Искусственная и вспомогательная вентиляция

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

А. И. Левшанков, В. П. Журавлев, М. Ю. Теплов

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СОВРЕМЕННЫМИ АППАРАТАМИ Под ред. профессора А. И. Левшанкова Санкт-Петербург 1993

УДК 615.816 + 615.835.32/39 В книге представлены некоторые аспекты искусственной и вспомогательной вентиляции легких, показания к ИВЛ, общие принципы проведения, методы и режимы вентиляции, методика перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. С целью лучшего освоения навыков проведения ИВЛ и ВВЛ дана характеристика современных аппаратов ИВЛ, изложены правила подготовки их к работе и порядок эксплуатации. Для самоподготовки даны вопросы по клинической физиологии дыхания. Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов и инженеров (техников) по медицинской аппаратуре.

В монографии, написанной группой специалистов анестезиологов-реаниматологов, представлены современные данные о проведении искусственной (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). Последовательно изложены показания к ИВЛ, методы и режимы проведения ИВЛ, методика перевода больных на самостоятельное дыхание. Представлены данные об основных медико-технических характеристиках современных марок отечественных и зарубежных респираторов. Сведения о порядке эксплуатации аппаратов ИВЛ значительно облегчают их изучение и освоение в клинической практике. Рассмотрены некоторые клинические аспекты проведения ИВЛ и ВВЛ у кардиохирургических больных и раненых. Представлены вопросы для программированного изучения темы “Клиническая физиология дыхания”. Книга может служить практическим руководством для анестезиологов-реаниматологов и специалистов по техническому обслуживанию аппаратуры для ИВЛ. Руководитель отделения реаниматологии Российского НИИ пульмонологии МЗ РФ доктор медицинских наук профессор В. С. ЩЕЛКУНОВ.

СОДЕРЖАНИЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. Проф. А. Н. Левшанков 1.1. Актуальность проблемы 1.2. Показания к ИВЛ . 1.3. Критерии необходимости перехода на ИВЛ 1.3. Методы и режимы ИВЛ (ВВЛ), их применение 1.4. Общие принципы проведения ИВЛ 1.5. Методика перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Проф. А. И. Левшанков, канд. мед. наук В. П. Журавлев Глава 2. АППАРАТЫ ИВЛ 2.1. Аппарат ИВЛ “Фаза-5”. Канд. мел. наук В. И. Журавлев 2.2. Аппарат ИВЛ “ДАР-О5”. Канд. мед. наук В.П.Журавлев 2.3. Аппарат ИВЛ “Сервовентилятор-900С”. М. Ю. Теплов 2.4. Аппарат ИВЛ “Дрегер-ЕВА”. М. Ю. Теплов 2.5. Аппарат ИВЛ “Энгстрем-Эрика” М. Ю. Теплов Глава 3. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММИРОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗНАНИИ ПО ТЕМЕ “КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ”. Проф. А И. Левшанков. 3.1. Вопросы ................... 108 3.2. Ответы . .................. 127 3.3. Рекомендации для самоподготовки ........ 128 Глава 4. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И РАНЕНЫХ. Проф. А. И. Левшанков, канд. мед. наук В.П. Журавлев, М. Ю. Теплов ЛИТЕРАТУРА ..................... 138

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АД — артериальное давление АПРЛ—автоматическое периодическое раздувание легких ВВЛ — вспомогательная вентиляция легких ВИВЛ (Ass CMV) — вспомогательная, искусственная вентиляция легких ВчВЛ (HFV) — высокочастотная вентиляция легких С — Compliance, податливость легких — грудной клетки CMV — контролируемая механическая вентиляция (Controlled Mechanical Ventilation) CMV + SIGH — управляемая механическая вентиляция с периодическим удвоенным по объему вдохом СРАР - постоянное положительное давление ДО (Vт) — дыхательный объем, в мл FiO2 — концентрация О2 во вдыхаемой смеси ИВЛ — искусственная вентиляция легких МОД — минутный объем дыхания ОДН — острая дыхательная недостаточность ППВ (IMV) — перемежающаяся принудительная вентиляция ПДКВ (PEEP) — положительное давление в конце выдоха PS — Pressure support — поддержка дыхания R — Resistance insp. — сопротивление дыхательных путей на вдохе СППВ (SIMV) — .синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция TI:TE — соотношение времени вдоха ко времени выдоха УМПВ (EMMV) — увеличенная минутная принудительная вентиляция ФОЕ — функциональная остаточная емкость ЦВД — центральное венозное давление V — газоток, л/мин ЧД (f) — частота дыханий, мин-1 ЧСС — частота сердечных сокращений, мин-1 ЭЗДП — эспираторное закрытие дыхательных путей

ВВЕДЕНИЕ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) очень часто является основным компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, интенсивной терапии и реанимации. Эффективность ее во многом определяется своевременностью применения, тщательностью соблюдения методики проведения вентиляции легких и перевода больных на самостоятельное дыхание, уровнем организации контроля за состоянием газообмена в легких. В реализации этих принципов важную роль играет качество аппаратов искусственной вентиляции легких, соответствие их современным требованиям. В последние годы разработано и внедряется в практику много новых с широкими функциональными возможностями аппаратов ИВЛ. Каждый из них имеет определенные преимущества, свою “изюминку”. В этой связи актуальным является ознакомление с некоторыми современными аппаратами ИВЛ, их медицинскими и медико-техническими характеристиками, правилами техники безопасности, консервации, расконсервации и хранения, приобретение навыков по подготовке к работе, проверке технического состояния, определение и устранение простейших неисправностей. Этим вопросам и посвящена настоящая работа. В ней рассматриваются аппараты ИВЛ отечественные (“Фаза-5” и “ДАР-05”), принятые на табельное оснащение частей и лечебных учреждений военного и гражданского здравоохранения, а также некоторые зарубежные аппараты (“Сервовенти-лятор-900С”, “Дрегер-ЕВА” и “Энгсгрем-Эрика”), имеющиеся в ряде госпиталей, больниц и клиник. Аналогичные сведения о других аппаратах ИВЛ, выпускаемых нашей промышленностью, были представлены ранее (Технические средства обеспечения медицинским кислородом и его использование в военной медицине. Л., Воен.-мед. академия, 1987. — 138 с.). Для более успешного освоения практических навыков по использованию аппаратов ИВЛ в конце книги представлены вопросы по клинической физиологии дыхания, многие ответы на которые можно найти в соответствующих книгах, в частности: Дж. Уэст. Физиология дыхания: Пер. с англ.—М.; Мир, 1988.—200 с.; А. П. Зильбер. Респираторная терапия в по-вседневной практике. — Ташкент: Медицина, 1986; В. К. Кассиль. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии—М.: Медицина.— 1987. Изучение представленных материалов позволит специалистам более правильно и эффективно использовать аппараты ИВЛ при лечении тяжелых больных.

ГЛАВА 1 ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 1.1. Актуальность проблемы искусственного поддержания адекватного поддержания газообмена и, в частности, использование искусственной и вспомогательной вентиляции легких у тяжелобольных и пострадавших, перевод их из самостоятельное дыхание — одна из актуальных проблем анестезиологии и реаниматологии. Это обусловлено следующими факторами. Нарушение дыхания стало одним из наиболее частых состоянии в повседневной практике врача любой специальности (Зильбер А. П., 1986). У многих больных искусственная вентиляция легких используется как один из важных методов реаниматологической помощи и как компонент анестезиологического обеспечения операций. В частности, у тяжелопострадавшнх во время транспортировки ее применяют в 38,0—66,7% случаев (Каверина К. П., 1973). После тяжелой механической травмы респираторный дистресссиидром колеблется от 2% до 37% и нередко у таких пострадавших требуется ИВЛ (Эбелева Н. В. и соавт., 1989; Banniann W, 1986). Еще более часто ИВЛ применяют у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, при лечении раненых. Проведенный нами анализ анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил за последние 15 лет показал, что в чрезвычайных ситуациях, в частности, у раненых при использовании современного огнестрельного оружия ИВЛ приходится применять почти в 2 раза чаще, чем в условиях обычной деятельности войск (табл. 1). Следует также отметить, что до сих пор при переходе с ИВЛ на самостоятельное дыхание и при лечении тяжелых больных редко используются ВВЛ, роль которой с появлением более современных аппаратов в значительной степени возросла. Несмотря на несомненные успехи при использовании ИВЛ у больных с острыми нарушениями дыхания летальность у них остается высокой, особенно если она начинается несвоевременно (Кассиль В. Л., 1987). Таблица 1. ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИВЛ В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Характер оказываемой Частота использования ИВЛ, %

Анестезиологическое обеспечение операции

1970-1980

1981—1985

1986—1990

1987—1989*

33,4

33,4

29,0

54,7

8,3

27,0

Интенсивная терапия

* — ИВЛ у раненых во время воины в Афганистане.

Профессионально грамотное проведение ИВЛ с использованием современных аппаратов позволяет значительно улучшить результаты лечения тяжелых больных. Так, по данным Кассиль В. Л. (1987), применение продленной ИВЛ в плановом порядке по сравнению с ней на фоне уже развившейся дыхательной недостаточности позволило снизить летальность у больных с поздним токсикозом беременных и эклампсией в 5,5 раз ( с 76— 77% до 14—15%), а после операции по поводу разлитого перитонита — в 1,5 раза. Проведенный нами анализ эффективности продленной и длительной ИВЛ у наиболее тяжелых больных и пострадавших в одном из крупных госпиталей показал, что использование современного аппарата ИВЛ “Энгстрем-Эрика” фирмы Гамбро (Швеция) но сравнению с аппаратами типа РО позволило снизить летальность у больных в 4.9 раза. У некоторых больных ИВЛ аппаратом “Энгстрем-Эрика” продолжалось до 15—27 суток с благоприятным исходом (полирадикулоневрит, после удаления опухоли задней черепной ямки), Следует отметить, что проблема искусственного поддержания вентиляции легких и газообмена в организме на оптимальном уровне еще не решена. В частности, во многих лечебных учреждениях еще отсутствуют современные аппараты ИВЛ, позволяющие осуществлять выбор необходимого режима вентиляции и мониторинг за се параметрами и газообменом в легких. Нередко перевод больных на самостоятельное дыхание проводят методически, .неправильно, очень редко применяют при этом ВВЛ. Это побудило нас к рассмотрению этих вопросов.

1.2. Показания к ИВЛ. В экстренных случаях ИВЛ показана при апноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30—40 дыхании в мин. при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мыши. К частным (дифференцированным) показаниям к ИВЛ относят (Кассиль В. Л., !981;'Малышев В. Д., 1989): 1) тяжелая черепно-мозговая травма при нахождении больного в коме более 3 ч. и сохранения ее после операции, повышении внутричерепного давления выше 400 мм вод. ст.; 2) закрытая травма грудной клетки с множественными переломами ребер (асфиксия с нарушением сознания, нарушение каркасности грудной клетки, острая дыхательная недостаточность (ОДН) вследствие бронхолегочных осложнений); 3) острые отравления (тахипноэ до 40 и более в мин, прогрессирующая гипоксемия и (или) гиперкапния, кома); 4) отек легких (нарушение сознания, неэффективность консервативного лечения); 5) астматический статус (наряду с гипоксемией проявление гиперкапнии, нарушение со стороны ЦНС—возбуждение, сонливость); 6) обширная пневмония (прогрессирующая гипоксемия и (или) гиперкапния, нарушение психики и сознания, тахипноэ при сниженной температуре). Кроме того, продленную ИВЛ следует проводить у тяжелых больных после операции: 1) по поводу массивной кровопотери (более 40 мл/кг при снижении АД ниже 70 мм рт. ст. более 30 мин или более 50 мл/кг даже без нарушения гемодинамики) или для гемостаза при повторных операциях; 2) по поводу перитонита более 6 ч. с признаками тяжелой интоксикации и (или) острых нарушений газообмена, повторных операций; 3) при эклампсии более 24ч (повторные припадки, нарушение сознания, не устраняемая артериальная гипертония и “судорожная готовность”, после повторных операций); 4) при развитии во время анестезии я операции осложнений, способствующих возникновению или углублению гипоксии. Показанием к ИВЛ является также необходимость искусственной миоплегии. 1.3. Критериями необходимости перехода на ИВЛ являются: 1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость и гиперсаливацня, тахи- н брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гнповентиляции, артериальная гипертония); 2) лабораторные данные: снижение РаО2 ниже 9,33 кПа (70 мм рт. ст.) и увеличение (А—а)РО2 более 46,66 кПа (350 мм рт. ст.) при ингаляции 100% O2 в течение 10 мин; увеличение РаСО2 более 8,0 кПа (60 мм рт. ст.); снижение РаС02 менее 3,33 кПа (25 мм рт. ст.) н работа дыхания более 1,8 кгм/мин,которая приводит к декомпенсации аппарата вентиляции: прогрессирующее снижение жизненной емкости легких ниже 15 мл/кг массы: снижение силы вдоха из замкнутой маски ниже 2,45 кПа (25 см вод. ст.); увеличение отношения дыхательное мертвое пространство / дыхательный объем более 0,6; повышение бронхиального сопротивления более 1,27 кПа (13 см вод. ст.) и снижение растяжимости легких ниже 0,06 л/см вод. ст. 1.4. Методы ИВЛ (ВВЛ), их применение. Различают способы внутреннего н внешнего воздействия (ГОСТ 17807—83 и СТ СЭВ 3929—82). Внутренний способ основан на принципе вдувания в легкие газовой смеси до создания в них давления выше атмосферного, внешний — на внешнем воздействии на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного. Около 200 лет тому назад были описаны варианты внутренних (экспираторных) методов. Однако в середине XIX века Lerroy d'Etiolles (1827) и Magendie (1829) дискредитировали метод вдувания и последующее почти полуторавековое господство внешних методов — самый обидный эпизод, в более чем 2000-летней истории ИВЛ. В реабилитации метода вдувания значительную роль сыграли работы Р. Safar (1958). Он считал, что проблему первичной реанимации, в том числе и дыхательной, в государственном масштабе решит специальная подготовка различных коптингентов населения. Методы ИВЛ внешнего воздействия практически не используются, хотя было предложено около 120 модификаций. Электрофреничная ИВЛ путем электрической стимуляции диафрагмальных нервов — единственный способ внешнего воздействия, к которому не потерян интерес до сих пор. Он был предложен Sarnov в 1911 г. и неоднократно подвергался критике из-за его недостатков: трудности в обеспечении необходимого объема вентиляции и в проведении санации трахеобронхиального дерева, истощение возбудимости диафрагмальных нервов. Однако подкупает “физиологичность” эта метода. Поэтому его можно использовать в качестве вспомогательного метода вентиляции легких во время общей анестезии в условиях самостоятельного дыхания, в послеоперационном периоде и у больных при повреждении шейного отдела спинного мозга. Проведенные на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА А. Г.

Климовым (1992) исследования показали, что чрескожная электрическая стимуляция диафрагмы с помощью универсального электростимулятора дыхания “ЭСД-2П” или портативного — “ЭСД-2Н-НЧ” (ОВНИИ электромеханики г. Истра) позволяют устранить нарушения вентиляции легких во время анестезии (общей внутривенной, эпидуральной с введением фентанила и сочетанной в условиях спонтанного дыхания) и в ближайшем послеоперационном периоде. При этом необходим тщательный подбор параметров электростимуляции. В настоящее время в основном используют ИВЛ внутренним способом путем вдувания оживляющим выдыхаемого воздуха в легкие пострадавшего непосредственно через рот и нос, через дыхательную трубку или маску, а также вдуванием кислородно-воздушной смеси или атмосферного воздуха аппаратом ИВЛ с ручным приводом или с автоматическим с переключением со вдоха на выдох по давлению, объему или времени. К внутренним способам ИВЛ относят инжекционную (раздувание легких струёй 02 с инжекцией воздуха при негерметичном контуре) и ассинхронную (вдувание дыхательной смеси в оба легкие в разное время). При ИВЛ следует помнить, что она является искусственной поддержкой, временным “протезом” дыхательной функции легких, а не этиологическим лечением. И чтобы с наименьшими побочными влияниями и более полноценно временно заменить самостоятельное дыхание необходимо иметь четкое представление о патофизиологии различных способов и режимов ИВЛ и ВВЛ, об их преимуществах и недостатках. Контролируемая механическая вентиляция — ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation—CMV) применяется, когда пациент дышать не может (абсолютные показания к ИВЛ) или не должен (искусственная миорелаксация во время анестезии). Больному с помощью аппарата подается в легкие определенный объем дыхательной смеси (ДО -VT) при соответствующей частоте дыхания (ЧД—f), соотношении времени вдоха ко времени выдоха (Ti:Te), скорости вдыхаемого потока (V) и концентрации Оа (F:0;) в увлажненной и согретой вдыхаемой смеси. Контролируемая механическая вентиляция с периодическим вдохом (периодическим раздуванием легких) — CMV+ SIGH. Этот способ отличается от предыдущего тем, что пациенту сразу же при переходе нa CMV+SIGH подается вдох с двойным объемом смеси, а затем он повторяется через определенное время, например, каждые 8 мин. или сотый вдох. Цель этого режима — увеличить доступ дыхательной смеси к маловентилируемым участкам и за счет увеличения функциональной остаточной емкости (ФОЕ) предупредить развитие ателектазов, особенно, если ИВЛ продолжается более 3 ч. Аналогичного результата можно добиться и другим путем, например, используя положительное давление в конце выдоха — ПДКВ (PЕЕР) для увеличения среднего давления выдыхаемого потока или увеличивая отношение Ti : Те с целью расширения фазы плато (рис. 1). При различных поражениях легких, особенно у хроников, нарушен выдох. В норме он пассивен. При его активизации путем сокращения мышц выдоха, увеличивается плевральное давление и суживаются мелкие дыхательные пути, вызывая ранее экспираторное закрытие (экспираторный стеноз) крупных дыхательных путей (ЭЗДП) из-за пролабирования в просвет главных бронхов и трахеи мембранной части. Увеличивается остаточный объем легких. При такой ситуации оптимизация выдоха в функциональном и биоэнергетическом отношениях достигается: а) замедлением выдоха со снижением конечного давления до нуля (сознательно замедляется, выдох через сжатые губы или создается внешнее техническое сопротивление; б) сохранением в дыхательных путях положительного давления к концу выдоха с помощью водяного затвора, дозируемого клапана или осцилляторной модуляции—PEEP, управляемое по объему; в) использованием инвертированного отношения I : Е, когда вдох более продолжителен, чем выдох — PEEP, управляемая по давлению. Если дополнительно повышается положительное давление при вдохе специальным подпором, создается постоянное положительное давление — СРАР. Режим PEEP выбирают по показаниям: 1—-5 см вод. ст. (0,1—0,5 кПа) — профилактический, 5—20 см вод. ст. (0,5— 2,0 кПа) — лечебный и лишь иногда, например, при респираторном дистресс-синдроме взрослых — ARDS — свыше 20 см вод. ст. )2,0 кПа). Выбор оптимального PEEP осуществляют по снижению альвеолярного шунта, состоянию гемодинамики и улучшению газов крови.

Рис. 1. Стилизованный график давления относительно времени в режиме контролируемой механической вентиляции: 1 - с периодическим удвоен вдохом (SIGH): 2, 3 — без (РЕЕР>0) и с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР>0; постоянное положительное давление в дыхательных путях): 4, 5 6— с различным отношением вдох/выдох: 4—1:2; 5—1; 6 – 3: 1 (инвертированное отношение).

При использовании PEEP увеличивается растяжимость легких, уменьшается объем экспираторного закрытия дыхательных путей, увеличивается функциональная остаточная емкость легких — ФОЕЛ и расправляются ателектазы. Однако, избыточное PEEP и, вследствие этого, повышение внутригрудного давления может нарушить венозный возврат, снизить сердечный выброс, уменьшить почечный кровоток. PEEP показано при заболевании легких, сопровождающихся снижением ФОЕ, ранним ЭЗДП (ARDS, отек легких, пневмония, ателектаз и др.). При инвертированном I : Е создается “AUTO—PEEP”, т. е. конечновыдыхаемое давление в альвеолах становится выше, чем измеряемое датчиком давления аппарата ИВЛ. Это обусловлено тем, что время выдоха слишком короткое для уравновешивания давления между альвеолами и аппаратом ИВЛ. Поэтому эффективное PEEP будет суммой установленного PEEP и “AUTO—PEEP”. Эффективное PEEP можно устанавливать в пределах 15—20 ом вод. ст. Однако чаще применяют удвоенный вдох (SIGH) в связи с более естественной реализацией функции расправления физиологических ателектазов в легких. Кроме того, по нашим данным для больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью после операций на открытом сердце этот режим в меньшей степени, чем PEEP, оказывает побочное действие на гемодинамику. При этих двух режимах ИВЛ (CMV, CMV+SIGH) необходимо следить за параметрами механики дыхания: податливостью (С—Compliance) легких и грудной клетки и сопротивлением дыхательных путей — резистентностью (R—Resistance). Эффективную податливость (растяжимость, заполняемость) легких +грудной клетки + трубки можно определить по следующей формуле: Сэфф == Выдыхаемый V-т/Рплато — PEEP. Статическую и динамическую податливость можно определить по следующим формулам: Ст ст. = VT / Рплато На ВДОхе; Ст дин. = VT / Рпиковое на вдохе.

Нормальная величина общей податливости составляет 30— 100 мл/см вод. ст., для детей— 10—30 мл/см вод. ст. Сопротивление дыхания можно рассчитать по следующей формуле: R эфф= (P пиковое – P плато) / максимальный поток газа. Если определить вдыхаемый и выдыхаемый поток можно рассчитать сопротивление соответственно вдоха или выдоха. Практически часто бывает недостаточным наблюдение за разницей между пиковым давлением и давлением на паузе. Нормальная величина сопротивления составляет 2,5-10,0 см Н20/ (лХс-1), а для детей - 2,5— 30 см Н20 /(лХс-1).

Потоки

УСКОРЯЮЩИЕСЯ ПОСТОЯННЫЕ

• ВРЕМЯ ЗАМЕДЛЯЮЩИЕСЯ

Риг. 2. Стилизованные графики 3-x основных форм потока а зависимости от изменения скорости потока.

Существует много мнений о характере используемого при ИВЛ потока. В зависимости от скорости потока он может быть ускоряющийся, постоянный и замедляющийся (рис. 2). Необходимо учитывать, что с увеличением потока возрастает сопротивление воздухоносных путей. На форму кривой в каждом конкретном случае большое влияние будет оказывать состояние механики дыхания. Высокое сопротивление дыхательных путей (например, бронхиальная астма) и большой поток создают высокое, опасное для легких, пиковое давление в воздухоносных путях. В аппаратах ИВЛ предусматривают систему подачи сигнала тревоги о превышении заданного предела давления, при этом активная инсуфляция прекращается и возникает плато или выдох. При превышении заданного верхнего предела более чем на 10 см вод. ст., или же когда превышение длится более 2 с для пациентов с обструкцией необходимо устанавливать очень низкие уровни потока. Улучшения оксигенации в легких целесообразно добиваться путем повышения среднего давления в дыхательных путях, чем высокой (более 0,5) концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, особенно при длительной ИВЛ. Учитывая опасность гипероксигенации, следует в процессе ИВЛ постепенно снижать Fi02, удерживая PaO2 на оптимальном уровне. В последнее десятилетие в клинической практике стали применять высокочастотную вентиляцию легких — ВчВЛ (HFV—Hign Fregvency Ventilation). Еще в 1915 г. J. Henderson сообщил, что газообмен может быть достаточным и при дыхательном объеме значительно меньшим, чем дыхательное мертвое пространство (ДМП). С целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на центральную гемодииамику С. Т. Gray в 1960 г. предложил применять частое и поверхностное дыхание. В 1967 г. R. D. Sanders предложил метод струнной ИВЛ для обеспечения вентиляции легких при бронхоскопии при отсутствии герметичности системы больной'— аппарат ИВЛ. В 1970 г. A. Jonzon и соавт. разработала и провели исследования в эксперименте по применению ВчВЛ. В 1972 г. U. Sjostrand и соавт. применили ВчВЛ объемную у больных при операциях на органах брюшной полости. В настоящее время используют три режима ВчВЛ: объемный, струйный, осцилляционный. Объемную ВчВЛ (или ВчВЛ под положительным давлением) — HFPPV проводят с помощью специальных аппаратов ИВЛ с частотой дыхания 1—2 Гц (1 Гц=-60 дыхании в мин) и дыхательным объемом 3—5 см3/кг через интубационную трубку. Вдох и выдох осуществляются через разные каналы. Объемная ВчВЛ принципиально не отличается от традиционной ИВЛ, хотя при ней существенно снижается альвеолярное давление. Струйную (инжекционную) ВчВЛ — HFJV проводят путем периодической подачи через иглу (тонкую канюлю), введенную в интубационяую трубку (тубус бронхоскопа, через трахеостому или чрескожно транстрахеально), струи кислорода или другой газовой смеси под давлением 2—4 кгс/см2 с частотой дыхания 2—10 Гц и Д0=2—5 см3/кг. У конца иглы (канюли) создается разряжение, зависящее от скорости потока газа, диаметра и положения канюли, и к струе подсасывается атмосферный воздух (инжекционный эффект Вентури). Чем выше сопротивление струе, тем слабее эффект Вентури и тем больше FiO2;. При прерывании струи происходит пассивный выдох. Дыхательный объем зависит от подаваемого в шланг (рабочего) давления, частоты дыхания, характеристики канюли, характера бронхолегочной патологии (растяжимости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей). Струйную ВчВЛ используют: при бронхоскопии; для предотвращения гипоксии при отсасывании секрета из трахео-бронхиального дерева во время ИВЛ; при эндоларингеальных и трахеальных микрохирургических вмешательствах; у больных с ОДН при переломах и двустороннем пневмотораксе, с бронхоплевральными и трахеопищеводными свищами; в микронейрохирургии, нейроанестезии и нейрореанимации (более низкое внутричерепное давление, чем при традиционной ИВЛ); а также как метод вспомогательной вентиляции легких, особенно на догоспитальном этапе, при отсутствии аппаратов для ВВЛ и невозможности интубации трахеи. Необходимым условием проведения ВчВЛ является отсутствие обструкции верхних дыхательных путей и клапанного эффекта. Осцилляционную ВчВЛ — HFO осуществляют путем наложения высокочастотных колебаний на постоянный поток газовой смеси. Частота дыхания от 10 дo 60 Гц и дыхательный объем 1,5—3 см3/ кг. Для приведения HFO используют электродинамические возбудители (диффузор динамика), струйный генератор на основе солиноидного клапана (электромагнитного) или элементов пневматки. Этот метод пока мало изучен и в клинической практике используется редко. Сочетание осцилляционной и традиционной ИВЛ, т. е. наложение высокочастотных осцилляций (до 2000 в мин) на фазу вдоха обычного

аппарата ИВЛ, успешно используют при лечении тяжелых форм пневмоний и “шокового легкого”. Ее можно проводить с помощью аппарата “Фаза-5”. В механизме альвеолярной вентиляции при ВчВЛ много еще неясного. Эффективный газообмен в легких объясняют не только возвратнопоступательным движением газа, имеющим месте при традиционной ИВЛ, но и воздействием на зону конвекции в мелких бронхах, что увеличивает скорость диффузии газов, а затем вентиляционно-перфузионкое отношение. При ВчВЛ зона конвекции расширяется в результате ускоренной (осевой) диффузии газов в легких при значительных минутных скоростях потока (1000-1500 см/с при выходе из канюли). Более активно происходит межрегионарное смешивание газов и изменение профилей их скоростей в дыхательных путях. Одной из причин этого является вторичный вихревой поток, образующийся пpи ударе струн о бифуркацию трахеи и бронхов. Заметная роль в активном смешивании газов и улучшении и внутрилегочного газообмена принадлежит негомогенности давления подаваемой газовой смеси внутри грудной клетки в связи с разной динамикой эластичности легочной ткани, грудной стенки, диафрагмы и других органов. Преимуществами ВчВЛ перед традиционной являются: 1) отсутствие необходимости в герметичности контура аппарат—больной и предупреждение аспирации содержимого ротоглотки в дыхательные пути; 2) обеспечение адаптации больных к аппарату ИВЛ; 3) возникновение кашлевого рефлекса и отхождения мокроты, что связано с вызыванием струёй кислорода рефлекса с рецепторов слизистой оболочки трахеи и эффектом вибромассажа; 4) создание более низкого, чем при традиционной ИВЛ, внутрилегочного и внутричерепного давлений и более высокого РаО2 при одинаковой FiO2, что делает ее более безопасной для тяжелобольных; 5) проведение ИВЛ без интубации трахеи или трахеостомии. Оптимальными считают при струйной ВчВЛ частоту дыхания 100—150 в мин при рабочем давлении 02 2,5—3 кгс/см2. Однако параметры должны изменяться в зависимости от характера патологии бронхолегочной системы (Гир Е. Е., 1991). ВчВЛ обладает рядом недостатков по сравнению с традиционной (Кассиль В. Л., 1987): 1) трудности обогревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, поэтому длительность непрерывного применения ее не должна превышать 6 часов; 2) низкая эффективность при наличии, тяжелых распространенных процессов в легких — субтотальная и тотальная пневмония, синдром шокового легкого III—IV ст., выраженный бронхоспазм; 3) большой расход кислорода (один баллон Ог на 6—8 ч. работы). Основные показания к ВчВЛ: 1) Низкое РаОд при традиционной ИВЛ с Fi02>0,6 и свободной проходимости дыхательных путей; 2) необходимость проведения ИВЛ при наличии бронхоплеврального свища; 3) необходимость экстренного проведения ИВЛ и ВВЛ при нежелательности интубации трахеи и трахеостомии (чрескожная транстрахеальная ВчВЛ); 4) как компонент анестезиологического обеспечения микрохирургических эндоларигеальных вмешательств; 5) при бронхоскопии. Кроме транстрахеальной ВчВЛ различают также трансторакальную высокочастотную осцилляцию грудной клетки (HrO/WC, Zidulka Л. et al., 1983) и всего тела (HFO/BS, А. Р. Ilarf et al., 1984). Она пока мало изучена и редко используется в клинической практике. Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ). Одним из направлений поиска новых более физиологических способов искусственного поддержания газообмена является разработка способов биоуправляемой ИВЛ. К ее разновидностям можно отнести ВВЛ, при которой аппарат ИВЛ помогает больному осуществлять вентиляцию легких. Она получила наибольшее распространение. ВВЛ можно проводить не только через эндотрахеальную трубку или трахеостому, а и через маску или мундштук-загубник (при использовании последнего на нос накладывают пружинный зажим). Существуют следующие режимы ВВЛ: триггерная, перемежающаяся принудительная вентиляция, минутная принудительная. Вспомогательная искусственная вентиляция — ВИВЛ -(Assisted CMV). В режиме вспомогательной (триггерной) ИВЛ на каждую попытку самостоятельного вдоха больного и возникновение потока или разряжения в системе “больной — аппарат” аппарат ИВЛ “откликается” и подает в легкие необходимый (установленный на аппарате врачом) объем воздуха (рис. 3—1, 2). Вначале триггер устанавливается на малые величины отрицательного давления, а по мере восстановления тонуса дыхательных мышц “откликание” загрубляется (от 5 до 100—150 мм вод. ст.). Если пациент не предпринимает дополнительных дыхательных усилий, которые превышали бы заранее установленный уровень чувствительности триггера, то функционирует установленный режим CMV. Возлагаемые надежды на этот способ ВВЛ не оправдались. У многих аппаратов из-за высокой инерции аппаратный вдох задерживается по времени (даже на 0,1 с) и не совпадает с началом спонтанного вдоха и больному приходится преодолевать сопротивление

контура аппарата. Затем у больного может начаться выдох, когда вспомогательный вдох не закончился. Это вызывает увеличение работы дыхания и неприятных ощущений у больного. Кроме того, резкие перепады давления в дыхательных путях в фазе вдоха отрицательно сказываются на легочных тканях и легочном кровотоке. Перемежающаяся принудительная вентиляция—ППВ (известная в англоязычной литературе под названием Intermittent Mandatory Ventilation — IMV) предложена в 1971 г. R. Kibry ct al. (1975). Она позволяет сохранить спонтанное дыхание на фоне проводимой через заданные промежутки времени принудительной аппаратной вентиляции. Аппаратные вдохи могут быть несинхронизированными и синхронизированными с заранее определенными спонтанными вдохами больного (SIMV). Каждое принудительное дыхание синхронизируется со спонтанным усилием пациента, если такое усилие возникает в пределах определенного периода времени до установленного заранее следующего принудительного дыхания — так называемого “триггерного окошка” (рис. 3— 3, 4). В аппарате ИВЛ “Энгстрем— Эрика” продолжительность этого окошка составляет около 25% интервала между двумя заранее установленными принудительными дыханиями. Наличие “окошка” при задействовании пациентом принудительного дыхания (т. е. при втягивании потока, превышающего заранее установленный уровень чувствительности триггера) приводит к превышению установленного па регуляторе “частота дыхания” значения на величину до 25%. Если пациент слаб и не может это сделать, то аппарат ИВЛ (в частности, “Энгстрем —Эрика”) автоматически подает заданный объем дыхания с заданной частотой. Время аппаратного вдувания определяется установленным объемом дыхания, скоростью и формой кривой потока. На него влияет также растяжимость легких и сопротивление воздухоносных путей. Чтобы избежать нежелательного продления вдувания, вызываемого изменениями растяжимости легких, рекомендуют в режиме SIMV: 1) не применять замедляющий поток в комбинации с низкой частотой дыхания; 2) устанавливать отношение i/E на 1 : 3 в комбинации с малой частотой дыхания. В режиме SIMV необходимо по монитору определять минутный объем и частоту спонтанного дыхания. Сравнивая их с общим минутным объемом и частотой, можно оценить спонтанные возможности пациента. Как чисто отлучающий режим SIMV превосходит Assisted CMV, т. к. он позволяет пациенту спонтанно дышать в промежутках между принудительными вдохами. При SIMV также отсутствует плато на вдохе, которое может затруднять спонтанное дыхание. Рис 3 Стилизованные графики давлений относительно времени режимах вспомогательной вентиляции легких. Объяснение в тексте.

в

различных

Способ SIMV используют во время перевода больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание: по мере восстановления тонуса дыхательных мышц постепенно уменьшается доля уменьшая частоту ВВЛ до 3—1 дыхательных циклов в мин, больного плавно переводят на адекватное самостоятельное дыхание и прежде всего без тахипноэ си значительной затратой энергии. Наличие самопроизвольной активности дыхательных мышц благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему, внутрилегочное распределение вдыхаемого газа, вентиляционно-перфузионное отношение и газообмен. Происходит постепенная адаптация систем дыхания и кровообращения, дыхательной мышечной системы к новым условиям, что имеет большое значение для больных со сниженными функциональными резервами этих систем, отпадает проблема синхронизации спонтанного дыхания с ритмом аппарата ИВЛ. Обычно во время SMV применяют модель ВВЛ на потоке (с постоянным положительным давлением в дыхательных путях — СРАР, continuous positive airway pressure). При режиме SIMV с малыми величинами принудительного минутного объема необходимо постоянное наблюдение за больным, т. к. в случае ухудшения состояния больного может наступить гиповентиляция. Увеличенная минутная принудительная вентиляция—УМПВ (Extended Mandatory Minute Ventilation — EMMV). В режиме увеличенного принудительного минутного объема аппарат ИВЛ автоматически адаптирует принудительную вентиляцию к спонтанной н активности пациента с гарантией получения как минимум установленного на аппарате минутного объема, т. е. дыхательного объема и частоты дыхания (рис. 3—5, 6). Так как аппарат автоматически подстраивает принудительную вентиляцию к состоянии) пациента, режим EMMV можно рассматривать как IMV с признаками разума. При низком минутном объеме дыхания (<2,5 л/мин) сигналы электроники аппарата малы и поддерживать точность установки МОД трудно. Этот режим рекомендуется применять, если достаточный МОД у пациента и для обеспечения его нет высоких энергозатрат дыхательными мышцами. На рис. 1 схематично показано, как аппарат “Энгстрем— Эрика”

обеспечивает вентиляцию в режиме увеличенного принудительного минутного объема. Если спонтанного дыхания нет совсем (1-й столбик слева), проводятся принудительная вентиляция согласно установленным на аппарате объему и частоте дыхания. Во 2-м и 3-м случаях пациент дышит сам, но нуждается в поддержке. Если пациент может полностью дышать сам, то принудительных дыханий не будет и спонтанное дыхание может не только обеспечивать заданный уровень (4-й столбик), но и превышать его (5-й столбик). В обоих последних случаях аппарат только обеспечивает подачу газовой смеси с нужной FiО2. Рис. 4. Доля принудительной и спонтанной вентиляции к заданному и общему минутному объему при EMMV. Объяснение в тексте.

На рис. 5 — 1,2 показано, как практически осуществляется управление принудительными дыханиями, чтобы обеспечить пациенту необходимый минимум минутного объема. Следует иметь в виду, что даже при неизменных установках аппарата ИВЛ наклон каждой инсуфляции не обязательно будет постоянным, как на рис. 5—1, т. к. на него оказывает влияние механика легких. Если спонтанное дыхание нерегулярное и кривая вдыхаемого объема достигает линии минутного объема (рис. 5—2), аппарат подает принудительный вдох, равный 2 л. Реальный вдыхаемый объем почти на 2 л превышает заданный. В режиме EMMV существует 2 особых случая (рис. 5—3, 4), когда из-за ненормально низкой скорости потока вдувания аппарат (в частности, “Энгстрем—Эрика”) не в состоянии подавать заданный минутный объем: препятствие в воздухоносных путях пациента или неподходящая установка регулятора “скорость выдыхаемого потока”. В случае “5—3” из-за низкой скорости потока заданный объем дыхания не может быть поставлен в пределах 3 с. В случае “5—4” скорость потока ниже, чем скорость потока, представленная линией заданного минутного объема. В обоих последних случаях подается предупреждающий сигнал (например, с помощью лампочки), что заданный объем дыхания не поставлен. Рис. 5. Режимы EMMV: 1 — без спонтанного дыхания; 2 — со спонтанным дыханием: 3 — особый случаи, когда объем дыхания не подается в течение 3 с; 4 — особый случай, когда скорость потока вдувания ниже линии заданного минутного объема.

Таким образом, режим EMMV поощряет собственные усилия пациента и как бы служит подстраховкой на случай, если наступит внезапное ухудшение самостоятельного дыхания. Однако несмотря на это все же требуется тщательное и постоянное наблюдение за больным.

ВСПОМОГОТЕЛЬНОЕ ВДЫХАНИЕ BPEMЯ

ЗаДАННЫЙ УРОВЕНЬ ПОДДЕРЖКИ УРОВЕНЬ PEEP/CPАP • ВРЕМЯ Рис. 6. Графики давления и потока гспо'-'огательного вдыхания. Объяснения в тексте.

Поддержка дыхания — (Pressure Support — PS) или вспомогательное вдыхание при каждом вдохе с помощью давления. При каждом усилии пациента вдохнуть, если усилие превосходит установленный уровень чувствительности триггера, аппарат подает газ пациенту с помощью незначительного избыточного давления (рис. 6). Давление в системе “аппарат – пациент” медленно повышается до установленного на аппарате предельного уровня. При этом заранее установленные значения РЕЕР/СРАР (положительное давление в конце выдоха /постоянное положительное давление воздуховода) будет представлять собой базовую линию .тляданного режима. Когда достигается предел давления, ноток снижается ниже заданного уровня чувствительности триггера и вспомогательное вдыхание прекращается. Если во время вспомогательного вдыхания пациент попытается вдохнуть, давление увеличивается быстрее и вспомогательное вдыхание немедленно прекращается. Этот процесс напоминает поддержку путем сжимания дыхательного мешка. Поддержка может применяться при режимах SIMV, EMMV и спонтанной вентиляции. Уровень поддержки дыхания можно установить от самых наименьших значений, необходимых только для компенсации сопротивления трубок и увлажнителя, до больших, что делает спонтанное дыхание эквивалентным принудительному дыханию, включаемому с помощью триггеров. Независимо от уровня поддержки

пациент не чувствует неудобств. Поддержка дыхания па достаточную величину каждого вдоха может оказаться особенно ценной при EMMV, когда возможно поверхпостное дыхание. Она сглаживает большую разницу между спонтанными принудительными вдохами при S1MV. С повышением собственных возможностей пациента уровень поддержки постепенно снижается. Сначала уровень поддержки у некоторых больных может быть высокий (в 30 см вод. ст.). С улучшением состояния он снижается постепенно до пуля. Всегда нужно проверять оптимальность уровня чувствительности триггера. Если он высоким, может происходить самовключение, а при низком — не будет никакой вспомогательности. 1.5. Общие принципы проведения ИВЛ (BBЛ). При проведении вентиляции следует учитывать следующие основные принципы. Выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения, степени нарушений газообмена и гемодинамики. Необходимо учитывать также побочные влияния на функции организма длительной ИВЛ, особенно при несоблюдении методики ее проведения. В частности, могут возникнуть ухудшение растяжимости легких, дренажа мокроты, регуляции дыхания, гемодинамики, водного обмена и др. Во время ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей и воздушность легочной ткани. С этой целью необходимо применять ИВЛ с периодическим расправленном легких или ИВЛ с постоянным положительным давлением, или высокочастотный режим. Обязательным является контроль за параметрами ИВЛ (ВВЛ) и оценка ее адекватности. Наиболее информативными для мониторинга являются следующие показатели: капно- и оксиграмма . растяжимость легких и грудной клетки, резистентность дыхательных путей, энерготраты организма, РаО2, РаСО2, (А—а)Р02, (а-в)Р02Н (а—в)Нв02. Более полная оценка адекватности вентиляции представлена в “Карте искусственного поддержания газообмена”.

Ф. И. 0. Клиника Д

КАРТА ИСКУССТВЕННОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ГАЗООБМЕНА лет Масса кг . Возраст См История б-и и Л'° Кар та ИТ ,№

Время поступл. в ОАРНТ . Осложн ения ПОКАЗАТЕЛИ

НОРМА

2. Частота дыхания, мнн~ 3. VT insp., ml.

257—673

естезин и

5,6—8,1

операции

4. V insp., 1.

5,6—8,1 .

1.

6. PEAK/MEAN

Осложнения п/о

7. WHOLE CYCLE 8. PEEP/CPAP

периода,

9. Fi02,%

29. АД с/д. MM Hg 100-1.10/60— 90

10. F/ETCO;,%

30. СИ, 1/ininXm2

11. FSOCOz

31. YO, мл

12. CO., ELIM., ml/min

3,1—3,7 6У—97

13. 0, UPTAKE, nil/min

32. Q, "одолжи.

14. RQ 15. COMPL., ni!/cm НзО дети 10—30 . 16. RESIS., cm НгО/lXs деги 2,5—30

33. ОПС дин/с- X (.м-3 1200—2500 34. lactat,,mmoi/l

21 36. Диенов, коньюг..

190—250

37. Малонов. диальд. 38. П02 тк., мл/мин

178—

128—269

0,56—1,6^

4,6—6,0 35. piruvat, mkmui/i

95—100

200—300

39. ТО2 к., мл/мин 89540. Температура, град.

1,45^:0,07 7,6^:0.81 800 1071 ПРИМЕЧАНИЕ:

2,5-10

120—1 GO

26. Ht,%

40—48 6—

27. ЦВД, см HLO

12-60—80^

28. ЧС, inin-'

споит. н

1. Рсжинм вентиляции

5. V exp.,

а

25. Нв, g/1

45.G—114

При 17. 18.

Vd/Vt "„CMV

10.

МЕТАВ. RATE,

появлении

дыхательных

попыток

больного

необходимо

их

0,2—0,3 о KKal/kg 25—

30 20.

РОза/в, mmHg 78—116/33—56

21.

НвОз а в, "о 93—99/70—76,

22. РСОга/в, niml-Is 32—44/40—51 23. pHa

7,31-7,-! 7:

синхронизировать с аппаратом ИВЛ. Для этого существует много методов, основным и наиболее эффективным из них является перевод больного с ИВЛ на один из способов

ввл.

Одним из основных принципов ИВЛ является соблюдение методики перевода больного на самостоятельное дыхание. 1.6. Методика перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Очень ответственным этапом при проведении ИВЛ, особенно длительной, грозящими наиболее частыми и опасными осложнениями, является период перепила больных па самостоятельное дыхание. Рассматриваемый этап связан с решением двух важных задач: с правильным определением показаний для своевременного прекращения ИВЛ и использованием эффективной и безопасной методики перевода больного на самостоятельное дыхание. Определению оптимального времени для прекращения ИВЛ посвящены многие исследования и в результате их сформулированы принципиальные положения, которые служат врачу важными ориентирами. Однако следование этим положениям далеко не всегда позволяет избежать осложнении. Это обусловлено тем, что в существующих рекомендациях недостаточно учитываются особенности состояния больных и характер патологии, которая вызвала необходимость использования ИВЛ. Что касается методики перевода больных на самостоятельное дыхание, то ей до последнего времени уделялось недостаточно внимания, особенно применительно к различным категориям больных и пострадавших. Успешное прекращение ИВЛ у больных различных категории, по нашему мнению, в первую очередь связано с тщательным соблюдением не только общих принципов, но и особенностей, обусловленных характером патологии и степенью нарушения гомеостаза. Основными общими принципами проведения и прекращения ИВЛ являются следующие: S. ИВЛ перед переводом на вспомогательную вентиляцию проводится в режиме нормовентиляции с подачей пациенту подогретой до 30—34 С и увлажненной (80—100%) дыхательной смеси. Гипервентиляция с гипокапнией у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью может привести к ухудшению центральной гемодинамики. 2. Если для устранения гипоксемии требуется высокая концентрация Од во вдыхаемой смеси (более 50 об. %), то при ОТСУТСТВИИ противопоказаний используется PEEP или CMV-^-SiGH. Такой режим вентиляции способствует улучшению оксигенации артериальной крови и профилактике мнкроателектазироваиия в легких. Величина PEEP подбирается таким образом, чтобы при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси не более 50% достичь оптимального газообмена в легких (нормальные величины РаО2 и Нв02) без ухудшения показателей центральной гемодинамики и снижения кислоподнотранспортной функции крови. Как правило при этом используются величины 5—10 см вод. .ст. и в редких случаях при строгих показаниях и контроле за. гемодинамикой — до 15 см вод. ст. У больных с явлениями сердечной недостаточности даже незначительное PEEP (5 см вод. ст.) приводит к снижению сердечного выброса и ухудшению показателей центральной гемодинамики. У данной категории больных более предпочтителен режим ИВЛ с автоматическим периодическим раздуванием легких АПРЛ (CMV+SIGH). Этот режим обеспечивает расправление легких и, но нашим данным, не вызывает отрицательных влияний повышенного внутригрудного давления на центральную гемодинамику из-за кратковременности его воздействия. 3. Концентрация кислорода (Ei0_>) во вдыхаемой смеси по мере улучшения газообмена в легких постепенно снижается и к моменту прекращения ИВЛ должна быть около 30% при PEEP не более 5—7 см вод. ст. и удовлетворительной оксигенации артериальной крови (Ра02 не менее 80 мм рт. ст., НвО2а —96—100%). 4. Перевод пациента на самостоятельное дыхание должны осуществлять через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки. Для этого могут использоваться

различные режимы ВВЛ, выбор которых зависит от длительности предшествующей ИВЛ, степени нарушения гомеостаза у больного и от функциональных возможностей используемого аппарата ИВЛ. При появлении слабых попыток к самостоятельному дыханию включается сначала режим вспомогательной искусственной вентиляции (AssCMV), а затем SIMV и EMMV. Принудительные вдохи могут быть синхронизированы с попыткой самостоятельного вдоха или несинхронизированы. Последний режим представлен в аппарате “Фаза-5”. Прежде чем прекратить полностью автоматические вдохи, следует пациента перевести на режим EMMV и убедиться, что минутный объем самостоятельного дыхания достаточен и нет избыточной работы дыхательных мышц. 5. Если ВВЛ проводится более 1—2 ч. или FiO2 > 50%, устанавливается соответствующая величина PEEP (CPAP) или инвертированное отношение вдох-выдох. При этом осуществляется контроль гемодинамики. Если нет сердечно-сосудистой недостаточности самостоятельное дыхание через аппарат должно проводиться сначала с постоянным положительным давлением в дыхательных путях — ППД (CPAP) и дыхательных путях. Если имеется 'угроза возникновения или усугубления имеющейся сердечной недостаточности, то PEEP не используется, а включается только “мягкая” поддержки самостоятельных вдохов. Время использования каждого из режимов вентиляции легких зависит от динамики показателей газообмена и кровообращения, а также субъективных ощущений пациента. 6. После экстубации пациента обязательна подача дыхательной смеси, обогащенной увлажненным и подогретым кислородом с потоком 4—6 л/мин через носоглоточный катетер или кислородную маску. При этом не должно быть гипоксемии. 7. Успешность перевода на самостоятельное дыхание необходимо прогнозировать по объективным критериям. Для этого используются различные критерии (Зильбер А. П., 1986; Кассиль В. Л., 1987; Morganroth M. L. et al, 1984). Весьма полезна шкала прогноза успешного перевода с ИВЛ та спонтанную вентиляцию, разработанная M. L. Morganroth et al. (1984), которая представлена в книге А. П. Зильбера “Респираторная терапия в повседневной практике” (1986). Однако до сих пор не определены единые наиболее информативные критерии перевода для различных категорий больных и пострадавших при различных патологических состояниях. 8. Расширенный мониторинг — один из важных принципов стратегии перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. С этой целью целесообразно осуществлять периодическую регистрацию соответствующих показателей в карте искусственного поддержания газообмена и вести постоянное наблюдение н анализ отдельных показателей с помощью компьютера. Кроме общих принципов необходимо учитывать особенности перевода, обусловленные характером патологии и степенью нарушения гомеостаза, в частности, газообмена. С учетом этого нами разработаны и успешно использовались в клиниках ВМедД и других военных лечебных учреждениях методики перевода на самостоятельное дыхание тяжелых кардиохирургических больных, оперированных на открытом сердце, и раненых, получавших огнестрельные ранения во время боевых действии в Афганистане. Особенности перевода больных после операций на открытом сердце заключаются в следующем: последовательное применение при ИВЛ периодических раздувании легких (CMV+

32

•CMV), синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) и увеличенной минутной принудительной (EMMV) с поддержкой дыхания (RS) при постоянном контроле за сердечным индексом. Последний должен быть не менее 2,4 л/(мин Х м2)-1 при отмене или значительном снижении (менее 4—6 мкг^кгХмин)'' дозы допмнна. Затем самостоятельное дыхание проводится через аппарат с поддержкой вдыхания. У этой категории больных не используется практически ПДКВ ни при одном режиме вентиляции из-за его отрицательного действия на центральную гемодииамику. Рассчитывать на успешный переход от 11ВЛ к ВВЛ можно только при соблюдении определенного минимума наиболее информативных качественных и количественных критериев. Для данной категории пациентов одним из главных условии перевода на ВВЛ является отсутствие неблагоприятных факторов, приводящих к резкому увеличению потребления кислорода организмом и напряжению 4J\'lIкlJ.ий дыхания н кровообращения. К таким факторам относятся: остаточная гипотермия на фоне недостаточного фармакологического торможения терморегуляции, гкпертермия более 38 С, аритмии с отрицательным гемодинамическим эффектом, нарушение периферического кровообращения (диффузный цианоз). Наличие элементарного контакта с больным — один из важных критериев благопо-' лучного использования ВВЛ и различных ее режимов. Количественными критериями перехода на ВВЛ являются показатели, характеризующие оптимальный уровень газообмена в легких и достаточную кислород.ю-транспортную функцию крови. По степени информативности они расположились следующим образом: Fi0_.—30—40%, нормализация Рр.т0,>, PETCCL и характера масс-спектрограмм (<СОг 10°), РаОг — 13,3— 17,3 кПа (100—130 мм рт.ст.), Нв0_,а—93—98%, СИ не менее 2,4 л/(минХм2)"1 при отмене или четкой тенденции к снижению адреномиметика (допамнн не более 4—U мкг/кг х мин), ЧСС не более 110 в 1 мин, гемоглобин не менее 100 г/л, АД и ЦВД в пределах нормы, нормализация артериовеиозной разницы по кислороду. Изменения режимов вентиляции при переводе данной категории больных на самостоятельное дыхание должно проводиться при постоянном контроле за наиболее информативным показателем, которым является сердечный индекс. Использование мониторно-компьютернои системы “Импекард-Д” 0

^яияо Q744 33 Заказ 3724

СП “Диалог”, г. Могилев позволяет осуществлять кошриль за показателями центральной гемодннамики и своевременно вносить соответствующую коррекцию по поддержанию кровообращения и дыхания. Перевод на самостоятельное дыхание раненых. Иные под ходы и критерии перевода на самостоятельное дыхание раненых с большой кровонотерей (более 30% ОЦК. или 30 мл/кг). В данном случае ИВЛ в послеоперационном периоде проводится с РЕБР 5—10 см вод. ст. при условии ликвидации гипово-лемии. В некоторых случаях при некупнрующейся гипоксемнн PEEP можно увеличить до 15 см вод. ст. иод контролем показателей центральной гемодинамикн. Показаны также и периодические раздувания легких с помощью SIGH или вручную. Перевод на самостоятельное дыхание на всех этапах осуше ставляется с поддержанием РЕЕР/СРЛР не менее 5—7 см вод ст..и его посте nen'iibiM снижением. Режим 1MV v этих пациентов не требует столь строгого соблюдения синхронизации аи тематического вдоха с началом вдоха больного (“Фаза-5”), как это необходимо после карднохирурпгюских операций. Длг-тсльносгь ИВЛ и ВВЛ у тяжелопострадавших и раненых связана в первую очередь со степенью кровопотерн, тяжестью полученной травмы или ранения и изменениями паренхимы легких после переливания больших количеств донорской крови. Имеются также и некоторые особенности и в критериях перевода на самостоятельное дыхание. Решение о прекращении ИВЛ принимается при следующих и-ловия.х: наличии сознания: отсутствии большого количества мокроты и влажных распространенных хрипов; дыхание выслушивается над всеми легочными полями и ослаблено в пределах не более одноп доли легких; отсутствие гиповолемии, гипо- и гипертерми!!, гинотензии и тахикардии не более 120 в 1 мни; нормальном газообмене в легких при Е.Оз — 30—40% и PEEP не более 7 см вод.ст.-.нормализации артерно-вснозной разницы по кислороду; интегральном показателе газообмена в легких РаОг/ЕЮг ,--200 и СИ не менее 2,8 л./(мин х м2)-'. В течение первых суток после перевода на самостоятельное дыхание и экстубацин трахеи у данной категории пациентов необходимо через каждые 1—2 часа проводить сеансы самостоятельного дыхания с СРАР 5—7 см вод. ст. через маску или загубник по 10—15 мин. с подачей подогретой и увлажненной дыхательной смеси и FiOa — 40—50%. Примени '” ние этого режима способствует устранению гипоксемни и профилактике легочных осложнений. По нашему мнению, наи34

осцилляции, создаваемые его воздуходувкой и накладываемые на фазы дыхательного цикла пациента, стимулируют возникновение кашля с последующим отхожденисм мокроты. Таким образом, полноценное использование безопасной методики перевода больных различных категорий с ИВЛ на самостоятельное дыхание может быть достигнуто, во-первых, при наличии современных многофункциональных и хорошо моииторнро.ваниых аппаратов ИВЛ и, вовторых, при высоко-профессиональной подготовке медицинского персонала отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, полностью освоившего возможности этих аппаратов. 35

З*

Глава АППАРАТЫ HBJl В последние годы и клнннческои практике стали приме ия-п. следующие аппараты ИВ,'1: <.,фц.<ц-,')”, “(.'.срвовеигилятор^ 'КХН'..'. <,:l[icrr))-[:B.\”, <-)|1гс1рем-Эр1!ка”, <.-;],А1Ч):)”. 2.1. Аппарат И BJ1 “Фаза-5”. 1. 11;iii\ir!ion;iiiiie к шифр: аннараг иск\'сствен]И)Н венги .|яии,| .к'гки.\ “ФАЗА .")” (риг. 7). 2 На {начете: iiiiiiBr.ieniic iicK\\'c'!ik';ini)ii и вспомог^ ^'.1Ы!011 ilJIiril.'IHUllll .'K'IKU.\, 1;11Г;1;1ЯЦ!1,1 K]lC,'ll)pi).li]0-BO.-i.lVlllil,)|l

t.'.n.^'i.id paiifui.iM 11 бо.чьиым iipii интенсивном чсрапии и ouinni ...fcit4;i.i и стац]1()|1а[)иы\ 11 .•I(),U'BI,I\ \с.'и)вия\ \!l-;^llЦlllll.^ки\ ;• 4;4'/i>.n,'i[iiu. ;i l:ll^/l^e 11:1 p;u,iii4iii>i\ ^ii:iK\';iniiui]:]i,i\ r|);nicfinp i ilbl\ С]Н'-1СГВ:!.\.

Aiin;ipa'i i)('ii.-cin)4iiii;ii.'T: — ip;i/U!Uii“HHyio л.ч и тельную llii.1 с 11Г|)гключгице\1 .и.,л.1 1>'ЛЬ:1Ы\ UllKAOl) 110 U[)f\l-JIII|.

— ИВ/1 с .);1л,ержко1| (ii.i.iii)) 11.1 ”\4;L,: — Hi-i.'l с ги)мо1цы<; ii\.ii:r;i .iiici :||]цио11||ч[.о ручного MIp.iii.'ieiiiiH', — раооту по люоому ;11,1х;п\'ль|1ом\ К!)1П\';)\: — 11С|)гмг/к;1К)1ну1ося 11р1ш\.],1псль^ую liJii I'!!AHUIIIO: — Biiicoko4acTOTiiyKJ обт-гмиук) нгнтиляцию: — са\юстоятс;1Ы1ое лыхапиг noi постоя:!!1ым полп/i^iт^лы11,1м .щвленцсм в легких. — увлажнение и подогрев л,ых;пель!Ш|1 с\кт;|. — |)егулнруе\1ое сопротивление вы/ioxv, — снеювую и звуковую инликанпю ;iB;i[)]inno-npc.ivn|)e,uiтс,п,пого сигнал,! II[)H ра.и-срмгти.^нии IJ.IX;! гслыюго KO]|T\-II;I отклонении давления вдоха от .)афи|..с1!рова|];1ои величин!.!. [1е[)ег])еве дыхательной смеси в унлажшпеле и самопроизвол., ном отключении алектропитания. Отличительнои и существенно нажнои особенностью ariii:i para является возможность проведения многократен iep\i,i

ческой наровоздушнои ,и'. 5111141^1х111111 _it>i.\uii-.i"""'" .^••-.-г" ••-его разборки при помоши входящего в комплект увлажнителя. 3. Основные медико-технические характеристики: — минутная вентиляция при автоматическом- режиме, л/мнн — от 1,5 до 37 — частота дыхательных циклов, мин'': —— при традиционной ИВЛ — от 10 до 40 — :в высокочастотном режиме — от 40 до 1о0 — продолжительность вдоха в дыхательном цикле, /о — от 30 до 60 ,„„ — отношение время вдоха : время выдоха — от i . ^ —максимальное давление вдоха, ограничиваемое предохранительным клапаном, кПа (см вод. ст.) — 6 (60) ^ — продолжительность паузы вдоха (плато) от оощеи дпитепыюсти дыхательного цикла, % — от 0 до 20 _ время ожидания в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, с — от 5 до 35 _ — продолжительность вдоха в режиме ПИВ, с—от и,л 10

_ содержание кислорода в дыхательной смеси при работе с кислородным смесителем и давлении питания 1 : 3 кгс/см и при минутной вентиляции более 8 л/мнн. % — 40, ЬО, й0 — температура дыхательной смеси на выходе из увлажнителя, 'С — от 32 до 38 — относительная влажность, % — от 9о до 100 — аварийная сигнализация (звуковой зуммер и световая индикация) срабатывает: при перегреве дыхательной смеси та выдохе из увлажнителя более 42-з°С-, отклонении давления вчоха ^-олеечем ,на ±15% от зафиксированной величины: д-5 стнжении давления 60+ см. вод. ст. (автоматический вдох прекращается) и самопроизвольном отключении электропил. """'_ привод от электросети переменного тока напряжением 220±30 В, частотой 50±'1 Гц: — потребляемая мощность без увлажнителя — не оолсе 70 ВА, а с увлажнителем и при дезинфекции не более 8UU В.\. —' масса, кг: непосредственно аппарата — 15: комплект? поставки — 60 ' Qon^o7^ — габаритные размеры, мм — ЗЬ5ХЗЗОХ^/.-) Аппарат “ФАЗА-5” по своим функциональным и эксплуатационным характеристикам значительно превосходит табельные аппараты “ФАЗА”, “ФАЗА-ЗС” (табл. 2). 38

я

в” 00 в;

1^CN i^s§++

—' 0 1Д ^—

'•: м ^1 ^ о

ю <• in <е

X

C{ CT —

ц < а < и *ю < п < е ” < я < < сз сз < < а 5; ^ ^ я и W

и <: ID <

L O 5 о ^ Х Июо°--^§'

1-0 {!-+-1

Х 30 •*г о

< м .&

Is § ; I I Х о "^

см "

ttif^I

rt К *i =0 ^55? >-; ^ $ 5= :!:: L=я ^^ 5 яsяS^

-' <ч ^ "ёs• > < яТ -§• ' =: 5 ь ^s 5 I 5" 5 3 s я ^ 3 с;5 1;^91 х ч S М о < я ” ьс t| В ^ ^1 = 5 ^ ^ S =° Ј = з = - . = ^ ?к <а м м - S С ^ Ч 5 = ;; fc Е я V 1 5 1 5 ^ | ^ s Ј- ? 1 ^ 1 и '^ 5 = 5 3 S p g 5 5, ^ = л оС е? U11U^1=Гi: W K аю S S b 3 я 5 t: 5 5 -• =" - '^ El

<& U

P а ^ >, ^ -и я е s - '? = -9- ; 5 'SSs' -'^^'—• CN ^ ^ Ю

^ га = " — .3 -ё .i .i 5 •3 : 2и^5=! аэ . эо ст> о г^- „а 5

5s iio. s g^oj ioc^ з = -^ s?§ i l5-.y§ Б°"^ о ^ " - 3 ^ g a ^ g •? 5 S 5 7 ^ ? ел =

° Iй". ^ И 0' ^ . L/-'

оз^ ^ ^ •• 5 1 § И

Т а б л и ц а 2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТА

“ФАЗА -5” С АНАЛОГАМИ

Показатели

ФАЗА

ФАЗА-ЗС

ФАЗА-5 (1989 г.)

1. Габаритные ра^ери, мя

GlOx-ЧьОхЗОО

4й5x335xl^”0

3G5X330X275

2. Marca, кг (11С11])С[)сдствен1!о аппарата)

28

15

15

-- 6i.'.i увлаж!1и1с'-1я;

120

70

70

— с увлажнителем и при дезинфекции.

—

ЙОО

800

4. Дезинфекция дыхательною контура

—

+

+

—

—

+

— высокочастотная, мин- .

—

—.

до iUO

б. Прсмежающаяся принудительная аентнлян.ня

—

—

-i-

7 Унла/кнснне и нидогрен дых:| ii'.'iiiHoi": e'.ireii

—

-1-

-1-

8. Лна[>ийно-(1(1едупрсдител1,"ая снгнализацйя

—

+

-i-

9. Отношение времени вдоха ко времени выдоха

1,:1:2,2

1 : 1,5

! 2,3 1,5: 1

i0 Дисплеи для контроля за параметрами

—

—

-1-

3. Потребляемая мощность, ВЛ:

5. !1ВЛ: — с плато на вдо\с; 1

лик-подставка, ЗИП, укладочный ящик и эксплуатационная документации. Комплектность: аппарат, смеситель, увлажнитель, влагосборники, блок дозиметров, адсорбер СОа, магистрали для дезинфекции, гофрированные трубки, угольники, коннекто])1>1, шланги .тля кислорода и закиси азота, маски наркозные, дыхательный мешок. Подставка по специальному заказ\ мо/кст включать тополнительио преобразователь напряжения 27/220, 24/220 и 12 220 В.

Рис. S. Принципиальная схема аппарата НВЛ ”Фаза-5\

5. Устройство и принцип действия. В корпусе аппарата размешены (рис. 8) электродвигатель (1), воздуходувка (2). регулятор сдвига давления (3), дроссель (4). клапаны электромагнитного вдоха (5) и выдоха (6). датчик максимального давления (7), датчик минимального давления (8), электронные блоки управления. К аппарату присоединяются увлажнитель (9), блок дозиметров или смеситель (10) и предохранительный угольник (11). На верхней панели аппарата (рис. 9) расположены гнезда для подвода дыхательной смеси СВЕЖАЯ СМЕСЬ (1), для подвода дыхательной смеси от аппарата к пациенту через увлажнитель или без него — ВДОХ (2), для отвода отработанной дыхательной смеси от пациента в аппарат — ВЫДОХ (3), а в последующем из аппарата в атмосферу — ОТРАБОТАННАЯ СЛ\ЕСЬ (4), розетка для подключения увлажнителя (о), штуцер (6), для подключения мановакуумметра (7) к 40

дикации (М), индикаторы переменных данных вентиляции и для подсчета пульса но вызову (9), минутой вентиляции (10) и частоты дыхания (II), индикатор предельного давления вдоха (12), индикатор превышения зафиксированного давления вдоха (13), индикатор снижения

зафиксированного давления здоха (14), кнопка фиксирования (ЗАПОМИНАНИЕ) факт ческог;) давления вю\;1 (15), книнк;! временного отключения curiia.iH.tauH.i (Ifi). На передней панели аппарата расположены: ручка переключателя режимов работы (17), ручка регулятора противодавления выдоху (18), ручка регулятора минутной вентиляции потока (19), ручка регулятора температуры увлажнителя (20), индикаторы включения нагрева (21) и аварийной сигнализации перегрева увлажнителя (22). ручка регулятора частоты дыхательных цик.тж (23), ручка продолжительности вдоха в дыхательном цикле (24), ручка регулятора продолжительности паузы вдоха — величины плато (25), ручка регулятора времени ожидания при ПИВ (26), ручка регулято-ра продолжительности вдоха при ПИВ (27). информационные индикаторы запрещения пользования ручками на отдельных режимах работы аппарата (28), п\льт дистанционного Управления (ПДУ) ИВЛ (29).

БОЛЬ! (ii, олока 1ЮД01 рейа 11 электронной системы регулирования температурь! (влажности) дых а тельной смеси (2). Увлажнитель имеет два патрубка .тля соединения его с аппаратом (3) и с пациентом (4), племенi для нагрева воды (5),

Рис. 10. Передняя панель аппарата ИВЛ “Фаза-5”.

разъем для подключения электрической системы увлажнителя к аппарату (6). Емкость для воды унифицирована и представлена стеклянной литровой банкой (закреплена штангами (7) в увлажнителе), которая легко может быть заменена при повреждении. Кроме того, увлажнитель на патрубке сосдине. ния с аппаратом имеет стакан (8), которы;"! в своем составе содержит обратный клапан, позволяющий заполнять емкость водой во время работы аппарата, а также обеспечивать дополнительный вдох (“подвдох”) пациентом на любом режиме работы. На стакан можно навернуть противогазную коробку. Блок дозиметров (рис. 12а) предназначен для формирования дыхательной смеси и состоит из рота.мстрнческих трубок для кислорода и закиси азота (1), ручек подачи кислорода н закиси азота (2),патрубка для присоединения резинового мешка (3), патрубка для присоединения ({-нльтра (типа ФНВ-1) с расположенным а нем обратным кл;'паном подсоса возд\\а (4), предохранительного клапана давления (5) и патрубка для присоединения блока дозиметров к гнезду аппарата СВЕЖАЯ СМЕСЬ (б). 42

Рис. 11. Увлажнитель аппарата ИВЛ “Фаза-5”.

..-......- ...,-( ..,,,,,,,^ „,и ...,[..;.!.<. 11 •U>1 A.I j e.lbliill] C\leCH автоматически при условии поддержания давления питания 0,1—0.:< мНа (I ^ кгс/см-') n n|)ii минутной вет ПАЯНИИ более 8 .Ч.МП,i (ноток более 20 л'мни). On содер/кт и споем составе редукционный клапан, снн/каюшин давление подводимого СЖаТОГО КНСЛОрОДа HpBKI II'ICCKII .III \рОИ!1Я JT\f()C([K'[)]|()l'(), II 11()С.1П.\|);)1111'ТС.1Ы11)1г K,];11);1111>1.

Э.1екп)1)]|ц;1Я Ч.1С11) ;iiiii;ip;n;] Biiiiio.niciiti !i нн;ц.' чст1>1р(-'\ ilT.lC.llilllil.X U.IOKOB, T|)|i 11.i Kl)H)pl,l\ ((").'|()K \'11|1;1В.'1Г1111Я, O.'IOK 1111-

г;1:1]|я ii ('),'ии\ ciirn.i.'iiii.miiii) р.чс no.'io/к i.'11 iii iieiioL'in'/icTBeiiilo н iiiiii.il'i.i к-', ;i 'icTni.'pTiiiii (O.IDK |)С!\,1||;)()ваиця те.\1иернт\[)ы) -и \n.i;i/Miiiie.i(.'. IJ.HIK уи[1ав.|ен|1я ii[)e;liia:iii;iiie!i д.1я координации |)tioini>i HI.'I.'X o.ioKcii ;iiiii;t|)ci,<.'iii'iiibi\ отношениях B(4'\iciii] H.io\:i ко времени Bi>i.io\;i н в1>к'веч]1в;|цне данных на евеюиы\ IIII;IIIK.ITO]>дя1ци]'] в двн/кение воздуходувку (2). При этом све/кая дыхательная смесь засасывается через блок дозиметров или смеситель (через гнездо 0^/КЛЯ СМЕСЬ) ii воздуходувку, где сжимается н далее ност\нает в плату распределительную к pen лирусмому дросселю (4). Дыхательная смесь, прошедшая через дроссель, поступает к пациенту через открытын во время вдоха электромагнитный клапан вдоха ^5) и увлажнитель (9). Количество смеси, прошедшей через дроссель в единиц} времени (минутная вентиляция, ноток), определяется проходным сечением дросселя. При выдохе члектромагнитныи клапан вдоха (.')) закрывается, а выдоха ((ч) огкрываегся и дыхательная смесь через гнезда ВЫДОХ и ОТРАБОТАННАЯ С.\\!';С!) удаляется ш легких пациента. Нрн дистн/кенни установленного ноло/кнтсльного давления в конце выдоха клапан выдоха ((i) 1Г закрывается н в ли:'::"::' Ц нин пациента остается установленное давление. Во время самостоятельного и вспомогательного дыхания оба электромаг44

"Pi!:- I? ^

цпентом но неоо.ходи'!юс1и. Важной особенностью аннара 1,1 является обеспечение поступления дыхаюлыюи смеси к наци ellTV ПУЛЬСИРУЮЩИМ ПОТОКОМ. ЭТО обуСЛОНЛеНО СЖНМаНИС.М дыхательной смеси в воздуходувке резиновыми мехами, с некоторым падением давления потока н период между сжатиями. Эти перепады давления в нпде осцилляции 10—12 Гц накладываются на поток дыхательной с-месн. Они имеются при всех режимах работы aiinapa'i a •i хороню видны на пневмотахо-грамме (рис. 13). Tui,;[M образом, аппарат практически обесРсмЩ)

PI.C. !3.

Осцилляции, накладываемые на вдох, при проведении ИВЛ аппа-рато\! “фа:!.;|5” (объяснение н тексте).

почивает сочетание имеклцнхся режимов вентиляции с осцилляциями постоянной частоты и амплитуды, что, по нашему .мнению, имеет определенное положительное значение. В частности, значительно улучшается адаптация пациента к аппарату и синхронизация е его дыхательными циклами, хорошее отхождсние .мокроты за счет “вибрационного массажа” воз-духоносных путец и легких. Принцип работы увлажнителя следующий: одновременно с включение:'! аппарата включается нагревательный элемент и система, следящая за заданной температурой. При достижении заданной температуры (или выхода ее за заданные пределы) термометрический датчик дает команду па отключение или в к..'; .'очен не. нагревательного элемента. Если произошел какойлибо отказ в работе увлажнителя, вызвавший повышение температурь! выше заданной, включается аварийная система ц на панели аппарата зажигается световои сигнал, включается зуммер, нагрев увлажнителя отключается. Дальнейшее включение нагрева увлажнителя произойдет только после переключения аппарата через положение ВЫК.Л. 46

-пня постоянною тока нагрев увлажнителя следует отключать, так как мощность, потребляем;.” .увлажнителем в момент включения подогрева, значительно выше выходной мощности преобразователя напряже.шя. 6. Табелнзаппя: ОМедБ, ОМО, военные госпитали, МОСП, ОСМП, подвижные лечебно-диагностические комплексы, корабли ВМФ и гражданские лечебные учреждения. 7. Прием и расконсервация производится в соответствии с требованиями прилагаемой документации к аппарату. 8. Меры безопасности: — не допускается работа аппарата без заземления, т. к. пренебрежение этим положением может привести как к поражению медицинского персонала электротоком, так н к выходу из строя электронных блоков даже при кратковременной эксплуатации: — не допускается применение самодельных предохранителей; — не подключать к смесителю кислород давлением выше 0,3 мПа (3 кгс/см-'); — при использовании взрывоопасных анестетнков увлажнитель должен быть отключе';! от электропитания; — после проведения ИВЛ при анестезин с применением взрывоопасных анестетнков и перед последующей дезинфекцией аппарат должен работать в режиме СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ не менее 10 мни для удаления взрывоопасных газов; — 'не допускается работа увлажнителя с уровнем воды выше или ниже отмеченных на емкости; — при проведении общей анестезии по полуоткрытому или полузакрытому дыхательному контуру к гнезду ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ подсоединить шланг с сопротивлением не более 0,3—0,5 кПа (3—5 см вод. ст.) для выведения отработанной смеси за пределы операционной: — при работе по закрытому дыхательному контуру не следует допускать давления выше 0,5 кНа (5 см вод. ст.) в линии подачи свежей дыхательной смеси в аппарат п в линии подачи отработанной смеси к адсорберу; — при заливке воды во время работы через стакач в увлажнитель следить за тем,чтобы вода не попадала па крышку увлажнителя и на аппарат. Воду заливать медленно, небольшими порциями, избегая ее попадания в гнездо ВДОХ аппарата; 47

чсскне манипуляции и патрубке выхода дыхательной смеси ii.i увлажлпеля но избежание повреждения стеклянных ro.io штк тсрмодатчнков; --• запрещается |i;i(')oT;i с пациентом без предохранитель-noro угольника Pl'14.19-00.5IO, устанавливаемого в гнсз in

в ы лох:

- необходимо ii(i\i;iiiTi>, что при отключении увлажнителя or электропитания розетка для eri) подключения n;i аппарате остается под напряжением и должна быть изолирован;! от возможного контакт;! с пен. ВНИМАНИЕ' Отключение и подключение разъема увлажнителя к розетке аппарата производить только при отключенном от ЭЛЕКТРОСЕТИ аппарате; - при дезинфекции аппарата температура емкости увлажнителя превышает 100 С и после ее прекращения для быстрого остывания поверхностен дыхательного контура и емкости аппарат должен поработать в режиме СПОНТАННОЙ ДЫХАНИЕ с отсоединенным патрубком ОТРАБОТАН. 11АЯ СМЕСЬ и выключенным электропитанием увлажнителя. 9. Проверка технического состояния. Путем внешнего ос-\ioi|):i необходимо убедиться в отсутствии повреждений аппарата н принадлежностей. функциональную проверку аппарата следует проводить в следующей последовательности: со брать дыхательный КОПТУ)) с обязательным включением в него предохранительного угольника, который соединить со шт\-цером для подключения мановакууметра резиновой трубкон, чалить в увлажнитель дистиллированную воду н подключить его к розетке аппарата, фиксировав разъем винтами; включить аппарат в электросеть с подведенным заземлением. Затем проверить в работе увлажнитель, воздуходувку на различных режимах, срабатывание клапанов с заданной частотой дыхательных циклов но показаниям манонакуумметра после присоединения к нему дыхательного мешка, регулируе-моси, всех выставляемых параметров вентиляции н их инди: цпроваппе на световое табло на всех режимах работы аппарата, работу аваринпо-нредупредн гслыюн сигнализации при превышении давления вдо.х.а более о- (i к11а (оО—бО см вод. ст.), отклонении зафиксированного давления вдоха в ту или иную сторону более чем па 1."">%, разгерметизации дыхательного контура и случайном отключении аппарата от электросети. 4S

дитыся в нагреве виды в увлажнителе до кипения. 10. Подготовка к работе. Установить аппарат на столик-подставку и собрать дыхательный контур “аппарат—больной”. При работе с увлажнителем в линии вдоха н выдоха установить влагосборники, залить в увлажнитель зоду и присоединить его через розетку к аппарату. К патрубку СВЕЖАЯ СМЕСЬ присоединить блок дозиметров, смеситель или гофрированный шланг от аппарата ингаляционного наркоза. К блоку дозиметров шли смесителю подвести сжатый кислород и закись азота давлением 0,1— 0,3 мПа (1—3 кгс/см2). При работе по реверсивному контуру установить между блоками дозиметров и патрубком СВЕЖАЯ СМЕСЬ специальный тройник РП5.00-00.203, входящий в комплект поставки, а на боковую стойку столика-подставки навесить адсорбер и соединить его с гнездом ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ (4) и боковым патрубком тройника. Установить переключатель режимов (17) в положение АППАРАТ ВЫКЛЮЧЕН. Включить вилку шнура электропитания в сеть и убедиться в загорании контрольного индикатора. Следует пом'нить, что аппарат, длительное время находившийся при температуре ниже 0°С, перед включением в сеть должен быть прогрет при комнатной температуре не менее 1 часа. 11. Порядок работы. Для проведения ИВЛ переключатель режимов работы 17 (см. рис. 9 и 10) установить в положение АВТОМАТИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ или ВЫСОКОЧАСТОТНЫЙ РЕЖИМ и ручкой 23 установить .необходимую частоту дыхательных циклов, контролируя ее величину по соответствующему индикатору. Ручка ПРОТИВОДАВЛЕНИЯ ВЫДОХУ (18) должна быть повернута против часовой стрелки до упора. Перед установкой величины минутной вентиля-ци'и необходимо выбрать соотношение времени вдоха ко времени выдоха. Для этого переключатель режимов индикации устанавливается в положение ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВДОХА В ДЫХАТЕЛЬНОМ ЦИКЛЕ, а ручкой этого же параметра (24) подбирается соответствующая .величина продолжительности вдоха в процентах. После этого ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (22) можно выставить необходимую величину минутной вентиляции, осуществляя контроль по индикатору. При этом необходимо помнить, что при положении ручки МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ до упора по часовой стрелке минутную вентиляцию можно увеличивать 4 Заказ 3724

49

.^..^.i^ _. u^.ifn^nnv.v] 11|.'иди.1/1\и i сльжк i и вдоха в дыхате.г,-iio.\i цикле. Максимальную величину 37 л/мни можно нол^ чить при максимальной продолжи тслиности вдоха, составлю юшей 60% от всей продолжительности дыхательного цик;';| (инвертированное отношение времен..' вдоха ко времени H.I доха,). Особенно эго важно учитывать при использовании об... емной высокочастотной вентиляции, ког^а частота достша..-100 и более циклов в минуту, гак как на '-лом режиме ды^ тельный об'ьем всегда должен превышать объем мертвоч пространства для эффективной элиминации С02 из легюц пациента. После предваригельной установки параметров вентиля цин .можно подключить аппарат к пациенту я при neoovo.i ; мости подкорректировать их. Для облегчени:-! регулиро;”!; параметров вентиляции рядом с ручками, которые ."е функционируют на заданном режиме, горят красные индикато!.;.! Для установления плато на вдохе нужно переключатели режимов индикации вызвать на индикаторе |9) ПРОДОЛЖИ ТЕЛЬНОСТЬ ПАУЗЬ! ВДОХА и ручкой 25 трегулиров;,!! соответствующую величину паузы в % (0—20%) от времеж дыхательного цикла. Ручкой 20 можно увеличить или уме!;ь шить температуру дыхательной смс'сп и диапазоне от 32 -i' WC. После окончательной установки параметров веитиляц';: и нажатия кнопки ЗАПОМИНАНИЕ (15) аппарат зз4)икси' рует фактическое установившееся максимальное давле;. : вдоха и при его отклонения на 15% в ту или пн\ю CTOpi •; (.работает звуковая и световая сигнализация. Для запомн!:а ння нового значения максима.тьного давления вдоха при iij мснении параметров ИВЛ кнопка ЗАПОМИНАНИЕ нажима ется вновь. Для отключения запоминания давления вдоха w обходимо переключатель режимов работы (!7) установить: положение АППАРАТ ВЫКЛЮЧЕН и вновь вернуть в pai'i" ч ни режим. Для проведения спонтанного дыхания через аппарат ii'. реключатель режимов работы (17; следует перевести в пс ложепие СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ и вызвать перек.:к-чателем 8 'на индикатор 9 значение ноюка газа при спон;^ ном дыхании, ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ уста;^вить Т1>ебуемое значение потока газа. На этом режиме рао?п аппарата пациент дышит под постоянным положительным д^ лением в дыхатель1!ых путях — СРАР, величина которого У1' висит ог величины потока и контролируется по мцновакуУУ 50

можно “поддерживать” самостоятельное дыхание пациентов. В некоторых случаях, когда пациент находится в создании и имеется его психологическая зависимость от аппарата, за-трудпяющз'-! переход к самостоятельному дыханию, пульт можно передать в руки пациента. При этом он сам сможет проводить себе аппаратные вдохи с требуемой частотой и объемом вдоха. Следует помнить, чю если к пациенту подключен блок дозиметров, то при переходе с управляемой ИВЛ на самостоятельное дыхаш.ю со СРАР необходимо увеличить расход кислорода, т. к. расход газа через аппарат па этом режиме увеличивается в 2—3 раза. Для облегчения дыхания пациента и уменьшения потерь кислорода в ли^ию вдоха желательно включить дыхательный мешок, уменьшив при этом поток газа до значения минутного объема дыхания пациента. При отсутствии мешка можно отсоединить шланг выдоха от гнезда аппарата ВЫДОХ. Управление при помощи ПДУ при этом невозможно. Ручное управление ИВЛ включается переключателем ,^ режимов работы в положение РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ и^ установлением шеобходимого потока газа. При нажатой кнопке ПДУ происходит вдох, при отпущенной — выдох. Перемежающая принудительная вентиляция включается переводом переключателя режимов в соответствующее положение. При этом на фоне самостоятельного дыхания пациента происходят автоматические вдохи несинхронизироваяпые с началом самостоятельного вдоха. Частота и объем автоматических вдохов устанавливается путем последовательного вызова на индикатор 9 времени ожидания и длительности вдоха при ППВ, которые регулируются идентичными ручками соответственно от 5 до 35 с. и от 0,5 до 2с. При это'м обязательно должна учитываться величина потока газа, имеющая значение как для спонтанного дыхания с ППД (см. выше), так и для объема автоматического вдоха наряду с его продолжительностью. Замер пульса производится переводом переключателя 8 в положение ПУЛЬС (на индикаторе 9 загораются четыре нуля) и нажатием и отпусканием кнопки ПДУ по первому и седьмому ударам пульса. На индикаторе высвечивается значение частоты пульса в 1 минуту. Дезинфекция аппарата. Аппарат устанавливается передней панелью вверх (рис. 14А). Увлажнитель заливается дистиллированной водой до верхней отметки банки и с помощью 51 4*

кн, соединяется своими патрубками с СВЕЖАЯ гнездами аппарата СМЕСЬ и ОТРАБОТАН} СМЕСЬ. Гнез,-;э

АЯ

Рис 14. Положение аппарата ИВЛ “Фаза-5)” при дезинфекции (А) и краткая инструкция но t'e проведению, нанесенная на нижнюю панель аппарата (5).

ВДОХ и ВЫДОХ соединяются специальной магистралью. После чюго устанавливается максимальная минутная вен;и-ляция и переключатель режимов включает режим ДЕЗИНФЕКЦИЯ АППАРАТА. Для того, чтобы начался нагрев воды. 52

верхности аппарата. При нажатии кнопки ПРОТИВ БЕС СПОРОВЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ дезинфекция продолжи. ется 30 мин., при нажатии кнопки ПРОТИВ СПОРООБРА-ЗУЮ.ЩИХ МИКРООРГАНИЗМОВ — 60 мин. По прошествии этого времени апиараг автоматически выключается. Да лее необходимо отключить увлажнитель от электросети и oi гнезда СВЕЖАЯ СМЕСЬ и дать поработать аппарату в режиме СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ до полного остынанпя дыхательного контура. Инструкция по проведению дезинфекции нанесена на нижней, панели аппарата (рис. 14Б). Дезннфек ция комплектующих элементов проводится общепринятыми методами. 12. Наиболее характерные неисправности и способы их устранения (см. стр. 54). 13. Техническое обслуживание в течение всего срока эксплуатации аппарата не требуется. Проводится проверка: — мановакуумметра один раз в год метрологическими службами в соответствии с действующей техдокументациеи на мановакуумметр; — указателя частоты дыхания путем замера частоты ды дательных циклов секундомером за мин. Замер производится на частоте 30 дых/мип и ожидаемое отклонение. :г3 дых/мин; — индикатора ПОТОК ГАЗА при помощи входящего в комплект поставки патрубка поверочного РП5.00-00710. Патрубок вставляется в гнездо ВДОХ, боковой штуцер соединяется резиновой трубкой с патрубком ПОДКЛЮЧЕНИЕ МАНОМЕТРА и включается режим СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ. Устанавливается значение потока по индикатору 50 л мин, при этом мановакуумметр аппарата должен показать давление от 22 до 34 см вод. ст. 14. Консервация, хранение и транспортирование осуществляется согласно техническому описанию и инструкции по эксплуатации аппарата. 2.2. АППАРАТ ИВЛ “ДАР 05” 1. Наименование и шифр: аппарат искусственной вентиляции легких “ДАР-05” (рис. 15). 2. Назначение: для проведения ИВЛ, ингаляции и создания постоянного положительного давления в дыхательных путях 53

Неисправность

Причины

Способ устранения

1. После включения аппарата па А. Перегорели предохранители. А. Заменить предохранители, сняв для один из рабочих режимов не слышен чтого правую боковую панель аппарата. Б. При работе от низковольтных шум работающего генератора потока источников питания нс выключено Б. Отключить \ влажнитель от аппарата: газа. электропитание увлажнителя или не- заменить полярность правильное подключение полярности. включить сшпарат в есть н:1Н;)яНапряжение в сети ниже допустимой жсннсм 220 - 20 В. 2. Не происходит переключение клапанов вдоха и выдоха, нет ха- нормы (ниже 200 В). рактерного звука. 3. Низкое давление в линии вдо- ! A lie установлено или разрушено ха пациента, Установить новое резиновое уплотi резиновое уплотнителыюе кольцо ме-! жду емкостью и корпусом увлажни-I теля. нительиос кольцо из комплекта поставки.

Б. Недопустимо плотно подтянута банка Подтянуть отверткой крепления емкости увлажнителя к его корпусу. увлажнителя. 4. Мановакуумметр аппарата не Не подсоединена, разрушена или Заменить трубку на новую из комплекта срабатывает, звучит аварийный сигнал. перегнута резиновая соединительная поставки, плотнее соединить ею штуцеры трубка. аппарага и предохранительно! о уголыипа. 5. Вода в банке увлажнителя не Недостаточно плотно соединены Пло-шо сосдиа.ить д-wk'qjupaabeM. •.rc.ui.iiTi.i Ч.1СКТ оо разъема.

ВЦ-ЗЛУ IXtin-'ii ^ .•>v ^ i^iw .. ^ - ” - - - ^ -.(-.--— ^ -._..,.

портировки. Аппарат ооеспечиваот управляемую ИВЛ с переключен!! ем дыхательною цикла по времени; удобство эксплуатации i быстроту подключения к пациенту; просто-у управления i контроль давления в дыхательных пучях; регулирс.зьу поло жительяого давления в конце выдоха; возможность креплсню блока вентиляции annajiaT:! к "осилкам (каталкам), имею щим разное расстояние ме/к.лу ручкам;'.

Ргс. i.5. Общни вил аппарата 11ВЛ “ЛЛ'Р.05”.

3. Основные медико-технические характеристики: — аппарат работает от собственного источника питан!! (кислородный баллон емкостью 2 л) или от любого источник сжатого газа с давлением на выдохе от 0,2 ю 0,4 мПа (2-кгс/см2); — аппарат обеспечивает содержание кислорода в подав емой к пациенту дыхательной смеси, % ~50±10°/( ~ минутная вентиляция легких при ИВЛ н поток га; при ингаляции кислородно-воздушной смеси от 2 до 20 л м^ с предельным отклонением ±15'% от значений, приведеннь в таблице на лицевоц панели аппарата;

— отношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха ОГ): — предельно допустимое давление, ограниченное предохранительным клапаном кПа (см. вод. ст.) — (i±0,6 (GO •-б); — величина подсоса воздуха. % — (60±10): — положительное давление в конце выдоха, кПа (см вод. ст.) — 0,5—1,5 (5—15), — время работы при минутной вентиляции 10 л/мнн нл кислородновоздушной смеси без подзарядки баллона, мин — не менее 60: — установленная безотказная наработка, ч —не менее 2000: — габаритные размеры: без источника питания, мм — 170Х90Х75, — с источником питания и держателем блока вентиляции для носилок, мм — 460х205х215: — масса: без источника питания, кг — 1,5: — с источником питания и держателем блока вентиляции для носилок, кг — 5. В таблице 3 дана сравнительная характеристика аппарата ДАР-05 с некоторыми моделями аппаратов ИВЛ подобного предназначения. 4. Состав и комплектация. В состав входят аппарат. сумка медицинская, ящик укладочный, комплект инструментов и принадлежностей, паспорт. Комплектация аппарата: блок вентиляции, баллон с вентилем БЦ-2, держатель блока вентиляции для носилок, клапанная коробка и маска. Сумка предназначена для переноски блока вентиляции и принадлежностей, среди которых трубки зндотрахеальные с манжетой, катетеры энлобронхотрахсальные. трубки трахеостомп-ческие,' устройство для кислородной терапии, воздуховоды, оголовье, ларингоскоп, языкодержатоль и роторасширитель с кремальерой. В укладочном ящике находятся следующие инструменты и принадлежности: шланги питания (3 м) и высокого давления для заправки штатного баллона от транспорт ного, дыхательный мешок емкостью 5 л, баллом с вентилем. мановакуумметр, облегченный гаечный ключ, насадка для подключения противогазной коробки и шланга аппарата ингаляционного наркоза, коннекторы,запасные прокладки и паспорт. 5. Устройство и принцип действия. Аппарат выполнен на элементах пневмоавтоматики. Основной его частью является блок вентиляции (см. рис. 15), состоящий из блоков питания —

56

5 S 5 ? ;fl ^'а ч ? = о ^ - '," т м - ^ - .-"

о.Т а б л и ц a :i. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТА “ДАР-05” С АНАЛОГАМИ

Показатели

ЛАДА-МТ 1973 г.

ДП-9-02 1976 г.

пневмПАК, Англия 1981 г.

ДАР 05 1990 г.

Габаритные размеры, мм: — без источника питания

:!42:.'232Х132

— в рабочем состоянии с источником питания Масса, кг:

1М)Х 90Х90 .

170.. 90Х75

490Х370Х20!)

625 х 300 X .300

460 X 205х215

— без источника питания

7

— в рабочем состоянии

7

19

8

1,5 5

— крепление к носилкам

—

-•

—

-1-

— присоединение к наркозному аппарату Ингаляция Ог

+

—

—

)

-f-

—

—

1-

Расход 0; (МОД-10 л/мин). л/мин

нс более 7

нс более 7

1 1.4

не более 5

Давление в койне выдоха. кПа

0

0

Минутная вентиляция, л/мин

0-20

7-20

7,3-15,8

2 20

Частота вентиляции, мин-1

10-40

7—40

1 1 —31

10- 50

1 : (1,3-2,5)

1 : (1,"- 4)

1:2

Возможность:

Отношение продолжительности вдоха к 1 : (1,5-3,0) продолжительности выдоха

0,5 j-1,0 ! 1,5

0..5- 1.0 , !..'>

^^^....^.in^.i ч^ . i.^ (-л\и 1 ^..1^ . 1 Hfl. . 1^ ,U1 11 11 11 j/L-„lnri .-И1 <3 4^'il ДЛЯ \ L I Cl-

блока вентиляции на ручки носилок. К блоку управления (1) с помощью дыхательной трубки присоединена клапанная коробка (2) с нереверсивным, предохранительным и PEEP клапанами. Для измерения давления и дыхательных путях пациента мачовакуумметр (3) е помощью трубки (4) присоединен к штуцеру выходного патрубка нереверснвного клапана, Мановакуумметр имеет быстроразъемное соединение с блоком управления и при необходимости может легко отсоединяться. HOBKII

1.^

-3

"-i

'"••i Рис 16. D.TC'i; управления аппарата ИВЛ •Д\Р-и.^”.

Блок питания состоит из кисло|)одпого баллона (5) емкостью 2л с запорным вентилем и редукционного клапана (6), снабженного манометром, показывающим давление сжатого газа в баллоне и имеющего быстроразъемныи штуцер с запорным устройством для соединения со шлангом питания. Редукционный клапан обеспечивает на выходе давление сжатого кислорода 0,4 мПа (4 кгс/см2). Блок управления (рис. 16) выполнен на ннсвмоэлемснтах непрерывного и дискретного действия, смонтированных и.'' коммутационной плате из оргстекла. Соединения между эле ментами выполнены в виде каналов в плате. На лицевой панели блока расположены: тумблер выбора режимов работы — ВЕНТ-ИНГАЛ (1), ручка регулятора частоты дыхательных 58

Ц И К"! "О —— " tv^ • '-' 1 - ” \- I I r .•••-- Г--- J -... - i—— -

--

нон вентиляции при ИВЛ — ВЕНТ и ручка регуляции величины потока газа при ингаляции — ИНГЛЛ (3). Шкала ВЕНТ/ИНГАЛ отградуирована в условных единицах от 1 до 9. На лицевой панели нанесена таблица (4), где на каждое положение ручки приведены соответствующие значения минутной вентиляции и потока газа в л/мин для кислородно-воздушной смеси и чистого кислорода. На торцевых поверхностях блока управления расположены с одной стороны штуцеры ПИТАНИЕ (5), ПОДСОС (6) и ПАЦИЕНТ (7), ас другой — гнездо для съемного манова-куумметра. К штуцеру ПИТАНИЕ подсоединяется шланг питания длиной 0,5 м от штатною баллона и шланг в 3 м при работе от сети или транспортного баллона. К штуцеру ПОДСОС присоединяется персключаЕель Ог—СМЕСЬ (8) с гофрированной емкостьюсборником (9), который заменяется при работе с аппаратом ингаляционною наркоза на насадку для присоединения гофрированного шланга н.ш 'на насадку для присоединения противогазной коробки при рабоУе в условиях заражённого воздуха. К штуцеру ПАЦИЕНТ подсоединяется дыхательная трубка (10) с клапанной коробкой (11) со съемным клапаном ПДКВ (12), который имеет четыре фиксированных положения 0, 5, 10, 1о см вод. ст. и состоит из корпуса, собственно клапана, пружины и регулировочного кольца. В клапанную коробку встроен предохранительный клапан (13), срабатывающий при повышении давления в дыхательном контуре до ti±0,ti кПа (60-г:6 см вод. ст.). Блок вентиляции работает следующим образом (рис. 17). Кислород под давлением 0,4 мПа (4 кгс/см2) из блока питания поступает в блок управления к стабилизатору и повторителю. В стабилизаторе давление кислорода снижается до 0,14 мПа (1,6 кгс/см2), после чего он подводится к генератору пневматических импульсов. В зависимости от положения тумблера ВЕНТ'ИНГАЛ па выходе генератора появляется циклический или непрерывный поток кислорода, поступающий в камеру повторителя и использующийся как управляющий сигнал, который открывает или закрывает повторитель и тем самым обеспечивает подачу кислорода через вентиль ВЕНТ/ИНГАЛ и инжектор к клапанной коробке. Величина минутной вентиляции или поток газа, а также частота дыхательных циклов регулируется вращением соответствующих ручек. В инжекторе происходит смешение кислорода с атмосферным воздухом, который поступает через клапан ПОДСОС п псреклю59

..---..„ ^- ^. .^^^. LJ i,.. /iv^iv i м)д„ icil\/r\^ iiu^l.^ a^ 01 on^ 1 ^/1 t\HL-

лород, отработавши)") на привод генератора пневматических импульсов и собранный по каналам и плате в гофрированную емкость-сборник переключателя 0^—С.\\ССЬ. В момент фазы “вы.шха” кислород ил дыхательнон трубки сбрасывается через инжектор в емкость-сборник, а в период фазы “вдох” подсасывается в инжекторе и используется для образования кислородно-воздушной смеси, подпв.чемии пациенту.

;MMGCTtl-C60Pt,r1K

РИС.

17.

Cxc-ia

ycTpci'K'Tr.a блик.) г^чтнляпи!! тпаратл ИВЛ (ЛАР-По” (объяснение в тскстг)

При работе с аппаратом ингаляционного наркоза вместо переключателя 02—СМЕСЬ и клапана PEEP устанавливаются насадки из укладки для подвода и вывода анестезирующей дыхательной смеси. Для эффективного и безопасного для пострадавшего проведения ИВЛ при транспортировке на носилках блок вентиляции крепится с помощью специального держателя к их ручкам (рис. 18). При этом вся конструкция не выступает за габариты носилок, что предупреждает повреждение аппарата при работе с ним в стесненных условиях и при транспортировке пострадавшего п. неприспособленном для этого транспорте (БТР, вертолет, грузовой автомобиль и др.). Держатель (рис. 19) изготовлен из алюминиевого сплава и состоит из основания (1) с двумя хому1ами (7) для кислородного баллона, двух кронштейнов (5 и 6) с накидными замками 60

подвижного полукольца (9) с фиксатором (4) (p'lic. 19, фиг. 2). Для изменения продольчого размера держателя соответственно расстоянию между ручки ми носилок н для переноски аппарата в сумке без разборки блока вентиляции или при работе с ним без крепления к носилкам кронштейны выполнены телескопическим i.il, ны ^нип.к.чинмся из-под основа-й::::'7 .„. ”MI'^“-~, _, ,

•Рис. 18. Аппарат ИВЛ “ДАР-03”, закрсп.-!°!шын на

ния держателя, и откидным (6), шарнирно соединенным с основанием. Такое техническое решение позволяет при необходимости уменьшить держатель до продольного размера баллона и тем самым обеспечить компактность и портативность блока вентиляции аппарата в целом. На носилки держатель устанавливается следующим образом. Выдвигается кронштейн (5) из-под основания держателя, ослабляются фиксаторы замков и полукольца устанавливаются в верхнее положение. Затем держатель располагается так, чтобы пазы (10) 'накладок (8) (фиг.3) совпали с буртиками (выступами) ручек носилок. После этого полукольца замков переводятся в нижнее .положение до упора, охватывая ручки носилок на 270° их окружности н стопорятся фиксаторами. Опыт работы с аппаратом “ДАР-03” показывает, что Данная конструкция держателя позволяет быстро и надежно крепить блок вентиляции к носилкам с различным расстоянием между их ручками, облегчая работу медицинского нерсо61

.^,..,.„ ,.,,„ ipdiiLiiopiHpoBKe. i\|)o.vie того, при иснользова "ни аппарата н стационарных условиях во время транспоп тировкн пациентов, у которых проводится ИВЛ между по-i. разделениями внутри лечебного учреждения блок веититящ!.. легко останавливается на ручки каталок. /I

Вид А-А Фиг. ?..

Рис. 1У. Схема устройства для крепления аппарата 11ВЛ <ДЛР-05” к силкам (объяснения в тексте)/" 62

u. I aoe.i пзацпи. i”iiiii, ' •••." !.L>, \Jil\\J, HOCtlllbIt; llO.lCHblt. госпитали, ЛЮСИ, ОС.\Ш н пня. •р;!,-кда некие лечебные учрежде7. Прием и pacKOucepB^ii с ги производится в соответствии требованиями нрнлагаемой д.жумпп-ации к аппарагам. 8 Л\е));,1 безо11;1сност1г — - баллон с 1<чсло|'и)1ом и ансарат необходим!} располагать 'in pai;('T(,'"iiiin не менее 1 м от ог.шптельных приборов, а от iie'lei'i •i д|)угих исгочников тепла с открытым пламенем — не менее 10 м; — баллон с кислородом необходимо предохранять от толчков, ударов, падении и сильного нагревания; — перед присоединением шланга высокого давления к аппарату для зарядки баллона необходимо его предварительно продуть кислородом от источника; — наличие жировых ц масляных пятен на поверхности деталей аппарата ,i изделин, входящих в комплект поставки, недопустимо: — вентиль баллона при заправке открывать медленно с выдержкой на давленчях 10, 20, 50, 100 кгс/см2 не менее 2 мин, так как искра статического электричества, заряды которого образуются при большой скорости истечения, может вызвать взрыв баллона; — применять только фибровые прокладки, не имеющие жировых следов; — для смазки иег-тнлеи кислородных баллонов допускается применение дистиллированной воды с добавлением глицерина не более 10%; — не разрешается заменять трубки, штуцера, накидные гайки и другие детали, соприкасающиеся со сжатым кислородом, стальными, так как сталь быстро коррозирует, а также может дать искру при случайном ударе, например, ключом; — запрещается наполнять кислородом баллоны, у которых отсутствуют установленные клейма, неисправны вентили или поврежден корпус; — баллон заполняется кислородом до давления не выше рабочего, указанного на корпусе и в паспорте, но не более 15 мПа (150 кгс/см2); — запрещается перенчс-траивать предохранительны!! клапан в клапанной коробке, а также присоединять к нему какие-либо части, не предусмотренные изготовителем. 9. Проверка технического состояния производится п\тем огвета на следующие вопросы: 63

струкцня; ii паспорт; — соответствует'л ii укомплектованность аппарата прилагаемым к нему документам: — отсутствуют ли повреждения баллонов, укладочного ящика, узлов п детален аппарата; — соответствуют ли маркировка и окраска баллонов, а также манометров; — соответствует .'in срок периодической проверки кисло родных баллонов и манометров требованиям нормативно-технических документов; — исправен ли аппарат и его отдельные элементы при функциональной проверке в основных режимах- работы. При положительных ответах на все поставленные вопросы можно приступить к использованию аппарата по назначению. 10. Подготовка аппарата к работе: — заправить баллон кислородом медицинским по ГОСТ 5583-78 (давление в баллоне должно быть не более 15 мНа (150 кгс/см^: — присоединить заряженный баллон к клапану редукционному с помощью накидной гайки (вручную) и, открыв вентиль баллона, проверить по манометру величину давления газа в баллоне; — установить органы управления па блоке управления в требуемое положение, убедиться, что аппарат работает н циклическом режиме. 11. Порядок работы: — убедиться в исправности аппарата; — для проведения ИВЛ установить тумблер блока управления в положение ВЕНТ и ручками ЧАСТОТА, ВЕНТ ИНГАЛ с переключателем 0_; — СМЕСЬ вывернуть из клапана ПОДСОС, на его место навернуть насадку для присоединения гофрированного шланга аппарата ингаляционного наркоза, установить тумблер блока управления в положение ВЕНТ, вместо клапана Г1ДКВ к выходному патрубку клапанной коробки через соответствующую насадку присоединить шланг для удаления выдыхаемой наркотизирующей смеси за пределы помещения; —- для проведения ингаляции установить тумблер блока управления в положение ИНГАЛ, переключателем 0^ — СМЕСЬ установить требуемый вид газа и ручкой ВЕНТ/ИН64

init/* ^^IMiiv^un.^ n^^^t”/^....._,.,- „..--.....^ --___... ..._ , ^ ^

ствуясь таблицей па лицевой панели блока управления; — для проведения спонтанного дыхания установить тройник с дыхательным мешком из комплекта принадлежностей на вход клапанной коробки, включить аппарат в режим ингаляции по предыдущему пункту, регулируя скорость заполяе-цяя мешка ручкой ВЕНТ, ИНГАЛ и w допуская его переполнения, т. к. избыточное давление препятствует выдоху пациента; — для присоединения противогазной коробки необходимо вывернуть переключатель 02 — СМЕСЬ и через специальную насадку присоединить коробку к блоку управления; — для работы аппарата от пневмосети и любого другого источника питания с давлением 0,2—0,4 мПа (2—4 кгс/см2) Необходимо присоединить короткий шланг питания от блока ^'правления и на его место присоединить шланг питания (3 м) из комплекта принадлежностей. Л •.. • 12. Определей^ "и устранение характерных неисправностей (см.стр.бо). 13. Техническое обслуживание аппарата. Для обеспечения надежной работы апд^р^та, предупреждения отказов и неисправностей проводят регламентные работы (стр. 68—69). '14. КонсервациЯ, хранение и транспортировка осуществляются согласна, правилам, изложенным в техническом описании и инструкции по эксплуатации аппарата. Аппарат серийно производится предприятием БИОТЕКС (194064, г. C.-rieTep<>fpfr? ул. Обручевых, 7, т:. 556-77.05). 5

Заказ 3724

65

Неисправность Способ yci ранения Причины 2 ;l,l ;l,i 1');1.1.1(„.1Я. 11рОИНЛЧИ)1И11;:,-:| ,'. hrill'l'll-l ^ 1\Ы'1 K|':ilIiCl!H^l HpC\K'!ll| 1);U-„,T|.] „Illi^

,|,|.,,] I,. ..,,',i]|li.1Ч11Н11 <• .П1],1Я 11 (II.IHI (-1,1.1.11,11.

li,']l,K,.M \1 ;

Содержание работ 1. Проверка внешнего состояния аппарата. 2. Проверка герметичности соединении.

3. Проверка состояния элементов клапанной коробки.

4. Проверка работоспособности предохранительного клапана.

Методика выполнения работ

^ '

:1Г„-Н^ lldl-ii llf'\f,

, i;l^

Г,.,•;'.!,,l^llil

f ,-,.;I,M.M \ . |,„ [.игИИЧ ![f):i. )![ 41 III (il”\t, | Ц \1 С I [I !;i \:cu

Технические требования

Внешним осмотром убедиться в отсутствии повреждении укладочного ящика, блока вентиляции н принадлежностей. Открыть вечтиль баллона (130— 150 Места сосдпнеппп счнта отся rc(i кгс/см2) и нангсти мыльную п.к1!!-ку на МСТИЧШ.1М11. сглп нс п )ЯВЛЯ10ТС места соединении вентиля с баллоном 11 лопающи' ся мы.гиныс nv.n K.'iiiiiiiiioM редукционным, шланга ппания с клапаном редукционным н блоком управления. Наблюдать в течение 1 минуты. Разобрать клапанную коробку, про мыть детали в теплой мыльной воде. Осмотреть резиновые детали на предмет прорывов н проколов. Просушить все детали и собрать клапанную коробку. Открыть вентиль баллона, установить тумблер блока управления в положение ВЕНТ, руч"ку ЧАСТОТА в положение К) мин-' ручку ВЕНТ/ ИНГАЛ в положение 20 л/мин. Прикрывая рукой выход к пациенту в клапанной коробке создать давление на выходе 60 46 см вод. ст. (контролировать по мановакуумметру). По характерному звуку, сопровождающе-

му истечение газа, убедиться, что открытие предохранительного клапана происходит при этом давлении. 5. Проверка технических характеристик: • а) минутной вентиляции;

б) потока газа;

в) частоты вентиляции;

Включить аппарат в режим вентиляции, Предельное отклонение мннутн. подключить механическую модель легких к вентиляции пс должно нрсвыша +15% от клапанной коробке и замерить дыхательный нормальных значении, нр веденных в объем в положениях 1—9 ручки таблице. ВЕНТ/ИНГДЛ. По секундомеру замерить частоту вентиляции. Вычислить минутную вентиляцию. Сравнить полученные данные с табличными на лицевой панели блока управления. Предельное отклонение газа доЛ1 но В режиме ингаляции с помощью ротаметра РМ-2,5 ГУЗ ГОСТ 13045-81 быть не более :И5% от устано ленных замерить величину потока газа в значении. положениях 1—5 шкалы ВЕНТ/ ИПГАЛ. Сравнить полученные данные с табличными. Предельное отклонение но долж” Включить аппарат в режим вентиляции. превышать +10% от установленнь Секундомером замерить частоту значений. вентиляции в положениях 10, 20, 30, 40, 50 миц-i шкалы ЧАСТО^: ТА.

Включить аппарат в режим вентиляции. Установить частоту 10 мин-1. Секундомером замерить время трех последовательных вдохов и выдохов. Рассчитать среднеарифметическое значение времени вдоха и выдоха. Манометр М-1/4С промерить путем подачи газа под давлением, замеряемым контрольным манометром, к входному штуцеру блока питания. Маиовакуумметр УД Отношение времени вдоха ко в меня г) отношение времени вдоха ко Мвыдоха должно быть от 0,5 2,0, времени выдоха; 60 про верить путем подачи газа в трубку, соединяющую выходной штуцер патрубка выхода клапанной коробки со штуцером к мановакуумметру блока управления. д) средств измерения, входящих в Примечания:!. В случае несоответствия аппарата техническим требованиям его состав аппарата. следует сдать ремонтную мастерскую. 2 При наличии навыков работы с нневмоаннаратурой устранение некоторых неиспр, ностеи может быть выполнено обслуживающим персоналом способами, указанны в п. 12.

2.3. Аппарат ИВЛ “СЕРВОВЕНТИ.ПЯТОР-900 С”.

1. Наименование ц шифр: “Scrvu Ventilator 900 С” фирмы Sieiiieiis-Elema, Швеция (рис. 20). 2. Назначение: проведение длительной ИВЛ и ВВЛ в стационарных условиях в различных режимах при интенсивной терапии .ч общей анестезин е применением ингаляционных ансстстнков (галотан, закись азота), как у взрослых, так и \ детей различных возрастных групп. 3. Основные медико-технические характеристики: — для работы аппарата необходимо электропитание, подача сжатого воздуха компрессором с давлением 0,25—0,5 мПа (2,5—5 кгс/см^) и медицинского кислорода с давлением 0,25—0,7 мПа (2,5— 7 кгс/см2); — частота дыхательных циклов, мин"': в режиме ИВЛ-5—120, в режиме SIMV — у взрослых — 4—40 мин и у детеи 0,4—4 л, мин. — отношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха ] :4—4: 1: — дыхательный объем, л. 0,01—1,999; — минутная вентиляция легких, л/мии — 0.5—40: — концентрация кислорода, % — 20—100; — ошибка в измерении концентрации кислорода, % от установленной величины — —5: — положительное давление в конце выдоха, кПа (с11.' вод. ст.) — 0—5 кПа (0—50 см вод. ст.): — триггерная чувствительность, кПа (мм рт ст ) 0-0,2 (0—1,5); — размеры аппарата, мм - 500><230><320; — масса, кг — 19. 4. Состав и комплектация. В сосгав аппарата в.хощ' компрессор, играющий роль столика и переходные алемен'п.1 для взрослых и детей, увлажнитель, миксер кислорода, возд\-ха 11 закиси азота, испаритель для жидкого аиестетика (гали таи), документация. 7П

,-.--..... ....,.,,,, ии.дила, лчмсны датчиков, фильтров и других элементов (рис. 21), что является очень удобным в процессе эксплуатации. На задней панели размещены тумблер включения, разъемы для Подсоединения дополнительных узлов, розетка -(.кчутрипитання. На

передней напели Рис. 21. Аппарат ИВЛ “Сервовентилятор-ЭООС”: [кр.\няя крышка приподнята.

(рис. 22) расположен манометр рабочего давления (1) и регулировочный винт (2), с помощью которого устанавливается рабочее давление. Основные рабочие узлы на передней панели аппарата разделены на поля, сопровождаемые лампочками и шкалами определенного цвета: нормальные величины— зеленые, представляющие опасность для пациента — красные, указывающие средние величины или установленного аварийного предела — желтые. Голубая шкала — малые объемы для вентиляции новорожденных. На передней панели аппарата выделяют 'несколько функциональных блоков: респираторный блок (3), блок режимов ИВЛ (4), блок минутного объема дыха.ния (5), блок давления в дыхательных путях (6), блок синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (7), блок тревоги уровня кислорода (8), блок контроля параметров вентиляции (9). 72

объема дыхания от 0,4 до 40 A'MHH со стопорной кнопкой (PRESET INSP. M1N. VOL. L/min); переключатель типа потока (форма последнего изображена на панели): ручка \'ста-нов.кД,Числа^ лыханни .от 5 до 120 в .\nni (BRLATlIS/mm): руч-

ки установки продолжительности вдоха (INSP. TIME %) и продолжительности паузы (PAUSE TIME %), с помощью ко Торых устанавливается и рассчитывается но прилагаемой номограмме соотношение вдох: выдох в пределах от 1:4 до 4 : 1.

Рис. 23. Респираторный блок.

Блок выбора режимов ИВЛ (рис. 24). А. Управляемая ИВЛ: — вентиляция, контролируемая по объему (VOL. CONTR.); 73

. , - . . .. . -. i > ч ' 1 t-" .V uni\,H)H ( \ Ul.. I..U.\ 1 R Sltl(i):

— ВС11Т11ЛЯ1ЩЧ KO;!'| полируемая но тавлетпп (PRESS. WXTR.). Б. Вспомогательная вентиляция: —- В1'ио\1()Г;1тг.'11>ная вентиляция с гол ic(i/i\i\ori гю лавлоIIIIK) (PRIiSS. SI 'PPORT): —- Cll!l.\p()l]Il:ii())OB:ll]l[;]H UOilCMI'.-r^liOIHrUICH ri)1Hliy;t![TC.II)-

\':\':\ ;'1СиИ1,1яиия (SIA'\\ ):

-— син.\|)онизи{)ова'ш,чя псре\к'/1<;;!ощая':'я л рич\'л. отельная ВГИТИЛЯЦЯЯ С [IO,..'lfp/Khl)li .til fl. \ Oil ,1 С \1 i .S1.'>"1\\ PRLSS

SL'PPOKT); В. С.1Ю!(танное дыхачие с постоянным положи к-льиым лавлсипсм (СРАР), Г. Ручная вентиляция (MAN). Блок минутною объема дыхания ()):ic. 2.5), включаючщи следующие узлы: счетчик МОД с дпоииои шкалой 0—40 л/.мии — в.чрослые, 0—1 л/мии — нови[)ождс}|иые; ручки для \'ci<:iioBi-.ii ни/кпеп) ав;1|)|111цпг() ciirii.-in.i (1-0\\'ER ALARM [ \\\l'l'l s: верлисго ;'Ba))i!;ii"iro снггала (I.'PPER ALARM LiMiT) r an;' ioi'n'iiii.iMi' [и^а.^аУ!;!; тумблер для выбора iio-iiiUHil дсти—вфослыг (!.\1 A\rS ADi. i.TS). кц^пьа отмены шгиала трсзогн ocTa'ioBKii лимита (AP.\LA ALARM), cori()o-1}[)Ж;1;!ю.цинся звуковым ii световым сигналом при увеличении времен;) между двумя послед', •!O!UHMH циклами спонтанного 74

Рис. 26. Блок ;1;1В.'!1-'1П1Я в дыхательных путях.

не раоотает на рассоединение и функционирует в следующих режимах: СРАР, PRESS. SUPPORT, ' SIMV, SIMV-PRESS SUPPORT. В левом 'нижнем углу блока расположена сигнальная лампа потока газа (GAS SUPPLY ALARM). В .нижней части блока под крышкой находятся кнопки специальных

функций: задержки паузы вдоха (INSP. PAUSE HOLD); задержки паузы выдоха (EXP. PAUSE HOLD); замена газа (GAS CHANCE). Рис. 27. Блок I.V1V.

Блок давления в дыхательных путях (рис. 26) состоит из следующих составных частей: мановакум.метра; ручки уста^^Ж^г713"^13"011 ^'и^вгтельности (TRIG. SENSITI-\llY-BhLUW PEEP); ручка установки верхнего предела давления- (UPPER. PRESS. LIMIT), играющей роль предохранительного клапана давления на вдохе; ручки установки положительного или отрицательного давления в конце выдоха^т^^в"081™ в^и4""" давления на вдохе от уровня PEEP (INSP. PRESS. LEVEL ABOVE PEEP) в режиме ИВЛ с пеKi^T'^ с вдоха "а s"^ п0 Давлению (PRESS. ^ursilK.). Верхний предел давления выставляется во всех ре^""^•"Рад^Рэиительноё Устройство на ручке рассчитано на ои и 1UU см вод. ст. Блок синхронизированной перемежающейся принудитель-ноивентиляции (рис. 27), в котором выделяют ручку частоты вентиляции в этом режиме (SIMV BREATHS/min) и тумблер 77

K.Alh) ii у взрослых (HIGH RATE). Ьлок тревоги уровня кислорода (р:'с. 28), включают,!!; себя две р\'чкп установки пределов ии/каего уровня конце;

"•Ф

SEJ

^

ы ^ 1Л- 70 А1АЯЙ 50 1ЧЙ .^

-..

^80^40,.:^'

;!itini кислорода (LOWER ALAP.M ШИТ) и верхнею |. I'PPLP ALARM LIMIT) с сигнальными лампами тревоги. Ьлок контроля параметров вентиляции (рис. 29), расно. INSF.

TIDAL

VOL. rrs EX P. TIDAL

VOL

ml

gXP.^iNVOLI/min— I'^EAi-:'

PRESS,

cm H„?0 PAUSE PRESS.emHgO r^AN AmWAY PRESS, cm НгО^

л:г.кеннь!и в ii;):iBO\i uu/кием уг;;у аппарата и с дисплее-.' iv..).'!•.'• пиля, на котором '/гтановошюи ручкои выводятся след','-luiri.i'e i;apu\ieTj)i>i: числи дыхании (BRHATHS/min); к. ^'цент-

объем (LVSP. TIDAI.. VOi.. mi.!: 1>1,!.1Ы\аемыи ды.ха гельиои объем (i^.\P. TIDAL. VOL. ;;,ii. 1,!^дь[\асмая минугная lieii-шляцпя (t.XP. MIX. V()i.. ^li,i:!,), iii.Kouoe даиление (PLAK. PRLSS c!ii I!,0), дав,1с1|),с ^^-., -P.\l SL Pi^I::SS. cm 11,0); среднее давление (Mi::A:\ А1Р\\.\У PPLSS ci;i li.0). Увла/кшггель (l)!'c. '•'i0). 6. Габели.ч;!!;,,!я: не iipe'v>c\)or,iCi,,i. Закупка по заказу. 7. Iipiicv i! раскоисерваиня 11))о.и.чйодится в COOTBCTCTBH!! с 1|р1(л;п'аел;"|1 доку\1е!;та|[11С1! к апиарч!}. 8. Ubiiio,'iiiejii!e мер оезонасиости ооеспечпвается соб.ч.ю-деине'.! правил техники безопасности при работе на аппаратуре, paooTaionu'Ti с кислородом яод высоким давлением, и требов;!!!1Ш инструкции фирмы по эксплуатации аппарата. 9. Проверка технического состояния предполагает правильный монтаж н калибровку измерительных функции аппарата, осуществляемая специалистами согласии прилагаемым инструкциям и схемам. 10. Подготовка аппарата к работе. Раскоисервация аппарата и его сборка производится с участием представителей фирмы по прилагаемым инструкциям. Порядок дезинфекции линии выдоха осуществляется согласии схемам на Bepxiicii иткндиоп крышке аппарата. В случае возникновения неисправностей руководс7Воват:>С)' прила-! ае.моп рабочей панелью. ВНИМАНИЕ! 1. До подключения аппарата к больному необходимо проверить функции мопиториои системы. 2. Нельзя подсоединять или отсоединят!, дополнительное оборудование к аппарату, когда тот подключен к пациенту. 3. Тревога “остановка дыхания” ие работает в ре/киме “вентиляция по объему” при рассоединен!!!! контура annapal — больной. 4. В случае отсутствия элсктроиига':!!?: ручная вентиляция аппаратом н с в о з м о ж и а. 5. Аппарат может временно отключиться при исиольчоча-нии диатермии. 6. Запрещается смеча ирнсоедгчатедьаЕлх ьлеусг-и-я линии вдоха, нельзя открывать нермгою крышку аппарата. 11. Порядок работы'Для игочедечия осномчых .чндон вентиляции соблюдается след) ю.ца/: ^.•"едоьателиносгь атаноЕ работы. 79

Рис. 30. Увлажнятель.

1. Включить компрессор, установить рабочее давление. 2. Установить: — селектор режимов на VOL. CONTR. или VOL. CONTR. +SIGH; —- желаемый минутный объем (например, по номограмме Рэдфорда); — форму кривой для инспираторного потока; — частоту дыхания; — время вдоха; — время паузы; — смеситель; — пределы концентрации кислорода; — необходимый параметр на селекторе; — уровень PEEP; — 'ручку верхнего предела давления примерно на 10 см вод. ст. выше, чем давление в воздуховоде пациента; — чувствительность аппарата; — переключатель дети—взрослые. 3. Подключить вентилятор к пациенту и проверить: — грудная клетка пациента должна опускаться и подниматься соответственно заданной скорости дыхания; — вдыхаемый дыхательный объем на цифровом экране должен быть производным от установленных минутного объема -и частоты дыхания; — стрелка индикатора давления в дыхательных путях на выдохе должна доходить до 0 или установленного уровня PEEP. 4. Установить ручки верхнего и нижнего пределов МОД. Если выбран предел вентиляции с частотой выше 80 в минуту, время вдоха надо установить на 33 или 50%. В противном случае установленный минутный объем дыхания не будет соответствовать реальному при контроле по цифровому табло. Вентиляция по давлению 1. Включить компрессор. 2. Установить: — рабочее давление; — селектор режимов работы на PRESS. CONTR. — частоту дыхания; — время вдоха; Заказ 3724

81

—— <, .V! l-L H 1 f, i b,

— пределы концентрации кислорпда; — необходимый параметр на дисплее; — уровень давления на вдохе; — величину PEEP: — ручку верхнего предела давления: — триггерную чувствительность: — переключатель скорости потока газовой смеси у де;,'! и взрослых; 3. Подключит!) аппараг к пациенту, отрегулировать вели чину давления на вдохе (INSP. PRESS. LEVEE) таким об!';: зом, чтобы пациент получал определенны!"! для него дыхате.д •ный объем. Проверить по стрелочным индикаторам выдыхае мый минутный объем и давление в дыхательных путяк. 4. Установить верхний и нн/кний пределы выдыхаем .г минутного объема. Вспомогательная вентиляция с поддержкой по давлении 1. Включить компрессор. 2. Установить: — рабочее давление: — селектор режимов работы iia PRESS. SUPPORT, — час готу дыхания (определяет продолжительно!':: времени вдоха); — смесичель; — нретелы концентрации кислорода: — необходимые показатели на дисплее; — величину давления на вдохе; — величину PEEP; — величину верхнего предела давления; — вел;1Ч1!ну чувствительности триггера; — переключатель скорости потока газовой смеси для дс тей и взрослых. 3. Потключить пациента к аппарату и проверить, что о сможет “пустить” вентилятор вдохом. Отрегулировать IN'1 PRESS. 1.EVEL таким образом, чтобы пациент получал л'^ ранныи для него дыхительчын объем. Проверить вели1."::' выдыхаемого .минутного объе'!;! и давление в дыхател1.::ь п\дях. 4. Установил, верхний и нлй-нни пределы ЛЮД. 82

вентиляция 1. Включить компрессор. 2. Установить: — рабочее давление; — ce.iei.rop режимов работы на SIMV; — скорос:ь принудительного дыхания: низкая—высокая; — часготу нринудтельного дыхания; — инсиира горный МОД; — частоту дыхания; — время вдоха: — время паузы; — смеситель; — 'пределы концентрации кислорода; — необходимые показатели на дисплее; — величину PEEP; — ручку верхнего предела давления; — триггсрную чувствительность; — .переключатель дети—взрослые. 3. Подключить пациента к респиратору и проверить: — что пациент может “пустить” вентилятор; — что дыхательные объемы на цифровом дисплее соответствуют показателям на стрелочном индикаторе выдыхаемого минутного объема; — что па индикаторе давления в дыхательных путях отражается его величина во время вдоха и что это давление снижается до 0 см вод. ст. или до установленного уровня PEEP. 4. Установить верхний и нижний пределы МОД. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (51МУ)+поддержка давлением (PS) 1. Включить компрессор. 2. Установить: — рабочее давление; селектор режимов работы на SIMV+PRESS. SUP PORT;

скорость принудительного дыхания: •частоту принудительного дыхания; инспиратормый МОД; частоту дыхания; 'время вдоха; время паузы; смеситель; б*

низкая—высокая;

83

..^^^^^^,i..iuit пикала ic.in на дисплее; — уровень потока инспираторного давления; — уровень PEEP; — верхний предел давления; — триггерную чувствительность: — переключатель дети—взрослые. 3. Подключить пациента и проверить, что он может “пустить” вентилятор. Отрегулировать уровень потока инспираторного давления (INSP. PRESS. LEVER) таким образом, чтобы пациент получал выбранные дыхательные объемы и проверить: — показания индикатора экспираторного МОД; — что счетчик давления в дыхательных путях показыва ет его величину при вдохе и что это давление снижается до О см вод. ст. или до установленного уровня PEEP. 4. Установить верхнии и нижний пределы МОД. Спонтанная вентиляция с постоянным положительным дав' лением в воздуховоде — СРАР 1. Установить: — рабочее давление; — селектор режимов работы на СРАР; — смеситель; — пределы концентрации кислорода; — необходимые показатели на дисплее; — уровень PEEP; — верхнии предел давления; — триггерную чувствительность; — переключатель дети—взрослые. 2. Подключить пациента и проверить: — что он может “пустить” вентилятор; — что дыхательные объемы на цифровом экране соотвст ствуют величинам на индикаторе выдыхаемого мит-тного о"ь ема; — что индикатор давления в дыхательных путях отра^л ст его величину на вдохе и что оно снижается до 0 см вод. ^'т или до установленного уровня PEEP. 3. Установить пределы МОД. 84

— рабочее давление; — селектор работы режима на MAN; — смеситель; — пределы концентрацги кислорода; — необходимые показатели на дисплее; — клапан ручной вентиляции на MAN; — величину МОД так, что дыхательный мешок достаточно наполнился; — верхний предел давления; — уровень PEEP; — переключатель дети—взрослые. 2. Подключить пациента к респиратору и проверить: — что грудная клетка пациента поднимается и опускается в процессе ручной вентиляции; _ что дыхательные объемы на цифровом экране соответствуют величинам на счетчике индикатора выдыхаемого минутного объема; — что индикатор давления в дыхательных путях отражает его величину на вдохе и что оно снижается до 0 см вод. ст. или до установленного уровня PEEP. 3. Установить пределы МОД. 12. Определение и устранение характерных неисправностей. Наиболее характерные неисправности, их проявление, причины, их вызывающие, и меры по устранению изображены на рабочей панели (рис. 31), прилагаемой к аппарату. • 13. Техническое обслуживание. По мере .необходимости выполняются следующие работы: сливание из сборников конденсата, доливание дистиллированной воды в увлажнитель, смена в нем фильтров, очистка и стерилизация блока выдоха (изображены на откидной крышке аппарата). 14. Консервация, хранение и транспортировка осуществляется при необходимости согласно правилам, изложенным в прилагаемой к аппарату документации. 2.4. Аппарат “ЕВА-ДРЕГЕР” 1. Наименование и шифр: аппарат искусственной вентиляции “ЕВАДРЕГЕР” — “Elektronik-Ventilator EV-A Dra-ger”, Германия (рис. 32). 85

Р“. 3,. Р..„„. "^^“^^.Р.„.„„ „„^., 86

Рис. 32. Общин вид аппарата ИВЛ “EB.X-.'lpcicp”.

стационарных условиях. Un обеспечивает вентиляцию в различных режимах, в том числе периодическое раздувание легких, самостоятельное дыхание через аппарат и ц^галяциоп иую терапию. 3. Основные медико-технические характеристики: — питание осуществляется от с/катых газов и электросети, кислород и сжатый воздух подаются с помощью специального компрессора под давлением 0,3—0,6 мПа (3—6 кгс/см2): — частота дыхательных циклов, мни'': в режиме ИВЛ— 5—60, в режиме ВВЛ — 1—15; — отношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха 0,2—4,0; — дыхательный объем, л — 0,1—2; — минутная вентиляция легких, л'мин — 0,5—35; — концентрация кислорода, % — 21—100; — ошибка в измерении концентрации кислорода, % — ±5 от исходной; — положительное давление в конце выдоха (PEEP), кПа (см вод. ст.) — 0—3,5 (0—35); — триггерная чувствительность, кПа (см вод. ст.) — 0,5—5 (5—50); — размеры со столиком, мм — 580Х1370Х580; — масса со столиком, кг — 100. 4. Состав и комплектация. В состав входят аппарат, столик, увлажнитель, капнолог, ЗИП, эксплуатационная документация, компрессор. Внимание! Комплектующие узлы и принадлежности поставляются фирмой согласно спецификации, составленной заказчиком. 5. Устройство и принцип действия. Аппарат (см. рис. 32) собран на столике в прямоугольном корпусе. На его передней панели выделяют следующие узлы и блоки: блок пневматики (1); выключатель и сигнальные лампы (2): регуляторы установки режимов и параметров ИВЛ (3); блок калибровки и установки пределов (4); дисплей основных параметров пациента (5); экран контроля работы аппарата (6). Блок пневматики (1) включает в себя линию вдоха для установки сенсора кислорода и фильтров и линию выдоха со спирологом и отдельным неразборным блоком, подлежащим стерелизации. Выключатель н сигнальные лампы (2) состоят из следующих основных частей: сетевого выключателя; сигнальных

кнопки ингаляции лекарственных веществ в контур (Verneb-1ег); кнопка для ручного “вздоха” (Seufzcr); кнопка для ручного вызывания дыхания н замедления дыхания (Inspiration hold). Регуляторы установки режимов н параметров ИВЛ (рис. 33) Переключатель режимов работы аппарата и возможные режимы: (IPPV,

S1MV, EMMV, СРАР). Переключатели параметров ИВЛ в верхнем ряду: установки концентрации кислорода (Оа—Vol%); величины вдыхаемого потока (Insp. — Flow Vmax); частоты дыхания в режиме ИВЛ (fippv); отношения вдоха к выдоху (Т:ТЕ); триг-герной чувствительности в режиме ИВЛ, в крайнем нравом положении не функционирует (Aptr). Переключатели параметров ИВЛ в нижнем ряду: установки дыхательного объема (Ут); ограничения давления в-конце выдоха (Ртах); установки частоты дыхания в режиме IMV (перемежающейся принудительной вентиляции) (fimv); установки положительного давления в конце выдоха на самостоятельном дыхании (PEEP—СРАР); установки положительного давления в конце выдоха на вспомогательном дыхании interm. PEEP). Последовательность установки функций для каждого режима ИВЛ изображены на откидной панели аппарата. Блок калибровки и установки пределов (рис. 34) состоит из трех шкал для установки верхних и нижних пределов концентрации кислорода, давления на вдохе и выдохе и минутной вентиляции. Установка показателей пределов графически 89

.^ ^, -

-...^,.<,.>, „ .i|^.ivii|)t.niie.ibnoii надписью IIJ

Кнопки тос-шрования дач.шка кислород Ubo-icic'i О) н датчика спиролога с сигнальным пчдикаюром " „х работы (Л^,скп i,c,w^,^^^^ „ 30 ДО 50 60 70 SO 80 "..:: Atw'^ich &. v^—”...., ...a...——““АгдидямдД*™*”——Af-.w^-^iw*^,—— >n™™”3SKj|ih^

^ iMi4iit\(i “.i.i.viopa/киваиия” изображения на экране; 3) переключатель выбора аналогового изображения со следующими положениями — внешний аналоговый сигнал (Ext), парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (С0г), давление в дыхательных путях (Pa\v), вдыхаемый газоток (Flov,');

и ””” EliSpitatioetStranuSetwAtmet? ! /•! S 15 SO 25 LJ-i^UJ^AllJAjli.LUJ-U,

“

^ JM^

Рис. 34.

S^^

Блок калибровки и установка пределов.

Дисплеи основных параметров пациента располагается в правом верхнем углу' аппарата (рис. 35) i! включает в себя восемь и'пликаторов (слева направо): общего объема выдоха, частоты дыхания, выдыхаемой минутной вентиляции легких, механической вентиляции легких, податливости легких, со

Рис. 36. Экран контроля работы аппарата (А) и запись с него на принтере (Б).

4) кнопка для гашения сигнальной индикации на экране после устранения ошибки и реактивацни звукового сигнала для проведения теста: при нажатии на нее появляются цифры 8,88 и длительный звуковой сигнал (Reset); 5) кнопка выключения звуковой сигнализации на 2 минуты (Alarm). Непосредственно на экране выделяют следующие поля (снизу вверх):

противления дыхательных п\тс'и, продукции СОо, отношения дыхательного объема к объему мертвого пространства. Экран контроля работы аппарата (рис 36). Под ним находятся следующие клавиши и ручки управления (слева на право): 90

.^v/^u 11 ^ ^ . Ч1К/ЧЧ ^lill 1ЯУ. 111/*-^\-^1I:>11 LHl-; Д11С1ЧСП11Л -Vintt \ 1 ПЩ U L”U t”C-

ма выдоха). 2. Поле для индикации значении давления во время аналогового изображения Pa\v (t): .максимальное давление — PEAK, давление остановки — PLAT, положительное давление в конце выдоха — PEEP, среднее давление — MEAN.

CPPU-RSSIST UERNEBLER RKTIU BILDSTOP

PERK=46 PLRT=33 PEEP= 5 MERN-15 3. Поле для аналогового изображения: Paw (t) с пограничным высвечиванием (штриховые линии) альтернативно--V (t) с нулевой линией, внешней аналоговый сигнал Х (t), РкСОз (t): (12

рана. 5. Поле для индикации выбранного аналогового изображения, включая шкалироваииг. 6. Поле для индикации концентрации газа: 0_>Vol ".. С0_, кРа. 7. Поле для сообщения о состоянии, режимах работы. 8. Поле для сигналов и предупреждении. Аппарат оснащен фирменным увлажнителем (рис. 37), который при необходимости меняется на небольшой по объему. 6. Табелнзация: не предусмотрена. Закупка по заказу. 7. Прием и расконсервация производится в соответствии с прилагаемой документацией к аппарату. 8. Выполнение мер безопасности обеспечивается соблюдением правил техники безопасности при работе на аппаратуре, работающей с кислородом под высоким давлением, и требовании инструкции фирмы по эксплуатации аппарата. Меры безопасности предполагают возможность работы аппарата при. отключении кислорода во всех режимах, но с ингаляцией 21% кислорода. При отсутствии сжатого воздуха или отсутствии электропитания — спонтанное или ручное дыхание, но при РЕЕР/СРАР = 0 см вод. ст. и очищенным воздухом из окружающей атмосферы. 9. Проверка технического состояния предполагает правильный монтаж и калибровку измерительных функций аппарата, осуществляемая специалистами согласно прилагаемым инструкциям и схемам. 10. Подготовка аппарата к работе. Расконсервация и сборка аппарата производится согласно прилагаемым инструкциям в присутствии представителей фирмы. Перед подключением аппарата к пациенту необходимо проверить: монтаж, подключение, правильность соединения системы шлангов, установку влагосборников, плотность соединений. 11. Порядок работы. Для проведения основных видов вентиляции соблюдается следующая последовательность этапов работы: — собранный аппарат присоединить к дыхательному мешку, моделирующему легкие; — включить аппарат, убедившись, что лампы тревоги подушены; 93

Рис. 37. Увлажнитель.

-.. ..^. v.. ,...,Miuii nciiic.iii аппарата: — произвести калибров!-i дат!ика кислорода кнопкой Abizk'.'cil О; и датчика i о||ре.те."1е!1н\'ю тс.\111С|)ат\'р\' \'вла/кн11'ге.'1я. 12. Определение и 'устранение .\apaKTe))iiiii.\ нс.юправчостеи (ст;). 95). 13. Г^лгпчсское обслуживание. По мере необходимости выпо.шяю.сн слс-лующ.чс [)абогы: сливание из сборников конденсата. /юлнвание лнсти.тлированнои воды в увла/книтсль, сте))нл;,зання блока выдоха но прилагаемой фирмой 1;нст))укции, профилактическая работа с компрессором (проводитсяспециалпстом). 14. Консе;)вация, хранение и транспортировка осуществляется при необходимости, согласно правилам, изложенным в прилагаемой к аппарату документации. 2.5. Аппарат ИВЛ “ЭНГСТРЕМ-ЭРИКА”

1. Наименование и шифр: аппарат искусственной вентиляции “Eng-ritroii Erica”, фирмы “GAMBRO EXCISTROM”, Швеция (рис. 38). 2. Назначение: для проведения длительно!"! ИВЛ п ВВЛ в стационарных условиях. Обеспечивает широкий выбор режимов работы — управляемую, вспомогагельную и периодическую вентиляцию, периодическое раздувание легких, периодическую ИВЛ с автоматическим включением при снижении интенсивности самостоятельного дыхания, самостоятельное дыхание через аппарат. При наличии газоанализатора и :.;ета'боляческого компьютера осуществляется коптро.''!, газообмена и метаболизма. 3. Основные медико-технические характеристик;;. — для работы аппарата необходимо три источника питания: электрочнергня: медииинскии кислород иод данлснием 2,9—5,8 Krc'CM- (0,29—0,58 м11а.'. сжатый воздух, подавае95

Неисправность Горит

сигнальная

лампа

Причина “AIR”.

lie работает медицинский компрессор воздуха.

Горит сигнальная лампа “02”.

Недостаточное давление кислорода в магистрали или вышел из строя кислородный датчик.

Горит сигнальная лампа “NCTZ”, Отсутствует электропитание Отсутствуют показатели FiOa дисплее основных параметров па-

Способ устранения Подключается исправный компрессор. Довести давление кислорода в магистрали не ниже 2,9 кгс/см;, заменить кислородный датчик. Подключить аппарат к розетке. Заменить кислородный датчик.

на

Вышел из строя кислородный датчик аппарата. На дисплее отсутствуют показатели Вышел из строя оптокап. (Оптический содержания СОа в выдыхаемом воздухе. анализатор СОг).

Заменить.

Рис. 38. Общий вид аппарата ИВЛ “Энгстрем-Эрика”.

Заказ 3724

^м ^u,"t—u.ao мпа,); — частота дыхательных цик.тов п '..ежиме 11ВЛ и ВВЛ — от 0,8 до 60 в мин, в режиме ВЧ ИВЛ - до 150 в мин; — отношение продолжительности идоха к продолжительности выдоха от 0,3 до 3,0; — дыхательный объем, ,т — 0,1—2,0; — минутная вентиляция легких, л/мин — 1—35; — концентрация кислорода, % — 21—100; — ошибка в измерении концентрации кислорода, "/о ~~ -_^3 от исходного; — положительное давление в конце выдоха (РЕЕР/СРАР) - 0—0,3 кПа (0—2,2 мм рт. ст.); — триггсриая чувствительность — 0—0,3 кПа (0—2,2 MV рт. ст.); — размеры аппарага, мм — 310\470Х460; — масса, кг — 32. 4. Состав и комплектация. В состав входят (см. рис. 38): сам аппарат (1), столик (2), держатель для шлангов (3), переходные элементы для взрослых и детей (4), уалажнитель (5), метаболический компьютер (6), анализатор СО^ (7), медицинский компрессор воздуха (Medical Aii Compressor) и документация. 5. Устройство и принцип действия. Аппарат (рис. 39) рас положен на столике. Для упрощения использования и изуче ноя передняя панель аппарата поделена на горизонтальны!, н вертикальные блоки (рис. 39): объема (А—5, о, 7), давле чия (Б-11, 12, 13), монитора пациенга (В—18— 24), индикаторов тревоги (Г), первичной установки дыхательного объема, чувствительности и частоты дыхания (Д—3, 4, 10). Индикаторы и регуляторы передней панели. Селектор режима (1) используется для установки одного из перечисленных режимов вентиляции: CA'IV, CMV+SIGI1, ASS CMV, SIMV, EMMV, Spont. Для предотвращения случайного выключения режимов веч тиляции (положение OFF) существует красная кнопка бло кировки (1а). Селектор смеси газов OXIGEN % (2) позволяет устано вить газовую смесь любой концентрации: от чистого кисло?" да до чистого воздуха (FiOz — 21%). Точность составляе. -i- Ч О/ _ ^ О /О .

Контроль частоты дыхания RESP. RATE (3) скачкообразный рыбор частоты механического дыхания в про

98

обеспечивас.

цена деления 0,2; от 1 до 30 — 2,0: от 30 до 60 — 5,0. Используя специальный режим можно установить частоту дыханий до 150 в минуту. Для этого устанавливаем необходимую МИНУТНУЮ вентиляцию легких И переводим ручку режимов в ЕМЛ\\' Затем, установив тумблер (см. рис. 39) в нижнее положение для контроля ДС1, постепенно переводим ручку контроля верхнего предела давления влево до тех пор, пока не нояиитгя цифра нгобходилюго дыхательного объема.

Рис. 39. Передняя панель аппарата ИВЛ.

Но так как аппарат запрограммирован на режим EMMV, он 'вынужден выдавать МОД за счет увеличения частоты дыхания. При этом необходимо обеспечить соответствующий поток вдуваемой газовой смеси. Регулятор дыхательного объема TIDAL VOLUME (4) позволяет установить объем вдоха при механической вентиляции от 0,1 до 2,0 литров. Действительная величина дыхательного объема показана на цифровом дисплее (5), селектор (6) в положении INSP TIDAL VOL. Точность составляет +7%. Цифровой дисплеи объема VOLUME (5) с помощью установки селектора (6) регистрирует показатели: в нижней позиции дыхательный объем с максимальным значением до 7*

99

оспш.шщии с о-А unqipax с точностью до десятой с максимальным объемом 60 литров в минуту; в средней позиции (OXIGEN %) регистрируется процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Установка сигналов тревоги для пределов минутного объема MINUTE VOL. LIMIT (7) производится с помощью двухфункционального регулятора: черного цвета — нижняя граница, серого цвета — верхняя граница. При выходе за пределы минутной вентиляции звучит сигнал тревоги и загорается лампочка для нижних пределов — 7а, для верхих пределов — 76. При этом действительный минутный объем дыхания регистрируется на цифровом дисплее (5). Даже если нижний предел установлен на свою минутную позицию, тревога начинает действовать при снижении минутного объема дыхания ниже одного литра в минуту, что может наблюдаться при нарушении герметичности. Регулятор установки положи гельного давления в конце выдоха при ИВЛ и на спонтанном дыхании РЕЕР/СРАР (8) и селектор установки вспомогательного дыхания INSP. ASSIST. (9). Регулятором РЕЕР/СРАР черного цвета устанавливается уровень ПДКВ в режимах механической вентиляции от 0 до 30 см вод. ст. с блокировкой 2С см вод. ст. Регулятором серого цвета меньшего диаметра устанавливается уровень ПДКВ при вспомогательной вентиляцгн. Селектор установки вспомогательного дыхания используется только в сочетании с теми режимами, когда пациет должен дышать самостоятельно, т. е. SIMV, EMMV, Si-'ONT и устанавливается в положении ON (вкл). Действительная величина давления отражается на дисплее давления в воздуховоде (AIRWAY PRESSURE), селектор (12) в положении END EXP. с точностью до 1,5 см вод. ст. Регулятор чувствительности триггера TRIGGER SENS. представляет собой черную рукоятку (10), с помощью которой выставляется уровень чувствительности от 0,2 (rnin) до 0,04 (max) литра в секунду, при которой начинается принудительное дыхание в режиме ASSISTED CMV. Датчик давления в воздуховоде AIRWAY PRESSURE (llj при помощи 3х режимного селектора (12) регистрирует различные виды давле.; 1Я: давление в конце выдоха (END EXP.), когда выставляется режим PEEP или СРАР; давление в течение всего дыхательного цикла (WHOLE CYCLE); пико-чое и среднее давление (PEAK/MEAN) по очереди с интер100

нее давление является средним за последние 30 секунд. Во время спонтанного дыхания верхнее давление не может быть показано и только регистрируется среднее давление. Во время смешанного дыхания (спонтанного и механического) верхнее давление спонтанного дыхания 'будет соответствовать механическому, если оно че превысило 60 сек. Обычно давление в воздуховоде измеряется внутри респиратора, но при необходимости трубка может быть подведена к ближайшему ниппелю воздуховода. Регулятор тревоги для пределов давления в воздуховоде PRESSURE LIMITS (13) представляет собой 2-х функциональный регулятор серого и черного цвета, с помощью которого выставляются верхние и нижние уровни давления. Наличие давления в воздуховоде выше максимального и ниже минимального уровня сопровождается звуковым и световым сигналом тревоги. Все показания тревоги сохраняются в течение 30 секунд до очередного цикла дыхания или до нажатия селектора ALARM RESET (26). Регулятор соотношения продолжительности вдоха и выдоха I/E RATIO (14) позволяет установить соотношение вдох/ выдох в режимах CMV, CMV+SIGH и ASSISTED в пределах 1:3, 1:2, 1:1, 2:1, 3:1. Не работает в режимах EMMV и SPONTANEOUSE, а в режиме SIMV определяет продолжительность времени активного вдоха. Регулятор кривой потока (15) с помощью селектора позволяет выбрать предлагаемую кривую потока, а с помощью регулятора скорости потока дыхания от 20 до 120 л/мин, чтобы лампа “недоставленного” объема воздуха PRESET VOLUME NOT DELIVERDEN (17) была выключена. Эта лампа может загораться и в случае включения тревоги пределов высокого давления. На мониторе пациента PATIENT MONITOR лампа плато PLATEU (18) загорается во время работы в режимах CMV, CMV+SIGH, ASSISTED CMV. Лампа попытки вдоха INSP, EFFORT (19) загорается в любом режиме, если пациент самостоятельно создает поток, превышающий установленный уровень триггера. В трех перечисленных режимах монитор может регистрировать на цифровых дисплеях статическую растяжимость COMPLIANCE (легкие + грудная клетка + интубационная трубка) (22) в мл/см вод. ст. и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей INSP. RESISTANCE (24) в см вод. ст./л- Селекторы 20 и 21 должны находиться 101

...„., ^...i”, ^..ii.iv, ^i->.^i\i. на указанных цифровых дисплеях регистрируются только спонтанная минутная вентиляция легких SPONT. MIN. VOL (26) и число спонтанного дыхания SPONT. RATE (27); в этом случае селекторы должны находиться в крайнем левом положении. С помощью 3-х режимного селектора (2.3) можно вывести на экран дисплея информацию: текущую (PRESENT), средние показатели за 15 мн-'HVT (MEAN — 15 mill), средние показатели за последние 2 часа (MEAN — 2 hours). Лампы тревоги (25) загораются при ОТСУТСТВИИ тон или иной функции, сопровождаются ЗВУКОВЫМ сигналом. Зуммер может быть выключен селектором ALARM RESET (26), но если причина тревоги нс устранена, лампы тревоги не погаснут и зуммер вновь зазвучит через 2 МИНУТЫ Громкость звука регулируется селектором на задней панели. Селектор контроля плотности TIGHTNES CHECK (27) позволяет производить предварительную проверку плотности газов в дыхательном контуре и работу дисплеев, ламп и ЗУМ-меров тревоги. Для этого селектор устанавливается в нижнее положение и удерживается. На задней панели размещены тумблер включения аппарата, индикатор времени работы аппарата, выходы на принтер и аналогово-цифровой преобразователь, интервалы работы принтера, селектор громкости прибора и контроль калибровки минутной вентиляции легких. Метаболический компьютер Энгстрема (ЭМК) позволяет измерять газообмен и рассчитывать расход энергии пациента, подсоединенного к аппарату 11ВЛ. ЭМК используется вместе с газоанализатором и определяет поглощенно кислорода, выведение COz, рассчитывает дыхательный коэффициент и метаболическую интенсивность. На передней панели (рис. 40) выделяют две части: одна для газообмена (1), другая — для расхода энергии (2). С помощью трехходового селектора (3) определяем, что будет регистрироваться на экране (4): потребление кислорода О; UPTAKE, дыхательный коэффициент RQ или выделение углекислоты СОз ELIMINATION. С помощью селектора (5) определяем периоды замеров: 4 мин., 15 мин., ) час. Положение трехходового селектора (6) определяет, какая величина будет показана на цифровом дисплее потребления энергии (7): уровень метаболизма — METABOI.IC RATE, дыхательный коэффициент RQ или время работы Э.МК — TIME FROM RESET 102

ivii^.-ioi t\r. iipH положении в KESEI в течение б с данные “сбрасываются до нуля”, а в положении HOLD — “замораживаются”. Селектор (9) выбирает средние показатели за 15 мин., 1 час и с начала измерения

Р..-Г. 40.

Передняя панель метаболического компьютера.

Перед подключением к пациенту прибор должен поработать ье менее30 минут. Газоанализатор “Элиза” выполняет ряд операции по измерению С02 t! другие функции, которые контролируются регуляторами на передней и задней панели аппарата. Передняя пане ib (рпс. •I i) содержит: индикаторную лампу вклю-

Рис. 41. Передняя панель газоанализатора “Элиза”.

чения (I): вход для забора образца газа (2); дополнительный вход для забора образца газа (3); показатели “текущие” — PRESENT, регистрируемые на левом дисплее (4); ЕТ — максимальная концентрация СО: при выдохе (6) н MIN —• минимальная величина СОг (7); RATE — число ды103

цсптрацпю кислорода, неооходимую частоту дыхания, дыхательный объем — по размеру метка, при необходимости — положительное давление в конце выдоха, трнггерную чувствительность, соотношение продолжительности вдоха и выдоха, необходимую кривую потока); — произвести тестирование газоанализатора; — включить метаболический компьютер: — дать аппарату поработать не менее 30 минут; — подсоединить аппарат к ннтубацнонной трубке пациента; — установить -необходимый дыхательный объем (из расчета 10—15 мл/кг массы); — установить регуляторы тревоги для пределов давления воздуховода и минутной вентиляции: — выставить скорость потока воздуха; — убедиться, что при работе лампы тревоги потушены; — установить определенную температуру увлажнителя. 12. Определение и устранение характерных неисправностей (см. ст. 107). 13. Техническое обслуживание. По мере н-еобходимости выполняются следующие работы: сливание из сборников конденсата, доливание дистиллированной воды в увлажнитель, смена в нем фильтра, очистка и стерилизация блока выдоха по прилагаемой фирмой панели-инструкции, профилактическая работа с компрессором (проводится специалистом). 14. Консервация, хранение и транспортировка осуществляются при необходимости, согласно правилам, изложенным в прилагаемой к аппарату документации.

106

Неисправность Горит сигнальная лампа ”AIR” Горит

Нс работает воздуха

медицинский

сигнальная лампа Юг”

Недостаточное давление ' кислорода в Довести давление кислорода в магистрале магистрале или вьписл из строя кислород и не ниже 2.9 кгс см-', заменить кислородный датчик iii и датчик

Горит сигнальная лампа “MAINS” Отсутствует электропитание

компрессор Подключается исправный компрессор

Подключить аппарат к другой ро-;>.тке

3av;'ii[[i'ii кислородный датчик Отсутствуют показатели на селекторе Вьннсл из строя кислородиын дагчик газов или они значительно ниже аппарата установленных Заменить кислородныи датчик, убрать На нравом экране метаболического Вышел из строя кислородный датчик сигнал тревоги тумблером “Л!,ARM компьютера регистрируются не цифры, метаболического компьютера или i о-рит R[;SLT” одна из сигнальных ламп аппарата а символы неисправности

Глава 3 ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ПРОГРАММИРОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗНАНИИ ПО ТЕМЕ “КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ” 3.1. Вопросы Часть I, №№ 1—50. 1. Чему примерно равна поверхность альвеолярно-капиллярного барьера? 1. 25—50 м2 2. 50—100 м2 3. 100—150 м2 4. 150—200 м2 2. Чему примерно равна толщина альвеолярно-капилляр-ного барьера? 1. Менее 0,5 мкм 2. 0,5—1,0 мкм 3. 1—2 мкм 4. 2—3 мкм 3. Чему равно напряжение Og в увлажненном вдыхаемом воздухе у альпиниста на вершине Эвереста при атмосферном давлении 247 мм рт. ст. 1. 62 2. 52 3. 42 4. 30

4. Сколько "слоев должен пройти Оз от альвеолярного газа до внутренней среды эритроцита легочных капилляров? 1. 3 2. 4 3. 5 4. 6 5. 7

и до какого порядка включительно продолжается проводящая зона легких? 1. 20 2. 23 3. 25

4. до 14 5. до 16 6. Объем дыхательной зоны легких 1. 1500 мл 2. 2UOO мл 3. 2500 мл '4?3000 мл 5. 4000 мл 7. За какое время (предположительно) эритроцит проходит через легочный капилляр? \. до 0,5 с 2)0,5— 1,0с 3. 1,0—1,5 с 4. 1,5—2,0 с 8. Сурфактант: 1. Облегчает диффузию Oz через альвеолярно-капил-лярную мембрану 2. Облегчает диффузию С02 через альвеолярно-капил-лярную мембрану 3. Увеличивает поверхностное натяжение альвеол 4^Уменьшает поверхностное натяжение альвеол 9. Диафрагма: 1. Инервируется вагусом 2. Уменьшает объем внутрилегочного пространства при ее сокращении 3. Увеличивает внутригрудное давление при ее сокращении 4. Уменьшает внутригрудное давление при ее сокращении 10. Каждый эритроцит находится в капиллярной легочной сети в течение: 1. 1/4 с 2. 2/4 с 3.. 3/4 с

4. 1 с 5. 1,5 с 109

ll[/u>- 1>л U 1.11Н |.)0 Mt.'rpt-l .•'

1. ЖЕД 2. ФОЕ 3. ДО 4. 00 12. При измерении ФОЕ с помощью метода разведеяия гелия были получены следующие данные: первоначальное содержание гелия — 10% конечное — 6% объем спирометра — 5л Какова ФОЕ? 1. 2 л 3. 3,6 л • 2,.3,3 л 4. 4 л 13. Если РдС02=40 мм рт. ст., образование СОг в организме 200 мл/мин, какой объем альвеолярной вентиляции? 1. 3 л 3. 5 л 2. 4 л 4. 6 л 14. Чему равно отношение анатомического мертвого пространства к дыхательному объему в соответствии с уравнением Бора, если РлС02=40 мм рт. ст., а в смешанном выдыхаемом воздухе — 30 мм рт. ст. РаСОд= 5U мм рт. с г.? 1. ^о 4. 0,40 2. 0,30 5. 0,45 3. 0,35 15. Чему равно отношение функционального мертвого пространства к дыхательному объему, если РаСОа==50 мм рт. ст., P.vCO.;--40 мм рт."ст, РЕСО^-ЗО мм рт. ст.? 1. 0,2,") 4^0,40 2. 0,30 5. 0,45 3. 0,35 16. Если ЛЮД и образование СОз не изменяются, какие из перечисленных факторов приведут к снижению РаСО^ 1. Увеличение частоты дыхания 2. Увеличение ФОЕ 3. Увеличение дыхательного объема 4. Увеличение концентрации Од во вдыхаемом воздухе

^--. --..-^.., ^,^).-

жащей NaO или радиоактивный ксенон, при се вдохе? 1. Верхние 3. .•Нижние 2. Средние 18. У больного РлСОц=-40 мм рт. ст., РЕСОз==20 мм рт ст., ЛЮД =-8 л/мин Какая у больного МАВ? 1. 3 л/мин 2^/4 л/мчи 3. 5 л/ми.н 4. и л/мин 19. Общее количество воздуха, которое может быть выдохнуто после максимального вдоха известно как: 1. ЖЕЛ 2. ДО 3. PC) выд 4. ФОЕ 5. ОЕЛ 20. Альвеолы: 1. Не содержат мышечных волокон 2. Поддерживаются открытыми с помощью хрящевых колец. 3. Выстланы изнутри плоским кубовидным эпителием 4. Нет взаимосвязи между их площадью и площадью поверхности тела 21- Диффузия газа через слой ткани в соответствии с законом Фнка от чего зависит? 1. Прямо пропорциональна площади этого слоя 2. Обратно пропорциональна толщине этого слоя 3. Обратно пропорциональна константе диффузии 4. Прямо пропорциональна растворимости газа 5. Обратно пропорциональна квадратному корню "з его молекулярной массы 6- Прямо пропорциональна разнице парциальных давлении газа по обе стороны мембраны 22. Если плотность нерастворимость газа в Х в 2 раза выше, чем газа У, какой из них будет быстрее диффузнровагь в растворе? 1. Х 2. У 111

L

LM ii|Jai\i нчсс1\н iaRUH /м.;, KЈII< в альвеолярном воздухе, когда эритроцит проходит какую часть капилляра? 1. 1/4 3. 1/2 2. 1/3 4. 2/3 24. При каких условиях вероятно снижение поглощения Од, связанное с недостаточностью диффузии? 1. Физическая нагрузка 2. Дыхание смесью с высокой концентрацией Ог 3. Патологическое утолщение альвеолярной стенки 25. Пациент дышит смесью с низкой концентрацией СОа в стационарном режиме (РдСОа 0,5 мм рт., ст., скорость поглощения COa/VCO^—15 мл/мин. Чему равна диффузионная способность легких мл/мин X мм рт. ст.)? 1. 7,5 3. 30 2. 15 4. 45 26. Какая диффузионная способность легких для COz в покое и при нагрузке (ориентировочно), в мл/мин X мм рт. ст.? 1. 25 4. 150 2. 75 3. 125 27. Как относятся между собой диффузионное сопротивление переноса Ог через альвеолярно-капиллярныи барьер и сопротивление, связанное с ограниченной скоростью реакции Оа с гемоглобином? 1. Первое намного больше 2. Первое намного меньше 3. Оба примерно одинаковы 28. Как относятся между собой периоды времени, необходимые для установления равновесия между парциальным давлением Ог и СО.” в легочных капиллярах и в альвеолярном воздухе? 1. Для СОа это время наммого меньше 2. Для СОа это время намного больше 3. ,В обоих случаях время примерно одинаково 29. Факторы, влияющие на переход Ог из альвеолы в эритроцит 1. Сопротивление альвеолярно-капиллярной мембраны

3. Снижение объема крови в легочных капиллярах 30. Диффузионная способность легких: 1. Не является лимитирующим фактором для максимального газообмена с нормальными тканями 2. Диффузионная способность Оа может быть рассчитана делением поглощения Оз на общее СОг, которое образуется 3. Будет уменьшаться при отеке 4. Будет увеличиваться во время приступа бронхиальной астмы 5. Все ответы верны 31. Примерно во сколько раз среднее давление в легочной артерии меньше, чем в аорте? 1. 2 3. 6 2. 4 4. 8 32. Примерно во сколько раз больше разность давления между началом и концом системного и легочного кровообращения? 1. 6 2. 8 3. 10 4. 12 33. Примерно во сколько раз больше разность величин деления в начале и в конце капилляров большого круга кровообращения, чем малого? 1. 2 3. 10 2; 5 4. 15 34. Чему равно сопротивление легочных сосудов, если среднее давление в легочной артерии равно 15 мм рт.ст., в левом предсердии 5 мм рт. ст., общий легочный кро-воток 5 л/мин (мм рт. ст./мин)? 1. 1 2. 3 3. 4 35. Когда возрастает сопротивление легочных сосудов? 1. Физическая нагрузка 2. Снижение объема легких 3. Глубоком вдохе (предполагается, что альвеолярное давление не изменится по отношению к внутрисосуди-стому давлению). Заказ 3374

113

5. Ацетилхолина 6. Норадреналина 36. Какие механизмы обуславливают снижение сопротивления легочных сосудов при повышении внутрисос\'ди-стого давления? 1. Открытие новых сосудов (вовлечение) 2. Расширение просвета сосудов 3. Сужение альвеолярных сосудов 4. Расширение капилляров при увеличении легочного объема 37. Чему равен общий легочный кровоток, если концентрация Ог в смешанной венозной и артериальной крови составляет соответственно 15 и 20 об %, потребление Оа — 300 мл/мин (л/мин)? 1. 4 ' 3. 8 2'.' 6 ' • 4. 10 38. Укажите поочередно как определяется соответственно в верхних, средних и нижних полях легких давление, воздействующее на капилляры и вызывающее неравномерное распределение кровотокл 1. РА>Ра>Рв 2. Рл=Р„=Р,

3. Ра>Рд/>Рв 4; Ра>Рв>Рд

39. Гипоксическая вазоконстрикция легочных сосудов — это 1. Реакция на снижение POv в крови легочных артерий 2. Реакция на снижение РО^ в альвеолярном воздухе .3. Рефлекс, дуга которого проходит через спинной мозг 40. Где в первую очередь накапливается жидкость на рая-них стадиях отека легких? 1. В альвеолах 2.. В интерстицнальном пространстве стенок альвеол 41. Какой результирующий поток жидкости по уравнению Старлинга у человека в нормальных условиях (в мл/час)? 1. 10 4. 25 2. 15 5. 30 3. 20

1. Вызывает стимуляцию коротндных телец 2. Bo.u.'iKacT при попадании воды в легкие 3. lie \1(>жет сократить легочный кровоток более чем на 10% 4. Bi;ii::4:aeT из местных рефлексов 43. У здорового человека с РлСО_)=^40 мм рт. ст. при приеме большой дозы барбитуратов альвеолярная вентиляция снижается вдвое (при этом выделение тканями СО.; нс изменяется). ЧСМУ будет равно РдСОз? На сколько снизится РдСО. (если дыхательный коэффяциент==0,8)? 1. ti0 4. на 30 2. 80 5. на 50 3. 100 б. на 60 44. У здорового человека с РдСО_>=40 мм рт. ст. при приеме большой дозы барбитуратов альвеолярная вентиляция снижается вдвое (при этом выделение тканями С0_> не изменяется). На сколько процентов надо увеличить концентрацию 0.г во вдыхаемом воздухе, чтобы ликвидировать гипоксемию? 1. 3% 4. 10% 2. 5% 5. 13% 3. 7% 45. У больного концентрация Оз в легочных капиллярах, артериальной смешанной венозной крови соответственно составляет 20, 18 и 14 об%. Чему равен шунтовой кровоток? Повысится ли РдОд при дыхании чистым 0^? 1. '/з общего кровотока 3. ^з 2. 42 4. Да 5. Нет 46. У человека в вертикальном положении в верхушках легких по сравнению с их основанием: 1. Выше POi 2. Выше уровень вентиляции 3. Выше РН в крови конечных отрезков капилляров 47. Что произойдет при увеличении вентиляыионно-перфу-зионного отношения в каком-либо участке легкого? 1. Повысится РдОа 2. Снизится РдСО^ 3. Снизится РдОа 4. Повысится РдСОа 115

8*

мерности вентиляционно-перфузионных отношений и при неизменном объеме альвеолярной вентиляции? 1. Снизится РдОй 2. Снизится поглощение Og 3. Повысится РдСОа 4.- Уменьшится выделение СОз 49. У больного выраженная неравномерность вентнляци-онноперфузионных отношений, но нет шунтов. При дыхании воздухом РдОг и РдСОг равно 40'мм рт. ст. При дыхании чистым кислородом и при неизменной вентиляции РдОа должно составить: 1. >500 мм рт. ст. 2. от 200 до 500 мм рт. ст. 3. <200 мм рт. ст. 50. Какие причины могут приводить к увеличению объема функционального мертвого пространства? 1. Наличие участков легких с высоким отношением вен-тиляцияперфузия 2. Наличие невентилируемых участков легких 3. Увеличение объема анатомического мертвого пространства Часть 2. Вопросы №№ 1—50 1. Перфузия без вентиляции: 1. Подобно артерио-венозному шунту 2. Подобно как увеличение РдОа 3. Приводит к снижению Р.лОг в пораженных альвеолах 4. Подобно увеличению мертвого пространства 2. Вентиляционно-перфузионное отношение — это 1. Q/VA 2. Отношение у больного с сердечным выбросом 12л/ми“ и вентиляцией 2 л/мин 3. Постоянная величина для данного индивидуума 4.- VA/Qc 3. Во время ГБО Рд02=2000 мм рт. ст., артерио-венозная разница по Оц — 5 об%. Полностью ли насыщен будет гемоглобин смешанной венозной крови кислородом? 1. Да 2. Нет 4. Человек отравился угарным газом, который соединился с половиной всего гемоглобина артериальной крови.

1.

t^AUJ ПОНИЗИТСЯ

2. Концентрация Оа в артериальной крови снизится 3. РОз смешанной венозной крови снизится 5. Какие из перечисленных факторов приведут к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и вверх? 1. Снижение температуры 2. Снижение РН 3. Снижение РлСОд 4. Снижение содержания 2.3 ДФГ в эритроцитах 5. Увеличение PNa 6. В каком виде преимущественно переносится СОд в ве-• нозной крови? 1. Растворенная СО^ 2. Карбоминовые соединения 3. Бикарбонат 7. Карбоангидраза где содержится? 1. Только в плазме 2. Только в эритроцитах 3. Как в плазме, так и в эритроцитах 8. При отравлении цианидами как изменяются газы крови? 1. Р.лОа снижается 2. РОа смешанной венозной крови повышается 3. Концентрация Ог в смешанной венозной крови повышается 9. У больного с тяжелым некомпенсированным сахарным диабетом развился ацидоз, что подтверждает: 1. Уменьшение РН плазмы, увеличение НСОз и кислая моча 2. Уменьшение НСОз, увеличение РН плазмы 3.^Уменьшение РН, уменьшение НСОз, кислая моча 4. Уменьшение РН, уменьшение НСОз, щелочная моча 5. Депрессия дыхания 10. Значение дыхательного коэффициента в конце изматывающей физической нагрузки может достигать 1,3— 1,5. Это обусловлено: 1. Нейтрализацией молочной кислоты 2. Понижением знаменателя в соотношении в результате задолженности Oz 3. Повышением использования карбоангидразы для исключения жира для энергообмена 4. Гиперпноэ, которое понижает РС02 в крови 5. Сдвиг в использовании жиров 117

1. Низким P1I ткани 2. Высокой TCMtiepaiypOH н тканях 3. Высокой PCCL в ткашях 4. Низкой PC):.. в тканях 12. Общее количество 0^ в крови: 1. Больше зависит от количества CL в гемоглобине 2. Больше зависит от Р0_. в крови 3. Сокращено нрн анемии 4. lie сокращено при гипоксии .'). Все вышеперечисленные 13. Гемоглобин хороню переносит С)... К этой функции не имеет отношение: 1. Простое обратимое связывание 0_> 2. Большое сродство с 0^ 3. Возможность отдавать почти весь 0> при РОо меж TV 10 и 80 4. Способность связывать С0_> в том же месте, что и О, 5. Способность отдавать больше 0^ в тканях с повышенным метаболизмом 14. Легкие контролируют РН крови: 1. С помощью повышения доставки CL к тканям и ограничения производства СО.. 2. Согласно уравнению pH—pK-i-iog-, „_ 11^СОд т , с" ^л

3. Согласно уравнению pH==pK+iog ,——3 t И-Оз

4. С помощью поддержания взаимоотношения НСО^/ Н2СОз 5. Все ответы верны 15. Когда возникает гипоксическая гипоксия? 1. Тромбэмболия вен конечностей 2. Отравление СО 3. Чрезмерная потеря крови 4. Утопление 5. Дыхание атмосферным воздухом на большой высоте 16. Растяжимость легких уменьшается: 1. В пожилом возрасте 2. При альвеолярном отеке легких 3. При увеличении сурфактанта 4. При переполнении легких кровью

тазы) 17. Сурфактант вырабатывают: 1. Альвеолярные макрофаги 2. Бакаловидные клетки 3. Альвеолярные клетки 1 типа 4. Альвеолярные клетки 2 типа 18. Во сколько раз увеличивается в соответствии с законом Пуазейля сопротивление трубки при уменьшении ее радиуса в 3 раза? 1. 9 3; 81 2. 27 4. 243 19. При погружении подводника “а большую глубину и увеличении плотности воздуха возможность возникновения турбулентного потока: 1. Увеличивается 2. Уменьшается 20. Какое давление менее отрицательно при вдохе? 1. Внутриплевральное 2. Внутриальвеолярное 21. Наибольшее аэродинамическое сопротивление при спо-койтюм дыхании наблюдается: 1. В трахее 2. В воздухоносных путях среднего диаметра 3. В воздухоносных путях диаметром не менее 2 мм 22. Сопротивление воздухоносных путей возрастает при: }. Уменьшении объема легких 2. Сокращении гладких мышц бронхов 3. Уменьшении потока газа 4. Увеличении плотности вдыхаемого газа 5. Увеличении вязкости вдыхаемого газа 6. Снижении РдС02 23. Затраты Оа на работу спокойного дыхания: 1. До 5% 2. 5—10% 3. 10-15% 4. 15—20% 24. Как должен дышать больной с. нормальным сопротивлением дыхательных путей, но очень малой растяжимостью легких, чтобы работа дыхания была минимальной? 1. Часто и поверхностно 2. Редко и глубоко "• "" 119

1. Работу для преодоления трения в тканях 2. Работу, необходимую для движения легких 3. Работу, затрачиваемую на движение грудной клетки 4. Работу на сопротивление в дыхательных путях 5. Все ответы верны 26. Сопротивление при дыхании зависит от: 1. Объема минутной вентиляции легких 2. Типа газа 3. Функции ламинарного (турбулентного) потока газа 4. Радиуса и длины дыхательных путей 5. Все ответы верны 27. Какой из перечисленных показателей арюриальной крови в наибольшей степени влияет на регуляцию дыхания в нормальных условиях? 1. PaOz

' 3. pHa

2. PaCOz 28. При вдохе стимулируется группа нейронов дыхательного центра, расположенного в ретикулярной формации продолговатого мозга: 1. Вентральная 2. Дорзальная ;• 29. Когда у кошки возникают длпотые судорожные вдохи? 1. При раздражении вентральной дыхательной группы, модулярного дыхательного центра продолговатого мозга 2. При перерезании ствола мозга непосредственно выше ап.нейстнческого центра 3. При импульсации тормозных импульсов от пневма-токсического центра 30. Центральные хеморецепторы у вентральной поверхности продолговатого мозга около выхода 9 и 10 черепно-мозговых нервов реагируют в наибольшей степени: 1. На изменение РН артериальной крови 2. На изменение PaCOz 3. На изменение РН спинне-мезговой жидкости 4. На изменение РуСОа 31. Периферические хемореаенторы реагируют в основном на: 1. Снижение РаОа 2. Снижение pHa 3. Увеличение РаСОг 4. Снижение Pv02

JA.U I-"-' I

телец 32. У больного с гипоксемией и хронической гиперкагенией при дыхании чистым кислородом: 1. PaCOz сильно уменьшится 2. PaCOz сильно увеличится 3. Вентиляция угнетается 4. Вентиляция не изменяется 33. Какие из следующих положений справедливы в отношении инфляционного рефлекса Геринга-Брейера? 1. Он приводит к дальнейшим попыткам сделать вдох при уже раздутых легких 2. У взрослых он наблюдается только при дыхательном объеме более 1л 3. Он может способствовать наполнению легких у новорожденных 34. Каждое повышение РдС02 на 1 мм рт. ст. сопровождается увеличением вентиляции примерно на: 1. -0,5—1,0 л/мин 2. 1,0—2,0 л/мин 3. ^2—3 л/'мин 4i ”3—4 л/мин 35. 3<акие из перечисленных факторов способствуют увеличению вентиляции при умеренной физической нагрузке? 1. Рефлексы от движущихся конечностей 2. Увеличение температуры тела 3. Снижение РаСОг 4. Повышение РаСОз 36. Из нескольких факторов, контролирующих дыхание у здорового человека в данный момент времени, один наиболее важный: 1. Эфферентные рефлексы растяжения легких 2. Вл'ияние РаСОг на коротидные и аортальные хеморецепторы 3. РСОг в капиллярной крови ЦНС, воздействующая на хеморецепторы 37. Периодическая природа нормального дыхания вызывается: 1. Перемежающимися взрывами активности мозга, т. е. апноического центра 121

^vnrimn л см up с цен горами 3. Спаренной осцилляцией активности экспираторных и И1нспираторных клеток в продолговатом мозге 4. Пневматоксическим центром 5. Сознательным контролем мозга из зон моторной зоны 38. Перерезка n. Vagus приводит к: 1. Уменьшению частоты дыхания 2. Увеличению глубины дыхания 3. Потере некоторых сенсорных входных импульсов в дыхательный "центр 4. К более непривычным дыхательным движениям 5. Все вышеперечисленное 39. Дыхательный центр Воролиева моста: 1. Имеет афферентные пути, которые прямо связаны с моторными для дыхания 2. Имеет зону, которая вызывает длительный вдох, если ее простимулировать 3. Действует через кортико-медулярный рефлекс 4. Имеет зону, которая в основном активно стимулирует частоту дыхания 5. Все ответы верны 40. У больного с хроническим заболеванием легких и угнетенным внешним дыханием ингаляция 95% Од и 5% СО,: 1. Менее эффективна, чем ИВЛ воздухом 2. Может ликвидировать единственный хеморецептор-ный стимул 3. Не будет стимулировать СОа чувствительные зоны медуляной зоны продолговатого мозга 4. Может еще больше угнетать дыхание 5. Все ответы верны 41. Какие из следующих нейронных структур важны для дыхания? 1. Кора 2. Продолговатый мозг (модулярный дыхательный центр) 3. Воролиев мост 4. Центральные и периферические хеморецепторы 5. Все ответы верны 42. Что необходимо для ритмичного дыхания? 1. Апнейстический центр 2. Пневматоксический центр

4. Все ответы верны 43. Какие' из ответов не верны? 1. Пневматоксический центр шрает роль, ПОХОЖУЮ на роль вагальных афферснтаций 2. В Воролиевом мосту присутствуют аинейстическии и пиевматоксическии центры 3. АпиеистическиЛ и медулярныс центры — центры для и нспи роторных ИМПУЛЬСОВ 4. Модулярный респираторный центр — центр для экспираторного позыва 5. Разрушение пнсвматоксического центра приводит к частому поверхностному дыханию 44. Чему равен рН стшно-мозговои жидкости? 1. 7,42 3. 7,2-2 • 2. 7,32 45. Назовите три основных с физиологической точки зрения механизма высотной акклиматизации? 1. Изменение активности внутриклеточных ферментов 2. Увеличение числа капилляров в ткани 3. Гипервентнляция 4. Полипитгмпя 5. Сдвиг кривич диссоциации влево и вверх 46. Кислородно-гелиевая смесь по сравнению с воздухом при глубоких погружениях имеет следующие преимущества: 1. Уменьшает опасность дскомпрессионнои болезни 2. Уменьшает опасность глубинного наркоза 3. Снижает работу дыхания 4. Предотвращает кислородное отравление 47. Какие показатели характерны для рестриктивных поражении? 1. Снижение ЖЕЛ 2. Снижение отношения ОФВ 1,0 ФЖЕЛ (%) 3. Увеличение РаСОа 48. Какие показатели характерны для обструктивных заболеваний? 1. Уменьшение ОФВ 1,0 2. Уменьшение ФЖЕЛ 3. Увеличение отношения ОФВ 1,0 ФЖЕЛ (%) 49. Какие причины приводят к гипоксемин и гиперкапнии? 1. Гиповентиляция 123

3. Нарушение диффузии 4. Шунты 50. Растяжимость легкого при изменении объема легкого на 1,0 л и внутриплеврального давления на 5 см вод. ст. будет: 1. Изменение Р/ изменение V 2. Изменение V/ изменение Р 3. 5 см вод. ст. 4. 0,2 л/см вод.- ст. СОКРАЩЕННАЯ ПРОГРАММА I, вопросы №№ 1-10 1. Сколько слоев должен пройти Оз от альвеолярного газа до внутренней среды эритроцита легочных капилляров? 1. 3 4. 6 2. 4 5. 7 3. 5

2. У больного РлС02==40 мм рт. ст., РвС02=20 мм рт. ст., МОД==8 л/мин. Какая у больного МАВ? 1. 3 л/мин 4. 6 л/мин 2. 4 л/мин 3. 5 л/мин 3. Как относятся между собой диффузионное сопротивление переноса Ог через альвеолярно-капиллярный барьер и сопротивление, связанное с ограниченной скоростью реакции Ог с гемоглобином? 1. Первое намного больше 2. Первое намного меньше 3. Оба примерно одинаковы 4. Примерно во сколько раз больше разность давления между средним давлением в ао.рте и правым предсердием, чем между средним давлением в легочной артерии и левым предсердием? 1. 6 3. 10 2. 8 4. 12 5. У человека в вертикальном положении в верхушках легких по сравнению с их основанием: 1. Выше РОг 2. Выше уровень вентиляции 3. Выше рН в крови конечных отрезков капилляров?

,_-...- ..„ ..^”. ...^..^.нилл \уал1иуиа и|л1нсдут К СДВИГу

кривой диссоциации оксигемоглобина влево и вверх? 1. Снижение температуры 2. Снижение рН 3. Снижение РаСОа 4. Снижение содержания 2.3 ДФГ в эритроцитах 5. Увеличение PNa 7. Сопротивление воздухоносных путей не снижается при: 1. Уменьшении объема легких 2. Сокращении гладких мышц бронхов 3. Уменьшении потока газа 4. Увеличение плотности вдыхаемого газа 5. Увеличении вязкости вдыхаемого газа 6. Снижение РаС02 8. Центральные хеморецепторы у вентральной поверхности продолговатого мозга около выхода 9 и 10 черепно-мозговых нервов реагируют в наибольшей степени: 1. На изменение РН артериальной крови 2. На изменение РаСОг 3. На изменение рН сгаинно-мозговой жидкости 4. На изменение РуСОа 9. Назовите 3 основных с физиологической точки зрения механизма высотной акклиматизации: 1. Изменение активности внутриклеточных ферментов 2. Увеличение числа капилляров в ткани 3. Гипервенталяция 4. Полицитемия 5. Сдвиг кривой диссоциации влево и вверх 10. Какие показатели характерны для обструктивных заболеваний легких? 1. Уменьшение ОФВ 1,0 2. Уменьшение ФЖЕЛ 3. Увеличение отношения ОФВ 1,0/ФЖЕЛ (%) СОКРАЩЕННАЯ ПРОГРАММА 2, вопросы №№ 1-10

1. Объем дыхательной зоны легких: 1. 1500 мл 4. 3000 мл 2. 2000 мл 5. 4000 мл 3. 2500 мл 2. У больного РдС02=40 мм рт. ст., РрСОг^О мм рт. ст., МОД=8 л/мин. Какая у больного МАВ? 1. 3 л/мин 3. 5 л/мин 2. 4 л/мин 4. 6 л/мин 125

димые для установления равновесия между парциальным давлением Q_' и СО.) в легочных капиллярах и в альвеолярном воздухе? 1. Для СО,- это время намного меньше 2. Для СО.. это время намного больше 3. В обоих случаях время примерно одинаково 4. Укажите поочередно как распределяется соответственно в верхних, средних и нижних полях легких давление, воздействующее 'на капилляры и вызывающее неравномерное распределение кровотока? 1. Ральв.> Рарт.> Рвен. 2. Рарт.> Ральв.>Рвен. 3. Рарт.>Рвеи.>Ральв. 5. Перфузия без вентиляции: 1. Подобно артерио-веноэному шунту 2. Подобно как увеличение Р..\О,) 3. Приводит к снижению Р.\0^ в пораженных альвеолах 4. Подобно увеличению мертвого пространства В каком виде преимущественно переносится СО,, в венозной крови: 1. Растворенная С0_> 2. Карбоминовые соединения 3. Бикарбонат 7. Сопротивление воздухоносных путей возрастает при: 1. Уменьшении объема легких 2. Сокращении гладких мышц бронхов 3. Уменьшении потока газа 4. Увеличении плотности вдыхаемого газа 5. Увеличении вязкости вдыхаемого газа 6. Снижение РаСО,” 8. Периферические хеморецепторы реагируют в основном на: 1. Снижение РдОа 2. Снижение рП:, 3. Снижение РиСО^ 4. Снижение Pv0.. 5. Гипоксию при двухстороннем удалении каротидных 'телец 9. Кислородно-гелиевая смесь по сравнению с воздухом при глубоких погружениях имеет следующие преимущества:

^ -._.-.... .^v-^,.u 11 пии оолеэни 2.Уменьшает опасность глубинного наркоза 3.Снижает работу дыхания. 4. Предотвращает кислородное отравление 10. Растяжимость легкого при изменении объема легкого на 1,0 л и внутриплеиралыюго давления на 5 см вод ст будет: 1. Изменение Р, изменение V 2. Изменение V/ изменение Р 3. 5 см вод. ст. 4. 0,2 л/см вод. ст. 3.2. Ответы. Часть i, вопросы №№ 1—50 1 — 2; 2 — 1; 3 -9 — 4; 10- 3; 4 - 4; 5 - 2, 5; 6 - 4; 7-2; 8 - 4; - 3; 11 -16 — 3; 17 — 3; 18- 2, 4; 12 — 2; 13 — 3; 14 — 1;15 — 4; -22 — 1; 23 — 2; 24 -29-- 2; 19 — 1; 20 — 1, 3; 21 — 1, 2, 4, 5, 6; 1,2, 3; 30— 1, 3;- 1, 3; 25 — 3; 26 — 1, 2; 27 — 3; 28 —3; 3, 4, 6; 36 — 1, 2; 37 3; 42 31 — 3: 32 — 3; 33 — 2; 34 — 5; 35 — 2, - 2; 38 — 1, 3, 4; 39 — 2; 40 — 2; 41 — 5; 44 — 3; 45 — 2, 4; 43 — 2, 2; 48 - 1, 2, — 1, 4; 46 — 1, 3; 47 — 1, 3, 4; 49 - 1; 50 — 1, 3, 4.

Часть II, вопросы №№ 1—50 1 — 1, 3; 2 — 4; 3 — 1; 4 — 2, 3; 5 — 1, 3, 4; 6 — 3; 7 — 2; 8—2, 3: 9 - 3; 10 — 1; 11 — 1, 2, 3, 4; 12 — 1, 3; 13 — 4; 14 — 4; 15 — 4, 5; 16 — 2, 4, 5; 17 — 4; 18 — 3; 19 — 1; 20 — 2; 21 — 2; 22 — 1, 2, 4, 5, 6; 23 — 1; 24 — 1; 25 — 5; 26 — 5; 27 — 2; 28 — 2; 29 — 2; 30 — 3; 31 — 1, 2, 3; 32 — -2, 3; 33 — 2; 34 — 3; 35 — 1, 2; 36 — 3; 37 — 3; 38 — 5; 39 — 2, 4; 40 — 5. 41 — 5; 42 — 3; 43 — 5; 44 — 2; 45 — 2, 3, 4; 46 — 1, 2, 3; 47 — 1; 48 — 1, 2; 49 — 1, 2; 50 — 2, 4. 127

сокращенная программа i, ьиприсы лхля i—iu 8—

1 — 4; 2 — 2; 3 — 3; 4 — 3; 5 — !, 3; 6 — 1, 3, 4; 7 —3; 3; 9 — 2, 3, 4; 10 — 1, 2. Сокращенная программа II, вопросы №№ 1—10

1 _ 4; 2 — 2; 3 - 3: 4 — 1, 2, 3; 5 — 1, 3; 6 — 3; 7 — 3; 8 — 1, 2; 9 — 1, 2, 3; 10 — 2, 4. 3.3. Рекомендации для самоподготовки с.

Дж. Уэст. Физиология дыхания: Пер. с англ. — М.: Мир, 1988. — 200

128

Глава 4. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И РАНЕНЫХ (результаты собственных исследований) В последние годы в клинической практике мы использовали ряд новых аппаратов ИВЛ: “РО-бР-04” и “Фаза-5” (Россия), “Ссрвоиентилятор-900 С” (Швеция), “Дрегер-ЕВА” (Германия), “Энгстрсм-Эрика” (Швеция). Это предоставило возможность для проведения более адекватной ИВЛ, отработать и внедрить в практику основные принципы перевода больных и пострадавших на самостоятельное дыхание. Результаты анализа клинического опыта показали, что каждый из названных аппаратов ИВЛ имеет свои характерные особенности. Аппарат “РО-бР-04” хотя и несколько лучше своих предшественников по режимам вентиляции, но из-за ряда недостатков его промышленный выпуск не начат. Аппарат “Фаза-5” с 1990 г. выпускается серийно, портативен, имеется возможность энергопитания от низковольтных источников, не требует повышенного рабочего давления газа, прост в эксплуатации, с помощью входящего в комплект увлажнителя можно быстро продезинфицировать аппарат, его можно использовать в полевых условиях. В аппарате “Фаза-5” на всех режимах ИВЛ вдох осуществляется на фоне осцилляций 10—12 Гц. Это способствует более равномерной вентиляции и улучшению газообмена в легких, их “массажу” и эффективному отхождецию мокроты. Аппарат “Сервовентилятор-900 С” сравнительно портативен, прост в обслуживании и при дезинфекции. Аппарат “Дрегер-ЕВА” имеет более широкие возможности, чем другие, по визуальному наблюдению на дисплее за параметр а ми вентиляции. Аппарат “Энгстрем-Эрика” имеет метаболический компьютер, позволяющий следить за энерготратами пациента по вентиляции. 9 Заказ 3724

129

..ДЛЯ рао0!1.>1

I ре.\ [10СЛС.ЩИ'. :!!IlitipaTOB

ПС.ЮХОДИМО lIViC'ii

медчцииекии компрессор i: •lilRACHHC КПСЛОрОДа В MarilCI

!'аля\ 4—0 s^rc/cM^. Что касается фуикшюналь-иых no:”i();!->i!(K'rei"i относите, it. но S^FL'i, то ^Ti! aniiapari>i Fir многом отисчают con|>e.\ieinibi\' T]K'oonaiiiiH\i (Tao.'i. 4). Aila.'iii.i данных .iiiicj)aTyi>i>' и нашего опыта использован!!1, i3i>iiiie[icj)C4iic.'ieniibix aiiiia[)aT()i-у наиболее тяжелых боль ныл и раненых (табл. 5) показа.' что при нерено.ц' больных с ИВЛ на самостоя re.ii-.nof дыхание neo")xo;ui\nJ строго со б.лкиа Н) общие нрпнпгшы сгра тег1!и i!e])eRo;ia с i'lB„'I на самостоятельное .[bixa-Hile (co-блюл.енне ноэташюстн nejieiu' ,ia, iibi6('|ia ;!йн,1',чшего jx'^ii л^а ненгц i.rtiiiiii ^ici'oix, Nioiiii ТОрИН!) ,1 y•!l!T^>li^:i•,Ь OCOOeHIiO-

сти у ка/л ;ой K.neio|)nii боль ных, я^.|4/;1'?11ные в r.iaue !. 1 Icпольюсь а к не могиторно Ko\!!ibsorepii0n системы “Импе-кардД'” СГ1 ..<Диа.юг” г. Могилев (рис. 42) ночволяег осу ществлить ди1на;.;иче:к1!Й контроль ,ча ноказаге.-мми цент рольной !'ем”.1ДИ}1амики и свое временно вносить соответствующую коррекцию по подлер ж а нию кровообращения. Адекватность перевода ИВ,'! на самостоятельное ды хание подтверждается данны ми гемодинамики (табл. 6) я метаболизма (табл. 7), определи'MI)IX в динамике. и примеры анализа и распечатки данных центральной гемодинамики у больных (Б), характера гемодинамических синдромов (В),

9*

Ml

Больные, у

которых проводили

с использованием различных

ИВЛ и ВВП аппаратов

НШ; \!"Т(”дИК1( гем();1!111амика

Число больных / средняя продглжнтельнисть 11В

Л, час

Группы больных

“Эигстрсу. Эрика”

Кардиохиpvpni4fcckne Раненые

“PO-GP-U1” 235/28

“Ссрипвгнти- “Дрсгир-“Фаза-о” ,.,ятор900 С” 1:ВЛ” 10/15 50/60 52/ !G —

30/18

перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание и метаболшм значительно не изменялись при

сравнении состояния до и iioc/ie перев;; in на каждый 'новый способ (режим) вентиляции.

120/1'

Таблица б ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВЕНТИЛЯЦИИ Грпние величины, x—iil - -„ Аппарат

Способ вентиляции

чсс МИ1Г

АД с АДд \ui 1)1. ст. мм рт. ст.

ЦВД ям вод ст.

1

СИ л/ (минХМг)-'

УО мл

опс дииХсХсм-5

Исходное состояние до операции, п-63

сам. дых.

81-^3.9

126.-3.7

73 1-3,2

РО-бР-04

ПВЛ*

89+2,2

119:г2,66

65;:: 1,6

п=54

ВВЛ-1

90 --2,3

1172,66

^

ВВЛ-2

91-2,0

Сам. дых. Ссрвовентилятор 900 С п=25

2,4+0,3

57^6,8

2538:: 125,1

3,2:::0,3

70.::8,5

1225:442,3

64^1,6 11,-) 4,<

3.4+0,3

73:i:8,l

1053+133,6

114+2,0

64-1,6 I12 "i.4

3.7+0,3

73^6,0

966 ^ 1,7

92+2,1

117:-:2,1

64 Н,6 IS^ '^,9

4,0^0,4

68+6,0

1112+114,2

ИВЛ

89^3,0

116-: 4,3

62^:2,7

ii,7 7,2

3,1+0,3

65+7,7

1382:477,4

ВВЛ-1 ВВЛ-2

99 -5,2 98-2,9

116-4,0 109+2,7

61^:2,2 62+2,4

120 • r,(i !07'.5,3

3,9:п0,4 4,2±0,3

78±7,0 8.5+6,8

1239,:: 184,2 819+95,9

Сам. дых.

1004:2,6

119+3,0

67±1,5

123:,.3,7

3,9+0,3

81г:;б,2

1034+149.Q

Дрегер-ЕВА

ивл

90^3,6

105+2,9

54+2,2

109, 7,3

2,3+0.2

40+3,8

1647+186,0

п=23

ВВЛ-1

92-4,0

109+3,9

54±2,5 118 6,8

2,7+0,2

51+4,6

1337+130,3

ВВЛ-2

93+3,8

196+3,2

53±2,0 . 121,6.0

3,3+0,3

62±5,8

1189+120,9

Сам. дых.

98±4,6

119+4,9

58+1,9 I-1'-' 7•2

3,5+0,5

64±6,2

1268+159,8

Энгстрем-Эрика

ИВЛ ВВЛ-1

111+11,0 101 ''2,7

117 '3,3 115 i-3,2

62+1,9 59 ' 1,6

)э9: 25 !П5 '4,3

2,3+0,1 2,9+0,2

45±3,1 54±4.0

2159+169,9 1607+116,1

П =00

ВВЛ-2

94 2,5

113 •-•2^

59 : 1,2

:

* ИВЛ после перевода больных с

!09 5,1

1114 :•!,!

3,0±0,2

57±4,0

1478+95,2

Сам. дых.

106 •12,0

117 2,2

62+-1,2

lli,i:4,9

3.2+0,2

58+4,3

1501+112,0

- CMV. ВВЛ-1

— SIMV, ВВЛ-2 -

- SIMV (EMMV)

, Сам, дь<.

- самостоятельное дыхание (Spont.). Исследования проводили до и

ИВЛ на ВВЛ-1 и

с ВВЛ-2 на сам. дых. 133

132 -

1

го находился и оставался после перевода на самостоятельное дых-ание в состоянии гипердннамин. Таблица 7 Динамика показателей метаболизма у больных при различных способах вентиляции легких Способ вентиляции Средние вели чипы, .х • m Потребление /

0; Выделение СО:. /

Метаболизм

ИВЛ

288^8,1

250

8,5

1871:

:51,1

ВВЛ-1

З! 0^:7,7

255/

7,4

lf'48 ^

44,4

ВВЛ-2

:

287 6,6

233:

8,1

i875-

-:40,8

Сам. дых.

285.17,5

231;-

91

i827

42,8

ккал

Анализ результатов исследования у раненых показал, что длительность ИВЛ и ВВЛ в послеоперационном периоде в значительной степени зависела от количества потерянной крови. При кровопотере более 30 мл кг (30% ОЦК) по сравнению с кровопотерей менее 30% ОЦК требовались более длительные ИВЛ и ВВЛ, что связано с более выраженными 134

нарушениями газообмена в легких после переливания больших количеств донорской крови. Применение рассмотренных методик перевода с ИВЛ на самостоятельное дыханн? позволило уменьшить продолжительность ИВЛ и конко-день пребывания пациента в палате интенсивной терапии (рис. 43), число послеоперационных осложнений (рис. 44), а также спасти крайне тяжелых больных, у которых проводились длительные ВВЛ и ИВЛ. ВЫВОДЫ 1. При проведении ИВЛ необходимо строго соблюдать общие принципы перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание и учитывать особенности, обусловленные характером патологии. 2. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание целесообразно осуществлять через вспомогательную вентиляцию, ИСПОЛЬЗУЯ при этом различные ее режимы: вспомогательную ИВЛ (Ass CMV), перемежающуюся принудительную вентиляцию (IMV), увеличенную минутную принудительную вентиляцию (EMMV), поддержку дыхания (PS). 135

S B

•

РО-6

РО6Р 0'

CMV

4

^^ м 12

CMV* 8

BragerEV- Engst A rtim Eri

Spont” ^ ^^ й'^%“

6pont “ fEMM SIMV

Ass

tee CMV* 8

8.3

а Вя 5 кр зя ТЕ

•/IMV/ CMV

ИВЕ^

CMV

3.0

аз

Pllf И И,П1Л,,,1Ж.1ТГЛ1,11..^!, |l;l i.'H141!i,I\ [ll./MIM-l, П, ,i|IU>l..ll.! ..,;hll>, 11[)ц IIIIT> [1>1]H;1",] Г^Г.ИЖИ k;i!Ull"\ll|)y|)I114(4'hH.\ 0,,, I ],li I,, \ ][ j1,|; ц.,.| |,1.\ .• ЦСИОЛЬЗО-

B.iiiin'M ;i,i !.,ii4iii,ix а11иа|)атов IlB.'l и мето;и!Ы| IIC[H'BI).I;I на самистоятсль-noc дыхание (РО-б — i
60 -ТРНХЕОСТОМИО

ОСТРИЯ ДЫХЯТЕЛЬННО НЕДОСТЯТОиНОСТй

-ивл

ЯОИТМИИ СЕОДЦО СО СНИЖЕНИЕМ АД

3 РО-6

00-60-04

.ty/-M
Рис. 44. Хар.жтгр о^лижисини (и "„) у ("ш.-п.иы”, щц-.-к. ()iip[):iiiiiii па гурлце при [iri)cBi);ic с 11ВЛ на са\ч“"11)ят1:'лыюс дыхание с' ии.моиц.к” аппарата РО-6 и при соблюдении страти-ип перевела с VICTIM! сн-обениостей характера патологии (аппараты 11ВЛ РО-бР-04 и Эисгстрсм-Эрнка).

Ш'.1ес(><и')()азио осуществ.чять сле.Е.уюЕцнм об|)азом: гюс.ю.-юваTc,'ii>iioc применение ИВЛ с и^шоднческнмп двойными вдохами (CMV 4SIGH), всгюмогапмыюч искусственном веитиля-nii” (Ass (LVIV), сип.\[)0|!|1зи|10ча1|1цои 11е|)емежаю11и'ися npu-11у.1,111.''ь1К)Г1 BeiiTsi.iniii.ii (SIAVv) 11 увеличенной минутной 1]|)|||!у.111те,1Ы10и “(.'птп.^цин (EAIAIV) с !1олдсч)жко1"! дыхания (PS) i!(>ii .it4;o>iiino.\' h;)Hi'|)o.ie за сердечным индексом. EC.'II! он oo.'iec- 2,4 .i (минХ'^)-' ii|')ii отмене H.'IH сннжсн!!!! менее 4—fi ^м- (Kr;-<\siin) ' ,;(иы донмнна, больного мож1но не[1ево-,'иггь ii;i самостоя тельное дыхание с поддержкой вдыхания. -i. У раненых с массивной кровопотерей (более 30 мл,кг) перевод на еамосюяюльнос дыхание целесообразно осуществлять па (hone восполненного ОЦК. через перемежающуюся пр;1н\д!!!ель1,'\ю вентиляцию с поддержанием постоянного положительною давления в дыхательных путях (PELP.CPAP =5—!(i c\!. вод. с..), которое снижается постепенно. Затем проводятся сеансы самостоятельного дыхания подогретой ,ii увлажненной кислородно-воздушной смесью с постоянным положите. ;ьиым давлением 5—7 см иод. ст. и осцилляциями с помощью аппарата “Фаза-,')”. .'). Для прогнозирования успешности перевода больных на самостоятельное дыхание необходимо использовать объективные и наиболее информативные для каждой категории больных критерии.

137

1. Ем Ен Гир. Выбор рациональных режимов высокочастотной искусственной вентиляции легких в процессе анестезиологического обеспечения :|цдо.1арннгсалы1Ы.х микрохирургически.х вмешательств //' Дисс. канд. .мед. наук. -- Л: — 1991". 151 с. 2. Зильбер А. П. Респираторная терапия в повседневной практике. — Ташкент: Медицина. — 1986. — 399 с. 3. Каверина К. П. Обеспечение безопасности транспортировки больных с нарушением внтальиьк функции // Дисс. канд. мед. наук. — М. - 1У73. 4. Кассиль В. Л. Особенности искусственной вентиляции легких при острой дыхагелыюй недостаточности // Лвтореф. дисс. доктора мед. наук. — М. — 1981. 5. Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция бсгких в интенсивной терапии. - М.: Медицина. — 1987. — 2.')о с. 6. Левшанков А. И.. Мазур В. ф., Сипченко В. И. Технические средства обеспечения медицинским кислородом п его использование в военной медицине //' учебно-методическое пособие — Л.: Воен.-мет акат — 1987. — 138 с. 7. Малышев В. Д. Острая дыхательная недостаточность. — М.: Медицина. — 1989. — 240 с. 8. Словарь-справочник по физиологии и патофизиологии дыхания. Под общен ред. В. Л. Березовского. — Киев.: Наукова Думка. — 1984. — 256 с. 9 Эбелев Н. В., Василенко Н. И.. Довженко Ю. М., Журба Н. М. // Анестезиология и реаниматология. — 1989. — Л" 2. — с. 45—50. 10. Baumann W. P.. Sung R. S., Koss М. et a| // Crit. Care Mcil. — 1986. — Vol. 14, .V” 1. —P. 1—4. 11. Morganroth M. L., Morganroth J. L., Hill E. G. // Arch. Jntern Mod — 1984. — Vol. 144, № 5. — P. 1012—1016. 12. Дж. Уэст. Физиология дыхания. Пер. с англ. — М.: Мир. — 1988. — 200 с.

..писано к печати 12-VIII-93 г. .;!:,.>:, 37.24

138

Объем

Тип. газ. “На страже Родины”

В3/! печ. листов Тираж 1000