л ь н о i а к о г о же x a p a K i e p a , как и при закр ь п ы х повреждениях. Свищи н у з м р н о - к и ш е ч н м е . П а т о л о ; ичеекое сообщение между мочевым пузырем и тем пли и н ы м о т д е л о м к и ш е ч н и к а . '-) I и о л о i и я и п а т о I е н е з. П у з ы р н о к и ш е ч н ы е с в и ш и о б ы ч н о о б р а з у ю т с я при вос­ палит е.чьных или о п у х о л е в ы х з а б о л е в а н и я х т о л с т о й , р е ж е т о н к о й к и ш к и и вследеi вис х и р у р г и ч е с к о й или o i п е с т р е л ь н о й т р а в м ы . Д и а г н о с т и к а . О н а л и ч и и с в и щ а судят по в ы д е л е н и ю газов и каловых масс из мо­ чевого пузыря при мочеиспускании. При то­ чечном свище единственным его клиническим п р о я в л е н и е м может б ы т ь п л о х о п о д д а ю щ и й с я терапии цистит. В распознавании пузырпокишечиых евишей существенную п о м о щ ь ока­ зывает цистоскопия. При небольших свищах слизистая оболочка мочевого пузыря в зоне п о р а ж е н и я в о с п а л е н а , о т е ч н а , может н а п о ­ м и н а т ь опухоль. Б о л ь ш и е диагностические воз­ м о ж н о с т и д л я распознавания таких фистул представляют цистография, ирригоскопия, ф и с т у л о г р а ф и я с п о м о щ ь ю к а т е т е р и з а ц и и сви­ щевого хода со стороны мочевого пузыря через цистоскоп, у т о ч н я ю щ и е не только то­ п о г р а ф и ю , но и характер патологического процесса. Л е ч е н и е . Пузырно-кишечные свищи тре­ б у ю т оперативного лечения. Как правило, применяют нижнесрединную лапаротомию. Операция дает более благоприятные результа­ т ы , е с л и п р е д в а р и т е л ь н о о т в о д и т с я кишеч­ н о е с о д е р ж и м о е . К о л о с т о м и я п о к а з а н а в тех случаях, когда фистула соединяет мочевой пузырь с сигмовидной или прямой кишкой и п о м о г а е т л и к в и д и р о в а т ь воспалительный про­ цесс в з о н е ф и с т у л ы . Д р е н и р о в а н и е м о ч е в о г о пузыря обязательно.

Воспалительные

заболевания

Цистит, В о с п а л е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я — одно из наиболее частых урологических забо­ леваний. Характеризуется воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и определенными изменениями осадка мочи. Цистит наблюдает­ ся у л и ц р а з н о г о п о л а и в о з р а с т а , но ч а щ е у ж е н щ и н 20 — 25 л е г . К л а с с и ф и к а ц и я. Ц и с т и т б ы в а е т пер­ вичным и вторичным, а также острым и хроническим. По этнологии цистит может б ы т ь и н ф е к ц и о н н ы м ( с п е ц и ф и ч е с к и й и несиецифичеекий) и неинфекционным (хими­ ческий, термический, токсический, лекарствен­ ный и др.). Вторичный цистит разви­ в а е т с я на п о ч в е д р у г и х з а б о л е в а н и й — пу­ зырных (камень, опухоль) и внепузырных (аденома и рак предстательной железы, стрик­ тура уретры, воспалительные процессы в половых органах). С патологоанатомнческой т о ч к и з р е н и я р а з л и ч а ю т ф о л л и к у л я р н ы й , кистозный, эмфизематозный, геморрагический, п р о л н ф е р а т и в н ы й , я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й цис­ тит.

Л е ч е н и е з а к л ю ч а е т с я п р е ж д е всего в про­ тивошоковых мероприятиях. После выведения из ш о к о в о г о с о с т о я н и я во всех с л у ч а я х — оперативное лечение. П р и в н у т р и б р ю ш и н н ы х разрывах п р о и з в о д я т л а п а р о т о м и ю с ревизией брюшной полости, наложением двухрядных кеттутовых ш в о в на р а п у м о ч е в о г о п у з ы р я и эпицистостомией (у женщин в о з м о ж н о ушива­ ние м о ч е в о г о п у з ы р я н а г л у х о с д р е н и р о в а ­ нием его п о у р е т р е ) . П р и в н е б р ю ш и н н о м разрыве м о ч е в о г о п у з ы р я п о к а з а н ы о б н а ж е н и е его н а д л о б к о в ы м р а з р е з о м , р е в и з и я , у ш и в а ­ ние о б н а р у ж е н н ы х д е ф е к т о в с о б я з а т е л ь н ы м дренированием путем эпицистосгомии. При мочевых затеках — дренирование т аза по Буяльскому — М а к - У о р т е р у . П р и о т к р ы т ы х п о ­ вреждениях (ранениях) м о ч е в о г о п у з ы р я — экст­ ренное о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о п р и н ц и ­ 409

Э т н о л о г и я и п а т о г е н е з . Практи­ чески цистиг всегда обусловлен инфекцией. Как правило, это кишечная палочка, протей, стафилококк и др. Заболевание чаще всего связано с проникновением инфекции в мочевой пузырь из мочеиспускательного канала, гема­ тогенным или л и м ф о г е н н ы м ее заносом, а также с экзогенным заражением, например при инструментальном вмешательстве. Известны случаи урнногенного инфицирования слизи­ стой оболочки мочевого пузыря из лоханки или мочеточника. П р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к воз­ никновению цистита ф а к т о р а м и являются аде­ нома предстательной железы, стриктура моче­ испускательного канала, воспалительные забо­ левания тазовых органов, хронические запоры. Своеобразной формой заболевания является дефлорационный цистит, в о з н и к а ю щ и й в бли­ жайшие дни после первого п о л о в о г о сноше­ ния вследствие внедрения инфекции через р а з ­ рушенную девственную плеву. Важное п а т о геническое значение при л ю б о м пути ин­ фицирования мочевого пузыря имеет ф а к т о р переохлаждения. В возникновении неинфек­ ционного цистита определенную р о л ь м о г у т играть некоторые химические вещества, ока­ зывающие р а з д р а ж а ю щ е е действие на сли­ зистую оболочку мочевого пузыря ( у р о т р о ­ пин, нитробензол), лучевая радиация. Д и а г н о с т и к а . Боль внизу ж и в о т а , уча­ щенное, болезненное мочеиспускание, п р и ч е м боль может быть в начале, в конце и в течение всего акта мочеиспускания, характер­ ны для цистита. Моча бывает м у т н о й с при­ месью крови. Гематурия чаще т е р м и н а л ь ­ ная. С прогрессированием з а б о л е в а н и я появ­ ляются боль в области мочевого п у з ы р я и тенезмы вне мочеиспускания. Особенно резкое учащение мочеиспускания н а б л ю д а е т с я при поражении области шейки и треугольника мочевого пузыря. При вовлечении в процесс паравезикальной клетчатки боли у с и л и в а ю т с я после мочеиспускания. Диагноз острого цистита подтверждает­ ся анализами мочи (лейкоцитурия, бактериурия). Цистоскопия при о с т р о м цистите про­ тивопоказана. При хроническом она и м е е т ве­ дущее значение, позволяя дифференцировать его от других заболеваний мочевого пузыря. При резко выраженной дизурии прибегают к цистоскопии иод наркозом. Цистоскопическая картина при циститах очень п о л и м о р ф н а в связи с тем, что одновременно могут б ы т ь изменения, характерные для разных фаз бо­ лезни. В начальной стадии увеличивается число кровеносных сосудов, между ними по­ являются мелкие капилляры. П о д о б н а я гипе­ ремия может б ы т ь очаговой или т о т а л ь н о й . Аналогичная картина наблюдается и при вы­ здоровлении. По мере п р о г р е с с и р о в а т ь цис­ тита (иисремия становится диффузной. К р о ­ веносные сосуды перестают б ы т ь различи­ мыми. Слизистая оболочка мочевого пузыря теряет естественный блеск, становится м а т о ­ вой, неровной, шероховатой. У женщин в облает и переходной складки M O I у i наблю­ даться фестончатые полиповидные разрастания 410

в виде единичных или множественных паль­ цевидных выпячиваний слизистой оболочки. Воспалительные изменения более глубоких слоев стенки мочевого пузыря (интерстициальный цистит) цистоскопически проявляются не всегда. Дифференциально-диагностическое значе­ ние имеет локализация я з в : язва на передней стенке мочевого пузыря более характерна для «простой» язвы, а язва в области од­ ного из устьев мочеточника дает основание з а п о д о з р и т ь туберкулез. Л е ч е н и е . При о с т р о м цистите в на­ ч а л ь н о м периоде показан постельный режим; п о л о в ы е сношения запрещаются. Рекомен­ дуется о б и л ь н о е питье, диета с исключением п р о д у к т о в , в ы з ы в а ю щ и х гиперемию в органах м а л о г о т а з а (алкоголь, острые блюда), а также с п о с о б с т в у ю щ и х з а п о р а м . Полезно применять о т в а р ы т р а в (почечный чай, толокнянка, ку­ курузные р ы л ь ц а ) , о к а з ы в а ю щ и х мочегонное действие. О б е з б о л и в а ю щ и й эффект дают об­ щие т е п л ы е в а н н ы , грелки. При резко выра­ женной дизурии н а з н а ч а ю т спазмолитические п р е п а р а т ы (папаверин, но-шпа и др.) и аналь­ гетики (анальгин). Антибактериальное лечение о с т р о г о первичного цистита начинают с наз­ начения х и м и о п р е п а р а т о в , оказывающих бактериостатическое действие, в первую очередь на кишечную палочку, которая является наи­ более ч а с т ы м возбудителем цистита. Весьма эффективны фурагин по 0,1 г 3 — 4 раза в день, н е г р а м по 0,5 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 р а з а в день, эритромицин, т е т р а ц и к л и н , о л е т е т р и н , оксациллин внутри­ м ы ш е ч н о по 0,25 г 4 раза в день и др. О б ы ч н о применение о д н о г о из этих препара­ т о в в о п т и м а л ь н о й суточной дозе в течение 7—10 дней п р и в о д и т к быстрому стиханию д и з у р и и и н о р м а л и з а ц и и мочи. Значительно сложнее лечение больных хроническим реци­ д и в и р у ю щ и м ц и с т и т о м . Антибактериальные п р е п а р а т ы им н а з н а ч а ю т л и ш ь после опре­ деления а н т и б и о т и к о г р а м м ы . Обычно таким б о л ь н ы м н а з н а ч а ю т одновременно два пре­ п а р а т а : один из а н т и б и о т и к о в в сочетании с химиопрепаратами. При безуспешности о б щ е й а н т и б а к т е р и а л ь н о й терапии прибегают к м е с т н о м у л е ч е н и ю : п р о м ы в а н и ю мочевого пузыря т е п л ы м и р а с т в о р а м и 2 % борной кис­ л о т ы , ф у р а ц и л и н а 1 : 5000, инсталляции в мо­ чевой п у з ы р ь 1 —2 % колларгола, стериль­ н о г о в а з е л и н о в о г о м а с л а или рыбьего жира, эмульсии х и м и о п р е п а р а т о в (синтомицин, тетра­ циклин, оксациллин и др.). Э т и о т р о п н у ю и патогеническую терапию с о ч е т а ю т с симптоматической (ацетилсалици­ л о в а я кислота, а н а л ь г и н ) ; в случаях особо тяжелой дизурии назначают наркотики, прес а к р а л ь н ы е новокаиновые блокады. Интерстиииальный цистит (простая язва мо­ чевого пузыря). З а б о л е в а ю т преимущественно лица женского пола в м о л о д о м и среднем возрасте. Л е ч е н и с' Медикаментозная к р а й н я ма­ лоэффективна. Некоторый эффект дает зндовезикалыгая субмукозная инфильтрация я w

суспензией ! и л р о к о р ш з о н а с н о в о к а и н о м при помощи с п е ц и а л ь н о й гибкой ме i аллической иглы чере* ц и с т о с к о п . В о с о б о у п о р н ы х слу­ чаях п р и б е г а ю ! к о п е р а i п в н о м у в м е т а гельсгну ( р е з е к ц и я м о ч е в о ю п у з ы р я , к и ш е ч н а я пла­ с т ка его). Л у ч е в о й ц н е т и г я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м лу­ чевой терапии п о п о в о д у о п у х о л е й ж е н с к и х половых о р г а н о в , п р я м о й к и ш к и и д р . Р а н ­ ние п о с л е д с т в и я о б л у ч е н и я с о с т о р о н ы м о ч е ­ вого п у з ы р я н а с т у п а ю т в т е ч е н и е п е р в ы х 6 мес после л у ч е в о й т е р а п и и , п о з д н и е — в с р о к и от I г о д а до 10 л е т . Д и а г н о з лучевого цистита основан на признаках х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я м о ч е в о г о пузыря ( б о л ь , д и з у р и я , т е р м и н а л ь н а я г е м а ­ турия). Т е ч е н и е б о л е з н и о т л и ч а е т с я у п о р ­ ством и п р о г р е с с и р у ю щ и м х а р а к т е р о м . При цистоскопии р а н н я я р е а к ц и я м о ч е в о г о п у з ы р я на о б л у ч е н и е в ы р а ж а е т с я в отечности и гиперемии с л и з и с т о й о б о л о ч к и с у ч а с т к а м и кровоизлияний и д а ж е изъязвлений, г л а в н ы м образом на задней его стенке, которая под­ вергается н а и б о л ь ш е м у о б л у ч е н и ю . В п о з д ­ них с т а д и я х н а б л ю д а ю т с я я з в е н н о - н е к р о т и ­ ческие и р у б ц о в ы е и з м е н е н и я , и н о г д а н а п о ­ минающие опухолевый процесс. Особенно трудна д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а при наслоении и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е ­ нений и и н к р у с т а ц и и с о л я м и . Р е ш а ю щ у ю р о л ь здесь и г р а е т э н д о в е з и к а л ь н а я б и о п с и я . Л е ч е н и е представляет чрезвычайно важ­ ную п р о б л е м у . О б щ е е в о з д е й с т в и е с о с т о и т в витаминотерапии (группы В, аскорбиновая кислота), м е с т н о е — в и н с т а л л я ц и я х р ы б ь е г о жира, э м у л ь с и й с а н т и б и о т и к а м и , м е т и л у р а цила, и н ъ е к ц и я х к о р г и к о с т е р о и д о в в п о р а ж е н ­ ные у ч а с т к и м о ч е в о г о п у з ы р я . П р и б е з у с ­ пешности к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и п р и х о д и т с я прибегать к к и ш е ч н о й п л а с т и к е м о ч е в о г о пузы­ ря или п е р е с а д к е м о ч е т о ч н и к о в в к и ш к у и л и в кожу с ц и с т э к т о м и е й л и б о б е з н е е . Прогноз, как и при ин герстициальном ц и с т и т е , о т н о с и т е л ь н о б л а г о п р и я т е н л и ш ь в ранних с т а д и я х з а б о л е в а н и я , е с л и б л а г о ­ даря с в о е в р е м е н н о п р е д п р и н я т о м у л е ч е н и ю удается п р е д о т в р а т и т ь е г о п р о г р е с с и р о в а н и е . Острый парацистит. В о с п а л е н и е о к о л о п у ­ зырной ж и р о в о й к л е т ч а т к и . В ы з ы в а е т с я и н ­ фекцией, к о т о р а я ч а щ е в с е г о п р о н и к а е т в околопузырную клетчатку из мочевого пузыря при т я ж е л о м г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н о м п р о ц е с с е в нем ( в т о м ч и с л е т у б е р к у л е з н о й э т и о л о г и и ) , реже — из с о с е д н и х о р г а н о в п р и гнойном простатите, везикулите, аднексите, п а р а м е т р и ­ те, о с т е о м и е л и т е т а з о в ы х к о с т е й и д р . Д и а г н о с т и к а . Общие признаки обычно хорошо п р е д с т а в л е н ы : п о в ы ш е н и е темпера­ туры т е л а до 39— 40 °С и с и м п т о м ы г н о й ­ ной и н т о к с и к а ц и и , м е с т н ы е - д и з у р и я , б о л ь внизу ж и в о т а , п о я в л е н и е р е з к о б о л е з н е н н о й припухлости н а д л о б к о м ( п р и п е р е д н е м п а р а цистите). П р и з а д н е м п а р а ц и с т и т е в о с п а л и ­ тельный и н ф и л ь т р а т п р о щ у п ы в а е т с я через пе­ р е д н ю ю стенку п р я м о й к и ш к и и л и в л а г а л и щ а . В случае а б е ц е д и р о в а н и я в и н ф и л ь т р а т е о п р е ­ деляется у ч а с т о к ф л ю к т у а ц и и . П и у р и я , как 411

п р а в и л о , возникас» при м ю р и ч н о м п а р а п и с п н е , а при п е р в и ч н о м с в и д е т е л ь с т в у е т о прорыве п ю й н и к а в полость м о ч е в о ю пузыря. В с л у ч а е п р о р ы в а п а р а в е з и к а л ь и о ю абсцесс;! в б р ю ш н у ю полость п о я в л я к л е я признаки пери I они 1 а. Цистоскопия обнаруживает выбухание стен­ ки мочевого п у з ы р я в е г о п р о с в е т , i иперем и ю или буллезный отек слизистой оболочки в л о м участке, в случае прорыва паравезик а л ь н о г о а б с ц е с с а в м о ч е в о й п у з ы р ь — сви­ щевой ход, из которого выделяется гной. При цистографии определяются деформация моче­ вого п у з ы р я , сдавление его с боков или в п е р е д н е з а д н е м н а п р а в л е н и и (на с н и м к е в п о л у ­ боковой проекции). Л е ч е н и е п р и о с т р о м п а р а ц и с т и т е в на­ чальной, инфильтративной,стадии проводится а н т и б и о т и к а м и ш и р о к о г о спектра действия ( а м п и ц и л л и н по 0,5 г 6 р а з в сутки, г е н т а м и ц и н а с у л ь ф а т по 40 мг 4 р а з а в с у т к и , т е т р а о л е а н по 2 5 0 0 0 0 ЕД 4 р а з а в с у т к и , ц е п о р и н по 0,5 г 4 р а з а в с у т к и в н у т р и ­ мышечно) и антибактериальными химиопрепар а т а м и ( ф у р а г и н п о 0,1 г . З р а з а в д е н ь , нев и г р а м о н no 1 г 4 р а з а в д е н ь , 5 - Н О К по 0,5 г 4 р а з а в д е н ь , б и с е п т о л по 1 г 2 р а з а в день и др.). Н а з н а ч а ю т постельный режим, тепло на область инфильтрата. При образо­ вании п а р а в е з и к а л ь н о г о абсцесса его вскры­ в а ю т и дренируют, предварительно подтвер­ див диагноз путем пункции. При переднем п а р а в е з и к а л ь н о м абсцессе используют надлоб­ к о в ы й д о с т у п , п р и з а д н е м — п е р е д н и й и встреч­ н ы й — п р о м е ж н о с т н ы й или через запирательное отверстие. Хронический парацистит ч а щ е в с е г о б ы в а е т и с х о д о м о с т р о г о и встречается в двух ф о р м а х : гнойно-воспалительный (осумкованный гной­ ник) и ф и б р о з н о - д и п о м а т о з н ы й . Л е ч е н и е . Вскрытие и дренирование гной­ ника при гнойно-воспалительной ф о р м е и консервативное (антибактериальная и физиоте­ рапия, препараты рассасывающего действия — э к с т р а к т а л о э , л и д а з а , к о р т и к о с т е р о и д ы ) при ф и б р о з н о - л и и о м а т о з н о м парацистите.

Опухоли мочевого пузыря П о ч а с т о т е с о с т а в л я ю т 3 — 4 % всех опу­ холей. Встречаются преимущественно в воз­ р а с т е с т а р ш е 50 л е т , у м у ж ч и н в 3—4 р а з а ч а щ е , ч е м у ж е н щ и н . В п о с л е д н и е г о д ы час­ тота этого заболевания нарастает. К л а с с и ф и к а ц и я . Р а з л и ч а ю т опухоли м о ч е в о г о п у з ы р я э п и т е л и а л ь н о г о и неэпите­ лиального происхождения. Доброкачествен­ ные неэпителиальные опухоли — ф и б р о м ы , м и о м ы , ф и б р о м и к с о м ы , г е м а н г и о м ы — в кли­ нической практике встречаются крайне редко. Несколько чаще н а б л ю д а ю т с я злокачествен­ ные неэиителиальные опухоли — саркомы, об­ ладающие быстрым ростом и способностью давать ранние отдаленные метастазы. Наи­ более часты эпителиальные новообразования мочевого пу*ыря — п а п и л л о м а и рак. Папил-

лома — морфологически доброкачественная о п у х о л ь , но по клиническому т е ч е н и ю потен­ ц и а л ь н о злокачественная, так как по мерс своего . с у щ е с т в о в а н и я и р о с т а м а л и г н и з и руется. В н а с т о я щ е е время принята между­ н а р о д н а я классификация рака м о ч е в о г о пузыря по системе T N M : Т1 — о п у х о л ь и н ф и л ь т р и ­ рует подэпителиальную соединительную ткань, не р а с п р о с т р а н я я с ь на м ы ш е ч н у ю ; Т2 — опухоль и н ф и л ь т р и р у е т п о в е р х н о с т н ы й м ы ш е ч н ы й с л о й ; ТЗ - о п у х о л ь и н ф и л ь т р и ­ рует глубокий м ы ш е ч н ы й с л о й , б и м а н у а л ь н о п р о щ у п ы в а е т с я п о д в и ж н а я или б у г р и с т а я опу­ х о л ь ; Т4 - о п у х о л ь п р о р а с т а е т в т а з о в у ю клетчатку или соседние о р г а н ы . П р и б и м а ­ нуальном исследовании м о ч е в о й п у з ы р ь фик­ сирован к стенке таза л и б о п е р е х о д и т на п р е д с т а т е л ь н у ю железу, в л а г а л и щ е и л и б р ю ш ­ ную стенку; Nx — с о с т о я н и е л и м ф а т и ч е с к и х узлов д о операции о ц е н и т ь н е в о з м о ж н о (после гистологического исследования удаленных лимфатических у з л о в м о г у т б ы т ь д о п о л н е н ы Nx - или Nx + ) ; N1 — м е т а с т а з ы в р е г и о н а р н ы х лимфатических у з л а х о п р е д е л я ю т с я р е н т г е н о ­ логическим или р а д и о и з о т о п н ы м и м е т о д а м и исследования; МО — о т д а л е н н ы е м е т а с т а з ы не о б н а р у ж е н ы ; Ml — и м е ю т с я м е т а с т а з ы в о т ­ даленных органах. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Т е о р и я хи­ мического генеза о п у х о л е й м о ч е в о г о п у з ы р я вполне о б о с н о в а н а . П р о ф е с с и о н а л ь н ы е опу­ холи в о з н и к а ю т у р а б о т н и к о в а н и л и н о к р а сочной п р м ы ш л е н н о с т и в с л е д с т в и е к о н т а к т а с канцерогенными в е щ е с т в а м и , г л а в н ы м о б ­ р а з о м б е т а н а ф т и л а м и н о м и б е н з и д и н о м . Их конечные м е т а б о л и т ы (типа о р т о а м и н о ф е н о лов), в ы д е л я ю щ и е с я с м о ч о й , о к а з ы в а ю т канцерогенное действие на у р о т е л и й . В не­ которых случаях причиной в о з н и к н о в е н и я н о ­ вообразований мочевого пузыря являются язвы его, а в с т р а н а х А ф р и к и и Б л и ж н е г о Востока — п а р а з и т а р н о е з а б о л е в а н и е ш и с т о сомоз (бильгарииоз). Диагностика. Симптомы опухолей мочевого п у з ы р я з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и опухоли, с т а д и и и р а з м е р о в и в ы р а ж а ю т с я в виде г е м а т у р и и и д и з у р и и . Г е м а т у р и я — наиболее р а н н и й с и м п т о м , д л и т с я в течение 1 —2 сут, часто б ы в а е т о д н о к р а т н о й , но м о ж е т п о в т о р и т ь с я через о п р е д е л е н н о е в р е м я , и н о г д а д а ж е спустя несколько л е т . Г е м а т у р и я м о ж е т быть тотальной либо терминальной, имеет р а з н у ю интенсивность. Д и з у р и я п о я в л я е т с я в случае присоединения ц и с т и т а к о с н о в н о м у з а б о л е в а н и ю , а т а к ж е при р а с п а д е о п у х о л и или з н а ч и т е л ь н о й и н ф и л ь т р а ц и и е ю п у з ы р н о й стенки. П о мере п р о р а с т а н и я о п у х о л ь ю стенки м о ч е в о г о п у з ы р я и вовлечения в процесс и м е ю щ и х с я в ней нервных о к о н ч а н и й усили­ вается боль, главным образом в конце мочеиспускания. Е м к о с т ь м о ч е в о г о п у з ы р я постепенно у м е н ь ш а е т с я . Н а с т у п а ю т ч а с т ы е м у ч и т е л ь н ы е т е н с з м ы , с т р а н г у р и я , почти по­ стоянная боль в надлобковой области и про­ межности. Серьезным осложнением рака моче­ в о ю пузыря является с д а в л е н и е т е р м и н а л ь ­ н о г о о т д е л а м о ч е т о ч н и к а , что п р и в о д и т к на­

р у ш е н и ю о п о р о ж н е н и я верхних мочевых путей. П о с т е п е н н о р а з в и в а ю т с я гидроуретеронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в п о я с н и ч н о й о б л а с т и , п о в ы ш е н и е м температу­ ры тела. Вовлечение в процесс обоих моче­ т о ч н и к о в п о с т е п е н н о приводит к хронической почечной н е д о с т а т о ч н о с т и , у р е м и и , уросеисису. Д и а г н о с т и к а о с н о в ы в а е т с я г л а в н ы м обра­ з о м на р е з у л ь т а т а х цистоскопии. Инфиль­ т р а ц и я о п у х о л ь ю дна м о ч е в о г о пузыря, тазо­ вой клетчатки и соседних о р г а н о в может быть о п р е д е л е н а п о д н а р к о з о м при бимануальном и с с л е д о в а н и и через п р я м у ю кишку у мужчин и в л а г а л и щ е — у ж е н щ и н . Ц и с т о с к о п и я , помимо о б н а р у ж е н и я с а м о й о п у х о л и , дает представле­ ние о ее л о к а л и з а ц и и , величине, характере, о т н о ш е н и и к стенке м о ч е в о г о п у з ы р я . Папил­ л о м а и м е е т н е ж н ы е у д л и н е н н ы е ворсинки, с в о б о д н о ф л о т и р у ю щ и е в п о л о с т и мочевого п у з ы р я . Н о ж к а п а п и л л о м ы и м е е т различную длину и ширину. Встречаются папилломы с у з к о й д л и н н о й н о ж к о й , а т а к ж е папилломы н а ш и р о к о м о с н о в а н и и . О н и могут быть одиночными и множественными. Р а к о в а я о п у х о л ь м о ч е в о г о п у з ы р я , папил­ л я р н а я или в о р с и н ч а т а я , р а с п о л о ж е н а на ши­ р о к о м о с н о в а н и и и своей ф о р м о й часто на­ п о м и н а е т ц в е т н у ю к а п у с т у . Ворсинки опухоли г о р а з д о к р у п н е е и грубее, чем у папил­ л о м ы . О н и и м е ю т б о л е е о к р у г л у ю форму, и н о г д а в ы д е л я ю т с я в виде гребней. Нередко в ц е н т р е о п у х о л и м о ж н о з а м е т и т ь участки р а с п а д а , и н к р у с т и р о в а н н ы е м о ч е в ы м и солями. В о к р у г о с н о в а н и я п а п и л л я р н о г о рака слизи­ с т а я о б о л о ч к а б ы в а е т г и п е р е м и р о в а н а , отечна, с о б р а н а в г р у б ы е с к л а д к и . Э л е м е н т ы мелкои к р у п н о п у з ы р ч а т о г о ( б у л л е з н о г о ) отека сви­ д е т е л ь с т в у ю т о б л о к а д е р а к о в о й опухолью л и м ф а т и ч е с к и х щ е л е й п о д с л и з и с т о г о слоя мо­ ч е в о г о п у з ы р я . П л о т н ы й , или солидный, рак м о ч е в о г о п у з ы р я в с т р е ч а е т с я реже папил­ л я р н о г о . П р и ц и с т о с к о п и и он ч а щ е всего имеет в и д к р у п н ы х б у г р и с т ы х о б р а з о в а н и й , вдаю­ щ и х с я в п о л о с т ь м о ч е в о г о п у з ы р я и покрытых о т е ч н о й с л и з и с т о й о б о л о ч к о й с очагами кро­ в о и з л и я н и я . Э к с к р е т о р н а я у р о г р а ф и я позво­ л я е т с у д и т ь п о с о с т о я н и ю верхних мочевых п у т е й об о т н о ш е н и и о п у х о л и к устьям моче­ т о ч н и к о в . П р и р а з л и ч н о й степени инфильтра­ ции и н т р а м у р а л ь н о й части мочеточника на­ б л ю д а ю т с я р а з н ы е и з м е н е н и я в верхних моче­ вых п у т я х : о т н е б о л ь ш о г о н а р у ш е н и я динами­ ки их о п о р о ж н е н и я до р а з в и т и я гидроуретер о н е ф р о з а и д а ж е п о л н о г о выключения поч­ ки на с т о р о н е п о р а ж е н и я м о ч е в о г о пузыря. Н и с х о д я щ а я ц и с т о г р а м м а обнаруживает де­ ф е к т н а п о л н е н и я при э к з о ф и т н о м росте опу­ х о л и и а с и м м е т р и ю м о ч е в о г о пузыря при и н ф и л ь т р и р у ю щ е м э н д о ф и т н о м росте. Кон­ т у р ы м о ч е в о г о п у з ы р я и б о л е е четкое изо­ б р а ж е н и е с а м о й о п у х о л и м о ж н о получи гь с п о м о щ ь ю о с а д о ч н о й ц и с т о г р а ф и и . Для оп­ р е д е л е н и я степени инфильт рации опухолью стенки м о ч е в о г о п у з ы р я с успехом приме­ н я ю т э х о г р а ф и ю и к о м п ь ю т е р н у ю томографию М е т а с т а з ы в п о д в з д о ш н ы х и поясничных л и м ф а т и ч е с к и х узлах удается выявить с по-

412

мощью рсмт1 с н о к о м т р а с т н о й лимфадспоангиографни или ра т о н K T I O I I H O I О ш м ф о с к а н и рования. При л и ф ф с р с н и и а л ь н о й л и а г н о с г и к е о п у х о ­ левого п р о ц е с с а с я ж о й , л е й к о п л а к и е й , ту­ беркулезом, с и ф и л и с о м , э н д о м е i р и о з о м и дру­ гими п а т о л о г и ч е с к и м и п р о ц е с с а м и в м о ч е в о м пузыре в а ж н о е з н а ч е н и е имеет э н д о в е э и к а л ь ная б и о п с и я . Цигологическ'ое и с с л е д о в а н и е м о ч и при­ обретает о с о б о е з н а ч е н и е в т е х с л у ч а я х , когда п о к а к о й - т о причине цистоскопическое и ц и с г о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е з а т р у д ­ нено или н е в о з м о ж н о . Л е ч е н и е . Основным м е т о д о м лечения является о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о . П р и па­ пилломах п р и м е н я ю т т р а н с у р е т р а л ь н у ю э л е к ­ т р о р е з е к ц и ю м о ч е в о г о п у з ы р я . П р и Т1 — 3 п р о ­ изводят р е з е к ц и ю с т е н к и м о ч е в о г о п у з ы р я в пределах з д о р о в ы х т к а н е й . Е с л и о п у х о л ь расположена в о б л а с т и устья мочеточника, удаляют с о о т в е т с т в у ю щ и й участок м о ч е в о г о пузыря с п е р е с а д к о й о д н о г о и л и о б о и х м о ­ четочников в о с т а в ш у ю с я е г о ч а с т ь . П р и в о ­ влечении в о п у х о л е в ы й п р о ц е с с ч а с т и ш е й к и мочевого п у з ы р я д о л ж н а б ы т ь п р о и з в е д е н а клиновидная р е з е к ц и я ш е й к и и л и ц и с т э к т о мия с п е р е с а д к о й м о ч е т о ч н и к о в в к о ж у и л и в кишку. Р е з е к ц и ю м о ч е в о г о п у з ы р я и ц и о тэктомию сочетают с у д а л е н и е м п о д в з д о ш ­ ных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . В качестве в с п о м о г а т е л ь н о г о м е т о д а при оперативном лечении б о л ь н ы х р а к о м моче­ вого п у з ы р я п р и м е н я ю т л у ч е в у ю т е р а п и ю : 1) в п р е д о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е , когда о п е р а бельность о п у х о л и с о м н и т е л ь н а ; е с л и в р е з у л ь ­ тате п р е д о п е р а ц и о н н о й л у ч е в о й т е р а п и и о п у ­ холь не п е р е в е д е н а в о п е р а б е л ь н о е с о с т о я н и е , целесообразно п р о д л и т ь облучение, п р е в р а т и в его в с а м о с т о я т е л ь н ы й м е т о д л е ч е н и я ; 2) в послеоперационном периоде, когда нет уверен­ ности в р а д и к а л ь н о м в ы п о л н е н и и р е з е к ц и и мочевого п у з ы р я и л и ц и с т э к т о м и и . И з с п о ­ собов о б л у ч е н и я н а и б о л е е э ф ф е к т и в н а п р и опухолях м о ч е в о г о п у з ы р я т е л е г а м м а т е р а п и я . Химиотерапия практически неэффективна. П р о г н о з зависит главным образом о т стадии о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я и р а д и к а л ь ­ ности п р о в е д е н и я л е ч е н и я . В с в я з и с б о л ь ш о й склонностью о п у х о л е й м о ч е в о г о п у з ы р я к рецидивам б о л ь н ы м н е о б х о д и м о р е г у л я р н о е контрольное цистоскопическое о б с л е д о в а н и е в течение всей ж и з н и : в т е ч е н и е п е р в о г о г о д а — каждые 3 м е с , в с л е д у ю щ и е 3 г о д а — 2 р а з а в год, з а т е м — 1 р а з в г о д . Э т о п о з в о л я е т своевременно в ы я в и т ь и л и к в и д и р о в а т ь р е ц и ­ дивы о п у х о л е й м о ч е в о г о п у з ы р я . П р о ф и л а к т и к а сводится к строжай­ шему в р а ч е б н о м у н а б л ю д е н и ю з а р а б о ч и м и анилинокрасочной промышленности, свое­ временному и у п о р н о м у л е ч е н и ю в о с п а л и т е л ь ­ ных, т р о ф и ч е с к и х и п а р а з и т а р н ы х з а б о л е в а н и й мочевого п у з ы р я , у с т р а н е н и ю у с л о в и й д л я за­ стоя мочи в п у з ы р е . Опухоли у р а х у с а в с т р е ч а ю т с я р е д к о , п р и ч е м бывают г л а в н ы м о б р а з о м з л о к а ч е с т в е н н ы е (рак, с а р к о м а , т е р а ю и д н ы е о п у х о л и ) .

Д и а г н о с т и к а . П р и п р о р а с т а н и и опу­ х о л и в м о ч е в о й п у з ы р ь мог ут в о з н и к н у ! I г е м а т у р и я , д и з у р и я . Ц и с т о с к о п и я в таких слу­ чаях о б н а р у ж и в а е т э л е м е н i ы о п у х о л и в о б ­ ласти верхушки мочевого пузыря. Известную помошь в диагностике может оказать т е о ­ логическое исследование пункгата их опухоли. Л е ч е н и е только оперативное. П р о г н о з при з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о я х урахуса зависит от их стадии, своевремен­ ности и радикальности оперативного лечения.

Камни

мочевого

пузыря

О д н о из частых урологических заболеваний. Встречается преимущественно у мужчин и у м а л ь ч и к о в . К а м н и м о ч е в о г о п у з ы р я встре­ ч а ю т с я у л и ц р а з н о г о в о з р а с т а , н о наи­ б о л е е ч а с т о у д е т е й 1—6 л е т и в п о ж и л о м , старческом возрасте (после 50 лет). Камни мочевого пузыря бывают одиночными и мно­ жественными, имеют различную форму, раз­ м е р ы и массу. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Камни мо­ гут о б р а з о в ы в а т ь с я в с а м о м мочевом пузыре и л и с п у с т и т ь с я в н е г о и з почек. П р и за­ т р у д н е н и и о т т о к а м о ч и и л и из-за с в о и х р а з ­ м е р о в к а м н и з а д е р ж и в а ю т с я в п у з ы р е и уве­ личиваются вследствие наслоения мочевых солей. П р и ч и н а м и , благоприятствующими об­ р а з о в а н и ю к а м н е й в м о ч е в о м пузыре, яв­ л я ю т с я : хронический пистит. о с о б е н н о при ще­ лочной моче; длительное затруднение оттока мочи при а д е н о м е и раке предстательной ж е л е з ы , с т р и к т у р а х м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала, дивертикулах, опухолях, травмах моче­ вого пузыря и мочеиспускательного канала, атонии мочевого пузыря, некоторых органи­ ческих з а б о л е в а н и я х ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й си­ с т е м ы . К а м н и мочевого пузыря по хими­ ческому составу б ы в а ю т уратными, фосфат­ ными, оксалатными и смешанными. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь в мочевом пузы­ ре, п р о м е ж н о с т и , дизурия, прерывистая струя мочи, иногда кратковременная острая задерж­ ка м о ч и , г е м а т у р и я ( т е р м и н а л ь н а я ) , а при инфекции — пиурия. Боль в мочевом пузыре и п о з ы в ы на м о ч е и с п у с к а н и е у с и л и в а ю т с я в движении и стихают в покое. При неболь­ ших камнях, когда больной мочится стоя, н а б л ю д а е т с я с и м п т о м «закладывания» струи мочи, т. е. внезапного прекращения мочеиспус­ кания в связи с т е м , что камень вклини­ вается в шейку мочевого пузыря и полностью закрывает выход для мочи. Цистоскопия — основной метод диагностики камней мочево­ го пузыря. Нередко камень можно определить к л ю в о м металлических инструментов (буж. катетер, специальный камнепскатель или щуп), вводимых в мочевой пузырь. Важным мето­ д о м диагностики камней пузыря является об­ зорная рентгенография, цистография с кон­ трастированием мочевого пузыря кислородом или к и с л о р о д о м и ж и д к и м рентгеноконтрастным веществом. Л е ч е н и е . Существуют два широко рас-

413

п р о с т р а н е н н ы х о б щ е п р и з н а н н ы х м е т о д а лече­ ния к а м н е й м о ч е в о г о п у з ы р я — к а м н е д р о б л е нне, или ц и с г о л и т о т р и п с и я , и камнесечение, или ц и с т о л и т о т о м и я . Д л я р а с т в о р е н и я камней п р и м е н я ю т н и т р а т н ы е смеси, а т а к ж е пре­ п а р а т ы м а г у р л и т (Венгрия), б л е м а р е н ( Г Д Р ) и д р . п о д к о н т р о л е м реакции м о ч и , к о т о р а я в этом случае должна быть щелочной (рН 6,2-6,8)'.

Инородные

тела

мочевого

пузыря

Встречаются чаще у ж е н щ и н . По р а з м е р а м , ф о р м е , составу и н о р о д н ы е тела м о ч е в о г о пу­ зыря р а з н о о б р а з н ы : г о л о в н ы е ш п и л ь к и , к а р а н ­ д а ш и , авторучки, т е р м о м е т р ы , кусочки стекла, м а р л е в ы е т а м п о н ы , наконечники, р е з и н о в ы е и эластичные катетеры и т . д . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины попадания и н о р о д н ы х т е л в м о ч е в о й п у з ы р ь м о ж н о р а з д е л и т ь на 4 г р у п п ы : 1) в в е д е н и е и н о р о д н о г о тела с а м и м б о л ь н ы м в р е з у л ь т а т е ш а л о с т и (в д е т с к о м в о з р а с т е ) , с ц е л ь ю м а с ­ турбации или вследствие п с и х и ч е с к о г о з а б о ­ л е в а н и я ; 2) случайное п о п а д а н и е и н о р о д н о ­ го тела в мочевой п у з ы р ь в р е з у л ь т а т е тех­ нических о ш и б о к или и н с т р у м е н т а л ь н ы х м а ­ нипуляций и при о п е р а ц и я х на м о ч е в о м пузыре; 3) п о п а д а н и е и н о р о д н о г о т е л а (ос­ колок, пуля) в м о ч е в о й п у з ы р ь при о г н е ­ стрельном ранении; 4) миграция инородного тела в мочевой п у з ы р ь из соседних о р г а н о в или тканей в р е з у л ь т а т е г н о й н о - н е к р о т и ч е с к о г о процесса в них, при о п е р а ц и я х на м о ч е в о м пузыре ( м а р л е в ы й ш а р и к , с а л ф е т к а ) . Д и а г н о с т и к а . Диагноз и н о р о д н о г о те­ ла мочевого п у з ы р я с т а в я т на о с н о в а н и и анамнеза, цистоскопии, р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследования. Л е ч е н и е . И н о р о д н о е т е л о м о ч е в о г о пу­ з ы р я подлежи г у д а л е н и ю э н д о в е з и к а л ь н ы м или о п е р а т и в н ы м п у т е м .

Заболевания забрюшинного пространства Забрюшинный фиброз - б о л е з н ь О р м о н д а (идиопатический р е т р о п е р и т о н е а л ь н ы й ф и б ­ р о з , пластический п е р и у р е т е р и г , п е р и р е н а л ь ный ф а с ц и т , ф и б р о з н ы й с т е н о з и р у ю щ и й пери­ уретериг, фиброзный ретроперитонит). Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Забрюшин­ ный ф и б р о з я в л я е т с я с л е д с т в и е м неспецифи­ ческих в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й женско­ го полового аппарата, холецистита, холангита, панкреатита, илеига, т р а в м ы , а также лим­ фангита, васкулша. В з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е в тесной связи с к р у п н ы м и с о с у д а м и о б р а з у е т с я сое­ д и н и т е л ь н а я т к а н ь , к о т о р а я с о в р е м е н е м при­ води! к сдавлеиию мочеточников и наруше­ н и ю функции почек. Б о л е е т и п и ч н о д в у с т о р о н ­ нее и р а э л и т е п о р а ж е н и е . П а т о л о г и ч е с к и й процесс pat прост раняется по о б е и м с т о р о н а м п о з в о н о ч н и к а . В него в к л ю ч а ю т с я нижняя 414

п о л а я вена, а о р т а , сосуды и нервы под­ в з д о ш н о й о б л а с т и , а т а к ж е клетчатка брыжей­ ки т о л с т о й кишки, д в е н а д ц а т и п е р с т н о й киш­ ки и т. д. Ч а щ е встречается у мужчин, чем у ж е н щ и н ( 2 : 1 ) . П р и гистологическом ис­ с л е д о в а н и и в з а б р ю ш и н н о й клет чатке опре­ д е л я е т с я неспецифическое хроническое воспа­ ление. Д и а г н о с т и к а . О б з о р н а я и экскреторная у р о г р а ф и я дает в о з м о ж н о с т ь наряду с нечет­ к и м и к о н т у р а м и п о я с н и ч н ы х м ы ш ц и почек распознать начинающийся гидронефроз и р а с ш и р е н и е о б о и х м о ч е т о ч н и к о в до уровня их средне! о ф и з и о л о г и ч е с к о г о сужения. Ха­ р а к т е р н о м е д и а л ь н о е с м е щ е н и е и сужение мо­ четочников. Л е ч е н и е — г о р м о н а л ь н о е и оперативное. Л е ч е н и е о с л о ж н е н и й з а в и с и т от локализации п р о ц е с с а , его р а с п р о с т р а н е н н о с т и , степени н а р у ш е н и я п а с с а ж а м о ч и , н а л и ч и я мочевой и н ф е к ц и и . В н а ч а л ь н о й с т а д и и гидроуретерон е ф р о з а х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы д а ю т оператив­ н ы е в м е ш а т е л ь с т в а — у р е г е р о л и з с перемеще­ н и е м м о ч е т о ч н и к а в б р ю ш н у ю полость. П р о г н о з зависит о т с т а д и и заболевания: п р и д а л е к о з а ш е д ш е м процессе неблагоприя­ т е н . Л е т а л ь н о с т ь 15 — 2 0 % . О с н о в н ы е причины с м е р т и — п и е л о н е ф р и т и п о ч е ч н а я недостаточ­ ность. О п у х о л и з а б р ю ш и н н ы е неорганные разви­ в а ю т с я и з р а з л и ч н ы х т к а н е й , расположенных в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е и не входят в с о с т а в о р г а н о в . Н е р е д к о в з а б р ю ш и н н о й об­ л а с т и в с т р е ч а ю т с я м е т а с т а т и ч е с к и е опухоли, л о к а л и з у ю щ и е с я г л а в н ы м о б р а з о м в пояснич­ н ы х и п о д в з д о ш н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах. Классификация. П е р в и ч н ы е забрю­ ш и н н ы е о п у х о л и п о г и с т о г е н е з у м о ж н о раз­ д е л и т ь на 3 о с н о в н ы е г р у п п ы : 1) опухоли м е з е н х и м н о г о п р о и с х о ж д е н и я ; 2) опухоли невр о г е н н о г о п р о и с х о ж д е н и я ; 3) кисты и тера­ томы. Д и а г н о с т и к а . Р а н н и е с и м п т о м ы при о п у х о л я х м е з е н х и м н о г о происхождения не­ р е д к о о т с у т с т в у ю т . К п е р в ы м симптомам о т н о с я т с я о щ у щ е н и е д и с к о м ф о р т а в брюш­ ной полости, ноющая доль в животе и пояснице. И н о г д а о п у х о л ь обнаруживается с л у ч а й н о п р и о щ у п ы в а н и и ж и в о т а л и б о тогда, к о г д а у б о л ь н о г о п о я в л я е т с я чувство тяжести в ж и в о т е от б о л ь ш о й о п у х о л и или возникают с и м п т о м ы с о с т о р о н ы соседних органов (тош­ н о т а , р в о т а , в з д у т и е ж и в о т а , з а п о р , непроходи­ м о с т ь к и ш е ч н и к а , р а с с т р о й с т в а мочеиспуска­ ния). П р и п а л ь п а ц и и о п р е д е л я е т с я округлое п л о т н о е о б р а з о в а н и е в о д н о й из половин ж и в о т а . Ф и з и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е параганг л и о м ы в н е н а д п о ч е ч н н к о в о г о происхождения д а ю т т а к у ю ж е к л и н и ч е с к у ю симптоматику г и п е р т о н и ч е с к и х к р и з о в , как феохромоцитома, К симптомам кист и т е р а т о м / относятся п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а , зависящее от распада о п у х о л и , а т а к ж е признаки, вызванные н а р у ш е н и е м в е н о з н о г о и лимфатического от­ тока. На о б з о р н о м с н и м к е почек и мочевых ну iей м о ж н о > в и д е ! ь 1 е н ь з а б р ю ш и н н о рас-

поломанной опухоли, к о ш у р ы ко ю р о й не сов­ падай i с к о н т у р а м и п о ч к и . Т е н и о п у х о л и и смешенной ею п о ч к и л у ч ш е кон г у р н р у ют си при пневмо[км р о п е р н i о н е у м е . 11 ри с о в п а д е н и и ген и п оч к и с ге н ыо о п у х о л и бо. i ь шу ю помощь в диагностике о к а з ы в а е т т о м о г р а ­ фическое и с с л е д о в а н и е з а б р ю ш и н н о й о б л а с т и . На экскреторных у р о г р а м м а х наряду со смеще­ нием о и \ х о л ы о п о ч к и , м о ч е т о ч н и к а и м о ч е ­ вого п у з ы р я м о ж н о п р о с л е д и 1ь н а р у ш е н и е функции почек и динамики опорожнения верхних м о ч е в ы х п у т е й о т н а ч а л ь н о й с т а д и и до п о л н о г о в ы к л ю ч е н и я ф у н к ц и и п о ч к и в результате с д а в л е н и я м о ч е т о ч н и к а . С м е щ е н и е почки в ы я в л я е т с я т а к ж е с п о м о щ ь ю р а д и о ­ изотопного сканирования (сцинтиграфия). Рентгенологическое исследование желудочнокишечного т р а к т а м о ж е т о б н а р у ж и т ь с м е ш е ­ ние, с д а в л е н и е и л и п р о р а с т а н и е з а б р ю ш и н ­ ной о п у х о л ь ю ж е л у д к а и различных от­ делов к и ш е ч н и к а . Б о л ь ш и м д о с т и ж е н и е м в диагностике з а б р ю ш и н н ы х о п у х о л е й я в л я е т с я трансфеморальная а о р т о г р а ф и я , компьютер­ ная т о м о г р а ф и я . Л е ч е н и е . З а б р ю ш и н н ы е н е о р г а н н ы е опу­ холи т р е б у ю т р а д и к а л ь н о г о у д а л е н и я . И с к л ю ­ чение с о с т а в л я ю т л и м ф о с а р к о м ы и н е д и ф ­ ференцированные с а р к о м ы , лечение к о т о р ы х следует н а ч и н а т ь с п р е д о п е р а ц и о н н о й л у ч е в о й терапии и заканчивать удалением остат­ ков о п у х о л и д а ж е т о г д а , к о г д а п р и п а л ъ паторном исследовании после о б л у ч е н и я опу­ холь не о п р е д е л я е т с я .

Заболевания

уретры

Аномалии развития. Гипоспадия — п о р о к развития, характеризующийся отсутствием задней с т е н к и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а в дистальных е г о о т д е л а х . Г и п о с п а д и я з а н и м а е т первое м е с т о п о ч а с т о т е с р е д и а н о м а л и й и пороков р а з в и т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а ( 1 : 150 — 1 : 4 0 0 н о в о р о ж д е н н ы х ) . О н а в с т р е ­ чается в о с н о в н о м у м а л ь ч и к о в и ч р е з в ы ­ чайно р е д к о у д е в о ч е к . С о о т в е т с т в е н н о с т е п е н и недоразвития у р е т р ы р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е формы г и п о с п а д и и : г о л о в ч а т у ю , с т в о л о в у ю (пенальную), м о ш о н о ч н у ю и п р о м е ж н о с т н у ю . Д и а г н о с т и к а . Головчатая ф о р м а г и п о ­ спадии — с а м а я ч а с т а я и н а и б о л е е л е г к а я , п р и которой о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а открывается н а м е с т е у з д е ч к и п о л о в о г о ч л е н а . При стволовой ( п е н а л ь н о й ) ф о р м е г и п о с п а ­ дии о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а открывается н а в е н т р а л ь н о й п о в е р х н о с т и т е л а полового ч л е н а . П о л о в о й ч л е н д е ф о р м и р о в а н фиброзным т я ж е м , х о р д о й , идущей от головки д о г и п о с п а д и ч е с к о г о о т в е р с т и я у р е т р ы (ру­ диментарная передняя стенка уретры), имеет форму к р ю ч к а , ч т о о с о б е н н о з а м е т н о п р и эрекции. М о ч е и с п у с к а н и е о с у щ е с т в л я е т с я п о мужскому т и п у , н о п р и э т о м б о л ь н о м у п р и ­ ходится п о д т я г и в а т ь ч л е н к ж и в о т у , за к р а й ­ нюю п л о т ь . Э р е к ц и и б о л е з н е н н ы . П о л о в о й акт при с т в о л о в о й ф о р м е г и п о с п а д и и в о з м о ­ жен, н о п р и л о к а л и з а ц и и о т в е р с т и я у р е т р ы

у о с н о в а н и я полов» и о ч тепа с п е р м а не п о п а дае1 во в . ' к и а л и ш е . Мошоночная ф о р м а г и п о ­ с п а д и и с о п р о в о ж д а е гея е щ е б о л е е в ы р а ж е н ­ ным недоразвитием и деформацией полового члена. Наружное отверстие уретры открывает­ ся на уровне мошонки, которая расщеплена и напоминает большие половые тубы. Моче­ и с п у с к а н и е - в с и д я ч е м п о л о ж е н и и , по жен­ скому типу. П о л о в о й акг обычно невозможен и з - з а р е з к о й д е ф о р м а ц и и члена. П р и промежкостной ф о р м е г и п о с п а д и и в и д п о л о в ы х органов резко изменен, что вызывает сом­ нение в половой принадлежности пациента. П о л о в о й член п о ф о р м е и р а з м е р а м п о х о ж на г и п е р т р о ф и р о в а н н ы й к л и т о р , м о ш о н к а рас­ щеплена и напоминает половые губы. Отвер­ стие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментар­ ное влагалище. При этой форме гипоспадии ч а щ е , ч е м п р и д р у г и х , о т м е ч а е т с я о д н о - или двусторонний крипгорхизм. К р о м е описанных выше ф о р м , встречается гипоспадия, при которой отсутствует дистопия наружного отверстия уретры, но имеется ее укорочение и в связи с этим деформация к а в е р н о з н ы х тел п о л о в о г о члена. Э т о так называемая гипоспадия без гипоспадии (сино­ н и м ы : в р о ж д е н н о к о р о т к а я уретра, гипоспа­ дия типа хорды, гипоспадия типа паруса). При э т о м п о р о к е у р е т р а м о ж е т б ы т ь в 1,5 — 2 р а з а короче кавернозных тел. Эрекции болезнен­ ны, половой акт невозможен. Л е ч е н и е . Головчатая гипоспадия обычно не т р е б у е т лечения, за исключением случаев сужения о т в е р с т и я уретры или наличия при­ к р ы в а ю щ е й его перепонки. При э т о м про­ и з в о д я т м е а т о т о м и ю и л и иссечение п е р е п о н ­ ки. О с н о в н ы е усилия при лечении остальных ф о р м гипоспадии должны быть направлены на в ы п р я м л е н и е кавернозных тел, создание н е д о с т а ю щ е г о о т д е л а у р е т р ы , а при тяже­ лых формах может возникнуть дополнитель­ ная п р о б л е м а — коррекция пола. О б ы ч н о первый этап оперативного лечения в ы п о л н я ю т в возрасте 2 — 4 лет. Операция з а к л ю ч а е т с я в т щ а т е л ь н о м иссечении фиброз­ ной хорды и смещении гипоспадического отверстия п р о к с и м а л ь н о , чем достигается мак­ с и м а л ь н о е в ы п р я м л е н и е к а в е р н о з н ы х т е л . Важ­ н ы м м о м е н т о м о п е р а ц и и с л у ж и т с о з д а н и е за­ п а с о в к о ж и н а в е н т р а л ь н о й п о в е р х н о с т и члена для последующей пластики уретры. Э т о до­ стигается обменом треугольных лоскутов по Л и м б е р г у или перемещением кожи крайней плоти. Второй этап лечения — уретропластика — в ы п о л н я е т с я в в о з р а с т е 5—13 л е т (в з а в и с и ­ мости от применяемого метода). Способов уретропластики и различных м о д и ф и к а ц и й из­ в е с т н о о к о л о 150, о д н а к о н а и б о л е е р а с п р о с т р а ­ нены м е т о д ы Д ю и л е я , Сесил я — создание урет­ ры из местных т к а н е й ; Нове-Жоссерана — пластика уретры свободным кожным лос­ кутом. П р о г н о з после своевременного опера­ тивного лечения у большинства больных бла­ гоприятный. Однако ни один из многочислен-

415

ных м е т о д о в у р е т р о п л а с т и к и при г и п о с п а д и и не является и д е а л ь н ы м , и нередко б о л ь н ы е п о нескольку раз п о д в е р г а ю т с я п о в т о р н ы м оперативным вмешательствам. Эписпадия. В р о ж д е н н о е р а с щ е п л е н и е перед­ ней стенки м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала в лис­ т а л ь н о м о т д е л е или на всем п р о т я ж е н и и . А н о м а л и я встречается у I из 5 0 0 0 0 н о в о р о ж ­ денных; у м а л ь ч и к о в в 5 р а з ч а щ е , чем у девочек. С о о т в е т с т в е н н о степени р а с щ е п л е ­ ния у р е т р ы р а з л и ч а ю т : у м а л ь ч и к о в — эпис п а д и ю г о л о в к и , тела п о л о в о г о члена и то­ т а л ь н у ю ; у девочек - к л и т о р н у ю , с у б с и м ф и зарную и тотальную. Тотальная эписпадия н а б л ю д а е т с я в 3 раза ч а щ е , чем д р у г и е ф о р м ы . Д и а г н о с т и к а основывается н а данных осмотрах. Эписпадия головки характеризует­ ся уплощением г о л о в к и , р а с щ е п л е н и е м край­ ней плоти сверху, с м е щ е н и е м н а р у ж н о г о о т ­ верстия уретры к венечной б о р о з д к е . М о ч е ­ испускание о б ы ч н о не н а р у ш е н о . П р и эписпадии п о л о в о г о члена г о л о в к а р а с щ е п л е н а , о т нее по спинке члена п р о х о д и т п о л о с к а с л и з и ­ стой о б о л о ч к и к д и с т о п и р о в а н н о м у о т в е р ­ стию мочеиспускательного канала, и м е ю щ е м у форму в о р о н к и . У м н о г и х б о л ь н ы х при к а ш л е , смехе и ф и з и ч е с к о м н а п р я ж е н и и о т м е ч а е т с я недержание мочи. П р и м о ч е и с п у с к а н и и м о ч а р а з б р ы з г и в а е т с я , что з а с т а в л я е т б о л ь н ы х м о ­ читься сидя, о т т я г и в а я п о л о в о й член к з а д и за остатки крайней п л о т и . Н е р е д к о при э т о й ф о р м е эписпадии и м е е т с я н е с р а щ е н и е к о с т е й лона и расхождение п р я м ы х м ы ш ц ж и в о т а . П о л о в о й член укорочен, и с к р и в л е н кверху и подтянут к животу в связи с р а с х о ж д е н и е м его ножек, п р и к р е п л я ю щ и х с я к л о б к о в ы м костям. П о л о в о й акт з а т р у д н е н . П р и т о т а л ь ­ ной эписпадии п о л о в о й член н е д о р а з в и т , имеет ф о р м у к р ю ч к а , п о д т я н у т о г о кверху. Кавернозные тела р а с щ е п л е н ы , в х о д в м о ч е в о й пузырь в ф о р м е в о р о н к и . О т м е ч а е т с я п о л н о е недержание мочи ввиду р а с щ е п л е н и я с ф и н к т е р н о г о кольца. И м е е т с я б о л ь ш о й д и а с т а з м е ж ­ ду л о н н ы м и к о с т я м и , ч т о п р и в о д и т к «ути­ ной» походке. О к о л о / з б о л ь н ы х с т р а д а ю т с о ч е т а н н ы м и п о р о к а м и р а з в и т и я почек и м о ч е ­ точников, к р и п т о р х и з м о м , г и п о п л а з и е й яичек и предстательной железы. Э п и с п а д и я у девочек х а р а к т е р и з у е т с я м е н ь ­ ш и м и а н а т о м и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и , что не­ редко з а т р у д н я е т ее д и а г н о с т и к у в р а н н е м возрасте. П р и к л и т о р н о й ф о р м е о т м е ч а е т с я расщепление клитора, наружное отверстие мочеиспускательного канала смещено вперед и кверху. Мочеиспускание не н а р у ш е н о . Э т а степень а н о м а л и и к л и н и ч е с к о г о з н а ч е н и я не имеет. С у б с и м ф и з а р н а я ф о р м а п р о я в л я е т с я п о л н ы м р а с щ е п л е н и е м к л и т о р а , н а р у ж н о е от­ верстие м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а о т к р ы в а е т ­ ся н а д н и м в виде в о р о н к и . И м е е т с я пол­ ное или частичное н е д е р ж а н и е м о ч и . П р и т о ­ т а л ь н о й ( р е г р о с и м ф и з а р н о й ) ф о р м е эписпадии верхняя стенка у р е т р ы о т с у т с т в у е т на всем протяжении и м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л и м е ­ ет вид ж е л о б а . Шейка м о ч е в о г о п у з ы р я и сим­ физ р а с щ е п л е н ы . М о ч а п о с т о я н н о в ы т е к а е т наружу. !

Л е ч е н и е . Ц е л ь его — добит ься удержания мочи и в о с с т а н о в и т ь недоел а ю щ и й отдел м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . В случаях эпи­ спадии п о л о в о г о члена, не сопровождающей­ ся н е д е р ж а н и е м м о ч и , н а и б о л ь ш е е распростра­ нение получили м е т о д ы уретропластики но К а н т в е л л у — Янгу и Т и р ш у , основанные на с о з д а н и и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала из мест­ ных т к а н е й . П р и н е д е р ж а н и и мочи выпол­ н я ю т пластические о п е р а ц и и на шейке моче­ вого пузыря по методам Яига, Дисса, Державина. П р о г н о з зависит о т ф о р м ы эписпадии и результатов операций. Повреждения мочеиспускательного канала. В с т р е ч а ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м у мужчин. Раз­ л и ч а ю т з а к р ы т ы е и о т к р ы т ы е , изолирован­ ные и к о м б и н и р о в а н н ы е , п р о н и к а ю щ и е и не­ проникающие повреждения. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причинами я в л я ю т с я в о з д е й с т в и я в н е ш н е й среды на у р е т р у или п о в р е ж д е н и я ее при переломах т а з а ( в с л е д с т в и е н а т я ж е н и я связок и ранения о б л о м к а м и костей). П р и воздействии внешней с р е д ы ( у д а р в п р о м е ж н о с т ь , падение промеж­ н о с т ь ю н а т в е р д ы й п р е д м е т ) о б ы ч н о повреж­ д а е т с я б у л ь б о з н а я ч а с т ь у р е т р ы , при переломе к о с т е й т а з а — п е р е п о н ч а т а я и простатическая. О с о б у ю г р у п п у п р е д с т а в л я ю т инструменталь­ н ы е п о в р е ж д е н и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о кана­ ла — т а к н а з ы в а е м ы й л о ж н ы й ход. К откры­ т ы м п о в р е ж д е н и я м у р е т р ы о т н о с я т с я колотые, р е з а н ы е , р в а н ы е и о г н е с т р е л ь н ы е ранения. Они также могут б ы т ь изолированными и комбинированными. Д и а г н о с т и к а . В е д у щ и е с и м п т о м ы : за­ д е р ж к а м о ч е и с п у с к а н и я , у р е т р о р р а г и я (выделе­ н и е к р о в и и з м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала в н е а к т а м о ч е и с п у с к а н и я ) , б о л ь , урогематома в о б л а с т и п р о м е ж н о с т и . П р и ректальном ис­ с л е д о в а н и и в ы я в л я ю т п р и п у х л о с т ь в области п р о с т а т и ч е с к о й у р е т р ы . Н а у р е т р о г р а м м а х оп­ р е д е л я ю т с я з а т е к и р е н т г е н о к о н т р а с т н о г о ве­ щ е с т в а за п р е д е л ы м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала. Л е ч е н и е . П р и п о л н о м р а з р ы в е уретры в свежих с л у ч а я х м о ж е т б ы т ь применен пер­ в и ч н ы й ш о в с э п и ц и с т о с т о м и е й , в случаях п о з д н е й г о с п и т а л и з а ц и и — эпицистостомия и д р е н и р о в а н и е у р о г е м а т о м ы . П р и закрытых не­ п о л н ы х п о в р е ж д е н и я х у р е т р ы возможен ка­ т е т е р « а - d e m e i r » ( п о с т о я н н ы й ) . П р и открытых п о в р е ж д е н и я х м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала пер­ в ы м л е ч е б н ы м м е р о п р и я т и е м является тща­ т е л ь н ы й г е м о с т а з , з а т е м в свежих и нео с л о ж н е н н ы х случаях в ы п о л н я ю т соединение к р а е в р а н ы у р е т р ы и б л и з л е ж а щ и х тканей п у т е м н а л о ж е н и я п е р в и ч н о г о ш в а , а в осталь­ ных случаях о г р а н и ч и в а ю т с я эпицистосгомией и д р е н и р о в а н и е м р а н ы д л я своевременного у с т р а н е н и я м о ч е в о й и н ф и л ь т р а ц и и тканей. Инородные тела мочеиспускательного каяала в с т р е ч а ю т с я почти и с к л ю ч и т е л ь н о у муж­ чин. Э т и о л о г и я . И н о р о д н ы е тела чаще по­ п а д а ю т в м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й канал через на­ р у ж н о е о т в е р с т и е , реже из м о ч е в о г о пузыря и

416

f

о к р у ж а ю щ и х i какой ( ч а щ е ш о ч к и , б у л а н к и , металлические о с к о ч к и . к о с i и ы е секвес»ры и к д.). Ч е р е з н а р у ж н о е o i u e p c n i e п п о р о л н ы е юла в в о л я ! в у р е т р у ч а щ е в с е ю и з о з о р с т в а , и состоянии алкогольно» о опьянения или с t ie J i ы о м а с ту р б а ц и 11. Д и а г н о с 1 и к а. И н о р о д н о е течо в м о ­ мент п о п а д а н и я е ю в > p e i p y ч а щ е в с е ю в ы ­ зывает б о л ь и з а т р у д н е н и е и л и д а ж е за­ держку м о ч е и с п у с к а н и я . П р и д л и т е л ь н о м пахождении и н о р о д н о г о т е л а в о з н и к а е т с п е к с л и ­ зистой о б о л о ч к и у р е т р ы , к о т о р ы й р а с п р о с т р а ­ няется п о в с е м у м о ч е и с п у с к а т е л ь н о м у к а н а л у и м о ж е т п р и в е с т и к ф л е г м о н е , м о ч е в о й ин­ фильтрации, абсцессу и, наконец, м о ч е в о м у свищу. И н о г д а н а б л ю д а е т с я р а з л и т о е в о с п а ­ ление п о л о в о г о ч л е н а , п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы и мочевого пузыря. И н о р о д н о е т е л о л е г к о о п р е д е л я е т с я в ви­ сячей части у р е г р ы и л и н а п р о м е ж н о с т и п р и наружном о щ у п ы в а н и и , а в перепончатой части — п р и и с с л е д о в а н и и ч е р е з п р я м у ю к и ш ­ ку. И с с л е д о в а н и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а головчатым или м е т а л л и ч е с к и м б у ж о м или уретроскопией у т о ч н я е т д и а г н о з . Б о л ь ш у ю по­ мощь в р а с п о з н а в а н и и м о г у т о к а з а т ь об­ зорная р е н т г е н о г р а ф и я и у р е т р о г р а ф и я . Л е ч е н и е . Удаление инородного тела из мочеиспускательного канала. М а л е н ь к и е , круг­ лые или м я г к и е и н о р о д н ы е т е л а д о в о л ь н о часто с а м о п р о и з в о л ь н о в ы д е л я ю т с я и з у р е т р ы с о струей м о ч и . Е с л и и н о р о д н о е т е л о п л о т н о охватывается с т е н к а м и у р е т р ы и не в ы в о д и т с я со струей м о ч и , н у ж н о п о п ы т а т ь с я у д а л и т ь его через н а р у ж н о е о т в е р с т и е у р е т р ы , и с п о л ь ­ зуя р а з л и ч н ы е у р е т р а л ь н ы е щ и п ц ы и л и д р у ­ гие и н с т р у м е н т ы . П р и б е з у с п е ш н о с т и т а к и х попыток п р и х о д и т с я у д а л я т ь и н о р о д н о е т е л о путем н а р у ж н о г о с е ч е н и я у р е т р ы .

Стриктура

мочеиспускательного

иое п о л о ж е н и е . I ! о с т с и е н н п • о н у с дет р у з о р а м о ч е в о ю п у з ы р я , ранее к о м п е н с а т о р н о ш п е р | рофированно] о, о с л а б е в а е м пузырь о п о р о ж ­ няемся не п о л н о е i ы о . Можст наст упи i ь пол­ ная з а д е р ж к а м о ч и , з а (см п а р а д о к с а л ь н а я ишурия. Нарушается динамика опорожнения верхних м о ч е в ы х путей, чт о ведет к воз­ н и к н о в е н и ю х р о н и ч е с к о ю п и е л о н е ф р и т а , иног­ да н е ф р о л и гиаза. Урет р о с к о п и е й и у pel р о 1 рафией, особенно в комбинации с экскретор­ н о й у рог р а ф и е й , о п р е д е л я ю т н а л и ч и е , х а р а к ­ тер и протяженность стеноза, состояние иозадис т р и к г у р н о й части к а н а л а , а т а к ж е к о л и ч е ­ ство остаточной мочи. Л е ч е н и е может быть инструментальным либо оперативным. Первый метод заключает­ ся в б у ж и р о в а н и и у р е г р ы , к о т о р о е с о ч е т а ю т с терапией р а с с а с ы в а ю щ е г о действия (экстракт а л о э , с т е к л о в и д н о е т е л о , пирог е н а л , п р е п а р а т ы г и а л у р о н и д а з ы ) . П р и неэффективности бужи­ рования прибегают к хирургическому вмеша­ тельству — у р е т р о т о м и и , операции Х о л ь ц о в а или С о л о в о в а . Другие оперативные методики (насильственная тоинелизапия, формирование у р е т р ы на катетере и др.) м а л о э ф ф е к т и в н ы . Свиши уретральные в о с н о в н о м о б р а з у ю т с я в результате повреждений мочеиспускатель­ ного канала различного характера. У женщин они с о о б щ а ю т с я с в л а г а л и щ е м (уретровагинальные свищи), у мужчин — с прямой киш­ к о й (урет р о р е к т а л ь н ы е ) и л и с п р о м е ж н о с т ь ю (уретроперинеальные свищи). Урет роректальные свищи редко б ы в а ю т в р о ж д е н н ы м и (1 на 6000 — 8000 н о в о ­ р о ж д е н н ы х ) . П р е и м у щ е с т в е н н о они о б р а з у ю т ­ ся в с в я з и с т р а в м о й во в р е м я б у ж и р о в а ­ ния или в р е з у л ь т а т е вскрытия абсцессов предстательной железы, а также могут явить­ ся осложнением туберкулеза или раковой опухоли предстательной железы. Д и а г н о с т и к а . П р и сохраненной функ­ ции в н у т р е н н е г о с ф и н к т е р а м о ч е в о г о п у з ы р я моча через уретроректальный свищ поступает в п р я м у ю кишку т о л ь к о во время мочеис­ пускания, а при п о р а ж е н и и сфинктера моче­ вого пузыря п о с т о я н н о непроизвольно выде­ ляется через фистулу. П р и б о л ь ш и х свищах содержимое кишечника постоянно попадает в мочеиспускательный канал, а кишечные газы всегда п р о н и к а ю т в него. У таких больных часто н а б л ю д а ю т с я в о с п а л и т е л ь н ы е процес­ сы в м о ч е в о й с и с т е м е , а т а к ж е и в к и ш е ч н и к е . Если фистула р а с п о л о ж е н а дистальнее семен­ ного бугорка, в п р я м у ю кишку попадает эякулят. При ректальном исследовании с помо­ щ ь ю зеркал иногда удается увидеть и даже прозондировать свищевое отверстие, особенно если о н о р а с п о л о ж е н о н е д а л е к о о т с ф и н к т е р а п р я м о й кишки. У р с т р о г р а ф и я выявляет затек р е п з г е н о к о ш р а с т н о г о вещества из мочеиспус­ кательного канала, в п р я м у ю кишку и поз­ воляет судить о локализации и размерах свища. Уретроректальные свищи следует дифференци­ ровать от пузырно-кишечных. Л е ч с 11 и е. О с н о в н о й м е т о д — о п е р а т и в ­ ный. Операция преследует две цели: восста­ новить просвет мочеиспускательного канала,

канала.

Стойкое с у ж е н и е е г о п р о с в е т а н а б о л ь ш е м и л и меньшем п р о т я ж е н и и в р е з у л ь т а т е р у б ц о в о г о замещения тканей с а м о й у р е т р ы или о к р у ж а ю ­ щей к л е т ч а т к и . Р а з л и ч а ю т в р о ж д е н н ы е и п р и обреюнные стриктуры (стенозы) уретры. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее частой п р и ч и н о й с т р и к т у р ы у р е т р ы я в л я ю т с я воспалительные з а б о л е в а н и я , химические и т р а в м а т и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я . С у ж е н и я вос­ палительного характера чаще б ы в а ю т мно­ жественными и р а с п о л а г а ю т с я о б ы ч н о в ви­ сячей или б у л ь б о з н о й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь ­ ного к а н а л а . О б ы ч н о с у ж е н и я м о ч е и с п у с к а ­ тельного к а н а л а и м е ю т небольшую протя­ женность ( д о 2 — 3 с м ) и л и ш ь в и с к л ю ч и ­ тельных с л у ч а я х з а н и м а ю т т р е т ь ю ч а с т ь , по­ ловину или в с ю у р е т р у . С т е ч е н и е м в р е м е н и выше с т р и к т у р ы о б р а з у е т с я р а с ш и р е н и е в результате д а в л е н и я и с т а з а м о ч и во в р е м я мочеиспускания. Д и а 1 н о с т и к а. И з м е н я е т с я i о л ш и н а и форма с т р у и м о ч и , у м е н ь ш а е т с я с е с и л а , уве­ личивается п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь , а и н о г д а и част от а м о ч е и с п у с к а н и я . К о г д а с у ж е н и е уре~ тры достигает к р а й н е й с т е п е н и , д л я о п о р о ж ­ нения м о ч е в о г о п у з ы р я б о л ь н о й в ы н у ж д е н н а п р я с т ь б р ю ш н о й пресс, п р и н и м а т ь п е о б ы ч 14

Клиническая х и р у р ! и»

41

7

если он сужен, и з а к р ы т ь фистулу. Д л я э т о г о р а з р е з о м на п р о м е ж н о с т и о т д е л я ю т мочеис­ пускательный канал от п р я м о й кишки и обна­ ж а ю т с в и щ е в ы е о т в е р с т и я в них. У д а л я ю т рубцовую ткань по краям свищевых отверстий и р а з д е л ь н о их у ш и в а ю т , причем т а к и м о б р а ­ з о м , ч т о б ы линии ш в о в н а п р я м о й кишке и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о м канале не с о в п а д а л и . Часть уретры, измененную рубцом и свищом, лучше р е з е ц и р о в а т ь в пределах з д о р о в ы х тканей. Э п и ц и с т о с т о м и я о б я з а т е л ь н а . П р и свищах р а к о в о й э т и о л о г и и лечение т о л ь к о симптоматическое. Уретроперипеалъпые свищи. П р и ч и н о й ф о р ­ м и р о в а н и я таких фистул я в л я ю т с я р а н е н и я и воспалительные процессы неспецифической п р и р о д ы или специфической. Д и а г н о с т и к а . Г л а в н ы й с и м п т о м — вы­ текание мочи через с в и щ во в р е м я м о ч е и с ­ пускания. В р я д е случаев т а к и е б о л ь н ы е для опрятности д о л ж н ы мочиться сидя. П р и б о л ь ш и х свищах м о ч а п о с т о я н н о п о п а д а е т на кожу м о ш о н к и и б е д е р , а при точеч­ ных свищах почти вся м о ч а н а п р а в л я е т с я по уретре. К о ж а вокруг ф и с т у л ы п о ч т и всегда вовлечена в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с , а при обструкции н а р у ж н о г о о т в е р с т и я в с в и щ е с к а п л и в а ю т с я моча и г н о й . В этих случаях кожа вокруг фистул г и п е р е м и р о в а н а , а к р а я всегда п л о т н ы е . П р и в р е м е н н о й о б с т р у к ц и и свища т е м п е р а т у р а т е л а п о в ы ш а е т с я . Т о ч е ч ­ ные свищи у д а е т с я в ы я в и т ь п у т е м в в е д е н и я в мочеиспускательный к а н а л и н т е н с и в н о о к р а ­ шенной ж и д к о с т и . С в и щ и с р е д н е й и б о л ь ш о й величины в ы я в л я ю т у р е т р о г р а ф и е й , к о т о р а я позволяет о п р е д е л и т ь а н а т о м и ч е с к о е с о с т о я ­ ние у р е т р ы и р а с п р о с т р а н е н и е к о н т р а с т н о г о вещества вне ее. П о д т в е р д и т ь д и а г н о з м о ж н о путем з о н д и р о в а н и я к о ж н ы х с в и щ е в ы х о т ­ верстий с о д н о в р е м е н н о й к а т е т е р и з а ц и е й и л и бужированием мочеиспускательного канала.

Если в и з у а л ь н о о п р е д е л и т ь свищевые отвер­ стия не удается, п р и м е н я ю т красочные пробы. В л и в а ю т р а с т в о р к р а с и т е л я (индигокармин, м е т и л е н о в ы й синий) в м о ч е в о й пузырь и про­ слеживают его выделение из влагалища. М о ж н о ввести в о в л а г а л и щ е м а р л е в ы й тампон. О к р а ш и в а н и е т а м п о н а свидетельствует о на­ личии п у з ы р н о - в л а г а л и щ н о г о с в и щ а , а появле­ ние краски т о л ь к о п о с л е внутривенного введе­ ния и п д и г о к а р м и н а — о мочеточниково-влаг а л и щ н о м с в и щ е . Э к с к р е т о р н а я урография при м о ч е т о ч н и к о в о - в л а г а л и щ н о м свище уточ­ няет ф у н к ц и ю почек, с о с т о я н и е верхних моче­ вых путей, у р о в е н ь о б с т р у к ц и и мочеточников. Д л я м о ч е т о ч н и к о в о - в л а г а л и щ н о г о свища ха­ р а к т е р н ы т а к ж е с и м п т о м ы н а р у ш е н и я оттока м о ч и из верхних м о ч е в ы х путей (боли в о б л а с т и п о ч к и , а т а к и о с т р о г о пиелонефрита). В а ж н ы м д и а г н о с т и ч е с к и м м е т о д о м является в а г и н о г р а ф и я ( р е н т г е н о г р а ф и я после запол­ н е н и я о б т ю р и р о в а н н о г о в л а г а л и щ а рентгенок о н т р а с т н о й ж и д к о с т ь ю ) , к о т о р а я позволяет не т о л ь к о у с т а н о в и т ь н а л и ч и е ф и с т у л ы , но и у т о ч н и т ь ее л о к а л и з а ц и ю и заинтересован­ ность соседних органов. Лечение. Основной метод лечения о п е р а т и в н ы й . О п е р а ц и я преследует цель вос­ становления произвольного мочеиспускания е с т е с т в е н н ы м п у т е м . К а к п р а в и л о , пласти­ ческие о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т через 4 — 6 мес п о с л е в о з н и к н о в е н и я с в и щ а . П р и м е р н о такой с р о к у с т а н а в л и в а е т с я и в случае рецидива ф и с т у л ы . И с к л ю ч е н и е м я в л я ю т с я т о л ь к о боль­ н ы е с м о ч е т о ч н и к о в о - в л а г а л и щ н ы м и свищами, к о т о р ы е с л е д у е т о п е р и р о в а т ь не позже 1 /г — 2 м е с п о с л е их о б р а з о в а н и я , так как при б о л е е д л и т е л ь н о м с у щ е с т в о в а н и и свища вслед­ с т в и е п р о г р е с с и р у ю щ е г о ухудшения функция п о ч к и м о г у т н а с т у п и т ь н е о б р а т и м ы е измене­ н и я в ней. П о д г о т о в к а б о л ь н ы х к пласти­ ч е с к и м о п е р а ц и я м з а к л ю ч а е т с я в воздействии на в о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы в мочеполовой системе и о к р у ж а ю щ е й коже. 1

(

Л е ч е н и е . Основной метод — оператив­ ный. П р е д в а р и т е л ь н о н е о б х о д и м о п р о и з в е с т и эпицистостомию, а затем, когда ткани в зоне фистулы станут э л а с т и ч н ы м и , о с у щ е с т в и т ь пластическую операцию. Свищи мочеполовые у женщин возникают в о с н о в н о м вследствие п о в р е ж д е н и я м о ч е в ы х о р г а н о в во в р е м я р о д о в , а к у ш е р с к и х и гине­ кологических о п е р а ц и й . Реже они о б р а з у ю т с я в результате общехирургических операций, бытовой травмы и огнестрельных ранений, гнойного расплавления, прорастания опухоли, лучевой т е р а п и и . Ч а щ е всего в с т р е ч а ю т с я пузырно-влагалищные, урегро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и сложные свищи. Д и а г н о с т и к а . П р и всех видах ф и с т у л ж е н щ и н ы с т р а д а ю т п о л н ы м или ч а с т и ч н ы м недержанием мочи. При больших пузырнов л а г а л и щ н ы х с в и щ а х т е р я е т с я вся м о ч а , при точечных с в и щ а х т а к о й л о к а л и з а ц и и и при м о ч е т о ч н и к о ь о - в л а г а л и щ н ы х с в и щ а х недержа­ ние мочи с о ч е т а е т с я с н о р м а л ь н ы м мочеис­ пусканием, при у р е т р о - в а г и н а л ь н ы х с в и щ а х подтекание мочи 0 1 м с ч а е 1 с я только в м о м е н т мочеиспускания. Д л я у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а достаточно осмотреть влагалище в зеркалах.

П р о г н о з . У д о в л е т в о р и т е л ь н ы е резуль­ таты пластических операций м о г у т быть п о л у ч е н ы у 80 — 9 0 % ж е н щ и н с мочеполовы­ ми свищами. У р е т р и т . В о с п а л е н и е мочеиспускательного канала. Э т и о л о г и я ' и п а т о г е н е з . Различают и н ф е к ц и о н н ы й и н е и н ф е к ц и о н н ы й уретрит. Инфекционный — в основном венерический уретрит (бактериальный, трихомонадный, вирусный, микотический). Неинфекционный у р е т р и т — а л л е р г и ч е с к и й , химический, трав­ м а т и ч е с к и й , т е р м и ч е с к и й , на почве наруше­ ния о б м е н а в е щ е с т в ( ф о с ф а т у р и я , уратурия, д и а б е т ) . Н а и б о л е е ч а с т о й причиной венеричес­ к о г о и н ф е к ц и о н н о г о у р е т р и т а является го­ нококк. Д и а г н о с т и к а . Н е г о н о р е й н ы й уретрит п р о т е к а е т о с т р о т о л ь к о у 25 — 3 0 % больных. О б ы ч н о течение у р е т р и т а т о р п и д н о е с весьма скудной с и м и г о м а гикой. Ла тент нос течение у р е ф и т а н а б л ю д а е т с я у 10—15 "„ больных, что д е л а е т их о с о б о о п а с н ы м и источниками з а р а ж е н и я . С и м п т о м ы o e i p o r o уретрита: боль

при м о ч е и с п у с к а н и и , i н о й н ы е в ы д е л е н и я из чрегры. П р и т о р п и д н о м течении э!и с и м п т о ­ мы смазаны, нелстойчивы, о б о с т р я ю т с я посте половых с н о ш е н и й , у п о т р е б л е н и я а л к о г о л я . В случае ллтентно1 о т е ч е н и я ж а л о б нет. З а б о ­ левание м о ж е т б ы т ь о б н а р у ж е н о в р е з у л ь т а т е случайного о с м о т р а м о ч и и о б н а р у ж е н и я в ней у р е т р а л ь н ы х н и т е й и л и п о с л е е е а н а л и з а . Для х р о н и ч е с к о г о у р е т р и т а ч а р а м е р н ы не­ приятные о щ у щ е н и я ( з у д , ж ж е н и е ) в у р е т р е во в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я и в н е е г о , с к у д н ы е слизисто-гнойные в ы д е л е н и я из мочеиспуска­ тельного к а н а л а . Т е ч е н и е х р о н и ч е с к о г о у р е т ­ рита ( о б ы ч н о с п о р а ж е н и е м з а д н е й ч а с т и мочеиспускательного канала у мужчин) может характеризоваться ч а с т ы м и обострениями, в этих случаях з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я с и м п т о ­ мами о с т р о г о у р е т р и т а . Распознавание острого уретрита осно­ вывается н а т и п и ч н ы х ж а л о б а х б о л ь н о г о , д а н ­ ных о с м о т р а н а р у ж н о г о о т в е р с т и я м о ч е и с ­ пускательного к а н а л а ( в ы д е л е н и е гноя при надавливании, я р к а я г и п е р е м и я губок) и ре­ зультатах а н а л и з а м о ч и . П р и д в у х с т а к а н н о й пробе в п е р в о й п о р ц и и мочи отмечается большое к о л и ч е с т в о «уретральных» воспа­ лительных н и т е й , в и д и м ы х н а г л а з , п р и м и к р о ­ скопическом и с с л е д о в а н и и — п о в ы ш е н н о е к о ­ личество л е й к о ц и т о в . П о с е в и м и к р о с к о п и я гнойного о т д е л я е м о г о и л и первой порции мочи в ы я в л я ю т в о з б у д и т е л я з а б о л е в а н и я и дают в о з м о ж н о с т ь у т о ч н и т ь а н т и б и о г р а м м у . Дифференцирование о с т р о г о негнойного бак­ териального у р е т р и т а т р е б у е т с я в о с н о в н о м с гонорейным уретритом. Распознавание хронического у р е т р и т а сложнее, поскольку некоторые е г о с и м п т о м ы х а р а к т е р н ы н е т о л ь ­ ко для у р е т р и т а , но и д л я его о с л о ж н е н и й (простатит, к а л л и к у л и т и д р . ) . В э т и х с л у ч а я х существенную п о м о щ ь о к а з ы в а е т у р е т р о с к о ­ пия, которую следует проводить после нескольких д н е й п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о л е ч е ­ ния д л я п р о ф и л а к т и к и о б о с т р е н и я п р о ц е с с а . В неясных с л у ч а я х , п р и о т с у т с т в и и в ы д е л е н и й , материал д л я б а к т е р и о с к о п и ч е с к о г о и бак­ териологического и с с л е д о в а н и я м о ж н о полу­ чить в в и д е м а з к а и л и с о с к о б а с о с т е н к и уретры. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а п р о ­ водится с ц е л ь ю в ы я в л е н и я т р и х о м о н о з а . Лечение. При остром уретрите про­ водится т о л ь к о п о с л е в з я т и я о т д е л я е м о г о из мочеиспускательного канала для микроско­ пического и б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а ­ ния. Э т о н е о б х о д и м о , ч т о б ы н е п р о с м о т р е т ь гонорейную и л и т р и х о м о н а д н у ю э т и о л о г и ю уретрита. О с т р ы й у р е т р и т и з л е ч и в а е т с я о т н о ­ сительно б ы с т р о п у т е м п р и м е н е н и я м а с с и в н о й антибактериальной терапии, в частности ан­ тибиотиков. Применение малых доз пре­ паратов н е д о п у с т и м о в с в я з и с в о з м о ж н о с т ь ю перехода п р о ц е с с а в хроническую форму. Если б а к т е р и а л ь н ы й а г е н т н е и з в е с т е н , р е к о ­ мендуются а н т и б и о т и к и широкого спектра действия или с о ч е т а н и е их с с у л ь ф а н и л а м и ­ дами ( э р и т р о м и ц и н по 2 0 0 0 0 0 ЕД 5 р а з в д е н ь в течение 5 д н е й , л е в о м и ц е т и н по 0,5 г 4 р а з а в день, о л е т е т р и н по 0,25 г 6 —8 р а з в д е н ь в 14*

'

41

с о ч е т а н и и с я г ю л о м но 0,5 i 4 р а з а в 1внь в н у т р ь в течение 5 - 6 дней и д р . ) . Л е ч е н и е п р о в о д я ! н о т к о н т р о л е м а н а л и з а мочи в двух п о р ц и я х , ч к , | я я и р о т и в о ь о с п а л и т е л ь н ы й пре­ па p a r к а ж д ы е 5 дней Р е к о м е н д у ю ! о б и л ь н о е пи 1ье, и с к л ю ч е н и е упо г р е б л е н и я а л к о г о л я , п р я н о с т е й , о с тых б л ю д . П о л о в ы е с н о ш е н и я з а п р е щ а ю т с я и рл .решай» ш ш ь через 2 н е д п о с л е п о л н о г о и з л е ч е н и я с пров<. гением пер­ вых а к т о в т о л ь к о с п р е з е р в а т и в о м . П р о м ы в а ­ ния м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а п р и о с т р о м у р е т р и т е о п а с н ы и не р е к о м е н д у ю т с я . П р и неинфекционном (термическом, химическом и т р а в м а т и ч е с к о м ) у р е т р и т е , п р и в е д ш е м к по­ ражению слизистой оболочки значительной части мочеиспускательного канала, приходит­ ся в ы п о л н я т ь экстренную эпицистостомию, что­ бы исключить орошение мочой пораженных участков уретры и создать о п т и м а л ь н ы е усло­ вия для местного лечения уретрита. Д л я регенерации слизистой оболочки мочеиспуска­ т е л ь н о г о к а н а л а п р и м е н я ю т и е н т о к с и л по 0,2 г 3 р а з а в д е н ь в т е ч е н и е 2 — 3 нед, в и т а м и н А и D, г а м м а - г л о б у л и н . Лечение больных хроническим уретритом д о л ж н о быть комбинированным и направлено, п о м и м о в с е г о п р о ч е г о , н а л и к в и д а ц и ю вос­ палительных изменений в подслизистой и дру­ гих слоях у р е т р ы . У к а з а н н о е в ы ш е общее лечение хронического урегрита дополняется местным. Опухоли мочеиспускательного канала могут б ы т ь как д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и , гак и з л о ­ качественными, причем первые наблюдаются значительно чаше. У женщин эти опухоли встречаются значительно чаше, чем у мужчин. Преимущественный возраст больных — стар­ ш е 50 л е т . Доброкачественные опухоли. Различают с л е д у ю щ и е д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли моче­ испускательного канала. Карункулы — наибо­ лее распространенное заболевание женской у р е т р ы . В их основе л е ж и т выпадение неболь­ ш о г о у ч а с т к а у р е т р ы ч е р е з н а р у ж н о е от­ верстие. В э т о м участке нарушается крово­ о б р а щ е н и е , п о э т о м у карункул имеет вид выбу­ хания красного цвета на ш и р о к о м основа­ н и и . Б о л ь ш и н с т в о к а р у н к у л о в п р о т е к а е т бес­ симптомно. П о л и п ы связаны с гипертрофией железистых элементов слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Они доступны о б ы ч н о м у н а р у ж н о м у о с м о т р у , когда располо­ жены на ножке и в ы с т у п а ю т из наружного отверстия уретры. П а п и л л о м ы уретры имеют в и д м е л к о в о р с и н ч а т ы х о б р а з о в а н и й , ч а щ е рас­ положенных в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и легко диагно­ стируемых при о б ы ч н о м осмотре. У мужчин ч а щ е в с е г о в с т р е ч а ю т с я о с т р о к о н е ч н ы е кон­ д и л о м ы ладьевидной ямки мочеиспускатель­ ного канала. Другие доброкачественные опу­ холи мочеиспускательного канала — ф и б р о м ы и м и о м ы — встречаются крайне редко и прак­ тического значения не и м е ю т . Д и а г н о с т и к а . При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала симпто­ матика сводится к неприятным ощущениям в

н е м , н е с к о л ь к о з а т р у д н е н н о м у , иногда б о л е з ­ ненному м о ч е и с п у с к а н и ю , к р о в о т е ч е н и ю из опухоли. Появление доброкачественных обра­ зований в о б л а с т и н а р у ж н о г о о т в е р с т и я урет­ ры м у ж ч и н ы з а м е ч а ю т с а м и ; у ж е н щ и н эти опухоли ч а щ е о б н а р у ж и в а ю т с я в р а ч а м и при гинекологическом осмотре. Л е ч е н и е . В б о л ь ш и н с т в е случаев лече­ ние карункулов, п р о т е к а ю щ и х б е с с и м п т о м н о , не требуется. П р и воспалении с л и з и с т о й о б о ­ лочки в о б л а с т и карункула р е к о м е н д у ю т с я сидячие т е п л ы е ванны с 0,1 % р а с т в о р о м п е р м а н г а н а т а калия и с м а з ы в а н и е к а р у н к у л о в ватным тампоном, смоченным 5 — 1 0 % раст­ в о р о м н и т р а т а серебра. П о л и п ы и п а п и л л о м ы мочеиспускательного канала п о д л е ж а т опера­ тивному л е ч е н и ю — к л и н о в и д н о й или цирку­ лярной "резекции у р е т р ы в пределах з д о р о в ы х тканей. Р а с п о л о ж е н н ы е в г л у б о к и х о т д е л а х мочеиспускательного канала п о л и п ы и п а п и л ­ ломы эдектрокоагудируют специальными э л е к т р о д а м и через у р е т р о с к о п п о д к о н т р о л е м зрения. М е л к и е п а р а у р е т р а л ь н ы е ф и б р о м ы , протекающие бессимптомно, можно оставить без лечения. П р и ч и н я ю щ и е н е у д о б с т в а круп­ ные ф и б р о м ы д о л ж н ы б ы т ь в ы л у щ е н ы . Р а з ­ рез п р о и з в о д я т с о с т о р о н ы передней с т е н к и в л а г а л и щ а и в ы д е л я ю т кисту или ф и б р о м у , не повреждая м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л . Рак мочеиспускательного канала. У муж­ чин - редкое з а б о л е в а н и е . Опухоль распо­ лагается г л а в н ы м о б р а з о м в п е р е д н е м о т д е л е мочеиспускательного к а н а л а , ч а щ е в о б л а с т и наружного о т в е р с т и я его или в п р о м е ж н о с т н о м о ш о н о ч н о й части. М а к р о с к о п и ч е с к и н о в о ­ образование с экзофитным ростом напоминает полип или ц в е т н у ю капусту. И н ф и л ь т р и р у ю ­ щему раку с в о й с т в е н н о у п л о т н е н и е с т е н к и уретры и р а с п р о с т р а н е н и е в д о л ь нее. Г и с т о л о ­ гически рак мочеиспускательного канала почти всегда является п л о с к о к л е т о ч н ы м . Ж е ­ лезистый рак ( а д е н о к а р ц и н о м а ) в с т р е ч а е т с я очень р е д к о . Диагностика. Начальные признаки рака м у ж с к о г о м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а — с е р о з н ы е выделения, н о ю щ а я б о л ь в к а н а л е во в р е м я мочеиспускания и эрекции, и с т о н ч е н и е струи мочи и з а т р у д н е н и е м о ч е и с п у с к а н и я . Более п о з д н и е с и м п т о м ы — г н о й н о - к р о в я н и с ­ т ы е в ы д е л е н и я из у р е т р ы , п р о щ у п ы в а е м о е в ней уплотнение, з а д е р ж к а м о ч е и с п у с к а н и я , ин­ тенсивная б о л ь , и р р а д и и р у ю щ а я в п р о м е ж ­ ность и б е д р а . Р а к о в а я о п у х о л ь м о ч е и с п у с к а ­ т е л ь н о г о к а н а л а , и н ф и л ь т р и р у я его стенку, п р о р а с т а е т к а в е р н о з н ы е тела п о л о в о г о члена, в д а л ь н е й ш е м р а с п р о с т р а н я е т с я на м о ш о н к у , п р о м е ж н о с т ь , п р е д с т а т е л ь н у ю железу и л о б ­ ковые кости. Д о в о л ь н о р а н о н о в о о б р а з о в а н и е дает м е т а с т а з ы в п а х о в ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы . При р а с п о л о ж е н и и о п у х о л и в п р о м е ж н о с т н о м о п ю н о ч н о й части м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о кана­ ла п о я в л я ю т с я м е т а с т а з ы в т а з о в ы х л и м ф а т и ­ ческих узлах. У р е т р о г р а ф и я п о з в о л я е т о б н а ­ р у ж и т ь дефект н а п о л н е н и я м о ч е и с п у с к а т е л ь ­ н о й ) к а п а л а . При у р е т р о с к о п и и н а ч и н а ю щ и й с я рак о п р е д е л я е т с я в виде э к э о ф и т н о т или с т е л ю щ е г о с я о б р а з о в а н и я я р к о - к р а с н о г о цвета 420

с б у г р и с т о й п о в е р х н о с т ь ю . И н о г д а в центре о б р а з о в а н и я имеется ж е л т о г о цвета язвочка с н е р о в н ы м д н о м . Э н д о у р е т р а л ь н а я биопсия помогает уточнить диагноз. Л е ч е н и е . П р и о г р а н и ч е н н о м поражении в области наружного о т в е р с т и я — близкофокусная рент г е н о т е р а п и я . При большом р а с п р о с т р а н е н и и р а к о в о й опухоли в висячей части м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а с распрост­ р а н е н и е м на к а в е р н о з н ы е тела показана ам­ п у т а ц и я п о л о в о г о члена и р о к с и м а л ь н е е места п о р а ж е н и я у р е т р ы р а к о м , пред- и после­ о п е р а ц и о н н а я л у ч е в а я т е р а п и я и операция Дюкена.

Заболевания мужских половых органов Аномалии

развития

К р и п т о р х и з м — а н о м а л и я р а с п о л о ж е н и я од­ н о г о или о б о и х яичек, не д о с т и г ш и х мо­ шонки. К л а с с и ф и к а ц и я . А н о м а л и и положе­ н и я я и ч к а д е л я т на д в е г р у п п ы : 1) задержка я и ч к а , при к о т о р о м я и ч к о в о внутриутробном п е р и о д е з а д е р ж и в а е т с я на к а к о м - т о этапе с в о е г о п у т и о т н и ж н е г о п о л ю с а первичной п о ч к и до д н а м о ш о н к и ; 2) э к т о п и я яичка, при к о т о р о й о н о у к л о н я е т с я о т о б ы ч н о г о своего п у т и о п у с к а н и я и р а с п о л а г а е т с я п о д кожей л о б к а , б е д р а , п р о м е ж н о с т и , п о л о в о г о члена и л и в газу. Ч а с т о т а к р и п т о р х и з м а в среднем с о с т а в л я е т от 0,18 до 3,6 •%. Э к т о п и я яичка в с т р е ч а е т с я о ч е н ь р е д к о . П р а к т и ч е с к о е значе­ ние и м е е т ч а щ е в с т р е ч а ю щ а я с я задержка яич­ ка. О н а б ы в а е т д в у х в и д о в : б р ю ш н а я и паховая. Д и а г н о с т и к а . П р и ч и н а м и обращения к в р а ч у с л у ж а т о т с у т с т в и е о д н о г о или обоих яичек в м о ш о н к е , а т а к ж е б о л и , связанные с з а д е р ж к о й я и ч к а в п а х о в о м канале. Серьезны­ ми о с л о ж н е н и я м и к р и п т о р х и з м а я в л я ю т с я зло­ к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и , з а в о р о т и ущемление н е о п у с т и в ш е г о с я я и ч к а . Вследствие задержки о б о и х яичек в б р ю ш н о й п о л о с т и развивают­ ся я в л е н и я т е с т и к у л я р н о й недостаточности, в ы р а ж а ю щ и е с я в з а д е р ж к е о б щ е г о развития, н е д о р а з в и т и и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х признаков, я в л е н и я х е в н у х о и д и з м а или ожирения. Диаг­ н о с т и к а о с н о в ы в а е т с я на д а н н ы х анамнеза, осмотра, пальпации и сцинтиграфии. Л е ч е н и е . П р и м е н е н и е оперативных ме­ т о д о в и г о р м о н а л ь н ы х п р е п а р а т о в . Для вы­ б о р а м е т о д а л е ч е н и я б о л ь н ы х крипторхизм о м н у ж н о и с х о д и т ь и з с л е д у ю щ и х положе­ ний. 1. У м н о г и х м а л ь ч и к о в , родившихся с п а х о в о й или а б д о м и н а л ь н о й ретенцией яичек, в течение п е р в ы х 6 л е т жизни они опускают­ ся в м о ш о н к у с а м о п р о и з в о л ь н о , если к этому нет м е х а н и ч е с к о г о п р е п я т с т в и я . 2. Гормональ­ ная д и с ф у н к ц и я н а б л ю д а е т с я главных* образом при д в у с т о р о н н е м а б д о м и н а л ь н о м кринтор* х г и м е , а при о д н о с т о р о н н е м — только в с.т\чаях н е п о л н о ц е н н о е г и яичка, расположенного

в м о ш о н к е . 3. О п е р а ц и я н и з в е д е н и я яичка (орхипекеия). п р о и з в е д е н н а я и л ю б о м иозрассе. не пре Ю1 B p a m a e i в о з н и к н о н е п и я о п ч ч о л и в н и з в е д е н н о м яичке, но чначи ieju.no об ieiчас» р а с п о з н а в а н и е п о с л е д н е й п р и ее р а з в и ( и н . Учитывая изложенное, п р е д л а г а ю ! с л е д у ю щ и е принципы л е ч е н и я б о л ь н ы х крип ю р х й г м о м . Начинать лечение следует с 6-летнего в о з р а с т . При д в у с т о р о н н е й з а д е р ж к е я и ч к а в б р ю ш н о й полос 1 и или в п а х о в о м к а н а л е , а т а к ж е при задержке о д н о г о я и ч к а в п а х о в о м к а н а л е , когда д р у г о е , р а с п о л о ж е н н о е в мошонке, гипоплазировано, назначают внутримышечные инъекции х о р и о н и ч е е к о г о г о н а д о т р о п и н а ( в возрасте 6 - 1 0 лет - 5 0 0 - 1 0 0 0 ЕД 2 раза в н е д е л ю , с 10 до 14 л е г — п о 1500 БД 2 р а з а в неделю, а после наступления полового с о з р е в а н и я — по 1500 ЕД 3 р а з а в неделю в течение 2 — 3 м е с ) . В случае достижения н е к о т о р о г о эффекта через 2 — 3 м е с п р о и з в о д я г п о в т о р н ы й к у р с лечения х о р и о н и ч е с к и м г о н а д о т р о л и н о м . П р и отсутствии э ф ф е к т а р е к о м е н д у е т с я о п е р а ц и я — низведение я и ч к а ( и л и я и ч е к ) в м о ш о н к у . При о д н о с т о р о н н е м крипторхизме лечение сразу н а ч и н а ю т с н и з в е д е н и я я и ч к а , к о т о р о е большинство хирургов и урологов рекомен­ д у ю т в ы п о л н я т ь в в о з р а с т е 8 — 12 л е т . П р и невозможности низведения яичка следует уда­ л и т ь его с ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и в о з м о ж н о г о злокачественного образования. При резко выраженной г и п о п л а з и и р е т с н и р о в а н н о г о яич­ ка низведение его т а к ж е н е ц е л е с о о б р а з н о . Орхипексия п р и задержке обоих яичек в брюшной п о л о с т и у в з р о с л ы х с о п р я ж е н а с особенно б о л ь ш и м и т р у д н о с т я м и . П р и невоз­ м о ж н о с т и в ы п о л н и т ь эту о п е р а ц и ю с л е д у е т яички у д а л и т ь , а б о л ь н о м у п р о в о д и т ь з а м е с ­ тительную т е р а п и ю андрогенами с пролон­ гированным д е й с т в и е м или п р е д п р и н я т ь пере­ садку яичка. У с п е х м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т п р и внутримышечных инъекциях сустанона — 250 по 1 мл 1 р а з в 3 — 5 нед. Д о з и ­ ровка х о р и о г о н и н а и с у с т а н о н а во всех с л у ч а я х должна б ы т ь с т р о г о и н д и в и д у а л ь н о й и м о ж е т меняться в з а в и с и м о е г и о т в о з р а с т а б о л ь н о г о и его э н д о к р и н н о г о с т а т у с а . Водянка оболочек семенного канатика (фуникулоиеле) м о ж е т б ы т ь в р о ж д е н н о й и приобретенной. Первая форма встречается главным о б р а з о м в д е т с к о м возрасте и в с в о ю очередь б ы в а е т д в у х в и д о в : с о о б щ а ю щ а я с я и несообщающаяся. Этиология и п а т о г е н е з . Причина в р о ж д е н н о й в о д я н к и о б о л о ч е к с е м е н н о г о ка­ натика — н е з а р а ш е н и е в л а г а л и щ н о г о о т д е л а б р ю ш и н ы н а т о м и л и и н о м п р о т я ж е н и и . Если незарашенный участок ограничен заращениями, р а з в и в а е т с я н е с о о б ш а ю щ а я е я водянка, если же ц е н т р а л ь н ы й о т д е л в л а г а л и щ н о г о о т ­ ростка п о л н о с т ь ю н е з а р а щ е н , п о л о с т ь во­ дянки с в о б о д н о с о о б щ а е т с я с брюшной ПО­ ЛОСА ыо. П р и ч и н а м и п р и о б р е т е н н о г о ф у н и кулоцсле ч а ш е всего б ы в а с т т р а в м а , ф у н и кулит. При н е з а р а ш е н и и в л а г а л и щ н о г о о т р о с т ­ ка в нескольких о т д е л ь н ы х м е с т а х о б р а з у е т с я многокамерное фуникулоцелс.

Д и а I нос i и ка Основной симп (ом г р ы ж е н о д о б н о е в ы п я ч и в а н и е в паху или в м о ш о н к е п р о д о л ! она ю й ф о р м ы , э л а с т и ч е с к о й к о н с и с т е н ц и и , ко i о р о е при с о о б щ а ю щ е й с я водянке уменьшается в горизон(альном поло­ жении (ела. При диафаноскопии симптом п р о с в е ч и в а н и я п о л о ж и 1елен. Л е ч е н и е при р е а к т и в н о й п р и о б р е т е н н о й в о д я н к е о б о л о ч е к с е м е н н о г о к а н а т и к а конс е р в а i и в н о е ( а н т и б а к т е р и а л ь н а я т е р а п и я , по­ кой, в д а л ь н е й ш е м фиэио герапия, рассасы­ в а ю щ и е средст ва). П р и в р о ж д е н н о м фунику­ л о ц е л с , как п р а в и л о , т р е б у е т с я иссечение о б о л о ч е к с е м е н н о г о к а н а т и к а , а при с о о б щ а ю ­ щ е й с я в о д я н к е , к р о м е того, в ы д е л е н и е и пере­ вязка шейки в л а г а л и щ н о г о отростка с пласти­ кой п а х о в о г о к а н а л а . У д е т е й о п е р а т и в н о е вмешательство при с о о б щ а ю щ е м с я фуникуло­ целс не следует п р е д п р и н и м а т ь в первые \ / годи ж и з н и , к о г д а е щ е м о ж е т н а с т у п и т ь з а р а щение в л а г а л и щ н о г о о г ростка. 1

2

Фимоз. Сужение отверстия крайней плоти, не п о з в о л я ю щ е е п о л н о с т ь ю обнажить головку п о л о в о г о члена. Этиология и патогенез. Фимоз может быть врожденным и приобретенным. Р а з л и ч а ю т г и п е р т р о ф и ч е с к у ю (узкая и длин­ ная крайняя плоть в виде хоботка) и атрофическую (узкая и короткая крайняя плоть с н е б о л ь ш и м от верстием, плотно о б л е ^ ю щ а я головку) ф о р м ы фимоза. Гипертрофическая ф о р м а более характерна для врожденного фимоза, атрофическая — для приобретенного. Ф и м о з встречается в среднем у 2 — 3 % муж­ чин. Д и а г н о с т и к а . Ф и м о з п р и в л е к а е т к себе в н и м а н и е б о л ь н о г о л и ш ь в тех с л у ч а я х , когда сужение крайней плоти выражено резко (имеется л и ш ь точечное отверстие) и затруд­ н я е т м о ч е и с п у с к а н и е и л и т о г д а , к о г д а к фи­ м о з у п р и с о е д и н я ю т с я е г о о с л о ж н е н и я (воспа­ л и т е л ь н о й или опухолевой природы). При гипертрофической ф о р м е фимоза с точечным отверстием крайней плоти в м о м е н т моче­ и с п у с к а н и я п р о и с х о д и т р а з д у в а н и е м о ч о й «хо­ ботка» крайней плоти. Длительное резко в ы р а ж е н н о е затруднение мочеиспускания при фимозе может привести к нарушению о п о р о ж н е н и я м о ч е в о г о п у з ы р я (оста точная м о ч а ) и в е р х н и х м о ч е в ы х п у т е й со с н и ж е н и е м их т о н у с а и р а з в и т и е м м о ч е в о й и н ф е к ц и и . Застой содержимого преиуциального мешка способствует р а з в и т и ю в нем инфекции и воспали тельных осложнений — баланита, баланопоетита, скоплению больших количеств смегмы до образования препуциальных камней — с м е г м о л и г о в . В о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с в зак­ р ы т о м препуциальном мешке протекает обыч­ но о ч е н ь у п о р н о , а р а з в и в а ю щ и е с я на его п о ч в е р у б ц о в ы е и з м е н е н и я к р а й н е й п л о т и усу­ г у б л я ю т ее с у ж е н и е . У д е т е й ф и м о з , о с л о ж ­ нившейся острым баланопоетитом, может стать причиной рефлекторной задержки моче­ испускания, а также ночного недержания мочи. К р о м е того, ф и м о з у детей м о ж е т в ы з ы в а т ь ч а с т ы е с п о н т а н н ы е эрекции и л и б ы т ь п р и ч и н о й м а с т у р б а ц и и . Д и а г н о с т и к а , как п р а -

вило, з а т р у д н е н и й не в ы з ы в а е т . Д л я установ­ ления д и а г н о з а д о с т а т о ч н о п р о с т о г о о с м о т р а . Л е ч е н и е . «Физиологический фимоз» у м а л е н ь к и х детей с р а в н и т е л ь н о л е г к о м о ж е т быть ликвидирован бескровным путем. К этому п р и б е г а ю т , если к 3 — 4 г о д а м жизни не п р о и с х о д и т с п о н т а н н о г о р а с к р ы т и я преиу­ циальной полости. Высокая р а с т я ж и м о с т ь крайней плоти в д е т с к о м в о з р а с т е п о з в о л я е т о т т я н у т ь ее в п р о к с и м а л ь н о м н а п р а в л е н и и до о б н а ж е н и я верхушки г о л о в к и п о л о в о г о ч л е н а ; при э т о м становится видна л и н и я с п а я н и я ее с внутренним л и с т к о м крайней п л о т и . В неко­ \ т о р ы х случаях д а л ь н е й ш е е о т т я г и в а н и е край­ ней плоти п о з в о л я е т р а з ъ е д и н и т ь эти д в е поверхности чисто р у ч н ы м с п о с о б о м . Ч а ш е , однако, д л я э т о г о п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь к помощи металлического пуговчатого зонда, которым круговыми движениями проводят вокруг головки и крайней п л о т и до п о л н о г о их разъединения. П о с л е э т о г о г о л о в к у и внутренний л и с г о к крайней п л о т и с м а з ы в а ю т стерильным вазелиновым маслом и з а к р ы в а ю т препуциальный м е ш о к в о и з б е ж а н и е р а з в и т и я п а р а ф и м о з а . В д а л ь н е й ш е м р о д и т е л и ребенка, п р о и н с т р у к т и р о в а н н ы е в р а ч о м , д о л ж н ы регу­ л я р н о (не реже 1 р а з а в 2 ­ 3 д н я ) р а с к р ы в а т ь п р е п у ц и а л ь н у ю п о л о с т ь и п р о м ы в а т ь ее р а с т ­ в о р о м п е р м а н г а н а т а к а л и я ( 1 : 5000— 1 : 6000) или г£плой в о д о й с м ы л о м , о б я з а т е л ь н о удаляя с м е г м у . Гигиену п р е п у ц и а л ь н о г о м е ш к а н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь в течение всей ж и з н и . Во всех случаях и с т и н н о г о ф и м о з а , к о г д а не­ в о з м о ж н о б е с к р о в н ы м п у т е м р а с к р ы т ь препу­ ц и а л ь н у ю п о л о с т ь и с о б л ю д а т ь ее т у а л е т , показано о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о — к р у г о ­ вое иссечение крайней п л о т и . Парафимоз. Ущемление головки п о л о в о г о члена о т т я н у т ы м н а з а д с у ж е н н ы м к о ж н ы м к о л ь ц о м крайней п л о т и . Этиология и патогенез. Пара­ фимоз может иметь место после обнажения головки п о л о в о г о члена, п о л о в о г о с н о ш е н и я , мастурбации и д р . В р е з у л ь т а т е к о л ь ц е о б р а з ­ ного ущемления головки члена крайней п л о т ь ю р а с с т р а и в а е т с я к р о в о с н а б ж е н и е го­ ловки. П р и н е с в о е в р е м е н н о м лечении р а з в и ­ в а ю т с я воспаление у щ е м л е н н о й г о л о в к и члена и некроз еамоущемляющегося кольца крайней плоти. Д и а г н о с т и к а затруднений н е вызывает ввиду х а р а к т е р н о й клинической к а р т и н ы . Л е ч е н и е . В о всех случаях п а р а ф и м о з а , еще не о с л о ж н и в ш е г о с я н е к р о з о м к о ж и , н е о б ­ х о д и м о п о п ы т а т ь с я в п р а в и т ь головку. В с л у ч а е безуспешности указанной манипуляции необ­ х о д и м о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о — рассече­ ние у щ е м л я ю щ е г о к о л ь ц а , а при н е к р о з е край­ ней п л о т и ­ и ц и р к у м ц и з и я . 1

Повреждении п оловых

органов

Повреждении иичка м о г у т б ы т ь з а к р ы т ы м и и <нкрытыми. Э т и о л о ! и я и п a i u i e i u s. З а к р ы i ые повреждения возникаю! вследст вис v га pa. 42:

падения, е з д ы в е р х о м или на велосипеде, В ре­ з у л ь т а т е р а з в и в а ю т с я к р о в о и з л и я н и я и отек т к а н е й яичка. П р и н а п р а в л е н н о м и сильном ударе в о з м о ж н о с м е щ е н и е яичка в паховый к а н а л , п о д кожу ж и в о т а , п р о м е ж н о с т и и бедра (вывих яичка). О т к р ы т ы е повреждения яичка о т н о с я т с я к н а и б о л е е т я ж е л ы м повреждениям, б ы в а ю т р е з а н ы м и , к о л о т ы м и , р в а н ы м и . В тя­ ж е л ы х случаях в о з м о ж е н о т р ы в яичка от семенного канатика. Д и а г н о с т и к а. Х а р а к т е р н ы резкая боль (нередко б о л е в о й шок), з н а ч и т е л ь н о е увеличе­ ние р а з м е р о в м о ш о н к и , с и н ю ш н о с т ь ее покро­ в о в , о п у х а н и е яичка или п р и д а т к а , их болез­ ненность, напряженность. * При открытом п о в р е ж д е н и и яичко нередко в ы п а д а е т в рану м о ш о н к и . М а с с и в н а я г е м а т о м а м о ш о н к и иод­ час з а т р у д н я е т о п р е д е л е н и е целостности яичка. Б о л ь ш и е р а з м е р ы г е м а т о м ы в результате про­ ф у з н о г о к р о в о т е ч е н и я и резкая боль зас­ т а в л я ю т п р е д п о л о ж и т ь п о в р е ж д е н и е н е только м о ш о н к и , но и с о д е р ж а щ и х с я в ней органов. П р и о т к р ы т ы х п о в р е ж д е н и я х с выпадением яичка и з м о ш о н к и у с т а н о в и т ь х а р а к т е р травмы значительно проще. Л е ч е н и е . В л е г к и х случаях при закры­ т ы х п о в р е ж д е н и я х яичка и п р и д а т к а (ушиб, р а з р ы в б е л о ч н о й о б о л о ч к и ) без большой г е м а т о м ы м о ш о н к и п р о в о д я т консерватив­ н у ю т е р а п и ю : п о с т е л ь н ы й р е ж и м , суспензо­ р и й , в п е р в ы е д н и м е с т н о х о л о д , а з а т е м тепло, а н а л ь г е т и к и , а н т и б а к т е р и а л ь н ы е препараты. В с л у ч а я х ш о к а — с о о т в е т с т в у ю щ и е мероприя­ т и я . У г р о ж а ю щ е е к р о в о т е ч е н и е и нарастание г е м а т о м ы м о ш о н к и т р е б у ю т экстренного опе­ ративного вмешательства. При возмож­ н о с т и в п р а в л е н и я в ы в и х н у т о г о яичка также н е о б х о д и м о п р и б е г н у т ь к о п е р а т и в н о м у вме­ шательству — репозиции яичка; массивные р а з м о з ж е н и я я и ч к а т р е б у ю т гемикастрации, в о с т а л ь н ы х с л у ч а я х м о ж е т б ы т ь выполнена о р г а н о с о х р а н я ю щ а я о п е р а ц и я — ушивание раз­ р ы в а , р е з е к ц и я я и ч к а . П р и о т к р ы т ы х пов­ р е ж д е н и я х по в н е ш н е м у виду яичка трудно оценить его жизнеспособность. Поэтому п о к а з а н и е м к у д а л е н и ю яичка является лишь п о л н ы й о т р ы в его о т с е м е н н о г о канатика. Же­ л а т е л ь н о в ы ж и д а н и е с е к в е с т р а ц и и участков, л и ш е н н ы х к р о в о о б р а щ е н и я , , п о с л е чего остав­ ш у ю с я ж и з н е с п о с о б н у ю ч а с т ь яичка выделяют из с р а щ е н и й и п о г р у ж а ю т в м о ш о н к у . П р и п о с т т р а в м а т и ч е с к о м эпидидимите или деферент и т е п р о в о д я т с о о т в е т с т в у ю щ е е кон­ с е р в а т и в н о е лечение. П о в р е ж д е н и я полового члена делятся на зак­ р ы т ы е и о т к р ы т ы е . К з а к р ы т ы м (подкожным) п о в р е ж д е н и я м о т н о с я т у ш и б ы , р а з р ы в ы , вы­ вих и у щ е м л е н и е п о л о в о г о члена. Среди о т к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й п о л о в о г о члена в в о е н н о е в р е м я н а и б о л е е часты огнестрельные р а н е н и я е г о , а в м и р н о е — р е з а н ы е раны. Ог­ н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я м о г у т б ы т ь различной с 1 е н е н и : о т лет них, каеат е л ь н ы х до пол­ н о ю р а з м о з ж е н и я и т р а в м а т и ч е с к о й ампута­ ции о р т а н ц . Э i и ологи я и п я г о г с н е з. Ушке н о л о в о т о члена в о з н и к а с г при воздействии

травмирующей силы на неэрегированный ор­ ган. Д л я р а з р ы в а ( т а к н а з ы в а е м ы й п е р е л о м ) полового ч л е н а х а р а к т е р н о п о в р е ж д е н и е бе­ лочной о б о л о ч к и и т к а н и п е щ е р и с т ы х т е л . Вывих п о л о в о г о ч л е н а н а б л ю д а е т с я р е ж е , чем его р а з р ы в . М е х а н и з м п о в р е ж д е н и й п р и м е р н о одинаков: воздействие на э р е г и р о в а н н ы й по­ ловой член (при бурном половом акте, особенно в н е е с т е с т в е н н о м п о л о ж е н и и , п р и сильных в с т р е ч н ы х т о л ч к а х в с о с т о я н и и эрек­ ции). П р и в ы в и х е п о л о в о г о ч л е н а п р о и с х о д и т разрыв п л о т н ы х т к а н е й , с о е д и н я ю щ и х пеще­ ристые т е л а с л о н н ы м и к о с т я м и , и с в я з к и , подвешивающей п о л о в о й член, которая фикси­ рует его к л о н н о м у с о ч л е н е н и ю . С в о е о б р а з н ы м видом п о в р е ж д е н и я п о л о в о г о ч л е н а я в л я е т с я его у щ е м л е н и е , к о т о р о е н а б л ю д а е т с я п р и перетягивании члена н и т к о й и л и ш н у р о м , при надевании н а н е г о к о л ь ц е в ы х п р е д м е т о в . У детей п о д о б н ы е повреждения могут быть следствием ш а л о с т и , у взрослых — резуль­ татом онанизма л и б о п о п ы т о к препятствовать недержанию мочи или п о д д е р ж и в а т ь эрекцию. Д и а г н о с т и к а . У ш и б п о л о в о г о члена характеризуется резкой о т е ч н о с т ь ю и гема­ томой его к о ж и и п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и б е з нарушения ц е л о с т и кавернозных тел. При «переломе» п о л о в о г о члена б ы в а е т с л ы ш е н характерный хруст, в о з н и к а е т б о л ь и эрек­ ция т о т ч а с п р е к р а щ а е т с я . З а т е м б ы с т р о н а с ­ тупает о т е к п о л о в о г о ч л е н а , р а з в и в а е т с я о б ­ ширная г е м а т о м а , в р е з у л ь т а т е чего п о л о в о й член у в е л и ч и в а е т с я в р а з м е р а х и п р и о б р е т а е т багрово-синюшную окраску. Если одновре­ менно с р а з р ы в о м к а в е р н о з н ы х т е л п р о и с х о ­ дит р а з р ы в м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , ч т о бывает с р а в н и т е л ь н о р е д к о , в о з н и к а е т з а т р у д ­ нение м о ч е и с п у с к а н и я и у р е т р о р р а г и я . П р и вывихе к о р е н ь п о л о в о г о ч л е н а с м е щ а е т с я в ткани п р о м е ж н о с т и , м о ш о н к и и л и п о д к о ж у лобковой о б л а с т и . К а к п р а в и л о , при э т о м , одновременно происходит о т р ы в кожи поло­ вого члена о т е г о г о л о в к и в о б л а с т и венеч­ ной б о р о з д ы и к а к б ы с к а л ь п и р о в а н и е п о л о ­ вого члена. П о с л е д с т в и я у щ е м л е н и я з а в и с я т о т силы и д л и т е л ь н о с т и с д а в л и в а н и я , в а р ь и р у я о т отечности д о т о т а л ь н о й г а н г р е н ы о р г а н а . :

• Л е ч е н и е . П р и ушибе полового члена — в о с н о в н о м к о н с е р в а т и в н о е , п р и р а з р ы в е каг вернозных т е л — о п е р а т и в н о е . П р и в ы в и х е п о ­ л о в о г о члена н е о б х о д и м о в п р а в л е н и е п о л о в о г о члена в е г о к о ж н ы й м е ш о к ч е р е з о п е р а ц и о н ­ ную рану, с ш и в а н и е е г о к о ж и с в е н ч и к о м г о ­ ловки и с о е д и н е н и е р а з о р в а н н ы х т к а н е й . П р и травматической а м п у т а ц и и п о л о в о г о члена единственно возможной лечебной мерой является п е р в и ч н а я о б р а б о т к а р а н ы с у д а л е ­ нием и н о р о д н ы х т е л и н а л о ж е н и е м ш в о в на культ ю п о л о в о г о ч л е н а . П р и б о л е е л е г к и х ранениях л е ч е б н а я тактика должна быть органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению п о л о в о г о члена в о з м о ж н о быстрое в о с с т а н о в л е н и е п о в р е ж д е н н ы х т к а н е й , несмотря н а т о ч т о о н и и м е ю т в и д н е ж и з н е ­ способных. Повреждения мошонки м о г у т б ы т ь закры­ тыми и о т к р ы т ы м и . З а к р ы т ы е повреждения

о т н о с я т о б ы ч н о к л е г к и м , но и I я ж е д ы х случаях в о з м о ж н а i аш ре mi м о ш о н к и . Э т и о л о i и я и п а т о i с н е з. П р и ч и н о й з а к р ы т о г о п о в р е ж д е н и я м о ш о н к и могут б ы т ь у ш и б или с д а в л е н и е . О т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я м о ш о н к и могут б ы т ь и з о л и р о в а н н ы м и и к о м ­ бинированными с повреждением других о р г а н о в и т к а н е й ( п о л о в о й ч л е н , мочеиспуска­ тельный канал, мягкие ткани бедра, мочевой пузырь, прямая кишка и др.). По ха­ рактеру повреждений раны мошонки делятся на р в а н ы е , р в а н о - у ш и б л е н н ы е , р е з а н ы е и о г н е ­ стрельные. Д и а г н о с т и к а . Закрытая т р а в м а приво­ дит к о б р а з о в н и ю гематомы между мясистой оболочкой мошонки и обшей влагалищной о б о л о ч к о й яичка. Г е м а т о м а может д о е ж г а т ь больших размеров, распространяться на поло­ вой член, п р о м е ж н о с т ь , бедра, иногда на п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку. И з о л и р о в а н н ы е открытия повреждения мошонки протекают в о с н о в н о м б л а г о п р и я т н о . В то же в р е м я в о з ­ можно нагноение обширных гематом мо­ шонки, приводящее к септическому состоянию. Т я ж е с т ь с о с т о я н и я б о л ь н о г о у с у г у б л я е т с я вов­ л е ч е н и е м в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с вен с е м е н ­ н о г о к а н а т и к а с т р о м б о з о м их. В о з м о ж н о в дальнейшем развитие влажной гангрены м о ш о н к и . П р и открытых повреждениях мо­ шонки возможно обнажение и выпадение яичка в рану. Л е ч е н и е . П р и закрытых повреждениях мошонки — постельный режим, покой для м о ш о н к и ( с у с п е н з о р и й ) , м е с т н о — х о л о д , анти­ бактериальная терапия. При больших гемато­ мах показано их вскрытие. При открытых повреждениях м о ш о н к и лечебные мероприятия начинают с первичной хирургической обработ­ ки и о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я . П о с л е э т о г о чистые раны мошонки зашивают редкими ш в а м и . П р и наличии некротических тканей н е о б х о д и м о о с т а в л я т ь в ране резиновый или м а р л е в ы й выпускник. В случае выпадения о д н о г о и л и о б о и х яичек, к о г д а о н и п о л н о с т ь ю обнажены и остаются подвешенными на семенных канатиках, при почти п о л н о м их отрыве от мошонки показано временное поме­ щение яичек под кожу надлобковой области или бедра с последующим формированием н е д о с т а ю щ е й части мошонки.

Воспалительные

заболевания

Воспаление я и ч к а (орхит). Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Ч а щ е всего р а з в и в а е т с я как о с л о ж н е н и е и н ф е к ц и о н н о г о з а б о л е в а н и я : эпи­ демического паротита, гриппа, пневмонии, тифа, бруцеллеза, актиномикоза; иногда в о з н и к а е т п о с л е т р а в м ы яичка, о п е р а ц и й н а п р о с т а т е , у р е т р е . И н ф е к ц и я п о с т у п а е т в яичко г е м а т о г е н н ы м и л и м ф а г е н н ы м путем. Неспе­ цифический орхит у ослабленных больных и с т а р и к о в , а также т у б е р к у л е з н ы й о р х и т м о г у т в о з н и к н у т ь в р е з у л ь т а т е перехода в о с п а л е н и я с п р и д а т к а на я и ч к о . Д и а г н о с г и к а. З а б о л е в а н и е п р о т е к а е т

423

о с т р о или хронически. При о с т р о м орхите яичко с т а н о в и т с я н а п р я ж е н н ы м , резко болез­ ненно при п а л ь п а ц и и , з н а ч и т е л ь н о увеличено в р а з м е р а х , с г л а д к о й поверхност ь ю . П о я в ­ л я е т с я с и л ь н а я б о л ь в с о о т в е т с т в у ю щ е й по­ ловине м о ш о н к и с и р р а д и а ц и е й по ходу семен­ ного канатика и в пояснично-крестцовую о б л а с т ь . П о в ы ш а е т с я т е м п е р а т у р а т е л а , от­ мечается о з н о б , л е й к о ц и т о з , увеличение С О Э . Кожа мошонки гиперемирована, отечна, го­ рячая на о щ у п ь , резко б о л е з н е н н а при п а л ь ­ пации. Почти всегда к орхиту п р и с о е д и н я е т с я пернорхит. О с т р ы й о р х н т часто а б с ц е д и р у е т . При с п о н т а н н о м в с к р ы т и и абсцесса о б р а з у е т с я гнойный с в и щ . При о р х и т е м о ж е т в о з н и к н у т ь т р о м б о з сосудов яичка, что п р и в о д и т к его инфаркту и некрозу. Ч а с т о е о с л о ж н е н и е о р хита - э п и д и д и м и г , ф у н и к у л и т . Д л я о с т р о г о травматического орхига характерна стойкость местных в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й , б о л ь ш а я длительность заболевания и более частое а б с ц е д и р о в а н и е яичка с о б р а з о в а н и е м с в и щ е й . Эпидемический п а р о т и т п р и м е р н о в 2 0 % слу­ чаев о с л о ж н я е т с я р а з в и т и е м о р х и т а . С р е д и б о л ь н ы х б р у ц е л л е з о м п р и м е р н о у 20 — 4 0 % в процесс вовлекается яичко. Хронический орхит может возникнуть после о с т р о г о о р х и т а . И н о г д а в о с п а л и т е л ь ­ ный процесс в яичке с с а м о г о н а ч а л а и м е е т хроническое течение. З а б о л е в а н и е п р о т е к а е т медленно. Я и ч к о увеличено, у п л о т н е н о , у м е ­ ренно б о л е з н е н н о . Х р о н и ч е с к и й о р х и т ведет к азооспермии и и м п о т е н ц и и . Г н о й н ы е с в и щ и возникают крайне редко. О п р е д е л е н н у ю д и а г ­ ностическую и н ф о р м а ц и ю м о г у т д а т ь б и о п с и я придатка яичка, г е н и т о г р а ф и я , э к с к р е т о р н а я урография, цистоуретрография, исследование семенной жидкости. П р и п о д о з р е н и и на с и ф и ­ лис или бруцеллез (оба з а б о л е в а н и я н а ч и ­ наются п е р в о н а ч а л ь н о с п о р а ж е н и я яичка, причем свищи исходят из яичка, а не из е г о придатка) п р и б е г а ю т к с о о т в е т с т в у ю щ и м с е р о ­ логическим п р о б а м . П р и н а л и ч и и р е а к т и в н о й водянки о б о л о ч е к яичка не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м п а л ь п а г о р н о о п р е д е л и т ь его сос­ т о я н и е . В таких случаях, если и м е е т с я п о д о з ­ рение н а о п у х о л ь яичка, м о ж е т б ы т ь п р о и з ­ ведена пункция его о б о л о ч е к с ц и т о л о г и ­ ческим и б а к т е р и о л о г и ч е с к и м и с с л е д о в а н и е м жидкости и последующим пальпаторным и с с л е д о в а н и е м яичка. Неспецифический о р х и т н е о б х о д и м о д и ф ­ ф е р е н ц и р о в а т ь от т у б е р к у л е з а и опухоли яичка, с и ф и л и т и ч е с к о г о и б р у ц е л л е з н о г о о р ­ хита. П р и р а с п о з н а в а н и и б р у ц е л л е з н о г о о р ­ хита следует у ч и т ы в а т ь а н а м н е з , с е р о л о 1 и ч е с к и е реакции ( Р а й т а , Х а д д л с о н а , Б ю р н е ) . Характерна лейкопения с относительным лимфо- и м о н о ц и ю з о м . П р и т у б е р к у л е з е яичко обычно поражается вторично, переход процес­ са о с у щ е с т в л я е т с я с п р и д а т к а . Л с ч с к и е. П р и нсспецифическом о с т р о м орхи f с н е о б х о д и м ы п о с т е л ь н ы й р е ж и м , д и е т а с и с к л ю ч е н и е м о с т р ы х б л ю д и с п и р т н ы х напи I ков, в о з в ы ш е н н о е п о л о ж е н и е яичка (суспен­ з о р и й ) , х о л о д , н о в о к а и н о в а я б л о к а д а семен­ ного к а н а т и к а , а н т и б и о т и к и ш и р о к о г о с п е к т р а 424

д е й с т в и я , ф у р а д о н и н по 0,1 г 3 раза в сутки, п р е п а р а т ы т е т р а ц и к л и н о в о г о р я д а . После сти­ хания о с т р ы х явлений, через 4 — 5 дней, м о ж н о п р и м е н я т ь coi р е в а ю щ и е компрессы, У В Ч - т е р а п и ю , с о л л ю к с , э л е к т р о ф о р е з йода. В случае о б р а з о в а н и я абсцесса яичка ею не­ о б х о д и м о в с к р ы т ь и рану ш и р о к о дренир о в а т ь . П р и з н а ч и т е л ь н о м поражении ткани яичка, б е з у с п е ш н о м к о н с е р в а т и в н о м лечении, о с о б е н н о в п о ж и л о м в о з р а с т е , показана ^ м и к а с т р а ц и я . Д л я лечения хронического орхита п р и м е н я ю т п р е и м у щ е с т в е н н о физиотерапевти­ ческие п р о ц е д у р ы . Э п и д и д и м и г . В о с п а л е н и е п р и д а т к а яичка — о д н о и з н а и б о л е е ч а с т ы х з а б о л е в а н и й половых органов у мужчин. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Природа э п и д и л и м и т а в б о л ь ш и н с т в е случаев инфек­ ц и о н н а я . И з р е д к а п р и ч и н о й з а б о л е в а н и я мо­ ж е т б ы т ь н е п а т о г е н н а я сапрофит пая флора м у ж с к о й у р е г р ы . П а т о Е е н е т и ч е с к и м и факто­ р а м и э п и д и д и м и т а ч а щ е всего б ы в а ю т травма м о ш о н к и , п е р е о х л а ж д е н и е , физическое напря­ ж е н и е , в е р х о в а я е з д а , м а с т у р б а ц и я , прер­ в а н н ы е п о л о в ы е с н о ш е н и я , п о л о в ы е изли­ ш е с т в а , э н д о с к о п и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я . Инфек­ ция в п р и д а т о к я и ч к а ч а щ е всего проникает г е м а т о г е н н о , р е ж е п о л и м ф а т и ч е с к и м путям, по п р о с в е т у с е м е н н ы х путей и контактным п у т е м и з п о р а ж е н н о г о яичка. П о характеру т е ч е н и я в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а различают о с т р ы й , п о д о с т р ы й и хронический эпиди­ д и м и г . Х р о н и ч е с к и й э п и д и д и м и г в большин­ стве с л у ч а е в я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м перенесен­ н о г о о с т р о г о и л и п о д о с т р о г о эпидидимита. Д и а г н о с т и к а . О с т р ы й эпидидимит от­ личается бурным н а ч а л о м с повышением т е м п е р а т у р ы т е л а , с и л ь н о й б о л ь ю , резким уве­ л и ч е н и е м и у п л о т н е н и е м п р и д а т к а (его го­ л о в н о й и х в о с т о в о й части), покраснением и о т е к о м к о ж и м о ш о н к и . Ч а с т о одновременно в о в л е к а е т с я в в о с п а л и т е л ь н ы й процесс семяв ы н о с я щ и й п р о т о к ( д е ф е р е н т и т ) и оболочки я и ч к а с в ы п о т о м в их полость (реактивная в о д я н к а о б о л о ч е к я и ч к а ) , р е ж е поражается я и ч к о ( э п и д и д и м о о р х и т ) . О т м е ч а ю т с я лейко­ ц и т о з с о с д в и г о м л е й к о ц и т а р н о й формулы в л е в о , л и м ф о и е н и я . П о д о с т р ы й эпидидимиг х а р а к т е р и з у е т с я м е н е е б у р н ы м н а ч а л о м , уме­ р е н н о й б о л ь ю , с у б ф е б р и л ь н о й температурой т е л а , т е ч е н и е е г о б ы в а е т б о л е е торпидным. П р и х р о н и ч е с к о м э п и д и д и м и т е темпера i ура тела нормальная, боль незначительная, п р и д а т о к у м е р е н н о увеличен и уплотнен, рав­ номерной консистенции. Лечение при остром эиидидимше н а п р а в л е н о в п е р в у ю о ч е р е д ь на борьбу с инфекцией, п р е д у п р е ж д е н и е абсцедирования п р и д а т к а яичка. Б о л ь н ы е , как правило, нет­ р у д о с п о с о б н ы . Р е к о м е н д у ю т с я постельный ре­ ж и м , и м м о б и л и з а ц и я м о ш о н к и с помощью « г а м а ч к а » , а з а т е м х о р о ш о п о д о б р а н н о г о по р а з м е р а м с у с п е н з о р и я . Н а з н а ч а ю т ан i и био­ тики ш и р о к о г о с п е к т р а д е й с т в и я в опшма.тьных с у т о ч н ы х д о з а х ( а м п и ц и л л и н по 0,25 т через 3 ч или п е н и ц и л л и н по 500000 НД через 6 ч в с о ч с т а н и и со с т р е ш о м и ц и н о м по 1 г/сут).

Мри наличии o c v p o в о з н и к ш е й р е а к т и в н о й ноляики о б о л о ч е к я и ч н и к а , о б у с ю в л и в а ю ш е й и\ е д а в л е н и е и б о л ь , п о к а т а н ы э в а к у а ц и я пункцией в о д я н о ч н о й ж и д к о с т и и в в е д е н и е в полость о б о л о ч е к а н т и б и о т и к о в . П р и м е н я ю т также н о в о к а и н о в у ю б л о к а д у с е м е н н о г о к а н а шка с а н т и б и о т и к а м и ( I ° р а с т в о р н о в о к а и н а и I г а м п и ц и л л и н а , в с е г о 20 м л ) . До с т и х а н и я острых я в л е н и й м о ж н о р е к о м е н д о в а т ь на мошонку х о л о д . О с т р ы й э п и д и д и м н т , р а з в п ваюшийся при наличии п о с т о я н н о г о катетера или после а д е н о м э к т о м и и п р о с т а т ы , ч а с т о имеет с к л о н н о с т ь к а б с ц е д и р о в а н и ю . П р и наличии абсцесса придатка показано его вскрытие, а у п о ж и л ы х л и ц ц е л е с о о б р а з н о произвести э п и д и д и м э к т о м и ю и л и д а ж е г е м и кастраиию. Т е р а п и я хронического неспецифи­ ческого э п и д и д и м и т а з а в и с и т в п е р в у ю о ч е р е д ь о т его э т и о л о г и и . П р и п е р е х о д е о с т р о г о эпи­ дидимита в хронический показано п р о д о л ж е ­ ние л е ч е н и я а н т и б а к т е р и а л ь н ы м и п р е п а р а т а м и широкого спектра действия в сочетании с рассасывающей терапией (инъекции алоэ по \ мл. л и д а з ы по ОД г, с т е к л о в и д н о г о т е л а по 2 мл п о д к о ж у е ж е д н е в н о в т е ч е н и е 20 — 3 0 дней), э л е к т р о ф о р е з о м л и д а з ы и л и г и д р о ­ кортизона н а о б л а с т ь п о р а ж е н н о г о п р и д а т к а . 0

Баланит, баланопостит. В о с п а л е н и е г о л о в к и полового ч л е н а ( б а л а н и т ) . Ч а щ е в с е г о с о ч е ­ тается с в о с п а л и т е л ь н ы м п р о ц е с с о м на в н у т ­ реннем л и с т к е к р а й н е й п л о т и ( п о с т и т ) . Э т о с о ­ четание н а з ы в а ю т б а л а н о п о с т и т о м . Р а з л и ч а ю т острый и х р о н и ч е с к и й , а т а к ж е п р о с т о й ( к а т а ­ ральный), э р о з и в н ы й , г н о й н и ч к о в о - я з в е н н ы й и гангренозный б а л а н о п о с т и т ; по этиологии — диабетический, г о н о р е й н ы й , т р и х о м о н а д н ы й и банальный. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Наиболее часто в с т р е ч а ю щ и й с я острый катаральный баланопостит возникает вследствие несоблю­ дения г и г и е н ы п р е п у ц и а л ь н о й п о л о с т и , з а с т о я ее с о д е р ж и м о г о , как п р а в и л о , при у з к о й край­ ней п л о т и . П р и с о е д и н я ю щ а я с я к з а с т о й н о м у содержимому п р е п у ц и а л ь н о г о м е ш к а инфек­ ция ( с т а ф и л о к о к к , с т р е п т о к о к к , к и ш е ч н а я п а ­ лочка, п р о т е й , м и к о б а к т е р и и с м е г м ы ) б ы с т р о приводит к р а з в и т и ю в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ­ цесса. Диагностика. При остром баланопостите н а б л ю д а ю т с я б о л ь в о б л а с т и г о л о в ­ ки и к р а й н е й п л о т и п о л о в о г о ч л е н а , р е з к а я гиперемия и о т е ч н о с т ь к о ж и е г о п о в е р х н о с т и , скопления г н о я в п р е п у ц и а л ь н о м м е ш к е . П р и эрозивной форме острого баланопостита происходит о т т о р ж е н и е у ч а с т к о в п о к р о в н о г о эпителия и р а з в и в а ю т с я п о в е р х н о с т н ы е я з ­ вочки. Б о л е е г л у б о к о е п о р а ж е н и е п р и в о д и т к гнойничково-язвенному, иногда к флегмонозному и д а ж е г а н г р е н о з н о м у б а л а н о п о с т и т у . При о с т р о м б а л а н о п о с т и т е н е р е д к о р а з в и ­ ваются с о п у т с т в у ю щ и й л и м ф а н г и т п о л о в о г о члена (на с п и н к е и по б о к а м е г о п р о щ у ­ пываются в о с п а л е н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы в виде п л о т н ы х болезненных тяжей), а также п а х о в о - б е д р е н н ы й л и м ф а д е н и т . При баланопостите, о с л о ж н я ю щ е м фимоз, диагноз должен с т а в и т ь с я с о с т о р о ж н о с т ь ю ввиду

в о з м о ж н о е ! и с к р ы т о г о течения п о д у з к о й к р а й н е й п л о т ы о с и ф и л и с а или р а к а п о л о ­ в о ю члена, к к о т о р ы м б а л а н о п о е г и i при­ с о е д и н я й с я и м а с к и р у е т их. С в о е о б р а з н о й формой баланопоеги 1 а является iepnec ю л о в ки и к р а й н е й п л о т и п о л о в о ю члена, к о т о р ы й , как и герпес д р у ! и х л о к а л и з а ц и й , в ы з ы в а е т с я вирусной инфекцией и склонен к частому р е п и д и в и р о в а н и ю . Д л я i ерпеса характерно б ы с т р о е п о я в л е н и е н а к о ж е п р о з р а ч н ы х пу­ зырьков, лопаюшихся с образованием ма­ леньких поверхностных эрозий. Л е ч е н и е при о т с у т с т в и и ф и м о з а — кон­ сервативное: о б щ а я антибактериальная тера­ пия и местные воздействия. При фимозе п о к а з а н ы к р у г о в о е иссечение к р а й н е й п л о т и и п о с л е з а ж и в л е н и я р а н ы — та же м е с т н а я т е р а ­ пия. При длительно не поддающемся лечению хроническом баланопостите целесообразно местное применение препаратов кортикостероидов: преднизолоновой мази, оксикорта, лок а к о р т е н а и т. и. Острый простатит. Воспаление предста­ т е л ь н о й ж е л е з ы . Нередко сочетается с воспа­ л и т е л ь н ы м п о р а ж е н и е м задней части мочеис­ пускательного канала, семенного бугорка и семенных пузырьков. Ч а щ е всего простатит н а б л ю д а е т с я в в о з р а с т е 30 — 50 л е т , в п е р и о д наиболее активной половой жизни. Этиология и п а т о г е н е з . Любой гноеродный микроб, попадая в предстатель­ н у ю ж е л е з у , м о ж е т в ы з в а т ь в ней о с т р ы й воспалительный процесс. Ч а щ е такой флорой является кокковая, особенно стафилококк. Р а з л и ч а ю т т р и о с н о в н ы х п у т и п о п а д а н и я ин­ ф е к ц и и в ж е л е з у : г е м а т о г е н н ы й ( п о с л е инфек­ ционных и гнойных заболеваний), лимфог е н н ы й ( п р и в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х в пря­ м о й к и ш к е и ее к л е т ч а т к е ) и к а н а л и к у л я р н ы й (из з а д н е й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а ) . Ф а к т о р а м и , способствующими возникновению острого простатита, являются катетеризация у р е т р ы , д л и т е л ь н о е п р е б ы в а н и е в ней к а т е ­ т е р а , э н д о с к о п и ч е с к и е м а н и п у л я ц и и , переох­ лаждение. Р а з л и ч а ю т три морфологических вида острого простатита: катаральный, фол­ л и к у л я р н ы й и п а р е н х и м а т о з н ы й , к о т о р ы е яв­ л я ю т с я этапами единого патологического про­ цесса . Д и а г н о с т и к а . Д л я катарального прос­ татита характерны поллакиурия, особенно в н о ч н о е в р е м я , б о л ь в п р о м е ж н о с т и , крестце, нередко болезненность в конце мочеиспуска­ ния. При ф о л л и к у л я р н о м простатите боль в п р о м е ж н о с т и и крестце более интенсивная, усиливается при дефекации, может иррадиировать в задний проход. Наблюдается затруд­ ненное мочеиспускание, тонкая струя мочи, редко задержка мочеиспускания. Температура т е л а о т с у б ф е б р и л ь н о й д о 3 8 °С, П а р е н х и м а ­ тозный простатит протекает с симптомами общей интоксикации (слабость, понижение аппетита, нередко тошнота и рвота, адина­ м и я ) . Т е м п е р а т у р а т е л а всегда п о в ы ш е н а д о 38 — 40 °С, п е р и о д и ч е с к и б ы в а е т о з н о б . Р е з к а я дизурия днем и ночью. Боль в промеж­ ности весьма интенсивная вплоть до п \ л ь -

сирующей. Часто отмечается острая задержка мочеиспускания. З а т р у д н е н а к т д е ф е к а ц и и . Диагноз острого простатита устанавливают на основании данных пальпаторного исследования п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы , а н а л и з о в м о ч и и кро­ ви. При к а т а р а л ь н о й ф о р м е железа почти не увеличена и л и ш ь слегка ч у в с т в и т е л ь н а ; при ф о л л и к у л я р н о й — у м е р е н н о увеличена, отчет­ л и в о болезненна, п о в ы ш е н н о й п л о т н о с т и в от­ дельных участках, и м е ю щ и х н е р о в н ы е кон­ т у р ы ; при п а р е н х и м а т о з н о й — р е з к о н а п р я ж е ­ на и болезненна, п л о т н о й консистенции, п р о ­ дольная бороздка нередко сглажена; пальцевое исследование при, о с т р о м п р о с т а т и т е с л е д у е т в ы п о л н я т ь без насилия. Макроскопическое исследование мочи в ы я в л я е т во в т о р о й ее порции б о л ь ш о е число г н о й н ы х н и т е й , что б о л ь ш е в ы р а ж е н о при ф о л л и к у л я р н о м п р о с т а ­ тите. В м о ч е — л е й к о ц и т у р и я , б о л е е з н а ч и ­ тельная в последних п о р ц и я х . В о с п а л и т е л ь н ы е изменения крови б о л е е х а р а к т е р н ы д л я па­ р е н х и м а т о з н о г о п р о с т а т и т а ( л е й к о ц и т о з с палочкоядерным сдвигом формулы). Л е ч е н и е . Постельный режим, антибио­ тики ш и р о к о г о спектра д е й с т в и я ( а м п и ц и л л и н , тетраолеан, гентамицин в обычной дозировке и др.), с у л ь ф а н и л а м и д н ы е п р е п а р а т ы , о б и л ь ­ ное питье. М е с т н о : т е п л ы е с и д я ч и е в а н н ы т е м п е р а т у р ы 30 — 4 0 ° С в течение 10—15 м и н и микроклнзмьг т е м п е р а т у р ы 39 — 40 ° С . Л е ч е ­ ние больного острым паренхиматозным п р о с т а т и т о м требует н а з н а ч е н и я м а к с и м а л ь н о допустимых доз антибиотиков, вводимых круглосуточно. П р и п а р е н х и м а т о з н о м п р о с ­ татите, п р о т е к а ю щ е м в течение н е с к о л ь к и х дней с резкой дизурией и с т р а н г у р и е й , в ы с о ­ кой т е м п е р а т у р о й тела и о з н о б о м , ц е л е с о о б ­ разно в ы п о л н и т ь э п и ц и с т о с т о м и ю д л я л и к в и ­ дации резорбции инфекции из з а д н е й части мочеиспускательного к а н а л а . В п о с л е д н и е г о ­ д ы стали в ы п о л н я т ь щ а д я щ у ю т р а н с у р е т р а л ь ­ ную э л е к т р о р е з е к ц и ю п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы : с о з д а ю т с я условия д л я о п о р о ж н е н и я е е п р о ­ т о к о в и ф о л л и к у л о в от г н о я . Профилактика. Предупреждение о т переохлаждения (сидение на х о л о д н о й з е м л е , купание в х о л о д н о й воде и т. п.), а к т и в н ы й , подвижный режим, устранение ненормаль­ н о е ! ей в п о л о в о й ж и з н и , с о б л ю д е н и е н е о б х о ­ д и м ы х п р а в и л и п р е д о с т о р о ж н о с т е й при т р а н с уре тральных инструментальных, манипуля­ циях. П р о г н о з . При остром катаральном и фолликулярном простатите благоприятный.' С в о е в р е м е н н о е лечение м о ж е т п р и в е с т и к полной л и к в и д а ц и и в о с п а л и т е л ь н о г о процесса в течение 10—14 дней. Д л я л и к в и д а ц и и паренхиматозного простатита требуется 3 — 4 нед. Эта ф о р м а п р о с т а т и т а з н а ч и т е л ь н о ч а щ е переходит в х р о н и ч е с к у ю и м о ж е т о с л о ж н я т ь с я н а р у ш е н и я м и в п о л о в о й сфере в п л о т ь до аспермии, если воспалительный процесс поражает семявыбрасывающие протоки. Абсилес предстательной ж е л е з ы . Д а л е к о за­ ш е д ш а я ф о р м а ос 1 рог о п р о с к и и т а . П р и нес­ в о е в р е м е н н о м лечении нос ( е д н е ю п р о и с х о д и т ( н о й н о е р а с п л а в л е н и е ф о л л и к у л о в предста­ 426

т е л ь н о й ж е л е з ы . В р е з у л ь т а т е слияния мелких о ч а г о в ф о р м и р у е т с я абсцесс. Д и а г н о с т и к а . В ы р а ж е н ы о б щ и е явле­ н и я : т я ж е л о е о б щ е е с о с т о я н и е больного, п о т р я с а ю щ и й о з н о б , п о в ы ш е н и е температуры тела до 40 °С. Р е з к а я б о л ь в о б л а с т и промеж­ ности и п р я м о й к и ш к и . Мочеиспускание и д е ф е к а ц и я з а т р у д н е н ы и б о л е з н е н н ы . Воз­ м о ж н а з а д е р ж к а м о ч е и с п у с к а н и я . При рек­ т а л ь н о м и с с л е д о в а н и и о п р е д е л я ю т флюктуа­ ц и ю в о б л а с т и п р е д с т а т е л ь н о й железы. Абсцесс предстательной железы может с а м о п р о и з в о л ь н о в с к р ы т ь с я в мочеиспуска­ т е л ь н ы й к а н а л , м о ч е в о й п у з ы р ь , п р я м у ю киш­ ку, р е ж е в б р ю ш н у ю п о л о с т ь . Л е ч е н и е — с р о ч н о е о п е р а т и в н о е вмеша­ тельство. Производят вскрытие абсцесса п р о м е ж н о с т н ы м и л и т р а н е р е к т а л ь н ь г м путем, о б я з а т е л ь н о п о д к о н т р о л е м п а л ь ц а , введенно­ го в п р я м у ю к и ш к у . П е р е д операцией целе­ с о о б р а з н а п у н к ц и я у ч а с т к а ф л ю к т у а ц и и для п о д т в е р ж д е н и я н а л и ч и я г н о я . П о л о с т ь абсцес­ са д р е н и р у ю т р е з и н о в о й т р у б к о й или мар­ левым тампоном. Продолжают антибак­ т е р и а л ь н у ю и д е з и н т о к с и к а ц и о н н у ю терапию. Хронический п р о с т а т и т — л и б о исход ост­ р о г о п р о ц е с с а , л и б о в о с п а л е н и е предстатель­ н о й ж е л е з ы , с р а з у п р и н я в ш е е хроническое те­ чение. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причиной з а б о л е в а н и я я в л я е т с я и н ф е к ц и я , благоприят­ н ы е у с л о в и я д л я р а з в и т и я к о т о р о й возникают п р и н а л и ч и и з а с т о й н ы х я в л е н и й в железе (си­ д я ч и й о б р а з ж и з н и , з л о у п о т р е б л е н и е алкого­ л е м , н а р у ш е н и е р и т м а п о л о в ы х сношений). Воспалительный процесс морфологически характеризуется очаговостью поражения с в о в л е ч е н и е м и н т е р с т и ц и а л ь н о й т к а н и , фолли­ к у л о в и в ы в о д н ы х п р о т о к о в ж е л е з ы , наличием зон разрушения и рубцевания. Диагностика. Характерны жалобы б о л ь н ы х на т я н у щ и е т у п ы е б о л и в области к р е с т ц а , н а д л о н о м , в п р о м е ж н о с т и . Нередки н а р у ш е н и я м о ч е и с п у с к а н и я , о с о б е н н о по ут­ р а м . П р и д л и т е л ь н о м течении заболевания, о т с у т с т в и и л е ч е н и я с т р а д а е т о б щ е е состояние, в о з м о ж н о р а з в и т и е и м п о т е н ц и и . П р и паль­ ц е в о м и с с л е д о в а н и и п р о с т а т а м о ж е т быть у м е р е н н о у в е л и ч е н а , б о л е з н е н н а , пастозна. П р и в о в л е ч е н и и в п р о ц е с с околопростатичес­ кой к л е т ч а т к и к о н т у р ы ж е л е з ы м о г у т быть нечеткими. Диагностическое значение имеет анализ с е к р е т а п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы , получаемого п у т е м м а с с а ж а ее. Д л я хронического проста­ т и т а х а р а к т е р н о п о в ы ш е н н о е с о д е р ж а н и е в сек­ р е т е к о л и ч е с т в а л е й к о ц и т о в и уменьшение числа л е ц и т и н о в ь г х зерен. Важно бактерио­ л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е секрета, определение а н т и б и о т и к о г р а м м ы . П о м о г а ю т в диагностике уретроцистоскопия и урегроцистография. Л е ч е н и е к о н с е р в а т и в н о е , основная цель его — л и к в и д а ц и я инфекции и застойных яв­ лений в ж е л е з е . Р е к о м е н д у ю т активный образ ж и з н и , л е ч е б н у ю ф и з к у л ь т у р у , упорядочение п о л о в о й ж и з н и . И з п и щ и и с к л ю ч а ю т алкоголь, пряности. Противовоспалительная терапия

з а к л ю ч а е т с я в назначении а н т и б и о т и к о в с уче­ том а н т и б и о г н к о г р а м м ы ( о л с г е г р и н по 0.5 г 4 раит в д е н ь , э р и т р о м и ц и н по 0,2 г 4 р а з а п лень, т е т р а ц и к л и н по 0,2 г 4 р а з а в д е н ь и др. внутрь), сульфаниламиды. Назначают тепловые п р о ц е д у р ы в в и д е с и д я ч и х в а н н и микроклизм с р о м а ш к о й , антипирином, физио­ терапия ( д и а т е р м и я ) . П о к а з а н м а с с а ж п р е д с т а ­ тельной ж е л е з ы , к о т о р ы й п р о в о д я т д о н о р ­ мализации показателей секрета. Эффективно курортное лечение — грязелечение (Саки. П я т и ­ горск и д р . ) . П р и с и л ь н о й и у п о р н о й б о л и показана п р е с а к р а л ь н а я н о в о к а и н о в а я блокада. Везикулит. В о с п а л е н и е с е м е н н о г о п у з ы р ь к а . Встречается б о л ь ш е й ч а с т ь ю о д н о в р е м е н н о с уретритом, п р о с т а т и т о м и э п и д и д и м и т о м . Э т и о л о г и я . В е з и к у л и т в ы з ы в а е т с я как гонорейной инфекцией, так и д р у г и м и гное­ родными м и к р о б а м и , к о т о р ы е п р о н и к а ю т из воспаленной з а д н е й части м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала ч е р е з с е м я в ы б р а с ы в а ю щ и е п р о т о к и или к о н т а к т н ы м п у т е м и з п р е д с т а т е л ь н о й железы. И з о т д а л е н н о г о о ч а г а в о с п а л е н и я инфекция может проникнуть в семенной пузырек и г е м а т о г е н н ы м п у т е м . В к а ч е с т в е самостоятельного з а б о л е в а н и я везикулит встре­ чается р е д к о . Д и а г н о с т и к а . Д л я острого везикулита характерны б о л ь в п а х о в о й и п о д в з д о ш н о й о б ­ ласти, п р я м о й к и ш к е , т е н е з м ы в о в р е м я д е ф е к а ­ ции, п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а . Э я к у л я ц и я болезненна, ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я г е м о с п е р мией. Е с л и о д н о в р е м е н н о и м е е т с я о с т р ы й простатит, он затушевывает клинические признаки в е з и к у л и т а . Хронический везикулит не имеет типичных симптомов и м о ж е т п р о т е к а т ь без клинических проявлений. Б о л ь н ы х м о г у т б е с п о к о и т ь поллакиурия, д и з у р и я , п и у р и я , н о ч н ы е э р е к ц и и , не проходящие после п о л о в о г о акта, б о л ь в конце п о л о в о г о а к т а . И н о г д а е д и н с т в е н н ы м симптомом б ы в а ю т гемоспермия, пиоспермия, азоспермия, т р а н з и т о р н а я бактериурия. Необходимо дифференцировать везикулит от простатита. При пальцевом исследовании через п р я м у ю к и ш к у н а х о д я т у п л о т н е н н ы е и умеренно б о л е з н е н н ы е с е м е н н ы е п у з ы р ь к и в виде п р о д о л г о в а т ы х о б р а з о в а н и й , р а с п о л о ж е н ­ ных в ы ш е п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . О т с у т с т в и е пальпаторных данных не позволяет исключить везикулит. П р и в ы с о к о м р а с п о л о ж е н и и с е м е н ­ ных п у з ы р ь к о в н е в с е г д а у д а е т с я и х п а л ь ­ пировать. О с н о в н о е д и а г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е приобретает исследование секрета семенных пузырьков после их м а с с а ж а . П р и э т о м из мочеиспускательного канала выделяется жид­ кость, в которой содержатся лейкоциты, эритроциты, неподвижные с п е р м а т о з о и д ы . Л е ч е н и е т а к о е ж е , как и п р и п р о с ­ татите. Гангрена м о ш о н к и . В п е р в ы е о п и с а н а Ф у р н ь е в 18ЯЗ г. п о д н а з в а н и е м ' с п о н т а н н о й м о л н и е ­ носной г а н г р е н ы . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возбуди­ телем д а н н о г о з а б о л е в а н и я с л у ж и т а н а э р о б ­ ная инфекция. О ч е н ь р е д к о г а н г р е н а м о ш о н к и является о с л о ж н е н и е м з а к р ы т ы х е е п о в р е ж д е ­

427

ний вс тедс?вие р а з м о з ж е н и я тканей л и б о при распространенном тромбозе сосудов. При э т о м н а и б о л е е т я ж е л о проiекает таит репа в тех с л у ч а я х , к о г д а т р а в м а о с л о ж н я е т с я б у р н о развивающейся флегмоной мошонки. Диагностика. Болезнь развивается бурно. Состояние больного тяжелое; высокая температура тела, слабость, головная боль, тахикардия, сильная боль в области мошонки и медиальной поверхности бедер. Мошонка у в е л и ч е н а , р е з к о о т е ч н а , на к о ж е ее п у з ы р и с серозно-г е м о р р а г и ч е с к и м содержимым. На 2 —3-й д е н ь м о ш о н к а д о с т и г а е т н а и б о л ь ш и х размеров, кожа ее становится темно-багровой. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные участки, начинается отторжение т к а н е й м о ш о н к и . К 6— 7-му д н ю п о я в л я е т с я д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я . К 10— 12-му д н ю т к а н ь мошонки расплавляется. Яички п о л н о с т ь ю о б н а ж а ю т с я и в и с я т на с е м е н н ы х к а н а т и к а х , к о т о р ы е , как п р а в и л о , н е и з м е н е н ы . И з р а н ы мошонки выделяется отделяемое грязносерозного цвета с п у з ы р ь к а м и i аза и зловон­ н ы м з а п а х о м . П о с л е отторжения некротичес­ ких м а с с и з о с т а т к о в м о ш о н к и д о в о л ь н о быстро развиваются пышные грануляции и м о ж е т произойти полное ее восстановление. В начальный период выздоровления ткань мошонки ярко-розового цвета, гладкая, б л е с т я щ а я . С течением времени м о ш о н к а при­ обретает о б ы ч н ы й вид. Лечение. Применение антибиотиков ш и р о к о г о спектра действия и оперативное в м е ш а т е л ь с т в о — иссечение отторгнувшихся масс, а при значительном отеке и напряже­ нии м о ш о н к и р а с с е ч е н и е е е к о ж и . П о к а з а н о внутривенное капельное введение противогангренозной с ы в о р о т к и в количестве 50000 ME, в тяжелых случаях до 100000 — 150000 M E . Д л я создания депо сыворотки ее вводят внутримышечно. При необходимости введение поливалентной противогангренозной сыворотки можно повторять. Применяют б а к т е р и о ф а г и , о б л а д а ю щ и е строгой специфич­ н о с т ь ю к о д н о м у виду возбудителя. Раневую поверхность мошонки обрабатывают пе­ рекисью , водорода, 0 , 5 % раствором перманганата калия, н а к л а д ы в а ю т повязки с м а з ь ю Вишневского. В о с т р о м периоде после опера­ ции п о к а з а н а инфузионная терапия. П о с л е сти­ хания острых явлений — У В Ч , парафиновые аппликации, теплые ванночки с 0 , 1 % раство­ р о м перманганата калия.' Учитывая х о р о ш у ю регенерацию тканей мошонки, спешить с пластической операцией не следует. П р и т р а в м а т и ч е с к о й г а н г р е н е м о ш о н к и не­ обходимо как можно раньше произвести множественные широкие разрезы мошонки с рассечением мясистой оболочки. По выявле­ нии д е м а р к а ц и о н н о й л и н и и о м е р т в е в ш и е тка­ ни иссекают, края раны сразу же или после очищения сближают швами. При тотальном о м е р т в л е н и и м о ш о н к и , к о г д а п о к р ы т ь яички о с т а т к а м и к о ж и н е у д а е т с я , с л е д у е т пере­ м е с т и т ь я и ч к о п о д кожу б е д е р . П а р а л л е л ь н о пахово-бедренной складке д е л а ю т разрез дли­ н о й 4 — 5 см. Из э т о г о р а з р е з а через п о д -

к о ж н ы й т о н н е л ь п р о в о д я ! яичко и п о м е щ а ю т его в л о ж е , о б р а з о в а н н о е гупым пу I C M в п а х о в о й ямке бедра. В л о ж е в в о д я ! р е з и н о в ы й выпускник. С р о к лечения при э т о м з н а ч и т е л ь н о сокращается.

Опухоли

половых

органов

Аденома преде га i ельной железы (парау р е т р а л ь н ы х желез). О д н о из н а и б о л е е час­ тых з а б о л е в а н и й мужчин п о ж и л о ю и с т а р чеекого в о з р а с т а . Па i о л о г о а н а т м и ч е с к и м н исследованиями у с т а н о в л е н о , ч ю а д е н о м а р а з ­ вивается и з п а р а у р е г р а л ь н ы х ж е л е з , о i о д в и г а ю щ и ч кнаружи с о б с т в е н н у ю т к а н ь ж е л е з ы , о б р а з у ю щ у ю как б ы капсулу а д е н о м ы . А д е ­ нома растет в сторону п р я м о й кишки и мочевого п у з ы р я , с м е щ а я при э ю м в н у т р е н н е е отверстие м о ч е в о г о п у з ы р я кверху и у д л и н я я з а д н ю ю ч а с т ь мочеиспускателытог о к а п а л а . П о укоренившейся т р а д и ц и и з а б о л е в а н и е на­ зывают аденомой предстательной железы, хотя с точки зрения морфогенеза более правильным является название « а д е н о м а парау р е т р а л ь н ы х желез». Э г н о л о г и я и п а т о г е н е з. Н а и б о л ь ­ шее признание н а х о д и \ в н а с т о я щ е е в р е м я эндокринная теория, с о г л а с н о к о ю р о й э ю заболевание в о з н и к а е т в с л е д с т в и е н а р у ш е н и я баланса п о л о в ы х г о р м о н о в у м у ж ч и н п о ж и ­ л о г о возраста и я в л я е т с я как бы п р о я в л е н и е м климакса у н е к о т о р ы х м у ж ч и н . К л а с с и ф и к а ц и я. В ы д е л я ю ] т р и ста­ дии а д е н о м ы п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . В на­ чале з а б о л е в а н и я струя м о ч и с г а н о в и 1 с я вя­ лой, запаздывает н а ч а л о м о ч е и с п у с к а н и я , уча­ щ а ю т с я и становятся п о в е л и т е л ь н ы м и п о з ы в ы на мочеиспускание, о с о б е н н о н о ч ь ю . О д н а к о мочевой п у з ы р ь о п о р о ж н я е т с я п о л н о е по в результате компенсаторной гипертрофии детрузора (I стадия). В р а з н ы е с р о к и oi н а ч а л а болезни р а с с т р о й с т в а м о ч е и с п у с к а н и я усугуб­ ляются; оно становится затрудненным. Тонус д е т р у з о р а п о н и ж а е т с я и б о л ь н о й у ж е не в с о с т о я н и и п о л н о с т ь ю о п о р о ж н и 1ь м о ч е в о й пу­ з ы р ь д а ж е при н а т у ж и в а н и и . Ч а с т о i a м о ч е ­ испускания у в е л и ч и в а е т с я . Характерно для аденомы предстательной железы ю, что моче­ испускание д н е м менее з а т р у д н е н о и у ч а щ е ­ но, чем н о ч ь ю . П р и и с с л е д о в а н и и у б о л ь н ы х всегда о б н а р у ж и в а ю т о с т а т о ч н у ю м о ч у (II ста­ д и я ) . Если не п р е д п р и н и м а е т с я л е ч е н и е , то наступает п о л н а я или почти п о л н а я з а д е р ж к а мочеиспускания. Больные мочатся очень ма­ л ы м и п о р ц и я м и , а з а т е м м о ч а начинает в ы ­ д е л я т ь с я н е п р о и з в о л ь н о веледст вие п е р е п о л ­ нения м о ч е в о ю п у з ы р я ( п а р а д о к с а л ь н а я и ш у ­ рия). П р и п а л ь п а ц и и о п р е д е л я с т с я р е з к о рас­ тянутый м о ч е в о й п у з ы р ь (III стадия). О с т р а я задержка мочеиспускания можеi возникнуть в I —И стадиях б о л е з н и . П о с л е к а т е г е р и э а ции м о ч е и с п у с к а н и е можст в о с с т а н о в и т ь с я . Д и а г п о с т и к а в б о л ь ш и н с т в е случаев н е с л о ж н а . П о ж и л о й в о з р а с т , х а р а к т е р н ы е рас­ стройства м о ч е и с п у с к а н и я д а н и о с н о в а н и е *аи о д о з р и I ь а д е н о м у и реле i a i е л ь н о й ж е л е ш . 42

И ног да уже при о с м о i ре виден нерерастяну 1 ы й мочевой п у з ы р ь . Ею увеличение определ яе 1 ся i а к ж е па льна i о р н о и перку! орно. Т у п о с т ь н а д л о б к о м после мочеиспускания с п и д е I е л ь с г в у е i о наличии о с i a i о ч н о й мочи. Н а и б о л е е д о с т о в е р н ы м м е т о д о м диагностики я в л я е I с я т р а н е р е к г а л ь н а я п а л ь п а ц и я предстаI е л ь н о й ж е л е з ы . О б р а щ а ю т внимание на ее р а з м е р ы , т. е. на степень увеличения, и учи1 ы ва то 1, ч т о п ри э ю м иссл едова н и и он редсл я е т с я т о л ь к о та ч а с т ь п р е д с т а т е л ь н о й железы,к о т о р а я п р и л е ж и i к п р я м о й кишке. При не­ б о л ь ш о м ее увеличении п а л е ц определяет все г р а н и ц ы ж е л е з ы , при б о л ь ш о м — о б о й т и верх­ ний ее п о л ю с не у д а е т с я . Р а з м е р ы аденомы не веет да с о о т в е т с т в у ю т стадии болезни. Кон­ с и с т е н ц и я ж е л е з ы при а д е н о м е равномерно п л о п т о э л а с т и ч е с к а я , она безболезненна при пальпации. И н ы е и з м е н е н и я х а р а к т е р н ы д л я других за­ б о л е в а н и й п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . Уплотнение ж е л е з ы и у ч а с т к и р а з м я г ч е н и я в ней подо­ з р и т е л ь н ы н а п р о с т а т и т ; о т д е л ь н ы е плотные у з л ы , р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я з а траницы пред­ с т а т е л ь н о й ж е л е з ы , м о г у т бы ть признаками р а к о в о й о п у х о л и ; к р е п и т а ц и я при пальпации даст о с н о в а н и е з а п о д о з р и i ь к а м н и предста"Тельной ж е л е з ы . Д л я у т о ч н е н и я диагноза боль­ ш у ю ц е н н о с т ь и м е е т п р о с т а ю г р а ф и я , дающая в о з м о ж н о е т ь в ы я в и i ь г р а н и ц ы вдающейся в м о ч е в о й п у з ы р ь п р е д с т а т е л ь н о й железы и ренгг енонег а ш в н ы е или м а л о к о н трастные к а м и н мочевот о п у з ы р я . О д н о в р е м е н н о при э т о м о п р е д е л я ю т н а л и ч и е и количество оста­ точной м о ч и . Ц и с т о с к о п и я п р и а д е н о м е предстательной ж е л е з ы в ы я в л я е т в ы б у х а н и е средней ее доли с з а д и и б о к о в ы х д о л е й , с х о д я щ и х с я спереди п о д о с т р ы м у г л о м ( с и м н т о м занавески), а также т р а б е к у л я р н о с т ь стенки м о ч е в о ю пу­ зыря. Э к с к р е ю р н а я у р о г р а ф и я в большинстве с л у ч а е в дает в о з м о ж н о с т ь и з б а в и т ь б о л ь н о ю от и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е т о д о в исследования и в ы я в л я е т а н а т о м и ч е с к и е и функциональ­ н ы е и з м е н е н и я в п о ч к а х , верхних мочевых пу­ тях и м о ч е в о м п у з ы р е ( д и в е р т и к у л и др.). Д и л а г а ц и я в е р х н и х м о ч е в ы х нулей, сужение и и с к р и в л е н и е инт р а м у р а л ь н о т о и юкставезикальнот о о т д е л о в м о ч е т о ч н и к о в свидетель­ ствуют о с д а в л е и и и этих о т д е л о в аденомой. На п о з д н и х э к с к р е т о р н ы х урот р а м м а х полу­ чают н и с х о д я щ у ю ц и с т о г р а м м у , д а ю щ у ю изо­ б р а ж е н и е а д е н о м ы п р е д с т а т е л ь н о й железы. По снимку, сделанному после мочеиспускания, м о ж н о с у д и т ь о н а л и ч и и и ориентировочно о к о л и ч е с т в е о с т а т о ч н о й м о ч и . И з о т о п н ы е мето­ ды п о з в о л я ю т п о л у ч и т ь представление как о ф у н к ц и и почек ( и з о т о п н а я ренот рафия), так и о н а л и ч и и и коли чес т ве ос i a i очной мочи (изо I о п н а я цист омет р и я ) путем определения р а д и о а к т и в н о с т и н а д о б л а с т ь ю м о ч е в о ю пу­ з ы р я до н п о с л е м о ч е и с п у с к а н и я . Такие же д а н н ы е м о ж н о получит ь при эхот рафии мо­ ч е в о ю 11v-гыря. Т а к и м о б р а з о м , при обследо­ вании би п а п и н о ва б о л j ных с а д е н о м о й ирелс I а I е л ь н о й желе *ы м о ж н о о б о й i ись бе * ий-

с v p y м е н т а л ь н ы х и м с ш л ю д ь е ч в , к о т о р ы е чре­ ва ты н р о н н к н о в е н п с м мнфекнии в м о ч е в ы е пути и р а т и гнем в о с п а л и i е л ь п ы х о с л о ж н е н и й . К мнеi р у м с н i а л ь п ы м в м е ш а т е л ь с т в а м п р и ­ бегаю I т о л ь к о при с о м н е н и и в д и а г н о з е , когда д р у г и е , н е и н с т р у м е н г а л ь н ы е , м е т о д ы и с с л е д о в а н и я не д а ю т чем кой к а р т и н ы . Клиническая картина заболевания в зна­ чительной с т е п е н и з а в и с и т о т е г о о с л о ж н е н и й , среди к о т о р ы х п е р в о е м е с т о з а н и м а ю т в о с п а ­ лительные. Цистит и пиелонефрит — частые спутники а д е н о м ы предстательной железы. Стаз в мочевых путях и п о в ы ш е н и е внутрилоханочного давления ведут также к наруше­ нию функции почек, р а з в и т и ю г и д р о у р е т е р о нефроза. К о н е ч н ы м и р е з у л ь т а т а м и д л и т е л ь ­ ной з а д е р ж к и м о ч и я в л я ю т с я д а л е к о з а ш е д ­ шая х р о н и ч е с к а я п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , олигурия. уремия. С т а з в м о ч е в о м пузыре — благоприятное условие для образования кам­ ней м о ч е в о г о п у з ы р я . Н е р е д к о с и м п т о м о м а д е н о м ы п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы я в л я е т с я ге­ м а т у р и я — к р о в о т е ч е н и е и з р а с ш и р е н н ы х вен шейки м о ч е в о г о п у з ы р я . При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е сле­ дует и м е т ь в в и д у , ч т о п р и ч и н о й з а т р у д ­ нения и л и з а д е р ж к и м о ч е и с п у с к а н и я м о г у т быть также с т р и к т у р а у р е т р ы , камни и опу­ холь, а т а к ж е с к л е р о з ш е й к и м о ч е в о г о п у з ы ­ ря, п о р а ж е н и е ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , простатит, рак п р о с т а т ы . Л е ч е н и е . Консервативное лечение мало­ эффективно. О с н о в н ы м м е т о д о м лечения аде­ номы предстательной ж е л е з ы является опе­ рация. В н а с т о я щ е е в р е м я п р и з н а н о целесооб­ разным раннее хирургическое вмешательство. Б е з у с л о в н о е п о к а з а н и е к о п е р а ц и и — II с т а д и я болезни. Е с л и ж е о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о е затруднение мочеиспускания, частые ночные позывы на него, н а р у ш а ю щ и е сон, о с т р а я задержка мочи, расстройства со с т о р о н ы по­ чек и в е р х н и х м о ч е в ы х п у т е й , то д а ж е п р и отсутствии о с т а т о ч н о й м о ч и ( I с т а д и я а д е ­ номы предстательной железы) показано хирур­ гическое в м е ш а т е л ь с т в о . В о п р о с о х а р а к т е р е операции (эпицистостомия, аденомэктомия простаты одно- или д в у х м о м е н т н а я , трансуретральная электрорезекция а д е н о м ы ) решает­ ся в р е з у л ь т а т е д е т а л ь н о г о с т а ц и о н а р н о г о урологического обследования. Рак предстательной железы. Встречается с р а в н и т е л ь н о ч а с т о , с о с т а в л я я о к о л о 5 % всех злокачественных н о в о о б р а з о в а н и й у мужчин. Заболевание обычно наблюдается после 50 лет. К л а с с и ф и к а ц и я . Принято пользовать­ ся М е ж д у н а р о д н о й к л и н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ­ цией п о с и с т е м е T N M : Т 1 — о п у х о л ь з а н и м а е т менее п о л о в и н ы п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы и окружена н о р м а л ь н о й на ощупь тканью; Т2 — о п у х о л ь з а н и м а е т п о л о в и н у п р е д с т а т е л ь ­ ной ж е л е з ы и б о л е е , но не в ы з ы в а е т ее увеличения и л и д е ф о р м а ц и и ; ТЗ — о п у х о л ь приводит к у в е л и ч е н и ю и л и д е ф о р м а ц и и п р е д ­ стательной железы*, но не в ы х о д и т за ее пре­ делы; Т4 — опухоль прорастает о к р у ж а ю щ и е ткани и (или) о р г а н ы ; Nx — о ц е н и т ь с о с т о я ­

ние р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в невоз­ м о ж н о , при п о л у ч е н и и д а н н ы х i истолот ичеC K O I о исследования лимфатических узлов мо­ жет б ы т ь д о п о л н е н Nx или Nx ; N1 - н а л и ­ чие м е т а с т а з о в в п о д в з д о ш н ы х и (или) паховых л и м ф а т и ч е с к и х у з л а х ; МО - о т д а л е н н ы х м е т а ­ с т а з о в н е т ; Ml - м е т а с т а з ы в к о с т я х ; М2 метастазы в друтих органах с поражением и л и без п о р а ж е н и я костей. Д и а г н о с т и к а . Д о в о з н и к н о в е н и я ме­ тастазов жалобы больных подобны таковым при а д е н о м е предстательной железы и сво­ д я т с я к р а з л и ч н ы м р а с с т р о й с т в а м мочеиспус­ кания. П о я в л я ю т с я болевые ощущения в зад­ н е м п р о х о д е , к р е с т ц е , п о я с н и ц е , н о г а х , чув­ с т в о д а в л е н и я на п р о м е ж н о с т ь. К п о з д н и м п р о я в л е н и я м р а к а п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы от­ н о с я т с я с и м п т о м ы с о с т о р н ы верхних м о ч е ­ в ы х п у т е й . О н и в о з н и к а ю т в с л е д с т в и е рас­ п р о с т р а н е н н о с т и о п у х о л и п о дну м о ч е в о г о п у з ы р я к у с т ь я м м о ч е т о ч н и к о в , к о т о р ы е под­ в е р г а ю т с я к о м п р е с с и и в м е с т е их в п а д е н и я в мочевой пузырь. Следствием этого является н а р у ш е н и е о п о р о ж н е н и я в е р х н и х м о ч е в ы х пу­ тей и п о с л е д у ю щ а я ф у н к ц и о н а л ь н а я недо­ с т а т о ч н о с т ь почек. О с н о в н ы е данные для диаг­ ностики рака предстательной железы удается получить при п а л ь ц е в о м р е к т а л ь н о м исследо­ в а н и и ее. В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х з а б о л е в а н и я в предстательной железе прощупывается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда х р я щ е в о й консистенции. В более позд­ них с т а д и я х з а б о л е в а н и я п р е д с т а т е л ь н а я желе­ за, п о т е р я в ш а я четкие очертания, представ­ ляется в виде разлитого инфильтрата. Слизи­ стая оболочка прямой кишки, несмотря на м а с с и в н ы й о п у х о л е в ы й и н ф и л ь т р а т в пред­ с т а т е л ь н о й ж е л е з е , п о ч т и всегда о с т а е т с я п о д ­ вижной. У некоторых больных можно про­ щупать тяжи инфильтрата, распространяюще­ гося от верхнего края предстательной железы по н а п р а в л е н и ю к с е м е н н ы м п у з ы р ь к а м в виде « р о г о в » . П р и р а с п р о с т р а н е н и и р а к а н а шейку м о ч е в о г о п у з ы р я б е з п р о р а с т а н и я его с л и з и с ­ той оболочки цистоскопия выявляет опухоль б л е д н о - р о з о в о г о цвета в о б л а с т ь шейки, кото­ рая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемнрованной слизистой о б о л о ч к о й . Ц и с т о с к о п и я дает в о з м о ж н о с т ь о б ­ наружить прорастание рака предстательной ж е л е з ы в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у м о ч е в о г о пу­ зыря. Рентгенодиагностика рака предстатель­ ной железы состоит из к о м п ь ю т е р н о й аксилл я р н о й т о м о г р а ф и и предста i ельной железы, рентгенографии костной системы и урографического исследования. Для рака пред­ стательной железы характерны остеобластическая и л и с м е ш а н н а я ( о с т е о б л а с т и ч е с к а я с элементами остеолитической) формы метаста­ зов, д а ю щ и е характерную рентгенологическую к а р т и н у п я т н и с т о г о или м р а м о р н о г о в и д а . +

Урографическое исследование выясняет ф у н к ц и о н а л ь н о - а н а т о м и ч е с к о е с о с т о я н и е почек и верхних м о ч е в ы х путей, а т а к ж е и з м е н е н и я контуров шейки мочевого пузыря. К а к прави­ л о , и з м е н е н и я в верхних м о ч е в ы х путях не­ симметричны. Ц и с т о г р а м м а при малых рако429

вых узлах в предстательной железе обычно бывает нормальной. При более о б ш и р н о м ра­ ковом процессе без прорастания мочевого пу­ зыря дно его на ц и с т о г р а м м е приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на ц и с т о г р а м м е дефект наполнения. В отличие от аденомы пред­ стательной железы при раке ее изменения на цистограммах чаще аснмметрины. Б о л ь ш у ю п о м о щ ь в диагностике рака пред­ стательной железы оказывает цитологическое исследование секрета предстательной железы и пунктата из подозрительных участков. В слу­ чае отрицательных или сомнительных данных цитологического исследования производят пункционную биопсию простаты. Л е ч е н и е . Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей железы вместе с ее капсулой, семен­ ными пузырьками и шейкой мочевого пузы­ ря - расширенная или т о т а л ь н а я п р о с т а т э к т о мня. Рассчитывать на б л а г о п р и я т н ы й резуль­ тат операции можно л и ш ь при стадии Т1 — 2N0M0. Большинству больных в течение всей жизни показано г о р м о н а л ь н о е лечение, кото­ рое следует начинать с кастрации. Через не­ сколько дней после кастрации н а ч и н а ю т пер­ вый курс лечения б о л ь ш и м и д о з а м и эстро­ генов. Внутримышечно вводят 2 % р а с т в о р синэстрола по 3 — 4 мл (60 — 80 мг) ежедневно в течение 1 '/л — ^ - В з а в и с и м о с т и от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, отеки, болезнен­ ное набухание молочных желез) и изменений, наступающих в первичном очаге и м е т а с т а ­ зах, лечение синэстролом м о ж н о п р о д л и т ь в той же дозе еще на 3—4 нед или у м е н ь ш и т ь дозу д о 2 0 - 4 0 мг. П р и м е н я ю т т а к ж е фосфэстрол (дифосфорный эфир д и э т и л с т и л ь б эстрола). который вводят внутривенно по 500 мг в день в течение 2 — 3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточная доза может быть доведена до 1000 м г ; вво­ дят его ежедневно в течение 3 — 5 нед. П о с л е достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения перечисленными препа­ ратами больных переводят на поддержи­ в а ю щ у ю т е р а п и ю значительно м е н ь ш и м и д о ­ зами тех же эстрогенов. Их назначают внутрь или внутримышечно из расчета 30 — 60 мг в день с н е б о л ь ш и м и перерывами в течение всей жизни б о л ь н о г о . м е с

Если затруднение мочеиспускания не про­ ходит под действием г о р м о н о т е р а п и и , пока­ зана трансуретральная электрорезекция. В тя­ желых случаях прорастания шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задерж­ ке мочеиспускания, приходится н а к л а д ы в а т ь надлобковый мочепузырный свищ. П р и ком­ прессии опухолью тазовых о т д е л о в обоих м о ­ четочников, что угрожает анурией, показана пиело(нефро)стомия или уретерокутанеостомия. Наряду с этими п а л л и а т и в н ы м и вме­ шательствами должна б ы т ь продлена гор­ монотерапия. П р о г н о з . Если н е проводится лечение, больные умирают в течение года с м о м е н т а по­

явления первых признаков болезни. Гор­ м о н а л ь н а я терапия значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному из­ лечению. В среднем около 50 % больных р а к о м предстательной железы, леченных гор­ м о н а л ь н ы м и м е т о д а м и , живут более 3 лет, а 25 •% — более 5 лет. Оптимальный прогноз может б ы т ь обеспечен путем раннего и ради­ кального оперативного лечения, для которого необходимо активное выявление рака пред­ стательной железы в начальных стадиях путем профилактических обследований мужчин стар­ ше 50 лет. Опухоли яичка. В п о д а в л я ю щ е м боль­ шинстве (примерно 9 9 % ) являются злокаче­ ственными. С о с т а в л я ю т 2 % всех злокаче­ ственных н о в о о б р а з о в а н и й у мужчин. Преиму­ щественный возраст больных от 20 до 40 лет. К л а с с и ф и к а ц и я . Р а з л и ч а ю т следую­ щие основные виды опухоли яичка. Зрелая т е р а т о м а — редко встречающаяся дизонтогенетическая опухоль, с о д е р ж а щ а я элементы раз­ личных з а р о д ы ш е в ы х листков. Это един­ ственная доброкачественная опухоль яичка. О с т а л ь н ы е опухоли яичка злокачественные, среди них 95 % с о с т а в л я ю т герминативные опухоли — с е м и н о м ы и различные виды терат о б л а с т о м . О б щ е п р и н я т а Международная кли­ ническая классификация злокачественных опу­ х о л е й яичка по с т а д и я м ( T N M ) : Т1 — опу­ х о л ь не в ы х о д и т за пределы белочной обо­ лочки и не н а р у ш а е т ф о р м у и величину яичка; Т2 — опухоль, не выходя за пределы б е л о ч н о й о б о л о ч к и , п р и в о д и т к увеличению и д е ф о р м а ц и и яичка; ТЗ — опухоль прорас­ т а е т б е л о ч н у ю о б о л о ч к у и распространяется на п р и д а т о к яичка; Т4 — опухоль распростра­ няется за пределы яичка и придатка, п р о р а с т а е т м о ш о н к у и (или) семенной ка­ н а т и к ; Nx — оценить состояние регионарных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в н е в о з м о ж н о (при полу­ чении д а н н ы х гистологического исследования л и м ф а т и ч е с к и х узлов м о ж е т б ы т ь дополнен N x ~ или N x ) ; N1 — регионарные метастазы не п р о щ у п ы в а ю т с я , но определяются рент­ г е н о л о г и ч е с к и м и или р а д и о и з о т о п н ы м и мето­ д а м и и с с л е д о в а н и я ; N2 — регионарные мета­ с т а з ы п р о щ у п ы в а ю т с я ; МО — отдаленных ме­ т а с т а з о в нет; M l — м е т а с т а з ы в отдаленных лимфатических у з л а х ; М2 — метастазы в отда­ ленных о р г а н а х ; МЗ — м е т а с т а з ы в отдален­ ных л и м ф а т и ч е с к и х узлах и отдаленных органах. +

Д и а г н о с т и к а . Р а н н и м симптомом опу­ холи яичка является безболезненное его уве­ личение и уплотнение. В с а м о м начале за­ болевания яичко м о ж е т б ы т ь не увеличено и имеет н о р м а л ь н у ю консистенцию, но в нем п р о щ у п ы в а е т с я н е б о л ь ш о й плотный узе­ лок. По м е р е р о с т а опухоли яичко теряет о б ы ч н у ю консистенцию и превращается в п л о т н у ю бугристую опухоль. Постепенно во­ влекается в опухолевый процесс и придаток яичка. Н е р е д к о опухоль сопровождается вы­ п о т о м в оболочках яичка. Боль появляет­ ся обычно при значительном увеличении яичка или при распространении опухоли на 430

семенной кайатик. В последнем случае боль ощущается в паху, иррадиируя в поясничную область. При опухоли яичка, задержавшего­ ся в паховом канале, основным признаком является опухолевидное выбухание плотной консистенции в паховой области, боль в этой области. Опухоль яичка, задержавшегося в брюшной полости, достигая очень большой величины, может выполнять почти половину брюшной полости, иногда лишь случайно про­ щупанная в животе большая опухоль за­ ставляет больного обратиться к врачу. В сом­ нительных случаях с помощью пункции тонкой иглой получают материал для цитологиче­ ского исследования. Большое значение имеет определение в моче хорионического гонадотропина и обнаружение в крови специфи­ ческого фетопротеина. известное под назва­ нием реакции Абелева. Диагностика забрюшинных метастазов, не прощупываемых даже под наркозом, производится с помощью экскреторной урографии, венокавографии и лимфангиоаденографии. Л е ч е н и е при зрелой тератоме можно ограничить гемикастрацией. Лечение всех гер­ минативных опухолей должно быть комбини­ рованным или комплексным. Оно начинает­ ся с удалением яичка вместе с придатком и семенных! канатиком. В зависимости от ре­ зультатов тщательного микроскопического ис­ следования удаленной опухоли составляют план дальнейшего лечения, куда входят ра­ дикальная внебрюшинная лимфаденэктомия, химио- и лучевая терапия. П р о г н о з зависит от стадии заболева­ ния, главным образом от наличия метастазов, при которых он неблагоприятен. В последние годы благодаря использованию современных методов комбинированного лечения резуль­ таты лечения больных опухолями яичка зна­ чительно улучшились. Опухоли придатка яичка. Представляют большую редкость. Локализуются обычно в хвостовом отделе, реже — в теле придатка. Поверхность доброкачественной опухоли глад­ кая, злокачественной — бугристая. Подавляю­ щее большинство новообразований придатка являются доброкачественными — в основном это аденоматозные опухоли (мезотелиомы). Среди злокачественных новообразований при­ датка яичка наиболее часто встречается сарко­ ма и рак. Д и а г н о с т и к а . Ранним признаком опу­ холи является возникновение в придатке яич­ ка небольшого безболезненного уплотнения, которое обычно случайно обнаруживается больным. Саркома и рак придатка яичка могут распространяться на яичко, а также дать метастазы в отдаленные органы даже при небольшой первичной опухоли. Дифференциальный диагноз опухолей при­ датка яичка приходится проводить с его вос­ палительными заболеваниями различной этио­ логии и семенными кистами. В особо труд­ ных случаях вопрос о диагнозе решают с помошью биопсии. Л е ч е н и е . При подозрении на опухоль

придатка яичка с гедуст произвести зпидилгмэктомию с о срочной биопсией. Если опух< ib при гистологическом исследовании окажется юкачественной, необходимо произ­ вести высок\ю гемикастраиию с профилак­ тическим облучением тазовых и поясничных лимфатических узлов в послеоперационном периоде. Опухоли полового члена. Из д о б р о к а ­ чественных опухолей полового члена наиболее часто встречаются так называемые остроко­ нечные кондиломы (вирусные папилломы). Па­ пилломы полового члена невирусного проис­ хождения развиваются главным образом при длительном ф и м о з е , локализуются вблизи венечной борозды на головке полового члена или внутреннего листка крайней плоти. Л е ч е н и е преимущественно оперативное: при локализации папилломы на крайней пло­ ти — иссечение ее. при папилломе головки полового члена — резекция головки. В случае обнаружения в удаленной опухоли гистоло­ гических признаков начинающейся малигнизации необходима лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия, телетамматерапия) местно и на область пахово-бедренных лим­ фатических узлов. Рак полового члена имеет наибольшее распространение среди злокачественных опу­ холей этого органа. Сравнительно редко встречается в Европе и в Северной Аме­ рике (около 1 % раковых заболеваний у муж­ чин). По микроскопическому строению рако­ вая опухоль полового члена — плоскоклеточ­ ный рак с большей или меньшей степенью ороговения (эпидермоидный рак). Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет. Существуют две формы рака полового члена: экзофитная (в виде грибовидной или сосочковой опухоли) и эндофитная (в виде глубокого узла или язвы). Наиболее частая локализация в области венечной борозды, за­ тем на головке полового члена и реже всего на внутреннем листке крайней плоти. Мета­ стазы возникают чаше всего в регионарных (пахово-бедренных, затем подвздошных) лим­ фатических узлах. К л а с с и ф и к а ц и я . Стадии para поло­ вого члена по классификации Международ­ ного противоракового союза (TNM): Т1 — опухоль размером не более 2 см без ин­ фильтрации подлежащих тканей; Т2 — опухоль размером от 2 до 5 см с незначительной ин­ фильтрацией; ТЗ — опухоль более 5 см или опухоль любой величины с глубокой ин­ фильтрацией, включая мочеиспускательный ка­ нал; Т4 — опухоль, инфильтрирующая и со­ седние структуры; N0 - лимфатические узлы не прощупываются; N1—смещаемые лим­ фатические узлы с одной стороны; N2— смещаемые лимфатические узлы с обеих сторон; N3 — несмещаемые лимфатические узлы; МО — признаков отдаленных метастазов нет; Ml — имеются отдаленные метастазы. Диагностика. Симптоматика скуд­ ная в связи с частым развитием рака по-

л е в о г о члена под суженной крайней п л о т ь ю . О н м о ж е г о п р е д е л я т ь с я п о л ней в в и д е ПЛОТНО! о у *ла пли я з в ы с и л о i н ы м д н о м , п о д р ы т ы м и краями, малоболезненной и по­ крытой скудным гнойным налетом. Основную роль в распознавании заболевания итраег биопсия. Л е ч е н и е. П р е д п о ч т и т е л ь н о к о м б и н и р о ­ ванное, о б я з а т е л ь н ы м э т а п о м его является хирургическое вмешательство. В I стадии рака п о л о в о г о члена п р и м е н и м ы o p t а н о с о х р а н я ю щие операции (циркумцизия, резекция ю л о в к и ) ; во II с т а д и и - а м п у т а ц и я п о л о в о ю ч л е н а в пределах здоровых тканей и операция Д ю к е н а ; в III с т а д и и - а м п у т а ц и я и л и в ы л у щ е ­ ние п о л о в о ю ч л е н а с у д а л е н и е м н е т о л ь к о иахово-бедренных, но и п о д в з д о ш н ы х л и м ­ ф а т и ч е с к и х у з л о в ; в IV с т а д и и — э м а е к у л я ция или п а л л и а т и в н а я л у ч е в а я т е р а п и я . О п е ­ р а т и в н о е л е ч е н и е в I, II и III с т а д и я х с о ­ четают с пред- и п о с л е о п е р а ц и о н н о й лучевой терапией на о б л а с т ь о п у х о л е в о г о о ч а ! а и р е ­ гионарных лимфатических узлов. В ряде слу­ чаев м о ж е т б ы г ь в ы п о л н е н а о р г а н о с о х р а н я ю щая операция Саиожкова.

Неэпителиальные злокачественные опухоли п о л о в о ю члена ( э н д о т е л н о м ы , с а р к о м а , м е л а нома) встречаются значительно реже, чем рак. В о т л и ч и е от н е ю о н и ч а ш е в о з н и к а ю т в теле п о л о в о г о ч л е н а . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г ­ ноз осуществляют с п о м о щ ь ю б и о п с и и . М е т а ­ стазирование происходит в регионарные л и м ­ фатические узлы, нередки и о т д а л е н н ы е м е т а ­ стазы. Лечение — а м п у т а ц и я или э к с т и р п а ц и я по­ лового члена и о п е р а ц и я Д ю к е н а . К луче­ вой терапии большинство этих опухолей резистентно. Варикозное расширение вен семеннот о кана­ тика (варнкоцеле). Ч а с т о е з а б о л е в а н и е м у ж ч и н м о л о д о г о возраста (от 16 до 35 л е т ) , н а б ­ людается в большинстве случаев слева. К л а с с и ф и к а ц и я . Различают три ста­ дии в а р н к о ц е л е : в I с т а д и и ж а л о б н е т , в горизонтальном положении тела варнкоцеле исчезает; во II стадии п о я в л я ю т с я б о л и , р а с ш и р е н н ы е вены с е м е н н о г о к а н а т и к а о п у с ­ к а ю т с я н и ж е в е р х н е ю п о л ю с а я и ч к а ; в III стадии варнкоцеле в вертикальном положении спускается ниже нижнего п о л ю с а а т р о ф и р о в а н ­ н о г о яичка; о т м е ч а ю т с я с и л ь н ы е б о л и , н а ­ рушение сперматогенеза. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Варнкоце­ ле развивается вследствие нарушения оттока и з л е в о й я и ч к о в о й вены н а п о ч в е с т е н о з а (точечной в е н ы или т р о м б о з а е е л и б о н и ж ­ ней п о л о й в е н ы . В а р и к о з н о е р а с ш и р е н и е вен семеннот о канат ика я в л я е т с я ч а с т ь ю о б х о д нот о р е н о к а в а л ь н о т о а н а с т о м о з а , к о м п е н с а ­ торно развившегося вследствие затрудненного ог г о к а к р о в и по п о ч е ч н о й в е н е п р и с у ж е ­ нии ее п р о с в е т а и с о с т о я щ е г о из я и ч к о в о й вены. I р о з д ь е в и д н о ю сплетения и наружной семенной вены. П р и ч и н а м и сужения просвета п о ч е ч н о й вены мот у г бы т ь рет л о а о р г а л ь н о е ее расположение, р у б ц о в ы й процесс в з а б р ю ­ ш и н н о й клетчатке (в р е з у л ь т а т е гравм). ч р е з ­

мерно ост р ы й уг ол о I хождения верхней б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и о т а о р т ы , в с л е д с т в и е чего п о ч е ч н а я вена у щ е м л я е т с я в п у л ь с и р у ю щ е м артериальном аоргомезентериальном «пин­ ц е т е » . А н а л о г и ч е н тенез п р а в о с т о р о н н е г о варик о и е л е в т е х с л у ч а я х ( 1 0 % ) , к о г д а правая я и ч к о в а я в е н а в п а д а е т в п р а в у ю почечную вену. О д н а к о ч а ш е р а с ш и р е н и е вен семенного к а н а т и к а с п р а в а я в л я е т с я в т о р и ч н ы м п о от­ н о ш е н и ю к в а р и к о з у вен л е в о г о т р о з д ь е в и д н о г о с п л е т е н и я , с в я з а н н о ю в е н о з н ы м и анасто­ м о з а м и с п р а в ы м г р о з д ь е в и д н ы м сплетением. Т а к и м о б р а з о м , т е р м и н « и д и о п а т и ч е с к о е » ва­ р н к о ц е л е у г р а з ил с м ы с л . Р а с ш и р е н и е вен с е м е н н о г о к а н а т и к а с л у ж и т с и м п т о м о м веноз­ н о г о з а с т оя в п о ч к е н а р я д у с друг и м и ег о п р о я в л е н и я м и ( п р о т е и н у р и е й , г е м а т у р и е й ) , кот о р ы е н е р е д к о сотту т с г в у ю т в а р н к о ц е л е . У ж е н щ и н н а б л ю д а е т с я о в а р и к о в а р и к о ц е л е — ва­ р и к о з н о е р а с ш и р е н и е я и ч н и к о в о г о сплетения, к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю щ е е с я в в и д е нарушений м е н с т р у а л ь н о г о цикла, бесплодия. Д и а г н о с т и к а н е с л о ж н а б л а г о д а р я ха­ р а к т е р н ы м к л и н и ч е с к и м п р и з н а к а м . Распозна­ вание п р и ч и н ы варнкоцеле осуществляется с п о м о щ ь ю с о в р е м е н н ы х м е т о д о в исследования ( п о ч е ч н а я в е н о г р а ф и я и а р т е р и о г р а ф и я , венотонометрия). Л е ч е н и е . Д л я ликвидации симптомати­ ч е с к о г о в а р н к о ц е л е , р а з в и в ш е г о с я в резуль­ т а т е с т е н о з а п о ч е ч н о й в е н ы , патогенетически о б о с н о в а н н ы м о п е р а т и в н ы м вмешательством я в л я е т с я п е р е в я з к а я и ч к о в о й в е н ы в ее нижней трети (операция Иваниссевича), прерываю­ щ а я в е н о з н ы й р е ф л ю к с и з п о ч е ч н о й вены в i р о з д ь е в и д н о е с п л е т е н и е . О д н а к о эта опера­ ц и я н е т о л ь к о н е у м е н ь ш а е т в е н н о й гипер­ т е н з и и в п о ч к е , но и у в е л и ч и в а е т ее, таккак у с т р а н я е т к о м п е н с а т о р н ы й ренокавальный анастомоз. Э т о г о н е д о с т а т к а лишена о п е р а ц и я с о з д а н и я в е н о з н о г о тестикулоилиа к а л ь н о г о а н а с т о м о з а [ Л о п а т хин Н . А., 1974]. П р и « р а с с ы п н о м » т и п е я и ч к о в о й вены в н и ж н е й е е т р е т и и л и м а л о м к а л и б р е е е вет­ в е й в ы п о л н е н и е т е с т и к у л о и л и а к а л ь н о г о ана­ с т о м о з а н е о с у щ е с т в и м о , в о з м о ж н а т о л ь к о опе­ р а ц и я И в а н и с с е в и ч а . П р и о п е р а ц и и тести­ к у л о и л и а к а л ь н о г о в е н о з н о т о а н а с т о м о з а ре­ ш а ю т с я д в е з а д а ч и : п р е р ы в а е т с я о б р а гный ток из почечной вены в гроздьевидное с п л е т е н и е я и ч к а , ч т о л и к в и д и р у е т или умень­ ш а е т в а р н к о ц е л е . и в то же в р е м я соз­ дается н о в ы й , более п р я м о й , компенсаторный ренокавальный венозный анастомоз, что у м е н ь ш а е т в е н н у ю г и п е р т о н и ю в почке. Для у л у ч ш е н и я в е н о з н о г о отт о к а о г яичка эта о п е р а ц и я м о ж е г б ы г ь д о п о л н е н а соединением л и с т а л ь н о 1 о ( я и ч к о в о т о) к о н ц а пересеченной я и ч к о в о й в е н ы с б о л ь ш о й п о д к о ж н о й веной бедра (текстикулосафенный венозный ана­ с т о м о з ) . В п о с л е д н и е г о д ы ш и р о к о е распро­ странение получила операция анастомотров а н и я п р о к с и м а л ь н о ю к о н ц а я и ч к о в о й вены с п р о к с и м а л ь н ы м к о н ц о м п о д к о ж н о й вены б е д р а и п е п е в я *кой д и с т а л ь н о ! о конца яич­ к о в о й в е н ы . О п е р а ц и я лет ко в ы п о л н и м а и безопасна. 432

• Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика. А н а м н ез сосудисто1 о больного тем более важен, что большинство заболеваний сосудов системные, они сопро­ вождаются п о л и о р г а н н ы м и н а р у ш е н и я м и , ко­ торые м о ж н о в ы я в и т ь п р и т щ а т е л ь н о м о п р о с е . При расспросе б о л ь н ы х с о б и р а ю т с я сведе­ ния о с о с у д и с т ы х р а с с т р о й с т в а х в р а з л и ч ­ ных з о н а х и л и б а с с е й н а х к р о в о с н а б ж е н и я . Специальное в н и м а н и е о б р а щ а ю т на невроло­ гические н а р у ш е н и я с о с у д и с т о г о г е н е з а , за­ болевания сердца, почек, печени, легких. Сле­ дует т щ а т е л ь н о в ы я в и т ь с у б ъ е к т и в н у ю с и м п ­ томатику со с т о р о н ы о р г а н о в пищеварения, так как р я д д и с п е п с и ч е с к и х р а с с т р о й с т в м о ж е т быть обусловлен нарушениями кровоснаб­ жения. У б о л ь н ы х с з а б о л е в а н и я м и а р т е р и й ниж­ них к о н е ч н о с т е й в а ж н о в ы я с н и т ь н а л и ч и е с о ­ путствующих заболеваний, г л а в н ы м о б р а з о м диабета. П р и б о л е з н я х в е н н и ж н и х к о н е ч н о с т е й ва­ жен а к у ш е р с к и й а н а м н е з : к о л и ч е с т в о р о д о в , абортов, течение п о с л е р о д о в о г о периода и его осложнения. У многих ж е н щ и н в р а н н е м послеродовом периоде т р о м б о ф л е б и т глубо­ ких вен г о л е н и ч а с т о п р о с м а т р и в а е т с я . В п о ­ с л е д у ю щ е м у них р а з в и в а е т с я п о с т ф л е б и т и ческий с и н д р о м . Важны а н а м н е с т и ч е с к и е с в е д е н и я о т н о с и ­ тельно п о в ы ш е н н о й к р о в о т о ч и в о с т и , н а к л о н ­ ности к т р о м б о з а м . Ж а л о б ы . Н е в о з м о ж н о изложить с доста­ точной п о л н о т о й в с ю с у б ъ е к т и в н у ю с и м п т о ­ матику с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й . С х е м а т и ч н о можно в ы д е л и т ь л и ш ь н е к о т о р ы е основные и наиболее х а р а к т е р н ы е п р о я в л е н и я п а т о л о г и и артерий и вен. I степень ишемии II » » III » » IV » » V » »

Основная сущность большинства з а б о л е ­ в а н и й а р т е р и й сводится к ишемии орга­ нов и тканей. Наиболее чувствительные к ише­ м и и г о л о в н о й м о з г , с е р д ц е , п о ч к и , печень. Соединительная ткань наименее чувствительна к ишемии. Глубина ишемии тканей и орга­ нов зависит в первую очередь от уровня рас­ положения блока в артериальной системе и развития коллатерального кровообращения. Чем ближе к конечным артериолам органа или конечности располагается блок, тем более в ы р а ж е н а и ш е м и я . С т е п е н ь и ш е м и и зависит от скорости развития блока. Целесообразно выделить острую и хро­ ническую и ш е м и ю . И ш е м и ч е с к и й с и н ­ д р о м с л а г а е т с я и з р я д а к о м п о н е н т о в , по­ степенно развивающихся по мере нарастания тяжести и глубины ишемии тканей. Б о л ь — наиболее ранний и постоянный признак ишемии. Механизм возникновения бо­ л и п р и и ш е м и и д о к о н ц а н е изучен. В р а н н е м п е р и о д е и ш е м и ч е с к о г о с и н д р о м а б о л ь возни­ кает в о т в е т на ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку ор­ гана или конечности. Классическим образ­ ц о м боли при функциональной нагрузке может служить перемежающаяся хромота конеч­ ностей. Э т о т с и м п т о м о т р а ж а е т степень ише­ мии, а также в известной мере характери­ зует второй признак — н а р у ш е н и е ф у н к ­ ц и и о р г а н а при и ш е м и и . О п е р е м е ж а ю щ е й с я х р о м о т е говорит боль в и к р о н о ж н ы х м ы ш ц а х , в о з н и к а ю щ а я после более или менее продолжительной ходьбы и и с ч е з а ю щ а я ч е р е з 1 —2 м и н п о с л е о с т а ­ новки. Н и ж е приведена оценка степени ишемии по р а с с т о я н и ю , которое больной может прой­ ти без остановки до появления боли в опре­ деленное время.

— расстояние 500—1000 » 200 - 500 » 100-200 » 50-100 — » 50 и м е н ь ш е

К р о м е п р о й д е н н о г о р а с с т о я н и я , и м е е т зна­ чение в р е м я в ы н у ж д е н н о й о с т а н о в к и . У р я д а б о л ь н ы х с I и II с т е п е н ь ю и ш е ­ мии при м е д л е н н о й х о д ь б е п е р е м е ж а ю щ а я с я хромота м о ж е т в о о б щ е не возникать. К р о м е б о л и , о т м е ч а ю т с я : з я б к о с т ь конеч­ ностей, п о в ы ш е н н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к хо­ лоду; у т о м л я е м о с т ь ; п а р е с т е з и и , с н и ж е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и ; с у д о р о г и к о н е ч н о с т е й и су­ дорожные непроизвольные сокращения отдель­ ных групп м ы ш ц . Наиболее в а ж н ы м критерием степени ише­ мии с л у ж и т п о я в л е н и е б о л и в п о к о е .

м, в р е м я 5 — 10 м и н » » 2-5 » » » 1-2 » » » 1-2 » » » 1—2 »

Э т о грозный с и м п т о м , указывающий на ише­ м и ю т а к о й с т е п е н и , з а к о т о р о й о б ы ч н о сле­ дует некроз ткани. Боль в покое может быть д и ф ф у з н о й и л о к а л и з о в а н н о й . Ч а щ е всего д и ф ­ фузная б о л ь обусловлена ишемическим неври­ т о м , о н а р а с п р о с т р а н я е т с я п о ходу сосу­ д и с т о - н е р в н о г о пучка. Л о к а л и з о в а н н а я , с о б ­ с т в е н н о с о с у д и с т а я б о л ь б ы в а е т ч а щ е всего в дистальных отделах конечностей или в пальцах, ее интенсивность увеличивается при п е р е м е н е п о л о ж е н и я н о г и , при д в и ж е н и я х . Э т а б о л ь с в я з а н а с и ш е м и е й т к а н е й л ее п о ­ следствиями.

433

Боль в прегангренозном периоде особенно упорная, усиливается по ночам, нарушает пси­ хику больного. С развитием некроза и от­ торжением части тканей боль стихает. Заболевания венозной системы характеризуются в большинстве случаев приз­ наками нарушения венозного от­ тока. Б о л ь таже здесь ведущий симптом, но она чрезвычайно вариабельна. В большинстве слу­ чаев боль распирающая. Нарастание болевых ощущений всегда сопровождается увеличением объема конечности. Весьма часто боль ло­ кализуется строго по ходу вены. Основное значение в возникновении боли имеют: а) стаз крови в венах; б) выделе­ ние биогенных аминов (серотонин и кинин); в) воздействие токсических продуктов метабо­ лизма на сосудистую стенку; г) повышенная проницаемость капилляров и выход высоко­ молекулярных соединений в ткани с разви­ тием отека и индурации; д) сдавливание и разрушение болевых нервных окончаний. О т е к к о н е ч н о с т и — важнейший при­ знак. Он увеличивается при стоянии; харак­ терно ощущение тесноты обуви к концу дня. При возвышенном положении конечности отек проходит в течение нескольких часов. Утомляемость конечности, чувство боли, тяжести, ощущение, будто конечность «наливается свинцом», присущи большинству острых и хронических заболеваний венозной системы. Характерно появление пигментированных участков кожи и изъязвлений кожи. Данные объективного исследования. О см о т р . Особое внимание обращают на внеш­ ний вид больного, походку, его положение, изменение окраски кожи в различных мес­ тах тела (цианоз, гиперемия, мраморность, бледность). Некоторые сосудистые заболевания разви­ ваются при определенных конституционных особенностях. Например, синдром Марфана (комплекс наследственных аномалий) можно диагностировать по внешнему виду больного: арахнодактилия (тонкие паукообразные паль­ цы), «куриная» грудь, инфантилизм. Пульсирующее образование в области шеи, груди, живота, бедер позволяет диагностиро­ вать аневризму сосуда соответствующей лока­ лизации. Мышечная гипотрофия обычно раз­ вивается при хроническом нарушении арте­ риального кровоснабжения. Отек конечностей и разница в объеме бывают заметны при постфлебитическом синдроме и илеофеморальном венозном тромбозе. Для выраженной ишемии нижней конечности характерно по­ ложение больного сидя с согнутой и при­ жатой к животу ногой. Спят такие больные с опущенной ногой. Изменения голоса, осип­ лость указывают на сдавление возвратного нерва (аневризмой аорты, например). Выпаде­ ние волос на конечностях, сухость кожи, ги­ перкератоз, утолщение и ломкость ногтей —, признаки хронической ишемии. Пальпация. Определяют пульсацию 434

всех доступных артерий и сравнивают каче­ ство пульса на симметричных местах начи­ ная с височных артерий, затем переходят к сонным артериям, сосудам верхних конеч­ ностей. Обращают внимание на пульсацию в области межреберий (коарктация аорты). При пальпации живота, кроме обычных прие­ мов, определяют пульсацию брюшной аорты и ее ветвей, если это возможно. Пульсацию артерий нижних конечностей исследуют в об­ ласти пахового треугольника (бедренная ар­ терия), подколенной ямки (подколенная ар­ терия), на стопе — задняя большеберцовая ар­ терия и артерия тыла стопы. Множественные сосудистые поражения в различных бассейнах лучше всего распознают­ с я с п о м о щ ь ю а у с к у л ь т а ц и и п о выяв­ лению систолического шума. Для сужения артерий, а также для аневризматического расширения характерен систолический шум различной амплитуды и интенсивности. Шум образуется в связи с изменением ламинар­ ного потока крови в турбулентный как при сужении, так и при расширении сосуда. Кроме того, шум может возникнуть из-за усиления кровотока в извитых и расширенных коллатералях. Д л я артериовенозных свищей характерен систолодиастолический шум, непрерывный шум волчка. Диагностические методы. Функцио­ н а л ь н ы е п р о б ы . Д л я диагностики хро­ нической артериальной недостаточности ниж­ них конечностей предложено много специаль­ ных проб, которые .в настоящее время не и м е ю т практической ценности, поскольку до­ полнительные методы исследования (сфигмо­ графия, реовазография, ультразвуковая допплерография и т. д.) позволяют детально оце­ нить состояние кровотока, уровень блока, сте­ пень ишемии" тканей. В начальных стадиях хронической артериальной недостаточности информативны функциональные пробы Са~ мюэлса, Голъдфлама — побледнение стоп при их движении через 5—10 с, а также де Такатса — быстрое появление перемежающей­ ся хромоты при ходьбе со скоростью 2 шага в секунду. Демонстративны при выраженной ишемии проба Оппеля — побледнение стоп при их поднимании под углом 45 °, проба Панченко — появление боли при положении «нога на ногу», пробы Мошковича, Шамова. Ситенко — замедленное появление посткомпрес­ сионной реактивной гиперемии пальцев стоп. Несравненно большее значение имеют функциональные пробы при венозной пато­ логии. Проба Броди — Трояпова — Тренделенбурга выполняется в положении больного лежа на спине. Исследуемую конечность поднимают для опорожнения варикозно расширенных по­ верхностей вен. На верхнюю треть бедра на­ кладывают мягкий резиновый жгут или при­ жимают пальцем место впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной ста­ новится на ноги. После декомпрессии большой подкожной вены она в течение нескольких

ссклпд туго з а п о л н я е т с я р е т р о г р а д н ы м т о к о м крови. Э т о гак н а з ы в а е м ы й п о л о ж и т е л ь н ы й результат п р о б ы , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и й о н е д о ста точности к л а п а н а у с т ь я п ст в о л о в ы х кла­ панов б о л ь ш о й п о д к о ж н о й в е н ы . Проба Дельбе— Псртеса ( « м а р ш е в а я п р о ­ ба») п о з в о л я е т о п е н и г ь п р о х о д и м о с т ь г л у б о ­ ких и к о м м у н и к а ц и о н н ы х вен н и ж н е й к о н е ч ­ ности. Б о л ь н о м у в п о л о ж е н и и с т о я на верх­ нюю треть бедра н а к л а д ы в а ю т жгут. После этого б о л ь н о й х о д и т в т е ч е н и е 5—10 м и н . При п р о х о д и м о с т и г л у б о к и х в е н , с о х р а н н о ­ сти их к л а п а н н о г о а п п а р а т а и с о с т о я т е л ь ­ ности п е р ф о р а ц и о н н ы х в е н п о л н о е о п о р о ж н е ­ ние п о в е р х н о с т н ы х вен н а с т у п а е т в т е ч е н и е минуты. Проба Мейо — Претта т а к ж е п о з в о л я е т о ц е ­ нить с о с т о я н и е г л у б о к и х вен н и ж н е й к о н е ч ­ ности. Н а и с с л е д у е м у ю к о н е ч н о с т ь в п о л о ж е ­ нии б о л ь н о г о л е ж а н а к л а д ы в а ю т « в е н о з н ы й » жгут в в е р х н е й т р е т и б е д р а , к о н е ч н о с т ь т у г о бинтуют о т п а л ь ц е в с т о п ы д о верхней т р е т и бедра и п р е д л а г а ю т б о л ь н о м у п о х о д и т ь в т е ­ чение 20 — 30 м и н . П о я в л е н и е с и л ь н о й р а с ­ пирающей боли в конечности связано с на­ рушением п р о х о д и м о с т и г л у б о к и х вен. О т ­ сутствие н а п р и я т н ы х о щ у щ е н и й п р и х о д ь б е свидетельствует о х о р о ш е й ф у н к ц и и г л у б о к и х вен.

стрального и коллатералыюг о кровоснабже­ ния к о н е ч н о с т е й с п о м о щ ь ю к о м п р е с с и о н н ы х м а н ж е т ( д а в л е н и е 4 0 м м рт. ст.). С и н х р о н н о с объемноГ! сфигмот р а м м о й записывается Э К Г . П р и о п е н к е количест венных п о к а з а т е ­ лей с ф и г м о г р а м м определяют амплитудный г р а д и е н т п у л ь с а на верхних и нижних ко­ нечностях, скорость кровотока, время анакротического п о д ъ е м а и а с с и м м е т р и ю кровена­ полнения аналогичных сегментов конечностей. Д л я определения степени функциональных и органических изменений исследование повто­ р я ю т после приема б о л ь н ы м нитроглицерина. Р е о в а з о г р а ф и я основана н а принципе фиксации изменения электрического сопротив­ л е н и я в т к а н я х в з а в и с и м о с т и от их к р о ­ венаполнения. М е т о д используется для опреде­ л е н и я о б щ е й о р г а н н о й и п е р и ф е р и ч е с к о й ге­ м о д и н а м и к и , фиксируя увеличение объема ар­ т е р и а л ь н о й к р о в и в о р г а н е по о т н о ш е н и ю к в е н о з н о м у о т т о к у . О т р а ж а е т с о с т о я н и е как м а ­ гистрального, так и коллатерального крово­ тока. С п о м о щ ь ю р е о г р а м м ы м о ж н о опре­ делить время распространения пульсовой волны, быстроту максимального кровенапол­ нения органа и реографический индекс ( Р И ) — сравнительную величину высоты основного зубца к высоте калибровочного импульса в миллиметрах.

Трехжгутовая проба Шейниса п о з в о л я е т уточнить л о к а л и з а ц и ю н е с о с т о я т е л ь н ы х п е р форативных вен. Ж г у т ы н а к л а д ы в а ю т в го­ ризонтальном п о л о ж е н и и б о л ь н о г о на верх­ н ю ю т р е т ь б е д р а , н а д и п о д к о л е н о м . За­ полнение п о в е р х н о с т н ы х вен м е ж д у ж г у т а м и при п е р е в о д е б о л ь н о г о в в е р т и к а л ь н о е п о л о ­ жение с в и д е т е л ь с т в у е т о н а л и ч и и в э т и х сег­ ментах н е с о с т о я т е л ь н ы х п е р ф о р а н т о в .

Э л е к т р о т е р м о м е т р и я (графи я) кожный покров отражает состояние кожного кровотока, периферического кровообращения и опосредованно — уровень метаболических про­ цессов в тканях. И г р а е т определенную роль в диагностике ранных форм облитерирующих заболеваний конечностей. Отклонением от нор­ м ы с ч и т а е т с я с н и ж е н и е т е м п е р а т у р ы н а 0,5 ° , о д н а к о , у ч и т ы в а я л а б и л ь н о с т ь и в ы с о к у ю за­ висимость кожной температуры от-различных факторов, наибольшее значение и м е ю т не абсолютные показатели, а разница темпера­ тур симметричных участков кожи. Демонстра­ т и в н о изучение к о ж н о й т е м п е р а т у р ы в усло­ виях р а з н о о б р а з н ы х функциональных проб.

Артериальная осциллография— метод и с с л е д о в а н и я а р т е р и а л ь н о й с и с т е м ы к о ­ нечностей, п о з в о л я ю щ и й з а ф и к с и р о в а т ь с н и ­ жение к р о в о т о к а и л и п о л н у ю н е п р о х о д и м о с т ь по м а г и с т р а л ь н о й а р т е р и и , а т а к ж е с о с т о я н и е артериального тонуса. Оценки коллатераль­ ного к р о в о о б р а щ е н и я м е т о д н е д а е т . О н о с ­ нован н а р е г и с т р а ц и и в е л и ч и н п у л ь с о в ы х к о л е ­ баний с т е н к и а р т е р и и п р и р а з л и ч н о й с т е п е н и компрессии т к а н е й м а н ж е т о й . О с н о в н о й п о к а ­ затель м е т о д а — о с ц и л л о м е т р и ч е с к и й и н д е к с (ОИ) — в н о р м е к о л е б л е т с я от 12 до 20 м м , а с о о т н о ш е н и е ОИ плеча и г о л е н и — от 1:1,2 д о 1:1,5. Диагностическое значение имеет т а к ж е и з м е н е н и е О И п о с л е п р о б ы с н и т р о г л и ц е р и н о м ('/2 * т а б л е т к а п о д я з ы к ) . —

П р я м а я с ф и г м о г р а ф и я определяет и фиксирует с т е п е н ь д е ф о р м а ц и и с т е н к и а р т е р и и в точке и с с л е д о в а н и я ; д е ф о р м а ц и я в о з н и к а е т в о время с е р д е ч н о г о ц и к л а п о д в л и я н и е м изменений у р о в н я д а в л е н и я . С ф и г м о г р а м м у записывают с п о м о щ ь ю специальных датчи­ ков, у с т а н о в л е н н ы х в т о ч к а х п о в е р х н о с т н о расположенных а р т е р и а л ь н ы х стволов. Опти­ мальная область практического применения в настоящее в р е м я — о п р е д е л е н и е к р о в о т о к а по сонным и в и с о ч н ы м а р т е р и я м . Объемная с ф и г м о г р а ф и я — высо­ коинформативный метод фиксации маги-

435

П о л я р о г р а ф и я — метод определения напряжения к и с л о р о д а в м ы ш ц а х конечно­ стей с п о м о щ ь ю специальных электродов. Д а е т количественную оценку гипоксии тканей. Напряжение кислорода — важнейший критерий операбельности и прогноза заболевания. Ф о н о а н г и о г р а ф и я — метод графиче­ ской регистрации сосудистых шумов, и м е ю щ и х обычно р о м б о в и д н у ю или веретенообразную форму и располагающихся в систоле. Х о р о ш о фиксирует шумы с поверхностно расположен­ ных артерий и менее четко — с ветвей б р ю ш ­ ной а о р т ы (висцеральных и почечных). М е т о д не имеет самостоятельного диагностического значения. Ультразвуковая допплерограф и я — наиболее современный, высокоинфор­ мативный метод, основанный на феномене у в е л и ч е н и я ч а с т о т ы звука о т п р и б л и ж а ю ­ щ е г о с я п р е д м е т а и у м е н ь ш е н и я — от у д а л я ю ­ щ е г о с я . П о з в о л я е т о п р е д е л и т ь .уровень А Д , скорость кровотока и его направление в любых поверхностно расположенных артериях,

что д е л а е т в о з м о ж н ы м с у д и т ь о степени стен о з н р о в а н и я сосудов и путях к о м п е н с а ц и и к р о в о т о к а по к о л л а т е р а л я м . Ультразвуковое эхосканирован и с — один из новых м е т о д о в д и а г н о с т и к и с о с т о я н и я внутренних о р г а н о в , в частности а о р т ы . При п р о д о л ь н о м и п о п е р е ч н о м эхос к а н и р о в а н и и а о р т ы м о ж н о четко в ы я в и т ь е е р а с ш и р е н и е , топику а н е в р и з м , и х р а з м е р ы , расслоение стенки, н а м е ч а ю щ и е с я р а з р ы в ы стенки а н е в р и з м ы . П р и п о м о щ и м е т о д а в о з ­ можна четкая д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а между а н е в р и з м а м и б р ю ш н о й а о р т ы , д е в и а ­ цией а о р т ы или о п у х о л ь ю , р а с п о л о ж е н н о й вблизи от а о р т ы . М е т о д прост и а б с о л ю т ­ но безопасен д л я б о л ь н о г о . Р а д и о н у к л и д н а я и н д и к а ц и я при­ меняется д л я о п р е д е л е н и я к р о в е н а п о л н е н и я участков тела как по н а р а с т а н и ю р а д и о а к ­ тивности в них, т а к и но с к о р о с т и у б ы в а ­ ния р а д и о н у к л и д а и з в н у т р и т к а н е в о г о д е п о ; при ее п о м о щ и м о ж н о и з у ч а т ь п е р и ф е р и ­ ческое к р о в о о б р а щ е н и е , т к а н е в ы й к р о в о т о к (кожный, в п о д к о ж н о й к л е т ч а т к е , м ы ш е ч ­ ный) и о р г а н н ы й . Р а д и о н у к л ид н а я а н г и о г р а ф и я — м е т о д изучения а р т е р и а л ь н о г о русла п у т е м внутривенного введения к о р о т к о ж и в у щ и х ра­ дионуклидов (сцинтиграфия). При п о м о щ и ме­ тода в о з м о ж н а д и а г н о с т и к а о к к л ю з и р у ю щ и х и а н е в р и з м а т и ч е с к и х процессов на в с е м п р о ­ тяжении а о р т ы , в ветвях ее, п о ч е ч н ы х и подвздошных артериях. Рент г ено к о н т р а с т н а я ангио­ г р а ф и я является о с н о в н ы м , н а и б о л е е д о ­ стоверным методом диагностики. Современ­ ные р е н т г е н о к о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а м а л о т о к ­ сичны, х о р о ш о п е р е н о с и м ы , о д н а к о п р о в е ­ дение п р о б ы на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к н и м обязательно. П р и интактности б е д р е н н о - п о д в з д о ш н о г о сегмента м е т о д о м в ы б о р а я в л я е т с я чрезбедреппая пункционная катетеризационная ангио­ графия по Сельдипгеру с в в е д е н и е м к о н т р а с т ­ ного вещества из расчета 1 мл на кг веса т е л а исследуемого больного. При поражении бедренных артерий воз­ м о ж н а пункционная а н г и о г р а ф и я через плече­ в у ю или п о д м ы ш е ч н у ю а р т е р и ю с ц е л ь ю п о ­ лучения и н ф о р м а ц и и о с о с т о я н и и в е т в е й дуги аорты и нисходящей грудной а о р т ы . С ц е л ь ю к о н т р а с т и р о в а н и я б р ю ш н о й а о р т ы и ее ветвей, а т а к ж е а р т е р и й нижних к о н е ч н о с т е й применяется транслюмбальная пункционная аортография — в ы с о к а я (на у р о в н е T h x n ) или низкая (на у р о в н е L | | ) . К а т е т е р и з а ц и о н н ы е м е т о д ы а н г и о г р а ф и и п о з в о л я ю т п р о в о д и т ь се­ л е к т и в н о е и с с л е д о в а н и е с о с у д о в , а т а к ж е ан­ гиографию в условиях фармакологических п р о б с введением с о с у д и с т о - а к т и в н ы х веществ ( а д р е н а л и н , а ц е т и л х о л и н , но-шпа и др.). Чрескожная пункционная артериография позволяет п о л у ч и т ь и з о б р а ж е н и е д и с т а л ь н ы х o i д е л о в бедренных артерий, сонных артерий (в двух проекциях). П р о г и в о т о ч н а я а р т е р и о i рафия через п о д м ы ш е ч н у ю а р т е р и ю — изо-ражение п о д к л ю ч и ч н о й и п о з в о н о ч н о й а р ­ 1

т е р и й , а п р о г и в о т о ч н а я пункционная артерио­ г р а ф и я через б е д р е н н у ю а р т е р и ю — изображе­ ние т а з о в ы х , п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й . Флебографию п р и м е н я ю т для выяснения с о с т о я н и я глубоких и м а г и с т р а л ь н ы х вен и их к л а п а н н о г о а п п а р а т а , определения особен­ ностей к р о в о т о к а в венах и ei о направле­ ния в п е р ф о р а н т н ы х венах. [Три заболева­ ниях г л у б о к и х вен н и ж н и х конечностей чаще используют дистальную вертикальную функ­ циональную флебографию. С э т о й целью пунк­ т и р у ю т или о б н а ж а ю т и катетеризуют дну и з вен т ы л а с т о п ы или б о л ь ш у ю подкожную вену впереди м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и . Чтобы п р е д о т в р а т и т ь з а п о л н е н и е , поверхностных вен, 50 % к о н т р а с т н ы й р а с т в о р вводят после на­ л о ж е н и я ж г у т а н а н и ж н ю ю т р е т ь голени. Р е н т г е н о в с к и й с т о л у с т а н а в л и в а ю т под углом 45 — 9 0 ° . Ф л е б о г р а ф и ю в ы п о л н я ю т в несколь­ ко э т а п о в : г о л е н ь , б е д р о в момент сокра­ щ е н и я м у с к у л а т у р ы при п о д ъ е м е на пальцы с т о п ы . Впутрикостную флебографию, чаще че­ рез п я т о ч н у ю к о с т ь , и с п о л ь з у ю т только при невозможности произвести внутривенную (отек с т о п ы , т р о ф и ч е с к и е я з в ы ) . Д л я выяв­ л е н и я с о с т о я н и я б е д р е н н о й вены и ее кла­ п а н о в ф л е б о г р а ф и ю п р о в о д я т п у т е м чрезкожиой пункции бедренной вены. К о н т р а с т н о е ве­ щ е с т в о в в о д я т в м о м е н т з а д е р ж к и больным д ы х а н и я на в д о х е ( п р о б а Вальсальвы). При н е с о с т о я т е л ь н о с т и к л а п а н о в в ы я в л я е т с я ретро­ г р а д н ы й к р о в о т о к — с б р о с к о н т р а с т н о г о веще­ с т в а в д и с т а л ь н ь т е о т д е л ы б е д р е н н о й вены, подколенную вену и д а ж е вены голени. Д л я к о н т р а с т и р о в а н и я п о д в з д о ш н ы х вен и н и ж н е й п о л о й в е н ы и с п о л ь з у ю т чрескожную п у н к ц и ю и к а т е т е р и з а ц и ю б е д р е н н о й вены но Сельдингеру.

Методы оперативного вмешательства Хирургические д о с т у п ы . П р и операциях на в о с х о д я щ е й г р у д н о й а о р т е , ее дуге и прок­ с и м а л ь н ы х о т д е л а х ветвей дуги а о р т ы мето­ д о м в ы б о р а я в л я е т с я п о л н а я срединная стерн о т о м и я . О п е р а ц и и при к о а р к т а ц и и аорты, п р о к с и м а л ь н ы х о к к л ю з и я х л е в о й подключич­ н о й а р т е р и и и на н и с х о д я щ е й грудной аорте производят путем левосторонней боковой т о р а к о т о м и и ч а щ е в ч е т в е р т о м межреберье. О п е р а ц и и на с о н н ы х а р т е р и я х , их бифур­ кации выполняют п у т е м доступа впереди г р у д и н о к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы . Сред­ няя ч а с т ь п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и обнажается п у т е м п а р а л л е л ь н о г о к л ю ч и ц е разреза в над­ к л ю ч и ч н о й о б л а с т и , а д и е г а л ь н ы й сегмент ее —из подключичного доступа. Все о п е р а ц и и на висцеральных ветвях б р ю ш н о й а о р т ы , с р е д н е м ее сегменте, при по­ р а ж е н и и л е в о й почечной а р т е р и и производят п у т е м i о р а к о ф р е н о л ю м б о т о м и и в восьмом д е в я т о м м е ж р е б е р ь е слева. С т е н о з правой по­ чечной a p i e p i i H о п е р и р у ю т из аналогичного д о с т у п а в д е в я т о м м е ж р е б е р ь е справа. Все о к к л ю з н о н н ы е з а б о л е в а н и я инфрарснадьного

436

>

Рис. 141, Виды с о с у д и с т о г о ш в а . а — одиночные узловые швы (по Коррелю); 6 — о д и н о ч н ы е П-образные швы; в — непрерывнь1Й обвивной ш о в ; г — н е п р е р ы в н ы й П-образный ш о в ; д — м е х а н и ч е с к и й ш о в .

J

7

[ J

IПt сегмента б р ю ш н о й а о р т ы и а н е в р и з м ы т о й же локализации о п е р и р у ю т путем п о л н о й сре­ динной л а п а р о т о м и и . В р я д е с л у ч а е в в о з ­ можны о п е р а ц и и п у т е м р а з н о о б р а з н ы х внебрюшинных доступов. П р и о к к л ю з и о н н ы х за­ болеваниях п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й о п е р и р у ю т и з косых з а б р ю ш и н н ы х д о с т у п о в . В о в р е м я операции н а б е д р е н н о й а р т е р и и е е о б н а ж а ю т в верхней т р е т и б е д р а п р о д о л ь н ы м и л и к о с ы м разрезом в о б х о д п а х о в ы х л и м ф а т и ч е с к и х уз­ лов. П о д к о л е н н у ю а р т е р и ю о б н а ж а ю т б о к о ­ вым п р о д о л ь н ы м р а з р е з о м п о м е д и а л ь н о й поверхности н и ж н е й т р е т и б е д р а и в е р х н е й трети г о л е н и .

Сосудистый шов. В н а с т о я щ е е в р е м я и с ­ пользуют с л е д у ю щ и е виды сосудистого ш в а : узловой; н е п р е р ы в н ы й о б в и в н о й в р а з л и ч н ы х вариантах; П - о б р а з н ы й в ы в о р а ч и в а ю щ и й уз­ ловой и л и н е п р е р ы в н ы й ( р и с . 141); м е х а н и ­ ческий — с п о м о щ ь ю р а з р а б о т а н н ы х в С С С Р с о судосшивающих аппаратов. При в ы п о л н е н и и с о с у д и с т о г о ш в а н е о б х о ­ димо с о б л ю д а т ь р я д п р а в и л : 1 ) а д а п т а ц и я краев и н т и м ы с ш и в а е м ы х с о с у д о в ; 2 ) п р о ­ шивание всех с л о е в с о с у д а н а р а в н о м р а с ­ стоянии о т к р а я ; 3 ) р а в н о е р а с с т о я н и е м е ж д у стежками ш в а ; 4 ) и с п о л ь з о в а н и е м е с т н о й и л и общей г е п а р и н и з а ц и и ; 5 ) п р о б н о е к р о в о п у с к а ­ ние из ц е н т р а л ь н о г о и п е р и ф е р и ч е с к о г о о т ­ резка с о с у д а п е р е д з а в я з ы в а н и е м п о с л е д н е г о стежка, ш в а . Операции на артериях. В н а с т о я щ е е в р е м я используют с л е д у ю щ и е в м е ш а т е л ь с т в а н а м а гистральных а р т е р и а л ь н ы х сосудах при раз­ личных в и д а х п а т о л о г и и : 1 ) э м б о л э к т о м и я ; 2) резекция с о с у д а с а н а с т м о з о м к о н е ц в к о ­ нец; 3) п л а с т и к а с о с у д а « з а п л а т о й » ; 4) ре­ зекция сосуда с з а м е щ е н и е м т р а н с п л а н т а т о м ; 5) ш у н т и р о в а н и е с и с п о л ь з о в а н и е м р а з л и ч н ы х трансплантатов; 6) э н д а р т е р э к т о м и я : А) меха­ ническая : а) о т к р ы т а я , б) п о л у з а к р ы т а я , в) эверсионная; Б) г а з о в а я . Э м б о л э к г о м и я. Р а з л и ч а ю т п р я м у ю и непрямую эмболэкт о м и ю . Прямая эмбо.пкто ми я з а к л ю ч а е т с я в о б н а ж е н и и , в с к р ы т и и артерии н е п о с р е д с т в е н н о в облает и л о к а л и ­

зации э м б о л а (бифуркация аорты, бедренная, подколенная или плечевая артерия) и удалении эмбола —тромба. После этого накладывают ш о в -на в с к р ы т ы й с о с у д и в о с с т а н а в л и в а ю т кровоток. Недостаток метода заключается ,в т о м , что в о з н и к а ю т трудности в удалении продолженного в дистальном направлении т р о м б а и травматичности доступа (например, к бифуркации б р ю ш н о й а о р т ы путем лапаротомии). За последние годы более широко и с п о л ь з у ю т н е п р я м у ю элтболэкнкшню. С о с у д обнажают проксимальнее или дистальнее места эмболической обтурации и, вскрыв его, с п о м о щ ь ю петли или б а л л о н н о г о катетера Ф о г а р т и у д а л я ю т э м б о л ( р и с . 142). Н а и б о л е е эффективно применение баллонного катетера, который проводят за т р о м б , затем баллон раз­ д у в а ю т и при извлечении катетера удаляют т р о м б . О с о б е н н о н е о б х о д и м б а л л о н н ы й кате­ тер для удаления продолженного тромба. П о с л е в о с с т а н о в л е н и я ц е н т р а л ь н о г о и пери­ ферического кровотока накладывают шов на стенку сосуда. Поперечный разрез з а ш и в а ю т н е п р е р ы в н ы м ш в о м . П р о д о л ь н ы й разрез со­ суда н е б о л ь ш о г о д и а м е т р а лучше ушить с использованием «заплаты» из аутовены для т о г о , чтобы не сузить просвет сосуда. Резекция сосуда с замещением т р а н с п л а н т а т о м . Операцию производят при аневризме и окклюзионных поражениях сосудов. О б щ и й принцип заключается в моби­ лизации участков сосуда проксимальнее и д и с т а л ь н е е п о р а ж е н н о г о с е г м е н т а , к о т о р ы й ре­ з е ц и р у ю т . Ч т о б ы у м е н ь ш и т ь гравмат и ч н о с т ь о п е р а ц и и , ч а с т о р е з е ц и р о в а н н ы й с е г м е н т ос­ т а в л я ю т на месте. П р о х о д и м о с т ь магистраль­ ного сосуда восстанавливают с п о м о щ ь ю а у т о - и л и а л л о т р а н с п л а н т а т а (рис. 143). В настоящее время в реконструктивной хирургии сосудов используют следующие виды трансплантатов. 1. К с е н о т р а н с п л а н т а т ы из синтетических м а т е р и а л о в (тефлон, дакрон, витлон). Используют также протезы, имирегн и р о в а н н ы е г е п а р и н о м , или п р о т е з ы с ф т о р у рациловым покрытием. Находят применение коллагенсодержащие протезы с целью форми-

437

рования плотной фиброзной капсулы вокруг протеза по мере рассасывания коллагеновых волокон. 2. Аллотрансплантаты из артерий и вен, которые подвергаются различным ме­ тодам обработки. Наиболее широко исполь­ зуются методы обработки, позволяющие из­ бежать отторжения трансплантата, в частности метод Карпантье. 3. Биологические ксено-

трансплантаты, которые также подверт ают обработке по методу Карпантье. 4. Для плас­ тики артерий среднего и малого диаметра чаще всего применяют большую подкожную вену бедра или другие аутовены или артерии. Синтетические протезы рекомендуется при­ менять при операциях на артериях большого диаметра и не ниже подвэдошно-бедренного сегмента. Ш у н т и р о в а н и е . Общий принцип опе­ рации состоит в создании обхода окклюзированного участка сосуда с помощью транс­ плантата, концы которого вшивают в маги­ стральный сосуд по типу конец в бок выше и ниже пораженного сегмента (рис. 144). Опе­ рация менее травматична, чем предыдущая, она получила широкое распространение при окклюзионных поражениях аорты и маги­ стральных' артерий конечностей. Шунтирова­ ние может быть произведено как в пределах одной анатомической области, так и путем соз­ дания шунта между различными сосудистыми бассейнами*, например, каротидно-подключичный шунт, подключично-бедренный шунт, перекрестный шунт бедренных артерий и др.

Рис. 142. Ретроградная эмболэктомия. - к а т е т е р Фогарти проведен в аорту через левую б е д о е н н у ю а р т е р и ю , правая п е р е ж а т а ; Ь , в низв еден ие эмбола с п о м о щ ь ю катетера Фогарти п о с л е д о в а т е л ь н о через л е в у ю и правую бедренн у ю артерии.

а

Р

У

г Рис.

143.

Резекция бифуркации а о р т ы мещением ее протезом.

с за­

а — доступ к брюшной аорте; б — интимтромбэктомия и з п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а б р ю ш н о й а о р т ы ; в — наложение анастомоза брюшной аорты с бифур­ кационным протезом ниже почечных артерий; г — наложен анастомоз правой бранши протеза с под­ вздошной артерией.

Рис. 1 4 4 . Операция шунтирования. а — п р и с т е н о ч н о е о т ж а т и е а о р т ы , пунктиром о б о з н а ч е н а линия рассечения аорты для а н а с т о м о з а ; б — н а ч а л о наложения а н а с т о м о з а а о р т ы с бифуркационным про­ тезом по типу б о к в к о н е ц ; в, г — а н а с т о м о з ы б р а н ш е й протеза с бедренными артериями по типу конец в бок.

Для шунтирования бедренно-подколенното сегмента чаше используют трансплантат из большой подкожной вены; вена может быть реверсирована или оставлена in situ по методу А. А. Шалимова. В последнем случае ее клапаны разрушают, а боковые ветви пере­ вязываю I . Э н д а р т е р з к т о м и я. Механическая зи-

произведена дартерэктомия может быть открытым и полузакрытым методом. Открытая эндартерэктомия состоит J ,'ющих этапов: 1) обнажение сосуда на ^ ду клюзированного ^ " протяжении окк. .-га пи >. удаление ;, с вскрытие просвета «..^....~ путем ° /:те<утолщенного интимальною цилиндра , . тромбом с таким расчет ом, чтооы от нз

eM

с е г м е н т

й к

н

и

4

т е

(Ч

к

н

пая интима не о с т а л а с ь н д и с т а л ь н о й части сосула; 3) у ш и в а н и е л и н е й н о г о р а з р е з а сосу­ да непрерывным ш в о м или в ш и в а н и е «чаи* пагы»* п р е д у п р е ж д а ю щ е й с у ж е н и е ; 4) восста­ новление к р о в о т о к а но сосуду. Полузакрытая зндартерэктомия с о с т о и т из следующих э т а п о в ^ 1) о б н а ж е н и е сосуда на ф а ш ш е д и с т а л ь н о й и п р о к с и м а л ь н о й части окклюзированног о сегмента; 2) вскрытие сосуда п о п е р е ч н ы м р а з р е з о м и в ы д е л е н и е интимального ц и л и н д р а , к о т о р ы й з а т е м от­ слаивают с п о м о щ ь ю м е т а л л и ч е с к о й петли в проксимальном направлении (ретроградная дезоблитерация) или в д и с т а л ь н о м н а п р а в ­ лении ( а н т е г р а д н а я д е з о б л и т е р а ц и я ) и уда­ ляют; 3) при н е о б х о д и м о с т и - ф и к с а ц и я и н т и ­ мы в д и с т а л ь н о й ч а с т и д е з о б л и т е р и р о в а н н о г о сегмента; 4) у ш и в а н и е а р т е р и о т о м и ч е с к и х р а з ­ резов и в о с с т а н о в л е н и е к р о в о т о к а . Газовая эндартерэктолшя. О б щ и й принцип операции з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч т о о т с л о й к а интимального ц и л и н д р а о с у щ е с т в л я е т с я угле­ кислым г а з о м . И г л о й , через к о т о р у ю пос-

Рис. 145. Операция Линтона. а — линия разреза по ме­ диальной поверхности голе­ ни ; б — обнажение варикозно расширенной вены; в — субфасциальное выделение и перевязка перфорантных вен.

441

I упасI газ п о д д а в л е н и е м , п р о к а л ы в а ю т в нескольких местах а д в е н т и п и ю сосуда по ходу участка о б л и т е р а ц и и . Газ отслаивает пора­ ж е н н у ю интиму и д а л е е прорывает ся и просвет а р т е р и и . Уi р о з ы э м б о л и и ( а з о м нез, так как С 0 б ы с т р о р а с т в о р я е т с я и крови. П о с л е а р г е р и о т о м и и в п р о к с и м а л ь н о й части о б л и т е р и р о в а н н о г о с е г м е н т а з а в е р ш а ю т от­ слойку и н т и м ы с п о м о щ ь ю п о л о г о ш п а т е л я , через к о т о р ы й поступает углекислый газ. Весь слепок и з м е н е н н о й и н т и м ы и з в л е к а ю т . При этом часто освобождаются устья б о к о в ы х ветвей, из к о т о р ы х т а к ж е о т с л о е н а у т о л щ е н н а я и н т и м а . Рану а р т е р и и у ш и в а ю т непрерывным сосудистым ш в о м . Визуальный контроль удаленного препарата показывает эффективность выполнения эндартерэктомии, нет ли обрывов тромба у дистального к о н ц а о к к л ю з и и . К о н ц ы и н т и м а л ь н о г о цилинд­ ра с х о д я т на нет и н а п о м и н а ю т п л а м я свечи, что свидетельствует о полноте дезоблитерации. 2

Операции н а в е н а х . П р и п е р в и ч н о м в а р и -

к о з н о м р а с ш и р е н и и вен н а р я д у с классичес­ кими способами ( о п е р а ц и и Бебкока, Мацелунга, Н а р а т а ) применяют э л е к т р о ­ к о а г у л я ц и ю в е н . Операция К о к е т т а — удаление большой и при необходимости м а л о й п о д к о ж н ы х вен с н а д ф а с ц и а л ь н о й пере­ вязкой п е р ф о р а н т о в . О п е р а ц и ю А с к а р а — создание дуплик а т у р ы фасции голени — п р и м е н я ю т п р и п о с т т р о м б о т н ч е с к о м с и н д р о м е , ч а щ е как з а к л ю ­ чительный этап ' о п е р а ц и и Линтона (рис. 145). П о с л е д н я я з а к л ю ч а е т с я в у д а л е ­ нии в а р и к о з н о р а с ш и р е н н о й б о л ь ш о й п о д к о ж ­ ной вены и с у б ф а с ц и а л ь н о й п е р е в я з к е п е р ф о ­ рантов на голени из широкого кожного разреза по внутренней поверхности голени, начиная ч у т ь н и ж е к о л е н н о г о сустава и п о ч т и д о внутренней л о д ы ж к и . Микрососудистая хирургия. За п о с л е д н и е д в а десятилетия благодаря применению опти­ ческих у с т р о й с т в ( о п е р а ц и о н н ы х м и к р о с к о п о в с увеличением в 10—15 р а з ) б ы с т р о р а з ­ вивалась р е к о н с т р у к т и в н а я х и р у р г и я с о с у д о в д и а м е т р о м менее 1 м м . О п е р а ц и и н а с о с у д а х такого диаметра выполняют с помощью специальных инструментов и ш о в н о г о мате­ риала. П о к а з а н и я к м и к р о с о с у д и с т ы м о п е р а ­ циям в о з н и к а ю т в с а м ы х р а з л и ч н ы х о б л а с т я х хирургии (пластика к о ж и , м ы ш ц , р е и м п л а н т а ция пальцев кисти, с т о п ы , п е р е с а д к а л и м ф а ­ тических с о с у д о в п р и с л о н о в о с т и ) . О д н о в ­ ременно с восстановлением поврежденных со­ судов при р е п л а н т а ц и и и л и п е р е с а д к е п а л ь ­ цев конечностей в ы п о л н я ю т р е к о н с т р у к ц и ю нервных с т в о л о в .

Врожденные кровеносных

пороки сосудов

Коарктация аорты — в р о ж д е н н о е с у ж е н и е , или о к к л ю з и я , н а ч а л ь н о г о с е г м е н т а н и с х о д я ­ щей а о р т ы , в ы з ы в а ю щ е е а р т е р и а л ь н у ю г и п е р тензию проксимальнее места сужения и гипотензию в дистальных отделах: в почках, висцеральных абдоминальных органах, ниж­ них конечнбстях, т а з о в ы х о р г а н а х . Б л а г о д а р я хорошо развитой сети коллатерального кровообращения выраженной картины ишемии в у к а з а н н ы х о р г а н а х не о т м е ч а е т с я . Данный порок а о р т ы составляет от 7 до 1 4 % всех в р о ж д е н н ы х п о р о к о в с е р д ц а и м а ­ гистральных артерий. У мужчин коарктация а о р т ы в с т р е ч а е т с я в 4 р а з а ч а щ е , чем у жен­ щин. В отечественной кардиохирургии наибо­ лее п р и н я т о й я в л я е т с я к л а с с и ф и к а ц и я , п р е д ­ л о ж е н н а я А. В. П о к р о в с к и м ( 1 9 7 9 ) : I т и п — и з о л и р о в а н н а я к о а р т а ц и я а о р т ы , IL т и п — сочетание порока с о т к р ы т ы м артериаль­ н ы м п р о т о к о м , III т и п — с о ч е т а н и е п о р о к а с д р у г и м и в р о ж д е н н ы м и или п р и о б р е т е н н ы м и пороками сердца и сосудов. Д и а г н о с т и к а . В течении п о р о к а р а з ­ л и ч а ю т : критический п е р и о д ( д о 12 м е с п о с л е р о ж д е н и я ребенка), п е р и о д а д а п т а ц и и (1 — 5 л е т ) , п е р и о д к о м п е н с а ц и и ( 6 - 14 л е т ) , п е р и о д з ы р а ж е н н о й клинической к а р т и н ы (15 — 20 л е т ) ,

п е р и о д д е к о м п е н с а ц и и , или - п е р и о д ослож­ нений. П р и о с м о т р е б о л ь н ы х о т м е ч а ю т усиленную п у л ь с а ц и ю с о н н ы х а р т е р и й , х о р о ш о развитый п л е ч е в о й п о я с и о т н о с и т е л ь н у ю гипотрофию н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . П у л ь с а ц и я артерий на руках у с и л е н а , на н о г а х — р е з к о ослаблена или не о п р е д е л я е т с я . АД на руках повышено в о с н о в н о м за счет с и с т о л и ч е с к о г о давления, на н о г а х в ы я в л я е т с я г и п о т е н з и я . Характерный с и м п т о м — у с и л е н н а я п у л ь с а ц и я межреберных а р т е р и й п р и н а к л о н е т у л о в и щ а вперед. Ауск у л ь т а т и в н о : г р у б ы й систолический шум над с е р д ц е м , п р о в о д я щ и й с я на ветви дуги аор­ ты и в м е ж л о п а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о слева на у р о в н е т е л а Т п ц _ у О п р е д е л я е т с я акцент I I т о н а н а д а о р т о й . Ф о н о г р а ф и ч е с к а я картина о б ъ е к т и в н о п о д т в е р ж д а е т д а н н ы е аускультац и и . П о к а з а т е л и к р о в о т о к а на верхних и н и ж н и х к о н е ч н о с т я х ( о с ц и л л о г р а ф и я , реовазография, объемная сфигмография) четко ф и к с и р у ю т м а г и с т р а л ь н ы й х а р а к т е р крово­ т о к а на р у к а х и к о л л а т е р а л ь н ы й на ногах. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о п р е д е л я е т с я расширение т е н и с е р д ц а в л е в о за счет г и п е р т р о ф и и левого ж е л у д о ч к а , х о р о ш о в ы р а ж е н н а я т а л и я сердца, о т с у т с т в и е и з м е н е н и й с о с т о р о н ы правого сердца, усиленная пульсация восходящей а о р т ы , о т с у т с т в и е « к л ю в а а о р т ы » п о левому к о н т у р у . Во в т о р о й к о с о й п р о е к ц и и — резкое увеличение левого ж е л у д о ч к а и симптом в д а в л е н и я п и щ е в о д а п о е г о л е в о м у контуру. Ангиографическое исследование показано б о л ь н ы м т о л ь к о п р и II и III типе и при о с л о ж н е н н о м т е ч е н и е к о а р к т а ц и и а о р т ы . При и з о л и р о в а н н о й к о а р к т а ц и и а н г и о г р а ф и я и зон­ д и р о в а н и е п о л о с т е й с е р д ц а в н а с т о я щ е е время не производиться. Лечение хирургическое. Оптимальные с р о к и о п е р а ц и и — п е р и о д к о м п е н с а ц и и порока. Д о с т у п — л е в о с т о р о н н я я т о р а к о т о м и я в чет­ в е р т о м м е ж р е б е р ь е . О п е р а ц и я в ы б о р а — резек­ ц и я к о а р т а ц и и а о р т ы с м о б и л и з а ц и е й дуги и н и с х о д я щ е й г р у д н о й а о р т ы з а счет перевязки и п е р е с е ч е н и я р а с ш и р е н н ы х м е ж р е б е р н ы х арте­ р и й с а н а с т о м о з о м к о н е ц в конец. Возможны д р у г и е в а р и а н т ы к о р р е к ц и и п о р о к а : истмоп л а с т и к а , р е з е к ц и я к о а р к т а ц и и с аллопротез и р о в а н и е м , ш у н т и р о в а н и е а о р т ы , пластика суженного у ч а с т к а а о р т ы за Счет левой п о д к л ю ч и ч н о й а р т е р и и . Л е т а л ь н о с т ь после о п е р а ц и и — в п р е д е л а х 0 — 2 % . Операция в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в не т р е б у е т применений о б щ е й г и п о т е р м и и и л и искусственного крово­ о б р а щ е н и я , т а к как п р е д у г о т о в л е н н ы е колл а т е р а л и п о з в о л я ю т п е р е ж и м а т ь аорту на в р е м я , н е о б х о д и м о е д л я коррекции порока с е р д ц а , б е з о п а с н о с т и и ш е м и и спинного мозга.

442

Врожденная извитость дуги аорты — ати­ п и ч н а я к о а р к т а ц и я , х а р а к т е р и з у ю щ а я с я удли­ н е н и е м , и з в и т о с т ь ю и п е р е г и б а м и дуги аорты п р и п а т о л о г и ч е с к о м с т р о е н и и ее стенки. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь н ы х беспокоят боль за г р у д и н о й , о д ы ш к а в п о к о е и при физи­ ческой н а г р у з к е , с е р д ц е б и е н и е . При осмотре в ы я в л я ю т п а т о л о г и ч е с к у ю пульсацию левой сонной и л е в о й подключичной артерии. Ха-

рактерна а с и м м е т р и я п у л ь с а и а р т е р и а л ь ­ ного ла влеми я на в е р х н и х к он еч н ост ях. В области с е р д ц а в ы с л у ш и в а е т с я с и с т о л и ч е с к и й шум, б о л е е в ы р а ж е н н ы й в о в т о р о м — т р е т ь е м межреберье с л е в а о т г р у д и н ы . П р и р е н т ­ генологическом исследовании в ы я в л я ю т зна­ чительное р а с ш и р е н и е т е н и в е р х н е г о о т д е л а средостения и в ы с о к о е с т о я н и е у в е л и ч е н н о й дуги а о р т ы . П о к а з а н а а о р т о г р а ф и я . Л е ч е н и е . П р и наличии градиента давле­ ния, а н е в р и з м ы и в ы р а ж е н н о й и з в и т о с т и д у г и аорты п о к а з а н о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о — резекция и з м е н е н н о г о с е г м е н т а а о р т ы с ее протезированием. Артериовенозные с в и щ и . А р т е р и о в е н о з н ы м свищем называют патологическое прямое сообщение м е ж д у а р т е р и е й и в е н о й , п о к о т о ­ рому б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о а р т е р и а л ь н о й к р о в и поступает в в е н о з н у ю с и с т е м у . Н е р е д к о а р т е ­ риовенозные с в и щ и с о ч е т а ю т с я с в р о ж д е н ­ ными а н е в р и з м а м и . В п о с л е д н и е д е с я т и л е т и я участились н а б л ю д е н и я в р о ж д е н н ы х а р т е р и о венозных с в и щ е й р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и . Врожденные а р т е р и о в е н о з н ы е свищи яв­ ляются следствием н е д о с т а т о ч н о й д и ф ф е р е н цировки о б щ е й к а п и л л я р н о й с е т и э м б р и о н а . Персистирующие сообщения между артериаль­ ной и в е н о з н о й ч а с т я м и к а п и л л я р н о г о с п л е ­ тения не п о д в е р г а ю т с я р е д у к ц и и и о с т а ю т с я , формируя в п о с л е д у ю щ е м р а з л и ч н ы е т и п ы и виды а р т е р и о в е н о з н ы х с в и щ е й . К р о м е т о г о , некоторые врожденные свищи являются следствием а н о м а л и й р а з в и т и я с о с у д и с т о й с и с ­ темы, как, н а п р и м е р , о т х о ж д е н и е л е в о й к о р о ­ нарной а р т е р и и о т л е г о ч н о й а р т е р и и , а н е от а о р т ы .

холевая форма с образованием кавернозной л о к а л и з о в а н н о й или в е т в и с т о й i е м а ш и о м ы . Тип IV — с о о б щ е н и е м е ж д у а р т е р и е й и пра­ в ы м и о т д е л а м и с е р д ц а или а н о м а л ь н о е от­ х о ж д е н и е к о р о н а р н о й а р т е р и и от ле1очной артерии. П а т о ф и з и о л о г и я . Все а р т е р и о в е н о з ­ н ы е с о у с т ь я о к а з ы в а ю т в о з д е й с т в и е н а цент­ р а л ь н у ю г е м о д и н а м и к у в з а в и с и м о с т и от ве­ личины сброса артериальной крови. Чем к р у п н е е с в и щ и ч е м он б л и ж е р а с п о л о ж е н к сердцу, тем выраженнее общие гемодинамические р а с с т р о й с т в а . П о с л е д н и е в к л ю ч а ю т : 1) увеличение о б ъ е м а циркулирующей крови; 2) у в е л и ч е н и е с е р д е ч н о г о в ы б р о с а ; 3) сни­ жение общего периферического сопротивления; 4) у в е л и ч е н и е р а з м е р о в с е р д ц а ; 5) р а з в и т и е сердечной недостаточности. К о м п е н с а ц и я о с у щ е с т в л я е т с я з а счет уве­ личения частоты сердечных сокращений, д и л а т а ц и и п о л о с т е й с е р д ц а и с н и ж е н и я пери­ ферического сопротивления. Местные расстройства гемодинамики вы­ р а ж а ю т с я в снижении кровотока дистальнее ф и с т у л ы , ф о р м и р о в а н и и к о л л а т е р а л е й внутр и к о с т н о и в м я г к и х т к а н я х , д и л а т а ц и и цент­ р а л ь н о й части артерии и вены. Д и а г н о с т и к а . Ж а л о б ы зависят о т ло­ кализации свища. Местные проявления доста­ точно типичны. Первые признаки патологии в ы я в л я ю т с я или с рождения, или в детские г о д ы . Н е р е д к о б ы в а ю т постоянное чувство ж а р а в к о н е ч н о с т и , ее п о т л и в о с т ь , у д л и н е н и е , наличие г е м а н г и о м или сосудистых пятен. Б о л ь ш и е кавернозные г е м а н г и о м ы могут изъ­ язвляться и кровоточить. Обильные кровотече­ ния б ы в а ю т при остеолитических гемангиомах челюстей из лунок выпавших зубов. Не­ р е д к о п р и ч и н о й о б р а щ е н и я б о л ь н ы х к врачу являются косметические дефекты, варикозное р а с ш и р е н и е вен н а к о н е ч н о с т я х . П р и р а з в и ­ тии сердечной недостаточности на первый план в ы с т у п а ю т ж а л о б ы на одышку, сердцебиение, н а р у ш е н и е р и т м а и т. п. У б о л ь н ы х с а р т е р и о в е н о з н ы м и с в и щ а м и л е г к и х и л и венечных артерий н а б л ю д а ю т с я цианоз, пальцы типа барабанных палочек, о д ы ш к а и другие симпто­ мы шунта крови слева направо.

Врожденные свищи могут локализоваться во всех о р г а н а х и т к а н я х , но ч а щ е о н и встречаются в о б л а с т и к о н е ч н о с т е й , г о л о в ы и шеи, в к л ю ч а я г о л о в н о й м о з г ; в л е г к и х , печени, п о ч к а х , с е л е з е н к е и с е р д ц е . Классификация. При врожденных формах з а б о л е в а н и я с у щ е с т в у е т 4 т и п а а р т е ­ риовенозных с в и щ е й . Т и п I — п р я м о е о д и н о ч ­ ное с о о б щ е н и е м е ж д у а р т е р и е й и в е н о й . Т и п И - г е н е р а л и з о в а н н а я ф о р м а , п р и к о т о р о й по ходу а р т е р и и и в е н ы о д н о й к о н е ч н о с т и су­ ществует м н о ж е с т в о с о о б щ е н и й , о б р а з о в а н ­ ных д о в о л ь н о к р у п н ы м и с о с у д а м и . И н о г д а сообщения о б р а з у ю т а н г и о м а т о з н у ю сеть. Такая генерализованная ф о р м а л е ж и т в основе с и н д р о м а В е б е р а — Р у б а ш е в а . Т и п I I I — опу­

Объективные симптомы заболевания, жа­ л о б ы обусловлены локализацией свища, мор­ ф о л о г и ч е с к и м его т и п о м и н а л и ч и е м ос­ л о ж н е н и й (см. табл.).

Основные местные проявления артериовенозных свищей Артериальный симптом

Венозный симптом

Ослабление п у л ь с а д и с т а л ь ­ нее с в и щ а

Расширение вен

Эктазия п р и в о д я щ е й артерии

Пульсация лов

Наличие г е м а н г и о м ы

части

Признак свища

поверхностных

варикозных

уз­

Пульсирующее образование с систолодиастолическим шумом («машинный шум») У р е ж е н и е пульса при прижатии свища

пальцевом

Отек, изъязвления

Достоверным симптомом артериовенозною свища я в л я е т с я н е п р е р ы в н ы й с и с т о л о д и а с -

толический пальцевом

443

ш у м . Исчезновение шума при прижатии приводящей артерии,

урежение пульса (брадикардия) у к а з ы в а ю т на прекращение сброса крови. При естественном течении артериовенозных свищей наиболее типичны такие ослож­ нения как сердечная недостаточность, р а з р ы в артериовенозной аневризмы, т р о м б о з , крово­ течение, язва конечности, некроз ее дистальных отделов, бактериальный эндокардит. Наиболее точный м е т о д — ангиография. Она выявляет л о к а л и з а ц и ю и р а з м е р ы свища, а также степень расширения приводящей части артерии, состояние д и с т а л ь н о г о русла. П р и врожденных артериовенозных свищах внутрен­ них органов б о л ь ш у ю роль играет з о н д и р о ­ вание полостей сердца, ангиокардиография. Л е ч е н и е . Врожденные артериовенозные свищи разной локализации т р е б у ю т диффе­ ренциального подхода к выбору хирургичес­ кого метода лечения. При множественных свищах по ходу ма­ гистральной артерии конечности выполняют операцию в 2 — 3 этапа, п р о и з в о д я т скелетизацию артерии, перевязывают ее боковые ветви и все сообщения, иссекают г е м а н г и о м ы мягких тканей. Если артерия расширена и удлинена, ее резецируют, а чтобы у м е н ь ш и т ь приток крови в дистальные о т д е л ы конеч­ ностей, н а к л а д ы в а ю т а н а с т о м о з конец в конец, суживая последний, или по ходу арте­ рии создают несколько д о б а в о ч н ы х суже­ ний с п о м о щ ь ю манжеток из синтетического протеза. Д л я того чтобы избежать п е р е т о к о в по коллатералям из п р о к с и м а л ь н ы х о т д е л о в , необходимо перевязать и пересекать пути возможного перетока. П р и некрозах м я г к и х тканей, деструкции костей п р и б е г а ю т к а м ­ путации. Гемангиомы лица и головы т р е б у ю т ис­ сечения с пластикой дефекта кожи за счет мобилизации и перемещения кожных лоску­ тков. Предварительно необходима скелетизания наружной сонной артерии, ее перевязка и обязательно перевязка височной артерии. Остеолитические г е м а н г и о м ы челюстей с к р о в о ­ течением требуют также скелетизации всех ветвей наружных сонных и подключичных артерий, выскабливания или резекции костей и пломбировки воском. Эти операции слож­

Таблица

6.

ны, и их необходимо выполнять в специа­ лизированных клиниках. При артериовенозных свищах сосудов легких (между ветвями легочной артерии и легочными венами) в ы п о л н я ю т резекцию сег­ мента или у д а л я ю т д о л ю легкого. В редких случаях необходима и пневмонэктомия. Д л я ликвидации артериовенозных сообще­ ний коронарных сосудов используют лига­ турные м е т о д ы , прошивание свищей. При ано­ м а л ь н о м отхождении левой коронарной арте­ рии от легочной артерии используют слож­ ные реконструктивные вмешательства или п е р е в я з ы в а ю т а н о м а л ь н ы й сосуд, ликвидируя сброс крови. Врожденные венозные дисплазин представ­ лены в виде капиллярных, кавернозных или ветвистых г е м а н г и о м и встречаются чаще, чем а р т е р и о в е н о з н ы е ф о р м ы . Д и а г н о с т и к а . Л о к а л и з а ц и я гемангиом р а з н о о б р а з н а . П о м и м о косметического де­ фекта, нередко больных беспокоят боль, чувство тяжести и распирания в конечности. К а п и л л я р н ы е г е м а н г и о м ы представляют собой гладкие или в о з в ы ш а ю щ и е с я образования кожи. П р и надавливании гемангиома блед­ неет, з а т е м вновь заполняется кровью. Ок­ раска г е м а н г и о м колеблется от ярко-красной д о синей. Кавернозные и ветвистые гемангиомы часто с о ч е т а ю т с я с к а п и л л я р н ы м и . При ос­ м о т р е в ы я в л я ю т мягкое, легко спадающееся п р и н а д а в л и в а н и и опухолевидное образование р а з л и ч н ы х р а з м е р о в . П р и поверхностном рас­ п о л о ж е н и и г е м а н г и о м кожа над ними интон­ чена и и м е е т с и н ю ш н у ю окраску. Л е ч е н и е . В связи с выраженным кос­ метическим д е ф е к т о м , прогрессирующим те­ чением г е м а н г и о м ы и о п а с н о с т ь ю кровотече­ ний п о к а з а н о хирургическое лечение.

Травматические поражения сосудов Р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е виды повреждений сосудов и их последствий (см. табл. 6).

Классификация

сосудистой

Характер повреждения

Вид повреждения

I. Открытые повреждения (ра­ нения)

Режущие Колющие Огнестрельные Я т р о г е н н ы е повреждения при операциях, а н г и о г р а ф и и . пункции артерий Ушиб Компрессия (перелом костей, г е м а т о м а , д а в я щ а я повязка)

И. Закрытые повреждения {ту­ пая т р а в м а ) Ш. С а м о п р о и з в о л ь н ы е ждения

повре­

Р а з р ы в или н а д р ы в или всей егенки

-Ж

травмы Осложнения и последствия

ингимы

Кровотечение Тромбоз Ишемия А р т е р и а л ь н а я аневризма Артериовенозный свищ Болезнь перевязанного магист­ рального сосуда

Ч а с т о т а . Н а и б о л ь ш е е количество ране­ ний сосудов н а б л ю д а л о с ь в п е р и о д в о й н ы , во время Великой О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы о н и сос­ тавили о к о л о 1 % всех р а н е н и й . В м и р н о е время п о в р е ж д е н и я к р у п н ы х с о с у д о в конеч­ ностей в с т р е ч а ю т с я у 1,3 % б о л ь н ы х , п о с т у ­ пивших в с т а ц и о н а р ы в с в я з и с м е х а н и ч е с к о й травмой. Н е о д и н а к о в а ч а с т о т а р а н е н и й р а з личных с о с у д о в . П е р в о е м е с т о (33,1 %) з а ­ нимают ранения бедренной артерии, далее плечевой (20,4 % ) . Н а д о л ю а р т е р и й г о л е н и и предплечья п р и х о д и т с я о к о л о 3 0 % . Повреждения а р т е р и й . Э т и о л о г и я и п а ­ т о г е н е з . С у щ е с т в у ю т три основных меха­ низма т р а в м ы с о с у д а и п о с л е д у ю щ е г о р а з в и т и я патологического процесса. 1. Пересечение а р т е р и й конечности н о ж о м , пулей, и н с т р у м е н т о м и л и д р у г и м о р у д и е м . Пересеченные концы сосуда сокращаются, спазмируются, сдавлены г е м а т о м о й и т р о м бнруются. Наружное кровотечение быстро останавливается или б ы в а е т м и н и м а л ь н ы м . Тромб нарастает п р о к с и м а л ь н е е и д и с т а л ь ­ нее м е с т а р а з р ы в а . Н а р у ш е н и е п р о х о д и м о с т и сосуда и т р о м б о з в ы з ы в а ю т с и м п т о м ы и ш е ­ мии к о н е ч н о с т и . Развитие коллатерального кровообращения ведет к компенсации кро­ вотока.

м ы или п у л ь с и р у ю щ е й i е м а т о м ы . 11ри над­ р ы в е и н т и м ы сосуда е е к о н ц ы з а в о р а ч и в а ю J ся, н а р у ш а я к р о в о т о к и в ы з ы в а я и ш е м и ю . П а г о ф и з и о л о г и я п о в р е ж д е н и й сосу­ д о в в к л ю ч а е т р я д о б щ и х и м е с т н ы х меха­ низмов : кровопотерю, i иповолемию, локаль­ н ы й и г е н е р а л и з о в а н н ы й с п а з м с о с у д о в , ише­ м и ю конечностей и органов. Д и а г н о з ранения сосудов основывается на о п р е д е л е н и и м е х а н и з м а п о в р е ж д е н и я и клинических проявлениях. Основными опорны­ ми пунктами для диагностики повреждений сосудов конечностей с л у ж а т : а) кровотече­ н и е ; б) н а р у ш е н и я к р о в о с н а б ж е н и я — о т с у т с т ­ вие п у л ь с а д и с т а л ь н е е п о в р е ж д е н и я , и ш е м и я конечности. При ранении сосудов в полостях на первый план выступают симптомы массивной кровопотери, наличие жидкости в плевраль­ ной или б р ю ш н о й полости. Ранения сосудов ш е и м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я с и м п т о м а м и ише­ мии головного мозга. При осмотре больного на повреждение а р т е р и и конечности у к а з ы в а ю т : 1) бледность, ц и а н о з , п о х о л о д а н и е к о ж н ы х п о к р о в о в ; 2) ос­ лабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения; 3) снижение или отсутствие чувствительности дистальнее повреждения; 4) б ы с т р о н а р а с т а ю щ а я или пульсирующая г е м а т о м а ; 5) систолический или систолодиастолический ш у м над областью повреждения. П р и з а к р ы т ы х переломах костей наиболее часто встречаются комбинированные повреж­ д е н и я с к е л е т а и а р т е р и й ( с м . т а б л . 7). Д л я оценки нарушения кровотока в арте­ риях конечностей используют сфигмографию, плетизмографию, реовазографию, ультразву­ ковое исследование кровотока и пульсацию на конечностях. Снижение или отсутствие м а г и с т р а л ь н о г о к р о в о т о к а у к а з ы в а е т н а на­ р у ш е н и е п р о х о д и м о с т и м а г и с т р а л ь н о г о сосуда и служит показанием к ангиографическому исследованию. Контрастное вещество вводят в артерию проксимальнее предполагаемого места повреждения. На серии а н г и о г р а м м м о ж н о н а б л ю д а т ь 4 типа изменений сосуда:

J

2. Р а н е н и е с т е н к и с с о х р а н е н и е м ц е л о с т и части сосуда в е д е т к п р о ф у з н о м у к р о в о т е ч е ­ нию, так к а к с о с у д н е с п а з м и р у е т с я и н е сокращается. Н а р а с т а е т г е м а т о м а , в п о с л е д у ю ­ щем ф о р м и р у е т с я а н е в р и з м а и л и а р т е р и о в е нозный с в и щ п р и п о в р е ж д е н и и о д н о и м е н н о й вены. Спонтанная остановка кровотечения возможна п у т е м с д а в л е н и я г е м а т о м о й и о к р у ­ жающими т к а н я м и или за счет т р о м б о з а . Часто н а б л ю д а ю т с я р е ц и д и в ы к р о в о т е ч е н и я . Пульсация п е р и ф е р и ч е с к и х о т д е л о в м о ж е т б ы т ь сохранена. 3. Тупая т р а в м а сосуда сопровождается повреждениями р а з л и ч н о й степени т я ж е с т и : а) без р а з р ы в а интимы; б) с р а з р ы в о м и н т и м ы ; в) с р а з р ы в о м с т е н к и с о с у д а . Все эти п о в р е ж д е н и я м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я т р о м ­ бозом сосуда, о б р а з о в а н и е м л о ж н о й аневриз­ Таблица

7.

Повреждения

Локализация перелома

i

артерий

закрытых

Травмированный сосуд

Перелом I и II р е б е р

Грудная

Перелом к л ю ч и ц ы и р е б р а

Подключичная

Перелом г о л о в к и п л е ч а

Подкрыльцовая

Отрыв или с м е щ е н и е л о п а т к и Надмыщелковый перелом пле­ ча Перелом р е б е р Перелом к о с т е й т а з а Перелом б е д р а

Т о же Плечевая

Надмыщелковый бедра

Подколенная

перелом

при

аорта артерия артерия

артерия

Межреберные артерии Верхняя ягодичная артерия Бедренная артерия артерия

445

переломах

костей

Симптомы повреждения сосуда Р а с ш и р е н и е тени средостения, кровопотеря Отсутствие пульса, и ш е м и я руки, аневризма О с л а б л е н и е и л и о т с у т с т в и е пери­ ферической пульсации То же

»

»

Гемоторакс, Гематома Отсутствие ноги Т о же

пневмоторакс пульсации,

ишемия

компрессию или спазм сосуда; обрыв тени контрастированного сосуда; выход контраст­ ного вещества в пульсирующую гематому; артерновенозную фистулу. Лечение повреждения магистральной артерии во всех случаях оперативное, при этом оно требует решения ряда задач. Первая из них — остановка кровотечения. Если давящая повязка, тампонада раны, сдавление сосудов на протяжении не приводят к остановке крово­ течения, накладывают жгут. Наложение жгута на конечность приводит к остановке крово­ течения в том случае, если жгут полностью пережимает артерию. Опасно оставлять на конечности жгут более 2 ч, хотя в условиях локальной гипотермии поврежденной конеч­ ности жгут может находиться более длитель­ ное время. Вторая задача — восполнение кро­ вопотери и устранение повреждений, непос­ редственно угрожающих жизни. Третья — хи­ рургическое вмешательство на поврежденном сосуде. Четвертая — лечение сопутствующих повреждений скелета и мягких тканей. Операция включает в себя первичную обработку раны и выделение сосуда проксимальнее и дистальнее места повреждения. Широкий доступ к сосуду имеет основное значение для успешной операции. Контроль за проксимальным и дистальным отделом со­ суда необходим для предупреждения крово­ потери и обеспечения сухого операционного поля. Варианты техники вмешательства на самом сосуде зависят от характера пов­ реждения. При пристеночном ранении сосуда удаляют тромбы из центрального и дистального отделов сосуда с помощью баллонного кате­ тера, края раны сосуда освежают и у ш и в а ю т сосудистым швом. При разрыве или размозжении сосуда ре­ зецируют пораженный сегмент, удаляют тромбы из концов сосуда. Если дефект неве­ лик, сшивают концы сосуда. При б о л ь ш о м дефекте следует использовать трансплантат для замещения. Этой цели лучше отвечает большая подкожная вена бедра или другой вид артериального протеза. Синтетический протез в условиях инфицированной раны луч­ ше не применять. Показания к применению синтетического протеза могут возникнуть при вмешательствах на аорте и ее крупных ветвях. Во всех случаях реконструкции поврежден­ ного сосуда следует соблюдать общие прин­ ципы: 1) выделять сосуд в пределах здоро­ вой его части выше и ниже места повреждения; 2) иссекать ушибленные, размозженные, поврежденные ткани при доступе к сосуду; 3) при наложении пристеночного шва осве­ жать края поврежденного сосуда; 4J вос­ станавливать проходимость сосуда, избегая ею натяжения в области наложения швов. Резекцию с восстановлением проходимости сосуда выполняют при наличии аневризмы в области свища или артериальной аневризмы. Используют анастомоз конец в конец, а при большем дефекте стенки сосуда один из видов 446

трансплантата. Для выделения проксимальной части сосуда при некоторых повреждениях следует вскрыть грудную клетку или брюш­ ную полость. К ним относятся ранения под­ ключичной артерии, ранение подвздошной артерии. При хирургическом лечении пов­ реждения артерий нужно придерживаться следующих принципов: 1) накладывать со­ судистый шов в пределах здоровой части стенки сосуда; 2) использовать общую и местную гепаринизацию для профилактики ретромбоза; 3) обеспечить тщательный гемо­ стаз и дренаж р а н ы ; 4) свести к минимуму лигатурные способы остановки кровотечения, используя их только на сосудах небольшого диаметра, перевязка которых не вызывает тя­ желых последствий. При травматических артериовенозных сви­ щах хирургическое лечение показано во всех случаях начальных проявлений сердечной не­ достаточности, при ишемии конечности, раз­ витии бактериального эндокардита, осложнен­ ном течении (разрыв, тромбоз, кровотечение). Выбор метода зависит от анатомического типа:* локализации свища и характера изме­ нений сосудов. Основные принципы хирурги­ ческого лечения: 1) разобщение артерии и вены, устранение сброса крови; 2) восстанов­ ление проходимости крупных сосудов; 3) уст­ ранение косметических дефектов. Д л я разобщения коротких травматических свищей необходимо выделить артерию и вену выше и ниже свища, пересечь последний и восстановить целость сосудов с помощью пристеночного шва или «заплаты». При труд­ ностях мобилизации сосудов целесообразно использовать м е т о д трансвенозного закрытия свища. Повреждение вен. Сопутствующие повреж­ дения крупных, венозных стволов требуют при­ менения принципов восстановительной хирур­ гии, так как перевязка ведет к нарушению венозного оттока и уменьшает шансы на успех восстановления кровотока по артерии. В то же время восстановление магистральной вены конечности не всегда бывает возможно. Поэ­ тому важно при перевязке магистральной вены проводить последующее лечение, направлен­ ное на профилактику распространенного ве­ нозного т р о м б о з а , антикоагулянтами, реополиглюкином. По жизненным показаниям производят вмешательство на нижней и верх­ ней полых венах. Повреждение верхней полой вены чаще всего происходит при проникаю­ щих ранениях грудной клетки с клиникой нарастающей гематомы в средостении или мас­ сивным внутриплевральным кровотечением. Доступы к верхней полой вене — через про­ дольную стернотомию или правостороннюю т о р а к о т о м и ю в четвертом межреберье. Пов­ режденную вену выделяют, пристеночно отжи­ м а ю т в области раны и накладывают боко­ вой шов. Ранение нижней полой вены чаше сочетается с повреждением аорты или органов брюшной полости. В этих случаях произвола! лапаротомию и при наличии забрюшинной гематомы выделяют полую вену. Для оста-

новки кровотечении вену п р и ж и м а ю т г у п ф с р а ми или п р и м е н я ю т м е т о д в н у т р и е о с у д и с т о г о перекрытия к р о в о т о к а с п о м о щ ь ю б а л л о н н ы х зондов. Р а н у с т е н к и в е н ы у ш и в а ю т п р и с т е ­ ночных» ш в о м . П р и п о в р е ж д е н и и з а д н е й с т е н к и нижней п о л о й в е н ы , ч т о б ы и з б е ж а т ь м о б и л и ­ зации вены, в ы п о л н я ю т в е н о т о м и ю п о п е р е д ­ ней стенке, п е р е к р ы в а ю т к р о в о т о к с п о м о щ ь ю баллонных к а т е т е р о в , трансвенозным дос­ тупом у ш и в а ю т п о в р е ж д е н и е з а д н е й с т е н к и , а затем н а к л а д ы в а ю т ш в ы н а п е р е д н ю ю с т е н ­ ку полой в е н ы в о б л а с т и в е н о т о м и и .

Острые

тромбозы

и

эмболии

Эмболия бифуркации аорты и артерии ниж­ них конечностей — о д н а из ч а с т ы х ф о р м о с т ­ рой а р т е р и а л ь н о й н е п р о х о д и м о с т и , в о з н и к а ю ­ щая вследствие з а н о с а р а з л и ч н ы х м а т е р и а л ь ­ ных частиц к р о в о т о к о м в т о т и л и и н о й артериальный бассейн с в н е з а п н о й о к к л ю з и е й магистральной а р т е р и и и и ш е м и е й органа, кровоснабжаемого данной артерией. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В 90 — 9 5 % случаев п р и ч и н о й э м б о л и и я в л я е т с я з а б о л е в а ­ ние сердца ( а т е р о с к л е р о т и ч е с к а я к а р д и о п а т и я , ревматические и р е ж е в р о ж д е н н ы е п о р о к и сердца, с е п т и ч е с к и й э н д о к а р д и т ) . П р е и м у щ е с т ­ венный в о з р а с т б о л ь н ы х 4 0 — 6 0 л е т . Ч а с т о т а различных л о к а л и з а ц и й э м б о л и ч е с к и х о к к л ю ­ зии: ветви д у г и — 3 6 % , б и ф у р к а ц и я а о р т ы и артерии н и ж н и х к о н е ч н о с т е й — 2 4 % , в и с ц е ­ ральные артерии — 2 2 % , почечные арте­ рии-18%. Патогенез с и н д р о м а острой и ш е м и и сло­ жен. П р и о с т р о й о к к л ю з и и а р т е р и и п р о и с ­ ходит т о т а л ь н ы й с п а з м в с е г о д и с т а л ь н о г о русла, п р е п я т с т в у ю щ и й р а з в и т и ю к о л л а т е ­ рального к р о в о о б р а щ е н и я . С т а з к р о в и , а н о к сия стенки с о с у д а и и з м е н е н и я с в е р т ы в а ю ­ щей с и с т е м ы к р о в и п р и в о д я т к п р о д о л ж е н ­ ному п р о к с и м а л ь н о м у и д и с т а л ь н о м у т р о м ­ бозу, а в п о с л е д у ю щ е м и к т р о м б о з у в е н о з ­ ного русла к о н е ч н о с т и . Н а р у ш е н и е п р о н и ц а е ­ мости к л е т о ч н ы х м е м б р а н и и о н н о г о р а в н о ­ весия в з о н е и ш е м и и п р и в о д и т к с у б ф а с ц и а л ь ному отеку м ы ш ц , ч т о е щ е б о л е е у с у г у б л я е т нарушения к р о в о т о к а и п р и в о д и т к н е к р о з у мышечных г р у п п . Д и а г н о с т и к а . При типичной форме эмболии к о н е ч н о с т и п е р в ы м и е е с и м п т о м а м и являются б о л е в о й с и м п т о к о м п л е к с , п р о г р е с с и ­ рующие н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и и м о т о р ­ ной функции. Р а з л и ч а ю т и ш е м и ю п р о г р е с ­ сирующую с и с х о д о м в г а н г р е н у к о н е ч н о с т и , умеренно с т а б и л ь н у ю и р е г р е с с и р у ю щ у ю с развитием в п о с л е д у ю щ е м х р о н и ч е с к о й а р т е ­ риальной н е д о с т а т о ч н о с т и . В ы д е л я ю т 3 о с н о в ­ ные степени о с т р о й и ш е м и и к о н е ч н о с т и . П р и I А степени р а з в и в а е т с я у м е р е н н о е н а р у ш е н и е чувствительности ( о н е м е н и е , п о х о л о д а н и е , па­ рестезии). П р и 1Б с т е п е н и к н и м п р и с о е ­ диняется б о л ь . П р и П А с т е п е н и и ш е м и и в ы ­ ражены снижение б о л е в о й , т е м п е р а т у р н о й и тактильной ч у в с т в и т е л ь н о с т и , н а р у ш е н и я м о ­ торной функции ( с н и ж е н и е м ы ш е ч н о й с и л ы ,

ограничения движения в пальцах с отсутст­ в и е м в них а к т и в н ы х д в и ж е н и й , р а с п р о с т р а ­ нение этих я в л е н и й на п р о к с и м а л ь н ы е сус­ т а в ы ) . П р и П Б степени и с ч е з а е т г л у б о к а я чувствительность, развивается полная обездви­ ж е н н о с т ь к о н е ч н о с т и . В Ш А степени и ш е м и и в о з н и к а е т и н а р а с т а е т с у б ф а с ц и а л ь н ы й отек м ы ш е ч н ы х т к а н е й , а в ШБ - м ы ш е ч н а я к о н т ­ рактура. Клиническая картина эмболии бифуркации а о р т ы характеризуется внезапным появлением б о л и внизу живота, в поясничной области, п р о м е ж н о с т и , к р е с т ц о в о й о б л а с т и , в н о г а х , их похолоданием, чувством резкой мышечной слабости, онемения. Нарушения чувствитель­ ности быстро распространяются проксимально до п а х о в ы х с к л а д о к . Ч е р е з 3 —4 ч р а з в и в а ю т с я в ы р а ж е н н ы е м о т о р н ы е н а р у ш е н и я , а через 12 ч — д а ж е м ы ш е ч н а я к о н т р а к т у р а . В с л е д с т ­ вие острой и ш е м и и тазовых органов возни­ к а ю т л о ж н ы е п о з ы в ы на дефекацию, мочеис­ пускание, возможны с и м п т о м ы острой ишемической к о л о п а т и и : боль, мелена, раздражение брюшины, коллапс. О т м е ч а ю т с я в ы р а ж е н н а я б л е д н о с т ь и циа­ н о з к о н е ч н о с т и , и н о г д а б ы с т р а я с м е н а цвета кожи, г и п о т е р м и я кожных покровов, отсутст­ вие п у л ь с а ц и и д и с т а л ь н е е м е с т а о к к л ю з и и и ее усиление проксимальнее. Уровень окклюзии определяется при помощи осциллографии, реовазографии, объемной сфигмографии, ульт­ развуковой допплерографии. Степень ишемии выявляется термографически, с помощью определения электровозбудимости мышц, мио­ графическим методом. Показания к рентгеноконтрастной ангио­ г р а ф и и : несоответствие уровня исчезновения пульсации границе ишемии, дифференциальная диагностика различных видов острой арте­ риальной непроходимости (тромбоз, спазм), о п р е д е л е н и е л е ч е б н о й т а к т и к и , о с т р а я ок­ клюзия на фоне хронической ишемии, боль­ ш о й срок заболевания, множественная эмбо­ лия, сочетание э м б о л и и сосудов конечностей, ветвей б р ю ш н о й а о р т ы . Л е ч е н и е . Показания к операции опре­ д е л я ю т с я степенью и ш е м и и к о н е ч н о с т и и о б ­ щ и м состоянием больного. Острая окклюзия а р т е р и и является показанием к реконструк­ тивному вмешательству. Это относится к эмболиям любой давности и локализации, сопровождающимся нарастающей ишемией без гангрены. П р и недостаточности кровообра­ щения и начальных признаках гангрены пока­ зана первичная ампутация конечности. П р и и ш е м и и IA и 1Б степени и о б щ е м т я ж е л о м состоянии проводят интенсивную консерватив­ ную терапию, а затем эмболэктомию. Консервативное лечение включает в себя: а н т и к о а г у л я н т ы (гепарин п о 5 0 0 0 — 1 0 0 0 0 Е Д в н у т р и в е н н о 4 — 6 р а з в сутки), т р о м б о л и т и ческую терапию, коррекцию реологических свойств крови (низкомолекулярный декстран, курангил), п р о т и в о ш о к о в у ю терапию (промедол, морфин, фентанил, дроперидол, Г О М К ) , спазмолитики, сердечные средства. О б я з а т е л ь н а п о с т о я н н а я к а т е т е р и з а ц и я верх-

ней полой вены для контроля за централь­ ной гемодинамикой и инфузий препаратов.. После эмболэктомии кровообращение в конечности восстанавливается в среднем в 80 — 9 4 % случаев. Однако послеоперационная летальность остается высокой (от 15 до 75%) в значительной мере вследствие постишемичеекого синдрома. Клиническая картина при этом складывается из трех основных ф о р м : сердечно-сосудистой, легочной и почечной. Усугубляются местные постишемические растройства (субфасциальный отек) вследствие ак­ тивации калликреинов. Легочная ф о р м а обус­ ловливается микро- и м а к р о э м б о л и е й ветвей легочной артерии, б р о н х о с и а з м о м и ателектазированием, метаболическим а ц и д о з о м , вы­ з ы в а ю щ и м компенсаторную одышку. Почеч­ ная недостаточность обусловливается закупор­ кой канальцев м и о г л о б и н о м . Д л я профилактики этих осложнений т о т ч а с после пуска кровотока производится л и б о венозное кровопускание в количестве 250 — 300 мл из б о л ь ш о й подкожной вены бедра, либо регионарная перфузия (под э п и д у р а л ь ной анестезией или о б щ и м о б е з б о л и в а н и е м ) в течение 3 0 - 4 0 мин. Д л я ликвидации мест­ ных постишемических расстройств у больных с мышечной контрактурой производится пре­ вентивная фасциотомия. При тяжелой постишемической интокси­ кации применяют д е т о к с и к а ц и ю ( л и м ф о - и гемосорбция, диализ), в ы р а ж е н н ы й эффект оказывает баротерапия. П р о г н о з . В о т д а л е н н о м периоде после операции до 80 — 9 0 % больных п о г и б а ю т от повторных эмболии, поэтому н е о б х о д и м о уст­ ранение эмбологенного ф а к т о р а , а если это не показано, проводят систематическую а н т и коагулянтную т е р а п и ю , к о т о р а я п о з в о л я е т уменьшить частоту э м б о л и и вдвое. Острый тромбоз артерии о б ы ч н о развивается у больных с хроническими т р о м б о о б л и т е р и р у ю щ и м и заболеваниями (атеросклероз, а р т е ­ риит), при резком ухудшении р е г и о н а р н о г о к р о ­ вотока вследствие нарушений о б щ е й г е м о ­ динамики (коллапс, шок), т р а в м а х сосудов и т. д. Диагностика. Вследствие предшест­ вующего развития к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о о б р а ­ щения (за исключением т р о м б о з а а р т е р и й при травмах) клиническая картина т р о м б о з а а р т е ­ рий не так ярка, как при эмболиях. Заболева­ ние начинается постепенно и развивается более медленно. Б о л ь не с т о л ь выражена. Р е д к о нас­ тупает полная потеря чувствительности. Гра­ ница ишемии чаще не соответствует у р о в н ю окклюзии сосуда. При ангиографии в ы я в л я ю т неровность, изъеденность контуров артерии. Уровень т р о м б о з а имеет ф о р м у неровной линии. Л е ч е н и е всегда н а ч и н а ю т с консерватив­ ной терапии, которая оказывается эффектив­ ной значительно чаще, чем при а р т е р и а л ь н о й эмболии. Оперативное лечение показано при неэф­ фективности консервативной терапии и отсут­ ствии противопоказаний (крайне тяжелое

состояние больного, ишемия III степени). При о с т р о м т р о м б о з е простая тромбэктомия не­ эффективна : быстро наступает рстромбоз сосуда. П о к а з а н ы различные виды операций эндартерэктомия, обходное шунтирование. Острое нарушение мезентериальиого крово­ обращения обусловлено о с т р ы м тромбозом (при атеросклерозе, артериите) или эмболией верхней брыжеечной артерии, острым тром­ б о з о м брыжеечных вен. Р а з л и ч а ю т восходящий и нисходящий т р о м б о з брыжеечных вен. Пер­ вый возникает как следствие гнойно-воспа­ лительных заболеваний органов брюшной по­ лости, в т о р о й — при заболеваниях печени и селезенки. Классификация. Выделяют формы течения с компенсацией мезентериальиого к р о в о т о к а , с субкомпенсацией и с декомпен­ сацией ( б ы с т р о или м е д л е н н о прогрессирую­ щее течение). По с т а д и я м выделяют стадию и ш е м и и (ишемия и геморрагическое пропиты­ вание при в е н о з н о м т р о м б о з е ) , стадию инфарк­ та, с т а д и ю п е р и т о н и т а . Д и а г н о с т и к а . Заболевание, как пра­ в и л о , начинается внезапно. Появляются острая б о л ь в ж и в о т е , т о ш н о т а , рвота, позывы на д е ф е к а ц и ю . Б о л ь н ы е беспокойны. Наркотики не с н и м а ю т б о л ь . В стадии ишемии живот не вздут или вздут незначительно, мягкий, но резко болезнен при пальпации. Перисталь­ тические ш у м ы еще выслушиваются. В стадии и н ф а р к т а кишечника б о л ь несколько стихает, но у ч а щ а е т с я р в о т а . Появляется вздутие жи­ в о т а . П е р и с т а л ь т и ч е с к и е ш у м ы не выслу­ ш и в а ю т с я . Н а р а с т а ю т интоксикация и гипо­ в о л е м и я . В с т а д и и перитонита состояние боль­ ных е щ е более ухудшается. Нарастают симп­ т о м ы раздражения брюшины. Д л я н а р у ш е н и й мезентериальиого крово­ о б р а щ е н и я характерен выраженный лейкоци­ т о з (20 —35 Т 0 / л ) , редко встречающийся при других о с т р ы х заболеваниях органов брюш­ ной полости. Л а п а р о с к о п и я нередко позволяет диагно­ с т и р о в а т ь т р о м б о з мезентериальных сосудов. С е р о з н а я о б о л о ч к а кишечника бледная при окклюзии артерий и ярко-красная при т р о м б о з е вен. В стадии инфаркта петли ки­ шечника п р и о б р е т а ю т сероватый вид, местами в и д н ы к р о в о и з л и я н и я . Н а и б о л е е информатив­ ный м е т о д д и а г н о с т и к и — ангиография, поз­ воляющая определить локализацию ок­ клюзии. Л е ч е н и е . Сосудистые операции (эмбол э к т о м и я , э н д а р т е р э к т о м и я или реимплантация верхней брыжеечной артерии при остром т р о м б о з е ) в ы п о л н и м ы л и ш ь в стадии ише­ мии. При инфаркте кишечника реваскуляриз а ц и ю верхней брыжеечной артерии следует сочетать с резекцией пораженной части кишеч­ ника. В тех случаях, когда после восстановления к р о в о т о к а все же остается сомнение в жизне­ способности кишечника, предпринимают ран­ н ю ю (через сутки) р е л а п а р о г о м и ю . К сожа­ л е н и ю , в связи с поздним поступлением боль­ ных с о с т р ы м нарушением мезентериальиого к р о в о о б р а щ е н и я в стационар процент пробных 9

танаротомий с о с т а в л я е т от 44 до 68, а л е т а л ь ­ ность д о с т и г а е т 1 0 0 % , 'Эмболии легочной а р т е р и и . С л е д у е т р а з л и ча гь псрв ич п ы й г ро м6 а р т е р и и, развивающийся при з а б о л е в а н и я х легких и сердца при з а с т о е в м а л о м к р у г е к р о в о о б р а ­ щения, и с о б с т в е н н о т р о м б о э б о л и ю ее, источником к о т о р о й я в л я е т с я с и с т е м а н и ж н е й иолой вены ( в е н ы н и ж н и х к о н е ч н о с т е й и т а з а ) , реже п р а в ы е о т д е л ы с е р д ц а . Предполагающими факторами тромбо­ эмболии л е г о ч н о й а р т е р и и я в л я ю т с я о п е р а ц и и , опухоли. Ч а с т о т а э м б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и 4,4% п о д а н н ы м в с к р ы т и й . Р е г у л я р н о е с к а н и ­ рование л е г к и х у о п е р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х свидетельствует о б о л ь ш е й ч а с т о т е м и к р о ­ эмболии л е г к и х ( у 1 8 % ) , п р о ш е д ш е й б е з в ы ­ раженной к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . Основной эмбологенный ф а к т о р — ф л о т и р у ю щ и е т р о м ­ бы наружной п о д в з д о ш н о й , нижней полой, бедренной и п о д к о л е н н о й в е н . Таблица

8.

Объем и локализация

Клиника

и

Диагностика. Клиническая карзина обусловлена локализацией, объемом и формой т р о м б о э м б о л и и л е г о ч н о й а р з е р и и (см. з а б л . 8). Основные с и м п т о м ы ; о д ы ш к а ; интенсивная боль в грудной клетке (плеврального и л и к о р о н а р о г е и н о г о п р о и с х о ж д е н и я ) , уси­ л и в а ю щ а я с я при кашле и глубоком ды­ хании; остро возникшая с и н ю ш н о с т ь лица, шеи, плечевого пояса; тахикардия, гипотензия, н а б у х а н и е я р е м н ы х вен. Б о л е е п о з д н и м с и м п ­ т о м о м как с л е д с т в и е и н ф а р к т а л е г к о г о яв­ ляется кашель с кровянистой мокротой. При обследовании отмечается повышение ЦВД, у в е л и ч е н и е печени. П р и а у с к у л ь т а ц и и с е р д ц а определяется ш у м трения перикарда, акцент II т о н а на легочной а р т е р и и . Рентгенологичес­ кие р а н н и е с и м п т о м ы — п о в ы ш е н и е п р о з р а ч ­ ности легочного поля (снижение перфузии), укорочение корней легкого и реже расширение сосудов проксимальнее места окклюзии ле­ г о ч н о й а р т е р и и . Н а 2 —3-е с у т к и п о я в л я ю т с я

течение

Форма Молниеносная

Субмассивная эмболия ветвей с выключением более 4 5 % сосу­ дистого русла легких

Острая Подострая

Эмболия ветвей л е г о ч н о й а р т е ­ рии с выключением менее 4 5 % сосудистого русла легких

Хроническая

Л е ч е н и е . При э м б о л и и долевых, сегмен­ тарных и м е л к и х с о с у д о в п р о в о д и т с я а н т и коагулянтная, т р о м б о л и т и ч е с к а я и с и м п т о м а ­ 15

Клиническая х и р у р г и я

легочной

артерии

Клиническое течение

Массивная э м б о л и я с т в о л а и вет­ вей л е г о ч н о й а р т е р и и

признаки и н ф а р ц и р о в а н и я л е г о ч н о й т к а н и , плевральный в ы п о т , в ы с о к о е с т о я н и е и о г р а ­ ничение п о д в и ж н о с т и к у п о л а д и а ф р а г м ы . Н а ЭКГ признаки острой перегрузки правых от­ делов с е р д ц а , х а р а к т е р н ы е д л я п е р в ы х ч а с о в заболевания и м а с с и в н о й п о о б ъ е м у э м б о ­ лии. П р и п е р ф у з и о н н о м с к а н и р о в а н и и л е г к и х выявляются о ч а г и н е р а в н о м е р н о г о р а с п р е д е л е ­ ния р а д и о н у к л и д а , п о в ы ш е н и е р а д и о а к т и в н о с ­ ти в з д о р о в ы х у ч а с т к а х л е г к о г о и с н и ж е н и е в участках и ш е м и и . М е т о д п о з в о л я е т в ы я в и т ь э м б о л и ю ветвей л е г о ч н о й а р т е р и и до 2 мм в диаметре. А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я п р о и з в о д и т ­ ся путем п у н к ц и и п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы с п р е д ­ варительной записью давления в правых отделах с е р д ц а и л е г о ч н о й а р т е р и и . П р и в ы к ­ лючении и з п е р ф у з и и 2 5 — 5 0 % л е г о ч н о й т к а н и возникает г и п е р т е н з и я м а л о г о к р у г а (сис­ толическое д а в л е н и е в п р а в о м ж е л у д о ч к е и легочной а р т е р и и в о з р а с т а е т д о 3 5 — 8 0 м м рт. ст). П р и к о н т р а с т и р о в а н и и с и с т е м ы л е ­ гочной а р т е р и и о с н о в н ы м и п р и з н а к а м и э м ­ болии л е г о ч н о й а р т е р и и я в л я ю т с я д е ф е к т ы на­ полнения с т в о л а и л и в е т в е й , а м п у т а ц и я в е т в е й с зоной г и п о в а с к у л я р и з а ц и и л е г о ч н о й т к а н и .

эмболии

Четкие клинические признаки венозного т р о м б о з а с и с т е м ы н и ж н е й п о л о й ве­ ны предшествуют тромбоэмболии легочной артерии Симптомы тромбоэмболии легочной артерии предшествуют клинической к а р т и н е т р о м б о з а вен с и с т е м ы н и ж ­ ней п о л о й вены К а р т и н а т р о м б о з а вен н и ж н и х к о н е ч ­ ностей протекает скрыто при развив­ шейся эмболии легочной артерии

тическая терапия. В течение первой недели п о с т о я н н о в н у т р и в е н н о в в о д я т г е п а р и н (на­ ч а л ь н а я д о з а 10 ООО — 15 000 Е Д , с у т о ч н а я — 30000 ЕД) в сочетании с реополиглюкином 10 мл (кг-сут). На второй неделе применяют м е т о д д р о б н о й г е п а р и н и з а ц и и (6 — 8 р а з в сут­ к и п о 100 Е Д / к г ) . Н е п р я м ы е а н т и к о а г у л я н т ы н а з н а ч а ю т с 10-го д н я л е ч е н и я в т е ч е н и е 3 — 4 нед, п о д д е р ж и в а я индекс п р о т р о м б и н а на у р о в н е 30 — 4 0 % . Т р о м б о л и т и ч е с к а я т е р а п и я — при субмассивной эмболии (фибринолизин, с т р е п т а з а , у р о к и н а з а и др.)- Н а ч а л ь н а я д о з а с т р е п т а з ы 250000-500000 ЕД в т е ч е н и е 2 0 30 м и н , п о д д е р ж и в а ю щ а я — 75 000— 100000 ЕД в час. Д л и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я т р о м б о л и т и к а м и 1 8 - 7 2 ч. Оперативное лечение показано при мас­ сивной э м б о л и и ствола и главных ветвей легочной артерии при выраженной гипертензии м а л о г о круга и общей артериальной гипотензии. П р я м а я эмболэктомия осуществляется в у с л о в и я х и с к у с с т в е н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я пу­ тем полной срединной стернотомии. Главное условие профилактики эмболии легочной арте­ рии — выявление эмбологенной зоны и предот­ вращение повторных эмболии (операция пликации нижней п о л о й вены ниже почечных вен), у с т а н о в л е н и е з о н т и ч н о г о к а в а ф и л ь т р а .

449

Хронические облик ррирующие заболевания артерий Неспецнфкческ'ин аорго-артерпнт — второе по частоте после атеросклероза заболевание артериальной системы. Относится к группе аллергических артернопатий и представляет собой системный неснецифичсский хроничес­ кий продуктивный воспалительный процесс в стенке а о р т ы и крупных ее ветвей с суже­ нием или расширением их просвета и соот­ ветствующими клиническими синдромами. Встречается у 5% с заболеванием а р т е р и а л ь ­ ного русла. Ж е н щ и н ы б о л е ю т чаще мужчин. Основной возрастной контингент — 2 0 - 4 0 лет. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Про­ цесс начинается с воспалительной инфильтра­ ции адвентиции с п о с л е д у ю щ и м п р о д у к т и в н ы м воспалением медии (клеточные скопления, деструкция гладких м ы ш ц , м н о ж е с т в е н н ы е очаги отсутствия эластики, а т р о ф и я медии) и реактивным утолщением и н т и м ы . В хронической стадии отмечается о б л и т е ­ рация, фиброз и даже к а л ь ц и н о з м а г и с т р а л ь ­ ных артерий. Наиболее часто п о р а ж а ю т с я . ветви дуги аорты (у 7 0 % больных) и почечные а р т е р и и (у 4 0 % больных), реже (в 1 8 % случаев) нисходящая грудная а о р т а и с у п р а р е н а л ь н ы е сегменты б р ю ш н о й а о р т ы , а также бифурка­ ции аорты. Нередко о д н о в р е м е н н о п о р а ж а ю т с я различные бассейны. Д и а г н о с т и к а . О с т р а я стадия з а б о л е в а ­ Данные анамнеза и обследования

ния развивается обычно в детском или п о д р о с т к о в о м периоде в виде общсвоспалит е л ь н о г о синдрома (недомогание, слабосгь, повышение т е м п е р а т у р ы тела, потливость, похудание) с соответствующей реакцией крови (повышенная С О Э . лейкоцитоз, гипо-иормох р о м н а я анемия и гипергамма-глобулинемия, повышение т и т р а О-стрептолизина и С-реак­ т и в н о г о протеина). Одновременно развивается полисерозит. К а р д и а л ь н ы е с и м п т о м ы (одышка, сердцебиение, а р и т м и и ) обусловлены иесиецифическим м и о к а р д и т о м , легочные (кашель, кровохарканье и др.) — первичным пораже­ нием ветвей легочной артерии. Длительность о с т р о г о периода от нескольких недель до нес­ кольких месяцев, после чего заболевание п р и о б р е т а е т п о д о с т р о е течение. Чаще через 6~ 10 лет после начала болезни появляются первые признаки сосудистого поражения той или иной л о к а л и з а ц и и . О с н о в н ы е клинические с и н д р о м ы : синдром Такаясу, к о а р к т а ц и о н н ы й синдром, синдром в а з о р е н а л ь н о й гипертензии и синдром Лер и ш а . Р е д к о б ы в а е т хроническая абдоминаль­ ная и ш е м и я . У 1 0 % больных имеется со­ п у т с т в у ю щ и й к о р о н а р и т , у 2 0 % - аорталь­ ная н е д о с т а т о ч н о с т ь , а т а к ж е аневризма груд­ ной и б р ю ш н о й а о р т ы . Клиническая картина у к а з а н н ы х с и н д р о м о в описана в соответст­ в у ю щ и х р а з д е л а х . Н и ж е представлена диффе­ р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а между врожденной к о а р к т а ц и е й а о р т ы и к о а р к т а ц и о н н ы м синд­ р о м о м вследствие стенозирующего аортита т о р а к о а б д о м и н а л ь н о й л о к а л и з а ц и и (см. табл.). Аортит

Коарктация аорты

Указание на врожденный генез з а б о ­ левания Синдром общевоспалительных реак­ ций в анамнезе Пол Возраст Усиленная пульсация артерий Пульсация на бедренных артериях Градиент АД на руках Течение артериальной гипертензии

Да

Нет

Нет

Да

М : Ж = 4 :1 Д о 15 лет Симметричная Ч а с т о отсутствует Отсутствует Чаще доброкачественное

Сочетанные сосудистые поражения Аускультативные д а н н ы е : максимум систолического шума над о б л а с т ь ю стеноза проводной систолический ш у м над ветвями дуги а о р т ы локальный систолический ш у м над ветвями дуги а о р т ы истинная коронарная педостаточ-i ность Данные Ф К Г : ромбовидный шум

Не бывают

М:Ж = 1 :7 1 5 - 3 0 лет Ч а с т о асимметричная Ослаблена Ч а с т о встречается Злокачественное в 50% случаев Н а б л ю д а ю т с я у / больных

Со спины, Thn_v Постоянно

3

в

проекции

Со спины, в проекции тел Thvin-xi Отсутствует

Отсутствует

Часто

Редко

Часто на рита

Со спины ТЬ _ч н

Рентгенологические д а н н ы е : аортальный клюв пульсация начального отдела ::i:c ходящей а о р т ы узурапия ребер кальциноз а о р т ы

2

на

уровне

вследствие

Со спины Thvin-xi

Отсутствует, Ослаблена

Выражен Усилена

T h i n , vi Не бъыает

ThvTi

•450

Ча».. о

х

на

коро­ ровне

Л с ч е н и е. К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е : к о р тикостероилы, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е сред­ ства (бруфен, и п д о м е ш и н ) , ц и т о с г а з и к и , гепа­ рин, к о р р е к ц и я р е о л о г и ч е с к и х с в о й с т в к р о в и , гипотензивные и а н т и а н г и н а л ь н ы е с р е д с т в а по показаниям. П о н е к о т о р ы м д а н н ы м , через Шлет катамнестического наблюдения за боль­ ными, п о л у ч и в ш и м и м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е , остались в ж и в ы х л и ш ь 3 8 % б о л ь н ы х . П о данным И С С Х и м . Бакулева, в а н а л о г и ч н о й группе б о л ь н ы х п о с л е о п е р а ц и й в с о ч е т а н и и с медикаментозной терапией были живы 7 5 % больных. Операция д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а на устранение в е д у щ е г о к л и н и ч е с к о г о с и н д р о м а с реваскуляризацией г о л о в н о г о м о з г а , верхних конечностей, н и с х о д я щ е й а о р т ы , о р г а н о в п и щ е ­ варения и п о ч е к . В и д ы о п е р а ц и й о п и с а н ы в соответствующих разделах. П р и реконструкции торакоабдоминальной а о р т ы с одновремен­ ной п л а с т и к о й в е т в е й о п е р а ц и и п р о в о д я т в условиях у м е р е н н о й г и п о т е р м и и (31 — 32 ° С ) . В последние годы разработана методика одновременной т р а н с а о р т а л ь н о й эндартерэктомии и з а о р т ы и е е в е т в е й е д и н ы м б л о к о м путем п р о д о л ь н о й а о р т о т о м и и .

Различают также ишемию кароти/шого и вертебробазилярного бассейна. Т р а н з и т о р н ы е ншемические атаки встречаются в 3 раза чаще в в е р т е б р о б а з и л я р и о м бассейне, и ш е м и ч е с к и й и н с у л ь т — в 8 р а з ч а щ е в к а р о т и д н о м бассей­ не, п р и ч е м в / з с л у ч а е в в н е з а п н о . Диагностика. Ишемия каротидного бассейна выражается в 6 0 % случаев онеме­ нием и парестезией конечностей, корковым моно- и гемипарезом, преходящей афазией, корковой дизартрией, преходящей слепотой одного глаза, односторонним синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм), перекрестным окулопирамидным синдромом. Вертебробазилярная недостаточность более чем у 4 0 % больных выражается головной болью, приступами потери сознания, дипло­ пии, с и с т е м н ы м головокружением, наруше­ нием статики и походки, звоном в ушах, п о я в л е н и и п е л е н ы , сетки п е р е д г л а з а м и . Р е ж е развиваются преходящая глухота, преходящая слепота, тотальная амнезия, двигательночувствительные альтернирующие симптомы, бульбарные нарушения (дизартрия, дисфония, дисфагия), метаморфопсия, гомонимная гемианопсия, вегетососудистые пароксизмы. Д и а г н о с т и к а хронической м о з г о в о й ' ише­ м и и основывается на перечисленных симпто­ мах, неврологических, офтальмологических расстройствах. П а л ь п а т о р н о определяется от­ сутствие или ослабление пульсации на сон­ ных, височных артериях, систолический ш у м над ними и позвоночной и подключичной а р т е р и я м и . О б я з а т е л ь н ы м является сравне­ ние а р т е р и а л ь н о г о давления на верхних ко­ нечностях. Среди инструментальных методов д и а г н о с т и к и следует в ы д е л и т ь п р я м у ю сфиг­ м о г р а ф и ю с сонных и височных артерий, термографию головы, реоэнцефалографию, фиксирующую асимметрию кровенаполнения различных бассейнов мозга, ультразвуковую допплерографию, определяющую направление и скорость к р о в о т о к а по магистральным артериям, кровоснабжающим головной мозг и 2

Хроническая ишемия мозга и верхних ко­ нечностей ( с и н д р о м Т а к а я с у ) о б у с л о в л е н а о к клюзирующими заболеваниями ветвей дуги аорты ( б е з ы м я н н ы й с т в о л , с о н н ы е , п о д к л ю ­ чичные и п о з в о н о ч н ы е а р т е р и и ) , п р и к о т о р ы х развиваются неврологические расстройства, зрительные р а с с т р о й с т в а п о ц е н т р а л ь н о м у и периферическому т и п у , н а р у ш е н и я ф у н к ц и и ЛОР-органов, трофические изменения мягких тканей г о л о в ы и к о с т е й ч е р е п а , ц е р е б р о ишемическая а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я , а т а к ­ же ишемия верхних конечностей. О с н о в н ы е причины — а т е р о с к л е р о з , н е с п е ц и ф и ч е с к и й аорто-артериит, э к с т р а в а з а л ь н ы е компрессии, фиброзная д и с п л а з и я , специфические арте­ рииты. Классификация мозговой артериальной недостаточности п р е д с т а в л е н а в т а б л .

Стадия болезни Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Ишемия мозга диффузная

очаговая Бессимптомная Транзиторные ишемические атаки Прогрессирующий ишемический инсульт Законченный ишемический инсульт

Л е ч е н и е . Консервативное лечение нап­ равлено на компенсацию кровоснабжения м о з г а за счет улучшения свертываемости крови, ее реологических свойств, расширения коллатералей, спазмолитической, противос к л е р о т и ч е с к о й и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о й те­ рапии (комнламин, стугерон, ноотроиил, ангинин, но-шпа). Реконструктивные операции показаны при бессимптомном стенозирующем поражении бифуркации сонных артерий, а также при

переток из о д н о г о б а с с е й н а в д р у г о й . С н и ­ жение к р о в е н а п о л н е н и я в к а р о т и д н о м б а с с е й ­ не фиксируется с п о м о щ ь ю и з м е р е н и я АД в центральной а р т е р и и с е т ч а т к и . П р и п о р а ж е ­ нии б и ф у р к а ц и и с о н н о й а р т е р и и п р о и з в о д и т ­ с я пункционная с е л е к т и в н а я к а р о т и д и а я а н г и о ­ графия. П р и п о р а ж е н и и у с т ь е в в е т в е й д у г и аорты — п а н а р т е р и о г р а ф и я д у г и по С е л ь д и и геру. П р и п о р а ж е н и и п о з в о н о ч н ы х а р т е р и й — селективная а н г и о г р а ф и я п о д к л ю ч и ч н ы х а р т е ­ рий по С е л ь д и н г е р у . 15*

Бессимптомная Церебрастения Выраженная энцефалопатия Резко выраженная энцефалопа­ тия

451

транзиторных ншемических атаках, прогрес­ сирующем инсульте и в первые 6 ч стабиль­ ного инсульта без выраженной неврологичес­ кой симптоматики и особенно с потерей соз­ нания. Операцией выбора при стенозе бифур­ кации сонной артерии является транскаротидная эндартерэктомия. При стенозе устья поз­ воночной артерии надключичным доступом производят чресподключичную эндартерэкто­ мию. При окклюзии брахиоцефального ствола и устья левой сонной артерии путем продоль­ ной стернотомии производят их резекцию с протезированием. При «стил-синдроме» (пе­ реток крови из мозга в верхние конечности) вследствие окклюзии подключичных артерий показана экстраторакальная имплантация под­ ключичной артерии в сонные. П р о г н о з . После реконструктивных опе­ раций в стадии бессимптомных окклюзии в отдаленные сроки хороший результат сох­ раняется в 100% случаев, а в стадии тран­ знторных ишемических атак - в 95 % случаев. При диффузной мозговой недостаточности и после операций в стадии законченного ин­ сульта положительные результаты операции сохраняются лишь у 50% больных. Хроническая ишемия верхних конечностей обусловлена окклюзирующими заболевания­ ми артерий и экстравазальной их компрес­ сией. Состояние руки при окклюзии подклю­ чичной артерии определяется ишемией тканей и нарушением иннервации руки вследствие ишемии нижнешейного и верхнегрудного сегментов спинного мозга. Д и а г н о с т и к а . Жалобы больных сво­ дятся к чувству онемения, зябкости, быстрой утомляемости при работе и поднимании рук вверх, боли в пальцах, кистях, предплечьях, атрофии мышц плечевого пояса и рук, сни­ жению мышечной силы рук, похолоданию пальцев и редко гангрене и некрозу пальцев кисти. При осмотре обращает на себя внима­ ние снижение болевой и температурной чувст­ вительности, сухожильных и периостальных рефлексов, термоасимметрия, похудание руки по сравнению со здоровой. Пульсация лучевой артерии резко ослаблена либо отсутст­ вует, АД на стороне поражения обычно сни­ жено до 80 — 90 мм рт. ст. Возможны симп­ томы сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленные перетоком крови по позвоноч­ ным артериям от мозга к руке и обычно усиливающиеся при физической нагрузке на ишемизированную конечность. Наряду с заболеваниями артерий в разви­ тии хронической ишемии верхних конечностей большую роль играет экстравазальная комп­ рессия подключичной артерии — так называе­ мый синдром сдавления на выходе из груд­ ной клетки или нейроваскулярные синдромы (одновременно происходит компрессия и плече­ вого сплетения). Скаленус-сипдром обусловлен аномалиями передней лестничной мышцы, ее длительным спазмом, дистрофическими изменениями и гинер'1 рофией сухожильной части мышцы. Боль обычно локализуется в области шеи, надплечья. 452

иррадиирует по локтевой поверхности руки. При вовлечении в процесс позвоночной артерии могут развиваться симптомы вертебробазилярной недостаточности. Для выявления синдро­ ма рука на стороне поражения сгибается в локте­ вом суставе и отводится в сторону при одновре­ менном резком повороте головы в противо­ положную сторону. При этом происходит ослабление или исчезновение пульса и давления на руке, а в проекции подключичной артерии фиксируется систолический шум. Эти симп­ томы могут быть зафиксированы с помощью объемной сфигмографии, фоноангиографии, реовазографии. Синдром шейного ребра вызван компрессией сосудов и плечевого сплетения между лест­ ничной мышцей и добавочным ребром, кото­ рое может пальпироваться в надключичной области, причем при надавливании на него возникают боль и парестезия в руке. Ребро или увеличенный поперечный отросток VII шейного позвонка хорошо выявляется рентгено­ логически. Костоклавикулярный синдром обусловлен анатомическим сужением пространства между ключицей, I ребром и фиброзным краем реберно-ключичной мышцы. В отличие от скаленус-синдрома при этом наблюдается веноз­ ный стаз в руке. Диагностическая проба за­ ключается в отведении плечевого пояса и рук назад при положении тела по стойке «смирно». Рентгенологически отмечаются высокое стоя­ ние первого ребра, увеличение дуги I ребра в боковой проекции. Гиперабдукционный синдром обусловлен сдавлением сосудисто-нервного пучка патоло­ гически измененной или анатомически особо расположенной малой грудной мышцей в об­ ласти ее сухожильной части, прикрепляющейся к клювовидному отростку лопатки. Выражен и зависит от профессии (маляры, слесари, худож­ ники, педагоги, дирижеры). Может развиваться после травмы данной области. Л е ч е н и е . Консервативное — новоканновые блокады, физиотерапия, лечебная физ­ культура, массаж. Медикаментозное лечение: противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин, бруфен), сосудорасширяющие препараты, витамины группы В. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта кон­ сервативного лечения и прогрессировании за­ болевания. При скаленус-синдроме из над­ ключичного доступа резецируют переднюю лестничную мышцу. При синдроме шейного ребра осуществляют его резекцию и скаленотомию также из надключичного доступа. Реже резекцию добавочного ребра производят из подмышечного доступа. Этим же доступом производят резекцию I ребра и малой груд­ ной мышцы при соответствующих синдромах. Во всех случаях осуществляют тщатель­ ную ревизию артерий, артериолиз* невролнз и флеболнз. При окклюзии подключичной артерии в начальной ее части возможна ннтраторакальная операция резекция с протезированием или экстраторакальная имплантация подклк>

Хроническая ишемия органов пищеварения

чичной а р т е р и и в е о ш с у ю , а т а к ж е с о н н о полключичное ш у н т и р о в а н и е . Результаты адекватных реконструктивных операций н а п о д к л ю ч и ч н ы х а р т е р и я х с в и ­ детельствуют об их э ф ф е к т и в н о с т и в 80 — 8 5 % случаев. Вазоренальная гипертония с м . г л а в у X X V .

(абдоминальная ангина) о б у с л о в л е н а о к к л ю з и р у ю ш и м и з а б о л е в а н и я м и в и с ц е р а л ь н ы х ветвей б р ю ш н о й а о р т ы и развивается в связи с дефицитом кровотока к активно функцио­ нирующему органу желудочно-кишечно! о тракта в момент акта пищеварения.

Причины хронической ишемии органов пищеварения Э1иология

Локализация

Экстравазальная компрессия (элемента­ ми диафрагмы, солнечного сплетения, опухолями и в о с п а л и т е л ь н ы м процес­ сом о р г а н о в брюшной полости и забрюшинного пространства) Врожденные а н о м а л и и и г и п о п л а з и я вис­ церальных ветвей Окклюзионные з а б о л е в а н и я (атероскле­ роз, ф и б р о з н а я д и с п л а з и я , а р т е р и и т ы , узелковый п е р и а р т е р и и т , т р о м б а н г и и т )

Чревный ствол Верхняя брыжеечная артерия Нижняя брыжееч­ ная артерия

Форма

Стадия

Чревная Брыжеечная

Компенсация Субкомпенса­ ция Декомпенса­ ция

Комбиниро­ ванная

Проксимальная энтеропатия по степени ишемии может быть условно разделена на функциональную энтеропатию, ишемический энтерит и мезентериальный инфаркт. Клини-

Д и а г н о с т и к а . Классическая картина аб­ доминальной и ш е м и и характеризуется т р и а д о й симптомов: болью, дисфункцией и по­ худанием.

Характеристика болевого синдрома при различных формах ишемии органов пищеварения

Форма

Частота болевого синдрома,

%

Источник боли

Начало боли после прие­ ма пищи, мин

Чревная

76

Печень

15-20

Проксималь­ ная энтеро­ патия Терминальная энтеропатия

40

Тонкая кишка

30-40

8

Нисходя­ щая обо­ дочная кишка

Не связано

ческая к а р т и н а о б у с л о в л е н а н а р у ш е н и е м т р е х основных ф у н к ц и й к и ш е ч н и к а : с е к р е т о р н о й , абсорбционной и м о т о р н о й , что в ы з в а н о гипоксической д и с т р о ф и е й ж е л е з и с т о г о а п п а р а т а , ишемической а т р о ф и е й и д е с т р у к ц и е й с л и з и ­ стой о б о л о ч к и т о н к о г о к и ш е ч н и к а . М о т о р н а я функция н а п е р в ы х э т а п а х и ш е м и и у с и л е н а , что п р и в о д и т к н е у с т о й ч и в о с т и с т у л а , п о з ы в а м на дефекацию вскоре после еды, мучитель­ ному поносу плохо переваренной пищей. Стул н е о ф о р м л е н н ы й , жидкий, зловонный. Копрологически в ы я в л я ю т с я с л и з ь , н е й т р а л ь ­ ный ж и р , н е п е р е в а р е н н ы е м ы ш е ч н ы е в о л о к н а . Впоследствии р а з в и в а е т с я а т о н и я к и ш е ч н и к а , что клинически п р о я в л я е т с я ч у в с т в о м п е р е е д а ­ ния, д и с к о м ф о р т о м , м е т е о р и з м о м , н а р у ш е н и е м аппетита, д и н а м и ч е с к о й к и ш е ч н о й н е п р о х о ­ димостью.

Локализация

Характер боли

Эпигастрии, пра­ вое подреберье Мезогастрий

Интенсивная «судо­ рожная» Н о ю щ а я , тупая, диффузная

Левая подвздош­ ная область

Усиливается при дефекации, н о ю щ а я тупая

ции к и ш е ч н и к а — у п о р н ы м з а п о р о м , « о в е ч ь и м калом». В стадии декомпенсации развивается ишемический язвенный колит, а затем толсто­ кишечная непроходимость в связи с сегмен­ т а р н о й стриктурой т о л с т о г о кишечника ише­ мической природы. О б щ и м клиническим с и м п т о м о м абдоми­ н а л ь н о й и ш е м и и является похудание, встре­ ч а ю щ е е с я у 30 — 4 0 % б о л ь н ы х и о б у с л о в л е н н о е а л и м е н т а р н ы м ф а к т о р о м (отказ от еды, нару­ шения секретерно-абсорбционной и моторной функции кишечника), обезвоживанием орга­ низма (понос, искусственная рвота, прием слабительных) и болевым фактором. Т а к и м о б р а з о м , патогномоничных призна­ к о в с и н д р о м а нет. В ы ш е о п и с а н н ы е с и м п т о м ы , неоднократные безуспешные гастроэнтерологи­ ческие о б с л е д о в а н и я , а в р я д е с л у ч а е в б е з ­ результатные пробные лапаротомии застав­ л я ю т предположить окклюзионный процесс

Т е р м и н а л ь н а я э н т е р о п а т и я к л и н и ч е с к и ха­ рактеризуется н а р у ш е н и е м э в а к у а т о р н о й функ­ 453

циях (прямой и боковой). Для получения картины всего артериального русла конечности вплоть до артерий стопы необходимы две, а иногда и три серии снимков. Л е ч е н и е . При ишемии I —Л стадии по­ казано консервативное лечение курсами (I — 2 мес) не менее 2 раз в год. Медикаментозная терапия включает: сосудорасширяющие сред­ ства (папаверин, но-шпа, компламин и др.); препараты поджелудочной железы (андекалин, дилминал, депо-падутин, депо-калликреин, вазоластин); ганглиоблокаторы (бупатол, мидокалм, васкулат). Для улучшения реологиче­ ских свойств крови и микроциркуляции целе­ сообразно назначать курантил, ацетилсалици­ ловую кислоту, ангинин, продектин, а в стационаре внутривенные вливания реополиглюкина по 10 мл/кг через день. Используют также баротерапию, массаж, санаторно-ку­ рортное лечение (сероводородные ванны). Показания к хирургическому лечению мо­ гут быть определены уже в стадии относи­ тельной компенсации кровотока при физиче­ ской нагрузке (перемежающаяся хромота появ­ ляется при ходьбе на 200 м и более). У пожи­ лых и соматически тяжелых больных возможно выполнение внеполостных операций. Абсолют­ ное противопоказание к реконструктивной операции — тотальный кальциноз и отсутствие проходимости дистального русла. Возможны варианты реконструктивных операций: резек­ ция окклюзированного сегмента с протези­ рованием, шунтирующие варианты операций, различные виды тромбоэндартерэктомий. Сле­ дует лишь отметить, что в аортоподвздошной зоне операции, как правило, выполняются с применением протезов. В бедренно-подколенной зоне лучшим материалом для пластики признана аутовена. Наряду с реконструктив­ ными операциями целесообразна одновремен­ ная поясничная симпатэктомия, которая мо­ жет быть и самостоятельным оперативным вмешательством во II стадии ишемии, обус­ ловленной диффузным атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента и артерий голени. Эффективность операций в отдаленные сроки составляет 80 — 85%. Об л итерирующий тромбангиит (облитерирующий эндартериит) — одна из форм заболе­ вания периферических сосудов (артерий и по­ верхностных вен'конечностей). Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Вероятнее всего, облитерирующий тромбангиит обуслов­ лен несколькими этиологическими фактора­ ми, но их роль не определена. Курение, гриб­ ковое поражение ногтей, охлаждение или от­ морожение конечностей рассматривают как основные причины заболевания. Так как заболе­ вание наблюдается только у мужчин молодого возраста, нельзя исключить влияние гормо­ нального фактора. Появились указания на роль иммунных факторов. В патогенезе бо­ лезни отчетлива роль ангиоспазма и гипер­ коагуляции с повышением уровня фибрино­ гена. Описаны случаи семейного заболевания. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Выра­ жены изменения всех слоев сосудов среднего

и малого калибра (панваскулит, тромбоз и фиброз). На фоне старых изменений типа склероза и фиброза видна хроническая воспа­ лительная инфильтрация полиморфно-ядерны­ ми лейкоцитами. Фиброзные изменения на­ блюдаются в венах и по ходу нервов. В отличие от атеросклероза поражены сосуды пальцев. П а т о ф и з и о л о г и я . Основные факто­ ры — нарушение венозного оттока, перифери­ ческий ангиоспазм и нарастающая вплоть до гангрены ишемия дистальных отделов нижних конечностей. Д и а г н о с т и к а . Заболевание встречается почти исключительно у курящих мужчин в воз­ расте от 20 до 40 лет. Вначале возникает мигри­ рующий флебит поверхностных вен нижних или верхних конечностей с болезненным, ограни­ ченным уплотнением на протяжении 1—3 см с гиперемией кожи. В этот период пульсация артерий сохранена, но периодически она может исчезать, затем появляется вновь. Отмечаются парестезии, повышенная чувствительность к хо­ лоду, цианоз пальцев. Ремиссии наблюдаются при отказе от курения, при его возобновлении возможны обострения заболевания вплоть до некроза пальцев. Редко поражаются висце­ ральные артерии, особенно ветви мезентериальных сосудов с ишемией или инфарктом ки­ шечника. После 40—45 лет присоединяется ате­ росклероз сосудов конечностей. Объективное исследование выявляет раз­ личной тяжести ишемические и дистрофические изменения тканей дистальных отделов конеч­ ностей, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы и предплечья. При развитии гангрены пальцев наблюдаются различной глубины некротические поражения мягких тканей с отеком и инфицированием, лимфан­ гитом. Снижение кровотока в дистальных отделах, спазм сосудов выявляются различными метода­ ми. Ангиография выявляет в начальных ста­ диях изменения в артериях стопы, голени и предплечья, неровность их контуров, умень­ шение диаметра вследствие спазма. При тром­ бозе формируется коллатеральная сеть сосу­ дов в мышцах голени, предплечья или стопы. Часто поражаются артерии пальцев. Дифференциальный диагноз следует про­ водить в первую очередь с облитерирующим атеросклерозом сосудов конечностей. Л е ч е н и е . В большинстве случаев пока­ зано медикаментозное лечение в соответствии с периодом заболевания. Необходимы отказ от курения, ношение мягкой теплой обуви, санация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит). За последние годы широко используют про­ тивовоспалительную (бутадион, реопирин, бруфен) и десенсибилизирующую терапию. При­ меняют антиагреганты, низкомолекулярные декстраны, трентал, компламин, большие дозы никотиновой кислоты. Физиотерапия и сана­ торное лечение (сероводородные ванны) по­ казаны в период ремиссии. Для снятия боли используют новокаиновые блокады. .Имеются данные о положительном влиянии гемосорбцни

висцеральных ветвей а о р т ы , особенно при поражении других а р т е р и а л ь н ы х бассейнов, систолическом ш у м е в проекции висцеральных ветвей или с а м о й б р ю ш н о й а о р т ы . Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н а р е н т г е н о к о н т р а с т н а я ангиогра­ фия в п р я м о й и б о к о в о й проекциях. П о м и м о п р я м ы х п р и з н а к о в , с у щ е с т в у ю т косвенные признаки п о р а ж е н и я висцеральных ветвей: увеличение д и а м е т р а печеночной а р т е р и и , раз­ витие чревно-брыжеечных а н а с т о м о з о в в панк р е а т о д у о д е н а л ь н о й зоне, р а з в и т и е м е ж б р ы ­ жеечного а н а с т о м о з а . Л е ч е н и е . Ангиографически выявленное п о р а ж е н и е висцеральных ветвей с к л и н и к о й а б д о м и н а л ь н о й и ш е м и и в с т а д и и субкомпен­ сации и д е к о м п е н с а ц и и с л у ж и т п о к а з а н и е м к оперативному вмешательству. Необходимо п о м н и т ь , что ф и н а л о м о к к л ю з и о н н ы х з а б о ­ леваний я в л я е т с я о с т р ы й м е з е н т е р и а л ь н ы й т р о м б о з . В о з м о ж н ы р а з л и ч н ы е виды о п е р а ц и и : трансаортальная эндартерэктомия, резекция с протезированием, реплантацией в аорту, аортобрыжеечное шунтирование. Л е т а л ь н о с т ь после о п е р а ц и й при и з о л и р о ­ ванных п о р а ж е н и я х в и с ц е р а л ь н ы х ветвей м и н и ­ м а л ь н а , в о т д а л е н н ы е сроки п о с л е о п е р а ц и й улучшение б ы в а е т у 9 0 % б о л ь н ы х . Хроническая ишемия нижних конечностей м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н а о к к л ю з и о н н ы м и за­ б о л е в а н и я м и а р т е р и а л ь н о г о р у с л а н и ж н и х ко­ нечностей, а т а к ж е о к к л ю з и е й б р ю ш н о й а о р т ы . Р а з л и ч а ю т низкие о к к л ю з и и б р ю ш н о й а о р т ы ( д и с т а л ь н е е нижней б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и ) , сред­ ние и в ы с о к и е (с п р о к с и м а л ь н о й г р а н и ц е й т р о м б а на у р о в н е и в ы ш е у с т ь е в п о ч е ч н ы х артерий). При поражении аортоподвздошного с е г м е н т а , в с т р е ч а ю щ е г о с я у 7 з б о л ь н ы х (син­ д р о м Лериша), к хронической и ш е м и и нижних конечностей п р и с о е д и н я ю т с я и ш е м и я т а з о в ы х органов, половой сферы, терминальная колоп а т и я , а при в ы с о к о й о к к л ю з и и б р ю ш н о й аорты — вазоренальная гипертензия, миелопатия и абдоминальная ишемия. Дистальные поражения артерий нижних конечностей ч а щ е в ы з в а н ы о б л и т е р и р у ю щ и м эндартериитом, болезнью Бюргера, атероскле­ розом, диабетической ангиопатией. Прокси­ мальные поражения в основном обусловлены атеросклерозом, неслепифическим аорто-артер н и т о м , реже — ф и б р о з н о й д и с п л а з и е й , в р о ж ­ денной г и п о п л а з и е й а о р т ы и п о д в з д о ш н ы х артерий. Возраст больных атеросклерозом о б ы ч н о п р е в ы ш а е т 4 0 л е т , б о л ь н ы х воспа­ лительными и врожденными заболеваниями а р т е р и й — м о л о ж е 40 л е т . Д и а г н о с т и к а . Клиника и симптоматика о б л и т е р и р у ю щ и х з а б о л е в а н и й нижних конечно­ стей у с л о в н о м о ж е т б ы т ь р а з д е л е н а на 5 групп в з а в и с и м о с т и от с т а д и и г и п о к с и и . В с т а д и и компенсации к р о в о т о к а (I с т а д и я ) п р и физиче­ ской нагрузке б о л ь н ы е ж а л у ю т с я л и ш ь на, казалось бы, беспричинную повышенную утом­ л я е м о с т ь ног при д л и т е л ь н о й х о д ь б е б о л е е 1 км, а т а к ж е на н а ч а л ь н ы е признаки не­ достаточности кожного кровотока: побледнепие, п о х о л о д а н и е , п о в ы ш е н н у ю з я б к о с т ь , оне­ мение, парестезии ног. В стадии о т н о с и т е л ь ­ 454

ной компенсации к р о в о т о к а при физической нагрузке у б о л ь н ы х развивается перемежаю­ щ а я с я х р о м о т а , т. е. признаки недостаточно­ сти м ы ш е ч н о г о к р о в о т о к а , но слабо выра­ женные, в о з н и к а ю щ и е после ходьбы на 200 м (НА стадия). У с и л и в а е т с я недостаточность к о ж н о г о к р о в о т о к а (выпадение в о л о с , снижение эластичности кожи, д и с г и д р о з ) . В с т а д и и ИБ при физической нагрузке х а р а к т е р н а я д л я п е р е м е ж а ю щ е й с я хромоты м ы ш е ч н а я б о л ь , возникает уже при ходьбе на р а с с т о я н и е менее чем 200 м. Появляются а т р о ф и я кожи и п о д к о ж н о й клетчатки, гипер­ к е р а т о з , о г р у б е н и е п о д о ш в е н н о й поверхности с т о п ы . В с т а д и и д е к о м п е н с а ц и и (III стадия) у б о л ь н ы х в о з н и к а е т б о л ь при малейшей на­ грузке (менее 25 м х о д ь б ы ) , а т а к ж е в покое ( и ш е м и ч е с к и й неврит). Р а з в и в а е т с я резкая ат­ р о ф и я м ы ш ц , легко в о з н и к а ю т болезненные т р е щ и н ы , п а р о н и х и и , п а н а р и ц и и . В язвеннон е к р о г и ч е с к о й с т а д и и (IV с т а д и я ) б о л ь уже о б у с л о в л е н а д е с т р у к ц и е й т к а н е й , вовлечением в п р о ц е с с с о с у д и с т ы х н е р в о в и нервно-мышеч­ ных а п п а р а т о в , в е н о з н ы м и лимфатическим стазом, периоститом, остеомиелитом. У р о в е н ь б о л е в о г о с и н д р о м а зависит от уровня окклюзии. П р и о к к л ю з и и сосудов дистальнее бедренной артерии огмечаегся в о с н о в н о м « н и з к а я » п е р е м е ж а ю щ а я с я хромо­ та — к р у р а л г и я ( и к р о н о ж н ы е м ы ш ц ы ) . При п о р а ж е н и и б и ф у р к а ц и и а о р т ы б о л ь м о ж е т ло­ к а л и з о в а т ь с я в о б л а с т и б е д е р и д а ж е ягодич­ ных м ы ш ц — « в ы с о к а я » п е р е м е ж а ю щ а я с я хро­ мота. У р о в е н ь о к к л ю з и и о п р е д е л я е т с я пальпа­ ц и е й а р т е р и й с т о п ы , п о д к о л е н н о й и бедренной а р т е р и й . У 5 — 26 % з д о р о в ы х л ю д е й может отсутствовать пульс на т ы л ь н о й артерии с т о п ы , а у 2 % — на з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й . О б я з а т е л ь н а а у с к у л ь т а ц и я в п р о е к ц и и бедрен­ н ы х , п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й , б р ю ш н о й аорты и ее в е т в е й . П р и с т е н о з н р о в а н и и этих артерий б о л е е ч е м н а 5 0 % и х п р о с в е т а четко выслу­ ш и в а е т с я с и с т о л и ч е с к и й ш у м , что позволяет о п р е д е л и т ь п р о к с и м а л ь н ы й у р о в е н ь пораже­ н и я . У р о в е н ь о к к л ю з и и , с т е п е н ь дефицита ма­ гистрального кровотока и компенсаторное р а з в и т и е к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о т о к а опре­ д е л я ю т с я о с ц и л л о г р а ф и е й , о б ъ е м н о й сфигмо­ г р а ф и е й , р е о в а з о г р а ф и е й . Состояние дисталь­ н о г о к р о в о о б р а щ е н и я п о з в о л я ю т оценить ка­ пилляроскопия, полярография, термометрия. И н ф о р м а т и в н ы й м е т о д у л ь т р а з в у к о в о й допп л е р о г р а ф и и , ф и к с и р у ю щ и й п р о х о д и м о с т ь ар­ т е р и и и АД д а ж е на с т о п е . Обязательна р е н т г е н о к о н т р а с т н а я а н г и о г р а ф и я . При ди­ с т а л ь н о й о к к л ю з и и п о к а з а н а пункционная бед* р е н н а я а р т е р и о г р а ф и я . П р и п о р а ж е н и и одной и з п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й при а б с о л ю т н о й уверенности в интакгности противоположной п о д в з д о ш н о й a p i e p m i п о к а з а н а трансфемор а л ь н а я р е т р о г р а д н а я а о р о г р а ф и я п о С е льдингеру с к о н т р а л а т е р а л ь н о й конечности. Во вс< , о с т а л ь н ы х случаях п о к а з а н а г р а н с л ю м б а . it-ная а о р г о г р а ф и я , п р и ч е м при п о д о з р е н и и на заин­ т е р е с о в а н н о с т ь почечных и висцеральных ар­ терий — в ы с о к а я а о р г о г р а ф и я в двух проек-

н а у л у ч ш е н и е т к а н е в о г о к р о в о т о к а . П р и ган­ грене п о к а з а н а а м п у т а ц и я . С и м п а т э к т о м и я м о ­ жет о к а з а т ь пользу в п е р и о д п р е о б л а д а н и я спастического компонента. Болезнь Рейно — и д и о п а т и ч е с к и й а н г и о трофоневроз с преимущественным поражением а р т е р и й , а р т е р и о д и к а п и л л я р о в кистей, с т о п и п а л ь ц е в . Выделен т а к ж е с и н д р о м Р е й н о с иден­ т и ч н ы м и клиническими п р о я в л е н и я м и , но свя­ занный с о п р е д е л е н н ы м и п р и ч и н а м и . В на­ с т о я щ е е в р е м я нет четких д а н н ы х , п о з в о л я ю ­ щих д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь б о л е з н ь о т с и н д р о м а Рейно. поскольку с и н д р о м я в л я е т с я с о с т а в н о й и непременной о с о б е н н о с т ь ю чистой формы заболевания. Классификация: I. П е р в и ч н ы й с и н д р о м Р е й н о . П . С и н д р о м Р е й н о при д р у г и х з а б о л е в а н и я х . A. Диффузные болезни соединительной ткани (коллагеновые): склеродермия, системная красная в о л ч а н к а , д е р м а т о м и о з и т и д р . Б. Васкулиты и м м у н н о й и д р у г о й н е я с н о й этиологии. B. Заболевания а р т е р и а л ь н о й ' с и с т е м ы : 1) а т е р о с к л е р о з , т р о м б а н г и и т ы ; 2) т р а в м а а р т е р и й . Г. Нейроваскулярные заболевания: 1) с и н д р о м передней л е с т н и ч н о й м ы ш ц ы ; 2) в и б р а ц и о н н а я б о л е з н ь . Д. Смешанные причины: 1) и н т о к с и к а ц и и , ц и т о т о к с и ч е с к и е п р е п а р а ­ ты, эрготамины и другие п р е п а р а т ы ; 2) о п у х о л и ; 3) х о л о д о в а я т р а в м а ; 4 ) з а б о л е в а н и я ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й си­ стемы. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Синдром Рейно я в л я е т с я п о л и э т и о л о г и ч е с к и м з а б о л е в а ­ нием, п р и ч е м р а з л и ч н ы е п р и ч и н ы в ы з ы в а ю т почти о д н о т и п н у ю р е а к ц и ю п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов. Э т о д а е т о с н о в а н и е с ч и т а т ь , ч т о в патогенезе заболевания и г р а ю т р о л ь расстрой­ ства в а з о м о т о р н о й и н н е р в а ц и и в виде с п а з ­ ма, вазодилатации. Не исключена роль ауто­ и м м у н н ы х р е а к ц и й , т а к как в р я д е с л у ч а е в син­ д р о м Рейно предшествует развитию коллагеноза, н а п р и м е р с к л е р о д е р м и и . Патологическая а н а т о м и я . Дли­ тельный спазм артерий и капилляров вызы­ вает д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я в с т е н к а х с о ­ с у д о в , п о р а ж а е т с я э н д о т е л и й , что ведет к т р о м ­ бозу пальцевых артерий. Нарушение венозно­ го о т т о к а ведет к отеку, р а з в и в а е т с я с к л е р о з клетчатки п а л ь ц е в . В п о з д н и х с т а д и я х на­ блюдаются некрозы мягких тканей ногтевых фаланг пальцев. Патофизиология. В основе лежит резко в ы р а ж е н н ы й с п а з м а р т е р и й и а р т е р и о л , резко н а р у ш а ю щ и й к а п и л л я р н ы й к р о в о т о к и перфузию тканей. В последующем вследствие i ипоксии т к а н е й и н а р у ш е н и й м е т а б о л и з м а n a c i y n a e i п а р е з к а п и л л я р о в и венул, б л е д н о с т ь с м с н я с 1 с я цианозом. В период спазма резко

с н и ж а е т с я т е м п е р а т у р а т к а н е й до критического у р о в н я 18 — 20 С, при к о т о р о й д а в л е н и е в сосу­ д а х с н и ж а е т с я до нуля и п о л н о с т ь ю пре­ кращается кровоток. В а з о с и а с т и ч е с к и е реакции чаще всего обус­ л о в л е н ы п о в ы ш е н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к хо­ л о д у и р е а л и з у ю т с я через симпатическую н е р в н у ю с и с т е м у . Х о л о д о в о й раздражитель м о ж е т т а к ж е в ы з ы в а т ь и м м у н н ы е реакции с образованием антител. Д и а г н о с т и к а.Симптоматикахарактеризуется о ч е р ч е н н ы м и п р и с т у п а м и с п а з м а в виде п о б л е д н е н и я и п о х о л о д а н и я п а л ь ц е в конечно­ с т е й , к о н ч и к а н о с а , м о ч е к у ш е й , подбородка, к о н ч и к а я з ы к а . З а т е м б л е д н о с т ь сменяется ц и а н о з о м , п р и ч е м в э т о т п е р и о д усиливается б о л ь . Б о л ь ш и н с т в о б о л ь н ы х ж а л у ю т с я на зяб­ к о с т ь к о н е ч н о с т е й , п о в ы ш е н н у ю чувствитель­ н о с т ь к х о л о д у , п а р е с т е з и и в пальцах. П р и с т у п ы болезни Рейно длятся от 540 м и н до н е с к о л ь к и х ч а с о в . В межприступн ы й п е р и о д с о х р а н я е т с я ц и а н о з кистей и стоп. П р и с и н д р о м е Р е й н о с у щ е с т в у е т определенная с в я з ь с п р о в о ц и р у ю щ и м и ф а к т о р а м и и сезон­ н о с т ь ю . Л е т о м в т е п л у ю с у х у ю погоду при­ с т у п ы и с ч е з а ю т . С м е н а к л и м а т и ч е с к и х усло­ вий и н о г д а в е д е т к д л и т е л ь н о й ремиссии. В л а ж н ы й х о л о д — н а и б о л е е а к т и в н ы й прово­ ц и р у ю щ и й агент. В п о з д н е й с т а д и и з а б о л е в а н и я возникают с у х и е и в л а ж н ы е о г р а н и ч е н н ы е некрозы ногте­ в ы х ф а л а н г , г л у б о к и е т р е щ и н ы , сухость кожи, отечность, склеродактилия. В ы д е л я ю т т р и ф а з ы т е ч е н и я болезни син­ д р о м а Р е й н о . П е р в а я ф а з а — п е р и о д повы­ ш е н н о г о с о с у д и с т о г о т о н у с а с преобладанием в а з о с п а с т и ч е с к и х р е а к ц и й . В т о р а я фаза — тка­ н е в а я а с ф и к с и я с п р е о б л а д а н и е м атонии, па­ ралича сосудистого тонуса, акропианоза. Третья фаза — период т р о ф и ч е с к и х расст­ р о й с т в , в ы р а ж е н н ы х в р а з л и ч н о й степени. О б ъ е к т и в н ы е и с с л е д о в а н и я д о л ж н ы быть н а п р а в л е н ы на в ы я в л е н и е з а б о л е в а н и й , служа­ щ и х п р и ч и н о й с и н д р о м а Р е й н о . В первую о ч е р е д ь э т о н е й р о в а с к у л я р н ы е заболевания в е р х н и х к о н е ч н о с т е й . Н е о б х о д и м о исключить а р т р и т и д р у т и е р е в м а т о и д н ы е заболевания. М е с т н ы е и з м е н е н и я п а л ь ц е в и кистей видны в ф а з е т к а н е в о й а с ф и к с и и , а к р о ц и а н о з а и в пе­ р и о д т р о ф и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . В позднем п е р и о д е в о з н и к а ю т с к л е р о з клетчатки, кальц и н о з м я г к и х т к а н е й , г н о й н ы е флнктены или н е к р о з ы н о г т е в ы х ф а л а н г . Во в р е м я спастиче­ ских п р и с т у п о в х а р а к т е р н ы р е з к о е побледнение п а л ь ц е в т и п а « м е р т в ы й палец» или «мертвая кисть», мертвенно-бледная окраска носа, м о ч е к у ш е й , с м е н я ю щ а я с я з а т е м цианозом. Н е р е д к и т е л е а н г и э к т а з н и на коже пальцев и л и ц а . П у л ь с а ц и я периферических артерий со­ хранена. Д л я о ц е н к и к р о в о т о к а и тонуса сосудов в д и с т а л ь н ы х о т д е л а х конечностей используют т е р м о м е т р и ю , к а п и л л я р о с к о п и ю , пробы на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к х о л о д у , плетизмографию, т е р м о г р а ф и ю . А р т е р и о г р а ф и ю проводят с при­ м е н е н и е м х о л о д о в о й п р о б ы . Н а анпюграммах в ы я в л я е т с я с п а з м с о с у д о в (спастическая форма!

456

или о к к л ю з и я п а л ь ц е в ы х а р т е р и й ( т р о м б о гическая — о к к л ю з и о н н и я ф о р м а ) . 3;i п о с л е д н и е г о д ы о п р е д е л е н н о е з н а ч е н и е в диагностике п р и о б р е л и м е т о д ы о ц е н к и сосюяния симпатической нервной системы и электроэнцефалография. Из л а б о р а т о р н ы х ме­ тодов и с п о л ь з у ю т о п р е д е л е н и е к р и о г л о б у л и нов, а н т и т е л и б и о х и м и ч е с к и е т е с т ы на к о л лагеновые б о л е з н и . Л е ч е н и е . В ангиоспастической стадии необходимо у с т р а н и т ь х о л о д о в о й р а з д р а ж и ­ тель и д р у г и е п р о в о ц и р у ю щ и е ф а к т о р ы . Ва­ жен о т к а з о т к у р е н и я . И с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы , улучшающие м и к р о ц и р к у л я ц и ю , с н и м а ю щ и е спазм с о с у д о в , — т р е н т а л , к о м п л а м и н , н и к о т и ­ новую к и с л о т у . П р и т р о ф и ч е с к и х р а с с т р о й с т ­ вах ( ф л и к т е н ы , я з в ы , н е к р о з ы ) п р и м е н я ю т а н ­ типиретики, б о л е у т о л я ю щ и е п р е п а р а т ы , а н т и ­ биотики. В и ш е м и ч е с к о й с т а д и и з а б о л е в а н и я ряд а в т о р о в и с п о л ь з у ю т н о в о к а и н о в ы е б л о ­ кады с и м п а т и ч е с к и х ганглиев, внутриартериальные в л и в а н и я н о в о к а и н а . Н а и б о л е е ш и р о ­ ко применяют н о в о к а и н о в у ю блокаду звезд­ чатого у з л а д л я в е р х н и х к о н е ч н о с т е й и п а р а вертебральную б л о к а д у поясничных ганглиев для н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . П р и б о л е з н я х а у т о ­ иммунной п р и р о д ы с с и н д р о м о м Р е й н о п р и ­ меняют и м м у н о д е п р е с с а н т ы и п р о т и в о в о с п а ­ лительную т е р а п и ю . Широко п р и м е н я ю т ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е и санаторно-курортное лечение. Хирургические м е т о д ы лечения п о к а з а н ы при о т с у т с т в и и э ф ф е к т а о т к о м п л е к с н о й м е ­ дикаментозной терапии при устранении основ­ ного х о л о д о в о г о р а з д р а ж и т е л я и п р и п р о г р е с ­ сирующем течении. М е т о д о м в ы б о р а является шейная и г р у д н а я с и м п а т э к т о м и я д л я в е р х н и х конечностей и п о я с н и ч н а я с и м п а т э к т о м и я д л я нижних. Н е р е д к о п р и х о д и т с я в ы п о л н я т ь д в у ­ стороннюю с и м п а т э к т о м и ю . Операция более эффективная п р и о т с у т с т в и и т я ж е л ы х т р о ф и ­ ческих р а с с т р о й с т в .

Аневризма

аорты

Аневризма аорты — локализованное или диффузное ее р а с ш и р е н и е б о л е е ч е м в 2 р а з а по с р а в н е н и ю с н о р м а л ь н ы м д и а м е т р о м . Э т и о л о г и я . Аневризма аорты развива­ ется при н а с л е д с т в е н н ы х и в р о ж д е н н ы х з а б о ­ леваниях ( с и н д р о м М а р ф а н а , к и с т о з н ы й м е д и о некроз, д и с п л а з и я , к о а р к т а ц и я а о р т ы ) . П р и ­ обретенные п р и ч и н ы — а т е р о с к л е р о з аорты, неспецифические и с п е ц и ф и ч е с к и е а о р т о - а р т е рииты, т у п ы е и о с т р ы е т р а в м ы , а т а к ж е п о с л е операций н а а о р т е . М о р ф о л о г и ч е с к и р а з л и ч а ­ ют аневризмы истинные, ложные, расслаиваю­ щие, по ф о р м е — м е ш к о в и д н ы е и д и ф ф у з н ы е ( в е р е т е н о о б р а з н ы е ) , по т е ч е н и ю — н е о с л о ж н е н ' ные и о с л о ж н е н н ы е . По л о к а л и з а ц и и р а з л и ­ чают а н е в р и з м ы г р у д н о й а о р т ы , б р ю ш н о й аорты и а н е в р и з м ы г р у д о б р ю ш н о г о о т д е л а аорты. Аневризмы грудной аорты. Ч а с т о т а их по данным в с к р ы т и й к о л е б л е т с я от 0,9 до 1,1 %. Р а з л и ч а ю т а н е в р и з м ы синуса В а л ь с а л ь в ы , вос­ 457

х о д я щ е й а о р т ы , д у г и , н и с х о д я щ е й а о р т ы . Воз­ можны различные варианты одновременно! о поражения смежных сегментов. П а т о л о г и ч е с к а я ф и з и о л о г и я при а н е в р и з м а х г р у д н о й а о р т ы характеризует! с я турбулентным кровотоком, нередко недоста­ т о ч н о с т ь ю аортального клапана, регургитацией к р о в и в л е в ы й ж е л у д о ч е к и с н и ж е н и е м диастолического давления в нем, а также ухудшением коронарного кровотока. Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а за­ висит от локализации аневризмы и сумми­ руется из с и м п т о м о в нарушения гемодинамики и компрессии органов грудной полости. Аневризмы корня аорты и синуса Вальсаль­ вы п р о т е к а ю т на ф о н е н е д о с т а т о ч н о с т и кла­ панов аорты или стенозирования коронарных артерий. Возможно сдавление легочной арте­ р и и и и н ф у н д и б у л я р н о й ч а с т и п р а в о г о желу­ дочка с синдромом подострой правожелудочковой недостаточности. При прорыве аневриз­ мы в легочную а р т е р и ю внезапно разви­ вается тяжелое состояние, одышка, цианоз, появляется систолодиастолический ш у м в тре­ т ь е м — ч е т в е р т о м межреберье слева. Рентге­ нологически — выбухание и бурная пульсация дуги легочной артерии и расширение сердца в обе с т о р о н ы . На Э К Г — перенапряжение правого желудочка. П р и прорыве аневризмы корня а о р т ы в полость перикарда развивается т а м п о н а д а сердца. И з о л и р о в а н н ы е аневризмы восходящей аор­ ты к л и н и ч е с к и м о г у т п р о я в л я т ь с я х а р а к т е р ­ н ы м и для аорталгии тупыми н о ю щ и м и бо­ л я м и з а г р у д и н о й и н е р е з к о й о д ы ш к о й . П р и эк­ спансивном росте аневризмы вперед в о з м о ж н о р а з р у ш е н и е грудины с ее узурацией. Н а д груди­ н о й — с и с т о л и ч е с к и й ш у м и р а с ш и р е н и е сосу­ д и с т о г о пучка. П р и экспансивном росте анев­ р и з м ы в п р а в о п р о и с х о д и т с д а в л е н и е верхней полой вены с развитием типичного синдрома: отечность, одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание вен, г о л о в н ы е боли, удушье. П р и п р о р ы в е в в е р х н ю ю п о л у ю вену о т м е ­ ч а ю т с я резко н а р а с т а ю щ а я о д ы ш к а , пульса­ ц и я вен ш е и и р у к , с и л ь н о п у л ь с и р у ю щ и е головные боли, цианоз. Справа от грудины во в т о р о м межреберье выслушивается систоло­ диастолический шум. Аневризмы дуги аорты клинически прояв­ л я ю т с я жалобами, характерными для ком­ прессии различных органов средостения: а) сдавление трахеи и бронхов приводит к одышке инспираторного типа, стридорозному дыха­ н и ю ; д о 1 8 — 2 0 % б о л ь н ы х п о г и б а ю т о т ас­ ф и к с и и ; б ) с д а в л е н и е н и ж н е г о р т а н н о г о нерва вызывает кашель, изменение тембра голоса; в) с д а в л е н и е б е з ы м я н н ы х вен п р и в о д и т к р а з ­ в и т и ю с и н д р о м а верхней п о л о й в е н ы . П р и л о ­ кализации аневризмы в дистальном отделе дуги происходит сдавление левого бронха с ателектазом левого легкого, частыми пневмо­ ническими осложнениями, небольшими крово­ харканьями, п р е д в е щ а ю щ и м и п р о р ы в анев­ р и з м ы в л е в ы й б р о н х и л е г к о е . П р и вовлечении в п р о ц е с с ветвей дуги а о р т ы в о з м о ж н а клиниче­ ская к а р т и н а х р о н и ч е с к о й н е д о с т а т о ч н о с т и

кровоснабжения мозга. Рентгенологически (томографнчески) определяется смещение тра­ хеи, левого бронха, калъцнноз. При рентге­ носкопии пищевода - его внешняя компрес­ сия. Аневризмы нисходящей аорты клинически проявляются симптомами сдавления нервных корешков, пищевода, левого легкого и тел по­ звонков. Основные жалобы на сильную боль в межлопаточной области. Компрессия пище­ вода приводит к нарушению питания его стенки, небольшим пищеводным кровотече­ ниям — предвестникам прорыва аневризмы с образованием аоргопищеводного свища. Воз­ можны также повторные легочные кровотече­ ния; узурация тел позвонков. Происхождение этих аневризм чаще всего гемодинамическое и травматическое, поэтому клиническая карти­ на нередко сопровождается характерными для коарктации симптомами градиента давления, артериальной гипертензией. Аневризмы грудобрюшного отдела клиниче­ ски проявляются признаками дисфагии и дис­ пепсии, болью в эпигастрии, отрыжкой, рво­ той, что связано со сдавленисм пищевода и кардии желудка, а также вовлечением в про­ цесс висцеральных ветвей брюшной аорты с развитием синдрома абдоминальной ангины. Пальпация таких аневризм недоступна, рентге­ нологически выявляется расширение нисходя­ щей аорты, атипичный ход пищевода, кальциноз аорты, узурация позвонков. Из дополнительных методов исследования ведущим является рентгенологический, при котором фиксируется расширение тени аорты, ее усиленная пульсация, кальциноз стенок, смещение контрастированного пищевода. При многоосевой рентгенографии отмечается не­ отделимость контуров тени аневризмы от тени аорты, ровность ее границ. Аневризма корня аорты диагностируется с п о м о щ ь ю ульт­ развуковой эхографии, позволяющей судить о размерах аортального кольца и функции аортальных створок. Локализация и размеры аневризмы хорошо выявляются с п о м о щ ь ю радионуклидной ангиографии. Заключитель­ ный и обязательный метод диагностики — рентгеноконтрастная ангиография в двух про­ екциях с введением контрастного вещества в восходящую аорту. Л е ч е н и е . Диагноз аневризмы грудной аорты является показанием к операции. П р о ­ тивопоказаниями служат недавно перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, почечная недоста­ точность и недостаточность кровообращения ИБ и III стадии. За исключением аневризм нисходящей аор­ ты, доступом выбора является полная средин­ ная стернотомия. Операция в большинстве случаев производится в условиях искусствен­ ного кровообращения, кардиоплегии и за­ ключается в резекции аневризмы аорты с про­ тезированием. Если необходимо, одновре­ менно производят проте лрование аортально: > клапана, пластику коронарных артерии и ветвей дуги аорты. При аневризме нисхо­ дящей аорты доступом выбора является ле­

восторонняя торакотомия; операцию можно выполнить в условиях умеренной гипотермии или частичного искусственного кровообра­ щения. Расслаивающие аневризмы составляют 20% всех аневризм грудной аорты. Они характери­ зуются расслоением стенки аорты с образова­ нием двух каналов кровотока. К л а с с и ф и к а ц и я . Проксимальная фенестрация (прорыв) обычно возникает в двух типичных местах а о р т ы : в 2 см от аорталь­ ного кольца (тип 1) и тотчас дистальнее левой подключичной артерии (тип II). Период расслоения может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2 — 4 нед), хроническим (месяцами). В течение первых 2 дней умирают до 45 / больных. Э т и о л о г и я . Заболевание обусловлено дегенеративными изменениями медии. Боль­ шинство больных и м е ю т артериальную гипертензию. Гистологически у больных старше 40 лет выявляется идиопатический кистозный медионекроз Эрдгейма (очаги некроза, дефек­ ты эластики и образование в стенке аорты полостей со слизистой массой). У больных м о л о д о г о возраста причиной расслоения обыч­ но является синдром Марфана, а также сла­ бость эластических структур, возникающая у беременных женщин в последнем триместре беременности в результате гормональной пере­ стройки организма. Диагностика. Картина заболевания различна д л я I и II типов заболевания (табл. 9). Л е ч е н и е расслаивающей аневризмы груд­ ной а о р т ы оперативное. При высоком риске операции вследствие старческого возраста и исходно тяжелых изменениях сердца, легких и почек показана консервативная тактика. Ме­ дикаментозное лечение в 8 0 % случаев позво­ ляет перевести больных в подострую или хро­ ническую с т а д и ю расслоения и оперировать их в п л а н о в о м порядке. Оно заключается в по­ с т о я н н о м контроле за Э К Г , А Д . ВД, пульсом, диурезом, в коррекции гемоперикарда и гемо­ торакса, если они возникают, в рентгеноло­ гическом контроле каждые 12 ч наблюдения, в проведении гипотензивной терапии (арфонад. обзидан, п а н т а м и н , индерал). 0

П р и I типе расслоения аорты операцию производят в условиях И К путем срединной стернотомии. Наиболее частый вид опера­ ции — резекция восходящей аорты, сшивание расслоенной стенки в области дистального анастомоза и протезирование. При развитии недостаточности аортального клапана про­ изводят его протезирование. При отрыве устий коронарных артерий необходима их ре­ плантация в протез или аортокоронарное аутовенозное шунтирование. При II типе расслоения операция может выполняться либо с частичным И К, либо под гипотермией из левосторонней торактомни в четвертом—пятом межреберье. При распро­ странении расслоения на брюшной отдел аорты при необходимости вторым этапом произво­ дится ее резекция с пластикой ветвей.

Таблица

Симптоматика расслаивающей аневризмы аорты

9.

I ГШ!

Клинические симптомы А Острая б о л ь за г р у д и н о й с + иррадиацией в ш е ю , руки Боль в м е ж л о п а т о ч н о й о б ­ ласти, н н ф а р к т о п о д о б н а я Миграция б о . н п о х о д у п о з ­ — воночника Артериальная гипертензия на первом э т а п е Двигательное беспокойство Гемипарез, и н с у л ь т — Параплегия — Абдоминальный синдром — (боль, т о ш н о т а , р в о т а , на­ личие б о л е з н е н н о г о пуль­ сирующего образования в животе) Ишемия нижних конечностей — Асимметрия пульса и АД на — руках Гемоперикард Гемоторакс слева — Уремия — Аортальная недостаточность + Резкое р а с ш и р е н и е в о с х о д я ­ щей а о р т ы и у с и л е н н а я ее пульсация при рентгено­ логическом исследовании Расширение и д в о й н о й к о н ­ — тур н и с х о д я щ е й а о р т ы

Б

в ж и в о т е , н а д к о т о р ы м в 60 — 80%, с л у ч а е в определяется систолический ш у м . П а л ь и а т о р н о определяется чаше безболезненное, экстенсивно пульсирующее опухолевидное образование плотноэластической консистенции, малопод­ вижное. Инструментальная диагностика позволяет подтвердить этот диагноз. На рентгенограм­ ме, особенно на фоне пневморетроперитонеум а , в двух п р о е к ц и я х м о ж н о з а ф и к с и р о в а т ь к о н т у р ы а н е в р и з м ы и в п о л о в и н е случаев к а л ь ц и н о з с т е н о к , а т а к ж е у з у р а ц и ю тел по­ з в о н к о в . Весьма и н ф о р м а т и в н ы м е т о д и к и у л ь т ­ развукового сканирования и радиоизотопной ангиографии. Рентгеноконтрастная ангиогра­ ф и я п р о и з в о д и т с я л и ш ь в с о м н и т е л ь н ы х слу­ чаях при подозрении на супраренальную ло­ кализацию аневризмы. Ее метод выбирается индивидуально —пункнионный транслюмбальный или трансфеморальный но Сельдингеру. Л е ч е н и е . Наличие аневризмы брюшной а о р т ы является показанием к операции. Про­ тивопоказанием служат свежий инфаркт мио­ карда и инсульт, недостаточность кровообра­ щ е н и я НБ и III стадии, а также о к к л ю з и я всех м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й н и ж н и х к о н е ч н о ­ стей. П р е к л о н н ы й возраст не является про­ тивопоказанием к операции. При супраренальных аневризмах доступом выбора является левосторонняя расширенная т о р а к о ф р е н о л ю м б о т о м и я . П р и и н т а к т н о й би­ фуркации а о р т ы резекции аневризмы с протези­ рованием прямым протезом и разнообразной пластикой ветвей. П р и вовлечении в процесс бифуркации а о р т ы применяется бифуркацион­ ный протез.

II тип В

А

Б

+ + — —

—

+

+ + + + +

+

i + + — — + -4-

—

+

—

4-

—.

+

—

+ + — —

— — — 4-

i

-f-

+ + + — — + + — — + + + +

Прогноз. Послеоперационная леталь­ ность с о с т а в л я е т о т 1 8 д о 3 0 % ; о т д а л е н н ы е результаты у б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х о п е р а ц и ю , хорошие. Аневризмы брюшной аорты с к л и н и ч е с к о й и хирургической точки з р е н и я следует разде­ лять п о л о к а л и з а ц и и н а д в а о с н о в н ы х т и ­ па — с у п р а р е н а л ь н ы е и и н ф р а р е н а л ь н ы е . Суираренальные чаше о б у с л о в л е н ы а о р т и т о м , инфраренальные — а т е р о с к л е р о з о м . Последний тип а н е в р и з м ы н а и б о л е е т и п и ч е н и в с т р е ч а ­ ется в 80%, с л у ч а е в . В к а ж д о м из у к а з а н н ы х типов а н е в р и з м б р ю ш н о й а о р т ы с л е д у е т р а з ­ личать а н е в р и з м ы : б е з в о в л е ч е н и я в а н е в р и з матический п р о ц е с с б и ф у р к ц и и а о р т ы и о б ­ щих п о д в з д о ш н ы х а р т е р и й и с в о в л е ч е н и е м . П а т о л о г и ч е с к а я ф и з и о л о г и я за­ ключается в р е з к о м з а м е д л е н и и к р о в о т о к а , н о ­ сящего т у р б у л е н т н ы й х а р а к т е р , ч т о с о з д а е т условия д л я п р и с т е н о ч н о г о т р о м б о о б р а з о в а иия, увеличения м е ш к а с о с к о п л е н и е м в н е м д о 2 — 3 л крови. Д и а г н о с т и к а . Клиническая картина — жалобы на т у п у ю , н е о п р е д е л е н н у ю б о л ь в ж и ­ воте, р е д к о с и р р а д и а ц и е й , р а з н о о б р а з н ы е жалобы с о с т о р о н ы о р г а н о в п и щ е в а р е н и я вследствие и х к о м п р е с с и и , н а н а л и ч и е усилен­ ной пульсации и п у л ь с и р у ю щ е г о о б р а з о в а н и я

459

Инфраренальные аневризмы оперируются через п о л н у ю с р е д и н н у ю л а п а р о т о м и ю . Опера­ цией выбора является внутримешковое нало­ жение анастомозов с использованием прямого или бифуркационного протеза. П р о г н о з . Летальность после операции по поводу неосложненных аневризм брюшной а о р т ы составляет от 2 до 1 0 % . П р и сравнении катамнеза оперированных и неоперирован­ ных б о л ь н ы х в о т д а л е н н ы е сроки после опера­ ции количество больных, живущих после о п е р а ц и и к 5-му г о д у н а б л ю д е н и я , в 5 р а з превышает количество неоперированных. Разрыв аневризмы брюшной аорты п р о и с х о ­ д и т у 80 % б о л ь н ы х в с р е д н е м через 3 г о д а после ее появления. После установления диаг­ ноза принципиально в а ж н ы м является тот ф а к т , ч т о л и ш ь 13 % б о л ь н ы х п о г и б а ю т в тече­ ние п е р в ы х 6 ч ; 4 2 % б о л ь н ы х ж и в у т о т 1 д о 9 дней с момента разрыва. Это создает условия для оказания экстренной помощи дан­ ной категории больных. Д и а г н о с т и к а . В табл. 10 представ­ лены основные клинические признаки разрыва брюшной аорты. Л е ч е н и е . Основные правила ведения и оперативной тактики при разрывах анев­ ризм б р ю ш н о й аорты заключаются в следую­ щ е м : не создавать артериальную гппергензию, не восполнять полностью кровопотерю, использовать специальный костюм для наруж-

с п р о т е з и р о в а н и е м . Л е т а л ь н о с т ь после экстрен­ ных о п е р а ц и й но п о в о д у осложненных форм а н е в р и з м б р ю ш н о й а о р т ы колеблется от 34 до 8 5 % .

Таблица 10. Клинические признаки разрыва брюшной аорты Локализация разрыва

и

со 1—>

забр прос (65-

Тг а Я"~>

Боль в животе Б о л ь в пояснице Иррадиация боли в пахо­ вые области, промеж­ ность, п о л о в ы е о р г а н ы Тошнота и рвота Икота Рвота кровью Мелена Гематурия Дизурические явления К о л л а п с ( а р т е р и а л ь н а я гипотензия, холодный пот, бледность кожных покро­ вов), а н е м и я Увеличение р а з м е р о в п у л ь ­ сирующего образования в животе Уменьшение размеров пуль­ сирующего образования в животе Нарастающая болезнен­ ность п у л ь с и р у ю щ е г о о б ­ разования в животе Вздутие ж и в о т а , симпто­ мы раздражения брю­ шины И ш е м и я нижних к о н е ч н о ­ стей Олигурия, анурия Систолический шум над брюшной аортой Притупление в боковых отделах живота

Заболевания

g о

з

§7

2 §4-

X

3- —v

киш (26 J

Симптомы

+

+ + +

++

+ + +

+ +

+++ +

+

1 +

+

+ + +

+ + +

+

+

ной п н е в м а т и ч е с к о й к о м п р е с с и и т е л а . В н а ч а л е н а р к о з а и при и н т у б а ц и и не и с п о л ь з о в а т ь релаксанты. Не вскрывать после лапаротомии з а д н и й л и с т о к б р ю ш и н ы и не у д а л я т ь гематому, стремиться первым э т а п о м выде­ лить и пережать аорту проксимальнее аневриз­ мы с и с п о л ь з о в а н и е м с п е ц и а л ь н ы х и н с т р у м е н ­ т о в ( а о р т а л ь н о г о к о м п р е с с о р а или к а т е т е р а Фолея). После пережатия аорты немедленно начинают мероприятия, направленные на нор­ мализацию гемодинамики и гомеостаза: гемот р а н с ф у з и я свежей к р о в и , д и у р е т и к и , л и к в и д а ­ ция а ц и д о з а , о б у с л о в л е н н о г о ш о к о м , г е м о трансфузисй, периферическим с п а з м о м и ише­ мией нижних конечностей. Д а л ь н е й ш и й х о д операции не о т л и ч а е т с я в п р и н ц и п е от пла­ новой резекции а н е в р и з м ы б р ю ш н о й а о р т ы

460

вен

Варикозное расширение вен нижних конеч­ ностей. П е р в и ч н о е р а с ш и р е н и е поверхностных вен н и ж н и х к о н е ч н о с т е й п р е д с т а в л я е т заболе­ в а н и е в е н о з н о й стенки и к л а п а н о в , ведущее к хронической венозной недостаточности. Ч а с т о т а . П о д а н н ы м литературы, 101 7 % п о п у л я ц и и л ю д е й с т р а д а ю т варикозной б о л е з н ь ю . С о о т н о ш е н и е ж е н щ и н и мужчин с о с т а в л я е т 4 : 2 . Л е в а я к о н е ч н о с т ь поражается н е с к о л ь к о ч а щ е п р а в о й , т а к ж е чаще поражена б о л ь ш а я п о д к о ж н а я вена по с р а в н е н и ю с ма­ л о й подкожной веной. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины развития заболевания точно неизвестны. Предложенные т е о р и и — наследственно-гене­ т и ч е с к а я , э н д о к р и н н а я , нейротрофическая и д р . — не о б ъ я с н я ю т п р и ч и н ы в а р и к о з н о г о рас­ ш и р е н и я вен. В ы д е л я ю т п р е д р а с п о л а г а ю щ и е и п р о и з в о д я щ и е ф а к т о р ы . К п е р в ы м следует о т н е с т и а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е условия кро­ в о т о к а в в е н а х н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , возраст­ н ы е и з м е н е н и я в е н о з н о й с т е н к и , врожденную с л а б о с т ь э л а с т и ч е с к и х и м ы ш е ч н ы х волокон с т е н о к вен. К п р о и з в о д я щ и м ф а к т о р а м относят м е х а н и ч е с к о е з а т р у д н е н и е о т т о к а в силу ана­ т о м и ч е с к и х и д р у г и х ф а к т о р о в , сброс крови из г л у б о к о й в е н о з н о й с и с т е м ы в поверхност­ н у ю , ч а с т о п о в т о р я ю щ и е с я э п и з о д ы повыше­ н и я д а в л е н и я в в е н а х н и ж н и х конечностей при ф и з и ч е с к и х н а п р я ж е н и я х . Все перечисленные ф а к т о р ы п р и в о д я т к к л а п а н н о й недостаточно­ с т и п о в е р х н о с т н ы х вен, в п е р в у ю очередь к л а п а н а в у с т ь е б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены, и д а л е е п о с л е д о в а т е л ь н о н и ж е л е ж а щ и х клапанов в е н ы и ее п р и т о к о в . О д н а к о о с н о в н у ю роль и г р а е т с б р о с к р о в и из г л у б о к и х вен в по­ в е р х н о с т н ы е ч е р е з п е р ф о р а н т н ы е вены при р а з в и т и и к л а п а н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и в этих в е н а х н а р а з н ы х у р о в н я х конечности. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Изви­ т о с т ь и в а р и к о з н ы е у з л ы р а з н о й величины в п о в е р х н о с т н ы х в е н а х , и с т о н ч е н и е стенок вен, д е г е н е р а т и в н ы е и з м е н е н и я . В варикозных узлах склероз, м е с т а м и и с ч е з н о в е н и е внутренней э л а с т и ч е с к о й м е м б р а н ы . С т в о р к и клапанов с о х р а н е н ы , н о о н и и с т о н ч е н ы , н е смыкаются. В венах м о г у т б ы т ь т р о м б ы р а з н о й давно­ с т и , я в л е н и я ф л е б и т а и п е р и ф л е б и т а , склероз, индурация подкожной клетчатки. П а т о ф и з и о л о г и я . С у щ е с т в у ю т два ос­ н о в н ы х д о к а з а н н ы х м е х а н и з м а патофизиологи­ ческих н а р у ш е н и й . П е р в ы й — с б р о с крови через функционально недостаточные остиальные к л а п а н ы б о л ь ш о й и м а л о й подкожных вен с п о с л е д у ю щ и м р а з в и т и е м в а р и к о з а в этих си­ с т е м а х . В т о р о й — с б р о с крови через перфорант­ ные вены из г л у б о к о й с и с т е м ы в поверхност­ н у ю с р а з в и т и е м в е н о з н о й i нпергензин и а а р и к о з о м п о в е р х н о с т н ы х вен. Вторая форма

гемодинамических н а р у ш е н и й п р о т е к а е т б о л е е тяжело, о с о б е н н о п р и н и т к о й л о к а л и з а ц и и сброса на у р о в н е л о д ы ж е к и н и ж н е й т р е т и голени. Диагностика. Жалобы больных не всегда т и п и ч н ы и с в о д я т с я в о с н о в н о м к б о л и в конечности, ч у в с т в у р а с п и р а н и й , н а л и ч и ю косметического д е ф е к т а , с у д о р о г а м п о н о ч а м , отекам. В с о о т в е т с т в и и с к л и н и ч е с к и м и с т а ­ диями к о м п е н с а ц и и и д е к о м п е н с а ц и и н а р а с т а е т тяжесть с у б ъ е к т и в н о й с и м п т о м а т и к и . П р и п о ­ явлении т р о ф и ч е с к и х р а с с т р о й с т в ( я з в а , д е р м а ­ тит, экзема) п о я в л я ю т с я с и л ь н ы е , п о р о й не­ стерпимые, б о л и . Объективное исследование выявляет отдель­ ные р а с ш и р е н н ы е в а р и к о з н ы е у з л ы , и х к о н г л о ­ мераты, к о т о р ы е с п а д а ю т с я в г о р и з о н т а л ь ­ ном п о л о ж е н и и . С у щ е с т в у е т р я д т и п и ч н ы х локализаций в а р и к о з н ы х у з л о в : это о б л а с т ь сафенобедренного соустья, где нередко б ы в а ю т большие у з л ы т и п а венозной аневризмы, граница с р е д н е й и н и ж н е й т р е т и б е д р а , верх­ няя треть г о л е н и п о м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и , надлодыжечная о б л а с т ь . Э т и в а р и к о з н ы е веноз­ ные у з л ы с о о т в е т с т в у ю т л о к а л и з а ц и и п е р ф о рантов. Д л я о п р е д е л е н и я у р о в н я с б р о с а п р и ­ меняют ряд п р о б . П о л о ж и т е л ь н а я п р о б а Б р о ­ ди - Т р о я н о в а — Т р е н д е л е н б у р г а п о д т в е р ж д а е т недостаточность к л а п а н о в б о л ь ш о й и м а л о й подкожных вен б е д р а и г о л е н и . С о с т о я н и е перфоративных вен п р о в е р я ю т с п о м о щ ь ю трехжгутовой п р о б ы , м а р ш е в о й п р о б ы М э й о — Претта. П р и н е д о с т а т о ч н о с т и п е р ф о р а н т н ы х вен п а л ь п а т о р н о м о ж н о о п р е д е л и т ь д е ф е к т ы в апоневрозе голени. Осложнения варикозного расширения чаще являются о т р а ж е н и е м с т а д и и д е к о м п е н с а ц и и . К ним о т н о с я т с я : т р о м б о з в а р и к о з н ы х вен и тромбофлебит; в а р и к о з н а я язва, д е р м а т и т , пиг­ ментация к о ж и , л и м ф а н г и т , к р о в о т е ч е н и е и з варикозной я з в ы . Флеботонометрию проводят с применением функциональных нагрузок, она указывает на разную с т е п е н ь в е н о з н о й г и п е р т е н з и и как в поверхностной, так и в г л у б о к о й венозной си­ стеме. Д о п п л е р о г р а ф и я п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь кровоток в к о м м у н и к а н т н ы х в е н а х и р а с с ч и ­ тать его к о л и ч е с т в е н н о . Ф л е б о г р а ф и я п о к а з а н а в случаях, к о г д а н е о б х о д и м а д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ная д и а г н о с т и к а п е р в и ч н о г о в а р и к о з а и п о с т тромботической болезни. Дифференциальный диагноз проводят с поеттромботическим с и н д р о м о м , для которого характерен а н а м н е з , б ы с т р о е п р о г р е с с и р о в а н и е заболевания и о с т р о е н а ч а л о . Н а л и ч и е язвы голени не всегда с в я з а н о с в а р и к о з н о й б о ­ лезнью, в с в я з и с ч е м н е о б х о д и м о и м е т ь в виду следующее: боль при «варикозной» язве усили­ вается в в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и и с т и х а е т в горизонтальном. Для дифференциации причин варикоза, осо­ бенно его в т о р и ч н ы х ф о р м , с в я з а н н ы х с о сбросом крови и з а р т е р и а л ь н о й с и с т е м ы , це­ лесообразно о п р е д е л я т ь н а с ы щ е н и е к р о в и ки­ слородом из варикозной вены, наличие систолодиастолического ш у м а . Л е ч с н и е. К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е п р и м е ­

няется при н е з н а ч и т е л ь н ы х п р о я в л е н и я х в а р и ­ к о з н о й б о л е з н и или при наличии п р о т и в о п о к а ­ заний к хирургическому лечению. В т о м и в дру­ г о м случае и с п о л ь з у ю т эластический б и н т н а к о н е ч н о с т ь , п р е п а р а т ы , т о н и з и р у ю щ и е веноз­ н у ю стенку и у л у ч ш а ю щ и е ц и р к у л я ц и ю в тка­ нях. С к л е р о з и р у ю щ а я т е р а п и я ( 5 ' Х р а с т в о р в а р и к о ц и д а , 1 / или 3 % р а с т в о р т р о м б о в а р а , 11.2 % и л и 21,5 % в и с т о р и н ) м о ж е т п р и м е ­ н я т ь с я л и ш ь п о с т р о г и м п о к а з а н и я м при на­ ч а л ь н ы х ф о р м а х в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я вен, а т а к ж е в к о м б и н а ц и и с х и р у р г и ч е с к и м и ме­ т о д а м и лечения. П о к а з а н и я к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю : 1) прогрессирование субъективных с и м п т о м о в ; 2) п р и з н а к и в е н о з н о г о з а с т о я — п и г м е н т а ц и я , индурация кожи, дерматит или язва; 3) боль­ шие венозные варикозные у з л ы ; 4) кровотече­ ние и з в а р и к о з н о г о у з л а . Хирургические м е т о д ы лечения основаны на принципах, позволяющих нормализовать г е м о д и н а м и к у , и в к л ю ч а ю т следующие виды в м е ш а т е л ь с т в а , у с т р а н я ю щ и е сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную: а) о п е р а ц и я Т р о я н о в а — Т р е н д е л е н б у р г а (пере­ вязка сафенобедренного соустья, перевязка м а л о й п о д к о ж н о й вены в области ее устья); б) п о д ф а с ц и а л ь н а я п е р е в я з к а п е р ф о р а н т н ы х вен по Л и н т о н у или надфасциальная перевязка э т и х вен п о К о к е т т у ; в ) у д а л е н и е п о в е р х н о с т ­ н ы х вен — м е т о д ы Н а р а т а , Б е б к о к а ; г ) о б л и ­ терация или выключение из кровотока поверх­ н о с т н ы х вен п у т е м н а л о ж е н и я м н о ж е с т в е н н ы х л и г а т у р . О б л и т е р а ц и я вен м о ж е т б ы т ь д о ­ стигнута введением склерозирующих препара­ т о в в вену и л и п у т е м э н д о в а с к у л я р н о й э л е к т р о ­ коагуляции с п о м о щ ь ю биактивного электрода. В практике наиболее часто используются м е т о д ы иссечения и удаления варикозных в е н , т. е. о п е р а ц и я Б е б к о к а в с о ч е т а н и и с не­ к о т о р ы м и д р у г и м и м е т о д а м и . В ряде случаев м о г у т б ы т ь использованы экстравазальные ме­ т о д ы устранения клапанной недостаточности, н а п р и м е р операция Веденского, принцип кото­ рой заключается в создании экстравазальн о й с п и р а л и , с у ж и в а ю щ е й вену в м е с т е круп­ ного клапана. Т р о м б о з ы вен. В е н о з н ы й т р о м б о з я в л я е т с я следствием многочисленных заболеваний и состояний, н а р у ш а ю щ и х нормальное состоя­ ние коагуляции и ведущих к образованию т р о м б а в различных отделах венозной системы. Классификация в ы д е л я е т с л е д у ю щ и е ф о р м ы и л о к а л и з а ц и и т р о м б о з а вен. I . Т р о м б о з с и с т е м ы верхней п о л о й в е н ы : 1) т р о м б о з верхней полой вены; 2) т р о м б о з безымянных вен; 3) т р о м б о з подключичных вен ( с и н д р о м П е д ж е т а — Ш р е т т е р а ) . II. Т р о м б о з с и с т е м ы в о р о т н о й вены. III. Т р о м б о з с и с т е м ы нижней п о л о й в е н ы : 1) т р о м б о з г л у б о к и х вен нижних к о н е ч н о с т е й (вены, голени, бедра); 2) т р о м б о з бедрен­ н о й и п о д в з д о ш н о й вен ( и л и о ф е м о р а д ь н ы й т р о м б о з ) ; 3) т р о м б о з нижней полой вены: а) дистальный сегмент; б) почечный сегмент; в) п е ч е н о ч н ы й с е г м е н т . IV. Т р о м б о з п о в е р х н о с т н ы х вен н и ж н и х и Q

461

верхних конечностей ( т р о м б о ф л е б и т поверх­ ностных вен). Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причины вторичного т р о м б о з а — механическое или тер­ мическое повреждение, инфекционные, аллер­ гические или опухолевые заболевания. Первич­ ные (спонтанные) т р о м б о з ы вен развиваются в результате замедления кровотока, увеличе­ ния коагуляционных свойств крови, поврежде­ ния эндотелия стенки вены. Гемодинамический ф а к т о р — застой кро­ ви — является р е з у л ь т а т о м о б щ и х и местных нарушении: гиповолемии и i емоконцентрации, сердечной недостаточности, снижения насоснон деятельности периферической мускулату­ ры, а н о м а л и и развития вен, наличия м е м б р а н . Сосудистый ф а к т о р - повреждение эндоте­ лия — не следует р а с с м а т р и в а т ь с механических позиций, так как в п р я м о м смысле слова повреждение м о ж е т отсутствовать. Речь идет о поражении эндотелия и в о з м о ж н о с т и кон­ такта т р о м б о ц и т о в с к о л а г е н о в ы м и волок­ нами, а также о снижении фибринолитической активности стенки сосуда. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Тром­ бы чаще всего л о к а л и з у ю т с я первично в си­ нусах венозных клапанов и р а с п р о с т р а н я ю т с я по ходу вены. Р а з л и ч а ю т две основные ф о р ­ мы — ф л е б о т р о м б о з и т р о м б о ф л е б и т . Д л я пер­ вого характерно наличие с в о б о д н о л е ж а щ е г о тромба (окклюзирующего и неокклюзирующего) с небольшой п л о щ а д к о й прикрепления. Т р о м б подвергается частичному лизису, пол­ ному лизису, фиброзной о р г а н и з а ц и и , к о т о р а я в свою очередь приводит к ф и б р о з н ы м и з м е ­ нениям венозных клапанов, их ф у н к ц и о н а л ь н о й и анатомической неполноценности. На 6 — 8-г сутки начинается воспалительная реакция в ве­ нозной стенке, з а к а н ч и в а ю щ а я с я ф л е б о с к л е р о зом. При т р о м б о ф л е б и т е стенка вены первично воспалена на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и , т р о м б прикреплен к ней на э т о м участке, периваскулярные ткани и н ф и л ь т р и р о в а н ы . Т р о м б ы могут подвергаться реканализации с частич­ н ы м восстановлением п р о х о д и м о с т и вен. П а т о ф и з и о л о г и я . Т р о м б о з глубоких вен включает ряд сложных м е х а н и з м о в нару­ шений микроциркуляции в тканях и о б щ и х гемодинамических расстройств, тяжесть кото­ рых определяется у р о в н е м т р о м б о з а . О с т р а я окклюзия м а г и с т р а л ь н о й вены п р и в о д и т к венозной гипертензии в ы ш е места закупорки, растет гидростатическое давление в капиллярах, отток венозной крови из г л у б о к о й системы нарушен. К р о в ь поступает по п е р ф о р а н т н ы м венам в поверхностные вены, последние рас­ ширяются, в них растет гидростатическое давле­ ние. В тканях н а к а п л и в а ю т с я п р о д у к т ы мета­ б о л и з м а , нарастает гипоксия как вследствие недостаточного дренажа тканевой жидкости и л и м ф ы , так и вследствие с п а з м а а р т е р и й и снижения а р т е р и а л ь н о й крови. Отек тканей нарастает вследствие нарушения проницаемо­ сти, фильтрации жидкости из сосудов в интерстициальные пространства, в с в о ю очередь приводя к н а р а с т а н и ю тканевого давления и трофическим изменениям в п л о т ь до развития

венозной гангрены дистальных отделов ко­ нечности. О д н о в р е м е н н о с этими процессами включа­ ются компенсаторные м е х а н и з м ы : спонтанный т р о м б о л и з и с , частичный или полный, реканализация т р о м б а , р а з в и т и е окольного кровооб­ ращения. В ы д е л я ю т два типа коллатералей; истинные к о л л а т е р а л и , расположенные параллельно ос­ новной вене, и к о л л а т е р а л ь н ы е системы, связы­ в а ю щ и е притоки крупных вен или связываю­ щие вены п р о т и в о п о л о ж н ы х сторон. Д и а г н о с т и к а . Н и ж е рассмотрены ос­ н о в н ы е в клинической практике ф о р м ы веноз­ ного тромбоза. Тромбоз поверхностных вен. Различают пер­ вичный и в т о р и ч н ы й т р о м б о з поверхностных вен конечностей в связи с возможностью у с т а н о в л е н и я п р и ч и н ы , в ы з в а в ш е й заболевание. П е р в и ч н ы й т р о м б о з локализуется в системе б о л ь ш о й и м а л о й п о д к о ж н о й вен нижних ко­ нечностей, р е ж е в поверхностной вене боковой стенки г р у д н о й клетки (болезнь Мондора). В т о р и ч н ы й т р о м б о з является следствием внут­ ривенных и н ф у з и й г и п е р о с м о л я р н ы х раство­ р о в , н а л и ч и я к а т е т е р а в вене, т р а в м ы , инфек­ ции. Н а и б о л е е ч а с т о н а б л ю д а е т с я тромбоз при в а р и к о з н о м р а с ш и р е н и и поверхностных вен. О с н о в н ы е с и м п т о м ы — б о л ь по ходу вены, у п л о т н е н и е , отек. В случае присоединения вос­ п а л е н и я ( т р о м б о ф л е б и т ) кожа над тромбиров а н н о й веной г и п е р е м и р о в а н а , напряжена, бо­ л е з н е н н а , в р я д е случаев возникает общая р е а к ц и я — т е м п е р а т у р а , тахикардия. Тромбы в в а р и к о з н ы х венах м о г у т подвергаться гной­ н о м у р а с п л а в л е н и ю , но б о л ь ш е й частью они м е д л е н н о р а с с а с ы в а ю т с я , вена облитерируется, реже реканализируется. Т р о м б о з п о в е р х н о с т н ы х вен не является и с т о ч н и к о м э м б о л и и л е г о ч н о й артерии, но в случае р а с п р о с т р а н е н и я т р о м б а через перфор а н т н ы е вены на г л у б о к у ю венозную систему это о с л о ж н е н и е в о з м о ж н о . Восходящий тром­ б о з б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены опасен как источник э м б о л и и в т о м случае, если тромб д о х о д и т до с а ф е н о б е д р е н н о г о соустья и рас­ п р о с т р а н я е т с я в б е д р е н н у ю вену, где он мо­ жет б ы т ь с м ы т т о к о м крови. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В ы д е л я ю т т р о м б о з глубоких вен голени и т р о м б о з и л и о ф е м о р а л ь н о г о сегмента. Клини­ чески м о ж н о в ы д е л и т ь три ф о р м ы тромбоза глубоких вен г о л е н и : о с т р у ю с резкой болью, б ы с т р ы м н а р а с т а н и е м отека и цианоза; поло с т р у ю — б о л ь , отек и цианоз возникают при в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и б о л ь н о г о ; бессимп­ т о м н у ю , когда п е р в ы м п р и з н а к о м глубокого венозного т р о м б о з а является эмболия ветвей легочной артерии. О с н о в н ы е ж а л о б ы б о л ь н ы х ; боль в ко­ нечности от резко в ы р а ж е н н о й до минималь­ ной, отек, ц и а н о з , чувство распирания и жа­ ра, парестезии. О б ъ е к т и в н о е исследование выявляет по­ вышение кожной т е м п е р а т у р ы конечности, ее а с и м м е т р и ю . До появления отека определен­ ную диагностическую ценность имеют симп-

462

юмы Хомснс; — боль в икроножной мышце при тыльном сгибании с омы, Ловенберга — боль при славлснин го тени манжетй сфигмомано метра на уровне травления 6 0 — 1 5 0 мм рг., Мозеса — бо.'Ь при слав ении голени в переднезаднем направлении и отсутствие таковой при давлении с боковых сторон. Наиболее досто­ верными служат, спонтанная боль, отек, боль при пальпации, { тсширение поверхностных вен и цианоз. Уровень отека соответствует уровню тром­ боза: отек на уровне лодыжек указывает на тромбоз глубоких вен голени, отек до средней трети голени — на тромбоз подколенной вены, отек до коленного сустава — свидетельство тромбоза общей бедренной вены. Расширение подкожных вен и появление сосудистой венозной сети в сочетании с дру­ гими признаками указывают на глубокий ве­ нозный тромбоз и сами по себе являются ком­ пенсаторными механизмами. Тромбоз подвздошио-бедреиного сегмента наблюдается в 10 ° всех тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Симптоматика раз­ лична в зависимости от стадии заболеваний. Выделяют продромальную стадию, или ста­ дию компенсации, и стадию декомпенсации, или выраженных клинических . проявлений. В продромальной стадии боль локализуется в иахово-подвздошной, крестцово-поясничной областях и в нижней конечности, что обу­ словлено венозной гипертензией и перифлебитом. В стадии декомпенсации появляется отек конечностей, боль усиливается. Нередко первым симптомом может быть эмболия ле­ гочной артерии.

• О И С Ч Н О С 1 И \ • *л пяет общее состояние боль­ ного и час! не бходима высокая ампутация для спасениу жизни. Псевдоэм ^одическая форма по клинике напоминает острую артериальную непрохо­ димость. Она вызвана артериальным спазмом с исчезновением периферического пульса и в ряде случаев пульсации бедренной артерии. Отличительными признаками от артериальной эмболии служат цианотическая окраска кожи, усиление рисунка кожных вен, появление отека. Измерение венозного давления в пора­ женной конечности выявляет повышение последнего до высоких цифр — 600— 1000 мм вод. ст. при тяжелых формах глубокого илиофеморального тромбоза. Допплерография выявляет закупорку только крупных вен, начиная с уровня бедренной вены. Метод очень важен для диагностики илиофеморального тромбоза, кроме того, он необходим для контроля за лечением. Радионуклидная флебография позволяет диагностировать тромбоз крупных вен, но она уступает рентгеноконтрастной флебографии. Флебография — наиболее точный метод выяв­ ления тромба, его локализации и распростра­ ненности. Прямые признаки тромбоза — де­ фекты наполнения и отсутствие контрастиро­ вания венозного ствола. Косвенные призна­ ки — изменение направления кровотока и на­ личие коллатералей. Л е ч е н и е . Профилактика тромбоза глу­ боких вен необходима в случаях, когда суще­ ствует риск развития тромбоза в послеопера­ ционном периоде, при длительной иммобили­ зации конечности, длительном постельном режиме и других условиях. Ранняя активация больного после опера­ ции, массаж конечностей, применение эласти­ ческих бинтов, накладываемых до операции, или пульсирующей пневматической компрес­ сии нижних конечностей, активное и пассивное сгибание стоп играют существенную роль в снижении частоты послеоперационных тромбо­ зов. В ряде случаев показано применение а нти ко а гул я нто в с профилактической целью. Консервативное лечение тромбоза включает постельный режим, возвышенное положение ножного конца кровати, эластический бинт на конечность, активные движения в голеностоп­ ном суставе. Гепарин в дозе 30000 — 40000 ЕД в течение суток вводят путем непрерывной инфузий или с интервалом в 4 ч. Длитель­ ность применения гепарина определяют инди­ видуально. Необходим контроль за эффектив­ ностью действия гепарина по времени сверты­ ваемости. После лечения гепарином в среднем от 3 до 7 дней назначают непрямые анти­ коагулянты, контролируя индекс протромбина, который должен находиться в пределах 30 — 5 0 ° . Наиболее эффективна комплексная тера­ пия — применение антикоагулянтов, антиагрегантов и противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадион). Лечение тромболнтическими препаратами патогенетически наиболее оправдано, так как ведет к восстановлению проходимости вены.

с

Объективное исследование выявляет отек конечности; быстрота и последовательность развития отека различны. Так называемый нисходящий отек, при котором вначале уве­ личивается в объеме бедро, а затем голень, наблюдается редко. При восходящем отеке, начинающемся на голени, возможным исход­ ным пунктом тромбоза служат глубокие вены голени. Чаще всего одновременно отекает вся ко­ нечность, наблюдается отек половых органов, передней брюшной стенки на стороне тромбоза. Окраска кожи конечности варьирует от молочно-бледной до пианотичной, появляется сеть расширенных подкожных вен на бедре и в паховой области. При пальпации может быть болезненной паховая область или под­ вздошная область на стороне поражения. По клиническому течению и особенностям выделяют следующие формы илиофеморального тромбоза: а) легкую; б) средне-тяжелую; в) тяжелую и г) исевдоэмболическую. Тяжелая форма обусловлена быстрой и почти тотальной закупоркой всех глубоких вен конечности и коллатералей. Быстро нара­ стает отек, пианоз конечности, ее похолодание и снижение или утрата чувствительности, ар­ териальная гипотония, тахикардия. На коже появляются участки некрозов, особенно в ди­ стальных отделах конечности, в связи с чем нарастает интоксикация. Влажная гангрена

0

463

однако необходимо четко д о к а з а т ь наличие т р о м б о з а (флебография), определить степень риска от применения т р о м б о л и т и к о в , возмож­ ность осложнений, в первую очередь крово­ течения. И с п о л ь з у ю т фибринолизин, стрептокиназу, стрептодеказу с с о о т в е т с т в у ю щ и м контролем за к о а г у л о г р а м м о й . Проводить тромболиз можно только п р и раннем применении препаратов — сроки до 3 дней от начала заболевания. В комплексе лечебных м е р о п р и я т и й исполь­ зуют с о с у д о р а с ш и р я ю щ и е п р е п а р а т ы п р и а р ­ териальном спазме. Хирургическое лечение — т р о м б э к т о м и я — показана при массивном и л и о ф е м о р а л ь н о м венозном т р о м б о з е с целью предупреждения тяжелого п о с т т р о м б о т и ч е с к о г о с и н д р о м а и профилактики э м б о л и и легочной артерии. Т р о м б э к т о м и ю в ы п о л н я ю т из п а х о в о г о до­ ступа или к о м б и н и р о в а н н о г о п а х о в о г о и заб р ю ш и н н о г о доступа, п о з в о л я ю щ е г о контро­ л и р о в а т ь н и ж н ю ю п о л у ю вену (профилактика эмболии легочной артерии). Т р о м б ы и з в л е к а ю т с п о м о щ ь ю катетера Ф о г а р т и , к о т о р ы й п р о ­ водят в п р о к с и м а л ь н о м и д и с т а л ь н о м на­ правлении. После операции п р и м е н я ю т гепа­ рин. Острый т р о м б о ф л е б и т поверхностных вен служит показанием к хирургическому лечению при распространении т р о м б а в п р о к с и м а л ь ­ ном направлении до сафенобедренного соустья. Производят ф л е б э к т о м и ю , к о н т р о л и р у я н а л и ­ чие т р о м б а в области впадения п о д к о ж н о й вены в бедренную. При массивном отеке нижней конечности производят ф а с ц и о т о м и ю ; венозная гангрена и н а р а с т а ю щ а я интоксикация служит п о к а з а н и е м к ампутации конечности. Посттромботический с и н д р о м — хрониче­ ская венозная недостаточность, р а з в и в ш а я ­ ся после перенесенного т р о м б о з а вен конеч­ ности. И л и о ф е м о р а л ь н ы й венозный т р о м б о з в 75 % сопровождается р а з в и т и е м п о с т т р о м ­ ботического синдрома. К л а с с и ф и к а ц и я . Посттромботический синдром р а з д е л я ю т по л о к а л и з а ц и и и п р о т я ­ женности патологических изменений в м а г и ­ стральных венах и по тяжести г е м о д и н а м и ческих нарушений в конечности. По л о к а л и з а ­ ции в ы д е л я ю т поражение бедренно-подколенного сегмента, п о д в з д о ш н о - б е д р е н н о г о и ниж­ ней полой вены. По т и п у : л о к а л и з о в а н ­ ный, распространенный. П о ф о р м е : отечная, отечно-варикозная. П о стадии з а б о л е в а н и я : компенсация, декомпенсация (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями). Патогенез. Поскольку спонтанный т р о м б о л и з н а б л ю д а е т с я редко, практически все случаи массивно о т р о м б о з а глубоких вен ве­ дут к выраженной в т о й или ином степени хронической венозной недостаточности. В патогенезе з а б о л е в а н и я основную роль играют следующие ф а к т о р ы : а ) с п о н т а н н ы й т р о м б о л и з и его в ы р а ж е н н о с т ь ; б) соедини­ тельнотканная организация т р о м б а , степень реканализании; в) разрушение и ф и б р о з н о е замещение клапанно» о аппарата глубоких вен и 464

функциональная несостоятельность клапанов; г) воспалительные изменения венозной стенки, развитие флебосклероза, перифлебита; д) вто­ ричные изменения и склероз лимфатических сосудов. П а т о ф и з и о л о г и я . В норме 80 — 90% о б ъ е м а крови оттекает по глубоким венам нижних конечностей, подкожные вены осуще­ с т в л я ю т , т а к и м о б р а з о м , отток небольших о б ъ е м о в крови. К о м м у н и к а ц и о н н ы е вены сое­ д и н я ю т г л у б о к у ю и поверхностную венозные системы, но к л а п а н ы их препятствуют поступ­ л е н и ю крови из глубоких вен в поверхност­ ные. Н а р у ш е н и е о т т о к а при обтурации глубо­ ких вен ведет к резкому нарушению гемо­ динамики. Вследствие п о с т о я н н о г о высокого давле­ ния в глубоких венах, отсутствия функции к л а п а н н о г о а п п а р а т а кровь направляется в мы­ шечные вены и в п е р ф о р а н т н ы е вены, клапа­ ны последних с т а н о в я т с я недостаточными. И з - з а р е ф л ю к с а крови в поверхностную си­ стему п о с л е д н я я вначале играет компенсирую­ щ у ю р о л ь , з а т е м с р а з в и т и е м клапанной н е д о с т а т о ч н о с т и п о я в л я е т с я варикозное рас­ ш и р е н и е п о в е р х н о с т н ы х вен. Нарастание гид­ р о с т а т и ч е с к о г о д а в л е н и я в поверхностных ве­ нах в с в о ю очередь ведет к т о м у , что возникает ф е н о м е н б а л а н с и р у ю щ е г о к р о в о т о к а : при со­ к р а щ е н и и м ы ш ц к р о в ь поступает в поверх­ н о с т н ы е вены, п р и расслаблении мышц - в г л у б о к и е . Э т о у т я ж е л я е т тканевую гипоксию, с о п р о в о ж д а е т с я экстравазацией белков и кле­ точных э л е м е н т о в крови в т к а н и , ведет к отеку, индурации тканей, пигментации кожных п о к р о в о в . Н а р у ш а е т с я л и м ф о о т т о к , микроцир­ куляция в т к а н я х , что п р и в о д и т к некрозу и образованию язв. Диагностика. Симптоматика: боль, у т о м л я е м о с т ь , чувство распирания и тяжести, о т е к и , т р о ф и ч е с к и е расстройства кожи. Объет и в н о е и с с л е д о в а н и е в ы я в л я е т отек, варикоз­ ное р а с ш и р е н и е п о в е р х н о с т н ы х вен, изменения кожи, язвы. Отек м о ж е т б ы т ь л о к а л и з о в а н н ы м и диф­ ф у з н ы м , р а с п р о с т р а н я я с ь на всю конечность. И з м е н е н и я кожи п р е д с т а в л е н ы пигментацией, д и ф ф у з н ы м или п я т н и с т ы м цианозом, пурпу­ рой, а н г и э к т а з и я м и , д е р м а т и т о м и дерматос к л е р о з о м . П о с т т р о м б о т и ч е с к а я язва всегда л о к а л и з у е т с я в нижней трети голени по ее м е д и а л ь н о й поверхности и является следст­ вием л и м ф о в е н о з н о г о застоя и облитерации мелких а р т е р и й и к а п и л л я р о в в этой области. В а р и к о з н о е р а с ш и р е н и е поверхностных вен в ы р а ж е н о в р а з л и ч н о й степени. Локализация их р а з л и ч н а . П р и т р о м б о з е высоких сегмен­ т о в видны р а с ш и р е н н ы е п о д к о ж н ы е вены в об­ ласти л о б к а , п о д в з д о ш н о й области. Д л я оценки п р о х о д и м о с т и глубоких вен, степени их реканализации используют пробы Д е л ь б е — Пертеса, Мэйо — Претта. Состояние п е р ф о р а н т н ы х вен о п р е д е л я ю т трех жгутовой п р о б о й В. Н. Шейниса. Ф л е б о т о н о м е ф и я в венах тыла стопы в со­ четании с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и нагрузками вы­ являет не т о л ь к о степень в е н о ш о й гипертен-

зии. но у р о в е н ь к о м п е н с а ц и и . Ф л е б о г р а ф и я — основной м е г о л дна! н о с т и к н — п о з в о л я е т о п р е ­ делить н а л и ч и е т р о м б о з а , с т е п е н ь р е к а н а л и з а цнп. с о с т о я н и е п е р ф о р а н т н ы х вен и у т о ч н и т ь показания к в ы б о р у м е т о д а л е ч е н и я . В ы п о л н я т ь флебографию н е о б х о д и м о в сочетании с функ­ ц и о н а л ь н ы м и н а г р у з к а м и , и с с л е д о в а т ь все сег­ менты в е н о з н о г о р у с л а н и ж н и х к о н е ч н о с т е й для в ы я в л е н и я п е р е н е с е н н о г о т р о м б о з а и л и других м е х а н и ч е с к и х п р е п я т с т в и й в в е н о з н о м русле типа а н о м а л ь н ы х к л а п а н о в , э к с т р а в а зальной к о м п р е с с и и и т. д. В р я д е с л у ч а е в показана л и м ф о г р а ф и я к о н е ч н о с т и . Л е ч е н и е . К о н с е р в а т и в н ы е м е т о д ы рас­ считаны н а п а л л и а т и в н ы й э ф ф е к т . О н и в к л ю ­ чают н о ш е н и е э л а с т и ч е с к о г о б и н т а , м а с с а ж конечности, л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у , п е р и о д и ­ чески п р и е м д и у р е т и к о в , трудоустройство, прием п р е п а р а т о в , у л у ч ш а ю щ и х ц и р к у л я ц и ю в тканях: троксевазин, т р е н т а л . Хирургическое лечение направлено на нор­ мализацию гемодинамических расстройств. Из предложенных м е т о д о в следует в ы д е л и т ь наи­ более а п р о б и р о в а н н ы е .

Операция Пальма—Эсперона: п е р е к р е с т н о е шунтирование с п о м о щ ь ю б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены б е д р а . О п е р а ц и я п о к а з а н а п р и о к к л ю з и и подвздошно-бедренного сегмента.

Операция Аскара — п р о д о л ь н о е р а с с е ч е н и е глубокой ф а с ц и и г о л е н и с у ш и в а н и е м ее в в и д е дупликатуры с ц е л ь ю о б р а з о в а н и я постоян­ ного « в н у т р е н н е г о э л а с т и ч е с к о г о ч у л к а » . Операция Линтона ( с м . р и с . 145) — с у б ф а с циальная п е р е в я з к а к о м м у н и к а т и в н ы х в е н г о ­ лени с ц е л ь ю л и к в и д и р о в а т ь с б р о с к р о в и и з глубокой в е н о з н о й с и с т е м ы в п о в е р х н о с т н у ю и направить весь к р о в о т о к по г л у б о к о й вене. Операция п о к а з а н а т о л ь к о п о у д о в л е т в о р и ­ тельной р е к а н а л и з а ц и и и с о х р а н е н и я п р о ­ ходимости глубоких вен. Синдром П е д ж е т а — Ш р е т т е р а — т р о м б о з подключичной вены. З а н и м а е т второе место среди всех с л у ч а е в в е н о з н о й н е п р о х о д и м о с т и . Морфологическая основа — патологические из­ менения в д и с т а л ь н о м о т д е л е п о д к л ю ч и ч н о й вены, с в я з а н н ы е с ее х р о н и ч е с к о й т р а в м а т и з а цией в о б л а с т и р е б е р н о - к л ю ч и ч н о г о п р о м е ­ жутка. Ч а с т о т а с и н д р о м а у в е л и ч и л а с ь в п о ­ следние г о д ы в с в я з и с р а с ш и р е н и е м п о к а з а ­ ний к пункции и к а т е т е р и з а ц и и п о д к л ю ч и ч н о й вены. В ы д е л я ю т о с т р у ю , п о д о с т р у ю и х р о н и ­ ческую с т а д и и з а б о л е в а н и я . Диагностика. Наиболее характерный симптом синдрома Педжета —Шреттера — отек верхней к о н е ч н о с т и о т к и с т и д о п л е ч е ­ вого с у с т а в а . М е н е е п о с т о я н н ы б о л ь в п о р а ­ женной к о н е ч н о с т и , ц и а н о з к о ж н ы х п о к р о в о в , онемение, п а р е с т е з и и . В х р о н и ч е с к о й с т а д и и о т м е ч а ю т п о д к о ж н о е р а с ш и р е н и е вен в о б л а с т и плеча и верхней п о л о в и н е г р у д н о й к л е т к и на стороне п о р а ж е н и я . Л е ч е н и е в острой стадии должно быть направлено н а п р о ф и л а к т и к у п р о д о л ж е н н о г о тромбоза, уменьшение отека, л и к в и д а ц и ю ангиоспазма. Оперативное в м е ш а т е л ь с т в о м о ж е т быть п о к а з а н о п о м и н о в а н и и о с т р ы х я в л е н и й при т я ж е л ы х н а р у ш е н и я х в е н о з н о г о о т т о к а .

снижающих трудоспособность б о л ь н о ю . Оп­ т и м а л ь н ы м м е т о д о м о п е р а ц и и я в л я е т с я под­ к л ю ч и ч но- или п о д м ы ш е ч н о - я р е м н о е а у т о венозное шунтирование с использованием т р а н с п л а н т а т а и з б о л ь ш о й п о д к о ж н о й вены бедра. С и н д р о м верхней полой вены ( В П В ) о б у с л о в ­ лен нарушением н о р м а л ь н о г о венозного крово­ т о к а по с и с т е м е б е з ы м я н н ы х и верхней п о л о й вены в связи с их т р о м б о з о м , к о м п р е с с и е й , о п у х о л я м и , м е д и а с т и н и т о м . Ч а щ е встречается в онкологической практике. Возраст больных — 30 — 50 л е т . М у ж ч и н ы б о л е ю т в 4 — 5 р а з ч а щ е женщин. Д и а г н о с т и к а . К известной клинической триаде с и м п т о м о в (цианоз и отечность лица, ш е и , п л е ч е в о г о п о я с а и рук, р а с ш и р е н и е по­ в е р х н о с т н ы х п о д к о ж н ы х вен) следует д о б а в и т ь г о л о в н у ю б о л ь , о д ы ш к у , носовые кровотече­ н и я , н а б у х а н и е вен щ е к и л и ц а и р е з к о е усиление ж а л о б п р и н а к л о н а х т у л о в и щ а в п е р е д и ле­ жа, вынужденное полусидячее положение боль­ ных. Соответственно нарушению проходимо­ сти п р о с в е т а В П В и к о л л а т е р а л ь н о й к о м п е н с а ­ ции р а з л и ч а ю т 3 с т е п е н и к л и н и ч е с к и х н а р у ш е ­ н и й : 1 ) п р и в е н о з н о м д а в л е н и и 150 м м в о д . ст. о т м е ч а е т с я у м е р е н н а я с и н ю ш н о с т ь к о ж н ы х п о к р о в о в г о л о в ы , о д ы ш к а при физической н а г р у з к е ; 2 ) п р и в е н о з н о м д а в л е н и и 200 м м в о д . ст. — о б ы ч н о ц и а н о з л и ц а и ш е и , набу­ хание вен л и ц а , г о л о в н а я б о л ь , отечность при наклоне т у л о в и щ а ; 3) при венозном давлении с в ы ш е 300 м м в о д . ст. — в ы р а ж е н н ы й ц и а н о з , постоянная отечность лица и шеи, интенсивная г о л о в н а я ,боль, о д ы ш к а в покое, полнокро­ вие склер, п о л н а я потеря трудоспособности, вынужденное положение тела. О с т р ы е т р о м б о з ы В П В к р а й н е р е д к и , в ос­ н о в н о м они травматические. В большинстве случаев заболевание развивается постепенно и и м е е т д л и т е л ь н о е , п р о г р е с с и р у ю щ е е течение. Диагностика основана на вышеописанных жалобах, измерении венозного давления на руках. Рентгенологическое исследование груд­ ной клетки направлено на выявление факторов к о м п р е с с и и В П В : о п у х о л е й с р е д о с т е н и я , лег­ ких, а н е в р и з м в о с х о д я щ е й а о р т ы и ее дуги, медиастинита. Заключительный метод диагно­ стики : рентгеноконтрастная серийная флебогра­ ф и я ч е р е з с и с т е м у г л у б о к и х вен обеих верх­ них к о н е ч н о с т е й п о з в о л я е т в ы я в и т ь л о к а л и ­ зацию, степень и протяженность окклюзии, а также пути коллатерального кровотока и возможности хирургической коррекции забо­ левания. Л е ч е н и е . Консервативное лечение д о л ж н о быть противовоспалительным, оно направлено на улучшение реологических свойств крови, а также улучшение коллатерального венозного к р о в о т о к а ( т р о к с е в а з и н , б р у ф е н , к у р а н т и л , эскузан). П р о б л е м а х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я д о настоящего времени удовлетворительно не раз­ решена. Различные варианты длинных подкож­ ных ш у н т и р у ю щ и х операций из системы В П В в систему нижней п о л о й вены (яремно-подключично-бедренные шукты) малоэффективны. Недолговечны и применявшиеся полубиологи-

465

из полной срединной стернотомии. Определен­ ные перспективы возникают в связи с разра­ боткой в настоящее время трансплантатов из консервированной вены пуповины человека.

ческие протезы при шунтировании крови из безымянных вен в ушко правого предсердия. П р и экстравазальной компрессии ВПВ пока­ заны декомпрессионные операции и флеболиз

Глава XXVII ГОЛОВНОЙ МОЗГ Общие вопросы диагностики Симптоматика. О б щ е м о з г о в ы е с и м ­ п т о м ы отражают общую реакцию головного мозга на патологический процесс и могут б ы т ь обусловлены внутричерепной гипертензией, интоксикацией и д р . Х а р а к т е р н ы р а з л и ч н ы е степени нарушения сознания (оглушение, со­ пор, кома), головная б о л ь , т о ш н о т а , р в о т а , эпилептические припадки, г о л о в о к р у ж е н и е , менингеальный с и н д р о м , з а с т о й н ы е явления на глазном дне. В большинстве своем описанные с и м п т о м ы при нейрохирургической п а т о л о г и и г о л о в н о г о мозга бывают обусловлены гипертензионным синдромом — с и м п т о м о к о м п л е к с о м п о в ы ш е н и я внутричерепного давления, к о т о р ы й р а з в и в а е т ­ ся при объемных внутричерепных процессах, окклюзии ликворных путей, отеке м о з г а р а з ­ личного происхождения (черепно-мозговая травма, инфекция, опухоль и др.), а т а к ж е при нарушениях секреции или р е з о р б ц и и ликвора. Клинически гипертензионный с и н д р о м проявляется общей р а с п и р а ю щ е й г о л о в н о й болью, чаще в ночное или утреннее в р е м я , и сопровождающейся т о ш н о т о й и р в о т о й . Н а ­ б л ю д а ю т с я застойные изменения на г л а з н о м дне, вторичные гипертензионные изменения на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, истончение турецкого седла), п о в ы ш е н и е давления цереброспинальной жидкости. О к к л ю з и я ликворных путей — закупорка путей л и к в о р о о т т о к а из желудочков г о л о в н о г о мозга опухолевым или рубцово-спаечным про­ цессом в области межжелудочковых отверстий, водопровода м о з г а , срединной или б о к о ­ вых апертур, п р и в о д я щ а я к з н а ч и т е л ь н о м у р а с ш и р е н и ю желудочковой системы и п о в ы ш е ­ нию внутричерепного давления. Отек и набухание головного мозга — увели­ чение о б ъ е м а м о з г а в результате нарушения водно-электролитного о б м е н а в м о з г о в о й тка­ ни. Отек и набухание мозга — ф а з ы о д н о г о и того же процесса. В начальной стадии раз­ вития они о б р а т и м ы . В патогенезе отека-на­ бухания мозга ведущую р о л ь и г р а ю т вазомоторно-трофические нарушения, возникаю­ щие на фоне функциональной недостаточности пензров промежуточного мозга и г и п о ф и з а р н о надиочечниковой системы. Отмечается веноз­ ная гиперемия с к а п и л л я р н ы м с т а з о м . Ц е р е б р о ­ 466

с п и н а л ь н а я жидкость из цистерн мозга вы­ тесняется в с п и н н о м о з г о в о й канал. Оболочечные симптомы — симптомы раз­ д р а ж е н и я м о з г о в ы х оболочек, ригидность за­ т ы л о ч н ы х м ы ш ц , с и м п т о м ы Кернига и Брудзинского, б о л е з н е н н о с т ь при движении глазных я б л о к , с в е т о б о я з н ь , г о л о в н а я боль с тошно­ т о й , р в о т о й и б р а д и к а р д и е й . Наиболее выра­ ж е н н ы й о б о л о ч е ч н ы й (менингеальный) синд­ р о м н а б л ю д а е т с я при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии. О ч а г о в ы е с и м п т о м ы — неврологиче­ ские с и м п т о м ы , о б у с л о в л е н н ы е непосредствен­ н ы м в л и я н и е м п а т о л о г и ч е с к о г о процесса на с т р у к т у р ы г о л о в н о г о м о з г а . К ним относится и местная головная боль, причиной которой я в л я е т с я р а з д р а ж е н и е чувствительных череп­ ных нервов и и н н е р в и р у е м ы х ими участков т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и . Различают оча­ г о в ы е симптомы раздражения — следствие ир­ р и т а ц и и тех и л и иных с т р у к т у р мозга и оча­ г о в ы е симптомы выпадения — результат раз­ р у ш е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х областей мозга. По мере развития патологического процесса с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я м о г у т трансформи­ р о в а т ь с я в с и м п т о м ы выпадения (например, ф о к а л ь н ы е с у д о р о г и в руке могут смениться ее п а р е з о м ) . О ч а г о в ы е с и м п т о м ы , развивающиеся в ре­ з у л ь т а т е р а з д р а ж е н и я ядерных образований д н а р о м б о в и д н о й ямки, проявляются синдро­ мом Брунса, при к о т о р о м изменения положе­ ния г о л о в ы в ы з ы в а ю т приступы системного г о л о в о к р у ж е н и я , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я голов­ ной б о л ь ю , р в о т о й , н и с т а г м о м , диплопией, н а р у ш е н и я м и д ы х а н и я и сердечно-сосудистой д е я т е л ь н о с т и , и н о г д а потерей сознания. Вне п р и с т у п о в б о л ь ш и н с т в о больных сохраняют вынужденное положение головы. Отдаленные неврологические с и м п т о м ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о нарушении функций о т д е л о в м о з г а или черепных нервов, з н а ч и т е л ь н о удаленных от места непосредствен­ ного воздействия патологического процесса. Р а з в и т и е с и м п т о м о в на отдалении от основ­ ного процесса м о ж е т б ы т ь связано с сопутст­ в у ю щ е й внутричерепной гипертензией, сосу­ д и с т ы м и н а р у ш е н и я м и , дислокацией мозга. Дислокация м о з г а представляет собой сме­ щение и д е ф о р м а ц и ю м о з г о в о г о вещества под в л и я н и е м изменения объемных соотношений между с о д е р ж и м ы м черепной полости. В усло-

виях п о с т е п е н н о г о у в е л и ч е н и я о б ъ е м а в н у т р и ­ черепного о ч а г а д и с л о к а ц и я м о з г а м о ж е т ос­ ложняться р а з в и т и е м вк.шнеиий за счет у щ е м ­ ления о т д е л ь н ы х ч а с т е й м о з г а в е с т е с т в е н н ы х отверстиях черепа и т в е р д о й о б о л о ч к и . С кли­ нической точки з р е н и я н а и б о л е е в а ж н ы височно-тенториальное вклинение и ущемление продолговатого мозга в б о л ь ш о м затылочном отверстии. В к л и н е н и я п р о я в л я ю т с я б ы с т р о нарастающими вторичными с и м п т о м а м и по­ ражения м о з г о в о г о с т в о л а с н а р у ш е н и е м ж и з ­ ненно в а ж н ы х ф у н к ц и й — с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й системы и д ы х а н и я . К р о м е у к а з а н н ы х двух видов в к л и н е н и я , п р и о д н о с т о р о н н и х о п у х о л я х лобной и т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и и н о г д а на­ блюдается с м е щ е н и е и в к л и н е н и е м о з г а п о д большой с е р п о в и д н ы й о т р о с т о к , а п р и о п у х о ­ лях задней ч е р е п н о й я м к и — с м е щ е н и е м о з ж е ч к а снизу вверх с в к л и н е н и е м у ч а с т к а м о з ж е ч к а между с в о б о д н ы м к р а е м т е н т о р и а л ь н о г о о т ­ верстия и м о з г о в ы м с т в о л о м . Наиболее серьезен прогноз нейрохирурги­ ческих з а б о л е в а н и й п р и п о р а ж е н и и с т в о л о в ы х отделов м о з г а , к о т о р о е м о ж е т б ы т ь о б у с л о в ­ лено как н е п о с р е д с т в е н н ы м в л и я н и е м п а т о л о ­ гического о ч а г а , т а к и д и с л о к а ц и о н н ы м и я в л е ­ ниями. П о р а ж е н и е с т р у к т у р с р е д н е г о м о з г а с о ­ провождается развитием четверохолмн о г о с и н д р о м а , при котором наблюда­ ются п а р а л и ч и и л и п а р е з ы в з о р а в в е р х , сни­ жение р е а к ц и и з р а ч к о в н а с в е т , р а с с т р о й с т в а конвергенции, н а р у ш е н и е с л у х а , в е г е т а т и в н о сосудистые н а р у ш е н и я , д в у с т о р о н н и е п а т о л о ­ гические р е ф л е к с ы , у г а с а н и е с у х о ж и л ь н ы х р е ф ­ лексов. Поражение каудальных отделов продолго­ ватого м о з г а п р и в о д и т к бульбарному п а р а л и ч у . Бульбарный паралич возникает при опухолях, черепно-мозговой травме, отеке и д и с л о к а ц и и м о з г а в б о л ь ш у ю з а т ы ­ лочную д ы р у , п р и г е м а т о м а х з а д н е й ч е р е п н о й ямки, н а р у ш е н и я х к р о в о о б р а щ е н и я в б а с с е й н е позвоночной и о с н о в н о й а р т е р и й , п р и с и р и н гобульбии ( с м . С и р и н г о м и е л и я ) . При б у л ь б а р н о м п а р а л и ч е с т р а д а ю т я д р а IX, X , X I I н е р в о в , д в и г а т е л ь н ы е , ч у в с т в и т е л ь ­ ные п р о в о д н и к и и р е т и к у л я р н а я ф о р м а ц и я продолговатого мозга. Р а з в и в а ю т с я расстрой­ ства г л о т а н и я ( п о п е р х и в а н и е , п о п а д а н и е ж и д ­ кой п и щ и в н о с ) , д и с ф о н и я , д и з а р т р и я , н о с о ­ вой о т т е н о к р е ч и , п а р а л и ч м я г к о г о н е б а и голосовых с в я з о к , п а р а л и ч м ы ш ц г о р т а н и и языка с их а т р о ф и е й и р е а к ц и е й п е р е р о ж ­ дения при и с с л е д о в а н и и э л е к т р о в о з б у д и м о с т и ; в ы п а д а ю т г л о т о ч н ы й , н е б н ы й , к а ш л е в о й , чи­ хательный р е ф л е к с ы , н а р у ш а е т с я вкус, и с ч е з а е т нижнечелюстной р е ф л е к с . И н о г д а п р и с о е д и ­ няются р а с с т р о й с т в а р а в н о в е с и я , к о о р д и н а ц и и движений, с л у х а , а л ь т е р н и р у ю щ а я г е м и г и п е стезия и г е м и п л е г и я , в е г е т а т и в н ы е р а с с т р о й с т ­ ва, с л ю н о т е ч е н и е , п о в ы ш е н н а я п о т л и в о с т ь о д ­ ной п о л о в и н ы л и ц а , а с и м м е т р и я т е м п е р а т у р ы . Особенно о п а с н ы м и с и м п т о м а м и б у л ь б а р н о г о паралича я в л я ю т с я н а р у ш е н и я д ы х а н и я (учаще­ ние, н е в о з м о ж н о с т ь п р о и з в о л ь н о г о его р е г у л и ­ рования, а р и т м и я и л и п а т о л о г и ч е с к и е р и т м ы дыхания т и п а Ч е й н а — С т о к с а и л и Б и о т а ) и 467

к р о в о о б р а щ е н и я ( а р и т м и я п у л ь с а , резкая та­ х и к а р д и я , реже б р а д и к а р д и я , п а д е н и е сердеч­ ной д е я т е л ь н о с т и ) . В т я ж е л ы х случаях насту­ пает с м е р т ь при явлениях о с т а н о в к и д ы х а н и я и п р о г р е с с и р у ю щ е г о п а д е н и я с е р д е ч н о й дея­ тельности. Б у л ь б а р н ы й п а р а л и ч следует д и ф ф е р е н ц и ­ р о в а т ь от п с е в д о б у л ь б а р н о г о u а р ал и ч а, к о т о р ы й р а з в и в а е т с я в р е з у л ь т а т е двустороннего поражения кортихо-нуклеарн ы х путей и т а к ж е п р о я в л я е т с я н а р у ш е н и е м глотания, фонации, дыхания. При псевдобульб а р н о м п а р а л и ч е нет м ы ш е ч н ы х а т р о ф и и , фибриллярных подергиваний, нижнечелюстной рефлекс повышен, отмечаются симптомы о р а л ь н о г о а в т о м а т и з м а , н а с и л ь с т в е н н ы е смех и плач, а м и м и я , акинезия, склонность к сгибательной позе туловища. При уходе за боль­ н ы м и с б у л ь б а р н ы м и н а р у ш е н и я м и следует п о м н и т ь о б о п а с н о с т и а с п и р а ц и и ч а с т и ц пищи и рвотных масс с последующим развитием п н е в м о н и и . Если с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е н е о б е с п е ч и в а е т а д е к в а т н у ю в е н т и л я ц и ю , пока­ зано применение дыхательных аппаратов. Вынужденное положение голо­ в ы . Д л я н е й р о х и р у р г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и важ­ ную роль играет симптом, встречающийся при внутричерепных процессах, близких к с р е д н е й л и н и и и в л и я ю щ и х на л и к в о р о о б р а щение. Часто вынужденное положение головы бывает при синдроме Брунса, обусловленном с в о б о д н ы м ц и с т и ц е р к о м и л и п о д в и ж н о й опу­ х о л ь ю I V ж е л у д о ч к а . П р и о п у х о л я х червя мозжечка или IV желудочка, расположенных по средней линии, больные держат голову неподвижно на вытянутой вперед шее, реже з а п р о к и д ы в а ю т е е к з а д и ; п р и о п у х о л я х полу­ ш а р и я м о з ж е ч к а н а к л о н я ю т ее вбок в сторону очага. В дальнейшем к вынужденному поло­ жению головы присоединяется вынужденное п о л о ж е н и е в п о с т е л и в о п р е д е л е н н о й фикси­ р о в а н н о й позе. В некоторых случаях вынужден­ ное положение головы может быть обуслов­ лено рефлекторным напряжением шейных м ы ш ц в результате раздражения чувствитель­ ных н е р в о в и л и р а з д р а ж е н и я л а б и р и н т а и его п р о в о д я щ и х путей. Д а н н ы е о б ъ е к т и в н о г о исследования. П р и о с м о т р е о т м е ч а ю т изменения ф о р м ы и раз­ м е р о в черепа, нарушения целостности мягких п о к р о в о в и о с о б е н н о с т и их в а с к у л я р и з а ц и и . Н е о б х о д и м о регистрировать частоту и рит­ мичность дыхания и сердечной деятельности, проводить измерения артериального давления на обеих руках. Т щ а т е л ь н о е неврологическое исследование с оценкой высших корковых функций и психического статуса и последую­ щ и м а н а л и з о м очередности развития гипертензионных, очаговых и отдаленных неврологи­ ческих с и м п т о м о в с п о с о б с т в у е т у с т а н о в л е н и ю х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и в н у т р и ч е р е п н о г о па­ т о л о г и ч е с к о г о процесса. О б с л е д о в а н и е б о л ь ­ н о г о с з а б о л е в а н и е м г о л о в н о г о м о з г а всегда п р о в о д и т с я к о м п л е к с н о с о б я з а т е л ь н ы м при­ влечением специалистов различного профиля. В нейрохирургическом учреждении наряду с н е й р о х и р у р г а м и всегда р а б о т а ю т н е в р о п а т о -

логи, психиатры, нейропсихологи, нейроофтальмологи, отоневрологи, рентгенологи и физиологи. При нейроофтальмологическом о с м о т р е определяют остроту и поля зре­ ния, выстояна я глазных яблок, функцию гла­ зодвигательных нервов, диагностируют застой­ ные изменения глазного дна и дифференци­ руют явления первичной и вторичной атро­ фии зрительных нервов. О т о н е в р о л о г и ч е с к и й о с м о т р вы­ являет данные о функциональном состоянии вестибулярного, слухового, вкусового и обо­ нятельного анализаторов, иннервации носо­ глотки и гортани. Оценка динамики гипертензионных и стволовых нарушений играет важ­ ную роль в топической диагностике пораже­ ния стволовых отделов мозга. При рентгенографии оценивается характер структурных изменений в костях черепа, диф­ ференцируются вторичные (гипертензионные) изменения (усиления пальцевых вдавлений, порозность турецкого седла, истончение костей, расхождение швов и др.) от первичных изме­ нений, обусловленных непосредственным воз­ действием патологического процесса (гиперостоз, деформация, деструкция, повреждения и др.).

Диагностические методы Пункционные методы исследования ликворной системы головного мозга п о з в о л я ю т из­ мерить давление и исследовать цереброспи­ нальную жидкость в различных участках ликворной системы. Л ю м б а л ь н а я п у н к ц и я обычно про­ изводится при положении больного лежа в промежутке между остистыми отростками

Lin и L j . Давление цереброспинальной жид­ кости в норме колеблется в пределах \%S 180 мм вод. ст. С диагностической целью показано медленное извлечение 2 - 3 мл ликвора. Особую осторожность следует соблю­ дать в случаях резкого повышения внутричереп­ ного давления и симптомов дислокации мозга ввиду возможного развития опасных для жиз­ ни синдромов вклинения. С у б о к ц и п и т а л ь н а я пункция п . меняется для извлечения ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии Пункцию производят в положении больного на боку, голова наклонена кпереди. Иглу вводят на середине расстояния между большим татылочным бугром и остистым отростком Сц по направлению кверху и кпереди до упора в затылочную кость. Затем, изменив направле­ ние иглы, осторожно соскальзывают с кости вниз и п р о к а л ы в а ю т атлантозатылочную мем­ брану, после чего из иглы начинает поступать ликвор. Иглу не следует проводить дальше 5 см у мужчин и 4 см у женщин из-за опасности ранения продолговатого мозга. Субокципитальная пункция безусловно проти­ вопоказана при опухолях задней черепной ямки и особенно при краниоспинальных опу­ холях. П у н к ц и я ж е л у д о ч к о в м о з г а (рис. 146) применяется с диагностической и лечебной целью для разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей. П у н к ц и я п е р е д н и х р о г о в . После анестезии мягких покровов черепа 1 0 - 1 5 мл 2 % новокаина накладывают фрезевое отверстие на расстоянии 2 см кпереди от коронарного ш в а и на 2 см кнаружи от сагиттальной линии. К а н ю л ю вводят параллельно сагитталь­ ной плоскости в направлении линии, соединя­ ю щ е й слуховые проходы на глубину 5-5,5 см. V

р и

<&3 б

Рис. 146. Типичные точки для пункции пе­

редних (а), задних (б)

и нижних (в) рогов же­ лудочков мозга.

468

П у м к ц н я з а д н и х р о г о и. Ф р с з е н о е отверстие н а к л а д ы в а ю т на р а с с т о я н и и 3 см кнаружи и на 4 см в ы ш е б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о б м р а . К а н ю л ю в в о д я ! н о н а п р а в л е н и ю к верх­ ненаружному к р а ю г л а з н и ц ы н а г л у б и н у д о 5 см. П у н к ц и я н и ж н и х р о г о в. Ф р е з е в о е отверстие н а к л а д ы в а ю т на 3 см в ы ш е и на 3 см кзади от н а р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а . Канюлю направляют на верхний край ушной раковины п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы . Г л у б и н а введения к а н ю л и 4 с м . Следует о б р а т и т ь в н и м а н и е н а н е о б х о д и ­ мость о с т о р о ж н о г о н а д с е ч е н и я т в е р д о й м о з г о ­ вой о б о л о ч к и п е р е д в в е д е н и е м к а н ю л и в о и з ­ бежание о т р ы в а о б о л о ч е ч н ы х вен. Цереброспинальна-я жидкость (лнквор) з а п о л н я е т ж е л у д о ч к и и с у б а р а х н о и дальные п р о с т р а н с т в а г о л о в н о г о и с п и н н о г о мозга. О б щ е е е е к о л и ч е с т в о в н о р м е к о л е б л е т с я от 100 до 150 м л , из них в ж е л у д о ч к а х мозга с о д е р ж и т с я 2 0 — 4 0 м л . С е к р е ц и я ж и д ­ кости о с у щ е с т в л я е т с я х о р и о и д н ы м и с п л е т е ­ ниями желудочков,^ резорбция —мозговыми оболочками. Она представляет собой светлую прозрачную ж и д к о с т ь с о т н о с и т е л ь н о й плот­ ностью 1006—1007, с о д е р ж а щ у ю 0,2 — 0,33 г / л белка и б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о э л е к т р о л и т о в : хлоридов (725 — 750 м г % ) , к а л и я (14 м г % ) , натрия (320 — 350 м г % ) , к а л ь ц и я ( 6 м г % ) , м а г ­ ния (3,2 м г % ) , ф о с ф о р а (1 — 2 м г % ) . С о д е р ­ жание с а х а р а ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с т и с о ­ ставляет 40 — 7 0 % от у р о в н я е г о в к р о в и , в среднем 42 — 60 м г % . Н о р м а л ь н ы й ц и т о з — к о ­ личество к л е т о к в 1 м к л ж и д к о с т и — не б о л е е 5. Цистернальная ж и д к о с т ь ( б о л ь ш а я цистерна мозга) и м е е т о т н о с и т е л ь н у ю п л о т н о с т ь 1003 — 1008 при с о д е р ж а н и и б е л к а 0,143 — 0,2 г/л и цитозе от 0 до 2. В е н т р и к у л я р н а я ж и д к о с т ь (боковые ж е л у д о ч к и м о з г а ) с о т н о с и т е л ь н о й п л о т н о с т ь ю 1 0 0 2 — 1 0 0 4 с о д е р ж и т 0,06 — 0 , 1 6 % белка, к л е т к и о т с у т с т в у ю т . С о с т а в ц е р е б р о ­ спинальной ж и д к о с т и и з м е н я е т с я п р и р а з л и ч ­ ных п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с а х в ц е н т р а л ь н о й нервной с и с т е м е . Д л я о п у х о л е й г о л о в н о г о и спинного м о з г а х а р а к т е р н о п о в ы ш е н и е с о ­ держания б е л к а ( 1 — 3 г / л и б о л е е ) п р и н о р ­ мальном цитозе (белково-клез очная диссоциа­ ция), и н о г д а к с а н т о х р о м н а я о к р а с к а ц е р е б р о ­ спинальной ж и д к о с т и , о т м е ч а ю т с я п о л о ж и ­ тельные г л о б у л и н о в ы е р е а к ц и и ( Н о н н е — А п е л ь та, П а н д и и д р . ) , п а р а л и т и ч е с к и й т и п р е а к ц и и Ланге, п о в ы ш а е т с я с о д е р ж а н и е с а х а р а . П р и м е ­ нингитах ц е р е б р о с п и н а л ь н а я ж и д к о с т ь м у т н о ­ ватая, с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к л е т о к (до н е с к о л ь к о д е с я т к о в т ы с я ч в 1 м к л ) п р и н е б о л ь ш о м у в е л и ч е н и и с о д е р ж а н и я б е л к а . Важ­ ное значение и м е е т б а к т е р и о л о г и ч е с к о е ис­ следование ж и д к о с т и . При з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х и м е т а с т а з а х головного и с п и н н о г о м о з г а п р и м и к р о с к о п и и жидкости можно обнаружить опухолевые клетки. П р о б а А р е н д т а применяется для диф­ ференциальной д и а г н о с т и к и с о о б щ а ю щ е й с я и несообщающейся гидроцефалии. П р о б а осуще­ ствляется п у т е м о д н о в р е м е н н о г о и з м е р е н и я

469

Рис. 147. Вентрикулография. Контурируются р а с ш и р е н н ы е III и б о к о в ы е желудочки. Водо­ п р о в о д с р е д н е г о мозга окклюзирован и о т д а в ­ лен кпереди б о л ь ш о й о п у х о л ь ю червя моз­ жечка. давления люмбального и вентрикулярного л и к в о р а при изменениях положения тела отно­ с и т е л ь н о г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . Если д а в ­ ление при э т о м изменяется по принципу сооб­ щ а ю щ и х с я сосудов, то проходимость ликвор­ ных путей не нарушена. В п р о т и в н о м случае имеет место окклюзионная (несообщающаяся) гидроцефалия. Рентгеноконтрастные методы позволяют получить изображение ликворных пространств г о л о в н о г о мозга путем введения негативных (воздух, кислород) или позитивных жиро- или в о д о р а с т в о р и м ы х контрастных веществ. Пневмоэнцефалография применя­ ется для уточнения л о к а л и з а ц и и внутричереп­ ных патологических процессов. Воздух, кото­ р ы й в к о л и ч е с т в е 15—150 мл в в о д я т в п о д паутинное пространство, заполняет желудочки, субарахноидальные щели и цистерны. Цистернография — разновидность пневмоэнцефалографии, ц е л ь ю которой явля­ ется к о н т р а с т и р о в а н и е цистерн основания м о з ­ га воздухом, в в о д и м ы м при положении боль­ н о г о с и д я э н д о л ю м б а л ь н о в к о л и ч е с т в е 10 — 30 м л . Вентрикулография осуществляется введением контрастного вещества в желудочки головного мозга, что позволяет установить у р о в е н ь о к к л ю з и и л и к в о р н ы х путей и п о л у ч и т ь четкое изображение желудочковой системы (рис. 147). А н г и о г р а ф и я — рентгеноконтрастный м е т о д , п о з в о л я ю щ и й в б о л ь ш и н с т в е случаев по х а р а к т е р у и з м е н е н и й и с м е ш е н и й м о з г о ­ вых с о с у д о в с у д и т ь о п р и р о д е , л о к а л и з а ц и и и источниках васкуляризации внутричерепных п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в . К о н т р а с т н о е веще­ ство вводят в просвет сосудов пункционным или к а т е т е р и з а ц и о н н ы м с п о с о б о м . П р и т о ­ тальной церебральной ангиографии одновре­ м е н н о к о н т р а с т и р у ю т с я все м а г и с т р а л ь н ы е

Рис. 148. Каротидная ангиография.

Мешотчатая аневризма ной артерии.

сосуды головного мозга и их интракраниальные ветви. При селективной церебральной ангиографии контрастируется только бассейн васкуляризации одного из магистральных со­ судов. Для диагностики патологических про­ цессов, локализующихся в полушариях голов­ ного мозга, применяется каротидная ангиогра­ фия (рис. 148), при которой контрастное вещество вводят в сонную артерию. Диагно­ стика процессов в пределах задней черепной ямки осуществляется с п о м о щ ь ю вертебралъной ангиографии с введением контрастного вещества в позвоночную артерию. Снимки в различные периоды прохождения контрастного вещества по сосудистому руслу позволяют видеть артериальную, капилляр­ ную и венозную фазы. Радиологический метод исследования голов­ ного мозга. Р а д и о н у к л и д н а я г а м м а энцефалография (сцинтиграфия) осно­ вана на способности радиоактивных соедине­ ний накапливаться в ткани опухолей, абсцессах, очагах некроза, кровоизлияний. Радиофарм­ препарат вводят внутривенно или перорально, после чего с помощью сцинтиграфии или ска­ нирования изучают его распределение в голов­ ном мозге. Me годы исследования моле о вот о кровообра­ щения делятся на кг. 'ичественные и качествен­ ные. Количественные методы д а ю т точную, выраженную в миллилитрах за 1 мин, инфор­

бифуркации

внутренней сон­

м а ц и ю о величине м о з г о в о г о кровотока, в то время как качественные методы позволяют судить л и ш ь об относительных изменениях п а р а м е т р о в м о з г о в о г о кровообращения. Д л я исследования кровотока в сонных арте­ риях применяют ф л о у м е т р и ю в двух вариантах. Ультразвуковая ф л о у м е т р и я дает в о з м о ж н о с т ь судить об относительных изме­ нениях притока крови по сонной артерии без повреждения кожных покровов. Методика э л е к т р о м а г н и т н о й ф л о у м е т р и и да­ ет точные количественные данные о величине а р т е р и а л ь н о г о притока, но требует непосред­ ственного наложения датчиков на обнаженные сосуды. Количественные исследования тотального м о з г о в о г о кровотока проводят по ме годам Кетн - Шмидта или С т ю а р т а - Гамильтона, ос­ нованным на определении артерновенозной разницы вводимых интракаротидно, внутри­ венно или ингаляционно радионуклидов. кр " сителей или газов. Количественные исследования регионарно­ го мозгового кровотока в различных участкз* головного мозга осуществляют радионуклидными методами, определяющими скорость вы­ ведения (клиренс) из мозговой ткани введенные в сосудистое русло радиоактивных индик* ^ ров. Наиболее точные результаты пол>чакт при инграк-арогилном введении нндикаюра^ Для оценки локального мозгового кров** ' а

1

1

470

метод ультразвуковой диагностики объемных внуфичерепных п р о ц е с с о в — даст возмож­ н о с т ь с у д и т ь о степени с м е щ е н и я с р е д и н н о расположенных структур головного моз! а, выраженности гидроцефалии и внутричерепной г и п е р т е н з и и , способст в-уст у т о ч н е н и ю л о к а ­ л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о процесса непосред­ ственно во время операций. Э л е к т р о э н ц е ф а л о г р а ф и я (ЭЭГ) — м е т о д регистрации с у м м а р н о й электрической а к т и в н о с т и г о л о в н о г о м о з г а через п о к р о в ы черепа — д а е т в о з м о ж н о с т ь о ц е н и в а т ь функци­ о н а л ь н о е с о с т о я н и е г о л о в н о г о м о з г а и уточ­ нять л о к а л и з а ц и ю патологического очага. При опухолях полушарий большого мозга на Э Э Г выявляется очаг патологической электрической активности, в зоне которого отсутствует альфаритм и н а б л ю д а ю т с я устойчивые дельта-вол­ ны. П р и эпилепсии в ы я в л я ю т с я характерные о с т р ы е импульсы высокой а м п л и т у д ы , наи­ более устойчивые над эпилептогенным очагом. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я — но­ вый усовершенствованный метод рентгеноло­ г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я г о л о в н о г о м о з г а , при к о т о р о м с п о м о щ ь ю а н а л о г о - ц и ф р о в о г о пре­ образователя и компьютера воспроизводится послойное изображение мозговых структур ( р и с . 149). Я М Р - т о м о г р а ф и я с п о м о щ ь ю к о м ­ пьютера регистрирует радиоизлучение атомных ядер в м а г н и т н о м поле, позволяя получать высококачественные контрастные изображе­ н и я , о с о б е н н о ц е н н ы е при д и а г н о с т и к е п р о ц е с ­ сов, р а с п о л о ж е н н ы х по средней линии мозга.

ка н о г р а н и ч е н н ы х у ч а с г к а х г о л о в н о г о м о з г а применяю г и ол я рог ра ф и ч ес к и й или т е р м о э л е к т р и ч е с к и й м е т о д ы , при к о ­ торых в м о з г о в о е в е щ е с т в о в в о д я т п л а т и н о ­ вые э л е к т р о д ы и л и м и н и а т ю р н ы е т е р м о н а р ы . Д л я к л и н и ч е с к и х целей х о р о ш о з а р е к о м е н ­ довал себя к а ч е с т в е н н ы й м е т о д р е о э н ц е ф а л о г р а ф и и , о с н о в а н н ы й н а регистрации из­ менений э л е к т р и ч е с к о г о с о п р о т и в л е н и я м о з г о ­ вой ткани в ы с о к о ч а с т о т н о м у т о к у и п о з в о л я ­ ющий б е с к р о в н ы м п у т е м о ц е н и в а т ь т о н у с и пульсовое к р о в е н а п о л н е н и е м о з г о в ы х с о с у д о в .

Диагностическую пункцию головного мозга

проводят д л я д и а г н о с т и к и и у т о ч н е н и я л о к а ­ лизации в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м , а б с ц е с с о в , кист и в н у т р и м о з г о в ы х о п у х о л е й . П о с л е на­ ложения ф р е з е в о г о о т в е р с т и я в м е с т е п р е д п о ­ лагаемой л о к а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ­ цесса в с к р ы в а ю т т в е р д у ю м о з г о в у ю о б о л о ч к у и производят пункцию г р а д у и р о в а н н о й каню­ лей. О д н о в р е м е н н о м о ж е т б ы т ь п р о и з в е д е н о контрастирование полости кисты или абсцесса (кисто- и л и а б с ц е с с о г р а ф и я ) , д л я ч е г о п о с л е извлечения н е с к о л ь к и х к у б и к о в с о д е р ж и м о г о в полость вводят контраст. П р и п о п а д а н и и в опухоль м о ж е т б ы т ь о с у щ е с т в л е н а е е б и о п ­ сия. Для облегчения поиска внутримозговых опухолей в о в р е м я н е й р о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ­ ций п р и м е н я ю т р е о м е т р и ю ( и с с л е д о в а н и е электрического и м п е д а н с а м о з г о в о й т к а н и ) и бета-радиометрию (радиологический метод, о с н о в а н н ы й н а и з б и р а т е л ь н о й с п о с о б ­ ности в н у т р и м о з г о в ы х о п у х о л е й н а к а п л и в а т ь р а д и о а к т и в н ы й ф о с ф о р ) . П у н к ц и я м о з г а спе­ циальными и г о л ь ч а т ы м и з о н д а м и п о з в о л я е т обнаруживать в н у т р и м о з г о в ы е опухоли по снижению э л е к т р и ч е с к о г о и м п е д а н с а и л и п о ­ вышению р а д и о а к т и в н о с т и . Э х о э н ц е ф а л о г р а ф и я — современный

Методы оперативных вмешательств Показания к н е й р о х и р у р г и ч е с к и м о п е р а ц и ­ ям делятся на а б с о л ю т н ы е и относительные* А б с о л ю т н о п о к а з а н н ы м и экстренными опера­ циями я в л я ю т с я те, которые направлены на спасение жизни больного (опухоль, гематома, а б с ц е с с в п о л о с т и черепа с д е к о м п е н с и р о в а н н ы м повышением внутричерепного давле­ ния и у г р о ж а ю щ е й или уже развившейся дислокацией мозга). П р и заболеваниях нервной системы, ко­ торые не представляют непосредственной опасности для жизни больного, но могут п р и в е с т и к ней через н е о п р е д е л е н н ы й с р о к м о ж н о говорить о показаниях к отсроченной о п е р а ц и и . Об о т н о с и т е л ь н ы х п о к а з а н и я х к ней­ рохирургической операции г о в о р я т в случаях, когда заболевание не представляет непосред­ ственной опасности для жизни больного или не угрожает развитием серьезных функциональ­ ных поражений (например, опухоли гипофиза без з р и т е л ь н ы х н а р у ш е н и й , э п и л е п с и я , пост­ т р а в м а т и ч е с к и е д е ф е к т ы черепа и т. п.). Противопоказания к нейрохирургическим операциям в о б щ е п р и н я т о м смысле этого слова определяются редко; чаще решается вопрос о противопоказаниях к радикальной опера­ ции. А б с о л ю т н о п р о т и в о п о к а з а н ы о п е р а ц и и при некоторых вариантах множественных пораже-

Рис. 149. Компьютерная т о м о г р а ф и я . На ф о н е расширенных б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в контурируется крупная о п у х о л ь 111 ж е л у д о ч к а . 471

нин головного it спинного мозга (метастазы рака, диссеминированные п а р а з и т а р н ы е про­ цессы); при распространенных опухолях, раз­ р у ш а ю щ и х кости основания нерепа, а также при сопутствующих соматических заболева­ ниях в стадии декомпенсации. Относительные противопоказания к нейро­ хирургической операции могут определяться при распространенных злокачественных опу­ холях и обширных артериовенозных аневриз­ мах головного мозга, в преклонном возрасте больного и т. д. При определении относительных показаний или противопоказаний к операции следует исходить из т о г о , чтобы риск операции не пре­ вышал опасности тех осложнений, к о т о р ы е могут появиться в процессе развития с а м о г о заболевания. Виды нейрохирургических операций на го­ ловном мозге. Радикальные операции направлены по в о з м о ж н о с т и на полное излече­ ние больного. Э т о р е а л ь н о при доброкачествен­ ных внемозговых опухолях, а р т е р и а л ь н ы х аневризмах, г е м а т о м а х и ряде других пораже­ ний головного мозга. Вопрос о р а д и к а л ь ­ ности предстоящей операции не всегда удается решить в процессе обследования б о л ь н о г о . Иногда л и ш ь в ходе операции с т а н о в и т с я ясно, что радикальное удаление доброкачест­ венной опухоли не представляется в о з м о ж н ы м из-за ее тесного о т н о ш е н и я к жизненно важ­ ным образованиям в полости черепа. Для обозначения степени р а д и к а л ь н о с т и операции в нейроонкологии и с п о л ь з у ю т с я следующие п о н я т и я : а) частичное (парциаль­ ное) удаление опухоли, когда о с т а в ш а я с я часть опухоли д о с т а т о ч н о велика; б) субто­ тальное удаление опухоли, когда остается л и ш ь небольшой участок опухоли л и б о в месте ее исходного роста, либо в месте ее сращения с жизненно важными о б р а з о в а н и я м и м о з г а ; в) тотальное удаление опухоли. Вопрос о возможности т о т а л ь н о г о удаления внутримозговых опухолей с п о р е н : нередко и м е ю т место случаи рецидивов доброкачест­ венных г л и о м после т о т а л ь н о г о их удаления. В настоящее время при операциях по поводу внутримозговых опухолей и с п о л ь з у ю т с я спе­ циальные м е т о д ы для уточнения л о к а л и з а ц и и и контроля радикальности удаления о п у х о л и : радиометрия, импедансометрия, ультразвуко­ вая техника, исследования т е п л о п р о в о д н о с т и мозга и т. д. Паллиативные операции предприни­ м а ю т с я д т я уменьшения выраженности и м е ю ­ щихся с и м п т о м о в и, по в о з м о ж н о с т и , з а м е д л е ­ ния дальнейшего развития заболевания. И н о ­ гда их п р о и з в о д я т для того, чтобы вывести больного из д е к о м п е н с и р о в а н н о г о состояния и подготовить к последующей радикальной операции. К п а л л и а т и в н ы м о п е р а ц и я м отно­ сятся: декомпрессивная трепанация, частичное удаление опухоли для уменьшения степени внутричерепной гипертензии (внутренняя де­ компрессия), о к к л ю з и я приводящих сосудов о б ш и р н ы х артериовенозных аневризм и разгру­ зочные операции, направленные на создание 472

новых путей оттока ликвора при окклюзионной гидроцефалии (установка наружного вентрикулярного дренажа); вентрикулоцистерностомия по Торки льдсену; перфорация передней стенки III желудочка, порэнцефалия, установка дренажей, отводящих ликвор в мо­ четочник, б р ю ш н у ю полость или правое пред­ сердие, — вентрикулоаурикулостомия и ряд других операций. Особый вид вмешательств, выполняемых нейрохирургами, представляют собой р е к о й ст р у к т и в н ы е операции. В зту группу условно объединяются самые различные опе­ рации, направленные на воссоздание анатомоф у н к ц и о н а л ь н о й целостности нервной системы. К ним относятся с л е д у ю щ и е основные опе­ рации : — краниопластика, т. е. закрытие дефектов костей черепа с использованием либо быстрот в е р д е ю щ е й п л а с т м а с с ы (протакрил), либо консервированной г о м о к о с т и ; — пластика т в е р д о й мозговой оболочки л и б о собственной фасцией больного, либо кон­ с е р в и р о в а н н о й трупной о б о л о ч к о й ; — р е к о н с т р у к т и в н ы е операции при врож­ денных г р ы ж а х черепа и позвоночника; — пластика черепных (в основном лице­ вого) и периферических н е р в о в ; — р е к о н с т р у к т и в н ы е операции на артери­ а л ь н ы х сосудах м о з г а ( т р о м б э к т о м и и , наложе­ ние а р т е р и о - а р т е р и а л ь н ы х анастомозов, за­ к р ы т и е дефектов с о н н о й артерии в полости к а в е р н о з н о г о синуса с п о м о щ ь ю баллонакатетера); — р е к о н с т р у к т и в н ы е операции на веноз­ ных сосудах м о з г а (пластика верхнего сагит­ т а л ь н о г о синуса при поражениях его вследст­ вие т р а в м ы или п р о р а с т а н и я опухолью). К р е к о н с т р у к т и в н ы м операциям условно м о ж н о отнести и н е к о т о р ы е разгрузочные операции. Б о л ь ш а я группа нейрохирургических вме­ ш а т е л ь с т в р е ш а е т задачи так называемой ф у н к ц и о н а л ь н о й нейрохирургии. К ним в п е р в у ю очередь о т н о с я т с я операции, предпри­ н и м а е м ы е д л я лечения эпилепсии, различных ф о р м п а р к и н с о н и з м а и других заболеваний э к с т р а п и р а м и д н о й системы. Д л я этих целей и с п о л ь з у ю т с я как о т к р ы т ы е вмешательства на м о з г е , так и операции, проводимые стереотаксическим м е т о д о м . Хирургическое лечение б о л и с в м е ш а т е л ь с т в о м как на центральных, так и на периферических отделах нервной си­ стемы является б о л ь ш и м разделом функцио­ н а л ь н о й нейрохирургии. Разработаны много­ численные операции для улучшения функций п о р а ж е н н о г о спинного м о з г а (в первую очередь функций т а з о в ы х органов). В некоторых зару­ бежных клиниках п р и м е н я ю т с я хирургические м е т о д ы лечения ряда психических заболеваний ( п с и х о х и р у р г и я). Треф и наци я ч е р е п а - наложение фрезевого отверстия. Производится для пунк­ ции боковых желудочков мозга, при стереотакенческих операциях, для биопсии опухолей, пункции абсцессов н выявления внутричерепных г е м а т о м , локализация которых не уточнена.

Кроме о б ы ч н ы х ф р е з , о с т а в л я ю щ и х д е ф е к т в кччч'н. м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и а л ь н ы е к о р о н ­ чатые ф р е з ы , в ы п и л и в а ю щ и е н е б о л ь ш о й кост­ ный фрагмент, укладываемый затем на место. В е н т р и к у л я р н ы й д р е н а ж — опера­ ция, н а п р а в л е н н а я на в ы в е д е н и е л и к в о р а из желудочков м о з г а и н о р м а л и з а ц и ю п о в ы ­ шенного в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е н и я ( р и с . 150). Показания к э к с т р е н н о м у н а р у ж н о м у д р е н и ­ рованию ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ч а щ е в с е г о возникают при н а л и ч и и о с т р о г о и л и х р о н и ч е ­ ского п о в ы ш е н и я в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е н и я вследствие о к к л ю з и и л и к в о р н ы х п у т е й с с и м п ­ томами в к л и н е н и я г о л о в н о г о м о з г а . Д р е н и ­ рование ж е л у д о ч к о в м о з г а п р о и з в о д я т о б ы ч н о посредством п у н к ц и и п е р е д н е г о и л и з а д н е г о рога б о к о в о г о ж е л у д о ч к а , в п р о с в е т к о т о р о г о вводят п о л и э т и л е н о в ы й к а т е т е р , с о е д и н я ю ­ щийся с д р е н а ж н о й с и с т е м о й . С и с т е м у у с т а ­ навливают т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы в е н т р и к у лярное д а в л е н и е п о д д е р ж и в а л о с ь н а у р о в н е 150 м м в о д . ст. П р и с о х р а н н о м с о о б щ е н и и боковых ж е л у д о ч к о в м е ж д у с о б о й п р о и з в о д я т одностороннее д р е н и р о в а н и е . П р и р а з о б щ е ­ нии б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в в р е з у л ь т а т е о к к л ю з и и одного или о б о и х м е ж ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й во избежание б о к о в о й д и с л о к а ц и и м о з г а и т е н ториального вклинения н е о б х о д и м о о д н о в р е ­ менно д р е н и р о в а т ь о б а б о к о в ы х ж е л у д о ч к а .

п

Рис. 150. Д р е н а ж ж е л у д о ч к о в о й системы через к а т е т е р , установленный в переднем роге б о ­ кового ж е л у д о ч к а . Уровень вентрикулярного д а в л е н и я регулируется положением наружного конца д р е н а ж н о й трубки.

При н е о б х о д и м о с т и д р е н а ж м о ж е т с т о я т ь около 3 - 5 сут ( н а з н а ч и т ь а н т и б и о т и к и ! ) . Э т о т срок п о з в о л я е т в ы в е с т и б о л ь н о г о и з т я ж е л о г о состояния и п о д г о т о в и т ь к р а д и к а л ь н о й о п е р а ­ ции или в н у т р е н н е м у д р е н и р о в а н и ю ж е л у д о ч ­ ковой с и с т е м ы . Д о п у с т и м а т р а н с п о р т и р о в к а больного с д р е н а ж е м в с п е ц и а л и з и р о в а н н о е нейрохирургическое у ч р е ж д е н и е .

панация применяется при операциях на зад­ ней черепной я м е , при процессах, п о р а ж а ю ­ щих кости свода черепа, при оскольчатых п е р е л о м а х костей черепа. Декомпрессивная трепанация производится с целью снижения внутричерепного давления и у м е н ь ш е н и я степени дислокации и вклинения мозга. П р и с у п р а т е н т о р и а л ь н ы х процессах может быть применена подвисочная декомпрес­ с и я п о К у ш и н г у . П р и э т о м н и ж н и й к р а й резек­ ц и о н н о г о о т в е р с т и я д о л ж е н з а х о д и т ь п о д ску­ л о в у ю дугу, а верхний — достигать места прикрепления височной мышцы. Твердая м о з г о в а я о б о л о ч к а в пределах костного «окна» рассекается крестообразно.

При д е к о м п е н с и р о в а н н о м п о в ы ш е н и и вну­ тричерепного д а в л е н и я в с л е д с т в и е о б ъ е м н о г о процесса в б о л ь ш и х п о л у ш а р и я х м о з г а д р е ­ нирование ж е л у д о ч к о в н е э ф ф е к т и в н о и с м е р ­ тельно о п а с н о . В э т и х с л у ч а я х в к а ч е с т в е экстренной м е р ы ц е л е с о о б р а з н а д е к о м п р е с с и в ная т р е п а н а ц и я . Трепанация ч е р е п а — хирургическое вмешательство, в р е з у л ь т а т е к о т о р о г о о т к р ы ­ вается д о с т у п к р а з л и ч н ы м в н у т р и ч е р е п н ы м о б ­ разованиям. С у щ е с т в у е т д в а о с н о в н ы х в и д а трепанации ч е р е п а : к о с т н о - п л а с т и ч е с к а я и р е ­ зекционная. П р и м е н я е м а я в н а с т о я щ е е в р е м я модификация к о с т н о - п л а с т и ч е с к о й т р е п а н а ц и и состоит в п р е д в а р и т е л ь н о м в ы к р а и в а н и и к о ж но-апоневротического лоскута с п о с л е д у ю щ и м формированием костно-мышечно-надкостничного лоскута. Р а з м е р к о ж н о - а п о н е в р о т и ч е с к о г о лоскута д о л ж е н б ы т ь н е с к о л ь к о б о л ь ш е , чем размер п р е д п о л а г а е м о й т р е п а н а ц и и . К о с т н о мышечно-надкостничный лоскут ф о р м и р у ю т из 4 — 5 т р е ф и н а ц и о н н ы х о т в е р с т и й , п е р е м ы ч к и между к о т о р ы м и п е р е п и л и в а ю т п р о в о л о ч н о й пилой, п р о в е д е н н о й п о д к о с т ь ю с п о м о щ ь ю проводника. Резекционная трепанация осуществляется путем р а с ш и р е н и я п е р в о н а ч а л ь н о н а л о ж е н н о г о т р е ф и н а ц и о н н о г о о т в е р с т и я к о с т н ы м и кусач­ ками д о н у ж н о г о р а з м е р а . Р е з е к ц и о н н а я т р е -

П р и объемных процессах в одном полуша­ рии г о л о в н о г о мозга декомпрессивную тре­ п а н а ц и ю п р о и з в о д я т н а т о й ж е с т о р о н е , при срединно расположенных или двусторонних процессах — с 2 сторон. Декомпрессивную тре­ панацию задней черепной ямки осуществляют п у т е м р е з е к ц и и ч е ш у и з а т ы л о ч н о й кости и дужки первого шейного позвонка. Транссфеноид а льные операции п р о в о д я т д о с т у п о м ч е р е з н о с (по н о с о в ы м хо­ д а м и л и и з - п о д с л и з и с т о й о б о л о ч к и верхней губы) и з а т е м через пазуху основной кости, з а д н я я с т е н к а к о т о р о й я в л я е т с я д н о м турец­ кого седла. О п е р а ц и я разработана для удале­ ния эндоселлярных опухолей; для ее осущест­ вления необходимы рентгенотелевизионная установка, операционный микроскоп, спе­ циальный инструментарий. Трансфарингеальные операции о с у щ е с т в л я ю т д о с т у п о м через з а д н ю ю стен­ ку г л о т к и и п а з у х у о с н о в н о й кости к о б р а ­ зованиям (опухоли, аневризмы), расположен­ н ы м н а с к а т е черепа. Э т и о п е р а ц и и техни­ чески и м е ю т м н о г о о б щ е г о с т р а н е с ф е н о и д а л ь ными операциями. Транслабиринтные операции применяют для удаления небольших неврином с л у х о в о г о нерва д о с т у п о м через н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д . О п е р а ц и я п р о в о д и т с я с ис-

Рис. 151. Каротидная ангио­ графия.

а — б о л ь ш а я аневризма супрак л и н о и д н о г о о т д е л а внутренней сонной а р т е р и и ; 6 — состояние п о с л е эндоваскулярного выклю­ чения аневризмы с помощью б а л л о н - к а т е т е р а при сохране­ нии кровотока по сонной арте­ рии.

поль о в а н и с м операционного микроскопа. К* д о с т о и н с т в а м о п е р а ц и и о т н о с и т с я м а л а я т р а в м а т и ч н о е ! ь и б о л ь ш а я в е р о я т н о с т ь со­ хранения ф у н к ц и и л и ц е в о г о н е р в а . Ст ерео та кси ч ес к и е операции заключаются во введении через трефинацнонное о т в е р с т и е в з а р а н е е о п р е д е л е н н ы е с т р у к ­ туры м о з г а с п е ц и а л ь н ы х и н с т р у м е н т о в , п о з ­ воляющих п р о и з в о д и т ь б и о п с и ю о п у х о л е й , имплантировать радиоактивные материалы, строго л о к а л ь н о р а з р у ш а т ь м о з г о в ы е с т р у к ­ туры с п о м о щ ь ю различных воздействий (электрических, т е м п е р а т у р н ы х , у л ь т р а з в у к о ­ вых). С п о м о щ ь ю э т о г о м е т о д а в о з м о ж н о клипирование п а т о л о г и ч е с к и х с о с у д о в и п р о ­ ведение р я д а д р у г и х о п е р а ц и й . Д л я о с у щ е с т в л е ­ ния с т е р е о т а к е н ч е с к и х о п е р а ц и й п р и м е н я ю т специальные с т е р е о т а к е н ч е с к и е а п п а р а т ы . Э н д о в а з а л ь н ы е о п е р а ц и и исполь­ зуют в о с н о в н о м д л я л е ч е н и я с о с у д и с т о й патологии г о л о в н о г о м о з г а ( а р т е р и о с и н у с н ы е соустья, артериальные и артериовенозные аневризмы). В основе м е т о д а л е ж и т селектив­ ная к а т е т е р и з а ц и я с о с у д о в г о л о в н о г о м о з г а с последующим проведением мероприятий, направленных н а н о р м а л и з а ц и ю н а р у ш е н н о г о кровоснабжения м о з г а . Ч а щ е всего это изби­ рательная о к к л ю з и я с о с у д о в и с к у с с т в е н н ы м и эмболами или с п о м о щ ь ю специального бал­ лона-катетера. С е л е к т и в н а я о к к л ю з и я сосудов позволяет п р е к р а т и т ь и л и у м е н ь ш и т ь т о к к р о в и в артериовенозных шунтах, окклюзировать артериальные сосуды у места о т х о ж д е н и я шей­ ки а н е в р и з м ы ( р и с . 151), т а м п о н и р о в а т ь п о ­ лость а р т е р и а л ь н о й а н е в р и з м ы и п р о в о д и т ь ряд других о п е р а ц и й . Микрохирургические операции применяются в случаях с н а и б о л е е с л о ж н ы м и анатомическими в з а и м о о т н о ш е н и я м и м е ж д у патологическим процессом и структурами мозга; эти о п е р а ц и и с п о с о б с т в у ю т н а и б о л е е ^ т р а в м а т и ч н о м у и р а д и к а л ь н о м у у д а л е н и ю па­ тологических о б р а з о в а н и й . Т о л ь к о с в н е д р е ­ нием э т о г о м е т о д а с т а л и в о з м о ж н ы м и р а д и ­ кальное у д а л е н и е б о л ь ш и н с т в а о п у х о л е й х и а з мально-селлярной л о к а л и з а ц и и , многие опе­ рации на с о с у д а х г о л о в н о г о и с п и н н о г о м о з г а . Микрохирургическая техника применяется при трансназальных операциях, особенно для удаления м и к р о а д е н о м г и п о ф и з а , п р и т р а н с ­ лабиринтном удалении неврином VIII нерва. Введение м и к р о х и р у р г и и в о б л а с т ь х и р у р ­ гии периферических н е р в о в т а к ж е з н а ч и т е л ь н о расширило в о з м о ж н о с т и хирургов. С т а л о д о ­ ступным с ш и в а н и е ч е р е п н ы х н е р в о в в п о л о с т и черепа и вне ее ( п л а с т и к а V I I н е р в а ) , п р о в е д е ­ ние не т о л ь к о н а р у ж н о г о , но и в н у т р е н н е г о невролиза ( р а з ъ е д и н е н и е р у б ц о в ы х с р а щ е н и й между о т д е л ь н ы м и ф а с ц и к у л а м и ) .

Врожденные черепа и

пороки головного

развития мозга

Пороки развития головного мозга з а н и м а ю т первое м е с т о ( о к о л о 25%) с р е д и всех в р о ж ­ денных у р о д с т в , д и а г н о с т и р у е м ы х п р и вскры­

тиях т р у п о в н о в о р о ж д е н н ы х . К р а й н и м и степе­ н я м и у р о д с т в а я в л я ю 1 с я : а п с ф а л и я - от­ с у т с т в и е г о л о в н о г о м о и а; а и э и пе ф а л и я о т с у т с т в и е б о л ь ш о г о м о я а и к р ы ш и черепа при сохранности стволовых отделов м о з ! а ; г е м и ц е ф а л и я - о т с у т с т в и е к р ы ш и черепа при ч а с т и ч н о м р а з в и т и и п р и л е т а ю щ и х к с т в о л у долей полушарий головного моз!а; i и д р о э н ц е ф а л и я - атрофия больших полушарий мозга в сочетании с гидроцефалией. Нередко э т и у р о д с т в а с о ч е т а ю т с я с ц и к л о п и е й , при которой развивается одна расположенная по с р е д н е й л и н и и о р б и т а , з а к л ю ч а ю щ а я о д и н или два сросшихся глаза. Перечисленные уродства несовместимы с ж и з н ь ю ; дети р о ж д а ю т с я м е р т в ы м и и л и п о г и б а ю т в п е р в ы е 2—4 мес жизни. К частичным дефектам развития голов­ ного мозга относят грыжи головного мозга, краниостеноз, отсутствие или недоразвитие (агенезия) отдельных структур головного моз­ га, н а р у ш е н и я развития коры б о л ь ш и х полу­ шарий (отсутствие извилин — агирия или с л и ш к о м м а л ы е или крупные их размеры — микро- или макрогирия), микро- и макроце­ ф а л и ю , п л а т и б а з и ю , д е ф е к т ы т е м е н н ы х ко­ стей и д р . Клинически пороки развития изви­ лин п р о я в л я ю т с я слабоумием, спастическими парезами, судорожным синдромом. Л е ч е н и е только симптоматическое. При г р ы ж а х г о л о в н о г о м о з г а и к р а н и о с т е н о з е при­ меняется хирургическое лечение. Грыжи головного мозга. В р о ж д е н н ы е п о р о ­ ки р а з в и т и я ч е р е п а и м о з г а с в ы п я ч и в а н и е м о б о л о ч е к и м о з г о в о й т к а н и через д е ф е к т ы черепа и т в е р д о й м о з г о в о й оболочки. К л а с с и ф и к а ц и я . Р а з л и ч а ю т передние, задние, боковые и базальные грыжи. Передние г р ы ж и в ы х о д я т через расширенное слепое о т в е р с т и е в о б л а с т и к о р н я носа ( н а з о ф р о н т а л ь н ы е г р ы ж и ) , ч е р е з ячейки р е ш е т ч а т о й к о с т и ( н а з о э т м о и д а л ь н ы е г р ы ж и ) или п р о н и ­ к а ю т в о р б и т у у внутреннего угла глаза в области слезно-носового канала (назоорбитальные грыжи). Г р ы ж е в о е отверстие может нахо­ д и т ь с я в о б л а с т и верхней г л а з н и ч н о й щели и л и з р и т е л ь н о г о о т в е р с т и я . З а д н и е г р ы ж и вы­ ходят выше или ниже б о л ь ш о г о затылочного б у г р а , б а з а л ь н ы е в ы п я ч и в а ю т с я в п о л о с т ь носа и л и н о с о г л о т к и и ч а с т о д и а г н о с т и р у ю т с я как полипы. По с т р о е н и ю и содержимому разли­ чают следующие виды грыж. Менингоцеле о б р а з у е т с я м я г к о й и п а у т и н н о й оболочками головного мозга, содержащими цереброспинальную жидкость. Знцефалоцсле с о д е р ж и т в г р ы ж е в о м м е ш к е м о з г о в у ю ткань, п о к р ы т у ю мягкой и паутин­ ной о б о л о ч к а м и . Энцефалоцистоцеле помимо упомянутых выше элементов, содержит часть расширенного мозгового желудочка. Д и а г н о с т и к а . Клинически грыжи про­ являются мягкой, пульсирующей припухло­ с т ь ю в т и п и ч н о м м е с т е . П р и п л а ч е или крике ребенка припухлость становится напряженной. В диагностике мозговых грыж существенное значение имеет краниография и пневмоэнцефалография. Передние и задние мозговые

грыжи необходимо дифференцировать от опу­ холей костей черепа. Б о л ь ш у ю п о м о щ ь в по­ становке диагноза о к а з ы в а ю т пункция выпячи­ вания и введение воздуха в грыжевой мешок. Л е ч е н и е хирургическое. Операции про­ изводят практически в л ю б о м возрасте. При опасности разрыва истонченного грыжевого мешка показано срочное оперативное вмеша­ тельство. При плеоцитозе в ликворе, а также при выраженной гидроцефалии операция про­ тивопоказана. При операции г р ы ж у и ее со­ держимое у д а л я ю т , дуральный м е ш о к т щ а т е л ь ­ но перевязывают, а костный дефект закры­ вают костным трансплантатом,, пластинками из органического стекла или б ы с т р о т в е р д е ю щей пластмассой. Краниостеноз — а н о м а л и я развития черепа, обусловленная преждевременным з а р а щ е н и е м одного или нескольких черепных ш в о в . Патологическая а н а т о м и я . Рост кости в направлении, перпендикулярном закры­ вавшемуся шву, задерживается. П р о и с х о д и т компенсаторный рост черепа за счет еще со­ хранившихся швов, ведущий к его д е ф о р м а ­ ции. Краниостеноз м о ж е т б ы т ь о б щ и м и л о ­ кальным. При о б щ е м краниостеиозе с одновре­ менным зарастанием всех черепных ш в о в воз­ можности компенсаторного роста м и н и м а л ь н ы , череп высокий, имеет остроконечную ф о р м у (оксицефалия), л о б сильно скошен назад. О д ­ новременное зарастание к о р о н а р н о г о и сагит­ тального швов приводит к р а з в и т и ю так назы­ ваемого башенного черепа. П р и зарастании одного коронарного шва у м е н ь ш а ю т с я переднезадние и увеличиваются поперечные р а з м е р ы головы (брахицефалия). О б р а т н а я к а р т и н а наблюдается при заращении с а г и т т а л ь н о г о шва: череп становится узким, д л и н н ы м , л а д ь е ­ видным (скафоцефалия). В случае з а р а щ е н и я метопического л о б н о г о шва л о б н ы е кости срастаются под о с т р ы м у г л о м с о б р а з о в а н и е м на месте бывшего шва в ы р а ж е н н о г о гребня. Компенсаторно увеличиваются задние о т д е л ы черепа, развивается так н а з ы в а е м а я клиновид­ ная голова. По времени возникновения р а з л и ­ чают врожденный, внутриутробный и послеро­ д о в о й краниостеноз. Диагностика. Клинические проявле­ ния краниостеноза в о з н и к а ю т в р е з у л ь т а т е несоответствия между е м к о с т ь ю черепной по­ лости и о б ъ е м о м м о з г а и п р о я в л я ю т с я про­ грессивным п о в ы ш е н и е м внутричерепного дав­ ления, задержкой умственного развития, сни­ жением зрения. Ч а с т о у б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я двусторонняя а н о с м и я , э к з о ф т а л ь м , парез от­ водящих нервов, легкие п и р а м и д н ы е с и м п т о м ы . Р а з л и ч а ю т к о м п е н с и р о в а н н у ю и декомпенсированную стадии краниостеноза. Декомпенса­ ция в ряде случаев провоцируется черепномозговой т р а в м о й или инфекцией. Л е ч е н и е при д е к о м п е н с и р о в а н н о м кра­ ниостеиозе оперативное. Л и н е й н а я к р а н и о т о ­ мия заключается в резекции преждевременно закрывшегося шва. При п р е ж д е в р е м е н н о м заращении всех швов н е к о т о р ы е а в т о р ы при­ меняют циркулярную к р а н и о т о м и ю с о б р а з о ­ ванием в нижнесредних о т д е л а х черепа круго­

вого дефекта, в результате чего верхняя часть свода приподнимается, увеличивая таким обра­ зом объем полости черепа. Наиболее равно­ мерное увеличение р а з м е р о в черепа по всем направлениям обеспечивает двусторонняя лос­ кутная к р а н и о т о м и я с образованием фикси­ рующих костных мостиков. Синдром Арнольда —Киари возникает в ре­ зультате а н о м а л и и развития, нарушающей н о р м а л ь н ы е топографоанатомические соотно­ шения верхнего шейного отдела позвоночника с основанием черепа за счет его воронкооб­ р а з н о г о вдавления (базилярная импрессия), при к о т о р о м верхние шейные позвонки вдаются в полость черепа, а также при аномалии развития м о з г а с гипертрофией его заднего отдела. В результате несоответствия размеров задней черепной ямки р а з м е р а м мозга минда­ лины мозжечка опускаются в большое заты­ л о ч н о е отверстие, в ы з ы в а я сдавление про­ д о л г о в а т о г о м о з г а и в ряде случаев окклю­ з и ю срединной а п е р т у р ы . Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляет­ ся с и м п т о м а м и п о р а ж е н и я нижних отделов м о з г о в о г о с т в о л а и верхних отделов спинного м о з г а , м о з ж е ч к о в ы м и нарушениями и явле­ н и я м и о к к л ю з и и л и к в о р н ы х путей. Диагноз уточняется п о с р е д с т в о м краниографии. Л е ч е н и е . При с и м п т о м а х сдавления ство­ ла м о з г а п о к а з а н а операция, при которой осу­ щ е с т в л я е т с я д е к о м п р е с с и я задней черепной я м к и и восстановление о т т о к а ликвора. Стерджа — Вебера болезнь — уродство раз­ вития сосудов к-ожи г о л о в ы , мозговых оболо­ чек и сосудистой оболочки г л а з . Наблюдаются а н г и о м а т о з н ы е изменения мозговых сосудов с о т л о ж е н и е м в них извести (что выявляется на к р а н и о г р а м м а х в виде полосок с двойным к о н т у р о м ) , я в л е н и я м и гипоплазии и атрофии м о з г о в о г о вещества. Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляется п и г м е н т н ы м и а н г и о м а м и на лице, врожденной г л а у к о м о й , эпилептическими припадками, сла­ б о у м и е м , п а р е з а м и и п а р а л и ч а м и конечностей. Л е ч е н и е . П р и эпилептических припадках противосу д о р о ж н а я терапия. Хирургическое лечение — удаление а н г и о м а т о з н о измененных участков м о з г о в ы х оболочек.

Травмы черепа и головного мозга К л а с с и ф и к а ц и я . Т р а в м ы черепа де­ л я т с я на две основные г р у п п ы : открытые и з а к р ы т ы е . О т к р ы т а я черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и череп­ ных костей, с о з д а ю щ е г о угрозу инфицирова­ ния г о л о в н о г о мозга и его оболочек. Открытая т р а в м а в с в о ю очередь подразделяется на н е п р о н и к а ю щ у ю и п р о н и к а ю щ у ю в зависимо­ сти от целости твердой мозговой оболочки. К з а к р ы т о й т р а в м е относят черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности по­ кровов головы или если ранение мягких уканей черепа не сопровождается повреждением его

м о ж е т р а з в и в а т ь с я п н е в м о ц е ф а л и я — скопление воздуха в п о л о с г и черепа. П р и п е р е л о м е чешуи височной кости н е р е д к о п р о и с х о д и т р а з р ы в средней о б о л о ч е ч н о й а р т е р и и с ф о р м и ­ рованием эпидуральной г е м а т о м ы . Вдавленные п е р е л о м ы с в о д а черепа в р я д е случаев п р о ­ я в л я ю т с я ф о к а л ь н ы м и э п и л е п т и ч е с к и м и при­ падками и картиной сдавления мозга. Пере­ л о м о с н о в а н и я черепа о б ы ч н о п р о и с х о д и т п о л и н и и , п р о х о д я щ е й через о т в е р с т и я в ы х о д а черепных н е р в о в , в ы з ы в а я с о о т в е т с т в у ю щ и е краннобазальные симптомы. Часто возникает у ш н а я или н а з а л ь н а я л и к в о р с я — истечение л и к в о р а из уха или носа, м е н и н г е а л ь н ы й син­ дром. П р и переломе пирамидки височной кости, кроме ликвореи из наружного слухового прохода, наблюдаются перифе­ рический парез лицевого нерва, глухота и в е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я , через 5—40 ч появляются кровоподтеки в области сосцевид­ н о г о о т р о с т к а . Д л я п е р е л о м о в п е р е д н е й череп­ ной ямки х а р а к т е р н ы к р о в о и з л и я н и я в о б ­ ласть окологлазничной клетчатки и конъюнкти­ вы («симптом очков»). При переломе костей задней черепной я м к и к р о в о п о д т е к и р а с п о л а ­ г а ю т с я на з а т ы л к е и з а д н е й п о в е р х н о с т и ш е и . Л е ч е н и е . П р и всех в и д а х о т к р ы т о й ч е р е п ­ н о - м о з г о в о й т р а в м ы п о к а з а н а п е р в и ч н а я хи­ рургическая о б р а б о т к а . П р и в д а в л е н н ы х пере­ л о м а х н е о б х о д и м а о п е р а ц и я , при' к о т о р о й удаляют вдавленные костные обломки и производят ревизию субдурального простран­ ства. П р и т я ж е л о м у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а операцию заканчивают декомпрессивной тре­ панацией черепа. П р и у ш и б е м о з г а л е г к о й и средней тяжести п р о и з в о д я т п е р в и ч н у ю п л а ­ стику дефекта черепа. П р и з а к р ы т ы х п е р е л о ­ мах без п р и з н а к о в с д а в л е н и я м о з г а п р и д е р ­ живаются консервативной тактики. Ликворея и п н е в м о ц е ф а л и я , как п р а в и л о , и з л е ч и в а ю т с я без хирургического в м е ш а т е л ь с т в а . Сотрясение головного м о з г а — с и м п т о м о коми.теке н а р у ш е н и й ф у н к ц и й г о л о в н о г о м о з ­ га без о т ч е т л и в ы х о ч а г о в ы х в ы п а д е н и й и патологоанатомических изменений, проявляю­ щийся к р а т к о в р е м е н н о й (не б о л е е 2 0 м и н ) утратой сознания, анте- и ретроградной а м ­ незией, г о л о в н о й б о л ь ю , н а р у ш е н и е м с н а . ве­ стибулярными и вегетативными симптомами, астенией. С о т р я с е н и е м о з г а с л е д у е т о т л и ч а т ь о т у ш и б а г о л о в ы , при к о т о р о м н е б ы в а е т утраты сознания, больные отлично помнят, как б ы л а получена т р а в м а , ведут с е б я а к т и в н о и не о т м е ч а ю т никаких о б щ е м о з г о в ы х н а р у ­ шений. Лечение консервативное, необходим с ф о г и й п о с т е л ь н ы й р е ж и м в течение 1—3 н е д в з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и с о т р я с е н и я . Ушиб (контузия) головного мозга — м е с т н о е повреждение мозговой ткани, развивающееся в результате черепно-мозговой травмы. Харак­ тер местных повреждений м о ж е т б ы т ь раз­ личным: от небольшой очаговой имбибишш д о о б ш и р н ы х р а з м я г ч е н и й м о з г о в о г о веще­ ства. Ушибы м о з г а м о г у т б ы т ь о д и н о ч н ы м и и м н о ж е с т в е н н ы м и . К у ш и б а м о т н о с я т н все случаи з а к р ы т о й т р а в м ы м о з г а , при к о т о р ы х

и м е ю т с я п е р е л о м ы черепа или субарахиоидальные кровоизлияния. Д и а г н о с т и к а . Р а з л и ч а ю т л е г к у ю , сред­ н ю ю и т я ж е л у ю степени у ш и б а м о з г а . П р и легкой степени у т р а т а с о з н а н и я может б ы т ь к р а т к о в р е м е н н о й или п р о д о л ж а т ь с я 10 — 30 м и н , а о ч а г о в ы е с и м п т о м ы о б ы ч н о про­ я в л я ю т с я л и ш ь в виде р е ф л е к т о р н ы х асим­ м е т р и й . П р и у ш и б е средней степени потеря с о з н а н и я д л и т с я н е с к о л ь к о ч а с о в , иногда пере­ х о д и т в с о п о р . Х а р а к т е р н ы в ы р а ж е н н ы е оча­ г о в ы е с и м п т о м ы п о р а ж е н и я м о з г а — теми- и м о н о п а р е з ы , а ф а з и я , н а р у ш е н и я зрения, слуха или ч у в с т в и т е л ь н о с т и . У ш и б тяжелой степени о п а с е н д л я ж и з н и и х а р а к т е р и з у е т с я про­ д о л ж и т е л ь н о й у т р а т о й с о з н а н и я , нередкими н а р у ш е н и я м и ж и з н е н н о в а ж н ы х функций, гру­ б ы м и о б щ е м о з г о в ы м и и л о к а л ь н ы м и симп­ т о м а м и , г л у б о к и м и р а с с т р о й с т в а м и метабо­ л и з м а и к р о в о о б р а щ е н и я м о з г а . При ушибе с т в о л а м о з г а с м о м е н т а т р а в м ы развивается г л у б о к а я к о м а с н а р у ш е н и я м и дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Лечение. Оперативные вмешательства п р е д п р и н и м а ю т с я п р и о т к р ы т о й т р а в м е с пов­ р е ж д е н и е м м о з г о в о г о в е щ е с т в а и при боль­ ших очагах р а з м о з ж е н и я мозга, сопровождаю­ щ и х с я н а р а с т а ю щ и м с д а в л е н и е м м о з г а . При о т с у т с т в и и п р и з н а к о в с д а в л е н и я мозга при­ м е н я е т с я к о н с е р в а т и в н о е лечение. Сдавление (компрессия) головного мозга раз­ в и в а е т с я п р и в д а в л е н н ы х п е р е л о м а х черепа, н а р а с т а н и и в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы или гидр о м ы , при массивных ушибах, сопровождаю­ щ и х с я о т е к о м - н а б у х а н и е м м о з г а . Описаны ред­ кие с л у ч а и п н е в м о ц е ф а л и и с к а р т и н о й сдавле­ ния мозга. Диагностика. В п е р в о й , компенси­ р о в а н н о й , ф а з е с д а в л е н и я функция мозга не н а р у ш а е т с я в с л е д с т в и е к о м п е н с а т о р н о г о вы­ т е с н е н и я л и к в о р а в с п и н н о м о з г о в о й канал. К л и н и ч е с к и эта ф а з а с о о т в е т с т в у е т светлому п р о м е ж у т к у . В о в т о р о й ф а з е наступает сдав­ л е н и е вен с р а з в и т и е м з а с т о й н о й гиперемии м о з г а , п р и в о д я щ е й к у в е л и ч е н и ю его объема. Б о л ь н ы е о т м е ч а ю т у с и л е н и е г о л о в н о й боли, с т а н о в я т с я в о з б у ж д е н н ы м и , п о я в л я ю т с я очаго­ в ы е с и м п т о м ы ( м и д р и а з н а с т о р о н е сдавления. к о н т р а л а т е р а л ь н ы й г е м и п а р е з и др.), реже з а с т о й н ы е соски з р и т е л ь н ы х н е р в о в . В третьей ф а з е с д а в л е н и я н а с т у п а е т а н е м и я м о з г а , глав­ н ы м о б р а з о м его п о л у ш а р и й , м о ж е т развивать­ с я о т е к г о л о в н о г о м о з г а . С о з н а н и е выклю­ ч а е т с я , г р у б о в ы р а ж е н ы о б ш е м о з г о в ы е . оча­ г о в ы е и с т в о л о в ы е с и м п т о м ы . В четвертой — т е р м и н а л ь н о й — стадии к о м п р е с с и и развивает­ ся в к л и н е н и е м о з г а с н а р у ш е н и я м и дыхания и с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и , наступает смерть. Л е ч е н и е . С р о ч н а я о п е р а ц и я д л я устра­ нения п р и ч и н ы с д а в л е н и я мозга. Внутричерепная гематома. Ограниченное с к о п л е н и е к р о в и в п о л о с т и черепа, образовав­ шееся в результате разрыва церебральных или оболочечных с о с у д о в . Различают эпидуральные. субдуральные. внутримозговые. внутрижелудочковы и субарахноидальные гематомы. )пид pa.tb.iQs гематома представляет со-

у >й скопление крови между наружной «онерхносiыо твердой мозговой оболочки и косгыо черепа. Г е м а т о м ы ч а щ е р а з в и в а ю т с я в р е з \ п л а т е разрыва ветвей средней оболочечной а р т е р и и и о б ы ч н о не и м е ю т с в е т л о г о промежутка, п р о я в л я я с ь с и м п т о м а т и к о й на­ р а с т а ю щ е г о в т е ч е н и е 6 — 24 ч п о с л е с д а в л е н и я мозга и ч е т к и м и о ч а г о в ы м и с и м п т о м а м и . Р е ж е эпндуральные г е м а т о м ы о б р а з у ю т с я в р е ­ зультате п о в р е ж д е н и я д и п л о и ч е с к и х в е н , вен эмиссарнев и синусов твердой мозговой оболочки. С п и н н о м о з г о в а я ж и д к о с т ь о б ы ч н о без п р и з н а к о в г е м о р р а г и и . Субдуральные гематомы образуются в результате с к о п л е н и я крови под твердой мозговой о б о л о ч к о й , в р е з у л ь т а т е п о в р е ж д е ­ ния п о в е р х н о с т н ы х а р т е р и й и в е н м я г к о й оболочки и к о р ы в о б л а с т и к о н т у з и о н н ы х очагов или у м е с т а в п а д е н и я в м о з г о в ы е синусы. Гематомы распространяются по поверхности м о з г а н а б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и . Характерен «светлый промежуток» между моментом т р а в м ы и клиническими проявле­ ниями г е м а т о м ы . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с у б дуральных гематом представлена преиму­ щественно о б щ е м о з г о в ы м и с и м п т о м а м и , к о т о ­ рые м о г у т р а з в и в а т ь с я п о т и п у о с т р о й ( д о 48 ч), п о д о с т р о й ( о т 48 ч до 2 н е д ) и л и хронической г е м а т о м ы ( с в ы ш е 2 н е д ) . О ч а ­ говые с и м п т о м ы в ы р а ж е н ы н е в с е г д а . Л и к вор, как п р а в и л о , с о д е р ж и т п р и м е с ь к р о в и . Внутримозговые гематомы встречаются сравнительно р е д к о и б ы в а ю т о б у с л о в л е н ы как н е п о с р е д с т в е н н ы м д е й с т в и е м м е х а н и ч е с ­ кой с и л ы , т а к и н е с к о л ь к о п о з д н е е р а з в и в а ю ­ щимися н е к р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с о с у д о в или я в л е н и я м и д и а п е д е з а в з о н е к о н т у з и о н ного о ч а г а . Т е ч е н и е з а б о л е в а н и я п о д о с т р о е с развитием с и м п т о м а т и к и сдавления мозга при в ы р а ж е н н о с т и в т о р и ч н о - о ч а г о в ы х и с т в о ­ ловых с и м п т о м о в . Н а л и ч и е к р о в и в с п и н н о ­ мозговой ж и д к о с т и в с т р е ч а е т с я р е д к о . Внутрижелудочковые гематомы образуют­ ся обычно в р е з у л ь т а т е п р о р ы в а в н у т р и м о з г о вой г е м а т о м ы ч е р е з п о в р е ж д е н н у ю с т е н к у желудочка, но могут быть и первичножелудочковыми. Х а р а к т е р н о острое развитие коматозного состояния с резко в ы р а ж е н н ы м и сердечно-сосудистыми р е а к ц и я м и , н а р у ш е н и я ­ ми д ы х а н и я , г и п е р т е р м и е й , м е н и н г е а л ь н ы м и горметоническим с и н д р о м о м . В с п и н н о м о з г о ­ вой ж и д к о с т и о б н а р у ж и в а е т с я к р о в ь . Помимо клинической картины, в диаг­ ностике в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м с у щ е с т в е н ­ ную р о л ь и г р а ю т э х о э н ц е ф а л о г р а ф и я , а н г и о ­ графия, п р о б н ы е п у н к ц и и ч е р е з д и а г н о с т и ч е с ­ кие т р е ф и н а ц и о н н ы е о т в е р с т и я , к о м п ь ю т е р н а я томография. Л е ч е н и е при внутричерепных гематомах со с д а в л е н и е м м о з г а о п е р а т и в н о е . В о с т р ы х случаях г е м а т о м а м о ж е т у д а л я т ь с я через ка­ нюлю, в в е д е н н у ю в г е м а т о м у через ф р е з е в о е отверстие. П р и о б ш и р н ы х г е м а т о м а х осу­ ществляют к о с т н о - п л а с т и ч е с к у ю т р е п а н а ц и ю с удалением г е м а т о м ы и о с т а н о в к о й к р о в о т е ­ чения. П р и с у б а р а х н о и д а л ь н ы х к р о в о и з л и я ­ ниях н а з н а ч а ю т к о н с е р в а т и в н о е лечение.

479

П р о л а п с , или протрузин, м о и а - о с л о ж н е н и е о т к р ы т о й ч е р е п н о - м о з г о в о й з р а в м ы , при ко­ торой происходи i выпячивание моз! ового в е ш е с т в а в р а н у через дефек» черепа и м о л овых оболочек. По срокам возникновения р а з л и ч а ю т п е р в и ч н о е , р а н н е е и п о з д н е е выпя­ чивание мозга. Д и а г н о с т и к а . Первичное выпячивание м о з г а в о з н и к а е т н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е череп­ н о - м о з г о в о й т р а в м ы ; при э т о м н а б л ю д а е т с я выпячивание размозженной мозговой ткани, выброшенной из черепной полости ранящим с н а р я д о м , и в ы б у х а н и е п р и л е г а ю щ и х к ра­ невому дефекту участков мозга. К первичному в ы п я ч и в а н и ю о т н о с я т и редкие случаи о с т р о й п р о т р у з и и м о з г а на о п е р а ц и о н н о м с т о л е в результате бурного развития отека-набухания мозга, наступающего вследствие нарушения м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я . Р а н н е е выпячи­ вание мозга (доброкачественная протрузия) начинает развиваться у больных с незашитой м о з г о в о й р а н о й в т е ч е н и е п е р в ы х 2 — 3 сут после т р а в м ы , достигает наибольшей выражен­ н о с т и к к о н ц у 1 — 8-х с у т о к и р е г р е с с и р у е т не п о з ж е чем через месяц. П р и ч и н а м и раннего выпячивания являются местный отек мозга, общее повышение внутричерепного давления, нарушения крово- и ликворообращения, дисло­ кации м о з г а . П о з д н е е выбухание, или вто­ ричный пролапс (злокачественная протрузия), в о з н и к а е т о б ы ч н о н а ф о н е т я ж е л ы х инфек­ ционных осложнений открытой черепно-моз­ г о в о й т р а в м ы (гнойный энцефалит, абсцесс мозга). П р и очаговом энцефалите появляется г н о й н о е о т д е л я е м о е и з м о з г о в о й р а н ы , исчезает пульсация мозга, нарастает очаговая невроло­ г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а . П р и д и ф ф у з н о м энце­ фалите состояние больного крайне тяжелое, выбухание достигает больших размеров, имеет д р я б л у ю консистенцию, не пульсирует. Быстро происходит ущемление пролапса в дуральном или костном кольце, некротический распад и р а с п л а в л е н и е м о з г а в г л у б и н у в п л о т ь д о стен­ ки б о к о в о г о ж е л у д о ч к а с о б р а з о в а н и е м с т о й ­ кого ликворного свища. Лечение. Дегидратационная терапия, повторные люмбальные пункции. Следует з а щ и щ а т ь в ы п а в ш и е участки мозга от высы­ х а н и я , п о в т о р н о й т р а в м ы ( с п о м о щ ь ю спе­ ц и а л ь н ы х з а щ и т н ы х к о л е ц и з м а р л и ) , при­ соединения инфекции (массивная антибакте­ р и а л ь н а я т е р а п и я ; при н е о б х о д и м о с т и , п о м и ­ мо парентерального введения, производят эндолюмбальные, интравентрикулярные и и н т р а к а р о т и д н ы е инъекции). При ущемлении пролапса в костном или оболочечном кольце показано оперативное расширение дефекта. Назальная л н к в о р е я — о с л о ж н е н и е п р о н и ­ к а ю щ е й т р а в м ы черепа, п р и к о т о р о м через дефект твердой мозговой оболочки (обычно в области решетчатой пластинки) происходит истечение л и к в о р а , что т а и т о п а с н о с т ь п р о н и к ­ н о в е н и я в п о л о с т ь черепа инфекции с после­ д у ю щ и м развитием менингита. Д и а г н о с т и к а . Уточнение локализации ф и с т у л ь н о г о хода о с у щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю томографии, лневмоэнцефалографин, радио-

кос гей. П е р е л о м ы черепа с о б р а з о в а н и е м сооб­ щения между п о л о с т ь ю черепа и воздухонос­ ными пазухами носа и уха и ликвореей следует р а с с м а т р и в а т ь как о т к р ы т ы е , прони­ кающие т р а в м ы . Как при з а к р ы т о й , так и при открытой ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м е механиче­ ское повреждение м о з г а м о ж е т п р о я в л я т ь с я ei о сот рясением, у ш и б о м , с д а в л е н и е м л и б о различными их с о ч е т а н и я м и . Па г о г е н е з. В м е х а н и з м е ч е р е п н о - м о з г о ­ вой т р а в м ы , п о м и м о н е п о с р е д с т в е н н о г о по­ вреждения м о з г а , и г р а е т р о л ь р а с п р о с т р а н я ю ­ щаяся в виде в о л н ы от точки п р и л о ж е ­ ния ударной с и л ы м е х а н и ч е с к а я д е ф о р м а ц и я черепа и м о з г а с у ш и б о м п о с л е д н е г о о костные выступы внутренней п о в е р х н о с т и черепа (по механизму п р о т и в о у д а р а ) . О д н о й из причин повреждения м о з г а я в л я е т с я р а с п р о с т р а н е н и е гидродинамической в о л н ы по ж е л у д о ч к о в о й системе. В патогенезе ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы ве­ дущую р о л ь и г р а ю т н а р у ш е н и я о с н о в н ы х нейродинамических п р о ц е с с о в в ц е н т р а л ь н о й нерв­ ной системе, о б у с л о в л и в а ю щ и е с о с у д и с т ы е ликвородинамические и э н д о к р и н н о - г у м о р а л ь ные нарушения. Р е а к ц и и с о с у д и с т о й с и с т е м ы мозга п р о я в л я ю т с я р а с п р о с т р а н е н н ы м спаз­ мом сосудов с п о с л е д у ю щ е й г и п е р е м и е й м о з г а и венозным з а с т о е м . Р а с с т р о й с т в а л и к в о р о циркуляции с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м н о р м а л ь ­ ного ф у н к ц и о н и р о в а н и я с о с у д и с т ы х сплетений боковых ж е л у д о ч к о в , с р а з в и т и е м л и к в о р н о й гипо- и гипертензии, н а р у ш е н и я м и п р о н и ц а е ­ мости г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о б а р ь е р а . О с л а б ­ ление р е г у л я т о р н ы х ф у н к ц и й д и э н ц е ф а л ь н о гипофизарной с и с т е м ы п р и в о д и т к н а р у ш е н и я м гормонального б а л а н с а в о р г а н и з м е , рас­ стройствам в о д н о г о и с о л е в о г о о б м е н а , на­ рушениям к р о в о о б р а щ е н и я с р а з в и т и е м гипок­ сии мозга и явлений о т е к а - н а б у х а н и я м о з г о в о й ткани. Острый п е р и о д ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы протекает с в ы р а ж е н н ы м и о б щ е м о з г о в ы м и симптомами, среди к о т о р ы х ведущее м е с т о занимают р а с с т р о й с т в а с о з н а н и я . О ч а г о в ы е неврологические с и м п т о м ы з а в и с я т о т л о к а ­ лизации и х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я м о з г о в о г о вещества. П р и б л и з и т е л ь н о у п о л о в и н ы б о л ь ­ ных с з а к р ы т о й ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м о й наблюдается л и к в о р н а я гипертензия. Сниже­ ние ликворного д а в л е н и я н а б л ю д а е т с я о б ы ч н о при открытых п р о н и к а ю щ и х т р а в м а х м о з г а . Черепно-мозговые т р а в м ы часто с о п р о в о ж ­ даются развитием с у б а р а х н о и д а л ь н ы х крово­ излияний. В остром периоде ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы течение и исход з а б о л е в а н и я зависят от выра­ женности местного повреждения м о з г а , на­ рушений гемо- и ликвороциркуляции и сопутст­ вующих явлений н а р а с т а ю щ е г о отека м о з ­ га, которые могут п р и в о д и т ь к о п а с н ы м для жизни расстройствам жизненно важных функ­ ций. По миновании острого периода дальней­ шее течение заболевания определяется возмож­ ностью сопутствующих инфекционных ослож­ нений. Л е ч е н и е . Н е о т л о ж н ы е оперативные вме­ 477

шательства показаны при сдавлении мозт а, обусловленном внутричерепной i сматомой, в д а в л е н н ы м п е р е л о м о м или н а р а с т а ю щ и м , не к у п и р у ю щ и м с я о т е к о м м о з г а . При о т к р ы т ы х и п р о н и к а ю щ и х ранениях на д о г о с п и т а л ь н о м этане м о з г о в у ю рану закрывают ю м о с т а т и ч с ской губкой с к а н а м и ц и н о м , а з а т е м в стацио­ наре п р о и з в о д я т первичную о б р а б о т к у раны с у д а л е н и е м костных о т л о м к о в , инородных тел и м о з г о в о г о д е т р и т а . С р а з у же н е о б х о д и м а энергичная а н т и б а к т е р и а л ь н а я терапия, как м е с т н а я , так и о б щ а я . К о н с е р в а т и в н а я терапия включает покой, о х р а н и т е л ь н ы й р е ж и м , применение г е м о с т а т и ческих и а н т и г и с т а м и н н ы х п р е п а р а т о в , против о с у д о р о ж н ы х средств, коррекцию водноэлектролитного баланса, витаминотерапию, у с т р а н е н и е а р т е р и а л ь н о й гипертензии, а ц и д о з а , н а р у ш е н и й м и к р о ц и р к у л я ц и и . При ликворной гипертензии применяют повторные люмб а л ь н ы е пункции, д е г и д р а т и р у ю щ и е средства. П р и в ы с о к о й гипертензии и н а р а с т а ю щ е м отеке м о з г а эффективны внутривенное струйное вве­ дение 15 — 2 0 % м а н н и т а , прием г л ю к о к о р т и к о и д о в . П р и л и к в о р н о й гипотензии показано опускание г о л о в н о г о конца к р о в а т и , о б и л ь н о е питье, б о г а т а я х л о р и д а м и п и щ а , внутривен­ ное введение д и с т и л л и р о в а н н о й воды (по 10 м л ) , к а п е л ь н ы е в л и в а н и я 5 % г л ю к о з ы и изотони­ ческого р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а , э н д о л ю м б а л ь н о е введение э т о г о р а с т в о р а . При субарах­ н о и д а л ь н ы х к р о в о и з л и я н и я х п р и м е н я ю т холод на г о л о в у , гемостатические средства, повтор­ ные л ю м б а л ь н ы е пункции д о п о л н о й санации л и к в о р а , э н д о л ю м б а л ь н о е введение кислорода (5 — 20 м л ) . П с и х о м о т о р н о е возбуждение купи­ р у ю т н е й р о л е п т и к а м и и литическими смеся­ м и . П р и н а р у ш е н и я х жизненно важных функций п р и м е н я ю т а н а л е п т и к и , сердечные гликозиды, в а з о п р е с с о р ы и к о р т и к о с т е р о и д ы . При неадек­ ватности с а м о с т о я т е л ь н о г о д ы х а н и я прибе­ г а ю т к интубации или т р а х е о с т о м и и с пере­ в о д о м на искусственную в е н т и л я ц и ю легких. Травматические повреждения покровов черепа о т н о с я т с я к наиболее ч а с т ы м и легким по­ в р е ж д е н и я м г о л о в ы . Р а з л и ч а ю т ранения мяг­ ких тканей с повреждением кожных покровов, апоневроза, надкостницы. Ранения могут о с л о ж н я т ь с я н а г н о е н и е м , ф л е г м о н о й , остео­ миелитом. Л е ч е н и е . Первичная хирургическая обра­ ботка с иссечением краев р а н ы и наложе­ нием глухого шва. Переломы черепа могут н а б л ю д а т ь с я при о т к р ы т о й и з а к р ы т о й черепно-мозговой трав­ ме. Р а з л и ч а ю т т р е щ и н ы черепа, дырчатые, о с к о л ь ч а т ы е и вдавленные переломы. По л о ­ кализации р а з л и ч а ю т переломы свода, основа­ ния и п а р а б а з а л ь н ы е . Д и а г н о з устанавливают краниографически и на основании локальных с и м п т о м о в , свя­ занных с местом перелома. При переломе лобных костей может развиваться подкожная эмфизема за счет повреждения стенок прида­ точных полостей. При одновременном наруше­ нии целостности стенок воздухоносных пазух, твердой и паутинной мозговых оболочек

нукдидных исследований и вентрикулография с позитивными контрастными веществами. Л е ч е н и е оперативное — ушивание или пластическое закрытие твердой мозговой оболочки а л л о - или к с е н о т р а н с н л а н т а т о м , за­ крытие трещины дна передней черепной ямки быстротвердеющей пластмассой. Дефекты черепа после черепно-мозговых т р а в м обычно не в ы з ы в а ю т неврологических расстройств. У части больных развивается так называемый с и н д р о м трепанированных, про­ являющийся ш у м о м в голове, головокруже­ нием, головной б о л ь ю , у с и л и в а ю щ и м и с я при изменениях барометрического давления, нак­ лонах головы. П р и п р о н и к а ю щ и х ранениях ф о р м и р у ю т с я рубцовые сращения между м о з ­ гом и мягкими п о к р о в а м и черепа с р а з в и т и е м эпилептического с и н д р о м а . Л е ч е н и е . Пластика дефекта черепа с п о м о щ ь ю а л л о т р а н с п л а н т а т о в или ксеноиластических м а т е р и а л о в (стиракрил, плекси­ глас и др.).

Воспалительные и паразитарные заболевания черепа и головного мозга Воспалительные

заболевания

Остеомиелит костей черепа. О б ы ч н о р а з ­ вивается вследствие распространения воспали­ тельного процесса с надкостницы на в е щ е с т в о кости, но м о ж е т возникать и г е м а т о г е н н ы м путем. В одних случаях происходит о м е р т в е ­ ние участка кости с его последующей секвест­ рацией, в других секвестрация не возникает. Течение обычно хроническое. Диагностика. Н а мягких п о к р о в а х головы соответственно п о р а ж е н н о м у участку отмечаются регионарная гиперемия, припух­ лость, болезненность при пальпации. Ч а с т о возникают свищи с гнойным о т д е л я е м ы м . Диагноз подтверждается при краниографии. Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е : удаление пора­ женного участка кости в пределах з д о р о в ы х тканей, сочетающееся с интенсивной п р о т и в о ­ воспалительной терапией. Менингит — воспаление м о з г о в ы х оболочек. Воспаление мягких оболочек (arachnoidea и pi a mater) н а з ы в а ю т л е п т о м е н и н г и т о м , а н а л о ­ гичное поражение твердой м о з г о в о й оболоч­ ки - пахименингитом. В б о л ь ш и н с т в е случаев в воспалительном процессе участвуют все три оболочки мозга. Если н а ч а л ь н ы м и о с н о в н ы м проявлением заболевания служит поражение мозговых оболочек ( н а п р и м е р , менингококковый менингит), менингит классифицируется как первичный. Вторичные менингиты разви­ ваются как осложнение общих или местных инфекций, черепно-мозговых т р а в м и нейро­ хирургических операций. Д и а г н о с т и к а. При серозных менинги­ тах с п и н н о м о з г о в а я жидкость прозрачная с умеренным, иреимущест венно л и м ф о ц и т а р ным, ц и т о з о м . При гнойном менингите л н к в о р носит гнойный характер и содержит боль­

шое количество (до 10000 в 1 мм ) нейтрофилов; уровень белка повышается, а количест во сахара и хлоридов снижается. Заболевание проявляется резко выраженной головной б о л ь ю с т о ш н о т о й и рвотой, свето­ б о я з н ь ю , брадикардией, повышением темпе­ ратуры 39 —40 С, помрачением сознания, рез­ ко выраженной р и г и д н о с т ь ю затылка, симпто­ м а м и Кернига и Брудзинского, нейтрофильн ы м л е й к о ц и т о з о м , сдвигом формулы крови влево. Л е ч е н и е . Массивная антибиотикотерапия (предварительно установить чувствитель­ ность б а к т е р и а л ь н о й ф л о р ы ) — пенициллин 12 000 0 0 0 - 2 4 0 0 0 000 ЕД/сут внутримышечно и по 50000—100000 ЕД (только натриевая соль) эндолюмбально; метициллин, оксациллин, цепорин, с и г м а м и ц и н , гентамицин и др. Пока­ заны д е г и д р а т а ц и о н н а я терапия, витамины и а н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы , седативные и о б е з б о л и в а ю щ и е средства. Арахноидит головного мозга — серозное вос­ паление паутинной оболочки инфекционной, вирусной, т р а в м а т и ч е с к о й , интоксикационной или аллергической этиологии. Паутинная о б о л о ч к а т е р я е т свой характерный проз­ р а ч н ы й бесцветный вид, становится утолщен­ ной и м у т н о й , и н о г д а с формированием гру­ бых а р а х н о и д а л ь н ы х сращений и кистоо б р а з о в а н и е м . В патологический процесс могут в о в л е к а т ь с я п р и л е г а ю щ и е черепные нервы и м о з г о в о е вещество. Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляет­ ся г о л о в н о й б о л ь ю оболочечного харак­ т е р а , с и м п т о м а м и п о в ы ш е н и я внутричереп­ н о г о д а в л е н и я вследствие нарушения резорб­ ции ц е р е б р о с п и н а л ь н о й жидкости или окклю­ зии л и к в о р н ы х путей. П р и преимущественной л о к а л и з а ц и и процесса на выпуклой поверх­ ности м о з г а х а р а к т е р н ы фокальные эпилепти­ ческие п р и п а д к и или (реже) стойкие очаговыес и м п т о м ы . При л о к а л и з а ц и и процесса на о с н о в а н и и м о з г а часто поражается хиазмальная цистерна с о б р а з о в а н и е м в ней спаек и кистозных полостей и поражением зритель­ н о г о нерва ( о п т о х и а з м а л ь н ы й арахноидит). И н ф е к ц и я из п р и д а т о ч н ы х пазух носа при э т о м з а б о л е в а н и и попадает на основание м о з г а по п е р и н е в р а л ь н ы м пространствам обо­ н я т е л ь н о г о и з р и т е л ь н о г о нервов. Ведущей с и м п т о м а т и к о й о п т о х и а з м а л ь н о г о арахноиди­ та является резкое падение зрения в резуль­ т а т е п р о г р е с с и р у ю щ е й первичной атрофии зри­ тельных нервов. А р а х н о и д и т задней черепной ямки м о ж е т привести к заращению средин­ ной или б о к о в ы х апертур с развитием окк л ю з и о н н о й гидроцефалии. Существенная роль в диагностике арахноидита принадлежит п н е в м о э н ц е ф а л о г р а ф и и , при которой могут о б н а р у ж и в а т ь с я как расширение и неравно­ мерное заполнение субарахноидальных щелей и цистерн, так и их' полная облитерация. В б о л ь ш и н с т в е случаев выявляется расширение желудочков г о л о в н о г о мозга. Спинномозговая ж и д к о й ь в стадии обострения характеризу­ ется \ меренным ц и т о з о м ; в резндулльной стадии она может не изменяться или носить

480

3

гидроцефал ьный характер; при окклюзии ликворныч путей с о д е р ж а н и е б е л к а м о ж е т попытаться. Л е ч е н и е начинают с энергичной анти­ бактериальной, о б щ е у к р е п л я ю щ е й и дегидратапионноп т е р а п и и . О п е р а ц и я п о к а з а н а в ре­ чи дуальной с т а д и и з а б о л е в а н и я при о т с у т с т ­ вии эффекта о т к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и . П р и стойких очаговых симптомах поражения конвекситальной п о в е р х н о с т и м о з г а п р о в о д я т операцию ц е р е б р о л и з и с а с о в с к р ы т и е м к и с т о з ных п о л о с т е й и р а з ъ е д и н е н и е м с п а е к . П р и оптохиазмальном арахноидите целью вме­ шательства является устранение рубцовых сращений в о к р у г х и а з м ы и з р и т е л ь н ы х нер­ вов. При о к к л ю з и о н н ы х ф о р м а х о п е р а т и в н ы е вмешательства направлены на устранение нарушений л и к в о р о о т т о к а ( с м . Г и д р о ц е ф а л и я ) . Энцефалит — в о с п а л е н и е в е щ е с т в а г о л о в н о ­ г о мозга. П е р в и ч н ы е э н ц е ф а л и т ы в ы з ы в а ю т с я нейротропными вирусами, в т о р и ч н ы е — возни­ кают как о с л о ж н е н и е о б щ и х и л и м е с т н ы х воспалительных процессов или п р о н и к а ю щ и х ранений ч е р е п а и м о г у т н о с и т ь к а к о ч а г о ­ вый, так и д и ф ф у з н ы й х а р а к т е р . Д и а г н о с т и к а . Энцефалиты наряду с локальной с и м п т о м а т и к о й м о г у т с о п р о в о ж ­ даться с и н д р о м о м п о в ы ш е н и я в н у т р и ч е р е п ­ ного д а в л е н и я в связи с отеком-набуха­ нием м о з г а и з а р а щ е н и е м л и к в о р н ы х к о м ­ муникаций ( п р о д у к т и в н ы й п е р и в е н т и к у л я р н ы й энцефалит). В р я д е с л у ч а е в в м о з г о в о й т к а н и образуются очаги р а з м я г ч е н и я с г р у б о й и стойкой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й , в ы ­ соким с о д е р ж а н и е м б е л к а в л и к в о р е . Для дифференциации очагового энце­ фалита о т о п у х о л и г о л о в н о г о м о з г а п р и ­ меняют к о н т р а с т н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я (пневмо- и в е н т р и к у л о г р а ф и я , а н г и о г р а ф и я ) . Особенно т я ж е л о е т е ч е н и е и п р о г н о з о т ­ мечаются п р и д и ф ф у з н ы х г н о й н ы х э н ц е ф а л и ­ тах, в ы з ы в а е м ы х в о с н о в н о м п и о г е н н ы м и к о к ­ ками и р а з в и в а ю щ и х с я п о с л е т р а в м и л и р а н е ­ ний г о л о в н о г о м о з г а и л и к а к о с л о ж н е н и е нейрохирургических о п е р а ц и й . В х о д н ы м и в о ­ ротами и н ф е к ц и и я в л я ю т с я р а н а г о л о в ы , п р и ­ даточные п о л о с т и н о с а и л и п о л о с т ь в н у т р е н ­ него уха. З а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я г о л о в н о й болью с т о ш н о т о й и р в о т о й , п о в ы ш е н и е м температуры, бессонницей или с о н л и в о с т ь ю , нарушениями с о з н а н и я . П р и проникновении инфекции в ж е л у д о ч к о в у ю с и с т е м у р а з в и в а е т с я картина в е н т р и к у л и т а и л и э п е н д и м а т и т а . С о н ­ ливость может переходить в сопорозное состояние, р е з к о у с и л и в а е т с я о б щ е м о з г о в а я и локальная неврологическая симптоматика, нарастают з а с т о й н ы е я в л е н и я н а г л а з н о м д н е . В крови — л е й к о ц и т о з со с д в и г о м ф о р м у л ы влево, п о в ы ш е н и е С О Э . В л и к в о р е — н е й т р о фильный п л е о ц и т о з до н е с к о л ь к и х т ы с я ч в 1 мкл, гиперальбуминоз, положительные глобулиновые р е а к ц и и П а н д и и Н о н н е — Апельта. Л е ч е н и е . При гнойных энцефалитах при­ меняют м а с с и в н ы е д о з ы а н т и б и о т и к о в , к ко­ торым ч у в с т в и т е л ь н а в ы с е в а е м а я и з л и к в о р а флора — о к с а ц и л л и н , а м п и ц и л л и н , о л е т е т р и н , 16

Клиническая х и р у р г и я

с и г м а м и ц и п , цепорин и д р . О д н о в р е м е н н о назначают сульфаниламидные препарат ы внутрь и интравенозно. Хорошие результаты д а е т и н т р а к а р о т и д н о е введение п е н и ц и л л и н а . П р и п о п а д а н и и инфекции в л и к в о р н ы е пути п р и м е н я ю т п о в т о р н ы е л ю м б а л ь н ы е и вентрик у л я р н ы е пункции с введением а н т и б и о т и ­ ков (гентамицин, ампициллин, цепорин, лево­ мицетина сукцинат и др.). Для предупреж­ дения осложнений, связанных с массивной антибиотикотерапией, применяют нистатин ( 5 0 0 0 0 0 ЕД 3 р а з а в д е н ь ) , д и м е д р о л , супрастин, хлорид кальция, поливитамины. Прог­ ноз при г н о й н о м энцефалите неблагоприят­ ный. Абсцесс головного мозга — о г р а н и ч е н н о е скопление гноя в м о з г о в о м веществе. Этиология. Формирование абсцесса м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о п р о н и к н о в е н и е м ин­ фекции в мозг при нагноительных про­ цессах в с р е д н е м и л и в н у т р е н н е м ухе ( о т о г е н н ы е а б с ц е с с ы ) , п р и д а т о ч н ы х п о л о с т я х носа (риногенные абсцессы), при гнойных очагах в м я г к и х т к а н я х г о л о в ы , о с т е о м и е л и т е черепа, т р о м б о ф л е б и т е л и ц е в ы х вен. Т р а в м а т и ч е с к и е абсцессы о с л о ж н я ю т о т к р ы т у ю черепную трав­ му вследствие проникновения инфекции из внешней среды. Метастатические абсцессы раз­ в и в а ю т с я при нагноительных процессах во внутренних органах, остеомиелите трубчатых костей. Патологическая а н а т о м и я . Абс­ цессы г о л о в н о г о м о з г а м о г у т б ы т ь одиноч­ н ы м и и м н о ж е с т в е н н ы м и . О т о г е н н ы е абсцес­ сы в ' о с н о в н о м л о к а л и з у ю т с я в в и с о ч н о й д о л е и л и в, п о л у ш а р и я х м о з ж е ч к а . М е т а с т а т и ч е с ­ кие а б с ц е с с ы ч а щ е п о р а ж а ю т л о б н ы е д о л и . Первой патоморфологической фазой заболева­ ния является ограниченный гнойный энцефа­ лит, второй — абсцедирование с формирова­ нием реактивной капсулы вокруг скопления гноя. Диагностика. Клиническая картина абсцесса с к л а д ы в а е т с я . из общеинтоксика­ ционных, общемозговых и очаговых симпто­ м о в . Заболевание обычно начинается с симпто­ мов повышения внутричерепного давления. В о с т р о й ф а з е з а б о л е в а н и я м о г у т б ы т ь коле­ бания температуры, воспалительные измене­ ния крови, менингеальный синдром, белково-клеточная диссоциация, иногда значи­ т е л ь н ы й цитоз. Д л я диагностики абсцессов п р и м е н я ю т эхоэнцефалографию, электроэнце­ ф а л о г р а ф и ю , пневмоэнцефало- и вентрикулографию, ангиографию, гамма-энцелографию. Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е . Н а и б о л е е эф­ ф е к т и в н о т о т а л ь н о е у д а л е н и е абсцесса в м е с т е с капсулой. При пункционном методе ле­ чения п р о и з в о д я т п о в т о р н о е о т с а с ы в а н и е г н о я из п о л о с т и абсцесса с п о с л е д у ю щ и м п р о ­ мыванием ее антисептическими растворами и введением антибиотиков. При открытом с п о с о б е л е ч е н и я п о л о с т ь абсцесса в с к р ы в а ю т , п р о м ы в а ю т и дренируют до очищения раны и ее з а п о л н е н и я с в е ж и м и г р а н у л я ц и я м и . Инфекционные гранулемы мозга п р е д с т а в ­ л я ю т опухолелодобные разрастания грану-

481

ляцнонной ткани, обусловленные попаданием инфекции в мозг и п р о т е к а ю щ и е клинически как опухоли м о з г а . Туберкуломы р а з в и в а ю т с я чаще в д е т с к о м и ю н о ш е с к о м возрасте и обычно локали­ зуются в области мозжечка, моста м о з г а или больших п о л у ш а р и й . Ц е н т р а л ь н а я часть грану­ л е м ы состоит из участка казеозного некроза и петрификатов, по периферии имеется пояс грануляционной ткани, содержащей л и м ф о и д ные и эпителиоидные клетки. Т у б е р к у л о м ы бывают единичными (солитарными) или множественными. При постановке д и а г н о з а следует учитывать туберкулез в а н а м н е з е , лимфаденит, скрофулезные изменения кожи, длительный субфебрилитет. Актиномикома образуется вследствие по­ падания в мозг лучистого гриба (Nocardia asteroides) и обычно п о р а ж а е т кору б о л ь ш и х полушарий, мозжечок, иногда гассеров (трой­ ничный) узел, г н п о т а л а м и ч е с к у ю о б л а с т ь или III желудочек. В центре г р а н у л е м ы всегда имеются участки некроза, х а р а к т е р н о при­ сутствие к с а н т о м н ы х клеток, капелек ж и р а и друз грибка. Ч а с т о з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я менингеальным с и н д р о м о м , в о с п а л и т е л ь н ы м и изменениями крови, о б р а з о в а н и е м с в и щ е й с гнойным о т д е л я е м ы м . П о д т в е р ж д е н и е м диаг­ ноза служит обнаружение д р у з в о т д е л я е м о м из свища. Сифилома (гумма) — п р о я в л е н и е третич­ ного сифилиса, развивается в т в е р д о й и м я г ­ кой оболочках м о з г а , п о р а ж а я кору л о б ­ ных долей и центральных извилин. Л е ч е н и е оперативное н а фоне энергич­ ной с учетом этиологии специфической п р о ­ тивовоспалительной терапии. У д а л е н и е г р а ­ нулемы следует п р о в о д и т ь в пределах "здо­ ровых тканей. При м н о ж е с т в е н н ы х г р а н у л е ­ мах операция п р о т и в о п о к а з а н а .

Паразитарные

заболевания

Цистицеркоз развивается в р е з у л ь т а т е ин­ вазии головного м о з г а л и ч и н к а м и п а р а з и т и ­ рующего в желудочно-кишечном т р а к т е сви­ ного солитера (Taenia solium) и с о с т а в л я е т 1 — 1.3% объемных внутричерепных процессов. Онкосфера паразита через с л и з и с т у ю о б о л о ч к у желудка и сосуды п о р т а л ь н о й венозной систе­ мы попадает в б о л ь ш о й круг к р о в о о б р а щ е н и я и разносится по всему телу, п о р а ж а я р а з ­ личные о р г а н ы , в т о м числе г о л о в н о й м о з г . П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Цистицерк (финна) представляет с о б о й пузырек д и а м е т р о м 5—10 м м , заполненный п р о з р а ч н о й ж и д к о с т ь ю . Количество цистицерков в м о з г е может д о с т и г а т ь нескольких сотен. Ч а щ е всего цистицерки о б н а р у ж и в а ю т с я по ходу сосудов в поверхностных слоях коры или в п о л о с т и желудочков. Вокруг цистицерка ф о р м и р у е т с я реактивная капсула, по периферии к о т о р о й развивается воспаление паутинной о б о л о ч к и и мягкой м о з г о в о й оболочки. Д и а г н о с т и к а . Течение з а б о л е в а н и я рем и г т и р у ю щ е е . Неврологическая симптоматика характеризуется многоочаговостью. Часто

482

развивается эпилептический синдром, выраже­ ны мениигеальные с и м п т о м ы и картина повы­ шения внутричерепного давления. При лока­ лизации процесса в желудочках мозга наблю­ д а ю т с я явления перемежающейся окклюзии и синдром Брунса. В цереброспинальной жид­ кости в ы я в л я ю т л и м ф о и и т а р н ы й цитоз с эозин о ф и л а м и . Специфична реакция связывания к о м п л е м е н т а крови и ликвора с цистиц е р к о в ы м а н т и г е н о м . При краниографии и рентгенографии мягких тканей иногда обна­ р у ж и в а ю т тени петрифицированных личинок. Клинические проявления ряда других гли­ стных инвазий г о л о в н о г о мозга ( ц е н у р о з , ш и с т о с о м о з , п а р а г о н и м о з , трихи­ н е л л е з ) сходны с цистицеркозом, характе­ ризуясь а н а л о г и ч н ы м и воспалительными изме­ нениями в м о з г о в о м веществе и его оболоч­ ках и токсико-аллергическими реакциями орга­ н и з м а . Д и а г н о с т и к а трудна. Выявление анам­ нестических сведений о пребывании в энде­ м и ч н о м р а й о н е , наличие паразитарного пора­ жения всего о р г а н и з м а способствуют распоз­ наванию природы заболевания. Л е ч е н и е цистицеркоза симптоматичес­ кое — п р о т и в о с у д о р о ж н о е и дегидратирующее. О п е р а ц и я п о к а з а н а л и ш ь при внутрижелудочковой локализации паразитов. Лечение других глистных инвазий специ­ фическое п р о т и в о п а р а з и т а р н о е . Показания к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю относительны и оп­ ределяются локализацией паразитов, их о т н о ш е н и е м к п у т я м о т т о к а цереброспиналь­ н о й ж и д к о с т и , м н о ж е с т в е н н о с т ь ю поражения. Э х н н о к о к к о з р а з в и в а е т с я вследствие пора­ жения г о л о в н о г о м о з г а личинками (финнами) эхинококка. Пути миграции онкосферы эхинококка в о р г а н и з м е человека те же, что у свиного солитера. Патологическая анатомия. По м о р ф о л о г и ч е с к и м п р и з н а к а м различают два вида эхинококка — о д н о к а м е р н ы й , или гидат и д о з н ы й , и м н о г о к а м е р н ы й , или альвеоляр­ н ы й . Ч а щ е эхинококк локализуется в под­ к о р к о в о м веществе б о л ь ш и х полушарий, реже в ж е л у д о ч к а х м о з г а в виде однокамерной к и с т ы , о к р у ж е н н о й хитиновой оболочкой. Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляет­ ся м е д л е н н о н а р а с т а ю щ и м и симптомами по­ в ы ш е н и я в н у т р и ч е р е п н о г о давления, эпилеп­ тическими п р и п а д к а м и , негрубыми очаговы­ ми с и м п т о м а м и . В цереброспинальной жид­ кости о б н а р у ж и в а ю т белково-клеточную дис­ с о ц и а ц и ю и н е б о л ь ш о й цитоз с наличием э о з и н о ф и л о в . Специфическим признаком эхи­ нококка я в л я е т с я п о л о ж и т е л ь н а я реакция Каз о н и , реакция латекс-агглютинации. Лечение хирургическое. Конгломерат м н о г о к а м е р н о г о эхинококка удаляют в пре­ д е л а х з д о р о в ы х тканей. Удаление однока­ мерного эхинококка должно быть осу­ щ е с т в л е н о без повреждения стенки пузыря во и з б е ж а н и е обсеменения подоболочечных про­ с т р а н с т в п а р а з и т о м . Л о ж е удаленного пара­ зита о б р а б а т ы в а е т с я 10 ° раствором фор­ м а л и н а . П р о г н о з при однокамерном эхинокок­ ке б л а г о п р и я т н ы й . 0

Сосудистые головного

заболевания мозга

Артериальная а н е в р и з м а с о с у д о в г о л о в н о г о мозга п р е д с т а в л я е т с о б о й в р о ж д е н н о е п а т о ­ логическое расширение просвета мозговой артерии с в ы п я ч и в а н и е м ее с т е н к и , о б у с л о в ­ ленное н е д о р а з в и т и е м м ы ш е ч н о г о с л о я и внутренней э л а с т и ч е с к о й м е м б р а н ы . А р т е р и а ­ льные а н е в р и з м ы обнаруживают у 0,5 % умерших, п р и ч е м б о л ь ш а я ч а с т ь и х п р и ж и з ­ ни не п р о я в л я л а с ь к л и н и ч е с к и . И з л ю б л е н ­ ная л о к а л и з а ц и я а н е в р и з м — м е с т а д е л е н и я и анастомозирования м о з г о в ы х артерий. Осо­ бенно ч а с т о а н е в р и з м ы в с т р е ч а ю т с я в о б л а с т и передних соединительных артерий или у бифуркации в н у т р е н н и х сонных а р т е р и й . Р а з ­ личают п а р а л и т и ч е с к у ю ( о п у х о л е п о д о б н у ю ) и апоплексическую ф о р м ы к л и н и ч е с к о г о п р о я в ­ ления а р т е р и а л ь н ы х а н е в р и з м . Диагностика. Наиболее характерно внезапное р а з в и т и е с у б а р а х н о и д а л ь н о г о и л и внутримозгового кровоизлияния у практически здоровых л и ц м о л о д о г о и с р е д н е г о в о з р а с т а , у которых на ф о н е р е з к о в ы р а ж е н н о г о м е н и н геального с и н д р о м а в ы я в л я ю т с я к р а н и о б а з а л ь ные и п и р а м и д н ы е с и м п т о м ы . К р о в о и з л и я н и я часто п о в т о р я ю т с я ч е р е з 2 — 4 н е д п о с л е первичного р а з р ы в а а н е в р и з м ы . О т к р о в о ­ излияний и з а н е в р и з м п о г и б а ю т д о 6 0 % больных, многие остаются инвалидами. При п р о р ы в е к р о в и в ж е л у д о ч к и м о з г а р а з ­ вивается г о р м е т о н и ч е с к и й с и н д р о м с вы­ раженными вегетативными расстройствами, гипертермией и н а р а с т а ю щ и м и с т в о л о в ы м и симптомами. В а ж н ы м патогенетическим фак­ тором в р а з в и т и и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы к р о ­ воизлияния я в л я е т с я с п а з м ц е р е б р а л ь н ы х с о ­ судов в б л и з и р а з о р в а в ш е й с я а н е в р и з м ы . Р е ­ шающее з н а ч е н и е в т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е аневризм и м е е т а н г и о г р а ф и я . Л е ч е н и е хирургическое. Срочная опера­ ция п о к а з а н а п р и ф о р м и р о в а н и и в н у т р и ч е р е п ­ ной гематомы. При удовлетворительном состоянии б о л ь н о г о , у ч и т ы в а я у г р о з у п о в т о р ­ ного к р о в о и з л и я н и я , п о к а з а н а о п е р а ц и я в течение п е р в о й н е д е л и п о с л е р а з р ы в а а н е в ­ ризмы. В т я ж е л ы х с л у ч а я х , о с о б е н н о п р и явлениях р а с п р о с т р а н е н н о г о с п а з м а а р т е р и й , операцию с л е д у е т о т л о ж и т ь д о у л у ч ш е н и я состояния. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в в ы д е л е ­ нии а н е в р и з м ы , к л и п и р о в а н и и и л и п е р е в я з к е ее шейки л и б о в у к р е п л е н и и ее ш е й к и м ы ш ­ цей, м а р л е й и л и б ы с т р о т в е р д е ю щ е й п л а с т ­ массой. П р и к р у п н ы х а н е в р и з м а х , в ы к л ю ­ чение к о т о р ы х н е в о з м о ж н о , п о с л е п р е д в а ­ рительного и с с л е д о в а н и я и т р е н и р о в к и к о л ­ латерального к р о в о о б р а щ е н и я п р о и з в о д я т ок­ клюзию в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и х и р у р ­ гическим п у т е м и л и с п о м о щ ь ю э н д о в а с кулярного м е т о д а . Аргериовенозная аневризма. Врожденное уродство мозговых сосудов, представляю­ щее с о б о й к л у б о к п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н ­ ных сосудов с н е п о с р е д с т в е н н ы м с о о б щ е н и е м между а р т е р и я м и и в е н а м и . К а п и л л я р н а я сеть 16*

483

в а н е в р и з м а т и ч с с к о м клубке о т с у т с т в у е т . И связи с р е з к о у с и л е н н ы м к р о в о т о к о м сосуды а н е в р и з м а т и ч е с к о г о клубка резко р а с ш и р е н ы , при э т о м они с д а в л и в а ю т и подвергают и ш е м и и п р и л е г а ю щ и е участки м о з г а , в к о т о ­ рых р а з в и в а ю т с я д е г е н е р а т и в н ы е п р о ц е с с ы . Д и а г н о с т и к а . Заболевание проявляет­ ся очаговыми симптомами, соответствующими локализации аневризмы, фокальными эпи­ лептическими припадками, иногда наруше­ н и я м и психики и п о в т о р н ы м и с у б а р а х н о и д а л ь ными кровоизлияниями, протекающими по сравнению с артериальными аневризмами от­ носительно благоприятно. Решающая роль в диагностике артериовенозных аневризм при­ надлежит ангиографии. Лечение хирургическое. Радикальное удаление аневризмы состоит в выключении п р и в о д я щ и х с о с у д о в и д р е н и р у ю щ и х вен с и с с е ч е н и е м с о с у д и с т о г о к л у б к а . П р и невоз­ можности .радикальной операции производят выключение приводящих сосудов аневризмы п у т е м э н д о в а с к у л я р н ы х о к к л ю з и р у ю щ и х опе­ раций или направленной эмболизации. Каротндно-кавернозное соустье р а з в и в а е т с я вследствие травматического повреждения внутренней сонной артерии в кавернозном синусе, в р е з у л ь т а т е чего синус расширяет­ ся, а д а в л е н и е в н е м р е з к о п о в ы ш а е т с я , ч т о з а т р у д н я е т венозный о т т о к из мозга, его обо­ лочек и глазницы. Вследствие ретроградного оттока артериальной крови по венам глаз­ ницы, в п а д а ю щ и м в синус, происходит резкое р а с ш и р е н и е г л а з н и ч н ы х в е н , п о в ы ш а е т с я внут­ риглазное давление, развивается пульсируюгий э к з о ф т а л ь м . И н о г д а развивается вторич­ ная г л а у к о м а со снижением зрения. Д и а г н о с т и к а . Больные страдают о т постоянного пульсирующего шума в голове. Э т о т ш у м хорошо прослушивается фонендо­ с к о п о м . А н т и о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е при каротидно-кавернозном соустье имеет важное з н а ч е н и е д л я в ы я с н е н и я и с т о ч н и к о в васкуляризации соустья, р а з м е р о в дефекта и развития к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , что имеет важное значение для выбора способа оперативного вмешательства. Лечение хирургическое. Применяют в н у т р и ч е р е п н о е к л и п и р о в а н и е в н у т р е н н е й сон­ ной артерии дистальнее соустья, сочетаю­ щееся с перевязкой внутренней сонной артерии на ш е е и м ы ш е ч н о й э м б о л и з а ц и е й с о у с т ь я . Р я д а в т о р о в осуществляют э м б о л и з а ц и ю каротидно-кавернозного соустья маркированными э м б о л а м и , полистиролом. В настоящее время н а и б о л е е п р о с т ы м и н а д е ж н ы м м е т о д о м лече­ ния к а р о т и д н о - к а в е р н о з н ы х с о у с т и й я в л я е т с я м е т о д внутрисосудистой окклюзии соустья с п о м о щ ь ю баллон-катетера. Геморрагический инсульт. О с н о в н о й п р и ­ чиной развития кровоизлияния в мозг являют­ ся г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь и а т е р о с к л е р о з , на в т о р о м месте по частоте стоят аневризмы мозговых сосудов. Кровоизлияния чаще лока­ лизуются в полушариях большого мозга, реже — в мозжечке и м о з г о в о м стволе. Пол у ш а р н ы е к р о в о и з л и я н и я в з а в и с и м о с т и от их

локализации и по о т н о ш е н и ю к внутренней капсуле п о д р а з д е л я ю т на медиальные и ла­ теральные. Все случаи кровоизлияния в мозг делят на две основные группы, о т л и ч а ю щ и е с я патогенетически, по течению заболевания и по­ казаниям к хирургическому лечению. Так называемые атипичные кровоизлияния в мозг р а з в и в а ю т с я у лиц м о л о д о г о возраста при отсутствии гипертонической болезни и арте­ риосклероза. Причина з а б о л е в а н и я в одних случаях остается неясной, в других в ы я в л я ю т ­ ся пороки развития сосудов в виде м и к р о ­ аневризм или м и к р о а н г и о м . Г е м а т о м ы обыч­ но р а с п о л а г а ю т с я относительно поверхностно в б е л о м веществе мозга. Течение з а б о л е в а н и я обычно п о д о с т р о е или хроническое. Опера­ тивное лечение, проведенное в ранних стадиях заболевания, обычно дает хорошие ре­ зультаты. Классические к р о в о и з л и я н и я в м о з г р а з в и ­ ваются у лиц, с т р а д а ю щ и х гипертонической б о л е з н ь ю и а т е р о с к л е р о з о м мозга, и п о р а ж а ю т глубокие подкорково-капсулярные отделы мозга. В одних случаях в м о з г е о б р а з у е т с я г е м а т о м а , заполненная сгустками и ж и д к о й к р о в ь ю , в других — выявляется очаг г е м о р р а ­ гического размягчения м о з г о в о й т к а н и . Д и а г н о с т и к а . Заболевание развивается бурно, быстро возникает с о п о р о з н о е и к о м а ­ тозное состояние, 50 — 8 0 % б о л ь н ы х у м и р а ю т в первые сутки. У т о ч н и т ь л о к а л и з а ц и ю к р о в о ­ излияния и отдифференцировать ее от ишемического инсульта позволяет ангио­ графия. Л е ч е н и е . Вопрос о показаниях к опера­ ции и ее сроках дискутабелен. О п е р а т и в н о е вмешательство предпочтительно п р о и з в о д и т ь в возможно ранние сроки после инсульта. •Операция заключается во в с к р ы т и и п о л о с т и г е м а т о м ы с удалением жидкой к р о в и , сгуст­ ков и разрушенных участков м о з г о в о г о ве­ щества. Иногда проводится д в у х э т а п н о е вме­ ш а т е л ь с т в о : в первые сутки — пункция гема­ т о м ы через фрезерное отверстие с о т с а с ы ­ ванием жидкого с о д е р ж и м о г о , а на 2 —4-е сут­ ки — костно-лластическая трепанация с вскры­ тием полости г е м а т о м ы . П р о т и в о п о к а з а н и я м и к операции я в л я ю т с я п р е к л о н н ы й в о з р а с т , высокая а з о т е м и я , диабет, в ы р а ж е н н а я сердеч­ ная недостаточность, м н о г о о ч а г о в о е п о р а ж е ­ ние м о з г а . Ишемический инсульт развивается в р е з у л ь ­ тате т р о м б о з а или э м б о л и и м о з г о в ы х сосу­ дов. Т р о м б о з церебральных сосудов возникает обычно у лиц с а т е р о с к л е р о т и ч е с к и м или ревматическим п о р а ж е н и е м м о з г о в ы х сосудов на фоне п о в ы ш е н н о й с в е р т ы в а е м о с т и крови. Э м б о л и я м о з г о в ы х сосудов часто развивается у больных ревматическим эндокардитом вследствие изъязвления и некроза сердечных клапанов, п р и в о д я щ е г о к о т р ы в у э м б о л а , за­ к у п о р и в а ю щ е г о какой-либо из м о з г о в ы х сосу­ д о в . В результате и ш е м и и м о з г о в о й ткани развивается очаг серого размягчения. Д и а г н о с т и к а . О ч а г о в ы е с и м п т о м ы за­ вися г от величины и л о к а л и з а ц и и очага ише­ мического размягчения. Часто т р о м б о з ы и

э м б о л и и мозговых сосудов п о р а ж а ю т среднюю м о з г о в у ю а р т е р и ю , обусловливая развитие нарушений движений, чувствительности и речи. Диагноз подтверждается ангиографически. Л е ч е н и е — сосудорасширяющая терапия, антикоагулянты, применение реополиглюкина, т р е н т а л а для уменьшения вязкости крови, гибербарическая оксигенация. В настоящее время осуществлены успешные попытки т р о м б - и э м б о л э к т о м и и пораженных артерий, р а з р а б о т а н а операция наложения а н а с т о м о з а между поверхностной височной артерией и дистальной ветвью средней моз­ говой а р т е р и и .

Опухоли

головного

мозга

О п у х о л и г о л о в н о г о м о з г а составляют 4 — 5% среди всех его органических поражений. В м е ж д у н а р о д н о й (ВОЗ) г и с т о л о г и ч е с ­ к о й к л а с с и ф и к а ц и и о п у х о л е й цент­ р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы выделены с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е группы. 1. О п у х о л и нейроэпителиальной ткани ( а с т р о ц и т о м ы , о л и г о д е н д р о г л и о м ы , элендимом ы п а п и л л о м ы х о р и о и д н о г о сплетения и др.). 2. О п у х о л и , и с х о д я щ и е из оболочек нервов ( н е в р и н о м ы и др.). 3. О п у х о л и , и с х о д я щ и е из мозговых обо­ лочек ( м е н и н г и о м ы и др.). 4. П е р в и ч н ы е злокачественные лимфомы. 5. О п у х о л и , и с х о д я щ и е из кровеносных с о с у д о в ( г е м а н г и о б л а с т о м ы и др.). 6. О п у х о л и из з а р о д ы ш е в ы х клеток (герм и н о м ы , т е р а т о м ы и др.). 7. Д р у г и е дизонтогенетические опухоли и о п у х о л е п о д о б н ы е процессы (краниофарингиом ы , д е р м о и д н ы е к и с т ы и др.). 8. С о с у д и с т ы е п о р о к и развития (капилляр­ ная т е л е а н г и э к т а з и я , кавернозная ангиома и др.). 9. О п у х о л и передней д о л и гипофиза (аде­ н о м ы , а д е н о к а р ц и н о м ы и др.). 10. О п у х о л и , п р о р а с т а ю щ и е из близлежа­ щих тканей (опухоли я р е м н о г о гломуса. хорд о м ы , хондромы и др.). 11. М е т а с т а т и ч е с к и е опухоли. 12. Н е к л а с с и ф и ц и р у е м ы е опухоли. К р о м е э т о г о , в классификации ВОЗ до­ п о л н и т е л ь н о о г о в о р е н ы 4 степени злока­ чественности, о п р е д е л я е м о й не только гисто­ логическим строением опухоли, но и прогно­ з о м жизни после ее « т о т а л ь н о г о » удаления: I степень — выживание в течение 5 лет и бо­ лее после о п е р а ц и и ; II степень — 3 - 5 лет: III — 2 — 3 г о л а ; IV — 6— 15 мес. При этом опу­ холи, к о т о р ы е по с т а р ы м классификациям о п р е д е л я л и с ь как доброкачественные, теперь о ц е н и в а ю т с я как опухоли I степени злокачест­ венности, т. е. как относительно доброкачест­ венные. П р е д с т а в л е н н а я классификация была издана п о д редакцией Zulch в 1979 г., однако до н а с т о я щ е г о времени в литературе неред­ ко и с п о л ь з у ю т с т а р ы е термины, например, «ангиоретнкулома» (теперь «гемангиобластома») и т. д. Н а и б о л е е часто в нейроонко-

484

?

логической п р а к т и к е в с т р е ч а ю т с я с л е д у ю щ и е опухоли. \строиитома — отиосилельно д о б р о к а ч е с т ­ венная в н у т р и м о з г о в а я о п у х о л ь и з э л е м е н т о в асгроцигарной гдии, с о с т а в л я ю щ а я 4 0 % среди глпальных о п у х о л е й м о и а . Р а с т е т и н ф и л ь т р а ­ та вно и о б ы ч н о л о к а л и з у е т с я в б о л ь ш и х полушариях м о з г а с ч а с т ы м п р о р а с т а н и е м в подкорковые с т р у к т у р ы . А с т р о ц и т о м ы м о г у т также п о р а ж а т ь м о з ж е ч о к , с т в о л м о з г а , д н о III желудочка, х и а з м у и з р и т е л ь н ы е н е р в ы . Злокачественный вариант — анапластическая астроцитома. О.тгодендроглиома — о т н о с и т е л ь н о добро­ качественная в н у т р и м о з г о в а я о п у х о л ь , с о с т о я ­ щая из о л и г о д е н д р о ц и т о в и с о с т а в л я ю щ а я 9% всех г л и о м . О п у х о л ь л о к а л и з у е т с я п р е и м у ­ щественно в б е л о м в е щ е с т в е б о л ь ш и х п о ­ лушарий м о з г а , п р е д с т а в л я я с о б о й п л о т н у ю , однородную серо-розовую ткань, порой содержащую н е б о л ь ш и е кисты и п е т р и ф и к а т ы . Нередко о д и г о д е н д р о г л и о м ы р а с п о л а г а ю т с я в полостях ж е л у д о ч к о в . З л о к а ч е с т в е н н ы й ва­ риант — а н а п л а с т и ч е с к а я о л и г о д е н д р о г л и о м а . Эпендимома — о т н о с и т е л ь н о доброкачест­ венная о п у х о л ь , р а с т у щ а я и з к л е т о к э п е н д и м ы . Встречается в 6 — 9% всех г л и о м . Харак­ терна и н т р а в е н т р и к у л я р н а я л о к а л и з а ц и я . З л о ­ качественная ф о р м а — а н а п л а с т и ч е с к а я э п е н ­ димома. Папиллома хориоидного сплетения — о т н о ­ сительно д о б р о к а ч е с т в е н н а я о п у х о л ь , п р о и с х о ­ дящая и з к л е т о к в о р с и н х о р й о и д н ы х с п л е т е ­ ний и с о с т а в л я ю щ а я около 3% глиальных о п у х о л е й . Т и п и ч н а и н т р а в е н т р и к у л я р н а я л о к а л и з а ц и я : ч а щ е в IV, р е ж е в б о к о в ы х желудочках. З л о к а ч е с т в е н н ы й в а р и а н т — а н а ­ пластическая п а п и л л о м а х о р и о и д н о г о с п л е т е ­ ния. Пианеоцитома — о т н о с и т е л ь н о доброкаче­ ственная о п у х о л ь , р а з в и в а ю щ а я с я и з к л е т о к шишковидной ж е л е з ы . Гигантоклеточная глиобластома (мультиформная глиобластома) — злокачественная внутримозговая опухоль, встречающаяся в 17% г л и о м г о л о в н о г о м о з г а , п р е и м у щ е с т в е н ­ но у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с р е д н е г о в о з ­ раста. О с н о в н а я л о к а л и з а ц и я — б о л ь ш и е п о л у ­ шария м о з г а . О п у х о л и з а н и м а ю т ч а щ е н е о д н у , а несколько д о л е й м о з г а и н е р е д к о р а с п р о с т ­ раняются через м о з о л и с т о е т е л о в п р о т и в о ­ положное п о л у ш а р и е . Г р а н и ц ы о п у х о л и нечет­ кие. О п у х о л ь с о д е р ж и т у ч а с т к и к р о в о и з л и я н и й и некрозов и и м е е т п е с т р у ю о к р а с к у . Медуллобластома — р е з к о злокачественная опухоль; с о с т а в л я е т 2 6 % всех о п у х о л е й м о з г а у детей. П р е и м у щ е с т в е н н а я л о к а л и з а ц и я в мозжечке с т е н д е н ц и е й к р а с п р о с т р а н е н и ю и метастазированию по субарахноидальным пространствам. Невринома (неврилеммома) относительно доброкачественная в н е м о з г о в а я о п у х о л ь , р а з ­ вивающаяся и з л е м м о ц и т о в о б о л о ч е к ч е р е п н ы х нервов, чаще VIII н е р в а . П о с л е д н и е с о с т а в ­ ляют о к о л о 2 4 % всех о п у х о л е й з а д н е й череп­ ной ямки и в с т р е ч а ю т с я ч а щ е у ж е н щ и н среднего в о з р а с т а . При нейрофиброматозе

( б о л е з н ь Реклингхауэепа) в о з м о ж н о д в у с т о р о н ­ нее развит ие н е й р и н о м слуховых нервов, с о ч е т а ю щ е е с я с п е в р и п о м а м и дру! их черепных и периферических н е р в о в . Метш.чюма — чаще относительно добро­ качественная в н е м о з г о в а я о п у х о л ь о б о л о ч е ч hoi о происхождения, составляющая около 1 2 — 1 8 % всех в н у т р и ч е р е п н ы х о п у х о л е й . О б ы ч ­ но имеет у з л о в у ю ф о р м у с п л о т н о й с г р о м о й . Как правило, опухоль лишь сдавливает мозг, но б ы в а е т ее п л о т н о е с р а щ е н и е с м о з г о м , а также прорастание в кости и мягкие ткани черепа. В о з м о ж н а п р а к т и ч е с к и л ю б а я л о к а ­ лизация, но чаще опухоль растет из оболоч­ ки в о б л а с т и о с н о в а н и я черепа. Гематиобластома — о т н о с и т е л ь н о добро­ качественная опухоль сосудистого происхожде­ ния, с о с т а в л я ю щ а я о к о л о 5 % о п у х о л е й го­ ловного мозга. Наиболее частая локали­ зация — мозжечок, затем продолговатый мозг, реже большие полушария головного мозга. Ч а с т о о п у х о л ь о б р а з у е т кисту, в стенке которой располагается опухолевый узел. Описан множественный ангиоретикуломатоз с у з л а м и опухоли в мозге, сетчатке глаз, в о з м о ж н ы м и пороками развития внутренних органов (болезнь Гиппеля — Линдау). Краниофарингиома — в р о ж д е н н а я доброка­ чественная опухоль, развивающаяся из эм­ бриональных остатков гипофизарного хода. Характеризуется медленным экспансивным р о с т о м с ч а с т ы м о б р а з о в а н и е м кист и п е т р и фикатов. Проявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте, хотя д о в о л ь н о ч а с т о в с т р е ч а е т с я и п о з д н е е (40 — 50 л е т ) . Аденома гипофиза — о т н о с и т е л ь н о добро­ к а ч е с т в е н н а я о п у х о л ь , р а з в и в а ю щ а я с я и з перед­ ней д о л и гипофиза — аденогипофиза. Опухоли з а д н е й д о л и г и п о ф и з а ( н е й р о г и п о ф и з а ) редки. Больные с аденомами гипофиза составляют около 1 0 — 1 8 % больных с опухолями мозга; чаще заболевают мужчины, в основном в в о з р а с т е от 25 — 35 л е т . По к л е т о ч н о м у сос­ таву п о д р а з д е л я ю т с я на хромофобные, эозинофильные и базофильные аденомы. Зло­ качественная форма — аденокарцинома. В настоящее время классификация аденом гипо­ ф и з а п е р е с м а т р и в а е т с я . В о с н о в у н о в о й (кли­ нической) к л а с с и ф и к а ц и и п о л о ж е н х а р а к т е р г о р м о н а л ь н о й активности опухоли (гормо­ нально-неактивные и гормонально-активные опухоли, продуцирующие гормон роста, прол а к т и н и т. д.). Метастатические опухоли. Наиболее часто в м о з г м е т а с т а з и р у е т р а к легких, п и щ е в о д а или молочной железы. Преимущественная л о к а л и з а ц и я — б о л ь ш и е п о л у ш а р и я . П р и еди­ ничных метастазах операцию на мозге м о ж н о с ч и т а т ь ц е л е с о о б р а з н о й д а ж е при н е у д а л е н ­ н о м основном очаге. Множественные метас­ т а з ы в м о з г в б о л ь ш и н с т в е случаев неопе­ р а б е л ь н ы , х о т я в последнее в р е м я п о к а з а н и я к таким операциям расширяются. М е т о д о л о г и ч е с к и в а ж н о деление всех опу­ х о л е й г о л о в н о г о м о з г а по л о к а л и з а ц и и — ф а к т о р у , о п р е д е л я ю щ е м у клинику, п р и н ц и п ы

485

диагностики и лечения. По о т н о ш е н и ю к м о з ж е ч к о в о м у намету опухоли делят на субт е н т о р и а л ь н ы е , или опухоли задней череп­ ной ямки, и супратенториальные. Возмож­ но одновременное супрасубтенториальное рас­ пространение опухоли (менингиома моз­ жечкового намета, невринома гассерова у з ­ ла и др,). Опухоли больших полушарий головного моз­ га. В н у т р и м о з г о в ы е опухоли могут л о к а л и з о ­ ваться в л ю б о й доле м о з г а , з а х в а т ы в а т ь 2 — 3 доли о д н о г о п о л у ш а р и я , иметь двусто­ роннее распространение. Среди в н е м о з г о в ы х оболочечных опухолей р а з л и ч а ю т конвекситальные и б а з а л ь н ы е м е н и н г и о м ы . Конвекситальные менингиомы, исходящие из верхнего продольного синуса и с е р п о в и д н о г о о т р о с т ­ ка, именуются п а р а с а г и т т а л ь н ы м и (они неред­ ко б ы в а ю т двусторонними). Б а з а л ь н ы е менин­ гиомы могут исходить из о б о л о ч к и , высти­ л а ю щ е й дно передней черепной я м к и , — о л ь факторные м е н и н г и о м ы , из средненаружных отделов средней черепной ямки — м е н и н г и о м ы б о л ь ш о г о крыла основной к о с т и . Э т и м е ­ нингиомы при врастании в п о л о с т ь о р б и т ы обозначаются как к р а н н о о р б и т а л ь н ы е . М е ­ нингиомы, р а с п о л о ж е н н ы е близ турецкого седла, часто в ы д е л я ю т в группу о к о л о с е л л я р ных менингиом. Диагностика. Клиническая картина опухолей б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , о ч е р е д н о с т ь появления и в ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м о в (оча­ говых., о б щ е м о з г о в ы х и д и с л о к а ц и о н н ы х ) , т е м п развития заболевания зависит от х а р а к т е р а и локализации опухоли. При менингиомах б о л ь ш и х п о л у ш а р и й мозга самым ранним симптомом может быть появление гиперостоза л и б о других мест­ ных изменений костей свода, или о с н о в а н и я черепа. При конвекситальных м е н и н г и о м а х , а также при субкортикальных г л и о м а х т и п и ч н о раннее появление с и м п т о м о в р а з д р а ж е н и я коры головного м о з г а , п р о я в л я ю щ и х с я фо­ кальными э п и п р и п а д к а м и ; позднее присое­ диняются с и м п т о м ы выпадения (парезы, нару­ шения чувствительности, речи и т. п.) и н а р а с т а ю щ а я внутричерепная гипертензия. В других случаях (при глубинных г л и о м а х ) начало заболевания м о ж е т п р о я в л я т ь с я л о ­ к а л ь н ы м и с и м п т о м а м и выпадения, п о с л е ко­ торых н а ч и н а ю т появляться с и м п т о м ы по­ вышения внутричерепного давления. П р и парасагиттальных менингиомах. располагающихся в передней и задней трети верхнего про­ д о л ь н о г о синуса, р а н н и м с и м п т о м о м м о ж е т б ы т ь появление внутричерепной гипертензии. а л о к а л ь н ы е с и м п т о м ы р а з в и в а ю т с я позднее. Уточнение диагноза требует, как правило, проведения специальных м е т о д о в д о с л е д о в а ­ ния: к о м п ь ю т е р н о й томографии, церебраль­ ной ангиографии и д р . Л е ч е н и е опухолей б о л ь ш и х п о л у ш а р и и м о з 1 а в о с н о в н о м хирургическое. Б о л ь ш и н с т ­ во менингиом у д а л я ю т р а д и к а л ь н о . Значитель­ ные трудности возникают при попытке ради­ кального удаления м е н и н г и о м , п о р а ж а ю щ и х такие крупные венозные коллекторы, как 486

поперечный или верхний продольный синусы, или о б р а с т а ю щ и х крупные артериальные со­ суды. При менингиомах конвекситальной поверхности м о з г а , прорастающих кость, и при наличии б о л ь ш о г о гиперостоза операция м о ж е т проводиться в два э т а п а : 1) резекция гиперостоза и измененной кости (что может с о п р о в о ж д а т ь с я б о л ь ш о й кровопотерей), 2} удаление внутричерепной части опухоли. Г л и а л ь н ы е опухоли больших полушарий м о г у т б ы т ь удалены з пределах здоровых тканей т о л ь к о в т о м случае, если они не п о р а ж а ю т ф у н к ц и о н а л ь н о важные структуры, не п р о р а с т а ю т в п о д к о р к о в ы е образования или не р а с п р о с т р а н я ю т с я по м о з о л и с т о м у телу в д р у г о е п о л у ш а р и е (в таких случаях воз­ м о ж н о л и ш ь частичное удаление опухоли). П р и н е о п е р а б е л ь н ы х опухолях больших полу­ ш а р и й иногда п о к а з а н а декомпрессивная тре­ панация. Хирургическое лечение часто дополняется лучевой и х и м и о т е р а п и е й . Внутрижелудочковые супратенториальные опухоли. К н и м о т н о с я т с я опухоли, распола­ г а ю щ и е с я в п о л о с т и б о к о в ы х и III желудоч­ ка : п е р в и ч н ы е внутрижелудочковые опухоли ( э п е н д и м о м ы , п а п и л л о м ы хориоидного сплете­ ния, к о л л о и д н ы е кисты) и вторичные (раз­ в и в а ю щ и е с я в п о л у ш а р и я х м о з г а и врастаю­ щ и е в п о л о с т ь ж е л у д о ч к о в астроцитомы, олигодендроглиомы и др.). Диагностика. Внутрижелудочковые о п у х о л и в течение д л и т е л ь н о г о времени могут п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о . Ведущими в клини­ ческой к а р т и н е я в л я ю т с я с и м п т о м ы окклюз и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и : п а р о к с и з м ы головных б о л е й со р в о т о й и в ы н у ж д е н н ы м положе­ н и е м г о л о в ы , в е г е т а т и в н ы е кризы. В более поздних стадиях нередки нарушения в э м о ц и о н а л ь н о - п с и х и ч е с к о й сфере. При опу­ холях III ж е л у д о ч к а м о г у т отмечаться гормо­ н а л ь н ы е н а р у ш е н и я (алипозогенитальная дист­ р о ф и я , н е с а х а р н ы й д и а б е т , нарушения поло­ в о й функции и д р . ) . П р и опухолях дна 1X1 ж е л у д о ч к а , в о з д е й с т в у ю щ и х на хиазму и зри­ т е л ь н ы е н е р в ы , р а з в и в а ю т с я нарушения зре­ ния (см. О п у х о л и хиазмально-селлярной об­ л а с т и ) . Х а р а к т е р н о повышение содержания белка в ц е р е б р о с п и н а л ь н о й жидкости. Наличие в ы р а ж е н н ы х о ч а г о в ы х с и м п т о м о в не обяза­ т е л ь н о , о д н а к о при опухолях боковых желу­ д о ч к о в м о г у т б ы т ь о б о н я т е л ь н ы е и слуховые г а л л ю ц и н а ц и и , эпилептические припадки, дви­ г а т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а , элементы афазии, а г н о з и и и т. д. П р и опухолях задних отделов III желудочка м о г у т выявляться симптомы по­ р а ж е н и я верхних о т д е л о в ствола мозга (на­ рушение з р а ч к о в ы х реакций, паралич взора вверх). В уточненной диагностике предпочтение о т д а е т с я р е н т т е н о к о н т р а с т н ы м исследованиям ж е л у д о ч к о в м о з г а и компьютерной томо­ графии. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике жела­ тельно решение вопроса о первичном или вто­ ричном в н у т р и ж е л у д о ч к о в о м росте опухоли. Лечение хирургическое. Первичные

внутрижелудочковые о п у х о л и ( х о р и о н д п а п и л ломы, э п с н д и м о м ы ) более доступны для радикального у д а л е н и я п р и л о к а л и з а ц и и в боковых ж е л у д о ч к а х ; п р и р а с п о л о ж е н и и их в Ш желудочке риск р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и и з н а ­ чительно в ы ш е . В т о р и ч н ы е в н у т р и ж е л у д о ч ковые г л и а л ь н ы е о п у х о л и , к а к п р а в и л о , р а д и ­ кально неудали м ы . При неоперабельных внутрижелудочковых о п у х о л я х ч а с т о п р о и з в о ­ дят р а з г р у з о ч н ы е о п е р а ц и и . Н е к о т о р ы е в и д ы внутрижелудочковых опухолей ( э п е н д и м о м ы ) чувствительны к л у ч е в о й т е р а п и и . Опухоли х и а з м а л ь н о - с е л л я р н о й о б л а с т и — о б ­ ширная группа о п у х о л е й , в к л ю ч а ю щ а я а д е н о ­ мы гипофиза и к р а н и о ф а р и н г и о м ы , о п у х о л и хиазмы и з р и т е л ь н ы х н е р в о в , о п у х о л и д н а III желудочка и о к о л о с е л л я р н ы е м е н и н г и о м ы , исходящие и з площадки основной кости, бугорка т у р е ц к о г о с е д л а или медиальных отделов к р ы л ь е в о с н о в н о й к о с т и . Аденомы гипофиза принято классифици­ ровать по их о т н о ш е н и ю к т у р е ц к о м у с е д л у : субселлярные, э н д о с е л л я р н ы е , э н д о с у п р а с е л лярные о п у х о л и . В о з м о ж н о их п а р а - и р е т р о селлярное р а с п р о с т р а н е н и е . Клиническая картина во м н о г о м зависит от г и с т о с т р у к т у р ы и л о к а л и з а ц и и о п у х о л и : - для х р о м о ф о б н ы х а д е н о м характерно увеличение р а з м е р о в п о л о с т и т у р е ц к о г о с е д л а за счет с п о с о б н о с т и о п у х о л и к э к с п а н с и в н о инфильтративному росту с эндосупраселлярным р а с п р о с т р а н е н и е м ; т и п и ч е н х и а з м а л ь н ы й синдром ( с н и ж е н и е о с т р о т ы з р е н и я , в ы п а д е ­ ние височных п о л е й з р е н и я и п е р в и ч н а я а т р о ­ фия н а г л а з н о м д н е ) в с л е д с т в и е с д а в л е н и я хиазмы и з р и т е л ь н ы х н е р в о в с у п р а с е л л я р н о й частью о п у х о л и ; ч а с т о в с т р е ч а ю т с я г о р м о ­ нальные н а р у ш е н и я п о т и п у а д и п о з о г е н и т а л ь ной д и с т р о ф и и ; - для э о з и н о ф и л ь н ы х а д е н о м н а и б о л е е типичны г о р м о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я в в и д е ак­ ромегалии и г и г а н т и з м а ; с и л ь н ы е г о л о в н ы е боли в и с о ч н о - о р б и т а л ь н о й л о к а л и з а ц и и ; з р и ­ тельные н а р у ш е н и я б о л е е р е д к и , х о т я р а з ­ меры т у р е ц к о г о с е д л а м о г у т б ы т ь у в е л и ч е н ы за счет э н д о с е л л я р н о г о р о с т а о п у х о л и ; — базофильные аденомы гипофиза чаще характеризуются синдромом Иценко — Кушинга при п о ч т и н о р м а л ь н ы х р а з м е р а х т у р е ц ­ кого седла. Возможны переходные ф о р м ы (гистолологически и м м о г у т с о о т в е т с т в о в а т ь а д е н о м ы смешанного с т р о е н и я ) . При з н а ч и т е л ь н о м э к с т р а с е л л я р н о м р а с ­ пространении о п у х о л е й г и п о ф и з а п о я в л я ю т с я симптомы поражения г л а з о д в и г а т е л ь н ы х нер­ вов, с т в о л а м о з г а , д в и г а т е л ь н ы е , э м о ц и о ­ нально-личностные и з м е н е н и я . Краниофарингиомы также подразделяются на несколько г р у п п в з а в и с и м о с т и от л о к а ­ лизации, и г р а ю щ е й о с н о в н у ю р о л ь в ф о р м и ­ ровании клинической к а р т и н ы з а б о л е в а н и я : — в е н т р и к у л я р н ы е к р а н и о ф а р и н г и о м ы пер­ вично р а з в и в а ю т с я в п о л о с т и III ж е л у д о ч к а , но нередко п р о р а с т а ю т е г о д н о ( и н т р а э к с т р а вентрикулярные); д л я них н а и б о л е е х а р а к т е р ­ ны о к к л ю з и о н н ы е с и м п т о м ы в с о ч е т а н и и с 487

эндокринно-обменными нарушениями (ожи­ рение, о т с т а в а н и е в росте, п о л о в о е н е д о р а з в и т и е , п о л и у р и я , п о л и д и п с и я и т. д . ) ; — стебельные краниофарингиомы разви­ в а ю т с я из г и п о ф и з а р н о г о с т е б л я и р а с п о л а ­ г а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о с у п р а с е л л я р н о ; ос­ н о в н ы м и в клинической к а р т и н е я в л я ю т с я зрительные нарушения в сочетании с эндо­ к р и н н о - о б м е н н ы м и н а р у ш е н и я м и ; при з н а ч и ­ т е л ь н о м с у п р а с е л л я р н о м р а с п р о с т р а н е н и и опу­ х о л и и с д а в л е н и и п о л о с т и III ж е л у д о ч к а присоединяются окклюзионные симптомы; при значительных размерах опухоли и особен­ но п р и н а л и ч и и б о л ь ш и х кист к о т м е ч е н ­ н ы м выше с и м п т о м а м могут присоединять­ ся признаки поражения прилежащих образова­ ний м о з г а ( ч е р е п н ы х н е р в о в — п р е и м у щ е с т в е н ­ но глазодвигательных, пирамидных путей вплоть до гемиплегии, стволовые, мозжечко­ вые и другие с и м п т о м ы ) ; — эндоселлярные и эндосупраселляриые к р а н и о ф а р и н г и о м ы клинически п р о я в л я ю т с я как эндои эндосуираселлярные опухоли гипофиза — расширением полости турецкого седла, эндокринными нарушениями и зри­ тельными расстройствами; — субселлярные к р а н и о ф а р и н г и о м ы встре­ ч а ю т с я р е д к о ; они могут прорастать в глот­ ку и о с н о в а н и е ч е р е п а . Глиомы дна III желудочка м о г у т клини­ ч е с к и п р о я в л я т ь с я т о л ь к о х и а з м а л ь н ы м синд­ р о м о м и эндокринными нарушениями, но при значительных размерах и окклюзии одного и л и д в у х м е ж ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й , как правило, присоединяются окклюзионно-гидроцефальные симптомы. Глиомы хиазмы и зрительных нервов — опухоли, располагающие непосредственно в з р и т е л ь н ы х нервах или хиазме. При пора­ жении одного нерва выявляется односторон­ нее с н и ж е н и е з р е н и я , п р и р а с п р о с т р а н е н и и в хиазму появляются дефекты полей зрения и на противоположной стороне. Дифференциально-диагностический приз­ н а к , х а р а к т е р н ы й д л я этих о п у х о л е й , — р а с ш и ­ рение зрительного канала. Возможно одновре­ менное интракраниальное и интраорбитальное распространение опухоли. Менингиомы околоселлярпой локализации к л и н и ч е с к и п р о я в л я ю т с я в з а в и с и м о с т и от места исходного роста. При менингиомах п л о щ а д к и основной кости и бугорка турецкого седла наиболее типичны двусторонние наруше­ ния зрения по типу хиазмального синдрома. Х а р а к т е р н ы м признаком может быть наличие г и п е р о с т о з а или п н е в м а т и з а ц и и к о с т и в м е с т е и с х о д н о г о р о с т а о п у х о л и при н о р м а л ь н о й структуре турецкого седла. П р и менингиомах, исходящих из медиальных отделов крыльев основной кости, чаще отмечаются односто­ ронние нарушения зрения (воздействие на зрительный нерв); при влиянии опухоли на зрительный тракт могут обнаруживаться гомонимные дефекты полей зрения. Краниографически н е р е д к о в ы я в л я ю т с я н а р у ш е н и я струк­ т у р ы верхней г л а з н и ч н о й щ е л и с э т о й же стороны.

При значительных размерах околоселлярных менингиом могут развиться другие нарушения (эмоционально-психической сфе­ ры, гормональные расстройства, поражение глазодвигательных нервов, пирамидные нару­ шения и т. д.). Принципы уточненной диагностики для всех опухолей этой локализации одинаковы: наибо­ лее информативны каротидная ангиография, пневмотомоцнстернография и компьютерная томография. При опухолях, вызывающих окклюзионно-гидроцефальные симптомы, боль­ шое значение приобретают методы рентгеноконтрастного исследования ликворной системы головного мозга. . Л е ч е н и е опухолей хиазмально-селлярной области в основном хирургическое. Не­ смотря на преимущественно доброкачествен­ ный характер, иногда опухоли радикально неоперабельны, что обусловливает возмож­ ность рецидивов. Радикальное удаление эндосупраселлярных аденом и краниофарнигиом, а также околоселлярных менингиом возмож­ но только при применении микрохирургичес­ ких методов, позволяющих отделять опухоли от соседних образований. Наибольшие затруд-' нения возникают при сращении краниофарингиом с дном III желудочка. Иногда опера­ ции по поводу краниофарингиом носят харак­ тер паллиативных — пункция кисты, иссечение стенки кисты, интракапсулярное удаление опу­ холи, разгрузочные операции. При глиомах дна III желудочка радикальная операция, как правило, невозможна, показано проведение паллиативных операций, направленных на вос­ становление ликвороциркуляции. При глиоме одного зрительного нерва возможно хирурги­ ческое удаление пораженного нерва. П р и рас­ пространении опухоли в хиазму осуществляют лишь паллиативную операцию. При рас­ пространении опухоли в орбиту проводят од­ номоментное удаление опухоли из полости черепа и из орбиты. Для удаления эндо- и субселлярных опухолей, в частности микроа­ деном гипофиза, применяют трансназальные операции. П роведение лучевой терапии показано после частичного удаления большинства аденом гипофиза. Лучевая терапия выступает в роли основного метода лечения в следую­ щих случаях: 1) внутритканевая — при адено­ мах гипофиза с акромегалоидно-болевым синдром (введение иттрия-90 непосредствен­ но в ткань опухоли трансназально-стереотаксическим способом); 2) дистанционная — при неоперабельных опухолях хиазмы, зритель­ ных нервов и дна III желудочка. В настоя­ щее время в клинике, помимо традицион­ ного облучения рентгеновскими и гамма-луча­ ми, стала применяться протонная лучевая терапия. Опухоли задней черепной ямки (субтенториальные опухоли) — большая группа опухо­ лей, которую в основном представляют раз­ личные глиальные опухоли мозжечка, опухоли IV желудочка, невриномы VIII нерва, опухоли ствола мозга. Клиническая картина этих опу­

холей полиморфна и зависит от локализа­ ции опухоли; наиболее характерен окклюзионно-гипертензионный синдром в сочетании с очаговыми симптомами поражения ствола мозга, черепных нервов, мозжечка. Опухоли мозжечка (астроцитомы, гемангиобластомы, медуллобластомы). Характер развития заболевания зависит от гистолологической структуры опухоли. При медуллобластоме возможно острое начало с повы­ шением температуры, менингеальными знака­ ми и изменениями цереброспинальной жид­ кости, симулирующими воспалительное за^ болевание. Быстро развиваются очаговые признаки поражения образований задней череп­ ной ямки, окклюзионные симптомы. При гемангиобластомах развитие заболевания бо­ лее медленное с возможными при некото­ рых формах острыми пароксизмами ухуд­ шения состояния. В клинической картине при опухолях мозжечка чаще всего выявляются мозжечковые нарушения (атаксия, нарушения статики) в сочетании с внутричерепной ги­ пертензией. Опухоли IV желудочка могут быть первич­ ными (эпендимома, папиллома хорионого сплетения) и вторичными (медуллобластома, а с т р о ц и т о м а ) . Д л я первичных опухолей с исходным м е с т о м роста в области «писчего пера» типичным ранним симптомом являют­ ся приступы типа Брунса. Характерны высо­ кое внутричерепное давление, застой на глаз­ н о м дне. П р и прорастании опухоли в боко­ вой выворот IV желудочка появляются с и м п т о м ы поражения черепных нервов мостомозжечкового угла. Н е в р и н о м а VIII нерва. Клиническое те­ чение длительное. Ч а щ е первым симптомом является прогрессирующее снижение слуха на одно ухо. Позднее присоединяются стволо­ вые, мозжечковые нарушения, симптомы поражения других черепных нервов с этой же стороны (V, VII, IX, X, XII), явления внутри­ черепной гипертензии. Патогномоничный диаг­ ностический признак — расширение внутренне­ го слухового прохода с этой же стороны и вы­ сокий гиперальбуминоз в ликворе. Опухоли ствола мозга представлены преи­ мущественно г л и а л ь н ы м и опухолями (астро­ ц и т о м ы , м у л ь т и ф о р м н ы е глибластомы). Кли­ нически проявляются альтернирующими синд­ р о м а м и (поражения ядер черепных нервов и проводниковых структур ствола мозга), моз­ жечковыми нарушениями. Сопутствующая внутричерепная гипертензия вследствие окклюзии ликворных путей нео­ бязательна даже при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики. Диагностика опухолей задней черепной ямки производится с п о м о щ ь ю вентрикулографии с рентгеноконтрастными веществами, компьютерной томографии, вертебральной ангиографии. Л е ч е н и е . Большинство опухолей моз­ жечка доступны для радикального удаления. Опухоли, исходящие из дна IV желудочка, могут бы i ь радикально удалены. Опухоли

488

ствола м о з г а ч а ш е н е о п е р а б е л ь н ы (при н а л и ­ чии п р и з н а к о в о к к л ю з и и ц е л е с о о б р а з н а декомпрссенвная т р е п а н а ц и я з а д н е й ч е р е п н о й ямки). Н е в р н н о м ы VIII н е р в а у д а л я ю т л и б о тотально, л и б о и н т р а к а п с у л я р н о . П р и п о с л е д ­ нем способе б о л ь ш е в е р о я т н о с т ь с о х р а н е н и я анатомической ц е л о с т н о с т и и ф у н к ц и и л и ц е в о ­ г о нерва. П р и б о л ь ш и х н е в р и н о м а х , р а с т у ­ щих в о р а л ь н о м н а п р а в л е н и и и в к л и н и в а ю ­ щихся в т е н т о р и а л ь н у ю д ы р у , п р и м е н я е т с я методика о д н о м о м е н т н о г о с у п р а - и субтенториального доступа к опухоли. О т р а б о т а н а методика удаления небольших неврином транслабиринтным доступом. При о п у х о л я х з а д н е й ч е р е п н о й я м к и х и р у р ­ гическое л е ч е н и е ч а с т о с о ч е т а е т с я с л у ч е в о й терапией ( н а и б о л е е ч у в с т в и т е л ь н ы к л у ч е в о ­ му воздействию э п е н д и м о м ы , м е д у л л о б л а с томы и п а п и л л о м ы х о р и о и д н о г о сплетения). Лучевая терапия опухолей центральной нерв­ ной системы п р и м е н я е т с я в о с н о в н о м д л я л е - . чения б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х з л о к а ч е с т в е н н ы ­ ми о п у х о л я м и , и при некоторых видах доброкачественных опухолей. О с о б е н н о чувст­ вительны к л у ч е в о м у в о з д е й с т в и ю « н е з р е л ы е » опухоли с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м м и т о з о в и богатой в а с к у л я р и з а ц и е й . Применяемые в настоящее время методы лучевой т е р а п и и д е л я т с я н а д и с т а н ц и о н н ы е и внутритканевые. Н а и б о л е е ш и р о к о е рас­ пространение и м е е т д и с т а н ц и о н н а я г а м м а терапия, п о з в о л я ю щ а я п о л у ч и т ь л у ч ш е е р а с ­ пределение э н е р г и и и з л у ч е н и я в з о н е т е р а ­ певтического в о з д е й с т в и я . О п т и м а л ь н а я п о г л о ­ щенная д о з а в очаге на курс • лечения обычно 50 Гр п р и е ж е д н е в н о й д о з е 1,5 — 2 Гр. Л у ч е в у ю т е р а п и ю ц е л е с о о б р а з н о н а ч и ­ нать в в о з м о ж н о р а н н и е с р о к и , о б ы ч н о ч е р е з 2 нед п о с л е о п е р а ц и и . П о в т о р н ы е к у р с ы лу­ чевой т е р а п и и н а з н а ч а ю т п р и н а л и ч и и к л и ­ нических данных о продолженном росте опухоли с у ч е т о м п р е д ы д у щ и х к у р с о в л у ч е ­ вого лечения. \

закупорки путем ликиороттока и области меж­ ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й , б о к о в ы х или с р е д и н ­ ной а п е р т у р или в о д о п р о в о д а м о з г а опу­ х о л е в ы м или р у б ц о в о - с п а е ч н ы м п р о ц е с с о м . Гидроцефалию делят также на врожден­ ную и приобретенную. Врожденная i идроцефалия возникает в результате внутриутроб­ ных т р а в м , и н ф е к ц и й или п о р о к о в р а з в и ­ т и я . П р и о б р е т е н н а я р а з в и в а е т с я в связи с п е р е н е с е н н о й и н ф е к ц и е й , т р а в м о й или опу­ холью головного мозга. Диагностика. Появление гидроцефа­ л и и в д е т с к о м в о з р а с т е ведет к з н а ч и т е л ь н о м у увеличению размеров головы, истончению костей черепа, расхождению швов. У взрослых и д е т е й с т а р ш е г о в о з р а с т а увеличения р а з ­ меров головы не происходит, но более в ы р а ж е н ы с и м п т о м ы внутричерепной гипер­ тензии. Характерны приступы распирающей г о л о в н о й боли в ночное и утреннее время, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я т о ш н о т о й и р в о т о й . Вне приступов боль появляется при натуживании, к а ш л е , с д а в л е н и и ш е й н ы х вен. Н а р а с т а ю т зас­ т о й н ы е и з м е н е н и я н а г л а з н о м д н е в виде гиперемии, отека и кровоизлиянии в области сосков зрительных нервов. На краниограммах наблюдается усиление пальцевых вдавлений, п о р о з н о с т ь спинки турецкого седла. Спин­ н о м о з г о в о е д а в л е н и е п о в ы ш е н о ( с в ы ш е 200 м м вод. ст.). Д л я диагностики характера гид­ роцефалии применяют пневмоэнцефалои вентрикулографию. Д л я дифференцирования о т к р ы т о й и о . к к л ю з и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и ис­ пользуют пробу Арендта.

Прочие заболевания головного мозга Гидроцефалия (водянка головного мозга) — патологическое с о с т о я н и е , х а р а к т е р и з у ю щ е е с я увеличением количества цереброспинальной жидкости в п о л о с т и ч е р е п а . Классификация. Различают гидро­ цефалию н а р у ж н у ю , к о г д а ц е р е б р о с п и н а л ь ­ ная ж и д к о с т ь с к а п л и в а е т с я в р а с ш и р е н н ы х субарахноидальных пространствах; внутрен­ нюю - с избыточным содержанием жид­ кости в ж е л у д о ч к а х м о з г а — и о б щ у ю . С нейрохирургической токи зрения наиболее важно деление г и д р о ц е ф а л и и н а о т к р ы т у ю (сообщающуюся) и окклюзионную. Открытая гидроцефалия развивается в результате повышенной продукции цереброспинальной жидкости ( г и п е р с е к р е т о р н а я ф о р м а ) , з а м е д ­ ления ее в с а с ы в а е м о с т и ( а р е з о р б т и в н а я ф о р м а ) или при с о ч е т а н и и этих ф а к т о р о в . О к к л ю зионная г и д р о ц е ф а л и я я в л я е т с я с л е д с т в и е м

489

У части больных, особенно при окклю­ зии н а у р о в н е з а д н е й ч е р е п н о й я м к и , м о г у т р а з в и в а т ь с я о к к л ю з и о н н ы е п р и с т у п ы , обус­ ловленные повышением внутрижелудочкового давления и сдавлением мозгового ствола. Приступы ..сопровождаются резкой головной болью, вынужденным положением головы, затемнением сознания, нистагмом, глазодви­ гательными нарушениями, диффузным по­ в ы ш е н и е м м ы ш е ч н о г о тонуса, нарушениями дыхания вплоть до его остановки. Л е ч е н и е . Консервативная противовоспа­ лительная и дегидратационная терапия может б ы т ь эффективной при некоторых ф о р м а х открытой гидроцефалии. Дегидратационная терапия включает внутривенные вливания 4 0 % глюкозы, 1 0 % хлорида натрия, мочевины и л и 2 0 % м а н н и т а . в н у т р и м ы ш е ч н ы е и внутри­ венные введения лазикса (2 мл), прием диак а р б а (0,5 г) в н у т р ь , л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х д л я у м е н ь ш е н и я секреции сосудистых сплетений может быть применена р е н т г е н о т е р а п и я . П р и о к к л ю з и о н н ы х присту­ пах н е о б х о д и м а с р о ч н а я в е н т р и к у л я р н а я пунк­ ц и я , п о с л е к о т о р о й при н е о б х о д и м о с т и уста­ навливают длительный дренаж желудочковой с и с т е м ы . О п е р а т и в н о е лечение п р и о к к л ю зионной гидроцефалии направлено на устране­ ние з а к у п о р к и л и к в о р н ы х путей (удаление опу­ холи, разъединение рубцовых сращений).. Если п р и ч и н у о к к л ю з и и у с т р а н и т ь н е л ь з я , п р о и з в о д я т п а л л и а т и в н ы е р а з г р у з о ч н ы е опе­ р а ц и и : в е н т р и к у л о ц и е т е р н о с т о м и ю по Т о р -

кильдсену, перфорацию конечной пластинки, прокол мозолистого тела, вентрикулостомию бокового желудочка, вентрикулоаурикулостом н ю . При открытой гидроцефалии, не под­ дающейся консервативной терапии, произ­ водят отведение ликвора из люмбального сака в брюшную полость или мочеточник или под контролем вентрикулоскопа коа­ гулируют сосудистые сплетения боковых желу­ дочков. Эпилепсия — заболевание головного мозга, проявляющееся периодическими приступами разнообразных судорог и эпилептических экви­ валентов в виде зрительных, чувствитель­ ных, слуховых и других проявлений, нарушениями сознания и изменениями лич­ ности. Выделяют две ф о р м ы эпилепсии — генуинную эпилепсию, или эпилептическую болезнь, и симптоматическую эпилепсию. Генуииная эпилепсия представляет собой заболевание с невыясненной этиологией, в происхождении которой многие а в т о р ы при­ дают большое значение как наследственным факторам, так и инфекциям, интоксикациям и нарушениям обмена веществ в н а т а л ь н о м периоде. Д и а г н о с т и к а . С и м п т о м а т и к а генуинной эпилепсии полиморфна. Большие припадки часто начинаются с длящейся несколько се­ кунд ауры — стереотипно повторяющихся предвестников припадка в виде изменений настроения, своеобразных галлюцинаций, на­ рушений функции внутренних органов. Тони­ ческая фаза припадка наступает одновремен­ но с утратой сознания, продолжается 15 — 20 с и проявляется резким напряжением м ы ш ц туловища и конечностей, задержкой дыхания, цианозом. Клоническая фаза длится 2 — 3 мин, сопровождаясь сильными толчкообразными сокращениями мышц, сменяющимися их рас­ слаблением. По окончании, припадка часто наступает глубокий сон. Малые припадки представляют собой крат­ ковременные (на несколько секунд) выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами. У ряда больных развиваются своеобразные длительные расстройства сознания по типу так называемого сумеречного сознания или амбула­ торного автоматизма, во время которых боль­ ной на несколько часов, а иногда и дней утрачивает ориентировку в месте и времени, со­ вершая при этом ряд сложных, внешне упорядо­ ченных действий, о которых в дальнейшем не помнит. Иногда под влиянием устрашающих галлюцинаций больные совершают агрессив­ ные действия или суицидальные попытки. Изменения личности проявляются посте­ пенной деградацией интеллекта, замедлен­ ностью, вязкостью мышления, затруднением переключения с одной темы на другую, сниже­ нием памяти и критики к своему состоянию. Характерна мелочная аккуратность, раздражи­ тельность, злопамятность, жестокость. Симптоматическая эпилепсия сопутствует опухолевым, сосудистым, воспалительным, травматическим, интоксикационным и инфек­ ционным поражениям головного мозга. Раз­

личают общую эпилепсию, обусловленную диффузным поражением мозговых структур, и очаговую, или фокальную, эпилепсию, при которой характер припадка определяется ло­ кальным патологическим образованием, раз­ д р а ж а ю щ и м определенные отделы мозговой коры и вызывающим различные зритель­ ные, слуховые, вестибулярные, чувствительные и другие проявления. Джексоновские эпилеп­ тические припадки наблюдаются при раздра­ жении двигательных проекционных зон моз­ говой коры и начинаются с клонических су­ дорог в ограниченной группе мышц, посте­ пенно распрорастраняющихся на соседние м ы ш ц ы . Сознание нередко сохранено. Припадки могут быть одиночными или протекать в виде серий или эпилептического статуса. Эпилептический статус — опасное для жиз­ ни состояние, при к о т о р о м в связи с нарас­ танием явлений отека мозга припадки следу­ ют один за другим на фоне глубокой утра­ ты сознания. В случае неэффективности про* в о д и м о г о лечения развивается глубокая кома с л е т а л ь н ы м исходом. Травматическая эпилепсия наблюдается у 5 — 10 % больных, перенесших черепно-моз­ говую т р а в м у м и р н о г о времени, и у 22 % лиц, получивших огнестрельную травму моз­ га. Р а з в и т и е травматической эпилепсии обу­ словлено влиянием на мозговую кору грубых Рубцовых изменений со стороны оболочек и г о л о в н о г о мозга. Мозговой рубец состоит преимущественно из п л о т н о й коллагеновой ткани, иногда окру­ жен р я д о м кист или порэнцефалических по­ лостей. За пределами рубца часто имеется дегенерация нервных клеток и их волокон, развитие прогрессирующего глиоза, постепен­ но н а р а с т а ю щ е й облитерации сосудов и арте­ рий мозга. Ч а щ е всего мозговой рубец свя­ зан с о б о л о ч к а м и , образуя оболочечпо-мозго­ вой рубец, к о т о р ы й стягивает мозговое ве­ щество и резко деформирует важнейшие об­ разования головного мозга. В прилежащих к рубцу зонах коры нарушается равновесие основных биохимических и физиологических процессов нервной ткани, способствуя разви­ т и ю эпилептической реакции головного мозга. В нейрохирургии б о л ь ш о е практическое зна­ чение приобретает определение локализации эпилептического очага и определяющих его этиологических причин, в чем, помимо кли­ нических данных, важную роль играют электроэнцефало- и пневмоэнцефалография. Л е ч е н и е э п и л е п с и и . Медикаментоз­ ная' терапия имеет задачу подавить или зна­ чительно снизить частоту припадков и приме­ няется как при отсутствии показаний к опе­ ративному вмешательству, так и после опера­ ции на полушариях головного мозга с про­ филактической целью. Критерием выбора пре­ парата является тип припадков, дозы же подбирают индивидуально в зависимости от частоты. При эпилептическом статусе препа­ ратом первой очереди выбора является се­ дуксен. Его вводят внутривенно медленно 490

|

2 мл 0 , 5 % раствора в 20 мл 4 0 % раствора глюкозы. П р и н е э ф ф е к т и в н о с т и э т о й л о з ы или в о з о б н о в л е н и и с у д о р о г п о в т о р н о в в о д я т (О мг п р е п а р а т а . В с л у ч а е о т с у т с т в и я э ф ­ фекта в в о д я т т и о п е н т а л - н а т р и й и л и г е к с е н а л — средства в т о р о й о ч е р е д и в ы б о р а . В д а л ь н е й ­ шем п р о п п ю с у д о р о ж н а я т е р а п и я д о л ж н а б ы т ь д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й в и з в е с т н о й м е р е с уче­ том х а р а к т е р а п р и п а д к о в . П р о в о д я т э н е р г и ч ­ ную д е г н д р а т а ц и о н н у ю т е р а п и ю ( л а з и к с , д и а карб, м а н н и т о л ) . О с у щ е с т в л я ю т л ю м б а л ь н у ю пункцию с м е д л е н н ы м и з в л е ч е н и е м 10 — 20 мл ликвора. В с л у ч а е о т с у т с т в и я э ф ф е к т а п р и б е ­ гают к и н т р а т р а х е а л ь н о м у н а р к о з у с п р и м е ­ нением м и о р е л а к с а н т о в . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е в консервативной т е р а п и и э п и л е п с и и и м е ю т с о ­ блюдение д и е т ы ( о г р а н и ч е н и е ж и д к о с т е й и со­ лей, у г л е в о д н о - к е т о н о в ы й с т о л ) , о б щ е у к р е п ­ ляющая и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я . Оперативное лечение п о к а з а н о при нали­ чии л о к а л ь н ы х патологических изменений, доступных х и р у р г и ч е с к о м у в о з д е й с т в и ю (опу­

х о л ь , г е м а т о м а , и н о р о д н о е т е л о , абсцесс, о с т е о ­ миелит, рубцовыс и атрофические изменения м о з г а и о б о л о ч е к и д р . ) , а т а к ж е по жиз­ н е н н ы м п о к а з а н и я м в связи с н е в о з м о ж ­ ностью купировать эпилептический статус. Про­ изводят удаление объемных патологических о б р а з о в а н и й в п о л о с т и черепа, ц е р е б р о л и з и с , с у б п и а л ь н о е о т с а с ы в а н и е или р е з е к ц и ю и з м е ­ ненных участков мозга, пластику дефектов черепа, д е к о м п р е с с и в н у ю т р е п а н а ц и ю и дру­ гие в м е ш а т е л ь с т в а . У т о ч н я ю т л о к а л и з а ц и ю эпилептогенного очага на операционном столе с п о м о щ ь ю электроэнцефалографии. Примене­ ние с т е р е о т а к с и ч е с к о г о м е т о д а п о к а з а н о при отсутствии четкой латерализации эпилепто­ г е н н о г о о ч а г а и л и при н а л и ч и и д в у с т о р о н ­ них о ч а г о в . В в о д я т э л е к т р о д ы в п о д к о р к о в ы е зоны (миндалевидное ядро, зрительный бугор, г и п п о к а м п и др.), определяют (с п о м о щ ь ю э л е к т р о с у б к о р т и к о г р а ф и и ) л о к а л и з а ц и ю эпилептоидной зоны, после чего осуществляют ее д е с т р у к ц и ю .

Глава XXVIII П О З В О Н О Ч Н И К И С П И Н Н О Й МОЗГ Общие

вопросы

диагностики

Симптоматика поражений спинного м о з г а и его к о р е ш к о в с к л а д ы в а е т с я и з р а с с т р о й с т в ч у в с т в и т е л ь н о с т и , д в и ж е н и й , р е ф л е к с о в , веге­ тативной н е р в н о й с и с т е м ы и ф у н к ц и й т а з о ­ вых о р г а н о в . Верхний уровень очага определяется глав­ ным о б р а з о м н а о с н о в а н и и в е р х н е й г р а н и ц ы нарушений б о л е в о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Д о п о л ­ нительные у к а з а н и я м о ж е т д а т ь в ы я в л е н и е болезненности п р и п е р к у с с и и о с т и с т о г о о т ­ ростка, н а у р о в н е к о т о р о г о н а х о д и т с я верх­ ний п о л ю с с п и н а л ь н о г о п р о ц е с с а ( « с и м п т о м остистого о т р о с т к а » , о п и с а н н ы й И . Я . Р а з дольским). Т о т же а в т о р привлекает внима­ ние к « с и м п т о м у л и к в о р н о г о т о л ч к а » , п р о я в ­ ляющемуся к о р е ш к о в ы м и б о л я м и , в о з н и к а ю ­ щими при с д а в л и в а н и и я р е м н ы х вен н а ш е е . К р и т е р и и о п р е д е л е н и я нижнего уровня оча­ г а менее н а д е ж н ы . П р и э т о м у ч и т ы в а е т с я нижний уровень сегментарных выпадений чувствительности и в е р х н я я г р а н и ц а о б л а с т и , откуда в ы з ы в а ю т с я з а щ и т н ы е р е ф л е к с ы (на уколы или э ф и р ) , п и л о м о т о р н ы й р е ф л е к с и рефлекторный д е р м о г р а ф и з м . Для экстрамедуллярных поражений спин­ ного м о з г а х а р а к т е р е н в о с х о д я щ и й т и п р а з ­ вития д в и г а т е л ь н ы х и ч у в с т в и т е л ь н ы х н а р у ш е ­ ний. П р и интрамедуллярных п р о ц е с с а х чаще отмечается н и с х о д я щ и й т и п п р о в о д н и к о в ы х расстройств. В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я п р о ц е с с а

п о д л и н н и к у с п и н н о г о м о з г а р а з л и ч а ю т сле­ дующие синдромы. Синдром поражения верхнешейного отдела спинного мозга (Q — Crv) п р о я в л я е т с я к о р е ш ­ ковыми болями в шейно-затылочной области, анестезией участков лица в наружной зоне Зельдера, вынужденным положением головы, параличом или раздражением диафрагмы (одышка с участием вспомогательных мышц, икота), ц е н т р а л ь н ы м т е т р а п а р е з о м и тетраанест е з и е й , з а д е р ж к о й и л и п е р и о д и ч е с к и м недер­ жанием мочи. , Синдром шейного утолщения спинного моз­ га ( С у — Thji). О т м е ч а ю т с я п е р и ф е р и ч е с к и й п а р е з верхних к о н е ч н о с т е й , с п а с т и ч е с к и й п а р е з н и ж н и х к о н е ч н о с т е й , к о р е ш к о в ы е б о л и в ру­ ках, п р о в о д н и к о в ы е нарушения чувствитель­ ности, тазовые расстройства, синдром Горнера ( C n - T h [ ) . Синдром грудного отдела спинного мозга ( T h m — Thxn)* Корешковые с и м п т о м ы прояв­ ляются опоясывающей болью, атрофическими п а р е з а м и м ы ш ц б р ю ш н о г о пояса и м е ж р е б е р ­ н ы х м ы ш ц ; п р о в о д н и к о в ы е — с п а с т и ч е с к и м пар а п а р е з о м нижних конечностей с нарушением чувствительности и центральными тазовыми расстройствами (периодическое недержание мочи). Синдром верхнепоясничного отдела спинного мозга (Ц — Ьщ) — к о р е ш к о в ы е б о л и в з о н е и н н е р в а ц и и б е д р е н н ы х н е р в о в , о т с у т с т в и е ко­ ленных рефлексов, атрофия четырехглавных м ы ш ц . Проводниковые с и м п т о м ы : высокие а х и л л о в ы р е ф л е к с ы , спастический п а р е з д и с V

491

к

Рис. 152. Миелорадикулография. Контрастируется субарахноидальное пространство шей­ ного и верхнегрудного отделов спинного мозга и травматическое менингоцеле на уровне Cg. тальных отделов нижних конечностей, патоло­ гические рефлексы, центральные тазовые нару­ шения. Синдром эпиконуса ( I r v — Sn): корешковые боли и расстройство чувствительности в пояс­ нице и в зоне иннервации седалищных нер­ вов, парез и атрофия перонеальной мускула­ туры, отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушения эрекции, центральный тип тазовых расстройств. Синдром конуса (Бщ — S ) : нет параличей, отсутствует анальный рефлекс, нарушена чув­ ствительность в аногенитальной зоне, перифе­ рический тип тазовых расстройств в виде ис­ тинного недержания мочи и кала, нарушений эякуляции. Синбром конского хвоста обусловлен по­ вреждением корешков Lju — Sy на уровне L|| — Sjj позвонков и проявляется очень рез­ кими и упорными корешковыми болями, асимметричными нарушениями чувствительности и парезами перонеальных м ы ш ц , перифери­ ческими тазовыми нарушениями. И острой стадии травматических поражений спинного мозга для нейрохирурга бывает важ­ v

492

но определить наличие полного или частичного перерыва проводимости спинного мозга, что порой бывает затруднено из-за явлений* сиинального шока. Симптомокомплекс полного перерыва прово­ димости спинного мозга характеризуется утра­ той всех видов чувствительности, вялой тетпа" или параплегией, арефлексией, центральными тазовыми нарушениями, ранним развитием трофических нарушений в виде пролежней, су­ хости кожи, развития плотного отека нижних конечностей, нарушений терморегуляции и пил о м о т о р н ы х рефлексов. Синдром частичного нарушения проводи­ мости спинного мозга наблюдается при не­ полном повреждении спинного мозга. При по­ ражении половины поперечника спинного моз­ га развивается синдром Броун-Секара, при ко­ т о р о м на стороне повреждения спинного мозга р а з в и в а ю т с я пирамидный парез, наруше­ ния глубокой чувствительности и вазомотор­ ные расстройства при наличии полоски анес­ тезии соответственно пораженным сегментам. На п р о т и в о п о л о ж н о й очагу стороне отмечается расстройство болевой и температурной чувст­ вительности, над уровнем анестезии опреде­ ляется полоска гиперестезии. П р и поражении задних столбов спинного м о з г а н а б л ю д а ю т с я расстройства вибрацион­ ной чувствительности, мышечно-суставного чувства, п р о я в л я ю щ и е с я атаксией и расстрой­ с т в а м и статики. В дистальных отделах ко­ нечностей н а б л ю д а ю т с я непроизвольные дви­ жения типа псевдоатетоза. Поражение боко­ вого столба спинного мозга характеризуется явлениями спастического монопареза, сочетаю­ щегося с проводниковыми расстройствами болевой и температурной чувствительности. П о р а ж е н и е с е р о г о в е щ е с т в а спинного м о з г а проявляется утратой болевой и тем­ пературной чувствительности при сохранности мышечно-суставного чувства, периферическим п а р е з о м и вегетативно-трофическими наруше­ ниями. П р и диагностике уровня поражения следу­ ет учитывать, что сегменты спинного мозга в ш е й н о м отделе находятся на один позво­ нок выше соответствующего позвонка, в верх­ негрудном — на два позвонка, в нижнегрудн о м - на три. Поясничные сегменты находятся между Х - X I I грудными позвонками, крест­ цовые - между X I I грудным и I поясничным позвонком. Данные объективного исследования, при осмотре о б р а щ а ю т внимание на состояни^ кожных покровов, регистрируют местные из менения воспалительного и травматическо происхождения, вегетативные и трофическ нарушения (изменения окраски, влажное• • тургора, эластичности кожи, выраженно ^ кожных складок, состояние волосяного ^ ва, ногтей, наличие пролежней, их харак размеры и локализация). При исследовании позвоночника Ф Р- . наличие или отсутствие его деформации, пень подвижности, боли, возннкаюши * движениях позвоночника, осевой нагру п о к

R v r

и к с н

с т С

с

с

пальпации п а р а в е р т е б р а л ь н ы х з о н и л и перкус­ сии остистых о т р о с т к о в . При н е в р о л о г и ч е с к о м о б с л е д о в а н и и в а ж ­ нейшее т о п и к о - д и а г н о е т и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е ­ ют; о п р е д е л е н и е у р о в н е й р а с с т р о й с т в б о л е в о й и температурной чувствительности, корешко­ вых с и м п т о м о в : о с о б е н н о с т и н а р у ш е н и я ф у н к ­ ций т а з о в ы х о р г а н о в , з о н ы в ы з ы в а н и я за­ щитных р е ф л е к с о в , р е ф л е к т о р н о г о д е р м о г р а ­ физма и п и л о м о т о р н о г о р е ф л е к с а . Диагностические методы. П у н к ц и о нные методы. Люмбсиышя пункция п р и м е ­ няется п р а к т и ч е с к и у всех б о л ь н ы х с з а б о л е ­ ваниями с п и н н о г о м о з г а и о б ы ч н о с о ч е т а е т с я с проведением л и к в о р о д и н а м и ч е с к и х п р о б . П р и соответствующих п о к а з а н и я х пункции субарахноидального пространства спинного мозга производятся н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х п о з в о н о ч ­ ного с т о л б а в ы ш е и н и ж е п р е д п о л а г а е м о й локализации п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а (по­ этажная п у н к ц и я ) . Ликвородииамические пробы проводят для выявления п р о х о д и м о с т и л и к в о р н ы х п у т е й . Для и с с л е д о в а н и я п р о х о д и м о с т и с у б а р а х н о идального п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а п р и люмбальной пункции оценивают изменения спинномозгового д а в л е н и я при сдавлении шей­ ных вен — проба Квекенштедта. Повышение спинномозгового давления (отрицательная про­ ба К в е к е н ш т е д т а ) с в и д е т е л ь с т в у е т о н о р м а л ь ­ ной п р о х о д и м о с т и с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о ­ странства с п и н н о г о м о з г а , в т о в р е м я к а к отсутствие и з м е н е н и й с п и н н о м о з г о в о г о д а в л е ­ ния ( п о л о ж и т е л ь н а я п р о б а К в е к е н ш т е д т а ) ука­ зывает на н а л и ч и е блокады ликворных п у т е й выше у р о в н я с п и н н о м о з г о в о й п у н к ц и и . Проба Стуки п р и м е н я е т с я д л я и с с л е д о ­ вания п р о х о д и м о с т и с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о ­ странства в н и ж н е г р у д н о м и п о я с н и ч н о м о т ­ делах п о з в о н о ч н и к а . С д а в л е н и е н и ж н е й п о л о й вены при с и л ь н о м д а в л е н и и н а п е р е д н ю ю брюшную стенку н а р у ш а е т в е н о з н ы й о т т о к из э п и д у р а л ь н ы х вен п о з в о н о ч н и к а и в е д е т к п о в ы ш е н и ю с п и н н о м о з г о в о г о д а в л е н и я (от­ рицательная п р о б а С т у к и ) , с в и д е т е л ь с т в у ю ­ щего о б о т с у т с т в и и л и к в о р н о г о б л о к а . П р и блокаде л и к в о р н ы х п у т е й и з м е н е н и й с п и н н о ­ мозгового давления не п р о и с х о д и т (положи­ тельная п р о б а С т у к и ) . Проба Нонне. У больных с явлениями блокады л и к в о р н ы х п у т е й с п и н н о г о м о з г а извлечение 5 — 10 мл л ю м б а л ь н о г о л и к в о р а приводит к р е з к о м у п а д е н и ю с п и н н о м о з г о ­ вого д а в л е н и я . П р и о т с у т с т в и и б л о к а в ы п у с ­ кание т а к о г о к о л и ч е с т в а ж и д к о с т и п р а к т и ч е ­ ски не в л и я е т на с п и н н о м о з г о в о е д а в л е н и е . Контрастные методы. Миелография — к о н т р а с т н ы й м е т о д и с с л е д о в а н и я суб­ арахноидального пространства спинного моз­ га. Н е г а т и в н о е и л и п о з и т и в н о е к о н т р а с т н о е вещество в в о д я т через л ю м б а л ь н ы й и л и субо к ц и п и т а л ь н ы й п р о к о л , п о с л е чего п р о и з в о ­ дят р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е (рис. 152). Пневмоперидурографил применяется для уточнения у р о в н я с п и н а л ь н о г о п р о ц е с с а п о ­ средством введения в о з д у х а в э п и д у р а л ь н о е 493

пространство спинного мозга с последующей рентгенографией. Радио ну клидная миелография п р и м е н я е т с я для исследования проходимости субарахнои­ д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а и осу­ щ е с т в л я е т с я путем э н д о л ю м б а л ь н о г о введения р а д и о а к т и в н о г о ксенона с п о с л е д у ю щ и м ра­ диометрическим исследованием. Ангиографические м е т о д ы . Лортография применяется при необходимости к о н т р а с т и р о в а н и я а р т е р и а л ь н о й с и с т е м ы спин­ ного мозга на значительном протяжении, к о г д а нет четких д а н н ы х о б у р о в н е п а т о л о ­ гического процесса (например, артериальной аневризмы). Контрастное вещество, вводимое в п р о с в е т а о р т ы , через к о р е ш к о в ы е а р т е р и и заполняет сосудистую сеть спинного мозга. Селективная ангиография осуществляется путем катетеризации одной из корешковых а р т е р и й , з о н а в а с к у л я р и з а ц и и к о т о р о й контр а с т и р у е т с я н а у р о в н е с о о т в е т с т в у ю щ е г о сег­ мента. Веноспондилография — м е т о д , п р и котором контрастное вещество вводят внутрикостно в о с т и с т ы й отросток или тело соответствующего позвонка и получают изображения венозных сплетений спинномозгового канала.

Методы оперативных вмешательств Л а м и н э к т о м и я — в с к р ы т и е п о з в о н о ч н о г о ка­ нала для доступа к спинному мозгу. После разреза мягких тканей над м е с т о м пред­ полагаемой ламинэктомии скальпируют дужки п о з в о н к о в и с п е ц и а л ь н ы м и к у с а ч к а м и резе­ ц и р у ю т 2 — 3 (а п р и н е о б х о д и м о с т и и более) дужки, что обеспечивает необходимый обзор спинного м о з г а и в о з м о ж н о с т ь для хирурги­ ческих м а н и п у л я ц и й . Л а м и н э к т о м и ю п р о и з ­ водят также и с целью д е к о м п р е с с и и спинного мозга при неоперабильных о п у х о л я х , у ш и б е с п и н н о г о м о з г а и п р . В этих с л у ч а я х , как п р а в и л о , ц е л е с о о б р а з н о п р о д о л ь ­ ное рассечение твердой м о з г о в о й оболочки. Гемиламинэктомия — о д н о с т о р о н н я я резек­ ция 1—2 д у ж е к позвонков без у д а л е н и я остистого отростка, применяющаяся обычно при л а т е р а л ь н о м расположении г р ы ж межпоз­ вонковых дисков. Интерламинарный доступ о с н о в а н на резек­ ции ж е л т о й с в я з к и и з м е ж д у ж к о в о г о п р о с т ­ ранства и применяется для удаления неболь­ ших боковых грыж межпозвонковых дисков. Фораминотомия — р а с ш и р е н и е межпоз­ вонкового отверстия с целью декомпрессии н е р в н о г о к о р е ш к а при с д а в л е н и и его о с т е о ­ фитами у больных с остеохондрозом позво­ ночника. Передний доступ к п о з в о н о ч н и к у и спин­ ному мозгу используется в основном при операциях на шейном отделе позвоночника. Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л перед­ ний с п о н д и л о д е з в м о д и ф и к а ц и и К л о в а р д а . Операция применяется для удаления межпоз­ в о н к о в о г о д и с к а и л и о с т е о ф и т о в з а д н е й поверх -

ности тел позвонков и о д н о в р е м е н н о обес­ печивает и м м о б и л и з а ц и ю тел позвонков. Принципы восстановительного лечения и ухо­ да за больными. В о с т р о м периоде пораже­ ния спинного м о з г а для з а щ и т ы его струк­ т у р от а у т о д е с т р у к т и в н ы х процессов из очага повреждения п р и м е н я ю т г и п о т е р м и ю спинного м о з г а , гипербарическую окспгенацию, фермент о - и г о р м о н о т е р а п и ю . Д л я наиболее раннего выведения структур спинного м о з г а из состоя­ ния спинального шока м о ж е т проводиться п р я м а я р а д и о ч а с т о т н а я с т и м у л я ц и я спинного мозга с имплантированных электродов. Раз­ р а б а т ы в а ю т с я способы лечения б о л е в о г о и спастического с и н д р о м о в с п о м о щ ь ю электро­ стимуляции и стереотаксических в м е ш а т е л ь с т в на структурах спинного м о з г а . У ч и т ы в а я в ы р а ж е н н о с т ь трофических нару­ шений при заболеваниях с п и н н о г о м о з г а , важ­ ную р о л ь в лечении играет о р г а н и з а ц и я ухода за б о л ь н ы м и . Следует о с о б о о т м е т и т ь необ­ х о д и м о с т ь п р о ф и л а к т и к и пролежней. Д л я э т о г о применяют- в о з д у ш н ы е в и б р о - , п о р о л о н о в ы е и водяные м а т р а ц ы , п о д к л а д н ы е круги, ватно-марлевые кольца, ч а с т о м е н я ю т п о л о ж е ­ ние тела б о л ь н о г о , не д о п у с к а ю т о б р а з о в а ­ ния складок на п р о с т ы н я х , о б е р е г а ю т о б л а с т ь крестца от загрязнения. В н а ч а л ь н о й с т а д и и образования пролежня о б р а б а т ы в а ю т п о р а ж е н ­ ный участок р а с т в о р о м п е р м а н г а н а т а калия, при углублении р а с с т р о й с т в т р о ф и к и п р и м е ­ няют повязки с м а з ь ю Вишневского, у д а л я ю т омертвевшие ткани, п р и м е н я ю т м е с т н у ю энз и м о т е р а п и ю (трипсин, х и м о т р и п с и н ) у л ь т р а ­ фиолетовое облучение, в и т а м и н о т е р а п и ю , б и о ­ генные с т и м у л я т о р ы (алоэ, Ф и Б С , стекловид­ ное тело солкосерил и др.). Важное значение имеет п р о ф и л а к т и к а у р о генной инфекции. П р и задержке м о ч и н е о б ­ ходимо п р о в о д и т ь д р е н и р о в а н и е м о ч е в о г о пу­ зыря через постоянный катетер. Д л я э т о й цели х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л а себя п р и л и в н а я сис­ тема М о н р о , п р е д с т а в л я ю щ а я с о б о й систему сифонов, д а ю щ и х в о з м о ж н о с т ь р е г у л и р о в а т ь давление в м о ч е в о м пузыре и п р о м ы в а т ь его антисептическими р а с т в о р а м и . П р и перифери­ ческом типе расстройств мочеиспускания п о ­ казана э л е к т р о с т и м у л я ц и я м о ч е в о г о п у з ы р я .

Пороки

развития

Незаращение позвоночного канала (spina bi­ fida) — в р о ж д е н н ы й порок р а з в и т и я позвоноч­ ника, при к о т о р о м н а б л ю д а е т с я незаращение позвоночного канала. Р а з л и ч а ю т з а к р ы т о е и открытое расщепление позвоночного канала; в последнем случае в о б р а з о в а в ш у ю с я щ е л ь выпячивается содержимое спинномозгового канала (см. Спинномозговые грыжи). Не зара­ щенными могут б ы т ь как дужки, так и тела позвонков. Н е з а р а щ е н и е п о з в о н о ч н о г о канала встречается у 1 0 - 1 2 % в з р о с л ы х , ч а ш е л о к а ­ лизуется в поясничном отделе и нередко протекает б е с с и м п т о м н о . В ряде случаев нез а р а щ е н н ы й участок покрывается п л о т н о й со­ единительной т к а н ь ю , к о т о р а я суживает про­

свет с п и н н о м о з г о в о г о канала и обусловли­ вает развитие корешковых болей и ночного недержания м о ч и , реже н а б л ю д а ю т с я симпто­ м ы сдавления спинного мозга. Д и а г н о з устанавливается рентгенологи­ чески. Л е ч е н и е . П р и безуспешности симптома­ тической консервативной терапии показана операция. У д а л я ю т измененную дужку: ис­ с е к а ю т р у б ц о в о - п е р е р о ж д е н н у ю желтую связку и э п и д у р а л ь н у ю ж и р о в у ю клетчатку и осво­ б о ж д а ю т м е ш о к т в е р д о й м о з г о в о й оболочки от сдавления. Спинномозговые грыжи — грыжевидное вы­ пячивание о б о л о ч е к , нервных корешков и с п и н н о г о м о з г а через незаращенный позво­ н о ч н ы й канал. В з а в и с и м о с т и от содержи­ м о г о г р ы ж е в о г о м е ш к а р а з л и ч а ю т несколько форм спинномозговых грыж. Менингоцеле — с п и н н о м о з г о в а я грыжа, при к о т о р о й в ы п я ч и в а ю щ и й с я через дефект в позвоночнике грыжевой мешок содержит с п и н н о м о з г о в у ю ж и д к о с т ь и оболочки спинно­ го мозга. Менингорадикулоцеле. П р и этой форме па­ т о л о г и и з а п о л н е н н ы й л и к в о р о м грыжевой ме­ ш о к с о д е р ж и т о б о л о ч к и и у р о д л и в о развитые корешки спинного мозга. Миело менингоцеле — с п и н н о м о з г о в а я гры­ ж а , г р ы ж е в о й м е ш о к к о т о р о й содержит спин­ н о м о з г о в у ю ж и д к о с т ь и участок спинного м о з г а в м е с т е с его о б о л о ч к а м и и кореш­ ками. Миелоцистоцеле — г р ы ж е в о й мешок при э т о й ф о р м е с о д е р ж и т с п и н н о м о з г о в у ю жид­ к о с т ь , с к о п и в ш у ю с я в р а с ш и р е н н о м цент­ р а л ь н о м к а н а л е с п и н н о г о м о з г а , окруженную и с т о н ч е н н ы м с п и н н ы м м о з г о м , его оболоч­ ками и корешками. Миеломенингоцистоцеле — разновидность миелоцистоцеле, при которой отмечается с к о п л е н и е с п и н н о м о з г о в о й жидкости не толь­ ко в р а с ш и р е н н о м ц е н т р а л ь н о м канале, но и м е ж д у его о б о л о ч к а м и . Миелоиеле ( р а х и ш и з ) — спинномозговая г р ы ж а , г р ы ж е в о й м е ш о к к о т о р о й выбухает через д е ф е к т п о з в о н о ч н о г о канала и покры­ в а ю щ и х его м я г к и х тканей и содержит час­ тично покрытый оболочками измененный с п и н н о й м о з г и с п и н н о м о з г о в у ю жидкость, с к о п и в ш у ю с я в его п о д п а у т и н н о м простран­ стве. Д и а г н о с т и к а . Х а р а к т е р и выражен­ ность неврологических расстройств находятся в з а в и с и м о с т и от уровня локализации спин­ н о м о з г о в о й г р ы ж и и степени уродства раз­ вития с п и н н о г о м о з г а . В связи с тем что н а и б о л е е часто spina bifida располагается в поясннчно-крестцовом отделе, клиническая к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я из с и м п т о м о в , указы­ в а ю щ и х на п о р а ж е н и е нижнего отдела спин­ н о г о м о з г а и конского хвоста. Наблюдают­ ся в я л ы е п а р е з ы или параличи нижних ко­ нечностей с а т р о ф н я м и м ы ш ц , расстройствами чувствительности в зоне иннервации пояснично-крестцовых к о р е ш к о в , парезы или парали­ чи сфинктеров м о ч е в о г о пузыря или прямой

494

кишки, т р о ф и ч е с к и е и в а з о м о т о р н ы е рас­ стройства в о б л а с т и нижних конечностей (я*вы, отеки и д р . ) , п о н и ж а ю т с я и л и исче­ зают к о л е н н ы е , а х и л л о в ы и п о д о ш в е н н ы е рефлексы. Л е ч е н и е оперативное, должно произво­ диться с р о ч н о , если и м е е т с я и с т о н ч е н и е сте­ нок г р ы ж е в о г о м е ш к а , н а к л о н н о с т ь их к и з ъ ­ язвлению, л и к в о р е я . В п р о т и в н о м случае в о з м о ж н ы в т о р и ч н ы е о с л о ж н е н и я в в и д е на­ гноения г р ы ж е в о г о м е ш к а , м е н и н г и т а , м е н и н гоэнцефалита. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в у д а л е ­ нии г р ы ж е в о г о м е ш к а , в ы д е л е н и и н е р в н ы х элементов и п л а с т и к е д е ф е к т а м ы ш е ч н о - ф а с циальньш л о с к у т о м .

Травматические

(размозжение мозгового вещества, кровоиз­ л и я н и е с п о с л е д у ю щ и м р а з в и т и е м оча1 ов р а з ­ м я г ч е н и я , отек и н а б у х а н и е с п и н н о г о м о з г а , расширение центрального канала) с явлениями с п и н а л ь н о г о ш о к а . Л и к в о р при у ш и б е спин­ ного мозга обычно содержит примесь крови. Восстановление нарушенных функций, различ­ н о е по степени в ы р а ж е н н о с т и в з а в и с и м о с т и от тяжести т р а в м ы , происходит обычно к 4 —5-й н е д е л е . В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е те­ чение з а б о л е в а н и я м о ж е т о с л о ж н я т ь с я реак­ тивными изменениями со стороны оболочек ( а р а х н о и д и т , м е н и н г о р а д и к у л и т , э п и д у р и т ) , со­ судистыми нарушениями и дегенеративными процессами в веществе спинного мозга (миеломаляция, некротический миелит, образование кист в в е щ е с т в е м о з г а ) . Гематомиелия — к р о в о и з л и я н и е в в е щ е с т в о спинного мозга. В связи с более частой ло­ кализацией гематомиелии в сером веществе (задние рога, область центрального канала) н а б л ю д а ю т с я диссоциированные расстройства чувствительности, атрофические параличи. Из­ лившаяся кровь может распространяться по центральному каналу (трубчатая гематомие­ лия) с п о с л е д у ю щ и м разрушением серого в е щ е с т в а и с д а в л е н и е м п р о в о д я щ и х путей. Сдавление спинного мозга может быть: 1) о с т р ы м , в о з н и к а ю щ и м в м о м е н т т р а в м ы ; 2 ) р а н н и м , р а з в и в а ю щ и м с я с п у с т я ч а с ы или дни после т р а в м ы , и 3) п о з д н и м , развиваю­ щ и м с я с п у с т я м е с я ц ы и л и г о д ы п о с л е пере­ несенной т р а в м ы . По локализации различают: 1) з а д н е е с д а в л е н и е — д у ж к о й п о з в о н к а , ж е л т о й с в я з к о й и л и э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м о й ; 2 ) пе­ р е д н е е — т е л о м с м е щ е н н о г о с л о м а н н о г о по­ звонка или в ы п а в ш и м м е ж п о з в о н к о в ы м дис­ к о м и 3) в н у т р е н н е е — в н у т р и м о з г о в о й г е м а т о ­ мой, д е т р и т о м в очаге размягчения с отеком спинного мозга. Компрессия спинного мозга п р о я в л я е т с я с и м п т о м а т и к о й п о л н о г о и л и час­ тичного нарушения проводимости спинного мозга. Наиболее неблагоприятный прогноз о т м е ч а е т с я п р и п о в р е ж д е н и я х т р е х верхних шейных сегментов. Перерыв спинного мозга на уровне С ведет к параличу д и а ф р а г м ы и тетраплегии.

повреждения

Различают о т к р ы т ы е и з а к р ы т ы е спин­ номозговые т р а в м ы , -которые м о г у т ослож­ няться п о р а ж е н и я м и с п и н н о г о м о з г а и л и е г о корешков в в и д е с о т р я с е н и я , у ш и б а и л и с д а в ­ ления м о з г а , г е м а т о м и е л и и и л и т р а в м а т и ч е ­ ского р а д и к у л и т а . В м и р н о е в р е м я б о л ь н ы е со спинномозговой т р а в м о й составляют от 1 до 4% от о б щ е г о числа б о л ь н ы х с раз­ личными в и д а м и т р а в м ы . К открытым повреждениям позвоночника и спинного м о з г а о т н о с я т с я о г н е с т р е л ь н ы е и колото-резаные ранения, среди которых выделяют п р о н и к а ю щ и е и н е п р о н и к а ю щ и е п о ­ вреждения в з а в и с и м о с т и о т т о г о , н а р у ш а е т с я ли целость стенки п о з в о н о ч н о г о к а н а л а . Д и а г н о с т и к а . П о степени нарушения проводимости спинного мозга различают симптомокомплексы полного или частичного нарушения е г о п р о в о д и м о с т и . К л и н и ч е с к о е течение с п и н н о м о з г о в о й т р а в м ы п о д р а з д е л я ю т на 4 п е р и о д а : о с т р ы й ( п р о д о л ж а е т с я 2 — 3 с у т ) ; ранний (2 — 3 н е д ) ; п р о м е ж у т о ч н ы й ( д о 2 — 3 мес); п о з д н и й ( о т 3—4 м е с до 2 — 3 л е т после р а н е н и я ) . В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е п е р ­ вого—второго и начале третьего периодов важную р о л ь и м е е т спинальный шок — в р е м е н ­ ное н а р у ш е н и е р е ф л е к т о р н о й д е я т е л ь н о с т и и проводимости спинного м о з г а , обусловленное, согласно с о в р е м е н н ы м п р е д с т а в л е н и я м , о х р а ­ нительным т о р м о ж е н и е м или парабиотическим состоянием н е р в н ы х э л е м е н т о в . Г л у б и н а и продолжительность спинального шока зависит от т я ж е с т и с п и н н о м о з г о в о й т р а в м ы . До 5 — 6 нед п о с л е т р а в м ы с п и н а л ь н ы й ш о к в з н а ­ чительной с т е п е н и м о ж е т м а с к и р о в а т ь с т е п е н ь повреждения в е щ е с т в а с п и н н о г о м о з г а и не дает в о з м о ж н о с т и н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к и х данных д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы й и анатомический перерыв спинного мозга. Сотрясение спинного мозга. Патофизиоло­ гической о с н о в о й е г о я в л я ю т с я о б р а т и м ы е изменения ф у н к ц и о н а л ь н о г о х а р а к т е р а . Н е в р о ­ логические с и м п т о м ы р е г р е с с и р у ю т в т е ч е н и е 2 — 3 дней. Ц е р е б р о с п и н а л ь н а я ж и д к о с т ь , как правило, б ы в а е т б е з п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е ­ ний. Ушиб спинного мозга п р е д с т а в л я е т с о б о й сочетание патоморфологических изменений

4

П о м и м о неврологической симптоматики, зависящей от уровня поражения спинного мозга, наличие сдавления спинного мозга м о ж е т б ы т ь п о д т в е р ж д е н о с п о м о щ ь ю рент­ генографии позвоночника, миелографии и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и , при к о т о р о й м о г у т б ы т ь обнаружены белково-клеточная диссоциация в ликворе и симптомы нарушения проходимости субарахноидального пространства. Лечение при сотрясении или ушибе с п и н н о г о м о з г а к о н с е р в а т и в н о е : п о к о й , де­ г и д р а т и р у ю щ и е и гемостатические средства. При открытых и проникающих повреждениях показано применение антибиотиков. При сдавлении спинного мозга показано н е о т л о ж н о е о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , ко­ торое проводят в первые часы и дни после т р а в м ы , тотчас после выхода больных из состояния травматического шока. Производят л а м и н з к т о м и ю , при к о т о р о й о б н а р у ж и в а ю т и

495

у с т р а н я ю т ф а к т о р ы , с д а в л и в а ю щ и е спинной мозг. П р и переломах позвоночника со сме­ щением репозиция осуществляется скелетным вытяжением за теменные бугры или прово­ дится о п е р а т и в н ы м путем с фиксацией позво­ ночника костными т р а н с п л а н т а т а м и . П р и пе­ реднем сдавлен и и спинного м о з г а показана пе­ редняя декомпрессия с устранением сдавления и фиксацией позвоночника ауто- или а л л о т р а н с п л а н т а т о м (передний спондилодез).

Воспалительные

заболевания

Арахноидит - воспалительный процесс в оболочках спинного м о з г а , о б ы ч н о р а з в и в а ю ­ щийся на фоне нейроинфекций или в резидуальном периоде спинальной т р а в м ы . Р а з л и ­ ч а ю т слнпчивый и кистозный а р а х н о и д и т ы . Слипчивый арахноидит характеризуется р а з в и ­ тием спаек между паутинной и сосудистой оболочками, что в ы з ы в а е т р а с с т р о й с т в о нор­ мальной циркуляции с п и н н о м о з г о в о й жид­ кости вплоть до п о л н о й б л о к а д ы с у б а р а х н о ндального пространства. Д л я кистозного арах­ ноидита характерно о б р а з о в а н и е а р а х н о и д а л ь ных кист, заполненных к с а н т о х р о м н о й жид­ костью, порой в ы з ы в а ю щ и х к о м п р е с с и ю спин­ ного мозга. Д и а г н о с т и к а . Клиническое течение спинального арахноидита хроническое с о т н о с и ­ тельно стойкими ремиссиями, без п о в ы ш е н и я температуры и воспалительных и з м е н е н и й в крови. К о р е ш к о в ы е и п р о в о д н и к о в ы е с и м п т о ­ мы выражены нерезко. В ц е р е б р о с п и н а л ь н о й жидкости часто обнаруживается белково-клеточная диссоциация. П р и л и к в о р о д и н а м и ч е ских пробах и р а д и о н у к л и д н о й м и е л о г р а ф и и определяются нарушения п р о х о д и м о с т и п о д о болочечных пространств. Лечение. При диффузных слипчивых формах арахноидита, а т а к ж е п р и отсут­ ствии выраженных расстройств л и к в о р о ц и р к у ляшт показано м е д и к а м е н т о з н о е и ф и з и о т е р а ­ певтическое лечение. П р и наличии к о м п р е с ­ сии спинного м о з г а или в ы р а ж е н н ы х на­ рушений ликвороциркуляции п о к а з а н а опера­ ция м е н и н г о р а д и к о м и е л о л и з а с у с т р а н е н и е м а р а х н о и д а л ь н ы х спаек и кист и восстановле­ нием с в о б о д н о г о тока цереброспинальной жидкости. Эпидурнт — в о с п а л и т е л ь н ы й процесс в эпид у р а л ь н о й клетчатке с п и н н о м о з г о в о г о к а н а л а . Р а з л и ч а ю т о с т р ы е и хронические эпидуриты. Инфекция чаще всего проникает л и м ф о г е н н о или г е м а т о г е н н о . Острый гнойный эпидурит развивается в результате м е т а с т а з и р о в а н и я инфекции из ка­ кого-либо гнойного очага. Р а з л и ч а ю т д и ф ­ фузные ( ф л е г м о н о з н ы е ) и о т г р а н и ч е н н ы е (аб­ сцессы) ф о р м ы гнойных э п и д у р и т о в . Д и а г н о с т и к а . Заболевание развивается о с т р о с высокой т е м п е р а т у р о й и выражен­ ной воспалительной реакцией крови и про­ является к о р е ш к о в ы м и б о л я м и и к а р т и н о й н а р а с т а ю щ е г о сдавления с п и н н о г о м о з ш . У не­ которых больных н а б л ю д а ю т с я отечное *ь и

496

болезненность мягких тканей на уровне вос­ п а л и т е л ь н о г о процесса. При пункции эиидурального пространства можно обнаружить гной, о д н а к о ввиду возможности инфици­ рования субдурального и субарахноидального п р о с т р а н с т в производство таких пункций сле­ дует считать нецелесообразным. При люмбальной пункции, п р о и з в о д и т ь которую следует т о л ь к о в области, д а л е к о отстоящей от очага поражения, м о ж н о обнаружить плеоцитоз, г и п е р а л ь б у м и н о з , к с а н т о х р о м и ю , частичный или п о л н ы й блок. Эпидурит хронический развивается как ис­ ход б ы в ш и х о с т р ы х эпидуритов на фоне к о н с е р в а т и в н о й терапии или в результате спе­ цифического, ч а щ е сифилитического процесса. Д и а г н о с т и к а . Х а р а к т е р н ы корешковые б о л и . К а р т и н а крови и ликвора обычно без п а т о л о г и и . В случае б л о к а может быть об­ наружена б е л к о в о - к л е т о ч н а я диссоциация. Л е ч е н и е хирургическое в возможно ран­ ние сроки на ф о н е энергичной антибиотикот е р а п и и . Л а м и н э к т о м и ю п р о и з в о д я т на уровне III —VI п о з в о н к о в . П о с л е опорожнения аб­ сцесса и у д а л е н и я изменений эпидуральной клетчатки п р о в о д я т д р е н а ж эпидурального про­ с т р а н с т в а с о р о ш е н и е м а н т и б и о т и к а м и . Про­ гноз л у ч ш е при абсцессах, хуже при флегмо­ нах э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а и при со­ п у т с т в у ю щ е м о с т е о м и е л и т е позвоночника. Остеомиелит позвоночника — редкое заболе­ вание ( о б ы ч н о г е м а т о г е н н о г о происхождения), р а з в и в а ю щ е е с я вследствие метастазирования г н о й н о й инфекции или о с л о ж н я ю щ е е течение открытой спинномозговой травмы. Острый остеомиелит протекает бурно и м о ж е т привести к с м е р т и в течение несколь­ ких дней. Х а р а к т е р н ы к о р е ш к о в ы е боли, отеч­ н о с т ь , б о л е з н е н н о с т ь и покраснение кожи, б о л е з н е н н о с т ь п р и д а в л е н и и на остистый от­ р о с т о к п о р а ж е н н о г о п о з в о н к а . Рентгенологи­ ческие и з м е н е н и я о б ы ч н о отсутствуют. Они п о я в л я ю т с я т о л ь к о через 8—10 нед. Наиболее р а н н и м п р и з н а к о м я в л я е т с я снижение высоты м е ж п о з в о н к о в о г о диска. Хронический остеомиелит. О б ш е е состояние м о ж е т б ы т ь у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м . Корешковые б о л и , н е п о с т о я н н ы й субфебрилитет, свищи, и н о г д а д е ф о р м а ц и я позвоночника. Рентгено­ логически в ы я в л я ю т с я очаги деструкции кост­ н о г о вещества с к о л ь ц а м и отосклероза, пе­ р и о с т и т ы , о с т е о ф и т ы . Н е о б х о д и м о дифферен­ ц и р о в а т ь от т у б е р к у л е з н о г о спондилита. Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е — удаление секвест­ р о в на ф о н е а н т н б и о т и к о т е р а п и н . Миелит — в о с п а л и т е л ь н о е заболевание ве­ щества с п и н н о г о м о з г а . П р и ч и н о й могут быть нейроинфекций, и н т о к с и к а ц и и , травма спин­ ного м о з г а . Д и а г н о с т и к а . М и е л и т обычно начинает­ ся с п о в ы ш е н и я т е м п е р а т у р ы до 38 —39"С что с о п р о в о ж д а е т с я увеличением С О Э . сдви­ г о м л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы влево. Отмеча­ ются нерезко в ы р а ж е н н ы е менингеальные яв­ ления, п о в ы ш е н и е с п и н н о м о з г о в о г о давления, умеренный л и м ф о и и т а р н ы й п л е о щ п о з в ликворе. Неврологическая симптоматика зависит

o i уровня п о р а ж е н и я . О б ы ч н о п о р а ж а ю т с я 1-2 рядом лежащих сегмента спинного мозга. Развивается с п а с т и ч е с к а я п а р а - или г е т р а п л е гия с г а з о в ы м и н а р у ш е н и я м и и н а р у ш е н и я м и грофики. П о с л е с т и х а н и я о с т р ы х я в л е н и й п р о ­ цесс о б ы ч н о с т а б и л и з и р у е т с я и н а ч и н а е т с я восстановление у т р а ч е н н ы х ф у н к ц и й , х о т я п о л ­ ного в о с с т а н о в л е н и я , к а к п р а в и л о , не насту­ пает. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с л е д у е т п р о ­ водить с о п у х о л я м и с п и н н о г о м о з г а . В п о л ь ­ зу миелита с в и д е т е л ь с т в у ю т о с т р о е начало, отсутствие д а н н ы х о б л о к а д е л и к в о р н ы х пу­ тей. Л е ч е н и е . Антибиотики, витаминотерапия (В , В , В , С), п р о ф и л а к т и к а пролежней и урогенной " и н ф е к ц и и ; в восстановительном периоде — п р о з е р и н , д и б а з о л , м е л л и к т и н , э л а тин, м и д о к а л м и д р у г и е п р е п а р а т ы ; Л Ф К , массаж, ф и з и о - и б а л ь н е о т е р а п и я . 6

р

Сосудистые

заболевания

Варикозное расширение вен спинного мозга — изменение ф о р м ы , с т р у к т у р ы и ф у н к ц и й о т ­ дельных вен и в е н о з н ы х с п л е т е н и й с п и н н о г о мозга, п р и в о д я щ е е к н а р у ш е н и я м в е н о з н о г о оттока в р е з у л ь т а т е т р о м б о о б р а з о в а н и я . К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я спи­ нального в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я в е н в к л ю ­ чает: 1) а б о р т и в н у ю , 2) р е м и т т и р у ю щ у ю , 3) менингопаралитическую, 4) геморрагическую формы и 5) а п о п л е к т и ф о р м н о е в а р и к о з н о е расширение. С п и н а л ь н о е в а р и к о з н о е р а с ш и р е ­ ние вен в ы я в л я е т с я у 8 % б о л ь н ы х , о п е р и р о ­ ванных с п о д о з р е н и е м на о п у х о л ь с п и н н о г о мозга. У м у ж ч и н э т о з а б о л е в а н и е в с т р е ч а ­ ется в 3 — 4 р а з а ч а щ е , ч е м у ж е н щ и н . Расширенные вены ч а щ е всего р а с п о л а г а ю т с я в каудальном отделе спинного мозга и обыч­ но покрывают его з а д н ю ю , иногда боковую и реже п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь . Д л я абортивной ф о р м ы х а р а к т е р н ы э п и з о ­ дические п р и с т у п ы к о р е ш к о в ы х б о л е й , в а р ь и ­ рующих п р и и з м е н е н и и п о л о ж е н и я т е л а в пространстве. Ремиттирующая ф о р м а х а р а к т е ­ ризуется ч а с т ы м и о б о с т р е н и я м и б о л е й , и н о г д а преходящими д в и г а т е л ь н ы м и , чувствительны­ ми и т а з о в ы м и н а р у ш е н и я м и , п о с т е п е н н ы м развитием б л о к а д ы с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о ­ странства. Менингопаралитическая ф о р м а п р о ­ является с и м п т о м а м и к о м п р е с с и и и п о р а ж е ­ нием в е щ е с т в а с п и н н о г о м о з г а , б л о к а д о й суб­ а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а . Д л я геморра­ гической ф о р м ы х а р а к т е р н о р а з в и т и е с у б а р а х ­ ноидального кровоизлияния. Апоплектиформная ф о р м а о б у с л о в л е н а т р о м б о з о м с п и н а л ь н ы х вен с н а р у ш е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я в с п и н н о м мозге и о б ы ч н о р а з в и в а е т с я п о с л е с н а , к о г д а внезапно о б н а р у ж и в а е т с я н и ж н и й п а р а п а р е з с чувствительными и т а з о в ы м и нарушениями. Экстра- и интрамедуллярные аневризмы спинного мозга в о з н и к а ю т в р е з у л ь т а т е п о р о ­ ков р а з в и т и я с о с у д о в , н а б л ю д а ю т с я р е д к о и могут п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о . Артерио­ венозные а н е в р и з м ы о б ы ч н о п р о я в л я ю т с я м е д ­ ленно п р о г р е с с и р у ю щ и м и , ч а с т о р е м и т г и р у ю 497

шими симптомами раздражения корешков и с е г м е н т а р н о г о п о р а ж е н и я спииног о м о з г а в сочетании с повторными субарахноидальными к р о в о и з л и я н и я м и . В р я д е случаев в о з н и к а ю т т р у д н о с т и с д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е м от спи нал ьн о й ф о р м ы р а с с е я н н о г о с к л е р о з а . Артериаль­ ные а н е в р и з м ы с п и н н о г о м о з г а п р е д с т а в л я ю т б о л ь ш у ю редкость, проявляясь субарахно­ идальными и паренхиматозными кровоизлия­ ниями, которые могут сопровождаться тяже­ л ы м и повреждениями спинного мозга. Д и а г н о с т и к а сосудистых заболеваний спинного мозга представляет существенные трудности. Д л я уточнения характера пато­ логического процесса производят веноспондил о г р а ф и ю и а р т е р и о г р а ф и ю сосудов спинно­ го мозга. Л е ч е н и е . При п о в т о р я ю щ и х с я кровоиз­ лияниях, упорной боли, нарастающих симп­ томах компрессии спинного мозга, полном блоке субарахноидального пространства могут в о з н и к н у т ь п о к а з а н и я к х и р у р г и ч е с к о м у ис­ сечению патологически измененных сосудов. Операции сложны и требуют обязательного п р и м е н е н и я м и к р о х и р у р г и ч е с к о й техники. Опе­ ративное вмешательство должно способство­ в а т ь с о з д а н и ю н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы х усло­ в и й д л я к р о в о о б р а щ е н и я и ц и р к у л я ц и и це­ реброспинальной жидкости путем разъедине­ н и я с п а е к , в с к р ы т и я кист, и н о г д а надсечения з у б о в и д н ы х связок. П р и г е м а т о м и е л и и , когда имеется полость, заполненная кровью, вскры­ в а ю т п о л о с т ь и у д а л я ю т ее содержимое.

Опухоли позвоночника и спинного мозга Р а з л и ч а ю т п е р в и ч н ы е , в т о р и ч н ы е (перехо­ дящие на позвоночник из паравертебральных тканей) и метастатические опухоли позвоноч­ ника. Доброкачественные опухоли позвоночника. Остеохондромы ч а щ е в с т р е ч а ю т с я в г р у д н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а , и с х о д я т и з дужек или отростков и обычно распространяются в сто­ рону грудной полости, реже в полость позво­ ночного канала. Гемангиомы — н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я в теле, реже в дужках позвонков, особенно н и ж н е г р у д н ы х и п о я с н и ч н ы х . В течение д л и ­ тельного периода опухоли могут протекать бессимптомно. Рентгенологически выявляются о к р у г л ы е п р о с в е т л е н и я к о с т н о й т к а н и , окру­ ж е н н ы е п л о т н о й КОСТНОЙ г р а н и ц е й . Хордомы р а з в и в а ю т с я из э м б р и о н а л ь н ы х остатков спинной струны, встречаются чаще у детей и обычно локализуются в области к р е с т ц а и копчика. Злокачественные опухоли. П е р в и ч н ы е о п у х о ­ ли в с т р е ч а ю т с я р е д к о ( о с т е о - и л и м ф о с а р комы, опухоли Юинга, гемангиоэндотелиомы). Вторичные опухоли представлены метастазами рака (наиболее часто из простаты, молочной ж е л е з ы и л е г к о г о ) и г и п е р н е ф р о м ы . Все эти опухоли достигают значительных размеров, отличаются быстрым ростом с обширными

разрушениями костного вещества и сдавлением спинного мозга. Твердую мозговую оболочку опухоли позвоночника, как правило, не про­ растают. Клиническая .симптоматика зависит от уровня поражения и степени воздействия на спинной мозг и его корешки. Л е ч е н и е при доброкачественных опухо­ лях оперативное; при злокачественных опу­ холях после операции применяется лучевая терапия. В л ю б о м случае показанием к опе­ рации являются симптомы сдавления спин­ ного мозга. При гемангиомах. хороший эф­ фект дает лучевая терапия. Д л я предупреж­ дения патологического перелома при опухолях позвоночника необходимо ношение специаль­ ного корсета или проведение операций, на­ правленных на стабилизацию позвоночника. Субдуральные опухоли составляют / У~ холей спинного мозга, являются истинными опухолями и подразделяются на интра- и экс­ трамедуллярные. К интрамедулляриым опухо­ лям относятся эпендимомы, астроцитомы, злокачественные медулло- и спонгиобластомы. Эпендимомы развиваются из элементов цент­ рального канала, являются отграниченными плотноватыми опухолями, и м е ю т веретенооб­ разную форму и располагаются чаще на уров­ не шейного отдела или в области конечной нити конского хвоста, поясничного утолще­ ния. Эпендимомы — единственные из опухолей спинного мозга, доступные радикальному хи­ рургическому удалению, описаны случаи успеш­ ного удаления (в несколько этапов) эпендимом, прораставших весь длинник спинного мозга. Остальные интрамедуллярные опухоли прорастают весь поперечник спинного мозга й практически неудалимы. Операции в этих случаях сводятся к декомпрессивной л а м и н эктомии. 3

0П

4

Экстрамедуллярные опухоли составляют бо­ лее 5 0 % всех опухолей спинного мозга и являются наиболее благоприятным объектом для операций. Чаще всего встречаются арахноидэндотелиомы (менингиомы) и н е в р и н о м ы ; реже псаммомы, фибромы, ангиомы. Арахноидэндотелиомы развиваются обычно в пожи­ л о м возрасте на задней или передней поверх­ ности спинного мозга, оказывая на него локальное давление и вызывая развитие броунсекаровского синдрома, который значи­ тельно предшествует блокаде субарахноидального пространства. Невриномы, встречаясь в большинстве слу­ чаев в м о л о д о м возрасте, располагаются обычно не заднебоковой, реже переднебоковой поверхности спинного мозга. Эти опухоли часто дают полную блокаду субарахноидального пространства и сопровождаются упорной корешковой б о л ь ю . При болезни Реклингхаузена невриномы могут быть множественными. При экстрамедуллярных опухолях часто на­ блюдаются положительные с и м п т о м ы натяже­ ния, симптомы остистого отростка Раздольского и симптом ликворного толчка. Л е ч е н и е при всех видах экстрамедулляр­ ных опухолей хирургическое. Невриномы лег­ ко отделяются от сдавленного спинного моз­

га и удаляются целиком вместе с поражен­ ным корешком. В тех случаях, когда не­ вриномы растут в виде песочных часов, фор­ мируя узлы, располагающиеся в спинномоз­ говом канале и паравертебрально, удаление их требует совместного участия нейрохирур­ гов и торакальных хирургов. При удалении менингиом пораженную твердую мозговую оболочку иссекают вместе с опухолью или тщательно коагулируют. Экстрадуральные опухоли составляют около 25 % всех новообразований спинного мозга и разделяются на первичные, вторичные и ме­ тастатические. Первичные растут в полости спинномозгового канала из твердой мозго­ вой оболочки, спинальных корешков, эпидуральной клетчатки или ее сосудов. Вторич­ ные — проникают в позвоночный канал извне, возникая из позвоночника или из паравертебральных областей. Особое место в этой груп­ пе з а н и м а ю т опухоли в форме песочных ча­ сов, в большинстве случаев невриномы, раз­ вивающиеся из корешков кнаружи от места выхода их из дурального мешка по обе сто­ роны от межпозвонкового отверстия. Из ме­ тастатических опухолей наиболее часты мета­ стазы рака предстательной железы, молочной железы, пищевода, реже саркомы или гипер­ нефромы. Л е ч е н и е — л а м и н э к т о м и я и оперативное удаление опухолей. Технически наиболее труд­ ны д л я обнаружения и удаления опухоли, расположенные на передней стенке позвоноч­ ного канала.

Прочие

заболевания

Остеохондроз (дискоз, дископатия) позвоноч­ ника — дегенеративные, прогрессирующие с в о з р а с т о м изменения межпозвонковых дис­ ков, при которых происходит обезвоживание, гиалинизация и разволокнение фиброзного кольца и грыжевидное выпячивание пульпозного ядра. Выбухание диска без прорыва фиброзного^ кольца обозначается как протрузия диска. В тех случаях, когда происходит прорыв ф и б р о з н о г о кольца с выходом пульпозного ядра за его пределы, говорят о пролапсе, или грыже диска. Передние или боковые г р ы ж и , а также грыжи Шморля, при которых происходит внедрение пульпозного ядра в тело позвонка, обычно протекают бессимптомно. Направление грыжи диска кза­ д и — в сторону позвоночного канала или дорсолатерально — в сторону межпозвонкового отверстия вызывает сдавление спинного моз­ га и его корешков, утолщение желтой связ­ ки и реактивное слипчивое воспаление оболо­ чек. В поясничном отделе чаще всего поража­ ются диски между IV и V поясничными или V поясничным и I крестцовым позвонками. Заболевают преимущественно лица, занимаю­ щиеся тяжелым физическим трудом. Д и а г н о с т и к а . Заболевание обычно раз­ вивается остро после подъема тяжести. Боль из поясничной области иррадиирует по ходу

седалищного нерва. П о л о ж е н и е т у л о в и щ а в ы ­ нужденное с р а з в и т и е м с к о л и о з а в с т о р о н у , п р о т и в о п о л о ж н у ю в ы п а д е н и ю д и с к а . В о л ь уси­ ливается при с т а т и ч е с к о й и д и н а м и ч е с к о й нагрузке на п о з в о н о ч н и к , п е р к у с с и и с о о т в е т ­ ствующего о с т и с т о г о о т р о с т к а . Б о л ь п л о х о поддается о б ы ч н о й п р и п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о м радикулите т е р а п и и . С и м п т о м ы в ы п а д е н и я со­ ответствуют с д а в л е н н ы м к о р е ш к а м . Г р ы ж и дисков в г р у д н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а в с т р е ­ чаются р е д к о . П р и ш е й н ы х д и с к о з а х ч а щ е п о р а ж а ю т с я п р о м е ж у т к и на н е с к о л ь к и х (3—4 и больше) уровнях м е ж п о з в о н к о в ы х дисков. Грыжи д и с к о в в с т р е ч а ю т с я о т н о с и т е л ь н о р е д ­ ко, а н а б л ю д а ю щ и е с я н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п ­ томы обычно обусловлены воздействием остео­ фитов на с п и н н о й м о з г , е г о к о р е ш к и и с о ­ суды. З а д н и е о с т е о ф и т ы , п о м и м о с у ж е н и я позвоночного канала с компрессией спинного мозга, м о г у т в ы з ы в а т ь с д а в л е н и е п е р е д н е й с п и нальной а р т е р и и , с н а б ж а ю щ е й к р о в ь ю / п о ­ перечника с п и н н о г о м о з г а , и о б у с л о в л и в а т ь развитие е г о д и с ц и р к у л я т о р н о й и ш е м и и . О с ­ теофиты в о б л а с т и у н к о в е р т е б р а л ь н о г о с о ч л е ­ нения, н а п р а в л е н н ы е в с т о р о н у п о з в о н о ч н о г о канала, в о з д е й с т в у ю т н а п о з в о н о ч н у ю а р т е р и ю и ее с и м п а т и ч е с к о е с п л е т е н и е с р а з в и т и е м заднего ш е й н о г о с и м п а т и ч е с к о г о с и н д р о м а и вертебробазилярной недостаточности. Клини­ ческая д и а г н о с т и к а д и с к о з о в п о д т в е р ж д а е т с я рентгенологическими д а н н ы м и , в ы я в л я ю щ и м и сужение и в е р е т е н о о б р а з н у ю ф о р м у м е ж п о з ­ вонковых п р о м е ж у т к о в , у п л о т н е н и е з а м ы к а тельных п л а с т и н о к , о с т е о ф и т ы ( ч а с т о с м ы к а ю ­ щиеся). П р и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и о б н а р у ж и ­ вают р а з л и ч н о й с т е п е н и н а р у ш е н и я л и к в о р о циркуляции, б е л к о в о - к л е т о ч н у ю д и с с о ц и а ц и ю . В этих с л у ч а я х н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с опухолью спинного мозга. 4

5

Л е ч е н и е . Покой, вытяжение позвоноч­ ника, д е г и д р а т и р у ю щ а я и о б е з б о л и в а ю щ а я терапия. Лечебная гимнастика. При отсутствии э ф ф е к т а от к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и — л а м и н эктомия и удаление выпячивающеюся диска. Существуют и более экономные доступы к п р о т р у з и я м и п р о л а п с а м диска — г е м и л а м и н э к т о м и я или м е ж д у ж к о в ы й ( и н т е р л а м и н а р н ы й ) д о с т у п . Х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы получены при у д а л е н и и п о р а ж е н н ы х д и с к о в п у т е м передней дискэктомии со спондилодезом тел позвонков. При распространении остеофитов в межпоз­ вонковое отверстие с целью декомпрессии корешка производят расширение этого отверс­ тия (фораминотомия). Сирингомиелия — х р о н и ч е с к о е прогрес­ сирующее заболевание спинного мозга, про­ являющееся разрастанием глиозной ткани в сером веществе спинного мозга наряду с образованием кистозных полостей, иногда до­ стигающих значительных размеров. Д и а г н о с т и к а . Сирингомиелия характе­ ризуется сегментарными, диссоциированными расстройствами чувствительности и сегментар­ н ы м и п е р и ф е р и ч е с к и м и п а р е з а м и , о б ы ч н о на­ ч и н а ю щ и м и с я с м е л к и х м ы ш ц кисти. Р а с ­ пространение процесса на п р о д о л г о в а т ы й мозг вызывает явления сирингобульбии с симпто­ м а т и к о й п о р а ж е н и я I X , X , X I , X I I , реже VII, VIII нервов. Л е ч е н и е . Начальные ф о р м ы заболевания с п р е о б л а д а н и е м глиоза п о д д а ю т с я лучевой т е р а п и и . П р и неуспехе к о н с е р в а т и в н о й т е р а ­ пии и при кистозных ф о р м а х заболевания иногда п р и м е н я ю т о п е р а ц и ю Пуссепа — декомп р е с с и в н у ю л а м и н э к т о м и ю с в с к р ы т и е м сирннгомиелитической полости. В запущенных случаях операция противопоказана.

Глава X X I X ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ Общие вопросы диагностики повреждений периферических нервов Повреждения нервов п р о я в л я ю т с я клиниче­ ски в ф о р м е п о л н о г о и л и ч а с т и ч н о г о нару­ шения п р о в о д и м о с т и н е р в н о г о с т в о л а . С т е п е н ь нарушения о п р е д е л я е т с я п о с и м п т о м а м в ы п а ­ дения ф у н к ц и й д в и ж е н и й , ч у в с т в и т е л ь н о с т и в области р а з в е т в л е н и я п о в р е ж д е н н о г о нерва ниже уровня его ранения. К р о м е с и м п т о м о в выпадения, м о г у т о т м е ч а т ь с я и д а ж е п р е о б л а ­ дать с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я в ч у в с т в и т е л ь н о й и вегетативной сфере. Н а р у ш е н и е проводи­ мости н е р в н о г о с т в о л а н а с т у п а е т в м о м е н т повреждения нерва. П о в р е ж д е н и я н е р в о в р а з ­ деляют на з а к р ы т ы е и о т к р ы т ы е . О г н е с т р е л ь ­

н ы е р а н е н и я в ы д е л я ю т в о с о б у ю г р у п п у среди о т к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й . Все ф о р м ы п о в р е ж д е ­ ний п о м о р ф о л о г и ч е с к о м у п р и з н а к у м о ж н о о б ъ е д и н и т ь в д в е о с н о в н ы е г р у п п ы : 1) ана­ томический перерыв нервного ствола — полный или частичный; 2) внутриствольные поврежде­ ния нервов (гематома, инородные тела, раз­ р ы в ы пучков). О с н о в н ы м п р и з н а к о м п о л н о г о а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а нерва я в л я е т с я на­ р у ш е н и е ц е л о с т и всех в о л о к о н и о б о л о ч е к , составляющих нервный ствол. Внутристволовые повреждения нервов характеризуются тем, что эпиневрий может быть поврежден относи­ тельно м а л о при значительном повреждении н е р в н ы х п у ч к о в и в н у т р и с т в о л ь н о й соедини­ тельной ткани. Симптоматика повреждений сплетений и от­ дельных периферических нервов. П л е ч е в о е с п л е т е н и е образовано 5 спинномозговыми 499

нервами, которые, соединяясь, образуют 3 пер­ вичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные ство­ лы, соединяясь, образуют вторичные стволы (латеральный, медиальный и задний). По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич (типа Дюшенна — Эрба) при повреждениях в надклю­ чичной области верхнего первичного ствола или составляющих его C и С корешков и нижний паралич (типа Дёжерин-Клюмпке) — при повреждениях вторичных стволов в под­ ключичной области или нижнего ствола, сосоставленного из пучков С —Thi корешков. При травмах верхнего ствола могут на­ блюдаться как симптомы корешкового пора­ жения в виде выпадения функции м ы ш ц пле­ чевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем случае отсутствует абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация. При поражении среднего ствола выпадает функция экстензоров локтя, запястья и пальцев рук. Чувствитель­ ность нарушена вдоль лучевого (дорсального) края руки, кисти, указательного и среднего пальцев. Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному параличу срединного и лок­ тевого нервов. Потеря чувствительности на­ блюдается по ульнарной стороне кисти, пред­ плечья и медиальной стороне плеча. Для повреждений вторичных стволов (тип Дежерин-Клюмпке) более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сег­ ментарные выпадения. При повреждении лате­ рального ствола нарушается сгибание пред­ плечья, пронация и абдукция руки. Чувстви­ тельность нарушена в зоне распределения кожно-мышечного нерва. Повреждения меди­ ального вторичного ствола сходны с клини­ кой поражения первичного нижнего ствола. При этом наблюдается комбинированный па­ ралич срединного и локтевого нервов с рас­ стройством чувствительности по медиальной стороне кисти, предплечья и плеча. П р и по­ вреждении заднего вторичного ствола наруша­ ется функция подмышечного и лучевого нер­ вов. Чувствительные расстройства наблюда­ ются вдоль дорсальной поверхности верхней конечности. s

7

Наиболее характерными признаками пер­ вичного отрыва корешков плечевого сплете­ ния являются корешковые расстройства, синд­ ром Горнера, положительная гистаминовая проба и травматическое менингоцеле. П о д к р ы л ь ц о в ы й н е р в начинается о т вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола из Со C , реже из С —С корешков. При изо­ лированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное пора­ жение лучевого и п о д к р ы л ы ю в о г о нервов. Для этого вида травмы характерна картина отви­ сания плеча. В области хирургической шейки плеча нерв довольно плотно фиксиро­ ван своими ветвями и трудно смещается, что обусловливает его частые изолиро­ ft

4

6

ванные повреждения при передних и нижних вывихах плеча, переломах головки и шейки плечевой кости. Поднимание и от­ ведение плеча до горизонтального уровня де­ лается невозможным из-за паралича дельто­ видной и малой круглой мышц. Чувствитель­ ность нарушается по наружнозадней поверх­ ности плеча. При длительном существовании травматического паралича иодкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовид­ ной м ы ш ц ы , которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча. Мышечно-кожный н е р в представ­ ляется с а м ы м изменчивым среди других длин­ ных ветвей плечевого сплетения. В большин­ стве случаев он отходит от вторичного ла­ терального ствола, но может являться и про­ и з в о д н ы м только передней ветви верхнего первичного ствола. Его изолированное пораже­ ние наблюдается редко. Обычно имеют место комбинированные поражения кожно-мышеч­ ного нерва и верхней части плечевого спле­ тения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой м ы ш ц . Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анесте­ зии в виде узкой полосы в области наруж­ ной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со сре­ д и н н ы м нервом, так и за счет плечелучевой м ы ш ц ы , п о л у ч а ю щ е й иннервацию от лучевого нерва. Срединный н е р в начинается двумя ножками от вторичного латерального и вто­ ричного м е д и а л ь н о г о стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной л а д о н н о й м ы ш ц ы нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. На­ рушается пронация. Вследствие паралича по­ верхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фланг всех пальцев, а вслед­ ствие паралича лучевой половины глубо­ кого сгибателя нарушается сгибание и кон­ цевых фаланг указательного и среднего паль­ цев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответ­ ствующих пальцев при одновременном разги­ бании средних и концевых фаланг. Наруша­ ется оппозиция. При повреждении срединного нерва на уров­ не нижней трети предплечья нарушается функ­ ция двигательных волокон мышц тенара и становится невозможной оппозиция I пальца ко всем о с т а л ь н ы м . Потеря оппозиции и на­ рушения функции приведения ведут к обра­ зованию «обезьяньей кисти». Болевая чувстви­ тельность выпадает на ладонно-лучевой по­ верхности кисти, на I, II, III пальцах и по лучевому краю IV пальца. Наблюдается ат­ рофия м ы ш ц на сгибательной поверхности предплечья и в области тенара. При повреж­ дении срединного нерва характерны вегета­ тивные расстройства и вазомоторные наруше­ ния. Кожа пальцев истончается, делается гладкой, синевато-блестящей, поиеоечные складки 500

на тыльной п о в е р х н о с т и к о н и е в ы х и средних фаланг, л а д о н н о й п о в е р х н о с т и и с ч е з а ю т , н о г т и становятся м у т ы м и , и с к р и в л я ю т с я . Б о л ь н ы е не могут п р о и з в о д и т ь ц а р а п а ю щ и х д в и ж е н и й указательным п а л ь ц е м п р и п о л о ж е н н о й руке. При п о в р е ж д е н и я х л о к т е в о г о н е р в а на уровне н и ж н е й т р е т и п р е д п л е ч ь я не­ возможно п р и в е д е н и е и р а з в е д е н и е всех п а л ь ­ цев, н е в о з м о ж н о п р и в е д е н и е б о л ь ш о г о п а л ь ц а вследствие в ы п а д е н и я ф у н к ц и и всех м е ж к о с т ­ ных м ы ш ц , ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц III —IV п а л ь ­ цев и м ы ш ц г и п о г е н а р а . П о т е р я ч у в с т в и т е л ь ­ ности р а з в и в а е т с я в о б л а с т и IV —V п а л ь ц е в . Если п о в р е ж д е н и е н е р в а п р о и з о ш л о н а у р о в н е средней т р е т и п р е д п л е ч ь я , г д е н е р в д е л и т с я на в о л я р н у ю и д о р с а л ь н у ю в е т в и к и с т и , то выпадает ч у в с т в и т е л ь н о с т ь н а д о р с а л ь н о - л о к т е вом крае кисти и на т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и IV — V п а л ь ц е в . П р и п о в р е ж д е н и и л о к т е в о г о нерва н а д а н н о м у р о в н е н а р у ш а е т с я х в а т а ­ тельная ф у н к ц и я к и с т и со с н и ж е н и е м в ней мышечной с и л ы . П а р а л и ч п р и в о д я щ е й и к о ­ роткой с г и б а ю щ е й м ы ш ц I п а л ь ц а п р и в о д и т к снижению силы его о с н о в н о й фаланги. Гиперэкстензия в п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х I и IV —V п а л ь ц е в п р и в о д и т к ф у н к ц и о н а л ь ­ ной с л а б о с т и к и с т и . П а р а л и ч ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц при с о х р а н н о с т и о б щ е г о р а з г и б а т е л я пальцев п р и в о д и т к г и п е р э к с т е н з и и о с н о в н ы х фаланг. Мизинец отведен от IV пальца. При в ы с о к о м р а н е н и и к и с т ь в с л е д с т в и е п а р а ­ лича г л у б о к и х с г и б а т е л е й о т к л о н я е т с я в л у ч е ­ вую с т о р о н у . С г и б а н и е о с н о в н ы х и к о н е ч н ы х фаланг IV —V п а л ь ц е в н а р у ш а е т с я . П р и в е д е н и е и разведение всех п а л ь ц е в и п р и в е д е н и е б о л ь ­ шого п а л ь ц а н е в о з м о ж н ы . В с л е д с т в и е а т р о ф и и указанных м ы ш ц п о л н о с т ь ю и с ч е з а е т в о з в ы ш е ­ ние м ы ш ц м и з и н ц а и ч а с т и ч н о м ы ш ц б о л ь ­ шого п а л ь ц а с з а п а д е н и е м п е р в о г о м е ж п а л ь ­ цевого п р о м е ж у т к а . А т р о ф и я м е л к и х м ы ш ц кисти ведет к з а п а д е н и ю м е ж к о с т н ы х п р о м е ­ жутков, и к и с т ь п о л у ч а е т в и д « р у к и с к е л е т а » или « к о г т и с т о й л а п ы » . Б о л ь н о й н е м о ж е т п р о ­ извести ц а р а п а ю щ и х д в и ж е н и й м и з и н ц е м , н е может р а з в е с т и и с в е с т и п а л ь ц ы п р и п л о т н о приложенной л а д о н и к с т о л у . П р и п о п ы т к е растягивать л и с т б у м а г и м е ж д у у к а з а т е л ь н ы м и выпрямленным б о л ь ш и м пальцем поврежден­ ная рука с о с к а л ь з ы в а е т с б у м а г и . П р и час­ тичном п о в р е ж д е н и и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а м о ­ жет б ы т ь в е с ь м а р а з н о о б р а з н о й . Х а р а к т е р н ы болевой с и н д р о м , т р о ф и ч е с к и е я з в ы , г и п е р к е рагоз. Сочетанное повреждение сре­ динного и локтевого нервов на плече п р и в о д и т к о ч е н ь т я ж е л ы м н а р у ш е н и я м функции к о н е ч н о с т е й . П о л н о с т ь ю у т р а ч и в а е т с я способность п р о и з в о д и т ь с г и б а т е л ь н ы е д в и ж е ­ ния к и с т ь ю и п а л ь ц а м и . П о с т е п е н н о вследст­ вие а т р о ф и и с о о т в е т с т в у ю щ е й м у с к у л а т у р ы передняя п о в е р х н о с т ь п р е д п л е ч ь я с т а н о в и т с я совершенно п л о с к о й . Л а д о н н а я п о в е р х н о с т ь кисти у п л о щ а е т с я . М е ж к о с т н ы е п р о м е ж у т к и западают. Д а ж е при п о в р е ж д е н и и л у ч е в о г о н е р в а в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не с т р а д а е т , п о с к о л ь к у о т д е л ь н ы е

ветви к г о л о в к а м т р е х г л а в о й м ы ш ц ы о т х о ­ д я т о т с т в о л а еще в ы ш е . П р и н а и б о л е е частых п о в р е ж д е н и я х на уровне средней трети плеча в ы п а д а е т ф у н к ц и я м ы ш ц п р е и м у щ е с т ­ венно на р а з г и б а тельной п о в е р х н о с т и пред­ п л е ч ь я . В таких случаях акт и в н ы е ра и ибательные движения кистью невозможны. Кисть с в и с а е т . П а л ь ц ы в о с н о в н ы х ф а л а н г а х полу­ согнуты и свисают ступенеобразно. Отведение б о л ь ш о г о п а л ь ц а н е в о з м о ж н о . С у п и н а ц и я на­ р у ш е н а . В с л е д с т в и е д л и т е л ь н о г о свисания кис­ ти и п а л ь ц е в в о з м о ж н о с м о р щ и в а н и е свя­ точно-суставного аппарата с развитием стой­ кой к о н т р а к т у р ы кисти в п о л о ж е н и и с г и б а н и я . П р и о б л о к а ч и в а н и и н а с т о л , при в е р т и к а л ь ­ н о м п о л о ж е н и и п р е д п л е ч ь я кисть и п а л ь ц ы с в и с а ю т . Если п р и д а т ь кисти и п а л ь ц а м б о л ь ­ н о г о в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е , а з а т е м сразу ж е о т н я т ь руку, т о кисть б о л ь н о г о п а д а е т мгновенно. Вегетативные нарушения проявля­ ются в виде цианоза, отека и припухлости на т ы л е кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я и кисти, о с о б е н н о при неполных перерывах с явлениями раздраже­ ния. Частичные повреждения редки. П о л н ы е р а з р ы в ы н а с т у п а ю т п р и н е п о с р е д с т в е н н о м ра­ нении лучевого нерва и при его повреждении о б л о м к а м и при переломах плечевой кости. Пояснично-крестцовое сплете­ н и е о б р а з о в а н о с о е д и н е н и е м п е р е д н и х ветвей всех п о я с н и ч н ы х и к р е с т ц о в ы х н е р в о в . Н а и ­ больший интерес в практическом отношении п р е д с т а в л я ю т длинные ветви, снабжающие н и ж н ю ю к о н е ч н о с т ь . Верхние н е р в ы (ветви поясничного сплетения) распространяются по п е р е д н е й и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и бедра и по в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и г о л е н и , н и ж н и е (ветви к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я ) — по з а д н е й п о в е р х н о с ­ ти б е д р а и по з а д н е й и н а р у ж н о й поверх­ ности голени. Б е д р е н н ы й н е р в я в л я е т с я с а м о й круп­ н о й в е т в ь ю п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я . О н распа­ д а е т с я на с в о и к о н е ч н ы е ветви на у р о в н е п а х о в о й с к л а д к и или на 1—2 см ниже. М ы ­ шечные ветви с н а б ж а ю т п о р т н я ж н у ю мышцу, четырехглавую м ы ш ц у бедра и суставную мыш­ ц у к о л е н а . Т е р р и т о р и я р а с п р о с т р а н е н и я кож­ н ы х в е т в е й б е д р е н н о г о нерва н е п о с т о я н н а и р а з м е р ы ее т е с н о с в я з а н ы с о с о б е н н о с т я м и строения соседних нервов. Ранения и повреж­ дения бедренного нерва н а б л ю д а ю т с я отно­ сительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение р а з г и б а н и я к о л е н а н а б л ю д а е т с я т о л ь к о при р а н е н и и н е р в а или в ы ш е п у п а р т о в о й связки, и л и н е п о с р е д с т в е н н о п о д ней, а при б о л е е в ы с о к и х п е р е р ы в а х в т а з у с о с т а в л я ю щ и х его I —IV п о я с н и ч н ы х н е р в о в м о ж е т н а р у ш и т ь с я и с г и б а н и е в т а з о б е д р е н н о м суставе. Х о д ь б а и с т о я н и е в р е з у л ь т а т е п а р а л и ч а передней г р у п п ы м ы ш ц б е д р а р е з к о н а р у ш е н ы . Чувст­ в и т е л ь н о с т ь н а р у ш а е т с я на передней и о т ч а с т и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и г о л е н и , а т а к ж е на в н у т р е н н е м крае с т о п ы ( в н у т р е н н и й к о ж н ы й нерв н и ж н е й конечности). Седалищный н е р в является с а м о й крупной д л и н н о й в е т в ь ю к р е с т ц о в о г о сплете501

ния. Он выходит из полости таза в яго­ дичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Клини­ ческая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов. Б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, длинному сгибателю пальцев, длинному сгиба­ телю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в обла­ сти подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ра­ нении большеберцового нерва в пределах бед­ ра утрачивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгиба­ телей на тыле стопы резко выделяются. Чув­ ствительность расстроена на задней и задненаружной поверхности голени, на наружном крае стопы и подошвенной поверхности паль­ цев. Рефлекс с ахиллова (пяточного) сухо­ жилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают .лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности сто­ пы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздра­ жения в виде болей. Сосудодвигательньге и трофические расстройства часто бывают резко выраженными. На местах с нарушенной чув­ ствительностью нередко развиваются язвы. В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее. М а л о б е р ц о в ы й н е р в . Общий мало­ берцовый нерв отдает в пределах подколен­ ной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверх­ ностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв снабжает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего мало­ берцового нерва стопа резко отвисает, наруж­ ный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под ко­ жей, увидеть не удается. Пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы и пальцев и нарушение о/ведения стопы. Резко выраженное отвисание

стопы и приведение объясняются тягой ан­ тагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он ка­ сается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью од­ новременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстрой­ ства проявляются главным образом припух­ лостью тыла стопы, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нару­ шением потоотделения. В положении лежа на спине больной не может разогнуть стопу, пальцы и отвести стопу. Данные объективного исследования. О см о т р поврежденной конечности должен пред­ шествовать исследованию неврологичесого статуса. Положение конечности настолько ти­ пично, что предположительный диагноз наме­ чается иногда уже на основании первого взгля­ да. Вялый паралич мышц на разгибательной поверхности предплечья с отвисанием кис­ ти и полусогнутых пальцев характерен для ранения лучевого нерва на плече; отвисание стопы — при повреждениях малоберцового нерва; полувыпрямленное положение II - Ш пальцев кисти — при повреждениях срединного нерва не ниже верхней трети предплечья; полуразогнутое в пястно-фаланговых суставах положение пальцев кисти, особенно IV - V, согнутых в межфаланговых суставах и с отве­ денным V пальцем, — при повреждениях на уровне локтевого сустава. П а л ь п а ц и я места повреждения пред­ ставляет ценные данные главным образом в сравнительно поздние сроки после травмы нервов. Н е в р о л о г и ч е с к и й с т а т у с . Повреж­ дения нервов проявляются полным или час­ тичным нарушением проводимости. Степень ее нарушения определяется по симптомам вы­ падения движений, чувствительности и вегета­ тивных функций в области иннервации нерва ниже уровня повреждения. Исследование чув­ ствительности сочетают с исследованием пото­ отделения, сосудодвигательных и трофических нарушений. Кроме симптомов выпадения, могут отмечаться, а иногда и преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Обоснованное и достаточно четкое пред­ ставление о повреждении периферических нервов и стволов можно получить лишь при комплексном исследовании пострадав­ шего. Кроме общеклинического, неврологи­ ческого, рентгенологического, ортопедическо­ го, лабораторного исследований, необходимо применить классическую электродиагностику, определение кривой интенсивность — длитель­ ность, определение проводимости и лабиль­ ности нервно-мышечного аппарата, гистаминовые пробы, электромиографию, электронейрографию. При повреждениях плечевого спле­ тения, кроме применения вышеизложенных диагностических манипуляций, необходимо ис­ пользовать миелорадикулографию с целью диагностики первичного отрыва корешков пле­ чевого сплетения. 502

Диагностические методы. Электрофиэ иологнческие исследования проводят до, во вре­ мя и после операции для выяснения вос­ становления проводимости нерва. Классическая электродиагнос­ т и к а — методы исследования электровозбуди­ мости мышц и нервов на фарадический и гальванический токи. Х р о н а к с и м е г р и я — метод исследова­ ния времени пороговых двигательных реак­ ций с нервов и мышц. К р и в а я и н т е н с и в н о с т ь-д л и т е л ь н о с т ь — метод графического отображения изменений пороговых величин электрического тока, вызывающих сокращение мышц, при раз­ личной длительности импульса. Этот метод основан на различной возбудимости нерва и мышцы. В норме реакция при раздражении током мышцы приближается к реакции нерва. Определение импульсной актив­ н о с т и н е р в о в —метод исследования про­ водимости и функционального состояния нерва. Э л е к т р о м и о г р а ф и я — метод иссле­ дования двигательной функции нервов посред­ ством регистрации электрических потенциалов скелетных мышц. Стимуляционная электромио­ г р а ф и я исследует нервно-мышечную пере­ дачу и скорость распространения возбужде­ ния по периферическому нерву, что позво­ ляет установить степень нарушения его про­ водимости. Метод ритмического раздражения нерва дает возможность исследовать лабильность нервно-мышечного аппарата. Э л е к т р о п л е т и з м о г р а ф и я , осцил­ лография, р е о в а з о г р а ф и я — методы исследования кровенаполнения, тонуса и реак­ тивности сосудов конечностей. Наиболее де­ монстративны данные т е п л о в и з и о н н о й т е р м о г р а ф и и , которая регистрирует ин­ фракрасное излучение кожи. М и е л о р а д и к у л о г р а ф и я — рентгеноконтрастный метод выявления повреждений корешков плечевого сплетения на преганглионарном уровне с помощью введения в субарахноидальное пространство позитивного контрастного вещества. Г и с т а м и н о в а я п р о б а — метод, ис­ пользуемый для дифференцирования уровня поражения плечевого сплетения. При по­ вреждении первичных корешков (на преганглионарном уровне) реакция на гистамин на пораженной руке сохранена, при постганглионарном уровне поражения отсутствует. Проба Минора и нингидриновый т е с т — методы, объективизирующие на­ рушения потоотделения.

Методы оперативных вмешательств Н евро л из. Н а р у ж н ы й н е в р о л и з — устранение сдавления нерва окружающими тканями снаружи или субэпиневрально.

Внутренний н е в р о л и з - высвобожде­ ние здоровых элементов нерва из межфасцикулярной рубцовой ткани. Шов нерва. Э п и н е в р а л ь н ы й ш о в — точное| противопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов централь­ ного и периферического концов пересечен­ ного нервного ствола с помощью швов, накладываемых на эпиневрий. Ф а с ц и к у л я р н ы й ш о в нерва — сши­ вание фасцикул нерва. П е р и н е в р а л ь н ы й ш о в — соединение отдельных пучков с по­ мощью швов, накладываемых на периневрий. П е р в и ч н ы й ш о в накладывают при пер­ вичной обработке раны. О т с р о ч е н н ы й ( в т о р и ч н ы й ) ш о в производят в ранние сроки (от 3 — 4 нед до 3--4 мес) после заживления раны. П о з д н и й ш о в — шов, отложенный на несколько месяцев или даже лет. Трансплантация нервов — метод соединения отдельных пучков нерва посредством транс­ плантата. А у т о т р а н с п л а н т а ц и я — пластика де­ фекта отдельных фасцикулярных групп из отрезка кожного нерва пациента. А л л о т р а н с п л а н т а ц и я - пластика дефекта нер­ ва отрезками нервов, извлеченных в стериль­ ных условиях из трупа в ближайшие часы после смерти. Операции, производимые при каузалгни и фантомно-болевых синдромах: невротомия (пе­

ресечение нерва), нейрэктомия (иссечение нер­ ва), невротрипсия (раздавливание нерва), зад­ няя радикулотомия (перерезка задних кореш­ ков спинного мозга), переднебоковая хордотомия (перерезка бокового столба спинного мозга, в котором проходит спиноталамический тракт, несущий болевую, температур­ ную и тактильную афферентацию), заднепередняя комиссуротомия (заднепереднее сре­ динное пересечение спинного мозга с целью перерыва перекрещивающихся спиноталамических путей), бульботомия или суболиварная трактотомия (перерезка спиноталамических путей на уровне продолговатого мозга), мезэнцефальная спиноталамическая трактото­ мия (средний мозг), стереотаксическая таламокортикальная трактотомия. К настоящему времени в связи с приме­ нением микрохирургии пересматриваются по­ казания к операции на сплетениях и нервах, изменилось отношение к вопросу об опера­ тивных доступах и приемах. Появились новые доступы, изменилась техника шва. Более ши­ роко стал применяться интерфасцикулярный шов нерва, интерфасцикулярная аутотранс­ плантация в случаях больших дефектов. Вид­ ное место в технике оперативных вмеша­ тельств придается как наружному, так и вну­ треннему невролизу. Последний особенно ценен при частичных повреждениях нервных стволов, при внутриетвольных повреждениях, когда патологический процесс преимущественно ло­ кализуется в межфасцикулярной ткани и при тракционных повреждениях плечевого сплете­ ния. 503

Болевые синдромы при поражениях периферических нервов Каузалгия (от греч. каузис — жжение) — особый симптомокомплекс. характеризую­ щийся чрезвычайной интенсивностью б о л и , обычно жгучего оттенка. И н о г д а б о л ь н ы е жалуются на рвущую, р а з д и р а ю щ у ю , стре­ л я ю щ у ю , п у л ь с и р у ю щ у ю б о л ь . Ч а щ е всего она наблюдается после огнестрельных ранений проксимальных о т д е л о в конечностей и начи­ нается в ладони или п о д о ш в е . Б о л ь при каузалгии очень сильная и п о с т о я н н а я . Н а и ­ более характерный признак каузалгии — при­ ступообразное усиление боли до н е с т е р п и м о й при л ю б о м физическом и э м о ц и о н а л ь н о м р а з ­ дражении. Б о л ь м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а опуска­ нием руки или ноги, п р и к о с н о в е н и е м к п о ­ раженной конечности, к а ш л е м , чиханьем, я р к и м светом, волнением и т. п. П о д о б н ы е ж а л о б ы не б ы в а ю т при других б о л е в ы х с и н д р о м а х , связанных с п о в р е ж д е н и я м и нервов. Р а н е н ы е стараются д е р ж а т ь п о в р е ж д е н н у ю руку при­ поднятой, с с о г н у т ы м л о к т е м и в ы п р я м л е н ­ ными п а л ь ц а м и , охраняя ее от т о л ч к о в и прикосновений. П р и п о в р е ж д е н и и н о г и она согнута и стопа прикасается к п о с т е л и л и ш ь своим н а р у ж н ы м к р а е м . Ч а с т о б о л ь соче­ тается с м у ч и т е л ь н ы м о щ у щ е н и е м сухости кожи. Считается, что каузалгия р а з в и в а е т с я главным о б р а з о м после ранений с частич­ ным повреждением срединного и л и б о л ь ш е ­ берцового нервов. О д н а к о не всегда и м е ю т с я четкие корреляции между в ы р а ж е н н о с т ь ю кау­ залгии и степенью м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е ­ нений пораженного нерва. В б о л ь ш и н с т в е случаев каузалгия начинается в п е р в ы е сутки после ранения, и обычно п о я в л е н и ю типич­ ной боли предшествуют парестезии, о н е м е н и е , чувство ползания мурашек или п о к а л ы в а н и я в кончиках пальцев, в л а д о н и , п о д о ш в е . В других случаях боли п о я в л я ю т с я спустя не­ сколько дней или д а ж е недель после р а н е н и я . Типична локализация боли при к а у з а л г и и . П р и ранениях плечевого пояса или плеча больные испытывают наибольшую боль в ла­ дони, при ранениях ноги - б о л ь в п о д о ш в е . О д н а к о б о л ь эта всегда о щ у щ а е т с я на более ш и р о к о м участке, чем м а к с и м а л ь н а я зона р а с ­ пространения т о г о или иного нерва. И с с л е д о в а т ь нарушения чувствительности легче, если попросить б о л ь н о г о з а к р ы т ь гла­ за. В той зоне, где б о л ь н о й л о к а л и з у е т жгучие постоянные б о л и , как п р а в и л о , опре­ деляется резкая гиперпатия на ф о н е пони­ женной болевой чувствительности при п о л н о й утрате т а к т и л ь н о й чувствительности. Д л я этой стадии р а з в и т и я каузалгического с и н д р о м а характерны и р р а д и и р у ю щ и е невралгии и синестезиалгии. И р р а д и и р у ю щ и е невралгии п р о ­ являются тем, что становится б о л е з н е н н ы м раздражение кожных п о к р о в о в , иннервируемых неповрежденными нервами не только тех же сегментов спинного м о з г а , но и более отдаленных сегментов своей и п р о т и в о п о л о ж ­

ной с т о р о н ы . Д л я синестезалгии характерно, что незначительные раздражения покровов в отдаленных участках тела в ы з ы в а ю т приступ б о л и в пораженной конечности. Двигательные нарушения при каузалгии обусловлены не т о л ь к о повреждением тех или иных нервов с с о о т в е т с т в у ю щ и м и выпадениями, но главным о б р а з о м п р о т и в о б о л е в о й контрактурой, ко­ т о р а я с течением времени приводит к не­ о б р а т и м ы м и з м е н е н и я м связочно-суставного а п п а р а т а конечности. Сухожильные и перио с т а л ь н ы е рефлексы иногда повышены. Могут н а б л ю д а т ь с я функциональное дрожание и н е п р о и з в о л ь н ы е подергивания пальцев, Сос у д о д в и г а т е л ь н ы е , секреторные и трофические р а с с т р о й с т в а при каузалгии обычно бывают в ы р а ж е н н ы м и . И з м е н е н и я кожной темпера­ т у р ы и п о т о о т д е л е н и я в а р ь и р у ю т , но находят­ ся в известной связи со с р о к о м , прошедшим от н а ч а л а з а б о л е в а н и я . Изменения в психи­ ческой сфере — н а с т о р о ж е н н о с т ь , пугливость, с т р е м л е н и е и з о л и р о в а т ь с я от всех раздраже­ ний в н е ш н е г о м и р а и другие особенности поведения б о л ь н ы х — я р к о выражены у боль­ ных, с т р а д а ю щ и х к а у з а л г и е й . Л е ч е н и е . В тех случаях, когда диагноз к а у з а л г и и у с т а н о в л е н клинически и подтверж­ ден м е т о д о м д и а г н о с т и ч е с к о й новокаиновой б л о к а д ы у з л о в п о г р а н и ч н о г о ствола симпати­ ческого нерва, в о з н и к а ю т показания к преганглионарной симпатэктомии. П е р е р ы в э ф ф е р е н т н о г о симпатического пу­ т и м е т о д о м п р е г а н г л и о н а р н о й симпатэктомии п о д ч а с р а з р ы в а е т э т о т п о р о ч н ы й крут, при­ нося п о л н о е и з б а в л е н и е от боли. Перерыв а ф ф е р е н т н о г о с о м а т и ч е с к о г о пути посред­ с т в о м н е й р о т о м и и , н е й р э к т о м и и , шва нерва т а к ж е о т н ю д ь не всегда сопровождается облег­ ч е н и е м б о л и . В тех случаях, когда болевой с и н д р о м не с н и м а е т с я с и м п а т э к т о м и е й и вме­ ш а т е л ь с т в а м и на периферической нервной си­ с т е м е , м о ж е т б ы т ь п р е д п р и н я т а стереотаксическая о п е р а ц и я на б о л е п р о в о д я щ и х путях г о л о в н о г о м о з г а . В последние годы она по­ к а з а л а д о в о л ь н о х о р о ш и е результаты. Фантомно-болевой синдром. В понятие «фан­ т о м » в х о д и т л о ж н о е восприятие отсутствую­ щ е й конечности п р и п о р а ж е н и и центральной и периферической нервной системы. Больной в о с п р и н и м а е т м н и м ы е движения отсутствую­ щ е й части конечности и другие явления в ней, как, н а п р и м е р , п о л з а н и е мурашек, по­ д е р г и в а н и е , сдавление, ж а р . зуд. Ампутирован­ ные части в о с п р и н и м а ю т с я нередко в при­ ч у д л и в о м п о л о ж е н и и . С течением времени ф а н т о м н а я конечность укорачивается и как бы втягивается в к у л ь т ю . Ф а н т о м н ы е ощущения с в я з а н ы с м у ч и т е л ь н о й б о л ь ю в отсутствую­ щих частях, о с о б е н н о в пальцах кисти или с т о п ы . В происхождении фантомной боли и м е ю т определенное значение вид и тяжесть п о в р е ж д е н и я . Следует отличать от фантомноб о л е в о г о с и н д р о м а м е с т н у ю болезненность культей в р е з у л ь т а т е хронической травмы по­ верхностно р а с п о л о ж е н н ы х невром. В по­ добных случаях, особенно после ампутаций и экзартикуляций пальцев и фаланг, выделение

504

невром и з р у б ц о в д е л а е т к у л ь т ю б е з б о л е з ­ ненной. Л е ч е н и е . При местной боли в культе, если она п о д д е р ж и в а е т с я х р о н и ч е с к и м р а з ­ дражением р е г е н е р а ц и о н н ы х н е в р о м , в о в л е ч е н ­ ных в п о с л е о п е р а ц и о н н ы й р у б е ц , а и н о г д а имеющих в с в о е й т о л ш е р а з н о о б р а з н ы е в к л ю ­ чения в виде и н ф и ц и р о в а н н ы х и н о р о д н ы х тел, г н о й н и к о в и т. п., п о к а з а н о иссечение рубцов и о т с е ч е н и е н е р в о в в п р е д е л а х н е и з м е ­ ненных т к а н е й . О д н а к о эта о п е р а ц и я п р и фантомной боли может вызвать ее обострение, несмотря н а т о ч т о к у л ь т я с т а н е т б е з б о л е з ­ ненной. В с в я з и с э т и м , п р е ж д е ч е м п р о и з в о ­ дить р е к о н с т р у к т и в н у ю о п е р а ц и ю н а к у л ь т е , полезно и с п ы т а т ь л е ч е н и е ф и з и ч е с к и м и м е т о ­ дами: кварцевое облучение, электрофорез но­ вокаина, л и д а з ы . Н е с л е д у е т з а б ы в а т ь п о л о ­ жительной р о л и местных блокад ( с п и р т о н о в о каиновых, ф е н о л о в ы х , с п а з м о л и т и ч е с к и х и д р . ) во временном б л о к и р о в а н и и импульсов, посту­ пающих в ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю с и с т е м у с пе­ риферии. О п р е д е л е н н ы й л е ч е б н ы й э ф ф е к т п р и ф а н т о м н ы х б о л я х о к а з ы в а е т д л и т е л ь н о е меди­ каментозное лечение, н а п р и м е р , в в и д е в н у т р и ­ мышечных инъекций р а с т в о р а а м и н а з и н а , пипольфена, д и м е д р о л а , п р е п а р а т о в б р о м а , в и т а ­ минов г р у п п ы В. В с л у ч а я х н е у с т р а н е н и я фантомно-болевого синдрома и неутолимой боли п о к а з а н ы о п е р а ц и и н а п е р и ф е р и ч е с к и х отделах н е р в н о й с и с т е м ы , н а спинальном уровне и с т в о л о в ы х о т д е л а х м о з г а и с т е р е о таксические о п е р а ц и и н а б о л е п р о в о д я щ и х пу­ тях г о л о в н о г о м о з г а . П р и в ы б о р е м е т о д а хирургического лечения придерживаются принципа постеленного пе­ рехода о т б о л е е п р о с т ы х о п е р а ц и й к б о л е е сложным, а именно принципа от периферии к центру. П р и у к а з а н н о й п а т о л о г и и о п е р а т и в ­ ные в м е ш а т е л ь с т в а с л е д у е т н а ч и н а т ь н а п е р и ­ ферической н е р в н о й с и с т е м е , т. е. на 1 н е в р о н е . До настоящего времени на культе прово­ дятся с а м ы е р а з л и ч н ы е о п е р а ц и и — н е й р э к т о мия, н е в р о т р и п с и я , н е в р о л и з , н е в р о т о м и я с частичной р е з е к ц и е й с о с у д о в к у л ь т и , р е з е к ц и я тромбированного участка артерии, симпатэк­ томия, р а з л и ч н ы е м е т о д ы о б р а б о т к и к у л ь т и нервных с т в о л о в . О п р е д е л е н н ы й э ф ф е к т п р и фантомно-болевом синдроме оказывает зад­ няя р а д и к у л о т о м и я , т. е. п е р е р е з к а з а д н и х корешков с п и н н о г о м о з г а . При безуспешности или м а л о й эффектив­ ности п р о т и в о б о л е в ы х в м е ш а т е л ь с т в на I нев­ роне п р о в о д я т о п е р а ц и и на II н е в р о н е б о л е проводящей системы (переднебоковая хордот о м и я , з а д н е п е р е д н я я к о м и с с у р о т о м и я ) . Осу­ ществляют оперативные вмешательства на бо­ лее высоких у р о в н я х с п и н о т а л а м и ч е с к о г о т р а к ­ та — на у р о в н е п р о д о л г о в а т о г о м о з г а ( б у л ь ­ б о т о м и я или с у б о л и в а р н а я т р а к т о т о м и я ) и среднего м о з г а ( м е з е н ц е ф а л ь н а я с п и н о т а л а м и ческая т р а к т о т о м и я ) . Н о п о д о б н ы е о п е р а т и в ­ ные в м е ш а т е л ь с т в а и з - з а т е х н и ч е с к о й с л о ж ­ ности их п р о и з в о д с т в а , в р е м е н н о с т и п о л о ж и ­ тельного э ф ф е к т а и в о з н и к н о в е н и я в е с ь м а серьезных о с л о ж н е н и й н е п о л у ч и л и ш и р о к о г о применения в клинической п р а к т и к е .

В связи с н е д о с т а т о ч н о й э ф ф е к т и в н о с т ь ю оперативных вмешательств при фантомноб о л е в о м с и н д р о м е на периферических о т д е ­ л а х н е р в н о й с и с т е м ы , н а с п и н а л ь н о м уровне и с т в о л о в ы х о т д е л а х м о з г а н е о д н о к р а т н о де­ л а л и с ь п о п ы т к и п о л у ч и т ь л е ч е б н ы й эффект путем удаления отдельных участков мозговой к о р ы т е м е н н о й д о л и и п о с т ц е н т р а л ь н о й изви­ лины полушария, противоположного ампу­ т и р о в а н н о й к о н е ч н о с т и . В э т о м же п л а н е производили и субкортикальную лейкотомию, которой иногда добивались относительно удовлетворительного лечебного воздействия. Психопатологические теории патогенеза ф а н т о м н о й б о л и я в и л и с ь о с н о в а н и е м к психо­ хирургическим вмешательствам типа фрон­ тальной лейкотомии. Но подобные операции п р и в о д я т л и ш ь к п о д а в л е н и ю б о л и или ос­ л а б л е н и ю эмоционального резонанса боли и маскируются снижением памяти и внимания. В последние годы п р и м е н я ю т стереотаксическую т а л а м о к о р т и к а л ь н у ю т р а к т о т о м и ю , целью которой является перерыв таламокортикальных путей, идущих из дорсомедиального ядра таламуса к орбитально-базальным отделам лобной доли. Исследования и опыт последних десятиле­ т и й п о к а з а л и , ч т о б о л е е б л а г о п р и я т н ы е лечеб­ н ы е э ф ф е к т ы п р и н е у т о л и м о й б о л и , в част­ ности при ф а н т о м н о - б о л е в о м синдроме, де­ л а ю т стереотаксические вмешательства на афферентных системах зрительного бугра. Н е в р а л г и я тройничного нерва. С р е д и з а б о ­ леваний тройничного нерва чаще других встречается невралгия. Э т о хроническое забо­ левание, и с т р а д а ю т им преимущественно л ю д и среднего и пожилого возраста. Причины ее чаще всего неизвестны. Патологические процессы, приводящие к невралгии тройнич­ н о г о нерва, р а з н о о б р а з н ы , как и локализация в ы з ы в а е м ы х ими изменений. Она может быть о д н и м из с и м п т о м о в рассеянного склероза, краниостеноза, спинной сухотки, сирингобульбии, различных патологических процессов в м о с т о м о з ж е ч к о в о м у г л у и на о с н о в а н и и черепа. О д н о й из наиболее частых причин невралгии с л е д у е т с ч и т а т ь т р а в м у черепа и г о л о в н о г о мозга. У ряда больных приступы невралгии м о г у т в о з н и к н у т ь в с л е д з а п е р е н е с е н н ы м грип­ пом или другими инфекционными заболева­ ниями. Важную роль в этиологии невралгии и г р а е т с о с у д и с т а я п а т о л о г и я , в ч а с т н о с т и скле­ ротические изменения сосудов головного мозга и его оболочек, гипертоническая болезнь, спазм артерий, а н о м а л и и развития сосудов, аневризмы. З а б о л е в а н и е х а р а к т е р и з у е т с я очень с и л ь ­ ной, приступообразной б о л ь ю в одной поло­ вине л и ц а . Б о л ь в о з н и к а е т в н е з а п н о , как у д а р , д л и т с я н е с к о л ь к о секунд или м и н у т , часто сопровождается тоническими сокращениями лицевой мускулатуры, покраснением лица и конъюнктивы, расширением зрачка на стороне болей, слезотечением, слизистыми вы­ д е л е н и я м и из носа, с л ю н о т е ч е н и е м . У р я д а б о л ь н ы х после п р и с т у п а о с т а е т с я р а з н о й ин­ т е н с и в н о с т и п о с т о я н н а я б о л ь — л о м я щ а я , ко-

л ю щ а я , д а в я щ а я . П р о м е ж у т к и между а т а к а м и иногда очень коротки, иногда же приступы не п о в т о р я ю т с я д л и т е л ь н о е время. М а л е й ш е е движение, п р о г л а т ы в а н и е с л ю н ы , попытка го­ ворить, дуновение ветра в ы з ы в а ю т новый при­ ступ. Л е ч е н и е . П р е д л о ж е н о м н о г о консерва­ тивных и хирургических м е т о д о в лечения э т о г о т я ж е л о г о страдания, однако ни один из них не получил всеобщего признания. Н а р я д у с поис­ ками совершенных химиотерапевтических средств значительное место п р о д о л ж а е т зани­ мать метод алкоголизации. Имеются сооб­ щения о хороших результатах лечения нев­ ралгии тройничного нерва т е г р е т о л о м (финлепсин). Н а и б о л ь ш и й эффект б ы л д о с т и г н у т при гидротермической деструкции к о р е ш к а тройничного нерва и при ф е н о л о в о й б л о к а д е . Успех лечения невралгии т р о й н и ч н о г о нерва в значительной мере зависит от двух у с л о в и й : точного определения п о р а ж е н н о й ветви и ка­ чества технического в ы п о л н е н и я у к а з а н н ы х процедур, а также от степени в ы к л ю ч е н и я п р о в о д и м о с т и нерва.

Опухоли периферических

Множественный н е й р о ф и б р о м а т о з , или бо­ лезнь Реклингхаузена, проявляется развитием многочисленных различной величины нейроф и б р о м , р а з в и в а ю щ и х с я по ходу нервных с т в о л о в и их мелких ветвей, наличием пиг­ ментных пятен на коже светло-кофейного цве­ та, мелких г е м а н г и о м и л и м ф а н г и о м . Показа­ ния к хирургическому л е ч е н и ю возникают л и ш ь в случаях сдавления головного или спин­ н о г о м о з г а или развития выраженных боле­ вых с и н д р о м о в . Меланома о т н о с и т с я к группе опухолей нервных окончаний. О п у х о л ь образуется из л е м м о ц и т о в и чувствительных телец в коже и м о ж е т иметь вид р о д и м о г о пятна или об­ ш и р н о й плоской или сосочковой опухоли ко­ р и ч н е в о г о цвета. П р и злокачественной меланоме показано комбинированное л е ч е н и е : р а д и к а л ь н о е удаление о п у х о л и с регионарными л и м ф а т и ч е с к и м и у з л а м и в сочетании с луче­ вой терапией. Опухоли вегетативных нервов. Гаиглионевромы — д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли, разви­ в а ю щ и е с я из у з л о в и соединительных ветвей с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а , р а с т у щ и е изолирован­ но и о б ы ч н о не д о с т и г а ю щ и е больших р а з м е р о в . Клинически они проявляются сег­ м е н т а р н ы м и в е г е т а т и в н ы м и нарушениями в з о н е и н н е р в а ц и и п о р а ж е н н ы х узлов. Феохромоцитомы или параганглиомы раз­ в и в а ю т с я из -зрелых симпатических клеток, м о г у т д о с т и г а т ь з н а ч и т е л ь н о й величины, не­ р е д к о их е д и н с т в е н н ы м проявлением бывают п е р и о д и ч е с к и в о з н и к а ю щ и е адреналовые кри­ зы. Нейробластомы — злокачественные опухо­ л и , о б ы ч н о р а з в и в а ю щ и е с я в раннем детском в о з р а с т е из э л е м е н т о в симпатической и хром а ф ф и н н о й с и с т е м . М е с т а м и исходного роста этих о п у х о л е й м о г у т б ы т ь у з л ы пограничного с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а , периферические сим­ патические с п л е т е н и я , м о з г о в о й слой надпо­ чечников. Л е ч е н и е о п у х о л е й вегетативной системы х и р у р г и ч е с к о е . Н а и б о л е е неблагоприятен прог­ ноз п р и н е й р о б л а с т о м а х из-за из раннего множественного метастазирования.

нервов

Опухоли спинномозговых нервов. Неврино­ мы — доброкачественные опухоли р а з л и ч н о й величины, п р е д с т а в л я ю щ и е с о б о й п л о т н ы е узлы округлой ф о р м ы , о б р а з у ю щ и е с я и з л е м моцитов и р а с п о л а г а ю щ и е с я по ходу н е р в н ы х стволов. Клинически н е в р и н о м ы п р о я в л я ю т с я с и м п т о м а м и р а з д р а ж е н и я или в ы п а д е н и я чув­ ствительной или д в и г а т е л ь н о й функции п о р а ­ женного нерва. Х а р а к т е р н а и р р а д и а ц и я б о л е й и перестезии по ходу разветвлений н е р в а на периферии при пальпации н е в р и н о м ы . Л е ч е н и е о п е р а т и в н о е — в ы л у щ и в а н и е не­ вриномы из фиброзной капсулы п р и с т р е м л е ­ нии к м а к с и м а л ь н о й сохранности п р о х о д я ­ щих в т о л щ е этой капсулы нервных в о л о к о н . Нейрофибромы, не отличаясь по своей гистогенетической природе от н е в р и н о м , х а р а к ­ теризуются м н о ж е с т в е н н о с т ь ю и п р и з н а к а м и нарушения развития соединительной т к а н и .

Глава XXX ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ Общие

вопросы

Э т о о б у с л о в л е н о не т о л ь к о специфическим в л и я н и е м к а ж д о г о г о р м о н а на обмен веществ, но и т е м , что одна железа может вы­ д е л я т ь несколько г о р м о н о в . Значительное место среди хирургических заболеваний желез внутренней секреции з а н и м а ю т эндокринные нарушения, в происхождении которых боль­ ш а я р о л ь п р и н а д л е ж и т психической травме (ти-

диагностики

Симптоматика. В б о л ь ш и н с т в е случаев по­ ражается какая-либо одна железа внутренней секреции, в результате чего развивается не­ д о с т а т о ч н а я или и з б ы т о ч н а я ее функция с р а з н о о б р а з н ы м и клиническими п р о я в л е н и я м и . 506

реотоксикоз. с а х а р н ы й д и а б е т и др.). Сложные функциональные в з а и м о о т н о ш е н и я различных желез в н у т р е н н е й с е к р е ц и и и н е р в н о й с и с т е м ы при э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и я х п р а к т и ч е с к и не­ возможно у л о ж и т ь в какую-либо простую рабочую с х е м у . Т щ а т е л ь н о с о б р а н н ы й а н а м н е з и ж а л о б ы б о л ь н о г о м о г у т н а ц е л и т ь на н е о б ­ ходимость п р о в е д е н и я с п е ц и а л ь н ы х и с с л е д о в а ­ ний. Жалобы на о б щ у ю слабость, похудание, сердцебиение, нарушение психического со­ стояния м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о н а ч а л е тиреотоксикоза, что далее подтверждается дан­ ными о б ъ е к т и в н о г о и с с л е д о в а н и я . Н а д о в с е г д а принимать в расчет д л и т е л ь н о е п р о ж и в а н и е больного в м е с т н о с т и , э н д е м и ч н о й по зобу. Указания н а ч а с т ы е т а к н а з ы в а е м ы е с а м о ­ произвольные п е р е л о м ы костей в анамнезе по­ дозрительно на гиперпаратиреоз. Гипогликемические с о с т о я н и я , в о з н и к а ю щ и е н а т о ­ щак и п р о х о д я щ и е п о с л е п р и е м а с а х а р а , з а с т а в ­ ляют з а п о д о з р и т ь а д е н о м у о с т р о в к о в о г о а п ­ парата п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( и н с у л и н о м у ) . Признаком опухоли к о р ы надпочечников м о ж е т быть н е н о р м а л ь н о е о в о л о с е н и е у ж е н щ и н , с о ­ п р о в о ж д а ю щ е е с я у в е л и ч е н и е м м а с с ы т е л а и на­ рушением м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а . П а р о к с и з мальная гипертензия, в о з н и к а ю щ а я в н е з а п н о и протекающая приступообразно с б о л ь ю в об­ ласти с е р д ц а , ж и в о т а , о з н о б о м и с у ж е н и е м зрачков, х а р а к т е р н а д л я о п у х о л и м о з г о в о г о слоя н а д п о ч е ч н и к о в ( ф е о х р о м о ц и т о м а ) .

значение при ф е о х р о м о ц и т о м с ( л е й к о ц и т о з , с о п р о в о ж д а ю щ и й гипертонический криз), ти­ реотоксикозе (лимфоцитоз) и др. Биохими­ ческие и с с л е д о в а н и я крови (содержание с а х а р а , кальция, фосфора), ряд функциональных проб о б я з а т е л ь н ы при п о д о з р е н и и н а з а б о л е в а н и я ж е л е з в н у т р е н н е й секреции. Рентгенологические и специ­ альные инструментальные мето­ ды важны в диагностике эндокринных з а б о л е в а н и й : р е н т г е н о г р а ф и я костей скелета при гиперпаратиреоидной остеодистрофии, болезни И цен ко - К у ш и н г а , метастазирующих аденомах; специальное рентгенологи­ ческое и а н г и о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е при подозрении на опухоль надпочечника и т. д. С е р ь е з н у ю и н ф о р м а ц и ю о с о с т о я н и и желез внутренней секреции д а ю т радионуклидаые м е т о д ы исследования (сканирование, динами­ ческая с ц и н т и г р а ф и я ) . Ультразвуковое исследование (эхолокация) и компьютерная то­ м о г р а ф и я т а к ж е и м е ю т о п р е д е л е н н у ю цен­ ность и в диагностике заболеваний желез внутренней секреции. Л и м ф о г р а ф и я — сравнительно новый м е т о д исследования в хирургической эндокри­ нологии — достаточно широко применяется п р и з а б о л е в а н и я х щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (рак щ и ­ товидной железы, дифференциальная диагно­ стика хронического тиреоидита и конгломе­ ратного зоба).

Данные объективного исследования. П р и н е ­ которых э н д о к р и н н ы х з а б о л е в а н и я х у ж е п р и осмотре б о л ь н о г о м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь д и а г ­ ноз. Т а к , а к р о м е г а л и я с в и д е т е л ь с т в у е т о з а б о ­ левании г и п о ф и з а . П у ч е г л а з и е , х а р а к т е р н о е и з ­ менение ф о р м ы ш е и , у в е л и ч е н и е щ и т о в и д н о й железы г о в о р я т о т о к с и ч е с к о м з о б е . В е с ь м а характерен вид больных с так называе­ мой б р о н з о в о й б о л е з н ь ю п р и н е д о с т а т о ч н о ­ сти н а д п о ч е ч н и к о в .

Методы

оперативных

вмешательств

Оперативные вмешательства на щитовид­ ной и околощитовидных железах осуществляют под местным обезболиванием и под эндотрахеальным наркозом.

Ценные данные могут б ы т ь получены при пальпации ж е л е з . в н у т р е н н е й с е к р е ц и и и л и областей и х р а с п о л о ж е н и я : щ и т о в и д н о й ж е л е ­ зы, о б л а с т и почек. В а ж н ы е с в е д е н и я п о л у ч а ю т также при и з у ч е н и и с о с т о я н и я к о ж и , х а р а к ­ тера е е о в о л о с е н и я , п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и (например, п р и г и п о т и р е о з е ) , с е р д е ч н о - с о с у ­ дистой с и с т е м ы и т. д. Диагностические методы. З н а ч и м о с т ь г о р м о ­ нальных и с с л е д о в а н и й п о д т в е р д и л и н о в е й ш и е данные о путях б и о с и н т е з а и д е й с т в и и г о р м о ­ нов, в ч а с т н о с т и т и р е о и д н ы х . Д о к а з а н о з н а ч е ­ ние н а р у ш е н и й б и о с и н т е з а г о р м о н о в в ф о р ­ мировании эндокринных заболеваний. Гормональные исследования и м е ю т ис­ к л ю ч и т е л ь н о е з н а ч е н и е в о б ъ е к т и в и з а ц и и ре­ зультатов лечения и в прогнозе болезни. Н е м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е эн­ докринных з а б о л е в а н и й и м е ю т и о б ы ч н ы е л а ­ бораторные исследования. Так, обнаружен­ ные при и с с л е д о в а н и и м о ч и эритроциты,- бе­ лок и ц и л и н д р ы з а с т а в л я ю т в р я д е слу­ чаев п р е д п о л о ж и т ь в т о р и ч н ы й г и п е р п а р а т и ­ реоз при п р е д п о л а г а е м о й м о ч е к а м е н н о й б о л е з ­ ни. А н а л и з к р о в и м о ж е т и м е т ь п о д с о б н о е 507

—-^\Ж-— Рис. 153. Д о с т у п к щитовидной железе — воротникообразный разрез на 1—2 см выше грудины.

Операции на щитовидной железе прово­ дят с обязательным соблюдением следую­ щих основных принципов: создание опти­ мального доступа к железе; правильное опре­ деление объема резекции железы в зависи­ мости от характера заболевания и функцио­ нального состояния железы; обеспечение кос­ метического эффекта операции. Адекватный доступ к щитовидной железе обеспечивает классический разрез по Кохеру (рис. 153). Важными деталями операции, обеспечивающими широкий доступ, являются правильная укладка больного, отпрепаровывание кожных лоскутов, пересечение предтиреоидных мышц, расширение раны ретрактором (рис. 154). Чресплевральный и чресстернальный доступы имеют свои узкие показа­ ния при внутригруХной локализации зоба. При радикальных операциях по поводу рака щитовидной железы доступ должен обеспечи­ вать детальную ревизию и удаление всех ре­ гионарных лимфатических узлов. Резекция щитовидной железы может быть различной по объему. Объем ос­ тавляемой функционально активной тиреоидной паренхимы бывает *от 5 до 20 г, что стоит в обратно пропорциональной зависи­ мости от тяжести гиперпаратиреоидных про­ явлений. При эндемическом зобе и тирео­ токсикозе наиболее распространен метод Ни­ колаева, при котором мобилизацию щитовид­ ной железы осуществляют в пределах висце­ рального листка IV шейной фасции по Шевкуиепко (рис. 155). В отличие от других ме­ тодов резекции щитовидной железы (Микулича — Мартынова, Кохера), техника операции обеспечивает возможность истинной субтоталыюй резекции щитовидной железы, надеж­ но (арантируя от повреждения возвратного нерва и околощитовидных желез.

Т и р е о и д э к т о м и я проводится при ра­ ке с соблюдением онкологических правил: экстракапсулярная перевязка сосудов железы* иссечение регионарных узлов, при необходи­ мости удаляют претиреоидные мышцы. Операция при заболеваниях околощнтовндных желез. Положение больного на опера­ ционном столе и доступ такие же, как при операциях на щитовидной железе. Основные трудности, возникающие по ходу операции, зависят от существующей в норме вариа­ бельности расположения околощитовидных же­ лез, а также нередко от их эктопической локализации. У д а л е н и е л а р а т и р е о и д н о й аде­ н о м ы при ее типичном расположении не представляет технических сложностей. После обычного доступа к щитовидной железе и мобилизации обеих ее долей путем перевязки и пересечения средних щитовидных вен осмат­ ривают последовательно боковую и заднюю поверхности обеих долей. Паратиреоидную аденому идентифицируют по характерной гладкой поверхности, мягкой консистенции, оранжево-красной окраске тканей ее капсулы. Аденома легко отделяется от окружаю­ щих тканей тупым путем обычно без замет­ ного кровотечения. Поиски атипично распо­ ложенной аденомы представляют значитель­ ные сложности, что может потребовать вы­ полнения стернотомии. П р и р а к е о к о л о щ и т о в и д н о й же­ л е з ы одновременно производят г е м и т нр е о и д э к т о м и ю с удалением регионарных лимфатических узлов по ходу обшей сонной артерии и внутренней яремной вены. Операции ори заболеваниях надпочечников производят под общим обезболиванием. ^ " шое практическое значение имеют правильно проведение специальной предоперацнонно Б о

S08

подготовки, выбор анестезирующего средства и управление наркозом при адреналэктомии по поводу болезни Иценко — Кушинга или при операции по поводу феохромоцитомы. Техника оперативных вмешательств при за­ болеваниях надпочечников (односторонняя адреналэктомия, двусторонняя субтотальная или тотальная адреналэктомия, удаление феохро­ моцитомы и др.) отличается значительной сложностью. Хирургическое лечение этих боль­ ных проводят в условиях специализированных отделений хирургической эндокринологии.

Заболевания щитовидной железы Классификация железы (по О. в сокращении.

заболеваний щитовидной В. Николаеву) приведена

I. Врожденные а н о м а л и и щитовид­ ной железы: 1) аплазия и гипоплазия (сопровождаются обычно гипотиреозом или микседемой); 2) эктопия ткани железы (дает нередко на­ чало язычному, подъязычному и другим формам аберрирующего зоба); 3) незаращение язычно-щитовидного про­ тока (дает начало развитию кист, сви­ щей и, в частности, срединных кист шеи). II. Э н д е м и ч е с к и й з о б ( и эндемический кретинизм): 1) по степени увеличения щитовидной же­ лезы - О, I, II, III, IV, V; 2) по виду — диффузный, узловой, смешан­ ный; 3) по функциональному состоянию — эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма. Гипертиреоидный узловой зоб с выра­ женным тиреотоксикозом выделяется в особую форму — «токсическая аденома щитовидной железы». III. С п о р а д и ч е с к и й зоб с разделе­ нием по степени, форме и функциональ­ ным проявлениям, как при эндемическом зобе. IV. Д и ф ф у з н ы й токсический зоб (синонимы по старым номенклатурам: ба­ зедова болезнь, тиреотоксикоз, первичнотиреотоксический диффузный зоб) с раз­ делением по тяжести ф о р м : легкая, сред­ няя, тяжелая. V. Г и п о т и р е о з е разделением по тяжести: легкий, средний, тяжелый (микседема). VI. В о с п а л и т е л ь н ы е заболевания ш и т о в и д н о й железы: 1) острый тиреоидит (струмит); 2) подострый гиреоидит; 3) хронический тиреоидит (Риделя, ХашиMOIOJ;

4) редкие воспалительные (туберкулез, си­ филис и др.), грибковые и паразитарные

(актиномикоз, эхинококк и др.) заболева­ ния. VII. П о в р е ж д е н и я : открытые, закрытые. VIII. З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и (рак, саркома, метастазирующая аденома, гемангиоэндотелиома, зоб Лангханса и др.). В настоящем разделе приведены основные хирургические заболевания щитовидной желе­ зы, наиболее часто встречающиеся в клиниче­ ской практике. Эндемический зоб чаще встречается в опре­ деленных географических областях, характе­ ризующихся недостаточностью йода. Ч а с т о т а эндемического зоба в связи с про­ веденными в предыдущие десятилетия профи­ лактическими мероприятиями значительно сни­ зилась. Однако, по данным ВОЗ, им страдает около 7% населения земного шара. Наиболее распространен в горных районах. Чаще встре­ чается у женщин; соотношение мужчин и жен­ щин 1:6 или 1 : 8 . В основном поражаются дети (от 5 до 15 лет) или лица молодого (16 — 30 лет) возраста. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В этиоло­ гии эндемического зоба ведущее значение при­ надлежит йодной недостаточности во внеш­ ней среде (норма потребления йода 200 220 мкг в сутки). Инфекционно-токсические и алиментарные факторы, изменения в уровне кальция и других микроэлементов, изменения в нервной системе не являются решающими факторами, хотя и имеют определенное зна­ чение. Придается значение полу и возрасту. Не случайно в разных по тяжести очагах зобной эндемии индекс Ленц-Бауэра (соот­ ношение больных зобом женщин и мужчин) различен. Чем тяжелее выраженность эндемии, тем ближе к единице приближается этот индекс. Поставлена под сомнение роль наследствен­ ности в развитии эндемического зоба. Обще­ признанная этиологическая теория йодной не­ достаточности тесно переплетается с учением о биогеохимических провинциях (с избытком или недостатком в них отдельных микроэлемен­ тов) и круговороте йода в природе. Недостаточность йода приводит к пониже­ нию продукции тиреоидных гормонов и умень­ шению их концентрации в крови. Компен­ саторно развивается избыточная секреция тиреотропного гормона гипофизом. В свою очередь это вызывает не только активную функцию щитовидной железы, но и гиперпла­ зию ее паренхимы, а это приводит к образова­ нию зоба. Гиперплазия железы увеличивает продукцию тиреоидных гормонов. Первона­ чальная диффузная * гиперплазия переходит в смешанный и узловатый зоб, что наблю­ дают при далеко зашедших стадиях заболева­ ния. Благодаря компенсаторным механизмам восстанавливается синтез тиреоидных гормо­ нов и достигается эутиреоидное состояние. Реже наступает гипотиреоз. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Выра­ женность патологоанатомичееких изменений в щитовидной железе зависит от тяжести и характера эндемического процесса. Масса же510

лезы в э н д е м и ч н ы х р а й о н а х з н а ч и т е л ь н о уве­ личивается. Р а з л и ч а ю т три о с н о в н ы е ф о р м ы эндемического з о б а : д и ф ф у з н у ю , у з л о в а т у ю (нодозную) и с м е ш а н н у ю . М и к р о с к о п и ч е с к и диффузный з о б м о ж е т б ы т ь м и к р о - и л и м а к рофолликулярным, коллоидным (фолликулы имеют очень б о л ь ш и е р а з м е р ы и з а п о л н е н ы коллоидной м а с с о й ) , в а с к у л я р н ы м ( о б и л ь н а я васкуляризация щитовидной железы). При узловатом зобе о б н а р у ж и в а ю т одиночные или множественные у з л ы р а з л и ч н о й к о н с и с т е н ц и и и размеров. Микроскопически узловатый зоб бывает м и к р о - и м а к р о ф о л л и к у л я р н ы м , р е д к о трабекулярным. С м е ш а н н ы й зоб представляет собой г и п е р п л а з и ю п а р е н х и м ы щ и т о в и д н о й железы, среди к о т о р о й и м е ю т с я о д и н о ч н ы е или м н о ж е с т в е н н ы е у з л ы . Д и а г н о з . Основной клинический с и м п т о м заболевания — у в е л и ч е н и е щ и т о в и д н о й ж е л е ­ зы. Р а з м е р ы з о б а р а с п р е д е л я ю т на 5 с т е п е н е й : нулевая с т е п е н ь — щ и т о в и д н а я ж е л е з а не в и д н а и не п а л ь п и р у е т с я ; I с т е п е н ь — щ и т о в и д н а я железа н е в и д н а , н о п р о щ у п ы в а е т с я п е р е ш е е к , в редких с л у ч а я х — б о к о в ы е д о л и ж е л е з ы ; II степень — п р и г л о т а н и и в и д н а и л е г к о п р о ­ щупывается у в е л и ч е н н а я щ и т о в и д н а я ж е л е з а , но ф о р м а ш е и не и з м е н е н а ; I I I с т е п е н ь — увеличение щ и т о в и д н о й ж е л е з ы с и л ь н о в ы р а ­ жено и и з м е н я е т к о н т у р ы ш е и , п р и д а в а я ей в и д « т о л с т о й ш е и » ; IV степень — щ и т о в и д н а я железа р е з к о у в е л и ч е н а , ч т о з н а ч и т е л ь н о и з ­ меняет к о н ф и г у р а ц и ю ш е и ; V с т е п е н ь — уве­ личение з о б а д о с т и г а е т о г р о м н ы х р а з м е р о в . Нередко э т о с о п р о в о ж д а е т с я с д а в л е н и е м п и щ е ­ вода и т р а х е и . В большинстве случаев при эндемическом зобе ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е щ и т о в и д н о й железы не и з м е н е н о и з а б о л е в а н и е п р о т е к а е т б е с с и м п т о м н о . Л и ш ь у н е б о л ь ш о г о числа б о л ь ­ ных в р а й о н а х с т я ж е л о й э н д е м и е й о т м е ­ чаются я в л е н и я л е г к о г о гипотиреоза, за­ ключающиеся в физическом и у м с т в е н н о м от­ ставании, б р а д и к а р д и и . У о ч е н ь н е б о л ь ш о г о числа б о л ь н ы х м о г у т н а б л ю д а т ь с я с и м п т о м ы легкого т и р е о т о к с и к о з а . П р и III — V с т е п е н и увеличения щитовидной железы, особенно при з а г р у д и н н о м з о б е , о т м е ч а ю т н а р у ш е н и я со с т о р о н ы д ы х а т е л ь н о й и с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й систем. Они з а к л ю ч а ю т с я в « з о б н о м с е р д ц е м с дистрофическими изменениями миокарда и нарушениями р и т м а с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й , хронических б р о н х и т а х и э м ф и з е м е л е г к и х . Причиной этих р а с с т р о й с т в я в л я ю т с я нару­ шения т и р е о и д н о й ф у н к ц и и , с д а в л е н и е о р г а ­ нов переднего с р е д о с т е н и я . Н а р у ш е н и я т и р е ­ оидной функции м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я т а к ж е недостаточностью функции яичников, надпо­ чечников, о к о л о щ и т о в и д н ы х ж е л е з . В р а й о н а х с т я ж е л о й э н д е м и е й как с л е д с т в и е т и р е о г е н ной д и с т р о ф и и в с т р е ч а ю т с я к р е т и н и з м и глухо­ немота. Диагностика эндемического зоба обычно не п р е д с т а в л я е т т р у д н о с т е й . О б ъ е к т и в н ы е д а н ­ ные д о п о л н я ю т с я и с с л е д о в а н и е м з о б а с по­ мощью Ч . При этом обнаруживают повы­ шенную п о г л о щ а е м о с т ь и м е д л е н н о е в ы в е д е н и е радиоактивного йода. Значительно труднее 1 3

511

д и а г н о с т и к а при эктопической л о к а л и з а ц и и зоба. Загрудинный и внутри! рудной зоб п р о я в л я ­ ется с и м п т о м а м и к о м п р е с с и и соседних о р г а н о в шеи и с р е д о с т е н и я . П р и сдавлении верхней п о л о й вены п о я в л я ю т с я в ы р а ж е н н ы й ц и а н о з .и отек л и ц а и ш е и , вены шеи и верхней п о л о ­ в и н ы г р у д н о й клетки н а б у х а ю т , в а р и к о з н о расширяются. С д а в л е н и е трахеи вызывает одышку в покое, стридорозное дыхание. При компрессии симпатического ствола отме­ ч а ю т н а р у ш е н и е ч а с т о т ы пульса и р и т м а сердца, появляется с и м п т о м Горнера. Топиче­ ский д и а г н о з у с т а н а в л и в а ю т с п о м о щ ь ю сцинтиграфии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии. Важное значение имеет ангиогра­ ф и я — к о н т р а с т и р о в а н и е верхней п о л о й вены и ее п р и т о к о в . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з эн- > д е м и ч е с к о г о з о б а н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь преж­ д е всего с о з л о к а ч е с т в е н н ы м и о п у х о л я м и щ и ­ товидной железы и хроническими тиреоидитами. Л е ч е н и е . В ы б о р м е т о д а лечения эндеми­ ч е с к о г о з о б а з а в и с и т от в и д а з о б а и степени увеличения железы, характера развившихся осложнений (воспаление, кровоизлияние в з о б , б а з е д о в и ф и к а ц и я , з л о к а ч е с т в е н н о е пере­ рождение). Консервативное лечение п о к а з а н о п р и д и ф ­ фузном зобе. Йодотерапия применяется в микродозах, наиболее эффективна в детском и юношеском возрасте. Д о з а йода 1—2 м г в д е н ь . О н а с о д е р ж и т с я в 1—2 т а б л е т к а х а н т и с т р у м и н а и л и в 1—2 к а п л я х \ % р а с т в о р а Л ю г о л я . Л е ч е н и е п р о в о д я т в течение 5 дней с п е р е р ы в о м 2 д н я и л и в течение 20 дней с п е р е р ы в о м 10 д н е й на п р о т я ж е н и и 6—12 мес. П р и эутиреоидном и особенно гипотиреои д н о м зобе лучшие результаты дает применение тиреоидина. Лечение начинают низкими до­ з а м и — 0,02—0,05 г. Ч е р е з 10—15 дней д о з у п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а ю т до 0,2 г в д е н ь . Лече­ н и е т а к ж е п р о в о д я т в т е ч е н и е 20 дней с 10дневным перерывом. Хорошие результаты о т м е ч а ю т и п р и лечении т р и й о д т и р о н и н о м в д о з а х 50—100 м к г в д е н ь по т а к о й же схеме. Хирургическое лечение п о к а з а н о при у з л о ­ в о м и с м е ш а н н о м з о б е , при д и ф ф у з н о м з о б е IV —V с т е п е н и , п р и з а г р у д и н н о й и в н у т р и г р у д н о й л о к а л и з а ц и и з о б а , п р и р а з в и в ш и х с я ос­ ложнениях зоба. Предоперационная подго­ товка при эутиреоидном зобе заключается в н о р м а л и з а ц и и и м е ю щ и х с я н а р у ш е н и й функ­ ции р а з л и ч н ы х о р г а н о в и с и с т е м . П р и б о л ь ш и х р а з м е р а х з о б а , при его з а г р у д и н н о м р а с п о л о ­ жении н е о б х о д и м а п р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о ­ т о в к а т и р е о и д и н о м , т а к как в р е з у л ь т а т е ее размеры зоба могут значительно уменьшиться. Э т о о б л е г ч а е т в ы п о л н е н и е о п е р а ц и и , а при гипотиреоидном зобе улучшает и состояние больных. Больные с базедовифицированным зобом нуждаются в предоперационной подго­ т о в к е , как при т и р е о т о к с и к о з е . П р и н а л и ч и и м н о г о у з л о в о г о или с м е ш а н ­ ного зоба показана субтотальная субфасциаль-

ная резекция щ и т о в и д н о й железы по Николае­ ву. При о д и н о ч н о м узле в ы п о л н я ю т резекцию щ и т о в и д н о й железы. В хирургии узлового (одиночного или кон­ г л о м е р а т н о г о ) эутиреоидного з о б а не суще­ ствует острейшей п р о б л е м ы послеоперацион­ ного тиреотоксического криза. Но это не озна­ чает, что операции по поводу у з л о в о г о зоба я в л я ю т с я п р о с т ы м и . П р е ж д е всего речь идет о «неожиданностях». Д е л о в т о м , что при нередко о п р е д е л я е м о м до операции л и ш ь одиночном узле или при о п р е д е л я е м ы х двух — трех узлах хирург во в р е м я операции обна­ руживает в обеих д о л я х щ и т о в и д н о й железы к о н г л о м е р а т узлов (разной величины), зани­ м а ю щ и х всю или б о л ь ш у ю часть т и р е о и д н о й ткани и «уходящих» за т р а х е ю , п и щ е в о д , рукоятку грудины. Н е о б х о д и м о у д а л и т ь в с ю измененную ткань и с о х р а н и т ь м а к с и м а л ь н о неизмененную, н о р м а л ь н о ф у н к ц и о н и р у ю щ у ю и при э т о м не п о в р е д и т ь в о з в р а т н ы е нервы, не т р а в м и р о в а т ь или не у д а л и т ь о к о л о щ и ­ товидные железы. Не случайно ч а с т о т а па­ реза голосовых связок и частота г и п о п а р а т и реоза и гипотиреоза после о п е р а ц и й ; произве­ денных по поводу к о н г л о м е р а т н о г о з о б а , выше, чем после операций, п р о и з в е д е н н ы х по поводу д и ф ф у з н о г о токсического з о б а . Если б о л ь ш а я частота п о с л е о п е р а ц и о н ­ ного гипотиреоза связана с н е в о з м о ж н о с т ь ю сохранения хотя бы м и н и м а л ь н о д о с т а т о ч н о г о количества н о р м а л ь н о й т и р е о и д н о й т к а н и , т о развитие п о с л е о п е р а ц и о н н о г о рецидива свя­ зано прежде всего с н е д о с т а т о ч н ы м о п ы т о м хирурга. И м е н н о этот о п ы т и п о з в о л я е т «не просмотреть» узлы и т е м с а м ы м и з б е ж а т ь ложного рецидива. О д н а к о никогда н е л ь з я быть уверенным, что узел или у з л ы не ра­ зовьются в оставшейся в д е й с т в и т е л ь н о с т и н о р м а л ь н о й тиреоидной ткани, о с о б е н н о если лица, подвергшиеся операции, после нее будут п р о д о л ж а т ь жить в эндемичной по зобу мест­ ности. П о э т о м у и с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н о д л и ­ тельно назначать (а м о ж е т б ы т ь , и п о с т о я н н о ) в определенной д о з е т и р е о и д и н с ц е л ь ю п р о ­ филактики п о с л е о п е р а ц и о н н о г о рецидива у з л о ­ вого зоба. Профилактика эндемического зоба состоит в прибавлении к пише й о д и р о в а н н о й соли в дозе 1 : 10000 или 1 : 2 0 0 0 0 . Д л я э т о г о и с п о л ь з у ю т йодид калия. С и с т е м а т и ч е с к о е применение й о д и р о в а н н о й соли в эндемичных районах привело к з н а ч и т е л ь н о м у с н и ж е н и ю частоты эндемического з о б а . Спорадический зоб в отличие от э н д е м и ­ ческого п о р а ж а е т л и ц , живущих вне эндемич­ ных р а й о н о в . Ч а с т о т а варьирует в д о в о л ь н о ш и р о к и х пределах. Встречается повсеместно. Значи­ тельно чаще н а б л ю д а е т с я у женщин в воз­ расте после 50 лег. Этиология и патогенез недоста­ точно изучены. П о л а г а ю т , что в основе за­ болевания лежат нейрогенные и г у м о р а л ь н ы е нарушения, к о т о р ы е в ы з ы в а ю т гиперсекрецию т и р с о т р о п н о г о г о р м о н а г и п о ф и з о м , приводят к изменению г и п о ф и з - т и р с о и д н о г о равновесия.

Нередко н а б л ю д а ю т семейные ф о р м ы заболе­ вания, что указывает на значение генетических факторов. Д и а г н о с т и к а . Спорадический зоб, так же как эндемический, может быть диффузным, у з л о в ы м и с м е ш а н н ы м . С и м п т о м а т о л о г и я оп­ ределяется в и д о м , расположением и размером зоба, ф у н к ц и о н а л ь н ы м состоянием щитовид­ ной ж е л е з ы . Л е ч е н и е т а к о е же, как и при эндеми­ ческом зобе. Диффузный токсический зоб (тиреотокси­ коз, б а з е д о в а болезнь) — одно из наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы х и т я ж е л ы х заболеваний щи­ т о в и д н о й железы, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я гипер­ секрецией т и р е о и д н ы х г о р м о н о в и эндогенной интоксикацией. Б о л е з н ь может возникнуть в л ю б о м возрасте, но чаще встречается в 30 — 50 лет. У женщин развивается в 5—10 раз ч а щ е , чем у мужчин. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . В разви­ тии д и ф ф у з н о г о токсического зоба длительное в р е м я о с н о в н о е значение придавали нервной с и с т е м е , а и м е н н о р о л и психической травмы, х о т я не и с к л ю ч а л о с ь значение инфекционных ф а к т о р о в (в особенности гриппа, тонзиллита), н а р у ш е н и й функции яичников, гипофиза, над­ п о ч е ч н и к о в . Д л и т е л ь н о существовавшая схе­ ма р а з в и т и я д и ф ф у з н о г о токсического зоба, как э т о с т а л о ясно в последние годы, была с л и ш к о м у п р о щ е н н о й и целиком базировалась на учении о р о л и в ы с ш е й нервной деятельности, х о т я всегда с п о з и ц и й э т о й схемы невозможно б ы л о о б ъ я с н и т ь м н о г и е ф а к т ы . Л и ш ь благо­ д а р я у с п е х а м с о в р е м е н н о й иммунологии уда­ л о с ь у б е д и т е л ь н о д о к а з а т ь , что диффузный токсический з о б ч а щ е я в л я е т с я аутоиммунным заболеванием. С т а л и б о л е е п о н я т н ы м и многие аспекты п р о б л е м ы , в частности с в я з а н н ы е с экзофталь­ м о м и п р е т и б и а л ь н о й микседемой. С новых п о з и ц и й с т а л и р а с с м а т р и в а т ь действие ангит и р е о и д н ы х п р е п а р а т о в и кортикостероидов, к о т о р ы е ш и р о к о п р и м е н я ю т с я как при меди­ к а м е н т о з н о м , так и при хирургическом лечении д и ф ф у з н о г о т о к с и ч е с к о г о зоба; Н а д о подчерк­ нуть и п о л н у ю н е о б о с н о в а н н о с т ь все еще суще­ с т в у ю щ е г о п р е д с т а в л е н и я о так называемом в т о р и ч н о м д и ф ф у з н о м токсическом зобе. В р а з в и т и и т и р е о т о к с и к о з а с а м факт существо­ вания п р е д ш е с т в у ю щ е г о диффузного эутире­ о и д н о г о увеличения щ и т о в и д н о й железы ника­ кого значения не и м е е т . Диффузный токсиче­ ский з о б всегда первичен и обусловлен, как уже с к а з а н о , р а з в и т и е м специфических ауто­ и м м у н н ы х процессов. И з б ы т о к тиреоидных г о р м о н о в п р и в о д и т к резкому увеличению о к и с л и т е л ь н ы х процессов в тканях и к умень­ ш е н и ю ф о с ф о р и л и р о в а н и я . Этим объясняют р я д проявлений тиреотоксикоза — повышение о с н о в н о г о о б м е н а , внешнего дыхания, темпе­ р а т у р ы и т. д. О б м е н веществ характеризуется усилением г л и к о г е н о л и з а в печени и мышцах, ускоренном р а с п а д а ж и р о в , отрица гельным азотистым б а л а н с о м , в результате чего наступает значи­ тельное похудание вплоть до кахексии, ооЧм-

512

вожнвание тканей. В p e n 1 ы а т е г и п о п р о т е и н с \жн и слвига о н к о г и ч е с к о г о д а в л е н и я м о г у т иояшпьея о теки. Х а р а к т е р н ы н е р в н ы е и нерв­ но-психические р а с с т р о й с т в а , с в я з а н н ы е с не­ посредственны м ю к с и ч е е к и м д е й с т в и е м т и р е онлных г о р м о н о в . Патологическая а н а т о м и я . Мор­ фологические и з м е н е н и я п р и д и ф ф у з н о м т о к ­ сическом зобе н а б л ю д а ю т с я не т о л ь к о в щ и ­ товидной ж е л е з е , но и в д р у г и х о р г а н а х и системах. Ж е л е з а м о ж е т б ы т ь у в е л и ч е н а р а в ­ номерно или з а счет о ч а г о в о й г и п е р п л а з и и . Наиболее т и п и ч е н к о л л о и д н ы й м а к р о ф о л л и к у лярный з о б . Э п и т е л и й ф о л л и к у л о в п р е в р а ­ щается в ц и л и н д р и ч е с к и й , пролнферирует. У меньшей ч а с т и б о л ь н ы х щ и т о в и д н а я ж е л е з а построена из м е л к и х ф о л л и к у л о в — м и к р о ф о л ­ ликулярный, п а р е н х и м а т о з н ы й з о б . Сердце у в е л и ч е н о з а с ч е т г и п е р т р о ф и и л е ­ вого ж е л у д о ч к а , п о л о с т и с е р д ц а р а с ш и р е н ы (тиреотоксическое с е р д ц е ) . В печени о т м е ч а ­ ют дистрофию печеночных клеток, очаговые некрозы, д и ф ф у з н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю с т р о м ы . В далеко з а ш е д ш и х с л у ч а я х р а з в и в а е т с я ц и р р о з печени со с п л е н о м е г а л и е й и ж е л т у х о й . П р и экзофтальме о т м е ч а ю т о т е к р е т р о б у л ь б а р н о й соединительной т к а н и и г л а з н ы х м ы ш ц . П р е тибиальная м и к с е д е м а х а р а к т е р и з у е т с я о т е к о м кожи и п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и в о б л а с т и п е р е д ­ ней п о в е р х н о с т и б о л ь ш е б е р ц о в ы х к о с т е й . При т я ж е л о м т и р е о т о к с и к о з е н а х о д я т в ы ­ раженные и з м е н е н и я д р у г и х э н д о к р и н н ы х ж е ­ лез. В и л о ч к о в а я ж е л е з а у в е л и ч е н а . В н а д ­ почечниках н а б л ю д а ю т а т р о ф и ю к о р ы и г и ­ пертрофию м о з г о в о г о с л о я . А т р о ф и ч е с к и е и з ­ менения н а х о д я т в и н с у л я р н о м а п п а р а т е п о д ­ желудочной ж е л е з ы , в я и ч н и к а х . Патофизиология. Проблема тирео­ токсикоза с в я з а н а п р е ж д е в с е г о с б и о с и н т е ­ зом и о б м е н о м т и р е о и д н ы х г о р м о н о в , с в ы р а ­ боткой и с е к р е ц и е й т и р о к с и н а . Г о р м о н а л ь н о более а к т и в н ы м я в л я е т с я т р и й о д т и р о н и н , н о он в ы р а б а т ы в а е т с я в з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е м количестве. Чрезвычайно важное значение имеет т о , ч т о 99,9 % ц и р к у л и р у ю щ е г о в к р о в и тироксина н а х о д и т с я в с в я з а н н о й ( ф и з и ч е с к и обратимой) с б е л к а м и ф о р м е (с т и р о к с и н связывающим глобулином, с тироксинсвязывающим п р е а л ь б у м и н о м , с а л ь б у м и н о м ) . Н о именно к о л и ч е с т в о м с в о б о д н о г о , а не свя­ занного т и р о к с и н а о п р е д е л я е т с я с о с т о я н и е тиреоидного г о р м о н а л ь н о г о с т а т у с а . Н е ме­ нее важное з н а ч е н и е п р и н а д л е ж и т б о л е е сла­ бой связи с б е л к о м и т р и й о д т и р о н и н а , в част­ ности, э т и м о б ъ я с н я е т с я т о т ф а к т , ч т о в к р о в и определяются л и ш ь ч р е з в ы ч а й н о н е б о л ь ш и е его количества. Обмен т и р е о и д н ы х г о р м о н о в изучен д о ­ статочно х о р о ш о . З н а н и е м е х а н и з м о в р а з л и ч ­ ных его звеньев с о в е р ш е н н о н е о б х о д и м о д л я понимания в о з н и к а ю щ и х п р и з а б о л е в а н и я х щ и ­ товидной ж е л е з ы и з м е н е н и й . П р и них в р а з ­ личной степени н а р у ш а ю т с я г о р м о н о о б р а з о вание в щ и т о в и д н о й ж е л е з е , т р а н с п о р т т и р е о ­ идных г о р м о н о в в к р о в и , их периферический м е т а б о л и з м . Т а к , при т о к с и ч е с к о м з о б е ус­ коряется о б м е н й о д а в т к а н и щ и т о в и д н о й 17

Клиническая

хирур» ия

железы и >величивается в ы р а б о т к а ею тирео­ идных гормонов. О д н и м и з тонких п о к а з а т е л е й г о р м о н а л ь ­ ной а к т и в н о с т и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы является к о л и ч е с т в о в периферической крови с в я з а н н о ю с б е л к а м и йода (СЬИ). О с о б о е значение и м е л о внедрение в к л и н и ч е с к у ю практику п р я м о г о радиоиммунологического определения в сыво­ р о т к е крови у р о в н е й т и р о к с и н а ( Т К т р и й о д ­ тиронина (Т ) и тиротропното гормона (ТТГ). Д и а г н о с т и к а . О д и н и з н а и б о л е е типич­ ных с и м п т о м о в т и р е о т о к с и к о з а — увеличение щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х за­ б о л е в а н и я она м о ж е т б ы т ь н е увеличена. Н е с у щ е с т в у е т п а р а л л е л и з м а м е ж д у величиной щитовидной железы и тяжестью тиреотокси­ коза. Х а р а к т е р н а тахикардия, пульс учащен до 120 — 140 и б о л е е в 1 м и н , н е р е д к о н а б л ю ­ дается а р и т м и я , предсердная или желудочковая экстрасистолия. Увеличивается амплитуда между систолическим и диастолическим дав­ лением. П р и далеко зашедших формах тирео­ т о к с и к о з а р а з в и в а е т с я « т и р е о т о к с и ч е с к о е серд­ це» с п р и с т у п а м и т а х и а р и т м и и , м е р ц а н и е м предсердий. Б о л ь н ы е с т и р е о т о к с и к о з о м очень эмоцио­ нальны, раздражительны, плаксивы. Лицо их л е г к о к р а с н е е т . Р у к и в л а ж н ы е , х а р а к т е р е н тре­ м о р пальцев. Классические признаки тирео­ токсикоза — э к з о ф т а л ь м и другие глазные симп­ томы: симптом Дальримпля — расширение г л а з н о й щ е л и , с о к р а щ е н и е верхнего века, в результате чего видна белковая оболочка глаза над верхним краем радужной оболочки; симп­ т о м Штельвага — редкое мигание и фиксирова­ ние г л а з н ы х я б л о к ; с и м п т о м Грефе — при взгляде вниз полоска склеры над радужной оболочкой расширяется; с и м п т о м Мебиуса — н е д о с т а т о ч н о с т ь к о н в е р г е н ц и и при ф и к с и р о ­ вании близкого к глазу предмета. 4

3

Воздействие тиреоидных г о р м о н о в на мета­ б о л и з м приводит к усилению обменных про­ цессов. К о ж а влажная и теплая, больные о б и л ь н о п о т е ю т . Н е р е д к и случаи п о с т о я н н о й субфебрильной температуры. Основной обмен в а р ь и р у е т о т 3.0% при л е г к о м т и р е о т о к с и к о з е до 1 0 0 % и б о л е е — при т я ж е л о м . Резкое похудание связано с нарушением жирового и водного обмена. В з а в и с и м о с т и от о б щ е г о с о с т о я н и я б о л ь н ы х и выраженности клинической картины заболе­ в а н и я в ы д е л я ю т т р и степени т и р е о т о к с и к о з а : л е г к у ю , с р е д н ю ю и т я ж е л у ю . П о М и л к у выде­ л я ю т 4 стадии заболевания: нейрогенную, н е й р о г у м о р а л ь н у ю , в и с ц е р о п а т и ч е с к у ю и кахектическую. Ч а щ е характерные симптомы тиреотокси­ коза ( т а х и к а р д и я , т р е м о р , в о з б у д и м о с т ь , м ы ­ ш е ч н а я с л а б о с т ь , п о х у д а н и е , п о т л и в о с т ь , суб­ ф е б р и л и т е т , п р и з н а к и г и п о к о р т и ц и з м а и др.) не о с т а в л я ю т м е с т а д л я т р у д н о с т е й в его диаг­ ностике и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е , осо­ б е н н о когда и м е ю т м е с т о и з в е с т н ы е г л а з н ы е с и м п т о м ы . Наличие указанных симптомов и зоба достаточно для установления правиль­ ного диагноза.

3

При этом надо не забывать, что имеются определенные особенности клиники тиреотокси­ коза у больных юношеского возраста и у по­ жилых. Например, у пожилых он чаше разви­ вается медленно, тогда как у детей и юно­ шей — нередко бурно. Важно подчеркнуть и то, что нередко тиреотоксикоз у пожилых дли­ тельное время остается нераспознанным, когда сердечно-сосудистые расстройства у них, обусловленные в действительности тиреотокси­ козом, рассматриваются как следствие забо­ леваний сердца. Трудности возникают и в тех случаях, когда имеется зоб, а достаточных оснований для того, чтобы считать отмечаемые клиниче­ ские симптомы следствием тиреотоксикоза, нет. Ведь некоторые его симптомы отмеча­ ются и при других заболеваниях, в том числе при неврозах, вегетососудиетой дистонии. При этом решающее значение приобретают методы исследования функционального состояния щи­ товидной железы. Л е ч е н и е . Консервативная терапия долж­ на проводиться в условиях режима покоя, усиленного полноценного питания с достаточ­ ным количеством витаминов. Медикаментоз­ ное лечение проводят йодом, тиреостатическими, седативными средствами, резерпином, транквилизаторами и др. Йод назначают в виде 1% или 5% раствора Люголя 1—2 раза в день на протяжении 20 дней с 10-дневным перерывом. Лечение йодом наиболее эффек­ тивно при легких формах заболевания. Его используют в основном в процессе предопера­ ционной подготовки больных. Тиреостатик мерказолил более эффективен. Начальные дозы 0,01 г 3 — 4 раза в день. При лечении мерказолилом возможен агранулоцитоз, поэтому необходимы еженедельный конт­ роль за картиной крови и своевременная от­ мена препарата при появлении лейкопении. В последние годы широко используют fi-блокаторы (обзидан и др.). Лечение радиоактивным йодом основано на выделении им Р-частиц, разрушающих тиреоидные клетки. Показания: диффузный тиреотоксический зоб средней и тяжелой сте­ пени, особенно у пожилых больных с сердеч­ ной недостаточностью, а также у других больных с повышенным риском оперативного вмешательства. Абсолютные противопоказа­ ния: беременность, лактация, детский возраст. Обшая доза 1 колеблется от 3 до 15 мКи. Используют однократный или фракционный способ приема препарата. Основные осложне­ ния при лечении радиоактивным йодом — обо­ стрение тиреотоксикоза и стойкий гипотиреоз. Хорошие результаты при лечении радиоактив­ ным йодом отмечают у 60 — 8 0 % больных. 131

Хирургическое лечение диффузного токси­ ческого зоба показано больным со сред­ ней и тяжелой степенью тиреотоксикоза, у ко­ торых лечение тиреостатиками на протяжении 4 — 6 мес оказывается неэффективным. Иногда острое начало или очень бурное течение (в особенности у мужчин) заболевания или жела­ ние сохранить беременность требуют проведе­ 514

ния хирургического лечения в еще более ранние сроки от начала развития диффузного токси­ ческого зоба. Наконец, не так уж редки слу­ чаи непереносимости антитиреоидных препа­ ратов. Предоперационная подготовка должна быть комплексной и строго индивидуальной в зависимости от стадии заболевания, сопут­ ствующей патологии. Основные ее задачи — достижение эутиреоидного состояния, коррек­ ция нарушенных функций ряда органов и систем, психопрофилактика. При нейровегетативной стадии заболевания длительность предоперационной подготовки 1 —2 нед. Назначают 1 % или 5% раствор Люголя в восходящих дозах от 3 до 10 капель 3 раза в день, седативные средства — настой валерианы, препараты брома, транквилизато­ ры, димедрол или супрастин, внутривенно 4 0 % глюкозу, поливитамины. При нейроэндокринной стадии длитель­ ность подготовки 4 — 6 нед. Она включает назначение мерказолила в индивидуально по­ добранной дозе,- резерпина по 0,1-0,25 мг 3 раза в день, седативную и десенсибилизи­ рующую терапию, витаминотерапию, внутри­ венное введение глюкозо-новокаиновой смеси (от 10 до 100 мл 0,25% раствора новокаина на 250 мл 5 % раствора глюкозы), преднизолон по 25 — 30 мг в день внутрь за неделю до операции. При висцеропатической стадии длитель­ ность подготовки от 6 до 12 нед. Мерказолил назначают в ударных дозах — до 140 мг в сутки с последующим уменьшением дозы в зависи­ мости от чувствительности больного к тиреостатику. Для профилактики лейкопении одно­ временно назначают пентоксил по 0,2 г 3 раза в день. Для профилактики повышенной кро­ воточивости щитовидной железы во время операции целесообразно отменить мерказолил за 2 нед до оперативного вмешательства и назначить 5% раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день. В комплекс терапии, помимо седативных и десенсибилизирующих препаратов, глюкокортикоидов и т. д., включают сердечные гликозиды, Р-адреноблокаторы (обзидан, индерал), переливание белковых препаратов, назна­ чают витамин К. При диффузном или смешанном токсиче­ ском зобе наибольшее признание получил метод субтотальной субфасциальной резекции, щитовидной железы (без предварительной пе­ ревязки сосудов на протяжении), разработан­ ный О. В. Николаевым. Именно строгое соблюдение его принципов позволяет свести к минимуму не только частоту повреждения возвратных нервов, но и частоту послеопера­ ционного рецидива. Строгое соблюдение ее принципов имеет значение в профилактике послеоперационного гипотиреоза. Однако, го­ воря о последнем, нельзя все сводить лишь к аспектам строгого соблюдения принципа субтотальной субфасциальной резекции щито­ видной железы. Большое значение принадле­ жит выраженности аутоиммунных процессов.

развивающихся в о с т а в ш е й с я т к а н и щ и т о в и д ­ ной железы. Ч е м они в ы р а ж е н н е е , т е м б о л ь ­ ший объем т и р е о и д н о п т к а н и н у ж н о о с т а в ­ лять. В связи с т е м ч т о с о в р е м е н н ы е м е т о д ы предоперационной п о д г о т о в к и п о з в о л я ю т в большинстве н а б л ю д е н и й д о б и т ь с я э у т и р е о и д ного или б л и з к о г о к н е м у с о с т о я н и я , то послеоперационный п е р и о д ч а ш е п р о т е к а е т гладко, если о п е р а ц и я н е о с л о ж н и л а с ь о д н о нли д в у с т о р о н н и м п а р е з о м г о л о с о в ы х с в я з о к (не говоря о их п а р а л и ч е ) и л и о п е р а ц и о н н ы м либо п о с л е о п е р а ц и о н н ы м к р о в о т е ч е н и е м . Т и реотоксической к р и з , н а и б о л е е т я ж е л о е п о с л е ­ операционное о с л о ж н е н и е , н а б л ю д а ю т в п о ­ следние г о д ы к р а й н е р е д к о . Х о р о ш а я п р е д ­ операционная п о д г о т о в к а б о л ь н ы х с т и р е о т о к ­ сикозом, п е р е в о д их в э у т и р е о и д н о е с о с т о я ­ ние я в л я ю т с я п р о ф и л а к т и к о й т и р е о т о к с и ч е с к и х реакций после о п е р а ц и и . Т е х н и к а с у б т о т а л ь ­ ной с у б ф а с ц и а л ь н о й р е з е к ц и и щитовидной железы о б е с п е ч и в а е т п р о ф и л а к т и к у п о с л е о п е р а ­ ционной т е т а н и и . Воспалительные з а б о л е в а н и я щ и т о в и д н о й железы в с т р е ч а ю т с я о т н о с и т е л ь н о р е д к о , с о ­ ставляя о к о л о 1 % т и р е о п а т и й . Е с л и в о с п а ­ лительный п р о ц е с с р а з в и в а е т с я в н е и з м е н е н ­ ной железе, д и а г н о с т и р у ю т т и р е о и д и т , е с л и в зобе — с т р у м и т . Острый тиреоидит и струмит м о г у т р а з ­ виваться п р и т а к н а з ы в а е м о й о б щ е й и н ф е к ц и и гнойного о ч а г а л ю б о й л о к а л и з а ц и и и л и п р и ранении в о б л а с т и ш е и . Д и а г н о с т и к а . Заболевание сопровож­ дается высокой температурой, ознобом, болью в о б л а с т и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы и г о л о в ­ ной б о л ь ю . Е с л и в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п е р е ­ ходит на т р а х е ю , п о я в л я е т с я к а ш е л ь и за­ трудненное д ы х а н и е . М е с т н о о т м е ч а ю т о т е к , инфильтрацию и г и п е р е м и ю кожи, болезнен­ ность при п а л ь п а ц и и и г л о т а н и и , у в е л и ч е н и е и болезненность р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов. Лечение противовоспалительное, при гнойном п р о ц е с с е х и р у р г и ч е с к о е в с к р ы т и е и дренирование г н о й н о г о о ч а г а . Хронический тиреоидит Хашимото лишь условно в к л ю ч е н в р а з д е л в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваний щ и т о в и д н о й ж е л е з ы , п о с к о л ь к у аутоиммунная п р и р о д а е г о в н а с т о я щ е е в р е м я не вызывает с о м н е н и й . Д и а г н о с т и к а . Распознавание аутоим­ мунного х р о н и ч е с к о г о т и р е о и д и т а ( з о б а Х а ­ шимото) н е я в л я е т с я о ч е н ь з а т р у д н и т е л ь н ы м . Длительное м н о г о л е т н е е с у щ е с т в о в а н и е д и ф ­ фузного увеличения щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (воз­ можные участки у п л о т н е н и я и н о г д а о ш и б о ч н о принимаются з а у з л ы ) , п о с т о я н н а я т е н д е н ц и я к усилению клинических п р о я в л е н и й г и п о т и ­ реоза (хотя в н а ч а л е з а б о л е в а н и я м о г у т о т м е ­ чаться признаки у с и л е н и я функции щ и т о в и д ­ ной железы), о т с у т с т в и е у в е л и ч е н н ы х р е г и о ­ нарных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , в ы я в л е н и е л и м фоцитарных с к о п л е н и й в б и о п т а т е , получен­ ном при п у н к ц и о н н о й б и о п с и и щ и т о в и д н о й железы или при ее т р е п а н о б и о п с и и , х а р а к т е р ­ ная сканографическая к а р т и н а ( д и ф ф у з н а я не­ 17*

равномерность «штриховки» с многочислен­ н ы м и « б е л ы м и » у ч а с т к а м и ) , о п р е д е л е н н а я эф­ фективность назначения тиреоидных гормонов и кортикостероидов позволяют в большинстве наблюдений поставить диагноз. «Определенная эффективность» отмечена не с л у ч а й н о , так как об эффективности ука­ з а н н ы х г о р м о н о в следует г о в о р и т ь и т о г д а , к о г д а в р е з у л ь т а т е их н а з н а ч е н и я р а з м е р ы щ и т о в и д н о й ж е л е з ы х о т я и не у м е н ь ш а ю т с я , но и не у в е л и ч и в а ю т с я в течение д л и т е л ь н о г о н а б л ю д е н и я . Э ф ф е к т и в н о с т ь т е м б о л е е оче­ в и д н а , если п л о т н о с т ь щ и т о в и д н о й ж е л е з ы уменьшается, а кажущиеся узлы исчезают. Диагноз аутоиммунного тиреоидита подтвер­ ж д а ю т и результаты определения титра антитиреоидных аутоантител. Л е ч е н и е зоба Х а ш и м о т о преимуществен­ но медикаментозное. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя — одна из наиболее редко встречающихся форм т и р е о п а т и й . П о л а г а ю т , ч т о в д а н н о м случае речь идет о хроническом воспалительном про­ цессе в щ и т о в и д н о й ж е л е з е . Д и а г н о с т и к а тиреоидита Риделя труд­ на. Х а р а к т е р н а п л о т н о с т ь , « ж е л е з н а я » т в е р ­ д о с т ь ж е л е з ы . П р о г р е с с и р у ю щ и й ф и б р о з при­ водит к явлениям компрессии трахеи, пище­ вода. Д и а г н о з подтверждается л и ш ь после г и с т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в о в р е м я опе­ рации. Л е ч е н и е т и р е о и д и т а Р и д е л я хирургиче­ ское. О п у х о л и щитовидной ж е л е з ы м о г у т б ы т ь как д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и , так и злокачест­ венными. Частота. О частоте доброкачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы (аденом) следует говорить в связи с частотой у з л о в о г о з о б а . А д е н о м а п р и к л и н и ч е с к о м ис­ с л е д о в а н и и о б ы ч н о д и а г н о с т и р у е т с я как у з л о ­ в о й з о б , и п о э т о м у с т а т и с т и ч е с к и е д а н н ы е о них приводятся в исследованиях авторов, занимаю­ щ и х с я и з у ч е н и е м р а з л и ч н ы х а с п е к т о в (тем б о ­ лее м о р ф о л о г и ч е с к и х ) п р о б л е м ы у з л о в о г о з о б а . Вместе с т е м значительная частота различных аденом щ и т о в и д н о й железы очевидна. Наиболее частая форма злокачественных эпителиальных опухолей щ и т о в и д н о й ж е л е з ы — папиллярный рак. Так, п о д а н н ы м О Н Ц А М Н С С С Р , с у м м и р о в а н н ы м Р . М . П р о п п (1977), он о т м е ч а л с я в 66,7 % случаев. По п р и в е д е н н ы м Р. М. Пропп д а н н ы м , частота фолликулярного р а к а щ и т о в и д н о й ж е л е з ы с о с т а в л я е т 11 — 1 2 % . Э т а ф о р м а р а к а , р а з в и в а ю щ е г о с я и з С-клеток щитовидной железы, в последние годы подвер­ гается наиболее интенсивному многоплановому и з у ч е н и ю , ч т о с в я з а н о с его н е к о т о р ы м и кли­ н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и ( э н д о к р и н н о й на­ п р а в л е н н о с т ь ю ) и ч а с т ы м с о ч е т а н и е м с гиперпаратиреозом, феохромоцитомой. Р а к из клеток А ш к е н а з и — Г ю р т л е о т м е ­ чается п р и б л и з и т е л ь н о в 5 % случаев, е щ е р е ж е встречается п л о с к о к л е т о ч н ы й рак и очень редко — опухоли Грехема и Лангханса. Ч т о касается в ы д е л я е м о й н е к о т о р ы м и м о р ф о л о ­ г а м и м е т а с т а з и р у ю щ е й а д е н о м ы , то в н а с т о я 515

щее в р е м я ее относят к высокодифференцированной ф о л л и к у л я р н о й а л е н о к а р ц и н о м е . Ч а с т о т а недифференцированного рака (анапластнческого), основной ф о р м о й к о т о р о г о является мелкоклеточный рак, по м а т е р и а л а м В О Н Ц А М Н С С С Р , составляет о к о л о 6 % . Н^эпителиальные опухоли (как д о б р о к а ч е ­ ственные, так и злокачественные) встречаются очень редко, хотя нельзя не о т м е т и т ь увели­ чения числа сообщений, касающихся с а р к о м ы ( л и м ф о м ы ) щ и т о в и д н о й железы. Этнология и п а т о г е н е з . Следует подчеркнуть значение п р е д ш е с т в у ю щ е й радиа­ ции, изменения уровня секреции т и р е о т р о п н о г о гормона и других г о р м о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й , роли наследственности в развитии м е д у л л я р ­ ного рака щ и т о в и д н о й железы. П р о б л е м а рака щ и т о в и д н о й железы м н о г и м и и с с л е д о в а т е л я м и р а с с м а т р и в а л а с ь в связи с п р о б л е м о й э н д е м и ­ ческого зоба и п р о б л е м о й й о д н о й недоста­ точности. Нельзя г о в о р и т ь о ней, не у п о м и ­ ная аспект п р о б л е м ы , к а с а ю щ е й с я в о п р о с а о злокачественном перерождении у з л о в о г о зоба (аденомы щ и т о в и д н о й железы). Сущест­ вуют два п р о т и в о п о л о ж н ы х п р е д с т а в л е н и я . Согласно о д н о м у из них нет серьезных о с н о в а ­ ний г о в о р и т ь о з л о к а ч е с т в е н н о м п е р е р о ж д е н и и узлового зоба, с о г л а с н о д р у г о м у — ч а с т о т а з л о ­ качественного перерождения д о с т и г а е т 30 % и более. И м е н н о в т о р ы м у т в е р ж д е н и е м и т е м , что первое имеет м е н ь ш е с т о р о н н и к о в , д и к ­ туется н е о б х о д и м о с т ь о б я з а т е л ь н о г о х и р у р г и ­ ческого лечения у з л о в о г о з о б а . Диагностика. Факт существования местного признака — з о б а п р е в а л и р у е т при установлении д и а г н о з а рака или с а р к о м ы щ и ­ товидной железы, хотя и при з л о к а ч е с т в е н н ы х опухолях функциональное с о с т о я н и е щ и т о в и д ­ ной железы иногда м о ж е т б ы т ь н а р у ш е н о (гипотиреоз, тиреотоксикоз). В р я д е случаев местные признаки (плотность, б у г р и с т о с т ь , м а ­ лая подвижность новообразования), тем более если о т м е ч а ю т с я увеличенные р е г и о ­ нарные лимфатические у з л ы , н а с т о л ь к о ха­ рактерны, что диагноз рака щ и т о в и д н о й ж е л е з ы не вызывает сомнений уже при п е р в о м о с м о т ­ ре. В д а л ь н е й ш е м он л и ш ь как бы «доку­ ментируется» с п е ц и а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м * . В других случаях д и а г н о з рака щ и т о в и д н о й железы является очень т р у д н ы м , а нередко устанавливается л и ш ь после гистологического исследования, п р о и з в е д е н н о г о во в р е м я опе­ рации или после нее. Д и а г н о с т и к а з а т р у д н я ­ ется т е м , что о б щ е е состояние при раке щ и т о в и д н о й железы нередко (даже при наличии м е т а с т а з о в в легких) д л и т е л ь н о сохраняется удо вл ет во рительн ы м. Б о л ь ш о е значение в диагностике рака щи­ т о в и д н о й железы п р и н а д л е ж и т б ы с т р о м у ро­ сту о п р е д е л я е м о г о в ней о б р а з о в а н и я , т о г д а как ограничение с м е щ а е м о с т и щ и т о в и д н о й же­ л е з ы , изменение г о л о с а , нарушение д ы х а н и я или г л о т а н и я , венозный застой - с л и ш к о м поздние с и м п т о м ы . Е щ е б о л ь ш и е с л о ж н о с т и в о з н и к а ю т при так н а з ы в а е м о м с к р ы т о м те­ чении рака щ и т о в и д н о й железы, когда в ее гкани не о п р е д е л я ю т с я даже участки уплот­

нения, а регионарные лимфатические узлы уже увеличены. Последние обычно (в особенности у детей) п р и н и м а ю т с я за увеличенные лимфа­ тические узлы при специфическом или несиецифическом л и м ф а д е н и т е , в результате чего д л и т е л ь н о п р о в о д и т с я ошибочное лечение. Вот почему постоянно следует помнить о возмож­ ности с к р ы т о г о (оккультного) течения злока­ чественных опухолей щ и т о в и д н о й железы и в связи с э т и м п р о в о д и т ь пункционную б и о п с и ю увеличенных лимфатических узлов или д а ж е их удаление с последующим сроч­ н ы м гистологическим исследованием. В других случаях резко увеличенные боко­ вые л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы шеи принимаются за а б е р р а н т н ы й з о б , но в настоящее время а б с о л ю т н ы м б о л ь ш и н с т в о м исследователей бо­ к о в о й а б е р р а н т н ы й з о б не признается. Поэто­ му при увеличенных б о к о в ы х лимфатических у з л а х шеи н а д о в п е р в у ю очередь думать о « с к р ы т о м » раке щ и т о в и д н о й железы. Абер­ р а н т н ы й з о б я в л я е т с я и с т и н н ы м , если он раз­ вивается из д о б а в о ч н о й тиреоидной ткани, р а с п о л а г а ю щ е й с я в корне языка или по сред­ ней линии шеи. Р а к , как и з о б , может разви­ в а т ь с я в щ и т о в и д н о - я з ы ч н о м протоке. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з ра­ ка щ и т о в и д н о й ж е л е з ы м о г у т облегчить пневм о т и р е о и д о г р а ф и я , медиастинография, эзоф а г о г р а ф и я , л и м ф о г р а ф и я и даже обычное р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследование легких и ко­ с т е й , при к о т о р о м в ы я в л я ю т с я «неожидан­ н ы е » м е т а с т а з ы у б о л ь н ы х , у которых при к л и н и ч е с к о м и с с л е д о в а ш ш диагностирован уз­ л о в о й э у т и р е о и д н ы й з о б . Рентгенологические и с с л е д о в а н и я м о г у т в ы я в и т ь спаяние опухоли (узла) щ и т о в и д н о й железы с окружающими т к а н я м и , с м е щ е н и е т р а х е и и пищевода, что в м е с т е с д р у г и м и клиническими признаками м о ж е т л и ш н и й р а з у к а з ы в а т ь на рак щито­ видной железы. Р а д и о и з о т о п н о е исследование при прове­ дении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики рака щ и т о в и д н о й ж е л е з ы х о т я и важно, но его зна­ ч и м о с т ь в з н а ч и т е л ь н о й степени снижается из-за т о г о , что « х о л о д н ы е зоны» могут отме­ ч а т ь с я и п р и д е с т р у к т и в н ы х процессах в узло­ в о м д о б р о к а ч е с т в е н н о м зобе. Они имеют боль­ шее значение при распознавании метастазов. Ч т о касается а р т е р и о г р а ф и и , то она может ока­ з а т ь с я п о л е з н о й при подозрении на «скры­ т ы й рак» щ и т о в и д н о й железы. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике между злокачественными опухолями щитовидной железы и а у т о и м м у н н ы м тиреоидитом надо и м е т ь в виду, что а у т о и м м у н н ы й тиреоидит ч а щ е р а з в и в а е т с я у женщин. Труднее бы­ вает исключить развитие злокачественной о п у х о л и на ф о н е а у т о и м м у н н о г о тнреоид и т а . О ч е н ь т р у д н а дифференциальная ди­ а г н о с т и к а с ф и б р о з н ы м тиреоидитом (зобом Риделя). Л е ч е н и е . О б ъ е м операции при раке щи­ т о в и д н о й железы определяется его стадией. По классификации К о м и т е т а по изучению опухолей г о л о в ы и шеи (I97U выделяют 4 стадии (I, На, 116, Ш а , 1116, IV), Междуна-

516

родная к л а с с и ф и к а ц и я ( 1 9 6 6 ) по с и с т е м е T N M предполагает и с п о л ь з о в а н и е д л я у с т а н о в л е н и я стадийности как к л и н н к о - р е н т г е н о л о г и ч е с к и х данных, так и д а н н ы х и н с т р у м е н т а л ь н ы х и радионуклидных и с с л е д о в а н и й . О б ъ е м о п е р а ц и и зависит и от т о г о , в е р и ф и ц и р о в а н ли р а к до операции, во в р е м я ее п р о в е д е н и я или т о л ь к о после г и с т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я р е з е ц и ­ рованной ж е л е з ы . При в е р и ф и ц и р о в а н н о м ( п о д т в е р ж д е н н о м результатами ц и т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я или р е з у л ь т а т а м и г и с т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о ­ вания б и о п т а т а ) р а к е I и Па с т а д и и м о ж н о ограничиться субтотальной резекцией железы или д а ж е гемитиреоидэктомией, но с о б я з а ­ тельным у д а л е н и е м п е р е ш е й к а . Э т и о п е р а ц и и производят при п а п и л л я р н о м и ф о л л и к у л я р н о м раке. Если л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы не у в е л и ч е н ы , лимфаденомэктомия обычно не производится. Ее выполняют при Нб и Шб стадиях. Не­ однозначно р е ш а е т с я в о п р о с о т и р е о и д э к т о мии при Н б и д а ж е Ш а с т а д и я х ( п р и о д и ­ ночных о п у х о л я х ) . Н е все х и р у р г и п р о и з в о ­ дят т о т а л ь н о е у д а л е н и е щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . Некоторые о г р а н и ч и в а ю т с я г е м и т и р е о и д э к т о мией и у д а л е н и е м п е р е ш е й к а и л и п р о и з в о д я т и субтотальную резекцию контралатеральной доли. При д р у г и х с т а д и я х п о к а з а н и я к т о ­ тальной т и р е о и д э к т о м и и с т а в я т б о л ь ш и н с т в о хирургов. Е д и н о д у ш н ы м и с т а л и х и р у р г и и онкологи п р и о т к а з е в о м н о г и х с л у ч а я х о т операции К р а й л я . В т о ж е в р е м я , с о х р а н я я в н у т р е н н ю ю я р е м н у ю вену и г р у д и н о к л ю ч и ч н о сосцевидную м ы ш ц у , м н о г и е а в т о р ы о б р а щ а ю т особое внимание* н а у д а л е н и е п а р а т р а х е а л ь ных и п а р а г о р т а н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в (большая ч а с т о т а о б н а р у ж е н и я в них м е т а ­ стазов!). П р и в ы п о л н е н и и л и м ф а д е н о м э к т о м и и все б о л ь ш е е п р и з н а н и е н а х о д и т м е т о д ф а с циально-футлярного иссечения шейной клет­ чатки, р а з р а б о т а н н ы й А. И. П а ч е с о м и с о а в т . (1972).

л е з ы никем не о с п а р и в а е т с я . Речь идет прежде всего о п о с л е о п е р а ц и о н н о й г а м м а - т е р а п и и . О н а и м е е т значение и как с а м о с т о я т е л ь н ы й м е т о д , если хирургическое в м е ш а т е л ь с т в о не­ выполнимо. П р о г н о з . Р е з у л ь т а т ы лечения и п р о г н о з при раке щ и т о в и д н о й ж е л е з ы п р е ж д е всего о п р е д е л я ю т с я г и с т о с т р у к т у р о й о п у х о л и и рас­ п р о с т р а н е н н о с т ь ю процесса. Они в п о л н е удов­ л е т в о р и т е л ь н ы при п а п и л л я р н о м р а к е ; д а ж е при имевшихся регионарных метастазах пяти­ летняя выживаемость превышает 8 0 % . При анапластическом раке отдаленные результаты и п р о г н о з п л о х и е . Д а л ь н е й ш е е их улучшение в о п р е д е л е н н о й степени с в я з а н о с п о с т о я н н ы м н а з н а ч е н и е м т и р е о и д и н а или т р и й о д т и р о н и н а всем б о л ь н ы м н е з а в и с и м о о т с т а д и и процесса и м е т о д а л е ч е н и я . Н а д о п р и н и м а т ь во в н и м а н и е и возрастающие возможности динамического радиоиммунологического определения уров­ ня Т Т Г . П е р е с м о т р е н ы показания к установ­ лению группы инвалидности больным раком щ и т о в и д н о й ж е л е з ы , п о д в е р г ш и м с я хирурги­ ч е с к о м у л е ч е н и ю при р а н н и х с т а д и я х . Группа и н в а л и д н о с т и и м н е у с т а н а в л и в а е т с я или уста­ н а в л и в а е т с я н а к о р о т к и й с р о к , если н е р а з ­ вились тяжелые послеоперационные наруше­ ния.

Заболевания околощитовидных

желез

С р е д и з а б о л е в а н и й о к о л о щ и т о в и д н ы х же­ лез наибольшее практическое значение имеют гиперпаратиреоз и гормонально-неактивные о п у х о л и их. Г и п о п а р а т и р е о з д л я х и р у р г о в представляет интерес л и ш ь в связи с разви­ т и е м его после операций, производимых либо по поводу различных заболеваний щитовид­ ной железы, либо по поводу различных ф о р м гиперпаратиреоза. Дискутируются показания к пред- и по­ Гиперпаратиреоз — заболевание, развитие с л е о п е р а ц и о н н о й г а м м а - т е р а п и и . М н о г и е хи­ клинической картины которого обусловлива­ рурги п р е д о п е р а ц и о н н у ю г а м м а - т е р а п и ю п р и ется и з б ы т о ч н ы м о б р а з о в а н и е м п а р а т и р е о и д начальных с т а д и я х р а к а щ и т о в и д н о й ж е л е з ы н о г о г о р м о н а а д е н о м о й ( р е д к о д в у м я —тремя) не п р о в о д я т , д р у г и е не н а з н а ч а ю т ее и п о с л е о к о л о щ и т о в и д н о й ж е л е з ы или г и п е р п л а з и р о операции при 116 — III с т а д и и . Е щ е б о л е е в а н н ы м и о к о л о щ и т о в и д н ы м и ж е л е з а м и . Очень сложным я в л я е т с я в о п р о с о п о в т о р н о м , б о л е е редко его развитие обусловливается раком расширенном в м е ш а т е л ь с т в е , к о г д а п р а в и л ь ­ или кистой из о к о л о щ и т о в и д н ы х желез. ный д и а г н о з у с т а н о в л е н л и ш ь п о с л е в ы п о л ­ ненного через н е с к о л ь к о д н е й г и с т о л о г и ч е с к о г о З а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я с и с т е м н ы м остеоисследования. Е г о р е ш е н и е с в я з а н о как с гип о р о з о м , к и с т а м и или п а т о л о г и ч е с к и м и пере­ стоструктурой о п у х о л и , т а к и с в з г л я д а м и л о м а м и костей, о б р а з о в а н и е м к а м н е й в поч­ хирурга н а о б ъ е м х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь ­ ках и м о ч е в ы в о д я щ и х путях, что ф о р м и р у е т ства. С т о р о н н и к и н е с т о л ь б о л ь ш о г о о б ъ е м а клиническую картину почечного страдания. операций у ч и т ы в а ю т и з н а ч е н и е с о х р а н е н и я К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я . Для определенного к о л и ч е с т в а т и р е о и д н о й т к а н и п р а к т и ч е с к и х целей о б ы ч н о в ы д е л я ю т с л е д у ю ­ с точки з р е н и я в а ж н о с т и э н д о г е н н ы х т и р е о ­ щие ф о р м ы первичного гиперпаратиреоза (в идных г о р м о н о в . Р о л ь н о р м а л и з а ц и и секре­ зависимости о т п р е о б л а д а н и я клинических ции т и р е о т р о н н о г о г о р м о н а в п р о ф и л а к т и к е проявлений): костную, почечную, смешанную, рецидива о п у х о л и или р а з в и т и я м е т а с т а з о в а т а к ж е редкие ф о р м ы , при к о т о р ы х прева­ признается м н о г и м и и с с л е д о в а т е л я м и , н о о н а л и р у ю т ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е или п с и х о н е в р о ­ невозможна без с о х р а н е н и я о п р е д е л е н н о г о логические п р о я в л е н и я . уровня т и р е о и д н ы х ю р м о н о в . Так называемый вторичный гиперпарати­ Необходимость комбинированного лечения реоз ч а щ е о б у с л о в л и в а е т с я хронической почеч­ при распространенном раке щ и т о в и д н о й женой н е д о с т а т о ч н о с т ь ю или з а б о л е в а н и я м и , при

51

которых имеет место длительная гипокальциемия, в частности, при заболеваниях, про­ текающих с нарушением всасывания кальция в кишечнике. Третичный гиперпаратиреоз яв­ ляется следствием вторичного. Различают также истинный и эктопический (ложный) гиперпаратиреоз. Последний разви­ вается при внепаратиреоидных опухолях, про­ дуцирующих соединения, действие которых сходно с действием паратгормона. В связи с характером клинического течения различают острый и хронический гиперпара­ тиреоз. Ч а с т о т а гиперпаратиреоза, п о данным прежних статистик, очевидно, преуменьшена. После проведения массовых осмотров населе­ ния с применением биохимических скриннингтестов частота гиперпаратиреоидизма, по дан­ ным некоторых авторов, достигала 0,12 % (Boonstra, Jackson). Заболевание чаще наблю­ дается в возрасте между 40 и 50 годами, причем женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Судя по данным литературы, гиперпаратиреоз значительно чаще встречается в скандинавских странах. Причина этого факта не выяснена. Можно также предположить возрастание час­ тоты вторичного гиперпаратиреоза, что свя­ зано с увеличением продолжительности жизни больных с хронической почечной недостаточ­ ностью благодаря применению современных методов лечения (гемодиализ, транспланта­ ция почек). Э т и о л о г и я , п а т о г е н е з гиперпарати­ реоза становятся ясными из самого определе­ ния заболевания. Избыточное выделение па­ ратгормона влечет за собой глубокие мета­ болические нарушения, приводящие в конеч­ ном итоге к мобилизации кальция из костей и образованию растворимых соединений каль­ циевых цитратов. Паратгормон активирует разрушительное действие остеокластов, нару­ шая корковый слой костей. Все это в конеч­ ном итоге приводит к кистозной дегенерации костной ткани, тяжелым деформациям скелета и самопроизвольным переломам. Избыточное выделение паратгормона при­ водит к глубоким нарушениям обмена фосфора (гиперфосфатурия) и кальция (гиперкальциемия, гиперкальциурия), в результате чего об­ разуются камни в почечных лоханках и проис­ ходит интенсивное отложение солей кальция в ткани почек. П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я паратиреоаденом и гиперплазированных околощи­ товидных желез изучена достаточно хорошо. Их гистоструктура определяется преимущест­ венным развитием аденомы (рака) или гипер­ плазии околощитовидных желез из того или иного типа клеток. В них различают три типа клеток: светлые и темные главные клетки, эозинофильные и С-клетки (наличие последних в околощитовидных железах признается не всеми). В связи с преимущественным клеточ­ ным составом различают светлоклеточные или темноклеточные (из главных клеток) аде­ номы, оксифильныс и аденомы, развившиеся из С-клеток. Установление же корреляционной

зависимости клинического течения гиперпара­ тиреоза от гистоструктуры аденомы или ги­ перплазированных околощитовидных желез требует дальнейших специальных исследова­ ний. Д и а г н о з гиперпаратиреоза основывается на тщательном (нередко повторном) анализе клинических симптомов, данных, полученных в результате объективного исследования, и ла­ бораторных методов исследования. Клинические симптомы гиперпаратиреоза весьма вариабельны. Вследствие обусловлен­ ного гиперкальциемией и другими электролит­ ными нарушениями снижения нервно-мышеч­ ной возбудимости развивается общая или мы­ шечная слабость, а несколько позднее изме­ няется походка, которая к тому же становится и затруднительной. Нервно-мышечные симп­ томы особенно доминируют у пожилых боль­ ных, которые составляют весьма большой про­ цент среди больных гиперпаратиреозом. Изза атонии гладкой мускулатуры развиваются запоры. Сравнительно ранние ж а л о б ы - с н и ­ жение или исчезновение аппетита, тошнота, рвота. Развивающееся похудание обусловлено не только снижением аппетита, но и полиурией. Вначале нарушение функции почек может быть выявлено лишь при использовании специаль­ ных методов, позднее почечные нарушения легко выявляются даже при использовании лишь обычных методов исследования. Почеч­ ные нарушения являются причиной различных диспепсических расстройств. Более поздние жалобы связаны с развитием изменений в костях и с прогрессирующим ухуд­ шением состояния почек. Но и возникающие боли в спине, костях, суставах, грудной клет­ ке еще в течение длительного времени связы­ ваются больными с ревматизмом, а пояс­ ничные боли даже врачами считаются призна­ ком люмбаго. Если ранние симптомы гиперпаратиреоза длительное время остаются незамеченными, то поздние симптомы (переломы и деформация костей; отставание в росте или его снижение; отложение солей кальция под конъюнктивой, в роговой оболочке, на барабанной перепонке; кальцификация сосудов; выпадение и расшаты­ вание зубов, возникновение эпулидов; образо­ вание мочевых камней, частые приступы по­ чечной колики) обращают на себя внимание и нацеливают врача на проведение специаль­ ных исследований для подтверждения уже пред­ полагаемого первичного гиперпаратиреоза. Необходимость таких исследований становится еще более очевидной, если появились указания на развитие холелитиаза, панкреатита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также если жажда и полиурия стали резко выраженными.

518

При резком подъеме в крови уровня каль­ ция может развиться гиперпаратиреондный (гиперкальциемический) криз, клиническая картина которого также вариабельна и рас­ познавание в значительной степени затрудни­ тельно, если до этого гиперпаратиреоз не был распознан.

Вторичный г и п е р п а р а т и р е о з , р а з в и в а ю щ и й ­ ся чаще при х р о н и ч е с к о й п о ч е ч н о й н е д о с т а ­ точности и у б о л ь н ы х , д л и т е л ь н о п о д в е р г а ю ­ щихся г е м о д и а л и з у или у к о т о р ы х п р о и з в е д е н а трансплантация п о ч к и , р а с п о з н а е т с я б о л е е своевременно, чем п е р в и ч н ы й г и п е р п а р а т и р е о з . Прежде всего э т о о б е с п е ч и в а е т с я в р а ч е б н о й н а с т о р о ж е н н о с т ь ю , и как т о л ь к о п о я в л я ю т с я признаки к а л ь ц и ф н к а ц и и с о с у д о в и л и м я г к и х тканей, р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и л и с к а н о г р а ф и ч е ские признаки п о р а ж е н и я к о с т е й (они м о г у т целенаправленно в ы я в л я т ь с я и п р и т р е п а н о биопсии), н а ч и н а ю т в ы п о л н я т ь с я с п е ц и а л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я . Наиболее частыми л а б о р а т о р н ы м и при­ знаками я в л я ю т с я с н и ж е н и е у р о в н я ф о с ф о р а и повышение у р о в н я к а л ь ц и я в к р о в и . В с в я з и с тем что ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е о к о л о ­ щитовидных ж е л е з в б о л ь ш е й с т е п е н и х а р а к ­ теризует не у р о в е н ь с в я з а н н о г о к а л ь ц и я , а уровень и о н и з и р о в а н н о г о к а л ь ц и я , т о е г о определение п р е д с т а в л я е т н а и б о л ь ш и й и н т е р е с . Отмечается ч а с т о е п о в ы ш е н и е а к т и в н о с т и щ е ­ лочной ф о с ф а т а з ы ( е щ е б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е е т раздельное о п р е д е л е н и е а к т и в н о с т и п е ч е н о ч н о й и костной ее ф р а к ц и й ) . Все б о л ь ш е е п р и з н а н и е получает н е о б х о д и м о с т ь о п р е д е л е н и я с о д е р ­ жания о к с и п р о л и н а в к р о в и и в м о ч е , н е о б ­ ходимость и з у ч е н и я а к т и в н о с т и к и с л о й ф о с ф а ­ тазы. К о р р е л я ц и я всех л а б о р а т о р н ы х п о к а з а т е л е й отмечается д а л е к о н е в с е г д а . В т о ж е в р е м я следует п о д ч е р к н у т ь в а ж н о с т ь о д н о в р е м е н н о г о и п о в т о р н о г о к о м п л е к с н о г о их о п р е д е л е н и я , так как м о ж е т б ы т ь и з м е н е н л и ш ь о д и н и з показателей. П о к а з а т е л и м о г у т б ы т ь р а з л и ч ­ ными в с в я з и со с т е п е н ь ю в ы р а ж е н н о с т и и в связи со с т а д и й н о с т ь ю в ы я в л я е м ы х в к о с т я х изменений ( п р е о б л а д а н и е м в них п р о д у к т и в ­ ных или д е с т р у к т и в н ы х п р о ц е с с о в ) . П о в ы ш е н и е экскреции о к с и п р о л и н а — п р и з н а к и н т е н с и в н о ­ сти костных к а т а б о л и ч е с к и х п р о ц е с с о в . У р о ­ вень же к а л ь ц и я в к р о в и з а в и с и т т а к ж е от с о ­ путствующей г и п п о п р о т е и н е м и и , н а р у ш е н и я функции почек, от к о л и ч е с т в а к а л ь ц и я в у п о ­ требляемых п р о д у к т а х п и т а н и я . С д е л а н н ы е оговорки и м е ю т з н а ч е н и е и п р и о ц е н к е о т м е ­ чаемых при г и п е р п а р а т и р е о з е г и п е р ф о с ф а т у рии и г и п е р к а л ь ц и у р и и . В м е с т е с э т и м с л е д у е т сказать о б о л ь ш е м (чем в ы я в л е н и е г и п е р к а л ь ­ циурии и г и п е р ф о с ф а т у р и и ) д и а г н о с т и ч е с к о м значении с н и ж е н и я п о к а з а т е л я к а н а л ь ц е в о й реабсорбции ф о с ф о р а , о с о б е н н о если с о д е р ж а н и е кальция и ф о с ф о р а в к р о в и н о р м а л ь н о е . П р е д ­ лагается о п р е д е л я т ь р а з н и ц у в с о д е р ж а н и и к а л ь ­ ция в а р т е р и а л ь н о й и в е н о з н о й к р о в и . У б о л ь ­ ных г и п е р п а р а т и р е о з о м о н а з н а ч и т е л ь н е е , чем у здоровых. Не л и ш е н ы о п р е д е л е н н о г о значе­ ния снижение о т н о с и т е л ь н о й п л о т н о с т и м о ч и и ее щ е л о ч н а я р е а к ц и я , о т с у т с т в и е в м о ч е бел­ ковых т е л е ц Б е н е - Д ж о н с а . П о с л е д н е е иссле­ дование о б ы ч н о п о д р а з у м е в а е т и с к л ю ч е н и е миеломной б о л е з н и .

д о п о л н и т е л ь н о й о б ъ е к т и в и з а ц и и т я ж е с т и кли­ нических п р о я в л е н и й г и п е р п а р а т и р е о з а сле­ дует п р о в о д и т ь д и н а м и ч е с к о е изучение электри­ ческой а к т и в н о с т и м о з г а , д и н а м и ч е с к и е элект­ рокардиографические исследования, целена­ п р а в л е н н о е изучение с о с т о я н и я ж е л у д о ч н о кишечного тракта. О п р е д е л е н н о е значение при проведении дифференциальной диагностики гиперпарати­ р е о з а п р и н а д л е ж и т ф у н к ц и о н а л ь н ы м (нагру­ зочным) пробам-тестам (проба с нагрузкой п а р а т г о р м о н о м , к а л ь ц и е м , ф у р о с е м и д о м , предн и з о л о н о м ) . Все о н и о с н о в а н ы на з н а н и и па­ тофизиологических эффектов, развивающихся при назначении применяемых в указанных про­ бах с р е д с т в , и на з н а н и и б и о л о г и ч е с к и х с в о й с т в о к о л о щ и т о в и д н ы х желез. Рентгенологическое исследование шейного отдела пищевода, пневмотиреоидография и пневмомедиостинография имеют вспомога­ т е л ь н о е з н а ч е н и е , т а к как р а з м е р ы а д е н о м о к о л о щ и т о в и д н ы х желез редко б ы в а ю т боль­ шими. П о п ы т к и получить убедительную визуали­ з а ц и ю о к о л о щ и т о в и д н ы х ж е л е з п р и и х ска­ нировании п р е д п р и н и м а ю т с я давно, но резуль­ т а т ы , о к о т о р ы х с о о б щ а л о с ь , б о л е е чем с к р о м ­ ные. Артериографические проявления паратиреоа д е н о м и т е м более гиперплазированных око­ л о щ и т о в и д н ы х ж е л е з все е щ е м а л о и з у ч е н ы . Ч а щ е используется серийная ангиография по С е л ь д и нтеру. Контрастирование аденомы — важнейший с и м п т о м з а б о л е в а н и я , в то в р е м я как все дру­ гие о т м е ч е н н ы е р а з н ы м и а в т о р а м и с е м и о л о г и ческие а р т е р и о г р а ф и ч е с к и е п р и з н а к и а д е н о м ы и л и г и п е р п л а з и и о к о л о щ и т о в и д н ы х желез т р у д ­ н ы д л я и н т е р п р е т а ц и и , к о т о р а я т р е б у е т участия рентгенолога-ангиолога. Важно подчеркнуть, что отсутствие соответствующих ангиографических п р и з н а к о в н е и с к л ю ч а е т г и п е р п а р а ­ тиреоза. П о э т о м у б о л ь ш о е значение приобре­ тает выявление локализаций гиперфункционир у ю ш е й паратиреоидной ткани с п о м о щ ь ю с е л е к т и в н о й к а т е т е р и з а ц и и вен ш е и , при к о т о ­ рой производят многочисленный забор проб крови для радиоиммунологического определе­ ния в них п а р а т и р е о и д н о г о г о р м о н а . Значи­ м о с т ь э т о г о м е т о д а о с о б е н н о велика, если у ж е п р о и з в о д и л а с ь б е з р е з у л ь т а т и в н а я опера­ ц и я , а т а к ж е если д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е при определении уровня кальция и уровня фосфора, не подтверждают диагноз гиперпаратиреоза, основывающегося на данных других исследо­ в а н и й . Он б е з у с л о в н о п о к а з а н п р и рецидиве, в особенности обусловленном раком околощито­ видных желез.

Изучение с о с т а в а к р о в и и м о ч и д а е т воз­ можность п о л у ч и т ь д о п о л н и т е л ь н ы е д а н н ы е , характеризующие тяжесть гиперпаратиреоза и в ы р а ж е н н о с т ь почечных н а р у ш е н и й . В целях

519

О з н а ч е н и и у л ь т р а з в у к о в о г о м е т о д а (эхо­ графии) в распознавании локализации паратиреоаденомы еще трудно говорить. Необходимо дальнейшее накопление опыта в интерпретации эхографических данных. Новые возможнос­ ти о т к р ы в а ю т с я в с в я з и с в н е д р е н и е м в клиническую практику компьютерной т о м о ­ графии. Н е б о л ь ш о е значение в д и а г н о с т и к е г и п е р п а -

ратиреоза принадлежит пункдионной биопсии. В связи с тем что размеры аденомы обычно не­ большие, она редко определяется при пальпа­ ции, поэтому редко представляется возмож­ ным получить бноптат. Большее значение имеют трепанобиопсия костей (гребешок подвздошной кости) и сканирование кос­ тей. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Хо­ тя и накопился большой опыт в интерпрета­ ции характерных для гиперпаратиреоза рент­ генологических признаков поражения костей, в настоящее время нередко возникают труд­ ности при их дифференциации с поражениями костей, развивающимися при других заболе­ ваниях. В распознавании характера поражения костей, к сожалению, не нашла широкого применения микрорентгенография, облегчаю­ щая выявление внутрикортикальной резорбции. Имеет также большое значение оценка степени минерализации на основании отношения фосфор/оксипролин в биоптате кости. Гиперпаратиреоз становится более до­ стоверным, если при наличии характерных биохимических признаков и рентгенологиче­ ских признаков поражения костей выявляются язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кальциноз слизистой оболочки желудка (легче выявляется при фиброгастроскопии и гисто­ логическом исследовании биоптата слизистой), сосудов мягких тканей, калькулезный хо­ лецистит или панкреатит, рецидивирующие или двусторонние коралловидные камни почек. Лечение первичного гиперпаратиреоза только хирургическое. Медикаментозное лече­ ние является вынужденным при гиперпаратиреозе, обусловленном генерализованным или неоперабельным раком околощитовидной же­ лезы. Оно направлено на снижение уровня кальция в крови (кальцитонин, фосфатный раствор, препараты магния, исключение из диеты продуктов, содержащих б о л ь ш о е коли­ чество кальция). При гиперкальциемическом кризе раствор, содержащий натрий, кальций и фосфат, вводят парентерально. Оно д о л ж н о учитывать висцеропатические (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, камни желчевыводящих путей, панкреатит, изменения в почках и т. д.) и неврологические проявления гиперпаратиреоза. Хирургическое лечение гиперпаратиреоза заключается в удалении доброкачественной или злокачественной паратиреоаденомы, кисты околощитовидной железы, удалении единствен­ ной (гиперплазированной) околощитовидной железы или удалении 3,5 или всех 4 гиперплазированных желез с последующей аутотрансплантацией ткани одной из них. Ревизия мест возможного расположения околошитовидных желез требует определенной плановости. Учитывая, что паратиреоаденомы чаще развиваются в нижних околощитовидных железах, при их ревизии необходимо о б р а щ а т ь внимание на увеличение размеров нижних щитовидных артерии как на один из признаков иарагирсоаденомы. Если в них паратиреоаде-

нома не обнаружена, производится ревизия мест типичного расположения верхних около­ щитовидных желез, которые находятся не­ сколько ниже верхних полюсов щитовидной железы. Если паратиреоаденома не выявлена и в них, то необходимо исключить ее нали­ чие в тиреоидной ткани. При гиперпаратиреозе щитовидная железа нередко диффузно увеличена, но затруднения возникают в связи со значительной частотой узлового зоба при гиперпаратиреозе. После безуспешной ревизии мест типичного расположения околощитовидных желез и щито­ видной железы производится доступная из иервикального доступа ревизия мест атипичного расположения паратиреоаденомы (впереди и сзади трахеи, за пищеводом, за щитовидным х р я щ о м , в т о л щ е сосудисто-нервного пучка или р я д о м с ним, в клетчатке, расположенной за рукояткой грудины и за грудиноключичными сочленениями). П р и злокачественной паратиреоаденоме, если м е т а с т а з ы в контралатеральной доле щи­ товидной железы не выявляются, производится гемитиреоидэктомия, а при явных метаста­ зах — и субтотальная резекция контралатераль­ ной доли. М о г у т также возникнуть показания K л и м ф а д е н о м э к т о м и и . При трудно удалимых эктопических паратиреоаденомах и при не­ о п е р а б е л ь н о м раке околощитовидных желез м о ж н о попытаться произвести транскатетеризационную э м б о л и з а ц и ю , интерес к которой все возрастает.

S

Особое место в хирургии околощитовидных желез занимает использование с целью диаг­ ностики р а с т в о р о в толуидина голубого или метиленового синего, однако методы и сроки их введения до операции или во время опе­ рации, о п т и м а л ь н а я безопасная концентрация окончательно не разработаны. Целям обнару­ жения п а р а т и р е о а д е н о м служат также интраоперационные артериография и селективная венозная катетеризация. Данные последую­ щего радиоиммунологического определения п а р а т г о р м о н а в пробах крови могут оказаться р е ш а ю щ и м и при проведении повторных вме­ шательств. Т р у д н о переоценить возможность срочной гистологической верификации паратиреоаде­ н о м ы или гиперплазированных околощитовид­ ных желез. Срочному гистологическому иссле­ д о в а н и ю , по мнению многих хирургов и мор­ ф о л о г о в , д о л ж н ы быть подвергнуты биоптаты всех желез, лаже если в одной из них вери­ фицирована паратиреоаденома. Послеоперационные осложне­ н и я и о с о б е н н о с т и в е д е н и я после­ о п е р а ц и о н н о г о п е р и о д а . Как и после л ю б о г о хирургического вмешательства, воз­ можно послеоперационное кровотечение, а стойкое или преходящее повреждение возврат­ ных нервов отмечается чаще, чем после опе­ раций на щитовидной железе. Но самым час­ тым является послеоперационный гипопаратиреоз, при котором назначают (нередко дли­ тельно) препараты кальция, паратиреонднн. витамин D, дегидротахистерол (AT-10), гидро-

окись алюминия, производят «подсадку» бульонной косточки. Д р у г о е с е р ь е з н о е о с л о ж ­ нение — почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь . Л е ч е н и е ее проводится так же. как и л е ч е н и е п о ч е ч н о й недостаточности любого генеза, включая гемодиализ. Результаты л е ч е н и я . При обрати­ мости п о р а ж е н и й о р г а н о в и с и с т е м р е з у л ь т а ­ ты хирургического л е ч е н и я ч а с т о х о р о ш и е , но могут п о т р е б о в а т ь с я о п е р а ц и и в с в я з и с де­ формациями скелета, с наличием язвы желудка или язвы д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , х р о н и ­ ческого к а л ь к у л е з н о г о х о л е ц и с т и т а , х р о н и ­ ческого п а н к р е а т и т а , к а м н е й м о ч е в ы в о д я щ и х путей, х р о н и ч е с к о г о к а л ь к у л е з н о г о п р о с т а ­ тита и д р у г и х з а б о л е в а н и й , с в я з а н н ы х с гиперпаратиреозом. Понятны особые трудности, связанные с проведением о п е р а ц и й н а о к о л о щ и т о в и д н ы х железах п о п о в о д у в т о р и ч н о г о г и п е р п а р а т и р е о ­ за, р а з в и в ш е г о с я у б о л ь н ы х х р о н и ч е с к о й п о ­ чечной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю и н а х о д я щ и х с я на длительном г е м о д и а л и з е и л и п о д в е р г ш и х с я т р а н с п л а н т а ц и и п о ч е к . Н е б л а г о п р и я т н ы е ре­ зультаты с у б т о т а л ь н о й и л и т о т а л ь н о й п а р а тиреоидэктомии (с о б я з а т е л ь н о й а у т о т р а н с плантацией т к а н и о д н о й и з о к о л о щ и т о в и д ­ ных желез) у э т и х б о л ь н ы х о б ъ я с н я ю т с я тяжелым с о с т о я н и е м и о с л о ж н е н и я м и , о б у с л о в ­ ленными п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . П р и благоприятных исходах к о с т н ы е изменения, кальциноз о р г а н о в и с о с у д о в не п р о г р е с с и ­ руют.

Заболевания

надпочечников

Заболевания надпочечников сопровожда­ ются гипо- и л и г и п е р п р о д у к ц и е й г о р м о н о в коры или м о з г о в о г о с л о я н а д п о ч е ч н и к о в . П р и выпадении с е к р е т о р н о й а к т и в н о с т и к о р ы р а з ­ вивается п е р в и ч н ы й гипокортицизм (болезнь А д д и с о н а ) . Г и п е р к о р т и ц и з м с в я з а н с развитием г о р м о н а л ь н о - а к т и в н ы х опухолей из клеток к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в . Ниже п р и в е д е н а классификация г и п е р к о р т и цизма (по О. В. Н и к о л а е в у ) . I. Т о т а л ь н ы й г и п е рте о р т и ци з м (синдром И ц е н к о — К у ш и н г а ) . Кортикальный (подобный болезни Ицен­ ко—Кушинга) или надпочечно-корковый синд­ ром о б м е н н о г о т и п а ( с у п р а р е н о - м е т а б о л и ч е ский с и н д р о м ) , в ы з в а н н ы й и з б ы т о ч н ы м в ы д е ­ лением как г л ю к о к о р т и к о и д о в , т а к и о с н о в н ы х минералокортикоидов опухолью — к о р т и к остеромой. II. П а р ц и а л ь н ы й гиперкортиц и з м. 1. Н а д п о ч е ч н о - к о р к о в ы й в и р и л ь н ы й (или адреногенитальный) с и н д р о м , связанный с из­ бытком а н д р о г е н о в , в ы д е л я е м ы х а н д р о с т е р о м о й или а д р е н о с т е р о м о й . 2. Н а д п о ч е ч н о - к о р к о в ы й (или э с т р о г е н о г е нитальный) с и н д р о м с ф е м и н и з м о м , с в я з а н ­ ный с и з б ы т к о м э с т р о г е н о в , в ы д е л я е м ы х к о р тикоэстромой. 3. Надпочечно-корковый синдром альдо-

с т е р о н и з м а (первичный а л ь д о с т с р о н и з м Кон­ ца), или с и н д р о м п а р ц и а л ь н о г о г и п е р м и н е р а л о к о р т и к о и д и з м а , в ы з в а н н ы й и з б ы т о ч н ы м вы­ делением альдостерона, чаще всего опу­ холью — а л ь д о с т е р о м о й . III. С м е ш а н н ы е ( к о р т и к о а н д р о с т е р о м ы , кортикоальдостеромы и др.) и редкие моносимптомные формы гипер­ к о р т и ц и з м а. В м о з г о в о м слое надпочечников разви­ ваются два вида опухолей: из хромаффинн о й т к а н и — ф е о х р о м о ц и т о м а , и з нерв­ н о й т к а н и — г а н г л и о н е в р о м а или с и мп а т о б л а с т о м а. Необходимо упомянуть и о гиперплазии мозгового слоя, с которой может быть связано повышение артериального давления. Приведенные данные свидетельству­ ют о достаточном разнообразии заболеваний н а д п о ч е ч н и к о в . Н и ж е п р и в е д е н ы сведения о за­ б о л е в а н и я х , ч а щ е в с т р е ч а ю щ и х с я в клиниче­ ской практике. С и н д р о м И ц е н к о — К у ш и н г а о б у с л о вл ен опухолью коры надпочечников, продуцирую­ щей избыточное количество глюкокортикои­ дов. П а т о г е н е з симптомов, развивающихся при опухолях коры надпочечников, становится п о н я т н ы м и з у с т а н о в л е н н о г о ф а к т а связи син­ теза отдельных г о р м о н о в с различными зо­ нами к о р ы надпочечников. В клубочковой зоне с и н т е з и р у ю т с я м и н е р а л о к о р т и к о и д ы , в пучко­ вой зоне — преимущественно глюкокортикоиды, в сетчатой зоне — преимущественно андрогены. П о н и м а н и е патогенетических механизмов возникновения некоторых с и м п т о м о в при пато­ логии коры надпочечников связано со знанием биологических эффектов секретируемых корой н а д п о ч е ч н и к о в п о л о в ы х г о р м о н о в и 17-кетос т е р о и д о в . О н о н е в о з м о ж н о без четких пред­ с т а в л е н и й о в л и я н и и с т е р о и д н ы х г о р м о н о в на функциональное состояние различных органов и систем. Различная выраженность влияния различных стероидных г о р м о н о в на углевод­ ный, белковый, жировой и водно-электролит­ н ы й о б м е н с в я з а н а с р а з л и ч и е м в клинических проявлениях разнообразных опухолей коры н а д п о ч е ч н и к о в , а т а к ж е в клинических п р о я в ­ л е н и я х в т о р и ч н о й г и п е р п л а з и и к о р ы надпочеч­ ников при болезни Иценко —Кушинга и врож­ денной гиперплазии коры надпочечников при адреногенитальном синдроме. Избы­ т о ч н о й секрецией т о г о и л и и н о г о с т е р о и д н о г о гормона опухолью коры надпочечников и осо­ бенностями биологических эффектов этого преимущественно секретируемого гормона и о п р е д е л я е т с я клиническая о ч е р ч е н н о с т ь син­ д р о м о в , к о т о р ы е п р е д с т а в л е н ы в классифи­ кации О. В. Н и к о л а е в а . Патологическая анатомия. Для понимания гистогенеза опухолей коры надпо­ чечника в а ж н о и м е т ь четкое п р е д с т а в л е н и е о р а з д е л е н и и ее на 3 з о н ы : к л у б о ч к о в у ю , сет­ чатую и пучковую. С преимущественным раз­ в и т и е м о п у х о л и и з к л е т о к т о й или и н о й з о н ы (которые продуцируют различные стероидные

521

гормоны - глюкокортикоиды, андрогены, минералокортикоиды) и связано в определенной степени у с л о в н о е в ы д е л е н и е в п р е д с т а в л е н н о й выше классификации различных опухолей ко­ р ы падпочечника, к о т о р ы е м о г у т б ы т ь как доброкачественными, так и злокачествен­ ными. Для хирургов важно знать, что при кортикостероме кора противоположного надпочеч­ ника р е з к о а т р о ф и р о в а н а в р е з у л ь т а т е с н и ж е ­ ния у р о в н я э н д о г е н н о г о А К Т Г . А т р о ф и р о в а н а кора" к о н т р а л а т е р а л ь н о г о н а д п о ч е ч н и к а и п р и андростероме, но выраженность атрофии мень­ шая. Выраженность атрофии имеет место при с м е ш а н н о й о п у х о л и — к о р т и к о а н д р о с т е р о ме. И з с к а з а н н о г о с т а н о в и т с я п о н я т н ы м , п о ­ чему п о с л е у д а л е н и я к о р т и к о с т е р о м ы и к о р тикоандростеромы развивается надпочечниковая н е д о с т а т о ч н о с т ь . З а б е г а я в п е р е д , у к а ж е м , что заместительная терапия в послеоперацион­ ном периоде у больных, подвергшихся удале­ нию указанных опухолей коры надпочечников, во м н о г о м д о л ж н а б ы т ь т а к о й же, как у п о д ­ вергшихся двусторонней т о т а л ь н о й а д р е н а л эктомии. Диагностика. Симптоматология при синдроме Иценко — Кушинга обусловлена ги­ перпродукцией глюкокортикоидов, в мень­ ш е й степени а н д р о г е н н ы х и э с т р о г е н н ы х г о р ­ монов коры надпочечников. Ожирение — один из наиболее ранних и характерных с и м п т о м о в . Лицо становится полным, о к р у г л ы м — луно­ образное лицо. Характерны также красные кожные полосы — стрии, л о к а л и з у ю щ и е с я по боковым поверхностям живота и грудной клет­ ки, на б е д р а х . Кожа становится атрофичной, иногда пигментирована. О т м е ч а ю т выпадение волос, ломкость ногтей, обилие угрей, л о к а л и з у ю ­ щихся б о л ь ш е на л и ц е и с п и н е . Гирсутизм — увеличение о в о л о с е н и я п о д б о р о д к а , в е р х н е й г у б ы , вокруг с о с к о в и на к о н е ч н о с т я х у ж е н щ и н вследствие и з б ы т о ч н о й с е к р е ц и и а н д р о г е н о в . Более выражен при злокачественных к о р т и к о андростеромах. Мышечная слабость и быстрая утомляе­ мость, остеопороз костей, нарушения мен­ струального цикла, стойкое п о в ы ш е н и е арте­ риального давления наряду с характерным внешним видом больных (матронизм, стрии, перераспределение жировой клетчатки, отста­ вание в росте, истончение кожи, петехии и угри, гирсутизм) д е л а ю т н е т р у д н ы м распозна­ вание с и н д р о м а Иценко —Кушинга, особенно при подтверждении клинических д а н н ы х высо­ ким уровнем кортикостероидов. Гиперальдостеронизм следует предполагать всегда, когда при стойко п о в ы ш е н н о м арте­ риальном давлении отмечаются выраженная мышечная слабость, полидипсия, полиурия, изостенурия. П р и д а ю т определенное значение щелочной реакции мочи, гипокалиемии, и г и п о х л о р е м и ч е с к о м у а л к а л о з у . О т с у т с т в и е ги­ покалиемии не исключает гиперальдостеронизма. Появление гипокалиемии после назначе­ ния т и а з и д о в м о ж е т с ч и т а т ь с я о д н и м и з с и м п ­ т о м о в г и и е р а л ь д о с т с р о п и з м а . В в ы я в л е н и и ги-

п о к а л е м и и н е м а л о в а ж н а я р о л ь принадлежит динамическому ЭКГ-исследованию. Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е гиперальд о с т е р о н и з м а и м е ю т в ы я в л е н и е повышенного с о д е р ж а н и я в к р о в и и в м о ч е альдостерона и р е з к о е с н и ж е н и е (или п о л н о е отсутствие) а к т и в н о с т и р е н и н а . В то же в р е м я достаточ­ н а я а к т и в н о с т ь р е н и н а п р и гиперальдостерон и з м е м о ж е т с о х р а н я т ь с я . В о з м о ж н о , это, как и н е п о с т о я н с т в о г и п о к а л и е м и и , с в я з а н о с непо­ с т о я н н о о д и н а к о в о й а к т и в н о с т ь ю альдостером и л и г и п е р п л а з и р о в а н н ы х к л е т о к клубочковой з о н ы к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в . В о з м о ж н о , имеют значение ауторегулирующие факторы. В т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е опухолей корко­ в о г о с л о я н а д п о ч е ч н и к о в в а ж н у ю р о л ь играют р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы исследования. Оксисупраренография с использованием томографа — наиболее часто применяемый р е н т г е н о л о г и ч е с к и й м е т о д и с с л е д о в а н и я надпо­ ч е ч н и к о в . О н а н е р е д к о с о ч е т а е т с я с экскре­ т о р н о й у р о г р а ф и е й , к о т о р а я как самостоя­ т е л ь н ы й м е т о д и н о г д а (на о с н о в а н и и косвен­ н ы х п р и з н а к о в ) м о ж е т д а т ь и н ф о р м а ц и ю , до­ с т а т о ч н у ю д л я у с т а н о в л е н и я л о к а л и з а ц и и опу­ холи коркового слоя надпочечников. К а к б ы к о н к у р и р у ю щ и м с оксисупрареног р а ф и е й м е т о д о м , н а ш е д ш и м в последние годы ш и р о к о е п р и м е н е н и е в п р а к т и к е хирургов и р е н т г е н о л о г о в , з а н и м а ю щ и х с я изучением забо­ л е в а н и й н а д п о ч е ч н и к о в , я в л я е т с я и х ангио­ графия. Е с л и п р е д с т а в л я е т с я в а ж н ы м произвести з а б о р п р о б и з о т т е к а ю щ е й о т надпочечников к р о в и , из к р о в и п о ч е ч н ы х вен и из крови нижней п о л о й в е н ы , т о п р е д п о ч т е н и е о т д а е т с я веног р а ф и и . Т р у д н о с т и п о л у ч е н и я х о р о ш е г о изо­ б р а ж е н и я н а д п о ч е ч н и к о в п р и и х артериографии п р е ж д е в с е г о с в я з а н ы с т р у д н о с т я м и прове­ д е н и я с е л е к т и в н о й и л и с у б с е л е к т и в н о й артерио­ г р а ф и и . Ч а с т о т а ж е в и з у а л и з а ц и и надпочечни­ к о в п о с л е а б д о м и н а л ь н о й а о р т о г р а ф и и неве­ лика. В а ж н о е значение и м е е т радиоиммунологиче­ с к о е о п р е д е л е н и е г о р м о н о в в к р о в и . Так, в диаг­ ностике первичного гиперальдостеронизма и м е е т з н а ч е н и е н е т о л ь к о о п р е д е л е н и е повы­ ш е н н о г о у р о в н я а л ь д о с т е р о н а в перифериче­ с к о й к р о в и . В п л а н е т о п и ч е с к о й диагностики б о л е е в а ж н о р а з д е л ь н о е о п р е д е л е н и е уровня а л ь д о с т е р о н а в к р о в и вен н а д п о ч е ч н и к о в . Альд о с т е р о м ы р е д к о б ы в а ю т б о л ь ш и м и , и поэтому о н и н е р е д к о н е в ы я в л я ю т с я д а ж е при ангиогра­ ф и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х . Р е з к а я разница в у р о в н е а л ь д о с т е р о н а в к р о в и вен надпочечни­ к о в у к а з ы в а е т на н а л и ч и е а л ь д о с т е р о м ы в од­ н о м и з н и х . Е с л и ж е э т о й р а з н и ц ы нет, речь и д е т о г и п е р а л ь д о с т е р о н и з м е , обусловленном д в у с т о р о н н е й г и п е р п л а з и е й и л и двусторонним а д е н о м а т о з о м к л у б о ч к о в о й з о н ы надпочечни­ к о в . Э т и о б с т о я т е л ь с т в а о т н о с я т с я и к нев ы я в л е н н ы м п р и о к с и е у п р а р е н о г р а ф и и или при с о о т в е т с т в у ю щ и х а н г и о г р а ф и ч е с к и х исследова­ ниях к о р т и к о с т е р о м а м , андростеромам, х г р о м а м , с м е ш а н н ы м о п у х о л я м . Н о т о л ь к о тогда в п р о б а х к р о в и о п р е д е л я ю т д р у г и е гормоны (кортизол, эстрогены и др.).

522

Сканирование надпочечников ( 1 - х о л е с т е рол) п е р с п е к т и в н о при в ы я в л е н и и о п у х о л е й коркового с л о я и л и его г и п е р п л а з и и . Для распознавания опухолей надпочечника применяется компьютерная томография и ультразвуковая э х о л о к а ц и я ( э х о г р а ф и я ) . В хи­ рургии н а д п о ч е ч н и к о в з н а ч и м а э х о г р а ф и я н и ж ­ ней полой в е н ы . О н а п о з в о л я е т в ы я в и т ь вы­ раженность ее д е в и а ц и и , с о с т о я н и е ее стенки и даже н а л и ч и е в п р о с в е т е о п у х о л е в о й т к а н и надпочечника и л и п о ч к и . В диагностике опухолей надпочечника при­ меняется т е р м о г р а ф и я . Р а с п р о с т р а н е н и ю м е ­ тода с п о с о б с т в у ю т а б с о л ю т н а я б е з о п а с н о с т ь и п р о с т о т а , н е и н в а з и в н о с т ь , в о з м о ж н о с т ь ис­ следования п р и н е о т л о ж н ы х с о с т о я н и я х и в д и ­ намике н а б л ю д е н и я з а б о л ь н ы м и . Э т о и с с л е д о ­ вание м о ж н о п р о в о д и т ь у б о л ь н ы х , т я ж е с т ь состояния к о т о р ы х з а с т а в л я е т в о з д е р ж и в а т ь с я от ангиографии. И н ф о р м а т и в н о с т ь ее при опу­ холях н а д п о ч е ч н и к а с в о д и т с я к в ы я в л е н и ю повышенного а с и м м е т р и ч е с к о г о и н ф р а к р а с н о ­ г о излучения н а д о б л а с т ь ю п о ч к и н а с т о р о н е , соответствующей л о к а л и з а ц и и опухоли корко­ вого или м о з г о в о г о с л о я н а д п о ч е ч н и к о в . П р и этом п р и д а е т с я значение и отмечаемому перепаду т е м п е р а т у р ы . , м

Термография, эхография п р и о бр е т а ю т осо­ бое значение п р и и с с л е д о в а н и и б е р е м е н н ы х женщин, у к о т о р ы х п о д о з р е в а е т с я о п у х о л ь надпочечника, т а к к а к и м п р о т и в о п о к а з а н ы исследования с л у ч е в о й н а г р у з к о й . Н е ж е л а т е л ь ­ но и введение им к о н т р а с т н ы х в е щ е с т в . Дифференциальный диагноз не представляется с т о л ь т р у д н ы м т о л ь к о п р и болезни И ц е н к о — К у ш и н г а и к о р т и к о с т е р о м е . Уже о д и н х а р а к т е р н ы й в н е ш н и й в и д б о л ь н ы х позволяет р а с п о з н а т ь а д р е н о г и п е р к о р т и ц и з м , который в п о с л е д с т в и и п о д т в е р ж д а е т с я и во многом дифференцируется р е з у л ь т а т а м и г о р ­ мональных исследований и специальных п р о б тестов ( п р о б ы с д е к с а м е т а з о н о м , м е т а п и р о н о м и др.). Н о т а к к а к о т п р а в и л ь н о й д и ф ф е ­ ренциальной д и а г н о с т и к и э т и х з а б о л е в а н и й за­ висит в ы б о р м е т о д а л е ч е н и я , т о и с к л ю ч и т е л ь ­ ную в а ж н о с т ь п р и о б р е т а ю т р е н т г е н о л о г и ч е ­ ские и д р у г и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . Р е з у л ь т а ­ ты и с с л е д о в а н и я г о р м о н а л ь н о г о ф о н а и п р о ­ веденных т е с т о в л и ш ь у к а з ы в а ю т н а к о р т и к о стерому, н о н е п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь е е л о ­ кализацию. Н е п р е д с т а в л я е т б о л ь ш и х с л о ж ­ ностей и д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а м е ж д у болезнью И ц е н к о — К у ш и н г а , а н д р о с т е р о м о й , с и н д р о м о м С т е й н а — Л е в е н т а л я или г о р м о н а л ь ­ но-активным опухолями яичников. Большие трудности в о з н и к а ю т при диффе­ ренциальной д и а г н о с т и к е ф е о х р о м о ц и т о м ы и альдостеромы. П р е ж д е всего следует исклю­ чить почечный генез п о в ы ш е н и я а р т е р и а л ь н о г о давления, ч т о н е в о з м о ж н о п о л н о с т ь ю с д е л а т ь без а о р т о г р а ф и и и л и с е л е к т и в н о й а р т е р и о г р а фии почек. П р и э т о м н а д о ! и м е т ь в виду и возможность сочетания стеноза почечной арте­ рии или с т е н о з а обеих п о ч е ч н ы х а р т е р и й с ф е о хроматоцитомой или альдостеромой. У ч и т ы в а я т о т ф а к т , ч т о п р и с а м ы х ред­ ких, но, как п р а в и л о , всегда з л о к а ч е с т в е н н ы х

опухолях коры надпочечников — кортикоэстром а х ( э с т р о м а х ) — в а ж н е й ш и м или д а ж е един­ с т в е н н ы м п р и з н а к о м является г и н е к о м а с т и я , т о с т а н о в и т с я ясной н е о б х о д и м о е ! ь исключения д р у г и х , б о л е е частых п р и ч и н г и н е к о м а с т и и . Р е ш а ю щ е е значение п р и н а д л е ж и т о п р е д е л е ­ нию уровня эстрогенов и рентгенологическим исследованиям надпочечников. Кропотливость с п е ц и а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й о к у п а е т с я т е м , что они п о з в о л я ю т и з б е ж а т ь н е о п р а в д а н н о й , а в д а л ь н е й ш е м еще б о л е е з а т р у д н я ю щ е й пра­ в и л ь н у ю д и а г н о с т и к у о п е р а ц и и п о п о в о д у ги­ некомастии. Ж а ж д а и полиурия являются характерным п р и з н а к о м н е с а х а р н о г о д и а б е т а , п о э т о м у при подозрении на первичный гиперальдостеронизм необходимо исключить и это заболевание. Л е ч е н и е гормонально-активных опухо­ л е й к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в х и р у р г и ч е с к о е (адрен а л э к т о м и я ) . О н о д о л ж н о п р о в о д и т ь с я в усло­ виях специализированного отделения эндо­ к р и н н о й х и р у р г и и , п о с к о л ь к у т р е б у е т уточнен­ ной диагностики, специальной предоперацион­ н о й п о д г о т о в к и и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о ведения больных. Феохромоцитома — гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани, продуцирую­ щ а я избыточное количество катехоламинов (адреналин, норадреналин). Название «феохро­ моцитома» связано с о к р а ш и в а н и е м кле­ ток солями хрома и с цветом, возникающим п р и э т о й о к р а с к е ( p h a i o s — б у р ы й , греч.). Ч а с т о т а . Среди больных с повышенным артериальным давлением частота феохромоцит о м с о с т а в л я е т 0,5—1 % . Ч а щ е в с т р е ч а е т с я в среднем возрасте, одинаково у мужчин и женщин. Чаще локализуется в мозговом слое надпочечников, причем в правом в 2 раза чаще, чем в левом. У 1 0 - 1 5 % больных нахо­ д я т в н е н а д п о ч е ч н и к о в ы е ф е о х р о м о ц и т о м ы (по ходу б р ю ш н о й а о р т ы , по верхнему к р а ю п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , в стенке м о ч е в о г о пу­ з ы р я , п и щ е в о д а , в в и л о ч к о в о й ж е л е з е и т. д.). П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . Масса ф е о х р о м о ц и т о м ы ч а щ е 1—70 г, х о т я и с о о б ­ щ а л о с ь о ф е о х р о м о ц и т о м а х , масса которых д о с т и г а л а 3600 г ; н е р е д к о они к и с т о з н о из­ менены. Д и а м е т р опухолей варьирует от 1 до 15 с м . В ф е о х р о м о ц и т о м е р а з л и ч а ю т 3 типа кле­ т о к : 1) о б ы ч н ы е к л е т к и м о з г о в о г о с л о я с т о н ­ кими цитоплазматическими гранулами; 2) боль­ ш и е к л е т к и с в ы р а ж е н н ы м и г р а н у л а м и и базофильной протоплазмой; 3) онкоциты, имею­ щие мелкозернистую протоплазму и большие ядра. Гранулы, расположенные в протоплазме клеток и содержащие катехоламины, неодно­ р о д н ы , в связи с чем р а з л и ч а ю т н е с к о л ь к о в и д о в гранул. К р о м е гранул, в цитоплазме обнару­ живаются гиалиновые капли и оксифильная зернистость. П а т о ф и з и о л о г и я . И з всех э ф ф е к т о в катехоламинов для понимания клинической картины ф е о х р о м о ц и т о м ы имеет первостепен­ ное значение влияние а д р е н а л и н а и н о р а д р е н а л и н а на с е р д е ч н о - с о с у д и с т у ю с и с т е м у (с уче523

т о м различий в действии адреналина и норадреналина), на гладкую мускулатуру и со­ стояние центральной нервной системы, обмен­ ные процессы и гомеостаз. Д и а г н о з опухоли мозгового слоя надпо­ чечников прежде всего базируется на знании клинических симптомов. Очень важна насто­ роженность. Если ее нет, то врач будет лечить гипертоническую болезнь. Нередко при феохромоцитоме основной симптом — стойкое повышение артериального давления. В то же время долго существовало ошибочное мнение, что при феохромоцитоме всегда обязательно должны быть пароксизмы подъема артериального давления. С накопле­ нием опыта это убеждение не стало домини­ рующим при диагностировании феохромоцит о м ы . Опыт показал, что при феохромоцито­ ме артериальное давление очень часто повы­ шено постоянно или только на фоне постоян­ ного его повышения возникают гипертони­ ческие кризы. Выраженное стойкое повышение артериаль­ ного давления, неэффективность антигипертензивной терапии рано (особенно у детей) при­ водят к изменениям в сетчатке глаза (вплоть до полной слепоты). П р и д а ю т диагностическое значение ортостатическому снижению арте­ риального давления без применения какихлибо средств. О б р а щ а ю т на себя внимание во время феохромоцитомного криза резкая потливость, та­ хикардия, возбуждение, бледность кожных покровов. Может быть ангинозная боль в об­ ласти сердца, в конечностях, в б р ю ш н о й по­ лости. Из-за сильной боли в животе иногда ста­ вится ошибочный диагноз «острого живота» и производятся ошибочные л а п а р о т о м и и . Здесь важно подчеркнуть значительную частоту кам­ ней в желчных путях и динамической не­ проходимости у больных феохромоцитомой. В диагностике феохромоцитомы немало­ важное значение принадлежит результатам обычных исследований — повышению количе­ ства лейкоцитов и уровня сахара в крови, по­ явлению сахара в моче во время приступа. О д ­ ним из признаков могут быть трудности ком­ пенсации нарушенного углеводного обмена, если нарушения обусловливаются развитием при феохромоцитоме диабета. Изменения угле­ водного обмена при феохромоцитоме обус­ ловлены адренергическим эффектом катехоламинов, в результате которого снижается вы­ деление инсулина и могут возникать трудности при дифференциальной диагностике феохро­ моцитомы и сахарного диабета. Повышение артериального давления в мо­ лодом возрасте, во время беременности или при проведении различных хирургических вме­ шательств, результаты указанных исследова­ ний должны наводить на мысль о возможности феохромоцитомы и диктовать необходимость специальных исследований и прежде всего определения уровня катехоламинов, их пред­ шественников и метаболитов в суточной моче (меньшее значение имеет определение катехо­ ламинов в плазме крови). Информат йены тесты

с тропафеном, или реджитином. Резкое сниже­ ние как систолического, так и диастолического давления после их введения указывает на феохромоцитому. Верифицирование феохромоцитомы еще бо­ лее убедительно, если, кроме отмеченных при­ знаков, выявляются нейрофиброматоз, опухоли других эндокринных желез (синдром множест­ венного эндокринного полиаденоматоза). Для постановки точного топического диагноза феохромоцитомы используют рентгенологиче­ ские методы исследования: ретропневмоперитонеум, реиовазографию по Сельдингеру, кавографию, венографию надпочечников. Дифференциальный диагноз. Клиническая картина феохромоцитомы мо­ жет быть сходной с клинической картиной тиреотоксикоза. Трудности не возникнут, если всегда помнить о т о м , что при тиреоток­ сикозе повышается только систолическое дав­ ление (диастолическое же часто снижено). Ч а щ е приходится дифференцировать клини­ ческие проявления феохромоцитомы от диэнцефальных кризов. На первый план при диэнцефальных кризах выступают вегетативные с и м п т о м ы , и этому следует придавать перво­ степенное значение. Иногда приходится про­ водить пробное лечение. Дело в том, что исключение ф е о х р о м о ц и т о м ы при рентгеноло­ гических, ангиографических и других специаль­ ных исследованиях еще не означает, что ее нет. Ее м о ж н о верифицировать при повторных динамических исследованиях. С клинической картиной феохромоцитомы сходна клиническая картина карциноидов раз­ личной локализации. Они вырабатывают боль­ шое количество серотонина, способного резко изменить тонус сосудов. Возникает также необходимость (особенно у детей) в диффе­ ренциальной диагностике между феохромоци­ т о м о й и опухолями из нервной ткани мозго­ вого слоя надпочечников — симпатобластомой или ганглионевромой. К р о м е раннего метаста­ зирования в печень или в другие органы, б о л ь ш о е значение и м е ю т при неврогенных опухолях особенности в экскреции предшест­ венников катехоламинов. При т я ж е л о м течении феохромоцитомного криза м о ж н о ошибочно диагностировать ин­ фаркт миокарда (хотя он и может развиться при феохромоцитоме), так как при нем опре­ деленное повышение уровня катехоламинов в крови и в моче — нередкое явление. При феох р о м о ц и т о м н о м кризе может неправильно трактоваться генез развившегося отека легких, когда он рассматривается как следствие заболеваний сердца. Л е ч е н и е опухолей мозгового слоя над­ почечников только хирургическое. Предопе­ рационное медикаментозное лечение направ­ лено на устранение органных и системных расстройств, в первую очередь на компенсацию углеводного обмена. У страдающих феохро­ моцитомой важно не допускать повторения кризов. Неотложное хирургическое вмеша­ тельство показано при некунируемом феохром о ц и т о м н о м кри ie.

524

Глава XXXI

ТРАВМАТОЛОГИЯ Повреждения сухожилий

мягких тканей, и суставов

Мягкие т к а н и ч а с т о п о д в е р г а ю т с я т р а в м е , при этом н а б л ю д а е т с я как с а м о с т о я т е л ь н ы й вид п о в р е ж д е н и я т к а н е й , т а к и с о д н о в р е м е н ­ ным п о в р е ж д е н и е м д р у г и х т к а н е й и о р г а н о в . Ушибы и гематомы мягких т к а н е й р а з н о й локализации без н а р у ш е н и я ц е л о с т и к о ж и в о з ­ никают при б ы с т р о м , к р а т к о в р е м е н н о м и не­ посредственном в о з д е й с т в и и с и л ы , н а п р и м е р при ударе, п а д е н и и и т. п. П р и у ш и б е час­ тично р а з р у ш а ю т с я п о д к о ж н а я ж и р о в а я т к а н ь , мышца и д р у г и е т к а н и с их л и м ф а т и ч е с к и м и и кровеносными сосудами. Вследствие этого происходит к р о в о и з л и я н и е в т к а н и ( э к с т р а в а ­ заты) — от т о ч е ч н ы х до б о л ь ш и х с к о п л е н и й крови в в и д е о г р а н и ч е н н ы х п о л о с т е й ( г е м а ­ томы). Д и а г н о з ушиба может быть поставлен лишь после т о г о , к а к в р а ч и с к л ю ч и л н а л и ­ чие других, б о л е е т я ж е л ы х , п о в р е ж д е н и й ( т р а в ­ мы головного мозга, о р г а н о в грудной и б р ю ш ­ ной п о л о с т и , п о ч е к , м о ч е в о г о п у з ы р я , сосу­ дов, н е р в о в , п е р е л о м ы и др.)- О с н о в н ы м и признаками у ш и б а я в л я ю т с я к р о в о и з л и я н и е , боль в о б л а с т и у ш и б а . П р и н а л и ч и и г е м а т о м ы иногда о п р е д е л я е т с я ф л ю к т у а ц и я . В п е р и о д е рассасывания п р и б о л ь ш и х к р о в о и з л и я н и я х температура т е л а п о в ы ш а е т с я до 38 °С и выше. П р и н а г н о и в ш е й с я г е м а т о м е у с и л и в а ю т ­ ся боли, еще в ы ш е п о д н и м а е т с я т е м п е р а т у р а , увеличивается о т е к , н а р а с т а е т л е й к о ц и т о з . Л е ч е н и е в п е р в ы е дни с о с т о и т в с о з д а ­ нии п о к о я , местном применении холода, эластичной д а в я щ е й п о в я з к и , п р и д а н и и в о з в ы ­ шенного п о л о ж е н и я к о н е ч н о с т и . Е с л и и с к л ю ч е ­ но повреждение сосудов, м о ж е т б ы т ь произ­ ведено о т с а с ы в а н и е ш п р и ц е м к р о в и и л и о п о ­ рожнение г е м а т о м ы п р и п р о к о л е т р о а к а р о м . С 3 —4-го д н я п о с л е с т и х а н и я б о л е й н а з н а ­ чают т е п л о в ы е п р о ц е д у р ы : г р е л к у , с о г р е ­ вающие к о м п р е с с ы , в а н н ы и ф и з и о т е р а п е в т и ­ ческое лечение. В с л у ч а я х н а г н о е н и я п о к а з а н о вскрытие г н о й н и к а . Травматическая отслойка кожи. Эпифасциальная гематома. Н а и б о л е е ч а с т о н а б л ю д а е т с я на бедре и в я г о д и ч н о й о б л а с т и . О т с л о й к а к о ж и происходит п р и д е й с т в и и т р а в м и р у ю щ е й с и л ы в тангенциальном направлении, при скользя­ щих ушибах. П р и э т о м п р о и с х о д и т о т р ы в кожи от фасции и а п о н е в р о з а на з н а ч и т е л ь н о м участке. Н а всем п р о т я ж е н и и к о ж а п о л н о с т ь ю отслаивается или о с т а е т с я с в я з а н н о й с п о д л е ­ жащими т к а н я м и п е р е м ы ч к а м и . П о д о т с л о е н ­ ной кожей и фасцией в п о д к о ж н о й к л е т ч а т к е происходит п о с т е п е н н о е с к о п л е н и е крови и лимфы. Т а к и м о б р а з о м в о з н и к а е т э п и ф а с ц и а л ь ная, часто м н о г о к а м е р н а я киста.

525

Д и а г н о с т и к а . Н а коже н а д м е с т о м у ш и б а в б о л ь ш и н с т в е случаев б ы в а ю т о б ш и р ­ ные ссадины. Отмечается ненапряженная флюк­ т у и р у ю щ а я п р и п у х л о с т ь , к о т о р а я при перемене положения больного также перемешается. За и с к л ю ч е н и е м чувства т я ж е с т и и косметических и з м е н е н и й ф о р м ы т е л а , других б е с п о к о й с т в э п и ф а с ц и а л ь н ы е кисты б о л ь н ы м н е причи­ няют. Л е ч е н и е . П р и н е б о л ь ш о й о т с л о й к е кожи м о ж н о о г р а н и ч и т ь с я о д н о й или н е с к о л ь к и м и пункциями и наложением давящей повязки. П р и о б ш и р н ы х о т с л о й к а х в б о л ь ш и н с т в е сво­ ем п у н к ц и и не п р и в о д я т к ж е л а е м о м у ре­ з у л ь т а т у , т а к как с л и п а н и я о т с л о е н н о й кожи с ф а с ц и е й не п р о и с х о д и т . В т а к и х слу­ чаях п р и м е н я ю т х и р у р г и ч е с к о е лечение. Г е м а ­ тому или кисту вскрывают и удаляют жидкость и сгустки крови. Затем п р и м е н я ю т аспирационное дренирование или наклады­ в а ю т в ш а х м а т н о м п о р я д к е п у г о в ч а т ы е про­ ш и в а ю щ и е ( с т е г а н ы е ) ш в ы через кожу и фасц и а л ь н о е д н о к и с т ы , ч т о о б е с п е ч и в а е т спаяние стенок кисты между собой. Подкожный разрыв мышц в о з н и к а е т как п р и п р я м о м ударе по сократившейся мышце, так и при внезапном и чрезмерном сокращении и л и р а с т я ж е н и и м ы ш ц ы , н а п р и м е р , при п о д ­ нятии больших тяжестей; разрывы мышц н а б л ю д а ю т с я также у спортсменов при прыж­ ках, и г р е в т е н н и с и д р у г и х в и д а х с п о р т а . К р а з р ы в а м часто предрасполагают изменения в м ы ш ц а х п о с л е м и к р о т р а в м и л и т а к и х за­ болеваний, как брюшной тиф. Бывают п о л н ы е и л и н е п о л н ы е (частичные) р а з р ы в ы м ы ш ц . При разрыве между сократившимися отрезками возникает щель, которая заполняется кровью. Д и а г н о с т и к а . В момент разрыва боль­ н о й о щ у щ а е т б о л ь , и н о г д а треск. Вскоре появ­ ляется припухлость, функция м ы ш ц ы может б ы т ь о с л а б л е н а , но не н а р у ш е н а . В свежих с л у ч а я х , если п о в р е ж д е н н а я м ы ш ц а р а с п о л о ­ жена п о в е р х н о с т н о , в т о л щ е ее п р о щ у п ы в а ­ ется щ е л ь . П о з ж е н а м е с т е р а з р ы в а о т м е ­ чается в т я н у т о с т ь и у п л о т н е н и е в м ы ш ц е . Л е ч е н и е . Н е п о л н ы е р а з р ы в ы л е ч а т кон­ с е р в а т и в н о : и м м о б и л и з а ц и я , в п е р в ы е дни хо­ л о д , а через 3 — 5 дней т е п л о в ы е п р о ц е д у р ы . П р и п о л н о м р а з р ы в е м ы ш ц ы п о к а з а н о опера­ т и в н о е лечение — с ш и в а н и е м ы ш ц ы . В более позднем периоде между разорвавшимися отрез­ к а м и м ы ш ц ы о б р а з у е т с я рубец, и н о г д а кровя­ ная киста, о с с и ф и ц и р у ю щ и й м и о з и т , к о н т р а к ­ тура. Разрыв фасции и мышечная грыжа. Р а з р ы в ы фасции ч а щ е н а б л ю д а ю т с я при п р я м о й т р а в м е (ушибе), р е ж е при н е п р я м о м насилии. Д и а г н о с т и к а . В анамнезе — травма и п о я в л е н и е сразу или спустя н е к о т о р о е в р е м я

ограниченной- припухлости, то п о я в л я ю щ е й с я , то исчезающей. П р и о с м о т р е в р а с с л а б л е н н о м состоянии п р о щ у п ы в а ю т с я края щели (дефекта) фасции. С о к р а щ е н и е м ы ш ц ы с о п р о в о ж д а е т с я выпячиванием через щ е л ь м ы ш е ч н о г о валика — м ы ш е ч н о й г р ы ж и , и, н а о б о р о т , при расслаб­ лении м ы ш ц ы валик п о л н о с т ь ю или частично исчезает и становится мягким. Л е ч е н и е . Зашивание щели ф а с ц и и ; фасциальная пластика показана л и ш ь при б о л ь ­ ших дефектах, в ы з ы в а ю щ и х нарушение функ­ ции, неудобства, б о л ь , или в тех случаях, когда б о л ь н о й сильно беспокоится, п о д о з р е ­ вая злокачественную опухоль. Повреждения сухожилий. П о л н ы е и частич­ ные подкожные р а з р ы в ы и о т р ы в ы сухожилий чаще в о з н и к а ю т в р е з у л ь т а т е р е з к о г о с о к р а щ е ­ ния м ы ш ц ы , н а п р и м е р при п о д ъ е м е тяжести у мужчин среднего и с т а р ш е г о в о з р а с т а , при этом часто и м е ю т место случаи дегенератив­ ных изменений в сухожилиях. Р а з р ы в ы среди лиц м о л о д о г о в о з р а с т а н а б л ю д а ю т с я преиму­ щественно у с п о р т с м е н о в в связи с ч а с т ы м и перегрузками и м и к р о т р а в м а м и . О т к р ы т ы е повреждения сухожилий часто б ы в а ю т при ранениях кисти и п а л ь ц е в . Отрывы и разрывы сухожилия надостной мышцы. П о д к о ж н о е повреждение о б ы ч н о свя­ зано с с и л ь н ы м напряжением м ы ш ц плече­ вого пояса и в ы в и х о м плеча. Д и а г н о с т и к а . П р и о щ у п ы в а н и и оп­ ределяется б о л ь в области бугра плечевой кости. Отведение руки при полных р а з р ы в а х м а к с и ­ мально в о з м о ж н о на 60 — 70°, при н е п о л н ы х разрывах до 90— 100°. На р е н т г е н о г р а м м е пле­ чевого сустава отмечается ш и р о к а я щ е л ь между а к р о м и о н о м и г о л о в к о й плечевой ко­ сти. Л е ч е н и е . Руку у к л а д ы в а ю т н а о т в о д я щ у ю шину в положении отведения на 110°, н е б о л ь ­ шого приведения к с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и и наружной ротации н а 4 - 8 нед. О д н а к о т а к и м о б р а з о м успех лечения д о с т и г а е т с я л и ш ь п р и неполных разрывах. П р и п о л н ы х р а з р ы в а х показано оперативное лечение: п р и р а з р ы ­ ве - сшивание концов р а з о р в а в ш е г о с я сухо­ жилия, при о т р ы в е - фиксация с у х о ж и л и я к

Рис. 156. Гипсовая повязка (а) и трансоссальная фиксация спицей (6) при отрыве разгиба­ теля пальца.

б о л ь ш о м у бугру. В застарелых случаях, когда это не удается, п р и м е н я ю т лавсанопластику. Разрывы сухожилия двуглавой мышцы. Под­ кожные р а з р ы в ы преимущественно возникают у мужчин среднего возраста. Ч а щ е наблюда­ ются р а з р ы в ы сухожилия длиной головки двуглавой м ы ш ц ы , чем о т р ы в ы ее дистального сухожилия от бугристости лучевой кости. Д и а г н о с т и к а . В м о м е н т разрыва боль­ ные о щ у щ а ю т о с т р у ю б о л ь , а иногда слышат треск. П р и р а з р ы в е длинной головки би­ цепса и сгибании руки в локтевом суставе в нижней п о л о в и н е плеча образуется мягкий мы­ шечный валик, а в ы ш е его — западение; при о т р ы в е нижнего сухожилия, наоборот, валик образуется наверху, а западение — ниже его. С и л а в руке несколько снижена. Активные д в и ж е н и я в плечевом и л о к т е в о м суставах в пределах н о р м ы за счет сокращения непо­ в р е ж д е н н ы х м ы ш ц . Э т и м объясняются неред­ кие о ш и б к и в д и а г н о с т и к е . Л е ч е н и е . У л ю д е й м о л о д о г о и среднего в о з р а с т а , а т а к ж е крепких больных пожилого в о з р а с т а р а з р ы в ы сухожилий лечат оперативно. Р а з о р в а н н о е или о т о р в а н н о е сухожилие длин­ ной г о л о в к и бицепса н а т я г и в а ю т в проксималь­ н о м н а п р а в л е н и и и ф и к с и р у ю т его в спе­ ц и а л ь н о с д е л а н н о м ж е л о б к е в межбугорковой б о р о з д е и л и н е с к о л ь к о ниже на плечевой к о с т и . П р и о т р ы в е д и с т а л ь н о г о сухожилия его п р и ш и в а ю т к б у г р и с т о с т и лучевой кости. М о ж н о т а к ж е п р и ш и т ь к венечному отростку л о к т е в о й к о с т и и л и к сухожилию плечевой м ы ш ц ы . У п о ж и л ы х и с т а р ы х л ю д е й , если боль­ н ы е о щ у щ а ю т б о л и в п л е ч е в о м суставе, можно о г р а н и ч и т ь с я н а з н а ч е н и е м физиотерапевтиче­ с к о г о лечения. Отрыв сухожилия разгибателя пальца. О б ы ч н о п о д к о ж н ы й о т р ы в происходит от места п р и к р е п л е н и я у о с н о в а н и я ногтевой фаланги, и н о г д а в м е с т е с к о с т н о й пластинкой. Д и а г н о с т и к а . Н о г т е в а я фаланга на­ х о д и т с я в п о л о ж е н и и сгибания. Больной не м о ж е т а к т и в н о р а з о г н у т ь ее. Л е ч е н и е . Н о г т е в о й ф а л а н г е придают по­ л о ж е н и е п е р е р а з г и б а н и я , а средней фаланге у м е р е н н о г о с г и б а н и я . Д л я сохранения этого п о л о ж е н и я н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку или с п е ц и а л ь н у ю ш и н у (рис. 156, а). Лучшая фик­ с а ц и я т а к о г о п о л о ж е н и я достигается трансарт и к у л я р н о й фиксацией тонкой спицей (рис. 156, б). Ф и к с а ц и я осуществляется в течение 4 — 6 нед. П р и р а н н е м сроке лечения результаты хорошие. Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Такие под­ кожные р а з р ы в ы о б ы ч н о возникают в момент в н е з а п н о г о и резкого сокращения четырехгла­ вой м ы ш ц ы или при п р я м о й травме. Раз­ л и ч а ю т п о л н ы е и частичные разрывы. Д и а г н о с т и к а . П р и п о л н о м разрыве ак­ тивное р а з г и б а н и е в п о л н о м объеме невозмож­ но. П р и р а з р ы в е сухожилия четырехглавой мышцы н а д н а д к о л е н н и к о м прощупывается дефект, а сам надколенник не смещен кверху В о т л и ч и е от злого при разрыве собственной связки надколенника иод надколенником нро-

526

Рис. 157. О п е р а ц и я восстановления с у х о ­ жилия ч е т ы р е х г л а в о й мышцы после разрыва по Каплану. а, б —этапы операции. щупывается д е ф е к т , а н а д к о л е н н и к с м е щ е н кверху. Э т о х о р о ш о в и д н о п р и с р а в н е н и и б о ­ ковых р е н т г е н о г р а м м к о л е н н о г о с у с т а в а ( п о ­ врежденной с т о р о н ы с о з д о р о в о й ) . Лечение оперативное: восстановление целости р а з р ы в а ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы ( р и с . 157) или с о б с т в е н н о й с в я з к и ( р и с . 158) по Каплану. В з а с т а р е л ы х с л у ч а я х п р и м е н я е т с я лавсанопластика. П о с л е операции н а к л а д ы ­ вают г и п с о в у ю п о в я з к у на 6 н е д . Подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Разрыв в о з н и к а е т п р и п р ы ж к а х н а н о с к и , п р и чрезмерном н а п р я ж е н и и и к р о н о ж н ы х м ы ш ц , реже при п р я м о й т р а в м е . В б о л ь ш и н с т в е слу­ чаев н а б л ю д а е т с я п о л н ы й р а з р ы в . Д и а г н о с т и к а . В момент травмы постра­ давшие и с п ы т ы в а ю т р е з к у ю б о л ь . П о д о ш в е н ­ ное сгибание б е з н а г р у з к и п р и р а з р ы в а х с о ­ храняется, вследствие этого наблюдаются ошибки в д и а г н о с т и к е . В а ж н ы м п р и з н а к о м является т о , ч т о б о л ь н ы е н е м о г у т с т о я т ь н а носках на п о в р е ж д е н н о й н о г е . В о б л а с т и а х и л ­ лова с у х о ж и л и я н а д п я т к о й о т м е ч а е т с я д е ­ фект. Л е ч е н и е оперативное: сшивание разор­ ванного с у х о ж и л и я . И м м о б и л и з а ц и я в т е ч е н и е 6 нед в глухой г и п с о в о й п о в я з к е , п р и э т о м с т о п е придают п о л о ж е н и е п о д о ш в е н н о г о с г и б а н и я . При н е в о з м о ж н о с т и с б л и з и т ь к р а я р а з р ы в а применяют п л а с т и к у а х и л л о в а с у х о ж и л и я п о Чернавскому (рис. 159) и л и д р у г и е м е т о д ы . Вывих сухожилий. В с л е д с т в и е п о д в е р т ы в а ­ ния стопы м о ж е т п р о и з о й т и р а з р ы в верхнего и нижнего ф и б р о з н ы х с в я з о ч н ы х о б р а з о в а ­ ний, к о т о р ы е у д е р ж и в а ю т в с в о е м л о ж е п р о ­ ходящие сзади и снизу н а р у ж н о й л о д ы ж к и сухожилия д л и н н о й и к о р о т к о й м а л о б е р ц о в ы х мышц. Вывихи этих с у х о ж и л и й м о г у т т а к ж е произойти при наличии с л и ш к о м у п л о щ е н н о й борозды п о з а д и н а р у ж н о й л о д ы ж к и . Диагностика. Больные испытывают боль позади и ниже н а р у ж н о й л о д ы ж к и в о т ­

личие от растяжения связочного аппарата, к о г д а б о л и л о к а л и з у ю т с я впереди н а р у ж н о й л о д ы ж к и . И н о г д а п р о щ у п ы в а ю т с я сместив­ ш и е с я кпереди о т л о д ы ж к и с у х о ж и л ь н ы е т я ж и . Л е ч е н и е . Вправление доел игастся д а в л е ­ нием кзади на с м е с т и в ш е е с я кпереди от наруж­ н о й л о д ы ж к и с у х о ж и л и е . С т о п у при э т о м необ­ х о д и м о о п у с т и т ь книзу и слегка п о в е р н у т ь п о д о ш в о й к н у т р и . П о с л е в п р а в л е н и я н а 3 - 6 нед н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у д о колена. Опе­ р а т и в н о е лечение п о к а з а н о л и ш ь при ч а с т о м рецидиве вывиха сухожилия. Восстановление фиброзных связочных образований достигается с п о м о щ ь ю п е р е с а д к и п о л о с о к ш и р о к о й фас­ ции б е д р а и л и л а в с а н о п л а с т и к о й . М о ж н о т а к ж е п р е д у п р е д и т ь вывихи с у х о ж и л и й п у т е м углуб­ ления борозды позади наружной лодыжки. П о в р е ж д е н и я с у с т а в о в . К э т о м у виду п о ­ в р е ж д е н и й о т н о с я т с я : у ш и б ы с у с т а в о в , рас­ тяжения и разрывы связок суставов, гемарт­ розы, внутрисуставные повреждения (разрывы м е н и с к о в , к р е с т о о б р а з н ы х с в я з о к и д р . ) , вы­ вихи ( с м . ) , в н у т р и с у с т а в н ы е п е р е л о м ы (см.). Ушибы. П о д н е о с л о ж е н н ы м у ш и б о м с у с т а в а подразумевается такой вид т р а в м ы , который не сопровождается повреждением анатомиче­ ских с т р у к т у р н ы х о б р а з о в а н и й с а м о г о сустава (сумочно-связочного аппарата, костных, хряще­ вых и других образований) и гемартрозом. Диагноз ушиба ставят только тогда, когда клинически и рентгенологически исклю­ чены другие повреждения (гемартроз, вывих, перелом, р а з р ы в связок и др.). У ш и б сопро­ вождается небольшим кровоизлиянием. Дви­ жения в суставе болезненны. Л е ч е н и е . Простые ушибы лечат давящей повязкой или накладывают и м м о б и л и з у ю щ у ю г и п с о в у ю п о в я з к у . П о с л е у ш и б а , о б ы ч н о лок-

Рис. 158. Операция восстановления собствен ной связки надколенника, а,

б—этапы

операции.

тевого сустава, м о г у т о б р а з о в ы в а т ь с я гетеротопнческие травматические оссификаты, нару­ ш а ю щ и е функцию сустава. Т е п л о в ы е физио­ терапевтические процедуры на л о к т е в о й су­ став (в отличие от других суставов) назна­ ч а т ь не следует. Растяжение связок (дисторсия сустава). Связки, у к р е п л я ю щ и е сустав, при резких чрез­ мерных и несвойственных этому суставу дви­ жениях (боковых, в р а щ а т е л ь н ы х и др.) сильно н а т я г и в а ю т с я . Если натяжение связки перехо­ дит предел ее физиологической эластичности, то м о ж е т произойти н а д р ы в , р а з р ы в и о т р ы в ее вместе с костной пластинкой от места прикрепления. О д н а к о п о д дисторсией подразу­ мевается т о л ь к о перерастяжение и в о з н и к а ю ­ щие при э т о м н е б о л ь ш и е н а д р ы в ы волокон связки. Н а и б о л е е часто д и с т о р с и я н а б л ю ­ дается в г о л е н о с т о п н о м , з а т е м в к о л е н н о м и плечевом суставах. Д и а г н о с т и к а . Острая локальная боль обычно б ы с т р о п р о х о д и т , о т м е ч а е т с я при­ пухлость в области сустава, к р о в о и з л и я н и е и отек, функция сустава не н а р у ш а е т с я , Д и а г ­ ноз дисторсии с т а в я т т о л ь к о после клиниче­ ского и рентгенологического и с с л е д о в а н и я , позволяющего исключить другие повреждения: перелом, вывих, подвывих, р а з р ы в связок и д р . Л е ч е н и е . Накладывают ватно-марлевую повязку или гипсовую лонгету на 8—12 дней, а иногда и более. З а т е м н а з н а ч а ю т т е п л о в ы е ванны, бинтование сустава, ф и з и о т е р а п е в т и ч е ­ ские процедуры. Травматический хронический бурсит локте­ вого сустава и препателлярный бурсит. У ш и б локтя и коленной чашки м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь ­ ся кровоизлиянием в р а с п о л о ж е н н ы е в э т о й области слизистые сумки. П о с л е к р о в о и з л и я ­ ния или в некоторых случаях при ч а с т ы х микротравмах развивается хронический т р а в ­ матический бурсит. Процесс носит асептиче­ ский характер, стенка бурсы у т о л щ а е т с я . П р и

Рис. 159. Пластика ахиллова сухожилия Чернавскому.

по

хронических бурситах в полости слизистой сумки накапливается серозная или серознокровянистая жидкость. Д и а г н о с т и к а . В области локтевого от­ ростка или на передней поверхности надкоколенника определяется ограниченная шаро­ видная припухлость мяг коэластичиой конси­ стенции, не спаянная с кожей. Определяют зыблеиие, к о т о р о е иногда сопровождается нежным х р у с т о м , н а п о м и н а ю щ и м «хруст сне­ га». Л е ч е н и е . Вскоре после т р а в м ы кровь из слизистой сумки м о ж н о отсосать шприцем и н а л о ж и т ь д а в я щ у ю повязку. В большинстве случаев о с т а в ш а я с я к р о в ь при дальнейшем теп­ л о в о м лечении (ванны теплые и др.) расса­ с ы в а е т с я . В случаях хронического бурсита, з а т р у д н я ю щ е г о д в и ж е н и я в суставе, показано удаление с л и з и с т о й сумки. Гемартроз коленного сустава. Травмы су­ с т а в о в (внутрисуставные переломы, вывихи, повреждения связок и др.) сопровождаются б о л ь ш и м или м е н ь ш и м кровоизлиянием и скоп­ л е н и е м крови в п о л о с т и сустава — гемартро­ з о м . О д н а к о г е м а р т р о з ы б ы в а ю т и при травме сустава без в и д и м ы х повреждений его анатоми­ ческих о б р а з о в а н и й . Н а и б о л е е часто такие г е м а р т р о з ы н а б л ю д а ю т с я в коленном суставе. Д и а г н о с т и к а . К о н т у р ы сустава сгла­ ж е н ы , о к р у ж н о с т ь его увеличена. Присутствие к р о в и у с т а н а в л и в а ю т по з ы б л е н и ю , баллоти­ р о в а н и ю н а д к о л е н н и к а , а также при проколе сустава. Д и а г н о з г е м а р т р о з а ставят после клинического и рентгенологического исключе­ ния других п о в р е ж д е н и й сустава. Гемартрозы нередко о с л о ж н я ю т с я т р а в м а т и ч е с к и м синовитом. Л е ч е н и е . П о д м е с т н ы м обезболиванием п р о и з в о д я т п у н к ц и ю к о л е н н о г о сустава. Су­ с т а в п р о м ы в а ю т 0 , 2 5 % р а с т в о р о м новокаина. К концу о т с а с ы в а н и я в сустав вводят 20 мл 1—2% р а с т в о р а н о в о к а и н а . После этого на к о л е н о н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю лонгету или г и л ь з у на 12 — 20 дней. П р и накоплении жид­ к о с т и в суставе через 3 — 5 дней после травмы п о в т о р я ю т п у н к ц и ю сустава. Назначают УВЧ на к о л е н о и л е ч е б н у ю гимнастику, не снимая г и п с о в о й повязки (сокращение и расслабле­ ние м ы ш ц конечности, движения в свободных от и м м о б и л и з а ц и и суставах). Ходить разре­ ш а ю т в н а ч а л е в течение 10—15 дней на косты­ лях без нагрузки на конечность. После снятия гипсовой повязки н а з н а ч а ю т лечебную гим­ настику, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е лечение, на­ п р а в л е н н о е на рассасывание оставшейся жид­ кости в суставе. Разрывы менисков. Ч а щ е наблюдается раз­ р ы в внутреннего мениска, который нередко сочетается с р а з р ы в о м внутренней боковой связки. Диагностика. Повреждение мениска непосредственно после т р а в м ы часто не рас­ познает ся. В д а л ь н е й ш е м основным симпто­ м о м является периодически наступающая (ре­ ц и д и в и р у ю щ а я ) б л о к а д а , сопровождающаяся о с т р ы м и б о л я м и . Ч а с ю мри блокаде появля­ ются жидкость в коленном суставе, неболь-

528

ш а я с г и б а т е л ь н а я к о н т р а к т у р а . Н е р е д к о мениск при движении в к о л е н н о м с у с т а в е с а м о с т о я ­ тельно в п р а в л я е т с я . Б о л ь н ы е и с п ы т ы в а ю т за­ труднения при с п у с к а н и и с л е с т н и ц ы . На -ровне шел и при о щ у п ы в а н и и или р о т а ц и о н н ы х движениях г о л е н и ч у в с т в у е т с я б о л ь . Н е р е д к о при повреждении в н у т р е н н е г о м е н и с к а р а з в и ­ вается а т р о ф и я м ы ш ц ы б е д р а . Д л я у т о ч н е н и я диагностики и м е е т з н а ч е н и е а р т р о п н е в м о г р а фия или к о н т р а с т н а я р е н т г е н о г р а ф и я . В п о ­ следние г о д ы п р и м е н я е т с я а р т р о с к о п и я . Л е ч е н и е . В с л у ч а е о с т р о й б л о к а д ы ме­ ниска п о к а з а н о в п р а в л е н и е . Б о л ь н о м у д е л а ю т инъекцию 1 мл 1 ° р а с т в о р а п р о м е д о л а . В ко­ ленный с у с т а в в в о д я т 20 — 30 мл 1 ° р а с т в о р а новокаина. В п р а в л е н и е п р о и з в о д я т ч е р е з 15 м и н после а н е с т е з и и . Б о л ь н о й с и д и т , с в и с а ю щ а я нога с о г н у т а в к о л е н н о м с у с т а в е ( р и с . 160). Этапы в п р а в л е н и я в н у т р е н н е г о м е н и с к а : п е р ­ вый этап — с о г н у т о е п о д п р я м ы м у г л о м к о л е н о сначала м а к с и м а л ь н о о т в о д я т ; в т о р о й — п р о ­ изводят н а р у ж н у ю и в н у т р е н н ю ю р о т а ц и ю голени; т р е т и й — п р и м а к с и м а л ь н о й с т е п е н и внутренней р о т а ц и и и в ы т я ж е н и я за г о л е н ь производят р а з г и б а н и е г о л е н и . П о л н о е р а з г и ­ бание и б е з б о л е з н е н н о с т ь д в и ж е н и й с в и д е т е л ь ­ ствуют о т о м , ч т о б л о к а д а с у с т а в а л и к в и д и ­ рована. При блокаде наружного мениска вправление о с у щ е с т в л я ю т в т а к о м ж е п о л о ж е ­ нии. Г о л е н ь п р и в о д я т и п р и м а к с и м а л ь н о й степени н а р у ж н о й р о т а ц и и н о г у с р а з у р а з г и ­ бают. П о с л е у с т р а н е н и я б л о к а д ы н а к л а д ы в а ю т на 5—10 д н е й г и п с о в у ю л о н г е т у . П о в т о р н ы е блокады с л у ж а т п о к а з а н и е м к о п е р а т и в н о м у лечению — у д а л е н и ю м е н и с к а . %

0

0

Разрывы крестообразных связок. Обычно наблюдается р а з р ы в передней к р е с т о о б р а з н о й связки ( р а з р ы в з а д н е й в с т р е ч а е т с я р е д к о ) . Р а з ­ рыв передней к р е с т о о б р а з н о й с в я з к и ч а с т о сочетается с р а з р ы в о м в н у т р е н н е й б о к о в о й связки и в н у т р е н н е г о м е н и с к а . П р о и с х о д и т п р и н а с и л ь с т в е н н о м в р а щ е н и и г о л е н и и с т о п ы кна­ ружи, а б е д р а в н у т р ь . Д и а г н о с т и к а . П р и разрыве передней крестообразной связки голень часто подвывихивается к п е р е д и , а п р и р а з р ы в е з а д н е й кре­ с т о о б р а з н о й с в я з к и — к з а д и . П р и р а з р ы в е пе­ редней к р е с т о о б р а з н о й с в я з к и о т м е ч а е т с я пе­ редний с и м п т о м в ы д в и ж н о г о я щ и к а , а п р и разрыве з а д н е й к р е с т о о б р а з н о й с в я з к и — з а д ­ ний с и м п т о м в ы д в и ж н о г о я щ и к а . Лечение оперативное — пластика кре­ стообразных связок. Разрывы боковых связок коленного сустава. Разрыв в н у т р е н н е й б о к о в о й с в я з к и ч а с т о со­ четается с р а з р ы в о м м е н и с к а . Р а з р ы в ы б о к о ­ вых связок м о г у т п р о и з о й т и на у р о в н е с у с т а в ­ ной щели. Н а б л ю д а ю т с я т а к ж е о т р ы в ы свя­ зок в местах их п р и к р е п л е н и я . Д и а г н о с т и к а . Боли локализуются н а стороне п о в р е ж д е н н о й с в я з к и . Д л я р а с п о з н а ­ вания р а з р ы в а в н у т р е н н е й связки о д н о й р у к о й производят д а в л е н и е н а н а р у ж н у ю поверх­ ность р а з о г н у т о г о к о л е н а , а д р у г о й о д н о в р е ­ менно о т в о д я т г о л е н ь ( с и м п т о м о т к л о н е н и я голени). П р и н а л и ч и и р а з р ы в а г о л е н ь о т в о д и т с я Усиливается в а л ь г у с н о е п о л о ж е н и е колена. и

в Рис. 160. В п р а в л е н и е в н у т р е н н е г о м е н и с к а п р и блокаде коленного сустава, а — первый э т а п ; б — второй э т а п ; в — третий этап.

Э т о п о л о ж е н и е м о ж н о з а ф и к с и р о в а т ь н а плен­ ке при рентгенографии. При неполном разрыве на рентгенограмме щель между мыщелком бедра и голени расходится незначительно в п р е д е л а х 2 — 3 м м ; при п о л н о м р а з р ы в е г о л е н ь л е г ч е о т в о д и т с я , а на р е н т г е н о г р а м м е щ е л ь шире. Л е ч е н и е . При неполном разрыве боковой с в я з к и п о с л е о т с а с ы в а н и я ж и д к о с т и и з сустава н а к л а д ы в а ю т г и п с о в ы й т у т о р на 4 — 6 нед. В дальнейшем — лечебная гимнастика, массаж и тепловые физиотерапевтические процедуры. П р и п о л н о м р а з р ы в е лечение о п е р а т и в н о е — в о с с т а н о в л е н и е б о к о в о й связки.

Вывихи О б щ и е вопросы диагностики и лечения. Т р а в м а т и ч е с к и й вывих п р е д с т а в л я е т с о б о й стойкое смещение соприкасающихся в норме с у с т а в н ы х костей, в о з н и к ш е е п о д в л и я н и е м в о з д е й с т в и я внешней с и л ы и с о п р о в о ж д а ю ­ щееся, как п р а в и л о , р а з р ы в о м с у с т а в н о й с у м к и . П р и э т о м с у с т а в н о й конец в ы в и х н у т о й кости о б ы ч н о в ы х о д и т и з п о л о с т и сустава через о б р а з о в а в ш е е с я о т в е р с т и е . В ы в и х н у т а я часть у д е р ж и в а е т с я в н е п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и бла­ годаря сокращению окружающих сустав м ы ш ц , с о з д а в а я р а з л и ч н о е п о л о ж е н и е конеч­ ности при вывихе. В б о л ь ш и н с т в е случаев вы529

вихи возникают под влиянием непрямой травмы, В отличие от полного вывиха при подвы­ вихе или неполном вывихе между суставными поверхностями остается частичное соприкосно­ вение. Если при вывихе возникает перелом сочленяющей поверхности костей, то его назы­ вают переломовывихом. Условно принято считать вывихнутым пе­ риферический или дистально расположенный сегмент конечности. Только вывихи позвонков определяют по вышележащему позвонку. Ч а с т о т а . Вывихи у мужчин встречаются в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин. На травма­ тические вывихи плеча падает около половины всех вывихов, на втором месте по частоте стоят вывихи предплечья, затем ключицы и т. д. Частота вывихов в различных суставах зависит от анатомических и физиологических особенно­ стей сустава, его формы, размеров, крепости связок, степени развития м ы ш ц , объема дви­ жений в суставе и др. К л а с с и ф и к а ц и я . П о времени, про­ шедшему с момента т р а в м ы , р а з л и ч а ю т све­ жие вывихи (до 3 дней после т р а в м ы ) и несве­ жие (до 3 нед после травмы). Если после 3 нед вывих остается недиагностированным и свое­ временно не вправленным, то его н а з ы в а ю т застарелым; вправление таких вывихов дости­ гается, как правило, оперативным путем. Привычные вывихи — это частые и п о в т о р ­ ные вывихи в одном и т о м же суставе, насту­ пающие при каком-то определенном или резком движении. Есть особая ф о р м а — так называемые произвольно-привычные подвы­ вихи, которые больной может вызвать воле­ вым сокращением мышц. С прекращением со­ кращения мышц подвывих с а м о с т о я т е л ь н о вправляется. Чаще привычные вывихи н а б л ю ­ даются в плечевом суставе. Д и а г н о с т и к а . Больные ж а л у ю т с я н а боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха т е м характер­ нее, чем поверхностнее расположен сустав, чем меньше мышечный слой и чем более выражена деформация сустава. Характерным с и м п т о м о м вывиха является неправильное фиксированное положение конечности. При всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению по­ ложения конечности — симптом пружинной функции, или пружинного сопротивления. В ос­ ложненных вывихах к указанным выше типич­ ным с и м п т о м а м присоединяется ряд других, обусловленных вторичными повреждениями: при разрыве, сдавлении и повреждении сосу­ д о в — и ш е м и я конечности; при повреждении нервов — нарушение чувствительности и др. В связи с этим нужно всегда исследовать пульс на периферии конечности, а также определить чувствительность и возможность движения. Во всех случаях до вправления необходимо сделать рентгеновские снимки. Л и ш ь в осо­ бых случаях, когда исключается возможность рентгенографии, вправление вывиха произво­ дят без этого исследования. Лечение свежих травматических вы­

вихов состоит в возможно раннем безотлага­ тельном вправлении вывиха, иммобилизации конечности на срок, необходимый для сраще­ ния поврежденных тканей и последующего функционального лечения. Для вправления вывиха разных локализаций и видов сущест­ вует ряд приемов. Вправление вывиха должно производиться не грубо и, как правило, под общим или местным обезболиванием. Приме­ нение миорелаксантов облегчает вправление. Вправление вывиха без анестезии наносит до­ полнительную травму суставу и окружаю­ щ и м мягким тканям, вызывает сильную боль и наносит психическую травму пострадав­ шему. При грубых приемах вправления, осо­ бенно у пожилых людей, страдающих остеоп о р о з о м костей, может произойти перелом кости. Свежие вывихи, как правило, хорошо вправляются. Если вправить вывих под нарко­ зом при п о л н о м расслаблении мышц не уда­ ется или после вправления суставные поверх­ ности не удерживаются на своем месте, не сле­ дует упорствовать и применять грубую силу, так как вывих может оказаться невправленным в связи с ущемлением между суставными по­ верхностями костей суставных или околосу­ ставных образований. В таких случаях вправле­ ние д о л ж н о производиться оперативным путем. Позднее вправление вывиха затруднено, хотя в ряде случаев удается произвести вправление и в поздние сроки (через 1 — 2 мес после трав­ мы). П о с л е вправления сустав нужно иммоби­ л и з о в а т ь . Вид и сроки иммобилизации опреде­ л я ю т с я локализацией и типом вывиха. При повреждении нерва или других образований одновременно п р о в о д я т лечение, направлен­ ное для восстановления их функции. После снятия иммобилизирующей повязки проводят функциональное лечение: лечебную гимнастику, массаж всей конечности, электро­ с т и м у л я ц и ю и тепловые ванны. В суставах и околосуставных тканях при застарелых вывихах р а з в и в а ю т с я н е о б р а т и м ы е дегенеративные из­ менения — п л о т н ы е рубцы и нередко оссификаты." В этих условиях даже при оператив­ н о м вмешательстве не всегда удается восста­ новить функции сустава. У некоторых больных возникает необходимость в применении шар­ нирных дистракционных аппаратов, а иногда приходится прибегать и к более сложным о п е р а ц и я м : артропластике, резекции, артродезу в функционально выгодном положении или эндопротезированию. И м е ю т место также случаи, когда даже после своевременного вправления вывихов может возникнуть ряд осложнений, таких как привычный вывих, око­ лосуставная оссификация мягких тканей, асеп­ тический некроз суставного конца кости, де­ ф о р м и р у ю щ и й а р т р о з , контрактура и др. Вывихи суставов верхней конечности. Вывихи ключицы. Р а з л и ч а ю т полные и неполные вы­ вихи в а к р о м и а л ь н о м и грудинном сочленении. Значительно чаше наблюдаются вывихи акромиального, чем грудинного конца ключицы. Вывихи акромиалыюго конца ключицы. При полном вывихе в отличие от неполного, по­ мимо разрыва связок акромиально-ключнч530

ного сочленения, п р о и с х о д и т р а з р ы в ключнчно-клювовидной с в я з к и . Д и а г н о с т и к а . При вывихе акромиального конца к л ю ч и ц ы н а д п л е ч е в ы м с у с т а в о м виден с т у п е н е о б р а з н о п р и п о д н я т ы й конец к л ю ­ чицы, что о с о б е н н о з а м е т н о при п о л н о м в ы ­ вихе. При н а д а в л и в а н и и на а к р о м и а л ь н ы й ко­ нец ключицы о щ у щ а е т с я с к о л ь ж е н и е с у с т а в н ы х поверхностей к л ю ч и ч н о - а к р о м и а л ь н о г о с о ч л е ­ нения. С п р е к р а щ е н и е м д а в л е н и я на а к р о м и ­ альный конец к л ю ч и ц ы п о с л е д н и й в н о в ь с м е ­ щается ( с и м п т о м к л а в и ш и ) . Д л я р а с п о з н а в а н и я следует д е л а т ь н а о д н о й б о л ь ш о й п л е н к е р е н т ­ геновский с н и м о к о б о и х п л е ч е в ы х с у с т а в о в п р и вертикальном п о л о ж е н и и б о л ь н о г о с о с п у щ е н ­ ными в д о л ь т у л о в и щ а р у к а м и . Л е ч е н и е . Вправляют путем надавлива­ ния на а к р о м и а л ь н ы й к о н е ц к л ю ч и ц ы и п р о тивонадавливания на локоть. У д е р ж а т ь ключи­ цу во в п р а в л е н н о м с о с т о я н и и , как п р а в и л о , удается л и ш ь п р и н е п о л н о м в ы в и х е . Д л я этого п р и м е н я ю т г и п с о в у ю повязку типа Дезо или л о н г е т у ( н а п о м и н а ю щ у ю п о р т у п е ю ) с п е л о т о м и д р . , к о т о р ы е н а к л а д ы в а ю т на наружную ч а с т ь к л ю ч и ц ы с р о к о м на 4 —6 нед. В этот п е р и о д н е о б х о д и м о с л е д и т ь за т е м , чтобы н е п р о и з о ш л о п о в т о р н о е с м е щ е н и е , так как д а в л е н и е п е л о т а и с а м а п о в я з к а ч а с т о ослабевают. Полные вывихи а к р о м и а л ь н о г о конца клю­ чицы л е ч а т п р е и м у щ е с т в е н н о о п е р а т и в н ы м путем. О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о н а п р а в ­ лено н а в о с с т а н о в л е н и е с в я з о ч н о г о а п п а р а т а акромиально-ключичного сочленения и созда­ ние связки м е ж д у к л ю ч и ц е й и к л ю в о в и д н ы м отростком лопатки о д н о й п о л о с к о й фасции либо и з ш е л к о в о й и л и л а в с а н о в о й н и т к и (операция Б е н н е л я ) и л и с о з д а н и е д в у х о т д е л ь ­ ных с в я з о к : о д н о й м е ж д у к л ю ч и ц е й и к л ю ­ вовидным о т р о с т к о м и д р у г о й П - о б р а з н о й между к л ю ч и ц е й и а к р о м и а л ь н ы м о т р о с т к о м (операция К а п л а н а , р и с . 161). Вывихи грудынного конца ключицы. Наибо­ лее часто в с т р е ч а е т с я п р е д г р у д и н н ы й в ы в и х , за­ тем н а д г р у д и н н ы й и з н а ч и т е л ь н о р е ж е загрудинный. Д и а г н о с т и к а . При предгрудинных и надгрудинных в ы в и х а х с о о т в е т с т в е н н о р а с ­ положению вывихнутого внутреннего конца ключицы п о д к о ж е й о п р е д е л я е т с я в ы с т у п , а при загрудинных в ы в и х а х , н а о б о р о т , з а п а д е н и е . При с м е щ е н и и в н у т р е н н е г о конца к л ю ч и ц ы з а грудину у б о л ь н ы х в о з м о ж н о с д а в л е н и е д ы х а ­ тельных путей. Л е ч е н и е . Вправление производят путем оттягивания о б о и х плечевых с у с т а в о в н а з а д и надавливания н а г р у д и н н ы й к о н е ц к л ю ч и ц ы . П о л о ж е н и е это ф и к с и р у ю т при п о м о щ и восьмиобразной повязки или о т в о д я щ е й торакобрахиальной г и п с о в о й п о в я з к и с в а т н о - м а р л е вым п е л о т о м . Э т и м с п о с о б о м у д а е т с я у д е р ­ жать ключицу г л а в н ы м о б р а з о м при н е п о л н ы х вывихах. П р и п о л н ы х в ы в и х а х у м о л о д ы х людей м о ж е т в о з н и к н у т ь н е о б х о д и м о с т ь в опе­ ративном лечении — ф и к с а ц и и к л ю ч и ц ы к гру­ дине и к I ребру. Вывихи плеча. Р а з л и ч а ю т п е р е д н и й (под-

Рис.

161. Операция Каплана при полном вывихе наружного конца ключицы.

клювовидный), нижний (подмышечный) и зад­ ний ( п о д а к р о м и а л ь н ы й ) в ы в и х и . Н а и б о л е е час­ то н а б л ю д а ю т с я н и ж н и е в ы в и х и и р е ж е всего задние вывихи. Д и а г н о с т и к а . Больные жалуются н а сильные боли в плечевом суставе. Активные и п а с с и в н ы е д в и ж е н и я н е в о з м о ж н ы , и их по­ п ы т к а у с и л и в а е т б о л ь . О б л а с т ь п л е ч е в о г о су­ с т а в а , в о с о б е н н о с т и при н а и б о л е е ч а с т о м н и ж н е м в ы в и х е , у п л о щ е н а . А к р о м и а л ь н ы й от­ росток резко выдается, а под ним прощупы­ вается опустевшая суставная впадина. Головка плеча пальпируется под к л ю в о в и д н ы м отрост­ к о м при п о д к л ю в о в и д н о м вывихе и в п о д м ы ­ ш е ч н о й в п а д и н е п р и п о д м ы ш е ч н о м вывихе. П р и п о п ы т к е п о д н я т ь руку б о л ь н о г о , привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Осо­ б е н н о ч а с т ы о ш и б к и д и а г н о с т и к и при з а д н и х в ы в и х а х , т а к как о б л а с т ь п л е ч е в о г о сустава н е б ы в а е т у п л о щ е н н о й , г о л о в к а плеча как б у д т о к л и н и ч е с к и о с т а е т с я н е с м е щ е н н о й . Ос­ н о в н ы м п р и з н а к о м с л у ж и т н е в о з м о ж н о с т ь при о б с л е д о в а н и и п р о и з в е с т и д в и ж е н и е в суставе. С м е щ е н н а я г о л о в к а плеча м о ж е т с д а в и т ь или повредить плечевое сплетение либо тот и л и и н о й н е р в н ы й с т в о л . В р а в н о й степени м о г у т б ы т ь с д а в л е н ы с о с у д ы . П у л ь с н а лучевой а р т е р и и м о ж е т о т с у т с т в о в а т ь или б ы т ь о с л а б ­ л е н н ы м . И н о г д а при в ы в и х е плеча п о в р е ж ­ д а е т с я п о д к р ы л ь ц о в ы й н е р в . П р и в с я к о м вы­ вихе следует исследовать периферический пульс на лучевой артерии, чувствительность к о ж и , ф у н к ц и ю п а л ь ц е в и кисти. Вывихи плеча н е р е д к о с о п р о в о ж д а ю т с я о т р ы в о м бугорка п л е ч е в о й к о с т и . Д л я уточнения д и а г н о з а не­ о б х о д и м о с д е л а т ь р е н т г е н о в с к и й с н и м о к . Рент­ генограмма в аксиальном направлении может п о м о ч ь в д и а г н о с т и к е з а д н е г о вывиха. Л е ч е н и е . Вывих плеча н е о б х о д и м о сроч­ н о в п р а в и т ь п о д н а р к о з о м или м е с т н ы м обез­ боливанием. С п о с о б Д ж а н е л и д з е . После обезбо­ л и в а н и я б о л ь н о г о у к л а д ы в а ю т н а бок. соот­ в е т с т в у ю щ и й вывихнутой конечности, со сви­ с а ю щ е й через край п е р е в я з о ч н о г о с т о л а рукой. 531

В т а к о м положении больной должен оставаться 15 — 20 мин. П о д т я ж е с т ь ю руки м ы ш ц ы плече­ вого пояса постепенно р а с с л а б л я ю т с я . Тех­ ника вправления показана на рис. 162. С п о с о б К о х е р а . Больного укладывают на перевязочном столе т а к и м о б р а з о м , чтобы поврежденная рука выходила за край стола. Вправление производится в четыре этапа (рис. 163). На т р е т ь е м и четвертом этапе плечо обычно становится на свое место. П р и вправ­ лении часто с л ы ш е н щ е л к а ю щ и й звук. П о с л е вправления д е л а ю т к о н т р о л ь н у ю рентгено­ г р а м м у и на 3 нед н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю лонгету, ф и к с и р у ю щ у ю руку в плечевом су­ ставе. Через 3 нед н а ч и н а ю т движения в пле­ чевом суставе, массаж. Если после в п р а в л е н и я вывиха контрольная р е н т г е н о г р а м м а п о к а з ы ­ вает, что о т о р в а в ш и й с я б у г о р с м е с т и л с я , руку у к л а д ы в а ю т на о т в о д я щ у ю шину. В т о м случае, если и это не п р и в о д и т к успеху лечения, п р о и з в о д я т о п е р а ц и ю — ф и к с а ц и ю бугра к своему ложу. Н е в о з м о ж н о с т ь в п р а в и т ь вывих может зависеть от у щ е м л е н и я о т о р в а в ­ шегося костного ф р а г м е н т а от г о л о в к и или суставной впадины, у щ е м л е н и я н а д о р в а в ш е ­ гося края х р я щ е в о г о кольца, с м е с т и в ш е г о с я сухожилия или капсулы сустава. Т а к и е невправленные вывихи лечат о п е р а т и в н о . Вывих плеча привычный. Вследствие с л и ш ­ ком кратковременной и м м о б и л и з а ц и и после травматического вывиха, с л а б о с т и с в я з о ч н о г о аппарата и других причин р а з в и в а е т с я при­ вычный вывих. Д и а г н о с т и к а . Вывих плеча в о з н и к а е т от незначительного физического усилия и л и п р и определенном движении в п л е ч е в о м суставе. Клиническая картина п р и в ы ч н о г о в ы в и х а т о ж ­ дественна свежему т р а в м а т и ч е с к о м у вывиху, однако боль при э т о м б ы в а е т не с т о л ь силь­ ной. Л е ч е н и е оперативное. П р и м е н я ю т р а з ­ личные способы укрепления капсулы сустава, теносуспензии и д р . Вывихи предплечья. Р а з л и ч а ю т : 1) вывихи обеих костей предплечья (кзади, в н у т р и , кна­ ружи, кпереди и н а и б о л е е р е д к о в с т р е ч а ю т с я

расходящиеся вывихи); 2) вывих одной лу­ чевой кости (кпереди, кзади, кнаружи); 3) вы­ вих одной локтевой кости. Вывихи могут ос­ л о ж н я т ь с я о т р ы в о м венечного отростка, пе­ р е л о м а м и локтевой и лучевой костей, перело­ м а м и м ы щ е л к о в и о т р ы в о м надмыщелка плечевой кости. Вывих одной лучевой или л о к т е в о й кости встречается редко. Плечевая а р т е р и я , лучевой, локтевой и срединные нервы при вывихах м о г у т б ы т ь сдавлены, ушиб­ лены и в редких случаях разорваны. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь н ы е жалуются н а б о л ь в л о к т е в о м суставе. При вывихе обеих костей предплечья плечо кажется удлиненным, а предплечье у к о р о ч е н н ы м . Ось предплечья в з а в и с и м о с т и от вида вывиха смещена кнутри или кнаружи от оси плеча, локтевой отросток резко в ы с т у п а е т к з а д и . Активные и пассивные движения н е в о з м о ж н ы . П р и попытке воспро­ извести движения в л о к т е в о м суставе нерелко о п р е д е л я е т с я так н а з ы в а е м ы й симптом пру­ ж и н я щ е г о с о п р о т и в л е н и я . Иногда передний вывих п р е д п л е ч ь я с о п р о в о ж д а е т с я переломом л о к т е в о г о о т р о с т к а . Вывих о д н о й лучевой кости ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я переломом локте­ вой кости в верхней трети или отрывом н а р у ж н о г о м ы щ е л к а плеча. В области локтя в з а в и с и м о с т и от вида вывиха на передней, н а р у ж н о й или з а д н е й поверхности прощупы­ вается выступ, с о о т в е т с т в у ю щ и й головке лу­ чевой кости. Вывих о д н о й локтевой кости кзади о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т с я переломом лу­ чевой к о с т и в верхней т р е т и . а

Л е ч е н и е . Вправление м о ж н о произво­ д и т ь п о д м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м , однако л у ч ш е п о д н а р к о з о м . Б о л ь н о й укладывается на с т о л е ; плечо о т в о д я т до прямого угла. Техника в п р а в л е н и я з а д н е г о вывиха представ­ л е н а на рис. 164, а, переднего - на рис. 164, б. До и п о с л е в п р а в л е н и я необходимо произво­ д и т ь р е н т г е н о в с к и е снимки. Локтевой сустав п о с л е в п р а в л е н и я вывиха должен быть фикси­ р о в а н г и п с о в о й ш и н о й п о д п р я м ы м углом. П р е д п л е ч ь ю при э т о м п р и д а ю т положение с у п и н а ц и и . Т а к у ю повязку накладывают на 5—10 д н е й , после с н я т и я ее начинают движе­ ния в л о к т е в о м суставе. Массаж локтевого сустава и н а с и л ь с т в е н н ы е форсированные дви­ жения п р о т и в о п о к а з а н ы , так как в тканях, ок­ р у ж а ю щ и х сустав, и м ы ш ц а х легко развивают­ ся о с с и ф и ц и р у ю щ и е процессы, резко ограни­ ч и в а ю щ и е ф у н к ц и ю л о к т е в о г о сустава. Вывих дистального конца локтевой кости. Д и с т а л ь н ы й конец л о к т е в о й кости смещен в т ы л ь н у ю и л и л а д о н н у ю сторону в результате р а з р ы в а связок. Т а к о й вывих нередко сочетается с п е р е л о м о м лучевой кости. Д и а г н о с т и к а . Головка локтевой кости с м е щ е н а . Резких б о л е й при этом вывихе не б ы в а е т . О т м е ч а е т с я с и м п т о м клавиши. Л е ч е н и е . Вправление производят путем в ы т я ж е н и я за п а л ь ц ы и давления на сместив­ ш у ю с я головку л о к т е в о й кости. Удержать в п р а в л е н н ы й вывих нередко бывает трудно. Г и п с о в у ю повязку н а к л а д ы в а ю т на предпле­ чье и кисгь на 3 нед. При невправленном вывихе головки локтевой кости в болымин-

Рис. 162. Вправление вывиха плеча по Джа­ нелидзе. 531

Рис.

163.

Этапы

(а, ' б ,

в.

г)

вправления

стве случаев ф у н к ц и я руки н а р у ш а е т с я м а л о . При более з н а ч и т е л ь н ы х н а р у ш е н и я х д в и ж е ­ ния п р и м е н я ю т о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Вывихи кисти м е ж д у л у ч е в о й к о с т ь ю и ко­ стями п е р в о г о р я д а з а п я с т ь я в с т р е ч а ю т с я редко. Д и а г н о с т и к а . Кисть в зависимости от типа вывиха с м е щ е н а в т ы л ь н у ю и л и л а д о н ­ ную с т о р о н у . Д и а г н о з у с т а н а в л и в а ю т на ос­ новании р е н т г е н о г р а м м ы . Л е ч е н и е . Вправление достигается путем вытяжения за п а л ь ц ы с о г н у т о й в л о к т е в о м суставе п о д п р я м ы м у г л о м к о н е ч н о с т и . П о с л е правления накладывают гипсовую лонгету на 2 ~ 3 нед. Вывих перилунарный. Вывих в о з н и к а е т в м о ­ мент крайнего т ы л ь н о г о р а з г и б а н и я кисти. Головка г о л о в ч а т о й к о с т и в ы с к а л ь з ы в а е т из соответствующей в ы р е з к и п о л у л у н н о й к о с т и , Увлекая за с о б о й все кости з а п я с т ь я . В от­

вывиха

плеча

по

Кохеру.

д е л ь н ы х с л у ч а я х п е р и л у н а р н ы й вывих с о п р о ­ в о ж д а е т с я п е р е л о м о м п о л у л у н н о й кости. Сте­ пени перилунарных смещений б ы в а ю т раз­ н ы е — о т н е з н а ч и т е л ь н о г о д о п о л н о г о вывиха. Диагностика. Отмечается разлитая п р и п у х л о с т ь о б л а с т и к и с т е в о г о сустава и о г р а ­ ничение д в и ж е н и я в н е м . С о о т в е т с т в е н н о п о л о ­ ж е н и ю с м е с т и в ш е й с я п о л у л у н н о й кости н а л а ­ донной поверхности определяется ограничен­ н ы й в ы с т у п , а на т ы л ь н о й — з а п а д а н и е . О щ у ­ пывание этой области болезненно. Средние п а л ь ц ы о б ы ч н о н а х о д я т с я в п о л о ж е н и и лег­ кого сгибания. Движения пальцев вызывают р е з к у ю б о л ь . Ч а с т о о т м е ч а е т с я с д а в л е н и е сре­ д и н н о г о нерва. Р е ш а ю щ е е значение д л я д и а г ­ ноза имеет рентгеновский снимок в боковой проекции. Л е ч е н и е . Вправление производят под нар­ к о з о м или при м е с т н о м о б е з б о л и в а н и и . О с н о в ­ ным моментом, обеспечивающим хороший 533

Рис. 164. Вправление вывиха предплечья, а-заднего; 6 — переднего по Куперу. результат вправления, является достаточное растяжение лучезапястного сустава при надав­ ливании на вывихнутую полулунную кость. После вправления накладывают широкую гип­ совую шину на предплечье и кисть до голо­ вок пястных костей. Кисть фиксируют в поло­ жении небольшого ладонного сгибания. Через 7 — 8 дней шину заменяют другой. Кисти при­ дают небольшое тыльное разгибание. Вторую гипсовую шину снимают через 12—14 дней. Больной с первых же дней начинает произ­ водить движения в пальцах.. После снятия гипсовой шины назначают движения в кистевом суставе, массаж, парафиновые аппликации и тепловые процедуры. При невправимых вы­ вихах в застарелых случаях вправление про­ изводят оперативным путем. Вывихи пальцев кисти. Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах обычно возникают при переразгибании пальцев. Сме­ шение в таких случаях происходит в тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца. Д и а г н о с т и к а . Основная фаланга стоит по отношению к метакарпальной кости под тупым или прямым углом, открытым в тыль­ ную сторону, а ногтевая фаланга по отноше­ нию к основной фаланге — под таким же уг­ лом, открытым в ладонную сторону. Вывихи нередко осложняются ущемлением длинного сгибателя и сесамовидной косточки. На ладон­ ной поверхности определяется выступ, соот­ ветствующий головке I пястной кости, а на тыльной — выступ, соответствующий основа­ нию I фаланги.

Л еч е н и е. Неосложненные вывихи вппяп ляются под местным обезболиванием. Вправ­ ление производят, переразгибая и одновре­ менно втягивая палец и в заключение сгибая его в ладонную сторону. Вправление вывиха осложненного ущемлением длинного сгиба­ теля и сесамовидной косточки, значительно труднее и должно производиться под тщатель­ ным обезболиванием, лучше под наркозом" Вправленный вывих фиксируют гипсовой по­ вязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец, который фиксируют в положении легкого сгибания и отведения Гипсовую повязку снимают через 10—12 дней после чего назначают движения в пястно-фаланговом сочленении, теплые ванны или пара­ финовые аппликации. Если вправление не удалось, показано оперативное вправление. Вывихи суставов нижней конечности. Вы­ вихи бедра. Наиболее часты задние (подвздош­ ные и седалищные), реже передние (надлонный и запирательный) вывихи бедра. В не­ которых случаях при вывихах наблюдается перелом края вертлужной впадины. Д и а г н о с т и к а . Вывихи бедра сопровож­ даются сильными болями. Движения в тазо­ бедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном положении. По­ пытка пассивно вывести конечность из этого положения сопровождается болью. При этом выявляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Задние вывихи: подвздошный и седалищный. Нога согнута, при­ ведена и ротирована кнутри. Отмечаются уко­ рочение ноги и лордоз. Большой вертел стоит высоко. Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда прощупывается сместившаяся головка бедра. Передние вывихи: над лонный вывих. Конеч­ ность выпрямлена, слегка отведена и роти­ рована кнаружи. Укорочение ноги незначитель­ ное. П о д пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Боль­ шой вертел не прощупывается. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает лиоо ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна. Запирательный вывих. Нога согнута, отве­ дена и ротирована кнаружи. Укорочение ее незначительно, а в некоторых случаях она ка­ жется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ. Иногда удается про­ щупать головку бедра. Большой вертел не паль­ пируется. Важное значение для диагностик^ имеет рентгенологическое исследование, ко торое дает возможность точно определить в д вывиха. . Л е ч е н и е . Вправление вывиха бедра пу ше и легче производить под наркозом. С п о с о б Д ж а н е л и д з е . Больного \ к л ^ дывают на перевязочный стол таким ° Р ^ ' * чтобы пострадавшая нога свисала ^ ^ Больной должен оставаться в таком пож нии в течение 1 0 - 2 0 мин. Техника » Р** ни я показана на рис. 165, а и б. При впр< нии можно часто слышать щелкаюшии . ч

0

о1

с0

с

П

и

Сп о со о К о х с р а - К е ф с р а . Больной укладывается на полу. П о м о щ н и к фиксирует 'газ двумя р у к а м и . Х и р у р г становится на ко­ чено, а другую ногу сгибает п о д п р я м ы м у г л о м „ подводит п о д к о л е н н у ю я м к у вывихнутой ноги больного. П о л ь з у я с ь г о л е н ь ю п о с т р а д а в ­ шей конечности как р ы ч а г о м , врач н а д а в л и в а е т на дистальный конец голени и п р о в о д и т т а к и м образом вытяжение вверх. Одновременно этим он р о т и р у е т и о т в о д и т ногу. Э т и м приемом часто л е г к о у д а е т с я в п р а в и т ь зад­ ний вывих. После вправления н а 1 5 - 2 0 дней н а к л а д ы ­ вают з а д н ю ю г и п с о в у ю л о н г е т у , ф и к с и р у ю ­ щую т а з о б е д р е н н ы й , к о л е н н ы й и г о л е н о с т о п ­ ный суставы, или в ы т я ж е н и е . С 1 5 - 2 0 - г о дня больные н а ч и н а ю т х о д и т ь с п о м о щ ь ю к о с т ы л е й без нагрузки на п о с т р а д а в ш у ю ногу. Н а з н а ч а ю т также лечебную г и м н а с т и к у , м а с с а ж , т е п л ы е ванны, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы . Н а ­ грузка р а з р е ш а е т с я н е р а н е е чем через 3 - 5 м е с после вправления. У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х о т м е ­ чают явления, с в я з а н н ы е с с о п у т с т в у ю щ е й т р а в ­ мой с е д а л и щ н о г о н е р в а , к о т о р ы е т р е б у ю т д о ­ полнительного с п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я (электро­ лечение, водолечение, грязелечение, м а с с а ж , инъекции в и т а м и н а Bj и д р . ) . П р о г н о з после вправления в ы в и х о в б е д р а х о р о ш и й . О д н а к о с

535

иногда на почве нарушении! о кровоснабже­ ния и с л и ш к о м ранней nai рузки на конечность может развиться асептический некроз головки бедра и о б е з о б р а ж и в а ю щ и й о е т с о а р т р о з . Н е в п р а в и м ы е вывихи, а также случаи с от­ р ы в о м верхнезаднего края вертлужной впади­ н ы , если после вправления не создается устой­ чивого положения головки бедра в вертлужной впадине, лечат оперативно. В последнем случае о т о р в а в ш и й с я край вертлужной впадины фик­ сируется 1—2 винтами к материнскому ложу. Вывихи голени. Н а б л ю д а ю т с я полные и неполные вывихи б о л ь ш е б е р ц о в о й кости кпе­ реди, кзади, кнаружи и кнутри. Ч а ш е на­ б л ю д а ю т с я передние вывихи. Вывихи б о л ь ш е ­ берцовой кости почти всегда с о п р о в о ж д а ю т с я р а з р ы в а м и к р е с т о о б р а з н ы х и боковых связок к о л е н н о г о сустава. Д и а г н о с т и к а . О т м е ч а ю т с я с и л ь н ы е бо­ ли. К о н е ч н о с т ь часто бледна или с и н ю ш н а , т е м п е р а т у р а кожи понижена, отмечается зна­ ч и т е л ь н ы й отек голени и стопы. Д л я п о л н о г о вывиха х а р а к т е р н о в ы п р я м л е н н о е положение конечности и з н а ч и т е л ь н о е укорочение ее. для н е п о л н о г о — слегка с о г н у т о е п о л о ж е н и е ; при э т о м конечность не укорочена, г о л е н ь смещена вперед и н а з а д или в сторону. Ч а с т о она б ы в а е т р о т и р о в а н н о й . А к т и в н ы е движения в

коленном суставе при вывихе н е в о з м о ж н ы , пассивные при неполных вывихах в о з м о ж н ы . Обследование б о л ь н о г о д о л ж н о о б я з а т е л ь н о в к л ю ч а т ь определение пульса на стопе, опре­ деление характера и степени расстройства к р о в о о б р а щ е н и я , чувствительности и двига­ тельной функции, так как при вывихах голени нередко н а б л ю д а ю т с я р а з р ы в ы м а г и с т р а л ь н ы х сосудов и нервов. Б о л ь ш о е значение для диагноза имеет рентгенологическое исследова­ ние. Л е ч е н и е . Вправление вывиха голени д о л ­ жно производиться б е з о т л а г а т е л ь н о , так как расстройство к р о в о о б р а щ е н и я , обусловленное вывихом, м о ж е т в ы з в а т ь подчас н е о б р а т и м ы е изменения в сосудах и привести к гангрене конечности. Вправление, особенно п о л н ы х в ы ­ вихов, лучше п р о и з в о д и т ь п о д н а р к о з о м . О д и н п о м о щ н и к удерживает б е д р о б о л ь н о г о , а дру­ гой п р о и з в о д и т вытяжение з а н а д л о д ы ж е ч н у ю область в направлении оси голени. Х и р у р г одновременно о к а з ы в а е т о д н о й рукой д а в л е н и е на в ы с т у п а ю щ и е м ы щ е л к и бедра, а д р у г о й — на в ы с т у п а ю щ и е м ы щ е л к и голени, с т р е м я с ь при э т о м сдвинуть г о л е н ь : при передних выви­ хах — назад, при задних — вперед, при н а р у ж ­ ных — внутрь, а при внутренних — к н а р у ж и . Не следует п р и б е г а т ь к г р у б ы м п р и е м а м , сгибать или р а з г и б а т ь конечность в к о л е н н о м суставе, так как при э т о м м о ж е т п р о и з о й т и .разрыв сосудисто-нервного пучка в п о д к о л е н ­ ной ямке. В случаях н а р у ш е н и я к р о в о с н а б ж е ­ ния производят а р т е р и о г р а ф и ю . П р и р а з р ы в е артерии показан сосудистый ш о в или п л а с т и к а сосуда. После вправления с к о п и в ш у ю с я в к о ­ ленном суставе кровь у д а л я ю т с п о м о щ ь ю прокола, а з а т е м н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю гильзу на слегка с о г н у т ы й (5°) к о л е н н ы й сустав. Гипсовую гильзу с н и м а ю т не р а н ь ш е чем через 10—12 нед после т р а в м ы и з а м е н я ю т гип­ совой шиной, к о т о р о й б о л ь н о й п о л ь з у е т с я е щ е в течение 2 — 3 нед. Н а з н а ч а ю т м а с с а ж и фи­ зиотерапевтические п р о ц е д у р ы : п а р а ф и н , о з о ­ керит, грязелечение. Д в и ж е н и я в к о л е н н о м су­ ставе начинают не р а н ь ш е 10-й недели.

и физиотерапевтические процедуры. Привыч­ ные вывихи надколенника лечат оперативным путем. Вывихи стопы. Вывихи в голеностопном су­ ставе. Ч и с т ы е вывихи без переломов наблю­ д а ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о редко. Обычно они с о п р о в о ж д а ю т с я п е р е л о м а м и голеностопного сустава (см. П е р е л о м ы лодыжек и таранной кости). П о д т а р а н н ы й вывих и изолированный вывих т а р а н н о й кости н а б л ю д а ю т с я редко. Д и а г н о с т и ка. Отмечаются большая отечность и б о л ь в суставе, меньшая или б о л ь ш а я д е ф о р м а ц и я стопы соответственно р а с п о л о ж е н и ю т а р а н н о й кости. Диагноз уточ­ няется по р е н т г е н о г р а м м е . Л е ч е н и е . Вправление производят под н а р к о з о м путем в ы т я ж е н и я за стопу и дав­ ления на т а р а н н у ю кость. В подавляющем числе случаев вправление достигается опера­ т и в н ы м п у т е м . На г о л е н ь и стопу накладывают г и п с о в у ю повязку на 3 — 6 нед. Нагрузка раз­ р е ш а е т с я через 8 — 10 нед, н а з н а ч а ю т лечебную г и м н а с т и к у , физиотерапевтическое лечение. Вывихи в суставе Лисфранка (в плюсноп р е д п л ю с н е в о м сочленении). Вывихи плюсне­ вых костей в б о л ь ш и н с т в е случаев сопровож­ д а ю т с я п е р е л о м а м и . Р а з л и ч а ю т полные вы­ вихи всех п л ю с н е в ы х костей и изолированные вывихи в суставе Л и с ф р а н к а . Вывихи плюсне­ вых костей м о г у т б ы т ь кверху, внизу, внутри и в разные стороны. Д и а г н о з у т о ч н я е т с я п о рентгенограм­ мам. Л е ч е н и е . Вывихи в п р а в л я ю т под нарко­ зом или внутрикостным обезболиванием. В п р а в л е н и е о с у щ е с т в л я ю т т я г о й за дистальный к о н е ц с т о п ы и н е п о с р е д с т в е н н ы м давлением на с м е с т и в ш и е с я п л ю с н е в ы е кости. После вправ­ л е н и я на 6 —8 нед на стопу и голень наклады­ в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у , после снятия которой б о л ь н о й д о л ж е н н о с и т ь супинатор в течение 6—12 м е с . Если в п р а в л е н и е не удается, по­ к а з а н о п р и м е н е н и е д и с т р а к ц и о н н о г о аппарата и л и о п е р а т и в н о е в п р а в л е н и е и фиксация спи­ цами.

Вывихи надколенника. В преобладающем большинстве случаев и м е е т место н а р у ж н ы й вывих. Д и а г н о с т и к а . Больные жалуются н а резкие б о л и и н е в о з м о ж н о с т ь а к т и в н о г о д в и ­ жения в к о л е н н о м суставе. Пассивные д в и ж е ­ ния, особенно при неполных вывихах, в незначи­ тельных пределах в о з м о ж н ы . Н о г а о б ы ч н о б ы ­ вает слегка согнута в к о л е н н о м суставе. У на­ ружного или внутреннего м ы щ е л к а б е д р а при боковых вывихах определяется выступ, с о о т ­ ветствующий с м е с т и в ш е м у с я надколеннику. Д л я уточнения д и а г н о з а б о л ь ш о е значение имеет рентгенологическое исследование. Л е ч е н и е . Иногда больные сами вправ­ ляют вывих. Вправление лучше п р о и з в о д и т ь под м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м , а в более т р у д ­ ных случаях п о д н а р к о з о м . П о с л е вправления па коленный сустав н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю 1 и л ь з у или лонгету, к о т о р у ю с н и м а ю т через 2 нед. Далее б о л ь н о м у назначают массаж, не­ ф о р с и р о в а н н ы е движения в к о л е ш ю м суставе

Вывихи пальцев стопы. Вывихи могут иметь м е с т о в п л ю с н е в о - ф а л а н г о в о м и межфаланго* в о м сочленении. Чаще всего происходит вы­ вих Г п а л ь ц а . Д и а г н о с т и к а . П а л ь ц ы укорочены и ф и к с и р о в а н ы в н е н о р м а л ь н о м положении. Ос­ н о в а н и е п е р в о й ф а л а н г и располагается над г о л о в к о й п л ю с н е в о й кости. Л е ч е н и е . Вправление производят под м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м , реже под нарко­ з о м путем в ы т я ж е н и я за палец. Производят и м м о б и л и з а ц и ю . Если вывих вправить не уда­ ется, п о к а з а н о о п е р а т и в н о е вмешательство. Вывихи позвонков без повреждения спинного мозга. Т р а в м а т и ч е с к и й вывих позвонков на­ б л ю д а е т с я в ш е й н о м отделе позвоночника, п р е и м у щ е с т в е н н о средних позвонков. Бывают о д н о с т о р о н н и е и двусторонние вывихи. Д и а г н о с т и к а . Шейный отдел позво­ ночника неподвижен, м а л е й ш и е движения вы­ зывают резкую б о л ь . При сгибательном выви­ хе в ы ш е л е ж а щ и й позвонок смещается вперед; 536

голова н а к л о н е н а и с м е щ е н а к п е р е д и . Н е р е д к о больные ж а л у ю т с я н а з а т р у д н е н и е п р и г л о т а ­ нии. При п а л ь п а ц и и о с т и с т ы х о т р о с т к о в о с т и с ­ тый о т р о с т о к с м е щ е н н о г о п о з в о н к а п р о щ у п ы ­ вается глубже н и ж е л е ж а щ е г о . П о п е р е ч н ы е о т ­ ростки н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а о п р е д е л я ю т с я более четко. П р и в ы в и х е верхних ш е й н ы х п о ­ звонков через р о т на з а д н е й с т е н к е н о с о г л о т к и можно п р о щ у п а т ь п а л ь ц е м в ы п я ч и в а н и е . П р и одностороннем р о т а ц и о н н о м вывихе г о л о в а наклонена вбок в с т о р о н у с м е щ е н и я и у д е р ж и ­ вается в н е п о д в и ж н о м п о л о ж е н и и н а п р я ж е н ­ ными м ы ш ц а м и . Д в и ж е н и я в п р о т и в о п о л о ж ­ ную сторону н е в о з м о ж н ы и з - з а р е з к и х б о л е й . Поперечный о т р о с т о к с м е щ е н н о г о п о з в о н к а определяется б о л е е ч е т к о , ч е м о б ы ч н о . Р е ш а ю ­ щее значение д л я д и а г н о з а и м е ю т р е н т г е н о ­ граммы. Н а б о к о в о й р е н т г е н о г р а м м е в и д н о смещение т е л а п о з в о н к а к п е р е д и , а на п е р е д незадней — б о к о в о е с м е щ е н и е . Д и ф ф е р е н ц и ­ ровать вывих п о з в о н к а с л е д у е т о т д и с т о р с и и и перелома. Л е ч е н и е . Вправление часто представляет большие т р у д н о с т и и в р я д е с л у ч а е в м о ж е т оказаться б е з р е з у л ь т а т н ы м . Н е о б х о д и м о п р и ­ менить о д н о м о м е н т н о е и л и п о с т е п е н н о е ске­ летное ч е р е п н о е в ы т я ж е н и е и л и в ы т я ж е н и е с помощью глиссоновой петли в положении разгибания ш е и . Ч е р е з 1—2 н е д н а к л а д ы в а ю т гипсовый п о л у к о р с е т на \ j — 2 м е с . О п е р а ц и я показана, если в п р а в л е н и е в ы в и х а н е д о с т и г ­ нуто. l

2

Переломы Общие вопросы диагностики и лечения. С патологоанатомической и клинической точки зрения в п о н я т и е п е р е л о м а в к л ю ч а е т с я с о в о ­ купность п о в р е ж д е н и й к о с т и с н а р у ш е н и е м ее целостности и о д н о в р е м е н н ы м п о в р е ж д е н и е м окружающих м я г к и х т к а н е й . С т е п е н ь и х а р а к ­ тер п о в р е ж д е н и й и х м о г у т б ы т ь в е с ь м а р а з ­ нообразны. Ч а щ е в с е г о и м е ю т м е с т о н е б о л ь ­ шие р а з р ы в ы м ы ш ц и м е л к и х с о с у д о в . В о к р у г перелома всегда о б р а з у е т с я г е м а т о м а . В неко­ торых случаях и м е ю т с я и б о л е е т я ж е л ы е п о ­ вреждения б л и з л е ж а щ и х т к а н е й и о р г а н о в : кожи, нервов, к р у п н ы х с о с у д о в , с п и н н о г о м о з ­ га, внутренних о р г а н о в . М е х а н и з м и в и д ы п е р е л о м о в . Пе­ реломы м о г у т п р о и з о й т и : 1 ) о т п р я м о й т р а в м ы , т. е. п о д н е п о с р е д с т в е н н ы м в о з д е й с т в и е м си­ лы, и 2) от н е п р я м о й т р а в м ы , т. е. п о д влиянием с и л ы , д е й с т в у ю щ е й в д а л и о т м е с т а перелома. В з а в и с и м о с т и от д е й с т в и я с и л ы возникают п е р е л о м ы : поперечные, к о с ы е , вин­ тообразные, о с к о л ь ч а т ы е , к о м п р е с с и о н н ы е и вколоченные, к о т о р ы е о б ы ч н о н а б л ю д а ю т с я в губчатых участках к о с т и . П о д п р я м ы м в о з ­ действием б о л ь ш о й т я ж е с т и п р о и с х о д и т р а з ­ дробление кости. Р а з л и ч а ю т т а к ж е Т - о б р а з н ы е , У-образные и к л и н о в и д н ы е п е р е л о м ы . П о д влиянием р е з к о г о с о к р а щ е н и я м ы ш ц в м е с т е прикрепления с у х о ж и л и я м о ж е т п р о и з о й т и oi рыв костной п л а с т и н к и , о т р ы в б у г р а и л и отростка кости — это так н а з ы в а е м ы е о т р ы в н ы е

537

п е р е л о м ы . П е р е л о м ы м о г у т б ы т ь с о смещением и без с м е щ е н и я о т л о м к о в . Р а з л и ч а ю т п я т ь о с н о в н ы х в и д о в с м е ш е н и я о т л о м к о в : 1) прод о л ь н о е , или с м е щ е н и е по д л и н е , 2) б о к о в о е , 3) с м е щ е н и е по оси, 4) р о т а ц и о н н о е ( в н у т р ь и к н а р у ж и ) , 5) р а с х о ж д е н и е о т л о м к о в . У детей наблюдаются поднадкостничные переломы. Переломы в области костномозгового канала т р у б ч а т ы х костей носят н а з в а н и е д и а ф и з а р ных. П е р е л о м ы п о о б е с т о р о н ы о т д и а ф и з а кости до э п и ф и з а , в г у б ч а т о й зоне кости, н а з ы в а ю т м е т а ф и з а р н ы м и , или о к о л о с у с т а в ­ н ы м и . П е р е л о м ы э п и ф и з а р н ы х концов т р у б ­ ч а т ы х костей н о с я т н а з в а н и е э п и ф и з а р н ы х , или внутрисуставных. Переломы, сопровождаю­ щиеся вывихами, н а з ы в а ю т переломовывихам и . Т р а в м а т и ч е с к и е п е р е л о м ы д е л я т с я н а за­ крытые и открытые. О т к р ы т ы е п е р е л о м ы . О т к р ы т ы й пе­ р е л о м кости отличается от закрытого тем, ч т о е м у с о п у т с т в у е т р а н а , к о т о р а я , как п р а в и ­ ло, служит входными воротами для проник­ н о в е н и я инфекции в з о н у п е р е л о м а . Т я ж е с т ь о т к р ы т о г о п е р е л о м а в з н а ч и т е л ь н о й степени з а в и с и т от о б ш и р н о с т и и степени п о в р е ж д е н и я м я г к и х т к а н е й , л о к а л и з а ц и и и вида п е р е л о м а . Ч е м обширнее, глубже, тяжелее повреждение к о ж и и п о д л е ж а щ и х м я г к и х т к а н е й п р и от­ крытых переломах, тем больше вероятности значительного микробного загрязнения и раз­ вития инфекции. О т к р ы т ы е переломы много­ о б р а з н ы п о с в о и м к л и н и ч е с к и м ф о р м а м , по­ э т о м у д и а г н о з « о т к р ы т ы й п е р е л о м » н е дает ис­ тинного представления о тяжести травмы. Об­ щ е и з в е с т н о , ч т о н е л ь з я с т а в и т ь д и а г н о з «тер­ м и ч е с к и й о ж о г » без у к а з а н и я на степень его и п л о щ а д ь . Точно так же нельзя ограничиться д и а г н о з о м « о т к р ы т ы й п е р е л о м » т о й или и н о й л о к а л и з а ц и и без у к а з а н и я на е г о тип. В связи с э т и м в н а с т о я щ е е в р е м я п р и н я т а класси­ фикация о т к р ы т ы х переломов длинных трубча­ т ы х к о с т е й , р а з р а б о т а н н а я А. В. К а п л а н о м и О. Н. Марковой, которая учитывает локализа­ ц и ю перелома, вид и с м е щ е н и е о т л о м к о в , ха­ рактеризует тяжесть и размер повреждения мягких тканей и нарушение кровообращения конечности.

Классификация трубчатых

открытых переломов длинных костей Каплана — Марковой

Локализа­ ция пере­ лома

Верхний и л и нижний м е т а ф и з плечевой, л о к т е в о й , лучевой, бедренной, большеберцовой и м а л о б е р ц о в о й костей Верхняя, средняя, нижняя т р е т ь д и а ф и з а плечевой, лок­ тевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малобер­ ц о в о й костей

Вид пере­ лома

П о п е р е ч н ы й , косой, в и н т о о б р а з ­ ный, к р у п н о о с к о л ь ч а т ы й , мелкооскольчатый, двойной и д р . (без с м е щ е н и я и со с м е щ е ­ нием о т л о м к о в )

В этой классификации тип открытого пе­ релома в зависимости от размера раны обо­ значают римскими цифрами (I — рана до 1,5 с м ; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более) и тяжесть повреждения мягких тканей в зоне перелома - первыми буквами алфавита (А — ограниченное повреждение — преимуществен­ но колотые раны; Б — повреждения средней тяжести — ушибленные или рваные р а н ы ; В — тяжелые повреждения — размозженные и раз­ давленные мягкие ткани); IV тип открытого перелома — особый, при котором жизнеспо­ собность конечности нарушена за счет раз­ мозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и кости или повреждения ма­ гистральных артерий (см. табл.). Классификация позволяет уточнить диагноз открытого перелома, более правильно ставить показания к применению того или иного ме­ тода лечения и прогнозировать исход. Д и а г н о с т и к а . Переломы костей нередко вызывают шок и кровопотерю (см.). Б о л ь ш о е значение для клинического распознавания пере­ лома имеет анамнез — выяснение механизма травмы. Для перелома характерны местная боль, припухлость, деформация, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация, укорочение и нарушение функции конечности. Не всегда все симптомы имеются одновремен­ но, в особенности при трещинах, поднадкостничных, вколоченных, внутрисуставных и дру­ гих переломах костей. При обследовании боль­ ного с переломом нужно обязательно прове­ рять наличие пульса дистальнее места повреж­ дения кости. Исследование кожной чувстви­ тельности, активных движений и мышечной силы позволяет судить о возможности пора­ жения периферических нервов. Рентгенологиче­ ское исследование для правильной диагности­ ки перелома имеет огромное значение. Рентге­ нограмма в двух плоскостях правильно ори­ ентирует хирурга в расположении о т л о м к о в и этим самым помогает в выборе соответствую­ щей методики вправления перелома. Рентге­ новскими лучами контролируется вправление отломков, состояние мозоли и др. В ряде слу­ чаев исключить перелом, а при некоторых пере­ ломах поставить безошибочный диагноз м о ж н о только на основании рентгенологического анализа. Каждый хирург должен уметь читать рентгенограмму. Сращение кости на месте

переломов. Репарация перелома начинается сразу

после повреждения и развивается на основе физиологической регенерации. При восстано­ вительном остеогенезе наблюдаются два ос­ новных процесса. П е р в ы й : вначале форми­ руется соединительнотканная органическая матрица, соединяющая отломки между собой. Второй процесс: осаждение, пропитывание и обызвествление образовавшегося белкового вещества. В организме человека обычно до­ статочно материала, необходимого для кальцификации вновь сформированной костной мат­ рицы. Переломы, при которых отломки хо­ р о ш о сопоставлены, плотно прилегают друг к другу и неподвижны, хорошо срастаются обычно с образованием едва заметной интермедиарной костной мозоли (первичное, или прямое заживление-натяжение). В противо­ положность этому при смещении, подвижно­ сти о т л о м к о в сращение происходит путем об­ разования грубого разрастания мозоли (вто­ ричное, или непрямое, заживление-натяжение). Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных факторов (возраста, функции эндокринных желез, обмена веществ, локали­ зации перелома и др.). Смещение и подвиж­ ность о т л о м к о в , интерпозиция мягких тканей, плохая васкуляризация отломков и окружаю­ щих мягких тканей, инфекция и другие отри­ цательно действующие факторы замедляют, а иногда и н а р у ш а ю т процесс мозолеобразования, что может привести к развитию ложных суставов. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы л е ч е н и я пе­ р е л о м о в к о с т е й . 1 . Лечение должно на­ чинаться на месте происшествия. Успех во м н о г о м зависит от своевременного и правиль­ ного оказания первой медицинской помощи на д о г о с п и т а л ь н о м этапе. 2. Лечение пострадав­ ших д о л ж н о строиться на принципах неотлож­ ной хирургической п о м о щ и и в первую очередь д о л ж н о быть направлено на спасение жизни. 3, Оказание неотложной медицинской помощи п о с т р а д а в ш и м при политравме необходимо проводить на основе принципа доминирующей т р а в м ы . 4. Выбор метода лечения переломов определяется о б щ и м состоянием больного, возрастом и т. п. Ч е м тяжелее состояние боль­ ного, тем менее травматичен и более прост должен б ы т ь способ лечения. 5. Профилак­ тика раневой инфекции является важнейшей задачей лечения открытого перелома. В комп­ лексе мероприятий по профилактике раневой инфекции (антибиотикотерапия, средства, по-

Размер раны

Характер пов­ реждения (вид), раны кожи и подлежащих мягких тканей

I - то­ чечные

А Б В

IA 1Б IB

III II - сред­ ние большие ПА НБ ИВ

III А 1ПБ HIB

IV — крайне тяжелые повреждения

С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждении м а г ист ра л ь н ы х а рте р и й) 538

Рис. 166. Д у г о о б р а з н а я ш и н а для л е ч е н и я п е р е л о м о в к л ю ч и ­ цы по К а п л а н у . Вид с п е р е д и и сзади.

вьгшающие с о п р о т и в л я е м о с т ь о р г а н и з м а , и др.) основным м е т о д о м я в л я е т с я т щ а т е л ь н о п р о ­ веденная п е р в и ч н а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а раны. 6. В п р а в л е н и е о т л о м к о в п р и п е р е л о м е и все м а н и п у л я ц и и д о л ж н ы б ы т ь б е з б о л е з н е н ­ ны. 7 . С м е с т и в ш и е с я о т л о м к и д о л ж н ы б ы т ь хорошо в п р а в л е н ы . 8 . В п р а в л е н н ы е о т л о м к и должны н а х о д и т ь с я в о б е з д в и ж е н н о м с о с т о я ­ нии д о к о с т н о г о с р а щ е н и я . 9 . Д л я н о р м а ­ лизации п р о ц е с с а р е п а р а ц и и с л е д у е т п р и м е н я т ь средства, с т и м у л и р у ю щ и е п р о ц е с с ы м о з о л е образования. 10. Л е ч е н и е п е р е л о м о в п р и л ю ­ бом способе д о л ж н о б ы т ь н а п р а в л е н о н е т о л ь ­ ко на а н а т о м и ч е с к о е , но и на ф у н к ц и о н а л ь ­ ное в о с с т а н о в л е н и е к о н е ч н о с т и . М е т о д ы л е ч е н и я . К основным мето­ дам лечения п е р е л о м о в к о с т е й о т н о с я т с я в ы ­ тяжение, г и п с о в а я п о в я з к а , н а р у ж н ы й ч р е с к о с т ный к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н ы й о с т е о с и н тез а п п а р а т а м и И л и з а р о в а . Г у д а ш а у р и , В о л ­ кова—Оганесяна, А к у л и ч а , Т к а ч е н к о , К а л б е р з а , Сиваша и д р . П р и о п е р а т и в н о м м е т о д е осу­ ществляется в н у т р е н н и й о с т е о с и н т е з р а з л и ч ­ ными в и д а м и в н у т р и к о с т н ы х и н а д к о с т н ы х ме­ таллических ф и к с а т о р о в : г в о з д я м и , п л а с т и н ­ ками ( К а п л а н а — А н т о н о в а , В о р о н ц о в а , М ю лераи др.), п р о в о л о к о й , м е т а л л и ч е с к о й л е н т о й , полукольцами ( Р о д н я н с к о г о ) , в и н т а м и , б о л ­ тами, с п и ц а м и и д р у г и м и ф и к с а т о р а м и . Все эти методы л е ч е н и я с л е д у е т п р и м е н я т ь в к о м ­ плексе с л е ч е б н о й г и м н а с т и к о й , м а с с а ж е м , механо-физиотерапией и д р . Переломы костей верхней конечности. Пе­ реломы лопатки н а б л ю д а ю т с я не ч а с т о . Д и а г н о с т и к а . П е р е л о м с у с т а в н о й впа­ дины с о п р о в о ж д а е т с я г е м а р т р о з о м и б о л я м и при движении в п л е ч е в о м суставе. П р и в ы в и х а х плеча иногда п р о и с х о д и т п е р е л о м п е р е д н е г о края суставной в п а д и н ы л о п а т к и , ч т о м о ж е т в дальнейшем б ы т ь п р и ч и н о й п р и в ы ч н о г о вывиха плеча. При п е р е л о м е ш е й к и л о п а т к и п е р и ф е р и ­ ческий о т л о м о к с м е щ а е т с я книзу и к н у т р и и часто вклинивается в т е л о л о п а т к и . О д н о в р е ­ менно с э т и м и н о г д а т р а в м и р у е т с я п о д к р ы л ь цовый нерв, что ведет к парезу д е л ь т о в и д н о й мышцы. П л е ч о с м е щ а е т с я кпереди. П р и дви­

жении в п л е ч е в о м суставе б о л и у с и л и в а ю т с я . П е р е л о м т е л а л о п а т к и с о п р о в о ж д а е т с я припух­ лостью, кровоизлиянием и б о л ь ю в области перелома. Рентгенография завершает диагно­ стику. Л е ч е н и е . П р и п е р е л о м а х т е л а и шейки л о п а т к и без с м е щ е н и я в п о д м ы ш е ч н у ю впадину п о д к л а д ы в а ю т в а т н у ю п о д у ш к у , а руку, согну­ т у ю п о д п р я м ы м у г л о м в л о к т е в о м суста­ ве, ф и к с и р у ю т к г р у д и п о в я з к о й т и п а Д е з о и л и п о д в е ш и в а ю т ее на к о с ы н к у . П о в я з к у сни­ м а ю т через 2 — 3 нед. П р и п е р е л о м а х шейки и суставной впадины лопатки со смещением пользуются отводящей шиной, укрепленной на 10° н а з а д о т ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . Шину н а к л а д ы в а ю т на м е с я ц . С п е р в ы х дней п р о в о д я т г и м н а с т и к у . Д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе н а ч и н а ю т с 15 —20-го д н я , а м а с с а ж — с 20 — 25-го д н я . Переломы ключиг{ы. Ч а щ е всего п е р е л о м ы п р о и с х о д я т на г р а н и ц е н а р у ж н о й и средней т р е т и к л ю ч и ц ы . О б ы ч н о п е р и ф е р и ч е с к и й от­ л о м о к с м е щ а е т с я вниз, в п е р е д и в н у т р ь , а ц е н т р а л ь н ы й кверху и к з а д и . В н е к о т о р ы х случаях н а б л ю д а е т с я п о в р е ж д е н и е с о с у д и с т о н е р в н о г о пучка. Д и а г н о с т и к а . В о б л а с т и п е р е л о м а вид­ ны п р и п у х л о с т ь , к р о в о и з л и я н и е и д е ф о р м а ц и я ключицы. Ощупывание ключицы болезненно. Д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе в о з м о ж н ы , но при э т о м в о з н и к а е т б о л ь в о б л а с т и п е р е л о м а к л ю ч и ц ы . И с с л е д о в а н и е пульса на лучевой а р ­ т е р и и и о п р е д е л е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и и под­ вижности пальцев обязательны. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков. Л е ч е н и е . У с т а н о в и т ь о т л о м к и в пра­ в и л ь н о м п о л о ж е н и и н е т р у д н о ; д л я э т о г о необ­ х о д и м о п р и п о д н я т ь п л е ч о , отвести его н а з а д к н а р у ж и . П р и п е р е л о м а х к л ю ч и ц ы без с м е щ е ­ ния или с н е б о л ь ш и м с м е щ е н и е м п р и м е н я ю т в о с ь м и о б р а з н у ю повязку. Ч т о б ы повязка н е о с л а б л а , х о д ы б и н т а п р о ш и в а ю т . Д л я лече­ ния п е р е л о м о в к л ю ч и ц ы п р и м е н я ю т спе­ ц и а л ь н ы е ш и н ы или ш и н у К р а м е р а (согнутую в виде о в а л а ) (рис. 166).

Н е о т л о ж н о е оперативное лечение свежих з а к р ы т ы х п е р е л о м о в к л ю ч и ц ы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда имеется опас­ ность, что попытка к в п р а в л е н и ю о т л о м к о в м о ж е т в ы з в а т ь прободение кожи или повре­ д и т ь сосудисто-нервное сплетение. Если, не­ с м о т р я на наложение с о о т в е т с т в у ю щ е й п о в я з ­ ки, клиническое и рентгенологическое исследо­ вание показывает, что смещение о т л о м к о в ос­ тается, создавая з н а ч и т е л ь н у ю д е ф о р м а ц и ю и условия для несращения п е р е л о м а , б о л ь н ы м м о л о д о г о и среднего в о з р а с т а п о к а з а н о опера­ тивное лечение. В п о ж и л о м в о з р а с т е опера­ ция производится л и ш ь при о б щ е м х о р о ш е м состоянии б о л ь н о г о . Если нет срочных п о к а з а ­ ний, о п е р и р о в а т ь следует на 2—3-й день после т р а в м ы . Фиксация о т л о м к о в л у ч ш е всего д о ­ стигается при п о м о щ и в н у т р и к о с т н о г о введе­ ния металлического с т е р ж н я из н е р ж а в е ю щ е й стали или и с п о л ь з о в а н и е м с п е ц и а л ь н ы х аппа­ р а т о в для наружного остеосинтеза. Переломы плечевой кости. Р а з л и ч а ю т пе­ р е л о м ы верхнего конца, д и а ф и з а и н и ж н е г о конца плечевой кости. Переломы верхней части плечевой кости. Наиболее часто н а б л ю д а ю т с я п е р е л о м ы х и р у р ­ гической шейки плеча, далее о т р ы в ы и п е р е л о м ы бугра плечевой кости, з н а ч и т е л ь н о р е ж е в с т р е ­ чаются внутрисуставные п е р е л о м ы г о л о в к и и анатомической шейки и п е р е л о м о в ы в и х и хи­ рургической шейки плеча. П е р е л о м ы хирургической шейки п л е ч а ч а с т о наблюдаются у людей пожилого возраста. При аддукционном п е р е л о м е шейки плеча м е ж д у обоими ф р а г м е н т а м и о б р а з у е т с я у г о л , о т ­ крытый кнутри и кзади, а при а б д у к ц и о н н о м переломе оба о т л о м к а с о с т а в л я ю т у г о л , о т ­ крытый кнаружи и кзади. П р и о б о и х в и д а х переломов часто на б о л ь ш е м или м е н ь ш е м п р о ­ тяжении происходит внедрение п р о к с и м а л ь ­ ного конца плечевой кости в г о л о в к у плече­ вой кости. Угловое смещение о т л о м к о в м е ж д у ц е н т р а л ь н ы м и периферическим о т л о м к о м при обоих видах п е р е л о м а хирургической ш е й к и плеча в одних случаях м о ж е т б ы т ь незна­ ч и т е л ь н ы м , в других б о л ь ш и м . П о м и м о в к о л о ­ ченных п е р е л о м о в шейки плечевой кости без смещения, вколоченных и невколоченных а д дукционных и а б д у к ц и о н н ы х п е р е л о м о в , встре­ чаются п е р е л о м ы хирургической шейки с вы­ вихом о т д е л и в ш е й с я г о л о в к и плечевой к о с т и . Д и а г н о с т и к а . В о б л а с т и плечевого су­ става о т м е ч а ю т с я б о л ь ш а я или м е н ь ш а я при­ пухлость и к р о в о и з л и я н и е . С и м п т о м п р у ж и н я ­ щего с о п р о т и в л е н и я в отличие от вывиха при э т о м не о п р е д е л я е т с я . О щ у п ы в а н и е и н а д а в ­ ливание в верхнем конце плеча в ы з ы в а ю т б о л ь . Д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе с о п р о в о ж ­ д а ю т с я резкой б о л ь ю . П е р е л о м ы верхней части плечевой кости и н о г д а м о г у т о с л о ж н и т ь с я повреждением п о д к р ы л ь ц е в о г о нерва и его вел вей, и п н е р в и р у ю ш и х д е л ь т о в и д н у ю м ы ш ц у . Верхний конец нижнего о т л о м к а м о ж е т сда­ вить, а иногда и п о в р е д и т ь сосудисто-нервный пучок в п о д м ы ш е ч н о й впадине. С д а в л е н и е со­ су д и с т - п е р и и о ! о пучка в ы з ы в а е т отек, веноз­

ный з а с т о й , расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности. Боль­ шое значение для распознавания перелома в верхней части плеча имеет рентгенография. Л е ч е н и е . Д л я обезболивания в области п е р е л о м а вводят 20 мл 1 % раствора новокаи­ на. П р и п е р е л о м а х хирургической шейки и других видах п е р е л о м о в без смещения или с н е б о л ь ш и м у г л о в ы м с м е щ е н и е м руку подве­ ш и в а ю т на косынке. Л о к о т ь при этом должен о с т а в а т ь с я с в о б о д н ы м , а предплечье — согрут ы м п о д у г л о м 60 — 7 0 ° . В подмышечную впа­ дину п р е д в а р и т е л ь н о п о м е щ а ю т плотную ват­ н у ю п о д у ш к у с п р и ш и т ы м и к ней двумя ши­ р о к и м и т е с е м к а м и , к о т о р ы е завязываются над здоровым надплечьем. Назначают лечеб­ н у ю г и м н а с т и к у , через 3 — 4 нед после травмы б о л ь н ы м н а з н а ч а ю т также массаж и физио­ терапевтические п р о ц е д у р ы . У б о л ь н ы х м о л о д о г о и среднего возраста при а д д у к ц и о н н ы х п е р е л о м а х хирургической шейки с у г л о в ы м с м е щ е н и е м (угол открыт кнутри) п р и м е н я ю т о т в о д я щ у ю шину с накож­ н ы м и л и с к е л е т н ы м в ы т я ж е н и е м . Шина долж­ на б ы т ь ф и к с и р о в а н а на 40° впереди от фрон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и . П р и т а к о м положении плеча на ш и н е периферический отломок уста­ н а в л и в а е т с я с о о т в е т с т в е н н о положению сме­ щ е н н о г о ц е н т р а л ь н о г о о т л о м к а , и ось плеча в ы р а в н и в а е т с я . Шину с н и м а ю т у взрослых через 4 — 6 нед. Б о л ь н ы м с н а р у ш е н и е м сердечно-сосуди­ с т о й с и с т е м ы , очень т у ч н ы м л ю д я м , а также в с т а р ч е с к о м в о з р а с т е при вколоченных аддук­ ц и о н н ы х п е р е л о м а х со с м е щ е н и е м отводящую ш и н у не н а к л а д ы в а ю т . Лечение проводят та­ к о е же, как п р и в к о л о ч е н н ы х переломах шейки п л е ч а без с м е щ е н и я . П р и а б д у к ц и о н н ы х п е р е л о м а х после пред­ в а р и т е л ь н о г о о б е з б о л и в а н и я места перелома 20 мл 1 % р а с т в о р а н о в о к а и н а в подмышечную в п а д и н у п о м е щ а ю т т о л с т у ю в а т н у ю подушеч­ ку, п о д в е ш е н н у ю через з д о р о в о е надплечье при п о м о щ и п р и ш и т ы х к ней тесемок. Руку подве­ ш и в а ю т на косынку или ватно-марлевую по­ вязку за н и ж н и й конец предплечья, согнутого п о д у г л о м 4 5 ° в л о к т е в о м суставе. Через 7—15 дней н а з н а ч а ю т движения в плечевом суставе. У г л о в о е искривление в области хи­ рургической шейки постепенно, п о д влиянием т я ж е с т и п о д в е ш е н н о й на косынке руки со сво­ б о д н ы м л о к т е м , с а м о выравнивается. П е р е л о м ы шейки плеча м о ж н о также лечить п о с л е п р е д в а р и т е л ь н о г о обезболивания одно­ м о м е н т н о й репозицией. После иммобилизации во в п р а в л е н н о м п о л о ж е н и и в течение 10-12 дней д а л ь н е й ш е е функциональное лечение про­ в о д и т с я на косынке с в а л и к о м в подмышечной впадине. Н е с р а щ е н и я о т л о м к о в не наблю­ д а е т с я , за и с к л ю ч е н и е м тех случаев, когда от­ л о м а н н а я г о л о в к а б ы л а вывихнута и осталась невправленной. П р и п е р е л о м а х головки и шейки плеча с б о л ь ш и м с м е щ е н и е м и особенно при полном отделении головки без вывиха или с выви­ хом ее с о п о с т а в и т ь о т л о м к и в правильном положении в п р е о б л а д а ю щ е м большинстве

случаев у лас гея л и ш ь о п е р а т и в н ы м п у т е м . Вправленную г о л о в к у плеча ф и к с и р у ю т ме­ таллическим или к о с т н ы м ш т и ф т о м , с п и ц а м и , цапкой К а п л а н а и д р . О п е р а ц и я п о к а з а н а у л ю ­ дей м о л о д о г о в о з р а с т а , а т а к ж е в п о ж и л о м возрасте при о б щ е м х о р о ш е м с о с т о я н и и б о л ь ­ ного. Переломы и отрывы бугорков плечевой кости без смещения и со с м е щ е н и е м ч а с т о н а б л ю д а ­ ются как с о п у т с т в у ю щ е е п о в р е ж д е н и е п р и пе­ реломах шейки и в ы в и х а х п л е ч а . И з о л и р о в а н ­ ные п е р е л о м ы б о л ь ш о г о б у г о р к а в о з н и к а ю т вследствие п р я м о й т р а в м ы и п р и с и л ь н о м р е ф ­ лекторном с о к р а щ е н и и н а д о с т н о й , п о д о с т н о й и малой круглой м ы ш ц ы . П о д в л и я н и е м сократ шения м ы ш ц б у г о р м о ж е т с м е с т и т ь с я п о д ак­ ромиальный о т р о с т о к . Д и а г н о с т и к а . Отмечается резкая боль при движении в п л е ч е в о м с у с т а в е и п р и о щ у п ы ­ вании о б л а с т и б у г о р к а . Р е н т г е н о в с к и й с н и м о к дает точное п р е д с т а в л е н и е о п о л о ж е н и и о т о р ­ вавшегося б у г о р к а . Л е ч е н и е . Переломы большого и малого бугорков плеча без с м е щ е н и я л е ч а т п о в я з к о й типа Д е з о с в а т н ы м в а л и к о м в п о д м ы ш е ч ­ ной впадине и л и руку п о д в е ш и в а ю т на к о ­ сынке. Н а 5-й д е н ь б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т д в и ­ жения в п л е ч е в о м с у с т а в е , о б ъ е м д в и ж е н и й постепенно у в е л и ч и в а е т с я , х о т я б о л и и о г р а ­ ничения д в и ж е н и й п р о д о л ж а ю т с я д о л г о .

Р и с 167. Скелетное вытяжение при переломах плеча на отводящей шине. д а ю т более точное представление о смещении о т л о м к о в . П е р е л о м ы д и а ф и з а , о с о б е н н о в сред­ нем и нижнем отделе, нередко сопровож­ д а ю т с я п о в р е ж д е н и е м л у ч е в о г о нерва. К л и ­ нически это п р о я в л я е т с я с в и с а н и е м кисти и не­ в о з м о ж н о с т ь ю а к т и в н о г о р а з г и б а н и я кисти и основных фаланг пальцев, а также понижением ч у в с т в и т е л ь н о с т и на л у ч е в о й части кисти и р а з гибательной поверхности предплечья. В боль­ ш и н с т в е с л у ч а е в п о в р е ж д е н и е л у ч е в о г о нерва с в я з а н о с его у щ е м л е н и е м и с д а в л е н и е м , а т а к ж е с к р о в о и з л и я н и е м в его т о л щ у ; зна­ ч и т е л ь н о р е ж е н а б л ю д а ю т с я р а з р ы в ы луче­ вого нерва. Повреждения срединного и лок­ т е в о г о н е р в о в при п е р е л о м а х плеча с р а в н и ­ тельно редки. При исследовании больного следует также сравнить пульс на лучевых ар­ т е р и я х о б е и х рук.

При о т р ы в н ы х п е р е л о м а х б у г о р к а с о с м е ­ щением п р и м е н я ю т о т в о д я щ у ю ш и н у с в ы ­ тяжением. В э т о м п о л о ж е н и и п л е ч а ч а с т о бугорок с т а н о в и т с я н а с в о е м е с т о , ч т о д о л ж н о быть п р о в е р е н о р е н т г е н о г р а ф и ч е с к и . Ч е р е з 10—12 дней н а з н а ч а ю т д в и ж е н и я в п л е ч е в о м суставе. Шину с н и м а ю т ч е р е з 4 н е д . При б о л ь ш и х с м е щ е н и я х б у г о р к а , если контрольная р е н т г е н о г р а м м а , с д е л а н н а я н а 2 —4-й день, п о к а з ы в а е т , ч т о о т о р в а в ш и й с я бугорок плеча не лег на с в о е м е с т о , п о к а ­ зано о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . О т о р в а в ш и й с я бу­ горок м о ж н о ч р е с к о с т н о п р и ш и т ь д в у м я л а в с а ­ новыми ш в а м и к с в о е м у л о ж у и л и л у ч ш е фиксировать с п о м о щ ь ю в и н т а . П о с л е о п е р а ­ ции руку на 4 —6 н е д у к л а д ы в а ю т на о т в о д я - , т у ю шину. Переломы диафиза плеча. В большинстве случаев н а б л ю д а е т с я с м е щ е н и е о т л о м к о в , к о т о ­ рое зависит от у р о в н я п е р е л о м а и с о к р а щ е н и я соответствующих г р у п п м ы ш ц . П р и всех пе­ реломах верхний о т л о м о к п о в о р а ч и в а е т с я во­ круг своей п р о д о л ь н о й оси к н а р у ж и . Н а и ­ большее с м е щ е н и е в е р х н е г о о т л о м к а к п е р е д и от ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и н а б л ю д а е т с я при переломах на г р а н и ц е верхней и с р е д н е й т р е т и , когда линия п е р е л о м а п р о х о д и т п о д м е с т о м прикрепления б о л ь ш о й г р у д н о й м ы ш ц ы . Н и ж ­ ний о т л о м о к всегда п о д т я н у т кверху и п о в е р н у т внутрь. Д и а г н о с т и к а . Н а месте перелома видны деформация, п р и п у х л о с т ь , ч а с т о и м е е т с я уг­ ловое искривление, о п р е д е л я ю т с я н е н о р м а л ь ­ ная п о д в и ж н о с т ь и к о с т н ы й хруст, к о т о р ы й специально в ы з ы в а т ь не следует. П р и м а л е й ­ шем движении у с и л и в а е т с я б о л ь . Р е н т г е н о ­ г р а м м ы , с д е л а н н ы е в двух н а п р а в л е н и я х ,

Л е ч е н и е . Д л я т о г о ч т о б ы п р и д а т ь пери­ ферическому отломку направление централь­ н о г о , п р и п е р е л о м а х д и а ф и з а плеча п о л ь з у ­ ю т с я а б д у к ц и о н н о й ш и н о й , и з в е с т н о й п о д наз­ в а н и е м а э р о п л а н н о й . У г о л о т в е д е н и я плеча н а абдукционной шине должен быть тем больше, чем ц е н т р а л ь н е е р а с п о л о ж е н п е р е л о м . О д н а к о п р а к т и ч е с к и ц е л е с о о б р а з н о во всех случаях п р и м е н я т ь о т в е д е н и е п о д у г л о м 90°. Шину сле­ дует ф и к с и р о в а т ь на 30 — 40° вперед от ф р о н ­ т а л ь н о й п л о с к о с т и . Р е п о з и ц и и д о с т и г а ю т пу­ т е м п о т я г и в а н и я за л о к о т ь и д а в л е н и я на о т л о м к и в н а п р а в л е н и и , о б р а т н о м их с м е щ е ­ нию. Н а к л а д ы в а ю т скелетное вытяжение за о с н о в а н и е л о к т е в о г о о т р о с т к а (рис. 167). П о ­ ложение о т л о м к о в контролируют рентгенов­ с к и м и с н и м к а м и в двух п р о е к ц и я х . Со 2-го дня больному назначают активные движения в п а л ь ц а х и кисти. К о с т н о е с р а щ е н и е в и н т о в ы х и оскольчатых переломов наступает в среднем через 6 — 8 нед. Б о л е е д л и т е л ь н ы сроки при поперечных переломах. После костного сраще­ ния п е р е л о м а в ы т я ж е н и е с н и м а ю т и н а з н а ч а ю т д в и ж е н и я в плечевом суставе в н а ч а л е на шине. П р и х о р о ш е м стоянии о т л о м к о в и так н а з ы ­ в а е м ы х с т а б и л ь н ы х п е р е л о м а х плеча м о ж н о н а л о ж и т ь г и п с о в у ю т о р а к о б р а х и а л ь н у ю по­ вязку. У п о ж и л ы х л ю д е й при п е р е л о м а х д и а ф и з а плеча, если и м е ю т с я п р о т и в о п о к а з а ­ ния к л е ч е н и ю на о т в о д я щ е й шине и опера­ тивному лечению, накладывают U-образную

541

смещением о т л о м к о в . По механизму они де­ лятся на сгибательные и разгибательные. На­ б л ю д а ю т с я также изолированные переломы внутреннего и наружного мыщелка, перелом г о л о в ч а т о г о в о з в ы ш е н и я и о т р ы в надмышелка. И з о л и р о в а н н ы е переломы внутреннего м ы щ е л к а н а б л ю д а ю т с я сравнительно редко. О т о р в а в ш и й с я н а р у ж н ы й надмышелок с при­ к р е п л е н н ы м и к нему м ы ш ц а м и может ущем­ ляться в л о к т е в о м суставе. Переломы голов­ ч а т о г о в о з в ы ш е н и я плеча нередко сочетаются с п е р е л о м а м и г о л о в к и лучевой кости. Д и а г н о с т и к а . В области локтевого су­ става о п р е д е л я ю т с я б о л ь ш а я припухлость, б о л ь и при с м е щ е н и и о т л о м к о в деформация. С м е с т и в ш и е с я о т л о м к и могут сдавить и повре­ д и т ь с р е д и н н ы й и л о к т е в о й нерв и артерию; при о б с л е д о в а н и и б о л ь н о г о это должно быть выяснено (см. П о в р е ж д е н и я нервов). Большое значение д л я р а с п о з н а в а н и я перелома имеют р е н т г е н о г р а м м ы , с д е л а н н ы е в переднезадней и боковой проекции. Рис. 168. Ч р е с к о ж н ы й компрессионный о с т е о синтез при помощи д в у х спиц и дуги К и р ш нера по Г р а й ф е н ш т е й н е р у . повязку. С р а щ е н и е о т л о м к о в с н е б о л ь ш и м уко­ рочением и с м е щ е н и е м з а м е т н о не с к а з ы в а е т с я о т р и ц а т е л ь н о на восстановлении функции ко­ нечности. В тех случаях, когда н а б л ю д а е т с я повреждение лучевого нерва, на п р е д п л е ч ь е и кисть н е о б х о д и м о н а л о ж и т ь л а д о н н у ю г ипсо ­ вую лонгету, которая д о л ж н а у д е р ж и в а т ь к и с т ь и пальцы в п я с т н о - ф а л а н г о в ы х сочленениях в разгибательном положении. Одновременно назначают п р о д о л ь н у ю г а л ь в а н и з а ц и ю , п р о ­ водят курс лечения в и т а м и н о м В п р о з е р и ном, а д е н о з и н т р и ф о с ф о р н о й к и с л о т о й и д р . Если нет а н а т о м и ческ о го п е р е р ы в а л у ч е в о г о нерва, в б о л ь ш и н с т в е случаев п а р е з п о с т е ­ пенно проходит. Н а р у ж н ы й чрескостный к о м п р е с с и о н н ы й остеосинтез также п р и м е н я е т с я д л я лечения диафизарных п е р е л о м о в плечевой кости п р и помощи аппаратов Илизарова и других. В ряде случаев с успехом п р и м е н я ю т н а р у ж н ы й остеосинтез при п о м о щ и двух спиц и дуги К и р шнера по Грайфенштейнеру (рис. 168). П р и проведении спиц нужно у ч и т ы в а т ь т о п о г р а ф о анатомическое расположение с о с у д о в и н е р в о в , чтобы их не п о в р е д и т ь . О п е р а т и в н о е лечение (один из видов остео с и ш е з а ) п о к а з а н о при и н т е р п о з и ц и и мягких тканей и в тех случаях, когда к о н т р о л ь н ы е р е н п е н о г р а м м ы в ы я в л я ю т , что у д о в л е т в о р и ­ тельная репозиция о т л о м к о в не д о с т и г н у т а . О п е р а ц и я (невролиз или с ш и в а н и е п о в р е ж ­ денного нерва в сочетании с о с т е о с и н т е з о м ) показана при смещении о т л о м к о в и п о в р е ж д е ­ нии лучевого нерва. Н а и б о л е е ц е л е с о о б р а з н о о п е р и р о в а т ь б о л ь н ы х на 2 —5-й день после i равмы. Переломы нижнего конца плечевой кости. К згой I руппс оI н о с я i с я п е р е л о м ы н а д м ы щ е л коныс, чрезмь!шелковые и м е ж м ы щ е л к о в ы е , Y - о б р а з н ы е п е р е л о м ы , без с м е щ е н и я и со ь

Л е ч е н и е . Н а д м ы щ е л к о в ы е , чрезмыщелк о в ы е , м е ж м ы щ е л к о в ы е и так называемые Y - о б р а з н ы е п е р е л о м ы , а т а к ж е переломы од­ н о г о из м ы щ е л к о в без с м е щ е н и я лечат на­ л о ж е н и е м г и п с о в о й л о н г е т ы на разгибательн у ю п о в е р х н о с т ь плеча, предплечья и кисти. П р е д п л е ч ь е ф и к с и р у ю т в с о г н у т о м под прямым у г л о м п о л о ж е н и и . Ч е р е з 15 — 20 дней гипсо­ в у ю л о н г е т у с н и м а ю т и н а ч и н а ю т нефорсиро­ в а н н ы е д в и ж е н и я в л о к т е в о м суставе. Массаж л о к т е в о г о сустава п р о т и в о п о к а з а н . Надмыщел­ к о в ы е , ч р е з м ы щ е л к о в ы е , межмыщелковые Ти Y - о б р а з н ы е п е р е л о м ы и переломы одного м ы щ е л к а со с м е щ е н и е м т р у д н о поддаются од­ н о м о м е н т н о й р е п о з и ц и и и в большинстве слу­ чаев их л е ч а т с к е л е т н ы м вытяжением за лок­ т е в о й о т р о с т о к на о т в о д я щ е й шине. С первых дней б о л ь н о й д о л ж е н а к т и в н о двигать паль­ ц а м и и п р о и з в о д и т ь д в и ж е н и я в лучезапястн о м суставе. Ч е р е з 4 — 6 нед с н и м а ю т скелет­ ное в ы т я ж е н и е и б о л ь н о м у назначают движе­ ния в л о к т е в о м суставе. В последние годы для ф и к с а ц и и о т л о м к о в и обеспечения ранних д в и ж е н и й в л о к т е в о м суставе применяется шарнирный компрессионно-дистракционный а п п а р а т В о л к о в а — О г а н е с я н а или аппарат Илизарова.

542

О п е р а т и в н о е лечение применяется лишь в тех случаях, к о г д а вправление описанным в ы ш е с п о с о б о м не удается или невозможно, а т а к ж е если и м е ю т с я с и м п т о м ы расстройст­ ва и н н е р в а ц и и и к р о в о о б р а щ е н и я . Сопостав­ л е н н ы е о т л о м к и и во с ст ан о вле н н ы й блок фик­ с и р у ю т с я т о н к и м и с п и ц а м и , реже винтами. П о с л е о п е р а ц и и н а к л а д ы в а ю т на плечо и п р е д п л е ч ь е , с о г н у т о е п о д утлом в 100 \ гипсо­ в у ю л о н г е т у и л и г и п с о в у ю повязку, руку под­ в е ш и в а ю т на косынку. Движения в локтевом суставе н а ч и н а ю т через 3 — 6 нед. При изоли­ рованных переломах наружного мыщелка следует п р о и з в о д и т ь остеосинтез. При опера­ т и в н о м лечении г о л о в ч а т о г о возвышения про­ и з в о д я т т р а п с а р т и к у л я р н ы й остеосинтез спи­ цей, конец к о т о р о й о с т а в л я ю т над поверх­ н о с т ь ю кожи. Спицу у д а л я ю т через 3 - 4 пел.

Отрыв внутреннего надмыщелка. В тех слу­ чаях, когда в н у т р е н н и й н а д м ы щ с л о к у щ е м л е н в локтевом суставе, п о к а з а н о с р о ч н о е о п е р а т и в ­ ное лечение. Отрыв наружного надмыщелка. В случаях ущемления н а р у ж н о г о н а д м ы щ е л к а в л о к т е в о м суставе п о к а з а н а о п е р а ц и я — и з в л е ч е н и е н а д ­ мыщелка в м е с т е с п р и к р е п л е н н ы м и к н е м у мышцами. Н а д м ы щ е л о к ф и к с и р у ю т к его л о ж у . Переломы предплечья в с т р е ч а ю т с я ч а с т о . Перелом локтевого отростка о т н о с и т с я к внутрисуставным. Л и н и я п е р е л о м а в б о л ь ш и н ­ стве случаев и м е е т п о п е р е ч н о е н а п р а в л е н и е и чаще п р о х о д и т б л и з к о к о с н о в а н и ю и л и через середину л о к т е в о г о о т р о с т к а . И н о г д а н а б л ю ­ дается о т р ы в в е р х у ш к и о т р о с т к а в с л е д с т в и е сильного с о к р а щ е н и я т р е х г л а в о й м ы ш ц ы . Д и а г н о с т и к а . В области л о к т е в о г о от­ ростка о п р е д е л я ю т с я п р и п у х л о с т ь , к р о в о и з л и я ­ ние и б о л ь . П р и п е р е л о м е со с м е щ е н и е м м е ж д у подтянутым кверху о т л о м к о м и в е р х н и м к о н ­ цом л о к т е в о й к о с т и п р о щ у п ы в а е т с я п о п е р е ч ­ ная б о р о з д а . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я р а с п о з н а ­ вания п е р е л о м а л о к т е в о г о о т р о с т к а и м е е т боковая р е н т г е н о г р а м м а . Л е ч е н и е . Если б о к о в а я р е н т г е н о г р а м м а , сделанная при с о г н у т о м п о л о ж е н и и л о к т я , п о ­ казывает, ч т о и м е е т с я п е р е л о м л о к т е в о г о отростка без с м е щ е н и я , в э т о м ( с о г н у т о м ) положении н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у или лонгету на п л е ч о и п р е д п л е ч ь е . П р и не­ значительном р а с х о ж д е н и и о т л о м к о в , к о т о р о е исчезает при р а з о г н у т о м п о л о ж е н и и , н а к л а д ы ­ вают на 2 — 3 н е д г и п с о в у ю п о в я з к у на плечо и п р е д п л е ч ь е п р и в ы п р я м л е н н о м в л о к ­ те п о л о ж е н и и . Д в и ж е н и я в п о л н о м о б ъ е м е обычно в о с с т а н а в л и в а ю т с я ч е р е з 1—2 м е с . Оперативное лечение п о к а з а н о при перело­ мах л о к т е в о г о о т р о с т к а с р а с х о ж д е н и е м о т ­ ломков, а т а к ж е в т е х с л у ч а я х , к о г д а п р и разогнутом положении локтевого сустава между о т л о м к а м и о с т а е т с я щ е л ь , д о с т и г а ю ­ щая хотя бы 3 м м . П р и о п е р а ц и я х о т р о с т о к при п о м о щ и ш е л к о в о г о , п р о в о л о ч н о г о ш в а или д л и н н о г о в и н т а с о е д и н я ю т с о с н о в а ­

н и е м (рис. 169). П р е д п л е ч ь е в л о к т е в о м су­ ставе следует ф и к с и р о в а т ь после с ш и в а н и я л о к т е в о г о о т р о с т к а в т о м п о л о ж е н и и , в кото­ р о м б ы л п р о и з в е д е н о с т е о с и н т е з , иначе между о т л о м к а м и остается диастаз. Наиболее выгод­ ное п о л о ж е н и е — сгибание п о д у г л о м 100°. Гип­ с о в у ю повязку с н и м а ю т через 2 — 3 нед. Перелом венечного отростка локтевой кос­ ти ч а ш е в с е г о н а б л ю д а е т с я при з а д н и х выви­ хах п р е д п л е ч ь я . В с т р е ч а ю т с я т а к ж е и з о л и р о ­ в а н н ы е п е р е л о м ы вследствие р е з к о г о с о к р а щ е ­ ния в н у т р е н н е й плечевой м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю ­ щейся своим сухожилием к венечному отростку. Д и а г н о с т и к а . В о б л а с т и л о к т е в о г о сги­ ба о п р е д е л я ю т с я н е б о л ь ш а я п р и п у х л о с т ь и б о л ь при п о п ы т к е с г и б а н и я и р а з г и б а н и я в л о к т е в о м с у с т а в е . Б о л ь ш о е значение д л я рас­ познавания имеет боковая рентгенограмма. Л е ч е н и е , как п р а в и л о , к о н с е р в а т и в н о е . П р и переломе венечного отростка с неболь­ ш и м смещением накладывают гипсовую по­ вязку на плечо и п р е д п л е ч ь е , с о г н у т о е в л о к ­ т е в о м суставе п о д у г л о м 100°. П о в я з к у сни­ м а ю т через 10—18 д н е й . С л и ш к о м р а н н и е движения и особенно форсированные движения и м а с с а ж п р о т и в о п о к а з а н ы , т а к как э т о с п о с о б ­ ствует р а з в и т и ю оссифицирующего процесса и о г р а н и ч е н и ю д в и ж е н и й в л о к т е в о м суставе. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х при б о л ь ш о м с м е щ е н и и венечного отростка прибегают к оператив­ ному вправлению и фиксации отломка. Перелом головки и шейки лучевой кости. Р а з л и ч а ю т т р и в и д а п е р е л о м о в г о л о в к и луче­ в о й к о с т и : 1) т р е щ и н ы и п е р е л о м ы без с м е щ е ­ н и я ; 2) к р а е в ы е п е р е л о мы со с м е щ е н и е м ; 3) р а з д р о б л е н н ы й перелом головки лучевой кости. Д и а г н о с т и к а . В о б л а с т и г о л о в к и луча отмечаются припухлость и-гематома. Ощупы­ в а н и е и д а в л е н и е на г о л о в к у л у ч е в о й кости болезненны. Активное и пассивное сгибание и в р а щ е н и е п р е д п л е ч ь я в о з м о ж н ы , но о г р а ­ ничены в объеме и в ы з ы в а ю т резкую боль в о б л а с т и г о л о в к и п л е ч е л у ч е в о г о сустава. Рентгенограмма позволяет установить точно

Рис. 169. Остеосинтез п е р е л о ­ ма локтевого о т р о с т к а , а — в локтевом отростке про­ сверлен к а н а л , о т л о м к и сбли­ жены и ф и к с и р о в а н ы к р у г о в ы м швом; 6 — с о е д и н е н и е о т л о м к о в длинным шурупом.

б

a

543

п е р е л о м головки и шейки лучевой кости и его характер. Л е ч е н и е . П р и переломах без смещения и трещинах головки и шейки лучевой кости н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения в по­ ложении сгибания л о к т е в о г о сустава п о д уг­ л о м 90— 100 . Предплечье ф и к с и р у ю т в поло­ жении, среднем между пронацией и супина­ цией. Гипсовую повязку с н и м а ю т через 2 нед и назначают д о з и р о в а н н о е сгибание, р а з г и б а ­ ние и вращение предплечья. Оперативное лечение п о к а з а н о при краевых переломах со с м е щ е н и е м и р а з д р о б л е н н ы х пе­ реломах головки. О п е р а ц и я д о л ж н а п р о в о д и т ь ­ ся на 1—5-й день после т р а в м ы . Во всех случаях у взрослых п о к а з а н а резекция г о л о в к и лучевой кости. П о с л е операции п р е д п л е ч ь ю п р и д а ю т положение, среднее между п р о н а ц и е й и супинацией, и с г и б а ю т л о к о т ь п о д п р я м ы м углом. В т а к о м положении н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку на 12—14 дней. Перелом диафиза костей предплечья. Наря­ ду с п е р е л о м а м и обеих костей н а б л ю д а ю т с я также п е р е л о м ы одной из костей п р е д п л е ч ь я . П е р е л о м диафиза л о к т е в о й кости ч а с т о соче­ тается с в ы в и х о м головки лучевой кости (пе­ релом М а н т е д ж а ) , а п е р е л о м у со с м е щ е н и е м нижнего отдела д и а ф и з а лучевой кости сопут­ ствует вывих или п о д в ы в и х н и ж н е г о к о н ц а локтевой кости (перелом Галеацци). П р и пере­ л о м е лучевой кости в ы ш е места п р и к р е п л е н и я m. pronator teres д и с т а л ь н ы й о т л о м о к н а х о ­ дится в положении супинации и б л а г о д а р я сокращению прикрепленной к нему д в у г л а ­ вой м ы ш ц ы с м е щ а е т с я в л а д о н н у ю с т о р о н у . Если плоскость п е р е л о м а п р о х о д и т н и ж е при­ крепления m. p r o n a t o r teres, д и с т а л ь н ы й от­ ломок находится в положении п р о н а ц и и .

ливанием 20 — 30 мл 1—2% раствора новокаи­ на, внутрикостной анестезией или наркозом на а п п а р а т е С о к о л о в с к о г о , Иванова и др. либо р у ч н ы м с п о с о б о м (рис. 170). П р и вправлении ручным способом по­ м о щ н и к одной рукой производит тягу за I па­ лец б о л ь н о г о , а д р у г о й за И —V пальцы. Прот и в о в ы т я ж е н и е за плечо с о з д а ю т при помощи пояса. При п е р е л о м а х в верхней трети пред­ п л е ч ь ю п р и д а ю т положение супинации, а при п е р е л о м а х в средней и нижней трети — п о л о ж е н и е , среднее между супинацией и прона­ цией. После вправления о т л о м к о в и вывиха при н е п р е к р а щ а ю щ е м с я вытяжении наклады­ в а ю т гипсовую л о н г е т н у ю бесподстилочную повязку на плечо и предплечье. Соответст­ венно м е ж к о с т н о м у промежутку вгипсовывают две д е р е в я н н ы е палочки с ладонной и т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и предплечья. После этого д е л а ю т к о н т р о л ь н ы й рентгеновский снимок. П р и п о л н ы х б о к о в ы х смещениях, а также при косых и о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м а х обеих костей у д е р ж а т ь о т л о м к и в п р а в и л ь н о м положении т р у д н о . Н е р е д к о они с м е щ а ю т с я даже в хо­ р о ш о м о д е л и р о в а н н о й гипсовой повязке, по­ э т о м у через 2 нед после вправления отломков н е о б х о д и м о п р о и з в е с т и рентгеновский конт­ р о л ь п е р е л о м а в г и п с о в о й повязке.

е

Д и а г н о с т и к а . В области перелома оп­ ределяются д е ф о р м а ц и я , п р и п у х л о с т ь , не­ нормальная подвижность и ощущается боль. Поврежденное предплечье по с р а в н е н и ю со з д о р о в ы м укорочено. П е р е л о м ы п р е д п л е ч ь я без смещения, а также п е р е л о м ы о д н о й кости р а с п о з н а т ь труднее. На месте п е р е л о м а о б ы ч ­ но имеется припухлость. П р и н а д а в л и в а н и и появляется б о л ь . Р е н т г е н о г р а ф и я о б я з а т е л ь ­ на в двух плоскостях.

Д л я п р е д о т в р а щ е н и я отека руке придают п р и п о д н я т о е п о л о ж е н и е на подушке или под­ в е ш и в а ю т ее к ш т а н г е . П о с л е наложения гип­ с о в о й повязки н е о б х о д и м о наблюдать за б о л ь н ы м . Если он ж а л у е т с я на боли, чувство с ж а т и я , о н е м е н и я или и м е ю т с я другие симп­ т о м ы , у к а з ы в а ю щ и е на расстройство крово­ о б р а щ е н и я , г и п с о в у ю повязку немедленно рас­ с е к а ю т . Н а р у ш е н н о е к р о в о о б р а щ е н и е может п р и в е с т и к р а з в и т и ю ишемической контрак­ т у р ы и д а ж е к о м е р т в е н и ю конечности, поэто­ му у таких б о л ь н ы х нельзя «заглушать» боли н а р к о т и к а м и . На с л е д у ю щ и й день после вправ­ л е н и я и н а л о ж е н и я гипсовой повязки боль­ н о й н а ч и н а е т п р о и з в о д и т ь активные движения п а л ь ц а м и , а через 3 — 5 дней и в плечевом су­ ставе. Н е о б х о д и м о научить больных ритмично н а п р я г а т ь и р а с с л а б л я т ь м ы ш ц ы плеча и пред­ п л е ч ь я в г и п с о в о й повязке. Гипсовую повязку с н и м а ю т через 2 / — 4 мес. Поперечные пере­ л о м ы с р а с т а ю т с я медленнее, чем косые и о с к о л ь ч а т ы е . С л и ш к о м раннее снятие гипсо­ вой п о в я з к и (до к о с т н о г о сращения перелома) о ш и б о ч н о , так как м о г у т произойти вторич­ ные с м е щ е н и я , искривления предплечья и обра­ з о в а н и е л о ж н ы х суставов. После снятия гипсо­ вой повязки б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т лечебную гим­ настику, м а с с а ж . х

2

Л е ч е н и е п е р е л о м о в д и а ф и з а обеих костей или о д н о й из костей предплечья без с м е щ е н и я о т л о м к о в п р о и з в о д и т с я гипсовой бесподсти­ лочной повязкой, н а л о ж е н н о й на плечо и предплечье в с о г н у т о м п о д п р я м ы м у г л о м положении. С н и м а ю т повязку через 8—10 нед. В течение этого времени б о л ь н о й п р о и з в о д и т активные движения в пальцах и плечевом су­ ставе, после снятия гипсовой повязки и в л о к ­ т е в о м суставе. Лечение п е р е л о м о в д и а ф и з а обеих костей или о д н о й из костей предплечья (без вывиха и с в ы в и х о м другой кости) со с м е щ е н и е м о т л о м к о в предел авляет б о л ь ш и е т р у д н о с т и из-за сложности репозиции о т л о м к о в . П л о х о е вправление и недостаточная и м м о б и л и з а ц и я — основные причины несращения отломков. Вправление п р о и з в о д и т с я п о д м е с т н ы м о б е з б о ­

544

О п е р а т и в н о е лечение занимает большое место при лечении п е р е л о м о в диафиза пред­ плечья, так как часто бывает трудно вправить и у д е р ж а т ь о т л о м к и . О п е р и р о в а т ь следует во всех случаях, когда контрольные рентгено­ г р а м м ы п о к а з ы в а ю т , что отломки сопостав­ лены н е у д о в л е т в о р и т е л ь н о . Операция заклю­ чается в остеосинтезе вправленных отломков при п о м о щ и внутрпкостно введенных стержней из н е р ж а в е ю щ е й стали или при помощи пла­ стинок. Ч а щ е остеосинтез локтевой кости про-

и 1И0ЛЯГ и м т р а м е д у л л я р н о , а л у ч е в о й - п л а с т и н ­ кой- После о с т е о с и н т е з а на 2 / ~3 / м е с на­ к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у на плечо, пред­ плечье и кисть при л о к т е , с о г н у т о м п о д у г л о м 1 ) 0 - 1 0 0 . При р а н о н а ч а т ы х д в и ж е н и я х п а л ь ­ цами, в п л е ч е в о м с у с т а в е , р и т м и ч е с к и х с о к р а ­ щениях м ы ш ц плеча и п р е д п л е ч ь я , п р а в и л ь ­ ном проведении л е ч е б н о й ф и з к у л ь т у р ы п о с л е снятия гипсовой п о в я з к и ф у н к ц и я к о н е ч н о с т и быстро в о с с т а н а в л и в а е т с я . Г в о з д и и м е т а л ­ лические п л а с т и н к и у д а л я ю т т о л ь к о п о с л е костного с р а щ е н и я п е р е л о м о в . Н а р у ж н ы й к о м ­ п р е с с и о н н о - д и с г р а к ц и о н н ы й о с т е о с и н т е з при переломах п р е д п л е ч ь я п р и м е н я е т с я р е ж е , чем при п е р е л о м а х г о л е н и . Переломы нижнего конца костей предплечья. Наиболее р а с п р о с т р а н е н п е р е л о м п р е д п л е ч ь я в области н и ж н е г о э п и ф и з а л у ч е в о й к о с т и , и з ­ вестный п о д н а з в а н и е м р а з г и б а т е л ь н ы й « т и п и ч ­ ный п е р е л о м п р е д п л е ч ь я » , и л и п е р е л о м К о л леса. П е р и ф е р и ч е с к и й о т л о м о к с м е щ е н в л у ч е ­ вую и т ы л ь н у ю с т о р о н у . Перелом часто сопровождается п е р е л о м о м ш и л о в и д н о г о от­ ростка л о к т е в о й кости. О с н о в н у ю группу больных с т а к и м и п е р е л о м а м и с о с т а в л я ю т женщины, ч а щ е п о ж и л о г о в о з р а с т а . Часто переломы нижнего конца лучевой кости в с л е д с т в и е в н е д р е н и я ц е н т р а л ь н о г о о т ­ ломка в п е р и ф е р и ч е с к и й б ы в а ю т в к о л о ч е н ­ ными. И м е ю т с я д в а в и д а п о в р е ж д е н и й н и ж ­ него э п и ф и з а : о к о л о с у с т а в н о й , к о г д а э п и ф и з лучевой к о с т и о с т а е т с я ц е л ы м , и в н у т р и с у ­ ставной, к о г д а о н р а з д р о б л е н . П р о г н о з х у ж е при в н у т р и с у с т а в н ы х э п и ф и з а р н ы х п е р е л о м а х лучевой к о с т и , в о с о б е н н о с т и е с л и э п и ф и з сильно р а з д р о б л е н . З н а ч и т е л ь н о р е ж е н а б л ю ­ дается с г и б а т е л ь н ы й т и п п е р е л о м а , о б р а т н ы й по механизму типичному перелому Коллеса. Перелом этот известен п о д названием перело­ ма С м и т а . В о з н и к а е т он п р и п а д е н и и не на л а д о н н у ю , а на т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь к и с т и . Периферический о т л о м о к в этих с л у ч а я х с м е ­ щен в л а д о н н у ю с т о р о н у и с д в и н у т в т ы л ь н у ю сторону. 1

1

2

г

Диагностика. Деформация дисталь­ ного конца при п е р е л о м е н и ж н е г о э п и ф и з а предплечья и м е е т х а р а к т е р н у ю ш т ы к о о б р а з ную ф о р м у . П р и р а з г и б а т е л ь н о м т и п е пере­ лома на п и л ь н о й п о в е р х н о с т и , н е п о с р е д с т в е н ­ но над лучезапястным суставом, видно выпя­ чивание с м е с т и в ш е г о с я к т ы л у д и с т а л ь н о г о отломка. Кисть вместе с нижним о т л о м к о м отклонена в л у ч е в у ю с т о р о н у . На л а д о н н о й поверхности з а м е т н а в ы п у к л о с т ь , с о о т в е т с т ­ вующая сместивп1смуся д и с т а л ь н о м у концу нейтрального о т л о м к а . При сгибательном типе перелома в ы п я ч и в а н и е на т ы л ь н о й и л а д о н н о й поверхности п р е д п л е ч ь я с о о т в е т с т в е н н о с м е ­ щению о т л о м к о в н о с и т п р о т и в о п о л о ж н ы й ха­ рактер. Д в и ж е н и я в л у ч е з а п я с т н о м суставе резко о х р а и и ч е н ы . З н а ч и т е л ь н о т р у д н е е рас­ познать п е р е л о м без с м е ш е н и й . На м е с т е пе­ релома з а м е т н а т о л ь к о п р и п у х л о с т ь , о щ у п ы ­ вание б о л е з н е н н о . Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т р е н т г е н о г р а м м а , с д е л а н н а я в двух проекциях. Л е ч е н и е . Место перелома обезболивают введением 20 мл 1—2% р а с т в о р а н о в о к а и н а . 18

Клиническая х н р у р ! и я

Рис. 170. Вправление и н а л о ж е н и е гипсовой повязки при п е р е л о м а х предплечья (а, б, в). П р и п е р е л о м е б е з с м е щ е н и я п р е д п л е ч ь я фикси­ руют тыльной гипсовой лонгетой в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти при э т о м п р и д а ю т положение н е б о л ь ш о г о т ы л ь н о г о с г и б а н и я . Г и п с о в у ю п о в я з к у сни­ м а ю т через 3 — 4 нед. П е р е л о м л у ч е в о й к о с т и со смещением легко вправить ручным спосо­ б о м или п р и п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х а п п а р а т о в . При отсутствии растягивающего аппарата хорошей репозиции о т л о м к о в удается достиг­ н у т ь р у ч н ы м м е т о д о м в п р а в л е н и я (рис. 171). Д л я э т о г о при н е п р е к р а щ а ю щ е м с я в ы т я ж е н и и за кисть хирург при с м е щ е н и и д и с т а л ь н о г о отломка в лучевую сторону (перелом Коллеса) п о д к л а д ы в а е т о д н у руку и о д н и ж н и й конец цен т р а л ь н о г о о т л о м к а с л а д о н н о й с т о р о н ы , д р у г о й рукой н а д а в л и в а е т на периферический о т л о м о к с тыльной стороны, затем переме­ щ а е т руку на н и ж н ю ю часть п р е д п л е ч ь я с л о к ­ т е в о й с т о р о н ы , с и л ь н о с г и б а е т кисть в у л ь нарном направлении и далее производит про­ н а ц и ю кисти. В з а к л ю ч е н и е хирург с д а в л и в а е т отломки мышечными возвышениями больших п а л ь ц е в своих рук. Н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю повязку или г л у б о к у ю л о н г е т у . Глубокая тыльная гипсовая лонгета должна прикрывать две трети п р е д п л е ч ь я и л у ч е з а и я е т н о г о сустава и ф и к с и р о в а т ь кисть при п е р е л о м е К о л л е к е а в положении небольшого ладонного сгибания и у л ь н а р н о г о о т в е д е н и я . Гипсовая л о н г е т а д о л ж н а б ы т ь х о р о ш о м о д е л и р о в а н а и прибин­ т о в а н а м а р л е в ы м б и н т о м . П о с л е т о г о как повязка з а с т ы л а , в ы т я ж е н и е п р е к р а щ а ю т . П о ­ л о ж е н и е о т л о м к о в п р о в е р я ю т п о тут ж е с н я т ы м

Рис. 171. Вправление (а, б. в) и наложение гипсовой повязки (г) при разгибательном переломе предплечья в типичном месте. наружный дистракционныи остеосинтез при помощи соответствующих аппаратов. Спицы проводят через И, III, IV, V пястные кости и верхнюю четверть локтевой кости. Переломы костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы ладьеобразной кости, реже полулунной и еще реже переломы дру­ гих костей запястья. Перелом ладьеобразной кости. Ладьеоб­ разная кость, как правило, ломается на две части. Нередко переломы ладьеобразной ко­ сти сочетаются с переломами предплечья в ти­ пичном месте или перилунарным вывихом. Переломы ладьеобразной кости часто просмат­ риваются. Эта диагностическая ошибка приво­ дит к тяжелым последствиям, выражающимся в болях, ограничении движения в лучезапястном суставе и понижении трудоспособно­ сти пострадавших. Д и а г н о с т и к а . Припухлость и боль при давлении локализуются в области «анатоми­ ческой табакерки». Особенно выражена чувст­ вительность при давлении непосредственно под шиловидным отростком лучевой кости. Точный диагноз ставится только на основании рентгеновских снимков. Если на рентгенограм­ мах лучезапястного сустава, сделанных в трех плоскостях (переднезаднем, боковом и в три четверти), трещина ладьеобразной кости не обнаруживается, а у больного боли держатся, нельзя все же быть уверенным в отсутствии перелома. Необходимо через 3 нед сделать повторное рентгенологическое исследование. К этому времени при наличии трещины щель между отломками в результате процесса рас­ сасывания расширяется и легко выявляется на снимке. Л е ч е н и е . Перелом бугорка ладьеобраз­ ной кости всегда бывает внесуставной. Крово­ снабжение отломка не нарушается, отломки срастаются. После того как перелом распознан, на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов II —V пальцев и межфалангового сустава I пальца накладывают гипсовую по-

рентгенограммам. Обращают внимание на радиоульнарный угол. В норме он на прямой рентгенограмме равен от 15 до 30°, в среднем 2 5 ° ; на боковой рентгенограмме 10°. В слу­ чаях перелома Смита, когда периферический отломок смещен в ладонную сторону, вправ­ ление производят давлением на нижний конец центрального отломка в ладонную сторону при сильном сгибании кисти в тыльную сто­ рону. В этом положении накладывают гипсо­ вую лонгету. Если отломки не вправились, производят повторную репозицию. В течение первых двух суток после наложения повязки могут нарастать отек, возникнуть расстрой­ ство кровообращения и трофические наруше­ ния не только в мягких тканях, но и кости. Во избежание таких осложнений больной должен быть предупрежден, что в случае усиления боли, нарастания отека, появления ощуще­ ния ползания мурашек, онемения, цианоза или побледнения пальцев он должен немед­ ленно обратиться к врачу. В таких случаях марлевый бинт с ладонной стороны разрезают и края или всю лонгету слегка отделяют от кожи. Повязку тут же забинтовывают другим марлевым бинтом. Через 2 — 3 дня после уменьшения отека повязку подбинтовывают простым или гипсовым бинтом. Ввиду того что с уменьшением отека могло произойти повторное смещение, необходимо через 5 — 10 дней сделать контрольные рентгенограммы и в случае смещения отломков произвести повторную репозицию. С первого же дня больной должен производить активные движе­ ния пальцами. От этого зависит успех лечения. В этом смысле необходимо в первые дни контролировать больных, так как можно упус­ тить время и тогда наступит тугоподвижность пальцев. Гипсовую повязку снимают через 4 — 5 нед. Назначают лечебную гимнастику, механотерапию, массаж и тепловые процеду­ ры. При раздробленных переломах нижнего мстафиза лучевой кости преимущественно у мо­ лодых и среднего возраста людей применяют 546

вязку на 3 нед. П е р е л о м ы л а д ь е о б р а з н о й кос­ ти в середине и в п р о к с и м а л ь н о м п о л ю с е о т н о ­ сятся к в н у т р и с у с т а в н ы м . С р а щ е н и е о т л о м к о в в о з м о ж н о т о л ь к о при п о л н о й и п р о д о л ж и ­ тельной и м м о б и л и з а ц и и л у ч е з а п я с т н о г о су­ става. П р и п е р е л о м е л а д ь е о б р а з н о й кости лучезапястный с у с т а в ф и к с и р у ю т в п р я м о м положении при л е г к о м т ы л ь н о м с г и б а н и и с не­ большим отведением кисти в локтевую сторо­ ну. Г и п с о в у ю п о в я з к у н а к л а д ы в а ю т о т г о л о в о к пястных костей и м е ж ф а л а н г о в о г о с у с т а в а I пальца до л о к т я на 8 — 10 нед. С п е р в о г о дня б о л ь н о й д о л ж е н п р о и з в о д и т ь а к т и в н ы е движения п а л ь ц а м и и всей р у к о й . П о с л е сня­ тия г и п с о в о й п о в я з к и д е л а ю т р е н т г е н о г р а м м у и, если с р а щ е н и е о т л о м к о в не н а с т у п и л о , на­ к л а д ы в а ю т т а к у ю же п о в я з к у е щ е на 1 —3 м е с . После, с н я т и я г и п с о в о й п о в я з к и н а з н а ч а ю т л е ­ чебную г и м н а с т и к у , м е х а н о т е р а п и ю , м а с с а ж и физиотерапевтические процедуры. П р и несросшихся п е р е л о м а х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я б о л я м и , показана о п е р а ц и я . Ч а щ е в с е г о п р и м е н я е т с я костная п л а с т и к а . Перелом полу лунной и других костей за­ пястья. Н а р я д у с и з о л и р о в а н н ы м и п е р е л о ­ мами полулунной кости н а б л ю д а ю т с я пере­ ломы в сочетании с вывихами и переломами других к о с т е й з а п я с т ь я и п е р е л о м о м п р е д п л е ­ чья в т и п и ч н о м м е с т е . Диагностика. Отмечается боль при движении в к и с т е в о м с у с т а в е . Н е б о л ь ш а я п р и ­ пухлость н а т ы л ь н о й с т о р о н е к и с т е в о г о суста­ ва; при н а д а в л и в а н и и н а эту о б л а с т ь у с и л и ­ вается б о л ь . Л е ч е н и е . П р и трещинах кости гипсовую повязку на п р е д п л е ч ь е и к и с т ь н а к л а д ы в а ю т на 6 нед, а п р и о т р ы в е т ы л ь н о г о о т р о с т к а — на 3 нед. П р и р а з д р о б л е н н ы х ( к о м п р е с с и о н ­ ных) п е р е л о м а х п о л у л у н н о й к о с т и и м м о б и л и ­ зация б о л е е д л и т е л ь н а ( 8 — 1 0 н е д ) , х о т я э т о часто не д а е т успеха и не г а р а н т и р у е т от р а з ­ вития а с е п т и ч е с к о г о н е к р о з а и д е ф о р м а ц и и ее. Переломы кисти и пальцев. По с в о е м у ха­ рактеру п е р е л о м ы в е с ь м а м н о г о о б р а з н ы , ч а с т о бывают о т к р ы т ы м и . Переломы основания I пястной кости. Пер­ вый тип — п е р е л о м т о л ь к о л о к т е в о г о к р а я ос­ нования I п я с т н о й к о с т и . О т л о м о к и м е е т т р е ­ угольную ф о р м у и остается на месте. П а л е ц вместе с п е р и ф е р и ч е с к и м о т л о м к о м п я с т н о й кости в ы в и х и в а е т с я в з а п я с т н о - п я с т н о м суста­ ве в г ы л ь н о - л у ч е в у ю с т о р о н у . Т а к о й п е р е л о м о вывих н а з ы в а е т с я п е р е л о м о м Б е н н е т а . В т о р о й тип — с г и б а т е л ь н ы й п е р е л о м о с н о в а н и я I пяст­ ной кости. Л и н и я п е р е л о м а п р о х о д и т на 1,5 см в ы ш е сустава и не п р о н и к а е т в н е г о . Д и стальная часть смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в т ы л ь н у ю сторону. В т о р о й т и п п е р е л о м а в о т л и ч и е ог первого в н е с у с т а в н о й . Д и а г н о с т и к а . Палец I устанавливается в положении п р и в е д е н и я . На т ы л ь н о й поверх­ ности его о с н о в а н и я п р о щ у п ы в а е т с я б о л е з н е н ­ ный выступ. Р е н т г е н о г р а м м ы в двух проек­ циях у т о ч н я ю т д и а г н о з и д а ю т в о з м о ж н о с т ь у с ы н о в и т ь тип п е р е л о м а . Л е ч е н и е . Переломы основания I пястной 18*

кое ги в п р а в л я ю т п о д м е с т н ы м о б е з б о л и в а н и е м . П р о и з в о д я т в ы т я ж е н и е за I п а л е ц и о т в о д я т 1 п я с т н у ю кость в л у ч е в у ю с т о р о н у . Н а д а в л и ­ вая с лучевой с т о р о н ы на о с н о в а н и е I п я с т н о й кости, о д н о в р е м е н н о о т в о д я т ее еще б о л ь ш е в л у ч е в у ю с т о р о н у . В э т о м случае н а к л а д ы ­ вают бесподстилочную гипсовую повязку с т ы л ь н о й л о н г е т о й (рис. 172). В о т д е л ь н ы х слу­ чаях п р и о п а с н о с т и в т о р и ч н о г о с м е щ е н и я п о с л е в п р а в л е н и я п е р е л о м Б е н н е т т а (первый тип) л е ч а т с к е л е т н ы м в ы т я ж е н и е м з а н о г т е в у ю ф а л а н г у или п р о и з в о д я т з а к р ы т ы й о с т е о с и н т е з т о н к о й спицей (рис. 173). С первых же дней больной должен производить активные движе­ ния с в о б о д н ы м и п а л ь ц а м и . П о с л е с н я т и я гип­ совой повязки особое внимание о б р а щ а ю т на д в и ж е н и я в п е р в о м п я с т н о - ф а л а н г о в о м сочле­ нении. П о м и м о д в и ж е н и я , б о л ь н о м у н а з н а ­ чают теплые ванны или парафинотерапию. Лечение перелома диафиза I пястной кости проводят таким же образом. Переломы II, HI, IV, V пястных костей могут быть в области основания, тела и головки. Наряду с переломами одной наблю­ д а ю т с я п е р е л о м ы двух и б о л ь ш е п я с т н ы х ко­ стей, П е р е л о м ы б ы в а ю т без с м е ш е н и я и со с м е щ е н и е м о т л о м к о в . Ч а с т о при с м е щ е н н ы х переломах отломки стоят под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Боко­ вое с м е щ е н и е н а б л ю д а е т с я п р и п е р е л о м а х н е с к о л ь к и х п я с т н ы х к о с т е й . В т а к и х случаях между о т л о м к а м и нередко происходит интерпо­ зиция мягких тканей. Д и а г н о с т и к а . В области переломов обнаруживается кровоизлияние, иногда на т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и кисти в и д е н в ы с т у п . Б о ­ лее т о ч н о п е р е л о м ы п я с т н ы х к о с т е й р а с п о з -

б Рис.

172,

Вправление перелома основания I пястной кости, а — вытяжение за большой палец и давление в области первого пястно-залястного сочленения; б — образование углубления в гипсовой повязке. 547

Рис. 173. Скелетное вытяжение при переломе Беннетто. наются по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. Л е ч е н и е . При п е р е л о м а х костей без сме­ щения н а к л а д ы в а ю т б е с п о д с т и л о ч н у ю л о н г е т ную гипсовую повязку на предплечье и кисть. П р и переломах со с м е щ е н и е м после м е с т н о г о обезболивания п о м о щ н и к п р о и з в о д и т р е п о ­ зицию путем вытяжения за с о о т в е т с т в у ю щ и й палец по длине. После э т о г о н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку. С первых же дней б о л ь н ы м назначают активные движения п а л ь ц а м и и в свободных суставах руки. Г и п с о в у ю п о в я з к у с н и м а ю т через 2 нед. П р и п е р е л о м а х о д н о й или нескольких пястных костей со с м е щ е ­ нием к гипсовой повязке п р и г и п с о в ы в а ю т п р о ­ волочные ш и н ы , и з г и б а ю т их с о о т в е т с т в е н н о пястно-фаланговому сочленению на 10 — 20°, в первом м е ж ф а л а н г о в о м сочленении на 90° и в о , в т о р о м на 45°. Через ф а л а н г у п р о в о д я т спицу или цапку из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и . От­ ломки вправляют вытяжением за соответст­ в у ю щ и й палец и у д е р ж и в а ю т эластической т я г о й . Б о л ь н о й с первых дней д о л ж е н д в и г а т ь всеми с в о б о д н ы м и п а л ь ц а м и . Г и п с о в у ю п о ­ вязку с н и м а ю т через 3 нед, после чего назна­ ч а ю т движения в ранее о б е з д в и ж е н н о м п а л ь ­ це, м а с с а ж и т е п л ы е в а н н ы . О п е р а т и в н о е лечение показано в том случае, если по д а н н ы м к о н т р о л ь н о й рентге­ н о г р а м м ы вправление п е р е л о м а п я с т н о й кости не д о с т и г н у т о , а т а к ж е при п е р е л о м а х , и м е ю ­ щих т е н д е н ц и ю к с м е щ е н и ю . Л у ч ш е всего фиксация о т л о м к о в д о с т и г а е т с я при п о м о щ и спицы и* н е р ж а в е ю щ е й с т а л и (рис. 174). На предплечье и кисть накладывают" гипсовую л о ш е т у . Спицу удаляют через 2 - 3 нед. С пер­ вых же дней нужно п р и с т у п а т ь к д в и ж е н и я м пальцев кисти.

Переломы фаланг пальцев кисти. Различают внутрисуставные, околосуставные переломы и п е р е л о м ы тела фаланг. Д и а г н о с т и к а . П е р е л о м с о смещением о т л о м к а в области тела фаланг характери­ зуется д е ф о р м а ц и е й и укорочением пальца. Значительная припухлость и кровоизлияние с г л а ж и в а ю т д е ф о р м а ц и ю ; ощупывание вызы­ вает б о л ь в месте перелома. Рентгенограм­ м ы , сделанные в двух проекциях, д а ю т доста­ т о ч н о е представление о характере перелома и смещении отломков. Л е ч е н и е . П е р е л о м ы фаланг без смещения лечат н а л о ж е н и е м гипсовой лонгеты или гип­ совой повязки. Д л я лечения переломов фаланг со с м е щ е н и е м в кончик пальца вводят 2 — 3 мл 0 , 5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а . Через ногтевую ф а л а н г у п р о в о д я т цапку или спицу из нержа­ в е ю щ е й с т а л и , к о т о р у ю фиксируют к малень­ кой дужке. К ней п о д в я з ы в а ю т резиновую труб­ ку и з а т е м п р о и з в о д я т о д н о м о м е н т н о е вправ­ ление перелома. Проволоку, проведенную через кончик п а л ь ц а , и прикрепленную к ней р е з и н о в у ю трубку н а т я г и в а ю т и привязывают к т о л с т о й п р о в о л о к е , специально вгипсованн о й с л а д о н н о й с т о р о н ы гипсовой повязки. П о л о ж е н и е о т л о м к о в п р о в е р я ю т по рент­ г е н о г р а м м е . Б о л ь н о й с первых дней должен у п р а ж н я т ь все с у с т а в ы неповрежденных паль­ цев, а т а к ж е л о к т е в о й и плечевой суставы. Гип­ с о в у ю п о в я з к у с н и м а ю т через 3 нед. Назначают л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у , м а с с а ж и теплые ванны, Если р е п о з и ц и я о т л о м к о в не удается, показ а н о о п е р а т и в н о е вправление. В последнее в р е м я п р и м е н я е т с я фиксация при помощи спиц, П р и лечении внутрисуставных переломов фа­ л а н г ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о точно вправить от­ л о м к и . Если э т о не удается, показана опера­ ция. Т о л ь к о при э т о м условии и одновремен­ н о м ф у н к ц и о н а л ь н о м лечении можно восста­ н о в и т ь ф у н к ц и ю сустава. Раздробленные и н е в п р а в л е н н ы е в н у т р и с у с т а в н ы е и околосустав­ ные п е р е л о м ы ф а л а н г нередко приводят к анки­ л о з а м , д е ф о р м и р у ю щ и м а р т р о з а м , контракту­ р а м , о г р а н и ч е н и я м д в и ж е н и й в суставах паль­ цев. Э т о о б с т о я т е л ь с т в о н е о б х о д и м о учитывать при и м м о б и л и з а ц и и пальцев. Обездвиживаю­ щ и е п о в я з к и н а к л а д ы в а ю т в функциональнов ы г о д н о м п о л о ж е н и и , т. е. фиксируют сло­ м а н н ы й п а л е ц в слегка с о г н у т о м во всех су­ ставах положении. П р и п е р е л о м а х ногтевой фаланги, сопро­ в о ж д а ю щ и х с я п о д н о г т е в ы м кровоизлиянием, во и з б е ж а н и е и н ф и ц и р о в а н и я места перелома г е м а т о м у следует у д а л и т ь . В этих целях про­ и з в о д я т т р е п а н а ц и ю ногтя. П е р е л о м ы костей т а з а и нижних конечностей. Переломы костей таза. П е р е л о м ы таза, осо­ бенно т я ж е л ы е , с о п р о в о ж д а ю т с я забркшшнной г е м а т о м о й . В з а б р ю ш и н н о е пространство при э т о м изливается иногда 1—2 л if более крови. Н е р е д к о и м е е т м е с т о повреждение мочевого п у з ы р я , мочеиспускательного канала и реже других внутренних о р г а н о в . При тяжелых п е р е л о м а х таза часто наблюдается шок, Д и а 1 н о с I и к а. Ощупывание и давление на п о в р е ж д е н н ы е о т д е л ы гаи» вызываю! боль.

548

Сжима ние с б о к о в к р ы л ь е в п о д в з д о ш н ы х костей или облаем* б о л ь ш и х в е р т е л о в б е д р а при н а л и ­ чии п е р е л о м а на п р о т я ж е н и и т а з о в о г о к о л ь ц а вызывает б о л ь в м е с т е п е р е л о м а . Р е н т г е н о ­ грамма должна б ы т ь сделана на б о л ь ш о й пленке д л я т о г о , ч т о б ы п о л у ч и т ь и з о б р а ж е н и е всего т а з а . У к а ж д о г о б о л ь н о г о с п е р е л о м о м газа п р е ж д е всего н е о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь п о ­ вреждение м о ч е в о г о п у з ы р я , м о ч е и с п у с к а т е л ь ­ ного к а н а л а и д р у г и х в н у т р е н н и х о р г а н о в . Лечение. Комплекс противошоковых м е р о п р и я т и й при п е р е л о м а х т а з а ( с м . г л . III) включает в н у т р и т а з о в у ю а н е с т е з и ю п о Ш к о л ь никову — С е л и в а н о в у — Ц о д ы п с у . В о б л а с т ь передневерхней о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и с внут­ ренней с т о р о н ы ее, п о с т е п е н н о п р о д в и г а я с ь к внутренней п о в е р х н о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и , на глубину 12 см в в о д я т и г л у (14—15 с м ) , насаженную н а ш п р и ц с 0 , 2 5 % р а с т в о р о м новокаина. П р и п р о д в и ж е н и и и г л ы все в р е м я должна о щ у щ а т ь с я близость подвздошной кости, куда в в о д я т р а с т в о р н о в о к а и н а . П р и о д н о с т о р о н н е м п е р е л о м е 0,25 % р а с т в о р н о ­ вокаина в в о д я т на с т о р о н е п е р е л о м а в к о л и ­ честве 400 м л ; п р и д в у с т о р о н н е м п е р е л о м е (у в з р о с л ы х л ю д е й ) с к а ж д о й с т о р о н ы в в о д я т п о 250 м л р а с т в о р а н о в о к а и н а . Л е ч е н и е с а м о г о перелома п р о в о д я т в с о о т в е т с т в и и с в и д о м перелома. При краевых переломах передневерхней и передненижней о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и , а т а к ­ же переломах крыла п о д в з д о ш н о й кости ногу, соответствующую поврежденной половине таза, у к л а д ы в а ю т в с о г н у т о м п о л о ж е н и и на подушку, в а л и к и л и на ш и н у . Ч е р е з 2 — 3 нед б о л ь н о й н а ч и н а е т х о д и т ь . При переломах крестца ниже п о д в з д о ш н о г о сочленения, а т а к ж е п р и п е р е л о м а х и в ы ­ вихах к о п ч и к а п о д т а з б о л ь н о г о п о д к л а д ы вают м я г к у ю п о д у ш к у и л и н е с и л ь н о н а т я ­ нутый п о д к л а д н о й круг. Н а з н а ч а ю т ф и з и о т е ­ рапевтическое л е ч е н и е . В р я д е с л у ч а е в у б о л ь ­ ных с п е р е л о м а м и к о п ч и к а о с т а ю т с я б о л и , особенно в п о л о ж е н и и с и д я . Е с л и б о л и п р и сидении и а к т е д е ф е к а ц и и ( к о к ц и г о д и н и я ) д о л ­ го не прекращаются, больных следует опериро­ вать и у д а л и т ь о т л о м а в ш и й с я копчик. При п е р е л о м а х костей т а з о в о г о к о л ь ц а без нарушения н е п р е р ы в н о с т и е г о , н е с о п р о в о ж ­ дающихся смещением о т л о м к о в , лечение такое же, как и при к р а е в ы х п е р е л о м а х . С р о к п о к о я более д л и т е л ь н ы й — до 3 — 4 н е д . Х о д и т ь б о л ь ­ ным р а з р е ш а ю т на 4 —5-й неделе. При переломах со смещением о т л о м к о в п р и м е н я ю т с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е на ш и н е за п о в р е ж д е н н у ю ногу с г р у з о м 7—8 кг. На 10-й день груз у м е н ь ш а ю т до 6 — 7 кг, на 15-й д е н ь — до 5 —6 кг. В т е ч е н и е всего п е р и о д а в ы т я ж е ­ ния п р о в о д и т с я л е ч е б н а я г и м н а с т и к а . В ы т я ж е ­ ние п р е к р а щ а ю т через 5 — 6 нед. Б о л ь н о м у р а з ­ р е ш а ю т х о д и т ь через 6 — 7 нед. П е р е л о м ы костей т а з о в о г о к о л ь ц а с нару­ шением н е п р е р ы в н о с т и е г о без с м е щ е н и я от­ л о м к о в лечат с к е л е т н ы м в ы т я ж е н и е м з а о б е конечности на ш и н е с н е б о л ь ш и м г р у з о м или п о д с о г н у т ы е в коленях ноги п о д к л а д ы вают п л о т н у ю п о д у ш к у или с в е р н у т ы й м а т р а ц -

549

валик ( п о л о ж е н и е «лягушки»), С первых дней б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т л е ч е б н у ю г и м н а с i ику. Ч е р е з 5 — 6 нед в ы т я ж е н и е п р е к р а щ а ю т . Б о л ь ­ н о м у р а з р е ш а ю т х о д и т ь через 7 — 8 нед после травмы. П р и п е р е л о м а х переднего отдела т а з о в о г о кольца с нарушением непрерывности, а также при п о л и ф о к а л ь н ы х п е р е л о м а х п е р е д н е г о и з а д н е г о о т д е л а с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в при­ меняют скелетное вытяжение. При односто­ р о н н и х п е р е л о м а х п о д в е ш и в а ю т груз 8— 12 кг. На здоровую сторону для противовытяжения целесообразно также наложить скелетное вытя­ жение. П р и д в у с т о р о н н и х и д и а г о н а л ь н ы х пе­ реломах применяют двустороннее скелетное вытяжение. При разрывах симфизов с расхожде­ нием обеих половин таза в разные стороны, п о м и м о в ы т я ж е н и я п о д л и н е , следует и с п о л ь ­ з о в а т ь г а м а ч о к . Если н у ж н о у с т р а н и т ь рас­ хождение лонного сочленения, используют п о д в е ш и в а ю щ и й г а м а ч о к п о д т а з . Ш н у р ы с гру­ зом от подвешивающего гамачка перекрещи­ в а ю т и с п у с к а ю т через б л о к и в п р о т и в о п о ­ л о ж н ы е с т о р о н ы . В течение всего п е р и о д а лечения проводят лечебную гимнастику. П о л о ­ жение о т л о м к о в на 5 —6-й д е н ь к о н т р о л и р у ю т р е н т г е н о г р а м м о й . Если о т л о м к и в п р а в и л и с ь , с 10-го д н я п о с т е п е н н о у м е н ь ш а ю т г р у з на 1 кг т а к , ч т о б ы к 30-му д н ю н а к а ж д о й с т о р о н е о к а з а л о с ь по 6 — 8 кг. В ы т я ж е н и е с н и м а ю т через 2 — 2 / мес. Х о д и т ь при п о м о щ и к о с т ы ­ лей при двусторонних переломах р а з р е ш а ю т не р а н е е 3 мес. !

2

П е р е л о м к р а я и д н а в е р т л у ж н о й в п а д и н ы без с м е щ е н и я л е ч а т в ы т я ж е н и е м на ш и н е с г р у з о м 4 —5 кг. В ы т я ж е н и е п р е к р а щ а ю т через 6 — 8 нед. П о с л е э т о г о б о л ь н о м у р а з р е ш а ю т х о д и т ь при п о м о щ и костылей. В п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев п р и п е р е л о м е в е р т л у ж н о й в п а д и н ы с так называемым центральным вывихом наблю­ дается перелом и других отделов таза. При ц е н т р а л ь н о м вывихе п р и м е н я ю т двойное вы­ т я ж е н и е (рис. 175). К р о м е о б ы ч н о г о с к е л е т н о г о

Рис. 174. Закрытый остеосинтез спицей переломе пястной кости.

при

Рис. 175. С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е , а — при переломах таза со смещением; 6 — двойное скелетное вытяжение при переломе вертлужной впадины при центральном вывихе бедра. вытяжения за бугристость большеберцовой кости с г р у з о м 8—12 кг, п р и м е н я ю т б о к о в о е с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е за б о л ь ш о й в е р т е л — г р у з 6 — 8 кг в т е ч е н и е 8—10 н е д . Б о л ь н ы м назначают лечебную гимнастику. Р а з р е ш а ю т х о д и т ь при п о м о щ и к о с т ы л е й б е з н а г р у з к и на к о н е ч н о с т ь не р а н е е ч е м через 3 м е с . Е с л и указанным способом репозиция не удается, то у б о л ь н ы х м о л о д о г о и с р е д н е г о в о з р а с т а , а т а к ж е п о ж и л ы х л ю д е й при у д о в л е т в о р и т е л ь ­ ном их о б щ е м состоянии показано оператив­ ное, лечение. О п е р а ц и я д о л ж н а п р о и з в о д и т ь -

трав мы В

е Ч е Н И С

б

л

ним и в еп^ * тивно С П

Р

Л

К

3 - 2 0 д н е й после *Р У*"ой впадины с задвывихом бедра лечат опера-

и

после « т ^ ^ отломз rf Р И

П

о

а

й

в

м

о

и

ш

и

х

тл

к

С Н И Я

П,>п

ж

РаЯ

Р

а й

^ртяужной впадины

Фиксируют к месту одного или двух винтов,

в ы в и х а

м

малышго Г Т ™ -

Шеломы верхнего (проке* ш е й к и ° < ™Р* * л белпрм ° » ) улягся на переломы головки б е Х /I ' медиальные переломы шейки Д р а ^"УФисуставные), которые в свою оче550 дра

тельной г

Ш

б л а с т

К 0 С Т И

е д р а

6

и

вер

рель делятся на вальгусные. или абдукционные (вколоченные), и варусные, или аддукцнонные (невколоченные). вертельные пере­ ломы (межвертельные и чрезвертельные), изо­ лированные переломы и отрывы большого и малого вертелов. Переломы шейки бедра чаще всего наблюдаются у пожилых людей. Усло­ вия для сращения отломков при медиальных переломах шейки бедра неблагоприятны. Для сращення медиального перелома имеют важ­ ное значение правильная репозиция, точное соприкосновение отломков и создание непод­ вижности в области перелома. В отличие от этого вертельные переломы обычно хорошо срастаются. Д и а г н о с т и к а . В состоянии покоя боль носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести движение. При вертель­ ных переломах бедра в отличие от перело­ мов головки бедренной кости и медиальных переломов шейки отмечаются припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, широко распространяющиеся по наружной поверхности верхней трети бедра. Для перело­ мов верхнего конца бедра характерно положе­ ние наружной ротации. В случае медиаль­ ного перелома поворот ноги наружу неполный и колеблется в пределах 45 — 60°. При вколо­ ченных медиальных переломах шейки бедра наружная ротация часто отсутствует. У боль­ ных с межвертельными и чрезвертельными пе­ реломами наружное вращение бедра выра­ жено больше, чем с медиальными. При пе­ реломах со смещением отмечается укорочение конечности на 2 — 4 см. У больных с вколо­ ченными переломами укорочение обычно отсутствует или бывает небольшим (в пределах 1 см). В отдельных случаях абдукционных переломов шейки бедра отмечается некоторое удлинение конечности до 1 см за счет увеличе­ ния шеечно-диафизарного угла. В норме вер­ хушка большого вертела расположена по так называемой розер-нелатоновской линии, кото­ рая проходит от передневерхней ости под­ вздошной кости до бугра седалищной. У боль­ ных с переломами шейки бедра верхушка большого вертела расположена выше этой ли­ нии. Некоторые больные отмечают иррадиирующую боль в коленном суставе, что объясняется наличием анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Поколачивание области большого вертела при медиаль­ ном переломе вызывает боль в тазобедрен­ ном суставе. При вколоченных медиальных переломах шейки бедра больные иногда про­ должают ходить, хотя испытывают боль в та­ зобедренном суставе. Это может привести к ошибочной диагностике, расклинению перело­ ма и превращению вколоченного перелома в невколоченный. Если, несмотря на отсутст­ вие некоторых клинических данных, больные после падения и ушиба области большого вертела жалуются на небольшую боль в тазо­ бедренном суставе, ощущение неловкости, не­ обходимо произвести рентгенологическое ис­ следование в двух проекциях (фасной и про­ фильной). Только таким путем можно исклю­

чить наличие вколоченного медиального пе­ релома шейки бедра. Иногда при вколо­ ченных переломах шейки бедра в первые дни после травмы на рентгенограммах нечетко определяется линия перелома. В таких случаях необходимо через 10— 15 дней повторить рент­ геновский снимок. Если перелом имеется, то в это время линия перелома на рентгенограмме будет определяться более четко. Вальгусный медиальный перелом шейки бедра, как правило, бывает вколоченный и обычно срастается. Л е ч е н и е . В основном лечение вальгусных (вколоченных) медиальных переломов шейки бедра заключается в предупреждении возмож­ ности расклинения перелома. Обычно это достигается путем наложения укороченной кокситной гипсовой повязки. Больному разре­ шают ходить при помощи костылей без на­ грузки на больную конечность. Гипсовую по­ вязку снимают через 3 — 4 мес. Эти переломы обычно хорошо срастаются. После этого наз­ начают движения в тазобедренном и коленном суставах. У тучных больных, которые плохо переносят гипсовую повязку, лечение можно производить при помощи вытяжения на шине

Р и с . 176. О с т е о с и н т е з п е р е л о м а шейки б е д р а т р е х л о п а с т н ы м гвоздем с п о м о щ ь ю направ­ л я ю щ е г о а п п а р а т а и спицы по Каплану. а, б — с п о м о щ ь ю н а п р а в л я ю щ е г о а п п а р а т а Кап­ лана проведена спица; в, г — по н а п р а в и т е л ю вве­ ден т р е х л о п а с т н ы й гвоздь; а, в — вид в переднезаднем направлении; б, г — вид в боковом на­ правлении.

Рис. 177. Эндопротезирование при переломе шейки бедра эндопротезом Мура —Каплана — Антонова (ЦИТО). с грузом 3 кг в течение 2 мес. Нагрузка на ногу для предупреждения асептического некроза при л ю б о м методе лечения не д о л ж н а разрешаться ранее 5 — 6 мес. Внесуставной остеосинтез т р е х л о п а с т н ы м гвоздем Смита — Петерсона является о с н о в н ы м способом лечения варусных(невколоченных) ме­ диальных переломов шейки бедра. Обычно для этого пользуются н а п р а в л я ю щ и м аппара­ том Каплана (рис. 176) и других. Б о л ь н о м у перед операцией накладывают скелетное вы­ тяжение за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости с грузом 6 — 8 кг. Обыч­ но на 2 — 3-й день происходит вправление. Операцию производят на 2 —5-й день. Если репозиция вытяжением не была до­ стигнута, то ее производят на ортопедиче­ ском столе путем вытяжения за обе конечности по длине. Поврежденную конечность отводят и ротируют внутрь. Как правило, контроль­ ные рентгенограммы в двух проекциях показы­ вают правильное положение о т л о м к о в . В после­ операционном периоде, особенно у пожилых людей, надо о б р а щ а т ь внимание на предупреж­ дение осложнений со стороны сердца, легких и т. д. Большое значение в этот период имеет дыхательная гимнастика. Больные начинаЮ! ходить через 1 — 1 */ мес после операции на кос!ылях без нагрузки на конечность. Для предупреждения асептического некроза голов­ ки бедра нагрузка на конечность разрешается не раньше чем через 6 — 8 мес, т. е. когда в боль­ шей или меньшей степени восстанавливается васкуляризапия, опорное! ь и выносливое! ь 2

552

головки бедра. Необходимо периодически в 1 - 2 мес, проверять положение гвоздя и сращение перелома рентгеновским снимком Фиксаторы удаляют спустя 1 0 - 1 2 мес после операции, если рентгенограмма покажет что костное сращение перелома уже ппо' изошло. Эндопротезирование в настоящее время широко применяется и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лече ния варусных (невколоченных) переломов шейки бедра у людей пожилого и старческого возраста. Д л я этого наиболее часто приме няется эндопротез-полусустав Мура - Кап ча­ н а - А н т о н о в а ( Ц И Т О ) (рис. 177). Преимуще­ ством эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом является возможность ранней ходьбы больного с нагрузкой на конечность (через 3 - 4 нед со дня операции). Эндопроте­ зирование — операция выбора при всех варус­ ных переломах шейки бедра со смещением о т л о м к о в у больных старше 70 — 75 лет. Этот м е т о д показан также у пожилых людей при субкапитальных переломах, при всех варусных переломах шейки бедра с выраженным сен и л ь н ы м о с т е о п о р о з о м , а также при вывихах бедра с п е р е л о м о м его шейки. П р и вертельных (межвертельных и чрезвертельных) переломах применяют постоянное вытяжение. Спицу проводят через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. П р и переломах без смещения шину не отво­ дят. Груз п о д в е ш и в а ю т небольшой (4 — 6 кг). Скелетное вытяжение снимают через 8 — 10 нед. Б о л ь н о м у р а з р е ш а ю т ходить с косты­ л я м и через 2 мес после травмы. Нагрузку на конечность р а з р е ш а ю т через 2 / мес. П р и переломах со смещением вытяжение п р о и з в о д я т с г р у з о м 6 — 8 кг. Нога при меж­ вертельных переломах лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах — в положе­ нии н е б о л ь ш о г о или среднего отведения. Сроки сращения при вертельных переломах со смещением, а также при расхождении отлом­ ков при вертельных переломах достигают 2 / : " 3 мес. Больному разрешают ходить с помощью костылей с полной нагрузкой на конечность через 4 мес. Для лече­ ния вертельных переломов применяется также остеосинтез при п о м о щ и двух- и трехлопаст­ ного гвоздя с боковой накладкой. В последние годы при межвертельных и чрезвертельных переломах применяется также компрессионнодистракционный метод. Для этого использу­ ется аппарат Илизарова. В некоторых случа . у старых л ю д е й показано также Р° зирование эндопротезом Мура - Каплан Антонова ( Ц И Т О ) . Больных старческого BL раста, которых нельзя лечить этими N ^ д а м и , вначале укладывают в постель можно удобном положении и иммооили . ^ лбасовидным" конечность между двумя ко мешками с песком. Принимают ^ Р " ^ профилактики нарушений еердечно-еосуд стой и легочной системы, а >акже ш ^ ^ Больных стараются как можно раньше активизировать. ]

2

1

Э

Н

Д

0

П

в

u

И золированиые переломы и отрывы большого вертела в с т р е ч а ю т с я р е д к о . Д и а г н о с т и к а . Больные обычно жалу­ ются на б о л ь в о б л а с т и б о л ь ш о г о в е р т е л а . Здесь же о т м е ч а ю т с я п р и п у х л о с т ь и к р о в о п о д ­ тек. Б о л ь н о й из-за б о л е й и з б е г а е т д в и ж е н и й в тазобедренном суставе. Рентгенограмма уточняет д и а г н о з . Л е ч е н и е . П р и п е р е л о м а х без и л и с не­ большим смещением ногу у к л а д ы в а ю т на с т а н д а р т н у ю ш и н у на 10—15 д н е й . Б о л ь н ы е начинают х о д и т ь с п о м о щ ь ю к о с т ы л е й в среднем через 12 — 20 д н е й п о с л е т р а в м ы . П р и значительном смещении б о л ь ш о г о вертела показано о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Б о л ь ш о й вер­ тел о б н а ж а ю т и ф и к с и р у ю т к е г о л о ж у с п о ­ мощью металлического винта. Изолированные переломы и отрывы малого вертела в с т р е ч а ю т с я ч р е з в ы ч а й н о р е д к о . Д и а г н о с т и к а . На передней и задней по­ верхности б е д р а с о о т в е т с т в е н н о р а с п о л о ж е ­ нию м а л о г о в е р т е л а о п р е д е л я ю т б о л е з н е н ­ ность при п а л ь п а ц и и и п р и п у х л о с т ь . Д в и ж е н и я в тазобедренном суставе болезненны. Рентге­ нография у т о ч н я е т д и а г н о з . Л е ч е н и е . При отрывах м а л о г о вертела ногу у к л а д ы в а ю т на ш и н у на 2 — 3 нед. Переломы диафиза бедра (подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и ниж­ ней т р е т и и н а д м ы щ е л к о в ы е п е р е л о м ы б е д р а ) . Проксимальный о т л о м о к при переломах в верхней и с р е д н е й т р е т и у с т а н а в л и в а е т с я в положении о т в е д е н и я , с г и б а н и я и н а р у ж н о й ротации. П е р е л о м ы в с р е д н е й т р е т и д и а ф и з а с о п р о в о ж д а ю т с я м е н ь ш и м о т в е д е н и е м и от­ клонением к п е р е д и центрального отломка. При п е р е л о м а х в н и ж н е й т р е т и б е д р а п е р и ф е ­ рический о т л о м о к в с л е д с т в и е т я г и с м е щ а е т с я кзади и кверху. В с в я з и с т а к и м с м е щ е н и е м нижнего о т л о м к а в п о д к о л е н н о й я м к е н а д ­ мыщелковые переломы бедра иногда сопро­ вождаются сдавлением или повреждением сосудисто-нервного пучка.

с т а т о ч н о 8—12 кг. Ч е м в ы ш е у р о в е н ь пере­ л о м а д и а ф и з а б е д р а , т е м б о л ь ш е е отведение н а д о п р и д а т ь к о н е ч н о е ! и при в ы т я ж е н и и на ш и н е . М а л ы е грузы при поперечных передо­ мах не у с т р а н я ю т с м е щ е н и я , а б о л ь ш и е M O I ут в ы з в а т ь перерастяжение. Э т о может с л у ж и т ь причиной замедленного сращения перелома и д а ж е о б р а з о в а н и я л о ж н о г о сустава. Выведение д и с т а л ь н о г о о т л о м к а вперед при н а д м ы щ е л к о в ы х п е р е л о м а х нижней трети диа­ физа бедренной кости достигается подклады­ ванием под нижний отломок плотного валика (мешочек с песком) толщиной 5 — 6 см. Шнур д л я т я г и д о л ж е н п р о х о д и т ь н е м н о г о ниже оси б е д р а . П р и п е р е л о м а х в нижней п о л о в и н е диа­ ф и з а б е д р а не следует у с т а н а в л и в а т ь ш и н у с вытяжением в положение отведения. Через 1—2 д н я п о с л е н а л о ж е н и я в ы т я ж е н и я п о л о ж е ­ ние о т л о м к о в о п р е д е л я е т с я н а о с н о в а н и и рент­ генологического и клинического исследования, р е ш а ю т , нужно ли изменить направление вытя­ ж е н и я , у в е л и ч и т ь груз и т. п. П р и п р о д о л ­ ж а ю щ е м с я в ы т я ж е н и и , если э т о н е о б х о д и м о , м о ж н о также производить ручное одномомент­ н о е в п р а в л е н и е о т л о м к о в . У б е д и в ш и с ь , что отломки вправлены, постепенно у м е н ь ш а ю т г р у з с т а к и м р а с ч е т о м , ч т о б ы к 15-му д н ю он б ы л не б о л е е 6 — 8 кг. Г р у з к 5-й неделе у м е н ь ­ ш а ю т до 5 — 6 кг. В ы т я ж е н и е в э т о т п е р и о д и м е е т н а з н а ч е н и е у д е р ж а т ь о т л о м к и в пра­ в и л ь н о м п о л о ж е н и и и п р е д у п р е д и т ь их с м е щ е ­ ние. С п е р в ы х дней б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у ( д в и ж е н и я с т о п о й , на-

Д и а г н о с т и к а . В о б л а с т и п е р е л о м а бед­ ра о п р е д е л я ю т с я б о л ь , п р и п у х л о с т ь и п о д в и ж ­ ность о т л о м к о в . Н о г а н и ж е у р о в н я п е р е л о м а сильно п о в е р н у т а к н а р у ж и . Б е д р о у к о р о ч е н о в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в на 4 — 6 с м . Д л я уточнения д и а г н о с т и к и д о б и в а т ь с я хруста от­ л о м к о в н е с л е д у е т , т а к как при э т о м т р а в ­ мируются окружающие ткани. При обследо­ вании б о л ь н ы х ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о с в о е в р е ­ менно в ы я в и т ь п о в р е ж д е н и е с о с у д и с т о - н е р в ­ ного пучка. Д л я э т о г о н е о б х о д и м о о п р е д е ­ л и т ь пульс на п е р и ф е р и ч е с к и х сосудах и п р о ­ верить д в и ж е н и я в г о л е н о с т о п н о м с у с т а в е и в пальцах с т о п ы . П р я м а я и б о к о в а я р е н т г е н о ­ граммы уточняют диагноз. Л е ч е н и е . С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е являет­ ся о д н и м из о с н о в н ы х м е т о д о в лечения за­ крытых п е р е л о м о в д и а ф и з а б е д р а у в з р о с л ы х . После введения 20 мл 1 — 2 % р а с т в о р а н о в о к а и ­ на в месте п е р е л о м а ногу у к л а д ы в а ю т на с т а н ­ д а р т н у ю шину с б л о к а м и . С п и ц а м о ж е т б ы т ь проведена через м ы щ е л к и б е д р а или через бугристость б о л ь ш о й б е р ц о в о й кости. Д л я устранения с м е щ е н и я о т л о м к о в п о д л и н е д о ­

Рис. 178. Остеосинтез бедренной кости компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова (вариант встречно-боковой компрессии штыкообразно изогнутыми спицами).

553

а

Рис. 179. Открытый сп особ остеоси нтеза перелома диафиза бедра, а — разрез; 6 — гвоздь введен ретроградно в проксимальный отломок, с д е л а н разрез в области б о л ь ш о г о вертела, от­ ломки сопоставляют однозубыми крючками; в — гвоздь введен из цент­ рального отломка в пери­ ферический.

пряжение м ы ш ц бедра, ритмические движения надколенником). Через 2 — 2 \ мес после пере­ лома необходимо сделать повторно контроль­ ную рентгенограмму для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение перелома, вытяжение снимают. Слишком раннее снятие вытяжения, до образо­ вания костного сращения, приводит к ис­ кривлению оси бедра кзади и о б р а з о в а н и ю так называемого галифе. Через 2 \ — Ъ мес после перелома больному р а з р е ш а ю т ходить с п о м о щ ь ю двух костылей без нагрузки на ногу. Тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломов диафиза бедра применяется редко, так как даже хорошо вправленные отломки часто сме­ ш а ю ! ся в н у ф и гипсовой повязки. Однако у некоторых больных возникает необходимость замены скелетного вытяжения тазобедренной х

г

Х

2

гипсовой повязкой, например, при воспалитель­ ных явлениях в области спицы, замедленном сращении и пр. П р и лечении перелома бедра применяется также компрессионно-дистракционный м е т о д (рис. 178). Оперативное лечение переломов диафиза бедра применяется часто и показано, если скелетным вытяжением не удается установить о т л о м к и в п р а в и л ь н о м положении при интер­ позиции мягких тканей и при трудно репонируемых и удерживаемых переломах. Операция д о л ж н а проводиться в ранние сроки (2-5-н день). Основным признаком интерпозиции является отсутствие крепитации при попытке ручным способом вправить отломки. Срочная операция показана также больным, у которых имеется угроза повреждения или сдавления сосудов и нервов сместившимися отломками, например, при давлении на СОСУДЫ подколенной ямки при надмыщелковых переломах бедр^

554

при давлении на с е д а л и щ н ы й нерв при подвертельных п е р е л о м а х и д р . Н а и б о л е е ш и р о ­ кое п р и м е н е н и е п о л у ч и л м е т о д в н у т р и к о с т ной фиксации п е р е л о м а костей м е т а л л и ч е с к и м стержнем (рис. 179). К в н у т р и к о с т н о м у введе­ нию с т е р ж н я не с л е д у е т п р и б е г а т ь п р и к о р о т ­ ких верхних и н и з к и х п е р е л о м а х д и а ф и з а бедра, а т а к ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а т р е щ и н ы п р о н и к а ю т в коленный с у с т а в и л и в в е р т е л ь ­ ную о б л а с т ь . П р и г л а д к о м т е ч е н и и , о б ы ч н о с 1 0 - 12-го д н я , б о л ь н ы е н а ч и н а ю т х о д и т ь сна­ чала с п о м о щ ь ю двух к о с т ы л е й , п о с т е п е н н о усиливая н а г р у з к у на н о г у . К 3-й неделе они х о д я т с п о м о щ ь ю о д н о г о к о с т ы л я и п а л к и , а к 7 — 10-й н е д е л е — с о д н о й п а л к о й . Д л я из­ бежания р а з г и б а т е л ь н о й к о н т р а к т у р ы к о л е н ­ ного сустава л е ч е б н у ю г и м н а с т и к у б о л ь н ы е должны начинать с первых дней после операции. Стержень и з в л е к а ю т л и ш ь п о с л е к о с т н о г о с р а ­ щения п е р е л о м а . О д н а к о у д а л я т ь е г о с л е д у е т не р а н ь ш е ч е м через 6 — 8 м е с п о с л е о п е р а ц и и . Остеосинтез п е р е л о м о в б е д р е н н о й к о с т и п р и к о р о т к о м (6 — 8 с м ) о т л о м к е о с у щ е с т в л я е т с я м е т а л л и ч е с к и м и с т е р ж н я м и ( р и с . 180), п л а с т и н ­ ками К а п л а н а — А н т о н о в а и д р . В р я д е с л у ч а е в при н е д о с т а т о ч н о у с т о й ч и в о м о с т е о с и н т е з е и др. ц е л е с о о б а з н о д о п о л н и т е л ь н о н а л о ж и т ь кокситную г и п с о в у ю п о в я з к у . Переломы мыгцелков бедра о т н о с я т с я к в н у т ­ р и с у с т а в н ы м п е р е л о м а м , т а к как л и н и я п е р е ­ лома проникает в коленный сустав. Плоскость перелома при повреждениях обоих м ы щ е л к о в имеет Т - и Y - о б р а з н у ю ф о р м у . Костные осколки, с м е с т и в ш и е с я в п о д к о л е н н у ю о б л а с т ь , могут с д а в и т ь и л и п о в р е д и т ь п о д к о л е н н у ю артерию. Различают переломы внутреннего, наружного м ы щ е л к а , перелом обоих м ы щ е л к о в и отрыв надмыщелка. Переломы мышелков могут б ы т ь без с м е щ е н и я и со с м е щ е н и е м . Д и а г н о с т и к а . К о н т у р ы к о л е н н о г о су­

става с г л а ж е н ы вследствие г е м а р т р о з а . Н а д ­ коленник б а л л о т и р у е т . О щ у п ы в а н и е и дав­ ление на м ы щ е л к и бедра резко б о л е з н е н н ы . П р и с м е щ е н и и н а р у ж н о г о м ы щ е л к а кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при с м е щ е н и и в н у т р е н н е г о м ы щ е л к а приведена в н у т р ь (genu v a r u m ) . П а с ­ с и в н ы е д в и ж е н и я в к о л е н н о м суставе б о л е з ­ ненны. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы. Рентгенограм­ мы, сделанные в прямой и боковой проекции, и м е ю т р е ш а ю щ е е значение д л я р а с п о з н а в а ­ ния. Л е ч е н и е . П р и п е р е л о м е о д н о г о или о б о и х м ы щ е л к о в б е д р а без с м е щ е н и я в ы т я ж е н и е производят в почти выпрямленном в колене положении. Для этого накладывают вытяжение с н е б о л ь ш и м г р у з о м на ш и н е с о д н о й н а к л о н ­ ной плоскостью для бедра и голени. Спицу д л я в ы т я ж е н и я п р о в о д я т через н а д л о д ы ж е ч н у ю о б л а с т ь . Ч е р е з 2 — 3 нед, не п р е к р а щ а я в ы т я ж е н и я , н а з н а ч а ю т д в и ж е н и я в к о л е н н о м су­ с т а в е . В ы т я ж е н и е с н и м а ю т через 4 5 дней п о с л е т р а в м ы . О б ъ е м д в и ж е н и й в к о л е н н о м су­ с т а в е п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а ю т . Ч е р е з 6 0 дней после травмы больному разрешают ходить в н а ч а л е без н а г р у з к и на н о г у . П р и переломе внутреннего мыщелка бедра н и з в е д е н и е с м е с т и в ш е г о с я кверху в н у т р е н н е г о мыщелка бедра достигается максимальным о т в е д е н и е м г о л е н и в к о л е н н о м суставе кна­ ружи, а низведение наружного мыщелка — п р и в е д е н и е м г о л е н и к н у т р и , п о с л е чего н а к л а ­ дывают круглую лонгетную тазобедренную гипсовую повязку. Лечение переломов одного и обоих мыщелков бедра может быть также осуществлено при п о м о щ и скелетного вытя­ ж е н и я на ш и н е с о д н о й н а к л о н н о й п л о с к о с т ь ю . С п и ц у п р о в о д я т через б у г р и с т о с т ь б о л ь ш е б е р ­ ц о в о й к о с т и и л и через н а д л о д ы ж е ч н у ю о б -

Рис. 180. Остеосинтез низких пере­ ломов б е д р а при помощи двух ме­ таллических стержней, а — вид перелома до операции; б, в, г — этапы операции.

555

Рис. 181. Остеосинтез при пе­ реломе мыщелков бедра со смещением отломков. а, б, в — с п о с о б ы фиксации отлом­ ков.

Рис.

182. С ш и в а н и е надколен­ ника.

а — круговой ш о в ; б — чрескостный П-образный шов.

ласть большой берцовой кости. И с п о л ь з у ю т груз 3 — 4 кг. П р и п е р е л о м е о д н о г о м ы щ е л к а одновременно применяют боковые тяги в та­ к о м ж е н а п р а в л е н и и , как э т о в ы ш е о п и с а н о при о д н о м о м е н т н о м низведении мыщелка. С целью ранних движений в коленном суста­ в е при п е р е л о м а х м ы щ е л к о в п р и м е н я е т с я т а к ж е ш а р н и р н о - д и с т р а к ц и о н н ы й а п п а р а т Вол­ к о в а — О г а н е с я н а или а п п а р а т И л и з а р о в а . При лечении п е р е л о м о в обоих м ы щ е л к о в бедра со смещением скелетным в ы т я ж е н и е м за бугристость б о л ь ш о й берцовой кости оба м ы ­ щелка низводят до одного уровня. Затем, сдавливая мыщелки между обеими кистями, с б л и ж а ю т их и у д е р ж и в а ю т в э т о м п о л о ж е н и и с п о м о щ ь ю гипсовой гильзы, наложенной на к о л е н о . Ч е р е з 3—4 н е д с к о л е н а с н и м а ю т п о ­ вязку и п р и с т у п а ю т к а к т и в н ы м д в и ж е н и я м в коленном суставе. Вытяжение с н и м а ю т через 2 мес. Х о д и т ь с н а г р у з lк о й на ногу б о л ь н ы м р а з р е ш а ю ! через 3 — м е с . Если р е п о з и ­ 2 ция н е у д а с т с я , т о п р о и з в о д я т о п е р а ц и ю . После вправления о т л о м к о в их фиксируют в и н т а м и , б о л т а м и с к о н i pi н и к о й , с п е ц и а л ь ­ н ы м и п л а с т и н к а м и ( р и с . IHI). П о с л е о п е р а ­

3l

ц и и н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю повязку. С 4-й н е д е л и п о с л е о п е р а ц и и б о л ь н ы е начинают д в и ж е н и я в к о л е н н о м с у с т а в е . Х о д и т ь с на­ г р у з к о й н а н о г у и м р а з р е ш а ю т через 3 - 4 мес. Переломы надколенника. Ч а щ е всего встре­ ч а ю т с я п о п е р е ч н ы е п е р е л о м ы надколенника, р е ж е с е г м е н т а р н ы е , о с к о л ь ч а т ы е , звездчатые, вертикальные и другие ВИДЫ. Различают п е р е л о м ы б е з р а с х о ж д е н и я и с расхождением отломков. Расхождение отломков всегда у к а з ы в а е т н а р а з р ы в ы б о к о в ы х связок над­ к о л е н н и к а . П р и ц е л о с т и с в я з о к разгибательн о г о а п п а р а т а р а с х о ж д е н и е о т л о м к о в невоз­ можно. Д и а г н о с т и к а . А к т и в н ы е движения в к о л е н н о м с у с ч а в е и п о д н я т и е выпрямленной к о н е ч н о с т и п р и п е р е л о м е надколенника с рас­ х о ж д е н и е м о т л о м к о в з а т р у д н е н ы , а иногда и н е в о з м о ж н ы . О б ъ е м к о л е н н о г о сустава вслед­ с т в и е г е м а р т р о з а у в е л и ч е н . О щ у п ы в а н и е над­ к о л е н н и к а б о л е з н е н н о . П р и п е р е л о м е с рас­ х о ж д е н и е м м е ж д у о т л о м к а м и прошупывакп ш е л ь . Д и ш ноз у т о ч н я ю ! на о с н о в а м и " Г ~ i c H O B C K O ! о снимка. Перелом особенно \оро"'° виден на б о к о в о й рент i е н о г р а м м е . С1и

556

Л е ч о н и е. П е р е л о м ы н а д к о л е н н и к а без расхождения о г л о м к о в и с р а с х о ж д е н и е м их в пределах 2 — 3 мм л е ч а т к о н с е р в а т и в н о . П р о ­ изводят п р о к о л к о л е н н о г о сустава и о т с а с ы ­ вают кровь. В с у с т а в в в о д я т 20 — 40 мл 0.25 ",> paciBOpa н о в о к а и н а . К р о в ь , п е р е м е ш а в ш у ю с я с раствором новокаина, отсасывают. После этого на б е д р о и г о л е н ь н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю гильзу или з а д н ю ю л о н г е т у . К о л е н н о м у суставу сразу п р и д а ю т п о л о ж е н и е н е б о л ь ш о г о (3 —5 ) сгибания. На 7 —8-й д е н ь б о л ь н о м у р а з р е ш а ю т ходить с п о м о щ ь ю к о с т ы л е й и л и п а л к и . Гип­ совую п о в я з к у с н и м а ю т через 3 — 4 нед п о с л е травмы. Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Оперировать лучше с р а з у и л и через 1—2 д н я п о с л е т р а в м ы . ' Операцию производят т о л ь к о при отсутствии ссадин в о б л а с т и к о л е н а и л и п о с л е их з а ж и в ­ ления. О с н о в н а я ц е л ь о п е р а ц и и — в о с с т а н о в и т ь разорванный связочный аппарат. Отломки фиксируют циркулярно проведенной вокруг надколенника ч е р е з с у х о ж и л и я п р я м о й м ы ш ц ы и собственной связки надколенника прочной ш е л к о в о й или л а в с а н о в о й н и т к о й и л и П - о б р а з ным ч р е с к о с т н ы м ш в о м (рис. 182). С ш и в а ю т разорванные боковые связки надколенника. Колено и м м о б и л и з у ю т задней л о н г е т о й или гипсовой г и л ь з о й . Ч е р е з 4 н е д с н и м а ю т г и п ­ совую п о в я з к у и н а з н а ч а ю т л е ч е б н у ю г и м н а ­ стику.

реждении малоберцовог о нерва стопа и п а л ь п ы н а х о д я т с я в п о л о ж е н и и п о д о ш в е н н о г о сгиба­ ния. Л е ч е н и е . П р и п е р е л о м а х о д н о ! о или о б о ­ их м ы щ е л к о в голени без с м е ш е н и я из колен­ н о г о сустава у д а л я ю т кровь и в в о д я т в сустав 20 мл 1 % р а с т в о р а н о в о к а и н а , з а т е м н а к л а д ы ­ в а ю т г и п с о в у ю повязку. Н а 1 2 - 2 0 - й день гип­ с о в у ю повязку с н и м а ю т и б о л ь н о м у н а з н а ч а ю ! д в и ж е н и я в к о л е н н о м суставе, м а с с а ж , п а р а ф и ­ н о т е р а п и ю . На 8— 10-й неделе после г р а в м ы р а з р е ш а ю т н а г р у ж а т ь ногу, в н а ч а л е слегка, а потом больше. П р и п е р е л о м е в н у т р е н н е г о м ы щ е л к а с о сме­ щ е н и е м е г о книзу д ч я т о г о , ч т о б ы п о д н я т ь о т л о м о к кверху, п о с т а в и т ь о б а м ы щ е л к а н а одном уровне и восстановить нормальную ось к о н е ч н о с т и , г о л е н ь в колене с п о м о щ ь ю б о ­ к о в о г о в ы т я ж е н и я о т в о д я т к н а р у ж и , а при п е р е л о м е н а р у ж н о г о м ы щ е л к а , н а о б о р о т , при­ в о д я т (рис. 183). Г и п с о в у ю п о в я з к у на б е д р о , г о л е н ь и стопу н а к л а д ы в а ю т при непрекра­ щ а ю щ е м с я д е й с т в и и двух б о к о в ы х т я г . Гип­ с о в у ю п о в я з к у с н и м а ю т через 8 н е д п о с л е перелома и проводят контрольную рентгено­ грамму. После этого назначают, лечебную гимнастику, механотерапию, массаж, парафи­ н о т е р а п и ю и д р . П о л н у ю н а г р у з к у на ногу не с л е д у е т д а в а т ь р а н ь ш е 3—4 мес п о с л е т р а в м ы . Лечение переломов наружного мы­ щелка со смещением можно также проводить

При переломах надколенника с одним б о л ь ш и м в е р х н и м , с м е с т и в ш и м с я кверху о т ­ ломком и нижним раздробленным отломком последний у д а л я ю т ( ч а с т и ч н а я п а т е л л э к т о м и я ) , а сухожилие и б о к о в ы е связки надколенника сшивают. Переломы голени. П е р е л о м ы г о л е н и д е л я т с я на переломы м ы щ е л к о в , диафиза костей го­ лени и л о д ы ж е к . П е р е л о м ы к о с т е й г о л е н и встречаются часто. Переломы мыщелков большеберцовой кости. Следует р а з л и ч а т ь п е р е л о м о д н о г о в н у т р е н ­ него или н а р у ж н о г о м ы щ е л к а и п е р е л о м о б о и х м ы щ е л к о в б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . Все эти пере­ л о м ы м о г у т б ы т ь без с м е щ е н и я и с о с м е щ е ­ нием. П р и п е р е л о м е н а р у ж н о г о м ы щ е л к а нередко о д н о в р е м е н н о и м е е т с я п е р е л о м п о д головкой м а л о й берцовой кости, который иногда м о ж е т о с л о ж н и т ь с я п о в р е ж д е н и е м ма­ лоберцового нерва. Д и а г н о с т и к а . В верхнем отделе голени при п е р е л о м е м ы щ е л к о в ч а с т о и м е ю т с я при­ пухлость и р а з л и т а я г е м а т о м а . О т м е ч а е т с я г е м а р т р о з к о л е н н о г о с у с т а в а . К о н т у р ы колен­ ного сустава с г л а ж е н ы . Если н а р у ж н ы й м ы щ е ­ лок с м е щ е н книзу или и м е е т с я к о м п р е с с и о н ­ ный п е р е л о м е г о , г о л е н ь о т к л о н я е т с я кнару­ жи — genu v a l g u m . П р и т а к о м же с м е щ е н и и внутреннего м ы щ е л к а г о л е н ь о т к л о н я е т с я кнутри — genu v a r u m . О б л а с т ь п о в р е ж д е н н ы х м ы ­ щелков при н а д а в л и в а н и и б о л е з н е н н а . О п р е ­ деляется б о к о в а я п о д в и ж н о с т ь г о л е н и в ко­ ленном суставе. Ф у н к ц и я к о л е н н о г о сустава нарушена. Р е ш а ю щ е е значение д л я п р а в и л ь ­ ной п о с т а н о в к и д и а г н о з а и м е ю т р е н т г е н о г р а м ­ мы в п р я м о й и б о к о в о й проекциях. П р и пов­

Рис. 183. Вправление перелома внутреннего (а) и наружного (б) мыщелков б о л ь ш е б е р ­ цовой кости со смещением отломков.

557

Рис. 184. Закрытый остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости при помощи встречных спиц с упорными площадками, ко­ торые натягиваются в дуге. при помощи скелетного вытяжения с б о к о в ы м и тягами на функциональной или одноплоскостной шине. Лечение з а к р ы т ы м остеосинтезом при помощи двух спиц с упорными п л о щ а д к а м и , которые натягиваются в дуге (рис. 184) или в компрессионном аппарате. Э т о т м е т о д позво­ ляет рано начать движения в коленном суставе. При переломах обоих м ы щ е л к о в больше­ берцовой кости со смещением из коленного сустава через прокол удаляют кровь и вводят в сустав 20 мл 1 % раствора новокаина. Ногу укладывают в выпрямленном в колене положе­ нии на шине Каплана с одной наклонной плос­ костью для бедра и голени (рис. 185). Вытя­ жение осуществляется с п о м о щ ь ю спицы, про­ веденной через надлодыжечную область б о л ь ­ шеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают 7 — 9 кг груза. Через 2 — 3 дня делают контрольную рентгенограмму. Обычно к этому времени диафиз больше­ берцовой кости под влиянием вытяжения уже низведен, но мыщелки остаются разошедши­ мися. После этого, сдавливая мыщелки обеими ладонями или специальными винтовыми тис­ ками, сближают их и н а к л а д ы в а ю т гипсовую гильзу при непрекращающемся вытяжении. Груз постепенно уменьшают к 15-му д н ю до 5 —7 кг, а к 30-му д н ю — до 4 —5 кг. С первых дней больному назначают лечебную физкуль­ туру (ритмические сокращения м ы ш ц , движе­ ния в тазобедренном и голеностопном суста­ вах, «игра» надколенником и т. п.). Через 6 — 8 нед вытяжение с н и м а ю т . Больному назначают движения в коленном суставе. Через 2 ' / 2 после т р а в м ы больному раз­ решают ходить с п о м о щ ь ю двух костылей, вначале без нагрузки, а затем с небольшой, м

с

с

но постепенно увеличиваемой нагрузкой на ногу. Переломы обоих мыщелков со смеше­ ниями лечатся также аппаратами Илизарова, Кадберза, Волкова — Оганесяна {рис. 186) и др. Сближение мыщелков осуществляется двумя спицами с упорными площадками. Этот метод позволяет рано начать движения в ко­ ленном суставе. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости показано в тех случаях, когда описанными выше приемами не удалось сопоставить мыщелки в правильном положе­ нии. Остеосинтез производится болтом с контр­ гайкой, винтами, металлическими пластинками. Переломы диафиза кости голени. Попереч­ ные, косые, винтообразные, оскольчатые пе­ р е л о м ы диафиза голени могут быть на раз­ личных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Ч а щ е н а б л ю д а ю т с я переломы в ниж­ ней и средней трети. Различают переломы диафиза одной большеберцовой или малобер­ цовой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков. Д и а г н о с т и к а . Больной старается н е двигать ногой. И м е ю т с я припухлость и гема­ т о м а . Голень в области перелома деформи­ рована. Ось голени искривлена. Укорочение в большинстве случаев бывает в пределах 1 —3 см. На месте перелома определяются н е н о р м а л ь н а я подвижность и костная крепита­ ция. П р и переломе обеих костей голени ощупы­ вание м а л о б е р ц о в о й кости болезненно. Чаще м а л о б е р ц о в а я кость при переломах диафиза л о м а е т с я выше и реже ниже большеберцовой. П р и ее целости смещение отломков больше­ берцовой кости отмечается нередко. Изоли­ р о в а н н ы й п е р е л о м часто не распознается. При ощупывании м а л о б е р ц о в о й кости больной и с п ы т ы в а е т на месте перелома боль. При переломе в области головки малоберцовой кости следует о б р а т и т ь особое внимание на движение пальцев стопы, так как нередко при э т о м повреждается малоберцовый нерв.

Рис. 185. Скелетное вытяжение за пяточную кость при переломе обоих мыщелков боль­ шеберцовой кости. 558

Р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я д и а г н о з а и м е е т рент­ г е н о г р а м м а , с н я т а я в двух п р о е к ц и я х . Л е ч е н и е . Переломы диафиза больше­ берцовой кости без с м е щ е н и я л е ч а т б е с п о д ­ стилочной г и п с о в о й п о в я з к о й , к о т о р у ю на­ к л а д ы в а ю т на с т о п у , г о л е н ь и до с е р е д и н ы бедра. П р и п о п е р е ч н ы х п е р е л о м а х через 8 — 10 дней н а к л а д ы в а ю т с т р е м я и б о л ь н ы м р а з ­ р е ш а ю т х о д и т ь с п о м о щ ь ю двух к о с т ы л е й . На 20-й д е н ь о н и х о д я т с о д н и м к о с т ы л е м или п а л к о й . П р и к о с ы х , в и н т о в ы х и о с к о л ь чатых п е р е л о м а х о д н о й б о л ь ш е б е р ц о в о й кос­ т и без с м е щ е н и я в о и з б е ж а н и е в т о р и ч н о г о смещения о т л о м к о в л у ч ш е на 3 н е д н а л о ж и т ь скелетное в ы т я ж е н и е , а з а т е м г и п с о в у ю по­ вязку. Вначале б о л ь н ы е х о д я т с п о м о щ ь ю двух костылей с н е б о л ь ш о й н а г р у з к о й на конеч­ ность. Н а г р у з к а н а б о л ь н у ю к о н е ч н о с т ь п о с т е ­ пенно у в е л и ч и в а е т с я . Ч е р е з 6 — 8 н е д б о л ь н о й ходит с п о м о щ ь ю о д н о й п а л к и . Г и п с о в у ю повязку н а к л а д ы в а ю т на 8—12 нед. При переломах диафиза большеберцовой кости с о смещением вначале применяют скелетное в ы т я ж е н и е н а с т а н д а р т н о й ш и н е . Спицу п р о в о д я т ч е р е з п я т о ч н у ю к о с т ь и л и надлодыжечную о б л а с т ь б о л ь ш е б е р ц о в о й кос­ ти. К дуге п о д в е ш и в а ю т г р у з 6 — 7 кг. Ч е р е з 2 — 3 дня п р о и з в о д я т к о н т р о л ь н у ю рентгено­ грамму. Если о т л о м к и вправились, груз начи­ ная с 8—10-го д н я п о с т е п е н н о у м е н ь ш а ю т и к 15-му д н ю д о в о д я т до 4 —6 кг. На 25-й д е н ь вытяжение с н и м а ю т и н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю повязку до с е р е д и н ы б е д р а . Ч е р е з 2 д н я пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить, в н а ч а л е с п о м о щ ь ю д в у х к о с т ы л е й . На 40 —45-й д е н ь б о л ь н о й х о д и т т о л ь к о с п а л ­ кой. Ч е р е з 10—12 н е д п о с л е т р а в м ы , если костное с р а щ е н и е н а с т у п и л о , г и п с о в у ю п о в я з к у снимают. При переломах одной малоберцовой кости в средней и в е р х н е й т р е т и н а к л а д ы в а ю т гипсовый т у т о р на 2 — 3 н е д . На 2 —3-й д е н ь больному р а з р е ш а ю т ходить без палки с пол­ ной н а г р у з к о й на н о г у . При поперечных переломах обеих костей голени без с м е щ е н и я п р и м е н я ю т б е с п о д с т и ­ лочную гипсовую повязку, которую наклады­ в а ю т до с е р е д и н ы б е д р а . На 11 — 12-й д е н ь п р и ­ г и п с о в ы в а ю т с т р е м я . Н а 2 0 —25-й д е н ь б о л ь н о ­ м у р а з р е ш а ю т х о д и т ь п р и п о м о щ и двух кос­ т ы л е й , в н а ч а л е без н а г р у з к и , а з а т е м с н а г р у з ­ кой на ногу. При косых, винтовых и оскольчатых перело­ мах обеих к о с т е й г о л е н и б е з с м е щ е н и я п р о и з ­ водят с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е н а с т а н д а р т н о й шине, так как п р и лечении этих п е р е л о м о в гипсовой п о в я з к о й , н е с м о т р я н а и м м о б и л и з а ­ цию, б ы в а ю т в т о р и ч н ы е с м е щ е н и я . К дуге п о д в е ш и в а ю т 4 —5 кг г р у з а . На 20 —30-й д е н ь , когда м е ж д у о т л о м к а м и у ж е и м е е т с я м я г к а я костная м о з о л ь , н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у д о середины б е д р а . Ч е р е з д е н ь п р и г и п с о в ы в а ­ ю т с т р е м я . Н а 2 7 - 3 0 - й д е н ь б о л ь н о й начи­ нает х о д и т ь с п о м о щ ь ю двух к о с т ы л е й . Гип­ совую повязку с н и м а ю т через 2 / — 3 мес п о с л е т р а в м ы . Б о л ь н о м у н а з н а ч а ю т л е ч е б н у ю физ­ культуру, м а с с а ж и ф и з и о т е р а п и ю . 1

2

Рис. 186. Л е ч е н и е переломов мыщелков б е д р а или голени с п о м о щ ь ю шарнирно-дистракционного а п п а р а т а Волкова —Оганесяна.

П е р е л о м ы д и а ф и з а обеих костей г о л е н и с о смещением лечат вытяжением на стандарт­ ной шине. Вытяжение накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через п я т о ч н у ю к о с т ь и л и через н а д л о д ы ­ жечную область. К дуге подвешивают груз 7 — 9 кг. Ч е р е з 2 — 3 д н я п р о в о д я т к о н т р о л ь н у ю р е н т г е н о г р а м м у . Если о т л о м к и в п р а в и л и с ь , груз п о с т е п е н н о у м е н ь ш а ю т и к 15-му д н ю д о в о д я т до 5 — 7 кг. П р и п о п е р е ч н ы х п е р е л о ­ м а х в о и з б е ж а н и е п е р е р а с т я ж е н и я , как т о л ь к о о т л о м к и в п р а в и л и с ь , груз у м е н ь ш а ю т до 5 — 6 кг. На 24 —30-й д е н ь в ы т я ж е н и е п р е к р а щ а ю т и н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю повязку до с е р е д и н ы бедра. Через 2 дня пригипсовывают стремя. Г и п с о в у ю п о в я з к у с н и м а ю т , если н а с т у п и л о к о с т н о е с р а щ е н и е , через 2 / — 3 мес п о с л е т р а в м ы . Если в п р а в л е н и е о т л о м к о в в ы ш е о п и ­ с а н н ы м с п о с о б о м н е у д а л о с ь , п о к а з а н ы опера­ т и в н о е вправление и остеосинтез, к о т о р ы й ч а щ е о с у щ е с т в л я е т с я при п о м о щ и п л а с т и н к и К а п 1

2

559

Рис. 187. Вправление переломов лодыжек со смещением стопы, а — при смещении кнаружи; б — сжатие вилки

сустава

кнутри.

дана —Антонова с о с ъ е м н ы м с б л и ж а ю щ и м приспособлением или в и н т а м и . Р е ж е п р и м е ­ няется внутрикостный остеосинтез м е т а л л и ­ ческими с т е р ж н я м и . К о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ционный м е т о д лечения при п о м о щ и р а з л и ч ­ ных а п п а р а т о в ( И л и з а р о в а , В о л к о в а —Огане­ сяна и др.) п о к а з а н при л ю б ы х п е р е л о м а х костей голени. П о л о ж и т е л ь н а я с т о р о н а э т о г о м е т о д а проявляется при лечении о т к р ы т ы х и инфицированных п е р е л о м о в голени, а т а к ж е при з а м е д л е н н о м с р а щ е н и и и л о ж н ы х суставах. Переломы лодыжек наблюдаются весьма часто. К л а с с и ф и к а ц и я в з а в и с и м о с т и от м е ­ ханизма п е р е л о м а р а з л и ч а е т : а б д у к ц и о н н о пронационный ( Д ю п ю и т р е н а ) , а б д у к ц и о н н о супинационный ( М а л ь г е н а ) и р о т а ц и о н н ы й , и л и эверзионный, т и п ы п е р е л о м о в костей. С клинико-анатомической точки зрения р а з л и ч а ю т изолированные переломы наружной л о д ы ж к и (сюда в к л ю ч а ю т с я п е р е л о м ы м а л о б е р ц о в о й кости выше уровня г о л е н о с т о п н о г о сустава) или внутренней л о д ы ж к и и п е р е л о м ы обеих лодыжек. Эти п е р е л о м ы м о г у т с о п р о в о ж ­ даться р а з р ы в о м связок г о л е н о с т о п н о г о су­ става, о т к а л ы в а н и е м н а р у ж н о г о к р а я б о л ь ш е ­ берцовой кости и, наконец, п е р е л о м о м з а д ­ него и переднего края б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . В одних случаях при таких п е р е л о м а х с м е щ е ­ ние о т л о м к о в не происходит, в других — в связи с этими о с л о ж н е н и я м и м о ж е т п р о и з о й т и с м е ­ щение или вывих с т о п ы кнаружи или к н у т р и , расхождение вилки г о л е н о с т о п н о г о сустава и вывих с т о п ы кзади или кпереди. П о д в ы в и х и стопы могут о д н о в р е м е н н о п р о и з о й т и в двух и д а ж е трех направлениях. Н а и б о л е е ч а с т о кна­ ружи и кзади. Все п е р е л о м ы л о д ы ж е к , с о п р о ­ вождающиеся смещением стопы, относятся к группе п е р е л о м о в ы в и х о в . Н а и б о л е е часто на­ блюдаются переломы лодыжек со смещением стопы кнаружи. Д и а г н о с т и к а . П е р е л о м л о д ы ж к и без смещения с т о п ы д и а г н о с т и р о в а т ь труднее, чем п е р е л о м со с м е щ е н и е м ее. Б о л ь н ы е жа­ л у ю т с я на б о л и в о б л а с т и г о л е н о с т о п н о г о сустава. Ч е м значительнее п о в р е ж д е н и е , т е м больших размеров припухлость и гематома. Движения в г о л е н о с т о п н о м суставе в неболь­ ш о м о б ъ е м е в о з м о ж н ы . При а б д у к ц и о н н о м (пронанионном) переломе лодыжек со смеще­

560

при

смещении

нием стопа о т к л о н е н а от оси голени кнаружи. С м е щ е н и е с т о п ы при аддукционных (супинационных) п е р е л о м а х л о д ы ж е к наблюдается р е ж е , чем при а б д у к ц и о н н ы х . С т о п а смещает­ ся кнутри и н а х о д и т с я в варусном положении. П р и п е р е л о м а х л о д ы ж е к с п е р е л о м о м заднего края б о л ь ш е б е р ц о в о й кости и смещении зад­ него о т л о м к а кверху с т о п а не т о л ь к о смещается в с т о р о н у , но и н а х о д и т с я в положении подош­ в е н н о г о с г и б а н и я . В о т л и ч и е от этого при п е р е л о м е п е р е д н е г о края большеберцовой кос­ ти с т о п а н а х о д и т с я в п о л о ж е н и и т ы л ь н о ю раз­ г и б а н и я . О с о б е н н о б о л ь ш о е значение для пра­ в и л ь н о й п о с т а н о в к и д и а г н о з а имеет рентге­ н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Рентгенограммы во всех с л у ч а я х д о л ж н ы б ы т ь обязательно сделаны в двух проекциях. Л е ч е н и е . Е с л и п е р е л о м лодыжек н е в п р а в л е н , э т о п р и в о д и т к д л и т е л ь н ы м болям, д е ф о р м и р у ю щ е м у а р т р о з у , нарушению ста­ т и к и , функции г о л е н о с т о п н о г о сустава и к ин­ валидности. П р и п е р е л о м а х л о д ы ж е к без смещения после м е с т н о г о о б е з б о л и в а н и я н а к л а д ы в а ю т на 6 нед б е с п о д с т и л о ч н у ю г и п с о в у ю повязку до колена, ф и к с и р у я при э т о м стопу п о д п р я м ы м углом. Стремя для ходьбы накладывают на 2-3-й день. Лечение п е р е л о м о в со смещением состоит во в п р а в л е н и и и у д е р ж а н и и о т л о м к о в в пра­ в и л ь н о м п о л о ж е н и и до костного сращения их. В п р а в л е н и е н а д о п р о и з в о д и т ь сразу после поступления больного. Техника в п р а в л е н и я абдукционных (дюпюитреновских) п е р е л о м о в представлена на рис. 187. Э т а п ы в п р а в л е н и я и наложения гипсовой повязки при п е р е л о м е л о д ы ж е к , переломе зад­ него края б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, разрыве меж­ б е р ц о в о г о с и н д е с м о з а и смещении стопы кзади и кнаружи п о к а з а н ы на рис. 188. Гип­ с о в у ю повязку следует х о р о ш о моделировать. З а т е м п р о и з в о д я т с я к о н т р о л ь н ы е рентгено­ г р а м м ы . С у с т а в н а я щ е л ь должна быть ровная, а м е ж б е р ц о в ы й д и а с т а з д о л ж е н быть устранен. В тех случаях, когда, н е с м о т р я на хорошую ане­ с т е з и ю , р е п о з и ц и я не удалась, следует попы­ т а т ь с я п о в т о р н о в п р а в и т ь перелом. Если репо­ зиция вновь не у д а л а с ь , то последующая по­ пытка вправления д о л ж н а быть произведена

niivipuKocTiibiM о б е з б о л и в а н и е м или п о д 7КОЗОМ через 5 — 6 д и е н , к о г д а отек у м е н ь ­ \ гея. П о с л е всех м а н и п у л я ц и й отек м о ж е т в р а с т а т ь , что м о ж е : угрожать сдавленном ^ р у ш е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я конечности, ц з т о м случае г и п с о в у ю п о в я з к у р а з р е з а ю т , и »пез 7 — 10 дней н а к л а д ы в а ю т н о в у ю гинсо­ повязку. В о всех с л у ч а я х с р а з у и п о в т о р н о ',ре'* ^ дней п о с л е в п р а в л е н и я н е о б х о д и м о ввести к о н i р о л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы в гин­ ^^вой п о в я з к е , т а к как п о м е р е у м е н ь ш е н и я . ­ £ а в гипсовой повязке в о з м о ж н о повторное ° ч т е н и е . Стремя для ходьбы накладывают * J0­й д е н ь п о с л е п е р е л о м а , п о с л е чего б о л ь н о й '^чинает ходить с п о м о щ ь ю костылей. Гипсо­ * п о в я з к у с н и м а ю т н е р а н ь ш е ч е м через о 12 нед п о с л е в п р а в л е н и я п е р е л о м а и т у т же л

11^ 11

}

11

L

0

п

с

К

с

н

производят контрольную рен (\ enoi р а м м у . Н а з н а ч а ю т л е ч е б н у ю i импастику и масч аж. В о л ь н о м у рекомендуется i y i o б и н т о в а т ь i о­ л е н о с т о п н ы й сустав, а т а к ж е ношение супина­ т о р а в течение года. Закрытая тра п соссалмшя и тра п сартикулярная фиксация сп ицами п о Кап лану. Д л я пре­ д у п р е ж д е н и я п о в т о р н о г о с м е ш е н и я вправлен­ н о г о п е р е л о м а , в ы в и х а л о д ы ж е к , за дне! о и переднего края б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, а т а к ж е при р а з р ы в е м е ж б е р ц о в о г о с и н д е с м о з а м о ж н о использовать закрытую трансоссадьную и трансартикулярную фиксацию отломков и с т о п ы с п о м о щ ь ю тонких спиц (рис. 1 Н 9 ) . Д л я э т о г о с р а з у после в п р а в л е н и я и н а л о ж е н и я г и п с о в о й п о в я з к и через н е б о л ь ш и е о к н а , выре­ з а н н ы е в ней, п р о в о д я т спицы с с о б л ю д е н и е м

Рис. 188. Этапы вправления (а, б, в) и наложения гипсовой повязки (г, д, е) при переломе обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади и кнаружи. 561

вытяжение вдоль оси голени и грузом 3 — 4 кг вытяжение кверху. Вторую спицу проводят через передний край большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава на эту спицу навешивают груз 3—4 кг для вытяжения книзу. Через 2 - 5 дней производят контрольную рентгенограмму; если репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и накладывают гип­ совую повязку на 2—3 мес. Оперативное лечение перелома лодыжек по­ казано в тех случаях, когда при правильно примененной методике вправления не удалось устранить подвывих стопы, правильно сопо­ ставить отломки и устранить диастаз между обеими берцовыми костями. Операцию лучше всего производить на 2 —5-й день после трав­ мы. Отек и г е м а т о м а не служат противопоказа­ нием к операции. Операция состоит в устра­ нении подвывиха, межберцового диастаза и остеосинтезе о т л о м к о в в правильном положе­ нии при п о м о щ и спиц, винтов, болта с контргайкой (рис. 191, а, б, в) или аппарата Илизарова. Переломы таранной кости. Различают пере­ л о м ы шейки т а р а н н о й кости без смещения и со смещением, вывихом тела кости. Послед­ ние обычно с о п р о в о ж д а ю т с я переломом внут­ ренней л о д ы ж к и . П о м и м о перелома шейки т а р а н н о й кости, б ы в а ю т компрессионные пе­ р е л о м ы т е л а этой кости и переломы заднего ее отростка. Рис. 189. Трансартикулярная фиксация и за­ крытый остеосинтез переломов лодыжек по Каплану. а— фиксация двумя перекрещивающимися спицами; 6 — двумя спицами, проведенными через пяточную и таранную кости; в — закрытый остеосинтез спи­ цами внутренней и наружной людыжек; г — закры­ тый остеосинтез спицей заднего края большеберцо­ вой кости. строгой асептики. Спицы скусывают, оставляя над кожей концы размером 1,5 — 2 см, и забин­ товывают во избежание их миграции. Места введения спиц закрывают стерильными сал­ фетками, смоченными спиртом. Правиль­ ность проведения спиц контролируется рентге­ новскими снимками. Через 4 — 5 нед спицы после повторного рентгеновского контроля удаляют. Дальнейшее лечение проводят так же, как описано выше. Скелетное вытяжение в трех направле­ ниях по Каплану. В некоторых случаях, напри­ мер, при б о л ь ш о м отеке, ссадинах, невправленных переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы, а также при общем тяжелом состоянии больного, когда одномоментная репозиция не может б ы т ь осуществлена и имеются противопоказания к оперативному вмешательству, может быть при­ менено скелетное вытяжение спицами в трех направлениях (рис. I90J. Одну спицу прово­ дят через пяточную кость. Грузом 6 — 7 кг, который навешивают на спицу, осуществляют

Рис. 190. Тройное скелетное ^ "х Каплану при застарелых и легко смеидо* ^ переломах лодыжек и заднего кроя д . берцовой кости с подвывихом стопы Слева — схема. в ы т я ж е н

м ь

а

562

И

6 Рис. 191. О с т е о с и н т е з при п е р е л о м е п е р е д ­ него (а) и з а д н е г о (б) краев б о л ь ш е б е р ц о ­ вой кости при помощи винта; о с т е о с и н т е з межберцового с о ч л е н е н и я и н а р у ж н о й л о д ы ж ­ ки (в). Д и а г н о с т и к а . На стопе ближе к голено­ стопному суставу отмечается припухлость. При вывихе т е л а т а р а н н о й к о с т и к з а д и с т о п а находится в п о д о ш в е н н о м с г и б а н и и в с л е д с т в и е натяжения а х и л л о в а с у х о ж и л и я н а д з а д н и м отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отло­ м о к ; кожа н а д н и м н а т я н у т а и б л е д н а . Воз­ можно развитие некроза кожи; в отдельных случаях в связи с п е р е р а с т я ж е н и е м о н а л о п а ­ ется. С т о п а в в е р х н е м о т д е л е и с з а д и г о л е н о ­ стопного сустава д е ф о р м и р о в а н а . Движения стопой резко ограничены и болезненны. Д л я р а с п о з н а в а н и я б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е ю т рент­ генограммы в тыльно-подошвенной и боковой проекциях. О с о б е н н о в а ж н а б о к о в а я рентге­ нограмма. Л е ч е н и е . П р и переломах таранной кости без с м е щ е н и я н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю по­ вязку до к о л е н а , т щ а т е л ь н о м о д е л и р у я ее в о б л а с т и г о л е н о с т о п н о г о сустава и с т о п ы . На 7-й день б о л ь н о м у р а з р е ш а ю т х о д и т ь без нагрузки на б о л ь н у ю к о н е ч н о с т ь . Ч е р е з 6 — 8 нед гипсовую п о в я з к у с н и м а ю т , б о л ь н о м у назна­ чают ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы . Н а ­ грузку на ногу р а з р е ш а ю т не ранее 10—12 нед после т р а в м ы , п р и ч е м о б я з а т е л ь н о н о ш е н и е

супинатора. При и з о л и р о в а н н о м п е р е л о м е з а д н е г о о т р о с т к а г и п с о в у ю повязку н а к л а д ы ­ в а ю т на 2 — 3 нед. К о м п р е с с и о н н ы е п е р е л о м ы т е л а т а р а н н о й кости лечат гипсовой п о в я з к о й в течение 3 — 4 мес. П е р е л о м ы т а р а н н о й кости с в ы в и х о м т е л а ее кзади во и з б е ж а н и е н е к р о з о в кожи т р е б у ю т н е о т л о ж н о г о в п р а в л е н и я п о д н а р к о з о м . Если в п р а в л е н и е з а к р ы т ы м путем не удается, необходима неотложная операция д л я в п р а в л е н и я вывиха т а р а н н о й кости. П о с л е в п р а в л е н и я на г о л е н ь и с т о п у н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю п о в я з к у , к о т о р у ю с н и м а ю т через 4 мес. Перелом пяточной кости. Компрессионный п е р е л о м п я т о ч н о й кости с о п р о в о ж д а е т с я с п л ю ­ щ и в а н и е м и у м е н ь ш е н и е м ее в ы с о т ы . З а д н я я ч а с т ь п я т о ч н о й кости п о д н и м а е т с я кверху вследствие сокращения икроножной м ы ш ц ы . Н а б л ю д а ю т с я т а к ж е п е р е л о м ы п я т о ч н о й кости без с м е щ е н и я о т л о м к о в , а т а к ж е и з о л и р о в а н ­ н ы е п е р е л о м ы п я т о ч н о г о бугра и о т р о с т к а , п о д д е р ж и в а ю щ е г о т е л о т а р а н н о й кости. Д и а г н о с т и к а . Свод стопы уплощен. Пяточная область расширена. Отмечается о т е ч н о с т ь н и ж е г о л е н о с т о п н о г о сустава и в о б л а с т и а х и л л о в а с у х о ж и л и я . Н а с т у п а т ь на н е г о б о л ь н о й не м о ж е т из-за б о л е й в п я т к е . Ощупывание подошвы и боковых поверхностей п я т к и р е з к о б о л е з н е н н о . О с о б е н н о ц е н н у ю ин­ ф о р м а ц и ю для распознавания д а ю т рентге­ н о г р а м м ы п я т о ч н о й кости, к о т о р ы е д о л ж н ы быть сделаны в боковой и тыльно-подошвенной проекциях. На боковой рентгенограмме пяточно-таранный угол уменьшен.

Рис. 192. Л е ч е н и е перелома пяточной кости по Каплану скелетным вытяжением в т р е х направлениях. Слева — схема. 563

Рис.

193.

Вытяжение соновой

с

п о

петли.

М

О

щ

ь

ю

m Л

и

с

"

а - п р и сгибательном переломе- б - п гибательном переломе ш е й н ы х п о з в о н к о в ^

» Л е ч е н и е . Все виды переломов пяточной кости без смещения лечат гипсовой повязкой, наложенной до колена. Больной начинает хо­ дить через 5—15 дней после перелома. Гип­ совую повязку снимают через 3 — 6 нед после травмы. В дальнейшем назначают физиоте­ рапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику. При переломе пяточного бугра со смеше­ нием (так называемый утиный клюв) вправ­ ление производят под местным обезболива­ нием. Стопе придают подошвенное сгибание.

Хирург размещает большие пальцы по обеим сторонам ахиллова сухожилия и надавливает на отломок книзу. Последний часто легко ложится на свое место. Затем накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют в слегка (100°) эквинусном положении. Через 3 дня накладывают стремя и больному раз­ решают ходить. Гипсовую повязку снимают через 5 — 6 нед. В дальнейшем назначают лечеб­ ную гимнасти ку, массаж, физиотерапевтиче­ ские процедуры. Если вправление не удается, показано оперативное лечение: репозиция и остеосинтез винтом. Компрессионный перелом пяточной кости со смещением лечат скелетным вытяжением с тягой, действующей в трех направлениях (рис. 192). На 3 0 - 4 0 - й день вытяжение и повязку снимают и заменяют обычной гипсовой повяз­ кой, которую нужно хорошо моделировать, особенно на стопе. Через 2 - 3 дня больному разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а затем слегка нагружая ее. Г И П С О В У Ю ПОВЯЗКУ снимают через 2 / мес после травмы. Переломы других когтей предплюсны (ла­ дьевидной, кубовидной и клиновидных костей). Наблюдаются изолированные переломы э т \ кос гей, однако часто они повреждаются одно­ временно. Д и а г н о с т и к а. Отмечается ограниченная припухлость и боль при ощупывании и дав2

ременные

б у г о ы ^

В Ь | Т я ж е н

"е

за

череп

иного отдела позвоночника. 564

.тении на о б л а с т ь п р е д п л ю с н ы . Х о д ь б а за1 р у д н е и а . п б о л ь н о й н а с т у п а е т ю л ь к о на пятку. Б о л ь ш о е знамение д л я р а с п о з н а в а н и я и м е е т ротгенологическое исследование. Л с ч с н и е. На с т о п у и г о л е н ь н а к л а д ы ­ вают б е с п о д с ! и л о ч н у ю г и п с о в у ю п о в я з к у и хороню м о д е л и р у ю т в о б л а с т и с в о д о в с т о п ы . Через 2 д н я н а к л а д ы в а ю т с т р е м я д л я х о д ь б ы . Гипсовую п о в я з к у с н и м а ю т через 3 — 6 нед. После э т о г о в течение г о д а б о л ь н о й д о л ж е н носить с у п и н а т о р . Н а з н а ч а ю т м а с с а ж и ф и з и о ­ терапевтические п р о ц е д у р ы . О п е р а т и в н о е лече­ ние п р и м е н я е т с я при п е р е л о м о в ы в и х а х пред­ плюсневых костей и н е к о т о р ы х о т р ы в н ы х переломах. Переломы плюсневых костей. Различают п е р е л о м ы о д н о й и н е с к о л ь к и х п л ю с н е в ы х ко­ стей. П е р е л о м ы о с н о в а н и я п л ю с н е в ы х к о с т е й часто с о п р о в о ж д а ю т с я п е р е л о м а м и п р е д п л ю с ­ невых костей. Д и а г н о с т и к а . Отмечается больший или меньший отек с т о п ы и б о л ь п р и о щ у п ы в а н и и стопы. П о т я г и в а н и е з а с о о т в е т с т в у ю щ и й п а л е ц вызывает б о л ь в о б л а с т и п е р е л о м а . Д и а г н о з необходимо уточнить на основании рентгено­ грамм. О т р ы в бугорка основной кости следует дифференцировать от добавочной весалпано­ вой к о с т о ч к и . Л е ч е н и е . П р и п е р е л о м а х плюсневых ко­

стей без с м е щ е н и я п р и м е н я ю т беси о дез и л о ч н у ю г и п с о в у ю повязку д о колена, х о р о ш о м о д е л и ­ р о в а н н у ю в о б л а е т с т о н ы . Через 2 д н я н а к л а д ы в а ю т с т р е м я для х о д ь б ы . Г и п с о в у ю повязку при п е р е л о м е о д н о й п л ю с н е в о й кости с н и м а ю т через 2 — 3 нед, а при п е р е л о м а х двух и б о л е е п л ю с н е в ы х костей — через 5 — 6 нед. П о с л е э т о г о б о л ь н о й д о л ж е н в течение 6 — 12 мес н о с и т ь с у п и н а т о р . П е р е л о м ы с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в необхо­ д и м о вправить. П р я м а я травма, нарастающий отек и г е м а т о м а м о г у т с л у ж и т ь причиной р а з в и т и я некроза к о ж и н а т ы л е с т о п ы . Д л я п р о ф и л а к т и к и этих о с л о ж н е н и й б о л ь ш о е значе­ ние и м е ю т н е м е д л е н н о е в п р а в л е н и е о т л о м к о в и иммобилизация. Больному накладывают г и п с о в у ю п о в я з к у на стопу и г о л е н ь и у к р е п л я ю т на стопе против пальцев металлическую рам­ ку Черкес-Заде. Через ногтевую фалангу соответствующих пальцев проводят тонкую спицу, к о н ц ы к о т о р о й ф и к с и р у ю т к н е б о л ь ­ шой дужке. Затем проводят вправление путем в ы т я ж е н и я за с о о т в е т с т в у ю щ и й п а л е ц . К м е т а л ­ лической рамке посредством промежуточной р е з и н о в о й т р у б к и п р и в я з ы в а ю т д у ж к у с о спи­ цей, п р о в е д е н н о й через н о г т е в у ю ф а л а н г у . Ч е р е з день делают контрольную рентгенограмму. В ы т я ж е н и е с н и м а ю т через 3 н е д и н а к л а д ы ­ в а ю т стремя для ходьбы. Гипсовую повязку

а

б Рис. 195. Положение больного при постепенном расклинен и и ком­ прессионного перелома поясничных и нижнегрудных позвонков по Каплану. о — на

в а л и к е ; 6 — на

специальном

565

щите-подъемнике.

Рис. 196. Положение фиксатора-стяжки на остистых отростках по Цивьяну (а); фикса­ ция переломовывиха поясничного позвонка со значительной компрессией при помощи двух металлических окончатых пластин по обеим сторонам остистых отростков (6). снимают при переломе одной кости через месяц, а при переломе нескольких плюсневых костей — через 6 — 8 нед. Больной должен носить супи­ натор в течение года. К р о м е т о г о , назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную 1 и м н а с т и к у . Если контрольная рент­ генограмма при переломах диафиза плюсневых

костей, сделанная через 1 - 2 дня, показывает что вправление не удалось и что смещение плюсневых костей в дальнейшем затруднит ходьбу, показано оперативное вмешательство Для удержания отломков внутрикостно вводят тонкую спицу в каждую плюсневую кость Спицу удаляют через 6 - 8 нед. После опера­ ции накладывают гипсовую повязку. Дальней­ шее лечение такое же, как при переломах плюсневых костей, леченных закрытым спо­ собом. Переломы пальцев стопы. Переломы основ­ ных фаланг пальцев стопы, особенно I пальца требуют исключительного внимания, так как при анкилозе и тугоподвижности в пястноф а л а н г о в о м суставе затрудняется отталкивание ноги от почвы и при ходьбе пострадавшие постоянно чувствуют боль. Д и а г н о с т и к а . Н а месте перелома отме­ чается припухлость и боль при ощупывании и давлении. Д и а г н о з уточняют на основании рентгенограммы. Л е ч е н и е . П р и закрытых переломах паль­ цев без смещения на соответствующий палец для и м м о б и л и з а ц и и накладывают липкий пла­ стырь циркулярно в несколько слоев на 10 дней. П е р е л о м ы основной фаланги пальцев стопы со смещением о т л о м к о в , в особенности пере­ л о м ы основной фаланги I пальца, лечат вытяжением за кончик пальца. Техника вытя­ жения изложена в разделе «Переломы плюс­ невых костей». Через 3 нед вытяжение сни­ м а ю т и п р и г и п с о в ы в а ю т стремя для ходьбы. Гипсовую повязку с н и м а ю т через 2 — 3 нед. Переломы сесамовидпых костей большого пальца стопы встречаются редко. Д и а г н о с т и к а . Отмечается припухлость п о д головкой I плюсневой кости. При ощу­ пывании и давлении на эту область, а также при движении п а л ь ц е м ощущается боль. На­ ступать на головку I плюсневой кости из-за болей н е в о з м о ж н о . Д и а г н о з ставят на основа­ нии р е н т г е н о г р а м м ы . Не следует забывать, что иногда сесамовидная косточка состоит из двух или трех частей (бипарциальные и трип а р ц и а л ь н ы е сесамовидные косточки). Л е ч е н и е . П е р е л о м ы сесамовидных косто­ чек I пальца лечат гипсовой повязкой, нало­ женной на стопу и голень на 2 — 3 нед. Боль­ ным рекомендуется пользоваться супинатором в течение 6 мес. Переломы позвоночника. Переломы позво­ ночника без повреждения спинного мозга чаше возникают п о д воздействием силы, вызываю­ щей резкие и чрезмерные сгибания позвоноч­ ника; значительно реже повреждения происхо­ дят вследствие чрезмерного разгибания. Час­ то н а б л ю д а ю т с я переломы одного позвонка шейном, грудном или поясничном отде позвоночника. Иногда происходят перелом двух и более позвонков. Различают компр сионные переломы тела позвонка (неоольпг . умеренная, значительная компрессия), Р дробленные и иереломовывихи тел J _* Переломы шейных позвонков. Д и а г н . к а. Больные жалуются на боль и не * | _ поворачивать, сгибать и разгибать шею. n o 3 B O l

и

0 L

г

ы1Ц

566

ка п о К а п л а н у (рис. 195) м о ж е т б ы т ь также осуществлена при п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х к р о ­ ватей с д у г о о б р а з н о и з г и б а ю щ и м и с я р а м а м и с в и н т о в ы м п о д ъ е м н и к о м . Если имеется б о к о ­ вое или переднезаднее с м е щ е н и е , а т а к ж е с п л ю щ и в а н и е или п е р е л о м не т о л ь к о перед­ него о т д е л а п о з в о н к а , но и других частей его, то ц е л е с о о б р а з н о п р и м е н и т ь в ы т я ж е н и е на н а к л о н н о й плоскости при п о м о щ и л я м о к з а п о д м ы ш е ч н у ю о б л а с т ь . Г о л о в н о й конец кро­ вати п р и п о д н и м а ю т . В т а к о м п о л о ж е н и и б о л ь ­ ной о с т а е т с я 15 — 30 дней. В этот п е р и о д ему назначают лечебную гимнастику и массаж. П о с л е э т о г о б о л ь н ы м в з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и повреждения назначают съемный ортопеди­ ческий к о р с е т или н а к л а д ы в а ю т г и п с о в ы й к о р ­ сет на срок от 2 до 6 нед. О п е р а т и в н о е лечение п е р е л о м о в ш е й н о г о , грудного и поясничных отделов позвоночника без п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а п о к а з а н о п р е и м у щ е с т в е н н о п р и п е р е л о м а х с о значи­ т е л ь н о й к о м п р е с с и е й , при р а з д р о б л е н н ы х пе­ реломах с сопутствующими повреждениями м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в , а т а к ж е при пере­ л о м о в ы в и х а х . В этих случаях п о к а з а н з а д н и й с п о н д и л о д е з с и с п о л ь з о в а н и е м р а з л и ч н ы х фик­ с а т о р о в ( Ц и в ь я н а , Вильсона и др.) или перед­ ний с п о н д и л о д е з (рис. 196). Переломы поперечных отростков позвон­ ков в с т р е ч а ю т с я п о ч т и и с к л ю ч и т е л ь н о в п о я с ­ ничной области. П е р е л о м ы поперечных от­ ростков иногда бывают двусторонними. Д и а г н о с т и к а . Резкие боли п о бокам о т о с т и с т ы х о т р о с т к о в . Т о ч н ы й д и а г н о з уста­ навливают на основании рентгенограмм. Л е ч е н и е . В каждую болезненную точку, с о о т в е т с т в у ю щ у ю п е р е л о м у п о п е р е ч н о г о от­ р о с т к а , в в о д я т 1 0 м л 0,5 ° р а с т в о р а н о в о ­ к а и н а . Ч е р е з 1—2 дня в случае н е п р е к р а щ а ю ­ щ и х с я б о л е й введение н о в о к а и н а п о в т о р я ю т . П о с т е л ь н ы й р е ж и м о б ы ч н о п р о д о л ж а е т с я в те­ чение 10—15 д н е й . Переломы остистых отростков встреча­ ются редко. Д и а г н о с т и к а . Припухлость, гематома и р е з к а я б о л е з н е н н о с т ь в о б л а с т и о с т и с т о г о от­ ростка. Иногда определяется подвижность отломка. Л е ч е н и е . В область перелома вводят 5 мл 0 , 5 % раствора новокаина. Постельный р е ж и м н а з н а ч а ю т в течение 10—15 дней.

цы шеи н а п р я ж е н ы . Д л я р а с п о з н а в а н и я в а ж н ы рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Л е ч е н и е. П е р е л о м ы ш е й н ы х п о з в о н к о в без п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а л е ч а т в ы т я ж е ­ нием при п о м о щ и петли Гл песо на (рис. 193). В случаях с г и б а т е л ь н о г о перелома (угол открыт кпереди) п о д л о п а т о ч н у ю о б л а с т ь п о д кладывают подушку. Вытяжение за голову, запрокинутую кзади, производят по направле­ нию кверху и к з а д и . П р и р а з г и б а т е л ь н ы х пере­ ломах (угол о т к р ы т к з а д и ) п о д у ш к у п о д к л а д ы вают п о д г о л о в у б о л ь н о г о . В ы т я ж е н и е з а согну­ тую г о л о в у п р о и з в о д я т п о н а п р а в л е н и ю кверху и кпереди. По и с т е ч е н и и м е с я ц а в легких слу­ чаях н а к л а д ы в а ю т н а ш е ю в ы с о к и й п л о т н ы й ватно-марлевый воротник. В более тяжелых случаях р е к о м е н д у е т с я п о л у к о р с е т д л я фик­ сации ш е й н о г о и в е р х н е г р у д н о г о о т д е л а п о ­ звоночника на 8—12 н е д . П р и с м е щ е н и я х и переломовывихах шейного отдела позвоноч­ ника в м е с т о г л и с с о н о в о й п е т л и п р и м е н я ю т специальное в ы т я ж е н и е з а череп п р и п о м о щ и специальной к л е м м ы ( р и с . J 94). Переломы тел грудных и поясничных по­ звонков. Д и а г н о с т и к а . Б о л ь н ы е ж а л у ю т ­ ся на б о л ь в п о з в о н о ч н и к е на у р о в н е п о в р е ж д е ­ ния. Б о л и у н е к о т о р ы х б о л ь н ы х н е б о л ь ш и е . Часто о т м е ч а е т с я в ы с т о я н и е о с т и с т о г о о т р о с т ­ ка. О г р а н и ч е н н ы й к и ф о з в ы р а ж е н т е м б о л е е , чем з н а ч и т е л ь н е е к л и н о в и д н о е с д а в л е н и е по­ звонка. К и ф о з т а к ж е с и л ь н е е в ы р а ж е н п р и п е р е л о м а х двух с о с е д н и х п о з в о н к о в . В п о я с ­ ничном о т д е л е п о з в о н о ч н и к а к и ф о з п р и п е р е ­ л о м е менее в ы р а ж е н . М ы ш ц ы с п и н ы н а п р я ж е ­ ны. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п р и всех случаях п о д о з р е н и я н а п е р е л о м п о з в о н о ч н и к а имеет р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я д и а г н о с т и к и .

0

Л е ч е н и е . П р и компрессионных перело­ мах г р у д н ы х и п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в б о л ь ­ ного у к л а д ы в а ю т н а к р о в а т ь с д е р е в я н н ы м щитом, покрытым матрацем, и подкладывают под поясницу п л о т н ы й в а л и к . Н а с л е д у ю щ и й день его з а м е н я ю т в а л и к о м с р е д н е й т о л щ и ­ ны, через 1—2 д н я э т о т в а л и к з а м е н я ю т б о л ь ­ ш и м — ш и р и н о й 12 — 20 см и в ы с о т о й 7 — 10 с м . Т а к п о с т е п е н н о п р о и с х о д и т р а с п р а в л е ­ ние к о м п р е с с и о н н о г о п е р е л о м а э т а п н ы м п е р е ­ разгибанием позвоночника. Б о л ь н ы е постепен­ но п р и в ы к а ю т к т а к о м у п о л о ж е н и ю . Э т а п н а я реклинация к о м п р е с с и о н н о г о п е р е л о м а п о з в о н ­

Глава X X X I I ОРТОПЕДИЯ Общие

вопросы

диагностики

гического очага в р е з у л ь т а т е ее и р р а д и а ц и и в соседние или о т д а л е н н ы е с е г м е н т ы к о н е ч н о ­ стей и тела. Х а р а к т е р б о л и о п р е д е л я е т с я о с о б е н н о с т я м и п а т о л о г и ч е с к о г о процесса. Ост­ рая б о л ь с о п р о в о ж д а е т в о с п а л и т е л ь н ы е и

С и м п т о м а т и к а . Наиболее часто боль­ ные ж а л у ю т с я на боль. Л о к а л и з а ц и я б о л и не­ редко не с о о т в е т с т в у е т р а с п о л о ж е н и ю п а т о л о ­ 567

о б ъ е м н ы е процессы, причем в п е р в о м случае она, нарастает б ы с т р о , во в т о р о м значительно медленнее. У м е р е н н а я , м е д л е н н о н а р а с т а ю щ а я б о л ь , у с и л и в а ю щ а я с я при нагрузке, харак­ терна д л я дегенеративно-дистрофических про­ цессов ( а р т р о з , о с т е о х о н д р о з позвоночника и др.), последствий п е р е л о м о в костей ( л о ж н ы е суставы). П р и многих в р о ж д е н н ы х д е ф о р м а ­ циях скелета б о л ь отсутствует. Деформация о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а ­ та — наиболее частый и х а р а к т е р н ы й спутник ортопедической п а т о л о г и и . Д е ф о р м а ц и и по­ звоночника в к л ю ч а ю т искривления во ф р о н ­ тальной (сколиоз) и с а г и т т а л ь н о й (выпукло­ с т ь ю кзади — кифоз, в ы п у к л о с т ь ю кпереди — лордоз) плоскостях. К и ф о з и л о р д о з свойст­ венны н о р м а л ь н о м у п о з в о н о ч н и к у . П а т о л о г и ­ ческое их усиление нередко свидетельствует о пороках осанки. В б о л ь ш и н с т в е же случаев эти д е ф о р м а ц и и я в л я ю т с я с л е д с т в и е м или о с л о ж ­ нением других п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в (ту­ беркулезный с п о н д и л и т , б о л е з н ь Ш о й е р м а н а — May, с г и б а т е л ь н ы е к о н т р а к т у р ы т а з о б е д р е н ­ ных суставов и др.). У к а з а н н ы е д е ф о р м а ц и и нередко встречаются в виде р а з л и ч н ы х соче­ таний (кифосколиоз и д р . ) . Д е ф о р м а ц и и т р у б ­ чатых костей и с о о т в е т с т в у ю щ и х им с е г м е н т о в опорно-двигательного аппарата также опре­ деляются особенностями основного заболева­ ния. Так, при л о ж н ы х суставах н а б л ю д а ю т с я искривления оси конечности, у к о р о ч е н и я ; при опухолях — увеличение о б ъ е м а конечности и ее искривления. Н а и б о л е е с л о ж н ы д е ф о р м а ­ ции при некоторых в р о ж д е н н ы х пороках (хондродистрофия, н е з а в е р ш е н н ы й о с т е о г е н е з и др.). Д е ф о р м а ц и и суставов в н е ш н е п р о я в ­ ляются увеличением их о б ъ е м а , п о р о ч н ы м и установками, о г р а н и ч е н и я м и д в и ж е н и й в п л о т ь до п о л н о г о их отсутствия ( к о н т р а к т у р а , а н к и ­ лоз). Ч а с т ы м и д е ф о р м а ц и я м и я в л я ю т с я в а р у с ные (О-образные) и в а л ь г у с н ы е ( Х - о б р а з н ы е ) искривления конечностей. И м е ю т с я в виду патологические углубления варуса и вальгуса вследствие д е ф о р м а ц и й с у с т а в о в и т р у б ч а т ы х костей. Деформации опорно-двигательного а п п а р а т а могут б ы т ь в ы з в а н ы п а т о л о г и ч е с к и м и изменениями мягких тканей как в р о ж д е н н о г о , так и п р и о б р е т е н н о г о генеза. Функция пораженного сегмента может б ы т ь нарушена вследствие б о л и , д е ф о р м а ц и й , мышечных атрофии, вторичных неврогенных и сосудистых н а р у ш е н и й и д р . С о с у д и с т ы е и неврологические о с л о ж н е н и я м о г у т в х о д и т ь в обязательный симптомокомплекс заболева­ ния. Н а р у ш е н и я состава к р о в и , ц е р е б р о с п и н а л ь ­ ной ж и д к о с т и , с т р у к т у р ы клеток р а з л и ч н ы х тканей и другие л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е в б о л ь ­ шинстве случаев м а л о с п е п и ф и ч н ы и г о в о р я т л и ш ь о характере процесса без у к а з а н и я нозоло! ической е д и н и ц ы . Да иные объективного исследо­ в а н и я . И с с л е д о в а н и е ортопедических б о л ь ­ ных включает о б ш и с д и а г н о с т и ч е с к и е п р и е м ы (сбор а н а м н е з а , о с м о т р , п а л ь п а ц и ю , аускульз а и и ю , измерение), и м е ю щ и е в д а н н о м случае свои специфические о с о б е н н о с т и .

Осмотр ортопедических больных должен б ы т ь с р а в н и т е л ь н ы м . Б о л ь н о г о следует об­ н а ж а т ь п о л н о с т ь ю независимо от локальных ж а л о б . Л и ш ь т а к о й о с м о т р позволяет обнару­ жить п о л н ы е клинические проявления многих ортопедических з а б о л е в а н и й . О б р а щ а ю т вни­ мание на о б ш и й вид и позу б о л ь н о г о , его осан­ ку, п р о п о р ц и и тела, положение конечностей и суставов, походку, цвет кожи, волосяной по­ кров, р а з в и т и е м ы ш е ч н о г о аппарата, выра­ женность п о д к о ж н о й клетчатки и сосудистой сети. В ряде случаев о д н о г о т о л ь к о осмотра д о с т а т о ч н о д л я п о л н о й постановки диагноза (например, при врожденной крыловидной шее). Пальпацией о п р е д е л я ю т сухость и влаж­ н о с т ь к о ж и , ее т у р г о р , м е с т н у ю температуру, ч у в с т в и т е л ь н о с т ь р а з л и ч н ы х участков тела, бо­ л е з н е н н о с т ь п о р а ж е н н о г о сегмента, наличие п а т о л о г и ч е с к и х о б р а з о в а н и й и их характер ( п о в е р х н о с т ь , п л о т н о с т ь , в о з м о ж н о е содержи­ м о е ) . О п р е д е л я ю т т а к ж е костные ориентиры д л я суждения об а н а т о м и ч е с к и х соотноше­ ниях частей т е л а , э л е м е н т о в конечностей, су­ с т а в о в и т. д. Аускультация и м е е т значение в основном при д и а г н о с т и к е таких з а б о л е в а н и й суставов, п р и к о т о р ы х их движения сопровождаются т е м и и л и и н ы м и х а р а к т е р н ы м и звуками. Измерение в о р т о п е д и и играет особенно в а ж н у ю р о л ь . О н о п о з в о л я е т определить пол­ н о т у о б ъ е м а д в и ж е н и й в суставах, выявить у к о р о ч е н и е к о н е ч н о с т е й и их сегментов, нару­ ш е н и я их а н а т о м и ч е с к и х соотношений, на­ р у ш е н и я т р о ф и к и м ы ш ц . А м п л и т у д а движе­ ний в с у с т а в а х о п р е д е л я е т с я с п о м о щ ь ю угло­ м е р а — т р а н с п о р т и р а с д в у м я длинными бранш а м и . А к т и в н ы е и пассивные движения ис­ с л е д у ю т с я во всех п л о с к о с т я х , в которых они с о в е р ш а ю т с я в н о р м е . К р о м е того, опреде­ л я е т с я п а т о л о г и ч е с к а я п о д в и ж н о с т ь в суставах. Д в и ж е н и я в суставах м о г у т б ы т ь ограничены в с л е д с т в и е п а т о л о г и ч е с к и х изменений в самом суставе или о к р у ж а ю щ и х его тканях. Иногда эти о г р а н и ч е н и я ( к о н т р а к т у р ы ) вызваны из­ м е н е н и я м и в ц е н т р а л ь н о й или периферической н е р в н о й с и с т е м е . П о л н о е отсутствие движе­ ний с в и д е т е л ь с т в у е т о наличии анкилоза, т. е. к о с т н о г о или ф и б р о з н о г о сращения сочленов­ ных костей. П е р е х о д н ы м между ними состоя­ нием я в л я е т с я р и г и д н о с т ь сустава — фиброз­ ное его с р а щ е н и е с о б ъ е м о м движений не более 5 '. И з м е р е н и е д л и н ы конечностей производят с а н т и м е т р о в о й л е н т о й , п о л ь з у я с ь постоянными о р и е н т и р а м и тела и конечностей. Таковыми я в л я ю т с я на верхней конечности акромион, н а д м ы щ е л к и плеча, л о к т е в о й и шиловидный о т р о с т к и л о к т е в о й кости, при измерении ниж­ ней конечности — передневерхняя ость под­ в з д о ш н о й кости, б о л ь ш о й вертел, мыщелки бедра и б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, надколенник, лодыжки. е

Укорочение истинное (анатомическое) обу­ с л о в л е н о о т с т а в а н и е м конечности в росте или деструкцией о д н о ю из се сегментов, непра­ в и л ь н ы м с р а щ е н и е м о т л о м к о в после перелома. Укорочение кажущееся (проекционное) воз568

пикает при п о р о ч н о й у с т а н о в к е с у с т а в о в конеч­ Ч гение р е н т г е н о г р а м м опорно-лниг а гсльностей ( н а п р и м е р , а н к и л о т в п о р о ч н о м п о л о ­ ного а п п а р а т а д о л ж н о п р о в о д и т ь с я в опреде­ жении). ленной п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . И з у ч а ю т ф о р м у Укорочение относительное появляется при кости или сустава. К р о м е искривлений оси вывихах с у с т а в о в ( н а п р и м е р , о т н о с и т е л ь н о е кости или сустава, м о г у т б ы т ь о б н а р у ж е н ы укорочение ноги при в ы в и х е б е д р а кверху). увеличение их ( н а п р и м е р , «вздутие» при опу­ Характер укорочения устанавливается путем холях) или у м е н ь ш е н и е ( н а п р и м е р , при по­ посегментного измерения конечности. с л е д с т в и я х т у б е р к у л е з н ы х а р т р и т о в ) , сужение Естественные а н а т о м и ч е с к и е о р и е н т и р ы п о ­ с у с т а в н о й щели (при а р т р о з а х ) или ее р а с ш и р е ­ зволяют пользоваться некоторыми воображае­ ние (при б о л е з н и Легга - К а л в е - П е р т е с а ) , на­ мыми геометрическими фигурами (некоторые р у ш е н и я с о о т н о ш е н и й костей о д н о г о сустава могут б ы т ь д л я у д о б с т в а н а р и с о в а н ы н а коже) ( н а п р и м е р , при д и с п л а з и и т а з о б е д р е н н о г о су­ для в ы я в л е н и я н о р м а л ь н ы х и л и н а р у ш е н н ы х с т а в а ) , н а р у ш е н и е ц е л о с т и костей ( л о ж н ы й анатомических с о о т н о ш е н и й сегментов тела сустав) и т. д. и конечностей. К о н т у р ы костей и с у с т а в о в м о г у т б ы т ь р о в ­ Линия Розера — Иелатона ( с о е д и н я е т п е р е д н ы м и и н е р о в н ы м и , четкими и н е ч е т к и м и . неверхнюю ость п о д в з д о ш н о й кости с седалищ­ Н а п р и м е р , н е р о в н ы е и нечеткие к о н т у р ы сви­ ным б у г р о м , п р о х о д я ч е р е з б о л ь ш о й в е р т е л ) детельствуют об активном воспалительном позволяет к о н т р о л и р о в а т ь п о л о ж е н и е б о л ь ­ процессе, о д н о м из в и д о в с а р к о м и д р . шого вертела и, с л е д о в а т е л ь н о , головки бедра. С т р у к т у р а к о с т н о й т к а н и м о ж е т б ы т ь уп­ Треугольник Брайента ( Б р и а н а ) — в н о р м е лотненной (остеосклероз) либо разреженной равнобедренный прямоугольный треуголь­ (остеопороз). Оба указанных феномена могут ник. Е г о к а т е т ы — п р о д о л ж е н и е оси б е д р а р а с п р о с т р а н я т ь с я на весь скелет ( с и с т е м н ы й кверху и п е р п е н д и к у л я р к ней из п е р е д н е феномен), свидетельствуя о системном пора­ верхней о с т и , г и п о т е н у з а с о е д и н я е т у к а з а н ­ ж е н и и скелета, м о г у т з а х в а т ы в а т ь о т д е л ь н ы е ную о с т ь и б о л ь ш о й в е р т е л . П р и с м е щ е н и я х . а н а т о м и ч е с к и е образования (регионарный бедра с о о т н о ш е н и е с т о р о н т р е у г о л ь н и к а ме­ феномен), например регионарный остеопороз няется. при некоторых артритах, или могут ограни­ чиваться н е б о л ь ш и м участком кости (локаль: Локтевой о т р о с т о к и н а д м ы щ е л к и плеча н ый феномен). Остеопороз и остеосклероз мо­ при р а з о г н у т о м л о к т е в о м с у с т а в е о б р а з у ю т гут б ы т ь г о м о г е н н ы м и , п я т н и с т ы м и , ячеи­ п р я м у ю л и н и ю Г ю т е р а , а п р и с о г н у т о м сус­ с т ы м и и т. д., м о г у т ч е р е д о в а т ь с я на п р о ­ таве — р а в н о б е д р е н н ы й т р е у г о л ь н и к Г ю т е р а . т я ж е н и и о д н о й кости. В т о л щ е костей м о г у т Треугольник талии о б р а з о в а н т а л и е й и с в о ­ о б н а р у ж и в а т ь с я о т д е л и в ш и е с я о т них ф р а г ­ бодно в и с я щ е й р у к о й . П р и с к о л и о з е у в е л и ч и ­ м е н т ы (секвестры) р а з л и ч н о й п л о т н о с т и и вается с о д н о й с т о р о н ы и у м е н ь ш а е т с я с д р у ­ величины. гой. Своды стопы ( п р о д о л ь н ы й и п о п е р е ч н ы й ) — Мягкие ткани д о л ж н ы изучаться на «мягких» условное о б о з н а ч е н и е в з а и м н о г о р а с п о л о ж е ­ снимках. При этом м о ж н о обнаружить опухо­ ния костей с т о п ы в н о р м е , н а п о м и н а ю щ е г о левые образования, абсцессы, секвестры, под­ дуги ( с в о д ы ) , в ы п у к л о с т ь ю кверху, в с а г и т ­ черкнутые м е ж м ы ш е ч н ы е промежутки и другие тальной (продольный свод) и ф р о н т а л ь н о й п р и з н а к и т о й или иной п а т о л о г и и . (поперечный с в о д ) п л о с к о с т я х . С н и ж е н и е в ы ­ Все б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч а ю т соты с в о д о в с в и д е т е л ь с т в у е т о с л а б о с т и свя­ с л о ж н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы е и а п п а р а т н ы е ме­ зочного и м ы ш е ч н о г о а п п а р а т о в с т о п ы и т о д ы и с с л е д о в а н и я , п о з в о л я ю щ и е с большой появлении плоскостопия. т о ч н о с т ь ю судить о состоянии кровоснабже­ н и я о т д е л ь н ы х костей и их ф р а г м е н т о в , об Д и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д ы . В ком­ и з м е н е н и и н а г р у з к и на кости и с у с т а в ы и плекс и с с л е д о в а н и я о р т о п е д и ч е с к и х б о л ь н ы х соответствующих морфологических изменени­ входят изучение с о с т о я н и я в н у т р е н н и х о р г а ­ ях, а т а к ж е о б н а р у ж и т ь н а ч а л ь н ы е ф о р м ы нов, с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й , ц е н т р а л ь н о й и пе­ д е с т р у к ц и и и д е г е н е р а ц и и с у с т а в о в и т. д. риферической н е р в н о й с и с т е м , с о с т о я н и я м ы ш ц К этим м е т о д а м относятся различные био­ и т. д. Все б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и о б р е т а ю т механические и с с л е д о в а н и я , р а д и о и з о т о п н а я исследования у к а з а н н ы х о р г а н о в с п о м о щ ь ю диагностика, артроскопия, тепловидение и др. специальной а п п а р а т у р ы , х о т я т р а д и ц и о н н ы е Указанные диагностические пособия требуют методы и не у т р а т и л и с в о е г о з н а ч е н и я . П р и н ц и ­ специальной подготовки и соответствующего пиально в а ж н о , ч т о эти и с с л е д о в а н и я в на­ оборудования, поэтому проводятся обычно стоящее в р е м я д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я к в а л и ф и ­ в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х клиниках. цированными специалистами, ибо их слож­ ность и о д н о в р е м е н н о д и а г н о с т и ч е с к а я цен­ ность и с к л ю ч а ю т в о з м о ж н о с т ь д и л е т а н т с к о г о подхода к н и м . Принципы лечения Рентгенологическое исследование ортопеди­ Лечение м о ж е т б ы т ь к о н с е р в а т и в н ы м и ческих б о л ь н ы х д о л ж н о б ы т ь с р а в н и т е л ь н ы м о п е р а т и в н ы м . Э т о р а з д е л е н и е у с л о в н о , так(кроме случаев п о р а ж е н и я н е п а р н ы х костей). как у к а з а н н ы е м ето д ы во м н о г и х сл у чаях Наряду с о б з о р н ы м и р е н т г е н о г р а м м а м и ш и ­ д о п о л н я ю т друг друга и и с п о л ь з у ю т с я сов­ роко и с п о л ь з у ю т с я с п е ц и а л ь н ы е в и д ы рент­ местно. г е н о г р а ф и и ; а р т р о г р а ф и я , в а з о г р а ф и я , внутриКонсервативное лечение. Цели костная ф л е б о г р а ф и я и др.

Рис. 197. Схема угловой остеотомии б е д р е н ­ ной кости по Репке. лечения: влияние на н е к о т о р ы е п а т о л о г и ч е с к и е процессы с п о м о щ ь ю с р е д с т в о б щ е г о в о з ­ действия ( а н т и б а к т е р и а л ь н ы е , г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы , лучевая т е р а п и я и д р . ) , консерва­ тивное (закрытое) исправление н е к о т о р ы х де­ ф о р м а ц и й , разгрузка и о б е з д в и ж е н и е ( и м м о ­ билизация) п о р а ж е н н ы х с е г м е н т о в т е л а и конечностей, укрепление и восстановление функциональной п о л н о ц е н н о с т и мышечного аппарата, связок, нервов, с т и м у л я ц и я о б м е н ­ ных процессов в о р г а н и з м е д л я п о в ы ш е н и я его о б щ е г о тонуса. Консервативное исправление д е ф о р м а ц и й скелета п р и н ц и п и а л ь н о о с н о в а н о на э т а п н о й коррекции их с фиксацией п о р а ж е н н о г о сег­ м е н т а на к а ж д о м этапе в н е ш н и м и конструк­ ц и я м и и п р и с п о с о б л е н и я м и (ортопедические а п п а р а т ы , корсеты, повязки и д р . ) . Д л я и з ­ г о т о в л е н и я этих у с т р о й с т в н а р я д у с т р а д и ­ ц и о н н ы м г и п с о м , кожей, м е т а л л а м и и с п о л ь ­ з у ю т с я сейчас п о л и м е р н ы е м а т е р и а л ы , в т о м числе так н а з ы в а е м ы е т е р м о п л а с т и ч е с к и е , по­ з в о л я ю щ и е з н а ч и т е л ь н о с о к р а т и т ь сроки изго­ т о в л е н и я п р о т е з н о - о р т о п е д и ч е с к и х и з д е л и й (поливик, вспененный п о л и у р е т а н и др.). Р а з г р у з к а и иммобилизация в ортопедии достигается путем назначения щ а д я щ е г о р е ж и м а , п р и м е ­ нения с п е ц и а л ь н ы х у с т р о й с т в ( к о с т ы л и , т р о с т и , ходунки) и ортопедических а п п а р а т о в д л я внешней фиксации. Н е з а м е н и м ы в о р т о п е д и и физические м е т о д ы л е ч е н и я : л е ч е б н а я физ­ культура, м а с с а ж , ф и з и о - и б а л ь н е о т е р а п и я . С их п о м о щ ь ю д о с т и г а е т с я в о с с т а н о в л е н и е о б щ е г о тонуса о р г а н и з м а б о л ь н о г о , м ы ш е ч н о й силы и п р о в о д и м о с т и нервных с т в о л о в , о б е з б о ­ ливание и в о с с i н п о в л е н и е местног о крово­ о б р а щ е н и я при н е к о т о р ы х процессах, улуч­ шение п о д в и ж н о е / и позвоночника и с у с т а в о в .

профилактика к о н т р а к т у р , пролежней и т. д. С р е а б и л и т а ц и о н н о й ц е л ь ю широко исполь­ зуется о б щ а я и специальная трудотерапия. Кон­ сервативное лечение может б ы т ь самосгоят е л ь н ы м или д о п о л н я т ь оперативное. Во в т о р о м случае оно является подготовкой боль­ ного к о п е р а ц и и и способствует его реабили­ тации в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Цели: уда­ ление патологических очагов и тканей, яв­ л я ю щ и х с я м о р ф о л о г и ч е с к и м субстратом ряда з а б о л е в а н и й , исправление д е ф о р м а ц и й опорнод в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а , восстановление ана­ т о м и ч е с к о й целости костей и мягких тканей, восстановление нормальных анатомических с о о т н о ш е н и й о т д е л ь н ы х частей скелета, огра­ ничение или л и к в и д а ц и я подвижности (нор­ м а л ь н о й или п а т о л о г и ч е с к о й ) костей и суста­ вов. М н о г и е о р т о п е д и ч е с к и е операции имеют н а з н а ч е н и е м с о з д а н и е новых анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й в о б л а с т и пораженного сег­ м е н т а , п о з в о л я ю щ и х к о м п е н с и р о в а т ь утрачен­ н у ю ф у н к ц и ю . В последние десятилетия по­ р а ж е н н ы е к о с т и , суставы и другие анатоми­ ческие о б р а з о в а н и я успешно заменяются с по­ м о щ ь ю к о н с е р в и р о в а н н ы х тканей или искус­ с т в е н н ы х и з д е л и й . Ортопедические операции в з а в и с и м о с т и от м е с т а их приложения могут б ы т ь р а з д е л е н ы н а н е с к о л ь к о групп. Основные операции н а к о с т я х . О с т е о т о ­ м и я — п е р е с е ч е н и е к о с т и . П о к а з а н и я : дефор­ м а ц и и , у к о р о ч е н и я костей конечностей, необ­ х о д и м о с т ь у л у ч ш е н и я м е с т н о г о кровообраще­ ния. О с т е о т о м и и т а з а п р и м е н я ю т преимуще­ ственно д л я с о з д а н и я « к р ы ш и » вертлужной в п а д и н ы при д и с п а з и я х тазобедренного су­ с т а в а . По к о н ф и г у р а ц и и сечения кости разли­ ч а ю т п о п е р е ч н ы е , косые, Z-образные, винто­ о б р а з н ы е , о к о н ч а т ы е , ш а р н и р н ы е , угловые (рис. 197), к л и н о в и д н ы е , с е г м е н т а р н ы е (множе­ ственные) и д р у г и е о с т е о т о м и и . Выполняют­ ся с п о м о щ ь ю р а з л и ч н ы х пил (ленточных, ц и р к у л я р н ы х , п р о в о л о ч н ы х ) , д о л о т , а также с п о м о щ ь ю у л ь т р а з в у к о в ы х инструментов. П о с л е д н и е п о з в о л я ю т п о л ь з о в а т ь с я минималь­ н ы м и о п е р а т и в н ы м и д о с т у п а м и , обеспечивают х о р о ш и й г е м о с т а з , с в о д я т к минимуму риск п о в р е ж д е н и я соседних о р г а н о в . У д л и н е н и е костей и исправление их осей в ы п о л н я е т с я о б ы ч н о путем остеотомии с по­ с л е д у ю щ е й м е д л е н н о й дистракцией костных ф р а г м е н т о в . П о к а з а н и я : укорочения и дефор­ м а ц и и костей в р о ж д е н н о г о и приобретенного генеза с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и или косметическими н а р у ш е н и я м и . П р и м е н я в ш и е с я с целью дистракции скелетное и другие виды вытяже­ ния уступили м е с т о компрессионно-дистракц и о н н о м у м е т о д у , к о т о р ы й обеспечивает на­ д е ж н у ю ф и к с а ц и ю о т л о м к о в кости, а также в ряде случаев у детей позволяет достиг­ нуть цели без о с т е о т о м и и , путем разрыва зоны росткового хряща. О с т е о с и н т е з — соединение костных фрагментов, восстановление анатомической непрерывности кости. Показания и техника остеосинтеза а н а л о г и ч н ы т а к о в ы м в грам­ м а т о л о г и и (см. раздел « Т р а в м а ю л о г и я » ) . Вор-

гопедни о с т е о с и н т е з в п о с л е д н и е г о д ы нередко осуществляется с п о м о щ ь ю у л ь т р а з в у к о в о й «сварки» костей. С у щ н о с т ь м е т о д а с о с т о и т в п р о ч н о м с к л е и в а н и и костей « о з в у ч е н н о й » смесью к о с т н ы х о п и л о к с п о л и м е р о м циа­ крином. Р е з е к ц и я к о с т и — у д а л е н и е е е части. Показания: необходимость укорочения кости, наличие о п у х о л е в ы х , н е к о т о р ы х д и е л л а с т и ч е ских. в о с п а л и т е л ь н ы х и д р у г и х п р о ц е с с о в . Техника резекции п р е д у с м а т р и в а е т у д а л е н и е п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а с о к р у ж а ю щ и м и его тканями в п р е д е л а х з д о р о в о й к о с т и . П р и на­ рушении в р е з у л ь т а т е р е з е к ц и и а н а т о м и ч е с к о й непрерывности к о с т и с л е д у ю щ и м э т а п о м (или одновременно) выполняется остеосинтез. Боль­ шие п о с т р е з е к ц и о н н ы е п о л о с т и в к о с т я х о б ы ч ­ но з а п о л н я ю т с я с п о м о щ ь ю к о с т н о п л а с т и ч е ­ ских о п е р а ц и й . Н е к р э к т о м и и — удаление патологиче­ ских, н е к р о т и ч е с к и х т к а н е й из о г р а н и ч е н н о г о очага. П о к а з а н и я : д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы без п р и з н а к о в м а л и г н и з а ц и и и н е к о т о р ы е доброкачественные опухоли. Осуществляется путем в ы с к а б л и в а н и я о г р а н и ч е н н ы х п о л о с т е й , содержащих гной, грануляции, секвестры, диспластическую ткань.

Внутрисуставной а р т р о д е з по технике о б ы ч н о схож с э к о н о м н ы м и резекциями. Внссуставиой а р т р о д е з о с у щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю костных трансплантатов, соединяющих участвующие в суставе кости вне суставной щ е л и . Н е р е д к о о б а вида а р т р о д е з а с о ч е т а ю т с я (рис. 199). А р т р о п л а с т и к а — восстановление ана-

Основные операции на суставах. А р т р о ­

т о м и я — вскрытие сустава. Показания: обыч­ но н е о б х о д и м о с т ь с о з д а н и я д о с т у п а к с у с т а в у для в ы п о л н е н и я к а к о й - л и б о о п е р а ц и и . В каче­ стве с а м о с т о я т е л ь н о й о п е р а ц и и п р и м е н я е т с я в основном для однократной или длительной эвакуации г н о я и з с у с т а в о в п р и г н о й н ы х а р т р и ­ тах. Техника с в о д и т с я к п о с л о й н о м у р а с с е ч е н и ю мягких т к а н е й и в с к р ы т и ю с у с т а в н о й к а п с у л ы . Описано б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о д о с т у п о в к к а ж ­ дому и з с у с т а в о в , о т л и ч а ю щ и х с я л и н и е й к о ж ­ ных р а з р е з о в и о т н о ш е н и е м к п о д л е ж а щ и м мышцам, сосудам, нервам. Принципиально важно дифференцированное использование доступов ( а р т р о т о м и и ) в с о о т в е т с т в и и с ц е л я м и основного в м е ш а т е л ь с т в а , ч т о о б е с п е ч и в а е т для него о п т и м а л ь н ы е у с л о в и я и п о з в о л я е т минимально травмировать ткани. Р е з е к ц и я с у с т а в а — удаление хряще­ вого п о к р о в а с у с т а в а с у ч а с т к о м п о д л е ж а ­ щей кости. П о к а з а н и я : д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с ­ сы, о п у х о л и с у с т а в н ы х к о н ц о в к о с т е й . У д а ­ ляется х р я щ и п о д л е ж а щ а я к о с т н а я т к а н ь , санируются патологические очаги. Резециро­ ванные кости с о п о с т а в л я ю т с я в ф у н к ц и о н а л ь ­ но в ы г о д н о м п о л о ж е н и и с у ч е т о м п о л а , воз­ раста, п р о ф е с с и и б о л ь н о г о и ф и к с и р у ю т с я до с р а щ е н и я , т. е. до н а с т у п л е н и я а н к и л о з а . П р и экономной резекции у д а л я е т с я н е з н а ч и т е л ь н ы й слой с у б х о н д р а л ь н о й кости (рис. 198), при расширенной — з н а ч и т е л ь н ы й ее фрагмент, вплоть д о у д а л е н и я всего с у с т а в н г о к о н ц а . П р и м о д е л и р у ю щ е й резекции о п и л е н н ы м к о н ц а м придается ф о р м а , п р и б л и ж е н н а я к н о р м а л ь ­ ной; в дальнейшем производится разработка движений в суставе. А р т р о д е з — о п е р а ц и я о б е з д в и ж е н и я су­ става. П о к а з а н и я : д е ф о р м а ц и и с у с т а в о в р а з ­ личного генеза, п а т о л о г и ч е с к а я их п о д в и ж ­ ность, не у с т р а н я е м а я д р у г и м и с п о с о б а м и .

Рис. 198. Схема экономной резекции коленного сустава по Корневу. а — до о п е р а ц и и , о б в е д е н ы и з а ш т р и х о в а н ы резе­ цируемые фрагменты сустава; б — после операции.

м е н н о р а д и к а л ь н о й по о т н о ш е н и ю к основ н о м у з а б о л е в а н и ю ( н а п р и м е р , удаление гноя и с е к в е с т р о в при с п о н д и л и т е ) . Костно-пластичсские операции н а п о з в о н о ч н и к е . П о к а з а н и я : патологическая п о д в и ж н о с т ь п о з в о н к о в в р е з у л ь т а т е какогол и б о з а б о л е в а н и я ( д е с т р у к ц и я тел позвонков при с п о н д и л и т е , о с т е о х о н д р о з позвоночника и д р . ) или о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а (ре­ з е к ц и я т е л п о з в о н к о в , л а м и н э к т о м н я и др \ О п е р а ц и я о с у щ е с т в л я е т с я о б ы ч н о путем ук­ л а д к и к о с т н ы х т р а н с п л а н т а т о в в специальные п а з ы в т е л а х п о з в о н к о в л и б о в д о л ь дужек и о с т и с т ы х о т р о с т к о в . Т р а н с п л а н т а т ы должны п р и э т о м п е р е к р ы в а т ь з о н у патологической п о д в и ж н о с т и и с о е д и н я т ь в ы ш е - и нижележа­ щ и й з д о р о в ы е о т д е л ы п о з в о н о ч н и к а (сионд и л о д е з — р и с . 200). В р я д е случаев доста­ т о ч н о ф и к с а ц и и т о л ь к о т е л п о р а ж е н н ы х по­ з в о н к о в ( к о р п о р о д е з — р и с . 201).

Основные

Рис. 199. Схема вне- и внутрисуставного артродеза тазобедренного сустава по Чаклину: резецирован суставной хрящ головки бедра и вертлужной впадины, костный трансплантат (заштрихован) внедрен в тело подвздошной кости и основание большого вертела, томо-функциональной полноценности сустава пластическими м е т о д а м и . П о к а з а н и я : послед­ ствия деструктивных и других процессов с нарушениями формы и функции суставов. Уда­ ляются патологически измененные участки сустава или весь с у с т а в и з а м е щ а ю т с я а н а л о ­ гичными по структуре и ф у н к ц и о н а л ь н о м у назначению костными, хрящевыми или костно-хрящевыми трансплантатами. Пластические операции производятся также на м я г к о т к а н н ы х образованиях суставов — связках, менисках, сухожилиях.

Основные операции на позвоночнике. Р е з е к ­ ции тел позвонков, некрэктомии, о с т е о т о м и и ( в е р т е б р о т о м и и ) позво­ ночника принципиально и м е ю т те же пока­ з а н и я , ч т о и а н а л о г и ч н ы е о п е р а ц и и на д р у г и х костях. Техника этих о п е р а ц и й на п о з в о н о ч ­ нике з н а ч и т е л ь н о с л о ж н е е в с л е д с т в и е б о л е е г л у б о к о г о его з а л е г а н и я в т е л е и б л и з к о г о с о ­ седства с крупными сосудами и с п и н н ы м мозгом. Декомпрессивные операции — вмешательства с целью освободить спинной мозг от сдавления секвестрами, опухолями, абсцессами, сужениями позвоночного канала и др. Позвоночный канал в с к р ы в а ю т сзади с удалением дужек позвонков (ламинэктомня) или и х п о л о в и н о к ( г е м и л а м и н э к т о м и я , р а х о т о м и я п о С е д д о н у ) или с п е р е д и п у т е м р е з е к ц и и тел т ю з н о н к о н . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в декомиресенвная операция является одновре­ 572

операции

на

мягких

тканях.

О п е р а ц и и на м ы ш ц а х , с у х о ж и л и я х — удлине­ ние, у к о р о ч е н и е , п е р е с а д к а мест прикрепле­ ния — п р и м е н я ю т с я с ц е л ь ю восстановления н о р м а л ь н о г о и л и ф у н к ц и о н а л ь н о г о объема д в и ж е н и й в с у с т а в а х , л и к в и д а ц и и их разбол­ танности и порочных установок. Абсцессотомия, ф и с т у лотоми я — в с к р ы т и е и в ы с к а б л и в а н и е нарывов и с в и щ е й в у с л о в и я х п р и м е н е н и я антибиоти­ к о в — з а м е н и л и их п о л н о е иссечение, приме­ н я в ш е е с я р а н е е , и в ы п о л н я ю т с я о б ы ч н о в каче­ с т в е к о м п о н е н т а о с н о в н ы х р а д и к а л ь н ы х опера­ ц и й п р и г н о й н ы х п р о ц е с с а х или в качестве пал­ л и а т и в н ы х п р и п р о т и в о п о к а з а н и я х к ради­ кальным вмешательствам. Ампутации и экзартикуляции— о п е р а ц и и о т с е ч е н и я д и с т а л ь н ы х о т д е л о в ко­ н е ч н о с т е й н а у р о в н е к о с т е й или сустава. По­ к а з а н и я : з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и , хрониче­ с к и е н а г н о и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , н е поддающи­ еся р а д и к а л ь н о м у л е ч е н и ю и осложненные а м и л о и д о з о м или малигнизацией, крайние с т е п е н и с о с у д и с т о й н е д о с т а т о ч н о с т и с гангре­ ной. Пластика в ортопедии — о п е р а ц и и восста­ н о в л е н и я а н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н о й полноцен­ н о с т и к о с т е й , с у с т а в о в и м я г к и х тканей опорнодвигательного аппарата или репаративных п р о ц е с с о в п у т е м п е р е м е щ е н и я собственных и л и ч у ж е р о д н ы х т к а н е й . П о к а з а н и я : обширные д е ф е к т ы в к о с т я х , в т о м ч и с л е с нарушение^ их непрерывности, некоторые остеохондроз т и и и д е г е н е р а т и в н о - д и с т р о ф и ч е с к и е заболева­ ния, анатомо-функциональная неполной н о с т ь с у с т а в о в и их э л е м е н т о в после у р а ^ з а б о л е в а н и й и операций. Техника ' о п е р а ц и й р а з н о о б р а з н а . К н и м относятся м н о - п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и , пластика ^ -| с в я з о к , с у х о ж и л и й , м е н и с к о в и ДР- При кос ^ пластике используются т р а н с п л а н i ать ^ к о с т е й с а м о г о б о л ь н о г о (аутопластика), стой д о н о р о в - т р у п о в в з р о с л ы х ^" л о п л а с т и к а ) , к о с т е й и х р я щ е й человс эмбрионов (брефопластика) костей ^ ных ( к с с н о п л а с т и к а ) . П о с л е д н и е дв« применяются редко. Трансплантаты а

л

а

с

л

ч

е

с

о

Ж

м 1

( 0

Л 1 0 Л

к и Х

и

-

быгь в р а з л и ч н ы х в а р и а н т а х внедрены в кост­ ные д е ф е к т ы : м а с с и в н ы е п р о ч н ы е т р а н с п л а н ­ таты с л у ж а т ф и к с а т о р а м и р а з л и ч н ы х сегмен­ тов скелета, т о н к и е л и н е й н ы е т р а н с п л а н т а т ы подводятся к р о с т к о в ы м з о н а м костей у детей для с т и м у л я ц и и о с т е о г е н е з а при н е к о т о р ы х оетеохондропатиях. Мелкие линейные транс­ п л а н т а т ы , у л о ж е н н ы е п о типу « в я з а н к и хво­ роста», п р и м е н я ю т с я д л я з а п о л н е н и я к о с т н ы х дефектов ( м е т о д В о л к о в а ) . Эндопротезирование — з а м е н а о т д е л ь н ы х сегментов с к е л е т а и а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а ­ ний п р о т е з а м и . П р и м е н я ю т с я э н д о п р о т е з ы суставов ( ч а щ е всего т а з о б е д р е н н о г о ) и в еди­ ничных случаях — ц е л ы х к о с т е й , а т а к ж е свя­ зок, с у х о ж и л и й и т. д. Э н д о п р о з е з ы с у с т а в о в и костей и з г о т а в л и в а ю т с я из м е т а л л о в , п о л и ­ меров, к е р а м и ч е с к и х м а т е р и а л о в . Э н д о п р о ­ тезы м я г к о т к а н н ы х о б р а з о в а н и й готовятся чаше всего из л а в с а н а . Компрессия и д и с т р а к ц и я в ортопедии. П о ­ казания: нарушение непрерывности костей, их деформации и укорочения различного генеза, н е о б х о д и м о с т ь р а з р а б о т к и д в и ж е н и й в су­ ставах п о с л е р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й , п о в р е ж ­ дений и м о б и л и з у ю щ и х о п е р а ц и й , а т а к ж е иммобилизация и фиксация суставов после резекций и а р т р о д е з о в . О с у щ е с т в л я е т с я с п о ­ мощью различных компрессионно-дистракционных а п п а р а т о в ( И л и з а р о в а , Г у д у ш а у р и , Волкова — О г а н е с я н а , К а л н б е р з а и др.), п р е д ­ ставляющих собой металлические или пласт-

Рис. 201. С х е м а корпородеза: костный транс­ плантат (заштрихован) блокирует резециро­ ванные тела позвонков. м а с с о в ы е д у г и (кольца), п о д в и ж н о с о е д и н е н н ы е м е ж д у с о б о й и ф и к с и р о в а н н ы е на костях по­ с р е д с т в о м спиц. П р и р а з д в и ж е н и и дуг (скоб) и л и их с б л и ж е н и и с о з д а е т с я с о о т в е т с т в е н н о дистракция или компрессия костных фраг­ ментов. Оба действия м о ж н о проводить в раз­ н ы х н а п р а в л е н и я х , п о р а з н ы м о с я м , что п о з в о ­ л я е т не т о л ь к о у д л и н я т ь кости, но и м е н я т ь их форму. Снабженные специальными шарни­ рами, п о в т о р я ю щ и м и кинематику суставов ( ш а р н и р н о - д и с т р а к ц и о н и ы е а п п а р а т ы ) , эти кон­ струкции позволяют восстанавливать подвиж­ ность суставов, нарушенную т р а в м а м и и забо­ леваниями (аппараты В о л к о в а — Оганесяна).

Деформация позвоночника и грудной клетки

Рис. 200. Схема переднего спондилодеза при деструкции тел двух позвонков и диска между ними: костный трансплантат (заштрихован) блокирует пораженные и соседние с ними интактные тела позвонков.

Сколиоз ( с к о л и о т и ч е с к а я б о л е з н ь ) — с т о й к о е искривление позвоночника во фронтальной п л о с к о с т и , с о ч е т а ю щ е е с я с т о р с и е й тел п о з в о н ­ ков (их п о в о р о т о м вокруг своей оси), а с и м м е т ­ ричной д е ф о р м а ц и е й г р у д н о й клетки с о б р а з о ­ ванием р е б е р н о г о г о р б а и в т о р и ч н ы м и нару­ ш е н и я м и функции внутренних о р г а н о в вслед­ ствие д е ф о р м а ц и и скелета. Встречается часто. Среди детей в ортопедических с т а ц и о н а р а х больные сколиозом составляют до 2 8 % . Од­ нако в это число в к л ю ч е н ы дети со всеми в и д а м и сколиотической д е ф о р м а ц и и , в т о м

числе с п о р о к а м и осанки. Ч а с т о т а и с т и н н о г о сколиоза около 3 . Э т и о л о г и я сколиоза р а з л и ч н а , в связи с чем выделены 5 основных г р у п п : 1) с к о л и о з м и о п а т и ч е с к о г о происхождения (недостаточ­ ность м ы ш е ч н о г о и с в я з о ч н о г о а п п а р а т а ) ; 2) сколиоз неврогенного п р о и с х о ж д е н и я (след­ ствие п о л и о м и е л и т а , н е й р о ф и б р о м а т о з а , спас­ тического п а р а л и ч а , с и р и н г о м и е л и и и др.); 3) сколиоз на почве а н о м а л и и р а з в и т и я ребер и тел п о з в о н к о в ; 4) с к о л и о з на почве врож­ денных и п р и о б р е т е н н ы х д е ф о р м а ц и й г р у д н о й клетки; 5) с к о л и о з на почве д и с п л а з и и и слабости м ы ш е ч н о г о и с в я з о ч н о г о а п п а р а т а (неправильно и м е н у е м ы й и д и о п а т и ч е с к и м ) . Д и а г н о с т и к а . П о степени в ы р а ж е н ­ ности искривления п о з в о н о ч н и к а р а з л и ч а ю т 4 степени с к о л и о з а . П р и IV степени угол искривления м о ж е т д о с т и г а т ь 60 — 9 0 ° . Д у г а искривления м о ж е т б ы т ь п р о с т о й и с л о ж ­ ной — в несколько и з г и б о в . И с к р и в л е н и я м о г у т з а н и м а т ь о т д е л ь н ы е отрезки п о з в о н о ч н и к а или весь позвоночник (рис. 202). В е д у щ и м и кли­ ническими с и м п т о м а м и я в л я ю т с я и с к р и в л е н и е позвоночника во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и и 0 /

0

Рис. 2 0 2 , Сколиотическая болезнь позвоноч­ ника: S-образная деформация позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел поз­ вонков вокруг своей оси.

д е ф о р м а ц и я грудной клетки с образованием реберного горба с одной стороны и вдавленности ее с другой. В связи с деформацией позво­ ночного канала, грудной и б р ю ш н о й поло­ стей соответственно нарушается функция рас­ п о л о ж е н и я в них о р г а н о в . Л е ч е н и е сколиоза — сложная задача, тре­ б у ю щ а я о р г а н и з о в а н н о й системы лечения, о п ы т н о г о м е д и ц и н с к о г о персонала и дисцип­ лины б о л ь н о г о и его родителей. Идиопатические с к о л и о з ы в ы я в л я ю т с я в дошкольном периоде и д о л ж н ы лечиться систематически а м б у л а т о р н о , л у ч ш е в системе детских садов (или д е т с а д о в с к и х п о д г о т о в и т е л ь н ы х групп) и в с и с т е м е и н т е р н а т о в д л я детей со сколиозом. П е р в ы й т а к о й и н т е р н а т д л я детей школь­ ного в о з р а с т а о т к р ы т в 1966 г. при Ц И Т О , в н а с т о я щ е е в р е м я в с т р а н е функционирует 40 т а к и х лечебно-учебных заведений. Основ­ ное в к о н с е р в а т и в н о м л е ч е н и и ско­ л и о з а — р е ж и м дня и ночи, сон на жесткой по­ стели, ежедневная многочасовая лечебная г и м н а с т и к а (в о с н о в н о м л е ж а ) , массаж, ноше­ ние по п о к а з а н и я м р а з л и ч н ы х съемных кор­ с е т о в , л е т о м к у р о р т н о е лечение с плаванием и в о д н ы м и п р о ц е д у р а м и . М о б и л и з а ц и я стойких и с к р и в л е н и й д о с т и г а е т с я гипсовыми корсе­ т а м и с в ы т я ж е н и е м , а к т и в н о й и пассивной г и м н а с т и к о й , ф и к с а ц и е й выправленных участ­ ков к о р с е т а м и , а в о т д е л ь н ы х случаях опера­ т и в н о й с т а б и л и з а ц и е й позвоночника. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е сколиоза име­ ет в виду к о р р е к ц и ю д е ф о р м а ц и и и последую­ щ у ю ф и к с а ц и ю п о з в о н о ч н и к а . Операции де­ л а ю т с я п р и II —III и III —IV степенях сколиоза п о с л е п р е д в а р и т е л ь н о й консервативной подг о т о в к и . Н а и б о л ь ш е е распространение имеют: 1) ф и к с а ц и я п о з в о н о ч н и к а (задний спондило­ дез) по Ч а к л и н у ; 2) рассечение дисков (диск о т о м и я ) в г р у д н о м о т д е л е в сочетании с з а д н и м с п о н д и л о д е з о м по Казьмину (при с к о л и о з а х II — III с т е п е н е й ) ; 3) мобилизация г р у д н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а п о Харрингтону; 4) к л и н о в и д н а я резекция тел позвонков в груд­ н о м о т д е л е п р и III — IV степенях по Казь­ м и н у и Р о ф у в сочетании с задним спонди­ л о д е з о м ; 5) к л и н о в и д н а я вертебротомия при т я ж е л ы х ф о р м а х к и ф о с к о л и о з а по Цивьяну; 6) э п и ф и з е о д е з т е л п о з в о н к о в (разновидность с п о н д и л о д е з а ) у д е т е й м л а д ш е г о возраста по З а к р е в с к о м у и Р о ф у ; 7) тендолигаменток а п с у л о т о м и я при с к о л и о з а х II —III степеней по Щ у л у т к о ; 8) д и с т р а к ц и я по Роднянскому. П р о г н о з . Э ф ф е к т и в н о с т ь консерватив­ ных и о п е р а т и в н ы х м е т о д о в различна в за­ в и с и м о с т и от с в о е в р е м е н н о с т и лечения. При ранней д и а г н о с т и к е и лечении нередко удастся в о с с т а н о в и т ь н о р м а л ь н у ю ф о р м у позвоночни­ ка. П р и грубых искривлениях хорошим ис­ х о д о м считается нередко не только частичное исправление д е ф о р м а ц и и , но и остановка ее прогрессирования. Врожденная мышечная кривошея — порок р а з в и т и я , п р о я в л я ю щ и й с я прогрессирующим н а к л о н о м г о л о в ы в сторону и вперед и де­ ф о р м а ц и е й скелета лица и свода черепа. По час ю г е з а н и м а е т т р е т ь е место среди врожден-

ных п о р о к о в о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а (5—)2° ) после дисплазии тазобедренного сустава и в р о ж д е н н о й к о с о л а п о с т и . Этиология. Основная причина — не­ правильное п о л о ж е н и е г о л о в к и п л о д а в у т р о б е матери при п о п е р е ч н о м , к о с о м и л и я г о д и ч н о м предлежании, в с л е д с т в и е чего в п о с л е д н и е месяцы р а з в и т и я п л о д а п р о и с х о д и т у к о р о ч е н и е одной или обеих г р у д и н о к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д ных м ы ш ц . П р и б ы с т р ы х р о д а х в о л о к н а этих м ы ш ц м о г у т п о в р е ж д а т ь с я при п р о х о ж д е н и и головки через р о д о в ы е п у т и . П о с л е д у ю щ е е рубцевание м ы ш ц ы м о ж е т т а к ж е с л у ж и т ь причиной к р и в о ш е и . Д и а г н о с т и к а . Клиника проявляется с рождения и в ы я в л я е т с я в п е р в ы е дни ж и з н и ребенка: толовш н а к л о н е н а с п о в о р о т о м в противоположную сторону. На концах м ы ш ц ы пальпируются уплотнения, в начале мягкие, затем б о л е е п л о т н ы е ( р у б ц о в о - п е р е с т р о и в ш и е с я г е м а т о м ы ) . У ч а с т и д е т е й на п е р в о м м е с я ц е жизни о п р е д е л я е т с я а с и м м е т р и я щ е ч е к , п о д ­ бородка. К м о м е н т у у д е р ж а н и я г о л о в к и нак­ лон ее о п р е д е л я е т с я о с о б е н н о р е з к о , а к д в у м годам о т ч е т л и в о в и д н ы а с и м м е т р и я л и ц а , сво­ д а черепа, у ш н ы х р а к о в и н , о п у щ е н и е у г л а рта. Г л а з н а я щ е л ь н а с т о р о н е п о р а ж е н и я р а с ­ полагается н и ж е , с у ж е н а . У в з р о с л ы х н е л е ч е н ы х больных г о л о в а м о ж е т л е ж а т ь н а н а д п л е ч ь е . Л е ч е н и е д о л ж н о начинаться сразу п о установлении д и а г н о з а . В н е г о в х о д и т п р а в и л ь ­ ное п о л о ж е н и е р е б е н к а в к р о в а т и (его в з г л я д должен б ы т ь н а п р а в л е н в с т о р о н у п о р а ж е н и я ) . Это п о л о ж е н и е д о л ж н о с о х р а н я т ь с я п р и е г о сидении, а т а к ж е п р и и з г о т о в л е н и и ф и к с а т о р о в шеи (тесемки к чепчику, о ш е й н и к Ш а н ц а из картона, в а т ы и м а р л и и д р . ) . П о с т о я н н о п р о ­ водятся м а с с а ж и л е ч е б н а я г и м н а с т и к а , в т о м числе в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е , если п р е д ­ принято о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . О п е р а ц и я сос­ тоит в иссечении р у б ц о в о - и з м е н е н н о г о у ч а с т к а п о р а ж е н н о й м ы ш ц ы п о всей е е ш и р и н е , пере­ вязке культей м ы ш ц ы к е т г у т о м и п о д с е ч е н и и фасции ш е и . П о с л е о п е р а ц и и р е б е н к а у к л а ­ д ы в а ю т с п е т л е й Г л и с с о н а , если о п е р а ц и я была п о д н а р к о з о м . П р и п р и м е н е н и и м е с т н о й анестезии в п о л о ж е н и и с т о я с помощью а п п а р а ­ та Э н г е л ь м а н а н а к л а д ы в а ю т на 1 м е с г и п с о в у ю торакальную повязку с гиперкоррекцией шеи. Через м е с я ц — м а с с а ж , л е ч е б н а я г и м н а с т и к а . О б щ а я д л и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я н е с к о л ь к о ме­ сяцев. 0

Прогноз п р и с в о е в р е м е н н о м лечении благоприятный. В значительной мере исправ­ ляются уже и м е ю щ и е с я д е ф о р м а ц и и л и ц а . Болезнь (синдром) К л и п п е л я — Вейля — о д н а из ф о р м в р о ж д е н н о й к о с т н о й к р и в о ш е и — деформация шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вследствие синостозирования шейных п о з в о н к о в . Частота 1 н а 4 2 000 н о в о р о ж д е н н ы х . В 10 % б о л е з н ь К л и п п е л я — Вейля с о ч е т а е т с я с другими пороками развития опорно-двига­ тельного а п п а р а т а . Э т и о л о г и я — нарушение внутриутроб­ ного р а з в и т и я ш е й н о г о и в е р х н е г р у д н о г о от­ делов п о з в о н о ч н и к а .

Д и а г н о с т и к а . К о р о т к а я шея, низкая г р а н и ц а в о л о с и с т о й части г о л о в ы . Г о л о в а на­ клонена в с т о р о н у и кпереди, л и ц о и череп а с и м м е р и ч н ы . П о д в и ж н о с т ь шеи р е з к о о г р а н и ч е н а . Высокое с т о я н и е л о п а т к и . Нередки в т о р и ч н ы е п а р е з ы , п а р а л и ч и и д р у г и е неврологические н а р у ш е н и я . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы д е л я ю т с я два т и п а б о л е з н и : 1) а т л а н т и э п и с т р о ф е й соеди­ нены с о с т а л ь н ы м и п о з в о н к а м и , число к о т о р ы х не б о л е е четырех, дужки не з а р а щ е н ы , п е р в ы е р е б р а п р и с о е д и н е н ы сзади в ы ш е , чем с п е р е д и ; 2) с и н о с т о з а т л а н т а с з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю , нижележащие позвонки соединены между со­ бой, могут быть добавочные полупозвонки и шейные ребра. Дифференцировать от других ф о р м кривошеи, болезни Шпренгеля, доба­ вочных п о л у п о з в о н к о в Л е ч е н и е . Р а н о начатые массаж, лечебная г и м н а с т и к а , ф и з и о т е р а п и я п о з в о л я е т у части больных несколько увеличить подвижность ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а . И з р е д к а при­ меняется оперативное разделение позвонков — сложная операция с сомнительным эффектом. П р о г н о з обычно неблагоприятный. Б о л е з н ь Г р и з е л я ( н а з о ф а р и н г е а л ь н а я кри­ вошея) — кривошея, обусловленная контрак­ турой околопозвоночных м ы ш ц . Встречается редко. Э т и о л о г и я . М ы ш е ч н а я контрактура воз­ никает вследствие воспалительных заболеваний зева и н о с о г л о т к и . Диагностика. Вследствие смещения а т л а н т а д в и ж е н и я черепа в о к р у г з у б о в и д н о г о отростка ограничиваются. Голова поворачи­ вается в одну сторону, наклоняется в другую. С г и б а н и е и р а з г и б а н и е ш е и и ее н а к л о н ы в сторону поворота могут быть свободными, а движения в противоположную сторону всегда о г р а н и ч е н ы . У в е л и ч е н ы и у п л о т н е н ы подчелюстные лимфатические узлы. Ротация г о л о в ы с о х р а н я е т с я за счет н и ж н е ш е й н о г о от­ д е л а п о з в о н о ч н и к а . Р е н т г е н о г р а м м а через р о т обнаруживает подвывих атланта. Необходимо дифференцировать от аневризмальной кисты, опухолей, экзостоза шейного отдела, которые могут вызвать аналогичную контрактуру паравертебральных мышц. Л е ч е н и е типичной болезни Гризеля про­ водится путем вытяжения петлей Глиссона в течение н е с к о л ь к и х н е д е л ь с о д н о в р е м е н н о й противовоспалительной и антибактериальной терапией, последующим массажем и гимна­ стикой. П р о г н о з о б ы ч н о б л а г о п р и я т н ы й . П р и за­ пущенной болезни может возникнуть стойкая костно-фиброзная контрактура шеи. К р ы л о в и д н а я шея ( с и н д р о м ы Б о н н е в и — У л л ь р и х а , Ш е р е ш е в с к о г о — Т е р н е р а ) — врож­ д е н н ы й п о р о к шеи и надплечий. Встречается редко. Этиология. Деформация возникает вследствие н а р у ш е н и я э м б р и о н а л ь н о г о р а з ­ вития п л о д а . Д и а г н о с т и к а . Порок состоит в крыло­ видных и з м е н е н и я х кожи н а д п л е ч и й и шеи. Деформация обычно симметрична. Натянутые к о ж н ы е складки идут о т сосцевидных о т р о с т к о в

до середины надплечий. Из-за н а п р я ж е н и я фас­ ции шеи лицо п р и о б р е т а е т з а с т ы в ш е е выраже­ ние сфинкса, подчеркнутое д е ф о р м и р о в а н н ы м и у ш н ы м и р а к о в и н а м и и к о р о т к о й шеей. Н и ж н и е веки о т т я н у т ы книзу. К р ы л о в и д н а я шея м о ж е т сопровождаться другими пороками — разбол­ т а н н о с т ь ю суставов или их в р о ж д е н н ы м и вы­ вихами, синдактилией, а р т р о г р и п о з о м , карли­ к о в о с т ь ю , н а р у ш е н и я м и функции ц е н т р а л ь н о й и периферической нервной с и с т е м ы . Л е ч е н и е только оперативное в возрасте 5 —6 лет. М е т о д встречных к о ж н ы х л о с к у т о в по Л и м б е р г у устраняет как д е ф о р м а ц и ю , так и вторичные изменения л и ц а . П о с л е о п е р а ц и и голова фиксируется о ш е й н и к о м из п о л и у р е ­ тана. Ч е р е з 2 нед лечебная г и м н а с т и к а и массаж. П р о г н о з . П р и с в о е в р е м е н н о м лечении деформация полностью устраняется. Дальней­ шее состояние б о л ь н о г о в э т о м случае опре­ деляется с о п у т с т в у ю щ и м и д е ф о р м а ц и я м и . Остеохондроз п о з в о н о ч н и к а — д е г е н е р а т и в ­ но-дистрофическое з а б о л е в а н и е п о з в о н к о в и межпозвонковых дисков. Включает спондил о з — п р е и м у щ е с т в е н н о е п о р а ж е н и е передних о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а , т е л п о з в о н к о в и меж­ позвонковых дисков и спондилоартроз — преимущественное п о р а ж е н и е з а д н и х о т д е л о в позвоночника, м е ж п о з в о н к о в ы х с у с т а в о в . К а к п р а в и л о , в чистом виде эти ф о р м ы о с т е о х о н ­ д р о з а не в с т р е ч а ю т с я . Ч а с т о т а . Н е р е д к о з а б о л е в а н и е начина­ ется в возрасте о к о л о 30 лет, о д н а к о клиниче­ ские проявления к о н с т а т и р у ю т с я о б ы ч н о п о с л е 40 лет. П о с л е 45 лет д е г е н е р а т и в н ы е и з м е н е н и я в позвоночнике к о н с т а т и р у ю т с я ч а с т о — до в зависимости от о б щ е й к о н с т и т у ц и и . Э т и о л о г и я д о конца н е изучена. П о ­ явлению о с т е о х о н д р о з а с п о с о б с т в у ю т в р о ж ­ денные пороки и а н о м а л и и п о з в о н о ч н и к а (пе­ реходные позвонки, д о б а в о ч н ы е к л и н о в и д н ы е полупозвонки и др.), т р а в м ы и перегрузки позвоночника, м а л а я п о д в и ж н о с т ь л ю д е й , пе­ ренесенные с п о н д и л и т ы р а з л и ч н о й э т и о л о г и и и другие ф а к т о р ы . Д и а г н о с т и к а . Ж а л о б ы на боль в по­ звоночнике по у т р а м (до р а з м и н к и ) и по в е ч е р а м (в связи с дневной нагрузкой), п о в ы ш е н н у ю у т о м л я е м о с т ь спины, б о л ь при п о д ъ е м е т я ж е ­ стей и резких движениях, при н е з н а ч и т е л ь н о м переохлаждении, н е у д о б н о й п о с т е л и , частые к о р е ш к о в ы е б о л и с и р р а д и а ц и е й в нижеле­ ж а щ и е сегменты тела и конечности. Ч а щ е поражается поясничный (наиболее нагружае­ м ы й ) отдел п о з в о н о ч н и к а . Д в и ж е н и я в п о р а ­ ж е н н о м о т д е л е или всем п о з в о н о ч н и к е о г р а ­ ничены, б о л е з н е н н ы , нередко о т м е ч а е т с я кли­ ника р а д и к у л и т а , р а д и к у л о н е в р и т а , о б у с л о в ­ ленная с д а в л с н и е м к о р е ш к о в с п и н н о г о м о з г а , вплоть до периферических п а р е з о в и п а р а л и ­ чей. Клинические п р о я в л е н и я о с т е о х о н д р о з а обусловлены у м е н ь ш е н и е м в ы с о т ы д и с к о в , клювовидными разрастаниями тел позвонков и о б н а р у ж и в а е м ы м и рентгенологически «выпаде­ ниями» ткани дисков в тела п о з в о н к о в (так н а з ы в а е м ы е i рыжи Ш м о р л я ) . П р и «выпаде­ нии» дисков в просвет п о з в о н о ч н о г о канала

в о з м о ж н ы парезы и параличи центрального типа. С течением времени проявления остео­ хондроза н а р а с т а ю т , достигая в ряде случаев б о л ь ш о й в ы р а ж е н н о с т и . П о с т о я н н ы е интен­ сивные б о л и и н в а л и д и з и р у ю т больных. Л е ч е н и е в начальных стадиях консерва­ т и в н о е : разгрузка позвоночника (щадящий ре­ ж и м , вытяжение на наклонной плоскости малы­ ми г р у з а м и , п о д в о д н о е вытяжение), лечебная г и м н а с т и к а , м а с с а ж , физио- и бальнеотерапия, б л о к а д ы у щ е м л е н н ы х к о р е ш к о в (новокаин, спирт), и г л о у к а л ы в а н и е , о б е з б о л и в а ю щ и е пре­ п а р а т ы . О с н о в н о е назначение консервативной т е р а п и и — снятие б о л е й и повышение под­ вижности п о з в о н о ч н и к а . П р и ее неэффектив­ ности — о п е р а ц и я , п р о в о д и м а я с целью ликви­ д и р о в а т ь и м е ю щ и е с я о с л о ж н е н и я (сдавление с п и н н о г о м о з г а и его к о р е ш к о в ) и стабилизиро­ вать п о р а ж е н н ы й о т д е л позвоночника, ликви­ д и р о в а т ь его п а т о л о г и ч е с к у ю подвижность. Э т и цел и дост и г а ю т е я путем резек ци и т ел п о з в о н к о в , их р а с к л и н и в а н и я и спондилодеза ( к о р п о р о д е з а ) . П р о с в е т п о з в о н о ч н о г о канала ревизуется о д н о в р е м е н н о с основным вмеша­ т е л ь с т в о м ( р а д и к а л ь н ы м ) л и б о (если оно не п о к а з а н о ) п у т е м л а м и н э к т о м и и (гемиламинзкт о м и и ) . Д л я п р е д о т в р а щ е н и я нестабильности п о з в о н о ч н и к а после у д а л е н и я его дужек обяза­ телен з а д н и й с п о н д и л о д е з . В последние годы р а з р а б о т а н а м е т о д и к а консервативного корпо­ родеза — в разволокненный диск вводится ф е р м е н т п а п а и н , ч т о ведет к лизису диска и с и н о с т о з и р о в а н и ю п о р а ж е н н ы х тел. Необхо­ д и м о рациональное трудоустройство. Прогноз при современных методах лечения о б ы ч н о б л а г о п р и я т н ы й , однако они не п р е д у п р е ж д а ю т его р а з в и т и я в других отделах позвоночника. Воронкообразная грудная клетка — врож­ д е н н а я д е ф о р м а ц и я г р у д н о й клетки, характери­ з у ю щ а я с я в д а в л е н и е м г р у д и н ы . Встречается редко. Э т и о л о г и я . Н а р у ш е н и е эмбриогенеза, н е п о л н о ц е н н о с т ь р е б е р н ы х хрящей диспластического х а р а к т е р а . Д и а г н о с т и к а . П р и о с м о т р е грудина в д а в л е н а в н у т р ь , и н о г д а до упора в позвоноч­ ник. По ф о р м е и г л у б и н е «воронки» различают с и м м е т р и ч н у ю , а с и м м е т р и ч н у ю и плоско­ в о р о н к о о б р а з н у ю ф о р м ы деформации. Сдав­ ление о р г а н о в г р у д н о й клетки ведет к нару­ ш е н и ю их функции в п л о т ь до декомпенсации. Б о л ь н ы е дети а с т е н и ч н ы , о т с т а ю т в физическом р а з в и т и и , и м е ю т с л а б о развитые мышцы, с и м п т о м о к о м п л е к с вегетодиетонии. Л е ч е н и е . П р и м а л о в ы р а ж е н н ы х деформа­ циях — м н о г о л е т н и й комплекс лечебной гим­ настики, п л а в а н и е , л ы ж н ы й спорт, гребля, м а с с а ж . К о р с е т ы не п о к а з а н ы . Оперативное лечение в в о з р а с т е от 3 до 14 лет. Операции и м е ю т в о с н о в н о м не косметический, а функ­ ц и о н а л ь н ы й х а р а к т е р . В основе их лежит т о р а к о п л а с т и к а , п е р е м е щ е н и е «вдавленного» участка грудной клетки вперед с последую­ щей его фиксацией р а з л и ч н ы м и способами. Б л а г о п р и я т н ы е р е з у л ь т а т ы дает прирсоерная д и а ф р а г м о т о м п я с резекцией реберных

хрящей о к о л о г р у д и н ы б е з п о с л е д у ю щ е й фик­ сации ее. П р о г и о з з а в и с и т от в ы р а ж е н н о с т и де­ ф о р м а ц и и , с в о е в р е м е н н о с т и лечения и пра­ вильности в ы б р а н н о й т а к т и к и . Врожденная к и т о в и д н а я (куриная) г р у д ь — деформация грудной клетки, характеризующая­ ся увеличением ее п е р е д н е з а д н е г о р а з м е р а , выступанием кпереди г р у д и н ы и ее мече­ видного о т р о с т к а , в д а в л е н н я м и н и ж н е й части грудной клетки. В с т р е ч а е т с я р е д к о . Э т и о л о г и я . Д е ф о р м а ц и я всегда в т о ­ рична и в о з н и к а е т п р и в р о ж д е н н ы х к и ф о с к о лиозах. нарушениях роста позвоночника, врожденной х о н д р о д и с т р о ф и и . Аналогичная д е ф о р м а ц и я в о з н и к а е т как п р и о б р е т е н н а я при рахите, т у б е р к у л е з н о м с п о н д и л и т е . Л е ч е н и е проводится в основном по пово­ ду основного заболевания. Раннее его преры­ вание — э ф ф е к т и в н а я м е р а п р о ф и л а к т и к и килевидной г р у д и .

Деформация плечевого пояса и верхних конечностей Врожденное в ы с о к о е стояние л о п а т к и ( б о ­ лезнь Ш п р е н г е л я ) — п о р о к р а з в и т и я , з а к л ю ч а ­ ющийся в а с и м м е т р и ч н о м п о в ы с о т е р а с п о л о ­ жении л о п а т о к . Ч а с т о т а о к о л о 1 % всех п о р о к о в р а з в и т и я скелета. О б ы ч н о д е ф о р м а ц и я л е в о с т о р о н н я я , двусторонний вариант крайне редок. Э т и о л о г и я связана с задержкой опус<ания л о п а т к и в о в н у т р и у т р о б н о м п е р и о д е , причиной чего и н о г д а с л у ж а т д о п о л н и т е л ь н а я косточка м е ж д у ш е й н ы м и п о з в о н к а м и и г р е б ­ нем л о п а т к и , и л и п о р о к р а з в и т и я I — II р е б е р (их р а з д в о е н и е ) , и л и д о п о л н и т е л ь н о е ш е й н о е ребро. В р я д е с л у ч а е в п р и ч и н а н е и з в е с т н а . Д и а г н о с т и к а . Н а пораженной стороне р а з м е р ы л о п а т к и в д л и н у и ш и р и н у на 1 —2 см меньше. Р е з к о в ы с т у п а е т в е р х н и й у г о л л о п а т к и , симулируя э к з о с т о з , м о г у т б ы т ь д о п о л н и т е л ь ­ ные п о р о к и развития шейных позвонков. П о д н я т и е руки в с т о р о н у о г р а н и ч е н о 90 °. Заболевание необходимо дифференцировать от б о л е з н и К л и п п е л я — В е й л я , к р ы л о в и д н о й лопатки. Л е ч е н и е только оперативное — освобо­ ждение л о п а т к и , н и з в е д е н и е ее и ф и к с а ц и я нижнего угла к V I I I р е б р у . В м е с т о ф и к с а ц и и возможно удлинение трапециевидной и ромбо­ видной м ы ш ц с р а с с е ч е н и е м п е р е д н е й з у б ч а т о й мышцы. Оптимальный возраст для операции 5 — 6 лет, п о к а нет в т о р и ч н ы х д е ф о р м а ц и й ш е и , позвоночника, г р у д н о й клетки. П р о г н о з благоприятный. Врожденная к р ы л о в и д н а я л о п а т к а — выстояние м е д и а л ь н о г о к р а я л о п а т к и кзади. Встречается р е д к о , о б ы ч н о с о ч е т а е т с я с в ы с о ­ ким с т о я н и е м л о п а т к и . Э т и о л о г и я — нарушение внутриутроб­ ного перемещения л о п а т к и книзу и м е д и а л ь н о . Д и а г н о с т и к а . При осмотре — выстояние м е д и а л ь н о г о края л о п а т к и , у с и л и в а ю щ е е с я 19

Клиническая х и р у р ш я

J

при п о п ы т к а х п о д н я т ь руку. П л о с к о с т ь л о п а т к и при э т о м п р и б л и ж а е т с я к саги п и л ь н о й . Вместе с п о д н я т о й рукой создается ф и г у р а , н а п о м и ­ н а ю щ а я р у ж ь е , « п р и к л а д о м » коз о р о г о явля­ ется л о п а т к а . — симптом приклада. Диффе­ ренцировать от приобретенной крыловидной л о п а т к и вследствие п а р а л и ч а передней з у б ч а т о й м ы ш ц ы , р о м б о в и д н о й или т р а п е ц и е в и д н о й (средней п о р ц и и ) м ы ш ц . Л е ч е н и е оперативное — фиксация лопат­ ки к р е б р а м с п о м о щ ь ю л и г а т у р или путем внедрения ее м е д и а л ь н о г о края в с п е ц и а л ь ­ ные пазы в ребрах. Врожденная к о с о р у к о с т ь — п о р о к р а з в и т и я д и с т а л ь н ы х о т д е л о в верхних конечностей, вы­ р а ж а ю щ и й с я о т к л о н е н и е м кисти кнутри или к н а р у ж и о т н о р м а л ь н о й оси. Встречается сравнительно редко. Э т и о л о г и я . Врожденная косорукость мо­ жет б ы т ь с а м о с т о я т е л ь н ы м п о р о к о м в н у т р и ­ утробного развития либо проявлением артрог р и п о з а . О б у с л о в л е н а : 1) в р о ж д е н н ы м у к о р о ­ чением сухожилий, м ы ш ц и связок ладоннор а д и а л ь н о й с т о р о н ы или 2) о т с у т с т в и е м (не­ доразвитием) лучевой, реже локтевой кости. Дифференцированный диагноз п р о в о д я т с болезнью Маделунга — ш т ы к о о б р а з ной деформацией лучезапястного сустава в с л е д с т в и е о с т а н о в к и р о с т а д и с т а л ь н о г о эпи­ ф и з а л у ч е в о й к о с т и у 6 —8-летних д е т е й . Причинами такой задержки могут быть физарные дисплазии, эпифизеолиз или остеомие­ лит в области дистального метаэпифиза. Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь т а к ж е с п о р о к а м и пред­ п л е ч ь я н а почве д и с х о н д р о п л а з и и . Л е ч е н и е . Первая ф о р м а косорукости тре­ бует у д л и н е н и я у к о р о ч е н н ы х с у х о ж и л и й и р а с ­ сечения с в я з о к . П р и к о с т н о й ф о р м е к о с о р у к о ­ с т и , если и м е е т с я х о т я б ы н е б о л ь ш о й р у д и м е н т к о с т и , ее следует п о п ы т а т ь с я р а с п р я м и т ь и удлинить с п о м о щ ь ю дистракционного аппа­ р а т а . В о з р а с т д л я о п е р а ц и й 6 — 7 лет. П р о г н о з зависит о т выраженности де­ ф о р м а ц и и и с в о е в р е м е н н о с т и лечения. Врожденные деформации кисти р а з н о о б ­ р а з н ы по э т и о л о г и и и к л и н и ч е с к и м п р о я в л е ­ ниям. Встречаются довольно часто. Этиология. В большинстве случаев нарушение внутриутробного развития, иногда следствие хромосомных нарушений. Грубые д е ф о р м а ц и и кисти м о г у т в о з н и к а т ь в р е з у л ь ­ т а т е н е к о т о р ы х п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й ма­ тери. Д и а г н о с т и к а . В р о ж д е н н ы е п о р о к и кис­ ти п о д р а з д е л я ю т с я на гиперпластические (уве­ личение р а з м е р о в и числа частей кисти) и г и п о п л а с т и ч е с к и е ( у м е н ь ш е н и е их). К п е р в о й относятся: синдактилия — сращение пальцев м е ж д у с о б о й , г и г а н т и з м — увеличение п а л ь ­ цев или о т д е л ь н ы х ф а л а н г , п о л и д а к т и л и я и п о л и ф а л а н г и я — увеличение числа пальцев и л и ф а л а н г . В о в т о р у ю группу в х о д я т : брахидактилия и орахифалангия — уменьшение р а з м е р о в п а л ь ц е в или ф а л а н г , г и п о д а к т и л и я и г и п о ф а л а н г и я — у м е н ь ш е н и е числа пальцев и ф а л а н г и н е к о т о р ы е другие, более редкие д е ф о р м а ц и и . О т д е л ь н ы е части кисти м о г у т пол-

ностью отсутствовать: отсутствие всех паль­ цев — адактилия, одного пальца — эктродактилия, всей кисти — ахейрия. Л е ч е н и е сводится к компенсации нару­ шенных функций кисти и по возможности к устранению косметического дефекта. С этой целью применяется консервативное лечение (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапев­ тические процедуры), этапное шинирование, бинтование и др. Оперативное лечение не ранее 2 —7-летнего возраста сводится к различным костно- и кожно-пластическим вмешательст­ вам. Дюпюитрена контрактура — хроническое за­ болевание соединительной ткани с преимуще­ ственным поражением кисти и образованием контрактур пальцев. Ч а с т о т а 1—3% от всех т р а в м и заболе­ ваний опорно-двигательного аппарата в воз­ расте старше 40 лет. Э т и о л о г и я н е выяснена. Возможно влия­ ние хронических т р а в м кисти, в результате которых ткань ладонного апоневроза перерож­ дается в грубую фиброзную. Д и а г н о с т и к а . В п о д а в л я ю щ е м боль­ шинстве случаев п о р а ж а ю т с я кисти, хотя возвозможны и заболевания стоп. Заболевание начинается с образования плотных узелков и тяжей в л а д о н н о м апоневрозе, з а т е м появля­ ются контрактуры пальцев, усиливающиеся и сопровождающиеся грубыми изменениями в коже и межфаланговых суставах. Ч а щ е пора­ жается правая кисть, двусторонний вариант наблюдается реже. Поражение захватывает обычно область IV —V пальцев. Л е ч е н и е . Консервативное лечение т о л ь к о в начальных стадиях (местное применение ферментов, инъекции стекловидного тела, гид­ рокортизона, физиолечение). В более выра­ женных случаях — иссечение л а д о н н о г о апо­ невроза.

Деформации нижних конечностей Дисплазия тазобедренного сустава — недо­ развитие элементов сустава, приводящее к нарушению анатомических соотношений верт­ лужной впадины, головки бедренной кости, тазовых костей, связок, капсулы сустава и окружашихего м ы ш ц . Ведущий признак — смеще­ ние головки бедренной кости л а т е р а л ь н о и кверху по о т н о ш е н и ю к вертлужной впадине. Ч а с т о т а в среднем 16 на 1000 детей. В районах, где принято тугое пеленание грудных детей, дисплазия чаще переходит во врожден­ ный вывих бедра. Обычай носить детей на поясе и спине матери с разведенными ножками (Африка, Южная Азия) приводит к практичес­ ки полному отсутствию врожденного вывиха бедра в 31 их районах. Средняя частота врож­ д е н н о ю вывиха бедра 5 на 1000 детей. Дву­ сторонний вывих встречается в 2 раза чаще, чем односторонний. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Порок фор­ мируется в последние месяцы внутриутробной

жизни. Наиболее частая причина — маловодие, ведущее к приведению ножек плода с исклю­ чением взаимодавления головки бедра и верт­ лужной впадины. С каждой неделей после рождения дисплазия прогрессирует и без лече­ ния нередко заканчивается вывихом бедра. Раздельное развитие головки и впадины усу­ губляет уплощение последней, деформацию и а т р о ф и ю головки. Капсула сустава удлиня­ ется, приобретает вид песочных часов, что затрудняет вправление головки во впадину. Дисплазия тазобедренного сустава — понятие собирательное. В зависимости от выраженности несоответствия головки и впадины и смещения головки латерально и кверху у детей старше од­ ного года в ы д е л я ю т : п р е д в ы в и х (головка смещена л а т е р а л ь н о , но находится во впади­ не), п о д в ы в и х (головка у верхнего края впадины) и три степени вывиха юловки бедра (рис. 203), при крайних степенях которого она находится у гребня подвздошной кости. Сте­ пень дисплазии определяется клинико-рентгенологически. Д и а г н о с т и к а . Характерно ограничение сгибания и отведения бедра. У новорожден­ ных вывихнутая головка при отведении вправ­ ляется с х а р а к т е р н ы м щелчком (симптом Орт о л а н и —Маркса), а при приведении н о ж к и вновь вывихивается. При односторонней дис­ плазии или различной ее выраженности длина ножек ребенка неодинакова, различно число кожных складок на его бедрах. При вывихе б о л ь ш о й вертел смещается выше линии Розера — Н е л а т о н а , нарушается равнобедренность треугольника Брайента. С началом ходьбы нарушается п о х о д к а : при одностороннем вы­ вихе х р о м о т а , связанная с укорочением ножки, при д в у с т о р о н н е м — «утиная» походка (пере­ в а л и в а ю щ а я с я ) . В связи с ограничением раз­ гибания бедра усиливается поясничный лордоз. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз необходимо п р о в о д и т ь у новорожденных с физиологиче­ ским с п а з м о м м ы ш ц бедра, который легко преодолевается при исследовании. У ходячего ребенка и с к л ю ч а ю т с я деформации вследствие рахита, а х о н д р о п л а з и и , перенесенного коксита, опухоли т а з о б е д р е н н о г о сустава. Л е ч е н и е . В г р у д н о м возрасте - разведе­ ние бедер и фиксация их в этом положении в течении 3—4 мес с п о м о щ ь ю гипсовых повязок, полимерных шин Волкова, распорок Виленского. При поздней диагностике вывиха и затрудненном вправлении головки — опера­ ция. У детей первых 3 лет жизни показано открытое вправление головки бедра, причем в случае двустороннего вывиха желательно е одной стороны ограничиться консервативным лечением. При подвывихе с поворотом шейки бедра кпереди (антетореия) и уменьшением шеечно-диафизарного утла (валы ус шейки) подвертельная остеотомия с поворотом шейки бедра кзади и увеличением шеечно-диафизар­ ного угла (деторсионно-варизируюшая остео­ томия). При плоской, не покрывающей го­ ловку впадине — остеотомия основания под­ вздошной кости с перемещением нижнего сег­ мента ее медиально (операция Киари) или 578

Рис. 203. Правосторон­ ний врожденный вы­ вих бедра. Головка бедренной кости вне вертлужной впадины, смещена кверху.

с внедрением к о с т н о г о т р а н с п л а н т а т а в р а с щ е п , вследствие ч е г о к р ы ш а в п а д и н ы о т г и б а е т с я книзу и н а к р ы в а е т г о л о в к у ( о п е р а ц и я С о л т е р а ) . У подростков со с ф о р м и р о в а в ш и м с я в ы в и х о м и сужением с у с т а в н о й к а п с у л ы — иссечение ее с внедрением головки в искусственно углуб­ ленную в п а д и н у . Г о л о в к а п р е д в а р и т е л ь н о оку­ тывается ч а с т ь ю к а п с у л ы ( м е т о д К о л о н н а ) и л и амниотическим колпачком ( м е т о д Волкова). Для п р е д у п р е ж д е н и я д и с т р о ф и и г о л о в к и в с л е д ­ ствие п о в ы ш е н н о г о на нее д а в л е н и я в м е ж - и л и подвертельной зоне резецируют ф р а г м е н т бед­ ренной к о с т и ( м е т о д З а г р а д н и ч е к а ) . В п о с л е ­ д у ю щ е м при о д н о с т о р о н н е м в ы в и х е в о з м о ж н о удлинение э т о г о б е д р а . П р о г н о з . Нелеченые дисплазия и вывих приводят к г р у б о м у а р т р о з у т а з о б е д р е н н о г о сустава и д е ф о р м а ц и я м д р у г и х ч а с т е й с к е л е т а . Своевременное адекватное лечение позволяет полностью восстановить форму и функцию сустава. Врожденный вывих голени — в з а и м н о е с о ­ скальзывание суставных поверхностей бедра и голени. В с т р е ч а е т с я р е д к о . Э т и о л о г и я . П о р о к развивается в по­ следние м е с я ц ы в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и п р и отсутствии, н е д о р а з в и т и и и л и и з л и ш н е д л и н ­ ных связках к о л е н н о г о с у с т а в а . Д и а г н о с т и к а . Аномалия выглядит в виде рекурвации к о л е н н о г о с у с т а в а — п е р е р а з гибаиия с у г л о м , о т к р ы т ы м кпереди (рис. 204), патологических б о к о в ы х д в и ж е н и й и о т с у т с т в и я сгибания. С н а ч а л о м х о д ь б ы о п о р н о й поверх­ ностью в м е с т о п о д о ш в ы с т а н о в и т с я и к р о н о ж ­ ная с т о р о н а г о л е н и . Л е ч е н и е н а ч а л ь н ы х ф о р м с о с т о и т в мас­ саже, г и м н а с т и к е , ф и к с а ц и и к о н е ч н о с т и гип­ совым т у т о р о м . П р и в ы р а ж е н н о й д е ф о р м а ­ ции п о к а з а н ы с о п о с т а в л е н и е суставных кон­ цов и фиксация их с р о к о м до 5 — 6 мес с по­ мощью шарнирно-дистракционных аппаратов. В з а п у щ е н н ы х случаях с о п о с т а в л е н и е воз­ можно л и ш ь п о с л е с е г м е н т а р н о й резекции 19*

м е т а ф и з а б е д р а (3 — 4 с м ) . В п о с л е д у ю щ е м фиксация фрагментов бедра осуществляется т а к ж е у к а з а н н ы м и а п п а р а т а м и . В ходе опе­ рации ушиваются растянутые сухожилия и связки. Прогноз п р и с в о е в р е м е н н о м лечении б л а г о п р и я т н ы й . Б е з лечения — т я ж е л а я инвалидизация. Врожденный вывих надколенника — с м е щ е ­ ние н а д к о л е н н и к а через л а т е р а л ь н ы й (чаще) или медиальный мыщелки бедра. Ч а с т о т а о к о л о 0 , 4 5 % всех в р о ж д е н н ы х вывихов. Э т и о л о г и я — недоразвитие костных и мягкотканных элементов коленного сустава. Диагностика. Надколенник крупный, часто дольчатый. Латеральная порция четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра подходит к прямой м ы ш ц е п о д т у п ы м углом, оттягивая ее при сокращении латерально. При этом надколен­ ник у х о д и т не вверх, а в с т о р о н у , з а т е м — к подколенной ямке, прямая м ы ш ц а бедра и ее с у х о ж и л и е о б р а з у ю т с б е д р о м и г о л е н ь ю треугольник. Нога теряет тонус, подкаши­ вается. Со временем развиваются вальгус го­ л е н и , а р т р о з к о л е н н о г о сустава. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с травматическим вы­ в и х о м н а д к о л е н н и к а (в а н а м н е з е о б я з а т е л е н разрыв связок), с патологическим вывихом вследствие д е с т р у к ц и и м ы щ е л к а б е д р а , п р и ­ вычным вывихом надколенника (в анамнезе т р а в м а или а р т р и т ) . Л е ч е н и е оперативное. При начальных формах — перемещение прямой м ы ш ц ы меди­ а л ь н о и ф и к с а ц и я ее к м е д и а л ь н о й группе м ы ш ц бедра ( м е т о д Ф р и д л а н д а ) . П р и более т я ж е л ы х формах — дополнительное перемещение ме­ диально бугристости большеберецовой кости с с о б с т в е н н о й связкой надколенника, л а т е ­ р а л ь н ы е в о л о к н а ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра о т с е к а ю т с я от сухожилия и в б о л е е р а с с л а б ­ л е н н о м состоянии п о д ш и в а ю т с я к п р я м о й 579

Рис. 204. Коленный сустав при врожденном вывихе голени: берцовые кости смещены кзади (а) и кверху (6). мышце бедра (метод Волкова). П р и д е ф о р м а ­ циях голени — корригирующая остеотомия. Прогноз определяется своевременно­ стью лечения. В запущенных случаях разви­ вается артроз коленного сустава, требую­ щий отдельного лечения. Врожденная косолапость — контрактура суставов стопы, проявляющаяся подошвенным сгибанием в голеностопном суставе, п о в о р о т о м подошвенной поверхности стопы кнутри и приведением стопы в переднем отделе. Ч а с т о т а около 36 % от всех врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Д е ф о р м а ц и я чаще двусторонняя. Э т и о л о г и я . Задержка в приведении к норме положения стопы в утробе матери вслед­ ствие маловодия, избыточного давления сте­ нок матки, опухолей, амниотических перетяжек и др. Морфологически деформация проявляет­ ся недоразвитием и укорочением внутренних связок и сухожилий стопы. Д и a i н о с i и к а определяется наличием описанных выше деформаций. При атипичной внутренней косолапости могут быть, кроме тог о, ампиоз ические перетяжки, отсутствие 580

о д н о й из костей голени или стопы, сращение отдельных костей между собой. Следует диф­ ференцировать от спастической косолапости вследствие р о д о в о й т р а в м ы , физиологической спастичности стоп в первые дни жизни. Л е ч е н и е направлено н а ликвидацию де­ ф о р м а ц и й и д о л ж н о быть максимально ран­ ним, с первых дней после отпадения пупка. Сущность его в поэтапном растяжении связок и сухожилий и фиксации стопы в положении коррекции на определенный срок гипсовыми б и н т а м и . По достижении гиперкоррекции фиксация задними пластмассовыми шинами на срок до 1 года. П р и позднем обращении детей первых 2 лет жизни лечение сразу включает этапные гипсовые повязки. Ест» к двухлетнему возрасту деформация полностью не устранена, проводят операцию, состоящую в удлинении укороченных сухожилий и рассе­ чении укороченных связок. После оперши^ на полгода накладывают гипсовый сапожок в пол оженим гиперкоррекции и р а з р е ш а ю • У старших дегеп иногда !^. н Д И Т 1ь. клиновидные и серповидные резекции среднего отдела стопы. У части оольных. н с о о Х 1

|

т с

o s i

числе у в з р о с л ы х , и с п р а в л е н и е к о с о л а п о с т и успешно досз игается с п о м о щ ь ю ш а р н и р н о листракпионных а п п а р а т о в . П р о г н о з . П р и с в о е в р е м е н н о м лечении анатомо-функшюнальные результаты хорошие. В з а п у щ е н н ы х случаях т я ж е л ы е д е ф о р м а ц и и стоп п р и в о д я т к и н в а л и д и з а ц и и б о л ь н ы х . Врожденное плоскостопие — уплощение сводов с т о п ы в р о ж д е н н о г о х а р а к т е р а . Ч а с т о т а 11 —12% от всех в р о ж д е н н ы х деформаций стоп. Э т и о л о г и я . Д е ф о р м а ц и я я в л я е т с я след­ ствием п о р о к а р а з в и т и я з а ч а т к а , а м н и о т и ч е ских перетяжек, н е д о р а з в и т и я или о т с у т с т в и я малоберцовой кости и д р . Диагностика. Повышенная утомляе­ мость ног, б о л ь в и к р о н о ж н ы х м ы ш ц а х и стопе к концу д н я , р а с ш и р е н и е и у д л и н е н и е стоп, в и д и м о е у п л о щ е н и е с в о д о в , п о д т в е р ­ ждаемое п л а н т о г р а м м о й (отпечатком п о д о ш ­ венной п о в е р х н о с т и ) , н е р е д к и н е в р и т ы п о ­ д о ш в е н н о г о нерва. Ч а с т о с о ч е т а н и е с в а л ь г у с ной у с т а н о в к о й с т о п ы . Л е ч е н и е . Массаж, лечебная физкультура, ручная к о р р е к ц и я с т о п ы с м я г к о т к а н н о й ф и к с а ­ цией, ф а р а д и з а ц и я б о л ь ш е б е р ц о в ы х м ы ш ц , обувь без р а н т о в , с т в е р д о й п о д о ш в о й и шнурками. Для школьников необходима обувь с в ы к л а д к о й с в о д а с т о п ы и п о д н я т и е м ее края. П р и г р у б ы х ф о р м а х п л о с к о с т о п и я — фик­ сация г и п с о в ы м и с а п о ж к а м и в п о л о ж е н и и г и ­ перкоррекции. П р и неуспехе к о н с е р в а т и в н о г о лечения — о п е р а ц и я с у д л и н е н и е м а х и л л о в а сухожилия, п е р е с а д к о й д л и н н о й м а л о б е р ц о ­ вой м ы ш ц ы на в н у т р е н н и й к р а й с т о п ы и ручным и с п р а в л е н и е м д е ф о р м а ц и и . П о с л е ­ дующая фиксация стопы и ношение ортопеди­ ческой о б у в и . П р о ф и л а к т и к а ; ношение рациональ­ ной обуви, у к р е п л е н и е м ы ш ц с т о п ы , х о ж д е н и е босиком, о с о б е н н о п о р ы х л о й п о ч в е . Полая стопа — в р о ж д е н н а я деформация, х а р а к т е р и з у ю щ а я с я у в е л и ч е н и е м в ы с о т ы сво­ дов с т о п ы . В с т р е ч а е т с я р е д к о . Э т и о л о г и я . В основе деформации обыч­ но лежат нарушение внутриутробного разви­ тия нижних к о н е ч н о с т е й , у к о р о ч е н и е и н е д о ­ развитие п о д о ш в е н н о г о а п о н е в р о з а и сухо­ жилий с в о д а с т о п ы . Д и а г н о с т и к а . Высокий подъем стопы, отпечаток ее на п л а н т о г р а м м е в ы р а ж е н в трех точках, с в о д ы с т о п ы в н а г р у з к е не у ч а с т в у ю т . Повышенная у т о м л я е м о с т ь стоп и голеней. Дифференциальный диагноз не­ о б х о д и м о п р о в о д и т ь с болезнью Фрид рейха, при к о т о р о й п о л а я с т о п а м о ж е т б ы т ь н а почве м и е л о д и с п л а з и и с п и н н о г о м о з г а н а пояснично-крестцовом у р о в н е . Л е ч е н и е при легких ф о р м а х консерва­ тивное — стельки с к о р р е к ц и е й с в о д о в и к о р ­ р и г и р у ю щ а я г и м н а с т и к а . В в о з р а с т е 8—10 л е т в о з м о ж н а о п е р а ц и я — рассечение п о д о ш в е н н о ­ го а п о н е в р о з а и пересадка с у х о ж и л и я д л и н ­ ного р а з г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а с т о п ы н а головку I п л ю с н е в о й к о с т и . С р а с т а н и е сухо­ жилия н а н о в о м м е с г е д о л ж н о п р о и с х о д и т ь без н а т я ж е н и я , в г и п с о в о й повязке, м о д е л и ­

р у ю щ е й с в о д с т о п ы . П р и х о р о ш е м исходе о п е р а ц и и н е о б х о д и м о с т ь в ношении о р т о п е д и ­ ческой обуви о т п а д а е т . П р о г н о з б л а г о п р и я т ­ ный.

Заболевания различной

и

деформации локализации

Системные заболевания скелета. С и с т е м н ы е д и с п л а з и и в с т р е ч а ю т с я д о в о л ь н о часто. М н о ­ гие из них носят с е м е й н ы й и н а с л е д с т в е н н ы й х а р а к т е р , я в л я я с ь х р о м о с о м н ы м и генетиче­ скими заболеваниями. Фиброзная остеодиеплазия (болезнь Брайцева — Л и х т е н ш т е й н а ) — с и с т е м н о е заболева­ ние, с в я з а н н о е с н а р у ш е н и е м р а з в и т и я костной ткани. Ч а с т о т а — о к о л о 7 % от всех о п у х о л е в ы х и д и с п л а с т и ч е с к и х з а б о л е в а н и й с к е л е т а у де­ т е й . В ы я в л я е т с я у детей и п о д р о с т к о в . Э т и о л о г и я н е изучена. П о р о к р а з в и т и я к о с т н о й т к а н и связан с о с т а н о в к о й и з а м е д ­ лением остеогенеза на определенной стадии эм­ б р и о г е н е з а и с его и з в р а щ е н и е м .

Рис. 205. Бедренная кость при фиброзной остеодисплазии: видны вздутия кости, кистовидные просветления в ней. 581

Д и а г н о с т и к а . Характерны патологиче­ ские переломы в метафизарных отделах бед­ ренных и плечевых костей, голеней и предпле­ чий на месте образовавшихся кист. Поражен­ ная кость имеет вид бессосудистой хрупкой неполноценной неопорной костной ткани. Ког­ да патологические изменения распространя­ ются на кости основания черепа, возникают эндокринные расстройства — пигментные пят­ на и преждевременное половое созревание (синдром Олбрайта). Типична деформация проксимального конца бедра — дугообразная, типа «пастушьей палки». Рентгенологически определяются различной величины неправиль­ ной формы кистовидные просветления (рис. 205). Л е ч е н и е деформаций и переломов опе­ ративное, дополняемое костной пластикой кист. Обязательно полное удаление бессосуди­ стой диспластической фиброзной ткани, ли­ шенной активного остеогенеза. С этой целью хорошо зарекомендовали себя ультразвуко­ вые инструменты. П р и оставлении патологи­ ческой ткани переломы не срастаются. Костная пластика дефектов осуществляется мелкими линейными ауто- и а л л о т р а н с п л а н т а т а м и , уложенными по типу «вязанки хвороста» (ме­ тод Волкова). Прогноз определяется распространен­ ностью процесса и своевременностью лечения. Несовершенный остеогенез (врожденная ломкость костей, болезнь Л о б ш т е й н а —Фролика) — извращенное костеобразование с повы­ шенной хрупкостью костей. Встречается редко. Этиология не выяснена. Д и а г н о с т и к а . П р и ранней ф о р м е за­ болевания первые его признаки п р о я в л я ю т с я с момента рождения, 'дети при ней нежизне­ способны. При поздней ф о р м е больные дости­ гают взрослого возраста, а начало болезни характерно для 2 —3-летнего возраста. Основ­ ные с и м п т о м ы : ломкость костей без видимой причины или при м и н и м а л ь н о м механиче­ ском воздействии, голубые склеры, плохой слух, крошащиеся зубы. П е р е л о м ы срастаются в обычные сроки. В связи с множественными переломами обычны различные сложные де­ формации костей. П е р е л о м ы п р е к р а щ а ю т с я с окончанием полового созревания. Л е ч е н и е сводится к лечению перело­ мов — всегда консервативному. Д е ф о р м а ц и и лечат оперативным путем, прибегая к внутрикостному остеосинтезу, костной аллопластике, декортикации костей. После операции фикса­ ция гипсовой повязкой. П р о г н о з неблагоприятный. Ахондроплазия (хондродистрофия, болезнь П а р р о —Мари) — комплекс наследственных де­ формаций скелета, в основе которых лежит нарушение энхондрального роста костей. За­ болевание редкое. Этиология не выяснена. Д и а г н о с т и к а . Преждевременное окосте­ нение зоны росткового хряща ведет к карлико­ вости, причем наиболее укорочены прокси­ мальные кости конечностей. Наряду с отста­ ванием в росте конечностей и позвоночника наблюдаются резко выраженные варуспые де­

формации бедренных и берцовых костей (типа «галифе» — рис. 206). Кости сплющены в попе­ речнике и скручены — дистальные отделы роти­ рованы внутрь. Л е ч е н и е хирургическое с целью исправле­ ния деформаций. При остеотомиях и остеосинтезе следует помнить о сложности деформа­ ций. Из этих соображений предпочтителен остеосинтез с п о м о щ ь ю компрессионно-дистракционных аппаратов. У маленьких детей эти аппараты позволяют исправлять деформа­ ции з а к р ы т ы м способом путем медленной дистракции по длине косги и в поперечном на­ правлении — боковыми тягами. Удлинение костей проводится после поперечной остео­ т о м и и их в метафизарной части с помощью тех же аппаратов. Удлинение целесообразно в возрасте не ранее 10 — 12 лет. П р о г н о з функциональный обычно бла­ гоприятен. Косметический дефект полностью устранить удается редко. Хондродисплазия — пороки развития хря­ щевой ткани, ведущие к различного рода де­ ф о р м а ц и я м и укорочению костей. Встречаются нередко. Э т и о л о г и я — задержка окостенения эпиф и з а р н о г о хряща в результате нарушения в н у т р и у т р о б н о г о развития тканей. Д и а г н о с т и к а . В зависимости от лока­ лизации а н о м а л и и р а з л и ч а ю т эпифизарные, физарные (дисплазии зоны роста) и диафизарные хондродисплазии. Эпифизарные диспла­ зии в к л ю ч а ю т ; множественную эпифизарную х о н д р о д и с п л а з и ю (болезнь Файербанка), харак­ т е р и з у ю щ у ю с я сплющиванием эпифизов и к о н т р а к т у р а м и крупных суставов; спондилоэпифизарную д и с п л а з и ю (поражаются эпи­ физы суставов и позвонков с отставанием по­ следних в росте); физарные дисплазии свя­ з а н ы с п о р о к о м развития ростковых зон. Они чаще п р о я в л я ю т с я в виде экзостозной хондродисплазии, развивающейся у детей в пе­ риод их бурного роста, проявляющейся раз­ р а с т а н и е м множественных костно-хрящевых эк­ зостозов, д о с т и г а ю щ и х порой больших раз­ меров и с д а в л и в а ю щ и х сосудисто-нервные пуч­ ки и кости, искривляя последние. Примером д и а ф и з а р н о й хондродисплазии служит дисхондроплазия (болезнь Олье), множественный х о н д р о м а т о з костей. Д и а ф и з ы и особенно мет а ф и з ы костей булавовидно вздуты хрящевыми о б р а з о в а н и я м и . П а л ь ц ы рук обезображены этими вздутиями. К группе дисплазии сустав­ ных концов костей относится множественная суставная д е ф о р м и р у ю щ а я хондродисплазия (болезнь Волкова) — редкая форма дисплазии скелета, ведущим с и м п т о м о м которой яв­ ляется разрастание хрящевых масс в суставах и гигантизм одной или нескольких конеч­ ностей. Лечение хондродисплазии состоит в выскабливании хрящевых очагов, при наличии деформаций костей — корригирующие остео­ томии. П р о г н о з определяется выраженностью диспластического процесса и своевременно­ стью лечения. 582

Артрогрипоз — н а с л е д с т в е н н ы е м н о ж е с т ­ венные к о н т р а к т у р ы к р у п н ы х с у с т а в о в верхних нижних к о н е ч н о с т е й . В с т р е ч а е т с я н е р е д к о (1-3°о Детских о р т о п е д и ч е с к и х за­ болеваний). Тип наследования аутосомнорецессивный. Д и а г н о с т и к а . У новорожденного с артрогрипозом конечности и м е ю т атрофичный вид: не в ы р а ж е н ы б у л а в о в и д н о с т ь б е д е р , вы­ пуклость и к р о н о ж н ы х м ы ш ц . С т о п ы в п о л о ж е ­ нии р е з к о г о и с т о й к о г о э к в и н о - в а р у с а , к о л е н ­ ные суставы чуть с о г н у т ы и и м е ю т л и ш ь качательные д в и ж е н и я , о т в е д е н и е б е д е р о г р а н и ­ чено (нередко с о ч е т а н и е с в р о ж д е н н ы м в ы в и ­ хом бедра), на верхних к о н е ч н о с т я х — л у ч е в а я косорукость, л о к т е в ы е с у с т а в ы в п о л о ж е н и и сгибания и п р о н а ц и и . И н о г д а о т с у т с т в у ю т сги­ батели и л и р а з г и б а т е л и г о л е н и , п р е д п л е ч ь я . Л е ч е н и е состоит в коррекции отдельных пороков, с о с т а в л я ю щ и х всю. к л и н и ч е с к у ю к а р ­ тину ( в п р а в л е н и е в ы в и х о в , и с п р а в л е н и е к о н т ­ рактур и т. д.). П р о г н о з неблагоприятный. Зависит о т выраженности порока. Последствия спастического паралича — приводящие и сгибательные контрактуры ко­ ленных с у с т а в о в , с п а с т и ч е с к а я к о с о л а п о с т ь и др. Э т и о л о г и я . Спастический паралич яв­ ляется с л е д с т в и е м р о д о в ы х т р а в м г о л о в н о г о мозга и его о б о л о ч е к , а т а к ж е т р а в м и з а б о л е ­ ваний их п о с л е р о ж д е н и я . К л и н и к а х а р а к т е р и ­ зуется н а л и ч и е м с п а с т и ч е с к и х г е м и - и л и п а р а ­ плегии, к о н т р а к т у р и н е п р о и з в о л ь н ы м и д в и ­ жениями. и

о т

в с е х

Л е ч е н и е . Д о з и р о в а н н о е удлинение на­ тянутых с у х о ж и л и й и о к р у ж а ю щ и х их ф а с ц и а л ь ных л и с т к о в , р а с с е ч е н и е с в я з о к с п о с л е д у ю ­ щей фиксацией п о с л е о п е р а ц и и и профиле ктикой о с л о ж н е н и й с о с т о р о н ы д р у г и х с у с т а в о в . При т я ж е л ы х д е ф о р м а ц и я х — к о р р и г и р у ю щ и е остеотомии. П р и спастической конской стопе наряду с у д л и н е н и е м а х и л л о в а с у х о ж и л и я рассекается п л а н т а р н ы й а п о н е в р о з и п р о и з в о ­ дится пересадка р а з г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а стопы на г о л о в к у I п л ю с н е в о й к о с т и .

Рис. 206. Д е в о ч к а с а х о н д р о п л а з и е й : грубые варусные деформации нижних конечностей, укорочение плеч, б е д е р и голеней.

Прогноз малоблагоприятный. Приобретенные деформации различной л о ­ кализации. Л о ж н ы й с у с т а в — с т о й к о е нару­ шение а н а т о м и ч е с к о й н е п р е р ы в н о с т и к о с т и . Ч а с т о т а зависит о т характера перело­ ма. В с р е д н е м о к о л о 3 % о т д и а ф и з а р н ы х пере­ ломов. Э т и о л о г и я . Наиболее частые причины ложных с у с т а в о в : т я ж е л ы е п е р е л о м ы с р а з м о з ж е н и е м костей и м я г к и х т к а н е й , инфици­ рование костей п р и о т к р ы т ы х п е р е л о м а х и л и во время о п е р а ц и и о с т е о с и н т е з а , д е ф е к т ы лече­ ния (недостатки и м м о б и л и з а ц и и , о ш и б о ч н а я тактика лечения п е р е л о м о в ) , с н и ж е н н а я рези­ стентность о р г а н и з м а б о л ь н о г о , а л и м е н т а р н ы е Дистрофии и д р . Л о ж н ы е с у с т а в ы нередки после п а т о л о г и ч е с к и х п е р е л о м о в ( н а п р и м е р , при ф и б р о з н о й о с т е о д и с п л а з и и ) . В р о ж д е н н ы е ложные суставы в с т р е ч а ю т с я редко. Ч а с т н а я ф о р м а л о ж н о г о сустава — костный дефект — отсутствие к о с т н о г о ф р а г м е н т а на п р о т я ж е н и и

(рис. 207). П р и д л и т е л ь н о с у щ е с т в у ю щ и х л о ж н ы х суставах м о г у т ф о р м и р о в а т ь с я струк­ т у р ы , н а п о м и н а ю щ и е н о р м а л ь н ы й с у с т а в (кон­ ц ы о т л о м к о в п о к р ы т ы х р я щ о м , и м е е т с я су­ с т а в н а я капсула и с и н о в и а л ь н а я ж и д к о с т ь — неоартроз). Д и а г н о с т и к а . Л о ж н ы е суставы сопро­ вождаются патологической подвижностью и д е ф о р м а ц и я м и костей, у м е р е н н о й болезнен­ н о с т ь ю при нагрузке на них, а т р о ф и е й м я г к и х тканей. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и : нарушение непре­ р ы в н о с т и кости, з а р а щ е н и е к о с т н о м о з г о в ы х к а н а л о в о т л о м к о в костной т к а н ь ю . Л е ч е н и е . При нормальном кровоснаб­ жении к о с т н ы х о т л о м к о в д л я их с р а щ е н и я о б ы ч н о д о с т а т о ч н а т о ч н а я репозиция (сопо­ ставление) о т л о м к о в и их п р о ч н а я фиксация. Н а и б о л е е эффективно это д о с т и г а е т с я с п о ­ м о щ ь ю компрессионно-дистракционных алпа583

р а т о в . П р и недостаточной васкуляризации о т л о м к о в (атрофический л о ж н ы й сустав) не­ о б х о д и м а д о п о л н и т е л ь н а я с т и м у л я ц и я репарат и в н о г о остеогенеза, д о с т и г а е м а я применением костной пластики с п о м о щ ь ю а у т о - и а л л о т р а н с п л а н т а т о в . П р и костных дефектах пока­ зана о с т е о т о м и я п р о к с и м а л ь н о г о о т л о м к а и постепенное перемещение образовавшегося ф р а г м е н т а д и с т а л ь н о , до соприкосновения с н и ж е л е ж а щ и м о т л о м к о м . П р и э т о м дефект за­ полняется к о с т н ы м р е г е н е р а т о м , а к о м п р е с с и я соприкасающихся костных ф р а г м е н т о в закан­ чивается их с р а щ е н и е м (операция б и ф о к а л ь ­ ного остеосинтеза по И л и з а р о в у ) . П р о г н о з . С о в р е м е н н ы е м е т о д ы лечения л о ж н ы х суставов п о з в о л я ю т д о б и т ь с я с р а щ е ­ ния о т л о м к о в у 9 0 % б о л ь н ы х и более. Анкилозирующии снонди.юартршп (болезнь Ш т р ю м п е л я — М а р и — Бехтерева). Встречается нередко. Э т и о л о г и я связывается с аутоиммунны­ ми н а р у ш е н и я м и , инфекцией, вследствие чего развивается а н к и л о з и р у ю щ е е в о с п а л е н и е круп­ ных и мелких суставов и с у с т а в о в п о з в о н о ч ­ ника. Б о л е ю т в о с н о в н о м м у ж ч и н ы в в о з р а с т е 2 0 - 4 0 лет.

Д и а г н о с т и к а . Обездвижение начина­ ется с позвоночника, затем последовательно наступает обездвижение тазобедренных, колен­ ных суставов, суставов верхних конечностей, в т о м числе кисти. Х а р а к т е р н а рентгенологи­ ческая картина. Л е ч е н и е . Патогенетически обоснованной т е р а п и и нет. П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я и симпто­ матическая терапия несколько улучшает состоя­ ние б о л ь н ы х , з а м е д л я е т динамику процесса. О п е р а т и в н о е лечение сводится к синовэктомии п о р а ж е н н ы х суставов, нередко прекращающей воспаление. О п е р а т и в н а я синовэктомия у детей успешно з а м е н я е т с я химической — введением в сустав й о д и с т ы х соединений. При анкилозах суставов н а и б о л е е эффективно их эндолрот е з и р о в а н и е (особенно тазобедренных и межф а л а н г о в ы х суставов). Д е ф о р м а ц и и позвоноч­ ника у с т р а н я ю т с я п у т е м корригирующих вертебротомий. Прогноз неблагоприятный. Обычно у д а е т с я частичное восстановление функции с у с т а в о в и п о з в о н о ч н и к а , что позволяет боль­ н ы м о б х о д и т ь с я без п о с т о р о н н е г о ухода. Ортопедические последствия полиомиели­ та — м ы ш е ч н ы е а т р о ф и и , разболтанность и к о н т р а к т у р ы с у с т а в о в , д е ф о р м а ц и и костей и суставов. Л е ч е н и е г л а в н ы м о б р а з о м консерватив­ ное с п р и м е н е н и е м л е ч е б н о г о и постоянного протезирования (ортопедические аппараты, о б у в ь , т у т о р ы , к о р с е т ы ) и санаторно-курорт­ ных м е т о д о в . К о н с е р в а т и в н о е лечение следует п р о д о л ж а т ь не менее 3 лет, ч т о б ы можно было с у д и т ь о его э ф ф е к т и в н о с т и . Оперативные ме­ т о д ы п р и м е н я ю т п р и неэффективности консер­ в а т и в н о г о л е ч е н и я и п р е д у с м а т р и в а ю т удли­ нение и у т о л щ е н и е конечностей, вправление п а т о л о г и ч е с к и х в ы в и х о в и удержание суставов в п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и , исправление конт­ р а к т у р , пересадку з д о р о в ы х м ы ш ц на место нефункционирующих, удлинение натянутых с у х о ж и л и й и м ы ш ц , частичное или полное у с т р а н е н и е р а з б о л т а н н о с т и суставов. Наряду с м ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н о й пластикой применя­ ю т с я л а в с а н о в ы е л е н т ы и ш н у р ы , прорастаю­ щ и е в п о с л е д с т в и и соединительной тканью. П р и н е у с т р а н и м о й р а з б о л т а н н о с т и суставов прибегают к артродезам. П р о г н о з з а в и с и т о т выраженности орто­ педических д е ф о р м а ц и й , настойчивости меди­ цинского п е р с о н а л а и с а м о г о больного. Остеохондропатии — группа заболеваний скелета, с в я з а н н ы х с р а з в и т и е м асептического н е к р о з а о т д е л ь н ы х его участков. Ч а с т о т а р а з л и ч н а , в ортопедической прак­ тике о с т е о х о н д р о п а т и и встречаются часто. Н а и б о л е е ч а с т а я из остеохондропатии болезнь Л е г г а — Калве— П е р т е с а составляет около 1,5° от детской ортопедической патологии. Этноло­ гия о к о н ч а т е л ь н о не выяснена. Установлено, что о с т е о х о н д р о п а т и и являются следствием м е с т н о г о н а р у ш е н и я кровообращения в кости. Д и а г н о с т и к а. В зависимости от лока­ л и з а ц и и р а з л и ч а ю т : болезнь Легга —Калве Пертеса — о с з е о х о п д р о л а г ш о головки бедрен­ ной кости, б о л е з н ь О е г у д а - Ш л а п е р а - остео0

Рис. 207, Б о л ь ш о й дефект б е д р е н н о й кости и п а т о л о г и ч е с к и й вывих б е д р а вследствие ге­ матогенного остеомиелита. 584

Рис. 208. Т а з о б е д р е н н ы е суставы при болезни Легга — Кальве — Пертеса : деформация головок б е д ­ ра, фрагментированная структура их.

хондропатию бугристости большеберцовой кости, б о л е з н ь К е л л е р а II — о с т е о х о н д р о патию II и III п л ю с н е в ы х к о с т е й , б о л е з н ь Кинбека — о с т е о х о н д р о п а т и ю п о л у л у н н о й кос­ ти кисти, б о л е з н ь К е л л е р а I — о с т е о х о н д р о ­ патию ладьевидной кости стопы, болезнь Кенига — о с т е о х о н д р о п а т и ю в н у т р е н н е г о м ы ­ щелка б е д р а , б о л е з н ь Ш о й е р м а н а — M a y — остеохондропатию апофизов тел позвонков. Клиника о с т е о х о д р о п а т и й н е с п е ц и ф и ч н а и о т ­ личается м а л о й и н ф о р м а т и в н о с т ь ю : п о в ы ­ шенная у т о м л я е м о с т ь п о р а ж е н н о й к о н е ч н о с т и , хромота, при нагрузке незначительные боли в ней. П р и б о л е з н и Л е г г а — К а л в е — П е р т е с а характерно ограничение отведения бедра. Об­ щее с о с т о я н и е не и з м е н е н о . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и : уменьшение р а з м е р о в п о р а ж е н н о й ч а с т и к о с т и , неровность е е к о н т у р о в , н е о д н о р о д н о с т ь струк­ т у р ы : ф р а г м е н т и р о в а н н ы й о с т е о п о р о з в соче­ тании с у ч а с т к а м и о с т е о с к л е р о з а (рис. 208).

чески з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я д и с т р о ф и е й , истончением суставного хряща, его помутнени­ е м , р а з р а с т а н и е м с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и в су­ ставе, деформацией суставных концов. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления а р т р о з а : б о л и в суставе, п р е и м у щ е с т в е н н о п р и нагрузке, ограничения подвижности суставов. Д е ф о р м а ц и я с у с т а в н ы х к о н ц о в п р и в о д и т к из­ м е н е н и ю н а г р у з к и на к о с т и к о н е ч н о с т и , их и с к р и в л е н и ю . Э т о в с в о ю очередь влечет за с о б о й е щ е б о л ь ш и е б и о м е х а н и ч е с к и е измене­ ния в суставе, у с и л и в а е т я в л е н и я а р т р о з а . Р е н т ­ г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю т с я сужение с у с т а в н о й щ е л и д о е е исчезновения, к о с т н ы е р а з р а с т а н и я п о к р а я м с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й , г р у б о де­ формированные суставные концы. Структура их негомогенна, могут быть кистовидные п р о с в е т л е н и я р а з л и ч н о й величины (рис. 209). Л е ч е н и е артроза направлено н а улучше­ ние к р о в о с н а б ж е н и я тканей сустава, в п е р в у ю очередь с у с т а в н ы х к о н ц о в , у с т р а н е н и е д е ф о р ­ м а ц и й костей и в о с с т а н о в л е н и е б и о м е х а н и к и пораженного сустава. Начинается лечение всегда с к о н с е р в а т и в н ы х м е р : в р е м е н н о й р а з ­ грузки и и м м о б и л и з а ц и и конечности, лечеб­ ной г и м н а с т и к и , м а с с а ж а , ф и з и о т е р а п е в т и ч е ­ ских п р о ц е д у р , к у р о р т н о г о лечения. П р и туч­ ности н е о б х о д и м о похудание. Ц е л е с о о б р а з н ы м е с т н а я оксигенация сустава (введение в него к и с л о р о д а ) , инъекции в сустав г и д р о к о р т и ­ зона. П р и н е э ф ф е к т и в н о с т и к о н с е р в а т и в н о г о лечения п о к а з а н ы о п е р а ц и и : э п и м е г а ф и з а р ные о с т е о т о м и и д л я исправления д е ф о р м а ц и и костей и улучшения в а с к у л я р и з а ц и и суставных к о н ц о в ; рассечение внутрисуставных спаек, артропластика, эндопротезирование. В край­ них случаях п р и б е г а ю т к а р т р о д е з у , к о т о р ы й избавляет от боли, но полностью ликвидирует п о д в и ж н о с т ь сустава. П р о г н о з. Лечение а р т р о з о в — т р у д н а я з а д а ч а . П о л н о е восстановление безболезнен­ ной функции удается не всегда. Ортопедические последствия кости о-сустав-

Л е ч е н и е консервативное: разгрузка по­ раженной к о н е ч н о с т и на с р о к до 1—2 л е т , ви­ таминотерапия, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры. Попытки оперативного лечения остеохондропатий широ­ кого р а с п р о с т р а н е н и я не н а ш л и . П р о г н о з при р а н н е й д и а г н о с т и к е бла­ гоприятный. Вследствие малосимптомности болезни о б р а щ а е м о с т ь б о л ь н ы х о б ы ч н о п о з д ­ няя, что н е р е д к о я в л я е т с я п р и ч и н о й а р т р о з о в . Артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов. Частота клинически проявляющихся а р т р о з о в в в о з р а с т е с т а р ш е 50 л е г — о к о л о 2 0 % , однако рентгенологически артроз обнару­ живается з н а ч и т е л ь н о ч а щ е и в б о л е е м о ­ лодом возрасте. Э т и о л о г и я д о конца н е изучена. В чис­ ле причин у к а з ы в а ю т с я т р а в м ы суставов, а р т ­ риты, н е с о о т в е т с т в и е с у с т а в н ы х поверхностей, первичные н а р у ш е н и я б и о м е х а н и к и суставов, их перегрузки и д р . П о р а ж а ю т с я все с у с т а в ы нижних конечностей и плечевые. М о р ф о л о г и 585

Рис. 209. Т а з о б е д р е н н ы е суставы: справа —деформирующий артроз (дефор­ мация головки и впадины, сужение суставной щели, повышенная плотность головки и впадины), слева — анкилоз (кости сустава деформированы, сустав­ ная щель отсутствует, единая костная структура головки и впадины). иого туберкулеза. Д е ф о р м а ц и и скелета после перенесенного к о с т н о - с у с т а в н о г о т у б е р к у л е з а встречаются часто, о с о б е н н о п р и п о з д н е й диаг­ ностике и лечении последнего. В о з н и к а ю т о н и вследствие р а з р у ш е н и я п о з в о н к о в и с у с т а в о в , Рубцовых сращений суставных п о в е р х н о с т е й , нарушения р о с т а конечностей. Д и а г н о с т и к а . Деформация позвоноч­ ника в ы г л я д я т в виде п а т о л о г и ч е с к о г о к и ф о з а , кифосколиоза или с г л а ж е н н о с т и ф и з и о л о г и ч е ­ ского л о р д о з а . С у с т а в ы д е ф о р м и р у ю т с я в виде контрактур и анкилозов (обычно фиброзных), как п р а в и л о , в п о р о ч н о й установке. Ч а с т ы уко­ рочения конечностей, а т р о ф и я их м я г к и х тка­ ней. П р и нелеченом и л и л е ч е н о м консерва­ т и в н о м туберкулезе в суставах и п о з в о н к а х о с т а ю т с я з а м у р о в а н н ы е в рубцах т у б е р к у л е з н ы е очаги, т а я щ и е угрозу о б о с т р е н и я п р о ц е с с а . Лечение д е ф о р м а ц и й скелета о б ы ч н о сочетается с р а д и к а л ь н ы м о п е р а т и в н ы м лече­ нием к о с т н о - с у с т а в н о г о туберкулеза. С о в р е ­ менные специфические антибактериальные препараты позволяют не опасаться генерали­ зации или а к т и в и з а ц и и процесса вследствие о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Т е м не менее операции п р е д п о ч т и т е л ь н ы л и ш ь п о о т г р а н и ч е ­ нии в о с п а л и т е л ь н ы х о ч а г о в . Э т о п о з в о л я е т о п е р и р о в а т ь в пределах в и д и м ы х з д о р о в ы х тканей и о б у с л о в л и в а е т м е н ь ш и е послеопера­ ционные д е ф е к т ы в костях и суставах. Некрэкт о м и и сустава и п о з в о н к о в , санируя очаги, о д н о в р е м е н н о п р е д у п р е ж д а ю т р а з в и т и е по­ следующих д е ф о р м а ц и й . Резекции суставов з а в е р ш а ю 1ся их и м м о б и л и з а ц и е й в функцио­ н а л ь н о вьп о д н о м положении до наступления

а н к и л о з а . Р е з е к ц и и т е л п о з в о н к о в сопровож­ д а ю т с я п е р е д н и м с п о н д и л о д е з о м , также пре­ д у п р е ж д а ю щ и м п р о г р е с с и р о в а н и е горбов. При п о с л е д с т в и я х к о с т н о - с у с т а в н о г о туберкулеза п р и м е н я ю т с я к о р р и г и р у ю щ и е операции (ос­ т е о т о м и и , в е р т е б р о т о м и и ) , а также восстано­ в и т е л ь н ы е в м е ш а т е л ь с т в а — м о д е л и р у ю щ и е ре­ з е к ц и и , а р т р о п л а с т и к а , эндопротезирование и д р . К о н с е р в а т и в н о е лечение применяется в ч и с т о м виде л и ш ь п р и н а ч а л ь н ы х формах ту­ б е р к у л е з а , п р и о т с у т с т в и и деформаций или н е з н а ч и т е л ь н ы х искривлениях. Ч а щ е оно до­ полняет оперативный метод. П р о г н о з ф у н к ц и о н а л ь н ы й и косметиче­ ский п р и н а ч а л ь н ы х ф о р м а х костно-суставного т у б е р к у л е з а о б ы ч н о б л а г о п р и я т н ы й . При выра­ ж е н н ы х д е с т р у к т и в н ы х процессах и последст­ виях т у б е р к у л е з а ф у н к ц и я опорно-двигатель­ н о г о а п п а р а т а в б о л ь ш и н с т в е случаев в той и л и и н о й м е р е в о с с т а н а в л и в а е т с я , космети­ ческий же д е ф е к т н е р е д к о остается. О р т о п е д и ч е с к и е последствия остеомиелита о т л и ч а ю т с я с л о ж н о с т ь ю и многообразием: у к о р о ч е н и я и и с к р и в л е н и я костей, ложные с у с т а в ы , к о с т н ы е и ф и б р о з н ы е анкилозы и к о н т р а к т у р ы в п о р о ч н о м положении, атрофия мягких тканей. Л е ч е н и е . К о р р и г и р у ю щ е е лечение можно н а ч и н а т ь л и ш ь при о к о н ч а т е л ь н о м затихании процесса, т . е . н е ранее 2 - 3 л е т после по­ с л е д н е г о о б о с т р е н и я . Б о л е е ранние вмеша­ тельства ч р е в а т ы о п а с н о с т ь ю обострения про­ цесса, В принципе м е т о д ы корригирующею о п е р а т и в н о г о лечения сходны с таковыми пр к о с т н о м туберкулезе. О д н а к о при прочих ря 11

586

н м \ условиях п р е д п о ч т е н и е о б ы ч н о о т д а е т с я операциях! без п л а с т и к и и э н д о п р о т е з и р о в а н и я , по в о з м о ж н о с т и следует и з б е г а т ь п р и м е н е н и я металлических п л а с т и н , ш т и ф т о в и других погружных к о н с т р у к ц и й . В условиях с к р ы т о й инфекции их п р и м е н е н и е м о ж е т с т а т ь т о л ч к о м для а к т и в и з а ц и и в о с п а л е н и я . П р о г н о з функциональный относительно б л а г о п р и я т н ы й — ф у н к ц и и п о р а ж е н н ы х конеч­ ностей в б о л ь ш и н с т в е случаев в о с с т а н а в л и ­ ваются л и б о к о м п е н с и р у ю т с я . К о с м е т и ч е с к и е дефекты менее п о д д а ю т с я и с п р а в л е н и ю . О р т о п е д и ч е с к и е последствия опухолей о п о р ­ но-двигательного аппарата разнообразны. При доброкачественных опухолях деформации костей о б ы ч н о н е в е л и к и , за и с к л ю ч е н и е м неко­ торых ( н а п р и м е р , п р и о с т е о б л а с т о к л а с т о м а х могут б ы т ь з н а ч и т е л ь н ы е и с к р и в л е н и я к о с т е й ) . При д о б р о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х э п и м е т а физарных з о н в о з м о ж е н а р т р о з с о о т в е т с т в у ю ­

щих суставов. Лечение зрелых опухолей о б ы ч н о сводится к их экскохлеации, в ы с к а б л и в а н и ю , о г р а н и ч е н н ы м резекциям костей с последую­ щ и м з а п о л н е н и е м костных полостей соответ­ ствующими ауто- и аллотрансплантатами. При злокачественных опухолях и их лечении на п е р в о м месте о б ы ч н о с т о и т п р о б л е м а р а д и ­ к а л ь н о г о у д а л е н и я опухоли (даже при прове­ дении лучевой и х и м и о т е р а п и и ) , п о э т о м у оперативные вмешательства сводятся к ам­ п у т а ц и я м , э к з а р т и к у л я ц и я м , о б ш и р н ы м резек­ ц и я м костей. П р и последних ш и р о к о п р и м е ­ няются замещения резецированных фрагмен­ т о в и ц е л ы х костей к о с т н ы м и а л л о т р а н с ­ плантатами и эндопротезами. Функциональные з а д а ч и лечения при э т о м р е ш а ю т с я с г о р а з д о б о л ь ш и м и т р у д н о с т я м и , нежели при д о б р о к а ­ чественных о п у х о л я х . П р о г н о з о п р е д е л я е т с я х а р а к т е р о м опу­ холи и операции.

Глава XXXIII Х И Р У Р Г И Я Д Е Т С К О Г О ВОЗРАСТА

Общие диагностики

вопросы и лечения

Х и р у р г и я д е т с к о г о в о з р а с т а в к л ю ч а е т уче­ ние о з а б о л е в а н и я х д е т е й до 14 л е т по всем ос­ н о в н ы м р а з д е л а м х и р у р г и и , в к а ж д о м из к о т о ­ рых и м е е т с я с в о я с п е ц и ф и к а , о б у с л о в л е н н а я возрастными анатомо-физиологическими осо­ бенностями ребенка.

Особенности диагностики и хирургического

лечения детей о п р е д е л я ю т с я в п е р в у ю о ч е р е д ь относительной незрелостью органов и систем и д и с п р о п о р ц и е й их р о с т а и р а з в и т и я в п р о ­ цессе ф о р м и р о в а н и я о р г а н и з м а в ц е л о м . С о ­ зревание о т д е л ь н ы х о р г а н о в з а в е р ш а е т с я у ре­ бенка через н е с к о л ь к о л е т п о с л е р о ж д е н и я : легких — через 7 л е т , почек — через 9 л е т , а эн­ д о к р и н н ы е ж е л е з ы п р е т е р п е в а ю т г л у б о к и е из­ менения на п р о т я ж е н и и не т о л ь к о д е т с т в а , но и у подростков. Наибольшая относительная незрелость о р г а н о в о т м е ч а е т с я в п е р и о д е новорожденности и у детей первых лет жизни. Клинически н е д о с т а т о ч н а я с ф о р м и р о в а н ность нервной с и с т е м ы п р о я в л я е т с я и б о л е е г е н е р а л и з о в а н н ы м и , чем у в з р о с л ы х , р е а к ц и я ­ ми. Э т и м в ряде случаев о б ъ я с н я е т с я о д н о т и п ­ ность клинических п р о я в л е н и й р а з л и ч н ы х за­ болеваний, о с о б е н н о у д е т е й первых л е т ж и з н и . Т а к , в ы с о к а я т е м п е р а т у р а , р в о т а , понос м о г у т быть н а ч а л ь н ы м и п р о я в л е н и я м и р а з л и ч н ы х соматических, инфекционных и хирургических заболеваний ( п н е в м о н и я , кишечная инфекция, острый а п п е н д и ц и т , о с т е о м и е л и т ) , т. е. на пер­ вый план в ы с т у п а ю т о б щ и е явления, а не мест­ ные, что з н а ч и т е л ь н о усложняет поиск объек­

тивных с и м п т о м о в того или иного заболева­ ния. Н е д о с т а т о ч н а я психическая з р е л о с т ь ребен­ ка п р и в о д и т к н е г а т и в н о м у п о в е д е н и ю , в ы р а ­ ж а ю щ е м у с я в нежелании выполнять л ю б ы е требования врача, и к диссимуляции. Несовер­ шенство вегетативной системы в сочетании с эндокринными сдвигами способствует более частым расстройствам перистальтики, аллер­ гическим р е а к ц и я м . Х о т я к м о м е н т у р о ж д е н и я р е б е н к а е г о сердечно-сосудистая система б о ­ лее р а з в и т а , чем д р у г и е о р г а н ы , д е т и первых месяцев жизни чрезвычайно чувствительны к кровопотере и ортостатическим нарушениям, что с в я з а н о с б о л ь ш о й ц е н т р а л и з а ц и е й к р о в и и п л о х и м р а з в и т и е м б а р о р е ц е п т о р о в . У детей б о л ь ш о й у д е л ь н ы й вес с о с т а в л я ю т з а б о л е в а ­ ния легких, что о п р е д е л я е т с я т а к ж е о т н о с и т е л ь ­ ной н е з р е л о с т ь ю т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о дерева и п а р е н х и м ы легких. П л о щ а д ь д ы х а т е л ь н о й п о в е р х н о с т и легких у м а л е н ь к и х д е т е й на 1 кг м а с с ы тела з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е , чем у в з р о с ­ лых, а потребность в кислороде выше. Бочкоо б р а з н о с т ь грудной клетки, п р е и м у щ е с т в е н н о д и а ф р а г м а л ь н ы й тип д ы х а н и я , о т н о с и т е л ь н а я у з о с т ь просвета т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о дерева п р и в о д я т к т о м у , что д л я п о д д е р ж а н и я не­ обходимого газообмена работа этого органа д о л ж н а о с у щ е с т в л я т ь с я с м а к с и м а л ь н ы м на­ пряжением. Поэтому малейшие нарушения д ы х а н и я п р и в о д я т к б ы с т р ы м и з м е н е н и я м га­ зообмена и другим расстройствам жизненных функций. О с н о в н о й о б м е н у детей з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , чем у взрослых. Н а п р я ж е н н о с т ь о б м е н а обусловливает необходимость относительного увеличения д о з и р о в о к лекарственных веществ. 587

Особенностью электролитного баланса явля­ ется более резкая чувствительность к недостатку или избытку основных анионов и катионов, главным образом хлора. У детей раннего возраста имеется тенденция к метаболическому ацидозу, что связано с минимальным запасом буферных резервов. Незрелость пищеварительной системы, замыкательных аппаратов приводит к более замедленной эвакуации из желудка, частым регургитациям и рвоте, что может служить причиной развития ряда хирургических заболе­ ваний, специфических для детского возрас­ та. В течении различных заболеваний в по­ слеоперационном периоде возможны значи­ тельные колебания температуры, что связа­ но с легкостью нарушения гомеостаза, не­ зрелостью центров терморегуляции, высо­ кой теплопроводностью тела, слабым разви­ тием мускулатуры и недостаточностью крово­ обращения. Перечисленные и некоторые другие анатомо-физиологические особенности детей на­ кладывают отпечаток на частоту и специфику хирургических заболеваний не только по срав­ нению со взрослыми больными, но и с детьми разного возраста, т. е. для каждого хирурги­ ческого заболевания обычно имеется свой воз­ растной «пик», который необходимо учитывать в диагностике. Таким образом, в диагностике хирургиче­ ских заболеваний у детей прежде всего следует учитывать возраст больного, его негативизм., возможность генерализованной реакции и не­ выраженность местных более объективных симптомов. Ввиду сходности клинических симп­ томов соматических, инфекционных и хирурги­ ческих заболеваний важно знать о имеющихся контактах ребенка с инфекционными заболева­ ниями, выяснить ранний анамнез и психосо­ матическое развитие ребенка, а также уточ­ нить генетическую ситуацию, особенно при подозрении на порок развития того или иного органа. Оперируют детей только с согласия роди­ телей или людей, которые их заменяют; при согласии на операцию они расписываются в истории болезни. Если имеются абсолютные показания, а родителей известить не удается, вопрос об операции решается консилиумом из 2 — 3 врачей. В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших опера­ ций ограничиваются общепринятым клиниче­ ским обследованием. Перед большими и травматичными операциями определяют сос­ тояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров ге­ модинамики, определяется функция почек, печени. Проводят электрофизиологические и биохимические исследования. 11еред плановыми операциями в течение нескольких дней проводят коррекцию имею­ щихся нарушений жизненно важных функций, перед срочными з яжелыми операциями — пред­ операционную иодютовку в течение 2—3 ч.

Особенности хирургической техники свя­ заны с анатомо-физиологическими особенно­ стями ребенка. Необходимым условием техники детского хирурга является стремление к ми­ нимальной травматизации тканей. Ткани ре­ бенка, особенно младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные и тонкие. Они склонны к отеку, разрывам, размозжениям, образованиям гематом. Все это способствует последующему инфицированию, плохому за­ живлению и возникновению других ослож­ нений. Для уменьшения травматизации тканей необходимо исключительно нежное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наиболее простого метода операции, при необ­ ходимости гидравлическая препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время опера­ ции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не применять для этого пинцет. Препаровку тканей лучше проводить острым путем. Весьма существенное значение в атравматичном оперировании имеет применение специальных инструментов для детской хирур­ гии. Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок. Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укры­ вания внутренних органов теплыми влаж­ ными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, уклады­ вают ребенка на грелки и т. п. Быстрота опе­ рирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений. У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрос­ лого. Диагностические методы. В диагностике хирургических заболеваний у детей использу­ ют те же рентгенологические, эндоскопические и другие инструментальные методы исследо­ вания, что и у взрослых. Они имеют лишь не­ которые особенности в плане применения специальной аппаратуры, дозировки контраст­ ных препаратов, обезболивания и т. д. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы ис­ с л е д о в а н и я . Важно отметить, что чем младше ребенок, тем предпочтительнее рент­ генография, нежели рентгеноскопия. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастным веществом у детей раннего возраста нередко проводят путем введения контраста в пищевод через катетер. Для выявления желудочно-пищеводного реф­ люкса бариевую взвесь через катетер непосред­ ственно вводят в желудок. После этого кате­ тер удаляют и ребенка иесле ;уют в положеинн Тренделенбурга. Для исследования применяют раствор бариевой взвеси, йодолнпол или водо-

588

растворимые к о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а . П о с л е д ­ ние более ц е л е с о о б р а з н ы при п о д о з р е н и и на перфорацию п и щ е в о д а . П р и р е н т г е н о к о н т р а с т ном исследовании верхнего о т д е л а п и щ е в а р и ­ тельного т р а к т а о с о б е н н о с т ь ю у детей яв­ ляется более б ы с т р о е п р о х о ж д е н и е к о н т р а с т ­ ной смеси по т о н к о й к и ш к е и д л и т е л ь н а я за­ держка н е б о л ь ш о й п о р ц и и б а р и е в о й взвеси в желудке при х о р о ш е й э в а к у а ц и и о с н о в н о й порции. При ирр иго графин в о с т р ы х случаях при подозрении на и н в а г и н а ц и ю и с п о л ь з у ю т для контрастирования толстой кишки не бариевую взвесь, а воздух, к о т о р ы й н а г н е т а ю т в кишку с помощью газоотводной трубки и баллона Ричардсона. Д а в л е н и е д о л ж н о б ы т ь н е б о л е е 80 см вод. ст. Сплепография, холецистохолангиография особенности у д е т е й не п р е д с т а в л я ю т . П р и м е ­ няют в о д о р а с т в о р и м ы е к о н т р а с т н ы е с р е д с т в а из расчета 1 м л / к г , но не б о л е е 20 — 25 м л . Портогепатографию и портотонометрию у детей легче, чем у в з р о с л ы х , м о ж н о о с у щ е с т ­ влять через п у п о ч н у ю вену. Внутривенную урографию ц е л е с о о б р а з но проводить м е т о д о м инфузионного введения контрастного вещества. Ретроградная пиелоуретерография у детей д о л ж н а п р о в о д и т ь с я в и с к л ю ч и т е л ь н ы х слу­ чаях, так как в о з м о ж н о о б о с т р е н и е в о с п а л и ­ тельного п р о ц е с с а с п е р е х о д о м на п а р е н х и м у почки. Цистография. Используют 60 — 7 0 % ра­ створ у р о т р а с т а в в о з р а с т н ы х д о з а х : д о 1 года - 20 - 40 м л , 2 - 5 л е т - 40 - 60 м л , 5 - 1 0 лет — 6 0 — 1 0 0 м л , с т а р ш е 10 л е т — 100 — 200 м л . Почечная ангиография. Контрастное веще­ ство в д о з е 1 мл 7 0 % р а с т в о р а на 1 кг м а с с ы те­ ла в в о д я т п о д д а в л е н и е м 3 — 5 а т м . Диагностический пневмоперитонеум при­ меняют в основном для уточнения локализа­ ции о п у х о л и , р а с п о л а г а ю щ е й с я в о б л а с т и д и а ­ ф р а г м ы , и д л я д и ф ф е р е н ц и а ц и и о п у х о л и и ре­ лаксации д и а ф р а г м ы . Р а с ч е т в в о д и м о г о г а з а производят следующим о б р а з о м : детям до 1 года в в о д я т 100—150 с м г а з а в б р ю ш н у ю полость, з а т е м н а к а ж д ы й г о д ж и з н и п р и б а в ­ ляется п о 5 0 с м , о д н а к о б о л е е 500 с м газа в б р ю ш н у ю п о л о с т ь в в о д и т ь не следует. 3

3

3

Бронхографию в ы п о л н я ю т при хронических г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х процессах в легких (редко), к о г д а и м е е т с я п о д о з р е н и е на б р о н х о э к т а з и ю . У д е т е й л у ч ш е всего п р о и з в о д и т ь бронхографию под наркозом с управляемым д ы х а н и е м . Д о з и р о в к у в о д о р а с т в о р и м о г о кон­ трастного вещества рассчитывают в зависимо­ сти от в о з р а с т а р е б е н к а и величины п о р а ж е н и я б р о н х и а л ь н г о д е р е в а : от 4 до 7 л е т — 7 м л , от 5 до 6 л е т — 8 м л , о т 6 д о 7 лет — 9 м л . В целях п р е д у п р е ж д е н и я о с л о ж н е н и й луч­ ш е п о э т а п н о и с с л е д о в а т ь к а ж д о е л е г к о е от­ дельно. Ангиопульмонография дает представление о морфологическом и функциональном состоя­ нии л е г о ч н о г о к р о в о т о к а . О с о б е н н о важно это з н а т ь перед операцией для оценки и

определения о б ъ е м а поражения. При хрониче­ ской пневмонии у детей д а ж е на основании б р о н х о г р а м м ы не всегда м о ж н о с уверен­ н о с т ь ю с к а з а т ь о т. н. з д о р о в ы х отделах легкого. Пневмомедиастинографию можно прово­ д и т ь п р я м ы м и и н е п р я м ы м и м е т о д а м и . Непо­ средственное введение газа в клетчатку сре­ д о с т е н и я является более э ф ф е к т и в н ы м . К о л и ­ чество в в о д и м о г о газа з а в и с и т о т в о з р а с т а ребенка и величины п а т о л о г и ч е с к о г о о б р а з о ­ вания. Д е т я м до года в в о д я т не менее 75 — 100 с м г а з а , п р и б а в л я я з а т е м на к а ж д ы й г о д жизни по 25 с м . Диагностический пневмоторакс производят в о с н о в н о м с ц е л ь ю уточнения л о к а л и з а ­ ции о б ъ е м н о г о о б р а з о в а н и я . Д л я о п р е д е л е н и я к о л и ч е с т в а в в о д и м о г о газа м о ж н о п о л ь з о ­ в а т ь с я с л е д у ю щ е й с х е м о й : д е т я м д о года в в о д я т 75—150 с м , з а т е м н а к а ж д ы й г о д жизни прибавляют по 50 с м . Э н д о с к о п и ч е с к и е м е т о д ы иссле­ дования. Эзофагоскопию л у ч ш е проводить ф и б р о г а с т р о с к о п о м , но в н е к о т о р ы х случаях д л я у д а л е н и я и н о р о д н ы х тел следует п р и м е н я т ь и ж е с т к и й э з о ф а г о с к о п , при э т о м о б я з а т е л ь н о е использование трубок, соответствующих воз­ растному диаметру пищевода. Оптимальные условия для выполнения эзофагоскопии создает интубационный наркоз с управляемым дыха­ нием. Фиброгастродуоденоскопия м о ж е т б ы т ь вы­ п о л н е н а у д е т е й л ю б о г о в о з р а с т а . О б ы ч н о ее следует п р о в о д и т ь п о д н а р к о з о м . Лапароскопия о с о б е н н о с т е й т а к ж е не пред­ с т а в л я е т , п о к а з а н и я те же, ч т о и у в з р о с л ы х больных. Бронхоскопия у детей жестким бронхос к о п о м всегда д о л ж н а п р о в о д и т ь с я п о д н а р к о ­ з о м с искусственной в е н т и л я ц и е й . Ф и б р о б р о н хоскопию в основном применяют для диаг­ ностических целей. П р и в ы п о л н е н и и б р о н х о с к о ­ пии ж е с т к и м б р о н х о с к о п о м о ч е н ь в а ж н о у де­ тей применять трубки соответствующего диа­ метра. У детей д а ж е р а н н е г о в о з р а с т а через б р о н х о скоп м о ж н о р а с с м о т р е т ь в и д и р а с п о л о ж е н и е устья д о л е в ы х и с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в . Ч е м м е н ь ш е ребенок, т е м ч а щ е следует п р и б е г а т ь к о с м о т р у с п о м о щ ь ю оптических теле­ скопов. Медиастииоскопия, торакоскопия и другие и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я — ци­ стоскопия, уретроскопия, катетеризация моче­ точников и т. д. — о с о б е н н о с т е й не представ­ л я ю т , но, как п р а в и л о , у детей, особенно ран­ него в о з р а с т а , д о л ж е н и с п о л ь з о в а т ь с я детский специальный инструментарий. Принципы обезболивания и реанимации. Б о ­ лее чем в 9 5 % случаев в д е т с к о й хирургии п р и м е н я ю т общее о б е з б о л и в а н и е . О с н о в н ы е требования, предъявляемые к аппаратуре для проведения н а р к о з а у детей, с в о д я т с я к в о з м о ж ­ н о м у обеспечению м и н и м а л ь н о г о с о п р о т и в ­ ления д ы х а н и ю , у м е н ь ш е н и ю м е р т в о г о п р о ­ с т р а н с т в а , п о д д е р ж а н и ю д о с т а т о ч н о й влаж­ ности и т е м п е р а т у р ы г а з о н а р к о т и ч е с к о й смеси, 3

3

3

3

589

м а к с и м а л ь н о й точности дозировки анестетиче­ ских а г е н т о в . Д л я п р о в е д е н и я н а р к о з а м о г у т быть использованы обычные наркозные аппа­ раты, но укомплектованные специальными клапанами, обеспечивающими минимальное сопротивление д ы х а н и ю , д ы х а т е л ь н ы м конту­ р о м , п о з в о л я ю щ и м проводить наркоз по маятникообразной системе, ш л а н г а м и меньшего диаметра, абсорберами меньшего размера. При интубационном наркозе обязателен набор возрастных эндотрахеальных трубок, предварительно стерилизованных. П р и прове­ дении наркоза у детей необходимо иметь обыч­ ные ларингоскопы с тремя р а з л и ч н ы м и по раз­ меру клинками. Подготовка к анестезии включает общесо­ матическую, гигиеническую, психологическую подготовку и премедикацию. Первые два ком­ понента являются и подготовкой к оператив­ ному вмешательству. Общесоматическая подготовка заключается в возможной коррекции к моменту операции всех ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й . П р и э к с т р е н ­ ных операциях больному независимо от пред­ стоящего вмешательства или манипуляции (вскрытие абсцесса, репозиция костных о б л о м ­ ков) обязательно вводят з о н д в желудок и о п о р о ж н я ю т его, если неизвестно точно, что ребенок п р и н и м а л пищу не менее чем 4 ^ 5 ч назад. Психологическая подготовка к анестезии важна особенно для ребенка старше 3 лет. Премедикация и принципы до­ зирования лекарственных ве­ ще с т в. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в д е т я м , к о т о р ы е не страдают повышенной чувствительностью и аллергическими реакциями и к о т о р ы м пред­ стоит операция продолжительностью не бо­ лее 30 — 60 м и н , в п р е м е д и к а ц и ю в к л ю ч а ю т промедол ( 1 % раствор —0,1 м л н а год жиз­ ни, н о н е б о л е е 1 м л ) и а т р о п и н ( 0 , 1 % раствор в т о м же количестве). Большое внимание заслуживает м е т о д премедикации с п о м о щ ь ю введения р а з л и ч н ы х веществ в п р я м у ю кишку. П р и т а к о м м е т о д е ребенок после введения в п р я м у ю к и ш к у свечи, содержащей метацин, барбамил, левомепромазин (тизерцин), засыпает через 10—15 мин, и его д о с т а в л я ю т в о п е р а ц и о н н у ю сон­ ным. Дозировка лекарственных веществ у детей представляет некоторые особенности. Как правило, детям требуются большие дозы п р е п а р а т о в в м и л л и г р а м м а х на 1 кг м а с с ы тела, чем взрослым. У детей с н о р м а л ь н ы м развитием применяются следующие дозы по с р а в н е н и ю со в з р о с л ы м и : ребенку до 1 мес — / дозы взрослого, от 1 до 6 м е с — ' / ^ 6 до 12 м е с — i / ф от 1 г о д а до 3 л е т — */ , от 3 до 7 л е т — 1/ и от 7 до 12 л е т — 2 / д о з ы взрослого. В в о д н ы й н а р к о з . Введение в наркоз — наиболее ответственный для ребенка этап об­ щею обезболивания. Во время вводного наркоза происходит резкий переход от бодрст­ в у ю щ е г о с о с т о я н и я к н а р к о т и ч е с к о м у сну. У детей до 5 — 6 л е т в в о д н ы й н а р к о з ч а щ е ]

о т

] ( )

3

2

?

590

в с е г о о с у щ е с т в л я е т с я и н г а л я ц и о н н ы м мето­ д о м . С э т о й ц е л ь ю п р и м е н я ю т закись азота с кислородом в чистом виде с последующим д о б а в л е н и е м м о щ н ы х анестетиков: фторотана, циклопропана, эфира. Поддержание наркоза. Наиболее ц е л е с о о б р а з н о п о д д е р ж и в а т ь н а р к о з закисью а з о т а с к и с л о р о д о м в с о ч е т а н и и с каким-либо а н е с т е т и к о м . Ж е л а т е л ь н о , ч т о б ы в газонарко­ т и ч е с к о й с м е с и б ы л о не м е н ь ш е 30 — 4 0 % кис­ л о р о д а . Д о б а в л е н и е м 4 — 8 о б . % эфира, 0 , 7 1,5 о б . % ф т о р о т а н а и л и 8 — 1 5 % циклопро­ п а н а , к а к п р а в и л о , п о д д е р ж и в а ю т хирургиче­ скую стадию наркоза. А п п а р а т н о - м а с о ч н ы й с п о с о б н а р к о з а — наи­ б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы й в и д а н е с т е з и и у де­ тей. П о д а п п а р а т н о - м а с о ч н ы м ингаляционным н а р к о з о м п р о в о д я т п о ч т и все оперативные в м е ш а т е л ь с т в а , п о м и м о т е х , п р и которых н е о б х о д и м э н д о т р а х е а л ь н ы й с п о с о б , Эндотрах е а л ь н ы й с п о с о б н а р к о з а ш и р о к о применяют д л я а н е с т е з и и у д е т е й , т а к к а к п р и нем легче п о д д е р ж а т ь н е о б х о д и м у ю в е н т и л я ц и ю легких. П о э т о м у ч е м б о л ь ш е о п а с н о с т ь нарушения д ы х а н и я , т е м ч а щ е с л е д у е т п р и б е г а т ь к эндотрахеальному способу наркоза. Мышечные релаксанты ш и р о к о приме­ н я ю т в д е т с к о й а н е с т е з и о л о г и и . Д е т и млад­ ш е г о в о з р а с т а н е с к о л ь к о б о л е е устойчивы к д е п о л я р и з у ю щ и м п р е п а р а т а м и , н а о б о р о т , чув­ с т в и т е л ь н ы к а н т и д е п о л я р и з у ю щ и м релаксан­ т а м . Д е п о л я р и з у ю щ и й м ы ш е ч н ы й релаксант дитилин (листенон, миорелаксин) получил з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в дет­ ской анестезиологии. А н т и д е п о л я р и з у ю щ и е м ы ш е ч н ы е релаксан­ т ы т у б о к у р а р и н - х л о р и д ( т у б а р и н ) , диплацин, ф л а к с е д и л ( г а л л а м и н ) н е в ы з ы в а ю т брадикард и и и о к а з ы в а ю т б о л е е в ы р а ж е н н ы й ганглиоб л о к и р у ю щ и й эффект. Д е й с т в и е и х более п р о д о л ж и т е л ь н о . П р а к т и ч е с к и в настоящее в р е м я и с п о л ь з у е т с я т о л ь к о тубокурарин-хло­ рид (тубарин). П р и н ц и п ы реанимации. Реанима­ т о л о г и ч е с к и е м е р о п р и я т и я в п е р в у ю очередь с к л а д ы в а ю т с я и з п р о в е д е н и я искусственной в е н т и л я ц и и л е г к и х и м а с с а ж а с е р д ц а . В отли­ ч и е от в з р о с л ы х и с к у с с т в е н н о е д ы х а н и е у детей п р о и з в о д я т с б о л ь ш е й ч а с т о т о й (20 — 28 вду­ в а н и й в 1 м и н ) , и за о д и н в д о х ребенку необ­ х о д и м о вдуть в легкие о б ъ е м , примерно в 1,5 раза превышающий е г о дыхательный о б ъ е м . П р и в о с с т а н о в л е н и и с е р д е ч н о й деятельс т и д л и т е л ь н у ю и с к у с с т в е н н у ю вентиляцию о с у щ е с т в л я ю т с п е ц и а л ь н ы м и дыхательными а п п а р а т а м и , в к л ю ч а ю щ и м и в себя обязатель­ н ы й п о д о г р е в п о д а в а е м о й с м е с и и увлажнение. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е у детей восста­ н о в л е н и е с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и нужно начи­ н а т ь с н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а с о скоростью 8 0 — 1 0 0 р а з в 1 м и н с о о т в е т с т в е н н о к дыха­ н и ю 4 : 1. У д е т е й в с л е д с т в и е х о р о ш е й подвиж­ н о с т и р е б е р н о г о к а р к а с а н е п р я м о й массаж с е р д ц а б о л е е э ф ф е к т и в е н , чем у взрослых, и п о э т о м у е г о о с у щ е с т в л я ю т б о л е е длительно, п р е ж д е ч е м п е р е й т и к п р я м о м у массажу сердца.

Пороки развития головы, шеи, позвоночника, головного и спинного мозга Среди хирургических з а б о л е в а н и й л и ц е ­ вого скелета у д е т е й н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю т ­ ся пороки р а з в и т и я . Б о л ь ш и н с т в о их возни­ кает в р е з у л ь т а т е и е з а р а ш е н и я э м б р и о н а л ь н ы х свищей. О с т а н о в к а в р а з в и т и и л и ц е в о г о скелета ведет к о б р а з о в а н и ю в р о ж д е н н ы х р а с щ е л и н лица (макростомия, колобома, синдром Пьера — Р о б и н а , н е з а р а ш е н и е неба, г у б ы ) . Макростомия. Поперечная щель лица, пред­ с т а в л я ю щ а я с о б о й д е ф е к т м я г к и х т к а н е й угла рта и щ е к и — « б о л ь ш о й р о т » . Х и р у р г и ч е с к о е лечение п р е д п р и н и м а е т с я п о с л е 1 г о д а . Во время о п е р а ц и и б о л ь ш о е з н а ч е н и е у д е л я ю т формированию угла рта. Колобома. К о с а я б о к о в а я щ е л ь , и д у щ а я о т внутреннего у г л а г л а з а к н и ж н е й губе. Л е ч е ­ ние к о л о б о м ы о п е р а т и в н о е н а ч и н а я с 1 г о д а . Принцип о п е р а ц и и з а к л ю ч а е т с я в п л а с т и к е дефекта м е с т н ы м и т к а н я м и . Синдром Робена. Х а р а к т е р и з у е т с я м и к р о гнатией ( н е д о р а з в и т и е н и ж н е й ч е л ю с т и ) , незаращением неба или его высоким стоянием, западанием языка. Первые с и м п т о м ы появ­ ляются вскоре после рождения. Ребенок зады­ хается, б е с п о к о и т с я , п о я в л я е т с я ц и а н о з . В о время к о р м л е н и я р а з в и в а е т с я п р и с т у п а с ф и к ­ сии. Л е ч е н и е . П р и д а ю т п о л о ж е н и е , п р и ко­ тором не происходит западение языка, для чего ребенка л у ч ш е д е р ж а т ь на ж и в о т е и л и на боку, в н е к о т о р ы х с л у ч а я х с о з д а ю т с п е ц и а л ь ­ ный г а м а к д л я г о л о в ы л и ц о м в н и з . К о р м л е н и е иногда п р и х о д и т с я о с у щ е с т в л я т ь через з о н д . По мере роста ребенка завершается ф о р м и р о ­ вание нижней ч е л ю с т и , м ы ш ц ы к р е п н у т и наступает в ы з д о р о в л е н и е . Незарашение верхней губы м о ж е т б ы т ь п о л ­ н ы м , когда р а с щ е п л е н и е п е р е х о д и т и на верх­ нечелюстной отросток, и неполным, когда имеется н е з а р а щ е н и е т о л ь к о м я г к и х т к а н е й . П о л н о е н е з а р а щ е н и е г у б ы , как п р а в и л о , соче­ тается и с н е з а р а щ е н и е м неба. Н е з а р а щ е н и е губы м о ж е т б ы т ь т а к ж е о д н о - и д в у с т о р о н ­ ним. Д и а г н о с т и к а . При полном незаращении губы возникают большие трудности при к о р м л е н и и , д е т и п л о х о сосут, н е р е д к о п о п е р х и в а ю т с я , ч т о м о ж е т привести к р а з в и т и ю а с п и р а ц и о н н о й п н е в м о н и и . В б о л ь ш и н с т в е случаев дети п р и с п о с а б л и в а ю т с я , и н о г д а ж е п р и х о ­ дится п е р е х о д и т ь н а искусственное в с к а р м л и ­ вание. Л е ч е н и е . О п е р а т и в н о е устранение и м е ю ­ щихся д е ф е к т о в п у т е м пластической о п е р а ц и и . П о л н о е н е з а р а щ е н и е губы следует о п е р и р о в а т ь как м о ж н о р а н ь ш е , д а ж е в периоде новорожденности. Э т о дает в последующем более п р а в и л ь н о е ф о р м и р о в а н и е верхней челюсти. Неполное н е з а р а щ е н и е губы следует опери­ ровать после 5 — 6 мес, тогда косметический эффект бывает з н а ч и т е л ь н о л у ч ш е . 591

Незарашение неба встречается у 1 ребенка на 1000— 1200 н о в о р о ж д е н н ы х . Р а з л и ч а ю т неполное расщепление неба, не д о х о д я щ е е до переднего края челюсти, и полное с не­ з а р а щ е н и е м а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а верхней ч е л ю с т и . Р а с щ е п л е н и я м о г у т б ы т ь о д н о - и дву­ с т о р о н н и е , и н о г д а в центре р а с щ е л и н ы видны с о ш н и к и х о а н ы , м о г у т б ы т ь и другие ва­ рианты. Диагностика. Клинические проявле­ ния з а в и с я т о т п р о т я ж е н н о с т и р а с щ е л и н ы . О б ы ч н о р о д и т е л и о т м е ч а ю т , ч т о у детей часто о т м е ч а е т с я поперхивание, и н о г д а м о л о к о п р и к о р м л е н и и в ы л и в а е т с я через нос. М о ж е т р а з в и в а т ь с я а с п и р а ц и о н н а я п н е в м о н и я . У де­ тей с т а р ш е г о в о з р а с т а речь гнусавая. Лечение. Устранение дефекта путем п л а с т и ч е с к о й о п е р а ц и и у детей после 3 — 5 л е т . Д о э т о г о п е р и о д а о б я з а т е л ь н ы н о ш е н и е спе­ циальных обтураторов и занятия у логопеда. Ранула. К и с т о з н о е о б р а з о в а н и е , р а с п о л о ­ женное в подъязычной области в толще м ы ш ц дна полости рта. Образование кисты связы­ вают с закупоркой выводного протока слюн­ ных желез. Л е ч е н и е только оперативное, предпочти­ тельно вылущение ранулы. Сроки операции з а в и с я т от ее в е л и ч и н ы и р о с т а . Короткая уздечка языка. П о р о к р а з в и т и я складки слизистой оболочки, фиксирующей я з ы к р е з к о кпереди, и н о г д а п о ч т и к з у б а м . О б ы ч н о р о д и т е л и о т м е ч а ю т , ч т о ребенок п р и с о с а н и и п р и щ е л к и в а е т я з ы к о м , у детей б о л е е с т а р ш е г о в о з р а с т а м о ж е т б ы т ь д е ф е к т речи. Л е ч е н и е . Уздечку надсекают и т у п ы м путем язык максимально отодвигают кзади. Кровотечение минимальное, останавливается с а м о с т о я т е л ь н о . У детей с т а р ш е г о в о з р а с т а р е к о м е н д у ю т у с т р а н е н и е уздечки п р о в о д и т ь п у т е м п е р е м е щ е н и я встречных т р е у г о л ь н ы х лоскутов. Макроглоссия. Р е з к о е увеличение я з ы к а ч а щ е всего б ы в а е т за счет н а л и ч и я в н е м опухоли сосудистого характера (гемангиома, л и м ф а н г и о м а ) , и н о г д а она о б у с л о в л и в а е т с я мышечной гипертрофией. Обычно поражается к а к а я - л и б о часть я з ы к а . Д и а г н о с т и к а . П р и легкой ф о р м е р о т у ребенка п о л у о т к р ы т , но он м о ж е т с п р я т а т ь язык. В б о л е е т я ж е л ы х случаях я з ы к не помещается в полости рта, отмечается постоян­ н о е с л ю н о т е ч е н и е , нередко п р о и с х о д и т инфи­ цирование полости рта и появляется воспали­ т е л ь н а я р е а к ц и я . П р и э т о м с о с т о я н и е ребенка ухудшается. Л е ч е н и е . П р о и з в о д я т к л и н о в и д н о е иссе­ чение языка. П р и наличии г е м а н г и о м ы Возмо­ жен к о м б и н и р о в а н н ы й м е т о д (частичное иссе­ чение с п р и м е н е н и е м с к л е р о з и р у ю щ е й тера­ пии). Врожденные пороки черепа и головного мозга с м . главу X X V I I . Срединные кисты н свищи шеи. У детей в с т р е ч а ю т с я д о в о л ь н о часто, я в л я ю т с я резуль­ татом незаращения щитовидно-язычного про­ тока. Д и а г н о с т и к а . С р е д и н н а я киста и л и

с в и щ в ы я в л я ю т с я ч а щ е у детей в в о з р а с т е 1—2 лет. О б ы ч н о по средней линии шеи в п о д ъ я з ы ч н о й о б л а с т и определяется п л о т н о эластичной консистенции кистозное о б р а з о в а ­ ние, при пальпации м о ж н о о п р е д е л и т ь , что от него идет т я ж к п о д ъ я з ы ч н о й кости, к о т о ­ р ы й при г л о т а н и и несколько с м е щ а е т с я . П р и нагноении в о з н и к а ю т м е с т н ы е с и м п т о м ы вос­ паления. С в и щ и о б ы ч н о ф о р м и р у ю т с я в ре­ зультате самопроизвольного вскрытия нагно­ ившейся срединной кисты. О с т р ы е в о с п а л и т е л ь ­ ные явления с т и х а ю т , но с в и щ о с т а е т с я с ха­ рактерным тяжем, идущим к подъязычной кости. Л е ч е н и е . Р а д и к а л ь н о е иссечение к и с т ы и свища на всем п р о т я ж е н и и . Л у ч ш е опери­ р о в а т ь после \ / ~ 2 л е т . Н е р е д к о т я ж идет непосредственно к г л о т к е , в этих случаях приходится иссекать с р е д и н н ы й участок п о д ъ ­ язычной кости и п е р е в я з ы в а т ь с в и щ у о с н о ­ вания. К с о ж а л е н и ю , не всегда у д а е т с я п о л ­ н о с т ь ю иссечь свищ, в р е з у л ь т а т е в о з н и к а ю т рецидивы. Б о к о в ы е свищи. Р е з у л ь т а т н а р у ш е н и я о б л и ­ терации протока, связанного с формирова­ нием в и л о ч к о в о й ж е л е з ы . Обычно располагаются на переднебоковой поверхности и и м е ю т вид т о ч е ч н ы х о т в е р с т и й с незначительным слизистым отделяемым. П о ходу свища нередко удается п р о п а л ь пировать плотный тяж. Л е ч е н и е . Иссечение с в и щ а н а в с е м п р о ­ тяжении в п л о т ь д о б о к о в о й стенки г л о т к и . В косметических целях и н о г д а в ы г о д н о с д е л а т ь д о п о л н и т е л ь н ы й р а з р е з н а д с в и щ о м уже не­ посредственно у входа его в глотку. Спинномозговые грыжи см. главу X X V I I I . {

2

и

Пороки развития и заболевания грудной клетки органов грудной полости

Врожденные деформации грудной к л е т к и связаны с п о р о к а м и р а з в и т и я г р у д и н ы , р е б е р , позвоночника. « В о р о н к о о б р а з н а я » и «килевидная» грудь — наиболее в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я грудной клетки. А н о м а л и и р а з в и т и я р е б е р (отсутствие или н е д о р а з в и т и е р е б е р , д о б а в о ч ­ ные ребра, их с р а щ е н и я ) р е д к о с о п р о в о ж д а ­ ются з н а ч и т е л ь н ы м и д е ф о р м а ц и я м и и о б ы ч н о хирургической коррекции не т р е б у ю т . П о л н о е незаращение г р у д и н ы встречается у детей очень редко. Д и а г н о с т и к а в о р о н к о о б р а з н о й и килевидпой грудной клетки не п р е д с т а в л я е т т р у д ­ ности. Л е ч е н и е . С л о ж н о с т ь з а к л ю ч а е т с я в оп­ ределении п о к а з а н и й к хирургической коррек­ ции в з а в и с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и к о с м е т и ч е C K O I о дефекта, в о з р а с т а ребенка и ф у н к ц и о ­ нальных н а р у ш е н и й . К р о м е т о г о , в н е к о т о р ы х случаях приходится у ч и т ы в а т ь и с и с т е м н о с т ь поражения, i. е. и н о щ а п о д о б н ы е д е ф о р м а ц и и MOi у г бы I ь о д н и м из с и м п т о м о в б о л е з н и М а р ­

фана, когда имеется о б щ и й порок развития соединительной ткани, нередко с арахнодактилией, п о д в ы в и х о м хрусталика глаза и дефор­ м а ц и е й грудной клетки. П р и этом процессе нередко с т р а д а е т и сосудистая система. Может б ы т ь р а с с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а а о р т ы . При системных п о р а ж е н и я х п о д о б н о г о рода пока­ зания к коррекции д е ф о р м а ц и и грудной клетки весьма о т н о с и т е л ь н ы , так как чрезвычайно велик риск г и б е л и ребенка при выполнении с а м о й о п е р а ц и и . В этих случаях лечение должно б ы т ь н а п р а в л е н о на п о в ы ш е н и е о б щ е г о тонуса организма. П р и д е ф о р м а ц и я х грудной клетки, связан­ ных с м е с т н ы м п о р о к о м развития реберных х р я щ е й , в о з м о ж н а хирургическая коррекция. П р и н ц и п о п е р а ц и и з а к л ю ч а е т с я в иссечении д е ф о р м и р о в а н н ы х р е б е р н ы х хрящей по парас т е р н а л ь н ы м л и н и я м , резекции измененного м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а с пересечением диафр а г м а л ь н о - г р у д и н н о й связки, проведении стерн о т о м и и в о б л а с т и м е с т а н а и б о л ь ш е й деформа­ ции (рис. 210). П о с л е к о р р е к ц и и показан тот или иной в и д ф и к с а ц и и в п р а в и л ь н о заданном п о л о ж е н и и г р у д н о й с т е н к и : а) применение н а р у ж н ы х т р а к ц и о н н ы х ш в о в за грудину и с п е ц и а л ь н о г о к о р с е т а ; б) использование маг­ н и т н ы х п л а с т и н о к по Г е р а с ь к и н у ; в) приме­ нение ф и к с и р у ю щ и х ш в о в или специальных спиц, п л а с т и н о к .

Пороки развития легких встречаются в са­

м ы х р а з н о о б р а з н ы х в а р и а н т а х и нередко со­ п р о в о ж д а ю т с я н а г н о и т е л ь н ы м и процессами. Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я пороки, связан­ н ы е с н е д о р а з в и т и е м о р г а н а в ц е л о м или же его а н а т о м и ч е с к и х , с т р у к т у р н ы х , тканевых э л е м е н т о в . К н и м о т н о с я т с я : агенезия и ап­ л а з и я л е г к и х , г и п о п л а з и я , в р о ж д е н н а я долевая э м ф и з е м а , т р а х е о б р о н х о м е г а л и я и др. П о р о к и , с в я з а н н ы е с н а л и ч и е м избыточных ( д о б а в о ч н ы х ) д и з э м б р и о г е н е т и ч е с к и х образо­ в а н и й , в с т р е ч а ю т с я н е с к о л ь к о р е ж е : добавоч­ ные л е г к о е , д о л я , к и с т а л е г к о г о , секвестра­ ция л е г к о г о , г а м а р т о м а и т. д. У детей н е о б ы ч н о е р а с п о л о ж е н и е с т р у к т у р легкого ( « з е р к а л ь н о е » л е г к о е , о б р а т н о е расположе­ ние легких, т р а х е а л ь н ы й бронх, д о л я непарной вены), н а р у ш е н и е с т р о е н и я трахеи и бронхов ( с т е н о з ы , д и в е р т и к у л ы , с в и щ и и, наконец, ано­ м а л и и к р о в е н о с н ы х и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов легких) клинически п р о я в л я ю т с я очень редко. П р и агенезии и л и а п л а з и и отсутствует или н е д о р а з в и в а е т с я л е г к о е . Д а н н ы й вид порока встречается т а к ж е к р а й н е редко. Гипоплазия легкого или доли. Недоразви­ тие б р о н х о л е г о ч н о й с т р у к т у р ы соответствую­ щ е г о о т д е л а л е г к о г о р а з л и ч н о й степени. Воз­ можно прекращение развития на уровне г л а в н ы х и д о л е в ы х б р о н х о в или бронхов 3 — 5-го п о р я д к а , т о г д а развивается особая форма г и п о п л а з и и — п о л и к и с т о з . П р и этом респира­ т о р н ы й о т д е л с о о т в е т с т в у ю щ е й доли замеща­ ется к и с т о в и д н ы м и р а с ш и р е н и я м и . Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления з а в и с я т от о б ш и р н о с т и поражения и выражен­ ности в о с п а л и т е л ь н о г о процесса. У дегей не­ редко о т м е ч а ю т с я п о в т о р н ы е пневмонии, брон592

хигы. в о з м о ж н ы п р о я в л е н и я гипоксии, часто развивается д е ф о р м а ц и я грудной клетки (западение на с т о р о н е п о р а ж е н и я ) ; в ы я в л я ю т с я укорочение п е р к у т о р н о г о звука и в л а ж н ы е крины. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о п р е д е л я е т с я за­ темнение л е г о ч н о г о п о л я , и н о г д а с я ч е и с т ы м и просветлениями. П р и б р о н х о с к о п и и в ы я в л я е т с я картина г н о й н о г о б р о н х и т а . Б р о н х о г р а ф и ч е ­ скими п р и з н а к а м и к и с т о з н о й г и п о п л а з и и яв­ ляются к и с г о з н о е р а с ш и р е н и е к о н ц е в ы х б р о н ­ хов, д е ф о р м а ц и я и к о л б о о б р а з н о е в з д у т и е б о ­ лее п р о к с и м а л ь н ы х о т д е л о в . Л е ч е н и е . П р и р е ц и д и в и р у ю щ е м воспа­ л и т е л ь н о м процессе п о к а з а н о о п е р а т и в н о е вме­ шательство, з а к л ю ч а ю щ е е с я в у д а л е н и и п о р а ­ женных о т д е л о в . Врожденная д о л е в а я э м ф и з е м а . О т н о с и т с я к пороку р а з в и т и я р а з л и ч н ы х б р о н х о л е г о ч н ы х структур, в с л е д с т в и е чего д о л я л е г к о г о н а х о ­ дится в р е з к о р а з д у т о м с о с т о я н и и и п р и выдохе не с п а д а е т с я . Э т о п р и в о д и т к к о л л а п с у прилежащих долей легкого и с м е щ е н и ю орга­ нов с р е д о с т е н и я в з д о р о в у ю с т о р о н у . Д и а г н о с т и к а . Клинически данное забо­ левание в ы р а ж а е т с я в н а р а с т а ю щ е й о д ы ш к е , которая п о я в л я е т с я с р о ж д е н и я , г и п о к с и и т о й или иной с т е п е н и . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о т м е ч а ­ ется п о в ы ш е н н а я п р о з р а ч н о с т ь э т о г о о т д е л а легкого со с м е щ е н и е м т е н и с р е д о с т е н и я и сердца в з д о р о в у ю с т о р о н у . В ы р а ж е н н о с т ь заболевания з а в и с и т о т ф о р м ы п о р а ж е н и я и степени с д а в л е н и я п р и л е ж а щ и х о т д е л о в лег­ кого. Л е ч е н и е . При де- и субкомпенсированных ф о р м а х в р о ж д е н н о й д о л е в о й э м ф и з е м ы оперативное в м е ш а т е л ь с т в о п о к а з а н о в сроч­ ном порядке. П р и компенсированной ф о р м е поражения е г о с л е д у е т п р о в о д и т ь в п л а н о в о м порядке. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в б о к о в о й т о ­ ракотомии и резекции пораженной раздутой доли. Ввиду п л о х о г о с п а д е н и я э т о й д о л и , как правило, возникают некоторые трудности в обработке элементов корня удаленной доли. Бронх д о л и м о ж е т б ы т ь п р о с т о п е р е в я з а н шелком с наложением дополнительной прошив­ ной л и г а т у р ы . О ч е н ь в а ж н о , ч т о б ы с р а н е в о й поверхности о с т а в ш е г о с я л е г к о г о н е б ы л о продувания. П о с л е у д а л е н и я п о р а ж е н н о й д о л и лучше в ы з в а т ь в р е м е н н ы й п а р е з д и а ф р а г м ы путем ф р е н и к о т р и п с и и . Легочная секвестрация. Д о в о л ь н о редкий порок р а з в и т и я , п р и к о т о р о м о п р е д е л я е т с я участок л е г к о г о с д о п о л н и т е л ь н ы м а н о м а л и й ным с о с у д о м , о т х о д я щ и м о т а о р т ы . Ч а щ е всего б ы в а е т внутри/долевая секвестрация, т. е. о т д е л и в ш и й с я участок н а х о д и т с я внутри д о л и и о т д е л и т ь его от н о р м а л ь н о й д о л и не у д а е т с я . Нередко э т о т участок к и с т о з н о и з м е н е н . Л е ч е н и е . Л е г о ч н а я секвестрация п о д л е ­ жит о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю в п л а н о в о м по­ рядке, так как в о з м о ж н о нагноение в э т о м о т д е ­ ле легкого с п е р е х о д о м на соседние участки. Принцип о п е р а ц и и с о с т о и т в н а х о ж д е н и и и перевязке а н о м а л и й н о г о сосуда и удалении всей пораженной нижней д о л и . Киста легких. М о ж е т б ы т ь как врожден­ ного, так и п р и о б р е т е н н о г о характера. Д и ф ф е -

Рис. 210. Принцип операции торакопласти­ ки при воронкообразной деформации груд­ ной клетки. а — резекция х р я щ е й от грудины до п е р е х о д а их в костную часть: 6 — клиновидная стернотомия и пересечение мечевидного отростка; в — поперечное с е ч е н и е грудной клетки п о с л е коррекции.

р е н ц и а ц и ю д а ж е м о р ф о л о г и ч е с к и провести трудно, х о т я н а л и ч и е выстилки в кисте б о л ь ш е говорит о врожденном характере образования. Д и а г н о с т и к а . Р а з л и ч а ю т кисты неосложненные и осложненные. К осложнениям о т н о с я т нагноение кисты с х а р а к т е р н ы м и при­ з н а к а м и гнойной интоксикации и н а п р я ж е н и е кисты за счет н а к о п л е н и я в ней воздуха в р е з у л ь т а т е с о о б щ е н и я ее с б р о н х о м . К и с т ы , н а п о л н е н н ы е в о з д у х о м или гноем, м о г у т с д а в л и в а т ь соседние участки л е г к о г о и в ы з ы ­ в а т ь с и м п т о м ы в н у т р и г р у д н о г о напряжения ; к а ш е л ь , о д ы ш к у , явления гипоксии. Рентге­ нологически будет определяться п о л о с т ь с б о ­ лее или менее в ы р а ж е н н ы м и с т е н к а м и . Запол­ ненная гноем киста дает о к р у г л у ю четкую тень. 593

при наличии воздуха и гноя выявляется уровень жидкости, ограниченной стенками кисты. Л е ч е н и е . Абсолютные показания к хи­ рургическому лечению кисты возникают при осложненной форме заболевания. При воз­ душной кисте небольших размеров необхо­ димо наблюдение в пределах года. Возможно ее самостоятельное спадение и полное зажив­ ление. Операция заключается в иссечении оболочки кисты, если она расположена субплеврально, или резекции пораженного участка легкого. Бронхоэктазии. Заболевание, с о п р о в о ж д а ю ­ щееся расширением бронхов с гнойно-воспа­ лительным процессом в них и явлениями пневмосклероза. Частоту установить трудно, потому что бронхоэктазии нередко рассматри­ вают под рубрикой других заболеваний: хро­ ническая пневмония, пневмосклероз, синусопатия и др. Почти 8 0 % бронхоэктазии прояв­ ляется уже в возрасте до 10 лет. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Бронхоэк­ тазии — заболевание полиэтиологичное. П р и ­ чиной возникновения м о г у т быть и врожденные факторы — недоразвитие легкого, и, чаще все­ го, приобретенные з а б о л е в а н и я : затяжная пнев­ мония, особенно в раннем возрасте, когда нередко возникают нарушения бронхиальной проходимости, ателектазы. В патогенезе брон­ хоэктазии ведущая р о л ь принадлежит наруше­ нию бронхиальной проходимости с р а з в и т и е м инфицированного ателектаза. В п о с л е д у ю щ е м на месте ателектаза р а з в и в а ю т с я явления пневмосклероза. Со стороны же бронхов 3 — 5-го порядка происходит постепенное рас­ ширение со скоплением в них гнойно-слизи­ стой мокроты. Терминальные отделы бронхов чаще всего облитерируются в результате развивающегося склероза в паренхиме легкого. Многие авторы, особенно педиатры, о т о ­ ждествляют хроническую пневмонию с бронхоэктазией и считают, что бронхоэктазы — это конечная стадия хронической пневмонии, т. е. сначала развивается хронический бронхит, затем ограниченный или диффузный пневмо­ склероз с п о с л е д у ю щ и м развитием бронхо­ эктазии. Классификация. Целесообразна в практическом отношении с л е д у ю щ а я класси­ фикация бронхоэктазии у детей: по генезу— врожденные, приобретенные; по ф о р м е — ци­ линдрические, мешотчатые, кистовидные; по распространенности — односторонние, двусто­ ронние (обширные, необширные поражения); по фазе процесса — обострение, ремиссия. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления зависят от обширности поражения и распро­ страненности бронхита. Если бронхит не выхо­ дит за пределы пораженной доли, то он счи­ тается л о к а л и з о в а н н ы м . Ведущим с и м п т о м о м бронхоэктазии является влажный кашель, в пе­ риод обострения дети даже о т к а ш л и в а ю т мокроту слизисто-гнойного характера. Часты рецидивирующие пневмонии. Нередко они яв­ ляются затяжными, в других же случаях очень быстро купируются. Температура в период

ремиссии остается нормальной или субфебрильной, но иногда отмечают внезапные ее , подъемы. В легких почти постоянно прослу­ ш и в а ю т сухие или при обострении влажные хрипы. Перкуторные изменения наблюдают в тех случаях, когда имеются ателектатические ф о р м ы поражения. В тяжелых запущен­ ных случаях или системном поражении (муковисцидоз) значительно страдает и общее со­ стояние, развиваются явления гипоксии и сер­ дечно-сосудистой недостаточности. Нередко присоединяются явления гипертензии в малом круге кровообращения. На обзорной рентгенограмме прямых ука­ заний на наличие бронхоэктазов можно и не найти, но чаще всего отмечают некоторое расширение корня легкого, явления пневмо­ склероза и, наконец, наиболее доказатель­ н ы м следует считать факт наличия длитель­ ного ателектаза. П р и бронхоэктазии чаще всего п о р а ж а ю т с я нижние доли, особенно слева, по­ э т о м у нередко ателектаз нижней доли ле­ вого легкого на фоне сердца плохо виден. Б о л ь ш о е значение в диагностике придают бронхоскопии и бронхографии. При бронхо­ скопии в ы я в л я ю т распространенность и харак­ тер бронхита, выраженность воспалительного процесса в о б л а с т и предполагаемого пораже­ ния, берут м о к р о т у на бактериологическое исследование и, наконец, бронхоскопия являет­ ся не т о л ь к о диагностической, но и лечебной процедурой, п о з в о л я ю щ е й максимально сани­ р о в а т ь т р а х е о б р о н х и а л ь н о е дерево. При брон­ хографии о п р е д е л я ю т степень расширения бронхов и их л о к а л и з а ц и ю . П р и двусторон­ них процессах и невозможности суждения о ф у н к ц и о н а л ь н о й способности сомнительных участков легкого п р о в о д я т ангиографические исследования. Л е ч е н и е . Консервативное лечение вклю­ чает р я д м е р о п р и я т и й , целью которых явля­ е т с я : 1) укрепление общего состояния ребенка; 2) тренировка а п п а р а т а внешнего дыхания; 3) санация б р о н х и а л ь н о г о дерева; 4) борьба с гнойной инфекцией. И н д и в и д у а л и з а ц и я консервативного лече­ ния, к о т о р о е одновременно в определенных случаях является и предоперационной подготов­ кой, связана с в о з р а с т о м ребенка и его общим состоянием. О п е р а т и в н о е лечение заключается в удале­ нии пораженных отделов легкого (пульмонэктомия, л о б э к т о м и я , сегментарная резекция) и п о к а з а н о : 1) д е т я м с выраженными цилиндри­ ческими и м е ш о т ч а т ы м и бронхоэктазами при л о к а л и з о в а н н о м одностороннем и двусторон­ нем п о р а ж е н и и ; 2) д е т я м с нерезко выраженны­ ми л о к а л и з о в а н н ы м и бронхоэктазами при дли­ т е л ь н о м течении заболевания и отсутствии успеха от консервативного лечения; 3) как паллиатив при рассеянной форме поражения и выраженной гнойной интоксикации при нали­ чии локализованного очага с наиболее выра­ женными изменениями. С большей осторожностью нужно отно­ ситься к двусторонним поражениям. Пределом возможного удаления считается 13 сегментов

594

с оставлением по 3 с е г м е н т а с к а ж д о й с т о р о н ы при условии п о л н о й их ф у н к ц и о н а л ь н о - м о р ф о ­ логической п о л н о ц е н н о с т и . О п е р а ц и ю у д е т е й в ы п о л н я ю т п о д интубационным н а р к о з о м . Д о с т у п зависит о т л о к а ­ лизации п о р а ж е н и я . В н а с т о я щ е е в р е м я п р и о п р е д е л е н н ы х по­ казаниях с ц е л ь ю м а к с и м а л ь н о й с о х р а н н о с т и сосудистого р у с л а л е г к о г о в р я д е клиник п р о ­ изводят т о л ь к о э к с т и р п а ц и ю б р о н х о в с б р о н хоэктазами и о с т а в л е н и е м п а р е н х и м ы п о р а ­ женного участка л е г к о г о (по м е т о д у С т е п а ­ нова). Острые гнойные заболевания легких и плевры в с т р е ч а ю т с я д о в о л ь н о ч а с т о , ч а щ е всего з а б о л е в а ю т д е т и в в о з р а с т е 2 — 3 л е т . Этиология и п а т о г е н е з . Острые гнойные п р о ц е с с ы в л е г к и х у д е т е й о б ы ч н о в о з ­ никают на почве стафилококковой пневмонии, которая н е р е д к о , е с л и н е п р о в о д и т ь к о м п л е к с ­ ное лечение с п р и м е н е н и е м а н т и б и о т и к о в ш и ­ рокого с п е к т р а д е й с т в и я , о с л о ж н я е т с я п о я в л е ­ нием о т д е л ь н ы х и л и м н о ж е с т в е н н ы х г н о й н и к о в или в о з д у ш н ы х п о л о с т е й . И н о г д а п р о ц е с с в легком п р и с т а ф и л о к о к к о в о й п н е в м о н и и и д е т п о типу о б р а з о в а н и я о т д е л ь н ы х п н е в м о н и ч е ­ ских о ч а г о в с п о с л е д у ю щ и м о б р а з о в а н и е м , как правило, м е л к и х а б с ц е с с о в , р а с п о л о ж е н н ы х с у б п л е в р а л ь н о . В д р у г и х же с л у ч а я х в о с п а л и ­ тельный п р о ц е с с п р о т е к а е т п о т и п у и н ф и л ь т р а ­ тивной п н е в м о н и и с п о с л е д у ю щ и м п е р е х о д о м ее в с т а д и ю г н о й н о г о л о б и т а с о б р а з о в а н и е м мелких г н о й н и к о в , п р о п и т ы в а ю щ и х в с ю д о л ю , или к р у п н ы х а б с ц е с с о в , р а с п о л о ж е н н ы х б о л е е или менее ц е н т р а л ь н о . Д и а г н о с т и к а . Ч а щ е всего о т м е ч а е т с я выраженная интоксикация. Клинические про­ явления во м н о г о м з а в и с я т и от в о з р а с т а ребенка. Ч е м м о л о ж е р е б е н о к , т е м б о л е е тяжело протекает заболевание, нередко с вы­ р а ж е н н ы м и я в л е н и я м и сепсиса. П р о ц е с с в лег­ ком м о ж е т о с л о ж н я т ь с я п р о р ы в о м гной­ ников в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь . В о з н и к а ю т различные ф о р м ы острой э м п и е м ы п л е в р ы : гнойный плеврит, пиопневмоторакс. По м е р е накопления г н о я и л и в о з д у х а в п л е в р а л ь н о й полости п о в ы ш а е т с я в н у т р и г р у д н о е н а п р я ж е ­ ние. П р и э т о м и без т о г о т я ж е л о е с о с т о я н и е ребенка н а ч и н а е т п р о г р е с с и в н о у х у д ш а т ь с я , помимо нарастания интоксикации, н а б л ю д а ю т выраженные я в л е н и я г и п о к с и и с г е м о д и н а м и ческими н а р у ш е н и я м и . Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е при по­ ражении легких я в л я е т с я р е ш а ю щ и м д л я опре­ деления т а к т и к и лечения б о л ь н о г о . В ы я в л я ю т явления д е с т р у к ц и и л е г о ч н о й т к а н и в виде отдельных п р о с в е т л е н и й на ф о н е з а т е м н е н и я того или и н о г о о т д е л а л е г к о г о . Д л я абсцесса характерно п о я в л е н и е п о л о с т и с у р о в н е м жид­ кости и п е р и ф о к а л ы ю й реакцией п а р е н х и м ы легкого в о к р у ж н о с т и абсцесса. П р и переходе в о с п а л и т е л ь н о г о процесса с л е г к о г о на плевру о т м е ч а ю т вначале п о н и ж е н и е п р о з р а ч н о с т и легочного п о л я , о с о б е н н о в о б л а с т и синуса, и появление х а р а к т е р н о г о г о м о г е н н о г о з а т е м ­ нения в д о л ь к о с т а л ь н о й п л е в р ы . П р и пиопневмотораксе, как п р а в и л о , о п р е д е л я ю т ш и р о ­

595

кий уровень жидкости от грудной стенки до средостения, к о л л а б и р о в а н н о е легкое. Л е ч е н и е зависит о т степени процесса в легком и плевральной полости, а также возраста ребенка. Ч е м м е н ь ш е возраст, т е м м е н ь ш е ш а н с о в на отграничение и купирова­ ние процесса, т е м активнее д о л ж н а б ы т ь так­ тика, о с о б е н н о у детей первых месяцев жизни. П р и и н ф и л ь т р а т и в н о м процессе в л е г к о м о б я з а т е л ь н о введение а н т и б и о т и к о в ш и р о к о г о спектра действия в крупные вены, применение антистафилококковой плазмы, антистафило­ к о к к о в о г о г а м м а г л о б у л и н а . Э ф ф е к т и в н о пере­ л и в а н и е к р о в и , о с о б е н н о от и м м у н и з и р о в а н н ы х р о д и т е л е й . П р и возникновении г н о й н о г о а б ­ сцесса у ребенка с т а р ш е 3 — 4 мес м о ж н о п о п ы ­ т а т ь с я д р е н и р о в а т ь его с п о м о щ ь ю б р о н х о с к о ­ пии и к а т е т е р и з а ц и и . У детей с т а р ш е г о в о з р а ­ ста п о д о б н о е 2 —3-разовое д р е н и р о в а н и е а б ­ сцесса, как п р а в и л о , д а е т п о л о ж и т е л ь н ы й эф­ фект. У детей м л а д ш е г о в о з р а с т а при отсутст­ вии п о л о ж и т е л ь н о й д и н а м и к и п о к а з а н а опе­ рация — торакотомия с абсцессотомией и у ш и в а н и е м п а р е н х и м ы легкого, санацией плев­ р а л ь н о й п о л о с т и и д р е н и р о в а н и е м ее в после­ о п е р а ц и о н н о м периоде. П р и г н о й н ы х л о б и т а х , к о г д а вся д о л я с о с т о и т из мелких г н о й н и к о в , м е с т а м и с л и в а ю щ и х с я в б о л е е крупные, пока­ зано удаление пораженной доли. Плевральную п о л о с т ь т а к ж е с а н и р у ю т , п р о м ы в а ю т антисеп­ тическими растворами, удаляют фибринозные наложения, дренируют. П р и гнойном плеврите или пиопневмотораксе производят пункцию плевральной по­ л о с т и , э в а к у и р у ю т экссудат и воздух, если он и м е е т с я . П у н к ц и ю л у ч ш е п р о и з в о д и т ь в пя­ т о м — ш е с т о м м е ж р е б е р ь е по а к с и л л я р н о й л и н и и . С о д е р ж и м о е берут на исследование (посев, м а з о к ) , в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь в в о д я т а н т и б и о т и к и . К р о м е т о г о , уже при п е р в о й пункции м о ж н о с у д и т ь о наличии б р о н х и а л ь ­ н о г о с в и щ а , в э т о м случае о т м е ч а е т с я по­ с т о я н н о е н а к о п л е н и е воздуха, н е с м о т р я на его а с п и р а ц и ю . В случае б ы с т р о г о п о в т о р н о г о на­ к о п л е н и я гноя п р о и з в о д я т т о р а к о ц е н т е з и дренирование плевральной полости. Осуще­ ствляют активную аспирацию, при э т о м б ы с т р е е р а с п р а в л я е т с я легкое и л у ч ш е эвакуи­ руется гной. К о м п л е к с н а я т е р а п и я б о л е е чем в 8 0 % случаев д а е т п о л о ж и т е л ь н ы й эффект, лечение з а н и м а е т в с р е д н е м ПД—2 мес. П р и н а п р я ж е н н о м п и о п н е в м о т о р а к с е , когда имеет­ ся б р о н х и а л ь н ы й с в и щ , следует придержи­ в а т ь с я а к т и в н о й тактики. В этих случаях целесообразно провести временную окклюзию д о л е в о г о бронха, несущего б р о н х и а л ь н ы й свищ, или провести о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о с а б с ц е с с о т о м и е й или резекцией д о л и л е г к о г о с т щ а т е л ь н о й санацией п л е в р а л ь н о й п о л о с т и . Атрезня пищевода (рис. 211). П о р о к р а з в и ­ тия, при к о т о р о м верхний о т д е л пищевода оканчивается слепо, нижний почти в 9 0 % с о о б ­ щ а е т с я с трахеей чуть в ы ш е ее бифурка­ ции (рис. 211, а). М о г у т б ы т ь и другие ф о р м ы атрезии. Встречается д а н н ы й вид порока р а з в и т и я один раз на 3 — 4 тыс. н о в о р о ж д е н ­ ных. Нередко дети с атрезией пищевода р о ж -

д а ю т с я н е д о н о ш е н н ы м и , в сочетании с д р у г и м и пороками развития желудочно-кишечного трак­ та, сердца, м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы . Д и а г н о с т и к а . А т р е з и я п и щ е в о д а кли­ нически п р о я в л я е т с я сразу после р о ж д е н и я выделением слизи п е н и с т о г о х а р а к т е р а и з о рта и носовых ходов. П р и о т с а с ы в а н и и с л и з ь очень б ы с т р о н а к а п л и в а е т с я , п р и э т о м ребенок становится более беспокойным, появляется умеренный акроцианоз. который может посте­ пенно н а р а с т а т ь . Ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о п о с т а ­ вить д и а г н о з в п е р в ы е часы и предупре­ д и т ь р а з в и т и е а с п и р а ц и о н н о й п н е в м о н и и , ко­ т о р а я р а з в и в а е т с я за счет з а б р а с ы в а н и я желу­ д о ч н о г о сока через п н щ е в о д н о - т р а х е а л ь н ы й свищ. К р о м е того, слизь, скапливающаяся в слепом конце верхнего о т д е л а п и щ е в о д а , м о ­ жет п о п а д а т ь через г о л о с о в у ю щ е л ь в т р а х е ю , о с о б е н н о э т о в ы р а ж е н о при п о п ы т к е к о р м л е н и я . В этих случаях при к о р м л е н и и дети поперхив а ю т с я , возникает гипоксия, к о т о р а я с б о л ь ­ ш и м i р у д о м л и к в и д и р у е т с я , так как уже р а з ­ виваемся п н е в м о н и я . П р и п е р в о м п< ю з р е н и и на а т р е з и ю пищевода следует п р о в о ить зон­

д и р о в а н и е ж е л у д к а о б ы ч н ы м катетером (Лё 8 — 10). к о т о р ы й в в о д и т с я через р о т . При атрезии он з а д е р ж и в а е т с я на у р о в н е слепого конца п и щ е в о д а и д а л ь ш е не идет или образует п е т л ю . В с о м н и т е л ь н ы х случаях рекомендуется п о д д а в л е н и е м ввести воздух шприцем в кате­ т е р , и если и м е е т с я а т р е з и я . то он выходит и з о р т а и н о с а . О к о н ч а т е л ь н о е подтвержде­ ние а т р е з и и м о ж н о п о л у ч и т ь при рентгеногра­ фии, п р и э т о м х о р о ш о виден кончик рези­ н о в о г о к а т е т е р а . П р и наличии трахеопишев о д н о г о с в и щ а очень х о р о ш о виден воздух в желудке. Контрастное вещество вводится т о л ь к о в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях при полоз р е н и и на н а л и ч и е двойного свиша. Это и с с л е д о в а н и е л у ч ш е п р о в о д и т ь в специализи­ р о в а н н о й клинике, где проводятся торакаль­ ные операции. Л е ч е н и е . П е р е д дюбым видом оператив­ н о г о в м е ш а т е л ь с т в а д о л ж н а б ы т ь проведена т щ а т е л ь н а я с а н а ц и я грахеобронхиального де­ рева, что д о с т и г а е т с я путем бронхоскопн" или л а р и н г о с к о п и и и аспирации слизи из тра­ хеи, а з а т е м из с л е п о г о конца пищевода, м596

цельно в н у т р и в е н н о п е р е л и в а ю т п л а з м у , 5 % или 10 ° р а с т в о р г л ю к о з ы с у ч е т о м п о т е р и жидкости. Врожденный пищеводно-трахеальнын свиш без атрезии пницевода (рис. 2 1 1 . д). П о р о к встречается очень р е д к о . С в и щ , как п р а в и л о , локализуется в в е р х н е г р у д н о м или ш е й н о м отделе п и щ е в о д а . Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а за­ висит о т д и а м е т р а с в и щ а . С и м п т о м ы о б у с л о в ­ лены з а б р а с ы в а н и е м ж и д к о с т и и п и щ и в д ы ­ хательные пути. Х а р а к т е р н ы п р и с т у п ы циа­ ноза и п р и с т у п о о б р а з н ы й к а ш е л ь во в р е м я кормления. Д и а г н о з п о д т в е р ж д а е т с я б р о н х о ­ скопически и п р и р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и . Рентгенологически д а ж е п р и в в е д е н и и к о н т ­ растного в е щ е с т в а ( в о д о р а с т в о р и м о г о ) через катетер в п и щ е в о д не всегда в ы я в л я е т с я с в и щ . Л е ч е н и е . Если с в и щ р а с п о л о ж е н в ы с о к о в области верхнегрудной апертуры, лучше разделение с в и щ а п р о и з в о д и т ь и з ш е й н о г о доступа. С л о ж н о с т ь о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь ­ ства з а к л ю ч а е т с я в в ы д е л е н и и с в и щ а и е г о р а з о б щ е н и и , о с о б е н н о если и м е е т с я ш и р о к о е соустье. В этих с л у ч а я х н е л ь з я о г р а н и ч и т ь с я простой п е р е в я з к о й с в и щ а , п р и х о д и т с я н а к л а ­ д ы в а т ь ш в ы р а з д е л ь н о н а т р а х е ю и пи­ щевод. Врожденные стенозы пищевода о т н о с я т с я к числу р е д к и х п о р о к о в р а з в и т и я п и щ е в о д а и чаще всего л о к а л и з у ю т с я в его к а р д и а л ь ном о т д е л е . Р а з в и в а ю т с я в р е з у л ь т а т е н е п р а ­ вильного р а з д е л е н и я в э м б р и о н а л ь н о м п е р и о д е «первичной к и ш к и » на д в е т р у б к и — д ы х а т е л ь ­ ную и п и щ е в а р и т е л ь н у ю , р е з у л ь т а т о м чего может б ы т ь д и с т о п и я б р о н х и а л ь н о г о х р я щ а , который, р а с п о л а г а я с ь в п о д с л и з и с т о м с л о е пищевода, п о л у к о л ь ц о м с у ж а е т е г о п р о с в е т . Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления заключаются в затрудненном прохождении пищевых м а с с , ч а щ е в п е р и о д п р и к о р м а и л и когда ребенок н а ч и н а е т есть б о л е е г р у б у ю пищу. В ы р а ж е н н о с т ь н е п р о х о д и м о с т и з а в и с и т о т степени с у ж е н и я . Н е р е д к о п и щ е в ы е м а с с ы застревают в пищеводе. Дети плохо развивают­ ся, часто о т м е ч а е т с я р е г у р г и т а ц и я с ъ е д е н н о й пищей без п р и м е с е й ж е л у д о ч н о г о с о д е р ж и м о г о . Рентгенологически определяется расширение пищевода и м е д л е н н о е п о с т у п л е н и е к о н т р а с т ­ ного вещества очень у з к о й с т р у й к о й в ж е л у д о к . Б о л ь ш у ю ч а с т ь б а р и е в о й взвеси о б ы ч н о ребе­ нок с р ы г и в а е т . О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з под­ тверждается п р и э з о ф а г о с к о п и ч е с к о м исследо­ вании, при к о т о р о м четко в ы я в л я е т с я сужение кардии без к а к и х - л и б о и з м е н е н и й со с т о р о н ы слизистой. Т р у б к у э з о ф а г о с к о п а п р о в е с т и в желудок через с у ж е н н ы й о т д е л п и щ е в о д а о б ы ч н о не у д а е т с я . О степени с т е н о з и р о в а н и я п и щ е в о д а после ожога судят п о клиническим симптомам дисфагии, о б щ е м у с о с т о я н и ю ребенка, рентге­ нологическим д а н н ы м п р и исследовании пи­ щевода с к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м и, наконец, данным фиброэзофагогастроскопии. Л е ч е н и е . П р и в р о ж д е н н о м стенозе пи­ щевода о п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в л а п а р о т о ­ мии с рассечением суженного о т д е л а п и щ е в о д а ,

удалении хрящевой пластинки и наложении а н а с т о м о з а . О п е р а ц и ю лучше всего д о п о л ­ нять о б р а з о в а н и е м фундопликапионной ман­ жетки по Ниссену. А х а л а з и я пищевода с м . главу XT. Желудочно-пищеводный рефлюкс — син­ д р о м , к о т о р ы й встречается у детей в о с н о в н о м при трех з а б о л е в а н и я х : в р о ж д е н н о м корот­ к о м п и щ е в о д е , э з о ф а г е а л ь н о й грыже, зиянии (халазии) к а р д и и . П р и в р о ж д е н н о м корот­ к о м п и щ е в о д е с л и з и с т а я о б о л о ч к а желудка переходит на п и щ е в о д и о б р а з у е т его внутрен­ н ю ю выстилку н а т о м или и н о м п р о т я ж е н и и , п р и э т о м исчезает с к л а д к а Г у б а р е в а и нару­ ш а е т с я у г о л Гиса, из о с т р о г о он с т а н о в и т с я т у п ы м . П р и э з о ф а г е а л ь н о й г р ы ж е имеется рас­ ширенное эзофагеальное кольцо диафрагмы, через к о т о р о е ж е л у д о к м о ж е т частично в х о д и т ь в г р у д н у ю п о л о с т ь , при э т о м н а р у ш а е т с я угол Г и с а . Х а л а з и я , или зияние кардии, как с а м о ­ с т о я т е л ь н о е з а б о л е в а н и е не имеет органической п р и р о д ы и является результатом нарушен­ н ы х н е р в н о . р е ф л е к т о р н ы х связей. Д и а г н о с т и к а . Клиническое проявление всех этих з а б о л е в а н и й з а к л ю ч а е т с я в н а л и ч и и у больных рвоты желудочным содержимым, ч а щ е после п р и е м а п и щ и . Клинические с и м п т о ­ мы заболевания могут отмечаться в периоде н о в о р о ж д е н н о с т и . В этих случаях р в о т а не­ редко бывает значительной и напоминает р в о т у п р и п и л о р о с т е н о з е , но в о т л и ч и е от пего в р в о т н ы х м а с с а х б ы в а е т п р и м е с ь желчи. Р в о т а ч а щ е н а б л ю д а е т с я у ребенка в п о л о ж е ­ н и и л е ж а , п р и крике, плаче, к о г д а п о в ы ш а е т с я в н у т р и б р ю ш н о е д а в л е н и е . Н е р е д к о вследствие а г р е с с и в н о г о в о з д е й с т в и я ж е л у д о ч н о г о сока на слизистую оболочку пищевода могут воз­ никать явления эзофагита вплоть до образова­ ния э р о з и й и язв на р а з л и ч н о м его п р о т я ж е ­ нии. В этих случаях у б о л ь н ы х , п о м и м о р в о т ы , отмечаются явления нарастающей анемии. Д е т и с т а р ш е г о в о з р а с т а нередко о т м е ч а ю т загрудинные боли, неприятные ощущения. При рентгенологическом обследовании больного в п о л о ж е н и и Т р е н д е л е н б у р г а после з а п о л н е н и я к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м желудка о т м е ч а е т с я з а б р а с ы в а н и е к о н т р а с т а в п и щ е в о д , при э т о м не в ы я в л я е т с я т и п и ч н о г о угла Гиса, а п р о ­ слеживается в кардиальном отделе пищевода складчатость слизистой подобно желудочной. Н е всегда при о д н о м о м е н т н о м исследовании п о д о б н ы й р е ф л ю к с удается у л о в и т ь .

(>

К дополнительным объективным методам в ы я в л е н и я р е ф л ю к с а относится р Н - м е т р и я пи­ щ е в о д а (кислая среда, о б н а р у ж е н н а я в н е м , г о в о р и т о рефлюксе) и определение д а в л е н и я в к а р д и а л ь н о м о т д е л е п и щ е в о д а (при недо­ с т а т о ч н о й к а р д и и оно снижено, при н о р м е 15 — 20 см вод. ст.). Все эти исследования п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь наличие р е ф л ю к с а , н о о к о н ч а т е л ь н о судить о его в ы р а ж е н н о с т и , об изменениях, и м е ю щ и х с я в пищеводе, о при­ чине р е ф л ю к с а п о з в о л я е т л и ш ь эндоскопиче­ ское исследование. С нашей точки зрения, н а и л у ч ш и м м е т о д о м исследования является г а с т р о ф и б р о с к о п и я , при к о т о р о й четко выяв­ ляется степень э з о ф а г и т а , его п р о т я ж е н н о с т ь .

597

кроме того, можно отличить эзофагеальную грыжу от короткого пищевода, провести биоп­ сию слизистой и, наконец, определить тактику лечения. В некоторых случаях может быть сочетание рефлюкса с рубцовым стенозом пищевода, развившимся на почве эрозивноязвенного эзофагита. Л е ч е н и е . Прежде чем ставить показания к операции, необходимо провести консерватив­ ное лечение, которое должно быть наиболее настойчивым и длительным. В некоторых слу­ чаях эзофагеальных грыж у детей первых месяцев жизни также можно провести консер­ вативное лечение, во-первых, в целях некото­ рой подготовки ребенка к операции и, вовторых, в надежде на дозревание кардиоэзофагеальной зоны. В литературе есть указания на подобную возможность дозревания. Консервативное лечение складывается из на­ значения более густых и концентрированных смесей, добавления творога. Иногда рацио­ нально более дробное кормление. Целесо­ образно ежедневно взвешивать ребенка. Очень важное значение придается положению ребенка при кормлении: кормить следует в верти­ кальном положении, после кормления и во время сна придают также возвышенное поло­ жение. Если консервативное лечение неэффектив­ но, нарастают явления гипотрофии, эзофагита, анемии, рвота остается, то следует перейти на парентеральное питание с кратковременной, в течение нескольких дней, интенсивной подго­ товкой ребенка к операции. Оперативное вме­ шательство заключается в создании клапан­ ного аппарата в кардиоэзофагеальной области. Наибольшее распространение получили опе­ рация Ниссена и ее различные модификации создания круговой фундопликационной ман­ жетки из фундального отдела желудка. Наи­ более часто применяется операция Каншина: образуется манжетка на / окружности пище­ вода и формируется желудочная трубка за счет мобилизованной большой кривизны же­ лудка. Имеются и другие виды операций, направленные на создание острого угла Гиса за счет различного вида фиксаций фундуса или образования шпоры путем рассечения желуд­ ка и сшивания его в этой области. 3

4

Ожоги пищевода возникают при случайном проглатывании едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь. Наиболее часто поражаются дети 2 — 6 лет. Д и а г н о с т и к а . Сочетание ожога пище­ вода с обшим отравлением у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Первыми клиническими симптомами ожога полости рта и пищевода являются отек и фибриноз­ ные наложения на слизистой полости рта, языка и глотки. Ребенок перестает глотать, имеется выраженная саливация, но все эти симптомы не всегда указывают на обшир­ ность поражения пищевода. Необходимо пом­ нить, что в первые дни после приема едких химических веществ у детей могут развиться явления отека подсвязочного пространства. Л е ч е и и е. В ос i ром периоде складывается

из общей и местной терапии. Местное лечение заключается в максимальном удалении едкого химического вещества из пищевода и желудка, что достигается обильным промыванием во­ дой с добавлением соды или кислоты с целью его нейтрализации. Промывание осуществляют с помощью зонда. В зависимости от тяжести состояния назначают противошоковую тера­ пию, внутривенное введение жидкости. В этот период приводят санацию полости рта — уда­ ляют слизь, слюну, увлажняют слизистую обо­ лочку. Для определения обширности пораже­ ния в первые дни после поступления ребенку необходимо провести эзофагоскопическое исследование. Почти в 6 0 % ожог ограничи­ вается только полостью рта. Подобным боль­ ным терапию проводят в течение 5 — 6 дней. При наличии подтвержденного ожога пищевода лечение продолжают и с 6 —8-го дня начинают бужирование, которое проводят 2 — 3 раза в неделю бужами соответственно возрастному диаметру пищевода. Через 2 — 3 нед следует произвести визуальный контроль слизистой пи­ щевода с п о м о щ ь ю фиброэзофагоскопа. Обыч­ но у 20 — 3 0 % детей от общего числа с ожогом пищевода наступает эпителизация слизистой оболочки пищевода и дети выписываются на амбулаторное лечение. Только у 10 —20% детей возникает необходимость длительного бужирования (до 6 мес и более) с целью предупреж­ дения развития непроходимости пищевода на почве формирующихся рубцов. Перфорация пищевода у детей наиболее часто возникает при бужировании рубцово-измененного пищевода или при попытках эндоскопи­ ческого удаления инородных тел. Д и а г н о с т и к а . Общее состояние очень быстро ухудшается, нарастают явления инток­ сикации, нередко нарушается сердечная дея­ тельность. Дети начинают беспокоиться, по­ является одышка, кряхтящее дыхание. Иногда они занимают вынужденное полусидячее поло­ жение, отмечаются загрудинные боли, появ­ ляется страдальческое выражение лица. Вы­ раженность симптомов зависит от уровня повреждения, размеров перфоративного от­ верстия и, наконец, от того, имелся ли до перфорации рубцовый процесс в клетчатке средостения или нет. От этого зависит быстрота распространения воспалительного процесса по средостению и, естественно, нарастание клинических симптомов. Нередко, особенно при перфорациях в верхнегрудном или шейном отделе средостения, может возникать подкож­ ная эмфизема шеи. Перфорация нижних отде­ лов пищевода часто сопровождается болями в животе, особенно в эпигастральной области. Окончательно диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. При обзор­ ной рентгенограмме тень средостения расши­ рена, часто определяется полоска воздуха вокруг перикарда. При исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом или йодолиполом можно видеть затекание его за пределы пищевода. Иногда для решения вопроса о размере перфорации целесообразно провести фиброэзофагоскопию. 598

Л е ч е н и е в о м н о г о м з а в и с и т о т времени, прошедшего с м о м е н т а т р а в м ы , р а з м е р а и уровня п е р ф о р а т и в н о г о о т в е р с т и я , а т а к ж е состояния стенки п и щ е в о д а и о к р у ж а ю щ и х тканей. П р и р а н н е й д и а г н о с т и к е (до одних суток) ц е л е с о о б р а з н о у ш и в а н и е п е р ф о р а т и в ­ ного о т в е р с т и я с у к р е п л е н и е м л и н и и ш в а м ы ш ­ цей. Если п е р ф о р а ц и я п р о и з о ш л а в резко из­ мененном р у б ц о в о м п и щ е в о д е , п р е д п о ч т и ­ тельнее резекция п и щ е в о д а п о Д о б р о м ы с л о ву — Тореку. П р и п о з д н е м п о с т у п л е н и и н е з а в и ­ симо о т у р о в н я п е р ф о р а ц и и п о к а з а н а з а д н я я внеплевральная м е д и а с т и н о т о м и я с д р е н и ­ рованием г н о й н и к а д р е н а ж н о й т р у б к о й , через которую осуществляют постоянную аспирацию гнойного с о д е р ж и м о г о . Н е о б х о д и м о т а к ж е подведение м и к р о и р р и г а т о р о в д л я п р о м ы в а ­ ния п о л о с т и . Диафрагмальные грыжи у д е т е й ч а щ е всего являются в р о ж д е н н ы м и . Г р ы ж е в ы м и в о р о т а ­ ми с л у ж и т о т в е р с т и е в д и а ф р а г м е , о б р а з о в а в ­ шееся в с л е д с т в и е н а р у ш е н и я ее р а з в и т и я в эмбриональном периоде. У детей различают три о с н о в н ы х в и д а д и а ф р а г м а л ь н ы х г р ы ж : л о ж ­ ные, и с т и н н ы е и г р ы ж и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я диафрагмы. П р и л о ж н ы х грыжах имеется сквозное о т в е р с т и е в д и а ф р а г м е , в то в р е м я как при и с т и н н ы х в с е г д а с у щ е с т в у е т г р ы ж е в о й мешок. С р е д и л о ж н ы х г р ы ж ч а щ е в с т р е ч а е т с я дефект в з а д н е м о т д е л е д и а ф р а г м ы слева (щель Б о г д а л е к а ) . З н а ч и т е л ь н о р е ж е в с т р е ­ чается д е ф е к т в о б л а с т и к у п о л а д и а ф р а г м ы или в ее п е р е д н е м о т д е л е . Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления наиболее в ы р а ж е н ы п р и л о ж н ы х г р ы ж а х , так как о р г а н ы б р ю ш н о й п о л о с т и б е с п р е п я т ­ ственно п е р е м е щ а ю т с я в г р у д н у ю и с о з д а ю т внутригрудное н а п р я ж е н и е . В о з м о ж н ы я в л е н и я частичной к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и . О ч е н ь редко р а з в и в а е т с я у щ е м л е н и е п е т л и к и ш к и и л и желудка. В е д у щ и м с и м п т о м о м я в л я е т с я р а с ­ стройство д ы х а н и я . К а к п р а в и л о , д е т и д о с т а в ­ л я ю т с я в п е р в ы е д н и п о с л е р о ж д е н и я с явле­ ниями в ы р а ж е н н о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч ­ ности, н е р е д к о п о д о б н ы е я в л е н и я у с у г у б л я ю т с я после к о р м л е н и я . П р и о с м о т р е м о ж н о о т м е ­ тить б о ч к о о б р а з н у ю , в з д у т у ю г р у д н у ю клетку и з а п а в ш и й ж и в о т . Д ы х а н и е на с т о р о н е г р ы ж и резко о с л а б л е н о и л и о т с у т с т в у е т . И н о г д а п р о ­ слушивается п е р и с т а л ь т и к а к и ш е ч н и к а в груд­ ной п о л о с т и . К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п р и истинных г р ы ж а х ч а щ е менее в ы р а ж е н ы , так как о б ы ч н о в г р у д н у ю п о л о с т ь п е р е м е щ а е т с я т о л ь к о часть о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и . О б ы ч ­ но грыжевые ворота широкие, поэтому ущем­ ления не б ы в а е т . В редких случаях и м е е т с я тотальное недоразвитие д и а ф р а г м ы и грыже­ вой м е ш о к з а п о л н я е т в с ю п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь вплоть ho ее к у п о л а ; при э т о м вскоре после рождения ребенка р а з в и в а ю т с я т а к ж е с и м п ­ томы внутригрудного напряжения. Истинную д и а ф р а г м а л ь н у ю г р ы ж у следует д и ф ф е р е н ц и ­ ровать о т р е л а к с а ц и и д и а ф р а г м ы , к о г д а воз­ никает ее парез без а н а т о м и ч е с к и х изменений в ней. Клинические п р о я в л е н и я г р ы ж и пище­ водного отверстия з а в и с я т о т е е ф о р м ы . П р и грыжах п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы 599

имеется с и н д р о м ж е л у д о ч н о - п и щ е в о д н о г о реф­ л ю к с а — рвота» иногда с п р и м е с ь ю крови, из­ жога, з а г р у д и н н ы е боли, а н е м и я , аспирационные п н е в м о н и и . При параэзофагеаль­ ных г р ы ж а х клинические с и м п т о м ы более не­ о п р е д е л е н н ы , иногда о т м е ч а ю т с я неприятные ощущения, рвота. При обзорной рентгенографии на стороне п о р а ж е н и я , ч а щ е слева, вместо л е г о ч н о г о рисун­ ка м о ж н о в и д е т ь к и с т о з н ы е о к р у г л ы е тени р а з л и ч н о й величины и п л о т н о с т и . Н а л и ч и е б о л ь ш о й о к р у г л о й тени с у р о в н е м ж и д к о с т и н а и б о л е е х а р а к т е р н о д л я желудка, внедрив­ шегося в грудную полость. Обычно отмечается смещение средостения в здоровую сторону. П р и и с т и н н ы х г р ы ж а х в о т л и ч и е от л о ж н ы х ч а щ е п р о с л е ж и в а ю т верхний к о н т у р г р ы ж и , в ы ш е его м о ж н о видеть л е г о ч н ы й рисунок, П а р а э з о ф а г е а л ь н ы е г р ы ж и ч а щ е всего рентге­ н о л о г и ч е с к и о п р е д е л я ю т по частично внед­ р и в ш е м у с я в г р у д н у ю п о л о с т ь желудку, с о з д а в ­ ш е м у тень двух п о л о с т е й с у р о в н е м ж и д к о с т и н а д д и а ф р а г м о й и п о д ней. Д л я уточнения диагноза м о ж н о провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м . П р и н е б о л ь ш и х ис­ тинных грыжах, особенно справа, когда печень, ч а с т и ч н о в н е д р и в ш а я с я в г р у д н у ю по­ лость, создает тень, похожую на опухоль, приходится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму. Л е ч е н и е . Х а р а к т е р и с р о к и о п е р а ц и и за­ в и с я т от ф о р м ы г р ы ж и и клинических п р о я в л е ­ ний. П р и выраженных признаках грудного напряжения операцию приходится производить по экстренным показаниям. При выраженной г и п о к с и и ребенка с л е д у е т перевести на ис­ кусственное и л и в с п о м о г а т е л ь н о е д ы х а н и е , а затем уже после коррекции газов крови и кислотно-основного состояния производить оперативное вмешательство. Обычно подобная клиническая к а р т и н а н а б л ю д а е т с я у н о в о р о ж ­ д е н н ы х п е р в ы х дней жизни, к о г д а и м е е т с я з н а ч и т е л ь н о е в н у т р и г р у д н о е н а п р я ж е н и е или с о ч е т а н н ы е п о р о к и сердца, легких. О п е р а т и в ­ ное в м е ш а т е л ь с т в о з а к л ю ч а е т с я в л а п а р о т о ­ м и и и л и т о р а к о т о м и и , низведении о р г а н о в брюшной п о л о с т и , пластике д и а ф р а г м ы путем наложения узловых шелковых швов на имею­ щийся дефект диафрагмы. При недоразвитой б р ю ш н о й п о л о с т и в целях п р е д у п р е ж д е н и я развития повышенного внутрибрюшного дав­ л е н и я а п о н е в р о з передней б р ю ш н о й стенки н е у ш и в а ю т , н а к л а д ы в а ю т л и ш ь ш в ы н а кожу. Если гипоксия о б у с л о в л е н а не т о л ь к о в н у т р и г р у д н ы м н а п р я ж е н и е м , а наличием н е з а р а щ е н ного артериального протока, показана одно­ м о м е н т н а я перевязка п р о т о к а с у с т р а н е н и е м грыжи. При этом операцию лучше проводить из т о р а к а л ь н о г о д о с т у п а с ц е л ь ю не т о л ь к о п р о в е с т и пластику д и а ф р а г м ы , но и в ы п о л н и т ь перевязку н е з а р а щ е н н о г о а р т е р и а л ь н о г о про­ тока. П р и н е в ы р а ж е н н о й клинической картине, д о п у с к а ю щ е й в о з м о ж н о с т ь н а б л ю д е н и я за ре­ б е н к о м , о п е р а ц и я м о ж е т б ы т ь выполнена в п л а н о в о м порядке у детей более с т а р ш е г о

возраста. Ч а щ е всего это бывает при истинных грыжах. Пластику диафрагмы в этих случаях удобнее осуществлять из торакального до­ ступа. Истонченный отдел д и а ф р а г м ы , пред­ ставляющий собой грыжевой мешок, иссекают или в виде дупликатуры сшивают. При полном истончении д и а ф р а г м ы иногда прибегают к пластическому материалу. При грыжах пище­ водного отверстия методика операции зависит от клинических симптомов. П р и синдроме желудочно-пищеводного рефлюкса операция должна быть направлена на его устранение.

и

Пороки развития и заболевания брюшной стенки органов брюшной полости

Эмбриональная грыжа. Порок развития передней б р ю ш н о й стенки, когда часть органов б р ю ш н о й полости находится в грыжевом меш­ ке, стенка которого представлена тонкой просвечивающейся пуповинной оболочкой, не имеющей кожного покрова. В о з м о ж н ы ос­ ложненные ф о р м ы эмбриональных г р ы ж : раз­ рыв оболочек во время рождения ребенка и наличие врожденного кишечного свища (необлитерированный желточный проток). Д и а г н о с т и к а . Грыжевое выпячивание располагается на месте пупка. Р а з л и ч а ю т малые грыжи (до 5 см в диаметре, средние — от 5 до 10 см, большие — более 10 см). П р и больших грыжах б р ю ш н а я полость, как пра­ вило, недоразвита и имеет м а л ы й о б ъ е м . Через стенки грыжевого мешка может просве­ чивать кишечник, часть печени. В первые часы пуповинные оболочки блестящие, п р о з р а ч н ы е ; через несколько часов они высыхают, м у т н е ю т , становятся отечными, инфильтрируются. Л е ч е н и е . Тактика в о м н о г о м опреде­ ляется величиной и ф о р м о й грыжи (осложнен­ ная или неосложненная), а также степенью недоношенности и наличием тяжелых сопутст­ вующих пороков развития. Консервативное лечение показано при больших грыжах, так как содержимое грыжевого мешка трудно погрузить в б р ю ш н у ю полость, не создав по­ вышенного внутрибрюшного давления. При недоношенности с массой тела ребенка менее 2000 г и наличии тяжелых сопутствующих пороков консервативное лечение заключается в обработке пуповинных оболочек прижигаю­ щими веществами и наложении асептической повязки. Образуются грануляции, которые по­ степенно з а м е ш а ю т с я к о ж н ы м эпителием. Ис­ ключение с о с т а в л я ю т некоторые б о л ь ш и е грыжи с м а л ы м и грыжевыми в о р о т а м и , т. е. когда создается в о з м о ж н о с т ь ущемления и травматизации петель, входящих в состав гры­ жи. В этих случаях операция часто паллиа­ тивная и заключается л и ш ь в п р о д о л ь н о м рассечении апоневроза выше и ниже грыжевых ворот. Кожную рану у ш и в а ю г. Оперативное вмешательство показано при малых и средних ф ы ж а х , ко! да общее состояние ребенка вполне

удовлетворительное. Экстренную операцию производят и при развитых грыжевых мешках. Радикальная операция сводится к рассече­ нию пуповинных оболочек, вправлению гры­ жевого содержимого в брюшную полость и пластике б р ю ш н о й стенки. Если размеры гры­ жи таковы, что при погружении органов в б р ю ш н у ю полость существует опасность рез­ кого повышения внутрибрюшного давления, применяют двухэтапную операцию по Гроссу. Иссекают избыточную часть пуповины, обо­ лочки о б р а б а т ы в а ю т йодной настойкой, ши­ роко м о б и л и з у ю т кожу с мелкими насечками в ш а х м а т н о м порядке для уменьшения натяже­ ния и у ш и в а ю т кожу над грыжевым выпячива­ нием. В последующем проводят лечебную физкультуру д л я укрепления мышц брюшной стенки и развития б р ю ш н о й полости. В неко­ торых случаях рекомендуют ношение бандажа. Второй этап операции производят в возрасте 2 — 5 лет. У с т р а н я ю т вентральную грыжу путем мышечно-апоневротической пластики дефекта. Предварительно проводят функцио­ н а л ь н ы е п р о б ы , п о з в о л я ю щ и е судить о воз­ м о ж н ы х нарушениях при повышении внутри­ б р ю ш н о г о давления. П р о г н о з при малых и средних э м б р и о н а л ь н ы х грыжах весьма бла­ г о п р и я т н ы й . Если г р ы ж а большая и имеются р а з л и ч н ы е сочетанные пороки развития, ле­ т а л ь н о с т ь очень высока. Пупочная грыжа является результатом не­ п о л н о г о з а м ы к а н и я пупочного кольца вокруг сосудов. П р о ц е с с зарастания пупочного кольца иногда д л и т с я несколько лет (3—4 года). Диагностика. Клиническая картина проявляется г р ы ж е в ы м выпячиванием в об­ л а с т и пупка, особенно при плаче и крике ребен­ ка. К о г д а ребенок успокаивается и грыжевое с о д е р ж и м о е вправляется в б р ю ш н у ю полость, о п р е д е л я ю т расширенное пупочное кольцо, иногда с в о б о д н о пропускающее кончик пальца. П р и б о л ь ш и х г р ы ж а х кожа грыжевого мешка несколько растянута и истончена. Обычно у щ е м л е н и я при пупочной грыже не наблюдают. Л е ч е н и е . Хирургическое вмешательство следует п р и м е н я т ь у детей в возрасте не ранее 3 — 5 лет, так как вначале есть надежда на само­ излечение, особенно если ребенку проводится лечебная гимнастика, направленная на креп­ ление м ы ш ц б р ю ш н о й стенки. П р и операции в ы д е л я ю т грыжевой мешок, содержимое в п р а в л я ю т в брюшную полость, шейку мешка п р о ш и в а ю т и перевязывают, у ш и в а ю т дефект апоневроза. Затем наклады­ в а ю т ш в ы на кожу, при этом кожная часть пупка п о л н о с т ь ю сохраняется. Паховая грыжа. О д н о из самых распро­ страненных заболеваний детского возраста. Все паховые грыжи у детей следует считать врожденными. Паховые грыжи встречаются преимущественно у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. В норме к рож­ дению ребенка влагалищный отросток брю­ шины обли герцруетея на всем протяжении. Если он остается нсоблптерированным, то создаются условия для выхождення содержимого брюш­ ной полосги в существующий грыжевой мешок. 600

Врожденные п а х о в ы е г р ы ж и я в л я ю т с я к о с ы м и , прямые г р ы ж и в с т р е ч а ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о редко. С о д е р ж и м ы м г р ы ж е в о г о м е ш к а чаще всего у детей б ы в а ю т петли т о н к о й к и ш к и , сальник. У д е в о ч е к в г р ы ж е в о м м е ш к е неред­ ко находят яичник, и н о г д а в м е с т е с т р у б о й . Диагностика. Клинические признаки довольно т и п и ч н ы е ( в ы п я ч и в а н и е в п а х о в о й области). П р и п а х о в о - м о ш о н о ч н о й г р ы ж е о б ­ разование и м е е т о в а л ь н у ю ф о р м у , опускается в мошонку, в ы з ы в а я ее р а с т я ж е н и е и а с и м м е т ­ рию. В ы п я ч и в а н и е б е з б о л е з н е н н о е , при п л а ч е и крике ребенка у в е л и ч и в а е т с я , м я г к о э л а с т и ческой к о н с и с т е н ц и и , в с п о к о й н о м с о с т о я н и и ребенка л е г к о в п р а в л я е т с я в б р ю ш н у ю по­ лость при н а д а в л и в а н и и . П о с л е в п р а в л е н и я грыжи п а х о в о е к о л ь ц о о б ы ч н о н е и м е е т б о л ь ­ шого р а с т я ж е н и я , как э т о б ы в а е т у в з р о с л ы х . Дифференцировать пахово-мошоночную грыжу п р и х о д и т с я о т в о д я н к и о б о л о ч е к яичка. В отличие от г р ы ж и в о д я н к а о б о л о ч е к яичка не вправляется в б р ю ш н у ю п о л о с т ь , на свет п р о ­ свечивает и, как п р а в и л о , я и ч к о п а л ь п а т б р н о не удается о п р е д е л и т ь , т а к к а к о н о о к р у ж е н о жидкостью. Л е ч е н и е . О п е р а ц и я ч а щ е всего в ы п о л н я ­ ется после 6 м е с — 1 г о д а , к о г д а р е б е н о к д о с т а ­ точно п о л н о а д а п т и р у е т с я к о к р у ж а ю щ е й среде. П р и б о л ь ш и х и л и ч а с т о у щ е м л я ю щ и х с я грыжах о п е р а ц и я м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а и в более р а н н е м в о з р а с т е . В связи с т е м ч т о основной п р и ч и н о й г р ы ж и у д е т е й я в л я е т с я наличие с о о б щ е н и я в л а г а л и щ н о г о о т р о с т к а , ставшего г р ы ж е в ы м м е ш к о м , с б р ю ш н о й п о ­ лостью, целью оперативного вмешательства является и ' р а з о б щ е н и е без у к р е п л е н и я п е р е д ­ ней б р ю ш н о й с т е н к и и п а х о в о г о к а н а л а . В ы д е ­ ляют грыжевой мешок или, если он б о л ь ш о й , выделяют его шейку, п р о ш и в а ю т , перевязы­ вают и п е р е с е к а ю т без у д а л е н и я с а м о г о грыжевого м е ш к а . П о д о б н а я операция значи­ тельно у м е н ь ш а е т т р а в м у э л е м е н т о в с е м е н н о г о канатика. Н е т н е о б х о д и м о с т и п л а с т и к и п а х о ­ вого к о л ь ц а . Т о л ь к о в и с к л ю ч и т е л ь н о р е д к и х случаях, к о г д а и м е е т с я я в н а я с л а б о с т ь а п о ­ невроза э т о й о б л а с т и и ш и р о к о е п а х о в о е кольцо (1,5 — 2 с м ) , в ы п о л н я ю т п л а с т и к у па­ хового к о л ь ц а п о Р у — К р а с н о б а е в у . П р и б л а ­ г о п р и я т н о м .течении б л и ж а й ш е г о п о с л е о п е р а ­ ционного п е р и о д а д е т и м о г у т б ы т ь в ы п и с а н ы домой на 2 — 3-й с у т к и . Ш в ы с н и м а ю т на 7-е сутки. Ущемленная паховая грыжа. Может быть у детей л ю б о г о в о з р а с т а . Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а вы­ ражается в п о я в л е н и и в н е з а п н о г о б е с п о к о й с т в а , ребенок н а ч и н а е т п л а к а т ь , ж а л о в а т ь с я н а б о л и в области г р ы ж е в о г о в ы п я ч и в а н и я . Г р ы ж е в о е образование с т а н о в и т с я н а п р я ж е н н ы м , резко болезненным, в б р ю ш н у ю полость самостоя­ тельно не в п р а в л я е т с я . В п о з д н и е сроки (после суток от н а ч а л а з а б о л е в а н и я ) п о я в л я ю т с я симптомы непроходимости и даже перитони­ та, если в о з н и к а е т некроз у щ е м л е н н о й петли кишки, что у д е т е й б ы в а е т крайне редко. Дифференциальный диагноз проводят с о с т р о возникшей кистой с е м е н н о г о канатика,

перекрутом нсопустившегося яичка, пахо­ вым лимфаденитом. Л е ч е н и е . Консервативные мероприятия д о п у с к а ю т с я у детей, поступивших в сроки до 12 ч от начала з а б о л е в а н и я . В этих слу­ чаях лечение д о л ж н о б ы т ь н а п р а в л е н о на создание условий для самопроизвольного в п р а в л е н и я г р ы ж и . С э т о й ц е л ь ю вводят 0 , 1 % р а с т в о р а т р о п и н а (из расчета 0,1 мл на 1 г о д жизни) и 1 % р а с т в о р п р о м е д о л а (0,1 г на 1 кг м а с с ы т е л а ) , д е л а ю т т е п л у ю ванну на 15 — 20 м и н , з а т е м ребенка у к л а д ы в а ю т с п р и п о д н я т ы м т а з о м . П р и отсутствии эффекта в течение 1 — 1 V-> ч показана о п е р а ц и я . Экстрен­ ное о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о технически от­ л и ч а е т с я т е м , что вначале в с к р ы в а ю т г р ы ж е в о й мешок, убеждаются в жизнеспособности кишки, а з а т е м , п о с л е рассечения н а р у ж н о г о п а х о в о г о кольца, вправляют грыжевое содержимое. Ме­ ш о к в ы д е л я ю т и о т с е к а ю т у шейки. П л а с т и к у пахового канала производят по Мартынову и л и Р у — К р а с н о б а е в у . Л е т а л ь н о с т ь состав­ ляет не более 0 , 5 — 1 % . Свищи пупка я в л я ю т с я , как п р а в и л о , в р о ж ­ денными и возникают в результате незаращения в э м б р и о н а л ь н о м п е р и о д е ж е л т о ч н о г о (рис. 212) и л и м о ч е в о г о п р о т о к о в , к о т о р ы е входят в состав пупочного канатика. Следует различать свищи полные и неполные, а также энтерокнстомы. Д и а г н о с т и к а . Полные кишечные свищи пупка с о о б щ а ю т с я с п о д в з д о ш н ы м о т д е л о м тонкой кишки, отделяемое кишечное. П р и больших свищах возможна инвагинация кишки с явлениями частичной кишечной непроходи­ м о с т и . Е с л и просвет очень у з к и й , т о п о х а р а к т е р у с о д е р ж и м о г о т р у д н о с у д и т ь о виде свища, приходится проводить фистулографию с водорастворимым контрастным веществом и по р е н т г е н о г р а м м е судить, с о о б щ а е т с я ли с в и щ с к и ш к о й или с м о ч е в ы м п у з ы р е м . Иногда при осторожном зондировании направ­ л е н и е с в и щ а м о ж е т у к а з ы в а т ь н а его при­ надлежность. При полных свищах мочевого пузыря от­ деляется моча, которая может отходить по к а п л я м или с т р у й к о й , о с о б е н н о при н а д а в л и ­ вании на б р ю ш н у ю стенку. Н е р е д к о в о к р у ж ­ ности свища отмечают мацерирование кожи. П р и н е п о л н ы х свищах о т д е л я е м о е скуд­ ное, но и н о г д а о т м е ч а е т с я воспаление, т о г д а о т д е л я е м о е с т а н о в и т с я г н о й н ы м . И н о г д а оп­ р е д е л я ю т и н ф и л ь т р а т передней б р ю ш н о й стен­ ки по ходу с в и щ а . Э т и с в и щ и нередко при­ н и м а ю т с я з а г р а н у л е м у («мокнущий пупок») и п ы т а ю т с я л е ч и т ь к о н с е р в а т и в н о путем п р о ­ м ы в а н и я и п р и ж и г а н и я н и т р а т о м серебра ( л я п и с о м ) . Если в течение 3 — 4 нед п о д о б ­ ной т е р а п и и в о с п а л и т е л ь н ы е явления не пре­ к р а щ а ю т с я , то следует д у м а т ь о н е п о л н о м к и ш е ч н о м свище, иногда м о ж н о о п р е д е л и т ь ход с в и щ а с п о м о щ ь ю з о н д а . Л е ч е н и е . П р и полных ш и р о к и х кишечных свищах о п е р а ц и ю следует п р о в о д и т ь в первые м е с я ц ы жизни ребенка. После срединной л а п а ­ р о т о м и и к л и н о в и д н о иссекают с в и щ . Дефект стенки кишки у ш и в а ю т а т р а в м а т и ч е е к и м и 601

швами. Область пупка вместе со свищевым ходом иссекают. При свищах мочевого пузыря рассекают апоневроз от пупка до лобка и из предбрюшинной клетчатки выделяют уплот­ ненный и часто инфильтрированный мочевой свищ вплоть до мочевого пузыря. Свищ перевя­ зывают кетгутовой лигатурой, погружают в мышцы мочевого пузыря. Лечение неполных свищей в течение пер­ вых месяцев жизни ребенка консервативное: туалет, прижигающие средства. Если излечение не наступает, то после 6 — 8 мес показана операция — иссечение свища в пределах здо­ ровых тканей. Лучше пупок удалить вместе со свищевым ходом. Энтерокистома пупка чаще всего является результатом незаращения желточного протока, при котором облитерируются концы протока. В средней части его образуется киста, которая по мере накопления содержимого постепенно увеличивается. Возможно инфицирование ки­ сты, тогда появляются признаки воспалитель­ ного процесса передней брюшной стенки, обычно несколько ниже пупка. Л е ч е н и е . Иссекают кисту или при тяже­ лом воспалительном процессе вскрывают только гнойник, а затем уже через несколько месяцев кисту удаляют в плановом порядке. Пилоростеноз. При этом заболевании приврат ник i ипертрофируется, имеет вид плот­ ною опухолевидного образования беловатого цвета и хрящсвидной плотности. У мальчиков пилоростеноз встречается в 3 раза чаще, чем у девочек.

Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления заболевания уже к концу второй недели жизни ребенка становятся весьма выраженными. Одним из первых симптомов является рвота. Вначале рвота периодическая, затем приобре­ тает более постоянный характер; рвоте пред­ шествует обычно обильное срыгивание. Рвот­ ные массы состоят из створоженного молока без примеси желчи и имеют кислый запах. Все это свидетельствует о застойном характере пищевых масс в желудке. У детей не увели­ чивается или даже уменьшается масса тела, развивается гипотрофия, обезвоживание. Кожа становится сухой, собирается в складки. Стул и мочеотделение скудные. При осмотре можно отметить, что нижний отдел живота находится в спавшемся состоянии, а в эпигастральной области несколько вздут. Там же через брюш­ ную стенку периодически определяется пери­ стальтика желудка в виде характерных «песоч­ ных часов». Нередко в области правого под­ реберья пальпируется через брюшную стенку утолщенный пилорус. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью можно отметить плохую ее эвакуацию из желудка с задержкой на сутки " б о л е е . В с о м н ительных и т е л ь н ы х случаях, с л у ч а я х особенно в ранние сроки ззаболевания, а б о л е в а н и я , ддля л я постановки диагноза д и а г н о з а можно м о ж н о провести п р о в е с т и фнброгастродуоденофиброгастроду скопию. При этом г о м пилорическин п и л о р и ч е с к и н отдел отдел остао^_ D

i

д

ЪПГ) Т

е

Н

0

ется з а к р ы т ы м и провести зонд в Д ^ п е р с т н у ю к и ш к у н е у д а е т с я д а ж е после пинизации. вмешательство в е н

д

т р 0

Лечение.

602

Оперативное

выполняют н е з а в и с и м ^ о т в о з р а с т а ребенка. Обязательно п р о в о д я т в течение 1—2 сут пред­ операционную подготовку- Р а з р е з о м д л и н о ю 3 — 4 см п а р а л л е л ь н о р е б е р н о й дуге в с к р ы в а ю т брюшную п о л о с т ь . П и л о р о п л а с т и к у в ы п о л ­ няют по с п о с о б у Ф р е д е — Р а м ш т е д т а , т. е. рассекают с е р о з н о - м ы ш е ч н ы й с л о й п р и в р а т ­ ника п р о д о л ь н о в п л о т ь д о с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Через 3 ч ребенка н а ч и н а ю т п о и т ь 10 ° р а с т в о ­ ром г л ю к о з ы , а з а т е м к о р м и т ь с ц е ж е н н ы м грудным м о л о к о м по 10 мл через 2 ч. На к а ж ­ дый с л е д у ю щ и й д е н ь в к о р м л е н и е п р и б а в л я ю т по 10—15 мл м о л о к а . С 5 —6-го д н я п е р е в о д я т на н о р м а л ь н о е к о р м л е н и е . Язвенная болезнь желудка и двенадцати­ перстной кишки в д е т с к о м в о з р а с т е в с т р е ч а е т с я значительно реже, чем у в з р о с л ы х . У д е т е й довольно редко наблюдают осложненные формы з а б о л е в а н и я : кровотечение, стеноз привратника и п е р ф о р а ц и ю . Д и а г н о с т и к а за­ болевания и х и р у р г и ч е с к а я т а к т и к а т а к и е же, как у в з р о с л ы х б о л ь н ы х . У д е т е й в а ж н о о т м е ­ тить с т р е м л е н и е к о р г а н о с о х р а н я ю щ и м м е т о ­ дам х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , ч т о с в о й с т в е н н о последние г о д ы и х и р у р г и и в з р о с л ы х (см. главу XIII). Меккелев дивертикул (дивертикул под­ вздошной к и ш к и ) . Я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м не­ полной о б л и т е р а ц и и ж е л т о ч н о г о п р о т о к а (см. рис. 212). П р и э т о м 'часть е г о с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю к и ш к и , а д р у г о й к о н е ц с л е п о за­ канчивается и с в о б о д н о н а х о д и т с я в б р ю ш н о й полости. М е к к е л е в д и в е р т и к у л и м е е т р а з л и ч ­ ную д л и н у — ч а щ е от 3 до 8 с м , р а с п о ­ лагается на р а с с т о я н и и 30 — 80 см от б а у г и ниевой з а с л о н к и ( и л е о ц е к а л ь н о г о к л а п а н а ) , имеет н е б о л ь ш у ю с о б с т в е н н у ю б р ы ж е й к у . П р и м о р ф о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и стенки м е к келева д и в е р т и к у л а е г о с л и з и с т а я о б о л о ч к а подобна с л и з и с т о й о б о л о ч к е ж е л у д к а . Н а л и ­ чие меккелева д и в е р т и к у л а м о ж е т в ы з в а т ь у р е ­ бенка т р и в и д а о с л о ж н е н и й : к р о в о т е ч е н и е , кишечную н е п р о х о д и м о с т ь , в о с п а л е н и е . С ч и ­ т а ю т , что п р и ч и н о й к р о в о т е ч е н и я я в л я ю т с я язвы, эрозии, в о з н и к ш и е в р е з у л ь т а т е а г р е с ­ сивного в о з д е й с т в и я ж е л у д о ч н о г о сока на его слизистую о б о л о ч к у . 0

- Д и а г н о с т и к а . Кровотечение и з мекке­ лева д и в е р т и к у л а в о з н и к а е т ч а щ е всего у д е ­ тей первых 2 л е т , н е р е д к о о н о п р о ф у з н о е , при э т о м о т м е ч а е т с я ч а с т ы й ж и д к и й стул почти без п р и м е с е й к а л о в ы х м а с с . О ч е н ь б ы с т ­ р о нарастает а н е м и я , т а х и к а р д и я , дети с т а н о ­ вятся б л е д н ы м и , в я л ы м и , з а т о р м о ж е н н ы м и . К и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь , в о з н и к ш а я на почве меккелева д и в е р т и к у л а , как п р а в и л о , протекает о с т р о с я в н ы м и п р и з н а к а м и меха­ нической н е п р о х о д и м о с т и . Ребенок беспокоен, плачет, ж а л у е т с я на с х в а т к о о б р а з н ы е б о л и в животе. В о з м о ж н о изменение к о н ф и г у р а ц и и живота с н а и б о л ь ш е й б о л е з н е н н о с т ь ю в п р а в о й 'подвздошной области. Нередко удается прослушать у с и л е н н у ю п е р и с т а л ь т и к у . С т у л м о ж е т б ы т ь л и ш ь в н а ч а л е з а б о л е в а н и я из нижележащих о т д е л о в т о н к о й и з о л о т о й кишок. При с т р а н г у л я ц и и и поздних сроках поступ­ ления в о з м о ж н о появление кровянистых выде­ :

лений из ануса. Рентгенологическое исследо­ вание кишечника с контраст н ы м вешес/ вом в о з м о ж н о т о л ь к о в неясных случаях, при от­ сутствии у щ е м л е н и я петли кишки. Д и в е р т и к у л и т возникает в р е з у л ь т а т е з а с т о я в просвете д и в е р т и к у л а с проникновением инфекции в его стенку, п о п а д а н и е м и н о р о д н ы х т е л ; не и с к л ю ч а е т с я г е м а т о г е н н ы й или л и м ф о генный з а н о с инфекции. Клиническая картина идентична т а к о в о й при о с т р о м аппендиците, и, как п р а в и л о , ребенка о п е р и р у ю т с п о д о з р е ­ нием на о с т р ы й а п п е н д и ц и т . При отсутствии в о с п а л и т е л ь н ы х изменений в о т р о с т к е необхо­ д и м о с м о т р п о д в з д о ш н о й кишки н а п р о т я ж е н и и 8 0 с м д л я исключения п а т о л о г и и с о с т о р о н ы меккелева д и в е р т и к у л а . Л е ч е н и е . В о всех случаях о с л о ж н е н н о г о течения меккелева д и в е р т и к у л а п о к а з а н а эк­ с т р е н н а я о п е р а ц и я . Техника удаления д и в е р т и ­ кула в о м н о г о м з а в и с и т о т х а р а к т е р а п а т о ­ л о г и и и ш и р и н ы его о с н о в а н и я . П р и воспа­ л и т е л ь н о м процессе резекция д о л ж н а б ы т ь п р о и з в е д е н а в пределах з д о р о в ы х тканей. Ч а щ е всего п р и х о д и т с я д е л а т ь р е з е к ц и ю к и ш к и в м е с т е с д и в е р т и к у л о м , если воспаление захва­ тывает его основание. П р и кровотечении и н е п р о х о д и м о с т и , если д и в е р т и к у л в н е ш н е не и з м е н е н , его у д а л я ю т п у т е м к л и н о в и д н о й р е з е к ц и и и л и п р и у з к о м о с н о в а н и и , как при а п п е н д э к т о м и и , п о г р у ж а я к у л ь т ю в кисет­ ный шов. Удвоение пищеварительного т р а к т а . П о р о к развития с образованием двухпросветной т р у б к и . У д в о е н и я м о г у т б ы т ь к и с т о з н о й , тубулярной и дивертикулярной формы. Наибо­ лее ч а с т о б ы в а е т удвоение т о н к о й к и ш к и , хотя оно может возникнуть в л ю б о м отделе пищеварительного тракта. Гистологическое и с с л е д о в а н и е у д в о е н н о й кишки или в ы я в л я е т и д е н т и ч н у ю к а р т и н у э т о г о о т д е л а к и ш к и , или о б н а р у ж и в а е т д и с т о п и р о в а н н у ю д р у г у ю сли­ з и с т у ю о б о л о ч к у , н е р е д к о ж е л у д о ч н о г о ха­ рактера. Д и а г н о с т и к а . Клиника чаще проявля­ ется ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы м к р о в о т е ч е н и е м , ре­ же явлениями непроходимости. Диагностика с л о ж н а , но в н е к о т о р ы х случаях ф и б р о э з о ф а гогастродуоденоскопия или рентгенологическое и с с л е д о в а н и е п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а с конт­ растным веществом выявляет дополнитель­ н у ю к и ш е ч н у ю т р у б к у или дивертикул. Л е ч е н и е . Показано оперативное вмеша­ т е л ь с т в о , и н о г д а о п е р а ц и ю приходится п р о в о ­ д и т ь в э к с т р е н н о м п о р я д к е . Очень в а ж н о во в р е м я о п е р а ц и и у с т а н о в и т ь л о к а л и з а ц и ю уд­ воения кишки, о с о б е н н о т у б у л я р н о й ф о р м ы , когда с е р о з н ы й п о к р о в д л я основной кишеч­ ной т р у б к и и удвоенной единый. О б ы ч н о это в ы я в л я ю т при т щ а т е л ь н о м о с м о т р е всего ки­ шечника. В ы л у щ и т ь и у д а л и т ь о т д е л ь н о по­ р о ч н о р а з в и т у ю кишку или э н т е р о к и с т о м у , как п р а в и л о , не удается, приходится р е з е ц и р о ­ в а т ь кишку вместе с и м е ю щ и м с я о б р а з о в а н и е м . Врожденная непроходимость кишечника. У детей в отличие от взрослых к и ш е ч н у ю н е п р о х о д и м о с т ь следует р а з д е л я т ь не т о л ь к о на механическую и динамическую, но и на

603

врожденную и приобретенную. Наиболее часто у новорожденных встречается врожденная не­ проходимость, развивающаяся на почве неза­ вершенного поворота кишечника, — синдром Ледда, при котором отмечается сочетание заво­ рота средней кишки со сдавлением двенадца­ типерстной тяжами брюшины, фиксирующими высоко расположенную слепую кишку. Нередко встречаются такие формы непроходимости, как атрезии, стенозы, развивающиеся в резуль­ тате неправильного формирования трубки кишечника. Кроме того, причиной врожден­ ной непроходимости может быть неправиль­ ное развитие поджелудочной железы — кольце­ видная поджелудочная железа, охватывающая кольцом двенадцатиперстную кишку и сужива­ ющая ее просвет; дупликационные кисты, воз­ никающие в результате удвоения того или иного отдела пищеварительного тракта. К л а с с и ф и к а ц и я , Ниже приведены виды врожденной кишечной непроходимости, что необходимо учитывать в диагностике и опреде­ лении лечебной тактики. 1. Острая непроходимость: а) высокая: атрезия двенадцатипестной кишки и начального отдела тонкой кишки; внутренний стеноз две­ надцатиперстной кишки; наружный стеноз — синдром Ледда или его отдельные компоненты; кольцевидная поджелудочная железа; абер­ рантный сосуд; б) низкая: атрезия подвздошной кишки, ее внутренний стеноз, дупликатура (энтерокистома); ущемление во врожденном дефекте брыжейки; внутренние грыжи; заворот слепой и подвздошной кишки; мекониевый илеус. 2. Хроническая непроходимость: внутрен­ ний стеноз кишки, наружный стеноз за счет сдавления складками, опухолью или кистой. 3. Рецидивирующая непроходимость: реци­ дивирующий заворот средней кишки; непро­ ходимость в результате внедрения кишечника во внутреннюю грыжу. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления зависят от уровня и вида кишечной непрохо­ димости. При высокой непроходимости у новорож­ денных с первых часов жизни отмечается рвота, которая может быть непрерывной. Характерна примесь желчи, если непроходимость ниже фа­ терова соска (дуоденального сосочка). Очень быстро при высокой непроходимости развива­ ются явления эксикоза и аспирационной пнев­ монии. Значительно нарушается водно-электро­ литный баланс, развивается гипохлоремия, гипонатриемия и постепенно гипокалиемия. Определяются изменения конфигурации жи­ вота, в верхних отделах (эпигастральная об­ ласть) он вздут, в нижних — запавший. Живот обычно мягкий, безболезненный. При наличии заворота кишки ребенок беспокоен, живот временами напряжен и болезнен. При рент­ генологическом исследовании на обзорной рентгенограмме брюшной полости видны два уровня жидкости (слева и чуть ниже справа), на боковой рентгене! ра мме соответственно спереди и сзади, т. е. уровни в желудке и дпена/щашперстной кишке. Особенно хорошо

эти уровни прослеживаются при исследовании желудочно-кишечного тракта раствором барие­ вой взвеси: чайную ложку бария разводят в 30 — 50 мл грудного сцеженного молока. Остальные части живота затемнены за счет отсутствия в кишечнике газа. При острой низкой кишечной непроходи­ мости все симптомы заболевания развиваются менее остро, вначале появляются вздутие живота и задержка стула. Рвота отмечается несколько позже, рвотные массы имеют зло­ вонный запах («каловая» рвота). Состояние детей ухудшается постепенно, объем живота увеличивается, перистальтика усиливается на­ столько, что часто становится видимой через брюшную стенку. Нарастание водно-электро­ литных нарушений и токсикоза идет довольно медленно, если, конечно, нет некроза петли кишки с развивающимся перитонитом. Хроническая непроходимость развивается главным образом за счет стеноза двенадца­ типерстной кишки или сдавления ее просвета поджелудочной железой или эмбриональными тяжами. Значительно реже могут быть стенозы и в дистальных отделах, чаще в результате опухолевого процесса. Клинические проявления складываются из симптомов частичной кишеч­ ной непроходимости. Временами отмечается рвота, ребенок нередко беспокоится, плохо ест, масса тела мало увеличивается. Диагноз уста­ навливают с п о м о щ ь ю рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Обычно имеется супрастенотическое расширение кишки с задерж­ кой бариевой взвеси в ней. Рецидивирующая непроходимость течет волнообразно, периоды ремиссии сочетаются с острыми явлениями непроходимости. При этом дети начинают беспокоиться, плакать, жаловаться на боли в животе, иногда при­ н и м а ю т необычное положение. Пальпаторно м о ж н о определить в этот период значительную болезненность в области пупка, явления перитонизма, усиленную перистальтику. После клизмы все явления могут разрешиться на некоторый период времени. Л е ч е н и е . При врожденной кишечной не­ проходимости показано оперативное вмеша­ тельство. Экстренность зависит от остроты процесса и вида непроходимости. При острой полной непроходимости операция показана по экстренным показаниям: чем раньше она будет выполнена, тем лучше для больного. Особенно это относится к больным с острой высокой непроходимостью. Очень важно провести операцию до развития аспирационной пнев­ монии. Но необходимо помнить, что даже при острой кишечной непроходимости чрез­ вычайно важна подготовка ребенка к опера­ тивному вмешательству. Иногда, если нет клинической картины некроза кишки, подго­ товка длится сутки и более. Хроническую и рецидивирующую непроходимость нужно ста­ раться оперировать в плановом порядке, хотя это и не всегда удается. Степень и длитель­ ность предоперационной подготовки во многом зависят от тяжести больного и гидроионных

604

I ! !

1

нарушений. О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о при непроходимости у н о в о р о ж д е н н ы х осуществ­ ляется путем с р е д и н н о й или поперечной лапарогомии (поперечная лапаротомия лает меньше о с л о ж н е н и й в виде э в е н т р а ц и и ) . Х а р а к ­ тер в м е ш а т е л ь с т в а з а в и с и т от вида непрохо­ димости. П р и с и н д р о м е Л е д д а о п е р а ц и я за­ ключается в у с т р а н е н и и з а в о р о т а средней кишки путем п о в о р о т а к и ш е ч н и к а вокруг б р ы ж е й к и по ходу ч а с о в о й с т р е л к и и рассечении э м б р и о ­ нальных т я ж е й , с д а в л и в а ю щ и х п р о с в е т две­ надцатиперстной к и ш к и с п о с л е д у ю щ е й воз­ можной ф и к с а ц и е й к у п о л а с л е п о й к и ш к и , если есть на то е в р и п о к а з а н и я ( б о л ь ш а я подвижность). При а т р е з и и и в н у т р е н н е м с т е н о з е т о щ е й и подвздошной кишок производят резекцию атрезированной кишки вместе с расширенным ее о т д е л о м (на п р о т я ж е н и и 15 — 20 с м ) , так как этот о т р е з о к я в л я е т с я н е п о л н о ц е н н ы м в функциональном отношении. П р и атрезии и внутреннем с т е н о з е д в е н а д ц а т и п е р с т н о й киш­ ки или с д а в л е н и и ее к о л ь ц е в и д н о й поджелу^ дочной ж е л е з о й и л и а б е р р а н т н ы м с о с у д о м применяют д у о д е н о а н а с т о м о з . П р и внутреннем стенозе, к о г д а и м е е т с я м е м б р а н о з н а я ф о р ­ ма, удается п р о и з в е с т и п р о д о л ь н у ю д е о д е н о т о м и ю , иссечь п е р е п о н к у и у ш и т ь р а н у д в е ­ надцатиперстной к и ш к и в поперечном направ­ лении. П р и м е к о н и е в о м илеусе п р о и з в о д я т операцию У - о б р а з н о й и л е о с т о м и и с р е з е к ц и е й наиболее р а с ш и р е н н о г о и з а п о л н е н н о г о м е к о нием участка к и ш к и . Во в р е м я о п е р а ц и и и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е через и л е о с т о м у промывают кишку панкреатином для разжижения ее с о д е р ж и м о г о . П о с л е о п е р а ц и и н о в о ­ рожденный д о л ж е н п о м е щ а т ь с я в к ю в е з . В те­ чение первых 3 — 4 сут п р о в о д я т п а р е н т е р а л ь ­ ное питание. Ж е л у д о к д р е н и р у ю т т о н к и м з о н ­ д о м , п р о в е д е н н ы м через н о с о в о й х о д . Ч е р е з рот н а ч и н а ю т к о р м л е н и е т о л ь к о п о с л е восста­ новления п е р и с т а л ь т и к и к и ш е ч н и к а и п о я в ­ ления стула. Приобретенная к и ш е ч н а я непроходимость. Механическая н е п р о х о д и м о с т ь у д е т е й м о ж е т б ы т ь трех в и д о в : о б т у р а ц и о н н а я , с т р а н г у л я ционная, с м е ш а н н а я . У д е т е й ч а щ е всего о т м е ­ чают и н в а г и н а ц и и , с п а е ч н у ю к и ш е ч н у ю не­ проходимость. Непроходимость опухолевого генеза встречается з н а ч и т е л ь н о реже. З а в о р о т после периода н о в о р о ж д е н н о с т и о т м е ч а е т с я крайне редко. Инвагинация в о з н и к а е т в р е з у л ь т а т е внедре­ ния о д н о г о участка к и ш к и в д р у г о й , встре­ чается в о с н о в н о м у детей в в о з р а с т е от 4 до 9 мес. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причиной инвагинации с ч и т а ю т р а с с т р о й с т в о п р а в и л ь ­ ного р и т м а п е р и с т а л ь т и к и из-за н е к о о р д и н и ­ рованного с о к р а щ е н и я м ы ш е ч н ы х слоев, ко­ торое м о ж е т в о з н и к н у т ь в р е з у л ь т а т е измене­ ния режима п и т а н и я , введения п р и к о р м а , воспа­ лительных процессов, н а л и ч и я д и в е р т и к у л а , полипа, о п у х о л и и т. д. У д е т е й в возраез е от 4 до 9 мес изменение п е р и с т а л ь т и к и чаще всего связано с введением п р и к о р м а или на­ рушением п и т а н и я . Ч а щ е всего б ы в а е т илео605

цекальная инвагинация ( 9 0 % ) . Значительно реже о т м е ч а ю т т о н к о к и ш е ч н у ю и н в а г и н а ц и ю , но м о ж е т б ы т ь и т р о й н а я инвагинация — т о н ­ кая в т о н к у ю и з а т е м все это внедряется в т о л с т у ю кишку. И н в а г и н а ц и ю м о ж н о от­ нести к с м е ш а н н о й ф о р м е н е п р о х о д и м о с т и , здесь и м е ю т с я э л е м е н т ы не т о л ь к о обтура­ ции, но и с т р а н г у л я ц и и . Д и а г н о с т и к а . Заболевание начинается о с т р о среди п о л н о г о з д о р о в ь я у с р а в н и т е л ь н о у п и т а н н ы х крепких детей. Ребенок периоди­ чески начинает беспокоиться, п л а к а т ь , сучить н о ж к а м и , о т к а з ы в а т ь с я от приема пищи. Вре­ м е н а м и ребенок успокаивается, но н е н а д о л г о , вдруг в н о в ь вскрикивает и о п я т ь начинает плакать. Вначале может быть одно-двукратная р в о т а , к о т о р а я носит чисто р е ф л е к т о р н ы й ха­ р а к т е р . П о с т е п е н н о б е с п о к о й с т в о ребенка на­ растает, светлые промежутки становятся бо­ лее к р а т к о в р е м е н н ы м и . Вначале ж и в о т не вздут, м я г к и й . П р и беспокойстве ребенка ж и в о т ста­ н о в и т с я н е д о с т у п н ы м п а л ь п а ц и и ; как т о л ь к о приступ заканчивается, живот опять м о ж н о х о р о ш о п р о щ у п а т ь . П р и э т о м нередко удается о п р е д е л и т ь и н в а г и н а т в виде о к р у г л о г о п л о т ­ н о г о т я ж а , ч а щ е в о б л а с т и печеночного угла. П а л ь п а ц и я о б р а з о в а н и я резко б о л е з н е н н а . Стул у ребенка м о ж е т б ы т ь в н а ч а л е з а б о л е в а н и я (из ниже л е ж а щ и х о т д е л о в т о л с т о й кишки). О б я з а т е л ь н о у детей п р о в о д я т р е к т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е , к о т о р о е нередко п о з в о л я е т оп­ ределить пальпаторно инвагинат. Ампула п р я м о й к и ш к и о б ы ч н о пустая. О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з у с т а н а в л и в а ю т при р е н т г е н о л о г и ч е ­ ском исследовании (ирригоскопии). В п р я м у ю кишку в в о д я т к а т е т е р и через него с п о м о щ ь ю баллона Ричардсона начинают нагнетать воздух в т о л с т у ю кишку п о д к о н т р о л е м р е н т г е н о в с к о г о экрана. П р и э т о м очень х о р о ш о в и д н о , как воздух ее з а п о л н я е т и д о х о д и т до и н в а г и н а т а , о к у т ы в а я его головку, в о з н и к а е т характерный рентгенологический симптом «серпа». Д а л ь ш е воздух п о т о л с т о й к и ш к е н е р а с п р о с т р а н я е т с я и не з а п о л н я е т купол сле­ пой к и ш к и . Л е ч е н и е з а в и с и т о т срока поступления ребенка от начала з а б о л е в а н и я . В первые 12 ч от н а ч а л а з а б о л е в а н и я лечение консер­ в а т и в н о е . Д и а г н о с т и ч е с к а я и р р и г о с к о п и я пере­ х о д и т в л е ч е б н у ю . Н а г н е т а н и е воздуха в пря­ м у ю кишку п р о д о л ж а ю т до тех пор, пока не происходит расправление инвагината. Мани­ п у л я ц и ю п р о и з в о д я т п о д к о н т р о л е м рентге­ н о в с к о г о экрана. П р и р а с п р а в л е н и и инвагината его тень постепенно п е р е м е щ а е т с я по н а п р а в ­ л е н и ю к куполу слепой кишки и з а т е м исче­ зает. Воздух же з а п о л н я е т купол слепой к и ш к и , а иногда частично проникает через б а у г и н и е в у ю заслонку в п о д в з д о ш н у ю кишку. П р а к т и ч е с к и осложнений при этой манипу­ ляции не б ы в а е т , анус является естественным к л а п а н о м , через к о т о р ы й о т х о д и т воздух при наличии з н а ч и т е л ь н о г о д а в л е н и я в т о л с т о й кишке. П о ч т и в 7 0 % с п о м о щ ь ю э т о г о ме­ т о д а удается консервативно р а с п р а в и т ь инва­ г и н а ц и ю . Д л я к о н т р о л я ребенку д а ю т б а р и е в у ю взвесь через р о т и п р о в о д я т н а б л ю д е н и е

в с т а ц и о н а р е до первого с а м о с т о я т е л ь н о г о стула. Н а б л ю д е н и е о с у щ е с т в л я ю т с целью исключения в о з м о ж н о й т о н к о к и ш е ч н о й инваги­ нации. Если состояние ребенка после первич­ н о г о расправления инвагинации не улучшает­ ся, он п р о д о л ж а е т беспокоиться, п о я в л я е т с я р в о т а , ж и в о т вздувается, эвакуации б а р и е в о й взвеси не п р о и с х о д и т , т о , естественно, п о д о ­ зревается еще и т о н к о - т о н к о к и ш е ч н а я инваги­ нация, что б ы в а е т очень р е д к о . П р и поступлении после 12 ч от н а ч а л а з а б о л е в а н и я п о к а з а н а о п е р а ц и я без п о п ы т к и предварительного консервативного расправ­ ления. П о с л е с р е д и н н о й л а п а р о т о м и и в р а н у в ы в о д я т и н в а г и н а т и очень о с т о р о ж н о его начинают выдавливать. Нельзя пытаться извлечь в н е д р и в ш у ю с я кишку п у т е м ее т р а к ц и и , так как в о з м о ж н ы р а з р ы в ы стенки к и ш к и и б р ы ж е й к и . Если имеется з н а ч и т е л ь н ы й отек и д е з и н в а г и н а ц и я не удается, н е о б х о д и м о весь инвагинат слегка с д а в и т ь с ц е л ь ю у м е н ь ш е ­ ния его отечности с п о с л е д у ю щ е й п о п ы т к о й проведения д е з и н в а г и н а ц и и . П р и н а р у ш е н и и к р о в о о б р а щ е н и я в стенке к и ш к и в ы п о л н я ю т резекцию э т о г о о т д е л а кишечника. Непроходимость обтурационная, У детей чаще всего р а з в и в а е т с я на почве к о п р о с т а з а , в р о ж д е н н ы х кист, о п у х о л е в о г о процесса и з н а ч и т е л ь н о реже а с к а р и д о з а . Н е р е д к о п р и ч и ­ ной к о п р о с т а з а я в л я ю т с я т е и л и и н ы е а н о м а ­ л и и т о л с т о й к и ш к и , в ы з ы в а ю щ и е сужение е е просвета или н а р у ш е н и е п е р и с т а л ь т и к и . Д и а г н о с т и к а . Клинические п р о я в л е н и я р а з н ы е , н о ч а щ е о т м е ч а ю т с я с и м п т о м ы частич­ ной кишечной н е п р о х о д и м о с т и . П р и п а л ь п а ­ ции о б н а р у ж и в а ю т нередко б о л е з н е н н о е опу­ холевидное о б р а з о в а н и е . П р и о б з о р н о й р е н т ­ генографии о б р а щ а ю т в н и м а н и е н а р а в н о м е р ­ ность г а з о н а п о л н е н и я кишечника, н а л и ч и е и л и отсутствие уровней, р а с п о л о ж е н и е к и ш е ч н ы х петель, их смещение, сдавление, ч т о в о з м о ж ­ н о при опухолях или кистах б р ю ш н о й п о ­ л о с т и . Если п о з в о л я е т с о с т о я н и е б о л ь н о г о , проводят рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. П р и п о д о з р е н и и н а о б т у р а ц и о н н у ю н е п р о х о д и м о с т ь т о л с т о й кишки п р о в о д я т и р р и г о г р а ф и ю д л я исключения п о р о к а р а з в и т и я т о л с т о й кишки как в о з м о ж н о й п р и ч и н ы к о п ­ ростаза и образования каловых камней. При п о д о з р е н и и на н е п р о х о д и м о с т ь в верхних о т ­ делах к и ш к и о б с л е д о в а н и е н а ч и н а ю т с к о н т ­ р а с т н о г о исследования ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и ­ п е р с т н о й к и ш к и , а з а т е м с л е д я т за эвакуацией к о н т р а с т н о г о вещества по кишечнику. Л е ч е н и е зависит о т причины, вызвавшей н е п р о х о д и м о с т ь . П р и о т с у т с т в и и эффекта о т консервативных мероприятий показана опера­ ция — с р е д и н н а я л а п а р о т о м и я с ревизией о р г а ­ нов б р ю ш н о й п о л о с т и . В з а в и с и м о с т и от инт р а о п е р а ц и о н н ы х д а н н ы х р е ш а ю т в о п р о с о ха­ рактере в м е ш а т е л ь с т в а . Х и р у р г и ч е с к а я т а к ­ тика при о б т у р а ц и о н н о й н е п р о х о д и м о с т и опу­ холевой э т и о л о г и и а н а л о г и ч н а т а к т и к е у в з р о с ­ лых б о л ь н ы х (см. г л а в у X V I I ) . Спаечная пепрохоОимость. У детей среди всех видов н е п р о х о д и м о с т и с т о и т на в т о р о м

месте по частоте после инвагинации. Следует р а з л и ч а т ь р а н н ю ю спаечную непроходимость и п о з д н ю ю , к о т о р а я встречается после первич­ ной о п е р а ц и и через 3—4 нед. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причиной спаечной н е п р о х о д и м о с т и чаще всего бывает и н ф и ц и р о в а н и е б р ю ш н о й полости, десерозирование и т р а в м а с е р о з н о г о покрова кишечника и п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н ы и, наконец, длитель­ н ы й парез кишечника в послеоперационном п е р и о д е . К р о м е т о г о , с ч и т а ю т , что при сен­ с и б и л и з и р о в а н н о м о р г а н и з м е возможна вы­ р а б о т к а а н т и т е л к с о б с т в е н н о м у брюшинному п о к р о в у с о б р а з о в а н и е м спаек, которые могут в ы з ы в а т ь я в л е н и я н е п р о х о д и м о с т и . Ранняя с п а е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь обусловлена час­ то п а р е з о м кишечника, р а з в и в а ю щ и м с я на ф о н е в о с п а л и т е л ь н ы х явлений в брюшной по­ л о с т и , п р и э т о м п е т л и кишки вздуваются, д е ф о р м и р у ю т с я , с к л е и в а ю т с я между собой, о б р а з у ю т с я н е ж н ы е п л о с к о с т н ы е спайки, на­ р у ш а е т с я э в а к у а ц и я с о д е р ж и м о г о кишечника. П о д о б н ы й в и д н е п р о х о д и м о с т и называют елаечно-паретическим. Р а н н я я непроходимость м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а в о с п а л и т е л ь н ы м инфиль­ т р а т о м и л и о с у м к о в а н н ы м гнойником. Диагностика. Клинические явления р а н н е й с п а е ч н о й к и ш е ч н о й непроходимости о б ы ч н о н а ч и н а ю т п о я в л я т ь с я после операции на 3—4-е с у т к и . С о с т о я н и е ребенка, несмотря на п а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е , не улучшается. П е р и о д и ч е с к и п о я в л я е т с я р в о т а , живот начи­ н а е т в з д у в а т ь с я , г а з ы о т х о д я т плохо. Все э т и я в л е н и я н а р а с т а ю т , п о я в л я ю т с я признаки э к с и к о з а . Ж и в о т с т а н о в и т с я болезненным, при б е с п о к о й с т в е р е б е н к а а к т и в н о напряжен. Пери­ с т а л ь т и к а в н а ч а л е о б ы ч н а я , з а т е м более уси­ л е н а , но п о т о м о с л а б е в а е т и развиваются я в л е н и я п а р е з а . Д а ж е с т и м у л и р у ю щ а я терапия может вызвать только кратковременный э ф ф е к т в п л а н е п о я в л е н и я перистальтики. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании в ранние с р о к и з а б о л е в а н и я о т м е ч а е т с я равномерное г а з о н а п о л н е н и е к и ш е ч н и к а , позже могут по­ явиться множественные уровни. П р и п о з д н е й с п а е ч н о й кишечной непрохо­ д и м о с т и все я в л е н и я н е п р о х о д и м о с т и возни­ к а ю т с р а з у без о с о б ы х предшествующих симп­ т о м о в , х о т я и м о г у т б ы т ь о т д е л ь н ы е жалобы в в и д е н е п р и я т н ы х о щ у щ е н и й в области живо­ т а , ч а щ е через н е к о т о р ы й период после п р и е м а п и щ и . Б о л и о б ы ч н о носят интенсив­ н ы й с х в а т к о о б р а з н ы й х а р а к т е р , часто бывает в н а ч а л е . о д н о - д в у к р а т н а я р в о т а , затем через н е с к о л ь к о ч а с о в р в о т а м о ж е т б ы т ь неукроти­ м о й с п р и м е с ь ю ж е л ч и и даже зелени с н е п р и я т н ы м з а п а х о м . Конфигурация живота н е с к о л ь к о м е н я е т с я , в о т д е л ь н ы х местах он ста­ н о в и т с я в з д у т ы м и о с о б е н н о болезненным. П р о с л у ш и в а е т с я б у р н а я перистальтика, стула нет, г а з ы не о т х о д я т . Рентгенологическая кар­ т и н а во м н о г о м определяется временем от н а ч а л а з а б о л е в а н и я . Т о л ь к о через 12 ч и даже через сутки при рентгеноскопии брюшной по­ л о с т и п о я в л я ю т с я у р о в н и в тонкой кишке. В с р о ч н ы х случаях, если состояние ребенка п о з в о л я е т и нет д а н н ы х за странгуляцнонн\к>

)

!

|

^ н п 1 [i

с

непроходимость, п р о в о д и т с я р е н т г е н о л о г и ч е ­ ское исследование ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракга с бариевой в з в е с ь ю , о д н о в р е м е н н о п р о в о ­ дится к о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я и п о д г о т о в к а ребенка к о п е р а ц и и . В случаях р а з р е ш е н и я не­ проходимости о п е р а ц и я е с т е с т в е н н о о т к л а д ы ­ вается и п р о в о д и т с я т е р а п и я по р а с с а с ы в а ­ нию спаек в б р ю ш н о й п о л о с т и . Л е ч е н и е . Во время первичной операции необходимо п р о в е с т и п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы , которые д о л ж н ы з а к л ю ч а т ь с я в м а к с и м а л ь н о щадящем, б е р е ж н о м о т н о ш е н и и к б р ю ш н ы м покровам, т щ а т е л ь н о й с а н а ц и и б р ю ш н о й по­ лости при н а л и ч и и ее в о с п а л е н и я и, н а к о н е ц , в послеоперационном периоде должно быть обеспечено со 2 —3-го д н я н а л и ч и е х о р о ш е й перистальтики, что д о с т и г а е т с я в/в в в е д е н и е м прозерина. х л о р и д а н а т р и я , д л и т е л ь н о й перидуральной а н е с т е з и е й . Н е р е д к о п о д к л ю ч а ю т физиотерапевтические п р о ц е д у р ы ( э л е к т р о с т и ­ муляция к и ш е ч н и к а ) . О б я з а т е л ь н о н у ж н о пре­ дупредить р а з в и т и е г и п о к а л и е м и и как о д н о й из важных причин п а р е з а к и ш е ч н и к а . П о д о б ­ ные п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я в н е к о т о ­ рой степени я в л я ю т с я и л е ч е б н ы м и м е р о п р и я ­ тиями при с п а е ч н о - п а р е т и ч е с к о й н е п р о х о д и ­ мости. Если в течение с у т о к р а н н я я с п а е ч н о - п а р е тическая н е п р о х о д и м о с т ь не р а з р е ш а е т с я и переходит в т р е т ь ю с т а д и ю п а р е з а , к о н с е р в а ­ тивные м е р о п р и я т и я с т а н о в я т с я н е э ф ф е к т и в ­ ными из-за н а р у ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и в стенке к и ш к и . В э т и х с л у ч а я х п р и х о д и т с я прибегать к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю , к о т о р о е за­ ключается в ш и р о к о й л а п а р о т о м и и , у с т р а н е ­ нии спаек в ы з ы в а ю щ и х я в л е н и я н е п р о х о д и ­ мости. П р и н а л и ч и и спаек в с о ч е т а н и и с выраженным п а р е з о м к и ш е ч н и к а н а к л а д ы в а ю т гастростому с и н т у б а ц и е й к и ш е ч н и к а с п о ­ мощью тонкого резинового или силиконового зонда, п р о в е д е н н о г о п о ч т и д о средней т р е т и кишечника. Н а з о н д е д о л ж н ы б ы т ь о т в е р с т и я д и а м е т р о м 2 — 3 мм на р а с с т о я н и и 5—10 см друг от д р у г а на всем п р о т я ж е н и и . Ч е р е з зонд э в а к у и р у ю т все с о д е р ж и м о е ж е л у д о ч ­ но-кишечного т р а к т а . П е р е д н ю ю стенку же­ лудка т щ а т е л ь н о ф и к с и р у ю т к б р ю ш н о й стен­ ке. Одно-два о т в е р с т и я т р у б к и о б я з а т е л ь н о должны б ы т ь в ж е л у д к е . Э т о д а е т в о з м о ж ­ ность с о д е р ж и м о е всего ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта а с п и р и р о в а т ь через в с т а в л е н н ы й з о н д , пока не в о с с т а н о в и т с я п е р и с т а л ь т и к а кишеч­ ника. У детей п ы т а т ь с я и н т у б и р о в а т ь кишеч­ ник через н о с о в ы е х о д ы н е ц е л е с о о б р а з н о , так как это п р и в о д и т к з а т р у д н е н и ю д ы х а н и я в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е , беспокойству, в о з м о ж н ы м о с л о ж н е н и я м в виде р а з в и т и я отека подсвязочного п р о с т р а н с т в а , и, наконец, подобное проведение з о н д а з н а ч и т е л ь н о з а т р у д няет и н т у б а ц и ю кишечника, а в н е к о т о р ы х случаях делает ее н е в о з м о ж н о й . Если ранняя н е п р о х о д и м о с т ь связана с наличием гнойника в б р ю ш н о й п о л о с т и , то операция д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а т о л ь к о на вскрытие этого гнойника при п о л н о й изоляции свободной б р ю ш н о й п о л о с т и . О б ы ч н о эвакуация гноя р а з р е ш а е т явления н е п р о х о д и м о с т и .

В некоторых случаях при воспалительных и н ф и л ь т р а т а х приходится прибегать к времен­ ной илеостоме, показания к ней д о л ж н ы б ы т ь очень ограничены. Экстренность оперативного вмешательства при поздней спаечной н е п р о х о д и м о с т и зави­ сит от характера и интенсивности кли­ нических проявлений. П р и подозрении на с т р а н г у л я ц и ю о п е р а ц и я д о л ж н а б ы т ь срочной. Если и м е ю т с я явления н е п р о х о д и м о с т и спаеч­ н о г о х а р а к т е р а без с и м п т о м о в у щ е м л е н и я стенки к и ш к и , п о к а з а н а п о п ы т к а консерва­ т и в н о й т е р а п и и , к о т о р а я з а к л ю ч а е т с я в назна­ чении средств, с т и м у л и р у ю щ и х перистальти­ ку, в к л ю ч а я с и ф о н н у ю к л и з м у . Т о л ь к о при отсутствии эффекта п р и б е г а ю т к о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у . В о в р е м я проведения с т и м у л и ­ рующей терапии одновременно осуществляют п р е д о п е р а ц и о н н у ю п о д г о т о в к у . Т а к т и к а хирур­ гического в м е ш а т е л ь с т в а з а в и с и т о т причин, в ы з в а в ш и х н е п р о х о д и м о с т ь , и изменений со с т о р о н ы кишки. П р и о д и н о ч н ы х с р а щ е н и я х и с п а й к а х без и з м е н е н и й со с т о р о н ы кишечника п о к а з а н о рассечение спаек. П р и наличии явле­ ний с т р а н г у л я ц и и и н е о б р а т и м ы х изменений в стенке к и ш к и п р о и з в о д я т ее р е з е к ц и ю в п р е д е л а х з д о р о в ы х тканей. В о в р е м я о п е р а ц и и вставляют в брюшную полость микроирри­ г а т о р ы и в в о д я т д в о й н у ю в о з р а с т н у ю дозу г и д р о к о р т и з о н а в б о л ь ш о м разведении 0 , 2 5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а . В п о с л е д у ю щ е м , в тече­ ние 3 — 4 дней, в в о д и т ь г и д р о к о р т и з о н п р о ­ д о л ж а ю т в в о з р а с т н ы х д о з а х . Если ребенок п о с т у п а е т н е о д н о к р а т н о с я в л е н и я м и частич­ ной или полной кишечной непроходимости, п р и ч е м н е р е д к о уже п о с л е п о в т о р н ы х о п е р а ц и й , р е л а п а р о т о м и я д о л ж н а п р о в о д и т ь с я в воз­ м о ж н о в ы г о д н ы х условиях д л я б о л ь н о г о , желательно в специализированном отделении. П р и о п е р а ц и и п р о и з в о д я т т щ а т е л ь н о е выделе­ н и е всего кишечника из спаек с п о с л е д у ю щ е й и н т е с т и н о п л и к а ц и е й с п о м о щ ь ю клея М К - 6 , п р и ч е м петли к и ш к и у к л а д ы в а ю т с я п р а в и л ь ­ н ы м и г о р и з о н т а л ь н ы м и р я д а м и (от 8 до 12). П о д о б н а я и н т е с т и н о п л и к а ц и я д а е т наилуч­ ш и й р е з у л ь т а т в плане п р о ф и л а к т и к и в о з м о ж ­ н о г о рецидива н е п р о х о д и м о с т и . Динамическая непроходимость. Встречается в виде п а р а л и т и ч е с к о й и спастической. Спа­ стическая н е п р о х о д и м о с т ь , как п р а в и л о , носит к р а т к о в р е м е н н ы й х а р а к т е р и связана чаще с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и н ф е к ц и о н н о г о и с о м а т и ч е с к о г о п о р я д к а . Хи­ р у р г а м о б ы ч н о п р и х о д и т с я встречаться с пара­ литической н е п р о х о д и м о с т ь ю , к о т о р а я у д е - ' тей о т м е ч а е т с я д о в о л ь н о часто, причем чем ребенок м е н ь ш е , т е м чаще она встречается. П р и ч и н о й паретической н е п р о х о д и м о с т и у де­ тей является токсикоз на фоне воспалитель­ н о г о процесса (пневмония, плеврит и др.). У н о в о р о ж д е н н ы х причиной паралитической н е п р о х о д и м о с т и нередко м о ж е т б ы т ь р о д о в а я т р а в м а . С а м о й частой причиной т я ж е л о г о пареза кишечника я в л я ю т с я в о с п а л и т е л ь н ы е процессы б р ю ш н о й полости, нередко возни­ к а ю щ и е после оперативных в м е ш а т е л ь с т в . С р а в н и т е л ь н о часто паралитическая непро-

ходимость поддерживается гипокалиемией и даже развивается на ее фоне. Диагностика. Клиническая картина довольно характерна и сопровождается посте­ пенным вздутием живота, появлением рвоты. Стул отсутствует, газы не отходят. Ж и в о т обычно равномерно вздут, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом ис­ следовании отмечается избыточное, но равно­ мерное газонаполнение кишечника. В поздние сроки заболевания могут быть чаши Клойбера, но они мелкие и множественные. Л е ч е н и е зависит от стадии пареза и его причины. Прежде всего стремятся ликви­ дировать причину, вызвавшую парез. П р о в о д я т борьбу с токсикозом, устраняют гидроионные нарушения. Гипокалиемию у детей ликвиди­ руют введением раствора калия (0,01 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки). Лучше вводить раствор в капельнице в течение не­ скольких часов. Х о р о ш у ю с т и м у л я ц и ю ки­ шечника в ы з ы в а ю т прозерин и хлорид натрия. У детей широко п р и м е н я ю т обычные или си­ фонные клизмы с 1 % солевым р а с т в о р о м . Широко используют продленную перидуральную анестезию как с профилактической ц е л ь ю после тяжелой операции на органах б р ю ш н о й полости, так и в лечебном плане. К о г д а явле­ ния пареза выражены и консервативные меро­ приятия неэффективны, следует прибегать к оперативному вмешательству — л а п а р о т о ­ мии и интубации кишечника через гастростому. Острый аппендицит. Наиболее распростра­ ненное хирургическое заболевание детского возраста. Острым аппендицитом б о л е ю т дети всех возрастов, однако у детей грудного воз­ раста острый аппендицит встречается крайне редко. В дальнейшем его частота увеличива­ ется, достигая «пика» в возрасте 9—12 лет. Д и а г н о с т и к а . Клинические проявления острого аппендицита у детей р а з н о о б р а з н ы и во многом зависят от реактивности о р г а н и з м а , анатомического расположения червеобразного отростка и возраста ребенка. Наиболее сложна клиническая картина у детей первых 3 лет жизни. Во м н о г о м она отличается от детей старшего возраста и взрослых. Одной из особенностей клиники острого аппендицита детей м л а д ш е г о возраста является преобладание общих с и м п т о м о в над местными. Обычно у детей этого возраста прямых указаний на боль в животе нет. Изменяется поведение ребенка, он становится капризным, в я л ы м , м а л о к о н т а к т н ы м , непрерывность боли ведет почти в 6 0 % к нарушению сна. Д о в о л ь н о по­ стоянным с и м п т о м о м является рвота ( 7 5 % ) . нередко м н о г о к р а т н а я . Повышается темпера­ тура тела (95 % ) . Может наблюдаться расстрой­ ство стула, но чаше это бывает не в первый день заболевания, а когда наступает деструк­ ция отростка. В диагностике б о л ь ш о е значение п р и д а ю т выявлению пассивного мышечного напряже­ ния в правой подвздошной области, однако у дез ей данного возраста чрезвычайно важно отдифференцировать этот вид напряжения м ы ш ц от а к т и в н о ю напряжения, зависящего 608

от негативного настроения ребенка. Определе­ нию локальной болезненности в правой под­ вздошной области также придают определенное значение. Для выявления подобных наиболее существенных симптомов очень важно найти с ребенком контакт, когда ребенок успокаи­ вается и начинает доверять врачу, необходимо провести очень нежную поверхностную пальпа­ цию живота и, продолжая отвлекать ребенка, следить за его реакцией. Довольно часто, обследуя т а к и м о б р а з о м , можно установить, что на п а л ь п а ц и ю правой подвздошной обла­ сти ребенок начинает болезненна реагировать. П р и сравнительной пальпации двумя руками правой и левой подвздошных областей также м о ж н о установить и напряжение мышц брюш­ ной стенки в правой подвздошной области. П р и невозможности войти с ребенком в кон­ такт из-за его м а л о г о возраста или беспокой­ ства н е о б х о д и м о о с м о т р е т ь ребенка во время м е д и к а м е н т о з н о г о сна. После очистительной к л и з м ы в п р я м у ю кишку с п о м о щ ь ю резино­ вого катетера ( п р и м е р н о на расстоянии 10-15 см) ш п р и ц е м вводится слегка подогретый (не более 37 °С) 3% р а с т в о р хлоралгидрата. Доза в зависимости от в о з р а с т а : до 1 года — 10—15 м л , от 1 года до 2 лет — 15 — 20, от 2 до 3 лет 20 — 25 м л . Через 20 мин ребенок засыпает, и в этот п е р и о д м о ж н о приступать осторожно к пальпации его живота. П р и наличии воспа­ л и т е л ь н о г о процесса в отростке сохраняется пассивное м ы ш е ч н о е напряжение брюшной стенки, о болезненности судят опять по поведе­ н и ю ребенка. Д а ж е во сне он начинает кряхтеть и о т т а л к и в а т ь руку доктора, а иногда и на короткий п е р и о д времени просыпается. В а ж н ы м и следует считать данные пальце­ вого р е к т а л ь н о г о исследования, при котором м о ж н о не т о л ь к о установить инфильтрат в ма­ л о м тазу, но и в ы я в и т ь место наибольшей болезненности. В настоящее время для диаг­ ностики о с т р о г о аппендицита у детей все шире п р и м е н я ю т с я электромиография, термография и другие м е т о д ы исследования. Наиболее рас­ п р о с т р а н е н н ы м л а б о р а т о р н ы м методом яв­ ляется определение количества лейкоцитов. О б ы ч н о отмечается умеренный лейкоцитоз, хотя он м о ж е т б ы т ь и высоким, до 1 5 20-109/л. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Во­ просы дифференциальной диагностики у де­ тей до 3 лет и м е ю т большое значение, поскольку б о л ь ш и н с т в о заболеваний у них начинается с повышения температуры, беспо­ койства, рвоты, нарушения стула, т. е. симпто­ м о в , к о т о р ы е о т м е ч а ю т с я и при остром ап­ пендиците. Н а и б о л ь ш е е количество ошибок отмечается именно в этой возрастной группе, поэтому мы считаем оправданным госпитали­ з а ц и ю всех детей в хирургический стационар при м а л е й ш е м подозрении на острый аппен­ дицит. У ребенка этого возраста чаше всего острый аппендицит приходится дифференци­ р о в а т ь от острых респираторных заболеваний, копростаза, заболеваний желудочно-кишечного тракта, детских кишечных инфекций, пневмо­ ний, от нта п лаже ангины. При днффереициадь-

ной д и а г н о с т и к е н е о б х о д и м о п о м н и г ь , что \ четей при о с т р о м а п п е н д и ц и т е в о т л и ч и е от всех этих з а б о л е в а н и й п е р в ы м и с и м п т о м а м и являются б е с п о к о й с т в о и б о л ь в ж и в о т е , а затем р а з в и в а ю т с я все о с т а л ь н ы е с и м п т о м ы . При о б с л е д о в а н и и ребенка н а и б о л е е в а ж н ы м симптомом является напряжение мышц брюшной стенки, к о т о р о е не встречается при всех в ы ш е у к а з а н н ы х з а б о л е в а н и я х . Л е ч е н и е . При установленном диагнозе острого а п п е н д и ц и т а п о к а з а н а э к с т р е н н а я опе­ рация. У д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а ампендэктомию лучше в ы п о л н я т ь л и г а т у р н ы м м е т о д о м без погружения к у л ь т и о т р о с т к а . П р и э т о м культю п е р е в я з ы в а ю т ш е л к о м . У д е т е й с т а р ­ шего в о з р а с т а м е т о д и к а н и ч е м не о т л и ч а е т с я от таковой у в з р о с л ы х б о л ь н ы х . Аппендикулярный инфильтрат может быть обнаружен как через б р ю ш н у ю стенку, т а к и при о б с л е д о в а н и и через п р я м у ю к и ш к у . Л у ч ш е он выявляется во в р е м я м е д и к а м е н т о з н о г о сна и д а ж е н а р к о з а . Л е ч е н и е . По сравнению со взрослыми у детей по о т н о ш е н и ю к инфильтратам должна б ы т ь б о л е е а к т и в н а я т а к т и к а . Н а б ­ людение, в ы ж и д а н и е и к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е не о б о с н о в а н о , т а к как в о з м о ж н о с т ь абсцедирования и н ф и л ы р а т а и п р о р ы в а в б р ю ш н у ю полость ч р е з в ы ч а й н о в е л и к а . Л и ш ь з а р е д ­ ким и с к л ю ч е н и е м у д е т е й с т а р ш е г о в о з р а с т а при явно х о л о д н о м т е ч е н и и в о з м о ж н а кон­ сервативная т е р а п и я . Аппендикулярный абсцесс — с м . г л а в у X V I . Перитонит. В о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с б р ю ­ шины, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я т я ж е л о й т о к с и к о септической р е а к ц и е й о р г а н и з м а , м о ж е т наб­ л ю д а т ь с я в о всех в о з р а с т н ы х г р у п п ы х , в к л ю ­ чая н о в о р о ж д е н н ы х . К л а с с и ф и к а ц и я . По э т и о л о г и и пери­ тонит может б ы т ь и н ф е к ц и о н н ы м и а с е п т и ­ ческим; в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а экссу­ дата — с е р о з н ы м , г н о й н ы м , х и л е з н ы м , жел­ чным и г. д. По р а с п р о с т р а н е н н о с т и р а з ­ личают п е р и т о н и т о б щ и й и м е с т н ы й , воз­ можна и б о л е е д е т а л ь н а я г р а д а ц и я (см. гла­ ву XVIII). П р и ч и н ы п е р и т о н и т а р а з н о о б ­ разны. У детей н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я перитонит а п п е н д и к у л я р н ы й , д и п л о к о к к о в ы й (криптогенный) и п е р и т о н и т ы н о в о р о ж д е н ­ ных, к о т о р ы е и м е ю т р а з л и ч н ы й э т и о л о г и ­ ческий х а р а к т е р . Д и a i н о ст и к а. П е р и т о н и т ч а щ е р а з в и ­ вается на ф о н е п р е д ш е с т в у ю щ и х з а б о л е в а ­ ний ( а п п е н д и ц и т , п у п о ч н ы й сепсис и т. д.), реже — к р и п т о г е н н ы й . Х а р а к т е р м е с т н ы х и о б ­ щих с и м п т о м о в зависит от м н о г и х ф а к т о ­ р о в : возраста р е б е н к а , р е а к т и в н о с т и его о р г а ­ низма, источника з а б о л е в а н и я , с р о к о в от на­ чала р а з в и т и я п е р и т о н и т а и т. д. Д л я д е т с к о г о возраста в н а ч а л е з а б о л е в а н и я х а р а к т е р н о несоот ветст »ие т я ж е с т и общего состояния местным и з м е н е н и я м в б р ю ш н о й п о л о с т и . Состояние ребенка о ц е н и в а ю т о б ы ч н о л у ч ш е , чем это есть в д е й с т в и т е л ь н о с т и . В течении п е р и т о н и т а у детей выделяют три с т а д и и : н а ч а л ь н у ю , к о м п е н с а ц и и , д е к о м ­ пенсации. Вначале х а р а к т е р н о изменение по20

К л и н и ч е с к а я х и р у р ) им

(

ведения ребенка, он беспокоен, п л о х о , по­ верхностно спит. О т м е ч а ю т п о ы о р н у ю рвоту. Я з ы к суховат, о б л о ж е н . Живот чаще вздут, напряжен и болезнен. Со 2 —3-х суток в р е з у л ь т а т е как бы а д а п т а ц и и ребенка м о ж е т наступить с т а д и я относительной компенсации, мнимого благо­ получия. Р в о т а нередко отсутствует. У груд­ ных детей часто понос, вздутие ж и в о т а . С 4 —5-х суток р а з в и в а е т с я с т а д и я декомпен­ сации. Н а р а с т а ю т т о к с и к о з и эксикоз. Ребе­ нок а д и н а м и ч е н . К о ж н ы е п о к р о в ы сухие с желтушной окраской. Рвота с примесью ж е л ч и , к и ш е ч н ы м с о д е р ж и м ы м . Ж и в о т резко вздут, м ы ш ц ы его не н а п р я ж е н ы . П е р и с т а л ь ­ тические ш у м ы не п р о с л у ш и в а ю т с я . П р и пер­ ф о р а ц и и п о л ы х о р г а н о в о т м е ч а е т с я исчезно­ вение печеночной т у п о с т и . Дифференциальный диагноз. У детей, особенно младшего возраста, труд­ ности д и а г н о с т и к и п е р и т о н и т а о б у с л о в л е н ы с х о д с т в о м его с и м п т о м о в с с и м п т о м а т о л о ­ гией т я ж е л ы х ф о р м диспепсии, д и з е н т е р и и , ряда других с о м а т и ч е с к и х и и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й . В с о м н и т е л ь н ы х случаях д л я установления диагноза целесообразно исполь­ з о в а т ь л а п а р о с к о п и ю или д а ж е л а п а р о т о м и ю . Л е ч е н и е . Ч е м т я ж е л е е с о с т о я н и е ребенка, тем длительнее должна быть предоперацион­ ная подготовка. На п р о т я ж е н и и 2 — 6 ч н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь м е р о п р и я т и я п о коррек­ ции г о м е о с т а з а . Д л я п р е д у п р е ж д е н и я р в о т ы в желудок вводят зонд. Регидратацию устра­ няют внутривенным введением 10—15% р а с т в о р а г л ю к о з ы с и н с у л и н о м , с о л е в ы х раст­ в о р о в . П о т е р ю б е л к о в в о з м е щ а ю т перели­ в а н и е м п л а з м ы . О б я з а т е л ь н о введение в и т а м и ­ нов. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в л и к в и д а ц и и и с т о ч н и к а п е р и т о н и т а и т щ а т е л ь н о й санации б р ю ш н о й п о л о с т и . Т а к же как и у в з р о с л ы х , по показаниям используют массивное орошение брюшной полосги растворами антибиотиков ш и р о к о г о с п е к т р а действия. Т а к т и к а п о с л е о п е р а ц и о н н о г о лечения д е т е й с п е р и т о н и т о м не имеет существенных о т л и ­ чий от т а к т и к и у в з р о с л ы х . Аппендикулярный перитонит наиболее час­ то встречается в д е т с к о м в о з р а с т е . Т я ж е с т ь с о с т о я н и я ребенка о п р е д е л я е т с я с р о к а м и воз­ никновения перитонита и распространен­ н о с т ь ю воспали тельного процесса п о б р ю ш н о й п о л о с т и . У детей м л а д ш е г о в о з р а с т а т я ж е с т ь процесса в первое в р е м я не всегда вы­ ражена за счет к р а т к о в р е м е н н о г о напряже­ ния р а б о т ы всех о р г а н о н и систем, з а т е м очень б ы с т р о наступает д е к о м п е н с а ц и я и со­ с т о я н и е п р о г р е с с и в н о ухудшается. Л е ч е н и е начинают с предоперацион­ ной коррекции и м е ю щ и х с я нарушений в о д н о с о л е в о ю обмена, кислотно-основного состоя­ ния, устраняется гиповолемия, гипертер­ м и я , п р о и з в о д и т с я эвакуация ж е л у д о ч н о г о содержимого. Весь о б ъ е м предоперацион­ ной подготовки продолжается не бо­ лее 2 — 3 ч. При а п п е н д и к у л я р н о м п е р и т о н и т е у детей чаще всего используют несколько рас­ ш и р е н н ы й доступ по Волковичу —Дьяконову.

При разлитых перитонитах методики могут быть различными, но наиболее существен­ ным является одномоментное тщательное са­ нирование б р ю ш н о й полости, для чего даже целесообразно делать дополнительный разрез в левой подвздошной области. Б р ю ш н у ю полость п р о м ы в а ю т несколькими л и т р а м и ан­ тисептического раствора, затем проводится перитонеальный диализ в течение 2 — 3 сут или ставят м и к р о и р р и г а т о р ы для введения в б р ю ш ­ ную полость р а с т в о р о в с а н т и б и о т и к а м и . В послеоперационном периоде п р о д о л ж а ю т проводить весь комплекс интенсивной терапии. Диплококковый перитонит. Чаще всего наблюдается у девочек м л а д ш е г о ш к о л ь н о г о возраста. Существует мнение, что инфекция проникает в б р ю ш н у ю полость из влагалища. Д и а г н о с т и к а . Д л я клинической кар­ тины характерно острое и бурное начало. Отмечаются сильные боли в животе, чаще в нижних отделах, высокая температура, много­ кратная рвота. Иногда появляется частый жид­ кий стул. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. Ж и в о т резко болезнен во всех отделах, особенно в нижних. Имеется стойкая ригид­ ность м ы ш ц б р ю ш н о й стенки по всему жи­ воту. С и м п т о м Щеткина резко п о л о ж и т е л ь н ы й . При исследовании крови определяется выра­ женный лейкоцитоз (15 — 20 - 10 /л). Л е ч е н и е . Ввиду невозможности о т д и ф ­ ференцировать диплококковый перитонит от перитонита аппендикулярного характера пока­ зана операция. Предоперационная п о д г о т о в к а обычно недлительная, так как дети п о с т у п а ю т чаще всего в первые сутки заболевания. Разрез производят по Волковичу —Дьяконову в правой подвздошной области. По вскрытии брюшной полос ги находят о с л и з л ы й липкий выпот с резкой гиперемией серозного покрова кишечника и париетальной б р ю ш и н ы . Вто­ рично изменен и с а м червеобразный отрос­ ток. Обязательно делаются мазки и посев гноя. В б р ю ш н у ю полость вводят пенициллин — 500000 ЕД в 50 мл 0 , 2 5 % р а с т в о р а ново­ каина. Б р ю ш н у ю полость з а ш и в а ю з наглухо. В послеоперационном периоде о б щ а я анти­ бактериальная терапия проводится в течение 5 — 6 дней. П р о г н о з , как п р а в и л о , б л а г о ­ приятный.

отсутствием, если развивается парез кишеч­ ника. Напряжение м ы ш ц живота не всегда выражено, на пальпацию ребенок реаги­ рует беспокойством, плачет. Рентгенологически очень часто выявляется свободный газ под диафрагмой. Л е ч е н и е . Производят широкую лапаро­ т о м и ю . Тактика зависит от характера по­ ражения кишечника. Если имеется одиноч­ ное перфоративное отверстие в области подвздошной кишки или толстой, то накла­ дывается с т о м а в э т о м месте, если перфо­ рация в верхних отделах тонкой кишки, то она т щ а т е л ь н о ушивается. При множественных перфорациях учитывается их уровень и рас­ положение. И н о г д а приходится выводить на кожу п о р а ж е н н ы й отдел кишки. Брюшную полость т щ а т е л ь н о санируют, вводят антибио­ тики. К а к в п р е д о п е р а ц и о н н о м периоде, так и после операции осуществляют интенсив­ ную т е р а п и ю и парентеральное питание. Для б о р ь б ы с п а р е з о м кишечника в течение 3 - 4 сут д о в о л ь н о эффективной является перидур а л ь н а я анестезия. О б я з а т е л ь н о проводят по­ с т о я н н у ю д е к о м п р е с с и ю желудка. Леталь­ ность чрезвычайно высокая. Некротический энтероколит развивается о б ы ч н о у н е д о н о ш е н н ы х новорожденных де­ тей с в ы р а ж е н н ы м постгипоксическим синдро­ мом. Септический энтероколит возникает о б ы ч н о на фоне пупочного сепсиса не в первые дни после рождения. Д и а г н о с т и к а . Д л я септического энтеро­ колита х а р а к т е р н ы повышение температуры, ухудшение о б щ е г о состояния, перемежающее­ ся вздутие ж и в о т а , рвота желчью, частый жидкий стул с п р и м е с ь ю кровянистых выде­ лений. Ж и в о т болезнен, особенно в местах п о р а ж е н н о г о отдела кишечника (чаще всего об­ л а с т ь и л е о ц е к а л ь н о г о или селезеночного угла). И н о г д а определяется инфильтрат (предперф о р а т и в н а я стадия). В некоторых случаях, когда наступает перфорация, а процесс осумкован, в области и н ф и л ь т р а т а определяется еще б о л ь ш а я болезненность, локальное напря­ жение м ы ш ц б р ю ш н о й стенки, в некото­ рых случаях отечность и покраснение. Если процесс прогрессирует, а осумкование не п р о и з о ш л о , в о з м о ж н о развитие перитонита.

Перитонит у новорожденных. Этиоло­ г и я и п а т о г е н е з . В большинстве слу­ чаев наступает в результате перфорации кишечной стенки, значительно реже возникает к о н т а к т н ы м и л и м ф о г е н н ы м путем (при перифлебите, при иериартериите пупочных сосу­ дов). Перфорация кишки чаще всего развивается в результате о б р а з о в а н и я постгипоксических или септических некротических язв, кроме тоi о, нередко причиной перфорации служат осложненные ф о р м ы механической непрохо­ димости (заворот, ущемление кишки, меконисвый илеус, атрезия тощей кишки и т . д . ) . Д и н е к о с т я к а . Клинически перитонит у новорожденных характеризуется появлением рвомл, вздутием живота, отечности б р ю ш ­ ной стенки, жидким зеленым стулом или его

П р и рентгенологическом исследовании вы­ я в л я ю т п н е в м а т о з кишечника и межпетле­ вые затемнения, соответствующие локали­ зации и н ф и л ь т р а т а . Л е ч е н и е д о л ж н о начинаться с консер­ вативных м е р о п р и я т и й : антибактериальная те­ рапия, инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% г л ю к о з а , нативная и антистафилококко­ вая плазма). С целью стимуляции реактив­ ности показаны п р я м ы е переливания крови, введение стафилококкового анатоксина. Для улучшения микроциркуляции оправдано при­ менение гепарина. Специфическая терапия за­ ключается в применении витаминов, бифидумбакгерина, обязательно включение десен­ сибилизирующей терапии. Нередко комплексная терапия предупреж­ дает возникновение перфорации и наступаем из-

9

610

течение. 1:сти i л а ' о т ш р о в а н и е инф» ты раки показано ж - ' р ь п и е а б с ц е с с л ф _ нированне. При в с к р ы ш и абсцесса о- ычно находя г гной с к и ш е ч н ы м с о д е р ж и м ы м В последующем ф о р м и р у е i с я к и ш е ч н ы й св щ, который в б о л ь ш и н с т в е случаев з крывас ся са м ос г о я г е л ы I о. Мегаколон. Э т и о л о г н я и п а г о г с н е з. Чаще м е г а к о л о н я в л я е т с я в т о р и ч н ы м . Р а з в и ­ вается в р е з у л ь т а т е п о в ы ш е н н о ! о тонуса внутреннего с ф и н к т е р а п р я м о й к и ш к и , р а з ­ личных в р о ж д е н н ы х сужений и р у б ц о в ы х п р о ­ цессов п р я м о й кишки. В этих случаях, как п р а в и л о , р а с ш и р я е т с я в о с н о в н о м с у п р а стеногический о т д е л т о л с т о й к и ш к и , г. е. и м е ­ ется частичный ее г и г а н i и з м , ч то х о р о ш о распознается при и р р и г о г р а ф и и . Н е к о т о р у ю избыточность д л и н ы с и г м ы т а к ж е с ч и т а ю т одной из в о з м о ж н ы х п р и ч и н хронических запоров р е б е н к а , р е ж е н а б л ю д а ю т а т о н и ­ ческий м е г а к о л о н как с л е д с т в и е н а р у ш е н и я иннервации т о л с т о й к и ш к и . Диагностика. Клиническая картина всех в и д о в м е г а к о л о н п р о я в л я е т с я о д н и м симптомом. С раннего возраста у ребенка отсутствует с а м о с т о я т е л ь н о с т у л , т о л ь к о с помощью клизм удается получить его. Дети обычно о т с т а ю т в р а з в и т и и , ж и в о т у них не­ сколько увеличен, в з д у т , они н е р е д к о жа­ луются н а н е п р и я т н ы е б о л е з н е н н ы е о щ у щ е н и я в области ж и в о т а , о с о б е н н о если н е с к о л ь к о дней не б ы л о а к т а д е ф е к а ц и и . И н о г д а через б р ю ш н у ю стенку п а л ь п и р у ю т к а л о в ы е к а м н и . В некоторых с л у ч а я х р а з в и в а е т с я частич­ ное н е д е р ж а н и е к а л а за счет п е р е п о л н е ­ ния а м п у л ы п р я м о й к и ш к и и н е к о т о р о г о пере­ растяжения с ф и н к т е р а . 1

С

О д н и м и з в а ж н ы х д и а г н о с т и ч е с к и х иссле­ дований я в л я е т с я р е н т г е н о л о г и ч е с к о е . П о с л е полного о с в о б о ж д е н и я т о л с т о й к и ш к и о т к а л о ­ вых масс, ч т о д о с т и г а е т с я с и ф о н н ы м и к л и з ­ мами J % солевым р а с т в о р о м , производится ирригография ж и д к о й б а р и е в о й в з в е с ь ю с п р и ­ месью т а н и н а . Д е л а ю т р е н т г е н о в с к и й с н и м о к при з а п о л н е н и и з о л о т о й к и ш к и и п о с л е ее опорожнения. Э т о п о з в о л я е т о ц е н и т ь ф у н к ц и о ­ нальную в о з м о ж н о с т ь т о л с т о й к и ш к и и сте­ пень ее р а с ш и р е н и я на р а з л и ч н ы х у р о в н я х . О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з с т а в я т т о л ь к о после измерения ф у н к ц и и с ф и н к т е р о в ( в н у т р е н н е ю , наружного), а т а к ж е у с т а н о в л е н и я с п о с о б ­ ности п е р и с т а л ь т и ч е с к и х д в и ж е н и й . В н е к о т о ­ рых случаях ц е л е с о о б р а з н а б и о п с и я м ы ш ц внутреннего с ф и н к т е р а . Л с ч с н и е з а в и с и т от п р и ч и н ы , в ы з в а в ш е й мегаколон. Ьсли и м е е т с я так н а з ы в а е м а я а т о ничная ф о р м а м е г а к о л о н , т о лечение начи­ нают с к о н с е р в а т и в н ы х м е р о п р и я т и й , н а п р а в ­ ленных на в о с с т а н о в л е н и е п е р и с т а л м н к и . Д л я этого н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м и следует приз­ нать ф и з и о т с р а п е » ) ические п р о ц е д у р ы , элскт рост и м у л я п и ю а тоничHOI о о i дела то.ic той кишки и р е г у л я р н ы е очист и тельные к л и з м ы . Лечение д о л ж н о п о в т о р я т ь с я курсами в тече­ ние 3 — 4 нед. П р и о т с у т с т в и и эффекта ре­ шают в о п р о с в п о л ь з у о п е р а т и в н о г о в м е ш а ­ тельства. П р о в о д я 1 р е з е к ц и ю знали тельного 20*

<

о i д е л а г.-чмий кишки, к о т о р а я может б ы т ь в ы п о л и ча вн ф и б р ю ш н ы м с п о с о б о м , а также о п е р а ц и ю О м в е или Д ю а м е л я . При мегак о л о н , е в я : ином с п о в ы ш е н н ы м т о н у с о м внутреннего сфинктера, следует провести его рассечение с резекцией задней его порции ш и р и н о й до 1 с м . Б о л е з н ь I ирширун! а встречается с част от о й о д н о з а б о л е в а н и е на 2000—5000 н о в о р о ж ­ денных. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Причиной з а б о л е в а н и я яв.тяе гея участок апериста ль ти­ р у ю щ е й суженной то 1Стой кишки, чаще всего в р е к т о с и г м о и д а л ь н о й зоне. П р и м о р ф о л о ­ гическом исследовании о т м е ч а ю т о icy гствие н о р м а л ь н о й с т р у к т у р ы а у э р б а х о в а и мейснеровского сплетений. Длина зоны аганглиоза м о ж е т бы гь р а з л и ч н о й , над суженной з о н о й о п р е д е л я е т с я супрасгенотическое гипер­ т р о ф и ч е с к о е р а с ш и р е н и е т о л с т о й кишки. Д и а г н о с т и к а . Клинические п р о я в л е н и я з а б о л е в а н и я з а в и с я т от д л и н ы суженной з о н ы и в т о р и ч н ы х и з м е н е н и й , п р о и с ш е д ш и х в стен­ ке к и ш к и . Р а з л и ч а ю т о с т р у ю , и о д о с т р у ю и хроническую форму заболевания. Острая форма р а з в и в а е т с я в р е з у л ь т а т е значительного поражения аганглиозом толс­ т о й к и ш к и . К а к п р а в и л о , при этой ф о р м е п о р а ж е н и я в о в л е к а ю т с я в процесс с и г м а и н и с х о д я щ и й о т д е л т о л с т о й к и ш к и . Р е д к о встре­ ч а ю т т о т а л ь н о е п о р а ж е н и е т о л с т о г о кишеч­ ника. О с т р а я ф о р м а з а б о л е в а н и я п р о я в л я е т с я в периоде новорожденности и протекает п о т и п у низкой кишечной н е п р о х о д и м о с т и . При этом отмечается резкое вздутие ж и в о т а с в и д и м о й п е р и с т а л ь т и к о й кишечника. М о ж е т б ы т ь р в о т а . Рентгенологически у д а е т с я определить вздутие проксимальных отделов т о л с т о й кишки. К а т е т е р , введенный в п р я м у ю к и ш к у , с т р у д о м удается п р о в е с т и за су­ ж е н н у ю зону. П р и э т о м нужно с о б л ю д а т ь о п р е д е л е н н у ю о с т о р о ж н о с т ь , т а к как л е г к о п о в р е д и т ь стенку кишки и ее п е р ф о р и р о в а т ь . Как т о л ь к о к а т е т е р п р о в о д и т с я в просвет р а с ш и р е н н о г о о т д е л а т о л с т о й кишки, сразу ж е начинают хорошо отходить газы и каловое содержимое вместе с введенным 1 % солевым р а с т в о р о м в о д ы . Ж и в о т о п а д а е т и явления не­ проходимости разрешаются. Только в исклю­ чи ( е л ь н о редких случаях с и ф о н н ы е к л и з м ы нет ф ф е к т и в н ы , о с о б е н н о когда суженная з о н а очень д л и н н а я . Т о г д а п р и х о д и т с я п р и б е г а т ь к оперативному вмешательству — колостомии. Р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я в г р у д н о м возрасте из-за ее тяжести не рекомендуется. Подострая форма развивается при а г а н г л и о н а р н о й зоне м е н ь ш е й д л и н ы . Заболевание п р о я в л я е т с я несколько позднее, но уже в в о з ­ расте 5 — 6 мое родители о т м е ч а ю т , что у ребенка по нескольку дней не б ы в а е т стула и п р и х о д и т с я д е л а т ь к л и з м ы и д а в а т ь слабитель­ ное. Хроническая форма з а б о л е в а н и я характери­ зуется более м е д л е н н ы м н а ч а л о м и более п о з д н и м п р о я в л е н и е м клинических симп то­ м о в . При н е д о с т а т о ч н о м уходе в результате длительного копростаза образуются каловые 1

к а м н и . Н а ч и н а е т с т р а д а т ь о б щ е е состояние. О б ы ч н о дети р а з в и в а ю т с я несколько хуже. О б р а щ а ю т на себя в н и м а н и е в з д у т ы й ж и в о т , б о ч к о о б р а з н а я ф о р м а грудной клетки. П р и о б з о р н о й р е н т г е н о с к о п и и о п р е д е л я ю т высокое стояние д и а ф р а г м ы и р е з к о р а с ш и р е н н у ю га­ зом толстую кишку. При ирригографии (рентгеновские снимки о б я з а т е л ь н о в ы п о л ­ н я ю т с я в двух проекциях) о п р е д е л я ю т р а з ­ м е р ы суженной зоны — зоны а г а н г л и о з а . Очень р е д к о имеется с е г м е н т а р н а я ф о р м а п о р а ж е н и я т о л с т о й кишки. Л е ч е н и е . При хронической ф о р м е болез­ ни хирургическое: П о с л е с о о т в е т с т в у ю щ е й под­ готовки п р о и з в о д я т р е з е к ц и ю суженной части т о л с т о й к и ш к и (чаще э т о б ы в а е т р е к т о с и т м о н д а л ь н а я ю н а ) и частично с у п р а с т е н о т и чеекой р а с ш и р е н н о й з о н ы т о л с т о й кишки на п р о т я ж е н и и 15 — 20 с м . Н а и б о л е е р а с п р о с т р а ­ ненными методиками оперативного вмешатель­ ства, д а ю щ и м и н а и л у ч ш и й р е з у л ь т а т , я в л я ю т ­ ся о п е р а ц и я С о а в е , в ы п о л н я е м а я в два э т а н а , и операция Д ю а м е л я . Получает распростра­ нение и о п е р а ц и я Р о м у а л ь д и — в н у т р и б р ю ш ная резекция. Д л я э т о й о п е р а ц и и л у ч ш е пре­ дварительно наложить колостому. А н о р е к т а л ь н ы е пороки. П о р о к и р а з в и т и я а н о р е к т а л ь н о й о б л а с т и в с т р е ч а ю т с я 1 : 5000 н о в о р о ж д е н н ы х . Они ф о р м и р у ю т с я на 4-й не­ деле в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я э м б р и о н а , к о г ­ да п р о и с х о д и т р а з д е л е н и е клоаки на 2 о т д е л а : передний, о б р а з у ю щ и й м о ч е в ы в о д я щ и е пути, и задний, и з к о т о р о г о ф о р м и р у е т с я в е р х н я я часть п р я м о й к и ш к и . А н а л ь н ы й о т д е л о б р а ­ зуется в р е з у л ь т а т е в в о р а ч и в а н и я э к т о д е р м а л ь ного слоя с поверхности в г л у б ь . К л а с с и ф и к а ц и я . Различают следую­ щие пороки р а з в и т и я (рис. 213). Эктопия анального отверстия: а) про­ м е ж н о с т н а я , б) в е с т и б у л я р н а я . Врожденные свищи при н о р м а л ь н о с ф о р ­ м и р о в а н н о м з а д н е м п р о х о д е : а) в п р л о в у ю систему, б) в м о ч е в у ю , в) в п р о м е ж н о с т ь . Врожденные сужения: а) заднего прохода, б) з а д н е г о п р о х о д а и п р я м о й к и ш к и , в) п р я ­ мой кишки. А т р е з и и : а) п р о с т ы е - п р и к р ы т о е а н а л ь н о е отверстие, атрезия анального канала, атрезия анального канала и прямой кишки, атрезия п р я м о й к и ш к и , б) со с в и щ а м и — в п о л о в у ю систему, в м о ч е в у ю систему, в п р о м е ж н о с т ь . Д и а г н о с т и к а . Эктопия а н а л ь н о г о о т ­ верстия у д е в о ч е к , в е с т и б у л я р н а я ф о р м а кли­ нически м о ж е т п р о я в л я т ь с я з а г р я з н е н и е м м о ­ чеполовой системы. Промежностная ф о р м а о б ы ч н о клинически не п р о я в л я е т с я . Врожден­ ные свищи при н о р м а л ь н о с ф о р м и р о в а н н о м заднем проходе проявляются рано. При ректов е с т и б у л я р н ы х и р е к т о в а г и н а л ь н ы х с в и щ а х на фоне н о р м а л ь н о г о с а м о с т о я т е л ь н о г о с т у л а о т ­ м е ч а ю т в ы д е л е н и я ж и д к о г о к а л а и г а з о в через половую щель. Ректовезикальные и ректоурст р а л ь н ы с с в и ш и вст р е ч а ю т с я н е с к о л ь к о ч а ш е , их клиника х а р а к i е р и з у е т с я рецидиви­ р у ю щ и м течением с проявлениями острого в о с п а л е н и я . Д л я у т о ч н е н и я хода с в и щ а при­ м е н я е т с я ф и с ! уло! р а ф и я . Врожденные суже­

ния в з а в и с и м о с т и от уровня и протя­ женности д е л я т на стенозы заднепроходного о т в е р с т и я , п р я м о й кишки или того и иного вместе. С у ж е н и е м о ж е т иметь мембранозн у ю или рубцовую формы. Клинические симптомы зависят от степени стеноза, ч а щ е п о я в л я ю т с я в возрасте после года. Х а р а к т е р н ы з а п о р ы , т р у д н о с т ь акта дефе­ кации. В о з м о ж н ы к а л о в ы е з а в а л ы . Атрезии з а д н е г о п р о х о д а и прямой киш­ ки я в л я ю т с я н а и б о л е е ч а с т ы м пороком раз­ в и т и я . А т р е з и и з а д н е г о прохода выявляют о б ы ч н о в п е р в ы е часы жизни ребенка. При о с м о т р е п р о м е ж н о с т и а н а л ь н о е отверстие от­ с у т с т в у е т , а на его месте м о ж е т б ы т ь углуб­ л е н и е или валик. П р и поверхностной форме ( п р и к р ы т о е а н а л ь н о е отверстие) кожа на­ с т о л ь к о н е р е д к о и с т о н ч е н а , что просвечивает м е к о н и й . П р и к р и к е ребенка пальпаторно в э т о й о б л а с т и о п р е д е л я е т с я с и м п т о м толчка. Е с л и а т р е з и я р а с п р о с т р а н я е т с я и выше на при­ му ю к и ш к у , то п о д о б н ы е с и м п т о м ы вы­ я в и т ь не у д а е т с я . О ч е н ь редко встречается п р а в и л ь н о с ф о р м и р о в а н н ы й анус с высокой а т р е з и е й п р я м о й к и ш к и . Об уровне атрезии с у д я т по д л и н е к а т е т е р а , введенного в заднс п р о х о д н о е о т в е р с т и е . Если отсутствует анус д л я о п р е д е л е н и я д л и н ы атрезированного от­ д е л а п р я м о й к и ш к и , п р и м е н я ю т рентгеноло­ г и ч е с к и й м е т о д и с с л е д о в а н и я . Н а область промежности прикрепляют маркирующий п р е д м е т ( м о н е т а ) , п о с л е чего производят рент­ г е н о в с к и й с н и м о к в п о л о ж е н и и ребенка вниз г о л о в о й . По р а с с т о я н и ю между газовым пу­ з ы р е м , о п р е д е л я ю щ и м с я в п р я м о й кишке, и м е т к о й , п р и к л е е н н о й к коже, судят о длине а т р е з и и . Н е к о т о р ы е х и р у р г и п р е д л а г а ю т пунк­ т и р о в а т ь п р я м у ю к и ш к у с о с т о р о н ы промеж­ н о с т и и в в о д и т ь в о д о р а с т в о р и м о е контраст­ ное в е щ е с т в о с п о с л е д у ю щ е й рентгеногра­ фией. :

Л е ч е н и е . П р и п р о м е ж н о с т н ы х эктопиях х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е не п о к а з а н о . При вес­ т и б у л я р н ы х ф о р м а х о п е р а ц и ю производят пос­ ле 1—2 л е т и з а к л ю ч а е т с я она в перенесении з а д н е п р о х о д н о г о о т в е р с т и я на обычное место. В а ж н о п р и э т о м н е п о в р е д и т ь наружный с ф и н к т е р п р я м о й к и ш к и . Экстренность хирур­ г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а при свищах зависит от его х а р а к т е р а . П р и ректовезикальных и р е к т о у р е т р а л ь н ы х с в и щ а х разъединение со­ устья производят сразу по установлении д и а г н о з а . П р и с в и щ а х в п о л о в у ю систему у де­ вочек о п е р а ц и ю в ы п о л н я ю т начиная с 1 —2 лет. О н а в э т о м случае з а к л ю ч а е т с я в мобилиза­ ции с т е н о к с в и щ а со с т о р о н ы преддверия в л а г а л и щ а , з а т е м они вворачиваются в про­ свет п р я м о й к и ш к и , п р о ш и в а ю т с я п перевя­ з ы в а ю т с я . Рану со с т о р о н ы преддверия по­ с л о й н о у ш и в а ю т . П р и внутренних свищах п р о м е ж н о с т н ы м д о с т у п о м производят их раз­ д е л е н и е с о т д е л ь н ы м ушиванием раны урет­ ры и п р я м о й к и ш к и . Очень важно между ними с ш и т ь мя1 кие ткани, так как воз­ м о ж н ы р е ц и д и в ы . О п е р а ц и и должны прово­ д и т ь с я в условиях х о р о ш е й п о д г о ю в к и пря­ м о й кишки. При промежностных свищах, 612

Рис. 2 1 3 . Н а и б о л е е ч а с т ы е ф о р м ы а н о м а л и й развития прямой кишки, а — н е с в и щ е в ы е ф о р м ы : 1 — стеноз з а д н е п р о х о д н о г о отверстия; 2 — атрезия заднепро­ х о д н о г о о т в е р с т и я ; 3 — атрезия з а д н е п р о х о д н о г о отверстия и прямой кишки; 4 — ат­ р е з и я п р я м о й к и ш к и ; 6 — с в и щ е в ы е ф о р м ы : 1 — у м а л ь ч и к о в ; 2 —у д е в о ч е к .

если они не з а к р ы в а ю т с я , о п е р а ц и ю лучше всего п р о в о д и т ь после года. О п е р а ц и я з а к л ю ­ чается в иссечении с в и щ а . С т е н о з п р я м о й кишки п е р в о н а ч а л ь н о пы­ т а ю т с я р а з б у ж и р о в а т ь . П р и отсутствии эф­ фекта в течение 2 — 4 мес п р о и з в о д я / опе­ р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о . О б ъ е м зависит о т д л и н ы стеноза. Если з а и н т е р е с о в а н а к о ж н а я часть, то д о с т а т о ч н о п р о с т о г о рассечения с подшиванием слизистой оболочки прямой кишки к коже. Если с т е н о з р а с п р о с т р а н я е т ­ ся на п р я м у ю кишку, то п р и х о д и т с я п р о ­ в о д и т ь п р о м е ж н о с т н у ю п р о к т о п л а с т и к у . Опе­ р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о при п р о с т ы х ф о р м а х атрезии п р я м о й кишки з а к л ю ч а е т с я в р а з р е з е кожи д л и н о й 3 см на п р о м е ж н о с т и в проекции ануса. П о с л о й н о р а з д е л я ю т ткани, с т р е м я с ь не повредить мышечные волокна наружного жома, которые располагаются непосред­ ственно п о д кожей. Н а х о д я т с л е п о й конец пря­ м о й кишки и м о б и л и з у ю т ее т а к , ч т о б ы она с в о б о д н о , без н а п р я ж е н и я м о г л а б ы т ь под­ ш и т а к м ы ш ц а м п р о м е ж н о с т и и к коже по всей о к р у ж н о с т и . П р и в ы с о к о й а т р е з и и пря­ м о й к и ш к и , когда с л е п о й конец р а с п о л о ж е н на уровне в ы ш е 2,5 см от кожи п р о м е ж ­ ности, или о г р а н и ч и в а ю т с я к о л о с т о м о й , если ребенок в т я ж е л о м с о с т о я н и и , н е д о н о ш е н н ы й , или п р о в о д я т б р ю ш н о - п р о м е ж н о с т н у ю п р о к ­ топластику. Выпадение прямой кишки. Э т о з а б о л е в а н и е наиболее часто в с т р е ч а е т с я у д е т е й в воз­ расте 2 — 3 лет. В ы п а д е н и е п р я м о й к и ш к и связывают со слабостью м ы ш ц тазового дна, в о з н и к а ю щ е й часто п о с л е з а б о л е в а н и й , в ы з ы ­ вающих расстройства акта дефекации: хрони­ ческие з а п о р ы , к о л и т ы , д и з е н т е р и я и т. д. Р а з л и ч а ю т частичное и п о л н о е в ы п а д е н и е нижнего о т д е л а п р я м о й к и ш к и . Д и а г н о с т и к а . При начальных стадиях выпадает т о л ь к о с л и з и с т а я о б о л о ч к а , п р и п о л ­ ном выпадении кишка и м е е т в и д к о л б а с о о б разной опухоли р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы . Вы­ п а в ш и й о т д е л кишки очень б ы с т р о о т е к а е т , становится болезненным, легко кровоточит, при беспокойстве ребенка с т р у д о м в п р а в ­ ляется. Л е ч е н и е . В п р а в л е н и е о с у щ е с т в л я ю т пос­ ле с м а з ы в а н и я в ы п а в ш е й к и ш к и в а з е л и н о м с последующим вворачиванием при п о м о щ и салфетки к и ш к и в н у т р ь . Я г о д и ц ы с б л и ж а ю т и ф и к с и р у ю т п о л о с к а м и л и п к о г о п л а с т ы р я на сутки. Ребенка укладывают на живот, первый акт д е ф е к а ц и и д о л ж е н п р о х о д и т ь п о с л е с д е л а н н о й к л и з м ы . В п о с л е д у ю щ е м лечение на­ п р а в л е н о н а л и к в и д а ц и ю з а п о р о в , при н е о б ­ ходимости дается слабительное или делается очистительная клизма, исключается возмож­ ность р е з к о г о н а п р я ж е н и я ребенка при акте дефекации. Р е б е н к а не в ы с а ж и в а ю т на ю р ш о к , а акт дефекации д о л ж е н п р о и с х о д и т ь на судне в п о л о ж е н и и ребенка л е ж а или слегка в возвышешюм положении. Обычно указанные м е р о н р и ж и я в течение 1 - 2 мес п р и в о д я т к п о л н о м у в ы з д о р о в л е н и ю в 90 — 9 5 % . Если кон­ с е р в а т и в н о е лечение не дает эффек i a, iо п р и б < л а ю 1 к и п ь е к п и я м 7 0 % с п и р т в пара614

р е к т а л ь н у ю клетчатку. Спирт применяют из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела ребенка. О б щ е е количество спирта не должно пре­ в ы ш а т ь 15 — 20 м л . Инъекции спирта обя­ з а т е л ь н о о с у щ е с т в л я ю т п о д к о н т р о л е м пальца, введенного в п р я м у ю кишку. В крайне редких случаях п р и х о д и т с я прибегать к опера­ т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у . Н а и б о л е е распро­ страненной операцией является операция Т и р ш а - п р о в е д е н и е вокруг п р я м о й кишки тол­ стой ш е л к о в о й нити или кетгутовой лигатуры. Полип примой кишки см. главу XV. Трещина заднего прохода с м . главу XV. Острый парапроктит с м . главу XV. Парапроктит хронический с м . главу XV. Киста общего желчного протока см. главу XIX. Атрезия желчных ходов см. главу XIX. Пороки развития поджелудочной железы см. г л а в у XX. Киста поджелудочной железы см. главу XX. О с т р ы й панкреатит см. г л а в у XX. Наследственная микросфероцитарная гемо­ литическая анемия с м . г л а в у X X I . Болезнь Верльгофа с м . г л а в а X X I . Синдром портальной гипертензии см. гла­ ву XVIII.

Гнойно-воспалительные заболевания В д е т с к о й х и р у р г и и г н о й н а я хирургиче­ с к а я и н ф е к ц и я п р е д с т а в л я е т одну из важ­ н е й ш и х п р о б л е м . О к о л о 50 % хирургических коек з а н я т о б о л ь н ы м и с г н о й н ы м и заболе­ ваниями. Ф о р м а г н о й н о г о в о с п а л и т е л ь н о г о процесса з а в и с и т от в и р у л е н т н о с т и и патогенности воз­ б у д и т е л я , а т а к ж е от р е а к ц и и тканей всего о р г а н и з м а р е б е н к а . В о р о т а м и инфекции часто б ы в а е т к о ж а , о с о б е н н о у детей первого месяца жизни, так как она подвержена м а ц е р а ц и и , о п р е л о с т я м и ч р е з в ы ч а й н о ранима. У н е д о н о ш е н н ы х д е т е й с т я ж е л ы м преморб и д н ы м ф о н о м а н т и т е л , п е р е д а н н ы х о т матери, з н а ч и т е л ь н о н и ж е , чем у детей, родившихся в срок. Н е д о с т а т о ч н о с т ь г у м о р а л ь н о й фазы и м м у н и т е т а в о м н о г о м объясняет частоту т о к с и ч е с к и х и с е п т и к о п и е м и ч е с к и х ф о р м хи­ р у р г и ч е с к о й и н ф е к ц и и , а также склонность к ее г е н е р а л и з а ц и и , при э т о м чем ребенок м е н ь ш е г о в о з р а с т а , т е м б о л ь ш е она выражена. О м ф а л и т . В о с п а л и т е л ь н ы й процесс в пу­ п о ч н о й я м к е и о к р у ж а ю щ и х тканях. Разли­ ч а ю т п р о с т у ю , ф л е г м о н о з н у ю и некротиче­ с к у ю ф о р м ы о м ф а л и т а . И н ф е к ц и я может рас­ п р о с т р а н я т ь с я на п у п о ч н ы е сосуды. Д и а г н о с т и к а . При п р о с т о й форме об­ щ е е с о с т о я н и е не с т р а д а е т , в области пупка о т м е ч а е т с я м о к н у т и е с о б р а з о в а н и е м корочки. П р и ф л а м о н о з н о й ф о р м е состояние ребенка п о с т е п е н н о начинает у х у д ш а т ь с я , местно пу­ почная ямка преде 1 а в л я е т собой язвочку с г п . ш ш л м о т д е л я е м ы м н ф и б р и н о з н ы м и нало­ жении ми. В о к р у ж н о с т и пупка определяется

инфильтрация мя! ких тканей, п а л ь п а ц и я бо;п ценная. При н с к р о i и ческой ф о р м е наступает некроз кожи и по i кож нон к е м к п к и . М о ж е т наступить эвен г р а ц и я . О б щ е е с о с ю я н и е у та­ ких детей т я ж е л о е : в ы с о к а я т е м п е р а т у р а , от­ каз от к о р м л е н и я , н а р а с т а н и е я в л е н и й ток­ сикоза. О м ф а л и г ( п р о с т у ю и ф л е г м о н о з н у ю формы) н у ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от в р о ж д е н ­ ных свищей пупка, н е к р о т и ч е с к у ю ф о р м у — от флегмоны н о в о р о ж д е н н о г о . Л с ч е н и е. В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х з а б о л е в а ­ ния п р о в о д я т м е с т н о е лечение ( т у а л е т раст­ вором перекиси в о д о р о д а с п о с л е д у ю щ и м прижиганием 5—10 ° н и т р а т о м серебра — ляписом). Назначают ванны с раствором мерманганата к а л и я . П р и ф л е г м о н о з н о й ф о р м е проводят к о м п л е к с н о е л е ч е н и е : а н т и б и о т и к и широкого спектра д е й с т в и я , с т и м у л и р у ю щ е е лечение и м е с т н о е — р а н к у р а с ш и р я ю т , на­ кладывают повязки с гипертоническим раство­ ром, ф у р а ц и л и н о м и м а з ь ю В и ш н е в с к о г о ; применяют У В Ч , у л ь т р а ф и о л е т о в о е облучение. При н е к р о т и ч е с к о й ф о р м е , п о м и м о о б ы ч ­ ного л е ч е н и я , • п о р а ж е н н ы й у ч а с т о к о б к л а ­ дывают р а с т в о р о м а н т и б и о т и к о в и производят множественные насечки с к а л ь п е л е м , з а х в а т ы ­ вая и г р а н и ц у з д о р о в о й к о ж и . З а т я н у в ш и й с я о м ф а л и т м о ж е т с л у ж и т ь и с т о ч н и к о м сепсиса, поэтому о ч е н ь в а ж н о к у п и р о в а т ь п р о ц е с с максимально быстро до развития периартериита пупочных с о с у д о в . Флегмона новорожденного. О с о б а я ф о р м а гнойного п о р а ж е н и я к о ж и и п о д к о ж н о й клет­ чатки у н о в о р о ж д е н н ы х . В х о д н ы м и в о р о т а м и является к о ж а , в о з б у д и т е л е м — ч а щ е с т а ф и л о ­ кокк. Р а с п р о с т р а н е н и е п р о ц е с с а и д е т о ч е н ь быстро, в т е ч е н и е н с к о л ь к и х ч а с о в м о ж е т быть п о р а ж е н н о й з н а ч и т е л ь н а я п о в е р х н о с т ь . Чаше всего п р о ц е с с л о к а л и з у е т с я в о б л а с т и спины, п о я с н и ц ы , к р е с т ц а . Д и а г н о с т и к а . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ха­ рактеризуется о б щ и м у х у д ш е н и е м с о с т о я н и я , повышением т е м п е р а т у р ы , появлением ток­ сикоза, н а р а с т а н и е м б е с п о к о й с т в а . З а т е м по­ являются о т е ч н о с т ь и г и п е р е м и я о т д е л ь н о г о участка к о ж и с б ы с т р ы м р а з в и т и е м и н ф и л ь ­ трации з н а ч и т е л ь н о й п л о т н о с т и . К о ж а п р и ­ обретает б а г р о в ы й ц в е т , а з а т е м п р и н и ­ мает цианоз и ч н ы й о т т е н о к . Если не п р о в о ­ дится лечение, п р о ц е с с б ы с т р о п р о г р е с с и р у е т . В центре ф л е г м о н ы п о я в л я ю т с я о ч а г и р а з ­ мягчения, к о ж а н а ч и н а е т о т с л а и в а т ь с я , некротизироиаться и о т т о р г а т ь с я , о б р а з у ю т с я о б ­ ширные д е ф е к т ы м я г к и х т к а н е й . Л е ч е н и е . П р о в о д я т к о м п л е к с н у ю тера­ пию с п р и м е н е н и е м а н т и б и о т и к о в ш и р о к о г о спектра д е й с т в и я , активной и пассивной иммунизации о р г а н и з м а с п о м о щ ь ю антиста­ ф и л о к о к к о в о г о г а м м а - г л о б у л и н а , п л а з м ы , пря­ мых п е р е л и в а н и й к р о в и . М е с т н о е лечение за­ ключается в нанесении м н о ж е с т в е н н ы х разре­ зов (насечек) в ш а х м а т н о м п о р я д к е не т о л ь к о в зоне п о р а ж е н и я , но о б я з а т е л ь н о с зах­ ватом з д о р о в о й к о ж и на 0,5 — 1 см от границы п о р а ж е н и я . П е р е в я з к у п р о в о д я т через 6 — 8 ч. При р а с п р о с т р а н е н и и пронес л гра­ ницу е ю и н ф и л ь т р у ю т 0 , 2 5 / » р а с т в о р о м но­ 0

1

615

вокаина с а н т и б и о т и к а м и и д о п о л н и т е л ь н о наносят р а з р е з ы . П р о г н о з зависит о г своевременности ле­ чения и степени развития септических явле­ ний. Л е г а л ь н о е ! ь в н а с т о я щ е е время со­ с т а в л я е т 1 — 2 °;„ Гнойный мастит. Р а з в и т и е в о с п а л и т е л ь н о г о проггесса в о б л а с т и з а ч а т к о в м о л о ч н о й желе­ зы. Ч а щ е всего встречается у н о в о р о ж д е н н ы х н е з а в и с и м о о т п о л а . О б щ е е состояние зависит о т в ы р а ж е н н о с т и в о с п а л и т е л ь н о г о процесса. Л е ч е н и е . В стадии и н ф и л ь т р а ц и и м е с г н о подводят антибиотики, назначают согреваю­ щие компрессы и физиотерапевтические про­ ц е д у р ы . П р и наличии ф л ю к т у а ц и и д е л а ю т ра­ диальный разрез над околососковым кружком и д р е н и р у ю т гнойники с п о м о щ ь ю р е з и н о в о г о выпускника. Н а к л а д ы в а ю т повязку с г и п е р т о ­ ническим р а с т в о р о м , н а з н а ч а ю т У Ф О , У В Ч , антибиотики. Рожистое воспаление, фурункул, карбункул, острый лимфаденит, панариций с м . г л а в у IV. Острый гематогенный остеомиелит. З а б о л е ­ вание в основном детского возраста. Харак­ теризуется первичным воспалением костного м о з г а , н о о б ы ч н о процесс р а с п р о с т р а н я е т с я и на Костную т к а н ь . Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Считают, что развитие остеомиелита возможно только в с е н с и б и л и з и р о в а н н о м о р г а н и з м е . Р о л ь пред­ располагающих факторов могут выполнять с а м ы е р а з л и ч н ы е р а з д р а ж и т е л и : перенесенные инфекции, гипо- и авитаминозы, охлаждение и т р а в м а . В о з б у д и т е л е м ч а щ е всего бывает с т а ф и л о к о к к и л и с м е ш а н н а я ф л о р а . В те­ чение и н ф е к ц и о н н о г о г е м а т о г е н н о г о о с т е о м и е ­ л и т а р а з л и ч а ю т две с т а д и и : о с т р у ю и хрони­ ческую. О с т р ы й п р о ц е с с д л и т с я о к о л о 3 — 4 м е с ; если п р о ц е с с н е з а к а н ч и в а е т с я , т о о б р а з у ю т ­ ся с е к в е с т р ы , с в и щ и , т. е. р а з в и в а е т с я х р о н и ­ ческая с т а д и я . Клинически р а з л и ч а ю т токси­ ч е с к у ю ф о р м у , с е п т и к о п и е м и ч е с к у ю и мест­ ную. Д и а г н о с т и к а . Т о к с и ч е с к а я ф о р м а ха­ рактеризуется преобладанием общих симпто­ м о в н а д м е с т н ы м и . Н а ч а л о з а б о л е в а н и я ос­ трое с потерей сознания, бредом, коллаптоидггыми я в л е н и я м и , иногда с у д о р о г а м и , высокой температурой. Местные с и м п т о м ы чаще сма­ заны, болезненные ощущения могут отмечать­ ся в о б л а с т и о ч а г а п о р а ж е н и я . Ч а щ е по­ д о б н ы е ф о р м ы о с т е о м и е л и т а о т м е ч а ю т при п о р а ж е н и и крупных костей нижней конечности. Н е р е д к о очаги м н о ж е с т в е н н ы е , н о в ы я в и т ь их с р а з у не удается. И н о г д а , н е с м о т р я на массивную антибактериальную терапию, боль­ ные у м и р а ю т в течение 2 — 5 сут. Септическая ф о р м а п р о я в л я е т с я как о б ­ щ и м т о к с и к о з о м , так и в ы р а ж е н н ы м и мест­ н ы м и в о с п а л и т е л ь н ы м и я в л е н и я м и . В этой группе иногда н а б л ю д а ю т с я м е т а с т а з ы в дру­ гие кости скелета, а т а к ж е и другие о р г а н ы , п р е и м у щ е с т в е н н о в легкие. При местной форме преобладают локаль­ ные изменения без з а м е т н ы х септических п р о ­ явлений. По локализации различают метаэпифизар-

ное п о р а ж е н и е , когда в процесс в о в л е к а ю т ­ ся п р о к с и м а л ь н ы е о т д е л ы костей, и д и а ф и з а р н у ю ф о р м у . У детей в в о з р а с т е до 2 лет наи­ более часто отмечается метаэпифизарная форма. Заболевание проявляется обычно остро, возникает резкая б о л е з н е н н о с т ь в о б л а с т и конечностей, дети б е с п о к о я т с я , плачут, не спят. П о д н и м а е т с я д о высоких ц и ф р т е м п е р а т у р а тела* и н о г д а с о з н о б о м , очень б ы с т р о на­ р а с т а ю т явления т о к с и к о з а . У х у д ш а е т с я аппе­ т и т , усиливается ж а ж д а . В о б л а с т и б о л ь н о й конечности п о я в л я е т с я о т е ч н о с т ь , н а р а с т а е т инфильтрация. Даже осторожная пальпация конечности в о б л а с т и п о р а ж е н и я р е з к о б о л е з ­ ненна. У детей ранней в о з р а с т н о й г р у п п ы локализацию поражения установить значитель­ н о сложнее, м е с т н ы е с и м п т о м ы н а р а с т а ю т б о ­ лее м е д л е н н о . Ввиду м е т а э п и ф и з а р н о г о п о р а ­ жения ч а щ е всего о т м е ч а е т с я п р и п у х л о с т ь и н а р а с т а н и е о т е ч н о с т и в о б л а с т и с у с т а в а , дви­ жения б о л е з н е н н ы , к о н е ч н о с т ь ребенок д е р ж и т в вынужденном положении. Чрезвычайно важ­ на п о с т а н о в к а д и а г н о з а в п е р в ы е д н и з а б о л е ­ вания, а не в п о з д н и е с р о к и . К о г д а о т м е ­ чается п р о н и к н о в е н и е г н о я п о д н а д к о с т н и ч н о или в м я г к и е т к а н и , о п р е д е л я ю т с я все клас­ сические п р и з н а к и в о с п а л е н и я . П р и п о д о з р е н и и на о с т р ы й г е м а т о г е н ­ ный о с т е о м и е л и т уже в п е р в ы е д н и з а б о ­ левания в области наибольшей болезненности н е о б х о д и м о п р о и з в е с т и д и а г н о с т и ч е с к у ю пунк­ ц и ю кости с ц е л ь ю о б н а р у ж е н и я г н о я . В тех случаях, когда г н о й не о б н а р у ж и в а ю т , о начале в о с п а л и т е л ь н о г о процесса с у д я т п о д а в ­ лению в костномозговом канале. В зависи­ мости от в о з р а с т а о н о к о л е б л е т с я от 80 — 120 мм вод. ст., но при н а л и ч и и в о с п а л е ­ ния з н а ч и т е л ь н о п р е в ы ш а е т эти ц и ф р ы . Р я д авторов рекомендует делать мазки и опреде­ лять лейкоцитарную реакцию, и, наконец, даже в ранние сроки р е н т г е н о л о г и ч е с к и при кон­ т р а с т н о м исследовании м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь очаг п о р а ж е н и я . Д л я э т о г о через и г л у , вве­ денную в костномозговой канал, вводят водо­ р а с т в о р и м ы й к о н т р а с т н ы й п р е п а р а т . П р и ос­ тром гематогенном остеомиелите контраст­ ное в е щ е с т в о на д л и т е л ь н ы й с р о к з а д е р ж и ­ вается в очаге в о с п а л е н и я и не э в а к у и р у е т ­ ся за н е с к о л ь к о секунд, как э т о б ы в а е т в норме. На обзорных же рентгенограммах признаки о с т р о г о г е м а т о г е н н о г о о с т е о м и е л и т а обычно проявляются довольно поздно, на 12—16-й д е н ь з а б о л е в а н и я . С р о к и в ы я в л е н и я во м н о г о м о б у с л о в л е н ы в о з р а с т о м и мас­ с и в н о с т ь ю кости. У д е т е й м л а д ш е г о воз­ р а с т а эти п р и з н а к и в ы я в л я ю т с я р а н ь ш е . О с ­ новные признаки — периостит, пятнистость и не! о м о ! е н н о с т ь с т р у к т у р ы кости, с м а з а н н о с т ь костных б а л о к . К о д н и м из р а н н и х р е н т г е н о л о | ических симптомов относится появле­ ние реакции н а д к о с т н и ц ы в виде ее н е к о т о р о ­ го утолшения. При метаэпифизарной локали­ зации э 1 их п р и з н а к о в м о ж с ! и не б ы т ь , если процесс не рпепрост р а н я е г е я па д и а ф и i. В п о с л е д у ю щ е м в ы я в л я ю т очш и деструкции в виде просвет л е н и я с о с к л е р о юм костной ткани в

окружности. В очагах деструкции, если процесс не о с т а н а в л и в а е т с я , м о ж н о видеть сек­ вестры. Л е ч е н и е — раннее применение антибио­ т и к о в ш и р о к о г о спектра действия, инфузионная т е р а п и я , в к л ю ч а я антистафилококковую п л а з м у , о б е з б о л и в а ю щ и е средства. Для умень­ шения в н у т р и к о с т н о г о д а в л е н и я и для введе­ ния а н т и б и о т и к о в непосредственно в очаг пер­ ф о р и р у ю т кости. Д е л а ю т разрез и раздвигают рану, н а д с е к а ю т надкостницу, если есть гной, его э в а к у и р у ю т . Н а н о с я т 2 — 3 небольших от­ верстия д и а м е т р о м 3 — 5 мм на границе со з д о р о в ы м и у ч а с т к а м и . Очаг п р о м ы в а ю т через трубочки, вставленные в перфоративные о т в е р с т и я . П р о м ы в а н и е м о ж н о производить капельно или фракционно раствором с а н т и б и о т и к а м и . Н а р а н у н а к л а д ы в а ю т сбли­ ж а ю щ и е ш в ы и д р е н и р у ю т . П о в я з к а с анти­ с е п т и ч е с к и м р а с т в о р о м . М е с т н о е введение ан­ т и б и о т и к о в о б ы ч н о п р о д о л ж а ю т 1 — 1 / нед. А н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю п р о д о л ж а ю т не м е н е е 2 — 3 нед с п е р и о д и ч е с к о й сменой анти­ б и о т и к о в с у ч е т о м чувствительности к имею­ щ е й с я ф л о р е . П е р и о д и ч е с к и курс антибакте­ р и а л ь н о й и с т и м у л и р у ю щ е й терапии пов­ торяют. П р и л е ч е н и и о с т р о г о г е м а т о г е н н о г о остео­ м и е л и т а н е о б х о д и м о о д и н р а з в 2 - 3 нед п р о и з в о д и т ь р е н т г е н о г р а ф и ю с целью опреде­ л е н и я п р о и с х о д я щ и х и з м е н е н и й в кости. При з н а ч и т е л ь н о м р а з р у ш е н и и кости и возмож­ н о с т и о б р а з о в а н и я п а т о л о г и ч е с к о г о перелома о б я з а т е л ь н о н а л о ж е н и е г и п с о в о й повязки или л о н г е т ы . П р и р а н н е м поступлении в боль­ ш и н с т в е с л у ч а е в у д а е т с я купировать процесс и п р е д у п р е д и т ь е г о п е р е х о д в хроническую с т а д и ю , но и в этих случаях через 2 — 3 не­ д е л и о т н а ч а л а з а б о л е в а н и я целесообразна ф и к с а ц и я к о н е ч н о с т и с и с к л ю ч е н и е м нагрузки. Хронический остеомиелит с м . главу IV. х

2

Онкологические

заболевания

Д е т с к а я о н к о л о г и я существенно отличается от о н к о л о г и и в з р о с л ы х как по характеру опу­ х о л е й ( п о ч т и не в с т р е ч а ю т с я раковые опу­ х о л и ) , т а к и по л о к а л и з а ц и и (чрезвычайно редки о п у х о л и легких, желудочно-кишечного т р а к т а , м о л о ч н о й ж е л е з ы , п о л о в ы х органов). У д е т е й п р е о б л а д а ю т опухоли мезенхимальн ы е — с а р к о м ы , э м б р и о м ы и смешанные опу­ холи. Н е с м о т р я на то ч т о у детей, как и взрос­ л ы х , с о х р а н я е т с я р а з д е л е н и е опухолей на доб­ р о к а ч е с т в е н н ы е и злокачественные, подобное р а з г р а н и ч е н и е , р а в н о как и отделение истин­ ных о п у х о л е й от о п у х о л е п о д о б н ы х процессов и п о р о к о в р а з в и т и я , чрезвычайно сложно вследствие их б и о л о г и ч е с к о й общности и на­ личия переходных ф о р м . На п е р в о м месте из числа злокачественных стоят о п у х о л и к р о в е т в о р е н и я (лейкоз, димфоI р а п у л е м а т о з ) , з ш е м i о л о в ы п шеи (рабдомиос а р к о м а ) , э а б р ю ш и и н о г о пространства (нейр о б л а с т о м ы и опухоли Вильмса) и, наконец, костей и кожи ( с а р к о м а , меланома). 616

И* д о б р о к а ч е с т в е н н ы х опухолей на п е р в о м месте стоят п а п и л л о м ы и п о л и п ы , почти так же часто н а б л ю д а ю т с я г е м а н г и о м ы , л и м ф а н гиомы. д е р м о и д н ы е к и с т ы , т е р а т о м ы , невусы. Значительно реже в с т р е ч а ю т с я н е й р о ф и б р о м ы , липофибромы. хондромы и остеохондромы. Около 4 2 " о г е м а н г и о м у д е т е й р а с п о л а г а ю т ­ ся на липе, л и м ф а н г и о м ы л о к а л и з у ю т с я преи­ мущественно на ш е е . о к о л о 7 2 % т е р а т о м — в к р е с т ц о в о - к о и ч и к о в о й о б л а с т и , 4 6 ° дермоидных кист — в о б л а с т и н а д б р о в н ы х дут. Таким о б р а з о м , и з л ю б л е н н а я л о к а л и з а ц и я доброкачественных опухолей м о ж е т служить целям д и а г н о с т и к и . Возраст д е т е й , с т р а д а ю щ и х о п у х о л я м и , дает при г р а ф и ч е с к о м и з о б р а ж е н и и р е з к и й подъем к р и в о й к 3 — 6 г о д а м , х о т я и з в е с т н ы наблюдения з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й у т о л ь ­ ко что родившихся детей. Существует мнение, ч т о к а ж д о м у в о з р а с т у р е б е н к а свой­ ствен свой тип о п у х о л и . Т а к , д и з о н т о г е н е тические о б р а з о в а н и я ( о п у х о л ь В и л ь м с а ) свой­ ственны д е т я м в в о з р а с т е до 2 л е т . Л и м ­ фогранулематоз,, опухоли мозга встречаются у детей от 2 до J 2 л е т , о п у х о л и костей чаще п р о я в л я ю т с я к 13—14 г о д а м . Э т о о б ъ я с ­ няется о с о б е н н о с т я м и о б м е н а и ф и з и о л о г и ­ ческих ф у н к ц и й , м е н я ю щ и х с я с в о з р а с т о м . Одна и з в а ж н ы х о с о б е н н о с т е й о п у х о л е й д е т ­ ского возраста — существование семейного предрасположения к н е к о т о р ы м новообразова­ ниям ( р е т и н о б л а с т о м а , х о н д р о м а т о з , п о л и п о з кишечника). У с т а н о в л е н и е в а н а м н е з е т а к о й о т я г ч а ю щ е й н а с л е д с т в е н н о с т и о б л е г ч а е т свое­ временное р а с п о з н а в а н и е о п у х о л е й и н а м е ч а е т пути их п р о ф и л а к т и к и . Течение злокаче­ ственных о п у х о л е й у д е т е й в а р ь и р у е т от бурного с д и с с е м и н а ц и е й в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х недель д о т о р п и д н о г о , ч т о о п р е д е л я е т с я б и о ­ логической п о т е н ц и е й о п у х о л и , е е л о к а л и з а ­ цией и о б щ е й р е з и с т е н т н о с т ь ю о р г а н и з м а . Злокачественная о п у х о л ь н е з а в и с и м о о т т и п а и характера р о с т а м е с т н о г о о ч а г а на о п р е д е ­ ленном этапе р а з в и т и я п р о я в л я е т с я р е г и о н а р ­ ными или о т д а л е н н ы м и м е т а с т а з а м и . П у т и ме­ т а с т а з и р о в а н и я о б ы ч н ы е . И н о г д а п р о ц е с с ме­ т а с т а з и р о в а н и я п р о т е к а е т б у р н о , п о т и п у гене­ рализации. 0

Х о т я д о сих п о р о к о н ч а т е л ь н о н е д о к а з а н о существование о б щ е г о и л и м е с т н о г о и м м у н и ­ тета, о д н а к о н а л и ч и е о п р е д е л е н н ы х з а щ и т н ы х свойств о р г а н и з м а н е в ы з ы в а е т с о м н е н и й . Э ю подтверждается н е р а в н о м е р н о с т ь ю р а з в и т и я опухоли, о б н а р у ж е н и е м в р а з л и ч н ы х о р г а н а х э м б о л о в , не р е а л и з у ю щ и х с я в м е т а с т а з ы , и,

наконец, с л у ч а я м и спонтанной регрессии опу­ холи. Д и а г н о с т и к а . Онколог ическая насторо­ ж е н н о с т ь в о т н о ш е н и и детей предусма i ривает с л е д у ю щ и е м о м е н т ы : 1) знание ранних с и м п т о м о в опухолей, наиболее часто встрсч а ю щ и х с я в д е т с к о м возрасте^ (5 основных л о к а л и з а ц и й — к р о в е т в о р н ы е о р г а н ы , кости, забрюшинное пространство, ЦНС, глаза); 2) з н а н и е п р е д р а к о в ы х з а б о л е в а н и й и их вы­ я в л е н и е ; 3) б ы с т р о е н а п р а в л е н и е ребенка в с п е ц и а л и з и р о в а н н о е о т д е л е н и е ; 4) т щ а т е л ь н о е о б с л е д о в а н и е к а ж д о г о ребенка, о б р а щ а ю щ е г о ­ ся к врачу л ю б о й с п е ц и а л ь н о с т и , для вы­ я в л е н и я в о з м о ж н о с т и о н к о л о г и ч е с к о г о забо­ левания. И з в е с т н о , ч т о причиной з а п у щ е н н ы х слу­ чаев д е т с к о й о н к о л о г и и наряду с о т с у т с т в и е м л и ч н о г о о п ы т а врачей вследствие о т н о с и т е л ь ­ ной р е д к о с т и н о в о о б р а з о в а н и й у детей яв­ л я е т с я е щ е и а т и п и ч н о с т ь течения н а ч а л ь ­ ной с т а д и и з а б о л е в а н и я . Т а к , п о д м а с к о й о б ы ч н ы х , х а р а к т е р н ы х д л я п е р и о д а роста ре­ бенка б о л е й в нижних конечностях M O I ут с к р ы в а т ь с я н а ч а л ь н ы е стадии л е й к о з а , «увели­ чение» печени и селезенки п р и в н и м а т е л ь н о м осмотре оказываются опухолью забрюшинн о г о п р о с т р а н с т в а . С ц е л ь ю д и а г н о с т и к и при­ м е н я ю т простейшие методы исследования — о с м о т р и пальпацию. Последовательно внима­ т е л ь н о и з у ч а ю т с о с т о я н и е л и м ф а т и ч е с к и х уз­ л о в , п о ч е ч н ы х о б л а с т е й , черепа, г л а з , длин­ н ы х т р у б ч а т ы х костей. Д л я диагностики используют рентгеноло­ гические и и н с т р у м е н т а л ь н ы е м е т о д ы иссле­ дования. С целью определения характера об­ р а з о в а н и я и р е ш е н и я вопроса о терапии применяют пункционную биопсию. Л е ч е н и е . Н а р я д у с хирургическим мето­ д о м в д е т с к о й о н к о л о г и и п р и м е н я ю т луче­ вое л е ч е н и е и х и м и о т е р а п и ю . Д в а последних м е т о д а н а з н а ч а ю т т о л ь к о при установлении т о ч н о г о д и а г н о з а . В ы б о р м е т о д а .лечения о п р е ­ деляется характером и распространенностью о п у х о л е в о г о процесса, клиническим течением и и н д и в и д у а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и ребенка. Применение комбинированного лечения, расширяющийся ассортимент химиопрепара­ т о в п о з в о л я ю т у з н а ч и т е л ь н о й части детей (по данным московского детского онкологи­ ческого о т д е л е н и я , д о 4 4 % ) д о б и т ь с я вы­ ж и в а н и я б о л е е 2 л е т без р е ц и д и в о в и мета­ стазов, что приравнивается к 5 годам у взрос­ л ы х и д а е т н а д е ж д у на п о л н о е в ы з д о р о в л е ­ ние.

П р е д м е т н ы й

А Абсцесс 59 — б р ю ш н о й полости 364 — внутрикостный Броди 63 — г о л о в н о г о м о з г а 481 — л е г к о г о 119 — печени 290 — — а м е б н ы й 291 — предстательной железы 426 — селезенки 351 — шеи 66 i Аденома гипофиза см. — печени 296

Опухоли

головного мозга

— п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы с м . Опухоли половых орга­ нов А д е н о м а т о з желчного п у з ы р я 321 А к т и н о м и к о з ле! ких 133 А л ь в е о к о к к о з печени 296 — — д и а г н о з 296 — — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 296 — — лечение 296 — — патологическая а н а т о м и я 296 Анафилактический ш о к 35 А н а э р о б н а я гангрена 77 А н е в р и з м а а о р т ы 457 — — б р ю ш н о й 459 — — грудной 457 I — а р т е р и а л ь н а я 483 — а р т е р и о в е н о з н а я 483 |— с е р д ц а 174 ! — — д и а г н о с т и к а 175 — — к л а с с и ф и к а ц и я 174 I — — лечение 176 — — п а т о г е н е з 174 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 175 — — п а т о ф и з и о л о г и я 175 — ч а с т о т а 174 — спинного м о з г а и н т р а м е д у л л я р н ы е 497 — — э к с т р а м е д у л л я р н ы е 497 А н е м и я апластичеекая 348 — г е м о л и т и ч е с к а я 347 — гипонластическая 348 А н к и л о з и р у ю щ и й с п о н д и л о а р т р и т 584 А н о м а л и и ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей 308 — м о ч е в о г о п у з ы р я 407 — м о ч е т о ч н и к о в 404 — почек 386 р а з в и т и я у р е т р ы 415 [ А н ф е к т а л ь н ы е пороки 612

у к а з а т е л ь

А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т 609 А п п е н д и ц и т о с т р ы й 608 — — д и а г н о з 608 — — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 608 — — лечение 609 А р а х н о и д и т 496 — г о л о в н о г о м о з г а 480 А р т р и т г н о й н ы й 64 — — д и а г н о с т и к а 64 — — лечение 64 — — п а т о г е н е з 64 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 64 — — э т и о л о г и я 64 А р т р о г р и п о з 583 А р т р о д е з 571 А р т р о з 585 Ар т р о п л а с т и к а 571 А р т р о т о м и я 571 А с т р о ц и т о м а с м . Опухоли головного А т р е з и я ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей 308 — п и щ е в о д а 595 А х о н д р о п л а з и я 582

Б Б а л а н и т 425 — д и а г н о с т и к а 425 — лечение 425 — э т и о л о г и я и п а т о г е н е з 425 Б а л а н с в о д н о - э л е к т р о л и т н ы й 10 Б е д р е н н а я г р ы ж а 202 Б о л е в ы е с и н д р о м ы при п о р а ж е н и я х периферических н е р в о в 504 Б о л е з н ь Б а д д а - К и а р и 291 — — — — — —

Брайцева —Лихтенштейна В е р с а л ь г о ф а 346 Г и р ш п р у н г а 611 Г о м е 349 Г р и з е л я 575 и ш е м и ч е с к а я 171

— — — — —

К л и п п е !я —Вейля 575 Л о б ш т е й н а — Ф р о л и к а 582 П а р р о — М а р и 582 п о ч е ч н о к а м е н н а я 399 Ш п р е н г е л я 577

581

— Ш т р ю м и е л я — М а р и — Бехтерева 584 Б р о н х о э к т а з ы 122, 594 Бурсит г н о й н ы й 65 — — д и а г н о с т и к а 65 — — лечение 65 618

мозга

— - патогенез 65 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 65 — — э т и о л о г и я 65 Б р ю ш н ы е н а р у ж н ы е г р ы ж и 191

— п а л ь ц е в кисти 534 — — с т о п ы 536 — плеча 531 — — — — —

В Варикозное р а с ш и р е н и е вен с п и н н о г о м о з г а Варикоцеле 432 Васкулит г е м о р р а г и ч е с к и й 23 — — лечение 23 Ведение б о л ь н ы х п о с л е о п е р а ц и о н н о е 2 7 Везикулит 427 Верльгофа б о л е з н ь 346 В н у т р и ж е л у д о ч к о в ы е о п у х о л и 486 В о д н о - э л е к т р о л и т н ы й б а л а н с 10 Водный б а л а н с , н а р у ш е н и я , п р и з н а к и 11 Водянка о б о л о ч е к с е м е н н о г о к а н а т и к а 421

п о з в о н к о в без п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга 536 п р е д п л е ч ь я 532 с т о п ы 536 с у с т а в о в к о н е ч н о с т и верхней 530 — — нижней 534

Г Г а н г р е н а а н а э р о б н а я 77 — л е г к о г о 119 — м о ш о н к и 427

— — — — д и а г н о с т и к а 421

Г е м а н г и о б л а с т о м а с м . Опухоли головного Г е м а ш и о м а печени 296 Г е м о л и т и ч е с к а я а н е м и я 347 Геморрагический васкулит 23 Г и д а т и в н ы й э х и н о к о к к о з печени 294

— — — — л е ч е н и е 421

— — — д и а г н о з 295

— — — — п а т о г е н е з 421

— — — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 295 — — — лечение 295

— — — — э т и о л о г и я 421 В о р о н к о о б р а з н а я г р у д н а я к л е т к а 576 Воспаление п р я м о й к и ш к и у д е т е й 614

— — — п а т о л 9 г и ч е с к а я а н а т о м и я 295 — — — п р о г н о з 296 Г и д р а д е н и т 58

— р о ж и с т о е 58 — — д и а г н о з 58 — — лечение 58

— д и а г н о с т и к а 58 — л е ч е н и е 58 Г и д р о н е ф р о з 400

— — п а т о г е н е з 58

— д и а г н о с т и к а 400

— — э т и о л о г и я 58

— л о м к о с т ь к о с т е й 582

— к л а с с и ф и к а ц и я 400 — л е ч е н и е 401 — п а т о г е н е з 400 — э т н о л о г и я 400 Г и д р о ц е ф а л и я 489 Гинекомастия 85 Г и п е р п а р а т и р е о з 517

— м ы ш е ч н а я к р и в о ш е я 574

— д и а г н о з 518

В р о ж д е н н о е в ы с о к о е с т о я н и е л о п а т к и 577

— — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 520

— п л о с к о с т о п и е 581 — — кисти 577

— к л а с с и ф и к а ц и я 517 — л е ч е н и е 520 — п а т о г е н е з 518

— п о р о к и черепа и г о л о в н о г о м о з г а 475

— п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 518

— — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 58

Врожденная д о л е в а я э м ф и з е м а 593 — к и л е в и д н а я г р у д ь 577 — к о с о л а п о с т ь 580 — к о с о р у к о с т ь 577 — к р ы л о в и д н а я л о п а т к а 577

В р о ж д е н н ы е д е ф о р м а ц и и г р у д н о й к л е т к и 592

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Арнольда —Киари р ы ж и 475 краниостеноз

синдром

— ч а с т о т а 518 — э т и о л о г и я 518

476

Г

Гиперплазии дисгормональные молочной железы 84

476

_ _ _ _ _ _ С т е р д ж а — Вебера

мозга

б о л е з н ь 476

— с т е н о з ы п и щ е в о д а 597 В р о ж д е н н ы й в ы в и х г о л е н и 579 — — н а д к о л е н н и к а 579 — п и щ е в о д н о - т р а х е а л ь н ы й с в и щ без а т р е з и и п и щ е в о ­ да 597 Вывихи 529 — б е д р а 534 — в суставе Л и с ф р а н к а 536 — голени 535, 579 — д и а г н о с т и к а 530 — к л а с с и ф и к а ц и я 530 — к л ю ч и ц ы 530 — лечение 529 — н а д к о л е н н и к а 536, 579

61

— — — — д и а г н о с т и к а 84 — — — — к л а с с и ф и к а ц и я 84 _ _ _ _ _ лечение 8 4 Г и п е р т о н и я в а з о р е н а л ь н а я 401 — — н е ф р о г е н н а я 401 — — п а р е н х и м а т о з н а я 402 Г и п о п л а з и я л е г к о г о и л и д о л и 592 Г и п о п л а с т и ч е с к а я а н е м и я 348 Г и р ш п р у н г а б о л е з н ь 611 Г л и о б л а с т о м а г и г а н т о к л е т о ч н а я с м . Опухоли головпого мозга Г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я у детей 614 Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я к о ж и 57 — — костей 60 — — л и м ф а т и ч е с к и х с о с у д о в 59

— — — у з л о в 59 — — пальцев кисти 67 — — п о д к о ж н о й клетчатки 57 — — с и н о в и а л ь н ы х с у м о к 67 — — с у с т а в о в 64 — процессы в клеточных п р о с т р а н с т в а х 65 Г н о й н ы й а р т р и т 64 — — д и а г н о с т и к а 64 — — лечение 64 — - патогенез 64 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 64 — — э т и о л о ! ия 64

Гомеостаз. нарушения 6 Г о л о в н о й м о з г 466 Г о ш е б о л е з н ь 349 Г р а н у л е м ы м о и а и н ф е к ц и о н н ы е 4Н\ — — — а к т и н о м и к о м а 482 — — - с и ф и л о м а 482 — — — т у б е р к у л о м а 482 Грнзеля б о л е з н ь 575 Грудная клетка в о р о н к о о б р а з н а я 576 Г р у д ь к и л е в и д н а я в р о ж д е н н а я 577 Г р ы ж а ( и ) б е д р е н н а я 202 — — д и а г н о с т и к а 202 — — классификация 202

Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я кишка 209 Д е ф о р м а ц и я ( и ) верхних конечностей 577 — 1 р у д н о й клетки 573 — — — —

— — в р о ж д е н н ы е 592 кисти в р о ж д е н н ы е 577 нижних к о н е ч н о с т е й 578 п л е ч е в о ю п о я с а 577

— позвоночника Д и а ф р а г м а 100 — грыжи

105

— заболевания

— — частота 202 — белой линии ж и в о т а 203 — — — — д и а 1 Н о с т и к а 203

— — — — к л а с с и ф и к а ц и я 203 — — — — лечение 204 — - — — частота 203 — брюшные наружные - диагностика

191

192

— - — к л а с с и ф и к а ц и я 191 — — — лечение 194 — - — м е т о д ы о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в 195 — — - н е ш г р а в и м ы е 192 — - - о с л о ж н е н н ы е 193 — — — п а т о г е н е з 191 — — — п а т о л о ! ическая а н а т о м и я 191 — — — п р о ф и л а к т и к а 194 — — — ч а с т о т а 191 — — — э т и о л о г и я 191 — д и а ф р а г м а л ы ш е у д е т е й 599 — м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а 204 — м ы ш е ч н а я 525 — п а х о в а я 2 0 1 , 600 лиа! ноет ика 201 — к л а с с и ф и к а ц и я 201 лечение 201 ущемленная 601 частота 201 п о с л е о п е р а ц и о н н а я 205 205

воспалительные

— инородные тела — к и с т ы 104

104

103

104

— повреждения

— — п р о г н о з 203

573

— — д и а г н о с т и к а 100

— опухоли

— — лечение 203

лиамюс1ика

- классификация 205 — лечение 205 -- час ю т а 205 — э т о л о г и я 205 пупочная 204. 600 — л и а г и с е ш к а 204 - лечение 204 — ч а с т о т а 204 с п и н н о м о з г о в ы е 494 с у х о ж и л ь н ы х перемычек п р я м ы х м ы ш и живота 204 э м б р и о н а л ь н а я 600

д

— м а с т и т 615 — нарочит 72 — т е н д о в а г и н и т 69

— -

— — — — — — — — — — —

103

— x n p y p i и ч е с к о е л е ч е н и е 101 Д и а ф р а г м а л ы ш я г р ы ж а у д е т е й 599 Д и в е р т и к у л ы п и щ е в о д а 186 — п о д в з д о ш н о й к и ш к и 603 Д и н а м и ч е с к а я н е п р о х о д и м о с т ь 607 Д и с к и н е з и и ж е л ч н ы х путей 321 Д и с п л а з и я т а з о б е д р е н н о г о сустава 578 Д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й з о б 512 Д о б а в о ч н а я п о д ж е л у д о ч н а я железа 331 Д ы х а т е л ь н а я недостаточность острая 8 — — — диаг н о с т и к а 8 ... — — п а т о г е н е з 8 — — — этиолог ия 8

Ж Ж е л е з а ( ы ) внутренней секреции 506 — — - з а б о л е в а н и я ж е л е з ( ы ) околощитовидпых 517 — — — - щ и т о в и д н о й 510 _ _ — н а д п о ч е ч н и к о в 521 — — — м е т о д ы о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в 507 — — — о б щ и е в о п р о с ы д и а г н о с т и к и 506 — м о л о ч н а я 78 — — п ш е р п л а з и п д и е ю р м о н а л ь н ы е 84 — - диаг ноет ика 78 з а б о л е в а н и я в р о ж д е н н ы е 82 -редкие S7 м е т л ы онера нмеша ю д ь о в 8 0 рак 85 Н(< (желудочная 322

— -

— — диагностика 322 — - заболевания — —

врожденные

—

— с и ф и л и с 87

— — — — т у б е р к у л е з 87

331

_

- р е д к и е 341

_

_

_ эхинококкоз

~ — кисты 3 3 8

— мочевого

— — методы оперативных вмешательств 325

— — — аномалии 407

К7

пузыря 407

— — п а н к р е а т и т острый 334

— — — воспалительные 409

— -

~

— хронический рак

336

340

—

— инородные тела 4 ( 4

— — — камни 413

— — травма 332

— — — о п у х о л и 4] 1

Желулок 209

— — — повреждения 408

— н двенадцатиперстная

кишка 209

— мочеточников

— — — — заболевания врожденные 219 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

редкие

238

инородные

404

— — аномалии 404 — — камни 407

тела

220

— — опухоли 406

— — — — методы оперативных вмешательств 213

— мужских

— — — — опухоли 234

_ _ _ _ _

— — — — повреждения 220

— — — — воспалительные 423

— — — — язва н е о с л о ж н е н н а я 221 Желудочки сердца,

кровотечения

Желудочно-пищеводный

рефлюкс

Желчевыводящие

пути

Желчнокаменная

болезнь

развития

420

— — — — опухоли 428

недостаточность

Желудочно-кишечные

половых органов 420

аномалии

острая 7

— — — — повреждения 422

365

— надпочечников

597

521

— — И ц е н к о — К у ш и н г а с и н д р о м 521

298

— — ф е о х р о м о ц и т о м а 523

313

— околощитовидных

желез

517

— — диагностика 314

— онкологические у детей 616

— — лечение 315

— п а л ь ц е в кисти г н о й н ы е 67

— — патогенез 313

— — — — о п е р а т и в н о е л е ч е н и е 70

— — этиология 313

— — — — п а н а р и ц и й 67

Желчный

— — — — т е н д о в а г и н и т 69

пузырь

298

— — болезнь желчекаменная 313

— — — — ф л е г м о н а 69

— — диагностика 298

— печени

— — з а б о л е в а н и я в р о ж д е н н ы е 308

— — — альвеококкоз 296

паразитарные

— — — р е д к и е 32 J

— —

— -

— пищевода

— паразитарные

312

— — методы оперативных

294

— эхинококкоз гидативный 294 воспалительные

187

— — р е д к и е 190

вмешательств 303

— — опухоли 319

— — — с и ф и л и с 190

— — повреждения 310

__

Живот острый

— плевры воспалительные

352

_

_ туберкулез

191 119

— — диагноз 353

— п о д к о ж н о й клетчатки

— — — дифференциальный 356

— сердца и перикарда паразитарные

— — классификация 352

— — — — —

цистицеркоз

178

— — лечение 357

— — — — —

эхинококкоз

178

— — частота 352

— синовиальных

сумок

г н о й н ы е 57 1

гнойные 64

— с у с т а в о в г н о й н ы е 64 — уретры

415

— — аномалии 415 Заболевания

вен

460

— — инородные тела 416

— ~ варикозное расширение

вен

нижних

конечнос­

тей 4 6 0

— — опухоли 419 — — повреждения 416

— — т р о м б о з ы 461 — головного ~ железистых

— — свищи 417

мозга

паразитарные 482

органов

— забрюшинного

гнойные

пространства

— — стриктура 417

72

— — уретрит 418 — щитовидной

414

— — — опухоли 414

железы

510

— — — воспалительные 5)5

— — — фиброз забрюшинный 414

— — — з о б д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й 51

— кожи

_

— костей

гнойные

57

г н о й н ы е 60

— лимфатических

сосудов

_

_

_ спорадический

512

— — — — эндемический 510 г н о й н ы е 59

— — — о п у х о л и 515

— — у з л о в г н о й н ы е 59

Забрюшинная

— м о л о ч н ы х ж е л е з редкие 87

Закрытые п о в р е ж д е н и я печени 289

_ _ _ _ _

Зоб спорадический 512

саркома

87

621

флегмона 67

— — — — — — —

К а р д и о с п а з м 187 К а у з а л г и я 504 К и с т а ( ы ) легких 593 — п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы 338 — селезенки 351 К н с т о з н о е р а с ш и р е н и е желчных п р о т о к о в 309 К и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь приобретенная 605 — - — д и а г н о с т и к а 605 — -- — лечение 605

токсический д и ф ф у з н ы й 512 — — д и а г н о с т и к а 513 — — лечение 514 — — патогенез 512 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 513 — — п а т о ф и з и о л о г и я 513 — — э т н о л о г и я 512

З о и д о в о е п и т а н и е 27

И

— —

И н о р о д н ы е тела д и а ф р а г м ы 103 — - желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й

кишки

— п а т о 1 с н е з 605

— — — э т и о л о ! и я 605 К и ш к а д в е н а д ц а т и п е р с т н а я 209 — о б о д о ч н а я 243 — т о п к а я 239 — п р я м а я 243 — — в о с п а л е н и е у детей 614 К л е т к а г р у д н а я 88

220

— — м о ч е в о г о п у з ы р я 414 — — м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а 416 — — п и щ е в о д а 183 И н с у л о м а 341 И н с у л ь т г е м о р р а г и ч е с к и й 483 — и ш е м и ч е с к и й 484 И н т е н с и в н а я т е р а п и я в х и р у р г и ч е с к о й п р а к т и к е 24 И н т с р с т и ц и а л ь н ы й цисгит 410 И н ф а р к т селезенки 351 И н ф е к ц и о н н ы е г р а н у л е м ы м о з г а 481 — - — а к т и н о м и к о м а 482 — - — с и ф и л о м а 482

— — в о п р о с ы д и а г н о с т и к и 88 — — в о р о н к о о б р а з н а я 576 — — м е т о д ы х и р у р г и ч е с к о г о лечения 90 — — п о в р е ж д е н и я з а к р ы т ы е 91 — — — о т к р ы т ы е 92 К л и п п е л я - В е й л я с и н д р о м с м . Деформация позво­ ночника и грудной клетки К о л о б о м а см. Пороки развитым головы К о л ь ц е в и д н а я п о д ж е л у д о ч н а я железа 331 К о н ц е н т р а ц и я в о д о р о д н ы х и о н о в 14 К о с о л а п о с т ь в р о ж д е н н а я 580 К о с о р у к о с т ь в р о ж д е н н а я 577 К р а н и о ф а р и н г и о м а с м . Опухоли головного мозга К р и в о ш е я м ы ш е ч н а я в р о ж д е н н а я 574

— — — т у б е р к у л о м а 482 Инфекция гнойная о б щ а я 73 — — при с а х а р н о м д и а б е т е 56 — — — — — лечение 56 — хирургическая 37 — — а с п е к т ы б и о л о г и ч е с к и е 38 — — — клинические 38 — — в о з б у д и т е л и 37 — — д и а г н о с т и к а 39

— — — д и а г н о с т и к а 575 — — — л е ч е н и е 575 — — — п р о г н о з 575

— — к л а с с и ф и к а ц и я 37 — — п р и н ц и п ы лечения 41

— — — э т и о л о ш я 575 К р и п т о р х и з м 420

— — — — т е р а п и я а н т и б а к т е р и а л ь н а я 43 — — — — — л е з и н т о к с и к а ш ю н н а я 48

— д и а г н о с т и к а 420 — классификация 420

— — — — — о б щ е у к р е п л я ю щ а я 48 — — — — — с т и м у л и р у ю щ а я 48

— л е ч е н и е 420 К р и т е р и и о п е р а ц и о н н о г о риска 2 5 К р о в о т е ч е н и я ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е 365

— — специфическая 75 — — — гангрена а н а э р о б н а я 77 — — — с т о л б н я к 75 И н ф и л ь т р а т а п п е н д и к у л я р н ы й 609 И ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь 171 — — д и а г н о с т и к а 172 — — к л а с с и ф и к а ц и я 171 — — лечение 173 — — п а т о г е н е з 171 — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 171

— — — д и а г н о з 369 — — — — — —

— — — — ~ — — — - — - —

— д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 372 к л а с с и ф и к а ц и я 365 л е ч е н и е 372 п а т о ф и з и о л о г и я 368 п р и ч и н ы 366 п р о г н о з 374

— — — ч а с т о т а 366 К р о в о т о ч и в о с т ь 20 — в ы я в л е н и е 20 — д и а г н о с т и к а 20 — — л е к а р с т в е н н о г о генеза 21 — л е ч е н и е 20 К р ы л о в и д н а я шея 5"5

— — п р о г н о з 174 — — ч а с т о т а 171 — — э т и о л о г и я 171 И ш е м и ч е с к и й и н с у л ь т 484

К К а м н и м о ч е в о г о п у з ы р я 413 К а р б у н к ) I 57

Л

— диатоника — 1сченис 57

Л е г к и е 109 — I ..нгрена 1 19

57

622

— — диагностика — заболевания

109

— спинной

в о с п а л ш ильные

119

— -

491

травмы

476

— — п а р а з и т а р н ы е 131

Молочная

— киста

М о ч е в ы в о д я щ и с пути

593

— опухоли — —

133

— х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ПЗ

— — заболевания

593

— -

349

375

з а б р ю ш и н н о г о пространства

351

— — — уретры 415

местное 49

— — инородные тела мочевого пузыря 413, 414

— — к о н с е р в а т и в н о е 49

— -

— — х и р у р г и ч е с к о е 52

— — м е т о д ы оперативных вмешательств 408

— некоторых

послеоперационных

— туберкулеза Лимфаденит — диагноз

легких

осложнений

хирургическое

29

камни

414

— — о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я 411

128

— — повреждения мочевого пузыря 408

60

Мужские половые органы

— лечение

Н

60

— патогенез

60

Нарушения

— этиология

60

— свертываемости

Лимфангиит

гомеостаза

Невринома

59

острая

— патогенез

59

— — — диагностика 8

— этиология

59

— — — патогенез 8

печени

Лимфогранулематоз сустав

— — почечная

болезнь

582

17

— — сердечно-сосудистая 6

583

костей

дыхательная 8

— — — этиология 8

297 349

Лобштейна — Фролика

20 нерва 505

Опухоли головного мозга

см.

Недостаточность

60

Лимфангиома

6

крови

Невралгия тройничного

59

— диагностика — лечение

Ломкость

375

60

— — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 60

Ложный

— — — — левожелудочковая 6

врожденная

Лопатка

крыловидная

Лучевой

ц и с т и т 411

582

врожденная

— — — — обоих желудочков 7 577

— — — — правожелудочковая 7 — — сосудистая 7 Незаращение верхней

М

— неба

г у б ы 591

591

Некроз канальцев острый

Пороки развития головы, позвоночника, головного и спинного мозга

Макроглоссия

см.

Макростомия Малярийная Мастит

—

18

18

350

Некрэктомия

энтероколит 610 571

Н е о с л о ж н е н н а я язва д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и 221 — — ж е л у д к а 221 83

Непроходимость динамическая 83

— — спаечная 606 83

— кишечника

— патологическая — этиология

анатомия

83

83

603

— — — классификация 604 —

Мсдуллобластома

Опухоли головного мозга

см.

Меккелев дивертикул

603

— лечение 604 острая

267

— — — диагноз 270

Опухоли головного мозга

см.

-

— -

дифференциальный

496

головной

врожденная

— — — диагностика 604

611

Менингиома

607

— — обтурационная 606

83

— патогенез

Миелит

— диагноз

— — — л е ч е н и е 18

615

— классификация

Мегаколон

—

Некротический

83

— диагностика

Мозг

шеи,

591 спленомегалия

— гнойный

— лечение

414

— м о ч е в о г о пузыря 407, 409

— — — мочеточников 404

Лейшманиоз Лечение

78

— — д и а г н о с т и к а 375

Легочная секвестрация Лейкозы

железа

272

— — — и с х о д ы 280 — — — классификация 267

466

— — заболевания

— — — лечение 273

воспалительные 480

— — — отдаленные результаты 280

— — — паразитарные 482 — — — сосудистые 483

— — — патогенез 268

— — методы оперативных вмешательств 470

— — — и а т о л о ! ическая а н а т о м и я 269

— — опухоли 484

— — — п а т о ф и з и о л о г и я 269

— — о б щ и е вопросы диа! ностики 466

— — — ч а с т о т а 268

— — пороки врожденные 475

— — — этиология 268

623

Н е р в ы периферические 499 — - д и а г н о с т и к а 499 — — м е т о д ы о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в 503 — — опухоли 506 — — с и н д р о м ы б о л е в ы е п р и п о р а ж е н и я х перифериче­ ских нервов 504 Н е ф р о г е н н а я г и п е р т о н и я 401 — — в а з о р е н а л ь н а я 401 — — п а р е н х и м а т о з н а я 402 Н е ф р о п т о з 402 — д и а г н о с т и к а 403 — классификация 402 — лечение 403 — патогенез 402 — п р о г н о з 403 — э т и о л о г и я 402

О

— — з л о к а ч е с т в е н н ы е 234 — ж е л ч е в ы в о д я ш и х путей доброкачественные 319 — - - рак 319 — задней черепной ямки 488 — легких д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 133 — — рак 135 — м о ч е в о г о п у з ы р я 41 1 — м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала доброкачественные 419 — — — — — — — —

рак 420 м о ч е т о ч н и к а 406 п е р и к а р д а 178 периферических н е р в о в 506 печени д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 296 — з л о к а ч е с т в е н н ы е 297 п и щ е в о д а д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 188 — з л о к а ч е с т в е н н ы е 189 п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 341 рак 340

О б о д о ч н а я к и ш к а 243 — — в ы п а д е н и е 260 — — г е м о р р о и 258 — — д и а г н о с т и к а 243

— п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о M 0 3 i a доброкачествен­ н ы е 497 _ _ _ _ _ злокачественные 497

— — д и в е р т и к у л е з 253 — — д о л и х о с и г м а 256 — — з а б о л е в а н и я в о с п а л и т е л ь н ы е 247

— п о л о в о г о члена 431 — п о ч е ч н о й л о х а н к и 398

— — м е г а к о л о н 257 — — м е т о д ы о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в 245

— с е л е з е н к и д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 352 — — з л о к а ч е с т в е н н ы е 352

— — о п у х о л и 250

— сердца доброкачественные

— — п о в р е ж д е н и я 246 — — с в и щ и т о л с т о й к и ш к и 261 — — стаз т о л с т о к и ш е ч н ы й х р о н и ч е с к и й 255

— — з л о к а ч е с т в е н н ы е 177 — х и а з м а л ь н о - с е л л я р н о й о б л а с т и 487

— — т р е щ и н а з а д н е г о п р о х о д а 256 О б т у р а ц и о н н а я н е п р о х о д и м о с т ь 606 О б щ а я гнойная инфекция 73 — — — сепсис 73 — — — — д и а г н о з 73 — — — — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 75 — — — — к л а с с и ф и к а ц и я 73 — — — — лечение 75 — — — — п а т о г е н е з 73 — — — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 73 — — — — ч а с т о т а 73 — — — — э т и о л о г и я 73 О б щ и е вопросы гнойной хирургии 37 Ожо1и п и щ е в о д а 185, 598 Олигодендрогинома см. Опухо.ш головного мозга О л и г у р и я п р е р е н а л ь н а я 17 — — д и а г н о з 17 — — лечение 18 О м ф а л и т 614 ~ д и а г н о с т и к а 614 — лечение 615 О н к о л о г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я у детей 616 О п е р а ц и и па п о з в о н о ч н и к е 572 О п у х о л и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й г о л о в н о г о м о з г а 486 — В и л ь м с а 398 — и н у т р и ж е л у л о ч к о и ь н 486 — ю л о ь н о ю м о и а 4X4 желудка д о б р о к а ч е с т в е н н ы е 234

— — — — — с у б д у р а л ь м ы е 498

— п р и д а т к а яичка 431

177

— щ и т о в и д н о й ж е л е з ы 515 — яичка 430 О п у щ е н и е п о ч к и 402 Ортопедические

последствия

костно-суставного ту­

б е р к у л е з а 586 — — о п у х о л е й 587 — — о с т е о м и е л и т а 586 — п о л и о м и е л и т а 584 О р т о п е д и я 567 — д е ф о р м а ц и я к о н е ч н о с т е й верхних 577 — — — н и ж н и х 578 — — п л е ч е в о г о п о я с а 577 — — п о з в о н о ч н и к а и г р у д н о й клетки 573 — д и а г н о с т и к а 567 — л е ч е н и е 569 — — к о н с е р в а т и в н о е 569 — — о п е р а т и в н о е 570 О р х и т 423 — д и а г н о с т и к а 423 — лечение 424 — п а т о г е н е з 423 — э т и о л о ! и я 423 О с л о ж н е н и я я з в е н н о й б о л е з н и 224 — — — к р о в о ! с ч е н н я г ас i ро д у о д е н а л ь н ы е 225 — — — п е р ф о р а ц и я мзны 224 — - - п и л о р о д у о д е н а л ь н ы й с т е н о з 227 Основы предоперационной подютовкн 25 О с о б е н н о с т и дна1 м о с т к и и xnpypi нческого лечения де1ей 5X7

— лечения т о н н о й инфекции при с а х а р н о м д и а б е т е

— -

этиология

334

— хронический

56 СХчеогеиез

несовершенный

Оетеодисплазпя Остеомиелит

336

582

— — диа1 н о з 3 3 6

581

— -

фиброзная

— дифференциальный

— альбуминозный

Оллье

— — патогенез 336

63

— — лечение 337

— — — д и а г н о с т и к а 63 — — — л е ч е н и е 63

— — э т и о л о г и я 336

— гематогенный острый 60. 615

Папилома

хориоидного сплетения

дифференциальный

61

Паразитарные заболевания головного

— — — лечение 61, 615

—- — — — ц и с т и ц е р к о з 4 8 2

— — — патогенез 60, 615

— — — — эхинококкоз 482

— — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 61

— — печени 294

— — — этиология 60, 615

— — с е р д ц а и п е р и к а р д а 178

— — х р о н и ч е с к и й 62

Паранефрит

— — — д и а г н о с т и к а 62

— диагностика

— — — л е ч е н и е 62

— лечение

— костей

черепа

480

— позвоночника

496

— склерозирующий

394

394

— этиология

Гарре

62

Парафимоз

394

394 422

П а р а ц и с т и т о с т р ы й 411

— д и а г н о с т и к а 63

— хронический

— — — л е ч е н и е 63 — травматический

Парез

63

411

кишечника

— — д и а г н о с т и к а 63

Парентеральное

послеоперационный

— — л е ч е н и е 64

Паротит гнойный

570

Парро —Мари

Остеотомия

570

Патология обмена электролитов

позвоночника 498,

Остеохондропатии — непроходимость

кишечника

ния

нарушение

Первичный

8

— бура

17

мезентериальиого

кровообраще­

537

550

— диагностика — костей

Острые заболевания легких

538

конечностей

— — голени 557

— тромбозы

— — запястья 546

447

— -

аппендицит 608

— некроз канальцев

— лопатки

560 539

— м е т о д ы и принципы лечения 538. 539

391

425

виды п е р е л о м о в 537

артерии

— надколенника

556

448

Открытые повреждения Отслойка

548

— механизмы и

— простатит — тромбоз

таза

— лодыжек

18

334

— пиелонефрит

539

— — предплечья 543

447

— панкреатит

верхних

— — — нижних 548

595

— — плевры 595

Острый

13

фибринолиз 23

Переломы

267

448

— эмболии

582

— — у щ е м л е н н а я 601

недостаточность

— почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь Острое

72

болезнь

Паховая грыжа 201, 600

576

584

Острая дыхательная

кожи

30

питание 28

Остеосинтез Остеохондроз

мозга

394

— патологическая анатомия

— — хронический 496 — —

Опухо.

394

— патогенез

острый

см.

лонного мозга

— — — диагноз 61, 615 _ _ _ _ _

337

— — классификация 336

60

печени

травматическая

— остистых

290

отростков

— позвоночника

525

позвонков 567

566

— поперечных о т р о с т к о в позвонков 567

П

— тел

грудных

позвонков 567

— — поясничных позвонков 567 Панариций

67

Панеонитома Панкреатит

— ф а л а н г пальцев кисти 548 см.

Опухоли головного мозга

острый

— шейных

334

Перикард

позвонков

566

141

— — д и а г н о з 334

Перикардит сдавливающий

— — — дифференциальный 335

Перитонит

357

— ~

— диагноз

359

классификация

334

— — лечение 335

— — дифференциальный 360

— — патогенез 334

— классификация

— — патологическая анатомия 334

— лечение

625

361

357

176

4

— п а т о г е н е з 35S — у детей 609

— м о ч е в о г о пузыря 408

— — — аппендикулярный 609

— мочеточника 405

— м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала 416

— — — диагностика 609

— мягких тканей 525

— — — диплококковый 610

— печени з а к р ы т ы е 2 8 9

— — — классификация 6 0 9

— — открытые 290

— — — лечение 609

— пищевода

— — — новорожденных 610

— позвоночника

— частота

183 и

спинного мозга

травматические

495

358

— э т и о л о г и я 35S

— половых

Периферические нервы 499

—- — — м о ш о н к и 4 2 3

П е р ф о р а ц и я п и щ е в о д а у д е т е й 598

— — — яичка 4 2 2

Печень 2 8 0

— почки 3 9 0

— диагностика

o p i a n o B 422

— с е р д ц а и п е р и к а р д а н е п р о н и к а ю щ и е 152

280

— заболевания воспалительные 290

— — — — п р о н и к а ю щ и е 153

— — паразитарные 294

— с у с т а в о в 527

— методы оперативных вмешательств 284

— сухожилий

— опухоли 296

Подготовка предоперационная, основы 25

— повреждения 289

Поджелудочная

526 железа

322

— — добавочная 331

— цирроз 292 П и е л о н е ф р и т о с т р ы й 391

— — кисты 338

— — д и а г н о с т и к а 391

— — к о л ь ц е в и д н а я 331

— — к л а с с и ф и к а ц и я 391

Позвоночник

— — лечения 392

— и с п и н н о й м о з г 491

— — п а т о г е н е з 391

_ _ _ _ _

— — прогноз 392

— — — — — сосудистые 497

— — ч а с т о т а 391

— — — — м е т о д ы оперативных

— — э т и о л о г и я 301

— — — — о б щ и е в о п р о с ы д и а г н о с т и к и 491

— хронический

— — — — опухоли 497

392

491

заболевания

воспалительные

496

вмешательств 493

— — диагностика 392

— — — — п о в р е ж д е н и я т р а в м а т и ч е с к и е 495

— — лечение 392

— — — — пороки развития 494

— — п р о г н о з 392

П о л а я с т о п а 581

Пилоростеноз

Полипы желудка 234

Пионефроз

602

П о р а ж е н и я травматические артерий 445

393

— — — вен 4 4 6

— д и а г н о с т и к а 393 — лечение 3 9 4

— — — сосудов 445

— п а т о г е н е з 393

Пороки

— прогноз 394

— кровеносных с о с у д о в врожденные 442

аноректальные 612

— э т и о л о г и я 393

— р а з в и т и я г о л о в ы 591

Питание парентеральное 28

— — г о л о в н о г о м о з г а 591 — — и

— э н т е р а л ь н о е 27

брюшной

— — з о н д о в о е 27 Пищевод

178

лости

— дивертикулы

186

— свищи

полости 600

592

185

— сердца врожденные

153

— — — к л а п а н а а о р т а л ь н о г о 168

183

— — — — м и т р а л ь н о г о 165

187

— лечение хирургическое

181

— — — — т р е х с т в о р ч а т о г о 170 — — с п и н н о г о м о з г а 591

185

— — ш е и 591

188

— повреждения

органов

— — п р и о б р е т е н н ы е 165

— и н о р о д н ы е тела

— опухоли

н

— — п о з в о н о ч н и к а 591

— — р е д к и е 190

— ожоги

стенки

— — легких 5 9 2

178

— заболевания воспалительные

— кардиоспазм

брюшной

— — — — г р у д н о й с т е н к и и о р г а н о в грудной по­

— а т р е з и я 595 — диагностика

заболевания

Послеоперационная

183

— тромбоэмболия

183

грыжа 205 23

П л а н о в а я хирургия 26

Послеоперационное ведение больных 27

П л а с т и к а в о р т о п е д и и 572

— — — о с н о в н ы е п р и н ц и п ы 24

Плевра

Потерн

109

П л о с к о с т о п и е в р о ж д е н н о е 581

Повреждения легких

117

жидкости

и

ее в о р г а н и »мс J 2 Почки

375

патологическое

перемещение

-

аномалии

-

гидронефроз

3Sf>

-

гипертония

-

диагностика

— — — — — — анемия 234 400

— — — — — — демпинг-синдром 230

н е ф р о г е н н а я 401

_ _ _ _ _ _ _

375

-

заболевания воспалите

-

методы оперативных вмешательств

-

опухоли

почечнокаменная эхинококкоз

нический 377

_

болезнь

399

-

- диагноз

17

-

- лечение

17

17

232

_

_

_ синдром

г и п о г л и к е м и ч е с к и й 231

желудка

н

двенадцатиперстной

238

— — — — — — заворот желудка 239 — — — — — — р а с ш и р е н и е ж е л у д к а о с т р о е 238

коррекции

нарушений гомеостаза

6

— — пишевода

больных

— формы

190

грыж 206

— — — запирательная 206

- послеоперационного

Приобретенная

ведения

больных

24

— — — поясничная 206

кишечная н е п р о х о д и м о с т ь 605

Простатит острый хронический

— — — промежностная 209

425

— — — седалишная 207

426

— — — спигелевой линии 206

Профилактика некоторых п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж ­ нений

29

пневмонии

-

пареза

29

Рефлюкс

кишечника

Процессы

гнойные

30

в клеточных пространствах 65

грыжа

критерии

597

25

Рожистое воспаление 58 — — д и а г н о з 58

перикарда

Пупочная

571 желудочно-пищеводный

Риск операционный,

Прямая кишка 243 Пункция

Р е з е к ц и я к о с т и 571 — сустава

-

-

234

— — — — — — дивертикулы 238

основные предоперационной подготовки

Пути

_

кишки

24

-

—

Редкие заболевания

403

Йреренальная олигхрия

-

метаболические

— — — — язвы пептические рецидивные 232

-

-

ь н ы е 391

39"

-

Принципы

нарушения

— — — — — — панкреатит пострезекционный хро­

144

— — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 58

204

— — п а т о г е н е з 58

желчевыводящие

мочевыводящие

298

— — л е ч е н и е 58

375

— — э т и о л о г и я 58

Р

С

Разрыв

мышц подкожный

525

Саркома

желудка

238

Рак ж е л у д к а 2 3 5

— — диагностика 238

— — диагностика 236

— — лечение 238

— — классификация 236

— печени

— — лечение 237

Свищи

— — патогенез 235

— пищевода

297

боковые

592

183

— — патологическая анатомия 235

— поджелудочной

— — этиология 235

— пузырно-кишечные

— молочной

железы

85

— пупка

железы

601

— — — д и а г н о с т и к а 85

— уретральные

417

— — — к л а с с и ф и к а ц и я 85

Сдавливающий

перикардит

— — — л е ч е н и е 86

Секвестрация

— — — п р о г н о з 87

Селезенка

344

— — — у м у ж ч и н 87

— анемия

347

— Педжета

87

— болезнь

— поджелудочной — почки

железы

340

легочная

Верльгофа

346

— — Г о ш е 346

397

— диагностика

344

— заболевания

редкие

350

— — классификация 397

— инфаркт

— лимфогранулематоз

349

— — лечение 398

— кисты

— -

— лейкозы

398

— предстательной — печени

железы

429

297

Ранула с м . ночника

Пороки развития

головы,

шеи,

351

351 349

— методы оперативных

позво­

Р а с с т р о й с т в о водного и э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а

— опухоли

вмешательств 345

352

— повреждения 12

346

Сепсис 73

Расстройства послеоперационные по поводу язвенной болезни

176

593

— — диагностика 397

прогноз

339

409

Сердечно-сосудистая недостаточность острая 6

229

— — — — левожелудочковая 6

627

— — — — правожелудочковая 7 Сердце и перикард 141 — — — диагностика 141 — — — ишемическая болезнь 171 — — — лечение хирургическое 144 — — — опухоли 177 — — — паразитарные заболевания 178 — — — повреждения 152 — — — пороки врожденные 153 _ _ _ _ _ _ приобретенные 165 Синдром Вернера —Моррисона см. Поджелудочная железа редкие заболевания — верхней полой вены см. Заболевания вен — диссеминнрованного внутрисосудистого сверты­ вания крови 21 — — — — — диагностика 22 — — — — — клиническая картина 22 — — — — — лечение 23 — гепаторенальный 19 — — диагноз 20 — — лечение 20 — Золлингера —Эллисона см. Поджелудочная же­ леза, редкие заболевания — Иценко — Кушинга 521 — — — диагноз 522 — — — — дифференциальный 523 — — — лечение 523 — — — патогенез 521 — — — патологическая а н а т о м и я 521 — Педжета —Шреттера см. Заболевания вен — Пьера —Робина с м . Пороки развития головы, шеи, позвоночника — фантомно-болевой см. Болевые синдромы при по­ ражениях периферических нервов — шокового легкого 8 — — — клиническая картина 9 — — — лечение 9 — — — этиология 8 Сирингомиелия 499 Системные заболевания скелета 581 Системы буферные 15 Сифилис поджелудочной железы 344 Склерозирующий холангит 322 Сколиоз 573 — диагностика 574 — лечение 574 — этиология 574 С м е ш а н н а я опухоль почки 398 — — — диагностика 398 — — — лечение 398 — — — патогенез 398 — — — прогноз 398 — — — этиология 393 Сосудистая недостаточность острая 7 — — — клиническая картина 7 — - - лечение 7 Сосуды 433 — аневризма а о р т ы 457 — лит носчика 433 — заболевания артерий 450

628

— — вен 460 — методы оперативного вмешательства 436 — поражения травматические 444 — пороки врожденные 442 — т р о м б о з ы острые 447 С о с т а в электролитный человеческого организма 10 Состояние кислотно-основное 14 Спаечная н е п р о х о д и м о с т ь 606 Специфическая хирургическая инфекция 75 ~ — — гангрена 77 — — — столбняк 75 Сптшой м о з г 491 С п и н н о м о з г о в ы е грыжи 494 С п л е н о м е г а л и я м а л я р и й н а я 350 С п о н д и л о а р т р и т а н к и л о з и р у ю щ и й 584 Спорадический зоб 512 С р е д и н н ы е кисты и свищи шеи 591 Средостение 93 — и н о р о д н ы е тела 94 — лечение хирургическое 94 — м е д и а с т и н и т ы 96 — о б щ и е вопросы диагностики 93 — опухоли и кисты 97 С р е д ы о р г а н и з м а в о д н ы е 10 С т е н о з ы п и щ е в о д ы в р о ж д е н н ы е 597 С т о л б н я к 75 — д и а г н о с т и к а 76 — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з 76 — классификация 75 — лечение 76 — п р о ф и л а к т и к а экстренная 77 С т о п а полая 581 С т р и к т у р а мочеиспускательного канала 417 — м о ч е т о ч н и к а 406 С у б п е к т о р а л ь н а я ф л е г м о н а 66 — — д и а г н о с т и к а 66 — — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з 66 — — лечение 66 С у с т а в л о ж н ы й 583

Тела и н о р о д н ы е мочеиспускательного канала 419 — — м о ч е в о г о пузыря 414 — — пищевода 183 Т е н д о в а г и н и т гнойный 69 — — диагностика 69 — — патологическая а н а т о м и я 69 Терапия интенсивная в хирургической практике 24 Т е р а т о м ы печени 297 Токсический з о б 512 Т о н к а я кишка 239 — — диагностика 239 — — и н о р о д н ы е тела 241 — — заболевания воспалительные 241 — — м е т о д ы оперативных вмешательств 240 — — опухоли 242 — — повреждения 240 Т р а в м а I ичсские повреждения позвоночника и спинH O I о мозга 495

поражения

Фимоз

сосудов 444

Трлнма гическнй о с т е о м и е л и т 6 3 Травмаголо|ня -

—

_

-

- —

-

- — — — лнкворея назальная 479

— гематома

внутричерепная 478

— — — — п е р е л о м ы черепа 477

-

-

-

- — —

-

-

пролапс

мозга

Флегмона забрюшинная 67 — -

— с д а в л с н н е г о л о в н о г о м о з г а 478

— — — — с о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а 478 -

-

Тромбозы

ушиб

головного

мозга

478

-

острые и

послеоперационные

эмболии 447 глубоких

вен

_

_

конечностей

-

лечение

2 4

-

л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а 21 -

-

— л е ч е н и е 24

-

-

послеоперационные

субфасциальная

диагностика

— новорожденного

23

впадины

— субпекторальная 24 железы

66

— — д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з 66

344

— — л е ч е н и е 66

-

— диагностика 396

— шеи

-

— лечение 396

— — д и а г н о з 66

-

- этиология

и

патогенез

66

— — л е ч е н и е 66

395

Фурункул

351

57

— диагностика

У

— лечение пищеварительного

тракта

хирургия

57

603

Уравнения б у ф е р н ы х с и с т е м о р г а н и з м а Уретральные свищи

57

57

Фурункулез

Уретрит

66

— — — л е ч е н и е 67

395

Ургентная

65

— — — д и а г н о з 66

почки

Удвоение

X

15

25 Хирургическая

417

инфекция

37

Хирургическое лечение туберкулеза легких

418

Уросепсис

395

Хирургия детского

-

диагноз

395

— —

-

— д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й 395

— — — — онкологические 616

-

лечение

— — — пороки

-

патогенез

-

прогноз

-

395

возраста

128

587

— заболевания гнойно-воспалительные 614 развития

головы,

шеи,

позвоноч­

н и к а , г о л о в н о ю и с п и н н о г о м о з г а 591

395

_ _ _ _ _ _

395

этиология

67

— — д и а г н о с т и к а 66

поджелудочной

селезенки

межмышечная

615

клетчатки

-

-

и

6 7

— — — — — л е ч е н и е 67

— подмышечной

23

профилактика

Туберкулез

_

— — — п а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я 65

20

диагностика

_

— — — э т и о л о г и я и п а т о г е н е з 65

диагностика

-

_

— — — л е ч е н и е 66

20

-

Тромбоэмболии

_

— — — д и а г н о с т и к а 66

— — — — п р о ф и л а к т и к а 24

Тромбоцитопении

— — л е ч е н и е 70

— подкожной

_ д и а г н о с т и к а 23

_ _ _ _ _

69

— — д и а г н о с т и к а 69

_

23 __

— кисти

— конечностей

вен 4 6 1

-

67

— — э т и о л о г и я и п а т о г е н е з 67

479

-

-

диагностика

— — л е ч е н и е 67

-

-

421

— э т и о л о г ия 421

- дефекты черепа 480

-

-

— патотенез

г о л о в н о ю мозга 476

-

—

421

— лечение 422

525

Травмы ч е р е п а и

421

—диагностика

заболевания

и

нов грудной

395

полости

грудной стенки

и

орга­

592

— — — — — — б р ю ш н о й стенки и органов б р ю ш н о й полости

Ф

600

— — — о б щ и е в о п р о с ы д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я 587 Феохромоцитома

523

— плановая

524

26

-

диагноз

-

— дифферециальный 524

Холангит склерозирующий

-

лечение

Холестероз

-

патологическая

-

п а т о ф и з и о л о г ия

-

частота

524 523

523

25 желчного

Хондродисплазия

582

Хондродистрофия

582

322

пузыря

Хронические облитерирующие

первичный

кистозный

Фиброзная

анатомия

523

Фибринолиз Фиброз

— ургентная

23

заболевания

артерий

450

поджелудочной

остеодиеттлазия

321

581

железы

332

— — — — аорто-артериит неспецифический 450 — — — — болезнь Рейно 456

— — — — ишемия хроническая верхних конечностей 452 — — нижних конечностей 455 — — — — — — органов пищеварения 453 — — — — тромбангиит облитерирующий 455 Хронический панкреатит 336 — пиелонефрит 392 — — диагностика 392 — — лечение 392 — — прогноз 392 — простатит 426 1

ц Цирроз печени 292 — — диагностика 292 — — дифференциальный диагноз 293 — — классификация 292 — — лечение 293 — — патологическая анатомия 292 — — патофизиология 292 Цистит 409 — интерстициальный 410 — лучевой 41I Цистицеркоз 482

Ч Червеобразный отросток 262 — — аппендицит острый 262 — — — хронический 266 — — инородные тела 267 — — опухоли 267 — — поражения паразитарные 267 Ш Шея крыловидная 575 Шок 30 — анафилактический 35 — — диагностика 36 — — классификация 35 — — лечение 36 — — патофизиология 36 — геморрагический 33 — — диагностика 34 — — лечение 34 — — патофизиология 34 —• септический 35 — — диагностика 35 — — лечение 35 — — патофизиология 35 — травматический 31 — — диагностика 32

— — к л а с с и ф и к а ц и я 31

— — лечение 33 — — патофизиология 32 Шпренгеля болезнь см. Врожденное высокое стояяиие лопатки Штрюмпеля —Мари —Бехтерева болезнь см. Анки~ позирующий спондилоартрит Э Экстра- и интрамедуллярные аневризмы спинного мозга 497 Элементы контроля водно-электролитного баланса 11 Эмболии бифуркации аорты 447 — легочной артерии 449 Эмбриональная грыжа 600 Эмпиема плевры 125 Эмфизема долевая врожденная 593 Эндемический зоб 5 _0 Энтеральное питание 27 Энтероколит некротический 610 Энцефалит 481 Эпендиома см. Опухоли головного мозга Эпидидимит 424 — диагностика 424 — лечение 424 — этиология и патогенез 424 Эпидурит острый 496 — хронический 496 Эпилепсия 490 Эризипелоид 59 — диагностика 59 — лечение 59 — патологическая анатомия 59 Эхинококкоз головного мозга 482 — легких 131 — печени гидативный 294 — почки 403

Я Язва(ы) желудка и двенадцатиперстной кишки неосложнеиная 221 — — — — — — диагностика 222 — — — — — — классификация 221 — — — — — — лечение 223 — — — — — — патологическая анатомия 222 — — — — — — этиология и патогенез 221 — — симпатические 228 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте 603 Язык, уздечка короткая 591

Оглавление

Предисловие Глава I. Нарушение Г. А. Р я б о в

гомеостаза

у

хирургических

Ш.

Шок.

Ю.

принципы

предоперационной

Г.

Шапошников,

коррекции.

и

послеоперационного

14 17 20

ведения

24 25 25 М.

Н.

П о с л е о п е р а ц и о н н о е ведение б о л ь н ы х П р о ф и л а к т и к а и лечение послеоперационных осложнений . . . . . . . .

29

Лизанец

30

Септический ш о к Анафилактический

шок

инфекция. А. В. Г р и г о р я н , В. К. Г о с т и щ е в , А. М. М а р ш а к ,

Общие в о п р о с ы г н о й н о й х и р у р г и и . . . Классификация хирургической ин­ фекции Возбудители и условия развития гнойной инфекции в о р г а н и з м е . . . Биологические и клинические аспек­ т ы течения г н о й н ы х р а н . . . . Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и . . . . Общие п р и н ц и п ы лечения Профилактика хирургической ин­ фекции . . Антибактериальная терапия . . . . Дезинтоксикациоиная, стимулирую­ щая и о б щ е у к р е п л я ю щ а я т е р а п и я Местное лечение Молочная

подготовки

31 33

Глава IV. Хирургическая Ю. Г. Ш а п о ш н и к о в

V.

их

24

Травматический шок Геморрагический ш о к

Глава

принципы

Кислотно-основное состояние . . . . О с т р а я почечная н е д о с т а т о ч н о с т ь , . . Н а р у ш е н и е с в е р т ы в а е м о с т и крови . . .

6 8 10

Общие в о п р о с ы и н т е н с и в н о й т е р а п и и в хирургической п р а к т и к е Критерии о п е р а ц и о н н о г о р и с к а . . . Основы п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д г о т о в к и Глава

и

6

Острая с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч ность Острая д ы х а т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь Водно-электролитный баланс . . . . Глава II. Основные больных. Г. А. Р я б о в

больных

железа.

37 37 37 38 39 41 41 43 48 49

О с о б е н н о с т и лечения гнойной инфек­ ции у б о л ь н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я кожи и подкож­ ной к л е т ч а т к и Гнойные заболевания лимфатических сосудов и узлов Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я костей . . . . Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я суставов и сино­ в и а л ь н ы х сумок • . Гнойные процессы в клетчаточных пространствах Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я пальцев кисти Г н о й н ы е з а б о л е в а н и я железистых о р ­ ганов О б щ а я гнойная инфекция Специфическая хирургическая инфекция

35 35

37 56 57 59 60 64 65 67 72 73 75 78

А. П. Б а ж е н о в а

Обшие в о п р о с ы диагностики . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные з а б о л е в а н и я Мастит

27

78 80 82 83

Д и с г о р м о н а л ь н ы е гиперплазии м о л о ч ­ ной железы . Рак м о л о ч н о й железы Редкие з а б о л е в а н и я м о л о ч н ы х желез 631

84 85 87

Глава

VI. Грудная

клетка.

Н.

Н.

Каншин,

Общие вопросы диагностики поврежде­ ний грудной клетки Методы хирургического лечения . . .

Глава

VII.

Средостение.

Н.

Н.

Каншин,

VIII.

Диафрагма.

Н.

Н.

Глава

IX.

Легкие и плевры.

М.

И.

X.

Cepdife и перикард.

В.

А.

88

Яковлев

И.

94

С.

И.

Яковлев

100

Воспалительные заболевания . Опухоли и кисты д и а ф р а г м ы Д и а ф р а г м а л ь н ы е грыжи . . .

Хирургическое лечение легких Паразитарные заболевания Опухоли

109 113 117

туберкулеза

брюшные

128 131 133

119

Бухарин, 141 144 152 153 165 165

В.

С.

Работников

П р и о б р е т е н н ы е пороки трехстворча­ т о г о клапана . . И ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь и другие заболе­ вания сердца О п у х о л и сердца и перикарда . . . . П а р а з и т а р н ы е з а б о л е в а н и я сердца и перикарда

141

170 171 177 178

168 78

Общие вопросы диагностики Методы оперативных вмешательств Повреждения, инородные тела, свищи пищевода Ожоги пищевода

Наружные

104 104 105

109

Перельман

Глава XI. Пищевод. Э. Н. Ванцян

XII.

96 97

103

Общие вопросы диагностики . . . . Методы хирургического лечения . . . Повреждения сердца и перикарда . . . Врожденные пороки сердца Приобретенные пороки сердца . . . . Приобретенные пороки м и т р а л ь н о г о клапана Приобретенные пороки а о р т а л ь н о г о клапана

Глава

91 92

93

Яковлев

М е д и а ст и н и т ы . . . . . . Опухоли и кисты средостения

100 101

Общие вопросы диагностики . . . . Методы хирургического лечения . . . Повреждения легких Воспалительные заболевания легких и плевры Глава

С. 93 94

Каншин,

Общие вопросы диагностики . . . Методы хирургического лечения . . Повреждения и инородные тела диа­ фрагмы

И.

Закрытые повреждения грудной клетки О т к р ы т ы е повреждения грудной клетки

88 90

Общие вопросы диагностики . . . • Методы хирургического лечения . . Повреждения и инородные тела средо­ стения Глава

С.

грыжи.

Общее учение о грыжах . . . Методы оперативных вмешательств Паховая ( р ы ж а ведренная i рыжа

178 181 183 185

Ю. 191 195 201 202

Воспалительные заболевания пищево­ да Д и в е р т и к у л ы пищевода К а р д и о с п а з м (ахалазия кардии) . . • Опухоли пищевода Редкие заболевания пищевода . . «

А.

Нестеренко

Грыжи белой линии живот: Пупочная грыжа Послеоперационная 1 р ы ж а . Редкие ф о р м ы грыж - . . 632

185 186 187 188 190 19 203 204 205 206

Глава XIII. Желудок и двенадцатиперстная кишка. Ю. Общие вопросы д и а г н о с т и к и . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные з а б о л е в а н и я Повреждения, и н о р о д н ы е тела . . . . Неосложненная язва желудка и д в е надцатиперстной к и ш к и Осложнения я з в е н н о й б о л е з н и . . .

209 213 219 220

М.

Панцырсв,

В.

И.

Сидоренко

С и м п т о м а т и ч е с к и е язвы желудка . . . Расстройства после оперативных вмеш а т е л ь с т в по поводу язвенной болезни Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е и злокачественные опухоли Редкие з а б о л е в а н и я желудка и две­ н а д ц а т и п е р с т н о й кишки

221 224

Глава XIV. Тонкая кишка. В. Д. Ф е д о р о в

XV.

Ободочная

и

прямая

кишка.

239 240 240

XVI.

Червеобразный

отросток.

243 245 246

XVII.

Острая

Глава X V I I I . Печень.

Б.

Глава

XIX.

Желчный

непроходимость

и

XX.

Поджелудочная

железа.

А.

О б щ и е вопросы д и а г н о с т и к и . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные з а б о л е в а н и я . . . . , Т р а в м а поджелудочной железы . . . . Острый панкреатит

. . . .

238

241 241 242

толстой

Савчук

247 250 253

262

Д р у г и е з а б о л е в а н и я ч е р в е о б р а з н о г о отростка

Н.

М.

Дедерер

267 280

Паразитарные заболевания Опухоли Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли З л о к а ч е с т в е н н ы е опухоли

294 296 296 297

пути.

Данилов

298

Ж с л ч с к а м е н н а я б о л е з н ь (холелитиаз). холецистит О п у х о л и ж е л ч е в ы в о д я ш и х путей . . .

313 319

280 284 289 290 292

298 303 308 310 312 А.

Ю.

267

Цацаниди

желчевыводящие

Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные з а б о л е в а н и я Повреждения желчных путей . . . . Паразитарные заболевания Глава

Д.

кишечника.

М. Д. П а ц и о р а , К.

пузырь

234

243

Воспалительные заболевания кишки Опухоли Другие заболевания

262 266

Общие вопросы диагностики . . . . МетоДы оперативных вмешательств Повреждения печени Воспалительные з а б о л е в а н и я . . . . Цирроз

229

246

Острый а п п е н д и ц и т Хронический а п п е н д и ц и т

Глава

И н о р о д н ы е тела Воспалительные заболевания О п у х о л и т о н к о й кишки

В. Д. Ф е д о р о в

Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные з а б о л е в а н и я Повреждения ободочной и прямой кишки ,

Глава

228

239

Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и . . . . Методы о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в . . Повреждения т о н к о й к и ш к и Глава

209

М.

В.

Шалимов

322 325 331 332 334 633

Хронический панкреатит Кисты Свищи Рак Редкие з а б о л е в а н и я

322 336 338 339 340 341

Глава

XXL

Селезенка.

Л.

С.

Цепа

344

Общие вопросы диагностики . . . . Методы оперативных вмешательств Повреждения селезенки Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) Глава X X I I . Острый живот. А. А. Глава

XXIII.

Перитонит.

Б.

Д.

Глава

XXIV.

Желудочно-кишечные

344 345 346 346

Савчук

С.

Головной мозг.

А.

Н.

399 400 401 403 404 407 А.

433 436 442 444

466 468 471 475 476

365

Гринберг

половые

органы. Н. А. Лопаткин,

А.

Спиридонов

Л.

Анзимиров,

407 408 409 411 413 414 414 415 420 421 422 423 428 433

Острые т р о м б о з ы и эмболии . . Хронические о б л и т е р и р у ю щ и е заболе­ вания а р т е р и й , Аневризма аорты , З а б о л е в а н и я вен В.

375

Б.

А.

447 450 457 460

Кадашов

466

Воспалительные заболевания . . . П а р а з и т а р н ы е заболевания . . . . Сосудистые заболевания головного мозга Опухоли г о л о в н о г о мозга Прочие заболевания головного мозга

480 482 483 484 489

480

Позвоночник и спинной мозг.

Общие вопросы диагностики . . . . Методы оперативных вмешательет в Пороки развития . . 7ранмазичсские повреждения . . . .

А.

А н о м а л и и м о ч е в о г о пузыря П о в р е ж д е н и я м о ч е в о г о пузыря Воспалительные заболевания . О п у х о л и м о ч е в о г о пузыря . К а м н и м о ч е в о г о пузыря . . И н о р о д н ы е тела мочевого пузыря З а б о л е в а н и я з а б р ю ш и н н о г о простран­ ства Заболевания уретры З а б о л е в а н и я мужских п о л о в ы х органов Аномалии развития П о в р е ж д е н и я п о л о в ы х органов . . . В о с п а л и т е л ь н ы е заболевания . . . Опухоли половых органов

Коновалов,

Общие вопросы диагностики . . . . Диагностические м е т о д ы Методы оперативных вмешательств Врожденные пороки развития черепа и головного мозга Т р а в м ы черепа и г о л о в н о г о мозга . . . Воспалительные и п а р а з и т а р н ы е забо­ левания черепа и головного мозга Глава X X V I I I .

А.

мужские

Работников,

Общие вопросы диагностики . . . . Методы оперативных вмешательств Врожденные пороки кровеносных сосу­ дов Травматические поражения сосудов Глава X X V I I .

352

кровотечения.

375 377 386 386 390 391 397

В.

347 349 349 350

357

Общие вопросы диагностики . . . . Методы оперативных вмешательств Заболевания почек Аномалии почек Повреждения почки Воспалительные заболевания почек Опухоли почки и почечной лоханки Почечнокаменная болезнь (нефро­ литиаз) . Гидронефроз Нефрогенная гипертония Эхинококкоз почки Заболевания мочеточников Заболевания мочевого пузыря . • . . . Сосуды,

.

.

и

XXVI.

.

Гринберг

Глава XXV. Почки, мочевыводящие пути Я. Н. Житникова, В. Г. Г о р ю н о в

Глава

Анемии Болезнь Гоше Лейкозы и л и м ф о г р а н у л е м а т о з . Редкие заболевания

А. Н . К о н о в а л о в , В . Л . Анзимиров . . .

49!

Воспалительные заболевания . . . . Сосудистые заболевания Опухоли позвоночника и спинною мозга Прочие заболевания

4°6 497 497 498

491 493 494 494 634

Глава

XXIX.

Периферические

нервы.

А.

Н.

Коновалов,

Обшие вопросы д и а г н о с т и к и п о в р е ж д е -

Болевые

периферических нервов . . . Методы оперативных вмешательств

1 Ш Й

Глава

XXX.

Железы

внутренней

J

4 9 9

секреции,

А.

506 507 510

Глава

Каплан

Травматология.

А.

В.

Глава

Ортопедия.

М.

Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и Принципы лечения Деформации позвоночника и клетки

Глава

XXXIII.

Хирургия

В.

Предметный

указатель

Э.

Р.

567 569

«

„

Л

„ Р а Ж С Н И Я х

\

\

Калинин желез

возраста. 587 591 592

\

\

\

\

\

\

\

\

\

\

\

Маттис

Д е ф о р м а ц и я п л е ч е в о г о пояса и верхних конечностей Д е ф о р м а ц и и нижних конечностей . \ \ Заболевания и деформации различной локализации

573

Общие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я Пороки р а з в и т и я г о л о в ы , ш е и , п о з в о ­ ночника, г о л о в н о г о и с п и н н о г о м о з г а Пороки р а з в и т и я и з а б о л е в а н и я г р у д н о й клетки и о р г а н о в г р у д н о й п о л о с т и . . .

п

П

Переломы

грудной

детского

Н

^ ^ ^ o T ° пер^ериГских нервов \

Вывихи

Волков,

. . . .

И

Шевелев

д и и ч с ч и и к и »

525

XXXII.

П.

л

Н.

Заболевания околощитовидных Заболевания надлоче^ников

Повреждения м я г к и х т к а н е й , с у х о ж и л и й и суставов

^

oZylL

503

Обшие в о п р о с ы д и а г н о с т и к и . . . . Методы оперативных вмешательств Заболевания щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . . . XXXI.

И.

Э.

А.

Степанов

Пороки развития и заболевания брюш­ ной стенки и о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и Гнойно-воспалительные заболевания Онкологические заболевания . . . .

Справочное

издание

Владислав Львович Анзимиров, Агнесса Петровна Баженова, Виталий Алексеевич Бухарин и др.

Клиническая

хирургия т

Н а у ч н ы й р е д а к т о р Ю. К. Квашнин Р е д а к т о р и з д а т е л ь с т в а А. Ф. Голощапова И л л ю с т р а ц и и х у д о ж н и к о в Н. В. Стахеевой и В. А. Соборской О ф о р м л е н и е х у д о ж н и к а Ф. К. Мороз Х у д о ж е с т в е н н ы й р е д а к т о р В. Ф. Киселев Т е х н и ч е с к и й р е д а к т о р Л. А. Зубова К о р р е к т о р Л. А. Сазыкина И В 4201 С л а н о в н а б о р 17.07.87. П о д п и с а н о к п е ч а т и 24.05.88. Ф о р м а т б у м а г и 70 х 1 0 0 / | Б у м а г а к н и ж н о - ж у р н . о ф с . Г а р н и т у р а т а й м е . П е ч а т ь офсет. У с л . печ. л. 52,00. У с л . к р . - о т т . 104,00. У ч . - и з д . л. 81,25. Т и р а ж 100000 экз. (1-й з-д 1 - 5 0 0 0 0 экз.) З а к а з 1091. Ц е н а 4 р. 60 к. (г

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».

101000,

М о с к в а , П с т р о в е р ш с к и й пер., 6/8. Ордена Октябрьской Революции, ордена Т р у д о в о г о Красного Знамени Лсниш радское п р о и з в о д с т в е н н о - т е х н и ч е с к о е о б ъ е д и н е н и е «Печатным Д в о р » и м е н и А . М . Г о р ь к о ю С о ю з п о . ш г р а ф п р о м а при Государствен­ н о м к о м и т е т е С С С Р н о д е л а м и з ш т е л ь е г н , и о л т рафии и книжной т о р г о в л и . 197136, Л е п и т р а д , Г Ы Ж Ч к а л о в с к н й пр., 15.