Современные представления об этиологии и патогенезе кератоконуса

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие

Челябинск 2004

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие

РАССМОТРЕНО

УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК

на заседании Ученого Совета

Протокол № _____

_________________________

от «___» _________ 200 г.

«____» ____________ 200 г.

Председатель УМК ____________ В.А.Романенко

Челябинск 2004 2

Кафедра офтальмологии, лаборатория контактной коррекции областной клинической больницы

Авторы: Е.Н. Севостьянов – доктор медицинских наук, сотрудник лаборатории контактной коррекции ОКБ, Е.Н. Горскова – доктор медицинских наук, зав. лабораторией контактной коррекции ОКБ, В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии УГМАДО.

Рецензент: С.А. Коротких – зав. кафедрой глазных Уральской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

Для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов

3

Кератоконус - невоспалительное заболевание, которое характеризуется асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и заканчивается помутнением оптической зоны роговицы. Роль генетических факторов в возникновении кератоконуса. Сегодня большинством ученых признается роль генетических факторов в возникновении конусовидной деформации роговицы. Подтверждением тому служат частое сочетание кератоконуса с некоторыми наследственными заболеваниями и синдромами человека: амавроз Лебера, синдром Крузона и голубых склер, болезнь Элерса-Данлоса, пигментная дегенерация сетчатки, [Mitsui M. et al.,1996; Pouliquen Y. et al,1980; Elder M.J.,1994; Perlman I.M., Zaidman G.W.,1994], а также выявленная семейная концентрация случаев этой патологии органа зрения [Горскова Е.Н.,1998; Driver P.J. et al,1994] с установленными особенностями течения заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами [McMahon T.T. et al., 1999]. Кроме

того,

иммуногенетическими

современными методами

в

иммуногистохимическими различных

популяциях

и

населения

установлена взаимосвязь кератоконуса с антигенами главного комплекса гистосовместимости - HLA I (А, В, С) и II (DR) классов [Горскова Е.Н.,1998; Adachi W. et al.,2002], обнаружена повышенная экспрессия генных продуктов трансмембранной фосфотирозинфосфатазы (LAR) и фактора транскрипции Sp1, имеющих регулирующее влияние на дифференцировку клеток стромы роговицы [Maruyama Y. et al.,2001], что также научно подтверждают наличие определенных генетических основ кератоконуса. Тип наследования кератоконуса исследователями характеризовался поразному: по аутосомно-рецессивному [Pouliquen Y. et al.,1980], аутосомнодоминантному типу [Rabinowitz Y.S.,1998] и по типу, сцепленному с полом [Jacobs D.S., Dohlman C.H.,1993]. Ученые были едины в одном - кератоконус генетически неоднороден, а его фенотипическое разнообразие означает, что генетический

анализ

остается

сложным

процессом

и

идентификация

возможного гена должна продолжаться. 4

В исследованиях на мышах-мутантах, выведенных в имбридинге с проявлениями кератоконуса, Tachibana M. с соавторами, 2002 отметили, что роговицы мышей напоминают таковые у человека с конусовидной дистрофией и

зафиксировали

аутосомно-рецессивный

тип

наследования

данного

заболевания исключительно у мужских особей. Исследователи установили локус предрасположенности к кератоконусу, который располагается на 17 хромосоме мыши в МНС регионе, включающем локус гена пола. В своем другом исследовании на диких японских мышах, имеющих коническую

форму

роговицы,

эти

авторы

сообщают

о

выявлении

ответственных генов в маркерах D13Mit21, D13Mit252, D13Mt279 и D13Mit39, которые расположены между 21,9 и 34,0см хромосомы 13. Дополнительно было установлено, что у мышей в эту область включены также гены для катепсинов, интерлейкина и хемотоксина. Эти сведения могут объяснить некоторые патогенетические механизмы кератоконуса у человека. В настоящее время исследователями уже выявлены гены, названные “кандидатами”,

которым

отводится

роль

ответственности

за

развитие

кератоконуса. Например, ген, кодирующий продукцию коллагена IV типа и связанных протеогликанов [Bochert A. et al., 2003]. Финские ученые [Tyynismaa H. et al.,2002], анализируя генотипы 20 финских семей, установили, что локус кератоконуса картирован в пределах q22.3 – q23.1 региона хромосомы 16q. В 2004 году Brancati F. et al. сообщили о нахождении локуса аутосомнодоминантного наследования кератоконуса у человека, картированном на хромосоме 3p14-q13; и еще больше убеждают в обоснованности наших заявлений о наследственной обусловленности данной дистрофии роговицы. Возрастные и географические аспекты кератоконуса. Если в семидесятых - восьмидесятых годах прошлого века офтальмологи отмечали начало развития конической деформации роговицы в основном с 11 16 лет и очень редко в раннем детстве или после 50 лет [Karseras A.G.,Ruben M., 1972], то в

последние десятилетия авторы стали сообщать о расширении 5

возрастного диапазона возникновения данной патологии глаз до 89 лет, а средний возраст начала кератоконуса сместился в пределы 21 - 37 лет [Карапетян Д.Г.,1992; Горскова Е.Н.,1998; Zadnik K. et al.,1996]. Частота встречаемости кератоконуса, по данным различных исследователей, колеблется от 1:250 до 1:500.000 населения [Горскова Е.Н.,1998; Woodward E.G.,1984; Kennedy R.H. et al.,1986]. Некоторыми авторами отмечена зависимость частоты заболевания от географических факторов - кератоконус чаще встречается в горных местностях южных широт [Карапетян Д.Г.,1992; Itoi M.,1984]. Сравнительное исследование частоты встречаемости кератоконуса среди населения Урала - Пермской, Свердловской, Челябинской и Оренбургской областей выявило наиболее высокую концентрацию данной патологии в Челябинской области. Анализ заболеваемости кератоконусом в различных районах Челябинской области показал повышенную его частоту в

горно-

заводских районах, связанных с переработкой радиоактивных веществ [Горскова Е.Н.,1998]. Зарубежные офтальмологи также не исключают влияния окружающей среды на фенотипические проявления кератоконуса, сообщая о значительном

росте

заболеваемости

кератоконусом

в

радиационно-

неблагополучных местностях [Дрожжина Г.И. и др.,1998; Edwards M. et al.,2001]. Механизмы апоптоза в патогенезеткератоконуса. Необходимо отметить, что выполненные исследователями многочисленные современные эпидемиологические, иммуногенетические, иммунологические и биохимические исследования при кератоконусе значительно расширили и углубили круг наших знаний в вопросах патогенеза заболевания. Некоторые концепции патогенеза кератоконуса базируются на том, что в основе данного заболевания могут лежать патологические изменения в роговичном эпителии [Somodi S. et al.,1996], боуменовой мембране [Sawaguchi S.et al.,1998], коллагеновых волокнах стромы роговицы [Cheng E.L. et al.,2001],

6

нарушения синтеза протеогликанов [Wentz-Hunter K. et al.,2001], локальное увеличение протеазной активности [Zhou L. et al.,1998]. Одной из последних теорий, представляющих механизм патологических нарушений в роговице при ее деформации была выдвинута генетически запрограммированная гибель (апоптоз) кератоцитов - физиологическое явление, универсально

распространенное

в

различных

типах

тканей,

служащее

механизмом поддержания постоянства численности и выбраковки дефектных клеток в организме [Kerr J.F.R. et al., 1972]. Такую гипотезу высказали Wilson S.E. et al. в 1998 году на 13 международном офтальмологическом конгрессе в Париже. Авторы выдвинули предположение, что хроническое повреждение эпителия нарушает баланс между пролиферацией и апоптозом кератоцитов (фибробластов стромы), запуская

их

программированную

гибель

и

приводя

к

росту

уровня

деградирующих ферментов у генетически чувствительных лиц. Данная гипотеза требовала научных доказательств. С

целью

изучения

конусовидной

дистрофии

современных роговицы

патогенетических

нами

проведено

механизмов

гистологическое

исследование 48 роговичных дисков, удаленных при проведении сквозной кератопластики у больных кератоконусом II, III и IV стадий (классификация кератоконуса по Amsler M., дополненная Киваевым А.А. с соавт.,1979). Группу сравнения составили 15 роговичных дисков, взятых в соответствующей зоне глаз у лиц того же возраста, погибших от механических травм. Дополнительно проведена оценка уровня ФНО-α в слезной жидкости у 49 больных кератоконусом (75 глаз) и в контрольной группе из 15 клинически здоровых молодых людей (15 глаз). В морфологических исследованиях установлено, что характерным признаком кератоконусных дисков является истончение всей толщины роговицы в центральной зоне конуса (табл.1). Уменьшение слоя переднего эпителия сопровождалось его вакуольной дистрофией и некробиозом отдельных клеток. Зафиксировано неравномерное 7

утолщение боуменовой мембраны, которая местами отсутствовала. Также характерной особенностью кератоконуса являлись контакты эпителия и стромы Таблица 1. Морфометрические показатели толщины разных слоев роговичных дисков в центральной зоне в контрольной группе и с кератоконусом Показатели толщины

Роговичные диски (количество)

Р

(мкм)

контрольные (15)

с кератоконусом (48)

Общей

504,4 ± 0,6

119,4 ± 0, 2

< 0,01

Переднего эпителия

48,8 ± 0,2

22,4 ± 0,2

< 0,01

Стромы

449,3 ± 0,4

93,3 ± 0,05

< 0,01

роговицы. В истонченной строме отмечено изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон и нарушение ортогонального расположения пластинок. Использование

типоспецифических

иммунофлюоресценции,

позволило

антител

установить,

с что

помощью в

метода

контрольных

и

роговичных дисках с кератоконусом локализация типов коллагена была одинаковой: волокна, содержащие коллаген I и III типов были выявлены в собственном веществе роговицы, II типа - в боуменовой и десцеметовой мембранах, а коллаген IV типа – в базальной мембране переднего эпителия. Полученные сведения подтверждают данные литературы о распределении коллагена в строме роговицы при кератоконусе. Однако коллагены изучаемых типов определялись в значительно меньшем количестве, а в отдельных наблюдениях (роговичных дисках, удаленных у больных с терминальной стадией кератоконуса) не обнаруживались вообще. В связи с этим была проведена оценка объемной доли волокон, содержащих коллаген I, II, III и IV типов в роговичных дисках с кератоконусом и в контроле (табл.2).

8

Установлено, что объемная доля всех четырех изучаемых типов коллагена в роговичных дисках с кератоконусом была снижена от 3,6 до 6,0 раз по сравнению с контролем. Таблица 2. Показатели объемной доли волокон (%), содержащих коллаген I-IV типов в кератоконусных роговичных дисках и в контроле Роговичные диски (количество)

Волокна, содержащие

Р

тип коллагена

контрольные (15)

с кератоконусом (48)

I

24,3 ± 0,1

3,9 ± 0,06

< 0,05

II

6,8 ± 0,05

1,8 ± 0,02

< 0,05

III

5,4 ± 0,06

1,2 ± 0,02

< 0,05

IV

4,0 ± 0,04

1,1 ± 0,02

< 0,05

При оценке распределения протеогликанов и гликопротеинов в строме роговицы при кератоконусе выявили их неравномерное расположение, увеличение межфибриллярных промежутков, а объемная доля основного вещества, содержащего гликозаминогликаны, была в 2 раза меньше, чем в контроле. Такие данные свидетельствуют о значительном нарушении динамического равновесия между биосинтезом и катаболизмом коллагена, патологическом изменении структуральной и регулирующей функции гликозаминогликанов в фибриллогенезе. Подобные процессы приводят к активизации процесса распада основных

типов

коллагенов,

истончению

всех

слоев

и

снижению

биомеханической прочности роговицы, что влечет за собой ее растяжение и конусовидное выпячивание, клинически проявляющееся в прогрессирующем снижении остроты зрения. Усилению катаболизма коллагенов способствуют нейтральные лизосомальные и протеолитические ферменты, в том числе кислая фосфатаза, неспецифическая 9

эстераза, коллагеназа и множество других, которые осуществляют в организме гидролиз различных типов мукополисахаридов, включая многочисленные гликопротеины и протеогликаны [Серов В.В., Шехтер А.Б.,1981]. Впервые в непрямой реакции иммунофлюоресценции была изучена активность коллагеназы в строме контрольных роговичных дисков и при кератоконусе, а также лизосомных ферментов – кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в кератоцитах (фибробластах роговичной стромы) и макрофагах собственного вещества роговиц с кератоконусом. Также изучено процентное содержание клеток с сильной активностью данных ферментов (табл.3). При этом активность ферментов оценивалась по общепринятым критериям: а).активность отсутствует, б).очень слабая, в).слабая, г).умеренная, д).сильная, е).очень сильная. Таблица 3. Показатели объемной доли клеточных элементов (%) с сильной активностью ферментов в контрольных роговичных дисках и с кератоконусом Клеточные элементы с

Роговичные диски (количество)

сильной активностью

контрольные

с кератоконусом

фермента

(15)

(48)

Кислой фосфатазы

0

10,0 ± 0,1

< 0,01

Неспецифической эстеразы

0

9,6 ± 0,1

< 0,01

Коллагеназы

5,3 ± 0,2

10,6 ± 0,2

< 0,05

Р

В срезах роговичных дисков, взятых от больных кератоконусом, объемные доли клеток с сильной активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы составляли в среднем по 10,0%. В то же время в контроле объемная доля кератоцитов с сильной активностью протеаз не определялась вообще. Объемная доля коллагеназы в строме роговицы при кератоконусе была в 2 раза выше, чем в норме.

10

Из литературы известно, что чувствительность коллагенов I типа к коллагеназе в 5 раз выше, чем у коллагенов II типа и в 15 раз выше, чем у коллагенов III типа [Weiss J.,1976]. Это подтверждается, полученными нами, данными морфометрии - повышение активности коллагеназы в 2 раза влечет за собой 6-кратное снижение объемной доли коллагена I типа при кератоконусе. Одним

из

механизмов

происходящего

процесса

прогрессирующего

катаболизма коллагена и основного вещества в роговице при кератоконусе может

являться

преобладание

генетически

программированной

смерти

(апоптоза) кератоцитов над их пролиферацией, которое клинически будет проявляться истончением, а затем конусовидным выпячиванием роговицы. Впервые в непрямой реакции иммунофлюоресценции были исследованы морфологические признаки апоптоза кератоцитов при кератоконусе (рис.1а 1в.), Кроме того, проведен анализ экспрессии рецептора Fas/АРО-1/CD95, с основной функцией - индукцией апоптоза и, который конституитивно экспрессируется на поверхности многих клеток, несущих рецептор и чувствительных к данным сигналам. К числу таких клеток относятся и кератоциты (фибробласты стромы), отвечающие за синтез коллагена и ГАГ в роговице.

а

б

в

Рис.1.Морфологическая характеристика CD95 и апоптоза в роговице больных кератоконусом (а, б) и группы сравнения (в). Реакция иммунофлюоресценции.

11

a - апоптоз кератоцита. × 630; б - экспрессия CD95 в кератоцитах. × 160; в - отсутствие экспрессии CD95 в собственном веществе нормальной роговицы. × 200. На рисунке 1а. в срезах роговиц с кератоконусом представлены морфологические

признаки

апоптоза кератоцитов в виде интенсивной

флюоресценции ядерной ДНК с видимыми местами инвагинации ядерной мембраны, наличие образовавшихся апоптозных телец, отшнуровавшихся от ядра,

окруженными

мембраной

(указано

стрелками).

На

рис.1б.

при

кератоконусе в роговичных дисках видна повышенная экспрессия рецептора CD95 на мембранах кератоцитов в виде свечения. В срезах контрольных роговичных дисков (рис.1в.) экспрессия CD95 на мембранах кератоцитах была отмечена в единичных случаях, чаще совсем не выявлялась Интересным

представлялось

определение

относительного

количества

кератоцитов в строме роговицы при кератоконусе, индекс их апоптоза, а также относительное количество клеток, экспрессирующих CD95 (табл. 4). Таблица 4. Относительное количество кератоцитов в строме роговицы, число клеток, экспрессирующих CD95 (%), индекс апоптоза в контрольных роговичных дисках и с кератоконусом Относительное

Роговичные диски (количество)

количество

контрольные

с кератоконусом

Р

кератоцитов

(15)

(48)

В строме

91,1 ± 0,6

58,5 ± 0,2

< 0,05

Экспрессирующих CD95

5,8 ± 0,1

39,7 ± 0,2

< 0,05

Индекс апоптоза кератоцитов

0,67 ± 0,01

3,3 ± 0,04

< 0,05

Установлено, что при кератоконусе в роговичных дисках относительное число кератоцитов было в 1,6 раза меньше, а объемная доля кератоцитов,

12

экспрессирующих на клеточной мембране CD95 в роговичных дисках больных кератоконусом была почти в 7 раз выше, чем в норме. Наличие

существенно

повышенной

объемной

доли

кератоцитов,

экспрессирующих на своей мембране CD95 свидетельствует о повышенной готовности

этих

клеток

к

апоптозу.

Данное

обстоятельство

также

подтверждалось повышенным индексом апоптоза кератоцитов, который в изучаемых срезах роговичных дисков больных был в 5 раз более выше, чем в контроле. Ключевую роль в резорбции протеогликанов и усилении апоптоза клеток при многих патологических воздействиях играет семейство цитокинов фактора некроза опухоли – ФНО, ярким представителем которого является система Fas/Fas-L и ФНО-α, запускающие апоптоз клеток и способные давать в клетке реактивные формы кислорода [Никонова М.Ф.и др.,1991]. В связи с этим иммуноферментным методом проведена оценка базового уровня ФНО-α в слезной жидкости у больных кератоконусом и здоровых лиц (рис.2).

Контроль 21,0 ± 0,9 пг/мл

Кератоконус 27,0* ± 0,4 пг/мл

(n=15)

(n=75)

Примечание: чувствительность метода = 15 пг/мл, * - достоверность p < 0,05. Рис.2. Содержание ФНО-α в слезе у больных кератоконусом и здоровых лиц. Установлено, что содержание ФНО-α в слезной жидкости больных кератоконусом составило 27,0 пг/мл и было достоверно (p < 0,05) выше, чем в слезе здоровых лиц - 21,0 пг/мл. 13

Для изучения механизмов гибели клеток, распада и утилизации компонентов экстрацеллюлярного матрикса роговицы в условиях конусовидной дистрофии проведено электронно-микроскопическое исследование срезов роговиц (рис.3а 3в.). При кератоконусе наблюдались вакуолизация и деструкция ультраструктур в клетках переднего эпителия. Целостность базальной мембраны переднего эпителия и боуменовой мембраны была нарушена. Обнаруживались (рис.3а.) контакты коллагеновых волокон собственного вещества и кератоцитов с передним эпителием в местах разрыва боуменовой мембраны. При этом эпителиоциты выглядели набухшими, в их ядрах нередко определялись некробиотические изменения. В то же время кератоциты были уменьшены в объеме, в их ядрах наблюдалась конденсация и фрагментация хроматина с образованием апоптозных телец (рис.3б.), а в цитоплазме - расширение эндоплазматического ретикулума, конденсация и сморщивание гранул. В собственном веществе определялось нарушение параллельного расположения коллагеновых фибрилл, их фрагментация, деструкция и лизис с явлениями фагоцитоза отдельными макрофагами или фиброкластами (рис.3в.). В роговичных дисках группы сравнения при электронной микроскопии патологических изменений не отмечалось (рис.3г.). При определенных условиях фибробласты могут функционировать как фиброкласты, фагоцитарная функция которых отличается от аналогичной функции макрофагов тем, что является иммунонезависимой из-за отсутствия на их поверхности рецепторов к иммуноглобулинам и комплементу [Серов В.В., Шехтер А.Б.,1981]. Поэтому можно утверждать, что при кератоконусе коллагеновые волокна резорбируются фиброкластами (кератокластами) без реакции воспаления. В настоящее время известно, что для надежного функционирования в клетке всей суицидальной системы имеет значение репрессия апоптоза. На стадии «преапоптоза» клетки ингибиторы могут заблокировать процесс программированной гибели клеток [Робинсон М.В., Труфакин В.А.,1999]. Существенную роль в регуляции клеточного роста и метаболизма играют 14

микроэлементы, особенно цинк, который выступает кофактором белка, индуцируемым ФНО. Экспериментальными исследованиями in vivo и в различных клеточных культурах учеными доказано, что цинк блокирует апоптоз [Кудрин А.В., Жаворонков А.А.,1998]. Ионы железа, напротив, являются активаторами свободнорадикального окисления, нарушающими нормальную работу систем антиоксидантной защиты. а

б

КЦ

ЭЦ

в

г

Рис.3. Ультраструктурная характеристика роговицы больных кератоконусом (а, б, в) и группы сравнения (г). a - контакты кератоцита (КЦ) с эпителиоцитом (ЭЦ) в месте разрыва боуменовой мембраны. × 10000; б - фрагмент ядра кератоцита: конденсация и фрагментация хроматина, апоптозные тельца (указаны стрелками). × 5000; в фагоцитоз разрушенных коллагеновых фибрилл макрофагом. × 10000;

г-

кератоциты и окружающие их коллагеновые фибриллы в собственном веществе нормальной роговицы. × 10000. С

помощью

гистохимической

реакции

в

основном

веществе

кератоконусных роговичных дисков по сравнению с контролем было установлено снижение в 20 раз объемной доли цинка и увеличение в 6 раз процентного содержания железа. Данный факт может служить свидетельством 15

патологического

функционирования

клеток

при

кератоконусе,

которое

приводит к нарушению механизма блокирования усиленного апоптоза кератоцитов в условиях прогрессирующей дистрофии роговицы. Таким

образом,

современные

иммуногенетические,

генетические

исследования позволяют с большой долей уверенности определить кератоконус как генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу. Представленные материалы морфологического исследования роговичных дисков с кератоконусом свидетельствуют о преобладании в патогенезе данного заболевания процессов усиленного апоптоза кератоцитов, протекающего по типу Fas-опосредованного, сопровождающегося существенным повышением секреции протеолитических ферментов, резорбцией коллагеновых волокон, протеогликанов и гликопротеинов. Такие некомпенсированные патологические процессы в роговице приводят в итоге к нарушению фибриллогенеза, которое клинически проявляется прогрессирующим ее истончением, конусовидным выпячиванием и снижением зрительных функций.

16

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Дис…докт. мед. наук.- М., 1998. 2. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И. Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики в период с 1987 по 1996 годы // Офтальмол. журн.- 1998.- №4.- С.281 - 286. 3. Карапетян

Д.Г. Структура, климатогеографическая

характеристика и

реабилитация больных кератоконусом в Армении: Автореф. дисс…канд. мед. наук.- Тбилиси,1992. 4. Киваев А.А., Бабич Г.А., Абугова Т.Д. Динамика биомикроскопических изменений роговицы при кератоконусе // Офтальмол.журн.- 1979.- №4.- С.217 - 218. 5. Кудрин А.В., Жаворонков А.А. Роль микроэлементов в регуляции апоптоза // Усп. совр. биологии.- 1998.- Т.118, вып.5.- С.623 - 629. 6. Никонова М.Ф., Тверскова Н.В., Ярилин А.А. Влияние фактора некроза опухоли на жизнеспособность и пролиферативную активность моноцитов // Иммунология.- 1991.- №3.- С.29 – 33. 7. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз и цитокины // Успехи совр. биологии.- 1999.- Т.119, №4.- С.359 – 367. 8. Севостьянов Е.Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис…докт. мед.наук.- Самара,2003. 9. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.- М.:Медицина,1981. 10. Adachi W., Mitsuishi Y., Terai K. et al. The association of HLA with young-onset keratoconus in Japan // Am.J.Ophthalmol.- 2002.- Vol.133, №4.- Р.557 - 559. 11. Brancati F., Valente E.M., Sarkozy A. et al. A locus for autosomal dominant keratoconus maps to human chromosome 3p14 – q13 // J.Med.Genet.- 2004.- Vol.41, №3.- Р.188 – 192. 12. Bochert A., Berlau J., Koczan D. et al. Gene expression in keratoconus. Initial results using DNA mycroarrays // Ophthalmologe.- 2003.- Vol.100, №7.- Р.545 – 549.

17

13. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N. et al. Expression of type XII collagen and hemidesmosome-associated proteins in keratoconus corneas // Curr.Eye Res.2001.- Vol.22, №5.- Р.333 - 340. 14. Driver P.J., Reed J.W., Davis R.M. Familial cases of keratoconus associated with posterior polimorphos dystophy // Am.J.Ophthalmol.- 1994.- Vol.118, №2.- Р.256 - 257. 15. Edwards M., McChee C.N., Dean S. The genetics of keratoconus // Clin.Exp. Ophthalmol.- 2001.- Vol.29, №6.- Р.345 – 351. 16. Elder M.J. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and keratoglobus // J.Pediatr Ophthalmol.Strabismus.- 1994.- Vol.31, №1.- Р.38 - 40. 17. Itoi M. Keratoconus – 10 years experience // Acta Soc.Ophthalmol.Jap.- 1984.Vol.83, №3.- Р.14 – 23. 18. Jacobs D.S., Dohlman C.H. Is keratoconus genetic? //Int.Ophthalmol.Clin.- 1993.Vol.33, №2.- Р.249 - 260. 19. Karseras A.G., Ruben M. Etiology of keratoconus // Amer.J.Ophthalmol.- 1972.Vol.74, №3.- Р.442 – 444. 20. Kennedy R.H., Bourne W.M., Dyer I.A. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus // Amer.J.Ophthalmol.- 1986.- Vol.101, №3.- Р.267 – 273. 21. Kerr J.F.R., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biololgical phenomen wit wide-rangyng implications in tissue kinetics // Br.J.Cancer.- 1972.- Vol.26, №3.P.239 – 257. 22. McMahon T.T., Shin J.A., Newlin A.et al. Discordance for keratoconus in two pairs of monozygotic twins // Cornea.- 1999.- Vol.18, №4.- P.444 - 451. 23. Mitsui M., Saimoto T., Sawa M., Katami M. A familial case of keratoconus with corneal granular dystrophy // Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 1996.- Vol.100, №11.Р.916 - 919. 24. Perlman I.M., Zaidman G.W. Bilateral keratoconus in Crouson’s syndrome // Cornea.- 1994.- Vol.13, №1.- Р.80 - 81. 25. Pouliquen Y., Chauvand D., Lacombe E. et al. Degenerescence pellucide marginale de la cornee ou keratocone marginal // J.franc.Ophthalmol.- 1980.- Vol.3, №2.- Р.109 - 114. 26. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv.Ophthalmol.- 1998.- Vol.42, №4.- Р.297 - 319. 18

27. Sawaguchi S., Fucuchi N., Abe H. et al. Three-dimensional scanning electron microscopic study of keratoconus corneas // Arch.Ophthalmol.- 1998.- Vol.116, №1.Р.62 - 68. 28. Somodi S., Hahnel C., Slowik C. et al. Confocal in vivo microscopy and confocal laser-scanning fluorescence microscopy in keratoconus // Ger.J.Ophthalmol.- 1996.Vol.5, №6.- Р.518 - 525. 29. Tachibana M., Adachi W., Kinoshita S. et al. Androgen-dependent hereditary mouse keratoconus: linkage to an MHC region // Invest.Ophthalmol.- 2002.- Vol.43, №1.- Р.51 – 57. 30. Tyynismaa H., Sistonen P., Tuupanen S. et al. A locus for autosomal dominant keratoconus: linkage to 16q22.3 – q23.1 in Finnish families // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.2002.- Vol.43, №10.- Р.3160 – 3164. 31. Weiss J. Enzymic degradation of collagen // Intern.Rev.Connect.Tissue Res.1976.- Vol.7, №2.- Р.101 – 157. 32. Wentz-Hunter K., Cheng E.L., Ueda J. et al. Keratokan expression is increased in the stroma of keratoconus corneas // Mol.Med.- 2001.- Vol.7, №7.- Р.470 – 477. 33. Wilson S.E., Kim W.J., Mohan R.R., Meisler D.M. Keratocyte apoptosis and keratoconus // 13th Inter.Ophthalmol.Congress.- 26 –31 Jul.- Paris,1998.- P.1135. 34. Woodward E.G. Keratoconus - Epidemiology // J.B.C.L.A.- 1984.- Vol.7.- P.64 - 76. 35. Zadnik K., Barr J.T., Gordon M.O., Edrington T.B. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus // Cornea.- 1996.- Vol.15, №2.- Р.139 - 146. 36. Zhou L., Sawaguchi S., Twining S.S. et al. Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with keratoconus // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.- 1998.Vol.39, №7.- Р.1117 – 1124.

19

СОДЕРЖАНИЕ

Роль генетических факторов в возникновении кератоконуса ………………………………………………………

4 стр.

Возрастные и географические аспекты кератоконуса ………….

5 стр.

Механизмы апоптоза в патогенезе кератоконуса ………………

6 стр.

Список использованной литературы …………………………….

17 стр.

Содержание ……………………………………………………….

20 стр.

20