Основы психосоматики

С. А. Кулаков

Основы психосоматики

Санкт-Петербург 2003

ББК88.37 К90

Кулаков С. А. К90

Основы психосоматики. — С П б . : Р е ч ь , 2 0 0 3 . — 288 с, илл. ISBN 5-9268-0170-2 В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психо­ соматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические ме­ тоды исследования психосоматических пациентов, все положения подробно ил­ люстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагно­ стических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе. Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающим­ ся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем спе­ циалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологи­ ческие корни их физических страданий. ББК 88.37

Главный редактор И. Авидон Заведующая редакцией Т. Тулупьева Художественный редактор П. Борозенец Корректор И. Любченко Технический редактор О. Колесниченко Директор Л. Янковский

I S B N 5-9268-0170-2

© Издательство «Речь», 2002. © С. А. Кулаков, 2002. © П. В. Борозенец, оформление, 2002.

Лицензия ЛП № 000364 от 29.12.99 г. Подписано в печать 24.12.2002 г. ] Формат 60x90 /[в. Усл. печ. л. 18. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 4000 экз. Заказ № ООО Издательство «Речь» 199004, Санкт-Петербург, В.О., 3-я линия, 6 (лит. "А"), тел. (812) 323-76-70, 323-90-63, [email protected], www.rech.spb.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

/...

5

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

11

Классификация по МКБ-10 Соматоформные расстройства

14 19

МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ

32

Многоосевая диагностика

41

Многоосевая диагностика детей и подростков

42

КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Фрейда Психосоматический симптом как результат разрешения конфликта в вегетативной нервной системе. Модель вегетативного невроза и теория векторов Александера Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических защит. Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений

52 54 66 69 81

Психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения. Эго-психология Кохута Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций Я. Концепция десоматизации Шура Психосоматический симптом как результат переживаний потери объекта

90 93 101

Психосоматический симптом как результат алекситимии

109

Психосоматический симптом как результат ролевого конфликта. Теория Морено Психосоматический симптом как нарушение структуры Я. Концепция Аммона

115 123

Психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем. Когнитивные теории Психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы Концепция структурно-дискретной организации психики Семенова. Акупунктурное программирование (АЛ)

136 151 163 3

Психосоматический симптом как результат наличия высокой энтропии и действия аттрактора болезни. Концепции Пригожина и Ананьева

168

ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

176

Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения

195

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

200

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

202

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Психосоматические симптомы и синдромы у детей (Исаев, 2001) 204 Приложение 2. Мультимодальный опросник жизненной истории 209 Приложение 3. Клинико-биографический метод 223 Приложение 4. Общее семейно-диагиостическое интервью 234 Приложение 5. Карта истории развития ребенка 243 Приложение 6. Психиатрическое обследование подростка (психический статус) 252 Приложение 7. Структурное интервью по Кернбергу 258 Приложение 8. Типы вопросов при интервьюировании пациентов Приложение 9. Характеристики уровней нарушения

278 288

ВВЕДЕНИЕ В н о в о е в р е м я у ч е н и е о с в я з и с о м а т и ч е с к и х забо­ л е в а н и й и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в н а з в а л и психосо­ м а т и к о й . С о в р е м е н е м э т о п о н я т и е все б о л ь ш е рас­ ш и р я л о с ь , и п с и х о с о м а т и ч е с к и е а с п е к т ы рассматри­ в а л и с ь к а к более и л и м е н е е о т н о с я щ и е с я к к л и н и к е множества болезней. Существовало и направление, п р о т и в о п о л о ж н о е т а к о м у ш и р о к о м у п о н и м а н и ю пси­ х о с о м а т и к и , — м н о г и е а в т о р ы п ы т а л и с ь подвести п о д э т о п о н я т и е т о л ь к о с п е ц и ф и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , ко­ т о р ы е также стали н а з ы в а т ь « п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и ­ м и р а с с т р о й с т в а м и » ( н а п р и м е р , б р о н х и а л ь н а я астма, э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я , я з в е н н а я б о л е з н ь желуд­ ка и т. д . ) . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е в о з н и к л о свое п о н и м а ­ н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , к о т о р о е охваты­ вало, п р е ж д е всего, с о м а т и ч е с к и е н а р у ш е н и я б е з од­ н о з н а ч н о г о о р г а н и ч е с к о г о субстрата. П о д т а к о е оп­ ределение попадали и картины болезни, исторически о б о з н а ч а в ш и е с я п о н я т и е м «истерия». У истоков развития психосоматической медицины в Р о с с и и с т о я л и в и д н е й ш и е русские к л и н и ц и с т ы , ко­ т о р ы е у к а з ы в а л и н а н е п р а в и л ь н о с т ь п о н и м а н и я со­ матической болезни как процесса, обусловленного т о л ь к о б и о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и . П р и вниматель­ н о м и з у ч е н и и и х р а б о т м о ж н о з а м е т и т ь , что о н и при­ давали огромное значение условиям ж и з н и пациента. В л е ч е н и и с в о и х б о л ь н ы х о н и и н т у и т и в н о использо­ вали п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и е м е т о д ы . Глубокое и с с л е д о в а н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в , р а н н я я п р о ф и л а к т и к а и д и а г н о с т и к а требу­ ют их обоснованной систематики. 5

Основы

психосоматики

Термин «психосоматическое расстройство»' означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия

СЛОЖНОСТЬ клинической диагностики в настоящее в р е м я с в я з а н а и с и з м е н е н и е м к а р т и н ы (патоморфозом) э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х р а с с т р о й с т в . П о м и м о и з м е н е н и я с т е п е н и т я ж е с т и о д н о и з его про­ я в л е н и й — о б н а р у ж е н и е у п а ц и е н т о в с о ч е т а н и я не­ с к о л ь к и х п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в — психической Коморбидноеть -

коморбидности. К а к п р а в и л о , и м е е т с я в виду одновре­

появление нескольких

м е н н о е п о я в л е н и е н е с к о л ь к и х расстройств и л и частая

психических рас­

с м е н а их в т е ч е н и е н е б о л ь ш о г о п р о м е ж у т к а в р е м е н и .

стройств у одного человека

В т о м случае, к о г д а п о м и м о п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в и м е ю т место е щ е и с о м а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , гово­ р я т о мультиморбидности. В ы я в л е н и е к о м о р б и д н о с ­ ти и м е е т з н а ч е н и е , в о - п е р в ы х , д л я т е р а п и и , а во-вто­ рых, д л я п о с т р о е н и я г и п о т е з э т и о л о г и и б о л е з н и , ана­ лиза условий ее возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 м о ж е т указывать на их о б щ и е при­ ч и н ы , но в о з м о ж н а и другая м о д е л ь у с л о в и й : S1 по­ влекло з а с о б о й S2). П с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства, р а с п о л о ж е н н ы е в к о н т и н у у м е здоровье — болезнь, т е м более представ­ л я ю т т р у д н о с т и в д и а г н о с т и к е , о с о б е н н о д л я специа­ л и с т о в п о м о г а ю щ и х п р о ф е с с и й , н е и м е ю щ и х меди­ цинского образования. Вследствие этих п р и ч и н п а ц и е н т ы , т а к н а з ы в а е м ы е «трудные б о л ь н ы е » , ч ь и р а с с т р о й с т в а н а х о д я т с я н а стыке психиатрии, клиники внутренних болезней и н е в р о л о г и и , м е с я ц а м и и л и д а ж е годами н е н а х о д я т п о н и м а н и я и э ф ф е к т и в н о й п о м о щ и у врачей-терапев­ тов, не владеющих достаточными з н а н и я м и и опытом п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и , психофармакоте­ р а п и и и п с и х о т е р а п и и , а т а к ж е н е р е д к о у врачей-пси­ х и а т р о в и п с и х о т е р а п е в т о в , в с в о ю очередь не владе­ ю щ и х н е о б х о д и м ы м и з н а н и я м и и о п ы т о м в области

Введение

в н у т р е н н е й м е д и ц и н ы . Э т о о с н о в н а я группа б о л ь н ы х так называемого «медицинского лабиринта». О т с п е ц и а л и с т а требуется у м е н и е п о н я т ь пробле­ му и в ы я в и т ь с и м п т о м а т и к у , а с а м о е г л а в н о е — н а й т и путь к ее р е ш е н и ю . Сегодня в практике пограничных психиатрических р а с с т р о й с т в и п с и х о с о м а т и к и о б я з а т е л ь н о анализи­ руются ф а к т о р ы , в а ж н ы е д л я ф о р м у л и р о в к и терапев­ т и ч е с к и х ц е л е й , н а п р и м е р у р о в е н ь р а з в и т и я , интел­ лект, о с о б е н н о с т и л и ч н о с т и , ш к о л ь н а я , п р о ф е с с и о ­ нальная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и д е м о г р а ф и ч е с к а я с и т у а ц и я . Э т и аспек­ ты р а с с м а т р и в а ю т с я в м н о г о о с е в ы х к л а с с и ф и к а ц и о н ­ н ы х с х е м а х э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х рас­ с т р о й с т в у д е т е й , п о д р о с т к о в и взрослых. Н е р е д к о п с и х о с о м а т и ч е с к и й п а ц и е н т предъявля­ ет жалобы на расстройство физического здоровья, в его р а с с к а з е звучит и с т о р и я о м н о г о ч и с л е н н ы х ин­ с т р у м е н т а л ь н ы х и л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и я х . От с п е ц и а л и с т а , его и н т у и ц и и и т в о р ч е с к и х с п о с о б н о с ­ тей будет з а в и с е т ь , удастся ли ему в ы ч л е н и т ь психо­ л о г и ч е с к и й и с о ц и а л ь н ы й к о м п о н е н т ы биопсихосо­ циального расстройства. П р и всех п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х д е т е й и под­ р о с т к о в следует п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е п р о ц е с с ы р а з в и т и я р а с т у щ е г о о р г а н и з м а и их в л и я н и е на симп­ томатику расстройств и п о д б о р методов п с и х о т е р а п и и . О с н о в ы п с и х о с о м а т и к и составляет п р о п е д е в т и к а . Пропедевтика — дисциплина о диагностике. "Bene diagnoscit — b e n e c u r a t " («Кто х о р о ш о диагностиру­ ет — тот х о р о ш о лечит») — гласит д р е в н я я послови­ ц а . П с и х о с о м а т и ч е с к у ю п р о п е д е в т и к у м о ж н о считать б а з о в о й в о с в о е н и и с п о с о б о в о к а з а н и я п о м о щ и пси­ х о с о м а т и ч е с к и м п а ц и е н т а м . П о д ц е л я м и пропедевти­ к и следует п о н и м а т ь н а к о п л е н и е з н а н и й о б особен­ ностях и з а к о н о м е р н о с т я х п р о я в л е н и я , т е ч е н и я и ис­ ходов п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, их о т л и ч и я х от н о р м ы , их месте в к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х системах, при­ с у щ и х им с и н д р о м а х , а т а к ж е о б у ч е н и е с п о с о б а м и 7

Основы

психосоматики

методам к л и н и ч е с к о г о в ы я в л е н и я психосоматических Аускультация — выслушивание

феноменов — своеобразную «психосоматическую аускультацию»: освоение методов интервьюирования, с б о р а а н а м н е з а , в ы д в и ж е н и я гипотез и п л а н и р о в а н и я алгоритма психологической помощи. Д в а года назад была утверждена н о в а я специаль­ н о с т ь « к л и н и ч е с к а я п с и х о л о г и я » . В п р о г р а м м у обу­ чения включено несколько дисциплин, относящихся к д и а г н о с т и к е и т е р а п и и п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в . В о з м о ж н о , через н е с к о л ь к о лет к м о л о д ы м с п е ц и а л и с т а м станут о б р а щ а т ь с я п а ц и е н т ы с т а к и м и р а с с т р о й с т в а м и , а от п о д г о т о в к и студентов, форми­ р о в а н и я и х к л и н и ч е с к о г о м ы ш л е н и я будет з а в и с е т ь адекватность п р и м е н е н и я тех и л и и н ы х психологичес­ ких методов в лечении данной когорты пациентов. Все э т и с о о б р а ж е н и я з а с т а в и л и взяться за написа­ ние учебника «Основы психосоматики». П с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и е и патофизиологические те­ о р и и в о з н и к н о в е н и я психосоматических расстройств не представлены в учебнике, т а к к а к о н и хорошо описа­ ны в стандартных учебниках для студентов. В качестве э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в р а с с м о т р е н ы старые извест­ н ы е к о н ц е п ц и и — о н и д а н ы в с о к р а щ е н н о м виде. Наи­ более популярные теории в о з н и к н о в е н и я психосомати­ ческих расстройств представлены более подробно. Опи­ с а н ы н е к о т о р ы е к о н ц е п ц и и р о с с и й с к и х психологов. В книге приведены различные клинико-психоло­ гические методы исследования психосоматических п а ц и е н т о в , все п о л о ж е н и я п о д р о б н о иллюстрирова­ н ы с л у ч а я м и и з п р а к т и к и автора. М н о г и е к л и н и ч е с к и е случаи о п и с а н ы т а к и м обра­ з о м , ч т о б ы читатель, о с н о в ы в а я с ь н а з н а н и и к л и н и к о - б и о г р а ф и ч е с к о г о метода, смог уловить е щ е особен­ ности повествования каждого пациента. Нередко именно в таких «воспоминаниях» обнаруживается п а т о г е н е з п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстройства конкрет­ ного пациента. М а т е р и а л ы у ч е б н и к а с н а б ж е н ы а в т о р с к и м и ком­ ментариями.

Введение

Обратите внимание! •

В заметках на полях содержится р а с ш и ф р о в к а встре­ чающихся терминов. Определения о с н о в н ы х поня­ т и й и главные положения приводятся в рамках.

•

Н а и б о л е е в а ж н ы е т е о р е т и ч е с к и е у с т а н о в к и и фак­ ты из биографии пациентов выделены жирным шрифтом.

П

К л и н и ч е с к и е и л л ю с т р а ц и и п р о н у м е р о в а н ы и вы­ делены следующим образом:

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР №

_ _ _ _

Б о л ь ш и н с т в о к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й заканчи­ вается а в т о р с к и м к о м м е н т а р и е м , в о с н о в е к о т о р о г о л е ж и т г и п о т е т и ч е с к и й подход, в в е д е н н ы й в п р а к т и к у м е д и ц и н ы Б о т к и н ы м , а на З а п а д е р а з в и в а е м ы й пред­ ставителями стратегического н а п р а в л е н и я семейной п с и х о т е р а п и и . Н е к о т о р ы е его п о с л е д о в а т е л и шутят, что можно флиртовать с гипотезами, но не принимать их в с е р ь е з . Студент, и з у ч а ю щ и й с л у ч а и , с а м м о ж е т подумать о других в о з м о ж н ы х п р и ч и н а х п о я в л е н и я расстройства у конкретного пациента. Гипотеза есть умозаключение вероятности

•

Ф и г у р к а с о в ы на п о л я х п е р е д а в т о р с к и м к о м м е н ­ тарием — знак читателю подумать над клиниче­ с к и м случаем и в ы д в и н у т ь с в о и г и п о т е з ы .

•

З н а к к н и г и отсылает читателя к т е м к н и г а м , кото­ р ы е , по о п ы т у автора, студенту будет п о л е з н о про­ читать. В п р и л о ж е н и и п р и в е д е н р я д п о л е з н ы х диагности­

ческих о ц е н о ч н ы х ф о р м , к о т о р ы е м о ж н о использовать на п р а к т и ч е с к и х з а н я т и я х . Автор благодарит Д м и т р и я Батухтина и Александ­ ра Кулакова за ц е н н ы е з а м е ч а н и я в п е р и о д подготов­ ки рукописи.

Основы

психосоматики

Автор полагает, что к н и г а о к а ж е т с я п о л е з н о й сту­ д е н т а м м е д и ц и н с к и х вузов, студентам, о б у ч а ю щ и м с я по с п е ц и а л ь н о с т и «психология» и « к л и н и ч е с к а я пси­ хология», а также всем с п е ц и а л и с т а м , к кому направ­ л я ю т п а ц и е н т о в , у к о т о р ы х м о ж н о н а й т и психологи­ ческие корни их физических страданий. К р и т и ч е с к и е з а м е ч а н и я и п р е д л о ж е н и я м о ж н о от­ п р а в и т ь по адресу [email protected].

Клинико-

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Для диагностики психосоматических расстройств необходимо выявить соматическое расстройство и в ы з в а в ш и е его п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы . С о м а т и ­ ческое состояние пациента должно быть отмечено в ы р а ж е н н ы м о р г а н и ч е с к и м н а р у ш е н и е м л и б о воз­ можным для идентификации патофизиологическим процессом. В п с и х о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к е р е ш а ю т с я вопро­ с ы д и а г н о с т и к и , о б щ и е д л я всех с ф е р д и а г н о с т и к и ; к р о м е того, в и с с л е д о в а н и и п с и х о с о м а т и ч е с к о г о рас­ стройства решаются частные проблемы, например и с с л е д о в а н и е у р о в н я о р г а н и з а ц и и л и ч н о с т и и выяв­ л е н и е ведущего а ф ф е к т а в о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и я х . Клинико-психологическая диагностика выполняет следующие ф у н к ц и и : описание (жалобы), классифи­ к а ц и я , о б ъ я с н е н и я , п р о г н о з , о ц е н к а , к о т о р ы е могут о т н о с и т ь с я к а к к о т д е л ь н ы м и н д и в и д а м , т а к и меж­ л и ч н о с т н ы м с и с т е м а м ( с е м ь я , м и к р о с о ц и а л ь н о е ок­ р у ж е н и е ) и и м е ю т з н а ч е н и е д л я и с с л е д о в а н и я и по­ следующих вмешательств. В о п и с а н и и определяется проблема (проблемы) и л и р а с с т р о й с т в о (расстройства) и н д и в и д а или межлично­ с т н о й с и с т е м ы , а также т и п , в ы р а ж е н н о с т ь и т. д. этих проблем или расстройств. Предъявленные жалобы ф и к с и р у ю т с я , н а ч и н а я с о п и с а н и я и м е ю щ и х с я симп­ т о м о в , с л о в а м и и н и ц и а т о р а о б р а щ е н и я или того, кто п е р в ы м вступил в контакт. П р и э т о м в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е п р и х о д и т с я переводить слова п а ц и е н т о в н а профессиональный я з ы к диагностики. Предъявленная 11

Основы

психосоматики

жалоба — это платформа, на которой базируется даль­ нейшая оценка: •

представление ж а л о б в п о н и м а н и и и н и ц и а т о р а об­ ращения, реакция пациента/семьи на обращение;

•

о п р е д е л е н и е п а ц и е н т о м / с е м ь е й их ж а л о б ( о ц е н к а по степени важности);

•

п р о г н о з ж и з н и п а ц и е н т а / с е м ь и , когда п р о б л е м а перестанет их б е с п о к о и т ь ;

О

ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего и л и р е ж е всего в о з н и к а ю т ;

П

способы, которыми пациент вовлекается в проблему;

О

установки в о т н о ш е н и и проблемы;

•

и н т е р а к ц и и вокруг п р о б л е м ы ;

•

«социокультурная поддержка» п р о б л е м ы ;

•

контекст предъявляемых жалоб.

При анализе жалоб учитываются следующие параметры: • субъективные проявления болезни, которые беспоко­ ят пациента или родителя в момент беседы со специа­ листом. Например головные боли или манкирование учебой;

Нейродермит психосоматичес­ кое кожное забо­ левание, сопро­ вождаемое силь­ ным зудом

• проявления болезни, которые на момент беседы со спе­ циалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Напри­ мер ночные страхи, возникающие один раз в месяц; • симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейро­ дермита после критики матери). Молодых специалистов в области психического здо­ р о в ь я иногда смущает то обстоятельство, что указан­ н ы е в двух п о с л е д н и х пунктах р а з н о в и д н о с т и ж а л о б ф а к т и ч е с к и о т н о с я т с я к с о б ы т и я м п р о ш л о г о — исто­ р и и к а к т а к о в о й , н о , т е м не м е н е е , их следует учиты­ вать п р и ф о р м и р о в а н и и раздела «Жалобы», поскольку это позволяет н а с а м о м р а н н е м этапе и н т е р в ы о и р о в а -

12

KAUHUKO-психологическая

дшипостика

н и я получить м а к с и м а л ь н о цельную картину расстрой­ ства. С и м п т о м ы , ф и г у р и р о в а в ш и е в «жалобах», выст­ раиваются в х р о н о л о г и ч е с к о м порядке, п о с к о л ь к у жа­ лобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» о т р а ж а ю т с я б е с п о к о я щ и е п а ц и е н т а прояв­ л е н и я з а б о л е в а н и я б е з о т н о с и т е л ь н о их в з а и м н о г о раз­ в и т и я во в р е м е н и , а значит, н е к о т о р а я статистическая к а р т и н а б о л е з н и , в то время к а к в « И с т о р и и р а з в и т и я » о п и с ы в а е т с я (а следовательно, и в ы я с н я е т с я п р и оп­ росе) р а з в и т и е с и м п т о м о в во в р е м е н и , т. е. д и н а м и к а п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстройства. К о н т е к с т п р е д ъ я в л я е м ы х ж а л о б в к л ю ч а е т ситуа­ ц и и , в к о т о р ы х о с н о в н а я п р о б л е м а в о з н и к а е т наибо­ лее часто. Э т о т раздел дает н а м и н ф о р м а ц и ю о б и н т е р а к ц и о н н ы х а с п е к т а х п р о б л е м ы и о т к р ы в а е т возмож­ ности поиска ресурсов. Гипотеза п о я в л е н и я п р о б л е м ы , п р е д л о ж е н н а я па­ ц и е н т о м и л и ч л е н а м и его с е м ь и , в ы я в л я е т внутрисе­ м е й н ы е у б е ж д е н и я , о т н о с я щ и е с я к э т о й п р о б л е м е , их в л и я н и е на п е р е ж и в а н и я и на м е т о д ы р е ш е н и я про­ б л е м ы . ( Н а п р и м е р , з а б о л е в а н и е Ю р и я (см. у ч е б н ы й п р и м е р № 9) о б о с т р я е т с я ч а щ е всего тогда, когда ж е н а усиливает над н и м к о н т р о л ь : н е дает ему в о з м о ж н о с ­ ти о б щ а т ь с я с д р у з ь я м и , п о с т о я н н о везде его сопро­ вождает). Т а к о й п о р я д о к о п и с а н и я н е п о з в о л и т про­ пустить и я в л е н и я к о м о р б и д н о с т и . На основании симптомов заболевания можно с т р о и т ь п е р в и ч н ы е г и п о т е з ы п о я в л е н и я п р о б л е м па­ циента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов: •

н е в р о т и ч е с к и й с и м п т о м и л и п о в е д е н ч е с к а я про­ б л е м а с а м и п о себе д и а г н о з о м н е я в л я ю т с я , т а к к а к могут сочетаться с д р у г и м и с и м п т о м а м и и слу­ жить проявлениями любого психиатрического синдрома;

•

п р о б л е м ы з а в и с и м о с т и ( а л к о г о л ь , н а р к о т и к и , ле­ карства) могут играть о п р е д е л е н н у ю роль в возник­ н о в е н и и э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х рас­ стройств у детей и подростков; 13

Основы

•

психосоматики

р е з и д у а л ь н ы е с и м п т о м ы о б щ е г о р а с с т р о й с т в а раз­ в и т и я , а т а к ж е с п е ц и ф и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а раз­ в и т и я могут п р о я в л я т ь с я в виде н е в р о т и ч е с к и х или поведенческих расстройств, для о т л и ч и я от послед­ них их именуют неврозоподобными;

•

о с о б е н н о с т и т е м п е р а м е н т а и л и ч н о с т н ы е рас­ с т р о й с т в а в н о с я т с в о е о б р а з и е в к л и н и ч е с к у ю кар­ т и н у и могут в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и о б ъ я с н я т ь и н т е н с и в н о с т ь расстройства и его п о с т о я н с т в о ;

П п о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с и н д р о м д е ф и ц и т а вни­ мания и разнообразные специфические жалобы ( т и к и , з а и к а н и е и т. д.) могут п о я в л я т ь с я изолиро­ в а н н о , б ы т ь с и м п т о м а м и о т д е л ь н о г о психическо­ го р а с с т р о й с т в а или отражать к о м о р б и д н о с т ь ; •

п р о б л е м ы а д а п т а ц и и - д е з а д а п т а ц и и могут встре­ чаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут б ы т ь следствием к а к легких, т а к и с е р ь е з н ы х к л и н и к о - п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , могут служить п р о я в л е н и е м п с и х о с о м а т и ч е с к о г о , лично­ стного или эндогенного расстройства. Проблемы а д а п т а ц и и всегда с в я з а н ы с м е ж л и ч н о с т н ы м и от­ н о ш е н и я м и п а ц и е н т а , его э к о с и с т е м о й , а не толь­ ко с с а м и м п а ц и е н т о м .

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10 «Классические»

п с и х о с о м а т и ч е с к и е заболева­

н и я , с о г л а с н о н о в ы м к л а с с и ф и к а ц и о н н ы м критери­ я м , диагностируются прежде всего к а к органичес­ к и е б о л е з н и . Е с л и п с и х о л о г и ч е с к и м п р о ц е с с а м при­ дается существенное значение в в о з н и к н о в е н и и и п о д д е р ж а н и и э т и х б о л е з н е й , то в к а ч е с т в е д о п о л н и ­ тельного психического диагноза в М К Б - 1 0 приме­ няется код F54 (психологические и поведенческие ф а к т о р ы , с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и я м и или болезня­ м и , к л а с с и ф и ц и р о в а н н ы м и в других рубриках). В

14

Клиника-психологическая

диагностика

0 5 М - 1 У д л я э т о г о существует к о д 316 ( с п е ц и ф и ч е с ­ к и е п с и х и ч е с к и е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а соматичес­ кое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих | странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I психосоматических проблем и планировании I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует | \ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при I назначении методов психотерапии. |

Ц е л ь к л а с с и ф и к а ц и и — упорядочить м н о г о о б р а з и е о т д е л ь н ы х я в л е н и й и п о д ч и н и т ь их к а т е г о р и я м более высокого уровня. В медицине важно классифициро­ вать не т о л ь к о п р и з н а к и , но и и н д и в и д о в по т и п у диаг­ нозов. Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства описывались в рамках психических н а р у ш е н и й , п р о т е к а ю щ и х с в е г е т а т и в н ы м и стигма­ ми. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было р а з л и ч н о : в е г е т а т и в н ы е , в и с ц е р о в е г е т а т и в н ы е , си­ стемные н е в р о з ы ; н е й р о ц и р к у л я т о р н а я , вегетососудистая дистония. В международной классификации б о л е з н е й ( 1 0 - й п е р е с м о т р ) , п р и н я т о й В О З в 1992 г. и п е р е в е д е н н о й на р у с с к и й я з ы к в 1994, э т и нару­ ш е н и я о т н е с е н ы к к л а с с у « с о м а т о ф о р м н ы х рас­ стройств». В д и с к у с с и и вокруг н о в е й ш и х с и с т е м к л а с с и ф и к а ­ ц и и встречается н е с к о л ь к о о с н о в н ы х п о н я т и й , кото­ р ы е п о д х о д я т д л я М К Б и D S M . Н и ж е п р и в е д е н ы ва­ р и а н т ы с о м а т о ф о р м н ы х р а с с т р о й с т в двух н а и б о л е е ведущих к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х с и с т е м м и р а .

15

Основы

психосоматики

Соматоформные расстройства по DSM-IV с кодировками по МКБ-10 • Соматизированное расстройство (F45.0) • Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) • Конверсионное расстройство (F44.xx) • Соматоформное болевое расстройство (F45.4) • Ипохондрия (F45.2) • Дисморфофобическое расстройство (F45.2) • Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)

К л а с с и ф и к а ц и о н н а я система М К Б - 1 0 , в отличие от а м е р и к а н с к о й к л а с с и ф и к а ц и о н н о й системы DSM-IV, различает диссоциативные (конверсионные) (F44) и с о м а т о ф о р м н ы е расстройства. П р и з н а к о м диссоци­ а т и в н о г о ( к о н в е р с и о н н о г о ) расстройства, так же, к а к и в DSM-IV, является наличие «псевдоневрологичес­ ких симптомов». О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е н а и х характеристиках.

Конверсионное расстройство Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в дви­ гательные, сенсор­ ные и вегетативные эквиваленты

К о н в е р с и о н н ы е расстройства т р а д и ц и о н н о пони­ мают как потерю или нарушение физиологических ф у н к ц и й , утрачивающих произвольное управление вследствие п с и х о л о г и ч е с к и х п р о б л е м . Э т и с и м п т о м ы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в р а м к а х и с т е р и ч е с к о г о н е в р о з а . Ч а с т о п о д о б н ы е со­ стояния напоминают неврологические симптомы, но о н и могут п о р а ж а т ь л ю б у ю систему и л и о р г а н . В дет­ с к о м возрасте с о ч е т а н и е к о н в е р с и и и и с т е р и ч е с к о й л и ч н о с т и встречается не менее ч е м в 50% диагности­ руемых р а с с т р о й с т в . В о т л и ч и е от других психосома­ т и ч е с к и х н а р у ш е н и й , к о н в е р с и о н н ы е расстройства у

16

K/iинико-пыхологическан

диагностика

детей и м е ю т о д и н а к о в о е р а с п р о с т р а н е н и е среди обо­ их полов. Образовавшийся патологический комплекс п р и н о с и т и н д и в и д у п е р в и ч н у ю и в т о р и ч н у ю выгоду, что заставляет его удерживать п с и х о л о г и ч е с к и й кон­ ф л и к т от о с о з н а н и я и тем с а м ы м оберегать от возмож­ н ы х в о з д е й с т в и й н а него. Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь , что ч е м б о л ь ш е в обще­ стве, в средствах м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и , в произве­ д е н и я х с о в р е м е н н о й культуры г о в о р я т о м е х а н и з м е конверсии и истерии, тем м е н ь ш е эти симптомы встречаются. С к о н в е р с и о н н о г о с и м п т о м а к а к бы сни­ мается завеса т а й н ы , н е о б х о д и м а я д л я п р о ц е с с а сим­ вол о о б р а з о в а н и я . Н а п р и м е р , в о в р е м я П е р в о й миро­ в о й в о й н ы с а м ы м ч а с т ы м п с и х о с о м а т и ч е с к и м нару­ ш е н и е м был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны д р о ж а н и е практически не встречалось, а с а м ы м ч а с т ы м п с и х о с о м а т и ч е с к и м нарушением были желудочные боли. Таким образом, о р г а н и з м н а х о д и т н о в ы е м е х а н и з м ы д л я с н я т и я на­ пряжения. Спустя столетие в невротической симптоматике на п е р в ы й п л а н в ы с т у п а ю т с о м а т о - в е г е т а т и в н ы е рас­ с т р о й с т в а и их л и ч н о с т н а я п е р е р а б о т к а . О с о б е н н о наглядно процесс «соматизации» невротических р а с с т р о й с т в з а м е т е н н а с и м п т о м а т и к е и с т е р и и . По­ б л е к л а е е я р к а я п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я о к р а с к а , кли­ нической редкостью стали большие истерические припадки и другие ярко в ы р а ж е н н ы е с и м п т о м ы . Преобладающей формой истерических пароксизм а л ь н ы х с о с т о я н и й стали с в о е о б р а з н ы е в е г е т а т и в н о с о с у д и с т ы е к р и з ы т и п а « с е р д е ч н ы х п р и с т у п о в » . В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте р а б о т ы в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , у к а з ы в а ю т на все е щ е б о л ь ш у ю ч а с т о т у п с е в д о н е в р о л о г и ч е с к и х рас­ стройств при истерии. Ранее считалось, что к о н в е р с и я — это с к о р е е «жен­ ская» ф о р м а п а т о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы о т к о н ф л и к т а , в то в р е м я к а к д л я м у ж ч и н х а р а к т е р е н с к о р е е ипохон­ дрический способ защиты. Между тем клинические 17

Основы

психосоматики

д а н н ы е п о с л е д н и х л е т показывают, что у м у ж ч и н о н и т а к ж е встречаются. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕРJfcJ

Андрей Ю., 40 лет

Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клини­ ку по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым син­ дромом и нарушением чувствительности. При случайном посе­ щении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигал­ ся по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять страх и гнев. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодра­ мы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прес­ совал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Т е о р е т и к и п с и х о д и н а м и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я по­ лагают, что п р и о б р а з о в а н и и и с т е р и ч е с к и х с о м а т о ф о р м н ы х расстройств работают два механизма — п е р в и ч н а я и в т о р и ч н а я выгода. Л ю д и получают пер­ в и ч н у ю выгоду в с в я з и с т е м , что их истерические сим­ п т о м ы удерживают внутренний к о н ф л и к т вдали от с о з н а н и я . Н а п р и м е р , е с л и ч е л о в е к и с п ы т ы в а е т не­ о с о з н а н н ы й страх п е р е д в ы р а ж е н и е м гнева, то во вре­ мя с с о р ы у него м о ж е т о т н я т ь с я н о г а , что не п о з в о л и т его а г р е с с и в н о й р е а к ц и и д о с т и ч ь с о з н а н и я . Вторич­ н у ю выгоду и з с в о и х и с т е р и ч е с к и х с и м п т о м о в л ю д и и з в л е к а ю т з а счет т о г о , что э т и с и м п т о м ы п о м о г а ю т им и з б е ж а т ь участия в н е п р и я т н о й д л я н и х деятель­ н о с т и и л и п о з в о л я ю т почувствовать д о б р о е отноше­ н и е с о с т о р о н ы других л ю д е й .

Первичная выгода — согласно психодинамической

теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

18

Клинико-психолотческая

:

диагностика

Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, \ выгода, состоящая в том, что истерические симптомы вызывают у других доброе отношение к больному или

;

позволяют ему избежать неприятной деятельности.

П р и м е р д е й с т в и я в т о р и ч н о й выгош — радикулит, в ы з в а н н ы й к о н в е р с и е й , к о т о р ы й делает д л я о ф и ц е р а н е в о з м о ж н ы м участие в боевых действиях в Чечне, и л и слепота, п р е д о т в р а щ а ю щ а я р а з р ы в о т н о ш е н и й .

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА С о г л а с н о М К Б - 1 0 в р а з д е л е « Н е в р о т и ч е с к и е , свя­ з а н н ы е со с т р е с с о м , и с о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а » ( F 4 ) . С о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а (F45) подразделя­ ются н а т р и группы: соматизированные расстройства (F45.0), с о м а т о ф о р м н а я вегетативная д и с ф у н к ц и я (F45.3), и п о х о н д р и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о ( F 4 5 . 2 ) . По­ с к о л ь к у в о м н о г и х с л у ч а я х с о м а т и з и р о в а н н ы е рас­ стройства, вегетативные д и с ф у н к ц и и и с и м п т о м ы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, к а к п р а в и л о , о г р а н и ч и в а ю т с я о б щ и м и х определени­ ем — соматоформные расстройства. Очевидно, э т и м можно объяснить, что число пациентов с соматоформ н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в о б щ е й м а с с е б о л ь н ы х в ши­ р о к о й в р а ч е б н о й п р а к т и к е часто п р е в ы ш а ю т 3 0 - 4 0 % . Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами.

19

Основы

психосоматики

Главной о с о б е н н о с т ь ю этих расстройств я в л я ю т с я п о с т о я н н ы е ж а л о б ы п а ц и е н т а на здоровье, продолжа­ ю щ и е с я н е с м о т р я на о т р и ц а т е л ь н ы е результаты ме­ д и ц и н с к и х о б с л е д о в а н и й и отсутствие к а к о г о - л и б о п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а , о б ъ я с н я ю щ е г о их возник­ новение. В отечественной психиатрии соматоформ­ ные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, д и н а м и к и конституцио­ нально-личностной патологии, а основное значение Иатрогенные фак­ торы — факторы, обусловленные действиями врача

в их генезе п р и д а ю т п с и х о г е н н ы м (в т о м ч и с л е иатрогенным) и к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м ф а к т о р а м . С о м а т о ­ ф о р м н ы е расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е этих р а с с т р о й с т в я в и л о с ь результатом п а т о м о р ф о з а п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и й и успехов м е д и ц и н ы в ц е л о м , п о з в о л и в ш и х с б о л ь ш о й достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают р а з л и ч н ы е м а л о п р и я т н ы е п р о з в и щ а ( к л ю ш к а , ин­ д ю к ) , что, п о м н е н и ю п е р с о н а л а , п р о в о ц и р у е т с я ф р у с т р и р у ю щ и м и о б с т о я т е л ь с т в а м и , в к о т о р ы х э т о т пер­ с о н а л п р е б ы в а е т в с в я з и с у п о р н ы м н е ж е л а н и е м па­ ц и е н т о в в е р и т ь о б ъ я с н е н и я м врачей. Также не следует забывать, что соматоформ­ ное расстройство отличается от психосоматического ( в D S M - I V ) т е м , что второе н е н о с и т характер психо­ п а т о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а , у п е р в о г о же отсутствует в е р и ф и ц и р о в а н н о е о р г а н и ч е с к о е н а р у ш е н и е и л и па­ тофизиологический процесс. В МКБ-10 самой ярко выраженной формой сомат о ф о р м н о г о расстройства т о ж е считается схематизиро­ ванное расстройство ( F 4 5 ) . Т е р м и н « с о м а т и з а ц и я » б ы л введен в медицинскую практику как альтернатива п о н я т и ю « к о н в е р с и я » . П е р в о н а ч а л ь н о под с о м а т и з а цией понимали трансформацию интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания, в п о с л е д с т в и и — с о в о к у п н о с т ь р а з л и ч н ы х психопато­ л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в с п р е о б л а д а н и е м соматовегетативных компонентов.

20

Клинико-психологическая

диагностика

Соматизировапное расстройство — соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Называется также синдромом или расстройством Брике.

Л ю д и , с т р а д а ю щ и е с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой­ ством, и с п ы т ы в а ю т м н о ж е с т в о р а з л и ч н ы х ф и з и ч е с ­ ких н е д о м о г а н и й , п р о д о л ж а ю щ и х с я в т е ч е н и е дли­ тельного времени и не и м е ю щ и х н и к а к о й или почти никакой органической основы. В а н а м н е з е ч а с т о м о ж н о н а б л ю д а т ь б о л ь ш о е чис­ л о с о м а т и ч е с к и х ж а л о б , в о з н и к ш и х д о 30-летнего воз­ раста. Э т и ж а л о б ы о т м е ч а ю т с я в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х Купироють — устранять (симптом)

лет; п р о в о д и м о е л е ч е н и е н е к у п и р о в а л о и х и л и при­ вело к ухудшению. Н а с т о й ч и в о е т р е б о в а н и е медицин­ с к о й п о м о щ и с о ч е т а е т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м и наруше­ н и я м и в с о ц и а л ь н о й , т р у д о в о й и других с ф е р а х дея­ тельности. С о м а т и ч е с к и е ж а л о б ы не с в я з а н ы с к а к о й - л и б о од­ ной системой органов, и причину их н е в о з м о ж н о объяснить известными соматическими расстройствами. Д л я д а н н о г о т и п а б о л ь н ы х н е х а р а к т е р н а предна­ меренная имитация симптомов. При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти с и м п т о м ы обусловлены ш и з о ф р е н и е й или другой родственной б о л е з н ь ю , а т а к ж е а ф ф е к т и в н ы м и л и п а н и ч е с к и м рас­ с т р о й с т в о м . В е р о я т н а т а к ж е с в я з ь э т и х ж а л о б с пси­ х о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и и п о д с о з н а т е л ь н ы м и кон­ ф л и к т а м и . П а ц и е н т о б р а щ а е т с я за п о м о щ ь ю к различ­ н ы м с п е ц и а л и с т а м , и и н о г д а «его в е л и ч е с т в о случай» помогает п о с т а в и т ь п р а в и л ь н ы й д и а г н о з . П р о и л л ю с ­ трируем в ы ш е с к а з а н н о е п р и м е р о м .

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 2

Валентина, 32 года.

Родители пациентки поженились очень рано» им было всего по 18 лет. Познакомились они а 8 классе школы-интерната. В то вре-

21

Основы

психосоматики

мя в их районе было только две школы-десятилетки, поэтому дети из других сел были вынуждены жить в интернатах при этих шко­ лах. Через год после свадьбы родился старший сын Сергей. Вско­ ре отец бросил институт, и его сразу призвали в армию. Мать перевелась на заочное отделение института и устроилась в школу учителем. Через 1,5 года службы в армии отца комиссовали по причине смерти его матери и потому, что у него остались два малолетних брата. Дед злоупотреблял алкоголем, и за детьми некому было ухаживать. Отец вернулся к жене, привезя с собой брата и сестру. Через некоторое время после возвращения отца из армии мать вновь забеременела. Рожать она не хотела и соби­ ралась сделать аборт. Фельдшерско-акушерский пункт был в дру­ гом поселке, нужно было ехать 10 километров. Но в это время к родителям приехал свекор, и мать Валентины не смогла уехать из села. Роды были стремительными, от начала схваток до родов прошло 3 0 — 4 0 минут. Вес девочки при рождении был 2 кг. Когда Валентина, повзрослев, узнала о том, что мать хотела сделать аборт, то испытала чувство горечи. Ей тогда стало обидно, что оба ее брата (младший родился позже) были желанными детьми, а она нет. В детстве Валентина считала, что она не дочь своих родителей, что ее удочерили. Ей казалось, что придут настоящие родители и заберут ее к себе. До трех лет девочка находилась с братом дома; помогала в ее воспитании няня. Одно из самых ранних воспоминаний — то, как отец вместе с братом катал ее по комнате на спине и как мать кормила рыбьим жиром, который она незаметно, не глотая, выплевывала. Из вос­ поминаний, связанных с болезнью, отметила один факт. Ее, боль­ ную, оставили одну дома. Она лежала на кровати, слушала шоро­ хи, какой-то скрип в доме, было ужасно страшно, как вдруг она явственно услышала шаги в доме. Это было как шок. Оказалось потом, это пришла с работы мать и, боясь ее разбудить, разогре­ вала обед. Из воспоминаний Валентины: «Отчетливо помню дом, в кото­ ром мы жили, кухню с большой печкой и комнату. На печке осенью мама сушила яблочки ранетки, которые мы с братом очень любили есть. Во дворе перед домом мама, в честь рож­ дения каждого из нас, посадила дерево. У Сергея была яблоня, а у меня березка. Перед домом было большое крыльцо. Однаж­ ды, играя на улице, я искупалась в луже. Мама начала меня ругать и велела переодеться. Я пошла и надела очень краси­ вый и любимый мной костюмчик желтого цвета — юбка и кофточка, и вышла на это огромное крыльцо перед домом. Увидев меня, мама сказала: *Что, ничего попроще найти не могла? Вырядилась тут*. Мне стало обидно, и я заплакала, ведь мне так хотелось ей понравиться*. Когда девочке исполнилось 4 года, их с братом отправили в дет­ ский сад. Она очень боялась, что их определят в разные труп-

22

Кл- и н ико- психолог и ческая

диагност и ка

пы — ведь он старше ее на 2,5 года. Но мать настояла, чтобы брата с сестрой оставили в одной группе. Примерно через пол­ года девочка заболела гриппом. После лечения, вернувшись в детский сад, в первый день она почувствовала усталость, ей очень хотелось спать. Она легла на ковер в группе и уснула. Когда вечером за ней пришел отец, воспитатель сказал: «Да она весь день на коврике в группе спит». Как оказалось потом, у девочки было осложнение после гриппа: очень рано после болезни про­ должила посещение детского сада. Отец сразу же повез дочь в больницу. Отец закончил заочно юридический институт и получил распре­ деление в районный центр. Перед семьей встала проблема пере­ езда. Отцу дали 3-комнатную квартиру, и семья стала обживать новое жилище. В школу Валентина пошла вовремя, учеба давалась с трудом. Мать подолгу занималась с дочерью. В доме, где они жили, было много детей одного возраста. Ребята часто приходили к ним в гости для совместных игр. Старшие ребята, ровесники ее брата, построили во дворе домик. В этом домике постоянно устраивали пирушки, приносили еду, кто какую мог. После таких посиделок у девочки очень болел живот и, как правило, сильно тошнило. Мать, сидя у постели дочери, говорила ей, что она сама виновата, раз ест вся­ кую гадость. Когда девочке было 9 лет, а старшему брату — 11, мать родила еще одного ребенка, младшего брата. В первый раз девочка его увидела, когда мать находилась еще в роддоме. Пер­ вое, что пришло ей на ум: «Какой он маленький, красненький и страшненький». Спустя некоторое время к ним в поселок приехали жить бабка и дед по линии матери. Они купили себе в поселке дом. Как говори­ ла бабка, она хочет пожить с внуками, ведь, кроме их троих, вну­ ков у нее нет. У матери была старшая сестра, но она не была ни разу замужем и детей у нее не было. Мать спустя полгода после родов устроилась на работу, а с младшим внуком сидела бабка. Через полгода она заболела. У нее был диагностирован атерос­ клероз, и возникли трудности с передвижением. За младшим бра­ том пришлось следить сестре и старшему брату. Через два года бабка умерла. Это, пожалуй, был самый первый в жизни девочки удар, хотя она знала, что рано или поздно такое может произойти. Она навсегда запомнила бабкину радостную и какую-то умиротворяющую улыбку. Она была очень доброй и все­ гда веселой. Очень долго девочка чувствовала вину перед ней за то, что редко ее навещала, когда та болела. Когда у кого-то из одноклассников умирали родные, они не ходили в школу, а сидели дома, участвовали в похоронной процессии. Ей мать велела ходить в школу и забирать из садика брата, т. к. в это время старший брат был в пионерском лагере, а отец в командировке. Девочка так и не простилась с бабушкой, и впервые у нее появился страх идти до-

23

Основы

психосоматики

мой. Ей все время казалось, что где-то ее ждет бабушка, грозит пальцем и говорит: «Вот я умерла, а ты, вместо того чтобы плакать, ходишь в школу и бегаешь по поселку». В школе после четвертого класса ей стало гораздо тяжелее учить­ ся. Особые трудности вызывал русский язык, поэтому мать внача­ ле стала классным руководителем, а потом учителем русского языка и литературы и учила дочь вплоть до 10 класса. Она строго конт­ ролировала выполнение всех домашних заданий по русскому язы­ ку, а также сочинений. Из воспоминаний Валентины: Юдин раз, классе в шестом, мама и еще одна учительница русского языка зашли в кабинет, где сидел наш класс. Увидев меня, мама подошла и попросила по­ казать тетрадь с домашним заданием. Потом она показала тетрадь учительнице и сказала: «Что только не делаю, а она (то есть я) ничего не понимает в русском языке, и у меня уже опускаются руки». Учительница взяла мою тетрадь и начала ее рассматривать. Помню свой стыд и унижение, когда при всех моих одноклассниках они вдвоем начали меня ругать. Мне хотелось встать и убежать, но я так и осталась сидеть в классе». С одноклассниками, после того как в классе начала преподавать ее мать, сложились очень натянутые отношения. В классе училось 29 человек, причем 20 девочек и 9 мальчиков. Девочки в классе были не очень дружные, в основном разбиты на группировки. Ли­ дирующая группировка из пяти девочек всегда унижала Валенти* ну. Они говорили, что раз у нее мать учительница, то однокласс­ нице нельзя доверять никакие тайны, что она жалуется, что ей завышают оценки и т. д.

Описторхоз — одна из разновид­ ностей глистных заболеваний

24

В седьмом классе у Валентины впервые появились боли в области печени, особенно острые после физических упражнений. Мать обратилась к врачу, и у девочки обнаружили описторхоз, но ле­ чить не стали, т. к. в то время лекарства от описторхоза имели побочные влияния на печень. Кроме этого, стали возникать бес­ причинные страхи. Она не могла заходить одна в дом и всегда ждала на улице, пока не вернется кто-либо из родственников. Нарушился ночной сон, засыпала только при включенном свете в коридоре. Далее симптоматика нарастала: не могла спать одна, а садилась на кровать к старшему брату и так сидела целую ночь. Потом мать попыталась поставить их кровати вместе, но это не помогло. Через полгода мать обратилась за помощью к невропа­ тологу. Свой диагноз не помнит, врач выписал таблетки, после которых сон нормализовался и страхи прошли. В это же время отец начал очень сильно злоупотреблять алкоголем. В состоянии опьянения он не скандалил и никогда никого не бил. Но мать после очередного запоя мужа в течение месяца с ним не разгова­ ривала. Хотя родители не ругались, в доме девочка ощущала силь­ ное напряжение.

Клинико-психологическан

диагностика

Матери удалось уговорить отца пройти лечение от алкоголизма. Хотя родители тщательно скрывали от детей эту проблему, после­ дние все знали и обсуждали ее между собой. Через год умер дед по линии матери. За полгода до смерти он проживал в семье Валентины и страдал параличом нижних ко­ нечностей. Его смерть внучка восприняла более спокойно, чем смерть бабки. Менструации начались в 13 лет. О них Валентина впервые услы­ шала от подруг, мать ничего ей не рассказывала. Из воспоминаний Валентины: «Помню, когда они начались, я не испугалась, все сделала, как говорили подруги, и пошла в шко­ лу. Но там я почувствовала, что у меня болит живот, отпро­ силась с уроков и ушла домой. Когда на обед пришла мама, она меня спросила: «У тебя месячные?» — я ответила: «Да». Боль­ ше она ничего не говорила, а мне было стыдно спрашивать». После восьмого класса девочки, которые третировали Валентину, ушли в училище и в ПТУ. Атмосфера в классе изменилась, и в старших классах упреки в том, что ее мать учительница, прекрати­ лись. По мнению Валентины, 9 и 10 классы были самыми лучшими годами школьной жизни. Она с удовольствием училась и ходила в школу, было много друзей и подруг. До сих пор часто встречается и дружит с одноклассниками. С 7 класса любимым предметом становится химия. Поэтому когда она выбирала профессию, то руководствовалась тем, что ей очень хотелось изучать этот предмет, работать в лаборатории. Мать уговорила поступать дочь в пединститут на факультет биоло­ гии и химии. Сдав экзамены, после зачисления, девушка испытала чувство неудовлетворенности будущей профессией. Как она сей­ час думает, в то время еще окончательно не определилась с выбо­ ром специальности. Первые два года учебы в институте она старалась посещать заня­ тия, регулярно получала стипендию. На последних курсах манки­ ровала учебой, появлялась в институте только во время сессии, быстро сдавая задолженности и экзамены. В институте участи­ лись простудные заболевания, Валентина связывает их появление с табакокурением. Студенческая жизнь в общежитии ей очень нра­ вилась: частые пирушки, общение с друзьями. Домой родителям она звонила редко. В начале пятого курса ее направили в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. После сдачи анализов диагноз не подтвердился. После многочисленных обследований диагности­ ровали различные заболевания, но ни один диагноз не подтверж­ дался. Она пролежала в больнице целый месяц, когда ей в итоге сообщили, что она перенесла острое воспаление желчного пузыря. После института была распределена в небольшую деревню и ста­ ла работать учителем химии в школе. Познакомилась с мужчиной;

25

Основы

психосоматики

забеременев от него, зарегистрировала брак. Мужа своего не любила, но сообщить родителям о беременности не смогла. Во­ прос об аборте не стоял, она хотела родить ребенка и, «как гово­ рится, надеялась на то, что стерпится — слюбится». Родите­ лям выбор дочери не понравился, но га настояла на своем реше­ нии. Семейная жизнь не сложилась: муж злоупотреблял алкоголем, гулял с друзьями, а она сидела дома одна. Беременность проте­ кала с осложнениями. Неоднократно проходила лечение в боль­ нице из-за угрозы выкидыша. Когда до родов оставалось два ме­ сяца, она не выдержала такой семейной жизни и, соврав чемо­ дан, уехала к родителям. Дома из-за этого разразился сильный скандал. Мать настаивала на разводе, а отец говорил, чтобы дочь жила с тем, кого выбрала. Потом приехал ее муж и она, чувствуя свою вину перед родителями, снова стала с ним жить. Последний месяц перед родами был особенно тяжелым: наблюдалось повы­ шение артериального давления, присоединились сильные отеки. Родовая деятельность была очень слабой, роды длились около трех суток. Родился мальчик весом 3,5 кг и ростом 53 см. Родите­ ли купили супругам жилье в том же поселке, где жили они. Вален­ тина с мужем переехали в новую квартиру, но через некоторое время все же развод состоялся. Она надеялась, что, получив от­ дельную площадь, муж бросит пить, но этого не произошло. Брак был расторгнут после 1,5-летнего совместного проживания. С тех пор 9 лет живет одна с сыном, работает в школе учителем. Спустя некоторое время после родов из-за болей в области пече­ ни была направлена в областную больницу, где ей провели пол­ ное обследование и поставили диагноз хронический холецистит. Обострения возникали часто, периодически проходила курсы ле­ чения. В последнее время у Валентины наблюдается повышение артериального давления и регистрируется тахикардия. О п с и х о с о м а т и ч е с к о м к о м п о н е н т е с в о е г о страда­ н и я впервые задумалась, посетив психодраматичес­ кую группу О д н о и з с е р ь е з н ы х р а з л и ч и й п р и д и а г н о с т и к е мно­ ж е с т в е н н ы х с о м а т о ф о р м н ы х с и м п т о м о в между М К Б 10 и D S M - I V с о с т о и т в т о м , что в М К Б - 1 0 в ы д е л я е т с я соматоформная д и с ф у н к ц и я вегетативной нервной с и с т е м ы ( F 4 5 . 3 ) с п о д р у б р и к а м и д л я о т д е л ь н ы х вис­ ц е р а л ь н ы х с и с т е м . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и х склады­ в а е т с я и з о т ч е т л и в о г о в о в л е ч е н и я в е г е т а т и в н о й не­ рвной системы, дополнительных неспецифических с у б ъ е к т и в н ы х ж а л о б н а к а к и е - л и б о о р г а н ы и л и сис­ т е м ы о р г а н о в к а к п р и ч и н у р а с с т р о й с т в а . О б ы ч н о от­ сутствуют д а н н ы е о с у щ е с т в е н н о м с т р у к т у р н о м и л и 26

Клинико-психологическая

диагностика

ф у н к ц и о н а л ь н о м нарушении б е с п о к о я щ е г о органа или системы. От соматизированных расстройств (F45.0) с о м а т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и о т л и ч а ю т с я т е м , что п р и п е р в ы х с у б ъ е к т и в н ы е жало­ б ы и о щ у щ е н и я н е обладают н и в ы р а ж е н н о с т ь ю , н и п о с т о я н с т в о м и не п р и п и с ы в а ю т с я б о л ь н ы м все вре­ мя одному органу или системе.

ЕСЛИ имеются множественные соматоформные ! симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство.

Н а п р и м е р , в о з м о ж н ы с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы : уча­ щ е н н о е с е р д ц е б и е н и е , пот, сухость во рту, п р и л и в ы ж а р а и л и п о к р а с н е н и е , чувство т я ж е с т и в э п и г а с т р и и , рези и л и н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в ж и в о т е . И д л я с о м а т о ф о р м н о й д и с ф у н к ц и и в е г е т а т и в н о й н е р в н о й си­ с т е м ы с п р а в е д л и в о , что п р и е е д и а г н о с т и к е н е долж­ ны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам. Ранее в петербургской психотерапевтической шко­ ле они рассматривались к а к системные неврозы ( М я сищев, Страумит, Карвасарский, Простомолотов). Если студента заинтересует п о д р о б н о е о п и с а н и е дисфунк­ ц и и к а к о й - л и б о о д н о й системы (сердечно-сосудистой, дыхательной и т. д . ) , то мы рекомендуем о б р а т и т ь с я к соответствующей литературе. П о д р о б н о е их о п и с а н и е и с и с т е м а т и з а ц и я п р и н а д л е ж а т м о л д а в с к о м у психоте­ рапевту русского происхождения Простомолотову (книга «Комплексная психотерапия соматоформных расстройств» (2000) и д о к т о р с к а я д и с с е р т а ц и я «Сома­ т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и : к л и н и к а , пато­ генез, терапия» (2002)). Ипохондрическое расстройство о п р е д е л я е т с я в М К Б - 1 0 примерно так же, как и в DSM-IV, однако 27

Основы

психосоматики

д и с м о р ф о ф о б и ч е с к о е расстройство я в л я е т с я подгруп­ п о й и п о х о н д р и и , а не образует о т д е л ь н у ю группу, к а к в D S M - I V . Ипохондрия имеет с в о и п р и з н а к и : убежден­ н о с т ь в н а л и ч и и б о л е з н и , с о с р е д о т о ч е н н о с т ь на здо­ р о в ь е , б о я з н ь б о л е з н и , у п о р н о е з л о у п о т р е б л е н и е ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю . Ч а с т о ее с и м п т о м ы — это про­ сто н о р м а л ь н ы е и з м е н е н и я ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я , т а к и е , к а к с л у ч а й н ы й к а ш е л ь , р а з д р а ж е н и е к о ж и или в ы д е л е н и е пота. Хотя н е к о т о р ы е и з п о д о б н ы х паци­ е н т о в п р и з н а ю т , что и х о п а с е н и я ч р е з м е р н ы , боль­ ш и н с т в о с э т и м не с о г л а ш а е т с я . Из-за быстрых и резких физических и з м е н е н и й во время пубертата сосредоточенность на симптомах о б ы ч н а д л я п о д р о с т к о в . Хотя к о м п л е к с с о м а т и ч е с к и х с и м п т о м о в встречается в э т о м возрасте н е р е д к о , воз­ Манкирование —

н и к н о в е н и е и п о х о н д р и ч е с к о г о с о с т о я н и я м о ж е т быть

пренебрежение

с в я з а н о с манкированием с в о и м и о б я з а н н о с т я м и . В от­

Пубертат — поло­ вое созревание

л и ч и е от больных с с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой­ с т в о м , и п о х о н д р и ч е с к и е п а ц и е н т ы н е т о л ь к о тяготят­ с я с и м п т о м а т и ч е с к и м д и с к о м ф о р т о м , н о испытыва­ ют страх н а л и ч и я у н и х к а к о г о - т о е щ е не н а й д е н н о г о серьезного, угрожающего ж и з н и заболевания.

Ипохондрические соматоформные расстройства — соматоформные расстройства, при которых люди неправильно интерпретируют незначительные и даже нормальные симптомы, связанные с функционированием организма, или свои внешние особенности и слишком сильно реагируют на них.

И п о х о н д р и я я в л я е т с я о с н о в о й м н о г и х невротичес­ к и х с и н д р о м о в ; о н а н а б л ю д а е т с я т а к ж е п р и консти­ туционально-личностной патологии. Л ю д и с д и с м о р ф о ф о б и е й глубоко о з а б о ч е н ы вооб­ р а ж а е м ы м и и л и м и н и м а л ь н ы м и н е д о с т а т к а м и своей в н е ш н о с т и и л и я к о б ы п л о х и м в п е ч а т л е н и е м , произ­ в о д и м ы м и м и н а других. Ч а щ е всего о н и к о н ц е н т р и ­ руют свое в н и м а н и е н а м о р щ и н а х , п я т н а х н а к о ж е , 28

Клинико-жихологическая

диагностика

волосах и л и в ы п у к л о с т я х н а л и ц е , л и б о н а «неудав­ шихся» губах, н о с е , бровях. Н е к о т о р ы е б е с п о к о я т с я , к а к в ы г л я д я т и х с т у п н и , к и с т и рук, грудь, п е н и с или другие ч а с т и тела. Дисморфофобия — соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей.

Н е к о т о р о е б е с п о к о й с т в о п о поводу с в о е й внешно­ сти — о б ы ч н о е я в л е н и е в н а ш е м о б щ е с т в е . М н о г и е подростки и молодые люди, например, беспокоятся изза угрей на к о ж е , о д н а к о у л ю д е й с д и с м о р ф о ф о б и е й такая озабоченность доходит до к р а й н е й степени. Стра­ д а ю щ и е э т и м р а с с т р о й с т в о м иногда н е могут смотреть в глаза д р у г и м л ю д я м и л и п р е д п р и н и м а ю т грандиоз­ н ы е у с и л и я , стараясь с к р ы т ь свои «недостатки», ска­ ж е м , всегда н о с я т с о л н ц е з а щ и т н ы е о ч к и , чтобы не по­ казывать с в о и «некрасивые» глаза. Н е к о т о р ы е обраща­ ю т с я к п л а с т и ч е с к о й хирургии, н е з н а ч и т е л ь н а я часть пациентов кончает жизнь самоубийством. Соматоформное болевое расстройство. Его о с н о в н а я черта — ж а л о б ы на боль п р и отсутствии ф и з и ч е с к и х расстройств и л и жалобы на боль, которая намного с и л ь н е е , ч е м э т о м о г л о б ы б ы т ь о б у с л о в л е н о фи­ з и ч е с к и м с о с т о я н и е м . Часто средовой стрессор обна­ руживается к а к нечто предшествующее боли. Подоб­ н о к о н в е р с и о н н ы м р е а к ц и я м , ж а л о б ы н а б о л ь могут освобождать л и ч н о с т ь от о п р е д е л е н н о й ответственно­ сти и л и д а ю т п р а в о на э м о ц и о н а л ь н у ю поддержку, ко­ торая и н ы м образом не может быть приобретена.

Соматоформное болевое расстройство — это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которого играют психологические J факторы. ш'||»|«и«'ш'|'^

] 41

'1**,<*»*1***хрк*аЖ-?&

29

Основы

психосоматики

Б о л ь не распространяется согласно зонам иннерва­ ц и и . П е р е ж и в а е м ы й стресс и л и к о н ф л и к т может быть т е с н о связан с в о з н и к н о в е н и е м и л и усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного слу­ чая и л и во время б о л е з н и , п р и ч и н я ю щ е й н а с т о я щ у ю боль, к о т о р а я затем продолжает ж и т ь сама по себе. В то время к а к л и ц а с множественными соматоформн ы м и симптомами встречаются очень часто, л и ш ь н е з н а ч и т е л ь н о е ч и с л о этих п а ц и е н т о в удовлетворяет к р и т е р и я м п о л н о й к а р т и н ы с о м а т и з и р о в а н н о г о рас­ стройства. В этом заключается большая сложность, п о с к о л ь к у одну и з с а м ы х б о л ь ш и х групп п а ц и е н т о в приходится о т н о с и т ь к т а к и м категориям, к а к «недиф­ ф е р е н ц и р о в а н н о е с о м а т о ф о р м н о е расстройство» и л и « с о м а т о ф о р м н о е расстройство неуточненное», поэто­ му часто выдвигается требование л и б о р а с ш и р и т ь кри­ т е р и и с о м а т и з и р о в а н н о г о р а с с т р о й с т в а , л и б о ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». О т л и ч и т е л ь н ы м п р и з н а к о м этого с о м а т и з и р о в а н н о ­ г о с и н д р о м а д о л ж н о стать н а л и ч и е м н о ж е с т в е н н ы х с о м а т и ч е с к и х н а р у ш е н и й без д о с т а т о ч н о й на то орга­ нической причины, причем для диагностики должны присутствовать от четырех до шести соматических с и м п т о м о в . Е щ е труднее п р и х о д и т с я п р и диагности­ ке п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в у детей.

У детей психосоматические расстройства — характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования. К типичным психосоматическим синдромам детского возраста относят состояния депривации в младенчестве, «пупочную колику», многообразные болевые синдромы, аффект-респираторные приступы, невропатические проявления, вегетосоматические эквиваленты тревоги и страха, нервную анорексию, ювенильное ожирение, ювенильную желтушность, диарею и запоры, энурез, энкопрез.

30

Клиника-психологическая

диагностика

В П р и л о ж е н и и 1 п р и в е д е н с п и с о к психосомати­ ческих с и м п т о м о в и с и н д р о м о в из к н и г и Исаева «Пси­ х о с о м а т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а у детей», к о т о р у ю мы рекомендуем прочитать специалистам, работающим к а к с д е т ь м и , т а к и со в з р о с л ы м и . Е щ е следует указать, что в М К Б - 1 0 с о м а т о ф о р м ­ н ы е с и м п т о м ы у ч и т ы в а ю т с я и в других группах забо­ л е в а н и й . Так, о н и п р и в о д я т с я в д и а г н о с т и ч е с к о й груп­ пе неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется, в п е р в у ю очередь, п о в ы ш е н н о й ас­ т е н и е й в с о е д и н е н и и с м ы ш е ч н ы м и б о л я м и , оцепе­ нением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью. К с о ж а л е н и ю , с у щ е с т в у ю щ и е к л а с с и ф и к а ц и и не о с н о в а н ы на е д и н о м подходе, в н и х в к л ю ч е н о ограни­ ч е н н о е ч и с л о с и н д р о м о в и з а б о л е в а н и й ; р а д аналогич­ н ы х расстройств остался за их пределами. Все же о н и могут быть и с п о л ь з о в а н ы в к л и н и ч е с к о й и п р о ф и л а к ­ т и ч е с к о й работе, т а к к а к предполагают п р и н ц и п и а л ь ­ но р а з л и ч н ы е подходы к д и а г н о с т и к е , л е ч е н и ю и про­ ф и л а к т и к е . О д н и м из вариантов выхода из «кризисной» ситуации я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е м н о г о о с е в ы х подхо­ д о в и к о н ц е п ц и и мультимодальности. Пгавное п о л о ж е н и е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о й ди­ агностики — это п р и н ц и п мультимодальности. Он принят в самых разных диагностических концепци­ ях. М у л ь т и м о д а л ь н о с т ь означает, что вместо у н и в а р и а н т н о г о подхода в ы б и р а е т с я м у л ь т и в а р и а н т н ы й , п р и к о т о р о м соответственно варьируют отдельные о с и и л и уровни.

МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ Под мулътимодалънощ или многометодной диагностикой подразумевают умение интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.

С л е д у ю щ и е п л о с к о с т и служат д л я а н а л и з а и н ф о р ­ мации, полученной у пациента: •

б и о л о г и ч е с к а я / с о м а т и ч е с к а я плоскость: о н а часто подразделяется на биохимическую, нейрофизио­ логическую, психофизиологическую сферы; на п е р в о м п л а н е с т о я т с о м а т и ч е с к и е п р о ц е с с ы , кото­ р ы е м о ж н о з а ф и к с и р о в а т ь ф и з и ч е с к и м и и л и хи­ мическими способами;

•

психическая/психологическая плоскость: акцент ставится на и н д и в и д у а л ь н о м п е р е ж и в а н и и и пове­ дении (включая деятельность);

•

с о ц и а л ь н а я п л о с к о с т ь : в центре в н и м а н и я находят­ ся межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);

•

э к о л о г и ч е с к а я п л о с к о с т ь : в э т о м ракурсе рассмат­ р и в а ю т с я условия п р о ж и в а н и я , м а т е р и а л ь н ы е ус­ л о в и я , качество ж и з н и . И с с л е д о в а н и е и п р а к т и к а могут п р о в о д и т ь с я в раз­

ных сферах. Наличие таких п о н я т и й , как нейропси­ х о л о г и я , п с и х о и м м у н о л о г и я , п с и х о с о м а т и к а и т. д. 32

Мхлъшимодалъностъ

как

основной

принцип

диагностики

говорит о т о м , что о т д е л ь н ы е п л о с к о с т и не представ­ л я ю т с о б о й з а к р ы т ы е с и с т е м ы , но с в я з а н ы друг с дру­ гом. А б с о л ю т и з а ц и я к а к о й - т о о д н о й п л о с к о с т и н е может д а т ь п о л н о й к а р т и н ы при работе с п а ц и е н т о м ; к р о м е того, ц е л ь ю и с с л е д о в а н и я н е м о ж е т б ы т ь объе­ динение высказываний, относящихся к различным областям, в одной-единственной плоскости данных. В н а с т о я щ е е в р е м я п р е д л о ж е н о м н о ж е с т в о вари­ антов д л я с и с т е м н о г о а н а л и з а п р о б л е м . О с т а н о в и м с я н а н а и б о л е е и з в е с т н ы х и з них. Мультимодальный профиль Лазаруса — с п е ц и ф и ­ чески организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по п е р в ы м а н г л и й с к и м б у к в а м : behavior, affect, sensation, imagination, c o g n i t i o n , interpersonal relation, drugs — поведение, аффект, о щ у щ е н и я , представления, когн и ц и и , интерперсональные отношения, лекарства и биологические ф а к т о р ы ) . В практике это необходимо д л я п л а н и р о в а н и я в а р и а н т о в п с и х о т е р а п и и и д л я обу­ чения начинающих психологов методам интегративной психотерапии. Использование мультимодального п р о ф и л я п о з в о л я е т л у ч ш е в о й т и в п р о б л е м у паци­ ента, он соотносится с многоосевой диагностикой п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , дает в о з м о ж н о с т ь одновре­ м е н н о н а м е т и т ь в а р и а н т ы п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й ра­ боты. В П р и л о ж е н и и 2 приводится мультимодальный о п р о с н и к ж и з н е н н о й и с т о р и и , к о т о р ы й рекоменду­ ется после первого и н т е р в ь ю давать п а ц и е н т а м на д о м , ч т о б ы более т щ а т е л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь предостав­ ляемую и н ф о р м а ц и ю . УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР №3

Николай Б., 20 лет

В качестве иллюстрации данного подхода приведем мультимодаль­ ный профиль Николая Б., направленного на консультацию к пси­ хотерапевту после операции ушивания прободной язвы, состав­ ленный во время первого интервью. Основные проблемы юноши и возможные варианты психотерапевтических вмешательств выгля­ дели следующим образом (см. табл. 1).

Мультимодальный подход Оудсхоорна. Д л я обуче­ ния психологов и психотерапевтов навыкам концеп33

Основы

пс их ос ом а т и к и

Таблица 1. Мультимодальный профиль пациента с язвенной болезнью Параметры

Описание

Возможные варианты психотерапии

Поведение

Застенчивость

Поведенческий анализ, индивидуально про­ водимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия

Эмоции

Обида на отца, ненависть к матери

Проработка этих проблем на индивидуальных сеансах психотерапии

Ощущения

Скованность при разговоре с незнакомыми девушками

Вторичные телесные проявления должны устраниться в ходе проводимой психотерапии, приемы телесноориентированной психотерапии на отдельных занятиях

Представления Повторяющийся сон о пережитой им аварии и картины смерти его друга

Проработка данной

Когниции

Замена иррациональных установок на рацио­ нальные, позитивные

Иррациональная установка генерализа­ ции: «Всегда надо отомстить за унижение»

Межличност­ Отец: отрицательное отношение ные отношения к бывшей жене, вовлечение сына в коалицию; сестра: конфликты Лекарства

проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх

Семейные сессии с каждым членом семьи

Антимикробные средства, направленные Отмена по мере улучшения физического на уничтожение Helicobacter pylori состояния и при отрицательных лабораторных пробах

Helicobacter pylori — бактерия, вызывающая воспа­

туализации и планированию семейной психотерапии н а м и а д а п т и р о в а н а схема стратегической модели Оуд-

ление и изъязвле­

с х о о р н а (1993). П р и е е и с п о л ь з о в а н и и л ю б у ю пробле­

ние стенки желудка.

му м о ж н о п р е д с т а в и т ь в виде «слоеного пирога» из 6

Распространенная биологическая кон­

у р о в н е й . К а ж д ы й у р о в е н ь отражает сооответствующие

цепция возникнове­

б и о п с и х о с о ц и а л ь н ы е т е о р и и , к о т о р ы е служат для

ния язвенной бо­

в ы д в и ж е н и я ч а с т н ы х г и п о т е з и подбора психотерапев­

лезни

т и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в . Подход О у д с х о о р н а являет­ ся м у л ь т и м о д а л ь н ы м , с о о т н о с и т с я с м н о г о о с е в ы м и к л а с с и ф и к а ц и я м и п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , п р и его применении психоаналитические, поведенческие, к о г н и т и в н ы е , к о м м у н и к а т и в н ы е и с и с т е м н ы е семей­ н ы е т е о р и и н е п р о т и в о р е ч а т друг другу.

34

Мулыпимодальность

как

основной

принцип

диагностики

;хема выдвижения многомерных гипотез Повод обращения (жалобы). I. Ж а л о б ы , которые б е с п о к о я т п а ц и е н т а и л и р о д и т е л я в м о м е н т беседы с врачом. Н а п р и м е р г о л о в н ы е боли и л и м а н к и р о в а н и е учебой. 2. Ж а л о б ы , к о т о р ы е на м о м е н т беседы с вра­ ч о м отсутствуют, но более и л и м е н е е р е г у л я р н о , пе­ риодически, возникают в течение д н я , недели или месяца. Н а п р и м е р , ночной энурез возникает один раз в месяц, с н и ж е н и е успеваемости в к о н ц е учебного года. 3. Ж а л о б ы , в о з н и к а ю щ и е т о л ь к о в ответ на спе­ ц и ф и ч е с к и е в н е ш н и е ф а к т о р ы ( п о я в л е н и е т и к о в пос­ л е к р и т и к и м а т е р и , м а н к и р о в а н и е у ч е б о й п р и полу­ чении двойки). П р и д о к л а д е следует р а с п р е д е л и т ь ж а л о б ы и дан­ ные клинико-психологического исследования на уровни. Уровень 1. П р о б л е м ы с в н е ш н и м с о ц и а л ь н ы м ок­ р у ж е н и е м . Э т о т уровень рассматривает п р о б л е м ы чле­ н о в с е м ь и в к о н т е к с т е с о ц и а л ь н ы х с в я з е й . Он охва­ т ы в а е т с р е д и п р о ч е г о учебу в ш к о л е и л и работу чле­ нов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, з н а к о м ы м и , соседями, ж и л и щ н ы е условия и д о х о д ы с е м ь и . Гипотезы э т о г о у р о в н я о б ъ я с н я ю т в о з н и к н о в е н и е п с и х о л о г и ч е с к и х п р о б л е м неблаго­ приятными факторами внешней среды. Например, травля р е б е н к а о д н о к л а с с н и к а м и , отсутствие у роди­ телей р а б о т ы п о с п е ц и а л ь н о с т и , н и з к а я м а т е р и а л ь н а я о б е с п е ч е н н о с т ь семьи, н а с и л и е на улице и другие п с и х о т р а в м и р у ю щ и е ситуации. Другие п р и м е р ы отягоща­ ю щ и х ф а к т о р о в м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я : дис­ к р и м и н а ц и я одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности к о м м у н и к а ц и и в ш к о л е и л и на работе, кон­ ф л и к т н ы е о т н о ш е н и я с о д н о к л а с с н и к а м и , р о л ь «коз­ л а отпущения». П р и анализе д е м о г р а ф и ч е с к о й инфор­ м а ц и и в а ж н о о б р а щ а т ь в н и м а н и е н а расу, класс, куль­ турный уровень семьи и сексуальную ориентацию. О с о б е н н о э т о к а с а е т с я тех с е м е й , к о т о р ы е с о с т а в л я -

35

Основы

психосоматики

ют н е д о м и н а н т н у ю группу ( н а п р и м е р , член с е м ь и — б е ж е н е ц из с р е д н е й А з и и и л и член с е м ь и — гомосек­ суалист). С и с т е м н о е м ы ш л е н и е предполагает изуче­ н и е не т о л ь к о н е п о с р е д с т в е н н о г о с е м е й н о г о окруже­ н и я , но и в с е й э к о с и с т е м ы п а ц и е н т а . Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются про­ блемы с е м ь и к а к естественной группы. Симптомати­ ч е с к о е п о в е д е н и е « и д е н т и ф и ц и р о в а н н о г о пациента» анализируется к а к следствие н а р у ш е н и й ф у н к ц и о н и ­ р о в а н и я всей семьи или отдельных ее подсистем. Ак­ цент делается не на индивидуальных характеристиках ч л е н о в с е м ь и , а на их взаимодействии и структурных особенностях с е м е й н о й о р г а н и з а ц и и . Придается боль­ шое з н а ч е н и е сбору с е м е й н о г о анамнеза, структуре се­ мьи, иерархии, с п л о ч е н н о с т и , г р а н и ц а м , коммуника­ ц и и , треугольнику к а к е д и н и ц е о ц е н к и с е м ь и , коали­ циям; рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и в е р т и к а л ь н ы е стрессоры; определяются ф у н к ц и и сим­ п т о м о в в с е м е й н о й системе ( м о р ф о с т а т и ч е с к а я функ­ ция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры». Уровень 3. К о г н и т и в н ы е и п о в е д е н ч е с к и е пробле­ м ы . О н и охватывают н а р у ш е н и я и л и трудности в об­ ласти эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с п о з и ц и и теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкрепление, когнитивный дефицит или искажение, определение цепочки ABC: активирующее событие, у б е ж д е н и е , э м о ц и о н а л ь н ы е и п о в е д е н ч е с к и е послед­ ствия; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям и л и д е з а д а п т и в н о м у п о в е д е н и ю (связь между ирраци­ ональными установками и поведением); контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное п о в е д е н и е ; р а з в и т о с т ь с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в ; характе­ ристика сферы общения пациента; самооценка — а д е к в а т н а я , н и з к а я , з а в ы ш е н н а я ; с п о с о б н о с т ь к адап36

Мультимодальность

как

основной

принцип

диагностики

т а ц и и , устойчивость к стрессу; к о п и н г - м е х а н и з м ы ( м е х а н и з м ы с о в л а д а н и я с т р у д н о с т я м и и со с т р е с с о м ) ; м о т и в ы п о в е д е н и я (надо и с с л е д о в а т ь м о т и в ы поведе­ ния особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); с у и ц и д н ы е м ы с л и и н а м е р е н и я ; ресурсы и положи­ тельные особенности ребенка. Уровень 4. Э м о ц и о н а л ь н ы е к о н ф л и к т ы . Э м о ц и о ­ н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а и м е ю т о с о з н а в а е м у ю и неосо­ з н а в а е м у ю с т о р о н ы ( д в о й н о е д н о ) ; а ф ф е к т ы (следует о с о б о о п и с а т ь т а к и е а ф ф е к т ы , к а к тревога, д е п р е с с и я , страх, чувство в и н ы , а п а т и я , д е п р е с с и я ) ; з а щ и т н ы е с и с т е м ы ( н а л и ч и е з а щ и т ы м о ж н о изучать п о н а л и ч и ю и л и отсутствию ф о б и й , о б с е с с и в н о - к о м п у л ь с и в н о г о п о в е д е н и я ) ; н е в р о т и ч е с к и е м е х а н и з м ы з а щ и т ы — бес­ с о з н а т е л ь н ы е с п о с о б ы р е д у к ц и и э м о ц и о н а л ь н о г о на­ п р я ж е н и я . Следует т а к ж е у ч и т ы в а т ь ф а з ы и п е р и о д ы психического развития (по Ковалеву и Эльконину, Фрейду, Э р и к с о н у , К е р н б е р г у и д р . ) , с в о е в р е м е н н о е и х п р о х о ж д е н и е р е б е н к о м , соответствие симптомати­ ки возрасту. Уровень 5. Н а р у ш е н и я р а з в и т и я и л и ч н о с т н ы е рас­ стройства. На э т о м уровне ф о р м и р у ю т с я д л и т е л ь н ы е и глубинные о т к л о н е н и я . Э т о касается р а з л и ч н ы х аспек­ т о в к а к «искаженного», т а к и «поврежденного» разви­ т и я : аутизм, я д е р н ы е п с и х о п а т и и , п с и х о г е н н ы е пато­ л о г и ч е с к и е ф о р м и р о в а н и я л и ч н о с т и (краевые психо­ п а т и и ) , а также с п е ц и ф и ч е с к и е а н о м а л и и р а з в и т и я . На Эго-дистонное

э т о м уровне дается характеристика степени личност­

расстройство —

н о й зрелости; проводится психоаналитическая диагно­

осознаваемое и

с т и к а л и ч н о с т и ; о п р е д е л я ю т с я у р о в н и н а р у ш е н и й (не­

мешающее челове­ ку; эго-синтонное

в р о т и ч е с к и й , п о г р а н и ч н ы й , п с и х о т и ч е с к и й ) ; «услов­

расстройство —

н а я приятность» с и м п т о м о в . Изучается о б щ а я к а р т и н а

присущее личности

п р о б л е м ( с и м п т о м о в ) п а ц и е н т а , его о т н о ш е н и я к н и м

и чаще мешающее микросоциалъному окружению (как в случае расстройств личности)

( э г о - д и с т о н н о е , э г о - с и н т о н н о е расстройство). Уровень 6. Б и о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я . Формулиру­ ется гипотеза, с о г л а с н о к о т о р о й б и о л о г и ч е с к и е ф а к 37

Основы

пс их о сомат и к и

торы ( о т я г о щ е н н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь ,

прс-,

пери-,

и постнатальные п о р а ж е н и я Ц Н С ) я в л я ю т с я ведущи­ ми в п р о и с х о ж д е н и и с и м п т о м а т и ч е с к о г о п о в е д е н и я . Учитываются ф и з и ч е с к и е б о л е з н и и их в л и я н и е на становление л и ч н о с т и . В этих случаях в о с н о в н о м ока­ зывается м е д и к а м е н т о з н а я п о м о щ ь . УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 4

Ольга И., 33 года

На консультацию к психотерапевту Ольга И. обратилась с основ­ ной жалобой на избыточный вес (112 кг при росте 170 см). Кроме этого, обозначился ряд других жалоб и актуальных психологичес­ ких проблем: затяжной конфликт с мужем, недовольство собой, обидчивость, неудовлетворенность половой жизнью, чувство силь­ ного утомления. Бабушка пациентки страдала сахарным диабетом, бабушкина сес­ тра — маниакально-депрессивным психозом. У отца регистриро­ валась гипертоническая болезнь, он злоупотреблял алкоголем. У матери был избыточный вес, желчно-каменная болезнь. Ольга родилась на Украине. Беременность и роды матери проте­ кали без особенностей. После родов у матери быстро пропало молоко (в течение двух недель). Девочку кормили молоком дру­ гой женщины, рано ввели молочные смеси и прикорм. С самых ранних лет Ольга испытывала недостаток родительской заботы, внимания, ласки. Отец часто выпивал, много времени проводил вне дома, дочерью почти не занимался. Мать была лидером в се­ мье, с твердым характером, большую часть времени отдавала ра­ боте. Воспитанием Ольги занималась заботливая, опекающая, кон­ тролирующая бабушка. Девочка росла и развивалась в соответ­ ствии с возрастом. Помнит, что очень болезненно переживала недостаток общения с родителями. Ее часто посещали фантазии, что они не родные ей, поэтому ее не любят. Когда Ольге было 5 лет, у нее появилась младшая сестра. В этом же возрасте у нее отмечен энурез. Несколько раньше перенесла пиелонефрит. В детстве очень плохо ела. Вспоминает, что бабушка обычно при­ кладывала большие усилия, чтобы накормить ее. В школе была спокойным, но чувствительным, обидчивым ребен­ ком. После школы окончила медицинское училище. Некоторое время работала по специальности. Последние годы занимается своим бизнесом. Первый раз вышла замуж в 18 лет. Отчасти этот шаг был вызван желанием уйти от родителей. Переехала с мужем в Санкт-Петер­ бург. Родители до сих пор проживают на Украине, отношения с ни­ ми в настоящее время довольно ровные, добрые. Отношения с му­ жем не сложились, и брак быстро распался, во многом, вероятно, из-за незрелости супругов. Однако Ольга стремилась создать се-

38

Мультимодальность

как

основной

принцип

диагностики

мью, найти человека серьезного, внимательного и заботливого. Потребность в надежной опоре и защите определили выбор второ­ го мужа: он на 27 лет старше Ольги, неплохо обеспечен, питает к жене нежные, почти родительские чувства. Брак продолжается уже 9 лет, есть дочь 7 лет. Проблемы в семейной жизни начались через некоторое время после рождения ребенка. У Ольги появляется желание стать более самостоятельной, независимой. Она делает попытки изменить распределение ролей в семье, что ей удается после того, как муж выходит на пенсию, а она устраивается на хорошую работу. Теперь она содержит семью, с некоторой снисхо­ дительностью опекает пожилого и уже не вполне здорового мужа. Для него такая ситуация непереносима, он протестует, отдаляется и отношения принимают конфликтный характер. В 1994 г. у нее были роды с помощью кесарева сечения. Трижды делала аборт. С 18 лет отмечались явления ВСД. В течение послед­ них четырех лет отмечаются периодические колебания АД до 160/100 мм рт. ст. Примерно в это же время был найден узел в щитовидной железе, однако через некоторое время при повтор­ ном обследовании его уже не оказалось. Недавно обнаружили камень в левой почке без клинических проявлений. Несколько последних месяцев эпизодически курит. Алкоголь употребляет редко. Менструальный цикл регулярный, отмечает повышение ап­ петита за несколько дней до месячных. Половая жизнь нерегуляр­ ная, не удовлетворяет ее. Ольга сильно «комплексует» по поводу избыточного веса. Очень низко оценивает свою сексуальную при­ влекательность. Говорит, что ненавидит свое тело. В связи с этим испытывает большие сложности при вступлении в интимную бли­ зость. Ее раздражает, что она нравится некоторым мужчинам. Говорит, что если бы и они ненавидели ее так же, как она себя, то она бы, вероятно, уже давно похудела. Полнота у Ольги с семилетнего возраста. Особенно сильно попра­ вилась после родов — в течение двух лет набрала двадцать с лиш­ ним килограммов (стала весить около 100 кг), затем вес медлен­ но, но неуклонно нарастал. Питается довольно беспорядочно, ап­ петит всегда хороший, пропадает только в стрессовых ситуациях. На сознательном уровне не придает еде повышенного значения, по степени важности пища уступает таким сферам, как семья и секс. Периодически пытается ограничивать себя в еде, следует различным диетам, принимает всевозможные пищевые добавки для похудения, но какого-либо существенного результата не по­ лучила. Физические нагрузки очень незначительны. Заметила, что недостаток чувственных наслаждений побуждает ее чаще прибе­ гать к утешению едой. Сознательный контроль в этих ситуациях ослаблен.

Р а с с м а т р и в а я и с т о р и ю Ольги в свете мультимод а л ь н о г о подхода, н е о б х о д и м о распределить получен39

Основы п с и х о с о м а т и к и

40

Мулыпимодалъноапъ

как

основной

принцип

диагностики

н е н и я м . Подчеркнуть наиболее важные проблемы, к о т о р ы е м о г л и бы п о с л у ж и т ь « м и ш е н я м и » для пси­ хотерапии. П р и п л а н и р о в а н и и психотерапии — отме­ тить цели и э т а п ы п с и х о т е р а п и и , в о з м о ж н ы е терапев­ т и ч е с к и е м е т о д и к и в начале работы со всей семьей и о т д е л ь н ы м и ее ч л е н а м и . Указать число с е а н с о в .

МНОГООСЕВАЯ

ДИАГНОСТИКА На характер п р о т е к а н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в в л и я е т м н о ж е с т в о ф а к т о р о в : наследствен­ н о с т ь , з а к о н о м е р н о с т и т е ч е н и я заболевания, ход ин­

д и в и д у а л ь н о г о р а з в и т и я (рост, созревание, индивиду­ а л и з а ц и я , ф о р м и р о в а н и е , обучение), возраст и пол; с и с т е м н ы е в л и я н и я ( п с и х о т е р а п и я и другие в и д ы по­ м о щ и ) , «случайные события» (жизненные события, ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й среды), факторы р и с к а , защит­ н ы е ф а к т о р ы с а м о г о п а ц и е н т а и его о к р у ж е н и я . П о д з а щ и т н ы м и ф а к т о р а м и п о н и м а ю т в л и я н и я , способ­

н ы е задержать^ смягчить или предотвратить проявле­ ние з а б о л е в а н и я , п р и ч е м их действие не о б я з а т е л ь н о сопровождается положительными или радостными п е р е ж и в а н и я м и . О н и могут р а з л и ч н ы м о б р а з о м вза­ и м о д е й с т в о в а т ь : с у м м и р о в а т ь с я , в з а и м н о усиливать­ с я , в з а и м о и с к л ю ч а т ь с я и л и д о п о л н я т ь друг друга. В М К Б - 1 0 м н о г о о с е в а я диагностика находится в стадии п о д г о т о в к и , в D S M — I V — это важная состав­ л я ю щ а я часть. В ы д е л я ю т с я следующие о с и . О с ь 1. К л и н и ч е с к и е расстройства, другие клини­ ческие релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к к а к о м у л и б о психическому расстрой­ ству, н о д а ю щ и е п о в о д д л я н а б л ю д е н и я и л и л е ч е н и я ) . О с ь 2. Р а с с т р о й с т в а л и ч н о с т и , задержка умствен­ н о г о р а з в и т и я (в к а т е г о р и и расстройств, к о т о р ы е ди­ а г н о с т и р у ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м в детском или под­ ростковом возрасте). О с ь 3. С о м а т и ч е с к и е б о л е з н и . 41

Мультимодалъностъ

как

основной

принцип

диагностики

синдром ( п е р в а я ось), нарушения развития (вторая ось), уровень интеллекта (третья о с ь ) , физические болезни и нарушения ( ч е т в е р т а я о с ь ) , аномальные психосоциаль­ ные условия ( п я т а я о с ь ) , степень тяжести имеющихся нарушений ( ш е с т а я о с ь ) . К а т е г о р и и п е р в о й о с и охватывают н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы , о п и с а н н ы е в М К Б - 1 0 под ш и ф р а м и FO—F5, а т а к ж е F 9 ; к а т е г о р и и в т о р о й о с и — F 8 0 — F 8 3 , а так­ ж е F 6 ; к а т е г о р и и третьей о с и ч а с т и ч н о р а с п о л о ж е н ы в рубрике F7; категории четвертой оси расположены в разделах А — Е и G — Y М К Б - 1 0 . П а р а л л е л ь н о с М К Б - 1 0 В О З предложила схему пси­ х о с о ц и а л ь н ы х в л и я н и й , о б о з н а ч е н н у ю к а к п я т а я ось м н о г о о с е в о й к л а с с и ф и к а ц и и . В н е й группа 1—4 отра­ ж а е т в н у т р и с е м е й н ы е о т н о ш е н и я ; г р у п п ы 5, 7 и 8 — о с о б е н н о с т и м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я ; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (пятая ось) 1. Н а р у ш е н н ы е в н у т р и с е м е й н ы е о т н о ш е н и я . 1.1. Н е д о с т а т о к тепла во в з а и м о о т н о ш е н и я х роди­ телей и детей. 1.2. Д и с г а р м о н и я между в з р о с л ы м и в с е м ь е . 1.3. В р а ж д е б н о е о т н о ш е н и е к ребенку. 1.4. Т е л е с н ы е н а к а з а н и я . 1.5. С е к с у а л ь н ы е з л о у п о т р е б л е н и я ( и н ц е с т ) . 2. П с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а , о т к л о н я ю щ е е с я пове­ д е н и е и л и п р е п я т с т в и я н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю ре­ бенка в семье. 2.1. П с и х и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о и л и о т к л о н я ю щ е е ­ ся поведение одного из родителей. 2.2. П р е п я т с т в и е н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю р е б е н к а с о стороны одного из родителей. 2.3. П р е п я т с т в и е н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю р е б е н к а с о с т о р о н ы братьев и л и сестер. 3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации. 43

Основы

психосоматики

4. Н е а д е к в а т н ы е условия в о с п и т а н и я . 4.1. Г и п е р п р о т е к ц и я . 4.2. Н е д о с т а т о ч н ы й р о д и т е л ь с к и й н а д з о р и управ­ ление. 4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка. 4.4. Н е с о о т в е т с т в у ю щ и е т р е б о в а н и я и з а п р е т ы ро­ дителей. 5. О т к л о н я ю щ е е с я м и к р о с о ц и а л ь н о е о к р у ж е н и е . 5.1. В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е . 5.2. Д л и т е л ь н ы й к о н ф л и к т между р о д и т е л я м и . 5.3. И з о л и р о в а н н а я с е м ь я . 5.4. Условия ж и з н и с в о з м о ж н ы м и психосоциаль­ н ы м и вредностями. 6. Острые, отягощающие жизненные события. 6.1. П о т е р я л ю б в и . 6.2. Стресс вследствие п о м е щ е н и я в чужую с е м ь ю . 6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи. 6.4. События, приводящие к п о н и ж е н и ю самооценки. 6.5. С е к с у а л ь н ы е з л о у п о т р е б л е н и я в н е с е м ь и . 6.6. Д р у г и е с о б ы т и я , в ы з ы в а ю щ и е б е с п о к о й с т в о и стресс. 7. О т я г о щ а ю щ и е ф а к т о р ы м и к р о с о ц и а л ь н о г о окруже­ ния. 7.1. Д и с к р и м и н а ц и я о д н о г о и з ч л е н о в с е м ь и . 7.2. М и г р а ц и я и л и э м и г р а ц и я семьи. 8. Х р о н и ч е с к и е и н т е р п е р с о н а л ь н ы е трудности ком­ м у н и к а ц и и в ш к о л е и л и на работе. 8.1. К о н ф л и к т н ы е о т н о ш е н и я с о д н о к л а с с н и к а м и или коллегами. 8.2. Р о л ь «козла о т п у щ е н и я » . 8.3. Х р о н и ч е с к и й стресс в ш к о л е или на работе. 9. О т я г ч а ю щ и е обстоятельства вследствие психичес­ к и х о т к л о н е н и й у детей. 9 . 1 . В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е вследствие психичес­ кого расстройства. 9.2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я вследствие п о м е щ е н и я в н е з н а к о м у ю среду. 9-3. Д р у г и е обстоятельства, п р и в о д я щ и е к сниже­ нию самооценки. 44

Мультимодальноапь

как

основной

принцип

диагностики

МНОГООСЕВОЙ КОД 1. К л и н и ч е с к и й п с и х и а т р и ч е с к и й д и а г н о з 2. Н а р у ш е н и я р а з в и т и я 3. Уровень и н т е л л е к т а 4. Ф и з и ч е с к и е б о л е з н и и н а р у ш е н и я 5. А н о м а л ь н ы е п с и х о с о ц и а л ь н ы е у с л о в и я 6. Степень тяжести имеющихся н а р у ш е н и й О п р е д е л е н и е с т е п е н и тяжести расстройства позво­ лило в рамках многоосевой классификации (шестая ось) создать г л о б а л ь н ы й о ц е н о ч н ы й к о д (табл. 2), Шестую ось м о ж н о использовать и как критерий эффективности любой терапии. Таблица 2. Шкала общей оценки тяжести состояния у д е т е й и подростков Параметры

Баллы 10

Оптимальное функционирование во всех областях

9

Хорошее функционирование во всех областях

В

Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками

7

Сложности в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование

6

Переменное функционирование со сгюрадическими трудностями или симптомами во многих, но не во всех областях

5

Среднее снижение функционирования в нескольких социальных областях или сильное западение функции в одной области

4

Сильное снижение функционирования во многих областях и неспособность функционировать в какой-то одной области

3

Неслосххоность функционировать почти во всех областях

2

Нуждается в значительной заботе

1

Нуждается в постоянной заботе

М н о г о ф а к т о р н ы й подход к д и а г н о с т и к е психосома­ т и ч е с к и х расстройств о с о б е н н о в а ж е н и м е н н о д л я дет­ с к о й и п о д р о с т к о в о й к л и н и к и . Учет п о м и м о клиничес­ кого психиатрического с и в д р о м а (на к о т о р о м основы­ вается и с п о л ь з у е м ы й д о сих п о р к о д М К Б - 1 0 ) е щ е четырех п а р а м е т р о в , и прежде всего п с и х о с о ц и а л ь н о й оси, дает в о з м о ж н о с т ь о ц е н и т ь н а л и ч и е психиатричес­ кого с и н д р о м а в контексте м и к р о с о ц и а л ь н ы х условий, что необходимо учитывать п р и п р о в е д е н и и психотера­ пии и психопрофилактических мероприятий. 45

Основы

Приведем

психосоматики

пример

использования

многоосевого

диагноза в консультировании и психотерапии паци­ ента п о л и к л и н и к и . УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 5

Илья П., 10 лет

Обратился с жалобами на частые колющие и ноющие боли в жи­ воте после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5— 20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, не­ сколько чаще боли возникают после употребления молока, сла­ достей, рыбы, кислых яблок, хлеба. Прекращаются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдер­ живает трехчасового промежутка между приемами пищи. Перио­ дически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют. Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведения: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного по­ ведения, снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизодический ночной энурез. Наследственность отягощена различными психосоматическими за­ болеваниями по линии матери и отца.

Анэнцефалия врожденное отсут­ ствие мозга

Шкала Апгар — де­ сятибалльная шкала оценки здоровья но­ ворожденного на момент после родов

Мальчик родился в результате второй беременности (первый ре­ бенок — недоношенный мертворожденный, с пороками развития — в том числе анэнцефалия; мать обследована в генетическом цен­ тре и женской консультации — причина не выяснена). Беремен­ ность протекала с токсикозом в первой половине, на фоне хрони­ ческого пиелонефрита (длительная фебрильная температура, ста­ ционарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился весом 3650 г, ростом 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8— 9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вяло. Выписан на шестой день с невосстановленной массой — 3550 г.

В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрелости в складках. В возрасте одного месяца у ре­ бенка был обнаружен в крови золотистый стафилококк. Полу­ Золотистый стафи­ лококк — микроор­ чал медикаментозное лечение. Грудное вскармливание — до двух ганизм, часто вызы­ недель, затем — искусственное вскармливание. Фразовая речь — вающий заражение с трех лет, примерно в это же время становится очень подвиж­ крови ным. «Расторможенность» уменьшилась к пяти годам. Пока Илье не исполнилось 3 года, семья живет в деревне, маль­ чик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечит­ ся, прививки не проводятся. В 3 года, после начала посещений детского сада, возникают частые простудные заболевания, повто­ ряющиеся двусторонние отиты, фарингиты, аденоидиты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптоматических

46

Мультимодальноапь

как

основной

принцип

диагностики

средств). С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного эну­ реза (до нескольких раз в неделю). 8 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема температуры; ребенок обследован в дневном стационаре. Диагноз — дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузы­ ря. Предписана диета, ферменты, желчегонные травы. В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диагнозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы второй сте­ пени, эутиреоз. Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость отличная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, фор­ тепиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет редко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туалет, и затем он засыпает до утра. Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отмечен подъем температуры до 39 °С, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал антибиотики и препараты, восстанавливающие кишеч­ Субфебрилитет — ную флору. Через две недели от начала заболевания консультиро­ ^Температура тела от ван инфекционистом по поводу субфебрилитета, болей в животе. 3 7 до 3 8 °С Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма. Назначен левомицетин. После первого дня приема препарата появилась аллер­ гическая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамицина — 10 дней. В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учаще­ ние болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температуры до 37,6 °С. Стул нормальный. Иммунологические пробы отрицатель­ ные. Через неделю появилась сыпь на лице, туловище, конечнос­ тях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных су­ ставов при ходьбе, температура субфебрильная, нарушений стула нет. Получал комплексное лечение. В сентябре 1997 года обсле­ дован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в жи­ воте. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит. fёзидуалъно-орга- В октябре 1997 года оформлено обучение на дому. ническая энцефа­ В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: резилопатия — остаточ­ дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический ные изменения пос­ синдром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма ле перенесенных шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез органических забо­ (недостаточность сегментов S 3 — S 5 позвоночника). леваний в период С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и беременности или вскоре после родов наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко-

47

Иммунограмма — результат исследо­ вания эффективнос­ ти иммунитета

48

Мулътимодальностъ

как

основной

принции

диагностики

т и р е . П е р е д тем к а к п а ц и е н т п о ш е л в школу, семье дали отдельную квартиру. О т ц а о ж и д а л о с о к р а щ е н и е на службе. М а т ь и м е е т о б р а з о в а н и е ф е л ь д ш е р а , п о характеру т р е в о ж н а я и о б и д ч и в а я . Тема о б и д ы (аутоагрессии) звучит в трех п о к о л е н и я х . Ж е н щ и н а до с и х п о р оби­ ж е н а на с в о ю мать, т а к к а к та, будучи а г р о н о м о м по с п е ц и а л ь н о с т и и м н о г о р а б о т а я , м а л о уделяла ей вни­ м а н и я . С е м ь я и з о л и р о в а н а о т других р о д с т в е н н и к о в , с закрытыми внешними границами. Первый ребенок, м е р т в о р о ж д е н н ы й , с п о с о б с т в о в а л у с и л е н и ю гипер­ п р о т е к ц и и у матери по т и п у « ф о б и и утраты». М а т ь , о с т а в и в работу, с о с р е д о т о ч и л а все с в о е в н и м а н и е на здоровье с ы н а , ее в о в л е ч е н н н о с т ь в с и м п т о м а т и к у ре­ бенка порой носит сверхценный характер. Когда И л ь я был м а л е н ь к и м , о т е ц не хотел им за­ н и м а т ь с я , т а к к а к у него б ы л а и р р а ц и о н а л ь н а я уста­ н о в к а , что « р е б е н о к до 7 л е т — м а м и н » . М а т е р и уда­ л о с ь з а с т а в и т ь отца «любить» с ы н а . П е р е д тем к а к м а л ь ч и к п о ш е л в школу, у отца по­ явилась любовница. Вскоре отец вернулся в семью, н о « ж е н щ и н а » мужа н е посчитала, ч т о р о м а н закон­ ч е н , з в о н и л а в с е м ь ю , и н о г д а м а л ь ч и к брал трубку, с л ы ш а л м о л ч а н и е . С а м р е б е н о к н е п р и д а в а л большо­ г о з н а ч е н и я этому с о б ы т и ю . М а т ь «виноватила» отца ч е р е з р е б е н к а . В семье н а р у ш е н ы г р а н и ц ы , коммуни­ к а ц и я ; о т н о ш е н и я между ч л е н а м и с е м ь и «инфантиль­ но-обидчивые». Пациент обнаруживает несколько генетических с т и г м : д е ф о р м и р о в а н н ы й ж е л ч н ы й п у з ы р ь , множе­ с т в е н н ы е д е ф е к т ы костей п о з в о н о ч н и к а , у него стой­ к и й энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого п о в е д е н и я . С о м а т и ч е с к и е и психосомати­ ч е с к и е расстройства, о б и л ь н ы й п р и е м м е д и к а м е н т о в , ограничение ребенка в физической активности и в п и щ е также создали слабое ф и з и ч е с к о е Я . М а л ь ч и к демонстрирует п р и з н а к и пассивно-агрес­ с и в н о г о п о в е д е н и я , и м е е т м е с т о ш к о л ь н а я и соци­ а л ь н а я д е з а д а п т а ц и я . С и м п т о м а т и к а в виде регресса 49

Основы

психосоматики

на оральную стадию н о с и т характер п с и х о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы от повзросления. Ресурс: с и м п т о м ы отсутству­ ют на занятиях в м у з ы к а л ь н о й ш к о л е . Заключение.

Сочетание биологических,

психоло­

г и ч е с к и х и с о ц и а л ь н ы х ф а к т о р о в , в т о м ч и с л е мно­ гочисленные обследования у разных специалистов, п р и в е л и к тому, что у м а л ь ч и к а , и м е в ш е г о сомати­ ч е с к у ю п а т о л о г и ю , с т а л и в ы я в л я т ь с я п р и з н а к и пси­ хогенного патологического ф о р м и р о в а н и я личнос­ Патохарактероло-

ти ( с о ч е т а н н ы й в а р и а н т патохарактерологического и

гическов разви­

иатрогенного р а з в и т и я ) . С и м п т о м а т и ч е с к о е поведе­

тие — формирова­ ние личностного

ние «идентифицированного пациента» носило мор-

расстройства в ре­

фостатический характер, предохраняя неудачный

зультате закрепле­

брак родителей от распада, кроме того, неправиль­

ния патологических черт характера се­

ное воспитание способствовало закреплению инфан­

мьей

т и л ь н ы х с п о с о б о в р е а г и р о в а н и я н а т р у д н о с т и . Все в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е ф а к т о р ы п р и в е л и к с р ы в у цен­ т р а л ь н ы х м е х а н и з м о в и м м у н и т е т а . Р е б е н о к входит в группу р и с к а по р а з в и т и ю п о в е д е н ч е с к и х и э м о ц и о ­ н а л ь н ы х расстройств в п о д р о с т к о в о м возрасте и нуж­ д а е т с я в к о м п л е к с н о м л е ч е н и и у п е д и а т р а и психо­ лога (психотерапевта). А вот к а к бы мог звучать д и а г н о з с и с п о л ь з о в а н и ­ е м м н о г о о с е в о г о кода. L

Клинический

психиатрический

диагноз.

Энурез

(F98.0). 2. Нарушения развития. Н е в р о з х а р а к т е р а (F60.9 по М К Б - 1 0 ) и л и п с и х о г е н н о е п а т о л о г и ч е с к о е форми­ р о в а н и е л и ч н о с т и : в а р и а н т патохарактерологичес­ кого и иатрогенного развития. 3. Уровень интеллекта. С о о т в е т с т в у е т возрасту. 4. Физические болезни и нарушения. В т о р и ч н о е и м м у нодефицитное состояние неясной этиологии. 5. Аномальные психосоциальные условия. Н е а д е к в а т н ы е или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский к о н ф л и к т , р а з р е ш а е м ы й через р е б е н к а ) . а

Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности — в о д н о й о б л а с т и , н о , в о б щ е м , д о с -

Мультимодальность

как

основной

принцип

диагностики

таточно успешное функционирование (школьная и социальная дезадаптация). Н а з н а ч е н и е иммунала, н о о т р о п о в и с е м е й н а я пси­ хотерапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для н о р м а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п о д т в е р д и л и правиль­ ность системной гипотезы. К а т а м н е з через 5 м е с я ц е в . Б о л и в животе отсутству­ ют. Н о р м а л и з о в а л и с ь п о к а з а т е л и и м м у н о г р а м м ы , прекратился энурез. Перешел на обычное школьное о б у ч е н и е , п р о д о л ж а е т п о с е щ а т ь м у з ы к а л ь н у ю школу. Р а с ш и р я е т диету и о б щ е н и е сг р о в е с н и к а м и . П е р е д с п е ц и а л и с т о м в о б л а с т и п с и х и ч е с к о г о здо­ р о в ь я д е т е й и п о д р о с т к о в всегда встает в о п р о с : «На­ с к о л ь к о р а в н о ц е н н о расстройство?». П р и о д и н а к о в ы х п р и ч и н а х и о т я г ч а ю щ и х обстоятельствах не у всех де­ тей возникают психические заболевания. Например, р е б е н о к с н е в р о з о м н а в я з ч и в ы х с о с т о я н и й имеет боль­ ш и й ш а н с п р и о б р е с т и х р о н и ч е с к о е т е ч е н и е заболе­ в а н и я в случае а л к о г о л и з м а отца, чем р е б е н о к с ана­ л о г и ч н о й п а т о л о г и е й , но в г а р м о н и ч н о й с е м ь е .

КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Т е р м и н «психосоматика» б ы л введен в 1818 году Х а й н р о т о м , и д е с я т ь ю годами п о з ж е Я к о б и предло­ жил похожий термин «соматопсихика», который, о д н а к о , не стал п о п у л я р н ы м . В д а л ь н е й ш е м психосо­ матика развивалась как клиническая дисциплина, у ч и т ы в а ю щ а я , к р о м е б и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , пато­ генные психосоциальные причины возникновения того и л и и н о г о с о м а т и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я , к о т о р ы е рассматривались как первичные причины возникно­ в е н и я и д а л ь н е й ш е г о т е ч е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ стройств. С о в р е м е н н а я п с и х о с о м а т и к а берет н а ч а л о в рабо­ тах к л и н и ц и с т о в п с и х о а н а л и т и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я . Впервые описал п р и ч и н ы семи психосоматических з а б о л е в а н и й Александер, о б ъ я с н я я их в о з н и к н о в е н и е наследственной предрасположенностью, дефицитарн ы м э м о ц и о н а л ь н ы м к л и м а т о м в семье и с и л ь н ы м и п е р е ж и в а н и я м и взрослой ж и з н и . В н а с т о я щ е е время выделены т и п и ч н ы е психосоматические расстройства, имеющие психогенное происхождение: ожирение, н е р в н а я а н о р е к с и я , н е р в н а я булимия, б р о н х и а л ь н а я астма, я з в е н н ы й колит, болезнь К р о н а , л а б и л ь н а я э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я (психосоматоз), с е р д е ч н ы й невроз, гастроэнтерит ( к а к п р и м е р ф у н к ц и о н а л ь н ы х расстройств, не в ы з ы в а ю щ и х структурных и з м е н е н и й органов) и н е к о т о р ы е другие. С понятиями психосоматика и психосоматическая м е д и ц и н а м ы с в я з ы в а е м с е г о д н я м н о г о р а з н ы х зна­ ч е н и й и н а п р а в л е н и й и с с л е д о в а н и й , к о т о р ы е неодно­ р о д н ы и не с о г л а с о в а н ы между с о б о й в п о с т а н о в к е п р о б л е м и методах и с с л е д о в а н и я . 52

Кон\и?пции

проихождении

психосоматических

расстройств

Селье о п и с а л о б щ и й а д а п т а ц и о н н ы й с и н д р о м , ко­ торый является суммой неспецифических системных р е а к ц и й о р г а н и з м а и в о з н и к а е т в с л е д с т в и е длитель­ ного стресса. С и с т е м а гипоталамус—гипофиз—надпо­ ч е ч н и к и реагирует на стресс чрезмерной с е к р е ц и е й кортизола, что вызывает структурные и з м е н е н и я в различных системах организма. К нейрофизиологи­ ч е с к и м п р о в о д я щ и м п у т я м , п р и п р о х о ж д е н и и кото­ рых формируются стрессовые реакции, относятся: к о р а г о л о в н о г о м о з г а , л и м б и ч е с к а я с и с т е м а , ги­ п о т а л а м у с , м о з г о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч н и к о в , а так­ же с и м п а т и ч е с к а я и п а р а с и м п а т и ч е с к а я н е р в н а я с и с т е м а . Н е й р о т р а н с м и т т е р ы в к л ю ч а ю т т а к и е гор­ моны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно р а б о т а м Э н г е л я , в с о с т о я н и и с т р е с с а в с е регули­ р у ю щ и е нервную деятельность м е х а н и з м ы подвер­ г а ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м и з м е н е н и я м , к о т о р ы е на­ рушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекци­ о н н ы м з а б о л е в а н и я м и д р у г и м п а т о л о г и ч е с к и м про­ цессам. В о т е ч е с т в е н н о й литературе долгое в р е м я о д н о й из ведущих т е о р и й , о б ъ я с н я ю щ и х в о з н и к н о в е н и е пси­ хосоматических расстройств, была теория кортиков и с ц е р а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й , о с н о в а н н а я н а идеях н е р в и з м а и т е о р и и у с л о в н ы х р е ф л е к с о в . Суть ее за­ к л ю ч а е т с я в т о м , что н а р у ш е н и я к о р т и к а л ь н ы х фун­ к ц и й р а с с м а т р и в а ю т с я к а к п р и ч и н а р а з в и т и я висце­ р а л ь н о й п а т о л о г и и . П р и э т о м у ч и т ы в а е т с я , что все внутренние органы имеют свое представительство в коре г о л о в н о г о мозга. П о м н е н и ю н е к о т о р ы х а в т о р о в , влияние коры больших полушарий на внутренние о р г а н ы опосредуется л и м б и к о - р е т и к у л я р н о й , вегета­ тивной и эндокринной системами. К а к п р а в и л о , в п с и х о с о м а т и ч е с к о м а н а м н е з е на­ ходят р а з н ы е п р и ч и н ы , в ы з ы в а ю щ и е з а б о л е в а н и е . Эта п р о б л е м а в м е д и ц и н с к о й м о д е л и п с и х о т е р а п и и в на­ с т о я щ е е в р е м я не получила д о с т а т о ч н о глубокого и методологически обоснованного объяснения. 53

Основы

психосоматики

Представляется б е с с п о р н ы м , что с о в р е м е н н а я пси­ хосоматическая медицина, получившая развитие в последние полвека, немыслима без психоанализа. П с и х о а н а л и з , по сути, представляет собой не что и н о е , к а к с т а в ш е е н а у к о й «врачебное искусство о б р а щ е н и я с п а ц и е н т о м » . Т а к к а к п а ц и е н т перестает б ы т ь пассив­ н ы м объектом лечебной процедуры, специалист не м о ж е т уже оставаться с т о р о н н и м наблюдателем фи­ зиологических, биохимических или психологических процессов. Вместе с т е м р я д других о р и г и н а л ь н ы х к о н ц е п ц и й , с в я з а н н ы х и не с в я з а н н ы х с п с и х о а н а л и з о м , и м е е т право на существование и должен приниматься во в н и м а н и е с п е ц и а л и с т о м п р и д и а г н о с т и к е психосома­ тических симптомов. О с т а н о в и м с я на наиболее п о п у л я р н ы х из этих кон­ цепций.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом КАК РЕЗУЛЬТАТ КОНВЕРСИИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ. КОНВЕРСИОННАЯ МОДЕЛЬ ФРЕЙДА В п е р в ы е и д е ю к о н в е р с и и Ф р е й д и з л о ж и л в рабо­ тах « П с и х о н е в р о з ы з а щ и т ы » и « И с с л е д о в а н и я исте­ рии» . Л од к о н в е р с и е й о н п о н и м а е т с м е щ е з д & д с и х и ческог<Гконфликта иТхопытку р а з р е ш и т ь е г о ч е р е з р а з л и ч н ы е с и м п т о м ы в о б л а с т и тела — с о м а т и ч е с к и е , м о т о р н ы е ( н а п р и м е р , р а з л и ч н о г о рода п а р а л и ч и ) или ч у в с т в е н н ы е ( н а п р и м е р , утрата чувствительности или л о к а л и з о в а н н ы е боли). П р о и с х о д и т как бы « п р ы ж о к » Иэ п с и х и ч с с к о й

в соматическую щ ш е р в а ц й ю Л1иби-

да отделяется от б е с с о з н а т е л ь н ы х , в ы т е с н е н н ы х п р е д ставдений? и сто энергия преобразуется в с о м а т и ч е с кук^еферу Б л а г о д а р я т а к о м у «переносу» л и б и д о н о з 54 л

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

н о г о з а п о л н е н и я из обл асти пс ихи чес ко го в область т е л е с н о г о п а т о г е н н ы й к о н ф л и к т удаляется из созна­ н и я ? Н~ с о м а т и ч е с к о м с и м п т о м е с и м в о л и ч е с к и пред­ с т а в л е н о т о , что д о л ж н о б ы л о с о д е р ж а т ь с я в бессоз­ нательной фантазии. К о н в е р с и о н н а я м о д е л ь о с о б е н н о х о р о ш о объясня­ е т н а р у ш е н и я п р о и з в о л ь н о й м о т о р и к и (невротичес­ ки о б у с л о в л е н н ы е п а р а л и ч и и р е ч е в ы е н а р у ш е н и я ) . О н а м о ж е т б ы т ь т а к ж е п о л е з н а д л я п о н и м а н и я пси­ хогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), о п р е д е л е н н ы х б о л е в ы х с о с т о я н и й , мнимой беременности. П р и э т о м в а ж н о , что т е л е с н ы й с и м п т о м символи­ зирует б е с с о з н а т е л ь н ы й к о н ф л и к т п а ц и е н т а , имею­ щ и й , п о Фрейду, п р е и м у щ е с т в е н н о г е н и т а л ь н о - с е к с у а л ь н у ю ( э д и п а л ь н у ю ) природу. Э т о , к а к п р а в и л о , к о н ф л и к т между р е б е н к о м , м а т е р ь ю и о т ц о м ( т р и а н гулярный к о н ф л и к т ) . Н а п р и м е р , д л я м а л ь ч и к а это означает, что он хочет «спать» с м а м о й , а м е ш а ю щ е г о папу с т р е м и т с я устранить. В результате возникает страх н а к а з а н и я и чувство в и н ы . М а л ь ч и к б о и т с я , что о т е ц его н а к а ж е т путем к а с т р а ц и и . С т р а х к а с т р а ц и и м о ж е т с м е с т и т ь с я с г е н и т а л ь н о й о б л а с т и на л ю б у ю другую ч а с т ь тела, в ы з в а в , н а п р и м е р , б о л и , п о т е р ю чувствительности или паралич в руке. Так, головная б о л ь м о ж е т о з н а ч а т ь н е ж е л а н и е , ч т о б ы «в голову лез­ ло с е к с у а л ь н о е возбуждение»; « и с т е р и ч е с к а я » рвота м о ж е т с и м в о л и ч е с к и в ы р а ж а т ь с в я з а н н о е с сексуаль­ ным возбуждением отвращение (защитный механизм со с т о р о н ы С в е р х - Я ) ; н а р у ш е н и е з р е н и я и слуха мо­ жет служить, по Фрейду, тому, ч т о б ы «не увидеть» и «не услышать» то, что м о ж е т п о т р е в о ж и т ь с о з н а н и е . В с о о т в е т с т в и и с к о н в е р с и о н н о й м о д е л ь ю , с появ­ л е н и е м с о м а т и ч е с к о г о с и м п т о м а п а ц и е н т испытыва­ ет эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета б е с с о з н а т е л ь н о г о к о н ф л и к т а . Э т о п р о и с х о д и л о в б о л ь ш и н с т в е о п и с а н н ы х Ф р е й д о м случаев. О д н а к о н е к о т о р ы е п с и х о с о м а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я н е несут 55

Отоаы

пс uxocosiа т их и

с с о б о й о б л е г ч е н и я д у ш е в н о г о с о с т о я н и я , и даже на­ п р о т и в , к а к в случае а с т м ы и л и к о л и т а , у с и л и в а ю т д у ш е в н ы е и ф и з и ч е с к и е с т р а д а н и я . М о ж н о считать, что здесь з а д е й с т в о в а н ы другие м е х а н и з м ы возникно­ вения психосоматического заболевания. К р а й н е в а ж н ы м б ы л о обнаружение Ф р е й д о м осно­ вы механизма д и с с о ц и а ц и и — активного процесса пси­ хологической з а щ и т ы , ф е н о м е н а вытеснения из созна­ н и я у г р о ж а ю щ и х или нежелательных содержательных э л е м е н т о в . Э м о ц и я , которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, п р е д с т а в л я в ш и й собой к о м п р о м и с с между неосозна­ в а е м ы м ж е л а н и е м в ы р а з и т ь м ы с л ь и л и чувство и стра­ хом в о з м о ж н ы х последствий. С и м п т о м ы , как выясни­ л о с ь , п о з в о л я л и не только маскировать нежелательные ЭЯбСии, но и представляли собой своеобразное нала­ гаемое на себя и н д и в и д у у м о в Н а к а з а н и е за запрещен­ н о е ж е л а н и е и л и удаление себя из устрашающей ситу­ а ц и и . Э т и же с и м п т о м ы обуславливали и получение в т о р и ч н ы х выгод от п р и н я т и я роли больного. «Сома­ т и ч е с к и й язык» с и м п т о м о в может также использовать­ ся к а к средство к о м м у н и к а ц и и , когда п о с л е д н я я за­ труднена бессознательными, сознательными или социо­ культурными факторами. Такой способ общения в о с о б е н н о с т и свойствен и н ф а н т и л ь н ы м , незрелым, за­ в и с и м ы м л и ч н о с т я м с н е в ы с о к и м у р о в н е м образо­ в а н и я и интеллекта. К о м м у н и к а т и в н ы й э ф ф е к т симп­ т о м а проявляется в т о м , что, трансформируя к о н ф л и к т в р а з н ы х сферах о т н о ш е н и й л и ч н о с т и в ф и з и ч е с к о е з а б о л е в а н и е , о н позволяет больному манипулировать с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м , в к а к о й - т о мере с н и ж а я болезненность к о н ф л и к т н о й ситуации. Устранение б л о к а д ы н а пути э м о ц и и , следующая затем эмоцио­ н а л ь н а я разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, и с чезновение

физического

^Ш^шклитяшого

эмоци­

о н а л ь н о й поддержки, я в и л о с ь первоначальной осно­ вой п с и х о а ш ш ^ ^ ^ О д н о в р е м е н н о с моделью к о н в е р с и и п р и рассмот­ рение т а к н а з ы в а е м о г о невроза тревоги Ф р е й д с ф о р 56

Концепции

проихождспии

психосоматических

расстройств

мулировал вторую к о н ц е п ц и ю психосоматического в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м о в , р а д и к а л ь н о отличающую­ с я о т к о н в е р с и и . О н о б н а р у ж и л , ч т о т а к и е органичес­ кие симптомы, как расстройства сердечной деятёльности, дыханШГГвнёзапные потливость, д р о ж ь , голод, п о н о с , г о л о в о к р у ж е н и е , с у ж е н и е сосудов и п а р е с т е з и я , с о п р о в о ж д а ю т тревогу в качестве « э к в и в а л е н т о в при­ ступа тревоги» ( п с и х о с о м а т и ч е с к и й с и м п т о м к а к эк­ в и в а л е н т п р и с т у п а ) и ч а с т о п о л н о с т ь ю з а м е н я ю т его. ПозжеФ^

а

с о м а т и ч е с к и й э к в и в а л е н т тревоги — к более п р и м и т и в н о м у з а щ и т н о м у механизму п р о е к ц и и . О б щ и м д л я обе­ и х к о н ц е п ц и й я в л я е т с я то7что^органическая с и м п т о матика рассматривается не как простое нарушение ф и з и о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с в я з е й , а к а к след­ ствие п е р е ж и в а н и й и п о в е д е н и я Г в ! 1 | Ш б д и м о й историй болезни конверсионный м е х а н и з м я в л я е т с я в е д у щ и м в п р о и с х о ж д е н и и психо­ соматической симптоматики. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 6

Ирина, 45 лет

Родилась от первой беременности. Беременность протекала без патологии. Роды срочные, без осложнений. Родителям при рож­ дении дочери было по 24 года. Отец — военнослужащий, мать — инженер-химик, в тот момент работала на цементном заводе, ра­ бота протекала во вредных экологических условиях. Семья жила за Полярным кругом, в маленьком гарнизонном городке с нераз­ витой инфраструктурой, плохими бытовыми и социальными усло­ виями проживания. Заработки родителей были скромными, по­ этому питание матери во время беременности не было удовлетво­ рительным. Кроме того, семья проживала в бараке без бытовых удобств, с большим числом соседей. Отец часто работал на даль­ них точках, дома бывал редко, а когда приезжал, то собирал дру­ зей, и они шумно отмечали эти встречи. В маленькой комнате, которую занимала семья, собирались с ночевкой по б — 8 человек молодых офицеров. Это продолжалось довольно долго, пока со­ седка не отругала отца, сказав ему» что его молодая беременная жена не сможет родить здорового ребенка, если все будет так же продолжаться. Визиты друзей почти прекратились, но отец попрежнему надолго уезжал, так что мать пошла в родильный дом сама, а о рождении дочери он узнал гораздо позже. Ребенок родился с нормальным весом, без отклонений. Грудное вскармливание до 7 месяцев, но, поскольку законодательство в 57

Основы

психосоматику

то время давало возможность женщине ухаживать за ребенком только несколько недель, мать была вынуждена выйти на работу, а дочь кормила в перерывах. За девочкой стала присматривать двоюродная бабушка, приехавшая к ним из Сибири. Она была пожилым и довольно больным человеком, плохо ходила, не могла поднимать тяжести, поэтому на руки ребенка почти не брала, да и перемещение девочки, когда та уже немного подросла, было ог­ раничено небольшим пространством, выгороженным в комнате. Чтобы ребенок никуда не заползал, девочку привязывали вере­ вочкой к ножке кровати, и она играла с игрушками в углу комнаты. Отец отнесся к рождению дочери с радостью, но работа не по­ зволяла ему проводить с ней достаточно времени. К тому же его пристрастие к веселым компаниям и алкоголю стало приводить к частым скандалам между родителями. Из воспоминаний Ирины: Юдин такой скандал мне запомнился очень отчетливо, хотя, по словам мамы, мне не было тогда и двух лет, примерно 1 год и 7 месяцев. Я проснулась от шума и криков в своем закуточке, где стояла моя кроватка. Роди­ тели меня не замечали, так как громко спорили и ругались. Потом отец, как мне показалось, стал душить маму, схватив ее за воротник халата. Та испуганно закричала, он отпустил, но со злости ударил по окошечку в шкафу, где висела одежда. Тогда были такие шкафы с маленьким окошечком, которое для красоты было затянуто изнутри вышивкой. Крестиком была вышита розочка на черном фоне. Это стекло разбилось, потекла кровь, так как отец порезал руку о разбитое стек­ ло. Я заплакала от страха, но, по-моему, на меня не сразу обратили внимание, а может быть, я даже совсем не плака­ ла, так мне было страшно. Когда позже, уже в возрасте 5 лет, я попыталась рассказать дальним родственникам этот эпизод, узнав об этом, бабушка строго-настрого запретила мне о нем говорить*. В возрасте двух лет девочку отвезли к родной бабушке по мате­ ринской линии в Сибирь, так как климатические условия Севера были очень суровыми, а фруктов и овощей практически не было. Из воспоминаний Ирины: «Я помню, как мы ехали в поезде. Это было очень длинное путешествие через всю страну, среди большого количества незнакомых людей, которые все жили рядом. Бабушка говорила, что я так высказалась по этому поводу: *Мы спим — едем, едим — едем, сидим — едем». Воз­ можно, я скучала по маме, но такое количество незнакомых и удивительных вещей не давало мне возможности скучать сильно. Уже потом, приехав к бабушке и многочисленным род­ ственникам, проживающим в суровом, но все же более благо­ датном сибирском крае, я тосковала по маме. Бабушка меня очень любила, но условия ее жизни были непростыми. В то время она была вторично замужем. Рано овдовев и воспитав

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

одна мою маму, она в возрасте 39 лет заболела раком матки, перенесла тяжелое лечение, выжила чудом, так как методы лечения в то время были мало отработаны. Ее облучали ра­ диоактивными аппликациями, «сожгли» внутренние органы, так что вероятность того, что она выживет, была минимальной, но она выкарабкалась. Ее единственная дочь жила с мужем на Севере и не могла ей помочь, а хозяйство вести было надо, вот и пришлось бабушке решиться на повторный брак. Муж, как многие мужики в глубинке, пил, был довольно скандаль­ ным, часто устраивал «разборки*. Бабушка рассказывала, что утихомирить его в пьяном угаре могла только я, когда подхо­ дила к нему и говорила: «Спать, дядя Ваня, иди спать!» — и ве­ ла его на кровать. Он умилялся и затихал». Там, в Сибири, живя в разлуке с матерью, девочка в первый раз тяжело заболела. Простуда перешла в воспаление легких, что потребовало инъекций антибиотиков. Из воспоминаний Ирины: «Помню, как приехала мама, мне де­ лали уколы, а я их не хотела. Мама сказала, что это не боль­ но, и чтобы это доказать, она будет делать уколы сначала себе, а потом мне. Она проколола иглой свои штаны, а я ей сказала, что это нечестно. Помню эти женские панталоны голубого цвета, эту иглу, что их протыкает, до сих пор. Говорят, что дети редко помнят себя младше трех лет, но этот период раннего детства я помню довольно хорошо. Мно­ гие эпизоды просто врезались в память. Вот один из них, свя­ занный со смертью Никитичны, той самой бабули, что при­ сматривала за мной в первый год жизни. Мы едем в открытой грузовой машине, вдоль бортов которой поставлены лавки, на них сидят какие-то люди. Я сижу рядом с бабушкой Шурой, а гроб с телом покойной стоит в центре. Никитична лежит в белом платочке в мелкий черный горо­ шек, вокруг головы белые кружева. Дорога идет вдоль желез­ нодорожного пути, по которому едет паровоз. И вдруг от этого паровоза на эти белые кружева летит копоть и сажа. Она такая ужасно черная на их фоне. Бабушка плачет и стря­ хивает носовым платком эту сажу с покойной. Меня поража­ ет беспомощность умершей. До этого я как-то не понимала, что, собственно, происходит, почему все плачут, расстрое­ ны. А тут все стало слишком очевидным, и это было очень страшно. Но я опять ничего никому не сказала, просто сжа­ лась в комочек и ехала дальше».

рр«длажание Положение плода Относительно входа • малый таз

В доме у бабки девочка прожила до рождения брата. Он родился, когда ей исполнилось. 3 года. В последние месяцы беременности мать приехала в Сибирь. Так как у нее было обнаружено непра­ вильное предлежание плода, то ее отвезли в областную больни­ цу, там и родился мальчик, крупный, весом почти 5 килограмм, очень беспокойный, плаксивый.

59

Основы

психосоматики

Из воспоминаний Ирины: «Мне было тогда чуть больше трех лет. Я помню, как мы с бабушкой поехали навестить маму в роддоме. Мы стояли под окнами большого дома, а где-то вы­ соко в окне показалась мама в белой косынке на голове, и в руках она держала какой-то кулек с маленькой головкой. Она улыбалась и махала мне рукой в окне, но я не очень понимала, что там происходит, только было жаль, что она опять так далеко от меня и чем-то занята другим. В это время, по словам мамы, я стала спать с открытыми глазами. Меня сводили к какой-то бабке, которая заговорами и молитвами меня лечила. Этот визит я тоже помню. Бабка была старенькая, одета в коричневую юбку и темную кофту, а на голове был платочек, черный в мелкий белый горошек. Жила она в частном домике где-то на окраине города, дорога к дому шла под горку. Мы пришли в ее дом, она посадила меня в какой-то комнатке, где стояло ведро с водой. В него она окунала нож и крестила им мою голову, а сама тихо что-то шептала. Говорят, после этого я спала почти сутки и уже с закрытыми глазами*. После рождения внука бабка продала дом, и все стали жить на Севере. К тому времени отцу дали две комнаты в коммунальной квартире уже обычного дома, а не барака. У соседей тоже было две комнаты, а еще у них был сын Олег, с которым девочка по­ дружилась. Они вместе играли, гуляли, порою дрались, но реша­ ли все проблемы без участия родителей. Ирина была на год его старше, считалась заводилой всех игр. Детский сад девочка не посещала, ее воспитанием стала заниматься бабушка Нина, так как мать по-прежнему работала. Девочка хорошо была развита интеллектуально, рано и самостоя­ тельно научилась читать, писать печатными буквами, считала, очень хотела пойти в школу. Подруг не было, в основном девочка игра­ ла с мальчиками во дворе и с соседом дома. Очень любила петь, танцевать. По ее просьбе мама отвела Ирину в танцевальный кру­ жок, где девочку отметила руководительница, стала давать ей глав­ ные «партии», но вскоре танцы пришлось оставить из-за частых инфекционных болезней. Был поставлен диагноз: хронический аденоидит, хронический фарингит. Очень плохо ела, наблюдалось резкое снижение аппетита. Для его улучшения Ирине давали сла­ бый раствор соляной кислоты перед едой. Когда девочке исполнилось 6 лет, отец уехал в длительную ко­ мандировку на 3 года. В школу ее провожала мать. Ребенка стро­ го контролировали в вопросах прогулок, домашних игр, часто ру­ гали за шалости и проступки брата. Мать была вынуждена вы­ полнять функции отца, была строга и требовательна. В это время у Ирины стали появляться сильные боли в животе и правом подреберье. Было проведено обследование желудка и зондирование. Установлен диагноз: дискинезия желчевыводящих

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

путей на фоне деформации желчного пузыря. Была назначена диета, медикаментозное лечение аллохолом, холосасом, травами, проводилось слепое зондирование. Несмотря на слабое здоровье, девочка училась успешно. Она ста­ ла любимицей классной руководительницы, которая ее так и на­ зывала «моя маленькая помощница». Оценки по всем предметам были только отличные. Девочка старалась участвовать во всех мероприятиях класса и школы, делала это с удовольствием. Ей все было интересно: от конкурса чтецов до спортивных праздни­ ков. Но мешали частые болезни. Среди психологических осо­ бенностей у ребенка отмечался дефицит внимания. Так, на­ пример, она могла прийти из школы с пустым портфелем, оставив в школе все учебники. В классе у нее было много друзей, но это в основном были маль­ чишки. Ее выбрали командиром звездочки. Ребята стали часто собираться у нее в квартире, играли в настольные игры, запуска­ ли самолет с моторчиком, смотрели диафильмы. Но дружба с мальчиками стала вызывать недовольство среди девочек класса, особенно после того, как возникла первая детская влюбленность между ней и одним из одноклассников. Их стали дразнить «жени­ хом» и «невестой», рассказывать придуманные обидные истории. В результате дружба распалась к концу второго класса, а потом мальчик уехал с родителями в другой город. Во втором классе она поступила в музыкальную школу, выдержав довольно большой конкурс, так как школа открылась после дли­ тельного перерыва на ремонт и накопилось много желающих в ней учиться. Заниматься музыкой ей и нравилось и не нравилось: «Было много нудной работы, но мало творчества». От долгих за­ нятий стала болеть спина. Она не обращала на это внимания, счи­ тала, что в этом нет ничего страшного, родителям ничего не гово­ рила, так как опасалась, что это сочтут за лень и отговорки. Мать не заставляла заниматься музыкой, но усиленно показывала, что ждет успехов дочери. Девочка старалась оправдать эти ожида­ ния. Отметки в музыкальной школе тоже были отличные.

Онихофагия

-

ДОмние и поеда­ ние ногтей

В связи с плохим состоянием здоровья детей стали вывозить летом на юг, в Краснодарский край. Детей сопровождала бабка, она строго следила за режимом дня, питанием, не разрешала уходить из дома. Дети все время были под ее присмотром либо под контролем мамы. Иногда летом к ним приезжал отец. Девочка его очень ждала, гото­ вила к его приезду концерты, разучивала стихи и песни, писала сценарии представлений, а потом сама или вместе с братом их ис­ полняла. Но даже в условиях юга девочка часто болела: ангины, бронхиты, отиты, паротит («свинка»), ветрянка. Был поставлен ди­ агноз гайморит. Кроме того, проявилась онихофагия. Из воспоминаний Ирины: «Вспоминаю, как однажды во время отдыха на юге приехала мама. Она привезла с собой много

6i

Основы

психосоматики

вкусных конфет из Москвы. Я всегда любила читать книги, а тут совпало: приезд мамы, интересные сказки и вкусные кон­ феты. С тех пор я все время должна что-то грызть, когда читаю. Особенно, если это интересная книга. И так до сих пор, хотя уже давно вышла из детского возраста». С 8-летнего возраста девочку стали вывозить на лечение на Кав­ каз. Там были назначены сероводородные ванны, грязелечение на область печени и гайморовых пазух, минеральная вода. Лече­ ние и строгая диета произвели эффект, и самочувствие девочки стало лучше. Она уже была способна есть свежий хлеб, понем­ ногу селедку или соленые огурцы. Но аппетит по-прежнему был плохим. В 9 лет начался ранний пубертат, регулярные месячные установи­ лись к 10 годам, наблюдался бурный рост (до 168 см), оформи­ лась грудь. Это породило дополнительные проблемы в общении со сверстниками, так как вызывало насмешки мальчиков, особен­ но на уроках физкультуры, хотя девочка была подвижной и спортивной. Частые ангины и простудные болезни привели к тому, что ребенка поставили на учет к ревматологу, при обследовании было обнару­ жено низкое содержание гемоглобина. Была проведена операция по удалению миндалин, а затем и аденоидов. Ангины прекрати­ лись, но стали появляться трахеиты и бронхиты. По возвращении из командировок отец стал чаще бывать дома, но участились скандалы между ним и матерью по поводу его при­ страстия к алкоголю и компаниям. Взаимоотношения родителей становились все более натянутыми, особенно когда выяснилось, что отец находится в сексуальных отношениях с другой женщи­ ной. Любовница у него была уже давно, но узнала мать об этом случайно. Дочери тогда исполнилось 13 лет. Скандалы она не ви­ дела, их старались скрыть, но атмосфера в семье была тягостная. Отец часто приходил выпившим, придирался к разным мелочам, часто разбивал какие-то предметы в гневе (часы, чашки и т. п.). Через год сильно заболел брат. После тяжелого гриппа у него начались отклонения в психическом состоянии: он отказывался от пищи, от общения со стариками (даже собственной бабкой), стро­ ил поведение в зависимости от каких-то только ему ведомых при­ мет, не мог слышать звука текущей воды. У него начались силь­ ные головные боли. Он стал связывать их появление с внешними причинами, например одеждой, в которую был одет в этот мо­ мент. Если его что-то не устраивало, то он кричал, ругался. Роди­ тели ничего не могли с этим поделать. Единственный человек, ко­ торого он воспринимал и который мог на него влиять, была стар­ шая сестра. Мать обратилась к врачам, брат стал наблюдаться у невропатоло­ га, но причину заболевания установить не смогли. Тогда было

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

эешено отправить его в Институт детских инфекций. Мать часто гздила к нему, лечение было длительным, примерно год. Обсле­ дование показало, что состояние мозга в норме, было проведено медикаментозное лечение, симптомы стали менее выражены, но 1ричина заболевания так и не была установлена. Врат был на­ правлен в Институт мозга. Там был поставлен диагноз: невроз навязчивых состояний. После годового лечения он был выписан. Все это время родителям было не до старшего ребенка. Де­ вочка продолжала хорошо учиться в музыкальной школе, была круглой отличницей в общеобразовательной школе, но ее успехи мало занимали мать, так как она была полностью поглощена здо­ ровьем сына, а отец был вовлечен в сложную «душевную драму». Здоровье девочки ухудшилось: стали снова возникать приступы холецистита, развился колит, гастрит с пониженной кислотнос­ тью. Был зарегистрирован аппендицит, но его приняли за очеред­ ной приступ холецистита. Девочка ушла с занятий, выпила но-шпу и легла на грелку. Боль прошла, но через некоторое время возоб­ новилась и уже не отпускала. Ира всегда была терпелива к боли и никогда не плакала. В этот раз она тоже долго терпела, только под утро попросила вызвать «скорую», так как боль стала невыно­ симой. Прибывший врач предположил приступ аппендицита, диаг­ ноз впоследствии подтвердился. Была проведена операция. Вра­ чи сказали, что еще немного — и «аппендикс бы лопнул». Тогда же, в госпитале, при обследовании было выявлено увеличение щи­ товидной железы. Из воспоминаний Ирины: *Я вспоминаю это период как что-то мрачное, темное. Чувствую себя заброшенной и оставленной один на один со всем миром. В школе учеба шла хорошо, но стала даваться с большим трудом, так как нагрузки возрос­ ли, приходилось ходить на факультативные занятия, много времени уделять музыке, хотя интереса к ней было все мень­ ше. Заявить о своей решимости снять с себя эту обузу я не могла. Маме зачем-то хотелось, чтобы я закончила полный курс средней музыкальной школы. Даже шли разговоры о по­ ступлении в музыкальное училище. (Приходила комиссия, меня отобрали в числе перспективных учеников и рекомендовали к поступлению.) Пришлось еще полгода заниматься даже после окончания музыкальной школы, пока окончательно не стало ясно, что это не мое призвание. Я быстро утомлялась, все время хотелось спать. Стало трудно дышать. Возникало та­ кое ощущение, что мне не хватает воздуха. Хотелось вдох­ нуть еще и еще, но легкие были все наполнены, а ощущения достаточности воздуха не было. Снимала это только зево­ та. Если удавалось зевнуть, то становилось как-то легче. Дома все были подавлены. Мама и бабушка шептались между собой, обсуждая семейные дела. Отец был постоянно раздра­ жен, часто ссорился с мамой. А тут еще в школе начались

63

Основы

психосоматики

какие-то «интриги». Многих раздражала моя постоянно от­ личная учеба. Надо мной стали насмехаться, обвиняя в зуб­ режке. Девочки стали бегать на танцы, а я после одного по­ сещения подобного мероприятия потеряла к ним интерес. На меня стали смотреть сверху вниз, так как у всех были «кава­ леры», а у меня нет. Хотя отношения с ребятами в классе были хорошие, и я многим из них нравилась, но кого-то кон­ кретно я выбрать не могла. Только в 11 классе стали появ­ ляться реальные поклонники. Мама пыталась вести со мной душевные беседы, выспрашивая, кто из них мне больше нра­ вится. Я не столько делилась с ней, сколько «давала отчет». Между нами, при всей ее внешней заботе обо мне, никогда не возникало настоящей теплоты и близости. Она все время оценивала меня, насколько я соответствую высокому званию идеального ребенка. Конечно, я старалась ее не подвести, но при зтом вызывала раздражение одноклассниц, тех, кто не хотел или не мог этому соответствовать. Закончилось это тем, что когда однажды учительница моей любимой биологии из каких-то только ей ведомых педагогических соображений поставила мне двойку (я отвечала несколько хуже, чем обыч­ но), то это было раздуто так, что меня вызывали к директо­ ру школы с отчетом. Он потребовал, чтобы я пересдала ма­ териал, на что учительница сказала, что она и так уверена в моих знаниях. Тогда разыгралась совсем непонятная сцена, где директор заявил, что так нельзя, что он не имеет права дать мне золотую медаль и т. п. Я пришла домой и, не выдер­ жав, расплакалась, хотя практически никогда не плакала до этого, даже маленькой. Особенно было обидно видеть зло­ радство со стороны моих недоброжелательниц. Но мама, да и отец, узнав об этой истории, не встали на мою защиту. Мама уговорила меня остаться в этой школе, так как «учи­ теля столько вложили труда в мое воспитание и обучение». В результате у меня в журнале так и стояли 12 пятерок и эта странная двойка. А медаль мне так и не дали. Просто послали мои документы после окончания сроков подачи, их и вернули. После выяснилось, что директор сводил счеты с моей классной руководительницей, а я была просто орудием в их противостоянии. Но дело не в медали. Я никогда не чувство­ вала со стороны родителей защиту и заботу, а только конт­ роль и опеку. Я просто должна была давать отчет об успе­ хах. Отец был проще, мягче, чем мама, но его никогда не было рядом, так как он все время строил светлое будущее нашей страны. Я очень хотела Вырваться из дома, начать жить новой, независимой жизнью. Для этого была только одна возмож­ ность — поступить учиться в институт. Меня тянуло в ме­ дицину, но, так как конкурс был очень большой, а рисковать я не могла (пришлось бы возвращаться домой), то я поступила

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

в технический вуз. Училась хорошо, но поначалу было очень трудно привыкнуть к бесконтрольности и самостоятельнос­ ти. Чувство одиночества в большом незнакомом городе, где нет ни одного человека, который бы мне помог в трудную минуту, защитил, было очень сильным. Да еще страх не спра­ виться и «вылететь» назад, в прошлое». тодврматоэ кная аллерги­ ка*

реакция,

микающая в отГ на световое ражение

Когда Ирина училась на первом курсе, весной проявились первые признаки фото дерматоза. Первоначально он проявлялся на лице, затем в последующие годы на руках, шее, груди. Проходил толь­ ко тогда, когда появлялся загар на теле. Через несколько лет был выявлен остеохондроз. К 30 годам при обследовании и рентгенографии были обнаружены сильные изме­ нения а позвоночнике шейно-грудного отдела, что вызывало силь­ ные боли в спине. Хотя эти боли, а также приступы шейного мио­ зита наблюдались еще в студенческие годы, но никому не прихо­ дило в голову, что они связаны с течением этого заболевания. В последующие годы регулярно проводилось грязелечение, физио­ процедуры, массажи и лечебная физкультура. Вышла замуж за мужчину старше себя на 10 лет. Через три года брак закончился разводом по ее инициативе, после которого обо­ стрилось заболевание щитовидной железы. Воспитывает сына, которому сейчас 15 лет. Родители до сих пор оказывают ей материальную поддержку, одновременно конт­ ролируя ее жизнь. О б р а т и л а с ь к п с и х о т е р а п е в т у . П р и а н а л и з е исто­ р и и ж и з н и и б о л е з н и п а ц и е н т к и следует о т в е т и т ь , что на в о з н и к н о в е н и е с и м п т о м а т и к и п о в л и я л о мно­ жество факторов: воспитание в д и с ф у н к ц и о н а л ь н о й семье с перепутанными п о л о в ы м и р о л я м и супругов, дефицит родительского внимания и формирование «чувства п о к и н у т о с т и » , в о з н и к н о в е н и е а л е к с и т и м и ч е с к о г о б л о к а и и р р а ц и о н а л ь н о й у с т а н о в к и «Я дол­ ж н а б ы т ь д л я всех х о р о ш е й » . Н е с м о т р я н а з р е л ы й в о з р а с т , у И р и н ы с о х р а н я е т с я п с и х о л о г и ч е с к а я за­ висимость от родителей, фрустрирована потребность в о т ц е и и м е е т с я с в е р х и д е н т и ф и к а ц и я с н и м . О н а пы­ тается до сих пор защитить отца от н а п а д о к матери и в то же в р е м я и с п ы т ы в а е т страх агрессии со с т о р о н ы матери. Таким образом, до сих пор не р а з р е ш е н ы « т р и а н г у л я р н ы е » п р о б л е м ы ( о т н о ш е н и я в треуголь­ н и к е отец — мать — ребенок) в развитии п а ц и е н т к и . С и м п т о м а т и к а ее з а б о л е в а н и я с детства сосредота65

Основы

психосоматики

ч и в а л а с ь на з о н е горла. Во в р е м я п р е б ы в а н и я в пси­ ходраматической группе Ирина последовательно прорабатывала следующие темы: детская обида на родителей, которые на проективном рисунке «Моя обида» о т р а ж е н ы в виде з м е и , о б в и в а ю щ е й горло (бо­ лезнь щитовидной железы, возможно, возникла в р е з у л ь т а т е р а н н е й д е т с к о й ф а н т а з и и аннигиляции (когда отец душил мать за горло, девочка испытала Аннигиляция —

страх, не п о з в о л и л а себе п л а к а т ь , о т н о с я а г р е с с и ю в

психоаналитический

с в о й адрес, з а т е м п р о и з о ш л а к о н в е р с и я а г р е с с и в н о й

термин, обозначае­ мый уничтожение,

э м о ц и и в область горла), тема зависимости-незави­

поглощение или рас­

с и м о с т и и о т д е л е н и я от р о д и т е л е й , о т в е т с т в е н н о с т и

пад Я

за свой выбор. Так к а к работа в группе была к р а т к о с р о ч н о й , а про­ б л е м ы п а ц и е н т к и существовали д а в н о , е й рекомендо­ вана п о д д е р ж и в а ю щ а я индивидуальная психотерапия, в ходе к о т о р о й н а с т у п и л о у л у ч ш е н и е ф и з и ч е с к о г о состояния.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТА В ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ. МОДЕЛЬ ВЕГЕТАТИВНОГО НЕВРОЗА И ТЕОРИЯ ВЕКТОРОВ АЛЕКСАНДЕРА С о г л а с н о м о д е л и вегетативного н е в р о з а , если бес­ с о з н а т е л ь н ы й к о н ф л и к т не имеет выхода в соответ­ ствующем в н е ш н е м проявлении, то он приводит к э м о ц и о н а л ь н о м у н а п р я ж е н и ю , с о п р о в о ж д а е м о м у ус­ т о й ч и в ы м и и з м е н е н и я м и в вегетативной н е р в н о й си­ стеме. П о м н е н и ю Александера, п о д о б н ы е и з м е н е н и я в вегетативной н е р в н о й с и с т е м е могут п о в л е ч ь за со­ б о й и з м е н е н и я т к а н и , а в о з м о ж н о , д а ж е и необрати­ м ы е п о р а ж е н и я о р г а н о в . В о т л и ч и е от к о н в е р с и и , в э т о м п р о ц е с с е отсутствует с и м в о л и ч е с к и й в ы р а з и -

66

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

тельный характер выбора органа поражения, а также из-за в о з н и к н о в е н и я тех и л и и н ы х с и м п т о м о в болез­ ни э м о ц и о н а л ь н о г о облегчения не происходит. Наобо­ рот, п е р е ж и в а н и е ф и з и ч е с к о г о с т р а д а н и я , к а к , напри­ м е р , п р и астме и л и к о л и т е , м о ж е т е щ е более ослож­ нить психические проблемы. К р о м е того, А л е х с а н д е р п р е д л о ж и л в е к т о р н у ю те­ о р и ю р а з в и т и я п с и х о с о м а т и ч е с к о г о с и м п т о м а , кото­ рая включает три вектора: 1) ж е л а н и е объединить, получить, п р и н я т ь ; 2 ) ж е л а н и е и с к л ю ч и т ь , удалить, отдать, и з р а с х о д о в а т ь э н е р г и ю д л я н а п а д е н и я и л и со­ в е р ш е н и я ч е г о - л и б о и л и д л я н а н е с е н и я вреда; 3) же­ лание сохранить, накопить. Александер предположил т а к ж е , что с п е ц и ф и ч е с к и й п с и х и ч е с к и й к о н ф л и к т между т р е м я в е к т о р а м и влечет за с о б о й н а р у ш е н и я в о п р е д е л е н н ы х о р г а н а х . Н а п р и м е р , в о с н о в е возник­ новения язвы желудка и двенадцатиперстной к и ш к и лежат оральные к о н ф л и к т ы , а в основе заболеваний толстой к и ш к и ( н а п р и м е р , п р и я з в е н н о м к о л и т е ) — специфические анальные конфликты. К о н ц е п ц и я «векторов», к о т о р ы е он п о н и м а е т и к а к д и н а м и ч е с к и е с и л ы б и о л о г и ч е с к и х структур организ­ ма, и к а к п с и х о д и н а м и ч е с к и е т е н д е н ц и и пережива­ н и й и п о в е д е н и я , п о з в о л я е т ему п о н я т ь суть симпто­ м о в вегетативного н е в р о з а к а к с и м п т о м а т и ч е с к о е по­ в е д е н и е и о п р е д е л и т ь ее в с т а в ш и х к л а с с и ч е с к и м и о с н о в н ы х п с и х о д и н а м и ч е с к и х ф о р м у л а х . Так, напри­ м е р , а с т м а т и к следует б е с с о з н а т е л ь н о м у « э м о ц и о ­ н а л ь н о м у силлогизму»: « Я н е могу л ю б и т ь , т а к к а к э т о о з н а ч а л о б ы , что я т е р я ю л ю б о в ь с в о е й матери!». К о н ц е п ц и я в е к т о р о в дает в о з м о ж н о с т ь системати­ ческого д о п о л н е н и я п с и х о д и н а м и ч е с к о г о исследова­ н и я п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и м и м е т о д а м и , к о т о р ы е мо­ гут

исследовать

физиологические

компоненты

эмоциональных состояний. П р о б л е м е «выбора органа», и л и « с п е ц и ф и ч н о с т и » п р и невротических расстройствах п о с в я щ е н о б о л ь ш о е ч и с л о и с с л е д о в а н и й ( М я с и щ е в , Страумит, К а р в а с а р ский и др.). Выбор симптома может зависеть от н е 67

Основы

психосоматики

о с о з н а в а е м о г о к о н ф л и к т а , м о т и в а ц и о н н ы х пережи­ в а н и й , к о т о р ы х к о н ф л и к т касается, с п о с о б а самона­ казания за невозможность разрешить определенный внутренней конфликт, неудовлетворенности какойлибо потребности, от нарушений интерперсональных о т н о ш е н и й , ф а з ы р а з в и т и я л и б и д о , п р и к о т о р о й воз­ н и к п е р в и ч н ы й к о н ф л и к т , с в о й с т в л и ч н о с т и , темпе­ р а м е н т а , с п о с о б о в п е р е р а б о т к и и п е р е ж и в а н и я эмо­ ций, особенностей основных защитных механизмов, и н д и в и д у а л ь н о г о о п ы т а , условий ж и з н и и актуализи­ р у ю щ е й с и т у а ц и и , с и л ы и вида актуальной психотрав­ м ы и т. д . Теория « с п е ц и ф и ч н о с т и к о н ф л и к т а » представля­ ет сегодня л и ш ь исторический интерес, поскольку д а в н о уже м о ж н о с ч и т а т ь д о к а з а н н ы м , что вегетатив­ н а я н е р в н а я с и с т е м а отвечает н а р а з л и ч н ы е эмоцио­ нальные переживания примерно однотипно. Выбор п о р а ж а е м о г о органа скорее д е т е р м и н и р о в а н — во вся­ к о м случае, в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и — г е н е т и ч е с к и . И з в е с т н о , что в о д н и х с е м ь я х « с л а б ы м местом» ока­ зывается сердце, в других — легкие и т. д. С другой сто­ р о н ы , п с и х и ч е с к и й ф а к т о р запускает п р о ц е с с с о м а т и з а ц и и . С о з д а ю т с я условия, когда н а индивидуаль­ н о е д л я к а ж д о г о ч е л о в е к а «слабое место» налагается н е п е р е н о с и м а я п с и х о ф и з и ч е с к а я нагрузка, и в резуль­ тате часто н а с т у п а е т б о л е з н ь . П о - в и д и м о м у , по э т о м у же м е х а н и з м у п а т о л о г и я в ы б и р а е т с в о й объект и п р и о с л о ж н е н и я х п о с л е г р и п п а , а н г и н ы и т. п. Т е о р и я в е к т о р о в и н т е р е с н а т е м , что перекликает­ ся с к о н ц е п ц и е й А н а н ь е в а .

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕЗРЕЛЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ. М О Д Е Л Ь ДВУХЭШЕЛОННОЙ Л И Н И И ОБОРОНЫ МИТЧЕРЛИХА М и т ч е р л и х представлял р а з в и т и е психосоматичес­ кого процесса в такой последовательности: 1. С н а ч а л а ч е л о в е к п ы т а е т с я с п р а в и т ь с я с к о н ф л и к ­ том при п о м о щ и исключительно психических средств н а п с и х о с о ц и а л ь н о м у р о в н е : 1) п р и д о с т а т о ч н о з р е л о й л и ч н о с т и ч е л о в е к пыта­ ется р а з р е ш и т ь к о н ф л и к т п р и п о м о щ и обычных средств социального взаимодействия ( н а п р и м е р , путем о б с у ж д е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х п р о б л е м и к о н ф л и к т о в — к о п и н г - с т р а т е г и й ) и л и посред­ ством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация); 2) в с л у ч а я х , к о г д а и с п о л ь з о в а н и я н о р м а л ь н ы х (здоровых) механизмов защиты недостаточно, п о д к л ю ч а ю т с я невротические (патологические) защитные механизмы ( н а п р и м е р , невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, стра­ хи, фобии и г. п . ) ; 3) б ы в а ю т с и т у а ц и и , когда з а щ и т н ы е м е х а н и з м ы включают поведение личности в целом; в таких случаях г о в о р я т о невротическом развитии лич­ ности и л и неврозе характера* 2. Если по к а к и м - л и б о п р и ч и н а м не удается справить­ ся с у г р о ж а ю щ и м с о б с т в е н н о м у с у щ е с т в о в а н и ю к о н ф л и к т о м ч и с т о п с и х и ч е с к и м и средствами, т. е. не с р а б а т ы в а е т первая линия обороны, подключается з а щ и т а второго эшелона — соматизация, к о т о р а я со в р е м е н е м м о ж е т п р и в е с т и к структурным измене­ н и я м в т о м и л и и н о м органе ( н а п р и м е р , к язве же69

Основы

психосоматики

/гудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это з а щ и т а на психосоматическом уровне. 3.

Современные психоаналитики выделяют еще и т р е т и й у р о в е н ь з а щ и т ы — психотическое симптомообразование ( К е р н б е р г ) . Н а б л ю д е н и я за многи­ м и п с и х о т и ч е с к и м и п а ц и е н т а м и показывают, что, к а к т о л ь к о у н и х з а к а н ч и в а е т с я о б о с т р е н и е психо­ т и ч е с к о г о с о с т о я н и я , п о я в л я ю т с я психосоматичес­ кие расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная б о л е з н ь желудка). У н а р к о м а н о в н е р е д к о периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды о б р а щ е н и я к р а з л и ч н ы м с п е ц и а л и с т а м по поводу психосоматических расстройств. Согласно современным психоаналитическим представле­ ниям пациенты невротического уровня опираются в ос­ новном на более зрелые защиты. При этом они исполь­ зуют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зре­ лых защит исключает его. В частности, в психоаналити­ ческой литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с ме­ нее дифференцированными способами решения конфлик­ тов. Психотические личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивную идеализацию и обес­ ценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциацию.

П р о и л л ю с т р и р у е м эту т е о р и ю случаем психосома­ т и ч е с к о г о расстройства, п р е д с т а в л я в ш е г о т и п и ч н ы й пример мультиморбидности. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 7

Павел Б., 18 лет

Обратился к психотерапевту по поводу проблем с дикцией, кото­ рые впервые возникли в пятом классе. Нарушения дикции появля-

70

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

ются в стрессовых, напряженных ситуациях. На момент обраще­ ния явных дефектов речи не наблюдалось.

Наследственность и генетический анамнез По линии матери Мужчины. Все мужчины были сильными, крепкими, работящими, волевыми. Считались крупными специалистами в своем деле и умело вели хозяйство, что способствовало накоплению капитала в се­ мье. Их возраст смерти примерно одинаков — 87 лет. Отношения в семье — патриархат (но никогда не били жен). Все подчинялись мнению старшего мужчины в семье. V всех брак был единствен­ ным. По линии мужчин генетических и психических расстройств не было. Прадед по линии бабки был есаулом. Воевал во время Пер­ вой мировой войны. Прадед по линии деда служил в отборных войсках в Китае. Дед строил дома. Женщины. Все рожали много детей, новорожденные отличались большим весом, роды всегда были тяжелыми. Все женщины по характеру были спокойными, работящими, покорными. Прабабка по линии деда умерла от голода, стараясь выкормить семерых детей. По линии бабки прабабка сошла с ума, пытаясь выкормить детей, и умерла от голода. Бабка умерла от рака поджелудочной железы в 68 лет. У нее зарегистрировано 7 беременностей, 2 вы­ кидыша вследствие механической травмы. Мать Павла также по­ явилась на свет в результате тяжелых родов. По линии отца Мужчины. Они так же, как мужчины по женской линии, придержи­ вались патриархата в семье и были богатыми. О прабабке и пра­ деде по линии деда имелись лишь сведения, что они были богаты­ ми и известными людьми. По линии бабки прадед умер в возрасте до 30 лет. Дед был участником двух войн. Будучи богатым, стра­ дал алкоголизмом. Трижды был женат. Умер в возрасте 79 лет. Женщины. Прабабка по линии матери — энергичная, умная, не­ образованная. Умерла в 92 года. Сама бабка также не получила образования, была набожной, терпела во всем мужа, была домо­ хозяйкой, но работой по дому занималась неохотно. У нее было 12 детей, шестеро умерли от детских болезней. Она умерла от рака желудка в 64 года. Отношения внутри семьи, правила, установки никогда не раскры­ вались. Семья Павла. Мать — главный бухгалтер крупного предприятия, доминирующая, привыкшая всех контролировать. Всю жизнь со­ держит семью материально. Имеет заболевание щитовидной же­ лезы (у ее матери оно также имело место). У отца алкогольная зависимость, возникшая еще до рождения мальчика, которой он страдает до настоящего времени. Неоднок­ ратно проходил лечение, в том числе кодирование, но эффект

71

Основы

психосоматики

был кратковременным. В настоящее время находится на пенсии по возрасту. По характеру мягкий, безвольный, легко подвержен­ ный чужому влиянию. Сестра на тринадцать лет старше пациента. Бабушек и дедушек Павел не помнит. Семья представляет закрытую систему, поддер­ живаются только отношения с родственниками матери, однако близкими их назвать нельзя.

Анамнез жизни и болезни Мальчик родился от третьей беременности, вторая закончилась абортом. Отцу при рождении ребенка было 33 года, матери 34 года. Беременность была нежелательна. Матери все настоятельно рекомендовали сделать аборт, но та решила сохранить ребенка. При рождении мальчика была зарегистрирована клиническая смерть. Первые дни провел в боксе «под колпаком». Длительное время находился с матерью в больнице. Мальчик в детстве часто болел простудными заболеваниями. В детский сад ходил нерегулярно, часто приходилось бросать заня­ тия и посещения кружков. Во время болезни мать ухаживала за мальчиком и проявляла теп­ лоту и заботу, которую он не ощущал в периоды между болезня­ ми. В возрасте 4 — 5 лет появились приступы, сопровождавши­ еся спазмами в области гортани, удушьем, появлением страха смерти. Приступы проходили после питья горячего чая. С сестрой были амбивалентные отношения: когда у нее было хо­ рошее настроение, она играла с ним, гуляла, любила фотографи­ ровать его, знакомить с друзьями; в то же время дома часто нака­ зывала, а иногда била. Ревновала к матери, которая больше стала уделять внимания младшему ребенку. В детском саду воспитатели любили мальчика, всегда относились к нему с нежностью. У него сложились хорошие взаимоотноше­ ния со сверстниками, появились друзья. Был конфликт в группе с ребятами, которые все время избивали других мальчишек, вклю­ чая Павла, заводя их в раздевалку под каким-нибудь предлогом. Странно, что только Павел пытался как-то сопротивляться, но все­ гда безуспешно. Мать пыталась говорить с воспитателем, но ее заверяли, что все в порядке, тем не менее ситуация не менялась. Дома в это время происходили постоянные ссоры по поводу пьян­ ства отца, в которые часто втягивали сына, и ребенок постоянно плакал даже от незначительного повышения голоса. Мать хорошо относилась к мальчику, иногда ругала, физически наказывала его, но не избивала. Мальчик тянулся к отцу, тот научил его различ­ ным играм (шахматам, шашкам), столярному делу, брал с собой куда-нибудь, делал различные игрушки (саблю, лук), но, тем не менее, это происходило редко, и мальчик испытывал дефицит в общении. Павел вспоминал ситуации, когда он был маленьким и с

72

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

радостью бросался к отцу, чтобы поиграть с ним, но тот грубо отталкивал его, будучи в плохом настроении. При этом мальчик испытывал чувство вины, что помешал отцу, и обиду за то, что его не приняли. Мать формально уделяла Павлу много времени: каж­ дое лето возила сына в санатории для восстановления здоровья, постоянно нагружала всяческими кружками, спортивными секция­ ми и т. д., которые он не очень любил посещать. Ему очень нравилось выезжать в другие местности: ведь там не было семейных ссор, а была возможность отдохнуть и поиграть в свое удовольствие, не давая отчета в своих поступках. После при­ езда из санатория все обычно расспрашивали, как он съездил, что очень нравилось Павлу. В этом возрасте мальчик научился симулировать болезнь, чтобы не ходить в садик, больше времени общаться дома с родителями, да и во время болезни ссоры утиха­ ли и семья становилась более дружной. К школе был подготовлен хорошо. Мать еще с детского сада на­ сильно заставляла Павла рисовать, считать. В первый класс пошел с шести лет. Отношения с первой учительницей сложились неудачно. Она жа­ ловалась на агрессивное поведение, невоспитанность ребенка. Бывали случаи, когда она настраивала учеников против Павла (вы­ ставляла напоказ в качестве негативного примера, публично уни­ жала). Одноклассники недолюбливали мальчика, но серьезных конфликтов между ребятами не было. Павел не помнит ни дня из младшей школы, когда мать не доводила его до истерики за не­ выполненное или плохо выполненное домашнее задание. Мать поддерживала сына только во время физического недомога­ ния. Мальчик чувствовал себя всегда виноватым в том, что не оправдывал надежд, и «закабаленным», потому что постоянно должен был что-то делать и соблюдать режим, как приказывали родители. Мать публично систематически упрекала, обвиняла сына, сравнивала с другими ребятами не в его пользу. Отец практически никогда не влиял на воспитание сына. Павлу в это время очень нравилось смотреть фильмы ужасов по ночам, после чего он иногда просыпался ночью или начинал кри­ чать. В возрасте примерно 7 — 9 лет появился сильный страх быть дома в одиночестве, который позже исчез. Ссоры в семье продолжались, теперь в них заставляли участво­ вать сына («Кого ты больше любишь; давай свяжем ее...»). Когда Павел учился в четвертом классе, семья сменила место жительства. В новом микрорайоне отношения с детьми складыва­ лись удачно. Павел был лидером группы ребят. Посещал прежнюю школу, и с пятого класса наладились отношения с одноклассника­ ми. Учителя стали отмечать способности к гуманитарным предме­ там, особенно к языкам, с того же момента стал лучше учиться по этим предметам. Примерно в то же время мальчик стал посещать

73

Основы

психосоматики

кружок английского языка. Там отношения с ребятами, в отличие от школы, складывались напряженно. Мальчика обзывали, он злил­ ся, но сдерживал агрессию внутри себя. Вскоре появился страх «быть неправильно понятым», сложности с формулировкой мыс­ лей, позже начал проглатывать и растягивать слова, плохо, не­ внятно говорить — так появились проблемы с дикцией. В шестом классе Павел занялся спортом (таеквон-до). Тренер стал значимым человеком для мальчика. Павел добивался успехов в спорте, часто занимал призовые места на соревнованиях. После этого отношение матери к сыну изменилось, она стала хвалить его, предоставлять ему больше самостоятельности, но и заставила по­ сещать различные дополнительные занятия, которые ежедневно очень сильно изматывали его (занимался помимо школы в двух кружках, у троих репетиторов, в двух секциях, ходил на курсы по математике, после чего делал дома уроки). Мать постоянно контро­ лировала их посещение. Павел не справлялся с такой нагрузкой, мать возражала, что он ничего не умеет и что она зря вкладывает в него деньги. Павел с неохотой занимался по дополнительным про­ граммам, кроме спорта, ради которого часто прогуливал школу и занятия. Постепенно проблемы с дикцией стали усиливаться. Начались конфликты с ребятами из параллельного класса. Группа ребят намеревалась избить Павла, но до драки дело не доходило. Мальчик неохотно ходил в школу. Часто пытался симулировать болезнь. Когда обман раскрывался, мать обижалась на сына, учи­ теля всячески его унижали, одноклассники иронизировали, а он испытывал чувство вины. О чувствах в семье никогда не говорили, предпочитали отмал­ чиваться. В возрасте примерно 11 — 12 лет появился страх выхо­ дить на улицу и быть в людных местах, который длился до конца 11 класса. Отношения в семье по-прежнему были натянутыми, отец стал пить еще больше, и ссоры участились. В средней школе учителя всегда отмечали, что мальчик выглядит бледным. В восьмом классе врачи заподозрили гепатит в связи с появлением желтизны склер («желтые глаза»), однако при обсле­ Билирубин — про­ довании точный диагноз поставить не смогли, так как все показа­ дукт роспода гемо­ глобина, разрушае­ тели, кроме билирубина, были в норме. Принимал гепатопротекторы, которые не помогали. мый печенью Гепатопротекто-

В подростковом возрасте в девятом классе появились ночные кош­ мары, ощущение парализации тела, тактильные галлюцинации (при­ защищающие пе­ косновения), присутствие кого-то в комнате. Поделился своими чень от неблагопри­ страхами с матерью и какое-то время спал с родителями. Это ятных воздействий длилось примерно в течение месяца. Потом сохранились только редко приходящие кошмары. Тем не менее в это же время стал одним из лидеров в секции, другие спортсмены очень уважали Павла и всегда пытались общаться с ним. Кроме того, подросток продолжал посещать дополнительные занятия. ры — препараты,

В середине В класса появилась вялость в середине дня, на кото-

74

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

рую Павел не обращал внимания, ссылаясь на усталость после школы. К концу восьмого класса необъяснимая тотальная уста­ лость и вялость наросли, подросток мог спать целыми сутками, ел мало. Мать говорила, что эти симптомы возникли из-за нестабиль­ ности шейного отдела (родовая травма) и попыталась сильно огр­ аничить сына в занятиях, усилить режим дня и полностью исклю­ чить спорт. Павел пытался избежать ужесточения режима, и ему это удалось. Постепенно симптомы ослабли до сильной усталости и общего недомогания в середине и конце дня, что сохранилось до момента обращения. В конце девятого класса (накануне экзаменов) вообще перестал посещать школу, так как в течение месяца готовился к соревно­ ваниям российского уровня. Эта усиленная подготовка позволи­ ла юноше добиться серьезных успехов (чемпион России). В шко­ ле сразу же приобрел «плохую славу» («стал белой вороной»), как среди учеников, так и среди учителей, но на открытую конф­ ронтацию никто не решался. Учителя говорили, что «он ничего не умеет, так как у них были такие же спортсмены, но учились они всегда хорошо». Накануне экзаменов мать заставляла его готовиться к тем предметам, которые он не любил, да и не знал, но спорить с ней Павел не решался. Все-таки юноша, когда при­ шло время определяться, записался на другие экзамены и затем просто поставил мать перед фактом. При подготовке к экзаме­ нам появилась слезливость после сна (какой-то голос во сне по­ стоянно обвинял его в том, что он не может сделать ничего для Других). В этом возрасте Павел самостоятельно бросает всех репетиторов, институт, кружки и одну секцию. В десятый класс перешел в другую школу из-за сильных ссор с учителями и учениками. Там началась совершенно другая жизнь. Смена школы была очень тяжелой. В течение всего десятого клас­ са чувствовал себя некомфортно в новом классе. Ему было легче признаться, что он не сделал домашнее задание, чем выйти к дос­ ке и отвечать, даже если он приготовил уроки. В начале десятого класса появились сильные боли в подреберье, ощущение кома в животе, который «по ощущениям, застрял и никуда не мог продвинуться». Павел даже не мог стоять. Потом симптомы уменьшились до ощущения тяжести в правом подребе­ рье во время занятий спортом и положении лежа на спине или левом боку. IftCeiiryxa ЖильбеЛ — редкое

психо­

соматическое расвфойство неясного НВрактера

В областной клинической больнице поставлен диагноз желтуха Жильбера(?) Дискинезия желчевыводящих путей(?ГВозобновились ночные кошмары. В десятом классе стал посещать психологический кружок. С руко­ водителем установились теплые отношения. Серьезно увлекся пси­ хологией, параллельно продолжал заниматься таекзон-до.

75

Основы

психосоматики

Мать перестала контролировать его учебу в школе, подчеркнув, что теперь он сам решает, что делать. Павел стал ездить на сорев­ нования и на научные конференции, всегда занимал призовые места. В это время его статус растет в глазах окружающих. Необходимо заметить, что как только юноша открывал любую книгу по психологии и начинал ее читать, у него тут же подскаки­ вало давление, начиналась дрожь во всем теле. Далее он читать не мог, мысли сами куда-то уносили его. Появлялась сильная ус­ талость, которая сохранялась весь день и вечер. Только ночью Павел мог позволить себе заняться чем-нибудь, так как усталость отступала к концу вечера. Особенно плохо себя чувствовал в вы­ ходные дни. Ночные кошмары прекратились после того, как Павел стал во сне драться с обидчиками, выбрасывал их из окна, выкалывал глаза, убивал, давил и выходил победителем. Почти сразу после ночных кошмаров появились симптомы нейродермита. Отношения в семье сохранялись прежние. Постоянные ссоры ста­ ли доходить до драк, и Павел несколько раз избил отца, когда тот пытался унижать жену в присутствии сына. Психофизическое состояние юноши было прежним: постоянная усталость, отчужденность, тяжесть в подреберье: в одиннадцатом классе оно постепенно стало ухудшаться.

Нейродермит — крупные множе­ ственные высыпа­ ния по всему телу, которые вызывают сильный зуд

В конце одиннадцатого класса мать, вопреки его аргументам о сдаче экзаменов, насильно госпитализировала юношу в област­ ную клиническую больницу. Там ему назначали барбитураты (фе­ нобарбитал) в больших дозах, от чего сильная тяжесть в подребе­ рье еще больше усилилась, наросла выраженная отчужденность, замкнутость, вялость, сонливость, иногда по ночам возникали слу­ ховые галлюцинации. Павел старался готовиться в больнице к эк­ заменам. Был поставлен диагноз: хронический гепатит неясной этиологии. Позже этот диагноз был отвергнут. После выписки из медицинского учреждения усилилось чувство страха пребывания в местах скопления людей, а вечерняя вялость дошла до полного бездействия. Также были жалобы на ощущение постоянного пси­ хологического дискомфорта, «невыносимости», появилась раздра­ жительность, ненависть ко всем близким людям, которую он скры­ вал в себе. В 2001 году поступил в университет. Во время обучения в начале первого курса симптомы практически исчезли. Но появились сильные приступы нейродермита. Стал сожительствовать с девушкой, которую ие любил, но имел к ней сильное сексуальное влечение. Испытывал чувство вины, что использует ее. Зимой того же года появилось необъяснимое ощу­ щение отупения, сильное напряжение и сжатие в голове, «как будто работал всю неделю без отдыха», крайне выраженная усталость, пассивность. Жаловался на ощущение, что «после сна встаешь

76

Концепции

еще

проихожденин

более

психосоматических

уставшим.

Нет

желания

расстройств

что-либо

делать».

К

вечеру

симптомы усиливались. Вновь стала нарастать раздражительность из-за постоянных пре­ реканий, замечаний, совершенно не обоснованных, со стороны хозяйки (снимал комнату в частной квартире), сопровождаемая ощущением вины. Чувство вины, раздражительность и агрессия появлялись и в адрес жившей с ним девушки. Возобновились пре­ кратившиеся ранее боли в подреберье, зуд по всему телу начи­ нался даже в том случае, если к Павлу кто-нибудь притрагивался, особенно ночью. В университете с утра наблюдалась вспышка возбуждения, мгно­ венно переходящая в вялость, сонливость, утомленность, продол­ жавшиеся весь день. С девушкой несколько раз ссорились и примирялись. После оче­ редного разрыва девушка предприняла попытку суицида, что по­ служило для Павла сигналом к окончательному разрыву отноше­ ний. Вскоре после переезда на другую квартиру симптоматика резко пошла на убыль. Сохранялись лишь редкие головные боли и тяжесть в подреберье. Обратился за консультацией к психотерапевту. Во время первого интервью после краткого изложения анамнеза психотерапевт предложил обозначить проблемы, над которыми Павел хотел работать. Юноша был мотивирован на проведение психотерапии, и ему было предложено пройти краткосрочный пси­ хотерапевтический курс. На одной из сессий в проективном ри­ сунке «моя болезнь» он нарисовал круг, в центре которого нахо­ дилось концентрическое включение желтого цвета, окруженное зубами. Назвал картину «Ужас». В рисунке присутствовало много агрессии. Ведущей жалобой было признано беспокойство Павла по поводу печени, а не проблемы с дикцией, с которыми он обра­ тился на прием к психотерапевту. Можно было предположить, что молодой человек имеет множество других проблем, над которы­ ми захочет работать. Решено было тщательно изучить биографию пациента. В начале работы группы Павел практически не показывал своих чувств, за исключением чувства вины. Ко второй встрече Павел построил график самочувствия, на кото­ ром наблюдалась положительная динамика, а также поделился воспоминаниями раннего детства: 1. 2—3 месяца. красках.

Очень расплывчато.

Воспоминание

Улыбка матери в ярких

мгновенно.

2. 4—5 класс. В ванной комнате, он, голый, плачет: <Я скоро умру!*. Мама говорит: «Перестань плакать, ты еще долго бу­ дешь жить*.

Эта ситуация в тот период повторялась не­

однократно.

77

Основы

психосоматики

3. 4— 5 лет. Садик. Он с мальчиками, с которыми были конф­ ликты, сидел на горке. Один из них упал и стал громко пла­ кать, пожаловался воспитательнице. Она во всем обвинила Диму, не разобравшись в ситуации. Павел отметил первое появление чувства вины. 4. Павел на кроватке спрятался за шкаф. Отец и мать сильно ругаются. Мальчик громко, почти истерично плачет, пытаясь привлечь внимание. Родители говорят: «Вот видишь, из-за тебя ребенок плачет», — и продолжают ругаться. 5. Родители часто включали в свои «игры» Павла. Постоянно задавали вопрос при этом: «Скажи, кто тебе больше нравит­ ся?», на который ребенку было очень трудно ответить. И когда выбирал одного из родителей, то чувствовал вину по отно­ шению к другому. Павел решил вернуться к работе с рисунком. Психотерапевт спро­ сил у юноши: «Не хотел ли ты что-нибудь изменить в нем сегод­ ня?». Он ответил, что закрасил бы пустоту оранжевым цветом. На вопрос, чего хочет болезнь, ответил, что желает убить Павла, при этом она получает от этого удовольствие. — Кто-нибудь так еще себя ведет? — Мама, я сам. Продолжил работу протагонистом в психодраме. Участники: мать, отец, сестра, он. Выбрав вспомогательных Я из членов группы, рассказал о каждом члене семьи от их имени. На предложение, с кем бы он хотел сегодня встретиться, выбрал мать. Значимая тема касалась ее контроля, нежелания отпускать от себя сына. Когда игрок в роли матери решила отпустить и полностью пере­ дать ответственность, в том числе и финансовую, Павлу, он ока­ зался не готов к принятию такого груза и стал говорить о том, что он все же ей сын, и она не имеет права не помогать ему. В конце занятия сообщил, что чувствует себя хорошо, но при этом отметил сильную усталость и опустошенность. На третьей встрече сказал, что за прошедшее время симптомы со стороны печени его не беспокоили. Чувствовал себя бодро. На четвертом занятии участвовал в качестве вспомогательного иг­ рока. В психодраме работала девушка с проблемой выбора жени­ ха из двух имеющихся молодых людей. Павел выступал в роли молодого человека, с которым девушка в итоге простилась. Давая обратную связь, сказал, что именно эта роль помогла ему почув­ ствовать, что его девушка «внутри него» отпустила его. Чувство­ вал облегчение и удовлетворенность. В конце занятия при обмене чувств свое состояние обозначил как хорошее, бодрое, активное. Есть ощущение, что повзрослел. Наблюдая за психодрамой женщины (см. учебный пример № 6), где была воспроизведена сцена, во время которой при годовалом ребенке пьяный отец душил мать, Павел в конце занятия почув-

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

ствовал очень сильную агрессию, сообщил о ней и стал бить но­ гой по полиэтиленовой пятилитровой бутыли с водой.

Анализируя д а н н ы й случай, н е о б х о д и м о подчерк­ нуть, что м ы н а б л ю д а е м т и п и ч н ы й п р и м е р к о м о р б и д ности и даже мультиморбидности. Если обратиться к м н о г о о с е в о й к л а с с и ф и к а ц и и , то д и а г н о з у П а в л а зву­ чит следующим образом: 1. К л и н и ч е с к и е расстройства и другие р е л е в а н т н ы е к л и н и ч е с к и е п р о б л е м ы . Речь взахлеб (F98.6). Транз и т о р н о е п с и х о т и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о (F23.0). 2. Расстройства л и ч н о с т и , задержка у м с т в е н н о г о раз­ в и т и я . П о в ы ш е н н а я обидчивость и р а н и м о с т ь юно­ ш и , плохая п е р е н о с и м о с т ь к р и т и к и , в о с п и т а н и е в д и с ф у н к ц и о н а л ь н о й семье о т н о с я т его к «группе риска» п о ф о р м и р о в а н и ю расстройства л и ч н о с т и . В м о м е н т о б р а щ е н и я н е т п о л н о г о соответствия кри­ т е р и я м расстройства л и ч н о с т и М К Б - 1 0 . 3. С о м а т и ч е с к и е б о л е з н и . Ф у н к ц и о н а л ь н а я юношес­ к а я желтуха ( ю в е н и л ь н а я ж е л т у ш н о с т ь ) . Н е й р о ­ дермит. 4. П с и х о с о ц и а л ь н ы е п р о б л е м ы и п р о б л е м ы , обуслов­ ленные окружающей средой. Дисфункциональная семья с длительным супружеским к о н ф л и к т о м и в о в л е ч е н и е м в н е г о д е т е й . В о с п и т а н и е по т и п у до­ минирующей гиперпротекции. 5. Пюбальный уровень ф у н к ц и о н и р о в а н и я . Ю н о ш а справляется со всеми в о з н и к а ю щ и м и проблемами ( о т л и ч н а я учеба, устройство н а р а б о т у ) . Мы описали начальный психотерапевтический э т а п — о с в о б о ж д е н и е и к о н т е й н и р о в а н и е младенчес­ к и х н а р ц и с с и ч е с к и х о б и д ; к а к п р а в и л о , и х пережива­ н и е и о т р е а г и р о в а н и е ведет к и з м е н е н и ю сознатель­ н ы х п р е д с т а в л е н и й о р е а л ь н о с т и . П а в е л в к о н ц е ра­ боты краткосрочной группы смог увидеть реальные о т н о ш е н и я с м а т е р ь ю , в к о т о р ы х п р и с у т с т в о в а л и так­ ж е л ю б о в ь , страх з а ж и з н ь с ы н а , ч т о отвергалось его сознанием и замещалось разросшейся фантазией о п р и т е с н е н и и и н е п р и я т и и ею с ы н а . 79

Основы

психосоматики

Ю н о ш а м о т и в и р о в а н н а п р о х о ж д е н и е психотера­ п и и , а э т о залог успеха в л е ч е н и и психосоматическо­ го расстройства. Учитывая н а л и ч и е в ы р а ж е н н о г о асте­ н и ч е с к о г о с и н д р о м а , р е ш е н о и с п о л ь з о в а т ь и биоло­ гическую терапию. Катамнестические наблюдения Кагамнез — отсро­

п о к а з а л и , что н а з н а ч е н и е г е п а т о п р о т е к т о р о в ( ш р о т

ченное наблюдение

расторопши, эссенциале), витаминных препаратов на фоне интегративной психотерапии, включавшей в себя групповую и индивидуально-раскрывающую, п р и в е л и к з н а ч и т е л ь н о м у у л у ч ш е н и ю с о с т о я н и я Пав­ л а . У с п е ш н о сочетает работу и учебу. П о в ы ш е н н ы е п о к а з а т е л и п е ч е н о ч н ы х п р о б стали п р и х о д и т ь в нор­ му. С е й ч а с отсутствуют п р а к т и ч е с к и все с и м п т о м ы , кроме легкого недомогания днем. Однако, учитывая мультиморбидность и быстрое истощение ресурсов организма вплоть до психотической симптоматики в п е р и о д ы в ы р а ж е н н ы х с т р е с с о в , г о в о р и т ь о б успехе п с и х о т е р а п и и р а н о . П а в е л нуждается в поддержива­ ю щ е й п с и х о т е р а п и и , к о т о р а я включает баланс под­ держки и конфронтации. Когда в ходе психотерапии п а ц и е н т учится чувство­ вать и с и м в о л и ч е с к и в ы р а ж а т ь свое э м о ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е , в н е м могут р а с к р ы т ь с я н о в ы е , неизвест­ н ы е ему р а н е е , п о т е н ц и а л ы и у г р о ж а ю щ и е а ф ф е к т ы . Н а п р и м е р , п а ц и е н т м о ж е т почувствовать подавляе­ м у ю р а н е е я р о с т ь ( к а к в случае с П а в л о м ) . В результа­ те п р и л е ч е н и и психосоматических больных часто воз­ никают так называемые «психосоматические кризы». Куттер с р а в н и в а е т это с о с т о я н и е с с и т у а ц и е й , когда разбудили с п я щ и х с о б а к , к о т о р ы е н а ч а л и л а я т ь и ку­ с а т ь с я . Не с п р а в л я я с ь с о с в о б о ж д а е м о й я р о с т ь ю и аг­ рессией, пациент может совершать делинквентные ( к р и м и н а л ь н ы е ) п о с т у п к и и л и — ч т о бывает гораздо ч а щ е — п р и б е г а е т к п о м о щ и а л к о г о л я (см. Учебный п р и м е р № 14). В о з н и к н о в е н и е психосоматического расстрой­ ства, к о т о р о е п о с л у ж и л о п р е д м е т о м п с и х о т е р а п и и , кроме концепции Митчерлиха, можно объяснить у ч а с т и е м р я д а других п с и х о д и н а м и ч е с к и х ф а к т о р о в ,

80

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

о п и с а н н ы х в д а н н о м р а з д е л е п с и х о л о г и ч е с к и х тео­ рий: конверсии, внутреннего и внешнего Я-огранич е н и я по А м м о н у и т. д.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ | А К РЕЗУЛЬТАТ Н А Р У Ш Е Н И Я ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ Теория объектных о т н о ш е н и й — это психология разума, развитая последователями Фрейда: К л я й н , Фейрберном, Винникотом, Кернбергом. Их т е о р и и р о д и л и с ь п р и и з у ч е н и и воздействия ин­ дивидуальных о т н о ш е н и й ч е л о в е к а с в н е ш н и м м и р о м на его в н у т р е н н и й п с и х и ч е с к и й м и р . П с и х и к а и лич­ н о с т ь п р е д с т а в л я ю т с я к а к результат с в я з е й л ю д е й с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных о т н о ш е н и й » . Дет­ ство рассматривается к а к п е р и о д н а и б о л е е а к т и в н о г о становления личности, хотя внутренние объектные о т н о ш е н и я могут быть и з м е н е н ы и в зрелом возрасте (психотерапией или более глубокими п е р е ж и в а н и я м и ) .

Объекты — это люди, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.

О н и существуют в разуме ч е л о в е к а в виде психи­ ческих представлений о них и находятся в отношени­ ях с п р е д с т а в л е н и е м ч е л о в е к а о себе (самопредстав­ лением). Доступ к этим объектным отношениям (или память о них) в терапевтической обстановке может б ы т ь достигнут через с и м в о л ы ( н а п р и м е р , с в я з а н н ы е с в о с п о м и н а н и я м и об и г р у ш к а х ) .

81

Основы

психосоматики

Н а п р и м е р , о т е ц , п о д а р и в ш и й с ы н у с о л д а т и к а или мать, в ы б р о с и в ш а я куклу д о ч е р и , — это о б ъ е к т ы . Теория о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й р а с с м а т р и в а е т ре­ б е н к а , в о т л и ч и е от Ф р е й д а , к а к «открытую систему», п о с т о я н н о в с т у п а ю щ у ю во в з а и м о о т н о ш е н и я с внеш­ н и м м и р о м . Это п р и в о д и т к с о з д а н и ю в н у т р е н н е г о м и р а , к о т о р ы й м о ж н о изучать, н а б л ю д а я его разви­ тие в детстве и л и в п с и х о д р а м е . Л о г и ч н о начать а н а л и з р а з в и т и я с ж и з н и плода в утробе, с того о п ы т а , к о т о р ы й он там получает. Пси­ х о л о г и ч е с к а я с в я з ь с м а т е р ь ю не я в л я е т с я абсолют­ ной, и некоторые переживания, связанные с внешним м и р о м , п р о н и к а ю т в м а т к у и воздействуют на расту­ щ и й плод. Н о утроба м а т е р и — д о с т а т о ч н о с п о к о й н о е и б е з о п а с н о е м е с т о , из к о т о р о г о м л а д е н е ц п р и рож­ д е н и и выходит в о г р о м н ы й в н е ш н и й м и р . В э т о м мире существует м н о ж е с т в о «других», с к о т о р ы м и р е б е н о к д о л ж е н обрести с в я з ь . Э т о о к р у ж е н и е , п о л н о е н о в ы х звуков, запахов, о б р а з о в и других п е р е ж и в а н и й , не­ сущих н о в ы е в о з м о ж н о с т и и о п а с н о с т и . С м о м е н т а р о ж д е н и я м а л ы ш н а ч и н а е т устанавли­ вать с в я з и с о к р у ж а ю щ и м и . Он не п а с с и в н ы й объект: он движется, плачет, со в р е м е н е м смеется и гулит, и щ е т себе к о м п а н и ю . У н е г о есть д л я этого м о т и в а ц и о н н ы е с и л ы , с в я з а н н ы е с б а з о в ы м и п о т р е б н о с т я м и : еда, сон и к о н т а к т ы с о к р у ж а ю щ и м и (позднее и сексуальная ж и з н ь ) — все о с н о в н ы е а с п е к т ы ф и з и ч е с к о г о выжива­ н и я ж и в о т н о г о м и р а . Э т и с и с т е м ы в к л ю ч а ю т в себя наследуемые и н с т и н к т ы и в л е ч е н и я и создают слож­ ные модели поведения, часто вовлекающие разные объекты и других л ю д е й . П а м я т ь об э т о й деятельности формирует основу д е т с к о г о внутреннего м и р а воспо­ м и н а н и й . Но есть и другие наследуемые системы, к о т о р ы е действуют к а к в л е ч е н и я и м о т и в ы к организа­ ц и и и и н т е г р а ц и и в о с п о м и н а н и й , н а х о д я щ и х с я в пси­ хике. Мы с п о с о б н ы учиться и т а к и м о б р а з о м приспо­ сабливаться к о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в к е ! Теория о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й представляет психи­ ку и л и ч н о с т ь к а к результат с в я з е й л ю д е й с в н е ш н и м

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

миром, которые запоминаются (интернализуются) р а з у м о м в виде «объектных о т н о ш е н и й » . Р а н н и е м о д е л и в з а и м о о т н о ш е н и й о к а з ы в а ю т ог­ ромное влияние на формирование взрослых связей, н е з а в и с и м о о т д а л ь н е й ш и х с о б ы т и й . П о м н е н и ю тео­ р е т и к о в д а н н о г о н а п р а в л е н и я , л и ч н о с т ь формирует­ ся из с т о й к и х м о д е л е й о т н о ш е н и й к д р у г и м (в э т о м ее сходство с т е о р и е й о т н о ш е н и й М я с и щ е в а ) . П р и в е р ­ женцы объектных отношений частично отвергают ф р е й д о в с к у ю м е т а п с и х о л о г и ю , т о есть его к о н ц е п ц и ю И д , Э г о , С у п е р э г о и и д е ю о т о м , что л и ч н о с т ь являет­ ся э н е р г о р е г у л и р у ю щ е й у с т а н о в к о й . Т е о р и я объект­ н ы х о т н о ш е н и й с ф о к у с и р о в а н а н а р а з в и т и и отдель­ н о й , д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й , и н т е г р и р о в а н н о й и цель­ ной личности. Полноценный процесс взросления, н а р у ш е н и я и в о с с т а н о в л е н и я целостности к а к Э г о , т а к и л и ч н о г о Я з а в и с и т от о т н о ш е н и я Э г о с о б ъ е к т а м и , п е р в о н а ч а л ь н о в младенчестве и в п о с л е д с т в и и от бес­ с о з н а т е л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й с о б ъ е к т н ы м и отно­ шениями реальной жизни. П р а к т и ч е с к и все к о н ц е п ц и и п р о и с х о ж д е н и я и те­ р а п и и л и ч н о с т н ы х р а с с т р о й с т в п о с л е д н и х десятиле­ т и й о п и р а ю т с я в с в о и х б а з о в ы х п о л о ж е н и я х на кон­ ц е п ц и ю М а л е р , к о т о р а я п р и с т а л ь н о е в н и м а н и е уде­ ляла процессу «сепарации-индивидуации». Термином сепарация, или разделение, Малер называет процесс, в ходе к о т о р о г о м л а д е н е ц п о с т е п е н н о ф о р м и р у е т внутр и п с и х и ч е с к у ю р е п р е з е н т а ц и ю самого себя, о т л и ч н у ю и о т д е л е н н у ю от р е п р е з е н т а ц и и его м а т е р и . Р е ч ь идет не о ф и з и ч е с к о м , пространственном отделении от родителей или разрыве межличностных о т н о ш е н и й , а о р а з в и т и и в н у т р е н н е г о чувства в о з м о ж н о с т и нор­ мального и полноценного психического функциони­ р о в а н и я н е з а в и с и м о о т м а т е р и . И н д и в и д у а ц и я озна­ чает у с и л и я м а л е н ь к о г о р е б е н к а п о п о с т р о е н и ю соб­ ственной уникальной идентичности, восприятию самого себя к а к о т л и ч а ю щ е г о с я от других л ю д е й . В оп­ тимальном варианте отношения сепарации и индивид у а ц и и р а з в о р а ч и в а ю т с я о д н о в р е м е н н о , но могут и

83

Основы

п сихосома. т и к и

расходиться в силу задержки и л и у с к о р е н и я р а з в и т и я к а к о г о - л и б о аспекта. Подробно о данной концепции можно прочитать в к н и г е С о к о л о в о й «Психотерапия» (2001). Мы остановимся подробнее на к о н ц е п ц и и К е р н берга в с в я з и с ее в ы с о к о й п о п у л я р н о с т ь ю у психоте­ р а п е в т о в с п с и х о л о г и ч е с к и м и м е д и ц и н с к и м образо­ в а н и е м к а к за р у б е ж о м , т а к и в н а ш е й с т р а н е . П р о ц е с с и з м е н е н и я п с и х и к и р е б е н к а п р и его от­ н о ш е н и я х с в н е ш н и м м и р о м о н назвал и н т е р н а л и з а ц и е й . С возрастом о н а с т а н о в и т с я все более с л о ж н о й , но у каждого и н д и в и д а проходит три этапа: 1. Интроекция. На э т о м э т а п е и н т е р н а л и з а ц и и с л е д ы п а м я т и м л а д е н ц а с о с т о я т и з трех о с н о в н ы х элементов: а) о б ъ е к т - о б р а з ы (или о б ъ е к т - п р е д с т а в л е н и я ) ; б ) Я - о б р а з ы (или Я - п р е д с т а в л е н и я ) ; в) п р о и з в о л ь н ы е в л е ч е н и я ( с к л о н н о с т ь к с п е ц и ф и ­ ческим аффективным состояниям). П р о ц е с с з а п о м и н а н и я зависит о т того, к а к р е б е н о к чувствует и в о с п р и н и м а е т кого-то во в н е ш н е м м и р е . Затем в о с п о м и н а н и я о другом человеке с о е д и н я ю т с я с в о с п о м и н а н и я м и о себе вместе с а ф ф е к т а м и и чувства­ м и , с у щ е с т в о в а в ш и м и в р е б е н к е в этот момент. В дан­ н ы й м о м е н т он осознает т о л ь к о две в е щ и : себя и дру­ гое. П о с л е и н т е р н а л и з а ц и и и з а п о м и н а н и я себя во вза­ имоотношениях с другими появляются внутренние объекты, которые м о ж н о назвать Я - о б ъ е к т а м и и Ты/ Другой-объектами. Если инстинкт, и щ у щ и й высвобож­ д е н и я , был «либидинальным», то н а с т р о е н и е ( а ф ф е к т ) будет п о л о ж и т е л ь н ы м и п р и н е с е т удовольствие. Так образуется триада о п ы т а : Я-объект, Ты/Другой-объект и а ф ф е к т и в н а я о к р а с к а этих о т н о ш е н и й .

Вот почему диагностике аффектов уделяется так много внимания при интервьюировании психосоматических пациентов!

84

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

П о с т е п е н н о р е б е н о к н а ч и н а е т собирать м н о ж е с т в о различных и не с к о о р д и н и р о в а н н ы х между собой о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й , каждое и з которых с в я з а н о с о своим н а с т р о е н и е м . Кернберг описывает их к а к объект­ н ы е о т н о ш е н и я , «обладающие п о л о ж и т е л ь н о й и л и от­ р и ц а т е л ь н о й валентностью». К л я й н рассматривала э т о разделение как психологически активное защитное действие, с о х р а н я ю щ е е х о р о ш е е и плохое п о р о з н ь . 2. И д е н т и ф и к а ц и я . С т е ч е н и е м в р е м е н и н е р в н а я си­ стема н о в о р о ж д е н н о г о продолжает совершенствовать­ ся и структура его п с и х и к и (Эго) с т а н о в и т с я б о л е е с л о ж н о й . К т р е м годам р е б е н о к становится с п о с о б н ы м р а с п о з н а в а т ь р о л е в ы е а с п е к т ы м е ж л и ч н о с т н о г о взаи­ м о д е й с т в и я . Р о л ь — э т о н а л и ч и е с о ц и а л ь н о признан­ н о й ф у н к ц и и , к о т о р у ю несет объект и л и оба участни­ к а взаимодействия. Р е б е н о к н а ч и н а е т осознавать роли, к о т о р ы е о н п р и н и м а е т в ответ н а с о о т в е т с т в у ю щ и е р о л и других л ю д е й , и учиться и м . О н и с т а н о в я т с я час­ тью его внутреннего м и р а (роль к о р м я щ е г о и кормя­ щегося, р о л ь ш л е п а ю щ е г о и р о л ь о т ш л е п а н н о г о ) . От­ н о ш е н и я с о б ъ е к т а м и , д а ю щ и м и п о з и т и в н ы е чувства, с в я з ы в а ю т с я в о е д и н о , о т р и ц а т е л ь н ы е чувства т а к ж е о б ъ е д и н я ю т с я . ( М о р е н о добавлял к взгляду на роли к а к л и ч н о с т н о м у и р а з в и в а ю щ е м у аспекту е щ е о д и н эле­ мент: взгляд общества.) 3. Эго-вдентичность. П о з н а в а т е л ь н ы е п о т р е б н о с т и р е б е н к а растут и увеличивают и н т е г р а т и в н ы е внутрен­ н и е объекты. П р о и с х о д и т к о н с о л и д а ц и я эго-структур с чувством н е п р е р ы в н о с т и Я, чувство п о с т о я н с т в а в л и ч н ы х в з а и м о о т н о ш е н и я х ( н е п р о т и в о р е ч и в а я кон­ ц е п ц и я м и р а объектов) и п р и з н а н и е этого постоянства к а к характеристики л и ч н о с т и с о с т о р о н ы межличност­ н о г о о к р у ж е н и я , а также о с о з н а н и е л и ч н о с т ь ю этого п р и з н а н и я («утверждение»). Р е б е н о к р а з в и в а е т более р е а л и с т и ч н ы й взгляд н а т о , к т о о н есть. О н н а ч и н а е т сознавать, что мать к о р м я щ а я и ш л е п а ю щ а я — та же самая фигура, а Я, к о т о р ы й л ю б и т мать, — тот ж е , что и Я, который обижается на нее. И н т е г р и р о в а н н ы й в н у т р е н н и й о б ъ е к т «мать» поначалу о т н о с и т с я к о д н о й

85

Основы

психосоматики

п е р с о н е из в н е ш н е г о мира. О д н а к о , о п и р а я с ь на аф­ ф е к т ы , р е б е н о к будет стремиться связать «фигуру ма­ тери» во в н е ш н е м мире п о д о б н о с в я з и объекта «мать» во в н у т р е н н е м м и р е . Он н а ч и н а е т и м е т ь м н о г о внут­ р е н н и х «Другой-объектов», включая объекты «отец», «дедушка», «брат» и т. п. И н т е р н а л и з и р о в а н н ы е объек­ ты других создают представляемый м и р , т. е. внутрен­ н ю ю модель в н е ш н е г о м и р а в п с и х и к е . О н а использу­ ется л и ч н о с т ь ю д л я того чтобы предсказать поведение м и р а . Н о и н т е г р а ц и я увеличивает п о я в л е н и е тревоги, вызванное попытками соединить конфликтующие о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я . К а к з а щ и т а происходит вытес­ н е н и е и ф о р м и р у е т с я бессознательное. М о ж н о с к а з а т ь , что ф о р м и р о в а н и е в н у т р е н н и х объектных о т н о ш е н и й происходит задолго д о того, к а к ребенок начинает использовать или понимать слова и я з ы к . Их можно охарактеризовать к а к фантазию. В п о з д н и й п е р и о д п р и о п р е д е л е н н ы х условиях (в дет­ с к о й с п о н т а н н о й игре и л и п с и х о а н а л и з е ) п о я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь в ы р а з и т ь их с л о в а м и . Д а ж е у в з р о с л о г о фантазии продолжают действовать рядом со словами и н е з а в и с и м о от н и х . С м ы с л ы и чувства гораздо стар­ ше слов! С а м а я р а з н о о б р а з н а я деятельность, включая т а н ц ы , музыку, ж и в о п и с ь , скульптуру, п е р е ж и в а е т с я невер­ б а л ь н о , т а к ж е , к а к и м н о г и е с т о р о н ы взаимодействия между л ю д ь м и (выражение л и ц а , т о н а л ь н о с т ь голоса). П с и х и ч е с к о е р а з в и т и е и после и н т е г р а ц и и внут­ реннего мира не останавливается. Идет развитие С в е р х - Я и Я - И д е а л а , к о т о р ы е ведут к у с л о ж н е н и ю п с и х и к и . Н е к о т о р ы е л ю д и , с к о т о р ы м и м ы взаимо­ действуем, становятся не только воспоминанием, но и ч а с т ь ю н а ш е й п с и х и к и , н а ш е й л и ч н о с т и . Когда э т и р а н н и е о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я в с п л ы в а ю т н а поверх­ н о с т ь в з р о с л о й ж и з н и , о н и п р о я в л я ю т с я , п р е ж д е все­ г о , ч е р е з н е в е р б а л ь н ы е чувства и д е й с т в и я . Н а р у ш е н и е объектных о т н о ш е н и й может способ­ ствовать ф о р м и р о в а н и ю психосоматического симптома. Проиллюстрируем это клиническим примером. 86

Концепции

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 8

проихождения

психосоматических

расстройств

Ирина, 36 лет Рост 164 см, вес 103 кг. Жалобы на постоянное увеличение веса

Ирина первый и единственный ребенок в семье. Мать в послево­ енные годы сильно голодала, что послужило формированию культа еды в семье. «Ребенок должен быть всегда сытым; все самое вкусное ребенку; с тарелки все должно быть съедено; еду надо потреблять с обильно накрытого стола» — эти родитель­ ские установки пациентка впитывала в семье с детства. Родилась от первой беременности, роды срочные, вес — 3100 г, рост — 51 см. Закричала сразу. Родители хотели, чтобы родился мальчик. В первые месяцы жизни мать отмечала беспокойство — ребенок часто плакал, срыгивал пищу, но родители кормили строго по ча­ сам и никогда не докармливали. Очень строгий контроль над ре­ жимом питания осуществлялся с первых дней жизни. Родители не прислушивались к потребностям ребенка в пище. Если ночью де­ вочка сильно плакала, отец брал на руки и держал перед рыбка­ ми в аквариуме, девочка успокаивалась, наблюдая за ними. Таким образом, запрет на выражение эмоций существовал уже тогда в пассивной форме. Грудное вскармливание продолжалось до восемнадцати месяцев. Сильное пеленание происходило до девяти месяцев. Мать сидела с девочкой до трех лет дома, и дочь практически не болела. В три года начала посещать детский сад. Плохой контакт с воспитателя­ ми послужил развитию частых простудных заболеваний. Перевод в другой садик, несмотря на благожелательное отношение воспи­ тателей, не уменьшил частоты простудных и инфекционных забо­ леваний. На одно лето была отправлена в выездной детский сад, и через два дня родителям сообщили, что ребенок с высокой тем­ пературой находится в изоляторе. Родители вынуждены были за­ брать дочь домой. Когда девочке исполнилось шесть лет, семья переехала в новую двухкомнатную квартиру, и дочь пошла в школу. Мать уволилась с работы и сидела с девочкой дома, постоянно контролируя выпол­ нение домашних заданий и следя за «правильным и нормальным» питанием ребенка (тертая морковь каждый день, рыбий жир). Между матерью и девочкой установились теплые, ласковые отно­ шения. Девочка стала болеть реже и, в основном, простудными заболеваниями. После того как пациентка пошла в четвертый класс, мать устрои­ лась на работу и перестала осуществлять тотальный контроль над ребенком. В это же время в семью привезли бабку по линии мате­ ри, которая страдала рассеянным склерозом и не могла выпол­ нять самые простые действия по самообслуживанию. Девочка «смотрела» за бабушкой, кормила ее, когда мать находилась на работе. Дочь перестала простужаться, и мать прекратила брать

87

Основы

психосоматики

больничные листы, бабка в течение четырех лет проживала в се­ мье по шесть месяцев в году (остальное время она жила у другой своей дочери). И пока она находилась в семье, девочка «отдава­ ла» ей свою комнату и ухаживала за старым человеком. Все предыдущие годы, пока бабка была здорова, девочка про­ водила каникулы с ней в деревне. И когда та заболела, встал вопрос, куда отправить ребенка на лето. Дочь категорически от­ казалась от пионерского лагеря. Родители вынуждены были от­ править ребенка на дачу к тетке. Тетка была властной женщи­ ной, считала, что усиленное кормление и предложение пищи яв­ ляется проявлением заботы, внимания и любви к ребенку. У пациентки на фоне тоски по матери, которая могла приезжать только на воскресенье, естественных физиологических измене­ ний в пубертате, постоянного усиленного предложения еды, от­ казаться от которой ребенку было неудобно, стала нарастать полнота. Отношения в классе сохранялись нормальными, хотя некоторые ребята придумывали обидные прозвища и смеялись над ее полно­ той. В это же время у нее очень резко ухудшилось зрение — с 1 до 0,3, были выписаны очки, которые тоже стали предметом на­ смешек одноклассников. Девочка очень сильно переживала свои внешние изменения, шутки одноклассников, и, возможно, именно в этот период самооценка ее резко понизилась. Переживаниями она ни с кем не делилась. Родители их не замечали, а подругам они были неинтересны. Всегда старалась очень хорошо учиться, участвовала в общественной работе школы. Со слов пациентки, использовала оценки как некоторую компенсацию своих внешних недостатков. Все старшие классы и когда девушка училась в институте, суще­ ствовал «комплекс внешней непривлекательности». Она себя счи­ тала безобразно толстой, при росте 164 см весила 72 кг. В целях коррекции фигуры посещала занятия аэробикой. На четвертом курсе института (19 лет) радикально решила изменить свою вне­ шность и похудеть. Соблюдала строгую диету с однодневным еже­ недельным голоданием по Г). Бреггу. Несколько раз практиковала трехдневные курсы голодания, но однажды это закончилось об­ мороком на улице и вызовом «скорой помощи» прохожими. Это не остановило девушку, и за 5 месяцев она похудела на 12 кг. В это же время она вышла замуж и забеременела. После рождения ребенка в течение года она прибавила в весе 15 кг. Весь период кормления ребенка грудью слышала советы, что она должна усиленно питаться сама. После рождения ребенка проявилось наследственное заболевание — варикозное расшире­ ние вен (на ногах). В течение последующих шести лет женщина постоянно пыталась контролировать вес с помощью диеты, заня­ тий физкультурой, приемом препаратов «Гербалайф», АНКИР-Б, но безуспешно. Вес неустанно увеличивался и достиг 89 кг.

88

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

После рождения второго ребенка ситуация повторилась, т. е. вес увеличился в течение года после рождения ребенка на 7 кг и стал 96 кг. В последующие пять лет женщина также пыталась контроли­ ровать вес, но безрезультатно, и сейчас он составляет 103 кг. Перепробовав все возможные способы регулирования веса и по­ няв, что в основе патологического переедания и, как следствие, увеличения веса лежит неразрешенная психологическая пробле­ ма, пациентка решила обратиться к психотерапевту.

Анализируя и с т о р и ю п а ц и е н т к и , следует подчер­ кнуть, что в ее объектных о т н о ш е н и я х имеются сле­ д у ю щ и е н а р у ш е н и я . Н е с м о т р я на возраст 36 лет, она до сих пор п с и х о л о г и ч е с к и не отделилась от матери. В п о л н е в о з м о ж н о , что еда стала защитой от чувства утраты б л и з к о г о к о н т а к т а с матерью. Невозможность преодоления утраты объекта заменяется другим объек­ т о м , к о т о р ы м стала п и щ а , удовлетворяющим и успо­ к а и в а ю щ и м ребенка. В сытом состоянии ж е н щ и н а чувствует себя д у ш е в н о у р а в н о в е ш е н н о й , уменьшает­ ся тревога. Выбору с и м п т о м а т и к и способствовали также «се­ м е й н ы е темы», с в я з а н н ы е с п и т а н и е м . К о м п л е к с н о е л е ч е н и е , состоящее из индивидуаль­ н о й психотерапии, н а п р а в л е н н о й на ускорение сепар а ц и и - и н д и в и д у а ц и и п а ц и е н т к и , поиска ее ресурсов, д и е т о т е р а п и и , создание баланса между ф и з и ч е с к и м и нагрузками и п о т р е б л я е м ы м и к а л о р и я м и п р и в е л и к п о л о ж и т е л ь н ы м результатам. Я — биологически возникшая адаптивная, иерархическая структура, которая пытается скоординировать множество целей, желаний, ценностей и намерений. Индивид нуждается в организационной структуре, которая может расставить приоритеты в противоречащих намерениях, желаниях и чувствах и внести согласованность в удовлетворение этих желаний. По теории объектных отношений на намерения в л и я е т их м е с т о во всей структуре Я, и о н и п р и н и м а ­ ют р а з л и ч н ы е з н а ч е н и я в з а в и с и м о с т и от того, к а к о н и 89

Основы

психосоматики

и н т е г р и р о в а н ы в л и ч н о с т ь . П р о б л е м а п о д а в л е н и я со­ стоит в т о м , что н е к о т о р ы е п р и м и т и в н ы е д е т с к и е на­ м е р е н и я о т д е л я ю т с я от структуры Я и потому не име­ ют возможности быть э ф ф е к т и в н о интегрированны­ м и . О с о з н а н и е этих н а м е р е н и й в о время психотерапии п о з в о л я е т и н т е г р и р о в а т ь их во в з р о с л о е Я и, следова­ тельно, в и д о и з м е н я т ь их. Т а к и м о б р а з о м , К е р н б е р г сделал н а б р о с о к т е о р и и объектных о т н о ш е н и й , к о т о р а я о б ъ е д и н я е т психоана­ л и т и ч е с к у ю т е о р и ю и н с т и н к т о в с подходом Э г о - п с и хологии.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ САМОУВАЖЕНИЯ. ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ KOXYTA В Эго (Я)-психологии, р а з р а б о т а н н о й Кохутом, па­ ц и е н т р а с с м а т р и в а е т с я к а к человек, н у ж д а ю щ и й с я в о п р е д е л е н н ы х р е а к ц и я х с о с т о р о н ы других л ю д е й д л я п о д д е р ж а н и я с а м о у в а ж е н и я и ц е л о с т н о с т и Я. Кохут изучал п а ц и е н т о в с н а р ц и с с и ч е с к и м и л и ч н о с т н ы м и р а с с т р о й с т в а м и . Э т и п а ц и е н т ы ж а л о в а л и с ь н а трудно п о д д а ю щ и е с я о п и с а н и ю чувство пустоты, д е п р е с с и ю и неудовлетворенность своими взаимоотношениями с о к р у ж а ю щ и м и . Их с а м о о ц е н к а б ы л а к р а й н е уязви­ м о й д л я л ю б ы х п р о я в л е н и й н е у в а ж е н и я . В детстве эти п а ц и е н т ы страдали о т н е с п о с о б н о с т и и х р о д и т е л е й выполнять свои родительские ф у н к ц и и , в частности поддерживать п о т р е б н о с т ь детей в и д е а л и з а ц и и роди­ телей. И будучи д е т ь м и , и в з р е л о м возрасте о н и ис­ п ы т ы в а л и т р у д н о с т и в п о д д е р ж а н и и чувства целост­ н о с т и и с а м о у в а ж е н и я . Д л я Кохута р а з в и т и е стабиль­ ного согласованного уникального Я — основной в о п р о с р а з в и т и я л и ч н о с т и . В результате н а р у ш е н и я д а н н о г о п р о ц е с с а н а б л ю д а е т с я п с и х о п а т о л о г и я . Пси­ х о с о м а т и ч е с к и й с и м п т о м м о ж е т п о я в и т ь с я в резуль90

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

тате з а м е щ е н и я л ю б в и р о д и т е л е й и л и и х о т р а ж е н и я , когда п а ц и е н т и м е е т в о з м о ж н о с т ь п о л у ч и т ь в н и м а н и е о т п е р с о н а л а м е д и ц и н с к и х у ч р е ж д е н и й , п р о х о д я мно­ гочисленные обследования и лечение. Эго-объекты и г р а ю т р е ш а ю щ у ю р о л ь в ф о р м и р о ­ в а н и и у ч е л о в е к а с о г л а с о в а н н о г о Я. Э г о - о б ъ е к т мож­ н о п р е д с т а в и т ь себе к а к ч е л о в е к а , к о т о р ы й обеспечи­ вает в а ж н ы й н а б о р ф у н к ц и й д л я р а з в и т и я Я . О д н а к о н е к о т о р ы е а в т о р ы п о д ч е р к и в а ю т , что п р а в и л ь н е е го­ в о р и т ь о ф у н к ц и я х Э г о - о б ъ е к т а , ч е м об Э г о - о б ъ е к т а х , так как решающую роль в действительности играют ф у н к ц и и с а м и п о себе. М а л е н ь к и й р е б е н о к в п е р в ы й год ж и з н и не и м е е т Я (хотя у него есть в н у т р е н н и й п о т е н ц и а л д л я его разви­ т и я ) . В д а н н ы й м о м е н т его о щ у щ е н и е себя фрагмен­ т а р н о и н е с о г л а с о в а н н о . Только на в т о р о м году ж и з н и через р е а к ц и ю в а ж н ы х д л я него воспитателей о н начи­ нает вырабатывать о р г а н и з о в а н н о е с у щ н о с т н о е «ядер­ ное» о щ у щ е н и е с е б я . С а м ы й г л а в н ы й с п о с о б разви­ т и я — э м п а т и я . Е щ е более в а ж н ы м я в л я е т с я осуществ­ л е н и е м а т е р ь ю п с и х о л о г и ч е с к о й п о д д е р ж к и . Всем, кто и м е л д е л о с м а л е н ь к и м и д е т ь м и , з н а к о м о их поведе­ ние «Посмотри на меня». Нужно иметь способность к «правильной оценке» и п о н и м а н и ю , для того чтобы дети в ы р а б о т а л и в себе чувство с о б с т в е н н о й ценнос­ т и . П р и о п т и м а л ь н о м р а з в и т и и п е р и о д и ч е с к и й недо­ статок эмпатического отражения позволяет ребенку научиться о б е с п е ч и в а т ь себе самоподцержку, т, е. мож­ н о сказать, что п р о и с х о д и т « п р е в р а щ а ю щ а я и н т е р н а л и з а ц и я » . О п т и м а л ь н о е э м п а т и ч е с к о е о т р а ж е н и е ма­ т е р и ведет к м о д у л и р о в а н и ю и с м я г ч е н и ю претенци­ озных эксгибиционистских тенденций ребенка и к р а з в и т и ю здорового, зрелого с а м о у в а ж е н и я , а м б и ц и й и напористости. Если ребенка успокаивает и развивает кто-то, кого он идеализирует, э т о у к р е п л я е т о б р а з его Я и его са­ м о у в а ж е н и е . Н о п о м е р е того к а к р е б е н о к научается у с п о к а и в а т ь с е б я , ему б о л ь ш е уже н е н у ж н о с ч и т а т ь и д е а л ь н ы м ч е л о в е к а , к о т о р ы й утешает его. Е щ е о д н а 91

Основы

психосоматики

п о т р е б н о с т ь м а л е н ь к о г о р е б е н к а — чувствовать сход­ ство с д р у г и м и л ю д ь м и и свою п р и н а д л е ж н о с т ь к н и м . С т а в в з р о с л ы м и , мы п е р е ж и в а е м эту п о т р е б н о с т ь в «близняшестве», когда, н а п р и м е р , с удовольствием з н а к о м и м с я с кем-то, кого находим очень похожим н а с е б я . С п о с о б н о с т ь р е б е н к а в ы р а б о т а т ь этот а с п е к т своего Я с в я з а н а с его с п о с о б н о с т ь ю установить дру­ желюбные отношения с другими. Р а з в и т и е этих трех п о л ю с о в Я — п р е т е н ц и о з н о г о э к с г и б и ц и о н и с т с к о г о , идеализирующего и полюса б л и з н я ш е с т в а — ведет к д о с т и ж е н и ю согласованного я д е р н о г о Эго п р и м е р н о на третьем году ж и з н и , если все идет х о р о ш о . Но это не значит, что т е п е р ь больше н е н у ж н ы другие л ю д и , когда м ы достигаем здорового я д е р н о г о Я. Э г о - п с и х о л о г а я — это не т е о р и я сепарац и и - и н д и в и д у а ц и и , к а к теория объектных о т н о ш е н и й , где з д о р о в ы м исходом считается отдельное самостоя­ тельное Я; здесь здоровое Я существует в межсубъект­ ном поле. Не существует Я, п о л н о с т ь ю отделенного от других л ю д е й . Э г о - п с и х о л о г и я , т а к и м о б р а з о м , утвер­ ждает р а д и к а л ь н о и н о й взгляд на человека — в отли­ чие от Ф р е й д а , т е о р и и объектных о т н о ш е н и й и боль­ ш и н с т в а т р а д и ц и о н н ы х западных т е о р и й Я . УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 9

Юрий П., 36 лет

С детства был нелюбимым сыном у отца, часто подвергался физи­ ческим наказаниям. В первый год службы в армии потерял мать, которую очень любил. Мать умерла в 40 лет вскоре после опера­ ции по поводу язвенной болезни. Семейная история свидетель­ ствует о том, что отец потребовал интимных отношений, когда у жены еще не были сняты швы. От первого брака у Юрия было трое детей. Прожив с первой же­ ной семь лет, он уехал от нее после очередного конфликта, свя­ занного с ее равнодушным отношением к потребностям мужа. Разыскал проживавшую в Латвии одноклассницу, которая также с тремя детьми уехала от мужа. Вскоре в связи с распадом СССР они вместе вынуждены были уехать в Псковскую область. Юрий воспитывал пасынков как родных детей, хотя вторая жена перио­ дически подчеркивала, что ему нельзя наказывать неродных де­ тей. Спустя два года родился совместный ребенок. Идеализация второй жены, которая напоминала по характеру и носила такое же имя, как и умершая мать, вскоре начала проходить. Жена лре-

92

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

пятствовала общению с друзьями, пилила его за употребление алкоголя. Когда младшему ребенку исполнилось три года, у него была диагностирована бронхиальная астма, а отец начал страдать язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Каждый год он проходит курс лечения медикаментами, ему неоднократно пред­ лагалась операция. В случайной беседе с психотерапевтом он со­ общил следующие факты. Постоянно испытывает чувство внутрен­ ней пустоты и дефицит общения, растерял братьев, нет друга, с которым мог бы поделиться своими переживаниями, жена осуще­ ствляет тотальный контроль над кругом его общения (в рассказе именует ее «моя ментовка»), дети, которых он вырастил как сво­ их, игнорируют его мнение. Младший сын избалован йз-за своей болезни. Юрий испытывает чувство вины перед своими родными детьми, оставленными на Украине. Платит небольшие алименты, но деньги не доходят до адресата. «Бывает желание уйти в поле и напиться. Иногда напиваюсь назло жене». К о г д а н а х о д и т с я в р а й о н н о й б о л ь н и ц е , психоло­ гическое с о с т о я н и е улучшается. Во в р е м я последней г о с п и т а л и з а ц и и ухватился з а и д е ю о б и н в а л и д н о с т и . Кохут р а з в и в а е т т е о р и ю д е ф и ц и т а , в о т л и ч и е о т фрейдовской теории конфликта. О п и р а я с ь на концеп­ ц и ю а в т о р а , п с и х о т е р а п е в т у следует э м п а т и ч н о иссле­ довать нарциссические потребности и фрустрации п а ц и е н т а , с т а н о в и т ь с я Я - о б ъ е к т о м , с п о с о б н ы м запол­ н и т ь «пустоты» Я .

1СИХ0С0МАТИЧЕСКИЙ С И М П Т О М щ РЕЗУЛЬТАТ РЕСОМАТИЗАЦИИ Ф У Н К Ц И Й Я.

|0НЦЕПЦИЯ Д Е С О М А Т И З А Ц И И ШУРА Ш у р , л и ч н ы й врач Ф р е й д а и тоже психоанали­ т и к , п р е д л о ж и л м о д е л ь десоматизсшии и ресомати­ зации, с о г л а с н о к о т о р о й в р а н н е м д е т с т в е д л я чело­ в е к а х а р а к т е р н о е д и н о е « п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о е пе­ реживание». Аффекты еще в значительной

мере

с в я з а н ы с с о п р о в о ж д а ю щ и м и их с о м а т и ч е с к и м и п р о ц е с с а м и . Н а п р и м е р , р е б е н о к и с п ы т ы в а е т страх (реакция на психическом уровне) и о д н о в р е м е н н о

93

Основы

психосоматики

д р о ж и т , потеет, у ч а щ е н н о д ы ш и т ( р е а к ц и я н а сома­ тическом уровне). Ш у р описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе к о т о р о г о л и б и д о н о з н ы е и а г р е с с и в н ы е э н е р г е т и ч е с к и е н а п р я ж е н и я нейтрали­ з у ю т с я , с о в е р ш е н с т в у ю т с я . С т а н о в я т с я более зрелы­ ми к а к психические, так и соматические механизмы, д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я ц е н т р а л ь н а я и вегетативная нерв­ н ы е с и с т е м ы ; улучшается к о о р д и н а ц и я и произволь­ н о е у п р а в л е н и е д в и ж е н и я м и ; с о в е р ш е н с т в у ю т с я про­ ц е с с ы в о с п р и я т и я ; р е б е н о к с т а н о в и т с я более мобиль­ н ы м . По мере взросления вегетативные процессы отвода л и б и д о н о з н о г о и а г р е с с и в н о г о н а п р я ж е н и я все б о л е е отходят н а з а д н и й п л а н . Ш у р считает, что а к т и в н ы е д е й с т в и я и соматичес­ к и е р е а к ц и и п о с т е п е н н о з а м е н я ю т с я р е ч ь ю и внутрен­ н и м и п е р е ж и в а н и я м и . О д н а к о в результате того и л и и н о г о н е б л а г о п р и я т н о г о р а з в и т и я и стрессовых фак­ торов нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в ф о р м е р е с о м а т и з а ц и и аффек­ та. В с и т у а ц и я х в н у т р е н н е й и л и в н е ш н е й о п а с н о с т и п р о и с х о д и т в о з в р а щ е н и е п р е о д о л е н н о г о соматиче­ ского способа реагирования. Психосоматический с и м п т о м возникает, п о Шуру, к о г д а п р и с и л ь н о й на­ грузке н а р у ш а е т с я п с и х о д и н а м и ч е с к о е р а в н о в е с и е и п р о и с х о д и т в н е з а п н ы й п р о р ы в б е с с о з н а т е л ь н о г о ма­ т е р и а л а в ф о р м е п р е э д и п а л ь н ы х и л и э д и п а л ь н ы х ин­ с т и н к т и в н ы х ж е л а н и й и м е х а н и з м ы з а щ и т ы Я не сра­ батывают. Все ф о р м ы п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств сопровождает « н а р ц и с с и ч е с к и й регресс», к о т о р ы й проявляется в органической симптоматике. В рамках э т о й к о н ц е п ц и и р е г р е с с и в н о й р е с о м а т и з а ц и и функ­ ц и й Я Ш у р устанавливает т а к ж е с в я з ь между конвер­ с и о н н ы м и с и м п т о м а м и и их о р г а н и ч е с к и м и эквива­ лентами. П р и м е р о м , где м е х а н и з м « р е с о м а т и з а ц и и » играет ведущую р о л ь наряду с д р у г и м и ф а к т о р а м и , служит следующее наблюдение.

94

Концепции

ЛСБНЫЙ ПРИМЕР № 10

проихождения

психосоматических

расстройств

Наталья Б., 40 лет

Матери при рождении ребенка было 36 лет. Девочка родилась в результате второй беременности. Вес ребенка 2,7 кг, рост 47 см. На грудном вскармливании девочка быстро прибавляла в весе и хорошо развивалась. В возрасте двух лет ее отдали в ясли, но через две недели она заболела пневмонией, и ее поместили в детскую больницу, где она находилась целый месяц. После вы­ писки домой у ребенка поднялась температура, и ее снова госпи­ тализировали. Врачи разрешили матери приходить к ребенку каж­ дый день и гулять с ним в парке. После прогулки девочке очень не хотелось расставаться с мамой, и она очень плакала. При выписке врач сообщил, что у ребенка имеют место астма­ тические проявления. Мать была очень обеспокоена этим диагно­ зом и по совету педиатра ранней весной поехала с дочерью к бабке в деревню. Там девочку каждый день поили горячим молоком со свиным нутряным жиром. После этого курса лечения ей стало луч­ ше. После возвращения домой она больше не посещала ясли. В детский сад пошла в три года. До школы еще один раз серьезно болела. У нее поднялась высокая температура, врачом был постав­ лен диагноз пневмония, а на следующий день обнаружена скарла­ тинозная сыпь, и девочка была госпитализирована. По дороге в больницу они с матерью обе плакали. Дочь испытывала сильный страх перед расставанием. Но опасения оказались напрасными, в палате она с радостью была принята другими детьми. Из воспоминаний Натальи: «Наша палата была самая веселая и шумная. Я не испытывала ужаса и страха, а был покой и интересное общение с детьми разного возраста. Именно тог­ да возникло осознание того, что в жизни есть не только пло­ хое, но и хорошее, не только черные полосы, но и белые. Это был тот необходимый маяк, который помогал в дальнейшей жизни». В первый класс она пошла в шесть лет, не владея чтением и пись­ мом, поэтому учиться было трудно. Учительница была очень стро­ гая и любила давать подзатыльники за неверно выполненное за­ дание. Однажды и Наталье попало, но она тут же отреагировала сильнейшим носовым кровотечением. После этого учительница больше девочку никогда не била. Постепенно ей стало интересно заниматься, и к концу четвертого класса Наталья не имела ни одной тройки в четверти. В старших классах школы она также хорошо училась и почти не болела. В шестом классе у нее был обнаружен катар верхних дыхательных путей, и зимой она обычно ходила с насморком, но болезнью это раньше не считалось, и никто насморк не лечил. Лето она прово­ дила у бабки в деревне, питаясь парным молоком, умываясь клю­ чевой водой и долго пребывая на свежем воздухе. Все это спо­ собствовало укреплению ее здоровья.

95

Основы

пспхосоматики

Первым ребенком в семье был ее брат Костя. «Он был, как гово­ рили, непутевым». Костя учился в спортивной школе, занимался плаванием. Все силы были отданы спорту, а на учебу их не остава­ лось. Класс, в котором учился Костя, часто уезжал на сборы, ле­ том по три месяца они тренировались на спортивной базе в одном из южных городов. Но однажды, когда мальчик сдавал нормати­ вы на мастера спорта, ему не хватило доли секунды, и звания он не получил. Он рассказал сестре об этом позже, тогда он испытал настоящее разочарование. Постепенно интерес к плаванию, к до­ стижению хороших результатов прошел, учеба его никогда не интересовала, но остались друзья, двор, «тусовки». Однажды он попробовал наркотики и потом уже не смог противостоять влече­ нию к ним. Начался процесс постепенного разрушения его жизни. Сестра узнала о том, что ее брат наркоман, только тогда, когда его не взяли в армию. Мать очень ждала, что его заберут в армию и там он исправится, но именно армейская комиссия объявила родителям о том, что их сын — наркоман, и в армию его не при­ зовут. И никакие связи не помогли родителям отправить сына в армию. С их семьей родственники стали общаться очень мало. Не остав­ ляла в покое только милиция. В то время все граждане должны были работать или учиться, Костя же не хотел ни того ни другого. Именно в милиции матери посоветовали отправить сына в закры­ тое заведение для наркоманов на два года, вместо армии, ей так­ же сообщили, что его вылечат, и она поверила этим обещаниям. Девочка эти два года жила в каком-то оцепенении, она ждала, когда же брат вернется. Ей с трудом верилось, что все изменится в лучшую сторону. Постепенно, однако, жизнь налаживалась, из маленькой комнаты в коммунальной квартире семья переехала в отдельную квартиру. Отец, будучи квалифицированным специали­ стом, стал получать высокую зарплату и одновременно начал зло­ употреблять алкоголем. У бабки, проживавшей в семье, с невесткой были очень натянутые отношения. Дома обстановка была достаточно напряженной. Де­ вочке было трудно принять позицию матери или бабки, так как она любила их одинаково сильно. Но чаще она оказывалась на стороне матери и обижала бабку, а потом «тихо страдала от этого».

* ^

ы

96>

ф

а

к

После возвращения Кости обстановка в семье накалилась. Юно­ ша уходил и не возвращался сутками. Он приходил весь грязный, от него пахло чем-то сладковато-тягучим. Он уже не скрывал от сестры своего пристрастия. Девушка сообщила матери об этом т е . Они поссорились. Н о юноша как-то сказал сестре, что ему Уже не измениться, а мать лишний раз расстраивать не нужно. Она так и поступила. Из дома стали пропадать вещи. Приходили * к **ие~то люди и требовали деньги, которые должен им Костя. К ^ А а обстановка стала невыносимой, родители попытались погос мном. Тогда сын им сказал, что, отдав его в это закры-

Концепции

проихождения

психосоматических

расстрой" ста

тое учреждение, они подписали ему приговор. Он не сможет вы­ лечиться никогда. Когда девушке исполнилось 15 лет, родители уехали деревню, впервые оставив дочь с сыном одних, чего раньше никогда не делали. Костя вернулся в одиннадцать часов вечера. Сестра на­ кормила его, постелила постель и собралась ложиться спать. Брат пожелал ей спокойной ночи и сказал, что, если он упадет, чтобы та не пугалась. Она не подумала ни о чем плохом и легла спать. Из воспоминаний Натальи: «Я спала как младенец, и просну­ лась только тогда, когда прозвенел будильник. Очень удиви­ лась, почему в комнате горит свет, пошла на кухню и увиде­ ла лежащего на полу брата. Он был уже холодный. Рядом на столе лежал пустой шприц. Ему было 22 года. Ко мне зашла подруга, чтобы пойти в школу. Мы с ней вызва­ ли «скорую помощь» и позвонили моей тете. Приехала «ско­ рая» и констатировала смерть от отравления неизвестным веществом. Когда «скорая помощь» уехала, подруга ушла в школу, и я осталась с ним одна. Я присела на край дивана, мне хотелось выть, но я боялась нарушить тишину. Я не помню, сколько так просидела, раскачиваясь в оцепенении. Когда приехала тетя, она осталась ждать машину, которая увезла Костю в морг. Я поехала на такси к родителям в де­ ревню, чтобы сообщить о смерти сына. Я не помню, как дол­ го мы ехали. Когда были на месте, я вошла в дом, и в сенях увидела маму. Она радостно меня приветствовала. И эта ее веселость как острым ножом резанула меня. Я сразу вы­ палила, что Костя умер. Начались рыдания, причитания и рас­ спросы, как это произошло. Возник вопрос, почему же я не проснулась, и появилось чувство вины. Оно засасывало меня в свою бездну. И хотелось ненавидеть себя за черствость. Но это были мои чувства и переживания, о них меня никто не спрашивал. Мне казалось, что я должна поддержать маму, и я много разговаривала с ней, чтобы отвлечь от грустных мыслей. Костя умер в сентябре, и мне очень тяжело далась учеба в год его смерти». В 10 классе Наталья «взялась за учебу», так как хотела поступить в медицинский институт. Но подготовка к вступительным экзаме­ нам оказалась недостаточной, поэтому она не прошла по конкур­ су и устроилась работать санитаркой в поликлинику. Но вместо того чтобы учить биологию, физику и химию, запоем читала худо­ жественную литературу. В то время она очень увлекалась поэзи­ ей. Иногда находила стихи Ахматовой, Фета, Блока, которые «рва­ ли ей душу на части». Стоя перед зеркалом, читала их, плакала, иногда рыдала. Она чувствовала, что после чтения стихов ей ста­ новится легче на душе. Не поступив второй раз в медицинский институт, она без экзаменов была зачислена в медицинское учи­ лище. К учебе приступила с большим энтузиазмом. В группе у них

97

Основы

психосоматики

были только две петербурженки, остальные — приезжие. Культур­ ный и интеллектуальный уровень учениц, которые выросли в боль­ шом городе, отличался от уровня девочек, приехавших из поселков и деревень. Ее сразу выбрали профоргом группы, и она увлеклась общественной работой. Кроме того, девушка посещала театраль­ ную студию и активно приглашала в театр своих сокурсниц. Из воспоминаний Натальи: «Девочки, с которыми я училась, были очень искренними в проявлении своих чувств, добрыми. Они подарили мне тепло человеческих отношений, в котором я так нуждалась, а я с удовольствием делилась с ними своими знаниями». В середине второго курса ей предложили работать по окончании училища освобожденным председателем студенческого профко­ ма. Это предложение для нее было неожиданным, потому что в школе девушка никогда не была лидером. Она довольно долго сомневалась, но в конце концов согласилась, и, еще не закончив учебу, приступила к работе. Было довольно тяжело, но она спра­ вилась с ситуацией и окончила училище с красным дипломом. Работать было интересно. Она общалась со многими интересны­ ми людьми. Ездила на различные семинары и конференции. По­ мимо работы в училище она начала выполнять поручения райкома и обкома профсоюза. Зимой этого же года ее подруга познакоми­ ла девушку с молодым человеком, которого звали Михаил. Моло­ дые люди подружились, общение сопровождалось поездками к его друзьям. Весной их встречи сократились, так как Наталья активно стала готовиться к сдаче экзаменов. Имея красный диплом, она сдала ведущий экзамен на «четыре», и ей в срочном порядке пришлось готовиться к остальным экзаменам. Сил не хватило, и она «зава­ лила» последний экзамен. Когда она приехала домой, позвонил Миша и отчитал ее за то, что она мало занималась. Он добавил, что она его очень разочаровала. Отношения у них испортились, встречи стали редкими. Весной прошел слух, что Михаил женится. Она позвонила ему и спросила, правда ли это. Неопределенность их отношений очень ее беспокоила и не позволяла строить планы дальнейшей жизни. Он обещал встретиться с Натальей и объяс­ ниться, но вскоре отменил встречу. Она очень удивилась и ничего не поняла. Экзаменационный ажиотаж держал нервы на пределе: Наталья поступала в институт шестой раз. Перед экзаменами в семью Натальи приехали родственники матери с друзьями. Каждодневные вечерние застолья очень раздражали девушку. Но, несмотря на ужасную обстановку, она сдала первый экзамен по биологии на «отлично» и поступила в университет. После экзамена она зашла к подруге, чтобы похвастаться резуль­ татом и позвонить Мише, чтобы он разделил с ней радость. Она

98

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

позвонила ему, а его мать сообщила, что он женился и больше здесь не живет. Девушка испытала настоящий шок. Из воспоминаний Натальи: «Было так обидно, что это трудно описать словами. Когда я пришла домой, то все рассказала маме и долго плакала, не понимая, почему он не смог со мной объясниться. Этот вопрос так и останется без ответа». Именно в этот момент и появился образ рыбы, которую выброси­ ли на берег — спустя десять лет после этого события на психоте­ рапевтическом сеансе она так же изобразила свою обиду. На следующий день она пошла в институт и была определена на работу в приемную комиссию. В сентябре приступили к занятиям. Ей было очень интересно учиться на факультете биологии. Вокруг нее образовался кружок любителей искусства. За студенческие годы они посмотрели уникальные постановки, побывали на кон­ цертах, посещали вечера поэзии и различные выставки. Но личная жизнь не складывалась. Все ее подруги вышли замуж, у многих уже появились дети. Родственники были крайне обеспокоены, что Наталья до сих пор не замужем. Ее пытались знакомить с мужчи­ нами, но ее это очень раздражало. Несмотря на яркую студенчес­ кую жизнь, проживать в своей семье становилось все тягостней. Наталье не хотелось приходить домой. Отец стал спиваться. Мать с бабкой или не разговаривали, или ругались. Наталья сильно пе­ реживала все эти события. Мать настояла на том, чтобы бабку забрала ее дочь — тетя Натальи. Бабка не хотела от них уезжать, но выбора не было. Девушка опять испытывала чувство вины, но сделать ничего не могла. Она замкнулась в себе. Дома появлялась редко, между посещени­ ями музеев, театров и библиотек. На третьем курсе ее факультету предложили рекомендовать десять человек из числа лучших сту­ дентов для поездки в Грецию. Она была в числе тех, кому по­ везло. 1

сеадотуберкурз — кишечная чфекция

На следующий день после отъезда бабки она заболела. Атмосфе­ ра последнего времени настолько снизила ее иммунитет, что она единственная на курсе заболела псевдотуберкулеэом и проходила лечение в течение месяца в инфекционной больнице. Их курс находился в это время на практике в пионерском лагере. Она присоединилась к ним, опоздав на неделю. Практика прошла ус­ пешно, но в общепите она опять заразилась псевдотуберкулезом и была госпитализирована еще на месяц. Теперь под угрозой ока­ залась поездка в Грецию. Ее выписали за два дня до отъезда. Она успела собраться и договориться в деканате о переносе сессии. Из воспоминаний Натальи: «Я уезжала из серого города с мно­ жеством проблем в южный рай, навстречу моему счастью. В Греции я познакомилась с моим будущим мужем». Первое время после свадьбы супруги жили у ее родителей, а ког­ да родился сын, они переехали к родителям мужа. Отношения со

99

Ос новы

пс ихосомат ик и

свекровью в начале семейной жизни складывались нелегко. Че­ рез два года у них родилась дочь, ее назвали в честь матери мужа — это был ей подарок к 80-летию. Она искренне радова­ лась такому щедрому дару. Наталья кормила дочь грудью до года. Последний месяц кормления она почувствовала себя очень плохо. Анализы показали резкое снижение гемоглобина. Врачи рекомен­ довали прекратить кормление и активно питаться железосодер­ жащими продуктами. Содержание гемоглобина в крови повыси­ лось, но иммунитет был снижен, и, Наталья заболела бронхитом, он постепенно перешел в приступы бронхиальной астмы.

В т е ч е н и е м н о г и х л е т Н а т а л ь я л е ч и л а с ь в основ­ н о м м е д и к а м е н т о з н о . Е е к о н с у л ь т и р о в а л и несколь­ ко раз п с и х о т е р а п е в т ы с м е д и ц и н с к и м образовани­ е м , но к о н т а к т с н и м и о с т а в и л р а з о ч а р о в а н и е , и о н а н и к о г д а не з а д у м ы в а л а с ь о п с и х о л о г и ч е с к о м компо­ ненте своего з а б о л е в а н и я . П о в о д о м к о с о з н а н и ю , ч т о ее астма н о с и т п с и х о с о м а т и ч е с к и й х а р а к т е р , послу­ ж и л о ее с л у ч а й н о е у ч а с т и е в п с и х о д р а м а т и ч е с к о й группе. В о в р е м я н а б л ю д е н и я з а р а б о т о й протагони­ ста, к о т о р ы й , з а в е р ш и в с в о и о т н о ш е н и я с д е в у ш к о й , с м о г ей с к а з а т ь : «Я р а з л ю б и л т е б я , д а в а й расстанем­ ся», Н а т а л ь я п о ч у в с т в о в а л а з а т р у д н е н и е д ы х а н и я и в о с п о л ь з о в а л а с ь и н г а л я т о р о м , п р о к о т о р ы й в преды­ д у щ и е д н и з а н я т и й о н а н е в с п о м и н а л а . В о в р е м я об­ суждения («шеринга») п о д е л и л а с ь с в о и м воспомина­ нием о незавершенных отношениях с Михаилом, чувстве в и н ы и о б и д е . На г р у п п о в ы х з а н я т и я х отка­ залась р а б о т а т ь н а д с в о и м и п р о б л е м а м и , п о э т о м у е й б ы л о р е к о м е н д о в а н о п р о й т и и н д и в и д у а л ь н у ю пси­ хотерапию. В случае Н а т а л ь и с и м п т о м , в п е р в ы е в о з н и к ш и й в р а н н е м детстве, в о з о б н о в и л с я н а ф о н е с т р е с с о в ы х с о б ы т и й . Его п с и х о л о г и ч е с к а я п о д о п л е к а не была ис­ следована п у л ь м о н о л о г а м и , и, к а к часто бывает, ле­ ч е н и е могло б ы з а к о н ч и т ь с я н а з н а ч е н и е м гормональ­ ных препаратов.

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПОТЕРИ ОБЪЕКТА П е р е ж и в а н и е п о т е р и объекта ч р е з в ы ч а й н о часто в с т р е ч а е т с я в н а ч а л е п с и х о с о м а т и ч е с к о г о заболева­ н и я . Т и п и ч н ы е п р и м е р ы п е р е ж и в а н и й п о т е р и объек­ Потеря объекта —

та — п о т е р я б л и з к и х ( н а п р и м е р , в р е м е н н а я и л и дли­

процесс действи­

тельная потеря контакта с родными) и деятельности

тельной, или угрожрющей, или вооб­

(например, профессии). Психосоматические больные

ражаемой потери

не в с о с т о я н и и а д е к в а т н о п е р е р а б о т а т ь п е р е ж и в а н и я

объекта

п о т е р и о б ъ е к т а . В силу с в о е й л а б и л ь н о й с а м о о ц е н к и о н и в о с п р и н и м а ю т е е к а к н а р ц и с с и ч е с к у ю травму. П о т е р я о с т а е т с я н е п р е о д о л е н н о й , в д а л ь н е й ш е м мо­ гут н а с т у п а т ь д е п р е с с и и , в к о т о р ы х б о л ь н ы м владеют чувства ^giving ир» и «given ир» ( Э н г е л ь и Ш м а л е ) . Э н г е л ь и Ш м а л е , п р и з н а в а я генетическую предрас­ п о л о ж е н н о с т ь з а б о л е в а н и я , в то же в р е м я в и д е л и сим­ в о л и ч е с к и й в ы б о р места в о з н и к н о в е н и я н а р у ш е н и я . Н а п р и м е р , э к з е м а и другие к о ж н ы е з а б о л е в а н и я мо­ гут б ы т ь с и м в о л и ч е с к и с в я з а н ы с н а р у ш е н и я м и кон­ такта с д р у г и м и л ю д ь м и , п р е ж д е всего с м а т е р ь ю на п е р в о м году ж и з н и . П с и х о с о м а т и ч е с к и е заболева­ н и я — э т о , в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и , н а р у ш е н и я в им­ м у н н о й с и с т е м е . О с о б е н н о в е л и к а р о л ь аутоиммун­ н ы х м е х а н и з м о в п р и астме, к о л и т е , б о л е з н и К р о н а , р а к е . Э н г е л ь и Ш м а л е с в я з ы в а ю т о с л а б л е н и е иммун­ н о й з а щ и т ы с п с и х о л о г и ч е с к и м о т к а з о м от будущего, п о т е р е й в е р ы и о п т и м и з м а . Так, у м н о г и х психосома­ тических больных можно наблюдать характерный к о м п л е к с ^giving ир» ( « п р е к р а щ а е м ы й , б р о с а е м ы й » ) и «given ир» ( « п р е к р а щ е н н ы й , б р о ш е н н ы й » ) . У пациен­ т о в в о з н и к а е т чувство п о т е р и , р а з р ы в а с в я з и между п р о ш л ы м и будущим, в результате чего о н и б о л ь ш е не могут п о з в о л и т ь себе с д о в е р и е м и н а д е ж д о й смот­ р е т ь в будущее. Ж и з н ь к а ж е т с я м р а ч н о й и б о л ь ш е не привлекает. П р и этом особое з н а ч е н и е Э н г е л ь и Ш м а -

101

Оснявы

психосоматики

л е п р и д а в а л и ж и з н е н н о й с и т у а ц и и в м о м е н т возник­ н о в е н и я з а б о л е в а н и я . О н и о п и с а л и т и п и ч н ы е аффек­ т и в н ы е с о с т о я н и я , х а р а к т е р н ы е д л я к о м п л е к с а ^giving ир» и «given ир»: отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощ­ ность. И м е н н о р е а л ь н а я и л и с и м в о л и ч е с к а я п о т е р я о б ъ е к т а л и б о угроза т а к о й п о т е р и м о г л и п р и в е с т и к « п р е к р а щ е н и ю , отказу» от в е р ы в будущее (^giving ир» и «given ир»), ч т о , в с в о ю о ч е р е д ь , ведет к с н и ж е н и ю иммунитета. В с в я з и с э т и м п с и х о с о м а т и ч е с к и х п а ц и е н т о в про­ с я т к а к м о ж н о п о д р о б н е е , д е н ь з а д н е м о п и с а т ь год, предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент д е л а е т э т о п и с ь м е н н о в ф о р м е а в т о б и о г р а ф и и , в дру­ гих случаях э т о в ы я с н я е т с я в о в р е м я п с и х о т е р а п е в т и ­ ч е с к и х с е а н с о в ) . К а к п р а в и л о , в ы я с н я е т с я , ч т о в этот п р о м е ж у т о к в р е м е н и н а х о д и т с я с о б ы т и е ( п о т е р я , горе, страх и т. д . ) , к о т о р о е м о г л о в ы з в а т ь о т к а з от в е р ы в будущее. Д а л ь н е й ш а я п с и х о т е р а п и я направлена на проработку этого события. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР Ht 11

Алексей Т., 38 лет Случай предоставлен психотерапевтом Борисовым

При поступлении в стационар жаловался на стойкое снижение на­ строения, подавленность, чувство грусти, исчезновение прежних интересов, тревогу в вечернее время, при наступлении сумерек, быструю психическую истощаемостъ, общую слабость, затрудне­ ния при засыпании. Анамнез жизни. Родился в г. Ленинграде, первым ребенком из двух детей, в полной семье. Отец работал инженером на заводе, мать — учительницей литературы в средней школе. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Развивался соответственно воз­ расту. В возрасте 5 лет переболел ветряной оспой. С детства увле­ кался чтением книг на историческую тему. Рос общительным, лю­ бознательным, активным, любил подвижные игры со сверстниками, в которых обычно избирался лидером. Отец был по характеру рез­ ким, директивным и иногда излишне строгим, и, хотя наказания за детские шалости ограничивались словесным внушением, Алексей его побаивался. До шестилетнего возраста был в очень близких отношениях с матерью, которая отличалась мягкостью и стано­ вилась «убежищем» от гнева отца. Посещал ясли и детский сад. В школу пошел с 7 лет. Когда Алексею было 14 лет, умер от ин102

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

сульта отец. Мать больше замуж не выходила и с другими мужчина­ ми, как вспоминает Алексей, не встречалась. После окончания сред­ ней школы два года служил в армии, в пограничных войсках. Затем около полутора лет работал на заводе разнорабочим и готовился к поступлению в вуз. В 20 лет Алексей с первого раза поступил в Ленинградский университет на исторический факультет. Примерно в том же возрасте впервые установил близкие отношения с девуш­ кой (младше себя на один год), на которой женился в 23 года. На настоящий момент продолжает жить с женой, имеет от брака дво­ их детей — дочь пятнадцати лет и сына десяти лет. Отношения с супругой характеризует как в целом удовлетворительные. Жена — преподаватель русского языка и литературы, «широко образован­ ный, очень интересный человек». После окончания университета работал учителем истории. Живет с женой, детьми и своей мате­ рью в отдельной трехкомнатной квартире. Впервые попробовал алкоголь в 16 лет, с тех пор выпивал не чаще одного раза в неде­ лю, в основном пиво. Курит с 17 лет до 2 0 — 2 5 сигарет в день. Анамнез болезни. Наследственность психическими заболевания­ ми не отягощена. Ранее к психиатрам, психотерапевтам и психо­ логам не обращался. Первый психологический кризис произошел 8 6 лет и был связан с рождением сестры. Почувствовал, как мать, поглощенная заботой о втором ребенке, отдалилась от него. Тог­ да впервые ощутил чувство одиночества, несколько месяцев страдал от «невнимания» матери и испытывал приступы грус­ ти, часто плакал, иногда ненавидел сестру и желал ее смерти. Затем, после того как понял, что мать любит его, успокоился и даже ощутил нежность к сестренке, стал заботиться о ней. Следу­ ющей психотравмирующей ситуацией стала внезапная смерть отца — очень тяжело переживал ее, испытывал острое чувство потери, вины. Тогда впервые серьезно задумался о значении смерти и усомнился в смысле жизни, поскольку она заканчивается «так бессмысленно — ничем». Период депрессии, апатии и снижения интересов продолжался около полугода, резко снизилась успева­ емость в школе, хотя учеба всегда давалась легко, учился почти отлично. Во время этого спада настроения исчезало желание об­ щаться, был замкнут, в основном «думал о жизни и молчал». По­ могли выйти из кризиса любимые книги. Увлекся произведениями русских классиков, особенно Толстого и Достоевского. Большую эмоциональную поддержку оказывала сестра. Тогда же у Алексея появилась мечта стать учителем — «чтобы было с кем поделиться своими мыслями, передать то, что я понял, знаю». Пробовал пове­ рить в Бога, но «истинной вере мешало то, что, как казалось, было нужно соблюдать обряды, а в церкви мне было скучно». Во время службы в армии, работы, учебы в вузе и первых лет брака («женился по очень большой и взаимной любви») чувствовал себя совершенно здоровым. С удовольствием занимался преподаватель­ ской деятельностью, любил разговаривать в семейном кругу «о самых разных вещах». За 15 месяцев до поступления Алексея в

103

(кновь i v сихо сом a m и к и

клинику трагически погибла сестра (попала под автомобиль), ко­ торую Алексей продолжал нежно любить и к которой он особен­ но привязался после смерти отца. Первые два-три месяца после ее смерти очень переживал, видел сестру во сне, не мог работать и три недели находился на больничном листе у невропатолога по поводу болей в позвоночнике. Считая, что мать нуждается в его поддержке, предложил ей переехать к нему. На какой-то период горе отступило, и Алексей даже стал чувствовать себя как преж­ де. За четыре недели до госпитализации из-за «какого-то бытово­ го пустяка, кажется, из-за денег, которых всегда не хватает», пос­ сорился с женой. Вновь стойко снизилось настроение, появились апатия, тревога, утомляемость, ухудшился сон. Пробовал снимать это состояние приемом крепких спиртных напитков, но они толь­ ко ухудшали настроение. Обратился к психотерапевту в психонев­ рологический диспансер по месту жительства и был направлен в больницу. Диагноз при поступлении: «дистимия» (F34.1). В целом считает себя здоровым человеком: «Только вот с душой какие-то нелады... Что-то произошло с тонусом. У меня столько дел, а желания делать их нет, и даже жить иногда не хочется». Суицидальных мыслей не высказывает, при прямом вопросе о них испуганно мотает головой: «Нет, нет... Что вы, доктор... У меня такая ответственность. Нет, не хочу». Лечащим врачом-психиатром при поступлении были назначены: амитриптилин (75 мг/сут), финлепсин (400 мг/сут), феназепам (1 мг перед сном). Во время первой встречи психотерапевта с пациентом была объяс­ нена суть предлагаемых методов помощи и принято решение о начале психотерапии. Психотерапевт предлагает пациенту сфор­ мулировать свою цель в терапии. Алексей отвечает, что хотел бы «вылечиться от депрессии». На вопрос, в чем для него смысл сло­ ва «депрессия», пациент высказывает те жалобы, которые предъяв­ лял при поступлении в стационар. Фрагменты психотерапевтических сессий. П с и х о т е р а п е в т . Я п о п р о б у ю п о м о ч ь в а м . Н о ска­ ж и т е — во в р е м я в а ш и х п р о ш л ы х к р и з и с о в ч т о по­ м о г а л о в а м ? (используется элемент методики жиз­ ненного пути —

обращение к прошлому пациента

и

попытка связать его с настоящим). А.

Б л и з к и е м н е л ю д и . М а т ь , с е с т р а . . . (тут эмоцио­ нальное состояние пациента меняется — голос дрог­ нул, он закинул ногу на ногу, сложил руки на груди. Какое-то время молчит. Затем) Я с а м с е б е и по­ могал.

104

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

П. Я т о ж е д у м а ю , что прежде всего вы с а м и п о м о г а л и себе. И д о в о л ь н о у с п е ш н о . Д а в а й т е е щ е раз вспом­ н и м — как? А. Я п р о с т о п е р е ж и в а л все это... А что м н е б ы л о де­ л а т ь ? ! С м е р т ь отца... (голос Алексея дрожит, лицо искажается, он явно сдерживает слезы.

Психотера­

певт выдерживает паузу. На глазах пациента появ­ ляются

слезы).

П. О т ц а и с е с т р ы . . . (психотерапевт более открыто пе­ реходит к конфронтации с универсалиями потери и смерти). А. (в еще более закрытой позе, весь как бы сжимаясь, раздраженно) З а ч е м в о р о ш и т ь все э т о ? ! Я п р о с т о хочу у с п о к о и т ь с я ! М н е кажется, в ы д о л ж н ы п о м о ч ь м н е и м е н н о в э т о м ! Вы даже п р е д с т а в и т ь не може­ те, с к о л ь к о у м е н я в э т о й ж и з н и дел, о б я з а н н о с т е й . . . Я н у ж е н с в о е й с е м ь е , но с п о к о й н ы й , у в е р е н н ы й . У м е н я д е т и , д о ч ь — п о ч т и на в ы д а н ь е . Я в с е м н у ж е н здоровым! П . Ч т о в ы чувствуете сейчас? А. Р а з д р а ж е н и е . . . Н е у д о б н о г о в о р и т ь в а м об э т о м — вы ведь врач... Я зол на вас. П . Я вижу, ч т о в ы р а з д р а ж е н ы , и , м н е к а ж е т с я , п о н и ­ маю вас, Алексей. То, что вы сейчас переживае­ те — е с т е с т в е н н о . . . Д а в а й т е в м е с т е п о д у м а е м — ч т о в м о е м п о в е д е н и и м о г л о в ы з в а т ь у в а с э т и чув­ ства? А . М ы все к о г д а - н и б у д ь умрем... Ч е л о в е к продолжа­ ется в с в о и х детях — и это п р а в и л ь н о , гармонич­ н о . . . Представьте, е с л и б ы . . . П. (прерывая пациента) К а к вы думаете, что вы сей­ час делаете? А. (удивленно). Я ? . . О т в е ч а ю вам... (пауза) К а ж е т с я , я п ы т а ю с ь не п л а к а т ь . Н а в е р н о е , я п ы т а ю с ь защи­ титься... П. От кого? А. С к о р е е , от чего... От чего-то внутри м е н я — я не хочу э т о чувствовать. Не хочу, чтобы э т о с н о в а вер­ нулось. 105

Основы

психосоматики

П. Что м о ж е т вернуться к вам сейчас? А. Б о л ь . П. А чья о н а ? А. (недоуменно) К а к э т о — чья?.. Ах вот вы о чем... Ко­ н е ч н о , моя... Вернее, это мое п р о ш л о е . . . Я хочу про­ с т и т ь с я с н и м раз и навсегда. П. Зачем? А. М у ж ч и н ы не плачут. П . К т о в а м сказал о б этом? А. Но ведь э т о о б щ е и з в е с т н о . . . И е щ е — т а к говорил о т е ц , когда я в детстве н а ч и н а л н ы т ь . Его я никог­ да не видел п л а ч у щ и м . А вот м а т ь п о з в о л я л а . . . Да и с а м а п р и м н е п л а к а л а (начинает плакать, уже не стыдясь

психотерапевта).

П. (после паузы) Вы с е й ч а с к а к р а з п о м о г а е т е себе, А л е к с е й . А вы можете не т о л ь к о п л а к а т ь , но и го­ в о р и т ь о с в о и х чувствах? А. Я с е й ч а с , м н е к а ж е т с я , н и ч е г о не чувствую. Т о л ь к о б о л ь в душе... П . Д а в а й т е п о п р о б у е м с в а м и п о н я т ь , к а к о н а появи­ л а с ь . . . (после недоуменного молчания пациента) О н а , эта б о л ь , к а к - т о м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с в а м и , в а ш е й ж и з н ь ю , з н а ч и м ы м и д л я вас л ю д ь м и ? А . К о н е ч н о . . . Д а , с о всем этим... Н о я п о к а н е пони­ м а ю — как... П. П о п р о б у й т е п о й т и ей навстречу и с п р о с и т ь ее об этом. А. Б о л ь ? К а к это?.. А впрочем... Э т о н и к о г д а не при­ х о д и л о м н е в голову. Я п о д у м а ю . А. Я не могу ее ( б о л ь в д у ш е ) себе п р е д с т а в и т ь . Точ­ н е е , п р о б у ю — п о я в л я ю т с я р а з н ы е о б р а з ы . . . Я ни­ к а к н е могу с о о т н е с т и и х с о с в о и м и п е р е ж и в а н и я ­ ми. П. А кто п р е д с т а в л я е т с я вам? А. (смущенно, очень взволнованно) М о я сестра... П . Ч т о в ы чувствуете сейчас, Алексей? А . М н е т а к с т ы д н о . . . ведь о н а умерла. Н е х о р о ш о тре­ вожить ее память. П . Ч е г о б ы вам хотелось?

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

А. М н е к а к - т о т р е в о ж н о . . . Но в п р о ч е м , ведь я л ю б л ю ее до сих п о р . . . В м о и х чувствах к н е й б ы л о м н о г о противоречивого. И еще — наверное, я все-таки б о ю с ь с м е р т и . О н а всегда о с т а в л я е т н а с с ч у в с т в о м вины. П . П о п р о б у й т е г о в о р и т ь о т себя... Далее пациент вербализует свои детские фантазии о смерти сестры.

Происходит отреагирование (катар­

сис) его детского негодования на сестру и мать (гово­ рит, что он в том возрасте еще не понимал роли отца в рождении

дочери,

считал,

к этому прямое отношение),

что только мать вины,

имеет

скорби, раздраже­

ния на сестру, а затем и отца... П. В ч е м с м ы с л В а ш е г о р а з д р а ж е н и я ? А. У м е н я с н о в а с е й ч а с т а к о е чувство, ч т о с е с т р а бро­ с и л а м е н я . . . К а к о т е ц — мать, когда умер. О н тогда переложил на меня свою роль главы семьи. Мать словно ожидала моей поддержки. Правда — она была так растеряна... Что мне было делать? М н е б ы л о т а к ж а л ь ее — д а ж е с и л ь н е е , ч е м о т ц а , хотя ведь это он умер... И м н е п р и ш л о с ь выкарабкивать­ ся п е р в ы м . П о с л у ш а й т е , я с е й ч а с вдруг в п е р в ы е п о н я л . . . Нет, о б э т о м н е л ь з я г о в о р и т ь . П. Почему же нельзя? А. Я чувствую с е б я т а к и м в и н о в а т ы м п е р е д о т ц о м . П . В ы г о в о р и т е , ч т о с м е р т ь отца и м е е т и н о е з н а ч е н и е д л я вас с е й ч а с , ч е м с м е р т ь Ю л и и ? А. Я вдруг п о н я л , ч т о не горевал об о т ц е т а к д о л г о , к а к м н е п о т о м к а з а л о с ь . Как я переживаю гибель Юли — до сих пор. П ы т а ю с ь убежать от э т о г о , дав­ лю в себе горе — уже п о ч т и год, ц е л у ю в е ч н о с т ь . Я с о п е р е ж и в а л м а т е р и и п о э т о м у т а к страдал. Я стра­ д а л . Я еще боялся, что она снова бросит меня, как после рождения Юли. Д а , да — я с н о в а о к а з а л с я ос­ тавленным ею. В этом — смысл. Как и сейчас. (Алексей осознал, что боится потерять жену) Я го­ в о р ю с е й ч а с н е о т о м , что о н а м о ж е т умереть. Хотя р а с с т а в а н и е — э т о к а к м а л е н ь к а я с м е р т ь , правда?

107

Основы

психосоматики

Я уже н е с к о л ь к о м е с я ц е в ж и в у со страхом, что она р а з о ч а р у е т с я во м н е , что о н а уйдет от м е н я , оста­ вит м е н я . С т р а н н о — нет н и к а к и х объективных о с н о в а н и й . . . О н а в с е г д а поддерживала м е н я . И пос­ ле г и б е л и Ю л и о с о б е н н о . И с е й ч а с . Я п е р е ж и в а л н е ч т о п о х о ж е е , когда р о д и л с я н а ш п е р в ы й ребе­ н о к — тревогу оставленное™. П. В ч е м з н а ч е н и е ее ухода д л я вас, п р о д о л ж а ю щ е г о жить? А. О н и о б а — с н а ч а л а о т е ц , п о т о м Ю л я — с т о л к н у л и м е н я с этим\ С м е р т ь — э т о т а к с т р а ш н о . Ч т о пуга­ ет б о л ь ш е всего? Ее н е о б р а т и м о с т ь . Уже н и ч е г о н е л ь з я и з м е н и т ь , п о п р а в и т ь . Все в ы х о д и т и з под к о н т р о л я , все м о и в о з м о ж н о с т и (пациент незамет­ но начинает говорить о себе и неизбежности смерти для себя. Он явно испуган...).

Катамнез Ч е р е з год п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и , во вре­ мя л и ч н о й в с т р е ч и , з а р а н е е з а п л а н и р о в а н н о й с паци­ е н т о м на п о с л е д н е й с е с с и и , Алексей Т. выглядит впол­ не здоровым, энергичным, оптимистично глядящим в будущее. Д о с т а т о ч н о п о д р о б н о в с п о м и н а е т н ю а н с ы психотерапии, осознает психологические п р и ч и н ы и м е х а н и з м ы , в ы з в а в ш и е у него д е п р е с с и ю . В т е ч е н и е года п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и и в ы п и с к и из с т а ц и о н а р а п а ц и е н т н и разу н е о б р а щ а л с я з а психи­ а т р и ч е с к о й и п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й п о м о щ ь ю . Сим­ п т о м ы д е п р е с с и и , п о л н о с т ь ю р е д у ц и р о в а н н ы е к мо­ м е н т у в ы п и с к и , более н е в о з в р а щ а л и с ь . О б щ е е само­ чувствие, тонус и активность пациента весь этот период были удовлетворительными, настроение и н о ч н о й с о н д о с т а т о ч н о р о в н ы м и , с т а б и л ь н ы м и , с не­ з н а ч и т е л ь н ы м и с и т у а ц и о н н о о б у с л о в л е н н ы м и коле­ б а н и я м и , п р о х о д и в ш и м и в т е ч е н и е одного-двух д н е й . Все э т о в р е м я Алексей п р о д о л ж а е т р а б о т а т ь на пре­ ж н е м м е с т е . Работа п р и н о с и т у д о в л е т в о р е н и е . Отно­ ш е н и я в семье складываются в целом благополучно. 108

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

Ы

П а ц и е н т о б щ а е т с я с д р у з ь я м и , не р а з вместе с н и м и и

$и

с в о е й с е м ь е й выезжал отдыхать на природу. Вернулся к п р е ж н и м у в л е ч е н и я м . О б ъ е к т и в н о — без п р и з н а к о в депрессии.

1СИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ |САК РЕЗУЛЬТАТ АЛЕКСИТИМИИ I М н о г и е а в т о р ы о т м е ч а ю т в е с ь м а х а р а к т е р н у ю обР т'

щую особенность пациентов с психосоматической п а т о л о г и е й : п р и з а м е т н о й б е д н о с т и ф а н т а з и и и кон­ к р е т н о - п р е д м е т н о м м ы ш л е н и и о н и п р о я в л я ю т опре­ д е л е н н у ю « д у ш е в н у ю слепоту». П р о и с х о д и т к а к б ы «отщепление», «блокировка» чувств; н е о б х о д и м а я д л я функционирования психологических механизмов

* «

защиты способность к символообразованию огранич с н а

-

Мышление

как

бы

становится

механистичным:

б о л ь н ы е г о в о р я т т о л ь к о о к о н к р е т н ы х и актуальных предметах, н а п р и м е р о с в о е й м а ш и н е и л и о погоде. В ы я в л я е т с я б е д н о с т ь с н о в и д е н и й , м е ч т а н и й , обедне­ н и е м е ж л и ч н о с т н ы х в з а и м о д е й с т в и й , с в я з а н н о е с су­ хо сть ю в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я . С и ф н е о с ввел п о н я т и е «алекситимия» — неспособ­ н о с т ь (а-) в о с п р и н и м а т ь и н а з ы в а т ь с л о в о м (lexis) чув­ ства (thymos). Э т о с в о е о б р а з н а я « д у ш е в н а я слепота». Б о л ь н ы е н е с п о с о б н ы р е ф л е к с и р о в а т ь свое э м о ц и о ­ н а л ь н о е с о с т о я н и е и п р о я в л я т ь э м п а т и ю п о отноше­ н и ю к д р у г и м л ю д я м , к о т о р ы х о н и , в л у ч ш е м случае, представляют такими же, к а к о н и сами. Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью. Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам.

109

Основы

психосоматики

В качестве иллюстрации механизма в о з н и к н о в е н и я алекситимии

приводим

автобиографию

пациентки

О к с а н ы Л . , в ы п о л н е н н у ю ею в качестве д о м а ш н е г о задания в период прохождения психотерапии. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 12

Оксана Л., 25 лет Жалобы: головные вопи. Поверхностный гастрит. Плохой аппетит. Запоры

АВТОБИОГРАФИЯ Семья По линии матери Бабушка с дедушкой умерли рано от сердечной недостаточности. Дедушка был директором завода. Бабушка умерла раньше, и де­ душка женился второй раз. Мать не признавала мачеху и очень обижалась на папу, что та носит мамины вещи. Через год после смерти бабушки умер дедушка. Маме было тогда 17 лет. По линии отца Бабушке и дедушке уже за 80 лет. Живут в Новгородской облас­ ти, в деревне городского типа. Поженились не столько по боль­ шой любви, а сколько от одиночества. Поначалу дедушка очень сильно пил, а когда он выпивал, то становился буйным. Оба были участниками Великой Отечественной войны. Первая дочь бабушки с дедушкой умерла в полтора года от простуды. Папа средний сын из трех братьев. Уехал учиться в Ленинград и встретил мою маму. Родители* Мама младшая из трех сестер, выросла с няней, которую считала второй мамой. В детстве маме все позволяли и очень баловали. Потом мама уехала учиться в Ленинград и там встретилась с моим папой. Поженились они, когда маме было 19 лет, а папе 26 лет. Через 1,5 года родилась я. Родители хотели мальчика, а родилась девочка. Роды были тяжелые. Маме назначали очень много ле­ карств, после чего у нее произошло нарушение обмена веществ, и — в результате в течение нескольких лет ее вес превысил 100 кг. Я откусила маме сосок, и ей сделали операцию. Перешла на пита­ ние смесями. Я. Я родилась в околоплодном пузыре, как говорят, «в рубаш­ ке» — счастливая. А счастье в том, что не захлебнулась. Сразу не закричала. Ходить начала в 9 месяцев, не ползая еще. До трех лет была очень спокойным ребенком. Очень плохо ела. Все запихивала за щеки и не глотала. За что получала ложкой по лбу. Еще в детстве очень любила качать на * В дневнике про отца ничего не было написано.

ПО

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

улице чужие коляски. Ходила к соседям нянчить их малышей. Очень хотела братика или сестричку. В ясли меня отдали в полтора годика. Ясли Близких друзей не было. Родители других детей жаловались, что я их обижаю, в том числе и мальчиков. Что дети боятся идти в ясли. Я их шантажировала: «Если не принесешь завтра жвачку, то получишь». Но никогда никого, как помню, я не трогала. Играя на площадке, один мальчик ударил меня по лицу ведром. Помню, что было много крови. Остался шрам вдоль всей брови. Но воспитате­ ли даже сначала не заметили, а потом помню их какое-то равно­ душие к этому факту. Первое разочарование в воспитателях. Но были, наверное, и другие, хорошие... В 20 лет я встретила свою воспитательницу по музыке. И она сра­ зу узнала меня: «Вы Оксана?». Оказывается, я была для нее са­ мым трудным, а потому и любимым ребенком. Помню, с детства мне мама не разрешала плакать. Говорила, если будешь плакать, то получишь. Смеяться громко тоже не позволя­ ли. Что мол, как лошадь, смеешься. В итоге скупа на эмоции. Плачу втихаря, а смех не проявляю в полной мере. Детский сад Не любила тихий ч а с Дружила больше с мальчишками. Была с ними на равных: «Она наша — не трогайте ее». Плохо ела. По­ мню, заставили меня есть суп, а я не хотела, так воспитатели за шиворот его мне вылили. Я не любила никогда чай с молоком и знала, что меня может вырвать от него и предупредила об этом воспитателей. Они не поверили и все-таки заставили его выпить, и потом еще ругались на меня за то, что меня от него вырвало. Второе разочарование в воспитателях. Вот еще один случай: один мальчик позвал меня в туалет и снял при мне другому маль­ чику штаны. Тот ничего не мог сделать. Мне очень это не понрави­ лось, и я сказала, что все расскажу воспитательнице, так как сама не знала, что делать в таком случае. Весь день «виновник» ползал за мною на коленях и просил ничего не рассказывать. А я считала своим долгом рассказать это. Но когда пришла воспитательница и я начала рассказывать, что произошло, она, даже не дослушав до конца, сказала, чтобы сами разбирались. «Виновник» потом по­ чувствовал себя прекрасно, а я как будто бы осталась в дураках. Чувство несправедливости осталось и по отношению ко мне, что не выслушали, и к тому мальчику, которому сняли штаны. Третье разочарование в воспитателях. И еще много случаев, которые приводили к недоверию воспитателям. Еще маленькой я говорила себе: «Я никогда не буду такой, к а к ОНИ». В этот же период, помню, попала под качели и получила легкое сотрясение мозга. Врачи также определили, что у меня сколиоз

111

Основы

психосоматики

второй степени, но причину не знаю. Может быть, когда-то упала, так как похоже на ушиб. Перенесла почти все детские болезни. Школа Со стороны учителей. В школе у меня был весь дневник в крас­ ных замечаниях. Дружила только с мальчишками. Играла с ними в фантики, бегали друг за другом, прятали портфели... Учителя го­ ворили — не девочка, а пацанка. Была грозой школы, так как все знали, что я занимаюсь каратэ и мой папа тренер. Но никого я не била и сама всех побаивалась. Любимая учительница — та, кото­ рая была в начальных классах. Я помню, на первом уроке она спросила: «Кто умеет писать по-письменному, а не печатными бук­ вами?». И я сказала, что я. (До школы папа меня учил писать и читать, хотя по большей части насильно. И если плохо читала, то бил по затылку.) И меня вызвали к доске. Я очень боялась. И сер­ дце теплом облилось, когда меня учительница похвалила. Хотя не все так прекрасно на доске было. Я была счастлива. Пела я плохо, и учительница сказала, что чем так петь, лучше в конце ряда рот просто открывать. Обида до сих пор в душе. Второй момент — когда учительница по русскому языку сказала нам, чтобы мы говорили все, что думаем, так как только так можно чему-то научиться, и что не надо бояться ошибок. А когда я что-то сказала неправильно, она заметила, что лучше бы я молчала, чем такую чушь говорить. С тех пор я, прежде чем сказать, или подумаю сто раз, или вообще промолчу. А однажды, когда я что-то сказа­ ла, она мне по губам дала ладонью. До сих пор ее ненавижу. Со стороны родителей. Родители постоянно контролировали, как я делаю уроки, не прощали опозданий и не позволяли, например, смотреть телевизор, пока не поглажу все белье, не уберу кварти­ ру, не сделаю уроки. Помню, ходила в кружок фотографии, а потом мама решила, что полезнее будет, если я буду вязать. В итоге я сбегала с вязания в фотокружок. Одежду носила, какую мама хочет. Я всегда хотела одеваться в спортивном стиле, а мама — чтобы я была в юбке. В результате у меня занижена са­ мооценка, трудно делать выбор, принимать самостоятельно ре­ шения. По поводу еды меня тоже особо не спрашивали. Счита­ лось, что положено, должна съесть — и все до конца, В итоге бутерброды прятала под диваны, а пищу собирала за щеки и по­ том спускала в туалет или в раковину. Каждая трапеза заканчива­ лась слезами. Да я вообще не помню дня, чтобы я не плакала. Постоянные телесные наказания. Били ремнем, шнуром от пыле­ соса, руками по лицу. Однажды папа, когда пылесосил, за что-то ударил меня им по голове. Диагноз — сотрясение мозга. Бывали случаи, и не редко, что меня выгоняли из дома. Но я не уходила, а только плакала на пороге и про себя мечтала, что ког­ да будет куда, я уйду от них.

112

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

В восьмом классе ходила в детский дом помогать воспитателям. Дети очень меня любили, и я их. Мне нравилось туда ходить, но воспитатели меня предупреждали, так как я хотела работать с детьми в будущем, что им очень мало платят и что работать трудно. На летних каникулах каждый год я отдыхала в пионерских лаге­ рях и общалась с маленькими детьми из других отрядов. В своих отрядах была в лидерах. Институт Поступила не туда, куда хотела. Так как мама сказала, что нужно получать престижную профессию (экономист), а потом уже мо­ жешь куда хочешь поступать (хотела на учителя). На каникулах работала вожатой в пионерском лагере. Молодых людей было очень много. Занималась общественной жизнью. На 4 курсе вышла замуж. Мы вместе ходили на трени­ ровки по борьбе в течение 5 лет, и родители мне все говорили обратить на него внимание, вот и обратила. Он старше меня на 5 лет. Живем мы отдельно от родителей. Первое время, помню, не отходила от телевизора, компенсируя то, что не давали посмот­ реть родители. Не убирала квартиру, ела что хотела и когда хо­ тела, шла куда хотела и т. д. Хотя я эмоционально так и не отделилась от родителей и все время думаю, а что скажет мама. Родители, в свою очередь, продолжают вмешиваться в нашу жизнь: «А ты все погладила, а что вы ели, а куда деньги тратите, как ты оделась, почему не позвонила, что ушла допоздна, мы же волнуемся?!.» После института Поступила в университет на психолога. Через два года после свадьбы у нас родилась девочка. Мне было 23 года. Вес как был 40 кг, так и остался без изменений. Беремен­ ность прошла хорошо. Аппетита не было, особенно в первые месяцы беременности. Но в конце потянуло на мучные продукты. Роды были срочные, спрово­ цировали проколом околоплодного пузыря, так как перенашива­ ла. Прогнозировали делать кесарево сечение, но родила сама. Девочка весом 3 кг, рост 48 см. К груди приложила через день. Перед выпиской я заболела. Температура 38 °С, насморк, кашель. У дочки тоже отсутствовало носовое дыхание: нам вводили анти­ биотики. Выписались только через две недели. До девяти месяцев кормила грудью. В прошлом месяце защитила диплом. За психотерапевтической помощью обратилась в связи с тем, что возникли проблемы в работе с клиентами после окончания инсти­ тута.

Развитие алекситимии принято связывать с гиперопекающей позицией матери, не допускающей 113

Основы

психосоматики

п р о я в л е н и я раздражения у ребенка. В этой связи В и н н и к о т т г о в о р и л о п о н я т и и «достаточно х о р о ш е й м а т е р и » , к о т о р а я н а х о д и т с я в п е р в ы е н е д е л и после р о ж д е н и я р е б е н к а в в е с ь м а с п е ц и ф и ч е с к о м состоя­ н и и , н а з ы в а е м о м п е р в и ч н ы м чувством материнства. Благодаря этому состоянию мать достигает полной а д а п т а ц и и к нуждам р е б е н к а за счет п р о е к т и в н о й и д е н т и ф и к а ц и и с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность детского организма. Мать к а к бы предугадывает и удовлетворяет все п о т р е б н о с т и р е б е н к а , к а к это б ы л о в о в р е м я в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я . З а т е м происхо­ д и т п о с т е п е н н о е р а з д е л е н и е , д и ф ф е р е н ц и а ц и я пер­ в и ч н о г о с и м б и о т и ч е с к о г о с о с т о я н и я . М а т ь уже н е предугадывает состояние ребенка, а ориентируется н а п о д а в а е м ы е и м с и г н а л ы ( к р и к и , д в и ж е н и я , выра­ ж е н и я н е д о в о л ь с т в а ) , к о т о р ы е п о с т е п е н н о приобре­ тают символический характер. В то же время «слишком» хорошо ухаживающая м а т ь п р е п я т с т в у е т п р о ц е с с у д и ф ф е р е н ц и а ц и и мла­ д е н ц а о т м а т е р и . О н а к а к б ы н е д а е т р е б е н к у «ото­ р в а т ь с я » от с е б я , о с т а в а я с ь в с о с т о я н и и с л и я н и я с н и м . Э т о о с о б е н н о х а р а к т е р н о д л я м а т е р е й , имею­ щ и х с о б с т в е н н ы е н е р а з р е ш е н н ы е п р о б л е м ы (напри­ мер, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и использующих в этих целях симбиотич е с к о е е д и н с т в о с р е б е н к о м . Н а п р и м е р , м а т ь зло­ у п о т р е б л я е т с в о е й с п о с о б н о с т ь ю у с п о к а и в а т ь , и ре­ б е н о к м о ж е т с п а т ь т о л ь к о н а р у к а х у к а ч и в а ю щ е й его м а т е р и . В результате он не р а з в и в а е т с п о с о б н о с т и к в ы р а ж е н и ю своего состояния при п о м о щ и знака и символа. Единственным доступным для него языком в ы р а ж е н и я э м о ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я остается я з ы к тела. С о з д а е т с я п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к психосо­ матике.

114

:ИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом \К РЕЗУЛЬТАТ РОЛЕВОГО КОНФЛИКТА. ОРИЯ МОРЕНО М о р е н о с ч и т а л , что о с о б е н н о с т и н а ш е г о реагиро­ в а н и я на л ю д е й «формируются п р о ш л ы м и пережива­ н и я м и и культурными п а т т е р н а м и о б щ е с т в а , в кото­ р о м л и ч н о с т ь ж и в е т ; и м могут с о о т в е т с т в о в а т ь осо­ бые в и д ы п р о д у к т и в н о г о п о в е д е н и я . К а ж д а я роль — это с л и я н и е частных и к о л л е к т и в н ы х элементов». Он считал, что понятие роли — м о с т между психиатрией и социологией. Д л я М о р е н о р о л и , к о т о р ы е м ы п р и н и м а е м в жиз­ н и ( и к о т о р ы е о п р е д е л я ю т н а ш е п о в е д е н и е ) , принад­ л е ж а т к т р е м и з м е р е н и я м : с о ц и а л ь н ы е р о л и (социаль­ н о е и з м е р е н и е ) ; п с и х о с о м а т и ч е с к и е р о л и (физиоло­ гическое измерение); психодраматические роли ( п с и х о л о г и ч е с к о е и з м е р е н и е и л и и з м е р е н и е « я сам»). Морено признавал существование переноса, но р а с с м а т р и в а л его к а к ф е н о м е н , к о т о р ы й «играет оп­ ределенную, но ограниченную р о л ь в интерперсо­ нальных связях». Рассматривая индивида к а к часть своего «социального атома», М о р е н о склонялся к м н е н и ю , что бессознательные с в я з и между л ю д ь м и в о з н и к а ю т б л а г о д а р я «теле», а не п е р е н о с у . «Теле» — э т о п р о ц е с с , к о т о р ы й п р и т я г и в а е т л и ч н о с т и друг к другу и л и о т т а л к и в а е т их, т о т п о т о к чувств, и з кото­ рых составлены с о ц и а л ь н ы й атом и психосоциаль­ н ы е с е т и . О н с ч и т а л , ч т о «теле» — э т о и н т е р п е р ­ с о н а л ь н ы й п р о ц е с с , с п о м о щ ь ю к о т о р о г о м ы все ус­ танавливаем друг с другом связь. Он отвечает за в з а и м н о с т ь между л ю д ь м и , за и н т е р п е р с о н а л ь н у ю г р у п п о в у ю с п л о ч е н н о с т ь . В ч у в с т в о в а н и е в реаль­ ность другого человека, ф и з и ч е с к у ю , психическую и л и и н у ю , о т ч а с т и о с н о в а н н о е н а и н ф о р м а ц и и , и яв­ л я е т с я о т н о ш е н и я м и «теле». О т н о ш е н и я «теле» мож­ но рассматривать как всеобщий интерперсональный

115

Основы

пс ихосома т ики

процесс, особым психопатологическим продуктом которого и является перенос. Поведение и чувства, с в я з а н н ы е с переносом, пред­ с т а в л я ю т с о б о й а с п е к т ы р о л е й , заученных и и н т е р н а л и з о в а н н ы х в детстве, р о л е й , в ы р а ж е н и е к о т о р ы х ча­ сто не допускается с о ц и а л ь н ы м и условностями взрос­ лой ж и з н и , но которые проявляются в определенных, часто э м о ц и о н а л ь н о н а с ы щ е н н ы х ситуациях (при интимных или н а п р я ж е н н ы х отношениях, во время п с и х о т е р а п и и ) . Э т о т вид р е а к ц и и н а з ы в а ю т регресси­ е й , н о М о р е н о считал, что р е г р е с с и в н о е п о в е д е н и е н е есть и с т и н н а я р е г р е с с и я , а л и ш ь ф о р м а проигрыва­ н и я р о л и , когда в з р о с л ы й ч е л о в е к п р и н и м а е т н а себя р о л ь , более п о д х о д я щ у ю д л я д е т с к о г о возраста. На­ п р и м е р , ч е л о в е к п р о я в л я е т н е к о т о р ы е р е б я ч е с к и е ка­ чества во в з а и м о д е й с т в и и с р у к о в о д и т е л е м на р а б о т е , п р и э т о м о н н и к о г д а н е будет д л я последнего реаль­ н ы м р е б е н к о м . Э т о м о ж е т в ы з в а т ь к о н ф л и к т ы и на­ п р я ж е н и е в их в з а и м о о т н о ш е н и я х . М о р е н о считал, что п о л н а я р е г р е с с и я м о ж е т п р о и з о й т и л и ш ь в о взаи­ модействии с настоящими родителями. Между р а з н ы м и л и ч н ы м и и л и бессознательными составляющими ролей, которые мы выбираем, тоже может происходить процесс ассоциации. В психике к а к б ы с к а п л и в а ю т с я о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я . В ре­ зультате о б р а з у ю т с я к л а с т е р ы . В м л а д е н ч е с к о м воз­ расте кластеры образуются п о с р е д с т в о м о б ъ е д и н е н и я о т н о ш е н и й с похожими воздействиями (позитивны­ м и и л и н е г а т и в н ы м и ) . Н а б о л е е п о з д н и х э т а п а х кла­ с т е р ы в к л ю ч а ю т в с е б я б о л е е с л о ж н ы е символичес­ к и е с в я з и ( н а п р и м е р , к а ж д ы й м у ж ч и н а с т а р ш е па­ ц и е н т а по возрасту а с с о ц и и р у ю т с я с ф и г у р о й о т ц а , т. е. п р и н а д л е ж и т к о т ц о в с к о м у кластеру). П е р е ж и ­ вания ребенка, интернализованные как объектные о т н о ш е н и я и с в я з а н н ы е с в н е ш н е й в л а с т ь ю и обще­ ственной моралью, создают кластер, названный Ф р е й д о м С у п е р - Э г о , к о т о р ы й существует в о взаимо­ о т н о ш е н и я * с д р у г и м и к л а с т е р а м и и с в н е ш н и м ми­ ром (косвенно).

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

Р а з л и ч н ы е а с п е к т ы в н у т р е н н е г о м и р а р е б е н к а по­ с т е п е н н о и н т е г р и р у ю т с я в целое. П р и э т о м между не­ совместимыми объектными отношениями начинают в о з н и к а т ь к о н ф л и к т ы . Н а п р и м е р , в о в н у т р е н н е м мире часто в о з н и к а е т п р о т и в о с т о я н и е двух Я - п р е д с т а в л е н и й по о т н о ш е н и ю к р о д и т е л я м : «Я л ю б л ю с в о ю мать» и «Я н е н а в и ж у с в о ю мать за то, что о н а п р о г н а л а отца». Л ю б а я п о п ы т к а и н т е г р а ц и и этих двух о б р а з о в в еди­ н ы й кластер создает н а п р я ж е н и е , и н е з р е л а я п с и х и к а ребенка не способна справиться со столь сильным напряжением и возникшей при этом тревогой. Чтобы эти к о н ф л и к т ы не беспокоили, сознание вытесняет о д н о и з о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . Эти п р о ц е с с ы вытес­ н е н и я создают царство бессознательного, которое постепенно наполняется вытесненными объектными отношениями. П о мере р а з в и т и я кластера С у п е р Э г о о н о стано­ вится силой, ведущей к дальнейшему вытеснению в н у т р е н н и х объектных о т н о ш е н и й ( м н о г и е н а ш и фан­ т а з и и , импульсы и ж е л а н и я находятся п о д к о н т р о л е м ) . Поначалу это происходит в присутствии родителей, а п о т о м в н е ш н и е ф и г у р ы — н о с и т е л и авторитета — ста­ новятся частью нашего внутреннего мира, н а ш и м Супер-Эго, которое начинает контролировать нас и в отсутствие р о д и т е л е й . Э т о т к о н т р о л ь в к л ю ч а е т в себя и м е х а н и з м ы с о ц и а л ь н о г о н а у ч е н и я и п о з н а н и я . Вы­ т е с н е н н ы е м ы с л и и чувства, не о д о б р я е м ы е С у п е р Э г о , х о р о н я т с я глубоко в п с и х и к е , с т а н о в я с ь н а ш и м б е с с о з н а т е л ь н ы м . Тревога п о я в л я е т с я в т о т момент, к а к о н и в о з в р а щ а ю т с я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о . О н и мо­ гут вернуться через с н ы , о б м о л в к и и л и о п и с к и , а так­ ж е через о б р а з ц ы п о в е д е н и я . П р о я в л е н и е бессозна­ тельного, желаний, импульсов и фантазий, которые б ы л и в детстве в ы т е с н е н ы , в н о в ь п р о я в л я ю т с я в пат­ тернах п о в е д е н и я через п р о и г р ы в а н и е р о л е й , к о т о р ы е могут п е р е ж и в а т ь с я к а к п р о т и в о р е ч а щ и е н а ш и м иде­ алам и к о н ц е п ц и я м (эго-дистонные переживания). П с и х и ч е с к и е и п с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства, в ы з ы в а ю т с я н а р у ш е н и я м и ролевого р а з в и т и я и выра117

Основы

Акциональный го­ лод — врожденная

психосоматики

ж а ю т с я также в н а р у ш е н и я х ролевого р а з в и т и я и по­

потребность челове­

в е д е н и я . В то же в р е м я ролевое р а з в и т и е и ролевое

ка в самореализа­

п о в е д е н и е т е с н о с в я з а н ы с акциональным голодом и

ции, развитии, спон­

п с и х о с о ц и а л ь н ы м р а з в и т и е м человека.

танности

С т о ч к и з р е н и я М о р е н о б о л е з н ь в о з н и к а е т в ре­ зультате н а р у ш е н и й н а с л е д с т в е н н о с т и , в н е ш н и х па­ тогенных влияний или нарушений межчеловеческой, т. е. с о ц и о э м о ц и о н а л ь н о й с р е д ы , н а н о с я щ и х ущерб с п о н т а н н о с т и , с о ц и о э м о ц и о н а л ь н о м у и ролевому раз­ в и т и ю . Е с л и п р о д о л ж и т ь эту м ы с л ь , то з д о р о в ь е бу­ дет п р е д с т а в л я т ь с о б о й н а п р а в л е н н о е , с т р у я щ е е с я б ы т и е и л и п р о ф е с с и ю , б о л е з н ь же — з а с т о й и л и ре­ г р е с с и ю . П р о г р е с с и я з а в и с и т от т о й д и с п о з и ц и и , ко­ торую автор называл смелостью. Смелость — это качество, п о з в о л я ю щ е е к р е а т и в н о , о с о з н а в а я требо­ в а н и я и о п а с н о с т и , и д т и по пути г а р м о н и ч е с к о г о раз­ в и т и я . Д е з и н т е г р и р у ю щ а я р е г р е с с и я я в л я е т с я след­ с т в и е м страха, п р о т и в о п о л о ж н о с т и с м е л о с т и . Страх не т о л ь к о в ы з ы в а е т с т а г н а ц и ю и р е г р е с с и ю , но и по­ чти всегда втягивает ч е л о в е к а в п о р о ч н ы й круг. Сме­ лость — причина действия, полемики с реальностью, о б и л и я п е р е ж и в а н и й , г о т о в н о с т и н е с т и ответствен­ н о с т ь и тем с а м ы м б о л ь ш е й с т е п е н и с в о б о д ы . Человеческое р а з в и т и е — э т о п о с т о я н н а я прогрес­ с и я от с о м а т и ч е с к и х р о л е й , и м е ю щ и х с я уже к к о н ц у э м б р и о н а л ь н о й стадии — растущего, д р ы г а ю щ е г о но­

Трансцендент­

гами ребенка, — к т р а н с ц е н д е н т н ы м р о л я м . В ходе нор­

ный — выходящий

м а л ь н о г о р а з в и т и я на к а ж д о й стадии д о б а в л я ю т с я но­

за пределы Я, кос­ мическое видение проблем

вые р о л и , тогда к а к отдельные уже существующие роли теряют свое з н а ч е н и е и л и же исчезают вовсе. Некоторые соматические роли, такие, как роль д ы ш а щ е г о , п р и н и м а ю щ е г о п и щ у и т. д . , с р о ж д е н и я и до самой смерти являются базальными ж и з н е н н ы м и ролями. Как следствие нарушений ролевого развития, психопатологические синдромы проявляются тремя принципиально различными способами: •

в п е р е с к а к и в а н и и на другие р о л е в ы е у р о в н и , ми­ нуя п р о м е ж у т о ч н ы е ;

118

Концепции

•

проихождения

психосоматических

расстройств

п р и н е и з м е н н о п о с т у п а т е л ь н о м н а п р а в л е н и и раз­ вития;

• •

в застое р а з в и т и я ; в р е г р е с с и и , т. е. в ч а с т и ч н о м и л и п о л н о м отходе с уже д о с т и г н у т ы х р о л е в ы х у р о в н е й . Психодраматическая диагностика в процессе игры

д о л ж н а д а т ь ответы н а с л е д у ю щ и е в о п р о с ы . 1. На к а к о й р о л е в о й у р о в е н ь — с о м а т и ч е с к и й , пси­ х и ч е с к и й , с о ц и а л ь н ы й — п р и х о д и т с я г л а в н ы й ак­ цент организации жизни пациента? 2 . Р а з в е р т ы в а е т с я л и его ж и з н ь н а р о л е в ы х у р о в н я х , с о о т в е т с т в у ю щ и х его возрасту, п о л о ж е н и ю , обра­ з о в а н и ю и т. д.? 3. Является ли ролевое поведение человека гибким и л и же о н о п р е б ы в а е т в с о с т о я н и и з а с т о я , в про­ грессии о н о или регрессии? 4. В к а к и х ролях действует о б ы ч н о п а ц и е н т : в восхо­ д я щ и х , д о с т и г ш и х своей к у л ь м и н а ц и и , доминиру­ ю щ и х и л и и з в р а щ е н н ы х (т. е., с о г л а с н о М о р е н о , в ролях, к о т о р ы е я в л я ю т с я и л и стали д л я ч е л о в е к а н е в ы г о д н ы м и , в о з м о ж н о , даже в р е д н ы м и ) , в нис­ х о д я щ и х и л и уже затухающих? 5. Имеются ли ролевые конфликты? Ролевые конфликты являются одними из основных при­ чин психических расстройств и недугов. Поэтому они за­ нимают в теории и практике психодрамы центральное ме­ сто. Ролевой конфликт может переживаться в форме интраролевого конфликта в рамках одной роли, существо­ вать в виде интерролевого конфликта между различными ролями, зафиксироваться в виде интраперсонального кон­ фликта, возникшего внутри одного человека, или разыг­ рываться в виде интерперсонального ролевого конфлик­ та между разными людьми. 6.

К а к о в ы н а и б о л е е в а ж н ы е п р е д п о с ы л к и и условия и л и , наоборот, п р е п я т с т в и я д л я а к т у а л и з а ц и и ро­ л е в о г о агрегата д а н н о г о человека, а т а к ж е д л я его 119

Основы

психосоматики

и н т е р а к ц и и с м и р о м ? Н а с л е д с т в е н н о с т ь , внутрен­ н я я б е з о п а с н о с т ь , в н е ш н и е у с л о в и я , т. е. э к о н о м и ­ ч е с к и е , о б щ е с т в е н н ы е и п р о ч и е о б ъ е к т и в н ы е дан­ н ы е , межчеловеческие о т н о ш е н и я с п р и с у щ и м им социометрическим гнетом, факторы здоровья? В э т о й с в я з и социометрической диагностике прида­ ется особое значение. Лучшей книгой по психодраме, переведенной на р у с с к и й я з ы к , где и з л о ж е н ы все т е о р е т и ч е с к и е рас­ суждения Морено с клиническими иллюстрациями, я в л я е т с я труд Л е й т ц « П с и х о д р а м а : т е о р и я и практи­ ка» (1994). П р и м е р о м интраперсонального ролевого конф­ ликта, приведшего к возникновению коморбидной с и м п т о м а т и к и в в и д е м и з о ф о б и и и ц е ф а л г и и (голов­ н ы е б о л и ) , п р и ч и н ы к о т о р о г о з а к л ю ч а л и с ь в ситуа­ ц и и и з п р о ш л о г о п а ц и е н т к и , свидетельствует следу­ ющее наблюдение. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР Н» 13

Екатерина, 30 лет

Пациентка обратилась за консультацией в связи с тревогой по поводу своего «ненормального» отношения к чистоте и частых головных болей. Из анамнеза известно, что мать Екатерины работала научным сотрудником. После смерти первого мужа вышла замуж за мужчину с очень требовательным и жестким характером. Кате на тот момент было 4 года. Отец — ученый, занимался ядерной физикой, умер в возрасте 40 лет от лейкемии. Кате в этот момент был 1 год 8 месяцев. Отчим — дружил до смерти отца с семьей Кати, имея собственную семью и двух детей в другом городе. После смерти друга сделал предложение вдове и, оставив семью, переехал жить в Ленинград. Отчим любил приглашать в дом «нужных» людей, с которыми лю­ безничал, но, когда они уходили, отзывался о них, как правило, негативно. Был очень строгим, часто наказывал детей. Мать не пе­ речила, считая, что в воспитании следует придерживаться одной линии. Требовал, чтобы в доме всегда был во всем порядок. Если кто-то из детей нарушал правила семьи, то лишался общения. Брат — старше Кати на девять лет. Не любил оставаться с Катей, прятал от нее вкусную пищу и съедал, закрывшись в комнате. Отчим относился к нему хорошо, хотя, если он забывал сказать «доброе утро», «приятного аппетита» и т. д., и его лишали завтра-

120

Концепции

проихождения

психосоматичегких

расстройств

ка. С сестрой общего языка не находил, иногда они дрались. Окон­ чил школу и институт с отличием. Екатерина родилась в Ленинграде. Смерть отца не помнит. Собы­ тия детства вспоминает с трудом. Психотравмирующие воспоми­ нания связаны с отчимом, который наказывал ее за все. В школу пошла без желания, никогда не любила учиться, в старших клас­ сах училась на «2» и «3», даже когда знала предмет, говорила, что не выучила. Не признавала авторитетов среди людей. Отчим часто повторял, что когда Катя вырастет, то будет уборщицей. После восьмого класса оставила школу. В 1 б лет была влюблена в парня, за которого впоследствии вышла замуж. В это время меж­ ду Катей и отчимом происходили конфликты, которые доходили до того, что он велел матери выбирать между ним и Катей. Мать выбрала дочь, и он подал на развод, но занял комнату в четырех­ комнатной квартире, вставив туда замок. Жизнь стала невыноси­ мой для всех. Катя вышла замуж. Муж был призван в армию; вернувшись после службы, так же, как и жена, нигде не работал и не учился, супруги находились полностью на содержании матери. У Кати родился сын, и через год она развелась с мужем. Хуже всего для нее было то, что муж не мог оценить все те старания, которые она проявляла при наведении порядка в квартире. Ее мать, которой исполнилось 58 лет, вышла замуж за иностранца и уехала жить в другую страну. Через несколько лет она познакомила Катю с мужчиной-иностран­ цем, который обожает чистоту, домашний уют, и Катя вышла за него замуж. Сейчас она живет в той же стране, где ее мать, с сыном и мужем. Все было бы хорошо, но у нее панический страх и тревога оттого, что вдруг в доме есть пыль или грязь, и из-за этого возника­ ют несколько напряженные отношения в семье. Проявляется не­ адекватное отношение к чистоте следующим образом: на уборку трехкомнатной квартиры уходит ежедневно четыре часа. В кухню никто не имеет права входить, кроме нее. Она готовит, сервирует стол, приглашает завтракать и после завтрака всех выгоняет из кухни и начинает уборку. Если вдруг кто-то захотел пить, то она берет вначале салфетку, а затем ею берется за ручку шкафа, чтобы оттуда достать стакан. Если на столе стоит ваза или подсвечники, она линейкой измеряет расстояние, чтобы они стояли по центру и симметрично. Если сдвинуть их хотя бы на несколько миллиметров, она приходит в негодование. По ее выражению, в доме нет пыли, отпечатков пальцев. Когда сын приходит из детского сада, он, прежде чем войти в квартиру, идет в подсобное помещение, и там Катя его переодевает до трусов, чтобы он не принес на одежде никакой пыли. После ужина он не может пойти в свою комнату, так как там идеальная чистота, и два часа до сна он вынужден сидеть в зале, так как Катя боится, что у себя он все перевернет или намусорит. Когда она ходит в гости, она берет с собой носки, чтобы пере­ одеть, и никогда не прислоняется к спинке стула.

121

Основы

психосоматики

В ходе интервью было выяснено, что она до сих пор не простила отчима за то, что он постоянно унижал ее человеческое достоин­ ство. Хвалил он ее только за то, что она старательно убирала квартиру. Самым плохим человеком она считает отчима, называя его злым, а самым хорошим — своего настоящего мужа, за то, что он «видит в ней человека». Страх, что в квартире вдруг не убрано, связан с тем, что она будет «плохой девочкой», и поэтому живет постоянно в тревоге, которая, постепенно нарастая, приве­ ла к бессоннице. Она каждый раз перед сном подсчитывает, сколь­ ко нужно убрать шкафов, помещений и т. д. Внутри переживает сильный конфликт, что таким отношением она портит жизнь мужу и сыну, в то же время считает, что если она будет плохо убирать квартиру, то муж ее разлюбит, так как больше любить не за что. Также призналась, что ненавидит уборку и поэтому никому не позволяет трогать шкафы, так как на следующий день объем ра­ боты может возрасти.

В ходе и н д и в и д у а л ь н о й т е р а п и и К а т я о с о з н а л а , ч т о о н а д л и т е л ь н о з а с т р я л а н а р о л и « х о р о ш е й де­ в о ч к и » . Б ы л и п р о р а б о т а н ы о б и д ы н а о т ч и м а , опре­ д е л е н ы пути ее д а л ь н е й ш е й с а м о р е а л и з а ц и и (акц и о н а л ь н ы й голод у ж е н щ и н ы , в е д у щ е й д о м а ш н е е х о з я й с т в о — частая п р и ч и н а э м о ц и о н а л ь н ы х и пове­ денческих расстройств). Ч е р е з м е с я ц о н а с о о б щ и л а , что у с т р о и л а с ь н а кур­ с ы к о с м е т о л о г а ( в ы б о р п р о ф е с с и и т а к ж е н е случаен: с у б л и м а ц и я через д е я т е л ь н о с т ь «делать д р у г и м ч и щ е кожу»), а о т н о ш е н и я в семье стали теплее и довери­ тельнее. Симптоматика значительно уменьшилась. О б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о посе­ щ а ю т ч е л о в е к а во взрослой ж и з н и и могут вызвать у него д у ш е в н ы е расстройства и л и с п р о в о ц и р о в а т ь про­ б л е м ы в о б щ е н и и . В условиях б е з о п а с н ы х , н а п р и м е р во в р е м я п с и х о т е р а п и и , э т и «забытые» о б ъ е к т н ы е от­ н о ш е н и я и л и р о л и могут в н о в ь в о й т и в с о з н а н и е и в а к т и в н ы й р о л е в о й репертуар. Т а к к а к все человечес­ Тронсфврентные реакции - синоним психоаналитическо­ го термина «пере­ нос»

к и е в з а и м о о т н о ш е н и я содержат смесь реалистических и трансферентных р е а к ц и й , п о р о й о ч е н ь с л о ж н о уз­ нать пропорции смешивания реальности и переноса. В э т о м м о ж е т п о м о ч ь сила «теле», к о т о р а я м о ж е т мно­ гое р а с с к а з а т ь об о к р у ж а ю щ и х л ю д я х и в ы ч л е н и т ь свои собственные внутренние объектные отношения.

122

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

П с и х о д р а м а т о ж е м о ж е т р а з д е л и т ь р а з н ы е т и п ы реак­ ций переноса по различным вспомогательным ролям, что м о ж е т о б е с п е ч и т ь н е о б х о д и м у ю с т е п е н ь я с н о с т и . Э т и в с п о м о г а т е л ь н ы е Я п р е д с т а в л я ю т б л и з к и е паци­ енту р о л и и ф и г у р ы п р о ш е д ш е г о и н а с т о я щ е г о . Важно понять и то, что управляет повторяющими­ с я п а т т е р н а м и п о в е д е н и я . О н и н а с т о л ь к о п р о ч н о уко­ р е н и л и с ь в н а ш е м в н у т р е н н е м м и р е , что м ы н о с и м и х с с о б о й везде. Мы м о ж е м п о м е н я т ь работу, п а р т н е р о в , д а ж е страну п р о ж и в а н и я , н о т а к и н е будем с п о с о б н ы на р а з у м н ы е с п о с о б ы в з а и м о д е й с т в и я . «Это» продол­ жает появляться с новой силой, часто против нашего с о з н а т е л ь н о г о ж е л а н и я , с о з д а в а я б о л е з н е н н ы е ситу­ ации. Книга Холмса «Внутренний мир снаружи» — увлекательное путешествие в м и р а н а л и т и ч е с к о й пси­ ходрамы. Автору удалось д о с т у п н ы м я з ы к о м и з л о ж и т ь возможности

интеграции

психодрамы

и теории

о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . И м в ы б р а н у д а ч н ы й методи­ ч е с к и й п р и е м : н а к о н к р е т н о м п р и м е р е , к о т о р ы й на­ ходится в п о л е в н и м а н и я на п р о т я ж е н и и всего чте­ ния, показать рассуждения директора психодрамы о д о с т о и н с т в а х и трудностях п р и м е н я е м о г о им метода. Задача п с и х о т е р а п е в т а — р а с п у т а т ь к л у б о к н а ш и х собственных р о л е й во в н у т р е н н е м м и р е , создававшем­ с я тогда, когда э т и р о л и ф о р м и р о в а л и к л а с т е р ы раз­ личных объектных отношений.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ Я. КОНЦЕПЦИЯ АММОНА Д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я А м м о н а представляет собой самостоятельное н а п р а в л е н и е в развитии совре­ м е н н о й м е д и ц и н ы . О н а с м о м е н т а в о з н и к н о в е н и я тес­ но с в я з а н а с п с и х о а н а л и з о м , но в о т л и ч и е от п о с л е д 123

Основы

психосоматики

него м а к с и м а л ь н о интегрирует различные аспекты п о н и м а н и я с у щ н о с т и человека. Как и в любом психоаналитическом направлении, важнейшую роль в динамической психиатрии имеет понятие бессознательного. Однако представления о границах бессознательного, механизмах его функцио­ нирования, соотношение с осознаваемым в рамках д а н н о г о н а п р а в л е н и я в п о л н е с а м о с т о я т е л ь н ы и име­ ют с в о ю с п е ц и ф и к у , п р е д с т а в л е н н у ю в соответствую­ щих теоретических концепциях и основополагающих п о н я т и я х д и н а м и ч е с к о й п с и х и а т р и и , таких, к а к гуманструктуральная модель л и ч н о с т и , м н о г о м е р н о с т ь , социальная энергия, социально-энергетическое поле, и д е н т и ч н о с т ь , г р у п п о в а я д и н а м и к а , психотерапевти­ ч е с к а я среда, а р х а и ч е с к и е з а б о л е в а н и я Я , спектраль­ н ы й характер п с и х и ч е с к и х н а р у ш е н и й , наверстыва­ ющее развитие Я. А м м о н п о н и м а е т л и ч н о с т ь к а к сложное многоуров­ н е в о е структурное о б р а з о в а н и е , выделяя п е р в и ч н ы е о р г а н и ч е с к и е структуры, к о т о р ы е охватывают нейро­ ф и з и о л о г и ч е с к и е и б и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и челове­ ка; ц е н т р а л ь н ы е бессознательные ф у н к ц и и , т а к и е , к а к агрессии, страх, сексуальность, креативность, нарцис­ с и з м и т. д.; в т о р и ч н ы е с о з н а т е л ь н ы е ф у н к ц и и , кото­ рые определяют содержание способностей и навыков человека. О с н о в о п о л а г а ю щ и м п о н я т и е м л и ч н о с т и для А м м о н а я в л я е т с я Я - и д е н т и ч н о с т ь , и м е н н о о н а представля­ ет собой я д е р н о е психологическое образование, обес­ п е ч и в а ю щ е е целостность л и ч н о с т и . П р о ц е с с развития человека, в о з н и к н о в е н и е психических расстройств и их преодоление п о н и м а ю т с я д и н а м и ч е с к о й психиатрией к а к п р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я Я-идентичности. В т о р и ч н ы е Я - ф у н к ц и и ( п е р е ж и в а н и я , способно­ сти и н а в ы к и ) представляют собой поведенческую р е а л и з а ц и ю ц е н т р а л ь н ы х Я - ф у н к ц и й , опосредован­ ную телесными (биологическими, соматическими, ф и з и о л о г и ч е с к и м и и н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и м и ) осо­ б е н н о с т я м и и н д и в и д а . В отличие от центральных ф у н -

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

к ц и й , о н и о с о з н а ю т с я и о п р е д е л я ю т к о н к р е т н о е со­ д е р ж а н и е п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т и и с в о е о б р а з и е жиз­ ненного стиля человека. К а к и другие и н т е р п е р с о н а л ь н ы е т е о р и и л и ч н о с ­ ти ( М я с и щ е в , С а л л и в а н и д р . ) , г у м а н с т р у к т у р а л ь н а я модель личности Аммона не может быть понята вне процесса взаимодействия индивида и окружающей среды, при этом в качестве важнейшего средового фактора выступают межличностные о т н о ш е н и я . Ин­ т е г р и р о в а н н а я с о в о к у п н о с т ь м е ж л и ч н о с т н ы х отноше­ н и й фактически представляет собой ту психодинами­ ческую почву, на к о т о р о й вырастает л и ч н о с т ь в про­ цессе с о ц и а л и з а ц и и . Особое з н а ч е н и е здесь имеет « д и н а м и ч е с к и й , энер­ гетический» а с п е к т ; м е ж л и ч н о с т н ы е о т н о ш е н и я , п о сути, п о н и м а ю т с я д и н а м и ч е с к о й п с и х и а т р и е й н е к а к « п е р е с е к а ю щ и е с я и н т е р а к ц и и » , а к а к «групповое ди­ н а м и ч е с к о е поле». Д л я п о н и м а н и я в н у т р е н н е й дина­ м и к и о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , о с у щ е с т в л я ю щ и х с я меж­ ду и н д и в и д о м и п е р в и ч н о й г р у п п о й , в к о т о р о й фор­ мируется человек, А м м о н вводит п о н я т и е « с о ц и а л ь н а я энергия». С о ц и а л ь н а я э н е р г и я , п о Аммону, п р е д с т а в л я е т со­ бой эквивалент ортодоксального психоаналитическо­ го «либидо». О д н а к о , в о т л и ч и е от п о с л е д н е г о , по сво­ е й п р и р о д е о н а о т р а ж а е т н е результат б и о л о г и ч е с к о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я о р г а н и з м а , а п р о ц е с с межлично­ стного взаимодействия. Следует п о д ч е р к н у т ь , что в п о н я т и и с о ц и а л ь н о й э н е р г и и не с о д е р ж и т с я ч е г о - л и б о « м и с т и ч е с к о г о » ; в о с н о в е его л е ж и т х о р о ш о и з в е с т н ы й , о п и с а н н ы й е щ е Л е в и н ы м , ф е н о м е н с и л о в о г о в з а и м о д е й с т в и я психи­ ческих полей, подчиняющегося групповым динами­ ческим закономерностям. По своему характеру о б м е н н ы е энергетические п р о ц е с с ы между г р у п п о й и и н д и в и д о м могут б ы т ь к а к позитивными, способствующими развитию Я-идентичности, т а к и н е г а т и в н ы м и , п р е п я т с т в у ю щ и м и фор­ м и р о в а н и ю «здоровой» л и ч н о с т и . 125

Основы

психосоматики

В а ж н е й ш и м с т р у к т у р н ы м о б р а з о в а н и е м , обес­ п е ч и в а ю щ и м характер такого в з а и м о д е й с т в и я , явля­ ются, по Аммону, центральные Я - ф у н к ц и и , эти интрап с и х и ч е с к и е о б р а з о в а н и я п о н и м а ю т с я в динамичес­ к о й п с и х и а т р и и к а к своего рода «органы», п р и з в а н н ы е обеспечивать

индивидуальную

психологическую

адаптацию. К а к и всякий другой орган, эти ф у н к ц и и могут работать «нормально», обеспечивать оптималь­ н у ю а д а п т а ц и ю к среде, и н ы м и с л о в а м и , и м е т ь кон­ с т р у к т и в н ы й х а р а к т е р . С другой с т о р о н ы , о н и могут и м е т ь о т к л о н е н и я в ф у н к ц и о н и р о в а н и и , т. е. дей­ ствовать деструктивно, деформировать личностную структуру. И , н а к о н е ц , могут п р е п я т с т в о в а т ь станов­ л е н и ю л и ч н о с т и , с н и ж а т ь и н т е н с и в н о с т ь динамичес­ ких межличностных взаимодействий и тем самым п о р о ж д а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы й и н т р а п с и х и ч е с к и й де­ фицит. В с в я з и с э т и м д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я выделя­ ет т р и качества с о ц и а л ь н о й э н е р г и и и соответствую­ щ и е и м т р и с о с т а в л я й т е ф у н к ц и о н а л ь н о й организа­ ц и и Я : к о н с т р у к т и в н о с т ь , деструктивность, д е ф и ц и т а р н о с т ь . К а к м ы уже у п о м и н а л и , а в т о р в ы д е л я е т н е с к о л ь к о Я - ф у н к ц и й : агрессия, страх, в н у т р е н н е е и в н е ш н е е Я - о г р а н и ч е н и я , н а р ц и с с и з м и сексуальность. О с т а н о в и м с я на о д н о й из н и х — г р а н и ц а х Я — в силу в а ж н о с т и ее а н а л и з а д л я п о с л е д у ю щ е й п с и х о т е р а п и и . Уже со в р е м е н Ф р е й д а , в ы д е л и в ш е г о Я в самосто­ ятельную подструктуру, Я - г р а н и ц ы п о н и м а л и с ь не к а к а б с т р а к т н а я д е м а р к а ц и я и л и п а с с и в н ы й механичес­ к и й барьер (фильтр), а к а к динамическое единство м н о г и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в . В гуманструктурной модели л и ч н о с т и А м м о н а используется разработанная Ф е д е р н о м к о н ц е п ц и я « п о д в и ж н о й г р а н и ц ы Я». Ф е д е р н с ч и т а л , ч т о Я п р е д с т а в л я е т с о б о й своего рода «динамическое единство, окруженное г и б к и м и грани­ ц а м и » . Э т и г р а н и ц ы я в л я ю т с я « п е р и ф е р и ч е с к и м ор­ г а н о м в о с п р и я т и я снаружи и изнутри» и загружены переменным количеством свойственной Я нарциссической энергии. 126

Концепции

проихождения

-психосоматических

расстройств

Х а р а к т е р и н т е р п е р с о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й в семей­ ном окружении ребенка может способствовать или, н а п р о т и в , затруднять (вплоть до « з а п р е щ е н и я » ) фор­ м и р о в а н и е и п о с л е д о в а т е л ь н о е п о с т о я н н о е расшире­ ние границ Я, т. е. либо создавать условия, либо п р е п я т с т в о в а т ь ф о р м и р о в а н и ю б е с к о н ф л и к т н о й , от­ н о с и т е л ь н о с в о б о д н о й от п р е с с и н г а в н у т р е н н и х по­ требностей и в н е ш н е й р е а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и и цент­ ральных Я - ф у н к ц и й и, в первую очередь, ф у н к ц и и от­ г р а н и ч е н и я Я . Т а к и м образом, с т а н о в л е н и е Я - г р а н и ц является ц е н т р а л ь н ы м пунктом р а з в и т и я человеческой (гуманструктуральной) п с и х и ч е с к о й и н т е г р а ц и и . К о н с т р у к т и в н о е в н е ш н е е о т г р а н и ч е н и е представ­ ляет собой удачную попытку выстраивания гибкой границы в общении с окружающими. Таким образом ф о р м и р у е т с я с п о с о б н о с т ь вступать в к о н т а к т ы без уг­ р о з ы « с о з а в и с и м о с т и » и п р е р ы в а т ь их б е з последую­ щего чувства в и н ы . П о д д е с т р у к т и в н ы м в н е ш н и м о т г р а н и ч е н и е м по­ н и м а ю т р а с с т р о й с т в о «внешней» р е г у л я ц и и отноше­ ний личности с действительностью. Это выражается в с о з д а н и и барьера, п р е п я т с т в у ю щ е г о п р о д у к т и в н о й коммуникации с предметным миром. Деформация ф у н к ц и и о т г р а н и ч е н и я формируется в п р е э д и п а л ь н о м п е р и о д е вследствие о с о б е н н о г о х а р а к т е р а с и м б и о т и ч е с к и х о т н о ш е н и й и, в с в о ю очередь, обусловливает н а р у ш е н и я р а з в и т и я и д и ф ф е р е н ц и а ц и и Я, и н а ч е го­ воря, с т а н о в л е н и я Я - и д е н т и ч н о с т и . В а ж н е й ш е й пред­ п о с ы л к о й ф о р м и р о в а н и я в н е ш н и х г р а н и ц Я являет­ ся нормальное функционирование конструктивной агрессии, играющей решающую роль в исследовании в н е ш н е г о м и р а и п о з в о л я ю щ е й т е м с а м ы м развиваю­ щ е й с я л и ч н о с т и учиться отделять его о т с о б с т в е н н ы х п е р е ж и в а н и й . Деструктивная среда — иначе мать и / и л и п е р в и ч н а я группа — п р и н у ж д а е т «Я» р е б е н к а р а з в и в а т ь с я не в с о б с т в е н н ы х , а в строго з а д а н н ы х , п р е д п и с а н н ы х ею ж е с т к и х г р а н и ц а х . В п о в е д е н и и де­ структивное внешнее Я-отграничение выражается в с т р е м л е н и и и з б е ж а т ь к о н т а к т о в , н е ж е л а н и и вступать

127

Of новы

m

ихосоматики

в «диалог» и вести к о н с т р у к т и в н у ю д и с к у с с и ю , тен­ д е н ц и и к с в е р х к о н т р о л ю п р о я в л е н и й собственных пе­ р е ж и в а н и й и чувств, н е с п о с о б н о с т и к с о в м е с т н о м у п о и с к у к о м п р о м и с с о в , р е а к т и в н о й н е п р и я з н и к чу­ ж о й э м о ц и о н а л ь н о й э к с п р е с с и и , н е п р и я т и и проблем о к р у ж а ю щ и х и н е ж е л а н и и «подпускать» их к соб­ ственным проблемам, недостаточной ориентации в с л о ж н о й д е й с т в и т е л ь н о с т и , о щ у щ е н и и эмоциональ­ н о й пустоты и о б щ и м с н и ж е н и е м п р е д м е т н о й актив­ ности. Д е ф и ц и т а р н о е в н е ш н е е о т г р а н и ч е н и е в с а м о м об­ щ е м с м ы с л е п о н и м а е т с я к а к н е д о с т а т о ч н о с т ь внеш­ н е й г р а н и ц ы Я . К а к и п р и р а н е е о п и с а н н о м деструк­ тивном внешнем отграничении, функциональная н е д о с т а т о ч н о с т ь в н е ш н е й г р а н и ц ы Я отражает нару­ шение процесса регуляции отношений личности с в н е ш н е й р е а л ь н о с т ь ю . О д н а к о здесь речь идет не о «жесткой» з а к р ы т о с т и , а, н а п р о т и в , о сверхпроница­ е м о с т и э т о й г р а н и ц ы . К о р н и д е ф и ц и т а р н о с т и внеш­ него отграничения, как и дефицитарных состояний других р а н е е р а с с м о т р е н н ы х ф у н к ц и й , в о з н и к а ю т в п р е э д и п а л ь н о м п е р и о д е . Вместе с тем по с р а в н е н и ю с д е с т р у к т и в н ы м и с о с т о я н и я м и о н и с в я з а н ы с более « з л о к а ч е с т в е н н ы м » н а р у ш е н и е м характера р а н н е г о с и м б и о з а , в ы з ы в а ю щ и м не с т о л ь к о д е ф о р м а ц и ю про­ цесса ф о р м и р о в а н и я ф у н к ц и и , с к о л ь к о п о л н у ю оста­ н о в к у ее р а з в и т и я . Р е б е н о к а б с о л ю т н о не поддержи­ вается в с в о и х «поисках» с о б с т в е н н о й и д е н т и ч н о с т и , ригидно воспринимаясь матерью как неизменная «часть» ее с а м о й . Из двух в а ж н е й ш и х ф у н к ц и й г р а н и ц ы — обособ­ л е н и я и с в я з и в случае д е ф и ц и т а р н о г о в н е ш н е г о Я-отг р а н и ч е н и я в б о л ь ш е й с т е п е н и страдает главная, обе­ с п е ч и в а ю щ а я в о з м о ж н о с т ь в н у т р е н н е г о формообра­ зования. В п о в е д е н и и н е р а з в и т о с т ь в н е ш н е й г р а н и ц ы про­ я в л я е т с я с к л о н н о с т ь ю к г и п е р к о м п е н с а ц и и во внеш­ н е й среде, н е с п о с о б н о с т ь ю устанавливать и контро­ л и р о в а т ь м е ж л и ч н о с т н у ю д и с т а н ц и ю , ч р е з м е р н о й за128

Концепции

проихождения

психосоматических

росс тройств

в и с и м о с т ь ю от т р е б о в а н и й , у с т а н о в о к и н о р м окру­ ж а ю щ и х , о р и е н т а ц и е й на в н е ш н и е к р и т е р и и и оцен­ к и , отсутствием в о з м о ж н о с т и в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и отражать, о т с л е ж и в а т ь и о т с т а и в а т ь с о б с т в е н н ы е ин­ т е р е с ы , п о т р е б н о с т и , цели, н е с п о с о б н о с т ь четко от­ д е л я т ь с в о и чувства и п е р е ж и в а н и я от чувств и пере­ ж и в а н и й других, трудностью в отказах, с о м н е н и я м и в п р а в и л ь н о с т и с а м о с т о я т е л ь н о п р и н и м а е м ы х реше­ ний и предпринимаемых действий. К о н с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е пред­ с т а в л я е т с о б о й к о м м у н и к а т и в н ы й б а р ь е р , отделяю­ щий и связывающий сознающее Я и внутреннюю среду и н д и в и д а с ее н е о с о з н а в а е м ы м и чувствами, инстинктивными побуждениями, образами интериор и з и р о в а н н ы х объектов, о т н о ш е н и й и э м о ц и о н а л ь ­ н ы х с о с т о я н и й . Ф у н к ц и о н а л ь н о е з н а ч е н и е внутрен­ н е й г р а н и ц ы определяется н е о б х о д и м о с т ь ю з а щ и т ы р а з в и т и я Я от п о д а в л я ю щ е й н е и з б е ж н о с т и внутрен­ них потребностей. Для интегрированной идентично­ сти ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о , ч т о б ы б е с с о з н а т е л ь н о е , к а к б ы о н о н и п о н и м а л о с ь , будь т о п с и х и ч е с к и отражен­ ный телесный процесс, архаический и н с т и н к т и в н ы й и м п у л ь с и л и в ы т е с н е н н ы й и н т е р п е р с о н а л ь н ы й кон­ ф л и к т , м о г л о с о о б щ а т ь о себе, не н а р у ш а я актуально­ го в з а и м о д е й с т в и я с р е а л ь н о с т ь ю . Это предполагает способность иметь фантазии и м е ч т ы , отделять их от р е а л ь н ы х с о б ы т и й и д е й с т в и й ; хорошо дифференцировать объекты внешнего мира и с о б с т в е н н ы е п р е д с т а в л е н и я о н и х ; в о з м о ж н о с т ь до­ пускать в с о з н а н и е чувства и п р о я в л я т ь их, р а з д е л я я р е а л ь н ы е и н е р е а л ь н ы е а с п е к т ы э м о ц и й и не позво­ л я я и м б е з р а з д е л ь н о о п р е д е л я т ь л и ч н о с т н у ю актив­ н о с т ь ; т о ч н о различать р а з н ы е с о с т о я н и я с о з н а н и я , такие, как сон и бодрствование, д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь р а з л и ч н ы е т е л е с н ы е с о с т о я н и я (усталость, истоще­ н и е , голод, боль и т. п.), с о и з м е р я я их с а к т у а л ь н о й с и т у а ц и е й . О д н и м и и з в а ж н е й ш и х п р о я в л е н и й кон­ с т р у к т и в н о с т и внутреннего Я - о т г р а н и ч е н и я являет­ ся также возможность разделения временных аспек-

129

Основы

психосоматики

т о в п е р е ж и в а н и я п р и с о х р а н е н и и н е п р е р ы в н о с т и чув­ ства Я, р а в н о к а к и с п о с о б н о с т ь р а з л и ч а т ь м ы с л и и чувства, о т н о ш е н и я и д е й с т в и я п р и у д е р ж а н и и ощу­ щения их целостной субъектной принадлежности. Ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность внутренней гра­ н и ц ы проявляется в нарушении взаимодействия с н е о с о з н а в а е м ы м и п р о ц е с с а м и , к о т о р о е в зависимос­ ти от показателей по другим шкалам внутреннего Я - о т г р а н и ч е н и я отражает л и б о «жесткое» п о д а в л е н и е б е с с о з н а т е л ь н о г о , л и б о отсутствие д о с т а т о ч н о г о и н т р а п с и х и ч е с к о г о барьера. Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е понима­ ется к а к н а л и ч и е р и г и д н о ф и к с и р о в а н н о г о «барьера», отделяющего Я, и н а ч е — центр о с о з н а в а е м ы х пережи­ в а н и й , от о с т а л ь н ы х и н т р а п с и х и ч е с к и х структур. Ре­ ш а ю щ и м м о м е н т о м здесь, т а к ж е , к а к и п р и деструк­ т и в н о м в н е ш н е м Я - о т г р а н и ч е н и и , я в л я е т с я наруше­ н и е « п р о н и ц а е м о с т и » г р а н и ц ы . Граница в э т о м случае н е с т о л ь к о о т г р а н и ч и в а е т а в т о н о м н о е Я , с к о л ь к о ог­ р а н и ч и в а е т его, л и ш а я е с т е с т в е н н о й с в я з и с бессо­ знательным. В поведении деструктивное внутреннее Я - о т г р а н и ч е н и е п р о я в л я е т с я д и с с о ц и а ц и е й созна­ тельного и бессознательного, прошлого, настоящего и будущего, актуально н а л и ч н о г о и п о т е н ц и а л ь н о присутствующего, д и с б а л а н с о м м ы с л е й и чувств, эмо­ ц и й и д е й с т в и й , ж е с т к о й о р и е н т а ц и е й на сугубо р а ц и о н а л ь н о е п о с т и ж е н и е д е й с т в и т е л ь н о с т и , н е до­ пускающей интуитивных и чувственных решений, рассогласованностью телесной и душевной жизни, н е с п о с о б н о с т ь ю к ф а н т а з и я м , мечтам, о п р е д е л е н н ы м о б е д н е н и е м э м о ц и о н а л ь н ы х п е р е ж и в а н и й и впечат­ л е н и й , в е р б а л и з а ц и и ч у в с т в е н н ы х о б р а з о в ; нечув­ с т в и т е л ь н о с т ь ю к н а с у щ н ы м п о т р е б н о с т я м организ­ ма ( с о н , жажда, голод, усталость и т. п . ) ; ж е с т к о с т ь ю и с п о л ь з у е м ы х м е х а н и з м о в з а щ и т ы , о т д е л я ю щ и х эмо­ ц и о н а л ь н ы е к о м п о н е н т ы в п е ч а т л е н и й и проецирую­ щих их во внешний мир. Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е , п о сути, я в л я е т с я и н т е р и о р и з а ц и е й р и г и д н о й з а щ и т ы матери 130

^

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

и с е м ь и о т его ( р е б е н к а ) е с т е с т в е н н ы х т р е б о в а н и й . Т а к и м о б р а з о м , г р а н и ц а к а к «орган» о т о б р а ж е н и я ; Г

в н у т р е н н и х нужд р е б е н к а , о с н о в а н н ы й н а л и б и д о н о з ном отношении к нему и нарциссической поддержке, к а к з а л о г о б я з а т е л ь н о г о п р и н я т и я и будущего удов-

^

л е т в о р е н и я его п о т р е б н о с т е й т р а н с ф о р м и р у е т с я в свою противоположность. П р и м е р о м внутреннего Я-ограничения, возникше­ г о в результате д е ф о р м и р у ю щ е г о в л и я н и я п е р в и ч н о й с е м е й н о й г р у п п ы , з а т е м н е у д а ч н о г о б р а к а , м о ж е т слу­ жить следующее наблюдение.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 14

Татьяна X., 36 лет

Обратилась с жалобами на злоупотребление слабоалкогольными напитками в течение последних двух лет. Дед по линии отца погиб на ВОв. Бабка умерла от инсульта в 72 года. Три года назад, в возрасте 60 лет, умерла от рака сестра отца, являвшаяся одновременно крестной пациентки. Ее смерть Татьяной была перенесена тяжело, так как крестная была доро­ гим и любимым человеком. По линии матери бабка умерла, когда матери было 10 лет. Дед от детей отказался (их было шестеро); впоследствии умер от алкоголизма. Мать, 57 лет, росла и воспитывалась в интернате и, по существу, выросла без родительской любви и заботы. Об интернате у нее сохранились теплые воспоминания. Первый ее брак был кратким и трагичным. Отец, 64 года. Властен, строг, раздражителен, деспотичен, трудо­ любив и честен. Злоупотреблял алкоголем. Растил детей в страхе провинности и наказания. Шесть лет назад поставлен диагноз эпи­ лепсия, оформлена инвалидность. Сестра, 31 год. Как младший ребенок, росла, по словам Татьяны, в «более тепличных условиях по сравнению со старшей сестрой». В настоящее время в разводе, воспитывает сына 10 лет. Татьяна родилась от второй беременности и первых родов. Была желанным ребенком для матери, а отец ждал сына. Беременность протекала спокойно, роды срочные. Грудное вскармливание до 5 месяцев. Девочка росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. Первые фрагментарные детские воспоминания фиксируют момент рождения (боль, удушье, страх смерти, отчаяние). В процессе воспитания в соответствии с традициями того времени мать туго пеленала девочку, «препятствуя полноценному освое-

131

Основы

психосоматики

нию мира, сенсомоторному развитию, вызывая непреодолимую фрустрацию». Строгость воспитания прослеживалась во всем: игрушки должны быть на месте; жир, плавающий в супе, нужно съесть; ложку нуж­ но держать правой рукой. Вести себя нужно спокойно и тихо. Применялись и физические наказания. Стоять, рыдая, в углу, нуж­ но было до тех пор, пока не попросишь прощения. «Хотя к этому моменту ребенку уже непонятна была его вина». Попытки отдать девочку в детский сад не увенчались успехом. Татьяна очень страдала без матери, молча ждала ее прихода, бо­ ялась воспитателя. Пыткой считала музыкальное занятие, в кото­ ром дети прыгают, держась друг за друга. Из-за частых пневмо­ ний девочка воспитывалась дома, родители работали посменно. После рождения второй дочери львиная доля внимания матери была отдана ей. Второй ребенок был возбудимым, нервным, плак­ сивым, плохо спал ночами, чем вызывал раздражение отца. Тать­ яна переживала это, жалея сестру. Этот период совпал с началом учебы. Педагогический подход к воспитанию в школе был авторитарным. Дома мать проверяла уроки, заставляя переписывать домашние задания до идеального варианта. Обращаться за помощью к отцу было рискованно: объяс­ нения заканчивались криками, обвинениями, оскорблениями. Татьяна училась на «отлично». Получив первую «тройку» в тетради в пятом классе, долго стояла плача за входной дверью, боялась войти в дом. Солгать — не было даже мысли. В старших классах стала воспринимать себя некрасивой, тяжело переживала наличие избыточного веса. В восьмом классе стала бегать по утрам, ограничивать себя в еде. Похудела до 58 кг при росте 172 см. Обрадовалась, что может чего-то добиться, бороть­ ся. С родителями возникали конфликты, но они только усиливали уверенность в себе. (Ретроспективный диагноз мог бы быть «нервная анорексия»). К проблемам питания присоединились периодические головные боли, заканчивавшиеся рвотой, сопровождавшиеся иногда потерей со­ знания. Прекратилась менструальная функция. Татьяна получала лечение у специалиста по ее восстановлению, но эффекта не было. В 15 лет Татьяна поступила в 9 класс новой школы. Была в вос­ торге от отношения некоторых преподавателей к ученикам. Счи­ тала, что учителя дают ей больше, чем родители. Отношения с одноклассниками сложились хорошие, дружественные. Вливание в новый коллектив, прекращение утренних пробежек при­ шли к прибавке в весе, восстановлению менструальной функции. Школу закончила с одной четверкой. Поступила в университет на T, 4 CKHft 1§Si2iu. ^ * * а к У л ь т е т , где параллельно имела возможность "1"Н*Р*сги с р е д н е медицинское образование.

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

После долгих раздумий поняла, что именно медицина ее и при­ влекает. Несмотря на бурное негодование отца, оставила институт и пошла работать санитаркой в реанимацию, чтобы проверить правильность выбора. Работа была очень тяжелой, особенно психологически, но Татья­ не нравилось. Там она получила признание и теплые чувства мно­ гих людей. Поступила в медицинское училище и закончила его с красным дипломом. Сразу нашла работу старшей сестры. В возрасте 21 года ценой неимоверных усилий был осуществлен разъезд с родителями, которые не позволяли распоряжаться даже собственной зарплатой. В этот же год Татьяна вышла замуж по любви. Ее дочерям 14 и 10 лет. Отношения между супругами сложились очень тяжелые. «Его эго­ изм, психопатические наклонности и крепкая симбиотическая связь с матерью не позволяли достичь взаимопонимания». В 27 лет Татьяна пережила тяжелый период в связи с непонят­ ным заболеванием, потребовавшим длительного стационарного лечения. Были проведены плаэмоферез, гемосорбция, хирурги­ ческие вмешательства. Диагноз после выписки: реактивный по­ лиартрит, неспецифический миокардит, тиреоидит, узловой не­ токсический зоб, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический колит. Не находя спасения в традиционном, «очень агрессивном» меди­ цинском лечении, Татьяна пыталась искать альтернативные спосо­ бы решения проблемы. Три года назад брак окончательно рас­ пался. Муж проживает со своей матерью, которая не видела вну­ чек по многу лет. После развода возврата к поставленным диагнозам у Татьяны не наблюдалось. Развод дал возможность продолжить образование на факультете психологии, однако в то же время он стал стартовым моментом для злоупотребления алкогольными напитками. По совету коллег обратилась за помощью к психотерапевту. П р о х о ж д е н и е к у р с а п с и х о т е р а п и и п о з в о л и л о па­ циентке рассмотреть психосоматические проблемы юности и алкогольные эксцессы в другом ракурсе. Т а т ь я н а о с о з н а л а , ч т о д о н а ч а л а п с и х о т е р а п и и о н а все с в о е в р е м я о т д а в а л а д р у г и м л ю д я м , а д л я с е б я н е ос­ т а в а л о с ь ни в р е м е н и , ни с и л , С п с и х о т е р а п е в т о м ус­ тановился рабочий альянс. В период психотерапии б ы л и п о д в е р г н у т ы а н а л и з у е е б л о к и ( « в н у т р е н н и е ог­ р а н и ч е н и я » ) , о с у щ е с т в л е н п о и с к р е с у р с о в . Вот ее дос­ л о в н ы е в ы с к а з ы в а н и я п о о к о н ч а н и и курса психоте133

Основы

психосоматики

р а п и и . « П о существу, психотерапевт б ы л единствен­ н ы й ч е л о в е к , к к о т о р о м у я и с п ы т ы в а л а д о в е р и е за м н о г и е годы и возлагала реальную надежду на п о м о щ ь специалиста. Конечно, ключи от решения проблемы находятся у самого человека. И, видимо, непросто о с в о б о д и т ь с я от п е л е н о ч н ы х пут и л и психологичес­ ких уз, к о т о р ы е з а с т а в л я л и с детства д е р ж а т ь л о ж к у п р а в о й р у к о й , когда хотелось л е в о й . И все же это воз­ можно. И д а ж е н е г а т и в н ы й о п ы т может б ы т ь п о з и т и в н ы м ( н е с м о т р я н а абсурдность), если о н я в и л с я о ч е р е д н ы м э т а п о м на пути р а з в и т и я человека и о б р е т е н и я науки п о м о г а т ь другим». К а т а м н е з через полгода. П а ц и е н т к а с м е н и л а мес­ т о р а б о т ы , стала п о с е щ а т ь з а с е д а н и я психологичес­ кого общества, злоупотребление слабоалкогольными напитками прекратилось.

В этом случае необходимо отметить замену психосоматической симптоматики алкогольной зависимостью, что нередко встречается у наших пациентов.

Д е ф и ц и т а р н о е в н у т р е н н е е Я - о т г р а н и ч е н и е пони­ мается к а к недостаточная с ф о р м и р о в а н н о с т ь внутрен­ ней границы Я. Эта граница возникает в процессе структурной д и ф ф е р е н ц и а ц и и п с и х и ч е с к о г о и знаме­ нует с о б о й в о з м о ж н о с т ь ф о р м и р о в а н и я п о д л и н н о ав­ т о н о м н о г о Я. В э т о й связи н е д о с т а т о ч н о с т ь внутрен­ ней границы представляет собой в определенном с м ы с л е б а з и с н о е н е д о р а з в и т и е л и ч н о с т н ы х структур, т о р м о з я щ е е ф о р м и р о в а н и е других и н т р а п с и х и ч е с к и х образований. К а к и деструктивное внутреннее отграничение, д е ф и ц и т а р н о с т ь внутренней г р а н и ц ы отражает интер­ персональную динамику преэдипального периода, о д н а к о з д е с ь «патология» о т н о ш е н и й более глубока, м е н е е м о ж е т б ы т ь о с о з н а н а м а т е р ь ю и , по-видимому,

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

о т н о с и т с я к с а м ы м р а н н и м с т у п е н я м о н т о г е н е з а ре­ б е н к а . В о б о и х случаях м а т ь о к а з а л а с ь не в с о с т о я н и и выполнять важнейшую функцию развивающегося с и м б и о з а , с в я з а н н у ю с п о с т о я н н ы м «обучением» ре­ б е н к а н а в ы к а м с о в л а д а н и я с с о б с т в е н н ы м и потреб­ ностями. Поскольку в этом периоде внешний мир существует д л я р е б е н к а л и ш ь к а к м е н я ю щ и е с я внут­ р е н н и е о щ у щ е н и я , ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о научить его дифференцировать различные собственные состояния и отличать п о с л е д н и е от в н е ш н и х о б ъ е к т о в .

Необходимо подчеркнуть, что физический уход и забота о растущем ребенке могут быть при этом безупречны, однако формальны, ориентированы на сугубо внешние нормы и не наполнены личностным участием воспитателя.

Ф а к т и ч е с к и и м е н н о э т о т д е ф и ц и т л ю б в и , нежно­ сти и с о б с т в е н н о ч е л о в е ч е с к о й з а б о т ы препятствует ф о р м и р о в а н и ю у р е б е н к а с о б с т в е н н ы х г р а н и ц , выде­ лению себя и становлению первичной Я-идентичности и в дальнейшем почти фатально предопределяет глубокий « н а р ц и с с и ч е с к и й голод». Подробнее о к о н ц е п ц и и Аммона можно прочитать в его к н и г е « П с и х о с о м а т и ч е с к а я т е р а п и я » . Студенту будет и н т е р е с н о п о з н а к о м и т ь с я с и с т о р и я м и болез­ н и , п р и в е д е н н ы м и а в т о р о м и с р а в н и т ь их со случая­ ми, о п и с а н н ы м и в данном учебнике.

135

Основы

психосоматики

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ИНТРОЕКЦИИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БАЗИСНЫХ СХЕМ. КОГНИТИВНЫЕ ТЕОРИИ С о г л а с н о о д н о м у и з с и с т е м н ы х п р а в и л , л ю д и , тес­ но о б щ а ю щ и е с я друг с другом, создают о п р е д е л е н н ы е п р а в и л а , законы, схемы. Б а з и с н ы е схемы — глубин­ н ы е м и р о в о з з р е н ч е с к и е у с т а н о в к и человека п о отно­ ш е н и ю к с а м о м у с е б е и о к р у ж а ю щ е м у миру. О п ы т о т н о ш е н и й с р о д и т е л я м и , их правила, л о з у н г и , уста­ н о в к и п о м е х а н и з м у и м п р и н т и н г а (запечатления) и н т е р и о р и з и р у ю т с я и с т а н о в я т с я чем-то вроде обыден­ н о й ф и л о с о ф и и ж и з н и , л о ж а т с я в основу ж и з н е н н ы х с ц е н а р и е в , н а р р а т и в о в , и с к а ж а я в о с п р и я т и е настоя­ щ е г о м о м е н т а , препятствуя п р и н я т и ю р е ш е н и й . Н а р р а т и в н ы е п с и х о т е р а п е в т ы ш и р о к о используют т е р м и н «дискурс».

^

г

Дискурс — исторически, социально и в недрах особой | культуры возникшая специфическая структура

i

убеждений, терминов, категорий и установок, которые | влияют на отношения и (внутренние) тексты и звучат в | I

историях пациентов.

•

Т е р м и н «дискурс» б л и з о к б о л е е р а н н и м п о н я т и я м семейной психотерапии: семейный миф, семейные темы, система семейных убеждений, патологизирующее семейное наследование. Некоторые дискурсы находятся на поверхности, другие становятся д о с т у п н ы м и после преодоления з а щ и т н ы х механизмов. И н д и в и д редко имеет один д и с к у р с . О т н о ш е н и я в с е м ь е в б и р а ю т в себя множе­ с т в о д и с к у р с о в к а ж д ы й д е н ь , хотя д л я ч л е н о в с е м ь и о н и п о р о й н е в и д и м ы . Д и с к у р с ы отца н е п р е м е н н о свя­ заны с другими дискурсами, например дискурсами патриархата, м а т е р и н с т в а , б и о л о г и и и м н о г и х других. Ш

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

П о в е д е н и е пациента, с о д н о й с т о р о н ы , и его мыс­ л и , чувства, психологические процессы и их следствия, с другой, о к а з ы в а ю т друг на друга в л и я н и е . Когнитив­ н ы е т е о р и и гласят, что к о г н и т и в н о е не является пер­ в о и с т о ч н и к о м или п р и ч и н о й н е а д а п т и р о в а н н о г о по­ ведения. М ы с л и п а ц и е н т а в т а к о й же с т е п е н и в л и я ю т на его чувства, к а к чувства — на м ы с л и . Мыслитель­ н ы е п р о ц е с с ы и э м о ц и и р а с с м а т р и в а ю т с я к а к две сто­ р о н ы о д н о й медали. М ы с л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы — л и ш ь з в е н о , часто даже не о с н о в н о е , в ц е п и п р и ч и н . С и н о н и м о м дискурса в когнитивной психологии я в л я е т с я «схема» — к о г н и т и в н а я р е п р е з е н т а ц и я про­ шлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы о ц е н к и с о б ы т и й и п р о ц е с с ы п р и с п о с о б л е н и я . В силу т а к о й в а ж н о с т и схем о с н о в н о й задачей п с и х о т е р а п е в т а яв­ ляется п о м о щ ь пациентам в п о н и м а н и и того, как о н и истолковывают реальность. j

Когниции — вербальные суждения или образы

|

1 восприятия любой модальности — связаны с лежащими в | j их основе убеждениями, установками и представлениями. I

Чтобы найти искажение когнитивного процесса у п а ц и е н т а , психологу в а ж н о о с о з н а т ь , что к о г н и ц и и обозначают множество видов внутренних процессов. Э т о н е т о л ь к о н е с л ы ш и м ы й я з ы к и л и о б р а з ы , созда­ ю щ и е с я в в о о б р а ж е н и и , но и ш и р о к и й с п е к т р «пове­ д е н и я » (В), п р о и с х о д я щ е г о в п р о м е ж у т к е между сти­ м у л о м ( а к т и в и р у ю щ и м п р о ц е с с о м ) и р е а к ц и е й (эмо­ циональными и поведенческими последствиями). Ч т о б ы дать п а ц и е н т а м хотя бы п р и б л и з и т е л ь н о е пред­ с т а в л е н и е о р а з л и ч н ы х т и п а х к о г н и ц и и , к о т о р ы е за­ к л ю ч е н ы в «В», им предлагается во в р е м я с е с с и и об­ судить с л е д у ю щ и й с п и с о к : Внутренний разговор с собой Требования к себе Самоэффективность

Жизненные ориентиры

Восприятие

Мысленные ассоциации 137

Основы

психосоматики

Избирательное внимание

Когнитивное обусловливание

Избирательное невнимание

Я-концепция

Атрибуции

Образы

Ярлыки (слова и фразы)

Избирательная память

Объяснения

Гештал ьт- п аттерны

Стиль объяснения

Темы и рассказы

Категории

Предрассудки, воображе­ ние, оценки

Когнитивные карты

Умозаключения и выводы

Самоинструктирование

Связи между паттернами

Предположения

Мозговая организация

Внутренние сценарии

Когнитивные схемы

Прототипы

Гештальты

Идеализированные когнитивные модели Персонализированные мифы Ведущий образ действий Обработка информации

Любая из этих схем может присутствовать у психосоматических пациентов, ее проработка служит предметом психотерапии!

Терапевт может помочь пациентам п о н я т ь этот д л и н н ы й с п и с о к т е р м и н о в , п о я с н и в , ч т о все э т и ум­ ственные процессы происходят в разное время. К а к в д о м и н о , каждый из них запускает последующий, п о к а о н и все в м е с т е н е о б р а з у ю т силу, д о с т а т о ч н у ю для того, чтобы вызвать определенную э м о ц и ю или действие. Д р у г и м и с л о в а м и , о ц е н к а с п е ц и ф и ч е с к и х требо­ в а н и й с и т у а ц и и предшествует а д а п т и в н о й ( и л и дезад а п т и в н о й ) стратегии и в ы з ы в а е т ее. О ц е н к а ситуа­ ц и и , п о к р а й н е й м е р е , ч а с т и ч н о з а в и с и т о т релевант­ н ы х о с н о в н ы х у б е ж д е н и й . Э т и у б е ж д е н и я входят в более и л и м е н е е у с т о й ч и в ы е структуры, н а з ы в а е м ы е «схемами», к о т о р ы е о т б и р а ю т и с и н т е з и р у ю т посту­ пающие данные. Психологическая последователь-

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

ность далее идет от о ц е н к и к э м о ц и о н а л ь н о м у и м о т и в а ц и о н н о м у в о з б у ж д е н и ю и, н а к о н е ц , к выбору и р е а л и з а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ е й стратегии. Э т и с х е м ы , от к о т о р ы х з а в и с я т к о г н и т и в н ы е , э м о ц и о н а л ь н ы е и м о т и в а ц и о н н ы е п р о ц е с с ы , р а с с м а т р и в а ю т с я к а к фун­ даментальные элементы личности. Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивац и о н н ы х структурах л и ч н о с т и т р а к т у ю т с я к а к основ­ н ы е п о б у ж д е н и я , могут р а с с м а т р и в а т ь с я к а к ф у н к ц и я к о н г л о м е р а т а о с н о в н ы х схем. В п о в е д е н ч е с к и х и л и ф у н к ц и о н а л ь н ы х т е р м и н а х эти п р и з н а к и могут б ы т ь н а з в а н ы « о с н о в н ы м и стратегиями». Э т и с п е ц и ф и ч е с ­ к и е ф у н к ц и и могут н а б л ю д а т ь с я в п р е у в е л и ч е н н о м виде в н е к о т о р ы х из п о в е д е н ч е с к и х п а т т е р н о в , при­ писываемых, например, зависимым или шизоидным личностям. Выраженная активация дисфункциональ­ н ы х схем образует я д р о т а к н а з ы в а е м ы х р а с с т р о й с т в о с и 1, таких, к а к д е п р е с с и я , более ч а с т н ы е д и с ф у н к ­ ц и о н а л ь н ы е схемы замещают о р и е н т и р о в а н н ы е на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как о б р а б о т к а и н ф о р м а ц и и , п р и п о м и н а н и е и предсказа­ н и е . П р и д е п р е с с и и , н а п р и м е р , д о м и н и р у ю щ и м ста­ новится стиль поведения, основой которого является с а м о о т р и ц а н и е ; п р и т р е в о ж н ы х р а с с т р о й с т в а х отме­ чается г и п е р а к т и в н ы й и н д и в и д у а л ь н ы й с т и л ь реаги­ рования на опасность; п р и панических расстройствах м о б и л и з о в а н с т и л ь п о в е д е н и я , с о о т в е т с т в у ю щ и й не­ избежной катастрофе. П р и расстройствах личности схемы — э т о часть н о р м а л ь н о й , к а ж д о д н е в н о й обра­ ботки и н ф о р м а ц и и . С х е м ы и м е ю т д о п о л н и т е л ь н ы е , с т р у к т у р н ы е каче­ ства: ш и р о т а (узкие, д и с к р е т н ы е и л и ш и р о к и е ) , гиб­ кость и л и ж е с т к о с т ь ( в о з м о ж н о с т ь их и з м е н е н и я ) и и н т е н с и в н о с т ь (их место в к о г н и т и в н о й о р г а н и з а ц и и ) . О н и т а к ж е могут б ы т ь о п и с а н ы в т е р м и н а х их валент­ н о с т и — с т е п е н и , в к о т о р о й о н и а к т и в и р о в а н ы в дан­ н ы й момент. Т и п и ч н ы е д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы е у б е ж д е н и я и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах 139

Основы

психосоматики

л и ч н о с т и , делают л ю д е й в о с п р и и м ч и в ы м и к жизнен­ ному опыту, к о т о р ы й п о в ы ш а е т их к о г н и т и в н у ю уяз­ в и м о с т ь . Так, з а в и с и м о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и ха­ рактеризуется ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к утрате л ю б в и и п о м о щ и ; н а р ц и с с и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о — чувстви­ т е л ь н о с т ь ю к у щ е м л е н и ю чувства с о б с т в е н н о г о дос­ тоинства. К о г н и т и в н а я у я з в и м о с т ь о с н о в а н а на экст­ ремальных, р и г и д н ы х и и м п е р а т и в н ы х убеждениях. Выделяют д в а у р о в н я н е г а т и в н о - о р и е н т и р о в а н ы х к о г н и т и в н ы х э л е м е н т о в : а в т о м а т и ч е с к и е м ы с л и , об­ р а з ы , о т р а ж а ю щ и е п р о ц е с с п е р е р а б о т к и текущей ин­ формации; когнитивные конструкты или базисные схемы, и с п о л ь з у е м ы е д л я к л а с с и ф и к а ц и и , интерпре­ тации, оценки. Сверхвалентные, адЪфективно-заряженные схемы, лежащие в основе систематических о ш и б о к м ы ш л е н и я , называют «когнитивными искажениями». Назовем наиболее распространенные из них: произвольные умо­ з а к л ю ч е н и я , с в е р х о о б о б щ е н и е , с е л е к т и в н а я выборка, преувеличение и л и п р е у м е н ь ш е н и е , п е р с о н а л и з а ц и я , м а к с и м а л и з м , д и х о т о м и ч е с к о е м ы ш л е н и е . Б е к и Элл и с , исследуя ф а н т а з и и , с н о в и д е н и я и с п о н т а н н ы е высказывания своих п а ц и е н т о в , обнаружили в качестве содержания базовых схем т р и о с н о в н ы е т е м ы : фикса­ ц и я на реальной и л и м н и м о й утрате — смерти близких, к р у ш е н и и л ю б в и , п о т е р и с а м о у в а ж е н и я ; негативное о т н о ш е н и е к себе, к о к р у ж а ю щ е м у миру, будущему; т и р а н и я д о л ж е н с т в о в а н и я , т. е. п р е д ъ я в л е н и е к себе жестких б е с к о м п р о м и с с н ы х т р е б о в а н и й т и п а «я все­ гда д о л ж е н быть хорошим». О ц е н к и с е б я и и н с т р у к ц и и с а м о м у себе, по-види­ мому, п р о и с х о д я т из более глубоких структур, а имен­ н о и з Я - к о н ц е п ц и и и л и схем с а м о г о себя. Фактичес­ ки преувеличенные негативные (или позитивные) Я - к о н ц е п ц и и могут я в л я т ь с я ф а к т о р а м и , к о т о р ы е пе­ ремещают человека из группы «типов личности» в группу р а с с т р о й с т в л и ч н о с т и . С а м о о т ч е т и о ц е н к а себя — э т о в а ж н ы е м е т о д ы , с п о м о щ ь ю к о т о р ы х л ю д и могут о п р е д е л я т ь , «правиль-

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

н ы м л и к у р с о м о н и идут». В т о в р е м я к а к с а м о о т ч е т может представлять просто наблюдение за собой, оценка себя подразумевает высказывание о ц е н о ч н ы х с у ж д е н и й о с е б е в п о н я т и я х « х о р о ш и й - п л о х о й » , «при­ влекательный-непривлекательный».

Негативные

о ц е н к и я в н о о б н а р у ж и в а ю т с я п р и д е п р е с с и и , н о бо­ лее

тонко

могут

появляться

при

большинстве

психосоматических расстройств. П р и сборе анамнеза, следя за повествованием о з н а ч и м ы х с о б ы т и я х ( н а р р а т и в о м ) , в а ж н о н а й т и ин­ д и в и д у а л ь н у ю к о г н и т и в н у ю схему, с в я з а н н у ю с пато­ генезом психосоматического расстройства. Проиллю­ стрируем д а н н о е положение следующим п р и м е р о м . ^ЕБНЫЙ ПРИМЕР № 15

Виктория, 25 лет

Мать Виктории забеременела в 17 лет. Беременность была не за­ планирована, но желанна. Отцу было 22 года. Родители сразу же поженились. Молодая пара стала жить с родителями отца. Матери пришлось переехать из пригорода в город. Беременность сопро­ вождалась сильным токсикозом. Виктория родилась в срок. Роды протекали без осложнений» но были очень длительные — схватки длились 58 часов. Грудное вскармливание до 3 месяцев. В 4 меся­ ца у Вики диагностирован бронхит. Девочка росла очень беспо­ койной. Все по очереди дежурили около ребенка по ночам. Когда девочке исполнился год г у нее была обнаружена паховая и пупко­ вая грыжа. Собирались сделать операцию, но грыжа самостоя­ тельно исчезла. До 2 лет Виктория сидела дома с матерью. В 2 го­ да пошла в ясли. Садик девочке очень не нравился. Стала часто болеть: простудные заболевания, свинка, отит и т. д. В дошколь­ ном учреждении у Вики было мало друзей. Мальчики играли в основном с красивыми девчонками, у которых были косички. А Вику мама всегда коротко стригла, хотя та и не хотела. Даже в магази­ не ее один раз назвали мальчиком. Девочка всегда мечтала о юбке, а мама одевала ее в брюки или платья. Первую юбку Виктория сшила сама себе в третьем классе. В 13 лет стала бояться входить и выходить одна из подъезда. Страхи были связаны с рассказами сверстниц, с передачами по телевизору про изнасилования и т. п. Мать и отец с 14 лет разре­ шали дочери пользоваться косметикой, никогда не говорили о запрете алкоголя и никотина, всех друзей и подруг Вики очень тепло встречали дома. Дома часто проходили и проходят веселые праздники с множеством друзей и родственников. В 11 классе девушка впервые влюбилась. Из-за напряженных вза­ имоотношений в течение восьми лет (они часто расставались, 141

Основы

психосоматики

затем опять мирились), Виктория периодически находилась в депрессивном состоянии. Девушка не видела вокруг других муж­ чин, которым она нравилась. У девушки было твердое убежде­ ние: «Если буду женственной и попрошу у Максима поддержки, он рассердится на меня и окончательно бросит» (предсказание). Следовательно, она подавляла желание спросить, любит ли он ее. В этот период часто было плохое самочувствие: болел заты­ лок, наблюдалось измененное состояние сознания: не видела, что происходит вокруг, при расставании с молодым человеком возникала давящая боль в груди. Неоднократно обращалась к терапевту, но кроме медикаментозной терапии ей ничего не на­ значалось.

На п е р в о м интервью психотерапевт попросил Вику н а р и с о в а т ь с в о ю генограмму. Ее а н а л и з показал, что в трех п о к о л е н и я х у п а ц и е н т к и б ы л и к р е п к и е с е м е й н ы е с в я з и . П о э т о м у у девушки в р а н н е м возрасте запечат­ л е л о с ь с е м е й н о е послание «замуж выходят т о л ь к о раз и навсегда», которое до встречи с психотерапевтом Вик­ т о р и я не осознавала. Результат: в 25 лет не может опре­ делиться с замужеством, хотя встречается сразу с дву­ мя мужчинами, которые хотели бы вступить с ней в б р а ч н ы е о т н о ш е н и я . Также в ы я с н и л о с ь , что боль в грудной к л е т к е м е т а ф о р и ч е с к и выражает н е ж е л а н и е д е в у ш к и брать ответственность за о п р е д е л е н н ы й вы­ б о р («Мужчина д о л ж е н п е р в ы й н а с т о я т ь на предложе­ н и и » ) . В п р о ц е с с е в о с п и т а н и я во в н е ш н е благополуч­ ной семье пациентка интериоризировала несколько жестких « к о г н и т и в н ы х схем», способствующих разви­ тию психосоматического расстройства. Проработка п р о б л е м п а ц и е н т к и в процессе психотерапии привела к устранению симптоматики. В с ж а т о м виде к о г н и т и в н а я т е р а п и я ( К Т ) опреде­ л я е т с я к а к к р а т к о с р о ч н ы й в и д психотерапевтическо­ го в о з д е й с т в и я для о б н а р у ж е н и я и последующего и с п р а в л е н и я между п р и в ы ч н ы м и м ы с л и т е л ь н ы м и о ш и б к а м и и психопатологией. Д л я этого н а п р а в л е н и я характерна активность, структурированность, симпт о м о о р и е н т и р о в а н н о с т ь . С ч и т а е т с я , ч т о терапевти­ ч е с к и е и з м е н е н и я в п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х па­ ц и е н т а п р о и с х о д я т вследствие того, что его м ы ш л е 142

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

н и е и п о в е д е н и е становится более р е а л и с т и ч н ы м , гиб­ ко п р и с п о с а б л и в а ю щ и м с я к а к т у а л ь н ы м с и т у а ц и я м и адаптивным. Когнитивные искажения у членов семьи являются к л ю ч а м и в р а б о т е со с х е м о й . Цель психотерапии — помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым о н живет. М о ж н о в ы д е л и т ь н е с к о л ь к о н а п р а в л е н и й р а б о т ы . П е р в о е из н и х — э т о замена схемы. Ее мож­ но сравнить с з а м е н о й старого колеса велосипеда на н о в о е . Д а н н о е н а п р а в л е н и е — с л о ж н а я задача д л я па­ ц и е н т о в , т а к к а к требует м н о г о в р е м е н и , и л и ш ь не­ м н о г и е и з н и х м о т и в и р о в а н ы н а д л и т е л ь н у ю работу. Другая

возможность —

модификация

схемы.

Она

включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если вновь сравнить это со сломанным велосипедом, то существует в о з м о ж н о с т ь оставить старое колесо, но заменить п о д ш и п н и к и , затем ось и т. д. В э т о м случае н е о б х о д и м д о с т а т о ч н ы й к о н т а к т с микросоциалъным окружением, поддерживающим д и с ф у н к ц и о н а л ь н у ю схему. И , н а к о н е ц , третье на­ п р а в л е н и е — реинтерпретация схемы. О н а в к л ю ч а е т п о м о щ ь п а ц и е н т у в п о н и м а н и и и н о в о м взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациен­ т о м и щ е т н о в ы е пути в з а и м о д е й с т в и я с о к р у ж а ю щ и м миром. « С е м е й н а я тема» — е щ е о д и н с и н о н и м д и с к у р с а и л и с х е м ы . П о д с л о в о м «тема» п о д р а з у м е в а е т с я спе­ ц и ф и ч е с к а я , н е с у щ а я э м о ц и о н а л ь н у ю нагрузку про­ блема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся конфликт. Поведенческий цикл в к а ж д о й с е м ь е у п р а в л я е т с я с и с т е м о й у б е ж д е н и й , уста­ н о в о к , о ж и д а н и й , п р е д у б е ж д е н и й , в з г л я д о в , привне­ с е н н ы х в ц е н т р а л ь н о е я д р о с е м ь и к а ж д ы м из родите­ л е й и з т о й с е м ь и , где о н и в о с п и т ы в а л и с ь . Психотера­ певту р е к о м е н д у е т с я с о б р а т ь и н ф о р м а ц и ю о семьях, где в о с п и т ы в а л с я к а ж д ы й и з р о д и т е л е й , п о с к о л ь к у и м е н н о здесь берут н а ч а л о у б е ж д е н и я , в о с п р и я т и я и жизненные позиции. 143

Основы

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР N2 16

психосоматики

Георгий Д., 13 лет Страдает бронхиальной астмой в течение многих лет

Приведем описание матерью подростка фрагмента истории семьи. «...С Геной (мужем) в это время мы стали общаться почаще. Бабушка приезжала и по нескольку дней у нас жила, отпус­ кая нас куда-нибудь вместе. Но скоро я стала обращать вни­ мание на Генины выпивки. Я даже пыталась отмечать в кален­ даре дни, когда он абсолютно трезв. В месяц их набиралось три-четыре. Но главное, что меня мучило, — это его состоя­ ние в алкогольном опьянении. Он рассказывал о каких-то обидах на родителей, особенно на мать, причем тема могла быть одна и та же на протяжении долгого времени. Я сначала внимательно слушала, пыталась утешить, потом увидела, что не помогает, только усугубляет. Я вызывала его на разговор об этом, когда он был трезв, но тут натыкалась на стену. Я не могла понять, как можно тратить деньги так, как тратит он, а он опять объяснял это детскими «заморочками». Часто его истерики продолжались всю ночь. Не зная, что предпринять, я позвонила его родителям и попросила помощи. Муж с ними в то время крайне редко общался, и они не были в курсе происходящего. В ответ я услышала насмешки. Я была в отча­ янии. Скандалы прекратились, я размышляла, что делать, к кому обратиться. В это время на тренировке умер Генин при­ ятель, коллега по работе. У Гены случился жуткий запой. Мы много говорили об этом. Спустя буквально три недели пошел Жорик, ему был почти годик, и в этот день мы были у Гениных родителей, через пять дней умер его папа. Внезапная смерть. Она потрясла всех, мне казалось, что я в ловушке. Гена очень сильно переживал и очень сильно пил. Через два месяца умер его дядя, брат отца, и снова — похороны. Я помню, что сижу на кухне, смотрю на Жорика — он играет в манеже — и мне так хотелось кричать и плакать, мне казалось, что я дошла до безумия, меня обуял такой жуткий страх, я чув­ ствовала себя такой слабой и одинокой, и вот он — маленький человечек, беззащитный, за его жизнь я в ответе, и никто не в силах мне помочь. Я стала вскакивать по ночам, слушать, дышит ли он; когда он чем-нибудь давился, у меня темнело в глазах от страха. ...В этот период меня стало волновать, что Жорик до сих пор не говорит, приучить его к горшку казалось невозможным, соска изо рта не выпускалась. Вроде бы все понимает, активно «разговари­ вает» жестами, но — ни одного слова. И я пригласила невропато­ лога по рекомендации подруги. Со слов врача я поняла, что «уг­ робила» ребенка. Главной причиной моего беспокойства был ноч­ ной плач ребенка, иногда до трех раз. И понять было невозможно, от боли или от страха он так кричит. Я начала его лечить. Через

144

онцепции

проихожденин

психосоматических

расстрой с та

два курса интуиция подсказала, что хватит, и я стала искать док­ тора, который сказал бы мне, что мой ребенок здоров. В поли­ клинике на меня накричали, но в одном Центре планирования се­ мьи невропатолог успокоил меня, сказав, что в развитии Жорик не отстает. Я успокоилась. ...В это же время начинается полоса смертей. Умирают две Генины тетушки, заболевает моя мама. Я разрываюсь между ребенком и больницей. Моя бабушка берется мне помогать, сидит с Жорой. В мае у Жоры случается первый приступ астмы». В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индиви­ дуума, семью, межпоколенные альянсы, внешнее социальное ок­ ружение. Возникает дешифровка центральной темы, идет транс­ формация иррациональных убеждений, заключенных в них.

Комментарий. К а к в и д н о из п о в е с т в о в а н и я , рег­ ресс и п о я в л е н и е с и м п т о м а т и к и у р е б е н к а т е с н о свя­ з а н ы с т е м о й «смерти» в с е м ь е . Работа с э т о й т е м о й в рамках семейной психотерапии и индивидуально с п о д р о с т к о м п р и в е л и к п о с т е п е н н о м у отказу от ис­ п о л ь з о в а н и я л е к а р с т в и к у с т о й ч и в о й р е м и с с и и в те­ ч е н и е года. П р и е м ы , о с н о в а н н ы е н а к о г н и т и в н о й т е о р и и , ста­ ли ш и р о к о и с п о л ь з о в а т ь с я в д и а г н о с т и к е и т е р а п и и . Остановимся на некоторых из них. П р и е м «шкалирования» п о з в о л я е т сделать з а м е р ы проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на к а к о м месте по т я ж е с т и и т. д. П р и ответе на п о д о б н ы е в о п р о с ы у п а ц и е н т а и н о г д а с п о н т а н н о в о з н и к а е т с н и ж е н и е т р е в о г и . Д л я тех п а ц и е н т о в , ко­ т о р ы е в о с п р и н и м а ю т в е щ и к а к «все — и л и ничего», э т о т п р и е м т а к ж е весьма э ф ф е к т и в е н . Ш к а л и р о в а н и е чувств п о з в о л я е т у в е л и ч и т ь у п а ц и е н т о в д и с т а н ц и ю и л и р а с ш и р и т ь перспективу. П а ц и е н т ы з а м е р я ю т чув­ ства и л и у с т а н о в к и , используя д е с я т и - и л и стобалль­ н у ю систему и з м е р е н и я . П а ц и е н т а м предлагается оце­ н и т ь л ю б о е с т р е с с о в о е с о б ы т и е в ж и з н и по э т о й же системе. Техника ш к а л и р о в а н и я дает возможность о п р е д е л и т ь у с т а н о в к и в их ж и з н е н н о м к о н т е к с т е . Так к а к п а ц и е н т ы н е р е д к о находятся н а к р а й н и х позици­ ях, л ю б о е д в и ж е н и е к с р е д н е й точке имеет л е ч е б н ы й э ф ф е к т . В к о г н и т и в н о й п с и х о т е р а п и и эта техника на-

145

Основы

психосоматики

шла п р и м е н е н и е в к о м п л е к с н о й работе с дисфункцио­ нальными мыслями, иррациональными установками (табл. 4).

Проработка когнитивной цепочки, таким

о б р а з о м , с н и ж а е т с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и отрицатель­ ных э м о ц и й и дает возможность поиска альтернатив. З а п и с ь д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х м ы с л е й м о ж е т осуществ­ л я т ь с я к а к с п с и х о т е р а п е в т о м на з а н я т и и , т а к и в виде д о м а ш н е г о задания. С п о м о щ ь ю приемов шкалиро­ в а н и я о ц е н и в а е т с я т а к ж е э ф ф е к т и в н о с т ь р а з н ы х ме­ тодов с о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о т р е н и н г а (напри­ м е р , «на к а к о е м е с т о п о у в е р е н н о с т и в ы с е б я поста­ вите?»)

с п р о в е д е н и е м замеров в начале и в к о н ц е

цикла занятий.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 17

Игорь Б„ 17 лет

В табл. 4 приведены результаты ежедневной записи дисфункцио­ нальных мыслей Игоря Б., проходившего курс психотерапевтичес­ кого лечения по поводу заикания. Заикание возникло на фоне личностного расстройства ананкастного типа. Предшествующее симптомоцентрированное лечение (гипноз, аутотренинг, биообрат­ ная связь) не принесли улучшения.

Т а б л и ц а 3 . Ежедневная запись дисфункциональных мыслей Дата

Описание 1.Актуальное

Эмоции 1. Печаль, гнев,

Автоматические

Рациональный

мысли

ответ

1. Записать автомати­ 1.Записать

событие, приводящее тревога, и др.

ческую мысль, пред-

к отрицательным

2. Степень проявле­

шестврошую эмоции. автомзтичеохро

эмоциям.

ния эмоции в баллах 2. Убежденность в

2. Поток мыслей,

(1-100)

фантазий

1. Пересчитать убеж­

рациональный ответ на денность в автомати­ мысль.

автоматической мысли 2. Шкалирование (0-100)

Исход

ответа (0-100)

ческой мысли (0-100). 2. Определить и подсчитать после­ дующую эмоцию (0-100)

£06.2000

Ссора в соседней

Гнев, бешенство,

В очередной раз

комнате, мать с сы­

тревога

начинается эта идиот- что в результате раз­

ном грс*всо ругаются,

(60-70 баллов)

екая ситуация, и опять говора ничего нв

что мешает мне

мне не заснуть, пойти изменится, а если

заснуть

туга обругать всех,

изменится, то в худ­

чтобы они все там

шую сторону

заткнулись

(90 баллов)

80-90 баллов

146

Не стоит идти, потому Досада, печаль, раздраженность (80 баллов)

Описание

Эмоции

Автоматические

Рациональный

мысли

ответ

Сплю в общежитии. Тревога, раздражен­ Не открывать дверь, Вдруг - резкий стук

ность (70 баллов)

в дверь, я просыпа­

Исход

Надо пойти открыть,

Раздраженность, гнев

может, не будут

вдруг действительно

{50 баллов)

стучать (80 баллов)

что-то серьезное

юсь; что-то случи­

случилось (90 баллов)

лось плохое, вот опять разбудили 12000

Мне передали, что я О т сильная тре­

Если я буду заикаться, Если потренироваться Тревога (90 баллов)

должен позвонить

вога, страх

обо мне сложится

в воображаемом

вблххаишеевреш

(99 баллов)

плохое впечатление

разговоре, то заикания

(99 баллов)

не будет

в колледж и узнать,

(10 баллов)

прошел ли я по конкурсу, опять обязательно буду заняться, обо мне плохо подумают

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, напри­ мер, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюде­ ние нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюде­ ние позволяет также пациенту научиться распознавать собствен­ ные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуа­ циях. Например, подросток, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы сво­ его поведения. Постепенно вместо физической агрессии он мо­ жет начать использовать более безопасный вербальный ее ком­ понент (не бить сестру, а кричать на нее). В дальнейшем с помо­ щью психотерапевта у пациента появляется перспектива научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания пациентом своих поступков, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), осознанию того, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, постановке новых целей.

С а м о н а б л ю д е н и е м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я и с диаг­ ностической целью при п е р в и ч н о м интервью. Так,

собственное описание жалоб И г о р я Б. (см. учебный п р и м е р № 17) п о з в о л и л о в д а л ь н е й ш е м их структу-

Основы

психосоматики

р и р о в а т ь , с о п о с т а в и т ь с л и ч н о с т н ы м и особенностя­ ми и дать п р а в и л ь н ы й д и а г н о з : •

частые « в с п ы ш к и » а к т и в н о с т и ( н а п р и м е р , «кол­ ледж» и л и участие в лотерее п р о в о ц и р у ю т запуск неконтролируемого поведения);

•

с о с т о я н и е « н е р в н о й » , «раздраженной» к о ж и в об­ ласти вен на л и ц е (не всегда), на к и с т я х рук, коле­ нях;

•

при а к т и в н о м разговоре «раздражение» с и л ь н о уве­ личивается;

•

п р и с и д е н и и на л е к ц и я х «нервность» увеличива­ ется, в о з н и к а е т ж е л а н и е встать и сделать что-ни­ будь;

•

утром с о с т о я н и е в я л о е , но когда д е л а ю зарядку, чувствую у в е л и ч е н и е « н е р в н о с т и » , и ж е л а н и е ее делать з а к а н ч и в а е т с я ;

•

сильное чувство неуверенности в себе, чувство н е о б ъ я с н и м о г о страха, п о с т о я н н о й н а п р я ж е н н о с ­ т и , р а з д р а ж и т е л ь н о с т и и «раздерганности»;

• •

п о ч т и всегда «сухой рот» и хочется п и т ь ; после ходьбы о с о б о н е п р и я т н ы е чувства: «налива­ ются к р о в ь ю р у к и и ноги», о с о б е н н о н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я — с о б р а т н о й с т о р о н ы к о л е н е й и в гла­ зах;

•

п о с л е с н а — о щ у щ е н и е усталости, т я ж е с т и , сразу же « в с п о м и н а е ш ь о н е р в н о с т и » , и о н а п о я в л я е т с я ;

•

иногда «чувство" р а з д р а ж е н н о й кожи» — п о ч т и по всему телу;

• •

о ч е н ь часто л а д о н и б ы в а ю т м о к р ы м и ; при разговоре бывает непроизвольное заикание, т. е. по н е п о н я т н о й д л я м е н я п р и ч и н е ;

•

и о с н о в н о е : о ч е н ь трудно р а з г о в а р и в а т ь с чинов­ никами

л и ч н о и по телефону (сильное з а и к а н и е ) .

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Э т о т п р и е м , т а к ж е н а з ы в а е м ы й «что, 148

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

если», в к л ю ч а е т п о м о щ ь п а ц и е н т а м в о ц е н к е преуве­ личения ими природы катастрофической ситуации и р а с ш и р е н и и о г р а н и ч е н н о г о м ы ш л е н и я . Используют­ ся в о п р о с ы и в о о б р а ж е н и е . З а д а ю т с я в о п р о с ы т и п а : «Что самое с т р а ш н о е может п р о и з о й т и ? » , «А если про­ изойдет, ч т о будет ужасно?». Е с л и п а ц и е н т о м о п ы т (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести его к ино­ м у в о с п р и я т и ю р е а л ь н о с т и . П а ц и е н т д о л ж е н увидеть последствия ж и з н е н н ы х с о б ы т и й не через п р и з м у «все и л и ничего», а более о п т и м и с т и ч н о . Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, ч т о б ы п а ц и е н т н е чувствовал с е б я в ы с м е я н н ы м пси­ хотерапевтом. О д н о в р е м е н н о его с т и м у л и р у ю т к по­ иску а л ь т е р н а т и в . Исследование выбора (альтернатив) мыслей и дей­ ствий. М н о г и е п а ц и е н т ы считают, что у н и х н е т выбо­ ра. П о ж а л у й , с а м ы м я р к и м п р и м е р о м я в л я е т с я отсут­ ствие в ы б о р а у с у и ц и д а л ь н ы х п а ц и е н т о в . О н и в и д я т с в о и п е р с п е к т и в ы и а л ь т е р н а т и в ы с т о л ь ограничен­ н о , что с р е д и и х в ы б о р о в с м е р т ь м о ж е т б ы т ь с а м ы м легким и простым выходом. Эрриен выделяет три ф у н к ц и и выбора: а) создание н о в о г о , б) с о х р а н е н и е ж е л а е м о г о , в) о с в о б о ж д е н и е от существующего. П о с к о л ь к у «внутреннее» и «внешнее» всегда в з а и м о с в я з а н ы , т о все ф у н к ц и и в ы б о р а будут в л и я т ь друг н а друга. И м е н н о с е р и я в ы б о р о в приво­ д и т ч е л о в е к а туда, где он н а х о д и т с я на с в о е м ж и з н е н ­ н о м пути. В а ж н о о б о б щ а т ь т е н д е н ц и и в с о в е р ш е н и и « ж и з н е н н о г о выбора» ( н а п р и м е р , к а к о й в ы б о р чело­ в е к о б ы ч н о делает в с в о и х чувствах, м ы с л я х , поступ­ ках?), не уходить от т о г о , что к а ж е т с я п р е п я т с т в и е м (люди п р и т в о р я ю т с я , когда говорят, что у н и х «нет выбора»), развивать способности п р и н и м а т ь новые переживания, соотносить выбор с возможностью с т р а д а н и я и л и б л а г о п о л у ч и я . Ч е л о в е к у т а к ж е полез­ но взглянуть на о б о с н о в а н и е с в о и х р е ш е н и й и про­ а н а л и з и р о в а т ь , н а с к о л ь к о он о р и е н т и р о в а н на внут­ р е н н ю ю к о м б и н а ц и ю т а к и х р о л е й , к а к «жертва», «агL49

Основы

психосоматики

рессор», «судья», «воин», «целитель», «учитель», и ка­ кие он выбирает ситуации для их поддержки. Д а н н а я к о г н и т и в н а я стратегия заключается в по­ и с к е альтернатив, д о п о л н и т е л ь н ы х в ы б о р о в , науче­ н и ю р е ш а т ь п р о б л е м ы . И с п о л ь з у ю т с я п р и е м ы «моз­ гового штурма», а р г у м е н т а ц и я и к о н т р а р г у м е н т а ц и я , р о л е в ы е и г р ы со с м е н о й ролей ( н а п р и м е р , психоте­ рапевт играет р о л ь д е п р е с с и в н о г о п а ц и е н т а ) . К о г н и т и в н а я п с и х о т е р а п и я позволяет, используя н о в е й ш и е д о с т и ж е н и я к о г н и т и в н о й психологии, про­ водить реконструкцию представлений пациента о себе, о м и р е , о с в о е м будущем и т а к и м о б р а з о м улуч­ ш а т ь его с о с т о я н и е в э м о ц и о н а л ь н о - а ф ф е к т и в н о й и в и с ц е р о - в е г е т а т и в н о й сферах. Н а р я д у с д а л ь н е й ш и м внедрением классической когнитивной терапии в к л и н и ч е с к у ю п с и х о л о г и ю все б о л ь ш е е ч и с л о сторон­ н и к о в завоевывают интегративные модели, активно осваивающие подходы селф-психологии, теорию

объектных отношений, постмодернистких конструкт и в и с т к и х т е о р и й . Их о б ъ е д и н я е т т о , что з н а н и я о со­ б ы т и я х (в м ы с л я х и образах) з а в и с я т от о т н о ш е н и й и схем п р о ш л о г о опыта, к о т о р ы е используются п р и о ц е н к е э т и х с о б ы т и й . В ч а с т н о с т и , п р и н и м а ю т с я не­ которые гипотезы психодинамического направления, с в я з а н н ы е с «детскими к о р н я м и » д е п р е с с и в н ы х тем. Это р а н н я я материнская депривация и необратимая а н а л и т и ч е с к а я д е п р е с с и я ( д е п р е с с и я «утраты»), не­ б л а г о п р и я т н о е с е м е й н о е окружение, жестко-ригцдная система семейных традиций и правил-требований, и д е н т и ф и к а ц и я с р о д и т е л е м , с т р а д а ю щ и м комплек­ с о м н е п о л н о ц е н н о с т и , о г р а н и ч е н и е с о ц и а л ь н ы х кон­ тактов ребенка, создающих дефицит обратной связи д л я его п с и х о с о ц и а л ь н о г о р а з в и т и я . В с в я з и с инди­ видуальной п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ю и с п е ц и ф и ч е с к о й уязвимостью к о п р е д е л е н н ы м стрессам н е п р а в и л ь н ы е и н т е р п р е т а ц и и (схемы) событий вызывают ту или и н у ю э м о ц и ю , п р и ч е м п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я трактов­ к а э м о ц и и пбдается к а к с и л ь н о е п р е у в е л и ч е н и е нор­ мальной эмоции.

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройсупо

В ч а с т н о с т и , у п о м я н е м здесь м о д е л ь т а к называе­ м о й д и н а м и ч е с к о й к о г н и т и в н о - б и х е в и о р а л ь н о й тера­ п и и ( D - C B T ) . Так, D - C B T м о д е л ь в б и р а е т в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: п о д ч е р к и в а н и е в а ж н о с т и и з у ч е н и я уз при­ в я з а н н о с т и с р о д и т е л ь с к и м и ф и г у р а м и в р а н н е м дет­ стве д л я п о н и м а н и я актуальных м е ж л и ч н о с т н ы х про­ б л е м ; п р и з н а н и е с у щ е с т в е н н о й р о л и психотерапевти­ ческих о т н о ш е н и й в э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и ; в и д е н и е к о н е ч н о й ц е л и т е р а п и и не столько в м о д и ф и к а ц и и по­ в е д е н ч е с к и х схем, с к о л ь к о в п р о я с н е н и и и и з м е н е н и и интрапсихических моделей и схем, сложившихся в р а н н е м детстве в результате д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х се­ мейных отношений.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ДИСФУНКЦИИ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ О с н о в н ы е п о л о ж е н и я системного п о д х о д а . Н а ш а ж и з н ь п р о т е к а е т в ш и р о к о й и е р а р х и и взаимодейству­ ю щ и х с и с т е м (от молекулярного уровня до к о с м и ч е с ­ к о г о ) . С е м ь я представляет с о б о й о т к р ы т у ю систему, где ее ч л е н ы в з а и м о д е й с т в у ю т друг с д р у г о м и с окру­ ж а ю щ и м и с и с т е м а м и ( ш к о л а , п р о и з в о д с т в о , наука, р е л и г и я , государство и др.). Эта с и с т е м а п о с т о я н н о развивается вследствие существования «обратных свя­ зей» с в н е ш н и м и б и о л о г и ч е с к и м и и с о ц и а л ь н ы м и структурами. В н е ш н и е с и л ы могут о к а з ы в а т ь положи­ т е л ь н о е и л и о т р и ц а т е л ь н о е в л и я н и е н а с е м ь ю , кото­ р а я , в с в о ю очередь, воздействует на н и х аналогичным о б р а з о м . Т а к и м о б р а з о м , с е м е й н а я с и с т е м а стремит­ с я , с о д н о й с т о р о н ы , к с о х р а н е н и ю с л о ж и в ш и х с я свя­ з е й , с д р у г о й с т о р о н ы — к р а з в и т и ю и переходу на более в ы с о к и й у р о в е н ь ф у н к ц и о н и р о в а н и я . О с н о в н ы е п о л о ж е н и я с и с т е м н о г о подхода могут б ы т ь с у м м и р о в а н ы следующим образом. Система и м е 151

Основы

психосоматики

ет с л е д у ю щ и е х а р а к т е р и с т и к и : 1) с и с т е м а как целое б о л ь ш е , чем сумма ее ч а с т е й ; 2) ч т о - л и б о , затрагива­ ю щ е е систему в ц е л о м , в л и я е т на каждую отдельную е д и н и ц у внутри с и с т е м ы ; 3) р а с с т р о й с т в о или изме­ н е н и е о д н о й части с и с т е м ы отражается на других ча­ стях и с и с т е м е в ц е л о м .

Семья — открытая, живая, развивающаяся система, Гомеосгаэ — со­ хранение «внутрен­

функционирующая благодаря взаимосвязанному

<| ,|

!

действию двух законов: закона поддержания гомеостаза | и закона отклонений от гомеостаза.

ней энергии» семьи

if

Ж и в а я система характеризуется и з м е н ч и в о с т ь ю о т хаоса (энтропии) до ригидности по о т н о ш е н и ю к боль­ ш о м у к о м п л е к с у устойчивых, п о в т о р я ю щ и х с я к а р т и н взаимодействия. Понятие энтропии заимствовано из т е р м о д и н а м и к и . Суть ее з а к л ю ч а е т с я в т о м , что си­ стема, н е п о л у ч а ю щ а я э н е р г и ю и з в н е , п о с т е п е н н о пе­ реходит в с о с т о я н и е н е д о с т а т о ч н о г о д и ф ф е р е н ц и р о ­ в а н и я , утраты структуры и, в к о н е ч н о м счете, к пол­ н о й а м о р ф н о с т и и т е п л о в о й с м е р т и . С л о в о «энтропия» м о ж н о б ы л о б ы перевести к а к « с о с т о я н и е беспоряд­ ка». К а ж д а я с и с т е м а п о д д е р ж и в а е т внутри своих гра­ н и ц н е г а т и в н у ю э н т р о п и ю (негаэнтропию).

Структу­

ра системы и ее д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е способствуют со­ хранению

негативной

энтропии,

того порядка,

к о т о р ы й господствует внутри с и с т е м ы . К а ж д у ю систему м о ж н о о п р е д е л и т ь , исходя и з е е г р а н и ц по о т н о ш е н и ю к о к р у ж е н и ю . Все, что нахо­ д и т с я внутри г р а н и ц ы , о т н о с и т с я к с и с т е м е ; то, ч т о л е ж и т за п р е д е л а м и , к н е й не о т н о с и т с я . М о ж н о ска­ зать, ч т о г р а н и ц а о с у щ е с т в л я е т з а щ и т у структуры и ф у н к ц и й с и с т е м ы . В н е к о т о р ы х случаях г р а н и ц ы вос­ п р и н и м а ю т с я как ф и к с и р о в а н н ы е , в других — как п о д в и ж н ы е . Д л я удовлетворительного ф у н к ц и о н и р о ­ в а н и я системы необходимо, чтобы р а з г р а н и ч и т е л ь н ы е л и н и и обозначались я с н о и четко, но при этом были бы п о д в и ж н ы . В э т о м случае о н и с п о с о б с т в у ю т сохра152

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

н е н и ю в н у т р е н н е й с т а б и л ь н о с т и и, вместе с тем, сис­ т е м а обладает т о й о т к р ы т о с т ь ю , к о т о р а я н е о б х о д и м а д л я ее а д а п т а ц и и и р а з в и т и я в с о о т в е т с т в и и с измене­ н и я м и внутри и вне с и с т е м ы . Ф и к с и р о в а н н ы е грани­ цы ведут к у м е н ь ш е н и ю о б м е н а с д р у г и м и система­ м и , с л е д с т в и е м чего я в л я е т с я застой и и з о л я ц и я . Сла­ бые и нечеткие границы приводят к неясностям о т н о с и т е л ь н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я и ф у н к ц и й внут­ ри с и с т е м ы . Граница н е о б х о д и м а д л я з а щ и т ы от угро­ зы р а с п а д а , т. е. н а р а с т а н и я э н т р о п и и . Иерархичность.

В с я к а я с и с т е м а м о ж е т рассматри­

ваться к а к п о д с и с т е м а в р а м к а х д р у г о й , более круп­ ной системы. Взаимодействие, поведение и установки, которые н а б л ю д а е т и в к о т о р ы е в о в л е ч е н терапевт, могут б ы т ь в о с п р и н я т ы им «линейным» ( п р и у с т а н о в л е н и и при­ ч и н н о - с л е д с т в е н н ы х о т н о ш е н и й ) и л и «циркулярным» с п о с о б о м ( п р и о б н а р у ж е н и и с в я з и с и м п т о м а с про­ б л е м а м и в семье, о п р е д е л е н и и ц и р к у л я р н о й последо­ в а т е л ь н о с т и с о б ы т и й , в з а и м н о в л и я ю щ и х н а каждого члена семьи). П р о б л е м ы в с е м е й н о й ж и з н и ч а с т о с в я з а н ы с ди­ л е м м а м и в адаптации к некоторым средовым влияни­ ям и л и и з м е н е н и я м (горизонтальные стрессоры). Та­ к и е и з м е н е н и я уже п р о и з о ш л и и л и могут п р о и з о й т и . Н а п р и м е р отделение ю н о ш и от родительской семьи, м и г р а ц и я с е м ь и и л и н е м и н у е м ы й р а з в о д . Все э т о за­ с т а в л я е т расстаться со с т а р ы м и с т е р е о т и п а м и и созда­ вать н о в ы е о т н о ш е н и я . Н е в ы с к а з а н н ы е э м о ц и и , р и г и д н ы е установки, сек­ реты могут служить с и л ь н ы м п р е п я т с т в и е м д л я нор­ м а л и з а ц и и гомеостаза. Н а р я д у с т е м , что с и с т е м а н а х о д и т с я в с о с т о я н и и постоянного изменения, она должна стремиться к с о х р а н е н и ю с в о е й и д е н т и ч н о с т и по о т н о ш е н и ю к ок­ р у ж е н и ю . У п р а в л е н и е и р е г у л и р о в а н и е с и с т е м ы осу­ щ е с т в л я е т с я через к о р р е к т и р у ю щ и е и м п у л ь с ы управ­ л е н и я ( н е г а т и в н а я о б р а т н а я с в я з ь ) , у с и л и в а ю щ и е им­ пульсы управления (позитивная обратная связь). 153

Основы

психосоматики

Н е г а т и в н а я о б р а т н а я с в я з ь с о о т н е с е н а , г л а в н ы м об­ разом, с поддержанием динамического равновесия и в ы ж и в а н и е м , в то в р е м я к а к п о з и т и в н а я н е о б х о д и м а д л я и з м е н е н и я структуры и ц е л е в о й н а п р а в л е н н о с т и с и с т е м ы . Р а в н о в е с и е реализуется через м е х а н и з м ы о б р а т н о й с в я з и , п р е д о с т а в л я ю щ е й системе и н ф о р м а ­ ц и ю о н а р у ш е н и я х р а в н о в е с и я . П р и п о л у ч е н и и си­ с т е м о й таких с и г н а л о в в н е й а к т и в и з и р у ю т с я механиз­ м ы , н а ц е л е н н ы е н а в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н о г о рав­ новесия.

Они

называются

гомеостатическими.

Ч л е н ы гармоничной семьи б ы с т р о и а д е к в а т н о реа­ гируют на и з м е н е н и е в н е ш н е й и в н у т р е н н е й ситуа­ ц и и . Р е а к ц и е й н а «обратную связь» я в л я е т с я позитив­ н о е и з м е н е н и е в семье, рост и к р е а т и в н о с т ь ее ч л е н о в . В т а к и х с е м ь я х р о д и т е л ь с к а я , супружеская, д е т с к а я подсистемы имеют четкие границы. В гармоничной с е м ь е с е м е й н ы е п р а в и л а г и б к и е и служат п о з и т и в н ы ­ м и о р и е н т и р а м и д л я роста каждого ч л е н а с е м ь и . Системные нарушения ч а щ е всего п р о я в л я ю т с я в следующих формах. «Нормативные

временные

сдвиги»,

или

«горизон­

тальные (нормативные) стрессоры» о т р а ж а ю т движе­ н и е между с т а д и я м и ж и з н е н н о г о ц и к л а с е м ь и . О н и в к л ю ч а ю т н а ч а л о с е м е й н о й ж и з н и , р о ж д е н и е ребен­ к а , с м е н у п р о ф е с с и и , уход детей из д о м а и д р . С и м п ­ т о м а т и ч е с к о е п о в е д е н и е в о з н и к а е т п р и «застрева­ нии», препятствиях или неадекватной адаптации в процессе прохождения какого-либо этапа жизненно­ го ц и к л а с е м ь и .

Горизонтальные стрессоры (жизненный цикл семьи) — смена периодов кризисов развития и периодов стабилизации. Вертикальные стрессоры в деятельности семьи — это патологизирующее семейное наследование (вариант социального наследования).

«Системные сдвиги» в к л ю ч а ю т м е н е е в ы р а ж е н н ы е изменения во внутреннем балансе взаимоотношений 154

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

внутри с и с т е м ы . О н и могут п р о в о ц и р о в а т ь с я т р а н з и торными стадиями или возникать независимо. Транз и т о р н у ю с т а д и ю иллюстрирует, н а п р и м е р , ф а к т ре­ ш е н и я д о м о х о з я й к и в е р н у т ь с я н а работу, когда д е т и в ы р о с л и . Э т о т п о с т у п о к м о ж е т н а р у ш и т ь стабиль­ ность в супружеской подсистеме, приведя семью к кризису. Н е з а в и с и м ы й сдвиг возможен и в случае с м е р т и м а т е р и мужа, к о н т р о л и р о в а в ш е й е г о , т о г д а супруг м о ж е т н а ч а т ь э м о ц и о н а л ь н о «выпадать» из бра­ ка, находя и н т е р е с ы в о в н е б р а ч н о й среде. «Системная травма»

— непредсказуемые жизнен­

н ы е с о б ы т и я , т а к и е , к а к с м е р т ь о д н о г о и з ч л е н о в се­ мьи, физическая болезнь или внезапное завершение к а р ь е р ы . Э ф ф е к т п о д о б н ы х с о б ы т и й м о ж е т б ы т ь раз­ р у ш и т е л ь н ы м д л я с е м ь и , н е с м о т р я на ее п о п ы т к и к ним приспособиться.

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов.

Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — р и г и д н ы е с е м е й н ы е с и с т е м ы , к о т о р ы е п ы т а ю т с я со­ х р а н и т ь п р и в ы ч н ы е с т е р е о т и п ы в з а и м о д е й с т в и я меж­ ду э л е м е н т а м и с в о и х п о д с и с т е м и д р у г и м и с и с т е м а м и в н е з а в и с и м о с т и от и з м е н е н и я в н е ш н и х у с л о в и й . В результате э т о г о б л о к и р у ю т с я а к т у а л ь н ы е потребно­ сти с а м о г о «слабого» ч л е н а с е м ь и ( ч а щ е — р е б е н к а ) , и у него в о з н и к а е т к а к о е - л и б о з а б о л е в а н и е (сомати­ ч е с к о е , п с и х о с о м а т и ч е с к о е и л и п с и х и ч е с к о е рас­ стройство). Он становится «носителем симптома», к о т о р ы й п о з в о л я е т удерживать старые взаимоотноше­ н и я между ч л е н а м и с е м ь и . С и м п т о м а т и ч е с к о е пове­ д е н и е п о я в л я е т с я в результате с т е р е о т и п н ы х «застыв­ ших» р о л е в ы х в з а и м о д е й с т в и й , н е р е д к о служит «ком­ муникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы се155

Основы

укихосоматпики

м е й н ы е п р а в и л а . Е с л и с е м ь я р а с с м а т р и в а е т с я к а к са­ морегулирующая система, а симптом — как механизм р е г у л я ц и и , то в случае л и к в и д а ц и и с и м п т о м а вся си­ стема о к а з ы в а е т с я в р е м е н н о нерегулируемой. Ч а щ е всего « н о с и т е л ь с и м п т о м а » в д и с г а р м о н и ч ­ н ы х семьях п о я в л я е т с я в результате следующих обсто­ ятельств: •

ч л е н ы с е м ь и и г н о р и р у ю т п р о б л е м у на с и с т е м н о м уровне, о т к а з ы в а ю т с я разделять ответственность за симптом;

•

закрытые внешние рамки дисгармоничных семей о г р а н и ч и в а ю т в з а и м о д е й с т в и е ч л е н о в с е м ь и с дру­ гими системами, не позволяют получить ресурс и з в н е д л я р е ш е н и я п р о б л е м и тем с а м ы м блокиру­ ют р о с т и р а з в и т и е с е м е й н о й с и с т е м ы ;

•

д и ф ф у з н ы е г р а н и ц ы между п о д с и с т е м а м и стиму­ лируют процесс «хронической беспомощности» у всех ч л е н о в с е м ь и , но о с о б е н н о — у «идентифици­ рованного пациента»;

•

нередко кризис, создаваемый «идентифицирован­ н ы м п а ц и е н т о м » , — е д и н с т в е н н ы й с п о с о б испы­ тать э м о ц и и в с е м ь е . Идентифицированный пациент — член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. Характеристика симптоматического поведения:

• •

с р а в н и т е л ь н о с и л ь н о е в л и я н и е на других; с и м п т о м н е п р о и з в о л е н и не поддается к о н т р о л ю со стороны пациента;

• •

симптом закрепляется окружением; с и м п т о м а т и ч е с к о е п о в е д е н и е может б ы т ь выгод­ но другим членам семьи. С и м п т о м ы п о я в л я ю т с я , е с л и и м е е т место смеще­

ние или нарушение процесса развертывания жизнен-

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

ного ц и к л а с е м ь и . О н и я в л я ю т с я с р е д с т в а м и уравно­ весить «застрявшую» систему. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР N2 18

Денис, 14 лет

Обратилась мать Дениса по поводу его частых простудных забо­ леваний, из-за которых он часто пропускает уроки и стал хуже учиться. Во время первого интервью мальчик выглядел бледным, худым, его физическое развитие не соответствовало возрасту 14 лет. Обнаружил чувство юмора, хорошо рисует. Подростку предложено пройти краткосрочную групповую психо­ терапию. Свою цель он сформулировал как желание научиться ладить с родителями. Родители — в разводе. Денис живет с мате­ рью, отчимом («отец-2») и сводным братом. В своей первой психодраме подросток пытался разобраться в от­ ношениях с матерью. Он сообщил, что до рождения брата у него была «симбиотическая связь» с матерью. Она существовала очень давно. Мать привыкла «загружать» его своими проблемами. Из участников группы были выбраны вспомогательные Я на роли его «проблем» (с бабушками, с его собственными эмоциями, с млад­ шим братом и т. д.). Было предложено показать жестами, как «персонажи» накинулись на протагониста. Денис пытается их с себя скинуть. Вспомогательное Я в роли Дениса сообщает о своих ощущениях: «Разве можно после этого вырасти!». Участница в роли матери сообщает, что ей без проблем скучно. Денис понимает, что «симбиотическая связь» помогает им обоим сохранить адек­ ватную самооценку без собственных изменений. Участники груп­ пы дают ему «обратную связь» о его положительных качествах: «Из таких ребят вырастают рыцари, готовые ради любимой дамы совершить героический поступок». Такое подросток слышит впер­ вые и не принимает. Группа качает подростка на руках, но у него тревога, нет доверия. Через несколько дней он сообщил, что хо­ чет вновь работать над своими проблемами. Приводим выписку из протокола занятия. Д е н и с . Хочу поработать над проблемой с отцами, а также с тем, с которым я живу (отчим). П с и х о т е р а п е в т . А может, над проблемой твоих отношений с мамой и братом? Д е н и с . Возможно. (Идет выбор кандидатуры на роль «отца* из участников группы. Костя —

«брат*; Дима —

*отец»; «мама* (долгий выбор) — Нина.

На роль себя Денис никого не выбрал,

был предложен

пустой стул.

«Разогрев» Б р а т. Я — Семен, брат Дениса. Вечные проблемы с отцом (не­ совместимы по гороскопу). Мелкий, маленький — 3 года. Люб*

157

Основы

психосоматики

лю ко всем приставать. На папу внимания не обращаю, к сво­ ему брату пристаю. Называю «добрым кусакой». О т е ц . Я — отец Дениса. Андрей. Серьезный, малоразговорчи­ вый, под 40 лет. Работаю на серьезной работе, об этом не говорю. Это мой первый брак. Отношения с Сеней — не очень. Пристает. К Денису нейтрально отношусь. Главное, чтобы уроки были готовы. П с и х о т е р а п е в т . Только об уроках разговоры? О т е ц . Да, на темы, которые предлагает Денис. К жене отношусь нормально. Говорю редко ласковые слова (говорит медлен­ но, с подсказками психотерапевта). Я вообще очень закры­ тый человек. М а м а . Меня зовут Катя. Около 40 лет. По профессии — психо­ лог. Примиряю обе стороны. Но Семен виноват сам, за что его и шлепают. А с первым мужем разошлись из-за бабушки (ма­ тери). Она развела нас из-за того, что он потанцевал с другой. П с и х о т е р а п е в т (подростку, играющему роль матери Дениса). Тебя устраивает тот, первый муж? М а м а . Ссорились мы с ним. Он вообще ссорился со всеми. П с и х о т е р а п е в т . Нервы мотал? М а м а. Он был человек настроения. П с и х о т е р а п е в т (*матери* Дениса). Ты разошлась быс­ тро? М а м а. Я осталась одна с годовалым ребенком. П с и х о т е р а п е в т . Наверное, причина была значительной? М а м а. По идее, да. Идет переход к «разогреву» участника группы, играющего роль Дениса.

Д е н и с . Я — Денис, 14 лет. Выгляжу я младше, на 1 2 — 1 3 лет. П с и х о т е р а п е в т . Ты переживаешь из-за этого? Д е н и с. Да нет. Паспорт дадут. П с и х о т е р а п е в т . Ты оптимист? Д е н и с . Да, а раньше был жуткий пессимист. Не мог привыкнуть, когда ушел отец. Обвинял маму, бабушку. Бабушки использо­ вали меня как орудие между собой. П с и х о т е р а п е в т . А папа с тобой был честен? Д е н и с. Он не говорил со мной, я его не спрашивал. П с и х о т е р а п е в т . Но он же мог защитить? Д е н и с. Не мог. Сейчас он общается со мной не очень часто. Это зависит от меня, поеду я к бабушке или нет. П с и х о т е р а п е в т . Странно. Отец инициативы не проявляет... Д е н и с . Ну, иногда проявляет. Редко-редко. П с и х о т е р а п е в т . А ты все веришь, что виновата бабушка? Д е н и с . Я его жалею. Он разрывается между мной и другим своим ребенком. П с и х о т е р а п е в т . Ты обвиняешь себя, бабушку, но не его? Д е н и с . Мне его жаль. А я не могу найти общий язык с отцом-2.

158

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

Пс и х о т е р а л е в т . Чем ты недоволен? Выскажи! Д е н и с . Я с отцом-2 характерами не сошелся. С тех пор, как сказал ему, как он лежит на диване, как колбаса. Пс и х о т е р а п е в т . Ну и какие чувства ты к нему испытываешь? Д е н и с. Я не понял, кто это. И я почувствовал удивление, расте­ рянность. Пс и х о т е р а п е в т . Сколько ты с мамой жил? Д е н и с . Недолго. Там еще бабушка с дедушкой дошивались». Отец-2 ПОЯВИЛСЯ, когда я был в первом классе, я его покупал учебой. А он купил мне компьютер. П с и х о т е р а п е в т . А родной? Д е н и с. Он давал деньги. П с и х о т е р а п е в т . Выбери кого-нибудь на роль родного отца. Может, Женю? Денис делает «разогрев* отца-1. С т е ц-1. Зовут Саша. Мне сейчас под 40 лет. Держал сауну, стан­ цию техобслуживания, теперь — программист в магазине. П с и х о т е р а п е в т . А чего профессии меняешь? Д * н и с Да чтобы... Не пить, неприятности всякие, мешал дру­ гим. П с и х о т е р а п е в т . Почему нигде не удержался? Д * н и с. Очень эмоционален. Прямая противоположность моему новому отцу. Психотерапевт предлагает построить скульптуру семьи. В первой *мье построена идеальная скульптура. Во второй — папа-2 замахи­ вается на Сеню. Сеня душит маму и Дениса. Папа-2 оттаскивает Сеню за шкирку» в одну сторону, а Дениса — в другую. Мама пытается их разнять. А папа-1 исподтишка также тащит мальчика в свою сторону. с

Короткое обсуждение О л е с я . Странно ты к ним относишься. То ты их любишь, то не любишь, то защищаешь. Н и н а. Хочется вернуть первого папу? Д е н и с . Уже нет. В процессе дальнейшего обмена чувствами Д е н и с п р и х о д и т к выводу, ч т о н е т в о з м о ж н о с т и с о х р а н и т ь прежние о т н о ш е н и я , вернуть биологического отца, переделать отчима. И х надо п р и н и м а т ь т а к и м и , какие они есть, без иллюзии и идеализации. Для него это открытие сродни второму рождению. В заключение своей р а б о т ы он п о д х о д и т к к а ж д о м у ч л е н у г р у п п ы и со с м е х о м с о о б щ а е т , что о н , Д е н и с , — « н о в а я в е р с и я » . Все с м е ю т с я , з а т е м его качают. На л и ц е п о д р о с т к а — Улыбка и с п о к о й с т в и е . 159

Основы

психосоматики

П р и д я н а с л е д у ю щ и й д е н ь , м а л ь ч и к с о о б щ и л , что ему у д а л о с ь в с т у п и т ь в к о н т а к т с н о в ы м о т ц о м , пос­ л е д н и й ему м н о г о р а с с к а з ы в а л о к о м п ь ю т е р н ы х про­ г р а м м а х . Т а к и м о б р а з о м , э н е р г и я п о д р о с т к а б ы л а пе­ р е р а с п р е д е л е н а на р е ш е н и е задач с о б с т в е н н о г о раз­ в и т и я , и он п р е к р а щ а л и г р а т ь р о л ь б у ф е р а в с е м ь е , расплачиваясь своим здоровьем. М а т ь Д е н и с а п а р а л л е л ь н о у ч а с т в о в а л а в кратко­ с р о ч н о й п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й г р у п п е , куда входили родители подростков с пограничными психическими расстройствами. Мать, Катя, 34 года Имеет высшее гуманитарное образование. Страдает язвенной бо­ лезнью двенадцатиперстной кишки. Второй раз замужем. На пер­ вом занятии свою цель обозначила как работу с проблемой «Я и моя маска». В конце третьего занятия сказала, что испытывала недоверие к психотерапевтам, но сейчас оно ушло, и она готова работать над своей проблемой («Моя маска — это защита от лю­ дей, я не доверяю им...»). Ей было предложено исследовать проблему недоверия в группе, сказав каждому, что в нем нравится, а потом — что вызывает от­ рицательные чувства. Было выявлено, что не нравится протагони­ сту: излишняя веселость и манерность, закрытость. Вызывают не­ приятные чувства превосходство в интеллектуальном развитии, холодность, равнодушие, неискренность и стремление поучать, неуверенность, структурированность и ригидность. Расположив по степени возрастания отрицательных эмоций участников группы с присущими им качествами, вызывающими их, Катя обнаружила, что наибольшее неприятие и гнев она испытывает к неувереннос­ ти, ригидности и структурированности. Все носители этих качеств оказались мужчинами. Обратив на это внимание, Катя стала вспо­ минать свое детство, когда она впервые надела свою маску. «Мы переехали на новое место жительства. Отец был вид­ ным лицом в городе. Я пошла в новую школу, и там меня тер­ роризировала девочка из интерната. Она была больной, хро­ мала на одну ногу, у нее плохо двигалась левая рука, но ее выходки по отношению ко мне однажды вывели меня из себя, и я ее сильно побила. Я помню, как я сидела на ней, а она лежала на полу, и я била ее, била... А потом я убежала в туалет и плакала, плакала. Я не должна была так поступать, она была инвалидом. Другие ребята из класса хвалили и под­ держивали меня, а я... (плачет). Так не поступают...» (Репли­ ка психотерапевта: «Хорошие девочки так не поступают»).

160

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

Катя кивает головой: «С тех пор я сдерживаю себя и предъяв­ ляю миру свою маску». П с и х о т е р а п е в т . Обрати внимание, что самые сильные отрицательные чувства — гнев и раздражение — ты испытыва­ ешь к мужчинам. К а т я . Да. П с и х о т е р а п е в т . Это как-то связано с сегодняшней твоей жизнью, с мужчинами, с мужьями? К а т я . Да. П с и х о т е р а п е в т . Кто напоминает здесь в группе твоего вто­ рого мужа? Катя выбирает на роль мужа Андрея Анну. Воспроизводится разговор с мужем. Катя предъявляет ему претензии, что он уделяет ей мало внимания. Муж ссылается на усталость. Катя обижается. П с и х о т е р а п е в т . Андрей, ты видишь, что Катя обиделась? А н н а (в роли Андрея). Не знаю, что ей надо. Все есть. Не пони­ маю! П с и х о т е р а п е в т . Что должна делать для тебя жена? Катя «становится» Андреем, который делится своими представления­ ми о жене: Юна должна хорошо выглядеть: стройная фигура, короткие светлые волосы. Всегда встречать меня приветливо, подавать горячий обед на стол; готовить мне горячую ванну. Если я устал — делать мне массаж, укладывать сына, чтобы он не мешал мне...» П с и х о т е р а п е в т . Быть хорошей любовницей... К а т я (в роли Андрея, продолжает). Да, последнее время ста­ ла искать предлог, чтобы уйти от этого... Чтобы отвечала на звонки вежливо и компетентно, заботилась о друзьях. Ласко­ во и почтительно разговаривала с мамой... П с и х о т е р а п е в т . Целый список. Ты не работаешь? К а т я . Почти. Психотерапевт просит Анну, играющую роль Андрея, повторить весь список. К а т я . Боже мой! Это же моя мама! (Катя осознает, что выбор участницы группы женского пола был сделан не случайно, но отказывается от обсуждения чувств участников группы.) На следующий день Катя была в подавленном настроении, сказа­ ла, что попыталась говорить с мужем по поводу супружеских про­ блем, но безрезультатно. На втором занятии после работы с другой участницей их группы, которая при проигрывании психодрамы не желала стать более открытой и отвергала существование своих проблем, Катя при обмене чувств сообщила, что сердита на нее: «Ты похожа на меня, какой я была два года назад. Я не верю тебе. Ты — мое зеркало».

161

Основы

психосоматики

Кате предлагается открыто сказать всем участникам группы, что у нее в них вызывает гнев и агрессию. Она подходит к каждому участнику группы и сообщает о своих чувствах. Когда доходит очередь до Ивана, Катя говорит: «Ты просто интеллектуальная машина без чувств. Что бы ни сказал — все правильно, и я чув­ ствую себя с тобой дурой. Ну ни одного чувства ты не проявля­ ешь! Я готова побить тебя. Ты как мой муж». П с и х о т е р а п е в т . Возьми ремень! К а т я . Не могу. В 10 лет меня ни за что побил отец. Я орала на весь дом. Была картина: орущая дочь мэра. Мне было так стыдно. Я боюсь ремня... Психотерапевт

привязывает кожаную

сумку к

спине

Ивана.

К а т я (сидя, без слов принимает ремень и бьет по сумке, сна­ чала несмело, затем все сильнее и сильнее). Чурбан без чувств, только думаешь, думаешь и унижаешь. Я тоже все могу, я не глу­ пее тебя (плачет, говорит детским голосом). П с и х о т е р а п е в т . Может, встанешь со стула? К а т я . Тогда я убью его... (Продолжает бить.) И в а н (в роли Андрея). Хватит. К а т я (бьет еще два раза и перестает). Мне стало лучше. Спа­ сибо. Но все теперь, наверное, обижены на меня... П с и х о т е р а п е в т . Выразите свои чувства в данный момент Кате, но без слов. (Участники группы подходят к Кате, об­ нимают, поглаживают, мужчины ее целуют. На лице про­ тагониста удивление и радость.) Д а н н ы й п р и м е р демонстрирует, к а к участие в групповой психотерапии позволило подростку и его м а т е р и р е ш и т ь п р о б л е м н у ю с е м е й н у ю с и т у а ц и ю . Та­ к и м о б р а з о м , н е с т а л о п о ч в ы , п о д д е р ж и в а ю щ е й сим­ п т о м у р е б е н к а . Е с л и б ы л е ч и в ш и е его д о э т о г о тера­ п е в т ы и п с и х о т е р а п е в т ы не п о д х о д и л и к п о д р о с т к у к а к к б и о л о г и ч е с к о м у существу, а с о б р а л и бы с е м е й н ы й а н а м н е з и о т т а л к и в а л и с ь в с в о и х г и п о т е з а х от п о н я ­ т и я « и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы й п а ц и е н т » , результат тера­ п и и б ы л б ы п о л у ч е н г о р а з д о р а н ь ш е . Д а л ь н е й ш е е на­ блюдение показало положительную д и н а м и к у лично­ стного роста и улучшение здоровья мальчика. К о н ц е п ц и я гомеостаза должна учитываться при л ю б о м в м е ш а т е л ь с т в е в с е м ь ю . П о л е з н о з н а т ь , д о ка­ кой степени аспекты семейной ж и з н и изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотноше­ н и й п о д д е р ж и в а ю т с я , что в л и я е т н а р а з в и т и е л и ч н о 162

Концепции

проихожденин

психосоматических

расстройств

сти р е б е н к а и что м о ж е т в о з н и к н у т ь в результате пос­ ледующей семейной реорганизации. Дисфункцио­ н а л ь н ы е с е м ь и часто п ы т а ю т с я с о х р а н я т ь статус-кво, н е с м о т р я н а п о п ы т к и психотерапевта с т и м у л и р о в а т ь изменения. В п с и х о т е р а п и и т а к о й подход означает, что мы мо­ ж е м лучше п о н я т ь пациента, р а с с м а т р и в а я его не т о л ь к о ч е р е з п р и з м у и н т р а п с и х и ч е с к и х п р о б л е м (тре­ вожность, внутренние дилеммы, психосоматика и т. д . ) , но и с т о ч к и з р е н и я целого, т. е. в к о н т е к с т е со­ ц и а л ь н ы х с в я з е й , с о с т а в н о й ч а с т ь ю к о т о р ы х о н явля­ ется. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от н о р м ы , н е о б ы ч н ы м и л и с т р а н н ы м , п р и и н д и в и д у а л ь н о м под­ ходе м о ж е т п о к а з а т ь с я е с т е с т в е н н ы м и л и , п о к р а й н е й м е р е , п о н я т н ы м , е с л и р а с с м а т р и в а т ь его к а к ответ н а взаимоотношения, которые сложились в его семье. В П р и л о ж е н и и 4 приведен алгоритм проведения общего семейно-диагностического интервью Студенту, ж е л а ю щ е м у р а с ш и р и т ь с в о и з н а н и я в о б л а с т и с и с т е м н о г о подхода и с е м е й н о й психотера­ п и и , рекомендуется прочитать книгу Браун, Кристенс е н «Теория и п р а к т и к а с е м е й н о й п с и х о т е р а п и и » .

КОНЦЕПЦИЯ СТРУКТУРНО-ДИСКРЕТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИКИ СЕМЕНОВА. АКУПУНКТУРНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ (АП) АП — о р и г и н а л ь н ы й метод о д н о с е а н с н о й т е р а п и и , с о з д а н н ы й в 1979 году л е н и н г р а д с к и м психотерапев­ том С е м е н о в ы м . С л о в о «программирование» в перево­ де с греческого о б о з н а ч а е т «распоряжение». Автор бе­ рет о д н о из десятка з н а ч е н и й этого слова в русском язы­ ке, а и м е н н о « с о д е р ж а н и е , п о р я д о к деятельности» и пользуется им в своей методике, п о д ч е р к и в а я «изме­ н е н и е с о д е р ж а н и я и п о р я д к а деятельности» после с е 163

Основы

психосомат ики

анса. М н о г и е психосоматические з а б о л е в а н и я возни­ кают на о с н о в е п р о г р а м м ы , з а л о ж е н н о й в о с п и т а н и е м . В л е ч е н и и этих расстройств о д н и м р а ц и о н а л ь н ы м под­ ходом трудно достичь результата. Д л я получения лечеб­ ного э ф ф е к т а н е о б х о д и м о п е р е п р о г р а м м и р о в а т ь уста­ н о в к и , р о л и , внести новую и н ф о р м а ц и ю в с о з н а н и е пациента. П е р в ы м и п а ц и е н т а м и , к о т о р ы е б ы л и подвергну­ ты с и н т е з у а к у п у н к т у р ы и п с и х о т е р а п и и , стали боль­ н ы е д е р м а т о л о г и ч е с к о г о п р о ф и л я . В н а с т о я щ е е время акупунктурное п р о г р а м м и р о в а н и е у с п е ш н о применя­ ется в р у к о в о д и м о м а в т о р о м м е д и ц и н с к о м объедине­ н и и д л я л е ч е н и я а л к о г о л и з м а , т а б а к о к у р е н и я , ожи­ р е н и я , других а д д и к ц и й , а т а к ж е д л я п р о ф и л а к т и к и старения. П р е д п о с ы л к о й т е о р е т и ч е с к о г о о б о с н о в а н и я мето­ да я в л я е т с я в ы с к а з а н н а я а в т о р о м в 1977 году гипоте­ за о с т р у к т у р н о - д и с к р е т н о й о р г а н и з а ц и и ж и з н и и п с и х и к и . С о г л а с н о э т о й с и с т е м н о й т е о р и и , основны­ ми структурными элементами нервно-психической организации являются различного рода нервно-пси­ х и ч е с к и е ц е л о с т н о с т и м е н ь ш е г о п о р я д к а . Взаимо­ с в я з ь и в з а и м о д е й с т в и е их друг с д р у г о м и образуют с о б с т в е н н о п с и х и к у и н д и в и д а . Э т и п о д с и с т е м ы пси­ х и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и автор называет с л о в о м «ТОТы», о б р а з о в а н н ы м от л а т и н с к о г о «totum», т. е. ц е л о е , и с о о т н о с и т с и м е н е м д р е в н е е г и п е т с к о г о бога Тота. В это понятие включаются и автономные комплексы, и а р х е т и п ы , и гештальты, и с у б л и ч н о с т и , и психичес­ к и е ц е л о с т н о с т и и н о й п р и р о д ы . Т О Т ы — э т о те кир­ п и ч и к и , и з к о т о р ы х слагается п с и х и к а к а к ц е л о е . О н и могут б ы т ь к л а с с и ф и ц и р о в а н ы п о р а з н ы м п р и з н а к а м , но самый важный их признак — происхождение. По э т о м у п р и з н а к у все Т О Т ы м о ж н о р а з н е с т и в две боль­ ш и е г р у п п ы : в р о ж д е н н ы е , и л и а п р и о р н ы е , и приоб­ ретенные (онтогенетические). В р о ж д е н н ы е Т О Т ы я в л я ю т с я о б щ и м и д л я всех лю­ д е й , п о э т о м у к б о л ь ш и н с т в у из н и х в п о л н е подходит п о н я т и е «архетип», п р и н я т о е в а н а л и т и ч е с к о й п с и х о -

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

л о г и и . О д н а к о в п р е д с т а в л е н и я х а в т о р а э т и элемен­ т а р н ы е ц е л о с т н о с т и и м е ю т и н у ю э в о л ю ц и о н н у ю при­ роду, н е ж е л и «архетипы» Ю н г а , а с п е к т р их г о р а з д о ш и р е . Т О Т ы , п р и о б р е т е н н ы е ч е л о в е к о м в ходе инди­ видуального существования, классифицируются по п р о и с х о ж д е н и ю с л е д у ю щ и м о б р а з о м : Т О Т ы травма­ тического генеза, интегрирующие патологический опыт (механотравм, болезней, психотравм); ТОТы п с и х о л о г и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я , к о т о р ы е соединя­ ют в себе и несут о п ы т и н т е р п е р с о н а л ь н о г о о б щ е н и я , долгосрочных конфликтов, особенно конфликтов, в о з н и к ш и х в р о д и т е л ь с к о й с е м ь е ; Т О Т ы , к о т о р ы е яв­ л я ю т с я и н т р а п с и х и ч е с к и м э к в и в а л е н т о м соответству­ ю щ и х п о д с и с т е м культуры: и х ч е л о в е к и н т е р и о р и з и рует в п р о ц е с с е о н т о г е н е з а . В р о ж д е н н ы е Т О Т ы по сути являются п с и х и ч е с к и ­ ми эквивалентами конкретных морфофункциональных систем организма. К а ж д ы й Т О Т з а н и м а е т всегда то м е с т о в структуре п с и х и к и , к о т о р о е соответствует у р о в н ю ф у н к ц и о н а л ь ­ ной активности связанной с ним морфофункциональной системы. Поэтому изменение функциональной активности любой морфофункциональной системы всегда и з м е н я е т и статус с о о т в е т с т в у ю щ е г о Т О Т а в структуре п с и х и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и . Н а п р и м е р , е с л и ч е л о в е к г о л о д е н , а к т и в и з и р у е т с я ТОТ, соответствую­ щ и й м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о й системе, п р е д н а з н а ч е н и е к о т о р о й — « н а к о р м и т ь » . В т а к о м случае г о в о р я т : «Че­ л о в е к о д е р ж и м чувством голода». Н а с а м о м ж е д е л е п р а в и л ь н е е будет с к а з а т ь , что ч е л о в е к о д е р ж и м Т О Том, о д н и м и з п р и з н а к о в к о т о р о г о я в л я е т с я чувство голода, и б о есть и другие п р и з н а к и д у ш е в н о г о состо­ я н и я г о л о д н о г о ч е л о в е к а . Э т о т постулат а в т о р а пере­ кликается с п о н я т и е м д о м и н а н т ы Ухтомского, ибо ТОТ, в ы р а ж а ю щ и й а к т и в н о с т ь к а к о й - л и б о м о р ф о ­ функциональной системы, демонстрирует многие признаки доминанты. В т е о р е т и ч е с к и х п р е д п о с ы л к а х с о з д а н и я АП автор исходил и з с л е д у ю щ е й гипотезы: если к а к и м - т о с п о 165

Основы

психосоматики

с о б о м а к т и в и з и р о в а т ь н е к и й ТОТ, это будет означать о д н о в р е м е н н о и переход в активное состояние соответ­ ствующей м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о й системы. Например, м о ж н о р а з ж е ч ь у человека аппетит, о б ъ е к т и в н ы м вы­ р а ж е н и е м этого я в л е н и я будет п о в ы ш е н и е секретор­ н о й а к т и в н о с т и п и щ е в а р и т е л ь н ы х ж е л е з и усиление м о т о р и к и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта. В р е м я , н а п р о т я ж е н и и которого к а к о й - н и б у д ь Т О Т господствует в п с и х и к е , это о с о б о е с о с т о я н и е . И сле­ д у ю щ и й т е з и с звучит так: переход от о д н о г о душев­ н о г о с о с т о я н и я к другому всегда совершается с к а ч к о м . Ч е л о в е к л и б о спит, л и б о бодрствует; л и б о неподви­ ж е н , л и б о д в и ж е т с я . О с о з н а т ь д и с к р е т н о с т ь челове­ ч е с к о й ж и з н и з н а ч и т п о н я т ь и то, почему д о с т а т о ч н о всего о д н о г о с е а н с а д л я и з м е н е н и я с о с т о я н и я . АП — э т о метод, с п е ц и а л ь н о р а с с ч и т а н н ы й на из­ м е н е н и е с о с т о я н и я пациента. К л и н и ч е с к и й о п ы т ав­ т о р а п о к а з а л , что б о л ь ш и н с т в о хронических заболева­ н и й — э т о такая д е ф о р м а ц и я ж и з н и , п р и которой боль­ ш у ю часть в р е м е н и человек находится в к а к о м - н и б у д ь одном (патогенном) состоянии. На поведенческом уровне особые состояния души передаются той или и н о й р о л ь ю . Этот ф а к т х о р о ш о известен и з п р а к т и к и психодрамы, трансактного анализа. Н а п р и м е р , если вы у п о р н о играете по о т н о ш е н и ю к кому-либо р о л ь «ро­ дителя», а ч е л о в е к имеет доброе о т н о ш е н и е к вам, он н е о с о з н а н н о подстроится к о б щ е н и ю в р о л и «ребен­ ка». О д н и м из ф а к т о р о в , п о д д е р ж и в а ю щ и х патологи­ ческую адцикцию, по Семенову, является ф и к с а ц и я (за­ стревание) в о д н о й из ролей, н а п р и м е р «матери» и л и «отца», препятствующая аутентичности (это перекли­ кается с т е о р и е й ролей М о р е н о , где «затухающие» и «извращенные» роли препятствуют п р о я в л е н и я м спон­ т а н н о с т и и н д и в и д у у м а , с н и ж а ю т п о и с к о в у ю актив­ ность). Т а к и м образом, АП в его психотерапевтичес­ к о й части — это не т о л ь к о п р о г р а м м и р о в а н и е , но и ролевая п с и х о т е р а п и я , ибо, по существу, на сеансе АП происходит реорганизация и ослабление «патологичес­ кой» р о л и , о п р е д е л я ю щ е й б о л е з н ь п а ц и е н т а . К р о м е

того, в ходе психотерапевтического воздействия уси­ л и в а ю т с я о с л а б л е н н ы е Т О Т ы (дискриминационное и с п о л ь з о в а н и е стимулов). Итак, переходя к практичес­ к о м у и с п о л ь з о в а н и ю акупунктурного программирова­ н и я , следует п о м н и т ь два основных принципа: орга­ н и з м и п с и х и к а д и с к р е т н ы , переход из одного состоя­ н и я в другое с о в е р ш а е т с я всегда скачком. Терапевт, п р о в о д я щ и й однократный с е а н с , ведет себя а к т и в н о и д и р е к т и в н о , он отвечает за т о , что на с е а н с е будут обсуждаться согласованные т е м ы и ц е л и . П а ц и е н т и м е е т в о з м о ж н о с т ь в любое в р е м я продол­ ж и т ь л е ч е н и е , п о л у ч и т ь поддерживающую т е р а п и ю , и в э т о м с м ы с л е о д н о с е а н с н а я терапия не о г р а н и ч е н а во времени. В п р о ц е с с е м н о г о л е т н е й отработки м е т о д и к и ав­ т о р о м б ы л и п о л у ч е н ы достоверные д а н н ы е , свиде­ т е л ь с т в у ю щ и е , что суггестия, осуществляемая на б а з е н е о б х о д и м о г о в з а в и с и м о с т и от психогенеза заболе­ в а н и я п с и х о э м о ц и о н а л ь н о г о состояния, с ф о р м и р о ­ в а н н о г о с п о м о щ ь ю акупунктуры, в гораздо б о л ь ш е й с т е п е н и о п р е д е л я е т и з м е н е н и е поведения ч е л о в е к а , н е ж е л и суггестия на б а з е просто спокойного состоя­ н и я п р и р е л а к с а ц и и . Д л я изменения п с и х о э м о ц и о ­ н а л ь н о г о с о с т о я н и я используют известные т о ч к и а к у пунктуры, воздействие на которые позволяет получать необходимый транквилизирующий и седативный э ф ­ фект, у л у ч ш е н и е н а с т р о е н и я . Т а к и м о б р а з о м , А П я в л я е т с я способом л е ч е н и я , к о т о р ы й , у ч и т ы в а я э т и о л о г и ч е с к и е и патогенетичес­ к и е о с о б е н н о с т и з а б о л е в а н и я , обеспечивает в ы с о к и е результаты за счет и з м е н е н и я и создания э ф ф е к т и в ­ н о й с и с т е м ы п о в е д е н ч е с к и х стратегий. Ц е л ь достига­ ется с о ч е т а н и е м в о з д е й с т в и я словом и р а з л и ч н ы х «закрепителей» ( я к о р е й ) , к о т о р ы е попадают одновре­ менно и вовлекают в процесс вербально-визуальный, в е р б а л ь н о - а у д и а л ь н ы й и невербальный к а н а л ы в о с ­ п р и я т и я и н ф о р м а ц и и . Т а к о й подход с о о т в е т с т в у е т м е х а н и з м а м с о ч е т а н н о г о р е ф л е к с а п о Бехтереву и л и у с л о в н о г о р е ф л е к с а п о Павлову.

167

Основы

психосома т ш

К а к и другие виды краткосрочной психотерапии, м е т о д и к а о д н о с е а н с н о г о лечения сфокусирована и н а п р а в л е н а на достижение определенной цели; о н а подразумевает, что п е р е м ш в пациенте может про­ изойти в н е з а п н о и не обязательно во время сеанса. АП с т р е м и т с я придать пациенту сил, сделать его актив­ н ы м у ч а с т н и к о м процесса.Совреиенные достижения н а р к о л о г и и , диетологии, синергетики, теории и прак­ т и к и а к у п у н к т у р ы , нейрофизиологии, психодинами­ ч е с к о й п с и х о т е р а п и и , нейролшгвистического про­ г р а м м и р о в а н и я , т е о р и и и практики ролевых игр и ф и л о с о ф с к о е о б о б щ е н и е различных теорий находят­ ся в п о с т о я н н о м вниманишвтора в совершенствова­ н и и с в о е й т е о р и и и метода. Студенту, ж е л а ю щ е м у углубленно познакомиться с медико-психологическими и философскими кон­ ц е п ц и я м и автора, рекомендуем прочитать книгу Се­ м е н о в а «ГОР. Система психофизического самосовер­ ш е н с т в о в а н и я в ключе аутентификации* (2002).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом КАК РЕЗУЛЬТАТ НАЛИЧИЯ ВЫСОКОЙ ЭНТРОПИИ И ДЕЙСТВИЯ АТТРАКТОРА БОЛЕЗНИ. КОНЦЕПЦИИ ПРИГОЖИНА ИШЬЕВА Тело человека, к а к известно, тленно. Постепенно, достигая определенной точки своего развития, оно на­ ч и н а е т терять целостность и прежние совершенные свойства. С позиций классическоготермодинамического подхода процесс возврата порядкавхаоснеизбежен. Э н т р о п и я (хаос) во Вселеннойвсе время увеличи­ в а е т с я . О д н а к о этому увеличению противостоят нэгэ н т р о п и й н ы е (порядок) живыесистемыиобщий уни­ в е р с а л ь н ы й м е х а н и з м упорядочивания: вселенский п о р я д о к п р о т и в вселенского хаоса.

168

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

Утрата ч е л о в е к о м т е л е с н ы х в о з м о ж н о с т е й в старо­ сти есть п р о я в л е н и е э н т р о п и й н ы х , хаотических, де­ с т р у к т и в н ы х т е н д е н ц и й в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга­ низма в противовес нэгэнтропийным тенденциям, преобладающим в период морфогенеза. П р и г о ж и й в ы я в и л о с н о в н у ю о с о б е н н о с т ь термо­ д и н а м и к и н е о б р а т и м ы х п р о ц е с с о в в о т к р ы т о й си­ стеме, находящейся вдали от равновесия (в нелиней­ н о й о б л а с т и ) . Эта о с о б е н н о с т ь с о с т о и т в с п о с о б н о с ­ ти удерживать «неравновесное равновесие», то есть диссипировать (совершать колебания) около точки равновесия. Такое равновесие было названо д и с с и п а т и в н ы м . Его о т л и ч а е т д и н а м и ч н о е п о с т о я н с т в о со­ с т о я н и я системы, получаемое через непостоянство (изменение) ее колебательных состояний. Точка диссипативного равновесия снижает поток энтропии, идущий извне и изнутри. Под нелинейностью понимается отступление от п р о п о р ц и о н а л ь н о й ( о п и с ы в а е м о й л и н е й н ы м и функ­ ц и я м и и у р а в н е н и я м и ) з а в и с и м о с т и между п р и ч и н о й и с л е д с т в и е м . Н е л и н е й н а я с в я з ь между я в л е н и я м и и м е е т более с л о ж н ы й х а р а к т е р ( о п и с ы в а е м ы й нели­ нейными функциями и уравнениями). Н е л и н е й н о с т ь означает, в о - п е р в ы х , что м а л ы е п о с в о и м м а с ш т а б а м с о б ы т и я могут п о р о д и т ь грандиоз­ ные последствия. Возможен так называемый «эффект б а б о ч к и » : в ф а н т а с т и ч е с к о м рассказе Б р э д б е р и г е р о й , о т п р а в и в ш и с ь в п р о ш л о е , с л у ч а й н о губит бабочку, и э т о м е н я е т ход и с т о р и и его с т р а н ы . В о - в т о р ы х , д л я н е л и н е й н ы х п р о ц е с с о в характер­ ны с и т у а ц и и , в к о т о р ы х будущее н е о д н о з н а ч н о оп­ ределяется н а с т о я щ и м ( н а ч а л ь н ы м и у с л о в и я м и ) . Ма­ тематически это выражается в том, что н е л и н е й н ы е уравнения при некоторых критических условиях п р и в о д я т не к одному, а к н е с к о л ь к и м р е ш е н и я м . Э т о означает, что в к р и т и ч е с к о й т о ч к е в о з н и к а ю т различ­ н ы е в а р и а н т ы п о с л е д у ю щ е г о хода с о б ы т и й , различ­ н ы е а л ь т е р н а т и в ы п у т и д а л ь н е й ш е й э в о л ю ц и и си­ стемы.

Основы

психосоматики

н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес­ кий) тип личности. О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы­ ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й д е з а д а п т а ц и и . Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис­ с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и более в ы с о к о г о у р о в н я , ч е м п р е д ы д у щ и й . Хроничес­ кая б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м , наихуд­ ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо­ л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев­ м а т о и д н ы м а р т р и т о м , б р о н х и а л ь н о й а с т м о й , язвен­ ной болезнью, ишемической болезнью сердца. Ключевые психосоматические условия для развития заболеваний внутренних органов по Ананьеву: • нарушение сбалансированного функционирова­ ния адаптационно-компенсаторных механизмов; • формирование «структурного аттрактора болез­ ни»; • дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоцио­ нального на когнитивный уровни функциониро­ вания индивидуума.

Выйти в ремиссию м о ж н о благодаря включению а д а п т и в н ы х м е х а н и з м о в , н а п р и м е р с п о м о щ ь ю адап­ т а ц и и к б о л е з н и , иначе говоря, через и з м е н е н и е струк­ туры о т н о ш е н и я к б о л е з н и и л и к о м п е н с а ц и ю , т. е. через возвращение первичного шаблона здорового реагирования. С о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы с о з д а ю т ус­ л о в и я «хаоса» и в ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и . «Триггерная» (запускающая п р о ц е с с ) ф у н к ц и я осу­ ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ­ л я ю щ а я т е ч е н и е и з т о ч к и б и ф у р к а ц и и в благоприят­ н о е русло ф у н к ц и я играет р о л ь а д а п т и в н о - к о м п е н с а ­ торного реагирования (здоровье) либо переводит в 172

Концепции

проихождения

психосоматических

расппройппв

н е б л а г о п р и я т н о е течение, т. е. в развитие б о л е з н и . П р и н а л и ч и и б о л е з н и есть д в а выхода: л и б о в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую ремиссию), либо в неблагоприятное — обострение заболевания. Н е г а т и в н ы е м о д е л и с е м е й н ы х о т н о ш е н и й п р и бо­ л е з н я х а д а п т а ц и и в ы с т у п а ю т и с т о ч н и к а м и , провоци­ р у ю щ и м и н е б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я , в то ж е в р е м я с е м ь я служит о с о б ы м п о л и г о н о м реализа­ ц и и к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в , с п о с о б н ы х стаби­ л и з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о л е в а н и я . О с н о в н а я часть па­ ц и е н т о в ж и в е т в д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х семьях. В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ н о с т ь б р а к о м , в д в а р а з а п р е в ы ш а ю щ а я д а н н ы й пока­ затель в г а р м о н и ч н ы х семьях. ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ 1. 2. 3. 4.

Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- | полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации :; (командировка, болезнь). 5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя­ ет другим. 6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени. 7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права. 8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни. 9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. 10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни. 11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни. 12. Уделяется время развлечениям. 13. Поощряется совместный прием пищи. 14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого j человека, школы). 15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста. 16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой j к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

173

Ос новы

психосомат ики

н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес­ кий) тип личности. О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы­ ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й дезадаптации. Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис­ с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и более в ы с о к о г о у р о в н я , чем п р е д ы д у щ и й . Хроничес­ к а я б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м , наихуд­ ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо­ л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев­ м а т о и д н ы м а р т р и т о м , б р о н х и а л ь н о й а с т м о й , язвен­ ной болезнью, ишемической болезнью сердца. Ключевые психосоматические условия для развития заболеваний внутренних органов по Ананьеву: • нарушение сбалансированного функционирова­ ния адаптационно-компенсаторных механизмов; • формирование «структурного аттрактора болез­ ни»; • дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоцио­ нального на когнитивный уровни функциониро­ вания индивидуума.

Выйти в р е м и с с и ю м о ж н о благодаря в к л ю ч е н и ю адаптивных м е х а н и з м о в , н а п р и м е р с п о м о щ ь ю адап­ тации к б о л е з н и , иначе говоря, через и з м е н е н и е струк­ туры о т н о ш е н и я к б о л е з н и и л и к о м п е н с а ц и ю , т. е. через возвращение первичного шаблона здорового реагирования. С о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы с о з д а ю т ус­ л о в и я «хаоса» и в ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и . «Триггерная» (запускающая процесс) ф у н к ц и я осу­ ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ­ л я ю щ а я т е ч е н и е из т о ч к и б и ф у р к а ц и и в благоприят­ н о е русло ф у н к ц и я играет р о л ь а д а п т и в н о - к о м п е н с а ­ торного реагирования (здоровье) л и б о переводит в 172

Концепции

проихождения

психосоматических

расстройств

неблагоприятное течение, т. е. в развитие б о л е з н и . П р и н а л и ч и и б о л е з н и есть два выхода: л и б о в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую р е м и с с и ю ) , либо в неблагоприятное — обострение заболевания. Н е г а т и в н ы е модели с е м е й н ы х о т н о ш е н и й п р и бо­ л е з н я х а д а п т а ц и и выступают и с т о ч н и к а м и , провоци­ р у ю щ и м и н е б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я , в то ж е в р е м я с е м ь я служит о с о б ы м п о л и г о н о м реализа­ ц и и к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в , с п о с о б н ы х стаби­ л и з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о л е в а н и я . О с н о в н а я часть па­ ц и е н т о в ж и в е т в д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х с е м ь я х . В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ н о с т ь б р а к о м , в д в а раза п р е в ы ш а ю щ а я д а н н ы й пока­ затель в г а р м о н и ч н ы х семьях. ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ 1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. 2. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. 3. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами. 4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- . полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь). 5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя- , ет другим. 6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени. 7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права. 8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни. . 9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. 10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни. 11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни. 12. Уделяется время развлечениям. 13. Поощряется совместный прием пищи. 14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого ] человека, школы). 15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста. 16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой I к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

173

ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Д л я в ы н е с е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о р е ш е н и я суще­ ствуют р а з н ы е м е т о д и ч е с к и е пути п о л у ч е н и я д а н н ы х . Хотя м н о г и е с п е ц и а л и с т ы в области п с и х и ч е с к о г о з д о р о в ь я и с п о л ь з у ю т п с и х о л о г и ч е с к и е тесты, с а м ы й н а д е ж н ы й метод на п р а к т и к е — диагностическая бе­ седа (интервью). Особое з н а ч е н и е и м е ю т и н т е р в ь ю д л я установления М К Б и DSM-диагнозов и как базис для к л и н и ч е с к и х р е ш е н и й . К р о м е того, д и а г н о с т и ч е с к а я беседа служит н е т о л ь к о д л я сбора и н ф о р м а ц и и , н о о д н о в р е м е н н о в ы п о л н я е т к о н с у л ь т и р у ю щ у ю и тера­ певтическую функции. При диагностике особенно в а ж н о учитывать р а з н ы е , в ч а с т н о с т и , взаимодейству­ ющие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к п а ц и е н т у во в р е м я и н т е р в ь ю , когда п о я в л я ю т с я пер­ вые данные о расстройстве и собирается анамнез, м о ж е т я в л я т ь с я уже н а ч а л ь н о й ф а з о й к л и н и к о - п с и хологического

вмешательства.

Вышеприведенные

о с о б е н н о с т и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы психосоматичес­ ких п а ц и е н т о в требуют т щ а т е л ь н о й о ц е н к и и струк­ турирования полученной от пациента информации. Н е п о т е р я л о своего з н а ч е н и я п о н я т и е н е г а т и в н о й и п о з и т и в н о й д и а г н о с т и к и , п р и ш е д ш е е из диагнос­ тики невротических расстройств, представленное г л а в н ы м о б р а з о м в трудах М я с и щ е в а , его сотрудни­ ков и последователей, которое можно использовать и в д и а г н о с т и к е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . Со­ держание понятия негативной диагностики состоит в о т н е с е н и и к н е в р о з а м т о л ь к о тех з а б о л е в а н и й , п р и к о т о р ы х отсутствуют у с т а н о в л е н н ы е б и о л о г и ч е с к и е причины и изменения. Сущность позитивной диаг176

Принципы

интервьюировании

психосоматических

пациентов

н о с т и к и вытекает и з п р и з н а н и я к а т е г о р и и «психоген­ ного», в к л ю ч а ю щ е й в с е б я с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е по­ л о ж е н и я : 1) п с и х о г е н и я с в я з а н а с л и ч н о с т ь ю больно­ го и с п с и х о т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и е й , т р у д н о с т ь ю этой ситуации, с неспособностью личности в данных к о н к р е т н ы х у с л о в и я х с а м о с т о я т е л ь н о р а з р е ш и т ь ее; 2) в о з н и к н о в е н и е и т е ч е н и е н е в р о т и ч е с к о г о расстрой­ ства более и л и м е н е е с в я з а н ы с п а т о г е н н о й ситуаци­ ей и п е р е ж и в а н и я м и л и ч н о с т и : н а б л ю д а е т с я опреде­ л е н н о е соответствие между д и н а м и к о й с о с т о я н и я б о л ь н о г о и и з м е н е н и я м и п с и х о т р а в м и р у ю щ е й ситу­ а ц и и ; 3 ) к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п о своему содержа­ н и ю в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и с в я з а н ы с психотравми­ рующей ситуацией и с переживаниями личности, с о с н о в н ы м и н а и б о л е е с и л ь н ы м и и глубокими ее стрем­ л е н и я м и , п р е д с т а в л я я а ф ф е к т и в н у ю р е а к ц и ю , пато­ л о г и ч е с к у ю ф и к с а ц и ю тех и л и и н ы х е е п е р е ж и в а н и й ; 4 ) о т м е ч а е т с я более в ы с о к а я э ф ф е к т и в н о с т ь психоте­ р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в п о о т н о ш е н и ю к о всему забо­ л е в а н и ю и о т д е л ь н ы м его к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м сравнительно с биологическими воздействиями. И н ы м и с л о в а м и , е с л и в к л и н и к е психосоматичес­ кого р а с с т р о й с т в а не о б н а р у ж е н о в ы р а ж е н н ы х орга­ нических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих к о н ф л и к т о в , схем, т. е. п с и х о л о г и ч е с к о й со­ с т а в л я ю щ е й з а б о л е в а н и я . В с в я з и с э т и м следует под­ ч е р к н у т ь в а ж н о с т ь п с и х о с о ц и а л ь н о г о а с п е к т а пози­ т и в н о й д и а г н о с т и к и , о т р а ж а ю щ е г о реальную жизнен­ ную с и т у а ц и ю п а ц и е н т а , в з а и м о о т н о ш е н и я его с о к р у ж а ю щ и м и л ю д ь м и , их о ж и д а н и я и т р е б о в а н и я по о т н о ш е н и ю к больному, с п о с о б ы р а з р е ш е н и я им па­ т о г е н н о й с и т у а ц и и , характер и с п о л ь з у е м ы х психоло­ гических з а щ и т и к о п и н г - м е х а н и з м о в . К а к б ы л о о т м е ч е н о п р и р а с с м о т р е н и и т е о р и й воз­ н и к н о в е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, диагно­ с т и к а п с и х о с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а д о л ж н а органи­ з о в ы в а т ь с я к а к и н т е р п е р с о н а л ь н а я психосоматичес­ кая л а б о р а т о р и я . Это значит, что мы пристальное 177

Основы

психосоматики

внимание уделяем особо значимым, нарушенным отношениям (объектным отношениям) пациента, а также кропотливому анализу аффектов. В отличие от традиционной психиатрической диагностики, где исследователь при описании аффектов использует в основном психопатологическую классификацию (эйфория, депрессия), у психосоматических пациентов мы стараемся изучать аффекты в интерперсональном контексте.

Эмоции дают индивиду информацию о состоянии его в л е ч е н и й и л и с и с т е м м о т и в а ц и и . О н и обеспечи­ вают психике «считывание» определенных влечений, с о о б щ а я об их а к т и в н о с т и и п с и х о л о г и ч е с к и х послед­ ствиях. Тревога ( к а к а ф ф е к т ) служит д л я п с и х и к и сиг­ н а л о м о п а с н о с т и , к о т о р а я м о ж е т существовать в о в н е ( с о б а к а гуляет по д в о р у ) и л и внутри ( к о н ф л и к т меж­ ду п о т р е б н о с т ь ю и о г р а н и ч е н и я м и в н е ш н е й с р е д ы ) . Э м о ц и и п о з в о л я ю т и д р у г и м «считывать» и н ф о р м а ­ ц и ю о с о с т о я н и и ч е л о в е к а через т е л е с н ы е р е а к ц и и . Такое считывание называется общением. Выражение л и ц а и плач б ы с т р о с о о б щ а т м а т е р и об э м о ц и о н а л ь ­ н о м состоянии ребенка. А у подростка повышающий­ с я у р о в е н ь п о л о в ы х г о р м о н о в усиливает сексуальное в л е ч е н и е , п о я в л я е т с я в о з б у ж д е н и е , и он м о ж е т не­ о с о з н а н н о п е р е д а в а т ь с в о и ж е л а н и я другим. Еще Ф р е й д описывал три варианта существования а ф ф е к т а : к о н в е р с и ю , п е р е н о с и п р е в р а щ е н и е в страх. Говоря о к о н в е р с и и , он и м е л в виду, что непереноси­ мый аффект из сферы психического переводится в сферу соматического измерения. П р и перенесении р е ч ь идет о т о м , ч т о н е и з м е н н ы й у м е н ь ш а ю щ и й с я аффект как таковой отделяется от непереносимых п р е д с т а в л е н и й и п о м е щ а е т с я в л ю б о м представлении, с помощью которого непереносимые представления подавляются. В д е т с к о м р а з в и т и и ж и з н ь чувств и ф а н т а з и й про­ является преимущественно в так называемом аффек-

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

т и в н о м я з ы к е о р г а н о в ; о н присутствует д о определен­ н о й с т е п е н и также в ж и з н и чувств н о р м а л ь н о г о взрос­ л о г о , о с о б е н н о в с о с т о я н и я х страха и в о з б у ж д е н и я и, например, при «ресоматизации» аффектов. Существует р а с п р о с т р а н е н н а я в е р с и я , ч т о некото­ рые аффекты являются врожденными. Сигнальную с о с т а в л я ю щ у ю а ф ф е к т а м о ж н о н а б л ю д а т ь уже п о с л е р о ж д е н и я . И м е е т с я в виду и н т е р п е р с о н а л ь н о е сиг­ н а л ь н о е воздействие а ф ф е к т а н а л ю д е й , у х а ж и в а ю щ и х за м л а д е н ц е м . В структуре объектных о т н о ш е н и й имеется субъект, объект и ж е л а е м а я и н т е р а к ц и я между н и м и . В соответ­ ствии с тем, что и с п ы т ы в а е т Я по о т н о ш е н и ю к Друго­ му, и со с в о и м м е с т о п о л о ж е н и е м объекты пережива­ ются и ф и к с и р у ю т с я к а к гастральные, т а к т и л ь н ы е , ви­ зуальные или ментальные сущности, большое з н а ч е н и е в положительной оценке имеет гедонический оттенок ситуации во время п е р в и ч н о й э м о ц и и . Е с л и определять а ф ф е к т ы к а к регулирующие о т н о ш е н и я п р и п о м о щ и того же п о р я д к а , тогда соответствующее а ф ф е к т у рас­ п о л о ж е н и е всегда д о л ж н о о т н о с и т ь с я к т о й о б л а с т и , в которой п р о и г р ы в а е т с я взаимодействие.

I В психодинамической диагностике психосоматических { расстройств различают три группы аффектов: аффекты |

регуляции отношений, переработки информации и рефлексии.

Регулирующие отношения аффекты служат преиму­ щественно для определения необходимой и желаемой б л и з о с т и / д и с т а н ц и и с о б ъ е к т о м , что и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е в к л и н и к е с т р у к т у р н ы х и д и а д и ч е с к и х на­ р у ш е н и й о т н о ш е н и й . Так, о т в р а щ е н и е о т р а ж а е т же­ л а н и е : ты (объект) выходи из м е н я (субъекта) вон! Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект п р и э т о м о с т а л с я : э й , т ы , с к р о й с я с глаз, а я остаюсь! Страх, н а п р о т и в , с в я з а н с ж е л а н и е м отдалить субъект от о б л а с т и объекта, п о т р е б н о с т ь ю и с ч е з н у т ь 179

Основы

психосоматики

самому. П е ч а л ь ( с к о р б ь ) представляет с о б о й ж е л а н и е с н о в а р е а л и з о в а т ь уже о д н а ж д ы и м е в ш е е с я взаимо­ д е й с т в и е с о б ъ е к т о м в о д н о й из четырех областей (гас т р а л ь н о й , т а к т и л ь н о й , о п т и к о - а у д и а л ь н о й , менталь­ н о й ) . Отсутствие «злого» о б ъ е к т а с о п р о в о ж д а е т с я в м о м е н т его я с н о г о м е н т а л ь н о г о п р е д с т а в л е н и я облег­ ч е н и е м и р а д о с т ь ю . Д л я радости х а р а к т е р н о т о , что текущая и н т е р а к ц и я между субъектом и объектом дол­ ж н а п р о д о л ж а т ь с я в т о м же русле. К аффектам переработки информации о т н о с я т с я л ю б о п ы т с т в о , и н т е р е с , у д и в л е н и е , к о т о р ы е призна­ н ы п е р в и ч н ы м и э м о ц и я м и ; э т и а ф ф е к т ы служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а т а к ж е п о н и м а т ь и п о д д е р ж и в а т ь о т н о ш е н и я с ми­ р о м . К о г д а о к р у ж е н и е , и з к о т о р о г о о н и происходят, о к а з ы в а е т с я в ц е л о м д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и доброже­ л а т е л ь н ы м , то в ходе р а н н е й с о ц и а л и з а ц и и раздражи­ т е л и , и с х о д я щ и е от о б ъ е к т о в , м о ж н о п р и с п о с о б и т ь к мобилизации аффектов переработки информации. Е с л и эта а с с и м и л я ц и я д о с т а т о ч н а , то за счет н е е уси­ ливаются когнитивные ф у н к ц и и , необходимые для п е р е р а б о т к и р а з д р а ж и т е л е й . С л е д у ю щ а я за мобили­ з а ц и е й у д и в л е н и я , л ю б о п ы т с т в а , и н т е р е с а переработ­ ка р а з д р а ж и т е л е й удается н а с т о л ь к о , н а с к о л ь к о удов­ л е т в о р и т е л ь н о о с у щ е с т в л я ю т с я п р о ц е с с ы взаимодей­ с т в и я между м а т е р ь ю и р е б е н к о м . К аффектам рефлексии о т н о с я т с я в и н а , с т ы д , де­ прессия. Э м о ц и и рефлексии базируются на интернал и з и р о в а н н ы х следах п е р в и ч н ы х э м о ц и й . С т ы д — это интернализированное отвращение к референтной группе и л и объекту, к к о т о р ы м ч е л о в е к с ч и т а е т себя принадлежащим. Значимые составляющие самости в о с п р и н и м а ю т с я к а к н е п о д х о д я щ и е , а с а м о с т ь друго­ го я в л я е т с я т о ч к о й отсчета. С т ы д р а з в о р а ч и в а е т с я на двух уровнях: он м о ж е т о т н о с и т ь с я к а к к а к т и в н о с т и с а м о р а з о б л а ч е н и я , т а к и к с о д е р ж а н и ю разоблачен­ н о г о . Э т о т а ф ф е к т р а с с м а т р и в а е т с я к а к г а р а н т при­ ватности и и н т и м н о с т и . Ж е л а н и е п о к а з а т ь себя и б ы т ь п р и з н а н н ы м в своей слабости лежит в основе потреб180

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

н о с т и , к о т о р а я з а т е м ведет к в о з н и к н о в е н и ю стыда, т а к к а к субъект в м е с т о п о л н о г о п р и н я т и я встречает­ ся с о т к а з о м , н а т а л к и в а е т с я на к р и т и к у и о т в е р ж е н и е . Способность испытывать стыд связана с наличием третьей п е р с о н ы , с п е р е ж и в а н и е м г р а н и ц между вне­ ш н и м и в н у т р е н н и м , с о б о й и д р у г и м и , а т а к ж е само­ стью и Эго. Депрессия — это интернализированная ярость о б ъ е к т а , о н н е м о ж е т и з б а в и т ь с я о т т о г о , ч е г о хотел бы избежать. Страх вины — это и н т е р н а л и з и р о в а н н ы й страх о б ъ е к т а : чего о н б о и т с я и о т ч е г о н е м о ж е т у к л о н и т ь с я . А ф ф е к т ы р е ф л е к с и и я в л я ю т с я предпо­ сылкой относительно независимо функционирую­ щ и х структур. В п о с л е д н е е в р е м я в ы д е л я ю т е щ е а ф ф е к т ы мсти­ тельности. К н и м о т н о с я т обиду, о з л о б л е н н о с т ь , гнев, злобу и вражду. М о т и в а ц и о н н а я с о с т а в л я ю щ а я этих а ф ф е к т о в н а п р а в л е н а , к а к п р а в и л о , н а р е в а н ш , воз­ м е з д и е и м е с т ь . П р и э т о м р е ч ь н е р е д к о идет н е п р о с т о о в р е м е н н о м с о с т о я н и и чувств, а в з н а ч и т е л ь н о боль­ ш е й с т е п е н и , и з - з а с к л о н н о с т и э т о г о а ф ф е к т а к вза­ и м н о м у п р о н и к н о в е н и ю , о д л и т е л ь н о м , направлен­ н о м н а в о з м е з д и е и месть в р а ж д е б н о м с о с т о я н и и . О н и часто о п р е д е л я ю т п е р е ж и в а н и я п а ц и е н т а на годы и десятилетия. К а к правило, для своего носителя эти а ф ф е к т ы я в л я ю т с я э г о с и н т о н н ы м и и не в ы з ы в а ю т у него чувства в и н ы . О б ы ч н о о н и п е р е ж и в а ю т с я , к а к «со м н о й случилась ужасная несправедливость». Так к а к эта н е с п р а в е д л и в о с т ь в о з н и к л а уже в р а н н е м детстве, а «плохие» о б ъ е к т ы и н т р о е ц и р о в а л и с ь , о т д е л и л и с ь и за счет этого л и ш и л и с ь дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против, имеют т е н д е н ц и ю к р а з р я д к е , п о э т о м у п р и м и р е н и е не явля­ ется к а т е г о р и е й его п е р е ж и в а н и я . Трагедия детства, к о т о р а я н е м о ж е т б ы т ь п р о щ е н а и забыта, ч а с т о с о с т о и т в т р а в м и р у ю щ е м у н и ж е н и и , к о т о р о е п р о и с х о д и т н а п р е э д и п о в ы х фазах, проявля­ ется в н а р ц и с с и ч е с к о м п о в р е ж д е н и и , в травмах, к о -

181

Основы

психосоматики

торые внезапно разрывают связанную с доверием к родителям детскую фантазию. На эдиповой фазе на этом о с н о в а н и и не принима­ ется о т ц о в с к и й авторитет; з н а ч и м ы е и д е н т и ф и к а ц и и с р о д и т е л ь с к и м и о б ъ е к т а м и не п р о и с х о д я т и л и осу­ ществляются недостаточно, и развитие структуры С у п е р э г о остается д е ф и ц и т а р н ы м . Т а к и е травматичес­ к и е у н и ж е н и я ведут в а ф ф е к т и в н о м п е р е ж и в а н и и ре­ бенка к ф и к с и р о в а н н о м у ожесточению по отношению к в и н о в н и к у у н и ж е н и я ; э т а з л о п а м я т н о с т ь означает, что мотив мести п о с т о я н н о «подпитывается» и может долгое время присутствовать в ж и з н и . Проиллюстрируем это нижеследующим примером. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 19

Надежда, 32 года

Родилась в срок от первой беременности. Девочку рано отняли от груди. Ходить, говорить начала вовремя. Помнит себя с трех лет: в то время у родителей были жуткие скандалы. У отца были при­ ступы ревности, и к тому же он часто приходил домой нетрезвый. Дочь часто сидела с мамой в коридоре и боялась зайти в комнату, где спал пьяный отец. Из воспоминаний Надежды. *Мне было очень страшно, жалко маму и плохо оттого, что я не могу ничего изменить». Отца девочка очень любила и не могла понять, почему родители ругаются. Тяжело переживала развод родителей. Часто плакала по ночам, потому что было жалко папу. Потом на протяжении всей жизни ей очень не хватало отца. Она завидовала всем дру­ гим детям, которые могут общаться со своими папами. В семье у них оставалось двое мужчин: дядя по линии матери и дед — оба злоупотребляли алкоголем. Девочка очень тянулась к мужчинам, но дед уделял ей внимание, только когда она была маленькая. Потом он подходил к ней, только когда был пьяный и ему хоте­ лось поговорить. Надо отметить, что, в отличие от ее отца, когда дед или дядя выпивали, они становились веселыми и добрыми, и она не пони­ мала, почему бабка так ругается. В то же время она начала одновременно сосать палец и крутить волосы. Вскоре и у дяди родилась дочка, и общение его с племянницей вообще сошло на нет. А ей очень хотелось мужского внимания, поддержки и защиты. Потом мать переехала к бабке, которую девочка очень любила. Ей казалось, что она нужна только одной бабке. Она чаще всего

182

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

проводила с ней время, играла и баловала во всем — «полное безоценочное принятие». Но летом на дачу съезжались другие бабкины внуки, ее двоюрод­ ные братья и сестры, и пациентка ревновала к ним бабку. Тогда ей казалось, что это предательство. Мать занималась с ней очень мало, она училась, ездила часто на сессии и работала. Девочке не хватало общения с ней. Она росла очень застенчивым, стесни­ тельным ребенком. Тогда же начались приступы упрямства, она не хотела совершать требуемых от нее действий, например раздеваться или обуваться, закатывала истерики, и чем больше с ней спорили, тем сильнее она плакала. Ей казалось, если она не настоит на своем, то проиграет, и никто ее не будет любить. Ее не успокаивали, а оставляли одну, чтобы «не потакать» упрям­ ству. Девочка могла плакать хоть два часа, пока не выполнят ее желание. Потом ее ругали, и она испытывала чувство вины за то, что такая упрямая. Но иногда она плакала так сильно, что ей становилось трудно дышать. Она «как бы закатывалась»; как вспоминали родственни­ ки, у нее «закатывались» глаза, она бледнела и могла упасть в обморок. Мать с бабкой были испуганы этим, они решили, что девочка боль­ на, и обратились к психиатру. Комплексное обследование не выявило каких-либо органических отклонений. Пациентка связывает беспокоящие проявления с психотрав­ мирующей ситуацией, которую до сих пор остро переживает. Когда ей было примерно три года, ее постригли «налысо, против воли, чтобы гуще росли волосы», как ей потом объяснили. За­ манили девочку в парикмахерскую, сказав, что они собираются сделать дочери красивую прическу. При этом ее удерживали в кресле силой. И когда она плакала и просила маму отпустить ее, так как ей больно и страшно, та сме­ ялась и говорила: «Что ты так расстраиваешься — скоро все отра­ стет». Девочке было тогда очень больно, она расценивала это как пре­ дательство и думала, «что вдвойне больней от людей, которых ты любишь и которым доверяешь». Потом ей все время хотелось быть «плохой девочкой». «Может быть, чтобы отомстить, а может, чтобы отстоять свои права и доказать себе и другим, что я что-нибудь значу своим упрям­ ством». Начались симптомы повышенной тревожности. Когда они были в гостях у другой бабки, в период засыпания девочка постоянно выдирала ей волосы.

183

Основы

психосоматики

Потом, когда не было времени укладывать внучку спать, с ней клали куклу, и девочка у нее крутила волосы. И лишь намного позже, когда уже было стыдно спать с куклой, она стала пробовать крутить свои волосы. Этот симптом имел место вплоть до подросткового возраста. Кро­ ме того, окружающие щаметили, что она начала сосать палец. Родственники пытались отучить ребенка от вредной привычки: мазали палец горчицей, запугивали, что у нее будет кривая че­ люсть, пугали, что отрубят палец, устраивали слежку, резко за­ скакивали в комнату, чтобы поймать ее с поличным. Потратив много энергии, поняли, что их усилия напрасны. лЯ чувствовала себя ужасно. непоправимое:

становлюсь

Я думала,

некрасивой,

что делаю что-то

делаю

себя

калекой,

высасываю всю кровь у себя из организма через палец. Но ни­ чего не могла с собой поделать и продолжала по-прежнему». Перед школой девочка стала реже общаться с бабкой. Бабке при­ шлось уехать в другой город ухаживать за двоюродным братом девочки, который заболел. Он был младше Надежды на три года, и у него обнаружили врожденный вывих бедер. Мальчик долго находился в гипсе, ему сделали несколько опера­ ций. Все внимание было сосредоточено на нем. Ребенку прощали все шалости, которые он совершал, и баловали. Девочка скучала по бабке. Та делала все, что только внучка хоте­ ла. Заступалась за нее перед матерью, когда ребенок совершал какие-либо провинности, брала ее с собой на работу, ловила ей птиц и отдавала ей самые лучшие кусочки. *В общем, можно сказать, что она делала меня самой счастли­ вой и любимой. Тогда я чувствовала себя очень защищенной». В первый класс девочка пошла с удовольствием. Ей очень нрави­ лась первая учительница. «Все бы было хорошо, тот период был для меня розовым, если бы мать так по-садистски не му­ чила меня с уроками». Она считала своим долгом стоять над ре­ бенком и «истерически орать за каждую криво написанную палоч­ ку». Девочка чувствовала себя неполноценной из-за большой не­ справедливости по отношению к ней. В пионеры ее принимали в первых рядах, и она этим очень горди­ лась, хотя до конца не верила, что это произойдет. До четвертого класса Надежда училась довольно хорошо. Росла очень застенчивой. <гЯ стеснялась знакомиться, ходить в мага­ зин, выносить мусор». Часто ее путали с мальчиком, возможно, из-за короткой стрижки. Но это ее не задевало, она любила иг­ рать с мальчишками, с девочками играла реже. «Возможно, это было связано с тем, что мама хотела мальчика, а родилась девочка. И я всегда хотела быть сильной, чтобы можно было противостоять всем невзгодам и не распускать нюни».

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

Далее в жизни девочки проследовала цепь неприятностей. Из воспоминаний Надежды: «Меня поставили ответственной за уборку класса. Вернее, я должна была следить, убрали класс или нет, и поставить подпись у учителя на последнем уроке. Однаж­ ды я пришла домой и обнаружила, что забыла подойти к учителю, чтобы он поставил подпись. Мне было лень идти назад в школу, да и учителя я могла уже не застать. Я решила, что ничего не будет страшного, если я распишусь за учителя. Но когда учи­ тельница увидела подпись, она сказала, что она так не расписы­ вается, что я совершила преступление и подделала подпись. Я чувствовала себя ужасно. Мне казалось, что все на меня смот­ рят и осуждают. Я думала, что никогда не смою с себя клеймо позора. Мир рушился вокруг меня, и не было выхода, но маму о помощи я не просила. Думала, что никто не воспримет мои слова всерьез, как всегда, да и нельзя распускать нюни». В это же время семья сменила квартиру, и дочь воспользовалась предложением матери перейти в другую школу, чтобы каждый день не ходить через опасные перекрестки. Девочка приняла решение сбежать от конфликта. В новой школе вначале все складывалось гладко. Наладился хо­ роший контакт с учителями. Они ее считали умницей, так как учи­ лась Надежда довольно хорошо. В группу к одноклассницам она тоже влилась легко. Девочки дер­ жались довольно обособленно от мальчиков, последние объявили им негласную войну. Вначале Надежду это не очень беспокоило, но ближе к подрост­ ковому возрасту мальчики занялись просто травлей девочек. Из воспоминаний Надежды: «После одного происшествия, нам с подружкой просто не было жизни. По случаю смерти Брежнева почти вся школа собралась в актовом зале для минуты молчания. У всех были такие серьезные лица, что мы с подружкой не выдер­ жали и хихикнули. После этого началась настоящая травля. Все осуждали нас, говорили, что мы не патриоты и у нас нет ничего святого. Это была серьезная психотравмирующая ситуация, ко­ торая наложила отпечаток на всю мою жизнь». Девочка жаловалась родителям, но они не воспринимали ее чув­ ства всерьез. «Моя потребность в безопасности не была удов­ летворена. И сейчас, в настоящее время, я отслеживаю, что часто ищу защиты у своих партнеров. Прячу свои истинные чувства глубоко, чтобы никто не мог меня ранить». Боли в желудке впервые появились у девочки в начальных классах школы. Врачи объясняли, что эти расстройства носят наследственный ха­ рактер. У тетки и двоюродной сестры Надежды была язва двенад­ цатиперстной кишки.

185

Основы

психосоматики

Педиатры выставили диагноз «гастрит», но когда в четырнадцать лет, после сильных болей, ее решили отвести в больницу и пока­ зать врачу, была обнаружена одна открытая и одна уже зарубце­ вавшаяся язва. Несколькими месяцами позже выявили также дискинезию желчевыводящих путей печени и пиелонефрит. Девочка не испугалась и даже не расстроилась. Вокруг нее так все бегали и суетились, уделяли внимание, что ей это даже нравилось. Родственники стали контролировать питание. Из воспоминаний Надежды: «Наша семья вообще отличалась пультом еды. Я думаю, это было связанно с тем, что бабушка с дедушкой по маминой линии были выходцы с Украины. Всех имеющихся детей принято было пичкать чуть ли не насильно, ухищряясь разными способами. Кроме еды принято было кон­ тролировать каждый шаг ребенка, которого не считали взрос­ лым вплоть до 30-летнего возраста. Сейчас, когда мне трид­ цать два года, мама по-прежнему мне говорит, что я не так готовлю суп и что я должна быть осторожней при переходе перекрестка». После окончания школы Надежда уехала в другой город учиться. Ей было сложно вначале адаптироваться, но потом она привыкла. С одной стороны, она стремилась как можно быстрее вырваться из дома, с другой — ее тянуло домой, как только она сталкива­ лась с какими-либо трудностями. Начались первые жесткие дие­ ты, чтобы похудеть. Обстоятельства сложились так, что через год она все-таки верну­ лась домой. Какое-то время работала, но дома вскоре стало скуч­ но. Надежда познакомилась с парнем и быстро вышла за него замуж. Мотивом вступления в брак послужило бегство из-под ма­ теринского контроля. Из воспоминаний Надежды: «Но я ошиблась — не все так про­ сто. Мне было восемнадцать лет, и я, конечно, не совсем была готова для замужества. Я была слишком инфантильна для своего возраста и слегка безответственна. Да и, пожалуй, еще не нагулялась. Мой муж был, напротив, человеком очень серьезным, ответственным и целеустремленным, чего во мне совсем не наблюдалось. К тому же он был старше меня на двенадцать лет. Короче, я переехала от одной мамочки к дру­ гой. Он так же навязывал свое мнение, пытался учить меня, был недоволен моим легкомысленным поведением и отсут­ ствием у меня представления о смысле жизни. Но я думаю, что мне тогда это было не нужно. Да и отношения со свекро­ вью не очень складывались. Она влезала во все наши дела, пытаясь во всем нас контролировать, так как жила одна и, похоже, мы были единственным ее развлечением. С мужем, в принципе, больших или серьезных конфликтов у нас не было, он был, в общем-то, хороший, добрый человек. Но сказыва-

186

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

лась разница в возрасте и отсутствие совместных интере­ сов, и мне с ним было немного скучно. Примерно через год мы тихо-мирно развелись, вернее, я ушла к другому». Второй муж был ровесником Надежды (она училась с ним в одном классе и когда-то раньше ходила к нему на свидания). Вскоре Надежда забеременела. Родилась дочь, и она полностью посвятила себя домашним делам. Совместная жизнь поначалу ее устраивала, за исключением того, что муж много работал и часто был в отъездах. Ухаживать за ребенком в основном приходилось самой. Мать ра­ ботала и редко помогала дочери. Когда муж приезжал, он был хорошим отцом. Свекрови у Надежды не было, но зато у мужа был старший брат, «который был хуже любой свекрови». Из воспоминаний Надежды: Юн указывал мне, как одеваться, критиковал нас за все, что мы делали. Влезал везде, где только мог, вплоть до того, что учил меня готовить и причесывать­ ся. Он был очень богатым и влиятельным в то время, да и старше меня, и поэтому я боялась ему возразить. Хотя я по­ нимала, что с психическим здоровьем у него было не все в порядке. Он был помешан на чистоте вплоть до паранойи и страдал, по моим наблюдением, манией преследования. До сих пор я испытываю неприятные чувства, когда говорю или вспо­ минаю о нем. Он, естественно, не был женат, да и никогда, наверное, уже не женится, поэтому у него оставалось много сил и энергии на нас. Хотя мы жили отдельно, я всегда чув­ ствовала его присутствие. Муж часто попадал под его влия­ ние, и мне это ужасно не нравилось. Я считала, что он не может ему противостоять как мужчина, а слабость я не прощала никому». После рождения ребенка Надежда располнела. Она весила 67 кг при росте 1,64 м. Когда ребенку исполнилось пять лет, она сбро­ сила вес диетами до 55 кг. Но это ее не устраивало. Диеты стано­ вились все жестче и жестче: две моркови в день. Съев что-либо помимо диеты, пациентка испытывала чувство вины и нередко вызывала рвоту. Это продолжалось около года. Когда вес достиг сорока семи килограмм, она постепенно бросила это занятие. Со временем она стала понимать, что уже больше не любит свое­ го мужа. Но уходить от него не собиралась, так как считала, что может разрывом причинить боль ребенку. С другой стороны, ей было страшно оставаться одной и обеспечивать себя самостоя­ тельно. Прожив много лет под чьим-то неусыпным контролем, ей трудно было взять ответственность за свою жизнь. Постоянные ссоры, скандалы, сцены ревности, вплоть до драки, приближали разрыв супружеских отношений. Прожив вместе око­ ло семи лет во втором браке, Надежда опять ушла к другому мужчине.

187

Основы

психосоматики

Выбор третьего мужа уже был более осознанным с ее стороны. У них было очень много общего: совпадали цели, интересы. На­ чалась спокойная размеренная жизнь. Но иногда она испытывала приступы тоски. Из воспоминаний Надежды: «Мне не хотелось ничего делать, я чувствовала слабость во всем теле. Ничто не радовало и все казалось бессмысленным. Но это не было связано с моим му­ жем. Может, это был кризис середины жизни — экзистенциональный кризис. А может, мне не с чем было бороться, и по­ этому не было энергии». Надежда, поступив в институт, вновь получила обострение язвен­ ной болезни двенадцатиперстной кишки и обратилась к психоте­ рапевту. А н а л и з и р у я д а н н ы й случай, следует п о д ч е р к н у т ь , что п с и х о с о м а т и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о п р е д с т а в л я е т собой п р и м е р мультиморбидности. Наследствен­ ность отягощена я з в е н н о й болезнью двенадцатипер­ стной к и ш к и со стороны ближайших родственников. С детства выявлялось невротическое реагирование в виде регрессивных с и м п т о м о в , таких, к а к сосание Трихотилломания — навязчивое выдерги­ вание волос

п а л ь ц а , т р и х о т и л л о м а н и я , и с т е р и ч е с к о е реагирова­ н и е н а о т к а з ы . О б о с т р е н и е я з в е н н о й б о л е з н и возни­ кало к а к реакция на различные стрессовые события. А л е к с и т и м и ч е с к и й б л о к в о з н и к в результате посто­ я н н о г о контроля родителяей над э м о ц и я м и ребенка и з н а ч и м ы х Д р у г и х ее м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я . Аффект мстительности и детские обиды возникли о ч е н ь р а н о и п р и с у т с т в у ю т до сих п о р в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е п а ц и е н т к и . П р и с у т с т в у е т ф р у с т р а ц и я по­ т р е б н о с т и в з а щ и щ е н н о с т и . С о д н о й с т о р о н ы , паци­ е н т к а хочет б ы т ь с а м о с т о я т е л ь н о й , с д р у г о й , посто­ я н н о попадает в зависимость от другого человека. С ф о р м и р о в а л с я р я д ж е с т к и х и р р а ц и о н а л ь н ы х уста­ н о в о к . Н а д е ж д е т р у д н о «переварить» с в о и обстоя­ тельства. К р о м е этого, в д и а г н о с т и ч е с к и х целях следует про­ яснить следующие вопросы, касающиеся аффектов. •

М о ж н о ли на о с н о в е р а с с к а з а о п р е д е л и т ь ведущую тему к о н ф л и к т а о т н о ш е н и й (особо з н а ч и м ы е от­ ношения по Мясищеву)?

188

Принципы

•

интервьюирования

психосоматических

пациентов

М о ж н о ли раскрыть ведущий а ф ф е к т при помощи анализа центрального конфликта отношений? Выявление особо значимой для пациента темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения

В о т л и ч и е от з а б о л е в а н и й п е р в о й о с и , п р и психо­ с о м а т и ч е с к и х расстройствах вряд ли будут наблюдать­ ся о т к л о н е н и я в м ы ш л е н и и , и н т е л л е к т у а л ь н о й с ф е р е или другие в ы р а ж е н н ы е п с и х о п а т о л о г и ч е с к и е откло­ н е н и я . Е с л и т а к и е п р о я в л е н и я и м е ю т м е с т о и иссле­ дователь испытывает затруднения п р и их верифика­ ц и и , т о следует и с п о л ь з о в а т ь т а к о й д и а г н о с т и ч е с к и й и н с т р у м е н т а р и й , к а к структурное и н т е р в ь ю К е р н б е р га ( П р и л о ж е н и е 7) и л и о б р а т и т ь с я за к о н с у л ь т а ц и е й к психиатру. Далее переходим к анализу уровня развитая личности. П с и х о а н а л и т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я д е к л а р и р у е т , что к а ж д о г о ч е л о в е к а м о ж н о о п и с а т ь к а к и м е ю щ е г о оп­ р е д е л е н н ы й у р о в е н ь р а з в и т и я л и ч н о с т и (психотичес­ к и й , п о г р а н и ч н ы й , н е в р о т и ч е с к и й ) и т и п организа­ ц и и х а р а к т е р а ( и с т е р и ч е с к и й , п а р а н о и д н ы й , депрес­ с и в н ы й и т , д . ) . Э т о будет о з н а ч а т ь , ч т о д а н н о м у человеку с в о й с т в е н и о п р е д е л е н н ы й п а т т е р н импуль­ с о в , тревог, з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в и о б ъ е к т н ы х от­ н о ш е н и й , к о т о р ы й в т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и и , пре­ восходящей адаптационные возможности индивида, м о ж е т о б у с л о в и т ь д е к о м п е н с а ц и ю в в и д е соответ­ с т в у ю щ е г о р а с с т р о й с т в а . С у щ н о с т ь с т р у к т у р ы харак­ тера н е м о ж е т б ы т ь о с о з н а н а б е з п о н и м а н и я двух раз­ л и ч н ы х и в з а и м о д е й с т в у ю щ и х друг с д р у г о м измере­ ний — уровня развития личностной организации и з а щ и т н о г о с т и л я в н у т р и э т о г о у р о в н я ( т а б л . 4). Д л я того ч т о б ы и с с л е д о в а т е л ю б ы л о легче п о н я т ь особен­ ности каждого уровня н а р у ш е н и я , в таблице (При­ л о ж е н и е 8) в к р а т к о й ф о р м е п р е д с т а в л е н ы их харак­ теристики. 189

Основы

психосоматики

Т а б л и ц а 4. Уровень развития личности Измерение уровня развития

Уровень от невроза до здоровья Интеграция идентичности и константность объекта

Типологическое

Эдипов по Фрейду

измерение

Инициативность или вина по Эриксону

Пограничный уровень

Психотический уровень

Сепарация-индивидуация

Симбиоз

Анальный по Фрейду

Оральный по Фрейду

Автономия или стыд и неуверенность по Эриксону

Базовое доверие или недоверие по Эриксону

Психопатический Нарциссический Шизоидный Параноидный Депрессивный Мазохистический Обсессивный Компульсивный Истерический Диссоциативный Прочие

О т д и а г н о с т и к и у р о в н я р а з в и т и я л и ч н о с т и психо­ с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а будет з а в и с е т ь объем даль­ нейших психотерапевтических и реабилитационных м е р о п р и я т и й . Т р а д и ц и о н н о й о ш и б к о й в реабилита­ ц и и служит н а з н а ч е н и е к р а т к о с р о ч н о й п с и х о т е р а п и и пациентам пограничного уровня. Учитывая с л о ж н о с т ь у с в о е н и я м а т е р и а л а по диаг­ н о с т и к е у р о в н е й н а р у ш е н и й и т и п о в о р г а н и з а ц и и ха­ рактера, студенту в о б я з а т е л ь н о м п о р я д к е п р и подго­ т о в к е к с е м и н а р с к и м з а н я т и я м н е о б х о д и м о прочесть к н и г у М а к - В и л ь я м с « П с и х о а н а л и т и ч е с к а я диагнос­ тика» (1998). Э т о о д н а из р е д к и х книг, где психодина­ мические теории изложены доступным языком. Следующий момент в оценке психосоматического п а ц и е н т а касается д и а г н о с т и к и к о п и н г - м е х а н и з м о в и п с и х о л о г и ч е с к и х защит. И н т е р е с к «здоровым» сто­ р о н а м л и ч н о с т и с т а н о в и т с я в е с ь м а п о п у л я р н ы м сре­ ди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает э т о я в л е н и е в следую­ щих понятиях: ф у н к ц и о н а л ь н ы й диагноз, ресурс, 190

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

с т р а т е г и и п р е о д о л е н и я трудностей ( к о п и н г - п о в е д е н и е , к о п и н г - м е х а н и з м ы ) , п о з и т и в н ы й подход в опи­ сании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive c o n n o t a t i o n ) , п о з и т и в н ы й р е ф р е й м и н г и др., п о д ч е р к и в а я р а з л и ч н ы е а с п е к т ы с и с т е м н о г о подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению. | Под английским термином scoping» подразумевается 1 процесс конструктивного приспособления, в результате | которого данное лицо оказывается в состоянии справиться i с предъявленными требованиями таким образом, что I трудности преодолеваются и возникает чувство роста | собственных возможностей, а это, в свою очередь, ведет |

к положительной самооценке.

•

В ы я с н е н и е р е с у р с о в л и ч н о с т и , н а л и ч и е светлых п р о м е ж у т к о в , когда не н а б л ю д а л о с ь с и м п т о м а т и к и — н е о б х о д и м о е з в е н о д и а г н о с т и к и . В а р и а н т ы ресурсных в о п р о с о в п р е д с т а в л е н ы в П р и л о ж е н и и 8. О с т е п е н и з р е л о с т и л и ч н о с т и будет свидетельство­ вать и его с а м о о ц е н к а . Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной j оценки собственной личности. Только благодаря повто- j ряющейся самооценке у человека складывается сравни-1 тельно устойчивое отношение к собственной личности, | которое проявляется в самоуважении. I

В к а ч е с т в е р е з ю м е предлагаем е щ е о д и н у ч е б н ы й пример. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 20

Нина, 35 лет

К семейному психотерапевту обратилась по поводу проблем уче­ бы своего старшего сына. Живет вместе с мужем Михаилом, дву­ мя сыновьями — Дмитрием, 13 лет и Максимом, 5 лет, матерью Натальей. Потеряв работу на заводе, Нина занимается вместе с мужем мелкооптовой торговлей. Мать страдает алкоголизмом, муж здоров.

191

Основы

психосоматики

Семейный анамнез. Прародителей никогда не видела. Бабка по линии отца умерла в возрасте 21 года после родов двойни, из которых выжил только один отец. Дед по линии отца женился вторично, от второго брака у него было еще шесть детей. Старший сын от пер­ вого брака отца пациентки был принят в новую семью, долго не знал, что его воспитывает мачеха, а не родная мать. Пациентка родилась от второго брака отца. В первом браке у него был сын, о существовании которого она узнала совсем недавно. Отец не поддерживал отношения со своими единокровными брать­ ями и сыном от первого брака, хотя всегда тепло о них отзывался. По профессии был судовым механиком, поэтому часто отсутство­ вал дома. Он умер в 1994 г. от рака печени в возрасте 67 лет. Мать пациентки сирота. По профессии повар. Страдает сахарным диабетом и ожирением, а в настоящее время алкоголизмом. У нее были брат и сестра, первый потерялся при переезде из Татарии. В семье о нем известно, что он Герой Советского Союза. Сестра матери проживает в Ленинградской области. Старший брат пациентки на 8 лет ее старше, живет отдельно, по профессии судовой механик. В детстве между братом и сестрой были теплые отношения. Брат женат, имеет двух дочерей 8 и 7 лет. Когда пациентка была беременна первым ребенком, брат поссо­ рился с женой, оставил семью, уехал работать на Камчатку. Когда старшему сыну пациентки исполнилось 4 месяца, она навестила невестку. Племянницы с удовольствием играли с ее сыном. Потом невестка уехала на Камчатку за мужем, и с тех пор от них практи­ чески не было известий. За 3 дня до смерти отца Нина заказала переговоры с братом. На переговоры пришла золовка, сказала, что денег на дорогу у них нет, оказать помощь они не могут, муж находится в рейсе. Высказала недоумение по поводу звонка из Ленинграда. Пациентка обиделась на своих дальневосточных род­ ственников, и когда умер отец, она даже не хотела давать теле­ грамму. Муж сделал это за нее. В ответ получили соболезнование и вскоре после этого — просьбу бабке выслать деньги ко дню рождения внучек (на имя невестки, так как ее сын большую часть времени находится в море). При рождении Нины матери было 35 лет, отцу — 40. Беремен­ ность и роды прошли без особенностей. Грудное вскармливание до 3,5 лет. Психомоторное развитие по возрасту. Мать по харак­ теру доминантная, властная, воспитывала дочь в строгости. Когда девочке было б месяцев, ее отдали в ясли, но мать с работы бега­ ла ее кормить грудью. Нина до сих пор помнит вкус молока. Отец любил и баловал ребенка. Когда он уходил в рейс, мать угрожала отравить пищу или отправить девочку в детский дом. Дочь часто подвергалась побоям: в присутствии отца мать ее била исподтиш­ ка, в его отсутствие — открыто. Свою агрессию сопровождала следующими словами: «Ты поджигатель, и из-за тебя все сканда-

192

Принципы

интервьюирования

психосоматических

пациентов

лы в доме». О том, что такое «поджигатель», девочка узнала во втором классе, увидев картину о Зое Космодемьянской, где она изображена с петлей на шее и табличкой «поджигатель». Отец о «педагогических изысках» супруги не догадывался. Из ранних воспоминаний пациентки: «Мать принесла из мага­ зина копченую рыбу. Я съела кусок, думая при этом, что мать, вероятно, еще не успела отравить продукт. Еще одна сцена: мать имитирует мою отправку в детский дом, меня охваты­ вает чувство безысходности и покорности». Нина отмечает, что с детства у нее был плохой аппетит, и родите­ ли ее принуждали есть. В школу пошла вовремя. Часто болела ангинами. Когда пациентке было 1 3 — 1 4 лет, родители сильно ссо­ рились и «грязно» ругались. Мать обвиняла мужа в изменах, и тот предпочитал ночевать на пароходе. В этот период вся семья жила порознь: брат учился в «мореходке», а пациентка ушла жить в семью знакомых своих родителей. Этот период Нина вспоминает с удовольствием: «Было теп­ ло и уютно. Я убирала в доме, готовила еду, но есть сади­ лась, когда приходили взрослые. Отец и брат меня часто на­ вещали в этом доме». Месячные с 12 лет. Всегда тяжело переносила овуляцию: в тече­ ние 4 дней наблюдались боли. Набирать вес девочка начала за полгода до начала месячных. В четвертом классе весила 45 кг, в пятом — 67. Полной была до десятого класса, но благодаря заня­ тиям спортом похудела до 58 кг. Из воспоминаний Нины: «Мы были в походе. Молния ударила в то место, где мы хотели разбить палатку для ночлега. Утром обнаружили яму с пеплом. Девочки молились и плакали, я отка­ залась от еды. Был эпизод, когда я разговаривала во сне. От вида пищи меня стало тошнить. Появилось ощущение «большо­ го языка», который не умещался во рту. Я ослабла, обратилась к врачу. Врач поставил диагноз «дистрофия», назначил церукал. На фоне лечения стала понемногу есть. Еще я съездила к по­ друге в деревню. Как-то ее бабушка сварила деревенской кар­ тошки, с этого момента у меня восстановился аппетит». Вес 5 6 — 5 8 кг сохраняла до 22 лет. Закончила промышленно-экономический техникум. Замужем с 21 года. Первый сын, Дмитрий, родился, когда ей было 22 года. Перед первыми родами она веси­ ла 85 кг, через год похудела до 76 кг. Когда старшему сыну был 1 год и 10 месяцев, она лечилась от избыточного веса с помощью иглорефлексотерапии и похудела на 18 кг. Вскоре ребенок тяже­ ло заболел и был госпитализирован. На фоне сильных пережива­ ний и страха неизвестности у пациентки появились рвоты, поносы, отказы от пищи и страх замкнутого пространства. Мальчику долго не могли поставить диагноз. Затем обнаружили почечную патоло­ гию и поставили на учет к нефрологу.

193

Основы

психосоматики

В период между первыми и вторыми родами делает 5 абортов. Вторые роды в 30 лет. Родился сын Максим. Поправилась до 104 кг. Периодически обращалась к терапевту, невропатологу по поводу головных болей, приступов головокружения и тошноты. Получала курсы мануальной терапии по поводу распространенного остеохон­ дроза, вегетососудистой дистонии, вертеброгенного шейного сосу­ дистого синдрома с явлениями вестибулопатии, хронической спондилогенной торакалгии и люмбалгии. В июне 1999 г. ее направили к психотерапевту. При обращении жаловалась на резкое ухудше­ ние самочувствия, выражающееся в приступах зевоты, резкой сон­ ливости, общей слабости и на внезапные позывы к стулу, серии поносов, приводящих к резкой слабости. Подобные приступы нача­ лись с апреля 1999 года, появление их больная связывает с эмоци­ онально-стрессовой психотерапией по методу Довженко. Сеанс был проведен по поводу избыточного веса. Интенсивность приступов нарастала, и к маю того же года пациентка практически перестала есть, пила только воду. В конце мая обратилась в фирму, где про­ ходил сеанс «снятия кода». По рекомендации невропатолога полу­ чала пантогам и сиренид от головных болей. Они значительно умень­ шились после проведения сенасов мануальной терапии. Около 1,5 ме­ сяцев чувствовала себя хорошо, но с 13 июля симптоматика возобновилась. Описала психотерапевту три типа приступов: 1) тош­ нота, рвота, резкая слабость («до туалета не дойти»); 2) «закрыва­ ются глаза, появляется зевота и на этом фоне нарастает общее возбуждение»; 3) выраженная дрожь во всем теле, особенно в ниж­ ней челюсти, при этом больной помогает, если муж крепко обхва­ тит руками и держит — в этом случае приступ проходит. При при­ цельном опросе выявлено, что эти приступы появляются в первый день менструаций или в период полнолуния. Во время первого кон­ такта с психотерапевтом была напряженной, настороженной. Пред­ почитала лекарственную терапию. Назначение диенцефальной сме­ си и диакарба привело к выраженной редукции симптоматики, что повысило доверие к специалисту и позволило начать личностноориентированную (реконструктивную) психотерапию. Кроме тради­ ционного подхода, описанного Карвасарским, Исуриной, Ташлыковым, была присоединена символдрама. Параллельно проведен до­ полнительный курс пантогама и SN (пищевая добавка, содержащая вегетостабилизирующие компоненты). Основной курс психотерапии включал 10 сессий с июля 1999 по январь 2000 года. На фоне данного лечения приступы стали единичными, протекали легко. В процессе терапии у специалиста возникла гипотеза о возможнос­ ти условнорефлекторного и установочного запуска приступов, а так­ же их купирования. Так, например, симптоматика возникала при одной только мысли о том месте, где ей было плохо. Кроме того, состояние улучшалось, когда пациентка звонила своему психотера­ певту. С января 2000 года по ноябрь проводилась поддерживаю­ щая психотерапия с периодичностью 1 раз в 2 — 4 месяца. На каж­ дом последующем сеансе пациентка никогда не возвращалась к

194

Принципы

интервью и рова

иин

психосоматических

пациентов

психотерапевтическому материалу предыдущих сессий. Приступы были крайне редкими, совпадали с периодом овуляции и беспоко­ или обычно с 22 до 23 часов или в 4 — 5 часов утра. В течение последнего года встречи с психотерапевтом прекратились из-за смены места проживания врача. Боится оставить мать одну, так как та может напиться. На фоне болезни младшего сына и пребывания его в больнице в сентябре 2002 года ей стало вновь хуже, появились эпизоды удушья. В этот же период старший сын стал прогуливать уроки в школе. Анализируя историю жизни пациентки, можно заметить, что ее симптоматика возникла в результате сочетанного воздействия множества факторов: дисфункционального семейного окружения, низкой фрустрационной толерантности, условно-рефлекторного закрепления симптоматики и т. д. Психотерапевт, лечившая паци­ ентку, правильно выбрала тактику сочетания биологической и личностно-ориентированной психотерапии, у них сложился адекват­ ный терапевтический альянс. Катамнестические наблюдения подтверждают значительное улучшение состояния пациентки. По­ следующая стратегия ведения семьи такова: через «идентифици­ рованного пациента» Дмитрия присоединиться к семье как к сис­ теме и улучшить ее функционирование. Нине рекомендовать дру­ гого психотерапевта для прохождения повторного курса краткосрочной индивидуальной психотерапии.

В п р е д о с т а в л я е м о м н и ж е д и а г н о с т и ч е с к о м алго­ р и т м е с у м м и р о в а н ы н а и б о л е е в а ж н ы е в о п р о с ы , об­ суждаемые в о в р е м я д и а г н о с т и ч е с к о й ф а з ы л е ч е н и я психосоматических

пациентов.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ С П С И Х О С О М А Т И Ч Е С К И М ПАЦИЕНТОМ НА ПРИМЕРЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ № n/п

Наименование пункта интервью

Таблица 5 Комментарии

1

Присоединение

Используются приемы присоединения, описанные в руководствах по индивидуальному и семейному консультированию

2

Определение проблемного поведения

Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы оценива­ ете эту проблему? (Попробуйте взглянуть на проблему глазами пациента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие психологического компонента в его проблеме)

195

Основы

психосоматики

Продолжение табл. 5 № п/п

Наименование пункта интервью

Комментарии

3

Степень тяжести проблемы

Изучение общей картины проблем (симптома) пациента, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство). Необходимо оценить восприятие сложности проблемы пациентом, особенно при консультировании подростков, так как может оказаться, что волнует пациента не она, а, например, повышенная утомляемость при учебе. «Насколько эта проблема для вас представляет затруднения?» Оценка тяжести проблемы близкими людьми

4

Мониторинг обострений заболевания

Получение биографических, диагностических и анамнестических данных

5

Наличие других эмоцио­ нальных и поведенческих расстройств

Исследуется феномен коморбидности

б

Обращение к каким-либо аналогам компульсивного поведения

Азартные или компьютерные игры, промискуитет (беспорядочные половые связи), еда (переедание или голодание), чрезмерная работа, поиск острых ощущений, наркотики

7

Оценка получаемых субъек­ Взвешивание за и против тивных выгод от перееда­ ния по сравнению с субъек­ тивными жертвами

8

Оценка принятия ответ­ ственности за болезнь, оценка преобладающего локус-контроля

Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: родительский, ситуативный, собственный

9

Компульсивное влечение

Компульсивное влечение существует постоянно, меняя поведение пациента, подчиняя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов

Обсуждение занятости и/или распоряжения деньгами

В ряде случаев психосоматические пациенты, как и наркоманы, не способны целесообразно распоряжаться деньгами и временем

Поощрение воздержания от еды

Выяснить у пациента, кто поддерживает ограничение в еде и какими способами (члены семьи, друзья и др.)

12

Поиск альтернативного достижения состояния комфорта

Проработка состояний или ситуаций, которые избегались с помощью еды. Создание запроса состояний или ситуаций, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана конкретных действий без избыточного приема пищи

13

Обсуждение стрессоров и способов совладения сними

К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым пациент должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения, дети). Установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладения со стрессорами. Консультант должен определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса выздоровления, например: «Это повлияло на ваше желание злоупотреблять едой?», «Что вы можете сделать вместо того, чтобы переедать?», «Как это влияет на ваше выздоровление?»

10

196

Принципы

интервьюированин

психосома

тическах

пацментов

Окончание табл. 5 № n/n

Наименование пункта интервью

Комментарии

14

Определение дисфункцио­ Это относится к тем когнитивным моделям, в которых терапевт нальных когниций пациен­ опознает дисфункциональные когниций та, касающихся еды

15

Рассмотрение послед­ ствий злоупотребления едой

16

Поощрение принятия лич­ «Кто несет ответственность за ваше выздоровление?)» Важно ной ответственности за разделить ответственность и обсудить долю ответственности выздоровление пациента

17

Обсуждение конкретных дисфункциональных отно­ шений

Интерперсональные отношения: с родителями, с лицами своего и противоположного пола

18

Обсуждение семейных тем и правил

Контроль за едой, алкоголизм в семье и т. д.

19

Обращение внимания на динамические темы пациента

Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития

20

Изучение центральной (ядерной) конфликтной темы отношений

Исследуются эмоционально значимые отношения больного в его михгххюциальном окружении и чаще всего звучащая тема в рассказе пациента

21

Исследование аффек­ тивной сферы

Изучаются аффекты отношений, рефлексии и т. д.

22

Мониторинг эмоцио­ нальных триггеров (чувств, которые могут приводить к перееданию)

«Какие чувства побудили вас добыть еду?» (обида, злость, отчаяние, боль и т. П.)

23

Обсуждение сотрудни­ чества пациента или его сопротивления лечению

Оценка негативных изменений (личностных, социальных, биологических), произошедших в период направления на психотерапию

24

Обсуждение разных аспектов отношений пациента с консультантом

Выяснение, готов ли пациент в дальнейшем сотрудничать с вами или нет. Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы гюслужить ключом к психотерапии

25

Заключительные согла­ шения

Постановка гипотез и формулирование психотерапевтического запроса

26

Подписание контракта

Подписание контрактов о сотрудничестве. В отличие от пациентов с аддиктивным поведением, чаще проводится в устной форме

Прием пищи в процессе психотерапии и в дальнейшей жизни. Очень часто пациенты предполагают возможность разовых злоупотреблений

197

Основы

психосоматики

П о с л е того как психотерапевт с ф о р м у л и р о в а л ги­ потезу, его с л е д у ю щ и й шаг — с о с т а в л е н и е терапевти­ ч е с к о г о к о н т р а к т а с п а ц и е н т о м (определение условий курса п с и х о т е р а п и и ) . Это осуществляется путем вы­ я с н е н и я с в я з и между с и м п т о м о м и с о б ы т и я м и ж и з н и п а ц и е н т а и постановки дилеммы и з м е н е н и й . Если с и м п т о м используется к а к с е к р е т н о е оружие в т а й н о й б о р ь б е и л и з а к р е п л я е т с я в п о с т о я н н о повторяющем­ с я ц и к л е в з а и м о д е й с т в и я , в с я к и е п о п ы т к и облегчить его, с к о р е е всего, будут заранее о б р е ч е н ы на неудачу. П с и х о т е р а п е в т в т а к о м случае о к а з ы в а е т с я в парадок­ с а л ь н о м п о л о ж е н и и : п а ц и е н т п р о с и т его л и к в и д и р о ­ вать с и м п т о м у « и д е н т и ф и ц и р о в а н н о г о пациента», но сопротивляется изменениям. С с и с т е м н о й т о ч к и з р е н и я и з м е н е н и е я в л я е т с я не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиаль­ н ы й вопрос психотерапии заключается не в том, к а к и з б а в и т ь с я от с и м п т о м а , а в т о м , что произойдет, если он и с ч е з н е т . Д и с к у с с и я п е р е н о с и т с я с о б с у ж д е н и я того, к т о я в л я е т с я н о с и т е л е м с и м п т о м а , что его вы­ з ы в а е т и к а к от него и з б а в и т ь с я , на т о , к а к без него будет ф у н к ц и о н и р о в а т ь п а ц и е н т , его семья и какую ц е н у п р и д е т с я з а п л а т и т ь м и к р о с о ц и а л ь н о м у окруже­ н и ю з а его и с ч е з н о в е н и е . 1 Задача психотерапии состоит не только в избавлении от || j симптома, но и в определении «психологической)» цены || j

за его исчезновение.

||

В ходе з а к л ю ч и т е л ь н о й части и н т е р в ь ю следует: •

в ы я в и т ь в л и я н и е на п а ц и е н т а других систем (шко­ лы, работы, ровесников, семей родственников);

•

о п р е д е л и т ь , к а к и е ч л е н ы с е м ь и смогут сотрудни­ чать с п с и х о т е р а п е в т о м , а кто будет сопротивлять­ ся изменениям;

•

убедиться в с п о с о б н о с т я х и в о з м о ж н о с т я х (физи­ ческих, п с и х о л о г и ч е с к и х ) психотерапевта д л я ра­ боты с этим пациентом;

Пр ин ц и пы

•

и нтерв ь ю ированин

психосомат и чсских

па ци снтов

о б р а т и т ь в н и м а н и е на с в о й с о б с т в е н н ы й эмоцио­ н а л ь н ы й ответ на к о н т а к т с п а ц и е н т о м — есть ли о щ у щ е н и е з а к р ы т о с т и , з а щ и щ е н н о с т и , напряже­ н и я ; п р о в е р и т ь м о т и в а ц и ю п а ц и е н т а н а получение психологической помощи. В к о н ц е встречи с п е ц и а л и с т выясняет, и м е ю т с я ли

у п а ц и е н т а к а к и е - н и б у д ь в о п р о с ы к нему. В заключе­ н и е психолог благодарит п а ц и е н т а и подчеркивает, что получены важные для п с и х о т е р а п и и сведения, и, в слу­ чае н е о б х о д и м о с т и , п р е д о с т а в л я е т д и а г н о с т и ч е с к и е гипотезы. Затем с п а ц и е н т о м обсуждаются д а л ь н е й ш и е ш а г и , д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и о д о п о л н и т е л ь н ы х психо­ д и а г н о с т и ч е с к и х обследованиях, назначается следую­ щ а я встреча и л и заключается к о н т р а к т о психологичес­ кой помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Мы с в а м и , д о р о г о й студент, с о в е р ш и л и путеше­ ствие по «основам п с и х о с о м а т и к и » ; п р о п е д е в т и к а — их р о д н а я сестра. К а к б ы л о в и д н о из представленно­ го материала и к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й у ч е б н и к а , о п р е д е л и т ь п р и ч и н у п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстрой­ ства д о с т а т о ч н о с л о ж н о , т а к к а к э т и о л о г и ч е с к и е фак­ т о р ы с у м м и р у ю т с я и д о п о л н я ю т друг друга. Так же нелегко разделять а н а м н е з болезни и анам­ нез ж и з н и , что о б ы ч н о практикуется в к л и н и ч е с к о й м е д и ц и н е . В о т н о ш е н и и д а н н о г о контингента пациен­ тов, где с и м п т о м а т и к а сопровождает стрессовые и кри­ з и с н ы е п е р и о д ы ж и з н и , хочется в с п о м н и т ь слова клас­ сика: «Болезнь — это стесненная в своей свободе ж и з н ь » . Мы поддерживаем т е н д е н ц и ю западных кол­ лег называть и с т о р и ю б о л е з н и историей пациента. Д л я того чтобы не п о п а с т ь под в л и я н и е к а к о й - л и б о о д н о й т о ч к и з р е н и я или т е о р и и , автор придерживается прин­ ц и п а мультимодальности. Этот п р и н ц и п включает и к л и н и ч е с к у ю м н о г о о с е в у ю диагностику, и многомер­ ную постановку гипотез, что облегчает последующее п л а н и р о в а н и е и п р о в е д е н и е психотерапии. Если еще десятилетие назад ведущими концепци­ я м и происхождения психосоматических расстройств б ы л и п с и х о д и н а м и ч е с к и е т е о р и и , то в начале третье­ го т ы с я ч е л е т и я в с в я з и с у к р е п л е н и е м и н т е г р а т и в н ы х т е н д е н ц и й о н и н е п о т е р я л и своего з н а ч е н и я , н о , ско­ рее, служат о с н о в о й п с и х о д и н а м и ч е с к о г о м ы ш л е н и я специалиста. И д е я и н т е р и о р и з а ц и и , п р е д л о ж е н н а я Выготским в к у л ь т у р н о - и с т о р и ч е с к о й к о н ц е п ц и и , н а ш л а свое место на другом витке р а з в и т и я науки в теории объект-

Заключение

ных отношений. Исследование в «межличностной л а б о р а т о р и и » н а р у ш е н и й я д е р н ы х к о н ф л и к т н ы х тем и о т н о ш е н и й к объектам (особо з н а ч и м ы х о т н о ш е н и й л и ч н о с т и ) все более с б л и ж а е т п о з и ц и и з а п а д н ы х ав­ т о р о в с т е о р е т и ч е с к и м и взглядами и п р а к т и к о й петер­ бургской ш к о л ы п с и х о т е р а п и и . В т е р а п и и п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в мы так­ же п р и д е р ж и в а е м с я и н т е г р а т и в н о г о подхода, сочета­ ю щ е г о п с и х о д и н а м и ч е с к у ю п с и х о т е р а п и ю с когни­ тивно-поведенческой и семейной. О т к р ы т о с т ь н о в о м у опыту, е ж е д н е в н а я п р а к т и к а и ч т е н и е т е о р е т и ч е с к о й л и т е р а т у р ы , к а к п о предмету, т а к и по каждому пациенту, п о з в о л и т вам стать и хо­ р о ш и м диагностом, и хорошим терапевтом.

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 2000. 2. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Речь, 2000. 3. Ананьев В. А. Человек как психосоматическая система // Валеология чело­ века. СПб., 1996. Т. 1. 4. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и па­ тологические привычные действия у детей и подростков. СПб.: Речь, 2002. 5. Браун Дж., КристенсенД. Теория и практика семейной психотерапи. СПб: Питер, 2001. 6. Бройтигам В., Кристиан Я., РадМ. Психосоматическая медицина. М., 1999. У.Дунаевский В. В. Психотерапия и психосоматика. СПб., 1999. 8. Исаев Д. Я Психосоматические расстройства у детей. СПб., 2000. 9. Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф. Невротические расстройства внут­ ренних органов. Кишинев, 1988. 10. Кармин А. С, Бернацкий Г. Г. Философия. СПб., 2001. 11. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М., 2000. 12. Клиническая психология // Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб., 2002. 13. Кулаков С. А. На приеме у психолога — подросток. СПб., 2001. 14. Кулаков С. А. Практикум по супервизии в консультировании и психотера­ пии. СПб., 2002, 15. Лаврова О. В. Глубинная топологическая психотерапия: идеи о трансфор­ мации. Введение в философскую психологию. СПб., 2001. 16. Лейтц Г Психодрама: Теория и практика. Классическая психодрама Я. Л. Морено. Пер. с нем. М., 1994. 17. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В.} Крегер Ф. Психосоматические расстрой­ ства в общей медицинской практике. СПб., 2000. 18. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. 19. МакДугаллД. Тысячеликий Эрос. СПб., 1999. 20. Обухов Я. Л. Глубинно-психологический подход в психотерапии психосо­ матических заболеваний // Символдрама и современный психоанализ. Харьков, 1999. 21. Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия соматоформных рас­ стройств. Кишинев, 2000. 22. Простомолотов В. Ф. Соматоформные вегетативные дисфункции: клиника, патогенез, терапия. Дисс. на соискание уч. степ. докт. мед. наук. СПб., 2002. 23. Психосоматика. Хрестоматия. Минск, 1999. 202

On исок

л итературы

24. Психотерапевтическая энциклопедия / Под редакцией Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер Ком, 2000. 25. Психотерапия // Под ред. Б. Д. Карвасарского, 2-е изд. СПб.: Питер, 2002. 26. Семенов С. /7. ГОР. Система психофизического самосовершенствования в ключе аутентификации. СПб., 2002. 27 Семенов С. П. Мотивационный анализ: Психотерапевтическая версия. СПб., 2001. 28. Символодрама. Сборник научных трудов. Минск: Европейский гумани­ тарный университет, 2001. 29. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства. Руководство по психи­ атрии // Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т. 2., С. 466—489. 30. Соколова Е. Г. Психотерапия: теория и практика. М., 2001. 31. Тодд, Джудит, Богарт Артур К. Основы клинической и консультативной психологии. СПб, 2001. 32. ТополянскийВ.Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. 33. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по пси­ хотерапии. СПб., 2001. 34. Холмс П. Внутренний мир снаружи: Теория объектных отношений и пси­ ходрама. М., 1999. 35. Черников А. В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диаг­ ностики. М., 2001. 36. Шутценбергер А. Синдром предков. Трансгенерационные связи, семейные тайны, синдром годовщины, передача травм и практическое использова­ ние геносоциограммы. М.: Изд-во Института психотерапии, 2001.

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ (ИСАЕВ, 2001) У детей д о ш к о л ь н о г о и ш к о л ь н о г о в о з р а с т о в про­ явления психосоматических расстройств становятся р а з н о о б р а з н е е и с л о ж н е е . Н а р я д у с уже у к а з а н н ы м и р а с с т р о й с т в а м и аппетита, тучностью, з а п о р о м , недер­ ж а н и е м кала могут в о з н и к н у т ь б р о н х и а л ь н а я астма, вегетососудистая д и с т о н и я , р а с с т р о й с т в а ж е л у д о ч н о к и ш е ч н о г о тракта, боли в конечностях, расстройства дыхания, головные боли, необъяснимая лихорадка, к о ж н ы е п о р а ж е н и я , н е д е р ж а н и е м о ч и и другие сома­ т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , о б у с л о в л е н н ы е н е р в н ы м и по­ трясениями. Головная боль. У детей р а н н е г о в о з р а с т а судить о наличии головных болей можно л и ш ь косвенно по беспокойству, п р и к л а д ы в а н и ю р у к к голове, т о л ь к о п о с л е 4—5 л е т дети могут о с м ы с л е н н о п о ж а л о в а т ь с я на б о л ь в голове. П о с л е д н я я с в о и м п р о и с х о ж д е н и е м может быть обязана мигрени, стрессовым реакциям, м ы ш е ч н о м у н а п р я ж е н и ю . О д н а к о следует и м е т ь в виду, что г о л о в н а я б о л ь может б ы т ь п р о я в л е н и е м мно­ гих з а б о л е в а н и й . В с в я з и с э т и м , т о л ь к о и с к л ю ч и в т а к называемые органические заболевания: последствия т р а в м ы головного мозга, опухолевые и л и воспалитель­ н ы е з а б о л е в а н и я , о б щ и е б о л е з н и — м о ж н о и с к а т ь за­ в и с и м о с т ь между г о л о в н о й б о л ь ю и э м о ц и о н а л ь н ы м напряжением. Такая зависимость обнаруживается более чем в п о л о в и н е случаев. У детей в результате усталости, в о л н е н и й может, п о с т е п е н н о у с и л и в а я с ь , появиться головная боль. Она может носить тупой 204

Приложения

характер и продолжаться в течение д н я или более. Б о л е в ы м о щ у щ е н и я м н е р е д к о п р е д ш е с т в у ю т тошно­ та, р в о т а , б л е д н о с т ь к о ж и , п о т л и в о с т ь , с в е т о б о я з н ь , о т е к в е к , и з м е н е н и я н а с т р о е н и я . « М ы ш е ч н а я голов­ н а я боль», о б я з а н н а я с в о и м п р о и с х о ж д е н и е м сокра­ щ е н и ю м ы ш ц , встречается у детей д о в о л ь н о часто. Первоначально появляются неприятные ощущения и б о л и в м ы ш ц а х ш е и , плеч, з а т ы л к а , а з а т е м о н и рас­ п р о с т р а н я ю т с я и на п е р е д н и е о б л а с т и г о л о в ы . Все это м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я н е с к о л ь к о д н е й и д а ж е недель, и н о г д а с о п р о в о ж д а я с ь т о ш н о т о й , р в о т о й и голово­ кружением. Мигрень наблюдается у 4—7,5% детей. Ч а щ е о н а н а ч и н а е т с я п о с л е 1 0 лет, о д н а к о э т о м о ж е т п р о и з о й т и и в 3 года. В семьях этих д е т е й о б ы ч н о име­ ются р о д с т в е н н и к и , страдающие м и г р е н ь ю . С а м и дети интеллектуально развиты, психически неустойчивы, м н и т е л ь н ы , р а з д р а ж и т е л ь н ы , д о б р о с о в е с т н ы , внут­ ренне н а п р я ж е н н ы , малообщительны, с выраженны­ ми н е р в н ы м и вегетативными реакциями. Приступы м и г р е н и с в я з а н ы с р е а к ц и е й сосудов в р а з л и ч н ы х от­ делах г о л о в н о г о м о з г а , и в з а в и с и м о с т и от э т о г о мо­ гут б ы т ь г о л о в о к р у ж е н и е , н а р у ш е н и е з р е н и я (мель­ к а н и е , п р е х о д я щ а я с л е п о т а ) , р а с с т р о й с т в а р е ч и , чув­ ствительности и моторики. На этом ф о н е возникают п у л ь с и р у ю щ и е и к о л ю щ и е б о л и , за к о т о р ы м и неред­ ко следуют в н е з а п н о р а з в и в а ю щ е е с я к о с о г л а з и е , серд­ ц е б и е н и е , б о л и в ж и в о т е , т о ш н о т а , р в о т а , п о н о с , по­ т л и в о с т ь , к р а т к о в р е м е н н ы е п а р а л и ч и . Н а и б о л е е час­ тый п р о в о ц и р у ю щ и й фактор — стресс, но иногда им может о к а з а т ь с я ф и з и ч е с к о е н а п р я ж е н и е , ш у м , голод, и з м е н е н и е п о г о д ы , п р о с м о т р т е л е в и з и о н н о й переда­ чи и л и к и н о ф и л ь м а . У 3 5 - 4 0 % д е т е й з а б о л е в а н и е за­ в е р ш а е т с я ч е р е з 5—6 лет. Лихорадка

неясного происхождения.

У

70%

детей

грудного возраста и у 3 - 1 4 % более с т а р ш и х детей мо­ жет н а б л ю д а т ь с я л и б о о т н о с и т е л ь н о непродолжитель­ ное з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е температуры тела (иног­ да до 39-40°), л и б о д л и т е л ь н а я лихорадка, не превы­ ш а ю щ а я 37—38°. Такое п о в ы ш е н и е температуры тела 205

Основы

психосоматики

рассматривают как неясное, если не обнаруживают о б щ и е и н ф е к ц и о н н ы е заболевания или местные вос­ п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , а также е с л и температуру тела не и з м е р я л и после еды, ф и з и ч е с к о й нагрузки, сна или перегревания. П р и нарушении н е р в н о й регуляции теп­ л о о б м е н а или ее врожденном несовершенстве лихорад­ ка в о з н и к а е т под в л и я н и е м п е р е ж и в а н и й . У маленьких детей это наблюдается при отрыве от семьи, н а п р и м е р п р и п о м е щ е н и и в больницу. П р и в о з в р а щ е н и и д о м о й температура тела у таких детей нормализуется. Неред­ ко у д о ш к о л ь н и к о в и ш к о л ь н и к о в лихорадка выявля­ ется с л у ч а й н о п р и о б щ е м х о р о ш е м с о с т о я н и и или в с о ч е т а н и и с п о в ы ш е н н о й утомляемостью, слабостью, о д н а к о и в этих случаях дети не теряют жизнерадост­ н о с т и , интереса к р а з в л е ч е н и я м и играм. Часто (в 50— 80 %) у детей с д л и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м температуры тела наблюдаются ф у н к ц и о н а л ь н ы е расстройства сер­ д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы , я в л я ю щ и е с я следствием сосудистой д и с т о н и и . Такая лихорадка не поддается воздействию

антибиотиков

и

жаропонижающих

средств, что с а м о по себе может б ы т ь подтверждением ее п с и х о г е н н о г о п р о и с х о ж д е н и я . Более э ф ф е к т и в н ы ф и з и ч е с к и е методы л е ч е н и я : л е ч е б н а я физкультура, з а к а л и в а ю щ и е процедуры, а также психотерапия (гип­ н о з и в н у ш е н и е в бодрствующем с о с т о я н и и ) , общеук­ р е п л я ю щ и е и седативные средства. Боли в животе. Н е о д н о к р а т н о п о в т о р я ю щ и е с я б о л и в ж и в о т е часто н а б л ю д а ю т с я у чувствительных, н е р в н ы х и неустойчивых детей 4— 12 лет. Э т и боли не­ редко называют пупочными коликами, так как чаще всего о н и о щ у щ а ю т с я в о б л а с т и п у п к а , но могут б ы т ь и в других частях ж и в о т а . О н и п о я в л я ю т с я во время еды и л и после нее под в л и я н и е м н е п р и я т н ы х пере­ ж и в а н и й . Часто с о п р о в о ж д а ю т с я вегетативными сим­ п т о м а м и : б л е д н о с т ь ю , с и н е в о й под глазами, потливо­ стью, рвотой и другими. Диагноз «психогенные боли в животе» м о ж н о п о с т а в и т ь л и ш ь после и с к л ю ч е н и я других п р и ч и н . П у п о ч н ы е к о л и к и поддаются л е ч е н и ю с р е д с т в а м и , с н и м а ю щ и м и с п а з м мускулатуры внут-

Приложения

р е н н и х о р г а н о в и у с п о к а и в а ю щ и м и н е р в н у ю систе­ му, тем с а м ы м к о с в е н н о п о д т в е р ж д а я д и а г н о з . Психогенная рвота. У п с и х и ч е с к и л а б и л ь н ы х д е т е й д а ж е п р и отсутствии н а р у ш е н и й в д е я т е л ь н о с т и же­ л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а р в о т а м о ж е т провоциро­ ваться г н е в о м и л и страхом. И н о г д а н а б л ю д а е т с я де­ м о н с т р а т и в н а я рвота, в о з н и к а ю щ а я к а к бы с ц е л ь ю п р и в л е ч е н и я в н и м а н и я . В о з н и к н о в е н и е р в о т ы может б ы т ь с в я з а н о с н а б л ю д е н и е м за и з в е р ж е н и е м р в о т н ы х м а с с у другого человека, с р а с с к а з а м и об э т о м , с при­ нудительным кормлением, с отвращением к пище. У н е к о т о р ы х детей р в о т ы могут б ы т ь п о в т о р н ы м и в те­ ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о г о в р е м е н и . П е р и о д и ч е с к и воз­ н и к а ю щ а я р в о т а о б ы ч н о п о д д е р ж и в а е т с я пережива­ н и я м и , с о ч е т а ю щ и м и с я с ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы м и рас­ стройствами. Запор — это расстройство ф у н к ц и и к и ш е ч н и к а , п р и к о т о р о м в о з н и к а е т затруднение д е ф е к а ц и и (выделения каловых масс). Спастические запоры, как правило, и м е ю т х р о н и ч е с к о е т е ч е н и е . П р и н и х сухие комкова­ тые к а л о в ы е массы в ы д е л я ю т с я м у ч и т е л ь н о , медлен­ но, с болевыми ощущениями. Кал, скопившийся в с п а з м и р о в а н н о й п р я м о й к и ш к е , повреждает е е слизи­ стую оболочку и вы з ыва е т о б р а з о в а н и е т р е щ и н и по­ я в л е н и е в к а л е п р о ж и л о к , к р о в и . С п а с т и ч е с к и й за­ п о р — т и п и ч н о е психосоматическое расстройство, п р и котором накопившиеся отрицательные переживания оказываются причиной спазмирования стенки прямой к и ш к и и с у ж е н и я ее просвета. Н а и б о л е е часто заболе­ в а н и е в о з н и к а е т у н е в р о п а т и ч н ы х детей. Понос — э т о у в е л и ч е н и е ч и с л а д е ф е к а ц и й и разжи­ жение кала. Относительно редко п р и ч и н о й поноса могут стать в ы р а ж е н н ы е э м о ц и о н а л ь н ы е пережива­ н и я : страх, н е г о д о в а н и е и д р . Э п и з о д и ч е с к и повторя­ ю щ и е с я п о н о с ы и «схваткообразные» б о л и в ж и в о т е могут т а к ж е б ы т ь п р о я в л е н и е м с и н д р о м а раздражен­ н о г о к и ш е ч н и к а . У детей п р и э т о м п р е о б л а д а ю т боли в ж и в о т е , о ч е н ь р а з л и ч н ы е по в р е м е н и в о з н и к н о в е ­ ния, продолжительности и интенсивности. 207

Основы

нсихосомптики

П р и в о з н и к н о в е н и и з а п о р а кал в о д н и х случаях похож на о в е ч и й помет, в других же не о ф о р м л е н вов­ се. О т м е ч а ю т с я г р о м к о е у р ч а н и е и частое о т х о ж д е н и е газов, реже — н е д е р ж а н и е кала, б о л е з н е н н о е и частое м о ч е и с п у с к а н и е . Течение этих расстройств з а в и с и т от п е р е ж и в а н и й : с е м е й н ы х к о н ф л и к т о в , потери близких, страха перед ш к о л о й и других с о б ы т и й , к о т о р ы е ли­ ш а ю т р е б е н к а чувства б е з о п а с н о с т и . Энкопрезом, или н е п р о и з в о л ь н ы м отделением кала, н а з ы в а ю т о т х о ж д е н и е к а л о в ы х масс, в результате ко­ т о р о г о п а ч к а е т с я белье, и л и в н е п о д х о д я щ е м месте. О р а с п р о с т р а н е н н о с т и э н к о п р е з а известно л и ш ь , ч т о о н встречается в 10—15 р а з р е ж е н е п р о и з в о л ь н о г о отде­ л е н и я мочи и чаще наблюдается у мальчиков. К а к п р а в и л о , н а в ы к и о п р я т н о с т и ф о р м и р у ю т с я к 1—2 го­ д а м . Е с л и р е б е н о к с т а р ш е 3—3,5 л е т н е у п р а в л я е т с ф и н к т е р о м п р я м о й к и ш к и , т о это уже н е н о р м а л ь н о е я в л е н и е . П р и ч и н о й э н к о п р е з а м о ж е т б ы т ь недоста­ точное воспитание опрятности, невропатия, невроз и д р у г и е п с и х о г е н н ы е р а с с т р о й с т в а . « М е д в е ж ь я бо­ л е з н ь » может в о з н и к н у т ь в н е з а п н о п о д в л и я н и е м пе­ р е ж и т о г о страха, а затем п о в т о р я т ь с я п р и в о л н е н и я х . В других случаях п о я в л е н и е н е д е р ж а н и я к а л а м о ж е т б ы т ь не с в я з а н о п р я м о с к а к и м и бы то ни б ы л о по­ т р я с е н и я м и и я в л я е т с я следствием н а к а п л и в а ю щ и х ­ ся о т р и ц а т е л ь н ы х э м о ц и й . П р и э т о м не всегда удает­ ся выявить провоцирующие моменты при повторных э п и з о д а х у п у с к а н и я кала. И н о г д а с т а н о в и т с я я в н ы м , что п р и ч и н а — с в о е о б р а з и е л и ч н о с т и р е б е н к а , чрез­ м е р н о с и л ь н о п р и в я з а н н о г о к м а т е р и , к дому, его пе­ р е ж и в а н и е р е в н о с т и , б о я з н ь о т р ы в а от б л и з к и х , оби­ да на н и х и л и других л ю д е й .

Приложение 2 МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ* Цель д а н н о г о и с с л е д о в а н и я — получить к о м п л е к с ­ ное представление о вашей жизни. В психотерапии з а п и с и н е о б х о д и м ы , п о т о м у что о н и п о з в о л я ю т более глубоко р а б о т а т ь с п р о б л е м а м и . Отвечая на в о п р о с ы к а к м о ж н о п о л н е е и т о ч н е е , вы будете с о д е й с т в о в а т ь с в о е й т е р а п е в т и ч е с к о й п р о г р а м м е . П о ж а л у й с т а , за­ п о л н и т е о п р о с н и к в с в о б о д н о е в р е м я , а не во в р е м я к о н с у л ь т а ц и и . Е с л и н е о б х о д и м о , и с п о л ь з у й т е до­ п о л н и т е л ь н ы е л и с т ы д л я з а п и с и ответов. Вас м о ж е т б е с п о к о и т ь т о т факт, что м н о г и е из за­ д а в а е м ы х в о п р о с о в н о с я т л и ч н ы й характер. Пожалуй­ ста, и м е й т е в виду, что записи строго конфиденциальны и никто, кроме работающего с вами терапевта, не име­ ет к ним доступа. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Дата Имя: Адрес: Телефон: рабочий Возраст:

домашний

Профессия:

Пол:

М

Ж

Дата р о ж д е н и я : Место рождения: Рост:

Вес:

Религия: В а ш вес к о л е б л е т с я ?

Да

Нет

Если да, к а к о в ы пределы к о л е б а н и я ? * Подробнее см.: Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. СПб.: Речь, 2001.

209

Основы

психосомат их и

У вас есть с е м е й н ы й врач?

Да

Нет

Ф а м и л и я с е м е й н о г о врача:

Телефон:

Кто н а п р а в и л вас на к о н с у л ь т а ц и ю ? Семейное положение (выберите одну позицию) Обручен(а)

Холост(а)

Ж е н а т (замужем)

Вдовец (Вдова)

Разведен(а)

Ж и в у с г р а ж д а н с к и м супругом

Вступил(а) в н о в ы й б р а к С к о л ь к о р а з вы вступали в б р а к ? Вы живете в:

Доме

Комнате

Квартире

Другое:

С к е м вы ж и в е т е (отметьте все, ч т о о п и с ы в а е т вашу с и т у а ц и ю ) : Один С любовником

С родителями С детьми

С супругом

С друзьями

Другое:

Работу к а к о г о т и п а вы в ы п о л н я е т е в н а с т о я щ е е в р е м я ? Удовлетворены л и в ы в а ш е й н ы н е ш н е й работой?

Да

Нет

Если нет, о б ъ я с н и т е почему: К е м вы работали в п р о ш л о м ? П р е ж д е вы участвовали в т е р а п и и и л и получали к а к у ю - л и б о профес­ сиональную помощь в решении ваших проблем?

Да

Нет

Да

Нет

Е с л и да, то где и когда? У вас б ы л и когда-нибудь п о п ы т к и с а м о у б и й с т в а ?

СЕМЕЙНОЕ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Отец: Имя:

Возраст:

Профессия:

Здоровье:

Е с л и умер, у к а ж и т е его возраст в м о м е н т с м е р т и : С к о л ь к о вам б ы л о лет: Причина смерти: Мать: Имя:

Возраст:

Профессия:

Здоровье:

Если умерла, укажите ее возраст в м о м е н т с м е р т и : 210

Приложения

С к о л ь к о вам б ы л о лет: П р и ч и н а смерти: Возраст брата (братьев):

Возраст сестры (сестер):

С у щ е с т в е н н ы е детали о братьях и сестрах: Е с л и вас в о с п и т ы в а л и не р о д и т е л и , то к т о з а б о т и л с я о вас и в к а к о й период? О п и ш и т е о с о б е н н о с т и характера своего отца (или л и ц а , з а м е н я ю щ е ­ го вам о т ц а ) и его о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и с е й ч а с ) :

О п и ш и т е о с о б е н н о с т и характера с в о е й м а т е р и ( и л и л и ц а , з а м е н я ю ­ щ е г о вам мать) и ее о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и с е й ч а с ) :

К а к и м и с п о с о б а м и в а ш и р о д и т е л и н а к а з ы в а л и вас?

О п и ш и т е атмосферу в в а ш е й с е м ь е (т. е. т а м , где вы в ы р о с л и ) . Опи­ ш и т е о т н о ш е н и я между р о д и т е л я м и и д е т ь м и Доверяете ли вы своим родителям?

Да

Нет

К а к п р а в и л о , вы о щ у щ а е т е л ю б о в ь и у в а ж е н и е со с т о р о н ы с в о и х ро­ дителей?

Да

Нет

Е с л и у вас есть мачеха и л и о т ч и м , у к а ж и т е в а ш возраст, когда в а ш и р о д и т е л и в н о в ь вступили в брак: К т о - н и б у д ь (родители, р о д с т в е н н и к и , друзья) п о в л и я л и н а в а ш вы­ б о р супруга, п р о ф е с с и и и т. д.?

Да

Нет

Е с л и да, пожалуйста, к р а т к о о п и ш и т е э т о : Ш к о л ь н ы е п р е д м е т ы , п о к о т о р ы м в ы успевали: Школьные предметы, по к о т о р ы м вы не у с п е в а л и : Ваше образование: Отметьте те м о м е н т ы , к о т о р ы е и м е л и место в в а ш е м детстве/в под­ р о с т к о в о м возрасте: С ч а с т л и в о е детство

Н е д о с т а т о к друзей

211

Ос и овы

психосома т ик и

Несчастливое детство

Школьные проблемы

Эмоциональные проблемы

Финансовые проблемы

Поведенческие

Правонарушения

религиозные убеждения

Смерть близких родственников

Использование наркотиков

Проблемы со здоровьем

Употребление алкоголя наказания

Сильные

Отвержение

Суровые

Сексуальное насилие

запугивания и насмешки ния

Серьезные Н а р у ш е н и я пита­

Другие:

ОПИСАНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОБЛЕМ О п и ш и т е с в о и м и с л о в а м и суть в а ш и х о с н о в н ы х п р о б л е м : Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале: Н е м н о г о расстраивают

Умеренно расстраивают

Очень серьезные

Крайне серьезные

П о л н о с т ь ю выводят и з с т р о я Когда н а ч а л и с ь в а ш и п р о б л е м ы ? Ч т о , к а к в а м к а ж е т с я , усиливает в а ш и п р о б л е м ы ? Ч т о в ы п ы т а л и с ь сделать д л я у л у ч ш е н и я с и т у а ц и и ? Н а с к о л ь к о вы удовлетворены в а ш е й ж и з н ь ю в ц е л о м ? С о в с е м не удовлетворен

1234567

П о л н о с т ь ю удовлетворен

Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца: Расслаблен

1234567

Напряжен

Ожидания относительно терапии В н е с к о л ь к и х словах: что вы думаете о т е р а п и и в ц е л о м ?

К а к долго, по вашему м н е н и ю , должно длиться ваше лечение?

К а к и м и качествами, п о в а ш е м у м н е н и ю , д о л ж е н обладать и д е а л ь н ы й терапевт?

212

Приложения

МОДАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОБЛЕМ Цель следующего раздела — п о м о ч ь вам п о д р о б н о о п и с а т ь с у щ е с т в у ю щ и е п р о б л е м ы и в ы я в и т ь то, что могло остаться н е з а м е ч е н н ы м . Э т о п о з в о л и т нам со­ ставить к о м п л е к с н у ю программу л е ч е н и я и приспосо­ бить ее к в а ш и м с п е ц и ф и ч е с к и м п о т р е б н о с т я м . Сле­ д у ю щ и й раздел о р г а н и з о в а н в с о о т в е т с т в и и с с е м ь ю м о д а л ь н о с т я м и : поведением, чувствами, ф и з и ч е с к и м и о щ у щ е н и я м и , представлениями, м ы с л я м и , межлично­ стными отношениями и биологическими факторами.

ПОВЕДЕНИЕ Отметьте т е в и д ы п о в е д е н и я , к о т о р ы е часто с в о й с т в е н н ы в а м : Переедание

Трудности с к о н ц е н т р а ц и е й

Прием наркотиков Фобии

Нарушения сна

Неуверенность

Эксцентричное поведение

Ч р е з м е р н а я трата д е н е г

Злоупотребление алкоголем

Частая смена работы

С л и ш к о м т я ж е л а я работа

Бессонница

О т к л а д ы в а н и е дел «на потом»

Бессмысленный риск

Импульсивность

Потеря контроля

Проблемы с питанием

П о п ы т к и суицида

Агрессивное поведение

Принуждение Вспышки ярости

Плач Уход

Лень

Курение Нервный тик

Другое:

К а к и м и о с о б е н н ы м и т а л а н т а м и и л и н а в ы к а м и в ы гордитесь? Ч т о вам н р а в и т с я делать? Ч т о в а м н е н р а в и т с я делать? К а к вы проводите свободное время? К а к и е в и д ы хобби и п р о в е д е н и я досуга н р а в я т с я в а м и л и п о з в о л я ю т расслабиться? С л о ж н о ли вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска? Да

Нет 213

Основы

психосоматики

Если да, пожалуйста, о б ъ я с н и т е : Если бы м о ж н о б ы л о и с п о л н и т ь д в а л ю б ы х ж е л а н и я , что бы вы зага­ дали?

_

ЧУВСТВА Отметьте те чувства, к о т о р ы е вы часто и с п ы т ы в а е т е : Злость Беспомощность Депрессия

Надежда

Раздражение

Грусть

Спокойствие

Ревность

Ощущение себя несчастливым Паника

Тревога

Одиночество

Зависть

Чувство в и н ы Оптимизм

Возбуждение Конфликтность

Стыдливость

Беспокойство Страх

Скука

Активность Удовлетворение О щ у щ е н и е счастья Напряженность

Раскаяние

Отчаяние

Другое: Перечислите пять с в о и х о с н о в н ы х страхов: 1. 2. 3. 4. 5. Какие позитивные ощущения вы недавно испытывали?

Ч т о н а и б о л е е в е р о я т н о м о ж е т заставить вас п о т е р я т ь к о н т р о л ь над в а ш и м и чувствами?

О п и ш и т е с и т у а ц и и , когда вы чувствовали себе с п о к о й н ы м и расслаб­ ленным?

Приложения

ФИЗИЧЕСКИЕ ОЩУЩЕНИЯ Отметьте ф и з и ч е с к и е о щ у щ е н и я , к о т о р ы е х а р а к т е р н ы д л я вас: Боли в ж и в о т е

Серные пробки

Боль или жжение п р и мочеиспускании Менструальные проблемы боли

глаза

Слезящиеся

Прилив крови

Тошнота

Головные

Головокружение

Проблемы с кожей

Сильное сердцебиение

Сухость во рту

С п а з м ы в мускулах

Горящая и л и з у д я щ а я к о ж а

Напряжение

Б о л ь в грудной к л е т к е сердцебиение

Половые нарушения

Частое

Неспособность расслабиться

Не нравятся прикосновения

Желудочные расстройства

Полное отключение потение

З в о н в ушах

Чрезмерное

Оцепенение

со зрением

Проблемы

Желудочные боли

со слухом

Утомление

Боли в спине

Тремор

Проблемы Судороги

Обмороки

Тики

Другое: К а к и е о щ у щ е н и я п р и я т н ы вам? К а к и е о щ у щ е н и я н е п р и я т н ы вам?

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ Отметьте, ч т о х а р а к т е р н о д л я вас: Я считаю себя: Счастливым

Слабым

Страдающим Не справляющимся

П о п а в ш и м в ловушку Подвергающимся насмешкам

Успешным Подвергающимся преследованию Агрессивным

Беспомощным

Неразборчивым Обсуждаемым О б и ж а ю щ и м дру-

215

Основы

гих

Управляющим

психосоматики

Потерявшим контроль

Другое:

У меня бывают: П р и я т н ы е сексуальные образы образы

Соблазнительные

Н е п р и я т н ы е детские образы

Негативные телесные представления Н е п р и я т н ы е сексуальные образы

Образы любви Другое:

Образы одиночества

Опишите очень приятные образы, представления, фантазии:

Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии:

О п и ш и т е в а ш е п р е д с т а в л е н и е с о в е р ш е н н о «безопасного места»:

К а к ч а с т о у вас б ы в а ю т н о ч н ы е к о ш м а р ы ?

МЫСЛИ Отметьте т о , ч т о х а р а к т е р н о д л я вас: Сообразительный

Неадекватный

У в е р е н н ы й в себе

Смущенный

Стоящий специалист

Раздражительный

Честолюбивый

Бестолковый

Впечатлительный

Наивный

Верный

Честный

Надежный

Некомпетентный

Сожалеющий о содеянном Никуда не годный Никчемный человек Бесполезный

Конфликтный Нарушения концентрации внимания И м е ю щ и й проблемы с памятью

Злой П о м е ш а н н ы й н а чем-нибудь принять решение

216

Тревожный

Привлекательный Неспособный

Приложения

Морально деградирующий

Раздумывающий о суициде

Тактичный

Упорный

О т к л о н я ю щ и й с я от н о р м ы

С х о р о ш и м чувством ю м о р а

Непривлекательный

Трудолюбивый

Неприятный

Нежелательный

Ленивый

Ненадежный

Нечестный

Другое:

К а к в ы считаете, к а к и е в а ш и м ы с л и и л и и д е и б ы л и н а и б о л е е сумас­ шедшими? П р е с л е д у ю т л и вас к а к и е - н и б у д ь м ы с л и ?

Да

Нет

Е с л и да, что э т о за м ы с л и ? Ч т о б е с п о к о и т в а с и п о р т и т в а ш е н а с т р о е н и е и л и н е г а т и в н о отража­ ется на п о в е д е н и и ? П о каждому и з с л е д у ю щ и х п у н к т о в , п о ж а л у й с т а , обведите к р у ж к о м цифру, к о т о р а я н а и б о л е е т о ч н о о т р а ж а е т в а ш е м н е н и е : Не Абсолютно не согласен согласен Я не должен ошибаться Я должен все делать хорошо Когда я не знаю что-нибудь, я должен притворяться, что знаю Я не должен раскрывать личную информацию Я — жертва обстоятельств Моей жизнью управляют внешние силы Другие люди более счастливы, чем я Очень важно нравиться людям Будь осторожен; не рискуй Я не заслуживаю счастья Если не замечать свои проблемы, то они исчезнут Я должен сделать других людей счастливыми

Не уверен

Согласен Полностью согласен

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4

1

2

3

4

5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

]

2

3

4

5

4

5 5 5

217

Основы

психосоматики

Абсолютно Не не согласен согласен

Не уверен

Согласен

Полностью согласен

Я должен стремиться быть совершенным Существуют два способа действия — правильный и неправильный

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Я никогда не должен расстраиваться

1

2

3

4

5

МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ Отношения с друзьями В ы л е г к о заводите друзей?

Да

Нет

Сохраняете ли вы отношения?

Да

Нет

У вас б ы л о м н о г о с в и д а н и й во в р е м я учебы в институте? Нет. В колледже?

Да

Да

Нет

Вас когда-нибудь с е р ь е з н о з а д и р а л и и л и д р а з н и л и ?

Да

Нет

Опишите любые отношения, которые дарят вам: Радость: Огорчение: О ц е н и т е , н а с к о л ь к о р а с с л а б л е н н о и удобно вы о б ы ч н о чувствуете себя в большом обществе: Очень расслабленно

1234567

О ч е н ь беспо­

койно Есть ли у вас о д и н и л и н е с к о л ь к о д р у з е й , с к о т о р ы м и вы м о ж е т е по­ делиться самыми сокровенными мыслями?

Да

Нет

БРАК (ИЛИ Б Л И З К И Е ОТНОШЕНИЯ) К а к дол г о в ы з н а л и своего супруга/супругу д о обручения? К а к долго в ы б ы л и о б р у ч е н ы , прежде ч е м п о ж е н и л и с ь / в ы ш л и замуж? К а к д о л г о вы с о с т о и т е в б р а ч н ы х о т н о ш е н и я х ? С к о л ь к о лет в а ш е м у супругу?

Его/ее п р о ф е с с и я ?

О п и ш и т е в а ш е г о супруга/супругу: Что вам б о л ь ш е всего н р а в и т с я в в а ш е м п а р т н е р е ? 218

Приложения

Ч т о в а м м е н ь ш е всего н р а в и т с я в в а ш е м партнере? Какие факторы снижают ваше удовлетворение браком? Отметьте, пожалуйста, н а ш к а л е , н а с к о л ь к о в ы удовлетворены в а ш и м браком: Очень недоволен(льна)

1234567

Очень доволен(льна)

К а к вы л а д и т е с д р у з ь я м и и с е м ь е й в а ш е г о п а р т н е р а ? Очень плохо

1234567

Очень хорошо

С к о л ь к о у вас детей? П о ж а л у й с т а , у к а ж и т е их и м е н а и возраст: К т о - н и б у д ь и з в а ш и х детей д о с т а в л я е т о с о б ы е п р о б л е м ы ?

Да

Нет. Е с л и д а , п о ж а л у й с т а , о п и ш и т е : Ч т о в ы м о ж е т е с к а з а т ь о в а ш е м п р е д ы д у щ е м браке?

СЕКСУАЛЬНЫЕ О Т Н О Ш Е Н И Я О п и ш и т е о т н о ш е н и е в а ш е г о п а р т н е р а к сексу. Обсуждаете ли вы в д о м е в о п р о с ы о сексе? К о г д а и к а к вы п о л у ч и л и в а ш и п е р в ы е с в е д е н и я о сексе? Когда в ы в п е р в ы е о с о з н а л и с в о и с о б с т в е н н ы е с е к с у а л ь н ы е импуль­ сы? В ы к о г д а - н и б у д ь и с п ы т ы в а л и тревогу и л и чувство в и н ы з а сексуаль­ ные о т н о ш е н и я или мастурбацию?

Да

Нет

Е с л и да, п о ж а л у й с т а , о б ъ я с н и т е : М о ж е т е ли вы о п и с а т ь детали в а ш е г о п е р в о г о и п о с л е д у ю щ е г о сексу­ ального опыта? Вы д о в о л ь н ы вашей н ы н е ш н е й сексуальной жизнью?

Да

Нет.

Е с л и нет, пожалуйста, о б ъ я с н и т е , п о ч е м у : Б ы л и ли у вас когда-либо гомосексуальные о т н о ш е н и я или реакции? Е с л и да, о п и ш и т е и х П о ж а л у й с т а , отметьте л ю б ы е м о м е н т ы о т н о с и т е л ь н о с е к с а , к о т о р ы е н е обсуждались в ы ш е :

219

Основы

психосоматики

ДРУГИЕ О Т Н О Ш Е Н И Я Есть ли к а к и е - н и б у д ь п р о б л е м ы в в а ш и х о т н о ш е н и я х с л ю д ь м и на работе?

Да

Нет

Если да, пожалуйста, о п и ш и т е : Пожалуйста, закончите следующие фразы: М е н я обижает, когда л ю д и Я могу ш о к и р о в а т ь вас М о й супруг (друг/подруга) о п и с а л и б ы м е н я к а к М о й л у ч ш и й друг думает, что я Люди, которые не любят меня, С е й ч а с вы переживаете и з - з а к а к и х - л и б о п р о ш л ы х случаев отверже­ н и я и л и л ю б о в н ы х неудач?

Да

Нет

Е с л и да, п о ж а л у й с т а , о б ъ я с н и т е :

Б И О Л О Г И Ч Е С К И Е ФАКТОРЫ Ч т о - н и б у д ь б е с п о к о и т вас с е й ч а с в в а ш е м ф и з и ч е с к о м с о с т о я н и и ? Да

Нет

Если да, п о ж а л у й с т а , о п и ш и т е : Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете:

Вы п и т а е т е с ь т р и раза в д е н ь , с б а л а н с и р о в а н н о ? Вы регулярно занимаетесь ф и з и ч е с к и м и упражнениями?

Да

Нет Да

Нет

Е с л и да, то к а к и м в и д о м с п о р т а и к а к часто? Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со з д о р о в ь е м у ч л е н о в в а ш е й с е м ь и :

П о жал уй с т а, у к а ж и т е , п о д в е р г а л и с ь вы когда-либо о п е р а ц и я м (ука­ жите даты): Пожалуйста, п е р е ч и с л и т е ф и з и ч е с к и е недостатки, к о т о р ы е есть у вас:

220

Приложения

СВЕДЕНИЯ О МЕНСТРУАЦИИ Возраст начала м е н с т р у а ц и и :

Знали ли вы об этом?

Э т о ш о к и р о в а л о вас? Регулярны ли они?

Да Да

Да

Нет Нет

Нет

Продолжительность: Болезненны ли они?

Да

Влияют ли они на ваше настроение?

Нет Да

Нет

Дата последней менструации: Поставьте отметку в соответствующую графу: Никогда

Редко

Иногда

Часто

Ежеднев­ но

Мышечная слабость Транквилизаторы Мочегонные средства Диетические средства Марихуана Гормональные препараты Снотворные Аспирин Кокаин Болеутоляющие Наркотики Стимуляторы Галлюциногены (например, ЛСД) Слабительные Сигареты Табак (специальный) Кофе Алкоголь Противозачаточные средства Витамины Недоедание Переедание Употребление несвежей пищи Диарея Запор Метеоризм Тошнота Рвота

221

Основы

психосоматики

Никогда Изжога Головокружение Сильное сердцебиение Усталость Аллергия Высокое давление Боли в грудной клетке Сдавленное дыхание Бессонница Повышенная сонливость Прерывистый сон Раннее пробуждение утром Боли в ушах

Головные боли Боли в спине Легко образуются синяки или кровоподтеки Другие:

Редко

Иногда

Часто

Ежеднев­ но

Приложение 3 КЛИНИКО-БИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД Сбор информации При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и н е с к о л ь к и х з о н в о з м о ж н о й д и с ф у н к ц и и , с в я з а н н ы х с упот­ реблением алкоголя или наркотиков, современная оценка пациен­ т о в с п с и х о с о м а т и ч е с к и м р а с с т р о й с т в а м и т р е б у е т т щ а т е л ь н о г о сбора анамнеза. П р е д л а г а е м ы й о ц е н о ч н ы й алгоритм п р е д н а з н а ч е н д л я тех специ­ а л и с т о в и у ч р е ж д е н и й , к о т о р ы е н а ц е л е н ы на д и а г н о с т и к у и психоте­ р а п и ю к а к в с т а ц и о н а р н ы х , т а к и в амбулаторных условиях. Алгоритм п р е д с т а в л я е т с о б о й у н и в е р с а л ь н у ю форму, к о т о р у ю м о ж н о исполь­ зовать с н е к о т о р ы м и м о д и ф и к а ц и я м и у д е т е й , п о д р о с т к о в и взрос­ л ы х в качестве д и а г н о с т и ч е с к о г о и н с т р у м е н т а р и я п е р е д проведени­ ем и н д и в и д у а л ь н о й , г р у п п о в о й и с е м е й н о й п с и х о т е р а п и и .

Семейный анамнез Прародительские семьи. Генеалогия с е м ь и м а т е р и п а ц и е н т а . Гене­ а л о г и я с е м ь и отца п а ц и е н т а . Х а р а к т е р и с т и к и п р а р о д и т е л ь с к и х с е м е й (состав, о с о б е н н о с т и х а р а к т е р о в , в з а и м о о т н о ш е н и я между ч л е н а м и с е м е й , з а б о л е в а н и я и т. д . ) . Родительская семья. В о з р а с т п р и в с т у п л е н и и в б р а к , у с л о в и я , п р и к о т о р ы х о н з а к л ю ч е н , н а л и ч и е п р е д ы д у щ и х б р а к о в , п р и ч и н ы разво­ д о в . Н а л и ч и е в с е м ь е д р у г и х ч л е н о в ( к т о , в к а к и х о т н о ш е н и я х , воз­ раст и т . д . ) . К р а т к о е о п и с а н и е ч л е н о в с е м ь и и м и к р о с о ц и а л ь н о г о окружения (использование генограммы и экокарты). Н е д а в н и е и з м е н е н и я в составе с е м ь и и о к р у ж е н и и . Семейные надежды и планы. Демографическая информация. 223

Основы

психосомаптки

Культура и классовое происхождение, как и специфические особенности семьи, влияют на возникновение и сущность проблем, поэтому на них необходимо обращать внимание при сборе информации.

С и с т е м н ы й подход предполагает изучение не только непосредствен­ ного с е м е й н о г о о к р у ж е н и я , но и всей э к о с и с т е м ы п а ц и е н т а . Описа­ н и е м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я (живущих р я д о м друзей, родствен­ н и к о в и соседей) помогает н а м узнать н ю а н с ы семейного ж и з н е н н о г о пространства. К т о е щ е вовлечен в ж и з н ь пациента? К т о из соседей или дальних р о д с т в е н н и к о в может быть в к л ю ч е н в обсуждение проблемы? К о г о из з н а ч и м ы х Других мы не учли в обсуждении? Ж и в е т ли семья в к о м м у н а л ь н о й к в а р т и р е , и л и с н и м а е т квартиру, и л и ж и в е т в общежи­ т и и , где есть н о в о р о ж д е н н ы й ребенок, к о т о р ы й п о с т о я н н о кричит? За­ полнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он увешан к о в р а м и и а н т и к в а р и а т о м , что считается более в а ж н ы м д л я этой суп­ р у ж е с к о й п а р ы , и м е ю щ е й м а л е н ь к о г о ребенка? Н е д а в н и е и з м е н е н и я в о р г а н и з а ц и и с е м ь и — это л ю б ы е с д в и г и в семье или ее социальном окружении. Общая характеристика семьи: с о с т а в ( п о л н а я , н е п о л н а я ) , гармо­ н и ч н а я , п р о б л е м н а я , а с о ц и а л ь н а я ; стадия е е ж и з н е н н о г о ц и к л а , се­ м е й н ы е и с т о р и и и м и ф ы , г о р и з о н т а л ь н ы е и в е р т и к а л ь н ы е стрессо­ ры. И с т о р и я ж и з н и н е с к о л ь к и х п о к о л е н и й , с в я з а н н а я с в а ж н о й те­ м о й , о т р а ж а ю щ е й п р е д ъ я в л я е м ы е ж а л о б ы , о г р а н и ч и в а ю щ и е взаимо­ действия, установки. П о д р о б н е е с с е м е й н о - д и а г н о с т и ч е с к и м и н т е р в ь ю м о ж н о позна­ к о м и т ь с я в П р и л о ж е н и и 4.

История развития ребенка Умение собрать и п р о а н а л и з и р о в а т ь и н ф о р м а ц и ю о р а з в и т и и ре­ б е н к а , соответствии его с и м п т о м а т и к и возрасту является показателем п р о ф е с с и о н а л и з м а психолога. П с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства или их эквиваленты как бы в п л е т а ю т с я в р а з л и ч н ы е кризисные п е р и о д ы . Возраст, с о с т о я н и е здоровья и вид з а н я т и й родителей к моменту б е р е м е н н о с т и . Здоровье родителей к моменту б е р е м е н н о с т и , ее жела­ тельность, о ж и д а н и е пола ребенка, радость или разочарование когол и б о из родителей по поводу пола ребенка, его в н е ш н о с т и , характера. 224

Приложении

Отмечается также н а л и ч и е хронических заболеваний родителей, гене­ тической предрасположенности к наследственным заболеваниям с обеих сторон, м н о ж е с т в е н н ы е п о р о к и развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности. П р е д ш е с т в у ю щ и е бе­ р е м е н н о с т и , их желательность, исход. Н а л и ч и е абортов, их мотивы, их влияние на супружеские о т н о ш е н и я родителей. Н а л и ч и е каких-либо зависимостей от психоактивных веществ или аналогов аддиктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, н а р к о т и ч е с к а я или т о к с и к о маническая зависимость, безудержная трата денег). Ф и з и ч е с к о е и пси­ хологическое с о с т о я н и е матери в т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и , о с л о ж н е н и я во время б е р е м е н н о с т и . О т н о ш е н и я между р о д и т е л я м и в п е р и о д бере­ м е н н о с т и с другими р о д с т в е н н и к а м и и ч л е н а м и с е м ь и . Роды: сроч­ ность, продолжительность, о т к л о н е н и я в процессе родов, вмешатель­ ства. Не менее в а ж н ы м является ретроспективная о ц е н к а эмоциональ­ н о г о с о с т о я н и я м а т е р и в э т о т п е р и о д («У м е н я б ы л и с л о ж н ы е о т н о ш е н и я со свекровью, и я все время была в н а п р я ж е н и и » ) . И н ф о р м а ц и я о развитии ребенка выявляется вплоть до момента о б р а щ е н и я к с п е ц и а л и с т у по с л е д у ю щ и м э т а п а м .

Раннее моторное и психоэмоциональное развитие Н е о б х о д и м о п р о а н а л и з и р о в а т ь характер «поведения» р е б е н к а н а п е р в о м году ж и з н и в ц е л о м : с п о к о й н ы м и л и б е с п о к о й н ы м был ребе­ н о к , б ы л и ли п р о б л е м ы с п и т а н и е м , с н о м и т. п. в этот п е р и о д (на­ п р и м е р , « р е б е н о к п л о х о засыпая, путал день с ночью»). Определить характер р е а к ц и и н а м о к р ы е п е л е н к и , т е с н о е п е л е н а н и е и л и облега­ ю щ у ю одежду (т. е. и з м е н е н и е п о р о г о в т а к т и л ь н о й и п р о п р и о ц е п т и в н о й чувствительности). О т м е т и т ь н а л и ч и е «страхов» р а н н е г о возрас­ та: б о я з н ь и н т е н с и в н о й п е р е м е н ы света, г р о м к и х з в у к о в , чужих лю­ д е й , трудности п р и в ы к а н и я к твердой п и щ е , б о л е з н е н н а я р е а к ц и я на 1

\ \ I I

В младенческом возрасте к психосоматическим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функци- \ ональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, | ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спасти- ! ческий плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную I смерть младенца. j

225

Основы

психосоматики.

и з м е н е н и е р е ж и м а , н а л и ч и е с и м б и о т и ч е с к о й с в я з и с матерью (непе­ р е н о с и м о с т ь ее отсутствия). В этой части а н а м н е з а о ч е н ь в а ж н о под­ ч е р к н у т ь характер р е а к ц и и р е б е н к а на другого ч е л о в е к а . Вес р е б е н к а при р о ж д е н и и , к р и к , х а р а к т е р и с т и к и п е р и о д а ново­ р о ж д е н н о е ™ , его о с о б е н н о с т и . К т о ухаживал за р е б е н к о м , о с о б е н н о с т и ухода (брали ли на р у к и , с т р о г о л и с о б л ю д а л и р е ж и м , б ы л и л и п р о т и в о р е ч и я среди ухажива­ ющих). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и м а т е р и . П с и х о м о т о р н о е р а з в и т и е р е б е н к а и р е а к ц и я м а т е р и на до­ с т и ж е н и я р е б е н к а . Также д о л ж н ы быть о т м е ч е н ы с и м п т о м ы , имею­ щ и е о т н о ш е н и е к н е в р о л о г и ч е с к о м у с о с т о я н и ю на п е р в о м году жиз­ н и ( н а л и ч и е м ы ш е ч н о й г и п о - и л и г и п е р т о н и и , частые с р ы г и в а н и я , д р о ж а н и е ( т р е м о р ) рук), б е с п р и ч и н н ы е к р и к и , судороги н а ф о н е вы­ сокой температуры. Выявляются сроки моторного развития (сроки возникновения н о в ы х м о т о р н ы х н а в ы к о в ) , и х последовательность. О с о б о е в н и м а н и е д о л ж н о б ы т ь уделено н а л и ч и ю и л и отсутствию п е р и о д а п о л з а н и я и с р о к а м его в о з н и к н о в е н и я , о т м е т и т ь с л и ш к о м р а н н и е с р о к и встава­ н и я на н о г и (до 7 м е с я ц е в ) . В т а к о м же ключе ( с р о к и в о з н и к н о в е н и я и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ) анализируется и психическое развитие: э м о ц и о н а л ь н ы е р е а к ц и и (пер­ вые у л ы б к и , к о м п л е к с о ж и в л е н и я , страха перед ч у ж и м и л и ц а м и ) , ха­ рактер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий ( с о п р о в о ж д е н и е игровых д е й с т в и й в о к а л и з а ц и е й и с о о т в е т с т в у ю щ е й м и м и к о й ) . В а ж н ы м показателем с о б с т в е н н о э м о ц и о н а л ь н о г о разви­ т и я р е б е н к а в э т о м возрасте я в л я е т с я и з м е н е н и е характера и г р о в о й активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются п о н и м а н и е и н т о н а ц и о н н о й стороны речи взрослых, собственно о б р а щ е н н о й речи и ее и н т о н а ц и и , с р о к и и о с о б е н н о с т и речевого р а з в и т и я (гуле­ н и е , лепет, п е р в ы е слова, о п р е д е л е н и е ч а с т е й т е л а ) . П р и о ц е н к е ре­ чевого р а з в и т и я т а к ж е о т м е ч а ю т с я р е ч е в ы е р е а к ц и и р е б е н к а и изме­ н е н и я их и н т е н с и в н о с т и и качества в п р и с у т с т в и и взрослых. О т д е л ь н о о т м е ч а ю т с я з а б о л е в а н и я и / и л и т р а в м ы п е р в о г о года ж и з н и . В с о о т в е т с т в и и с с о в р е м е н н ы м и т е о р е т и ч е с к и м и представле­ ниями (аналитическими, когнитивными) о психическом развитии р е б е н к а трудно п е р е о ц е н и т ь з н а ч е н и е и н ф о р м а ц и и о б э т о м п е р и о д е ж и з н и д л я а н а л и з а п о с л е д у ю щ и х э т а п о в р а з в и т и я и в о з м о ж н ы х про­ блем р е б е н к а .

226

Приложения

Оценка развития ребенка в период от 1 года до 3 лет В ы я в л я е т с я , в п е р в у ю о ч е р е д ь , где н а х о д и л с я р е б е н о к в э т о т пе­ р и о д (в д о м а ш н и х условиях с м а т е р ь ю , с д р у г и м и р о д с т в е н н и к а м и , например с бабушкой, с няней или с чужими людьми, в дошкольном у ч р е ж д е н и и , в Д о м е р е б е н к а и т. п . ) . В случае, если р е б е н к а помести­ ли в я с л и и л и д е т с к и й сад, д о л ж н ы б ы т ь о т м е ч е н ы характер и проте­ к а н и е п е р и о д а а д а п т а ц и и к д е т с к о м у у ч р е ж д е н и ю и д е т с к о м у коллек­ тиву. Также

отмечаются

значимые

изменения

в

семейном

и

социаль­

ном статусе р о д и т е л е й , п р о и з о ш е д ш и е в этот п е р и о д , и их в л и я н и е н а о б щ е е с о с т о я н и е обследуемого р е б е н к а ( « г о р и з о н т а л ь н ы е стрес­ соры»: р а з в о д и л и с м е р т ь о д н о г о и з р о д и т е л е й , р о ж д е н и е м л а д ш е г о р е б е н к а , переезд на н о в о е м е с т о ж и т е л ь с т в а и т. п . ) . Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в т о м ч и с л е возраст, когда п о я в и л о с ь м е с т о и м е н и е «я», п о я в л е н и е про­ стых и с л о ж н ы х ф р а з , к а ч е с т в о п р о и з н о ш е н и я з в у к о в , э л е м е н т ы сло­ вотворчества, з н а н и е э л е м е н т а р н ы х д е т с к и х стихов, т е л е в и з и о н н ы х п е р е д а ч . В случаях а с и н х р о н н о г о ( с л и ш к о м р а н н е г о и л и с л и ш к о м позднего) речевого р а з в и т и я а н а л и з и р у ю т с я с п о с о б ы п р и в л е ч е н и я ре­ б е н к о м в н и м а н и я в з р о с л ы х , а д е к в а т н о е и с п о л ь з о в а н и е п р и э т о м ми­ мики и жестов. Д а л е е в ы я с н я ю т с я о с о б е н н о с т и э м о ц и о н а л ь н о г о р а з в и т и я и раз­ в и т и я к о м м у н и к а т и в н ы х н а в ы к о в : х а р а к т е р п р и в я з а н н о с т и и отно­ ш е н и я к близким родственникам (в том числе степень независимос­ ти от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вызывали н а и б о л ь ш и й интерес, в каких условиях и какие д е й с т в и я с н и м и п р о и з в о д и л и с ь ) . Н а п р и м е р : охотно играл в к у б и к и и складывал к о н с т р у к ц и и , а н а л о г и ч н ы е п о к а з а н н ы м , т о л ь к о в при­ сутствии в з р о с л о г о ; п р е д п о ч и т а л н е и г р о в ы е п р е д м е т ы ( ш у р ш а н и е газетами, п е р е с ы п а н и е гаек и т. п . ) . П р о т е к а н и е н а ч а л а « к р и з и с а трех лет». Д л я этого в о з р а с т н о г о п е р и о д а в а ж н о т а к ж е о ц е н и т ь н а л и ч и е и характер страхов ( ф о б и й ) , их с т о й к о с т ь и с о о т в е т с т в и е возрасту (ти­ п и ч н о с т ь и л и н е с о о т в е т с т в и е и м е ю щ и х с я страхов этому возрасту, и х в ы р а ж е н н о с т ь ) . В этом же р а з д е л е н е о б х о д и м о о ц е н и т ь т а к о й важ­ н ы й п о к а з а т е л ь э м о ц и о н а л ь н о й с т а б и л ь н о с т и , к а к с о н : его особен­ н о с т и в этот п е р и о д ( с к р е ж е т з у б а м и во с н е , п с и х о м о т о р н о е возбуж227

Ос новы

психосоматики

д е н и е , н а л и ч и е и л и отсутствие п е р и о д и ч н о с т и подобных проявле­ н и й ) , а также характер з а с ы п а н и я ребенка. При необходимости отмечаются особенности познавательных и н т е р е с о в , н а п р и м е р , и н т е р е с о в а л с я м а ш и н а м и , знал о п р е д е л е н н о е количество автомобилей различных марок. А н а л и з и р у ю т с я с р о к и с о з р е в а н и я б о л ь ш о г о м о т о р н о г о акта (уме­ ние бегать, в о з м о ж н о с т ь п р о и з в о д и т ь с о г л а с о в а н н ы е д в и ж е н и я : мар­ ш и р о в а т ь , лазать вверх и в н и з по л е с т н и ц е , кататься на велосипеде, а также н а л и ч и е других э л е м е н т а р н ы х бытовых н а в ы к о в , у к а з ы в а ю щ и х на у р о в е н ь р а з в и т и я м е л к о й м о т о р и к и : с а м о с т о я т е л ь н а я еда, застеж­ ка м о л н и й и з а в я з ы в а н и е ш н у р к о в ) . О т м е ч а ю т с я с р о к и ф о р м и р о в а н и я с а м о с т о я т е л ь н ы х н а в ы к о в оп­ р я т н о с т и (в первую очередь, когда стали приучать к горшку и насколь­ к о трудно п р о х о д и л о ф о р м и р о в а н и е этого н а в ы к а ) . В ы я с н я ю т с я (со слов б л и з к и х и л и из м е д и ц и н с к о й карты) особен­ ности с о с т о я н и я здоровья ребенка, на ф о н е которого протекало его развитие: частота з а б о л е в а н и й , их тяжесть, наличие травм и госпита­ л и з а ц и й в этом в о з р а с т н о м периоде. Здесь же отмечаются п р и з н а к и неврологического неблагополучия: частые боли в животе, аффектив­ но-респираторные приступы, б е с п р и ч и н н ы й подъем температуры и д р . П о д о б н ы е п р о я в л е н и я , в ы я в л е н н ы е психологом, отмечаются и м к а к ф а к т о р ы , о с л о ж н я ю щ и е п с и х и ч е с к о е развитие ребенка, и иногда тре­ буют консультации с п е ц и а л и с т а с м е д и ц и н с к и м образованием.

История развития ребенка в период от 3 лет до 5-5,5-летнего возраста О с н о в н ы е разделы и п о к а з а т е л и п с и х о л о г и ч е с к о г о а н а м н е з а это­ г о п е р и о д а т о ж д е с т в е н н ы п р е д ы д у щ и м . Также в ы я в л я ю т с я с е м е й н ы е и с о ц и а л ь н ы е условия, о с н о в н ы е х а р а к т е р и с т и к и п о з н а в а т е л ь н о г о , в том числе речевого, эмоционального и моторного развития ребенка, с о с т о я н и е его з д о р о в ь я на э т о м этапе в целом. В то же в р е м я н е о б х о д и м о о т м е т и т ь «ведущие» п о к а з а т е л и разви­ т и я р е б е н к а в этот п е р и о д : д л и т е л ь н о с т ь , т я ж е с т ь и о с о б е н н о с т и про­ т е к а н и я «кризиса трех лет»; а д а п т а ц и я в д е т с к о м у ч р е ж д е н и и : уме­ н и е о б щ а т ь с я со с в е р с т н и к а м и , в о з м о ж н о с т ь а д а п т а ц и и в д е т с к о м коллективе, п р и с п о с о б л е н и е к т р е б о в а н и я м с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я , н а л и ч и е с п е ц и ф и ч е с к и х р е а к ц и й н а п о с е щ е н и е детского учреждения; о с о б е н н о с т и и г р ы к а к ведущей д е я т е л ь н о с т и этого возраста. 228

Приложения

В с в я з и со с в о й с т в е н н о й этому возрасту д и ф ф е р е н ц и а ц и е й мотор­ н ы х ф у н к ц и й д о л ж н о б ы т ь в ы я с н е н о также н а л и ч и е ф а к т о р а леворук о с т и и л и а м б и д е к с т р и и (отсутствие с т о й к о г о п р е д п о ч т е н и я к а к о й л и б о руки или ноги) в семье или у других р о д с т в е н н и к о в . В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник*, боли

I

в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

История развития ребенка в период от 5,5 до 7 лет С т а р ш и й д о ш к о л ь н ы й возраст рассматривается п р е и м у щ е с т в е н н о к а к «подготовительный» к дальнейшему обучению в ш к о л е . П о э т о м у в н и м а н и е как родителей, так и воспитателей детских д о ш к о л ь н ы х уч­ реждений направлено преимущественно на к о г н и т и в н о е развитие де­ тей. Иногда только п р и д о с т и ж е н и и р е б е н к о м этого возраста родители н а ч и н а ю т замечать, что у него имеются какие-либо п р о б л е м ы психоло­ гического плана — от н а р у ш е н и й речи до н е в о з м о ж н о с т и адаптации к п р а в и л а м поведения. В этом плане сбор д а н ных об особенностях разви­ т и я ребенка в указанный период его ж и з н и , к а к п р а в и л о , не представ­ ляет особого труда: родители достаточно хорошо п о м н я т его. Н е с о о т в е т с т в и я результатов р а з в и т и я р е б е н к а успехам других де­ т е й и л и н е п о х о ж е с т ь его н а других з а с т а в л я ю т р о д и т е л е й ч а щ е обра­ щ а т ь с я и м е н н о к психологу. П с и х о л о г а в п е р в у ю о ч е р е д ь д о л ж н ы ин­ т е р е с о в а т ь п р о б л е м ы , в о з н и к ш и е в этот п е р и о д , и л и н а р а с т а н и е ра­ нее имевшихся проблем как в плане поведения ребенка, т а к и в плане п о з н а в а т е л ь н о г о р а з в и т и я . Т а к ж е в а ж н о о т м е т и т ь у р о в е н ь «готовно­ сти» к ш к о л ь н о м у о б у ч е н и ю (знал ли б у к в ы , умел ли ч и т а т ь с л о г и , владел л и п р я м ы м счетом д о д е с я т и ) . С д р у г о й с т о р о н ы , психологу н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь т а к и е неспе­ ц и ф и ч е с к и е особенности, как повышенная истощаемость и снижен­ ная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый — м е д л е н н ы й , «копуша»), п о в ы ш е н н а я в о з б у д и м о с т ь и трудности ре­ г у л я ц и и с о б с т в е н н о г о п о в е д е н и я н а ф о н е я в н ы х п р и з н а к о в истоще­ н и я и л и без них, э м о ц и о н а л ь н а я л а б и л ь н о с т ь (неустойчивость настро­ е н и я , л е г к о с т ь перехода от смеха к слезам и н а о б о р о т ) . 229

Основы

шшосоматики

Точно так же, к а к и для предыдущих периодов, важно отметить в д о ш к о л ь н о м возрасте н а л и ч и е частых р е с п и р а т о р н ы х з а б о л е в а н и й или о б о с т р е н и е х р о н и ч е с к и х , т я ж е л ы х и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й , п о с л е д с т в и й т р а в м , хирургических о п е р а ц и й , в т о й и л и и н о й степе­ ни повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоотношения с м а т е р ь ю , отцом (в треугольнике), со сверстниками; способность к р о л е в о й игре; ж е л а н и е и у м е н и е р и с о в а т ь . Е с л и р е б е н о к п о с е щ а л дет­ с к и й сад, — к а к с т р о и л в з а и м о о т н о ш е н и я с в о с п и т а т е л я м и , с деть­ м и ; с о н р е б е н к а , н а л и ч и е страхов, « к о ш м а р о в » ; з а б о л е в а н и я , психи­ ческие травмы, реакции на них. Готовность р е б е н к а к ш к о л е в п о з н а в а т е л ь н о й , к о м м у н и к а т и в н о й , в о л е в о й сферах, « ш к о л ь н а я зрелость». У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли*, рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенад­ цатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7 до 10-11 лет) О т м е ч а е т с я х а р а к т е р п р о т е к а н и я п р о ц е с с а адаптации к регуляр­ н о м у о б у ч е н и ю (трудности а д а п т а ц и и , т р у д н о с т и п о в е д е н и я , непе­ р е н о с и м о с т ь нагрузок, в ы п о л н е н и е д о м а ш н и х з а д а н и й ) и собствен­ но трудности овладения п р о г р а м м н ы м материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить с р о к и и условия в о з н и к н о в е н и я о т м е ч а е м ы х ж а л о б , н а п р и м е р : не­ в о з м о ж н о с т ь р а б о т а т ь в условиях о б у ч е н и я в к л а с с е , в с и т у а ц и и уве­ л и ч е н и я объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу в т о р о й четверти п е р в о г о класса по п р о г р а м м е (1—3). О т м е ч а е т с я воз­ н и к н о в е н и е сопутствующих симптомов (энуреза, тиков, з а и к а н и я , выраженной двигательной расторможенности и неуправляемости) к а к нарвду с в ы ш е о п и с а н н ы м и п р о б л е м а м и , т а к и и з о л и р о в а н н о в качестве р е а к ц и и н а н а ч а л о р е г у л я р н о г о о б у ч е н и я . П р о в о д и т с я ана­ л и з с и т у а ц и й усугубления э м о ц и о н а л ь н о - л и ч н о с т н ы х п р о б л е м ( н а -

Приложения

п р и м е р , в о з н и к н о в е н и е т и к о в или з а и к а н и я п р и у с т н ы х ответах у д о с к и перед всем к л а с с о м в с и т у а ц и и н а р а с т а н и я напряжения у ре­ бенка в к л а с с е ) . Безусловно, все э т и п р о б л е м ы в о з н и к а ю т не т о л ь к о в начале обу­ ч е н и я в ш к о л е , но могут п о я в и т ь с я и «внезапно» на л ю б о м э т а п е обу­ ч е н и я в н а ч а л ь н о й ш к о л е . Н е о б х о д и м о п о п ы т а т ь с я в ы я с н и т ь у роди­ телей, к а к и е , с их точки з р е н и я , с о ц и а л ь н ы е и л и с е м е й н ы е с о б ы т и я п р е д ш е с т в о в а л и и л и с о п р о в о ж д а л и в о з н и к н о в е н и е т а к о г о рода про­ блем ( « г о р и з о н т а л ь н ы е с т р е с с о р ы » ) . Психологу т а к ж е следует п р и б л и з и т е л ь н о о ц е н и т ь в л и я н и е час­ тоты п р о п у с к о в з а н я т и й по б о л е з н и и ухудшение о б щ е г о с о с т о я н и я з д о р о в ь я р е б е н к а в ответ на н а р а с т а н и е п р о б л е м о б у ч е н и я и поведе­ н и я , а также о б р а т и т ь в н и м а н и е на н а л и ч и е т р а в м , г о с п и т а л и з а ц и й и т. п. как возможных п р и ч и н школьной дезадаптации. Необходимо учесть о с о б е н н о с т и п о с т р о е н и я в з а и м о о т н о ш е н и й по в е р т и к а л и и горизонтали; развитие п о з н а в а т е л ь н о й с ф е р ы , с ф е р ы и н т е р е с о в , сфе­ ры о б щ е н и я ; особенности характера; заболевания и психические т р а в м ы , их п е р е н о с и м о с т ь . И с т о р и я р а з в и т и я р е б е н к а п р и в о з н и к н о в е н и и п р о б л е м в подрос­ т к о в о м возрасте, с о д н о й с т о р о н ы , м о ж е т и м е т ь о п р е д е л е н н у ю спе­ ц и ф и к у , и с х о д и т ь из п р о б л е м р а з в и т и я в п р е д ш е с т в у ю щ и х возрастах и, т а к и м о б р а з о м , м о ж е т б ы т ь о т р а ж е н а в п р е д л а г а е м о м психологи­ ч е с к о м а н а м н е з е . С другой с т о р о н ы , б о л ь ш а я часть п р о б л е м подрос­ т к о в о г о возраста н е о т в р а т и м о о п р е д е л я е т с я с п е ц и ф и к о й с о ц и а л ь н о й и с е м е й н о й с и т у а ц и и до начала п о д р о с т к о в о г о п е р и о д а . С б о р д и а г н о с т и ч е с к и х с в е д е н и й в э т о м о т н о ш е н и и к а с а е т с я сле­ д у ю щ и х областей: п с и х и а т р и ч е с к и е и п о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , шко­ ла и работа, с о ц и а л ь н а я к о м п е т е н ц и я и в з а и м о о т н о ш е н и я с ровес­ никами,

отдых

и

развлечения,

исследование

зависимостей

(аддиктивное п о в е д е н и е и его а н а л о г и ) . О б ы ч н о в п о д р о с т к о в о й ф а з е п р о и с х о д и т п е р е о ц е н к а з н а ч и м о с т и р о д и т е л е й и других ч л е н о в се­ м ь и . В с в я з и с э т и м в д а н н о м к о н т е к с т е о с о б у ю р о л ь играет диагнос­ тика нарушенных семейных взаимоотношений (семейный анамнез). Ш к о л а — п е р в а я работа у п о д р о с т к а . Р е г у л я р н о е ее п о с е щ е н и е и п о л о ж и т е л ь н ы е ш к о л ь н ы е о ц е н к и требуют н а л и ч и я о п р е д е л е н н ы х социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, о п р е д е л е н н о г о у р о в н я р а з в и т и я с о ц и а л ь н о й компетентно­ сти и м и н и м а л ь н о г о у р о в н я о р и е н т а ц и и на д о с т и ж е н и я . С о ц и а л ь н а я к о м п е т е н т н о с т ь состоит в с п о с о б н о с т и подростка адекватно общаться 231

Ослов ы

пс ихос ом а тин и

как с р о в е с н и к а м и , так и со в з р о с л ы м и . О н а включает в себя к а к ми­ н и м у м к о м м у н и к а т и в н ы е н а в ы к и , с а м о к о н т р о л ь , у м е н и е расслаб­ л я т ь с я , отдыхать и р а з р е ш а т ь п р о б л е м ы . Ш к о л ь н а я д и з а д а п т а ц и я способствует п о я в л е н и ю э м о ц и о н а л ь н ы х и поведенческих расстройств, а р е з к о е с н и ж е н и е успеваемости в шко­ ле и ш к о л ь н а я д и з а д а п т а ц и я могут б ы т ь с и г н а л о м о злоупотребле­ н и и п о д р о с т к о м н а р к о т и к а м и . О ч е н ь в а ж н а о б ъ е к т и в н а я информа­ ц и я ( х а р а к т е р и с т и к а из ш к о л ы , п о к а з а т е л ь и н т е л л е к т а ) . П р о в а л ы в ш к о л ь н о м о б р а з о в а н и и д а ю т в о з м о ж н о с т ь в с к р ы т ь и с е м е й н ы й кон­ текст консультируемого случая: каковы установки родителей на ш к о л ь н ы е д о с т и ж е н и я и п о в е д е н и е ; разделяют ли р о д и т е л и ответ­ с т в е н н о с т ь за п р о м а х и р е б е н к а и л и о н и ругают школу; хвалят ли ре­ б е н к а р о д и т е л и за ш к о л ь н ы е д о с т и ж е н и я и л и «учатся за него». О т н о ш е н и я с р о в е с н и к а м и — т а к ж е с е р ь е з н ы й п р е д и к т о р психо­ с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в у п о д р о с т к о в . С п е ц и а л и с т у следует рас­ с п р о с и т ь , к т о я в л я е т с я б л и з к и м п р и я т е л е м д а н н о г о подростка; чем о н и вместе з а н и м а ю т с я ; к а к п о д р о с т о к с е б я чувствует в неформаль­ ной группе. Предпочтение такой группы семье может навести на мысль о семейной дисфункции, а избегание социальных контактов — о т р е в о ж н о м расстройстве л и ч н о с т и или слабом р а з в и т и и социальных и коммуникативных навыков.

Анамнез заболевания Время в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м о в . С в я з ь с о с о б е н н о с т я м и ж и з н и и д е я т е л ь н о с т и , с д р у г и м и з а б о л е в а н и я м и и ф а к т о р а м и ж и з н и (в т. ч. п с и х о г е н н ы м и ) . Н а л и ч и е «светлых п р о м е ж у т к о в » (без с и м п т о м о в ) , с чем, п о м н е н и ю п а ц и е н т а , о н и с в я з а н ы . Ч т о и з м е н и л о с ь в л у ч ш у ю сторону в ж и з н и п а ц и е н т а и его семьи с п о я в л е н и е м с и м п т о м о в , что — в худшую.

Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий О б щ е н и е с е м ь и / п а ц и е н т а со с п е ц и а л и с т а м и в н а с т о я щ е е время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; в л и я н и е п р о ш л о г о о п ы т а н а точку з р е н и я п р о ф е с с и о н а л о в . Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощника­ м и ) — о д и н из с а м ы х т о н к и х разделов д л я п с и х о л о г о в . Он п о с в я щ е н п о и с к а м о п и с а н и я текущих в з а и м о о т н о ш е н и й п а ц и е н т а с п о м о щ н и 232

Приложении

к а м и и п р е д ы д у щ е г о п о з и т и в н о г о и н е г а т и в н о г о опыта о б щ е н и я с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать в о з д е й с т в и е этого п р о ш л о г о о п ы т а н а текущее о т н о ш е н и е п а ц и е н т а и с е м ь и к л и ц а м п о м о г а ю щ и х п р о ф е с с и й . Н а п р и м е р , мы м о ж е м уз­ нать о п р е д ш е с т в о в а в ш е м о п ы т е о б щ е н и я п а ц и е н т а с п с и х о л о г а м и по тому, к а к он о них рассказывает, об и с п ы т а н н о м чувстве в и н ы и л и стыда, с ф о р м и р о в а в ш е м установку, что психологам н е л ь з я д о в е р я т ь . Мы м о ж е м в ы я в и т ь и н е й т р а л ь н ы й опыт: «предыдущий психолог был в н и м а т е л ь н ы м , н о н е п р е д л о ж и л н и к а к и х в а р и а н т о в л е ч е н и я , пере­ дал в с ю о т в е т с т в е н н о с т ь з а п р и н я т и е р е ш е н и я пациенту, д о б а в и в п р и этом, что л е ч е н и е может п о м о ч ь , но в большей мере — это пустая трата времени». Этот раздел в а ж е н , т а к к а к п о к а з ы в а е т п с и х о л о г а м п р о б л е м ы , ко­ торые могут в о з н и к н у т ь у нас с э т о й д а н н о й с е м ь е й и л и п а ц и е н т о м . К р о м е того, с п е ц и а л и с т о б о б щ а е т о п ы т п р е д ы д у щ и х у с и л и й п о м о щ ­ н и к о в и других о т н о ш е н и й с п а ц и е н т о м . Н е о б х о д и м о т а к ж е провес­ ти г р а н и ц у между р е а л ь н ы м и ф а к т а м и и п е р е ж и в а н и я м и с е м ь и по этому поводу. О с о з н а т ь н е г а т и в н ы й о п ы т в н е к о т о р о й к о н к р е т н о й с и т у а ц и и не о з н а ч а е т согласиться с утверждением, что п р е д ы д у щ и й с п е ц и а л и с т «плохой». Д л я п а ц и е н т а , и м е в ш е г о м н о г о к р а т н ы й нега­ т и в н ы й о п ы т с п о м о щ н и к а м и , п р о ц е с с о п р о с а об их п р е д ы д у щ и х об­ р а щ е н и я х м о ж е т п о м о ч ь о п р е д е л и т ь , что д а н н о е о б р а щ е н и е — дру­ гое, о т л и ч а е т с я о т п р е д ы д у щ е г о . С а м ф а к т о б с у ж д е н и я о т к р ы в а е т возможность развития иных взаимоотношений. Д л я т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а б и о г р а ф и и п а ц и е н т о в д е т с к о г о и под­ р о с т к о в о г о возраста, и з у ч е н и я к о м о р б и д н о й п с и х и ч е с к о й п а т о л о г и и м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь к а р т ы о б с л е д о в а н и я , п р и в е д е н н ы е в Приложе­ н и я х 5, 6.

Приложение 4 ОБЩЕЕ СЕМЕЙНОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ Н а беседу п р и г л а ш а ю т с я , к а к п р а в и л о , «идентифи­ ц и р о в а н н ы й п а ц и е н т » и его р о д и т е л и , а п р и необхо­ д и м о с т и — и другие ч л е н ы семьи ( н а п р и м е р , б р а т ь я и с е с т р ы ) . Ч т о б ы р а с к р ы т ь п р и н ц и п ы п р о в е д е н и я ин­ т е р в ь ю , предлагаем с л е д у ю щ и й а л г о р и т м б е с е д ы . Контакт, общая информация, присоединение. Интер­ в ь ю и р у ю щ и й представляется в первую о ч е р е д ь с а м , узнает и м е н а ч л е н о в семьи, о п р а ш и в а я п р и э т о м каж­ дого, и н ф о р м и р у е т о цели и продолжительности встре­ чи и делает а к ц е н т на д и а г н о с т и ч е с к и х проблемах. П р и с о е д и н е н и е заключается в с п о с о б н о с т и психо­ терапевта у с т а н о в и т ь к о н т а к т с к а ж д ы м ч л е н о м с е м ь и для д а л ь н е й ш е г о у с п е ш н о г о л е ч е н и я . Существуют т р и т и п а п р и с о е д и н е н и я п о М и н у х и н у : п о д д е р ж к а , сле­ дование, отражение. Поддержка з а к л ю ч а е т с я в с о х р а н е н и и с е м е й н о й структуры и уважении с е м е й н ы х правил. П р и н я т о н а ч и н а т ь о п р о с с главы с е м ь и и л и и н и ц и а т о р а обра­ щ е н и я . Вовлекать первым в интервью пациента не всегда р е к о м е н д у е т с я , т а к к а к о н м о ж е т в о с п р и н я т ь э т о к а к е щ е одну «родительскую» п о п ы т к у в т о р ж е н и я в его г р а н и ц ы . Н е к о т о р ы е п с и х о т е р а п е в т ы н а ч и н а ю т опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый д о л ж е н получить ш а н с в ы с к а з а т ь с я о п р о б л е м е . По­ з и ц и я психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в м и н и м и з а ц и и к о м м е н т а р и е в на п р я м ы е и непрямые сообщения и невербальное поведение. И с п о л ь з у ю т с я р а з л и ч н ы е п р и е м ы д л я с н и ж е н и я уров-

Приложения

ня стресса в с е м ь е , п о д д е р ж к и о б в и н я е м о г о ч л е н а се­ мьи, в о з м о ж н ы х гипотез п р о и с х о ж д е н и я п р о б л е м . Д л я у м е н ь ш е н и я у н и к а л ь н о с т и с и м п т о м а т и к и и л и в слу­ чае с о п р о т и в л е н и я и з м е н е н и я м ч а с т о и с п о л ь з у е т с я прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа в а ш е й . . . » , «В п о д о б н ы х с и т у а ц и я х в д р у г и х с е м ь я х происходили

следующие

события...».

Следование о т н о с и т с я к у м е н и ю о т р а ж а т ь содер­ ж а н и е с е м е й н о й к о м м у н и к а ц и и и о с о б е н н о с т и язы­ ка. П с и х о т е р а п е в т входит в с е м ь ю к а к ч е л о в е к , под­ д е р ж и в а ю щ и й ее п р а в и л а , но з а с т а в л я е т п р а в и л а ра­ ботать в с в о и х ц е л я х д л я с е м ь и . Отражение с о с т о и т в а д а п т а ц и и с е м е й н о г о с т и л я , эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье п р и н я т о шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Он также м о ж е т п р и с о е д и н и т ь с я к и з о л и р о в а н н о м у о т ц у через выкуривание вместе сигареты и л и с н и м а я галстук (если п а ц и е н т п р и ш е л без него). О т р а ж е н и е часто происходит бессознательно. Изучение предшествующего опыта, путей решения проблемы и принятия решения об обращении за помо­ щью к специалистам. М о ж е т б ы т ь п р е д л о ж е н следую­ щий перечень вопросов: 1. К а к и е с о б ы т и я п р о и з о ш л и н е д а в н о в с е м ь е , ухуд­ ш и в ш и е е е функционирование? 2. Ч е м о т л и ч а л и с ь о т н о ш е н и я в с е м ь е п е р е д возник­ н о в е н и е м п р о б л е м ы , п о с л е ее п о я в л е н и я и п е р е д началом обращения к специалисту? 3. П о ч е м у с е м ь я о б р а т и л а с ь с е й ч а с ? 4. Носила ли д и с ф у н к ц и я семьи острую (кризисную) с и т у а ц и ю и л и х р о н и ч е с к и й характер? Исследование индивидуальной проблематики паци­ ента. К а к м о ж н о о б ъ я с н и т ь эмоциональные и пове­ денческие отклонения у пациента? П е р е х о д к с л е д у ю щ е м у пункту и н т е р в ь ю подразу­ мевает в о п р о с : к а к у ю ф у н к ц и ю п р и с т а б и л и з а ц и и се­ мьи выполняет симптом? 235

Ос новы

психосома тики

Изучение семьи к а к системы. С о б ы т и я изучаются в пределах т о г о к о н т е к с т а , в к о т о р о м о н и п р о и с х о д я ! , в н и м а н и е п р и этом к о н ц е н т р и р у е т с я на связях и вза­ и м о о т н о ш е н и я х внутри с е м ь и , а не на к а к и х - т о от­ дельных характеристиках. П р и разработке системной гипотезы информация н а к а п л и в а е т с я и и н т е г р и р у е т с я на трех р а з л и ч н ы х уровнях: п о в е д е н ч е с к о м , э м о ц и о н а л ь н о м и когнитив­ н о м (что л ю д и делают, что чувствуют и к а к м ы с л я т ) . В а ж н о осознать, к а к все три уровня с в я з а н ы между с о б о й и п о д д е р ж и в а ю т с и м п т о м . О б щ и е гипотезы се­ м е й н о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я д о л ж н ы б ы т ь циркуляр­ н ы м и и включать в себя всех ч л е н о в с е м ь и . П р и этом с и м п т о м рассматривается к а к з в е н о ц и р к у л я р н о й по­ с л е д о в а т е л ь н о с т и , в к о т о р о й с е м ь я «застряла». ( К а к о д и н п о с т у п о к связывается с другим, чтобы сохраня­ л о с ь р а в н о в е с и е в семье? К а к и е ц и к л и ч е с к и е к а р т и н ы п о в е д е н и я м о ж н о наблюдать в с в я з и с с и м п т о м о м в этой семье? К а к это все с о о т н о с и т с я со с т а д и я м и жиз­ н е н н о г о ц и к л а семьи и с е м е й н о й структурой? К а к сим­ птоматическое поведение выглядит в контексте семей­ н о й и с т о р и и , п о к р а й н е й мере, трех п о к о л е н и й ? ) И т о г о м я в л я е т с я определение ф у н к ц и й симптома­ т и ч е с к о г о п о в е д е н и я в с е м е й н о й системе, а также от­ ношения к нему к а к к к о м м у н и к а т и в н о й м е т а ф о р е . Могут б ы т ь з ад ан ы следующие в о п р о с ы : « К а к ч л е н се­ м ь и , д о г о в о р и в ш и й с я о встрече с п с и х о т е р а п е в т о м , «отражал» с е м е й н у ю систему?» ( И н и ц и а т о р обраще­ н и я — о т в е т с т в е н н ы й член семьи и л и с а м ы й винова­ т ы й в проблеме.) «Связана ли п р е д ъ я в л я е м а я пробле­ ма и л и с и м п т о м а т и ч е с к о е п о в е д е н и е с н а р у ш е н и я м и внутри с е м е й н о й системы?» Чтобы в ы я с н и т ь это, не­ обходимо: • •

в ы я с н и т ь н а р у ш е н и я г р а н и ц между п о д с и с т е м а м и (размытые, жесткие); выявить нарушения семейной коммуникации (внутри с е м ь и и с в н е ш н и м м и р о м ) : в з а и м н ы е на­ падки, к р и т и к а , отвержение, клевета, неумение в ы с л у ш и в а т ь друг друга, э м о ц и о н а л ь н о е и ф и з и -

Приложен

и я

ч е с к о е п р е н е б р е ж е н и е друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»; •

д и а г н о с т и р о в а т ь и с к а ж е н и я э м о ц и о н а л ь н ы х свя­ зей и и н т е р а к ц и й между р о д и т е л я м и , отсутствие или искажение родительской модели поведения, с к о т о р о й р е б е н о к ( с о з н а т е л ь н о и л и бессознатель­ но) и д е н т и ф и ц и р у е т с я ;

•

определить наличие д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х стилей с о в л а д а н и я с о стрессом ( н а п р и м е р , н е а д е к в а т н а я а г р е с с и я и л и уход в б о л е з н ь ) , в ы д е л и т ь н а и б о л е е часто используемые психологические з а щ и т ы , стра­ тегии совладания с трудностями (копинг-страте­ г и и ) , к о г н и т и в н ы е и с к а ж е н и я (правила, установки);

•

обратить в н и м а н и е на отсутствие необходимых с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в ( к о г н и т и в н ы й д е ф и ц и т ) : со­ вместный прием пищи, выражение положительных э м о ц и й , ведение разговора, соблюдение правил проживания);

П получить и н ф о р м а ц и ю , объединяющую людей и с о б ы т и я (кто п е р в ы м заметил; к т о б о л ь ш е всех бес­ покоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эффект на семью); П

и с с л е д о в а т ь с е м е й н ы й «треугольник» (вовлечен­ н о с т ь в «треугольники» и в з а и м н ы е п е р е с е ч е н и я могут п е р е д а в а т ь с я из п о к о л е н и я в п о к о л е н и е ) . Изучение возможности преодоления проблем: к а к и е

способы

преодоления

дельные ч л е н ы с е м ь и ;

проблемы

предпочитают

от­

как взаимодействуют ф о р м ы

з а щ и т ы о т д е л ь н ы х ч л е н о в с е м ь и ; к а к и е п о к а н е ис­ п о л ь з о в а н н ы е с п о с о б н о с т и и р е с у р с ы , к о т о р ы е могут б ы т ь п р и в л е ч е н ы д л я р е ш е н и я с т о я щ и х задач, име­ ются в р а с п о р я ж е н и и с е м ь и . Представление о психотерапии членов семьи. Вна­ чале н е о б х о д и м о р а с к р ы т ь о б щ и е п р е д с т а в л е н и я о р а з р е ш е н и и п р о б л е м ы , затем п е р е й т и к с п е ц и а л ь н ы м вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы счи-

237

Основы

психосоматики

) Природа отношений подсистем — центральный пункт, }

сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с;

j семьями: кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто i | меняется в результате получения информации от дру! гого. Границы могут быть значительно нарушены: на! пример излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия*). Специа-' листу также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, межлич­ ностной и экологической), в которой семья является составной частью. Концептуальное группирование по­ нятий из теории семьи и семейной психотерапии выя­ вило три центральных понятия семейного поведения: сплоченность (солидарность, консолидация), адапта­ ция (приспособляемость) и хоямуникащя. Эти три важ­ нейших параметра были интегрированы в модели семей­ ных и супружеских систем Олсоном (рис. 1). | Дисфункцию системы создают крайние варианты, котоI

рые чаще всего приводят к появлению «носителя

Р и с . 1. Модель супружеских и семейных систем

Приложения

таете, м о ж е м ли мы вам п о м о ч ь в р е ш е н и и этой про­ блемы?», и л и « И м е е т е л и в ы о п р е д е л е н н ы е представ­ ления о том, как должна протекать психотерапия в к л и н и к е ? » , и л и «Есть ли у вас к а к и е - л и б о о п а с е н и я в связи с психотерапией?». П о мере того к а к ч л е н ы с е м ь и будут отвечать н а э т и вопросы, п о л у ч а т р а з ъ я с н е н и е и д р у г и е м о м е н т ы , в ч а с т н о с т и , к о м у адресуется з а щ и т а ( о п е к а , п о м о щ ь ) со с т о р о н ы «носителя с и м п т о м а » , к т о получает от сим­ п т о м а м е ж л и ч н о с т н у ю «выгоду» и к а к о в ы ее м о т и в ы . В ходе и н т е р в ь ю п е р е д с п е ц и а л и с т о м р а с к р о е т с я и с и с т е м а в з а и м о д е й с т в и й ( ц и р к у л я р н а я последова­ т е л ь н о с т ь к о м м у н и к а ц и й ) , п р и н я т а я в с е м ь е , комму­ никативная метафора симптома или поведения. Интервью п о генограмме я в л я е т с я ц е н н ы м методи­ ческим приемом, п о м о г а ю щ и м быстро сориентиро­ ваться в с е м е й н о й и с т о р и и . Сбор и н ф о р м а ц и и о с е м е й н о й и с т о р и и о б ы ч н о про­ ходит в к о н т е к с т е о б щ е г о с е м е й н о г о и н т е р в ь ю , и тера­ певт не может и г н о р и р о в а т ь проблему, с к о т о р о й при­ ш л а семья. П о э т о м у к о н с т р у и р о в а н и е генограммы дол­ ж н о быть частью более ш и р о к о й задачи п р и с о е д и н е н и я и п о м о щ и семье. П р о в о д я и н т е р в ь ю , терапевт двига­ ется от п р е д с т а в л е н н о й п р о б л е м ы к более ш и р о к о м у с е м е й н о м у и с о ц и а л ь н о м у к о н т е к с т у ; от н а с т о я щ е й с е м е й н о й с и т у а ц и и — к и с т о р и ч е с к о й х р о н о л о г и и се­ м е й н ы х с о б ы т и й ; от л е г к и х в о п р о с о в — к т р у д н ы м , п р о в о ц и р у ю щ и м тревогу; от о ч е в и д н ы х ф а к т о в — к суждениям о в з а и м о о т н о ш е н и я х и далее — к циркуляр­ н ы м гипотезам о с е м е й н о м ф у н к ц и о н и р о в а н и и . Когда с е м ь я приходит с п р о б л е м о й , о н а часто име­ ет собственную точку з р е н и я на ее природу. К а к пра­ в и л о , э т о р и г и д н ы й , н е с и с т е м н ы й взгляд, о с н о в а н н ы й на вере, что т о л ь к о о д и н человек, носитель симптомов, нуждается в и з м е н е н и и . Л ю б ы е п о п ы т к и двигаться не­ посредственно в другие п р о б л е м н ы е з о н ы семьи часто будут блок и р ова т ьс я я р о с т н ы м их о т р и ц а н и е м . Вопро­ сы по генограмме п о з в о л я ю т п р о н и к н у т ь в сердце се­ мейного опыта (рождения, смерти, болезни и интен-

239

Основы

т: uxor ома тики

с и в н о с т и в з а и м о о т н о ш е н и й ) о т н о с и т е л ь н о безопас­ н ы м для семьи с п о с о б о м и р а з б л о к и р о в а т ь в а ж н ы е темы. С б о р и н ф о р м а ц и и к а с а е т с я следующих областей: • •

состав с е м ь и ; д е м о г р а ф и ч е с к а я и н ф о р м а ц и я о семье (имена, пол, возраст, с т а ж б р а к а , р о д з а н я т и й и о б р а з о в а н и е членов семьи);

•

настоящее состояние проблемы;

•

история развития проблемы;

•

анализ жизненного цикла семьи и л и н и и времени ( р о ж д е н и я , с м е р т и , б р а к и , разводы, переезды, про­ б л е м ы с р а б о т о й , б о л е з н и ч л е н о в семьи и т. д . ) ;

•

р е а к ц и и с е м ь и на в а ж н ы е с о б ы т и я с е м е й н о й ис­ тории;

•

р о д и т е л ь с к и е с е м ь и к а ж д о г о из супругов. Ц е л ь ю является сбор и н ф о р м а ц и и , по крайней мере, о трех-четырех поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной инфор­ м а ц и е й я в л я ю т с я с в е д е н и я о п р и е м н ы х детях, вы­ к и д ы ш а х , абортах, р а н о у м е р ш и х детях;

•

другие з н а ч и м ы е д л я с е м ь и л ю д и (друзья, коллеги по работе, учителя, в р а ч и и т. д . ) ;

•

с е м е й н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я (есть ли в семье ка­ к и е - л и б о ее ч л е н ы , к о т о р ы е прервали взаимоотно­ ш е н и я друг с д р у г о м ; есть ли кто-нибудь, кто на­ ходится в серьезном к о н ф л и к т е ; к а к и е члены семьи о ч е н ь б л и з к и друг к другу; к т о кому в семье дове­ р я е т б о л ь ш е всего; все с у п р у ж е с к и е п а р ы и м е ю т н е к о т о р ы е т р у д н о с т и и и н о г д а к о н ф л и к т у ю т — по к а к и м т е м а м ч а щ е всего к о н ф л и к т ы ? ) . И н о г д а по­ л е з н о с п р а ш и в а т ь , к а к п р и с у т с т в у ю щ и е н а встре­ че л ю д и б ы л и бы о х а р а к т е р и з о в а н ы другими чле­ нами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и ч л е н ы с е м ь и могут о б н а р у ж и т ь разли­ чия во в з а и м о о т н о ш е н и я х с р а з н ы м и ч л е н а м и се­ мьи и ввести н о в у ю и н ф о р м а ц и ю ;

240

Приложения

•

семейные роли;

О трудные для с е м ь и т е м ы : имеет ли к т о - н и б у д ь из ч л е н о в с е м ь и с е р ь е з н ы е м е д и ц и н с к и е или психи­ атрические п р о б л е м ы , п р о б л е м ы с ф и з и ч е с к и м и л и с е к с у а л ь н ы м н а с и л и е м , у п о т р е б л я ю т ли в с е м ь е н а р к о т и к и , з л о у п о т р е б л я ю т л и а л к о г о л е м , аресто­ в ы в а л и с ь ли когда-нибудь, если да, то за ч т о , ка­ к о в их статус с е й ч а с . Историческая перспектива расширенной семьи часто п р о л и в а е т свет на т е к у щ у ю проблему. О ч е н ь ча­ сто родители говорят, что до п о д р о с т к о в о г о возраста проблем с ребенком не было. Н а ч и н а е ш ь собирать а н а м н е з — и у б е ж д а е ш ь с я , что п р о б л е м а в о з н и к л а за­ д о л г о д о р о ж д е н и я р е б е н к а . К о н т е к с т трех п о к о л е н и й п р о л и в а е т свет н а ф о р м и р о в а н и е с и м п т о м а . П о л у ч е н и е и н ф о р м а ц и и о с е м е й н о й и с т о р и и по­ могает «приоткрыть» с е м е й н у ю систему и получить доступ к с е м е й н ы м м и ф а м и с е к р е т а м . К р о м е того, работа с с е м е й н о й и с т о р и е й дает б о л ь ш и е возможно­ сти д л я с м е н ы взглядов ч л е н о в с е м ь и н а с о б с т в е н н ы е проблемы и симптомы. П р и в ы я в л е н и и «тем» в семье к л и е н т а исследова­ тель может использовать следующие вопросы: 1. К а к и м и с п о с о б а м и э т а т е м а в л и я е т на в а ш и уста­ новки, поведение, взаимоотношения с другими? 2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы, каким способом? 3. К а к тема препятствовала и л и способствовала улуч­ ш е н и ю в а ш е й ж и з н и и л и ж и з н и ч л е н о в других се­ мей? 4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы и л и ее п р е к р а щ е н и е ? 5. Б у д е т л и эта тема с у щ е с т в о в а т ь у в а ш и х детей? К а к вы э т о осуществляете? 6. Если вы хотите « с м е н и т ь пластинку», то с чего вы начнете? 7. Ч е м будет отличаться ваша ж и з н ь , е с л и вы изме­ н и т е тему? 241

Ос н овь i

8.

пс ихос ома тик и

Чем будут отличаться последующие п о к о л е н и я п р и с м е н е темы? Это у п р а ж н е н и е п р о я с н я е т работу с т е м о й . Инте­

рес к и с т о р и ч е с к о м у п р о и с х о ж д е н и ю т е м ы , э м п а т и я к о п ы т у п р е д ы д у щ и х п о к о л е н и й , в о в л е ч е н и е в изме­ н е н и е т е м ы или с ц е н а р и й с т а н о в я т с я о ч е в и д н о с т ь ю . С л е д у ю щ и й п р и е м н а р р а т и в н о г о подхода служит д л я р а з б о р а текущего случая. 1. К а к и е у б е ж д е н и я и у с т а н о в к и , к о т о р ы е в л и я ю т на н а с т о я щ у ю проблему, поддерживаются ч л е н а м и се­ мьи? 2. К а к а я е ж е д н е в н а я к а р т и н а о б щ е н и я будет ответом на э т и у б е ж д е н и я ? 3. К а к о в а ц е н т р а л ь н а я т е м а этой к а р т и н ы ? 4. И с п о л ь з у я генограмму, задайте в о п р о с ы , ориенти­ р о в а н н ы е на в ы я с н е н и е т е м ы , и следите за повто­ р е н и я м и т е м ы между п о к о л е н и я м и . 5. Н а б л ю д а й т е , к а к т е м а п р о я в л я е т с я в других кон­ текстах вне с е м ь и . 6. П р и д у м а й т е сеть в о п р о с о в для к р и т и к и и л и изме­ нения темы. 7. П о д у м а й т е о в о з м о ж н ы х вмешательствах относи­ тельно темы. П р и т а к о м подходе с и м п т о м — э т о м а н и ф е с т а ц и я ведущей т е м ы . Темы о п р е д е л я ю т с я с п о с о б а м и орга­ н и з а ц и и ж и з н е н н ы х событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается о б н а р у ж и т ь ту, что имеет н е п о с р е д с т в е н н о е о т н о ш е н и е к симптому, и р а с ш и р и т ь их у з к и й репер­ туар к о м м у н и к а ц и й в ответ на с и м п т о м . Психотера­ певт, и с п о л ь з у ю щ и й в е д у щ у ю т е м у в д и с к у с с и и с с е м ь е й , п о м о г а е т с н я т ь е е ч л е н а м ф и к с а ц и ю н а сим­ птомах. Э т о т подход п о з в о л я е т у ста нови ть сотрудни­ чество, п р е д п р и н я т ь с о в м е с т н ы е усилия п о и з у ч е н и ю и и з м е н е н и ю тем. О д н а ж д ы п о д н я т а я т е м а в психоте­ р а п и и дает в о з м о ж н о с т ь членам семьи увидеть их сим­ п т о м ы с о в с е м в другом свете, р а с ш и р я я их в ы б о р и стратегии п о в е д е н и я .

Приложение 5 КАРТА И С Т О Р И И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Дата Ребенок:

пол

Возраст

месторождения

Посещает

класс

программа

Инициатор обращения

заявленная проблема

Мать:

возраст

Образование

В браке

. работает

лет; п р е д ы д у щ и е б р а к и

Д р у г и е д е т и (пол, возраст, о т е ц , с о в м е с т н о е п р о ж и в а н и е )

Отец: Образование Предыдущие браки

возраст работает другие д е т и

Д о м а ш н и е условия: ч и с л о ч л е н о в с е м ь и , п р о ж и в а ю щ и х вместе Число комнат в квартире

, р е б е н о к п р о ж и в а е т (где,

с кем?)

243

Ос новы

нсшосохшт и к и

Дополнительная информация

Карта наблюдения Дата ФИО № п/п 1

Сфера Коммуникативная

Проявления Входит первым Входит за руку с родителями Входит после родителей, прячется Здоровается первым Здоровается в ответ Здоровается невербально Отказ от приветствия

2

Внешность

Аккуратный Неопрятный Украшает себя (косметика, пирсинг, красит волосы) Внешне соответствует возрасту

3

Контакт с ПСИХОЛОГОМ

Улыбается в ответ на улыбку Улыбается без учета ситуации Остается нейтральным Прячет глаза, опускает голову Переспрашивает, уточняет Дает развернутые ответы, приводит примеры Дает односложные ответы Способен говорить без наводящих вопросов Обращается за поддержкой (вербальной, невербальной) к психологу к родителям Проявляет интерес к работе Равнодушен Отказ от работы, прерывает работу

244

Приложен

No

Сфера

п/п 4

ин_

Преобладающий фон настроения

Проявления Веселое; улыбается, шутит Доволен жизнью, спокоен Пассивен, заторможен, безразличен Грустен, печален Раздражен, угнетен

5

Поза

Удобная, непринужденная, свободные жесты Удобная, с тенденцией к неоправданной смене Частая смена позиции Неудобная, застывшая

5

Вегетативные проявления

Здоровый румянец Покраснение кожи Бледность Красные пятна Дрожь Слезы Прерывистый голос Заметно потеет

6

Особые проявления

Тики Подергивания Обкусывает ногти Сосет пальпыт ручки. Теребит одежду

7

Речь

Тихая

Гоомкая

Выразительная

Бедная, скудная

Чистая, четкая

Смазанная, нечеткая

Быстрая

Медленная

Неправильное произношение Заикание 8

Поведение родителей Говорят от своего имени Говорят от имени ребенка Стимулируют ребенка говорить Не обращают внимания на ребенка Одергивают, не дают говорить Оказывают поддержку ребенку Реагируют на слова ребенка (вербально, невербально): положительно

9

отоипательно

Другие наблюдения

245

Ос новы

пс ихосома т ик и

Особенности личности № п/п 1

Проявления

Сфера Физическое состояние

Рост Вес Физ. особенности Оценка полового развития Соответствие возрасту (подчеркнуть) Ретардация, акселерация, гармоничное развитие

2

Внутренняя картина болезни

Знает/не знает причину обращения Может прямо обсуждать симптомы Обсуждение возможно только без участия ребенка Отношение к симптомам носит эгосинтонный, эгодистонный характер Как понимает свои симптомы и их причины

Объяснения инициатора обращения (родителей) смысла симптомов и их причины

Вторичная выгода симптома Осознается ребенком, не осознается ребенком Осознается родителями, не осознается родителями

3

Самооценка

Адекватная Низкая Завышенная

4

Мотивы

Обращения к психологу Посещения школы

Приложения

№ п/п

Сфера

Проявления Агрессивного поведения Сексуального поведения Иерархия мотивов: А Б Блокировка потребностей

Способность к адаптации

5

Устойчивость к стрессу Копинг-механизмы Наличие фобий Обсессивно-компульсивное поведение

Ресурсы и положительные особенности ребенка

6

7

Наиболее важные темы

8

Улучшение после первого контакта

р

есуосы

Особенности

было отмечено самим ребенком было отмечено родителями было отмечено друзьями не было отмечено

9

Другие личностные особенности

.1 247

Основы

ncuxor омят ики

Семейный анамнез Генеалогия семьи матери Член семьи

Характер

Отношения

Отношения

с супругом

с детьми

Заболевания

Увлечения

Тема

Заболевания

Увлечения

Тема

(с родителями)

Мать Отец

Генеалогия семьи отца Член семьи

Характер

Отношения

Отношения

с супругом

с детьми

(с родителями)

Мать Отец

Родительская семья Возраст п р и в с т у п л е н и и в брак: матери Условия з а к л ю ч е н и я б р а к а :

248

, отца

Приложения

Н а л и ч и е других б р а к о в и п р и ч и н ы р а з в о д о в :

Возраст р о д и т е л е й при р о ж д е н и и р е б е н к а : мать

, отец

Микросоциальное окружение: соседи

родственники

Н е д а в н и е и з м е н е н и я в составе с е м ь и :

С е м е й н ы е надежды и п л а н ы : Демографическая информация: Раса

, класс

Культурный у р о в е н ь Сексуальная ориентация Общая характеристика семьи: полная неполная гармоничная проблемная асоциальная Горизонтальные с т р е с с о р ы :

В е р т и к а л ь н ы е стрессоры:

249

Основы

психосоматики

Генограмма семьи

ОПИСАНИЕ:

ЖАЛОБЫ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ П Р О Б Л Е М Ы Предъявленная проблема словами инициатора обращения:

Реакция пациента на обращение: положительная отрицательная нейтральная Определение пациентом жалоб:

250

Приложения

П р о г н о з ж и з н и пациента без п р о б л е м ы :

П р о б л е м а в о з н и к а е т : ч а щ е всего

р е ж е всего

С п о с о б ы в о в л е ч е н и я п а ц и е н т а в проблему:

У с т а н о в к и по о т н о ш е н и ю к п р о б л е м е :

Социокультурная поддержка проблемы:

Контекст проблемы:

Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: в настоящее время прошлый опыт влияние прошлого опыта И с т о р и я р а з в и т и я взаимоотношений пациента с проблемой: Экстернализация проблемы

М о т и в а ц и я на работу с п с и х о л о г о м

Приложение 6 ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКА (ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС) П с и х и а т р и ч е с к о е обследование после анализа жа­ лоб, сбора а н а м н е з а д о л ж н о сопровождаться описани­ ем психического статуса пациента п р и м е р н о по следу­ ю щ е й схеме с в а р и а н т а м и ф о р м у л и р о в о к по разделам. Сознание ( о р и е н т и р о в к а р е б е н к а в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и , в месте, во в р е м е н и ) . У р е б е н к а наблюда­ ются п р и с т у п ы ( п р и п а д к и ) б е з п о т е р и с о з н а н и я ( с к р а т к о в р е м е н н о й п о т е р е й с о з н а н и я ) , к о т о р ы е не со­ п р о в о ж д а ю т с я судорогами, н е п р о и з в о л ь н ы м мочеис­ п у с к а н и е м , стулом, п е н о й и з о р т а , п р и к у с ы в а н и е м языка. Неврологический статус. Ф у н к ц и и Ц Н С Необхо­ д и м о и с с л е д о в а т ь даже л е г к и е н а р у ш е н и я речи, гру­ бой и т о н к о й м о т о р и к и , р а с п о з н а в а н и е п р а в о й и ле­ вой с т о р о н ы , с н и ж е н и е м ы ш е ч н о г о тонуса, о б р а щ а т ь в н и м а н и е н а н и с т а г м , к о с о г л а з и е , а с и м м е т р и ю реф­ л е к с о в , п р а в о - и л и л е в о р у к о с т ь , п р е д п о ч и т а н и е пра­ вой и л и л е в о й ног, т р е м о р , г л а з о д в и г а т е л ь н ы е реак­ ции, гиперкинезы и общий уровень активности, манеру о б щ е н и я . П р о с т р а н с т в е н н о - в р е м е н н ы е пред­ ставления, их с ф о р м и р о в а н н о е ^ . Поведение, внешний вид ( о с о б е н н о с т и п о з ы , мими­ ки, жестов, в ы р а ж е н и е л и ц а , м а н е р а держаться, стран­ ности в п о в е д е н и и ) . П с и х о м о т о р н о е п о в е д е н и е . Ми­ м и к а скудная ( ж и в а я ) . В ы р а ж е н и е л и ц а : веселое, гру­ стное, у г р ю м о е , з л о б н о е , задумчивое. Ж е с т и к у л я ц и я : а к т и в н а я , н е а к т и в н а я , п о л н о е ее отсутствие, двига­ тельная з а т о р м о ж е н н о с т ь . 252

Приложения

Контакт, его характер. И с с л е д у ю т с я особеннос­ ти в с т у п л е н и я в контакт, н е в е р б а л ь н ы е п р и з н а к и ком­ м у н и к а ц и и : пассивное, агрессивное или уверенное п о в е д е н и е ( « П р о д у к т и в н о м у к о н т а к т у недоступен. На о б р а щ е н н у ю к нему р е ч ь реагирует не сразу. На во­ п р о с ы не отвечает»). Настроение ( о п и с а н и е ) . А ф ф е к т ы . Следует наблю­ дать за т а к и м и аффектами, к а к тревога, депрессия, страх, чувство в и н ы , а г р е с с и я , а п а т и я . Э м о ц и о н а л ь ­ н а я с ф е р а , в е г е т а т и в н ы й к о м п о н е н т э м о ц и й , вырази­ тельность («Ребенок безразличен к своему состоянию и л и э м о ц и о н а л ь н о устойчив, т р е в о ж е н л и б о с и л ь н о в з в о л н о в а н ; б о и т с я т е м н о т ы , в ы с о т ы , п о л е т о в в само­ лете, т о л п ы , о т к р ы т ы х п р о с т р а н с т в , т я ж е л о г о заболе­ вания»). Познавательная сфера.

Внимание

(устойчивость,

переключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, и с т о щ а е м о с т ь ) . П а м я т ь ( к р а т к о в р е м е н н а я , долговре­ менная, наличие патологических нарушений памяти). Характеристика мышления:

1)

по т е м п у ,

2)

по

структуре, 3 ) п о н а л и ч и ю (отсутствию) п р о д у к т и в н ы х н а р у ш е н и й ( « Р е б е н о к отмечает с о с т о я н и я , п р и кото­ рых е м у т р у д н о с п р а в и т ь с я с п о т о к о м м ы с л е й ; иногда б ы в а ю т с о с т о я н и я , п р и которых о н перестает узнавать с л о в а п р и ч т е н и и , плохо п о н и м а е т з н а ч е н и е д л и н н ы х ф р а з ; б ы в а ю т м ы с л и о т о м , что о н м о ж е т в ы к р и к н у т ь к а к у ю - н и б у д ь н е п р и с т о й н о с т ь , ругательство»). К о н к р е т н о с т ь — абстрактность м ы ш л е н и я , умение о п р е д е л я т ь сходства, р а з л и ч и я , и с к л ю ч и т ь л и ш н е е , составлять р а с с к а з , определять последовательность по с ю ж е т н ы м к а р т и н к а м и л и п о п р о г р а м м н о м у матери­ алу, ч и т а т ь с т и х и , п о н и м а т ь м е т а ф о р ы , «крылатые» в ы р а ж е н и я , п о с л о в и ц ы и п о г о в о р к и ; счет в п р я м о м и обратном порядке, чтение и письмо. О ц е н к а и н т е л л е к т а . З а п а с о б щ и х с в е д е н и й и пред­ с т а в л е н и й об о к р у ж а ю щ е м м и р е . С у ж д е н и я и крити­ ка. ( Д л я о ц е н к и с п о с о б н о с т и р е б е н к а к п р а в и л ь н о м у с у ж д е н и ю и к р и т и к е м о ж н о с п р о с и т ь , что, по его соб­ ственному м н е н и ю , вызвало необходимость консуль253

Основы

психосоматики

т а ц и и , к а к он о т н о с и т с я к о т к л о н е н и я м в своем пове­ д е н и и , кто и что ему м о ж е т п о м о ч ь . ) Н а л и ч и е п с и х о т и ч е с к и х с и м п т о м о в — галлюцина­ ц и й , бреда, р а с с т р о й с т в в о с п р и я т и я ( « Р е б е н о к слы­ ш и т голоса, к о т о р ы е звучат в н у т р и , н о с я т дружелюб­ н ы й характер»). О н о т м е ч а е т о щ у щ е н и е и н о р о д н о г о тела на к о ж е (внутри ж и в о т а , в голове). П о д р о с т о к и с п ы т ы в а е т о щ у щ е н и я , когда о к р у ж а ю щ и е предметы кажутся ему и с к а ж е н н ы м и ( с т р а н н ы м и , н е п о х о ж и м и н а себя, н е о б ы ч н о й ф о р м ы ( у м е н ь ш е н н о й , увеличен­ н о й ) , р а с п о л о ж е н н ы м и на более д а л ь н е м (близком) от него р а с с т о я н и и , чем э т о на с а м о м деле), совсем не­ з н а к о м ы м и . Р е б е н о к о щ у щ а е * в р е м е н а м и уменьше­ н и е ( у в е л и ч е н и е ) с в о е г о т е л а (частей тела) п р и за­ к р ы т ы х (открытых) глазах. Он отмечает чуждость соб­ с т в е н н ы х м ы с л е й , чувств. С о б ы т и я , п р о и с х о д я щ и е с н и м , наблюдает к а к бы со стороны. Суициды — жестокое обращение — сексуальное злоупотребление — эмоциональное отвержение — злоупотребление родственниками психоактивными веществами.

Особенности личности подростка Ф и з и ч е с к о е с о с т о я н и е : рост, вес, ф и з и ч е с к и е осо­ б е н н о с т и . С о м а т и ч е с к и й статус, в к л ю ч а я о ц е н к у по­ лового развития. Соответствие физического развития возрасту: р е т а р д а ц и я , а к с е л е р а ц и я . Характеристика степени личностной зрелости. Временная перспектива (жизненные планы). «Условная приятность» ( в т о р и ч н а я выгода) симп­ томов. Внутренняя к а р т и н а б о л е з н и ( к а к п о н и м а е т подро­ с т о к с в о и с и м п т о м ы , их з н а ч е н и е ) . О б ъ я с н е н и я (по­ н и м а н и е ) р о д с т в е н н и к о в ( м а т е р и , отца, других род­ с т в е н н и к о в ) п о тем ж е к р и т е р и я м . И з у ч е н и е о б щ е й к а р т и н ы проблем ( с и м п т о м о в ) п а ц и е н т а , его отноше­ н и я к н и м (эгодистонное, э г о с и н т о н н о е расстройство), й^,.

З н а е т ли р е б е н о к п р и ч и н у о б р а щ е н и я к специалисту,

Приложения

м о ж е т ли он п р я м о обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в куколь­ н ы й театр, через р и с у н к и , с п о м о щ ь ю методики вза­ и м н о г о р а с с к а з ы в а н и я сказок, с п р и м е н е н и е м методов г и п н о з а , с и с п о л ь з о в а н и е м психодиагностических ме­ тодов). Стало стандартной психиатрической практикой о ц е н и в а т ь степень « п о н и м а н и я болезни» п а ц и е н т о м — д л я того, ч т о б ы провести различие между психотика­ ми и н е п с и х о т и к а м и . С а м о о ц е н к а (адекватная, низкая, з а в ы ш е н н а я ) . М о т и в ы п о в е д е н и я . Надо исследовать мотивы по­ в е д е н и я , о с о б е н н о в сексуальной с ф е р е и с ф е р е агрес­ с и и . Обратить в н и м а н и е н а и е р а р х и ю м о т и в а ц и о н н о п о т р е б н о с т н о й с ф е р ы , в ы я с н и т ь блокировку о с н о в н ы х п о т р е б н о с т е й , определить в р е м е н н у ю перспективу З а щ и т н ы е ф а к т о р ы (ресурсы): л и ч н о с т н ы е , семей­ н ы е о с о б е н н о с т и , о п ы т и з н а н и я , п р е д о х р а н я ю щ и е от ф а к т о р о в р и с к а и с п о с о б с т в у ю щ и е б ы с т р о м у восста­ новлению душевных сил. С п о с о б н о с т ь к а д а п т а ц и и , у с т о й ч и в о с т ь к стрессу. К о п и н г - м е х а н и з м ы ( м е х а н и з м ы с о в л а д а н и я с трудно­ стями и со стрессом). З а щ и т н ы е системы. Наличие з а щ и т ы м о ж н о изучать п о н а л и ч и ю и л и отсутствию ф о б и й , о б с е с с и в н о - к о м п у л ь с и в н о г о п о в е д е н и я (не­ вротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения).

Ресурсы и положительные особенности ребенка П о д ч е р к и в а н и е н а и б о л е е в а ж н ы х п р о б л е м , кото­ р ы е могли бы п о с л у ж и т ь к л ю ч о м к психотерапевти­ ческому воздействию. Получение информации о мотивации пациента к работе с п с и х о л о г о м . Улучшение, о т м е ч е н н о е после п е р в о г о к о н т а к т а .

Диагноз С о д е р ж и т и н ф о р м а ц и ю , о т р а ж а ю щ у ю биопсихо­ социальные причины происхождения проблемы или р а с с т р о й с т в а . З а к л ю ч е н и е д о л ж н о отражать д и а г н о з , 255

Осиовы

нсихосаматики

необходимость п р о в е д е н и я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диаг­ н о з а , в случае п р о в е д е н и я п с и х о д и а г н о с т и ч е с к о г о исследования — необходимость изучения к о н к р е т н ы х психических ф у н к ц и й , например, м ы ш л е н и я . Все д а н н ы е для удобства анализа отразить в карте исследования подростка (табл. 1), визуальное изучение которой позволит не только продумать п о л н ы й клини­ ческий диагноз, но и р е ш и т ь , нуждается ли п о д р о с т о к в более тщательном психопатологическом а н а л и з е .

Карта первичного приема подростка Ф а м и л и я , и м я , отчество Год р о ж д е н и я Дата заполнения С о с т о и т ли на учете у психиатра ( н а р к о л о г а ) Анонимное обращение Адрес К т о о б р а т и л с я : р е б е н о к , родители, п р е д с т а в и т е л и у ч р е ж д е н и я , про­ чие (нужное подчеркнуть) Диагностические категории

Описание

Жалобы Генетический анамнез (наследственность)

С е м е й н ы й анамнез

С кем живет ребенок (состав семьи) Психологическая характеристика семьи Актуальность материальных проблем для семьи Генограмма семьи И с т о р и я р а з в и т и я ребенка

Анамнез заболевания Наркологический анамнез

256

Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоактивных веществ

Диагностические категории

Описание

Мотивы потребления психоактивных веществ Ресурсы и положительные особенности подростка Соматический статус, включая оценку полового развития Неврологический статус Чувствительность Двигательная сфера Тремор Состояние зрачков Прочие сомато-неврологические нарушения Психический статус Сознание Поведение, внешний вид Эмоциональная сфера Когнитивная сфера Внимание, память, характеристика мышления, оценка интеллекта Наличие психотических симптомов Критика своего поведения Суицидные мысли и намерения «Условная выгодность» симптомов Социально-психологическая адаптация Ресурсы и положительные особенности подростка Мотивация пациента к изменениям и реабилитации Клинический (психологический) диагноз Данные психологического тестирования

Подпись

консультанта

П р и м е ч а н и е . Функциональный анализ симптомов или поведения: адекват­ ность возрасту и полу, специфичность психопатологии, коморбидность, ситуацион­ ные и временные параметры, условия появления, негативные и позитивные послед­ ствия.

257

Приложение 7 СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО КЕРНБЕРГУ Структурное и н т е р в ь ю помогает п р о в е с т и ч е т к и е разграничения при дифференциальной диагностике (особенно пограничных состояний). Кроме того, оно дает и н ф о р м а ц и ю о т н о с и т е л ь н о п р о г н о з а и показа­ н и й к п с и х о т е р а п и и , а также п р е д с т а в л е н и е о моти­ в а ц и я х п а ц и е н т а , с п о с о б н о с т и к и н т р о с п е к ц и и и со­ трудничеству, п о з в о л я е т о ц е н и т ь п о т е н ц и а л ь н у ю воз­ м о ж н о с т ь психотической декомпенсации. Структурное д и а г н о с т и ч е с к о е и н т е р в ь ю сочетает в себе п с и х о а н а л и т и ч е с к о е н а б л ю д е н и е , н а п р а в л е н н о е на в з а и м о д е й с т в и е п а ц и е н т а и терапевта, с психоана­ литической техникой интерпретации конфликтов и з а щ и т н ы х д е й с т в и й , п р о я в л я ю щ и х с я в э т о м взаимо­ д е й с т в и и . Ц е л ь же д а н н о г о подхода заключается в т о м , чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых п р о я в л я е т с я п с и х о п а т о л о г и я , т а к и л е ж а щ у ю за н и м и структуру л и ч н о с т и . В а ж н о й ч е р т о й д а н н о г о подхода я в л я е т с я его цик­ л и ч е с к а я п р и р о д а . О б р а з к л ю ч е в ы х с и м п т о м о в , раз­ м е щ е н н ы х в д о л ь о к р у ж н о с т и ( с м . р и с . 2), дает тера­ певту, п е р е х о д я щ е м у от о д н о г о с и м п т о м а к другому, в о з м о ж н о с т ь в о з в р а щ а т ь с я с т о л ь к о раз, с к о л ь к о это н е о б х о д и м о , к о д н о й и т о й же т е м е , но в н о в о м кон­ т е к с т е , н а б о л е е п о з д н и х стадиях и н т е р в ь ю , з а н о в о проверяя свои первоначальные впечатления. Терапевт концентрируется на в а ж н е й ш и х симпто­ мах, исследуя их по мере того, к а к о н и п р о я в л я ю т с я здесь-и-теперь (т. е. в н а с т о я щ е м интервью), исполь­ зуя п р о я с н е н и е , к о н ф р о н т а ц и ю , о с т о р о ж н у ю и н т е р 258

Приложения

Р и с . 2. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

п р е т а ц и ю и п р и с т а л ь н о следя за р е а к ц и я м и п а ц и е н т а , от которых во м н о г о м зависит структурный д и а г н о з . П е р е д т е р а п е в т о м стоят о д н о в р е м е н н о т р и задачи. Он должен исследовать субъективный внутренний м и р п а ц и е н т а , н а б л ю д а т ь п о в е д е н и е п а ц и е н т а в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и быть внимательным к своим собственным эмоцио­ н а л ь н ы м р е а к ц и я м н а п а ц и е н т а , п о с к о л ь к у о н и по­ могают в ы я в и т ь п р и р о д у с к р ы т ы х о б ъ е к т н ы х отноше­ н и й . Терапевт о ц е н и в а е т все о т к л о н е н и я в э м о ц и я х , м ы ш л е н и и и л и п о в е д е н и и п а ц и е н т а и о т к р ы т о и так­ т и ч н о обсуждает с н и м с в о и н а б л ю д е н и я , з а м е ч а я п р и э т о м , н а с к о л ь к о п а ц и е н т с п о с о б е н чувствовать э м п а 259

Or новы

психосомат ики

т и ю к п е р е ж и в а н и я м терапевта. С а н а л и т и ч е с к о й точ­ ки з р е н и я н е о б х о д и м о о ц е н и т ь с п о с о б н о с т ь к интро­ с п е к ц и и и инсайту, а с п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й — спо­ собность к тестированию реальности. Н а о с н о в е анализа р е а к ц и й пациента д и ф ф е р е н ц и ­ руются н е в р о т и ч е с к и е , п о г р а н и ч н ы е и психотические структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохра­ нена с п о с о б н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю реальности, у них часто п р о и с х о д я т н е о ж и д а н н ы е и з м е н е н и я и улучше­ ние ф у н к ц и о н и р о в а н и я в ответ на п р о я с н е н и я , кон­ ф р о н т а ц и и и и н т е р п р е т а ц и и терапевта. Хотя в то же время открывается пустота, хаотичность их л и ч н о с т и и трудности их о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . В отличие от психотических пациентов, пограничные пациенты о б ы ч н о сохраняют способность к и н т р о с п е к ц и и и к ин­ сайту о т н о с и т е л ь н о п р и ч и н своего п р о т и в о р е ч и в о г о п о в е д е н и я . П а ц и е н т ы с психотической структурой не с п о с о б н ы отделить свои ф а н т а з и и от реальности, по­ этому, когда терапевт пытается п р о я с н и т ь некоторые с о б ы т и я , в ответ он получает п р и з н а к и н а р у ш е н и я те­ с т и р о в а н и я реальности. П а ц и е н т ы же с невротически­ м и н а р у ш е н и я м и обладают целостной Я - к о н ц е п ц и е й , что в ы з ы в а е т у терапевта углубление э м п а т и и по отно­ ш е н и ю к р а з л и ч н ы м с т о р о н а м их к о н ф л и к т о в и реаль­ ной жизни.

Начальная фаза интервью Х о р о ш о начать и н т е р в ь ю с н е с к о л ь к и х последова­ т е л ь н ы х в о п р о с о в , к о т о р ы е я с н о п о к а з ы в а ю т пациен­ ту, чего вы от него о ж и д а е т е , а т а к ж е п р е д п о л а г а ю т в о з м о ж н ы е с п о с о б ы ответа. Вот п р и м е р т и п и ч н о г о начала: « М н е и н т е р е с н о узнать, что п р и в е л о вас сюда, в чем з а к л ю ч а ю т с я в а ш и с л о ж н о с т и и п р о б л е м ы , чего вы о ж и д а е т е от т е р а п и и , к а к вы с а м и с м о т р и т е на все это». С п о с о б н о с т ь п а ц и е н т а п о н я т ь с е р и ю в о п р о с о в и их з а п о м н и т ь п о з в о л я е т судить о н е к о т о р ы х ключе­ вых с и м п т о м а х . Более того, с п о с о б н о с т ь четко и я с н о отвечать на в о п р о с ы свидетельствует о р а з в и т о й с ф е 260

Приложения

ре о щ у щ е н и й , х о р о ш е й п а м я т и и н о р м а л ь н о м , если н е в ы с о к о м , уровне и н т е л л е к т а . Такое в в е д е н и е п о з в о л я е т т е р а п е в т у к о с в е н н о оце­ н и т ь , н а с к о л ь к о сам п а ц и е н т о с о з н а е т с в о и наруше­ н и я и н а с к о л ь к о он хочет от н и х и з б а в и т ь с я , а также н а с к о л ь к о р е а л ь н ы его о ж и д а н и я по о т н о ш е н и ю к те­ рапии. В ответ на т а к и е в о п р о с ы п а ц и е н т , не с т р а д а ю щ и й п с и х о з о м и л и п с и х о п а т о л о г и е й о р г а н и ч е с к о г о проис­ х о ж д е н и я , м о ж е т н а ч а т ь с в о б о д н ы й р а з г о в о р о своих н е в р о т и ч е с к и х с и м п т о м а х и п с и х о л о г и ч е с к и х пробле­ мах с о ц и а л ь н о й ж и з н и , к о т о р ы е у к а з ы в а ю т н а пато­ л о г и ч е с к и е черты характера; т а к и м о б р а з о м , отмеча­ ется к о с в е н н ы й п р и з н а к н о р м а л ь н о й с п о с о б н о с т и к тестированию реальности. Е с л и существует н е с о о т в е т с т в и е между в о п р о с о м и ответом, полезно попытаться тактично прояснить п р и ч и н у д а н н о г о н е с о о т в е т с т в и я . То есть, «войдя» в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт м о ж е т б ы с т р о п е р е й т и к п р о я с н е н и ю , кон­ ф р о н т а ц и и и и н т е р п р е т а ц и и т р у д н о с т и , что п о з в о л и т ему п о н я т ь , п р о и с х о д и т л и з а м е ш а т е л ь с т в о п а ц и е н т а из-за и н т е н с и в н о й тревоги, п с и х о т и ч е с к о г о неверного п о н и м а н и я всей с и т у а ц и и , н е г а т и в и з м а , н а р у ш е н и я о щ у щ е н и й или же серьезных расстройств памяти и интеллекта. Ответ п а ц и е н т а может п о ч т и и л и с о в с е м н е иметь о т н о ш е н и я к заданному вопросу. Пациент, страдающий т я ж е л о й шизофренией, п а ц и е н т с гипоманиакальным синдромом и л и серьезной п а т о л о г и е й характера может воспользоваться первоначальным к о н т а к т о м с терапев­ т о м , чтобы в ы р а з и т ь с в о ю бредовую и д е ю или навяз­ ч и в ы й п е р ф е к ц и о н и з м , п ы т а я с ь п р о я с н и т ь каждое п р е д л о ж е н и е , с к а з а н н о е терапевтом. М а з о х и с т и ч н ы й п а ц и е н т м о ж е т начать плакать, к а к е с л и бы ему пред­ л о ж и л и н е в ы н о с и м о т я ж е л о е з а д а н и е . Все п о д о б н ы е р е а к ц и и следует т а к т и ч н о исследовать, с н о в а п р о я с н я я свой в о п р о с и в то же в р е м я п ы т а я с ь п о н я т ь , к а к и е и м е н н о трудности этот в о п р о с в ы з ы в а е т у п а ц и е н т а .

261

Основы

психосоматики

Т а к и м о б р а з о м , д а н н ы й этап н а ч а л ь н о й ф а з ы по­ з в о л я е т создать образ п а ц и е н т а , в ы я в и т ь р а н н и е про­ я в л е н и я п о т е р и т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и , психоти­ ч е с к и е с и м п т о м ы и о с т р ы е и л и х р о н и ч е с к и е органи­ ческие

симптомы и

одновременно

обнаружить

преждевременное развитие переноса, свойственное п а ц и е н т а м с с е р ь е з н ы м и р а с с т р о й с т в а м и характера. Все э т о п р е д с т а в л я е т п е р в ы й ц и к л и с с л е д о в а н и я всего п е р и м е т р а к л ю ч е в ы х с и м п т о м о в . Е с л и ответы п а ц и е н т а п о к а з ы в а ю т х о р о ш и й уро­ вень ф у н к ц и о н и р о в а н и я сферы ощущений, памяти и интеллекта, м о ж н о предположить, что в а ж н е й ш а я и н ф о р м а ц и я о н е в р о т и ч е с к и х с и м п т о м а х уже получе­ н а . З д е с ь т е р а п е в т м о ж е т и с к л ю ч и т ь с и н д р о м органи­ ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. Тогда и н т е р в ь ю , д в и г а я с ь по периметру, п е р е х о д и т к и с с л е д о в а н и ю п а т о л о г и ч е с к и х черт х а р а к т е р а и о ц е н к е с т е п е н и тя­ жести нарушений. П е р в ы й в о п р о с ф о к у с и р о в к и и н т е р в ь ю н а чертах характера м о ж е т звучать т а к : «Вы р а с с к а з а л и м н е о в а ш и х п р о б л е м а х , а т е п е р ь я хотел бы узнать поболь­ ш е о т о м , к а к о й в ы ч е л о в е к . О п и ш и т е , пожалуйста, к а к вы себя п р е д с т а в л я е т е ; что, по-вашему, м н е важ­ но узнать, чтобы д е й с т в и т е л ь н о п о н я т ь , что вы за че­ л о в е к » . Д л я п а ц и е н т а т а к о й в о п р о с — н е п р о с т а я за­ дача, он п р и з ы в а е т к более глубокому и с с л е д о в а н и ю , что п р и о п т и м а л ь н ы х условиях с п о с о б н о погрузить па­ циента в состояние саморефлексии. Он может начать о п и с ы в а т ь с в о и чувства по о т н о ш е н и ю к с а м о м у себе, в а ж н ы е с т о р о н ы с в о е й ж и з н и и, в ч а с т н о с т и , основ­ ные взаимоотношения со значимыми другими. Если пациент сможет спонтанно рассказывать о себе, — э т о п р и з н а к х о р о ш е й с п о с о б н о с т и к тестиро­ в а н и ю реальности. П с и х о т и к и , к о т о р ы е умеют создать в и д и м о с т ь н о р м а л ь н о г о к о н т а к т а с р е а л ь н о с т ь ю , до этого м о м е н т а и н т е р в ь ю могут и не п р о я в л я т ь ника­ к и х п р и з н а к о в с е р ь е з н ы х н а р у ш е н и й . Н о о н и совер­ ш е н н о не способны ответить на открытый вопрос, п о с к о л ь к у д л я этого требуется э м п а т и я п о о т н о ш е н и ю 262

Приложения

к о б ы ч н ы м аспектам с о ц и а л ь н о й реальности. Способ­ ность пациента глубинно исследовать свою личность подтверждает н о р м а л ь н у ю с п о с о б н о с т ь к тестирова­ н и ю реальности. В этом случае терапевт может исклю­ ч и т ь п с и х о т и ч е с к и е н а р у ш е н и я и з т и п о в предлагае­ мого диагноза. Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в т а к о й н е с т р у к т у р и р о в а н н о й ф о р м е по причи­ н а м , с в я з а н н ы м с его культурным у р о в н е м и л и с его л и ч н о с т ь ю . Тогда т е р а п е в т м о ж е т п о п р о с и т ь , ч т о б ы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее з н а ч и м ы м и л ю д ь м и , р а с с к а з а л о с в о е й ж и з н и , учебе или работе, о семье, сексуальной ж и з н и , социальных в з а и м о о т н о ш е н и я х , о т о м , к а к он п р о в о д и т свобод­ ное время. Неспособность ответить на такие п р я м ы е вопросы может оказаться п р и з н а к о м , заставляющим п о д о з р е в а т ь с е р ь е з н о е р а с с т р о й с т в о характера. Тогда т е р а п е в т исследует п р и з н а к и д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о ­ сти (для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и погранич­ н о й о р г а н и з а ц и и л и ч н о с т и ) и л и е щ е р а з возвращает­ ся к о ц е н к е с п о с о б н о с т и к т е с т и р о в а н и ю р е а л ь н о с т и . В т а к о м случае т е р а п е в т у к а з ы в а е т пациенту, что у с п е ц и а л и с т а складывается в п е ч а т л е н и е , что е г о подо­ п е ч н о м у трудно г о в о р и т ь о себе к а к о л и ч н о с т и , затем с п р а ш и в а е т , что думает об э т о й п р о б л е м е с а м паци­ ент, в к а к о й мере эта т р у д н о с т ь з а в и с и т от обстоя­ тельств и н т е р в ь ю , о т о б щ е г о страха перед с и т у а ц и е й , когда тебя р а с с п р а ш и в а ю т ( т а к исследуется возмож­ н о с т ь н а л и ч и я п а р а н о и д н ы х ч е р т ) . И л и ж е эта труд­ н о с т ь отражает о б щ у ю п р о б л е м у п а ц и е н т а в понима­ н и и с а м о г о себя ( о ц е н к а ш и з о и д н ы х черт). У пациен­ та с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й о р г а н и з а ц и е й в качестве р е а к ц и и на т а к о й в о п р о с могут а к т и в и з и р о в а т ь с я при­ м и т и в н ы е м е х а н и з м ы з а щ и т ы , т а к и е , к а к проектив­ н а я и д е н т и ф и к а ц и я , р а с щ е п л е н и е , п р и м и т и в н а я дис­ с о ц и а ц и я п р о т и в о р е ч а щ и х друг другу а с п е к т о в Я, от­ рицание, грациозность, фрагментация аффектов, всемогущество и л и о б е с ц е н и в а н и е . В т а к о м случае те­ р а п е в т через о п р е д е л е н н ы й п р о м е ж у т о к в р е м е н и п о -

263

Основы

психосоматики

чувствует н а п р я ж е н и е , о н м о ж е т также ощутить, к а к у м е н ь ш а е т с я его в н у т р е н н я я свобода во взаимодей­ с т в и и с п а ц и е н т о м . И л и ш ь п о т о м он может п о н я т ь , что на а д е к в а т н ы е и р е а л ь н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я в с и т у а ц и и и н т е р в ь ю в о з н и к л о о с о б о е регрессивное объектное отношение. В случае а к т и в а ц и и примитив­ н ы х з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в и н т е р в ь ю фокусируется н а о п р е д е л е н н о м сегменте п е р и м е т р а ключевых симпто­ м о в , а и м е н н о на т о м с е г м е н т е , к о т о р ы й н а ч и н а е т с я с п а т о л о г и ч е с к и х черт характера, в к л ю ч а е т в себя диф­ ф у з н у ю и д е н т и ч н о с т ь и з а к а н ч и в а е т с я тестировани­ ем реальности. Таким образом, сначала важно п о н я т ь , не является ли структура л и ч н о с т и п а ц и е н т а психотической, о чем м ы судим п о о т с у т с т в и ю т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и . П о с л е этого м о ж н о исследовать п а ц и е н т а на н а л и ч и е с и н д р о м а д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и . И м е н н о п о ощу­ щ е н и ю своей идентичности м о ж н о отличить погранич­ н о е расстройство характера без п о г р а н и ч н о й патоло­ гии (когда сохранена целостность и д е н т и ч н о с т и ) . Е с л и же в п р о ц е с с е и с с л е д о в а н и я с т а н о в и т с я я с н о , что с п о с о б н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю р е а л ь н о с т и нормаль­ на, тогда и н т е р в ь ю входит в с р е д н ю ю фазу, в к о т о р о й главным моментом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится диффе­ ренциальная диагностика пограничной организации л и ч н о с т и ) . Н о е с л и п р и и с с л е д о в а н и и л и ч н о с т и па­ ц и е н т а мы в ы я в и л и п р и з н а к и н а р у ш е н и я в с ф е р е те­ с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и , тогда и н т е р в ь ю д о л ж н о сфо­ кусироваться на п р и р о д е п с и х о з а у п а ц и е н т а .

Средняя фаза интервью Пограничная личностная организация П а ц и е н т а м с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й организа­ цией свойственна диффузная идентичность. У п а ц и е н т о в с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й органи­ зацией выявление диссоциации в Я-концепции и в 264

Приложения

к о н ц е п ц и я х з н а ч и м ы х Д р у г и х о б ы ч н о в ы з ы в а е т ак­ т и в и з а ц и ю п р и м и т и в н ы х защитных механизмов, что с к о р е е п р о я в л я е т с я во в з а и м о д е й с т в и и с т е р а п е в т о м , чем в с о д е р ж а н и и в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я . Ч е м в боль­ шей мере актуальное взаимодействие п а ц и е н т а с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше о с н о в а н и й п о л а г а т ь , что п р и м и т и в н ы е з а щ и т н ы е ме­ х а н и з м ы у п а ц и е н т а я в л я ю т с я о с н о в н ы м и . Э т о под­ тверждает з н а ч и м ы й структурный критерий диагно­ за пограничной организации личности. П а ц и е н т ы с пограничной личностной организацией смешивают и н ф о р м а ц и ю о с в о е м п р о ш л о м с о с в о и м и актуаль­ н ы м и т р у д н о с т я м и . П р и с т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е жиз­ ни п о г р а н и ч н о г о п а ц и е н т а в н а с т о я щ и й м о м е н т , с особенным вниманием к признакам синдрома диф­ ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и — и в э т о м к о н т е к с т е к при­ р о д е его о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й — о б ы ч н о д а е т н а м ц е н н ы е с в е д е н и я , п о з в о л я ю щ и е в ы я с н и т ь т и п и сте­ п е н ь т я ж е с т и п а т о л о г и и характера. Эту и н ф о р м а ц и ю надо д о п о л н и т ь п о д р о б н ы м исследованием невроти­ ческих симптомов, которые выражены на д а н н ы й м о м е н т . В т а к и х случаях л у ч ш е с о б р а т ь с в е д е н и я о п р о ш л о м л и ш ь в о б щ и х чертах, н е п ы т а я с ь п р и м е ­ нить прояснение и к о н ф р о н т а ц и ю или интерпрети­ ровать картину прошлого, описанную пациентом; и н ф о р м а ц и ю о п р о ш л о м н а д о п р и н и м а т ь т а к о й , ка­ к о й е е дает п а ц и е н т . П а ц и е н т а м , к а к уже г о в о р и л о с ь , с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й о р г а н и з а ц и е й свойствен­ на д и ф ф у з н а я идентичность, но у нарциссической л и ч н о с т и все о с л о ж н я е т с я е щ е о д н и м ф е н о м е н о м . Обычно у нарциссической личности Я-концепция ц е л о с т н а я , но п а т о л о г и ч е с к а я и н е с у щ а я в себе чер­ т ы г р а н д и о з н о с т и . Тем н е м е н е е м ы в и д и м у н а р ц и с ­ сической личности явные признаки недостаточной интеграции о т н о ш е н и й со з н а ч и м ы м и Другими, что свидетельствует о д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и и пре­ о б л а д а н и и п р и м и т и в н ы х з а щ и т , в ч а с т н о с т и всемо­ гущества и о б е с ц е н и в а н и я .

265

Основы

психосоматики

Структурные характеристики н а р ц и с с и ч е с к о й лич­ ности не т а к с к о р о п р о я в л я ю т с я в п р о ц е с с е структур­ ного и н т е р в ь ю , к а к э т о бывает у п о г р а н и ч н ы х паци­ ентов с другим т и п о л о г и ч е с к и м и з м е р е н и е м . В типич­ н о м случае терапевт видит пациента, к о т о р ы й не проявляет каких-либо признаков нарушений Я - к о н ц е п ц и и . Но н е о ж и д а н н о в средней ф а з е и н т е р в ь ю те­ р а п е в т обнаруживает, что о п и с а н и я других л ю д е й , о к о т о р ы х с о о б щ а е т пациент, о ч е н ь п о в е р х н о с т н ы , о н не с п о с о б е н глубоко о п и с а т ь их, и э т о м у сопутствует м а л о з а м е т н о е , но все п р о р ы в а ю щ е е с я чувство соб­ с т в е н н о й г р а н д и о з н о с т и , часто п а р а л л е л ь н о с т о н к и м п р е з р е н и е м к терапевту. И н о г д а , когда мы и м е е м д е л о с хорошо адаптированной нарциссической личнос­ т ь ю , д и а г н о з п р о я с н я е т с я и м е н н о в тот момент, когда п а ц и е н т н а ч и н а е т о п и с ы в а т ь свои в з а и м о о т н о ш е н и я с о з н а ч и м ы м и Д р у г и м и , в о в з а и м о д е й с т в и и ж е паци­ ента и терапевта н а р ц и с с и з м с м о ж е т з а м е т и т ь т о л ь к о терапевт с б о л ь ш и м о п ы т о м . В о т л и ч и е от н а р ц и с с и ч е с к о й л и ч н о с т и , д р у г и е п а ц и е н т ы с п о г р а н и ч н о й п а т о л о г и е й п р и исследова­ н и и и х м о т и в о в о б р а щ е н и я з а п с и х о л о г и ч е с к о й по­ м о щ ь ю и их п р е д с т а в л е н и я о т е р а п и и , сразу в ы д а ю т хаотичный, явно бессмысленный набор сведений и н е р е а л и с т и ч н ы х о ж и д а н и й , а т а к ж е с т р а н н ы е и не­ а д е к в а т н ы е м ы с л и , д е й с т в и я и л и чувства п о отноше­ н и ю к терапевту, т а к что в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь н е м е д л е н н о исследовать их с п о с о б н о с т ь к тестирова­ нию реальности. И н ы м и словами, стратегия исследования ключевых с и м п т о м о в следующая. Когда у п а ц и е н т а с очевидны­ м и п р о я в л е н и я м и п а т о л о г и и характера м ы н а х о д и м н а р у ш е н и я в э м о ц и я х , м ы ш л е н и и или п о в е д е н и и , ко­ торые заставляют нас поставить п о д с о м н е н и е его спо­ собность к т е с т и р о в а н и ю реальности, тогда надо пе­ рейти к и с с л е д о в а н и ю этой с п о с о б н о с т и . П о с л е этого вернуться к д а л ь н е й ш е м у углублению и с с л е д о в а н и я п а т о л о г и ч е с к и х черт характера, п р о я в л я ю щ и х с я вне д и а г н о с т и ч е с к о й ситуации. Если же мы убеждены, что

Приложения

способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и с о б и р а т ь сведения о с л о ж н о с т я х в ж и з н и п а ц и е н т а в н е актуаль­ н о й с и т у а ц и и . Ц е л ь т а к о г о подхода — н а ч а т ь с б о р све­ д е н и й о т н о с и т е л ь н о д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и и при­ м и т и в н ы х м е х а н и з м о в з а щ и т ы со с р а в н и т е л ь н о «ней­ тральных»

областей,

и

лишь

позже

связать

эту

и н ф о р м а ц и ю с и с с л е д о в а н и е м п р о я в л е н и й характера, к о т о р ы е м о ж н о б ы л о н а б л ю д а т ь в ходе и н т е р в ь ю . У т и п и ч н о г о п о г р а н и ч н о г о п а ц и е н т а невротичес­ к и е с и м п т о м ы с м е ш а н ы с д и ф ф у з н ы м и , генерализо­ в а н н ы м и х а о т и ч н ы м и п р о б л е м а м и , о т р а ж а ю щ и м и се­ рьезные л и ч н о с т н ы е нарушения. М о ж н о сказать, что ч е м т я ж е л е е р а с с т р о й с т в о х а р а к т е р а , т е м м е н е е до­ стоверны и, следовательно, менее ценны данные а н а м н е з а . П о э т о м у в д а н н о м случае трудно и л и совсем н е в о з м о ж н о с в я з а т ь о с н о в н ы е к о н ф л и к т ы сегодняш­ него д н я с п с и х о д и н а м и ч е с к и м и с в е д е н и я м и из про­ ш л о г о п а ц и е н т а . И п а р а д о к с а л ь н ы м о б р а з о м диссо­ ц и и р о в а н н ы е д р у г о т друга и н т р а п с и х и ч е с к и е к о н ф ­ ликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные к о н ф л и к т ы п о г р а н и ч н ы х п а ц и е н т о в непосредствен­ н о п о п а д а ю т в с ф е р у н а ш е г о в н и м а н и я уже н а началь­ ных диагностических сессиях. У п а ц и е н т о в с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й органи­ зацией, особенно у пациентов с нарциссической с т р у к т у р о й л и ч н о с т и ( д а ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а на в н е ш н е м у р о в н е о н и ф у н к ц и о н и р у ю т н е к а к погра­ н и ч н ы е п а ц и е н т ы ) в а ж н о и с с л е д о в а т ь с ф е р у антисо­ циального поведения. Важно выяснить, не было ли у п а ц и е н т а п р о б л е м с з а к о н о м , н а с к о л ь к о е м у свой­ ственны воровство, кражи в магазинах, привычная л о ж ь , н е о б ы ч н а я ж е с т о к о с т ь . Н а п р а к т и к е э т о ис­ следование должно вписываться в цельную картину с в е д е н и й , п о л у ч е н н ы х и з других с ф е р ж и з н и п а ц и е н ­ та. Когда т а к и е в о п р о с ы з а д а ю т с я п р я м о и естествен­ но в к о н т е к с т е других д а н н ы х , ответы б ы в а ю т на удив­ ление прямыми и честными. 267

Основы

психосоматики

Психотическая структура личности П о н а л и ч и ю и л и отсутствию с и н д р о м а д и ф ф у з н о й идентичности мы отличаем во время структурного и н т е р в ь ю п о г р а н и ч н у ю п а т о л о г и ю характера от дру­ гих у р о в н е й о р г а н и з а ц и и л и ч н о с т и . А н а л и ч и е и л и отсутствие т е с т и р о в а н и я реальности является важней­ ш и м к р и т е р и е м д и ф ф е р е н ц и а ц и и п о г р а н и ч н о й орга­ низации личности от психотического уровня. Здесь автор говорит о пациентах с функциональ­ н ы м и п с и х о з а м и , а не с п с и х о з а м и , к о т о р ы е развива­ ю т с я к а к в т о р и ч н ы й ф е н о м е н п р и о с т р о м и л и хрони­ ч е с к о м с и н д р о м е о р г а н и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я го­ л о в н о г о м о з г а . К э т о й группе о т н о с и т с я в е с ь с п е к т р ш и з о ф р е н и и , о с н о в н ы е а ф ф е к т и в н ы е п с и х о з ы и па­ р а н о и д н ы е п с и х о з ы , к о т о р ы е не в п и с ы в а ю т с я в не­ вротические и п о г р а н и ч н ы е группы с и н д р о м о в . У всех «психотиков» н а р у ш е н а с п о с о б н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю р е а л ь н о с т и . В т и п и ч н о м случае п с и х о з а н а р у ш е н и е т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и п р о я в л я е т с я у п а ц и е н т а уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, к р о м е того, н е с п о с о б н о с т ь д а т ь п о н я т н ы е ответы за­ ставляет терапевта начать исследование на предмет н а л и ч и я острого и л и х р о н и ч е с к о г о с и н д р о м а органи­ ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. В тех и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях, когда п а ц и е н т со­ всем не с п о с о б е н ответить на п е р в ы е в о п р о с ы , тера­ певт сначала д о л ж е н попытаться убедиться в т о м , что п а ц и е н т их услышал и л и п о н я л . Если п а ц и е н т б ы л спо­ собен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его п о л н ы й мутизм свидетельствует ско­ рее в пользу ф у н к ц и о н а л ь н ы х психозов, нежели цереб­ р а л ь н о г о с и н д р о м а . Тем н е м е н е е терапевту следует п р о й т и с ь по п о л н о м у кругу ключевых с и м п т о м о в . Надо исследовать о щ у щ е н и я , затем п а м я т ь и интеллект, прежде чем п о д о й т и к тестированию реальности и важ­ н ы м психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и м ы ш л е н и я (его с о д е р ж а н и я и о р г а н и з а ц и и ) , а также о ц е н и в а т ь н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й . 268

Приложении

Исследование сферы о щ у щ е н и й м о ж н о начать с проверки внимания п а ц и е н т а :

«Я задал

вам вопро­

с ы , и вы не о т в е т и л и . Вы х о р о ш о р а с с л ы ш а л и и поняли, что я сказал?». Если пациент продолжает м о л ч а т ь , то н а д о у б е д и т ь с я в т о м , ч т о он с л ы ш и т и п о н и м а е т , в ы р а ж а я это н е в е р б а л ь н о . П р и т а к и х слож­ ных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если он не может говорить. Е с л и , н е с м о т р я н а все п о п ы т к и , м ы н е получаем ответа, т о э т о я в л я е т с я п р и з н а к о м к а т а т о н и ч е с к о г о синдрома, шизофрении или тяжелой психомоторной з а т о р м о ж е н н о с т и п р и с а м ы х т я ж е л ы х э п и з о д а х де­ прессии. О ч е в и д н о , ч т о н е о б х о д и м о с н о в а в е р н у т ь с я к пер­ вым вопросам о том, что привело п а ц и е н т а к н а м , в ч е м з а к л ю ч а ю т с я его с л о ж н о с т и , ч е г о о н о ж и д а е т о т т е р а п и и и к а к с а м к о всему э т о м у о т н о с и т с я . Если п р и второй попытке мы снова получаем неадекватный, с п у т а н н ы й и л и с б и в а ю щ и й с толку ответ и л и же та­ к о й ответ с о п р о в о ж д а е т с я н е а д е к в а т н ы м и ч у в с т в а м и или поведением, терапевт должен обратить внимание на эти патологические мысли, э м о ц и и или формы п о в е д е н и я , т а к т и ч н о п о д е л и т ь с я с в о и м и наблюдени­ я м и с пациентом и досконально исследовать, в какой с т е п е н и п а ц и е н т м о ж е т чувствовать э м п а т и ю п о от­ н о ш е н и ю к р е а к ц и и т е р а п е в т а н а все с т р а н н о е и л и необычное, исходящее от пациента. О б щ а я т а к т и к а п р о в е д е н и я с т р у к т у р н о г о интер­ вью с пациентом, страдающим психозом, такова, к о г д а п р о я с н е н и е и т а к т и ч е с к а я к о н ф р о н т а ц и я под­ тверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем в ы с к а з ы в а т ь свои с о м н е н и я по поводу процесса мышления, искажений реальности или в н у т р е н н и х п е р е ж и в а н и й п а ц и е н т а . Н а п р о т и в , в та­ к о й с и т у а ц и и н а д о с т а р а т ь с я н а й т и в себе э м п а т и ю по о т н о ш е н и ю к внутренней реальности пациента, ч т о б ы углубить свое п о н и м а н и е п с и х о т и ч е с к о г о про­ цесса. По той же причине на средней и заключитель269

Основы

психосоматики

ных фазах структурного интервью терапевт может н е з а м е т н о п р и с п о с о б и т ь свои т е х н и к и к с е р ь е з н ы м н а р у ш е н и я м о б щ е н и я , которые есть у пациента, так, ч т о б ы з а к л ю ч и т е л ь н а я ф а з а н е пугала п а ц и е н т а и л и с н и ж а л а б ы его тревогу. И н о г д а мы встречаем п а ц и е н т о в с п с и х о з а м и , ко­ т о р ы е п р и п е р в о м к о н т а к т е р а з г о в а р и в а ю т достаточ­ но а д е к в а т н о и с в о б о д н о . Л и ш ь когда терапевт, пола­ гая, что и м е е т д е л о с с е р ь е з н о й п а т о л о г и е й характера, исследует п р е д с т а в л е н и е о р е а л ь н о с т и , он обнаружи­ вает его отсутствие. В т а к о м случае ход и н т е р в ь ю бли­ з о к к и с с л е д о в а н и ю т и п и ч н о г о п о г р а н и ч н о г о паци­ е н т а . Ф а к т и ч е с к и п а ц и е н т ы с б р е д о м и галлюцина­ ц и я м и и н о г д а в н а ч а л е п о д а ю т с в о и бредовые и д е и и г а л л ю ц и н а ц и и к а к , соответственно, сверхценные ( и л и н а в я з ч и в ы е ) идеи и л и и л л ю з и и (псевдогаллюцина­ ц и и ) . В т а к и х случаях в а ж н о исследовать, в к а к о й сте­ п е н и п а ц и е н т п ы т а е т с я и з о б р а з и т ь «разумную» и л и « н о р м а л ь н у ю » о ц е н к у своих м ы с л е й и своего воспри­ я т и я п о т о й п р и ч и н е , что б о и т с я п о к а з а т ь с я д р у г и м «ненормальным». Когда исследование неадекватных ф о р м п о в е д е н и я , э м о ц и й и л и м ы ш л е н и я н е помогает о ц е н и т ь способ­ н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю реальности и когда нет четких п р и з н а к о в г а л л ю ц и н а ц и й и л и бреда, м о ж н о п р и м е н и т ь более с л о ж н у ю технику ведения интервью: интерпре­ тацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. И н т е р п е р т а ц и я з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в здесь-и-теперь усиливает с п о с о б н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю реальности у п а ц и е н т о в с п о г р а н и ч н о й о р г а н и з а ц и е й л и ч н о с т и , но уменьшает — у п а ц и е н т о в с п с и х о з о м . И н о г д а в о з н и к а е т р е з к о е у л у ч ш е н и е и л и ухудше­ н и е в з а и м о д е й с т в и я сразу после и н т е р п р е т а ц и и . Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациен­ ты с п а р а н о и д н ы м п с и х о з о м , о с о з н а ю щ и е р е а л ь н о с т ь в д о с т а т о ч н о й м е р е д л я того, ч т о б ы с к р ы в а т ь с в о и на­ с т о я щ и е м ы с л и и л и страхи, п о с л е т а к о г о п р о б н о г о в м е ш а т е л ь с т в а т е р а п е в т а могут п р о с т о стать б о л е е уклончивыми. С а м ы м сложным испытанием для те-

Приложения

рапевта я в л я е т с я п а р а н о и д н ы й п а ц и е н т , у к о т о р о г о нельзя четко п р о в е с т и д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагнос­ тику, чтобы п о н я т ь , и м е е т он д е л о с п а р а н о и д н о й лич­ н о с т ь ю и л и же с п а р а н о и д н ы м п с и х о з о м . В тех случаях, когда мы и м е е м д е л о с а к т и в н ы м п с и х о з о м , в ч а с т н о с т и , с ш и з о ф р е н и е й и л и с маниа­ к а л ь н о - д е п р е с с и в н ы м п с и х о з о м , структурное интер­ в ь ю , г л а в н ы м о б р а з о м , ф о к у с и р у е т с я на п р и р о д е сим­ п т о м о в , к о т о р ы е н а д а н н ы й м о м е н т есть у п а ц и е н т а , с т е м ч т о б ы о п р е д е л и т ь т и п психоза и его форму. В та­ ких случаях с и с т е м а т и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е и с т о р и и болезни, как и истории ж и з н и , должно опираться на д о п о л н и т е л ь н ы е и с т о ч н и к и и н ф о р м а ц и и , а э т о уже выходит за р а м к и структурного интервью.

Острый и хронический синдром органического поражения мозга Е с л и п а ц и е н т н е с п о с о б е н а д е к в а т н о ответить н а первоначальные вопросы, это может быть признаком н а р у ш е н и я с ф е р ы о щ у щ е н и й (что т и п и ч н о д л я ост­ рого церебрального синдрома) или значительного с н и ж е н и я п а м я т и и и н т е л л е к т а (что т и п и ч н о д л я хро­ н и ч е с к о г о ) — в т а к и х случаях н а д о от и с с л е д о в а н и я жалоб пациента перейти к оценке сферы о щ у щ е н и й памяти и интеллекта. О ц е н к а с ф е р ы о щ у щ е н и й , куда о т н о с я т с я спонтан­ н о е и п р о и з в о л ь н о е в н и м а н и е , о р и е н т а ц и я , состоя­ н и е с о з н а н и я , п о н и м а н и е и с у ж д е н и е , п о м о г а е т вы­ я с н и т ь , и м е е м ли мы д е л о с з а п у т а н н о с т ь ю , характер­ н о й для о с т р о г о с и н д р о м а о р г а н и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга, и л и ж е э т о п р и з н а к острого функ­ ционального психоза, в частности ш и з о ф р е н и и . П р и тактичном исследовании того, в какой степени сам п а ц и е н т осознает, что ему т р у д н о уловить суть вопро­ сов терапевта и л и в о о б щ е п о н я т ь с и т у а ц и ю и н т е р в ь ю , п о с т е п е н н о могут в ы я в и т ь с я п р и з н а к и дезориента­ ц и и , с н и ж е н и е с п о с о б н о с т и о с о з н а в а т ь , о б щ е е сни­ ж е н и е с п о с о б н о с т и в о с п р и н и м а т ь п о н я т и я — все

271

Ос н овь\

пс ихосомат ик и

т и п и ч н ы е черты о с т р о г о с и н д р о м а о р г а н и ч е с к о г о по­ р а ж е н и я мозга. И, н а п р о т и в , в в ы с ш е й степени идио­ Идиосинкразия — алогичное неприя­ тие

синкразические о т в е т ы п а ц и е н т а , в которых спутан­ н о с т ь и з а м е ш а т е л ь с т в о соседствуют с хотя и стран­ ными,

но

организованными

формулировками,

характерны скорее для шизофрении. Серия прямых в о п р о с о в , в к о т о р ы х присутствуют п р о я с н е н и е и кон­ ф р о н т а ц и я , н а п р а в л е н н ы х на трудности о б щ е н и я па­ ц и е н т а , а т а к ж е и с с л е д о в а н и е его с п о с о б н о с т и к инт­ р о с п е к ц и и , п о м о г а е т п р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагно­ стике, когда терапевт стремится понять, какова п р и р о д а с о с т о я н и я с п у т а н н о с т и : о р г а н и ч е с к о е цереб­ ральное нарушение или же шизофрения. У п а ц и е н т о в , ч ь и с л о ж н о с т и п р и ответе на вопро­ сы о т р а ж а ю т с к о р е е н е д о с т а т о ч н о с т ь п а м я т и и интел­ л е к т у а л ь н о г о п о н и м а н и я , п р я м о й р а з г о в о р о б этих п р о б л е м а х м о ж е т о б л е г ч и т ь переход к систематичес­ кому о б с л е д о в а н и ю п а м я т и и и н т е л л е к т а (в частно­ сти, с п о с о б н о с т и к абстрактному м ы ш л е н и ю ) . Напри­ м е р , т е р а п е в т г о в о р и т : « М н е п о к а з а л о с ь п о вашему ответу, что в а м трудно с о с р е д о т о ч и т ь с я и у вас про­ б л е м ы с п а м я т ь ю . Р а з р е ш и т е задать вам н е с к о л ь к о в о п р о с о в , ч т о б ы о ц е н и т ь вашу память». П о с л е т а к и х слов м о ж н о начать стандартное обследование памяти и интеллекта. Действительно, обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у п а ц и е н т а , в к а к о й м е р е он с а м о с о з н а е т эти пробле­ мы и о з а б о ч е н ли и м и , н а с к о л ь к о его р а с с т р а и в а ю т плохая память и спутанность мыслей. Если пациент не замечает, что у н е г о я в н ы е трудности, и л и же стра­ с т н о о т р и ц а е т их н а л и ч и е , то терапевт м о ж е т приме­ н и т ь т а к т и ч н у ю к о н ф р о н т а ц и ю п о поводу несоответ­ с т в и я того, что он в и д е л , тому, что говорит пациент. Е с л и эта к о н ф р о н т а ц и я усиливает о т р и ц а н и е , м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что мы в и д и м у п а ц и е н т а недостаточ­ н о с т ь т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и по о т н о ш е н и ю к сво­ им о р г а н и ч е с к и м п р о б л е м а м , и тогда м о ж н о думать о д и а г н о з е деменция ( с л а б о у м и е ) . 272

Приложении

В м е н е е т я ж е л ы х с л у ч а я х х р о н и ч е с к о г о цереб­ рального с и н д р о м а пациент может в той или и н о й с т е п е н и о с о з н а в а т ь с в о и п р о б л е м ы и г о в о р и т ь о них. Тем н е м е н е е и н о г д а м о ж н о з а м е т и т ь , что п а ц и е н т н е чувствует а д е к в а т н о й т р е в о г и и л и д е п р е с с и и п о э т о м у поводу, ч т о т а к ж е я в л я е т с я п р и з н а к о м изме­ нения личности с потерей тестирования реальности, что с в о й с т в е н н о д е м е н ц и и . В т а к и х с л у ч а я х — преж­ де чем мы перейдем к исследованию несоответствия между п о т е р е й п а м я т и и и н т е л л е к т у а л ь н ы м и способ­ н о с т я м и , с о д н о й с т о р о н ы , и э м о ц и о н а л ь н ы м состо­ я н и е м п а ц и е н т а , с д р у г о й , — в а ж н о у з н а т ь , сталки­ в а л с я ли он с п о д о б н ы м и т р у д н о с т я м и в учебе, рабо­ те, о т н о ш е н и я х с людьми и в своей с о ц и а л ь н о й ж и з н и вообще. Так исследование п р и з н а к о в синдро­ м а о р г а н и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а р а с ш и р я е т с я по­ с р е д с т в о м к р у г о в о г о д в и ж е н и я п о к л ю ч е в ы м невро­ т и ч е с к и м с и м п т о м а м и п а т о л о г и ч е с к и м ч е р т а м ха­ рактера в социальной жизни.

Невротическая организация личности У п а ц и е н т о в - н е в р о т и к о в не п р е д п о л а г а е т с я пол­ н о й г а р м о н и и , но у н и х д о л ж н а с у щ е с т в о в а т ь цент­ р а л ь н а я с у б ъ е к т и в н а я ц е л ь н а я Я - к о н ц е п ц и я . Поэто­ му п а ц и е н т ы с с и м п т о м а т и ч е с к и м и н е в р о з а м и и р а с с т р о й с т в а м и х а р а к т е р а н е п о г р а н и ч н о г о т и п а спо­ собны в начальной фазе структурного интервью о с м ы с л е н н о р а с с к а з а т ь о т о м , что з а с т а в и л о их обра­ т и т ь с я за п о м о щ ь ю и чего о н и о ж и д а ю т от т е р а п и и . Такие п а ц и е н т ы н е п р о я в л я ю т п р и ч у д л и в ы х , стран­ н ы х и л и абсурдных ф о р м п о в е д е н и я , э м о ц и й , м ы с л е й . О н и способны осмысленно развернуть картину своих с и м п т о м о в и л и с л о ж н о с т е й и я с н о п о н и м а ю т не толь­ ко с о д е р ж а н и е в о п р о с о в терапевта, но и более т о н к и й косвенный смысл вопросов. Т а к и м о б р а з о м , у н е в р о т и к о в с о х р а н е н а способ­ н о с т ь т е с т и р о в а т ь р е а л ь н о с т ь , что п о з в о л я е т отбро­ с и т ь п р е д п о л о ж е н и е о психозе, а н о р м а л ь н ы е с ф е р а

273

Основы

психосоматики

о щ у щ е н и й , п а м я т ь и уровень и н т е л л е к т а п о з в о л я ю т и с к л ю ч и т ь с и н д р о м о р г а н и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга. Поэтому главным фокусом в н и м а н и я терапевта по периметру круга ключевых с и м п т о м о в с т а н о в и т с я об­ л а с т ь п а т о л о г и ч е с к и х черт х а р а к т е р а . В о п р о с ы на­ п р а в л е н ы на с л о ж н о с т и п а ц и е н т а в с ф е р е межлично­ стных о т н о ш е н и й , в с ф е р е а д а п т а ц и и к о к р у ж е н и ю , а также н а то, к а к о н в о с п р и н и м а е т с в о и психологичес­ кие потребности. Все затронутые р а н е е т е м ы , к а с а ю щ и е с я сложнос­ тей т а к о г о рода, д о л ж н ы б ы т ь и с с л е д о в а н ы , а затем н е о б х о д и м о задать более о б щ и й в о п р о с : «Теперь я бы хотел у з н а т ь п о б о л ь ш е о вас к а к о ч е л о в е к е , о т о м , к а к и м в ы в и д и т е с е б я , к а к , по-вашему, вас в о с п р и н и ­ м а ю т о к р у ж а ю щ и е , о б о всем, что п о м о г л о б ы м н е з а к о р о т к о е в р е м я получить о вас д о с т а т о ч н о глубокое представление». С п о м о щ ь ю такого вопроса можно и с к а т ь д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е н и я о характерологичес­ к и х п р о б л е м а х , он помогает п о с т а в и т ь более специ­ ф и ч е с к и й д и а г н о з , к а с а ю щ и й с я о с н о в н ы х патологи­ ч е с к и х черт х а р а к т е р а , д о м и н и р у ю щ е г о к о н ф л и к т а и л и т е м ы . В то же в р е м я т а к о й в о п р о с п о з в о л я е т выя­ вить с и н д р о м д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и . Е с л и н а д а н н о м э т а п е и н т е р в ь ю п а ц и е н т сообща­ ет с в е д е н и я , к о т о р ы е в с о з н а н и и т е р а п е в т а не скла­ д ы в а ю т с я в ц е л ь н у ю картину, то н е о б х о д и м о иссле­ довать эти противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие д р у г другу Я - р е п р е з е н т а ц и и ( п р и з н а к д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и ) и л и н а с к о л ь к о у н е г о ц е л ь н ы й , хоро­ ш о и н т е г р и р о в а н н ы й о б р а з Я . Д о в о л ь н о ч а с т о у че­ л о в е к а с у щ е с т в у ю т п е р и ф е р и ч е с к и е о б л а с т и пережи­ в а н и я с в о е г о Я , к о т о р ы е п р о т и в о р е ч а т х о р о ш о ин­ тегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания с а м п а ц и е н т в о с п р и н и м а е т к а к н е ч т о чуждое Э г о и л и к а к эгодистонные п е р е ж и в а н и я ( м е ш а ю щ и е л и ч н о с ­ ти), не в п и с ы в а ю щ и е с я в цельную картину. Такие и з о л и р о в а н н ы е а р е н ы могут б ы т ь в а ж н ы м и с т о ч н и -

Приложения.

ком интрапсихических к о н ф л и к т о в или межлично­ стных сложностей, но о н и не являются признаком диффузной идентичности. После исследования целостности Я-концепции пациента изучается и н т е г р и р о в а н н о с т ъ к о н ц е п ц и и з н а ч и м ы х Других. Терапевт м о ж е т в о с п о л ь з о в а т ь с я т а к и м в о п р о с о м : « Р а с с к а ж и т е , п о ж а л у й с т а , о людях, которые много значат в вашей ж и з н и . Попробуйте р а с с к а з а т ь о н и х т а к , ч т о б ы я за к о р о т к о е в р е м я м о г себе и х я с н о п р е д с т а в и т ь » . Т а к м о ж н о и с с л е д о в а т ь и н т е г р и р о в а н н о с т ъ о б ъ е к т - р е п р е з е н т а ц и й и л и ее не­ д о с т а т о к и , с л е д о в а т е л ь н о , с т е п е н ь н а р у ш е н и я меж­ л и ч н о с т н о й ж и з н и п а ц и е н т а . В п р о ц е с с е т а к о г о ис­ следования выявляется к а к целостность идентичнос­ ти или ее д и ф ф у з н о с т ь , так и п р и р о д а объектных отношений пациента. По мере р а з в и т и я этой части и н т е р в ь ю с т и п и ч н ы м невротиком терапевт должен особенно внимательно н а б л ю д а т ь за т е м , к а к о е д е й с т в и е и с с л е д о в а н и е ока­ з ы в а е т н а а к т у а л ь н о е в з а и м о д е й с т в и е между н и м и п а ц и е н т о м . И с с л е д о в а н и е з а п у т а н н ы х тем м о ж е т уси­ л и т ь тревогу п а ц и е н т а и м о б и л и з о в а т ь его о с н о в н ы е з а щ и т н ы е д е й с т в и я . В т и п и ч н о м случае у п а ц и е н т а , с т р а д а ю щ е г о н е в р о з о м , э т и з а щ и т ы д о с т а т о ч н о неза­ м е т н ы , т а к что н а п р а к т и к е д о в о л ь н о с л о ж н о увидеть и х работу п р и п е р в о н а ч а л ь н ы х к о н т а к т а х . Е с л и м ы н е в и д и м п р о я в л е н и я д и ф ф у з н о й иден­ т и ч н о с т и и л и р а б о т ы п р и м и т и в н ы х з а щ и т н ы х меха­ низмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных тем к о н ф л и к т а , п р и р о д ы п о д а в л е н и я э м о ц и й или развития симптоматики. В этом исследовании с т о и т д о й т и до с о з н а т е л ь н о й и п р е д с о з н а т е л ь н о й гра­ н и ц ы его п о н и м а н и я — д р у г и м и с л о в а м и , до грани­ цы его б а р ь е р о в в ы т е с н е н и я . В э т и х случаях терапевт, с т а в я щ и й д и а г н о з , может с ф о р м у л и р о в а т ь динамичес­ кие гипотезы о действии интрапсихических конфлик­ т о в . Э т и г и п о т е з ы н е р е д к о п о д к р е п л я ю т с я естествен­ н ы м и с в я з я м и между н а с т о я щ и м и п е р е ж и в а н и я м и п а ц и е н т а и его в о с п о м и н а н и я м и о п р о ш л о м , но не 275

Основы

не нхосоматики

стоит забывать, что т а к и е с в я з и в з н а ч и т е л ь н о й мере п р е д п о л о ж и т е л ь н ы . Ч е м б о л е е з д о р о в п а ц и е н т , тем п р о щ е для терапевта уже на п е р в ы х этапах и н т е р в ь ю создать г и п о т е з ы , у с т а н а в л и в а ю щ и е с в я з ь между со­ з н а т е л ь н ы м п р о ш л ы м и н а с т о я щ и м , но тем труднее пациенту связать п р о ш л о е и н а с т о я щ е е , поскольку эти связи вытесняются.

Заключительная фаза структурного интервью Закончив исследование невротических симптомов и п а т о л о г и ч е с к и х черт х а р а к т е р а , о ц е н и в о с н о в н ы е м е х а н и з м ы з а щ и т ы , с и н д р о м д и ф ф у з н о й идентично­ сти, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов и л и органических церебральных н а р у ш е н и й , т е р а п е в т д о л ж е н с к а з а т ь пациенту, что и н т е р в ь ю за­ к о н ч е н о . З а т е м о н д о л ж е н п р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у до­ б а в и т ь то, что ему к а ж е т с я в а ж н ы м и л и т о , о чем он считает н у ж н ы м с о о б щ и т ь терапевту. Н а к о н е ч н у ю ф а з у и н т е р в ь ю н е о б х о д и м о уделить д о с т а т о ч н о е к о л и ч е с т в о в р е м е н и : н е т о л ь к о д л я того, ч т о б ы дать в о з м о ж н о с т ь п а ц и е н т у задавать в о п р о с ы , но и ч т о б ы т е р а п е в т м о г о т в е т и т ь на н и х и уделить в н и м а н и е н е о ж и д а н н о й т р е в о г е и л и д р у г и м возник­ ш и м с л о ж н о с т я м . Терапевт м о ж е т р е ш и т ь , что необ­ х о д и м ы д о б а в о ч н ы е и н т е р в ь ю д л я п о с т а н о в к и точно­ г о д и а г н о з а и л и что обе с т о р о н ы д о л ж н ы подумать, прежде чем н а ч и н а т ь о б с у ж д е н и е т е р а п и и ; иногда ж е к э т и м в о п р о с а м м о ж н о п е р е й т и сразу. В л ю б о м слу­ чае п а ц и е н т д о л ж е н участвовать в п р о ц е с с е п р и н я т и я р е ш е н и я . О к о н ч а н и е с т р у к т у р н о г о и н т е р в ь ю чрезвы­ ч а й н о в а ж н о : в э т о т м о м е н т м о ж н о о ц е н и т ь мотива­ ц и ю пациента по о т н о ш е н и ю к диагностическому п р о ц е с с у и к т е р а п и и , м о ж н о п р и н я т ь м е р ы на случай о п а с н ы х , т р е б у ю щ и х с р о ч н о г о в м е ш а т е л ь с т в а состо­ я н и й (риск самоубийства с тяжелой депрессией), а также оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он о т н о с и т ь с я к нему п о з и т и в н о . В л ю б о й консуль276

Приложения

т а ц и и д л я т е р а п е в т а д о л ж н а с у щ е с т в о в а т ь возмож­ н о с т ь н а з н а ч и т ь д о п о л н и т е л ь н ы е и н т е р в ь ю , если Зто н е о б х о д и м о . Б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с п о с о б н ы оце­ н и т ь честность терапевта, к о т о р ы й признает, что, хотя м н о г о е узнал, этого п о к а н е д о с т а т о ч н о д л я п р и н я т и я р е ш е н и я о н е о б х о д и м о й (если о н а нужна) т е р а п и и .

Приложение 8 ТИПЫ ВОПРОСОВ ПРИ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным про­ фессиональным навыком любого психотерапевта.

В семейной систем­

ной психотерапии даже особо выделяют технику — «интервью, наце­ ленное на изменение».

Умело проведенное интервью не только предос­

тавляет ценную диагностическую информацию, но и считается мощным психотерапевтическим

вмешательством.

В п р о ц е с с е и н т е р в ь ю п с и х о т е р а п е в т о б ы ч н о использует и утверж­ д е н и я , и в о п р о с ы . Утверждения о б ъ я с н я ю т и л и к о н с т а т и р у ю т к а к и е то т е м ы , п о з и ц и и , п р о б л е м ы , в то время к а к в о п р о с ы о т к р ы в а ю т внут­ р е н н и й м и р к л и е н т а . В р а з н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ш к о л а х б а л а н с меж­ ду ч и с л о м в о п р о с о в и у т в е р ж д е н и й варьируется. Так, в с и с т е м н о м подходе м и л а н с к о й ш к о л ы у п о р делается н а в о п р о с ы , з а т о структур­ н ы е и с т р а т е г и ч е с к и е п о д х о д ы п р е д п о ч и т а ю т у т в е р ж д е н и я . На соот­ н о ш е н и е в о п р о с о в и у т в е р ж д е н и й в к а ж д о й к о н к р е т н о й в с т р е ч е вли­ яют многие переменные: теоретическая ориентация и личностный с т и л ь т е р а п е в т а , т и п ы п р о б л е м , у б е ж д е н и я , о ж и д а н и я , с т и л и взаи­ м о д е й с т в и я между к л и е н т а м и и т. д. В п с и х о д и а г н о с т и ч е с к о м п р о ц е с с е содержится п о т е н ц и а л не толь­ к о д л я и с ц е л е н и я , н о и д л я т р а в м а т и з а ц и и к л и е н т а . И о д н и м и з оп­ р е д е л я ю щ и х ф а к т о р о в здесь я в л я е т с я н е что и н о е , к а к п р и р о д а зада­ ваемых вопросов. Основным

параметром в дифференциации

вопросов является

кон­

т и н у у м локуса изменений, который стоит за вопросом. На о д н о м по­ люсе этого континуума лежит преимущественно ориентировочная ( д и а г н о с т и ч е с к а я ) цель, а на другом полюсе — ц е л ь в м е ш а т е л ь с т в а , предусматривающая достижение изменений у клиента или семьи. В т о р а я в а ж н а я о с ь д л я д и ф ф е р е н ц и а ц и и в о п р о с о в с в я з а н а с меня­ ющимися предположениями о содержании психических феноменов и пси­ хотерапевтическом 278

процессе.

Приложении

Тогда на о д н о м п о л ю с е о к а ж у т с я п р е и м у щ е с т в е н н о лынейные (при­ чинно-следственные) цели, а на д р у г о м — п р е и м у щ е с т в е н н о циркуляр­ ные (системные, кибернетические) цели. Р а з д е л е н и е на « л и н е й н о е » и « ц и р к у л я р н о е » в о ш л о в п р а к т и к у се­ мейной психотерапии из работ Бейтсон о природе психического. Линейные гипотезы связываются с редукционизмом, латентными принципами, причинным детерминизмом, оценочными установками. Циркулярные гипотезы — с холизмом, п р и н ц и п а м и взаимодействия, с т р у к т у р н ы м д е т е р м и н и з м о м , н е й т р а л ь н ы м и у с т а н о в к а м и и систем­ н ы м п о д х о д о м . Р а з л и ч и я между н и м и у с л о в н ы е , с к о р е е , о н и могут пересекаться и д о п о л н я т ь друг друга. М н о г и е п с и х о т е р а п е в т ы исполь­ зуют оба в и д а к о н ц е п ц и й в б о л ь ш е й и л и м е н ь ш е й с т е п е н и , различ­ н ы м и с п о с о б а м и и в р а з н о е в р е м я . Гипотезы п с и х о т е р а п е в т а ( п о р о й и н т у и т и в н ы е и б е с с о з н а т е л ь н ы е ) в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и определя­ ют суть з а д а в а е м ы х в о п р о с о в . П е р е с е ч е н и е этих двух о с е й дает ч е т ы р е к в а д р а н т а , к о т о р ы е мож­ но

использовать ддя

выделения

ч е т ы р е х основных ТИПОВ

вопросов

(см. р и с . 3). Г о р и з о н т а л ь н а я о с ь п р е д с т а в л я е т с о б о й с т е п е н ь , в кото­ р о й т е р а п е в т о р и е н т и р о в а н на д и а г н о с т и к у п р е д с т а в л е н и й о к л и е н т е (диагностика) или на в о з м о ж н о с т ь его и з м е н е н и я . Вертикальная ось — это степень линейности или циркулярное™ гипотез терапевта

Р и с . 3. Структурное деление основных групп вопросов

279

Ос

11

о вы пс их ос ом am ики

о с о о т в е т с т в у ю щ и х п с и х и ч е с к и х процессах. Е с л и т е р а п е в т предпо­ лагает, что изучаемые с о б ы т и я я в л я ю т с я ц и р к у л я р н ы м и , и л и кибер­ н е т и ч е с к и м и , то о р и е н т и р о в о ч н ы е в о п р о с ы , з а д а в а е м ы е и м , будут, с к о р е е , « ц и р к у л я р н ы м и » . Если ж е о н считает, что в о з м о ж н о п р я м о е воздействие на клиентов посредством и н ф о р м а ц и и или инструкции, т о в о п р о с ы , в л и я ю щ и е н а п о в е д е н и е к л и е н т а , могут рассматривать­ с я к а к «стратегические». К о н к р е т н ы е в о п р о с ы могут содержать р а з л и ч н ы е с т е п е н и линей­ ности или циркулярное™, так же, как и варьироваться по фактору цели. Н а п р и м е р , вопросы, касающиеся формулировки проблем и их о б ъ я с н е н и я , о т н о с я т с я к л и н е й н о м у подходу. В о п р о с ы , к а с а ю щ и е с я р а з л и ч и й , а также с е р и и в о п р о с о в о п о с л е д с т в и я х т о г о и л и и н о г о по­ ведения, относятся к изучению циркулярного процесса. К о н ф р о н т и р у ю щ и е в о п р о с ы будут, с к о р е е , р е г у л я т о р н ы м и и стратегически­ м и . Гипотетические в о п р о с ы о будущем о т н е с е м к р е ф л е к с и в н ы м . Н и ж е приведен пример постановки некоторых типов вопросов. Иллюстрации составлены на примере семейной диагностики л и ц с аддитивным поведением.

Линейные вопросы Эти вопросы ориентируют специалиста в области психического здоровья на ситуацию клиента, и о н и основываются на л и н е й н о м п р е д п о л о ж е н и и о с о д е р ж а н и и н е к о е г о п с и х и ч е с к о г о ф е н о м е н а . В их о с н о в е л е ж и т п р е и м у щ е с т в е н н о исследовательская ц е л ь . Р а б о т а пси­ хотерапевта с р а в н и м а здесь с р а б о т о й следователя и л и детектива. Это в о п р о с ы т и п а : «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?» и «Почему?». Боль­ ш и н с т в о и н т е р в ь ю н а ч и н а ю т с я о б ы ч н о с н е с к о л ь к и х л и н е й н ы х воп­ р о с о в . Часто э т о н е о б х о д и м о д л я п р и с о е д и н е н и я к ч л е н а м с е м ь и че­ р е з « л и н е й н ы й взгляд» н а п р о б л е м н у ю с и т у а ц и ю . Т а к и м с п о с о б о м п с и х о т е р а п е в т пытается в ы я с н и т ь к о н к р е т н у ю п р и ч и н у п р о б л е м ы . Н а п р и м е р , с п е ц и а л и с т м о ж е т начать встречу с последовательности л и н е й н о о р и е н т и р о в а н н ы х в о п р о с о в , а н а л о г и ч н ы х с л е д у ю щ и м . Воп­ р о с к м а т е р и : «С к а к и м и п р о б л е м а м и вы п р и ш л и ко м н е сегодня?» — «В основном, из-за наркомании сына», —- «Что вас т а к расстраивает?» — «Не знаю». — В о п р о с к с ы н у : «У т е б я т р у д н о с т и со ш к о л о й ? » — «Нет». — «Ты уходил из д о м а и л и воровал?» — «Нет». — «У тебя есть к а к и е - т о другие болезни?» — «Нет». — «Ты чем-то н е д а в н о перебо­ лел?» — «Нет». — « Б ы в а ю т ли у т е б я м ы с л и о смерти?» — «Нет». — 280

Приложения

В о п р о с к м а т е р и : «Вы чувствуете с е б я в и н о в а т о й и з - з а чего-то?» — «Нет». — К сыну: «Что-то б е с п о к о и т тебя? Ч т о бы э т о м о г л о быть?» — «Я действительно не знаю». — К м а т е р и : « К а к в ы д у м а е т е , п о ч е м у в а ш с ы н у п о т р е б л я е т н а р к о т и к и ? » — «Даже не знаю. У него нет никаких желаний, он забросил учебу, занятия спортом». — «И к а к д о л г о он в т а к о м с о с т о я н и и ? » — «Три месяца. Вот уже три месяца, как он катится по наклонной плоскости». — « П о с л е чего все э т о н а ч а л о с ь ? Ч т о то п р о и з о ш л о ? » — «Не могу вспомнить ничего особенного». — « К т о нибудь п ы т а л с я ему п о м о ч ь ? » — «Нет». — «Почему?» — «Ну, лично я уже сыта по горло». — «Вы с а м и с и л ь н о н а п р я ж е н ы ? » — «Немного». — «И к а к д о л г о все, что п р о и с х о д и т с в а ш и м с ы н о м , вас тревожит?»... Л и н е й н ы е вопросы по поводу проблем способствуют формирова­ н и ю к л и н и ч е с к о й г и п о т е з ы : у к л и е н т а есть к а к о е - т о р а с с т р о й с т в о .

Циркулярные вопросы Э т и в о п р о с ы з а д а ю т с я , ч т о б ы с п е ц и а л и с т мог т а к ж е р а з о б р а т ь с я в с и т у а ц и и к л и е н т а , н о о с н о в а н ы о н и уже н а ц и р к у л я р н о й п р и р о д е п с и х и ч е с к и х я в л е н и й . М о т и в , л е ж а щ и й в их о с н о в е , — исследовательс к о - р а с к р ы в а ю щ и й . П с и х о т е р а п е в т действует к а к у ч е н ы й , ж е л а ю щ и й п о л у ч и т ь н о в о е о т к р ы т и е . В е д у щ а я у с т а н о в к а п р и п о с т а н о в к е гипо­ тез и н т е р а к ц и о н н а я и с и с т е м н а я . Д е л а е т с я д о п у щ е н и е , ч т о о д н о яв­ л е н и е к а к - т о с в я з а н о с д р у г и м . В о п р о с ы ф о р м у л и р у ю т с я д л я выяс­ н е н и я устойчивых к а р т и н в з а и м о о т н о ш е н и й в к и б е р н е т и ч е с к о й ц е п и , к о т о р ы е с в я з ы в а ю т л и ч н о с т ь , объект, д е й с т в и я , в о с п р и я т и я , и д е и , чувства, с о б ы т и я , у с т а н о в к и , контекст. Системный психотерапевт может начать интервью следующим о б р а з о м : « К а к а я п р о б л е м а п р и в е л а вас к нам?» — «Беспокоюсь по по­ воду болезни моего мужа». — « К т о е щ е б е с п о к о и т с я ? » — «Свекровь». — «Кто б о л ь ш е всего?» — «Я». — « К т о м е н ь ш е всего?» — «Мой муж». — К мужу: «Что делает в а ш а ж е н а , когда б е с п о к о и т с я о в а ш е й пробле­ ме?» — «Она «наезжает», в основном насчет моих друзей». — «Что вы делаете и л и чувствуете по э т о м у поводу?» — «Я стараюсь сдерживать себя, но внутри злюсь».

Стратегические вопросы Д л я в о п р о с о в э т о г о в и д а х а р а к т е р н а к о р р е к т и в н а я ф у н к ц и я . Спе­ ц и а л и с т ведет с е б я к а к учитель, и н с т р у к т о р , судья, с о о б щ а я ч л е н а м 281

Основы

психосоматики

семьи, к а к они о ш и б а ю т с я и как д о л ж н ы себя вести (в непрямой фор­ ме, в виде в о п р о с о в ) . На о с н о в е гипотезы, составленной о семейной д и н а м и к е , п с и х о т е р а п е в т приходит к з а к л ю ч е н и ю , что имеет место д и с ф у н к ц и я с е м ь и и, задавая стратегические в о п р о с ы , пытается зас­ тавить с е м ь ю и з м е н и т ь с я . Д и р е к т и в н о с т ь психотерапевта может быть с к р ы т о й , но все п р о х о д и т ч е р е з контекст, время и и н т о н а ц и ю . П р и м е р ы з а д а в а н и я стратегического вопроса жене, которая бес­ п о к о и л а с ь по поводу б о л е з н и мужа: «Когда вы собираетесь заняться своей ж и з н ь ю и н а ч а т ь и с к а т ь работу?», «Что, по-вашему, помогает б о л ь ш и н с т в у л ю д е й н а х о д и т ь другие р е ш е н и я , к р о м е ухода в бо­ лезнь?», «Что удерживает вас от з л о у п о т р е б л е н и я алкоголем, если в в а ш е м подъезде живут а л к о г о л и к и ? » .

Рефлексивные вопросы Р е ф л е к с и в н ы е в о п р о с ы — э т о в о п р о с ы , способствующие личнос­ т н о м у росту и н д и в и д у у м а и л и с е м ь и путем с т и м у л я ц и и ответов, ко­ т о р ы е п о з в о л я т ч л е н а м с е м ь и создать н о в ы е к о н с т р у к т и в н ы е уста­ новки и поведение. О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е н а н е к о т о р ы х вопросах и з этой группы, т а к к а к о н и слабо о с в е щ е н ы в о т е ч е с т в е н н о й литературе. П р о б л е м н ы е с е м ь и и н о г д а т а к о з а б о ч е н ы трудностями в настоя­ щ е м и л и н е с п р а в е д л и в о с т я м и в п р о ш л о м , что живут так, к а к будто у н и х «нет будущего». И н о г д а с е м ь и , ж и в у щ и е н а с т о я щ и м и л и про­ ш л ы м , не могут ответить на р е ф л е к с и в н ы е в о п р о с ы сразу, но о н и ча­ сто п р о д о л ж а ю т работать над н и м и дома. О ж и д а н и я будущего ока­ зывают в л и я н и е на п о с т у п к и и поведение в настоящем. Через эту связь д а н н а я группа в о п р о с о в о с у щ е с т в л я е т с в о и р е ф л е к с и в н ы е э ф ф е к т ы . 1) В о п р о с ы , о р и е н т и р о в а н н ы е на будущее. 2) В ы я с н е н и е целей и задан семьи, л и ч н ы х ц е л е й и л и ц е л е й д л я других. П р и м е р ы в о п р о с о в : «Что вы планируете сделать для карьеры?», « К а к до л го в ы считаете н е о б х о д и м ы м учиться?». 3) Выдвижение на первый план потенциальных последствий, кото­ р ы е могут в о з н и к н у т ь , когда о п р е д е л е н н ы е устойчивые к а р т и н ы по­ в е д е н и я будут п р о д о л ж а т ь с я : «Если в а ш муж не прекратит злоупот­ р е б л я т ь а л к о г о л е м , к а к он э т о делает сейчас, что может п р о и з о й т и с в а ш и м и о т н о ш е н и я м и ? » , « К а к насчет п я т и лет спустя?», « К а к и е от­ н о ш е н и я между о т ц о м и с ы н о м могут быть результатом этого?». 282

Приложения

4) Исследование катастрофических ожиданий. З а д а ю т с я в о п р о с ы т и п а «Что самое страшное м о ж е т п р о и з о й т и ? » , «А если п р о и з о й д е т , что будет ужасно?». Если п а ц и е н т а м и о п ы т (и сама ж и з н ь ) воспри­ н и м а е т с я как серия к а т а с т р о ф и п р о б л е м , психотерапевту следует п о д в е с т и их к восприятию р е а л ь н о с т и . Это с п о с о б р а з о б л а ч е н и я с к р ы т ы х проблем. В о п р о с для родителей, с т р а д а ю щ и х гиперопекой: « Ч е г о вы бои­ тесь, когда ваша дочь в о з в р а щ а е т с я т а к поздно?», «Что с а м о е худшее п р и х о д и т в голову?». Для д о ч е р и : «Что, по-твоему, б о л ь ш е всего пу­ гает твоих родителей?», « К а к и е у ж а с н ы е в е щ и , по их м н е н и ю , могут п р о и з о й т и , из-за чего о н и н е с п я т ночью?». Важно, чтобы э т о т п р и е м и с п о л ь з о в а л с я с деликатностью и в н и м а н и е м , чтобы ч л е н ы с е м ь и не чувствовали себя в ы с м е я н н ы м и психотерапевтом. О д н о в р е м е н н о па­ ц и е н т о в стимулируют к п о и с к у альтернатив. 5) Исследование гипотетических возможностей. В о п р о с д л я доче­ р и ; «Полагаешь л и ты, что т в о и родители могут быть о б е с п о к о е н ы в о з м о ж н ы м употреблением т о б о й н а р к о т и к о в и алкоголя?», « Б о я т с я ли о н и того, что ты можешь забеременеть?», «Боятся ли о н и д а ж е упо­ м и н а т ь о своих страхах, п р е д п о л а г а я , что э т о может о б и д е т ь тебя?». В о п р о с ы д л я родителей: «Если вы р а с с к а ж е т е о своих б е с п о к о й с т в а х д о ч е р и , считаете л и вы, что о н а в о с п р и м е т это к а к п о т е р ю д о в е р и я ? К а к вмешательство в ее л и ч н у ю жизнь?». 6) Представление гипотетических возможностей п о з в о л я е т пси­ хотерапевту задействовать его с о б с т в е н н ы е идеи в п р о ц е с с е совмест­ н о г о с о з д а н и я будущего « и д е н т и ф и ц и р о в а н н о м у пациенту» в м е с т е с с е м ь е й . Вопрос к мужу п р и о б с у ж д е н и и у с л о в и й з а б о л е в а н и я жены: « К а к она, по вашему м н е н и ю , с м о ж е т сидеть в бухгалтерии при ее п о д в и ж н о с т и и общительности?». 7) Рассмотрение историй

и постановка дилемм.

Вопрос к мате­

р и : « П р е д с т а в ь т е себе, что в а ш а д о ч ь в с т р е ч а е т м о л о д о г о человека, к о т о р ы й ей о ч е н ь н р а в и т с я , а он в о л н у е т с я за н е е и пытается ртуч и т ь е е о т н а р к о т и к о в . Д у м а е т е л и вы, ч т о она больше будет с л у ш ^ р е г о , н е ж е л и в а с , р о д и т е л е й ? » К д о ч е р и : «Что, по-твоему, т в о и ро­ д и т е л и могут сделать, ™™* У

знают что он имеет

'

т о н и И ДаЛЬШе Не р а з

б о л ь ш е е влияние

ешать тебе

н а т е б я , ч е м о н и ? Ъу^ Р ть и л и о н ^ будут п о о ш ^ в р е м я п р е п р о в о ж д е н и е с такими д р у з ь ями?»

меуашчностного

Ь) Исследование

му мнению, думал пр-

восприятия.

п о п ы т к е суИцйда?»

«О

чем он,

по ваше-

Вопросы этого подтипа г "

283

Основы

шихоататики

базируются на поведенческих картинах и могут включать или не вклю­ чать л и ч н о с т ь , к к о т о р о й о н и а д р е с о в а н ы . 9)

Исследование межличностных взаимодействий. «Что в ы д е л а е т е ,

когда он п р и х о д и т в с о с т о я н и и а л к о г о л ь н о г о о п ь я н е н и я ? » В системной семейной психотерапии «триадные вопросы* отражают использование серии вопросов, которые адресованы к третьей персоне об отношениях между двумя (или более) другими.

10) Вопросы, направленные на изменения контекста. К а ж д о е каче­ ство, з н а ч е н и е и л и к о н т е к с т могут р а с с м а т р и в а т ь с я к а к отличитель­ н а я черта по к о н т р а с т у с д р у г и м и — п р о т и в о п о л о ж н ы м и и л и комп­ л е м е н т а р н ы м и к а ч е с т в а м и , з н а ч е н и я м и и с и т у а ц и я м и . В о п р о с ы , на­ п р а в л е н н ы е н а и з м е н е н и е контекста, н а ц е л е н ы н а и з в л е ч е н и е наружу того, что с к р ы т о и л и в ы т е с н е н о . Л е г к о з а б ы т ь , ч т о «плохое» суще­ ствует т о л ь к о по о т н о ш е н и ю к х о р о ш е м у и ч т о п е ч а л ь и о т ч а я н и е воз­ никают к а к противоположность радости и счастью. П р и м е р вопросов для матери, погруженной в п р о б л е м ы болезней сына: «Когда последний раз вам б ы л о х о р о ш о вместе с мужем?», «Какие праздники вы отмечаете?», «Какие вещи вы больше всего любите?» Жен­ щ и н а вдруг начинает понимать, что о н и с мужем ж и в ы , у них хорошая зарплата, квартира и т. д., а о н и д а в н о не ездили вместе в отпуск. С п о м о щ ь ю в о п р о с о в м о ж н о и з у ч и т ь п р о т и в о п о л о ж н ы й контекст. Пример. «Кто из членов семьи б о л ь ш е всего радуется ссоре?», «Кто будет испытывать грусть и потерю, когда к о н ф л и к т вдруг прекратится?».

Изучение противоположного значения Пример. «Кто мог бы п е р в ы м подумать, что о т е ц з л и т с я , потому что он б е с п о к о и т с я о п р о б л е м а х с е м ь и б о л ь ш е других?» Внесение парадокса. Примеры. « К а к х о р о ш о т ы воруешь?», « М о ж е ш ь л и в о р о в а т ь е щ е л у ч ш е , ч е м сейчас?», «А мог бы ты в о р о в а т ь у д и р е к т о р а ш к о л ы ? » . Присоединение к пугающему импульсу Примеры, « П о ч е м у ты до с и х п о р не убил себя?», « К а к и е идеи и м ы с л и д о л ж н ы умереть?» «Существует л и к а к о е - т о плохое п о в е д е н и е , к о т о р о е н а д о похоронить?». Т а к и е в о п р о с ы , з а д а в а е м ы е п о д р о с т к а м , могут способствовать с н я т и ю п с и х о э м о ц и о н а л ь н о г о н а п р я ж е н и я и л и дать с в е ж и й взгляд н а с и т у а ц и ю . 284

Приложении

Некоторые типы рефлексивных вопросов позволяют семьям снять у н и к а л ь н о с т ь их п р о б л е м . И н д и в и д у у м ы и с е м ь и , п р и х о д я щ и е на п р и е м к психотерапевту, н е р е д к о в о с п р и н и м а ю т себя к а к «ненормаль­ ных». С п е ц и а л и с т м о ж е т п о м о ч ь в о с п р и н и м а т ь и х с и т у а ц и и м е н е е б о л е з н е н н о , с р а в н и в а я их п р о б л е м у с с и т у а ц и я м и и л и с о б ы т и я м и в ж и з н и других к л и е н т о в . Пример. « К а к в ы д у м а е т е , в ы р а ж а е т е ли вы свое н е с о г л а с и е более и л и м е н е е о т к р ы т о , чем в з н а к о м ы х вам семьях?» (Проведение кон­ траста с социальной нормой.) Пример. «В б о л ь ш и н с т в е с е м е й на э т о й с т а д и и м а л ь ч и к и — б л и ж е к отцу. Ч т о у д е р ж и в а е т его т а к б л и з к о к матери?» (Проведение кон­ траста

с нормами развития.)

Пример. «Все с е м ь и и м е ю т т р у д н о с т и , с в я з а н н ы е с в ы р а ж е н и е м о т р и ц а т е л ь н ы х э м о ц и й . К о г д а вы в п е р в ы е о б н а р у ж и л и , что у н е г о проблема агрессии?»

(Социальная нормализация.)

Пример. « Н е с м о т р я на то, что б о л ь ш и н с т в о с е м е й с т а л к и в а ю т с я с п р о б л е м а м и д е т е й , у б е г а ю щ и х и з д о м а , что з а с т а в л я е т вас т а к б у р н о реагировать?»

(Возрастная

нормализация.)

В ходе и н т е р в ь ю могут задаваться в о п р о с ы , и с с л е д у ю щ и е гипоте­ зы и т е к у щ и й п р о ц е с с . П р о и л л ю с т р и р у е м их п р и м е р а м и . Рассмотрение текущего процесса. «Когда т в о и р о д и т е л и д о м а , спо­ р я т л и о н и т а к ж е , к а к тут? И л и д а ж е б о л е е бурно?» Отражение собственного отношения. К а к вы д у м а е т е , я не о б и д е л вашу жену, з а д а в а я е й э т и в о п р о с ы ? » 11)

Вопросы, открывающие пространство (ресурсные вопросы). Э т и

вопросы помогают клиенту найти собственные внутриличностные ресурсы д л я р а з р е ш е н и я п р о б л е м ы , увидеть себя в р о л и человека, спо­ собного контролировать проблемную ситуацию; вопросы помогают создать н о в у ю и с т о р и ю в з а и м о о т н о ш е н и й п а ц и е н т а с п р о б л е м о й , в к о т о р о й в о з м о ж е н «счастливый» к о н е ц .

Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности Эти вопросы побуждают к поиску исключений из проблемной и с т о р и и . Н а э т о м э т а п е к л и е н т н а ч и н а е т создавать н о в у ю уникаль­ ную и с т о р и ю о с в о и х в з а и м о о т н о ш е н и я х . Пример. « Б ы в а л и ли в р е м е н а , когда р а з д р а ж е н и е м о г л о бы в л и я т ь на в а ш и о т н о ш е н и я , но ему э т о не удавалось?» Пример. « П р и х о д и л о с ь л и вам в д в о е м п р о т и в о с т о я т ь к а к и м - т о культурным п р е д п и с а н и я м и д е л а т ь что-то по-своему, в о п р е к и им?» 285

Основы

психосоматики

Пример. «В к а к и х с и т у а ц и я х вы л е г к о п р и н и м а е т е р е ш е н и я ? » Пример. « Б ы л и ли случаи, когда вы п р о т и в о с т о я л и м ы с л я м о нар­ к о т и к а х д о л ь ш е обычного?» Пример. «Я п о н и м а ю , что страхи все е щ е п р о д о л ж а ю т существен­ но сужать и о г р а н и ч и в а т ь вашу ж и з н ь . Н е т ли у вас о щ у щ е н и я , что в ы с т а р а е т е с ь и з м е н и т ь это? В ы м о ж е т е с к а з а т ь м н е , что и м е н н о дает вам это ощущение?» Пример. « И т а к , в т е ч е н и е двух п р о ш е д ш и х недель к о н ф л и к т про­ д о л ж а л с я , н о б ы л и л и м о м е н т ы , когда в ы хотя б ы н а м г н о в е н и е чув­ с т в о в а л и надежду н а п р и м и р е н и е ? »

О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотетического опыта Пример. «Если бы о д и н из в а ш и х д е т е й р о д и л с я с с е р ь е з н ы м забо­ л е в а н и е м , с п л о т и л о б ы вас э т о н е с ч а с т ь е ? К а к , п о в а ш е м у м н е н и ю , в ы д е й с т в о в а л и б ы вместе?» Пример. «Что п р о и з о ш л о б ы , е с л и бы вы не в з я л и на с е б я в с ю от­ ветственность за заботу о ребенке? Н а п р и м е р , что бы п р о и з о ш л о , если б ы в ы н е встали н о ч ь ю , когда в а ш р е б е н о к н е м о г заснуть?» Пример. « П р е д п о л о ж и м , ты у з н а л , ч т о т в о я м а т ь б е р е т д о п о л н и ­ т е л ь н у ю работу, ч т о б ы о п л а т и т ь т в о и з а н я т и я с п о р т о м , а не потому, что н е хочет п р о в о д и т ь с т о б о й б о л ь ш е в р е м е н и . К а к э т а и н ф о р м а ­ ция и з м е н и л а бы твое о т н о ш е н и е к происходящему?» Пример. «Что б ы л о бы по-другому в т о м , к а к ты п о в з р о с л е л а , е с л и б ы т в о я м а м а н е умерла?» Пример. « Е с л и бы вы р е ш и л и сделать э т о , с чего бы вы начали?» Пример. « К а к вы п р е д с т а в л я е т е с е б я в р о л и студента? Вы измени­ л и б ы с в о й стиль?» Вопросы,

касающиеся различных точек зрения.

Пример. «Что с к а з а л а бы в а ш а б а б у ш к а о т о м , к а к вы с п р а в л я е т е с ь с этой дилеммой?» Пример. «Я с ч и т а ю , вы г о т о в ы в з я т ь на себя эту о т в е т с т в е н н о с т ь . Ч т о , п о в а ш е м у м н е н и ю , п о з в о л я е т м н е т а к думать?» Пример. « К а к вы думаете, чему учится в а ш а д о ч ь , когда видит, что в а ш м у ж с а м п р и н и м а е т все р е ш е н и я , к а с а ю щ и е с я семьи? И м е н н о этого в ы д л я н е е хотите? Ч т о б ы в ы п р е д п о ч л и , ч т о б ы о н а видела? Б ы в а л и л и с и т у а ц и и , когда о н а в и д е л а то, что в ы о п и с ы в а е т е ? » Пример. «Есть ли у вас д р у з ь я , к о т о р ы е о к а з ы в а ю т на вас б о л ь ш о е д а в л е н и е , когда р е ч ь идет о н а р к о т и к а х ? Е с т ь ли у вас д р у з ь я , к о т о 286

Приложения

р ы е у д е р ж и в а ю т вас о т п р и е м а н а р к о т и к о в ? Ч е м о т л и ч а е т с я в л и я н и е на вас этих двух групп друзей? К а к и е качества видит в вас первая груп­ па друзей? Видит ли эти качества вторая группа?» Пример. «Что вы з н а е т е о себе т а к о г о , чего не з а м е ч а е т в а ш а с е м ь я во в р е м я всех этих разбирательств?» Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты. Пример. «Я п о н и м а ю , что в э т о м с п о р е гнев д е й с т в и т е л ь н о взял над в а м и верх..., н о м н е и н т е р е с н о , б ы в а л и л и с и т у а ц и и , когда в ы б ы л и с п о с о б н ы с п р а в л я т ь с я с гневом?» Пример. «Лень в л и я л а на все области в а ш е й ж и з н и и л и т о л ь к о на в ы п о л н е н и е д о м а ш н и х заданий?» Пример. «Я д у м а ю , с о м н е н и я в с о б с т в е н н ы х силах л и ш а е т т е б я у в е р е н н о с т и в ш к о л е . Но когда ты р а с с к а з ы в а л об игре в б а с к е т б о л , то я п р е д с т а в и л а тебя с о в с е м д р у г и м : у в е р е н н ы м в себе, с м е л ы м , ак­ т и в н ы м . Ты п о н и м а е ш ь , п о ч е м у это п р о и з о ш л о ? » (Этот вопрос от­ носится также к вопросам точки зрения.) Пример. «Я вижу, ч т о вы п е р е ж и в а е т е это к а к п р о б л е м у в с е й с в о е й жизни. Давайте сравним периоды вашей жизни. Были ли времена, когда о т ч а я н и е играло м е н е е в а ж н у ю роль?» Пример. «В к а к о й п е р и о д в а ш е й ж и з н и вы чувствовали с е б я в наи­ большей безопасности?» Пример. «В к а к о й п е р и о д в а ш е й ж и з н и вы б ы л и м е н ь ш е всего под­ в е р ж е н ы п а н и к е ? О к а к о м случае вы в с п о м н и л и , когда я задала этот вопрос?»

Приложение 9 ХАРАКТЕРИСТИКИ УРОВНЕЙ НАРУШЕНИЯ Уровни нарушений

Характеристики Психотический

Пограничный

Невротический

Центральная проблема

Безопасность

Автономия

Идентичность

Характер тревоги

Тревога уничтожения

Тревога сепарации

Тревога наказания и потери контроля

Конфликт развития

Оральный: симбиотический

Анальный: сепарация-индивидуация

Эдипов конфликт

Тип конфликта по Эриксону

Базовое доверие или недоверие

Автономия или стыд и неуверенность

Инициативность или вина

Объектные отношения

Монад ические

Диадные

Триадные

Чувство Я

Затопленное

Втянутое в сражение

Ответственное