Методы оценки состояния сенсорных систем (зрительная и слуховая системы): Учебно-методическое пособие

Ростовский государственный университет Учебно-научно-исследовательский институт валеологии

Бабенко В.В., Бахтин О.М.

«МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЕНСОРНЫХ СИСТЕМ (ЗРИТЕЛЬНАЯ И СЛУХОВАЯ СИСТЕМЫ)» Учебно-методическое пособие Ростов-на-Дону 2002

Оглавление

344006, г.Ростов-на-Дону, ул.Б.Садовая, 105, УНИИ валеологии РГУ (8632) 64-82-22 http://valeo.rsu.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ ЧАСТЬ 1. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ .........4 ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................................4 1. КРАТКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРОЕНИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ........................................................................................................................................4 2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ..........................................................................8 2.1 Формирование анамнеза............................................................................................8 2.2 Диагностика состояния различных функциональных систем органа зрения ..........................................................................................................................9 2.2.1 Система фокусировки. ....................................................................................9 2.2.2 Глазодвигательная система. .........................................................................19 2.2.3 Система световосприятия. ............................................................................23 3. ФОРМИРОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ .............................................................................30 3.1 Система фокусировки..............................................................................................30 3.2 Глазодвигательная система.....................................................................................31 3.3 Система световосприятия. ......................................................................................32 3.4 Общее заключение ...................................................................................................33

Список основной литературы .................................................................................................................... 33 ЧАСТЬ 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ ...........34 ВВЕДЕНИЕ...........................................................................................................................34 1. Понятия и сокращения ....................................................................................................36 2. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ .......................................................................................................................38 2.1 Особенности структурно-функциональной организации слуховой системы человека в разных возрастных группах..................................................43 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ СЛУХА ЧЕЛОВЕКА ......................................................................................................................47 3.1 Тональная пороговая чувствительность слуха человека .....................................47 3.1.1 Методика проведения ТПЧ ..........................................................................49 3.1.2 Уровень слухового дискомфорта.................................................................50 3.2 Камертональный стремечковый тест .....................................................................52 3.2.1 Методика проведения тестов .......................................................................54 3.3 Обследование бинауральной функции слуха........................................................54 3.3.1 Методика измерения дифференциального порога латерализации...........56 3.4 Обследование динамических характеристик слуха..............................................58 3.4.1 Методика проведения теста ИМПИ ............................................................59 3.5 Обследование вербальной функции слуха человека............................................60 3.5.1 Методика измерения распознавания прослушиваемой речи....................61 4. Обследование адаптационных характеристик слуховой системы..............................63 4.1 Методика проведения теста Кархарла «исчезающий тон»..................................64 4.2 Методика проведения адаптационного теста Фельдмана ...................................65 5. Обследование помехоустойчивости слуховой системы ..............................................66 5.1 Помехоустойчивость (кривые маскировки) в норме и после кратковременной акустической нагрузки .............................................................67 5.1.1 Методика проведения обследования помехоустойчивости и устойчивости к акустическим нагрузкам....................................................68 5.2 Адаптационные характеристики слуха после кратковременной

акустической нагрузки (тесты Кархарда и Фельдмана).......................................71 5.3 Обследование уровня разборчивости прослушиваемой речи в присутствии маскирующих шумов. .......................................................................72 5.3.1 Методика проведения обследования ...........................................................73 6. Объективная аудиометрия ..............................................................................................73 6.1 Обследование системы звуковосприятия: регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) .........................74 6.1.1 Методика проведения регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов................................................................................77 6.1.2 Обследование системы звукопроведения: импедансометрия и регистрация акустического рефлекса ..........................................................78 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................82 ПРИЛОЖЕНИЕ........................................................................................................87

Список основной литературы .................................................................................................................... 88 Сведения об авторах……………………………………………………………89

3

ЧАСТЬ 1. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ВВЕДЕНИЕ Зрительная система представляет собой совокупность защитных, мышечных, оптических, рецепторных и нервных структур. Ее функция заключается в восприятии и анализе световых раздражителей. В физическом смысле свет – это электромагнитное излучение с различными длинами волн. Частота волн определяет окраску света, амплитуда – его яркость. Способность видеть объекты связана с отражением света от их поверхности. Через зрительную систему человек получает более 80% информации о внешнем мире.

1. КРАТКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРОЕНИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Зрительную систему человека можно условно разделить на три структурных отдела: периферический, представленный глазным яблоком; проводниковый, соединяющий глаз с корой мозга; и собственно корковый отдел. Глаз человека (рис. 1) – это сложный световоспринимающей орган, имеющий почти правильную шарообразную форму диаметром около 25 мм. Три оболочки (фиброзная, сосудистая и сетчатка) окружают ядро глаза, заполненное прозрачной желеобразной массой - стекловидным телом. Фиброзная оболочка выполняет опорную функцию и в передней своей части светопроницаема (роговица). Сосудистая оболочка участвует в обменных процессах, а спереди переходит в радужку - круглую мембрану с отверстием в центре (зрачком). Внутренняя оболочка глазного яблока – сетчатка – состоит из рецепторов и нескольких слоев специализированных нервных клеток, осуществляющих восприятие и начальную переработку световой информации.

4

Схема глаза человека (сагиттальный разрез)

Рис.1 На пути к сетчатке свет проходит через несколько прозрачных сред: роговицу, заполненную водянистой влагой переднюю камеру глаза, хрусталик и стекловидное тело. Чтобы схематически представить проекцию изображения предмета на сетчатку, нужно провести линии от его концов через узловую точку (примерно в 7 мм сзади от роговой оболочки). На сетчатке получается уменьшенное и перевернутое изображение. С помощью мышечного аппарата глаз зрительная система регулирует количество попадающего в глаз света, наводит глаза на интересующий объект и фокусирует изображение на сетчатке. Количество попадающего в глаз света регулируется путем изменения диаметра зрачка с 1,8 мм (на ярком свету) до 7,5 мм (в темноте). Контроль за изменением размера зрачка осуществляется автоматически. Кольцевая мышца, сужающая зрачок, иннервируется парасимпатическими волокнами; радиальная мышца, расширяющая зрачок, - симпатическими. Повороты глазных яблок осуществляется с помощью шести глазодвигательных мышц. Резкость изображения на сетчатке обеспечивается функционированием аппарата аккомодации. Аппарат аккомодации представлен ядром третьей пары черепномозговых нервов, волокнами глазодвигательного нерва, ресничной (цилиарной) мышцей и хрусталиком. Хрусталик - плотное эластичное образование, выполняющее роль лин5

зы, обеспечивает фокусировку изображения на задней поверхности глаза. Он как бы подвешен с помощью ресничной связки к мышце, имеющей кольцевое строение. Если изображение предмета не сфокусировано на сетчатке, происходит возбуждение той части ядра глазодвигательного нерва, которая связана с цилиарной мышцей. Сокращение мышцы приводит к уменьшению внутреннего диаметра образуемого ею кольца. При этом натяжение ресничной связки ослабевает, и хрусталик становится более выпуклым. В результате преломляющая сила глаза увеличивается, и изображение близкого предмета на сетчатке становится более четким. Когда же фокусируется дальний объект, цилиарная мышца расслабляется, ресничная связка натягивается и хрусталик принимает более плоскую форму.

Строение сетчатки

Рис.2 Обозначения: 1- волокна зрительного нерва. 2- ганглиозные клетки, 3- внутренний синаптический слой, 4- амакриновые клетки, 5- биполярные клетки, 6- горизонтальные клетки, 7- наружный синаптический слой, 8- тела рецепторов, 9- палочки и колбочки, 10- пигментный слой (эпителиальные клетки).

Световоспринимающий аппарат глаза (рис. 2) образован фоторецепторами и специализированными нервными клетками, осуществляющими перевод светового воздействия в поток нервных импульсов. Рецепторы представлены клетками двух типов: палочками и колбочками. Колбочки сконцентрированы в центре сетчатки и обеспечивают восприятие цвета. Палочки не чувствительны к длине световой волны и в центре сетчатки отсутствуют. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах происходит сложный фотохимический процесс, приводящий к распаду зритель6

ных пегментов с последующей их регенерацией при участии витамина А и других веществ. Этот фотохимический процесс способствует трансформации световой энергии в рецепторный потенциал. Фоторецепторы соединены с биполярными клетками, которые, в свою очередь, контактируют с ганглиозными клетками. Два типа тормозных нейронов – горизонтальные и амакриновые клетки – ограничивают распространение возбуждения по сетчатки. Аксоны ганглиозных клеток в составе зрительного нерва направляются к вышележащим мозговым центрам. Волокон зрительного нерва примерно в 100 раз меньше общего числа фоторецепторов. Это свидетельствует о значительной конвергенции зрительных сигналов от рецепторов к ганглиозным клеткам. Только в центре сетчатки каждая колбочка связана с одной биполярной клеткой, которая, в свою очередь, с одной ганглиозной. К периферии на одной биполярной клетке конвергирует все больше рецепторов, а на ганглиозной – все больше биполяров. Благодаря этому острота зрения максимальна в центре поля зрения, а световая чувствительность (и способность обнаруживать слабые сигналы) растет к периферии. Основной поток зрительной информации передается и анализируется внутри проекционной системы (рис. 3), представляющей последовательное соединение клеток сетчатки, наружного коленчатого тела (НКТ) и зрительной коры (17 поле). Активностью ганглиозных клеток описывается рельеф распределения освещенности сетчатки. На уровне НКТ существенно подавляется информация с равномерно освещенных участков и выделяются контрастные границы. Клетки зрительной коры выделяют так называемые первичные признаки: элементы изображения определенной ориентации и пространственной частоты. Дальнейшее опознание строится на основе объединения таких признаков. Поле зрения относительно центральных меридианов условно делится на височное и назальное полуполя, верхнее и нижнее. Информация из правой половины поля зрения каждого глаза передается в левое полушарие, из левой – в правое. Сигналы от сетчаток разных глаз впервые объединяются на корковом уровне. Особенностью проекционной системы является топический принцип передачи информации (каждая точка на сетчатке имеет определенную проекцию в НКТ и коре) и локальный характер ее обработки (реакция клетки на свет вне ее рецептивного поля отсутствует). В проекционной зрительной системе обработка информации происходит параллельно в независимых путях, каждый из которых характеризуется определенной локализацией 7

в поле зрения, настройкой на ориентацию границ освещенности и пространственную частоту (число перепадов освещенности на единицу поверхности, выраженную в угловых градусах).

Проекционная зрительная система

Рис.3 Обозначения: 1- глаз, 2- сетчатка, 3- зрительный нерв (аксоны ганглиозных клеток), 4- хиазма (перекрест зрительных нервов), 5- наружное коленчатое тело, 6- зрительная радиация (аксоны клеток НКТ), 7- зрительная кора (17 поле), 8- затылочные доли полушарий

2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 2.1 Формирование анамнеза В ходе сбора анамнеза выявляются жалобы обследуемого, определяются факторы риска: -

имеются ли нарушения зрения при рассматривании далеких или близких предметов;

-

каков характер нарушений: затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, двоение изображений, выпадение участков поля зрения (невидение предметов при определенном положении глаз), быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам;

-

когда впервые появились указанные явления;

-

обращался ли обследуемый к окулисту, были ли выписаны очки и когда;

-

какие перенесены церебральные заболевания;

-

были ли травмы глаз, головы или сотрясения мозга; 8

-

какими нарушениями со стороны зрения страдали родители обследуемого.

2.2 Диагностика состояния различных функциональных систем органа зрения Орган зрения можно условно разделить на три функциональные системы: 1) глазодвигательная осуществляет наведение глаз на объект, 2) аккомодативная фокусирует изображения объекта на сетчатке, 3) нейрональная обеспечивает световосприятие, включающее фотохимические реакции в рецепторах, передачу и переработку информации в сетчатке, подкорковых и корковых структурах мозга. Каждая из этих систем может быть охарактеризована: а) текущим функциональным состоянием и б) резервными возможностями: адаптивностью и устойчивостью к нагрузкам.

2.2.1 Система фокусировки. Качество фокусировки определяется двумя факторами: 1) оптической установкой глаза (рефракцией) и 2) состоянием аппарата аккомодации.

2.2.1.1 Механизмы фокусировки. Преломление света в оптической системе называется рефракцией. Рефракция определяется радиусом кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика, глубиной передней камеры, показателями преломления прозрачных сред глаза и длиной его анатомической оси . Для нормальной зрительной функции необходимо такое соотношение преломляющей силы глаза и длины его анатомической оси, чтобы изображение предметов, образующееся в главном фокусе, попадало на сетчатку. В связи с этим, в понятии «рефракция» глаза принято выделять физическую рефракцию, характеризующую преломляющую силу оптической системы глаза, и клиническую рефракцию, которая характеризует положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Нормальную клиническую рефракцию характеризует соразмерность физической рефракции с длиной анатомической оси глаза. Если сфокусированное изображение попадает на сетчатку, то рефракция сораз9

мерна – эмметропия. Если этого не происходит, то рефракция несоразмерна – аметропия (рис. 4). Если фокусная точка (сфокусированное изображение) находится перед сетчаткой, то такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью – миопией. Если фокусная точка располагается за сетчаткой, этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью – гиперметропией.

Виды клинической рефракции глаза

Рис.4 Обозначения: Em – эмметропия, М – миопия, Н – гиперметропия.

Рефракция измеряется в диоптриях (дптр). Это величина, обратная фокусному расстоянию. За одну диоптрию принимается преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием в 1м. Оптическая коррекция миопии осуществляется с помощью вогнутых линз, гиперметропии – с помощью выпуклых (рис. 5). Клиническая рефракция определяет видимость далеко отстоящих предметов, то есть своего рода “пассивную фокусировку”. Однако для жизнедеятельности необходимо ясное видение и на близком расстоянии. Это обеспечивается с помощью особого механизма, называемого аккомодацией. Аккомодация осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный – сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика. Аккомодация измеряется в диоптриях, и определяется как 100/d, где d – расстояние до объекта (см). Под абсолютной аккомодацией понимают аккомодацию при монокулярном восприятии, под относительной аккомодацией – аккомодацию, совершаемую двумя глазами при фиксации общего объекта. 10

Коррекция аметропии

Рис.5 Обозначения: а – коррекция гиперметропии, б – коррекция миопии.

2.2.1.2 Тестирование механизмов фокусировки. 2.2.1.2.1 Определение оптической установки глаза (рефракции). Цель обследования: установление возможных оптических и функциональных нарушений зрения. Если объект фокусируется впереди или позади сетчатки, то на самой сетчатке его изображение оказывается размытым, что ухудшает различение мелких деталей и, тем самым, приводит к снижению остроты зрения. Обследование зрительной системы начинается с исследования остроты зрения. За норму, соответствующую остроте зрения 1,0, принимается такая пространственная разрешающая способность, при которой две точки видны как раздельные, когда расстояние между ними равно 1 угл.мин. Если минимальный угол между различимыми точками равен 2 угл.мин., то острота зрения равна 0,5, если 10 угл.мин., то 0,1 и т.д. Иначе говоря, острота зрения равна обратной величине предельного угла различения.

11

Таблица Сивцева для исследования остроты зрения с аппаратом подсветки и указкой

Рис.6 Схема возрастной динамики рефракции

Рис.7 Острота зрения может быть определена несколькими способами: 1) как величина черного предмета (например, точки), который различается на равномерном белом фоне; 2) как расстояние, на которое должны быть удалены два предмета, чтобы глаз воспринял их как раздельные; 3) как величина детали объекта, при которой этот объект безошибочно узнается. Для оценки рефракции исследуется острота зрения для дали ( при расслабленном аппарате аккомодации). 12

В клинической практике острота зрения измеряется при помощи оптотипов – значков определенной величины (рис. 6). Деталь оптотипа (разрыв в кольце или толщина штриха буквы) составляет 1/5 от его общего размера. Угловой размер оптотипов соответствуют остроте зрения от 0,1 до 2,0. Рефракция существенно меняется с возрастом человека (рис. 7).

Определение некоррегированной монокулярной остроты зрения. Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная оправа с непрозрачным щитком. Обследуемый располагается лицом к экрану монитора на расстоянии 1,5 м. Именно на это расстояние фокусируется эмметропический глаз в условиях относительного покоя аккомодации. Глаза должны находиться на уровне середины экрана. Обследуемый снимает очки или контактные линзы, если таковые имеются. Надевается пробная оправа. Левый глаз прикрывается непрозрачным щитком. Запускается программа «Острота». На экране последовательно на 1с предъявляются 4 буквы, соответствующие по размеру остроте зрения 1,0. В ответ на каждое предъявление обследуемый нажимает клавишу с буквой, соответствующей предъявленной. Если все буквы указываются верно, обследование данного глаза прекращается. Если же обследуемый допустил ошибку, показываются следующие 4 буквы, соответствующие остроте зрения 0,9. Так продолжается до тех пор, пока обследуемый не укажет все буквы правильно. После этого обследование завершается и на экране появляется результат: а) острота зрения обследуемого (соответствует размеру наименьших знаков, которые называются безошибочно); б) необходимая сила оптической коррекции (в соответствии с установленной остротой зрения и расстоянием до экрана). Обследование повторяется в том же порядке для левого глаза. На основании проведенного обследования делается заключение о нормальной или сниженной остроте зрения. Значения остроты зрения заносятся в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 1 раздела 3. Нормальной считается острота зрения не менее 1,0. Если острота зрения снижена, делается вывод о наличии аметропии. Определение знака аметропии (двуохромный тест). 13

(тест проводится, если некоррегированная острота зрения снижена) Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная оправа с непрозрачным щитком. Если острота зрения снижена, необходимо определить, с чем это может быть связано: с миопией или гиперметропией (рис. 8).

Двуохромный тест

Рис. 8 Обозначения: по тексту Запускается программа «Двуохромный тест». Расстояние от экрана до глаз обследуемого 1,5 м. Одна половина экрана окрашена в зеленый цвет, другая в красный. На обеих половинах симметрично размещены черные оптотипы. Обследуемый должен определить, на каком фоне знаки кажутся ему четче: на красном или зеленом. Если на красном, то установка глаза миопическая (близорукость) и следует использовать отрицательные линзы, если на зеленом – то установка гиперметропическая (дальнозоркость) и коррегирующие линзы должны быть положительные. На основании проведенного обследования делается заключение о предполагаемом характере аметропии. Результаты обследования заносятся в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 2 раздела 3. (Для обследуемых с остротой зрения 1,0 на оба глаза данная таблица не заполняется). Определение коррегированной монокулярной остроты зрения.

(тест проводится, если некоррегированная острота зрения снижена) Необходимое оснащение: ПЭВМ, набор пробных очковых линз, пробная очковая оправа с непрозрачным щитком. Определение рефракции путем подбора коррегирующих линз является субъективным методом, основанным на ощущениях пациента. Линзы перемещают фокус14

ную точку на сетчатку и делают изображение предметов резким. Степень аметропии (рефракцию) измеряют преломляющей силой линзы, полностью компенсирующей дефект зрения. Обследуемый располагается в 1,5 м от экрана монитора. С помощью линейки для подбора очковых оправ измеряется расстояние между центрами зрачков. Обследуемый надевает пробную очковую оправу с предварительно выставленным расстоянием между центрами линз. Обследование начинается с правого глаза. Левый глаз закрывается заслонкой. Запускается программа «Аметропия». С клавиатуры вводится значение некоррегированной остроты зрения для обследуемого глаза. На экране появляется несколько строк, состоящих из 4 оптотипов. Величина значков в каждой строке соответствует определенной (указанной слева от строки) остроте зрения. Верхняя строчка соответствует некоррегированной остроте обследуемого глаза, нижняя - 1,0. Если на основании предыдущего исследования сделано предположение о наличии миопии, то обследование начинают с отрицательных линз. Если гиперметропии – с положительных. Линза вставляется в свободное гнездо перед правым глазом. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы, несколько слабее того значения, которое было установлено при определении остроты зрения. Подбор положительных линз начинают с линзы, несколько сильнее того значения, которое было установлено при определении остроты зрения. Если рассматривание таблицы через линзу соответствующего знака приводит к ухудшению видимости, то предположение о характере аметропии было ошибочным и знак используемых линз меняется на противоположный. Если видимость улучшилась, линзы меняют в сторону постепенного их усиления до достижения наилучшей остроты зрения. Коррегированная монокулярная острота зрения определяется на основании того, какую строчку таблицы обследуемый способен прочесть без ошибок при использовании оптимальной линзы. На степень аметропии (рефракцию) указывает сила наименьшей отрицательной или наибольшей положительной линзы, при которой достигается максимальная острота зрения. Следует иметь в виду, что для расстояния 1,5 м, на котором производится тестирование, аметропия на 0,5-0,75 дптр слабее для миопов и сильнее для гиперметропов в сравнении с их оптимальной коррекцией для дали. Обследование повторяется в том же порядке для левого глаза. 15

На основании проведенного обследования делается заключение о причинах снижения остроты зрения. В таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 3 раздела 3 заносятся данные о коррегированной остроте зрения и рефракции. (Для обследуемых с некоррегированной остротой зрения 1,0 на оба глаза данная таблица не заполняется). Если с помощью оптической коррекции острота зрения достигает единицы, то обнаруженное в первом эксперименте снижение остроты обусловлено неправильной геометрией глазного яблока. Если коррегированная острота зрения остается ниже единицы, то причиной снижения зрительной функции наиболее вероятно может быть: -

спазм аккомодации: нарушения аккомодации в результате перенапряжения;

-

астигматизм: искажения рефракции в результате неправильной кривизны роговицы;

-

амблиопия: расстройство бинокулярного зрения;

-

помутнение глазных сред;

-

функциональные нарушения нейронального аппарата.

2.2.1.2.2 Оценка состояния аппарата аккомодации. Цель обследования: определение состояния аппарата аккомодации. Абсолютная аккомодация характеризуется двумя параметрами: дальнейшей и ближайшей точками ясного видения. Первая – это та точка в пространстве, в которой сохраняется четкое видение при минимальном напряжении аккомодации (рефракция), вторая – та, в которой она сохраняется при максимальном напряжении аккомодации. Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения, выраженное в диоптриях, называется объемом абсолютной аккомодации. Поскольку клиническая рефракция глаза величина весьма постоянная, объем абсолютной аккомодации определяется положением ближайшей точки ясного видения и зависит от того максимального напряжения, которое способна развивать цилиарная мышца. Этот показатель может, в свою очередь, характеризовать текущее состояние аппарата аккомодации. Определение объема абсолютной аккомодации

16

Необходимое оснащение: проксиметр (линейка с перемещаемым на ней тест-объектом). Измерение ближайшей точки ясного видения производится отдельно для правого и левого глаза без средств оптической коррекции. Проксиметр упирается в лицевую кость напротив тестируемого глаза так, чтобы оптотип располагался примерно на уровне зрачка (рис. 9). Другой глаз закрыт. Тест-объект отодвигается от глаза до того момента, когда обследуемый узнает букву. Деление линейки, соответствующее данному положению оптотипа, показывает положение ближайшей точки ясного видения (РР).

Измерение ближайшей точки ясного видения с помощью проксиметра

Рис.9 Объем абсолютной аккомодации определяется по формуле:

A=R-(-100/PP), где А – объем абсолютной аккомодации (дптр), R – рефракция глаза (дптр), РР – ближайшая точка ясного видения (см). Для эмметропического глаза R=0. Для миопического глаза к выявленному значению рефракции прибавляется 0,5-0,75. Для гиперметропического глаза от выявленного значения рефракции отнимается 0,5-0,75. На основании проведенного обследования делается заключение о состоянии аппарата аккомодации. Значение объема абсолютной аккомодации заносится в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 4 раздела 3.Заключение делается на основании сопоставления полученных результатов с показателями возрастной нормы: 17

Таблица 2.1.

Возрастные нормы абсолютной аккомодации по Дуане Возраст (лет)

Объем аккомодации

Возраст (лет)

(дптр)

Объем аккомодации (дптр)

10

12 – 14

40

3–8

16

10 – 14

45

2–6

20

9 – 13

50

1–3

25

8 – 12

55

0,75 – 1,75

30

6 – 10

60

0,5 – 1,5

35

5–9

2.2.1.2.3 Оценка резервных возможностей механизма фокусировки. Цель обследования: определение резервов и устойчивости аппарата аккомодации к длительным нагрузкам. Относительную аккомодацию определяют по отношению к какому-то определенному расстоянию (обычно 33 см). Для измерения состояния аккомодации используют линзы: положительные - для расслабления аккомодации и отрицательные - для ее напряжения. Сила максимальной положительной линзы, при которой обследуемый способен читать текст, характеризует отрицательную часть относительной аккомодации, отрицательной линзы – положительную часть. Сумма отрицательной и положительной частей составляет объем относительной аккомодации. Наибольшее прогностическое значение имеет ее положительная часть - запас относительной аккомодации. Его снижение означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи и указывает на предрасположенность (или прогрессирование) миопии.

Определение запаса аккомодации

Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная очковая оправа.. Глаза обследуемого должны находиться на расстоянии 33 см от экрана монитора. Запускается программа «Запас аккомодации». На экране появляется текст, соот18

ветствующий остроте зрения 0,7 для близи (N 4). В линзодержатели пробной оправы вставляются одинаковые для обоих глаз отрицательные линзынарастающей силы (через 0,5 дптр) до тех пор, пока обследуемый сохраняет способность читать текст. Сила максимальной отрицательной линзы отражает запас относительной аккомодации. На основании проведенного обследования делается заключение о резервных возможностях аппарата аккомодации. Значение запаса относительной аккомодации заносится в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 5 раздела 3.

Таблица 2.2.

Возрастные нормы запаса относительной аккомодации Возраст (лет) Запас относительной

Возраст (лет)

Аккомодации (дптр)

Запас относительной Аккомодации (дптр)

7–9

3

26 – 30

3

10 – 12

4

31 – 35

2

13 – 20

5

36 – 40

1

21 – 25

4

41 – 45

0

Снижение запаса аккомодации по сравнению с нормой означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи и указывает на предрасположенность к миопии или ее прогрессирование.

2.2.2 Глазодвигательная система. Глазодвигательная система играет весьма важную роль в зрительном восприятии, обеспечивая согласованные движения глазных яблок. Одна из основных функций глазодвигательной системы – поворот глаз с целью наведения на объект. При рассматривании близко расположенных объектов глазодвигательная система выполняет также согласованные конвергентные движения. Это необходимо, чтобы спроецировать изображение объекта в центры сетчаток обоих глаз для последующего бинокулярного объединения информации в зрительной коре.

2.2.2.1 Механизмы согласованного движения глаз. Глазодвигательная система характеризуется: 19

а) мышечным равновесием глаз, обеспечивающим проецирование рассматриваемого объекта в центры сетчаток обоих глаз; б) максимальным напряжением, которое способны развивать глазодвигательные мышцы при конвергентных (сходящихся) движениях глаз; в) резервными возможностями аппарата конвергенции, характеризующимися способностью глазодвигательной системы компенсировать рассогласование проекций объекта на разных сетчатках.

2.2.2.2 Тестирование глазодвигательной системы. 2.2.2.2.1 Определение фории Цель обследования: оценить глазное мышечное равновесие. Слияние изображений, поступающих в мозг от обоих глаз, в единый образ называется форией. Фория определяется мышечным равновесием глаз. Рассогласование движений глаз ведет к нарушениям бинокулярного зрения. Отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации называется косоглазием (рис. 10). Исследование мышечного равновесия (фории) Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная оправа, красный и зеленый светофильтры. У обследуемого, помимо коррегирующих линз (если это необходимо), в пробную оправу перед правым глазом устанавливаетсякрасный, а перед левым – зеленый светофильтры. Обследуемый размещается перед экраном монитора на расстоянии 1,5 м. После запуска программы «Фория» на экране появляется изображение прямоугольника (зеленого цвета) и круга (красного цвета) (рис. 11). При нормальном мышечном равновесии (ортофории) обследуемый видит на экране круг, который расположен внутри прямоугольника. При экзофории круг расположен слева от прямоугольника, при эзофории – справа, при вертикальной фории – сверху или снизу. На основании проведенного обследования делается заключение о состоянии мышечного равновесия. Результат обследования заносится в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 6 раздела 3. 20

Виды косоглазия человека

Рис.10 Обозначения: а – сходящееся, б – расходящееся, в – вертикальное.

Схема тестового стимула для определения фории

Рис.11 Обозначения: Цифрами обозначены призменные диоптрии (пр. дптр.)

2.2.2.2.2 Оценка текущего состоянияглазодвигательной системы. Цель обследования: оценить максимальное напряжение, развиваемоеглазодвигательными мышцами. Как известно из общей физиологии, мышечная работоспособность выражается амплитудой мышечных сокращений. Оценка максимального напряжения, разви21

ваемого глазодвигательными мышцами при конвергентных движениях глаз, позволяет судить о текущем состоянии глазодвительной системы. Измерение ближайшей точки конвергенции. Необходимое оснащение: проксиметр.

Измерение ближайшей точки конвергенции с помощью проксиметра

Рис.12 Проксиметр упирается в центр лобной кости так, чтобы оптотип располагался примерно на уровнепереносицы (рис. 12). Центральная часть линейки выдвигается на максимально возможную длину. Взгляд фиксируется на вертикальной планке, расположенной на подвижной части проксиметра. Центральная часть линейки постепенно вдвигается и вертикальная планка приближается к глазам до тех пор, пока ее изображение не начинает двоиться. Расстояние от планки до глаз в момент начала двоения показывает положение ближайшей точки конвергенции и отражает то максимальное напряжение, которое способны развивать глазодвигательные мышцы при совершении конвергентных движений. На основании проведенного обследования делается заключение о текущем состоянии глазодвигательной системы. Значение положения ближайшей точки конвергенции заносится в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 7 раздела 3. Полученные значения сравниваются с показателями нормы: удаление от глаз ближайшей точки конвергенции должно быть не более 10см. По результатам сравнения делается заключение о состоянии глазодвигательной системы.

22

2.2.2.2.3 Оценка устойчивости аппарата конвергенции. Цель обследования: оценить резервные возможности глазодвигательной системы. Если искусственно изменять направление зрительной линии одного из глаз с помощью призмы, то глаз повернется так, чтобы сохранить положение проекции рассматриваемого предмета на обеих центральных ямках. Величина, на которую можно повернуть зрительную линию к носу без нарушения фузии, называют положительным фузионным резервом, а к виску – отрицательным фузионным резервом. Большее прогностическое значение имеет положительный фузионный резерв. Определение положительного фузионного резерва. Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная оправа, призменные компенсаторы. Запускается программа «Фузия». Обследуемый надевает пробную оправу, в оба гнезда которой вставлены призменные компенсаторы (в положении рукоятки вертикально), и с расстояния 1,5 м наблюдает экран, на котором изображенавертикальная темная полоса на светлом фоне. Валики обоих компенсаторов вращают до тех пор, пока не произойдет раздвоение полосы. Сумма делений на шкалах компенсаторов укажет положительный фузионный резерв в призменных диоптриях. На основании проведенного обследования делается заключение о резервных возможностях глазодвигательной системы. Значение положительного фузионного резерва заносится в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 8 раздела 3. Полученные значения сравниваются с показателями нормы: 15-30 пр.дптр По результатам сравнения делается заключение о резервных возможностях глазодвигательной системы.

2.2.3 Система световосприятия. Восприятие света осуществляется благодаря функционированию специализированного нейронального аппарата. Процесс начинается в рецепторах сетчатки и завершается в ассоциативных областях коры мозга. Основными принципами организации системы, обеспечивающей восприятие зрительной информации, является многоуровневость и многоканальность. Многоуровневость выражается в последовательном, все более усложняющемся анализе зрительной информации в цепи специализированных нервных центров. Многоканальность характеризуется параллельной обработкой 23

входного сигнала в системе независимых каналов, узко настроенных на определенные характеристики входного сигнала. Параметрами настройки зрительных каналов является пространственная частота, ориентация, локализация, направление движения стимула и длина световой волны.

2.2.3.1 Нейрональные механизмы зрительной системы. Значительные функциональные отличия двух рецепторных систем (колбочковой и палочковой) и независимость дальнейшей обработки передаваемой ими информации обусловили деление зрительной системы на два функциональных отдела, работающих при разных уровнях освещенности. Колбочки функционируют при высокой фоновой освещенности (не менее 0,01 люкс). Каждой такой фоторецептор соединен через биполяр как правило лишь с одной ганглиозной клеткой. Благодаря очень плотному расположению колбочек, особенно в центре сетчатки (150 тыс на 1кв.мм), зрительная система получает возможность различать близко расположенные световые раздражители. Отсутствие выраженной конвергенции колбочек на выходных элементах сетчатки делает эти пути мало чувствительными к слабым световым воздействиям, но обеспечивает высокую степень пространственного разрешения в центре поля зрения. Таким образом, разрешающая способность зрительной системы максимальна при высокой (дневной) освещенности, то есть в условиях фотопического зрения. Тем самым колбочковая система, представляющая центральное зрение, участвует в детальном описании объектов и в цветовосприятии. Ее функционирование оценивается в первую очередь по уровню контрастной чувствительности. Палочки функционируют при низких уровнях освещенности (не более 25 люкс). Они сосредоточены в основном на периферии сетчатки и, в отличие от колбочек, широко конвергируют на биполярах. Благодаря этому световая чувствительность образованных ими путей в среднем в 500 раз выше, чем каналов колбочковой системы. Палочковое зрение характеризуется низким разрешением, но высокой световой чувствительностью и обеспечивает ночное (скотопическое) зрение. Функционирование палочковой системы, представляющей периферическое зрение,может быть оценено по уровню световой чувствительности.

24

2.2.3.2 Тестирование нейрональных механизмов зрения. 2.2.3.2.1 Определение контрастной чувствительности. Цель обследования: оценить состояние колбочковой системы. Различение глазом окружающих предметов зависит от их контраста с фоном. В связи с этим важным показателем состояния зрительной системы является контрастная чувствительность. Предполагается, что основным элементом зрительного восприятия является не точка и не линия, а решетка, состоящая из чередующихся темных и светлых полос определенной ширины. Воспринимаемая глазом картина разлагается на сумму таких решеток разной пространственной частоты и ориентации. Сигналы о них передаются в мозг по специализированным параллельным каналам. Чтобы оценить контрастную чувствительность каждого из каналов в отдельности, определяется контрастная чувствительность при различной плотности элементов изображения. Зависимость контрастной чувствительности от пространственной частоты предъявляемой решетки называется частотно-контрастной характеристикой (ЧКХ) зрительной системы. Визоконтрастометрия

Необходимое оснащение: ПЭВМ, пробная оправа с непрозрачным щитком. Обследуемый располагается на расстоянии 1,5 м от экрана монитора и надевает пробную оправу с щитком, закрывающим левый глаз. Запускается программа «Контраст». После нажатия клавиши «пробел» на экране появляется решетка. Обследуемый должен определить ориентацию полос решетки и нажать соответствующую клавишу (если ориентация вертикальная – клавишу «стрелка вверх», если горизонтальная – «стрелка влево», если решетка не видна – «стрелка вниз»).После ответа клавишей «пробел» вновь запускается предъявление решетки и определяется ее ориентация. Процедура повторяется до тех пор, пока на экране не появится таблица с результатом обследования. Исследование начинается с наиболее низкой пространственной частоты. После каждого правильного ответа контраст решетки снижается. После неправильного ответа значение контраста автоматически фиксируется как пороговое. После этого частота 25

тестовой решетки меняется на более высокую. Исследуется диапазон частот от 0,5 до 16 ц/г. Результат для каждой пространственной частоты отображается как процент от нормы (норма=100%). После завершения исследования правого глаза процедура повторяется при монокулярном восприятии левым глазом.

На основании проведенного обследования делается заключение о состоянии пространственно-частотных каналов для левого и правого глаза. Полученные данные заносятся в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 9 раздела 3. Заключение о снижении контрастной чувствительности делается в том случае, если ее показатель для определенного глаза ниже нормы более чем в 3 измерениях из 6.

2.2.3.2.2 Определение световой чувствительности. Цель обследования: оценить состояние палочковой системы Порог световой чувствительности – это наименьшая интенсивность света, которую человек способен увидеть. Поскольку чувствительность палочек значительно выше, чем колбочек, этот показатель характеризует состояние палочковой системы. Палочки отсутствуют в центре сетчатки и имеют максимальную плотность в 15-20 градусах к периферии. Поэтому оценка световой чувствительности производится при стимуляции не центра сетчатки, а ее ближайшей периферии. В реальных условиях на величину порога существенно влияет процесс адаптации – изменения чувствительности зрительной системы в зависимости от исходной освещенности. По мере развития темновой адаптации чувствительность зрения возрастает. Поэтому световая чувствительность измеряется как функция времени адаптации. Измерение световой чувствительности

Необходимое оснащение: адаптометр (рис. 13). Прибор включается переключателем 1. Переключатель 2 устанавливается в положение ЗАКР. Переключатель 3 переводится в положение ИЗМЕР. Поворотом барабана 4 выбирается тестовое изображение: круг, квадрат или крест. Барабаном 5 выключаются все фильтры-затемнители: на индикаторе 9 в прямоугольной рамке должна стоять

26

цифра 0. Рукоятка 6 переводится в положение ВКЛ. Поворотом барабана 12 диафрагма устанавливается на деление 1,1. Риска на барабане 7 совмещается с цифрой 1.

СХЕМА АДАПТОМЕТРА

Рис.13 Обследуемый прижимает лицо к резиновой полумаске. Переключатель 3 переводится в положение ШАР и одновременно включается секундомер 11. Обследуемый в течение 2 мин должен смотреть на освещенную поверхность шара. Закрывать глаза не разрешается. Обследуемого инструктируют, что после выключения света в шаре он должен смотреть на красную фиксационную точку и указать момент, когда он заметит появление тестового объекта (крест, квадрат, круг, трапеция). По истечении двух минут освещение шара выключается (переключатель 3 переводится в положение ИЗМЕР.). Включается секундомер. Рукоятка 2 переводится в положение ОТКР. Определяется время между началом темновой адаптации и моментом, когда будет замечен объект заданной яркости. Как только обследуемый узнает тестовый объект, секундомер останавливается и его показания фиксируются. На основании проведенного обследования делается заключение о состоянии палочковой системы. В таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 10 раздела 3 заносится время идентификации теста. Величина показателя сопос27

тавляется с нормативными характеристиками: время идентификации в норме должно составлять 40-60 с.

2.2.3.2.3 Оценка адаптивных возможностей зрительной системы. Цель обследования: оценить адаптивность палочковой и колбочковой систем. Одной из важнейших характеристик светового излучения является яркость. Яркость – это интенсивность света, излучаемого или отражаемого источником, приходящаяся на единицу площади его поверхности. Единицей измерения яркости является кандел на квадратный метр (кд/м2). Диапазон интенсивностей, воспринимаемых глазом человека, огромен– порядка 160 дБ. Способность глаза приспосабливать свою чувствительность к свету в соответствии с изменением освещенности обусловлена процессами адаптации. При смене фоновой освещенности происходит изменение пороговых характеристик элементов сетчатки. При темновой адаптации пороги снижаются, при световой – повышаются. Важнейшей характеристикой адаптации является ее скорость. Наиболее быстро нарастание чувствительности наблюдается в первые 10-20 мин. Колбочки адаптируются примерно в три раза быстрее палочек, однако диапазон изменения их чувствительности значительно уже. Ход кривой темновой адаптации зависит от скорости фотохимической реакции в сетчатке, а достигнутый уровень зависит уже не от периферического, а от центрального процесса – возбудимости высших корковых зрительных центров. Световая адаптация, то есть приспособление органа зрения к более высокой освещенности, обычно протекает очень быстро. В ней выделяют две фазы: нервная, продолжительностью примерно 500 мс, и фотохимическая – до 60 с. Методом исследования устойчивости функционирования колбочковой системы является «фотостресс». После воздействия ярким источником света определяют время, в течение которого зрение достигает исходной величины. Темновая адаптация и фотостресс.

Необходимое оборудование: адаптометр. Прибор включается переключателем 1. Рукоятка 6 переводится в нижнее положение. Барабан 5 вращается так, чтобы в окне 9 прямоугольник совместился с цифрой 28

1,3. На барабане 12 риска совмещается с0,5. Ручка 2 переводится в положение ЗАКР. Переключатель 3 переводится в положение ШАР. На барабане 7 риска устанавливается против цифры 1. Поворотом барабана 4 устанавливается одна из трех таблиц для измерения остроты зрения (видеоконтроль осуществляется через окно 10). Обследуемому предлагают в течение 2 мин смотреть на белую поверхность шара. В течение этого времени исследователь объясняет, что после выключения света он должен смотреть на красную фиксационную точку. Через некоторое время в тестовом окне ниже точки фиксации начнут проступать значки. По мере появления цифр обследуемый должен читать их вслух слева направо, не отводя взгляд от точки фиксации. После окончания световой адаптации свет в шаре выключается перемещением переключателя 3 в положение ИЗМЕР. Поворотом рукоятки 2 отверстие шара открывается. Включается секундомер 11. Фиксируется время с момента окончания световой адаптации до момента, когда острота зрения достигает значений 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5. Непосредственно после окончания предыдущего обследования проводится следующее. Переключатель 13 переводится в положение ОСЛЕПИТ. Включается секундомер 11. Ручка 6 переводится в нижнее положение. Против риски на барабане 12 устанавливается цифра 0. Поворотом барабана 5 в окне 9 прямоугольник совмещается с цифрой 0. После выключения ослепления испытуемому предлагается смотреть непосредственно на таблицу. Ослепление должно длиться ровно 30 с. Секундомер выключается, сбрасывается и включается вновь. Фиксируется время, через которое обследуемый увидит знаки 5-й строки. На основании проведенных обследований делается заключение об адаптационных возможностях палочковой и колбочковой систем. Зафиксированные показатели секундомера в первом и во втором обследованиях заносятся в таблицу, появляющуюся на экране монитора, а также в таблицу 11 раздела 3. Результаты измерений сопоставляются с нормативными характеристиками: нормальную адаптивность палочковой и колбочковой систем характеризует время, необходимое для достижения остроты зрения 0,5, равное 60-70 с.

29

3. ФОРМИРОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ 3.1 Система фокусировки Острота зрения

Таблица 1.

Некоррегированная острота зрения: равый глазVOD = левый глаз VOS = Предварительный расчет рефракции (дптр): правого глаза = для левого глаза = Заключение: а) острота зрения в норме (эмметропия) б) острота зрения снижена (аметропия) Предполагаемый характер аметропии:

Таблица 2.

Заключение: а) миопия Рекомендация: коррегирующая линза должна быть отрицательной б)гиперметропия Рекомендация: коррегирующая линза должна быть положительной Причина снижения остроты зрения:

Таблица 3.

Коррегированная острота зрения (относит.ед.): VOD= VOS= Рефракция левого глаза (тестовое расстояние 1,5 м) = Рефракция правого глаза (тестовое расстояние 1,5 м) = Заключение: а) нарушена геометрия левого глазного яблока (аметропия) нарушена геометрия правого глазного яблока (аметропия) б) возможны функциональные нарушения в зрительной системе 30

Состояние аппарата аккомодации:

Таблица 4.

Объем абсолютной аккомодации (дптр): А = Заключение: а) абсолютная аккомодация в пределах возрастной нормы б) абсолютная аккомодация не соответствует норме Резервные возможности аппарата аккомодации:

Таблица 5.

Запас относительной аккомодации (дптр):R = Заключение: а) запас аккомодации в пределах возрастной нормы б) устойчивость к нагрузкам снижена

3.2 Глазодвигательная система. Состояние мышечного равновесия глаз:

Таблица 6.

Мышечное равновесие в норме: ортофория Мышечное равновесие нарушено: экзофория

эзофория

вертикальная фория

Состояние (тонус) глазодвигательной системы:

Таблица 7.

Положение ближайшей точки конвергенции (см): Заключение: а) глазодвигательная система в норме б) работоспособность глазодвигательной системы снижена Резервные возможности глазодвигательной системы:

Таблица 8.

Положительный фузионный резерв (прдптр): Заключение о резервных возможностях аппарата конвергенции: а) в норме

б) снижены

31

3.3 Система световосприятия. Состояние каналов колбочковой системы:

Таблица 9.

ЛЕВЫЙ ГЛАЗ ПРАВЫЙ ГЛАЗ Контрастная чувствительность (в %) на разных пространственных частотах: 0,5 ц/г

0,5 ц/г

1 ц/г

1 ц/г

2 ц/г

2 ц/г

4 ц/г

4 ц/г

8 ц/г

8 ц/г

16 ц/г

16 ц/г

Заключение: а) контрастная чувствительность в норме б) контрастная чувствительность снижена для левого глаза в) контрастная чувствительность снижена для правого глаза Состояние палочковой системы:

Таблица 10.

Время идентификации теста Заключение: а) световая чувствительность в пределах нормы б) световая чувствительность снижена Адаптационные характеристики зрительной системы:

Таблица 11.

ПАЛОЧКОВАЯ СИСТЕМА КОЛБОЧКОВАЯ СИСТЕМА Время адаптации (с)

Острота зрения Время адаптации (с) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Заключение: Адаптивность палочковой системы в нормев снижена

Адаптивность колбочковой системы норме снижена 32

3.4 Общее заключение Фамилия, Имя, Отчество:____________________________________________ Зрительная система в норме Возможны нарушения в системе фокусировки изображения Возможны нарушения со стороны глазодвигательной системы Возможны функциональные нарушения нейрональной системы

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Глазные болезни (под ред. Ерошевского Т.И. и Бочкаревой А.А.). М: Медицина. 1983. 448 с. 2. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М: Медицина. 1980.432 с. 3. Линдсей П., Норман Д.Переработка информации у человека. М: Мир. 1974. 552 с. 4. Сомов Е.Е.Основы офтальмоэргономики. Л: Наука. 1989. 158 с. 5. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии (под ред. Вельтищева Ю.Е., Кисляк Н.С.). М: Медицина. 1979. 624 с. 6. Розенблюм Ю.З.Оптометрия. Санкт-Петербург. 1996. 247 с. 7. Физиология человека. Том 2 (под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф.). М: Медицина. 1997. 368 с. 8. Шамшинова А.М., Волков В.В.Функциональные методы исследования в офтальмологии. М: Медицина. 1998. 416 с. 9. Хьюбел Д.Глаз, мозг, зрение. М: Мир. 1990. 240 с.

33

ЧАСТЬ 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ ВВЕДЕНИЕ Валеологические обследования слуховой системы человека, как и других систем организма, должны быть: -минимизированы по времени проведения обследования; -щадящими по отношению к обследуемому; -максимально объективизированы; -настроены на определение функционального состояния различных уровней; слухового анализатора. Валеологическое обследования слуховой системы должны выявлять: 1. текущее состояние слуховых функций: пороговые, динамические характеристики, бинауральное взаимодействие, восприятие речевых сигналов и т.п.) 2. адаптивные возможности слуха: сохранение физиологически оптимальных параметров восприятия при неадекватных воздействиях, вызывающих развитие временного снижения уровня чувствительности 3. состояние помехоустойчивости: сохранение высокого уровня распознавания вербальных и иных звуковых сигналов в зашумленных условиях. Объектом интересов клинической отологии являются люди, характеристики слуха которых, измеренные, как правило, посредством тональной или камертональной аудиометрии, снижены по сравнению с современным нормативными данными соответствующей возрастной группы. Нормативные данные, разработанные для практической медицины дают конкретные представления только о таких функциях слуха человека как пороговая чувствительность на разных частотах, уровень слухового дискомфорта, который определяет нормальный размах динамического диапазона слуха. Кроме того, более или менее конкретные сведения существуют об уровнях разборчивости воспринимаемой речи как для аудиометрического обследования, так и для обследования посредством шепотной речи. Можно сказать, что для того, чтобы сделать

вывод о наличии патологического снижения слуха, достаточно проведения тональной или камертональной пороговой аудиометрии. Более углубленное и разностороннее обследование может дать дополнительные сведения об уровне поражения, характере поражения, выделить нейросенсорный или кондуктивный тип поражения и т.п. Валеологическое обследование принципиально носит иной характер, хотя бы уже потому, что валеология имеет дело со здоровыми людьми, в том числе и с отологически здоровыми. Если клиника стремится выявить наличие болезни (объект медицинского обследования обладает как бы презумпцией заболеваемости), то валеологическое обследования должно исследовать возможности той или иной системы организма конкретного человека нормально функционировать как при существующих окружающих условиях, так и при таких ее параметрах, которые могут быть физиологически неблагоприятными. Следовательно, оценка состояния слуховых функций человека при валеологическом обследовании должна базироваться на оценке резервных возможностей слуховых структур. В связи с этим валеология должна определить для каждой конкретной обследуемой системы организма человека те факторы окружающей среды, которые в первую очередь могут привести состояние этой системы в режим физиологически неоптимального функционирования. А в процессе проведения валеологического обследования именно эти факторы должны использоваться в качестве функциональных проб. Динамика изменения физиологических характеристик тех или иных слуховых функций в условиях воздействия подобных функциональных проб, время восстановления их могут являться показателями адаптационно-компенсаторных способностей слуховой системы. Для слуховой системы человека таким фактором несомненно является социально-технологическая акустическая среда, уровень которой не только не снижается, а имеет постоянную тенденцию к возрастанию. Ситуация усугубляется еще и тем, что в общем потоке акустического шума увеличивается доля инфразвуковых и вибрационных воздействий, которые, как известно, особенно опасны для слуха человека. В предлагаемом пособии представлены методы, позволяющие описать состояние слуховых функций человека, определяемых как работой периферических отделов слухового анализатора, в первую очередь рецептивным аппаратом внутреннего уха, так и центральных структур, в том чисел и корковых. Одна из основных задач пособия – обратить внимание на необходимость развитие возможных и перспектив35

ных методов обследования, применимых в различных возрастных группах, начиная с совсем маленьких детей. Современное положение дел с обследованием слуха у детей до 7-8 лет оставляет желать много лучшего. Возможно, мы чересчур заостряем проблему, но нам представляется, что слух этих детей фактически выпадает из поля зрения профилактики, и по сути все базируется на наблюдениях родителей и их субъективных оценках. Таким образом, поиски методов обследования слуховой чувствительности у детей разных возрастных групп и в настоящее время является самостоятельной и сложной проблемой. При описании методик обследования тех или иных функций слуха мы старались приводить имеющиеся в современной литературе сведения об измерении этой функции у детей разного возраста. Отсутствие такой справки свидетельствует об отсутствии или крайне малой информации об измерении данной слуховой функции на детях.

1. ПОНЯТИЯ И СОКРАЩЕНИЯ Аудиометрия - измерение характеристик слуха посредством стандартизированных процедур, а также стандартизированных уровней звукового давления и других параметров звуковых сигналов. МСД - минимально слышимое давление: уровень звукового давления, вызывающий минимальное слуховое ощущение и измеренное на уровне барабанной перепонки от наушников. МСП - минимально слышимое поле: интенсивность звука, вызывающая пороговое слуховое ощущение и измеренная в свободном звуковом поле СЗП - свободное звуковое поле: звуковая среда, создаваемая источником звука, расположенным вне обследуемого. ЗСП - закрытое слуховое поле: звуковая среда, создаваемая источником звука в замкнутом слуховом проходе. ТПЧ - тональная пороговая чувствительность: измерение слуховой чувствительности при минимально воспринимаемой интенсивности разночастотных гармонических звуков. Тон - звуковой сигнал, спектр которого имеет одну выраженную гармонику, соответствующую основной частоте. УЗД - уровень звукового давления: величина устанавливаемой интенсивности 36

звука относительно уровня звукового давления в 0.00002 н/м2 нПС - нормальный порог слышимости: величина устанавливаемой интенсивности звука, относительно индивидуального порога слышимости данного звука УСД - уровень слухового дискомфорта: уровень звукового давления, при котором появляются неприятные или болезненные ощущения Маскер (маскирующий звук) - альтернативный звуковой сигнал тонального или шумового характера, используемый для создания условий подавления реактивности слуховых структур при звуковом раздражении. ММ - моноуральное маскирование: предъявление маскирующего звука в то же самое ухо, что и тестирующего звука. ЦМ - центральная маскировка: маскирующий звук предъявляется в ухо, противоположное относительно предъявления тестирующего звука ПМ - прямая маскировка: одновременное предъявление тестирующего и маскирующего звука ОМ - обратная маскировка: маскирующий звука предъявляется вслед за тестирующим ПМ - предшествующая маскировка: маскирующий звук предъявляется первым ВСП - временный сдвиг порога: временное снижение слуховой чувствительности (повышение порогов) после физиологически неадекватной звукового воздействия. КСВП -коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, возникающие в ответ на предъявление звуковых стимулов, типа щелчка, в нервных структурах сублемнискового уровня, начиная с улитки и волокон слухового нерва. АР - акустический рефлекс, сокращение стременной мышцы среднего уха в ответ на звуковую стимуляцию высокой интенсивности. Акустический импеданс – сопротивление, которое оказывают распространению звуку структуры среднего уха Импедансометрия- измерение акустического импеданса среднего уха человека Тимпанометрия – измерение акустического импеданса при изменении атмосферного давления в наружном слуховом проходе

37

2. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ Для того, чтобы энергия звуковой волны могла быть преобразована в энергию нервного импульса, звуковые колебания должны достигнуть воспринимающих рецепторных слуховым элементов. В связи с тем, что рецепторные структуры анатомически удалены от поверхности тела эволюционно развилась специализированная механическая часть, так называемая звукопроводящая система слуха. Звукопроводящие структуры состоят из элементов наружного и среднего уха. К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина, состоящая из эластичного хряща, представляет собой воронку сложной формы. Основное назначение ее заключается в концентрации звуковой энергии и в согласовании импеданса свободного акустического поля воздушной среды и наружного слухового прохода, так как узкая трубка прохода в акустическом плане выступает как жесткая граница, и, следовательно в нее может поступать лишь незначительная часть звуковой энергии, в связи с чем возникает необходимость в ее усилении уже на входе слухового анализатора. Наружный слуховой проход представляет собой трубу, стенки которой в латеральной части состоят из хряща, а в медиальной части – из кости. Средняя длина канала наружного уха взрослого человека, измеренная по центральной оси, составляет 26 мм. Среднее сечение канала неодинаково по его длине, и в латеральной части оно больше, чем в медиальной. В медиальном конце слухового прохода располагается барабанная перепонка. Акустические характеристики слухового прохода в большой степени определяются особенностями его строения. В связи с тем, что сечение канала неоднородно и уменьшается к медиальному концу, имеет место возрастание звукового давления по отношению к текущему звуковому давлению на входе прохода. Эффект усиления начинает проявляться на частотах от 5 кГц и может достигать 7 дБ. Резонансные характеристики наружного слухового прохода, в соответствии с его длиной и сечением лежат в диапазоне частот 2-5 кГц, дополнительно способствуя усилению этого частотного диапазона. Таким образом, наружный слуховой проход выступает как усилитель звукового давления в диапазоне частот 2-5 кГц, что приводит к увеличению порого38

вой чувствительности слуха человека на этих частотах. К системе среднего уха относятся барабанная перепонка и три миниатюрных косточки – молоточек, наковальня и стремечко. Барабанная перепонка располагается в медиальном конце слухового прохода. Барабанная перепонка лежит не перпендикулярно центральной оси трубки слухового прохода, а под углом около 30 градусов, и получается, что дорсокаудальная стенка наружного слухового прохода плавно переходит в барабанную перепонку. В результате такого расположения площадь поперечного сечения канала в самой его медиальной части постепенно уменьшается до нуля. Барабанная перепонка представляет собой полупрозрачную, слабо эластичную мембрану, толщиной около 0.1 мм, которая имеет форму неправильного овала, эффективная площадь которого равна 0.55 кв. см. Рукоятка молоточка (первой слуховой косточки) прикреплена к барабанной перепонке соединительнотканными волокнами, расположенными под углом 30 градусов к поверхности перепонки. Вследствие того, что рукоятка молоточка отклонена вовнутрь, барабанная перепонка изначально втянута в барабанную полость среднего уха. Складка у нижнего края барабанной перепонки определяет большую подвижность этой части перепонки и создает условия для колебаний вокруг оси, расположенной вблизи верхнего ее края. Полость среднего уха заполнена воздухом. Поэтому передача звуковых колебаний во внутреннее ухо осуществляется в основном через систему сочлененных между собой косточек. Косточки поддерживаются в рабочем состоянии с помощью связок и мышц. Размеры и масса косточек среднего уха человека следующие: длина молоточка 7-8 мм, масса – 27 гр., наковальни – 7 мм, и 25 гр., стремечка – 3.5–4 мм при массе 2.5 гр. Слуховые косточки выполняют двойную роль. Их первая функция заключается в том, что представляя собой систему рычагов, они улучшают передачу энергии звуковых колебаний из воздушной среды слухового прохода на жидкости внутреннего уха. Так как площадь основания стремечка, укрепленного в овальном окне улитки, значительно меньше площади барабанной перепонки, а также благодаря способу сочленения косточек, давление на мембрану овального окна оказывается примерно в 20 раз сильнее давления на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения давления на входе улитки является весьма целесообразным приспособлением, которое способствует эффективной передачи акустической энергии из воздушной среды в жидкую 39

среду улитки, где располагаются слуховые рецепторы Известно, что жидкость имеет значительно большее акустическое сопротивление (акустический импеданс), чем воздух. Поэтому при передаче акустических колебаний в жидкие среды улитки происходит потеря части акустической энергии. Звукопроводящая система среднего уха сводит эти потери до минимума. В целом механизм среднего уха работает как фильтр, пропускающий без затухания сигналы с частотой менее 1 кГц, на более высоких частотах из-за инерционных свойств характеристики системы среднего уха интенсивность передаваемых сигналов несколько снижается. Вторая функция системы среднего уха связана со способностью косточек изменять характер движения при больших интенсивностях звука. Было замечено: что такие изменения возникают при интенсивностях в пределах 100 дБ и выше и сопровождаются снижением коэффициента передачи среднего уха. Так как в этом случае мембрана овального окна не колеблется как одно целое и объем смещения жидкости улитки оказывается меньше. На этой способности реализован специальный аппарат, предохраняющий слуховые рецепторы от длительных звуковых перегрузок. Основу этого аппарата составляют две маленькие мышцы: тимпанальная (или барабанная) мышца и стапедиальная (или стременная) мышца. Первая из них (барабанная) фиксирует положение рукоятки молоточка, а вторая (стременная) - положение стремечка. При действии звука достаточно большой интенсивности эти мышцы рефлекторно сокращаются, что сопровождается уменьшением амплитуды колебания барабанной перепонки и косточек среднего уха и соответственно - уменьшением звукового давления, передаваемое на улитку. Оптимальный уровень натяжения барабанной перепонки соответствует равенству воздушного давления в наружном слуховом проходе и в полости среднего уха, т.е. давление в среднем ухе должно соответствовать атмосферному давлению. Такое выравнивание осуществляется через евстахиеву трубу, которая открывается одним концом в полость среднего уха, а другим концом - в носоглотку.. Итак, оптимальная передача энергии звуковых колебаний к рецепторному аппарату зависит от состояния барабанной перепонки, от уровня подвижности слуховых косточек, от степени проходимости евстахиевой трубы. Все это устанавливает передаточную функцию среднего уха. Оптимальная передача звуковой энергии, т.е. физиологически нормальная передаточная функция, в свою очередь, соответствует ото40

логически нормальному слуху человека, следовательно, передаточная функция среднего уха должна быть включена в зону внимания валеологических обследований. Наибольший интерес в этом плане представляют методы связанные с измерением импеданса барабанной перепонки. Считается, что поскольку существует жестко сцепленная система барабанная перепонка - слуховые косточки, то измеренный импеданс барабанной перепонки отражает частотные свойства всей звукопроводящей системы. Звуковоспринимающие структуры слуховой системы расположены во внутреннем ухе, в той его части, которая называется улиткой. В полость среднего уха улитка открывается двумя отверстиями, которые покрыты мембранами. Одно из них называется овальным окном и к его мембране крепится стремечко. Именно через эту мембрану звуковые колебания достигают улитки. Улитка представляет собой канал, закрученный в спираль вдоль своей длинной оси. Расположенные вдоль канала перегородки, Базилярная и Рейснерова, делят канал улитки на три части, или три полости: тимпанальную, вестибулярную и среднюю. Тимпанальная и вестибулярная полости соединяются между собой в области вершины улитки отверстием, (геликотремой) и заполнены одинаковой жидкостью, перилимфой, свойства и состав которой, близки к составу и свойствам плазмы крови. Средний канал представляет собой замкнутую полость, которая заполнена вязкой жидкостью эндолимфой, имеющей концентрацию калия в 100 раз больше и натрия в 10 раз меньше чем перилимфа. Основные рецепторные слуховые структуры находятся в средней полости и располагаются на базилярной мембране в виде органа Корти, который распределяется по всей базилярной мембране продольно. Орган Корти состоит из рецепторных клеток двух видов: одного ряда внутренних волосковых клеток (ВВК) и трех рядов наружных волосковых клеток (НВК). Рецепторные клетки покоятся, как на основании, на так называемых, опорных клетках Дейтриса, а столбовидные клетки образуют треугольной формы внутренний туннель кортиева органа, который отделяет НВК от ВВК. Кутикулярные пластинки апикальной поверхности волосковых клеток образуют общую сетчатую пластинку, которая фиксирует наружную поверхность волосковых клеток и изолирует структуры и пространство органа Корти от эндолимфатической области средней полости. Имеются данные о том, что пространство кортиева органа заполнено особой жидкостью кортиколимфой, отличающейся по составу от перилимфы и эндолимфы. Волосковые клетки снабжены волосками – стереоцилиями, выступающими поверх сетчатой пластинки. Каждая ВВК имеет около 30-70 стереоци41

лий, а каждая НВК – 40-150 стереоцилий. Сверху орган Корти окаймлен покровной мембраной, Она простирается над волосковыми клетками, и представляет собой желеобразной по консистенции ленту. Результаты сканирующей электронной микроскопии показали, что стереоцилии НВК жестко скреплены с ячейками покровной мембраной, а стереоцилии ВВК свободно расположены в пространстве между покровной мембраной и сетчатой пластинкой. Такое расположение стереоцилий определяет то, что для НВК оптимальным стимулом является амплитуда смещения, а для ВВК – скорость смещения комплекса покровная мембрана – волосковые клетки - базилярная мембрана в результате действия звуковой волны. Современные научные данные позволяют рассматривать НВК и ВВК как единую воспринимающую систему, в которой функции входных элементов выполняют НВК а выходных – ВВК, причем, НВК модулируют уровни реактивности ВВК. Основной механизм активации волосковых клеток связан с отклонением стереоцилий в направлении к базальному тельцу, которое располагается в теле клетки у основания редуцированной киноцилии. Такое отклонение стереоцилий сопровождается активацией ионных каналов, деполяризацией мембранного потенциала, что в конечном счете приводит к возникновению генераторного потенциала на постсинаптической мембране афферентного отростка биполярной клетки спирального ганглия и к появлению распространяющегося нервного импульса в другом отростке, который является волокном слухового нерва. Общая чувствительность волосковых клеток, определяемая через минимальное отклонение стереоцилий, вызывающей ее активацию, связана с уровнем эндокохлеарного потенциала улитки. Эндокохлеарный потенциал формирует уровень деполяризации мембраны клетки близким к критическому. В свою очередь, сам эндокохлеарный потенциал улитки поддерживается сосудистой полоской, той структурой улитки, которая поддерживает необходимую концентрацию натрия, калия и двухвалентного кальция в жидких средах улитки. Сгибание стереоцилий волосковых клеток происходит в результате раскачивания жестко связанных базилярной и текториальной мембран при прохождении звуковой волны через жидкие среды улитки. Прохождение звуковой волны формирует т.н. бегущую волну, которая определяет условия колебания мембран улитки с четко фиксируемыми максимумами колебаний. В области этих максимальных отклонений базилярной мембраны наблюдается наиболее высокий уровень реактивности волосковых клеток. Таким образом, физиологически оптимальная трансформация энергия звуко42

вой волны в нервный импульс определяется, в первую очередь, функциональным состоянием волосковых клеток, в частности, сгибательной способностью стереоцилий. Кроме того, существенное значение имеет уровень эндокохлеарного потенциала улитки, а, следовательно, и состояние сосудистой полоски, деятельность которой поддерживает этот потенциал на физиологически оптимальной величине. Наконец, успешность восприятия звуков зависит и от функционального состояния базилярной и текториальной мембран, от их подвижности.

2.1 Особенности структурно-функциональной организации слуховой системы человека в разных возрастных группах Одним из наиболее важных вопросов возрастной физиологии слуха, лежащих в русле валеологической проблематики, является дифференцирование собственно возрастных характеристик слуховой чувствительности от изменений, связанных с профессиональной деятельностью, заболеваниями, наследственными факторами и т.п. Знание возрастной динамики слуховых функций человека способствует более успешному прогнозированию состояния слуха в различных акустических условиях, а также способствует выработки возрастных критериев здорового состояния слуховой системы и оптимальной адаптации ее к текущим условиям профессиональной и бытовой окружающей среды. Изучение структурно-функциональной организации слуховой системы детей разного возраста имеет существенно значение для определения критических этапов развития слуха, сроков и скорости созревания слуховой системы, ранней диагностики нарушений слуха и речи, оптимизации коррекционно-педагогической деятельности. Первый зачаток внутреннего уха закладывается в начале 4-й недели эмбрионального развития. К 20-й недели морфологически формируются основные структуры улитки: текториальная мембрана, дифференцированные рецепторные волосковые клетки, опорные клетки, а также клетки Дейтерса и Хензена. В период 23 недели окончательно формируется систем стереоцилий волосковых клеток, и именно после этого, на 25 недели у плода появляются первые электрофизиологические реакции и первые моторные ответы на звуковую стимуляцию. К 26-й недели пренатального развития зародыш начинает реагировать на звук учащением сердечного ритма. Этапы пренатального развития позволяют выделить критические периоды бе43

ременности, когда те или иные факторы могут повлиять на формирование слуховой системы и способствовать снижению слуха у ребенка Так, например, период 12-23 недели беременности является критическим для действия гипотироидов, 18-35 недели – для ототоксических антибиотиков аминогликозидного ряда. Начиная с 30 недели беременным женщинам нежелательно находится в обстановке с высоким уровнем шумов, которые могут отрицательно подействовать на уже реагирующий на звука, но еще не окрепший орган слуха плода. Формирование центральных мозговых структур слуховой системы также практически складывается в пренатальный период. Так к 8-му лунному месяцу формируются слуховые подкорковые структуры и начинает закладываться височная область слуховой коры. В период 8 – 9 лунного месяца начинается резкое увеличение площади слуховых корковых полей, однако только к 2 годам жизни ребенка слуховая кора приближается по величине к размерам слуховой коры взрослого человека. В этом же возрасте окончательно формируются интерсенсорные связи слуховой коры в мозгу ребенка. И только к 7-ми летнему возрасту слуховая кора достигает полного морфо-функционального развития по строению цитоархитектонике, дифференцированию слуховых полей 41 и 42 и т.п. Что касается системы звукопроведения, то к моменту рождения у ребенка наблюдается полностью сформированные барабанная полость среднего уха, слуховые косточки и слуховые труба. К моменту рождения полость среднего уха ребенка заполнена миксоидной тканью, которая в дальнейшем преобразуется в зрелую соединительную ткань. Неполное преобразование миксоидной ткани в соединительную, что иногда наблюдается у детей, сопровождается образованием миксоидных тяжей. Эти тяжи в случаи воспалительных процессов среднего уха препятствуют оттоку гноя наружу, что обостряет течение болезни. Наружный слуховой проход новорожденного состоит из наружного перепончато-хрящевого отдела. По мере роста ребенка появляется второй внутренний костный отдел, что характерно для слухового прохода взрослого человека. В первые шесть месяцев жизни верхняя стенка почти прилегает к нижней и вход представляет собой узкую щель. По мере роста ребенка слуховой проход становится овальным, как во взрослом состоянии. Размеры барабанной перепонки новорожденного соответствуют размерам ее взрослого человека, но толщина несколько больше. У новорожден44

ных барабанная перепонка располагается под углом 200 к оси слухового прохода. С возрастом перепонка начинает занимать более отвесное положение и у взрослого человека угол наклона составляет 450. Естественный цвет барабанной перепонки при ее здоровом состоянии с рождения – жемчужно-серый. Как уже говорилось, формирование структур среднего уха заканчивается к рождению ребенка. Однако, у новорожденного слуховая (евстахиева) труба в два раза короче, чем у взрослого, просвет ее значительно шире и открывается она глоточным отверстием на уровне твердого неба. По мере роста ребенка слуховая труба поднимается до уровня нижней носовой раковины, она становится длиннее и просвет ее сужается. Однако, несмотря на морфологическое созревание структур среднего ухо к моменту рождения, формирование их функциональных возможностей продолжается и в течении постнатального периода. Об этом свидетельствуют данные импедансометрии,. Оказалось, что такие параметры импедансометрии, как акустический рефлекс и тимпанометрия по разному выражены в различных возрастных группах детей и взрослых. Наиболее существенно отсутствие акустического рефлекса у детей первого месяца жизни и большая неустойчивость значений тимпанометрии в этой возрастной группе. Развитие функциональных свойств слуховой трубы продолжается вплоть до 2-5 лет В целом параметры динамической импедансометрии достигают своего дефинитивного состояния лишь к 6-ти годам жизни. Работ, посвященных исследованию развитию слуховой системы человека в онтогенезе явно недостаточно, особенно тех, в которых рассматриваются частотные, динамические и другие характеристики слуха. В первую очередь это связано с методическими трудностями обследования слуха у детей разных возрастных групп. Слуховая чувствительность у новорожденных и детей ясельного возраста чаще всего измеряют с помощью косвенных показателей, таких как регистрация мигательного рефлекса, дыхательные реакции, частота сердцебиений. В последнее время для этих целей стали применять регистрацию стволовых и корковых вызванных потенциалов, показатели кохлеографии, методы импедансометрии. Специальные исследования показали, что у новорожденных детей через 4080 дней после рождения происходит резкое падение податливости барабанной перепонки и возрастание передаточной функции среднего уха. Количественные измерения колебаний податливости барабанной перепонки в в первые периоды жизни обнаружили лимитирующую роль среднего уха в формировании слуховой чувстви45

тельности новорожденных детей. Однако, в целом пороги тональной слышимости ребенка (8 месяцев) становятся аналогичными порогам взрослого человека еще в тот период, когда структуры среднего уха не созрели для реализации своих функций, свойственных взрослому человеку. В самые ранние сроки постнатального развития поведенческие и электрофизиологические реакции к новорожденных наиболее выражены при действии частот низкого и среднего диапазона слышимых звуков. В дальнейшем, по мере развития новорожденного, максимальная слуховая чувствительность перемещается в область высоких частот, и только в период полного созревания слуховой системы (10-12 лет) максимум слуховой чувствительность соответствует данным взрослого человека: он устанавливается в границах частотного диапазона вербальных сигналов. Регистрация слуховых корковых потенциалов у детей разных возрастных групп показала, что изменение характеристик этих потенциалов (рост амплитуды) наблюдается в течение первых трех лет жизни и особенно это выражено между 2-м и 3-м годами жизни. Считается, что данные наблюдения свидетельствуют о морфофункциональном созревании слуховой системы в целом, и слуховой коры в частности, что соответствует морфологическим данным о формировании и дифференцировании корковых полей и проводящих структур больших полушарий, характерным для этого возраста. Окончательное

созревания слуховой системы относят к 15-16

годам жизни. Представляется возможным выделить три основных онтогенетических этапа морфо-функционального созревания слуховой системы человека. Первый период (пренатальное развитие и рождение) характеризуется морфологическим созреванием периферических и центральных структур, обеспечивающих восприятие звуков в узком диапазоне низких частот до 1000-2000 Гц. На этом этапе имеют место преимущественно ответы нервных элементов только на включение звука и отсутствие изменений характеристик ответа нервных элементов периферических и центральных отделов при изменении физических параметров звуковых сигналов. В течение второго этапа (до 2- лет) наблюдается интенсивное морфофункциональное развитие центральных структур слуховой системы при дефинитивном состоянии периферических отделов. В этот период все слуховые центры отвечают на звуковые сигналы в широком частотном диапазоне и обладают способностью к дифференцированию звуковых стимулов, значительно различающихся по физиче46

ским параметрам. И, наконец, третий период (выше 2-х лет) характеризуется полным созреванием, когда и центральные структуры достигают состояния, характерного для взрослого человека. В это время в корковых слуховых полях появляются нервные элементы, способные к временной суммации информации о сигнале, что наряду с усложненной немонотонной формой ответов на звуковые раздражители свидетельствуют о способности к выработки очень тонких дифференцировок сложных звуковых образов.

3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ СЛУХА ЧЕЛОВЕКА Любое валеологическое обследование состояния слуховых функций должно начинаться с измерения слуховой чувствительности данного обследуемого. Измерение уровня слуховой чувствительности производится посредством тональной пороговой аудиометрии. Эта процедура позволит сделать заключение о состоянии слуховой чувствительности данного обследуемого относительно нормативных показателей и отнести этого обследуемого либо к группе с отологически нормальным слухом, либо к группе с признаками снижения слуховой чувствительности. Естественно, что обследуемые именно первой группы являются объектом валеологии, в то время как вторая группа - это предмет интересов медицины.

3.1 Тональная пороговая чувствительность слуха человека Измерение тональной пороговой чувствительности позволяет определить тот минимальный уровень интенсивности звуков различного частотного диапазона, при котором возникает слуховое ощущение.

Тональная пороговая аудиометрия проводится с использованием аудиометра. Аудиометры могут реализовывать как ограниченный набор аудиометрических измерений, так и более широкий диапазон тестов. Учитывая особую значимость для человека вербальных функций слуха, минимально необходимым является обследование слуховой чувствительности в диапазоне частот 500 - 4000 Гц. Так как при 47

пороговой тональной аудиометрии измеряется абсолютная чувствительность слуха конкретного обследуемого, следует познакомиться подробнее с понятием абсолютная слуховая чувствительность. Абсолютная слуховая чувствительность - это минимальные значения интенсивности воспринимаемого уровня звука. Проблема вычисления абсолютной чувствительности сводится к определению той интенсивности звука, которая приводит к появлению у нормально слышащего человека (отологически здорового) слухового ощущения. Интенсивность минимально слышимого звука в популяции отологически здоровых людей для выведения нормативных величин определяли двумя способами. По одному из них определяли пороги звуковой чувствительности обследуемого, используя наушники, а затем регистрировали звуковое давление развиваемое наушниками в наружном слуховом проходе на уровне барабанной перепонки. Таким путем вычислялось минимально слышимое давление (МСД). При другом подходе обследуемого помещали в звуковое поле, создаваемое динамиками, и измеряли порог его чувствительности. Затем обследуемый покидал звуковое поле, а в то место, где находилась голова обследуемого, помещали измерительный микрофон для измерения интенсивности звука, вызывающего минимальное слуховое ощущение. С помощью такой методики определяют минимально слышимое звуковое поле (МСП). Величины абсолютной слуховой чувствительности получаемые при той и другой технике измерения несколько расходятся, поэтому в современных аудиометрах предусмотрена соответствующая автоматическая корректировка звукового давления для проведения аудиометрии в замкнутом звуковом поле (при помощи наушников) или в свободном звуковом поле (с использованием выносных динамиков). На основании многочисленных исследований, проведенных в разных популяциях в разных странах был определен тот уровень звукового давления на частоте звука 1000 Гц, который для большинства людей является нулевым. Этот уровень принят за пороговый и он соответствует два умножить на 10 в минус пятой степени Паскаля. Как уже упоминалось , динамика тональной пороговой чувствительности в онтогенезе обусловлена этапами онтогенетического созревания как звукопроводящих, так и звуковоспринимающих структур. Окончательно, дефинитивный тип тональной пороговой чувствительности, соответствующий взрослому человеку , складывается к 8-му месяцу жизни. Однако, следует подчеркнуть, что в связи с методическим трудностями количество исследований, посвященных тональному слуху новорожденных крайне мало. 48

3.1.1 Методика проведения ТПЧ Необходимая аппаратура: аудиометр или ПТК «Базол»

Измерение тональной пороговой чувствительности рекомендуется осуществлять в звукоизолированной камере (уровень звукоизоляции должен быть в пределах 40 дБ), а в отсутствии такой камеры, желательно по возможности изолироваться от окружающего шума. В процессе проведения обследования обследуемый должен сигнализировать о появлении минимального слухового ощущения либо голосом, либо нажатием специальной кнопки. В связи с тем, что процедура имеет дело с очень слабыми интенсивностями звука, от обследуемых требуется достаточно высокий уровень концентрации внимания. Пороговая слуховая чувствительность измеряется для стандартного аудиометрического набора частот: 125 Гц, 250 Гц, 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 3000 Гц, 4000 Гц, 6000 Гц, 8000 Гц и 10000 Гц. Установка пороговой интенсивности может осуществляться с помощью метода границ, причем используют либо нисходящий ряд, либо восходящий ряд, либо то и другое.. Нисходящий ряд метода границ основан на постепенном, начиная с заведомо подпорогового уровня, усилении звука до момента реакции обследуемого. Восходящий ряд метода границ связан с подачей вначале заведомо надпорогового уровня звука. Затем начинают постепенно снижать уровень интенсивности до того момента, когда испытуемый перестает его слышать. Можно использовать обе процедуры, а истинный порог появления слухового ощущения фиксируется как средняя величина двух измерений, поскольку значения порога полученные в нисходящих и восходящих рядах обычно не совпадают. Результаты измерений заносят на стандартный аудиометрический бланк (рис.1), на котором тональная пороговая чувствительность отображается в виде кривой, соединяющей значения порогов восприятия различных тональных стимулов. Нулевая линия на этом бланке соответствует нулевой чувствительности, которая равна 2*10-5 Па звукового давления. Поскольку пороговая тональная чувствительность является величиной обратной интенсивности звука, то увеличение интенсивности откладывается на бланке вниз. При отологически нормальном слухе пороговая тональная чувствительность для людей в возрасте до 30 лет лежит в пределах 0-10 дБ. С возрастом наблюдается снижение слуховой чувствительности, особенно в высокочастотной части диапазона слуха человека. В связи с этим имеются нормативные шкалы возрастных изменений слуховой чувствительности (рис.2) 49

Графики тональной пороговой чувствительности (1) и уровня слухового дискомфорта (2) типичные для отологически нормального слуха

Рис. 1

3.1.2 Уровень слухового дискомфорта Необходимая аппаратура: Аудиометр или ПТК «Базол» Измерение уровня слухового дискомфорта определяет те максимальные значения интенсивности звуков различного частотного диапазона, прослушивание которых не сопровождается неприятными или болевыми

ощущениями. Пороговая слуховая чувствительность не может полностью характеризовать состояние слуховых функций человека. Сведения о пороговых ощущениях не позволяют в достаточной степени выработать надежные критерии социальной адекватности слуха человека, поскольку слуховое общение между людьми, а также взаимодействие человека с социально-технологической средой, осуществляется на надпороговых уровнях интенсивности. Поэтому, слуховая система в значительной степени оценивается по способности воспринимать звуки различной интенсивности над порогом 50

слышимости.

Возрастные изменения тональной пороговой чувствительности (нормативные данные)

Рис. 2 Измерение тех или иных параметров слухового восприятия надпороговых сигналов называется надпороговой аудиометрией и проводится с использованием разнообразных методик, содержание которых определяется тем, какие характеристики слуха необходимо измерить. Строго говоря, большинство методик, используемых для обследования слуховых функций, в том числе и предлагаемых в данном пособие, следует отнести к классу надпороговых, так как они предполагают предъявление звуковых сигналов, интенсивность которых превышает пороговые уровни восприятия. При рассмотрении надпороговых характеристик слуха особый интерес представляет измерение динамического диапазона, который с одной стороной ограничен пороговой чувствительностью, а с другой стороны – уровнями интенсивности, вызывающими неприятные или даже болезненные ощущения. Процедура определения этих уровней интенсивности на разных частотах называется измерение уровня слухового дискомфорта ( УСД ). Как показывают многочисленные исследования критерий неприятного ощу51

щения, или слухового дискомфорта, включает в себя либо чувство осязания (иногда легкого покалывания) в области барабанной перепонки, либо чувство давления. Ощущение осязания возникает обычно при действии звуков низкой частоты, а ощущение давления - высоких частот. Дальнейшее усиление звука приводит к возникновению болезненных и даже болевых ощущений Считается, что определение уровня УСД у детей можно начинать с возраста в 7-8 лет. В более раннем возрасте результаты измерения становятся недостоверными во-первых, в силу индивидуальной вариабельности их, а во-вторых, из-за неадекватной оценки детьми этого возраста уровня интенсивности предъявляемого звука. УСД у детей определятся по поведенческим реакциям, таким как гримаса неприятных переживаний, отстранение наушников от исследуемого уха. Следует при объяснении задачи учитывать, что дети нечетко дифференцируют ощущения почесывания, возникающие при действии низких частот, от ощущения давления при действии высоких частот. Данные о величине УСД у детей разных возрастных групп, т.е. в онтогенезе, практически отсутствуют. Методика проведения измерения УСД подразумевает использование восходящего ряда изменения интенсивности, причем звук предъявляется постоянно. Таким образом обследование начинается с нулевой интенсивности, далее осуществляется плавное увеличение громкости звука, причем скорость нарастания громкости на высоких интенсивностях рекомендуется делать более медленной. Обследуемый должен, согласно предварительной инструкции фиксировать голосом или нажатием специальной кнопки, тот уровень громкости при котором прослушивание звука становится либо неприятным, либо сопровождается ощущением покалывания или давления. Обследование можно начинать с любой частоты, порядок выбора частот не имеет значения, но необходимо после измерения УСД на конкретной частоте сделать небольшую разгрузочную паузу, в пределах 10-20 сек При отологически нормальном слухе УСД взрослого человека в среднем лежит в пределах 85 – 100 дБ (рис.1) Данные о возрастной динамике значений УСД отсутствуют.

3.2 Камертональный стремечковый тест Показатели камертонального стремечкового теста определяют состояние звукопроводящей системы среднего уха

52

Как уже говорилось, прохождение звуковой волны до воспринимающих структур определятся работой звукопроводящей системой наружного и среднего уха. Эта система выполняет три основных функции: 1 доставка звуковой волны к структурам улитки внутреннего уха; 2 усиление энергии звуковой волны при переходе от барабанной перепонки к овальному окну улитки; 3 согласование импеданса воздушной среды распространения звука и импеданса жидких сред каналов улитки. Кроме того, именно в среднем ухе находится механизм, защищающий рецепторные клетки улитки от чрезмерных акустических воздействий. Суть этого механизма заключается в том, что при сокращении стременной мышцы в ответ на звук высокой интенсивности, стремечко ориентируется таким образом, что происходит снижение амплитуды звуковой волны, падающей на мембрану овального окна улитки. Такое действие стременной мышцы называется акустическим рефлексом. Передаточный коэффициент, или коэффициент преобразования, среднего уха составляет соотношение 96.9:1, что соответствует усилению звука на уровне стремечка практически на 40 дБ по отношению к уровню на барабанной перепонки. Реализация акустического рефлекса снижает уровень звуковой энергии на выходе системы среднего уха на 30-40 дБ. Естественно, что изменение функциональных свойств барабанной перепонки и структур среднего уха может существенно сказаться на уровень слуховой чувствительности, на эффективность защиты от чрезмерных по интенсивности звуков и, в конечном счете, на состояние помехоустойчивости. Следовательно, для полного описания состояния слуха человека целесообразно проводить обследования функционального состояния как звуковоспринимающих, так и звукопроводящих слуховых структур. Наиболее успешно, такое обследование базируется на регистрации показателей импедансометрии, которые дают представление о уровне подвижности барабанной перепонки, и косточек среднего уха, а также определяют состояние акустического рефлекса. Однако, проведение процедуры импедансометрии или тимпанометрии требует мощного аппаратного оснащения, методически трудоемкая и достаточно дорогая. Возможным упрощенным вариантом обследования функционального состояния структур среднего уха, является использование камертональных тестов Федеричи и Ринне. Несмотря на свою простоту эти тесты обладают достаточной аудиологической валидностью и могут быть рекомендованы для валеологического обследования слуховой системы. 53

3.2.1 Методика проведения тестов Необходимая аппаратура: камертон С256 или С128: ПТК «Базол»

Смысл обследования заключается в измерении либо громкости звука (опыт Федеричи), либо времени звучания (опыт Ринне) при фиксации звучащего камертона в ушном проходе и на сосцевидном отростке. Тест Федеричи проводится следующим образом: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют вначале к козелку (часть ушной раковине, прилегающей к наружному отверстию слухового прохода), вдавливая его в наружный слуховой проход и затем к сосцевидному отростку. Если звук воспринимается более громким с сосцевидного отростка, то есть основания говорить о дисфункции структур среднего уха (например, развитие отосклеротических изменений косточек). при нормальном состоянии громкость воспринимаемого звука ощущается одинаковой. Тест Ринне проводится следующим образом: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют вначале к козелку, вдавливая его в наружный слуховой проход, и затем к сосцевидному отростку. Измеряется (в секундах) время в течении которого обследуемый слышит звучание камертона в том и другом случае. Если время звучания камертона больше при прослушивании с сосцевидного отростка, то делается заключение о дисфункции проводящих структур среднего уха. Если время звучания выше при прослушивании с козелка, то делается заключение о сохранности функций структур среднего уха. Если для проведения данных обследований используется ПТК «Базол», предъявление звука осуществляется посредством костного телефона, а искомая громкость и время прослушивания фиксируется посредством нажатия специальной кнопки. Подробнее процедура проведения этих методик на ПТК «Базол» описана в соответствующих разделах инструкции пользователя.

3.3

Обследование бинауральной функции слуха

Наряду с анализом звуковых сигналов по интенсивности и частоте слуховая система способна локализовать положение источника звука в пространстве. Способность фиксировать положение источника звука в пространстве при 54

прослушивании в условиях свободного звукового поля, т.е. когда источник звука располагается на некотором отдалении от человека, принято называть локализацией звука. В ситуации прослушивания звука через наушники, которые формируют условиях замкнутое звуковое поле, процесс определения положения субъективного звукового образа относительно обоих ушей носит название латерализации. Эта способность является одной из главных функций слуха человека и базируется на бинауральном взаимодействии информации, поступающей с правого и левого уха в центральных слуховых структурах, в первую очередь, на нервных элементах верхнеоливарного комплекса. В понятие пространственного, или бинаурального, слуха вкладывается возможность различения положения источника звука в горизонтальной плоскости, а механизм этого различения построен на анализе интеруральной разнице по интенсивности, фазе и времени прихода звуковой волны в правое и левое ухо. Считается, что интерауральная разница времени поступления звука в уши является ключевой для локализации звука в горизонтальной плоскости. Следует учесть, что у людей наблюдается индивидуальная чувствительность к преимущественному использованию интерауральной задержки того или иного параметра В настоящее время уже хорошо известно, что манипулируя интерауральной разницей по интенсивности или времени предъявления дихотических пар звуковых сигналов можно имитировать положение субъективного звукового образа либо по центру головы, либо в области какого-либо уха, либо в промежуточной точке по интерауральной дуге фронтальной плоскости. Последовательное предъявление дихотической пары с плавно меняющейся величиной интерауральной разницы по интенсивности или времени способно формировать движение субъективного звукового образа внутри головы по интерауральной дуге во фронтальной плоскости. Считается, что процессы локализации положения источника звука в условиях свободного звукового поля и процессы латерализации субъективного звукового образа в условиях замкнутого звукового поля регулируются одними и теми же нейрофизиологическими механизмами. Это обстоятельство делает возможным использовать процедуру латерализации, как методически более простую, для обследования бинауральных функций слуха человека. Поскольку интерауральная задержка по времени рассматривается как ключевая для процессов локализации и латерализации, то целесообразно при обследовании бинаурального слуха использовать именно эту процедуру. 55

Необходимость исследования бинаурального слуха обусловлена еще и возможностью измерения уровня межполушарного взаимодействия, так как целостное формирования пространственного слуха базируется на межполушарном взаимодействии. Следовательно, характеристики латерализации звуковых сигналов в разных возрастных

группах

могут

представлять

информацию

и

о

степени

структурно-

функционального созревания межполушарных связей. Динамика изменения в разных возрастных группах таких показателей латерализации субъективного звукового образа, как момент смещения звукового образа из центра, момент фиксации его в центральной области, момент максимальной латерализации, свидетельствует об онтогенетическом созревании нейрофизиологических механизмов, обеспечивающих бинауральный слух человека. И, следовательно, определяют необходимость измерения характеристик бинаурального слуха у детей с целью контроля за этапами становления этой функции слуха в процесс развития ребенка. Более того, ряд авторов считает, что возрастные изменения характеристик бинаурального слуха могут выступать как критерии оценки психофизиологического развития человека в онтогенезе, выявляя уровень зрелости межполушарного взаимодействия. Исследования, проведенные на детях разного возраста показывают, что только к 11-12 годам показатели бинаурального слуха начинают соответствовать таковым у взрослых испытуемых. Этот срок в целом совпадает с временем окончательного формирования системы волокон мозолистого тела.

3.3.1 Методика измерения дифференциального порога латерализации Необходимое оборудование: компьютер, звуковая карта, специализированный набор звуковых файлов. ПТК «Базол». Измерение дифференциального порога латерализации субъективных слуховых ощущений показывает состояние слуховых структур, обеспечивающих оптимальный уровень бинаурального взаимодействия.

Основу теста составляет дихотический набор парных звуков (рис.3). В каждой паре начало звуков либо одномоментное, либо один звук сдвинут по времени появления относительно другого на определенную величину. При проведении обследования предъявляется последовательно по две пары таких стимулов, причем первая пара всегда состоит их одномоментных звуков, в ответ на которые субъективный звуковой 56

образ располагается по центру головы во фронтальной плоскости. Вторая пара звуков, которая следует после короткой паузы за первой, имеет различную величину сдвига одного из звуков относительно другого (рис.3). Обследуемый фиксирует в соответствии с предварительной инструкцией появление ощущения смещения звукового образа от положения его по центру голосом или нажатием специальной кнопки. Момент появления ощущения движения субъективного звукового образа, которое возникает в ответ на вторую пару, где звуки сдвинуты по времени относительно друг друга, соотносят со значением этого сдвига что и является измеряемым параметром уровня латерализации. Известно, что в норме временная задержка в 7-10 мкс соответствует сдвигу субъективного звукового образа относительно центральной латерализации на 1 0.

Схема дихотических пар звуков, используемых в измерении порога латерализации субъективного звукового образа

Рис. 3 Так как смещение субъективного звукового образа происходит в сторону уха, 57

куда адресуется более ранний звук в дихотической паре, то набор парных звуков, формируемый для этого обследования должен иметь как запаздывание одного звука, относительно другого, так и обратное соотношение. Такой набор позволяет измерять лево- и правостороннюю латерализацию в течении одного обследования. Предъявление звукового набора можно осуществлять через звуковую карту, используя ее сервисные возможности. В этом случае для реализации методики необходимо иметь звуковой набор в файловом виде. При использовании ПТК «Базол», проведения теста осуществляется согласно процедуре, описанной в инструкции пользователя.

3.4 Обследование динамических характеристик слуха Наряду с частотными характеристиками, важное значение для оценка состояния слуха имеют параметры работы слуховой системы при разных интенсивностях звуковых сигналов – что относится к классу динамических характеристик слуха.. Необходимость обследовать динамические характеристики слуха определяется одним, но очень существенным обстоятельством: зачастую развитие дисфункции сопровождается изменением процесса формирования динамического диапазона и это изменение может являться единственным доказательством функциональных нарушений. Кроме того, слуховая система, в целом, работает как система нелинейная, и ее характеристики различны в разных диапазонах интенсивностей звуковых сигналов, в том числе и вербальных. Таким образом, пороги слышимости не могут полностью описать состояние слуховой чувствительности и не могут дать надежные критерии социальной адекватности слуха, поскольку слуховое общение между людьми, как и использование звуковой информации в различных областях деятельности человека, осуществляется на надпороговых уровнях. В целом, обследование динамических характеристик слуха относится к области надпороговой аудиометрии, в которой наиболее подробно изучено и успешно используется тестирование слуха методом индекса малых приращений интенсивности (ИМПИ, в западном варианте – Si-Si - Short Increment Sensitivity Index). Этот простой в реализации и понятный для обследуемых метод позволяет достаточно достоверно оценивать функцию громкости человека, в том числе и у детей. Поэтому он может 58

быть рекомендован для валеологических обследований слуховых функций. Методы надпороговой аудиометрии, в том числе и тест ИМПИ, могут быть применены и на детях. Однако, устойчивые и более или менее достоверные результаты получается у детей, начиная с 7-ми летнего возраста. Попытки проведения надпороговых обследований на детях в возрасте 4-6 лет были неудачны. Обследование состояние слуха при надпороговых интенсивностях звука у детей более младшего возраста практически не проводятся. Также фактически отсутствуют данные о возрастной динамике показателей надпороговых функций слуха, в том числе и показателей теста ИМПИ , в онтогенезе.

3.4.1 Методика проведения теста ИМПИ Необходимое оборудование: аудиометр, ПТК «Базол» Измерение ИМПИ дает представление об индивидуальной возможности слуховой системе дифференцировать звуки по интенсивности, т.е. оптимально реализовывать функцию громкости.

Суть теста заключается в опознании коротких звуковых сигналов, которые появляются на фоне постоянно действующего звука того частотного содержания, что и короткий звук. Уровень приращения интенсивности короткого звука относительно постоянного фона, может быть различным. Обследуемый должен опознать все предъявления короткого звука в серии. Оценкой состояния слуха является тот минимальный уровень приращения интенсивности короткого звука, при котором опознаются все предъявления этого звука. При отологически нормальном слухе все задаваемые приращения опознаются уже на уровне приращения в 1 дБ. Для измерения ИМПИ используются тональные сигналы различных частотных диапазонов слуха человека, как правило это 250 Гц, 2000 Гц и 6000 Гц. Обследование проводится последовательно на каждой из этих частот. В аудиометрах типа МА-31, имеется встроенная процедура проведения этого теста. Вначале выставляется уровень постоянного фона в пределах 20-40 дБ над порогом слышимости используемого тона. Активация теста осуществляется нажатием соответствующей кнопки. Длительность приращения фиксирована и составляет 50 мс, количество предъявлений приращения также фиксировано в пределах 20. Интенсивность приращения устанавливается вручную в диапазоне 0.5 – 6 дБ. Рекомендуется начинать с минимального уровня приращения, если обследуемый идентифицирует не все предъявления сигнала, интенсивность устанавливает на одну ступень выше и процедура повторяется. Повы59

шение интенсивности приращения продолжается до момента полной идентификации всех предъявлений. Процедура обследования начинается при нажатии кнопки «старт». Обследуемый при опознании каждого короткого звука должен нажимать на соответствующую кнопку. Индикатор на передней панели аудиометра показывает общее количество нажатий кнопки обследуемым. В данном варианте проведения обследования имеется один существенный методический недостаток. Дело в том, что интервал между отдельными появлениями приращений звука всегда один и тот же (1 сек), в следствии чего возникает момент установки на ожидание появления стимула, что может сказываться на результатах обследования. Указанный методический недостаток отсутствует при проведении данного обследования с использованием ПТК «Базол». Здесь интервал между предъявлениями приращений звука выбирается в случайном порядке между значениями 1-5 сек. Кроме того число предъявлений доведено до 30 с целью сделать результаты статистически боле достоверными. Полное описание проведения тестирования ИМПИ изложено в инструкции пользователя. Для отологически нормального слуха взрослого человека, как уже указывалось, нормой считается выполнение теста при уровни приращения в 1 дБ. Для других возрастных групп показатели нормы не приводятся. 3.5

Обследование вербальной функции слуха человека

Основная социальная роль слуховой системы человека состоит в обеспечении речевого общения - основной формы коммуникации в человеческом сообществе. Нормальное состояние вербальной функции слуха является основой для адекватной адаптации человека на социальной, профессиональном и даже бытовом уровнях. Поскольку речь у человека формируется в процессе онтогенеза и имеются критические периоды ее развития (до 3-х лет), обследование слуховых функций у детей необходимо для оценки развития речевосприятия, зрелости мозговых структур, ответственных за восприятие и анализ речевой информации и т.п. Процессы восприятия и воспроизведения речи тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Поэтому дефекты развития речи могут быть обусловлены в ряде случаев дефектами речевого восприятия. С другой стороны, слабая разборчивость прослушиваемой речи при уровне тонального слуха в пределах возрастной нормы дает основание предполагать существование дисфункции центральных мозговых структур В этом случае ребенок должен быть на60

правлен на специализированные обследования. Наиболее простое обследованию слуха речью заключается в прослушивании произносимых шепотом слов и определении максимального расстояния, с которого обследуемый может воспроизвести эти слова. При этом второе, не исследуемое, ухо закрывается. Модификацией такого обследования является использования громкой разговорной речи. Считается, что восприятие шепотной речи на расстоянии 6 метров свидетельствует об отологической норме. Собственно метод шепотного восприятия нельзя считать настоящим тестом, определяющим степень разборчивости речи у человека. Во-первых, слабость метода заключается в субъективном характере предъявления вербального материала, в во-вторых, количество используемых слов явно недостаточно для достоверного вывода. Аудиометрия с помощью специализированных речевых тестов начала активно использоваться в 60-тые годы, когда появились соответствующие аппаратные средства. Для проведения оценки речевого восприятия необходимы специализированные артикуляционные таблицы Такие таблицы создаются с учетом спектральных характеристик звуков речи, фонетических, ритмико-динамических, грамматических и иных особенностей языка. Соответственно таким условиям составляются артикуляционные таблицы одно- и многосложных высоко- и низкочастотных слов, позволяющих проводить речевую аудиометрию применительно к различным условиям и конкретным задачам обследования. Поскольку более сложно проходит разборчивость односложных слов, тестирование ими дает более точные сведения о состоянии слуха, с учетом даже рецепторной функции. 3.5.1 Методика измерения распознавания прослушиваемой речи Необходимое оборудование: артикуляционная таблица для русского языка, аудиометр, или звуковая карта, файловые наборы слов из артикуляционной таблицы. Измерение распознавания прослушиваемой речи позволяет сделать заключение о реализации вербальной функции: наличие нормы или наличие дисфункции.

Разборчивость речи выражаемая в процентах правильных ответов при прослушивании через наушники, чаще всего оценивается в виде пяти уровней или порогов. Первый их этих уровней определяет ту интенсивность предъявляемой речи, при которой она воспринимается лишь как отчетливый звуковой сигнал и в норме соответствует уровню 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц. Второй уровень соответствует разборчивости прослушиваемой речи в пределах 20%, что в норм на61

блюдается при 15-20 дБ интенсивности речевых сигналов. Третьему уровню соответствует 50% разборчивости, и достигается он на интенсивности словесного материала 25-30 дБ. Четвертый уровень, при котором процент разборчивости поднимается до 80, требует повышения интенсивности сигналов до 35-40 дБ. При этом уровне можно считать, что обследуемый практически нормально воспринимает разговорную речь. Наконец, пятый уровень , представляющий 100% разборчивость, соответствует способности человека безошибочно разбирать всю артикуляционную таблицу. Эта способность у отологически нормальных взрослых людей проявляется тогда, когда интенсивность словесного материала достигает 45-50 дБ. Процент разборчивости, регистрируемый у конкретного человека, откладывается на специальном бланке, где по оси абцисс даются значения интенсивности предъявления слов таблицы, а по оси ординат – процент правильных ответов обследуемого (рис.4). Кроме того на бланке разборчивости обязательно присутствует кривая разборчивости при отологически нормальном слухе (нормализованная кривая), относительно которой и ведется оценка состояния разборчивости данного человека. Для измерения уровня разборчивости просушиваемой речи с помощью аудиометра требуется наличие магнитофона и магнитофонной записи артикуляционного набора. Современные аудиометры снабжены входами для магнитофона и возможностью метрологически строгой регулировкой интенсивности звуков, поступающих с магнитофона. Порядок проведения процедура определяется инструкцией конкретного аудиометра. При использовании компьютера и звуковой карты требуется запись артикуляционного материала в файловом виде в соответствующем формате и стереонаушники. Уровни интенсивности на звуковой карте необходимо подобрать так, чтобы при это уровни разборчивости у людей с идентифицированным отологически нормальным слухом соответствовали вышеописанным уровням. Для сокращения времени процедуры обследования, можно иметь в файловом виде не всю артикуляционную таблицу, а часть ее, подобранную соответствии с характером слов (одно- или многосложные слова) и с учетом возраста ( для детей – слова детского содержания).

62

Таблица для оценки функции разборчивости речи (в таблице приведена кривая состояния разборчивости для отологически нормального слуха)

Рис.4

4. ОБСЛЕДОВАНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ Измерение адаптационных характеристик слуха – это, по сути дела, измерение адаптации громкости. Под адаптацией громкости, или непосредственной адаптацией, понимают различимое снижение громкости звука, предъявляемого на фиксированном уровне в течении достаточно длительного времени. Иначе говоря, звук кажется с течением времени менее громким, хотя его интенсивность не изменяется. Такая адаптация громкости может определяться процессами происходящими как на периферическом уровне слуховой системы, так и в центральных мозговых структурах. В соответствии с этим в данном разделе описаны две методики, одна из которых, тест Кархарда, позволяет измерять уровень периферической адаптации, а другая, тест Фельдмана, состояние адаптации, обусловленной центральными процессами. Определяющим здесь является уровень интенсивности тестирующего звука: в первой методике ис63

пользуется пороговая интенсивность, а во второй – надпороговая. Зная средние величины адаптационных перестроек, регистрируемые при равных условиях у отологически нормальных людей, можно выявить изменения показателей адаптационного процесса, обусловленные сниженным функциональным состоянием или иной дисфункцией слуховой системы.

4.1 Методика проведения теста Кархарла «исчезающий тон» Необходимое оборудование: аудиометр+ секундомер, ПТК «Базол» Тест «Кархарда» позволяет измерить уровень периферической адаптации, обусловленный адаптационно-компенсаторными механизмами периферической части слуховой системы.

Суть методики заключается в удержании обследуемым слухового ощущения при восприятии пороговой интенсивности тонального сигнала определенной частоты. Временной интервал, в течении которого необходимо прослушивать такой звуковой сигнал обычно выбирается в пределах 3-х или 7-ми минут. При отологически нормальном слухе слуховое ощущение удерживается в восприятии в течении данного временного интервала без особых усилий. Поскольку слуховая система характеризуется как система нелинейная относительно динамических и частотных параметров звуков, адаптационный тест Кархарда проводят на нескольких частотах, охватывая таким образом весь частотный диапазон слуха человека. Обычно, как и в случае ИМПИ, берутся частоты 250 Гц, 2000 Гц и 6000 Гц. Обследование рекомендуется проводить в тихом помещении, максимально изолировав обследуемого от посторонних шумов. Предварительно, обследуемый получает инструкцию о характере своей деятельности. Тестирование начинается с определения порога восприятия данного тона, далее обследуемый прослушивает звук, и в случае «исчезновения восприятия» нажимает кнопку. После нажатия кнопки, интенсивность звука плавно повышается до возвращения порогового ощущения, о чем обследуемый сообщает нажатием кнопки. Обследование по такой схеме продолжается до тех пор, пока пороговое ощущение не удержится в восприятии в течении заданного времени: 3 или 7 минут. Измеряется первичный уровень интенсивности, конечный уровень интенсивности и количество имеющих место повышений уровня звука. Показателем нормы служит отсутствие срывов адаптации, т.е. удержание в восприятии начальной пороговой интенсивности звука в течении заданного времени – 3 или 7 64

минут. При проведении тестирования с помощью аудиометра установка пороговой интенсивности тона, изменения интенсивности тона, выбор частоты тестирования, а также измерение времени адаптации производится вручную. Процедура тестирования на ПТК «Базол» автоматизирована, а конкретные действия описаны в инструкции пользователя.

4.2 Методика проведения адаптационного теста Фельдмана Необходимое оборудование: аудиометр или ПТК «Базол» Тест «Фельдмана» позволяет измерить уровень центральной адаптации, обусловленный адаптационно-компенсаторными механизмами центральных отделов слуховой системы.

Адаптационный тест Фельдмана базируется на измерении разностной громкости равночастотных тонов, один из которых является контрольным, а другой – адаптирующим. Контрольный звук и адаптирующий подаются в разные уши. В начале обследуемый должен уравнять громкость адаптирующего звука с заданной громкостью контрольного сигнала. Таким образом, уровень громкости контрольного звука используется как индикатор громкости адаптирующего звука в противоположном ухе. Это первое измерение определяет громкость звука перед адаптацией, т.н. преадаптационный баланс. Затем контрольный звук отключается, тогда как адаптирующий продолжает предъявляться. Через установленный промежуток времени (времени адаптации – 3-7 минут), контрольный звук вновь подается на противоположное ухо, относительно стороне прослушивания адаптирующего звука. Обследуемый на этот раз должен уравнять громкость контрольного звука с громкостью адаптирующего. Измеряемая при этом разница в громкости адаптирующего звука первого и второго выравнивания и является мерой адаптации, или мерой престимульной адаптации. Адаптация громкости , измеренная балансом громкости равночастотных адаптирующего и контрольного звука, предъявляемых в разные уши, обусловлена бинауральным взаимодействием сигналов и обслуживается центральными структурами слуховой системы. Кроме измерения баланса громкости, информационное значение имеют скорость наступления адаптации и время нормализации, обозначаемое как время «обратной адаптации». 65

Для выбора тональных сигналов при проведении адаптационного теста Фельдмана используют тот же подход, что и для теста Кархарда и ИМПИ, Как правило используют частоты 250 Гц, 2000 Гц и 6000 Гц. Первоначальная интенсивность контрольного звука устанавливается на уровне 70-80 дБ УЗД. Примечание: регулирование интенсивности соответствующего звука при тестировании осуществляется не обследуемым, а оператором. Обследуемый сигнализирует о достижении искомой интенсивности нажатием специальной кнопки. Конкретное описание процедуры проведения тестирования с использованием аудиометра или ПТК «Базол» даны в соответствующих инструкциях пользователя.

5. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОМЕХОУСТОЙЧИВОСТИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ Измерение различных характеристик помехоустойчивости позволяет определять резервные возможности устойчивости слуховой системы конкретного человека к утомляющим и маскирующим факторам.

Все методы обследования слуховых функций человека, представленные выше, дают сведения о способности слуховых структур адаптироваться и реагировать на те или иные звуковые сигналы с той или иной степенью успешности относительно неких идеализированных условий, поскольку предъявление тестовых звуков осуществлялось в отсутствии помех, посторонних звуков, маскирующих шумов и т.п. Однако в реальной жизни все обстоит иначе. В реальной жизни слуховая система человека должна работать на фоне, перегруженном акустическими сигналами различного спектрального содержания и динамического диапазона. Эти характеристики среды могут многократно перекрывать по спектру и интенсивностям информационные звуковые сигналы, создавая тем самым серьезные трудности в анализе поступающей информации. Результатом действия такого акустического окружения может быть не только повышение порогов опознания значимых сигналов, но и также увеличение дифференциальных порогов, уменьшение громкости сигналов, нарушение их распознавания, а для речи – ухудшение разборчивости, снижение скорости обработки звуковых сигналов. Такие условия возникают и на бытовом уровне, и в учебных аудиториях, и на производстве. Отсюда вытекает целесообразность анализа помехоустойчивости слуха человека с помощью соответствующих тестов, анализа помехоустойчивости как пока66

зателя здоровья слуховой системы, так как оптимальный уровень этой функции слуха должен способствовать и оптимальной социальной (бытовой, учебной, профессиональной) адаптации человека. С другой стороны, повышенный акустический фон требует от слуховых структур не только эффективно выделять полезную информацию, но и противоборствовать утомляющему действию этой акустической среды. Сохранению высокого уровня работоспособности слуховой системы способствуют ее адаптационнокомпенсаторные механизмы. От их функционального состояния зависит адекватное и длительное взаимодействие слуховых (главным образом, нервных) структур со звуковыми

воздействиями.

Индивидуальные

характеристики

адаптационно-

компенсаторных механизмов формируют индивидуальный уровень устойчивости к акустическим нагрузкам и, следовательно, различную степень утомляемости. Несомненно, что в понятие здоровья слуховой системы должны быть включен знания о состоянии утомляемости слуховых структур, выявляемые посредством тестирования устойчивости слуховой чувствительности к акустическим нагрузкам. Необходимо подчеркнуть еще один момент, определяющий повышенный интерес к тому, что сказано в этом разделе. Все, что касается таких функций слуха, как помехоустойчивость и утомляемость, весьма слабо разработано с точки зрения их формирования и становления в онтогенезе и, следовательно слабо разработаны оценки состояния этих свойств слуховой системы для детей дошкольного и школьного возраста.

5.1 Помехоустойчивость (кривые маскировки) в норме и после кратковременной акустической нагрузки Одним из простых и доступных методов измерения уровня помехоустойчивости является измерение восприятия каких-либо звуков на фоне действия другого звука, называемого маскером, или маскирующим звуком. Наиболее целесообразно в качестве маскирующего звука было бы использование узкополосных шумов, так как они наиболее близки по спектральным характеристикам социальнотехнологическим шумам. Однако, необходимость тестирования помехоустойчивости всего частотного диапазона слуха человека потребует использование большого коли67

чества таких узкополосных шумов с различной частотной полосой. Это обстоятельство значительно удлинит время проведения обследования и усложнит процедуру как для оператора, так и для обследуемого. Реальным компромиссом здесь является использование широкополосного шума, но с ограниченным диапазонам частот, т.н. «розового шума» (100 – 12 000 Гц). Существуют различные виды комбинирования контрольных и маскирующих звуков: одномоментная подача этих звуков называется прямой маскировкой, эффект, вызываемый маскером, действующим вслед за контрольным звуком, получил название обратной маскировки, а когда контрольный звук следует за маскирующим – предшествующей маскировкой. Подача контрольного и маскирующего сигнала в одно ухо является моноуральной маскировкой и ее действие обусловлено взаимодействием этих сигналов на структурах улитки. При контрлатеральном способе предъявления звуков возникает контрлатеральная или центральная маскировка, поскольку она обусловлена событиями, происходящими в центральных структурах слуховой системы. В данном разделе приводятся описание методики моноуральной и прямой маскировки. Это сделано из тех соображений, что такая маскировка наиболее эффективна и, следовательно, требует больших усилий со стороны механизмов помехоустойчивости. Кроме того, такой вид взаимодействия значимых звуковых сигналов и акустических помех наиболее характерно для нашей жизни.

5.1.1 Методика проведения обследования помехоустойчивости и устойчивости к акустическим нагрузкам Необходимая аппаратура: аудиометр или ПТК «Базол» Измерение помехоустойчивости по данной методике позволяет идентифицировать состояние нормы при реализации этой слуховой функции, или наличие дисфункции.

При отологически нормальном слухе функция помехоустойчивости слуховой системы весьма эффективна, поэтому опознание контрольного звука на фоне маскирующего при идентичности их спектральных характеристик происходит уже на уровне равной интенсивности этих сигналов. Если механизмы помехоустойчивости работают недостаточно эффективны, то опознание контрольного сигнала происходит при 68

когда его интенсивность превышает, иногда даже значительного, уровень маскирующего звука. Следовательно, показателем оптимального состояния помехоустойчивости в данном случае выступает соотношение интенсивностей маскирующего и контрольного звуковых сигналов. Обследование осуществляется относительно всего частотного диапазона слуха человека, поэтому используется стандартный аудиометрический ряд: 125 Гц, 250 Гц, 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 3000 Гц, 4000 Гц, 6000 Гц, 8000 Гц и 10000 Гц. Маскирующим звуком является широкополосный шум с суженным частотным диапазоном (розовый шум), но охватывающим весь аудиометрический ряд частот. Вначале определяется порог восприятия этого шума, затем устанавливается уровень интенсивности относительно порога. Целесообразно использовать уровень, типичный для бытовой среды: в диапазоне 60-70 дБ нПС. На фоне постоянно звучащего маскера предъявляется тональный сигнал по способу восходящего ряда, т.е. начиная с 0 дБ. Интенсивность тонального сигнала плавно поднимается до момента опознания его на фоне маскирующего звука. Таким же образом последовательно тестируются тональные сигналы всех частот аудиометрического ряда. На основании обследования строится кривая маскировки, которую рекомендуется размещать на бланке вместе с кривыми тональной пороговой чувствительности и уровнем слухового дискомфорта (рис. 5).

Результаты измерения уровня моноуральной прямой маскировки (3), приведенные вместе с графиком тональной пороговой чувствительности (1) и уровнем слухового дискомфорта (2) (маскер: розовый шум интенсивностью 60 дБ нПС)

Рис. 5 69

При проведении обследования целесообразно выбирать частоты из аудиометрического ряда не последовательно, а в неком случайном порядке. Желательно, чтобы звук и маскер подавались на наушники только после соответствующих изменений интенсивности тестирующего звука, во избежания явления временной суммации, характерной для слуховых структур. Такая методическая возможность предусмотрена и в аудиометрах, и в ПТК «Базол». При обследовании детей, с учетом особенностей их психологии, рекомендуется периодически повторять измерения на отдельных частотах для проверки результатов.

Нередко после действия звуков достаточно высокой интенсивности и большой длительности у человека снижается уровень слуховой чувствительности Временной сдвиг порогов чувствительности может длится часами, постепенно восстанавливаясь. это снижение чувствительности называется «постстимуляционным утомлением» или «временным сдвигом порога» (ВСП), а процессы, вызывающие его не идентичны адаптационным перестройкам. Постстимуляционное утомление выражается не только в повышении порогов восприятия звуков, но может проявляться и в изменении других функций слуха, например, снижении помехоустойчивости. Для обследования устойчивости механизмов помехоустойчивости к акустическим нагрузкам фоновые показатели сравнивают с таковыми после определенной акустической нагрузки, в качестве которой используется широкополосный шум (белый шум), имеющий высокую репутацию утомляющего фактора. Интенсивность шума устанавливается на уровне бытовых воздействий: 60-70 дБ, а длительность экспозиции – в пределах 30 минут. Этот временной интервал достаточен для воздействия на функциональное состояние без серьезных последствий для слуховых структур. Шумовая нагрузка предъявляется в то же ухо, на котором измеряют маскировку. Показателем устойчивости к акустическим нагрузкам механизмов выделения полезного сигнала из маскирующих является отсутствие значительных изменений показателей уровня маскировки относительно фоновых значений.

70

5.2 Адаптационные характеристики слуха после кратковременной акустической нагрузки (тесты Кархарда и Фельдмана) Необходимое оборудование: аудиометр, ПТК «Базол»

Физиологически оптимальное состояние слуховой системы сохраняется до тех пор, пока внешние акустические воздействия соответствуют характеристикам механических проводящих и нервных воспринимающих структур. Естественно, что возможности адаптационно-компенсаторных механизмов слуховой системы приводить в функциональное соответствие свое состояние с потребностями акустических воздействий достаточно ограничены и индивидуальны для каждого человека. Накапливающиеся данные последних лет позволяют делать достаточно объективный прогноз относительно

ухудшения

баланса

между

возрастающим

уровнем

социально-

технологических акустических воздействий и способностью к ним приспособиться без последствий для самих слуховых структур. Следовательно, необходимость в обследовании индивидуальных характеристик адаптационных перестроек, вызываемых возможными неблагоприятными звуковыми воздействиями, диктуется самими условиями нашей повседневной жизни . Такие обследования, не являясь предметом интереса медицины, естественным образом вливаются в практику валеологических мероприятий. В качестве первого шага в этом направлении мы предлагаем использовать уже представленные выше методики измерения адаптации слуха (тесты Кархарда и Фельдмана). Изменения показателей тестирования по указанным методикам после дозированных акустических нагрузок, будет свидетельствовать об индивидуальной периферической и центральной устойчивости адаптационных механизмов конкретного человека к неблагоприятным звуковым уровням. Процедура проведения модифицированных нагрузочных адаптационных тестов в целом аналогична измерению уровня маскировки в условиях акустических нагрузок. В качестве нагрузки используется широкополосный шум, интенсивностью 6070 дБ нПС и длительностью экспозиции – 30 минут. Тестирование осуществляется до и непосредственно после действия шума. Шумовое воздействие прилагается к тому же уху, которое и тестируется. Показателем устойчивости является отсутствие изменений в характеристиках тестирования. 71

5.3 Обследование уровня разборчивости прослушиваемой речи в присутствии маскирующих шумов. Существенным и необходимым для валеологических обследований надо считать выявление особенностей прослушивания речи в условиях шумовых или иных помех. Такое обследование приближает оценку разборчивости воспринимаемой речи к естественным условиям, ибо обычно речевое общение между людьми происходит на фоне шумовых и дополнительных речевых воздействий. Эффект маскировки речевых сообщений в значительной мере зависит от интенсивности шумового сигнала и от его спектральных составляющих. Шумы с частотными полосами близкими к частотам речи оказывают более эффективное воздействие, чем шумы с иным частотным диапазоном. Освобождение от маскировки, обеспечивающее помехоустойчивость при восприятия вербальной информации преимущественно связано с центральными отделами мозга. Именно здесь локализуются основные нервные механизмы выделения речи из шума, таки как процессы бинаурального взаимодействия, латерального торможения, осуществление параллельной обработки сигналов кодирование информации по многим признакам, выбор оптимальной стратегии обработки и повышение роли правого полушария. То, что для успешного выделения вербальной информации из шума необходимы бинауральные функции слуха, и повышение привлечение правого полушария, говорит о существенной роли межполушарного взаимодействия в обеспечении помехоустойчивости при восприятии зашумленной речи. Таким образом, измерение помехоустойчивости при прослушивании зашумленной речи позволяет делать вывод о степени созревания как центральных механизмов речи, так и межполушарного взаимодействия. Обследования, проведенные в разных возрастных группах, могут составить представления о формировании этой функции в онтогенезе, и, тем самым, выработать критерии оптимального развития этой функции для разных (ы том числе и детских) возрастных групп. Выработка таких критериев должна позволить делать оценочные прогнозы успешности взаимодействия механизмов распознавания речи в современной акустической среде, как в быеу, так и при социально-производственной деятельности. в том числе, и в школе. 72

5.3.1 Методика проведения обследования Необходимое оборудование: аудиометр+ артикуляционный набор или IBM+ звуковая карта+ файловые варианты артикуляционного набора

Процедура проведения обследования аналогична той, что указана в разделе 3.5.1 Используется либо методика проведения речевой аудиометрии, если обследование проводится на аудиометре, либо методика тестирования путем прослушивания специализированных наборов слов из стандартной артикуляционной таблицы в файловом виде и предъявляемых посредством звуковой карты (для проведения обследования на IBM). В том и другом случае, главным отличием данного обследования является предъявление слов на фоне шума (или маски) определенной интенсивности. В первом случае шум добавляется путем включения соответствующих функций аудиометра, во втором случае, тестовый набор состоит из слов, микшированных с маскирующим звуком. В качестве маскирующего шума рекомендуется использовать широкополосный шум, интенсивностью 60 дБ-70, которые наиболее соответствуют шума окружающей среды. В качестве показателя нормы выступает 75% распознавание слов при условии равного уровня интенсивностей шума и прослушиваемого вербального материала.

6. ОБЪЕКТИВНАЯ АУДИОМЕТРИЯ Стандартная, или конвенциональная, аудиометрия в настоящее время является наиболее распространенным способом обследования слуховых функций в широких слоях населения. И в целом она соответствует такому своему положению. Однако, необходимость отчета самого обследуемого о переживаемых слуховых ощущениях, вносит в структуру этих методик фактор субъективности, который накладывает достаточно серьезные ограничения для их использования С помощью субъективной аудиометрии трудно, а зачастую и невозможно обследовать слух у людей с дефицитом внимания. слабым интеллектом, в отсутствии речевого контакта и т.п. Но более существенно о, что методы конвенциональной аудиомтерии не могут быть использованы для обследования слуховых функций у детей младшей возрастной группы, до 7-8 лет, а некоторые авторы отодвигают этот возраст до 12-15 лет. Существующие способы 73

обойти сложные моменты детской психики, например посредством так называемой игровой аудиометрии, не настолько повышают достоверность получаемых результатов, чтобы говорить снятии проблемы. Данная проблема может быть решена только путем объективизации процедуры измерения слуховой чувствительности, и в настоящее время существуют методы объективной оценки функционального состояния как структур системы звуковосприятия, так и структур системы звукопроведения. Первая группа методик базируется на регистрации нервной активности структур сублемнискового уровня слуховой системы, включая активность улитки и слухового нерва, а вторая – связана с измерением акустического сопротивления (импеданса) механической системы барабанная перепонка - косточки среднего уха и на регистрации акустического рефлекса – сокращении тимпанальной мышцы среднего уха при действии звука определенной интенсивности. Именно эти способы объективной оценки состояния слуховой чувствительности наиболее широко используются в аудиологии, особенно детской аудиологии, поэтому целесообразно дать описание именно этих методик, которые могут быть весьма полезны и для сугубо валеологических задач.

6.1 Обследование системы звуковосприятия: регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) Измерение амплитудных и временных характеристик КСВП позволяет идентифицировать состояние нормы или дисфункции на периферическом (сублемнисковом) уровне слуховой системы у обследуемых разных возрастных групп, включая и детей раннего возраста ( от 6-ти месяцев).

Объективное измерение функционального состояния системы звуковосприятия - это исследование пороговых и иных характеристик слуха человека с помощью вызванных потенциалов (ВП). Внедрение компьютерной аудиометрии в клиническую практику оказалось возможным с появлением компьютеров и быстродействующих аналого-цифровых преобразователей. Благодаря вычислительной техники производится выделение путем процедуры математического усреднения вызванного потенциала из фоновой биоэлектрической активности мозга и собственного шума аппаратуры. Из широкого спектра вызванных потенциалов, которые возникают в мозговых структурах в ответ на предъявление звукового стимула в аудиометрии используют два вида ВП: потенциалы формирующиеся на уровне коры больших полушарий, так называемые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) и потенциа74

лы, генез которых связан с активностью слуховых структур сублемнискового уровня. Так как латентные периоды формирования основных волн этих потенциалов лежат в пределах (10-12 мс) то они обозначаются еще как коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП). Cчитается, что основными генераторами волн ДСВП являются первичная прекционная зона слуховой коры и вторичные ассоциативные зоны. Так как для регистрации_ДСВП используют в качестве звукового стимула тональные посылки с различной частотой заполнения, то с помощью этих потенциалов можно определять тональную пороговую чувствительность на разных частотах, где порогом восприятия служат уровни звука, при которых возможна идентификация ДСВП. Считается, что величина расхождения порогов слуховой чувствительности по ДСВП и порогов слуховых ощущений при конвенциональной аудиометрии не превышает 5 дБ. Анализ кривой зависимости амплитуда-интенсивность (изменения амплитуд потенциала при изменении интенсивности звука) позволяет использовать ДСВП для выявления ФУНГа. В этом случае наблюдается резкое увеличение величин амплитуды волн ДСВП при незначительном усилении звукового стимула, что тождественно феномену ускоренного нарастания ощущения громкости при слабых приращениях интенсивности звука. Областью генерации ДСВП являются слуховые структуры коры больших полушарий, и, естественно, что эти потенциалы дают информацию о состоянии всего слухового тракта. Для более локального определения функционального состояния периферии слухового анализатора используют регистрацию и анализ КСВП. Комплекс волн этого многокомпонентного потенциала генерируется, как уже говорилось, слуховыми структурами сублемнискового уровня. Естественно, что в генерацию отдельных волн КСВП вносят свой вклад многие нервные центры сублемнискового уровня, но преобладающее значение имеет все же активность определенных структур. Структура отдельных волн _КСВП и соответствующие им слуховые нервные центры представлена на рис. 1, который отражает общепринятую на сегодняшний день точку зрения о генезе КСВП. Диагностика состояния слуха человека по вызванным потенциалам базируется на нормативных данных, которые определены в настоящее время для разных возрастных групп. Как правило нормативные данные включают в себя величины измерения пиковых латентностей 1-й, 3-й и 5-й волн КСВП, а также их межпиковые интервалы. 75

Пороговая чувствительность определяется по моменту проявления 5-й волны. В корковых ВП производится оценка пороговой тональной чувствительности по моменту проявления волн N1 и Р1. Сопоставлении нормативных данных с собственными результатами возможно только при условии применения идентичных интенсивностей и других характеристик звуковых стимулов. В разделе Приложение приведена таблица нормативных значений пиковых латентностей и межпиковых интервалов КСВП для возрастных групп в диапазоне 9 мес. – взрослые.

Пример коротколатентного слухового вызванного потенциала ребенка 10 лет с отологически нормальным слухом (цифры на графике – обозначение основных волн КСВП, вертикальная линия – начало подачи звука)

улитка

сл. нерв

кохлеарные ядра

оливарный комплекс

латеральная петля

задние бугры четверохолмия

Рис. 6 Следует особо подчеркнуть, что объективная аудиометрия играет незаменимую роль в обследовании слуховой чувствительности у детей младшей возрастной группы (до 7 лет), так как стандартная конвенциональная методика обследования в силу особенностей детской психологии дает весьма ориентировочные результаты. 76

Поскольку чаще всего для проведения объективного обследования практикуется регистрация КСВП, в данном разделе приводятся рекомендации относительно этой процедуры.

6.1.1 Методика проведения регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов Необходимое оборудование: компьютерный аудиометр или ПТК «Базол»

Подробное описание методики дается в инструкции пользователя, а здесь мы приводим наиболее общие рекомендации. Установка отводящих электродов чаще всего осуществляется по следующей схеме: активный электрод фиксируется на Вертексе (Сz по системе 10-20), индифферентный – на мастоиде или мочке исследуемого уха, заземляющий – на лбу. Процедура установки электродов соответствует общим условиям ЭЭГ обследования. Места фиксации электродов протираются спиртом (или раствором спирта с эфиром), затем специальным гелем для ЭЭГ регистрации. Чашечки электродов также заполняются этим гелем и фиксируются резинками шлема в нужных местах. Обследуемый должен располагаться лежа, или сидя в удобном кресте с подголовником. Желательно, чтобы обследуемый был в расслабленном состоянии с закрытыми глазами. Предъявление стимула производится через наушники моноурально относительно обследуемого уха. Звуковыми стимулами являются щелчки с прямоугольным фронтом нарастания и спада, длительностью 200-400 мкс. Формирование КСВП должно происходить при числе усреднений отдельных реализаций не менее 1024, при обследовании детей число реализаций рекомендуется увеличивать до 2048. Начинается обследование с предъявление стимула высокой интенсивности – 80 дБ для регистрации выраженного КСВП, при наличии такового, дальнейшие записи происходят при постепенном снижении интенсивности щелчков с шагом 10 дБ, до достижения порога идентификации 5-й волны КСВП. Значения пиковых латентностей, межпиковых интервалов и уровень идентификации 5-й волны соотносят с нормативными данными для формирования заключения о состоянии слуховой чувствительности.

77

6.1.2 Обследование системы звукопроведения: импедансометрия и регистрация акустического рефлекса Под акустическим импедансом понимают то сопротивление, которое возникает на пути распространения энергии, заключенной в звуковой волне. Как и в любой другой системе, импеданс среднего уха обусловлен его жесткостью, массой и резистентностью (сопротивляемости). Наибольшая часть резистентности уха обусловлена улиткой, поскольку здесь происходит переход звуковой волны из воздушной среды среднего уха в водную среду полостей улитки. На компоненту жесткости влияют «молоточко-наковально» и «наковально-стременное» сочленения, а также сочленение стремени с мембраной улитки. И наконец, компонента массы складывается из эффективной массы слуховых косточек. Специальные исследования показали, что измеряя локальный импеданс барабанной перепонки, можно достаточно достоверно делать вывод об импедансе всей системы среднего уха. Именно это обстоятельство позволило разрабатывать методы обследования звукопроводящей системы среднего уха по измерению импеданса барабанной перепонки: методы импедансометрии, динамической импедансометрии-тимпанометрии и измерения акустического рефлекса (АР). Общая схема регистрации акустического импеданса представлена на рис. 7. Поскольку акустический импеданс можно определять как отношение звукового давления к объемной скорости звуковой волны, то регистрация импеданса сводится к измерению этих величин при отражении тестирующего звука (генератор тестовой частоты) от барабанной перепонки, что осуществляется в блоке «измерения импеданса». Существует выраженная зависимость величины импеданса от частоты тестирующего сигнала. В диапазоне 700-800 Гц импеданс минимален и практически соответствует импедансу воздуха, на этих частотах барабанная перепонка работает как линейный проводник звуковой волны. На более низких частотах величина импеданса растет, а на более высоких снижается. В связи с такой частотной зависимостью существуют определенные фиксированные частоты, которые рекомендуется использовать. Чаще всего речь идет о частотах 200-250 Гц или 400-650 Гц. С другой стороны, выраженность импеданса на высоких частотах отражают в основном изменения массы исследуемых тканей, а на низких – изменения их жесткости. В связи с этим существенное значение имеет и измерение импеданса среднего уха одновременно на нескольких 78

частотах.

Схема измерения импеданса среднего уха и акустического рефлекса.

Рис. 7. По усредненным данным величина импеданса отологически здорового уха составляет для взрослых лиц 425-460 акустических Омов на частоте 250 Гц, 270-290 акустических Омов на частоте 500 Гц, 260-280 акустических Омов на частоте 1000 Гц, 100-125 Омов на частоте 2000 Гц и 60-70Оиов на частоте 3000 Гц. С возрастом, практически до 70 лет, не наблюдается существенных изменений импеданса и лишь у детей 2-8 лет отмечается значительное повышение величины импеданса на всех частотах. Однако чаще всего используют динамическую регистрацию импеданса, при которой осуществляют искусственно создаваемый дозированный перепад давления в наружном слуховом проходе (на рис. 7- компрессорный блок). Чаще всего перепад давления создается в диапазоне ± 200 мм вод. ст. Непрерывное измерение импеданса в динамике изменения давления отображается графически v-образной кривой. В норме максимум этой кривой соответствует моменту равенства давления в наружном слуховом проходе атмосферному давлению, т.е. когда давление по обе стороны барабанной перепонки одинаково, что создает физиологически оптимальные условия для работы барабанной перепонки. На рис.8 представлен бланк записи тимпанограммы и акустического рефлекса при обследовании отлогически здорового человека. Процедура проведения импедансометрии и тимпанометрии заключается в следующем. В наружный слуховой проход обследуемого плотно вставляется зонд, в 79

котором располагаются излучатель тестового звука, приемник отраженного звука и датчик компрессора, посредством которого меняется давление. После выбора необходимой тестовой частоты, установки интенсивности звука и определения диапазона перепада давления включается измерение. Вся процедура измерения занимает 15-20 сек, после чего становятся известны значения импеданса, график кривой тимпанограммы со всеми сопутствующими величинами (амплитуда, размах, асимметричность и т.п.).

Тимпанограмма (А) и акустический рефлекс (Б), измеренные на отологически здоровом ухе

Рис. 8 Другим динамическим показателем акустического импеданса и очень информативным, является измерение динамических характеристик акустического рефлекса. На основании того, что известно о физиологической роли мышц среднего уха, совершенно отчетливо можно представить значение акустического рефлекса для обследования функционального состояния не только структур среднего уха, но и всей слуховой системы в целом. Специфическая функция мышц среднего уха состоит в том, что их рефлекторное сокращение защищает слуховые рецепторы от повреждающего действия звуков высокой интенсивности – от 70 дБ и выше. Это оказывается возможным благодаря тому, что сокращение стременной мышцы вызывает смещение стремени на 50 мкм, что повышает компонент жесткости системы косточек и снижает их переда80

точный коэффициент на 30 дБ. С другой стороны, повышение жесткости сопровождается снижением чувствительности в основном к низкочастотным составляющим различных звуков. Поскольку в звуках речи присутствуют высокочастотные составляющие, получается, что АР, действуя как низкочастотный фильтр, способствуют реализации функций помехоустойчивости слуховой системы. Поскольку АР осуществляется при замыкании сложной рефлекторной дуги, включающей слуховые нейроны ствола мозга, верхнеоливарного комплекса, на котором конвергируют восходящие пути от обоих ушей, его можно регистрировать при стимуляции как ипсилатерального, так и контрлатерального уха. Как и в случае импеданса, измерение и регистрация АР основана на измерении отраженной звуковой волны в наружном слуховом проходе. Дело в том, что изменение жесткости системы слуховых косточек, возникающее при сокращении стременной мышцы, приводит и к изменению жесткости барабанной перепонки. Следствием этого является изменения уровня отраженного звука, что и фиксируется блоком «измеритель импеданса» (рис.7). Для того, чтобы вызвать АР обследуемым предъявляется звук нарастающей интенсивности, чаще всего в контрлатеральное ухо, для чего имеется генератор переменной частоты (рис.7). Измеряются и анализируются такие характеристики АР как латентный период, амплитуда, пороговая интенсивность звука возникновения АР и состояние АР при дальнейшем увеличении интенсивности звука. Для валеологии слуховой системы существенно то, что измерение АР позволяет судить о таких свойствах слуховой системы как адаптация к неблагоприятным звукам, «аккомодация», которая выражается том, что кондуктивный механизм среднего уха оптимизируется относительно звуковой энергии. И, наконец, нормальное функционирование структур среднего уха важно для реализации функции помехоустойчивости. Метод измерения акустического импеданса используется как метод дифференциальной диагностики и как скрининговый тест преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Однако имеются данные о возможности применения этого метода у детей самого раннего возраста. Причем считается целесообразным использовать как измерение тимпанограммы, так и АР. Обследование детей разного возраста, начиная с 1-го месяца, показали, что оба параметра акустической импедансометрии имеют определенные возрастные особенности у детей. Наиболее существенной является отсутствие АР у детей 1-го меся81

ца жизни, выраженность его в возраст 4-12 месяцев и окончательно формирование к 3 годам. Характерной особенностью тимпанограмм у детей является их уплощенность по сравнению с записями на взрослых, а АР – низкая амплитуда и медленное нарастание амплитуды при увеличении интенсивности звука, а также повышенная вариабельность этих показателей. Начиная с 6-ти летнего возраста параметры динамической импедансометрии приближаются к таковым, характерным для взрослого возраста, хотя еще обнаруживаются скрытые признаки недоразвитости евстахиевой трубы. Окончательная нормализация импедансометрических показателей наступает лишь после 9 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что механизм звукопроведения окончательно формируется только в постнатальный период.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Слуховая система человека от природы наделена высоким уровнем надежности, который позволяет ей на протяжении всей долгой жизни человека реагировать на разнообразные звуковые воздействия, а также точно и качественно анализировать эту информацию. Благодаря этому человек воспринимает окружающую природную звуковую среду, создает собственную и взаимодействует с другими людьми посредством речи. Но условия жизни в человеческом обществе меняются и меняются очень быстро. Меняется социально-технологическая среда обитания человека, она все более и более наполняется шумами, экологически вредными факторами, химическими соединениями, побочные действие которых совершенно неизвестны. И в этой ситуации нельзя слишком доверчиво относится к тому кредиту надежности, который нам выделила природа. Мы должны ей помогать, и одной из форм помощи является профилактика здоровья слуха, тщательное наблюдение за состоянием слуховой чувствительности, своевременные и неоднократные обследования, использование современных профилактических и коррекционных мероприятий. Все вышеизложенное особенно важно, когда речь идет о детском возрасте, когда все системы организма, в том числе и слуховая, более всего уязвимы для каких-либо неблагоприятных воздействий. Существенное значение для сохранения здоровья слуховой системы и профилактики от развития слуховых дисфункций имеют знания о том, какие факторы могут являться причиной развития патологии и снижения слуховой чувствительности. 82

Данные медицинской статистики показывают, что за последние 15 лет частота встречаемости тугоухости возросла в 2 раза, и 6% населения страдают в той или иной степени нарушениями слуха. В структуре этих нарушений 60-80% занимает нейросенсорная тугоухость, т.е. та форма дисфункции слуха, которая труднее всего поддается лечению. Эти цифры убедительно демонстрируют остроту проблемы, решение которой требует определенных усилий и со стороны населения для сохранения своего слуха в здоровом состоянии. Даже такое распространенное явление как сидячий образ жизни, может провоцировать тугоухость. Дело в том, что малая подвижность шейного отдела позвоночника с полунаклоном головы вперед, характерным при длительном сидении, может спровоцировать нарушения кровообращения в вертебрабазилярных артериях, проходящих в позвоночнике. Это, в свою очередь, нарушает кровообращение в вертебробазилярной системе, снабжающей кровью улитку, слуховой нерв и слуховые ядра ствола мозга. Нарушения в работе вертебробазилярной системе кровоснабжения могут быть вызваны и хроническими тонзиллитами и их недостаточным лечением. Хронический тонзиллит, помимо действия на сердце и почки, способствует развитию шейного остеохондроза, который и вызывает дисфункцию вертебробазилярной системы кровоснабжения. Зачастую для этого требуется отказ от вредных привычек: курения, прием алкоголя, наркотиков, токсических веществ. Все эти вещества, непосредственно действуя на структуры центральной, периферической и вегетативной нервных систем, могут способствовать и развитию дисфункции на уровне периферических и центральных отделах слуховой системы. В результате хронической алкогольной интоксикации часто развиваются невриты слухового нерва, особенно в возрасте 25-30 лет. Длительное, в течении 10 лет, интенсивное применение алкоголя вызывает токсическое поражение рецепторного аппарата, а применение алкоголя более 10 лет – и центральных мозговых структур слуховой системы. Даже малые дозы алкоголя при однократном их употреблении отрицательно воздействуют на такие функции слуха, как помехоустойчивость, проявляется в ухудшении разборчивости прослушиваемой речи, особенно в присутствии постороннего шума. Основные причины возникновения отитов среднего уха, это простуды и инфекции. Переохлаждение организма, а особенно головы, может привести не только к 83

воспалению среды среднего уха, но и к воспалению 8-го (слухового) черепномозгового нерва или к развитию арахноидитов и арахноэнцефалоневритов с поражениями оболочек слухового нерва. Арахноидиты часто приводят к обострениям после гриппа, ОРВИ, сильных нервных и психических нагрузок, даже после вдыхания большого количества пыли. Патологические процессы в среднем ухе могут возникать и в связи с затрудненным носовым дыханием (например, при разрастании аденоидов). В этой ситуации могут наблюдаться вторичные изменения на структурах среднего уха, которые в некоторых случаях могут вызывать изменения рецепторного аппарата внутреннего уха. Около 37% случаев нейросенсорной тугоухости обусловлено, как считают некоторые авторы, гриппозной и аденовирусной инфекциями, которые являются причиной не только хроническое протекание заболевания, но внезапного снижения слуха и даже глухоты. Кроме того, тугоухость и глухота являются часто следствием осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний типа минингококка, пневмоккового менингита и менингита другой этиологии. Но наиболее часто нейроснсорная тугоухость обязана своим происхождением ототоксическим действием антибиотиков аминогликозидного ряда, которые могли быть использованы для лечения какого-либо заболевания. К ототоксическим антибиотикам принадлежит очень большая группа антибиотиков, которая и в настоящее время часто используются в медицине, и, что очень существенно, при лечении детей. В первую очередь речь идет о таких препаратах, как мономицие, канамицин, гентамицин, неомицин, стрептомицин, гидрострептомицин, биомицин, ристомицин, ванкомицин, амикоцин, сизомицин, томбромицин. Основной удар с их стороны приходится на рецепторные структуры улитки и на улитковую часть слухового нерва. Токсическое поражение при их использовании может быть выражено по разному. Например стрептомицин вызывает слабые, временные дисфункции слуха, но неомицин, канамицин, гентамицин вызывают значительно серьезные осложнения в устойчивой форме, которые могут проявляться уже на 7-10 день применения этих антибиотиков. Когда речь идет о тех факторах, которые могут отрицательно воздействовать на те или иные слуховые структуры, следует особо подчеркнуть следующее. Патогенетическое действие этих факторов имеет место не только в процессе жизни человека (в процессе его онтогенеза), но и во время беременности, т.е. в процессе пренатально84

го развития. Данные, существующие на сегодняшний день, позволяют выделить основные критические периоды пренатального развития, когда воздействие основных патогенетических факторов на развитие органа слуха особенно существенны . Так, для препаратов гипотероидной группы это период между 12 и 22 неделями, для ототоксических антибиотиков аминогликозидного ряда – 18-35 недель, для интенсивных акустических воздействий – от 30 недель и некоторое время после рождения. Данные эпидемиологических обследований показывают, что за последние 15 лет число детей страдающих тугоухостью различной этиологии увеличилось практически вдвое. При этом увеличился удельный вес нейросенсорной тугоухости, которая занимает доминирующее положение среди различных форм снижения слуха у детей. Поэтому исключительно важное значение приобретает профилактика заболеваний слуховой системы и раннее выявление патологии. Наблюдение за состоянием слуха ребенка могут и должно вести родителя буквально с первых дней его жизни в соответствии с существующими рекомендациями в виде анкеты - опросника: 1. Вздрагивает ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2 недели жизни? 2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 недели? 3. Поворачивается ли ребенок в возрасте 1 месяца на звук голоса позади него? 4. Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 месяцев в сторону звучащей игрушки или голоса? 5. Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери? 6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери? 7. Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 месяцев? 8. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев? 9. Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета, например, на появление родителей? 10. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах? 11. Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 месяцев появление новых звуков? Если хоть на один вопрос из этого списка дается отрицательный ответ, следует проверить состояние слуха у ребенка. Завершая разговор о том, что плохо для физиологически здорового состояния слуховой системы и от чего надо оберегать слух, особенно детей, начиная с самых первых дней их жизни, следует акцентировать внимание и на социально-бытовой акустической среде, в который мы находимся. К сожалению современные характери85

стики этой среды также могут являться источником дисфункции слуха, если не непосредственно, то опосредовано, ослабляя адаптационно-компенсаторные механизмы слуховой системы. Сильные шумовые воздействия, в том числе и некоторые музыкальные, могут вызывать снижение слуховой чувствительности вплоть до глухоты. Из медицинской практики известны многие случаи резкого снижения слуха у музыкантов, исполняющих достаточно громкую музыку. Изучение остроты слуха у разных слоев населения разных стран показало, что наиболее острым слухом, даже в пожилом возрасте, обладают люди, живущие в тихой местности

86

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. Таблица определения нормы для представленных методик обследования слуховых функций человека Название вания

стр. обследо- тексте

в Краткое описание

Показатель нормы

Пороговая чувствительность Уровень слухового дискомфорта

стр.11-14

тест Федеричи

стр.16-17

измерение громкости, воспринимае- равный уровень громмой с козелка и мастоида кости

тест Ринне

стр.16-17

измерение длительности звука, вос- равная длительность принимаемого с козелка и мастоида

Латерализация

стр.18-20

измерение ощущения движения объ- ощущение движения ективного звукового образа при 10 мс интерауральной задержки

стр.14-15

Индекс малых при- стр.21-23 ращений интенсивности Разборчивость речи стр.23-26

измерение пороговой интенсивности в пределах 0-15 дБ звука измерение предельной интенсивности в пределах 70-100 дБ звука

измерение минимального уровня вос- в пределах 1 дБ принимаемого приращения измерение % правильного опознания 75% опознания при слов интенсивности слов в 30 дБ

тест Кархарда

стр.26-29

измерение устойчивости ощущения устойчивое ощущение при пороговой интенсивности в пределах 3 минут и более

тест Фельдмана

стр.26-29

измерение ощущения гром- при над- снижение громкости в пороговой интенсивности кости пределах 20 дБ

Уровни маскировки

стр.30-33

измерение восприятия контрольных близкие уровни интензвуков на фоне маскирующих звуков сивности обоих звуков измерение показателей адаптационных тестов акустической нагрузки отсутствие изменений

Адаптационная устойчивость к зву- стр.34 ковым нагрузкам Объективная аудиометрия: регист- стр.36 рация КСВП

измерение пиковых латентностей и соответствие значений межпиковых интервалов нормативным данным

Импеданс среднего стр. 47 уха, в акустических Омах

измерение состояния звукопроведения среднего уха

Для взрослых лиц: f=250 Гц – 425-460 f=500 Гц – 270-290 f=1000 Гц – 260-280 f=2000 Гц – 100-125 f=3000 Гц – 60-80

87

2. Нормативные значения пиковых латентностей и межпиковых интервалов КСВП (данные для пиков 1,3,5) для разных возрастных групп (стимул: щелчок, 80 дБ УЗД; отведение: вертекс-мастоид-лоб) пиковые латентности основных волн КСВП -----------------------------------------------------------------возраст I III V -----------------------------------------------------------------35 недель (n=4) 2.00+-0.10 5.30+-0.20 7.60+-0.30 40-41 недель (n=9) 1.70+-0.16 4.75+-0.35 6.70+-0.20 42-43 недель (n=18) 1.60+-0.12 4.35+-0.20 6.45+-0.20 44-45 недель (n=8) 1.45+-0.08 4.25+-0.20 6.25+-0.15 46-47 недель (n=13) 1.45+-0.12 4.25+-0.17 6.25+-0.15 48-49 недель (n=25) 1.45+-0.12 4.20+-0.14 6.25+-0.17 53-54 недель (n=5) 1.40+-0.05 4.10+-0.06 6.10+-0.10 60 недель (n=5) 1.40+-0.05 4.00+-0.05 5.80+-0.10 100 недель (n=5) 1.40+-0.05 3.70+-0.10 5.70+-0.10 взрослые (n=41) 1.40+-0.10 3.60+-0.20 5.40+-0.20 ==================================================================

межпиковые интервалы основных волн КСВП -----------------------------------------------------------------Age conceptionnel I-III III-V I-V -----------------------------------------------------------------35 недель (n=4) 3.40+-0.20 2.30+-0.20 5.70+0.20 40-41 недель (n=9) 3.05+-0.28 1.95+-0.30 5.00+-0.20 42-43 недель (n=18) 2.75+-0.20 2.10+-0.17 4.85+-0.22 44-45 недель (n=8) 2.75+-0.20 2.00+-0.15 4.80+-0.12 46-47 недель (n=13) 2.75+-0.16 2.00+-0.10 4.75+-0.11 48-49 недель (n=25) 2.70+-0.15 2.00+-0.10 4.75+-0.17 53-54 недель (n=5) 2.70+-0.10 1.95+-0.05 4.70+-0.10 60 недель (n=5) 2.40+-0.08 1.85+-0.05 4.30+-0.10 100 недель (n=5) 2.20+-0.10 1.85+-0.05 4.20+-0.10 Взрослые (n=41) 2.20+-0.15 1.80+-0.15 4.00+-0.20 =================================================================

A. Uziel Les potentials evoques precoces chez l'enfant: maturation audive et determination du seuil / Les Cahiers d'O.R.L. t.14, N10, 1013-1017

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Слуховая система «Наука», Л., 1990 г. 2. Стенли А. Гельфанд Слух (введение в психологическую и физиологическую акустику) «Медицина», М. 1984 г. 3. Тугоухость «Медицина», М., 1978 г. 4. Галунов В.И., Королева И.В. Обеспечение помехоустойчивости при обработке ин88

формации в слуховой системе / Сенсорные Системы, 1988, т.2Ю, № 2, с.211-219 5. Диагностика нарушений слуха/ методические рекомендации № 965/59 / Мин-во здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Москва, 1995 6. Антонец В.А., Еремин Е.В., Полевая С.А. Исследование сенсорной шкалы пространственного слуха человека в виртуальном акустическом пространстве /Препринт № 518, Российская АН, Институт прикладной физики, Нижний Новгород, 1999 7. Особенности бинаурального слуха у детей разных возрастных групп /Автореферат канд. дисс., Нижний Новгород, 2000 8. Хечинашвили С.Н., Кеванишвили З.Ш. Слуховые вызванные потенциалы человека/ Тбилиси, «Мецниерба», 1985 9. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология / М. «Маориф», Душанбе, 1984, 398 С. 10. Нейман Л.В. Глухота у детей / В кн.: Руководство по клинической аудиологии, М., Медгиз, 1962, с.267-315.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бабенко Виталий Вадимович - доктор биологических наук, заместитель директора по науке Учебно-научно-исследовательского института валеологии Ростовского государственного университета

Бахтин Олег Марксович - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Учебно-научно-исследовательского института валеологии Ростовского государственного университета

89