Реальдирон - рекомбинантный A2В-интерферон: применение в педиатрической практике: Руководство для врачей

BIOFA М.Г. Романцов, М. Маурицас

Реальдирон - рекомбинантный α2В-интерферон: применение в педиатрической практике

Калининград 1997 3

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. Н.Ф. ГАМАЛЕИ

Акционерное общество “Биофа”

М.Г. Романцов, М. Маурицас

Реальдирон - рекомбинантный α2В-интерферон: применение в педиатрической практике

Калининград 1997 4

УДК 616-0.18.1-092:578.245-078 М.Г.Романцов, М.Маурицас. Реальдирон - рекомбинантный α2В-интерферон: применение в педиатрической практике: Руководство для врачей / В.В. Малиновская; Г.С. Брагина; В.В.Ботвиньева. Калининград, 1997. - 63 с. - ISBN 5-88874-060-8. Представлены клинические данные по эффективности лекарственной формы рекомбинантного α2В-интерферона (реальдирона) у детей с заболеваниями респираторного тракта и клиническая эффективность новой лекарственной формы рекомбинантного α2В-интерферона - виферона (суппозитории) у детей при хроническом гепатите, ревматоидном артрите, внутриутробных инфекциях новорожденных и недоношенных детей.

Авторский коллектив В.Б. Аникин, Р.Ю. Ариненко, А.А. Афанасьев, Г.С. Брагина, В.В. Ботвиньева, Г.М. Дементьева, Т.М. Ковалев, В.А. Конев, Л.Э. Кузьменко, Т.Б. Касохов, А.Б. Малашкин, В.В. Малиновская, М. Маурицас, В.В. Парфенов, М.Г. Романцов, М.В. Саляева, Ф.С. Харламов, Т.В. Чередниченко, Г.В. Чыплыгина, В.Ф. Учайкин, М.Ю. Щербакова

Рецензент В.К. Таточенко, доктор мед. наук, профессор.

ISBN 5-88874-060-8

© М.Г. Романцов, М. Маурицас, 1997 © Коллект. авт., 1997

5

Михаил Григорьевич Романцов Миколас Маурицас Реальдирон - рекомбинантный α2В-интерферон: применение в педиатрической практике Руководство для врачей Лицензия № 020345 от 14.01.1997 г. Редактор Н.Н. Мартынюк. Подписано в печать 25.05.1997 г. Формат 60×90 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Ризограф. Усл. печ. л. 3,9. Уч.-изд. л. 4,0. Тираж 150 экз. Заказ . Калининградский государственный университет, 236041, г. Калининград, ул. А. Невского, 14.

6

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что интерфероны относятся к важнейшим факторам устойчивости организма, принимая самое непосредственное участие в различных иммунных и иммунопатологических реакциях. В последние годы в интерферонологии произошло четыре важнейших события: - сформировано понятие “система интерферона” и выявлены ее прямые и обратные связи с системой иммунитета и нейроэндокринной системой; - открыта множественность генов ИНФ-альфа (более 20 в клетках человека); - получены препараты ИНФ нового поколения; - определены показания и противопоказания для клинического применения интерферонов.

Итоги доклинических и клинических исследований рекомбинантного α2В-интерферона К настоящему времени находятся в стадии разработки методами новейшей биотехнологии около 500 медицинских препаратов, из них около 80 разрабатываются наиболее интенсивно (интерфероны, интерлейкины, гормоны, вакцины, диагностические препраты), а также семь препаратов внедрены в практику (фактор VIII, гормон роста, интерфероны альфа и гамма (α2 и γ-интерфероны), вакцина против гепатита В, моноклональные антитела для предупреждения отторжений при пересадке почек). В нашей стране разрешен для клинического использования отечественный рекомбинантный α2В-интерферон. Другие отечественные рекомбинантные препараты (γ- и β-интерфероны, гормон роста, интерлейкин-2, фактор некроза опухолей, вакцина против гепатита В) проходят сейчас экспериментальную и клиническую апробацию. Важное значение на доклиническом этапе изучения рекомбинантных препаратов имеет полнота исследования свойств, характеризующих качество штаммапродуцента, особенно его генетическую стабильность. Продуцент реаферона бактериальный рекомбинантный штамм Pseudomonas putida VG-84, содержащий ген человеческого α2В-интерферона в составе многокопийной плазмиды p VG-3 под контролем регуляторных областей гена D бактериофага ФХ 174. О стабильности плазмиды в штамме-продуценте свидетельствуют: а) отсутсвие изменений в нуклеотидной и аминокислотной последовательностях гена α2В-интерферона в штамме, хранившемся в течение одного года в лиофилизированном состоянии при -200С, и в штамме, поддерживаемом в питательной среде; б) отсутствие существенных изменений в морфологических, культуральных и основных биохимических признаках штамма-продуцента; в) устойчивый синтез 7

α2В-интерферона в количестве не менее 1·109 МЕ на 1 л бактериальной суспензии при культивировании в производственных условиях; г) полная идентичность электрофорерамм продуктов рестрикции плазмидных ДНК, полученных в начале и конце культивирования штамма. Для рекомбинантных биопрепаратов требуется тщательное изучение их идентичности природному веществу. Идентичность α2B-интерферона была определена по общности их основных биологических свойств, т.е. антивирусного, антипролиферативного и иммуномодулирующего действия; полной нейтрализацией антивирусного эффекта антисыворотокой к человеческому лейкоцитарному интерферону и по данным структурного анализа. Аминокислотный состав реаферона полностью коррелирует с составом человеческого α2В-интерферона. При анализе N-концевой аминокислотной последовательности реаферона прослеживается только одна полипептидная цепь, последовательность которой на протяжении 8 остатков полностью идентична таковой природному интерферону. Как известно, аналоги реаферона, полученные на основе рекомбинантного штамма-продуцента, сконструированного на базе Escherichia coli, несут на Nконце молекулы добавочный остаток метионина. Реаферон лишен N-концевого остатка метионина, т.е. полностью идентичен природному интерферону. Создание препаратов генно-инженерным методом обеспечивает содержание в них высокоактивного специфического вещества. Однако этот способ не исключает возможности присоединения неспецифических примесей белков и других продуктов жизнедеятельности и добавочных синтезов рекомбинантной бактериальной клетки штамма-продуцента, а также веществ, используемых в процессе приготовления препарата, в частности мышиных белков в случае применения для очистки реаферона мышиных моноклональных антител. Поэтому наряду с современными способами очистки рекомбинантных препаратов, в том числе и реаферона, включающими хроматографические и иммунохроматографические методы, гарантирующие высокую степень очистки препарата от примесей, используются контроли на выявление возможных примесей с применением самых чувствительных методик. Ниже приводятся сведения о препарате. Полуфабрикат содержит 1,7·108 МЕ активности на 1 мг белка. По данным электрофореза в полиакриламидном геле при нагрузке на лунку 20 мкг на электрофореграмме обнаруживается только одна полоса, соответствующая белку с молекулярной массой 18 килодальтон (кД). Процентное содержание интерферона в этой полосе, определяемое путем сканирования геля при помощи денситометра, составляет более 99%. Высокочувствительные методы, контролирующие чистоту препарата, позволили подтвердить отсутствие в препарате примесей ДНК, белков штамма-продуцента и мышиных белков. Сравнение основных качественных характеристик реаферона с зарубежными аналогами (табл. 1) позволяет сделать вывод об их идентичности. При решении вопроса о возможности медицинского применения нового препарата первостепенное значение придается доказательству его безвредности для организма. Таблица 1 8

Сравнительная характеристика человеческих α2В-интерферонов: реаферона, коммерческого препарата интрона А и роферона (США) Свойства

Штамм-продуцент Плазмида Полуфабрикат

Чистота препарата, % Мол. масса по данным ДСН-электрофореза, кД Удельная активность, МЕ/мг Состав лекарственной формы

Противовирусная активность лекарственной формы, МЕ/мл Видоспецифичность в отношении различных вирусов Антипролиферативное действие лекарственой формы

Токсичность в культуре ткани и на животных Безвредность на животных Мутагенный эффект

Человеческий α2В-интерферон (реаферон) НПО “Фермент”, Литва Pseudomonas putida VG-3 pVG-3 Очищенный бактериальный экстрат в фосфатном буфере в жидком виде 99

Человеческий α2В-интерферон (интрон А), США E. coli KMAC43 KMAC-43 Очищенный бактериальный экстрат в кристаллическом виде 98

18,4±0,6

18,3±0,6

19,0

1,7·108 0,05М натрий фосфатный буфер, человеческий донорский альбумин (0,5%) натрия хлорид

1,7·108 Аминоуксусная кислота, натрийфосфатный буфер, человеческий альбумин (0,5%)

2·108 9 мг/мл NaCl , 5 мг/мл человеческого сывороточного альбумина, 3 мг/мл фенола

1,0·106 Неспецифичен

1,0·106 Неспецифичен

3·106 Неспецифичен

Обладает антипролиферативной активностью в культурах злокачественных клеток Нетоксичен

Обладает антипролиферативной активностью в культурах злокачественных клеток Нетоксичен

Обладает антипролиферативной активностью в культурах злокачественных клеток Нетоксичен

Безвреден

Безвреден

Безвреден

Немутагенен

Данные отсутствуют

Человеческий α2В-интерферон (роферон), США E. coli Очищенный бактериальный экстракт в фосфатном буфере в жидком виде 98

Немутагенен Окончание табл. 1

Свойства

Человеческий

Человеческий

Человеческий 9

α2В-интерферон (реаферон) НПО “Фермент”, Литва Стабильность лекарственной формы: в высушенном виде (в кристаллической форме) в виде раствора

В течение 1 года В течение 24 ч при температуре от 4 до 10 0С

α2В-интерферон (интрон А), США

α2В-интерферон (роферон), США

Данные отсутстВ течение 1 года вуют В течение 24 ч В течение 24 ч при температуре при температуре от 4 до 10 0С от 4 до 10 0С

Таким образом, результаты доклинического изучения α2В-ИНФ, проведенного в соответствии с требованиями Фармакологического комитета, свидетельствуют о полной безвредности препарата и дают основания для его исследования на добровольцах. По опубликованным данным клинических исследований рекомбинантного интерферона альфа-2В установлен лечебный эффект при некоторых формах лейкоза, саркомах, лимфомах, миеломе, меланоме, раке почки, папилломатозе гортани, кандилломах, рассеяном склерозе, гепатите В, герпетических поражениях кожи и слизистых, вирусных ОРЗ, менингоэнцефалитах и кератоконъюнктивитах. Сходная эффективность при аналогичном спектре заболеваний продемонстрирована при использовании природного человеческого лейкоцитарного интерферона. Таблица 2 Результаты клинических исследований α2В-ИНФ Заболевание Острый гепатит В (n=464) Контроль (n=407)

Хронический гепатит В (n=94) Контроль (n=38) Хронический гепатит дельта (ХГД) (n=38) Контроль (n=25) Заболевание 10

Лечебный эффект Лечебный эффект в первые 5-6 дней желтухи у 7596% больных, в более поздние сроки - в 50% случаев: уменьшение интенсивности и продолжительности интоксикации (на 4 дня), более быстрая нормализация биохимических показателей (на 5-7 дней), снижение длительности HBs-антигенемии (на 9 дней), отсутствие случаев прогрессирования заболевания Значительное улучшение клинического течения у 56,7% больных ХАГ (в контроле 18%), стойкая ремиссия в течение 2-2,5 лет. Продолжительный эффект по клинико-биохимическим показателям в 65% случаев при ХГД только у больных с признаками обострения. Продолжение табл. 2 Лечебный эффект

Острые вирусные менингоэнцефалиты (n=33) Контроль (n=31)

Клиническое выздоровление у 94,1%, остаточные явления у 5,4%. Ускорение сроков санации ликвора, сроков пребывания в стационаре, сроков угасания мозговых симптомов. Грипп: Более быстрое (в 2 раза) обратное развитие катабез осложнений (n=111) ральных явлений при использовании в первые 2 дня контроль (симптоматическое болезни. Более быстрое исчезновение гриппозного лечение n=117) антигена из дыхательных путей. осложненный пневмонией (n=46) Более ранняя нормализация температуры, исчезноконтроль (n=49, лечение анти- вение токсикоза, кашля и воспалительного процесса биотиками) в легких. Корь (n=25) Быстрое уменьшение катаральных явлений со стоКонтроль (n=25) роны дыхательных путей Аденовирусные конъюнктивиты Лечебный эффект выше, чем при использовании неи кератоконъюнктивиты (n=50) специфических средств, и ниже, чем при применеКонтроль (лечение полуданом, нии полудана. n=91) Рассеяный склероз (n=110) Лечебный эффект выше при пирамидном синдроме (монотерапия) по сравнению с мозжечковым. Выраженный лечебный эффект у 46,7% больных, слабый у 35,6%, без эффекта у 11,1%, ухудшение у 6,7%. α2В-ИФН обычное комплексное Выраженный эффект у 73,9% больных, слабый у 16,9%, без эффекта у 9,2%, ухудшений не было. Полечение ложительный эффект сохранен у 87% больных в течение года (срок наблюдения). Злокачественные заболевания Саркома Капоши: полная регрессия 40%, значителькожи (саркома Капоши, ретику- ное улучшение у 40%. лосаркоматоз, грибовидный ми- Ретикулосаркоматоз: полной регрессии не было, коз) значительное улучшение у 100%. Грибовидный микоз: полная регрессия у 22%, значительное улучшение у 44 %. Герпес зостер (n=48) Выраженный лечебный эффект у 80 % больных (соКонтроль (n=28) кращение продолжительности болевых ощущений на 2-3 дня) - регресс высыпаний на 3-4 дня раньше. Рак молочной железы II и III ста- Дистрофические и некротические изменения опуходий (n=41) левых клеток у 55 и 73,3% больных, леченных по различным схемам. Волосато-клеточный лейкоз Лечебный эффект у всех больных: купирование ин(n=14) токсикации, снижение количества лейкоцитов, главным образом за счет “волосатых” клеток, уменьшение размеров печени и селезенки. Окончание табл. 2 Заболевание Хронический миелолейкоз (n=33)

Лечебный эффект Выраженный клинический эффект у 50% больных: снижение интоксикации и количества лейкоцитов, 11

нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение размеров селезенки. Лечебный эффект только в хронической стадии, нет эффекта в стадиях прогрессивного и бластного криза. Острые лейкозы у детей (n=101) Снижение интоксикации, уменьшение абсолютного ( лимфобластоидный - у 87, мие- бластоза в крови и костном мозге, повышение эфлобластоидный - у 6, лимфобла- фекта химиотерапии, более раннее наступление рестоидная саркома - у 8) миссии, увеличение продолжительности ремиссии.

Концепция применения препаратов интерферона С иммунобиологической точки зрения препараты интерферона должны рассматриваться прежде всего как иммуномодуляторы, влияющие на процессы дифференцировки и функциональную активность эффекторных клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов, макрофагов/моноцитов). Под действием интерферона повышается эффективность иммунного распознавания антигена и усиливается фагоцитарная и цитолитическая функции, направленные на элиминацию возбудителя или антигенно измененных клеток. При заболеваниях разовые дозы интерферона определяются спецификой патологического процесса и должны быть достаточными для проявления иммунокорригирующего влияния интерферона. При онкологических заболеваниях тактика медицинского применения препаратов интерферона зависит от характера опухоли, клинического состояния больного с учетом схемы применения других средств терапии. Концепция производства интерферонов: технология производства природных препаратов интерферона должна включать не менее двух операций химической инактивации вирусов с различным механизмом действия. Культуры лейкоцитов в ответ на индукцию, а также в результате реакции смешанных лимфоцитов наряду с интерфероном продуцируют ряд других медиаторов иммунного ответа - цитокинов. Их сохранение в лекарственной форме расширяет спектр медицинского применения и повышает клиническую эффективность препаратов интерферона. Необходимы различные лекарственные формы интерферонов, обеспечивающие как местную, так и системную активацию эффекторных клеток иммунной системы. Препараты интерферона не должны вызвать явлений сенсибилизации. Таблица 3 Изученные препараты интерферонов Вид интерферона 12

Препарат

Природный: α-ИФН

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ); эгиферон; виллферон; Человеческий фибробластный интерферон, ферон Человеческий иммунный интерферон; интерферонгамма

β-ИФН γ-ИНФ Рекомбинантный интерферон: α2В-ИНФ α2b-ИНФ α 2c-ИНФ β- ИНФ γ-ИНФ

Реаферон; роферон; реальдирон; виферон Интрон; инрек Берофор Бета-ферон Гамма-ферон; инфлаген

Расширение масштабов использования рекомбинантных интерферонов и сокращение применения природных интерферонов связано с дефицитом сырья для производства последних (донорская кровь) и дороговизной конечного продукта. Спектр заболеваний, при которых показан интерферон, представлен тремя большими группами: вирусные инфекции; онкологические заболевания; другие формы паталогии. Эффективность клинического использования интерферона представлена в таблице 4. Таблица 4 Эффективность клинического применения интерферонов Нозологическая форма Кератиты, кератоконъюнктивиты (герпес,-аденовирусные) Герпес генитальный, опоясывающий лишай Вирусные гепатиты (острые и хронические формы гепатита В, С, дельта)

ОРВИ

Нозологическая форма ВИЧ-инфекция

Эффективность лечения Снижение тяжести заболевания и сроков лечения Сокращение сроков рецидива, уменьшение клинических симптомов, увеличение межрецидивного периода Отмечен выраженный клинический эффект; снижение интенсивности и продолжительности интоксикации;снижение смертности до 60%; исчезновение вирусных маркеров; ДНК-полимеразы; нормализация сывороточных трансаминаз, терапия хорошо сочетается с противовирусными препаратами - ацикловиром, видарабином, преднизолоном Для экстренной профилактики и лечения используются ингаляции интерферона, что особенно показано для групп риска (дети, лица пожилого возраста) Окончание табл. 4 Эффективность лечения Нормализация иммунологических параметров; снижение остроты течения в 50% случаев; исчезновение маркеров 13

заболевания (р24). Эффект в отношении саркомы Капоши ассоциированной со СПИДом, достигает 32-50%, показана комбинированная терапия с азидотимидином

В таблице 5 представлена клинико-лабораторная эффективность препаратов интерферона, которые применяли детям дошкольного и школьного возраста с заболеваниями органов дыхания. Таблица 5 Клиническая эффективность препаратов интерферона в детской практике Препарат Лейкинферон Интерферон человеческий лейкоцитарный + аминокапроновая кислота Реальдирон Интерферон человеческий лейкоцитарный Виферон* (суппозитории)

Эффективность, % 89,2 81,4 92,3 - 95,8 72,4 - 81,4 79,2

Препараты вводились аэрозольным способом. * Виферон назначался детям с поражением нижних отделов дыхательного тракта, средний койко-день составил 4,1+0,3 дня при лечении вифероном, против 11,3 +1,4 дней у получавших стандартную терапию.

Несмотря на разнообразие генетического материала, у вирусов интерфероны “перехватывают” репродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов, блокируют начало трансляции, т.е. синтез вирус-специфических белков, распознавая вирусные и-РНК от клеточных, в связи с этим интерферон является веществом универсального биологического действия.

Рекомбинантный α2В-интерферон (реальдирон): применение при заболеваниях респираторного тракта Факторы предрасположенности к респираторным заболеваниям Выявление наследственной предрасположенности к заболеваниям тесно связано с оценкой генотипических и фенотипических характеристик ребенка. Классическим примером, демонстрирующим связь генных маркеров заболевания, являются системы группы крови. Полагают, что дети с группой крови 0 (I) реже болеют пневмонией; чаще у них наблюдается стенозирующий ларин-

14

готрахеит, чаще болеют острыми респираторными заболеваниями дети с группой крови В (III) и с группой крови А (II). В исследованиях О. К. Ботвиньева показано, что дети с групповой принадлежностью крови АВ (IV) в большей степени предрасположены к микробновоспалительным заболеваниям, которые, как правило, протекают тяжело. Изучение эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов в группе ЧБД показало, что у детей, начинающих болеть на первом году жизни, реже выявляется группа крови 0 (I) и снижена частота носительства антигенов Rh, N и P; а у детей со склонностью развития бактериальных осложнений повышена частота встречаемости группы крови В (III). В группе ЧБД с непрерывно-рецидивирующим процессом отмечено повышение частот антигенов А9, В7, ДR2 и гаплотипов А3В7, А3В27, А9В27 и А9В35. Таким образом, среди ЧБД, заболеваемость которых минимально связана с условиями внешней среды, можно предположить, что наличие гаплотипа А3В7 в сочетании с повышенной частотой группы крови В(II) и снижением частоты носительства антигенов Rh, V, P - есть признак дефекта защитных систем, реализуемых в минимальной связи с внешними факторами. Анализ распределения антигенов HLA показал, что у болеющих повторными респираторными заболеваниями детей чаще выявляются антигены Ф1 и А26. По мнению А.А. Джумагазиева (1992), заболевания инфекционного генеза преимущественно связаны с антигеном В12 В27 ДR3. Наличие антигенов А9, В18 свидетельствует о предрасположенности к развитию гнойно-септической патологии, а неблагоприятные исходы при развитии гнойных процессов наблюдаются при наличии антигенов В12, В21. В результате генеалогического анализа, проведенного Т.Н. Войтович (1992), установлено, что подверженность бронхолегочным заболеваниям у родственников часто болеющих детей в 44,8 раз выше, чем у редко болеющих. При этом обращает на себя внимание быстро увеличивающаяся разница между частотой бронхолегочных заболеваний у родственников III, II и I степени родства (от 0,16 до 0,36). Проведенный математический анализ по методу Weirberg показал, что наследственное предрасположение к повторным респираторным заболеваниям имеет полигенную основу и присуще заболеваниям с наследственным предрасположением, реализующим свои патологические признаки под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов. Использование модели Falkoner позволило установить коэффициенты наследуемости предрасположения. Склонность к повторным респираторным заболеваниям выше у мальчиков, чем у девочек, выше у родственников I степени родства, чем у родственников II и III степени родства. Важная доля наследственных факторов в формировании склонности к повторным респираторным заболеваниям подтверждена близнецовыми исследованиями, показатель предрасположенности к повторным респираторным заболеваниям при изучении монозиготных близнецов составляет 0,71-0,81. По данным Р.П. Мартынова, доля наследственности составляет 74,3 %, свидетельствуя о 15

высокой роли генетических факторов в формировании частой респираторной заболеваемости. Таким образом, подтверждается полигенный тип наследования предрасположенности к повторным респираторным заболеваниям, что позволяет отнести их в группу мультифакториальных болезней с ранним проявлением, при которых реализация наследственного задатка происходит на фоне и под действием неблагоприятных внешних факторов. Исследователи указывают на связь возникновения заболевания с фенотипическими особенностями. Среди детей дошкольного и школьного возраста число леворуких составляет 7-11 %, при этом леворукость у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек. С увеличением возраста количество леворуких постепенно уменьшается и к 15-16 годам достигает величины, характерной для взрослых (от 2-3 до 7-8 %). Заболеваемость респираторной патологией среди леворуких представляет несомненный интерес и диктует необходимость проведения исследования иммунного статуса у таких детей с их последующим наблюдением как группы риска по респираторным заболеваниям. В таблице 6 представлены факторы, влияющие на уровень состояния здоровья детей в разных возрастных группах. На состояние здоровья детей первого года жизни ведущее влияние оказывают социально-биологические факторы (45,5%); на втором году жизни увеличивается роль социально-гигиенических и режимных факторов (39,4 и 31,54 %), которые в возрастном периоде от 3 до 7 лет сохраняются (36,0-39,4 и 36,9-37,8 %). Таблица 6 Факторы риска в формировании повторной респираторной заболеваемости Признаки Социально-экономические и гигиенические признаки: неполная семья материальные затруднения в семье загрязненность атмосферного воздуха в районе проживания и районе нахождения детского учреждения посещение “неведомственного “ детского учреждения профессиональные вредности у родителей; курение Медико-биологические признаки: возраст матери (ст. 25 лет) на момент рождения ребенка осложнения во время беременности и в родах наличие ЛОР-заболеваний и нарушение конституции в анамнезе ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание частота ОРЗ: более 6 раз в год более 4 раз в год Признаки 16

% встречаемости 37,9 76,0 72,0-67,0 62,0 91,4 62,0 57,0-20,3 56,9-67,0 71,0 62,2 36,2 Окончание табл. 6 % встречаемости

Аллергические признаки: наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников ребенка наличие в анемнезе у ребенка аллергии на медикаменты, на пищевые продукты частота обострений аллергии в год (более 4 раз) сезонность обострений аллергических проявлений отсутствие эффективности лечения в амбулаторнополиклинических учреждениях

55, 62,02 54,5-42,8 36,2 93,2 56,2

В основе развития повторных респираторных заболеваний лежат две группы факторов, неразрывно связанных между собой: социальные и медико-биологические. Взаимоотношения между ними достаточно сложные. Традиционные объяснения возникновения частых ОРЗ социальными факторами несостоятельны: нередко дети, находящиеся в благоприятных условиях, переносят повторные ОРЗ и, напротив, дети, посещающие детские дошкольные учреждения с первого года жизни, дают кратковременный подъем заболеваемости. Для понимания причин роста числа повторных ОРЗ, формирующих группу ЧБД, необходимо учитывать изменения, происходящие в биологии человека и в его взаимоотношениях с окружающей средой. Демографические процессы, загрязнения окружающей среды, урбанизация, создающие новую среду обитания со стрессами и информационными перегрузками, предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям человека, ведут к нарастанию в популяции числа лиц с дефектами защитных систем, реализуемых в виде патологии рецепции, активности ферментов и иммунологической реактивности, которые могут передаваться по наследству, возникать внутриутробно или формироваться в раннем послеродовом периоде. Рост числа лиц с дефектами защиты является, вероятно, общебиологической закономерностью, клинически это проявляется ростом числа лиц с рецидивирующими и затяжными болезнями органов дыхания, так как дыхательные пути находятся в непосредственном контакте с внешней средой, при сниженной реактивности страдают в первую очередь и рассматриваются как “индикаторные”, указывающие на дефекты защиты. По мнению Т.Н. Войтович (1992), к наиболее значимым внешнесредовым факторам следует отнести: возраст матери к моменту рождения ребенка, неблагоприятные материально-бытовые условия, неполные семьи, “пассивное курение”, отрицательные перинатальные факторы (профессиональные вредности до и во время беременности; частые ОРЗ и склонность к аллергии). Наибольшую информативность имеют шесть признаков: отсутствие сезонности в заболеваемости; увеличение частоты заболеваемости после начала посещения дошкольного учреждения; увеличение продолжительности заболевания; частые ОРЗ летом; отсутствие систематичности в закаливании; отсутствие уменьшения частоты ОРЗ с возрастом. Наличие у ребенка трех и более признаков с высокой долей вероятности позволяет включить его в группу риска по повторным ОРЗ. 17

В таблице 7 представлены наиболее значимые медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска возникновения повторных ОРЗ. Таблица 7 Распространенность факторов риска среди часто и эпизодически болеющих детей в возрасте до 7 лет (Н.П. Веселов, 1992) Факторы риска Частые простудные заболевания во время беременности матери Лечение антибиотиками во время беременности Токсикоз беременности Угроза выкидыша Патология родов Ребенок часто болел на 1-м году жизни Члены семьи часто болеют ОРЗ Члены семьи имеют повторную заболеваемость со стороны ЛОР-органов Отсутствие закаливания на 1-м году жизни Отсутствие летнего отдыха за городом

Группы детей ЧБД

ЭБД

16,3

4,2

15,5 34,5 12,6 17,0 52,7 38,4

1,7 12,0 6,5 3,5 6,2 7,5

36,7 70,0 55,1

9,4 39,8 23,8

В таблице 8 представлена частота встречаемости неблагоприятных факторов в формировании повторных респираторных заболеваний у детей. Таблица 8 Частота встречаемости неблагоприятных факторов в формировании группы ЧБД Признаки Неудовлетворительные материально-бытовые условия Профессиональные вредности родителей Осложнения во время беременности, родов Проживание в экологически неблагоприятных районах города Начало посещения детского учреждения до трех лет

Группы наблюдаемых ЧБД ЭБД 51,7 26,7 91,4 12,5 57,0 29,2 72,0 74,0

26,7 29,2

Частота встречаемости признака в группе ЭБД ниже в 2,0-7,3 раза в сравнении с группой ЧБД. Неблагоприятное воздействие на организм ребенка различных факторов внешнего окружения приводит к изменению иммунологической реактивности организма, являясь фоном для возникновения патологии мультифакторной природы. Таким образом, комплекс факторов, определяющих уровень здоровья детей в разных возрастных группах, должен быть основой для планирования и проведе18

ния медико-социальных мероприятий, особенно в группе детей, относящихся к часто и длительно болеющим. Ряд исследователей склонны видеть причину частых респираторных заболеваний только лишь в биологических особенностях организма, игнорируя значение окружающей среды. Тесная взаимосвязь отмечена между атмосферными аномалиями, загрязненностью воздуха и ростом заболеваний органов дыхания. По данным Т.Н. Войтович (1992), на рост заболеваемости оказывает влияние высокий уровень предельно-допустимых концентраций вредных веществ (более 10-15 ПДК): окиси углерода, сернистого газа, окиси азота, тяжелых металлов, формальдегида, сульфидов. Загрязнения воздушного бассейна в течение года меняется в зависимости от сезонности, погодных условий. Наиболее критичными периодами являются - весенний и осенне-зимний, а увеличению концентрации вредных веществ в воздухе способствуют туманы и слабая ветровая нагрузка. Именно в этот переходный период увеличивается частота бронхолегочных заболеваний среди детей. По мнению А.В. Мазурина и К.И. Григорьева (1990), респираторная заболеваемость резко возрастает при погодах, сопровождающихся изменением атмосферного давления, скорости ветра, уменьшении продолжительности солнечного сияния. Влияние метеорологических факторов на респираторную заболеваемость детей в зависимости от времени года в период повышенной респираторной заболеваемости иллюстрируют таблицы 9 и 10. Таблица 9 Влияние метеорологических факторов на респираторную заболеваемость в зависимости от времени года* Месяцы года Декабрь Январь Февраль Сентябрь Октябрь Ноябрь Март Апрель

Заболеваемость ОРЗ на 1 000 детей

Метеорологические факторы Атмосферное Скорость ветра, Осадки, мм давление, гПа м/с

243,2 ± 39,1

994,3 ± 1,7

6,1 ± 0,5

10,1 ± 0,4

145,1 ± 15,4

1011,5 ± 1,1

4,1 ± 0,3

1,6 ± 0,5

159,8 ± 36,5

1013,2 ± 1,6

3,9 ± 0,2

8,2 ± 0,4

* Данные предоставлены метеослужбой и санэпидстанцией Санкт-Петербурга.

При усилении скорости ветра в 1,6 раза заболеваемость возрастала на 83,4 на 1000 детей, а при увеличении выпадения осадков на +8,5 мм заболеваемость возрастала в 1,7 раза. Такая же направленность наблюдалась и при изменении 19

атмосферного давления: при снижении атмосферного давления на 18,8 гПа заболеваемость увеличилась в 1,5 раза. Таблица 10 Показатели респираторной заболеваемости (ОРЗ и грипп) в зависимости от метеорологических факторов по Санкт-Петербургу* Метеорологические факторы Суточная заболеваемость Температура воздуха, 0С Атмосферное давление, гПа Скорость ветра, м/с Осадки, мм

Период повышенной заболеваемости** 185,3 ± 16,4 2,4 ± 0,4 1025,4 ± 1,5 4,8 ± 0,3 19,1 ± 1,1

Период благополучный по заболеваемости** 44,3 ± 20,6 14,4 ± 0,5 1005,1 ± 0,7 2,1 ± 0,4 7,1 ± 1,1

* Данные предоставлены городской санэпидстанцией и гидрометеослужбой СанктПетербурга; ** р<0,01.

Таким образом, влияние факторов внешнего окружения ребенка оказывается весьма значимым в развитии повторных респираторных заболеваний. Увеличение частоты повторной респираторной заболеваемости обычно не связано с каким-либо одним метеофактором, а приходится на различные их комбинации. Нельзя не учитывать и тот факт, что метеорологические факторы в значительной мере влияют на количество имеющихся в воздухе зерен пыльцы, грибковых спор, других веществ, выступающих в роли ингаляционных аллергенов. Следовательно, планирование лечебной и профилактической работы с детьми, относящимися к группе риска по респираторной заболеваемости, должно проводится с обязательным учетом как отдельно социально-гигиенических, медико-биологических и аллергических факторов, так и их взаимоотношений с учетом влияния разнообразных факторов внешнего окружения ребенка. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о многообразии факторов внешней среды, способных оказать неблагоприятное влияние на организм ребенка, при этом наиболее подверженными их воздействию являются дети с низкими адаптационными реакциями организма. Исходя из предположения о том, что клинико-эпидемиологические особенности повторных ОРЗ отражают действие экзо- и эндогенных факторов, А. Б. Каукиайнен (1992) проведено разделение часто болеющих детей повторными ОРЗ на группы. Критериями разделения были: время начала ОРЗ, их клинические особенности (выраженность признаков активной вирусной инфекции, локализация поражения дыхательных путей и др.), частота бактериальных осложнений, изменение частоты заболеваний с возрастом и исход заболевания. Сочетание этих признаков позволили выделить три группы ЧБД. Дети 1-й группы (68 человек) начинали болеть во 2-м полугодии жизни, с частотой 6,3 20

раза в год. Заболевание протекало по типу ОРИ, в 16,2 % случаев сопровождалось развитием бактериальных осложнений. Дети 2-й группы (26 человек) начинали болеть с первого полугодия жизни. Заболевание протекало со слабо выраженными признаками активной вирусной инфекции и сопровождалось длительным астеновегетативным синдромом, на фоне которого возникали новые ОРИ, превращающими заболевание в непрерывно-рецидивирующий процесс. Частота обострений составила в среднем 9,2 раз в год. В 50 % случаев отмечены бактериальные осложнения, а у 4 детей наблюдалось формирование необратимых бронхо-легочных изменений. Высокая заболеваемость сохранялась у детей до 56 лет. Дети 3-й группы (41 человек) начинали болеть повторными респираторными заболеваниями после 1 года жизни, в среднем 8,1 раз в год. Поражения верхних дыхательных путей носили стойкий характер с чередованием обострений и ремиссий. При ЛОР-обследовании у всех детей выявлены изменения в виде отечно-инфильтративных и гнойных изменений. Изучение вирусной и бактериальной флоры между группами ЧБД не выявило различий. Преобладали аденовирусная и парагриппозная инфекции, хотя у детей 3-й группы наблюдалась меньшая частота выявления вирусов и большая условно-патогенных штаммов стрептококка. Изменение частоты фоновых состояний выявило хронические расстройства питания и конституции в виде эксудативно-катарального и лимфатического диатеза у лиц 2-й группы ЧБД (88,1, 66,7, 35,7 %; при 16, 27 и 2 % у ЭБД). У детей ЧБ ПРЗ по типу ОРИ сопоставление неблагоприятных антепостнатальных и генетических факторов позволяет считать, что существенную роль в развитии заболевания играет эндогенная предрасположенность, формирующаяся под влиянием наследственных и антенатальных моментов и реализующаяся с участием неблагоприятных факторов внешнего окружения. Все это позволяет рассматривать ЧБД как гетерогенную группу, в которой каждый вариант развития повторного респираторного заболевания обусловлен определенным сочетанием врожденных и средовых факторов.

Респираторные вирусы и клинические синдромы По мнению В.К. Таточенко, вирусы-возбудители играют ведущую роль, обусловливая заболевания верхних дыхательных путей, хотя инфицирование большинством вирусов и ведет к накоплению специфических гуморальных антител, во многих случаях их уровень быстро снижается, делая возможным повторное инфицирование. Сохранение низких титров антител способствует развитию вторичного иммунного ответа, облегчая и видоизменяя заболевание. Таблица 11 Респираторные вирусы и синдромы у детей (R. Couch, 1990) 21

Вирусы РСВ Парагрипп 3 типа Парагрипп 1 типа Парагрипп 2 типа Вирус гриппа А Вирус гриппа В Риновирус 100 типов Аденовирус 1, 2, 3, 5 Коронавирус Коксаки А вирус

Рининт

Фарингит

++ ++ ++ + ++ ++ +++ + ++ +

++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + ++

Трахеобронхит +++ +++ ++ + +++ ++ + + + +

Ларинготрахеобронхит + ++ +++ ++ ++ + + ++ + +

Бронхиолит +++ ++ ++ + ++ + + + -

Таблицы 11 и 12 наглядно иллюстрируют, что каждый из клинических синдромов может быть индуцирован различным набором вирусов и соответственно каждый вирус может вызвать различные клинические проявления болезни. В возникновении обструктивного синдрома в детском возрасте значительную роль играют РС-вирус, вирус парагриппа и аденовирусы, вызывая астматические остатки, отяжеляя течение респираторной инфекции, с одной стороны, а с другой - создают основу для развития аллергии. Здесь, по мнению Л. Иегера (1990), под влиянием рецидивирующих респираторных заболеваний стимулируется продукция иммуноглобулина Е, играя существенную роль в механизмах аллергизации. Значительный удельный вес в структуре неспецифических заболеваний легких у детей занимает бронхиальная астма, в развитии которой наследственному предрасположению принадлежит чрезвычайно важное место. Бронхиальная астма составляет более 44 % от всех бронхолегочных заболеваний, и в основе развития ее, как классического аллергического заболевания лежат иммунные механизмы (Ботвиньева В.В., Путинцев Е.В., 1986), хотя ряд исследований определяет бронхиальную астму как синдром или состояние “дыхательных путей”, а не как болезнь (Тернер-Уорвик М., 1982). Респираторные заболевания, вероятно, играют более значительную роль и при атопической форме бронхиальной астмы, чем предполагали до сих пор. Данные о провоцирующей роли вирусов противоречивы, хотя значительная роль отводится вирусам гриппа, парагриппа, РС- и аденовирусам. Следует подчеркнуть, что доля различных этиологических форм респираторных заболеваний чрезвычайно вариабельна. Группа респираторных болезней объединяет значительное число неоднородных заболеваний, представляющих определенную опасность для детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы.

22

Таблица 12 Этиология основных клинических синдромов поражения верхних дыхательных путей у детей (В. К. Таточенко, 1987) Возбудитель

Риновирусы Вирусы ЕСНО Вирусы Коксаки

Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей Ринофарингит, круп с лихорадкой Ринофарингит, круп Ринофарингит с лихорадкой, у старших детей афибрильный Ринофарингит, ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афибрильный, фарингит с налетами, без них, фаринго-конъюнктивит, лихорадка Ринофарингит, круп с лихорадкой или без нее Ринофарингит у грудных детей Фарингит без налетов, герпангина

Корона вирусы Микоплазма

Ринофарингит - чаще у детей старше года Ринофарингит, ринит, тонзиллит без налетов

Грипп Парагрипп РС-вирус Аденовирусы

Другие синдромы Бронхит, пневмония, синдром Рея Фебрильное заболевание Бронхит, пневмония; у старших детей - обострения бронхиальной астмы Бронхит, пневмония, бронхиолит Бронхиолит у грудных детей ЕСНО-экзантемы Экзантемы, поражения ЦНС, миокардит, гепатит, лимфаденит, эпидемическая миалгия Мало изучены Бронхиолит, пневмония

23

Выявление этиологических факторов респираторных болезней, особенно у этого контингента детей, служит важным условием для выбора рациональной терапии и проведения соответствующих противоэпидемических и организационных мероприятий. Наличие большого числа вирусов, способных вызвать заболевания респираторного тракта, создает возможность повторных заболеваний у детей в течение года, при этом частота повторных случаев респираторных болезней среди детей регистрируется от 2 до 12 раз. Воздействие вирусных антигенов, продуктов распада клеток в очагах поражения обусловливает сенсибилизацию организма, что проявляется повышением уровня гистамина в крови, снижением глюкокортикоидной функции надпочечников. Аллергическая перестройка отягощает заболевания, проявляясь обструктивным синдромом. Помимо явных клинических проявлений аллергии следует обратить внимание на показатели скрытых аллергических состояний. Сюда, по мнению Ю.Ф. Домбровской (1966), необходимо отнести непосредственный субфебрилитет, лимфополиаденопатию, стойкий моноцитоз, эозинофилию, замедленную скорость оседания эритроцитов. Респираторные заболевания объединяются сходством клинических проявлений - как следствие эпителиотропности вирусов, индуцирующих заболевания верхних и нижних отделов респираторного тракта, а эпителий дыхательного тракта является первым и основным местом локализации патологического процесса. Основным клиническим синдромом является поражение верхних дыхательных путей на фоне лихорадочного состояния. Кроме того, каждое из этих заболеваний может проявлятся различными сидромами и протекать в качественно отличных клинических формах, что убедительно иллюстрируют результаты исследований В.К. Таточенко (1981, 1985, 1987), Е.С. Кетиладзе, А.Г. Букринской (1986), Л.Л. Нисевич (1985), R. Couch (1990).

Состояние иммунологической реактивности организма Защитная реакция организма формируется иммунной системой, и ее состояние определяет особенности течения заболевания, при этом механизм защиты иммунной системы действует универсально по отношению к бактериальной и/или вирусной инфекции. Иммунная система в функциональном отношении является самой динамичной системой организма. Активность и кооперативные отношения различных звеньев иммунитета постоянно меняются с возрастом, они подвержены суточным и сезонным колебаниям, резко изменяются под влиянием биологических и других факторов окружающей среды. Иммунологическая реактивность представляет собой сложный биологический процесс, обусловленный взаимодействием множества клеточных и гумо24

ральных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического постоянства внутренней среды организма. Иногда в клинической практике при вирусном заболевании, предшествующему бактериальному процессу, назначают антибиотики для предотвращения бактериального осложнения. Однако такая терапия вследствие иммунодепрессантных свойств антибиотиков и сульфаниламидов приводит к активизации вирусной инфекции, болезнь принимает тяжелую форму и переходит в острый вирусно-бактериальный процесс. Чтобы избежать такой ситуации, необходимо применять антивирусные препараты в сочетании с антибиотиками, которые дипрессируют иммунную систему минимально, при этом следует иметь в виду, что вирусное поражение наиболее опасно и основная задача прервать его в возможно ранней форме.

Иммунологическая реактивность при респираторных заболеваниях По мнению ряда исследователей (Михайлова З.М., с соавт., 1986; Н.И. Шарабарин, 1986), именно низкий уровень “пассивного иммунитета” обусловливает большую частоту заболеваний не гриппозными респираторными заболеваниями. Гуморальный иммунный ответ ребенка первого года жизни ограничен ИГ-МАТ, переключение на синтез ИГG-АТ происходит замедленно или вообще не происходит. Гуморальный ответ на вирус-возбудитель сопровождается модуляцией содержания общих ИГ разных классов, закономерность этих сдвигов при ОРЗ отражает неодновременность созревания в онтогенезе разных классов ИГ. При ОРЗ очевиден рост содержания ИГ-М у детей старше 6 месяцев; а прирост уровня ИГ-G отмечает в возрастной группе 4-6 лет. Концентрация ИГА у детей младше 3 лет имеет тенденцию к снижению, а увеличение содержания ИГА наблюдается лишь у детей 4 лет и старше (Ботвиньева В.В., 1988). Исходное содержание уровня ИГ-А в верхних дыхательных путях является фактором регуляции антительного ответа, его интенсивность тем выше, чем ниже концентрация секреторного ИГА в носовом секрете. Содержание ИГ-G в крови определяет устойчивость к развитию бронхолегочных осложнений при ОРЗ. В динамике респираторных заболеваний отмечены изменения популяционного состава циркулирующих лимфоцитов и их функциональной активности. Снижение содержания Т-лимфоцитов наблюдается независимо от этиологического фактора, но обращает на себя внимание некоторые специфические черты сдвигов иммунного статуса при инфицировании разными респираторными вирусами. Наибольшие колебания уровня Т-клеток наблюдаются при гриппозной, наименьшие - при ПГ-инфекции, прирост уровня ИГ-G максимален при ПГ, минимален при RS-инфекции; в период разгара заболевания наблюдается и увеличение ТФЧ-лимфоцитов на фоне низкого уровня Т-лимфоцитов (Кетиладзе Е.С. с соавт., 1985; Михайлова З.М. с соавт., 1986; Царегородцев А.Д., 1982). 25

0,68

Е-РОК 0,73

Еат-РОК

0,69

Еа-РОК СД4 -0,62

-0,55

РТМЛ

0,67 0,66

0,75

В-IgG+ В-IgM+

0,62

СД8

-0,86

0,78 R-pr 0,67 IgG

0,69

B-Ig+

0,87 0,55

0,86

-0,72

0,84 В-IgА+

-0,41 -0,74

0,59

СД3

НСТ

Рис. 1. Структура корреляционных связей в иммунной системе детей с респираторными заболеваниями

Ведущим механизмом выздоровления при ОРЗ является система интерферона и естественных киллеров (Урсаки Л.П., 1985). Высокие концентрации интерферона могут быть признаком бактериальных осложнений, так как бактериальные антигены являются дополнительными интерферогенами. Показана взаимосвязь продукции и реализации антивирусных свойств интерферона с процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной активностью плазмы крови (Малиновская В.В., 1985, 1988). При смешанных респираторных заболеваниях отмечены выраженные изменения иммунологических показателей (Иванова В.В., 1986). Определяющим фактором в течении смешанных ОРЗ является продукция интерферона на респираторные вирусы и уровень интерферона на момент заражения вторым респираторным вирусом. Изменения активности различных популяций иммунокомпетентных клеток обусловлены определенным спектром цитокинов, вырабатываемых этими клетками при активации вирусом. Возрастает продукция интерлейкина-1 в разгар заболевания и сохраняется повышенной в течение двух месяцев после выздоровления, обструктивный синдром при ОРЗ характеризуется низким уровнем продукции интерлейкина-1, а затяжные формы - длительной гиперпродукцией этого цитокина (Самаль Т.Н., 1988; Чередеев А.Н., 1990). 26

Один из основных факторов снижения резистентности к респиратрным вирусам - дестабилизация клеточной мембраны нейрофилов и снижение их функционального резерва, а также снижение активности ферментов - ЛТД и МДГ, также восприимчивость к повторным ОРЗ зависит от уровня местных факторов защиты, которые слабо развиты в группе ЧБД, что имеет важное патогенетическое значение, поскольку активность клеток бронхоассоциированной лимфоидной ткани определяется концентрацией биогенных аминов в их окружении (Савченко А.А. с соавт., 1991). Рассмотрение иммунного статуса детей с повторными ОРЗ показало значительное сходство с иммунным статусом больных аллергическими заболеваниями, в частности, по мнению В.В. Ботвиньевой (1985), с бронхиальной астмой, а исследования иммунного статуса детей с различными аллергическими заболеваниями, по данным А.М. Потемкиной (1990), выявили однотипность иммунологических сдвигов при всех нозологических формах аллергии. Однотипность и однонаправленность иммунопатологических сдвигов, стабильность изменений в динамике наблюдения свидетельствуют о генетической предрасположенности поражения иммунной системы детей с заболеваниями аллергического характера, а предрасполагающее значение имеет нарушение защитных функций организма ребенка, что снижает процессы элиминации и разрушения антигенов (аллергенов), облегчая их проникновения к иммунокомпетентным клеткам. Согласно исследованиям, проведенным А.Я. Кульбергом, нарушение метаболизма клеточных рецепторов свидетельствует о том, что значительные изменения физиологии клетки проявляются в ускорении обмена регуляторных белков в целом и/или в ускорении их катаболитного распада. В связи с этим очевидно, что нарастание уровня клеточных рецепторов (Р-белков) в сыворотке крови служит наиболее ранней манифестацией патологического процесса вне какой-либо зависимости от причины, породившей процесс. Р-белки, будучи эндогенными токсинами, распространяются в окружающей ткани (патологической и неповрежденной) и вызывают дезорганизацию и нарушение жизнедеятельности составляющих клеток, а распространяясь с током крови и лимфы, вызывают сдвиг биологического равновесия на организменном уровне, что служит обоснованием применения теста на Р-белки для выявления скрытого патологического процесса.

Компоненты иммунного ответа Клетки-предшественники иммунокомпетентных клеток продуцируются в костном мозгу. Одна часть таких клеток, попадая в вилочковую железу (тимус), индуцирует развитие Т-лимфоцитов, которые пролиферируют, дифференцируются в Т-лимфоциты с хелперной (Т-лф-хелперы), эффекторной (киллеры), супрессорной (Т-лф-супрессоры) активностью. Другая часть стволовых клеток порождает предшественников В-лимфоцитов, которые, мигрируя в костный мозг, дифференцируются в В-лимфоциты. Часть стволовых клеток, оставаясь в костном мозге, формирует другие типы лейкоцитов периферической крови. 27

Каждая из популяций Т-лимфоцитов выполняет определенную, свойственную только ей функцию в имунном ответе. Так, Т-лф с хелперной направленностью выступают во взаимодействии со специфическим антигеном и способствуют трансформации В-клеток в плазматическую ”чистоту” клеток организма. Они уничтожают клетки, изменившие свою генетическую структуру вследствие мутаций или поражения антигеном. Т-лимфоциты с супрессорной направленностью поддерживают уровень чувствительности или нечувствительности к собственным антигенам организма и к антигенам различных микроорганизмов, которые обитают в организме в нормальных условиях. В организме постоянно происходит образование плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины ИГМ, G, А, Д, Е, связывающих и нейтрализующих антигены. Вирусное и/или бактериальное заболевание прежде всего предполагает период скрытого развития болезни, когда проникшие в организм бактерии или вирусы размножаются, не встречая со стороны иммунной системы достаточно выраженной реакции. В этот период иммунная система настраивается на реакцию нейтрализации специфического антигена. Антигены (V), встречаясь с Т-лимфоцитами с хелперной направленностью, рецепторы которых комплементарны к детерминантам антигена, вступают во взаимодействие, образуя комплекс “рецептор Т-лф-хелпер - антиген”, или “VTкомплексы” от поверхности Т-клеток. Известно, что VT-комплексы имеют свободные Fc-части тяжелых цепей и при встрече с макрофагами они прикрепляются Fc-частями к соответствующим рецепторам на поверхности макрофага, где образуется “обойма” из VT-комплексов, которая и придается В-лимфоциту. В присутствии Т-лф с хелперной направленностью и индуктора иммуногенеза происходит стимуляция В-лимфоцитов, которые продуцируют клоны иммуноглобулинов. В случае возникновения в организме человека смешаной инфекции (вирусно-бактериальная или смешанная вирусная инфекции - антигены двух и более видов) процесс образования клона плазматических клеток усложняется. Если мы имеем два сорта антигенов - V1 и V2, то в организме появляются два различных типа комплексов -V1T1 и V2T2, которые собираются на поверхности макрофагов, имеющих рецепторы к Fc-частям рецепторов Т-клеток, а эти Fc-части у Т-клеток разной специфичности одинаковы. Следовательно, при реакции на несколько антигенов на макрофаге одновременно могут оседать VT-комплексы различных типов, тогда, по-видимому, происходит стимуляция В-лимфоцитов, специфичных к тем антигенам, VT-комплексы которых преобладают на поверхности макрофага. Эта стимуляция происходит в присутствии Т-лф с хелперной направленностью (Feldmann, 1972; Петров Р.В., 1976; Марчук Г.И., Бербенцова Э.П., 1989). Функционирование антителобразующих клеток основано на двух гипотезах: по одной гипотезе - одна и таже плазматическая клетка сначала производит ИГМ, затем переключается на призводство ИГG; по другой - каждый клон вырабатывает строго определенный тип антител - ИГМ, ИГG или ИГА (Петров Р.В., 28

1976). Если антиген для организма оказался “новым”, то сначала формируются плазматические В-клетки, производящие ИГ-М, которые они имеют многодетерминантную основу и организму “выгодно” их использовать в период, когда иммунная система настраивается на борьбу со специфическими антигенами. После того как оптимизация процесса произошла, начинается усиленое производство ИГ-G, которые легче и подвижнее ИГ-М и, следовательно, вероятность встречи со специфическим антигеном оказывается для них много большей, чем для ИГ-М. В этот момент идет наиболее активная иммунная реакция организма на антиген, когда антигенная популяция в основном подавлена, происходит переключение синтеза антител с ИГ-G на ИГ-А. Сведений о динамике ИГД и Е меньше и до конца еще не выявлена окончательно их роль в имунном процессе, ясно только, что повышение уровня ИГ-Е связано с возникновением гиперчувствительности немедленного типа. Иммунный процесс, связанный с образованием антител, носит название гуморального; он играет исключительную роль в жизнедеятельности организма, но и не менее важное значение имеет и клеточный иммунитет, реализуемый с помощью Т-лимфоцитов с эффекторной направленностью, которые уничтожают перерожденные или чужие для организма клетки.

Иммунологическая модель вирусной инфекции Вирусный антиген - наиболее коварный для организма, попав в организм он находит клетки своей тропности и внедряется в них, преодолевая защитный клеточный механизм в виде внутриклеточного интерферона и других средств противодействия (Бернет, 1946). Если эти препятствия преодолены, то вирус размножается на клеточном генетическом ресурсе, в результате клетка истощается и гибнет, а вирусы выходят из клетки в межклеточное пространство или в кровь и находят новые клетки-мишени, где продолжают развитие своей популяции. Для уничтожения вирусов в клетке иммунная защита выставляет киллеры и внутриклеточный интерферон, которые уничтожают вирусы в клетке, при этом уничтожается и собственно клетка. При попадании части вирусов в межклеточное пространство или в кровь, они нейтрализуются антителами - иммуноглобулинами, которые не могут попасть внутрь клеток, а защищают организм вне клеток, т. е. и здесь есть надежный заслон против вирусов, правда, в том случае, когда антиген распознан достаточно быстро и иммунная система не имеет дефектов. При нормальном функционировании иммунной системы обычной для вирусного заболевания является легкая форма. Поражение клеток в этом случае минимально, так как настройка иммунной системы на выработку клона плазматических клеток, синтезирующих специальные антитела иммуноглобулиновой основы, идет достаточно для подавления всей популяции вирусов в крови; что касается вирусов, репродуцирующихся в клетках, то они уничтожаются киллерной системой. При средне-тяжелой форме формирование клона плазматических 29

клеток в организме задерживается, и вирусы, не встречая должного сопротивления со стороны иммунной системы, поражают значительную часть тропного органа, уничтожение вирусов в организме задерживается, на восстановление пораженного органа уходит около двух-трех недель в зависимости от вирусной инфекции и степени поражения тропного органа. Тяжелые формы вирусных заболеваний характерны для лиц с приобретенными или врожденными дефектами иммунной системы, что создает условия для значительного поражения клеток тропного органа и развития острой реакции уничтожения киллерами зараженных вирусом собственых клеток организма. Активный процесс борьбы с инфекцией длится две недели и более, а на восстановление уходит месяц и более. В некоторых случаях формируются хронические формы вирусного заболевания.

Иммунологическая модель бактериальной инфекции При бактериальном поражении бактерии не внедряются в клетки пораженного органа, а циркулируют в жидких средах или локализуются в эпителии различных органов или в тканях. Бактерии поражают и уничтожают клетки своими токсинами, используя клеточный материал для развития своей популяции. Следовательно, киллерный эффект против собственых клеток, наблюдающийся при поражении вирусом, в бактериальном процессе отсутствует. Это значит, что организм всей своей иммунной системой ведет борьбу непосредственно с бактериями в пораженных локусах, при этом главная роль отводится киллерам и макрофагам, которые с помощью энзимов (ферментов) уничтожают бактерии. Большое значение в иммунной защите организма имеют антитела, создающие благоприятные условия для фагоцитирования бактерий макрофагами. При бактериальном поражении органа чем больше поражение органа, тем тяжелее степень воспалительного процесса. Существуют многочисленные данные о том, что начало бактериальному процессу дает вирусная инфекция, которая поражает клетки тропного органа, “пркладывает путь” бактериальной инфекции. Возможно, этому способствует отвлечение всех имунных компонентов на борьбу с вирусом, что ослабляет надзор за бактериями. Справившись с вирусной инфекцией, организм переключает свои иммунные ресурсы на бактериальную инфекцию. Начинается формирование клонов Т-лимфоцитов и плазматических клеток, специфических к бактериям данного вида, создается иммунная защита против бактерий, т. е. начинается процесс излечения от бактериальной инфекции.

Перспективы применения интерферонов

30

На долю острых респираторных заболеваний у детей первого года жизни приходится 68 % инфекций, в возрасте от одного года до четырех - 58 %, а в группе детей старше пяти лет - 50 %. Наибольшую роль в этиологии этих инфекций играет RS-вирус (76 %), заболевание гриппом у детей составляет 30 %, риновирусная инфекция обусловливает 4-8 % случаев заболеваний, микроплазменная инфекция составляет 6-10 % случаев респираторных заболеваний у детей. Частота смешанных вирусновирусных респираторных инфекций колеблется от 6,8 до 35,2 %. Среднегодовая заболеваемость детей первых 6 лет жизни различными этиологическими формами респираторных инфекций в 4-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослых. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в детских коллективах, число случаев ОРЗ у отдельных детей колеблется от 7 до 12 раз в год, составляя 739,3 на 1000. Известно, что вирусный процесс формирует состояние вторичной иммунодепрессии, механизмы которой до конца не раскрыты. Поскольку живой возбудитель (вирус) в качестве внутриклеточного паразита в процессе проникновения в клетки иммунокомпетентного органа влияет на процесс метаболизма иммуноцитов “хозяина”, это накладывает свой отпечаток на процессы реализации иммунного ответа при вирусной инфекции, а также на развитие в некоторых случаях вторичной иммунодепрессии. Иммунодефицитный синдром в 66,3 % случаев проявляется инфекциями респираторного тракта. Основной характерной чертой больных с иммунодефицитным синдромом является снижение противовирусной резистентности, склонность к рецидивирующему течению и переход в хронический процесс (39,8 %), недостаточная эффективность традиционных методов лечения без использования средств иммунокоррекции. Возникновение временных дефектов иммунологической реактивности следует рассматривать как обязательный элемент патогенеза острых вирусных заболеваний. Индуцированные вирусами нарушения выявляются в течение нескольких месяцев после окончания острого процесса, поэтому коррекция иммунологических дефектов необходима. Особая группа риска, отличающаяся повышенной восприимчивостью к ОРЗ, - это дети старшего возраста с хроническими заболеваниями сердца, почек, легких. Анализ детской смертности показывает, что летальность от ОРЗ составляет 20 % общей летальности (от 9 до 27 %). Наиболее высокая летальность наблюдается среди детей первого года, коэффициент смертности превышает 2000 на 100000 живорожденных. Пять миллионов детей не доживает до 5 лет, при этом летальные исходы обусловлены ОРЗ и пневмонией в 37 % (1/3) у детей первого года жизни, а в группе детей до 4-х лет - в 16 %. Следовательно, антивирусная эффективность препаратов должна быть направлена на стабилизацию и нормализацию ферментных процессов, т. е. на вмешательство в механизмы взаимодействия вируса с макроорганизмом. Химиотерапия вирусных инфекций - самостоятельный раздел вирусологии, задачей которого является поиск, отбор, испытание и внедрение в клинику про31

тивовирусных лекарственных средств природного или синтетического происхождения. Основной принцип химиотерапии - подавление репродукции вируса без нарушения жизненных функций клеток и систем макроорганизма в целом. В настоящее время круг разрешенных к применению противовирусных препаратов пополнился новыми перспективными средствами, что обусловливает необходимость распространения рекомендаций по их практическому использованию. Применение противовирусной терапии в различных клинических ситуациях зависит от ряда факторов: течения болезни, наличия достоверно эффективных средств, возможность доставить соответствующий препарат к месту инфекции, возможность возникновения устойчивых к препарату мутантов вируса. Прогноз исхода заболевания генетически детерминирован и зависит от баланса между результативностью действия защитных факторов макроорганизма и патогенностью конкретного возбудителя, т. е. от уровня регуляции как процессов вирусной репродукции, так и целесообразной, но не избыточной выраженности механизмов противовирусной устойчивости. На всех этапах развития инфекционного процесса имеется неразрывная связь вируса с поверхностью клеток “хозяина”, происходит активация ферментных систем макроорганизма, нарушающая физиологию клеток и тканей, обусловливая развитие патологического процесса на всех этапах взаимодействия вируса и клетки. Активация ферментных реакций индуцирует включение всех регуляторных процессов, если последние не могут обеспечить физиологического равновесия, то дисбаланс ферментативных процессов и лежит в основе становления патологического процесса. Изменение антигенного профиля клетки, возникновение новых рецепторов вирусной природы лежит в основе нарушения клеточных взаимодействий и поствирусных осложнений. Многообразие описанных к настоящему времени эффектов интерферона указывает на широкие контрольно-регуляторные функции этой системы, направленные на сохранение гомеостаза, выраженное участие системы интерферона в поддержании гомеостаза обусловлено широким спектром антигенов, подключающих эту систему к активной функциональной деятельности.

Биологические эффекты интерферона Интерфероны защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, потенцируют лимфоциты, ингибируют рост злокачественных клеток. Противовирусное действие интерферонов осуществляется через систему клеточного синтеза нуклеиновых кислот с помощью ряда ферментов и ингибиторов, приводящих к деградации чужеродной генетической информации. Интерфероны (ИФ) были открыты в 1957 г. Айзексом и Линденманом как белковые факторы, определяющие феномен интерференции, т.е. невосприимчивости биологической системы к повторному заражению вирусом. В настоящее время идентифицировано три основных типа ИФ: ИФ-α, ИФ-β и ИФ-γ. Данная 32

классификация основана на различиях в механизмах действия, функциях, клеточных источниках, локализации и количестве генов различных типов ИФ. Основные механизмы действия ИФ заключаются в следующем: после связывания молекулы ИФ со специфическим рецептором, сигнал передается внутрь клетки и потенцирует появление нескольких ферментативных активностей. В результате этого происходит фосфорилирование одного из факторов инициации трансляции, что блокирует процессы синтеза белка (Samuel C.E., 1984). С другой стороны, активируется специфическая внутриклеточная рибонуклеаза, приводящая к быстрой деградации матричных РНК (Verhaegen-LewalleЬ. et al., 1982). В совокупности эти процессы приводят к обратимой приостановке синтетических процессов в клетке. Опираясь на такое обобщенное представление о механизмах действия ИФ, довольно легко объяснить антивирусный и антипролиферативный эффекты ИФ: ингибированием процессов транскрипции и трансляции обусловливается прекращение репликации вирусов (антивирусный эффект) или торможение размножения клеток (антипролиферативный эффект). Эти эффекты, присущие ИФ, делают его универсальным фактором неспецифической резистентности, обеспечивающим защиту организма от внутриклеточных агентов, таких как вирусы, хламидии, микоплазмы; воздействием на чужеродные нуклеиновые кислоты путем их распознавания и элиминации и опосредованно поддерживающим нуклеиновый гомеостаз. Кроме непосредственного действия на системы репродукции вируса ИФ являются важными медиаторами иммунитета, что позволяет отнести их к группе цитокинов. Среди проявлений иммуномедиаторных свойств ИФ стоит особо выделить: 1. Увеличение числа Fc-рецепторов к IgG на мембранах макрофагов под действием ИФ-γ, что способствует выполнению таких важных функций, как фагоцитоз и антителозависимая цитотоксичность (Vogel J. et al., 1983). 2. Воздействуя на активность естественных киллеров, ИФ являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности (Herberman R. et al., 1982). 3. Усиленная экспрессия на поверхности клеток антигенов гистосовместимости 1-го класса под действием ИФ-α и ИФ-β (Zinkernagel R., Doherty P., 1974). 4. ИФ-α/β является мощным ингибитором Т-супрессоров, а ИФ-γ активирует их и индуцирует синтез растворимого фактора супрессии иммунного ответа (Noma T., Dorf M., 1985). 5. Усиление экспрессии антигенов гистосовместимости 2-го класса под действием ИФ-γ (Basham T. Y., Merigan T. C., 1983) приводит к увеличению функциональной активности антигенпрезентирующих клеток, усилению сенсибилизации Т-хелперов, увеличению цитотоксичности моноцитов, повышению секреции других лимфокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-2 (Dlackman M., Morris A., 1985). Этим перечислением не исчерпываются все функции ИФ. Исследования последних лет открывают новые свойства системы ИФ, напрямую или косвенно связанные с функционированием иммунной системы (регуляция активности 33

трофобластов (Roberts R., Cross J.,1992), нейроэндокринные функции (PlataSalaman C.,1992), регуляция роста и дифференцировки клеток (Kimchi A., 1992). Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФ-α и ИФ-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные - у ИФ-γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФ как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы, грибы), а также при аутоиммунной и неопластической патологии. По значимости система ИФ приближается к системе иммунитета, а по универсальности даже превосходит ее.

Система интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта и коррекция интерферонового дисбаланса реальдироном Значимость контрольно-регуляторных функций системы интерферона в норме и при различных заболеваниях можно оценить при определении показателей интерферонового статуса. Острые респираторные заболевания в большинстве случаев сопровождаются повышением уровня циркулирующего интерферона, также происходит активация интерферон-зависимых внутриклеточных противовирусных механизмов и иммунных реакций. Вместе с тем в 2/3 случаев острых инфекций наблюдается развитие противовирусного состояния клеток, отмечается прямая корреляция между уровнем сывороточного интерферона и противовирусным состоянием лейкоцитов; снижается продукция альфа- и гамма-интерферонов, а в 18% случаев наблюдается спонтанная продукция интерферона ин витро, характеризующаяся низкими титрами интерферона. В целом, от функциональной активности системы интерферона зависит течение и исход заболевания. Проведено изучение показателей интерферонового статуса детей с заболеваниями респираторного тракта (180 человек). Наблюдаемые дети были разделены на две группы: 1-я - составила 76 человек с повторными респираторными заболеваниями; 2-я -104 ребенка с респираторными заболеваниями на фоне аллергически измененной реактивности (респираторный аллергоз). У детей 1-й группы выявлено увеличение в 2-5 раза продукции эндогенного интерферона; у детей 2-й группы - увеличение продукции интерферона регистрировалось в 4,1 раза выше в сравнении со здоровыми детьми и в 1,6 раза выше в сравнении с детьми 1-й группы. Такая же тенденция выявлена и у детей с бронхиальной астмой: увеличение в 3,5 раза продукции интерферона при исходном уровне обследования в сравнении со здоровыми детьми и в 1,4 раза в сравнении с детьми 1-й группы. В 1-й группе детей “отсутствие противовирусной защиты” регистрировалась у 25,4% обследованных, против 16,6% детей 2-й группы (p<0,01) по показателю 34

продукции альфа-интерферона ин витро. Отсутствие продукции гаммаинтерферона документировано соответственно в 26,4 и 44,9% случаев (p<0,001), в 1-й группе обследованных снижение титра (<16 МЕ/мл) альфа- и гаммаинтерферонов регистрировались соответственно в 23,9 и 35,2 % случаев, при этом только у 6,2% детей 1-й группы выявлена высокая продукция (>64 МЕ/мл) альфа- интерферона, определяемая ин витро. У детей 2-й группы угнетение лейкоцитов продуцировать альфа- и гаммаинтерферон отмечены соответственно у 43,8 и 22,7% детей. Высокая продукция альфа- и гамма-интерферонов (>64 МЕ/мл) регистрировалась соответственно в 2,6 и 1,3% случаев. Таблица 13 Продукция эндогенного интерферона у детей с респираторными заболеваниями Группа

Число обследованных

1-я 2-я

n=76 n=104

Титры продукции интерферона (МЕ/мл) Количество выявленных детей с указанными титрами, % 0-4 >8 49,5 50,6 23,6 76,5

Таким образом, дефективность системы интерферона у детей с респираторными заболеваниями выявлена по продукции альфа-интерферона у 23,9% обследованных 1-й группы, а по продукции гамма-интерферона - в 35,2% случаев. При этом “отсутствие противовирусной защиты”, определяемое ин витро в лейкоцитах периферической крови, документировано соответственно у 25,4 и 26,4% детей по альфа- и гамма-интерферону. У детей 2-й группы (43,8%) выявлена “слабая (низкая) противовирусная защита” по продукции альфа-интерферона, а по продукции гамма-интерферона у 22,7% детей. “Отсутствие противовирусной защиты” по продукции лейкоцитами альфа- и гамма- интерферона выявлено соответственно у 16,6 и 44,9 % детей, что подтвердило дефектность системы иммунитета. Следовательно, угнетение функциональной активности системы интерферона у детей с аллергически измененной реактивностью объясняет характерный для них высокий уровень респираторных заболеваний и возникновение обострений аллергических проявлений на фоне респираторных инфекций. Наиболее типичным типом нарушений интерферонового ответа при респираторных заболеваниях, рецидивах и обострениях аллергических состояний является различная степень титров эндогенного интерферона на фоне подавления интерферон-индуцирующей способности иммуноцитов. Коррекцию выявленных изменений в показателях интерферонового статуса проводили реальдироном. В результате аэрозольного применения реальдирона в динамике наблюдения отмечено нарастание продукции альфа-интерферона (в титрах от 16 до 64 МЕ/мл) у детей 1-й и 2-й групп соответственно с 39,3 до 35

61,5% и с 34,5 до 72,2% и снижение в 2,2 раза продукции альфа-интерферона с титрами до 16 МЕ/мл (23,1 против 62,3%, р<0,01) соответственно в 1-й и 2-й группах детей. Таблица 14 Влияние реальдирона на продукцию альфа-интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта Группа 1-я 2-я Контроль

Период обследования 1 2 1 2 1 2

Титры продукции ИНФ-α; % выявленных детей <16 16-64 >64 51,9 39,3 8,8 23,1 61,5 15,4 62,3 34,5 2,4 25,0 72,2 2,8 57,1 36,9 5,6 55,1 44,9 -

Примечание. Период обследования: 1-й при поступлении; 2-й при выписке. Таблица 15 Влияние реальдирона на продукцию гамма-интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта Группа

Период обследования

1-я

1 2 1 2 1 2

2-я Контроль

Титры продукции ИФН-γ; % выявленных детей с указанными титрами <16 16-64 >64 62,9 37,1 58,3 41,7 71,3 26,1 2,6 75,0 25,0 57,1 31,6 1,3 78,9 21,1 -

Примечание. Период обследования: 1-й при поступлении; 2-й при выписке.

Продукция гамма-интерферона в динамике наблюдения за детьми 1-й группы выявила незначительное нарастание (+4,6 МЕ/мл) титров от 16 до 64 МЕ/мл и снижение (-4,6 МЕ/мл) титров со значениями до 16 МЕ/мл. У детей 2-й группы нарастание продукции гамма-интерферона с титрами до 16 МЕ/мл увеличилось незначительно, а продукция гамма-интерферона с титрами >64 МЕ/мл отсутствовала. Титр выработки эндогенного интерферона под влиянием реальдирона в двух группах детей практически не разнился в динамике наблюдения, хотя превышал титры выработки интерферона у детей 1-й группы в 2,1 раза и в 2,9 раза в сравнении с контрольной группой, не получавшей препарат. Следует заметить, что титры выработки эндогенного интерферона (>8 МЕ/мл) выявлены у детей кон36

трольной группы соответственно у 80,0-69,7 % детей, тогда как у детей 1-й группы титры выработки эндогенного интерферона были ниже в 2,0 раза таковых, определяемых у детей контрольной группы (табл. 16). Таблица 16 Влияние реальдирона на выработку эндогенного интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта Группа 1-я 2-я Контроль

Период обследования 1 2 1 2 1 2

Титр выработки ИНФ; % выявленных детей 0-4 >8 63,9 36,1 60,0 40,0 26,9 73,1 30,1 69,9 30,3 69,7 20,4 80,0

Примечание. Период обследования: 1-й при поступлении; 2-й при выписке. Таблица 17 Продукция альфа-интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта в зависимости от применения препаратов интерферона Препарат

Период обследования

Содержание ИНФ-α, МЕ/мл

Реальдирон

1 2 1 2

13,9±0,6* 20,5±0,2* 14,3±0,8* 6,1±0,3* 17,6±0,3*

Лейкоцитарный интерферон Здоровые дети

Титры продукции ИНФ-α, МЕ/мл и % выявленных детей с указанными титрами <16 16-64 >64 57,1 36,9 5,9 24,1 66,9 9,1 65,0 35,0 73,2 26,8 -

Примечание. Период обследования: 1-й при поступлении; 2-й при выписке; * р<0,01-0,001. Таблица 18 Продукция гамма-интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта в зависимости от применения препаратов интерферона Препарат

Период обследования

Содержание ИНФ-γ, МЕ/мл

Реальдирон

1 2 1 2

11,7±0,3* 9,8±0,6* 12,5±1,1* 12,5±1,1*

Лейкоцитарный интерферон

Титры продукции ИНФ-α, МЕ/мл и % выявленных детей с указанными титрами <16 16-64 >64 67,1 31,6 1,3 66,7 33,4 77,5 22,5 77,5 22,5 37

Здоровые дети

15,4±1,2*

-

-

-

Примечание. Период обследования: 1-й при поступлении; 2-й при выписке; * р<0,05.

Лейкоцитарный интерферон вызывал угнетение в 2,3 раза изначально сниженную (p<0,001) продукцию альфа-интерферона (p<0,001), при этом в динамике наблюдения отмечалось нарастание у 73,2% детей продукции альфаинтерферона с титрами до 16 МЕ/мл и сохранение средних титров (16-64 МЕ/мл) альфа-интерферона у 26,8% обследованных (табл. 17). Продукция гаммаинтерферона, изначально низкая в сравнении со здоровыми детьми (табл. 18), снижалась незначительно и сохранялась ниже уровня здоровых детей у 66,7 и 85,7% обследованных детей.

Эффективность применения реальдирона у детей с респираторными заболеваниями Учитывая, что характер изменений показателей интерферонового статуса детей с респираторными заболеваниями и детей с аллергически измененной реактивностью носят однотипный, однонаправленный характер (Ботвиньевна В.В., 1982; 1985; 1990), нами проведена оценка эффективности реальдирона у всех наблюдаемых детей. В качестве сравнения использована группа детей, получавших лейкоцитарный интерферон - коммерческий фармакопейный природный интерферон. Изучена динамика способности лейкоцитов крови продуцировать альфа- и гамма-интерферон у 39 детей, получавших реальдирон и 29 детей, получавших лейкоцитарный интерферон. В качестве контроля проанализирована динамика продукции альфа- и гамма-интерферонов у детей, получавших симптоматическую+плацебо-терапию (47 человек). Клиническая эффективность представлена в таблице 19. Таблица 19 Показатели клинической эффективности препаратов интерферона у детей с респираторными заболеваниями Препарат Реальдирон Лейкоцитарный интерферон Симптоматическая + плацебо - терапия

Эффективность лечения, в % 92,3±0,9 72,4±0,9 63,9±1,1

Под влиянием реальдирона у детей с положительным клиническим эффектом (1-я группа) по окончании курса терапии документировано сохранение титров альфа-интерферона (до 16 МЕ/мл) у 28,0% пролеченных детей, против 8,4% детей 2-й группы (без четкого клинического эффекта от лечения). Под влиянием

38

лейкоцитарного интерферона продукция альфа-типа с титрами до 16 МЕ/мл регистрировалась у 87,5% детей, против 33,3% детей 2-й группы. Реальдирон сохранял продукцию гамма-интерферона у 29,4% детей 1-й группы на титрах 16-64 МЕ/мл, в то время как у детей 2-й группы продукции гамма-типа интерферона не выявлено. У детей, получавших лейкоцитарный интерферон, в 45% случаев сохранялась продукция гамма-интерферона на низких титрах (0-4 МЕ/мл), а у детей 2-й группы низкие титры гамма-интерферона выявлены у 14,3%. У детей с аллергически измененной реактивностью с четким клиническим эффектом под влиянием реальдирона (3-я группа) наблюдалось сохранение продукции альфа-интерферона в 28,6% случаев на низких титрах (до 16 МЕ/мл) и в 71,4% - на титрах 16-64 МЕ/мл, а у детей 1-й группы в 27,3 и 54,5% случаев соответственно. У детей без четкого клинического эффекта (4 группа) продукция альфаинтерферона в 16,7% случаев сохранялась на титрах до 16 МЕ/мл и в 43,6% - на титрах от 16 до 64 МЕ/мл. Таким образом, при использовании реальдирона эффективность терапии обеспечивается за счет нарастания продукции альфа-интерферона со средними титрами (16-64 МЕ/мл) и составляет 54,5 и 71,4%. Защита от повторной респираторной заболеваемости по результатам продукции гамма-интерферона, индуцированного введением реальдирона, обеспечивается средними титрами интерферона (16-64 МЕ/мл) у 45,5%, в то время как у детей без четкого клинического эффекта продукция гамма-интерферона полностью отсутствовала. У детей с аллергически измененной реактивностью в группе с четким клиническим эффектом (3-я группа) продукция гамма интерферона на титрах 16-64 МЕ/мл преобладала у 13,3% детей при полном отсутствии выработки гаммаинтерферона у детей 4-й группы, а в контрольной группе с четким клиническим эффектом регистрировали продукцию гамма-интерферона на титрах 16-64 МЕ/мл у 45-51,2% детей. Динамика показателей периферической крови в зависимости от эффективности лечения препаратами интерферона представлена на рис. 2. Изучение динамики показателей лейкограммы дает основания для предположения, что используемые препараты индуцируют продукцию интерлейкинов (ИЛ-3; ИЛ-5; КСФ), стимулирующих ростки лейкопоэза, что способствует достижению четкого клинического эффекта.

Эффективность лечения в зависимости от длительности сохранения периода клинического благополучия Наиболее убедительным свидетельством эффективности терапии может служить продолжительность достигнутого периода клинического благополучия.

39

В соответствии с клиническим эффектом было проведено сопоставление показателей лабораторного обследования детей в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия. В 1-ю группу включено 59 человек, у которых стойкий период клинического благополучия сохранялся более шести месяцев; 2-я групппа - 36 человек с коротким периодом клинического благополучия (менее шести месяцев).

Р

К

ЛИ

Рис. 2. Динамика абсолютного количества клеточных элементов крови у детей 40

в зависимости от эффективности лечения: Р - реальдирон; К - контрольный препарат сравнения; ЛИ - лейкоцитарный интерферон; а - эозинофилы; б - лимфоциты; в - моноциты; 1- исходный уровень; 2-5 - обследование после начала лечения (2 - через 24 часа; 3 - через 48 часов; 4 - через 7 суток; 5 - на 31 день); - с эффектом лечения; - без эффекта лечения

В таблице 20 представлены показатели иммунологической реактивности детей с заболеваниями респираторного тракта с четким клиническим эффектом, получавших реальдирон и лейкоцитарный интерферон с длительным периодом стойкого клинического благополучия. Таблица 20 Показатели иммунологической реактивности детей с повторными респиратоными заболеваниями, получавших препараты интерферона в зависимости от длительности сохранения периода стойкого клинического благополучия Показатели Секреторный ИГА1 АПФА моноцитов: спонтанный стимулированный АПЗФ моноцитов: спонтанный стимулированный Продукция α-ИФН Продукция γ-ИФН

Группа пролеченных больных* 1-я 2-я +286,0 +0,21 +0,19

+53,8 +0,04 +0,01

+0,03 +0,08 +7,1 -3,0

+0,02 -4,9 -0,6

* 1-я группа - с четким стойким клиническим эффектом; 2-я группа - с коротким клиническим эффектом периода благополучия; представлен прирост/снижение (+;-) показателя в динамике обследования.

Таким образом, сохранение длительного клинического благополучия достигается за счет нарастания и увеличения изначально сниженных показателей иммунологической реактивности: альфа-типа ИФН; секреторного иммуноглобулина А1, а также за счет потенциального высокого функционального резерва моноцитов в тесте фагоцитарной активности. Эти данные позволили нам обосновать критерии эффективности иммунокорригирующей терапии: - нарастание изначально низкой продукции в 1,2-2,5 раза секреторного ИГА1; - увеличение показателей фагоцитарной активности в тесте завершенного фагоцитоза как в спонтанном (в 1,2-2,6 раза), так и в индуцированном (в 1,3-2,0 раз); 41

- увеличение в 1,5-2,5 раз изначально низкой продукции лейкоцитами α-типа ИФН. Следовательно, преимущество препаратов рекомбинантного α2Β-ИФН заключается в нормализации и/или тенденции к ней показателей иммунологической резистентности, что обеспечивает сохранение стойкого периода клинического благополучия у 62,1% пролеченных детей, против 34,6% больных, получавших курс симптоматической терапии.

Обоснование и эффективность комбинированного применения рекомбинантного α2В-интерферона и синтетических ингибиторов протеолиза Обоснование сочетанного применения рекомбинантного α2В-интерферона и синтетических ингибиторов протеолиза Изучение метаболизма и функции клеток во многом определяется активацией процессов протеолиза; последний, участвуя в образовании биологически активных веществ, служит пусковым механизмом многих биологических процессов, обеспечивая быстрый ответ клетки на действие раздражителей эндогенной и экзогенной природы, контролируя взаимодействие организма с вирусной инфекцией. Изучено состояние протеазно-ингибиторной системы крови и ткани легких мышей, зараженных летальной дозой вируса гриппа, а также влияние синтетических ингибиторов протеолиза на показатели протеолитической системы при острых вирусных процессах. В работе использованы: аминокапроновая кислота 10 мг, аминометилбензойная кислота (амбен) -1 мг/сутки. Было заражено вирусом три группы мышей (по 25 особей каждая): у 1-й группы лечения не проводили; животные 2-й группы получали 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200 мкл; 3-й группе мышей вводили 0,5% раствор амбена 200 мкл. Полученные экспериментальные данные позволили судить о течении инфекционного процесса и об участии в нем ферментов и ингибиторов сыворотки крови и ткани легкого. При развитии острой патологии вирусного генеза вмешательство в инфекционно-воспалительный процесс с помощью экзогенных ингибиторов протеолиза несет две функциональные нагрузки - уменьшение инфекционности внеклеточного вируса и предохранение легочной ткани от деструктивного воздействия избыточного количества эндогенных протеиназ, при этом происходит концентрация ферментов протеолиза в легочной ткани, что согласуется с положением о большем притоке в ткань легких при воспалении нейтрофильных гранулоцитов, которые высвобождают высокоактивные протеиназы.

42

Оценка противовирусной эффективности препаратов в опытах ин витро в культуре клеток основывается на способности исследуемых препаратов ингибировать размножение вирусов. Использован способ оценки препаратов с применением индекса 4Вчастичного выхода вируса, который определяется путем деления титра вируса в присутствии ингибитора на титр вируса при его отсутствии. Это позволяет оценить противовирусные действие двух и более препаратов, если выход вируса в присутствии двух препаратов составляет меньше выхода вируса этих же препаратов, то наблюдаемые взаимодействие является синергическим. Изучено комбинированное применение реальдирона и аминокапроновой кислоты; реальдирона и амбена. Определена репродукция вируса РС, ПГ-3 типа в монослое клеток Hela и Hep-2 (табл. 21) и показано, что комбинированное взаимодействие реальдирона с аминокапроновой кислотой и реальдирона с амбеном является синергическим, т.е. повышается противовирусная активность как для РС-, так и для ПГ-вируса. Таблица 21 Подавление размножения вируса ПГ-3 типа в культуре клеток препаратом α2ИНФ и ингибиторами протеолиза Ингибитор Реальдирон Аминокапроновая кислота Амбен Реальдирон+ аминокапроновая кислота Реальдирон+ амбен

Концентрация ингибитора 1000ед

Титр вируса Log ЦПД 3,75 2,00

Частичный выход вируса (ЧВ) Наблюдаемый Расчетный 1,000 0,0178 -

40 мг 10 мг

3,50 3,25

0,5623 0,3162

-

1000 ед + 40 мг

1,00

0,001778

0,01001

1000 ед + 10 мг

0

0,0001778

0,005628 Таблица 22

Подавление размножения вируса РС - Long в культуре клеток препаратом α2ИНФ и ингибиторами протеолиза Ингибитор Реальдирон Аминокапроновая кислота Амбен

Концентрация ингибитора 1000ед

Титр вируса Log ЦПД 3,75 3,00

40 мг 10 мг

3,50 3,25

Частичный выход вируса (ЧВ) Наблюдаемый Расчетный 1,000 0, 178 0,5623 0,3162

43

Реальдирон+ аминокапроновая кислота Реальдирон+ амбен

1000 ед + 40 мг

1,25

0,003162

0,09998

1000 ед + 10 мг

0

0,0001778

0,005622

Также проведено изучение защитного действия препаратов, подавляющих репродукцию вируса гриппа А на модели экспериментальной гриппозной инфекции белых мышей (вирус гриппа А/Аичи) 2/68 (НЗN2). Таблица 23 Антивирусная активность препаратов при экспериментальной инфекции А/Аичи/2/68(Н3N2) белых мышей Препарат Ремантадин Аминокапроновая кислота Амбен

Доза 60 мг

КЗ* 2,3

ИЗ*, % 58,8

200 мкл 200 мкл

1,9 3,2

50,0 70,0

* КЗ - коэффициент защиты; ИЗ - индекс защиты.

Высокий коэффициент защиты получен при введении амбена (соответственно 3,2 и 70 %), что дало нам основание для сочетанного (комбинированного) применения α2ИНФ (реальдирона) и синтетических ингибиторов протеолиза у детей с заболеваниями респираторного тракта.

Эффективность комбинированного применения α2В-интерферона и синтетического ингибитора протеолиза у детей с заболеваниями респираторного тракта Под наблюдением находилась группа детей (41 человек), у которых выявлены при первичном обследовании высокие показатели активности ферментов (ПРА) (у 76,2%) на фоне низких титров Р-белка (у 27,3%) и с низкими значениями ингибиторного потенциала (АТА) у 57,1% детей. В таблице 24 представлена динамика изменений показателя Р-белка под влиянием реальдирона и аминокапроновой кислоты. Таблица 24 Показатели Р-белка под влиянием сочетанного применения реальдирона и аминокапроновой кислоты Дни обследования 44

Титры Р-белка (Log2)

Изменения показателя, % Норма ↑

↓

2-5 10-13 41-45

9,4 10,2 11,0

37,9 77,7 97,2

18,2 2,8

43,9 22,2 -

Проведенная коррекция выявленных изменений характеризовалась увеличением числа детей с нормальными титрами Р-белка (до 97,2%) (табл.24) при одновременной нормализации показателей ингибиторно-протеазной системы (число детей с низкими показателями АТА уменьшилось в 1,7 раза - (18,6 против 31,3%), а с повышенной активностью снизилось в 1,3 раза, табл. 25). Таблица 25 Динамика изменений ПИС у детей, получавших реальдирон с аминокапроновой кислотой День обследованния 2-5 10-13 41-45

Частота изменения показателя в зависимости от исходного фона, % Норма ↑ ↓ ПРА АТА ПРА АТА ПРА АТА 17,5 53,8 78,8 15,0 37,5 31,3 25,0 61,0 58,3 19,4 16,7 19,4 35,7 55,7 60,0 25,7 4,3 18,6

Примечание. ПИС- протеазно-ингибиторная система; ПРА - протаминрасщепляющая активность; АТА - антитриптическая активность сыворотки крови.

В результате комбинированного применения реальдирона и аминокапроновой кислоты частота увеличения ингибиторного потенциала (АТА) выросла в 1,7 раза (составила 25,7 против 15,0%), а выявление низких значений АТА уменьшалось до 18,6 против 31,3% на фоне уменьшения низких значений ферментов протеолиза (4,3 против 37,5%). Регистрировался переход ПИС из декомпенсированного состояния к компенсированному (табл. 26) Таблица 26 Показатели ПИС в зависимости от проводимой терапии (реальдирон+ аминокапроновая кислота) День обследования 2-5 10-13 41-45 Здоровые

Показатели ПИС, мкг ПРА АТА 12,3 7,6 11,4 8,3 11,4 8,4 9,1 8,2 (8,5÷9,7) (7,8÷8,6)

К ПРА/АТА 1,6 1,4 1,3 1,1 (1,0÷1,2)

Следовательно, сочетанное действие препаратов с различным механизмом действия заключается в активации протеазно-ингибиторной системы, которая оказывает отчетливое влияние на содержание клеточных рецепторов в сыворотке крови, вероятно активация протеолитической системы сопровождается интенсивным разрушением продуктов катаболизма клеточных рецепторов. 45

Применение α2В-интерферона в комплексном лечении детей с респираторным аллергозом Важным звеном профилактики и лечения респираторных аллергозов является проведение комплекса оздоровительных (реабилитационных) мер, направленных на повышение толерантности организма ребенка к воздействию чуждых в антигенном отношении соединений. Термин “респираторный аллергоз” - понятие собирательное, включает поражение респираторного тракта и кожи аллергическим процессом. Объединение заболеваний в группу респираторного аллергоза, характеризующегося часто возникающими и длительно текущими респираторными заболеваниями с проявлениями аллергии, основано на единстве иммунологических механизмов. Развитие атопической реакции нельзя представить как сумму отдельных эффектов. В ИГ-Е-опосредованной реакции выделяют несколько фаз: - гуморальную, обусловленную медиаторами, которые оказывают либо прямое (гистамин, МРС-А), либо опосредованное (ФАТ, ФХЭ, ФХН) воздействие; - фазу иммунной реакции клеточного типа, в которой участвуют такие клетки-мишени, как эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, выделяющие вторичные медиаторы (простагландины, МРС-А, лизосомные ферменты); - конечную, в которой гуморальные и клеточные механизмы провоцируют реакцию, оказывая основное действие на сосуды и гладкую мускулатуру; при дальнейшем развитии реакции наступает лизис клеток и поражение тканей; - восстановительную фазу. Выраженные нарушения наступают в случае, когда генерализованные реакции (повышенное содержание специфических ИГЕ-антиген на мембране базофилов) позволяют защитные механизмы. В комплекс взаимодействия эозинофилов и базофилов входят: вещество, подавляющее высвобождение гистамина или оказывающее антигистаминное действие (ИПЭ-ингибитор, производный эозинофилов); арлилсульфатаза, расщепляющая МРС-А; фосфолипаза, инактивирующая фактор активации тромбоцитов; гистаминаза. Функциональная активность базофилов и тучных клеток в значительной мере определяется через Т-клетки, через фактор хемотаксиса базофилов. На эозинофилы они действуют через активатор стимуляции, при этом гистамин действует через Н-2 рецепторы, ингибируя эффекторные механизмы. Респираторные (60-70% всей инфекционной заболеваемости у детей) и аллергические заболевания (распространенность которых, по данным ряда исследователей, составляет от 30 до 196 на тысячу), сопровождающиеся снижением иммунологической реактивности, заставляют искать пути их лечения и профилактики, направленные на повышение неспецифической резистентности. В последние годы появляется интерес к препаратам интерферона, которые наиболее универсальны и перспективны как средства терапии и профилактики, поскольку семейство интерферонов демонстрирует возможность широкой модуляции противовирусного и иммунотропного эффектов. Последний проявляет46

ся увеличением резистентности клеток к инфекциям, стимуляцией фагоцитоза, повышением активности естественных Т-киллеров, увеличением продукции эндогенного интерферона, поддержанием равновесия между иммуностимуляцией и иммуносупрессией. Экзогенное введение препаратов интерферона, незначительно снижая перекисное окисление липидов (ПОЛ), усиливает падение антиокислительной активности (АОА), приводя к сдвигу равновесия в системе АОА/ПОЛ. Восстановление этого равновесия достигается введением антиоксидантов (токоферола ацетата), обладающих мембраностабилизирующим и противовоспалительным действием. Добавление же витамина Е в комплексе интерферонотерапии приводит к значительному усилению антивирусного действия α-2В-интерферона. Эти данные (Малиновская В.В., 1990) позволили предложить комбинацию α-2В-интерферона (реальдирона) и токоферола ацетата (витамин Е) для лечения детей с аллергическими проявлениями на фоне поражения респираторного тракта. Разовая доза реальдирона составила 25 тыс. МЕ на ингаляцию, токоферол ацетат вводился в возрастной дозе. Курс лечения составил пять дней. Лечение проводилось в условиях детского клинического реабилитационного отделения Отдела химиотерапии НИИ гриппа РАМН (на базе детского пульмонологического санатория “Звездочка”). Под наблюдением находились дети дошкольного возраста от 3 до 7 лет в течение 45-50 дней, наблюдение в катамнезе проводилось в течение 12 месяцев после реабилитационного лечения. Среди наблюдаемых детей, страдающих респираторным аллергозом, 67-72% постоянно находились в районе с повышенным загрязнением атмосферы. Загрязнение окружающей среды приобретает катастрофический характер, только в Петербурге выбросы автомобильного транспорта составляют 371,9 тыс. т/год. Более чем 90% опрошенных родителей наблюдаемых детей работают в условиях профвредности. Отягощенный аллергический анамнез, частые ОРВИ, наличие осложнений в период беременности выявлен у 55,0-62,2% матерей. Персистенция респираторных вирусов (РС, ПГ-3 типа, вирусов гриппа А и В, аденовирус) в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа показана в 6075% случаев методом ИФА. Показатели клинико-иммунологических сдвигов у детей с респираторным аллергозом в динамике представлены в таблице 27. Оценку клинической эффективности реабилитационного лечения проводили согласно методическим рекомендациям Министерства здравоохранения (1989) по общепринятым критериям. В качестве чувствительных тестов использовали: уровень клеточных рецепторов (Р-белков) сыворотки крови; показатели протеазно-ингибиторной системы; уровень интерферона сыворотки крови и показатели функциональной активности фагоцитирующих клеток (нейрофилов). Таблица 27 Динамика клинико-иммунологических изменений у наблюдаемых детей, страдающих респираторными аллергозами (частота проявления в %) Признаки, симптомы

Исходный фон

Выписка 47

Субфебрильная температура Назофарингит Ринит Изменение в зеве Навязчивый кашель Обструктивный синдром Изменения в легких Проявления аллергодерматоза Полилимфоаденопатия Признаки, симптомы

50,2 45,8 48,9 48,2 35,2 2,7 12,3 34,1 17,6

9,5 4,8 19,4 18,4 0,5 1,7 9,5 9,2 Окончание табл. 27

Исходный фон

Выписка

Иммунологические критерии 9

Моноцитопения (×10 ) л Лимфоцитопения Эозинофилия СППК (гранулоциты, мононуклеары) Сывороточный иммуноглобулин: Е (И/мл) А (г/л) Продукция: альфа-интерферона (МЕ/мл) гамма-интерферона (МЕ/мл) ПРА (протаминрасщепляющая активность) Коэффициент дисбаланса (ПРА/АТА) Функциональная активность нейтрофилов: по индексу стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов по суммарному эффекту поглощения (СЭП)

0,46 2,38 0,43 1,64

0,51 2,51 0,16 1,37

232,0 0,90

182,0 1,6

14,0 11,2 14,1 1,74

28,8 11,8 10,8 1,27

1,2

1,4

1,3

1,7

При этом частота измененных показателей клеточных рецепторов (В-белков) снизилась до 2,8 против 31,0%, т.е. в 11,2 раза. Нормализация показателей протеазно-ингибиторной системы отмечена более чем у 70,0% наблюдаемых. Также регистрировалось увеличение функциональной активности нейтрофилов, тенденция к нормализации уровня эндогенного интерферона. Таким образом, в результате проведенного комплекса оздоровительных и медикаментозных мероприятий выявлена нормализация и/или тенденция к ней выявленных нарушений иммунного гомеостаза, что свидетельствует о восстановлении функциональной активности иммунной системы, при этом клинические проявления респираторного аллергоза, отмеченные при поступлении в отделение, уменьшились и составили от 0,5 до 19,4 % (табл. 27). Эффективность реабилитационных мероприятий составила 95,8 против 72,0% получавших комплекс традиционной терапии с плацебо. 48

Убедительным свидетельством эффективности проводимых мероприятий может служить продолжительность достигнутого периода клинического благополучия, последний сохранялся в течение 6 месяцев у 75,0% детей, а у 69,3% более 12 месяцев.

Клиническая эффективность новой лекарственной формы рекомбинантного α2В-интерферона (в виде суппозиториев) у детей Лекарственная форма виферон представляет собой свечи на масле какао, включающие в себя альфа-2В-рекомбинантный интерферон и комплекс витаминов Е, С. Доза интерферона в свече составляет 150000 МЕ, токоферола ацетата2,5 мг, аскорбиновой кислоты -15 мг (виферон-1) и 500000 МЕ, токоферола ацетата-2,5 мг, аскорбиновой кислоты -22 мг (виферон-2).

Эффективность применения рекомбинантного α2В-интерферона в виде ректальных свечей при вирусных гепатитах у детей Изучена эффективность рекомбинантного α-интерферона (виферона) в виде ректальных свечей у детей, больных хроническим активным гепатитом В (ХАГВ) и хроническим активным гепатитом дельта (ХАГД). 35 больных (24 -с ХАГВ и 11 - с ХАГД) получали виферон в свечах прерывистым 3-месячным курсом с итоговой дозой интерферона (ИФ), равной: для детей до 4 лет 11000000 МЕ, для более старших - 22000000 МЕ. 34 детям (26 - с ХАГВ и 8 - с ХАГД) проводили базисную терапию (группа сравнения). Контролировали клиникобиохимические, серологические, иммунологические показатели, а также оценивали уровень интерфероногенеза в процессе проводимой терапии. Исследования показали, что после виферонотерапии клинико-биохимическая ремиссия наступила у 8 (42,4%) из 18 больных с ХАГВ и у 2 из 7 больных с ХАГД на фоне положительных серологических и иммунологических сдвигов. Среди больных группы сравнения в те же сроки ремиссия отмечалась у 5 (20%) из 25 больных с ХАГВ и у 1 из 8 больных с ХАГД. Таблица 28 Фармакокинетика α-интерферона у больных ХАГВ и ХАГД, получавших виферон в свечах Этиология хронического гепатита

До лечения

Показатели α-интерферона в крови После введения виферона 2ч 6ч 8ч

24 ч 49

ХАГВ ХАГД

3,5±0,48* 3,67±0,40

4,6±0,45 6,1±1,23

4, 5±0,52 6,0±0,10

3,9±0,53 6,3±2,05**

4,3±0,83 5,0±1,23

* Титры интерферона здесь и далее выражены в величинах Log2; ** p<0,05 в сравнении с исходными показателями.

Под наблюдением находились больные с достоверно верифицированным диагнозом хронического активного гепатита (ХАГВ, ХАГС и ХАГВ+Δ), который ставился на основании анамнестических данных, клинико-лабораторных проявлений болезни и результатов серологических исследований с выявлением маркеров вирусов гепатита (ХАГВ, ХАГС и ХАГВ+Δ) методами РИА, ИФА. Наблюдались дети в возрасте от 6 месяцев до 15 лет обоего пола, больные с длительностью заболевания от 2 до 9 лет, с отсутствием эффекта от общепринятой терапии. Таблица 29 Интерфероногенез у больных ХАГВ и ХАГД, получавших виферон в свечах Этиология хронического гепатита ХАГВ ХАГД

До лечения α-ИФ 5,5± 0,35* 4,7± 0,41*

β-ИФ 4,1± 0,25* 3,7± 0,41*

На фоне интерферонотерапии Через 3 недели Через 1 месяц после окончания α-ИФ β-ИФ α-ИФ β-ИФ α-ИФ β-ИФ 5,2± 4,2± 5,6± 4,0± 5,4± 4,6± 0,52 0,95 0,27 0,35 0,76 0,44 6,0± 4,1± 4,8± 4,7± 5,5± 4,1± 0,20 0,10 0,87 0,99 0,58 0,02

* р<0,05 в сравнении с нормой.

Наблюдение за уровнем репликативной активности возбудителей в совокупности с клинико-биохимическими и иммунологическими критериями позволяет контролировать влияние интерферонотерапии на патологический процесс при ХГД и ХГВ. Общепризнанными показаниями к назначению ИФ являются: наличие морфологически подтвержденного хронического активного гепатита; фаза обострения хронического гепатита; высокая репликативная активность вируса-возбудителя. Рекомендуемые дозы ИФ колеблются от 500000 до 3000000 МЕ активности ИФ на одно введение. Продолжительность курсов лечения варьирует от 3 до 12 месяцев; практикуется применение прерывистых схем интерферонотерапии. В таблице 30 представлены результаты активности уровня ферментов детей, пролеченных вифероном в течение 6 месяцев. Таблица 30 Динамика показателей аминотрансфераз у больных с ХАГВ и ХАГС, леченных вифероном в течение 6 месяцев Этиология хронического

50

Группа

Активность аминотрансфераз До лечения Через 6 месяцев после лечения

гепатита ХАГВ ХАГС ХАГВ+ дельта

Основная Сравнения Основная Сравнения Основная Сравнения

АлАТ 206,5±52,8 490±142 514±23,7 252,5±20 328±8,5 220±45

АсАТ 228±67,3 150±20 210±50 171±32 -

АлАТ 71±13,02 452,5±10 51,8±6,5 239±59 150±32 215±50

Примечание. Норма АлАТ и АсАТ 40 ед.

Считаем целесообразным рекомендовать применение препарата в гепатологической практике у детей с ХАГВ, ХАГВ+Δ, ХАГС в двух лекарственных формах: виферон-1 - детям до 7 лет, виферон-2 - детям старше 7 лет. СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Детям до 7 лет назначался виферон-1, дети старше 7 лет получали виферон-2. Препарат назначался внутриректально по 2 свечи в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней ежедневно, затем через день в течение 3 и/или 6 месяцев. Рекомбинантный α2В-интерферон в терапии ревматоидного артрита у детей Учитывая накопленный клинический опыт применения интерферонов при ревматоидном артрите у взрослых, нами изучена эффективность рекомбинантного α2В-интерферона в терапии ревматоидного артрита у детей. Под наблюдением находилось 60 детей, страдающих ревматоидным артритом, возраст пациентов от 1,5 до 14 лет. Средняя длительность заболевания 2,5±0,4 года. Суставная форма заболевания регистрировалась у 55% детей, системная - у 45 % наблюдаемых. Таблица 31 Клинические варианты и активность ревматоидного артрита Форма заболевания

Пора- СеропоАктивРентгенолоФункциожение зитивность ность за- гическая ста- нальная недосглаз по ревма- болевания дия таточность тоидному суставная системная фактору I II III 0 I II III I 2A 2Б 3 33 27 2 6 1 29 30 3 22 30 5 4 46 10 0

51

У наблюдаемых пациентов выявлено нарушение функционирования системы интерферона при ревматоидном артрите, что проявлялось увеличением содержания сывороточного эндогенного интерферона, в основном за счет кислотолабильной фракции; снижение продукции α- и γ-типов интерферонов ин витро в ответ на специфическуюю индукцию. Терапевтическая эффективность интерферонотерапии оценивалась по общепринятым в детской ревматологии стандартным критериям: -общее состояние: клинические проявления заболевания (лихорадка; наличие лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, поражения внутренних органов); характеристика суставного синдрома; длительность утренней скованности (в мин); интенсивность боли в суставе при движении (0-3 балла), интенсивность припухлости в суставе (0-4 балла); - динамика лабораторных данных; - переносимость препарата. Оценку указанных параметров проводили до лечения, через 1,3 и 6 месяцев после терапии. Обобщающий результат терапевтической эффективности препарата оценивали как улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта. Улучшение общего состояния, снижение местного воспаления коррелировало с уменьшением лабораторной активности. Изолированный прием как α2В-интерферона, так и метотрексата в комплексной терапии способствовал снижению признаков общей и гуморальной активности, однако использование сочетания этих двух препаратов в комплексной терапии позволило получить более выраженный терапевтический эффект. При анализе эффективности α2В-интерферона, метотрексата и их комбинации в комплексной терапии в зависимости от клинических проявлений заболевания, а именно формы и длительности течения болезни, было обнаружено, что применение α2В-интерферона как изолированно, так и в сочетании с метотрексатом оказало более отчетливый положительный эффект у больных с системной формой. Монотерапия α2В-интерфероном имела более выраженное влияние у пациентов с меньшей длительностью заболевания. Сопоставляя частоту встречаемости побочных реакций, следует отметить хорошую переносимость α2В-интерферона и полное отсутствие побочных эффектов. В группе детей, принимавших метотрексат, у 40% встречались такие реакции, как диспепсия, повышение уровня аминотрансфераз, присоединение интеркуррентных заболеваний, увеличение частоты респираторных инфекций. В то же время сочетанный прием α2В-интерферона и метотрексата показал значительно меньшее число побочных реакций (повышение уровня аминотрансфераз было у 1 ребенка, диспептические явления - у 3, а присоединения интеркуррентных заболеваний не наблюдалось ни у одного пациента). Следовательно, можно констатировать, что при сочетанной терапии наблюдается нивелирование нежелательных реакций, свойственных метотрексату. Следует подчеркнуть, что уменьшение заболеваемости респираторновирусными инфекциями, наблюдаемое у больных, получающих лечение α2В52

интерфероном как изолированно, так и в сочетании с метотрексатом, является благоприятным, поскольку у половины больных различные ОРЗ являлись провоцирующим фактором основного заболевания и его последующих обострений. Установлено, что в связи с отсутствием побочных реакций рекомбинантный α2В-интерферон может быть рекомендован в комплексной терапии ревматоидного артрита. Обоснованным следует считать ректальный способ введения препарата с антиоксидантами (витамины С, Е), позволяющие усилить лечебное действие α2В-интерферон. Отдавать предпочтение следует сочетанному применению α2В-интерферон и метотрексата, которое имеет большую эффективность. Эффективность сочетанной терапии составила 75% (рекомбинантный α2Винтерферон+ метотрексат); при монотерапии α2В-интерферон - 65%, а у больных, получавших метотрексат - 50%.

Эффективность рекомбинантного α2В-интерферона в комплексном лечении внутриутробных инфекций у новорожденных, родившихся у матерей с хронической бронхолегочной патологией Для выявления факторов, способствующих внутриутробному инфицированию и реализации его в инфекционный процесс, новорожденные матерей с ХНЗЛ были разделены на две группы. Первую группу составили 37 новорожденных, имевших клинические проявления внутриутробной инфекции. Во вторую группу включены 98 новорожденных без признаков внутриутробной инфекции. Проведенные исследования показали, что внутриутробная инфекция была выявлена у 37 (27,4%) из 135 новорожденных. Из них врожденный везикулез диагностировали у 13, конъюнктивит - у 10, пневмонию - у 4, ринит - у 2, кандидоз кожи - у одного, сепсис - у одного ребенка, умершего на третьи сутки жизни. У 6 новорожденных хотя и не было локальных проявлений инфекции, отмечался так называемый “синдром внутриутробного инфицирования”. Сравнительный анализ анамнестических данных показал, что внутриутробная инфекция достоверно чаще реализовалась у новорожденных, чьи матери страдали хронической пневмонией и хроническим обструктивным бронхитом (40 и 30,4% соответственно). При бронхиальной астме инфекционноаллергического генеза частота ВУИ новорожденных была ниже и составила 25% частота ВУИ, однако, при сочетании последней с хроническим обструктивным бронхитом возрастала до 40%. Риск манифестации внутриутробной инфекции достоверно повышался при присоединении таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности и поздние гестозы, дородовое излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток более 12 часов.

53

Проведенный сравнительный анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции и у новорожденных без ее проявлений показал, что асфикция при рождении, внутриутробная гипотрофия и синдром задержки развития плода (СЗРП) достоверно чаще наблюдается у новорожденных с клиническими проявлениями ВУИ, чем у детей без ее проявлений (43,24 и 17,3, 54 и 18,4% соответственно). Бактериологическое обследование показало, что обсемененность аэробными микроорганизмами родовых путей была выше у матерей с ХНЗЛ, чем у здоровых женщин. Наиболее высокой она была у матерей, дети которых родились с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции. Установлено, что реализация внутриутробной инфекции зависела не только от тяжести течения бронхолегочного заболевания матери, массивности обсеменения бактериальной флорой ее родовых путей, но и от состояния факторов специфической и неспецифической защиты организма новорожденного. Выделяя и комбинируя симптомы количественных показателей факторов специфической и неспецифической защиты, которые наилучшим образом характеризовали группу новорожденных, родившихся у матерей с ХНЗЛ и имевших клинические проявления внутриутробной инфекции, мы получили логическое правило прогноза и ранней диагностики последней у данного контингента детей. Реализация внутриутробной инфекции у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, в 75% случаев происходит при выявлении в пуповинной крови следующих признаков и (или) их сочетаний: - низких показателей гамма-ИФН (<8 МЕ/мл); - гипоиммуноглобулинемии класса G (<9,8 г/л); - низкого индекса завершенности фагоцитоза (КФЧ<0, 6 ед); - дисбаланса активности процессов ПОЛ-АОЗ (МДА>6 кг/мл и АОА<32%); - высоких титров катаболитного расщепления клеточных рецепторов (Рбелок>1:5000). Диагностическая эффективность данного правила прогнозирования характеризовалась чувствительностью 90%, специфичностью 81%, положительной диагностической значимостью 75% по критерию “хи -квадрат”. Для успешного проведения профилактики и лечения внутриутробной инфекции в настоящее время все большее значение придается применению имммуномодуляторов, повышающих уровень отдельных звеньев системы естественной резистентности организма. Имеющиеся в литературе данные об иммуномодулирующих свойствах препаратов интерферона послужили основанием для использования в комплексной терапии внутриутробных инфекционных заболеваний у обследуемых новорожденных препарата виферон - суппозитория, включающего генно-инженерный альфа- 2В-интерферон и антиоксиданты. Для определения эффективности комплексной терапии внутриутробных инфекционных заболеваний, включающей виферон, была проведена сравнительная оценка изменения клинического состояния, показателей интерфероново54

го статуса, антиоксидантной системы, показателей иммунной системы у 15 новорожденных, леченных этим препаратом, и 11 у детей, не получавших специфической иммунокоррекции. Новорожденные были сравнимы по гестационному возрасту, параметрам физического развития и комплексу проводимого лечения. Использована доза 150 тыс. МЕ на курс, которая вводилась 2 раза в сутки в течение 5 дней. Включение виферона в комплекс терапии оказывало положительный клинический эффект: происходило достоверное уменьшение длительности инфекционного токсикоза (с 5 дней до 2, р<0,05), длительности течения внутриутробного инфекционного заболевания (с 6 дней до 3). Проведенный катамнез в течение первого месяца жизни показал, что частота инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, получавших в комплексе терапии виферон, была в 6 раз ниже, чем у детей, не получавших специфической иммунокоррекции. Таким образом, частота рождения новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких составляет 27,4%. Ведущая роль в этиологии внутриутробных инфекционно-воспалительных заболеваний принадлежит грамположительной бактериальной флоре (93,6%) и грамотрицательным энтеробактериям (83,3%). Микробиологическими факторами риска развития внутриутробной инфекции у матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких являются - высокая обсемененность (82,8%) и высокая степень колонизации микроорганизмами (>1⋅109 КОЕ/мл) околоплодных вод, плаценты и родовых путей. Группу высокого риска по развитию внутриутробной инфекции среди матерей с хронической бронхолегочной патологией составляют беременные с хронической пневмонией, хроническим обструктивным бронхитом и сочетанием последнего с бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза, имеющими длительное (более 10 лет), среднетяжелое или тяжелое течение и частые обострения во 2-3-м триместрах беременности. Риск реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс повышается при присоединении таких акушерских осложнений, как поздние геостозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 часов) безводный промежуток. Группу высокого риска реализации внутриутробной инфекции составляют новорожденные, родившиеся у матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии и синдрома задержки развития плода. Новорожденным, родившимся у матерей с хронической бронхолегочной патологией, показано проведение иммунокоррекции вифероном в суппозиториях в дозе 150 тыс. МЕ 2 раза в сутки, в течение 5 дней. Профилактика внутриутробной инфекции плода и новорожденного у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких должна основываться на предупреждении обострений хронического бронхолегочного процесса, рациональной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии на55

значении препаратов, повышающих иммунологическую защиту с первого дня жизни всем новорожденным, родившимся у женщин с данной патологией.

Рекомбинантный альфа-2В-интерферон в суппозиториях в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной этиологии недоношенных новорожденных В современной неонатологии проблема инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) остается одной из наиболее актуальных, что обусловлено высокой частотой этих заболеваний у новорожденных, эпидемическим характером течения, склонностью к генерализации процесса и высокой летальностью. Известно, что ИВЗ новорожденных в неонатальном периоде формируются в условиях изменений иммунологической реактивности ребенка под влиянием неблагоприятных условий внутриутробного развития и патологии у матери. Под наблюдением находилось 48 условно здоровых и 62 ребенка с инфекционно-воспалительными заболеваниями бактериальной этиологии в неонатальном периоде, из них 28 детей получали в комплексном лечении терапию вифероном. При обследовании недоношенных детей в неонатальном периоде наблюдалось снижение способности лейкоцитов пуповинной и периферической крови к продукции гамма-интерферона и угнетение выработки альфа-интерферона, причем эти показатели интерферонового ответа были более выражены у детей в сравнении с показателями продукции альфа- и гамма-интерферонов и высоким титром эндогенного интерферона у их матерей. Прогностически неблагоприятным фактором по развитию ИВЗ у недоношенных детей является снижение показателей выработки альфа-интерферона, гамма-интерферона в крови рожениц ниже 32 МЕ/мл и в пуповинной крови новорожденных детей ниже 16 МЕ/мл. Включение в комплексную терапию тяжелых форм ИВЗ препарата виферон сопровождалось уменьшением длительности токсикоза, сокращением сроков ликвидации воспалительных очагов, длительности антибактериальной терапии и нормализацией у подавляющего числа больных способности лимфоцитов периферической крови к продукции гамма-интерферона и повышением индекса фагоцитоза и фагоцитарного числа моноцитов крови. Таким образом, сочетание низкой способности лейкоцитов к продукции альфа- и гамма-интерферонов (ниже 8 МЕ/мл) указывает на наличие интерферондефицитного состояния у недоношенных новорожденных и является фактором риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, а также определяет течение и его неблагоприятный прогноз. Наличие способности лейкоцитов (лимфоцитов) к продукции гамма-интерферонов (более 64 МЕ/мл) указывает на благоприятное течение заболевания. С целью коррекции нарушений показателей интерферонового ответа рекомендуется применение рекомбинантного альфа-2Винтерферона в дозе 150000 МЕ два раза в сутки в течение пяти дней.

56

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРЕПАРАТЕ РЕАЛЬДИРОН/РЕФЕРГЕН Регистрационный номер 92/132/15 ФК РФ 93/297/14 ФК Литовской Республики СОСТАВ Активное вещество - интерферон альфа-2В человеческий рекомбинантный, содержание которого в ампуле составляет 1 миллион МЕ, 3 миллиона МЕ, 6 миллионов МЕ, 10 миллионов МЕ или 18 миллионов МЕ. Интерферон альфа-2В человеческий рекомбинантный - белок с молекулярной массой около 19 кД, синтезированный бактериальным продуцентом Pseudomonas putida, в генетический аппарат которого встроен ген человеческого лейкоцитарного интерферона α2В. Полипептидная структура молекулы, биологическая активность и фармакологические свойства рекомбинантного белка и человеческого лейкоцитарного интерферона α2В идентичны. Стабилизирующее вещество. В качестве стабилизатора активности интерферона в каждой ампуле содержится: в составе РЕАЛЬДИРОНА -10,0 мг полиглюкина, в составе РЕФЕРГЕНА - 4,5 мг человеческого альбунина, проверенного на отсутствие HBs антигена к вирусу СПИДа. Вспомогательные вещества в составе препарата в каждой ампуле: натрий хлористый - 9,00 мг, динатрий гидрофосфат додекагидрат - 2,74 мг и натрий дигидрофосфат дигидрит - 0,36 мг. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН, как и природный интерферон альфа-2В, обладают противовирусной, антипролиферативной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностями. Противовирусная активность. Лейкоциты в ответ на появление чужеродных ДНК (вирусов) реагируют продукцией альфа-интерферонов. Связываясь с родственными рецепторами на поверхности клетки, интерфероны индуцируют появление в клетке соответствующего ферментного комплекса, который предотвращает репликацию вирусов. Иммуномодулирующая активность. Интерфероны обладают способностью изменять поверхностные свойства нормальных и трансформированных клеток, увеличивать активность макрофагов, цитотоксических Т-клеток и натуральных киллеров, ингибировать пролиферацию метастазных клеток. Фармакокинетика. Организм поглощает около 70% дозы, введенной внутримышечно. Возможны индивидуальные отклонения усвоения интерферона. РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН удаляются через почки. 57

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ При введении РЕАЛЬДИРОНА или РЕФЕРГЕНА возможны гриппоподобные симптомы: озноб, повышение температуры, утомляемость, вялость, а также головная боль, мышечные боли, боль в суставах, потеря аппетита. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями возможно обострение кардиопатии. Для смягчения гриппоподобных симптомов рекомендуется снижение дозы препарата и одновременное применение парацетамола. В случае выявляемых лабораторных нарушений, включая лейко- и тромбоцитопению и изменение показателей функции печени, снижение дозы не обязательно. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ РЕАЛЬДИРОН или РЕФЕРГЕН не назначают пациентам с повышенной чувствительностью к интерферону альфа-2В или к другим компонентам препарата. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН следует назначать беременным женщинам и кормящим матерям с осторожностью и только при явном превосходстве ожидаемого терапевтического эффекта у матери по сравнению с возможным нежелательным воздействием на плод или ребенка. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И СРОК ГОДНОСТИ РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН должны храниться при температуре не выше +100 С. Срок годности - 2 года. РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН не содержат консервантов, поэтому во избежание бактериального загрязнения рекомендуется применять для внутримышечного введения только свежеприготовленный раствор. ФОРМА ВЫПУСКА РЕАЛЬДИРОН и РЕФЕРГЕН выпускаются в виде стерильного лиофильно высушенного порошка в ампулах по 1 миллиону МЕ, по 3 миллиона МЕ, по 6 миллионов МЕ, по 10 миллионов МЕ или по 18 миллионов МЕ; в каждой пачке - 5 ампул и инструкция по применению препарата. Отмечен положительный эффект применения рекомбинантного альфа-2интерферона по профилактике рино-, корона-, аденовирусных инфекций у взрослых. Эффективность препарата отразилась в снижении заболеваемости на 36-89%, отмечено корригирующее влияние препарата - стабилизация функциональной способности Т-лимфоцитов, усиление синтеза гамма-интерферона.

58

Библиографический список 1.Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Пути оздоровления часто болеющих детей // Педиатрия. - 1986. - №8. - С. 65-67. 2. Безруков К.Ю. Интерферон и его применение в педиатрии // Вопр. охр. материнства и детства. - 1987. - №12. - С. 46-50. 3. Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. - Киев, 1988. 192 с. 4. Ботвиньева В.В. Иммунологические основы развития и течения бронхолегочных болезней у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1982. - 32 с. 5. Ботвиньева В.В. Частая повторная респираторная заболеваемость у детей. - М., 1990. - 45 с. 6. Ботвиньев О.К. Системный анализ связей между фенотипическими признаками и состоянием здоровья детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 43 с. 7. Букринская А.А., Жданов В.М. Молекулярные основы патогенности вирусов. М., 1991. - 239 с. 8. Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизиле А.И. Протеолиз в норме и при патологии. - Киев, 1988. - С. 128-129. 9.Веселов Н.Г.Социальная педиатрия. Актуальные проблемы. - Уфа,1992. - С. 121134. 10. Войтович Т.Н. Этиологические и патогенетические факторы развития и течения повторных респираторных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 37 с. 11. Волкова Е.А. Состояние здоровых детей раннего возраста в домах ребенка и система их оздоровления: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992 . - 22 с. 12. Гаврилова Н.Г. Протеолитическая активность и уровень ингибиторов протеаз у детей с бронхолегочной патологией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1990. 18 с. 13. Воробьев А.А. Научные основы борьбы с инфекционными болезнями // Вестн. АМН. - 1995. - №8. - С. 40-44. 14. Григорян С.С., Ершов Ф.И. Клиническая эффективность индукторов интерферона // Совр. аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов. М., 1990. - С. 24. 15. Джумагазиев А.А. Особенности состояния здоровья детей в зависимости от иммуногенетического и иммунного статуса при рождении : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 45 с. 16. Ершов Ф.И., Борецкий Л.А. От интерференции вирусов к интерфероновому статусу организма // Проблемы инфектологии. - М., 1991. - С. 296-302. 17. Ершов Ф.И., Жданов В.М. Интерферон и гомеостаз // Вестн. АМН СССР. 1985. №7. - С. 35-40. 18. Ершов Ф.И., Талазухова Э.Б. Иммуномодулирующие свойства индукторов интерферона // Антиб. и химиотерапия. - 1989. - №4. - С. 270-275. 19. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996. - 240 с. 20. Ефимченко О.В. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста в домах ребенка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 22 с. 21. Железникова Г.Ф. Иммунитет против респираторных вирусных инфекций у детей // Педиатрия. - 1995. №5. - С. 89-93. 59

22. Иванова В.В., Курбатова Г.П., Аксенов О.А. Влияние ряда терапевтических средств на иммунитет и неспецифическую реактивность при респираторно-вирусных инфекциях у детей // Педиатрия. - 1985. - №9. - С. 35-38. 23. Иванова В.В. Состояние иммунитета и резистентности детей, больных ОРВИ, и методы корригирующей терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л.,1986. - 43 с. 24. Иванова В.В., Рыбалко Д.И., Курбатова Г.П. Секреторные и гуморальные иммуноглобулины при осложненных пневмонией ОРЗ у детей // Профилактика и лечение острых пневмоний у детей. - М., 1978. - С. 75-76. 25. Касохов Т.Б. Интерфероновый статус у здоровых и больных инфекционновоспалительными заболеваниями недоношенных новорожденных детей: коррекция интерферонодефицитных состояний альфа-2В-интерфероном: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 23 с. 26.Калинин Ю.Т., Воробьев А.А., Бумялис В.В. Итоги доклинических испытаний рекомбинантного интерферона альфа-2В // Журн. микроб. эпидемиол. и иммунобиол. 1990. - №6. 27. Калинин Ю.Т., Воробьев А.А., Бумялис В.В. Итоги клинических испытаний и перспекимвы применения в медицинской практике рекомбинантного интерферона альфа-2В // Журн. микроб. эпидемиол. и иммунобиол. - 1990. - №6. 28. Каукиайнен А.Б. Часто болеющие дети: Учебное пособие для врачейслушателей. - Л., 1990. - 23 с. 29. Каукиайнен А.Б. Факторы предрасположенности к повторным воспалительным заболеваниям органов дыхания у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1992. - 45 с. 30. Краснов М.В., Ботвиньева В.В. Иммунологическая реактивность детей: Учебное пособие. - Уфа, 1993. - 104 с. 31. Кузнецова М.Н. Неспецифическая профилактика респираторных заболеваний в педиатрии. - М., 1990. - 70 с. 32. Кузьменко Л.Э. Хронические неспецифические заболевания легких матери как фактор риска развития внутриутробной инфекции у новорожденного: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 22 с. 33. Кульберг А.Я. Регуляторные белки - новая медико-биологическая проблема // Регуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях . - М., 1990. - С. 3-9. 34. Малашкин А.Б. Восстановительное лечение детей с повторными респираторными инфекциями: Дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 260 с. 35. Мазуров А.В., Григорьев К.И. Метеопатология у детей. - М., 1990. - 144 с. 36. Малиновская В.В. Возрастные особенности системы интерферона: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 45 с. 37. Малиновская В.В. Онтогенез системы интерферона и принципы применения интерферонов в педиатрии // Совр. аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов. - М.,1990. - С. 70-71. 38. Манолова Э.П., Баймут Н.М., Бобырева С.Б. Рабочие классификации детских болезней. - Киев, 1987. - С. 8-10. 39. Михайлова З.М., Афонина Л.Т., Стратулат Л.М., Андриеш П.П. Иммунитет новорожденных детей. - Кишинев, 1986. 40. Назаров В.Ю. Иммунологические аспекты частой заболеваемости детей // Совр. вопросы иммунопатологии и методологии изучения заболеваемости детей. - СПб., 1991. - С. 93-97. 60

41. Петров Р.В., Лозовой В.П. Проблемы и перспективы современной иммунологии. - Новосибирск, 1988. - 247 с. 42. Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей . Казань, 1990. - 314 с. 43. Походзей И.В. Значение нарушений иммунного гомеостаза в развитии бронхолегочных заболеваний //Болезни органов дыхания. - М., 1989. - Т.1. - С. 144-156. 44. Проценко В.А., Шпак С.И. Ингибиторы протеолитических ферментовпротекторы клеточных повреждений // Успехи совр. биологии. - 1988. - Т. 106. - С. 255263. 45. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов В.Г. Бронхиты у детей. - М., 1978. - 216 с. 46. Ройт А. Основы иммунологии. - М.:Мир, 1991. - 328 с. 47. Романцов М.Г. Реабилитационное лечение детей, часто болеющих респираторными заболеваниями: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 346 с. 48.Романцов М.Г. Противовирусные средства: Руководство для врачей и фармацевтов. - СПб., 1996, - 57 с. 49. Сергеева К.М., Таничева Е.И., Сиротенко Е.А. Острые респираторные заболевания у детей. - Л., 1976. - 184 с. 50. Смирнов В.С. Донозологический мониторинг состояния иммунной системы // Совр. вопросы иммунопатологии и методология изучения заболеваемости детей . СПб., 1991. - С. 87-93. 51. Смирнов В.С. Роль Р-белков в структурно-функциональной организации иммунной системы // Регуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях. М., 1990. - С. 8-11. 52. Смирнова Г.И., Смирнов И.Е. Влияние экологических факторов на формирование респираторных заболеваний у детей. - М.,1991. - 66 с. 53. Соловьева Н.И., Елисеева Ю.А., Локшина Л.А. Протеолитические ферменты и их биологические функции // Вестн. АМН. - 1995. №2. - С. 3-9. 54. Таточенко В.К. Современные проблемы респираторной патологии детского возраста: Актовая речь. 10.11.91 г. - М., 1991. 55. Таточенко В.К. Заболевания верхних дыхательных путей //Болезни органов дыхания у детей. - М., 1987. - С. 160-179. 56. Филосова М.С., Рывкин А.И. Классификация неинфекционных болезней детского возраста. - Иваново, 1989. - 32 с. 57. Фрейдлин И.С. Введение в иммунопатологию. - Л., 1990. - 40 с. 58. Фрейдлин И.С. Иммунотропные препараты . - Л., 1989. - 30 с. 59. Чижов Н.П. Химиотерапия вирусных инфекций: итоги и перспективы //Химиотерапия и химиопрофилактика гриппа и ОРЗ. - Л., 1990. - С. 4-9. 60. Шарабарин Н.И. Инфекционные болезни у детей первого года жизни. - Новосибирск, 1986. - С. 7-14. 61. Ширяева И.С., Шмакова С.Г., Савельев Б.П. Функция внешнего дыхания у здоровых детей //Сов. педиатрия. Вып.7. - 1989. - С. 61-74. 62. Ширяева И.С. Клиническая физиология дыхания в детском возрасте //Болезни органов дыхания у детей . - М., 1987. - С. 15-49. 63. Щербакова М.Ю. Реаферон (α2В-интерферон) в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук . - М., 1992. - 22 с.

61

Приложение Таблицы 1-5 - иммунологические изменения у детей с заболеваниями респираторного тракта; таблицы 6-9 - клинико-лабораторные показатели у детей с заболеваниями респираторного тракта в зависимости от длительности сохранения периода клинического благополучия.

Таблица 1 Иммуногенетические маркеры респираторной заболеваемости Клинические варианты заболеваний Респираторные заболевания

Иммуногенетические маркеры Снижена частота носительства антигенов N и Р; повышена частота А1 и А26 Респираторные заболевания с непрерыв- Повышена частота антигенов но-рецидивирующим течением А9, В7, ДR2; гаплотипов: А3В7 А3В27 А9В27 А9В35 Респираторный аллергоз А28, В18, Сw2 и Сw4 Обструктивный бронхит В16, В17 гаплотипов: А2В18; А2В27; А9В13; А28В16 А1В18 А2В40, А9В17 Бронхиальная астма (атопическая форма) В18ДR10 А3 28; А2В8, А2В18, А9В5 Смешанная форма ДR5 и ДR7 А1В8, А9В8, А28, В18 Тяжелое течение А10 ДR7 В40ДR10 Примечание. О(I) - стенозирующий ларинготрахеит; А (II) - ОРЗ; В (III) - ОРЗ с бактериальными осложнениями; АВ(IV) - микробно-воспалительные заболевания.

62

Таблица 2 Изменения в системе ИФН детей с заболеваниями респираторного тракта Группа наблюдаемых

Тип ИФН

Титр ИФН

α-ИФН γ-ИФН α-ИФН γ-ИФН эндогенный интерферон α-ИФН γ-ИФН

Респираторные заболевания

<16 МЕ/мл <4 МЕ/мл <4 МЕ/мл <16 МЕ/мл

49,5 43,8 22,7

<4 МЕ/мл

16,6 44,9

<4 МЕ/мл

23,6

α-ИФН γ-ИФН эндогенный интерферон

Респираторный аллергоз (РА)+ бронхиальная астма (БА)

Частота выявления низких титров, % 23,9 35,2 25,4 26,4

Таблица 3 Иммунологические показатели у детей с респираторными заболеваниями в динамике лечения Показатель Секреторный ИГА1 ИГG ИГМ СЭП нейтрофилов: спонтанный стимулированный СЭП моноцитов: спонтанный стимулированный Фагоцитарная активность моноцитов: спонтанная стимулированная

Концентрация 209,3 335,5 15,9 20,1 4,3 5,3

Прирост показателя +126,0 +4,2 +1,0

Частота сниженных показателей, % 51,7 23,1 54,0 32,0 61,5 45,1

41,1 47,9

+6,8*

45,4 55,8

+10,4*

4,4 7,6

+3,2*

5,1 9,7

+4,6*

39,2 68,5

+29,3*

35,1 70,4

+35,3*

* Прирост показателя.

63

Таблица 4 Показатели α- и γ-ИФН под влиянием иммунокоррекции у детей с респираторной патологией Группы больных Здоровые дети

α-ИФН 16,3÷18,9 11,2±1,0

Респираторные заболевания 27,5±0,5 17,6±0,2 Респираторный аллергоз 21,6±0,6 24,0±0,2 Бронхиальная астма 18,4±0,4

Титры ИФН (МЕ/мл) Изменение γ-ИФН показателя 14,2÷16,6 10,4±0,2 +16,3 11,4±0,3 14,3±0,7 +4,0 11,0±0,1 6,8±0,1 -5,6 6,4±0,9

Изменение показателя

+1,0

-3,3

-0,4

Таблица 5 Частота выявления титров ИФН под влиянием реальдирона Группы детей Респираторные заболевания Респираторный аллергоз Контроль Респираторные заболевания Респираторный аллергоз Контроль

Тип ИФН α γ

< 16 23,1 25,0 55,1 58,3 75,0 78,9

Титры ИФН (МЕ/мл) 16-64 > 64 61,5 15,4 72,2 2,8 44,9 41,7 25,0 21,1 -

Таблица 6 Частота выявления клинических симптомов у детей с РЗ в зависимости от длительности сохранения периода клинического благополучия, % Симптом, признак Изменения в зеве: слабая гиперемия, отечность рыхлость, зернистость задней стенки глотки Влажный кашель Сухой кашель Жесткое дыхание Сухие проводные хрипы

64

Группа наблюдаемых 1-я 2-я 2,1 2,2 8,5 -

5,0 11,9 5,9 7,4 33,9 8,2

Таблица 7 Показатели ФВД Контроль ПТМ выдоха (л/с) ПТМ вдоха (л/с) Тест Тиффно, % ОФВ1/ЖЕЛ ОФВ1/ДЖЕЛ, %

1,6±0,06 1,3±0,06 92,7±2,4

Группа наблюдаемых 1-я 2-я 1,5±0,05 1,2±0,09 1,4±0,03 1,1±0,02 117,3±0,2 68,8±0,4

94,6±1,6

121,7±0,9

82,7±0,2 Таблица 8

Показатели продукции α- и γ-ИФН в зависимости от длительности сохранения периода клинического благополучия Тип ИФН, МЕ/мл α-ИФН γ-ИФН

Контроль 17,6±1,3 15,4±1,2

Группа детей 1-я 38,7±1,2 15,8±0,4

2-я 23,2±1,1 8,0±0,2 Таблица 9

Показатели иммунологической реактивности Показатели (%) (×109/л) ФА моноцитов СЭП моноцитов ФА нейтрофилов гранулоциты СП= мононуклеары периферической крови Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

Контроль

Группа детей

1,2±0,04 1,3±0,06 1,4±0,01

1-я 1,5±0,04 1,6±0,03 1,4±0,02

2-я 0,9±0,02 0,8±0,08 1,2±0,02

0,96±0,07

1,1±0,04

1,3±0,06

3,36±0,4 0,52±0,03 0,24±0,02

3,19±0,2 0,58±0,02 0,25±0,04

2,97±0,4 0,43±0,05 0,32±0,07

Примечание к табл. 6-9. 1-я группа детей с длительным сохранением периода клинического благополучия (> 12 месяцев); 2-я группа - период клинического благополучия < 12 месяцев.

65

СОДЕРЖАНИЕ Введение ..........................................................................................................................

3

Итоги доклинических и клинических исследований рекомбинантного α2В-интерферона ..............................................................................................................

3

Концепция применения препаратов интерферона .........................................................

8

Рекомбинантный α2В-интерферон (реальдирон): применение при заболеваниях рес10 пираторного тракта .................................................................................................... Система интерферона у детей с заболеваниями респираторного тракта и коррекция интерферонового дисбаланса реальдироном ............................................

30

Эффективность применения реальдирона у детей с респираторными заболеваниями .................................................................................................................

34

Обоснование и эффективность комбинированного применения рекомбинантного α2В-интерферона и синтетических ингибиторов протеолиза ........................................

38

Клиническая эффективность новой лекарственной формы рекомбинантного α2В-интерферона (в виде суппозиториев) у детей ..........................................................

45

Заключение. Краткие сведения о препарате ...................................................................

53

Библиографический список ............................................................................................

55

Приложение .....................................................................................................................

58

66

Акционерное общество “Биофа” учреждено на базе Центра генноинженерных медицинских препаратов Института биотехнологии “Ферментас”. В 1984 г. начато создание технологий производства рекомбинантных интерферонов альфа и гамма, гормона роста человека, фактора-α некроза опухолей. В 1985 г. начато серийное производство рекомбинантных белков, а также их медико-биологические и клинические исследования. После успешного завершения клинических исследований в 1989 г. Министерство здравоохранения разрешило применение в медицинской практике реаферона (рекомбинантного интерферона альфа-2В), позднее переименованного в реферген. В 1992 г. зарегестрирована другая лекарственная форма рекомбинантного интерферона альфа-2Вреальдирон.

Завершаются клинические исследования по оценке эффективности рекомбинантного интерферона гамма (инфлагена). Начаты клинические исследования еще одного важного продукта рекомбинантной вакцины против гепатита В (фермовак-В). Качество продуктов АО “Биофа” строго соответствует требованиям Европейской фармакопеи и Всемирной организации здравоохранения в отношении рекомбинантных препаратов медицинского назначения. АО “Биофа” зарекомендовало себя в сфере производства высококачественных лекарственных препаратов и, благодаря тщательно продуманной ценовой политике, располагает значительными возможностями на лекарственном рынке стран СНГ, Восточной Европы, Китая, Южной Кореи. В 1992 г. зарегистрирована другая лекарственная форма рекомбинантного интерферона альфа-2Вреальдирон.

АО “БИОФА” В. Грайчюно, 8, 2028 Вильнюс, Литовская Республика тел., (0122) 642509 факс: (0122) 641284

67