Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования

ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ, ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ И ГОНИОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ СИНДРОМ ПРЕДИСЛОВИЕ В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте усовершенствования врачей. С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов списком литературы. Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачамкурсантам в освоении изучаемого материала. Авторы. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме. Современное представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы. 2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при глаукоме. 3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме. 4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром: а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация; б) операции при закрытоугольной глаукомы. 5. Открытоуголышй глаукоматозный синдром: а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика; б) операции при открытоугольной глаукоме. 6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты. 7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома. 8. Острый приступ глаукомы. 9. Злокачественная глаукома. ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА. 10. 11. 12. 13.

Общая характеристика и общие положения по вторичной глаукоме. Факогенные глаукомы. Афакические глаукомы. Неоваскулярные (геморрагические) глаукомы. УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМЫ.

14. Общая характеристика и общие положения по вторичным увеалышм глаукомам. 15. Вторичные увеалнные воспалительные глаукомы. ВТОРИЧНЫЕ УВЕОПАТИЙНЫЕ ГЛАУКОМЫ. 16. 17. 18. 19.

Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукомы. Глаукомоциклигический криз. Синдром Фукса. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки и роговицы.

Условные обозначения, использованные в тексте лекции тонометрические, топографические, и гониоскопические методы исследования 1. 2. 3. 4. 5. б. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

А.

АГО

б-й ВВ

вгд вгж ВоВе Г. ИУВ

КБ

КЛО

мож

ОУГ

ПК Ро Pt

УПК

ЦТ

шк щл

-

Автор, авторы Антиглаукоматозные операции (-ые,-ых,-ым,-го) - больной Водянистая влага Внутриглазное давление Внутриглазная жидкость Водянистые вены Глаукома Институт усовершенствования врачей Коэффициент Беккера Коэффициент лёгкости оттока Минутный объём жидкости Открытоугольная глаукома Передняя камера Истинное ВГД Давление тонометрическое Угол передней камеры Цилиарное тело Шлеммов канал Щелевая лампа

Т0Н0МЕ1РИЧЕСКИЕ И ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Тонометрические и тонографические методы исследования занимают важное место в диагностике, выборе рационального метода лечения и контроля за течением такого тяжелого заболевания, каким является глаукома. [1,2,9,59,60,69]. Измерение тензии глаза, т.е. ВГД, т.е. офтальмотонуса производят двумя основными методами: 1) пальцевым и 2) инструментальным.

ПАЛЬЦЕВОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВГД Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым методом исследования ВГД. Имеются две вариации этого метода: а) непосредственной пальпации глазного яблока (после анестезии его), которым пользуются, чаще всего, на операционном столе и б) транспальпебральной пальпации - через веки. В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть в/века т.е. выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза (процедура напоминает исследование флюктуации). Всегда, для сравнения, необходимо произвести исследование и второго глаза. Для регистрации полученных результатов издавна, еще по предложению Боумена, принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты исследования записываются следующим образом: T-N - нормальное состояние ВГД; Т+1 - ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой; Т+2 - значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза; Т+3 - столь сильное увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдавления глазного яблока, "глаз твёрд как камень". Сомнительное повышение ВГД обозначается Т+?. Цифры с противоположным знаком (Т-1; Т-2; Т-3) - означают три степени понижения ВГД. Конечно, метод палыгаторного исследования ВГД очень неточен, приблизителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И тем не менее он всегда сохранит своё значение в офтальмологической практике для быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса. Важно, что он очень лёгок в проведении исследования и всегда, так сказать, под рукой, или вернее, в руках исследователя. Поэтому, всякий офтальмолог обязан его усвоить. А сравнивая ВГД при инструментальном исследовании с ощущениями при пальцевом методе - очень скоро довольно правильно научитесь определять Т-1, Т-2, Т-3.

НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВГД Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения ВГД называются тонометрами. Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры делятся на два основных вида. Первый вид тонометров - импрессионные тонометры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия - вдавление) с помощью специального стержня (плунжера). Второй вид тонометров - аппланационные, когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь плоской поверхностью - аппланация. С первых лет своего существования (вторая половина 19 века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные. Первый тонометр был создан Грефе в 1862 г. и был он импрессионным. Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило грубых, очень неточных и сложных. В 1905 году появился импрессионный тонометр Шиотца, который был значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессионными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования. В связи с этим он быстро получил широкое распространение. Тонометр Маклакова, предложенный им в 1884 г., положил начало всей аппланационной тонометрии. Аппланационные тонометры, в свою очередь, подразделяются на два вида: в одном - масса тонометра постоянная и измеряется кружок сплющивания роговицы, вызванный этим тонометром. Во втором типе аппланационных тонометров постоянной является площадка, до размеров которой следует сплющить роговицу, а масса тонометра меняется.

О

L_b

s~<sZZ,

О Рис. 1. а- Аппланационный тонометр Маклакова; б- Конвекс-тонометр Краснова; в- Нарушение структуры площади задней поверхности роговицы при ашшанапионной тонографии; гсохранение структурно-пространственных соотношений задней поверхности роговицы при конвекс-тонографии. М.М.Красновым [33,34,35] предложен новый принцип измерения ВГД: конвекс-тонометрия, и конвекс-тонография. Предложенный им принцип имеет общие черты с аппланационным принципом, но лишен его недостатков. Основным недостатком аппланационной тонометрии и особенно аппланационной тонографии является образование "складок" задней поверхности роговицы, которые сужают пути оттока ВГЖ и, следовательно, затрудняют отток ВГЖ. При конвекстонографии и задняя поверхность роговицы сохраняет ту же площадь, какая была

до тонографии. Достигается это выпуклой поверхностью тонометрического груза с радиусом кривизны, соответствующей кривизне роговицы (8,5 мм). Так, при тонографии по Нестерову или Кальфа-Вургафту средние тонографические показатели в норме равны: С=0,3 куб.мм., F=2,0 куб.мм. При конвекс-тонографии нормой для КЛО (С) является -0,5 куб.мм, а МОЖ (F) = 12,0 куб.мм (у тех же людей). Автор считает, что их способ тонометрии и тонографии значительно лучше и точнее. Эти исследования показывают, что необходимо очень осторожно относиться к тонографическим и тонометрическим данным, сделанным различными методами. В настоящее время наиболее точным, "эталонным" тонометром является тонометр Гольдмана, который определяет истинный офтальмотонус - Ро. Вообще во всём мире пользуются данными только истинного офтальмотонуса "Ро", а не тонометрическим давлением "Pt", как у нас. В 1989 г. М.М.Краснов и Г.В.Басов опубликовали исследование, в котором доказывают, что конвеке-тонометрия также определяет истинный офтальмотонус, т.е. Ро. Они утверждают, что метод конвекс-тонометрии по Краснову является высокоточным, эталонным методом измерения ВГД, причём значительно точнее, чем тонометрия тонометром Гольдмана. Не исключено, что методы конвекстонометрии и конвекс-тонографии могут получить распространение [36]. У нас для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр Маклакова. Достоинства его общеизвестны. Но есть и недостатки: 1. Он не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы. 2. Стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят из строя, трескаются и разбиваются. 3. Он плохо стерилизуется. А эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жёсткие требования к современным аппланационным тонометрам. В 1994 г. А.П.Нестеровым с соавт.[42], разработан вариант аппланационного тонометра, который получил название "агшланометр Маклакова-Нестерова". В этом "аппланометре": 1. Возможен любой вид стерилизации. 2. Имеется возможность стабилизировать вариации кольца слезы. 3. Он небьющийся. С целью стандартизации и перехода на общепринятые во всём мире величины истинного офтальмотонуса (Ро) они, к наборам тонометров типа Маклакова, прилагают новую переводную линейку, которая называется "Переводная линейка Нестерова, Вургафта, Вагина". Авторы считают, что внедрение в практику аппланометра и новой переводной линейки повысят точность измерения ВГД, позволят перейти на общепринятые нормативы (т.е. на Ро) и снизить вероятность передачи инфекции при тонометрии. В последние годы разрабатываются тонометры электрические, электромеханические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т.д. Для развития современной тонометрии характерен переход к динамическим исследованиям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к большей точности измерения. В 1977 г. Всемирная конференция здравоохранения приняла решение о приведении всех единиц измерения в медицине в соответствие с Международной системой единиц (СИ). И почти все медицинские дисциплины уже перешли на

систему СИ, но офтальмология еще думает. Правда были уже попытки перевести измерение ВГД в систему СИ. Так Н.И.Кучерявый и Л.А.Золотарёва из Кубанского МИ [37 ] предложили измерять ВГД в гектопаскалях (гПа) из расчета что 1 мм.р.с.= 1,3332 гПа. Для удобства измерения ими сделаны измерительные линейки типа Поляка, но градуированы в гПа. Они считают, что истинное ВГД в норме равно 9-22 мм рт.ст., что равно 12-29 гПа. Тонометрическое давление в норме = 18-27 мм рт.ст. что равно 24-36 гПа. По существующей сейчас классификации глаукомы компенсированное давление "а" = до 27 мм р.с. (до 36 гПа в системе СИ), умеренно повышенное "в" - от 28 до 32 мм рт.ст. (от 37 до 43 гПа), высокое "с" - более 32 мм рт.ст. (свыше 43 гПа) Степаник (Stepanic,1981) из Австрии предложил измерять ВГД не в гПа, а в килопаскалях. Тогда 1 мм рт.ст. = 0,1336 кПа. Среднее истинное ВГД = 15-16 мм рт.ст., что соответствует 2 кПа, нижняя граница нормы приблизительно равна 8 мм рт.ст., что соответствует 1 кПа, верхняя граница нормы - 3 кПа.

ДОПУСТИМЫЕ ПРЕДЕЛЫ НОРМЫ Нормальная величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм. Если разница ВГД двух глаз у одного и того же человека больше чем 4-5 мм рт.ст., то даже при нормальных величинах офтальмотонуса (напр. 18 и 24 мм р.с.) - это является существенным основанием для подозрения на глаукому. ВГД несколько меняется с возрастом. Наибольшую величину оно имеет у новорожденных, затем постепенно уменьшается до 10 лет. С 20 лет отмечается тенденция к медленному росту давления, а после 70 лет - к незначительному его снижению. Но возрастная разница средних значений офтальмотонуса очень незначительна (максимально до 1,5 мм рт.ст.)[47,б1]. Считается, что у женщин ВГД слегка выше чем у мужчин. Но средняя разница крайне невелика и составляет 0,5 мм рт.ст. [41,64,65]. Величина ВГД у лиц, проживающих в различных климатических зонах примерно одинакова. Тем не менее, отмечено, что с увеличением высоты над уровнем моря и понижением температуры окружающего воздуха - тонометрическое давление глаз имеет тенденцию к снижению. Б.М.Вовси (1988) показала, что у жителей высокогорного Памира (Таджикистан) гидродинамические показатели достоверно отличаются от жителей долинных зон более низкими показателями уровня Ро, С и F. Причина этого пока не выяснена, возможно это связано с перестройкой кровообращения сосудистого русла увеального тракта. [14]. Значительно больше выражены сезонные различия: летом ВГД чуть меньше чем зимой [16,55]. На этом основании в 1972 г. Бештссон [54] предложил от общепринятой нормы летом отнимать, а зимой прибавлять 1 мм рт.ст. В литературе нет никаких данных, которые бы указывали на влияние национальных или расовых особенностей, а также условий питания и жизни на ВГД. Но доказано, что умеренная физическая работа временно снижает уровень офтальмотонуса [66,67]. Заметно влияет на ВГД изменение положения тела. При вертикальном положении офтальмотонус на 1-4 мм р.с. ниже, чем при горизонтальном [41]. На офтальмотонус здоровых глаз влияет большое количество физиологических факторов, а это может приводить к неадекватной оценке тонометрии. Букенгем с соавт.[56] изучали влияние физиологических факторов на колебания ВГД и установили, что при употреблении 1 литра воды ВГД здоровых глаз увеличивается в среднем на 4,4 мм рт.ст. и остаётся таким (т.е. повышенным) до 140

минут (2,5 часа). При употреблении 1 чашки кофе, ВГД увеличивается в среднем на 4 мм рт.ст. и держится 95 минут (1,5 часа). При приеме алкоголя - на 3,7 мм рт.ст. и держится в среднем 1 час. Физические упражнения вызывают немедленное резкое снижение ВГД в среднем на 4,3 мм рт.ст. с последующим восстановлением до исходного за 65 мин. Поэтому следует помнить, что однократная тонометрия не является надёжным методом ранней диагностики Г. По результату однократной тонометрии, даже при получении величины ВГД, которая на 2-4 мм рт.ет. превышает верхнюю границу нормы, нельзя ставить диагноз глаукомы, если нет никаких других доказательств этого заболевания, особенно, если тонометрия произведена другим лицом. Булышт с соавт. [57] при своих исследованиях, отметили очень высокую корреляцию между ВГД и систолическим АД. Поэтому они считают, что повышение систолического АД усиливает фильтрацию ВВ и вызывает небольшое, но стойкое повышение ВГД. Они также нашли положительную корреляцию между ВГД и массой тела и считают, что тучность может способствовать снижению оттока ВГЖ. В США проведено исследование [68] воспроизводимости ВГД с помощью тонометра Гольдмана. Было исследовано 420 глаз. Время между двумя измерениями не превышало 30 минут. Различие результатов в 3 и более 3-х мм рт.ст. отмечено в 30% случаев. Один исследователь заподозрил глаукому в 47 глазах, второй - в 30 глазах и только в 22 заподозрили одновременно. Такое различие результатов измерений свидетельствует о неточности наших измерительных приборов, а также об ошибках при измерении и значительном субъективизме метода тонометрии, проводимого современными тонометрами [49,63]. Поэтому-то так выражено стремление к созданию тонометров, дающих наиболее точные результаты. В настоящее время понятие о "норме" включает в себя не только средние цифры тонометрического давления, но и наличие баланса притока и оттока ВВ, а также соотношение между ВГД и сосудистым давлением внутриглазных капилляров. По уровню ВГД выделяют три степени тензии глаза: офтальмонормотонию, офтальмогипотоншо и офтальмопшертензию. Под термином "офтальмогапертензия" понимают ВСЯКОЕ превышение нормативных показателей ВГД и НИЧЕГО БОЛЬШЕ, К настоящему времени верхний уровень ВГД, верхняя граница офтальмонормотонии определена достаточно чётко. Для тонометра Шиоца- 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова массой в 10 гр - 27 мм рт.ст., для тонометрического ВГД и 21 мм рт.ст.- при определении истинного ВГД (Ро). Но некоторые считают, что величина тонометрического ВГД в 27 мм р.с. по Маклакову является пограничной зоной нормы и лица с таким ВГД нуждаются в обследовании и наблюдении для исключения Г. Правда, проф. В.В.Волков относит это к перестраховке и утверждает, что у пожилых людей, из-за возрастной ригидности склеры, у некоторых тонометрическое ВГД может быть и в норме не только 27. но и 28,29,30 и 31 мм рт.ст. Литературных данных о нижней границе офтальмотонуса в норме значительно меньше. Однако, суммируя эти литературные данные, можно считать нижней границей тонометрического давления - 12 мм рт.ст. и нижней границей истинного ВГД (Ро) - 8 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова в 10,0 гр. В последние годы стали считать, что у каждого человека имеется своя нормальная величина ВГД, лично его норма офтальмотонуса, своя индивидуаль-

g ная толерантность (т.е. переносимость) зрительного нерва к ВГД. И эта индивидуальная толерантность выдвинулась на одно из первых мест в современном изучении проблем глаукомы. А.В.Водовозов [5] даже утверждает, что величина нормального ВГД, полученная на основании обработки результатов массовых исследований здоровых лиц, настолько не соответствует реальной норме, что большое число б-ых слепнет при так называемом "нормальном" ВГД. Работами Гафнера и Гольдмана (Gafner,Goldman,1955), В.В.Волкова с соавт.(1974), было доказано, что чувствительность к повышенному ВГД у глаз страдающих глаукомой значительно выше, чем у глаз нормальных, не болеющих глаукомой. А раз так, то ориентировка на среднестатистическую величину нормы ВГД, полученную путем измерения его у здоровых лиц - теряет всякое значение. Ибо, если чувствительность зрительного нерва к ВГД у б-ых Г. значительно выше чем у здоровых лиц, то абсолютно нельзя ориентироваться на норму ВГД, выведенную для здоровых глаз, для глаз с глаукомой. Вот такая неопределённость верхней границы нормы ВГД обусловила поиск дополнительных критериев для определения индивидуальной чувствительности глаз к гипертензии. Tax появились показатели Резе, Лобштейна, коэффициент трофики Скрипки, показатель трофики Шлопак, толерантное давление Водовозова, проба Маринчева и др. Правда А.М.Водовозов считает, что только его методика определяет индивидуально переносимое - толерантное ВГД. Исходит он, как и Маринчев из того, что процесс атрофии нервной ткани сетчатки и зрительного нерва при глаукоме проходит через стадию функционального угнетения зрительно-нервного аппарата глаза. Поэтому, при нормализации ВГД происходит частичная обратимость дефектов поля зрения, улучшение других функций зрения. Исходя из этих соображений об обратимости дефектов поля зрения проф. А.М. Водовозов и предложил определять толерантное давление путём интенсивного медикаментозного понижения ВГД и периодического измерения зрительных функций и ВГД. Именно то ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение функций, проф. А.М. Водовозов и предлагает считать толерантным. Фактически, определяется то ВГД, при котором сохранившиеся, но заторможенные избыточным давлением (находящиеся в парабиозе) нервные элементы глаза вновь начинают функционировать. Но следует сказать, что многие авторитетные исследователи считают, что в настоящее время непосредственно определить толерантное давление невозможно. Так Niesel (1976), Leydhecker (1978), считают, что границу между нормальным и патологическим ВГД следует искать в индивидуальной чувствительности кровообращения в зрительном нерве или обмене веществ в нем, а этого измерить мы пока не в состоянии. А.П.Нестеров [41] считает, что толерантное давление по Водовозову не может быть определено в начальных стадиях глаукоматозного процесса, когда имеется только атрофия глиальных структур, а не нервных волокон зрительного нерва.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ВГД Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выясняют его повышение, даже в глазах с установленной Г. Для ранней диагностики Г. значительно большее значение имеет исследование суточных вечерне-утренних колебаний ВГД. Первым, кто научно разработал этот вопрос, был наш офтальмолог А.И.Масленников, который в 1904-1905 гг.

установил ряд важных факторов, которыми мы пользуемся и по сей день. К ним относятся: 1. ВГД как у здоровых лиц так и у б-ых глаукомой в течение суток изменяется. 2. Утром оно, чаще всего, выше чем вечером. 3. Величина суточного колебания ВГД у б-ых глаукомой значительно больше, чем у здоровых. Установлено наиболее важное время для исследования суточных вечернеутренних колебаний ВГД. Это 7-8 часов утра и 7-8 часов вечера. Утреннее измерение ВГД необходимо производить до вставания больного с постели. Суточные утро-вечернее колебания ВГД, как это было установлено ещё Масленниковым, не должны превышать 5 мм рт.ст. Исследование суточных утро -вечерних колебаний ВГД при обследовании б-х с подозрением на Г. следует проводить в течение 10 дней, не менее. Если за этот период они ни разу не превысят 5 мм рт.ст. по Маклакову, то суточные утровечерние колебания можно считать норм&чъными. Но следует учитывать колебания не только между утром и вечером одного и того же дня, но и колебания между вечером предыдущего дня и утром следующего дня. Эти колебания также не должны превышать 5 мм рт.ст. Необходимо обращать внимание не только на величину утро-вечерних колебаний, но и на уровень и размах всей кривой. Под уровнем кривой понимают самое высокое давление за весь период исследования. Под размахом кривой - разницу между наибольшим и наименьшим давлением за этот же период времени. В норме этот размах кривой не должен превышать 8 мм рт.ст. Но в целом раде случаев, симптомы заболевания заставляют предполагать повышение ВГД, но оно не обнаруживается при суточном утро-вечернем измерении. В настоящее время совершенно определённо установлено, что у некоторых людей офтальмотонус может повышаться в разное время суток, а не только быть наивысшим по уграм. И это повышение ВГД, которое может существовать очень недолго (например, ночью или рано утром) вполне достаточно для развития болезни и угасания функций зрения. Хори [62], проводил тонометрию каждый час у здоровых и у больных глаукомой людей, (снимая мистики за 4 суток до исследования) и установил, что очень часто, при самой настоящей развитой глаукоме, не получающей лечения, имеет место спонтанная временная нормализация ВГД, что ещё раз подчёркивает крайне ограниченное значение показаний однократного измерения. Поэтому, иногда, для представления о колебаниях ВГД в течение всех суток, его необходимо измерять в разное время суток. Это тем более необходимо, что режим мистиков должен соответствовать ритму колебаний ВГД [25,53,58]. Изучая характер суточных кривых у б-х ОУГ, многими А. выделены примерно четыре основных типа колебаний ВГД: 1. Нормальный (прямой, падающий) - когда ВГД утром выше, а вечером ниже. 2. Обратный (возрастающий) - утром ВГД ниже, а вечером выше. 3. Двугорбая кривая - вариант первого и второго типа одновременно - когда утром давление поднимается, к полудню достигает своего максимума, затем падает и к 15-16 часам достигает своего минимума, после чего снова начинает повышаться с максимумом около 6 вечера и постепенным снижением в течение вечера и ночи.

10 4.

Плоский тип - когда уровень ВГД в течение всех суток примерно один и тот же. Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять его ежечасно [53,58], или через каждые два часа не исключая и ночные часы (Данчева, Жукова, 1957,1961). М.М.Лейковский [38] справедливо пишет, что делать измерения ВГД каждые два часа обременительно как для пациента, так и для медработников. Кроме того, частые многократные закапывания дикаина приводят к слущиванюо эпителия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия. Поэтому Лейковский предлагает свою методику исследования суточной кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3 часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3 часа, но длится это измерение 4 суток. Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неделю. Хармс (Harms Н.,1976) утверждает, что каждый больной Г. имеет свой индивидуальный, характерный только для него, ритм ВГД, который повторяется каждые 24 часа. Индивидуальная кривая ВГД является основанием для правильного назначения медикаментозной терапии. Основной принцип лечения - назначать препараты в наименьшей концентрации. Если ВГД спонтанно снижается до нормы, то это является хорошим указанием на целесообразность назначения медикаментозной терапии (правило Хагера). Контроль лечения при первичном выявлении Г. должен осуществляться не реже чем через месяц, затем - каждые 3 месяца (при благоприятном течении глаукоматозного процесса), затем полгода и год. При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомендуется проводить измерение ВГД в КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ индивидуальной кривой данного больного ежемесячно. Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздействуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания офтальмотонуса отсутствуют у б-х с поражением коры надпочечников. Их можно искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариации кортикойдов в плазме крови. Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим ритмом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную активность ЦТ. При поражении гапоталамо - гипофизарной области амплитуда суточных колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников. К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на участие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса, У лиц с функциональным или органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД, склонность к гаперсекрении ВВ. Описаны случаи развития т.наз. диэнцефальной Г. Вместе с тем в гапоталамической области не обнаружено никакого определён-

и ного ядра, которое осуществляло бы регуляцию офтальмотонуса. Установлено, что основным фактором, вызывающим колебания офталъмотонуса при раздражении диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов. Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к которому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ ПО В.П.ФИЛАТОВУ С.Ф.КАЛЬФА В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотонометрическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по тому его не следует ни употреблять ни изучать. Но это не совсем верно. Эластотонометрическая методика может подкрепить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме того, на методике эластотонометрии основана наиболее точная простая тонография по Кальфу-Вургафту-Плюшко. И в последней "унифицированной программе" для ИУВ она рекомендована к изучению [20,41,44,50]. Тонометрия сопровождается некоторой деформацией роговицы и это приводит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает компенсаторные сдвиги в гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамические сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию тонометрических данных. Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может носить пассивный и активный характер. Пассивные изменения сводятся к выдавливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза. Активная реакция заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт действия механизмов регулирующих офтальмотонус через вазоконетрикторы и вазодилятаторы. Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изменяющихся величин: 1. Истинного офтальмотонуса. 2. Эластичности оболочек глазного яблока. 3. Реакции внутриглазных сосудов на компрессию глаза тонометром. Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии каждого из этих трех компонентов в отдельности. Итак, эластотонометрия по Филатову - Кальфа. Этот метод диагностики Г. предложен В.П.Филатовым в 1913 г. Заслуга в разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику принадлежит С.Ф.Кальфа. Методика эластотонометрии состоит в последовательном измерении ВГД тонометрами Маклакова массой в 5; 7,5; 10; и 15 грамм. Каждым тонометром ВГД измеряют 2 раза. Для анализа используют среднюю величину из двух измерений. Результаты тонометрии наносят на систему координат: по линии абсцисс - массу каждого тонометра, по линии ординат - соответствующе каждому тонометру ВГД. Линия, соединяющая 4-е точки наз. эластотонометрической кривой, которая, по

12 мнению С.Ф.Кальфа, характеризует состояние нервно-сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Нарушение этого сосудистого рефлекса приводит к изменению эластотонометрической кривой. И эти изменения эластокривой, по С.Ф.Кальфа, являются одним из признаков глаукомы. При анализе эластотонометрической кривой учитывают: её начало (т.е. показания тонометра массой в 5,0 гр.); форму кривой и её размах (эластоподъём). Под последним, т.е. размахом или эластоподъёмом понимают разность показаний тонометров большей и меньшей массы (15 и 5 гр) • В норме начало кривой не должно превышать 20-21 мм рт.ст. • Размах эластокривой не должен быть менее 7 и больше 12 мм (в среднем 9 11 мм). • Наивысший подъём - не более 30 мм. В норме разница в величине эластоподъёма на двух глазах у одного человека не должна быть больше 5 мм рт.ст. Эластокривая нормального глаза имеет восходящий характер, приближаясь по форме к прямой. И.Н.Шевелев считает, что в норме отклонения от прямой линии не должны превышать 15 градусов. Однако сам автор С.Ф.Кальфа, М.Б.Вургафт и др. считают, что изломы эластокривой, даже значительные, могут быть результатом допустимой ошибки измерения. Эта допустимая ошибка данного метода составляет + 0,1 мм диаметра кружка сплющивания. Для того чтобы выяснить является ли изломанность эластокривой патологическим признаком или ошибкой метода - эту эластокривую необходимо выпрямить. Практически эластокривые выпрямляют с помощью "скользящей средней". Для этого, между четырьмя показателями эластокривой, находят 3 точки, каждая из которых является средней между двумя соседними показателями. Если эти 3-й точки окажутся лежащими на одной прямой, то это и будет искомая выпрямленная эластокривая. Если полученные 3 точки не оказались лежащими на одной прямой, то между ними опять находят 2 средних точки, через которые проводят линию. Затем сравнивают первоначальную эластокривую и полученную выпрямленную эластокривую. Если разница между их показаниями для каждого тонометра не превышает пределы допустимой ошибки метода (т.е. + 0,1мм диаметра кружка), то эта выпрямленная эластокривая считается нормальной и все параметры снимаются с этой выпрямленной эластокривой. Если же ошибка метода выходит за эти пределы, то изломанность эластокривой следует считать патологическим признаком. Изучение особенностей эластокривых и привели С.Ф.Кальфа к мысли о существовании сосудистого рефлекса, регулирующего ВГД. Эластокривые глаукоматозного глаза часто бывают патологическими. С.Ф.Кальфа (1939, 1946) выделяет 4-е типа патологических эластокривых: 1-й тип - характеризуется удлинением эластокривой. С.Ф.Кальфа считает, что такая удлиненная эластокривая говорит об угнетении аппарата, регулирующего ВГД. Из-за этого угнетения сосудистая не отвечает уменьшением кровенаполнения на повышение давления в момент тонометрии. П-й тип - характеризуется высоким началом и укорочением эластокривой, что по С.Ф.Кальфа связано с раздражением сосудисто-нервного аппарата глаза. Укороченные кривые иногда наблюдаются при гипертонии и высокой миопии, но в этих случаях начало кривых остается низким. Ш-й тип - для него характерна изломанность эластокривой, что обусловлено более грубыми нарушениями в аппарате, регулирующим ВГД, извращением сосудисто-нервной реакции. В этих случаях, при измерении тонометром с большей массой, ВГД оказывается ниже, чем при более лёгком тонометре, или воз-

13 растает, но не пропорционально массе тонометра. А следует знать, что между массой тонометра и офтальмотонусом существует зависимость, близкая к линейной. На каждый грамм массы тонометра давление повышается на 1 мм рт.ст. IV-й тип - характеризуется нормальным подъёмом, пропорциональностью частей, но более высоким чем в норме уровнем. По мнению С.Ф.Кальфа (1953), ранним признаком Г. является высокое начало и укорочение эластокривой. Изломанность кривой отмечается в более поздних стадиях; удлинение - в случаях обострения. Учитывая линейную зависимость ВГД от массы тонометра, В.Е.Шевалёв в 1949 г. предложил определять истинное ВГД по эластотонометрическим кривым. Для этого он рекомендовал или вычитать эластолодъем из величины тонометрического давления, полученного тонометром в 10,0 гр. или продолжить эластокривую до нулевой ординаты (это и будет давление до приставления тонометра).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА Исследование лёгкости оттока ВВ из глаза в настоящее время является обязательным условием как для постановки диагноза глаукомы, так и для оценки показаний к оперативному вмешательству и для контроля за течением глаукоматозного процесса [2,7,13,17,18,24,30,39,41,44]. Среди многочисленных методов исследования этого показателя только некоторые могут быть использованы в клинических условиях. В диагностическом и прогностическом аспекте все методы исследования гидродинамики глаза являются равноценными. Но абсолютно все клинические методы измерения лёгкости оттока жидкости из глаза дают существенную систематическую и случайную погрешность измерения. Поэтому, необходимым условием в исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов исследования. Оценку состояния оттока ВВ из глаза А.П.Нестеров рекомендует производить с помощью тонографии, компрессионно-тонометрической пробы и компрессионной пробы на водяных и ламиллярных венах. Мы познакомимся с компрессионно-тонометрической пробой Вургафта, упрощённой компрессионной пробой Нестерова-Чурбановой, тонографией и пробах на водяных венах и шлеммовом канале. Но вначале об обозначениях, принятых при исследовании гидродинамики глаза. Глазное яблоко можно рассматривать как полое тело сферической формы с жидким, практически не сжимаемым содержимым и эластичными оболочками. Упругая реакция оболочек глаза на растяжение и определяет величину ВГД, обозначаемую "Р". Тонометр в момент измерения ВГД сдавливает глаз и повышает ВГД. Поэтому различают тонометрическое давление - Pt и истинное ВГД - Ро. У нас при тонометрии измеряется только тонометрическое ВГД. Скорость оттока камерной влага, выраженная в куб. мм в 1 минуту носит название минутного объёма ВГЖ - МОЖ или F. Поскольку офтальмотонус поддерживается на некотором постоянном уровне, то" Р 1 характеризует не только скорость оттока, но и скорость образования ВГЖ. Отток жидкости из глаза осуществляется, в основном, через систему щелей, пор и канальцев в области УПК. Совокупность путей оттока носит название дренажной системы глаза. Конечным пунктом этой системы является эпискле-

14 ралъная и интерсклеральная венозная сеть. Давление в венозной сети обозначается - Pv. Разность между давлением в глазу (Ро) и в венозной сети (Pv) называется давлением оттока или фильтрующим давлением и обозначается Ра, т.е. Ра= Ро Pv. Вследствие узости калибров просвета дренажной системы глаза и трения жидкости о стенки этих просветов дренажной системы глаза, возникает сопротивление оттоку камерной влаги. (R). По предложению Goldmann (1951), сопротивление оттоку ВВ (R) измеряется той величиной давления оттока ( фильтрующего давления) в мм рт. ст., которая необходима для того, чтобы из глаза за 1 минуту оттекал 1 куб.мм жидкости. Grant, для характеристики состояния дренажной системы глаза, ввёл противоположное понятие - коэффициент лёгкости оттока - КЛО (С). Последний указывает, сколько кубических миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления, т.е. С = 1: R. За время компресси из глаза оттекает какое-то количество ВГЖ, которая является дополнительной к обычному оттоку. Эта, дополнительно отфильтровавшаяся жидкость, обозначается AV (дельта "В").

КОМПРЕССИОННО - ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРОБЫ Патогенез, особенно ОУГ, длительное время оставался для офтальмологов дискутабельным. Причина этого была, как писал в 1928 г. Эльшниг, в том, что "методы исследования не позволяют выяснить механизм формирования офтальмотонуса и его регуляцию". До 30-х годов 20 столетия представление о гидродинамике глаза и её роли в формировании уровня ВГД оставалось настолько зыбким, что ряд авторитетных, с мировым именем исследователей, полностью отрицали сам факт циркуляции ВВ по дренажной системе глаза. В 50-х годах в отечественной офтальмологической литературе Г. трактовалась как "кортико-висцеральная болезнь", в патогенезе которой решающая роль приписывалась "патологическим импульсам" исходящим из коры головного мозга. И лишь только разработка компрессионно - тонометрических методов исследования, которые дали возможность определения показателей оттока и продукции ВВ - представили неоспоримые доказательства решающей роли задержки оттока ВГЖ в патогенезе повышения ВГД при ОУГ. Есть ещё один важный аспект в патогенезе ОУГ, раскрытие которого также связано с компрессионно - тонометрическими исследованиями. Выявленная при этих исследованиях тенденция к уменьшению показателей оттока по мере повышения интенсивности компрессионной нагрузки, позволила А.П.Нестерову в 1968 году сделать вывод о возможности функционального блока ШК и развить учение о функциональном блоке ШК - как пусковом механизме патогенеза ОУГ. Компрессионно - тонометрическими пробами называют такие тесты, в процессе которых производят дозированное по силе и продолжительности сдавление глазного яблока. В период действия компрессионной нагрузки ВГД повышается. Это повышение ВГД приводит к выдавливанию из глаза некоторого объема ВВ, дополнительной к обычному оттоку, что приводит к постепенному снижению ВГД.

15 Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о состоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы. Уровень ВГД определяется в основном тремя факторами: минутным объёмом водянистой влаги МОЖ (F), КЛО (С) и величиной давления в эписклеральных венах (Pv). Установлено, что циркуляция ВВ происходит в соответствии с законом Пуазеля. Согласно этому закону МОЖ, циркулирующей в той или иной системе, прямо пропорционален разности давлений в крайних точках этой системы (градиент давления). Для водянистой влаги градиентом давления является фильтрующее давление, т.е. разность между истинным ВГД (Ро) и давлением крови в эписклеральных венах (Ро - Pv). Поэтому для правильного расчета величины фильтрующего давления необходимо возможно более точное определение Ро и Pv. Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает систематические погрешности этих методик {10,15,19,21,23,25,27,45,70]. Поэтому только положительный результат пробы можно считать достоверным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух разных. /. ПРОБА ВУРГАФТА [8,12,52]. После эпибульбарной анестезии измеряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50 грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3минут. Вместо склерокомпрессора может быть применён офтальмодинамометр Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0 гр. Сопоставляя результаты первого и второго измерений, определяют объём водянистой влаги (дУ), отекший из глаза за время компрессии. По данным второго и третьего измерений рассчитывают прирост объёма глаза за 5 минут. Для диагностики Г. имеет значение только первая часть пробы, которая позволяет судить о функциональной способности дренажной системы глаза. Все вычисления проводятся с помощь таблицы № 3. Таблица № 3. Изменение объёма глаза (тонометр 10,0 гр.)

д

4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9

дУ 0,0 1,3 2,5 3,7 4,9 6,1 7,4 8,6 9,9 11,2

Д 5,0 5,1 5?2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9

дУ 12,5 13,7 14,9 16,2 17,4 18,9 20,3 21,8 23,2 24,6

д

6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9

дУ 26,0 27,2 28,3 29,6 30,8 32,0 33,3 34,5 35,8 37,3

д

7,0 7Д 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9

дУ 38,5 40,0 41,6 43,1 44,7 46,9 48,1 49,7 51,3 53,1

д

8,0 8,1 8,2 8,3

дУ 54,8 56,6 58,3 60,5

Пример расчета. До компрессии диаметр тонограммы = 5,8 мм, после компрессии - 7 мм. Величина дУ соответственно равна 23,2 и 38,5 куб.мм. Разность этих величин составляет 15,3 куб.мм. Эта величина указывает, какой объём жидкости выдавлен из глаза во время его компрессии. У здоровых людей объём глаза за время компрессии уменьшается на 14,6 ± 6 куб.мм. Значения &V меньше 7 куб.мм свидетельствуют о существенном затруднении оттока жидкости из глаза.

2. УПРОЩЁННАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА НЕСТЕРОВА - ЧУРБАНОВОЙ. Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная - давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка. По мнению А. П. Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование проводится при закрытых глазах, что даёт более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 - 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям; 2)Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50,60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу. Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли - вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо. МЕТОДИКА УПРОЩЁННОЙ ПРОБЫ. 1. Делается измерение ВГД тонометром массой 10,0 гр. 2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает на глазное яблоко, помещая палец (пальцы) на верхнее веко тотчас ниже надбровной дуги или у наружного угла глаза. Длительность компрессии - 3 минуты. 3. После прекращения компрессии сразу же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром. Дальше можно поступать двояко. При первом варианте - тонометрическое давление измеряется с помощью линейки Поляка и в норме после компрессии офтальмотонус должен снижаться более чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%). По второму варианту - делается измерение диаметров отпечатков по линейке Нестерова, а затем вычисления производят с помощью таблицы № 3. Проба считается положительной, если объём вытесненной при компрессии жидкости будет 7 или меньше 7 куб.мм, а ВГД снизится на 15% и меньше.

КЛИНИЧЕСКАЯ ТОНОГРАФИЯ Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной влаги при помощи продлённой тонометрии.

17 Giant исходил из следующих соображений. До тонографии секреция и отток жидкости из глаза сбалансированы. Поэтому офтальмотонус держится устойчиво на некотором определённом уровне - Ро (отрезок кривой АВ). При постановке тонометра на глаз ВГД повышается и становится равным Pti (пик "С" кривой). Это приводит к нарушению равновесия между притоком и оттоком ВГЖ. Скорость образования камерной влаги F остаётся прежней, а отток её увеличивается (поскольку возросло фильтрующее давление). Поэтому офтальмотонус будет постепенно падать (отрезок CD). По топографической кривой Grant рассчитывал среднюю величину тонометрического давления. Те, у кого нет тонографа, рассчитывают среднюю величину тонометрического давления по полусумме давления 15,0 гр. тонометра до и после нагрузки - Рср. = (Ptj+Pt 2 ) : 2. Скорость снижения ВГД зависит, главным образом, от состояния Ьгс. 2. дренажной системы глаза, от состояния каналов оттока. После прекращения давления ВГД падает ниже исходных данных (отрезок ДЕ). Поэтому приток жидкости будет превалировать над её оттоком (поскольку фильтрующее давление будет меньше исходного) и ВГД начнёт постепенно увеличиваться, пока не достигнет исходного уровня (отрезок EF). Анализ участка кривой CD позволяет судить о сопротивлении оттоку ВВ, а участок EF - о скорости образования камерной влаги. В тех же случаях, когда тонографическое исследование проводится не на тонографе, делаются следующие вычисления. Разность между Рср и Ро (Рср - Ро) показывает насколько, во время исследования, повысилось давление оттока (фильтрующее давление) - Ра. Следовательно, на каждый миллиметр рт.ст. добавочного давления, отток будет увеличиваться на некоторую постоянную величину - "С", которая, как вы уже знаете, наз. КЛО - коэффициентом лёгкости оттока, и обозначает, сколько куб. миллиметров жидкости оттекает из глаза в 1 минуту на каждый миллиметр ртутного столба ДОБАВОЧНОГО фильтрующего давления. Объём дополнительно отфильтровавшейся из глаза влаги за время исследования (t) будет равен: С.(Рср - Po).t. А объём дополнительно отфильтровавшейся влаги и будет соответствовать изменению объёма глаза при тонографии, которая обозначается AV. Следовательно, AV = С.(Рср - Po).t. Решая это уравнение относительно "С", получаем: С = AV: (Рср - Po).t Это и будет так называемая основная формула Гранта. Линнер в 1955 г. обнаружил, что независимо от величины нагрузки на глаз тонометром, последний повышает не только ВГД, но и давление в эписклеральных венах на постоянную величину = 1,25 мм рт.ст. С учётом этого фактора основная формула Гранта приобрела следующий вид: С = AV: (Рср - Ро - l,25).t. Значение "С" для гидродинамики глаза трудно переоценить. Этот показатель даёт возможность охарактеризовать состояние каналов оттока глаза в целом.

18 Зная "С", можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление) в глазу без тонометра равно разности между офтальмагонусом (Ро) и давлением в эписклеральных венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С.(Ро Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека (по Goldmarm,1951). Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт.ст. Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризующих гидродинамику глаза: коэффициент лёгкости оттока (С) и минутный объём ВВ (F). Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионнотонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и компрессионно-тонометрическим тестам. Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того, что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изменение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и ультрафильтрании. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии, зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока влаги при повышении ВГД Барами (Вагапу) назвал "ложным оттоком", "псевдооттоком", т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во время тонографии меньше, чем показатель "Ctot"- тотальный, общий "С", т.к. объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за счет уменьшения фильтрации. По данным В.И.Козлова [25,26,27], доля ложного оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot). Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С.Ф.Кальфа разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями количества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластотонометрии. Кто хочет овладеть этими методиками может обратиться к "ОЖ",1974.N 2.- С.101; "BOM976.-N 4.- С.7. Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения увеального тракта глаза в начале и в конце исследования. Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в настоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок (происходит завышение "С" на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому А.П.Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике. При наличии тонографа: больной ложится лицом вверх и фиксирует взор на чёрном кружке на потолке. После эпибульбарной анестезии веки разводят пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20 мм. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в конъюнктивальную полость вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают 10-20 секунд непосредственно у роговицы. Затем медленно опускают на глаз. Запись тонограммы производится в течение 5 секунд с последующим 30-и секундным перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости от глаза. После этого выполняется обычная тонография в течение 4-х минут. Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тонограммы.

19 Существенное влияние на характер тонограммы оказывает 30 секундный интервал между первым 5 секундным измерением и последующей записью. У большинства исследуемых при этом отмечается снижение офтальмотонуса, хотя в течение 30 секунд глаз не подвергался компрессии. Этот эффект объясняется, вероятно, общим мышечным расслаблением пациента и, в частности, расслаблением наружных мышц глаза. Если при тонографии этот фактор не принимать во внимание, то это приводит к завышению величины КЛО в здоровых глазах на 10%, а в глазах с глаукомой на 20% и больше. При повторной постановке датчика, после 4-х минутной записи, в большинстве случаев, наблюдается повышение офтальмотонуса, которое можно объяснить только восстановлением кровенаполнения внутриглазных сосудов. Повышение офтальмотонус в период трехкратной 5 секундной компрессии составляет 1,5-2,5 мм рт.ст. Определение КЛО без учета этого фактора может дать искажение до 0,05 куб.мм. Таким образом, при расчёте тонограммы первоначальная 5 секундная запись не учитывается. Выравнивание кривой следует производить, соединяя середину волны третьего порядка в начале непрерывной 4-х минутной записи с одной из трех 5 секундных записей в конце исследования, которая соответствует середине волны 3-го порядка. Также следует поступать и при тонографии тонометром Маклакова: Вначале 15 гр. груз не окрашенной стороной площадки медленно подносится к глазу и на 5 секунд устанавливается на глаз. Затем осторожно поднимается над глазом и держится над ним в течение 30 секунд, т.е. делается 30 секундный перерыв. После этого производится измерение ВГД окрашенной стороной тонометра. Берется другой 15 гр. тонометр с одной окрашенной стороной и делается компрессия в течение 3-4 минут (но можно сделать компрессию и неокрашенной стороной первого тонометра). После снятия груза делается перерыв 5 секунд и измеряется ВГД второй стороной тонометра. Берётся другой тонометр в 15 гр. с двумя окрашенными сторонами и с перерывом в 5 секунд ещё дважды делать измерение ВГД. Затем, из этих 3-х измерений находят среднюю арифметическую, которая и принимается за офтальмотонус конца компрессии, с ней и ведут дальнейшие расчёты.

ПРИМЕРНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ТОПОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В НОРМЕ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА 1.

Ро - истинное ВГД в здоровых глазах в среднем составляет 15-17 мм рт.ст. Офтальмотонус выше 20 мм рт.ст. заставляет заподозрить Г., а выше 24 мм рт.ст. - является патологическим. 2. КЛО - в здоровых глазах варьирует от 0,11 до 0,6 куб.мм/мин при пользовании тонометром Маклакова. Асимметрия КЛО в здоровых глазах одного человека не может превышать 0,14 куб.мм/мин. Глаукомный синдром почти всегда характеризуется снижением КЛО и значительно реже обуславливается повышением скорости образования ВВ. ОУГ характеризуется постепенным нарастанием сопротивления оттоку ВГЖ. Величина КЛО в начальной стадии заболевания, как правило, находится в пределах от 0,12 до 0,2, т.е. ещё в пределах нижней границы нормы. Но эти нижние пределы нормы должны уже вызывать у вас тревогу и пристальное наблюдение, т.к. они в 2-3 раза ниже средней нормы = 0,3 куб.мм/мин. Значение КЛО от 0,1 до 0,18 довольно типично для глаз с неустойчивой компенсацией. Однако, как считает А.П.Нестеров, значение КЛО от 0,14 до 0,28 , при соответствующих дополнительных, данных мо-

20 гут считаться подозрительными на Г. Если величина КЛО меньше ОД то, как правило, наступает стойкое повышение ВГД. 3. МОЖ (F) - скорость образования водянистой влаги исследована менее точно. В здоровых глазах МОЖ находится в пределах 1,5-4,5 куб.мм. Средняя величина МОЖ = 2,0 куб.мм/мин. Если менее 1,0 куб.мм/мин то это гипосекреция. Если более 4,5 куб.мм/мин.- то гаперсекреция Точность МОЖ страдает из-за того, что мы для всех людей считаем давление в эписклеральных венах 10 мм рт.ст. А ведь оно у каждого человека своё и "разброс" здесь довольно большой - от 6 мм до 15 мм рт.ст. Поэтому МОЖ, наименее достоверный показатель тонографии. Считается, что асимметрия " F ' не должна превышать 0,8 куб.мм в минуту у одного человека. Если отмечается большая асимметрия F, то следует думать о Г. 4. Беккер (Becker) в 1957 г. предложил, для характеристики гидродинамики глаза, вычислять отношение Ро к "С". Это отношение Ро/С было в дальнейшем названо "коэффициентом Беккера". По данным Беккера и по данным других А.,величина этого коэффициента не должна превышать 100. При глаукоме Ро имеет тенденцию увеличиваться, а "С" - уменьшаться. Следовательно, отношение Ро к "С" будет изменяться быстрее, чем числитель и знаменатель в отдельности. Большая величина отношения указывает на значительное напряжение механизмов регуляции ВГД, что особенно характерно для ранних стадий глаукомы. Примеры: • Ро = 16, С=0,3 - Ро/С = 53; . Ро = 18, С=0,2 - Ро/С = 90 ; . Ро = 20 , С = 0,18 - КБ = Ш . Исследовались возрастные изменения гидродинамических показателей глаза [47,61,64]. О.П.Панковым была изучена гидродинамика глаза различных возрастных групп в норме (844 глаза). Им установлено, что с возрастом Ро имеет тенденцию к увеличению, а КЛО - к уменьшению. Лишь МОЖ, по его данным, с возрастом не изменяется. А раз так, раз в норме с возрастом изменяются Ро и КЛО, а, следовательно, и КБ, то эти показатели не могут быть одинаковыми для разных возрастных групп. О.П.Панков установил, что для каждой возрастной группы характерны свои критические границы показателей нормы. Им разработана таблица критических (крайних, предельных) границ гидродинамических показателей для отдельных возрастных групп: Возрастные границы гидродинамических показателей (по О.П.Панкову, 1976)

Возрастная группа 20 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет 60 и старше

Показатели тонографии

Ро

18,3 18,1 19,2 19,7 20,8

С 0,18 0,16 0,14 0,13 0,13

КБ(Ро/С) 90 100 105 ПО 135

Отклонение от данных указанных в таблице (поскольку они крайние) свидетельствуют о нарушении гидродинамического равновесия и заставляет взять гакого человека на более детальное обследование и диспансерное наблюдение.

21

ПРОБЫ НА ВОДЯНИСТЫХ ВЕНАХ И ШЛЕММОВОМ КАНАЛЕ В 1942 г. Ascher описал особые сосуды глаза, которые он назвал "водяными венами" (ВоВе). С тех пор проявляется неослабное внимание к эписклеральной венозной системе глаза и к ВоВе, как части этой системы. Венозная система переднего отдела глаза, являясь конечным звеном оттока ВГЖ, представляет собой весьма ценный объект наблюдения, несущий информацию о состоянии гемо и гидродинамики глаза при Г., причём нередко, более адекватную, чем тонографические показатели. Уже довольно подробно описана биомикроскопическая архитектоника эписклеральных и ВоВе, биомикроскопия и особенности оттока по ВоВе при Г., описаны способы диагностики, обнаружения ВоВе. К настоящему времени предложено уже несколько диагностических проб на ВоВе. Это и феномен стеклянной палочки или феномен отлива Ашера, это и компенсационный максимум Клейнера и феномен обесцвечивания эписклеральных вен Ремизова и компрессионная проба Колотковой и феномен пульсирующего тока жидкости в водянистых и ламинарных венах Страхова и др. [3,22,40,48,51]. Эта группа методов исследования позволяет только качественно, а не количественно оценивать состояние циркуляции водянистой влаги в глазу. Но их преимущество - в возможности прямой визуальной оценке гидродинамики глаза и в практически полном отсутствии систематической погрешности, присущей всем компрессионным методам. Поэтому они могут служить контрольными, особенно в тех случаях, когда тонографические и другие тесты не дают определённого результата. Пробы на водяных венах представляют интерес и для оценки гидростатических соотношений в дренажной системе глаза. По величине и количеству водяных вен можно судить о состоянии гидродинамики глаза. Хорошо выраженная водяная вена с быстрым током жидкости указывает на нормальную скорость образования водянистой влаги. Если в таком глазу ВГД не повышено, то это свидетельствует о высокой пропускной способности дренажной системы в целом. Наблюдение за водяной веной при компрессии глаза даёт возможность судить о состоянии оттока жидкости из глаза.

БИОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА НА ВОДЯНИСТЫХ ВЕНАХ КОЛОТКОВОЙ Глазное яблоко сдавливается через веко пальцем или офтальмодинамометром с силой в 30-50 гр. в течение 3-х минут и одновременно через щелевую лампу наблюдают за, заранее найденной, водяной веной [28,29]. У здоровых людей она расширяется и ток жидкости по ней ускоряется. Этот эффект сохраняется в течение всего периода компрессии (отрицательный тест). В глазах, предрасположенных к блокаде шлеммова канала, усиление оттока жидкости по водяной вене носит кратковременный характер. Через некоторое время, несмотря на продолжающуюся компрессию глаза, движение влаги по водяной вене замедляется, давление в ней падает и она заполняется кровью (положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределённый результат: вена не заполняется кровью, но ток жидкости по ней не усиливается (слабо положительная проба). Положительный результат пробы указывает на блокаду

22 синуса, отрицательный на отсутствие такой блокады. Слабо положительная проба свидетельствует о неполной функциональной блокаде синуса. Таким образом, тест на водяной вене становится положительным уже в начальной стадии Г. Изменения реакции водяных вен на сдавление глаза зависят от ухудшения тока жидкости из глаза. Итак, все приведенные компрессионные методы исследования гидродинамики глаза в диагностическом и прогностическом аспекте являются равноценными. Необходимым условием при исследовании гидродинамики глаза является применение, по меньшей мере, двух методов. Проба на водяных венах является контрольным тестом и может подтвердить или опровергнуть данные инструментальных исследований.

ГОНИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В зоне, называемой иридо-корнеальным углом или УПК, на малой площади расположены: корень радужки, передняя часть ЦТ, а также трабекулярный аппарат, через который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный синус - шлеммов канал. Снаружи зона иридо-корнеального угла покрыта непрозрачной тканью. Поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её и через роговицу. Лучи, исходящие из угла ПК, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговицы, вследствие чего они получают здесь полное внутреннее отражение и не выходят из глаза. Под гониоскопией понимают изучение камерного угла, недоступного непосредственному наблюдению. Первые исследования УПК у живого человека были сделаны Trantas в 1898 г. Однако эти наблюдения были сопряжены с большими трудностями. В 1918 г. Trantas дал исследованиям камерного угла название "гониоскопия". Troncoso в 1925 г. изобрёл прибор для осмотра камерного угла, который он назвал "гониоскоп". Своей работой "Гониоскопия и её клиническое применение'^ 1925) Troncoso вызвал большой интерес к этому новому методу исследования. Один из важнейших шагов в деле клинического применения гониоскопии сделал швейцарский офтальмолог Goldman. Благодаря сконструированному им гониоскопу - метод гониоскопии стал настолько простым исследованием, что теперь он применяется в повседневной офтальмологической практике. В настоящее время имеется большое количество конструкций гониоскопов. Малая часть из них представлена на Рис. 3. В последние годы изучение УПК глаза превратилось в совершенно необходимый метод исследования. Гониоскопию необходимо проводить при диагностике инородных тел, расположенных в УПК, при опухолях и кистах радужки и ЦТ, при травматическом иридодиализе и при пороках развития иридо - корнеального угла и т. д. Важное значение приобретает гониоскопическое исследование при рецидивирующем иридоциклите в связи с бывшим ранее проникающим ранением роговицы. Нередко мельчайшее инородное тело (стекло, камень, частицы пороха), находящиеся в УПК, не определяются рентгенологически. Являясь постоянным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени вызвать не только иридоциклит, но и тяжёлую дистрофию роговицы. И только

23 гониоскопическое исследование позволяет обнаружить и удалить такое инородное тело.

Рис. 3. Гониосконы Краснова (А). Горбаня-Крылова (Б). Бойнингена (В). 1-опорная склеральная чашечка (гаптическая часть); 2-корпус гониоскопа; З-рукоятаа; 4зеркальные грани гониоскопа; (по В.В.Волкову с соавт. 1971). При кистах и опухолях радужки гониоскопическое исследование помогает сделать заключение о распространенности опухоли в сторону иридо-корнеального угла. Данные гониоскогши могут быть решающими в выборе оперативного вмешательства (энуклеация, иридэктомия, иридоциклоэктомия). В настоящее время исследование камерного угла является одним из основных методов исследования при глаукоме. Без гониоскопического исследования, т.е. без исследования УПК невозможно даже выставить правильный диагноз при глаукоме. Существующая сейчас классификация глаукомы основана на ширине и профиле УПК, а его можно правильно определить только при гониоскопическом исследовании. Исследование УПК необходимо проводить у всех б-ых глаукомой, как для постановки правильного диагноза, так и для решения вопроса о показаниях к патогенетически ориентированным операциям при глаукоме. Гониоскопию необходимо проводить и после ЛГО, в особенности, если ВГД не нормализовалось. Изучение состояния иридо-корнеального угла в этих случаях иногда помогают выяснить причины недостаточной эффективности АГО, получить данные для прогноза и выбора метода повторного вмешательства. В диагностике пристеночной и претрабекулярной ретенции гониоскопия также незаменима. При многих из этих форм болезни элементы чужеродной ткани, закрывающей доступ к фильтрующей зоне, доступны прямому наблюдению. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации, новообразованные сосуды и мембраны при поеттромбической глаукоме; рубеоз радужки при сахарном диабете и т.п. Претрабекулярная гипертензия характерна (хотя и не обязательно) для врождённой Г. .когда доступ ВГЖ к путям оттока преграждается резидуальной тканью. Таким образом, роль гониоскогши в диагностике и дифференциальной диагностике глауком с ангулярной, претрабекулярной и интрамуральной ретенцией исключительно важна.

24

НОРМАЛЬНЫЙ КАМЕРНЫЙ УГОЛ Камерный угол - это часть ПК. Он лежит в её суженной периферической области. Снаружи угол образован роговицей и склерой. Внутренними границами его являются ЦТ и радужка. Ширина камерного угла определяется расположением периферии корня радужки относительно корнеосклеральной стенки. Особенно важно расстояние между периферией корня радужки и передним пограничным кольцом Швальбе. Рис. 4. Схема периферического участка передней камеры. 1-роговица; 2-пограничное кольцо Швальбе;3-щлеммова канал; 4-корнеоскераяьная трабекула;5-пигменг;6-склераяьная шпора;7гребенчатая связка;8-радужка. На внутренней стороне корнеосклеральной стенки имеется выемка - склеральный синус. В склеральном синусе расположен ШК. Склеральная стенка отграничивает ШК снаружи, изнутри он закрыт корнеосклеральной трабекулой. Соответственно краю десцеметовой оболочки находится переднее пограничное кольцо Швальбе. Это соединительнотканное кольцо состоит из эластических волокон. Оно является границей десцеметовой оболочки, с одной стороны, и корнеосклеральной трабекулы с другой. Возвышаясь, переднее пограничное кольцо Швальбе, постепенно переходит в корнеосклеральную трабекулу. Сзади и снизу трабекула ограничена склеральным утолщением - склеральной шпорой (задним пограничным кольцом Швальбе) и передней поверхностью цилиарной мышцы. При 10 кратном увеличении переднее пограничное кольцо Швальбе представляется белой линией, в то время как корнеосклеральная трабекула серокоричневого цвета. На её самом темном месте, неподалёку от склеральной шпоры, обозначается ШК. Несколько сзади видна светлая жёлтая линия - это склеральная шпора.

ОПОЗНАВАТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ УГЛА При диффузном освещении (в широком пучке света) детали камерного угла можно определить лишь приблизительно. Диффузный свет сглаживает детали угла. При узком пучке света (оптическом "срезе" или "разрезе") удаётся точно выявить все детали УПК. К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, ШК, склеральную шпору, ЦТ, корень радужки.

25 Ван Бойнингсн[4] так описывает опознавательные зоны угла ПК. Рис. 5. Схема периферическою участка ПК глаза. 1-переянее пограничное кольцо Швальбе;2* вырезка; 3-трабекула;4-ШК;5склеральная шпора; 6-лента ЦТ;7периферия корня радужки; 8роговица; 9- гребенчатая связка; 12-хрусталик. 1. Переднее пограничное кольцо Швальбг, Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица. 2.Вырезка (incisura) - это более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление чёрного или коричневого пигмента. Количество пигмента варьирует в зависимости от возраста и характера патологаческого процесса в глазу. Ъ.Корнеосклеральная трабекула. Трабекула - это просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледносерая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза. Просвечивающая трабекула с возрастом может стать более плоской или с самого начала быть сглаженной, особенно в миопических глазах. А.Шлеммов канал (ШК), В большинстве случаев ШК представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. Иногда же, когда кровь приливает в ШК, он отсвечивает красным цветом. В нормальных условиях ШК не содержит крови. С возрастом или при некоторых заболеваниях, весь канал может быть окрашен в коричневатый цвет вследствие наслоения пигмента. В процессе инфильтрации области ШК пигментом, последний может лежать в самом канале. Тогда он представляется однородной светло-коричневой лентой, расположенной внутри ШК. В других случаях пигмент откладывается на самой трабекуле со стороны ПК, в области П1К и имеет вид слегка выступающей тёмно-коричневой или чёрной пигментной цепочки или коврика. В первом случае говорят об эндогенной, а во втором - об экзогенной пигментации ШК. 5.Склеральная шпора. Это довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски ЦТ. Склеральная шпора (заднее пограничное кольцо Швальбе) неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

26 б.Цилиарное тело (ЦТ). Полоска ЦТ серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом и при глаукоме полоска ЦТ становится матово-серой, рыхлой и более узкой. На полоске ЦТ, кроме того, могут наблюдаться различные отложения при патологии в глазном яблоке. 7.Корень радужной оболочки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка ("борозда Фукса" старых авторов) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее ясно выражены. Но иногда, как физиологический вариант, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки может занимать различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: так, например, она может располагаться непосредственно против шпоры или против ШК или непосредственно против переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки по отношению корнеосклеральной стенки далеко не всегда означают наличие патологических изменений УПК. &. Гребенчатая связке. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк полоски ЦТ тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК. Её не следует путать с гонеосклеральной трабекулой и гониосинехиями. Очень часто гребенчатую связку не удается увидеть.

ФОРМЫ КАМЕРНОГО УГЛА. Ширина камерного угла определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. Поэтому УПК может быть различным по ширине и профилю. Существуют несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена [4] 1. Угол широкий в форме канавы или тупого клюва - видны все указанные выше опознавательные зоны. Такой угол встречается чаще при миопии и афакии. 2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва видны указанные выше образования без передней части ЦТ и склеральной шпоры. Большая часть трабекулярной зоны •открыта. Такие углы встречаются при ПК средней глубины. 3. УгеРй YW - большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужки, но часть её доступна наблюдению.

27 4. Закрытый угол - Корень радужки прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Никаких опознователышх зон угла не видно. Правильно оценить ширину УПК при гониоскошш можно только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле. Рис. б. Влияние конфигурации УПК на характер гониоскопической картины. 1- Широкий угол; 2- Угол средней ширины; 3- Узкий угол; 4- Закрытый угол. (1.верхний контур оптического разреза ПК (срез с роговицы); 2.срез с лимбальной зоны; З.срез с трабекулы; 4.полоска фокального света на радужке-по ван Бойнингену, видоизменён.

МЕТОДИКА БИОМИКРОГОНИОСКОПИИ Прежде чем приступить к биомикрогониоскопии необходимо во-первых, хорошо овладеть всеми элементами работы на щелевой лампе (ЩЛ) и во-вторых прочно усвоить гониоскопическую картину (опознавательные зоны) УПК. Гониоскопические ориентиры и соответствующая этому структура УПК глаза приведены на Рис. 4,5,6. Гониоскоп заранее стерилизуется влажной ваткой, смоченной в растворе цианистой ртути 1:5000 и обмывается стерильным физиологическим раствором. Стерилизация прибора кипячением или спиртом не разрешается. Анестезия капельная. Голова пациента плотно фиксируется в лицевом установе ЩЛ. Производится обычная юстировка ЩЛ и наведение её на исследуемый глаз. Установка гониоскопа производится только после того, как будет окончена точная ориентация ЩЛ на глаз пациента, иначе центрация прибора будет затруднена и даже может потребовать временного снятия гониоскопа. Ось осматриваемого глаза ориентируют прямо вперёд. Осветитель отводится в сторону. Угол между осветителем и микроскопом желательно установить максимальным. Предел ему определяет корпус гониоскопа[6]. При пользовании гониоскопами с так называемой гаптической частью (специалиная насадка, вставляемая за веки), вначале вводится за веки эта гаптическая часть. Поэтому такой гониоскоп следует вводить до фиксации головы в лицевом установе (после предварительной настройки ЩЛ на исследуемый глаз!). Но, как справедливо пишет М.М.Краснов [32], значительно удобнее пользоваться гониоскопом без гаптической части. Гониоскопы такого типа часто называют "гониопризма".

28 Техника гошюсколии современными зеркальными гониоскопами довольно проста. Контактную поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет ШД. Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок УПК. Для осмотра УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси. Как правило, при глаукоме достаточно исследовать только нижней я верхвин участок угла передней камеры [32]. Ширину УПК ориентировочно можно оценить и без гониоскогпш. По способу Герика (Heriek W.,1969) это делается следующим образом. Узкий луч света от ЩЛ направляют на радужку в самой периферической части роговицы, как можно ближе к лимбу. Сравнивают толщину оптического среза роговицы с оптической пустотой среза влаги ПК, т.е. сравнивают толщину оптического среза роговицы с расстоянием от задней поверхности роговицы до радужки. При широком УПК это расстояние примерно равно толщине оптического среза роговицы. При угле средней ширины это расстояние равно 1/2 толщине среза роговицы. При узком угле - 1/4 толщины оптического среза роговицы и при щелевидном - менее 1/4 толщины среза роговины. Наиболее простой способ для оценки ширины УПК предложен М.Б.Вургафтом (1971,1973), названный автором "феномен внутреннего преломления" (ФВП). Техника определения ширины УПК по Вургафту следующая. В затемненой комнате исследуемый и иследующий располагаются друг против друга. Настольная лампа, ручной электический фонарик или какой-либо другой источник света помещают с наружной (височной) стороны исследуемого глаза, примерно на уровне его горизонтального меридиана, на 10-15 см отступя от области виска и вровень с вершиной роговицы. Затем источник света медленно перемещают кзади. В определённый момент, когда лучи света падают на роговицу под критическим углом, в области склерального лимба с внутренней стороны в норме появляется яркое световое пятно. По характеру возникающего свечения различают четыре степени выраженности ФВП. В случаях, когда в склеральной части лимба возникает яркое световое пятно диаметром в 1,5-2 мм - это соответствует широкому УПК. Такое свечение автор характеризует как три креста (+++). Менее яркое свечение, в виде полоски размером в 0,5-1 мм - (++) - yroji ур?,ирту.у тиуииы. Если неяркое свечение лимба удаётся вызвать лишь при условии, когда пациент отклоняет глаз кнутри (+) - угол узкий, щелевидный. Когда не удаётся вызвать свечение в зоне лимба ни при каких положениях глаза ("0") - угол закрытый [11]. Как способ Герика, так и способ М.Б.Вургафта позволяют оценить ширину УПК только в носовом и височном сегментах глаза. Но следует иметь в виду, что вверху УПК несколько уже, а внизу - несколько шире, чем в боковых отделах глаза. Ангулярная глаукома требует решения вопроса - является ли блокада УПК функциональной или органической. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессисй (проба Форбса) - позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.

29 Методика пробы Форбса. Положение пациента и врача как при обычной гониоскопии с помощью ЩЛ. Необходим гониоскоп без гаптической части. Наблюдая за УПК (обычно верхним его сектором) довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки десцеметовой оболочки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за УПК становится возможным. Жидкость ПК при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки. (Рис. 7) Рис. 7. Проба Форбса (Схема). Объяснение в тексте. Если синехий нет или они выражены незначительно, корень радужки отходит назад, открывая большую часть фильтрующей зоны. Если же спайки обширны, экскурсия корня радужки незначительная или отсутствует [32]. Трабекула и прилегающие к ней структуры нередко приобретают тёмную окраску вследствие оседания в них пигментных гранул, поступающих в водянистую влагу при распаде пигментного эпителия радужки и ЦТ. А.П. Нестеров предлагает степень пигментации трабекулы оценивать в баллах от 0 до 4-х. Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой "О"; слабую пигментацию её задней части - 1 балл; интенсивную пигментацию той же части - 2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны - 3 балла; интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК - 4 балла. В здоровых глазах пигментация появляется только в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла. Более интенсивная пигментация структур УПК свидетельствует о патологии [41,43]. Осмотр камерного угла открывает новые и непривычные картины, которые необходимо научиться расшифровывать и понимать. В отношении офтальмоскопии и биомикроскопии давно установлено, что только путём клинического наблюдения большого количества больных можно постепенно добиться необходимых знаний и умения. Это положение полностью относится и к гониоскопическому методу

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ В ЛЕКЦИИ 1.Аветисов Э.С,Козлова Л.П.,Луговской В.М. - О роли тонометрии в ранней диагностике mayKOMbi//BO-1970.-N 2.-C.41-44; 2.Богданович Ю.ИДуфтина А.Е.Тонографические исследования при подозрении на Г.//Мат.З-го съезда офтальмол.СССР:Т.1.- М.-1966.-С.Ш-182. З.Вакурин Е.А. - О биомикроскопии водяных вен при Г.//Глаукома.:Мат.2-й Поволжской конф.по Г.- Куйбышев.-1966.- С.205207. 4.Ван Бойнинген Е.Г.А. - Атлас гониобиомикроскогши. - М.,"Медицина". 1965.- 162 С. 5.Водовозов А.М. -К вопросу о так называемой индивидуальной толерантности зрительного нерва к повышенному Br,fl//BO.-1984.-N 1.-C.3-6. б.Волков В.В.,Горбань А,И.Джалиацшили О.А. - Клиническое исследование глаза с помощью приборов. - Л.,"Медицина". - 1971.-328 С. 7. Воропай О.А. -К мето-

30 дике тонографического исследования.//ВО.-1976.-К 6.-С. 13-16. в.Вургафт М.Б. Компрессионная проба в диагностике Г.//Мат.З-го съезда офтальмол.СССР.:Т.З.М.-1966.-С.176-178. 9.Вургафт Я.М. -К методике тонометрии по МаклакоBy.//BO.-1977.-N 3.-C.77-78. Ю.Он же -О некоторых погрешностях расчётов при эластотонографии.//ОЖ.-1985.-М 2.-С.110-112. I I . Вургафт М.Б. - Актуальные и спорные вопросы диагностики и лечения глаукомы (учебное пособие).-Л.-1985.108 С. 12. Гефт В.Б.,В 0 В С И Б.М. - Роль компрессионно-тонометрической пробы Вургафта в ранней диагностике r.//O3K.-1963.-N 8.-С.459-461. 13.Гиниятуллина А.Х. - Тонографические и реоофтальмические исследования.//ОЖ.-1975.-К 3.С.182-184. 14.Джумагулов О.Д. - Особенности физиологии и патологии орана зрения в условиях высокогорья//3дравоохранение Кыргызстана.-1992.-N 2.-С.2022. 15.Ершкович И.Г.,Седикова С.Р.,Лозовая Г.Н. -Значение псевдолёгкости оттока для ранней диагностики Г.и оценки действия медикаментозной терапии.// Пробл.офтальмол.:Мат.науч.конф.посвящ.100-летию со дня рожд. В.П.Филатова. Киев.-1976.- С.26-27. 1б.Ильина Т.Г.,Гаспарян Э.И. - КЛО и МОЖ у б-ых с подозрением на Г. в сезонном аспекте.//Мат.З-го съезда офтальмол.СССР.:Т.1.- М.1966.-С.170-172. 17.Кальфа С.Ф. -Тонография, её клиническое значение и возможности в свете теории и практики аппланационной тонометрии и эластотонометрии.//ОЖ.-1962.-М 4.-С.195-200. 18.Кальфа С.Ф.,Вургафт М.Б.,Плюшко Д.Г. Аппланационно-эластотонометрический метод определения КЛО водянистой влаги из глаза.//ОЖ.- 1963.- N 8.- С.451-459. 19.Кальфа С.Ф., Плюшко Д.Г., Радковская А.Я. - Клиническое значение объёма смещённой крови при тонографии.//ОЖ.-1974.-Н 2.-С.101-105. 2О.Кальфа С.Ф.-Теоретическое и практическое значение эластотонометрии. /Д1робл.офтальмол.: Мат.науч.конф.Посвящ. 100-летию со дня рождения В.П.Филатова.- Киев.-1976.-С.4-5. 21.Он же -Некоторые вопросы методики тонографии.//ВО.-1976.-К 4.-С.7-12. 22.Каминская З.А.- Глаукома и "водянистые BeHbi".//BO.-1950.-N 5.-C.14-16. 23.Ковалёв И.Ф.- Спорные вопросы определения гидродинамических показателей регуляции офталшотонуса.//ОЖ.-1974.- N 1.- С.21-28. 24.Козлов В.И. - Диагностическая ценность компрессионно-тонометрических исследований и некоторых других методов ранней диагностики Г.//Мат.З-го съезда офтальмол.СССР.:Т.1.- М.-1966.-С.168-170. 25.Козлов В.И.,Максименко С.Ф. - Количественная оценка суточной тонометPHH.//BO.-1974.-N 4.-C.17-19. 26.Козлов В.И.- Ложный отток камерной влага в здоровых глазах и при глаукоме//Пробл. офтальмол.: Мат. науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рожд. В.П.Филатова. - Киев.- 1976.-С.14-15. 27.Козлов В.И.Роль ложного оттока камерной влаги в гидродинамике глаза.//ВО.-1976.- N 5. С.7-10. 28.Колоткова А.И. -Компрессионная проба на водяных венах.//Диагаос. и лечение глаз.забол.: Мат.науч.конф.Посвящ. 100-летию каф.глаз.б-ей Казанского МИ. - Казань.- 1967.-С.31-32. 29.Колоткова А.И. -Диагностическая проба на водяных венах.//ВО.-1969.- N 2.- С.12-16. 30.Кондратенко Ю.Н.,Король Г.Я. Значение тонографического метода исследования в ранней диагностике Г.//ОЖ.1979.-N 4.-C.247-249. 31.Косых Н.В.- К вопросу о взаимосвязи патогенетической и клинической классификации Г.//ОЖ.- 1994.- N 3.- С.181-182. 32.Краснов М.М.Микрохирургия глауком. Второе издание. - М.,"Медицина".- 1980.- 248 С. ЗЗ.Краснов М.М. -Новый принцип измерения ВГД (конвекс-тонометрия и конвекс-тонография).//ВО.-1981.- N 1.- С.53-54. 34..Краснов М.М.,Басов Г.В.Некоторые результаты конвекс-тонографии по M.M.KpacHoey.//BO.-1981.-N 1.С.54-55. 35.Они же - О теоретическом значении результатов конвекстонографии.//ВО.-1983.-Ы 3.-С.13-16. Зб.Краснов М.М.,Басов Г.В. - О теоретических основах конвекс-тонометрии и возможных перспективах её применеНИЯ.//ВО-1989.-Т.105, N 1.- С.49-51. 37.Кучерявый Н.И..Золотарёва Л.А. -

31 Измерение величины ВГД в единицах Международной системы СИ - гектопаскадях.//МРЖ 1980.- N 10.-C.18.-N 862.(Деп.во ВНИИМИ МЗ СССР N 3504 - 80). 38.Лейковский М.М. - К модификации методики определения суточных колебаний ВГД.//ОЖ.-1974.-Ш.-С.110-114.39.Мяксецкая Е.И. -Аппланационная тонография как метод для выработки показаний и контроля эффективности АГО.//Мат.З-го съезда офтальмол. СССР..Т.2.- С. 174-176. - Волгоград.-1966 40.Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. - Проба на водяных венах.//ВГД.:Физиологая и патология.- М.-1974.-С.126-130. 41.Нестеров А.П. Первичная глаукома. -М.-1982. 42.Нестеров А.П.,Вагин Б.И.,БуДник В.М.Аппланометр по Маклакову-Нестерову.//6-й съезд офтальмол.России.:Тез.докл.М.-1994.-С.379-379. 43.Нестеров А.П. - Глаукома. - М.,Медищша".-1995.-256 С. 44.Парфёнов И.С.-Тонография эластотонометром Филатова-Кальфа в диагностике Г.//Мат.З-го съезда офтальмол.СССР.:Т.1.-М.-1966.-С.189-190. 45.Попов А.Д.КЛО ВГЖ и объём смещённой крови при первичной Г.//Пробл. офтальмол..Мат. науч. конф. посвящ. 100-летию со дня рожд. В.П.Филатова.- Киев.-1976.-С. 16-17. 46. Протасова А. В -Опыт раннего выявления глаукомы. // Вестник офтальмологии. - 1971.- N 6. - С.72-73, 47.Пуршев А.Ф. -О возрастных нормативах ВГД.//ОЖ.-1979.-Ы 5.-С. 301-303. 48.Ремизов М.С. -Феномен обесцвечивания эписклеральных вен при Г.//Диагност. и лечен, глаз, забол.: Мат. науч. конф. посвящ. 100-летию каф. глаз, б-ей Казанск. МИ.- Казань.-1967.-С. 45-46. 49.Сорочкин Е.К.- Об эффективности повторной тонометрии и погрешности измерения тонометрических объектов.//ВО.-1981.-Ы 3.-С.45-47. 50.Скрипка В.К.Эласто- тонометрическое исследование в отдалённые сроки при некоторых заболеваниях и повреждениях глаз.//ОЖ.-1973.-М 1.-С.36-40. 51.Страхов В.В. - Феномен пульсирующего тока жидкости в водяных и ламинарных венах при первичной Г.//Глаукома (клин, и лечен.).: Сб.науч.тр.Ярославского МИ.- Ярославль.- 1984.С.71-75. 52.Чурбанова Э.К. - Модификация компрессионно-тонометрической пробы Вургафта.//Вопр.офталъмол.:Тр.Казанского МИ.: Т.22.- Казань.-19б7.-С6263. 53.Чурбанова Э.К.,Таняшина Л.Б.,Славина Т.М. - К информативной ценности почасовой тонометрии при ОУГ.//Глаукома. Сб.науч.раб.Казанского ГИДУВ'а,Л.-1980. -С.32-34. 54.Bengtsson В.- Некоторые факторы, влияющие на состояние ВГД у населения.//МРЖ.-1972.- N 9.-C.14.-N 554. 55.Blumenthal R. et al. - Сезонные колебания ВГД.// МРЖ.-1970.-И 11.-C.22.-N 743. 56.BucMngbam T.,Young R,Колебания ВГД. Влияние физиологических факторов.//МРЖ.-1987.-К 5.-C.17.-N 518. 57. BxUpit C J . et aL -ВГД и состояние кровяного давления у лиц пожилого возраста.//МРЖ.-1976.-М 8.-C.13.-N 671. 58.de Venecia G.,Davis M.D. - Суточные колебания ВГД в нормальном глазу//МРЖ.-19б4.-М 2.-C.19.-N 178. 59.Draeger J. Тонометрия.//МРЖ.-1977.-К 6.-C.13.-N 525. 60.Ficher R. -Значение тонометрии и тонографии в диагнозе Г.//МРЖ.-1972.-М 10.- С.12.- N 613. 61-Gotoh L.Kitazawa Y. - ВГД у новорожденных детей.// МРЖ.-1969.-Ы 9.- C.14.-N 599. 62.Нопе Т. Суточные колебания ВГД у человека.//МРЖ.-1976.-М 7.-C.8.-N 563. бЗ.Кагакап C.E.,Wilke К. - О повторяемой тонометрии.//МРЖ.-1972.-К 5.-С.13.- 289. 64.Kurokawa M.- Изучение нормального ВГД. 1)Средний уровень, разброс, разница у обоих полов, возрастные изменения нормального ВГД.//МРЖ.-19б9.-М 9.С.14.- N 597. 65.Kurokawa M. -Изучение нормального ВГД 2)Общее артериальное давление и ВГД.//МРЖ.-19б9.-М 9.-C.14.-N 598. 66.Leighton D.A-.Phillips G.I. Влияние умеренных упражнений на ВГД.//МРЖ.-1971.- N 4.- С.9.- N 222. 67.Marcus D.F.,Krupin Т. et al. - Действие упражнений на ВГД. Исследование на людях.//МРЖ.-1971.-К 6.-C.18.-N 410. 68.Phelps C.D.,Phelps G.K. -Измерение ВГД: исследование его воспроизводимости.//МРЖ.-1976.-Ы 7.-C9.-N 564. 69.Starrels M.E.- Измерение ВГД. (The Measrement of Intera ocular Pressure.//Int.

32 OphthalmoLOin.- 1979.-V.19, N l.P.9-20). 7O.Viemstem L.J.,Kitazawa Y. -Измерение факторов нарушающих точность тонометрии и тонографии.//МРЖ.-1970.- N 10.С.13.- N 635.

Научно-производственная фирма «ТАЛАН», в спокойной, дружественной обстановке поможет Вам, господа офтальмологи, приобрести современный компьютер, или модифицировать уже имеющийся у Вас. Если Вы хотите приобрести компьютер, и не знаете какой, - приходите к нам. Вас проконсультируют по ценам и возможностям компьютеров на данный момент. Форма оплаты любая. Наш адрес: г. Киев, ул. Терещенковская, 17 (бывшая Репина, в здании музея Восточного и Западного искусства). Я (044) 225-53-54 при использовании талона здесь ставится печать

Талон направо 3% скидки

МП в НПФ «ТАЛАН» при использовании талона здесь ставится печать

Талон на право 3% скидки

МП в Н П Ф «ТАЛАН»