РЕКОНСТРУКЦИЯ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ТЕХНИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39 (Перевод с немецкого)

РЕКОНСТРУКЦИЯ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА: ТЕХНИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ Резюме Недержание кала считается одним из тяжелейших расстройств аноректума. Наиболее часто оно встречается у женщин. Причиной этому являются травмы, особенно разрывы промежности III ст. Дегенеративные изменения со значительным возрастом считаются тяжелейшими в лечении расстройствами. В нашем распоряжении имеются оперативные способы, начиная с простой реконструкции сфинктера, комбинированной передней леваторопластики и вплоть до «известного»1 постанального восстановления (post anal repair).

Ключевые слова Недержание кала, реконструкция сфинктера, леваторопластика

Введение Недержание кала – не диагноз, а симптом. В нашем обществе еще и сегодня на этот симптом наложено «табу». Выраженное недержание кала ведет к ощутимому снижению качества жизни и к изоляции. Вопреки оказываемой при недержании помощи, как-то ношение прокладок и пеленок, это страдание часто приводит на социальную периферию. Частота этого симптомокомплекса представлена, например, в США 2,3% [8]. Для держания кала требуется интактная чувствительность, функционирующая моторная иннервация и сохранный сфинктерный аппарат. Преобладают, кроме всего прочего, женщины. Наиболее частой причиной является дефект наружного и внутреннего сфинктеров, чаще по причине влагалищного родоразрешения. Диетическое лечение, прием обстипационных средств, регулярные клизмы или biofeedback – недостаточны для успеха. В том случае, когда консервативные методы недостаточны, имеются различные хирургические способы лечения.

Составляющие сфинктерных повреждений Среди пациентов с повреждением сфинктера, к несчастью, преобладают женщины. Главная причина – разрывы промежности III ст. при влагалищных родах. По данным Sultan с соавт. [15] повреждения сфинктера отмечаются у 35% первородящих. Zetterström [16] сообщает о более, чем 20%, значительных повреждениях у родивших в первый раз. Исследование Queens Charlottes Hospital [6] в Англии показало до 10% разрывом III ст. при влагалищном родоразрешении. Число повреждений возрастает до 50% при использовании щипцов и вакуум-экстракции. Следующие причины: состояние после хирургического лечения свищей, геморроидэктомии и сфинктеротомий. Причем, после последних бывает, как правило, повреждение только внутреннего сфинктера. При таком анатомическом дефекте возможна реконструкция сфинктерного комплекса. Незначительно выраженные симптомы чаще всего регрессируют при длительном временном интервале. В старших возрастных группах появляются дополнительные прогностические факторы. Из-за возрастной дегенерации ядер Онуффа, усиливается 1

В оригинальном тексте – “anekdotisch” – «анекдотического», «исторического» М.Ч.

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39 нейрогенные изменения в функционально несостоятельной мышечной ткани наружного сфинктера. Согласно Nikiteas с соавт. [9], избыточны вес и повышенное давление, также, являются факторами, ухудшающими прогноз. Напротив, замедление PNTML2 не является значимым фактором.

Способы реконструкции сфинктера Непосредственный шов сфинктера Непосредственный шов сфинктера выполняется сразу же по выявлении промежностного разрыва III ст. (Рис.1).

Рис.1 Непосредственный шов сфинктера *Примечание Adaptierende Sphinkternaht – выполненный шов сфинктера Изначально эта техника применялась и при вторичной обработке разрывов Ш ст. Однако, исследования Blaisdell с соавт. [3] показали, что число неудач при этом составляет 42%. На это, по-видимому, повлияла полная резекция рубца. Поэтому эта методика была, в особенности благодаря результатам исследований Minneapolis group (Fang et al., 1984) [15], замененная на [ушивание] внахлест (overlapping technique) (Рис.2 -4).

Рис.2 Шов сфинктера внахлест – мобилизация наружного анального жома *Примечание Schleimhaut – слизистая оболочка

2

Что такое «PNTML» - не знаю. Может быть нервно-мышечная проводимость??? М.Ч.

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Рис.3 Матрацный шов внахлест *Примечание überlappende Matrazennähte – матрацный шов внахлест

Рис.4 Шов внахлест – окончательный вид *Примечание komplette überlappende Naht - созданный шов внахлест

И только новые работы, в особенности Arnauld с соавт. [1] и Pezim с соавт. [12], смогли продемонстрировать отчетливо лучшие результаты в образовании рубца при непосредственном шве сфинктера (Таб.1)

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Таблица 1 *Примечание Direkte Sphinkternaht – непосредственный шов сфинктера Ergebnisse – результаты ausgezeichnet – отлично gut – хорошо befriedigend – удовлетворительно schlecht - плохо .

Передняя леваторопластика и шов сфинктера overlapping Так как прямой шов сфинктера не показал изначально никаких убедительных результатов, позже, Parks и Parlin в 1971 г. [11] предложили шов внахлест. Но, только рабочая группа Fang [5] из Миннеаполиса смогла в 1984 г. показать, что overlapping technique дает лучшие результаты (Таб.2).

Таблица 2 *Примечание Űberlappende Sphinkernaht – непосредственный шов сфинктера ausgezeichnet – отлично befriedigend – удовлетворительно

Эта техника дает больший контакт между мышечными фрагментами и ведет к лучшему рубцеванию. Фиксация достигается т.н. матрацным швом. Вследствие такого «нахлеста» во время фазы рубцевания хотя и может происходить незначительная ретракция краев, но это не приведет к их полному расхождению.

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39 Пациентам проводится полная механическая очистка кишечника, интраоперационно выполняется катетеризация, продолжающаяся 5 суток и назначается системная антибиотикотерапия, продолжающаяся 7 дней. Область вмешательства, а в особенности ректовагинальное пространство и задняя стенка вагины, инфильтрируются раствором NaCl для лучшей препаровки. Направление промежностного разреза слегка циркулярное, но не продолжающееся далее 9 и 3 часов по циферблату, чтобы не допустить повреждения, проходящего здесь Nervus pudendus. (Рис.5). Затем препарируются и мобилизуются ретрагированные мышечные края (внутренний и наружный сфинктеры). Разделения эти мышц при этом не проводится. Повреждение слизистой или анодермы проводится монофиламентной рассасывающейся нитью. Срединный рубец (на 12 часах) не разделяется и не иссекается для того, чтобы служить опорой шву внахлест. Rothenberger с соавт. [14] также рекомендовали в 1989 году улучшить [технику] передней леваторопластики. Смысл мероприятий был следующий: удлинение анального канала с целью увеличения удерживающей способности. При этом накладывалось 3 – 4 шва проленом 2/0 в области лоннопрямокишечной мышцы. Предпосылкой для оптимального удлинения анального канала является достаточная препаровка ректовагинального пространства в краниальном направлении. Шов внахлест также выполняется монофиламентной нерассасывающейся нитью (Рис.5-7).

Рис.5 Шов сфинктера внахлест и передняя леваторопластика *Примечание Rektum Vorderwand - передняя стенка прямой кишки

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Рис.6 Шов сфинктера внахлест и передняя леваторопластика

Рис.7 Шов сфинктера внахлест и передняя леваторопластика *Примечание adaptierter PRS – сшитая (соединенная) пуборектальная петля («праща»)

Постанальное восстановление Это предложение Parks (1966) [10] основывается на крайне механистическом представлении о восстановлении аноректального угла. Операция [по представлению Parks] была, в особенности, показана группе пациентов без доказательно выявленного дефекта сфинктера, но при наличии недержания. Это была группа с т.н. идиопатическим недержанием или нейрогенной дегенерацией (Рис.8 -10).

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Рис.8 Постанальная реконструкция *Примечание Intersphinkterraum – межсфинктерное пространство

Рис.9 Постанальная реконструкция

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Рис.10 Постанальная реконструкция

Эта дорсальная леваторопластика ведет, с одной стороны к удлинению анального канала, с другой - к воссозданию аноректального угла. Сначала [методика] Parks показывала хорошие результаты, которых не было в последствии. Bartolo с соавт. [2] показали в своих исследованиях, что изменение аноректального угла не оказывает влияния на замыкание анального канала.

Техника Выполняется дорсальный полуциркулярный разрез, выявляется межсфинктерное пространство, выполняется препаровка лоннопрямошиечной (пуборектальной) мышцы в краниальном направлении. Затем - сужение PRS3 с помощь нерассасывающегося шовного материала (Рис. 8 -10).

Результаты В дальнейшем (Таб.3).

3

результаты постанального восстановления

принесли разочарование

PRS – аббревиатура принятая в англоязычной хирургической литературе. PRS – «Puborectal Sling» пуборектальная петля или праща. М.Ч.

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39

Таблица 3 Jahr - год Ergebnisse – результаты ausgezeichnet – отлично gut – хорошо befriedigend – удовлетворительно schlecht - плохо Успеха Parks’а не смог достичь ни один из следующих авторов. Как показал Mavrantonis [7] при условиях строго отбора пациентов, как-то отсутствие дефекта сфинктера и отсутствие эффекта от Biofeedback, никакого достаточного успеха не было получено. Средний уровень успеха составил 35%. Большего, по нашему мнению, этот метод принести не сможет.

Total pelvic floor repair (полное восстановление тазового дна) Полное восстановление тазового дна являет собой комбинацию переднего ушивания сфинктера, передней сфинктеропластики и постанального восстановления. Эта, введенная в практику Keighley [13], операция может проводится одно- или двухэтапно, с и без наложения временной колостомы. Сначала были получены воодушевляющие результаты: из 22 женщин с нейрогенным недержанием эффект был получен у 11. Однако в последствии, по данным того же автора и Deen с соавт. [4], последующее проспективное рандомизированное исследование не выявило значимого улучшения. Таким образом, полное восстановление тазового дна не может быть рекомендовано в проблемной группе с идиопатическим недержанием. Скорее всего, здесь более подходят сфинктерозамещающие вмешательства.

Литература 1 Arnaud A, Sarles JC. Sphincter repair without overlapping for fecal incontinence. Dis. Colon 2 Bartolo DCC, Roe AM. Flap valve theory of anorectal continence. Br J Surg 1986; 73: 1012 – 3 Blaisdell PC. Repair of the incontinent sphincter ani. Surg Gynecol Obstet 1940; 70: 692-697 4 Deen KI, Keighley MR. Randomized trial comparing three forms of pelvic floor repair for neuropathic fecal incontinence. Br J Surg 1993; 80: 794-798

R.Ruppert, B.Kirchdorfer, M.Bauer

Analsphinkterrekonstruktion:Technik und Ergebnisse Viszeralchirurgie 2002; Band 36, S.36 -39 5 Fang D, Nivatvongs S, Vermeulen FD. Overlapping sphincteroplasty for acquired anal incontinence. Dis Colon Rectum 1984; 27: 720-722 6 Groom KM, Paterson-Brown S. Third Degree Tears. Are they clinically underdiagnosed. 7 Mavrantonis C, Matsuoka H, Wexner S. Postanal repair for fecal incontinence: is it worthwhile?. Dis. Colon Rectum 2000 8 Nelson R, Norton N, Cautley E. Prevalence of fecal incontinence in Wisconsin households. Dis Col Rect, abstract 1994; 37: 9 9 Nikiteas N, Korsgen S, Kumar D, Keigley MS. Audit of Sphincter repair: factors associated with poor outcome. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1164-1170 10 Parks AG, Porter NH. The syndrome of descending perineum. Proceedings of the Royal society of Medicine 1966; 59: 477-482 11 Parks AG, Partlin MAC. Late repair of injuries of the anal sphincter. Proceedings of the Royal society of Medicine 1971; 64: 1187-1189 12 Pezim M, Spencer RJ, Stanhope CR. Sphincter repair for fecal incontinence after obstetric or iatrogenic injury. Dis Colon Rectum 1987; 30: 521-525 13 Pinho M, Ortiz J, Oya M, Keighley MR. Total pelvic floor repair for neuropathic fecal incontinence. Am J Surg 1992; 163: 340-343 14 Rothenberger DA. Anal incontinence. In: Cameron JD (ed). Current surgical Therapy. Philadelphia, Pennsylvania: Decker 1989 , p. 185-194 15 Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329: 1905 -1911 16 Zetterstrцm J, Mellgren A, Madoff R, Congilosi S. Effect of Delivery on Anal Sphincter Morphology and Function Dis. Colon Rectum 1999; 42: 1253 -1260