Колоректальная хирургия

A Companion to Specialist Surgical Practice Third Edition Series Editors 0. James Garden Simon Paterson-Brown

Colorectal Surgery Third Edition Edited by Robin K.S. Phillips Professor of Colorectal Surgery Imperial College London and Consultant Surgeon and Clinical Director St Mark’s Hospital Harrow, Middlesex

Руководства для специалистов хирургической практики

Редакторы серии Джеймс Гарден Саймон Патерсон-Браун

Колоректальная хирургия Под редакцией Робина К.С. Филлипса Перевод с английского под редакцией акад. РАМН Г.И. Воробьева

Москва И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа» 2009

У Д К 616.3-089(035.3) Б Б К 54.13+54.54 К61

К61

Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. : Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»). ISB N 978-5-9704-1350-0 (рус.) В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме­ шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно­ ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки. При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до­ казательной медицины. Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной проблемой.

У Д К 616.3-089(035.3) Б Б К 54.13+54.54

Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч­ ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред­ лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо­ казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе­ ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося в этой книге.

This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published by arrangement with Elsevier Limited. Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано по согласованию с «Elsevier Limited». О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.

ISBN 978-5-9704-1350-0 (рус.) ISBN 978-0-7020-2732-1 (англ.)

© 2005, Elsevier Lim ited. All rights reserved © О О О И здательская группа «ГЭ О Т А Р-М едиа», п еревод на русский язы к , 2009

Оглавление Предисловие к изданию на русском языке.......................................................................... 6 Предисловие.................................................................................................................................... 7 Авторский коллектив...................................................................................................................8 Доказательная медицина в хирургии................................................................................... 10 Список сокращений...................................................................................................................11 Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки...........................13 Глава 2. Наследственный рак кишечника.......................................................................... 33 Глава 3. Рак ободочной кишки..............................................................................................49 Глава 4. Рак прямой киш ки....................................................................................................75 Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки............................................. 91 Глава 6. Рак анального канала.............................................................................................103 Глава 7. Дивертикулярная болезнь.....................................................................................115 Глава 8. Язвенный колит....................................................................................................... 133 Глава 9. Болезнь К рона......................................................................................................... 165 Глава 10. Выпадение прямой кишки................................................................................. 195 Глава 11. Недержание кала....................................................................................................213 Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение.................................................231 Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение.................................................... 241 Глава 14. Малая проктология............................................................................................... 263 Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области................................................................................ 281 Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии.............................. 303 Глава 17. Кишечная недостаточность................................................................................319 Предметный указатель............................................................................................................336

Предисловие к изданию на русском языке

П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е­ кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. — и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за ­ болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш ­ ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа­ ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво­ рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуаторной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о ­ го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о ­ го искусственн ого заднего прохода остается часты м атрибутом хирургии. У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е­ ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о ­ зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ­ ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала, н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о ­ граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты , работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о гических больны х хорош о известен во всём м ире. В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е­ сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о ­ проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ­ тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га­ строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и ­ ком к олопроктологии к а к отдельной специальности . В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав, посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки , дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала, геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи­

мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве­ дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно, способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных колопроктологов и других специалистов в области за­ болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е­ тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а­ ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а­ листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел, п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда­ м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о ­ торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать совм естное участие колопроктологов — хирургов, га­ строэнтерологов и нутриологов. Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со ­ врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й . Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з ­ вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е­ н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе м он ограф и и . К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг­ н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и . К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред­ ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред­ ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та­ теля. Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о ­ л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в, но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.

А кад. Р А М Н

Предисловие Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента, Марию Ган, за усердную работ у по организации работы группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину, за воодушевление и поддержку. Р .К .С . Ф и лли п с

С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче­ ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь­ тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о ­ ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур­ гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о ­ собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ­ ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г., второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ­ старались собрать необходим ую сп еци али стам совре­ менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен ­ дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства «Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е­ дует далее. Мы очень благодарны всем редакторам руковод­ ства за их вклад в третье издание. Это благодар­ ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность донести до читателя самую точную и соврем енную инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е­ запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н ­ ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес­

ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны «Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек ­ стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а­ телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н ­ сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и . К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н ­ ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т­ н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет­ ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева­ н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о ­ личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л ­ н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е­ м ен н ы м и авторам и. О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.), FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини­ ческой хирургии, клинической и хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль­ тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга. Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS (ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга, консультант по общей высокой желудочно-киш ечной хирургии, Королевская клиника Эдинбурга. Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко ­ лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он ­ дона, консультирующий хирург и клинический дирек­ тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.

Авторский коллектив

Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS

Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)

П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й хирургии К л и н и ч еское и сследование О ш н ера Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А

О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура С ингапур

Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург) К он сультант по к олоректальной хирургии К оролевский госпиталь Л он д он а Л ондон, В еликобритан ия

Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI FACS FRCPSG FMedSci П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и ­ рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и И м п ераторский колледж Л он д он а Л о н д о н , В ели кобри тани я

Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh FRCS (Glasg.) FRCP П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского универси тета К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й бо л ьн и ц ы А бердин, В ел и ко б р и тан и я

Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург) С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при А кадем ии хирургии К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я

Пол Дерди, MD FRCS К онсультирую щ ий хирург К о ролевская больн иц а, Б ристоль Б ристоль, В еликобритани я

Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а О ксф о р д, В ели коб ри тан и я

Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о ­ логи и ж ел удочно-киш ечного тракта Госпиталь святого М арка Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия

Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и Р аковы й центр Л идса Госпиталь К укридж а Л идс, В еликобритания

Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург) FRCS (ed.) К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии Госпиталь святой М ари и Л он д он, В ели кобри тани я

Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.) П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а К он сультан т п о хирургии Г оспиталь святого М ар ка Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я

Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи ­ тель Госп и таль святого М ар ка Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я

Авторский коллектив • 9

Джон X. Сколфилд, M B ChB M D FRCS П роф ессор хирургии К оролевский м ед и ц и н ски й центр У ниверситетский госпиталь Н оттингем , В ели кобри тания Дэвид Себаг-Монтефьер, FRCP FRCR Консультант по кли н и ч еско й он к ологии Раковы й центр Л идса Госпиталь К окри дж а Лидс, В еликобритания Аша Сенапати, PhD FRCS Консультант по к олоректальной хирургии К оролевский алексан д ровски й госпиталь П ортсмут, В еликобритани я Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES С тарш ий консультан т по хирургии К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен С ингапур Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та хирургии и м олекулярн ой он к ологии У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди Н аинвеллсский госпиталь Д анди, В еликобритания Перис П. Теккис, M D FRCS (общий хирург) С тарш ий лектор И м ператорский колледж Л он д он а Консультант по колоректал ьн ой хирургии Госпиталь святой М арии Л ондон, В еликобритани я

Марк В. Томпсон-Ф осетт, M B ChB FRACS С тар ш и й л ектор и ко ло р ектал ьн ы й хирург У ниверси тет О таго Д ан еди н , Н о вая Зелан ди я Джаред Торкинггон, M S FRCS (общий хирург) К он сультан т п о хирургии Г оспиталь Л и ан до П ен ар с, В ели кобри тан и я Чарлз Б. Уитлоу, M D FACS FASCRS П р о гр ам м н ы й ди р екто р ординатуры по ки ш еч н о й и ректал ьн о й хирургии, ш татн ы й ко ло р ектал ьн ы й хирург О ш н ер о вская к л и н и к а Н о вы й О рлеан, ЛА, С Ш А Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург) К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а ­ зового дн а Г оспиталь святого Т ом аса Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.) К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии Г оспиталь святого М арка Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я

Доказательная медицина в хирургии

В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е­ ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались, по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т­ раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д ­ робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии, н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай клсом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а ­ зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес­ ли это резю м е в каж ды й том. К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е ­ д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в, наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о ­ м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е­ д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы , м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к ­ тических целей использую тся три уровня доказател ь­ ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с ­ пользуем ы м и в суде. 1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за ­ тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й , си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ­ но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а ­ зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за­ тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р <0,05). 2. Средний (уровень «сравнения вероятности»). И н огда вы сококачествен н ы е обзоры литературы м о ­

гут не содерж ать достоверн ы х закл ю ч ен и й вследствие проти воречи вы х или неубедительны х результатов и с ­ сл едован и й , н и зк о го качества м етодологии и сследо­ ван и я или н едостатка доказательств в поп уляц и и , к которой эти рек о м ен д ац и и о тн осятся. В таки х слу­ чаях все ж е м ож но сделать утверж дение отн о си тел ь­ н о лучш его м етода на о сн о в ан и и « сравн ен и я веро­ ятности». Это ан ал о ги ч н о р еш ен и ю в граж данском суде, где будут р ассм отрен ы все и м ею щ и еся д о к а ­ зательства и р еш ен и е будет зави сеть от сравн ен и я вероятности. 3. Низкий (н ед о казан н ы й ) — доказательство н ед о ­ статочн о для того, чтобы бы ть о сн о в о й р еш ен и я, или п р оти вополож н ы е дан н ы е. В зави си м ости от и м ею щ ей ся и н ф о р м ац и и и с­ пользую т три уровня реко м ен д ац и й . a) С трогие р ек о м ен д ац и и , которы м необходим о следовать, если н ет веских п р и чи н поступить иначе. b ) Р ек о м ен д ац и и , о сн о в ан н ы е н а до к азан н о й э ф ­ ф екти вн о сти , одн ако при п р и н яти и р еш ен и я могут учиты ваться и другие ф акто р ы , н ап р и м ер предп очте­ н и я п ац и ен та, тер р и тори альн ы е о со б ен н о сти (н ал и ­ чие оборудован и я, м естн ы е ко н тр о л ьн ы е результаты или доступ н ость м етодов). c) Р ек о м ен дац и и , п ри разработке которы х не дан о адекватн ого свидетельства отн о си тел ьн о эф ф е к т и в ­ ности метода, хотя могут им еться о сн о в ан и я р ек о ­ м ендовать их для того, чтобы сн и зи ть стоим ость или ум ен ьш и ть вероятн ость о ш и б к и на осн о в ан и и м ест­ ного протокола. л Т екст и р ек о м ен д ац и и , о тн о сящ и еся к разум J * ны м доказательствам , вы делены в этом томе \k U зн ако м «скальпель», что п о зво л яет читателю ™ составить собствен н ое м н ен и е.

Список сокращений

* — обозн ач ен и е торгового н аи м ен о в ан и я лекар ствен н о го средства & — обозн ач ен и е не зареги стрирован н ого в Р о сси и л ек ар ствен н о го средства А И Н — ан ал ьн ая и н траэп и тел и альн ая н ео п л ази я А П Т К — ад ен ом атозн ы й п оли п оз толстой ки ш к и аХ Т — адъю ван тн ая хи м иотерап и я БХ У К — бихлоруксусная к и слота В Д Ф К — вы сокая доза 5 -Ф К В ЗК — воспалительны е забо л еван и я к и ш еч н и к а В И Ч — вирус и м м унод еф ици та человека В П Г — вирус простого герпеса В П Ч — вирус п ап и ллом ы человека Д Н К — дезо к си р и б о н у кл еи н о в ая кислота Ж К Т — ж ел удоч н о-ки ш еч н ы й тракт З П П П — заболеван и я, передаваем ы е половы м путем ИЛ — ин терлей ки н И Н В — ин траэп и тел и альн ы е н ео п л ази и вульвы И Н В л — ин траэп и тели альн ы е н ео п л ази и влагалищ а И Н З П — ин траэп и тел и альн ы е н еоп л ази и заднего прохода И Н Ш М — ин траэп и тел и альн ы е н еоп лази и ш ей ки м атки И РА — илеоректальны й анастом оз И Ф Н — и н терф ерон К К П Л Т — ко р о тки й курс п р ед о п ер ац и о н н о й лучевой терап и и К Т — ком пью терн ая том ограф и я Л ЕВ — левам изол Л Т О Т — лучевая терап и я области таза М Р Т — м агн и тн о -р езо н ан сн ая то м о гр аф и я Н Д Ф К — н и зк ая доза Ф К Н М С — нестабильн ость м икросателли тов Н Н К Р — н аследствен ны й н еп о л и п о зн ы й ко ло р ектал ьн ы й рак Н П В П — нестероидн ы е п роти вовосп алительн ы е п репараты ОАМ — общ ий ан ал и з мочи П П П — п олное парентеральн ое питан и е Р П К — рекон структи вн ая п р о к то ко л о н эк то м и я СА П — сем ей н ы й ад ен ом ато зн ы й п оли п оз С К К — скры тая кровь в кале С К Р — синдром раздраж енн ого ки ш ечн и к а С О Э — скорость оседан и я эри тр о ц и то в С П И Д — синдром приобретенного и м м унодеф ицита сХ Р Т — сочетан ная хи м и оради отерап и я Т М Л П Н — терм и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового нерва Т Х У К — трихлоруксусная кислота Т Э М Х — тран сан ал ьн ая эн до ско п и ч еская м икрохирургия

12 • Список сокращений

У ЗИ — ультразвуковое и сследование У О С О — устранен ие о ш и б о к сп ар и ван и я о сн о в ан и й Ф Ж К Н — ф ун к ц и о н ал ьн ы е ж ел у до ч н о -к и ш еч н ы е н аруш ен и я Ф К — ф ол и н овая кислота Ф Н О — ф акто р н ек р о за опухолей Ф П П — ф ун к ц и о н ал ьн ы е печен очн ы е Ц И Н — ц ерви кал ьн ая и н тр аэп и тел и альн ая н еоп лази я Ц М В — цитом егаловирус Ц Н С — ц ентральная н ер в н ая систем а Ц О Г — ц и к ло о к си ген аза Э К Г — электрокард и огр аф и я Э М Г — электром и ограф и я Э У ЗИ — эн д оскоп и ч еско е У ЗИ IM P A C T — International M ulticentre P ooled Analysis o f C olon C an cer T rials — М еж дународ­ н ы й м ногоц ен трово й о б ъ еди н ен н ы й ан ал и з и ссл ед о ван и й р ак а толстой ки ш к и H L A — hum an leucocyte antigen — человеческий л ей к о ц и та р н ы й ан ти ген (главны й к о м ­ плекс гистосовм ести м ости ) M O F — сем устин, в и н к р и сти н , ф торурац и л N SA B R — N ational Surgical A djuvant Breast an d Bowel Project S N A P P — борьба с сеп си со м , п и тан и е, устан овлен и е ан ато м и чески х п р ед п о сы ло к, защ ита кож и, п л ановое опер ати вн о е леч ен и е (sepsis, n u tritio n , an atom y, p ro tectio n o f skin and planned surgery) PD S — polydioxanone suture — п о л и д и о к сан о н о вая лигатура T N M — к л а сс и ф и к а ц и я опухолей (опухоль — Tumor, л и м ф ати ч ески е узлы — Nodulus, м е­ тастазы — Metastasis)

ГЛАВА

М етоды и ссл едован и я задн его прохода и прямой киш ки Эндрю Б. У и л ьям с

ВВЕДЕНИЕ Врачу доступен ш и р о к и й спектр м етодов и сс л е­ дования, п ри м ен яем ы х п ри заболеван иях области заднего прохода и п рям ой к и ш к и . К аж дое и сследо­ вание обеспечивает л и ш ь частичную оц ен ку со сто я­ ния п ациента, результаты следует рассм атри вать в комплексе с кли н и ч еско й карти н ой , тщ ательно со б ­ ранным ан ам н езом и неп осред ствен н ы м осм отром пациента. Различны е и сследовани я пом огаю т собрать и н ­ формацию о структуре, ф ун к ц и о н ал ьн о м состоян и и изучаемых орган ов и н ап равл ен ы н а ди агн остику пяти групп заболеваний: недерж ани е кала, запоры (включая болезнь Г ирш спрунга), гн ой н ы е заболева­ ния аноректальн ой области, пролап с п рям ой к и ш к и (включая синдром сол итарн ой язвы п р ям о й к и ш к и ) и злокачественны е н овооб разован и я.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА А нальны й кан ал у взрослы х и м еет д л и н у п р и б л и ­ зительно 4 см и н ач и н ается суж ени ем п р ям о й к и ш ­ ки между м ы ш ц ам и , п о д н и м аю щ и м и зад н и й проход [I]. В ерхняя гран и ц а наход и тся н а уровне д н а п о л о ­ сти таза, а н и ж н ей гр ан и ц ей служ ит задн еп роходн ое отверстие [2]. П рокси м ал ьн у ю часть кан ал а вы с ти ­ лает п л о ски й о д н о с л о й н ы й ц и л и н д р и ч ес к и й э п и ­ телий, в н и ж ер асп о л о ж ен н о й п ереходн ой зо н е н е ­ сколько вы ш е зубчатой л и н и и см ен я ю щ и й ся м н о ­ гослойным п л о ск и м эп и тели ем [3]. П о д сл и зи стой оболочкой расп ол агается су б эп и тел и ал ьн ая тк ан ь, состоящ ая и з со ед и н и тел ьн о тк ан н ы х эл ем ен то в и гладких м ы ш ц [1]. Т о л щ и н а этого слоя у вел и ч и ва­ ется с во зрастом , ф о р м и р у я о сн о в ан и е сосуди стой подушки, участвую щ ей в п о д д ер ж ан и и со сто ятел ь­ ности сф и н к те р а [4, 5]. Л атеральнее от су б эп и тел и ал ьн о й тк ан и к ауд аль­ ное продолж ен ие ц и р к у л я р н о го сл оя гладких м ы ш ц образует в н у тр ен н и й сф и н к те р зад н его прохода

[3], о к ан ч и в аю щ и й с я в кау д ал ьн о м н ап р а в л ен и и х о рош о р азл и ч и м о й гр ан и ц е й , н ер а в н о м ер н о уда­ л е н н о й о т ан ал ьн о го кр ая. П р о д о л ж аясь с н ар у ж ­ н ы м сл о ем м ы ш ц п р я м о й к и ш к и , п р о д о л ьн ы й слой зад н еп р о х о д н о го к ан ал а л еж и т м еж ду вн у тр ен н и м и н ар у ж н ы м сф и н к те р ам и задн его прохода в м еж ­ с ф и н к те р н о м п р о стр ан стве. П р о д о л ьн ы е м ы ш ц ы стен к и п р ям о й к и ш к и уси л ен ы п о п ер е ч н о п о л о с а­ ты м и м ы ш ц ам и и з р азл и ч н ы х и ст о ч н и к о в [6], в том чи сл е м ы ш ц ей , п о д н и м аю щ ей за д н и й п роход [7], л о б к о в о -п р я м о к и ш е ч н о й [8] и л о б к о в о -к о п ч и к о в о й [9]. В о л о к н а п р о д о л ьн о го сл о я п ер есекаю т н ар у ж ­ н ы й сф и н к те р задн его прохода, ф о р м и р у я п ер его ­ родку, переходящ ую в к ож у н и ж н е й части за д н е ­ п рохо дн о го к ан ал а и п р и л еж ащ и е тк а н и п р о м еж ­ н о сти в виде м ы ш ц ы , см о р щ и ва ю щ ей ко ж у задн его прохода [6, 8]. П о п ер ечн ы е м ы ш ц ы н аруж ного сф и н ктер а заднего прохода окруж аю т продольн ы е м ы ш ц ы и ф орм ирую т н аруж ны й кр ай м еж сф и н к тер н о го простран ства. Н а ­ руж н ы й сф и н к тер , со сто ящ и й из трех частей, был о п и сан Х оллом и Т о м п со н о м [10, 11], п оздн ее Гор­ ш е [12], М и л л и гэн о м и М орган ом [8]. В н аруж ном сф и н ктер е разли чаю т глубокую , п оверхн остн ую и подкож ную п о р ц и и , п ричем глубокая и п одкож ная п о р ц и и образую т м ы ш еч н ы е кольц а, а эл л и п ти ч е­ ск и е во л о к н а п овер х н о стн о й п о р ц и и , р асп о л о ж ен ­ н о й между н и м и , н ап р авл ен ы от сухож ильного ц е н ­ тра п р о м еж н о сти к копчику. Н еко то р ы е авторы р ассм атри ваю т наруж н ы й с ф и н ктер к ак единую м ы ш ц у, со п ри касаю щ ую ся с л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й м ы ш ц ей [3]. Д ругие и ссл е­ дователи п ри держ и ваю тся двухсоставной м одели [13] (глубокая и п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего п рохода соответствую т л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й и глубокой части наруж ного сф и н к те р а заднего п р о ­ хода) и ли тр ех ко м п о н ен тн о й м одели (глубокая и п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего прохода соответствую т п ереп л етен и ю п о д к о ж н о й и п оверх­ н о стн о й частей). Б о льш ая часть авторов о п и сы ваю т тр ех ком п он ен тн ую м одель сф и н ктер а в си туации,

14 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

когда л о б к о во -п р ям о ки ш еч н ая м ы ш ц а п ереп летает­ ся с глубоким сф и н ктером [14, 15]. Р уководствуясь дан ны м и эн доскоп и ч еского ультразвукового и ссле­ дован и я (Э У ЗИ ) анального к анала, ран ее полагали, что у ж енщ ин наруж ны й сф и н ктер заднего прохода короче, чем внутренн ий [16, 17]. В настоящ ее время принято считать, что ж ен ски й наруж ны й сф и н ктер более короткий, но не отличается по к онф и гурац и и от м ужского [18]. Н аруж ны й сф и н ктер заднего прохода и н н ер в и ­ руется половы м нервом (S2—S4) [1, 2], поки даю щ и м таз через ниж ню ю часть больш ой седалищ н ой вы ­ резки, проходя под н и ж н и м краем груш евидной м ы ш цы . Затем нерв пересекает седалищ ную ость и крестцово-ости стую связку, входя в седали щ н опрям окиш ечн ую ям ку через малую седалищ ную в ы ­ резку или отверстие. П оловой нерв и м еет две ветви: н и ж н и й п р я м о к и ­ ш ечны й нерв, иннерви рую щ ий н аруж ны й сф и н ктер заднего прохода, п роводящ ий чувствительны е во л о к ­ на от кож и пери анальн ой области, и п ром еж н о ст­ ный нерв, и ннервирую щ ий м ы ш ц ы пром еж н ости вместе со сф и н ктером м очеиспускательного к ан ала и ф орм ирую щ ий дорсальны й н ерв клитора (п о ло во ­ го члена). О писан уровень двусторонней п ер екр ест­ ной и н н ервации сф и н ктера у о безьян [19], н о сте­ пень перекры тия у лю дей м ож ет бы ть н евел и к а [20]. Н есм отря на то что обл асть л об к а и п рям ой ки ш ки преим ущ ественно инн ервируется н ап рям ую ветвям и четвертого к оп чикового нерва [20], эти области м о ­ гут получать некоторую и н н ервац и ю через половой нерв [21]. Вегетативная и н н ервац и я заднепроходного к ан ала и д н а полости таза осущ ествляется из двух и ст о ч н и ­ ков. К ореш ок пятого п оясн и чн ого сегм ента посы лает си м п ати чески е вол ок н а к верхнем у и н и ж н ем у п од­ чревны м сплетениям , а п араси м п ати ческ ая и н н е р ­ вация осущ ествляется к ореш к ам и второго и четвер­ того крестцовы х сегм ентов через вы п рям л яю щ и еся нервы (nervi erigentes) [1, 22]. В олокна обеих систем проходят к осо, пересекая латеральную поверхность н иж ней части п рям ой к и ш к и и достигая области су­ хож ильного центра пром еж ности. В нутренний сф инктер заднего прохода им еет собст­ венную иннерваци ю из м иоэнтеральны х сплетений и дополнительно получает волокн а из сим пати ческой и парасим патической нервной системы. С им патическая активность усиливает, а парасим патическая — сн и ж а­ ет тонус внутреннего сф инктера заднего прохода [23]. Расслабление внутреннего сф и н ктера заднего прохода м ож ет быть вы звано активностью неадренергических и нехолинергических нервов с участием ней ро тр ан с­ миттера оксида азота [24, 25]. И сследован ия ф и зи ол оги и ан оректал ьн о й о бл а­ сти обеспечиваю т и зм ерение д авл ени я в покое и при сокращ ен и и м ы ш ц п о дл и н е канала. О т 60 до 85%

тонуса в п окое обесп ечи вает вн у тр ен н и й сф и н ктер заднего прохода [18, 26, 27]. Н ар у ж н ы й ан альн ы й сф и н ктер и л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а при с о ­ кр ащ ен и и ф орм и рую т м ак си м ал ьн о е давление. С и м ­ птомы п асси вн о го и стечен и я кала (когда п ац и ен т не знает, что п р о и зо ш л о вы деление кала) связан ы с ди сф у н к ц и ей вн утреннего сф и н ктер а заднего п р о ­ хода, тогда к ак си м п то м ы , св язан н ы е с позы вом на д еф екац и ю и вы раж ен н ы м недерж анием кала, в о з­ ни каю т и з-за п ораж ен и я н аруж ного сф и н ктер а [28]. Р асш и р ен и е п р ям о й к и ш к и вы зы вает р еф л екто р ­ ное р асслаблен и е внутреннего ан ал ьн о го сф и н ктер а, что назы ваю т ректо ан ал ьн ы м угнетаю щ им р еф л ек ­ сом . Р асслаблен и е внутреннего сф и н к те р а п озволяет содерж им ом у п р ям о й к и ш к и п оступить в зад н еп р о ­ ходны й кан ал и войти в со п р и к о сн о в ен и е с п ер е­ ходн ой зо н о й сли зи сто й о болоч ки , благодаря чему твердое содерж им ое д и ф ф ер ен ц и р у ется от ж и д к о ­ го и газов — п р оц есс, необходи м ы й для м ехан и зм а сдерж и ван и я [29, 30]. Во время ан оректал ьн о го р а с ­ п о зн аван и я содерж им ого во зн и кает р еф лекторн ое со к р ащ ен и е наруж н ого сф и н ктер а заднего прохода дл я п редотвращ ен и я н ед ерж ан и я [31]. У держ ание кала — сло ж н ы й проц есс, поддерж и ­ ваем ы й взаи м одей стви ем разли ч н ы х структур. К ало­ вые м ассы долж н ы поступать и з ободочн ой ки ш к и в п рям ую с оп ред елен н ой частотой и в адекватном объеме. К о н си стен ц и я каловы х м асс долж н а бы ть и ден ти ф и ц и р о в ан а р асп о зн аю щ и м м еханизм ом . С ф и н к тер до л ж ен бы ть неповреж ден и способен к со к р ащ ен и ю , предотвращ аю щ ем у отхож дение газов, ж и д ких или тверды х каловы х масс. Д ля эф ф екти вн о й деф екац и и н еобходим а к о о р д и н ац и я р ассл абл ен и я п оп еречн оп олосаты х м ы ш ечн ы х структур и увели ­ чен и я внутри брю ш н ого д авл ен и я, изгон яю щ его с о ­ держ и м ое п р ям о й к и ш к и . С троен и е ан о р ектал ьн о й области до л ж н о п редотвращ ать гры ж еобразован и е или п ролапс элем ен тов задн еп роходн ого к ан ала и пр ям о й к и ш к и во врем я деф екац и и . П оскольку удерж ание к ала и его эваку ац и я — р е ­ зультат слож н ого взаи м од ей стви я м ногих ф акторов, для п олн ой о ц ен к и необходим о и сп ользован и е р аз­ ли чн ы х м етодов исследован и я. И зо л и р о ван н ы й д е­ ф ект к ак о го -л и б о элем ен та си стем ы вряд л и окаж ет сущ ествен н ое в л и ян и е н а ф у н к ц и о н ал ьн у ю ак ти в­ н ость си стем ы , таки м образом , в больш инстве к л и ­ н и чески х ситуац и й присутствует более одного э ти о ­ ло ги ческ о го ф актора.

Ректоанальный угнетающий рефлекс К р атк о вр ем ен н о е р еф лекто р н о е расслаблен и е вну­ трен н его сф и н ктер а п р ям о й к и ш к и и со кр ащ ен и е н а ­ руж ного сф и н ктер а в ответ на усиление растяж ен и я стен ки п р ям о й ки ш к и и звестн о к а к р ектоан альн ы й угнетаю щ ий р еф л екс (рис. 1-1) [32]. Т очн ая р еф л е к ­ то р н ая дуга этого р еф лекса н еи звестн а, хотя реф лекс

М ан о м е тр и я • 15

Рис. 1 - 1 . Нормальный ректоанальный угнетающий рефлекс.

может быть опосредован м и оэнтерал ьн ы м и сп л ете­ ниями [33] и рец еп торам и р астяж ен и я тазового дн а [20]. Этот р еф лекс отсутствует у пац и ен тов с б о л ез­ нью Гирш спрунга [33], прогрессирую щ им си стем н ы м склерозом и болезнью Чагаса, а такж е и значальн о о т ­ сутствует после создан и я то л стоки ш ечн о-ан ал ьн о го анастомоза, хотя бы стро восстанавливается [34]. Р е к ­ тоанальный угнетаю щ ий реф лекс п озволяет переход­ ной зоне слизистой оболочки расп озн авать содер­ жимое п рям ой к и ш к и (твердое, ж идкое и газы ) [30]. Скорость восстановлени я тонуса сф и н ктер а после такого расслаблен и я р азли ч н а для п ро к си м ал ьн о й и дистальной части к анала, что н ем аловаж н о дл я п о д ­ держания способности к удерж анию [31].

МАНОМЕТРИЯ Не сущ ествует стандартны х м етодик и оборудова­ ния, прим еняем ы х для м ан ом етри и заднего прохода. Результаты и сследовани я зн ачи тельн о отличаю тся в зависимости от вида п ри м ен яем ой катетерн ой си сте­

мы. Ч ащ е всего систем ы состоят и з м и кроб аллон а, н ап о л н ен н о го водой и ли воздухом, м и крод атч и ка и п ерф узируем ого водой катетера. Ручны е п р и б о ­ ры получаю т и зм ер ен и я п о этап н о с зап и сью , в ы ­ п о л н яем о й после каж дого этап а (обы чн о и нтервалы п о 0 ,5—1 см, так н азы ваем ы е м еста п ротяги ван и я). У строй ства с автом ати чески м получен и ем и зм ерен и й п озволяю т п роводить векторную м ан ом етри ю , ведя зап и сь д ан н ы х в п о сто ян н о м реж име. В п ерф узируем ы х водой катетерах использую т ги ­ дравл и ч ески е к ап и л л яр н ы е и н ф у зо р ы дл я п р о м ы ва­ н и я к ан ал а катетера, расп о л о ж ен н ы е ради альн о или косо в ш ахм атном п орядке. К аж ды й кан ал катетера п одсоед и н ен к датчи ку д авл ен и я (рис. 1-2). С корость и н ф у зи и о м ы ваю щ ей ж и дкости (стери льн ая вода) варьирует меж ду 0,25 и 0,5 м л /м и н н а кан ал. В си сте­ м е н е дол ж н о бы ть пузы рьков воздуха, искаж аю щ их зап и си , такж е следует и збегать п о п ад ан и я ж идкости н а кож у п ер и ан ал ьн о й области, что м ож ет п ривести к о ш и бо ч н о й ди агн о сти ке вы сокого д авл ен и я покоя и з-за р еф лекто р н о го со к р ащ ен и я н аруж ного сф и н к -

16 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

*

ь

Й Г я 'И м ! ч

s*aJuz*A

Г-Ц

......... ..... - ..........

Р и с . 1 - 2 . Перфузионная система, применяемая для

аноректальной манометрии. Стандартный набор для перфузии воды и компьютерный интерфейс для аноректальной манометрии. На экране показан век­ торный объемный профиль.

тера. С корость п р ом ы ван и я долж на бы ть п о ст о я н ­ н ой , поск ол ьк у ее п овы ш ен и е м ен яет тонус п о ко я [35], а более к рупн ы й диам етр катетеров при води т к увеличению регистрируем ого тонуса [36, 37]. Б ал л он н ы е систем ы л и ш ен ы некоторы х из п ер е­ чи слен н ы х вы ш е недостатков и лучш е отображ аю т давление в полы х органах, чем п ерф узи он н ы е си сте­ мы. К ром е того, в баллонны х систем ах устранены пом ехи, связан ны е с рад и ал ьн ой аси м м етри ей д а в ­ л ен и я в к анале [36]. Б аллоны могут бы ть зап олн ен ы воздухом [38, 39] и л и водой [35, 40]. В ли ян и е разм ера используем ы х баллонов (диаметр 2—10 мм) н а р еги ­ стрируем ое давление м еньш е, чем у перф узируем ы х водой катетерны х систем. Р азвитие технологий, на основе которы х работаю т м и крод атчики , п озволяет более точно и зм ерять д а в ­ лен и е в просвете. О дн ако м и крод атч и ки до р о го сто я­ щ и, хрупки и подверж ены неточн остям п р и н ал и ч и и асим м етрии рад иального давл ени я. Т ем не м ен ее их п ри м ен ен и е вм есто водны х баллонны х систем о б о ­ сн о в ан н о [30, 41], особ ен н о п ри вы п о л н ен и и ам бу­ л аторн ы х и сслед ован и й [37]. И зм ен ен и я д авл ен и я в заднепроходном канале м ож но и зм ерить н ескол ьки м и п утям и, каж ды й метод и м еет особы е п о к азан и я, хотя не все м ож н о считать взаи м озам ен яем ы м и . Н есм отря н а то что эф ф е к т и в ­ ность различн ы х систем и катетеров достаточн а, аб ­ солю тны е достои н ства разли чаю тся н астолько, что п р и сравн ен и и результатов разли ч н ы х и сследован и й необходим о указы вать м етод и зм ер ен и й давл ен и я, п р и м ен явш и й ся для п олучени я результата. П ри ан оректал ьн ой м ан ом етри и у здоровы х л ю ­ дей , не им ею щ их ж алоб, колебан и я результатов з н а ­ чительны . У м уж чин среднее давл ени е п о к о я и сж а­

ти я и м еет более вы соки е зн ач ен и я [42, 43]. П осле 60-летн его возраста сн и ж ен и е тонуса наиболее вы ­ р аж ен о у ж ен щ и н [43, 44]. Эти ф акты следует учи ты ­ вать при подборе групп п ац и ен то в для к л и н и ч ески х и ссл ед о ван и й [45]. Н орм альн ое среднее н ап ряж ени е п о ко я в заднеп роходн ом канале у здоровы х взр о с­ лы х составляет 50—70 м м рт.ст. Н ап р яж ен и е п о к о я возрастает от кр ан и ал ьн о го к о н ц а в каудальном н а ­ п р авлен и и по ходу кан ал а так, что м акси м альн ое давл ени е покоя регистрирую т н а уровне 1—2 см от ан ал ьн о го края [18]. Зо н а вы сокого д авл ен и я (часть задн еп роходн ого к ан ала, где давл ени е п о ко я со став­ л яет более 50% м ак си м ал ьн о возм ож н ого зн ачен и я) дл и н н ее у м уж чин, чем у ж ен щ и н (2,5—3,5 проти в 2—3 см ) [36, 46]. У здоровы х лю дей во зрастан и е д ав­ л ен и я п ри м ак си м ал ьн о м сж атии до л ж н о составлять, по к р ай н ей мере, 50—100% д авл ен и я п о к о я (обы чн о 100—180 м м рт.ст.) [47]. Р еф л екто р н о е со кр ащ ен и е н аруж ного сф и н ктер а до л ж н о во зн и кать при р ас ш и ­ р ен и и п р ям о й к и ш к и , каш ле или п ри лю бом другом п одъем е вн у три брю ш н ого давлени я. М ан ом етри и о гр ан и ч ен н о п р и м ен и м а для д и ф ф е ­ р ен ц и ал ьн о й д и агн о сти к и н ед ер ж ан и я к ала и н о р ­ м альны х (кон трольн ы х) половозрастн ы х показателей . В то врем я к ак и давл ени е п о к о я, и давл ени е м ак ­ си м альн ого сж ати я су щ ествен н о н иж е у п ац и ен то в с недерж ан и ем по ср авн ен и ю с ото б р ан н ы м и к о н ­ тр о л ьн ы м и п о к азател ям и [48], зареги стр и р о ван о ста­ ти сти чески зн ачи м о е со вп ад ен и е п оказателей между давлени ем , реги стри руем ы м у больн ы х и п ац и ен то в групп к он троля. П ри и сслед ован и ях бы ло у стан о в­ л ен о , что среди п ац и ен то в с недерж ан и ем кал а 39% ж ен щ и н и 44% м уж чин им ею т н орм альн ое давление п о к о я и сж атия сф и н ктер а, а 9% здоровы х лю дей не

Чувствительность заднего прохода и прямой кишки • 17

способны сф орм ировать адекватное давление при максимальном сж атии [49]. П реим ущ ества м ан ом етрии в сравнении с пальцевы м исследованием , осу­ ществляемым опы тны м спец и ал и стом , в вопросе оценки давления анального сф и н ктер а обсуждаю тся до настоящ его врем ени [50].

Амбулаторная манометрия Д лительная ам булаторная м ан ом етри я, п р и м ен яе­ мая для записи давления в просвете прям ой киш ки и анальном сф и н ктере, обеспечивает врача и н ф о р ­ мацией о ф ун кц и о н и р о ван и и д ан н о й области в п р и ­ вычной для больного обстан овке [51]. Ф о р м и р о ва­ ние гигантских волн повы ш ени я давл ени я в прям ой кишке (н овообразован ной прям ой киш ке) зачастую связано с эпизодам и недерж ания у п ац иен тов после реконструктивной проктокол эктом и и — Р П К [52]. С помощью ам булаторной м ан ом етрии такж е р ас­ познают случаи, когда эпи зоды расслаблени я вн у ­ треннего сф и н ктера не сопровож даю тся реф лектор ­ ным сокращ ением наруж ного сф и н ктера [53], дан н ая находка подтверж дает эф ф екти вн ость л еч ен и я к о н ­ кретного п ациента с использованием м еханизм а б и о ­ логической обратной связи 154, 55].

Векторная объемная манометрия Метод предусм атривает и сп ользовани е рад и ал ь­ ного восьм иканального катетера, автом атически вы ­ водимого из заднего прохода в м ом ент оц ен к и д а в ­ ления покоя и сж атия. Разработано ком пью терное программное обеспечен ие, позволяю щ ее с учетом полученных данны х сф орм и ровать трехмерную р е­ конструкцию заднепроходного канала (рис. 1-3) [56]. Эта система способна к оц ен к е радиальной си м м е­ трии и подсчету индекса векторной сим м етри и (н а ­ сколько радиальная сим м етрия заднепроходного канала отличается от идеального круга, им ею щ его индекс векторной сим м етрии , равны й 1). Д еф екты сфинктера часто сочетаю тся с индексам и сим м етрии 0,6 и менее [57]. Векторная объем ная м ан ом етри я п озвол яет д и ф ­ ф еренцировать и д и о п ати ч еское н ед ерж ание кала от травм атического, дем он стри рует общ ую карти н у слабости наруж ного сф и н ктер а, а не л окал ьн ую о б ­ ласть рубцевани я сф и н к те р а, к ак на аси м м етри чн о й векторограмме 156]. О дн ако между векторограм м о й и электром и ограф и ческой или ул ьтразвуковой л о ­ кализацией д еф екто в с ф и н к те р а к о р р ел яц и я д о ­ вольно слабая: векто рограм м а согласуется с м и о ­ графической л о к ал и зац и ей то л ько в 13% случаев, а с ультразвуковой — в 11%. В екторн ая м ан ом етри я также регистрирует более вы сокие п о к азател и д а в ­ ления, чем получаем ы е при тр а д и ц и о н н о й м ан о м е­ трии [58].

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ Задн еп роходн ы й канал содерж ит значи тельн ое количество чувствительны х рецепторов, в том ч и с­ ле болевы х, тем пературны х и реагирую щ их н а д в и ­ ж ен и е, со м ати ческая чувствительность переходной части сли зи стой оболочки заднего прохода больш е, чем ан алоги чн ы й п оказатель кож и п ери ан альн ой о б ­ ласти. Н ап роти в, п рям ая к и ш к а ср авн и тел ьн о нечув­ стви тельн а к боли, хотя сильны е раздраж ители могут передаваться через nervi erigentes п ар аси м п ати ческой нервн ой систем ы ]60]. Д ля и зм ерен и я чувствительности заднего прохода использую т разли чн ы е методы. Д ля п ерви чн ой о ц е н ­ ки чувствительности заднего прохода п ри м ен яю т а п ­ п ли катор и з ж есткой щ етины дл я и ден ти ф и к ац и и легкого п р и к о сн о вен и я в области заднепроходного кан ала, теплы е и холодны е стерж ни для обн аруж е­ ния тем пературной чувствительности [59]. Т ем п е­ ратурную чувствительность оц ен и ваю т с п ом ощ ью перф узируем ы х водой терм одатчи ков [61]; здоровы е лю ди могут различать и зм ен ен и е тем пературы на 0,92 °С [61]. С п о со бн о сть сли зи стой о болочки р ас­ позн авать слабы й эл ек тр и ч ески й то к о ц ен и ваю т при налож ен и и дво й н о го п лати н ового электрода, п о д ­ клю чен н ого к си гн альн ом у генератору, вы рабаты ва­ ю щ ем у п рям о у го л ьн о -во л н о во й им пульс м ощ ностью до 5 Гц продолж ительностью 100 м кс. Н аи м ен ьш и й зар еги стрирован н ы й ток из трех и зм ер ен и й , во с п р и ­ н яты й п ац и ен том как п о кал ы ван и е в задн еп роход­ ном кан але, отм ечаю т как п орог чувствительности. Н о р м ал ьн ая эл ектр и ч еская чувствительность н аи б о ­ лее восп р и и м ч и во го участка заднепроходного канала (переходная зона) составляет 4 мА (2—7 мА) [62, 63]. Э лектри ч еская чувствительность сли зи сто й оболочки п рям ой ки ш ки мож ет бы ть и зм ерен а п одобны м м е­ тодом с незн ачительн ы м и зм ен ен и ем стим ула (п р о ­ долж и тельн ость 500 м кс при частоте 10 Гц) [60]. О щ ущ ение н ап о л н ен и я п р ям о й ки ш к и м ож н о и с ­ следовать с пом ощ ью п о степ ен н о раздуваем ого б а л ­ л о н а, р азм ещ ен н о го в п р ям о й ки ш ке, л и бо с п о м о ­ щ ью р ектальн ого введения и зо то н и ч еско го раствора натрия хлорида [60]. В н орм е ощ ущ ен и е н ап о л н ен и я прям ой ки ш ки возн и кает после вдувания 10—20 мл, ощ ущ ен и е п озы ва на д еф екац и ю во зн и кает после 60 м л, во зн и к н о вен и е вы раж ен н ого ди ско м ф о р та п роисходит при объеме 230 мл [60, 64]. К ли н и ческое п р и м ен ен и е д ан н о й м етодики огр ан и ч ен о и з-за су­ щ ествен н ы х субъективны х различий в о ц ен к е ощ у ­ щ ен и й , а ш и роки й д и ап азо н н орм альны х п о к азате­ лей сн и ж ает д и ф ф ер ен ц и ал ьн у ю ц ен н ость и сследо­ вания [65]. Т ем пературная чувствительность необходим а для д и ф ф ер ен ц и р о вки ощ ущ ен и я твердых и ж идких к а­ ловы х масс, газов [61]; мож ет бы ть сн и ж ен а у п ац и ен -

18 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

Полный график

Текущий сегмент

Радиальный сегмент

7 1 = 0 степ ен и (заднее) С остоян ие] оз >•< * сг s<

Общее Объем Асимметрия Длина до Максимальное сжатие

40306,4 мм рт.ст.2 см 37,9% 10 мм

Полный график

< - -> Т I <Enter> F1 <Esc>

Поворот по оси Y Поворот по оси X Просмотр следующего сегмента Меню команд Выход

Текущий сегмент

С р е д н е е покоя

Д и ст а л ь н е е от ан уса

3 мм

А с и м м е т р и я се гм е н та

42,0%

Среднее сж атие сегм ента канал 1 Задний канал 2А Задний канал ЗА Латеральный канал 4А Передний канал 5 Передний канал 6L Передний канал 7L Передний канал 8L Задний

9,0 м м рт.ст. 18 мм рт.ст. 6 мм рт.ст. 15 мм рт.ст. 19 мм рт.ст. 15 мм рт.ст. 6 мм рт.ст. 0 мм рт.ст. 1 мм рт.ст.

Радиальный сегмент

i 1 = 0 степени (заднее) Состояние

Среднее покоя

Дистальнее от ануса Асимметрия сегмента Среднее сжатие сегмента

Общее Объем Асимметрия Длина до Максимальное сжатие

74834,0 мм рт.ст.2 см 39,1% 19 мм

«- —> Т I <Enter> F1 <Esc>

Поворот по оси Y Поворот по оси X Просмотр следующего сегмента Меню команд Выход

канал 1 Задний какал 2А Задний канал ЗА Латеральный канал 4А Передний канал 5 Передний канал 6L Передний канал 7L Латеральный канал 8L Задний

3 мм 62,0% 13,5 мм рт.ст. 35 22 5 8 32 3 2 2

мм мм мм мм мм мм мм мм

рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст.

Ри с. 1 - 3 . Нормальный вектор объема при сжатии и в покое. Отметим, что асимметрия контура сфинктера может быть расценена как вариант нормы.

Опущение дна полости таза • 19

тов с недерж анием кала. Ч увствительность слизистой оболочки заднего прохода в отн о ш ен и и и зм ен ен и й градиента температуры между п рям ой к и ш к о й и за ­ днепроходным каналом к райн е н езн ачительн а [66]. Порог электри ческой чувствительности слизистой оболочки повы ш ается с возрастом и тол щ и н ой субэпителиального слоя заднепроходного к ан ал а [62]. Электрическая чувствительность заднепроходного канала сниж ается при и диоп атическом нед ерж ании кала 163], диабети ческой н ей роп ати и [67], синдром е опущ ения пром еж ности [63] и гем оррое [63]. О пу­ бликованы дан н ы е о том , что сущ ествует к оррел яц и я между электрической чувствительностью и и зм ер е­ нием м оторной ф у н к ц и и сф и н ктеров (терм и н альн ая моторная латентность полового нерва) [62, 69]. М еханизм р асп озн аван и я и удерж ания кала сл е­ дует считать слож ны м м ногоф акторн ы м процессом . Аппликация м естного анестетика на чувствительную область слизистой оболочки заднего прохода не п р и ­ водит к недерж анию , а у некоторы х лю дей улучш ает удержание [70].

РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЯМОЙ ки ш ки Взаимосвязь между и зм ен ен и ям и объем а прям ой кишки и одноврем енн ы м и зм ен ен и ем давл ени я о б о ­ значают терм и н ом растяж им ость. П арам етр рассч и ­ тывают путем деления и зм ен ен и я объем а на разность давления. Растяж им ость м ож но изм ерить с п ом ощ ью ректального баллона, н ап о л н ен н о го изотон и ч ески м раствором натрия хлорида или воздухом [64], или напрямую путем введения подогретого раствора в прямую киш ку [71]. П ри первом методе заполнен и е баллона в прям ой ки ш ке м ож но проводить в д р о б ­ ном или н еп реры вном реж им е [72]. П ри дробном наполнении баллона в п рям ой ки ш ке скорость вве­ дения раствора долж на составлять 70—240 м л /м и н [65]. С редняя растяж им ость прям ой к и ш к и состав­ ляет при близительно 4—14 м л /см вод.ст. при давле­ нии 18—90 см вод.ст. [73]. О публикованн ы е дан н ы е свидетельствуют, что восп роизводим ость и зм ерени я растяжимости прям ой ки ш ки невелика, возм ож н ы сущ ественные вариации показателя у одного и того же пациента [65, 73]; наиболее воспрои зводим ы м и з­ мерением следует считать определение м акси м ал ьн о переносимого объема. Растяж им ость п рям ой ки ш ки п рибли зи тельн о одинакова у мужчин и ж ен щ и н в возрасте до 60 лет, но впоследствии у ж ен щ и н п рям ая к и ш к а более р ас­ тяжима. Растяж им ость ум еньш ается при болезни Бехчета и после лучевой терапии в дозозави си м о й степени [74, 75]. С вязь между и зм ен ен и ям и р астя­ жимости прям ой ки ш к и и недерж анием кала неясна. Н екоторые исследователи считаю т, что растяж им ость при недерж ании не наруш ен а [76], тогда к ак другие авторы обнаруж иваю т сни ж ен и е растяж им ости у п а ­

ц и ен тов с недерж ан и ем кала [7, 78], хотя и зм ен ен и я растяж и м ости могут бы ть вторичны [77]. И зм ен е­ ни е растяж и м ости м ож ет п р овоц и ровать зап оры при megarectum [42].

ОПУЩЕНИЕ ДНА ПОЛОСТИ Т А З А ^ ____ П ар кс и соавт. [79] о п и сали связь между чр езм ер ­ н ы м опущ ением пром еж н ости и ан о р ектал ьн о й д и с ­ ф у н к ц и ей , впоследствии п одобное сочетан и е бы ло отм ечен о при недерж ан и и кала, тяж елом запоре, си н дром е оди н о ч н о й язвы п р ям о й к и ш к и , п олном пролапсе п р ям о й ки ш к и или пролапсе передней ча­ сти сли зи стой о болочки [76, 80, 81]. П редполагаю т, что во всех этих случаях патологи ческое оп ущ ение п р ом еж н ости , осо б ен н о в м ом ент н атуж и ван и я, п р и ­ водит к вы тяж ен и ю и п овреж дению полового нерва и н ервов д н а полости таза, что обусловливает п р о ­ грессирую щ ую н ей роп ати ю и м ы ш ечную атроф и ю [80]. Н еобрати м ое п овреж дение п олового н ерва п р о ­ исходит после вы тяж ен и я н а 12% его д ли н ы ; при довольн о часто встречаю щ ем ся оп ущ ен и и п ром еж ­ ности п р и м ер н о н а 2 см р астяж ен и е п олового н ерва происходит н а 20% его дли н ы [82]. О п ущ ение п ром еж н ости ран ьш е и зм еряли с п о ­ м ощ ью п ер и н ео м етр а святого М арка. П ер и н еом етр устан авли вали н а седали щ н ы х буграх, а дви гаю щ и й ся л атек сн ы й ци ли н др располагали в области кож и п р о ­ м еж ности. Р ассто ян и е между уровнем пром еж н ости и седали щ н ы м бугром и зм ер ял и в п окое и во врем я н атуж и ван и я [83]. О трицательное зн ачен и е п о к азы ­ вало, что п л оскость п р о м еж н ости находится выш е седали щ н ы х бугров, а п олож ительное подтверж дает опущ ение. У здоровы х взрослы х пром еж н ость в п о ­ кое долж н а находиться на уровне —2,5±0,6 см , оп у ­ ск аясь до уровня + 0,9± 1,0 см при натуж ивании. П ри проведен и и ди н ам и ч еско й п р о к то гр аф и и м ож н о получить достаточн о точны е п оказатели сте­ п ен и оп у щ ен и я д н а полости таза. А н оректальн ы й угол в н орм е совпадает с л и н и ей , п р о веден н о й м еж ­ ду к о п чи к о м и н аи вы сш ей частью л о бка, п ри н а ­ туж и ван и и оп ускается на 2±0,3 см [76]. М агн и тн орезо н ан сн у ю том ограф и ю (М РТ ) п р и м ен яю т для о ц ен к и п ол о ж ен и я д н а п олости таза в п окое и во время н атуж ивания [84]; дан н ы й метод п озволяет ди агн ости ровать н аличие п рол ап са и энтероцеле. Ч резм ерн ое оп ущ ен и е п ром еж н ости обн ар у ж и ­ ваю т у 75% п ац и ен то в с хрон и чески затрудненной деф екац и ей , требую щ ей н атуж ивания. С теп ен ь о п у ­ щ ен и я коррелирует с возрастом и си льнее вы раж ена у ж ен щ и н [76, 85]. Н есм отря н а то что увеличение оп ущ ен и я п ром еж н ости при н атуж ивании связан о с разви ти ем н ей роп ати и (сн и ж ен и е эл ек тр и ч еско й чув­ ствительности слизистой о болочки заднего прохода и увеличение тер м и н ал ьн о й м оторной латен тн ости полового нерва), не все п ац и ен ты с патологи чески м

20 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

опущ ением им ею т неврологические о тк л он ен и я [81, 86]. О пущ ение п ром еж ности такж е часто связан о с недерж анием кала, хотя степень н ед ерж ани я и р е ­ зультаты аноректальной м ан ом етри и не коррелирую т со слабостью дн а п олости таза [76, 87].

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ Н ей роф и зи ол оги ческая о ц ен к а ан оректальн ой о б ­ ласти вклю чает изучение п роводим ости полового и спин ном озговы х нервов, а такж е эл ектром иограф и ю (Э М Г) сф и нктера.

Электромиография Э лектром иограм м у к ом п он ен тов сф и н ктер а м о ж ­ но записать отдельно в п окое и во врем я ак ти вн ого сокращ ения. П ервон ачал ьн о Э М Г п р и м ен ял и для карти рован и я деф ектов сф и н ктер а перед п ри н яти ем р еш ен и я о хирургическом леч ен и и , но в настоящ ее время ан альное У З И по способн ости к арти рован и я деф ектов удобнее и настол ько лучш е п ер ен о си т­ ся п аци ентам и [88, 89], что Э М Г стала п реи м ущ е­ ственно и сследовательским инструм ентом . Ш и рокое п рим ен ен и е получили две м етод ики ЭМ Г: к о н ц е н ­ трическая и гольная м етодика и о д н ов ол окон н о е и с ­ следование. К о н ц ен три ч еск ая и гольн ая Э М Г записы вает а к ­ ти вн ость до 30 м ы ш ечны х вол ок он вокруг области иглы в покое и во врем я п роизвольного натуж иван ия. А мплитуда записы ваем ого си гн ала коррелирует с м акси м альн ы м давлени ем сж атия [90], п оли ф азн ы е продолж ительны е потен ц и алы действия дем о н стр и ­ рую т реи ннерваци ю после денервирую щ его п о вр еж ­ д ен и я. О сновное п ри м ен ен и е д ан н о й м етодики — подтверж дение и к арти ровани е деф ектов сф и н ктера. П роведение п уборектальн ой Э М Г м ож ет дать лучш ие результаты, чем обнаруж ение п арадоксального пуборектального со к р ащ ен и я при затруднении д еф екац и и по д ан н ы м кин ем атод еф екограф и и [91], о соб ен н о с учетом того, что парадоксальное пуборектальное со ­ кращ ен и е возм ож н о у здоровы х лю дей [92]. П р и м ен яя анальную пробку или там п о н , м о ж н о запи сать общ ую электрическую активность сф и н ­ ктера заднего прохода [90, 93]. А мплитуда Э М Г , за ­ п и сан н ая таки м способом , коррелирует с давлени ем п роизвольного сж атия. Когда Э М Г вы п олн яю т иглой с м ален ькой за п и ­ сы ваю щ ей поверхностью (диаметр 25 м км ), удается запи сать п отен циал дей ствия отдельны х дви гатель­ ны х единиц. Д ен ерви рован н ы е м ы ш ечны е во локн а могут реи н н ерви роваться из ветвей прилеж ащ и х а к ­ сонов, вследствие чего число м ы ш ечн ы х волокон , и ннервируем ы х одн и м ак со н о м , возрастает. П ри м н огократном сч и ты ван и и (п ри м ерн о 20) с и сп о л ь­ зованием иглы м алого диам етра м ож ет бы ть р ас сч и ­ тан а средн яя п лотность волокон (С П В ) в области

сф и н ктер а (среднее число п отен ц и ал о в дей стви я м ы ш ц н а ед и н и ц у площ ади и ли аксо н ). Д ен ер вац и я и п оследую щ ая р еи н н ер вац и я вы глядят к ак н ей ром ы ш еч н ое «дрож ание», вы зван н ое р азл и ч и ям и во врем ен и триггерны х и н етриггерны х потен ц и алов [95]. У величение С П В сф и н ктер а часто о бн аруж и ва­ ют в случаях и ди оп ати ч еского н ед ер ж ан и я [96], со ­ п ровож даю щ егося ги стологи чески м и и зм ен ен и ям и в структуре сф и н ктер а [97]. А троф и я м ы ш ц сф и н ктер а п ри вод и т к потере х арактерн ой м о заи ч н о й к арти н ы расп ред елен и я м ы ш еч н ы х во л о к о н 1 и 2 ти п а [98]. Т акж е во зн и каю т ги п ер тр о ф и я и ж и р о вая ди стр о ф и я отдельны х м ы ш ечн ы х волокон. Э ти и зм ен ен и я п р е­ и м ущ ествен н о п ораж аю т н аруж н ы й сф и н ктер задн е­ го прохода, в м ен ьш ей степ ен и пораж аю тся л о б к о в о ­ п р ям о ки ш еч н ая и м ы ш ц а, п о дн и м аю щ ая задний проход [98]. С П В обратн о коррелирует с давлени ем сж атия [99] и возрастает у п ац и ен то в с чрезм ерн ы м о п ущ е­ н и ем п р о м еж н ости [78]. В заи м озави си м ость с п р я ­ м ой о ц ен к о й целостн ости и н н ер в ац и и сф и н ктер а (тер м и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового н е­ рва) м енее ясна. В озм ож н о эл ектр о м и о гр аф и ческо е и сследование внутреннего сф и н к те р а с введен и ем б и п о л яр н о го электрода (под ультразвуковы м кон тролем ) и р еги ­ страц и ей эл ек тр и ч еско й ак ти вн о сти в п о к о е [100]. А м булаторны е и ссл ед о ван и я, проводи м ы е п ац и е н ­ там с н езаж и ваю щ и м и тр ещ и н ам и заднего прохода, дем онстрирую т длительную ги п ер то н и ю внутреннего сф и н ктер а [101].

Терминальная моторная латентность полового нерва П р овод и м ость полового н ерва м о ж н о оц ен и ть пу­ тем сти м уляц и и н ерва в точке его входа в седали щ н оп р ям о ки ш ечн у ю ям ку у седали щ н ы х остей. С ери й н ое прои зводство сам о к л еящ и х ся одн оразовы х эл ек тр о ­ дов, легко устанавливаем ы х п альц ем в перчатке, о б е­ сп ечи ло р у ти н н ое п р и м ен ен и е м етода в больш инстве ц ен тров [102]. Л атен тн о сть н ерва и зм еряю т по с п а й ­ ке стимула, н ач и н аю щ ем у м о то р н ы й ответ; н о р м ал ь­ ная зап и сь п о к азан а н а рис. 1-4. Э то и сследование изучает то л ько сам ы е бы стры е п роводящ и е во локн а полового н ерва и м ож ет н е обн аруж и ть п атологию и н н ер в ац и и сф и н ктер а [103]. О бы чное зн ачен и е тер ­ м и н ал ьн о й м оторн ой л атен тн о сти полового н ерва (Т М Л П Н ) составляет 2,0±0,5 мс [104]. У д линение Т М Л П Н во зн и к ает при и ди оп ати ческом н ед ерж ан и и кала, п ролапсе п р ям о й к и ш к и , си н дром е о д и н о ч н о й я зв ы п р ям о й к и ш к и , тяж елом зап оре и деф ектах сф и н ктер а [81, 105]. Л атен тн ость нерва уси ли вается с возрастом [96, 106], больш е н о р ­ мы у 24% п ац и ен тов с н ед ерж ан и ем кала и у 31% с зап ором [107]. С очетан и е Т М Л П Н с м ан ом етри ей

Электрофизиология • 21

Сенсорный

Нерв

Данные

Левый

Печать

Стереть

F-resp

Меню

Резюме

Просмотр

Установки

Комментарий

Ампл.

Длит.

CV моторн. Левый половой нерв

dLAT/CV

1,9

1,9

Плош.

0,0

0,0

0,3

-100%

-100%

-83%

0,0

0,0

0,0 >500%

2,0

1,9

0,0

0,0

8,3

-100%

-100%

-100%

0,0

0,0

0,0 0%

2,0

0,0

0,0

0,0

Сенсорный

Нерв

Данные

Правый

Печать

Стереть

F-resp

Меню

Резюме

Просмотр

Установки

Комментарий

Рис. 1 - 4 . Нормальная терминальная моторная латентность полового нерва (менее 2 мс). График левого нерва обычно отображают внизу.

22 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

м енее и н ф орм ати вн о: обратная к о ррел яц и я между Т М Л П Н и давлением сж атия наблю дается только у паци ентов с недерж анием при неповреж ден ном сф и н ктере заднего прохода [106]. У длинение Т М Л П Н следует считать негативны м п рогности ческим ф актором в о тн ош ен и и результа­ тов передней пласти ки сф и н ктер а [41, 108]. И звест­ но, что л атен тность нерва ухудш ается со врем енем , что частично объ ясн яет усугубление н ед ерж ан и я у пож илы х п аци ентов [105].

Латентность спинномозговых моторных нервов и соматосенсорные вызванные потенциалы Ч рескож н ая стим уляц ия двигательны х кор еш ко в крестцовы х нервов позволяет получить д о п о л н и ­ тельную и н ф орм ац и ю об и н н ер в ац и и д н а полости таза. Д вигательны й ответ на сти м уляци ю на уровне первого и четвертого поясн и чн ы х п озво н к о в м ож ет быть зап и сан с п ом ощ ью стан дартной Э М Г с игла­ м и, введенн ы м и в л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю м ы ш цу и н аруж ны й сф инктер. П утем сравн ен и я латентны х периодов на двух уровнях м ож но оцен и ть л атен т­ н ость м оторного к о м п о н ен та кон ск ого хвоста. П р и ­ близительно у 23% п ациентов с и ди оп ати ч ески м н е ­ держ анием кала обнаруж иваю т задерж ку проведен и я п о кон ском у хвосту [109]. С ф и н к тер ы такж е м ож н о стим ул и ровать т р а н с ­ к р ан и ал ь н о , м агн и тн ы е им пульсы п р и м ен яю т для о б сл ед ован и я п ац и ен то в с п ораж ен и ем сп и н н о го и головн ого м озга [110]; в н астоящ ее врем я подо б н ы е м етоды в общ ей к л и н и ч еско й п р ак ти к е не п р и м е ­ няю т.

ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАЦИОННАЯ ПРОКТОГРАФИЯ) ________ ____ Д еф екограф и я, или эвакуац и он н ая п роктограф и я, подразум евает ви д еоф лю ороскопию во врем я эв а­ куации и з прям ой ки ш ки бариевой пасты , им ею щ ей кон си стен ц и ю кала. У ж ен щ и н во влагалищ е м ож ет бы ть введена п роп и тан н ая барием м арля, а н а о б ­ ласть пром еж ности нан есен а бариевая паста, что д о ­ полняет исследование дан н ы м и о состоян и и ан о р е к ­ тального угла и опущ ен и и п ром еж ности [111, 112]. К он трасти ровани е то н к о й ки ш к и прием ом внутрь контрастн ого вещ ества или и н ъ ек ц и и контраста в брю ш ную полость (пери тон еограф и я) пом огает о б ­ наруж ить энтероцеле у 18% пац и ен тов со слабостью тазового д н а [113] при н ап о л н ен и и к и ш еч н и к а н а ­ половину [114]. Д еф ек ограф и я — д и н ам и ч еско е и с ­ следование, обеспечиваю щ ее получение дан н ы х об аноректальны х структурны х и ф у н к ц и он ал ьн ы х и з­ м ен ен и ях во врем я деф екац и и . А н атом ически е и з ­ м ен ен и я, м ан иф естирую щ и е в м ом ент деф екац и и

(ректоцеле, эн тероц еле, р ек то ан ал ьн ая и н ваги н ац и я, пролап с п р ям о й ки ш к и и и зм ен ен и я ан оректальн ого угла) могут бы ть о чеви дн ы , но дан н ы е об их степени и п родолж ительности эвакуац и и обладаю т больш ей к ли н и ч еско й зн ачи м о стью [115]. Б о л ь ш и н ство и сслед ователей сходятся в том , что р ек то ц ел е и вн у тр ен н и й п р о л ап с часто во зн и к аю т у здоровы х лю дей [117] и п о до б н ы е ан ато м и ч еск и е ан о м ал и и , ди агн о сти р у ем ы е с п о м о щ ью п р о к то гр аф и и , и м ею т н евы со к у ю к л и н и ч еск у ю ц ен н ость [118]. В у к азан н ы х случаях х арактер д е ф е к а ц и и не соответствует к л и н и ч ес к о й к ар ти н е, м ан о м етр и ч е­ ск о м у и ссл ед о ван и ю или п р о до л ж и тел ьн о сти з а ­ б о л еван и я [119]. Д ля о ц е н к и вр ем ен и и полн оты эваку ац и и следует п р и м ен ять л и ш ь и ссл ед о ван и я, результаты ко то р ы х д и ф ф ер е н ц и р у ю т здоровы х л ю ­ дей и п ац и ен то в, страдаю щ и х тяж ел ы м и зап о р ам и [ 120].

П ри н о р м ал ьн о й деф екации ан оректальн ы й угол увеличивается и з-за р ассл абл ен и я л о б к о во ­ п р ям о к и ш е ч н о й м ы ш ц ы . С охран ен и е остроты а н о ­ ректальн ого угла во время эвакуац и и возм ож но вследствие п реп ятстви я деф екац и и или ан и зм а [121], когда л о б к о во -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а п ар адо ксал ь­ н о сокращ ается во врем я п о п ы тки о п о рож н ен и я к и ш к и . В н орм е эвакуируется п ри бли зи тельн о 90% содерж и м ого (и 60% объем а карм ан а). Ректоцеле считаю т сущ ествен н ы м п ри разм ере свы ш е 3 см или необходим ости р асш и р ен и я п альцем для о п о р о ж н е­ н и я [122].

СЦИНТИГРАФИЯ

_

С ц и н ти гр аф и я с п р и м ен ен и ем м ечен ого тех н ец и ­ ем серн ого коллои да м ож ет бы ть исп ользован а для п р оведен и я д еф еко гр аф и и [123]. П реим ущ еством этой м етоди ки считаю т эф ф екти вн о сть в усл о ви ­ ях м алой дозы р ад и ац и и . О дн ако и сследование это ади н ам и ческо е и не коррели рует с к л и н и ч еско й к ар ­ ти н о й , наблю даю щ ейся у п ац и ен та, или дан н ы м и м ан ом етри ческого исследован и я. Радиои зотоп н ое и сследован и е такж е м ож ет п ом очь в установлении врем ени пассаж а по толстой ки ш ке для д и агн о сти ­ ки и ди оп ати ч еского зап ора с зам едлен и ем пассаж а [124]. Время пассаж а по толстой ки ш ке наиболее п росто изм ери ть путем подсчета врем ени прохож де­ н и я п р и н ято го внутрь рен тген о ко н тр астн о го вещ е­ ства при о бзо р н о й рен тген о гр аф и и орган ов б р ю ш ­ н ой полости. С тан дартн ы й протокол подразум евает одн ократн ую обзорную р ен тген ограф и ю органов б рю ш н ой полости через 5 дн ей п осле начала п рием а внутрь р ен тген о ко н тр аста (обы чн о п одобны е п р еп а­ раты п ри н и м аю т еж едн евн о в течен и е первых 3 дн ей исследован и я).

Визуализирующ ие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 23

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И СФИНКТЕРОВ ЗАДНЕГО ПРОХОДА П оказан ия для визуализирую щ их м етодов и ссл е­ дования ан оректальн ой области составляю т три о б ­ ширные к ли н и ч ески е группы: гн ой н ы е заболевания и свищ и, злокачествен ны е н овооб разован и я и н ед ер ­ жание кала. Н аиболее доступны н еи н вази вн ы е м ето­ ды, а и м енно ком пью терная том ограф и я (К Т ) и п о л ­ ная М РТ, а такж е эн доанальны е визуализирую щ ие методы (анальное У ЗИ с последую щ ей трехм ерной реконструкцией и М Р Т с внутренней катуш кой).

Анальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование При внутрипросветном У ЗИ прям ой к и ш к и п р и ­ меняют датчик, п оворачиваю щ ий ся на 360° внутри наполненного водой баллона для обесп ечен и я ак у ­ стического соп ряж ения. У льтразвуковая анатом ия детально о п и сан а в руководствах путем исследова­ ния резецированны х образцов и обоб щ ен и я отраж е­ ний сигнала, создаваем ы х поверхностям и на границе анатомических структур [125]. Н аблю даем ы е п о п ер е­ менно светлы е и тем ны е кольц а соответствую т слоям стенки прям ой киш ки. Для обесп ечен ия осм отра сф и н к тер о в заднего прохода эндоректальное У ЗИ через н ап о л н ен н ы й во­ дой баллон проводят с пом ощ ью датч и ка н а 10 М Гц (рис. 1-5, а) [126]. А н атом ия задн епроходного канала описана не так д авн о с пом ощ ью преп аровки и срав­ нения данны х с результатам и М Р Т [127—129]. С л и ­ зистая оболочка заднепроходного к ан ал а в целом не видна при ан альном У ЗИ . С убэп ители альн ая ткан ь является гиперэхогенн ой , о н а окруж ена гипоэхоген ной структурой — внутренн им сф и н ктером заднего прохода. Ш и р и н а внутреннего сф и н ктера увеличива­ ется с возрастом: в н орм е у пац и ен тов м ладш е 55 лет показатель составляет 2,4—2,7 м м , впоследствии н о р ­ мальный ди апазон составляет 2 ,8 -3 ,4 мм. С увеличе­ нием ш ирины сф и н ктера эхогенн ость у величивается, при этом теряется контрастность, предполож и тель­ но из-за относи тельного увели чени я содерж ан ия фиброэластических вол окон в м ы ш це с возрастом [130]. Н аруж ны й и вн утренн ий сф и н ктеры , а такж е продольная м ы ш ц а обладаю т средней эхогенностью . М ежсфинктерное пространство часто дает и н те н си в ­ ное отражение (рис. 1-5, б).

Магнитно-резонансная томография с использованием эндоанальной катушки М РТ обеспечивает сн и м к и с превосходной д и ф ференцировкой тканей, хотя разреш ен и е изоб раж е­ ния сф инктера заднего прохода п ри исп ользован и и получающей катуш ки для всего тела невелико. П ри

Р и с . 1 - 5 . а — эндоанальный ультразвуковой датчик на 7-5 МГц Брюэля-

Кьяера; б — изображение слоев сфинктера, полученное с помощью эндоанального ультразвукового датчика.

и сп о л ьзо ван и и эн до ан ал ьн о й получаю щ ей катуш ки п р о стр ан ствен н ая разреш аю щ ая сп особн ость зн а ч и ­ тельно возрастает в радиусе 4 см, что позволяет вы ­ п о л н ять сн и м к и сф и н ктер о в с м ак си м ал ьн о й д и ф ф ер ен ц и р о вк о й тк ан ей и п ростр ан ствен н о й р азр е­ ш аю щ ей способн остью . В нутренние катуш ки им ею т прям оугольную или седловидную ф орм у, разм еры 6—10 см в дли н у и 7—12 мм в диам етре. Р азм еры у в е­ л и чи ваю тся до 17—19 м м после о бш и вки ацеталевы м гом оп оли м ером (дельрин). Катуш ку устанавливаю т в левое латеральн ое п о ­ л о ж ен и е и закр еп ляю т с балластом или с удерж ивателем во избеж ан и е и скаж ен и я при дви ж ен и и (рис. 1-6) [14, 131]. П р и м ен ен и е эн до ан ал ьн о й М Р Т и установка ан атом и чески х к орреляц и й с п р еп ар и р о ван н ы м и

24 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

Р и с . 1 -6 . Эндоанальная магнитно-резонансная катушка с подставкой.

образцам и п озволило сделать м ного откры ти й , к а ­ саю щ ихся ан атом и и д ан н ой области [15, 132, 1331. Н а Т2-усиленны х сн им ках наруж ны й сф и н ктер и продольная м ы ш ца даю т сравн ительн о слабы й си г­ нал. В нутренний сф и н ктер возвращ ает сравнительн о си льны й сигнал, усиленны й гадолинием (вн утр и вен ­ ное контрастное вещ ество, п ри м ен яем ое при М РТ). С убэп ители альны е ткани обладаю т средним зн а ч е­ нием ин тен си вн ости си гнала в сравн ен и и с наруж ­ ным и внутренн им сф и н ктером (рис. 1-7).

следование по п р и м ен ен и ю М Р Т с то н к и м и срезам и п о казало вы сокую точность метода при оп ределении Т -и н д ек са опухолей п рям ой ки ш ки в п редо п ер ац и ­ о н н о м периоде [141]. М Р Т с катуш кой для всего тела им еет преи м ущ е­ ство над Э У ЗИ : М РТ м ож ет бы ть вы п олн ен а даже при стенозирую щ ей опухоли, непроходи м ой для уль­ тразвукового датчика. К ром е того, у п ац и ен тов, п ер е­ несш их лучевую терапию , Э У ЗИ приобретает тен д ен ­ цию к п ереоц ен ке стадии опухоли, что зн ачи тельн о сниж ает диагностическую то чн ость м етода, о со б ен н о при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке опухолей Т 2 и Т, [142]. Д ругая область, где М Р Т превосходит Э У ЗИ , — и сследование рец и ди ви рую щ и х опухолей. Я влен и я ф и б р о за после хирургического вм еш ательства и р е­ цидив опухоли в полости таза к рай н е похож и как на Э У ЗИ , так и при К Т , что делает исследован и е по поводу рец и ди ва опухоли к рай н е слож ны м . В то же время м агн и тн о -р езо н ан сн ы е сигналы от этих двух ти п о в ткан и (осо б ен н о н а Т ,-у си л ен н о м сн и м к е) со ­ вер ш ен н о несхож и, что обесп ечи вает хорош ее р аз­ ли чен и е тк ан и [143].

Визуализирующие методы при раке прямой кишки П ри исследовании опухолей п рям ой ки ш к и с р а с ­ п ростран енн ы м п рорастанием серозной оболочки точность К Т составляет 89%, н о при исследовании у м еренно расп ростран енн ы х опухолей точность н а ­ м ного ниж е и составляет около 55% [134]. С п о м о ­ щ ью Э У ЗИ м ож но правильно установить Т -и н д екс рака прям ой киш ки в 75% случаев (при тенден ц и и к переоценке стадии в 22% ), м ногие рассм атриваю т Э У ЗИ как исследование первого ряда при опред еле­ н и и стадии рака п рям ой ки ш к и [136, 137]. В овлече­ н ие в опухоль ок олоп рям ок и ш еч н ы х лим ф ати ч ески х узлов при ЭУ ЗИ вы глядит как хорош о отграничен н ы е области н и зк ой эхогенности, злокачествен ное п о р а­ ж ен ие лим ф ати ч ески х узлов м ож ет сопровож даться некоторой негом огенностью . Э У ЗИ превосходит К Т и им еет высокую прогностическую ц ен н ость в о тн о ­ ш ен и и прорастания опухолью соб ствен н ой п л ас ти н ­ ки слизистой оболочки (98%). Если разм ер л и м ф а ти ­ ческих узлов превы ш ает 5 мм в диам етре по дан н ы м Э У ЗИ , вероятн ость их вовлечени я в опухоль со став­ ляет 45—70% [138]. П рим ен ен и е М Р Т с катуш кой для всего тела для о ц ен к и стадии роста опухолей п рям ой ки ш к и дает результаты, сравни м ы е с Э У ЗИ [139]. П ри оц ен ке вовлеченности л и м ф ати ч ески х узлов М Р Т м ож ет н е ­ зн ачительно превосходить Э У ЗИ [140]. Н едавнее и с ­

Ри с . 1 - 7 . Средневенечный снимок заднепроходного канала с исполь­

зованием магнитно-резонансной томографии с внутренней катушкой. НСЗП — наружный сфинктер заднего прохода; ВСЗП — внутренний сфинктер заднего прохода; ПМ — продольная мышца; ЛПМ — лобково­ прямокишечная мышца.

Визуализирующие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 25

Визуализирующие методы исследования при гнойных заболеваниях и свищах заднего прохода Как п оверхностны е, так и эндоан ал ьн ы е визуа­ лизирующие методы п р и м ен яю т для обследован и я больных с гной н ы м и заболеван и ям и пери ан ал ьн о й области. КТ для и сследовани я свищ ей м ал о п р и м е­ нима, поскольку плохо определяет след и з-за о б ъ ­ емного усреднения [144]. А нальное У ЗИ использую т для изучения сви щ ей заднего прохода, м етод д о ста­ точно точен при оп ред елен ии ан атом и и н агн о ен и й области заднего прохода, особ ен н о подковообразн ы х скоплений и анатом ии слож ны х свищ ей [145]. Э У ЗИ также сп особно оц ен ивать повреж дение сф и н ктер а, вызванное хрони ческим н агн оен и ем [146]. ЭУЗИ м енее точно в исслед ован и и н ад сф и н к терных н агн оен и й , часто возн и к аю т затруднен и я в диф ференцировке супралеваторны х и и н ф ралеваторных ск оп л ен и й , ди агн оз оказы вается н еточн ы м в 20% случаев [147]. К ром е того, анальное У З И плохо определяет наруж ны й к о н ец свищ а и з-за слож н ости прослеживания слизистой оболочки (п р о н и кн о вен и е во внутренний сф и н ктер заднего прохода вы глядит как место откры ти я свищ а), им еет ограничен н ую ценность в оп ределении края заднего прохода [145]. До сих пор не реш ен вопрос о том , увеличивает ли диагностическую точн ость ан ал ьн ого У З И к о н тр а­ стирование свищ евого хода путем и н ъ ек ц и и в него водорода пероксида. М РТ чащ е других м етодов п ри м ен яю т п ри гн о й ­ ных заболеваниях пери ан альн ой области. Н агноен и е в области заднего прохода н а М Р Т вы глядит к ак о б ­ ласть крайне вы сокого сигнала, уси ливаю щ аяся при назначении внутривенного к он трастн ого вещ ества гадолиния. С делать результат ещ е более н агл яд­ ным м ож но при и сп ол ьзован и и К Т И В (короткое т-инверсионное восстановление) п оследовательн о­ сти для угнетения сигнала, возвращ аем ого ж ировой тканью (рис. 1-8). Д ля ан атом и и св ищ евого хода д а н ­ ные, полученны е во врем я осм отра под ан естези ей , практически п олностью коррелирую т с результатам и МРТ [148, 149]. М Р Т зн ачи тельн о точнее ди агн о сти ­ рует и оцен ивает свищ и заднего прохода, чем п ал ь­ цевое исследование [150]. П о результатам М Р Т п р о ­ гноз заболевания м ож н о установить точнее, чем по данным и н траоп ерац и он ного осм отра [152].

Визуализирующие методы исследования при недержании кала Д анны е ан ал ьн ого У ЗИ подтверж даю т, что м н о ­ гие пациенты с ди агн озом «и диопатическое н ед ер ж а­ ние кала» им ею т хирургически устраним ы й деф ект сфинктера [153]. Т акж е п ок азан о , что повреж де­ ние сф и н ктера во врем я родов происходит н ам н ого

Р и с . 1 - 8 . Примеры сложного околопрямокишечного нагноения, демон­

стрируемые с помощью эндоанального магнитно-резонансного датчика, а, б — Т,-усиленный снимок межсфинктерного скопления до и после введения гадолиниевого контраста (стрелка); в — снимок КТИВ поло­ сти абсцесса, демонстрирующий центральную содержащую газ полость (длинная стрелка) и свищ в позиции на 7 часах (короткая стрелка).

26 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

чащ е, чем п ри н ято считать, п р и н и м ая в расчет л и ш ь результаты кли н и ч еского осм отра [154, 155]. Н есм о ­ тря на то что истинн ая р асп ростран енн ость разры вов сф и н ктера ниже, чем и зн ачальн о полагали и сследо­ ватели [156], у м ногих ж енщ ин во врем я и после р о ­ дов происходят сущ ественны е м орф ол оги ч ески е и з ­ м енения сф и н ктера [157]. Преимущ ества анального У ЗИ в диагностике и точ­ ной оценке распространенности повреждения наруж ­ ного сф инктера подтверждена путем сравнения резуль­ татов с данны м и электромиографических исследований и интраоперационного осмотра [158, 159]. Д и ф ф ер ен ­ циальная диагностика с учетом результатов анального УЗИ превосходит простые м анометрические и вектор­ ные объемные исследования в случаях идиопатического недержания кала и деф екта сф инктера [160]. С недавнего врем ени М Р Т начали п ри м ен ять в о бследовании п аци ентов с недерж анием кала. Д и а ­ гноз деф екта сф и н ктера, п оставл ен н ы й при М Р Т с внутренней катуш кой, подтверж даю т и н траоп ер ац и он н о, оц ен и в наличие и расп ростран ен н ость деф екта [161, 162]. М Р Т с внутренней катуш кой м ож ет дать лучш ие результаты , чем анальное У З И , при д и а гн о ­ стике и оценке деф ектов наруж ного сф и н ктер а, п о ­ скольку сф и н ктер лучш е определяется с пом ощ ью М РТ [162]. Тем не м енее ж елательно, чтобы при п о ­ становке ди агн оза врач пользовался той м етодикой, которая для него наиболее удобна и п ривы чн а [163]. П ри М Р Т м ож н о получать сн и м к и в н ескольки х плоскостях (аксиальной, саггитальной и вен ечн ой ), тогда как стандартное анальн ое У ЗИ п озволяет и с­ следовать только аксиальную п лоскость. Т рехм ерное анальное У ЗИ обеспечивает лучш ую ори ен тац и ю врача в повреж дении сф ин ктера. Сущ ествует п рям ая связь между дл и н о й деф екта и вели чиной см ещ ен и я двух к онцов сф и н ктер а [165]. П рим ен ен и е М Р Т с внутренн ей катуш кой д е­ м онстрирует, что нед ерж ание в отсутствие деф екта сф и н ктера мож ет возн икать и з-за атроф и и , когда сф инктер зам ещ ается ж и ровой или ф и б розн о й т к а ­ нью [131, 166]. А троф ия наруж ного сф и н ктер а зад н е­ го прохода, по дан н ы м М Р Т с внутренней катуш кой, м ож ет возн икать вследствие неудовлетворительно вы полненной передней сф и н ктероп л асти ки [167].

для о ц ен к и долгосрочн ого прогноза. И сследован и я ан оректальн ой области п озволи ли вы делить зн а ч и ­ тельную группу рож авш их ж ен щ и н , им ею щ их ск р ы ­ тую травм у сф и н ктер а и р и ск кли н и ч еско й м ан и ф е­ стац и и деф екта с возрастом. Ф и зи о л о ги ческая о ц ен к а ан оректальн ой области обязательн а в качестве о бъ екти вн ого исследован и я у п ац и ен то в с н едерж анием кала, при ди агн ости ке болезни Гирш спрунга, для ф орм ули ровки прогн оза у п ац и ен тов с колоан альн ы м или и леоан альны м ан а ­ стом озом . Э н д оан альн ы е м етоды и сследован и я следует с ч и ­ тать золоты м стандартом в п ред о п ер ац и о н н о м уста­ н о влен ии целостности сф и н ктер а и оп ределении п ац и ен тов с наилучш им п рогнозом хирургического вм еш ательства. Э н доректальн ы е методы и сследова­ н ия опухолей хорош о коррелирую т с гистологиче­ ско й о ц ен к о й глубины опухоли и опти м альн ы для ди агн о сти ки р ец и ди ва опухоли после передней р е ­ зекц и и (о со б ен н о М РТ ). У п ац и ен то в с п ер ви чн ы м и эваку ац и о н н ы м и р ас­ стройствам и с п ом ощ ью н ей р о ф и зи о ло ги ч ески х и с ­ следован и й и деф еко гр аф и и иногда удается д и агн о ­ стировать р ектоан альн ую и н ваги н ац и ю или ректо ц еле, у сп еш н о корри ги рую щ и еся хирургически. Т акж е возм ож ен отбор группы п ац и ен тов для л еч ен и я с и с­ п ользован и ем би о л оги ческой о братн ой связи. А н оректальн ы е и сслед о ван и я играю т главную роль в кли н и ч ески х и сследованиях, пом огая установить ан атом и ю к о м п о н ен то в сф и н ктер н о го ком п лекса, ф и зи о л о ги ю деф екац и и и удерж ания кала. П о н и м а­ н ие этих п р оц ессов важ но для прави льн ого л еч ен и я п ац и ен тов с ан о р ектал ьн ы м и расстройствам и.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • •

•

•

Р Е З Ю М Е ______________ ____ _ ^ Д ля оц ен к и состоян ия заднего прохода и п рям ой ки ш ки доступны разн ообразн ы е ф и зи ол оги ческ и е и м орф ологи ческие методы исследован ия. Н есм отря на отсутствие четкой к орреляц и и меж ду м ан о м етр и ­ чески м и л ибо н ей роф и зи ологи ч ески м и м етодам и обследования и к л и н и ч еской карти н ой у п ац и ен тов с и ди опати чески м недерж анием кала, сущ ествую т обосн ованн ы е п о к азан и я для вы п ол н ен и я этих и с­ следований перед хирургическим вм еш ательством

•

•

Н о р м ал ьн ая ф у н к ц и я тазового д н а о сн о ван а на слож ном взаи м одей стви и разли ч н ы х м еханизм ов. Ф у н к ц и о н и р о ван и е сф и н ктер о в м ож ет бы ть о ц е­ н ен о с п ом ощ ью ан ал ьн о й м ан о м етр и и и электроф и зи о л о ги чески х м етодов и сследования. А натомию сф инктеров м ож но изучать с помощ ью М РТ и анального УЗИ; последний метод следует считать стандартом диагностики травмы сф инктера. Э вакуационная проктограф ия полезна в обследова­ нии п ациентов с эвакуаторны м и расстройствам и. М Р Т таза — н аилучш ий метод о бследован и я п а ­ циен тов с гн ой н ы м и забо л еван и ям и ан о р ектал ь­ н ой области , п о зво л яю щ и й п рогн ози ровать р е ц и ­ ди в сви щ а заднего прохода после хирургического вм еш ательства. П р ед о п ер ац и о н н о е определен и е стадии рака п р я ­ м ой к и ш к и н аиболее до стоверн о при и сп о л ьзо ва­ н и и М Р Т для средних и поздних стадий опухолей, а эн доректальн ое У ЗИ — для опухолей на ран н и х стадиях.

Список литературы • 27

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

_

Walls E.W. A natom y o f the anal canal / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920-1982. — Surgeon and Scientist. — P. 1—3. Lawson J.O .N . Pelvic anatom y II. Anal canal and associ­ ated sphincters / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1974. — Vol. 54. - P. 2 8 7 -3 0 0 . Goligher J.C ., L eacock A .G ., Brossy J.J. T he surgical a n atomv of the anal canal / / Br. J. Surg. — 1955. — Vol. 43. — P. 51-61. Parks A .G . T he surgical treatm en t o f haem orrhoids / / Br. J. Surg. - 1956. - Vol. 43. - P. 3 3 7 -3 5 1 . Haas P.A., Fox T.A. A ge-related changes and scar fo rm a ­ tions o f perianal connective tissue / / Dis. C olon R ectum . — 1990. - Vol. 23. - P. 160-169. Lunniss P.J., Phillips R.K.S. A natom y and function o f the anal longitudinal muscle / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 882-884. Courtney H. A natom y o f the pelvic diaphragm a n d a n o ­ rectal m usculature as related to sphincter preservation in anorectal surgery / / Am. J. Surg. — 1950. — Vol. 79. — P. 155-173. Milligan E.T.C., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal canal with special reference to anorectal fistulae / / L ancet. — 1934. - P. 1.150-1156, 1213-1214. Shaflk A.A. C oncept o f the anatom y o f the anal sphincter mechanism and the physiology o f defecation / / Dis. C olon Rectum. - 1987. - Vol. 30. - P. 97 0 -9 8 2 . Thompson P. T he m yology o f the pelvic floor / / N ew ton J. (ed.) A contribution to hu m an com parative anatom y. — London: M cC orquodale& C o., 1899. Holl K. B ardeleben’s H andbuch der A natom ie des M enschen. — Fischer. — 1897. Gorsch R.V. Proctologic anatom y. Baltim ore: W illiam s and Wilkins, 1955. Oh С.. Kark A.E. A natom y o f the external anal sphincter / / Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 7 1 7 -7 2 3 . de Souza N .M ., K m iot W .A., Puni R. et al. H igh resolution magnetic resonance imaging o f th e anal sphincter using an internal coil / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 2 8 4 -2 8 7 . Hussain S .М ., Stoker J., Lam eris J.S. Anal sphincter c o m ­ plex: endoanal M R imaging o f norm al anatom y / / R adiol­ ogy. - 1995. - Vol. 197. - P. 6 7 1 -6 7 7 . Nielsen M.B., Pedersen J.F ., Hauge C., R asm ussen O .O ., Christiansen J. E ndosonography o f the anal sphincter: find­ ings in healthy volunteers / / Am. J. Roentgenol. — 1991. — Vol. 157. - P. 1199-1202. Sultan A.H ., K am m M .A., H udson C .N ., N icholls J.R ., Bartram C .l. E ndosonography o f the anal sphincters: n o r­ mal anatom y and com parison w ith m anom etry / / Clin. R a­ diol. - 1994. - Vol. 49. - P. 3 6 8-374. Williams A.B.. C heetham M .J., B artram C .L , H alligan S., Kmiot W.A., N icholls R.J. G e n d e r differences in the lo n ­ gitudinal pressure profile o f the anal canal related to a n a ­ tomical structure as dem onstrated on threedim ensional anal endosonography / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1674-1679. W underlich М ., Swash M . T he overlapping innervation of the two sides o f the external anal sphincter by the pudendal nerves / / J. N eurol. Sci. — 1983. — Vol. 59. — P. 97—109.

20. Percy J.P . A natom y and innervation o f the pelvic floor / / A nn R Coll Surg Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920—1982. — Surgeon and Scientist. — P. 5 -1 6 . 21. U her E .M ., Swash M. Sacral reflexes, physiology and clini­ cal application / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. — P. 1165-1177. 22. Lawson J. Pelvic anatom y. I. Pelvic floor m uscles / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1974. - Vol. 54. - P. 2 4 4 -2 5 2 . 23. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter, advances and insights / / Dis. C olon Rectum . — 1998. — Vol. 41. — P. 1297-1311. 24. C h ak d er S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation o f nonadrenergic noncholinergic neurons o f the internal anal sphincter / / Am . J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. — P. G 7 -G 1 2 . 25. O 'K elly T .J., Davies J.R ., Brading A .F., M ortensen N.J. D istribution o f nitric oxide synthase containing neurons in th e rectal m yenteric plexus and anal canal. M orphologic evidence th at nitric oxide m ediates the rectoanal inhibi­ tory reflex / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 35 0 -3 5 7 . 26. D uthie H .L ., W atts J.M . C o ntribution o f the external anal sphincter to the pressure zone in the anal canal / / G ut. — 1965. - Vol. 6. - P. 6 4 -6 8 . 27. Lestar B., Penninckx F., K errem ans R. The com position of anal basal pressure. A n in vivo and in vitro study in m an / / Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 118-122. 28. Engel A .F ., K am m M .A .. Bartram C .L , N icholls R.J. Re­ lationship o f sym ptom s in faecal in continence to specific sphincter abnorm alities / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 10. - P. 152-155. 29. Lubowski D .Z ., N icholls R .J., Swash М ., Jo rd an M .J. N eural control o f internal anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1987. - Vol. 74. - P. 6 6 8 -6 7 0 . 30. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. A no­ rectal sam pling: a com parison o f norm al and incontinent patients / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 4 -4 7 . 31. G oes R .N ., Sim ons A .J., M asri L., Beart R.W. G rad ien t o f pressure and tim e betw een proxim al anal canal and highpressure zone during internal anal sphincter relaxation. Its role in the fecal co n tin en ce m echanism / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1043-1046. 32. G ow ers W .R. T he au tom atic action o f the sphincter ani / / Proc. R. Soc. L ond. - 1877. - Vol. 26. - P. 7 7 -8 4 . 33. Law son J., N ixon H .H . Anal canal pressures in the diagnosis o f H irschsprung's disease / / J. Pediatr. Surg. — 1967. - V o l, 2. - P. 5 4 4 -5 5 2 . 34. Lewis W .G ., W illiam son M .E .R ., M iller A.S., Sagar P.M ., H oldsw orth P.J., Jo h n sto n D. Preservation o f com plete anal sphincteric p roprioception in restorative proctocolectom y: the inhibitory reflex and fine control o f co n tin en ce need not be im paired / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 9 0 2 -9 0 6 . 35. H ancock B.D. M easurem ent o f anal pressure and m otility / / G ut. - 1976. - Vol. 17. - P. 6 4 5 -6 5 1 . 36. T aylor B .M ., Beart R.W ., Phillips S.F. L ongitudinal and radial variations o f pressure in the hum an anal sphincter / / G astroenterology. — 1984. — Vol. 86. — P. 6 9 3 -6 9 7 . 37. Johnson G .P ., P em berton J.H ., Ness J., Sam son М., Z insm eister A .R. T ransducer m anom etry and the effects o f body position on anal canal pressures / / Dis. C olon R ectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 4 6 9 -4 7 5 .

28 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

M iller R., Bartolo D .C .C ., Jam es D ., M ortensen N .J.M . A ir-filled m icroballoon m anom etry for use in ano rectal physiology / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 7 2 -7 5 . O rrom W .J., W illiam s J.G ., R othenberger D .A ., W ong W .D . Portable anorectal m anom etrv / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. - P. 8 7 6 -8 7 7 . G ibbons C .P ., B annister J.J., Trow bridge E.A., R ead N.W . A n analysis o f anal sphincter pressure and anal com pliance in norm al su b je c ts // Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — P. 2 3 1 -2 3 7 . V arm a J.S ., Sm ith A .N . A norectal profilom etry w ith the m icrotransducer / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 8 6 7 -8 6 9 . L oening-B aucke V., A nw ar M. Effects o f age and sex on anorectal m anom etry / / Am. J. G astroenterol. — 1985. — Vol. 80. - P. 5 0 -5 3 . Enck P., K uhlbusch R., Lubke H., Frieling Т., E rckenbrecht J.F . Age and sex and anorectal m anom etry in incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. — P. 1026-1030. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . Delayed external sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 . Read N .W ., A bouzekry L., R ead M .G ., Howell P., Ottewell D ., D onnelly T .C . A norectal function in elderly patients with faecal im paction / / G astroenterology. — 1985. — Vol. 89. - P. 9 5 9 -9 6 6 . Sun W .M ., Read N.W . A norectal function in norm al subjects: effect o f g e n d e r / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — Vol. 4. - P. 188—196. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry: techniques and clinical a p p lic a tio n s // South M ed. J. — 1993. — Vol. 86. — P. 9 2 4 -9 3 1 . H iltunen K .M .A n a lm a n o m e tric fin d in g sin p a tie n tsw ith a n a l incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 9 2 5 -9 2 8 . M cH ugh S.M ., D iam ant N .E . Effect o f age, gender, and parity on anal canal pressures. C ontribution o f im paired anal sphincter function to fecal inconti nence / / Dig. Dis. Sci. - 1987. - Vol. 32. - P. 7 2 6 -7 3 6 . H allan R.I., M arzouk D .E ., W aldron D .J., W om ack N .R ., W illiam s N .S . C om parison o f digital and m anom etric assessm ent o f anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76 - P. 9 7 3 -9 7 5 . K um ar D., W aldron D., W illiam s N .S ., Browning C ., H utton M .R .E ., W ingate D.L. Prolonged anorectal m anom etry and external anal sphincter electro- m yography in am bulant hum an subjects / / Dig. Dis. Sci. — 1990. — Vol. 35. - P. 6 4 1 -6 4 8 . H oldsw orth P.J., Sagar P.M ., Lewis W .G ., W illiam son М ., Jo h nston D. Internal anal sphincter activity after restorative proctocolectom y for ulcerative colitis: a study using continuous am bulatory m anom etry / / Dis. C olon R ectum . — 1994. - Vol. 37. - P. 3 2 -3 6 . Sun W .M ., R ead N ., M in er P.B., K errigan D .D ., D onnelly T .C . T he role o f transient internal anal sphincter relaxation in faecal incontinence / / Int. J. C olorectal Dis. — 1990. - Vol. 5. - P. 3 1 -3 6 . E nck P. Biofeedback training in disordered defecation. A critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — P. 1953-1960. Sangwan Y.P., C oller J.A., B arrett R .C ., R oberts P.L ., M urray J.J., Schoetz D.J. Jr. C an m anom etric para

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

m eters predict response to biofeedback therapy in fecal incontinence? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 1021-1025. B raun J.C ., T reu tn er K .H ., D reuw B., Klimaszewski М ., Schum pelick V. V ectorm anom etry for differential diagnosis o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. - P. 9 8 9 -9 9 6 . Perry R .E ., B latchford G .J., C hristensen M .A ., T horson A .G ., A ttw ood S.E.A. M anom etric diagnosis o f sphincter injuries / / Am . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. — P. 112-116. Yang Y .K ., W exner S.D . A nal pressure vectography is o f no app aren t benefit for sphincter evaluation / / Int. J. C olorectal Dis. - 1994. - Vol. 9. - P. 9 2 -9 5 . D uthie H .L ., G airns F.W . Sensory nerve-endings and sensation in th e anal region o f m an / / Br. J. Surg. — 1960. — Vol. 47. - P. 5 8 5 -5 9 5 . K am m M .A ., L en n ard -Jo n es J.E . R ectal m ucosal electrosensory testing: evidence fo ra rectal sensory neuropathy in idiopathic c onstipation / / Dis. C olon R ectum . — 1990. - Vol. 33. - P. 4 1 9 -4 2 3 . M iller R., B artolo D .C .C ., C ervero F., M ortensen N .J.M . A norectal tem perature sensation: a com parison o f norm al and in continence patients / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. — P. 5 1 1 -5 1 5 . Felt B .R ., P oen A .C ., C uesta M .A ., M euw issen S.G . Anal sensitivity test: w hat does it m easure a n d do we need it? C ause or derivative o f anorectal com plaints / / Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 8 1 1 -8 1 6 . R oe A .M ., B artolo D .C ., M ortensen N .J. N ew m ethod for assessm ent o f anal sensation in various a n o rectal disorders / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 3 1 0 -1 2 . Ihre T. Studies o n anal fun ctio n in co n tin e n t a n d in continent patients / / Scand. J. G astroenterol. — 1974. — Vol. 9. — P. 1 -6 4 . K endall G .P .N ., T hom pson D .G ., D ay S.J., L ennardJones J.E . In ter- and intraindividual variation in pressurevolum e relations o f the rectum in norm al subjects and patients w ith irritable bowel syndrom e / / G ut. — 1990. — Vol. 31. - P. 1062-1068. Rogers J., H ayw ard M .P., H enry M .M ., M isiewicz J.J. T em perature gradient betw een the re ctu m a n d the anal canal: evidence against the role o f tem p eratu re sensation as a sensory m odality in the anal canal o f norm al subjects / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1083-1085. Rogers J., Levy D .M ., H enry M .M ., M isiew icz J. Pelvic floor neuropathy: a com parative study o f diabetes m ellitus and idiopathic faecal inco n tin en ce / / G ut. — 1988. — Vol. 29. - P. 7 5 6 -7 6 1 . M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. D ifferences in anal sensation in co n tin e n t a n d inco n tin en t patients w ith abnorm al perineal descent / / Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 76. - P. 6 0 7 -6 0 9 . Rogers J., H enry M .M ., M isiew icz J.J. C o m bined sensory and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal in co n tin e n ­ ce / / G u t. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 . R ead M .G ., R ead N .W ., H aynes W .G ., D onnelly T .C ., Jo h n so n A .G . A prospective study o f the effect o f haem o rrh o id ecto m y on sphincter function and faecal co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 3 9 6 368. R ead N .W ., H arford W .V., Schm ulen A .C ., R ead M .G ., S anta A na C ., F o rd tra n J.S. A clinical study o f p atients with

Список литературы • 29

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

fecal in continence a n d diarrhoea / / G astroenterology. — 1979. - Vol. 76. - P. 7 4 7 -7 5 6 . Allen M .L .,O rr W .C ., R obinson M .G . A norectal functioning in fecal incontinence / / Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. — P. 3 6 -4 0 . Sorensen M ., R asm ussen О. О ., T etzschner T ., C hristiansen J. Physiological variation in rectal com pliance / / Br. J. Surg. — 1992. - Vol. 79. - P. 1106-1108. Broens P., Van Lim bergen E., P enninckx F ., K errem ans R. Clinical and m anom etric effects o f com bined external beam irradiation and brachytherapy for anal c an cer / / Int. J. Colorectal Dis. - 1998. - Vol. 13. - P. 6 8 -7 2 . B uchm ann P., Mogg G .A .G ., A lexander W illiam s Jr., A l­ lan R .N ., Keighley M .R .B . R elationship o f proctitis and rec­ tal capacity in C rohn's disease / / G ut. — 1980. — Vol. 21. — P. 137-40. Bartolo D .C .C ., R ead N .W ., Jarrat J.A ., R ead M .G ., D o n ­ nelly T .C ., Jo h n so n A .G . D ifferences in anal sphincter function and clinical p resentation in patients w ith pelvic floor descent / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. — P. 6 8 -7 5 . Rasmussen O., C hristiansen B., Sorensen М ., T etzschner Т., Christiansen J. R ectal com pliance in the assessm ent o f p a ­ tients with faecal in continence / / Dis. C o lo n R ectum . — 1990. - Vol. 33. - P. 6 5 0 -6 5 3 . W omack N .R ., M orrison W illiam s N .S. T he role of pelvic floor denervatoin in the aetiology o f idiopathic faecal incontinence / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — P. 4 0 4-407. Parks A .G ., P o rter N .H ., Flardcastle J.D . T he syndrom e o f the descending perineum / / Proc. R. Soc. Lond. — 1966. — Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 . Swash М ., Snooks S.J., Flenry M .M . U nifying co ncept o f pelvic floor disorders and inco n tin en ce / / J. R. Soc. M ed. — 1985. - Vol. 78. - P. 9 0 6 -9 1 1 . Jones P .N ., Lubowski D .Z ., Swash М ., H enry M .M . R ela­ tion betw een perineal descent a n d pudendal nerve dam age in idiopathic faecal in continence / / Int. J. C olorectal Dis. — 1987. - Vol. 2. - P. 9 3 -9 5 . Henry M M . T he descending perineum syndrom e / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium o n Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 24—25. Lubowski D .Z ., Swash М ., N icholls R .J., H enry M .M . Increase in pudendal nerve term inal m o to r latency with defaecation straining / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 1095-1097. Healy J.C ., Halligan S., R eznek R .H . et al. D ynam ic M R imaging com pared w ith evacuation proctography w hen eval­ uating anorectal configuration a n d pelvic floor m ovem ent / / Am. J. R oentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 7 7 5 -7 7 9 . Ho Y.H., G oh H .S. T he neurophysiological signifi cance o f perineal d e s c e n t//I n t. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 1 0 ,— P. 107-111. Engel A .F., K am m M.A. T he acute effect o f straining on pelvic floor neurological function / / Int. J. C olorectal Dis. — 1994. - Vol. 9. - P. 8 -1 2 . R eadN .W ., B artolo D .C ., R ead M .G ., H a llJ ., H aynes W .G ., Johnson A .G . D ifferences in anorectal m anom etry betw een patients with haem orrhoids a n d patients w ith descending perineum syndrom e: im plications for m anagem ent / / Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 6 5 6 -6 5 9 . Enck P., von G iesen H .J., Schafer A. et al. C om parison of anal sonography with conventional needle electrom yog­

raphy in the evaluation o f anal sphincter defects / / Am. J. G astroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 2539 -2 5 4 3 . 89. Law. P.J., K am m M .A., B artram C .l. A com parison betw een electrom yography and anal endosonography in m apping external anal sphincter defects / / Dis. C olon Rectum . — 1990. - Vol. 33. - P. 3 7 0 -3 7 3 . 90. Sorensen М., T etzschner Т., Rasm ussen O .O ., C hristians­ en J. R elation betw een electrom yography and anal m a ­ n om etry o f the external anal sphincter / / G ut. — 1991. — Vol. 32. - P. 1031-1034. 91. K arlbom U ., E debol E eg-O lofsson K., G ra f W ., N ilsson S., Pahlm an L. Paradoxical puborectalis con tractio n is associated w ith im paired rectal evacuation / / Int. J. C olorectal Dis. — 1998. - Vol. 13. - P. 141-147. 92. V oderholzer W .A., N euhaus D.A ., K lauser A .G ., Tzavella K., M uller-L issner S.A., S chindlbeck N .E . Paradoxical sphinc­ te r con tractio n is rarely indica tive o f anism us / / G ut. — 1997. - Vol. 41. - P. 2 5 8 -2 6 2 . 93. Pinho М.. H osie K., Bielecki K., Keighley M .R .B . Assess­ m ent o f noninvasive intra-anal electro m yography to evalu­ ate sphincter function / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. - P. 6 9 -7 1 . 94. W exner S .D ., C heape J.D ., Jorge J.M ., H eym en S.. Jag­ elm an D .G . Prospective assessm ent o f biofeed- back for the treatm en t o f paradoxical puborectalis con tractio n / / Dis. C olon. R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 145—150. 95. W exner S.D ., M archetti F., Salanga V .D ., C o rredor C., Jagelm an D .G . N europhysiologic assessm ent o f the anal sphincters / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 6 0 6 -6 1 2 . 96. Roig J.V., Villoslada C ., Lledo S. et al. Prevalence o f p u ­ dendal neuropathy in fecal in continence. Results o f a p ro ­ spective study / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 9 5 2 -9 5 8 . 97. Swash M. Pathophysiology o f idiopathic (n eu ro - gen­ ic) faecal in continence / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 2 2 -2 4 . 98. Beersiek F. T he pelvic floor: pathophysiology / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920—1982. Surgeon and Scientist. — P. 17—19. 99. F ink R .L ., R oberts L.J., Scott M. The role o f m anom etry, electrom yography and radiology in the assessm ent o f faecal in continence / / Aust. N . Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. — P. 9 5 1 -9 5 8 . 100. Sorensen М., N ielsen M .B., Pedersen J.F ., C hristiansen J. E lectrom yography o f th e internal anal sphincter perform ed u n d e r endosonographic guidance. D escription o f a new m ethod / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 138-143. 101. F arouk R., D uthie G .S., M acG regor A.B., B artolo D .C. Sustained internal sphincter hypertonia in patients with ch ro n ic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. - P. 4 2 4 -4 2 9 . 102. Rogers J., H enry M .M ., M isiewicz J.J. D isposable pudendal nerve stim ulator: evaluation o f the standard instrum ent and new device / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 1131 —1133. 103. Sangw an Y .P., C oller J.A ., B arrett R .C ., M urra J.J., R o b ­ erts P.L ., Schoetz D .J. Jr. Prospective com parative study o f abnorm al distal rectoanal excitatory reflex, pudendal nerve term inal m o to r latency, and single fiber density as m arkers o f pudendal neuropathy / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. - P. 7 9 4 -7 9 8 .

30 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

104. Kiff E.S., Swash М. Slowed cond u ctio n in the pudendal nerve in idiopathic (neurogenic) faecal in continence / / Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 . 105. Hill J., M um taz A., K iff E.S. P udendal neuropathy in p a ­ tients with idiopathic faecal incontinence progresses with tim e / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1494-1495. 106. Vernava A .M ., Longo W .E., D aniel G .L . P udendal neuropathy and the im portance o f E M G evaluation o f faecal incontinence / / Dis. C olon Rectum . — 1993. — Vol. 36. — P. 2 3 -2 7 . 107. V accaro C.A., C heong D .M ., W exner S.D . et al. Pudendal neuropathy in evacuatory disorders / / Dis. C olon R ectum . — 1995. - Vol. 38, - P. 166—171. 108. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an D .G . T he role of sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon R ectum . - 1991. - Vol. 34. — P. 2 2 -3 0 . 109. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M . A bnorm alities in central and peripheral nerve conduction in patients w ith anorectal incontinence / / J. R. Soc. M ed. — 1985. — Vol. 78. — P. 29 4 -3 0 0 . 110. Speakm an C .T., K am m M.A., Swash M. Cerebral evoked potentials: are they o f value in anorectal disease? / / G ut. — 1990. - Vol. 31. - A l 173. 111. D elem arre J.B ., Kruyt R .H ., D oornbos J. et al. A nterior rectocele: assessm ent with radiographic defecography, dynam ic m agnetic resonance im aging, and physical exam ination / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 2 4 9 -2 5 9 . 112. M ahieu P., Pringot J., B odart P. D efecography: I. D escription o f a new procedure and results in norm al patients / / G astrointest. Radiol. — 1984. — Vol. 9. — P. 2 4 7 -2 5 1 . 113. Kelvin F.M ., M aglinte D .D ., B enson J.T . Evacuation proctography (defecography): an aid to the investi gation o f pelvic floordisorders //O b s te t. G ynecol. — 1994. — Vol. 83. — P. 3 0 7-314. 114. Halligan S., Bartram C .l. E vacuation proctography com bined with positive contrast peritoneography to dem onstrate pelvic floor hernias / / A bdom . Imaging. — 1995. — Vol. 20. — p. 4 4 2 -4 4 5 . 115. Halligan S., Bartram C .l. Is barium trapping in rectoceles significant? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 7 6 4-768. 116. K lauser A .G ., T ing K .H ., M angel E., E ibl-E ibesfeldt B., M uller-L issner SA. Interobserver agreem ent in defecogra­ phy / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1 3 1 0 1316. 117. Agachan F., Pfeifer J., W exner S.D . D efecography and p roc­ tography. Results o f 744 patients / / Dis. C olon R ectum . — 1996. - Vol. 39. - P. 8 9 9 -9 0 5 . 118. H iltunen K .M ., K olehm ainen. H ., M atikainen M. D oes d e ­ fecography help in diagnosis and clinical decision-m aking in defecation disorders? / / Abdom . Im aging. — 1994. — Vol. 19. - P. 3 5 5 -3 5 8 . 119. W ald A., Jafri F., R eh d er J., Holeva K. Scintigraphic stu d ­ ies o f rectal em ptying in patients with consti pation and defecatory difficulty / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — P. 3 5 3-358. 120. Turnbull. K., Bartram С.1., L ennard-Jones J.E . Radiologic studies o f rectal evacuation in adults w ith idiopathic c o n ­ stipation / / Dis. C olon Rectum — 1988. — Vol. 31. — P. 190-197.

121. Halligan S., Bartram С.1., Park H .J., K am m M.A. Proctographic features o f anism us / / Radiology. — 1995. — Vol. 197. - P. 6 7 9 -6 8 2 . 122. H alligan S., Bartram C .l. The radiological investigation of constipation / / Clin. Radiol. — 1995. — Vol. 50. — P. 4 2 9 435. 123. M cL ean R .G ., King D .W ., Talley N .A ., Tait A .D ., Freim an J. T he utilization o f colon transit scintigraphy in the d i­ agnostic algorithm for p atients with chronic constipation / / Dig. Dis. Sci. — 1999 — Vol. 44. — P. 4 1 -4 7 . 124. G a ttu s o J.M ., K am m M .A., M orris G ., Britton K.E. G a stro ­ intestinal transit in patients with idio pathic m egarectum / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1044-1050. 125. B eynon J., Foy D .M .A ., T em ple L .N ., C h a n n e r J.L ., Virjee J., M ortensen N. T he endosonic appear ances o f norm al colon and r e c tu m // Dis. C olon Rectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 8 1 0 -8 1 3 . 126. Bartram C .L , S ultan A .H . Anal endosonography in faecal incon tin en ce / / G ut. — 1995. — Vol. 37. — P. 4 - 6 . 127. Sultan A .H ., N icholls R .J., K am m M .A., H udson C .N .. Bey­ non J., B artram C .l. Anal endosonography and correlation w ith in vitro and in vivo anatom y / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - P. 5 0 8 -5 1 1 . 128. W illiam s A .B., Bartram C .L , H alligan S., M arshall M .M ., N icholls R .J., K m iot W.A. E ndosonographic anatom y o f the norm al anal canal co m pared to endocoil m agnetic reso­ nance im aging / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 176-183. 129. Tjandra J.J., M ilsom J.W ., Stolfi V.M. et al. Endolum inal ul­ trasound defines anatom y o f the anal canal and pelvic floor / / Dis. C olon Rectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 465-470. 130. B urnett S.J., B artram C .l. E ndosonographic v a ria tio n s in the norm al internal anal sphincter / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. - Vol. 6. - P. 2 - 4 . 131. Stoker J., Rociu E., Z w am born A.W ., S chouten W .R .. Lam eris J.S. E ndolum inal M R imaging o f the rectum and anus: technique, applications and pitfalls / / Radiographics. — 1999. - Vol. 19. - P. 398. 132.de Souza N .M ., Puni R., Z bar A., G ilderdale D .J., C outts G .A ., K rausz T. M R im aging o f the anal sphincter in m ultiparous w om en using an endoanal coil: correlation with in vitro anatom y and appear ances in fecal incontinence / / Am. J. R oentgenol. — 1996. — Vol. 167. — P. 1465-1471. 133. Tan I.L ., S toker J., Z w am born A.W ., E ntius C.A ., C alam e J., Lam eris J.S. Fem ale pelvic floor: endovaginal M R imaging o f norm al anatom y / / Radiology. — 1998. — Vol. 206. — P. 7 7 7 -7 8 3 . 134. N icholls R .J., York M ason A., M orson B.C., D ixon A.K., Kelsey Fry I. T he clinical staging o f rectal c an cer / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 . 135. O rrom W .J., W ong W .D ., R othenberger D.A., Jensen L.L., G oldberg S.M . E ndorectal ultrasound in the pre- operative staging o f rectal tum ours / / Dis. C olon Rectum . — 1990. — Vol. 33. - P. 6 5 4 -6 5 9 . 136. R om ano G ., de Rosa P., Vallone G .. R otondo A., G rassi R., S antangelo M .L. Intrarectal ultrasound and com puted tom og­ raphy in the pre- and postoperative assessm ent o f patients with rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 9 (suppl.). — P. S 117—S 119. 137. K ram ann B., H ildebrandt U. C om puted tom ography versus endosonography in the staging o f rectal carcinom a: a c o m ­ parative study / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — P. 2 1 6 -2 1 8 .

Список литературы • 31

138. Beynon J., M ortensen N .J., Foy D .M ., C h a n n er J.L ., Rigby H., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal lymph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1989. - Vol. 76. - P. 27 6 -2 7 9 . 139. M cN icholas M .M ., Joyce W .P ., D olan J., G ibney R .G ., M acErlaine D .P ., H yland J. M agnetic resonance imaging o f rectal carcinom a: a prospective study / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 9 1 1 -9 1 4 . 140. Thaler W ., W atzka S., M artin F. et al. Preoperative staging of rectal cancer by endolum inal ultrasound vs. m agnetic res­ onance imaging. Prelim inary results o f a prospective, co m ­ parative study / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1189—1193. 141. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal carcinom a: th in -sectio n M R imaging for staging in 28 p a­ tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 215—222. 142. N apoleon B., Pujol B., Valette P.J., G erard J.P ., Souquet J.C. A ccuracy o f endosonography in the staging o f rec­ tal cancer treated by radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. - P. 7 8 5 -7 8 8 . 143. Krestin G .P ., Steinbrich W ., Friedm ann G . R ecurrent re c ­ tal cancer: diagnosis with M R imaging versus C T / / R adiol­ ogy. - 1988. - Vol. 168. - P. 3 0 7 -3 1 1 . 144. Schratter-S hen A .U ., L ochs H., Vogelsang H., Schuraw itzki H., H erold C ., S chratter M. C om parison o f transrectal ultrasonography and co m puted tom ography in the diagnosis of perianorectal fistulae in patients w ith C rohn's disease / / G astroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. A691. 145. Deen К.1., W illiam s J.G ., H u tchinson R., Keighley M .R ., Kum ar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assess­ ment assists decision m aking for surgery / / G ut. — 1994. — Vol. 35. - P. 3 9 1 -3 9 4 . 146. Law P.J., T albot R.W ., Bartram С.1., N o rthover J.M . Anal endosonography in the evaluation o f perianal sepsis and fis­ tula in ano / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 752— 755. 147. Choen S., B urnett S., Bartram C .I., N icholls R.J. C om parison betw een anal endosonography and digital exam ination in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. - P. 445—447. 148. Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso­ nance imaging o f fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . — 1994. - Vol. 37. - P. 708-718. 149. Buchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M agnetic resonance imaging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. — 2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . 150. Van Beers B., G ran d in C., K artheuser A. MR1 o f co m p li­ cated anal fistulae: com parison with digital exam ination / / J. Com put. Assist. Tom ogr. — 1994. — Vol. 18. — P. 8 7 90. 151. Spencer J.A ., W ard J., Am brose N .S. Pictorial review: dy­ namic c o n trast-en h an ced M R imaging o f perianal fistulae / / Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 9 6 -1 0 4 . 152. Spencer J.A ., C happie K., W ilson D., W ard J., W ind­ sor A .C .J., Am brose N .S. O utcom e after surgery for p e ­ rianal fistula: predictive value o r M R im aging / / Am . J. Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. - P. 4 0 3 -4 0 6 . 153. Law P.J., K am m M.A., Bartram C .l. Anal endosonography in the investigation o f faecal incon tin en ce / / Br. J. Surg. — 1991. - Vol. 78. - P. 3 1 2-314.

154. B urnett S .J.D ., Spence-Jones C ., Speakm an C .T., K am m М., H udson C .N ., Bartram C .l. U nsuspected sphincter dam age following childbirth revealed by anal endosonography / / Br. J. R adiol. - 1991. - Vol. 64. - P. 2 2 5 -2 2 7 . 155. D onnelly V., Fynes М ., C am pbell D., Johnson H., O 'C onnell P. O bstetric events leading to anal sphincter dam age / / Obstet. G ynecol. — 1998. — Vol. 92. — P. 9 5 5 961. 156. W illiam s A .B., B artram C .L , H alligan S., Spencer J.A., N icholls R .J., K m iot W.A. S phincter dam age after vaginal delivery: a prospective study / / O bstet. G ynecol. — 2000. — Vol. 97. - P. 7 7 0 -7 7 5 . 157. W illiam s A .B., B artram C .L, Halligan S. et al. A lteration o f anal sphincter m orphology following vaginal delivery re­ vealed by m u ltiplanar anal endosonography / / Br. J. O bstet. G ynecol. - 2002. - Vol. 109. - P. 9 4 2 -9 4 6 . 158. T jandra J.J., M ilsom J.W ., S chroeder Т., Fazio V.W. E n ­ dolum inal ultrasound is preferable to electro- m yography in m apping anal sphincteric defects / / Dis. C olon R ectum . — 1993. - Vol. 36. - P. 6 8 9 -6 9 2 . 159. Sultan A .H ., Kam m M .A ., T albot 1.С., N icholls R.J., Bar­ tram C.L A nal endosonography for identifying external sphincter defects confirm ed histologically / / Br. J. Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 4 6 3 -4 6 5 . 160. S entovich S .М ., B latchford G .J., Rivela L.J., Lin K., T horson A .G ., C hristensen M.A. D iagnosing anal sphincter inju­ ry with transanal ultrasound and m anom etry / / Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 1430-1434. 161.de Souza N .M ., Hall A.S., Puni R., G ilderdale D.J., Y oung I.R ., K m iot W .A. H igh resolution m agnetic resonance im aging o f th e anal sphincter using a dedicated endoanal coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi­ cal findings / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 9 2 6 -9 3 4 . 162. Stoker J., H ussain S .М ., Lam eris J.S. E ndoanal m agnetic resonance im aging versus endosonography / / Radiol. M ed. (T orino). - 1996. - Vol. 92. - P. 73 8 -7 4 1 . 163. M alouf A.J., W illiam s A.B., H alligan S., B artram C.L, D hillon S., K am m M .A. Prospective assessm ent o f accuracy o f endoanal M R imaging and endosonography in patients with fecal inco n tin en ce / / Am. J. Rentgenol. — 2000. — Vol. 175. - P. 7 4 1 -7 4 5 . 164. W illiam s A.B., Bartram С.1., H alligan S. Review o f threedim ensional anal endosonography / / RAD . — 1999. — Vol. 25. - P. 4 7 -4 8 . 165. G old D .M ., B artram C .L , Halligan S., H um phries K .N ., K am m M .A., K m iot W.A. T h ree-dim ensional endoanal sonography in assessing anal canal injury / / Br. J. Surg. — 1999. - Vol. 86. - P. 3 6 5 -3 7 0 . 166. W illiam s A.B., B artram C .L , M odhw adia D. et al. Endocoil m agnetic resonance imaging quantification o f external anal sphincter atrophy / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 8 5 3 -8 5 9 . 167. Briel J.W ., Stoker J., Rociu E., Lam eris J.S ., H op W .C ., S chouten W .R. External anal sphincter atrophy o n endoanal m agnetic resonance imaging adversely affects continence af­ ter sphincteroplasty / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1322-1327.

Вклейка 2 . Местно-распространенный рак заднего прохода

с прорастанием заднепроходного канала, кожи перианаль­ ной области, кожи промежности и основания мошонки. После безуспешной лучевой и химиотерапии пациенту было выполнено абдоминально-перинеальное иссечение.

Г Л А В А

Н аследственны й рак киш ечника

Сью Кларк

ВВЕДЕНИЕ В главе излож ено индивидуальное развитие к о ­ лоректального рака к ак результата взаим одей стви я между его генотипом и окруж ени ем — толстой к и ш ­ кой. На протяж ении ж и зн и р и ск колоректального рака в популяции ж ителей Б ри тан и и составляет п р и ­ мерно 5%. П оскольку этот вид рак а возн и кает часто, существует вероятность, что, по к р ай н ей м ере, оди н из родственников каж дого человека бы л им болен [1]; с увеличением числа больны х родствен н и ков увеличивается р и ск разви ти я рака [2]. П оскольку в процесс вовлечены генетические ф акторы , сущ еству­ ет спектр риска, на одном к о н ц е которого находятся те, кто не имею т сп ец и ф и ческ ой генетической п р ед­ расположенности, а н а другом те, у кого почти н е ­ избежно развивается р ак ки ш ечн и ка. М еж ду двумя «крайностями» находятся те, у кого генотип играет различную роль. В более простом варианте м ож но разделить попул яц и он н ы й р и ск колоректального рака на три категории: н и зк и й , средн и й и вы соки й риск. В группе вы сокого ри ск а вклад наследственности или генотипа огром ен, хотя воздействия окруж аю ­ щей среды могут изм ен ять тяж есть болезни (ф ен о ­ тип). Эта группа больны х н астолько м ала (м енее 5% всех случаев рака толстой к и ш к и ), что тради ц и он н о описывается как им ею щ ая р и с к «наследственного рака кишечника». В группе н изкого и среднего р и ск а генотип мож ет вносить некоторы й вклад в вероятность разви ти я за ­ болевания, но в м ен ьш ей степени, поэтом у сч и та­ ют, что он играет частичную роль при м ерн о у 30% больных колоректальны м рак ом [3]. Э тот р ак м ож ет возникать из-за м оди ф и цирую щ их генов, которы е влияют на реакцию орган и зм а н а канц ероген ы или защитные питательные вещ ества. В главе в основном и злож ены вопросы , к асаю ­ щиеся пациентов, относим ы х к группе вы сокого риска, у которых наследование ри ск а развития рака кишечника крайне вы раж ено. Х отя эти больны е со ­

ставляю т малое число от всех лю дей с р и ск о м р а з­ ви ти я рака, в н астоящ ее время сущ ествую т дан н ы е о сп ец и ф и чески х синдром ах, которы е, разви ваясь у этой категории больны х, обесп ечи ваю т важную и удобную возм ож н ость для п редотвращ ен и я рака.

ОЦЕНКА РИСКА К лю чевой ш аг в р асп ред елен и и п ац и ен то в по группам р и ск а — до к у м ен ти рован и е точн ого се­ м ей н ого ан ам н еза, ко то р ы й в отсутствие ди агн оза сем ей н ого аден ом атозн ого п о л и п о за (С А П ) или н а ­ следственного н еп о л и п о зн о го к олоректальн ого р ака (Н Н К Р ) позволяет эм п и р и ч ески оц ен и ть р и ск [2]. Следует сф окуси ровать вн и м ан и е н а месте и во зр ас­ те ди агн о сти к и всех видов р ак а у член ов сем ьи, а такж е н ал и ч и и связан ны х со сто ян и й , как , н ап ри м ер, колоректальн ы е аденом ы . Э то м ож ет бы ть затратны м по врем ен и , осо б ен н о , когда и н ф о р м ац и ю н еоб хо­ ди м о проверять. Н ем н огие хирурги сп особн ы п о св я ­ тить этом у необходим ое врем я и ли умею т делать это удовлетворительно, поэтом у к л и н и к и , зан и м аю щ и е­ ся сем ей н ы м р аком , и ли регистры сем ей н ого рака играю т важную роль в о ц ен к е р и ск а заболеваем ости (уровень до к азательн ости 2) [4]. Следует такж е собрать п о л н ы й ан ам н ез ж и зн и , уделяя особое вн и м ан и е следую щ им фактам : • н али чи е си м п том ов (н ап ри м ер, ректальн ое к р о во ­ течение, и зм ен ен и е в характере деф екац и и ), к о то ­ ры е следует изучить, к ак обы чно; • предш ествую щ ие п оли п ы толстой к и ш к и ; • предш ествую щ ий р ак толстой к и ш ки ; • р ак другой ло кал и зац и и ; • другие ф акто р ы р и ск а к о лоректальн ого рака: воспалительны е заболеван и я к и ш еч н и к а (В ЗК ), уретеросигм остом а, акром егали я; эти со стоян и я далее в главе не обсуж даю тся, н о могут служ ить осн о ван и ем дл я н аблю ден и я за со сто ян и ем то л ­ стого ки ш ечн и ка. С ем ей н ы й ан ам н ез им еет м н ого огран и ч ен и й , о со б ен н о в м ален ьки х семьях. Д ругие слож ности

34 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

возникаю т и з-за неп рави л ьн ой и н ф орм ац и и , утра­ ты контакта между членам и сем ьи, ран н ей см ерти до разви ти я рака и тем, что п ац и ен т был усы новлен. Н еобходим здравы й см ы сл, чтобы не пы таться охва­ тить одинаково слож ны м и рек ом ен д ац и ям и во зн и ­ каю щ ий ш и роки й круг слож ны х родословны х. Если семья находится между группам и ри ска (наприм ер, оди н и з больны х рак ом к и ш ечн и к а родствен н и ков первой степени родства с одн ой стороны в возрасте 55 лет, а другой с той же стороны второй степени родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести се­ мью, как если бы он и бы ли в группе с больш им р и ­ ском. Н есм отря на это, некоторы е сем ьи будут иметь вы сокий р и ск просто и з-за случайности ск о п л ен и я истинного спорадического рака, в то врем я к ак н е­ которы е, особ енно м аленьки е, семьи с Н Н К Р будут относиться к группе с н и зк и м или средн и м риском . К том у же даж е в семьях, пораж енны х аутосом ны м и дом и н ан тн ы м и состоян и ям и , 50% член ов сем ьи не будут им еть н аследственны х п ри чи н н ы х м утировав­ ш их генов и поэтом у у них не будет возрастать р и ск развития рака ки ш ечн и ка. Т акж е следует учитывать, что сем ей ны й ан ам н ез «развивается», так что отнесение пациен та к о п р е­ деленн ой группе ри ск а м ож ет и зм ен иться, если в дальнейш ем у член а сем ьи разовьется опухоль. В аж ­ но, чтобы п ациенты бы ли и н ф орм и рован ы об этом , особ ен н о если о н и находятся в группе ни зко го или среднего ри ска и п оэтом у не подвергаю тся регуляр­ ны м осмотрам.

Г руппа высокого риска Эта категория вклю чает Н Н К Р и разли ч н ы е с и н ­ дром ы поли п оза. К р и тер и и о тн есен и я в группу (по отдельности или при сочетан и и п ри зн аков): • члены семьи с устан овлен н ы м СА П или другим п о л и п о зн ы м синдром ом ; • члены сем ьи с у стан овлен н ы м Н Н К Р ; • родословн ая указы вает на аутосом ны й д о м и н ан тн о наследуем ы й к олоректальн ы й (или другой Н Н К Р ассо ц и и р о в ан н ы й ) рак; п р и м ен яю т и другие р аз­ л и чн ы е к ри тери и , наприм ер: 3 или более ро дствен н и ко в п ервой или второй степени родства (бабуш ка/дедуш ка, д я д я/тетя, п л ем ян н и ц а/п л е м я н н и к ) с рак о м ки ш ечн и к а с одн ой стороны ; ❖ 2 или более р о д ствен н и ко в п ервой и ли второй степ ен и родства с раком к и ш еч н и к а с одной стороны сем ьи и один или более со следую щ и­ м и п ри зн акам и вы сокого риска: — м н о ж ествен н ы й р ак к и ш еч н и к а у одного; — ди агн о з д о 45 лет; — ро дствен н и к с эн дом етри альн ы м или другим Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы м раком . У становить ди агн о з п о л и п о зн о го си н д ром а ср ав­ н и тельн о просто, п оскольку в каж дом случае и м еет­ ся легко р асп о зн аваем ы й ф ен о ти п . Д и агностировать Н Н К Р н ам н о го слож нее, п оскольку п ри нем отсут­ ствует легко узн аваем ы й ф ен о ти п , а сущ ествует толь­ ко вероятн ость во зн и к н о вен и я рака.

Группа низкого риска В эту группу входит больш ая часть п опуляции. Д ля лю дей, входящ их в эту группу, характерно: • в л ичн ом ан ам незе отсутствует р ак ки ш ечн и ка; нет подтверж дения н аличия в сем ей ном анам н езе рака ки ш ечн и ка; или • нет родственн иков п ервой степени родства (н а­ прим ер, родители, братья и сестры или дети) с р а ­ ком к и ш ечн и к а; или • один родствен н и к первой степени родства с раком ки ш ечн и ка, ди агн ости рован н ы м в возрасте 45 лет или старше.

Группа среднего риска П ац иен ты попадаю т в эту категорию , если и м е­ ется: • один родствен н и к первой степени родства с р а­ ком ки ш ечн и ка, диагн ости рован н ы м в возрасте до 45 лет (без п р и зн аков вы сокого риска, опи сан н ы х ниж е); или • два родственника первой степени родства с раком киш ечника, диагностированны м в лю бом возрасте (без п ризнаков вы сокого риска, описан н ы х ниже).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Группа низкого риска Р и с к р азв и ти я р а к а к и ш е ч н и к а даж е у п а ц и ­ ен то в и з э то й гр уп п ы м ож ет б ы ть в 2 р аза вы ш е ср ед н его р и ск а [2], хотя эту те н д е н ц и ю н аб л ю д а­ ю т у п ац и е н то в то л ь к о п о сл е 60 лет. О тсутствую т у беди тел ьн ы е д а н н ы е в п о дд ер ж ку и н в а зи в н ы х м е ­ тод ов н аб л ю д е н и я в это й груп п е [5]. В аж н о о б ъ ­ я с н и т ь так и м п ац и е н та м , что о н и и м ею т ср ед н и й и ли н е зн а ч и т е л ь н о п р ев о сх о д ящ и й ср е д н и й р и с к р а зв и ти я к о л о р е к т ал ь н о го р ак а , н о это т р и с к не су щ е ствен н е е н ед о ст атк о в к о л о н о с к о п и и . И м с л е ­ дует зн а ть о си м п то м ах к о л о р е к т ал ь н о го р а к а и важ н о сти и зв е щ е н и я , есл и ещ е у о д н о го ч л е н а с е ­ м ьи р азв и л ас ь опухоль. К то м у ж е п о п у л я ц и о н н ы й с к р и н и н г [ан ал и з к ал а н а ск ры тую к р о в ь (С К К ) или ги б к ая си г м о с к о п и я ], ск о р ее всего , будет вв е­ д ен в п р ак ти к у в В е л и к о б р и тан и и в о б о зр и м о м б у ­ д ущ ем , и п ац и е н то в и з это й гр уп п ы р и с к а следует аги ти р о в ать п р и н я т ь в н ем участи е.

Наследственный неполипозный колоректальный рак • 35

Группа среднего риска В этой группе пац и ен тов им еется трех-ш ести кратное увеличение сравн ительн ого ри ска [2], но возм ож на тол ько незн ачительн ая польза от наблю дения. Частичное объяснение этом у заклю чается в том, что заболеваемость колоректальн ы м раком н и зк а у молодых, но зн ачи тельн о возрастает у пож илы х л ю ­ дей. Поэтому даж е у 50-летних, им ею щ их ш ести ­ кратное увеличение сравни тельн ого р и ск а благодаря их семейному анам незу, м енее вероятно развитие колоректального рак а в последую щ ие 10 лет, чем у 60-летних со средним риском [1]. Современные реком ен д ац и и [5] заклю чаю тся в том, что пациентам из этой группы ри ска следует предлагать колон оскоп и ю в 35—40-летнем во зр ас­ те (или на м омент п осещ ен и я, если они старш е) и повторять ее в возрасте 55 лет. П ри обнаруж ении полипа последующ ее наблю дение соответствую щ им образом м одиф ицирую т. П ри м ен ен и е гибкой сигм оскопии необоснованно, поскольку н овооб разован и я у пациентов с отягощ енны м сем ейн ы м ан ам н езом часто располагаю тся проксим альнее; если н ево зм о ж ­ но достичь слепой к и ш к и , следует вы полн и ть ирри госкопию или К Т -колограф ию . Этих пациентов такж е следует и н ф орм и ровать о симптомах колоректального рака, важ ности со о б щ е­ ния об изм енениях в сем ей ном анам незе и о том , что им следует п ри н и м ать участие в п опуляц и он н ом скрининге в случае его введения в практику.

Группа высокого риска У пациентов этой группы им еется один из двух шансов унаследовать вы сокий р и ск разви ти я рака кишечника, поэтом у их надо обязательно н аправлять в службу кли н ичес к оiL ценехики• П ол и п о зн ы е с и н ­ дромы обы чно диагностирую т п о ф енотип у, что м ож ­ но подтвердить генети чески м исследованием . М огут возникать ди агн остические затруднения, о собен н о в случаях, где ад ен ом атозны е полипы недостаточны для диагностики СА П . Э то мож ет происходить при САП с нечетким ф ен оти пом или при Н Н К Р . И ногда могут помочь тщ ательн ы й п о и ск внетолстоки ш ечн ы х признаков, устранение о ш и б о к и м м уногистохим ического исследования и о ц ен к а нестабильности м и к р о ­ сателлитов (Н М С ) в тк ан и опухоли, а такж е вы явле­ ние мутаций зароды ш евой л и н и и . Н есм отря на это, постановка диагноза в н екоторы х сем ьях остается со ­ мнительной. В этих условиях членам семьи следует предложить всестороннее наблю дение.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ Р А К ___________ Н Н К Р составляет п ри м ерн о 2% колоректальны х раков и является наиболее часты м из двух о сн овн ы х си н д р о м о в наследственного р ака к и ш ечн и к а. Н Н К Р ран ее был цш сстен к ак си н щ у м ^ Л и н ч а. о н наследу­ ется по аутосом н о-д ом и н ан тн ом у типу. И значально он был н азван «синдром ом сем ейного рака», затем им я бы ло и зм ен ен о на Н Н К Р для того, чтобы о т­ делить его от п оли п озн ы х син дром ов и отм етить о т­ сутствие больш ого числа колоректальны х аденом , обнаруж иваем ы х при СА П . О днако аденом атозны е п оли п ы считаю т п ри зн аком Н Н К Р . Т ерм и н ы «син­ дром Л и н ч а I и II» бы ли предлож ены в 1984 г. для оп и сан и я п ац и ен тов с преобладанием к олоректаль­ ного рака в молодом возрасте (Л инч I) и тех, у кого им еется к олоректальн ы й и вн етолстоки ш ечн ы й р ак (Л инч II) [7].

Клинические признаки Н Н К Р характеризуется р ан н ей м ан и ф естац и ей колоректальны х опухолей, средн и й возраст установ­ л ен и я ди агн о за — 45 л ет (в ср авн ен и и с общ ей п о ­ пуляцией — 65 лет). Э ти опухоли им ею т то ч н ы е.о т­ личи тельн ы е п атологи чески е п ри зн аки : склон н ость к пораж ен и ю п р о к си м ал ьн о й части толстой ки ш ки , часто опухоли м нож ествен н ы е (си н хрон н ы е и м етахронны е). О ни им ею т тен ден ц и ю к слизеобразованию , н и зк и й уровень д и ф ф ер ен ц и р о вки и «перстне­ видны й» вн еш н и й вид со зн ачи тельн ой и н ф и л ьтр а­ ц и ей л и м ф о ц и там и и ско п л ен и ем л и м ф о и д н о й ткан и по их краям . С очетан н ы е раковы е опухоли и частота их во зн и к н о вен и я представлены в табл. 2-1 [8]. П р о ­ гноз при этих опухолях лучш е, чем при таких же, но возн и каю щ и х спорадически. 2 - 1 . Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным неполипозным колоректальным раком

Таблица

Л ок ал и за ц и я

Толстая кишка Эндометрий

Ч астота, %

80 40 (от числа женщин)

Желудок

15

Яичники

12

Эпителий мочевыводящей системы

5

(лоханки почек, мочеточник, мочевой пузырь) Другие (тонкая кишка, поджелудочная железа, мозг)

Менее 5

36 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Генетика Н Н К Р возн икает и з-за м утаций генов устранения ош и бок сп аривани я осн ов ан и й (У О С О ), которы е устраняю т ош и бки п ри согласовани и пар о сн ован и й во время р еп л и к ац и и Д Н К (дезоксирибон уклеи н овой кислоты ) или и н и ц и ац и и апоптоза, когда повреж де­ ние Д Н К нельзя исправить. И ден ти ф и ц и ро ван ы сл е­ дую щ ие гены У О С О , м утации в которы х могут бы ть связан ы с Н Н К Р : h M I J I I , hM SH 2, h M S H 6, h P M S 1, hP M S2 и hM S H J . Гены У£)С'0~~^-"угнетающие опухоль: пациенты с Н Н К Р наследую т деф ектную коп и ю от одного родителя, а он коген ез запускается, когда единственны й н орм альны й ген в клетке становится м утированны м или утрачивается и з-за внеш н и х п р и ­ чин так, что ош и бки сп ари ван и я осн ов ан и й в Д Н К в этой клетке более не исправляю тся. П ри д еф ект­ ности У О С О накапливаю тся м утации среди других генов, что п риводит к образованию опухоли. Д еф ектность У О С О такж е приводит к Н М С — характерном у п ри зн аку опухолей п ри Н Н К Р [9]. М икросателлиты — участки, где повторяю тся к о ­ роткие последовательности Д Н К (до 5 нуклеотидов). В геном е человека сущ ествует огром ное число таких последовательностей, больш инство из них р асп о л о ­ ж ено в н екодирую щ ей части Д Н К . О ш ибки сп ар и ва­ н и я основан и й , возникаю щ ие во врем я р еп л и к ац и и Д Н К , в норм е восстанавливаю тся с пом ощ ью п р о ­ теинов УОСО. В опухолях с деф и ц и том этих бел­ ков такой м еханизм стан овится н еэф ф ек ти вн ы м , а м икросателлиты мутирую т, приводя к изм ен ен и ю в числе повторений последовательностей (Н М С ). Д ля таких опухолей ти п и ч н о, что больш е пол ови н ы всех м икросателлитов дем онстрирую т этот ф еном ен. Н М С присутствует п ри м ерн о в 25% случаев к о л о ­ ректального рака. Н екоторы е из них связаны с Н Н К Р и возни каю т и з-за н аследования м утаций УОСО. Б ольш инство, одн ако, возн и кает у пож илы х п ац и е н ­ тов, и их считаю т возн и каю щ и м и и з-за ин акти вац и и генов УО СО м ети лирован ием с течением врем ени, а возрастны е и зм ен ен и я в эп и тели и толстой к и ш к и не являю тся наследуем ыми. Н есм отря на то что дом инирую щ ее наруш ение осн ован о на м утации У О С О , им ею тся убедительны е дан н ы е о н аличии других п ричи н, действую щ их н а эксп ресси ю Н Н К Р в популяции. Т ак, сравнительное исследование корейски х и датских сем ей с м утац и я­ м и h M L H l показало, что у к орейцев р ак ж елудка и подж елудочной ж елезы возникал чащ е, а р ак эн до м етрия — реж е, чем у датчан [10]. Э то зн ачи т, что л и б о в этих корейских семьях присутствовали м од и ф и ц и рован н ы е гены, расп ространенны е в общ ей поп уляци и (при которы х им еется вы сок и й р и ск рака желудка), л ибо что на корейскую п опуляцию воздей ­ ствовали ф акторы вн еш ней среды , которы е взаи м о ­ действую т с м утациям и, ответственны м и за св яза н ­ ны е с Н Н К Р раковы м и опухолям и.

Диагностика Наследственность В течение м н огих л ет во зн и кал о м нож ество п р о ти ­ воречивы х «критериев». М еж дународная объ еди н ен ­ ная группа по Н Н К Р (М О Г Н Н К Р ), учреж денная в 1989 г., предлож ила в 1990 г. ам стердам ские к р и тер и и (бл о к 2-1). О н и не огр ан и ч и вал и сь то л ь к о ^ щ а г н о сти чески м оп ределен и ем и стали сп особом ид ен ти ф и к ац и и сем ей, в которы х с больш ой вероятностью скры т Н Н К Р . Ц ель ф о р м у л и р о ван и я кри тери ев — п озволить ген ети чески м и сслед ован и ям н ац ели ться н а четко определенную группу, к оторая, вероятнее всего, п р и н есл а бы п олож и тельн ы й результат. Тогда как сем ьи, п олностью подпадаю щ ие под эти к р и те­ р и и , им ею т Н Н К Р , во м н оги х других п ораж енны х семьх не будут встречать обязательны х со стоян и й [11]. А м стердам ские кри тери и бы ли м о ди ф и ц и р о ва­ ны М О Г Н Н К Р в 1999 г. (бл о к 2-2) с вклю чением Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы х н еколоректальн ы х раковы х опухолей (ам стердам ские кр и тер и и II), так что д и а ­ гноз Н Н К Р м ож ет бы ть вы ставлен с пом ощ ью набора этих кри тери ев [12]. О дн ако некоторы е пораж аем ы е Н Н К Р сем ьи н е будут подпадать под них. Б л ок 2 - 1 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер­ дамские критерии I

•

По крайней мере, 3 родственника с колоректальным раком, один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим

•

Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных поколения

•

По крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа­ гностирован в возрасте младше 50 лет

•

Должен быть исключен САП

•

Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом

' Б л ок 2 - 2 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер; дамские критерии II •/ ? ' ' >

j j j

•

По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко­ лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника, лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род­ ства по отношению к двум другим

•

Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко­ ления

•

По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет

•

Должен быть исключен САП

•

Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом

1

Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло­ гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P. et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116. - P. 1453-1456.

Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37

Генетическое исследование дорогостоящ е и требу­ ет времени. О бстоятельства, при которы х его п р о ­ водят, различаю тся в зависим ости от центра, но, в общем, пациенты с Н Н К Р -с в я за н н ы м раком из се­ мей, полностью подпадаю щ их под ам стердам ские критерии I и II, долж ны подвергаться исследованию . В семьях, в которы х р и ск Н Н К Р не доп од ли н н о вы ­ сок, но остаю тся кли н и ч ески е п одозрен и я, анализ опухолевой тк ан и мож ет дать дополнительную п о ­ лезную инф орм ацию .

Анализ опухолевой ткани Референс-панель из 5 м аркеров м икросателлитов применяют для обнаруж ения Н М С ; если 2 м арк е­ ра показывают нестабильность, опухоль о б о зн а­ чается как «высокая Н М С ». Т олько в 25% случаев колоректальный р ак им еет вы сокую Н М С , но л и ш ь малая часть будет у п ац иен тов с Н Н К Р . Ц енн ость исследования Н М С заклю чается в том , что Н Н К Р возникает и з-за м утации У О С О и п оэтом у ф акти ч е­ ски все опухоли, возникаю щ ие в результате Н Н К Р , будут иметь вы сокую Н М С . Р еком ен дации Бетесда [13] (блок 2-3) указы ваю т, следует л и проверять оп у ­ холевую ткань, полученную от пац иен та, на наличие НМС. Их цель — обеспечить точны е реком ен д аци и, которые будут вклю чать почти все случаи Н Н К Р ассоциированного колоректального рака, а такж е многие «спорадические случаи рака», и при м ен ять исследование Н М С дл я и склю чения тех пац иен тов, которые лиш ены вы сокой Н М С , и м аловероятно, что рак у них вы зван Н Н К Р . П ац и ен ты , оп ределен­ ные как имею щ ие вы сокую Н М С , могут бы ть затем обследованы с п ри м ен ен и ем им м ун огистохим ии и генетического исследования. И спол ьзован и е такого подхода позволяет и ден тиф иц ировать приблизитель­ но 95% случаев п аци ентов с колоректальны м раком из-за ННКР. Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследова­

ния на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от пациента с колоректальным раком • Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрас­ те 50 лет • Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКРассоциированными опухолями, возникшими либо одновременно (синхронные), либо позже (метахронные) • Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в воз­ расте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические признаки НМС • Пациенты, имеющие одного или более родственников первой сте­ пени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше ННКР-связанной опухолью • Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или вто­ рой степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухо­ лью в любом возрасте

И сследование Н М С дорогостоящ е, требует э к с ­ тр акц и и Д Н К и является сравн и тельн о недоступной [14] технологией. Более простой подход, которы й м ож н о п р и м ен ять рути н н о в о тн о ш ен и и всех о бр аз­ цов колоректальны х опухолей, заклю чается в п р и ­ м ен ен и и стандартного им м уногистохи м и ческого м е­ тода оп ределен и я белков У О С О [9, 15]. Результаты йм муногй'стохим ии, если их сообщ аю т в стандартной ги стопатологической, ф орм е будут такж е служ ить н а ­ п о м и н ан и ем хирургам о каж дой возм ож н ости Н Н К Р и сущ ественности ген ети ческого исследован и я. Р е­ зультаты следует интерп рети ровать с осторож ностью , п оскольку патологи чески й белок У О С О , которы й о краш и вается в н орм е, н о не ф у н к ц и он и рует, мож ет бы ть представлен при Н Н К Р .

Генетическое исследование Р еш ен и е о вы п о л н ен и и генетического исследова­ н и я л и н и и клеток в образце крови , п олученном от л и ц , им ею щ их р и ск, и ли больны х, осн овы вается н а при зн аках, и м ею щ ихся у п ац и ен та, сем ьи и опухоли. Т ак о й о сторож н ы й подход в н астоящ ее врем я о б о с­ н ован по п р и чи н е стои м ости , п оскольку ген ети че­ ское и сследование генов У О С О у п ервого член а се­ м ьи (обнаруж ение м утации) в н астоящ ее врем я стоит о ко ло 1000 ф унтов стерлингов. Л оги сти чески е м оде­ л и о ц ен к и вероятн ости м утации ген а У О С О , о сн о ­ ван н ы е н а ам стердам ских кри тери ях I, в среднем возрасте ди агн о сти ки колоректальн ого р ак а в семье и п ри н ал и ч и и эндом етри альн ого р ак а разработаны для вы работки стратегии м олекулярн ого анализа. Т ам , где вероятность о бн аруж ен и я м утации п р ев ы ­ ш ает 20%, реком ендую т исследован и е л и н и и к л е­ ток; где м ен ьш е 20% — реком ендую т ан ал и з Н М С н а основе п р и н ц и п а «цена—эф ф екти вн ость» [16]. К ак только у одного члена сем ьи обнаруж иваю т му­ тац и ю , исследован и е других членов сем ьи н а п р ед­ мет носительства п атологического гена (п р ед сказа­ тельное исследован и е) — более п рям ое и п озволяет и склю чи ть родствен н и ков, не им ею щ их м утации, из дальн ей ш его наблю дения. К а к и при других синдром ах, оп и сы ваем ы х в этой главе, и сследование следует проводить только после проведен и я соответствую щ их разъ ясн ен и й п ац и ен ­ ту и п олучения от него и н ф о р м и р о ван н о го согла­ сия. П роц есс п олучения согласи я долж ен вклю чать п и сьм ен н ую и н ф о р м ац и ю , содерж ащ ую откровен н ое обсуж дение п реим ущ еств и р и ск о в (н ап р и м ер , в о т­ н о ш ен и и работы , страхования) ген етического и ссл е­ дован и я. И деально подходят м н о го п р о ф и л ьн ы е к л и ­ н и к и , где доступны кон сультац и и разли чн ы х сп ец и а­ листов [7, 17]. О днако не каж ды й п ац и ен т согласится н а генетическое исследование. Зн ачи м ы е предвест­ н и к и п о н и м ан и я см ы сла и сследован и я п ац и ен там и вклю чаю т у си лен н ое во сп ри яти е р и ска, больш ую веру в сп особн ость справи ться с н еб лагоп ри ятн ы м и

38 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18]. Генетическое исследование клеточной л и н и и м о ­ ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа­ ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и ­ нику, где доступна консультация [19]. Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-

полипозном колоректальном раке М у та ц и я обнаруж ена

•

Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа­ тельное исследование): при положительном результате наблюде­ ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица­ тельном результате наблюдение не требуется

М у та ц и я не об н ар уж е на

•

Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде­ нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель­ ность примерно 80%)

Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер ­ претац ии результатов (бессм ы сленны е мута­ ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и ­ ч ен н ая доступность точ н ого хим ического анали за) [20]. Б еспорядочное проведение генетического иссле­ дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и ­ водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы , вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред­ мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а­ ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор­ ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ­ ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда такое происходит, следует продолж ать проверку чл е­ н ов семей с п овы ш енн ы м риском .

Наблюдение П олучены обоснованны е данны е о том , что регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и ­ ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22]. К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о ­ ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь ­ кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года­ м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ). Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до

м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че­ н а в этой сем ье [5]. Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того, како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно 50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10% для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и ­ н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е­ ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся, но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там, где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а ­ л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения для внетолстоки ш ечн ы х опухолей. Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при

наследственном неполипозном колоректальном раке •

Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле­ рография ± биопсия эндометрия

•

Ежегодное измерение уровня брюшная полость)

•

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые 2 года

СА125 и клинический осмотр (таз и

•

Ежегодный общий анализ мочи/цитология

•

Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей, таза, поджелудочной железы

•

Ежегодное проведение функциональных проб печени, циноэмбрионального антигена

СА19-9, кар-

Вмешательство Хирургическое Профилактика Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т­ л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е­ ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто­ р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей. К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеоректальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д ­ ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к 12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е­ рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б ­ наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а­ л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как 13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л ­ эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули­

Семейный аденоматозный полипоз • 39

рование качества ж и зн и показало, что наблю дение приводит к наиболее регулированной п о качеству ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо­ вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван ­ ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто ­ ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я решения при ф орм и рован и и реком ендаций . Лечение Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки составляет 45% (уровень док азательн ости 2) [26]. Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к ­ томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак ­ тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е­ ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от высоты располож ения опухоли, возраста и общ его состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и ­ ентов с раком п рям ой киш ки.

Лекарственная терапия Исследования in vitro колоректального рак а с и с ­ пользованием клеток с недостаточностью генов УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках, подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о ­ воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е­ спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с ­ следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко ­ лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л ­ ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р , с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е в поддержку п ри м ен ен и я как о го -л и б о л ек ар ствен ­ ного средства в леч ен и и Н Н К Р . П реим ущ ество ц и тотоксической хим иотерапии при раке в условиях ННКР остается спорн ы м , а и м ею щ и еся данны е — противоречивыми. Н екоторы е препараты (особен н о фторурацил) действую т, повреж дая Д Н К , что п р и ­ водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о­ го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т­ сутствует при этих опухолях.

и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син­ дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле­ н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р ) [29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о ­ сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т­ н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом , это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а ­ ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебном ед и ци н ски х п оследствий [30].

СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИПОЗ М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о ­ цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и ­ ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно характеризуется: • со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов в м олодом возрасте (20—30 лет); • ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой киш ки; • м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и (блок 2-6); • м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а­ тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро­ м осом е 5q; • наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу (п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из двух ш ан со в унаследовать С А П ). Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза П р о и з в од н ы е эктод ерм ы

•

Эпидермоидные кисты

•

Пиломатриксома

•

Опухоли ЦНС

•

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки

П р о и з в од н ы е м езод ерм ы

•

Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо­ вание спаек

•

Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз

•

Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непрорезавшийся зуб

Развитие в будущем

П рои зв од н ы е эндодерм ы

Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о ­ лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а [28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в центре вним ания исследователей. Н Н К Р пока ещ е может подвергнуться и зм ен ен и ям в ном енклатуре,

•

Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон­ кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо­ чечников

•

Полипы фундальных желез

•

Гепатобластома

40 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Диагностика СА П п ервоначальн о оп ределяли к а к н аличие более 100 колоректальны х аденом . Это к л и ­ ническое определение остается до сих пор п ри м ен и м ы м , п оскольку м утация гена А П Т К м ож ет бы ть и д ен ти ф и ц и рован а только у 80% п ораж енны х болезнью . Б ольш и н ство новы х случаев возн и кает в семьях с известн ы м се­ м ей ны м ан ам н езом заболеван ия, но могут возникать затруднения, поскольку 20% во з­ н икаю т и з-за новоп ри об ретен н ой м утации [31]. В таких обстоятельствах будет отсут­ ствовать сем ейны й анам н ез колоректального рак а в м олодом возрасте или м нож ественны х п олипов. Д оп ол н и тел ьн ы й возм ож н ы й и с ­ т о ч н и к затрудн ени й — хорош о задокум ен ти ­ р ован н ое сущ ествование средней ф орм ы со ­ стоян и я, известное к а к аттенуи рован н ы й СА П [32]. Н еадекватная к о л о н о ско п и я м ож ет при води ть к л ож н ой ди агн остике аттенуации — ош и бке, которой м ож но избеж ать с пом ощ ью п ри м ен ен и я о к р аш и ­ ваю щ его сп рея [33]. П ри этом методе и н д и гокарм и н или разведенны е чернила распы ляю т катетером в биоп си й н ом канале к олон оскоп а, доб авл яя контраста просвечиваю щ ей поверхности слизистой оболочки и таким образом вы деляя контур м елких п оли п ов, которы е иначе бы ли бы пропущ ены . Д оп о л н и тел ь­ н ы й ф акт, о котором следует пом нить, заклю чается в том , что некоторы е п аци енты с Н Н К Р им ею т о п р е­ деленн ое число аденом атозны х полипов. В случае если диагноз требует подтверж дения, полезн о, к ак и исследование н а Н М С , и им м уногистохим ия опухо­ л и , прим ен ен и е о к раш и ван и я и биоп си й наугад для определени я м и кроаденом (характерны й п р и зн ак С А П , не наблю даем ы й при Н Н К Р ).

Генетическое исследование Результат генетического и сследован ия — хорош ий прим ер, вы деляю щ ий ф ундам ентальную роль, к о то ­ рую играю т регистры . В ы явление членов сем ей с вы ­ соки м риском возн и к н о вен и я заболеван и я, которы м м ож но предлож ить генетическое исследование, стр о ­ го обязательно и обы чн о вы полняется с пом ощ ью всестороннего сопоставлени я сем ей н ой родослов­ ной, которую такие регистры ед ин ственн ы м образом устанавливаю т для п олучения и о бн овл ен и я [34]. К ак только исследование проведено, результаты н еобхо­ ди м о довести до свед ен ия пациента. Н ек он тр о л и р у е­ м ы й подход к и сследованию и оглаш ение результатов п риводят к н еправи льном у обсуж дению и п редостав­ л ен и ю неверн ой и н ф о р м ац и и п ациенту [35]. Ч ленов пораж енны х сем ей следует обследовать в первую очередь. М утации могут бы ть устан овле­ н ы п р и м ерн о у 80% п аци ентов с заболеванием . К ак

только м утация вы явлена, член ам семьи с вы соким р и ск о м м ож н о предлож ить исследование. Е сли у п а­ ци ен та и з сем ьи с вы соки м р и ск о м не н ай д ен а и з­ вестная м утация, его м ож н о и склю чить и з чи сла н а ­ блю даемы х [36], н о предупредить, что у него остается тот ж е р и ск сп оради ческого колоректальн ого рака, к ак и у лю бого член а общ ей поп уляц и и . Т ак о й п од­ ход устран яет н ен уж ны е осм отры толстой ки ш к и и и м еет м еньш ую , чем тр ади ц и о н н ы й кли н и ч ески й ск р и н и н г, стоим ость [37].

Взаимосвязь генотипа и фенотипа М есто м утации в гене А П Т К м ож ет влиять на эк сп р есси ю СА П [38]. Т акую взаи м освязь ген оти п а и ф ен о ти п а н аблю ­ даю т в сочетан и и меж ду оп ред ел ен н ы м и м утациям и и тяж елы м СА П (п лотн ы й к олоректальн ы й п оли п оз со сравн и тельн о р ан н и м разви ти ем колоректальн ого рака) и между другим и м утациям и и м енее тяж елы м СА П (аттен уи рован н ы й п оли п оз) [39]. О днако у п а ­ ц и ен тов с и ден ти ч н ы м и м утациям и возм ож н ы р азли ­ чи я в ф ен о ти п и ческ о й эксп р есси и , указы ваю щ ие на другие м о ди ф и ц и рую щ и е гены и роль окруж аю щ ей среды в тяж ести и вы раж ен н ости заболеван и я [40]. Т ем не м енее и м ею тся дан н ы е н а м олекулярн ом уровне в поддерж ку сущ ествования аттен уи рован ­ ного вар и ан та СА П ; о н и о сн овы ваю тся на том , что ген н ы й продукт при аттен уи рован н ом СА П то л ь­ ко слабо п ересекается с эксп р есси ей гена А П Т К в ср авн ен и и с ген н ы м продуктом , образую щ им ся при тяж елом С А П (код он 1309) [41]. Н екоторы е из м н о ­ ж ественны х вн етолстоки ш ечн ы х п р о явл ен и й САП (см. блок 2-6) [42], к ак, н ап ри м ер, десм о и дн ая б о ­ л езнь, такж е п оказы ваю т н екоторую взаи м освязь с м естом м утации; другие, в осо б ен н о сти п ол и п о з две­ н ад ц ати п ерстн ой к и ш к и и зл о к ачествен н ы е н о во о б ­ р азо ван и я, — ее не показы ваю т. Э ти ген оти п и чески е и ф ен о ти п и ческ и е взаи м о свя­ зи дем онстрирую т, что находки м олекулярн ого а н а ­ л и за могут служ ить осн ован и ем для реж и м ов лечен и я и н аблю ден и я [39, 43, 44]. В аж но подчеркнуть, что в н астоящ ее врем я п р о ф и л ак ти ч еская к о лэк то м и я или п р о к то ко л эк то м и я (п очти всегда с ф о р м и рован и ем карм ан а) остаю тся предпочти тельн ы м и м етодам и л е­ чен и я для всех п ац и ен то в с п одтверж денны м САП (степ ен ь до к азательн ости 2).

Наблюдение Е сли сем ей н ая м утация известн а, член ам семьи с п о вы ш ен н ы м р и ск о м о бы чн о предлагаю т п р о гн о ­ стическое генетическое исследован и е в р ан н ем п од­ ростковом возрасте. Е сли это н евозм ож н о, требуется кли н и ч еско е наблю дение. К р ай н е редко ко ло р ек­ тальны е поли п ы развиваю тся ран ее подросткового

Семейный аденоматозный полипоз • 41 ■1СОКИМ

и у па;на и з;ла н а ­ л ае тся ) рака, й п одш ки и геский

возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з­ менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б­ кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод обследования вы п олнялся еж егодно.

Колоректальные полипы ять на

Хирургическое лечение аблю диями липоз [ЬНОГО

селым у п а>азли,ие н а ющей 40]. [рном ован[, что тольТК в I при м н оСА П 3 бо13Ь с двею об)СВЯ-

ан а5НИЯ [ТО В ИЛИ 1ием

I ле:а п

м ьи ною д:тся >екю го

Профилактика Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью прогностического генетического исследован и я, л и бо в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и ­ ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о ­ филактического хирургического вм еш ательства до развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а­ нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм оскопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен ­ ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле­ дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу­ чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и ­ вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о ­ сле окончания ш колы . Поскольку количество вариантов хирургического вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а­ ции, хороший косм етический результат более вер о я­ тен. Доступные операции: • колэктомия и ИРА; • РПК с анастомозом между карм аном п одвздош ­ ной кишки и задним проходом ; • тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто ­ мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» рака прямой ки ш ки). Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о ­ филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто ­ янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда­ ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з ­ вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш ­ ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается

участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п ­ парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45]. Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч­ н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й ­ не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того, исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва­ ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане, поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46]. П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е ­ р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь­ ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч­ ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько сущ ественны эти разли чи я. П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с ­ ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям , подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и . И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со ­ ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА: н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и ­ ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян ­ н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б ­ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется. В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я ­ м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо ­ сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48]. М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство­ вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н ­ ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и ­ м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .

42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Лечение П ри н аличии рак а толстой к и ш к и хирургическая тактика, по сути, такая ж е, к ак и п ри п р о ф и л ак ти ­ ческом вм еш ательстве. У пац и ен то в с тяж елы м поли п озом толстой к и ш к и , у носи телей м утации кодо­ на 1309 гена А П Т К и ли в возрасте старш е 25—30 лет р и ск последую щ его разви ти я н екон троли руем ого пол и п оза прям ой к и ш к и , требую щ его заверш ен и я п рок тэктом и и , или рак а п рям ой к и ш к и сам ого по себе является вы соки м и превосходит недостатки Р П К . У м олоды х п аци ентов, тех, кто им еет н еско л ь­ ко п олипов п рям ой к и ш к и с и сти н н ы м аттен уи ро­ ванн ы м ф ен оти п ом , И Р А м ож ет бы ть наилучш им м етодом леч ен и я. Т аки м образом , остается п р о и н ­ ф орм ировать п ац и ен та дл я п р и н яти я им р еш ен и я. П ри н али чии р ак а п рям ой к и ш к и вы бираю т м еж ­ ду Р П К и п рок токол эк том и ей и илеостом ией. К ак и в лю бом случае рак а п рям ой к и ш к и , н и зк о р а с ­ п олож енны е опухоли исклю чаю т возм ож н ость р е­ конструкции . Д оп олн и тельн ы е ф акто р ы , которы е необходим о учитывать: лучевая тер ап и я области таза до или после ф ор м и р о ван и я илеоан ального ан асто ­ м оза приводи т к д и сф у н к ц и и заднего прохода или карм ан а, п оэтом у ее следует избегать, если это во з­ м ож но, с точ ки зрен и я п р и н ц и п о в он кологи и . Т о ч ­ ное определение м естной стадии разви ти я опухоли и л ечение при участии врачей разны х сп ециальностей считаю т клю чевы м в этих случаях.

Наблюдение после хирургического вмешательства Д лительное наблю дение требуется после всех о п е­ р ац ий. П осле И Р А или Р П К пальцевое исследование и осм отр гибким эн доскоп ом обязательн ы с и н тер ва­ л ом до 12 м ес в зависим ости от результатов каж дого и з обследований. Н П В П сулин дак п ри м ен яю т для устранения аденом п рям ой к и ш к и и аденом к арм ан а [50]. Н едавнее и сследование п р и м ен ен и я и зб и р а­ тельного и н ги битора ц и кло о кси ген азы -2 (Ц О Г-2) ц ел екок си б а показало ум ерен н ое сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и ­ м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти ­ ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях необходим о проводить наблю дение. П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о ­ сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , — р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е ведение п ац и ен тов [34].

Полипы верхних отделов желудочнокишечного тракта Н еаден ом атозн ы е п оли п ы ж елудка (п оли п ы фундальны х ж елез) во зн и каю т п ри м ер н о у 50% п ац и ен ­ тов с СА П . В озм ож ность их озлокачествлен и я к р ай ­ не н и зка, н о не исклю чается [52]. А деном ы двен адц ати п ерстн ой ки ш ки возн и ­ каю т почти у всех п ац и ен то в с СА П , но т я ­ ж елое течение отм ечаю т только у 10%, п р и ­ чем злокачествен н ы е и зм ен ен и я обнаруж и­ вают у 5% больны х [53].

Наблюдение за верхними отделами желудочно-кишечного тракта Н аблю дение обы чн о начи н аю т в 3-й декаде ж и з­ ни (у «бессимптомны х» п ациентов) с интервалам и между эн до ско п и ч ески м и исследован и ям и от 6 мес до 3 лет в зави си м ости от степ ен и тяж ести полипоза двен адц ати п ерстн ой ки ш ки [54]. Разработана класси ­ ф и к ац и я стадий п о л и п о за двен адц ати п ерстн ой к и ш ­ ки (табл. 2-2), позволяю щ ая при наблю дении строго учиты вать тяж есть болезн и и вы являть п ациентов с вы соки м ри ском развития злокачествен н ы х и зм ен е­ н и й [55]. Э н д о ско п и ческо е исследование верхних отделов ж елудо ч н о -ки ш еч н о го тракта (Ж К Т ) со п р о ­ вож дается получением у м ерен н ой ож идаем ой п р о ­ долж и тельн ости ж и зн и [56]. Д олж н а бы ть осм отрена пери ам п улярн ая область, п оскольку в этой области р и ск во зн и к н о вен и я о бразован и я вы сок, вследствие чего при осм отре следует и спользовать эн доскоп с боковой и ко н ц ево й кам ерой [57]. 2 - 2 . Классификация тяжести полипоза двенадцатиперст­ ной кишки при семейных аденоматозных полипозах по Шпигельману (Spigelman)

Та б л и ц а

Р а сп ре д е л ен и е п о балл ам 1

2

3

Количество полипов

1-4

5-20

>20

Размер полипов, мм

1-4

5-10

>10

Гистологический тип

Тубулярный

Тубулярно­

Ворсинчатый

ворсинчатый Степень дисплазии

Легкая

О б щ е е ко личества б алл ов

0

Стадия 0

1-4

Стадия I

5-6

Стадия II

7-8

Стадия III

9-12

Стадия IV

Средняя

Тяжелая

Семейный аденоматозный полипоз • 43

Лечение полипоза двенадцатиперстной кишки Л ечение тяж елого п ол и п оза двенадцатип ерст­ ной ки ш к и слож ное. Н екоторы е п реим ущ е­ ства им еет х и м и оп роф и лак ти ка [58, 59]. Вмешательства, как, н ап рим ер, эн доскоп и ч еско е удаление или откры тая дуоденотом ия, сопровож да­ ются высокой частотой во зн и к н о вен и я рецидивов [60]. Риска и н дуцированной эн д о ско п и ей п ер ф о р а­ ции двенадцатиперстной к и ш к и м ож н о избеж ать, используя ар гон ово-п л азм ен н ы й коагулятор [61]. Современные эн доскоп и ч ески е м етодики, часто п р о ­ водимые под общ ей анестезией, в н астоящ ее врем я исследуют у п ац иен тов со III стадией заболевани я по классификации Ш пигельм ана. В то врем я к ак панкреатодуоден оэктом и ю или панкреатодуоден оэктом и ю с сохран ен и ­ ем п ри вратн и ка оп исы ваю т с хорош и м и р е­ зультатами [53, 60], о н и сопровож даю тся су­ щ ественной частотой о сл ож н ен и й и леталь­ ности. О днако плохой п рогн оз п ри н ал и ч и и инвазивного характера заболевани я и вы со ­ кая частота прогрессии в р а к п р и сущ ествен­ ном полипозе (36% в одном исследовани и ) означает, что такой агрессивны й подход о б о ­ снован в некоторы х случаях заболеван и я (при IV стадии по Ш пигельм ану). Р и с к р аз­ вития рака и, соответственно, необходим ость вмеш ательства м ин им альны у пац и ен тов со 0—II стадиям и заболевания.

Десмоидные опухоли Десмоидные опухоли — ф и б ром атозн ы е о б р а­ зования, состоящ ие из к лон ал ьн ой п рол и ф ерац и и миофибробластов [62]. О н и возн и каю т п ри м ерн о у 15% пациентов с С А П с частотой л етальности около 10% [63, 64]. О днако больш инство п роявляю щ и хся циклов роста и разреш ен и я, несм отря н а то что вы ­ зывают ди ском ф орт и вы глядят уродливо, не п р и ­ водят к сущ ественны м проблем ам . Б ольш ин ство десмоидных опухолей, сопровож даю щ их СА П , во з­ никает внутрибрю ш инно (обы чно в бры ж ей ке то н ­ кой киш ки) или в брю ш ной стенке, хотя о н и могут образовываться и в к он еч ностях или туловищ е. Эти опухоли гистологически д об рокач ествен н ы , н о, н а ­ ходясь в области ж ивота, могут вы зы вать обструкцию тонкой киш ки и м очеточн иков, иш ем ию к и ш еч н и к а или перфорацию — каж ды й и з этих п роцессов м ож ет быть фатален. М одель разви ти я десм ои дн ой опухоли основана на появлен ии предш ествую щ их б л я ш к о п о ­ добных образований, предоставляю щ их возм ож ность для профилактики [65]. Этиология десм оидны х опухолей м н огоф акто р ­ на с участием травм ы (н априм ер, оп ер ац и о н н о й ),

эстроген ов, сп ец и ф и ч еск и х м утаций ген а А П Т К и м оди ф и ц и рую щ и х генов. В н астоящ ее врем я сч и та­ ю т, что оба аллеля ген а А П Т К долж н ы м утировать и ли бы ть утрачены , о д н а м утац и я/у тр ата им еется в З'-кодон е 1444. С ем ьи, в которы х такая З'-м утация н аследуется в л и н и и клеток, им ею т вы сокую частоту десм ои дн ы х опухолей.

Лечение П р о бл ем а в леч ен и и этих опухолей заклю чается в вы явл ен и и опухолей, бы стро и н еум оли м о п ро гр ес­ сирую щ их, которы х м ен ьш и н ство, и «спокойны х» опухолей, которы х больш и н ство, и агрессивное л е ­ чен и е п р и н ал и ч и и таки х опухолей м ож ет п р и чи н и ть вред, чего необходим о избегать. О бструкция м о че­ то ч н и ка во зн и к ает н ередко и, п о скольку п оследствия устран яю т стен ти рован и ем , благоразум но регулярно вы п олн ять визуализирую щ ие и сслед о ван и я м очевы ­ водящ их путей у п ац и ен тов, получаю щ их к о н сер в а­ ти вн ое лечение. К Т о бесп ечи вает наилучш ую ви зуали зац и ю с уче­ том разм ер а и взаи м о о тн о ш ен и й с при леж ащ и м и структурам и, н о Т 2-у си л ен н ая М Р Т м ож ет обеспечить п олезн ую и н ф о р м ац и ю о н асы щ ен н о сти к леткам и и п о тен ц и але п р о гресси рован и я. У З И м о ж н о и сп о л ь­ зовать дл я м о н и то р и р о ван и я со сто ян и я почек. М етоды л еч ен и я вклю чаю т Н П В П , ан ти эстр о ­ гены , хирургическое и ссеч ен и е и ц и тотоксическую хим иотерапию . Д о во л ьн о часто результат такого л е ­ ч е н и я — н еси стем ати чески е благопри ятн ы е исходы п р и р азли чн ы х м етодах с п р и м ен ен и ем Н П В П и а н ­ ти эстроген ов (н ап ри м ер, только сули н дак 150—200 мг дваж ды в д ен ь или в к о м б и н ац и и с там о к си ф ен о м , п о 80—120 м г еж едн евн о), хотя убедительны х дан н ы х об эф ф екти вн о сти , осн о ван н ы х н а п р осп екти вн ы х исследован и ях больш ого чи сла п ац и ен тов, н ед оста­ точно. О ц ен ке этих м етодов л еч ен и я д оп олн и тельн о препятствует патогенез десм ои дн ы х опухолей, к о то ­ ры е, что д о п о д л и н н о и звестн о, м огут регрессировать сп о н тан н о и дем он стри ровать уп о р н ы й рост только у н еб о л ьш о го чи сла п ац и ен тов. Д анны е 2 степени доказательности поддерж ива­ ют прим енение хирургического лечения как лечения первого ряда при десмоидны х опухолях брю ш ной п о ­ лости и стенок тела, хотя частота рецидивов высока. Отсутствуют данны е в поддержку м нения, что частота рецидивов мож ет увеличиваться п ри прим ен ен и и про­ тезных материалов для ликвидации лю бых дефектов. Хирургических методов следует избегать в лю бом воз­ м ож ном случае при внутрибрю ш ных десм оидны х опу­ холях, поскольку он и сопровождаю тся вы сокой леталь­ ностью и частотой ослож нений, требую щ их длитель­ ного парентерального питания. О днако перф орация с перитонитом , полная киш ечная непроходимость или эрози я через стенку тела и з-за изъязвления поверхно­ сти может вынуждать хирурга действовать.

44 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА С и ндром П ей тц а—Егерса — со сто ян и е, н асл е­ дуем ое по ауто со м н о -д о м и н ан тн о м у типу, которое впервы е бы ло о п и сан о П ей тц ем в 1921 г. у датско й сем ьи, а оп и сан и е бы ло д о п о л н е н о д о п о л н и т ел ьн ы ­ ми случаям и, п редставленны м и Е герсом в 1942 г. С о сто ян и е характери зуется п и гм ен тац и ей сли зи сты х обол оч ек и кож и (рис. 2-1 и в к л ей к а 1 перед главой) вм есте с м н ож ествен н ы м и ж ел у д о ч н о -к и ш еч н ы м и гам артом атозн ы м и поли п ам и . У н екоторы х п а ц и е н ­ тов за в о зн и к н о вен и е патологии отвечает ген ST K 11 ( L K BI ) в хром осом е 19р13, хотя и сущ ествую т д о к а ­ зательства ген етической гетерогенности , п о ск о л ьк у м утация в этом месте бы ла и ск л ю ч ен а в некоторы х семьях.

78-летнее наблю дение за о п и сан н о й П ей тц ем се­ м ьей п оучительно [66]. Б ы ло обнаруж ено, что вы­ ж и ваем ость у п ораж енны х членов сем ьи 'сн и ж ал ась в результате н еп роходим ости к и ш еч н и к а и развития разли чн ы х видов рака.

Кишечная непроходимость Н аиболее частое связан н о е с п о л и п ам и ослож не­ ние — ки ш ечн ая н епроходим ость, часто вызываемая и н ваги н ац и ей с поли п ом в области верхуш ки. П о ­ вторны е эп и зо д ы п ри водят к услож нению прове­ д ен и я лап аротом и и и потере к и ш ечн и к а по длине. Ч астота последую щ их н еп роходи м остей мож ет быть сн и ж ен а с п ом ощ ью адекватн ой оп ер ати вн о й эн те­ ро ск о п и и , п озволяю щ ей вы яви ть и удалить все по­ ли п ы во врем я п ервой лап ар о то м и и [67].

Другие синдромы наследственного колоректального рака • 45

Риск рака П ац иен ты с си н д р о м о м П е й т ц а —Е герса им ею т п о в ы ш е н н ы й р и с к в о зн и к н о в е н и я зл ок ач ествен н ы х н о в о о б р а зо в а н и й Ж К Т , в том числе р и с к р азви ти я к о л о р е к т ал ь н о го рака в теч ен и е ж и зн и — о к о л о 20% и р ак а ж елудка — около 5%. Д ругие области тела с повы ш енны м ри ском — м олочны е железы (ж енщ ины ), я и ч н и к и , ш ей ка м атки , п одж е­ лудочная ж елеза и я и ч к и [68].

Наблюдение и лечение Современные протоколы наблю дения лучш е все­ го получать с пом ощ ью дан н ы х местны х регистров. Большинство вклю чает еж егодное наблю дение с ф и зикальным осм отром и изм ерен ием гем оглобина. Э н ­ доскопическое исследование верхних и ни ж н и х отде­ лов ЖКТ (с п ол ипэктом ией) и рентгенологическим исследованием с полны м прохож дением бария или капсульную эн доскоп и ю то н к о й ки ш к и вы полн яю т каждые 2—3 года до обн аруж ен ия предзлокачественных полипов и ли раннего рака. Е сли в тон кой кишке обнаруживаю т полипы или сим птом ы , у к а­ зывающие на наличие п ериод ической ки ш еч н о й н е­ проходимости, или если п олипы то н к о й ки ш к и со ­ провождаются ан ем и ей , реком ендуется лапаротом и я с одновременной эн тероск оп и ей и поли п эктом и ей для очищ ения тон кой ки ш к и от п оли п ов и предот­ вращения полной непроходим ости. Поскольку рассматривают злокачественны е опухоли и других локализаций, при которых программы наблю ­ дения показаны, как прим еним ы е для общ ей популя­ ции, то их следует использовать. М ож но и нф орм и ро­ вать пациентов о самостоятельном осмотре молочных желез и яичек, а также важно подчеркнуть, что ж ен ­ щинам следует осматривать ш ейную область на пред­ мет наличия пятен и проводить стандартны й скрининг молочных желез. О днако целесообразность проведения УЗИ яичников и поджелудочной железы более спорна, поскольку информативность сомнительна.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИПОЗ Обнаружение и золи рован н ого ю вени льного п о л и ­ па, который им еет н и зк и й потенциал озлокачествления, не долж но ставить врача в тупик. Ю венильны й полипоз — аутосом н о-д ом и н ан тн ое состоян и е, при котором возн икаю т характерны е м нож ественны е гамартоматозные ю венильны е полипы , главны м о бр а­ зом в толстой ки ш ке, н о такж е и в верхних отделах ЖКТ и тонкой киш ке. И ногда сопровож дается дру­ гими признакам и — м акроц еф али ей и врож денны м и пороками сердца. Н екоторы е п ораж енны е пациенты имеют мутацию л и н и и клеток в гене SM AD 4 [69], тогда как другие — в гене BMPR1A.

И м еется р и ск развития р ака Ж К Т , превы ш аю щ и й 50%, п р ед п и сы ваю щ и й регулярны е эн до ско п и ч ески е осм отры [70]. О бязательна регулярная эзоф агогастродуоденоскопия с п оли п эктом и ей при крупных полипах; иногда мож ет иметь смысл п р о ф и л ак ти ч е­ ская колэктом и я.

БОЛЕЗНЬ КОУДЕНА Ген P T E N в хром осом е 10q22 со п ровож д ает этот си н д р о м , которы й заклю чается в ж елудочн оки ш ечн ы х гам артом ах и раке, а такж е вы соком р и ­ ске в о зн и к н о в е н и я р ак а м олочн ы х ж елез, щ и то ви д ­ ной ж елезы , м атки и ш ей ки м атки , д о б р о к ач ествен ­ н ой ф и б р о зн о -к и ст о зн о й бо л езн и м олочн ы х ж елез, н ето кси ч еск о го зоб а и разли ч н ы х д о б р о к ач ествен ­ ны х сл и зи сто -к о ж н ы х н о во о б р азо в ан и й , о со б ен н о тр и хи лем м ом . Н ац ел ен н ы й с к р и н и н г каж ется э ф ­ ф е к ти в н ы м , но им еется м ало д ан н ы х в поддерж ку этого.

ДРУГИЕ СИНДРОМЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА М н о ж ествен н ы е ги п ер п л асти ч ески е полипы , и м ею щ и е ад ен о м ато зн ы е п р и зн а к и (см еш ан н ы е п о л и п о зн ы е си н д р о м ы ) соп р о во ж д аю тся вы соки м р и ск о м в о зн и к н о в е н и я к о л о р ектал ьн о го р ак а [71] (ги ган тск и й ги п ер п л асти ч ески й п о л и п о з). О ба с о ­ сто ян и я м огут бы ть наследуем ы м и . М огут бы ть н е ­ о бходим ы эн д о с к о п и я и даж е св о евр ем ен н ая к о л э к ­ том и я. Разн ови дн ость м утации гена А П Т К в хром осом е 5q (E1317Q ) сопровож дается п о вы ш ен и ем р и ск а р аз­ вития колоректальн ого рака без о п и сы ваем ы х выш е си н дром ов, о собен н о в п оп у л яц и и евреев аш кен ази [72]. И сследован и е в п одобной популяции о бесп еч и ­ ло получение убедительны х дан н ы х о сущ ествовании другого гена восп ри и м чи вости к колоректальном у раку в хром осом е 15q [73]. П оэтом у следует п р о яв­ лять осторож н ость при и скл ю чен и и кровн ы х р о д­ ствен н и ко в евреев аш кен ази на основе и сследования гена Н Н К Р , п о скольку в этой поп уляц и и могут п р и ­ сутствовать м утации других генов колоректального р ака [74]. С тало известн о, что биаллельная м утация гена M Y H сопровож дается м н ож ествен н ы м и ко ло р ек­ тальны м и аден ом ам и [75], в н екоторы х случаях н а ­ считы вая более 100 образован и й . И м ен н о поэтом у в кон тексте наследствен н ого рака ки ш ечн и к а в первую очередь оп и сы вается аутосом н о -р ец есси вн о е насле­ дован и е, хотя гетерозиготны е пациенты не п о к азы ­ вают увеличения риска.

46 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

9.

Н едостаточная и зученность наследствен н ого р ака к и ш еч н и к а в сочетании с бы стры м приобретен и ем новы х зн ан и й [66—70] усиливает необходим ость д о ­ ступности опы та, и н ф о р м ац и и и обн овл ен и я взгл я­ дов в области ди агн ости ки и л еч ен и я. О тдельны е хирурги редко знаю все необходим ое. П ац и ен то в и их сем ьи лучш е всего лечи ть при нал и ч и и хорош его взаим одействия меж ду леч ащ и м и врачам и, к л и н и к а ­ м и сем ейного рак а и регистрам и.

10.

11.

12.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Генетические ф акторы вн осят сущ ественны й вклад в колоректальны й рак. • С ем ьи с вы соким р и ск ом следует нап равлять в спец иальны е регистры и генетические отделения. • Н Н К Р и С А П — основны е аутосом н о-д о м и н ан тн о наследуем ы е состояния. • П о н и м ан и е м ехан изм а разви ти я этих со стоян и й требуется для их расп озн аван и я и диагн ости ки . • П аци енты с эти м и состоян и ям и им ею т вы соки й р и ск в о зн и к н о вен и я ш ирокого ряда внеки ш ечн ы х опухолей, п оэтом у о н и нуж даю тся в сп ец и ал и зи ­ рован н ом долгосрочном наблю дении.

13.

14. 15.

16.

17.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et al. A pro­ spective study o f family history and the risk o f colorec­ tal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 1669-1674. Houlston R.S., Murday V., Harocopos C. et al. Screen­ ing and genetic counselling for relatives o f patients with Icolorectal cancer in a family cancer clinic / / Br. Med. J. — 1990. - Vol. 301. - P. 366-368. Lichtenstein P., Holm N.V., Verkasalo P.K. et al. Envi­ ronmental and heritable factors in the causation o f cancer: analyses o f cohorts of twins from Sweden, Denmark and Finland / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 78— 85. Lips C.J.M. Registers for patients with familial tumours: from controversial areas to common guidelines / / Br. J. Surg. - 1998. -r Vol,. 85. - РЛ ?16-1318.,, * ^ Dunlop M.G. Guidance on large bowel surveillance for people with two first deiree'Telatives with colo rectal cancer or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer under 45 years / / Gut. — 2002. — Vol. 51(Suppl. V). — P. 17-20. Dunlop M .G., Campbell H. Screening for people with a family history of colorectal cancer / / Br. Med. J. — 1997. — Vol. 314. - P. 1779-1780. Thorson A.G., Knezetic J.A., Lynch H.T. A century o f progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 1-9. Aamio М., Sankila R., Pukkala E. et al. Cancer risk in mutation carriers o f DNA-mismatch repair genes / / Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 81. - P. 214-218.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Frayling I.M. Microsatellite instability / / Gut. — 1999. — Vol. 45. - P. 1 -4. Park J.G., Park Y.J., Wijnen J.T., Vasen H.E. Gene- en­ vironment interaction in hereditary nonpolyposis colorectal cancer with implications for diagnosis and genetic testing / / Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 82. - P. 516-519. Simmang C.L. et al. and the Standards Committee o f the American Society o f Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for detection o f colorectal neoplasms / / Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1123-1129. Vasen H.F.A., Watson P., Mecklin J.—P. et al. New clini­ cal criteria for hereditary nonpolyposis colo rectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on HNPCC / / Gastroenterology. — 1999. - Vol. 116. - P. 1453-1456. Umar A., Boland C.R., Terdiman J.P. et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and micro-sateliite instability / / J. Nat. Cancer Inst. - 2004. - Vol. 96. - P. 261-268. Talbot I.C. Mismatch repair deficit: a gain for diagnostic histopathology / / Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 324—326. Cawkwell L., Gray S., Murgatroyd H. et al. Choice o f man­ agement strategy for colorectal cancer based on a diagnostic immunohistochemical test for defective mismatch repair / / Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 409-415. Wijnen J.T., Vasen H.F.A., Khan P.M. et al. Clinical find­ ings with implications for genetic testing in families with clustering o f colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. - P. 511-518. Scholefield J.H., Johnson A.G., Shorthouse A.J. Current surgical practice in screening for colorectal cancer based on family history criteria / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 1543-1546. Esplen M.J., Madlensky L., Butler K. et al. Motivations and psychosocial impact o f genetic testing for HNPCC / / Am. J. Med. Genet. - 2001. - Vol. 103. - P. 9 -1 5 . Burke W., Petersen G., Lynch P. et al. Recommen dations for follow-up care of individuals with an inherited predispo­ sition to cancer: I. Hereditary non polyposis colon cancer / / JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 915-919. Syngal S., Fox E.A., Li C. et al. Interpretation o f genetic test results for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: implications for clinical pre disposition testing / / JAMA. — 1999. - Vol. 282. - P. 247-253. Neergaard L. Unregulated gene tests can cause life altering errors / / Associated Press. — 20 September 1999. — Avail­ able at http://www.nandotimes.com. Jarvinen H.J., Aamio М., Mustonen H. et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer / / Gastroen­ terology. - 2000. - Vol. 118. - P. 829-834. Church J. Hereditary colon cancers can be tiny: a caution­ ary case report o f the results o f colonoscopic surveillance / / Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 22892290. Rodriguez-Bigas M.A., Vasen H.F., Mecklin J .-P . et al. Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer after abdominal colectomy / / Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. - P. 202-207. Syngal S., Weeks J.C., Schrag D. et al. Benefits o f colono­ scopic surveillance and prophylactic colectomy in patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer mutations / / Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 787-796.

Список литературы • 47

Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec­ ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly ­ posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann. Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 . Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup­ presses the m utator phenotype associated with hereditary nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 1130111306. Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peckham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. — 1998. - P. 20 -4 2 . Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 — 497. 30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 . Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m ­ atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125. Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa­ milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r­ stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 127-134. Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080. Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — P. 214-221. Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa­ milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. — Vol. 336. - P. 8 2 3-827. Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge­ netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — Vol. 42. - P. 3 0 7-310. Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison of predictive genetic testing versus conventional clinical screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. — 1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 . Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen­ otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d ­ enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. — P. 57-62. Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o ­ lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. — Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 . 40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex­ plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela­ tionship between genotype and phenotype and evidence for modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423. Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega­ tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana­ tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e­

42.

43.

44.

45.

46.

47.

50.

53.

54.

55.

56.

nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. — P. 1857-1860. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani­ festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil­ lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). — Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn­ dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142— 158. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno­ type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / / Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno­ type factors as determinants for rectal stump cancer in pa­ tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. — 2000. - Vol. 231. - P. 538-543. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula­ tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma­ tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P. 325-330. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad­ enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. — 2001. - Vol. 233. - P. 360-364. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before and after operation for familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231. Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famili ial adenomatous polyposis: a function o f available options / / Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181. Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Sulindac induced regression o f colorectal adenomas in familial adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / / Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M. The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa­ tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. — 1999. - Vol. 69. - P. 756-758. Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef­ fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. - P. 1946-1958. Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad­ enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa­ tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S. Duodenal cancer in patients with familial adenomatous i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / / Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U. The natural history o f untreated duodenal and ampullary adenomas in patients with familial adenomatous polyposis followed in an endoscopic surveillance program / / Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis in the management of duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. — P. 716-719.

48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal disease in patients with familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750. 58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al. A A randomised, double blind, placebo controlled study /f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / / Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860. 59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / / I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766. 60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyflg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668.

67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S. Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent­ eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec­ tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50. Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.

70.

71. 61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC). First clinical experiences in flexible endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. — Vol. 2. - P. 42-46. 62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera­ tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832. 63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S. Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly­ posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189. 64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil­ ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. - P. 168-173. 65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and progression o f a desmoid precursor lesion in patients with familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. - P. 970-973. 66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. PeutzJeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / / Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215.

72.

73.

74.

75.

Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. — Vol. 25. - P. 403-406. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro­ intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge­ netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC variants in patients with multiple colorectal adenomas, with evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus­ ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero­ logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu­ tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col­ orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germline mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. - P. 791-799.

Ps

Роб

BBE Ко ох р а ь вторе onyxc в 200 35 ты к и со то л с т м уж ч м ой к у ж ен н ас то чи тел 1971В ления о п и сь м есто К И Ш к

III К[ хи рур ки ш к; ны й к (К К В в пре, ги дн о орган] Возмо пераш брыже зн ако! Эти причи не по; вторы; следоо уста не Э то ва ния с

ГЛАВА

Рак ободочной киш ки

Роберт Дж. С. Стил

ВВЕДЕНИЕ

ЕСТЕСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Колоректальный рак — главная проблем а зд раво­ охранения на Западе. В В еликобритании он является второй по частоте причиной см ерти среди раковы х опухолей, составив около 16 ты с. летальны х исходов в 2003 г. В 1999 г. бы ло зарегистрировано п ри м ерн о 35 тыс. новых случаев, из которы х р ак прям ой к и ш ­ ки составил 13 ты с., а толстой — 22 тыс. [1]. Х отя рак толстой кишки встречается оди н аково часто как у мужчин, так и у ж ен щ и н , заболеваем ость рак ом п р я ­ мой кишки выше у муж чин, а раком толстой ки ш к и — у женщин. О тносительная 5-летняя вы ж иваем ость в настоящее время составляет п ри м ерн о 45% и н е зн а ­ чительно повысилась за последние 30 лет с 30% в 1971-1975 гг. [2]. В настоящее время нет общ еп ри н ятого опред е­ ления рака ободочной ки ш ки . У чебники анатом ии описывают верхнюю границу п рям ой к и ш к и как место, где заканчивается бры ж ей ка сигм ови дной кишки, или как часть толстой ки ш к и на уровне 111 крестцового п озвонка [3]. С другой стороны , хирурги считают прям ой к и ш к ой сегм ент толстой кишки в пределах малого таза [4]. К о о р д и н ац и о н ­ ный комитет В еликобритании по исследованию рака (ККВИР) определил р ак п рям ой ки ш к и как опухоль в пределах 15 см от края заднего прохода при р и ­ гидной сигмоскопии [4], тогда как соответствую щ ая организация в СШ А — в пределах 11 или 12 см [5]. Возможно наиболее простое определение — интраопсрационная идентиф икация слиян ия двух противобрыжеечных лент в области, не им ею щ ей точны х п р и ­ знаков, где начинается истинная прям ая киш ка. Эти разграничения важ ны по двум практически м причинам. Во-первых, адъю вантная лучевая терапи я не подходит для опухолей ободочной ки ш к и и, вовторых, сравнения между исходам и в различны х и с­ следованиях невозмож ны до тех пор, п о к а не будут установлены ясны е и общ еп ри н яты е определения. Это важная задача, которая все ещ е требует р азреш е­ ния с похгощью меж дународного соглаш ения.

В толстой ки ш ке око ло 50% раковы х опухолей во зн и кает с левой сторон ы и 25% с правой (см. рис. 3-1); в 4—5% случаев им ею тся си н х р о н н ы е оп у ­ холи [6, 7]. В н асто ящ ее врем я об щ еп р и н ято , что больш и н ство раковы х опухолей толстой ки ш к и во з­ ни кает из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х п олипов, и это подтверж дается следую щ им и ф актам и. 1. П реобладан и е аденом хорош о коррелирует с п р е­ обладан и ем кар ц и н о м , средн и й возраст п ац и ен тов с ад ен ом ам и п р и м ер н о на 5 лет м ен ьш е, чем п а­ циен тов с к ар ц и н о м ам и [8, 9].

Ри с . 3 -1 . Частота анатомического распределения колоректального рака.

Основано на данных исследования Королевского колледжа хирургов в области Трент и Уэльсе(Великобритания).

50 • Глава 3. Рак ободочной кишки

2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у ­ холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10]. 3. С порадические аденом ы гистологически и дентич­ ны аденом ам при С А П , а это состояние определен ­ но предш ествует злокачественной опухоли [11]. 4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б ­ наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12]. 5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно таковом у у к арц и н ом [13]. 6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б ­ разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ­ ректальн ого рак а [14, 15]. 7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь­ ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п эк то м и и [16]. Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом , диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся поли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е­ м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы (определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и спласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с­ ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о качествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом [17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т­ ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и ­ ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л ­ стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически изм ен ен н о й ткани. П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с ­ простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е узлы, кровь и по брю ш ине.

Прямое распространение П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и ­ ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о, леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас­ тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во­ влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутрибрю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку, ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную стенку.

Лимфогенное метастазирование В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х

л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч ­ н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с­ ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки , при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в 15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш ­ ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).

Гематогенное метастазирование Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастазир о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во ­ р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста­ зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер ­ но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и почки.

Распространение по брюшной полости Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о ­ верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т, которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].

ЭТИОЛОГИЯ ^

_

______

З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о ­ следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о ­ генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о ­ л о ректальн ого рака.

Генетические факторы Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о ­ ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о ­ свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К (А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з­ н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60% всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras, к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем

Этиология • 51

активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а­ ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах. Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь­ ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а ­ триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен ­ ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о ­ го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53 играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза [25, 26]. Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а­ жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута­ ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в­ ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге­ нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти ­ ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е­ нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й , возникающих при колоректальн ом канц ероген езе,

Рис. 3-2. Возможные последствия генетиче­ ских изменений в развитии колоректальных полипов и инвазивного рака.

хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о ­ лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а­ ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я, но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.

Питание Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с ­ п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи ­ стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о ­ генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о ­ гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки [31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е­ блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о ­ р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33]. Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры . У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и , не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].

52 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та­ н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком [29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х (н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов, м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я апоптоза в неопластических клетках [35].

Другие факторы, связанные с образом жизни К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и , отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре­ бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи ­ м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их действие считается более вы раж енны м у муж чин, чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования не установили четкой взаи м освязи между курением и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о ­ му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием , однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела­ но окон чательного заклю ч ен и я [38].

Желчные кислоты П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ­ лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь ­ ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о ­ полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к ­ же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может увеличивать р и ск колоректального рака [42].

Бактерии Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я. О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и ­ кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка откры вает новую область исследований.

Предрасполагающие заболевания Д лительно протекаю щ и е В ЗК , язв ен н ы й ко ли т и болезнь К рон а увеличиваю т р и ск колоректального

рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую ­ щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р ­ на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44], так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о ­ сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а­ стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени­ ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из п одвздош ной ки ш ки .

Б 01

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы ­ ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро­ ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках, и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то ­ мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о­ ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во­ дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по­ терю массы тела. К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я­ ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де­ лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо­ ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв­ л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об­ следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з­ м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо­ да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто­ верн ы м и [49].

Hi

т on

И1

* Bi 6 0 Л1

I., 1 of b 327.

ME К вод; брат пии П

ВЫГУ и ли р азр к аче ТИШ -

мети телы со о т ласт] разд(

Методы исследования • 53 Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для определения низкого и высокого риска колоректального рака Высокий риск

• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более 6 нед (любой возраст) • Изменение характера стула, как описано выше, без ректально­ го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше 60 лет) • Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад­ него прохода* (пациенты старше 60 лет) • Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное образование (любой возраст) • Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета­ з о в о го происхождения) (любой возраст) • Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст) Низкий риск

Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости и со следующими симптомами: • Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо­ да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст) • Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри­ мер трещиной заднего прохода (любой возраст) • Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше 60 лет) • П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне­ ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст) • Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна­ ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)

• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol. 327. -

P. 2 6 3 - 2 6 5 .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о ­ воду колоректального рака прин ято, необходим о вы ­ брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оскопии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей . При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о выглядит как неровное полипообразн ое образован и е или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с разрушением контура слизистой оболочки; д об р о ­ качественные полипы могут такж е вы глядеть как типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т­ метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а­ тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б ­ ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но разделить:

•

на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок, н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о ­ лог не способен его увидеть; • техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н ­ траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ; • собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о ­ ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и ­ вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда ки ш ки плохо подготовлены . Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е­ спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о ­ чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о ­ лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо ­ вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со ­ бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни [51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о ­ чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е­ ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа­ ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку [53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и ­ ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о ­ скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош ­ ной ки ш ки [54]. В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т­ ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги ­ ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м ­ птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о ­ вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель­ нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и ­ госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м ­ птомах н аруш ения характера стула, при образован и и сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г­ м овидной ки ш ки . В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш ­ ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е­ н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при

54 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ирри госкоп и и обнаруж иваю т ясн ы е п р и зн а к и к ар ­ ци н ом ы , би оп си я м ож ет считаться н енуж н ой , но в случае сом н ен и й относительн о природы стриктуры или другого заболевани я обязател ьн о вы п ол н яю т э н ­ доскоп ическую визуализацию и биопсию . И ногда п ри и рр и го ск о п и и и к о л о н о ско п и и п о ­ лучаю т неудовлетворительны е результаты л и бо и з-за плохой подготовки к и ш ок , л и бо и з-за н есп о со б н о сти к удерж анию к он траста или воздуха, о соб ен н о у п о ­ ж илы х пациентов. В таких условиях м ож ет бы ть п о ­ л езн а сп и ральн ая К Т брю ш н ой полости [56]. К Т та к ­ ж е п ривлекает интерес, п оскольку п р и соответствую ­ щ ем п рограм м н ом обеспечении возм ож но проводить К Т -голограф и ю и ли виртуальную к олон о ско п и ю , которы е эф ф екти вн ы п ри п ол ипои дны х обр азо ван и ­ ях м енее 6 мм в диам етре [57]. Н есм отря н а н ед о ­ ступность в В еликобритан ии, эта технология бы стро стан овится стандартны м м етодом исслед ован и я и, н есом н ен н о, зам ени т и рри госкоп и ю к ак более п р ед­ почтительное рен тгенологическое исследование. М ногие хирурги считаю т К Т чувствительной п ри м етастазах в печень и легкие. П ац и ен ты с м етастаза­ м и в печень, подготовленны е к оп ер ац и и , могут бы ть при годны для акти вн ого л еч ен и я, тогда к а к пож илы е п ациенты со сравни тельно скудной п ерви чн о й си м ­ п том атикой и п ри зн акам и ш и рокой ди ссем и н ац и и могут избеж ать резекц ии. П ри п о р аж ен и и легких наиболее подходящ им м етодом явл яется о бзо р н ая рентгенограм м а грудной клетки; при вовлечен и и п е ­ чени, хотя и п ри м ен яется повсем естно, п р ед о п ер а­ ци он н ое У ЗИ не всегда достигает 85% точн ости [58, 59]. П о этим п ри чинам в последн ие годы п р и м ен яю т и н траоп ерац и он н ое У З И , а н ескол ько и сследован и й в настоящ ее время п оказы ваю т его превосходство над п ред оп ерац и он н ы м осм отром и и н трао п ер ац и о н н о й к л и н и ч еской оц ен к о й [60]. К Т в целом рассм атриваю т к а к м етод, превосходя­ щ ий предоперац и он н ое У ЗИ [59], он точ н ей при вы ­ явл ен и и м етастазов в печень более 1,5 см в диам етре [61]. К Т такж е обесп ечи вает и н ф о р м ац и ю о м естн ом расп ростран ени и и возм ож ном вовлечен и и м очеточ­ ника. Д о недавнего врем ен и М Р Т рассм атри вали к ак м енее пригодны й метод, п оскольку дли тельн ое вр е­ м я п олучения и зоб раж ен ия приводи т к артеф актам дви ж ен и я при ультрабы стром скан и р о в ан и и , одн ако М Р Т все же м ож ет бы ть предпочтительны м м етодом исследования к ак для отдаленны х м етастазов, так и дл я исследовани я м естного расп ро стр ан ен и я опуход и [62]. Р утинная п ред оп ерац и он н ая вн утри вен н ая урограф и я, о соб ен н о п ри опухолях левой части о б о ­ дочной к и ш к и , до оп ред еленного м ом ента считалась важ ны м м етодом и сследования [63], но этот взгляд изм ен и лся, и в настоящ ее врем я н ем ноги е вы п о л ­ няю т ее к ак рутинн ое исследован ие [64, 65]. О днако при определенны х обстоятельствах, о соб ен н о при

н ал и ч и и п одтверж денной обструкции мочеточника по д ан н ы м К Т и ли У ЗИ , вн утри вен н ая урография м ож ет все ещ е оставаться необходим ой.

СКРИНИНГ

_

__________

Р ак ободочн ой ки ш к и каж ется к р ай н е подходя­ щ и м к ан дидатом для ск р и н и н га. П р о гн о з после ле­ ч ен и я н ам н ого лучш е н а р ан н е й стадии болезни, а п оследовательность «п оли п -карц и н ом а» (см. выше) предлагается к ак благо пр и ятн ая возм ож н ость для п р о ф и л ак ти к и р ака путем л еч ен и я п редракового за­ болевани я. И деальн ы й ск р и н и н го вы й м етод иссле­ д о в ан и я долж ен вы являть больш и н ство опухолей при отсутствии больш ого числа лож н ополож итель­ ных результатов, т.е. метод долж ен им еть высокую чувствительность и сп ец и ф и чн ость. К том у же он долж ен бы ть безоп асн ы м и доп усти м ы м в популя­ ц и и , которую предлагается подвергнуть скринингу. П р и к о л о р ек тал ь н о м р аке н аи б о л ее ш и р о ко ис­ п о л ьзу ем ы й м етод — а н а л и з н а С К К (Haemoccult), о с н о в а н н ы й н а гваяко в о й к и сл о те (ан ал и з, который обн аруж и вает п ер о к си д азо п о д о б н у ю ак ти в н о сть гем ати н а в кале). П о ск о л ьк у эта ак ти в н о сть опреде­ л яется в е л и ч и н о й п р о х о ж д ен и я гем о гл о б и н а через Ж К Т [66], к р о во теч ен и я из верхних отделов будут о бн ар у ж и ваться с м ен ь ш ей вер о ятн о стью , чем кро­ во теч ен и я и з о бо д о ч н о й к и ш к и . С другой стороны, л о ж н о п о л о ж и тел ьн ы е результаты могут бы ть вы­ зван ы п о тр еб л ен и ем ж и в о тн о го гем о гл о б и н а или о во щ ей , сод ерж ащ и х п ер о кси д азу , и диетические о гр ан и ч ен и я н еоб ходи м ы дл я п о дтвер ж ден и я м и­ н и м ал ьн о п о л о ж и тел ьн ы х результатов [67]. К тому же и з-за п ер и о д и ч е ск о й п р и р о ды к р о во теч ен и я из опухоли чувстви тельн о сть м етода составл яет только 5 0 -7 0 % [68]. О бн аруж иваем ы е при скр и н и н ге опухоли с боль­ ш ей вероятн остью находятся н а р ан н ей стадии, чем уже п р о явл яю щ и еся си м п то м ам и , но это не доказы ­ вает того, что ск р и н и н г полезен. Д аж е улучшение вы ж иваем ости у п ац и ен то в, опухоли у которы х об­ наруж или с пом ощ ью ск р и н и н га, н еубедительно, по­ том у что ск р и н и н гу о бязательн о присущ и системные о ш и бки . Э ти о ш и бк и им ею т три составляю щ их — отбор, дли тельн ость и задержку. О ш и бка отбора во зн и к ает и з-за тен ден ц и и лю­ дей , соглаш аю щ ихся н а ск р и н и н г, о созн авать себя в чрезвы чай ной степ ен и здоровы м и , таки м образом, ати п и чн ая п оп у л яц и я восп р и н и м ается к ак целое. О ш и бки дли тельн ости п оказы ваю т тен ден ц и ю скри­ н и н га вы являть н есоразм ерн ое число раковы х опу­ холей с м едлен н ы м ростом , которы е поэтом у имеют хорош и й прогноз. О ш и б к а задерж ки возн и кает из-за врем ени между пери одом обн аруж ен и я р ак а с пом о­ щ ью ск р и н и н га и пери одом , когда ди агн о з устанав­ ли вается у п ац и ен та, не п одвергавш егося ск р и н и н ­

Наблюдение в группах высокого риска • 55

эчника раф ия

[ходятс ле>ни, а :ыше) ; > для j о за- : ссле:олей гельэкую е он улягу. и с■Ult), ры й ге;д е:рез 'дут ро[ы , зы1ЛИ сие 1И -

му из ко ьм

гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ­ мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы ­ живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я момента наступления см ертельного исхода. л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ­ тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о ­ лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ­ ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо ­ ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х летальности [69—71]. Первое из них бы ло проведено в М и н н е со ­ те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и ­ жение связанной с колоректальны м раком с ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен ­ ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н ­ гом раз в два года. О днако это исследование было проведено н а волонтерах, так что он о не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с­ следованием. К ром е того, для ан ал и за и с ­ пользовали реги дратированны й H aem occult, который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м , что привело к больш ом у числу паци ентов, подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель­ ным результатом. Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н ­ домизированное исследование вклю чало 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о ­ водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам , из которых 53,4% его провели. А нализ был положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104 (11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%, уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол ­ нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ­ наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти ­ ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н ­ тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь­ ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной). Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и ­ жение совокупной летальности (отнош ен ие вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н ­ тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле­ дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и

по казало к рай н е схож ие результаты — с н и ­ ж ен и е л етальн ости н а 18% [71]. П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о ­ р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть ск р и н и н го во го метода. П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде­ н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи ­ р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е­ д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и ­ н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек ­ тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут­ ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76], р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е ­ скольки х соответствую щ их генетических м утаций о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .

НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а ­ блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и 9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч­ ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп­ па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о ­ н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й , средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78]. В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен ­ дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а ( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о ­ п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или

56 • Глава 3. Рак ободочной кишки

более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере, одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди ­ тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко­ британии.

ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги ­ ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч ­ ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на том , что хирургическое вм еш ательство предлагает реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь ­ ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е ­ риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.

Подготовка к операции П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со ­ гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ­ ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того, следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации. Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о ­ ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов, такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того, следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е.

Переливание компонентов крови У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест­ ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о ­ ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько определение группы и запас крови будут соответ­ ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ­ ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две единиц ы крови [81]. Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ­ ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь­ ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т арттера (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е ­ цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а­ ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е выводы [83].

В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован ­ ное исследован и е, в котором ср авн и ли при­ м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их­ ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока­ зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про­ гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а­ три ваться с осторож ностью .

влия ст о м буду] ш ая ПОЗД]

ч то J то в ю

Про

Подготовка кишечника Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель­ ством больш и н ство хирургов считает необходимым подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче­ ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико­ сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци­ тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмолярной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе­ рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на­ зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или вн утри вен н о [85]. П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под­ готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е­ ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки­ ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос­ ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод н еп р и ятн ы м [87]. К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы­ таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки­ ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па­ ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е интр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов­ ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает­ ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не

Пр крове орган бор. I в.:им; пацие ствам с мен зан н ь Др; оп ред в веде КОМ П| Н Ы , Ч(

ны, к иссле, комщ ты во: А нтк

Вы' ю тся ( НИИ г

м етр о сочетс стви я, киш е1

Плановое хирургическое лечение • 57

влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а ­ стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно, будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь­ шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго­ товки киш ечника утрачиваю тся.

Профилактика тромбоэмболии Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен ­ ные пациентам и с колоректальн ы м раком , метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о ­ ванных и сследован ий показал, что частота тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е­ ния гепарина подкож но у общ ехирургических пациентов [89]. Преимущества возмещ аются проблемой усиления кровотечения, особенно при вы полнении операции на органах малого таза, так что у хирургов остается вы ­ бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли внимание, а крупное рандом изированное исследование пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель­ ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя­ занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90]. Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с определенной величиной давления, внутривенное введение декстранов и периодическая пневм атическая компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в­ ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в­ ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно исследование, показы ваю щ ее, что периодическая компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто­ ты возникновения тром боза глубоких вен [91].

Антибиотикопрофилактика Все пациенты долж ны получать ан ти би оти копрофилактику, п оскольку получены убеди­ тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о ­ ванных исследований, что систем н ое введе­ ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я после колоректальны х оп ерац и й [92]. Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста­ ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та­ нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й ­ ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии кишечника [92]. Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о спорина с м етронидазолом н астолько же э ф ­ фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и раневой и н ф екц и и [93].

Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и ­ м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о ­ средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль­ н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.

Катетеризация мочевого пузыря Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и ­ тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации. Н аи более часто использую т уретральны й путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред­ п очти тельн ой [94].

Резекция Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш ­ ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли [95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а ­ ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й опухоли. П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти ­ ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л ­ стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и колэк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а­ вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о ­ ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те­ р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч­ ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того, что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и ­ ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале­ н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой. Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а­ ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н ­ ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли. С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р ­ терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и такж е необходим о пересечь для полной сосудистой и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о ­ сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение

58 • Глава 3. Рак ободочной кишки

м о с ть п вн е зав н и й , чт хирурги

Опухо

Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон­

ней гемиколэктомии.

ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения от аорты (рис. 3-4).

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а­ сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с ­ см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о ­ сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте­ рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч­ ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен ­ тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы ­ п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк ­ том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е ­ избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о ­ вания ан астом оза между правой частью ободочной к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н ­ тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения.

Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней гемиколэктомии.

К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не­ п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги­ ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии. В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут­ ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу­ щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда­ м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда­ ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто­ м ию [97]. П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш­ кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви­ детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо­ кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае­

П ри ещ е ост н о й ре: прилеж ; м очеточ селезен ; ку [Руп К ли вле] р астаю т ции Д ы би ваетс: будут ш [99], е й причиш ооф орэ! ком. У naL ободочн а н а ст о м ронней ч а с т и of н ее к о л стой ки то т ал ь н ;

Опера Правое

Я пре зекциях прои схо, к о всем Д л я п ра д в е трет! б и л и за щ Е сл и з ободочн< ней л и т н о м кан; к и ш к и Д< вх о д ят в н и к р асе д ы д о ТО1 ободочне затем о т е ст и меж, ки и зад р ассекаю нож ниц,

Плановое хирургическое лечение • 59

мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла, вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е­ ний, что может отражать неадекватность перви чн ого хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях При наличии м естного прорастан ия опухоли все еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь­ ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер, мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок, селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат­ ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о ­ растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а­ ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о ­ бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки [99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а­ ком. У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто ­ ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель­ нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ­ стой кишки следует рассм отреть субтотальную или тотальную колэктом ию .

Оперативная техника Правосторонняя гемиколэктомия Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е­ зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ ко всем частям брю ш ной полости и полости таза. Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о­ билизации печеночного изгиба. Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред­ ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль­ ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль­ ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а­ ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о ­ ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о ­ сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш ­ ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не

повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы ­ п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е­ дует отвести в сторону, не повредив их. Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и ­ мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва­ ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную , ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам , о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.

Левосторонняя гемиколэктомия П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о ­ ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси ­ стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво ­ ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во ­ круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о ­ ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . — Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед ­ н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол­ ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально, п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней брю ш н ой стенки. Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и » с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль­ пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со ­ четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и , осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом , осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом. Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто ­ рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль­ н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все­ го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е­ ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у ­ холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,

60 • Глава 3. Рак ободочной кишки

реком ендуется рассечь ж елудочн о-толстоки ш ечн ую связку и взять биопсию сальника. П ри лю бом сп о ­ собе есть р и ск разры ва селезенки при тракц и и за ее перитонеальны е сращ ени я, и, несм отря на край н ю ю осторож ность, иногда м ож ет понадобиться сп л ен эктом ия. П ри м ален ьких разры вах, однако, эф ф е к т и в ­ н а ап п л и к ац и я гем остатического препарата, н а п р и ­ м ер оксицеллю лозы . К а к только левая часть ободочной к и ш к и м о б и л и ­ зована, идентиф иц ирую т м есто отхож дения н и ж н ей бры ж еечной артерии путем рассечен ия брю ш ины над аортой вблизи нисходящ ей части д в ен адц ати ­ перстной к и ш к и , лигирую т и пересекаю т. Д ля д о ­ стиж ения п олной м оби льности необходим о пересечь ни ж н ю ю бры ж еечную артерию чуть ниж е н и ж н ей границы подж елудочной ж елезы . Затем п ересекаю т ободочную ки ш ку, как оп и сан о для п равосторон н ей гем иколэктом ии, в подходящ их местах п о п ер е ч н о ­ ободочной ки ш к и и ректоси гм оидного соеди н ен и я.

Бесконтактная техника П риводят аргум енты , что ранн ее ли ги рован и е со ­ судов до м оби ли зац и и опухоли (иногда даж е п о д ­ крепленн ое прим ен ен и ем п рокси м альн ы х и д и с ­ тальны х окклю зирую ш их перевязей вокруг ки ш ки ) предотвращ ает эм бол и зац и ю опухолевы м и клеткам и и улучш ает вы ж иваем ость. а М етодика бы ла п опул яри зи рован а Рупертом ^ Т ю рнболлом (R upert T urnbull) из кли н и к и \ к |/ К ливленда [101], но недавнее ран д ом и зи р о Е* ванное контролируем ое к ли н и ч еское и ссле­ дован ие, проведенное в Н идерландах, д о к а ­ зало отсутствие преим ущ еств по вы ж и ваем о ­ сти [102].

J

Анастомоз Д ля ан астом озов после р езек ц и и рака ободочн ой к и ш к и я предпочитаю п р и м ен ять ручной ш ов, н е ­ см отря на п ри зн ан ие того, что аппаратн ы й ш ов м о­ ж ет обеспечивать превосходны е результаты. Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев Э тот метод, п ервон ачально оп и сан н ы й М этью соном и соавт. (M atheson et al.), [103], подразум евает п ри м ен ен и е однорядного узлового ш ва плетеной п о ­ л и ам идной нитью 3/0. Д ля м обильны х анастом озов (обы чно подвздош но-ободочны х) первы й этап — обеспечение равного ди ам етра к он цов ан асто м о зи руемых петель к и ш ечн и к а. Этого достигаю т, делая разрез по п ротивобры ж еечном у краю то н к о й к и ш к и , хотя некоторы е хирурги предпочитаю т использовать м етодику анастом оза «конец-в-бок». О дна сторон а анастом оза образуется с серозной стороны ки ш к и между бры ж еечны м и п ротивобры ж еечны м краям и , разм ещ ая ш вы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глуби-

Серозная оболочка Мышечный слой Подслизистый слой Слизистый слой Р и с . 3 -5 . Размещение сопоставляющих серозно-подслизистых швов.

ну, гарантируя, что м ы ш ечн ы й и п одсли зи сты й слои, н о не сл и зи стая, будут п рош иты (рис. 3-5). Д о тех п ор, п ока не будут н алож ен ы все ш вы , их оставляю т н езавязан н ы м и (рис. 3-6), затем каж дый узел затя­ гиваю т рукам и, о бесп ечи вая достаточное натяж ение, но избегая п еретяги ван и я. Н ап олови н у законченны й ан асто м о з затем возвращ аю т в брю ш ную полость, а п роц есс повторяю т. М езен тери альн ы й д еф ект не уш иваю т. П р и к олоректальн ом или подвздош ноободочном анастом озе задн и й ряд ш вов н акла­ ды ваю т первы м , удерж ивая каж ды й специальны м ш овн ы м заж и м ом или н аклады вая на каж ды й шов отдельны й сосудисты й заж им . Если использую тся артериальны е заж и м ы , их следует н ан и зать на удерж иватель заж им ов, чтобы избеж ать перепуты вания. И сн о ва ш вы затягиваю т вручную после прош ивания всех ш вов, узлы долж н ы затягиваться н а просветной стороне ан астом оза, после того как проксим альны й ко н ец к и ш к и будет спущ ен вн и з вдоль ш вов к верх­ ней части п р ям о й ки ш к и (рис. 3-7). У сики узлов за­ тем срезаю т так, чтобы они п р и кр ы л и сь обрезанным краем н еп р о ш и то й сли зи стой . П о завер ш ен и и ф ор­ м и р о ван и я ан асто м о за по задней стороне выполняю т передню ю его часть подобны м образом , но затяги­ вая узлы н а вн еп росветн ой стороне. Ф орм ирование этого ти п а ан асто м о за сущ ественно облегчается при и сп о л ьзо ван и и изогнутого иглодерж ателя «Хини», у станавливая иглу вогнутой сторон ой от выпуклой стороны бран ш ей иглодерж ателя.

Ри с. 3 -6 . Подвздошно-ободочный анастомоз. Швы остаются незавязан­

ными до тех пор, пока не будут наложены все швы.

Плановое хирургическое лечение • 61

Рис. 3-7. Колоректальный анастомоз. Каждый шов удерживается от­ дельным зажимом, а ободочная кишка плавно спускается вниз к прямой кишке до завязывания узлов.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата После п равосторонней гем и кол эктом и и н аи б о ­ лее широко п ри м еняем ы й аппаратн ы й ан астом оз — «функциональный анастом оз ко н ец -в-к о н ец » . П ри этом концы ободочной и подвздош ной к и ш о к сш и ­ вают степлером (сш иваю щ им аппаратом ) в м ом ент удаления опухоли, а такж е делаю т два м аленьких энтеротомических отверстия, позволяю щ и х вставить в концы киш ок л и н ей н ы й реж ущ е-сш и ваю щ и й а п ­ парат. Затем вы полняю т анастом оз путем см ы кан и я рабочих поверхностей степлера, осторож но, что ­ бы в бранши не попала бры ж ейка (рис. 3-8), и п о ­ сле проверки ли н и и ш ва на предм ет к ровотечен и я оставшийся деф ект уш иваю т с пом ощ ью л и н е й н о ­ го степлера. П осле л ев осторон ней гем иколэктом и и

Ри с . 3 -9 . Колоректальный анастомоз «конец-в-конец» с использованием

циркулярного сшивающего аппарата.

и сти н н ы й ан астом оз « к о н ец -в-к о н ец » м ож ет быть сф о р м и р о ван с п ом ощ ью ц и ркулярн ого степлера для ф о р м и р о ван и я ан астом оза, введенного через задн и й проход (рис. 3-9), хотя у н екоторы х м уж чин и н тактная прям ая к и ш к а мож ет бы ть труднопроходим а. Результаты различных методик формирования ана­ стомоза У зловой сер о зн о -м ы ш еч н ы й ан асто м о з р ек о м ен ­ дую т и з-за его удобства при лю бом анастом озе с уча­ стием ободочн ой к и ш к и , кром е того, при налож ен и и такого ан астом оза, по дан н ы м крупны х исследова­ н и й , наблю даю тся наилучш ие результаты (частота н есостоятельн ости 0,5—3%) [104, 105]. А ппаратны й ш ов ср авн и вали с ручны м в н е ­ скольки х ран д о м и зи р о ван н ы х и сследованиях [106—110]. Х отя результаты варьи ровали , со з­ дается впечатление, что р азн и ц ы (по частоте н есостоятельности) между эти м и м етодам и нет. В одном и сслед ован и и бы ли получены убедитель­ ные дан н ы е, что рец и д и вы опухоли во зн и к аю т реж е в группе ап п аратн ого ш ва, но при этом не бы ло сде­ л ан о р азделен и я меж ду р езек ц и ям и п р ям о й и о б о ­ д о ч н о й к и ш к и [111].

Дренирование Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный анастом оз.

П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как

62 • Глава 3. Рак ободочной кишки

для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто ­ моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о ­ сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во ­ ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч­ ном или колоректальном ан астом озе [112— 114].

Ведение и осложнения в послеоперационном периоде Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е ­ зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а ­ циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и ­ атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о ­ слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем с балансом ж идкости. В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле­ ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри ­ венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и ­ енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер ­ ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о ­ стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. Т аки м же образом назогастральную ин туба­ цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а­ ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х исследованиях, что этот подход им еет п р еи ­ м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о ­ ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. М оей тактикой является избегать рути н н о й н азогастральной интубации после р езек ц и и ободочной ки ш ки.

Несостоятельность анастомоза Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о ­ дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е­ ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а­ тельством на органах брю ш ной полости, главны й источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убклини чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после

р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со­ ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо­ лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо­ радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара­ литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить­ ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко у пациентов развиваю тся внезапны й распространен­ н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо­ стоятельность ан асто м о за следует подозревать у всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше­ н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не­ со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно­ сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено­ граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло­ сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что, однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности. Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо­ раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред­ почитаю т КТ. Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас­ пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана­ стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об­ речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас­ твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен­ ной ан ти би оти котерап и и . У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме­ н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе­ н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима­ нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш остается н а дли тельн ое время.

Jlai j. обо, зна< ные ски: тр у / слех и aj а да­ ви л ! же 1 при ан ас ческ ции. щ ее га в Хотя оп и с греи ск о м Вт СТИ )

для 3 разре ной < тале ] ции ] ДОСТР

Ре ческ* тря I в зав! что ч стен к ческ и щ его д о л го ваем о вов, с стой j п р и чу и ссле, иссле; доват( панск 3 -9 л котор< роско] ном у < воспрс POCKOI

р а к е с' ду т до.

Экстренное лечение • 63

Лапароскопические вмешательства лапароскопические вм еш ательства по поводу рака ободочной киш ки в последни е годы привлекаю т значительный интерес, одн ако сущ ествую т серьез­ ные проблемы, касаю щ иеся этого типа хирургиче­ ских вмешательств [117]. В о-первы х, он и технически трудны. Как и при откры том вм еш ательстве, следует следить за соблю дением важ ны х п р и н ц и п о в тракц и и и аккуратного и ссечения в п равильной п роек ц и и , а для этого необходим ы адекватны й обзор и п р а­ вильный угол. И нтракорп оральны й анастом оз так ­ же неудобно форм ировать, а больш инство хирургов при возможности использую т экстракорпоральны й анастомоз. Для облегчения слож ности л ап ароск о п и ­ ческих вмешательств возникла идея ручной ассистенции. Для этого используется специальное изолирую ­ щее устройство, которое позволяет ввести руки хирур­ га в брюшную полость через м аленький разрез [118]. Хотя это и помогает преодолеть некоторы е проблемы , описанные выше, при этом нивелирую тся некоторы е преимущества м иним ального доступа при хирургиче­ ском вмешательстве на ободочной киш ке [119]. Вторая проблема — выведение из брю ш ной п оло­ сти удаляемых тканей, а при раке ободочной ки ш ки для этого необходимо сделать сравнительно крупный разрез. Преимущества в отнош ен ии п осл еоп ерац и он ­ ной боли и продолж ительности пребы вания в госпи­ тале после лапароскопической колоректальной о п ера­ ции в настоящее время мало отличаю тся от таковых, достигаемых при открытом вмеш ательстве [117]. Рецидив опухоли в месте установки л а п а р о ск о п и ­ ческих портов — такж е крупная проблем а; н есм о ­ тря на то что его частота варьирует от 1,5 до 21% в зависимости от исследования [117], м аловероятн о, что частота рецидивов в области передней брю ш ной стенки превышает 1% при тради ц и он н ы х хирурги­ ческих вмешательствах [120]. К лю чевы м и для буду­ щего лапароскопической хирургии являю тся дан н ы е долгосрочных наблю дений, которы е покаж ут вы ж и ­ ваемость и частоту отдаленны х и м естны х р ец и д и ­ вов, ожидаемых после резекц и и по поводу рака то л ­ стой кишки лап ароскоп и чески м способом . П о этой причине проводят ран д ом изи рован н ы е к ли н и ч ески е исследования, а в В еликобри тании ждут результатов исследования, спонсируем ого М еди ц и н ски м и ссле­ довательским советом [121]. В настоящ ее время и с­ панская группа сообщ ает о наблю дении в течение 3-9 лет в ходе р ан д ом изи рован н ого и сслед ован и я, которое показало сущ ественны е преи м ущ ества л а п а ­ роскопических вм еш ательств по п оказателю , св яза н ­ ному с выж иваемостью [122]. Е сли эти дан н ы е будут воспроизводимы другим и исслед ован и ям и , л а п а ­ роскопические вм еш ательства при колоректальном раке станут п ри м енять и далее, а колопроктологи бу­ дут должны освоить эту методику.

ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В В ели кобри тан и и п р и м ер н о у 20% п ац и ен тов с раком о бодочн ой к и ш к и болезн ь п роявляется остро, тогда к а к у 16% будет н еп роходим ость [5]. К ро во теч е­ ние и п ер ф о р ац и я — м енее часты е варианты острого п р о явл ен и я заболеван и я; п ер ф о р ац и я, как правило, во зн и к ает в слеп ой к и ш к е к ак результат дистальн ой н еп роходим ости при н ал и ч и и п о л н о ц ен н о ф у н к ц и о ­ нирую щ его и леоц екальн ого клапана. Т аки м образом , неп роходи м ость — н аиболее вероятн ая п р и ч и н а э к с ­ тр ен н о й го сп и тали зац и и или оп ерации.

Методы исследования П ац и ен т с н епроходим остью о бы чн о и спы ты вает к о ли кообразн ую боль в ж ивоте и вздутие ж и вота с р азли ч н о й степенью вы раж ен н ости , рвотой и и зм е­ н ен и я м и характера стула. П арадоксальн о, но п ац и ­ ент с обструкц и ей м ож ет предъявлять ж алобы и на ж и д к и й стул. П ервы м сп ец и ф и чн ы м и сследованием в этом случае будет о б зо р н ая р ен тген о гр аф и я о рга­ н о в брю ш н ой п олости, которая п окаж ет ти п и ч н ы е п р и зн а к и то л сто ки ш ечн о й или, в случае обструкции опухолью слеп ой к и ш к и , то н к о к и ш еч н о й н еп р о х о ­ дим ости. О собен н ое вн и м ан и е следует уделить разм еру сл е­ пой к и ш к и н а рен тген ограм м е, а такж е тому, и м еет­ ся л и газ в петлях то н к о й к и ш к и . Е сли слепая ки ш ка им еет 12 см и более в диам етре в отсутствие д е к о м ­ п р есси и через тонкую ки ш ку, сущ ествует р и ск п ер ­ ф о р ац и и толстой к и ш к и и требуется эк стр ен н о е хи­ рургическое вм еш ательство, о со б ен н о при н аличии м естн ой болезн ен н ости . О дн ако до проведен и я лап ар о то м и и важ но и д ен ­ ти ф и ц и р о в ать м есто н еп роходи м ости , п о скольку то л сто ки ш ечн ая псевдон еп роходи м ость м ож ет и м и ­ ти ровать кли н и ч ески е и р ен тген ологи ч ески е п р и зн а­ ки м ехан и ческой н епроходим ости. И м ен н о поэтом у каж дом у п ациенту следует п роводить си гм оскоп и ю , по край н ей мере для и скл ю чен и я п атологии п рям ой к и ш к и , а затем и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом [123]. Н е следует и сп ользовать барий, п оскольку он м ож ет ско п и ться в сегменте ободочной к и ш к и ди стальн ее м еста неп роходи м ости , а при н а ­ л и ч и и п ер ф о р ац и и п р о н и к н у ть в брю ш ную полость с губительны ми последствиям и.

Лечение непроходимости К ак то л ько н еп роходим ость ди агн о сти р о ван а, а п ациенту проведен а п р ед о п ер ац и о н н ая подготовка, следует приступ и ть к лап ар о то м и и с участием о п ы т­ н ого хи рургического и ан естези ологи ческого п ер со ­ нала, п ред почтительно в дн евн ы е часы . П ервая з а ­ дача при л ап ар о то м и и — д ек о м п р есси я растянутой газом толстой ки ш к и , что достигается введением в просвет ки ш ки через ближ айш ую ленту толстой

64 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и ­ соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб­ ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн теротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од­ вздош ной киш ки. К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б ­ ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е­ буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а­ ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я справа. О днако, если раковая опухоль находится с левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а­ д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы ­ ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ­ тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух­ этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь­ ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в виде слизистого свищ а [124]. О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о ­ этапную операцию , при этом вы бор находится между субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л ­

стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе­ н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не­ н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. Такж е есть довод в пользу субтотальной кол­ эктом и и для опухолей, располож енны х в бо­ лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не­ давних ран дом изированны х исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон­ ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво­ рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто­ р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку проксим альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис­ пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прокси м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че­ ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко­ вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль­ н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-

ческ< рую т кусо1 в пр( пор, С тан, б ы ть Не дуаль пытат ж елог тов в р езею лучин стом а с т е н т! СТОЙ 1

б о л ьш ц ел ь ю ч а . cm с поел зе к ц и е

Лече1 Пре, которы результ дим ост то м и я I р о ватьс брю ш и] н о резе. н е толы ж е и сто тр у д н о , будет тр

ЛЕЧЕЬ П ри обы чно сем инац пы татьо обходн о! МОЖНО Д|

дал ен н ьи

ОПЕРА

Рис. 3-10. шечника.

Интраоперационное промывание ки­

Р езеки рака в н а ещ е п р о д Р е зе к ц и я м и зи р о в а и сследова д л я и сто р

Операбельные метастазы • 65

ческого раствора вливают в слепую к и ш к у и м асси ­ руют ободочную киш ку по н ап равл ен и ю к трубке, кусочки твердых каловых м асс береж но разм алы ваю т в просвете кишки. Этот п роцесс продолж аю т д о тех пор, пока изливающаяся ж идкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастом оз после этого могут быть выполнены безопасно. Несомненно, выбор оп ерации зави си т от и н д и в и ­ дуальных обстоятельств, и н ем ногие хирурги будут пытаться сформировать анастом оз при н ал и ч и и т я ­ желого внутрибрюшного н агн о ен и я или у п ац и е н ­ тов в тяжелом состоянии. В этих случаях прием лем а резекция Гартманна, а в некоторы х ситуациях н а и ­ лучшим вариантом может бы ть ф ун кц и он и рую щ ая стома. Все чаще растягиваю щ иеся м еталлические стенты используют при л евосторон н и х опухолях то л ­ стой кишки, вызываю щ их непроходим ость. Х отя в большинстве случаев их п ри м ен яю т с п ал л и ативн ой целью, большинство опухолей в настоящ ее врем я л е ­ чат способом, позволяю щ им провести деком п ресси ю с последующей подготовкой к и ш о к и п лан овой р е­ зекцией опухоли [128].

Лечение перфорации Предпочтительный способ л ечен ия пациентов, у которых обнаруживают перф орацию слепой ки ш к и в результате дистального рака, вызываю щ его непрохо­ димость, — расш иренная правосторонняя гем и кол эк­ томия или субтотальная колэктом ия. Будет л и ф о р м и ­ роваться анастомоз, зависит от степени контам и нац и и брюшины. В случае первичной перф орации рака важ ­ но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразовани я, но так ­ же источника инфекции. Это мож ет бы ть технически трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда будет требоваться операция Гартманна.

ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЗДНИХ С ТА Д И Я Х При раке ободочной к и ш к и м естны й рец и д и в обычно возникает по л и н и и ш ва и, в отсутствие д и с ­ семинации злокачественной опухоли, следует п о ­ пытаться повторить резекц ию , хотя п ал лиативны й обходной анастомоз может бы ть еди н ствен н ы м , чего можно добиться в данной ситуации. У п ац и ен та с о т­ даленными метастазами возн и каю т проблем ы .

ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ М Е ТА С ТА З Ы Резекция печени при м етастазах к олоректального рака в настоящее время ш и роко п рактикуется, но все еше продолжаются споры отн оси тельн о ее ценн ости . Резекция печени никогда не служ ила тем ой р ан д о ­ мизированных исследований, а все сравни тельн ы е исследования используют ретросп ективн ы е данн ы е для исторического контроля [129].

Т ем не м енее п ри тщ ательн ом отборе п ац и е н ­ тов геп атэктом и я по поводу м етастазов к о л о ­ р ектальн ого р ак а м ож ет сопровож даться 5 -летн ей вы ж иваем остью око ло 30% [130]. Н есм отря на то что н аиболее ш и р о ко п р и ­ н яты м кри тери ем для р езек ц и и служ ит от одн ого до трех резектабельны х м етастазов в одн ой доле п еч ен и , м н оги е хирурги в н ас то я­ щ ее врем я р асш и р яю т для нее показан и я. В озм ож н о, н аиболее убедительны й аргум ент в пользу геп атэкто м и и п о яви л ся благодаря регистру п ечен очн ы х м етастазов в С Ш А [131]. В м н о го ц ен ­ тровом долгосрочн ом и сслед ован и и эта группа о б ­ наруж ила, что после р езек ц и и колоректальны х п е ­ чен очн ы х м етастазов р ец и ди вы бы ли к р ай н е редко после 3-летнего б езрец и ди вн ого п ериода, указы вая, что п р и м ер н о 30% подвергш ихся р езек ц и и п ац и е н ­ тов эф ф е к т и в н о и злечиваю тся. О дн ако в настоящ ее врем я это наблю ден и е бы ло осп о р ен о п р о сп екти в­ ны м и сследован и ем группы по ан али зу опухолей Ж К Т , которое п о к азало продолж аю щ ееся сн и ж ен и е частоты вы ж иваем ости в течен и е 5 лет после о п ер а­ ц и и [132]. Вы бор вр ем ен и р езек ц и и п еч ен и такж е обсу ж д а­ ется. Х отя н ек о то р ы е хирурги вы ступаю т в защ иту п р о вед ен и я о п ер а ц и и н езам ед ли тел ьн о , о со б ен н о , к огд а м етастазы о бн ар у ж и ваю т о д н о в р ем ен н о с п е р ­ ви ч н о й опухолью , ведущ ие автори теты указы ваю т, что о тк л ад ы ван и е о п ер а ц и и н а 3—4 мес с и н т е н с и в ­ н ы м о бсл ед о ван и ем д л я п о вто р н о й о ц ен к и стади и и п р о вед ен и е ее по и стеч ен и и этого ср о к а вп олн е п р и ем л ем о [133]. П р и тако м подходе п ац и ен ты с бы стро п р о гр есси р у ю щ и м заб о л ев ан и ем , у которы х м ал о вер о ятн ы п р еи м у щ ества р езек ц и и , будут о б е р е­ гаться от бесп л о д н о го о б ъ ем н о го о п ер ати вн о го в м е ­ ш ательства. У части п ац и е н то в с п о р аж ен и ем п еч е­ н и , н еу стр ан и м ы м р ез ек ц и ей , м ож ет п р и м ен ять ся а б л яц и я in situ с и сп о л ь зо в а н и ем к р и о тер ап и и или р ад и о ч асто тн о й э н ер ги и [134]. Э то м ож ет продли ть вы ж и ваем о сть, н о все ещ е о тн о с и тся к п ал л и а ти в ­ н ы м м ерам . М етастазы в легки е такж е м ож н о устранить с п о ­ м ощ ью резек ц и и , но п о скольку только у 10% п а ц и ­ ен тов во зн и к аю т таки е м етастазы и только у 10% из них м етастазы о гр ан и чи ваю тся л егк и м и , к рай н е м алое чи сл о п ац и ен то в будет подходить для р ез ек ­ ции. Н есм отря н а это сегм ен тарн ая р езек ц и я л егк о ­ го м ож ет сопровож даться 5-летней вы ж иваем остью 2 0 -4 0 % [135].

Неоперабельная диссеминированная опухоль У п ац и ен то в с ш и р о ко р асп р о стр ан ен н о й оп ухо­ лью хи м и о тер ап и я, состоящ ая и з ф торурац и ла, я в л я ­ ется ед и н ствен н ы м уп рочи вш и м ся терап евти ч ески м сп особом л еч ен и я, но его м ож н о рассм атривать

66 • Глава 3. Рак ободочной кишки

только к ак палли ативны й. В н ескольких и сследо­ ваниях сравн ивалась хим иотерап ия с п ри м ен ен и ем только си м птом атической терапии , и преим ущ ества по вы ж иваем ости, считавш иеся сущ ествен н ы м и , оказали сь небольш им и. Тем не менее ф олиновая кислота (Ф К ) и ф то р ­ урацил (свободны е летучие ж ирны е к и сло­ ты — С Л Ж К ) в настоящ ее время рассм атрива­ ются к ак стандартная паллиативная терапия, которую м ож но назначать в виде инъекций (способ введения клин ики М ейо), а такж е в виде преры вистой (способ де Грамонта) или п остоянной инф узии (способ Л окича). И ссле­ дования показали, что и н ф узи онная методика более эф ф екти вн а и м енее токсична, чем сп о ­ соб введения кли н и ки М ейо [136]. Д ля п ац и ­ ентов, у которы х лечение ф торурацилом о к а­ залось н еэф ф екти вн ы м , существует препарат второго ряда — новы й ингибитор топ оизом еразы 1 — иринотекан. В ран дом изированном исследовании сравнения и ринотекан а с н аи ­ лучш ей сим птом атической терапией такие п а­ циенты им ели сущ ественное улучш ение вы ­ ж иваем ости и качества ж и зн и при назн ачении активного л ечения [137]. К ом бин ирован н ая терапия первого ряда с С Л Ж К и и ри н отеканом такж е сравнивалась с изолированны м н а ­ значением С Л Ж К и показала повы ш ение уровня вы ж иваем ости, однако токси чески й эф ф ект при этом увеличивался [138, 139]. У пациентов с распространением болезни, огр ан и ­ ченном печенью , регион арн ая перф узия хим иотера­ певтических препаратов предполагает доставку вы со­ ких кон цен траций препаратов в пораж енны й орган в сочетании со сравнительно н и зкой систем ной то к ­ сичностью . О днако, несмотря на данны е, что частота ответа выш е, чем при систем ной хим иотерапии [140], улучш ение вы ж иваем ости является скром ны м , а п р е­ имущ ества внутриартериальной п еченочной хи м и оте­ рапии невелирую тся техническим и слож ностями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОПУХОЛИ

^

Т очное, детальное и последовательное п атологи ­ ческое опи сан и е при колоректальном раке важ но для оц ен к и п рогноза и п л ан и рован и я дальн ейш его л е ­ чен и я на основе адъю вантной терапии (см. главу 5). К а к м ак роск оп и ческ и е, так и ги стологи чески е п р и ­ зн ак и долж ны бы ть о п и сан ы в м алейш их деталях, а последую щ ая и н ф о р м ац и я долж н а бы ть доступна. • Макроскопическое описание 1. Р азм ер опухоли (наибольш и й). 2. Л окал и зац и я опухоли по о тн ош ен и ю к краю р е ­ зекц ии. 3. Л ю бы е ф оновы е патологи чески е и зм ен ен и я ки ш ки.

•

Микроскопическое описание 1. Г и стологи чески й тип. 2. Д и ф ф е р ен ц и р о в к а опухоли н а о сн о в ан и и пре­ обладаю щ ей степ ен и и зм ен ен и й в опухоли [141]. 3. М акси м альн ое п рор астан и е в /ч ер е з стенку к и ш к и (п одсли зистая, м ы ш еч н ы й слой, экстрам урально). 4. П ро р астан и е сер о зн о й обо л о ч ки опухолью, если им еется [142]. 5. П о л н о ц ен н о сть и ссеч ен н ы х краев (вклю чая «пончик», получаю щ и й ся в результате см ы ка­ н и я р еж ущ е-сш и ваю щ его ц и р к у ляр н о го ап п а­ рата). 6. К оли чество о см отрен н ы х л и м ф ати ч ески х узлов, коли чество содерж ащ их м етастазы и является л и вовлеченны м ап и к ал ьн ы й узел. 7. Э кстрам уральн ое п р о растан и е сосудов, если им еется [143]. 8. П атологи ческая стадия опухоли в соответствии с к л асси ф и к ац и ей Д ю к са (D ukes) [144]. К л асси ф и к ац и я Д ю к са п роста, восп р о и зво д и м а и ш и роко п р и зн ан а, ее следует п р и м ен ять всегда, как и к л асси ф и кац и ю T N M (опухоль — Tumor, ли м ф а­ ти ч ески е узлы — Nodulus\ м етастазы — Metastasis', блок 3-2). Н еко то р ы е п атологи использую т класси­ ф и к ац и ю Д ж есса (Jass) [145], хотя ее прим еним ость м ож ет бы ть о гр ан и ч ен а р азн о гл аси ям и между иссле­ дователям и по степ ен и л и м ф о ц и тар н о й и н ф и льтра­ ц и и п ереднего края опухоли (о ди н из четы рех пара­ м етров, составляю щ и х к л асси ф и кац и ю ), а такж е по­ том у, что ее п р о гн о сти ч еская ц ен н о сть ограничена опухолям и п р ям о й ки ш ки . Б л ок 3 -2 . Клинико-патологическое определение стадии колоректаль­

ного рака Кл асси ф и к ац и я Д ю к с а (основывается на гистологическом

исследовании, резецированного А

Инвазивная карцинома, не прорастающая

В

Инвазивная карцинома, прорастающая

мышечный слой

мышечный слой, но без поражения регионарных лимфатических узлов С,

узла) Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных лимфатических узлов (поражение апикального узла) П р и м еч а н и е. Стадия D по Дюксу означает наличие отдаленных

метастазов. Кл асси ф и к ац и я T N M

Т — первичная опухоль

!

Тх

I

Первичная опухоль не может быть оценена

в друг напри кишкь N — р

N, Г N, n2

N3 М — 07 М, П ос п о к азь выж ив; р а к а тс и для следовг эф ф ект д и и за£ ческо гс

РЕКО ПРАК'

Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных лимфатических узлов (без поражения апикального

С2

Прим 1

Реко; соб ой { дительн Ш о тл ан н о й сет] о п и сы вг киш ки [ • Мето, 1. П а ил г

Рекомендации для наилучшей практики • 67 Бл ок 3 -2 .

Т,

Нет признаков первичной опухоли

Т(1

Карцинома in situ

Окончание

Т,

Опухоль, прорастающая подслизистую оболочку

Тг

Опухоль, прорастающая мышечную оболочку

Т,

Опухоль прорастает мышечную оболочку, в субсерозную ткань или в непокрытые брюшиной околотолстокишечные или параректальные ткани

Т,

Опухоль прорастает висцеральную брюшину или напрямую прорастает в другие органы или структуры

Примечание. Прямое прорастание на стадии Т4 включает прорастание в другие сегменты толстой и прямой кишки через серозную оболочку, например прорастание сигмовидной кишки карциномой слепой кишки. N — регионарные лимфатические узлы N

Регионарные лимфатические узлы не могут быть

N,

В регионарных лимфатических узлах нет

Н,

Метастазы в 1-3 околотолстокишечных или

N,

Метастазы в 4 и более околотолстокишечных или

оценены

метастазов

околопрямокишечных лимфатических узлах

околопрямокишечных лимфатических узлах N3

Метастазы в любых лимфатических узлах по ходу соответствующего сосудистого ствола

М — отдаленные метастазы М,

Отдаленных метастазов нет

М,

Отдаленные метастазы

После радикальной резекции данны е регистра рака показывают, что упорядоченная п о возрасту 5-летняя выживаемость при стадии А по класси ф и кац и и Д ю кса рака толстой киш ки составляет 85%, стадии В — 67% и для стадии С — 37%. П о данн ы м некоторы х и с ­ следований, эти результаты могут быть лучш е [146], а эффект Уилла Роджерса (разн ица в определении ста­ дии заболевания в зависим ости от качества патологи­ ческого заключения) может этому способствовать.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАИЛУЧШ ЕЙ ПРАКТИКИ^ _________________________ Рекомендации, даю щ иеся здесь, представляю т собой резюме реком ендаций, осн ован н ы х н а убе­ дительных данных А ссоц и ац и и колоп роктол о ги и Шотландской м еж университетской реком ен д атель­ ной сети для лечения колоректального рака, к ак о н и описываются прим енительно к опухолям ободочн ой кишки (147, 148]. • Методы исследования 1. Пациентов с подозрительн ы м и сим птом ам и или подтвержденным колоректальны м раком

следует обследовать с п р и м ен ен и ем эн д о с к о ­ п и ческ о й ви зуали зац и и всей п р ям о й к и ш к и и в ы со к о качествен н о й и р р и го ск о п и и с барием с дв о й н ы м к о н тр асти р о ван и ем и ли то тальн ой ко л о н о ск о п и и . Д оп олн и тельн ую гибкую э н д о с к о ­ п и ю следует п роводить во всех случаях, когда н ево зм о ж н о с п о л н о й уверен н остью и склю чить н о во о б р азо ван и е при и р р и го ско п и и . 2. В п р ед о п ер ац и о н н о м периоде всем п ац и ен там п ровод ят п о л н ы й подсчет клеток к р о ви и а н а ­ л и з м очи , а такж е электроли тов, за и ск л ю ч ен и ­ ем случаев, когда это не м ож ет п овл и ять н а л е ­ чен и е, ск р и н и н го вы е и сследован и я н а н аличие м етастазов в легки х и п ечен и п ровод ят с п о м о ­ щ ью р ен тген о гр аф и и орган ов грудной клетки и К Т и ли У ЗИ . • Подготовка к операции 1. Все п ац и ен ты , подвергаю щ и еся хи рурги ческо­ му вм еш ательству по поводу к олоректальн ого р ак а, д о л ж н ы дать и н ф о р м и р о ван н о е согласие. Э то п редполагает предоставлен и е и н ф о р м ац и и о вероятны х преим ущ ествах и ри сках л еч ен и я, а такж е детали лю бы х других альтернативны х вариантов. 2. Н е следует воздерж и ваться от п ер ел и ван и я к р о ­ ви; если есть кл и н и ч ески е п о к азан и я, кровь переливаю т; п одготови тельн ы е дей стви я для п ер ел и ван и я крови следует проводи ть у всех п ац и ен то в, подвергаю щ ихся хи рургической о п ер ац и и п о поводу к о лоректальн ого рака, за и скл ю чен и ем случаев л и ч н о го о тк аза п ац и ен та от п ерели ван и я. 3. М ехан и ч еская подготовка к и ш еч н и к а, п р ед ш е­ ствую щ ая о п ер ац и и , реком ендуется. 4. П о дкож н ое введение геп ар и н а и ли п ер и о д и ч е­ скую к о м п р есси ю н азн ач аю т с целью п р о ф и ­ лак ти к и тр о м бо эм бо л и и в хирургии к о л о р е к ­ тальн ого рака, за и склю чен и ем случаев с п е ц и ­ ф и ч ески х п р о ти во п о к азан и й . 5. В сем п ац и ен там , п о двергаю щ и м ся хи рурги че­ ском у леч ен и ю коло р ектал ьн о го рака, следует н азн ачать ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак ти к у . Э то не м ож ет бы ть до гм о й в о тн о ш ен и и точн ого р еж и ­ м а введен и я, н о о д н о к р атн ая доза соответству­ ю щ его ан ти б и о ти к а вн утри вен н о эф ф екти вн а. • Плановое хирургическое лечение 1. Л ю бы е опухоли, ди стал ьн ы й край которы х при р и ги дн о й си гм о ск о п и и н аходится ближ е 15 см от ан ал ьн о го кр ая, класси ф и ц и рую т к ак п р я м о ­ к и ш ечн ы е. 2. Н есм отря на то что нет о п ред елен н ы х р ек о м ен ­ д а ц и й о тн оси тельн о того, как вы п олн ять а н а­ стом оз, ф о р м и р о ван и е ан асто м о за с пом ощ ью узловы х сер о зн о -п о дсли зи сты х ш вов адаптиру­ ется для всех тол сто ки ш ечн ы х ан астом озов и

68 • Глава 3. Рак ободочной кишки

им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о ­ стоятельности в литературе. 3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу к олоректального рака следует вы полн ять толь­ ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ­ торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку результатов операци и. • Экстренное лечение 1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж ­ но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом . 2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и следует исклю чить псевдонепроходим ость. 3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только в интересах п ац иен та, а не в результате отсут­ ствия опы тн ого хирургического персонала. 4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее. • Адъювантная терапия П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки , которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о ­ гической точ ки зрен и я, следует предлагать ф торураиилсодерж ащ ую аХТ. • Лечение опухоли на поздних стадиях 1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни. 2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те­ рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й и м етастатической опухолью. Т аким образом , пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею ­ щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е­ ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом . 3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е­ ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а­ нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю , которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени врач. • Исходы Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль­ ного рака. 1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н ­ ной летальности менее 20% при экстрен н ы х оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х операциях. 2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е­ нее 10%. 3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей частоты несостоятельности анастом о за ниж е 4% для резекц и й ободочной киш ки.

4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч­ ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на­ ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь­ ности. • Патология Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле­ дует подвергать гистологи ческом у исследованию . Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова­ л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию , которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла­ н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ •

•

•

•

•

•

В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство, если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по­ л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко­ торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком . Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из­ вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж ­ ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак­ торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т протекти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные п ротекти вн ы е ф акторы . К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе­ но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет играть важ ную роль в будущем. В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н ­ говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга гибкой си гм о ск о п и и . Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н ­ чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака­ пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е­ ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки, и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в будущем. Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про­ являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро­ ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада­ ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.

Список литературы • 69

СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____ 1.

Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer. http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/ statstables/colorectalcancer 2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp :// www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/ colorectal.htm 3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh: Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356. 4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological assessment and staging o f colorectal cancer. — London: UKCCCR. - 1989. 5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. — 1993. - P. 37. 6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D ., Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer management in two U K health regions / / Br. J. Surg. — 1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736. 7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson М., personal com m unication, 2000). 8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. — P. 2251-2270. 9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / / Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167. 10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Vol. 59. - P. 607-608. 11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns Hopkins University Press. — 1975. 12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N. / [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 . 'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети ­ ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а . 13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J. Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031. 14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig­ nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 . 15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e ­ nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l — 118. 16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec­ tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. — P. 1603-1607. 17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e ­ pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000 colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1211-1214. 18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o ­ lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. — 1982. - P. 447.

19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of liver scan in the follow-up study of patients with adeno­ carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob­ stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748. 20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469. 21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta­ tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na­ ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237. 22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F., Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624. 23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / / Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56. 24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic changes o f both p53 alleles associated with the conver­ sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil­ ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. — P. 3965-3971. 25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa­ tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / / Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311. 26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J. Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499. 27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC, Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col­ orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — Vol. 99. - P. 9433-9438. 28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557. 29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec­ tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13. 30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18. 31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam­ ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 1792-1794. 32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer. The Euro­ pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. - P. 1496-1501. 33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro­ gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495. 34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach, colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / / vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973. 35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23. / I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек ­ тал ьн ом раке.

70 • Глава 3. Рак ободочной кишки

36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven­ tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon: Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002. 37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. — Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 . 38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p­ tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551— 1573. 39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N . The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. — 1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 . 40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / / G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245. 41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple­ m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl. J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107. 42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo ­ rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 . 43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n ­ cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281— 286. 44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J., Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 . 45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas­ tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — P. 9 2 4 -9 2 8 . 46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090. 47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 750. 48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T ., W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed. J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 . 49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P., C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul­ tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / / Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 . 50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e ­ tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G astrointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127. 51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W ., H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u ­ ble contrast barium enem a exam ination in the identification o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 . 52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G . Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an ­ cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 .

53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente­ rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59. 54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en­ doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica­ tions. — 1990. 55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo­ rary radiological examination of the lower gastrointestinal tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. P. 701-728. 56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. Vol. 51. - P. 56-61. 57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105. 58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393. 59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging of rectal neoplasm and its impact on clinical management // Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874. 60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra­ sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431435. 61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy o f computed tomography o f the liver and biliary tract // Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128. 62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail­ lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120. 63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. 1977. - Vol. 17. - P. 281-289. 64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative urography in large bowel cancer: a useless investigation // Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427. 65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment // Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27. 66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear­ ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115. 67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary restriction always necessary in Haemoccult screening for colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. Vol. 19. - P. 539-542. 68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen­ ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1996, — P. 21-37. 69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal / cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal (la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. Ж P. 434-437. 70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran­ domised controlled trial o f faecal occult blood screening for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. P. 472-477. 71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study /I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test ({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. I P , 1467-1471. Эти три рандомизированных исследования (69—71) го­ ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью летальность может быть снижена с помощью скринин­

Список литературы • 71

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

га на СКК для колоректального рака и образует основу для обсуждения введения национальных скрининговых программ в нескольких странах. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand. J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606, Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393— 395. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / / Hum. Mutat. 1998. - Vol. 11. — P. 84-89. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. — 1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta­ tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect­ able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. — P. 1707-1710. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re­ moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. — Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 710. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co­ lon and rectum in a defined population: an epidemiological, clinical and post-mortem investigation of colorectal can­ cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir. Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor­ ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans­ fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. — Vol. ii. - P. 662. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu­ sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / / Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita­ tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur­ gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679— 683. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. — 1979. - Vol. 66. - P. 201-202.

Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. — 1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 . C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e ­ rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N . Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173. Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры в аб дом и н ал ьн ой хирургии. 90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low m olecular weight versus standard heparin for prevention o f venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / / L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 . 91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199. 92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds) ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia: Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 . 93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw /1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 . В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка­ ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о ­ к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е. O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery: a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1367-1368. 95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / / D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living­ stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 . 96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy. G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72. 97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . 98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield­ ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n ­ agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 . 99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve­ m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42. 100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ectom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / / Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401. 101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 . 102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11 ( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .

72 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing experience with single layer appositional anastomosis in the large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104— 106. Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель­ но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о ­ м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов.

104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 1439-1441. 105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. — 2003. - Vol. 5. - P. 362-366. Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J. Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147. 107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial ( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724. 108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / / | Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348. . McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a (prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. - P. 603-605. 110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP. Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective (randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 337-341. 111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 176-184. 112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al. A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af­ ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. - P. 449-452. 113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. — 1989. - Vol. 82. - P. 661-664. 114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. — щЛ Vol. 80. - P. 769-771. 115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir. (Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253. 116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas­ tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118. 117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1996. — P. 103-121. 118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a prospective multicentre trial of a minimal invasive technique

for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 . 119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio» ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 . 120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 . G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 . Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша­ тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу. 122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al. L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229. 123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. P. 2 5 8 -2 6 0 . 124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer. C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133. 125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al. In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 . SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. Vol. 82. - P. 1622-1627. О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч­ н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен­ т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный результат, чем субтотальная ко л эк то м и я. 127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera­ tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis // Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80. 128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me­ tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi­ c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 6569. Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y // Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274. G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169. С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии. 131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases. R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases: a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection // Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 . 132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical

Список литературы • 73

surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 173—183. H., C astaing D., T raynor O. Surgery for 133. Bismuth synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / / Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. — P. 144-149. 134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / / Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208. 135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 159-172. 136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. — Vol. 16. - P. 3 0 1-308. D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al. 137 Cunningham Randomised trial o f irinotecan and supportive care after fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418. Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и ­ миотерапевтических преп аратов при колоректальном раке. 138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo­ rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer. Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. - P. 9 0 5-914. 139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te ­ can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n ­ cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. — Vol. 355. - P. 1041-1047.

140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival difference? M eta-analysis o f the published literature / / C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645. 141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. — Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 . 142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. — P. 8 4 9 -8 5 5 . 143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. — P. 1 4 1-163. 144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. — Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 . 145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. — P. 1303-1306. 146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon, 4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549. 147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland. G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. — L ondon: A C P G B I. - 2001. 148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh: S IG N . - 2003.

ГЛАВА

4

Рак прямой киш ки

Робин К. С. Ф иллипс

ВВЕДЕНИЕ С точки зрения хирурга, п рям ая к и ш к а н ач и н ает­ ся там, где две ленты противобры ж еечного края си г­ мовидной кишки сливаю тся вместе. Это происходит примерно на уровне м ы са к рестц а и м ож ет бы ть на расстоянии порядка 15 см от заднего прохода. Рак прямой киш ки на м ом ент п роявл ен и я м о ­ жет быть истинно л окал и зо ван н ы м (локальнорегионарным) или распространяться, обы чн о в п е ­ чень. Предоперационное обследовани е и и н траоп ераиионная пальпация не всегда могут вы явить м ел ­ кие скрытые метастазы в п ечени , но если м етастазы есть они будут причинам и летальн ого исхода в теч е­ ние следующих пяти лет [1J.

РОЛЬ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

__

Патогистологическое исследовани е б и о п си й н ого материала позволяет легко оц ен и ть лю бы е скры ты е печеночные метастазы, уже и м ею щ иеся в печени на момент вероятной радикальной резекц и и . Ш ан с уве­ личивается с глубиной п рорастани я перви чн ой оп у ­ холи, стадией и состоянием л и м ф ати ч ески х узлов. Глубину прорастания п ервичной опухоли м ож н о очень точно оценить с пом ощ ью эн доан ал ьн ого У ЗИ (2), но оценка стадии и з-за разли ч и я между и сп о л ­ нителями исследования [3] и п ол и м орф ности сам ой опутали не является точной [4]. П ред оп ерац и он н ая биопсия может не вы явить н и зк о д и ф ф е р ен ц и р о в ан ­ ный рак прямой киш ки, но изучение затем р езец и ­ рованной опухоли может вы явить н еобнаруж енн ы е ранее области низкой д и ф ф ер ен ц и р о вк и внутри оп у ­ холи. Невозможно на основании и н ф о р м ац и и о глуби­ не прорастания первичной опухоли и стадии сделать вывод о состоянии лим ф атических узлов. Э то важ но, поскольку глубина и стадия (см. вы ш е) могут бы ть определены в предоперационном периоде более то ч ­ но, чем состояние лим ф атических узлов. Тем не м е­

н ее о ц ен к а со сто ян и я ли м ф ати ч ески х узлов до сих п ор зан и м ает ц ен тральное м есто во всех к л а сс и ф и к а­ ц и ях стадий р ака п р ям о й к и ш к и [5, 6, 7].

ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ П ац и ен та с л о кал ьн о й опухолью м ож но излечить с пом ощ ью адекватн ой л о кал ьн о -р еги о н ар н о й т е ­ р ап и и ; п ри этом несоответствую щ ая тер ап и я будет при води ть к м естном у рецидиву. О пухоль, которая уже р асп р о стр ан и л ась в печен ь, будет и нкурабельн о й при и сп о л ьзо ван и и только хирургических м ето­ дов. Н е им еет зн ач ен и я , вы п о л н яется ли б р ю ш н о ­ п ром еж н остн ая р езек ц и я п р ям о й ки ш к и или, н а­ п ротив, п ер едн яя р езекц и я, скры ты е печен очн ы е м етастазы все равн о будут продолж ать убивать боль­ ного. Т аки м ж е образом при н ал и ч и и п еченочны х м етастазов не и м еет зн ач ен и я , проводи лась или нет п р ед о п ер ац и о н н ая или п о сл ео п ер ац и о н н ая лучевая тер ап и я, п ац и ен т все равн о умирает. В ремя от вр ем ен и устанавливаю т, что п р ед о п ер а­ ц и о н н ая лучевая терап и я м ож ет ум еньш ать стадию п ерви чн о й опухоли, но такое сн и ж ен и е стадии сл е­ дует и н терп рети ровать с осторож н остью . П ер в о н а­ чальное гистологи ческое и сследован и е обесп ечи вает о ц ен ку вероятн ости скры ты х м етастазов, уже и м ею ­ щ ихся в п ечени н а м ом ент резекц и и ; п ри м ен ен и е лучевой терап и и не и зм ен яет эту первоначальную о ц ен ку, даж е если с п ом ощ ью лучевой терап и и п е р ­ ви ч н ая опухоль у м ен ьш и лась (или полн остью и сч ез­ ла) и исчезли и зм ен ен и я в л и м ф ати ч ески х узлах. Т а ­ к и м о бразом , следует с осторож н остью о тн оси ться к о ц ен к е вероятн ого исхода, о сн о в ан н о й на гистопатол оги ческо м и сследован и и предвари тельн о облучен ­ н ой р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и . Т акой вывод м ож н о сделать потом у, что н ет кри тери ев, которы м и м о ж н о бы ло бы и зм ер и ть вероятн ость скры ты х п е ­ чен очн ы х м етастазов, о сн о ван н ы х н а патологи и о б ­ л ученны х раковы х опухолей п р ям о й ки ш ки .

76 • Глава 4. Рак прямой кишки

И з вы ш еприведенн ого м ож ет быть видно, что до л ­ госрочная вы ж иваем ость по м ногим п ричин ам н ахо­ дится вне сф еры действий хирурга, сп ец и ал и зи р у ю ­ щ егося на раке прям ой ки ш к и , будучи зави си м ой от наличия или отсутствия скры ты х печеночны х м ета­ стазов на м ом ент проявлен ия. О днако хирург м ож ет контроли ровать госпитальную летальность, м естны й репидив и качество ж изни.

СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ На см ертность в больни це влияю т ф акторы со стороны пациента, опухоли и ф акторы , связан ны е с деятельностью хирурга. О чевидно, что у пож илых паци ентов с опухолям и, вы зы ваю щ им и н еп роходи ­ мость, риск см ерти нам н ого вы ш е, чем у м олоды х больны х, подвергаю щ ихся плановой оп ерац и и . О б­ щая внутригоспитальная летальность при п лановой операции в возрасте м ладш е 80 лет составляет 8% в сравн ени и с 16% у пац иен тов в возрасте старш е 80 лет. О дин из трех пож илых п аци ентов в возрасте старш е 80 лет с толстокиш ечн ой непроходим остью , вы званной зл окачественной опухолью , ум ирает в больнице 18]. Т аким же образом внутригоспитальная летальность выш е при наличии несостоятельности анастом оза, чем в ее отсутствие [9]. Т аки м о б р а зо м , для о п ы тн о го хирурга су щ еству ­ ют б ол ьш и е во зм о ж н о сти для су щ е ств ен н о го и з ­ м ен ен и я в н у тр и го сп и тал ь н ы х исходов у п ац и е н то в с раком п рям ой к и ш к и . Ч астота н ес о ст о я те л ь н о ст и ан а сто м о за за в и си т от хирурга. В н асто ящ ее время до б и ваю тся о р ган и за ц и и л еч ен и я э к с тр е н н ы х сл у ­ чаен is д н е в н о е врем я стар ш и м и хи рургам и . В ре­ мя от врем ен и на р еш ен и е о п р и н я ти и ч а сти ч н о го полхола (н а п р и м е р , части ч н о е и сс еч ен и е , т р а н с ан а л ь н а я эн д о с к о п и ч е с к а я м и крохи рурги я |Т Э М Х ] и.и; лаж е м естн ая лучевая те р а п и я ) будет вли ять (нанне вероятн ой сто и м о сти и э ф ф е к т и в н о с т и а л ь ­ тер н ати в ы (ч асти ч н о е и ссеч ен и е опухоли, о г р а н и ­ ч ен н ой стен к о й п р ям о й к и ш к и , и м еет п р и м ер н о 15% вер о ятн о сти о став л е н и я п о р аж ен н ы х л и м ф а т ч е с к и .х узлов в с р а в н е н и и с п р и м ер н о 16% л е ­ тал ьн ости при р ад и к ал ьн о й о п е р а ц и и у п ац и е н то в с lapuie 80 л ет).

М Е С Т Н Ы Й РЕЦИДИВ М естны й рецидив возни кает по одной из следую ­ щих причин. 1. Разры в п ервичн ой опухоли по к ак о й -л и б о п р и ч и ­ не во время п ервоначальной операции. 2. М естное иссечение опухоли бы ло неадекватны м . 3. Ж и зн есп особн ы е слуш енны е клетки и м п лан ти р о ­ вались в р ан е/л о ж е оп ухоли /м есге введения л а п а ­ р оскопического п орта/анастом оза.

Разрыв опухоли Н есо м н ен н о , рассечен и е п ер ви чн о й опухоли во врем я ее м о би л и зац и и будет н ести к р ай н е высокий р и ск р ассеи ван и я ж и зн есп о со бн ы х р аковы х клеток. В озм ож н ости , когда это мож ет п р о и зо й ти при опе­ рац и и по поводу рака п рям ой к и ш к и , вклю чаю т сле­ дую щ ие ситуации. 1. К огда сп а я н н ая петля ки ш к и считается спаянной с опухолью «воспалительны м и» сп ай кам и . Петлю следует резец и ровать еди н ы м блоком с первичной опухолью , а не пересекать между заж им ам и [10]. 2. П осредством р ассечен и я бр ю ш и н ы п р ям о й киш­ ки. Х эльд (H eald) сделал больш е, чем кто-либо другой, для р азъ ясн ен и я важ ности поддержания целостн ости бр ю ш и н н о го п о к р о ва п р ям о й кишки [11, 12]. У тверж даю т, что грубая тр акц и я, тупое разделение и м енее чем п олн ое и ссечен и е брюши­ ны п р ям о й ки ш к и п ри вод ят к разры ву брю ш ин­ ного п окрова, ко то р ы й при удалении будет вы­ глядеть н ер о вн ы м и и ск р о м сан н ы м . Аккуратная хирургическая тех н и ка с и сп о л ьзо ван и ем скальпе­ ля или д и атерм окоагуляц и и под к он тролем зрения пом ож ет и збеж ать этой проблем ы . 3. Н еобдум анная р еви зи я через п ер едн и й доступ у м уж чин при п р о р астан и и опухоли вперед.

Прорастание опухоли в переднем направлении у мужчин Рак п р ям о й ки ш ки редко п рорастает апоневроз Д ен о н ви лл ье с пораж ен и ем сем ен н ы х пузырьков, простаты или о сн о в ан и я м очевого пузы ря. Однако у всех хирургов бы ли случаи, где это и м ело место. П одобн ой проблем ы не бы вает у ж ен щ и н , посколь­ ку влагалищ е действует к ак барьер, ограничиваю щ ий п рорастан и е в м очевой пузы рь, а хирурги выполняют ги стерэктом и ю при п о р аж ен и и м атк и /за д н е й стенки влагалищ а. В В ели коб ри тан и и сп ец и ал и зи р о в ан н о е об­ следован и е с п р и м ен ен и ем М Р Т изменило п р ед о п ер ац и о н н о е обследован и е при раке п рям ой ки ш ки . П р о ф есси о н ал ьн ы й хирург [13, 14] м ож ет по­ лучить сн и м к и вы сокого качества, которы е проде­ м он стри рую т м езоректальную оболочку и позволят о ц ен и ть ц и р ку ляр н ы й край р езек ц и и (рис. 4-1). Хотя эн до ан ал ьн о е У ЗИ дает возм ож н ость п ровести мест­ ную о ц ен к у глубины п ро р астан и я и м ож ет помочь предсказать случаи, подходящ ие для л о кал ьн о го ис­ сечен и я, с п ом ощ ью М Р Т исследую т границу, что п ом огает врачу отобрать тех п ац и ен тов, которым н аиболее вероятн о будет п олезн а предоперационная х и м и о тер ап и я, или тех м уж чин, у которы х при про­ растан и и опухоли в переднем н ап р авл ен и и реком ен­ дую т первичную эк зен терац и ю . В п рош лом хирурги часто стал ки вал и сь с проблем ой непредвиденного

Рис. 4 -1 . Г

направлен

п ер е д н е Е стеств( одновре блоком п у зы р я тивно с х и р у р ги 1 вер ы мн о б л асти . держ ива сечен и я к и могут п у зы р я . Т акая в и и , что д е н стан исследоЕ М Р Т . Б) к и е зага р азу м н ы Л учш е о во й тер а сп у с тя В] п о зв о л и т н и я в дрз ж д ат ь 3 \ л о д и бе: н его м о я та за. Т а к ш ес тво в а проводит и урологт

Местный рецидив • 77

переднего прорастания опухоли во врем я оп ерац и и . Естественное неж елание врачей начинать ненуж ное одновременное удаление м очевого пузы ря одним блоком с ф орм ированием искусственного м очевого пузыря из подвздош ной ки ш к и приводит к о б ъ ек ­ тивно скромным результатам такого р асш и рен н о го хирургического вм еш ательства [15] и отсутствию веры многих хирургов в собственны е ум ения в этой области. Естественным в этой ситуации бы ло п р и ­ держиваться обы чного п ереднего н ап равл ен и я р ас­ сечения в надежде, что опухоль и сем ен ны е пузы рь­ ки могут быть отсечены кзади от п ростаты /м оч ево го пузыря. Такая ситуация больш е не возн и к ает при у сл о ­ вии, что во всех случаях рака п рям ой к и ш к и п р о в е­ ден стандартный набор предоп ерац и он н ы х методов исследования (блок 4-1), вклю чая в первую очередь МРТ. Будем надеяться, что в настоящ ее врем я та­ кие загадки станут для хирурга редкостью . Будет разумным сделать паузу и оц ен и ть ситуацию заново. Лучше остановить операцию , н азн ач ить курс л уче­ вой терапии и затем снова прибегнуть к оп ер ац и и спустя время с надеж дой, что ум еньш ение опухоли позволит найти плоскость и ссеч ен и я без п рор аста­ ния в другие органы. (В таких условиях реком ен дую т ждать 3 мес; см. ниж е.) Е сли п ац и ен т достаточн о м о ­ лод и без тяжелых сопутствую щ их заболеван и й , для него можно рассмотреть возм ож н ость эк зен тер ац и и таза. Такой операции во всех случаях дол ж н а пред­ шествовать хим иотерапия, а саму оп ерац ию долж ны проводить две команды хирургов — колоректальн ы е и урологи.

Бл ок 4 - 1 . С т а н д а р т н ы е п р е д о п е р а ц и о н н ы е и с с л е д о в а н и я п ри ра ке п р я ­ мой киш ки •

П о д с ч е т в се х к л е т о к к р о в и , э л е к т р о л и т ы , Ф П П

•

С ы в о р о т о ч н ы й к а р ц и н о э м б р и о н а л ь н ы й а н ти ге н (н е о б я з а т е л ь н о )

•

Г р уп п а к р о в и и а н ти те л а (АВО и р е з у с - ф а к т о р )

•

Колоноскопия

.

М РТ

•

Т р а н с р е к т а л ь н о е У З И (е с л и р а с с м а т р и в а е т с я л о к а л ь н о е л е ч е н и е )

•

Р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в г р у д н о й к л е тк и

•

У З И п е ч е ни

•

О б с у ж д е н и е п е р е д о п е р а ц и е й с у ч а с т и е м в ра ч е й р а з л и ч н ы х с п е ц и ­ альностей

Неадекватное местное иссечение опухоли Н аско л ько долж н о бы ть радикальны м удаление ткан ей полости таза в стандартном случае р ака п р я­ мой ки ш ки ? Н а этот вопрос отвечаю т: тотальное м езоректальн ое и ссечение, р асш и р ен н ая тазовая л и м ф ад ен экто м и я (16, 17J и вы сокое или н и зкое л и ­ гирован и е сосудов (с или без п редаортального скел ети р о ван и я) [18, 19J. Д о п о л н и тел ьн о необходим о рассм отреть роль м естного и ссечения.

Тотальная мезоректумэктомия И стория хирургии р ак а ж елудка знает период ож и влен н ы х дебатов о том , всегда ли долж н о вы п о л ­ няться тотальн ое удаление ж елудка или только, ког­ да это дей стви тельн о необходим о 120]. Суть д и ск у с­

78 • Глава 4. Рак прямой кишки

сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректального иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять только в определенны х обстоятельствах и тотальное м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег­ да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е­ н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м езоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е­ дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за­ цией в верхней трети. В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то ­ рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ­ ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у ­ ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а ­ сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо­ ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я ­ мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас­ простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к ­ тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш ­ ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное м езоректальн ое иссечение. М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль­ таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во­ просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо ­ ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о ­ лее часты [23], что делает необходим ой врем енную стому. Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь ­ ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е­ ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто ­ м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю треть прям ой киш ки.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те­ ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях

р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте­ р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва­ ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по­ раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас­ ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз­ ли чи й ? В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну­ тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально­ го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме­ зоректальн ого и ссечен и я. В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден­ ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми­ н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по­ скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ­ ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю ­ бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от рак а исход. В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре­ зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва­ р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо­ р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов [ 12 ].

М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а­ д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в­

HON

за : и сс исс обо ни one а к] цие н ие кат I поз рас ден зул] лак Ср

сос 1 сеч! лиг нен гир> КОТ'

вы я вы с Б апи пац апи ров! пре: ния с ра пра: p ac i мия раж лим лоп лим удас Г обш n p ei обо; м ов степ НИТ(

стви рая ист обоI

Местный рецидив • 79

ном из-за плохого ф ун к ц и о н ал ьн о го результата и и зза хороших результатов тотального м езоректальн ого иссечения. В половине случаев, оп и сан н ы х в одном исследовании, вы полн ени е тако й о п ер ац и и бы ло н е ­ обоснованным, п оскольку у больн ы х не обнаруж или ни одного метастаза в л и м ф ати ч ески е узлы. В ремя операции было увеличено, в среднем дости гая 5,5 ч, а кровопотеря чрезм ерная (в среднем 1,5 л). Все п а ­ циенты имели сексуальны е расстройства и н ар у ш е­ ние мочеиспускания, 10% п онадоби лась п о сто ян н ая катетеризация м очевого пузы ря [17]. Разработаны оп ерац и и с сохран ен и ем нервов, что позволяет сочетать п отен ц и ал ьн ы е преим ущ ества расширенной л и м ф ад ен экто м и и с м ен ьш и м п о вр еж ­ дением нервов [25]. Т ем не м енее превосходны е р е­ зультаты тотального м езоректального и ссеч ен и я д е ­ лают такие оп ерации н еп оп улярны м и .

Сравнение высокого и низкого лигирования сосудов Нижняя бры ж еечная артерия м ож ет бы ть п ер е­ сечена как в месте отхож дения от аорты (вы сокое лигирование), так и н а уровне м ы са к рестц а с сохра­ нением левой то л стоки ш ечн ой артери и (н и зко е л и ­ гирование). П роведено д остаточно исслед о ван и й , в которых сравнивали эти два подхода п о показателям выживаемости, и не бы ло обнаруж ено преим ущ еств высокого л и ги р о ван и я [18, 26]. Будет излечиваться около 20% случаев п о р аж ен и я апикального л и м ф ати ч еского узла. В ероятн о, все пациенты, у которы х кровосн абж ен и е п ораж ен н ого апикального л и м ф ати ч еского узла н е будет л и ги ровано, умрут. В озм ож ное о б ъ ясн ен и е недостатка преимущества в исследовани ях вы сокого л и ги р о ва­ ния заклю чается в том , что оп ер ац и я не сочеталась с расширением иссеч ен и я тк ан ей в л атеральн ом н а ­ правлении, т.е. не бы ла вы п о л н ен а одн овр ем ен н ая расширенная тазовая п р и стен оч н ая л и м ф ад ен экто мия. По всей ви дим ости, п р и расп ро стр ан ен н о м п о ­ ражении лим ф ати ч ески х узлов од н ой группы другие лимфатические узлы будут такж е вовлечены в п ато ­ логический п роцесс, поэтом у, оставляя одну группу лимфатических узлов, удалив остальны е, вряд л и удастся добиться полож ительны х результатов. При вы п ол н ен и и ан астом оза с задн и м проходом общий взгляд н а п роблем у заклю чается в том , что преимущественно следует использовать нисходящ ую ободочную киш ку, а не сигм овидную . Н е только си г­ мовидная к и ш к а м ож ет образовы вать в достаточн ой степени вы сокое давл ен и е, к оторое п ри вод и т к ср ав­ нительно плохой ф ун к ц и и , н о более важ н о отсут­ ствие краевой артерии в си гм ови д н ой к и ш к е, к о то ­ рая таким образом пред расп олож ен а к и ш ем и и , если используется для анастом оза. О дн ако н исходящ ая ободочная к и ш к а не будет доставать зад н и й проход

д о тех пор, п о к а во всех случаях н е будет м о б и л и ­ зо ван сел езен о чн ы й изгиб, а здесь и м еется тесн ая связь н и ж н ей м езен тер и ал ьн о й ар тери и с аортой, л е ­ вая о бод очн ая ар тери я сл и ш к о м к о р о ткая и не будет п о зво л ять н и сход ящ ей о бод очн ой к и ш к е достигать заднего прохода, если вы п о л н яется сохран яю щ ее л е­ вую толстоки ш ечн ую артерию н и зк о е л и ги рован и е. С ледовательн о, н и зк и й ан астом оз будет всегда тр е­ бовать вы со ко го л и ги р о ван и я, н о п о тех н и чески м , а не сп е ц и ф и ч еск и м для р ак а п ри чи н ам . В ы соки й а н а ­ стом оз о д и н ако в о легко вы п о л н яется п ри вы соком или н и зк о м ли ги р о ван и и . В м еж дународном р ан д о м и зи р о ван н о м и ссл е­ до в ан и и ср а в н е н и я то л сто ки ш ечн о го резервуара с п р ям ы м к о ло ан ал ьн ы м ан астом озом си гм ови дн ая к и ш к а и сп ользовалась в 42% , и не бы ло п о казан о ф у н к ц и о н ал ьн ы х н едостатков и ли увели чен и я ч а­ стоты о сл о ж н ен и й [27]. В идим о, и з п ракти ч ески х со о б р аж ен и й ин огда во зм о ж н о воздерж аться от и с ­ п о л ьзо в ан и я н и сходящ ей о бо д о чн о й к и ш к и для со зд ан и я ан асто м о за, к а к это бы ло п р и н ято ранее: там , где сел езен о чн ы й и зги б легко м оби ли зуется, по всей вероятн ости , все ж е более п р ав и л ьн о п р и м ен ять ан асто м о з с н и сх о д ящ ей о бод очн ой к и ш к о й ; одн ако п р и вы со к о р асп о л о ж ен н о м и тех н и чески слож ном н и звед ен и и селезен очн ого и зги ба си гм о ви дн ая к и ш ­ к а м ож ет бы ть н аи л у ч ш и м вы бором , п озво л яю щ и м избеж ать слож ную м оби ли зац и ю .

Кровоснабжение селезеночного изгиба П р и п одготовке ан асто м о за с лево й частью о б о ­ д о ч н о й к и ш к и и м еется другой важ н ы й м о м ен т — н е ­ н адеж н ость к р о во сн аб ж ен и я и з краево й артери и в области селезен очн ого и зги ба (точка Г ри ф ф и та) [28]. М еж ду двум я тер м и н ал ьн ы м и ветвям и л ев о й о бодоч­ н о й артери и к р аевая ар тер и я м ож ет бы ть очен ь т о н ­ к о й (рис. 4-2). В аж но п р и м о б и л и зац и и сохранить к р о во сн аб ж ен и е сел езен о чн о го угла и з эти х двух вет­ вей в качестве п одд ерж ки д л я к р аево й ар тери и в этой точке.

Роль местного иссечения П р и опухоли, о гр ан и ч ен н о й стен к о й к и ш к и , су­ щ ествует 1 5 -2 0 % вер о ятн о сти п о р аж ен и я л и м ф ати ­ чески х узлов [29, 30], тогда к а к п р и опухоли, п р о ­ р астаю щ ей н а всю толщ у стен к и к и ш к и , око ло 40%. К ром е того, вер о ятн о сть, что хорош о д и ф ф ер е н ц и ­ р о в а н н ая опухоль и м еет м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы , составляет 25% , тогда к ак плохо д и ф ф ер е н ц и ­ р о ван н ы е опухоли — более 50%. Т ак и м образом , при хорош о д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы х , о гр ан и ч ен н ы х стен ­ к о й к и ш к и о бр азо ван и ях вероятн ость н ал и ч и я м ета­ стазов в л и м ф ати ч ески е узлы н и зк ая. П р и ан али зе 151 зло кач ествен н о го п о л и п а бы ло п о к азан о , что п о л и п ы н а н о ж к е не им ею т р и ск а м е­

80 • Глава 4. Рак прямой кишки

бое резе эксп роят ду с сф ш они чени Сс ПОСЛ1

Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла

важно не пересекать две терминальные ветви левой толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю­ щими краевую артерию в области селезеночного угла, где может иметься несостоятельность, а взамен пере­ сечь основной ствол левой толстокишечной артерии, как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу­ дочной железы, для того чтобы высвободить дополни­ тельную длину кишки.

тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ­ л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета­ стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро­ ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ­ вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен ­ ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ­ щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о ­ собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ­ нято. П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь­ ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о [2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли

и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо­ ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение. О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па­ ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш­ ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци­ ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек­ ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ­ ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи­ нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду­ чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее, п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче­ ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо­

рацИ' [35] 1 [37]. к акие л и б; и фу киш к ется ( п одхо ной п отсутс л ал П( м енее л у ч е Вс ш ат ь эф ф ек бен н о! хирур1

Импи РоЛ 1 сторон ТОМ , Ч".

в прос ляю т к С друге хирурп ц и и пр тичесю операщ тр а д и ц ! Р ак о ки при ве тст в у 1 н е толь проник ан а ст о м часты й В эксп е эф ф екта р и д о м р' ги е вещ О днако цетрим и, чтож ени]

Местный рецидив • 81

бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве­ роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж ­ ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34], они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе­ чения при раннем н и зком колоректальн ом раке. Согласно принятой в В еликобритании практи ке, после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е­ рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и [35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и [37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и и функциональное состояние облученной п р ям о й кишки может пострадать, а таким образом устран я­ ется одно из специф ических преим ущ еств м естного подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен­ ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ­ лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд­ шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со ­ бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким хирургическим риском [39].

Имплантация опухолевых клеток Роль имплантации остается спорной. С одной стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ­ ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40]. Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а­ ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак ­ тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х . Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш ­ ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т­ ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в не только в области анастом оза, он и такж е могут проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более частый локально-регионарны й рецидив [41, 42]. В экспериментальных условиях атипичны е клетки эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхлоридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру­ гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43]. Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н / цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и ­ чтожении клеток колоректального рак а [44].

Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет­ н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан ­ тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду­ ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е ­ защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели­ ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это ­ го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что­ ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество. О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за ­ ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и ­ туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я­ ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е­ конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли. Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло­ виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к ­ тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о ­ п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я ­ м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за ­ тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза. О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в ­ н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з ­ м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю , что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т ­ к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м , п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а ­ н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о . О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о ­ л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д ­ н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з­ д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б ­ сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .

82 • Глава 4. Рак прямой кишки

ве] ва,

Bfc ют да пр< на] Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная

опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле­ жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа­ щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е­ н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер­ ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е­ дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я.

Сохранение способности к удержанию кала П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и следующ ие. 1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а ­ ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить его н еоправданны . 2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что кол остом и я будет преим ущ еством . 3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о ­ вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов.

Дистальный край резекции И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е 5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у ­ холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет быть дл и н ой только 2 см [47].

К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас­ пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе­ р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав­ лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, п редоперационная биопсия не так точна, как окон­ чательное гистологическое исследование опухоли, но, учитывая данны е предварительной биопсии, при низ­ ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани­ ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, тогда к ак в других случаях 2 см. Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли­ яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку объем операц и и в больш ей степени определяется м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста­ ется сп орн ы м [49]. Время от врем ени в гистологическом заключении будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь­ н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро­ ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват­ ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика,

ЛИ] KOI

ход тал зуб вой пол ско HON

лит I чен ХОЛ1 ЛИ 1

ват! пер< б ез опу; чате НИВ!

сто я х ар а онн<

Сос ж зе ч< пров ОСЛО

ноет МОЖ1

На г н его отсут В на< ощ уи прив< ш ен и Кр сто ян у л ьтр м ен и : хо ди т опера со стс

Качество жизни • 83

вероятно, увеличивает вероятность м естного р ец и д и ­ ва, и поэтому ее следует избегать [51].

холи б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р езекц и я п редставля­ ется наиболее безопасной.

Высота опухоли

Брюшно-промежностная резекция прямой кишки

Обычно высоту н иж ней границ ы опухоли и зм ер я­ ют от края заднего прохода. М еня такой метод всег­ да приводил в недоум ение, п оскольку край заднего прохода часто располож ен на разли чном расстоян и и , например, он может бы ть нам н ого дальш е зубчатой линии (на мой взгляд, явл яю щ ей ся критической точ­ кой) у пациентов с ворон кообразн ы м задним п р о ­ ходом. Зубчатая линия может пальпироваться при р ек ­ тальном исследовании. С лизистая оболочка выш е зубчатой линии более скользкая, чем кожа гребеш ковой линии (так же, как слизистая оболочка ротовой полости более скользкая, чем кож а губ). Различие в скользкости может оцениваться пальцем при ректаль­ ном исследовании, что позволяет более точно опреде­ лить взаимоотношения ниж него края опухоли. В критических случаях дей ствительно важ ное з н а ­ чение имеет не и зм ерение вы соты ни ж него края опу­ холи по отнош ению к зубчатой л и н и и , а достаточен ли край в случае реш ен и я вопроса о том , н ак л ад ы ­ вать зажим ниже опухоли и вы ш е зубчатой л и н и и или пересечь зубчатую л и н и ю трансанально (см. рис 4-3) без отграничения какого-л и бо уплотненного язы чка опухоли, выступающего вн и з по н ап равлени ю к зуб­ чатой линии. Д ополни тельно к этом у в целом о ц е­ ниваются величина опухоли, доступность таза, со ­ стояние заднего прохода и возм ож ность улучш ения характеристик опухоли п рим ен ен ием предоп ерац и ­ онной лучевой терапии.

Состояние заднего прохода Женщины с м ногочи сленны м и родам и в ан а м н е­ зе через естественные родовы е пути, особ ен н о если проводили налож ение акуш ерских щ и п ц ов или бы ли осложнения эпизиотом ии, им ею т высокую вероят­ ность скрытого повреж дения сф и н ктера, которое можно обнаружить с пом ощ ью анальн ого У ЗИ [52]. На практике п ри знакам и хорош его состоян и я зад­ него прохода служат сп особность сдерж ивать газы и отсутствие эпизодов неудерж ания к ала в прош лом . В настоящее время опухоль сам а по себе привносит ощущение позыва на н и з и таки м образом мож ет приводить к необосн ованн ом у п есси м и зм у в о тн о ­ шении истинного состоян и я заднего прохода. Кроме того, п ац иен ты с бессп орно плохим со ­ стоянием заднего прохода не получат улучш ения от ультранизкого анастом оза и им н ам ного лучш е п р и ­ менить колостомию. К огда опухоль сам а по себе н а ­ ходится достаточно вы соко в прям ой ки ш к е, тогда операция Гартманна пом ож ет избеж ать осл ож нени й со стороны раны пром еж ности, н о при н и зк ой опу­

Д аж е в лучш их руках б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р е ­ зекц и я дает худш ие результаты , чем, вероятно, д о л ж ­ на. Х ирурги, хорош о зн аком ы е с глубоким и ссеч ен и ­ ем ткан ей полости таза и тотальны м м езоректальны м иссечением , в настоящ ее время нам ного м еньш е зн а­ ком ы с пром еж н остн ой частью оп ерац и и , особен н о у муж чин. В озм ож ности технической о ш и бк и велики и з-за отсутствия четкого анатом и ческого строения, за исклю чен и ем передних отделов, где о н а просто слож на. П ри вы п олн ен и и тотального м езоректального и ссечен и я следует вы делить п р ям о ки ш еч н о ­ крестцовую ф асц и ю для р ассечен и я п рям ой ки ш ки спереди, таким образом обнаж ается задний проход, тогда к ак это м ож ет ухудш ить чистоту латерального края при вы п олн ен и и б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р е ­ зекц и и . П ри осм отре удаленного п репарата н а уровне м ы ш ц ы , подн и м аю щ ей задний проход, ки ш ка будет им еть «конусообразны й» или «суж аю щ ийся» вид. Н екоторое расш и р ен и е п рям ой ки ш ки является ож идаем ы м , поскольку при отсечен и и лю бая п р о и з­ вольная м ы ш ц а будет сокращ аться и, следовательно, прои зводи ть впечатление «конической», но, веро­ ятн о, хирурги не и ссекаю т тазовое дн о достаточно ш и роко. За исклю чен и ем опухоли ди стальн ой части заднего прохода, при которой им еется угроза п о р а­ ж ен и я паховых ли м ф ати ч ески х узлов, ш и рокое и с ­ сечение п о двзд о ш н о -п р ям о ки ш еч н о й ж и ровой к лет­ чатки, вероятно, и зли ш н е, хотя важ но провести ш и ­ рокое иссечен и е на уровне тазового дн а, о соб ен н о потому, что в этом месте наиболее вероятн о р ас п о ­ ло ж ен и е р аковой опухоли (если это не так, наиболее осущ ествим о тотальное м езоректальное иссечение). Более со врем ен н ая тен ден ц и я нерути н н ого удаления к о п чи к а во время б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и по поводу р ак а ум еньш ит объем иссечен и я м ы ш ц и долж н а бы ть пересм отрена. Вне зави си м ости от технических вопросов в м оей практи ке в н астоящ ее время предлагается п ред оп е­ рац и о н н ая лучевая тер ап и я всем пац и ен там , подвер­ гаю щ и м ся б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р езек ц и и н еза­ ви си м о от стадии опухоли.

Толстокишечный резервуар П рям ой колоанальны й анастом оз приводит к д о ­ статочно плохому ф ун кциональном у состоянию че­ рез несколько м есяцев, редко через год или два. В исследовании 84 пациентов, получавш их лечение в госпитале С вятого М арка с пом ощ ью проктэктом ии с эндоанальны м колоанальны м анастом озом , 8% п р и ­ ш лось сф орм ировать постоянную колостому [53].

84 • Глава 4. Рак прямой кишки

Т олстокиш ечны й резервуар не обладает теми же сам ы м и свойствам и, что и резервуар из п одвздош ной ки ш ки. К он си стен ц и я стула различн а, твердые к ал о ­ вые м ассы отходят н ам ного слож нее, чем полуж ид­ кое содерж им ое резервуара из подвздош н ой ки ш ки . В раннем периоде толстоки ш ечн ы й резервуар имел тенденцию коп ировать свойства резервуара и з п о д ­ вздош ной ки ш к и , им ея больш ой объем , но в ран н ем периоде разви ти я м етодики все авторы им ели п ац и ­ ентов с затрудненной эвакуаци ей [54—56]. С н а к о ­ плением опы та разм ер толстокиш ечного резервуара стали ум еньш ать, и в настоящ ее время реком ен дует­ ся длина резервуара около 5—8 см [57—59]. И м еется некоторое количество публи кац и й п од­ тверж даю щ их, что ран н ее ф ун кц и он ал ьн о е состоян и е толстокиш ечного резервуара превосходит п рям ой к о ­ лониальны й анастом оз [54—60]. Это о со б ен н о важ но у пож илы х пациентов, пац и ен тов с незн ачительн ы м и и зм ен ен и ям и заднего прохода и сравн ительн о ко р о т­ кой ож идаем ой продолж ительностью ж изни. Более слож ной группой в отн ош ен и и о ц ен к и я в ­ ляю тся м олоды е п аци енты , поскольку качество п р я ­ м ого к олоанального анастом оза значи тельн о улуч­ ш ается со врем енем , и н и к то не знает, н асколько велики будут дилатаци я и д еком п ен сац и я то л сто к и ­ ш ечного резервуара со врем енем . Н еи звестн о, будет ли хорош ее ф ун кц и он альн ое состояние сохраняться в первы е нескол ько лет и далее или будут возрастать проблем ы с эвакуацией и з-за увеличени я эл асти ч н о ­ сти и дилатации толстоки ш ечного резервуара. О дин недавний аргум ент в пользу рути н н ого п р и ­ м ен ен и я толстокиш ечного резервуара заклю чается в том , что возм ож на более н и зкая частота н есо сто я­ тельности анастом оза при анастом озе «конец-в-бок», чем при анастом озе « кон ец -в-кон ец » в этих условиях [27]. Е сли данное утверж дение будет подтверж дено, это будет служ ить сущ ественны м аргум ентом в п оль­ зу рутинного п ри м ен ен и я м ален ького тол сто ки ш еч­ ного резервуара во всех случаях после тотального м езоректального иссечения. П ри и сследован и и этого вопроса обнаруж ено, что кли н и ч ески значим ую н е ­ состоятельность ан астом оза им ели 15% п ац и ен то в с прям ы м колоанальны м анастом озом и только 2% с резервуаром ( Р = 0,03). О днако лучевая тер ап и я и с ­ пользовалась более часто (27% в сравн ен и и с 16%), а прикры ваю щ ая стома м енее часто (59% в сравн ен и и с 71%). П оскольку лучевая терап ия м ож ет ухудшать заж и влени е ан астом оза и стома защ и щ ает от к л и н и ­ ческих проявлени й несостоятельн ости анастом оза, вопрос относительн о безоп асности при ф о р м и р о в а­ ни и толстокиш ечн ого анастом оза остается н ер азр е­ ш енны м . Н едавно бы ло предлож ено в качестве альтерн ати ­ вы п рим енять колопластику вм есто тол сто ки ш ечн о ­ го резервуара. В ы полняется разрез 8—10 см , р асп о л а­ гаю щ ийся на 4 —6 см п рокси м альн ее пересеченного

ко н ц а толстой ки ш ки , в вертикальном направлении вдоль противобры ж еечн ого края толстой киш ки. За­ тем р азрез уш ивается в п оп еречн ом направлении [61], образуя резервуар, после чего вы полняю т кол о ан ал ьн ы й ан астом оз « к о н ец -в-кон ец».

Нарушения половой функции и мочеиспускания П редкрестцовы е нервы отвечаю т за эякуляцию у муж чин. О ни расп олож ен ы V-о бр азн о , соединяясь н а уровне м ы са крестц а и разделяясь, проходят дистально по каж дой из сторон стен ки таза [62] и могут бы ть и ден ти ф и ц и р о ван ы в начале и ссеч ен и я задних ткан ей и сохраняю тся в больш инстве случаев. За эр ек ц и ю у м ужчин отвечаю т nervi erigentes. Эти нервы леж ат ан теролатеральн о в углу между семен­ н ы м и пузы рькам и и простатой. О стан овка кровоте­ чен и я в этой области м ож ет привести к эректильной д и сф у н к ц и и вп оследствии, даже когда нерв повреж­ дается то л ько с одн ой стороны [63]. П р и располо­ ж ен н о й сзади опухоли р ан н ее р ассечен и е фасции Д ен о н ви лл ье будет защ ищ ать н ервы , н о при опухоли, р асп ол о ж ен н о й кпереди, важ но удалить к ак можно больш ий участок ф асц и и , п оскольку о н а действует как барьер для п ро р астан и я опухоли, а в таких усло­ виях вы сок р и ск п овреж дения н ервов [64]. П ац и ен то в следует предупреж дать, что за­ труднения с м очеи сп ускан и ем и сексуальной ф у н к ц и ей могут возн и кн уть после резекции п рям ой к и ш к и , н езави си м о от того, прово­ ди лась л и о п ер ац и я по поводу доброкачест­ венного п р оц есса или злокачествен н ой опу­ холи [65].

Временная стома К сож алению , н есостоятельн ость ан астом оза при очень н и зко м р асп олож ен и и встречается крайне часто, составляя 10—20% [23]. Н екоторы е придер­ ж иваю тся м н ен и я, что план овая стома обременяет 80—90% п ац и ен тов с м аловероятн ы м развитием не­ состоятельности , другие могут считать, что р и ск для здоровья и последую щ его ф у н к ц и о н и р о ван и я при н езащ и щ ен н о й н есостоятельн ости ан астом оза на­ столько сущ ествен, что стому следует формировать во всех случаях. Я придерж иваю сь последнего мне­ ния. Выбор состоит в п ри м ен ен и и колостом ы с петлей п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и или петлей подвздош ­ н ой ки ш ки . П равы й верхний квадран т — плохое ме­ сто для р асп олож ен и я стомы , п рощ е мобилизировать п ечен очн ы й угол и расп олож и ть колостом у с петлей п оп еречн о-обод очн ой к и ш к и в п равой подвздошной ям ке. О днако, даж е вы п олн и в это, колостом а с пет­ лей п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и является крупной стом ой, которая п редрасполож ена к пролапсу.

ра ст ро Вс ва< ет зад пе' ре; с г ЧИ'

I КЛ1 СОЕ С П

ку брк бо л в ер I чис кро ки . ДИМ

иссе мо ; дотя BOCI

осуц чере тени лей коло повр ди ет; осл о ; м еня

РОЛ Эт К ром адъю ! Л у1 пию , ЛИ , К(

без к а п р ед о необх( к у р са с фик onepai к р ащ е опухол

Роль лучевой терапии • 85

Многими способами после операции по поводу рака прямой кишки можно получить улучш енную стому с петлей подвздошной киш ки. П осле ф орм и ­ рования резервуара из подвздош ной ки ш ки по поводу ВЗК или САП брыжейка тонкой ки ш ки туго н атяги­ вается поперек задней брю ш ной стенки, что позвол я­ ет резервуару из подвздошной киш ки дотянуться до заднего прохода. Таким образом, часто слож но взять петлю тонкой кишки, способную дотянуться до пе­ редней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в зн а­ чительной степени стомой плохого качества. Ситуация, когда прим еняется илеостом ия для о т­ ключения дистального толстокиш ечного анастом оза, совершенно другая. При этом отсутствуют слож ности с получением петли киш ки без н атяж ен и я, п оск ол ь­ ку тонкая кишка свободна и подвиж на в пределах брюшной полости. О днако илеостом ия мож ет быть более сложной при ее устранении, чем п ри трансверзостоме. На мой взгляд, вопросом, которы й разж игает все дискуссии вокруг предпочтения илеостом ы , связан с кровоснабжением дистальной части ободочной к и ш ­ ки. После колоанального анастом оза, при необхо­ димости эффективного тотального м езоректального иссечения, высокое лигирование сосудов необходи­ мо для того, чтобы нисходящ ую ободочную киш ку дотянуть до заднего прохода. Это означает, что к р о ­ воснабжение дистальной части ободочной киш ки осуществляется из средней толстоки ш ечн ой артерии через краевую артерию. К раевая артерия им еет п о ­ тенциальный риск при закры тии колостом ы с п ет­ лей поперечно-ободочной киш ки, особ ен н о если колостома резецируется во время закры ти я. Л ю бое повреждение приведет к иш ем и ческом у некрозу дистальной части ободочной к и ш к и , что является осложнением, которого м ож но избеж ать, если п р и ­ менять илеостомию.

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

__

Этот вопрос более детально раскры т в главе 5. Кроме того, важно разделять лучевую терапию как адъювантную и лучевую терапию к ак лечение. Лучевая терапия как адъю вантная озн ачает тера­ пию, применяемую к свободной подвиж ной опухо­ ли, которая может быть техн ически легко удалена без какой-либо лучевой терапии. П ри и сп ользовании предоперационной лучевой терап и и в этих условиях необходимо избежать задерж ки между окончанием курса лучевой терапии и операцией. С талкиваясь с фиксированной или сращ ен н ой опухолью , пред­ операционная лучевая терапия мож ет п ривести к со ­ кращению опухоли и таким образом позволит иссечь опухоль, но, конечно, это не будет оказы вать э ф ­

ф екта н а стадию опухоли, предсказы ваю щ ую веро­ ятность скры ты х п еченочны х м етастазов и поэтом у инкурабельную . Все это врем я от врем ени будет п о ­ зволять вы п олн ять м естное л ечен и е, которое иначе бы ло бы невозм ож ны м . В условиях, когда лучевая тер ап и я п р и м ен яется как л ечен и е, важ но оставить достаточн ы й интервал между лучевой терап и ей и п оп ы ткой хи рургическо­ го вм еш ательства, что будет вы зы вать м акси м альн ое у м еньш ение разм еров лю бой опухоли. Э тот период составляет п ри м ер н о 2—3 м ес, когда ум еньш ение опухоли начнет балан си ровать с п родолж ением ее роста за счет рези стен тн ы х клеток. П ри интервале только в 1 мес у н екоторы х пац и ен тов мож ет отсут­ ствовать возм ож н ость и ссечен и я опухоли. Н аи м ен ьш ая частота м естного рец и ди ва, у п о м и ­ наем ая в литературе, получена при работе хирургов, не и спользую щ их лучевую терапию . Н есо м н ен н о , н е­ см отря н а то что р ан д о м и зи р о ван н ы е и сследования показы ваю т сущ ественное сн и ж ен и е частоты м ест­ ного рец и ди ва, эти исследован и я сопровож даю тся н еп ри ем лем о вы сокой его частотой в к он трольн ой группе [12]. Д атское и сследование лучевой терап и и при тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , по ви ­ дим ости, обращ алось к вопросу, им еет ли преим ущ ество рутинное п р и м ен ен и е п ред о­ п ер ац и о н н о й лучевой терап и и п ри тотальном м езоректальн ом и ссечен и и [66]. Н а первы й взгляд вопрос каж ется точн о установленны м : к 2-му году в группе лучевой терап и и частота м естного рец и д и ва составляла 2,4% , а это статистически зн ачи м о лучш е, чем в группе только хирургического л еч ен и я — 8,2%. О д­ н ако бы ло п оказан о, что частота м естного рец и ди ва п о сто ян н а к 4,5 года после о п ер а­ ции [10], ож идаем ая частота м естного р ец и ­ ди ва к 5 годам в группе только хи рургическо­ го л еч ен и я составила п р и м ер н о 15% — н а ­ м ного вы ш е, чем сообщ аем ая в других и с­ следованиях тотального м езоректальн ого и с ­ сечения. Е сли учесть, что в и сследовании п р и н ял и участие 108 разли чн ы х госпиталей, только в 77% вклю ченны х в исследование случаев, бы ла п рои зведен а р езек ц и я с соблю ­ ден и ем всех правил абластики и только в 65% случаев ф акти ч ески бы ла проведена н и зкая п ередн яя р езекц и я (в п ротивополож ность б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и или о п е­ рац и и Х артм ан н а), утверж дение, что это бы ло исследование п р и м ен и м о сти лучевой терап и и при вы сококачествен н ом тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , стан ови тся н е ­ ско л ько подозрительны м .

86 • Глава 4. Рак прямой кишки

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И м ею тся три вопроса, которы е следует р ас см о ­ треть во время длительного наблю дения. 1. Бы ла ли в предоперац ионн ом периоде не р асп о ­ зн ан а син хрон н ая опухоль? 2. К ак следует диагностировать м етахронны е опухо­ ли? 3. И м ею тся л и к ак и е-л иб о преим ущ ества при всех видах длительного наблю дения при этом раке?

Синхронные опухоли Во время первоначальной резекц и и им еется 3% вероятность нали чия си н хрон н ого рака. И з этих си нхронны х раковы х опухолей только око ло 10%, вероятно, будут настолько м аленьким и, что их слож ­ но прощ упать во время тщ ательной лапаротом ии. В озм ож но, 1 из 3 этих м аленьких и с трудом п р о ­ щ упы ваем ы х опухолей могут подлеж ать удалению при к о л он оскоп и и с использован ием петли. И м ен н о поэтом у в п ред операц ионн ом периоде проводят и р ­ р и госкоп ию для и ден ти ф и к ац и и 2 на 1000 случаев, где первоначальное хирургическое лечение вклю ча­ ет расш иренную терапию или даж е дополнительную резекцию . П роблем а п ред операц ионн ого обследования за­ клю чается в том , что он о часто н еп олн о, а такж е может бы ть н еточны м . Опухоль прям ой ки ш к и , вы ­ зы ваю щ ая непроходимость, мож ет делать п р о к си ­ м альную визуализацию невозм ож ной. Д аже в случае, где попы тка полного и сследования толстой ки ш ки возможна, подготовка киш ечника мож ет быть п л о ­ хой, таким образом маскируя в особенности м алень­ кие синхронны е опухоли, или к олон оскоп и я может быть менее чем полной. В такой ситуации пы таю т­ ся выполнить интраоперационную колоноскопию . В одном исследовании показано, что даже интраоперационная колоноскопия может быть неточной, оставляя нераспознанны м и опухоли, им ею щ ие к это­ му времени размер 2 см, которые обнаруж иваю т при послеоперационной колоноскопии через 3 мес [67]. П о этим п ри чинам п ослеоп ерац и он н ая к о л о н о ­ ск оп и я, п роводим ая прим ерно через 3 м ес после р е ­ зекц ии (и обязательн о в течение первого года), ляж ет в основу долгосрочного наблю дения со зн ан и ем того, что оставш аяся часть толстой к и ш к и не им еет ещ е не распознан ны х полипов или раковой опухоли.

Метахронные опухоли Р и ск метахронны х опухолей такж е составляет о к о ­ л о 3%, несм отря на то что он будет выш е п ри н а ­ л и чи и сем ейного анам неза. К аж ется благоразум ны м осм атривать толстую киш ку с пом ощ ью к о л о н о ­ ск оп и и через интервалы , возм ож но, каж ды е 3 года в случаях, где имею тся предш ествую щ ие полипы и каждые 5 лет во всех других случаях. П оскольку

лю бое скр и н и н го во е и сследование «защищает» на п ериод око ло 5 лет, последнее исследование в воз­ расте 75 лет защ ити т п ац и ен та, по край н ей мере, до наступ лен и я 80 лет, когда р и ск р у ти н н ой колоноско­ пи и , п р овод и м ой для н аблю ден и я, н ачн ет превы­ ш ать к ак и е-л и б о преим ущ ества. К ром е того, такой подход н и ко гд а не п оказы вал стоящ и х результатов, а м ногие ко ло н о ско п и и будет необходим о выполнять при очень м ален ьком результате.

Долгосрочное наблюдение по поводу местного или отдаленного рецидива Х ирурги делятся н а тех, кто считает долгосрочное н аблю дение даю щ и м результат только дл я эмоцио­ нального здоровья п ац и ен то в и п озволяет вести точ­ н ы й долгосрочн ы й учет, и тех, кто не столь убежден в этом. Д о наступления эп охи безо п асн о й резекции пе­ чени вопросу и н тен си вн ого в ср авн ен и и с симпто­ м ати чески м долгосрочн ы м н аблю дением было по­ свящ ен о некоторое число исследован и й , которые о казали сь н е сп о со бн ы п оказать к ак и е-л и б о реаль­ ны е п реим ущ ества и н тен си вн о го наблю дения [68, 69]. Н едавн о р ан д о м и зи р о ван н о е исследование ин­ тен си вн ого наблю ден и я с и сп ол ьзо ван и ем ежеме­ сячн ого и зм ерен и я к ар ц и н о эм б р и о н ал ьн о го анти­ гена оказалось н есп особ н ы м показать какие-либо преим ущ ества в группе скр и н и н га, несм отря на то что п оказало врем я задерж ки ди агн о сти к и рециди­ ва п р и м ер н о 1 год в группе ск р и н и н га с помощью к ар ц и н о эм бр и о н ал ьн о го антигена. П роблем а за­ клю чалась в том , что годичное врем я задержки не п ри водило к сп асен и ю ж и зн и с пом ощ ью повторной о п ерац и и [Джей М.А. Н ортховер (J.M .A . Northover), л и чн ая п ереписка]. М он и то р и н г с п р и м ен ен и ем кар­ ц и н о эм б р и о н ал ьн о го ан ти ген а все ещ е м ож ет позво­ ли ть п ац и ен там начать хим и отерап евти ческое лече­ ние ран ьш е, и это сам о п о себе м ож ет привести к увеличению вы ж иваем ости. И сходя и з вы ш еи злож ен н ого, каж ется маловеро­ ятн ы м , что рец и ди в в области таза после тотального м езоректальн ого и ссеч ен и я будет п о ви н ен в про­ ведении повторн ого хирургического вмешательства к ак и м -л и б о путем. Ведь что осталось для удаления, а что не бы ло удалено во врем я п ервой оп ерац и и ? Ясно, что р ец и д и в в области ан астом оза м ож ет лечиться с п ом ощ ью сп аси тельн ой б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й ре­ зек ц и и , но и сти н н ы й р ец и д и в в области анастомоза редок. К ром е того, р ец и д и в в области анастомоза, осо б ен н о после хи рургической о п ер ац и и п о поводу рака п р ям о й к и ш к и , вероятн о, представлен симпто­ м ам и, которы е будут делать ск р и н и н г по этом у пово­ ду в о сн овн ом и зли ш н и м . И ногда после рекон стр у кти вн о й о п ерац и и по по­ воду к рай н е н и зк о р асп о л о ж ен н о й р аковой опухо­

Список литературы • 87

ли может возникать рецидив на латеральной стен ­ ке таза, например в запирательны х л и м ф атически х узлах. Брю ш но-промеж ностная резек ц и я м ож ет бы ть технически возможной с удалением этих л и ф м ати ческих узлов, но в целом радикальны е оп ерац и и по поводу местного рецидива п ри н осят неутеш ительны е результаты, больш инство п аци ентов все ж е в к о н еч ­ ном итоге умирают и з-за своей раковой опухоли |70]. Наблюдение на самом деле касается п еч ени , п о ­ скольку это единственная область, где оно мож ет быть полезным. П роблем а заклю чается в том , что все равно неизвестно, м ож ет л и регулярны й осм отр идентифицировать сп ец и ф и чески й вид печеночного рецидива, подлежащего радикальной резекц и и , или эти более благоприятны е опухоли могут не вы я в­ ляться при скрининге. Естественное течение даж е един ичны х п еч ен оч­ ных метастазов будет видно п о н ем ноги м вы ж ивш им без лечения к 5 годам, но, вероятно, не более 16% [71]. Результаты резекц и и п ечени в больш инстве случаев лучше с низкой оп ерац и он н ой летальностью (72| и около 40% вы ж ивш их к 5 годам [73]. Н есм отря на это многие хирурги не убеж дены в пользе регу­ лярного осмотра печени с пом ощ ью У ЗИ при д о л го ­ срочном наблюдении. В озм ож но, при зн ав, что хи­ миотерапия нерезектабельны х опухолей н а поздней стадии улучшает качество ж и зн и и более эф ф екти вн а при раннем начале, больш е хирургов будут назначать регулярное исследование печени после оп ераци и по поводу колоректального рака. На этом ф оне два недавних м етаанализа всех рандомизированны х исследовани й д олго­ срочного наблю дения показали улучш ение выживаемости среди п ациен тов [74—76]. О б­ ращаясь к этому важ ном у вопросу, бы ло н а ­ чато исследование FACS ( Follow-up After Colorectal Surgery — долгосрочное н аблю де­ ние после операци и по поводу к олоректаль­ ного рака).

• Д атское и сследование тотального м езоректального и ссечен и я с и ли без лучевой терап и и п оддерж ива­ ет п ри м ен ен и е лучевой терап и и . О дн ако все ещ е остаю тся со м н ен и я, является ли это хирургиче­ ск и м стандартом , хотя результаты и лучш е, чем в прош лом . • П осле десяти лети й со м н ен и й в ц ен н ости и н ­ тен си вн о го наблю дения м етаан али з указы вает н а пользу в ож и дан и и результатов и сследования FACS.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

_

_

_

• Большинство пригодны х пац и ен тов с раком п р я ­ мой кишки долж ны подвергнуться тотальном у мезоректальному иссечению . • Эндоректальным У ЗИ оц ен иваю т ц елесооб раз­ ность местного иссечени я путем получения и н ­ формации о глубине п рорастани я и, таки м о бр а­ зом, вероятности скры ты х м етастазов в л и м ф ати ­ ческих узлах. • МРТ оценивает ц и ркулярн ы й край и пом огает принять реш ение о том , даст ли результат п ред о­ перационная хим иотерапия и следует л и в ы п о л ­ нять экзентерацию таза у м олоды х м уж чин с п е ­ редними опухолями.

11.

12.

13.

14.

Finlay I.G ., M eek D .R ., G ray H .W ., D uncan J.G ., M cArdle С .S. T he incidence and detection o f occult hepatic m etastases in colorectal carcinom a / / Br. M ed. J. — 1982. - Vol. 284. - P. 8 0 3 -8 0 5 . Beynon J., Foy D .M .A ., Roe A .M ., Tem ple L .N ., M ortensen N .J.M cC . E ndolum inal ultrasound in the assessm ent o f local invasion in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. - P. 4 7 4 -4 7 7 . B lenkinsopp W .K ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K ear­ ney G ., Fielding L.P. H istopathology reporting in large bow el cancer / / J. C lin. Pathol. — 1981. — Vol. 34. — P. 5 0 9 -5 1 3 . W illiam s N .S., D urdey P., Q uirke P. et al. Preoperative staging o f rectal neoplasm and its im pact on clinical m a n ­ agem ent / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 8 6 8 874. W ood D.A ., R obbins G .F ., Z ippin C ., L um D ., Steam s M .W . Staging c an cer o f the colon and rectum / / C ancer. — 1979. - Vol. 43. - P. 9 6 1 -9 6 8 . D ukes C .E. The classification o f c an cer o f the rectum / / J. Pathol. Bacteriol. - 1932. - Vol. 35. - P. 3 2 3 -3 3 2 . Jass J.R ., Love S.B., N o rthover J.M .A . A new prog nostic classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. 1. — P. 1303-1306. Fielding L .P ., Phillips R .K .S ., Fry J.S ., H ittinger R. Prediction o f outcom e after curative surgery for large bowel c a n c e r / / L ancet. — 1986. — Vol. 2. — P. 9 0 4 -9 0 6 . Fielding L .P ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K earney G . A nastom otic integrity after operations for large bowel cancer, a m ulticentre study / / Br. M ed. J. — 1980. — Vol. 281. - P. 4 1 1 -4 1 4 . Phillips R .K .S ., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., Fielding L.P. Local recurrence after ‘curative’ surgery for large bowel cancer. 1. T he overall picture / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. - P. 12 -1 6 . H eald R .J., H usband E .M ., Ryall D. T he m esorectum in rectal c an cer surgery: the clue to recurrence? / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 6 1 3 -6 1 6 . M cF arlane J.K , Ryall R .D ., H eald R.J. M esorectal ex­ cision for rectal c an cer / / L ancet. — 1993. — Vol. 1. — P. 4 5 7 -4 6 0 . Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. R ectal carcinom a: th in -sec tio n M R imaging for staging in 28 p a ­ tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 2 1 5 -2 2 2 . B eets-T an R .G ., Beets G .L ., Vliegen R .F. et al. A ccuracy o f m agnetic resonance im aging in prediction o f tu m o u rfree resection m argin in rectal c an cer surgery / / Lancet. — 2001. - Vol. 357. - P. 4 9 7 -5 0 4 .

88 * Глава 4. Рак прямой кишки

15. Shirouzu К ., lso m o to Н ., Kakegawa Т. T otal pelvic exen­ teration for locally advanced colorectal carcinom a / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 2 -3 5 . 16. E nker W .E ., Philipshen S.J., H eilw ell M .L . et al. E n bloc pelvic lym phadenectom y a n d sphincter preser vation in the surgical m anagem ent o f rectal cancer / / A nn. Surg. — 1986. - Vol. 293. - P. 4 2 6 -4 3 3 . 17. M oriya Y., H ojo K., Sawada Т ., D oyam a Y. Signifi cance o f lateral node dissection for advanced rectal carcinom a at o r below the peritoneal reflection / / Dis. C olon R ectum . — 1989. - Vol. 32. - P. 30 7 -3 1 5 . 18. Surtees P., Ritchie J., Phillips R.K .S. H igh versus low liga­ tio n o f the inferior m esenteric artery in rectal c an cer / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 6 1 8 -6 2 1 . 19. C order A .P., K aranjia N .D ., W illiam s J.D ., H eald R.J. Flush aortic tie versus selective preservation o f the ascend­ ing left colic artery in low an terio r resection for rectal car­ cinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 6 8 0 -6 8 2 . 20. L ongm ire W .P. G astric carcinom a: is radical gastrecto­ m y w orthw hile? / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1980. — Vol. 62. - P. 2 5 -3 0 . 21. Scott N ., Jackson P., A l-Jaberi Т ., D ixon M .F ., Q uirke P., F inan P.J. T otal m esorectal excision and local recurrence: a study o f tu m o u r spread in the m esorectum distal to rectal c an c er / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1031— 1033. 22. K aranjia N .D ., Schache D .J., H eald R.J. F u n ctio n o f the distal rectum after low a nterior resection for carcinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 114-116. 23. K aranjia N .D ., C o rd er A .P., Bearn P., H eald R.J. Leakage from stapled low anastom osis after total m esorectal excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 1224-1226. 24. G ilbert J.M ., Jeffrey I., Evans М ., K ark A.E. Sites o f recu r­ rent tu m o u r after ‘curative’ colorectal surgery: im plications for adjuvant therapy / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 2 0 3 -2 0 5 . 25. H ojo K ., V em ava A .M ., Sugihara K., K atum ata K. Pres­ ervation o f urine voiding and sexual function after re c ­ tal cancer surgery / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. - P. 5 3 2 -5 3 9 . 26. Pezim M .F ., N icholls R.J. Survival a fter high a n d low liga­ tio n o f the inferior m esenteric artery during curative surgery for rectal c an cer / / A nn. Surg. — 1984. — Vol. 200. — P. 7 2 9 -7 3 3 . 27. H allbook O., P aholm an L., Krog М ., W exner S .D ., Sjodahl R. R andom ized com parison o f straight and colonic J pouch anastom osis after low rectal excision / / A nn. Surg. — 1996. - Vol. 224. - P. 5 8 -6 5 . 28. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f th e blood supply of the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . 29. Coverlizza S., Risio М ., Ferrari A., Fenoglio- Preiser C .M ., Rossini F .P . C olorectal adenom as con taining invasive c a r­ cinom a: pathologic assessm ent o f lym ph node m etastatic potential / / C ancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 1937-1347. 30. H uddy S.P., H usband E .M ., C ook M .G ., G ibbs N .M ., M arks C .G ., H eald R.J. L ym ph node m etastases in early rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1457— 1458. 31. N ivatvongs S., Rojanasakul A., R eim an H . et al. T he risk o f lym ph node m etastasis in colorectal polyps w ith inva­

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

sive ad en ocarcinom a / / Dis. C olon R ectum . — 1 9 9 1 Vol. 34. - P. 3 2 3 -3 2 8 . L ock M .R ., R itchie J.K ., Hawley P.R . Reappraisal of radical local excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 9 2 8 -9 2 9 . T em ple L .F .F ., N aim ark D ., M cL eod R.S. D ecision analysis as a n aid to determ ining the m anagem ent o f early low rectal cancer for the individual patients / / J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 17. - P. 3 1 2 -3 1 8 . P orter G .A ., Soshkolne C .L., Y akim ets W .W ., Newman S.C. Surgeon-related factors a n d outcom e in rectal cancer // A nn. Surg. - 1998. - Vol. 227. - P. 157-167. R ou an et P., Saint A ubert B., Fabre J.M . et al. Conservative trea tm e n t for low rectal carcinom a by local excision with or w ithout radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. P. 1452-1456. C hakravarti A., C o m p to n C .C ., Shellito P.C. et al. Long term follow -up o f patients w ith rectal cancer managed b\ local excision w ith and w ithout adjuvant irradiation / / Ann. Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 4 9 -5 4 . W agm an R., M insky B .D ., C o h en A .M ., Saltz L., Paty P.B., G uillem J.G . C onservative m anagem ent o f rectal cancer w ith local excision and postoperative adjuvant therapy // Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. P. 8 4 1 -8 4 6 . D ahlberg М ., G lim elius B., G ra f W ., Pahlman L Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer. Results from a random ised study//' Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 543-551. H ershm an M .J., Sun M yint A., M akin C.A. Multi­ m odality approach in curative local treatm en t o f early rectal carcinom as / / C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. P. 4 4 5 -4 5 0 . U m pleby H .C ., F e rm o r B., Sym es M .O ., Williamson R .C .N . Viability o f exfoliated colorectal carcinom a cells// Br. J. Surg. - 1984. - V ol.71. - P .6 5 9 -6 6 3 . O 'D w yer P.J., M artin E.W . Viable intralum inal tum our cells and local/regional tu m o u r grow th in experim ental cancer// A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71. - P. 54-56, L eather A. J .M ., Yiu С .Y ., Baker L. A ., Boulos P. В., N orthover J.M .A ., Phillips R .K .S. Passage o f shed intraluminal colorectal c an cer cells across a sealed anastom osis / / Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 756. U m pleby H .C ., W illiam son R .C .N . T he efficacy o f agents em ployed to prevent anastom otic recurrence in colorectal carcinom a / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 66. - P. 192-194. D ocherty J.G ., M cG regor J.R ., Purdie C .A ., Gallow ay D.J., O ’D w yer P.J. Efficacy o f tum ouricidal agents in vitro and in vivo / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1050—1052. C ole W .H . R ecurrence in carcinom a o f the colon and proxim al rectum following resection for carcinom a / / Arch. Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 2 6 4 -2 7 0 . T iret E., P oupardin B., M cN am ara D., D ebini N., Parc R. U ltralow a nterior resection w ith in ter- sphincteric dis section: w hat is the lim it o f safe sphincter preservation? // C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 454—457. Phillips R.K .S. A dequate distal m argin o f resection for adenocarcinom a o f the rectum / / W orld J. Surg. — 1992. Vol. 16. - P. 4 6 3 -4 6 6 . W illiam s N .S ., D ixon М ., Johnston D. Reappraisal of the 5cm rule o f distal excision for c arcinom a o f the rectum: a

49.

50.

51.

52.

stu Br. Ka «С1 19S Phi ing bov S ui Qu cur cal Sul sp h

Me' 53.

54.

55.

Swt ture D is L az E. 1 rese re c t Pan

Rest fo r P. 1 56. N ic ' of с aftei P. 3 57. Seoi f co m / L c o lo ^ f | 82. О дн ИС С 1

58.

59.

60.

61.

62.

63.

стру Н о' cont a fte r coloi Vol. Seov recta 882. M ori H um re cta Surg. Fazic Nove a n ast P. 14 H ave Anat< m eso 1996. Healc rectal 1995.

Список литературы • 89

study of distal intram ural spread and o f patients' survival / / Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 150-154. Karanjia N.D., Schache D .J., N o rth W .R .S, H eald R.J. «Close shave' in a nterior resection» / / Br. J. Surg. — 1990. - Vol. 77. - P. 5 1 0 -5 1 2 . Phillips R.K.S., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., F ield ­ ing L.P. Local recurrence after 'curative' surgery for large bowel cancer. 2. The rectum and rectosigm oid / / Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 1 7 -2 0 . Quirke P., Durdey P., D ixon M .F ., W illiam s N .S. L ocal re ­ currence of rectal adenocarcinom a due to inadequate surgi­ cal resection / / L ancet. — 1986. — Vol. ii. — P. 9 9 6 -9 9 9 . Sultan A.H., Kam m M .A., H udson C .N ., B artram C .I. Anal sphincter disruption during vaginal delivery / / N . Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1905-1911. Sweeney J.L., Ritchie J.K ., Hawley P.R. R esection a n d su­ tured peranal anastom osis for carcinom a o f the rectu m / / Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 103-106. Lazorthes F., Fages P., C hiotasso P., L em ozy J., Bloom E. Resection o f the rectum w ith construction o f a colonic reservoir and colo-anal anastom osis for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 136-138. Parc C., Tiret E., Frileux P., M oszkowski E., Loygue J. Resection and colo-anal anastom osis w ith colonic reservoir for rectal carcinom a / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — P. 139-141. Nicholls R.J., Lubowski D .Z ., D onaldson D .R . C om parison of colonic reservoir and straight colo- anal reconstruction after rectal excision / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 318-320. Seow-Choen F., G o h H.S. Prospective random ised trial comparing J colonic pou ch -an al anastom osis a n d straight coloanal reconstruction / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. - P. 608-610. Одно из числа р а н д ом и зи рован н ы х контролируем ы х исследований, показы ваю щ ее преим ущ ества р е к о н ­ струкции с пом ощ ью толстоки ш ечн ого резервуара. Но Y.H., Tan М., S eow -C hoen F. Prospective random ized controlled study o f clinical function a n d anorectal physiology after low anterior resection: com parison o f straight and colonic J pouch anastom osis / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. - P. 978-980. Seow-Choen F. C olonic pouches in the treatm en t o f low rectal can cer// Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 881 — 60. Mortensen N .J.М ., R am irez J.M ., T akeuchi N ., Sm iglin

Humphreys M .M . C olonic J po u ch -an al anastom osis after rectal excision for carcinom a: functional o utcom e / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 6 1 1 -6 1 3 . 61. Fazio V.W., M antyh C .R ., Hull T.L. C olonic «coloplasty». Novel technique to enhance low colo- rectal o r coloanal anastomosis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1448-1450. 62. Havenga K., De R uiter M .C ., E nker W .E., W elvaart K. Anatomical basis o f autonom ic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1996. - Vol. 83. - P. 3 8 4-388. 63. Heald R.J. T otal m esorectal excision is optim al surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus / / Br. J. Surg. — 1995. - Vol. 82. - P. 1297-1299.

64. H eald R .J, M oran B.J., B row n G ., D aniels I.R . O ptim al total m esorectal excision for rectal cancer is by dissection in front o f D enonvilliers' fascia / / Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. - P. 121-123. 65. Baneijee A.K. Sexual dysfunction after surgery for rectal cancer / / L ancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1900-1901.

67.

68.

70.

71.

72.

73.

K apiteijn E., M arijnen C .A .M ., N agtegaal I.D . et al. P re ­ operative radiotherapy com bined w ith total m esorectal ex­ cision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. — 2001. - Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 . Н аи бол ее важ ное исследование, п оказы ваю щ ее, что лучевая терап и я улучш ает результаты даж е тотального м езоректал ьн ого иссечени я. F in an P .J., D onaldson D .R ., A llen-M ersh Т, N o rthover J., Hawley P .R ., W illiam s C.B. E xperience w ith perioperative colonoscopy in patients w ith prim ary colorectal c an cer / / G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 730. C ochrane J.P .S ., W illiam s J.T ., F aber R .G ., Slack W.W. V alue o f outp atien t follow -up after curative surgery for carcinom a o f the large bowel / / Br. M ed. J. — 1980. — Vol. 280. - P. 5 9 3 -5 9 5 . T o rn q u ist A., E kelund G ., L ean d d er L. T he value o f intensive follow -up after curative resection for colorectal c arcinom a / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 725— 728. Э то д в а р а н н и х и с сл едован и я (68, 69) вы звавш и е глав­ ны е с о м н ен и я отн оси тел ьн о ц ен н о сти и н тен си вн ого наблю дения. Gagliardi G ., Hawley P.R ., H ershm an M .J., A rnott S.J. Prognostic factors in surgery for local recurrence o f rectal cancer / / Br. J. Sui^. - 1995. - Vol. 82. - P. 1401-1405. G reenw ay B. H epatic m etastases from colorectal cancer: resection o r not / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 5 1 3 -5 1 9 . Rees М ., P lant G ., W ells J., Bygrave S. O ne hu n d red and fifty hepatic resections: evolution o f technique towards bloodless surgery / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1526-1529. Sugihara K ., H ojo K., M oriya Y., Y am asaki S., Kosuge Т., T akayam a T. P atterns o f recurrence after hepatic resection for colorectal m etastases / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - P. 1032-1035. R enehan A .G ., Egger М ., Saunders M .P ., O ’D w yer S.T. Im pact o n survival o f intensive follow -up after curative resection for colorectal cancer: system atic review and m eta­ analysis o f random ised trials / / Br. M ed. J. — 2002. — Vol. 324. - P. 813. T his m eta-analysis has readdressed the value o f intensive follow -up and finds significant benefit. T he FA CS trial should help decide this issue. Jeffrey G .M ., H ickey B .E., H id er P. Follow -up strategies for patients treated for no n -m etastatic colorectal cancer. C ochrane Library, Issue 1. Oxford: U pdate Softw are, 2002.

76. R e n eh a n A .G ., O ’D w yer S.T ., W hynes D .K . C ost effec tiveness analysis o f intensive versus conventional follow -up after curative resection for colorectal cancer / / Br. M ed. J. - 2004. - Vol. 328. - P. 8 1 -8 4 .

Адъювантная терапия при раке толстой кишки Пол Хэтфилд и Д эвид С е баг-М о н теф ье р

ВВЕДЕНИЕ

_

^

^

_

_

В настоящее время в качестве ад ъ ю ван тн о й т е ­ рапии при раке толстой к и ш к и п р и м ен я ю т то л ько хинио- и лучевую терапию . Их н азн ач аю т к ак до, так и после хирургического вм еш ател ьства в целях улучшения исхода л еч ен и я. Б о л ь ш и н ст в о п о л у ч а­ ющих адъювантную терап и ю п ац и е н то в не будут извлекать пользу из д о п о л н и тел ьн о го л е ч е н и я , п о ­ скольку либо хирургическое вм еш ател ьство сам о по себе излечит пациента, л и б о б о л езн ь р е ц и д и ­ вирует, несмотря на д о п о л н и тел ьн ы е н азн ач ен и я . Метод, однако, оправдан, п о ск о л ьк у п ри ш и р о к о й распространенности о н к о л о ги ч ес к и х заб о л ев ан и й с существенной частотой р ец и д и в а н еб о л ьш о е у в е­ личение абсолютной вы ж и ваем о сти реал и зуется во многие сотни или ты сяч и сп а се н н ы х ж и зн ей . Кроме того, больные, у которы х ад ъ ю ван тн ая т е р а ­ пия не будет эф ф ективна, подвергн утся д о п о л н и ­ тельному токсическому д ей стви ю д о п о л н и т ел ьн о го лечения. К сож алению , м етоды и д е н ти ф и к ац и и пациентов, которые м огли бы и звл ечь п ользу из лечения, в настоящ ее врем я нед оступ н ы . П ри о б ­ суждении конкретного п ац и ен та важ н о оп р ед ел и ть некоторые неясные м ом енты и тщ а тел ь н о о ц ен и т ь любые сопутствующие ф а к то р ы , ко то р ы е могут увеличить риск лечения.

ХИМИОТЕРАПИЯ

____

Химиотерапию, основанную н а ф торурациле, ш и ­ роко применяют в качестве адъю вантной терап и и на 111 стадии рака толстой ки ш ки. П ри м ен ен и е п р е­ парата основано на больш ом числе п роведенны х в последние 15-20 лет исследований, доказавш их его эффективность в лечении рака толстой киш ки. Тем не менее многие вопросы до сих п ор остаю тся без ответа, например оптим альны й реж им назн ач ен и я, польза от добавления других хим иотерапевтических средств, наилучший путь введения и роль хим иоте­ рапии на II стадии опухолей.

С о врем ен н ы й м еж дународны й стандарт — н а ­ зн ачен ие ф торурац и ла и ф о ли н овая кислота (Ф К ) в течение 6 мес. П р и м ен яю т н есколько различны х реж и м ов д о зи р о ван и я, осн о ван н ы х на результатах к ли н и чески х и сследован и й , вклю чая реж им к л и н и ­ ки М ейо, заклю ч аю щ и й ся в н азн ач ен и и препарата в течение 5 дн ей подряд каж ды й м есяц. О днако р ас­ п ростран ен н ое в В еликобритании еж енедельное б о ­ лю сн ое введение препарата не м енее эф ф екти вн о , но сопровож дается м ен ьш и м и п р о явл ен и ям и то к си ч н о ­ сти ф торурац и ла [1]. В целом аХ Т увеличивает аб со ­ лю тную вы ж иваем ость на 5—10% [2]. Э ф ф екти вн о сть препарата при раке ободочной ки ш к и четко до казан а, в то врем я как эф ф е к т и в ­ ность при раке п р ям о й ки ш к и сом нительна. Тем не менее ф торурацил ш и р о ко п р и м ен яю т в адъю вант­ н ой терап и и всех ф орм р ак а толстой ки ш ки . Н аиболее часто ф торурацил н азначаю т в со ч ета­ н и и с Ф К или л евам и золом (п роти вогли стн ы й п р е­ парат, обладаю щ ий им м уностим улирую щ ей ак ти в н о ­ стью ) [3—13]. Ряд и сследований, п оказавш и х э ф ф е к ­ тивн ость аХ Т на основе ф торурацила, представлен в табл. 5-1. С р авн и тельн ая о ц ен к а к о м б и н ац и й ф то ­ рурац и ла с Ф К и ф торурац и ла с л евам и золом п о к а­ зала, что эф ф екти вн о сть 6-м есяч н о й хи м иотерапии ф то р у р а ц и л о м /Ф К эк ви вален тн а эф ф екти вн о сти 12-м есяч н ого л еч ен и я ф торур ац и л о м /л евам и зо л о м и превосходит эф ф ек т 6 -м есяч н о го курса ф торура­ ц и л о м /левам и зо л о м . К ром е того, сочетание фторур а ц и л а /Ф К с л евам и золом не им еет д о п о л н и тел ь­ ных преим ущ еств [14—18]. И ссл едо ван и я по о ц ен ке сравн и тельн ой эф ф екти вн о сти различны х реж им ов хи м и отерап и и на основе ф торурац и ла представлены в табл. 5-2. Различны е исследован и я, вы п олн ен н ы е до 1990 г., пы тались показать преим ущ ество аХТ при раке то л ­ стой ки ш ки . М ногие вклю чали ф торурацил, которы й им еет длительную истори ю п р и м ен ен и я при м етаста­ зах рака толстой ки ш ки , н ач и н ая с 1950-х годов [3]. О дн ако м етаан али з 25 таких исследований в 1988 г. не см ог п оказать к ак и х -л и б о сущ ественны х преим у-

92 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки Та б л и ц а 5 - 1 . Рандомизированные исследования по оценке эффективности адъювантной химиотерапии, основанной на фторурациле, при л е е рака толстого кишечника

5-летняя выживаемость, % Исследование

Стадия

Химиотерапия

р

химиотерапия

контроль

67

60

NSA8P С-01 [9]

1166

Il/lll

MOF 12 мес

Лурие и соавт. [5]

401

li/lll

Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

55

42

0,03*

INT-0035 [7]

929

ll/ill

Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

60

47

0,007*

Франчини и соавт. [10]

239

ll/lll

Фторурацил / ФК 12 мес

79

65

0,0044

IMPACT 1 [11]**

1526

ll/lli

Фторурацил / ФК 6 мес

83***

yg***

0,029

О'Коннел и соавт. [12]

309

il/lll

Фторурацил / ФК 6 мес

74

63

002

0,005

* Результаты только для III стадии. ** Объединенные результаты трех исследовании. *** Трехлетняя выживаемость. Та б л и ц а 5 -2 . Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толста

кишки Исследование IMT 89-46-51 [14]

Число больных 891

Стадия ll/lli

Контрольная группа Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

Экспериментальная группа

i j

Фторурацил/ЛЕВ 6 мес

|

Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес*

i

Фторурацил / ЛЕВ/ФК 12 мес* INT 0089 [15]

3759

Il/lll

Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

NSABP С-04 [16]

2151

Il/lll

Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

AdjCCA-01 [17]

680

III

Фторурацил / ЛЕВ 12 мес

F0GT-1 [18]

813

ll/lll

Фторурацил/ЛЕВ 12 мес

Фторурацил / НДФК 6 мес* Фторурацил / ВДФК 7 мес**

|

Фторурацил / НДФК/ЛЕВ 6 мес*

|

Фторурацил / ВДФК 11 мес** Фторурацил / ВДФК/ЛЕВ 11 мес** Фторурацил / Ф К 12 мес*** Фторурацил/ФК/ЛЕВ 12 мес

j

Фторурацил /ЛЕВ/ИФН 12 мес

* Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс: повторялся каждые 4 - 5 нед; Ф К в дозе 20 мг/.м. ** Ф торурацил/ВДФ К назначались каждую неделю в течение 6 -8 нед; доза Ф К 500 мг/м. *** Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс повторялся каждые 4 нед; доза Ф К 100 мг/м.

ш еств по вы ж иваем ости (4|, хотя в целом качество исследований было плохим. л В 1989 и 1990 гг. бы ли оп убли кован ы два i ,. важ ны х иссл ед ован и я, и зм ен и вш и х ситуаЩ / иию [5, 6]. Эти круп ны е р ан д о м и зи р о ван ® ные исслед ован и я четко показали п р еи м у ­ щ ество по вы ж иваем ости при 12 мес п р и ­ м ен ен и я ф торурац и ла с л евам и зо л о м в ср а в ­ н ен и и тол ько с наблю дени ем . Результаты , получен ны е при исслед ован и и IN T -0035 [6], бы ли обновлены в 1995 г. [7] с п одобны м и результатам и. П о этой п р и ч и н е А м ер и к ан ­ ск и й н ац и о н ал ьн ы й и нститут зд оровья р е­ ком ен дует такую ком б и н ац и ю п р еп аратов у пац и ен тов при III стадии рака толстой к и ш ­ ки [81. Л евам изол — ан тигельм интны й препарат с р а з­ нообразны м и им м уностим улирую щ им и свой ства­

ми. Это приводит к гипотезе, что его применен* будет усиливать эф ф екти вн о сть ф торурацила, хоти м еханизм дей стви я левам и зола остается неясным и им еется м ало дан н ы х о его дей стви и при изолиро­ ванном п ри м ен ен и и . Тем не м енее это послужило причи н ой того, что в и сследованиях этого периода изучалась роль левам и зола в сочетании с фторурацилом . П озднее в других и сследованиях (см. табл. 5-1| ср авн и вали сь реж им ы хим иотерап и и на основе фторураиила [9—12] и бы ло п о к азан о абсолю тное улуч­ ш ение вы ж иваем ости око ло 10%. Во м ногих из них п р и м ен ял ся ф торураиил с Ф К , которая потенцирует действие ф торурацила на его м и ш ен ь ф ер м ен т тимидилат синтазу. М етаанализ в 1992 г. показал, что это к о м б и н ац и я оказы вает усиленное действие на мета­ стати чески й р ак [13]. Важные вопросы , возн и каю щ и е затем , включают следую щ ее.

То» Г вы и стол И Лс

Н еч раж( введ дня, н ар г чави во зн сосу Н м ент боли стан, (п р о лечет щ ее отде;

Химиотерапия • 93

1. Требуется 12 мес или будет эквивален тен более короткий курс? 2. Сочетание с Ф К лучш е, чем с левам изолом ? 3. Следует назначать Ф К и левам изол вместе? 4. Какая доза ФК необходима? В нескольких исследованиях (см. табл. 5-2). об ­ ращавшихся к этому вопросу, ф торурацил с л ев а­ мизолом в течение 12 мес использовался в качестве контрольной группы [14—18]. Т аким образом , был сделан вывод, что 6-месячная хи м иотерапия с фторурацилом/ФК была эквивалентна 12-месячной с ф торурацилом/левамизолом и превосходила 6-м есячную с фторурацилом/левамизолом. К ром е того, сочета­ ние фторурацил/ФК с левам изолом не при н есл о д о ­ полнительных преимуществ. В исследовании Q U ASA R (The QUick and Sim ­ ple and Reliable) сравнивались вы сокие и н и з ­ кие дозы Ф К с или без левам изола. В и ссле­ дование было вклю чено около 5000 п ац и е н ­ тов, не были показаны сущ ественны е р азл и ­ чия между группами, указы вая на то, что в левамизоле нет необходим ости и что низкие дозы ФК обеспечиваю т адекватную м одуля­ цию фторурацила. В этом исследовани и п а ­ циентам назначалась хим иотерапи я как в виде еженедельного введения, так и в виде ежедневного введения каж ды е 4 нед. Х отя не производилась ран д ом изац ия, еж енедельное введение показало себя м енее токси чны м с одинаковой эф ф ективностью . Это крупное исследование поддерж ивает ш и роко р асп р о ­ страненный в В еликобритании еж енедель­ ный режим прим енения.

Токсичность Побочные эффекты ф торурацила вклю чаю т п о ­ вышенную утомляемость, тош ноту, рвоту, диарею , стоматит, эритему подош венной поверхности стоп и ладоней, носовое кровотечение и конъю нктивит. Нечасто возникают алопеция и м иелосупресеия. В ы ­ раженность побочных эф ф ектов зависит от реж им а введения препарата. Редкое ослож нение — стен ок ар ­ дия, которая может быть связан а со спазм ом ко р о ­ нарной артерии и чаще возни кает у больны х, п олу­ чавших инфузии фторурацила. С тенокард ия может возникать и у больных с и нтактны м и корон арн ы м и сосудами [19]. Некоторые больные имею т недостаточность ф е р ­ мента дигидропиримидин дегидрогеназы , метаболизируюшего фторурацил. Н а таких пац иен тов стандартные дозы ф торурацила оказы ваю т раннее (проявления могут возн икать уже на второй неделе лечения) и тяжелое токси ческое действие, требую ­ щее экстренной госпитализации в он кологическое отделение.

Хотя больш и н ство п роявлен и й токси чн ости ф то ­ рурацила мож ет быть устранено си м п том атическим л ечен и ем или сниж ением дозы препарата на 50%, каж дого п ациента следует тщ ательно обследовать до н азн ач ен и я дальн ей ш его лечения.

Отбор пациентов Б ольш и н ство проводимы х исследован и й не вклю ­ чает больны х пож илого возраста. Тем не м енее и м ею ­ щ иеся данны е позволяю т предполож ить, что э ф ф е к ­ тивн ость аХ Т у пож илых п ациентов такая же, как и у молодых. В лю бом случае вопрос о доп олн и тельн ом н азн ач ен и и хим иоп реп аратов необходим о реш ать с каж дым больны м индивидуально [20, 21]. Другой предмет разногласий — роль х и м и отера­ п ии на II стадии колоректального рака. П оскольку у таких больны х ради кальн ое хирургическое лечение само по себе дает удовлетворительны е результаты, необходим ы крупны е м н огоцентровы е исследования о ц ен ки эф ф екти вн ости адъю вантного лечения. П о результатам М еж дународного м н огоцентрового о б ъ ­ ед и н ен н о го ан али за исследований рака толстой к и ш ­ ки (IM P A C T — International Multicentre Pooled Analysis o f Colon Cancer Trials), аХТ оакзалась эф ф екти вн о й только у 1,5% больны х |9. 10, 22, 23]. О дн ако р е­ зультаты ряда других исследований свидетельствую т, что аХТ на II стадии рака толстой ки ш ки обладает больш ей эф ф екти вн остью . И звестно, что некоторы е опухоли II стадии имею т худш ий п рогноз и со п р о во ­ ждаю тся более часты ми рецидивам и (н ап ри м ер, опу­ холи, проявляю щ и еся ки ш ечной п ер ф орац и ей или непроходим остью , опухоли с экстрам уральны м п р о ­ р астанием сосудов или н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы е кар ц и н о м ы ) [26—31]. В озм ож но, н азн ачение аХТ в этих случаях более оправданно. М ногие пациенты н аправляю тся на х и м и отера­ пию с ф ун кц и он и рую щ ей стомой после резекц и и п ерви чн ой опухоли. Н есмотря на сильное ж елание избавиться от стомы как м ож но скорее, закры тие обы чн о откладываю т до о к о н чан и я хим иотерапии. Это п озволяет начать лечение вскоре после п ерви ч­ ного хирургического вм еш ательства (в больш инстве кли н и чески х исследований х и м и отерап и я о к азы в а­ лась эф ф ек ти вн о й при н азн ачен и и ф торурац и ла не позднее 6—8 нед после оп ерац и и ). Д ан н ы е об э ф ­ ф екти вн ости хим и отерап и и , начатой в более п оздние сроки или прерван н ой и з-за о п ерац и и по закры тию стомы , не такие убедительные.

Перспективы химиотерапии П р и н ц и п и ал ьн ы е возм ож ности разви ти я аХТ: • улучш ение перен оси м ости терапии; • повы ш ен и е эф ф екти вн о сти лечения; • отбор пациентов.

94 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

Улучшение переносимости терапии Ряд исследований показал, что 12-недельны й курс л ечени я ф торурацилом мож ет бы ть таки м же э ф ф е к ­ тивны м , как и 6-м есяч н ая терап ия, но со п ровож д а­ ется м еньш ей токсичностью [32]. Ещ е одн а альтер­ натива — внедрение в практику новых препаратов, обладаю щ их хорош ей эф ф екти вн остью и не такой вы раж енной токсичностью , н апри м ер ф то р п и р и м и динов. О дин из представителей этого класса, кап еци табин, в настоящ ее время проходит III ф азу д о ­ к ли нических и сп ы тан и й , которы е определят его э ф ­ ф екти вн ость и токсичность.

Повышение эффективности лечения П ри м етастатическом раке к ом б и н ац и я и р и н о текана или оксали п лати н а с ф то р у р а ц и л о м /Ф К п о вы ­ ш ает эф ф екти вн ость терап ии, но и усиливает то к ­ сичность. Н ачаты исследования при м ен ен и я таких ком б и н ац и й в качестве аХТ [33, 34]. И звестно, что р ак толстой ки ш к и часто дает м ета­ стазы в печени, с чем связан значительн ы й интерес в течение многих лет к роли и н ф узи он н ой хи м и отера­ пии, н азначаем ой напрям ую через систем у п орталь­ ного кровотока. Т еоретически благодаря этом у м о ж ­ но м аксим ально увеличить дозу в месте н аибольш его ри ска и сн и зи ть системную токсичность. О дн ако в недавно проведенном крупном исследован и и (AXIS) [35] бы ло п оказан о н аличие только м и н и м альн ой пользы при 7-дн евной п ортальной инф узи и ф торура­ ц ила в послеоп ерац и он н ом периоде и превосходство систем ной терап и и , и з-за чего м аловероятн о и зм ен е­ ние соврем ен н ой практики. П одаю щ ее надеж ды нап равление — биологическая терапия колоректального рака. О днако, несм отря на сущ ественны й прогресс, пока ещ е не показаны преим ущ ества этого м етода в рам ках адъю вантной терапии.

Прицельное лечение П ока ещ е не разработано эф ф екти вн о й м етоди­ ки отбора больны х для назначен ия аХТ. Различны е м олекулярны е м аркеры (н априм ер, ф ерм ен т ти м и дилатсинтаза, м аркеры ан гиогенеза или клеточной п роли ф ерац и и ) исследую т к ак потенци альн ы е п р о ­ гностические ф акторы ответа на адъю вантную тера­ пию . А льтернативны й подход — вы явлен и е п ац и е н ­ тов с п овы ш ен н ы м ри ском рец и д и вов или м етастазирования.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

__

В течение последних трех десятилети й акти вн о исследуется п рим енение лучевой терап и и при раке прям ой киш ки.

Есть дан н ы е, что адъю вантная лучевая тера­ п и я сниж ает р и ск м естного рецидива при резектабельн ом р аке п р ям о й киш ки. Д о ст о в ер н о й и н ф о р м а ц и и о вл и я н и и лучевой те р ап и и на общ ую в ы ж и ваем о сть н ет [36, 37]. П р е д о п е р а ц и о н н а я л у чевая те р ап и я каж ется более э ф ф е к т и в н о й , чем п о с л е о п е р а ц и о н н а я лучевая те­ р ап и я в б о л ьш ей или та к о й ж е биологи ческой эк­ ви в ал ен т н о й дозе (п ар ам етр , о тр аж аю щ и й характер д е й ст в и я о б щ ей д о зы и р азм ер а ф р а к ц и и ). Совре­ м ен н ая д и с к у сси я св я за н а с последовательность» в о тн о ш е н и и х и р у р ги ч еск о го л е ч е н и я , выбором р еж и м а л у чево й т е р а п и и и п реи м ущ ествам и со­ путствую щ ей х и м и о тер а п и и . В то ж е вр ем я также и м еется су щ е ст в ен н о е у л у ч ш ен и е кач ества предо­ п е р а ц и о н н о й ви зу а л и зац и и о бл асти та за, хирурги­ ч еск о й те х н и к и и ги сто п а то л о ги ч е ск о го исследова­ н и я р е зе ц и р о в а н н о го о б р а зц а , что будет требовать д о п о л н и т ел ьн ы х р а н д о м и зи р о в а н н ы х исследова­ н и й д л я д е та л и зац и и р оли л у чево й те р ап и и в этой н о во й эпохе. Н азн ачая лучевую терапию , врачи определяют объем ткан ей , подвергаем ы х облучению , и терапев­ тическую дозу р ад и ац и и , которая и будет оказывать воздействие. В то ж е врем я окруж аю щ ие нормаль­ ные ткан и ограж даю тся настолько, насколько это возм ож н о для у м ен ьш ен и я остры х и хронических ослож н ен и й . Т окси чн ость связан а с объем ом л еч ен и я, суммар­ ной дозой , р азм ером ф р акц и и (доза, назначаемая на каж ды й ден ь л еч ен и я), врем енем леч ен и я, энергией пучка и методом. Т о кси чн о сть такж е м ож ет увеличи­ ваться благодаря другим ф акто р ам , н ап р и м ер сопут­ ствую щ им и заболеван и ям и (сахарны й диабет, болез­ ни со еди н и тельн ой тк ан и , В ЗК ), предшествующим хирургическим вм еш ательством или применением сопутствую щ ей хим и отерап и и . П ри колоректальном раке адъю вантная лучевая тер ап и я обы чн о ограни­ чивается тазовой областью . В н астоящ ее время пред­ при н и м аю тся усилен н ы е п оп ы тки ум еньш ить дозу излучения и м и н и м и зи р о вать облучение важных структур, нап ри м ер сф и н ктер а заднего прохода или костей таза (рис. 5-1).

Показания • С н и ж ен и е р и ск а м естного рец и ди ва у пациентов с резектабельн ы м р ак о м п р ям о й ки ш ки . • У м еньш ение м естного р асп р о стр ан ен и я р ака пря­ мой ки ш ки для осущ ествления последую щ ей ре­ зекции. • У м еньш ение разм ера резектабельн ой опухоли для того, чтобы вы п олн и ть сфинктеросохраняющую операцию .

Рис. 5

оп ераь ра к е п облуче черныг ми таз; не npoi

Пре; снт при Пр ПИИ Е

объел сп о сс ЖКТ н ад с точнс ет ся П О рЯ£

п оздн ж ите/ зульт; т е р ап Ре> На «25 П обход вер х н IV по: К в х о ди л клю ча задер> бы ла ( сколы н а одг тр и в х од хо

Лучевая терапия * 95

тераи реевой 37].

юлее ч. теi эк-

ктер вре;тью >ром со1кже гдоэгиэвавать эва>той я ют ювшть 1ЛЬ-

это к их арна лей 4И-

утезим ем ом [И -

5Д-

)3у ых ли

Iс я-

е1Я ю

Рис. 5-1. План лучевой терапии для короткого курса пред­ операционной лучевой терапии таза при резектабельном раке прямой кишки. Показаны латеральная и задняя зоны облучения при раке средней части прямой кишки (показан черным) с нормальными тканями экранированными костя­ ми таза (серые). На сфинктер заднего прохода воздействия не производят.

Предоперационная лучевая терапия для снижения вероятности местного рецидива при резектабельной опухоли Преимущество пред операционной лучевой тер а­ пии в том, что анатом ия таза не и зм енена. М еньш ий объем тонкой киш ки попадает в поле облучения, что способствует меньшей токсичности в отнош ен и и ЖКТ и более точному ф окусированию облучения нал опухолью. Н едостатки метода вклю чаю т и збы ­ точность лечения, когда лучевая терапия использу­ ется в предоперационном периоде в обязательном порядке, что подвергает некоторы х пациентов риску позднего лучевого пораж ения при отсутствие п оло­ жительного эффекта. В табл. 5-3 представлены результаты исследований предопераци онной лучевой терапии [38-50]. Режим облучения «25 Гр в пяти фракциях»

Наиболее часто при м еняю т реж им облучения «25 Гр в пяти фракциях» (по 5 Гр на процедуру). Н е­ обходима тщательная л о кал и зац и я поля облучения; верхняя его граница не долж на бы ть выш е уровня IVпоясничного позвонка (см. рис. 5-1). К возможности при м енени я лучевой терапии п од­ ходили с осторожностью. Клю чевое требование за­ ключалось в разработке короткой схемы , по которой задержка окончательного (хирургического) лечения была бы минимальна. Это привело к проведению н е ­ скольких исследований, в которых п ри м ен ял и сь 5 Гр на одну процедуру, вклю чая два в В еликобритан и и и три в Швеции [40, 44, 48, 49, 51]. В целом такой п од­ ход хорошо переносился. г Шведское исследование рака прям ой ки ш ки / ^ было самым крупны м из трех и особ ен н о Ш влиятельным, поскольку показало улучш ение ™ выживаемости, а такж е сн иж ени е частоты местного рецидива [51].

О днако стало ясн о , что для сн и ж ен и я то к си ч н о ­ сти требуется тщ ательное план и рован и е с и сп о л ьзо ­ ванием трех и четырех полей облучения и верхней границы не вы ш е, чем на уровне соеди н ен и я IV и V п о ясн и чн ы х п озво н ко в (см. рис. 5-1). Схема предоперационной лучевой терапии «длитель­ ный курс» А льтернативны й подход заклю чается в и сп о л ьзо ­ вании длительного курса лучевой терап и и с н и зкой дозой на каждую процедуру. Б ольш и н ство со в р е­ м енны х реж им ов с длительн ы м и курсами использует 45—50,4 Гр в течение 5—5,5 нед (1 ,8 —2,0 Гр на п р о ц е­ дуру)- Т акая м етодика эф ф ек ти вн о подавляет мест­ ное расп ростран ени е опухоли. Тем не менее данны х о п о вы ш ен и и вы ж иваем ости при п р и м ен ен и и этого метода нет. Н аиболее часто такой режим дози рова­ ния прим еняю т при неоадъю вантной сочетанной хи.миорадиотерапии (сХ РТ). П ред операционны й дли ­ тельны й курс п ри м ен яю т в о сн овн ом в Европе с це­ лью ум еньш ения р азм еров опухоли для облегчения усп еш н ой р езекц и и , сн и ж ен и я р и ска м естного р ец и ­ дива и сохран ен и я сф инктера. П ри м ен ен и е сХ РТ в п р ед оп ерац и он н ом периоде при резектабельны х опухолях используется все чащ е, несм отря на крайне м алочисленную доказательную базу ран д о м и зи р о ван н ы х контролируем ы х и сследо­ ваний. В соврем ен н ом исследован и и E O R T C 22921 при резектабельны х опухолях сравн и ваю тся п редо­ п ер ац и о н н ая лучевая терап и я с сХ РТ, а такж е те­ стируется преим ущ ество п ослео п ер ац и о н н о й аХ Т в сравн ен и и с кон трольной группой. В н ем ецком и с ­ следовании CA O /A R O /A 1094 сравниваю тся предоп е­ р ац и о н н ая и п о сл ео п ер ац и о н н ая сХРТ. Н едавно за­ верш ено польское исследование, вклю чавш ее ср ав­ нение короткого курса п р ед оп ерац и он н ой лучевой терапии (К.К.ПЛТ) с п р ед оп ерац и он н ой сХ РТ [52].

96 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки Та б л и ц а 5 -3 . Рандомизированные исследования предоперационной лучевой терапии в сравнении только с хирургическим лечением

И сслед ование

Ко л и честв о*

О б щ а я д о з а . Гр

Ко л и ч е с тв о

Б и о л оги ч еск и

ф ракций

эф ф екти в н ая д оз а

Ч а с т о т а м е с тн о го рецид ива

Выживаемость

(зн а че н и е Р)

MRC 1 [38]

564

5

1

7,5

Не существенно

Не существенно

MRCI

557

20

10

20,4

Не существенно

Не существенно

VASOG 1 [39]

700

20/25

10

21,0/28,3

Не существенно

Не существенно

St Mark’s RCG [40]

475

15

3

22,5

<0,05

Не существенно Не существенно

Essen [41]

142

25

13

24

Не существенно

Bergen [42]

309

31,5

18

26,8

Не существенно

VASOG II [43]

359

31,5

18

26,8

NWRCG [44]

284

20

4

30,0

<0,001

Не существенно

SGSTCIRC Япония [45]

166

30

15

30,6

Не существенно

Не существенно

EORTC 76-81 [46]

466

34,5

15

34,6

0,003

Не существенно

MRC II [60]

279

40

20

36,0

0,04

Не существенно

Stockholm I/ll [48, 49]

1019

25

5

37,5

<0,01

Не существенно

Swedish RCT [51 ]

1165

25

5

37,5

<0,001

Я = 0,004

Dutch TME trial

1861

25

5

37,5

<0.001

Не существенно

-

Не существенно Не существенно

(Голландское иссле­ дование тотального мезоректального ис­ сечения [50]

* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо. EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, M RC — Medical Research Council', N W RCG — North Western Rectal Cancer Group', RCG — Rectal Cancer Group', SG STCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer, Ш ведское RCT — Swedish Rectal Cancer Trial', VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group. Гр — Грей (единица поглощени дозы излучения).

Послеоперационная лучевая терапия О сновное преим ущ ество п о сл еоп ерац и о н н о й лу­ чевой терапии заклю чается в возм ож ности отбора п ац иен тов, им ею щ их п овы ш ен н ы й р и с к м естного рец и д и ва на осн ов ан и и гистопатологического и ссл е­ д о ван и я р езец и рован н ой опухоли, т.е. п р и это нет «избыточного» л еч ен и я, которое всегда им еет место при пред оп ерац и он н ой лучевой терапии. К н ед о ­ статкам относят вы сокую дозу облучения и усиление острого токсического дей стви я н а то н к и й к и ш еч н и к (больш ой объем то н к о й к и ш к и находится в области облучаемого поля; подвиж ность его м ож ет бы ть о гр а­ н и чен а сп ай кам и ). К ром е того, зачастую не удается дости чь плани руем ой общ ей дозы облучения п о п р и ­ чи н е зам едленного восстановления в п о сл ео п ер ац и ­ он н ом периоде и остры х токси ческих п р о явл ен и й , требую щ их со к ращ ен и я курса лучевой терапии. В систем атическом обзоре [36] оп и сан о восем ь ран д ом и зи рован н ы х и сследований [5 3 -6 0 ], о ц ен и в а­ ю щ их п ослеоперац ионн ую лучевую терап и ю и вклю ­ чаю щ их только хирургическое л ечени е в качестве к он трольной группы (табл. 5-4). М ед и ц и н ск и й и с ­ следовательский совет (M R C ) 3 является ед и н ствен ­ ным исследован ием , которое показы вает стати сти че­

ски зн ачи м ое сн и ж ен и е частоты м естного рецидива п ри отсутствии вл и ян и я н а общ ую выживаемость О дн ако систем ати чески й обзор показы вает, что име­ ется сущ ественное сн и ж ен и е частоты м естного реци­ ди ва и см ертн ости, хотя сн и ж ен и е этих показателей м ен ьш е, чем п ри проведен и и предоп ерац и он н ой лу­ чевой терапии. Б ольш и н ство из послеоперационных исследован и й вклю чаю т недостаточное количество для вы явл ен и я н езн ачительн ого улучш ения. Послеоперационная сочетанная химиорадиотерапия Н е о чен ь вы соки е результаты и сследований изо­ л и р о ван н о го п р и м ен ен и я лучевой тер ап и и в после­ о п ер ац и о н н о м периоде с целью улучш ения общей вы ж и ваем ости привели к п оявлен и ю исследований к о м б и н ац и и этого м етода с хим иотерап и ей . Эти ис­ следован и я слож н о интерп рети ровать, в основном и з-за их ди зай н а. В аж но различать сХ РТ, когда хи­ м и о тер ап и я проводи тся во врем я лучевой ф азы лече­ н и я, и аХ Т, когда хим и отерап и я проводи тся изоли­ р о ван н о в эф ф екти вн ы х дозах до или после лучевой ф азы лечен и я. Н едостаточн ая эф ф екти вн о сть только л и ш ь луче­ вой терап и и в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде привела к разработке програм м сХРТ. П р и таком подходе бо­ лее м ощ н ое противоопухолевое действие сопряжено

Лучевая терапия • 97

с большим количеством побочны х эф ф екто в и более сильным токсическим воздействием на орган и зм [8, 55, 61, 62]. И сследования, о ц ен и вавш и е эф ф е к т и в ­ ность этой методики, представлены в табл. 5-5. По крайней мере в сем и р ан д ом изи рован н ы х и с ­ следованиях [61—67] изучали роль п осл ео п ер ац и о н ­ ной химиорадиотерапии (табл. 5-5). И з них л и ш ь три включали контрольную группу только с хирур­

ть

гическим леч ен и ем и три то л ько с хи м иотерапией. П о это м у и сслед о ван и я гетерогенны , что делает и н ­ терп ретац и ю слож н ой . Б ольш и н ство и з этих и сс л е­ д о в ан и й п роводи ли сь в С еверн ой А м ери ке, а резуль­ таты трех [55, 61, 62], по согласи тельн ом у заявлен и ю Н ац и о н альн о го института здоровья в 1990 г., сдела­ ли п ослеоп ерац и он н ую х и м и оради отерап и ю (аХ Т и сХ РТ ) дл я п ац и ен то в с р Т З/4 или п ораж ен и ем л и м ­

Таблица 5-4. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной лучевой терапии

Исследование

К о л и ч ес тв о пац иентов*

Д о з а , Гр

Ко л и ч е с тв о про цед ур

Ч а с т о т а м е с тн о го р е ц и д и в а (з н а ч е н и е

Р)

Вы ж иваем ость

GITSG [53]

227

40-48

20-28

Не существенно

Не существенно

ECOG [54]

208

45

25

-

Не существенно Не существенно

NSABP R-01 [55]

381

46/47

26/27

0,06

Odense [56]

495

50

25

Не существенно

Не существенно

EORTC 81-86 [57]

172

46

23

Не существенно

Не существенно

Rotterdam [58]

172

50

25

Не существенно

Не существенно

ANZ Study [59]

33

45

25

Не существенно

Не существенно

469

40

20

0,001

Не существенно

MRC3 [60]

• Число пациентов рассматривается как поддающееся оценке в недавнем обзоре [36]. ANZ - Australia/New Zealand; ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group', EORTC — European Organisation fo r Research and Treatment of Cancer, G1TSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M RC — Medical Research Council.

'em ?ег>

Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии

1ИЯ

Исследование

GITSG 7175 [61]

К о л и ч ес тв о

227

ва ь.

Только хирургическое

5-летняя выживаемость: ЛТОТ + MF 59%,

MF

контроль 43% (Р <0,01)

ЛТОТ Мейо/NCCTG 79-47-51 [62]

204

MF + Фторурацил / ЛТОТ + MF

7-летняя выживаемость: объединенная группа

ЛТОТ

63%, только ЛТОТ 48% (Я=0,04)

Фторурацил / ЛТОТ + фторурацил

3-летняя безрецидивная выживаемость: 45%

MF/ЛТОТ + MF

MF в сравнении с 69% фторурацил

MF + ЛТОТ / фторурацил + MF (болюс в

MF не лучше, чем только фторурацил

;й

уIX

Результаты

ЛТОТ + MF

е-

А-

Г р у п п а п ечения

GITSG7189 [63]

210

ю

Мейо/NCCTG 86-47-51 [64]

453

л

сравнении с инфузией 5ФУ)

>-

Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил

Инфузия превосходит болюс фторурацила

(болюс в сравнении с инфузией фторурацила) й

Норвегия [65]

й

144

Хирургическое

Местный рецидив: 32% в сравнении с 11%

(Р <0,05)

л

Хирургическое + фторурацил/ЛТОТ

Выживаемость: 49% в сравнении с 63%

Химиотерапия в сравнении с химиотерапией/

Лучевая терапия не улучшает общую

ЛТОТ

выживаемость, но снижает частоту местного

(мужчины — M 0F или фторурацил/ФК;

рецидива

(Р <0,05) NSABP R-02 [66]

694

i

женщины — фторурацил/ФК) INT0114 [67]

1792

Фторурацил + ЛТОТ / ФК + фторурацил

Между группами нет существенных различий

с ЛЕВ, ФК или оба

GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M F — метил ломустин и фторурацил; M O F — M F с винкристином (онковин); NCCTG — North Central Cancer Treatment Group.

98 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

ф атических узлов (T N M II стадия и III стадия) стан ­ дартом л еч ен и я [8]. Э та такти ка более избирательна, чем рути н н ая п ред оп ерац и он н ая лучевая терап и я, одн ако при этом п осл ео п ер ац и о н н ая хи м и оради оте­ р ап и я не проводится только пац и ен там с I стадией заболевани я. Б олее того, п ри такой такти ке остры е токси ч ески е п роявл ен и я им ею т тяж елое течение, и ее н ельзя п ри м ен и ть ко всей поп уляци и . Это о со ­ бен н о касает ся п о ж и л ы х п а ц и е н т о в [6 8 ].

Сравнение предоперационной и послеоперационной лучевой терапии П ри сравнительной оц ен к е эф ф екти вн о сти п р ед­ оп ер ац и о н н о й и п о сл еоп ерац и он н ой адъю вантной терап и и бы ло установлено, что п ри м ен ен и е К К П Л Т сопровож дается 13% вероятн остью рец иди ва, а при сел екти вн ой п осл еоп ерац и он н ой лучевой терап и и рецид ив регистрировался в 22% случаев. Тем не м е­ нее сущ ественны х разли ч и й общ ей вы ж и ваем ости меж ду группам и не отм ечено [69]. Н ед авни й обзор показал, что адъю вантная лучевая терап и я сущ ественно сни ж ает р и с к м естного р е ц и ­ дива и является эф ф екти вн о й , когда п р и м ен яется в пред- или п о сл еоп ерац и он н ом периоде. Р ан д о м и зи ­ рован н ы е контролируем ы е и сследования оказы ваю т сущ ественное вл и ян и е на клини ческую практику. В Ш вец и и такти ка рутин ной К К П Л Т является м е­ тодом вы бора, тогда к ак в С еверной А м ерике Н а ­ ц и он ал ьн ы й и нститут здоровья ш и роко адаптировал п ри м ен ен и е «селективной» п осл еоп ерац и о н н о й х и ­ м иорадиотерапи и у п ац иен тов со II и III стадиями.

НОВАЯ ЭРА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ С ш и роки м расп ростран ен и ем тотального м езоректального иссеч ен и я при раке п рям о й ки ш к и исход только хирургического л еч ен и я сущ ественно улучш ился. Д ан н ы е поступаю т напрям ую и з ли чны х наблю дений хирургов [70], п о п ул яц и он н ы х и ссл е­ д ован и й [71, 72] и н ед авно оп убликованн ы х р ан д о ­ м изи рован н ы х исследований [50]. Ч астота м естного рец и д и ва при и ссеч ен и и м езоректальны х ткан ей со ­ ставляет м енее 10%. У становлено, что п р о гн о сти ­ чески неб л агоп ри ятн о н али чие раковы х клеток в пределах 1 мм от кругового края р езек ц и и [72—74]. П о д ан н ы м и сследован ия M R C C R 07, н азн ач ен и е К К П Л Т таки м больны м сопровож далось сн и ж ен и ем вероятности м естного рец и д и ва спустя 2 года после о п ерац и и с 8 д о 2% по сравн ен и ю с б ольн ы м и , к о ­ торы м бы ла проведено только хирургическое л еч е­ ние. Д о сих п ор п роблем а оп ред елен ия п о казан и й к адъю вантной терап и и и вы бора оп ти м альн ого ее реж и м а стоит очень остро.

Местнораспространенная опухоль В последн и е годы сХ Р Т стала стандартом лечения больны х л о кал ьн ы м рак о м п рям ой ки ш ки на поздних стадиях заболеван и я. О сн о вн ая трудность заключает­ ся в отсутствии со гласован н ого определения «мест­ н о р асп р о стр ан ен н ая опухоль». В ряде случаев ре при п альцевом и сследован и и п р ям о й киш ки можно выявить неоднородност ь структуры опухоли, что яв­ ляется неблагоприят ны м прогност ическим фактором в плане м естного р ец и д и ва заболеван и я. Для выяв­ л ен и я н еб лагоп ри ятн ы х прогности чески х факторов п р и м ен яю т м нож ество ди агн ости чески х методик [75]. Н аи больш и е надеж ды возлагаю т на развитие м етоди ки М Р Т м алого таза. В н астоящ ее время эта м етоди ка уже п озволяет в ряде случаев выявить про­ р астан и е опухолью м езоректальн ой ф асц и и или рас­ п ростр ан ен и е опухоли в н еп осредствен н ой близости от нее (рис. 5-2). а

Рандомизированные контролируемые исследования при локальной опухоли на поздней стадии В двух исследован и ях в В ели кобри тан и и оценива­ лась до п о л н и тел ьн ая то л ько к хирургическому лече­ н ию п р ед о п ер ац и о н н ая лучевая тер ап и я [44, 47]. Оба п оказали сущ ествен н ое сн и ж ен и е частоты местного рец и ди ва, но без р азли ч и й по общ ей выживаемости. В м ало чи сл ен н о м и сслед ован и и и з У псалы [82] ран­ до м и зи р о ван о 70 п ац и ен то в с неподвиж ной нерезектабельн ой опухолью для п олучен и я только 46 Гр лучевой терап и и и ли слож н ого реж и м а с использо­ ванием 40 Гр и м етотрексата, Ф К и фторурацила в течение 8 нед. Б ы ло обн аруж ен о статистически су­ щ ествен н ое сн и ж ен и е частоты м естн ого рецидива при х и м и оради отерап и и , но без разли ч и й по общей вы ж иваем ости. В н астоящ ее время им еется сущ ественный ин­ терес в о тн о ш ен и и п р и м ен ен и я других препаратов (н ап р и м ер , оксали п л ати н и и р и н о текан ) в режимах хим иоради отерап и и . В больш и н стве исследований п р и м ен яю т д озоп одоб ран н ую к о м б и н ац и ю химиоте­ рап евти ч ески х р еж и м ов в д о п о л н ен и е к лучевой те­ рап и и . Роль последую щ ей аХ Т после хирургического л еч ен и я в этих условиях остается н ея сн о й , и это яв­ л яется предм етом к л и н и ч ески х исследований.

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ^ ~ Л учевая тер ап и я играет все более значимую роль в адъю вантном леч ен и и р ака п р ям о й киш ки. Необ­ ходим а м о дер н и зац и я м етоди к отбора пациентов с п р и м ен ен и ем визуализирую щ их м етодов исследо­ ван и я или м олекулярны х м аркеров. Требуется раз­

P i t . 5-2

лечение фасции.

р аб о т! показ;

эф ф ек более

КЛЮ •

6-M I

ФК КОЛ!

•

Вед( мио рас г цие] забо • И сс. аХ Т • А дъ1 ет с я м ест • ККГ опух прид сече] • Нео£ м ен я мой пере, HOCT1

Список литературы • 99

Рис,5-2.МР-томограмма: признаки локального рака прямой кишки на поздней стадии (а) до и (б) после неоадъювантной химиорадиотерапии. Перед лечением имеется большая опухоль в средней части прямой кишки (видно на сагиттальном снимке), распространяющаяся кзади до мезоректальной фасции. После лечения отмечено уменьшение размеров опухоли, угрозы поражения мезоректальной фасции больше нет.

работка эффективных реж им ов сХ Р Т и уточнение показаний к ее назначению . Д о к азан н ая вы сокая эффективность К К П Л Т мож ет бы ть основанием к более широкому клиническом у прим енению .

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • 6-месячная аХТ с и спользован ием ф то р у р ац и л а/ ФК является сегодня стандартом л еч ен и я больны х колоректальным раком III стадии. • Ведется дискуссия относительно п ри м ен ен и я х и ­ миотерапии на II стадии опухолевого процесса, распространено назначение хи м и отерапии у п а ­ циентов, относящихся к группе ри ск а рецидива заболевания. • Исследуется эф ф ективность новы х п репаратов в аХТ. • Адъювантная лучевая терапия ш и роко п р и м ен я ­ ется при раке прямой киш ки для сн и ж ен и я ри ска местного рецидива. • ККПЛТ широко прим еним при резектабельны х опухолях. Необходимо уточнение п о к азан и й к применению при тотальном м езоректальн ом и с ­ сечении. • Неоадъювантную хи м иорадиотерапию часто п р и ­ меняют у больных нерезектабельны м раком п р я ­ мой кишки для ум еньш ения разм еров опухоли перед хирургическим вм еш ательством и возм ож ­ ности выполнения п олной резекции .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ QU A SA R Collaborative G roup. C om parison o f fluorouracil with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both, I as adjuvant chem otherapy for colorectal cancer: a random ised trial / / Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 1588-1596. H aydon A. Adjuvant chem otherapy in colon cancer: w hat is the evidence? / / Intern. M ed. J. — 2003. — Vol. 33. — P. 119-124. 3. M oertel C G . C hem otherapy for colorectal c an cer / / N. Engl. J. M ed. - 1994. - Vol. 330. - P. 1136-1142. 4. Buyse М ., Z elen iu ch -Jacq u o tte A., C halm ers T.C. Adjuvant therapy o f colorectal cancer. W hy we still d o n 't know / / JA M A - 1 9 8 8 . - Vol. 259. - P. 3571-3578. Laurie J.A., M oertel C .G ., Flem ing T.R. et al. Surgical adjuvant therapy o f large-bowel carcinom a: an evaluation i o f levamisole and the com bination o f levamisole and fluorouracil. The N orth C entral C ancer T reatm ent G roup and the M ayo Clinic / / J. Clin. O ncol. —■ 1989. — Vol. 7. — P. 1447-1456. M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. L evam i­ sole and fluorouracil for adjuvant therapy o f resected colon ) carcinom a / / N . Engl. J. M ed. — 1990. — Vol. 322. — P. 3 5 2 -3 5 8 . M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. F luo­ rouracil plus levam isole as effective adjuvant therapy after \ resection o f stage III colon carcinom a: a final report / / A nn. Intern. M ed. - 1995. - Vol. 122. — P. 3 2 1-326. N IH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer / / JAM A — 1990. — Vol. 264. — P.

| 1444-1450. W olm ark N ., Fisher B., Rockette H. et al. Post operative adjuvant chem otherapy o r BCG for colon cancer: results

100 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

10.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

from N SA B P p rotocol С-01 / / J. N atl. C ancer. Inst. — 1988. - Vol. 80. - P. 3 0 -3 6 . F rancini G ., Petrioli R., L orenzini L. et al. Folinic acid and 5-fluorouracil as adjuvant c hem otherapy in colon c an cer / / G astroenterology. — 1994. — Vol. 106. — P. 8 9 9 -9 0 6 . Intern atio n al M ulticentre Pooled Analysis o f C olon C an cer Trials (IM P A C T ) investigators. Efficacy o f adjuvant \ fluorouracil and folinic acid in colon c an c er / / L ancet. — 1995. - Vol. 345. - P. 9 3 9 -9 4 4 . O ’Connell M .J., M ailliard J.A ., K ahn M .J. et al. C ontrolled trial o f fluorouracil and low -dose leucovorin given for 6 m onths as postoperative adjuvant therapy for colon c an cer / / J. C lin. O ncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2 4 6 -2 5 0 . A dvanced C olorectal C a n ce r M eta-A nalysis Project. M o d u ­ lation o f fluorouracil by leucovorin in patients w ith advanced colorectal cancer: evidence in term s o f response rate / / J. C lin. O ncol. - 1992. - Vol. 10. - P. 8 9 6 -9 0 3 . O ’Connell M .J., Laurie J.A ., K ahn M . et al. Prospectively random ized trial o f postoperative adjuvant chem otherapy in patients w ith high-risk colon c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. - Vol. 16. - P. 2 9 5 -3 0 0 . H aller D .G ., C atalano P.J., M acD o n ald J.S., M ayer R.J. Fluorouracil (F U ), leucovorin (LV) a n d levam isole (LEV) adjuvant therapy for colon cancer: five-year final report o f IN T -0089 / / Proc. Am. Soc. C lin. O ncol. — 1998. — Vol. 17. - P. 256a. W olm ark N ., R ockette H., M am ounas E. et al. C linical trial to assess the relative efficacy o f fluor ouracil and leucovorin, fluorouracil and levam isole, and fluorouracil, leucovorin, and levam isole in patients w ith D ukes' В and С carcinom a o f the colon: results from N atio n al Surgical A djuvant Breast and Bowel Project C -04 / / J. C lin. O ncol. — 1999. — Vol. 17. - P. 3553-3559. Porschen R., Berm ann A., Loffler T. et al. Fluor ouracil plus leucovorin as effective adjuvant chem o therapy in curatively resected stage III colon cancer: results o f the trial adjCCA-01 / / J. Clin. O ncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 1787-1794. Staib L., Link K .H ., Beger H .G . Toxicity and effects o f adju­ vant therapy in colon cancer: results o f the G erm an prospective, controlled random ized m ulti- center trial FO G T -1 / / J. G astrointest. Surg. — 2001. — Vol. 5. — P. 2 7 5-281. L abianca R., Beretta G ., Clerici М ., F raschini P., L uporini G . C ardiac toxicity o f 5-fluorouracil: a study on 1083 p a­ tients / / T um ori. - 1982. - Vol. 68. - P. 5 0 5 -5 1 0 . Sargent D .J., G oldberg R .M ., Jacobson S.D . et al. A pooled analysis o f adjuvant chem otherapy for resected colon c a n ­ cer in elderly patients / / N . Engl. J. M ed. — 2001. — Vol. 345. - P. 1091-1097. Iw ashyna T .J., L am ont E.B. Effectiveness o f adjuvant fluorouracil in clinical practice: a population-based cohort study o f elderly patients with stage III colon c an c er / / J. Clin. O ncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 3992-3998. Intern atio n al M ulticentre Pooled Analysis o f B2 C olon C an cer Trials (IM P A C T B2) Investigators. Efficacy o f a d ­ juvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer / / J. Clin. O ncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 1356-1363. M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. In ­ tergroup study o f fluorouracil plus levam isole as adjuvant therapy for stage ll/D u k e s' B2 colon cancer / / J. C lin. O n ­ col. - 1995. - Vol. 13. - P. 2936-2943. M am ounas E., W ieand S., W olm ark N . et al. C om parative efficacy o f adjuvant c hem otherapy in patients with D ukes’ В versus D ukes’ С colon cancer: results from four N ational

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

38.

Surgical A djuvant Breast and Bowel Project adjuvant stud­ ies (C -01, C -02, C -03, and C -04) / / J. Clin. Oncol.1999. - Vol. 17. - P. 1349-1355. Taal B .G ., V an T in te ren H ., Z oetm ulder F.A. Adjuvatr 5F U plus levam isole in colonic o r rectal cancer: improved: survival in stage II and III / / Br. J. C ancer. — 2001. —Vol 85. - P. 1437-1443. W olm ark N ., W ieand H .S., R ockette H .E. et al. The prog­ nostic significance o f tu m o r location and bowel obstruct»* in D ukes В and С colorectal cancer. Findings from the NS­ ABP clinical trials / / Ann. Surg. — 1983. — Vol. 198. -P. 7 4 3-752. Steinberg S . М . , Barkin J.S ., K aplan R .S., Stablein D 1 Prognostic indicators o f colon tum ors. T he Gastro intestinal T u m o r Study G ro u p experience / / C ancer. — 1986. - Vot 57. - P. 1866-1870. Steinberg S .М ., Barwick K.W ., Stablein D .M . Importance^ tu m o r pathology and m orphology in patients with surgical resected colon cancer. Findings from the Gastrointestird T um or Study G roup / / C ancer. — 1986. — Vol. 58. -P, 1340-1345. Shepherd N .A ., B axter K.J., Love S.B. Influence of local peritoneal involvem ent o n pelvic recurrence and prognosis in rectal c a n c e r / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48.-P. 8 4 9 -8 5 5 . T albot I.C ., R itchie S., L eighton М ., H ughes A.O., Bussey H .J., M orson B.C. Invasion o f veins by carcinom a of rec­ tum : m eth o d o f detectio n , histological features and signifi­ cance / / H istopathology. — 1981 — Vol. 5. — P. 141-161 T albot I.C ., Ritchie S., Leighton M .H ., Hughes A.0, Bussey H .J., M orson B.C. Spread o f rectal cancer witta veins. H istologic features a n d clinical significance //Am.). Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 1 5 -1 7 . Saini A., N o rm a n A .R ., C unningham D. et al. Twebt weeks o f p ro trac te d venous infusion o f fluorouracil (5-FUl is as effective as 6 m o n th s o f bolus 5 -F U and folinic acids adjuvant trea tm e n t in colorectal c an cer / / Br. J. Cancer. 2003. - Vol. 88. - P. 1859-1865. D ouillard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irinotecan com bined w ith fluorouracil com pared w ith fluorourad alone as first-line trea tm e n t for m etastatic colorectal cancer a m ulticentre random ised trial / / Lancet. — 2000. - Vol. 355. - P. 1041-1047. G iacchetti S., P erpoint B., Z idani R. et al. Phase III milticen ter random ized trial o f oxaliplatin added to chrotiom odulated fluorouracil-leucovorin as first-line treatment « m etastatic colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 2000. Vol. 18. - P. 136-147. Jam es R .D ., D onaldson D ., G ray R ., N orthover J.M, S tenning S.P., T aylor I. R andom ized clinical trial к adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil infusion ii colorectal c an c er (AXIS) / / Br. J. Surg. — 2003. — Vol 90. - P. 1200-1212. C olorectal C a n ce r C ollaborative G roup. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a system atic overview of (8,507 patients from 22 random ised trials / / Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 1291-1304. C am m a C., G iu n ta М ., F iorica F., Pagliaro L., CraxiA. C o tto n e M. Preoperative radiotherapy for resectable recti! cancer: a m eta-analysis / / JA M A. — 2000. — Vol. 284. P. 1008-1015. M R C W orking P arty-S econd R eport. T he evalu ationofta dose pre-operative X -ray therapy in the m anagem ent of op-

Список литературы • 101

erabie rectal cancer: results o f a random ly controlled trial / / Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 2 1 -2 5 . Higgins G.A. Jr., C onn J.H ., Jo rd an P .H . Jr., H u m phrey E.W.. Roswit B., Keehn R.J. Preoperative radiotherapy for colorectal cancer / / A nn. Surg. — 1975. — Vol. 181. — P.

53.

6 2 4 -6 3 1 .

Goldberg P.A., Nicholls R.J., P orter N .H ., Love S., G rim sey J.E. Long-term results o f a random ised trial o f sh o rtcourse low-dose adjuvant pre-operative radiotherapy for rectal cancer: reduction in local treatm en t failure / / Eur. J. Cancer. - 1994. - Vol. 30A. - P. 1602-1606. Niebel W., Schulz U., R ied M. et al. Five-year results of a prospective and random ized study: experience w ith combined radiotherapy and surgery o f prim ary rectal c a r­ cinoma / / Recent Results C ancer. Res. — 1988. — Vol. 110. - P. 111-113. Dahl O., Horn A., Morild 1. et al. Low-dose pre operative radiation postpones recurrences in operable rectal cancer. Re­ sults of a randomized m ulticenter trial in western Norw ay / / Cancer. - 1990. - Vol. 66. - P. 2286-2294. Higgins G.A., H um phrey E.W ., D w ight R.W ., Roswit B., Lee L.E. Jr., Keehn R.J. Preoperative radiation and surgery for cancer o f the rectum . V eterans A dm inistration Surgical Oncology Group Trial II / / C ancer. — 1986. — Vol. 58. —

54.

55.

56.

57.

P. 3 5 2 - 3 5 9 .

Marsh P.J., Jam es R .D ., Schofield P .F . A djuvant pre operative radiotherapy for locally advanced rectal carcinom a. Results of a prospective, random ized trial / / Dis. C olon Rectum. - 1994. - Vol. 37. - P. 1205-1214. Kimura K., Tuchiya S., Y asutom i M. et al. C om parison o f surgical therapy and com bined irradiation in rectal cancer: first report, effect o f irradiation o n the tum or. Study G roup of Surgical Therapy and C om bined Irradiation in R ectal Cancer / / G an To Kagaku R yoho — 1989. — Vol. 16. — P. 3161-3172. Gerard A., Buyse М ., N ordlinger B. et al. Preoperative radiotherapy as adjuvant treatm en t in rectal cancer. Final results of a random ized study o f th e E uropean O rganization for Research and T reatm ent o f C a n ce r (E O R T C ) / / A nn. Surg. - 1988. - Vol. 208. - P. 6 0 6 -6 1 4 . 47. Medical Research Council Rectal C ancer W orking Party. Randomised trial o f surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for potentially operable locally advanced rectal can­ cer// Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1605-1610. Cedermark B., Johansson H ., Rutqvist L.E., W ilking N . T he Stockholm I trial o f preoperative short term radiotherapy in operable rectal carcinom a. A prospective random ized trial. Stockholm Colorectal C a n ce r Study G roup / / C ancer. — 1995. - Vol. 75. - P. 2269-2275. 49. Stockholm Colorectal C an cer Study G roup. R andom ized study on preoperative radiotherapy in rectal carcinom a / / Ann. Surg. Oncol. - 1996. - Vol. 3. - P. 4 2 3 -4 3 0 . Kapiteijn E., M arijnen C.A., N agtegaal I.D . et al. P reopera­ tive radiotherapy com bined w ith total m esorectal excision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. — 2001. — Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 . 31. Swedish Rectal C ancer Trial. Im proved survival with preop­ erative radiotherapy in resectable rectal c an cer / / N . Engl, i. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 9 8 0 -9 8 7 . 52. Bujko K., Now acki М ., N asierow ska-G uttm ejer A. et al. Sphincter preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer: report o f a ran dom ised trial com par-

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

ing sh o rt-term radiotherapy vs. conventionally fractionated radiochem otherapy / / R adiother. O ncol. — 2004. — Vol. 72. - P. 15-24. T hom as P .R ., L indblad A.S.. A djuvant post operative ra­ diotherapy and c hem otherapy in rectal carcinom a: a review o f the G astrointestinal T u m o r Study G ro u p experience / / R adiother O ncol. - 1988. - Vol. 13. - P. 2 4 5 -2 5 2 . M ansour E., L efkopoulou М ., Jo h n so n R. A com parison of post-operative chem otherapy, radio therapy o r com bination therapy in potentially curable rectal carcinom a: a n E C O G Study EST4276 / / Proc. Am. Soc. C lin. O ncol. — 1991. — Vol. 154. - P. A484. Fisher B., W olm ark N ., R ockette H . et al. Post operative adjuvant c hem otherapy or radiation therapy for rectal c a n ­ cer: results from N SA B P protocol R-01 / / J. N atl. Cancer. Inst. - 1988. - Vol. 80. - P. 2 1 -2 9 . Balslev I., Pedersen М ., Teglbjaerg P.S. et al. Post operative radiotherapy in D ukes' В and С carcinom a o f the rectum and rectosigm oid. A random ized m u lticen ter study / / C a n ­ cer. - 1986. - Vol. 58. - P. 2 2 -2 8 . A rnaud J.P ., N ordlinger B., Bosset J.F . et al. Radical sur­ gery and postoperative radiotherapy as com bined treatm ent in rectal cancer. F inal results o f a phase III study o f the E uropean O rganization for R esearch and T reatm ent o f C an cer / / Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 3 5 2 -3 5 7 . T re u rn iet-D o n k e r A .D ., van P utten W .L., W ereldsm a J.C . et al. Postoperative radiation therapy for rectal cancer. An interim analysis o f a prospective, random ized m ulticenter trial in T he N etherlands / / C ancer. — 1991. — Vol. 67. — P. 2042-2048. M arneghan H ., G ray B., de Z w art J. A djuvant p o st-operative radiotherapy in rectal cancer: results from the A N Z bowel c an cer trial (protocol 8202) / / A ustralas R adiol. — 1991. - Vol. 35. - P. 6 1 -6 5 . M edical R esearch C ouncil R ectal C a n ce r W orking Party. R andom ised trial o f surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for m obile c an c er o f the rectum / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. - P. 1610-1614. G astrointestinal T u m o r Study G roup. P rolongation o f the disease-free interval in surgically treated rectal c arcinom a / / N. Engl. J. M ed. - 1985. - Vol. 312. - P. 1465-1472. K rook J.E ., M oertel C .G ., G u n d erso n L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal c arcinom a / / N . Engl. J. M ed. - 1991. - Vol. 324. - P. 7 0 9 -7 1 5 . G astrointestinal T u m o r Study G ro u p . R adiation therapy and fluorouracil w ith o r w ithout sem ustine for the tre a t­ m ent o f patients with surgical adjuvant ad en o carcin o m a o f the rectum / / J. C lin. O ncol. — 1992. — Vol. 10. — P. 54 9 -5 5 7 . O 'C onnell M .J., M artenson J.A ., W ieand H .S. et al. Im ­ proving adjuvant therapy for rectal c an cer by com bining protracted-infusion fluorouracil w ith radiation therapy after curative surgery / / N . Engl. J. M ed. — 1994. — Vol. 331. — P. 50 2 -5 0 7 . Tveit K .M ., G uldvog I., H agen S. et al. R andom ized c o n ­ trolled trial o f postoperative radiotherapy and sh o rt-term tim e-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the trea tm e n t o f D ukes В and С rectal cancer. N orw egian A djuvant R ectal C a n ce r Project G ro u p / / Br. J. Surg. — 1997. - Vol. 84. - P. 1130-1135. W olm ark N ., W ieand H .S., H yam s D .M . et al. R andom ized trial o f postoperative adjuvant chem o therapy w ith o r w ithout radiotherapy for carcinom a o f the rectum : N ational Surgical

102 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

67.

68.

. 69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02 / / J. Natl. C ancer. Inst. - 2000. - Vol. 92. - P. 388-396. T epper J.E ., O 'C onnell M J . , Petroni G .R . et al. Adjuvant postoperative fluorouracil-m odulated chem otherapy c o m ­ bined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results o f intergroup 0114 / / J. Clin. O ncol. — 1997. — Vol. 15. - P. 2030-2039. N eugut A.I., Fleischauer A.T., Sundararajan V. et al. Use o f adjuvant chem otherapy and radiation therapy for rectal can cer am ong the elderly: a p o pulation- based study / / J. Clin. O ncol. - 2002. - Vol. 20. - P. 2643-2650. Pahlm an L.. G lim elius B. Pre-operative and post operative radiotherapy and rectal cancer / / W orld J. Surg. — 1992. — Vol. 16. - P. 8 5 8 -8 6 5 . H eald R.J., M oran B.J., Ryall R .D ., Sexton R., M acF arlane J.K . R ectal cancer: the Basingstoke experience o f total m esorectal excision 1978 —1997 / / Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133. - P. 8 9 4 -8 9 9 . M artling A.L., H olm Т., Rutqvist L.E., M oran B.J., Heald R .J., C edem ark B. Effect o f a surgical training program m e on outcom e o f rectal cancer in the C ounty o f Stockholm . Stockholm C olorectal C an cer Study G roup, Basingstoke Bowel C a n ce r Research Project / / L ancet. — 2000. — Vol. 356. - P. 9 3 -9 6 . W ibe A., R endedal P R ., Svensson E. et al. Prognostic sig­ nificance o f the circum ferential resection m argin following total m esorectal excision for rectal cancer / / Br. J. Surg. — 2002. - Vol. 89. - P. 3 2 7-334. A dam I.J., M oham dee M .O .. M artin I.G . et al. Role o f circum ferential m argin involvem ent in the local recurrence o f rectal c an cer / / Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 7 0 7 711. Birbeck K .F., M acklin С Р . , Tiffin N .J. et al. R ates o f cir­ cum ferential resection m argin involvem ent vary betw een surgeons and predict outcom es in rectal c an cer surgery / / A nn. Surg. - 2002. - Vol. 235. - P. 4 4 9 -4 5 7 . N icholls R.J., M ason A . Y . , M orson B.C., D ixon A.K ., Fry I.K. The clinical staging o f rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 . Botterill I.D ., Blunt D M .. Q uirke P. et al. Evaluation o f the role o f pre-operative m agnetic resonance im aging in the m anagem ent o f rectal c a n c e r / / C olorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. - P. 2 95- 303. Blomqvist L.. M achado М ., Rubio C. et al. Rectal tu m o r staging: M R imaging using pelvic phased- array and e n ­

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

dorectal coils vs endoscopic ultrasonography / / Eur. Ra-1 diol. - 2000. - Vol. 10. - P. 6 5 3 -6 6 0 . Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal carcinom a: th in-section M R im aging for staging in 28 pa­ tients / / Radiology — 1999. — Vol. 211. — P. 215-222. Bissett I.P., F ernando C .C ., H ough D .M . et al. Identifi­ cation o f the fascia propria by m agnetic resonance imag­ ing and its relevance to preoperative assessment of rectal c an cer / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44. - P. 2 5 9 -2 6 5 . B eets-T an R .G ., Beets G .L ., Vliegen R .F. et al. Accuracy o f m agnetic resonance imaging in prediction o f tumourfree resection m argin in rectal cancer surgery / / Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 4 9 7 -5 0 4 . Brown G ., Radcliffe A .G ., N ew com be R .G ., Dallimore N .S ., B ourne M .W ., W illiam s G .T . Pre- operative assess­ m ent o f prognostic factors in rectal cancer using highresolution m agnetic resonance im aging / / Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90. - P. 3 5 5 -3 6 4 . Frykholm G .J., Pahlm an L., G lim elius B. Combined c h em o - and radiotherapy vs. radiotherapy alone in the trea tm e n t o f prim ary, nonresectable adeno carcinom a of the rectum / / Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 2001. — Vol. 50. - P. 4 2 7 -4 3 4 . Rich T.A., Skibber J.M ., Ajani J.A. et al. Preoperative infusional c hem oradiation therapy for stage T3 rectal c a n c e r / / Int. J. R adiat. O ncol. Biol. Phys. — 1995. — Vol. 32. - P. 1025-1029. M insky B., C o h en A., E nker W. et al. Preoperative 5-fluorouracil, low -dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for rectal c an cer / / C ancer. — 1994. Vol. 73. - P. 2 7 3 -2 8 0 . M insky B .D ., K em eny N ., C ohen A.M . et al. Pre- operative high-dose leucovorin/5-fluorouracil and radiation therapy for unresectable rectal c an cer / / C ancer. — 1991. — Vol. 67. - P. 2 8 5 9 -2866. Bosset J.F ., Pavy J.J., H am ers H .P . et al. Determ ination of the optim al dose o f 5-fluorouracil w hen com bined with low dose D L -leucovorin and irradiation in rectal cancer: results o f three consecutive phase 11 studies. E O R T C Radiotherapy G ro u p / / Eur. J. C ancer. — 1993. — Vol. 29A. — P. 1406НЮ . G ly n n e-Jo n es R., Sebag-M ontefiore D. Chemo-radiation schedules: w hat radiotherapy? / / Eur. J. C ancer. — 2002, Vol. 38. - P. 2 5 8 -2 6 9 .

ГЛ А В А

Рак анального канала

Джон X. Сколф илд

ВВЕДЕНИЕ Рак анального канала возн и кает редко, составляя примерно 4% всех злокачественны х н овооб разован и й толстой кишки. О днако есть дан н ы е об увеличении заболеваемости. Чащ е всего р ак анального кан ала возникает из плоского эп и тели я и иногда из п р о ­ токов анальных желез. Традиционно анальная область разделяется на анальный канал и перианальную кожу. Е стественное течение заболеваний, дем ограф и ческие характери ­ стики пациентов и результаты хирургического л еч е­ ния имеют различия в зависим ости от л о кал и зац и и опухоли в одной из этих двух частей. И м ею тся р аз­ ногласия относительно точного оп ред елен ия границ анального канала. А натом ы считаю т его границам и зубчатую (прям окиш ечно-заднепроходную ) л и н и ю и край ануса, тогда как хирурги определяю т как л еж а­ щий между аноректальны м кольцом и краем ануса. Для патологов анальны й канал соответствует п р о ­ тяженности внутреннего сф и н ктер а заднего прохода (1). Канал выше зубчатой л и н и и вы стлан слизистой оболочкой прямой ки ш ки , за исклю чени ем м ал ен ь­ кого участка сразу вы ш е л и н и и , н азы ваем ой п ере­ ходной зоной [2]. Н иж е канал пок ры т м н о го сл о й ­ ным плоским эпителием . Д оп ол н и тел ьн ы е затруд­ нения связаны с определением ан альн ого кан ал а и перианальной кожи к ак м ест во зн и к н о вен и я рака. Перианальную кожу описы ваю т по-разном у: к ак в и ­ димую область кнаружи от анал ьн ого края или к ак область ниже зубчатой л и н и и . Э та ди скусси я стан о ­ вится не столь важ ной, когда хирургические методы играют меньшую роль в л еч ен и и , но в публикациях результатов хирургического л еч ен и я за последнее д е ­ сятилетие имеется путани ца и з-за разли чий в о п р е­ делении. Более чем в 80% случаев р ак а анального к ан ала его источником служит п л оски й эп и тели й (ан ал ьн о ­ го канала и перианальной кож и); в 10% опухоли я в ­

ляю тся ад ен о к ар ц и н о м ам и , во зн и к аю щ и м и из ж елез и протоков ж елез сл и зи сто й верхней части ан альн ого канала. К р ай н е р ед кая и сам ая злокач ествен н ая оп у ­ холь — м елан ом а заднего прохода. Л и м ф о м ы и са р ­ ком ы заднего прохода — ещ е более редки е опухоли, н о в п оследн и е годы заболеваем ость и м и увеличива­ ется, о со б ен н о среди п ац и ен то в с В И Ч -и н ф екц и ей . В озросла такж е заболеваем ость среди п ац и ен тов с В И Ч -и н ф е к ц и е й другим и эп и дер м о и д н ы м и опухо­ л ям и заднего прохода.

ЭПИДЕРМОИДНЫЕ ОПУХОЛИ Этиология и патогенез П лоско кл ето чн ы й р ак заднего прохода — ср ав­ н и тельн о редкая опухоль: в год в А нглии и Уэльсе регистрирую т от 250 до 300 новы х случаев заб о л е­ ван и я. Н а о сн о в ан и и этих дан н ы х м о ж н о ож идать, что о бщ и й х и рург-кон сультан т увидит оди н случай к ар ц и н о м ы задн его прохода р аз в 3—4 года. О днако есть вероятность, что сообщ ается не обо всех случаях р ак а заднего прохода, п о ско л ьку н екоторы е опухо­ л и заднего прохода о ш и б о ч н о к ласси ф и ц и р у ю т как опухоли п р ям о й к и ш к и , а н екоторы е п ер и ан альн ы е опухоли — к а к п л о ск о кл ето ч н ы й р ак к о ж и другой л о кал и зац и и . П о дан н ы м о н к о ло ги ч еско й стати сти ки , в А нглии и Уэльсе зареги стрирован о 289 случаев р ак а заднего прохода в 1988 г. [3]. С редн и й возраст среди пред­ ставителей обоих полов составлял 57 лет, хотя оп у ­ холи ан альн ого к ан ал а чащ е встречались у ж ен щ и н , а опухоли п ер и ан ал ьн о й кож и — у муж чин. О днако эти дан н ы е следует и н терп рети ровать с о сто р о ж н о ­ стью , п о скольку разли ч и я меж ду ан ал ьн ы м кан алом и п ер и ан ал ьн о й кож ей плохо определены . В м и ре сущ ествует ш и р о кая географ ическая вар и ­ абельн ость в заболеваем ости рак о м ан альн ого к ан ала [4], но эти п о казатели такж е следует и н тер п р ети р о ­

104 • Глава 6. Рак анального канала

вать с осторож ностью по п ри чи н ам , п р и веден н ы м вы ш е. Тем не м енее сообщ ается, что н и зк ая заболе­ ваем ость (0,2 на 100 ООО насел ен и я) им еется в Ризале (Ф и л и п п и н ы ), тогда как н аибольш ая заболеваем ость (3,6 на 100 000 н асел ен и я) встречается в Ж еневе (Ш вей ц ари я). Другие страны с вы сокой заболевае­ мостью — П ольш а (В арш ава) и Б рази л и я (Р еси ф и ). Следует отм етить, что в этих странах такж е вы со ка заболеваем ость опухолям и ш ей ки м атки, наруж ны х половы х органов у м уж чин и ж ен щ и н (возм ож но, и з-за ш и р о ко й расп ростран ен н ости предполагаем ого этиологического агента — пап иллом авирусов). З аб о ­ леваем ость раком заднего прохода в В еликобри тан и и находится между этим и двумя «крайностям и». У величение заболеваем ости В И Ч -и н ф е к ц и е й в С Ш А [5] в м естностях с больш ой поп ул яц и ей гом о­ сексуалистов, как, наприм ер, С ан -Ф р ан ц и с к о , п р и ­ вело к сущ ественном у увеличению заболеваем ости раком ан ального канала. В недавнем и сследован и и из Д ан и и сообщ алось об увеличении заболеваем ости раком анал ьн ого кан ал а вдвое в течение последних десяти лет, о соб ен н о у ж ен щ и н [6]. Н и в одной др у ­ гой стране к настоящ ем у врем ени не им еется п о до б­ ны х сооб щ ен и й об увеличении заболеваем ости , но дан н ы е регистра рака в Д ан и и известн ы благодаря их вы сокой точн ости и полноте. К упер и соавт. (C ooper et al.) [7] наблю дали ч е ­ ты ре случая рак а заднего прохода, возн и кш его у м уж чин-гом осексуалистов с дли тельны м ан ам н езом анального секса. И м ею тся сооб щ ен и я о вы со ко й за ­ болеваем ости раком анального к анала среди м уж чин гом осексуальны х сообщ еств С а н -Ф р ан ц и с к о и Л осА ндж елеса. Д эл и н г и соавт. (D aling et al.) [8] и ден ти ­ ф и ц и ровал и ф акторы р и ск а для разви ти я п л о ск о к л е­ точного рака анального канала: наличие ан альн ого секса в анам н езе у м уж чин увеличивает сравн и тел ь­ ны й р и ск развития рак а заднего прохода в 33 раза в сравн ен и и с к он трол ьн ой группой больны х раком толстой к и ш к и . Н аличие в ан ам н езе острокон ечн ы х кондилом такж е увеличивает сравн и тельн ы й р и ск развития рака заднего прохода (в 27 раз у м уж чин и 22 раза у ж ен щ и н ). Д ан н ы е и сследовани я указы ваю т на то, что передаю щ иеся при половом к он такте аген ­ ты могут бы ть эти ологически м ф актором п л о ск о кл е­ точного рака анального канала. Э п и дем иологические и м олекул ярн о-б и о ло ги ч ес­ кие дан н ы е показы ваю т связь между передаю щ им ся при п оловом кон такте агентом и раком ж ен ски х п о ­ ловы х органов. П ри исп ользован и и м етоди ки ги б р и ­ ди зац и и нуклеиновой кислоты бы ли соответственно обнаруж ены и нтегри рован н ы е в геном п л о ск о кл ето ч­ ного рака половы х органов вирус папи ллом ы чел о ве­ ка (В П Ч ) 16 ти п а и м енее часты е типы 18, 31 и 33 [9]. Э ти ж е В П Ч -ти п ы Д Н К такж е и денти ф и ц и рую т и при п л оскоклеточном раке анального канала [10].

В П Ч , будучи Д Н К -в и р у са м и , представлены бол^г чем 60 разли чн ы х ти п ов, сп особн ы х вызывать раз­ н оо бр азн ы е повреж ден и я п лоско го эпителия. Обыч­ ны е бородавки н а кистях и стопах у детей и молодых лю дей вы зы ваю т отн о си тел ьн о контагиозны е ВПЧ ти п а 1 и 2. А н оген и тальн ы е папиллом авирусы ме­ нее к о н тан ги о зн ы , чем ти п ы 1 и 2, и передаются ис­ клю чи тельн о при половом контакте. Эпидемиология генитальной п ап и л лом ави русн ой и н ф екц и и плохо изучена, в о сн о в н о м и з-за соц и альн ы х и моральных запретов, окруж аю щ их и н ф е к ц и и , передаю щ иеся по­ ловы м путем. А н оген и тальн ы е п ораж ен и я, вызванные В П Ч , варьирую т от ко н ди л о м до внутриэпителиальных опухолей и и н в ази вн о й кар ц и н о м ы . Наиболее часто о стр о ко н ечн ы е ко н ди л о м ы вы зы ваю т ВПЧ 6 и 11 ти п ов, которы е такж е могут бы ть выделены из вы со к о д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы х внутриэпителиальных опухолей. В П Ч 16, 18, 31 и 33 ти п а реж е выявляют при гени тальн ы х конди лом ах, н о более часто обна­ руж иваю т при н и зк о д и ф ф ер ен ц и р о в ан н ы х опухолях и и н вази вн ы х раках. К а к только к ак о й -л и б о участок эп и тели я ан о ген и тал ьн о й области инфицируется, вероятн о, следует расп р о стр ан ен и е папилломавирус­ ной и н ф е к ц и и по н еп о р аж ен н ы м участкам аногени­ тал ьн о й области, н о у бо льш и н ства лю дей инфекция остан ется скры той [11]. Т аки м образом , уверенность в том , что р а к заднего прохода во зн и кает только) лю дей, п ракти кую щ и х ан ал ьн ы й секс, вероятно, ли­ ш ен а осн о ван и й .

Предраковые состояния А нальны е и ген и тальн ы е п о р аж ен и я, вызванные п ап и ллом ави русом , могут бы ть обн аруж ен ы как при осм отре н евооруж ен н ы м глазом , так и с помощью о п ер ац и о н н о го м и к р о с к о п а (ко л ьп о ск о п а) и аппли­ кац и и н а эп и тели й уксусной ки слоты , приводящей к «уксусно-белому» о кр аш и ван и ю . П ри кольпоскоп ии м о ж н о устан ови ть степ ен ь ди сп л ази и и провести при ц ельн ую би о п си ю п овреж ден и я, так как гисто­ логи ческое исследован и е остается стандартом диа­ гн ости ки п редраковы х со сто ян и й . Х отя естествен­ ное разви ти е п ап и л л о м ави р у сн о й и н ф ек ц и и шейки м атки и и н тр аэп и тел и альн ы х опухолей достаточно хорош о изучено, в случае н о во о б р азо ван и й заднего прохода все не так яс н о , вероятно, потом у что их диагн ости рую т то л ько в течен и е последн и х 5—10 лет. П оэтом у естественное разви ти е и злокачественный п о тен ц и ал и н тр аэп и тел и альн ы х н ео п л ази й неясны. Ц ерви кальн ая и н тр аэп и тел и альн ая неоплазия (Ц И Н ), ан алоги ч н ы е со сто ян и я вульвы, влагалища и ан альн ого кан ал а — ан ал ьн ая интроэпителиальная н ео п л ази я (А И Н ), распределяю т по степ ен ям — от I до III в соответстви и с чи слом третей толщины эп и тели я, которы е им ею т п р и зн аки ди сп лази и при гистологи ческом исследован и и . Т аки м образом , при

III с: п л ас ' карц Hi пора зо м обра: к р ас : м ерн ш ат ь инва: бы Л] биоп «боле н ош е н е не ный К телис ю т с< мож е хрон] атьш ц и ен ' течен

Кан!

Ка ломат ф акте канц* ты , г вирус яв л яв Су прост инфи о то\ чай н с увели м есть то , чг ВПЧрака ; часты то в , и ел е т{

Эпидермоидные опухоли • 105

111 степени клетки всей толщ и эп и тели я им ею т диспластические изменения, что считаю т си н он и м ом карциномы in situ. Низкодифференцированные и н траэпи телиальны е поражения могут характеризоваться гип еркератозом или изменениями в окраске эпи телия. Т аким образом, карцинома in situ мож ет вы глядеть белой, красной или коричневой, окр аска о б ы чн о н ер а в н о ­ мерная. Опухоли могут бы ть плоски м и или возв ы ­ шаться; изъязвление, однако, наводит на м ы сль об инвазивном характере н овообразования. Важ но, что­ былюбые подозрительные участки бы ли подверж ены биопсии и осматривались гистологически. Т ерм и нов •болезнь ануса Боуэна» и «лейкоплакия» лучш е в о т ­ ношении анального канала избегать, п оскольку они не несут специфической и н ф орм ац и и , зл ок ач ествен ­ ный потенциал этих заболеваний не определен. К настоящему моменту м ногоф окусн ы е и н тр а эп и ­ телиальные неоплазии половых органов п ред ставля­ ют собой сложную клиническую проблему, которая может дополнительно ослож няться развитием с и н ­ хронных или метахронных анальны х и н траэп и тел и альных неоплазии [12]. Т акти ка л еч ен и я дан н ы х п а ­ циентов является спорной, поскольку естественное течение этих заболеваний плохо изучено [13].

Канцерогены Канцерогенез — м н огоэтапны й процесс; пап и л ломавирусы, вероятно, это только один из числа факторов в патогенезе опухолей. Д ругие возм ож ны е канцерогены, включая другие и н ф е к ц и о н н ы е аген ­ ты, передающиеся половы м путем, как, нап ри м ер, вирус простого герпеса II ти па (В П Г -2) и хлам идии являются предметом для изучения. Существует ряд оп убликованны х данны х о р ас­ пространенности В П Ч -и н ф екц и и среди ВИЧинфицированных пациентов, свидетельствую щ их о том, что аногенитальная В П Ч -и н ф е к ц и я ч резвы ­ чайно распространена в этой группе. С ущ ественное увеличение заболеваемости раком заднего прохода в местностях, где распространен В И Ч , указы вает на то. что угнетение клеточного и м м унного ответа на ВПЧ-инфекцию может бы ть зн ачи м о для патоген еза рака анального канала; это к освен н о подтверж дается частым развитием плоскоклеточного рака у п а ц и е н ­ тов, получающих системные им м унодеп рессанты п о ­ сле трансплантации органов.

Гистологические типы Э п и дерм ои дн ы е опухоли вклю чаю т в себя п л о ск о ­ клеточн ы й , базальн о -кл ето чн ы й (или к лоакоген н ы й ) р ак и м у ко эп и д ер м о и дн ы й рак. Р азли чи я в м о р ф о ­ л о ги чески х типах рака ан альн ого канала не вл и я­ ют н а п ро гн о з л еч ен и я [14]. Опухоли п ери ан альн ой кож и им ею т тен ден ц и ю к хорош ей д и ф ф ер ен ц и р о вке и к ер ати н и зац и и , тогда как опухоли, растущ ие в ан ал ьн о м кан але, чащ е плохо ди ф ф ер ен ц и р о ван ы . Б азал ьн о -кл ето чн ы е опухоли растут в переходной зон е вокруг зубчатой л и н и и и составляю т 30—50% всех опухолей ан альн ого канала.

Характер роста и пути метастазирования Р ак ан ал ьн о го канала расп р о стр ан яется м естно, в о сн о в н о м в к р ан и альн ом н ап р авл ен и и , поэтом у оп у ­ холь м ож ет подн и м аться до п р ям о й киш ки. О пухоль такж е р асп ростран яется кнаруж и в сф и н ктер ы задн е­ го прохода и ректоваги н альн ую перегородку, сухо­ ж и л ьн ы й центр п р ом еж н ости , м о ш о н ку или влага­ ли щ е при более п оздн ей стадии (рис. 6-1; см. такж е цв. вклейку 2 перед главой 2). Ч асто м етастазирует в ли м ф ати ч ески е узлы, осо б ен н о при л о кал и зац и и в ан альн ом к ан але [15]. С н ачала пораж ается п араректал ьн ая группа л и м ф ати ч ески х узлов, а затем пахо­ вы е, верх н еп р ям о ки ш ечн ы е и латеральн ы е тазовы е л и м ф ати ч ески е узлы. Ч астота пораж ен и я л и м ф ати ­ чески х узлов связан а с разм ером п ерви чн ой опухо­ л и , а такж е глубиной ее п ро р астан и я [16]. П р и б л и ­ зи тельн о у 14% п ац и ен то в им ею тся метастазы в п а­ ховые л и м ф ати ч ески е узлы, но это число возрастает до 30%, когда р азм ер п ерви чн ой опухоли превы ш ает 5 см в ди ам етре [17, 18]. Т олько у 50% пац и ен тов с увели чен н ы м и ли м ф ати ч ески м и узлам и к м о м ен ­ ту начала заболеван и я в последую щ ем в узлах будут обнаруж ивать м етастазы. О дн оврем ен н ое пораж ение узлов обусловливает чрезвы чай н о плохой прогноз, тогда как п ри м етахронны х метастазах опухоли вы ­ ж и ваем ость нам н ого выш е. Гем атогенное расп р о стр ан ен и е во зн и к ает поздно и о бы чн о бы вает на поздних стадиях. О сн овн ы е м и ­ ш ен и дл я м етастазов — п ечен ь, легки е и кости [19]. О п и сан ы м етастазы в почках, н адп очечн и ках и го­ л о вн о м мозге.

106 • Глава 6. Рак анального канала

м ес

пир чаш ки.

раю ной h ся у бИ 01

них; связ.

циал аспи

лимс иссе1 таста гепат на щ ги е д ла щ

ного КОПЛс

Оба На за д не; дован ны й в и рен ляет с ние щ такж е с гист OCMOTI Р и с . 6 -1 . Местнораспространенный рак анального канат

с переходом на перианальную кожу, кожу промежности« основания мошонки. Химиолучевая терапия оказалось не­ эффективной, выполнена брюшно-промежностная экстир­ пация.

Клинические признаки П оскольку рак заднего прохода редок, а рек тал ь­ ное кровотечение при нем является часты м си м п то ­ м ом, неудивительно, что 75% случаев рака а н а л ьн о ­ го к анала изначальн о о ш и боч н о диагностирую т как доброкачественн ы е состоян и я [20]. П реобладаю щ ие сим птом ы эп идерм оидного рака ан альн ого к ан ала — боль и кровотечение, которы е диагности рую т п р и ­ м ерно в 50% случаев [21]. Н аличи е опухолевидного о бразован ия отм ечает м алая часть п ац и ен тов (п р и ­ м ерно 25%). Зуд и наруш ен и я стула возн и каю т в том же числе случаев. О пухоли на поздних стадиях могут прорастать сф и н ктерн ы й аппарат, вы зы вая н едерж а­ ние кала. П рорастани е задней стенки влагалищ а м о ­

жет привести к о бразован и ю сви ш а с отхождением кала через влагалищ е. Р ак ан альн ого края о бы чн о им еет вид злокачест­ венной язвы с п ри п одн яты м , подры ты м , уплотнен­ ным краем. О пухоли в пределах заднепроходного ка­ нала могут бы ть н еви дн ы , несм отря н а значительное расп р о стр ан ен и е до кр ая ануса, или прорастать через п о двздо ш н о -п р ям о ки ш ечн у ю ям ку до кож и ягодич­ ной области [22]. П альцевое и сследован и е прямой ки ш ки о бы чн о б о л езн ен н о , при нем определяется деф о р м ац и я ан ал ьн о го кан ала, вы зван н ая опухолью. П оскольку р ак заднего прохода и м еет тенденцию к р асп р о стр ан ен и ю по н ап равлен и ю кверху, возмож­ но п рорастание дистальн ой части п р ям о й кишки, создаю щ ее впечатление, что опухоль растет из этого

МОСКО]

Клин Ни ( го про* н аи б о л дунарсх л ей ана ПОСКОЛ1

руж ноп класси к

рекомет отнош е! • Т, <2 • Т2 2. Т 3 >4

• Т4а, п •

Т 4Ь, п сто й 1 Несмс ч и к а бьт

Эпидермоидные опухоли • 107

места. Пораженные лим ф атические узлы м огут п ал ь ­ пироваться при пальцевом исследовании н есколько чаше, чем при диссеминирующем раке п рям ой к и ш ­ ки. Если опухоль распространяется на сф и н ктер, ха­ рактерное уплотнение прорастаю щ ей зл ок ач ествен ­ нойопухоли может ощ ущаться вокруг ануса. Несмотря на то что у трети п ациентов им ею т­ ся увеличенные паховые л им ф атические узлы, при биопсии метастазы подтверждают только у 50% из них: у оставшихся увеличение лим ф ати ч ески х узлов связано со вторичной и н ф екци ей [21]. М н огие сп е­ циалисты рекомендуют биопсию или тонкоигольную аспирацию для подтверждения пораж ен ия паховых лимфатических узлов, если нам ечается ради кальное иссечение опухоли одним блоком . О тдаленны е м е ­ тастазы необычны для рака анальн ого канала. Т ак, гепатомегалия — крайне редкое явлен и е, хотя осм отр напредмет ее наличия проводить следует. Часто дру­ гиедоброкачественные заболевания анального кан ам присутствуют одновременно с опухолям и ан ал ь­ ного канала, например, свищ и, к он дилом ы или л е й ­ коплакия.

Обследование больного Наиболее важный метод исследования при раке заднего прохода — эндоскопия и пальцевое исслеювание прямой кишки под анестезией. О п ти м аль­ ный вариант — если его проводят совм естно хирург ирентгенотерапевт. Осмотр под анестези ей п о зво ­ ляет оптимально оценить размер опухоли, вовлече­ ние прилежащих структур и л и м ф атически х узлов, а также обеспечивает наилучшие условия для биоп си и с гистологическим подтверждением. Лучш е всего осмотр под анестезией вы полнять с пом ощ ью сигмоскопии.

Клиническое определение стадии Ни одна из классификаций стадий опухолей заднешпрохода не может считаться общ епринятой. О днако наиболее широко используют классиф икацию М еж доародного противоракового сою за [23]. Д ля опухо­ лейанального канала эту классиф икацию критикую т, поскольку для них требуется оц ен ка вовлечения наружного сфинктера. Для преодоления слож ности этой классификации Папиллон и соавт. (Papillon et al.) [24] рекомендуют придерживаться следующ ей градации в отношении первичной опухоли: ' Т, <2 см; • Т, 2-4 см; • Т, >4 см, подвижная; • Т^, прорастание слизистой влагалищ а; • Т(Ь, прорастание в структуры, кром е кож и , сл и зи ­ стой прямой кишки или влагалищ а. Несмотря на то что введение ректального У З-датчика бывает сложным или невозм ож н ы м и з-за д и с ­

к ом ф орта, У ЗИ м ож ет дать точную и н ф о р м ац и ю от­ н о си тельно пораж ен и я сф и н ктер а [25]. КТ и М РТ даю т и н ф о р м ац и ю о расп р о стр ан ен и и опухоли за пределы заднепроходного канала. С ы вороточн ы е м аркеры опухоли и другие анализы би ологи ческой ак ти вн ости , таки е, как плоидность Д Н К , н еп ри год н ы , п оскольку не обеспечиваю т п о ­ лучен и я достоверн ой и н ф о р м ац и и .

Лечение История И сторически р ак ан альн ого к ан ала рассм атривали к ак хирургическую патологию . Д ля л ечен и я больны х п р и м ен ял и радикальную бр ю ш н о-п ром еж н остн ую эк сти р п ац и ю п р ям о й ки ш к и с колостом и ей , тогда к ак опухоли п ер и ан ал ьн о й кожи в осн овн ом лечили с п ом ощ ью м естного и ссечен и я. За последние 10 лет нехирургическое р ади кальн ое л ечен и е, т.е. лучевую терапию совм естно с хим и отерап и ей или без нее, в бо льш и н стве случаев считаю т наилучш им вар и ан ­ том лечен и я. У читы вая, что рак ан альн ого кан ал а по сущ е­ ству является л о кал ьн о -р еги о н ар н ы м забо л еван и ­ ем, результаты хирургического л ечен и я нельзя п р и ­ знать удовлетворительны м и. В течен и е десятков лет б рю ш н о -п р о м еж н о стн ая эк сти р п ац и я п р ям о й к и ш ­ ки и бы ла м етодом л еч ен и я в больш инстве центров м ира. Б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая эк сти р п ац и я для р ак а ан альн ого кан ал а н езн ач ител ьн о отличается от о п ер ац и и , п р и м ен яем о й п ри раке п рям ой к и ш к и , но требует тщ ательного иссечен и я клетчатки ниж е т а ­ зового дна. Т азовая л и м ф ад ен экто м и я при б р ю ш н о -п р о м е­ ж н о стн о й эк сти р п ац и и п р ям о й к и ш к и не п риводит улучш ению 5-летней вы ж иваем ости [26]. В ср авн е­ н и и с раком п ер и ан ал ьн о й кож и рак ан альн ого к а­ н ала чащ е представлен более п оздн и м и стадиям и в м ом ен т п остан о вки ди агн о за и чаш е сопровож дается м етастазами [27], что, вероятн о, объ ясн яет общ ую тен ден ц и ю к п р и м ен ен и ю ради кальн ы х хирургиче­ ских оп ерац и й . О коло 20% случаев инкурабельны хирургическим и методам и на м ом ент установления диагноза. О п убли кован н ы е с середины 1980-х гг. результаты серий наблю дений за предш ествую щ ие н еско л ько десяти лети й ш и р о ко варьирую т в о тн о ­ ш ен и и вы ж иваем ости, но в среднем 5-летн яя вы ж и ­ ваем ость составляет п ри м ер н о 55—60% [15, 21, 28]. В больш и н стве случаев рец и ди вы после хирургиче­ ского л еч ен и я им ею т л о ко р еги о н ар н ы й характер. О коло 75% больны х раком пери ан альн ой кожи в прош лом лечи ли с пом ощ ью м естного иссечен и я [21, 29]. Р азум ное о бъ ясн ен и е этого основы валось н а п редставлении о том , что опухоли пери ан альн ой кож и редко м етастазирую т, что, правда, не всегда подтверж дается при дли тельн ом наблю дении за боль­

108 • Глава 6. Рак анального канала

ны м и. М ож но сказать, что н и зк ая 5-летн яя вы ж и вае­ мость (около 50—70%) м ож ет бы ть лучш е, если чащ е будут п рим енять рад и кальн ое хирургическое л еч е­ ние, но это является поводом для разм ы ш лен и й .

Современное лечение М ного лет радиологи лечат больны х раком ан ал ь­ ного канала, достигая в больш инстве случаев тако й же вы ж иваем ости, как при хирургическом методе л еч е­ ни я, при этом , избегая ф орм и рован и я стом ы в боль­ ш инстве случаев. Н орм ан Н игро (N o rm a n N igro) — хирург, п р и м ен и вш и й к ом б и н ац и ю хи м иотерапии и лучевой терапии , п ы таясь перевести п ац и ен то в с неоперабельны м и опухолям и в группу подходящ их для хирургического л еч ен и я, и это заставило хи рур­ гов отказаться от м н ен и я, что оп ерац и я — п ервы й предпочтительны й м етод л еч ен и я [30]. Лучевая терапия Л учевая терапия изначальн о бы ла м етодом леч е­ ния рака анального к ан ала, поскольку летальн ость и частота о сл ож н ен и й после хирургического л еч ен и я по поводу д ан н ого заболевания бы ли неп ри ем лем о вы соким и. О днако с 1930-х гг. бы ло п р и зн ан о , что часто п р и м ен явш аяся н и зк овол ьтн ая лучевая тер а­ пия вы зы вает тяж елы е лучевы е некрозы . П оскольку хирургическое лечение стало безопасн ы м , б р ю ш н о ­ пром еж ностная р езек ц и я дл я ин вази вн ы х опухолей и м естное иссечение для м ален ьки х опухолей стали стандартом л еч ен и я на следую щ ие н еско л ько д е ся­ тилетий. Р азработка в 1950-х гг. оборудования, которое могло генерировать вы сокоэн ергети ч еско е излучение кобальтовы м генератором и появл ен и е л и н ей н ы х ускорителей, дало возм ож ность радиологам п о дво ­ дить больш ие дозы к глубоко р асп ол ож ен н ы м струк­ турам с м ен ьш и м поверхностны м рассеян и ем э н е р ­ гии. Р адиационное повреж дение окруж аю щ их т к а ­ ней при этом ум еньш ается, тогда как одн оврем ен н о с этим обеспечивается усиление к о н ц ен тр и р о в ан н о ­ сти. И золи рован н ое вн утритканевое облучение м о­ ж ет обеспечивать вы сокую частоту эр ад и кац и и п ер ­ вичной опухоли (47% ) [31]. У лучш ение результатов возм ож но при п ри м ен ен и и д и стан ц и о н н о го облуче­ ния в сочетании с вн утриткан евой ради отерап и ей [32]: две трети больны х переж иваю т 5-летн и й срок, у больш инства удается сохранить адекватную ф у н к ­ цию анального сф инктера. А льтернативой мож ет стать и зол и рован н ая вы сокодозн ая н аруж н ая д и с ­ тан ц и о н н ая лучевая терап и я, для к оторой 5 -летн яя вы ж иваем ость составляет 75% [33]. Химиолучевая терапия (комбинированная терапия) К ом бин ирован ную терапию для р ак а ан альн ого к анала предлож ил Н. Н игро. О н эм п и р и ч ески вы ­ брал для п р и м ен ен и я 5-ф торураци л и м и то м и ц и н С, поскольку реж им предоп ерац и он н ого облучения ставил целью улучш ение результатов р ади кальн ого

хирургического л ечен и я [30]. Лучевую терапию на­ зн ачи ли в виде д и стан ц и о н н о го облучения в дозе 30 Гр в течен и е 3 нед. Б олю сное введение митомиц и н а С вы п о л н ял и в п ервы й ден ь л еч ен и я, а фтору­ р ац и л вводили с п ом ош ью н еп реры вн ой 4-дневной и н ф узи и в течение п ервой недели лучевой терапии. П осле заверш ен и я лучевой терап и и назначали до­ п олнительную ин ф узи ю ф торурац и ла, а позже паци­ ент подвергался б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекции. Д ля Н. Н и гро стало о чеви д н ы м , что у большинства п ац и ен то в им елось сущ ественное уменьш ение раз­ м еров опухоли: в его п убли кац и и 1974 г. сообща­ лось, что опухоль п олностью исчезла у всех 3 наблю­ даем ы х п ац и ен тов. Н и каки х п р и зн ако в опухоли не бы ло обнаруж ено и у обоих пац и ен тов, подвергших­ ся б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р езек ц и и , третий паци­ ент не подходил дл я хирургического вмешательства, О пы т Н. Н и гро в течен и е последую щ их 10 лет укре­ пил его р ан н и й эн тузи азм . П оскольку он стал более уверен н ы м , больш е не подвергал своих пациентов рути н н ом у хирургическом у вм еш ательству, заменив его и ссечен и ем м еста п ерви чн ой опухоли после ком­ би н и р о в ан н о й терапии. П озднее он оставил даже этот сравн и тельн о н езн ачительн ы й хирургический этап, если п ерви чн ая опухоль не определялась после л еч ен и я [34]. В последствии о п и сы вал и разли ч н ы е подобные м етодики. С н ак о п л ен и ем оп ы та стало ясн о , что воз­ м ож н о п р и м ен ен и е вы соких доз лучевой терапии (45—60 Гр); о бы чн о терап и ю делят на 2 курса для м и н и м и зац и и ослож н ен и й . Х им и отерапи я включает вн утривенную и н ф у зи ю 5 -ф торураци ла в начале и ко н ц е первого курса лучевой терап и и , а однократ­ ную болю сную и н ъ екц и ю м и то м и ц и н а С проводите первы й ден ь л еч ен и я. М о д и ф и кац и и доз химиотера­ п и и и п р о ф и л акти ч еско е н азн ач ен и е антибиотиков бы ли необходим ы дл я пож илы х или ослабленных п ац и ен тов, а такж е для тех, кто им ел распространен­ ны е и н вази вн ы е опухоли. Во всех опубликованны х исследованиях описаны превосходны е результаты. В озмож но л и достичь по­ добного уровня локальн ого контроля опухоли и вы­ ж иваем ости без хим иотерапии, и, тем самым, избе­ жать присущ их ей ослож нений. А нализ результатов лечен и я, сравниваю щ ий пациентов, подвергшихся к о м б и н и рован н ой терапии, и теми, кто получил толь­ к о лучевую терапию , указывает, что локальны й кон­ троль опухоли мож ет быть достигнут прим ерно у 90% пациентов, получавш их различны е протоколы комби­ н и р ован н ой терап и и в сравнении с 56% при изолиро­ ван н ой лучевой терапии [35]. Это ретроспективное ис­ следование сравнивало пациентов, которы е получили ком би н и рован н ую терапию с исторической контроль­ ной группой, получавш ей только лучевую терапию в подобных обстоятельствах. О бщ ая некорректируемая 5-летняя вы ж иваемость 2 групп бы ла сходной, состав­

ляя л еч д ан уст]

X ф ею ст о я альт! цисг

Рол н цент н его

Иач: Бс КОТО]

зией р асп ]

Опу: м< ф екп ченш дени5 [38]. зо в в

Эпидермоидные опухоли • 109

ляя 58%. Авторы также изучили роль м и том иц ина С в лечебном режиме и заклю чили п о неконтролируемы м данным, что препарат вносит вклад в оптим альное устранение локальной опухоли [36]. Наиболее соврем енны е дан н ы е о к о м б и н и р о ­ ванной терапии, полученны е Б ри тан ски м координационным ком итетом по исследова­ нию рака, сравниваю т хим иолучевую тер а­ пию с изолированным п р и м ен ен и ем лучевой терапии в рандом изированном м н огоц ен тро­ вом исследовании [37]. В этом и сследовании рандомизировали 585 п ац и ен тов, что делает его единственным наиболее крупны м и ссл е­ дованием рака заднего прохода. И сследова­ ние показывает, что ком б и н и р о ван н ая тер а­ пия превосходит в уровне л окальн ого к о н ­ троля лучевую терапию . Л и ш ь у 36% п ац и е н ­ тов, получавших к ом б и н и рован н ую терапию , имелись остаточные опухоли в сравн ен и и с 59% пациентов, получавш их только лучевую терапию. Н есмотря на то что не бы ло за ф и к ­ сировано сущ ественны х преим ущ еств по о б ­ щей выживаемости для одного и з реж им ов лечения, риск см ерти от рак а анального к а ­ нала был сущ ественно ниж е в группе, п олу­ чавшей ком бинированную терапию (рис. 6-2). В результате этого исследован ия сделан вы ­ вод, что стандартны м л ечен ием п л о ск о кл е­ точного рака анального к анала долж но бы ть сочетание лучевой терапи и и 5-ф торураци ла с митомицином С. Хирургическое лечение п ри м ен яется при н е э ф ­ фективности комбинированной терап и и [37]. В н а­ стоящее время проводят исследования п ри м ен ен и я альтернативных реж имов хи м и отерап ии, вклю чая цисплатин вместо м итом и цин а С [37].

Рольхирургического лечения сегодня Несмотря на то что хирурги больш е не играю т нейтральной роли в л ечен ии, тем не менее о н и в него вносят существенный вклад.

Начальная диагностика Большинство пациентов осм атриваю т хирурги, которые лучше всего вы полняю т осм отр под ан есте­ зией для подтверждения д иагн оза и оц ен к и м естного распространения опухоли.

Опухоли перианальной кожи Мелкие опухоли п ериан альн ой кож и м ож н о э ф ­ фективно лечить с пом ощ ью только м естного и сс е­ чения, избавляя пациента от необходим ости п рове­ дения длительных курсов консервати вн ого л еч ен и я |38]. Имеются некоторые дан н ы е, что р и ск м етаста­ зов в регионарные ли м ф ати ч ески е узлы не связан с

б Рис. 6-2. а — летальные исходы от рака анального канала. Число леталь­ ных исходов: лучевая терапия — 105, комбинированная терапия — 77 (RR = 0,71, 95% ДИ 0,53-0,95, Р = 0,02). Рабочая встреча исследования рака анального канала Британского координационного комитета по ис­ следованию рака. С разрешения по The Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 1055, Fig. 5. Число с риском = число выживших, б — исследование рака заднего прохода Британского координационного комитета по ис­ следованию рака: риск местной неэффективности (Т, 2 и N0). С разреше­ ния Northover J., Meadows A., Ryan С., Gray R., on behalf of UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party // The Lancet. — 1996. — Vol. 349. — P. 206, UKCCCR.

110 • Глава 6. Рак анального канала

разм ером первичн ой опухоли, и это м ож ет объ ясн ять плохие результаты после м естного и ссеч ен и я; такие противоречия во взглядах на разм ер опухоли св яза­ ны со стадией, объясняю щ ей п рекрасн ы е результаты м естного и ссечени я м елких опухолей [15].

Лечение осложнений и рецидив болезни Хирурги играю т сущ ественную роль в леч ен и и рак а заднего прохода при н еэф ф ек ти вн о сти нехирур­ гического л ечен ия [39]. В четы рех ситуациях м ож ет потребоваться хирургическое л ечен и е после п ер в и ч ­ ной кон сервати вн ой терапии: остаточн ая опухоль, о сл ож н ен и я лучевой терап и и , н ед ерж ание или свищ после регрессии опухоли и р ец и д и в опухоли. 1. М есто, где располагалась п ерви чн ая опухоль после лучевой терапии часто обм ан чи во. У б о л ь ш и н ­ ства пациентов п олная регресси я опухоли п р о явл я­ ется ее полны м исчезновен и ем . У некоторы х, о д н а­ ко, мож ет оставаться участок и зм ен ен н ы х ткан ей , иногда вы глядящ ий как п ерви чн ая опухоль. Т олько вы п ол н ен и е биопсии позволяет д и ф ф ер ен ц и р о вать остаточную опухоль от воспалительны х и зм ен ен и й [40]. Т аким образом , гистологическое подтверж дение остаточной опухоли обязательн о перед ради кальн ы м хирургическим вм еш ательством , реком ендуем ы м п а ­ циенту. Д ля пациентов с подтверж денной остаточной опухолью б р ю ш н о-п ром еж н о стн ая эк сти р п ац и я — единственны й способ лечен и я. У сохранны х п ац и ­ ентов с р асп ростран енн ой опухолью , прорастаю щ ей влагалищ е или м очевой пузы рь, м ож ет бы ть н еобхо­ ди м о вы п олнен ие эви сц ерац и и таза. В лю бом случае хирургическое лечени е связан о с вы сокой частотой ослож н ен и й , обусловленной плохим заж и вл ен и ­ ем раны и з-за перен есен н о й лучевой терап и и [41]. В этих случаях чрезвы чай н о реком ендую т п ер в и ч ­ ную реконструкци ю области п ром еж ности. П р ед п о ­ читаем ы й автором способ — и сп ользован и е к о ж н о ­ м ы ш ечного лоскута прям ой м ы ш цы ж ивота. 2. О слож нени я нехирургического л еч ен и я рака зад­ него прохода возн и каю т у части п ац и ен то в и вклю ­ чаю т в себя лучевы е некрозы , сви щ и и недерж ание. И н тен си вн ая боль в заднем проходе и з-за лучевого н екроза его слизистой оболочки мож ет п о тр ебо ­ вать ф ор м и р о ван и я колостом ы в надеж де н а то, что осл ож н ен и я удастся купировать после о тклю чен и я пассаж а кала. 3. И ногда опухоль бы вает н астолько р асп р о стр а­ н ен н о й , что п ац и ен т будет страдать недерж ан и ем как следствием регресси и п ерви чн ой опухоли. Н есм отря н а то что ректоваги н ал ьн ы й сви щ м ож ет подлеж ать пластике, повреж дение сф и н ктер а м аловероятн о восстанови ть п ри пом ощ и хирургической п л асти ­ ки, что делает необходим ы м вы п олн ен и е б р ю ш н о ­ п ром еж ностной эк сти р п ац и и у таких пациентов. П о опы ту автора брю ш но-п р о м еж н о стн у ю эк сти р п а­ цию прям ой ки ш к и в этих обстоятельствах, как п р а­

вило, лучш е вы п олн ять вместе с пластикой ко. м ы ш ечн ого лоскута дл я реваску л яр и зац и и и улу н и я заж и вл ен и я р ан ы пром еж ности. 4. П ри вы явлении рецидива опухоли после луч терапии обязательно вы п олнение би оп си и снова г хирургическим вмеш ательством. Эти биопсии дол бы ть адекватного размера, числа и глубины, поск ку и зм ен ен и я опухоли после лучевой терапии к затруднять гистопатологическую интерпрета] Если п ри перви чн ом л ечен и и п рим еняли высокс ную лучевую терапию , дальнейш ая нехирургиче терапия по поводу рецидива обы чно противопо! н а, делая радикальное хирургическое вмешателъ единственно возм ож ны м методом лечения.

Метастазы в паховые лимфатические уз. П аховы е л и м ф ати ч ески е узлы увеличены у 10больны х раком ан альн ого канала. Н есм отря н; что п ораж ен н ы е паховы е л и м ф ати ч ески е узлы м бы ть подвергнуты лучевой терап и и , некоторы е i циалисты п р и во д ят доводы в пользу хирургичес] леч ен и я. Гистологическое п одтверж дение метает: рака до вы п о л н ен и я р ади кальн ого иссечен и я л т тических узлов о бязательн о, п о скольку в 50% ел; ев увеличение паховы х л и м ф ати ч ески х узлов мс во зн и кать и з-за восп ал ен и я [21]. У величение п< вых л и м ф ати ч ески х узлов спустя н екоторое вр после п ерви чн о й терап и и , н аиболее вероятно, i ни кает и з-за р ец и д и ва опухоли; радикальное и( чен и е паховы х л и м ф ати ч ески х узлов п оказан о в туации, при этом 5 -летн яя вы ж иваем ость превыц 50% [19].

Лечение интраэпителиальных опухоле

В П Ч -и н ф е к ц и я ан оген и тальн ой области возни ет к рай н е часто; есть сведен и я, что более 70% се* альн о акти вн ы х взрослы х лю дей в к ак о й -то мом ж и зн и им ею т скры тую или явную В П Ч -инф екщ У больш и н ства лю дей и н ф ек ц и я остается скрыт н о у н еб о л ьш о й части по п ри чи н ам , которы е в стоящ ее врем я н ея сн ы , и н ф е к ц и я м ож ет манифес ровать сам а по себе как в виде кон ди лом , так i виде и н траэп и тели альн ы х н овоо б р азо ван и й . Kai при других вирусны х и н ф екц и ях , н евозм ож н о уст н ен и е В П Ч -и н ф е к ц и и с п ом ощ ью хирургичесю иссеч ен и я; п о этой п р и чи н е хирургическое иссе1 ние кон ди лом вы п олн яю т больш е для облегчен си м п то м о в и в косм ети ческих целях. Т аки м ж е образом вы сокоди ф ф ерен ц и рован н А И Н (I и II) сравн и тельн о до б рокачествен н ы , и г этом у только наблю ден и е за так и м пац и ен том яш ется, вероятно, опти м альн ы м . Т акти ка эта особен реком ен дуется, когда п ораж ена больш ая площг ан оген и тал ьн о го эп и тели я. О дн ако, при низкоди ф ер ен ц и р о ван н ы х А И Н (III) необходим а болыи

Современные области исследований « 1 1 1

настороженность, поскольку естественное течение этого состояния неизвестно. Если площ адь А И Н III мала, разумно будет иссечь ее м естно и затем н а­ блюдать пациента. Если область А И Н III велика ия местного иссечения и з-за ри ск а стен оза зад н е­ го прохода, то оправданна такти ка тщ ательного н а­ блюдения с осмотрами каж дые 6 мес. А грессивное хирургическое иссечение всей п ери ан альн ой кож и и заднего прохода с пластикой расщ еп л ен ны м кож ны м лоскутом иногда выполняю т, н о это обы чн о требует применения отключающей колостом ы , позволяю щ ей взять аутотрансплантат. Д ан н ы й вид хирургического лечения предполагает м ногократны е вм еш ательства и имеет достаточно высокую частоту осл ож н ен и й , которая для предракового состояния с неизвестны м потенциалом озлокачествления м ож ет делать п о ­ следствия лечения хуже, чем сам о заболевание. Щ е ­ точная биопсия в настоящ ее время зареком ендовала себя полезной в оценке перианальны х заболеваний и может быть особенно полезна при наблю дении п а ­ циентов [42]. Использование иммуном одуляторов при А И Н исследуют на предмет возм ож ного п р и м ен ен и я как метода лечения. В то время к ак некоторы е авторы сообщают обнадеживающие результаты [43], все эти исследования основаны на небольш ом числе бо л ь­ ных с короткими сроками наблю дения. Н ебольш ой опыт автора свидетельствует, что рецидивы забол ева­ ния возникают, как только прекращ ается лечение. Фотодинамическая терапия с п рим ен ени ем ф о то ­ сенсибилизирующих препаратов, возм ож н о, даст некоторые результаты в будущем. О на м ож ет быть особенно эффективна для м естного п ри м ен ен и я на юже перианальной области, но остается предметом до дальнейших исследований [44].

РЕДКИЕ ОПУХОЛИ Аденокарцинома Аденокарцинома анального к анала — это обы чно низкораспространенный рак прям ой ки ш к и , к ото­ рый распространяется вниз, вовлекая задн епроход­ ныйканал. Однако истинная ад ен ок арц и н ом а ан ал ь­ ного канала возникает, вероятно, и з анальны х ж елез, которые располагаются по зубчатой л и н и и и расхо­ дятся радиально в стороны, в м ы ш цы сф ин ктеров. Эго крайне редкая опухоль, она радиочувствительна, во чаще лечится с помощ ью радикального хирурги­ ческого вмешательства.

Злокачественная меланома Злокачественная меланома — другая к райн е ред­ ка опухоль — составляет только 1% зл ок ач ествен ­ ных опухолей заднепроходного канала. О пухоль м о­

жет быть похож а на тро м би р о ван н ы е н аруж ны е ге­ м орроидальны е узлы и з-за своего цвета, хотя такж е возн и каю т и бесп и гм ен тн ы е опухоли. О пухоль имеет худш ий прогн оз, чем при л о кал и зац и и в другом м е­ сте. П оскольку ш ансы на и злечен и е м и н и м альн ы , р ади кальн ое хирургическое вм еш ательство как пер­ вичное л ечен и е явл яется ед и н ствен н о возм ож ны м , о дн ако проводи тся только в крупны х центрах [45].

СОВРЕМЕННЫЕ ОБЛАСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ Естественное развитие анальной интраэпителиальной неоплазии Е стественное течение А И Н н едостаточно ясно. Д ан н ы е, н ак о п л ен н ы е в п роцессе н ескольки х к л и н и ­ ческих исследован и й , указы ваю т н а то, что хотя они могут им еть злокачествен н ы й потен ц и ал, он , вер о ят­ но, н ам н о го м ен ьш и й , чем при Ц И Н (C IN ) (около 35% Ц И Н III подвергаю тся зл окач ествен н ой п р о ­ грессии до и н вази вн о й кар ц и н о м ы в течение 20 лет) и более сравним с ваги н альн ой и н тр аэп и тели альн ой н еоплазией (п р и м ер н о 10% И Н В III подвергаю тся зл окач ествен н ой прогресси и до и н вази вн о й к ар ц и ­ номы в течение 20 лет). П о ка не станет больш е известн о о естественном течении этого п атологического со сто ян и я, слож но давать р еком ен д ац и и о тн оси тельн о леч ен и я. О днако пациенты с м н огоочаговы м и и н тр аэп и тел и альн ы м и н овооб разован и ям и представляю тся группой риска, поэтом у н и ж ео п и сан н ая стратегия мож ет бы ть п о ­ лезна.

Способы лечения интраэпителиальных неоплазий заднего прохода И звестн о, что А И Н , по всей вероятн ости , несет сравн и тельн о н и зки й р и ск зл окачествен н ой п ро гр ес­ си и , поэтом у р ади кальн ое леч ен и е и злиш не. К ром е того, о б о сн о ван н о е леч ен и е А И Н слож но, поскольку зн ан и е о естественном течен и и болезн и ограничены . И м ею щ и еся дан н ы е указы ваю т, что А И Н I и II сте­ пени м едлен н о прогрессирую т до А И Н III. С о вр е­ м ен н ая стратегия л ечен и я для Ц И Н I и II степени за ­ клю чается в наблю ден и и , а не и ссечении; п оскольку А И Н , скорее всего, им еет м ен ьш и й злокачествен н ы й п о тен ц и ал, чем Ц И Н , подобную стратегию в н ас то я­ щее время реком ендую т для А И Н I и II. О дн ако ги ­ стологическое подтверж дение ди агн о за необходим о для о бо сн о ван и я этой такти ки . В н астоящ ее время п р и м ен яю т наблю дение с осм отром каж дые 6 мес. Д ля А И Н III степени подтверж дение ди агн оза гистологически и и ден ти ф и к ац и я р асп р о стр ан ен ­ ности болезн и с п ом ощ ью м нож ествен н ы х би оп си й вы глядят н еоп равд ан н ы м и . Н аблю дение р асп р о стр а­

112 • Глава 6. Рак анального канала

ненны х опухолей в настоящ ее время считаю т п р ед­ почтительны м , хотя у пациентов, которы е плохо придерж иваю тся реж и м а н аблю дения, и для м елких опухолей, заним аю щ их более 50% анал ьн о го края или окруж ности заднего прохода, иссечение более оправданно. Д ля ради кального и ссечени я опухоли края резекц ии могут быть в пределах 0,5—1 см. Д ля распростран енны х опухолей в настоящ ее врем я п р и ­ нята такти ка наблю дения каж ды е 3 мес. Д о п р и м е­ нен и я ш ирокого и ссечения необходим о и н ф о р м и р о ­ вать паци ента о сущ ественной частоте осл о ж н ен и й , сопровож даю щ их иссечение всего заднепроходного канала и п ери анальной кож и. И м ею тся н ем н о го ч и с­ л ен н ы е случаи вы явления м и кр о и н вази вн о го р ака анального канала, вы явленны е при гистоп атологи ческом исследовании резеци рованн ы х А И Н Ш степ е­ ни. П о этой п ричине аб л ац и он н ы е способы л еч ен и я, как, н ап рим ер, л азерная аблация или кр и о тер ап и я, не могут быть реком ен д ован ы , поскольку они р а з­ руш ат опухоль, делая гистологическое исследование невозм ож ны м . Щ еточная би оп си я — удобны й метод для п ац и е н ­ тов с А И Н в о тн ош ен и и м еньш ей и н вази вн о сти , чем тр ади ц и он н ая би опси я под м естной анестезией. О д­ н ак о ин терп ретац и я цитограм м является даж е более сл ож н ой , чем для ш ейки м атки, п оскольку к леточ­ ное поле м еньш е, а кон там и н ац и я больш е. П роводят д оп олн и тельн ы е и сследования в этой области. Н есм отря на то что м ногоцентровое и сслед ова­ ние А И Н ж елательн о для оп ределен ия естественного развития этого состоян и я, он о дол ж н о бы ть д о л го ­ срочны м , и поэтом у ограничивается больш ой сто и ­ мостью , н еоп равд ан н ой для такой редкой опухоли.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

11.

12.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .

ВПЧ — эти ол оги чески й ф актор для п л о ск о кл ето ч­ ного рака анального канала. Ж ен щ и н ы с п ред ш ест­ вую щ ими опухолям и ш ей к и м атки и вульвы, а такж е пациенты с и м м ун осуп ресси ей (р ец и п и ен ты тран сплан татов и п ац иен ты с В И Ч -и н ф ек ц и ей ) им ею т повы ш ен н ы й р и ск развития А И Н . Эти р а ­ ковы е состоян и я могут бы стро прогресси ровать у п ациентов с ослаблен ны м им м унитетом . • Л ечен ие п лоскоклеточного рак а анал ьн о го кан ала сущ ественно и зм ени лось за последние н еско л ько лет. Х им иолучевая терапи я — предп очти тельн ы й метод л еч ен и я для больш ин ства опухолей. • Х ирургическое леч ен и е м ож ет быть перви чн ы м при мелких п ерианальны х опухолях, которы е м о ­ гут бы ть м естно иссечены . • М еланом а заднего прохода — к рай н е редкая оп у ­ холь, которую слож но лечить, п оскольку хирурги­ ческие методы м ал оэф ф екти вн ы , хи м и отерап и я в больш инстве случаев н еэф ф ек ти вн а, опухоль н е ­ чувствительна к лучевой терапи и.

13.

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20.

M orson В., D aw son 1. M orson a n d D aw son’s gastrointesti­ nal pathology — Oxford: Blackwell. — 1990. F enger C. T he anal transitional zone. L ocation and extent// A cta Pathol. M icrobiol. Im m unol. Scand. — 1979. Vol. 87. - P. 3 7 9 -3 8 6 . Office o f Population C ensuses and Surveys / / Cancer Sta­ tistics R egistrations. — L ondon: H M SO . — 1988. M uir C ., W aterhouse J. C an cer in five continents (V) // Lyons: IA R C Scientific Publications. — 1987. W exner S., M ilsom J., D ailey T. et al. The demographics o f anal cancers are changing. Identification of a high risk population / / Dis. C olon R ectum . — 1987. — Vol. 30,P. 9 4 2 -9 4 6 . Frische М ., M elbye M . T rends in the incidence o f anal car­ cinom a in D en m ark / / Br. J. M ed. — 1993. — Vol. 306. P. 4 1 9 -4 2 2 . C ooper H ., Patchefsky A., M arks G . Cloacogenic carci­ nom a o f the a n o rec tu m in hom osexual m en: an observation o f four cases / / Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22,P. 5 5 7 -5 5 8 . D aling J., W eiss N ., H islop T. et al. Sexual practices, sexu­ ally tran sm itted diseases and the incidence o f anal cancer// iN . Engl. J. M ed. - 1987. - Vol. 317. - P. 973-977. П ревосходная статья n o эп и дем и о л о ги и плоскоклеточ­ н о й кар ц и н о м ы заднего прохода. Z u r H ausen Н. Papillom a viruses in h u m an cancers / / Mol Carcinog. — 1989. — Vol. 1. — P. 147—150. P alm er J.G ., Scholefield J.H ., S hepherd N . et al. Anal can­ c e r and hum an papillom aviruses / / Dis. C olon Rectum. 1989. - Vol. 32. - P. 1016-1022. К рай н е важ ная статья, сообщ аю щ ая о связи между ра­ ком заднего прохода и В П Ч . Syrjanen К ., Syrjanen S., von K rogh et al. Anal condylo­ m as in hom osexual/bisexual a n d hetero sexual males / / 11. H istopathological and virological assessm ent. — In: VII In­ ternational Papillom avirus W orkshop. — 1988. — P. 127. Scholefield J., H ickson W ., Sm ith J. et al. A nal intra-epithelial neoplasia: part o f a m ultifocal disease process // L ancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 1271-1273. C leary R .K ., Schaldenbrand J.D ., Fow ler J.J. et al. Perianal Bowen's disease a n d anal intraepithelial neoplasia / / Dis. C olon R ectum . - 1999. - Vol. 42. - P. 9 4 5 -9 5 1 . M orson B. T he pathology a n d results o f treatm ent of squam ous cell carcinom a o f the anal canal and anal mar­ gin / / Proc. R. Soc. M ed. — 1960. — Vol. 53. — P. 22-26. B om an B., M oertel C., O 'C o n n e ll M. et al. Carcinom a of the an al canal. A clinical a n d pathologic study o f 188 cases // C ancer. - 1984. - Vol. 54. - P. 1 1 4-125. Loygue J., Laugier A. C a n ce r epiderm oide de l’anus // Chirurgie. - 1980. - Vol. 6. - P. 7 1 0 -7 1 6 . Klotz. R., Pam ukcoglu Т ., Souillard D. et al. T ran sitionai cell cloagenic c arcinom a o f the anal canal / / Cancer. 1967. - Vol. 20. - P. 1724-1745. Stearns М ., U rm a ch e r C ., Sternberg S.S. et al. C ancer of the anal canal / / Curr. Probl. C ancer. — 1980. — Vol. 4. P. 1 -4 4 . G reenall М ., Magill G ., Sternberg S.S., Q uan S. et al. Re­ c u rre n t epiderm oid c an cer o f th e anus / / C ancer. — 1986. Vol. 57. - P. 1437-1441. Edw ards A., M orus L., F oster M .E. et al. Anal cancer: the case for earlier diagnosis / / J. R. Soc. M ed. — 1991. Vol. 84. - P. 3 9 5 -3 9 7 .

21. Б с

1 22 . Г> P 23.

24.

1 L ec la P; to

nz 25.

G

rei

26.

ca P. Pa pli

Su 27.

28.

29.

30.

31.

32. 33.

Jei afti am Vo: Gr< cer clir P. ‘ Gre epic Obs Nig: ther Dis. Jarrn in tl Br. J Pa pi Verk Gree thera P. 15

Список литературы • 113

21. Pintor М .P., N orthover J.M ., N icholls J. et al. Squam ous cell carcinoma o f the anus at one hospital from 1948 to 1984 / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 8 0 6 -8 1 0 . 22. Nelson R., Prasad М ., A bcarian H . et al. Anal carcinom a presenting as a perirectal abscess o r fistula / / A rch. Surg. — 1985. - Vol. 120. - P. 6 3 2 -6 3 5 . 23. U1CC. T N M classification o f m alignant tum ours, 4th edn. — Geneva: W orld H ealth O rganization, Springer-V erlag, 1985. 24. Papillon J., M ayer М ., M ou n tb ero n J. et al. A new approach to the m anagem ent o f epiderm oid carcinom a o f the anal c a ­ nal / / Cancer. - 1987. - Vol. 51. — P. 1830-1837. 25. Goldman S., N orm ing U ., Svenson C. et al. T rans- a n o ­ rectal ultrasonography in the staging o f anal epiderm oid carcinoma / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. 6. — P. 152-157. 26 . Paradis P., Douglass H .J., H oylake E. et al. T he clinical im ­ plications o f a staging system for carcinom a o f the anus / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — Vol. 141. — P. 411—416. 27 . Jensen S., H agen K., H arling H . et al. Long term prognosis after radical treatm ent for squam ous call carcinom a o f the anal canal and anal m argin / / Dis. C olon R ectum . — 1988. — Vol. 31. - P. 273-278. 28. Greenall М ., Q uan S., S team s M . et al. E piderm oid can ­ cer of the anal m argin. Pathologic features, trea tm e n t and clinical results / / Am . J. Surg. — 1985. — Vol. 149. — P. 95-101. 29 . Greenall М., Q uan S., U rm ach er C. et al. T reatm ent o f epidermoid carcinom a o f the anal canal / / Surg. G ynecol. Obstet. - 1985. - Vol. 161. - P. 5 0 9 -5 1 7 . 30 . Nigro N., Vaitkevicius V., C onsidine B.Jr. et al. C om bined therapy for cancer o f the anal canal. A prelim inary report / / Dis. Colon Rectum . - 1974. - Vol. 27. - P. 35 4 -3 5 6 . 31. James R., P ointon R., M artin S. et al. Local radio therapy in the m anagem ent o f squam ous carcinom a o f the anus / / Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 28 2 -2 8 5 . 32. Papillon J. Rectal and anal cancers. — Berlin: SpringerVerlag, 1982. 33 . Green J., Schaupp W ., C antrill S. et al. Anal carcinom a: therapeutic concepts / / A m . J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — P. 151-155.

34.

35.

36.

37. ( ш ) is

38.

39.

40. 41.

42.

43.

44.

45.

N igro N . An evaluation o f com bined therapy for squam ous cell c an c er in the anal c a n a l//D is . C olon R ectum . — 1984. — Vol. 27. - P. 7 6 3 -7 6 6 . C um m ings B., K eane Т., O ’Sullivan B. et al. Epiderm oid anal cancer: treatm en t by radiation alone o r by 5-fluorouracil with or w ithout m itom ycin С / / Radiat. O ncol. — 1991. — Vol. 21. - P. 1115-1125. C um m ings B., K eane Т ., O'Sullivan B. et al. M itom ycin in anal canal c arcinom a / / Oncology. — 1993. — Vol. 50 (suppl. 1). — P. 6 3 -6 9 . U K C C C R Anal C an cer Trial W orking Party. E piderm oid anal cancer: results from the U K C C C R random ised trial o f radiotherapy alone versus radio therapy, 5-fluorouracil, and m itom ycin / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 1049— 1054. К руп н ое, хорош о п роведенное ран до м и зи р о в ан н о е и с ­ следование, которое и зм ен и л о леч ен ие этого рака в В ели кобритан ии. Klas J.V ., R othenberger D.A., W ong W .D ., M adoff R.D . M alignant tum ours o f the anal canal / / C ancer. — 1999. — Vol. 85. - P. 1686-1693. Salm on R., Z afrani B., H abib A. et al. Prognosis o f cloacogenic a n d squam ous cancers o f the anal canal / / Dis. C olon R ectum . - 1986. — Vol. 29. - P. 3 3 6 -3 4 0 . N orthover J. T he п оп -surgical m anagem ent o f anal cancer / / Br. J. Radiol. - 1988. - Vol. 61. - P. 755. N ilsson P.J., Svensson C ., G o ld m an S., G lim elius B. Salvage abdom inoperineal resection in anal epider m oid cancer / / Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89. - P. 1425-1429. Scholefield J.H ., Jo h n so n J., H itchcock A. et al. G uide lines for anal cytology: to m ake cytological diagnosis and follow up m uch m ore reliable / / C vtopathologv. — 1998. — Vol. 9. - P. 15-22. C orona R. System atic review o f im iquim od for the tre a t­ m ent o f genital warts: al! th at glitters is not gold / / Arch. D erm atol. - 2002. - Vol. 138. — P. 1599-1601. M artin-H irsch P.L., W hitehurst C., Buckley C .H . et al. P ho­ todynam ic treatm ent for lower genital tract intra-epithelial neoplasia / / Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1403-1404. Q uan S. Anal cancers. Squam ous and m elanom a / / C a n ­ cer. - 1992. - Vol. 70 (suppl. 5). - P. 1384-1389.

ГЛАВА

7

Дивертикулярная болезнь

Зигмунт X. Круковски

ВВЕДЕНИЕ Хотя правосторонн ие дивертикулы толстой к и ш ­ ки являются часты м и н а В остоке [1], в западном обществе преобладаю т левосторон н и е ди вертикулы , и в особенности диверти кулы си гм ови дн ой ки ш ки . Дивертикулярная болезн ь си гм овидной к и ш к и — сравнительно частое состоян и е, превалирует в 60% случаев среди л и ц старш е 70 л ет [2], в то врем я как симптоматические осл ож н ен и я возн и каю т у 10—30% пациентов [3—5]. В свете п реоб лад ани я п ож илы х пациентов в западной попул яц и и удивительно, что сравнительно редко п ац и ен ты поступаю т с во сп ал и ­ тельными осл ож н ен и ям и этого частого заболевания. Точное докум ентирование величины кли н и ч еско й проблемы мож ет бы ть скры то благодаря отсутствию продолжительных и определен ны х п оп ы то к п р о ­ спективно ф и к си ровать исходы [6]. В д оп о л н ен и е к основным проблем ам сущ ествует и проблем а в о т­ ношении планового л еч ен и я пац и ен тов с си м п то м а­ тической ди вертикулярной болезн ью [7] и вы здорав­ ливающих после эп и зод а н агн о ен и я, п отребовавш его госпитализации. Частота осл ож н ен и й и летальны х исходов при дивертикулите связан а со степенью н агн о ен и я в м о ­ мент проявления заболеван и я, с сопутствую щ им и дегенеративными забол еван и ям и и возрастом п а ц и ­ ентов. Летальность мож ет бы ть сн и ж ен а, н о н а деле ее нельзя устранить с пом ощ ью оп ти м альн ого о п ер а­ тивного лечени я и и н тен си вн о й терап и и в круп н ой смешанной попул яц и и пац иен тов. В состо ян и и , при котором больш инству п ац и ен тов не требуется хирур­ гическое лечение, цель такти ки ведения — св оевре­ менное определение тех больны х, которы м будет п о ­ лезна операция. Э тим не только сниж ается частота ненужных и несоответствую щ их вм еш ательств, но также и ослож нения, и летальность, которы е могут последовать после р езек ц и и толстой ки ш ки . Т р ад и ­ ционный характер эк стр ен н о й хирургии п ред п очи та­

ет дей стви е, но н ео п ы тн о е п р и н яти е р еш ен и я м ож ет привести к о сл о ж н ен и ям и з-за плохого хирургиче­ ско го вм еш ательства, п ревосходящ ие таковы е и з-за ко н сер вати вн о го л еч ен и я. В эк стр ен н о й ситуации кон сер вати вн ы й подход к о п ер ац и и предпочтителен. Б есп о р ядо ч н ы й п ер ен о с это й такти ки н а план овое л еч ен и е д и в ер ти к у л яр н о й болезн и м ож ет о тр и ц ать­ ся п ац и ен там и с п р одолж аю щ ей ся си м п то м ати ко й или тем и, у кого им еется р и с к рец и д и ва н агн о ен и я с соответствую щ ей о п ер ац и ей [8, 9]. Ф акто р ы , о т­ л и чн ы е от кли н и ч ески х , могут вли ять н а лечен и е. Борьба за недостаточн ы е ресурсы , во зн и к аю щ ая и зза п о л и ти к и п р ед п о чтен и я л еч ен и я злокачествен н ы х н о во о б р азо ван и й , м ож ет п ри вести к сущ ествен н ы м р азли чи ям в частоте и ти п е о к азы ваем о й хирургиче­ ск о й п о м о щ и при д и в ер ти к у л яр н о й бо л езн и между странам и. Р азл и чи я в п р и м ен ен и и л ап а р о ск о п и ч е­ ской хирургии в леч ен и и ди вер ти ку л яр н о й болезн и между В ели коб ри тан и ей , С Ш А и н еко то р ы м и ев р о ­ п ей ски м и стран ам и иллю стрирую т этот м ом ент. Н е ­ см отря н а это сущ ествую т две о сн о в н ы е п роблем ы в леч ен и и ди вер ти ку л яр н о й болезни: п одлеж ит л и о н а п лан овом у или эк стр ен н о м у л еч ен и ю , затем остается вы брать вид соответствую щ ей оп ерац и и .

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА В ХИРУРГИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ Н есм отря на то что сущ ествует м н ого литературы по этом у вопросу, качество ее оставляет ж елать луч­ ш его [10]. Есть то л ько два оп у бл и ко ван н ы х р ан д о м и зи ­ р о ван н ы х кон троли руем ы х и сслед о ван и я л е ­ ч ен и я о сл о ж н ен н о го ди в ерти кули та [11, 12] и д ва согласительны х докум ен та А м ер и кан ск о ­ го общ ества колоректальны х хирургов [13] и Е вр о п ей ск о й ассо ц и ац и и хи рурго в-эн до ско п и стов [14].

4

116 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

О днако п оследний осн ован на эк сп ер тн о й о ц ен ке незави си м о от д оказательн ой базы. Х отя п оявляется все больш е и больш е п росп ективны х исследован и й , подавляю щ ее больш инство статей опубли кован н ы х между 1965 и 2003 гг. ретроспективны е (рис. 7-1).

ния ляю в пр НИЧ(

лент п ал у зы в а восп цесс м оче редк та , с разл! обил пери тери; П] возн ;

350 ■S

300 -

S

1

250 —

=

200

Ы

150 -

с; N O о со

т

—

S

|

100 50 -

КИШ1 1++

1+

1-

2++

2+

2-

3

4

Уровень доказательности* Рис. 7-1. Качество опубликованных данных о дивертикулите сигмовид­ ной кишки. * Уровень доказательности определен согласно Шотланд­ ской межуниверситетской рекомендательной сети.

ПАТОЛОГИЯ Этиология П атогенез толстокиш ечн ы х дивертикулов — тема недавнего всесторон него обзора [15], которы й схо­ дится во м н ен и и с идеей, что п ри обретен н ая д и в ер ­ ти кулярн ая болезнь си гм овидной ки ш к и — след­ ствие недостаточности растительны х волокон в п и ­ тании [1]. С труктурны е и зм ен е н и я стенки, л о лстой ки ш ки — ги п ерэд асдш [16], п овреж дение структуры коллагена [17], связан н ое с возрастом , и наруш ение м оторики — все это предрасполагаю щ ие ф акторы . А ктивны й стиль ж и зн и и сн и ж ен и е внутрипросветного давл ени я, связан ное с употреблением п и щ и с больш им содерж ан ием во л о к о в, вместе сниж аю т расп ростран енн ость ди верти кул ярн ой болезни [18]. С егм ентац ия узкопросветной сигм овидной ки ш ки предрасполагает к вы соком у внутрипросветн ом у д а в ­ л ен и ю (закон Л апласа) с характерны м вы п ячи ван и ем слизистой толстой ки ш ки . В ы п ячиван ие появляется в слабых местах, где терм и н ал ьн ы е ветви артери й п р о ­ бодаю т ц и рк улярн ы й м ы ш ечны й слой, п рилеж ащ и й к тени и. Н али чие полного слоя продольны х м ы ш ц и больш ой диам етр, возм ож но, п риводят к редкости дивертикулов в п рям ой киш ке. Т ол стоки ш еч н ы е д и ­ вертикулы вклю чаю т слизистую и серозную о б о л о ч­ ки , за исклю чением бры ж ейки ободочн ой к и ш к и , когда он и такж е могут окруж аться ж ировой клетчат­ кой (рис. 7-2).

Р и с . 7 - 2 . Схематичное поперечное изображение толстой кишки, демон­

стрирующее места образования дивертикула.

Осложнения Б олевой си н дром при н ео сл о ж н ен н о й дивер­ ти к у л яр н о й болезн и обусловлен напряжени­ ем стен к и и давлени ем в просвете толстой к и ш к и , кром е того, он д о п о л н и тел ьн о усили­ вается и з-за ги п ерчувствительности внутрен­ н и х орган о в [7]. О сн овн ы е о сл о ж н ен и е ди вер ти ку л яр н о й болезни си гм ови дн ой ки ш к и — следствия бактери альн ой ин­ ф екц и и с м естны м или рас п р о с т р а н е ш ш м на гное нием. П оследую щ ий ф и б р о з ослож няетсдлщ едш ествую щ им м ы ш ечн ы м со к р ащ ен и ем , а утолщ ение^тёнки м ож ет вы звать образован и е стриктуры _и непроходи­ мость. В озм ож но образован и е св и щ а между сигмо­ видной к и ш к о й и лю бы м и со сед н и м и структурами, Н ечасто м ож ет возн и кн уть проф узн ое кровотечение и з дивертикула. К урение [19] и уп отребление НПВП [20] — усугубляю щ ие ф акто р ы в разви ти и осложнен­ ного ди вертикулита. Р едко кли н и ч ески й ди агн оз мо­ ж ет бы ть н ея сн ы м и з-за сопутствую щ ей патологии. Н ап ри м ер, ган грен озн ы й си гм ои ди т, ко то р ы й рас­ см атри ваю т как следствие дли тельн ого мышечного сп азм а, мож ет отраж ать закуп орку сосудов, а ВЗК могут сопутствовать д и в ер ти к у л яр н о й болезни. Закуп орка отверстия ди верти кула способствует п р о л и ф ер ац и и бактери й в закры том пространстве, что соп ровож дается р и ск о м о бр азо ван и я абсцесса. Н езн ачи тел ьн ая закуп орка с окруж аю щ им целлюли­ том м ож ет сам оогран и чи ваться, н о прогрессирова­ ние во зн и к ает в н еи звестн ом числе случаев. И нфек­ ция м ож ет вовлекать к и ш е ч н и к н а всем протяжении и р асп ростран яться в окруж аю щ ие ткан и , вызывая воспалительную ф легм ону. Ч астота прогрессирова­

ВОДЯ]

С5ы> разр! фора в 6pi ВОЗН1

стен* сопут прич] Т ака; рацш м у дл НИЯ X 3hj

ц есс являк м ож е' ж ет I экссу ску д н прояв ный п при п каюгц! о гр аш ж и д кс Tepnaj ж е об] извест тальнс удалит литель что ос

Патология « 1 1 7

ния нагноения и л окал и зац и я дивертикула оп р ед е­ ляют степень о гр ан и ч ен н ости процесса; дивертикул в пределах бры ж ейки ободочной к и ш к и более о гра­ ниченный, чем по противобры ж еечном у краю . М е д ­ ленное развитие и н ф е к ц и и позволяет- благодаря в о с ­ палительному сп аи ван и ю п рилеж ащ и х структур, вы ­ зываемому ф и б р и н о зн ы м экссудатом , огран и чи вать воспаление брю ш ины . Хуже, когда в гн ой н ы й п р о ­ цесс вовлекаю тся ободочная к и ш к а, тон к ая ки ш ка, мочевой пузы рь, м атка, я и ч н и к и , м аточны е трубы и, редко, м очеточник. Р асп ростран ен н ость п ер и то н и ­ та, сопровож даю щ его ди верти кулярн ы й инф и льтрат, различна, несм отря на то что могут присутствовать обильный ф и б р и н о зн ы й экссудат и воспали тельн ая перитонеальная ж идкость, содерж ащ и е н ем н ого б а к ­ терий. При разры ве н евосп ален н ого дивертикула м ож ет возникать п рям ое сооб щ ен и е с просветом ободочной кишки, однако такая свободн ая п ер ф о р ац и я, п р и ­ водящая к каловом у перитониту, случается редко. Обычно гн ойны й п еритонит возн и к ает вследствие разрыва преж де возн и к ш его абсцесса. К рупны е п ер ­ форации иногда при водят к вы бросу кала н апрям ую в брюшную полость, н о чащ е к аловы й п ери тон и т возникает и з-за и зъ язвлен и я, вследствие н екр о за стенки ки ш к и от давл ени я содерж им ого. Н аско л ько сопутствующая д и вертикулярная болезн ь является причиной п одоб н ой п ерф орац и и — сп орн ы й вопрос. Такая же карти н а возн и кает при оди н о ч н о й п ер ф о ­ рации и з-за калового к ам н я в толстой к и ш ке, п о это ­ му для последую щ его ан ал и за п ри чи н этого со сто я­ ния хирург долж ен исклю чить дивертикулез. Значительно варьирую щ ий восп али тельн ы й п р о ­ цесс и расп ростран енн ость загрязн ен и я брю ш и н ы , являющейся характерны м п ри зн ако м ди вертикулита может приводить к н еточности класси ф и кац и и . М о ­ жет присутствовать значи тельн ы й восп али тельн ы й экссудат, которы й при окраске по Граму покаж ет скудное бактериальн ое загрязн ен и е. В то вр ем я как проявления заболевания драм атичны , такой р еак ти в­ ный пери тон ит им еет п рогноз, отличны й от такового при гной ном р асп ростран ен н ом п ери тон и те, в о зн и ­ кающем и з-за разры ва преж де сф орм и ровавш его ся ограниченного абсцесса, при этом п ери тон еальн ая жидкость будет си льно загрязн ен а м и лл и он ам и б а к ­ териальных клеток н а м и ллилитр ж идкости. Т аки м же образом , несм отря н а то что п ери тон и т печальн о известен соп ровож даю щ ей его к райн е вы со ко й л е­ тальностью, р ан н ее вм еш ательство м ож ет п озволить удалить плотны е каловы е м ассы д о разви ти я в о с п а­ лительных и зм ен ен и й брю ш и ны . Это будет озн ачать, что остаточная к о н там и н ац и я после туалета бр ю ш ­

н о й п олости незн ачительн а. О днако, когда лечение задерж ивается, загр язн ен и е калом больш ей части б р ю ш н о й полости летально. И н о гд а болезн ь К рон а ди агностирую т в сочетании с ди вер ти ку л яр н о й болезнью си гм о ви дн о й ки ш ки . Н а это м ож ет указы вать п р ед о п ер ац и о н н ая ирри го ско п и я, п оказы ваю щ ая диверти кул си гм ови дн ой к и ш к и и о ди н или более свищ евы х хода, которы е ч а­ сто идут по ходу к и ш ечн и к а, или н али чи е гранулем а­ тозн ы х и зм ен ен и й при ги стологическом и сслед ова­ н и и си гм ови дн ой к и ш к и , р езец и р о ван н о й по поводу дивертикула. В то врем я как, н есо м н ен н о , возм ож н о сочетан и е двух ср авн и тел ьн о часты х болезней, п о ­ лучены д ан н ы е, что гранулем атозная р еак ц и я , ги ­ стологи чески сходная с таковой при болезн и К р о ­ на, м ож ет во зн и к ать в сочетан и и с ди вер ти ку л яр н о й болезнью , о гр ан и ч ен н о й си гм о ви дн о й к и ш к о й , при этом отсутствует связь с другим и одн овр ем ен н ы м и или последую щ им и п р о явл ен и ям и болезни К рон а (гран улем атозн ы й си гм ои ди т) [21, 22].

Классификация контаминации С р авн ен и е исходов восп али тельн ы х о сл ож н ен и й ди верти кулеза провести сло ж н о и з-за р азн о р о д н о ­ сти данны х. К л а сс и ф и к а ц и я К и л л и н гб эк а до п у ск а­ ет точн ое определен и е (блок 7-1) [23, 24]. В аж ность о п р ед ел ен и я характера и р асп р о стр ан ен н о сти во с­ п алительного п р о ц есса хорош о п рои ллю стри рован а Х аглундом и соавт. (H aglund et al.) [25]. И з 392 п а­ ц и ентов, п оступивш их с остры м ди верти кули том , 97 (25%) подверглись эк стр ен н о й оп ерац и и . В группе оп ер и р о ван н ы х у 31 п ац и ен та и м елось ф л егм о н о з­ ное восп ал ен и е без п р и зн ак о в н агн о ен и я и ли п ер ­ ф о р ац и и , л етальн ость состави ла 3%. Н ап роти в, у 66 п ац и ен то в с п р и зн акам и п ер ф о р ац и и летальность состави ла 33%. Зн ачи м о сть этого н аб лю ден и я за ­ к лю чается в том , что если п о к азан и я дл я о п ер ац и и р асш и р яю тся за счет п ац и ен то в с легко й степенью тяж ести бо л езн и и, по сути, хорош им п р огн озом , то возм ож н о будет сообщ аться ф альш и вая н и зк ая л е ­ тальность для хирургического л еч ен и я п ер ф о р ац и и . О бщ ее чи сл о экстр ен н ы х п о сту п лен и й , число под­ вергш ихся хирургическом у леч ен и ю и точн ая к лас­ си ф и к а ц и я р асп р о стр ан ен н о сти н агн о ен и я долж ны ф и к си р о ваться в лю бом си стем ати ческом анализе исхода л еч ен и я острой ди вер ти ку л яр н о й болезни. К ром е того, убы ваю щ ая частота аутопсий в В ели ­ ко бри тан и и долж н а озн ачать, что некоторы е п о ж и ­ лы е п ац и ен ты , ум ерш ие с д и агн о зо м «перитонит», у которы х хирургическое вм еш ательство р ассм атр и ­ валось н есоответствую щ им , и м ели п ер ф орати вн ы й дивертикулит.

118 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита» Абсцесс

•

Перидивертикулярный

•

Мезентериальный

•

Околотолстокишечный (тазовый)

П ерф орация

•

Свободная

•

Прикрытая (непрямая)

Га н гр е н о з н ы й сигм оид ит П е ри тон и т

•

Серозный, гнойный и каловый

•

Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)

Воспроизводится с разрешения из Killingback М. M anagement o f perforated diverticulitis / / Surg. Clin. N orth Am. — 1983. — Vol. 63. - P. 97-115.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА С п ектр патологических и зм ен ен и й , встречаемы х при ди верти кулярн ой болезн и си гм ови дн ой ки ш ки , приводит к ш и роко и зм ен яю щ и м ся кли н и ч ески м проявлени ям .

Хронические проявления У м ногих п ациентов с бол ям и в н и ж н ей части ж и ­ вота, растяж ени ем и расстройством стула обн аруж и ­ ваю т ди вертикулярную болезн ь во врем я и склю чен и я злокачественного н о вооб разован и я с пом ощ ью э н д о ­ скоп и ческого и контрастного рентгенологического и сследований. Б ольш ин ству пац и ен тов р ек ом ен д у ­ ют увеличить в п и тан и и содерж ание волокон, после чего достаточно удостовериться в вы п ол н ен и и р е к о ­ м ендации. Н еэф ф ек ти вн ость л ек ар ствен н о й терап и и с продолж ением си м птом ов в течение н ескольки х лет м ож ет служ ить осн ован и ем для хирургического вм еш ательства в отсутствие других спец и ф и чески х осл ож нени й диверти кул ярн ой болезни. В и сслед ова­ н и и 261 пац и ен та с рентген ол оги ч ески м ди агн о зо м ди вертикулярной болезни только 6,5% в последую ­ щ ем потребовались ан ти б и оти к и и з-за п ред полагае­ м ого дивертикулита, хотя 36% и сп ы тали р ец и д и ви р у ­ ю щ ие болевы е приступы [26]. К сож алению , п л ан о ­ вая р езек ц и я толстой ки ш к и не облегчает боли у всех этих п аци ентов [27], п оэтом у м ож но сделать вывод, что в дан н ом случае боль возн икает и з-за упорного ф у н к ц и он ал ьн ого н аруш ения работы к и ш ечн и к а.

Острые проявления Острый дивертикулит Т и п ичное проявление острого диверти кули та — уси ли ваю щ аяся в течен ие н ескольких д н ей боль,

ло кал и зу ю щ аяся в п р авой п одвздо ш н о й ям ке [28], п ер ем ен н о соп ровож д аем ая то ш н о то й , изменением стула и р аздраж ен и ем тазовы х органов. Однако в зави си м ости от р асп о л о ж ен и я си гм о ви дн о й кишки боль и б о л езн ен н о сть бы ваю т м акси м ал ьн ы правее средн ей л и н и и , что м ож ет бы ть л о ву ш ко й с после­ дую щ им и оп р о м етч и вы м и вы водами. У бо льш и н ства п р и зн ак и со сторон ы левой под­ взд ош н ой ям к и указы ваю т на раб о чи й д и агн о з остро­ го диверти кули та, хотя им еется диф ференциальны й ди агн о з, ко то р ы й вклю чает п р о ц ессы , поражающие толстую и тонкую к и ш ку, м очеполовую систему, круп н ы е артерии и брю ш ную стенку. Первичная к л и н и ч еская о ц ен к а р асп р о стр ан ен н о сти воспаления бр ю ш и н ы м ож ет бы ть ош и бо ч н о й . К а к только бес­ п о к о й ство п ац и ен та у м ен ьш ается после интенсив­ н о й терап и и и ан алгези и , яв н о д и ф ф у зн ы й процесс часто стан ови тся более л о кал и зо ван н ы м . У меньшей части п ац и ен то в им ею тся четкие и упорны е призна­ ки ген ер ал и зо ван н о го п ер и то н и та и си стем н ого вос­ п ал ен и я, и это озн ачает, что п о к аза н и я к операции бессп о р н ы и дальн ей ш ее о бслед ован и е неуместно. О дн ако у больш ей части п ац и ен то в первоначально п о п ы тк а эн ер ги ч н о й к о н сер вати вн о й терап и и более ум естна.

Свищ В озм ож но о бр азо ван и е сви щ а меж ду воспален­ н ы м ди вертикулом и лю бы м гр ан и чащ и м с ним вн утрен н и м органом . Н есм о тр я на то что описыва­ ю тся сви щ и меж ду толстой к и ш к о й и аппендиксом, м ато ч н о й трубой, м атк о й , м о чето чн и к о м , кожей, толстой и то н к о й к и ш к о й , н аи б олее часто возни­ каю т то л сто ки ш еч н о -п у зы р н ы е и толстокиш ечно­ влагали щ н ы е сви щ и [29]. П о сл едн и й м ож ет чаще во зн и к ать после ги стер экто м и и [30]. П р и возникно­ вен и и п ар ако л и ч еско го абсцесса, о бы чн о в области петли си гм о ви дн о й к и ш к и , он сп аи вается, а затем п р оры вается в п олость м очевого п узы ря с образо­ ван и ем о б о д о чн о -п у зы р н о го сви щ а -6—тигш аными си м п то м ам и и н ф е к ц и о н н о го п о р аж ен и я м оче выво­ д ящ и х путей и пн евм атури ей . В этих условиях диа­ гн о сти чески е уси ли я н ап р авл ен ы н а определен и е ме­ ста соед и н ен и я и вы звавш ей его патологи и . Дивер­ ти к у л яр н ая б о л езн ь си гм о ви дн о й к и ш к и — наиболее вероятн ая п р и чи н а, но болезн ь К р о н а, р ак толстой к и ш к и и даж е р ак м очевого пузы ря такж е должны бы ть исклю чены .

Абсцесс У п ац и ен то в с п ар аки ш ечн ы м , тазовы м абсцес­ сом и л и абсц ессом бр ы ж ей ки о бод очн ой кишки, обусловлен н ы м ди вер ти ку л яр н о й болезн ью , обыч­ н о абсцесс п роявляется п ри зн акам и отгран и чен н о­ го н агн о ен и я в н и ж н ей части б р ю ш н о й полости и си стем н ы м расстрой ством . Х отя класси ч еск и й тазо­

в ы й а( „прямо, больш паю го; У нею ходит( тр о с п е

Крове K poi болезн< и ст о ч и чение ] е т с я вь то гд а к; часто ' к р о во те м о гу т т тран сф }

Непро: П ац и с т о й ки н о й кии с таковь р азви ва! чение п л е н и я т] гр ам м е с уровня 1 н о м исс кач естве м о ж е т о< ках, но ( ц и и , осм логи ческ

Обследование * 1 1 9

вый абсие£.с,_пальш фуемый через передню ю стенку .прямой к и ш к и , м о ж е т бы ть к л и н и ч ески очевиден,

большинство дивертикулярны х абсц ессов обн аруж и ­ ваются при н ррш Ъ скош ш (рис. 7-3). У ЗИ или КТ. У некоторых п ациентов развитие аб сц есса п р о и с­ ходит более скры то, и он обнаруж ивается тол ько р е ­ троспективно при ам булаторной и рри госкоп и и .

Кишечная непроходимость также возникает из-за спаивания петель тонкой кишки с воспалительным инфильтратом в тазу и иногда признаки непроходи­ мости тонкой кишки выражены больше, чем началь­ ная толстокишечная патология [32].

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Кровотечение Кровотечение при ди верти кул ярн ой болезн и без­ болезненное и оби льное, окр аска зави си т от уровня источника к ровотечени я в толстой киш ке. К р о в о те­ чение из левого отдела ободочной киш ки" п р о яв л я­ ется выделением яр к о -к р ас н о й крови со сгусткам и, тогда как при кровотечени и из п равого отдела к ровь часто темная, сливового цвета. Т олстоки ш ечны е кровотечения редко ведут к обескровливан ию , хотя могут повторяться и ли бы ть дл и тельны м и , требуя трансфузии или, в к он еч н ом счете, оп ерац и и [31].

Непроходимость Пациенты с непроходим остью левой части то л ­ стой кишки и з-за ф и б розн ы х стриктур в си гм ови д­ ной кишке им ею т сходные к ли н и ч ески е п роявл ен и я с таковыми при прогрессирую щ ей н епроходим ости, развивающейся при карц и н ом е. О бследование и л е ­ чение по сущ еству и денти чны и зави сят от п р о я в ­ ления типичных п р и зн аков н а обзорн ой рен тген о ­ грамме органов брю ш ной полости с подтверж дением уровня непроходим ости при эк стрен н ом к он траст­ ном исследовании. Д и ф ф ер ен ц и р о вк а меж ду зл о ­ качественными и доброкач ествен н ы м и стриктурам и может основы ваться н а рентгенологически х п р и зн а ­ ках. но обы чно подтверж дается только после р езек ­ ции, осмотра вскры той к и ш к и последую щ его ги сто­ логического исследования.

Острый дивертикулит/абсцесс Никогда нельзя недооценивать ценность тщатель­ ного сбора анамнеза и физикального исследования. Клинические признаки у пациентов с легкой сте­ пенью заболевания могут в существенной степени определять лечение с минимальным обследованием [33, 34]. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки часто обеспечивает непря­ мые признаки серьезного воспаления, наиболее оче­ видно наличие пневмоперитонеума. Однако наличие незначительного количества газа под диафрагмой, традиционного признака распространенного перито­ нита, не является абсолютным показанием к опера­ ции, а лечение должно основываться на клинической оценке пациента^ а не рентгенологических исследо­ ваний: Иногда изменения мягких тканей, включая признаки непроходимости, утолщение стенки кишки и внепросветное опухолевидное образование, указы­ вают на острый дивертикулит. Пальцевое исследование прямой кишки, но не сигмоскопия, является главным до экстренного кон­ трастного исследования. Однако сигмоскопия обя­ зательна до лапаротомии, а дискомфорт у пациента минимизируется, если процедура выполняется под общей анестезией до вскрытия брюшной полости. Сигмоскопия обязательна для исключения тех забо­ леваний аноректальной области, которые могут по­

Р и с . 7 - 3 . Ирригоскопия, показывающая крупный

абсцесс (А) с уровнем газ-жидкость, вторичный к дивертикулярной болезни.

120 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

влиять на предлагаемую оп ерацию , наиболее важ ное из которы х — сопутствую щ ее н овооб разо ван и е п р я ­ м ой ки ш к и или деф ект сф и н ктер а заднего прохода. Когда, согласно к л и н и ч ески м п ри зн акам , не тр е­ буется нем едленная л ап аротом и я, н еобходим о п о д ­ твердить предварительны й ди агн оз острого дивертикулита и исклю чить альтернативны е ди агн озы , чтобы избеж ать п родолж ен и я проведени я н есоответ­ ствую щ его леч ен и я. Ц елесообразно вы п о л н ять с п и ­ ральную КТ с к онтрастирован ием к и ш еч н и к а при

обследован и и по поводу возм ож н ого острого дивертикулита (рис. 7-4 и 7-5). л А ргум енты в пользу п редп о чтен и я КТ над 1 . У ЗИ и ли о дн о к р атн о й и р р и го ск о п и ей убедиШ у тельны [35], н есм о тр я н а увели чен и е време~ ни возд ей стви я и о н и зи рую щ его излучения, осо б ен н о если п р и м ен яется «рано и часто» [36]. Эта п р о бл ем а касается качества сним­ ков и их в л и ян и я н а лечение.

Р и с . 7 - 4 . Компьютерная томограмма таза, пока­

зывающая наличие контраста в просвете толстой кишки и дивертикуле сигмовидной кишки.

Р и с . 7 - 5 . Компьютерная томограмма, показываю­

щая крупный абсцесс (А), вторичный к дивертику­ лярной болезни сигмовидной кишки (D).

Обследование • 121

Если доступ к сп и рал ьн ой К Т огран и ч ен , п р ак ти ­ ческой альтернативой остается ирри госкоп и я с вод о­ растворимым контрастом . Н есм отря н а то что р а з­ веденный барий обеспечивает превосходную оц енку состояния слизистой, его п ри м ен ен и е неж елательно, если возможна перф орац и я, кроме того, его труднее удалить из просвета ки ш к и во время операц ии. И р ­ ригоскопия может дем онстрировать утолщ ение, отек слизистой, нерегулярность и иногда выход контраста за пределы киш ечной стенки. М ож ет такж е наблю ­ даться свободная перф орац и я в брю ш ную полость. Исследование долж но ограничиваться подтверж де­ нием диагноза, а возм ож ная сопутствую щ ая п атоло­ гия должна впоследствии исклю чаться с пом ощ ью обычной колоноскопии или и рр и го ск о п и и в период выздоровления. В аж но п ом ни ть, что и н ф орм ац и я, полученная при экстрен н ой ирри госкоп и и , несм отря на ценность в установлении л еч ен и я, не мож ет р ас­ сматриваться к ак окон чательн ая. В озм ож ность к ар ­ циномы, сопутствую щ ей воспалительном у и н ф и л ь ­ трату, или в другом отделе толстой ки ш к и долж на быть исключена после разреш ен и я острого процесса (рис. 7-6). Более того, когда левая часть ободочной кишки резецируется во время эк стрен н ой операции по поводу ди вертикулярной болезни , рак толстой кишки может бы ть обнаруж ен в инф ильтрате в 20— 25% случаев [24]. Большая доступность КТ в С еверной А м ерике в течение длительного врем ени сделала это иссле­ дование более популярны м способом для обследо­ вания при остром ж ивоте. В то время как имею тся преимущества над одн ократн ой ирри госкоп и ей при выявлении внепросветны х и зм ен ен и й , вторичны х к острой дивертикулярной болезни , а такж е альтерн а­

ти вн о го ди агн оза, ясн о, что п о к азан и я к КТ вар ьи ­ рует. П одозрен и е на ди агн о з острого ди верти кули та подтверж дался только в 43% (64 из 150 п ациентов) в одном и сследован и и [36], тогда как более д и ф ф е ­ р ен ц и р о ван н о е п р и м ен ен и е в других и сследованиях п оказы вало заболевание у 66—77% п ац и ен тов [37, 38]. С п ец и ф и ч н о сть К Т вы сокая, более 97% в бо л ь­ ш инстве исследован и й [35, 36], кром е того, мож ет бы ть вы явлен а альтерн ати вн ая п атология, что делает спиральную К Т в настоящ ее время при п о казан и ях к визуализирую щ ем у исследован и ю п ервоочередны м . Р ентгенологи не р азреш и ли вопрос отн оси тельн о сравн и тельн ы х до стои н ств ректальн ого или перорального введения контраста. П ервы й мож ет бы ть прим енен бы стро и будет подтверж дать экстравазац и ю , тогда как последн и й требует 48-часовой за ­ держ ки, но п р и н о си т больш е и н ф о р м ац и и , п о ск о л ь­ ку контрастирует тон кую киш ку. В то врем я к ак улучш ение качества визуализирую ­ щих и сследований и ди агн ости ки при п р и м ен ен и и КТ, является преим ущ еством в о тн о ш ен и и у стан о в­ л ен и я ди агн оза, вли ян и е на раннее леч ен и е может не показы вать такого ош елом ляю щ его результата. Д ем о н стр ац и я выхода к он траста как при и р р и го ск о ­ пии [39], так и при К Т [40] увеличивает вероятность, что во время эк стр ен н о го поступ лен и я потребуется о п ер ац и я, но это не является абсолю тны м п о к аза­ нием к оп ерац и и . В п ериод с 1990 по 1999 г. первым рутинны м исследован и ем в наш ем отделении бы ла и р р и го ск о п и я с водорастворим ы м контрастом , КТ резерви ровалась для п ац и ен тов, у которы х такти ка не бы ла адекватн о оп ределена: общ ая частота о п е­ р ац и й составила 15% (рис. 7-7). Этот п оказатель в н еко то р о й степени м еньш е 24%, сообщ аем ы х при

122 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

рутинном п ри м ен ен и и К Т [35], и ли среднего н ац и о ­ н ального п оказателя 23% дл я А нглии и У эльса [41]. С пом ощ ью К Т диагностируется больш е абсцессов, н еж ели чем другим способом , н о только м алое число из них потребует вм еш ательства [40]. У ЗИ эф ф ек ти вн о используется в некоторы х ц е н ­ трах, но вариабельность ин терп ретац и и и за в и си ­ мость от опы та вы полн яю щ его исследование сн и ж а­ ет его общ ую п ри м ен и м ость к ак первого м етода и с ­ следования. П ри обучении хирургического п ерсон ала м етодике вы п ол н ен и я У З И сущ ественно улучш ается д и агн остич еская точность [42]. У ЗИ играет роль в м он и торинге прогресси рован и я диагн ости рован н о го абсцесса или инф ильтрата. И рр и го ск о п и я, К Т и У З И рассм атриваю т к ак отдельны е м етоды со свои м и особ ен н остям и при остром дивертикулите. И р р и го ск о п и я п окаж ет внутри п росветны е и зм ен ен и я и п росачи ван и е к о н тр а­ ста, но м ож ет н ед ооц ени вать внутристеночн ое п о р а­ ж ение; даж е учиты вая это, чувствительность вы сока (п р и м ерн о 90% ) [35, 43]. К Т и У З И лучш е, чем и р р и ­ госкопия, дем онстрирую т утолщ ен ие стен ки к и ш к и , н есообщ аю щ иеся абсцессы и вн епросветны е п р о ­ я вл ен и я заболевани я. Т ем не м енее общ ее вли ян и е н а тактику веден ия п ац и ен та у них п ри м ерн о о д и ­ н аково; вы бор м етода и сслед ован и я м ож ет отраж ать м естны е условия (наличи е сп ец и али стов и оборудо­ ван и я). Все визуализирую щ ие и сследовани я долж ны и н терпрети роваться в соответствии с к ли н и ч ески м со стоян и ем п ац и ен та дл я м и н и м и зац и и возм ож н о ­ сти н еоп равд ан н ого вм еш ательства.

Непроходимость П ри подозрен и и н а левосторон н ю ю то л сто к и ш еч ­ ную н епроходим ость на о сн о в ан и и обзорн ой р ен т­ ген ограф и и орган ов брю ш н ой полости одн ократн ая и р р и го ск о п и я п ом ож ет определить уровень н еп ро х о ­ ди м ости и и склю чи ть псевдонепроходим ость.

Свищ И р р и го ск о п и я часто, до стато ч н а для диагностики п ато л о ги й у п ац и ен то в с то л сто ки ш еч н о -п узырным сви щ ом , хотя для и скл ю чен и я кар ц и н о м ы может по­ требоваться би о п си я, для которой необходим ы гиб­ кая эн д о ско п и я и ц и сто ск о п и я. Все чащ е К Т приме­ няется как первое и сследован и е, п ри этом могут выявл ятся некоторы е редки е сви щ и . Толстокишечнов л а щ ш щ н ы й „йвищ более—чает, о со б ен н о если у п ац и ен тк и ран ее бы ла п р о веден а гистерэктомия, влагали щ н ая ф и стулограф и я в этой ситуации может им еть больш ую чувствительность [30].

Кровотечение П родолж аю щ ийся или повторны й эпизод кровоте­ чения требует экстренной м езентериальной ангиогра­ ф и и , которая долж на вклю чать визуализацию бассейна как верхней, так и ниж ней брыжеечной артерии. Вы­ явление источника кровотечения (рис. 7-8) позволяет выполнить прицельную резекцию [31], ограниченную одной половиной толстой киш ки, а не слепую субтотальную колэктом ию . Когда с помощ ью ангиографии не удается вы явить источник кровотечения или невоз­ м ож но установить его до операции, с пом ощ ью интраоперационного пром ы вания киш ечника с колоноскопией м ож но установить источник и избежать субтоталь­ ной колэктом ии. П роведение колоноскопа через анус и продвижение к слепой- киш ке производят напрямую, когда брю ш ная полость открыта. Кроме того, просве­ чивание толстой киш ки может показать характерные признаки ангиодисплазии. У ослабленны х пациентов, непригодны х к резекции, в некоторых случаях может играть роль эндоскопический гемостаз, но только если кровоточащ ий дивертикул может быть выявлен [44]. Эм болизация кровоточащ его толстокиш ечного обра­ зования несет р и ск инф аркта стенки толстой кишки, поэтому процедура вызывает у меня недоверие.

Р и с . 7 - 8 . Вен)

Отмечена во свет топстой ласти селезе

ЛЕЧЕН1 Л ечен а в и в ать ся, подход к рапия и з те л ьн о м у т у а ц и и .В поведени: т е р в ен ц ш н о в ы х , та л я р н о й б( н о — бла 1 сто ту леч< н езначите о тн о ш е н а сутствует р а пацие? т а к , хиру] сл у ч аи за( ч и е от то ги ч е ск о е ел е устан п ац и ен ты к и ш к и н> н и ц а меж н ет, нечет слож но, т Не

Лечение • 123

десять п ац и ен тов с о сл о ж н ен н о й ди вер ти ку­ л яр н о й болезн ью п оступили в каж дое отделе­ н ие в течен и е четырех л ет [6]. И м е н н о поэтом у м аловероятн о, что к каждому консультирую щ ем у общ ем у хирургу поступит более двух или трех п ац и ен тов с наиболее тяж елой ф орм ой острого ди верти кули та в год. Н ак ап л и вать и поддер­ ж и вать оп ы т трудно к ак обучаю щ им ся, так и к о н ­ сультирую щ им хирургам.

Плановое лечение

Рис.7-8. Венозная фаза ангиографии нижней мезентериальной артерии. Отмечена воротная вена (PV), имеется экстравазация контраста в про­ свет толстой кишки (Е), вторичная к кровотечению из дивертикула в об­ ласти селезеночного изгиба.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение острого дивертикулита продолж ает р аз­ виваться, сущ ествует более ди ф ф ер ен ц и р о ван н ы й подход к оп ерации, улучш илась поддерж иваю щ ая те­ рапия и усилилось доверие к одн оэтап н ом у о к о н ч а­ тельному хирургическому л ечен ию в эк стр ен н о й с и ­ туации. Вчераш няя ересь становится сегодня н орм о й поведения. Сущ ествует м нож ество вл и ян и й на и н ­ тервенционную и операцион ную тактику к ак в п л а­ новых, так и экстренн ы х ситуациях п ри ди верти ку ­ лярной болезни. Ч астн ы й и общ ий интерес, возм ож ­ но— благосостояние, могут пози ти вн о влиять н а ч а­ стоту лечения. Н апротив, отсутствие ресурсов м ож ет незначительно отрицательно влиять на акти вн ость в отношении этого д об рокач ественного состоян и я. О т­ сутствует согласие отн осительно оптим ального отбо­ ра пациентов и времени п роведени я вм еш ательства, так, хирурги в различн ы х соотн ош ен и ях оперирую т случаи заболевания эк стр ен н о или планово. В о тл и ­ чие от толстокиш ечного рака, при котором хирур­ гическое вм еш ательство автом ати чески следует п о ­ сле установления диагноза, сравн и тельн о н ем ногие пациенты с ди вертикулярной болезнью сигм ови дной кишки нуждаются в хирургическом леч ен и и , а гра­ ница между тем и, кто нуж дается в оп ерации и кто нет, нечеткая. Это означает, что при н яти е реш ения сложно, требует опы та и рассудительности. л Н есмотря на то что дивертикулярн ая болезнь 1 . часто воспри ним ается как частая, недавнее \Ш проспективное исследован ие в 30 бри тански х ® больницах показало, что в среднем только

В отсутствие предш ествую щ их экстр ен н ы х го сп и ­ тал и зац и й с о сл о ж н ен и ям и п лановое хирургическое л ечен и е резервируется для случаев так н азы ваем ой н еэф ф ек ти вн о й л ек ар ствен н о й терапии. О днако тщ ательное наблю дение после план овой резекции по поводу н ео сл о ж н ен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез­ ни си гм ови дн ой ки ш ки вы яви ло п родолж ение си м ­ п то м ати ки у четверти п ац и ен то в [27], что, вероятно, отраж ает другие п роблем ы в м оторике ки ш ечн и ка, тогда к ак диверти кул си гм ови дн ой ки ш к и был п р о ­ сто н аиболее легко дем он стри руем ы м п атологи че­ ск и м проявлен и ем . Т акая возм ож н ость п осл ео п ер а­ ц и о н н ы х си м п том ов долж н а о бъ ясн яться пациентам перед о п ерац и ей . В еличина р езек ц и и зави си т от р асп р о стр ан ен н о сти д и в ер ти к у л яр н о й болезн и , но долж н а бы ть н е м енее чем о бы чн ая си гм ои дэктом и я с ан астом озом между ободочной к и ш к о й и верхней частью п рям ой . Д и стальная р езек ц и я долж н а вклю ­ чать всю п ораж енную ободочную к и ш к у дл я того, чтобы частота р ец и д и ва болезн и не бы ла н еп р и ем ­ лем о вы сокой . Р езекц и я всей левой части толстой к и ш к и требуется, когда о н а зн ачи тел ьн о вовлечена в п атологи чески й п р оц есс, но иногда ди вертикул, р а с ­ полагаю щ и й ся п р о к си м ал ьн ее, м ож но не п ри н и м ать во вн и м ан и е. К огда им еется пораж ен и е д и вер ти к у ­ л я р н о й болезнью всей толстой к и ш к и , эти ологи я о т­ ли чается от п ри о бр етен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез­ ни си гм ови дн ой ки ш ки , и о сн о в ан и я для о п ер ац и и долж н ы бы ть четки м и . Более того, субтотальная колэктом и я с п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы м ан асто м о ­ зом при ди вер ти ку л яр н о й болезн и р сд ко.п оказан а. О п ер ац и я по поводу толстоки ш ечН о-п узы рн ого св и щ а обосн овы вается п ер си стен ц и ей сви щ а у п а ­ ци ента, п р и годн ого к объем н ом у о п ерати вн ом у вм е­ ш ательству. У пож илы х и ослаблен ны х п ац и ен тов п о п ы тк а кон сер вати вн о го л еч ен и я мож ет оказаться усп еш н ой и п озволи т полн остью избеж ать хи рур­ гического леч ен и я. Р езекц и я п о р аж ен н о й о бодоч­ ной к и ш к и — о сн о вн о й метод, следует такж е нож ку больш ого сал ьн и к а улож ить между колоректальн ы м ан астом озом и деф ектом м очевого пузы ря. С ви щ в стен ке м очевого пузы ря о бы чн о н астолько м ал ен ь­ ки й , что не всегда необходим о его уш и ван и е, д р е н и ­ рован и е катетером , — и это все, что требуется в д а н ­ ной ситуации. Р ец и ди в сви щ а во зн и кает редко, за

124 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

исклю чением случаев, когда си гм ови дная к и ш к а не резецируется, а просто отделена от сви щ а с п л асти ­ кой устья свищ а, в этом случае им еется неприем лем о вы сокая частота рецидива, составляю щ ая при м ерн о 3 0 -5 0 % .

Экстренное лечение Х ирургическое лечение острого ди вертикулита п р и м еняется для устранения н агн о ен и я брю ш и н ы , если оно сильно расп ростран ено, или при отсутствии эф ф екта от самого лучш его лекарствен н ого л еч ен и я (блок 7-2). Э к стренн ое л ечен ие м ож но сум м ировать, ответив на три вопроса: когда оперировать, когда проводить резекцию и когда ф орм ировать ан асто ­ моз? Б л ок 7 - 2 . Хирургические методы лечения при перфорационном дивер-

тикулите К он сер вати вны й

•

Ушивание перфорации, с или без дренирования, с или без стомы поперечно-ободочной кишки

Экстериоризац ия Рад и кал ьны й

•

Резекция без анастомоза

•

Резекция с анастомозом

•

Резекция с анастомозом и колостомией

Печатается с разрешения, из KrukowskiZ.H., M athesonN.A . Em er­ gency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review / / Br. J . Surg. — 1984. — Vol. 71. —

P. 921-927.

Когда оперировать? Это наиболее слож ны й из трех вопросов. К огда абдом инальны е сим п том ы огран ичены левы м н и ж ­ ним квадрантом , а си стем ны е п роявл ен и я м и н и ­ м альны , н ем н огие будут стор о н н и кам и эк стр ен н о й о п ерации. С другой стороны , в ситуации, когда есть п ризнаки расп ростран енн ого п ери тон и та и свобод­ н ы й газ, п ок азан а эк стрен н ая оп ер ац и я по поводу р асп ространенного перитонита н ея сн о й этиологи и . Д ля оставш ейся части больны х п оказан ы такти ка эн ерги ч ной и н тен си вн ой терапии и ан ти би оти ко тер апия. П орази тельно, к а к бы стро при таком л еч е­ н ии мож ет улучш аться состоян ие п аци ентов иногда с явн о вы раж ен ны м и п ри зн акам и к о н там и н ац и и б р ю ­ ш ины . М ы им еем случаи успеш ного л еч ен и я п а ц и ­ ентов с рен тгенологическим и п р и зн акам и свободной п ерф орации без оп ерац и и л и бо потом у, что бы стро п рои зош ло улучш ение к л и н и ч еского состоян и я, либо потом у, что р и ск хирургического вм еш ательства был очень вы соким . О птим альная такти ка ведения п ац и ен та требует п о стоян ны х осм отров, в идеале — одним и тем же

вр ачо м . П о п ы тка кон сер вати вн о го л ечен и я требу­ ет готовн ости к пересм отру такти ческого решения о бой ти сь без о п ер ац и и в свете развиваю щ егося кли­ н и ческо го ответа. В м оем отделен ии п о п ы тк а консер­ вативного л еч ен и я позволи тельн а в течение 3 дней до о кон чательн ого хирургического вмешательства. Н ап роти в, в п р ак ти к е север о ам ер и к ан ски х врачей абсц ессы редко дрен и рую тся чр еско ж н о , большин­ ство из которы х м енее 5 см в диам етре, рассасыва­ ю тся с пом ощ ью кон сервати вн ы х м ер оп ри яти й [40]. Э к стравазац и я кон тр аста увеличивает вероятность хирургического вм еш ательства во врем я экстренно­ го поступ лен и я, н о сам а по себе не является абсо­ лю тн ы м п о к азан и ем д л я эк стр ен н о й операц и и [39, 40]. Л а п ар о с к о п и я о п и сы вается п ри диагностике и леч ен и и острого ди вертикулита. Х отя мы диагности­ руем ф л егм о н о зн о е восп ален и е си гм о ви дн о й кишки во время ди агн о сти ч еско й л ап ар о ск о п и и п о поводу п одозрен и я на ап п ен ди ц и т, каж ется и зли ш н и м при­ м ен ен и е и н вази вн о й м етодики при дивертикулите, когда леч ен и е м ож ет бы ть устан овлен о с помощью альтерн ати вн ы х м етодов. Т ак ая кон сер вати вн ая так­ ти к а при вела к сущ ествен н ом у сн и ж ен и ю частоты экстрен н ы х о п ер ац и й по поводу дивертикулярной б олезни си гм о ви дн о й к и ш к и за п о следн и е 25 лет без видим ого ущ ерба (см. рис. 7-7).

Когда выполнять резекцию? П оказан и е к о п ер ац и и — ген ерали зован н ы й или к аловы й п ер и то н и т или, более часто, невозможность р азр еш ен и я п р о ц есса кон сер вати вн ы м и мерами. П р и хирургическом вм еш ательстве стрем ятся устра­ н и ть н агн оен и е в б р ю ш н о й п олости путем удаления его и сточн и ка. К ри ти чески й ан ал и з опубликованных дан н ы х подтверж дает увеличение частоты выжива­ н и я при тяж елы х гн ой н ы х процессах, если предпри­ н и м алась эк стр ен н ая р езек ц и я к а к п ротивовес бо­ лее к о н сер вати вн о й о п ер ац и и без резекции_толстой к и ш к и , п ри ко то р о й исход зависел от дренирования и п р о к си м ал ьн о й ко ло сто м и и [24] (рис.~7^9)Г~Это о бъ ясн яет, почем у реком ендую т резец и ровать сиг­ м овидную киш ку. Более п р о блем ати чн а си туац и я, когда операцию вы п олн яю т преж деврем ен н о или когда ди агн оз яв­ л яется н еож и дан н ы м ; п о сл едн яя ситуация возникает обы чн о и з-за ош и бо ч н о й ди агн о сти к и н агн о ен и я ги­ н ек о л о ги ческ о й или ап п ен д и к у л яр н о й природы . Од­ нако все в больш ей степ ен и с р асп р о стр ан ен и ем при­ м ен ен и я л ап ар о ск о п и и в ди агн о сти ке острого живо­ та м ож ет бы ть обн аруж ен а во сп ал ен н ая левая часть толстой к и ш к и с р азли ч н о й степ ен ью выраженности воспали тельн ого ответа брю ш и н ы . В этих условиях о бо сн о ван н о избеж ать р езек ц и и и полож иться на п о сл ео п ер ац и о н н о е введение ан ти би о ти ко в. Необхо­ дим ость в этом во зн и к ает редко, н о п о сто ян н о при­ водит к бы стром у разр еш ен и ю без п овторн ой опера­

ции. А д р е н и pi р а я хи[ р е зе к ц г П ож ил] длитель

и часто за т ь с я I эта one л ет ал ь н м ож нос рованш э т и х с л; И спс э к стр е н в о зм о ж н о не ет ред к консерЕ обы чно

Когда К ак ] ровать ] формир тельное н и я без Х артма! н и я ЭКС' к и . Без ан а ст о м несосто; СИТ CBOi

ф орм ир! н ал ожег ц и ей ку та к о г о ; формир< стоятель н ак л ад ы

Лечение • 125

Дренирование Колостомия Экстериоризация Резекция - анастомоз Резекция + анастомоз Резекция + анастомоз + колостомия

i

~ i - - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - I

5

10

15 Процент

20

ции. А льтернативный вы бор ф орм и рован и я стомы , дренирование или резек ц и я н еоправд анны . Н ек о то ­ рая хирургическая догм атичность м ож ет диктовать резекцию для устранения и сточн и к а перитонита. Пожилые или ослабленны е пац и ен ты подвергаю тся длительной процедуре с объем ной резек ц и ей к и ш к и и часто ф орм ированием стом ы , которая м ож ет о к а ­ заться постоянной. Н есм отря н а то что н екоторы м и эта операция восприн им ается к ак ж изн есп асаю щ ая, летальность и частота осл ож н ен и й , неудобство и во з­ можность второй объем н ой лап аротом и и для ф о р м и ­ рования анастом оза делает м оим п редпочтен ием в этих случаях н ер езек ц и о н н ы й подход. Используя тактику консервати вн ого л еч ен и я с экстренным обследованием всяк ий раз, когда это возможно, проблем а оп ери рован и я на восп ал ен н о й , но не п ерф орированной толстой к и ш к е во зн и к а­ ет редко. Каж ды й хирург долж ен знать, что такая консервативная м етодика не тол ько возм ож н а, н о и обычно предпочтительна.

Когда формировать анастомоз? Как и данны е выш е реком ен д ац и и , когда о п ер и ­ ровать и вы полнять резекци ю , для реш ен и я, когда формировать анастом оз, требую тся опы т и рассуди ­ тельность. В последней четверти XX века сооб раж е­ ния безопасности при вел и к пропаган де оп ерац и и Хартманна как н аиболее безопасного сп особа л еч е­ ния экстренных состоян и й левой части толстой к и ш ­ ки. Безотлагательная резекц и я без ф орм и рован и я анастомоза устраняет и сто ч н и к н агн оен и я без ри ска несостоятельности анастом оза. О днако это п р и н о ­ сит свой сп ец и ф и ч еск и й набор проблем . О тказ от формирования анастом оза означает, что потребуется наложение стомы с уш иванием или эк стери ори зацией культи п рям ой ки ш ки . Этот м етод потребует такого же уровня технических навы ков, к ак и для формирования анастом оза в н еб лагоп ри ятн ы х о б ­ стоятельствах. К олостом а в левой подвздош ной ям ке накладывается с натяж ением , сп особн ы м привести к

25

30

Рис. 7-9. Смертность после консервативных и радикальных хирургических вмешательств по поводу распространенного и калового перитонита. Приводится с разрешения из Krukowski Z.H., Matheson N.A. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a re­ view // Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 921-927.

о сл о ж н ен и ям , н асто л ько же п роблем ати ч н ы м , к ак и плохой анастом оз. Р асхож дение л и н и и ш вов н а куль­ те п р ям о й к и ш к и мож ет п ривести к серьезном у п е ­ р и тониту, осо б ен н о если вн у тр и бр ю ш и н н ая п о р ц и я к и ш к и д л и н н ая и содерж ит кал. Ш и рокое р асп р о стр ан ен и е оп ы та ф о р м и р о ван и я ан астом оза н еп о сред ствен н о после р езек ц и и по п о ­ воду н еп роходи м ости толстой к и ш к и п ри вело к уве­ л и чен и ю п р и м ен ен и я этого м етода у п ац и ен то в после р езек ц и и по поводу п ер ф о р ати вн о го ди верти кули та с н и зк и м р и ск о м н есостоятельн ости анастом оза. А н а­ стом оз долж ен ф о р м и р о ваться только у полностью п одготовленного п ац и ен та с до статочн ой анестезией и только оп ы тн ы м хирургом. Х орош ие п осл ео п ер а­ ц и о н н ы й уход и наблю ден и е п озво л яю т предугадать р азвитие и лечи ть сердечно-сосудистую н естаби ль­ н ость и ги п оксем и ю , что способствует заж и влен и ю анастом оза. В других обстоятельствах соображ ен и я безоп асн о сти долж н ы перевеш ивать хирургический энтузиазм , а ф о р м и р о ван и е ан асто м о за следует о т­ лож ить.

Кровотечение В п ред о п ер ац и о н н о м периоде следует эн ер ги ч н о пы таться установить и сто ч н и к крово течен и я л и б о с п ом ощ ью ан ги о гр аф и и , если им еется акти вн ое к р о ­ вотечение, или с п ом ощ ью сц и н ти гр аф и и с м еч ен ы ­ м и эр и тр о ц и там и , если кровотечен и е м енее острое. Е сли эти м етоды н еэф ф ек ти вн ы , следует п опы таться устан ови ть м есто крово течен и я с пом ощ ью и н тр ао п ер ац и о н н о й ко ло н о ско п и и . Е сли и сто чн и к к р овотече­ н и я все ещ е не удается н айти и п оэтом у п ри ц ельн ая р езек ц и я н ево зм о ж н а, долж н а вы п о л н яться «слепая» субтотальная к о лэкто м и я. К огда это н еобходим о, со ­ сто ян и е п ац и ен та о бы чн о тяж елое и н еб лагоразум но ф о р м и р о вать п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы й ан а сто ­ м оз [31]. Заверш ен и е о п ер ац и и с п ом ощ ью и леостом ы и уш и ван и е культи п р ям о й к и ш к и — благоразум ­ н ы й способ. В озм ож ность во сстан о вл ен и я н еп р е­ ры вн ости к и ш еч н и к а м о ж н о рассм отреть позж е.

126 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

РЕКОМЕНДАЦИИ Консервативное лечение Быстрое разреш ен ие явн о расп ростран енн ой к о н ­ там и н ац и и брю ш ной полости после эн ерги ч н ой к о н ­ сервативной терапии с и н ф узи он н ой терап ией, соот­ ветствую щ им м онитори нгом и си стем ны м н азн ач е­ нием ан тиби отиков п остоян н о происходит у боль­ ш инства пациен тов в п ракти ке м оего отделения. Н е ­ см отря на то что отдельны й ан ти би оти к м ож ет быть н астолько же эф ф екти вен , как и их к о м б и н ац и я, нет данны х о преим ущ ествах п ри м ен ен и я к ак ого-л и бо из них, а больш инство являю тся дорогим и. В тече­ ние многих лет стойкий ответ на введение п реп ара­ та, отраж аю щ ий степень ко н там и н ац и и , доказы вает успеш ность этого лечен ия. С очетан ие м етрон и д азо­ ла внутрь и ф и м ето п р и м а является эф ф екти вн ы м в о тн о ш ен и и как аэробны х, так и ан аэробн ы х м и к р о ­ орган и зм ов и п ри м еняется при м енее тяж елы х слу­ чаях. Д ля больш инства н агн оен и й ком б и н и рован н ая терапия предпочтительна: ген там и ц и н (7 м г /к г вн у­ три вен н о, раз в день) для бы строй бактери ц и д н ой акти вн ости в о тн ош ен и и грам отрицательной к и ш еч ­ ной м и кроф лоры и м етронидазол (500 мг вн утри вен ­ но 3 раза в день) для ан аэробн ы х м и кроорган изм ов. Т ребования в отнош ен ии акти вн ости проти в эн те­ ро к о кк о в и при м ен ен и е производны х п ен и ц и л л и н а остаю тся неубедительны м и и не являю тся обязатель­ ны м и для первоочередного леч ен и я. л П ригодны е альтернативны е к о м б и н ац и и i вклю чаю т м етронидазол и ц еф у р о к си м /ц еф отаксим или оди н оч н ы й препарат, ан ало® гичны й ам оксиклаву, им и п и н ем у или ц еф о к ситину [28]. Н есмотря на то что ан ти б и оти к и — осн ова к о н сер ­ вативной терапи и, о н и долж ны всегда назначаться перед операцией: сущ ественное вли ян и е систем ны х ан ти би отиков на сни ж ен и е ж и зн есп особн ости б а к ­ тери альн ой популяци и при п ери тон и те достоверн о установлено [45].

Оперативная стратегия П одготовка п ац иен та, подвергаю щ егося лап аротом ии по поводу вы раж енн ого внутрибрю ш ного гн о й ­ н ого процесса, требует исчерпы ваю щ ей кли н и ч еской о ц ен к и , и н ф узи он н ой терапии и н азн ач ен и я ан т и ­ би оти ков, поддерж иваем ы х соответствую щ им м о н и ­ торингом , которы е долж ны продолж аться в течение всего п осл еоп ерац и он н ого периода.

Доступ С реди нны й разрез используется и з-за своей п р о ­ стоты, возм ож ности надеж ного уш и ван и я и н и зк ой частоты раневой и н ф ек ц и и [46]. П редпочтитель­ но вы полнять разрез кож и правее пупка, п о ск о л ь ­

ку так он не п ересекается с лю бой левосторонней стом ой. М еханические м еры п редосторож ности, ко­ торы е сводят к м иним ум у загр язн ен и е краев раны брю ш н ой стенки и н ф и ц и р о ван н ы м внутрибрюшным м атери алом , вклю чаю т обклады ван и е ран ы полотен­ цам и, п ластиковое кольцо, ран евой протектор и при­ м ен ен и е м етод и ки «красного п олотен ц а опасности». З агр язн ен и е ран ы стен ки брю ш н ой полости должно м и н и м и зи р о ваться путем элевац и и брю ш н ой стенки, асп и р ац и и гноя и ко н там и н и р о ван н о й перитонеаль­ ной ж и дкости через м ален ьки й разрез в брю ш ине, до того к ак о н а просочи тся вверх и загр я зн и т рану. В этой ситуации у м ален ького разреза имеются только недостатки, из которы х нем аловаж н ы м яв­ ляется то, что разрез не позволяет то ч н о оценить р асп р о стр ан ен н о сть п ораж ен и я брю ш и н ы и толстой ки ш ки . О гран и чен н ое о бн аж ен и е и доступ приво­ дят к н еадекватн ой оп ер ац и и с н еп олн ы м туалетом и п ром ы ван и ем брю ш н ой полости и ограничением м о би л и зац и и толстой к и ш к и . П олн ы й доступ ко всем квадрантам ж и вота п озволяет точн о оценить и к л асси ф и ц и р о вать кон там и н ац и ю . Неопытность, ж елание оправдать реш ен и е оп ери ровать и ожидание н еб л агоп ри ятн ого исхода часто вы зы ваю т завыш ения тяж ести гн о й н о го п о раж ен и я брю ш и н ы . Н есм отря на то что о п ер ац и я п ровод и тся по по­ воду доброкач ествен н о го заболеван и я, им еется мало осн о в ан и й для кли н о ви дн о го и ссеч ен и я нескольких сан ти м етров си гм о ви дн о й ки ш ки . М о б и ли зац и я ле­ вой части толстой ки ш к и долж н а соответствовать ра­ ди кальн о й о п ер ац и и по поводу р ак а с р у ти н н ой (хотя не всегда) м о би л и зац и ей селезен очн ого изгиба, для того чтобы м ож н о бы ло налож ить стому или сфор­ м и ровать ан асто м о з без н атяж ен и я. О бъем резекции толстой ки ш к и диктуется р асп р о стр ан ен н о стью вос­ п ал ен и я и адекватностью ар тери альн ой пульсации в точке пересечен и я. Е сли в просвете толстой к и ш к и им еется много каловы х м асс, их следует эвакуи ровать, даж е когда вы п олн яется о п ер ац и я Х артм ан н а, для того чтобы избеж ать п ер ф о р ац и и каловы м кам н ем и непроходи­ м ости п рокси м ал ьн ее стомы . Д оступ к п р ям о й киш ­ ке требуется при экстр ен н ы х вм еш ательствах н а ле­ вой части ободочн ой ки ш ки . П рям ую ки ш ку следует о бязательн о п ром ы вать через задн и й проход в каче­ стве п р о ф и л ак ти ч еско й меры для сн и ж ен и я риска н есостоятельн ости уш итой культи п р ям о й ки ш к и и в случае н ео со зн ан н о резец и руем ого рака.

Операция Хартманна Если услови я исклю чаю т безо п асн о е ф о р м и р о ­ вание ан астом оза, п ересечение левой части ободоч­ ной к и ш к и вы п о л н яю т через тр еп ан ац и о н н у ю рану в левом н и ж н ем квадранте, вы бирая п л о ск и й уча­ сток ж ивота и п редпочитая прои зводи ть разрез че­ р ез прям ую м ы ш цу ж ивота. Т аким образом , м ож но

с н и з и т ь вере у ш и в а н и я л£ о п ер а ц и ю , т преры вн ости к и ш к и може сш и ваю щ его (в к л ю ч ая уш т а л ь н о й кол: п р и у ш и ваш ш в о в . О днор ш о в м оноф и и л и 3 /0 укре: щ и м и с я шва: в будущ ем и.

Анастомоз резекции Х отя нео т о л с т о й киш н о й достигав б о л е е эс^ети н е доказана, т е р м и н а л ьн ь ю тся катетер п р и е м н о го у г и ч е ск и й 1ш с и м ал ь н ее п о б л а с т и и п] н ы й гофрир< ф о н н о м у эф> К И Ш К И

К

LUJ

Э т о предотв{ 16G в шланг зы в аю ш его с П реимущ е ся в т о м ,ч т о о б р азо ван и е у с т р ан е н о , а ф ор м и р о ван ! м ы в а н и я и П1 к р е с тц а и д н н и я проксим ю т колоректг м о щ ь ю откр ш ва, выполн н ал о ж ен и и а м е с т а для на.

Правила нг В течение н и е брю ш но тетрац и кли н ! тр и б р ю ш н о й соответствую ц и к л и н а вын п р еп а р ат для

Обсуждение • 127

снизить вероятность грыжи ок о ло стомы . И збегание ушивания латерального пространства упрощ ает как операцию, так и последую щ ее восстан овлен ие н е­ прерывности ки ш ечника. У ш ивание культи п рям ой кишки может быть вы полн ено с пом ощ ью реж ущ есшивающего аппарата или уш и ван и я, хотя м ой оп ы т (включая уш ивание культи п рям ой к и ш к и после то ­ тальной колэктом ии по поводу В ЗК ) указы вает, что при ушивании редко наблю дается несостоятельность швов. Однорядный серозн о-сл и зи сты й н еп реры вн ы й шов монофиламентной рассасы ваю щ ей ся нитью 2 /0 или 3/0 укрепляется двумя д л и н н ы м и нерассасы ваю шимися швами у латеральны х к он ц ов для облегчения в будущем и дентиф икации культи прям ой киш ки .

Анастомоз непосредственно после резекции Хотя необходимость м ехани ческой подготовки толстой киш ки сп орн а, ее п ром ы вание в о п ер а ц и о н ­ ной достигает почти идеального о чи щ ен и я и явл яется более эстетичной, хотя к л и н и ч еская эф ф екти вн о сть не доказана. А ппендикс или, при его отсутствии, терминальный отдел подвздош ной ки ш ки интубируются катетером Ф олея. В отсутствие изготовленн ого приемного устройства гоф ри рован н ы й ан естези о л о ­ гический ш ланг вставляю т в толстую ки ш ку п р о к симальнее п ораж енной патологи ческим процессом области и привязы ваю т нейл он овой нитью . Р и ги д­ ный гофрированный ш ланг м ож ет приводить к с и ­ фонному эф ф екту с присасы ванием стен ки толстой кишки к ш лангу, когда вы п олн яется пром ы вание. Это предотвращается путем вставления иглы разм ера 16G в шланг для устран ени я н и зк ого давл ени я, вы ­ зывающего си ф он н ы й эф ф ект. Преимущества радикальной резекц и и заклю чаю т­ ся в том, что непредвиденное злокач ествен н ое н о в о ­ образование мож ет бы ть соответствую щ им образом устранено, а здоровая ки ш ка будет получена для формирования возм ож ного анастом оза. П осле п р о ­ мывания и пересечения прям ой ки ш к и между м ы сом крестца и дном к арм ан а брю ш ины и после пересече­ ния проксимальной части толстой ки ш ки ф орм и р у ­ ют колоректальный анастом оз « к о н ец -в-к он ец» с п о ­ мощью открытого однорядн ого серозн о-сл и зи сто го шва, выполняемого узловы м и ш вам и нитью 3/0. П ри наложении ан астом оза на этом уровне, видим о, нет места для налож ения «разгрузочной» стомы.

Правила назначения антибиотиков В течение м ногих лет п ракти ковалось п р о м ы ва­ ние брюшной полости и стен о к ран ы раствором с тетрациклином и з-за н изкой частоты раневой и внутрибрюшной и н ф екц и и [46]. С лож н ость получения соответствующей парен терал ьн ой подготовки тетр а­ циклина вынудило см ени ть его на ц еф отакси м к ак препарат для л аваж а (1 м г/м л 0,9% раствора натри я

хлорида). Э тот раствор используется в течение м н о ­ гих лет дл я м естного п р и м ен ен и я в педиатри ческой п р акти ке со ср авн и м ы м и результатам и, а п ро до л ж а­ ю щ аяся п р о вер ка подтверж дает его экви вален тн о сть у взрослы х. С р еди н н ы й р азрез уш и вается н еп р е­ ры вн ы м ш вом нитью и з 1-п о л и д и о ксан о н а, а затем п ром ы вается п о дко ж н о е п р о стран ство, предш ествуя п ерви чн ом у ш ву к о ж н о й ран ы . Э та м етоди ка даж е в тако й «грязной» хирургии соп ровож дается н и зк о й ч а ­ стотой р ан ево й и н ф е к ц и и , а п ер ви ч н о -о тл о ж ен н ы й ш ов не требуется после п ервой л ап ар о то м и и . П о сл е­ о п ер ац и о н н о е введение ан ти б и о ти к о в продолж аю т в течен и е только 3 дн ей , о бесп ечи вая эл и м и н ац и ю загр я зн ен и я брю ш и н ы . К о н ц ен тр ац и ю ген там и ц и н а проверяю т р аз в ден ь, и даж е если систем н ое во с­ пален и е удерж ивается в течен и е 3 дн ей , уже будут доступ н ы дан н ы е п осева м атериала, взятого во врем я о п ер ац и и , на культуру и чувствительность для см ены ан ти би оти ков.

ОБСУЖДЕНИЕ Время экстренного вмешательства Если бы всем пациентам с ди вертикулярной б о ­ лезнью си гм овидной ки ш к и бы ла нуж на оп ерац и я, проводились бы р ан н и е п лановы е вм еш ательства с предпочтением одн о этап н о й о п ерац и и во время э к с ­ трен н ого поступления. О днако экстрен н ая операция требуется менее чем четверти пациентам , а бол ьш и н ­ ство пац и ен тов без «тяжелого дивертикулита» не и с­ пы ты ваю т сущ ественны х рецидивны х ослож н ен и й в течение следую щ их десяти лет [47]. Ч резм ерн о акти в­ ны й подход, порож даем ы й энтузиазм ом или н ео п ы т­ ностью , может приводить к н ако п л ен и ю больш ого числа наблю дений пациентов, получивш их хирур­ гическое лечение с н и зк о й летальностью и частотой ослож нений и вы сокой частотой одн оэтап н ы х вм е­ ш ательств. В ероятно, значительное число пациентов с ум еренны м дивертикулитом подвергаю тся операции исходя из убеж дения, хотя и неум естного, что это сп а­ сет им ж изнь. В таких условиях дан н ы е могут свиде­ тельствовать в поддерж ку консервативной хирургии в леч ен и и ослож н ен н ого дивертикулита, н о соврем ен ­ ные представления предполагаю т, что непроведение о п ерац и и мож ет бы ть столь же эф ф екти вн о . Больш ое количество п ациентов, не подвергш ихся хирургиче­ ском у лечению за период исследования, будет сп о ­ собствовать объ ясн ен и ю этого м нения.

Радикальная операция в сравнении с консервативной Х отя ко свен н ы е дан н ы е поддерж иваю т к о н ц е п ­ ц и ю , что устран ен и е и сто ч н и к а гн о й н о го во сп ал е­ н и я (путем р езек ц и и ) в бо льш и н стве тяж елы х ф орм

128 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

перитонита сопровож дается н и зк ой летальностью [24], два ран д ом изированны х исследован и я, в к о то ­ рых сравни валась первичная резекц ия с ф о р м и р о в а­ нием проксим альной стомы и д р ен и ро ван и ем , п о к а ­ зали низкую летальность в группе кон сер вати вн о го хирургического л ечени я [11, 12]. И это заслуж ивает вни м ан и я.

Первичный анастомоз П ервичн ая резек ц и я и налож ение ан асто м о за во время экстрен н ого поступления все чаш е предлагает­ ся как метод л еч ен и я, даж е п ри наличии ди ф ф узн ого или калового перитонита [48]. Т акая такти ка о стает­ ся сп орной и мож ет при м ен яться и зби рательн о, но только когда обстоятельства благоприятствую т.

Последующее плановое хирургическое лечение М нения относи тельно необходим ости хирургиче­ ского вм еш ательства после к он сервати вн ого л ечен и я острого эпизод а ди вертикулита разделяю тся. А мброзетти (A m brosetti) детали зи ровал д о к а ­ зательство, дем онстрирую щ ее взаи м о о тн о ­ ш ения между сем идесятью эп и зо д ам и , п од­ тверж ден ны м и дан н ы м и КТ, и р и ском о т ­ сроченны х ослож н ен и й . П ац иен ты о ц ен и в а­ л и сь как «легкие», им ея р и ск рец и д и ва э п и ­ зода 14%, тогда как образую щ ие группу «тя­ желых» имели р и ск 39% [40, 47]. О днако вывод из этого п олезн ого наблю дения заклю чается в том , что больш и н ство п ац и ен то в не страдает от доп ол н и тел ьн ого приступа. Н еобходи ­ м ость проведения последую щ ей к олэк то м и и при этом уровне ри ска остается спорн ы м вопросом . Р аз­ нообразие проявлений острого заболеван и я и ш и р о ­ кий спектр пациентов не позволяю т делать катего­ ричн ы е утверж дения и такти ка л еч ен и я определяется индивидуально. Н априм ер, пож илы е и ослабленны е пациенты с ум еренны м приступом , бы стро р азр еш а­ ю щ им ся под влияни ем ан ти би оти ков, долж н ы п р о ­ сто находиться под н аблю дением , так как р ец и д и в м аловероятен. Существует согласованная позиция, что р и ск р е­ цидива у более молодых пациентов (младш е 40 или 50 лет) составляет порядка 25%, н о эта ц и ф ра и н ­ терпретируется по-разном у, с одной стороны , как подтверж даю щ ая необходим ость элективного хирур­ гического лечения [8] или, с другой стороны , п о к а­ зы ваю щ ая, что больш инству пациентов не требуется проведение операции и всем необходим а только к о н ­ сервативная терапия [49]. А мброзетти сообщ ает, что

частота рецидива составляет 60% для молодых паци­ ентов с первоначально тяж елы м эпизодом нагноения, и даже легкая ф орм а несет р и ск 23% дополнительны! ослож нений [40]. Н есмотря на такой высокий риск рецидива, он не является универсальны м , а тяжесть им ею щ егося эпизода может бы ть более важна, чем возраст [50], имеется ф орм ирую щ ееся согласие, что лю бы м пациентам в возрасте младш е 50 лет, поступа­ ю щ им с тяж елы м эпизодом дивертикулита, который купировался, следует предлагать плановую резекцию. Л ю бы е п ац и ен ты , п о сту п аю щ и е во второй разе остры м н агн о ен и ем , даж е если его распространен­ н ость о гр ан и ч ен а, д о л ж н ы рассм атриваться для о п ер а ц и и , учи ты вая соп утствую щ и е факторы ри­ ска. П л ан о во е вм еш ател ьство у м олоды х пациентов явл яется н асто л ь к о же б л аго п р и я тн ы м , как и обо­ сн о в ан н ы м , н о, п о м н ен и ю б о л ьш и н ства, предпо­ чти тельн а о п ер а ц и я п о сле о д н о к р атн о го приступа. П олучен ы н ек о то р ы е д ан н ы е, что длительное на­ зн ач ен и е плохо всасы ваю щ и х ся ан ти би о ти ко в и меса л ази н а м ож ет сн и ж ать частоту и тяж есть эпизо­ дов во с п ал ен и я ди в ер ти к у л а [51], а это может быть м етодом , р ассм атр и ваем ы м у п ац и е н то в с высоким р и ск о м о п ер ац и и . Т аки м же образом увеличилась частота п о сту п л ен и я п ац и ен то в, принимающих нпвп, что п р ед п о л агает кр и ти ческу ю переоценку их н еоб ходи м ости у пож илы х.

Роль лапароскопической хирургии Л ап ар о ско п и я реком ендуется при диагностике и леч ен и и острого ди верти кули та [52], но аргументы за и п ротив остаю тся о сн о в ан н ы м и н а единичных случаях. Реш ить вопрос д о л ж н о исследование срав­ нен и я л ап ар о ск о п и ч еск и х и откры ты х операций. Н ак о п л ен о больш ое число о п у бли кован н ы х данных, подтверж даю щ их п р и м ен и м о сть лапароскопическиасси си ти р о ван н ы х м етоди к для п лан овой резекции (табл. 7-1). Н есм отря на некоторы е публикации, по­ свящ ен н ы е ср авн и тельн ой стои м ости лапароскопи­ ческих вм еш ательств при ди вер ти ку л яр н о й болезни, нет со вр ем ен н о го эпидемиолого-экономического ан али за в поддерж ку или проти в всеобщ его перехода н а этот подход. К ром е того, п убли кац и и могут пока­ зать более предпочтительную карти н у лапароскопи­ ческой хирургии в о тн о ш ен и и частоты осложнений и частоты перехода на откры тое вмеш ательство, чем в дей стви тельн ости . Тем не м енее при успешности, л ап ар о ск о п и ч еск ая р езек ц и я по поводу дивертику­ л яр н о й болезни си гм ови дн ой ки ш к и и м еет преиму­ щ ества в со к р ащ ен и и ср о ко в го сп и тали зац и и и вы­ здоровлен и я.

Список литературы • 129 Таблица 7-1. Лапароскопические вмешательства по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки: обзор исследований, содержащих более 50 операций Ав то р

Го д

Двиведи и д р. [53]

2002

Вуиппо и др. [5 4 ]

2002

Чи сло

П е р е хо д

Ум ерло

66

1 3 ( 1 9 ,7 % )

0

179

2 5 ( 1 3 ,9 % )

0

Сенегаоре и д р . [5 5 ]

2002

61

4 ( 6 ,4 % )

0

Требуше и д р. [5 6 ]

2002

170

7 ( 4 .1 % )

0

Туэш и др. [57]

2001

77

1 3 ( 1 6 ,8 % )

0

Варгас и др. [58]

2000

69

1 8 ( 2 6 ,1 % )

0

Буржель и д р. [59]

2000

56

8 ( 1 4 ,3 % )

0

Кокерлинг и д р. [6 0 ]

1999

304

2 2 ( 7 ,2 % )

3 ( 1 ,0 % )

Шлякта и др. [61]

1999

92

6 ( 6 ,5 % )

0

Синизер [62]

1999

65

3 ( 4 ,6 % )

0

Смаджа и др. [63]

1999

54

5 ( 9 ,2 % )

0

Берту и Ш а р б о н н э [6 4 ]

1999

110

9 ( 8 ,2 % )

0

Петропулос и д р . [6 5 ]

1998

1 71

1 8 ( 1 0 ,5 % )

1 ( 0 ,6 % )

Шидек и др. [66]

1998

Общее число

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение ослож н енн ого острого дивертикулита требует вдумчивой к ли нической о ц ен к и , соответ­ ствующих визуализирую щ их исследован ий и хирур­ гической стратегии, сочетаю щ ей консерватизм до операции и радикальны й подход в случае необходи­ мости достижения низкой летальн ости и сн иж ени я рвня осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Дивертикулярная болезн ь си гм овидной ки ш ки я в ­ ляется частой. • Экстренные поступления редки. • КТ с контрастом — наилучш ий эк стрен н ы й метод исследования. • Экстренная операция требуется м енее чем в 25% поступлений. • Абсцессы менее 5 см в диам етре разреш аю тся с помощью антибиотиков. • Если требуется о п ерац и я, резекц и я — наилучш ий способ. » Первичный анастом оз безопасен в отдельны х слу­ чаях. • Плановая резекция долж на предлагаться п ац и е н ­ там в возрасте младш е 50 лет после одн ократного экстренного поступления и после двух поступле­ ний в возрасте старш е 50 лет.

57

8 ( 1 4 ,0 % )

1 ( 1 ,8 % )

1531

1 5 9 ( 1 0 ,4 % )

5 ( 0 .3 % )

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Cilia J.C j. W ilde С .С.. Ngoi S.S., G o h P.M . Ung C.L. T rends o f diverticular disease o f the large bowel in a new ­ ly developed c o untry / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. - P. 4 9 8 -5 0 1 . P ainter N .S., B urkitt D .P. D iverticular disease o f the colon, a 20th century problem / / C lin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. - P. 3 -2 2 . Pohlm an T. D iverticulitis / / G astrointest C lin. N orth Am. - 1988. - Vol. 17. - P. 3 5 7 -3 8 5 . Almy T .P ., Howell D.A. D iverticular disease o f th e colon / / N. Engl. J. M ed. - 1980. - Vol. 302. - P. 3 2 5 -3 3 1 . Parks T .G . N atural history o f diverticular disease o f the colon / / Clin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. — P. 5 3 -6 9 . T u d o r R .G ., Farm akis N ., Keighley M .R .B . N ational audit o f com plicated diverticular disease: analysis o f index cases i / / Br. L Surg. - 1994. - Vol. 8 1 , - P. 7 3 0 -7 3 2 . Sim pson J., Scholefield J.H ., Spiller R.C. O rigin o f sym p­ tom s in diverticular disease / / Br. J. Surg. — 2003. — I Vol. 90. - P. 8 9 9 -9 0 8 . Х орош ий обзор. 8. Farm akis N ., T u d o r R .G ., Keighley M .R .B . T he 5-year n a tu ­ ral history o f com plicated diverticular disease / / Br. J . Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 7 3 3 -7 3 5 . 9. Schoetz D .J. U ncom plicated diverticulitis: indi cations for surgery and surgical m anagem ent / / Surg. Clin. N orth. Am. - 1993. - Vol. 73. - P. 9 6 5 -9 7 4 . 10. O 'K elly T .J.. Krukowski Z .H . A cute diverticulitis. N o n ­ operative m anagem ent / / Schein М ., Wise L. (eds). C rucial controversies in surgerv. — Basel: Karger Landes Svstems. — 1999. - Vol. 3. - P. 109—116.

130 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22. 23. 24.

25.

26.

K ronborg О. T reatm ent o f perforated sigm oid diver ticulitis: a prospective random ised trial / / Br. J. Surg. — 1993. — | Vol. 80. - P. 5 0 5 -5 0 7 . П ервое ран д о м и зи р о в ан н о е и сследование с н е к о то р ы ­ ми м етодол оги чески м и проблем ам и. Z eitoun G ., L aurent A., Rouffet F. et al. M ulticentre, ran dom ized clinical trial o f prim ary versus secondary sigm oid | resection in generalized p eritonitis com pli eating sigm oid diverticulitis / / Br. J. Surg. —2000. — Vol. 87. — P. 1366— 1374. Второе ран д о м и зи р о в ан н о е и сследование, п о к азы в аю ­ щ ее сн и ж ен и е частоты осл о ж н ен и й п ри п ерв и ч н о й резекции . W ong W .D ., W exner S .D ., Lowry A. et al. P ractice p aram ­ eters for the trea tm e n t o f sigm oid diverti culitis: supporting Id o cu m en tatio n / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 2 9 0 -2 9 7 . С евероам ери к ан ск и й согласительны й докум ент, обн о в л ен н ы й в 2000 г. K ohler L, Sauerland S, N eugebauer E. Diagnosis and treatm ent o f d iverticular disease: results o f a consensus developIm ent conference / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 4 3 0 -4 3 6 . Sim pson J., Scholefield J.H ., Spiller R .C . Pathogenesis o f colonic diverticula / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 5 4 6 -5 5 4 . W hiteway J., M orson B.C. Elastosis in diverticular dis­ ease o f the sigm oid colon / / G ut. — 1985. — Vol. 26. — P. 2 5 8 -2 6 6 . Wess L., E astw ood M .A ., Wess T .J., Busuttil A., M iller A. Cross linkage o f collagen is increased in colonic diverticulosis / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 9 1 -9 4 . A ldoori W .H ., G iovannucci E .L ., R im m E.B. et al. Prospective study o f physical activity and the risk o f sym ptom atic diverticular disease in m en / / G ut. — 1995. — Vol. 36,— P. 2 7 6 -2 8 2 . Papagrigoriadis S., M acey L., B ourantas N ., R ennie N. Sm oking m ay be associated w ith com plications o f diverticular disease / / Br. J . Surg. — 1999. — Vol. 86,— P. 923—926. Cam pbell K., Steele R.J. N on-steroidal an ti-inflam m atory drugs and com plicated diverticular disease: a case control study / / Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 190-191. Burroughs S.H ., Bowrey D .J., M o rris-S tiff G .J., W illiam s G .T . G ranulom atous inflam m ation in sigm oid diverticu­ litis: tw o diseases or one? / / H istopathology. — 1998. — Vol. 33. - P. 3 4 9 -3 5 3 . G ledhill A., D ixon M .F. C ro h n ’s-like reaction in diverticu­ lar disease / / G ut. - 1998. - Vol. 42. - P. 3 9 2 -3 9 5 . Killingback M. M anagem ent o f perforated diver ticulitis / / Surg. C lin. N orth Am. - 1983. - Vol. 63. - P. 9 7 -1 1 5 . Krukowski Z .H ., M atheson N.A. Em ergency surgery for diverticular disease com plicated by generalized a n d faecal Iperitonitis: a review / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 9 2 1 -9 2 7 . И стори ческ ая осн ов а для реком ен д ац и и п редпоч тени я радикальны х хирургических вм еш ательств к о н с ер в а ­ тивны м при тяж елом дивертикулите. H aglund U., H ellberg R., Johnsen С., H ulten L. C om pli­ cated diverticular disease o f the sigm oid colon: an analysis o f short and long term o utcom e in 392 patients / / Ann. C hir. G ynaecol. — 1979. — Vol. 68. — P. 41—46. Sim pson J., N eal K .R., Scholefield J.H ., Spiller R.C. P a t­ terns o f pain in diverticular disease and the influence o f

a c u te

d iv e r t ic u lit is

//

E u r. J.

G a s t r o e n t e r o l.

H e p a t o l. -

2003. 27.

28. f Лs в

V o l . 15. - P . 1005-1010. M u n s o n K . D . , H e n s ie n M . A . , J a c o b L . N . , R o b in s o n A .M , L i s t o n W . A . D iv e r t i c u l i t is : a c o m p r e h e n s iv e f o llo w - u p //

D is . C o lo n K e llu m J .M p r o s p e c t iv e ) d a m y c in in C lin . T h e r .

R e c t u m . — 1996. — V o l . 39. — P . 318—322. . , S u g e r m a n H . J . , C o p p a J . F . e t a l. R a n d o m iz e d c o m p a r is o n o f c e f o x it in a n d g e n t a m ic in / c lin t h e t r e a t m e n t o f a c u t e c o lo n ic d iv e r t ic u lit is // 1992. - V o l . 14. - P . 376-384.

Р ан д о м и зи р о в ан н о е и ссл едован и е, показы ваю щ ее, что оди н ан ти б и о т и к эк в и в а л ен те н ко м б и н ац и и .

С.А., B e l l i v e a u P . , T r u d e l J . L . , S t e i n B .L . , G o r d o n B . H . F i s t u l a s c o m p l i c a t i n g d i v e r t i c u l i t i s / / I n t . J.

29. V a s i l e v s k y

C o lo r e c t a l D is . -

1998. -

V o l.

13. -

P.

57-60.

30. T a n c e r M . L . , V e r i d i a n o N . P . G e n i t a l f i s t u l a s c a u s e d by d i v e r t i c u l a r d i s e a s e o f t h e s i g m o i d c o l o n / / A m . J . O b s te t. G y n e c o l . - 1996. - V o l . 174. - P . 1547-1550. M c G u i r e H . H . B l e e d i n g c o l o n i c d i v e r t i c u l a . A r e a p p r a is a l o f n a t u r a l h i s t o r y a n d m a n a g e m e n t / / A r m . S u r g . — 1994. -

31. ( ( b | V o l . 220. - P . 653-656. 1 Х орош и й м н о го ст о р о н н и й обзор дивертикулярных кровотечен и й . 32. K i m A . Y . , B e n n e t t G . L . , B a s h i s t В. e t a l . S m a l l b o w e l o b ­ s t r u c t io n

33. 34.

a s s o c ia t e d

w it h

s ig m o id

d iv e r t ic u lit is / /

A m . J.

R o e n t g e n o l . - 1998. - V o l . 170. - P . 1311-1313. R e g e R . V . , N a h r w o ld D . L . D i v e r t i c u l a r d is e a s e / / C u n . P r o b l . S u r g . - 1989. - V o l . 26. - P . 128-132. T h o m p s o n D . A . , B a i l e y H . R . M a n a g e m e n t o f a c u t e d i­ v e r t ic u lit is w it h a b s c e s s / / S e m in . C o l o n R e c t a l. S u rg . -

1990. -

V o l.

1. -

P.

74-80.

35. A m b r o s e t t i P., B e c k e r P . , T e r r i e r F . C o l o n i c d i v e r t ic u lit is : f i m p a c t o f i m a g i n g o n s u r g i c a l m a n a g e m e n t . A p r o s p e c t iv e /(я J s t u d y o f 542 p a t i e n t s / / E u r . R a d i o l . — 2002. — V o l . 12. I P. 1145-1149. О тличн ое сообщ ен и е из лиди рую щ его ц ен тра о влия­ нии визуализи рую щ их м етодов и с сл едован и я н а хирур­ гическое лечен ие. R a o P . M . СТ o f d i v e r t i c u l i t i s a n d a l t e r n a t i v e c o n d i t i o n s / / S e m i n U l t r a s o u n d C T M R . — 1999. — V o l . 20. — P . 86-93.

Eggesbo H.B., Jacobsen Т., Kolmannskog F. et al. Diagno­ sis o f acute left sided colonic diverticulitis by three radio­ logical modalities / / Acta Radiol. — 1998. — Vol. 39. P. 315-321. 38. Brengman M .L., Otchy D.P. Tim ing o f computed tomogra­ phy in acute diverticulitis / / Dis. Colon Rectum. — 1998. Vol. 41. - P. 1023-1028. 39. Kourtesis G .L., W illiam s R.A., W ilson S.E. Acute diverticu­ litis. Safety and value o f contrast studies in predicting need for operation / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1988. — Vol. 58. P. 801-804. Ambrosetti P. D iverticulitis o f the left colon / / Taylor I.. Johnson C.D. (eds). Recent advances in surgery. — Ed­ inburgh: Churchill Livingstone. — 1997. — Vol. 20. — P. 145-60. Kang J.Y., Hoare J., T into A. et al. D iverticular disease of the colon on the rise: a study o f hospital admissions in Eng­ land between 1989/1990 and 1999/2000 / / Alim ent. Phar­ macol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 1189-1195. 42. Schwerk W .B., Schwarz S., Rothm und M . Sonography in acute colonic diverticulitis: a prospective study / / Dis. Co­ lon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 1077—1084.

Список литературы • 131 43. S m it h T . R . , C h o К . С . , M o r e h o u s e Н . Т . , K r a t k a P . S . C o m ­ p a r is o n o f c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n d c o n t r a s t e n e m a e v a l u ­ a t io n o f d i v e r t i c u l i t i s / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 1 9 9 0 . — V o l. 3 3 . - P . 1 - 6 . 44. P r a k a s h C . , C h o k s h i H . , W a i d e n D . T . , A l b e r t i G. E n d o ­ s c o p ic h e m o s t a s i s i n a c u t e d i v e r t i c u l a r b l e e d i n g / / E n d o s ­ co p y. - 1 9 9 9 . - V o l. 3 1 . - P . 4 6 0 - 4 6 3 . 45. K r u k o w s k i Z . H . , A l S a y e r H . M . , R e i d T . M . S . , M a t h e so n N . A . E f f e c t o f t o p ic a l a n d s y s t e m ic a n t i b io t ic s o n b a c ­ t e r ia l g r o w t h k i n e s i s i n g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s i n m a n / / B r . J. S u r g . - 1 9 8 7 . - V o l . 7 4 . - P . 3 0 3 - 3 0 6 . 46. K r u k o w s k i Z . H . , M a t h e s o n N . A . A t e n - y e a r c o m p u t e r i s e d a u d it o f i n f e c t i o n a f t e r a b d o m i n a l s u r g e r y / / B r . J . S u r g . — 1988. - V o l. 7 5 . - P . 8 5 7 - 8 6 1 . 47. C h a u t e m s R . C . , A m b r o s e t t i P . , L u d w i g A . e t a l. L o n g t e r m

Л follow-up a f t e r f i r s t a c u t e e p i s o d e o f s i g m o i d d i v e r t i c u l i t i s : ( l ih i s s u r g e r y m a n d a t o r y ? A p r o s p e c t i v e s t u d y o f 1 1 8 p a t i e n t s / / 0 D is . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — P . 9 6 2 — 9 6 6 . Когортное исследование, определяю щ ее р и с к поздних осложнений и необходи м ость хирургического в м еш а­ тельства после успеш н ого к он серв ати вн ого л еч ен и я острого дивертикулита. 48. S c h i l l i n g М . К . , M a u r e r С . A . , K o l l m a r О . , B u c h l e r M . W .

f P r im a r y v s . s e c o n d a r y a n a s t o m o s is a f t e r s ig m o id c o l o n ( j. \ r e s e c t io n f o r p e r f o r a t e d d i v e r t ic u l i t i s ( H i n c h e y S t a g e I I I a n d В IV ): a p r o s p e c t iv e o u t c o m e a n d c o s t a n a ly s is / / D is . C o l o n R e ctu m . - 2 0 0 1 . V o l. 4 4 . - P . 6 9 9 - 7 0 3 . Н ерандом изированное ср авн ен и е, подтверж даю щ ее сравнительную безоп асн ость одн оэтап н о го л еч ен и я. 49. V i g n a t i V . , W e l c h J . P . , C o h e n . J L . L o n g - t e r m m a n a g e m e n t o f d iv e r t ic u lit is in y o u n g p a t ie n t s / / D is . C o l o n R e c t u m . — 1995. - V o l. 3 8 . - P . 6 2 7 - 6 2 9 . 50. B io n d o S . , P a r e s D . , M a r t i R a g u e J . e t a l. A c u t e c o l o n i c d iv e r t ic u lit is in p a t ie n t s u n d e r 5 0 y e a r s o f a g e . / / B r . J . S u rg . - 2 0 0 2 . - V o l . 8 9 . - P . 1 1 3 7 - 1 1 4 1 . 51. T u r s i A . , B r a n d i m a r t e

G.,

D a f f in a R . L o n g - t e r m

tre a tm e n t

w it h m e s a l a z i n e a n d r i f a x i m i n v e r s u s r i f a x i m i n a l o n e f o r p a t ie n t s w i t h r e c u r r e n t a t t a c k s o f a c u t e d i v e r t i c u l i t i s o f c o ­ lo n / / D i g e s t . L i v e r D i s . — 2 0 0 2 . — V o l . 3 4 . — P . 5 1 0 - 5 1 5 . 52. F r a n k l i n M . E . , D o r m a n J . P . , J a c o b s М . , P l a s e n c i a G. I s la p a r o s c o p ic s u r g e r y a p p l ic a b l e t o c o m p l ic a t e d c o l o n i c d i ­ v e r t ic u la r d is e a s e ? / / S u r g . E n d o s c . — 1 9 9 7 . — V o l . 1 1 . — P. 1 0 2 1 - 1 0 2 5 . 53. D w i v e d i A . , C h a h i n F . , A g r a w a l S . e t a l. L a p a r o s c o p i c c o le c t o m y v s o p e n c o l e c t o m y f o r s ig m o id d i v e r t ic u l a r d is e a s e / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — P. 1 3 0 9 - 1 3 1 4 .

54. B ouillot J.L ., B erthou J.C ., C ham pault G . et al. Elective laparoscopic colonic resection for diver tic u lar disease: re­ sults o f a m u ltice n ter study in 179 patients / / Surg. E n ­ dosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 1320-1323. 55. Senagore A .J., D uepree H .J., D elaney C .P. et al. Cost structure o f laparoscopic a n d open sigm oid colectom y for diverticular disease: sim ilarities and differences / / Dis. C o ­ lon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 4 8 5 -4 9 0 . 56. T rebuchet G ., L echaux D ., Lecalve J.L. L aparoscopic left colon resection for diverticular disease / / Surg. E ndosc. — 2002. - Vol. 16. - P. 1 8 -2 1 . 57. T uech J.J., R egenet N ., H ennekinne S. et al. L aparoscopic colectom y for diverticulitis in obese and n o n-obese patients: a prospective com parative study / / Surg. E ndosc. — 2001. — Vol. 15. - P. 1427-1430. 58. Vargas H .D ., R am irez R .T ., H offm an G .C . et al. D efin ­ ing the role o f laparoscopic-assisted sigm oid colectom y for diverticulitis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1726-1731. 59. Burgel J.S., N avarro F., L em oine M .C. et al. Elective laparoscopic-assisted sigm oidectom y for diver ticulitis. Prospective study o f 56 cases / / A nn. C hirurg. — 2000. — Vol. 125. - P. 2 3 1 -2 3 7 . 60. K ockerling F., S chneider C ., R eym ond M.A. et al. L ap­ aroscopic resection o f sigm oid diverticulitis. Results o f a m ulticen ter study / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 5 6 7 -5 7 1 . 61. S chlachta C .M ., M am azza J., Poulin E.C. L aparoscopic sigm oid resection for acute and c hronic diverticulitis. A n outcom es com parison w ith laparoscopic resection for n ondiverticular disease / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 6 4 9 -6 5 3 . 62. Siniser F. L aparoscopic assisted colectom y for diver ticular sigm oiditis. A single-surgeon prospective study o f 65 p a ­ tien ts / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 8 1 1 -8 1 3 . 63. Sm adja C ., Sbai Idrissi М ., T ahrat M . et al. Elective lap­ aroscopic sigm oid colectom y for diverticulitis. Results o f a prospective study / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 6 4 5 -6 4 8 . 64. B erthou J.C ., C harbonneau P. Elective laparoscopic m anage­ m ent o f sigmoid diverticulitis. Results in a series o f 110 p a ­ tients / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 4 5 7 -4 6 0 . 65. Petropoulos P., N assiopoulos K., C hanson C. L aparoscop­ ic therapy o f diverticulitis / / Z entralbl. C hir. — 1998. — Vol. 123. - P. 1390-1393. 66. Schiedeck Т.Н., S chw ander O., B ruch H .P . L aparoscopic sigm oid resection in diverticulitis / / Chirurg. — 1998. — Vol. 69. - P. 8 4 6 -8 5 3 .

ГЛАВА

Язвенный колит

Р. Джон Н иколс и П ери с П. Теккис

ВВЕДЕНИЕ Язвенный колит — болезнь н еустановлен ной э ти о ­ логии, пораж аю щ ая толстую киш ку. О н а харак тер и ­ зуется воспалением слизистой оболочки со сп е ц и ф и ­ ческой гистологической картиной . В больш инстве случаев язвен ны й колит поддается м ед и кам ен то зн о ­ му лечению, одн ако в 30% случаев необходим о х и ­ рургическое вм еш ательство. К ри тери и , о п ред ел яю ­ щие тактику ведения острой или хрон и ческой ф о р ­ мы заболевания, разработаны недостаточно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ Э тиологи я язв ен н о го колита д о п о д л и н н о н е и з­ вестна, хотя п редполагается со ч етан н ое вли ян и е н а ­ следствен н ости и ф акто р о в вн еш н ей среды.

Наследственность

Язвенный коли т пораж ает лю дей м олодого во з­ раста, независим о от пола. Это заболевание о тн о ­ сительно редко встречается в троп и ч ески х странах. Заболеваемость представлена в табл. 8-1, и з к о то ­ рой видно, что частота заболевани я в первой декаде жизни у мужчин и ж ен щ и н оди н аковая. С во зр ас­ том заболеваемость у ж ен щ и н сниж ается, в то время как у мужчин она остается на п остоян н ом уровне. На практике п олезн о п ом н и ть, что частота язвен н о го колита и болезни К р о н а составляет всего 10 и 5 н а 100 ООО населен ия, соответственно. Заболеваем ость язвенным колитом м ало изм еняется у лю дей старш е 30 лет, в то врем я к а к для болезни К р о н а она увел и ­ чивается в 5 раз, хотя в настоящ ее врем я, благода­ ря достигнутым успехам в л еч ен и и , этот показатель, возможно, будет сниж ен. Таблица 8-1. Ежегодная заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона 8 Европе, человек на 100 000 населения М уж чины

) Возраст, л е т

Р асп р о стр ан ен н о сть язв ен н о го колита со став­ л яет 160 на 100 ООО н асел ен и я (для болезни К рон а ок о ло 50, соответствен н о). О тсю да следует, что я з ­ вен н ы м колитом в В ели коб ри тан и и страдаю т более 100 000 человек. Заболеваем ость вы ш е среди евреев и индусов, эм и гр и р о вавш и х в В ели кобри тан и ю [1,2].

Ж е н щ и ны

1 5 -4 4

4 5 -6 4

65+

1 5 -4 4

4 5 -6 4

65+

| Я зв е н н ы й к о л и т

1 1 ,2

1 2 ,1

1 0 ,8

1 0 ,7

6 ,4

5 ,3

(Бо лезнь К р о н а

6 ,0

3 ,2

2 ,9

7 ,7

3 ,0

2 ,0

Перепечатано с разреш ения из Guidelines in Gastroenterology. Inflammatory Bowel Disease. London-. British Society of G astroen­ terology, September.

К и р сн ер (K irsner) и С п ен сер (Spencer) [3] обсуж ­ даю т возм ож н ость того, что В ЗК могут им еть н асл ед­ ствен н ы й характер. Эти взгляды базирую тся на более вы со ко й р асп р о стр ан ен н о сти В ЗК у евреев А ш кен а­ зи по ср авн ен и ю с Ш еф ард, а такж е больш ой частоте сем ейны х случаев у представителей других н ац и о н ал ь­ ностей. От 10 до 20% заболевш их имею т родствен ­ н и ко в первой л и н и и , страдаю щ их В ЗК [5, 6]. Д ля б ли зки х р о д ствен н и ко в п робан да р и ск заболеван и я В ЗК увеличивается в 10—20 раз [7]. П равда, такие к о р р ел яц и и сам и по себе ещ е не доказы ваю т, что за ­ болеваем ость связан а с ген ети чески м и в л и ян и ям и , а не с воздействием окруж аю щ ей среды. Д ан н ы е, п од­ тверж даю щ ие генетическую при роду болезн и , бы ли получены в более поздних и сследованиях, п о к азав­ ш их тесную связь увели чен и я заболеваем ости с п р и ­ н адлеж ностью к еврей ски м сем ьям , низкую частоту заболеваем ости у супругов и отсутствие заболеваем о­ сти В З К в сем ьях, где п р обан д был усы н овлен [7]. П ри и зучении б л и зн ец о в в Ш вец и и не бы ло в ы я вл е­ н о случая забо л еван и я язвен н ы м коли том двух б л и з­ н ец о в в п аре для 20 пар гетерозиготны х бли зн ец о в, и имел м есто 1 случай среди 26 изученны х пар м он озиготн ы х бл и зн ец о в [8]. Эта к о р р ел яц и я весьма н е ­ надеж ная, о со б ен н о по ср авн ен и ю с д ан н ы м и , п олу­ чен н ы м и для болезн и К р о н а, где п арн ое заболевание

134 • Глава 8. Язвенный колит

бы ло обнаруж ено у 1 из 20 гетерозиготны х и у 8 из 18 м онозиготны х близнец овы х пар [8]. П р и ан к ети р о ва­ ни и 150 бл изнецовы х пар, совпадени е бы ло вы явл е­ н о у 5 и з 25 м онозиготны х и 3 и з 46 гетерозиготны х двоен по болезни К р о н а и у 6 из 38 м он ози готн ы х и 1 из 34 гетерозиготны х пар близн ец ов по язвен н о м у колиту [9]. В лю бом случае н аследование язвен н о го колита не н осит м енделевского характера. Б олезн ь К р о н а и я зв ен н ы й колит могут встречаться в одн ой семье и им еть см еш анную си м птом ати ку (н ео п р ед ел ен н ы й колит) в 10—15% случаев. В проц ессе н аблю ден и я оди н ди агн оз н а другой м еняется в 10% случаев, что служ ит косвен н ы м доказательством их ген ети ческой н еоднородности. П р и н ято считать, что обе болезни им ею т как общ ие ген етические локусы , так и и н д и ­ видуальны е гены , которы е и определяю т ко н еч н о е состояни е. Заслуж ивает в н и м ан и я тот ф акт, что нет со об щ ен и й о н ал и ч и и язв ен н о го коли та и болезн и К р о н а в одной паре м онозиготн ы х близнецов. С ы вороточны е п еринуклеарны е ан ти н ей тр о ф и льн ы е ц и топ лазм ати чески е антитела (p-A N C A ) гораздо чащ е обнаруж иваю т при язв ен н о м колите, чем при бол езн и К р о н а [11]. Такж е для язвен н о го колита им еется п олож ительн ая к о ррел яц и я с H L A D R2 антигеном (H L A — человеческий л ей к о ц и та р ­ н ы й антиген) и отриц ательн ая — с H L A -D R 4 [12]. Тем не м енее бл и зн ец овы й метод не вы яви л н ал и ч и я p-A N C A у здоровы х близн ецов, им ею щ и х p-A N C A п озитивного пробанда. В некиш ечн ы е п р о явл ен и я, вклю чая ан ки л ози рую щ и й сп онд или т и п ерви чн ы й склерози рую щ ий холангит, более характерн ы для родствен н и ков п ервой л и н и и , им ею щ их H LA -B 27 или H LA -B8 анти ген ы [5]. Я звен н ы й колит больш е расп ростран ен среди б е­ л ого н асел ен и я, чем среди негров или арабов [5]. О днако н ельзя одн о зн ач н о говорить, что я зв ен н ы й колит определяется л и ш ь генам и. Т ак, это забо л ева­ ние м ало р асп ростран ено в эк о н о м и ч еск и слабо р а з ­ виты х странах, но его частота увеличивается по мере роста б л агосостоян ия в них.

Влияние факторов внешней среды Э п и дем иологи предполагаю т, что в ближ айш ее врем я частота язвен н ого коли та превы си т частоту болезн и К р о н а [13]. Э ти явлен и е связан о с и зм ен е­ ни ем вн еш н и х условий. Н П В П обладаю т п рям ы м ц и тотокси ческ и м д е й ­ ствием и ведут к повы ш ен и ю п р о н и ц аем о сти сл и зи ­ стой оболочки. О чевидно, что Н П В П вы зы ваю т В ЗК [14]. Б ы ло отм ечен о, что м ногие пац и ен ты с я зв е н ­ н ы м колитом в п рош лом п еренесли и н ф е к ц и о н н ы й проктосигм ои дит [15]. У курящ их язв ен н ы й коли т р азвивается н еско л ько реж е [16], чего н ельзя сказать о болезни К рон а, п ри которой курение п овы ш ает ч а­ стоту рец и д и вов [17]. П р ек ращ ен и е курен и я увел и ­

чивает р и с к р азви ти я язв ен н о го колита, а у пациен­ тов с р ем и сси ей — увеличивает р и ск обострения. Это сп раведли во и для терм и н ал ьн о го и леита [18]. Д ан н ы е по н егати вн ом у вли ян и ю оральных кон­ трац еп ти во в в о сн о в н о м о тн осят к болезни Крона. Н е вы явлен к ак о й -л и б о п р и ч и н н ы й диетический ф акто р , способствую щ и й разви ти ю язвенного колита у человека. Т ем не м енее л ак то зн ая непереносимость м ож ет соп ровож дать я зв ен н ы й колит, хотя это встре­ чается редко.

Патогенез В просвете толстой к и ш к и содерж ится большое к оли чество п о тен ц и ал ьн о вредны х и повреждающих агентов, таких к ак бактери и , бактериальны е аген­ ты и п и щ евы е ан ти ген ы . П р о н и ц аем о сть слизистой оболочки оп ределяется по чрессли зи стом у пассажу эти ленд и ам и н тетрауксусн ой ки слоты (ЭДТА) или п о л и эти л ен гл и ко л я. О на п о вы ш ен а при воспалении и н о р м ал ьн ая, если восп ал ен и я нет [19]. Повышен­ н ая п р о н и ц аем о сть м ож ет бы ть связан а с патологией эп и тели я, вы зван н о й повреж даю щ и м действием ле­ к арственн ы х вещ еств или бактери й (см. выше) или ген ети ческой предрасп олож ен н остью . Прохождение в п росвет к и ш е ч н и к а п р о восп али тельн ы х молекул че­ рез эп и тели ал ьн ы й барьер вы зы вает воспалительный ответ, п р о явл яю щ и й ся м и грац и ей полиморфноядер­ ных н ей тр о ф и л о в, ак ти вац и ей В- и Т-лимфоцитов, П ри н аруш ен и и подавлен и я им м ун н ого ответа вос­ п ален и е продолж ает нарастать и идет повреждение тк ан ей . В н о р м ал ьн о м со сто ян и и макромолекулы всасы ваю тся через столбчаты й эп и тели й и транспор­ тирую тся каем чаты м и эп и тели о ц и там и (М-клетки). М -к л етк и взаим одействую т с м акроф агам и и лим­ ф о ц и там и в подлеж ащ ей соб ствен н ой пластинке. П р и язв ен н о м колите в эп и тели оц и тах происходит эк сп р ес си я генов больш ого к о м п л ек са гистосовме­ стим ости класса II, которы е представляю т антиге­ н ы С 0 4 +Т -л и м ф о ц и там лучш е, чем C D 8 + [20], что ведет к н ару ш ен и ю м еж клеточн ого взаимодействия. Т акж е, судя по всему, м о н он уклеарн ы е макрофаги утрачиваю т тол ер ан тн о сть к аутоантигенам нормаль­ н о й сл и зи сто й о болочки [21]. П ри изучении уровня ц и то к и н о в, образую щ ихся в сл и зи сто й , бы ло обна­ руж ено п реобладан и е ответа по T h2 типу [22]. Од­ н ак о в других работах [23] указы вается на нормаль­ н ы й уровен ь И Л -4 (и н тер л ей к и н а-4 ), образующего­ ся в и зо л и р о ван н о й со б ствен н о й п ластинке CD4' Т -л и м ф о ц и та м и п ри язв ен н о м колите. В н асто ящ ее врем я остается н еи звестн ы м , являет­ ся л и язв ен н ы й колит п ер ви чн о и м м унны м наруше­ н и ем у ген ети чески п р едрасп олож ен н ы х лю дей или п ерви чн ая п атология находится вне систем ы имму­ н и тета и только л и ш ь вы зы вает чрезм ерн ы й иммун­ н ы й ответ. В озм ож н о, при этом заболеван и и реали­ зую тся оба м еханизм а.

Клинические проявления • 135

Изменения в сли зи стой оболочке толстой ки ш ки обнаруживаются и при язв ен н о м колите [24], и в р е­ зервуаре из подвздош н ой к и ш к и [25], н о их зн ачен ие остается до к о н ц а не изученны м . В озм ож но, эти и з­ менения играю т роль в н аруш ени и м етаболи зм а к о ­ роткоцепочечных ж и рны х кислот [26]. Т ерм и н ал ьн ы й илеит у больных, и зн ачальн о заболевш их язвен н ы м колитом, развивается редко, а у больны х с СА П — почти всегда. Т ерм и н ал ьн ы й илеит предлагается в качестве м одели для п росп екти вн ого исследован и я ВЗК у человека. И м еет л и он сходны й с я зв ен н ы м колитом м еханизм воспалени я или нет, доп о д л и н н о не известно. Т ем не м енее есть м нож ество сходных моментов в разви ти и терм и н ал ьн ого илеита и я зв е н ­ ного колита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Толстая к и ш к а состоит из ободочной ки ш ки , п р я ­ мой киш ки и анального канала. С лизисты й столб­ чатый ж елезисты й эп и тели й прости рается внутри анального к анала до ан альн ой переходной зон ы , ш и ­ рина которой колеблется от н ескол ьки х м илли м етров

Рис. 8 -1 . Возможная протяженность заболевания.

до сан ти м етра и более [27]. А н атом и чески я зв ен н ы й коли т м ож ет л о кал и зо ваться от ан ал ьн о го к ан ала по п рям ой ки ш ке (п рокти т) или п рокси м ал ьн ее по о б о ­ д о ч н о й к и ш к е (п р октоколи т). П р ям ая к и ш к а почти всегда вовлечена, хотя иногда и м ож ет оставаться и н тактн о й , если п ац и ен т получает м естную п р о ти в о ­ воспалительную терапию . С огласн о им ею щ и м ся дан н ы м , п ри м ерн о в 50% случаев я зв ен н ы й коли т огр ан и ч ен п рям ой ки ш к о й , в 30% восп ал ен и е р асп р о стр ан яется на сигм овидную и нисходящ ую к и ш к у (п роктоси гм ои ди т). В о став­ ш ихся 20% в заболеван и е вовлечена п оп еречн ая о б о ­ до ч н ая к и ш к а (р асп р о стр ан ен н ы й колит) (рис. 8-1). П ри чем степень вовлечен н ости п р о кси м ал ьн ы х о т­ делов толстой к и ш к и колеблется от восп ал ен и я ли ш ь селезен очн ого угла до тотальн ого п о р аж ен и я вплоть до и л ео ц екал ьн о го со еди н ен и я. С л и зи стая оболочка полн остью пораж ен а, без со ­ хран ен и я н еп овреж ден ны х участков. С ох р ан н ая п р я ­ м ая к и ш ка, без у к азан и й на проводим ую местную проти вовосп алительн ую терапию , скорее указы вает н а болезн ь К рона. Т ер м и н ал ьн ы й и леи т всегда л о к а ­ ли зуется в области и леоц екальн ого со еди н ен и я, в то

136 • Глава 8. Язвенный колит

время как язв ен н ы й коли т проявляется и м ен н о как заболевание анальной области и является п ричин ой 10% всех проводим ы х п роктокол эктом и й . П овреж де­ ния при язвен н ом колите обы чн о н ебольш ие, таки е, н ап ри м ер, как ни зки й свищ или ан альная трещ ин а. П роявлением язвен н ого колита м ож ет бы ть и ректовагинальны й свищ . К м естным сим птом ам заболевания могут п р и ­ соединяться и систем ны е проявления. Тяж есть си м ­ птомов и отдаленны й прогноз в основном зависят от анатом ической протяж енности пораж енного участка.

Проктит Заболевание локали зуется в прям ой киш ке. В р е­ зультате воспален ия возникает кровотечение и у си ­ лен н о е образование слизи. У некоторы х паци ентов могут возникать запоры , хотя гораздо чащ е п о явл я­ ется учащ енная деф екац ия. С истем ны е п роявлен ия незн ачительны . Развитие пациентов не страдает. Н аруш ени я за пределами Ж К Т или м ал и гн и зац и я возникаю т очен ь редко. О д­ н ако с течением врем ени проктит имеет тенденци ю расп ростран яться на п роксим альны е отделы к и ш еч ­ ника.

Проктоколит Расп ростран ени е пораж ения на прокси м альны е отделы усугубляет и л окальную , и общ ую си м п то м а­ тику. Ч астые д еф екац и и с неудерж анием сочетаю т­ ся с кровян исты м стулом, что п атогн ом он и чн о для воспаления толстой ки ш ки . Н едерж ание — н аи б о ­ лее серьезны й , ведущ ий к инвалид и зац и и локал ьн ы й сим птом . В тяж елы х случаях неудерж им ы е позы вы возникаю т у п ац и ен та л и ш ь за н ескол ько секунд до сам ого п роц есса деф екац и и . В результате происходит н еконтролируем ое и сп раж н ен и е. Н едерж ание ст ан о ­ вится дом ини рую щ им сим птом ом , серьезно влияя на трудовую деятельность и сем ейную ж и зн ь пациента. П отеря белка и крови приводит к м альнутриции с ум еньш ением м ы ш ечной массы и развитию анем ии. Задерж ка роста у детей — характерны й сим птом р ас­ п р остраненного язвен н ого колита. П ри остром тече­ нии заболевания возм ож на потеря воды и эл ек тр о ­ литов, что п риводит к гиповолем и и, а наруш ение барьерны х ф ун кц и й сли зи стой оболочки мож ет вы ­ звать и н токси кацию . Т ечение заболевани я волнооб разное, с обостр е­ н иям и и затуханиям и. О бострения могут п р о в о ц и р о ­ ваться стрессом или тревогой, но чащ е при чи н н ы й ф акто р остается н ерасп озн ан н ы м . Э пи зоды острого восп алени я могут чередоваться с периодам и п о л н о ­ го вы здоровления. А льтернативны м является хр о н и ­ ческое персистирую щ ее течение заболеван и я, при котором острое воспален ие заканчи вается л и ш ь ча­ стичны м вы здоровлением .

У п ац и ен тов с р асп р о стр ан ен н о й ф о р м о й язвен­ ного колита чащ е бы ваю т вн еки ш ечн ы е проявления заболеван и я и гораздо выш е р и ск м алигнизации. Эти о сл о ж н ен и я могут возн и кн уть и у п ациентов с по­ раж ен и ем нисходящ ей ободочн ой к и ш к и , но гораздо чащ е они бы ваю т при во сп ален и и ки ш ечн и к а прок­ си м альнее селезен очн ого угла.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ У 5—10% п ац и ен тов восп ален и е носит острый характер. П ац и ен ты страдаю т от тяж елы х местных си м п том ов, потери массы тела, ан о р екси и и деги­ дратации. И н тен си вн о е п роти вовоспалительное ле­ чение в больш инстве случаев при води т к развитию рем и сси и , хотя в 30% случаев возн и кает потребность в неотлож н ом хирургическом вм еш ательстве. О стры й язвен н ы й колит мож ет ослож ниться раз­ витием то к си ч еско й ди латаци и и перф орац и ей . Для ди агн ости ки д ан н о го со сто ян и я п р и м ен яю т рентге­ н о граф и ю , на которой видно р асш и р ен и е ободочной ки ш к и более чем на 6 см в диам етре. П ри пальпации ж ивота определяю тся л о кал ьн ая бол езн ен н о сть и ри­ гидность. В дальн ей ш ем и з-за ко н так та брюшины с восп ален н ой к и ш к о й или и з-за во зн и кш ей перфора­ ции возн и кает огр ан и ч ен н ы й перитонит. У п ац и ен тов с тяж елой ф орм ой заболевания, по­ лучаю щ их вы сокие дозы го рм он альн ы х препаратов, могут бы ть л и ш ь о ди н -д ва си м п том а, хотя обычно, в конце кон ц ов, разворачи вается п олн ая карти н а рас­ п ростран ен н ого пери тон и та. П ер ф о р ац и я кишечни­ ка — грозное осл о ж н ен и е, закан чи ваю щ ееся леталь­ но в 40% случаев даж е при адекватн ом хирургическом вм еш ательстве и хорош о н алаж ен н ой интенсивной терап и и . К ровотечен и е — более редкое показание для оп ер ати вн о го леч ен и я. О бы чно его источником стан ови тся язва в п рям ой ки ш ке. В такой ситуации стан дартн ая оп ерац и я к о лэкто м и и до п о л н яется пла­ сти кой п рям ой ки ш ки .

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ От четвертой части до одной трети всех пациен­ тов, страдаю щ их язв ен н ы м коли том , с течением вре­ м ени приобретаю т вн еки ш ечн ы е о сл о ж н ен и я забо­ л еван и я. Их м ож но разделить на те, которы е связаны с акти вн остью процесса, и те, которы е от активности восп ален и я не зависят. Н екоторы е из них, такие, как ам и лои доз или ги п ертроф и ческая остеоартропатия, связан ы с длительностью сущ ествую щ его хрониче­ ского заболеван и я.

Артропатия А ртропатия — частое вн ски ш ечн о е проявление язвен н о го колита. О на м ож ет во зн и кать в трех груп­ пах суставов.

Артропати! воспалите!

В озникает н а д л я расп] вн еки ш ечн о! ю тс я крупнь н ы е . Воспал ас и м м е т р и ч 1 о б ы ч н о ПОЛ! во е п ал и те ль п р о к т о КОЛЗ*

Анкилози[ П роявляе тропатия с в л е н е н и й од! т а к и е паци( ну. Э то заб л и т а и не о о с н о в е леж:

Бессимпт Заболева п о д в зд о ш н О н о ветре с п о н д и л и т; к о л и т а.

Поражен С о ч етай ж е н и я выя рактерны , ж е н и я . На О н м ож ет л е н и е , мат стер о и д н ы к л и н и ч ес к разви ти е j геп а ти та \ в е с ти к ра П ер ви ч л е е харак' л е з н и Крс процесс 4 ч е го возн] Д и агн о ст! п ической и ли М РТ ст ь ю забс ны е, ч т о ; холангитс ч а ст о та р; Л ечет и л и анти

Раковые опухоли • 137

Артропатия, связанная с активностью воспалительного процесса Возникает у 20% п ац иен тов и более характер­ на для распространенны х ф орм колита. Это частое внекишечное п роявление, при котором повреж да­ ются крупные суставы конечностей, обы чно к о л ен ­ ные. Воспаление суставов н оси т летучий характер, асимметрично и связан о с акти вн остью колита. О но обычно полностью проходит при усп еш ном п роти во­ воспалительном лечени и язвен н ого колита или после проктоколэктомии.

Анкилозирующий спондилит Проявляется у 5% пац иен тов. Это акси ал ьн ая ар ­ тропатия с вовлечением к рестцово-подвздош ны х с о ч ­ ленений одного или нескольких п озвонков. О бы чно такие пациенты полож ительны по H LA -B 27 ан ти ге­ ну. Это заболевание не связан о с активностью к о ­ лита и не отвечает на колэктом ию . В озм ож но, в его основе лежит генетическая предрасполож енность.

Бессимптомный сакроилеит Заболевание, огран и ч ен н ое л и ш ь крестцовоподвздошным сочленением , H LA -B27 негативное. Оно встречается гораздо чащ е анкилози рую щ его спондилита и тож е не отвечает н а леч ен и е язвен н ого колита.

Поражения печени Сочетанные п еченочн ы е и н еп ечен очн ы е п ора­ жения выявляю тся в 5% случаев. О соб ен н о о н и ха­ рактерны для колитов с больш ой площ адью п о р а­ жения. Н аиболее часто возн икает ж и ровой гепатоз. Он может во зни кать к ак ответ на хрони ческое в о сп а­ ление, мальнутрицию или к ак осл ож н ен и е терап и и стероидными горм онам и. Ж и ровой гепатоз не им еет клинически значи м ы х п роявл ен и й . В озм ож но такж е развитие ди ф ф узны х заболеваний п еч ен и, п о типу гепатита и ц ирроза, что м ож ет в дал ьн ей ш ем п р и ­ вести к развитию п ортальной гипертен зи и. Первичный склерозирую ш ий холангит такж е б о ­ лее характерен для язв ен н о го колита, чем дл я б о ­ лезни Крона. П ри этом заболевании активизируется процесс ф иброза в ж елчевы водящ их протоках, и з-за чего возникает их стен оз и наруш ается отток желчи. Диагностируется это состоян и е с пом ощ ью эн д о с к о ­ пической ретроградной холангиоп ан креатограф и и или МРТ. Не установлен а связь между д л и тел ьн о­ стью заболевания и его активностью . Н о есть д а н ­ ные, что у п ац и ен тов с п ерви чн ы м склерози рую щ им холангитом после к олэк том и и в последую щ ем выше частота развития терм и н альн ого илеита [28]. Лечение стероидны м и горм он ам и , к о лэк то м и я или антибиотикотерапия обы чн о безрезультатны и

заболевание п ечен и н еи збеж н о прогрессирует. Д ля таких п ац и ен то в долж ен бы ть рассм отрен воп рос о возм ож н ости пересадки печени. Х о л ан ги о кар ц и н о м а р ед ко разви вается п ри я зв е н ­ н ом колите. О на м ож ет во зн и кать после долгого п е ­ риода болезн и , и р и с к ее во зн и к н о в е н и я сохраняется даж е после п р о кто ко л экто м и и .

Поражения кожи У зловатая эри тем а — одно из сам ы х часты х п р о я в ­ л ен и й В ЗК . О на чащ е во зн и к ает п ри болезн и К рон а, чем при язв ен н о м колите. Э то со сто ян и е св язан о с акти вн остью во сп али тельн ого п р о ц есса и часто во з­ н и кает совм естно с поли артроп ати ей . Г ангренозная п и одерм и я чащ е встречается при язв ен н о м колите, чем при болезн и К рона. О н а п оявляется на н и ж н и х кон еч н о стях и им еет вид о гр ан и ч ен н о й эри тем ы с язв о й в центре. П о р аж ен и я могут бы ть м н о ж ествен ­ ные и в тяж елы х случаях о чен ь вы р аж ен н ы е, р ас п р о ­ стран яю тся н а другие участки тела, вклю чая лицо. П р и м ер н о в 50% случаев п р о к то ко л эк то м и я ведет к вы здоровлен и ю , которое дли тся от н еско л ьки х н е ­ дель до н еско л ьки х м есяцев.

Поражения глаз У веит разви вается достаточн о редко и не связан с акти вн остью восп али тельн ого процесса. О н м ож ет привести к грубому рубцеванию и, к а к следствие, ухудш ению зрен и я. В тако й ситуац и и необходим о оп ер ати вн о е л ечен и е. Э п и скл ер и т связан с ак ти в­ ностью во сп ален и я и чащ е встречается п ри болезн и К р о н а, чем при язв ен н о м колите. О бы чно о н не вы ­ зы вает стой ки х и зм ен ен и й .

РАКОВЫЕ ОПУХОЛИ^

_

Б ольш ое коли чество литературы п о свящ ен о во­ просам м ал и гн и зац и и при язв ен н о м колите. Случаи р ак о во й тр ан сф о р м ац и и бы ли о п и сан ы о чен ь давн о, но только в 1967 г. бы ло д о к азан о , что д и сп л ази я является ги стологи чески м м аркером возм ож н ой или уже н ач авш ей ся м ал и гн и зац и и [29]. В недрение в п р ак ти к у ко ло н о ско п и и сделало возм ож ны м ги сто­ логи ческо е м о н и то р и р о ван и е со сто ян и я всей то л ­ стой киш ки. Я звен н ы й ко ли т редко сочетается с п ерви чн ы м раком толстой к и ш к и , но у каж дого п ац и ен та м о ло ­ дого возраста необходим о п ровод и ть дообследован и е с целью и скл ю чен и я ад ен о кар ц и н о м ы . В ероятность разви ти я р ак а у п ац и ен то в с я зв е н ­ ны м колитом п р ям о п р о п о р ц и о н ал ьн а стаж у заболе­ ван и я. О на п р ак ти ч ески р авн а нулю в первы е 10 лет заболеван и я, увеличивается до 10—15% во второй декаде болезн и и п ревы ш ает 20% в третьей. В и с­ следован и ях Л ен н ар д а Д ж о н са (L en n ard Jones) с со-

138 • Глава 8. Язвенный колит

авт. [30] зареги стрированы более н и зк и е показатели: около нуля — в первы е 10 лет заболеван и я, 5% — к 20 годам и 9% — к 25 годам болезни. В ообщ е в груп­ пах при длительном наблю дении р ак развивался в 10—25% случаев [31—33]. В недрение в практи ку к о л о н о ско п и и позволи ло проводить м и кроскоп и ч еское вы явлен ие дисп лази и . В ы работаны п атанатом ические к ри тери и дл я ее д и а ­ гностики [34]. Н аличие ди сп л ази и вы сокой степен и , равн о к ак и ди сп л ази и н и зк ой степени (54 и 67% вы явленны х случаев, соответственн о) связан о с уже сф о р м и ровавш и м ся раком [35]. П редлож ена п р о ­ грамма, определяю щ ая целесообразность хирурги ­ ческого вм еш ательства при различны х уровн ях д и с ­ плазии [36].

ОБСЛЕДОВАНИЯ О бследования проводят с целью подтверж ден и я д и агн оза и о ц ен к и степен и тяж ести заболеван ия.

Диагностика К л асси ф и кац и я В З К представлена в блоке 8-1. В тропи ческих странах больш ая часть всех случаев В ЗК — и н ф е кц и о н н ы е заболеван и я, н о в регионах средней полосы они встречаю тся редко. Блок 8-1. Классификация воспалительных заболеваний кишечника Инф екционны е Ви русны е

•

ЦМВ

Бактериальные •

Кампилобактер

•

Кишечная палочка

•

Шигелла

•

Клостридия диффициле

•

Хламидии

•

Гонококк

П ротоз ой н ы е

•

Амебы

•

Криптоспоридии*

•

Гардия*

Н еинф екци онны е

•

Язвенный колит

•

Болезнь Крона

•

Лучевой энтерит

•

Лекарственный

* Особенно характерны для пациентов с иммунодефицитом.

Т ем не м енее гипотеза и н ф е к ц и о н н о го во сп ал е­ ния долж на бы ть рассм отрен а и исклю чена.

Д и агн о з В ЗК вы ставляю т на осн о в ан и и жалоб и ан ам н еза, кли н и ч еско го осм отра и подтверж даю т эн­ д о ск о п и ей с би оп си ей .

Эндоскопия Р ан н и й п р и зн ак п ораж ен и я сл и зи сто й — обедне­ н ие сосудистого рисунка. Это явл ен и е связан о с оте­ ком сл и зи стой , и з-за которого сосуды видны плохо. О тек эп и тели я при м ак р о ск о п и ческ о м исследовании вы глядит как м ел ко зер н и сты е гран уляц и и . Более се­ рьезн ы е и зм ен ен и я проявляю тся эри тем ой , контакт­ н ы м к р овотечен и ем и и ногда собствен н о язвами. Если ран ьш е уже бы ли случаи острого воспаления, н а сли зи сто й м о ж н о увидеть грубые узлы регенера­ ции или сф о р м и р о вавш и еся псевдоп оли п ы . Псев­ д о п о л и п ы образую тся из отслои вш и хся при остром во сп ален и и лоскутов, которы е продолж аю т болтаться и после стихания во сп ален и я. О см отр ректоскопом п озволяет оц ен и ть со сто ян и е только п рям ой кишки. К о л о н о с к о п и я дает возм ож н ость вы явить распро­ стр ан ен н о сть процесса.

Бактериологическое исследование Н еобходим о в о бязательн ом п орядке осуществлять забор образц ов стула для б актери ологи ческого иссле­ д о ван и я. П ри п о до зр ен и и на ам еби аз образец должен бы ть доставлен в л аб оратори ю в течен и е нескольких часов. К р о м е того, для п одтверж дения или исклю­ чен и я ам еби аза необходим забор б и о п си и с после­ дую щ им ц и тологи чески м исследован и ем . Другими часты м и п р и чи н ам и и н ф е к ц и о н н о го проктоколита явл яю тся Shigella и Campylobacter. П о следн и й явля­ ется весьм а р асп р о стр ан ен н о й п р и ч и н о й колита на Б ри тан ски х островах. К ам п и л о б актер п очти всегда вы деляется и при язв ен н о м колите. Д ля вы деления и ти п и р о ван и я этих м и кр о о р ган и зм о в п р и м ен яю т спе­ ц и альн ы е м и кр о б и о ло ги ч ески е техн и ки . Б актериаль­ ную д и зен тер и ю , в первую очередь ш игеллез, тоже н еобходим о исклю чить. П севдо м ем б р ан о зн ы й коли т — специф ическая ф орм а и н ф е к ц и о н н о го колита. О н во зн и к ает у го­ сп итальны х п ац и ен тов, получаю щ их массивную ан ти би о ти ко тер ап и ю . П севдо м ем б р ан о зн ы й колит встречается редко, но его следует зап одозри ть в слу­ чае тяж елой ди ареи , р азви вш ей ся после обш ирного вм еш ательства на толстой ки ш ке. П ри эндоскопии обнаруж иваю т беловаты е п севдом ем бран ы , пред­ ставляю щ и е собой углубления в сл и зи стой , запол­ нен н ы е н ек р о ти ч ески м и м ассам и и экссудатом . Для подтверж ден и я ди агн о за необходим о прим енение сп ец и альн ы х м и кр о б и о ло ги ч ески х м етодов, с пом о­ щ ью которы х обнаруж иваю т Clostridium difficile или их токси н ы . П р о к т и т м ож ет бы ть п р о я в л е н и е м такж е го н о ­ р е й н о й и ли х л ам и д и о зн о й и н ф е к ц и и . К атаральн ое

воспаленж тем о й слиз П ораж ение нескольки? верстия. П р е й н ы й ил п о р я д к е со н о и и з ур ц и и н ео б х с следован ия стать прич ц и т о м (прг р о д ы ). П р 1 являю тся ц a viu m -in tra c г л а в у 15).

Рентгено Рентгено. х о д и МО ТОЛ] ст р а н я е т с я , ж е т б ы ть ос Б о л ь ш и н ст г к и р ас п р о ст с к о п и ю , но п р и го д н ы й , м ето д отлич и н те р п р ета ь п р о во д и тся е в о й взвесьн р и я негатиы п р и м ен ен и е н е м о ж ет бы н о , к р о м е тс б и о п с и ю . За х о р о ш для у м и ч е с к о го р; П р и рент] с я н е только и с т е п е н ь по п р о в о д и тся в л е н и й и на сгл аж ен ы , а ту р ы дл я эт< у к азы в ать на

Г истологи Г ИСТОЛОГИ1 л еж ат в o c h o i

Заб ор биог З а б о р бис осущ ествляп Е с л и провод

Обследования • 139

воспаление при этих с о с то я н и я х п р о я в л я е тс я э р и ­ темой слизисты х и н ал и ч и ем г н о й н о го о тд ел яем о го . Поражение реж е р а с п р о с т р а н я е т с я п р о к си м ал ьн е е нескольких са н ти м етр о в от гран и ц ы а н а л ь н о го о т ­ верстия. П ри в о зн и к н о в е н и и п о д о зр ен и й н а г о н о ­ рейный или х л ам и д и й н ы й п р о к ти т в о б я зател ьн о м порядке соскоб берут не то л ь к о из п р я м о й к и ш к и , но и из уретры и вл агал и щ а. С н о в а в этой си ту а­ ции необходимо п р о вести м и к р о б и о л о ги ч е с к и е и с ­ следования. О п п о р ту н и ст и ч е ск ая и н ф е к ц и я м ож ет стать причиной ко ли та у л ю дей с и м м у н о д е ф и ­ цитом (при В И Ч -и н ф е к ц и и или я тр о ге н н о й п р и ­ роды). П ри м ерам и та к и х и н ф е к ц и о н н ы х аген то в являются ц и том егал ови русы (Ц М В ), M ycobacterium avium-intracellulare и к р и п то сп о р и д и и (см . такж е главу 15).

Рентгенологические методы Рентгенологическое исследование бы вает н ео б­ ходимо только в случаях, когда восп алени е р ас п р о ­ страняется далеко за пределы области, которая м о ­ жет быть осм отрена с п ом ощ ью ректором ан оско п и и . Большинство исследователей предпочитает для о ц е н ­ ки распространенности п роц есса использовать эн д о ­ скопию, но при си гм ограф и и получается сн и м о к , пригодный для длительного хран ени я. П ри этом сам метод отличается простотой вы п ол н ен и я и легкостью интерпретации. В больш инстве к л и н и к сигм ограф и я проводится при тугом н ап ол н ен и и к и ш еч н и к а б а р и ­ евой взвесью. Хотя нет дан н ы х о том , что сульф ат ба­ рия негативно сказы вается н а здоровье пациента, его применение не очень удобно: ам булаторны й п ац и ен т не может быть направлен на обследовани е н ем едлен ­ но, кроме того, после бариевой кли зм ы нельзя взять биопсию. Зато при последую щ их визитах этот м етод хорош для устан овлени я ди агн оза и изуч ен и я ан а то ­ мического располож ения. При рентгенологическом и сследован ии вы я сн яе т­ ся не только п роксим альны й уровень п ораж ен и я, но и степень повреж дения сл и зи стой (рис. 8-2). О ц ен ка проводится по степен и грануляций , глубине и зъ яз­ влений и наличию псевдополип ов. Гаустры обы чн о сглажены, а просвет к и ш еч н и к а р езко суж ен. С т р и к ­ туры для этого заболевани я нехарактерны и могут указывать на процесс м алигн изаци и.

Гистологические исследования Гистологические исследования биоптатов слизистой лежат в основе всего диагностического процесса.

Забор биопсии Забор б и оп тата о б язател ен , и лучш е всего его осуществлять при в ы п о л н ен и и р ек то р о м ан о с к о п и и . Если проводится к о л о н о с к о п и я , забор м ож н о сде-

Р и с . 8 -2 . Б а р и е в а я к л и з м а , в ы п о л н е н н а я б е з п о д г о т о в к и п а ц и е н т у с р а с ­ п р о с т р а н е н н ы м к о л и т о м . О б р а ти т е в н и м а н и е на н е д о с т а т о ч н у ю га у с т р а ц и ю с у ж е н н о г о о тд е л а к и ш к и .

л ать с н еско л ьки х р азн ы х у частков. П о тен ц и ал ьн о п ри заборе б и о п с и и во зм о ж н о в о зн и к н о в е н и е т а ­ ких о сл о ж н ен и й , к а к кр о во теч ен и е и п ер ф о р ац и я. П ер ед п р о вед ен и ем б и о п с и и у п ац и е н та н еобхо­ д и м о вы я сн и ть , п р и н и м а ет л и он ан ти ко агу л ян ты и л и п р еп ар аты , п о давл яю щ и е и м м ун и тет. Б и о п си я берется х и р у р ги ч еск и м и щ и п ц ам и с закр у гл ен н ы м и к о н ц ам и , что о гр ан и ч и вает степ ен ь п р о н и к н о в ен и я . О п ти м ал ьн ы м м есто м дл я забора б и о п с и и явл яется зад н яя стен к а п р ям о й к и ш к и н а глубине о к о л о 7 см от ан ал ьн о го к ольц а. В зятие б и о п си и п р о во д ят под зр и тел ьн ы м ко н тр о л ем . Б р ан ш и щ и п ц о в п л о тн о см ы к аю тся, захваты вая сл и зи сты й и п о дсл и зи сты й слои . П осле взяти я б и о п с и и н ео б х о ди м о п р овести р ев и зи ю , чтобы удо сто вер и ться в о тсутстви и к р о ­ во теч ен и я. В случае н ео б х о ди м о сти м есто к р о в о те­ ч е н и я обр абаты ваю т раство р о м ад р ен а л и н а в р азв е­ д е н и и 1:1000. Е сли сущ ествует о п ас н о ст ь р ец и д и ва к р о в о те ч е н и я, п р о во д ят п о вто р н ы й о см о тр через 20 м и н . Б и о п си й н ы й м атери ал н ео б х о ди м о р а з м е ­ сти ть н а стекле и за ф и к с и р о в ат ь п р еп ар ат 10% р а с ­ тво р о м ф о р м ал и н а.

140 • Глава 8. Язвенный колит

Гистологическая картина П ораж ение ограничивается слизистой при ф ульм и н ан тном течении колита, но иногда воспаление распространяется и на м ы ш ечны е сосочки. Забол е­ вание может находиться в острой ф азе или на стадии рем иссии. П ри ф ульм инантном колите картина со ­ ответствует острейш ем у воспалению .

Активная фаза В активной фазе заболевания (рис. 8-3) слизистая отечна и инф ильтрирована плазм атическим и клетка­ ми и лим ф оцитам и, м игрировавш им и из собственной пластинки. Кроме того, там обнаруж иваю тся нейтрофилы , эозин оф и лы и тучные клетки. М уцин, о бр а­ зую щ ийся в бокаловидны х клетках, становится менее концентрированны м , поэтому он меньш е виден или вообще незаметен. Степень ней троф илы ю й и н ф и л ь­ трации — главный гистологический м аркер тяжести воспалительного процесса. П ри легком воспалении нейтрофилы распределены в пределах собственной пластинки. Если их обнаруж иваю т в глубине крипт, м ожно говорить о наличии абсцесса внутри крипты. Число абсцессов в криптах прям о пропорционально тяжести воспаления. При вскры тии абсцессов целост­ ность слизистого слоя наруш ается, возникает изъ­ язвление. Участки остатков эпителия между язвами выглядят как псевдополипы . П овреж дение базального эпителия ведет к потере крипт. Участки регенерации могут быть приняты за дисплазию , но наличие боль­

шого количества норм альны х клеток в просвете по­ зволяет отдиф еренцировать это состояние.

Фульминантный колит

Б л о к 8 -2 . М о р ф о

М акроскопичеи

У силение всех п еречи слен н ы х и зм ен ен и й проис­ ходит при разви ти и ф у л ьм и н ан тн о го колита. Изъ­ язвлен и я могут бы ть о чен ь м асси вн ы м и , оставляя больш ие участки собствен н ой п ласти н ки прикры­ ты ми л и ш ь гр ан уляц и он н ой тканью . Это может со­ провож даться истон чен и ем м ы ш ечн ого слоя, дилатацией ки ш ечн и к а. П ри траисм уральн ом воспалении возм ож н о образован и е свиш ей.

Распространен

Фаза ремиссии

Вовлеченность

В ф азе рем иссии в образце видно наруш ение ар­ хи тектон и ки и у м ен ьш ен и е крипт. К летки слизистых восстан авли ваю т свою ф у н кц и ю , и в бокаловидных клетках снова н ачи н ает оп ределяться м уцин. Клет­ ки, характерны е для хрон и ческого во сп ален и я, могут бы ть обнаруж ены в соб ствен н ой пласти н ке и в фазе рем и сси и , хотя их количество незн ачительн о. Метапл ази р о ван н ы е клетки П ан ета указы ваю т на пред­ ш ествую щ ие эпизоды обо стр ен и я колита.

Язвенный колит или болезнь Крона Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ая ди агн о сти к а язв ен н о го колита и болезни К рона слож на и часто дли тся в течение н ескольки х лет. Д и агн о сти чески е кри тери и пред­ ставлены в блоке 8-2.

Рис. 8-3. М и к р о с к о п и ч е с к и е п р о я в л е н и я о с т р о г о к о л и та . О б р а ти т е в н и м а н и е на и н ф и л ь т р а ц и ю л е й к о ц и т а м и с о б с т в е н н о й п л а с т и н к и с л и з и с т о й < л о ч к и , у м е н ь ш е н и е к о л и ч е с т в а б о к а л о в и д н ы х к л е то к , с к о п л е н и е гн о я в кр и п та х.

П р я м а я киш ка П а т о л о г и я анал Р и с к о зл о к а ч е с К и ш е ч н ы е свии С т р и к т у р ы (нео

М и кр оск оп и ч ес

Гранулемы С л и з и с т а я секр

С вищ еобразов; А б с ц е с с ы крип

Неопреде

В некотс зн а ч и м ы х п с т о их знач ат и п и ч н а . I заболевани: т а , с указа? л и т а или б сл у ч аев па н е н н ы м ди. Н еопред р е а л ь н о с; С к о р е е это в р е м я пат( с к о й картт д и а г н о з. О о б р а зц о в в т е л ь н ы е эл м у колиту, П ервы м л е м м ы явх д л я гистол вы полняет' ц е н н ы й пр с т и к и приг О бнаруж ет чередую щ т тверж дает д ал ьн ей ш е н и й в анал

П р и coi с к о г о осмс н о пациен К р о н а или

Тактика ведения • 141 Блок 8 -2 . М о р ф о л о г и ч е с к и е р а зл и ч и я м е ж д у я з в е н н ы м к о л и т о м и б о л е з н ь ю К р о н а Язв енны й колит

Б о л ез н ь Кр он а

Макроскопические признаки Распространенность

О бодочная киш ка и прямая киш ка

Прямая киш ка

В овлечена

Ч а ст о и н та к тн а

Патология а н а л ь н о й з о н ы

Редко

Х а р а к те р н а

В есь Ж К Т

Риск о зло кач е ств ле ни я

10% в те ч е н и е 2 0 л е т

В е р о я т н о , та ка я ж е (д ля в се х б о л е з н е й т о л с т о й к и ш к и )

Кишечные св и щ и

Н и к о гд а не б ы в а ю т

Характерны

Стриктуры (н е о п у х о л е в ы е )

Редко

Характерны

Микроскопические признаки Вовлеченность к и ш е ч н о й сте н к и

С л и з и с т ы й и п о д с л и з и с т ы й сл о й

В ся т о л щ и н а

Гранулемы

Н ет

6 0 -7 0 %

Слизистая с е кр е ц и я

С н и ж е н а и з -з а у м е н ь ш е н и я ч и с л а б о к а л о в и д н ы х

Н есколько сниж ена

к л е то к Свищеобразование

О тс у т с т в у е т

Характерно

Абсцессы крипт

Характерны

Редки

Неопределенный колит В некоторых случаях количество диагностически значимых п р и зн аков недостаточно, или же им еет м е­ сто их значительны й перекрест, или к арти н а просто атипична. В таких случаях невозм ож но различи ть два заболевания. С тавят диагноз неопределенного к оли ­ та, с указанием больш ей вероятности язвен н ого к о ­ лита или болезни К рона. О днако при м ерн о и 10% случаев патологоанатом ы ограничиваю тся неуточненным диагнозом [37J. Неопределенный колит необязательно отдельная реально сущ ествую щ ая нозологическая единица. Скорее это ярл ы к, показы ваю щ и й , что в настоящ ее время патологоанатом на осн ован и и гистологиче­ ской картины не может вы ставить ок ончательны й диагноз. О бы чно проблем ы возн икаю т при заборе образцов в острую фазу, во время которой во сп ал и ­ тельные элем енты могут соответствовать и я зв е н н о ­ му колиту, и болезни Крона. Первым ш агом в реш ени и ди агн ости ч еской д и ­ леммы является забор больш его количества ткани д л я гистологического исследования. Если больном у выполняется к олэктом и я, исследую т м атериал, полу­ ченный при операции . Н а следую щ ем этапе д и а гн о ­ стики прим еняю т эн доскоп и ю или рен тгенограф ию . Обнаружение участков н еп овреж денной слизистой , чередующихся с патологическим и сегм ентам и, п о д ­ тверждает наличие болезни К рона. Э тот ди агн оз в дальнейшем подтверж даю т присутствием повреж де­ ний в анальной области и тон кой киш ке. При совм естном рассм отрении дан н ы х к л и н и ч е­ ского осмотра, эн доскоп и и и рен тген ограф и и о бы ч­ но пациенту м ож ет бы ть вы ставлен ди агн оз болезни Крона или язвен н ого колита. Если полученны х д а н ­

ных н едостаточно, обы чн о с течением врем ени п од­ тверж дается ди агн о з язвен н о го колита [381.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Основное Л ечен и е В ЗК обы чн о требует сотрудничества сп ец и али стов разны х п роф и лей . В н астоящ ее вр е­ мя долгосрочн ое ведение п ац и ен тов осущ ествляется бригадой сп ец и али стов, в состав которой входят га­ строэн терологи . медсестры , диетологи. П си х о со ц и ­ альны е последствия ВЗК могут бы ть разруш итель­ ными для пациента. С оц и альн ы й раб о тн и к может оказать поддерж ку пациенту и членам его семьи и пом очь адаптироваться к учебе и на работе. С оздание сп ец и ал и зи р о ван н ы х бригад позволи ло зн ачи тельн о улучш ить результаты л еч ен и я ВЗК. Н еобходим о те с­ ное сотрудничество гастроэнтеролога и хирурга. При грам отном распределен и и о б язан н о стей п ац и ен т п о ­ лучает своеврем енную ам булаторную кон сультац и ю и воврем я н аправляется на хирургическое лечение при о бострен и и заболевания.

Оценка степени тяжести Т акти ка ведения определяется степ ен ью тяж ести заболеван и я, которая, в свою очередь, коррелирует с р асп р о стр ан ен н о стью п роцесса, оп ределяем ой при эн до ско п и ч еско м и рен тген ологи ческом исследова­ нии. Р ек то р о м ан о ск о п и я п озволяет оц ен и ть п о р аж е­ ния, о гр ан и ч ен н ы е п рям ой к и ш к о й , но исследова­ ние п рокси м альн ы х отделов толстой к и ш к и в лю бом случае обязательно. Т яж есть и м ею щ ейся си м п то м а­ тики и наличие вн еки ш ечн ы х п ораж ений и таких со ­

142 • Глава 8. Язвенный колит

стоян и й , как м альнутри ция и ан ем и я, долж ны бы ть обязательно учтены.

ЛЕЧЕНИЕ С огласно к лассиф и кации Трулав (Truelove) [39], по степени тяж ести выделяю т легкое, среднетяж елое и тяж елое течение заболевания. Эти группы грубо с о ­ ответствуют распространенности процесса и по ним м ож но определять лечебную тактику. О днако н а се­ годняш ний ден ь при нято с тактической целью вы де­ лять п ациентов с дистальны м пораж ением ки ш ечн и ка и с проксим альны м распространением процесса.

Дистальное поражение Заболевание огран и ч ен о прям ой к и ш к о й или д и с ­ тальной частью сигм овидной к и ш к и , что п о дтверж ­ ден о эн доскоп и ей с биоп сией. П очти всегда п р о ­ водят м едикам ентозное лечение. О но п редставлено к ом б ин аци ей стероидны х горм он ов с препаратам и 5 -ам и н осали ц и л овой кислоты . Ц ель терап и и — и н ­ дукция и поддерж ание рем и сси и. С терои дн ы е гор­ м оны м ож но п ри м ен ять м естно в виде су п п о зи то ­ р иев (5 мг в пересчете на п ред н и золон ) или клизм . С уппозитории эф ф екти вн ы при восп ал ен и и н и ж н и х и средних отделов прям ой ки ш к и , в то врем я к ак клизм ы п р он и к аю т вы ш е, достигая нисходящ ей о б о ­ дочной ки ш ки. Т акой стероидны й горм он , к а к будесон ид, мало всасы вается, что ум еньш ает си стем ­ ное воздействие. П ерорально обязател ьн о добавляю т препараты 5-ам и н осали ц и л овой кислоты . С тартовы м препаратом о бы чн о является салазоп и ри н в силу его деш еви зны и хорош ей перен оси м ости больш и н ством пациентов, хотя 20% п рекращ аю т терап и ю и з-за тош н оты , головной боли и ли вы сы п ан и й на коже. К ром е того, возм ож н ы осл ож нени я в виде угнетения гем оп оэза и оли госп ерм и и. С редняя терап евти ческая доза составляет 500—1000 м г 3 раза в день. С у л ь ф он ам и д-асп и ри н овая связь в сал азо п и р и н е защ ищ ает ацети лсалици ловую ки слоту от р азр у ш е­ ния в верхних отделах ки ш ечн и ка. В слепой ки ш ке эта связь разруш ается ф ерм ентам и м и кр о ф л о р ы , и ац ети лсалици ловая к ислота вы свобож дается. Т о к ­ сические эф ф екты сульф осалазин а обусловлены в о сн овн ом сульф онам и дны м к ом п он ен то м . С о в р е­ м ен ны е 5-ам и н осали ц и л аты (асакол, п ен таза, ди пентум) его не содерж ат, для них разработан другой при н ц и п защ иты ацети л сал и ц и ловой кислоты от п р е­ ж деврем енной деградаци и до поступ лен ия в толстую киш ку. Н е сущ ествует кли н и ч ески подтверж денны х р еком ен д ац и й по дл и тельности проведен и я терап и и 5-ам и н осали ц и л атам и . С читается, что леч ен и е д о л ж ­ но бы ть н еоп ределенн о долгим . Н екоторы е п ациенты не отвечаю т н а терапию , проктит носит реф рак терн ы й характер. Д ругие п р е ­ параты , вклю чая соли висмута, н и к о ти н и лещ и н у

вирдж и н скую , такж е п ри м ен яю т для л ечен и я язвен­ ного колита. О н и являю тся сущ ествен н ы м допол­ н ен и ем к терап и и 5 -ам и н о сали ц и л атам и и зачастую о казы ваю тся эф ф екти вн ы м и . Д ля бол ьш и н ства п ац и ен то в с дистальны м по­ р аж ен и ем к и ш еч н и к а такое леч ен и е дает результат, н о в некоторы х случаях восп ален и е продолжает на­ растать, что влечет за собой п р о гресси вн ое усиление си м п том ати ки .

Проксимальное поражение М едикам ентозное лечение в этих случаях включаете себя противовоспалительную терапию , нормализацию пищ евого статуса, симптоматическую и психотерапев­ тическую терапию . С целью индукции ремиссии ис­ пользуют глю кокортикоидны е гормоны , а для ее под­ держ ания — препараты 5-ам иносалициловой кислоты. Д ля больш инства пациентов, исклю чая неболь­ шую группу с остры м тяж елы м колитом (см. ниже), п редн и золон назначаю т в начальной дозе 30 мг. По­ сле достиж ения рем иссии д ози ровка постепенно сниж ается в течение н ескольких недель. Азотиопрш м ож ет служ ить альтернативой при рефрактерности к терап и и стероидам и или для осущ ествления перерыва п ри долгосрочном лечен и и глю кокортикоидам и для предупреж дения развития зависим ости. Циклоспо­ р и н м ож ет бы ть эф ф екти вен для ин дукц и и ремиссии при остром тяж елом колите, н о его использование при хроническом течении заболеван и я не изучено. Н еобходим о контролировать пищ евой статус. Нет сп ециальной диеты , которая бы влияла на интенсив­ ность воспалительного процесса, но рекомендуются потребление вы соком олекулярны х протеи н ов и по­ вы ш ен н ы й калораж рац и он а. И ногда необходимы специальны е пищ евы е добавки, нап ри м ер железо А нтидиарейны е средства, такие, как кодеина фосфат или лоперам ид, обы чн о эф ф екти вн о сниж аю т частоту стула и лечат недерж ание кала. М аксим альны е дози­ ровки составляю т 60 мг 4 раза в день и 8 мг 4 раза в ден ь соответственно. Л ом отил (ко м би н ац и я атропи­ на и диф ен окси лата) иногда эф ф екти вен , если на вы­ ш еп еречисленны е препараты ответ недостаточный.

ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ

Мо ]\ улу1 с а ,' но при Н ес миь сту; кой в н осм CTOS

н ей тою моя н ео1 кот< кии брк чич чие брк рай н ем

колит

П ац и ен ты с тяж елы м о стры м коли том нуждаются в го сп и тали зац и и . Н ачи н аю т леч ен и е с медикаментоз­ н ой тер ап и и , но п р и м ер н о в 30% случаев приходится п рибегать к хирургическом у лечен и ю . Абсолютные п о к азан и я к хирургическом у леч ен и ю — острая ток­ си ч еская ди латаци я и п ер ф о р ац и я.

ЛЕЧЕНИЕ

Рис. J

Л ечен и е вклю чает в себя м о н и то р и р о ван и е и соб­ ствен н о лечение.

отсут

ч еско

тени I

Лечение • 143

Мониторирование

Медикаментозное лечение

Мониторирование позволяет дать заклю чение об улучшении или ухудш ении состояния. Ч астота пуль­ са, температура и кровяное давление долж ны регуляр­ но регистрироваться. П ациента необходим о взвесить при поступлении и в дальнейш ем дваж ды в неделю. Необходимо определить уровень гем оглобина, альбу­ мина и электролитов в крови. О бязателен контроль стула. Регистрируется каж дый акт деф екац ии с о ц ен ­ кой объема и консистенци и каловых м асс и наличия в них примесей крови. П ац и ен т долж ен регулярно осматриваться для оц енки общ его состояни я и со ­ стояния брю ш ной полости. Вздутие ж ивота — важ­ нейший ф изикальны й п ризнак возм ож ного разви ти я токсической дилатации. Заподозрить это состояние можно клинически, но для подтверж дения диагноза необходимо рентгенологическое обследование, при котором вы является увеличение диам етра толстой кишки (рис. 8-4). Развитие нап ряж ения и ригидности брюшной стенки свидетельствует о появлении огра­ ниченного или расп ространенного перитонита. Н ал и ­ чие интрамурального газа на рентгенограм м е органов брюшной полости — п ризнак надвигаю щ ейся п ер ф о ­ рации, поэтому этот сим птом служит п оказан и ем к немедленному оперативном у вмешательству.

Л ечен и е предусм атривает соблю дение п о стел ьн о ­ го реж и м а и н о р м ал и зац и ю во д н о -эл ектр о л и тн о го балан са путем вн утри вен н ы х и н ф узи й . П ри тяж елой ан ем и и осущ ествляю т гем отрансф узию . Е сли нет п о к аза н и й дл я эк стр ен н о го хирургического вм еш а­ тельства, реком ен дуется в ы со к о кал о р и й н ая диета с п о вы ш ен н ы м содерж ан и ем протеи н ов. Н утритивны е ф акто р ы п ац и ен там с вы р аж ен н о й м альнутрицией м ож н о вводить и внутри вен н о. Р еш ение о необхо­ ди м о сти п арен теральн ого п и тан и я вы н о сят на о сн о ­ ван и и н ал и ч и я д е ф и ц и та м ассы тела и гипоальбум инем и и . В н астоящ ее врем я дан н ы е, подтверж даю щ ие благо п р и ятн о е дей стви е н а во сп али тельн ы й процесс «отдыха к и ш ечн и ка» с о д н о в р ем ен н ы м п ар ен тер ал ь­ н ы м п и тан и ем , отсутствую т. С п ротивовоспалительной целью внутривенно вво­ дят преднизолон в дозе 60 мг в день. Э ф ф ективность 5-ам и н осали ц и латов при острой ф азе заболевания со ­ м нительна. Н екоторы е гастроэнтерологи реком ендую т для п р о ф и л акти ки о бразован и я язв в верхних отделах Ж К Т прим енять антогонисты Н 2-рецепторов или и н ­ гибиторов п ротон овой пом пы . Ц и кл о сп о р и н сп особ­ ствовал и н дукции рем и сси и в 50% случаев, р еф р ак ­ терны х к терапии стероидны м и горм онам и, но после этого часто развивались р ан н и е рецидивы [40].

Хирургическое лечение Показания Х ирургическое л ечен и е играет больш ую роль в терап и и острого колита. Н аиболее частые п о к аза­ н ия для хирургического вм еш ательства перечислены в табл. 8-2. О стры й коли т им еет м есто у 10% всех больны х язв ен н ы м колитом и у 30% п ац и ен то в с его дебю том [41]. Т а б л и ц а 8 -2 . Н е о т л о ж н ы е х и р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а п р и я з в е н н о м к о л и те ( 1 9 7 6 - 1 9 9 0 гг.)

О с н о в н о е п ок аз ан и е к операции

Н е э ф ф е к т и в н о с т ь м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и при

Ко л и ч е с тв о п ац и ентов 71

т я ж е л о м о с т р о м к о л и те Т оксическая дилатация Перф орация

9

Кровотечение

2

Д р у го е

В с е го

Рис. 8 -4 . О б з о н а я р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в б р ю ш н о й п о л о с т и п ри т о к с и ­ ческом р а сш и р е н и и . О б р а ти т е в н и м а н и е на д и а м е т р к и ш к и (б о л е е 6 с м ), отсутствие т е н и к а л о в о го с о д е р ж и м о г о с л е п о й к и ш к и и р а с ш и р е н и е тени киш е ч н о й сте н к и (н и ж н я я л е в а я с тр е л к а ).

23

1 106

П ерепечатано с разреш ения из Melville D.M ., Ritchie J.K., Nicholls R.J. et al. Surgery for ulcerative colitis in the area of the pouch: the St Mark's Hospital experience / / Gut. — 1994. — Vol. 35. - P. 1076-1080.

144 • Глава 8. Язвенный колит

Н еэф ф ек ти вн ость м ед и кам ен тозн ой терап и и долж на бы ть р асп о зн ан а н а ран н и х этапах лечен и я. Е ж едневно гастроэнтеролог совм естно с хирургом долж ны реш ать, наблю даю тся л и н а ф он е п р о во ­ дим ой терапи и улучш ение, стаб и лизац и я или ухуд­ ш ение. Ухудш ение состоян и я в ответ на адекватно проводим ое лечени е — п о к азан и е к хирургической оп ерации. С табильное состоян и е без тен ден ц и и к улучш ению в течени е н ескольких дн ей тож е я в л я ­ ется п оказан и ем к операци и. В расчет надо п р и н и ­ мать и то, первая это атака забол еван и я или же бы ли преды дущ ие обострения. К л ин ически е сим птом ы при п оступлении , у к а­ зы ваю щ ие на необходим ость хи рургического л е ч е ­ ни я, — частота стула более 10 раз в сутки и н аличие в кале п рим есей крови. Н и зк и й уровень альбум ина, ан ем и я и д еф и ц и т м ассы тела более 10% увеличи ва­ ют р и ск хирургического вм еш ательства. Н еобходим о учесть количество и тяж есть преды дущ их атак. Ч а­ стые тяж елы е обострен и я язв ен н о го колита ук азы ва­ ют на н еэф ф ек ти вн ость поддерж иваю щ ей терапии. В такой ситуации ц елесообразно раннее хирургиче­ ское вмеш ательство во время настоящ его обострения. П отребность в хирургическом лечении наиболее вы со­ ка в первы й год после начала заболевания (рис. 8-5). М егаколон — ещ е одно п о к азан и е для хирургиче­ ского вм еш ательства. Если есть си м птом ы п ер и т о н и ­ та, о п ерац ию проводят п о эк стр ен н ы м п оказан и ям .

П ер ф о р ац и я — см ертельн о оп асн о е ослож нение, ле­ тальн ость при нем составляет 40%. П ерф орац и я мо­ ж ет п ротекать бесси м п то м н о , если бо л ьн о й получает вы соки е дозы глю кокорти кои дов. Т огда надежным сп особом ди агн о сти к и стан ови тся рентгенография, при которой вы являю т свобод н ы й газ в брюшной полости. Если хирургическое вм еш ательство осу­ щ ествлен о до разви ти я п ер ф о р ац и и , летальность сн и ж ается до 2 -8 % [42]. П ер ф о р ац и я обы чн о связа­ н а с то к си ч ески м колитом и ли м егаколон ом или яв­ л яется о сл о ж н ен и ем эн до ско п и ч еско го исследования [43]. П ри м егаколон е п ер ф о р ац и я случается редко, но при болезн и К р о н а ее вероятн ость увеличивает­ ся [44]. К и ш е ч н а я неп роходи м ость чаш е развивается при болезн и К рон а. Е сли ж е о н а р азви лась при яз­ вен н ом коли те, следует зап одозри ть малигнизацию. Ж ел у д о ч н о -к и ш еч н о е к ровотечен и е — осложнение д остаточн о редкое. Тем не м енее и м ен н о он о явля­ ется п р и ч и н о й п р и м ер н о 10% всех экстрен н ы х колэкто м и й [45, 46].

Выбор оперативной техники О п ерац и ей вы бора является к о л эк то м и я с наложе­ н и ем илеостом ы и со хран ен и ем культи п рям ой киш­ ки. П р о к то к о л эк то м и и вы п о л н яю т в неотложных ситуациях. В н астоящ ее врем я н ач и н ает внедряться о п ер ац и я п ласти ческо й п р о к то ко л эк то м и и , которая п озволяет избеж ать н ал о ж ен и я илеостом ы .

Основны O chobhi

ч а ю тс я в с. П ол ож а Д л я пап Д е в и с а (L1 к и ш к е . Mi ет ся. И леостс Е сл и в С Т О М Ы , OTI

брю ш ной М О Й ХОД Ч( П О Л О С Т Ь Д1

б у д ет см ег Р ассече Р ассеч е н я я ст ен к с я д л я фс н е. П ар ам м еньш е. I те л ь н у ю л нипуляцж по П ф ане КОЛЭКТО!

и сохран П ри ВЫ казан и ям , латации, i д л я предо н о й п оло р о ж н о , чт киш ечник рассечени М обил] СТО Й

Рис. 8-5. Ч а ст о т а в ы п о л н е н и я к о л э к т о м и и в различные г о д ы п о с л е о б н а р у ж е н и я я з в е н н о го к о л и та .

КИ Ш

с л ед у ет вь х и р у р гу В] р о в а т ь на' н исходящ хранение л е зе н о ч н ь сп азм ов и У р о вен нап равлен за ц и я д о / киш ки, 1 к у л ь тю , с чен и е на д о л ж н о П] о трезок к поверхнос ш в а , а та Н И И п рям

Лечение • 145

Основные технические аспекты Основные п р и н ц и п ы о п ерати вн ой техники закл ю ­ чаются в следующем. Положение пациента Для пациента реком ендуется п олож ение Л л о й д а Девиса (Lloyd—Davies), которое дает доступ к прям ой кишке. М очевой пузы рь обязательн о катетери зи ру­ ется. Илеостома Если в план оп ерац и и входит н алож ение илеостомы, отверстие для нее ф орм ируется до вскры ти я брюшной полости. Это п озволяет сф орм и ровать п р я ­ мой ход через передню ю стенку ж ивота в брю ш ную полость до того, как н орм альн ое п олож ение слоев будет смещ ено и з-за рассечен ия. Рассечение Рассечение проводят по среди н н ой л и н и и . П ер ед ­ няя стенка брю ш ной полости при этом сохран яет­ ся для ф орм и рован и я илеостом ы на лю бой сто р о ­ не. П арамедианный разрез в этом см ы сле подходит меньше. Н екоторы е хирурги использую т всп о м о га­ тельную лапароскопическую технику, н ап ри м ер м а­ нипуляционный щ уп, которы й вводят через разрез по Пфаненштилю.

Колэктомия с наложением илеостомы прямой кишки

и сохранением

Р и с . 8 -6 . Э к с т р е н н о е у д а л е н и е о б о д о ч н о й к и ш к и : у р о в е н ь о т д е л е н и я

При вы полнении к олэктом и и по эк стрен н ы м п о ­ казаниям, особ ен н о при развитии то к си ч еско й ди латации, п олезно ввести рек тоскоп в просвет ки ш ки для предотвращения ее спадания. В скры тие б р ю ш ­ ной полости необходим о проводить к рай н е о сто ­ рожно, чтобы не вы звать перф орацию . Если между кишечником и брю ш ин ой образовались сп ай к и , их рассечение п роводят позж е. Мобилизацию н ачинаю т с п равой полови ны то л ­ пой кишки. П еред д ал ьн ей ш и м и м ан и п у л яц и ям и следует выделить и л еоцекальн ы й угол. Это позволит хирургу вручную обследовать препарат и к о н тр о л и ­ ровать натяж ение и л еоцекальны х сосудов и сосудов нисходящей ободочной ки ш ки . Н е до к азан о , что со ­ хранение больш ого сал ьн и к а предпочтительно. С е ­ лезеночный угол о б ы чн о м оби лизуется легко и з-за спазмов и сокращ ен и й , возн и кавш и х и з-за болезни. Уровень м оби ли зац и и к и ш еч н и к а в дистальн ом направлении играет сущ ественную роль. М о б и л и ­ зация должна проводиться до уровня сигм ови дн ой кишки, что п озволяет ф орм и ровать дистальную культю, откры тую или слепую (рис. 8-6). П ер есе­ чение на уровне п ери тонеального изгиба не всегда должно прим еняться. П ри этом остается дистальн ы й отрезок киш ки, сли ш ком к оротки й для вывода на поверхность тела, в редких случаях при расхож дении шва, а также создаю щ ий проблем ы при о п ред ел е­ нии прямой ки ш к и в случае последую щ их операц и й .

си гм о в и д н о й

киш ки, обеспечиваю щ ий

адекватную

подвиж ность

п ри

в ы в е д е н и и о р га н а н а р у ж у .

В связи с этим долж н а бы ть сф о р м и р о ван а до стато ч­ но д л и н н ая культя п р ям о й к и ш к и . Н о эти р ек о м ен ­ д а ц и и нельзя вы п о л н и ть в случае н ал и ч и я кр о во то ­ чащ ей язвы п р ям о й к и ш к и . В такой ситуац и и р езек ­ цию следует вы п о л н и ть н астолько н и зк о , н аско л ько это необходим о дл я удаления и сто ч н и к а к р овотече­ н и я. С ф и н к тер о ан ал ьн ы й к о м п л ек с сохран яю т для того, чтобы в дал ьн ей ш ем , при ж ел ан и и п ац и ен та, сф ор м и р о вать и лео ан ал ьн ы й ан асто м о з [47]. Будет ли сф орм и рован а слепая культя или вы веде­ н а наружу в виде губовидного свищ а, реш аю т по р е­ зультатам и н траоп ерац и он ной ревизии. П ри изучении 147 случаев летальность составила только 3% и л и ш ь в 2% бы ла несостоятельность ш вов культи [48]. Тем не менее при тяж елом состоян и и пац и ен та или при значительном п овреж дении стенки ки ш ечн и ка, д е­ лаю щ и м невозм ож ны м налож ение ш вов или клипсов, вы ведение губчатого сви щ а обязательно. П р и вы пол­ н ен и и операции необходим о добиться достаточной удаленности илеостом ы и свищ а друг от друга. Бы ли изучены результаты ф о р м и р о ван и я п о дк о ж ­ н ой закры той культи п рям ой к и ш к и после эк стр ен ­ ной к о лэк то м и и у 31 п ац и ен та с В ЗК [49]. О сл о ж ­ нен и я, потребовавш и е п овто р н о го хирургического вм еш ательства, р азви л и сь в 22% случаев. Культю

146 • Глава 8. Язвенный колит

п рям ой ки ш к и в последую щ ем и спользовали для пластической операц ии. Случаев н егерм ети чн ости культи не зарегистрировано. О продолж аю щ ем ся п рям оки ш ечн ом кр о во тече­ н и и сообщ ено в 0—12% случаев [46]. В больш инстве случаев п ац и ен тов вели к он сервати вн о, для л еч ен и я и спользовали там понаду прям ой ки ш ки раствором адрен алин а [45].

Послеоперационное ведение Н епосредственно после оп ерац и и очен ь важ но наладить адекватное д рен и рован и е культи п рям ой к и ш к и , о соб ен н о если культя закры тая, для этого еж едневно в просвет к и ш к и вводят ректоскоп . К п о ­ слеоп ерац и он н ы м осл ож н ен и ям отн осят киш ечную н епроходим ость и сепсис. О ни обы чн о развиваю тся внезапно. С епсис мож ет развиться за счет ск о п л е­ н ия вн утрибрю ш и нного вы пота или н егерм ети чн о ­ сти культи п рям ой киш ки. В этом случае необходим о провести реоп ерац и ю и вы полни ть, по возм ож н ости , эк стерн ал и зац и ю дистального отдела к и ш ечн и к а. И ногда приходится прибегать к эк стери ор и зац и и п рям ой к и ш к и , сохран яя л и ш ь ан альн ы й ком плекс. В одном из и сследовани й летальность после о п е­ р ац ий, вы полнен ны х по н еотлож ны м п ок азан и ям , составила 3 и з 106 п р о оп ери рован н ы х (3%) [50]. Р е­ ц и дивы возн и к аю т в период от нескол ьки х недель до двух м есяцев на ф он е п остепен ного сн и ж ен и я дозы глю кокортикоидов. И ногда воспалени е культи носит н астолько тяж елы й и упорны й характер, что п р и х о ­ дится прибегать к эксти рп ац и и п рям ой киш ки .

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

диктуется сам ой п ри родой болезн и . В случае же хро­ н и ческого течен и я н ем аловаж ную роль играю т взгля­ ды и убеж дения п ац и ен та. Д ол ж н о бы ть тесное взаи­ м одействие между хирургом и гастроэнтерологом. К категории «устойчивость к медикаментозному лечению » могут бы ть условн о отн есен ы следующие ситуации.

Персистирующее течение заболевания П ац и ен т на ф о н е адекватн ого медикаментозного л еч ен и я продолж ает страдать от л о кал ьн ы х и систем­ ны х п р о явл ен и й заболеван и я. Х р о н и ч еск ая анемия, соп ро во ж д аю щ аяся общ ей слабостью , вялостью, ам ен ореей и вн еки ш еч н ы м и п р о явл ен и ям и , может п ри вести к н аруш ен и ю п овсед н евн о й деятельности человека. Ч асты е госп и тал и зац и и , утрата трудоспо­ соб н о сти , н ар у ш ен и я в сем ей н о й ж и зн и и другие соц и ал ьн ы е п оследствия м огут ин и ц и и ровать об­ р ащ ен и е больн ого за хирурги ческой пом ощ ью . Та­ ким образом , в дан н ую группу вклю чаю т пациентов, у которы х н и когда н а ф о н е л еч ен и я не развивалась п олн ая р ем и сси я.

Глюкокортикоидная зависимость Э ф ф ек т от гл ю ко к о р ти к о и до в им еет м есто только при их н еп реры вн ом п р и м ен ен и и . П р и прекраще­ н и и их п ри ем а наблю даю т си м п том отм ены . В случае если зам ен у глю ко ко р ти ко и до в на иммуносупрессирую щ ие п репараты по к ак и м -л и б о п р и ч и н ам прове­ сти н ево зм о ж н о , п риходится п рибегать к хирургиче­ ском у л еч ен и ю , если о н о не п р о ти во п о казан о . Риск о п ер ати вн о го вм еш ательства не долж ен превышать р и ск до лгосрочн ой стерои д н ой терап и и . Н уж но обя­ зательно п роводить ден си то м етр и ю к о стн о й ткани, если вы бор все же будет сделан в пользу длительной го р м он альн ой терапии.

Рецидивирующие обострения

Относительные показания к оперативному вмешательству Х ирургическое леч ен и е п ок азан о больш инству п ац иен тов с р асп ростран енн ы м процессом . У них обы чн о гораздо тяж елее сим п том ы и больш е вы р а­ ж ены внеки ш ечны е п ро явл ен и я, чем у больны х с о гран и ч ен н ы м колитом . В таких случаях вы сок р и ск развития тяж елого острого колита или м ал и гн и за­ ц и и , а такж е сильнее вы раж ены расстрой ства п и та­ н и я. О чень редко оп ерати вном у леч ен и ю п одверга­ ются п ациенты с л окал ьн ы м дистальны м колитом . О бы чно это связан о с тяж елой м естной си м п то м ати ­ кой. П о к а зан и я к оп ерати вн ом у лечению : • устойчивость к м ед и кам ен тозн ой терапии; • задерж ка роста и развития у детей; • м ал игнизац ия.

Устойчивость к медикаментозной терапии Т очно определить д ан н ое п онятие слож но, о б ы ч ­ но исходят из ко н кр етн о й к л и н и ч еской ситуации. В случае с остры м колитом необходим ость оп ер ац и и

У пац и ен тов, которы е перен если остры й колит, поддавш и й ся м ед и кам ен тозн ом у л ечен и ю , высок р и ск рец и ди ва. Р еш ен и е о хирурги ческом лечении п р и н и м ается н а о сн о в ан и и тяж ести повторяющих­ ся атак и их частоты . Н еобходим о п о м н и ть, что хи­ рургическое вм еш ательство в м о м ен т обострения о бы чн о заклю чается в к о л эк то м и и с илеостомией и сохран ен и ем п р ям о ки ш еч н о й культи. Е сли же опе­ рацию п роводить во врем я р ем и сси и , пластическую п р о к то ко л эк то м и ю м о ж н о вы п о л н и ть п ри первом же вм еш ательстве.

Внек Не I прям ой н ы е по] н а при н е кото] зу л ьтат

Задер Расп задерж ] в ы х пр роидам что, в с Т акие специа н е е , ча п уберт; к илео(

Озпои Нал] диспла показа! в о вре к и , хот только удален.

Выбо • • • •

Разр Кол: киш Кол: О бы янн< П ла р езе

Тяжелая симптоматика О бщ ее со сто ян и е п ац и ен та м ож ет бы ть вполне у довлетвори тельн ы м , н о при этом он м ож ет тяжело страдать от часты х деф екац и й и н ед ер ж ан и я кала. Все это м ож ет п ри вести даж е к разви ти ю инвалидности. Н ед ерж ание кала — о сн о в н о й си м п том проктоколита, во зн и к аю щ и й и з-за тяж елого во сп ален и я, кото­ рое п ри води т к п о вы ш ен н о й раздраж и м ости прямой ки ш к и и у м ен ьш ен и ю ее ем кости . Безрезультатность м еди кам ен то зн о го л еч ен и я этого со сто ян и я является п оказан и ем к оп ер ати вн о м у лечению .

Р и с . 8 -7 .

Святого I

Хронический колит • 147

Внекишечные проявления Не все сим птом ы редуцирую тся после удаления прямой кишки, наприм ер сакроилеит или п еч ен оч­ ные поражения. Тем не м енее колэктом ия эф ф екти в­ на при связанной с активностью полиартропатии, в некоторых случаях гангренозной пиодерм ии, хотя ре­ зультат может быть отсрочен на несколько м есяцев.

Задержка роста и развития Распространенный язв ен н ы й колит приводи т к задержке роста и ф о р м и рован и ю вторичны х п о л о ­ вых признаков. К ром е того, дл ительная терап и я сте­ роидами вызывает ги п оф изарную недостаточность, что. в свою очередь, ведет к разви тию карликовости. Такие пациенты обы чно наблю даю тся у педиатров, специализирующихся н а вопросах роста. Т ем не м е­ нее, часто хирургическое лечен ие отклады вается до пубертатного возраста и з-за негативного о тн ош ен и я к илеостоме педиатров и сам их пациентов.

Озлокачествление Наличие н и зк о- или вы со к о д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й дисплазии или вы явление и н в ази вн о й опухоли — показания для оп еративного л еч ен и я. Н еобходим о во время оп ерации соблю дать п р и н ц и п ы абластики, хотя окончательны й ответ м ож ет бы ть получен только при изучении гистологического м атери ала из удаленной киш ки.

Выбор операции: общие принципы Разработаны четыре оперативны е м етодики. • Колэктомия с илеостом ией и сохран ен ием п рям ой кишки. > Колэктомия с налож ением ИРА. < Обычная п рок токол эк том и я с н алож ени ем п о сто ­ янной илеостомы. • Пластическая п р о к то ко л эк то м и я и ф орм и рован и е резервуара из п одвздош н ой ки ш ки .

Илеоанальный (POUCH) анастомоз 4 ____ Илеоректоанастомоз 17 Колэктомия+илеотомия 3,

Т р ад и ц и о н н ая п р о к то ко л эк то м и я в н астоящ ее врем я вы п о л н яется редко. О н а заклю чается в удале­ н и и п р ям о й и ободочн ой к и ш к и с сохран ен и ем д и а ­ ф рагм ы таза и ан ал ьн о го к ом п лекса. О п ер ац и я ч а­ сто при води т к разви ти ю тазового восп ал ен и я и з-за плохого др ен аж а через и н тактн ы й сф и н ктер . К ром е того, и лео ан ал ьн о е и згн ан и е осущ ествляется со зн а ­ чи тельн ы м и трудн остям и и з-за н и зк о го уровня п ер е­ сечен и я ки ш еч н о й трубки [51]. Е сли п ац и ен ту н ал о ж ен а п о сто ян н ая илеостом а, во зм о ж н о ф о р м и р о ван и е сум ки К о к к а (см. ниж е). Все эти о п ер ац и и св язан ы с п о л н ы м удалением то л ­ стой ки ш к и . Н и ко гд а не проводи тся части чн ая к о л ­ эк то м и я , даж е если правы е отделы толстой к и ш к и не п ораж ены . Это связан о с вы сокой частотой р ец и д и ­ вов в сох р ан ен н о м участке о бод очн ой к и ш к и . Выбор операц и и проводится исходя и з м еди ци н ­ ских п о казан и й и ж елан и я пациента. П роводят иссле­ дование ф у н к ц и и п рям ой ки ш к и , рентгенологическое и эн доскоп и ческое обследование. Это пом огает п р и ­ н ять р еш ение, могут ли быть сохранены п р ям ая ки ш ка и анус. К о л экто м и я с И РА возм ож на только в случае м и н и м альн ого воспаления п рям ой к и ш к и с сохране­ н ием ее эластичности и при отсутствии п ри зн аков ди сп лази и на всем протяж ен и и толстой ки ш ки . Б о ль­ ш и нство п ациентов этим кри тери ям не соответству­ ют. В таком случае альтернативой становится класси ­ ческая или пластическая проктоколэктом и я. П ослед­ н яя, однако, не м ож ет быть вы п олн ен а п ри наличии анатом ических или ф ун кц и он альн ы х повреж дений ануса. М ногое зависит от м н ен и я пациента. П оэтом у кли н и ц и ст обязан подробно рассказать о травм ати ч­ ное™ , ф ун кц и он альн ости , поздних ослож нениях при различны х оп ерациях и последую щ ей длительности л ечения. Н еобходим ы консультация спец и али ста по стомам и работа группы поддерж ки пациента. О бы ч­ н о вы бор останавливается на пластической п р о к то ко ­ л экто м и и [52], и эта оп ерац и я становится все более р асп ростран енн ой [50] (рис. 8-7).

Илеоанальный (POUCH) анастомоз 76 Илеоректоанастомоз 14 Реконструктивная проктоколэктомия 9

Тотальная проктоколэктомия 36 1976-1980 60 пациентов

Колэктомия+ илеотомия 17

Тотальная проктоколэктомия 30

1986-1990 146 пациентов

Рис. 8-7. Изменение списка рекомендуемых операций при язвенном колите за пятилетний период (с 1976 по 1980 г. и с 1986 по 1990 г.) в госпитале Святого Марка.

148 • Глава 8. Язвенный колит

Колэктомия с илеостомией и сохранением прямой кишки Эта о п ерац и я, обы чн о вы п ол н яем ая при тяж елом остром коли те, относится к резервны м м етодам л е ­ ч ен и я. И н огда пац иен ты с хрон ическим колитом или горм оноп отребн остью могут бы ть прооп ери рован ы таким образом (в случае, если п ац и ен т настаивает). Часто пациенты , ставш ие ин валидам и и з-за частого или неконтроли руем ого и сп раж н ен и я, теряю т веру в себя. В таком случае лучш е вы п олнить к олэк том и ю с н алож ением илеостом ы и сохранением культи п р я ­ м ой киш ки . П реим ущ ествам и этого м етода являю тся хорош ая перен оси м ость и н и зк ая летальность, во з­ м ож ность полного восстан овлен ия здоровья и п р е­ кращ ени е п рием а м едикам ентов. П ац и ен т мож ет вернуться к обы чной ж и зн и через н ескол ько недель. О пы т ж и зн и с колостом ой н еоц ен и м для п р и н яти я р еш ен ий о дальн ей ш и х оперативны х вмеш ательствах. В случае, если ди агн оз язвен н ого колита является н еокончательны м , в результате к олэктом и и п ато л о ­ ги получаю т достаточное количество м атери ала для дополни тельны х и сследований и п р и н яти я о к о н ч а­ тельного реш ен ия. К недостаткам метода относи тся необходим ость последую щ их рек он структивны х о п е­ р ац и й. О днако с последую щ им и о п ер ац и ям и м ож н о и не торопиться. Д и сп л ази я при язв ен н о м колите в ближ айш ие 10 лет развивается к рай не редко. П о это ­ му и н и ц и ати ва по ран н ем у проведению второй о п е ­ рац и и обы чн о исходит от сам ого пациента.

Колэктомия с илеоректальным анастомозом Показания П рям ая ки ш ка долж н а сохранять ф у н к ц и ю р езер ­ вуара. Если п ри эн д о ско п и и вы является достаточная эластичность сли зи стой оболочки при вдувании во з­ духа и проктограф и я подтверж дает эти результаты , а ф у н кц и я сф и н ктер а сохранена и он не пораж ен д и с ­ п лази ей , м ож но вы п олнить к олэктом и ю с н ал о ж е­ нием ИРА. В оспаление, обнаруж ен ное лю бы м м ето­ дом исследовани я, является п р оти вопок азан и ем для сохранения п рям ой ки ш ки . П ац и ен та такж е следует предупредить, что сущ ествует р и ск м ал и гн и зац и и в п р ям оки ш ечн ой культе. В связи с этим после о п ер а­

ц и и необходим о п роводить еж егодную ректоскопию с забором м атериала для гистологи ческого исследо­ ван и я. Е сли это условие не м ож ет бы ть выполнено, от этой о п ер ац и и лучш е воздерж аться. Р ан ьш е п о к аза н и я для п л асти ч еск о й проктокол­ э к то м и и вы ставл ял и сь в 10—90% случаев. Столь вы­ со к а я вар и аб ел ьн о сть в больш ей м ере объясняется п р ед п о ч тен и ям и хирурга. В о зм о ж н о , и м ен н о боязнь р азви ти я о н к о л о ги ч ес к о го п р о ц ес са в культе пря­ м ой к и ш к и служ ит п р и ч и н о й того, что некоторые хирурги р ек о м ен д у ю т п л асти ческ у ю проктоколэктом ию совсем н еб о л ьш о м у чи слу п ац и е н то в [53, 54]. Д ругие же вы п о л н яю т эту о п ер а ц и ю п очти во всех случаях [55]. Т ак или и н аче, но вы бор в пользу пластической п р о к то ко л эк то м и и , к о лэк то м и и с И РА делается все реж е и реж е (см. рис. 8-7). Тем не м енее эти опера­ ц ии все ещ е достаточн о п о п у л яр н ы в силу простоты вы п о л н ен и я, нечасты х о сл о ж н ен и й и, при правиль­ ном отборе п ац и ен то в, хорош их долгосрочны х ре­ зультатов. Техника Т ехн и чески о п ерац и я сн ачала вы п олн яется анало­ ги чн о к о лэкто м и и с и л еостом и ей , затем выделяется культя п р ям о й к и ш к и и вы п о л н яется ее элевация. А настом оз хорош о доступен для о бзора и манипуля­ ц и й , поэтом у н ет необходим ости п рибегать к какимли бо сп ец и ал ьн ы м техн и кам . Н алож ен и е кишечных скоб, которы е так лю бят и сп ользовать некоторые хирурги, явл яется весьм а дор о го сто ящ и м методом. К ли н и ч ески м и н абл ю ден и ям и до сих п ор не дока­ зан о п реим ущ ество дан н о го сп о со ба перед обычным налож ен и ем ш вов вручную . Результаты К о л эк то м и я с н алож ен и ем И РА — компромисс­ н ая о п ер ац и я. О статочное восп ален и е в прямой к и ш к е м ож ет стать п р и ч и н о й безусп еш н ого лечения. В о-первы х, и з-за него наруш ается ф у н к ц и я прямой ки ш ки . В о дн ом из и ссл ед о ван и й у 20% пациентов частота стула бы ла 6 раз в сутки и более [56]. Вовторых, п ерсистирую щ ее восп ал ен и е м ож ет стать п р и чи н о й м али гн и зац и и . Результаты п яти крупных и сслед ован и й (табл. 8-3) дем он стри рую т н и зки й уро­ вен ь л етальн ости и и н вал и д н о сти , но даю т проти­ воречивы е дан н ы е о частоте неудач в лечении, по­

Та б л и ц а 8 -3 . Исходы колэктомии с наложением илеоректального анастомоза

Н еуд ов л етв ори тел ьн ы й

О зл о ка че ствл ен и е с

Ч а с т о т а испражнений

ре з ул ь та т

летальны м исход ом

в сутки

10(5)

11

22(12)

[ |

-(6 )

40

-

I

N

Л е та л ь н о с ть

Бейкер (Baker) с соавт. (1978) [57]

384

Грунер (Gruner) с соавт. (1975) [58]

57

И сточ н и к

Гейвли (Hawley) (1985) [59]

125

ОН

26

4(1)

4,2

0укли(0ак1еу) с соавт. (1985) [60]

145

0(3)

23

5(2)

4,3

I

в л е к ш и х за с озлокачествл< о х вати вш ем . ч а я разви ти я о тд ал е н н о м т П ац и ен ты в е р га ю тс я по т и р п а ц и я пр: и л ео сто м ы и у с л о в и и , что или тазо во е,

Классичес с наложен! Р азработк с т о м и и [61] ц ед у р о й прт м е н и , пока к о л э к то м и я . и зл е ч е н и е я л о ж е н и я по! Покамни, Э т о вмеи п р я м а я кии с к и х onepai ст и ч е с к о й основании 1 е н т а . Во вр ц и е н т а нада ас с о ц и и р о в требовать i у в е л и ч и ть Э т о уравно в о го се п сж н а л ь н о го и. Техника О тверстт т о г о , к ак f н и к а м обю к и ш к и выб н о м ы или с е ч е н и е пр чением и П р я м у ю KI п о в р е д и ть с к о г о пере л и т ь , н е в( э т о т спосс ч е ст в о по] н ев ел и к о , м о чеи сп ус н е м енее б ы л о полу м еж д у осл с е ч е н и я 1< е т п р овод

Хронический колит • 149

влекших за собой удаление прям ой ки ш ки . Частота озлокачествления н евы сока, хотя в и сследовани и, охватившем 384 п ациента, зареги стрирован о 22 слу­ чая развития рака, ставш его п ричи ной 12 см ертей в отдаленном периоде [57]. Пациенты с плохим и результатам и л еч ен и я п о д ­ вергаются повторной операци и. Э то м ож ет бы ть э к с ­ тирпация прям ой ки ш к и с н алож ен ием п о стоян н ой илеостомы или ж е п ластическая п рок тэктом и я при условии, что опухоль не проросл а в анал ьн ое кольц о или тазовое дн о и что нет ди ссем и н ац и и .

Классическая проктоколэктомия с наложением постоянной илеостомы Разработка м етодики н ал ож ен и я наруж ной ил еостомии [61] сделала эту оп ерацию стан д артной п р о ­ цедурой при язв ен н о м колите вплоть до того вре­ мени, пока не бы ла о п и са н а п ласти ческая п р о к то ­ колэктомия. П ри к лассической п рок токол эк том и и излечение язвен н ого колита достигается ценой н а­ ложения п остоянн ой илеостом ы . Показания Это вмеш ательство вы полняю т в случае, если ни прямая киш ка, ни анус непри год н ы дл я п л асти че­ ских операций. Выбор между классической и п л а­ стической п рок токол эк том и ей осущ ествляется на основании м еди цин ских п оказан и й и ж елан ий п а ц и ­ ента. Во время обсуж дения вариантов оп ерац и и па­ циента надо п рои н ф орм и ровать о возм ож ны х стом аассоциированных ослож нен иях, которы е м огут п о ­ требовать повторны х оп еративны х вм еш ательств и увеличить время заж и влен и я пром еж ностн ы х ран. Это уравновешивается возм ож ностью разви ти я тазо ­ вого сепсиса и отдаленны х осл ож н ен и й ти па тер м и ­ нального илеита после пластических операци й. Техника

Отверстие для илеостом ы ф орм и руется всегда до того, как будет п роизведен среди н н ы й разрез. Т ех­ ника мобилизации и п ерем ещ ен и я толстой и прям ой кишки выбирается в зави сим ости от наличи я к ар ц и ­ номы или дисплази и. Если о н и присутствую т, р а с ­ сечение проводят, как при лю бой к арц и н ом е, с и ссе­ чением и вы сокой перевязкой ли ф ати чески х путей. Прямую киш ку отделяю т от fascia propria, стараясь не повредить пресакральн ы е нервы . Если н еоп л асти ч е­ ского перерождения нет, прям ую к и ш к у м ож н о уда­ лить, не вскры вая перим ускулярны е оболоч ки . Х отя этот способ нечасто при м ен яю т н а прак ти к е, к о л и ­ чество повреж дений тазовы х н ервов при нем очень невелико. Т акие повреж дени я ведут к наруш ен ию мочеиспускания и половы м расстрой ствам [62]. Тем не менее в н еран дом и зи рован н ом и сследовании не было получено статистически достоверны х различий между ослож нениям и закры того и к лассического и с ­ сечения [63]. В лю бом случае рассечен и е не следу­ ет проводить в области латеральной связк и п рям ой

к и ш к и , так как здесь чащ е всего проходит ав то н о м ­ ный тазовы й нерв. У п ац и ен то в с ди сп л ази ей или п одтверж денной кар ц и н о м о й толстой к и ш к и р ассе­ чен и е следует проводить м езоректально. Если в н и ж н и х отделах ан оректал ьн о го сегм ен та к ар ц и н о м а не обн аруж ен а, вы п олн яю т рассечен и е п р о м еж н ости с и сп о л ьзо ван и ем чр ессф и н к тер н о го доступа [64]. К ож н ы м покровом ан ал ьн о й области закры ваю т отверстие и ф орм и рую т п лоскость между наруж ны м и внутрен н и м сф и н ктер ам и . П р о м еж ­ н о стн ая р ан а уш ивается, в ней оставляется д р е н аж ­ ная трубка, через которую отводится отделяем ое из н и ж н его этаж а брю ш н ой полости. П равильное налож ение илеостом ы позволяет и з­ бежать ряда ослож нений. П еред рассечен и ем илео­ цекального соеди н ен и я необходим о лигировать п од­ вздош ноободочны е сосуды на уровне 5 см от стенки п одвздош ной к и ш к и , оставив для пи тан и я тон кой ки ш ки л и ш ь м аргинальны е сосуды (рис. 8-8). Это п о ­ м ож ет вывести стому с образованием м и ним ального количества складок на бры ж ейке. К и ш ка выводится через сф орм и рован н ое отверстие, и бры ж ей ка под­ ш ивается к перитон еальн ой брю ш и н е на передней брю ш ной стенке в сагиттальной плоскости на 5—10 см выш е отверстия. С том а закры вается слизисты м слоем с налож ением подслизисты х ш вов. С лизистая оболоч­ ка сам опроизвольно несколько вы ворачивается, при этом в идеале форм ируется выступ около 2,5 см. Результаты Н еп роходи м ость и тазовое восп ален и е — н аиболее часты е о сл о ж н ен и я в р ан н ем п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде. Н еп роходи м ость иногда требует повторн ого оп ер ати вн о го вм еш ательства, но чащ е разреш ается сам о п р о и зво л ьн о . И ногда о н а бы вает обусловлена то н к о к и ш еч н о й гры ж ей, которая ф о р м и р у ется сбоку от стомы . М ож ет н агн аи ваться гем атом а в п озади п р ям о ки ш еч н о м п ространстве. Д р ен и р о в ан и е мож ет оказаться н еэф ф ек ти вн ы м в бр ю ш и н н ы х синусах. Все это мож ет п отребовать п о вторн ого хирурги ­ ческого вм еш ательства с кю ретаж ем , а в наиболее слож ны х случаях даж е п л асти ки с п ом ощ ью п р о м еж ­ н о стн о го м ы ш еч н о -к о ж н о го лоскута. О тсрочен н ое до 6 мес заж и влен и е п ром еж н остн ой ран ы наблю да­ ют в 20—50% случаев [65, 66]. Ф илли п с (Phillips) и соавт. [51] сделали обзор долгосрочны х результатов п роктоколэктом и и н а базе одного и з госпиталей и вы явили значительное число ослож нений. Н аиболее часты м и оказали сь ослож н е­ н и я, связан ны е с илеостом ой. С уж ение отверстия, вы ­ пячи ван и е или втягивание наруш аю т стомы. Возмож ­ но такж е образование парастом альны х грыж. К оррек­ тирую щ ее хирургическое вм еш ательство с ревизией илеостомы в течение 5 лет проводят у 25% пациентов. И ногда удается обойтись м естной ревизией, но в н е­ которы х случаях, нап ри м ер при образован и и гры ж и, приходится полностью заново ф орм ировать стому.

150 • Глава 8. Язвенный колит

Катете

Континентальная илеостомия Э та оп ер ац и я разраб отана и н азван а та к К о кко м (K ock) [67]. О н а заклю чается в том , что и з то н к о й к и ш к и ф орм ируется резервуар около 30 см и и н в а ­ ги нац и ей дистального участка п одвздош ной к и ш к и (около 15 см ), которая образует сосочк овы й к лап ан (рис. 8-9). У п ац и ен тов без н аруш ен и я ц ел о стн о ­ сти тазового д н а эту оп ерац и ю м ож н о зам ен и ть н а пластическую п роктокол эктом и ю . К о н ти н ен тал ьн ая илеостом и я не п р оти вопок азан а больны м с болезн ью К рон а. Д есяти летн и е н аб лю дени я за 49 п ац и ен там и , 48% из которы х страдали болезнью К р о н а, п о к аза­ л и , что и ссечен ие резервуара потребовалось только в 8 случаях [48]. Б рю ш ная полость вскры вается, н а первом этапе рассекаю тся все сп ай к и то н к о й к и ш к и . О тм еряю т 45 см ди стального отдела к и ш еч н и к а и на два п р о к ­ сим альны х 15-сантим етровы х отрезка наклады ваю т ш вы с ф о р м и р ован и ем U -образн ого сегм ента, к о то ­ ры й затем вскры ваю т. Н аи вы сш ая точ ка вскры той петли ф и кси руется к ак осн ован и е будущ его р езер ­

вуара. П еред тем , к ак сш и ть стен к и , проксимальные две трети тер м и н ал ьн о го 15-сантим етрового отрезка и н ваги н и рую т в резервуар и ф и кси р у ю т четырьмя рядам и п родольн ы х ш вов. Б р ы ж ей ка, попадающая в и н ваги н ац и ю , о тсеп аровы вается от брюшины, и ряды ш вов н аклад ы ваю т н асто л ько бл и зко к сосоч­ ковом у клап ан у, н аско л ько это во зм о ж н о с каждой сторон ы бры ж ей ки . П осле закры ти я резервуара тер­ м и н ал ьн ы й участок п одвздо ш н о й к и ш к и выводят через отверстие в передней брю ш н ой стен ке наружу н а 5 см вы ш е серед и н ы паховой св язк и , ниже ли­ н и и б и к и н и . О тдельны е узловы е нерассасывающиеся ш вы н аклад ы ваю т между резервуаром и передней б р ю ш н о й стен к о й вокруг и н ваги н ац и и . Тестируется состоятельность к л ап ан а и в резервуар через стому вводится больш ой катетер (M ed in a), которы й остав­ ляю т н а 2—3 нед. П осле о п ер ац и и п ац и ен та учат про­ водить п реры вистую катетер и зац и ю каж ды е 10 дней. Р ан н и е о сл о ж н ен и я вклю чаю т в себя подтекание резервуара, что вы зы вает п ер и то н и т или свищеобразован и е. О дно и з важ н ей ш и х о сл о ж н ен и й — под­ вы вих со со чко во го клап ан а. И з-за этого возникает

н ед ер ж к атетег н о й ре полны ют в Г чина ] в Ю -: н а баз 2001 г. 87 и 7 неопр* ву ар у ны х. ( чем в развш рации 40, на м алиг Ко] доват] ские I фуню св о е ] ст и В ! н еу д а ч то н пац и (

Пла< с фс ПОДЕ

Та хран<

Хронический колит • 151

Ри с . 8 -9 . Постоянная илеостома Кокка.

недержание кала, с одн ой сторон ы , и трудности с катетеризацией резервуара, с другой. П ри к он тр аст­ ной рентгенографии м ож н о вы явить частичны й или полный пролапс клапана. С тен оз к лап ан а н аблю да­ ют в 17-40% случаев [69—71]. Это сам ая частая п р и ­ чина неудач. О ф орм и р о ван и и свищ ей сообщ аю т в 10-26% случаев. У 330 пациентов, пролечен н ы х на базе одного из учреж дений в период с 1974 по 2001 г., резервуар сохранился в течен ие 10 и 20 лет в 87 и 77% случаев соответственно (72]. У пац и ен то в с неопределенным колитом и болезнью К рон а резер ­ вуар удаляли в 4,5 раза чащ е, чем у остальны х боль­ ных. Отдаленные результаты бы ли отслеж ены более чем в 90% случаев [70, 71, 73]. Резервуарны й илеит развился у 40% п аци ентов через 4 года после о п е­ рации. Д исплазия бы ла вы явлен а у 3 п ац и ен тов из 40. наблюдавшихся 30 л ет [74, 75]. Есть сооб щ ен и я о малигнизации в резервуаре [76]. Континентальную илеостом ию следует р ек о м ен ­ довать пациентам, которы м не п оказан ы п л асти че­ ские операции, или тем, у кого уже есть постоян н о функционирующая илеостом а, ж елаю щ им улучш ить свое качество ж и зн и . К ром е техни ческой во зм о ж н о ­ сти выполнения к он ти н ен тал ьн ой илеостом ии после неудачной п рок токол эк том и и , следует учиты вать, что новое вм еш ательство мож ет усугубить состоян и е пациента.

Пластическая проктоколэктомия сформированием резервуара из подвздошной кишки Тактика полного удаления толстой ки ш к и с со ­ хранением анального сф и н ктер а бы ла впервы е п о д ­

р о б н о о п и сан а Р авичем (R avitch) и С аби стон ом (Sabiston) [77]. П рям ой и леоан альны й ан асто м о з был оп робован н еско л ьки м и хирургам и, обзор ф у н к ц и о ­ н альны х результатов был сделан Валентом (Valiente) и Б эко н о м (B acon) [78]. Результаты бы ли неудовлет­ во ри тельн ы м и в о сн овн ом и з-за недерж ан и я и п о ­ носов. Т ехн и ка ф о р м и р о ван и я и лео ан ал ьн о го а н а­ стом оза с резервуаром из п одвздош н ой к и ш к и бы ла разработан а на собаках, но дли тельн о на лю дях не при м ен ялась. Внедрение в практику кон ти н ен тальн ой и леосто­ мии показало, что ф у н к ц и о н и р о ван и е то н к о ки ш еч ­ ных резервуаров возм ож но и у человека, что побудило П аркса (Parks) и Н и колса (N icholls) [52], используя свою оригинальную м етодику эн доан альн ой ан ато ­ м ической техники, разработать метод и леоанальной п ластики с ф орм и рован и ем подвздош ного резервуара. С ообщ аю т, что ф у н кц и он альн ы й результат прям ого илеоанального ан астом оза м ож ет быть вполне удо­ влетворительны м [79], причем ем кость неоректум а обратно п роп орц и он альн а частоте и сп р аж н ен и й и мало зависит от того, был ли последний сф орм ирован прям о из подвздош ной ки ш ки [80], подвздош ного р е­ зервуара [81] или резервуара из толстой ки ш ки [82]. Показания Е ди н ствен н ая п р и ч и н а для вы бора такой о п ер а­ ции — ж елание избеж ать п о сто ян н о й илеостом ы . Т р ад и ц и о н н ая п р о к то ко л эк то м и я дает о тли чн ы е р е ­ зультаты, за и склю чен и ем этого. П о казан и я м ож но разделить на м ед и ц и н ски е и и ндивидуальны е. П ри тяж елом течен и и коли та в лю бом случае и зн ачальн о вы п о л н яю т колэктом и ю . Если о п ер ац и я делается по поводу раковой опухоли, во вн и м ан и е при н и м аю т, проводили ли предварительную лучевую и х и м и о ­

152 • Глава 8. Язвенный колит

терапию , им ели ли м есто преды дущ ие эк сти р п ац и и или р езек ц и и п рям ой к и ш к и , к ак лучш е соблю сти условия абластики. О п ерация не п ок азан а п ациентам с д и ссем ин аци ей. А н альн ы й сф и н ктер долж ен бы ть без каки х-ли б о отклон ен и й . Н и зкое давление сж атия до оп ераци и м ож ет обернуться утечкой кала после [83, 84]. Тем не м енее нет одн озн ач н ого ответа, м ож ет ли д ооп ер ац и о н н ая м аном етри я п ом очь предсказать частоту деф екац и и [84, 85]. М аном етрию следует вы п олн ять только в том случае, если к ли н и ч еское обследование не дает ответа о ф ун к ц и и сф и нктера. В н екоторы х слож ны х к л и н и ч ески х ситуациях п о ­ к азан и я для пластической прок токол эк том и и со м н и ­ тельны. Ч астота осл ож н ен и й , ф ун к ц и о н ал ьн ы е результа­ ты, связь с возрастом в педиатри ческой прак ти к е п о ­ казан ы в ряде и сследовани й [86—88]. О бщ ее со сто я­ ние здоровья и качество ж и зн и наиболее п р и б л и ­ ж ены к здоровы м детям у тех пац и ен тов, у которы х ф ун кц и он и рует резервуар [89]. О днако ф ертильность у ж ен щ и н после п л асти ческой п рок токол эк том и и сн и ж ен а (см. ниж е). П оэтом у реш ен и е необходим о обязательно обсудить с пац и ен там и и родителям и . л В н астоящ и й м ом ент очевидно, что недерж аJ . ни е, обы чно несущ ествен ное, чащ е развива\ У / ется у п ациен тов старш е 45 лет [90, 91]. Тем не м енее пож илой возраст не является п р о ти ­ во п оказанием [92] и реш ен и е для каж дого пациента долж н о при н и м аться индивидуально, осн овы ваясь, в первую очередь, на оц ен к е ф ун к ц и и сф инктера. И сходя из опы тны х данны х, у пац и ен тов с б ол ез­ нью К рон а л ечен ие чащ е оказы вается н еусп еш ны м , чем в остальной популяции (табл. 8-4), п оэтом у б о ­ л езн ь К р о н а расцениваю т к ак п р о ти воп ок азан и е к пластической п рок токол эк том и и . Н есм отря на это есть сооб щ ение о наблю дении за группой п а ц и е н ­ тов, у которы х за 19 лет частота развития тяж елы х осл ож н ени й составила 10% [97, 98]. У этих п ац и е н ­ тов вовлеченность толстой к и ш к и сочеталась с п о ­ вреж дением тон кой и ан ал ьн ы м и н аруш ениям и. л В крупном и сследовании , п роводи вш ем ся J у п ри м ерн о за такой ж е период, безуспеш ность Щ / л еч ен и я зарегистрирована п ри язв ен н о м ко ® лите в 10% случаев, а п ри болезни К р о н а — в 50% [99, 100]. О тсю да следует, что отбирать п ац и ен тов с болезнью К р о н а для такой о п е ­ рац и и следует очен ь тщ ательно. Неопределенный колит. Н еоп ределен н ы й колит без рентген ологических или к л и н и ч ески х д ан н ы х за б о ­ л езн ь К рон а обы чно ведет себя к ак язв ен н ы й колит. Ч астота неудачных исходов в крупном исследовании со сроком н аблю дения 10 лет и более составила 10% [99, 100]. О сл ож н ен и я и ф ун к ц и о н ал ьн ы е результаты такж е сходны с таковы м и при язв ен н о м колите [101].

Та б л и ц а 8 -4 . Результаты пластической проктоколэктомии при болезни

Крона И сточ н и к

Галандек (Galanduik) и соавт.

N

Илеостом а

Неудача*

16

9

4

9

-

4

25

1

7

20

-

8

31

-

2

41

-

3

13

-

6

(1990) [93] Дотч (Deutsch) и соавт. (1991) [94] Хайман (Hayman) и соавт. (1991) [95] Грублер (Grobler) и соавт. (1993) [96] Пейне (Panis) и соавт. (1996) [97] Режимбау (Regimbeau) и соавт. (2001) [98] Тульчински (Tulchinsky) и соавт. (2003) [99]

* Под неудачей понимают удаление резервуара и наложение п о ­ стоянной илеостомы.

П ац и ен там с н еоп ределен н ы м колитом в обязатель­ ном п оряд ке надо п роводить рентгенологическое об­ следован и е то н ко й к и ш к и и вы явлен и е перенесен­ ны х или и м ею щ ихся забо л еван и й ануса. Склерозирующий холангит . У п ац и ен тов со склерозирую щ им холангитом заболеваем ость резервуарны м илеитом после п л асти ческой проктоколэктомии увеличена вдвое [28]. Е сли п роти во п о казан и й нет, п ац и ен та следует тщ ательн о обследовать. Д о опера­ ции обязательн о проводи тся исследован и е функции печени. Предшествующая патология анальной зоны. При н али чи и в ан ам н езе патологии ан ал ьн о й зоны сле­ дует зап одозри ть н али чи е болезн и К рона. Наличие повреж дения ануса н а м ом ент п р о веден и я операции увеличивает р и с к п р о текан и я ан асто м о за [102]. Тща­ тельны й отбор п ац и ен то в с у стан овлен н ы м диагнозом язв ен н о го коли та м ож ет дать удовлетворительны й ре­ зультат, но все же н аличие патологии ануса увеличи­ вает р и ск о бр азо ван и я резервуарно-промежностных сви щ ей и других поздн и х о сл о ж н ен и й [103]. л Фертильность. В 50% случаев после проведеJ . н ия п ласти ческой п р о к то ко л эк то м и и наблю\ ||/ даю т сн и ж ен и е ф ер ти л ьн о сти [104, 105]. Ф ерти льн ость нап рям ую не св язан а с колэктомией. Б ольш ее зн ачен и е в разви ти и бесп лоди я придают рассечен и ю п р ом еж н ости . Забота о сохран ен и и фер­ ти льности является одн ой из важ н ей ш и х при кон­ сульти рован и и м олоды х ж е н щ и н , ж елаю щ их иметь детей. П осле обсуж дения п ац и ен тк а м ож ет предпо­ честь о п ер ац и ю к о лэк то м и и с налож ен и ем илеосто­ мы как о п ти м ал ьн ы й вари ан т для восстановления

зд о р о в ь я И I с т и ч е с к а я п] п о з д н и й срс Предпочт о ч е н ь важе] з а н и й , пащ к л асси ч еск с В полной м т о л ь к о при стей . Н еоб х н еу д ач , об роятности I ны х функщ щ е й м ед сес м о гу т бы ть в ы б о р оста* Техника < Т ех н и к а ск о й прокт мой киш ю д о ан о р е к т п ересекаетс п ром ы вани т и к а . Е сли с к о б , лучш р е ч н о . Есл н у ю , ки ш е откры тая I т о л с т о й ки к о й ки ш кг п о сл е д н е й . Р ек о м ен деленного; И Р А . Если

Остаток прямой киш

М ы ш ца, _ поднимаю щ ая за д н и й проход

Р и с . 8 - 1 0 . Восс

Хронический колит • 153

здоровья и сохранения ф ертильности. П ри этом п л а­ стическая проктоколэктом и я отклады вается на более поздний срок, подходящ ий для п аци ентки . Предпочтения пациента. Л и ч н остн ы й к ом п он ен т очень важен. Если нет м ед и ци н ски х п р о ти в о п о к а­ заний, пациент оказы вается перед вы бором между классической и пласти ческой проктокол эктом и ей . В полной мере этот вы бор м ож ет бы ть осущ ествлен только при откровенном обсуж дении всех сл о ж н о ­ стей. Необходимо рассказать о частоте о сл ож н ен и й и неудач, об общ ем врем ени н етрудоспособности , ве­ роятности развития резервуарного илеита и вероят­ ных функциональных результатах. С овет ухаж иваю ­ щей медсестры, стом атерапевта и группы поддерж ки могут быть очень полезны м и. Н о, в кон ц е кон ц ов, выбор остается за пациентом . Техника оперативного вмешательства Техника (рис. 8-10) и ден ти чна технике к ласси че­ ской проктоколэктомии до м ом ента вы деления п р я ­ мой кишки. П ри этом производи тся м оби л и зац и я до аноректального соеди н ен и я и ки ш ечн ая трубка пересекается на этом уровне после предварительного промывания анального к анала раствором ан ти сеп ­ тика. Если предполагается и спользовать н алож ение скоб, лучше их наклады вать на этом уровне п о п е­ речно. Если п редполагается налож ен ие ш вов вруч­ ную, кишечная трубка п ересекается и ф орм ируется открытая п рям оки ш ечн ая культя. П осле удаления толстой киш ки проводят рассечение бры ж ейки т о н ­ кой кишки, доб и ваясь м ак си м ал ьн ой подвиж ности последней. Рекомендуют вы полнять п робн ы е ни зведен и я вы ­ деленного участка то н к о й ки ш к и до уровня будущ его ИРА. Если дли на достаточная, ф орм ирую т резервуар

и н аклады ваю т ан астом оз. Е сли ж е дл и н ы н ед оста­ точн о, следует пересечь те бры ж еечны е сосуды , к о то ­ р ы е п репятствую т н и зведен и ю . К их вы бору следует о тн оси ться осторож н о, чтобы не вы звать иш ем и ю . Н еобходим о оп и сать разли ч н ы е вари ан ты ф о р м и ­ р о ван и я резервуара. И х предп очти тельн ость о п р е­ деляется сп особн остью н акап л и вать и удерж ивать каловы е массы . Р езервуар в ф орм е дв о й н о й п ет­ л и (J) [106] легко сф о р м и р о вать ручн ы м и ш вам и и степлером . О р и ги н ал ьн ы й трехп етельн ы й резервуар (S) часто п риводит к сл ож н остям с д еф екац и ей , так к ак д л и н а участка сегм ен та п одвздош н ой к и ш к и над резервуаром сл и ш ко м мала. Ч еты рехпетельны й р е ­ зервуар (W) [107] более вм естителен по сравн ен и ю с J -резервуаром , но в тако й ситуации свободного участка п одвздо ш н о й ки ш к и не остается вообщ е. Чем больш е вм ести тельн ость, тем реж е частота д е ­ ф екац и и . Ведутся ак ти вн ы е дебаты по поводу того, к а­ кой м етод н алож ен и я ш вов при п р о к то к о л ­ эк то м и и предпочтительнее: ручн ой ш ов или налож ен и е скоб. В двух больш и х р ан д о м и зи ­ р о ван н ы х исследован и ях не бы ло вы явлен о зн ачи тельн ы х разли ч и й при п р и м ен ен и и этих двух м етодик [108, 109]. Р учн ое н ал о ж ен и е ш вов п о зво л яет м ак си м ал ьн о б л и зк о п о до й ти к м есту ан а сто м о за и п р ед о твр а­ щ ает во зм о ж н о е у щ ем л ен и е р ек тал ьн о й сл и зи сто й м ежду ш вам и . Х отя тех н и ческ и в о зм о ж н о н ал о ж е­ н и е ско б при введен и и степ л ер а в п ро свет п р ям о й к и ш к и [110], п р и м ен ен и е о б ы ч н о го ч р езб р ю ш и н ного н ал о ж ен и я ш вов д ает х о р о ш и й результат п ри ф о р м и р о в а н и и ан а ст о м о за меж ду и деал ьн ы м р е зе р ­ вуаром и п р ям о й к и ш к о й (ри с. 8-11). О стато ч н о е во сп ал ен и е сл и зи сто й м ож ет бы ть п р и ч и н о й п р о ­ до л ж аю щ его ся к р о во те ч е н и я, д и с к о м ф о р т а и н е ­ д ер ж ан и я кала. В м ести тельн ость р езервуара м ож ет о к азаться н ед о стато ч н о й , в связи с чем м ож ет им еть м есто у ч ащ ен н о е и сп р а ж н е н и е м алы м и п о р ц и ям и . Д аж е есл и ан асто м о з в ы п о л н ен н а д о л ж н о м у р о в­ не, м и гр а ц и я столбчатого э п и те л и я в п рям ую к и ш к у м ож ет вы звать кр о во теч ен и е, ан ал ьн ы й зуд и уча­ щ ен н о е и сп р аж н ен и е м ал ен ь ки м и п о р ц и я м и кала. Т ак н азы ваем ы й «лен точн ы й проктит» в о зн и к ае т у 10—15% п ац и ен то в со ш во м , в ы п о л н е н н ы м с т еп л е­ ром [111, 112]. Р и ск р азви ти я д и с п л ази и в течен и е 16 мес с м о м ен та п р о вед ен и я о п ер а ц и и составл яет о к о л о 3% [113]. И ручное, и м еханическое налож ен и е ш вов м о­ ж ет п р о и звод и ться н а уровне ан ал ьн о го к ан ала [109]. Этот м етод заявлен р азр аб о тчи к о м , н о не получил ш и р о ко го р асп р о стр ан ен и я в к л и н и ч еско й практике. Н и зведен и е то н к о й к и ш к и до у ровн я ан ал ьн о го к а ­ нала п ри вод и т к чрезм ерн ом у н атяж ен и ю т о н к о к и ­ ш ечн ой бр ы ж ей ки , поэтом у н алож ен и е ско б на у р о в­ не ан о р ектал ьн о го со ед и н ен и я п редпочтительно.

154 • Глава 8. Язвенный колит

Ри с. 8 - 1 1 . Восстановительная проктоколэктомия. Рентгенограмма кар­

мана, демонстрирующая неправильную технику создания анастомоза между резервуаром подвздошной кишки и остатком прямой кишки.

Н едавно бы ла проведена о ц ен к а к и ш ечн о й P O U C H -хирургии с исп ользован и ем к и ш ечн о го поуч-анастом оза (P O U C H ) в качестве точки отсчета. В адапти рован н ой к о м б и н ац и и случаев со ед и н ен ­ ны й м еталли чески м и ск об кам и ан асто м о з, в ы п о л ­ н ен н ы й стаж ерам и, п оказал улучш ение чи сл а неудач VGVjCVi- ж а п ом озой за н ач ал ьн ы й тр ен и р о во ч н ы й период из 23 случаев. И зучение ан астом озов, в ы п о л ­ ненн ы х вручную , бы ло сделано только для старш его состава, которы й дости г адекватны х результатов за начальны й период в 31 оп ерац и ю [114]. Х ирург д о л ­ ж ен владеть двум я этим и м етодикам и.

Б ольш и н ство хирургов ф орм и рую т проксимальную илеостом у. Э то п озволяет ум ен ьш и ть последствии р азви ти я тазовой и н ф ек ц и и и п озволяет выйти из больш ой о п ер ац и и без ф у н к ц и о н ал ьн ы х нарушений, которы е пон ачалу возм ож ны . Тем не менее илеостом а м ож ет бы ть п р и ч и н о й патологи чески х процесса» и будучи ф у н к ц и о н и р у ю щ ей , и будучи закрытой, и и м ен н о он а стан ови тся п ри чи н о й 20% осложнений. В р ан д о м и зи р о ван н ы х и сслед ован и ях было показа­ но, что о п ер ац и и , вы п о л н ен н ы е без илеостомы [ с о тл и ч н ы м и результатам и, о сл о ж н ял и сь инфекци­ он н ы м п р оц ессом в м алом тазу так ж е часто (1:22), к ак и вы п о л н ен н ы е без и леостом и и (1:23) [116]. К сож ален и ю , за все приходится платать свою цену. Т ак, у 10—20% п ац и ен то в приходится 4 м и ровать илеостом у н еп о ср ед ствен н о в раннем по-| сл ео п ер ац и о н н о м п ериоде, и н огда по неотложным! п о к азан и ям . К л и н и ц и сту п риходится делать выбор, [ балан си руя между усп еш н о й одн о м о м ен тн о й npouc-f дурой у больш и н ства и п о тен ц и ал ьн о й опасностью' разви ти я калового п ер и то н и та у м еньш инства. Результаты Неуспешный результат . П од таки м результатом' п одразум евается исход, когда приходится удалять’; п одвздош н ы й резервуар и наклады вать постоянную! илеостом у. Н еко то р ы е авторы о тн осят сюда паци­ ентов с д и с ф у н к ц и ей , не оставляю щ ей надежды на то, что и леостом а будет ко гд а-л и бо закры та. В ран­ них со о б щ ен и ях о частоте неудач в течен и е года по­ сле закр ы ти я и леостом ы дан н ы е колеблю тся от 5 до' 15% (табл. 8-5). В н астоящ ее время очевидно, что; неудачны е исходы в течен и е 15 лет с м ом ента прове-, д ен и я оп ер ац и и во зн и каю т с такой же частотой [991 i (ри с. 8-12). П р и ч и н а м и этого стан о вятся тазовые ин­ ф е к ц и и (50% ), н ар у ш ен и я ф у н к ц и и (30% ) и резерву \ ар н ы й илеит (0—1%). л В нутритазовая и н ф екц и я в ран н ем послеопе/ . рац и о н н о м периоде в 3 раза увеличивает ве\ ||/ роятн ость разви ти я поздних ослож нений' ® [122]. У 30% п ациентов, перенесш их тазовое I воспаление, результат, в конце концов, ока-|

Та б л и ц а 8 -5 . Неудачные исходы реконструктивной проктоколэктомии И сто чник

П род ол ж ител ьн о сть н аб л ю д ен и я , м е с *

Гемло и соавт. (Gem lo et al.) (1992) [117]

Удаление р е з е р в уа р а

>12

Мак-Рае и соавт. (MacRae etai) (1997) [119]

Д оля неудачных, вмешательств, % ; 9,9

Фоули и соавт. (Foley et al.) (1995) [118]

Корсген и Кейли (Korsgen & Keighley) (1997) [120]**

Другие н ар уш ен и я

7

3,5

>30

49

10,5

>24

23

17,2

Мигер и соавт. (Meagher et al.) (1998) [121]

24-180 (77)

84

50

10

Тульчински и соавт. (Tulchinsky et al.) (2003) [99]**

36-288 (85)

41

20

9,7

1-228 (49)

38

39

4,1

Фазио и соавт. (Fazio et al.) (2003) [103]

* Число в скобках указывает среднее значение. ** Только пациенты с язвенным колитом.

Хронический колит • 155

Рис. 8-12. Отсроченные неуспешные результаты после восстановительной проктоколэктомии.

зывается неудовлетворительным. В исследова­ нии, проводивш ем ся в период с 1983 по 2001 г. и охватившем 1965 пациентов, бы ло вы явлено четыре ф актора, связанны х с неудачей при ф орм ировании подвздош ного резервуара. Каждому из этих ф акторов в результате мультиф акторного анализа бы ла п рисвоена балль­ ная оценка, что позволяет определить степень риска для каж дого конкретного пациента. Риск неудачи при ф орм ировании подвздош ­ ного резервуара в период от 1,5 до 10 лет пред­ ставлен в табл. 8-6 [103]. Удаление то н к о ки ш еч н о го резервуара — тр авм а­ тичная операция. О на увеличивает время заж и вл е­ ния промежностной ран ы у 30% пац и ен тов [123]. Осложнения. Ч астота со об щ ен и й об увеличении времени нетрудоспособности колеблется от 20 до 50% (табл. 8-7). Н екоторы е осл о ж н ен и я разр еш аю т­ ся самостоятельно, но и н ы е требую т акти вн о го м е­ дицинского вм еш ательства. Н аиболее серьезн ы м из них является тазовая и н ф е к ц и я, возн и к аю щ ая или из-за наруш ений и л еоан ального ан астом оза, и ли и зза воспаления гем атом ы , или и з-за того и другого одновременно. А вторы могут им еть весьм а р азл и ч ­ ные критерии ди агн ости к и тазовой и н ф е к ц и и , что объясняет значи тельны е разбеж ки ц и ф р в со о б щ е­ ниях об этом виде о сл ож н ен и й (от м енее чем 5 до 20%). К линически д ан н о е состоян и е характеризуется лихорадкой, которая разви вается через н есколько дней после оп ерац и и . П ри пальцевом и сследован и и прямой ки ш ки вы является ан атом и ческ и й деф ект или опухоль, которая указы вает н а н аличи е гем ато­ мы. Выделение свеж ей к р о ви очень характерн о для этой патологии. И сследован и е необходим о вы п о л ­ нять под ан естези ей и после очистки просвета п р я ­ мой кишки.

Время после закрытия илеостомы (мес)

Стриктура анастомоза требует активного вмеш атель­ ства. В 5—20% случаев развивается киш ечная обструк­ ция, требую щ ая хирургического лечения, хотя в боль­ ш инстве случаев разреш ение происходит спонтанно. Р езер ву ар н о -ваги н ал ьн ы й свищ (у м уж чин во з­ м о ж н о ф о р м и р о ван и е р езер ву ар н о -п р о м еж н о стн о го сви щ а) ф орм ируется в 5“ 10% случаев (от общ его количества п ро о п ер и р о ван н ы х ж ен щ и н ). О н мож ет стать главн ой п р и ч и н о й н еэф ф ек ти вн о сти л еч ен и я. П р и м аш табн ом ан к ети р о ван и и п ац и ен то в свищ и бы ли вы явлен ы у 7,5% [129]. О со б ен н о плохие п р о ­ гнозы им ею т п ац и ен тки с н ео п р едел ен н ы м колитом и болезн ью К р о н а (в ср авн ен и и с язвен н ы м к о л и ­ том р и с к разви ти я сви щ а в 1,4 и 2,2 раза больш е, соответствен н о). П редш ествую щ ая патологи я ануса тож е увели чи вает р и с к разви ти я ф истулы между р е­ зервуаром и влагалищ ем . С ущ ествован и е п ери ан альн ого аб сц есса или ан ал ьн о го сви щ а д о ф о р м и р о ва­ н и я то н к о ки ш еч н о го резервуара ассо ц и и р о в ан ы с 3,7- и 6 -кр атн ы м увели чен и ем р и ск а во зн и к н о вен и я р езер ву ар н о -ваги н ал ьн о й ф истулы . В одном из сообш ен и й у казы вается, что сви щ и разви ваю тся п р и ­ м ерно через 8 м ес после закры ти я илеостом ы [130]. Ф ункциональный результ ат . Ч астота деф ек ац и и к олеблется от 4 д о 7 раз в сутки, но у 20—30% п ац и ­ ен тов частота стула составляет 8 и более. Н ео ж и дан ­ н о , что больш и н ство п ац и ен то в считаю т такие р е­ зультаты вполн е п ри ем лем ы м и , так как н ед ерж ание кала у них разви вается не более чем в 5% случаев. П отребн ость в п р и м ен ен и и ан ти ди арей н ы х п р еп а­ ратов во зн и к ает у 20—50% пац и ен тов. С о временем этот асп ект ф у н к ц и о н и р о в ан и я улучш ается 1107, 121, 124, 125, 127, 128].

Долгосрочные результаты Общее. П р и отсутствии хронических осл о ж н ен и й , таких, к ак и н ф е к ц и о н н о е восп ален и е, общ ее со сто я-

156 • Глава 8. Язвенный колит Та б л и ц а 8 -6 . А — Факторы риска неудачного формирования резервуа­

ра; Б — шкала оценки вероятности неудачи при выполнении пластиче­ ской проктоколэктомии Ба л л ы Д о ол е рац и он н ы е ф а ктор ы риска Д и а гн о з

САП

0

Язвенный или неопределенный колит

1

Болезнь Крона

1,5

С о п утств ую щ а я п а то л о ги я

Нет

0

Одно сопутствующее заболевание

0,5

Два и более сопутствующих заболевания

1,0

П р ед ш ес тв ую щ а я п а т о л о ги я ана л ь ной зоны

Нет

0

Есть

1

М а н о м е тр и я а н а л ь н о го сф инктера

Нормальный результат

0

Патологический результат

1

П остоп е рац и он н ы е ф акторы риска Н есо стоятел ь н о сть ан а с то м о з а

Нет

0

Есть

1

С тр и к тур а ан а с то м о з а

Нет или бессимптомная

0

Есть

1

Т а з о в а я инф екция

Нет

0

Один эпизод

1

Два и более эпизодов тазовой инфекции

2

Ф и стул о о б р а з о в а н и е

Нет

0

Резервуарно-промежностный свищ Резервуарно-вагинальный свищ

2

Б . С ум м а б ал л ов

Д л и те л ь н ость (го д ы )

0

0,1%

0,4%

0,8%

1

0,3%

1,1%

2,0%

2

0,8%

2,9%

5,0%

3

2,0%

7,2%

12,3%

4

5,0%

17,4%

28,5%

5

12,4%

38,7%

57,7%

6

28,7%

71,5%

89,0%

Перепечатано с разреш ения Fazio V.W., Tekkis P R ., Remzi F. et al. Quantification of risk for pouch failure after ileal pouch anal anasto­ mosis surgery / / Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 605-614.

ние здоровья хорош ее. Д еф и ц и т ж елеза и витамина В 12 спустя 2—3 года обнаруж иваю т м енее чем в 10% случаев, при этих со сто ян и ях возм ож н а манифеста­ ц и я анем ии. М орфологические изменения резервуара. Строение сл и зи сто й о бо л о ч ки то н к о й к и ш к и при формирова­ н и и резервуара и зм ен яется. Б о льш и н ство ворсинча­ ты х клето к атроф ируется. Это св язан о с критическим п о вы ш ен и ем бактер и ал ьн о й н агрузки в резервуаре. В н орм е содерж ан и е бактери й в терм инальном от­ деле п о двздош н ой к и ш к и составляет 104—106 ко­ лон и ео б р азу ю щ и х ед и н и ц н а грам м каловы х масс. В п одвздош н ом резервуаре содерж ан и е бактерий уве­ л и чи вается до 1010—1012 с п р еобладан и ем анаэробов. Резервуарный илеит. У н екоторы х пациентов раз­ вивается острое во сп ал ен и е, которое сопровождает­ ся частой д еф екац и ей , п о н о со м , недерж анием кала и вн еки ш еч н ы м и п р о явл ен и ям и . Т о ч н ая этиология н еи звестн а, н о р езервуарн ы й и леи т связан с первич­ н ы м заболеван и ем . О н разви вается при язвенном коли те, н о к р ай н е ред ко п ри С А П (fam ilial adenoma­ tous polyposis — FA P) [131]. Его чаш е диагностируют у н ек у р ящ и х п ац и ен то в [18] и при н ал и ч и и склерозирую щ его холан ги та [28]. С п ец и ф и ч еск и й микроб­ н ы й возбудитель не обн аруж ен , но положительный ответ н а ан ти б и о ти к о тер ап и ю и при ем пробиотиков указы вает н а м и кроб н ую эти ологи ю дан н о го ослож­ н ен и я у во сп р и и м ч и вы х л и ц . Это м о ж н о доказать, in vivo изучая м и грац и ю п о л и м о р ф н о яд ер н ы х лейкоци­ тов [132]. Д и агн о з ставят н а о сн о в ан и и кли н и ч ески х , ми­ кроби ологи чески х и п ато м о р ф о л о ги чески х исследо­ ван и й . П о сл едн и е долж н ы проводи ться обязательно и подтверж дать н ал и ч и е острого во сп ален и я. Тече­ ни е, к ак и в случае язв ен н о го коли та, в некоторых случаях проходит с эп и зо д ам и о б о стр ен и й , а в других случаях н о си т п ерси сти рую щ и й характер. В послед­ нем случае эф ф ек ти вн о сть м ед и ц и н ско го лечения н езн ач ительн а, но, к счастью , персистирую щ ее те­ чен и е н аблю даю т то л ько в 5% случаев проведенных п ласти чески х п р о к то ко л эк то м и й . Р азработан а клас­ си ф и к а ц и я степ ен ей тяж ести восп ал ен и я [131, 133. 134]. О чеви дн о, что р езервуарн ы й илеит развивается вскоре после закр ы ти я и леостом ы [135, 136]. Нали­ чие острого восп ал ен и я м ож ет при води ть через не­ ско л ько лет к во зн и к н о вен и ю д и сп л ази и . О на была о бн аруж ен а у 3 и з 87 п ац и ен то в, наблю давш ихся в течен и е 6 лет [137]. Б олее дл и тельн ы е исследования в течен и е 12 и более лет п о к азали , что в отдаленном пери оде д и сп л ази я во зн и к ает редко. Т ем не менее в течен и е пяти лет после оп ер ац и и реком ендуется ре­ гулярн ая эн д о ск о п и я с б и о п си ей [76]. Л ечен и е сводится к п р и м ен ен и ю антибиотиков и ли п роти во во сп ал и тел ьн ы х препаратов. Н еоспори­ м а роль 5 -ам и н о сали ц и л ато в и глю кокортикоидов. И н ги б и то р ы к сан ти н о л о кси д азы (аллопуринол) и

Таблица

Шуц (S( Пембер Никле и Орслан; Вакснер

Кейли (I

к о р о тк ю т, н о аЛЪНЫС

сацин в 80% ,

П ри ской ц ного п введен] ком енл ской ш Н ео( ву а р а е С т еп е й во с п а/к н и е м р< Карц м ож н ос пластик с в яза н о ниям и] и зм ен е! и з коте В озник р е , он о продол>

Сохра* П ри ; и н ф екц ] н о испо. нальн ы е ны с щ

Хронический колит • 157 Таблица 8-7. Болезненность после пластической проктоколэктомии И сточ н и к

Коли­

Операционная

Тазовая

С те н о з

Т о н кок и ш еч н ая

ч ество

л е та л ь н ость

инф екци я

(%)

неп ро ход и м ость (в с е го /п о в то р н ы х

(%)

операц и й)

Шуц (Schoetz) и соавт. (1986) [124]

104

0

11 (11)

3(3)

Пембертон (Pemberton) и соавт (1987) [125]

390

1

10(3)

- (86/50)

Никле и Любовски (Nicholls & Lubowski) (1987) [107]

152

1

26 (17)

-(1 8 )

НИ/19 6/6

Орсланд (Oresland) и соавт. (1989) [126]

100

0

10(10)

4(4)

Вакснер (Wexner) и соавт. (1989) [127]

180

-

7(4)

Не изучено/

Кейли (Keighley) и соавт. (1993) [128]

168

0

21 (12,5)

25/21

Не изучено

короткоцепочечных ж и рны х ки слот такж е п р и м ен я ­ ют, но их эф ф екти вн ость не доказан а. А н ти б ак тер и ­ альные средства, вклю чая м етрон идазол, ц и п р о ф л о к сацин и аугментин*, п риводят к и н дукци и рем исси и в 80% случаев. И спользование еж едневно п роби оти ка VSL3 в течение 9 м ес приводит к улучш ению у 85% пациентов по сравн ен и ю с группой контроля (0%) [139, 140]. П равда, после п р ек ращ ен и я терапии бы стро возникает обострение. Прием пробиотиков полезен и с п р о ф и л ак ти ч е­ ской целью [141]. П ри н еэф ф ек ти вн о сти перорального приема м етронидазола п ок азан о его м естное введение. Д лительны й прием м етрон ид азола не р е­ комендуется и з-за опасности разви ти я п ер и ф ер и ч е­ ской нейропатии. Необходимость в удалении воспал ен н ого р езер ­ вуара возникает редко, п ри м ерн о в 1—2% случаев. Степень ди сф ун кц и и не связан а с и н тен сивностью воспаления. П осле удалени я пораж ен н ого во сп ал е­ нием резервуара на его м есте ф орм ирую т новы й. Карцинома. Есть н ескол ько сооб щ ен и й о во з­ можности развития к арц и н ом ы после вы п о л н ен и я пластической п рок токол эк том и и . В озм ож но, это связано с сущ ествовавш им и п ред раковы м и и зм ен е­ ниями в п рям ой к и ш к е [142] или н аличием ракового изменения в слизистой оболочке к и ш еч н и к а [143], из которых сф ор м и р о ван илеоан ал ьны й анастом оз. Возникновение рака возм ож н о и в сам ом резервуа­ ре, оно описано у пяти п ац иен тов [144]. Н еобходим о продолжить изучение д а н н о й проблем ы .

Сохранение подвздошного резервуара

31/14

том числе эв аку ац и о н н о й р езервуарограф и и , ан ал ь­ н о й м ан ом етри и , р езервуарн ой волю м м етри и , М Р Т и гистологи ческого и сследован и я м атериала. Д ал ь­ н ей ш и е дей стви я будут зави сеть от устан овлен н ого д и агн о за (бл о к 8-3). Б л ок 8 -3 . Дифференциальная диагностика нарушения функций после

пластической проктоколэктомии Ин ф е кц и о н н ы е

•

Хронический тазовый абсцесс

•

Свищ между резервуаром и брюшной полостью

•

Резервуарно-вагинальный (промежностный) свищ

М еха н и ч еск и е

•

•

Частичная кишечная непроходимость •

Перекрут в области илеостомы

•

Непроходимость над резервуаром

•

Другая локализация

Нарушение эвакуации из резервуара •

Илеоанальная стриктура

•

В дистальном сегменте S-образного резервуара

•

Задержка в дистальном участке прямой кишки

•

Слабость сфинктера

•

Маленький объем резервуара

Восп ал и те л ь н ы е

•

Резервуарный илеит

•

Воспаление сохраненного дистального участка прямой кишки

•

Болезнь Крона

Ф ун к ц и о н ал ь н ы е

При угрозе неудачи л еч ен и я по п ри ч и н е разви ти я инфекции или плохого ф у н к ц и о н и р о в ан и я во зм о ж ­ но использование сохраняю щ их о п ерац и й . Ф у н к ц и о ­ нальные н аруш ен ия долж ны бы ть тщ ательно изуче­ ны с прим енением кон трастн ой р ен тген ограф и и , в

25/15

•

Мальабсорбция

•

Усиление моторики

•

Синдром короткого кишечника

158 • Глава 8. Язвенный колит

Тазовая и н ф екц ия с ф орм ированием абдом иналь­ ных фистул или без них мож ет бы ть успеш но излечена в 80% случаев [145, 146], правда в других сообщ ениях говорится, что удовлетворительный результат дости га­ ется только в 50% или менее [93, 122, 147, 148]. Р езервуарно-вагин альн ы е свищ и следует п ы таться лечить с последую щ им восстан овлен и ем ф ункц и и . Д оступ обы чно п роизводят чрезректально или чрезвагинально. Б лагополучны й исход оп ерац и и им еет м есто в 60%, н езависим о от вы б ран ной техники [149, 150], хотя иногда бы вает необходим о и повторное вмеш ательство. Если ф истула расп олож ен а п р о к си ­ м ально (обы чно такое наблю дается п ри ф о р м и р о ­ вании илеоанального ан астом оза с пом ощ ью скоб) внутрибрю ш ное перем ещ ени е ан астом оза с и ссеч е­ нием слизистой дает хорош ий результат в 70% [146, 151|. Р езервуарн о-п ром еж н остн ы е сви щ и , обы чн о возн и каю щ и е у муж чин, закры ваю тся с трудом и для их лечения обы чн о при м ен яю т н алож ен ие лигатуры . М еханическая обструкция мож ет п ривести к н е ­ обходим ости аб дом и нальной ревизии. Об удовлет­ ворительны х результатах сообщ аю т в 70—90% таких случаев [99, 152—154]. Сущ ествует н есколько сооб щ ен и й об оп ерац и ях по увеличению объем а резервуара путем п ревращ е­ ния его в W -образн ы й у п яти п ац и ен тов [155].

•

•

•

•

•

•

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ность м ед и кам ен то зн о й тер ап и и , задерж ка роста и разви ти я у м олоды х лю дей и раковое перерож­ дение. П ласти ческая п р о к то ко л эк то м и я является опера­ цией вы бора для бо льш и н ства больны х язвенным колитом . П р о ти во п о к азан и я к п ласти ческо й проктоколэк­ то м и и — болезн ь К р о н а, н ео п ределен н ы й колит с п р еобладан и ем п р и зн ак о в болезни К рон а, недо­ статочность сф и н к те р а и вы бор пациента. Выбор разн ы х ти п о в подвздош н ого резервуара (J или W) или р азн ы е сп особы ф о р м и р о ван и я ана­ стом оза (н алож ен и е ш вов вручную или степлером) им ею т оди н ако вы е п о сто п ер ац и о н н ы е результаты и не влияю т н а ф у н к ц и ю к и ш ечн и к а. П р и м ер н о у одн ой трети п ац и ен то в, перенесших пластическую п р о к то ко л эк то м и ю , развивается как о е-л и б о о слож н ен и е. Н аи более часты е ослож­ н ен и я — н есостоятельн ость ш вов анастомоза, об­ разо ван и е сви щ ей , неп роходи м ость то н ко й киш­ ки , к ровотечен и е и р езервуарн ы й илеит. Н еудачи в л еч ен и и , требую щ ие удаления сформи­ ро ван н о го резервуара, составляю т 5—10% в тече­ ние 10 лет с м ом ен та вы п о л н ен и я пластической п р о к то ко л эк то м и и . Р езервуарсохран яю щ и е хи рургические вмешатель­ ства при р азви ти и о сл о ж н ен и й эф ф екти вн ы в 80% случаев.

•

Р аспростран енн ость язв ен н о го колита составляет 160 на 100 000 населения, а болезни К рон а 50 на

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

100 0 00 .

1.

•

В 50% болезнь ограничена п рям ой к и ш к ой , в 30% процесс локал и зован на левой полови н е ки ш ки , в оставш ихся 20% случаев расп ростран яется выш е селезеночн ого угла. У 25% пациентов в проц ессе болезн и развивается, по м еньш ей мере, одно внеки ш ечн ое ослож нени е, такое как артропатия, п ервичны й склерозирую щ ий холангит, узловатая эри тем а или увеит. В течение первых 10 лет с м ом ента первой атаки я з ­ венного колита р и ск м алигн изаци и составляет 0%, 10—15% во время второй декады и свы ш е 20% — во время третьей. Д и агн остика язвен н ого колита осн овы вается на ги стологическом и сследовании. Д ля л ечения острого колита и зн ачальн о п р и м е н я ­ ют м едикам ентозную терапию , но в 30% п ри х о ­ дится прибегать к хирургическом у лечению . А бсо ­ лю тн ы м и п о к азан и ям и к хирургическом у л ечени ю являю тся токси ч еская ди латаци я и п ерф орац и я. О перацией вы бора при остром язв ен н о м колите является субтотальная колэк том и я с н алож ением илеостомы и сохранени ем культи п р ям о й ки ш ки . Ф акультативны м и п о к аза н и ям и для оп ерати вн ого леч ен и я язвен н ого колита являю тся н еэ ф ф ек ти в ­

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Probert C .S .J., Jayanthi V., P inder D. et al. Epidemiologi­ cal study o f ulcerative proctocolitis in Indian m igrants and the indigenous population o f L eicester / / G ut. — 1992. Vol. 33. - P. 6 8 7 -6 9 3 . G uidelines in G astroenterology. Inflam m atory Bowel Dis­ ease. — L ondon: British Society o f G astroenterology. 1996. K irsner J.B ., S pencer J.A. Fam ily occurrences o f ulcer ative colitis, regional enteritis and ileocolitis / / A nn. Intern. M ed. - 1963. - Vol. 59. - P. 133-144. R oth M .P ., Petersen G .M ., M cE lree C. et al. Geographic origins o f Jewish patients w ith inflam m atory bowel disease // G astroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 900—904. C alkins B .M ., M endeloff A.I. E pidem iology o f inflamma­ tory bow el disease / / E pidem iol. Rev. — 1986. — Vol. 8. P. 6 0 -9 1 . M onsen U ., B ernell O ., Johansson C. et al. Prevalence o f inflam m atory bowel disease am ong relatives o f patients w ith C ro h n ’s disease / / Scand. J. G astroenterol. — 1991. — Vol. 26. - P. 3 0 2 -3 0 6 . Satsangi J., Jewell D .P ., Rosenberg W .M .C . et al. Genetics o f inflam m atory bowel disease / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 6 9 6 -7 0 0 . Tysk C ., L inkberg E., Jarnesot G . et al. U lcerative colitis and C ro h n 's disease in a n unselected p opulation o f mo­ nozygotic a n d dizygotic twins: a study o f heritability and the influence o f sm oking / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 9 9 0 -9 9 6 .

T h o m p so ics versu results of V ol. 312. 10 . O rh o lm occurrenc M ed. 1 1 . Y ang H., nozygotic 1995. 12 . Y ang H., geneticall C lass II) bodies) n P. 108013. C alkins 1 p a th ic in: B .G . (ed: m ore: Wi 14. B jorson I inflam m a C a n . J. С 15. Pow ell S tis / / Gu 16. C alkins ] inflam ma V ol. 34. ■ 17. Sutherlar cigarette troentero 18. M errett f ing may proctocol V ol. 38. ■ 19. A lm et S., o f polyet ulcerative 2 0 . M ayer L class II r Differenc ease / / С 2 1 . Duchm ai towards l flammatc 1995. 2 2 . Sartor R. iological 1994. 23. Fuss I., : lam ina p flammatc Vol. 157. 24. Chapmar oxygenati o f quiesci P. 73-76 25. Shepherd colectom cal study 1987. — 26. Roediger sulphur с

С п и с о к лите ра тур ы • 159

9. Thompson N .P ., D riscoll R., P o u n d e r R.E. et al. G e n e t­ ics versus environm ent in inflam m atory bowel disease: results of a British tw in study / / Br. M ed. J. — 1996. — Vol. 312. - P. 9 5 -9 6 . 10 . Orholm М., M unkholm P., L ongholz E. et al. Fam ilial occurrence o f inflam m atory bowel diseasy / / N . Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 8 4 -8 8 . 11. Yang H., Jarnerot G ., D anielsson D. et al. p -A N C A in m o­ nozygotic twins w ith inflam m atory bowel disease / / G u t. — 1995. - Vol. 36. - P. 8 8 7 -8 9 0 . 12. Yang H., R otter J.I., T oyoda H. et al. U lcerative colitis: a genetically heterogeneous disorder defined by genetic (H L A Class II) and subclinical (a n ti-n eu tro p h il cytoplasm ic a n ti­ bodies) m arkers / / J . C lin. Invest. — 1993. — Vol. 92. — P. 1080-1084. 13 . Calkins B.M ., M endeloff A.I. T he epidem iology o f id io ­ pathic inflam m atory bow el disease / / K irsner J.B ., Shorter B.G. (eds). Inflam m atory bowel disease, 4th edn. — B alti­ more: Williams and W ilkins. — 1995. 14. Bjorson I., M acpherson A .J.S., T eahon K. N onsteroidal a n ti­ inflammatory drugs and inflam e m atory bowel disease / / Can. J. G astroenterol. — 1993. — Vol. 7. — P. 160—169. 15. Powell S.J., W ilm ont A.J. U lcerative post-dysenteric c o li­ tis / / Gut. - 1966. - Vol. 7. - P. 4 3 8 -4 4 3 . 16. Calkins B.M. A m eta-analysis o f the role o f sm oking in inflammatory bowel disease / / Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 34. - P. 1841-1854. 17 . Sutherland L.R., R am charan S., B ryant H. et al. Effect o f cigarette sm oking in recurrence o f C ro h n ’s disease / / G as­ troenterology. — 1990. — Vol. 98. — P. 1123-1128. 18 . Merrett M .N ., M ortensen N .J., K ettlew ell M. et al. Sm ok­ ing may prevent pouchitis in patients w ith restorative proctocolectomy for ulcerative colitis / / G ut. — 1996. — Vol. 38. - P. 36 2 -3 6 4 . 19 . Altnet S., Frauzen L., Olaison G . et al. Increased absorption of polyethylene glycol 600 deposited in the colon in active ulcerative colitis / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 507—513. 20. Mayer L., E isenhardt D ., Salom on P. et al. E xpression o f class II m olecules on intestinal epithelial cells in hum ans. Differences betw een norm al a n d inflam e m atory bowel dis­ ease / / G astroenterology. — 1991. — Vol. 100. — P. 3—12. 21. Duchmann R., K aiser I., H erm an n E. et al. T olerance exists towards resident intestinal flora b u t is broken in active in ­ flammatory bowel disease (IB D ) / / C lin. Exp. Im m unol. — 1995. - Vol. 102. - P. 4 4 8 -4 5 5 . 22. Sartor R. B. C ytokines in intestinal inflam m ation: path o p h y s­ iological and clinical considerations / / G astroenterology. — 1994. - Vol. 106. - P. 5 3 3 -5 3 9 . 23 . Fuss I., N eurath М ., B oirivant M . et al. D isparate C D 4 + Iamina propria (L P ) lym phokine secretion profiles in in ­ flammatory bowel disease / / J. Im m unol. — 1996. — Vol. 157. - P. 1261-1270. 24. Chapman M .A., G ra h n M .F ., Boyle M.A. et al. B utyrate oxygenation is im paired in the colonic m ucosa o f sufferers of quiescent ulcerative colitis / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 73-76. 25. Shepherd N .A ., Jass J.R ., D uvall I. et al. R estorative roctocolectomy w ith ileal reservoir: pathological and histochem ical study o f m ucosal biopsy specim ens / / J. C lin. Pathol. — 1987. - Vol. 40. - P. 6 0 1 -6 0 7 . 16. Roediger W .E ., D u n c an A., K apaniris O. et al. Reducing sulphur com pounds o f the colon im pair colonocyte n u tri­

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42. 43.

44.

tion: im plications for ulcerative colitis / / G a stro en te ro l­ ogy. - 1993. - Vol. 104. - P. 8 0 2 -8 0 9 . T h o m so n -F aw cett M .W ., M ortensen N .J. A nal transitional zone and co lu m n ar cu ff in restorative proctocolectom v / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1047-1055. Penna C., D ozois R .R .. T rem aine W. et al. Pouchitis after ileal p o u c h anal anastom osis for ulcerative colitis occurs w ith increased frequency in patients w ith associated p ri­ m ary sclerosing cholangitis / / G ut. — 1996. — Vol. 38. — P. 2 3 4 -2 3 9 . M orson B.C., Pang L.S.C. Rectal biopsy as an aid to cancer control / / G u t. - 1967. - Vol. 8. - P. 4 2 3 -4 3 4 . L ennard Jones J.E ., M elville D .M ., M orsom B.C. et al. P re -ca n c er and c an c er in extensive ulcerative colitis: find­ ings am ong 401 patients over 22 years / / G ut. — 1990. — Vol. 31. — P. 8 0 0 -8 0 6 . Edw ards F.C ., Truelove S.C. C ourse and prognosis o f ul­ cerative colitis. Part IV. C a n ce r o f the colon / / G ut. — 1964. - Vol. 5. - P. 15 -2 2 . G reenstein A.J., Sachar D.B., Sm ith H. et al. C an cer in uni­ versal and left sided ulcerative colitis: factors determ ining risk / / G astroenterology. — 1979. — Vol. 77. — P. 290—294. B rostom O., Loftberg, O st A. et al. C an cer surveil lance o f patients with long-standing ulcerative colitis: a clinical, endoscopical and histological study / / G ut. — 1986. — Vol. 27. - P. 1408-1413. R iddell R .H ., G o ld m an H., R a nsohoff D .F. et al. D ys­ plasia in inflam m atory bowel disease: standardised clas­ sification with provisional clinical applications / / H um . Pathol. - 1983. - Vol. 4. - P. 9 3 1 -9 6 8 . C onnell W .R ., L ennard Jones J.E ., W illiam s C.B. et al. F ac­ tors affecting the outcom e o f endoscopic surveil lance for c an cer in ulcerative colitis / / G astroenterology. — 1994. — Vol. 107. - P. 9 3 4 -9 4 4 . Provenzale D., Kow dlev K.V., Asora S. et al. P rophylac­ tic colectom y o r surveillance for ch ro n ic ulcerative coli­ tis: a decision analysis / / G astroenterology. — 1995. — Vol. 109. - P. 1188-1196. Price A.B. Overlap in the spectrum o f non-specific inflam ­ m atory bowel disease: ‘colitis in d ete rm in ate ’ / / J. Clin. Pathol. - 1978. - Vol. 31. — P. 5 6 7 -5 7 7 . W ells A .D ., M cM illan I., Price A.B. et al. N atural history o f in determ inate colitis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 179-181. Truelove S.C. System ic a n d local corticosteroid therapy in ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1960. — Vol. 1. — P. 4 6 4 -4 6 7 . Treen W .R., C ohen J., Davis P.M . et al. C yclosporine for the treatm ent o f fulm inant ulcerative colitis in children. Im m edi­ ate response, long-term results and im pact on surgery / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 47 4 -4 7 9 . Roy M.A. Inflam m atory bowel disease / / Surg. Clin. N orth Am . — 1997. - Vol. 77. - P. 1419-1431. S heth S.G ., L aM ont J.T. Toxic m egacolon / / Lancet. — 1998. - Vol. 351. - P. 5 0 9 -5 1 2 . Keighley M .R .B . A cute fulm inating colitis and em ergency colectom y / / Keighley M .R .B ., W illiam s N.S. (eds). S ur­ gery o f the anus, rectum and colon. — L ondon: W B S aun­ ders. - 1993. - P. 1379-1397. N icholls R .J., D ozois R.R. Surgery for ulcerative colitis, C ro h n 's disease / / N icholls R .J., D ozois R.R. (eds). Sur­ gery o f the colon a n d rectum . — N ew York: C hurchill Liv­ ingstone. - 1997. - P. 5 9 3 -6 4 4 .

160 • Глава 8. Язвенный колит

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56. 57.

58.

59. 60.

61. 62. 63.

64. 65.

Parc R., Roger V., P enna С. M anagem ent o f hem orrhage / / M ichelassi F., M ilsom J.W . (eds). O perative strategies in inflam m atory bowel disease. — N ew York: SpringerVertag. - 1999. - P. 2 2 9 -2 3 3 . Robert J.H ., S achar D .B ., Aufses A .H .J. et al. M anagem ent o f severe hem orrhage in ulcerative colitis / / Am . J. Surg. — 1990. - Vol. 159. - P. 5 5 0 -5 5 5 . T jandra J.J. Toxic colitis and perforation / / M ichelassi F ., M ilsom J.W . (eds). O perative strategies in inflam m atory bowel disease. — N ew York: Springer-V erlag. — 1999. W ojdem ann М ., W eltergren A., Hartvigsen A. et al. C losure o f rectal stum p after colectom y for acute colitis / / Int. J. C olorectal Dis. - 1995. — Vol. 10. - P. 197-199. Ng R .L., Davies A .H ., G race R .H . et al. Subcutaneous re c ­ tal stum p closure after em ergency subtotal colectom y / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 7 0 1 -7 0 3 . Melville D .M .. Ritchie J.K ., N icholls R.J. et al. S ur­ gery for ulcerative colitis in the era o f the pouch: th e St M ark’s H ospital experience / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 1076-1080. Phillips R.K.S., Ritchie J.K ., Hawley P.R. Procto- colectom y with ileostom y for ulcerative colitis: the longer term story / / J. R. Soc. M ed. - 1989. - Vol. 82. - P. 3 8 6-387. Parks A .G ., N icholls R.J. Proctocolectom y w ithout ileostom y for ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1978. — Vol. 2. - P. 8 5 -8 8 . Adson M.A., C ooperm an A .M ., Farrow G .M . Ileorectostom y for ulcerative disease o f the co lo n / / A rch. Surg. — 1972. - Vol. 104. - P. 4 2 4 -4 2 8 . G oligher J.C . Procedures conserving continence in the su r­ gical m anagem ent o f ulcerative colitis / / Surg. C lin. N orth Am. - 1983. - Vol. 63. - P. 4 9 -6 0 . Aylett S.O. Diffuse ulcerative colitis and its treatm ent by ileorectal anastom osis / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1960. - Vol. 27. - P. 160-165. Baker W .N.W . Results o f ileorectal anastom osis at St M ark ’s H ospital / / G ut. - 1970. - Vol. 11. - P. 2 3 5 -2 3 9 . Baker W .N .W ., Glass R .E., R itchie J.K . et al. C a n ce r o f the rectum following colectom y and ileorectal anastom osis for ulcerative colitis / / Br. J. Surg. — 1978. — Vol. 65. — P. 8 6 2 -8 6 8 . G ru n e r O .P .N ., F latm ark A., M aas R. et al. Ileorectal anastom osis in ulcerative colitis / / Scand. J. G astroenterol. — 1975. - Vol. 10. - P. 6 4 1 -6 4 6 . Hawley P.R. Ileorectal anastom osis / / Br. J. Surg. — 1985. - Vol. 72 (suppl.). - P. 5 7 5 -5 8 2 . Oakley J.R ., Jagelm an D .G ., Fazio V.W. et al. C om plications and quality o f life after ileorectal anastom osis for ulcerative colitis / / Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 149. - P. 2 3 -3 0 . Brooke B. T he outcom e o f surgery for ulcerative colitis / / Lancet. - 1956. - Vol. 2. - P. 5 3 2 -5 3 6 . Lee E .C .G ., Truelove S.C. P roctocolectom y for ulcerative colitis / / W orld J. Surg. - 1980. - Vol. 4. - P. 195-201. Lindsey I., G eorge B.D ., Kettlewell M .G . et al. Im potence after m esorectal and close rectal dissection for inflam m atory bowel disease / / Dis. C o lon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 83 1 -8 3 5 . Lyttle J.A ., Parks A .G . Intersphincteric excision o f the recturn / / Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 4 1 3 -4 1 6 . Lee E .C .G ., Dow ling B.L. Perim uscular excision o f the re c ­ tum for C ro h n ’s disease and ulcerative colitis: a conservative technique / / Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59. — P. 2 9 -3 2 .

66.

67.

68. 69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

R itchie J.K . Ileostom y a n d excisional surgery for chronic inflam m atory disease o f the colon: a survey o f one hospital region / / B r' M ed. J. - 1971. - Vol. 1. - P. 264-268. K ock N .G . Intra-ab d o m in al ‘reservoir’ in patients with per­ m an en t ileostom y / / Arch. Surg. — 1969. — Vol. 99. P. 2 2 3 -2 3 1 . M yrvold H. T he c o n tin e n t ileostom y / / W orld J. Surg. 1987. - Vol. 11. - P. 7 2 0 -7 2 6 . Fazio V.W ., C hurch J.M . C om plications and function of the co n tin e n t ileostom y at the Cleveland C linic / / World J. Surg. - 1988. - Vol. 12. - P. 148-154. K ock N .G ., N ilsson L .O ., Philipson B.M . C o ntinent ileo­ stom y: an a cco u n t o f 314 patients / / A cta C hir. Scand. 1981. - Vol. 147. - P. 6 7 -7 2 . D ozois R .R ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Im proved re­ sults w ith c o n tin e n t ileostom y / / A nn. Surg. — 1980. Vol. 192. - P. 3 1 9 -3 2 4 . N essar G ., Fazio V.W ., Tekkis P.P. et al. L ong-term out­ com es o f quality o f life after c o n tin e n t ileostom y / / Arm. Surg. — 2004 (in press). Jarvinen H .J., M akitie A ., Sivala A. Long term results of co n tin e n t ileostom y / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. Vol. 1. - P. 4 0 -4 3 . D u ff S.E ., O ’D w yer S.Т., H ulten L. et al. Dysplasia in the ileoanal pouch / / C olorectal Dis. — 2002. — Vol. 4. P. 4 2 0 -4 2 9 . H ulten L., W illen R., N ilsson O. et al. M ucosal assessment for dysplasia a n d c a n c e r in the ileal p o u c h m ucosa in pa­ tien ts o p e rated on for ulcerative colitis: a 3 0-year followup study / / Dis. C o lo n R ectum . — 2002. — Vol. 45. P. 4 4 8 -4 5 2 . C ox C .L ., Butts D .R ., R oberts M .P. et al. D evelopm ent of an invasive ad en o carcin o m a in a long-standing K ock con­ tin en t ileostom y: report o f a case / / Dis. C olon Rectum. 1997. - Vol. 40. - P. 5 0 0 -5 0 3 . Ravitch M .M ., Sabiston D .C . A nal ileostom y w ith preserva­ tion o f the sp h in cter / / Surg. G ynecol. Obstet. — 1947. Vol. 84. - P. 1095-1109. Valiente M.A., Bacon H.E. C onstruction o f pouch using pan­ taloon technique for pull-through ileum following total colec­ tom y / / Am. J. Surg. - 1955. - Vol. 90. - P. 742-750. M artin L.W ., Le C outre C., S chubert W .K. T otal colectomy and m ucosal pro ctecto m y w ith preservation o f continence in ulcerative colitis / / A nn. Surg. — 1977. — Vol. 186. P. 4 7 7 -4 8 0 . H eppel J., Kelly K.A., Phillips S.F. et al. Physiologic as­ pects o f co n tin en ce after colectom y, m ucosal proctecto­ my and ileo-anal anastom osis / / A nn. Surg. — 1982. — Vol. 195. - P. 4 3 5 -4 4 3 . N icholls R .J., Pezim M .E. R estorative p roctocolectom y with ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenom a­ tous polyposis: a com parison o f three reservoir designs // Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 4 7 0 -4 7 4 . L azorthes F., Fages P., C hiotasso P. et al. R esection o f the rectu m w ith con stru ctio n o f c olonic reservoir a n d coloanal anastom osis for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1986. - Vol. 73. - P. 1 3 6-138. H alverson A .L., Hull T .L ., R em zi F. et al. Perioperative resting pressure predicts long-term postoperative func­ tion after ileal p o u ch -an al anastom osis / / J. Gastrointest. Surg. - 2002. - Vol. 6. - P. 3 1 6 -3 2 0 . L indquist K. Anal m anom etry w ith m icrotransducer tech­ nique before and after restorative proctocolectom y. Sphinc­

te r funct turn. — 1 85. M orgado a n al anas o f p O S tO f turn. — 1 86 . A lexande in 151 pei J. Pediati 87. R obb B.' proctocol young pal Surg. - ; 88 . R intala F ileo-anal 20 02 .

89.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98

99.

-

1

Odigwe L nal anasti surgical r fam ilial p' tive analy Vol. 6. D elaney ( age-relate I a n d qualit Surg. - 2 Farouk R. after ileal ] l tis / / Ann. О писано ческую п со средкп ж ан и я бы лож енньн язвенном Lewis W.( ative proct m osis in p Vol. 34. Galanduik anal anasti cations / / . D eutsch A pelvic pou< Dis. Colon Haym an N quences of Dis. Colon G robler S. storative pi suggestive с P. 1384-1: Panis Y., 1 anastomosi: 347. - P. f Regimbeau o f ileal poui / / Dis. Cole Tulchinsky after reston A nn. Surg. Описывает ш ее 634 па:

4

Список литературы • 161

ter function a n d clinical c o r relations / / Dis. C olon R ec­ tum. - 1990. - Vol. 33. - P. 9 1 -9 7 . Morgado P.J.J., W exner S .D ., Jam es K. et al. Ileal po u ch anal anastomosis: is preoperative anal m anom etry predictive of postoperative functional outcom e? / / Dis. C olon R ec­ tum. - 1996. - Vol. 37. - P. 2 2 4 -2 2 8 . 8 6 . Alexander F., Sarigol S., D ifiore J. et al. F ate o f the pouch in 151 pediatric patients after ileal p ouch anal anastom osis / / J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 7 8 -8 2 . Robb B.W., G ang G .I., H ershko D .D . et al. R estorative proctocolectomy w ith ileal p o u c h -an a l anasto m osis in very young patients w ith refractory ulcerative colitis / / J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 8 6 3 -8 6 7 . 88. Rintala R.J., L indahl H .G . Proctocolectom y a n d J-p o u c h ileo-anal anastom osis in c hildren / / J. Pediatr. Surg. — 2002. - Vol. 37. - P. 6 6 -7 0 . Odigwe L., S herm an P .M ., Filler R. et al. Straight ileoa­ nal anastom osis and ileal p o u ch -an al anasto m osis in the surgical m anagem ent o f idiopathic ulcerative colitis and familial polyposis coli in children: follow -up a n d co m p a ra ­ tive analysis / / J. Pediatr. G astroenterol. N utr. — 1987. — Vol. 6. - P. 4 2 6 -4 2 9 . Delaney C .P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Prospective, age-related analysis o f surgical results, functional outcom e, and quality o f life after ileal p o u ch -an al anastom osis / / Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 1 -2 2 8 . Farouk R., Pem berton J., W olff B. et al. Functional outcom es after ileal pouch-anal anastom osis for chronic ulcerative coli­ tis / / Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231. - P. 9 1 9 -926. Описано изучение 1386 п ац и ен тов, п ерен есш и х п л а сти ­ ческую п р о ктоколэктом и ю в п ери од с 1981 п о 1994 г., со средним сроком н аблю дени я 8 лет. Ч астота недер­ жания бы ла гораздо вы ш е у пож илы х п ац и ен то в с н а ­ ложенным резер в у ар н о -ан ал ьн ы м а н астом озом при язвенном колите. Lewis W .G ., Sagar P .M ., H oldsw orth P.J. et al. R estor­ ative proctocolectom y w ith e n d to end p o u c h -an a l an asto ­ mosis in patients over the age o f fifty / / G ut. — 1993. — Vol. 34. - P. 9 4 8 -9 5 2 . Galanduik S., Scott N .A , D ozois R.R. et al. Ileal p o u c h anal anastom osis. R e-o p eratio n for p o u ch -related c o m p li­ cations / / A nn. Surg. — 1990. — Vol. 212. — P. 4 4 6 -4 5 4 . Deutsch A.A., M cL eod R .S., C ullan J. et al. R esults o f the pelvic pouch procedure in patients w ith C ro h n ’s disease / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 475—457. Hayman N .H ., Fazio V.W., T uckson W .B. et al. The conse­ quences o f ileal pouch-anal anastom osis for C ro h n ’s disease / / Dis. Colon Rectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 653—657. Grobler S., H osie K.B., Affice E. et al. O utcom e o f re ­ storative proctocolectom y in p atients w hen the diagnosis is suggestive o f C ro h n ’s disease / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1384-1388. 9 7 . Panis Y., P oupard B., N em eth J. et al. Ileal p o u ch -an al anastomosis for C ro h n ’s disease / / Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 8 5 4 -8 5 7 . 98 , Regimbeau J.M ., Panis Y., Pocard M. et al. L ong-term results of ileal pouch-anal anastom osis for colorectal C rohn’s disease / / Dis. Colon Rectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 769-778. Tulchinsky H., H aw ley P .R ., N icholls J. L ong-term failure after restorative proctocolectom y for ulcer- ative colitis / / Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 9 -2 3 4 . Описывается м он оц ен тровое иссл едование, в к л ю чи в ­ шее 634 п ациента, подвергш ихся п л асти ч еской прокто-

к о л эк то м и и в связи с я зв е н н ы м колитом в пери од с 1976 п о 1997 г., с последую щ им наблю дени ем в течени е 85 мес. Н еудачи л еч ен и я п р о яв л ял и сь в течени е 5 лет у 9% п ац и ен то в , а в теч ен и е 10 л ет — у 13%. Н аиболее часты м и о с л о ж н е н и ям и стали тазовы е и н ф ек ц и и и н а ­ руш ен и я ф ун к ц и и . Yu С .S., P em berton J.H ., Larson D. Ileal pou ch -an al anastom osis in patients w ith in determ inate colitis: long­ term results / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1487-1496. D elaney C .P ., R em zi F .H ., G ram lich T. et al. Equivalent function, quality o f life a n d p o u c h survival rates after ileal p o u c h -an a l anastom osis for indeterm inate a n d ulcerative colitis / / A nn. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 43—48, 102. R ichard C.S, C ohen Z ., S tem H .S. et al. O utcom e o f the pel­ vic pouch procedure in patients w ith prior perianal disease / / Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 6 4 7 -6 5 2 . 103. Fazio V.W ., Tekkis P .P ., R em zi F. et al. Q uantification /1 o f risk for p o u c h failure after ileal p o u c h anal anastom osis d p surgery / / A nn. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 6 0 5 -6 1 4 . Тз О п и сан о м он оц ен тр о в о е и ссл едован и е, охвативш ее 1965 п ац и ен тов , под вергш ихся в п ери од с 1983 п о 2001 г. п ер в и ч н о й п ласти ч еск ой п р о к то к о л эк то м и и . С редн и й с р о к набл ю ден и я составил 4,1 года. Б ы л и вы явлены ч е ­ ты ре п р ед о п ер ац и о н н ы х и четы ре п осто п ер ац и о н н ы х ф ак тора, указы ваю щ и х н а н еб л аго п р и ятн ы й прогн оз п ри ф о р м и р о в а н и и п од вздош н ого резервуара. 104. O lsen К .О ., Juul S., Bulow S. et al. Fem ale fecundity before ( and after op eratio n for fam ilial a denom atous polyposis / / (У )В г . J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 2 2 7 -2 3 1 . 105. O lsen K .O ., Joelsson М ., L aurberg S et al. Fertility after ileal p o u c h -an a l anastom osis in w om en w ith ulcerative colitis / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 4 9 3 -4 9 5 . Э п и д ем и ол оги ч еское иссл едован и е п о св ящ ен о в о п р о ­ с ам ф ер ти льн о сти у ж ен щ и н д о и после д и агн о сти р о ­ в ан и я язв е н н о го к о л и та и после его хирургического леч ен и я. П л асти ч еск ая п р о к т о к о л э к то м и я с н и ж ает ф ер ти л ь­ ность более чем н а 50% п о ср ав н ен и ю с так и м и же п ац и е н т к ам и до хирургич еского вм еш ательства. 106. U tsunom iya J., Iw am a Т ., Im ago М . et al. T otal colectom y, m ucosal pro ctecto m y a n d ileo-anal anastom osis / / Dis. C o ­ lon. R ectum . - 1980. - Vol. 23. - P. 4 5 9 -4 6 6 . 107. N icholls R .J., Lubowski D .Z . Restorative proctocolectom y: th e four loop W reservoir / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. - P. 5 6 4 -5 4 6 . 108. H allgren Т ., Fasth S., N ordgren S. et al. T he stapled ileal I p o u c h -an a l anastom osis. A random ised study com paring r t j ) t w o different p o u ch designs / / Scand. J. G astroenterol. — Ж 1990. - Vol. 25. - P. 1161-1168. Seow C hoen P., T sunoda A., N icholls R.J. Prospective ran­ dom ised trial com paring anal function after hand sewn ileoa­ nal anastom osis w ith m ucosectom y versus stapled ileoanal anastom osis w ithout m ucosectom y in restorative proctocolec­ tom y / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 4 3 0 -4 3 4 . 32 п ац и ен та в р а н д о м и зи р о в ан н о м и ссл ед ов ан и и бы ли подвергнуты н ал о ж ен и ю и л е оан ал ьн ого ан астом оза с п ом ощ ью ручны х ш вов с м ук озэктом и ей . Результаты срав н и вал и с результатам и н ал о ж ен и я ш вов степлером без м у к о зэк то м и и при п ласти ч еской п р о к т о к о л э к то ­ м и и , в теч ен и е 11 мес п роводи л ась о ц е н к а частоты о с л о ж н ен и й и н ар у ш е н и я ф у н к ц и и . В обеих группах бы ли получены сходны е результаты .

162 • Глава 8. Язвенный колит

110. B rough W .A., Schofield P .F . A n im proved technique o f J pouch construction and ileoanal anastom osis / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 3 5 0 -3 5 1 . 111. Lavery I.C ., Sirim arco M .T ., Ziv Y. et al. A nal canal in ­ flam m ation after ileal p o u c h -an a l anastom osis. The need for treatm en t / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 80 3 -8 0 6 . 112. T hom pson-F aw cett M .W ., M ortensen N .J., W arren B.F. «Cuffitis» and inflam m atory changes in th e co lu m n ar cuff, anal transitional zone, and ileal reservoir after stapled pou ch -an al anastom osis / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — Vol. 42. - P. 3 4 8 -3 5 5 . 113. Ziv Y., Fazio V.W ., Sirm arco M .T. et al. Incidence risk factors and treatm en t o f dysplasia in the anal transitional zone after ileal p o u c h -an a l anastom osis / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1994. - Vol. 3 7 , - P. 1281-1285. 114. Tekkis P.P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Evaluation o f the learning curve in ileal pou ch -an al anastom osis su r­ gery / / A nn. Surg. — 2004 (in press). 115. E verett W .G ., Pollard S.G . Restorative proctocolectom y w ithout tem porary ileostom y / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. - P. 6 2 1 -6 2 2 . 116. G robler S.P., H osie K.B., Keighley M .R .B . R andom ised trial o f loop ileostom y in restorative proctocolectom y / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 9 0 3 -9 0 6 . 117. G em lo B.T., W ong W .D ., R othenberger D.A. et al. Ileal pou ch -an al anastom osis. Patterns o f failure / / A rch. Surg. — 1992. - Vol. 127. - P. 7 8 4 -7 8 6 , discussion 787. 118. Foley E .F ., Schoetz D .J.J., R oberts P.L. et al. Reversion after ileal pou ch -an al anastom osis. C auses o f failures and predictors o f subsequent p ouch salvage / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 7 9 3 -7 9 8 . 119. M acR ae H .M ., M cL eod R.S., C ohen Z. et al. Risk factors for pelvic pouch failure / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. - P. 2 5 7 -2 6 2 . 120. Korsgen S., Keighley M .R . C auses o f failure a n d life ex­ pectancy o f the ileoanal p ouch / / Int. J. C olorectal. Dis. — 1997. - Vol. 12. - P. 4 - 8 . 121. M eagher A .P., F arouk R., D ozois R.R. et al. J ileal pouchanal anastom osis for chronic ulcerative colitis: com plica­ tions and long term outcom e in 1310 patients / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 8 0 0 -8 0 3 . 122. H euschen U.A., A llem eyer E .H ., Flinz U. et al. O utcom e f after septic com plications in J pouch procedures / / Br. J. f l j ) Surg. - 2002. - Vol. XX. - P. 194-200. бГ Д олгосрочное и сследование бы ло п осв ящ ен о изучению частоты р азви ти я ра н н и х и н ф ек ц и о н н ы х ослож н ен и й после пласти ч еской п ро к то ко л экто м и и . О слож н ен ие развивалось, по м ен ьш ей м ере, в три раза чащ е, чем в общ ей поп уляц ии. 123. K aroui М., C ohen C .R .G ., N icholls R.J. Results o f surgical rem oval o f the pouch after failed restorative p ro cto co lec­ tom y / / Dis. C olon R ectum . — 2004 (in press). 124. Schoetz D .J., C oller J.A ., V eidenheim er M .C . Ileoanal res­ ervoir for ulcerative colitis and fam ilial polyposis / / Arch. S u r g .- 1986. - Vol. 121. - P. 4 0 4 -4 0 9 . 125. P em berton J.H ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Ileal pouchanal anastom osis for chronic ulcerative colitis. L ong term results / / A nn. Surg. — 1987. — Vol. 206. — P. 504—513. 126. O resland Т., Fasth S., N ordgren S. et al. T he clinical and functional outcom e after restorative proctocolectom y. A prospective study in 100 patients / / Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 5 0 -5 6 .

127. W exner S.D ., Jensen L., R othenberger D.A. et al. Long term functional analysis o f the ileoanal reservoir /,' Dis. C olon R ectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 275-281. 128. Keighley M .R .B ., G ro b ler S., B ain I. An audit of restor­ ative p roctocolectom y / / G ut. — 1993. — Vol. 34. P. 6 8 0 -6 8 4 . 129. W exner S .D ., R othenberger D .A., Jensen L. et al. Ileal pouchvaginal fistulas: incidence, aetiology and management // Dis. C olon Rectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 460-465. 130. G ro o m J.S ., N ich o lls R .J., H aw ley P.R . et al. Pouch-vag­ inal fistula / / Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 936340. 131. M oskow itz R.L., S hepherd N .A ., N icholls R.J. An assess­ m en t o f in flam m ation in the reservoir after restorative proc­ tocolectom y w ith ileoanal ileal reservoir / / Int. J. Colorec­ tal. Dis. - 1986. - Vol. 1. - P. 1 6 7 -1 7 4 . 132. K m iot W .A., H esslew ood S.R., S m ith N . et al. Evaluation of the inflam m atory infiltrate in pouchitis w ith 111 In-labeled granulocytes / / G astroenterology. — 1993. — Vol. 104. P. 9 8 1 -9 8 8 . 133. Shen B., A chkar J.P ., C o n n o r J.T . et al. M odified pouchitis disease activity index: a sim plified a pproach to the diagnosis o f pouchitis / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. P. 7 4 8 -7 5 3 . 134. Sandborn W .J., T rem aine W .J., Batts K .P. et al. Pouchi­ tis after ileal p o u ch -an al anastom osis: a Pouchitis Disease Activity Index / / M ayo C lin. Proc. — 1994. — Vol. 69,P. 4 0 9 -4 1 5 . 135. Apel R., C ohen Z ., Andrew s C.W . et al. Prospective evalu­ atio n o f early m orphological changes in pelvic pouches // G astroenterology. — 1994. — Vol. 107. — P. 4 35 -443. 136. Setti C arraro P., T albot I.C ., N icholls R.J. A longterm appraisal o f the histological appearances o f the ileal reser­ voir m ucosa after restorative p roctocolectom y for ulcerative colitis / / G ut. - 1994. - Vol. 35. - P. 1721-1727. 137.V erres B., R einholt F .P ., Linquist K. et al. Mucosal adap­ tio n in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy. A long term follow -up / / A nn. C hir. — 1992. — Vol. 46. P. 1 0 -1 8 . 138. T h o m p so n -F aw cett M .W ., M arcus V., R edston M. et al. Risk o f dysplasia in long-term ileal pouches and pouches w ith chronic pouchitis / / G astroenterology. — 2001. —Vol. 121. - P. 2 7 5 -2 8 1 . 139. M im ura Т., Rizzello F ., Helwig U. et al. O nce daily high f dose probiotic therapy (VSL3) for m aintaining remission o j ) i n recurrent o r refractory pouchitis / / G ut. — 2004. I T Vol. 53. - P. 108-114. 140. G io n ch etti P., R izzello F ., V enturi A. et al. Oral bacteriof therapy as m ain ten an ce treatm en t in patients with chronic ш ) pouchitis: a double-blind, placeb o -co n tro lled trial / / GasщГ troenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 305—309. Н аблю дались со р о к п а ц и ен тов с кл и н и ч еск о й и эндо­ с к о п и ч еско й рем и сси ей . О н и бы ли разделены на две р а н д о м и зи р о в ан н ы е группы , в од н ой из которых пе­ р о ральн о получали п р о б и о ти к (VSL3), а во второй плацебо. В теч ен и е 9 мес обострени е в группе, полу­ чавш ей п роб и о ти ч ески й преп арат, рец и ди в развился; 3 п ац и ен тов (15% ), а в группе п лацебо — у 20 (100%) ( Р <0,001). А вторы статьи реком ендую т пероральный п ри ем п р о б и о ти к о в дл я п р едотвращ ен и я рецидива хро­ н и ческого резервуарного колита. 141. G io n c h etti P., Rizzello F., Helwig U. et al. Prophylaxis o f pouchitis onset w ith probiotic therapy: a double-blind.

Список литературы • 163

placebo-controlled trial j I G astroenterology. — 2003. — Vol. 124. - P. 1202-1209. 142. Stern H., Walfisch S., M ullen B. et al. C an cer in an ileoanal reservoir: a new late com plication? / / G ut. — 1990. — Vol. 31. - P. 4 7 3 -4 7 5 . 143.Ooi B.S., Remzi F .H ., G ram lich T. et al. Anal transitional zone cancer after restorative procto colectom y and ileoanal anastomosis in familial adenom atous polyposis: report o f two cases / / Dis. C olon Rectum . — 2003. — Vol. 46. — P. 1418-1423. 144. Heuschen U.A., H euschen G .. A utshbach F. et al. A deno­ carcinoma in the ileal pouch: late risk o f c an cer after resto r­ ative proctocolectom y / / Int. J. C olorectal Dis. — 2001. — Vol. 16. — P. 126-130. 145. Fazio V.W.. W u J.S ., Lavery I.C. R epeat ileal po u ch - anal anastomosis to salvage septic com plications o f pelvic p o u c h ­ es: clinical outcom e and quality o f life assessm ent / / Ann. Surg.— 1998. - Vol. 228. - P. 58 8 -5 9 7 . 146. Cohen Z., Sm ith D., M cL eod R. R econstructive surgery for pelvic pouches / / W orld J. Surg. — 1998. — Vol. 22. — P. 342-346. 147. Poggioli G ., M archetti F., Selleri S. et al. Redo pouches: salvaging o f failed ileal p o uch-anal anastom osis / / Dis. C o ­ lon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 492—496.

148. Paye F., P enna C ., C hiche L. et al. P ouch-related fistula following restorative proctocolectom y / / Br. J. Surg. — 1996. - Vol. 83. - P. 1574-1577. 149. Shah N .S., Remzi F., M assm ann A. et al. M anagem ent a n d treatm en t outcom e o f pouch-vaginal fistulas follow­ ing restorative p ro ctocolectom y / / Dis. C olon R ectum . — 2003. - Vol. 46. - P. 9 1 1 -9 1 7 . 150. Burke D., van Laarhoven C .J., H erbst F. et al. Transvaginal repair o f pouch-vaginal fistula / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. - P. 24 1 -2 4 5 . 151. Z inicola R., W ilkinson K.H ., N icholls R.J. Ileal pouch-vagi­ nal fistula treated by abdom inoanal advancem ent o f the ileal pouch / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 1434-1435. 152. Ogunbiyi O.A., Korsgen S., Keighley M .R. P ouch salvage. L ong-term outcom e / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. - P. 5 4 8 -5 5 2 . 153. H erbst F., Sielsznef'f I., N icholls R.J. Salvage surgery for ileal p ouch outlet obstruction / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. - P. 3 6 8 -3 7 1 . 154. Sagar P.M ., Dozois R.R., W olff B.G. et al. Dis connection, pouch revision and reconnection o f the ileal pouch-anal anas­ tomosis / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1401-1405. 155. Klas J., M yers G .A ., Starling J.R . et al. Physiologic evalu­ ation a n d surgical m anagem ent o f failed ileoanal p ouch / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. — P. 854—861.

ГЛАВА

Болезнь Крона

Марк В. Том псон-Ф осетт иНейл Дж. М акСи. М ортенсен ВВЕДЕНИЕ Болезнь К рона — хроническое воспалительное за ­ болевание, характеризую щ ееся пораж ением всех сло­ ев стенки любого отдела Ж К Т , а такж е вн еки ш еч н ы ми проявлениями. Ч ащ е всего процесс локализуется в подвздошной и толстой киш ке. П ораж ение п ер и а­ нальной области м ож ет встречаться при лю бой л о к а ­ лизации поражения. Ч асто встречается сегм ентарное поражение Ж К Т. В оспалительны й п роцесс в стен ­ ке кишки приводит к ф о р м и рован и ю язв, трещ ин и свищей, а также к ф иброзу с ф о рм и рован и ем ст р и к ­ тур. Наиболее часто п аци енты предъявляю т ж алобы на боли в животе и диарею . В озм ож ны эп и зод ы к и ­ шечной непроходимости и ф орм и рован и е киш ечны х свищей. Тщ ательны й сбор ан ам неза, кли н и ч еское и рентгенологическое обследования в сочетании с биопсией позволяю т своеврем ен н о вы ставить п р а ­ вильный диагноз. В последнее врем я болезнь К рон а также называют локальны м или гранулем атозны м энтеритом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность болезни К р о н а в популяци и составляет около 0,1%. Н аи б ольш и й п и к заб ол е­ ваемости приходится н а возраст 15—25 лет. С реди женщин частота встречаем ости д а н н о й патологии несколько выше. Н е вы явлено к ак о й -л и б о ко р р е­ ляции заболеваемости с со ц и ал ьн о -эк о н о м и ч еск и м положением пац иен та или его п роф ессией. О днако считается, что городские условия п рож и ван и я, п р о ­ хладный климат и п овсем естн ы й рост и сп ол ьзован и я средств домаш ней гигиены повы ш аю т р и ск развития болезни Крона. В Северной Е вропе, С к ан д и н авск и х странах и С е­ верной Америке еж егодны й уровень заболеваем ости составляет 5—6 случаев на 100 ООО населени я. В п о­ следнее десятилетие отм ечался неукл он н ы й рост за ­ болеваемости, одн ако в настоящ ее врем я происходит некоторая стабилизация п роц есса с ф о р м и р о в ан и ­ ем плато. П оказатели заболеваем ости в странах Во~

сточн ой и Ю ж ной Е вропы ниж е. В есьма бл аго п р и ­ я тн а я обстан о вка наблю дается в Я п о н и и . В лияние окруж аю щ ей среды н а вероятн ость разви ти я болезн и К р о н а о со б ен н о яр к о дем он стри руется при и зучении заболеваем ости среди м и гри рую щ ей п оп у л яц и и н а ­ селен и я. Евреи, п рож и ваю щ и е в С Ш А , им ею т более вы соки е показатели заболеваем ости в ср авн ен и и с север о ам ер и к ан ски м н асел ен и ем и со сво и м и со о те­ чествен н и к ам и в И зраи ле. В В ели коб ри тан и и , З а ­ п ад н ой И н д и и и А зи и м и гран ты такж е им ею т боль­ ш ую заболеваем ость болезн ью К р о н а, чем в своих странах. Среди разли чн ы х этн и ч ески х групп частота встречаем ости заболеван и я варьирует. В ы сокая ч а­ стота заболеваем ости болезнью К р о н а отм ечается среди евреев аш кен ази . У ам ер и к ан ц ев н егрои д н ой расы , к о рен н ого н асел ен и я А м ери ки , л ати н о ам ер и ­ к ан ц ев и ази атов заболеваем ость н евы со к ая [1].

ЭТИОЛОГИЯ Б о лезн ь К р о н а развивается в результате в за и м о ­ дей стви я генетических и вн еш н и х ф акторов. С п е ц и ­ ф и ч еская п р и чи н а, ко то р ая вы зы вает чрезм ерн ы й восп али тельн ы й ответ на уровне сл и зи сто й о болочки Ж К Т , в н асто ящ и й м о м ен т остается неи звестн ой . С ущ ествует больш ое к оли чество эти ологи чески х ф акторов, которы е, к а к счи тается, способствую т р аз­ витию болезн и К рона.

Курение и применение оральных контрацептивов К урение, в отличие от язвен н ого колита, при к о ­ тором оно оказы вает протекти вн ы й эф ф ект, п овы ­ ш ает относительны й р и ск развития болезни К р о н а в 2—2,4 раза. П ри ем оральны х горм ональны х ко н тр а­ цептивов связан с н езначительны м повы ш ен и ем р и ­ ска разви ти я заболевания. О днако неясн о, является ли использование противозачаточны х средств н еп о ­ средственной п р и чи н ой разви ти я заболевания или только ф актором риска. О чевидно, что оральны е к о н ­ трацептивы не влияю т н а активность п роцесса [1].

166 • Глава 9. Болезнь Крона

Инфекция Mycobacterium paratuberculosis являю тся п р и чи н о й развития гранулем атозного восп алени я в стенке к и ш ­ ки крупного рогатого скота (болезнь Johne). И м е н ­ н о п оэтом у по ан алогии бы ла вы двинута гипотеза, что болезнь К рон а — это своеоб разная человеческая ф орм а болезни Johne. П олучить посевы д ан н о й б а к ­ терии достаточно трудно. О днако в некоторы х п о ­ следних исследованиях у двух третей п ац и ен тов с установленны м диагнозом болезнь К ро н а удалось вы делить Д Н К Mycobacterium paratuberculosis в ч и ­ стом виде из ткан и ки ш ечн и ка. В контрольн ой груп­ пе полож ительны й результат был получен только в 10%. К сож алению , и м м унологи ческая реакти вн ость у п ациентов с болезнью К р о н а не мож ет бы ть п од­ тверж дена в отн о ш ен и и Mycobacterium paratuberculo­ sis, поэтом у терапия, н ап равл ен н ая на эл и м и н ац и ю дан н ого возбудителя, н еэф ф ек ти вн а. В настоящ ее время роль M ycobacterium paratuberculosis как эти о л о ­ гического ф актора развития болезни К ро н а остается дискутабельной [23]. П ри и сп ол ьзован и и м етода ги бридизац и и in situ бы ло продем онстри ровано, что внутри очагов гра­ нулем атозного васкулита и в л и м ф ои дн ы х ф о л л и ку ­ лах к и ш еч н и к а при болезни К р о н а вы является Д Н К вируса кори. С ущ ествует теория, что болезн ь К р о н а к ак гранулем атозны й васкулит является вторичной р еак ци ей орган и зм а на и н ф и ц и р о ван и е вирусом кори. Д ан н ая гипотеза м ож ет бы ть верна только при условии, что сущ ествует сп ец и ф и ч еск ая п р о ти в о ви ­ русная субстанция, сп особн ая эл и м и н и ро вать вирус [4]. О днако п ри и сп ользовании м етода обратн ой п о ­ ли м еразн ой ц епн ой реакци и убедительны х дан н ы х об обнаруж ении вируса кори получено не бы ло [5]. Т аки м образом , роль вируса кори в разви ти и дан н ой патологии такж е остается н ед ок азан н ой [6].

Наследственность Генетическая п редрасполож енность орган и зм а к дисрегуляции п роц ессов им м унной систем ы , о со ­ бен н о когда он а уязви м а к воздействию ан ти ген ов м и кроорган и зм ов, мож ет явиться клю чом к п о н и ­ м ан ию этиологии развития воспали тельн ого п о р а­ ж ен и я ки ш ечн и ка. Результаты эп и дем и ологи чески х исследований свидетельствую т о больш ей с к л о н н о ­ сти к воспалительн ы м заболеваниям Ж К Т у о д н о ­ яйцевы х, чем разн ояй ц евы х близн ецов. Э тни ческая агрегация прослеж и вается среди сибсов аш к ен ази , где вероятность разви ти я болезни К р о н а п р и б л и зи ­ тельно в 25 раз больш е, чем в общ ей поп уляц и и [7]. Этот показатель увеличивается ещ е больш е, если за­ болевание дебю тирует в возрасте до 21 года [8]. П ри п ораж ении одного из пары однояй цевы х бли зн ец ов вероятн ость разви ти я заболевания у другого со став­ ляет около 50% [9]. Р одственн и ки больны х имею т

п о вы ш ен н ы й р и ск р азви ти я не только болезни Кро­ на, но и язв ен н о го колита. В паре родитель-ребенок в 70% случаев наблю даю тся сходны е клинические п р о явл ен и я (в том числе их дли тельн ость и выра­ ж ен н ость вн еки ш ечн о го п ораж ен и я). В парах, кото­ рые составляли сь из детей одних и тех же родите­ л ей , сходны е п роявлен и я наблю даю тся в 80% [10]. В ероятность разви ти я болезн и К рона, по-видимому, определяется к о м б и н ац и ей м н огих генов и не может бы ть о бъ ясн ен а н аследованием п р и зн ака по закону М енделя. П ри болезни К рон а рец есси вн ы й ген с не­ п олн ой пен етран тн остью м ож ет играть важную роль в разви ти и п атологии. Н едавние исследования были п освящ ен ы и зучению гена N O D 2 /C A R D 1 5 . При изу­ чен и и геном а больны х с восп али тельн ы м пораже­ нием Ж К Т в парах сибсов бы ли вы явлены схожие области. П ервы й локус, ответствен н ы й за пораже­ н ие Ж К Т (IB D 1 ), был обн аруж ен на хромосоме 16. Д альн ей ш ая работа по и д ен ти ф и к ац и и варианта локуса 1BD1 гена N O D 2 /C A R D 1 5 обнаруж ила их связь с развитием болезни К рона. Ген N O D 2 подвергается эксп р есси и на м оноц и тах, отвечая за процесс апоптоза и акти вац и ю ядерн ого ф акто р а кВ при воздей­ ствии бактери альн ы х гликоп еп ти дов. П осле описа­ н и я количества всех возм ож ны х генны х вариантов бы ло п оказан о, что вероятн ость разви ти я болезни К р о н а п р ям о п р о п о р ц и о н ал ьн а их количеству. По­ этому вероятн ость развития заболеван и я выш е среди гом озигот, чем гетерозигот, р авн о как и у отдельного л и ц а при увеличении доли дан н ы х вариантов в гено­ ме. Гены N O D 2 /C A R D 1 5 , которы е ответственны за р азвитие болезн и К рон а, обусловливаю т поражение п одвздош н ой ки ш ки . П о раж ен и е толстого кишечни­ ка в дан н о м случае нехарактерно. В ероятно, наличие генетической гетерогенности п риводит к варьирова­ н ию к л и н и ч еско й картины болезни или ее фенотипа (т.е. ск л о н н о сти к образован и ю сви ш ей , стенозов: д ан н ая п атология будет о п и сан а ниж е). П ри воспа­ ли тельн ы х п о р аж ен и ях Ж К Т сообщ ается о наличии к о р реляц и и между количеством генетических ва­ ри ан то в и ф ен о ти п о м заболеван и я. Возмож но, что дальн ей ш ее изучение этого п олигенетического забо­ леван и я позволи т вы работать новы е терапевтические подходы к леч ен и ю болезн и К р о н а и разработать эф­ ф екти вн ы е м етоды п р о ф и л ак ти к и [I].

ПАТОГЕНЕЗ В норм е Ж К Т способен сам остоятельн о подавлять р азви ти е восп али тельн ого ответа в стенке кишечни­ ка после кон такта слизистой с ан ти ген ам и бактерий п и щ и и других би ологи чески х субстанций. Однако при воспалительны х заболеван и ях Ж К Т дан н ая спо­ собн ость утрачена. П ри болезни К р о н а отмечается увеличение п рон и ц аем ости слизистой оболочки ки­ ш ечника. Это мож ет бы ть как сам остоятельны м яв­

Патологическая анатомия • 167

лением, так и вторичны м отраж ен ием воспалитель­ ного процесса. Увеличение прон и ц аем ости н еи збеж н о приводит к повышению анти ген н ой н агрузки на им м ун н ы й барьер слизистой оболочки. Следует отм етить, что местная м икроф лора к и ш еч н и к а, вероятно, вносит важный вклад в провоспалительн ы й и ан ти восп ал и тельный ответ к и ш еч н и к а (н ап ри м ер, Lactobaccillus зpp. и др.). П ри болезн и К р о н а в результате ан ти ген ­ ной стимуляции преобладает к леточ н о-м ед и аторны й ответ иммунной систем ы с чрезм ерн ой акти вац и ей CD4+ Т-лим фоцитов (T h l). В дальн ейш ем п ро и сх о ­ дит высвобождение провоспалительны х ц и ток и н о в как локально, так и си стем но, что вы зы вает р азви ­ тие лихорадки, остроф азного ответа, гипоальбум и н емкю, увеличение прон и ц аем ости эп и тел и я слизистой ЖКТ, повреждение эн дотел и я и си н теза коллагена. Из клеток лей коц и тарн ого ряда, эндотелиальны х клеток, клеток эп и тели я и ф ибробластов вы сво­ бождаются такие м едиаторы восп ал ен и я, к ак И Л -1, ИЛ-2, ИЛ-6, ф актор н екроза опухоли (Ф И О ), ф актор активации тром боцитов, тран сф орм ирую щ и е ф а к то ­ ры роста (T G F )-p l и (TGF)-[12. Д ан н ы е м едиаторы воспаления могут подавлять супрессорную ф ункц и ю Т-лимфоцитов, а такж е их сп особность к апоптозу. Врезультате их воздействия п атологически й процесс в слизистой оболочке к и ш еч н и к а вы ходит и з-п о д контроля им м унной систем ы и ф орм ируется восп а­ лительный очаг. П ри хроническом пораж ен и и Ж К Т наблюдается ди сбаланс между вы делением провоспалительных и антивосп алительны х ци токин ов. Именно поэтому в настоящ ее время надеж ды н а о т­ крытие новых подходов в леч ен и и д ан н о й патологии возлагаются на сни ж ен и е акти вн ости первой группы и увеличение ф ун к ц и и последней [1].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Распространение М акроскопические п ро явл ен и я болезн и и р ас­ пространенность п ораж ен и я могут стать клю чом для правильной ди агн ости к и болезн и К р о н а и д и ф ф еренцировке ее от других В ЗК , в частности от н есп е­ цифического язв ен н о го колита. Ч астота п ораж ен и я различных участков к и ш еч н и к а следую щ ая: » только тонкая к и ш к а — 30—35%; • только толстая к и ш к а — 25—35%; • тонкая и толстая к и ш к а — 3 0 -5 0 % (обы чно илеоколит); < перианальные повреж дения — около 50%; » желудок и двен адцатип ерстн ая к и ш к а — 5% (м и ­ нимальные субклинические п ораж ен и я слизистой оболочки — 50%) [11].

Прерывистость пораж ения (участки воспаления чередуются с норм альной стенкой ки ш ечни ка) пато-

гн ом он и чн а для болезни К рона, за и склю чением д и ­ стального язвен н ого колита, при котором наблю дает­ ся изъязвление слепой ки ш ки и ап п ен ди кса [12, 13].

Макроскопическая картина Х арактерное п р о явл ен и е бо л езн и К р о н а — н а ­ л и чи е толстостен н ы х сегм ентов к и ш к и в ж и ровой оболочке, которая ф орм и руется за счет бры ж еечн ого ж и ра, расп олагаю щ егося вокруг серозн ой о бо л о ч­ ки ки ш к и и р асп р о стр ан яется п о к и ш ечн о й стенке н а п ро ти во п о л о ж н ы й бры ж ей ке к рай [14]. В связи с тем что восп ал ен и е охваты вает ки ш ечн ую стенку п олностью , м ак р о ск о п и ч еск и м о ж н о обнаруж ить ф и б р и н о зн ы й экссудат и сп ай ки на сер о зн о й о б о ­ лочке. У зкие л и н ей н ы е и зъ язвлен и я с вклю чен и ям и отечной сл и зи сто й ф о рм и рую т классическую к ар ти ­ ну «булы ж ной м остовой». Я звы и зо л и р о ван ы друг от друга, н осят и зви той характер и расп олагаю тся п р е­ и м ущ ествен н о со сторон ы бры ж ей ки . Глубокое р ас­ тр еск и ван и е по ходу язв м ож ет при води ть к ф о р м и ­ рован и ю ки ш ечн ы х свищ ей. П ри тщ ательн ом и ссле­ д о ван и и м о ж н о обнаруж ить вы раж ен н ы е аф тозн ы е и зъ язвлен и я в л и м ф ати ч ески х узлах, р асп олож ен н ы х в п одсли зи стом слое [15]. Э тот р ан н и й п р и зн а к б о ­ л езн и К р о н а п о явл яется задолго до ф о р м и р о ван и я других ти п и ч н ы х и зм ен ен и й . Ч асто в просвете п о ­ р аж ен н о го толстого к и ш еч н и к а обнаруж иваю тся восп ален н ы е полипы . Д ля то н к о го к и ш еч н и к а таки е и зм ен ен и я нехарактерны . В и ссеч ен н ой бры ж ей ке часто м ож н о обнаруж ить у вели чен н ы е л и м ф ати ч е­ ски е узлы , н есп аян н ы е друг с другом и без очагов казеозн ого н екроза. В озм ож но н аличие стриктур от 1 до 30 см дли н ой . П р и ч и н о й о б р азо ван и я стри кту­ ры м ож ет бы ть н али чи е п лотн ого восп али тельн ого о тека или грубые ф и б р о зн ы е и зм ен ен и я к и ш к и . Н а ­ л и чи е стриктуры м ож ет стать п р и ч и н о й обструкц и и и п р о к си м ал ьн о й ди латаци и ки ш ки . В озм ож но чер е­ д о ван и е ди лати р о ван н ы х участков и м н ож ественны х плотны х стриктур. С ви щ и , карм аны и абсц ессы чащ е о бнаруж иваю тся в и л ео ц екал ьн о й зон е, но могут н а ­ блю даться в лю бом сегм енте к и ш е ч н и к а и о б р азо вы ­ вать сооб щ ен и я с другим и п етлям и к и ш еч н и к а, ж е ­ л удком , м очевы м пузы рем , влагали щ ем , кож ей или п ри води ть к ф о р м и р о ван и ю и н трааб дом и н альн ы х абсцессов.

Микроскопические изменения В оспаление пораж ает ки ш ечн ую стенку н а всю толщ ину. Р ан н и е и зм ен ен и я сли зи сто й заклю чаю тся в н ей тр о ф и л ьн о й и н ф и л ьтр ац и и о сн о в ан и я кри п т, что ведет к их повреж ден и ю и ф о р м и р о ван и ю м и к ­ роабсц ессов. В дальн ей ш ем в сл и зи сто й происходит ск о п л ен и е л и м ф о ц и то в, за счет которы х ф о р м и р у ­ ю тся аф то зн ы е язвы . В отличие от проц ессов, п р о ­ текаю щ и х при язв ен н о м колите, для бо л езн и К р о ­ н а н ехарактерны пораж ен и е бокалови дн ы х клеток

168 • Глава 9. Болезнь Крона

и ум еньш ен ие секреции муцина. П о мере п рогрес­ сирования болезни соединительная ткань замещ ает все другие ткан и ки ш ечной стенки, в результате чего возникаю т грубые ф иброзны е изм енен ия. В подслизистом слое происходят процессы ф и б рози рован и я и м аскуляризации. М ы ш ечны е волокна утолщ аю тся за счет увеличения в них удельного веса соединительной ткан и [1]. Х арактерно, что хрони ческий воспалитель­ ны й инф ильтрат и структурные изм ен ен и я н осят м о­ заичны й характер. Трансм уральное воспаление п р о яв­ ляется л и м ф ои дны м и ск оплениям и, которы е извест­ ны под н азванием «розарий К рона», н а поверхности серозной оболочки. П атогном они чны м и для болезни К рон а являю тся следую щ ие три признака: • глубокие гран уляц и и без очагов казеозн ого н ек р о ­ за (исклю чая те, которы е св язан ы с разры вом сл и ­ зи стой оболочки и ли разруш ением крипты ); он и обнаруж иваю тся в 60—70% случаев и чащ е всего располагаю тся в стен ке к и ш еч н и к а, н о м огут р а с ­ полагаться и в бры ж ейке, реги он арн ы х л и м ф ати ­ ческих узлах, брю ш ин е, п ечен и или других п р и ­ леж ащ их ткан ях [11]; • вн утри лим ф атические гранулемы; • гранулем атозны й васкулит [16].

СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ КРОНА И ЯЗВЕННОГО КОЛИТА П ровести ди ф ф ерен ц и ал ьн ую ди агн ости ку между болезн ью К р о н а и язв ен н ы м коли том бы вает слож ­ но даж е для патологоан атом ов, спец иализирую щ и хся на заболеван иях Ж К Т . Д о сих пор сп ец и ал и сты не при ш л и к ед и ном у м н ен и ю о ги стологических к р и ­ териях ди агн ости к и этих двух заболеван и й , так к ак между н и м и сущ ествует м нож ество пром еж уточны х состоян и й . У 5—10% п ац и ен тов устанавливается д и а ­ гноз «неопределенны й колит». В проц ессе разви ти я заболевания возм ож но и зм ен ен и е его п роявл ен и й , что, в свою очередь, при води т к и зм ен ен и ю д и а гн о ­ за, обы чн о — на болезн ь К рон а. В слож ны х случаях для ди агн ости к и используется совокупность ги сто­ логических, м акроскоп и чески х, эн д оскоп и ч ески х и рентген ологи ческих п ри зн ако в, а такж е ан ам н ез за ­ болевания и кли н и ч еская картина. О кон ч ательн ы й ди агн оз устанавливается после р езек ц и и к и ш к и и гистологического и сслед ован и я слизистой. Е сли же доступны тол ько м атериалы эн д о ско п и ч еско й б и о п ­ сии, для установления ди агн оза к рай н е важ н а э н д о ­ ск оп и ческ ая карти н а, п оэтом у результаты и ссл ед о ­ ван и я следует о бязательно обсудить с патол о го ан ато ­ м ом [1]. В озм ож на би оп си я участка п р ям о й к и ш к и , где часто л окали зуется п роц есс при я зв ен н о м к о л и ­ те. П ятн и стое воспал ен и е характерно для болезн и К рон а, одн ако обработан н ы й препарат с я зв ен н ы м

коли том м ож ет давать такую же картину. Поражение п ер и ан ал ьн о й области такж е х арактерн о для болезни К р о н а, хотя и у п ац и ен то в с язв ен н ы м колитом мо­ гут сф ор м и р о ваться кри п тож елези сты е свищ и и аб­ сцессы . Л и м ф о и д н ы е и н ф и л ьтр аты в основании сли­ зи стой о болочки м огут ф о р м и р о ваться при тяжелом течен и и язв ен н о го коли та, одн ако это характерная черта болезн и К р о н а, при к оторой о н и имею т транс­ м уральны й характер. Д ля болезн и К р о н а характерно сохран ен и е бокалови дн ы х клеток, а при язвенном коли те о б ы чн о во зн и к ает их и сто щ ен и е (исключе­ ние составляет ф у л ьм и н ан тн ы й я зв ен н ы й колит, при котором и сто щ ен и е сек р ец и и м у ц и н а практически н е разви вается).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

^

Гастроинтестинальные симптомы К л и н и ч ески е п р о явл ен и я вари аб ельн ы и зависят от л о кал и зац и и во сп али тельн ого очага. Острое на­ чало н ехарактерн о, одн ако во влечен и е в патологи­ чески й п роц есс п одвздош н ой к и ш к и м ож ет имити­ ровать кли н и ч еску ю к арти н у острого аппендицита, а п о раж ен и е ободочной к и ш к и м ож ет н о си ть характер ф у л ьм и н ан тн о го колита. Н аи более часто п ац и ен ты п редъявляю т жалобы на ди арею (70—90% ), боли в ж ивоте (45—65% ), кровоте­ чен и е и з п р ям о й к и ш к и (30% ) и боли в перианаль­ н о й области (10%). П р и ч и н ам и ди ареи могут быть восп ал ен и е сл и зи сто й о бо л о ч ки и ли возникновение сви щ ей между п етлям и к и ш е ч н и к а к ак проявление си н д р о м а кор о тко го к и ш е ч н и к а п осле предшествую­ щ их р езек ц и й , а такж е чр езм ер н ая м и кр о б н ая кон­ та м и н ац и я вы ш е участка обструкц и и . Возможно и н аруш ен и е о братн ого всасы ван и я солей желчных кислот, что п ри вод и т к стеаторее. Д и стальны й ко­ лит, п рокти т и д и ск о о р д и н ац и я ректал ьн о й деятель­ ности п ри вод ят к во зн и к н о вен и ю тен езм ов и часто­ му стулу. П р и ч и н ам и аб дом и н альн ы х болей могут бы ть сп асти чески е со к р ащ ен и я к и ш е ч н и к а или раз­ драж ен и е бр ю ш и н ы во сп али тельн ы м процессом . Об­ струкции чащ е всего р азви ваю тся п ри терминальном и леите, а кр о во течен и я чаш е бы ваю т при колите (у 50% п ац и ен тов). М ассивн ы е кр о во течен и я разви­ ваю тся у 1—2% больны х [17, 18]. Х отя их источник часто трудно установить, р асп р о стр ан ен н о сть про­ цесса соответствует частоте п о р аж ен и я различных отделов ки ш ечн и к а. Е сли им ею т м есто перианальны е п о р аж ен и я, п ац и ен ты ж алую тся на отделение гн о я и калом азани е. А нальны е тр ещ и н ы , несмотря на больш и е разм ер ы , могут бы ть безболезненными. В ы раж енны е боли в п ер и ан ал ьн о й области указыва­ ю т н а недолечен н ую и н ф е к ц и ю и сформированный абсцесс. С ви щ и , откр ы ваю щ и еся в м очевой пузырь, м огут бы ть п р и ч и н о й пневм атурии и рецидивирую ­

щих I свищ возмс

Сисп

По тов, * ляетс д и ар е XpO H I КОНТс TOHKI

зн ач! МОЖ1

вита!* могу" D ) и. ноз I связа ным ж ен , и ви ан ем чени встр< к о го с ни х жир* е т тс киш ная вы ш гект] интр

Вне в ке $ пор* ш еч ник Вне] утра возь ны х С ИМ

ции ОКСс ОКСс

ти е или (П Г нею себ( р аж

Клиническая картина • 169

щих инфекций м очевы водящ их путей [19]. Е сли же свищ открывается во влагалищ е, через последнее возможно вы деление к ала и газов.

Системные проявления Потеря массы тела наблю дается у 6 5 -7 5 % п ац и е н ­ тов, как правило, составляет 10—20% исходной и я в ­ ляется результатом ан орекси и , б о я зн и п рием а п и щ и , диареи и м альабсорбции. П оследн яя возн и к ает и з-за хронического воспалени я, чрезм ерн ой м и кроб н ой контаминации н а ф о н е свищ ей между толсты м и тонким ки ш ечником и застоя и з-за стриктур. П ри значительном пораж ени и то н к о го к и ш е ч н и к а во з­ можны наруш ение всасы ван и я ж и рораствори м ы х витаминов и развитие гип ови там и н озов, которы е могут проявляться остеом аляцией (ги п ови там и н о з D) или склонностью к кровотечени ям (ги п ов и там и ­ ноз К). Другие деф и ц и ты встречаю тся редко и скорее связаны с больш им и п отерям и, неж ели с недостаточ­ ным потреблением ви там инов и м инералов. В озм о­ жен дефицит м агния, ц и н к а, аскорби н овой кислоты и витаминов группы В. Н аиболее частая п р и ч и н а анемии — потери ж елеза при киш ечны х к р о во те­ чениях. Д еф иц ит ви там ин а В|2 и ф о л и евой кислоты встречается редко. П осле р езек ц и и более 50 см т о н ­ кого кишечника аб сорб ци я ви там ина В12зн ачи тельн о снижается. М альабсорбции солей ж елчны х ки слот и жира, проявляю щ аяся ди ареей, о бы чн о во зн и к а­ ет только при р езек ц и и более 100 см п одвздош н ой кишки. У 30—49% больны х отм ечается субф ебри льная лихорадка. Если им еет м есто значи тельн ое п о ­ вышение температуры , озн об или лихорадка н оси т гектический характер, следует заподозри ть развитие интраабдоминальных о сл ож н ен и й [1].

Внекишечные проявления Внекишечные п роявл ен и я п редставлены в бл о ­ ке 9-1. Они более ти п и ч н ы дл я бол езн и К р о н а с поражением толстого к и ш еч н и к а и сходны с вн еки шечными проявлен и ям и язвен н ого колита, а их во з­ никновение не всегда связан о с ак тивностью В ЗК . Внекишечные п роявл ен и я могут стать п ри чи н о й утраты трудоспособности. К ам н и ж елчного пузы ря возникают как результат м альабсорбци и солей ж ел ч­ ных кислот в подвздош н ой к и ш ке, од н ак о частота симптомов не превы ш ает таковую в общ ей п о п у л я­ ции [20]. П ри стеаторее увеличивается абсорбц и я оксалатов, что м ож ет приводить к ф орм и ро ван и ю оксалатных кам н ей в почках. Т акж е возм ож но р азв и ­ тие жирового гепатоза как результата м альнутриции или как следствие п олн ого п арентерального п и тан и я (ППП). В активную ф азу заболевания наблю дается некоторое ухудш ение ф у н к ц и й п ечени, н о сам о по себе это не служ ит и н ди катором ее серьезн ого п о ­ ражения.

Б л ок 9-1. Внекишечные проявления болезни Крона Св яз а н н ы е с а к ти вн о стью з а б ол е ва н и я

•

Афтозные язвы (10%)

•

Узловатая эритема (5-10%)

•

Гангренозный пиодермит (0,5%)

•

Острая артролатия (6-12%)

•

Поражения глаз (конъюнктивит и др.) (3-10%)

•

Амилоидоз (1%)

Н е св яз ан н ы е с ак ти вн о стью заб ол е ва н и я

•

Сакроилеит (часто с минимальной симптоматикой) (10-15%)

•

Анкилозирующий спондилит (1-2%)

•

Первичный склерозирующий холангит (редко)

•

Хронический персистирующий гепатит (2-3%)

•

Цирроз печени (2-3%)

•

Желчнокаменная болезнь (15-30%)

•

Мочекаменная болезнь (5-10%)

В З К часто осл о ж н яю тся в о зн и к н о вен и ем тр о м ­ боэм б оли й . О бы чн о о н и ассо ц и и р о в ан ы с тяж елы м пораж ен и ем толстого ки ш еч н и к а. Ч ащ е пораж аю тся сосуды н и ж н и х к о н еч н о стей и тазовы е вен ы , во з­ м ож н а эм бо л и я сосудов головного мозга. М етаста­ ти ч еская болезн ь К р о н а — редкое о сл ож н ен и е. Д ля него х арактерн о п о явл ен и е и зъ язвлен н ы х узелков на кож е — чащ е на вульве, в суб м ам м арн ой области и н а к о н ечностях. П р и б и о п си и этих узелков о бн ар у ­ ж иваю тся гранулем ы без к азео зн о го н екроза. П ри м асси вн о м п о р аж ен и и то н к о го к и ш еч н и к а м ож ет п о яви ться си м п том «барабанны х палочек». А м и лои доз обн аруж и вается у 25% п ац и ен то в с б о ­ лезн ью К р о н а на вскры ти и , но то л ько у 1% п ри ж и з­ н и им ею тся кл и н и ч ески е п р о явл ен и я. А м илоидоз м ож ет пораж ать к ак к и ш е ч н и к , так и другие о р га­ н ы , вклю чая печень, селезен ку, п очки . П р и н ар у ш е­ н и и ф у н к ц и и п о ч ек п о к азан а р езек ц и я пораж ен н ого участка к и ш еч н и к а, после чего ам и лои доз затухает и ф у н к ц и я п о чек улучш ается [1].

Физикальные данные П ри легком течен и и забо л еван и я м ож ет н е бы ть о тк л о н ен и й от н орм ы . В более тяж елы х случаях м о ж н о обнаруж ить сн и ж ен и е м ассы тела (вплоть до кахекси и ), ан ем и ю , д еф и ц и т ж елеза, си м п том «бара­ бан н ы х палочек», п рокси м ал ьн у ю м и оп ати ю , ск л о н ­ н ость к кр о во течен и ям , п о вы ш ен н ую тем пературу тела, тахикардию и п ер и ф ер и ческ и е отеки. В озм ож ­ н о н али чи е вн еки ш ечн ы х п роявлен и й .

170 • Глава 9. Болезнь Крона

П ри п альп ац и и ж ивот чащ е безб олезн ен н ы й или чувствительны й в п равой п одвздош ной области. И ногда м ож н о п ропальпировать уп л отн енны е петли ки ш ечни ка. Н аличие вн угри брю ш и н н ого абсцесса или абсцесса т. Psoas даю т характерную си м п то ­ матику. И ногда м ож но вы явить си м п том ы р асп р о ­ стран ен н ого пери тони та. В нутрикож ны е сви щ и , как п равило, проходят сквозь рубцы , сф о р м и р о вавш и е­ ся после преды дущ их хирургических вм еш ательств. О строе или хрони ческое суж ение просвета к и ш к и , а такж е наличие опухоли могут п роявл яться си м п то ­ м ам и к и ш ечн ой непроходим ости. Р и ск разви ти я ад е­ н ок ар ц и н о м ы при болезни К р о н а составляет 3—5%. Т акж е сущ ествует р и ск разви ти я кар ц и н о м ы тон кого ки ш ечн и ка. П ери ан ал ьн ы е п ораж ен и я ш и ро ко вар ь­ ирую т от бесси м птом ны х трещ и н или восп ален и я кож ны х лоскутов до тяж елы х ф орм с вы раж ен н ой эритем ой, толсты м и м н огосл ой н ы м и восп ален н ы м и лоскутам и, глубоким и кровоточ ащ и м и хро н и ч еск и ­ м и трещ и н ам и и кож н ы м и или слож ны м и сви щ ам и , п ри вод ящ и м и к возн и к н о вен и ю м окнущ ей п р о м еж ­ ности. Ф иброз, во зн и к аю щ и й в м есте восп ален и я, мож ет привести к ф ор м и р о ван и ю н еровного, бугри­ стого ан альн ого к ан ал а и ли к ан ал ьн ы м и р ек тал ь­ ны м стенозам.

Пациенты детского возраста В детском и ю нош еском возрасте кли н и ч еская картина п ораж ен и я к и ш еч н и к а н оси т ти п и ч н ы й х а­ рактер, а вот вн еки ш ечн ы е и систем н ы е п ораж ен и я проявляю тся гораздо сильнее. П р и м ер н о в 15% слу­ чаев п оявлен и ю ки ш ечны х си м птом ов предш ествует артрит или артралгия. Д и агн ости ка м ож ет бы ть о т­ срочена и з-за н есп ец и ф и ч н ости си стем ны х п р о явл е­ н и й , таких, к ак потеря м ассы тела, наруш ен и я р о ­ ста и развития, ан ем и я н еясн ого генеза и лихорадка. Если своеврем енн о провести м ед и кам ен тозн о е или хирургическое лечение и наладить ад екватное п и та­ н и е, наруш ен и я роста и п олового развития обы чн о удается избеж ать [1].

Беременность У больш и нства пац и ен тов с В З К сохраняется н о р ­ м альная ф ертильн ость, хотя в некоторы х случаях о н а оказы вается н ескол ько сн и ж ен н ой . П р и н ал и ­ чии стой кой рем и сси и во врем я зачатия исход б е­ рем ен н ости совпадает с к он трол ьн ой группой. Если п роц есс сохраняет активность, вы сока вероятн ость сам опрои звольн ого аборта или преж деврем ен н ы х родов. В ероятность обострен и я бол езн и во врем я б е­ рем ен н ости превы ш ает 50%. П ри н еакти вн о й фазе заболевания во врем я зачатия р и с к обострен и я в т е ­ чение берем ен н ости не п ревы ш ает 2 0 -2 5 % . И м ен н о поэтом у не реком ендуется план и ровать берем ен н ость во врем я острой ф азы заболеван и я. Б ерем ен н ость не

влияет н а отдален ное течен и е заболевания. Аминосали ц и латы , глю кокорти кои ды и азатиоприн мот и спользоваться во время берем ен н ости , а метотрек­ сат и ц и к л о сп о р и н п р оти вопоказан ы [1].

ОБСЛЕДОВАНИЕ Лабораторная диагностика П р и тяж елы х ф орм ах или длительном течении за­ болевани я необходим о кон тр о л и р о вать уровень маг­ н и я, ц и н к а и селена. Часто сни ж ается уровень сыво­ ро точ н ого альбум ина в акти вн ую ф азу заболевания и з-за подавлен и я си н теза альбум ина цитокинами (И Л -1 , И Л -2 , Ф Н О ). Т р ан зи то р н о е умеренное повы­ ш ен и е печен очн ы х тр ан сам и н аз характерно для бо­ л езн и К р о н а, но стой кое п овы ш ен и е их уровня долж­ но стать поводом для дальн ей ш его диагностического пои ска. Ч асто обнаруж ивается ан ем и я. Нейтрофилез указы вает на акти вн ую стадию проц есса или на на­ л и чи е и н ф ек ц и о н н ы х ослож н ен и й . Н аиболее точны­ м и м аркерам и во сп ален и я являю тся С-реактивный белок и орозом укоид. У величение скорости оседа­ н и я эри тр о ц и то в (С О Э ) характерн о для колита, но не наблю дается при пораж ен и и то н к о го кишечника. С театорея возм ож н а при наруш ен и и процессов пере­ вар и ван и я. И н тен си вн о е во сп ален и е в области илео­ ц ек альн ого угла м ож ет привести к правостороннему гидронеф розу или п о явл ен и ю асеп ти ческой пиурии. Н аличие к и ш ечн о -п у зы р н о го сви щ а — причина бактериурии [1].

Рентгенологические методы П ассаж бария по ки ш ечн и ку является традици­ о н н ы м м етодом и сследован и я то н к о й киш ки. Дис­ к у сси о н н ы м и остаю тся вопросы оп ти м ального при­ готовлен и я бари евой взвеси и сп о со ба ее введения (внутрь или с пом ощ ью бари евой кли зм ы ) для по­ лучен и я о п ти м альн ого качества сн и м ков. Специфи­ чески е п ри зн аки пораж ен и я то н к о го ки ш ечн и ка при болезни К р о н а — утолщ ен и е складок, зернистость п оверхности сли зи стой и наличие аф тозны х язв. По м ере п ро гр есси р о ван и я заболеван и я наблюдается утолщ ение ки ш еч н о й стен ки , ф о р м и р о ван и е глубо­ ких л и н ей н ы х тр ещ и н , кар м ан о в и сви щ ей — возни­ кает карти н а «булы жной мостовой». В озм ож но обна­ руж ение стен оза, которы й будет ф о р м и ровать кар­ ти н у обструкц и и , что обы чн о им еет место при тер­ м и н ал ьн о м илеите (рис. 9-1). Ч ередую щ иеся участ­ ки стен оза и ди латаци и даю т картину «цепи озер» (рис. 9-2). И сп ол ьзо ван и е КТ при абдоминальных болях с вы явлен и ем утолщ ен н ы х петель тон кого ки­ ш еч н и ка, о со б ен н о терм и н альн ого отдела подвздош­ ной к и ш к и , зн ачи тел ьн о облегчает ди агн ости ку бо­ л езн и К р о н а (рис. 9-3). Н аиболее информативный м етод и сследования — кап сульн ая эн до ско п и я.

Рис. 9-1. Р( взвесью. п| сужений, тр мостовой».

Обследование • 171

Рис. 9-1, Рентгенография тонкого кишечника, заполненного бариевой шесью, при классическом терминальном илеите выявляет наличие ажений, трещин и изменений слизистой оболочки по типу «булыжной

Рис. 9-2. На рентгенограмме тонкого кишечника видны множественные стенозы с промежуточными дилатациями.

М ОРОВОЙ».

Рис. 9-3. На компьютерной томограмме видно утолщение стенок кишки при терми­ нальном илеите с проксимальным участком дилатации.

172 • Глава 9. Болезнь Крона

Р ен тгенограф и я с двой н ы м к он трастирован и ем дает полное представление о р асп р остран ен н о сти и степени пораж ени я ки ш еч н и к а, а такж е п озволяет получить и зоб раж ен ия для д и н ам и ч еского наблю ден ия. И зм ен ен и я в толстом ки ш ечн и к е н о сят тот же характер, что и в тон к ом , однако здесь реж е о бразую тся свищ и. Ч асто наблю дается п р ям оки ш ечн ая недостаточность. С триктуры , которы е следует д и ф ф ерен ц и ровать с к арц и н ом ой , видны в 25% случаев и в половине из них носят м н ож ествен н ы й характер. Х рони ческий п роцесс приводит к укорочен ию и ум еньш ению гаустрации. П ри тяж елом течен и и заболеван ия на хорош их сн и м ках отчетливо видны суж ения, отек слизистой оболочки или ди л атац и я ки ш ечн и ка. И ногда, если результаты рен тгенологического и сследования неод н озн ач н ы или н ея сн а степен ь ак тивности процесса, п ри м ен яю т рад и ои зотоп н о е и сследование. Р ади оизотоп ны е м етки н акап ли ваю тся в зонах активного восп аления. У льтрасонограф и я и К Т пом огаю т вы явить утолщ енны е петли ки ш ечн и к а и сф орм и рован н ы е сви щ и [21]. М Р Т явл яется методом вы бора для ди агн ости к и п ери ан альн ого воспаления, хотя трансректальное У З И при н ал и ч и и достаточного опы та у исследователя такж е вы сокои н ф орм ативно [22]. Э Н Д О С КО П И Я

... ................................................................... К ол о н о ско п и я является доп олн и тельн ы м м етодом исследован ия по отнош ени ю к рен тгенограф и и . С ее пом ощ ью м ож но разреш и ть вопросы , связан н ы е с н еод н озн ач н ы м и результатам и рентген ограф и и , п о лучить биопсию , которая необходим а для проведения д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости к и , изучить стр и ктуры и взять из них м атериал дл я гистологического исследования, проясн и ть ситуации, при которы х вы раж енны е кли н и ч ески е сим птом ы не им ею т зн а чительного субстрата болезни. И н туб ац и я и л ео ц екальной засл он ки пом огает исследовать терм и н ал ьны й отдел подвздош н ой ки ш ки . А ф тозны е изъ язвлен ия — р ан н и й п р и зн а к болезн и К р о н а в отличие от язвен н ого колита, для которого характерн ы эр и тем а и обеднение сосудистого ри сун ка. П ри более тяж елом течении заболевания отечная сл и зи стая п р о р езается глубокими щ елевидны м и трещ и н ам и , что создает картину «булы ж ной м остовой». Во врем я б и о п си и следует проводить м н ож ественны й забор м атериала, даж е если слизистая каж ется н орм ал ьн ой , так к ак обнаруж ение гранулем м ож ет стать о сн ован и ем дл я п остан овки ди агн оза [1]. Н ет оп ред елен н ой схемы п роведения э н д о ско п и и и о ц ен к и полученны х д а н ных. П оследн ие м ало коррелирую т с кли н и ч еско й активностью п роц есса [23]. Т ем не м енее следует п ом н ить, что при дли тельном сущ ествовании болезни К р о н а им еется р и с к озлокач ествл ен и я, поэтом у реком ендуется регулярное коло н о ско п и ч еско е об-

следование, не взи рая н а вари ан т пораж ения и длительность заболеван и я. Э н д о ск о п и ческ о е и сследован и е пищевода, желудка и двен адц ати п ер стн о й к и ш к и следует проводить при н ал и ч и и соответствую щ их ж алоб или при н аруш ен и и прохож ден и я бария через эти отделы. В результате э н д о ско п и и м ож н о обнаруж ить гипертроф и ю складок, глубокие продольн ы е язвы и слизистую оболочку, и зм ен ен н ую п о ти п у «булыжной мостовой», — о сн о в н о й п р и зн ак, п озволяю щ и й провести д и ф ф ер ен ц и ал ьн у ю д и агн о сти к у с пептической язвой . Б и о п си я обязательн а, хотя гранулемы здесь часто отсутствую т. В редких случаях ди агн о сти к а болезн и Крона проводится с пом ощ ью к ап сульн ой эн доскоп и и . Обычн о ее п р и м ен яю т в случаях н еясн о го длительного к и ш ечн о го кр о во течен и я, когда другие методы исследован и я не даю т результатов. Т ехническая сложность дан н о го и ссл ед о ван и ям и заклю чается в том, что капсула м ож ет оказаться заж атой в месте сужен и я. П р и н ал и ч и и п о до зр ен и й н а подобны й исход сн ачала использую т раство р и м ы й м акет капсулы.

Оценка

Э КТИВН О С ТИ

болезни

Г~~ 7 Д ля 0 ц ен к и ак ™ внос™ п р оц есса разработан ряд ш кал акти вн о сти , таки е, к ак ш кала активности бол езн и К р о н а и ш кал а Х арвеи —Б редш оу (HarveyBradshaw), н о их п р и м е н е н и е о г р а н и ч е н о научным и и сслед о ван и я дл я п р оведен и я стандартизации и ср авн ен и я групп пац и ен тов. В к ли н и ческой практи ке о бы чн о использую т результаты исследований, о п и сан н ы х вы ш е

Обусловленное здоровьем качество Ж ИЗНИ

------------------------ — -------------------------------------------- — О бусловленное здоровьем качество ж изни (О З К Ж ) — важ н ей ш и й ко ли ч ествен н ы й показатель, отраж аю щ и й ощ ущ ен и е объектом состоян и я своего здоровья, вклю чая п си х о эм о ц и о н ал ьн ы е и социальны е аспекты . Р азработан о н еско л ько высокодостоверны х о п р о сн и к о в дл я получен и я таки х данных. В п рош лом в литературе, п о св ящ ен н о й болезни Крон а >совсем не уделялось вн и м ан и я вопросам качества ж и зн и . Е сли п роводить и сследован и я по сравнению эф ф ек ти вн о сти разн ы х м етодов исследования, прим ен ен и е о п р о сн и к о в О З К Ж до л ж н о являться н епрем ен н ы м условием для получен и я объективны х и достоверны х результатов [24].

фенотипирование ...— ..----- — .......__________ ...___ ___ ..__ ___ ___ __ .__ ___ Ф ен о ти п и р о ван и е болезни К р о н а возникло на базе обследован и й п ац и ен то в с разли ч н о й локализац и ей и ти п ом течен и я болезн и (т.е. с образован и ем стриктур или сви щ ей ). Д ля генетических исследован и й важ но обн аруж ен и е ко р р ел яц и й между

геноти лечени ПР И Ра н ар о д и разраб( клини1 в о зр а с п р о ц ес отд елы тр а ц и й п о л , р£ ность, н ал и ч г дан н ьп ги ческ н е м еь б о л е зн У 46% ж ении ры й 6 j В лю б и сс л ед ц и ен тс те ч е н и

Н » 1'» ''

Боле

ЛОКЭ.1

® мичесг доског д и агн с основ! боле и кать п

Боле

В ТОЛ |^ог ж ений П ри п особе г димо карц и ] и н о гд ; ж ст и картиг в а ть б. воспад пораж нехара обхо;п Д ифф| я зв е н г

Медикаментозная терапия • 173

генотипом и ф еноти пом . Т ак ж е исследуется исход лечения (медикам ентозного или хирургического) при различных ф ен оти пах у паци ентов. Н а М еж ду­ народном конгрессе гастроэнтерологов в 1998 г. бы ла разработана Венская к л асси ф и к ац и я, осн ов ан н ая на клинических исследованиях, в к оторой учиты вается возраст (младше или старш е 40 лет), л о кал и зац и я процесса (терм инальны й илеит, илеоколит, верхние отделы Ж КТ), тип течен ия (без стриктур, без пен етраций, со стриктурам и, с п ен етрац и ям и ), а такж е пол, расовая принадлеж ность, еврейская н ац и о н а л ь ­ ность, отягощ енность сем ейного ан ам н еза по В З К и наличие вне киш ечны х п роявлен ий [1]. И м ею щ и еся данные указывают на то, что л о кал и зац и я п атоло­ гического процесса не м еняется со врем енем . Тем не менее согласно В енской класси ф и кац и и течение болезни Крона м ож ет резко изм ен яться со временем . У46% пациентов тип течен и я заболевани я н а п р о тя­ жении 10 лет и зм еняется по сравнению с тем , к о то ­ рый был на м ом ент д и агн ости рован и я заболевания. В любом случае ф ен оти п и ческ и е и геноти пически е исследования лучш е проводить в тех подгруппах п а ­ циентов, где тип течен и я заболевани я не м ен яется в течение ф иксированн ого пром еж утка врем ени [25].

Бл ок 9 -2 . Дифференциальная диагностика при тонкокишечной локали­

зации болезни Крона Отл и чи тел ьн ы е признаки

Д и ф ф ер ен ц и а л ь н ы й д и агн оз

Аппендицит

Анамнез, данные КТ

Аппендикулярный абсцесс

Анамнез, УЗИ, КТ

Дивертикул слепой кишки

Старческий возраст, рентгенография с барием

Воспалительные заболевания

Анамнез

тазовых органов Киста или опухоль яичника

УЗИ

Рак слепой кишки

Рентгенография/колоноскопия

Карциноид подвздошной кишки

Контрастная рентгенография тонкого кишечника

Болезнь Бехчета

Болезненные язвы в области рта и гениталий

Системный васкулит с

Изменения в соединительной

поражением тонкого кишечника

ткани

Лучевой энтерит

Лучевая терапия в анамнезе

Илеоцекальный туберкулез

Туберкулез в анамнезе, циркулирующие антитела к микобактериям туберкулеза,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Болезнь Крона с тонкокишечной локализацией В большинстве случаев после сбора ан ам н еза, к л и ­ нического, лабораторного, рентгенологического, э н ­ доскопического и м орф ологи ческого и сследован и й диагноз достаточно ясен. В блоке 9-2 представлены основные м ом енты ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагности ки болезни Крона. Т рудности ди агн ости к и могут во зн и ­ кать при иерси н и озн ом и туберкулезном энтерите.

Болезнь Крона с локализацией втолстом кишечнике Когда нет тон коки ш ечн ы х и пром еж ностны х п о р а­ жений, постановка ди агн оза м ож ет бы ть затруднена. При поражении и золи рован н ого участка ки ш ечн и к а, особенно если его п ротяж ен ность невели ка, н еобхо­ димо проводить д и ф ф ерен ц и ал ьн ую диагн ости ку с карциномой, и ш ем и ей, туберкулезом и л и м ф о м о й ; иногда вы раж енная д и вертикулярная болезн ь м о ­ жет иметь сходную с болезн ью К р о н а к лини ческую картину. В оспаление дивертикулов м ож ет и м и ти р о ­ вать болезнь К рон а с гранулем ам и, трансм уральн ы м воспалением и л и н ей н ы м и язвам и. И зол и рован н о е поражение си гм овидной к и ш к и для болезн и К р о н а нехарактерно, для вы ставления такого ди агн оза н е­ обходимо и склю чить дивертикулярную болезнь [26]. Дифференциальная ди агн ости к а болезни К р о н а и язвенного коли та о п и сан а выш е.

посев кала Илеит, вызванный Yersinia

enterocoiitica

Самопроизвольное выздоровление, посев кала, серологические исследования

Эозинофильный гастроэнтерит

Вовлечение желудка, периферическая эозинофилия

Амилоидоз

Биопсия

Лимф ома тонкого кишечника

Радиоизотопное исследование

Актиномикоз

Микроскопическое обнаружение грибковых нитей

Хронический негранулематозный

Клиническая картина и анамнез

еюноилеит

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В кратком вар и ан те м ед и кам ен то зн ая терап и я п ервой л и н и и п ри болезн и К р о н а и зл о ж ен а в б л о ­ ке 9-3. Л ечен и е п ри бо л езн и К р о н а н ап р авл ен о на ин дукц и ю рем и сси и , а в дал ьн ей ш ем — н а ее п о д ­ держ ание. Н аиболее эф ф ек ти вн ы м и средствам и для и н дукц и и р ем и сси и явл яю тся гл ю кокорти кои ды , а в некоторы х особы х случаях — н о вы й преп арат и н ф л и к си м аб . В среднетяж елы х и тяж елы х случаях п о ­ казан о п р и м ен ен и е глю ко ко р ти ко и до в в сочетан и и с и м м ун осуп рессорам и , и з которы х чащ е всего и с ­ пользуется азати оп ри н . Ч ер ез н еско л ько недель или м есяц ев, после р азви ти я э ф ф екта и м м ун осуп рессан тов, глю ко ко р ти ко и ды м ож но отм ен и ть. А м и н осали -

174 • Глава 9. Болезнь Крона

•

Преднизолон

С ульф асалазин обладает до к азан н о й активно­ стью в леч ен и и акти вн о го колита в дозах 1 г на 15 кг, но его акти вн о сть не отличается от плацебо при леч ен и и во сп ален и я то н к о го киш ечника или для поддерж иваю щ ей терап и и . Н овы е производные 5 -ам и н о сали ц и л о во й ки слоты , таки е, как пентаса’, такж е эф ф екти вн ы и для л ечен и я пораж ения тонко­ го ки ш ечн и к а при подборе адекватны х доз (обычно 4—5 г в день). М етаанализ ряда исследований показал, что эти препараты могут быть использованы с проф и лакти ческой целью после медикамен­ тозной или хирургической индукции ремис­ сии с риском рецидива около 5—10% [28—30]. О чевидно, что это наиболее эф ф екти вн о е средство при пораж ен и и п одвздош н ой ки ш к и в дозе 3 г вдень. П репараты с троп н остью к п рям ой ки ш ке эффектив­ ны для л ечен и я дистальны х пораж ен и й кишечника и могут п р и н и м аться внутрь. Все эти препараты безо­ пасны для п р и м ен ен и я во время берем енности и при к о рм лен и и грудью [27, 31].

•

Азатиоприн или 6-меркаптопупин

Гл юкокортикоиды

цилаты при м ен яю т п ри легких ф орм ах заболеван и я, правда, их эф ф екти вн ость при пораж ен и и тон кого ки ш ечн и к а сом нительна. Блок 9 -3 . Краткое перечисление препаратов первой линии для лечения

болезни Крона Л е гк о е или сред нетяж елое теч ени е

•

Салицилаты в терапевтических дозах

•

Метронидазол 400 мг в день

•

Преднизолон 20 мг в день 4 -6 нед

Ср ед нетяж елое течение

•

Преднизолон 40-60 мг в день 2-3 нед, затем 20 мг в день 4 нед

Тя ж е л о е течение з аб оле вания

•

Внутривенное введение гидрокортизона 100 мг каждые 6 ч ± вну­ тривенное введение метронидазола

•

Переливание крови и электролитов, нутритивная поддержка

Х р о н и ч е с к о е п ерсистирую щ еее течение

П од д ерж ание ремиссии

•

Азатиоприн

Аминосалицилаты С ульф асалазин и 5 -ам и н осали ц и л овая кислота (так же известн ая, как м есалази н) обы чн о и сп о л ь­ зуются при н и зк ой или ум еренной акти вн ости п р о ­ цесса. С ульф асалазин состоит из сульф гидрильной группы, связан н ой с 5-ам и н осали ц и л ово й кислотой. Н ебольш ое количество сульф асалази на всасы вает­ ся в тон ком к и ш ечн и к е, но около 90% его до сти га­ ет толстой к и ш к и , где бактери и отщ еп ляю т от него активную 5-ам иносалициловую кислоту, 20% к о то ­ рой всасы вается. Если 5 -ам и н осали ц и л о вая кислота п ри н им ается внутрь в чистом виде, он а полностью всасы вается в п роксим альны х отделах то н ко го к и ­ ш ечника. Х отя это наиболее ак ти вн ы й препарат, он вы зы вает м нож ество побочны х эф ф ектов, таких, к ак тош нота, рвота, изж ога, головная боль, о л и госп ерм ия и гем олиз. Эти токси ч ески е эф ф екты являю тся дозозави сим ы м и . Т акж е встречаю тся не зави сящ и е от дозы аллергические реак ц и и , в том числе и в виде утяж еления колита. П обоч ны е эф ф екты п р о явл яю т­ ся у 30% лю дей, при н и м аю щ и х 4 г сульф асалази н а в день. Р азработка новы х ф орм 5-ам и н осали ц и латов осн ован а н а п ри м ен ен и и различны х п ерен осчи ков, p H -зависим ы х или врем язависим ы х защ итн ы х о б о ­ л очек, благодаря которы м вы свобож дение п р еп а­ рата н ачин ается только в тощ ей, подвздош н ой или толстой к и ш к е, тем сам ы м зн ачи тельн о ум еньш ая спектр побочны х явл ен и й и акти вн ость в то н к о м к и ­ ш ечни ке [27].

Глю кокорти кои ды — наиболее эффективные и часто используем ы е препараты при умеренном и тяж елом течен и и болезн и К рон а, вы зы ваю т ремис­ сию в 70—80% случаев. Хотя они менее эффективны при пораж ен и и только толстого ки ш ечн и ка. Дозы п ред н и зо л о н а от 20—40 мг внутрь при умеренной акти вн ости п роцесса до 60—80 мг внутривенно п ри тяж елом течен и и . С тероиды следует использовать к оротки м и курсам и с п о степ ен н о й отм ен ой при до­ сти ж ен и и кли н и ч еско го эф ф екта. О ни полезны для к у п и р о ван и я си м п то м о в обструкции на ранней ста­ д и и болезн и за счет у м ен ьш ен и я воспалительного отека. С тероиды не э ф ф екти вн ы при лечен и и симп­ том ов обструкции н а поздних стадиях заболевания, обусловлен н ой сто й ки м и ф и б р о зн ы м и изменения­ ми. Глю кокорти кои ды эф ф екти вн ы для поддержания стер о и д -и н д у ц и р о ван н о й рем и сси и , которая воз­ м ож н а при стерои дзави си м ом течен и и заболевания, о дн ако он и не подходят для дли тельн ой терапии. Нет сущ ественны х п реим ущ еств к о м б и н и р о ван н о й тера­ п ии сали ц и латов со стероидам и. Ректальн ое введение ги дро ко р ти зо н а и предни­ золон а эф ф ек ти вн о при п о р аж ен и и левы х отделов толстого ки ш еч н и к а, одн ако при длительном при­ м ен ен и и мож ет развиться супрессия надпочечников (за счет частичного всасы ван и я п репаратов в киш­ ке). К ли зм ы с 5 -ам и н о сали ц и л о во й кислотой также эф ф екти вн ы и могут использоваться в сочетании с п ероральн ы м и глю кокорти кои дам и при обострении заболеван и я [27, 31]. Д ля п редотвращ ения развития систем ны х побоч­ ны х эф ф екто в ведется разработка глкжокортикоидов

М е ди к а м е н то зн а я терапия • 175

с топической активностью . Будесонид с м едленны м высвобождением действует в тон ком и толстом к и ­ шечнике и может п ри м еняться внутрь или в к л и з­ мах. Системная биодоступность будесонида состав­ ляет всего лиш ь 10~15% и з-за эф ф ек та первого п р о ­ хождения через печень, но, тем не м енее, он мож ет приводить к сни ж ен и ю уровня кортизола в плазме крови. При активной болезни К рон а будесонид вы ­ зывает рем исси ю в 51—60% случаев по срав­ нению с 60—73% при п ри м ен ен и и систем ны х глю кокортикоидов, но со сни ж ен и ем п о б о ч ­ ных эф ф ектов с 60 до 30%. П ри сравн ен и и эф ф ективности будесонида в дози ровке 9 мг в сравнении с 4 г м есалам и на при пораж ении подвздош ной и /и л и восходящ ей ободочной кишки рем иссия в группе будесонида в тече­ ние 16 нед развивалась в 62% по сравн ен и ю с 36% в группе месаламина*", при лучш ей п ере­ носимости будесонида. Будесонид не им еет значения для поддерж иваю щ ей терап и и [27, 32, 33]. Будесонид сравни вался с плацебо в двойном слепом ран д ом изи рован н ом плацебо-контролируем ом исследовании с оценкой вл и ян и я на ум ен ьш ен ие эн д о с к о п и ­ ческих п роявлени й после р езек ц и и п о д ­ вздош ной или подвздош ной и ободочной кишки через 3 и 12 мес. Р азличий вы явлено не бы ло [34]. Антибиотики Чаще всего прим еняется м етронидазол. М еханизм его действия не вполне ясен. В озм ож но, он закл ю ­ чается непосредственно в ан ти бактери альн ом д е й ­ ствии, а возм ож но, связан с подавлением клеточноопосредованного им мунитета. О его эф ф екти вн ости впервые было сообщ ено при л ечении пораж ен и й в перианальной зоне. В крупны х кли н и ч ески х иссле­ дованиях его при м ен ен и е не изучалось. л В ранд ом изирован ном плацебо-кон троли руе/ . мом исследовании |27] при исп ользован и и (У/ метронидазола бы ло п ок азан о сн и ж ен и е ак™ тивности колита и илеоколи та, но не то н к о киш ечного воспаления. Р азличи й в насту­ плении частоты рем и ссий вы явлено не было. В других сооб щ ен иях бы ло п ок азан о сход­ ство эф ф ектов с сульф асалазин ом . Д литель­ ное п ри м енение м етронидазола в дозах более 10 м г/к г о п асн о в связи с риском развития периф ерической нейропатии . Другие анти би оти ки такж е при м ен яю тся, но д а н ­ ных об их эф ф екти вн ости мало. Есть сведения о применении ц и п р о ф л о к сац и н а, причем сообщ ается о его эф ф ективности и при пери ан альн ой л о к а л и за­ ции, и при илеите [27].

Диетотерапия Р ац и о н ал ьн ая ди ето тер ап и я о сн о в ан а н а том , что ан ти ген ы п и щ и , п оп адая в п росвет к и ш еч н и к а, м о ­ гут вы зы вать во сп ал и тел ьн ы й ответ, и их врем ен н ое отсутствие способствует во зн и к н о вен и ю рем и сси и . П П П вы зы вает рем иссию у 60—80% п ац и ен ­ тов, что сопоставим о с эф ф екто м глю кокор­ тикоидов, но одн оврем енное использование этих двух м етодик не дает дополнительного эффекта. П П П менее эф ф екти вн о при и золи ­ рованном пораж ении толстого киш ечника. Ч а­ стота рецидивов после краткосрочны х курсов достаточно велика, однако долгосрочное п р и ­ м енение парентерального питания не практи ­ куется, его роль сводится ли ш ь к нутритивной поддержке при остром воспалении. П о л н о е эн тер ал ьн о е п и тан и е в р ав н о й сте­ п ен и эф ф е к т и в н о , к ак и п ар ен теральн ое, и и м еет столь ж е частую частоту р ец и д и вов п о ­ сле отм ены . П о л и м ер н ая ди ета столь ж е э ф ­ ф екти вн а, к ак и ди ета на о сн ове м о н ом еров и пеп ти дов, о д н ак о ди ета н а основе п о л и м е­ р ов деш евле, обладает л учш и м и о р ган о л еп ­ ти ч ески м и свой ствам и и п отом у п р ед п о чти ­ тельнее [27].

Иммуномодулирующая терапия И сп ользуется для сн и ж ен и я п о требн ости в глю коко р ти ко и д ах после до сти ж ен и я р ем и сси и и при р еф р ак тер н о м течен и и заболеван и я. А затиопри н и 6 -м ер кап то п у р и н явл яю тся ан ал о гам и пу­ р и н о в, азати о п р и н бы стро м етаболизируется до 6-м ер кап то п у р и н а. О ни подавляю т клеточную п р о л и ­ ф ер ац и ю и кл ето ч н о -о п о ср ед о ван н ы й и м м унитет ч е­ рез и н ги би р о ван и е ц и то то кси чески х Т -л и м ф о ц и то в и натуральны х киллеров. Н ачало терап евти ческого эф ф ек та о тсрочен о н а 3—6 мес. Н ередко р азв и в а­ ю тся побочн ы е эф ф екты . Т ак, у 3—15% п ац и ен то в во зн и кает п ан к р еати т, в связи с ко то р ы м л ечен и е п рекращ аю т. Л ихорадка, сы п ь, артралгии, гепатит и угн етен и е кроветво р ен и я такж е явл яю тся р асп р о ­ стр ан ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и терап и и и н о сят д о зо ­ зави си м ы й характер. В кли н и ч ески х и сп ы тан и ях бы ло вы явлен о кли н и ч еско е улучш ение и ли сн и ж ен и е п о ­ требн ости в стероидах в 70—80% случаев, причем эф ф е к т н аблю дался н езави си м о от л о к а л и зац и и п роц есса, в том числе и п ри п ери ан ал ьн ы х пораж ен и ях. И н о гд а дл я л еч ен и я бо л езн и К р о н а использую т м етотрексат. Н ем н о го чи сл ен н ы е и сслед ован и я п о ­ казали равн ую эф ф ек ти вн о сть его с азати о п р и н о м или 6-м ер кап то п у р и н о м . М етотрексат н азн ачаю т тем п ац и ен там , которы е не отвечаю т или н е п ер ен о сят л еч ен и е азати о п р и н о м и 6 -м ер кап то п у р и н о м [27].

176 • Глава 9. Болезнь Крона

Ц и кл осп ори н подавляет зап уск воспали тельн ого каскада, обусловленного Т -к л еточн ы м и м еди атора­ ми. О н не обладает ц и тотокси ческ и м и м иелосупрессорн ы м дей ствием в терапевти ческих дозах, одн ако терапевтический интервал ц и к л о сп о р и н а узки й и зн ачи тельн о варьирует у разны х п аци ентов. Н аи б о ­ лее зн ачим ы м п обочны м эф ф екто м явл яется н еф р о токсичность. К другим п обочн ы м дей стви ям ц и к л о ­ сп ори н а относятся парестезии, гипертрихоз, трем ор, гипертония, тош нота, рвота, головная боль и и н о ­ гда п ораж ен и я Ц Н С , вклю чая судорож ны е п р и п ад ки [27]. Сущ ествую т противоречивы е и н еп роверен н ы е дан н ы е о том , что улучш ение наступает у 80% п а ц и ­ ентов после двухнедельного л еч ен и я, хотя рем и сси я м ож ет бы ть о гран и ч ен а л и ш ь сроком п роведения терапии. Н ет дан н ы х о нал и ч и и эф ф ек та ц и к л о с п о ­ р и н а для поддерж ания рем иссии . Тем не м енее есть н ескол ько небольш их и сследований о п р и м ен ен и и к оротких курсов вн утри венн ого введения ц и к л о с п о ­ ри н а при н аличии свищ ей в п ер и ан ал ьн ой области с полож ительны м среднесрочны м эф ф екто м [35]. В н астоящ ее врем я п ровод ятся и сслед ован и я, п о ­ свящ ен н ы е п ри м ен ен и ю м он окл он ал ьн ы х антител к сп ец и ф и ческ и м м едиаторам воспалительного ответа. П ервое п л ац ебо-контролируем ое и сслед ова­ н ие хим ерны м и м ы ш и н о -ч ел о веч еск и м и м о ­ н о к лон ал ьн ы м и антителам и к Ф Н О -а л ьф а (и н ф л и кси м аб) вы явило индукцию рем и сси и после п р и м ен ен и я п ервой дозы препарата. В течение 4 нед после п рием а ед и н и ч н о й дозы ответ на терапи ю бы л у 54 из 83 п ац и ен тов (65% ), получавш их и н ф л и к си м аб , и у 4 из 24 (17% ) в группе плацебо, через 12 нед эти п о ­ казатели бы ли 41 и 12% соответствен н о [36]. Н едавно бы ло закон ч ен о исследование A C C E N T I. О но бы ло п осв ящ ен о п одд ерж а­ ни ю рем и сси и при годи чном курсе п ри ем а и н ф л и к си м аб а и охватило 573 п ац и ен та. Н а начальную ин ф узию п олож ительн ы й ответ дали 58% пациентов. О бследуем ы е бы ли р ан д о м и зи р о ван н о распределены н а две группы (с плацебо и и н ф л и к си м аб ом ) и наблю дались через 2 и 6 нед, а затем с 8 нед по 54 нед еж е­ недельно. К 54 нед рем и сси я сохран ялась у 15% группы плацебо и 35% группы , п олу чав­ ш ей леч ен и е [37]. С ходны е результаты э ф ­ ф екти вн ости и н ф л и к си м аб а на н ачальной стадии терап и и бы ли получены при леч ен и и свищ ей. П резент ( Present) и соавт. [38] изуча­ л и п ери анальны е и внутрикож ны е сви щ и , оп ределяли их начальн ы е и к он еч н ы е точки. П осле трех ин ф узи й и н ф л и к си м аб а н а 0, 2 и 6 нед п олож и тельн ы й ответ бы л у 26% в груп­ пе плац ебо и у 62% в группе, получавш ей л е ­ чение. С вищ и закры л и сь у 13% п ац и ен то в в группе плац ебо и у 46% в группе леч ен и я.

И сследован и е A C C E N T 11 является продол­ ж ен и ем этого н ачальн ого исследования. Ис­ п о льзовали сь таки е же кри тери и отбора и на­ чальны е дозы препарата. Все пациенты с са­ м ого н ач ала п р и н и м ал и инфликсимаб. С 14 нед все п ац и ен ты случайны м образом бы ли р асп ределен ы на две группы. Первая получала плац ебо, а вторая получала 8 еже­ недельны х и н ф у зи й . В и сследован и и пациен­ ты , ответи вш и е н а леч ен и е на 14 нед, были ран д о м и зи р о ван ы в 2 группы: получающие вн утри вен н ы е и н ъ ек ц и и п л ац ебо или ин­ ф л и к си м аб а каж ды е 8 н ед до 54 нед. Учиты­ вались случаи п р екр ащ ен и я ответа на тера­ пию , которы е п р о явл ял и сь обострением или откры ти ем сви щ ей . Б ы ло охвачено 306 паци­ ентов, п ер ви чн ы й ответ на терап и ю дали 195 человек (64% ). О ни бы ли рандомизированы на 14 нед и сслед ован и я. К 54 нед исследова­ н ия р ем и сси я сохран ялась у 23 из 98 пациен­ тов, получавш их плац ебо в сравн ен и и с 42 из 91, получавш их и н ф л и к си м аб . Это означает, что и з 306 п ац и ен то в, задействованны х в ис­ сл едован и и , о к о ло 30% и м ел и положитель­ ны й ответ при п р и м ен ен и и инфликсимаба в течен и е года, п ри чем у 22% ответ был пол­ ны м . В группе п лацебо, в к о то р о й имелся п ер ви чн ы й п ол о ж и тел ьн ы й ответ н а инфлик­ сим аб, 19% п ац и ен то в (19 из 98) имели пол­ н ы й п олож и тельн ы й ответ [39]. Т о есть эф­ ф ек ти в н о сть в течен и е года наблюдений м ож н о о ц ен и ть как низкую . Д ан н ы е по безоп асн ости до л госрочн ого примене­ н и я и н ф л и к си м аб а в н астоящ ее время отсутствуют. Ведутся работы по изучен и ю возм ож н ости малигнизац и и и ак ти в ац и и туберкулеза. Т ер ап и я инфликси­ м абом до р о го сто ящ ая и не л и ш ен а побочны х эффек­ тов. В к л и н и ч еско й п р акти ке его лучш е применять к о р о тки м и курсам и для и н ду к ц и и р ем и сси и в тех случаях, когда обы чн ы е л ек ар ствен н ы е схемы не дали результат, с д ал ьн ей ш и м переходом н а тради­ ц и о н н ы е и м м ун осуп рессан ты . И н ф л и кси м аб должен н азн ач аться в условиях ди н ам и ч еско го наблюдения вы с о к о к вал и ф и ц и р о ван н ы м и сп ец и али стам и .

Другие лекарственные средства П ро ти во д и ар ей н ы е и ан ти х оли нерги чески е пре­ параты ум ен ьш аю т сп асти чески е боли при легкой и ум ер ен н о й степени вы р аж ен н ости заболевания. От н азн ач ен и я их п ри тяж елом течен и и болезн и Кро­ на следует воздерж аться. Н П В П противопоказаны, так к а к их н азн ач ен и е м ож ет усугубить заболевание. Н ар к о ти ч еск и е ан альгети ки такж е не применяются и з-за сп о со бн о сти уси ли вать сп азм гладкой мускула­ туры. Д ля л еч ен и я ди ареи , вы зван н о й солям и желч­ ны х кислот, п олезн о п р и м ен ен и е колестирам ина.

ХИР BOJ

Ист» леч< Вг калы ка. С СКЛО]

ш унт это, вы со гичес совре Крон обхоI ка с ]

Бо бы ло аси м ] то р ьк толст клин: ния | бо л е г испо.) чает 1 Сл и зб е г ций t новы : д об и т к о н се важн< р у р ги во п р с ство I ранъи О бост Ж И ЗН ]

вания П ри с not п одхо выбо{ но до р я д се случа< хирур

Хирургическое лечение болезни Крона • 177

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

' I

J

: i j I

!

!

; \ :

И сп о л ьзо ван и е л ап ар о ск о п и ч еск о й тех н и ки в л е ­ чен и и бо л езн и К р о н а зн ачи тел ьн о р асш и р и л о во з­ БОЛЕЗНИ КРО Н А _ _ _ _ _ _ _ м ож н ости хирургов. Д ан н ы й метод р езек ц и и п о ­ р аж ен н о го к и ш еч н и к а безо п асен , р ед к о вы зы вает История становления хирургического к ак и е-л и б о серьезны е о сл о ж н ен и я [50, 51]. Л ап а­ лечения болезни Крона р о ск о п и ч еск ая м етоди ка все чащ е исп ользуется для л еч ен и я о сл о ж н ен н ы х случаев бо л езн и К рон а. Н а и ­ Впервые Crohn и соавт. описал вы п ол н ен и е радиболее ощ ути м ы й эф ф е к т заклю чается в ум ен ьш ен и и кальной резекции пораж ен н ого участка к и ш еч н и врем ен и о п ер ац и и и ее стои м ости . В случае в ы п о л ­ ка. Однако вы сокая частота рец и д и вов заболеван и я н ен и я п о двздо ш н о -то л сто ки ш еч н о й р езек ц и и л а п а ­ склонило больш инство врачей вы полнять обходное р о ско п и ч еск о е вм еш ательство мож ет бы ть в ы п о л н е­ шунтирование п ораж енного сегмента. Н есм отр я на н о без к ак и х -л и б о техн и чески х трудностей, тогда как эго, уровень о сл ож н ен и й п о -п реж н ем у оставался п ац и ен т получает всего л и ш ь н ебольш ой л и н ей н ы й высоким, поэтому вн овь прои зош ел возврат хирурразрез возле п у п ка дл и н о й 3—5 см. В общ ем м о ж ­ гической тактики к вы п ол н ен и ю резек ц и й [40]. Н а н о отм етить, что и з хирургических подходов к л е ­ современном этапе хирургическое леч ен и е болезни чен и ю болезн и К р о н а н аи б о л ьш ая п ри верж ен н ость Крона направлено н а вы п ол н ен и е м и н и м ал ьн о н е ­ больн ы х отм ечается и м ен н о к л ап ар о ск о п и ч еск о й обходимой резекц ии пораж ен н ого участка к и ш е ч н и ­ технике. О на дает хорош и й косм ети ч ески й эф ф ект ка с восстановлением ф у н к ц и и Ж К Т . и способствует до сти ж ен и ю р ем и сси и [52]. В одном л Данный подход основывается на концепции, I . что болезнь К рона — заболевание, которое вы- н ебольш ом р ан д о м и зи р о ван н о м и сслед о ван и и , к о то ­ рое вклю чало 60 п ац и ен то в с болезн ью К р о н а, бы ло Ш зывает обш ирное пораж ение киш ечной стенп родем о н стр и р о ван о , что и сп о л ьзо ван и е л ап а р о ск о ­ ® «и. Н аличие же м икроскопических признаков п и ческ о й тех н и ки п р и п о р аж ен и и тер м и н ал ьн о го о т­ заболевания в крае резекции не оказывает вли ­ дела п одвздош н ой к и ш к и им еет н екоторое п реи м у ­ яния на рецидив заболевания [41, 44]. щ ество перед откры ты м хи рургическим вм еш атель­ Более того, в одном небольш ом и сслед ован и и ством с более бы стры м до сти ж ен и ем р ем и сси и по было показано, что эн д о ско п и ч ески вы явл ен н ы е осн о вн о м у забо л еван и ю (5 д н ей п роти в 6) [53]. асимптомные то н к о ки ш еч н ы е п ораж ен и я, ко­ торые остаются после вы п о л н ен и я п од в зд о ш н о ­ Оценка риска первичного и повторного толстокишечной резек ц и и , не им ею т к о р р ел яц и и с оперативного вмешательства клинически п роявл яю щ и м и ся р ец и д и вам и забол ева­ ния [45]. Н есм отря на то что терм и н «рецидив заСледует сразу упом януть, что собрать достоверную оолевания» используется достаточно ш и роко, лучш е и н ф орм ац и ю о картине заболеван и я и о сл о ж н ен и ­ использовать терм и н «обострение», которы й о б о зн а­ ях достаточно нелегко. Б ольш и н ство данны х, пред­ чает новую атаку уже сущ ествую щ его заболеван и я. ставленны х в этой главе, бы ли получены из сп ец и ­ Следует отм етить, что при болезни К р о н а важ но ализи рован н ы х центров, заняты х п роблем ой л ечен и я избегать любых необ осн ован н ы х избы точн ы х р езек ­ болезни К рона. И м ен н о поэтом у нуж но пом нить, ций кишечника, так как в будущ ем при возм ож ны х что п риведенны е статистические дан н ы е могут не в новых рецидивах заболевания пац и ен ту м ож ет п о н а ­ полн ой мере отраж ать реальную картину по болезни добиться повторная оп ерац и я. О дн ако в погоне за К р о н а во всей популяции. В озм ож но, наиболее пол­ консервативной и вы ж идательной такти ко й л еч ен и я ное поп уляц и он н ое когортное исследование, которое важно не пропустить п о к азан и й д л я в ы п о л н ен и я х и ­ вклю чило 1936 пациентов, представлено Ш вецией. рургического вм еш ательства. К огда п ациенты задаю т С огласно ему кум улятивная частота вы п олн ен и я р е­ вопрос о сроках оп еративного л еч ен и я, б о л ь ш и н ­ зекц и и ки ш ечн и к а равн ялась 44; 61 и 71% за 1,5 и ство из них предпочтут вы п ол н ен и е оп ерац и и н а год 10 лет соответственно после установления диагноза раньше, так к ак дости ж ение р ем и сси и вероятн о [46]. болезни К рона. П оследую щ ий р и ск разви ти я р ец и д и ­ Обострение заболеван ия связан о с н и зк и м качеством ва заболевания ретросп ективн о составил 33 и 44% за жизни пациента. П ри дости ж ен и и р ем и сси и забо л е­ п ять и десять лет наблю дения [54]. Д ругое п о п у л яц и ­ вания оно возвращ ается к н орм альн ы м зн ачен и ям . о н н ое исследование, в которое вош ло 210 п ациентов При этом для больного п р и н ц и п и ал ь н о не важ но, с болезнью К рон а, в среднем охватывает больны х с с помощью терапевтического или хирургического 11-летн и м стаж ем заболевания. И з них 56% бы ло п р о ­ подхода достигнута р ем и сси я [47, 48, 49]. Е сли при ведено хирургическое лечение. П ри анализе частоты выборе консервативной такти ки л еч ен и я невозм ож вы п олн ен и я повторны х вм еш ательств с учетом ста­ но достичь рем иссии заболевани я л и б о им еет м есто ти сти ческой таблицы при м ерн ой продолж ительности ряд серьезных п обочны х эф ф екто в, то в больш инстве ж и зн и для разны х возрастов установлено, что в тече­ случаев для пациента лучш ей стратегией является ние 10 лет бы ло повторно прооп ери рован о 25% боль­ шрургическое лечение. ных. За 20 лет дан н ы й показатель вы рос до 56% [55].

178 • Глава 9. Болезнь Крона

С огласно анализу и стори й болезни 592 п а ц и е н ­ тов с болезн ью К р о н а в последую щ ие 13 лет в 74% случаях потребовалось вы полн ени е хирургического вм еш ательства. Вы бор в пользу хирургического л е ­ чения во м ногом определялся л о кал и зац и ей п р о ц ес­ са. П ри пораж ен и и то н к о й ки ш к и частота вы п о л н е­ н и я оп ераций состави ла 65% , в случае заболеван и я толстой к и ш к и или ан оректальн ой области — 58%, при пораж ении п о д вздош н о-тол стоки ш ечн ого сег­ м ента — 91% [56]. П оловин е больны х tertiary referral centre, где бы ло вы п ол н ен о оп ерати вн ое вм еш атель­ ство, в связи с п рогрессированием заболеван ия п о ­ требовалось повторная операц и я. П ериод н аб л ю ­ ден и я составил более 10 л ет [57, 58]. Б ольш инство и сследований сообщ аю т о том , что при пораж ен и и ан ального отдела частота си м п том н ы х рец ид ивов д о ­ стигает 5—15%. Ч астота повторны х оп ерац и й со став­ ляет 2—10%. За 20-летний п ериод н аб лю ден ия п а ц и ­ ентам , п олучивш им хирургическую пом ощ ь, в 14% случаев п отребовалось налож ение п осто ян н о й стомы и в 40% — врем ен ной [59].

Факторы риска, провоцирующие рецидив заболевания Ф акторам ри ск а, которы е могут сп ровоц и ровать рец и ди в заболеван и я, уделяется м н ого вн и м ан и я в самы х разнообразн ы х исследованиях. Р ецидив за б о ­ левания м ож ет бы ть установлен при п ом ощ и р ен тге­ нологических или эн д оскоп и ч ески х м етодов иссле­ до ван и я, а такж е на осн ов ан и и и зм ен ен и я к л и н и ч е­ ской картины . Б ольш и нство проведенн ы х и сследо­ ваний являю тся ретросп екти вн ы м и , и хотя в части и з них установлены ф акторы ри ска развития болезни К р о н а, в другой части работ он и так и не бы ли в ы ­ явлены . Н а сегодн яш н и й день нет твердой у вер ен ­ ности в том , что такие показатели, как время м а н и ­ ф естации заболеван и я, пол, л о кал и зац и я п ораж ен и я, коли чество п роизведенны х резек ц и й , протяж енность резец и рован н ого участка тон кого ки ш еч н и к а, л о к а ­ л и зац и я п рокси м альн ого края резец и рован н ого сег­ мента, м и кр о ско п и ч еская карти н а строен и я края р е­ зец и рован н ого сегм ента, ск л он н ость к образован и ю свищ ей или стен озированны х участков, количество пораж енны х заболеванием участков, н аличие грану­ лем или количество п роизведен ны х гем отрансф узий, не корреллирую т с частотой наступ лен ия рец и д и во в [41, 6 0 - 6 6 ] . Н есм отря на то что р ец и д и в заболевани я часто н а ­ ступает н еп осред ственно в месте н ал ож ен и я п ред ы ­ дущ его анастом оза, нет о сн о в ан и й утверждать, что техника н алож ен и я ан астом оза («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», ручной метод налож ения анастом оза или апп аратн ы й ) вли яет на вероятность разви ти я реци дива болезни К рона [67—70] (и сп о л ь ­ зовали сь дан н ы е одного н ебольш ого р ан д о м и зи р о ­

ван н ого и сследован и я и ряда других нерандомизиро­ ванны х и сследований). О днако все ж е сущ ествует два основны х фактора, которы е влияю т на частоту разви ти я рецидива забо­ леван и я. л В настоящ ее время стало очевидны м, что соJ ч хранение пристрастия п ациента к курению \У / после вы п олн ен и я резекции пораженного сегм ента ки ш ечн и ка приводит к возрастанию ри ска рецидива в 2 раза [67, 71, 72]. Профи­ лактическое использование 5-аминосалиииловой кислоты после хирургического лечения, по дан н ы м одного исследования, приводит к сни ж ен и ю относительного ри ска на 0,62 (95% С1 0,4—0,97). П о дан н ы м метаанализа, кото­ ры й был вы полнен н а основе трех независи­ мых исследований, установлено абсолютное сниж ение риска сим птом ного рецидива на 13,1% (95 С1 4 ,5 -2 1 ,8 5 ) [29, 30]. В одном ис­ следовании бы ло продем онстрировано, что при пораж ении тон кого отдела киш ечника ре­ зультаты лечения лучш е, равн о как и при не­ изм ен ен н ом крае резецированного участка других локал и зац и й [73]. Н екоторы е п ац и ен ты после проведен н ого хирур­ гического л еч ен и я отказы ваю тся от профилакти­ ческого п ри ем а лекар ствен н ы х п репаратов, согла­ ш аясь с н ебольш им п о вы ш ен и ем вероятности на­ ступления рец и д и ва заболеван и я. В связи с тем что 5-ам и н о сал и ц и л о вая к и слота недостаточн о эффек­ ти вн о поддерж ивает р ем и сси ю в послеоперационном периоде, ряд исследователей п р едп очи таю т исполь­ зовать для л еч ен и я больны х азати оп ри н . Многие учены е убеж дены , что азати о п р и н н аиболее эффек­ ти вн о сп особен поддерж ивать р ем и сси ю . Однако на сего д н яш н и й ден ь к аки х -л и б о п росп екти вн ы х иссле­ д о ван и й , убедительно подтверж давш их дан н ую точку зр ен и я, нет ]74, 75].

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА Предоперационная подготовка Т щ ательн ое ведение больны х в периоперационном периоде явл яется о сн овой хорош их результатов леч ен и я. В связи с тем что всегда сущ ествует потен­ ци альн ая вероятн ость вовлечен и я в патологический процесс к ак то н к о й , так и толстой к и ш к и , необхо­ ди м о соответствую щ им образом п одготовить больно­ го к оп ерац и и . В обязательн ом п орядке необходимо проводить п р о ф и л ак ти к у тром боза, так как больные с воспалительны м пораж ен и ем Ж К Т им ею т повы­ ш ен н ы й р и ск разви ти я д ан н о го о сл о ж н ен и я [76]. К ак п равило, достаточн о п одкож ного введения низ­

ких доз п тр и к о таж ; б ы л тром( т о ч н о эфе сниж ение м ести тель роидов. В существоЕ ш е н ы с п( в в ед е н и я эл ек тр о л и м е н н о скс м о ж н о ст и ш и т ь зада1 п р ед п о чти В периопе в а ж н а пси и з н и х уж' с т и га ет 30' н о е сотру; является в н о й тактик д а за паци!

Методик Операщтр еб у ю т от с в я з и с тем ш ечника, и л ап ар о то м ! к о всем ор п р и необхе т е л ь с тв а вс п р еи м у щ ее отсутстви е р асп о л о ж ег р а з р е з а опр с у четом ci ц и р о ван н о г сл у ч ае реци м ы й разрез ан асто м о за вы полненш св я за н н о го м ен д у ется у предупредит будущ ем . В связи с о т е к а брыже б ен н о стей . 1 н и я узлов М( и ретракции ф о р м и р о ван сти нарушен ки ш еч н и к а, н о ст и гемоет

Хирургические вмешательства при поражении тонкой кишки и подвздош но-толстокиш ечного сегмента • 179

ких доз гепарина и и сп ол ьзован и я к ом п ресси о н н о го трикотажа. О днако, если в ан ам н езе у больн ого уже был тромбоз, дан н ы е меры могут оказаться н ед оста­ точно эф ф ективны м и. Ч асто у пац и ен тов отм ечается снижение ф ун кц и и н ад почечников, что требует за ­ местительного внутри венн ого введения кор ти ко сте­ роидов. В предоп ерацион ном периоде все п роблем ы существовавшего д еф и ц и та п и тан и я долж ны бы ть р е ­ шены с пом ощ ью эн терального или п арентеральн ого введения необходим ы х вещ еств. Все п отенц и альн ы е электролитные расстройства долж н ы бы ть своевре­ менно скорригированы . Н еобходим о п ом н и ть о в о з­ можности развития сепсиса. Если п о л н о ц ен н о р е­ шить задачи предоп ерац и он н ого п ери од а не удается, предпочтительнее будет вы вести врем енную стому. О периоперационном периоде д ля п ац и ен то в очень : важна психологическая поддерж ка, так как м ногие ; из них уже оп ери рован ы , а частота о сл ож н ен и й д о ­ стигает 30% (п ракти чески каж ды й третий) [77]. Т ес; ное сотрудничество хирургов с гастроэнтерологам и является важной составляю щ ей в выборе оп ти м ал ь­ ной тактики л еч ен и я и осущ ествлен ии долж н ого ухо­ да за пациентами. Методика Операции у паци ентов с болезнью К рон а слож н ы и требуют от врача хорош ей хирургической техн и ки . В связи с тем что мож ет бы ть пораж ен лю бой отдел к и ­ шечника, целесообразно вы полнять н и ж н есреди н н ую лапаротомию, которая обесп ечи вает хорош ий доступ ко всем органам брю ш н ой полости. В дальн ей ш ем при необходимости вы п ол н ен и я повторного вм еш а­ тельства возм ож но использовать дан н ы й доступ. К преимуществам такого подхода м ож н о отнести такж е отсутствие его вл и ян и я на анатом ическую область расположения желудка. В еличина лап аро то м н о го разреза определяется в каж дой кон кр етн о й ситуации с учетом стадии заболеван ия, протяж ен н ости р езе­ цированного и оставляем ого сегм ента ки ш ечн и к а. В случае рецидива заболеван ия м и н и м альн о необходи ­ мый разрез пом огает бы стро найти м есто н алож ен и я анастомоза по наличию м еталлических клипов. П ри выполнении первого операти вн ого вм еш ательства, связанного с болезнью К рона, настоятельн о р ек о ­ мендуется удалять червеобразны й отросток, чтобы предупредить возм ож н ы е ди агн ости ч ески е ош и бки в будущем. В связи с наличием вы раж ен н ого сопутствую щ его отека бры жейки к и ш еч н и к а оп ер ац и я им еет ряд о со ­ бенностей. П р и м ен ен и е обы чн ой техн ики завязы в а­ ния узлов м ож ет привести к соск ал ьзы ван и ю лигатур и ретракции сосудов вглубь бры ж ейки, что ведет к формированию гем атом ы и потен ц и ал ьн ой о п ас н о ­ сти нарушения кровосн абж ен и я обш и рн ого сегм ента кишечника. Н еобходим о бы ть уверенны м в н адеж ­ ности гемостаза, поэтом у ряд хирургов при наличии

утолщ ен н ой бр ы ж ей ки реком ендую т и спользовать д в о й н о е п р о ш и ван и е сосудов [78]. В ы деление сод ер­ ж и м ого ж ел у до ч н о -к и ш еч н о го тракта в р ан у н еобхо­ д и м о к о н троли ровать и свести к м иним ум у. Следует стрем иться к тщ ательном у вы п о л н ен и ю гемостаза, так к ак и з восп ален н ы х тк ан ей , не затронуты х хи рур­ ги ческой о бработкой , во зм о ж н о п родолж ен и е к р о во ­ течен и я. О дн ако чрезм ерн ое воздействие н а тк ан и , затронуты е во сп али тельн ы м и сп аечн ы м п роцессом , м ож ет д остаточн о легко вы звать п ерф о р ац и ю и п о ­ вреж дение других петель к и ш ечн и к а. М ем б ран ы из м ети лц еллю лозы , и м п р егн и р о ван н ы е ги алурон и дазой , п ри вод ят к ум ен ь­ ш ен и ю сп аеч н о го проц есса. П р и м ен ен и е дан н ы х м ем бран эф ф е к т и в н о для сн и ж ен и я коли чества сп аек между л ап ар о то м н о й р ан ой и о р ган ам и брю ш н ой полости. П р и м ен ен и е такого подхода о со б ен н о ц елесооб разн о в группе больны х, у которы х им еется вы соки й р и ск р ец и д и ва и вы п о л н ен и я п овторн ой о п е ­ р ац и и [79]. В н астоящ ее врем я уже сущ ествую т средства со сходны м и свой ствам и , вклю чая сп р ей -аэр о зо л ь и м ем бран ы , которы е удобнее в п р и м ен ен и и , но при этом не уступаю т в эф ф екти вн о сти . К ром е того, и с­ п о льзован и е л ап а р о ск о п и и такж е сп особствует р е ­ ш ен и ю проблем ы о б р азо ван и я спаек.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА ^ ^ Показания Х ирургия то н к о й ки ш ки о р и ен ти р о ван а н а устра­ н ен и е о сл о ж н ен и й болезн и К рон а, которы е не п од­ даю тся воздей стви ю м ед и кам ен то зн о й терапии. П о ­ казан и ям и к вы п о л н ен и ю хирургического в м еш а­ тельства являю тся: • стен оз, п р о явл яю щ и й ся си м п то м ам и обструкции; • к и ш е ч н о -к о ж н ы е или внутри брю ш н ы е сви щ и , со ­ о бщ аю щ и еся с другим и вн утрен н и м и орган ам и ; • н еоб ходим ость д р ен и р о ван и я вн утри брю ш н ы х и л и ретро п ер и то н еал ьн ы х абсцессов; • острое или хрон и ческо е кровотечен и е; • п ер ф о р ац и я. О дн и м и з наи более частых со сто ян и й , которое требует п р оведен и я о п ер ац и и , является обструкция Ж КТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки К л и н и ч ески е си м п том ы п о р аж ен и я ж елудка и дв ен адц ати п ер стн о й к и ш к и вы являю тся в 0 ,5—4%

180 • Глава 9. Болезнь Крона

случаев и, к ак правило, ассоц и и рован ы с п о р аж ен и ­ ем других отделов Ж К Т . Н аиболее часто заболеван и е пораж ает первы й и второй отделы д в ен адц ати п ер ст­ ной ки ш ки . Весьма характерно вовлечен ие в п ато ­ л оги ческий п роцесс и антрального отдела ж елудка. П ри дан н о м типе п ораж ен и я о сн овн ой п р и чи н о й вы п ол н ен и я операти вн ого вм еш ательства является стеноз или нам ного реж е — кровотечение. Ч асто д о ­ статочно трудно при п роведении эн д оскоп и ч еско го исследования отличить болезнь К р о н а от язв ен н о го п ораж ен ия. В д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке м ож ет пом очь н азнач ение пробн ой п роти в оязвен н ой м ед и ­ к ам ен тозной терапии. Гастрою еностом и я — с т ан ­ дартная оп ерация при стенозе двен адц атиперстн ой ки ш к и или п и лори ческого отдела желудка. М ногие хирурги д о п ол н и тел ьн о использую т ваготомию . Т а ­ кой подход м ож ет и не сн и зить 25—40% р и ск развития язвы ж елудка. Н аоборот, стволовая ваготом ия мож ет увеличить вероятность п о явл ен и я диареи. П оэтом у в доп ол н ен и е к о сн овн ой м етодике, пред почтительнее исп ользовать прокси м альную ваготом ию [80]. О дн а­ ко, в связи с тем что в последнее врем я препараты ингибиторов п ротонн ой п ом п ы стали весьм а досту п ­ ны м и, целесообразность исп ользован и я ваготом ии сом нительна. П ри н ал и ч и и стен оза п илорического отдела ж е­ лудка или двен адцати перстной к и ш к и предпочтение следует отдавать вы п ол н ен и ю п ластики неж ели н а ­ л о ж ению обходны х анастом озов. В последнем слу­ чае возм ож но развитие таких осл о ж н ен и й , как ги ­ п ерсекрец и я желудка, ди арея или язва анастом оза. Результаты вы п ол н ен и я дуоденальной п ластики р аз­ н ятся, но, п о-види м ом у, успех хирургического л еч е­ н и я определяется тщ ательны м отбором больны х [81, 82]. О стрые проф узны е к ровотечен ия при болезн и К р о н а встречаю тся достаточно редко. О днако, если и сп ользован ие эн д оскоп и ч ск и х м етодов не п о зв о л я­ ет достичь надеж ного гем остаза, необходим о п р о и з­ вести перевязку кровоточащ его сосуда. П ри р азв и ­ тии стриктур верхних отделов Ж К Т с успехом м ож ет быть п ри м ен ен а баллонн ая ди латаци я пораж ен н ого участка. О на достаточн о безоп асна для п ац иен та, о д ­ н ако ее п ри м ен ен и е при болезни К р о н а огран и чен о в связи с м алы м к ли н и ч ески м опы том п ри м ен ен и я. Есть осн о в ан и я предполагать, что в позднем п о сл е­ о п ерац и он н ом периоде л и ш ь в небольш ом числе случаев дилатация сохраняется [83]. О бразован и е свищ ей двен адц ати п ерстн ой к и ш к и отм ечается то л ь­ ко у 0,5% п ац и ен тов с болезнью К рона. К ак правило, начало ф орм и рован и я свищ а п рои сходи т в другом п ораж ен н ом отделе к и ш еч н и к а, к оторы й граничи т с д вен адц ати перстной ки ш кой . Х ирургическое лечен и е обы чн о дем онстрирует хорош ие результаты , а п р о ­ гноз заболевани я во м ногом определяется тяж естью п о раж ения п ервичного сегм ен та [84, 85]. Закры ти е

вторичного деф екта двен адц ати п ерстн ой кишки се­ р о зн о й частью тощ ей к и ш к и или наложением ана­ стом оза по Ру м ож ет бы ть предпочтительнее, чем на­ л о ж ен и е п ер ви чн ого ш ва [86].

Поражение подвздошно­ слепокишечного сегмента К ум уляти вн ая частота вы п о л н ен и я операций у па­ ц и ен то в с п ораж ен и ем ди стал ьн о й части подвздош­ н ой к и ш к и за п яти л етн и й ср о к от м ом ен та установле­ н ия ди агн о за составляет 80%. П ри более длительном стаж е забо л еван и я этот п оказатель возрастает до 91% [56]. П р и п о р аж ен и и подвздошно-слепокишечного сегм ента хирургическое л еч ен и е вклю чает выпол­ н ен и е о гр ан и ч ен н о й подвздошно-слепокишечной р езекц и и . П ри этом с каж дого к о н ц а удаляю т по не­ ско л ько сегм ентов м ак р о ск о п и ч еск и неизмененной к и ш к и и наклады ваю т ан асто м о з по типу «конец-вконец». Т акой объем оп ер ац и и считается достаточ­ ны м . И м еется ряд дан н ы х, что вид анастомозирован и я н е о казы вает сущ ествен н ого вл и ян и я на частот)' разви ти я р ец и д и во в бо л езн и К р о н а [69, 70]. Однако ряд хирургов указы вает на то, что использование ме­ то д и ки н алож ен и я ан асто м о за по ти п у «конец в бок» и «бок в бок» п ред п очтительнее [87]. Ч асто та вы п о л н ен и я п овторн ы х вмеш ательств по­ сле вы п о л н ен и я п ервой оп ер ац и и за пятилетний срок н аблю ден и я составляет 20—25%, тогда к ак за десять лет эта вели чи н а возрастает до 35—40%. Необходи­ м ость в п р о веден и и п овторн ы х оп ер ац и й после вы­ п о л н ен и я предш ествую щ их (двух и более) находит­ ся п р и б л и зи тел ьн о н а тако м ж е уровн е [41, 58, 61]. П ри п роведен и и к о л о н о ско п и ч еско го исследования в течен и е первого года после о п ер ац и и частота на­ ступ лен и я рец и д и ва составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. К а к прави ло, в последую щ ем заболе­ вание п реи м у щ ествен н о п ораж ает ан асто м о з со сто­ р о н ы п одвздо ш н о й к и ш к и . Следует подчеркнуть, что н о вы й эп и зо д заболеван и я во зн и кает самостоятельно и не связан с н еадекватн о п р о веден н о й резекцией. Н есм отря н а то что частота н аступ лен и я рецидивов достаточн о велика и в среднем больн ы е нуждаются в оп ер ац и и каж ды е 10 лет, хирургическое лечение счи­ тается вы со к о эф ф ек ти вн ы м подходом к устранению си м п то м ати ки забо л еван и я и п о вы ш ен и ю качества ж и зн и п ац и ен тов, когда м ед и кам ен то зн ая терапия не дает ж елаем ого эф ф екта. Б ал л о н н ая ди л атац и я п о д вздош н о-толстого сег­ м ен та о бы чн о используется для у стран ен и я локали­ зо ван н ы х стриктур ан асто м о за и явл яется методом вы бора. В бли ж ай ш ем п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде успех отм ечается в 60—80% (р и ск п ерф о р ац и и со­ ставляет 2—11%). В отдален ны х сроках наблюдения полож и тельн ы е результаты отм ечаю тся в 40—60% [8 9 -9 2 ].

Множс И П О ДЕ

И зол] чается i вздош ж гн у ть эк воспали протяж е дить к сл едн ем м нож ес во зр аст; киш ечн длину к ст р и к т у н и к а ис п р ед ста прим ен с ,ф и бр( полним 1 0 -1 5 ( активш тельнее п р и уел д о с та то няется резекш Стри н о по Т радиц М икул! случаев н о при пластиг la y ) [94 сегмент тическс М ичел; диф ика н о р м ал стрикп анастор Ц ел ью риска 1 В болы е т 3—4 циях и С тр и кт тера Ф TepO TO f дуваетс р азд у вЕ

25 м м . цирова м атичн

Свищи и абсцессы • 181

Множественное поражение тощей иподвздошной кишки Изолированное п ораж ение тон кой ки ш к и встре­ чается исклю чительно в терм и н альн ом отделе п од­ вздошной к и ш к и , которы й м ож н о успеш н о п о двер ­ гнуть эконом ной резекц и и . Более расп ростран ен н ы й воспалительный процесс ф орм ирует стриктуры на протяжении всей тон кой ки ш ки , что м ож ет п р и во ­ дить к развитию к и ш ечн ой н епроходим ости. В п о ­ следнем случае п ациенты нуж даю тся в проведен и и множественной резекц ии. П ри этом зн ачительн о возрастает р и ск развития си н д ром а резец и рован н о го кишечника. П ри попы тках сохранить м акси м альн ую длину киш ечника сф орм и ровалась новая ко н ц еп ц и я стриктуропластики [93]. В настоящ ее врем я эта тех­ ника используется м акси м ал ьн о ш и роко, когда это представляется возм ож ны м . И деальн ы м случаем для применения пласти ки явл яется к ороткая стриктура с фиброзными и зм ен ен и ям и . О днако оп ер ац и я вы ­ полнима и при п ротяж енн ости п ораж ен и я вплоть до Ю—15 см. П ри н ал и ч и и п ротяж ен н ой стриктуры с активным воспалительны м п роцессом п ред п о чти ­ тельнее вы полнить резекц и ю пораж ен н ого сегмента при условии, что остаю щ ейся дли н ы тон кой ки ш к и достаточно. К ак правило, полови н е больн ы х вы п о л ­ няется сочетание стриктуроп ласти ки с сегм ентарн ой резекцией. С триктуропластика вы п ол н яется п р и б л и зи т ел ь ­ но по тем ж е п р и н ц и п ам , что и п и л ороп л асти ка. Традиционно и спользуется п л асти к а п о Г е й н и к е— Микуличу (H eineke—M ikulicz). В н еб ол ьш ом числе случаев, когда и м еет м есто п р о тяж ен н а я стри ктура, но при этом требуется ее сохран ен и е, п р и м ен яе тся пластика по Ф и н н е ю ( Finney) или Д ж абулею (Jaboulay) [94]. П ри п р о тяж ен н о м р ав н о м ер н о суж ен н ом сегменте к и ш е ч н и к а и спользуется и зо п ер и стал ьтическая техн и ка по ти п у «бок в бок», о п и са н н ая Мичеласси (M ichelassi) [95]. Н ед авн о о п и са н а м о ­ дификация д а н н о й п л асти к и . П р и этом участок нормальной то н к о й к и ш к и , р а с п о л о ж е н н о й вы ш е стриктуры, ф и к си р у ется д и стал ьн ее с н ал о ж ен и ем анастомоза «бок в бок» с восп ал ен н ы м сегм ен том . Целью обходного ан асто м о за явл яется сн и ж ен и е риска дальн ейш его п р о гр ес си р о в а н и я стен о за [96]. В большинстве случаев п ац и е н т в своей ж и зн и и м е ­ ет 3 -4 стри кту р о п ласти ки , н о в н ек оторы х си ту а­ циях их коли ч ество м ож ет доходить до 10—15 [97]. Стриктуропластика в ы п о л н яется п ри п о м о щ и к ате­ тера Ф олея, к о торы й заводи тся в к и ш к у через э н теротомическое отверстие, п осл е чего баллон р а з ­ дувается и тян е тс я в о б ратн ом н ап р а вл ен и и . П осле раздувания б ал л он а его ди ам етр увел и чи вается до 25 мм. Во врем я п р о вед ен и я о п ер а ц и и и д е н т и ф и ­ цировать м есто суж ен и я к и ш к и д о стато ч н о п р о б л е­ матично, п оэтом у д л я о б л егчен и я задачи возм о ж н о

и сп о л ь зо ван и е м р ам о р н о го , м етал ли ч еско го или д е р ев ян н о го ш ара 25 м м в д и ам етр е, которы й п о ­ м ещ аю т в к и ш к у для о б н ар у ж ен и я стриктур. Результаты п р и м ен ен и я стр и ктуроп ласти ки п о ­ казы ваю т, что д ан н ая м етоди ка явл яется безоп асн ой и эф ф ек ти вн о й техн и кой . Ч астота разви ти я п о сл е­ оп ер ац и о н н ы х сеп ти чески х о сл о ж н ен и й достигает 4—5%, тогда к а к облегчен и е си м п то м о в заболеван и я отм ечается у 98—99% больных. К ровотечен и е из м е­ ста п л асти ки разви вается в 5—9%, но, к ак правило, о н о у сп еш н о остан авли вается при и сп ользован и и обы чн ы х ко н сер вати вн ы х м ер о п р и яти й [98, 99]. П о ­ вторное вы п о л н ен и е стр и ктуроп ласти ки после п р о ­ ведения первой м ан и п у л яц и и требуется через 40 мес в 13—20% случаев [100, 101], через 54 мес — у 44% больны х [102, 103] и через 107 мес — у 44% больны х [104]. К ак после вы п о л н ен и я стр и ктуроп ласти ки , так и о гр ан и ч ен н о й р езек ц и и ки ш еч н и к а, потребн ость в п овторн ы х вм еш ательствах остается п р и бл и зи тел ьн о о ди н ако во й [103, 105]. Т олько в 2—4% п ри рецидиве забо л еван и я стри ктуроп ласти ка вы п о л н яется в том ж е самом сегм енте. В больш и н стве ж е случаев ст р и к ­ туры разви ваю тся в н овы х отделах Ж К Т .

СВИЩИ И АБСЦЕССЫ

^

^

Ч астота р азви ти я сви щ ей у п ац и ен то в с болезнью К р о н а составляет око ло 30%. П о д ан н ы м сп е ц и ал и ­ зи р о ван н ы х центров, н а долю вн утрен н и х сви щ ей п риходится око ло 40%, 40% составляю т наруж ны е и 20% — см еш ан н ы е. С ви щ и м огут разви ваться к ак сп о н тан н о , так и после оп ер ати вн о го вм еш ательства. П озднее все о н и переходят в наруж н ы е сви щ и . В 60% случаев совм естно со сви щ о м обнаруж ивается абсцесс. В сп ец и ал и зи р о в ан н ы х учреж дениях л еч е­ н и е д ан н о й патологи и п роводится успеш но. Более чем в 95% случаев п рои сходи т закры ти е свищ ей. О дн ако при неудаче после о к о н чател ьн о й п оп ы тки закр ы ти я св и щ а с пом ощ ью хирургических методов л етальн ость м ож ет дости гать 50% [86].

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы П ац и ен ты с болезн ью К р о н а, у которы х р азви ва­ ю тся к и ш еч н о -к о ж н ы е сви щ и , требую т и н ди ви ду­ ального и м н о го п л ан о во го подхода. В нутрибрю ш ны е абсц ессы , которы е сам о сто ятел ьн о вскр ы ли сь н ар у ­ жу, к ак прави ло, превращ аю тся в свищ . К огда ж е у п ац и ен та о дн о в р ем ен н о им еется сочетан и е абсцесса со сви щ ом , необходим о п еревести этот ко м п л ек с в хорош о др ен и руем ы й свищ . С ви щ и , к ак с п о н т а н ­ ны е, так и п о сл ео п ер ац и о н н ы е, ф орм и рую тся п о л и ­ ни и тк ан ей с м и н и м ал ьн о й п рочностью . О чень часто это рубц овая тк ан ь о п ер ац и о н н о го разр еза и мест п о стан о вк и дренаж ей.

182 • Глава 9. Болезнь Крона

Основополагающие принципы Х отя спон тан н ы е и п о сл еоп ерац и он н ы е сви щ и ве­ дут себя п о-разн ом у, сущ ествую т схож ие п ри н ц и п ы л еч ен и я д а н н о й патологии. П оследовательность ш а­ гов ведения больны х представлена ниж е [107]. • Н еобходим о создать бл агоприятны е услови я для заж и влен и я свищ ей. Т ребую тся к о р р ек ц и я э л е к ­ тролитны х н аруш ени й, восстановление уровн я ге­ м оглобина. К он троль септи ческого со сто ян и я п р о ­ изводится с п ом ощ ью откры того или чрескож н ого др ен и рован и я и н азн ач ен и я ан ти би оти ков. И зр ед ­ ка мож ет потребоваться вы клю чение участка к и ­ ш еч н и ка с н алож ением стомы . П ри вы раж ен н ом истощ ении больного и н ал и ч и и сеп си са н и когда не стоит пы таться п роводить рек он структи вн ы х вм еш ательств и н алож ен и я анастом озов. Защ и та кож ного п окрова от сви щ евого содерж им ого осу ­ щ ествляется с пом ощ ью н ал ож ен и я сп ец и ал ьн о й стомы. Сущ ествует м н ен и е, что исп ользован и е а н а­ логов сом атостатина при води т к ум еньш ен и ю количества отделяем ого из свищ ей. О дн ако в кли н и ч ески х и сследовани ях эти ож и д ан и я не подтвердились [108]. • Н еобходим о н аладить адекватное п и тан и е б о л ь н о ­ го с п ом ощ ью энтеральны х или парентеральн ы х методов. • Н еобходим о наладить п сихологическую п оддерж ­ ку больных. • П ац и ен т долж ен бы ть м обилизован . Если очеви д­ но, что свищ закроется на ф о н е проводим ой к о н ­ сервативн ой терап ии или во зн и к в п осл ео п ер ац и ­ он н ом периоде, необходим о вы ж дать в течение 6 нед. Если свиш не закры л ся в течени е 12 нед, скорее всего, сам остоятельно он не закроется. С п он тан н ое закры ти е сви щ а н евозм ож н о, если: О- сви щ берет свое н ачало от п ораж ен н ого сегм ен ­ та ки ш ечн и ка; ❖ область распад а к и ш к и , в которой прои зош ел п роры в гн оя, превы ш ает более 50% ди ам етра ки ш ечн и ка; •0- им еется очен ь коротки й кан ал или связь между кож ей и сл и зи стой ки ш ечн и к а; ❖ дистальнее сви щ а им еется обструкц и я к и ш к и . • А бсолю тны м и п о к азан и ям и к оп ерац и и служат: •0* п олн ы й энтеролизи с; -О- плани рован и е удалить ед и н ы м блоком п о р а­ ж ен н ы й сегм ент к и ш е ч н и к а и сви щ евой ход с налож ением н ового анастом оза. Т екущ ее обследование вклю чает проведен и е р ен т­ генологического и сслед ован ия, целью которого я в ­ ляется: • определить п ротяж енн ость п ораж ен и я к и ш ки ; • исклю чить н аличие сопутствую щ ей обструкции; • определить ход свищ а.

Н еобходи м о избегать п р оведен и я ран н и х и повто­ ряю щ и хся и сслед о ван и й , за и склю чен и ем тех случа­ ев, когда он и дей стви тельн о могут и зм ен и ть тактику веден и я больного.

Спонтанные кишечно-кожные свищи П о м н ен и ю некоторы х авторов, при болезни Кро­ н а п о р аж ен н ы й у часток к и ш е ч н и к а требует удаления. С то р о н н и к и д а н н о й теори и скл о н яю тся к выполне­ н и ю р ан н его вм еш ательства, исходя из следующих м ом ентов: • сви щ н и к о гд а не закр ы вается сп о н тан н о ; • н ет п о д о зр ен и й , что недавно вы п о л н ен н ая лапаро то м и я является п р и ч и н о й к ак и х -л и б о проблем; • п ер ф о р ац и я к и ш еч н и к а п роисходит медленно, а сеп ти ч ески й очаг в брю ш н ой п олости обычно ло­ к ал и зо ван , что ум ен ьш ает си стем н ы е проявления; • н есм отря н а то что необходим о стрем иться ста­ би ли зи р о вать общ ее со сто ян и е и нутритивный баланс п ац и ен та до о п ер ац и и , активную стадию болезн и К р о н а н еобходим о о гр ан и чи ть всеми до­ ступ н ы м и средствам и [109].

Послеоперационные свищи В п ро ти во п о л о ж н о сть сп о н тан н ы м послеопераци­ о н н ы е сви щ и , к ак п равило, закры ваю тся самостоя­ тельн о п ри п р оведен и и к о н сер в ати в н о й терапии. Это отчасти о бъ ясн яется п редш ествую щ им удалени­ ем п ораж ен н о го сегм ента к и ш ечн и к а. Обязательным условием заж и вл ен и я явл яется отсутствие обструк­ ц и и п р освета к и ш е ч н и к а ни ж е свищ а. О днако часто больны е си л ьн о и сто щ ен ы и им ею т значительное об­ сем ен ен и е м и кр о ф л о р о й б р ю ш н о й полости. Обычно вы п о л н яю т д р ен и р о ван и е. И зр ед ка м ож ет потребо­ ваться проведен и е откры того вм еш ательства и даже н алож ен и е л ап аростом ы [110].

Внутрибрюшные свищи Д ан н ы й ти п сви щ ей , к ак п рави ло, образуется сп о н тан н о . П ер ви ч н ы й д еф ект мож ет возникать в лю бой части п о р аж ен н о й забо л еван и ем ки ш ки , но н аиболее часто д а н н ая п атология локализуется в и леоц екальн ом углу. П р ави л а веден и я д ан н о й фор­ м ы сви щ ей таки е ж е, к ак бы ли о п и сан ы ранее для других ф о р м , н о п ац и ен ты с этой патологией по­ правляю тся бы стрее, а к л и н и ч еск и е п роявлен и я за­ б о л еван и я м ен ьш е. О коло п о л о ви н ы ф истул диагно­ стирую тся кли н и ч ески . О стальн ая часть выявляется во врем я о п ер ац и и [111, 112]. Н ал и ч и е св и щ а должно бы ть всегда зап о до зр ен о между двум я слипш имися п етлям и ки ш ечн и к а. Вторичное отверстие фистулы м ож ет о ткры ваться в ж елудок, двенадцатиперстную ки ш ку, влагалищ е, ф алл о п и евы трубы , мочеточник или м о чеи сп ускательн ы й канал, но н аи более частой л о кал и зац и ей являю тся то н к ая и си гм ови дн ая киш­

к а, М( щи п н о иг киш к Хи н овре ща с п р о ст соста Ч И Н

1

п ер ед повто диагн нако вовле кает [ ст о го проке врем е рован ст и ч ь той ВТ С поь

тонк Cm тельн< н и ем той. 1 ср ед ж Л учш 1 ются С

ВЫ!

и выв [1 1 5 т ер атследоЕ ка эаб Х И Р^

KPOI1 КИШ Пока Есл: п р и пс р азл и ч п р и по д л и тел м етода и выбе тяж ен ь н и и за н ы е п(

Хирургическое лечение болезни Крона при поражении толстого кишечника и прямой кишки • 183

га, мочевой пузырь [ 1111. В ы сокие влагалищ ны е св и ­ щи преимущественно образую тся из прям ой ки ш ки , но иногда они могут проры ваться и из п одвздош н ой кишки. Хирургическая такти ка вклю чает проведение о д ­ новременной резекц и и п ервичного деф екта и св и ­ ща с наложением ан астом оза, а такж е часто только простое закрытие вторичного деф екта. И склю чение составляет двенадцатиперстная ки ш ка. П ри н ал и ­ чии подвздош но-сигм овидного свищ а вы п олнен и е перед операцией к олон оскоп и и п озволяет избеж ать повторного вм еш ательства при уп ущ ен н ой ранее диагностике пораж ения сигм ови дной ки ш ки . О д­ нако потребности в проведении р езек ц и и втори чн о вовлеченной сигм овидной ки ш ки обы чно не во зн и ­ кает 1113]. Если в области втори чного д еф екта то л ­ стого кишечника им еется воспалительны й процесс, проксимально пораж ения ц елесообразно н алож ить временный обходной анастом оз. Т щ ательно сп л а н и ­ рованное оперативное вм еш ательство позволяет д о ­ стичь хороших результатов л еч ен и я с н изкой ч асто ­ той вторичного образовани я свищ ей [19, 86, 114].

Спонтанные независимые перфорации в тонкий кишечник или толстую кишку Спонтанные п ерф орац и и наблю даю тся п р и б л и зи ­ тельно у 1% пациентов с болезнью К рон а с вовлече­ нием тонкой и толстой ки ш к и с оди н аковой ч асто ­ той. Как правило, дан н ая патология развивается в среднем через 3 года после установления диагноза. Лучшие результаты оп еративного л еч ен и я н аблю да­ ются в первые 24 ч от возн и к н овен и я перф орац и и с выполнением резекци и пораж ен ного сегм ента п выведением кон цов ки ш ки на брю ш ную стенку [115-118]. П аци енты , получаю щ ие горм ональную терапию, нуждаются в п роведении тщ ательного о б ­ следования, так как у них кли н и ч еская си м п том ати ­ ка заболевания может бы ть стерта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ Показания Если показан и ям и для хирургического л еч ен и я при поражении тон кой ки ш к и в о сн ов н ом являю тся различного рода осл ож н ен и я, операти вн ое л ечен и е при поражении толстой к и ш к и п ри м еняется в случае длительного, не кон тролируем ого м едикам ен тозны м и методами течени я болезни. П отребность в оп ерац и и и выбор техники вм еш ательства определяю тся про­ тяженностью п ораж ения. П ри дли тельном наблю де­ нии за 507 паци ентам и с болезнью К р о н а сегм ен тар­ ные пораж ения бы ли вы явлены у 40%, пораж ение

левы х отделов толстой к и ш к и — у 26% и тотальное пораж ен и е — у 31% п ациентов. В п ер и ан ал ьн о й зоне п роц есс был л о кал и зо ван в 37% случаев. П осле 10 лет наблю дения с м ом ен та устан о вл ен и я ди агн оза п отребн ость в обш и р н о м хирургическом вм еш атель­ стве во зн и кл а у п о л о ви н ы п ац и ен то в, в 25% случаев бы ла н алож ен а илеостом а [119]. В другом крупном и сследован и и н еобходим ость хирургического в м е­ ш ательства во зн и кл а у 70% п ац и ен то в с тотальны м п ораж ен и ем толстого к и ш еч н и к а и только у 29% — с сегм ен тарн ы м п ор аж ен и ем ободочн ой к и ш к и или ан о р ектал ьн о й л о кал и зац и ей [56, 120]. И з п ац и е н ­ тов, страдаю щ их тяж елы м к о ли том , 60% поддавались м еди кам ен то зн о й терап и и и, в свою очередь, из них у 60% удавалось п оддерж ивать рем и сси ю . С ледова­ тельн о, п р и м ер н о 60% п ац и ен тов с тяж елы м к о л и ­ том п отребовалась к о л эк то м и я в течен и е 1—2 л ет с м ом ен та начала заболеван и я [121].

Неотложная колэктомия К о л эк то м и я, вы п о л н ен н ая по эк стр ен н ы м п о ­ к азан и ям , составляет до 8% и з всех вы п олн яем ы х при болезн и К р о н а к о л эк то м и й [122]. П о к азан и я м и для этой о п ер ац и и явл яю тся то к си ч еская д и л ата­ ц и я, к р овотечен и е, п ер ф о р ац и я и тяж елое течен и е коли та, не поддаю щ ееся м ед и кам ен то зн о й терапии. П ри болезн и К р о н а то к си ч еская ди л атац и я о сл о ж н я­ ет колит в 4—6% случаев и и л еоколи т в 1% случаев. Л етальн ость при ней дости гает 10% [123, 124]. Е сли м ед и кам ен то зн ая тер ап и я дает результат в течен и е 48—72 ч и неотлож н ой о п ер ац и и удается избеж ать, реком ендуется вы п о л н и ть отсрочен н ую колэктом и ю . В п р оти вном случае о бострен и е то к си ч еско го колита в течен и е года во зм о ж н о с вероятн остью 50%, а м е­ ди к ам ен то зн ая тер ап и я п р ак ти ч ески н еэф ф ек ти вн а [125]. Т яж елое кровотечен и е и п ер ф о р ац и я в о зн и к а­ ют у п ац и ен то в с колитом п р и м ер н о с оди н аковой частотой, пораж ая око ло 1% больны х. В таких с и ­ туациях леч ен и е о бы чн о сводится к тотал ьн о й к о л ­ эк то м и и и н ал ож ен и ю илеостом ы . Культя п р ям о й к и ш к и для безоп асн о сти о бы чн о вы водится наружу, хотя мож ет п одш иваться к к рестц овом у м ы су [126], осо б ен н о при н ебольш ой п р ям о й киш ке. Э к сти р п ац и ю п р ям о й к и ш к и реком ендуется о т­ лож и ть до того м ом ента, когда со сто ян и е п ац и ен та будет отн о си тел ьн о удовлетвори тельн ы м , н о и н огда ее приходится вы п олн ять д о ср о чн о и з-за разви ти я тяж елого кровотечен и я. П осле н еотл о ж н о й к о л эк то ­ м и и в 60% случаев п отребовалась более п о зд н яя э к с ­ т и р п ац и я п р ям о й к и ш к и в связи с п о р аж ен и ем а н о ­ р ектальн ой зо н ы [122]. С охран ен и е п р ям о й к и ш к и н еж елательно ещ е и в связи с сущ ествую щ им р и ск о м м ал и гн и зац и и в р ек тал ьн о й культе. В н екоторы х слу­ чаях возм ож н о налож ен и е н еп о л н о й (петлевой) и л е­ остом ы при тяж елом течен и и колита. Это позволяет добиться кли н и ч ески х улучш ений у 87% п ац и ен тов,

184 • Глава 9. Болезнь Крона

и п ри м ерн о у п ол ови н ы из них н а первы х порах сто ­ му удается закры ть, но только 20% обходятся без обострени й при средн есрочном н аблю дении [127].

Сегментарная колэктомия С егм ентарн ое пораж ени е толстого к и ш еч н и к а встречается м енее чем у 10% п ац и ен тов с болез­ нью К рон а, а сегм ентарн ая к о л эк то м и я п о к азан а 4—10% нуж даю щ ихся в оп ерати вн ом леч ен и и [55, 56, 120]. Т и п и чн ое п о к азан и е к сегм ен тарн ой к о л э к ­ том ии — н аличие л о кал ьн о й стриктуры . И н о гд а ее при м ен яю т с ди агн ости ч еской целью . Ч астота р е ц и ­ дивов сходна с таковой при сегм ентарном п о р аж е­ н и и тонкого к и ш еч н и к а (табл. 9-1).

Тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза У 25% п ац иентов, которы м п о к азан а к о лэк то м и я в связи с болезнью К рон а, им еется ректальн ая н е ­ достаточность при н орм ал ьн ой работе сф и н ктер н о го м еханизм а. Т аки м п ац и ен там п ок азан о налож ен и е И РА , что позволит наладить удовлетворительное ф у н к ц и о н и р о ван и е и избеж ать ф о р м и р о ван и я и л ео ­ стомы [55, 131]. О бы чно ди стал ьн ы й уровень р езек ­ ц и и определяется зо н о й п ораж ен и я, вы явл ен н о й при эн доскоп и и . П ац и ен там удается дости чь удовлетво­ ри тельн ой ф у н к ц и и даж е при н ал и ч и и п рок ти та или легкого п ери ан альн ого пораж ен и я. О чень важ но м акси м альн о сохранить прям ую ки ш ку, так к ак при этом сохраняется н ак о п и тел ьн ая ф у н к ц и я. Е сли о б ъ ­ ем ки ш к и не п ревы ш ает 150 м л, ф ун к ц и о н ал ьн ы й результат не всегда удовлетворительны й [132]. Е сли сущ ествую т со м н ен и я по поводу н ал и ч и я ректальн ы х или п ериан альн ы х пораж ен и й или если п ац и ен т н а м ом ент оп ерац и и находится в тяж елом состо ян и и , процедуру м ож н о вы п ол н и ть в два этап а [120]. К л и н и ч еское излечение наступает у 43—60% бо л ь­ ны х при 10-летнем н аблю ден ии [41]. Д аж е те п а ц и ­ енты , которы м И Р А бы ли, в к о н ц е к он ц ов, удалены , на протяж ен и и 4—5 л ет обладали вполне удовлетво­ р ительной ф ун к ц и ей без н ал ож ен и я стом ы , что о с о ­ бен н о важ но в подростковом и м олодом возрасте.

Н егерм ети чн ость ан асто м о за в о зн и к ал а примерно в 5% случаев. У бо л ьш и н ства п ац и ен то в стул был 5-6 раз в ден ь, овладени е п о л н ы м к он тролем над функ­ ц и ей п р ям о й к и ш к и н аступало в течен и е 10 лет у 60% пац и ен тов. В о зн и к н о вен и е пери ан альн ой пато­ л оги и о бы чн о стан о ви л о сь п р и чи н о й для экстирпа­ ц и и п р ям о й к и ш к и [133, 134].

Тотальная колэктомия и илеостомия К ром е п о к азан и й , о п и сан н ы х вы ш е, эта операция м ож ет бы ть вы п о л н ен а такж е при значительном по­ р аж ен и и ан о р ектал ьн о й зо н ы , когда необходимо до­ би ться заж и вл ен и я р ан ы п р ом еж н ости . Возможно, что п ри дли тельн ом н еэф ф ек ти вн о м медикаментоз­ ном леч ен и и р ек тал ьн о й д и с ф у н к ц и и экстирпация п р ям о й к и ш к и — сам ы й п росто й сп о со б достичь о блегчен и я со сто ян и я , н о остается открыты м во­ прос о дей стви тельн о й эф ф ек ти вн о сти этого мето­ да леч ен и я. К о л эк то м и я и и лео сто м и я могут также и сп ользоваться в случаях, когда п ац и ен т не может бы ть подвергнут одн о стад и й н о й проктоколэктомии и з-за вы сокого о п ер ац и о н н о го ри ск а. В популяци­ о н н ы х и сслед ован и ях бы ло вы явлен о, что около 1% п ац и ен то в с болезн ью К р о н а п ерен если колэктомию с и лео сто м и ей и о к о ло п о л о ви н ы и з н и х в дальней­ ш ем бы ли подвергнуты э к сти р п ац и и п р ям о й кишки в связи с ан о р ектал ьн ы м и п о р аж ен и ям и [55]. Если п р ям ая к и ш к а со хран яется, н еобходим о проводить п о сто ян н о е о н к о ло ги ч еско е н аблю дение.

Панпроктоколэктомия Эта о п ер ац и я явл яется «золотым» стандартом для л еч ен и я коло р ектал ьн о го п о р аж ен и я. П ри исполь­ зо ван и и д а н н о й м етод и ки отм ечается наименьшая частота р ец и д и во в забо л еван и я, хотя о н а и связана с ф о р м и р о ван и ем стомы . Л о к ал ьн о е рецидивирование во зм о ж н о в то н к о й к и ш к е и в промежностной зон е после удален и я ан о р ектал ьн о го комплекса. Ре­ ц и ди вы после п ан п р о к то к о л эк то м и и возникают в 15—25% случаев в течен и е 10 лет. О стается неясным, сущ ествует ли связь частоты рец и д и во в с наличи­ ем тер м и н ал ьн о го и л еи та н а м о м ен т резекц и и [41].

Т а б л и ц а 9 - 1 . Долгосрочные результаты сегментарной резекции у пациентов с сегментарным поражением толстого кишечника при болезни Крона Ч а с т о т а п о в то р н ы х

П ред отвращ ение

оп ерац ий

н ал ож ен ия постоянной

в те ч е н и е 1 0 л е т ( % )

стом ы (% )

-

66

-

12

60

32

88

14

11

33

86

С р о к наблю д ен и я

К л ин и ческие

(год ы )

рецидивы ( % )

36

-

Маковик (Makoweic) и соавт. [129]

142

Прабгакар (Prabhakar) и соавт. [130]

48

И сточ н и к

Аллан (Allan) и соавт. [128]

В исследовании Прабгакара было включено 10 пациентов, у которых была удалена большая часть толстого киш ечника.

П о в то [ 1 2 0 ].

после патолс П ри м ) н о й п< м и и [' Пр] ЯВЛЯТ1 н ер в ы приоб м у ск у м е то д то м и ч су д о в рассе1 и зу ч е ет сп рассе1 скост сим пг MCnOJ удобл раж е* мож е НИИ. с пос ное з в 60прим то л ьк ю т О' за т е к вм еш вы с к; ванн] с u ej 9 -4 ) ] Крон ны х ИНОГ, чени л о ск ; опер; мест< путь боле:

Пла Н; о п ер коли ным как ] ника нови

Хирургическое лечение болезни Крона при поражении толстого кишечника и прямой кишки • 185

рно в л 5—6 £унклет у п ат о и р п а-

адия 1 поэ ло­ ж но, гтоз1Ц И Я

тичь во ет о кже >жет УГИИ

ци7% 1ИЮ

ей JKH

;л и ить

[Ля 1Ь -

ая на ;аэй ев и, 1]■

Повторные операции потребовали сь в 20% случаев 1120]. П ациенты отм ечаю т хорош ее качество ж и зн и после колэктом ии и и леостом ии при л о кал и зац и и патологического п роцесса в ободочной к и ш к е [57]. Примерно в 5% случаев необходим а р еви зи я бр ю ш ­ ной полости в связи с о сл ож н ен и ям и после и лео сто ­ мии [59]. При экстирпации п рям ой к и ш к и н еобходим о п р о ­ являть осторож ность, чтобы не повредить тазовы е нервы. В связи с этим все больш ую п оп улярн ость приобретает техн и ка вн у три сф и н к терн ого и п ери мускулярного рассечен ия прям ой к и ш к и [135]. Э та методика связан а с обш и рны м п овреж дением ан а ­ томических структур, в том числе кровен о сн ы х со ­ судов, что требует больш их врем енн ы х затрат, чем рассечение в м езоректальной плоскости. П одробн ое изучение анатом ии хода тазовы х н ервов п о зв о л я­ ет специалистам проводить д остаточно безоп асн ое рассечение прям ой ки ш ки в м езоректальн ой п л о ­ скости, уделяя особое вн и м ан и е сохран ен и ю п ар а­ симпатических нервов. Л ю бая м етоди ка м ож ет бы ть использована хирургом в той м о д и ф и к ац и и , которая удобна в дан н ом случае, тем более что тяж елое п о ­ ражение п ери ан альн ой и периректальной области может создавать серьезны е сл ож ности при р ассече­ нии. П ромеж ностная р ан а обы чно сразу закры вается с постановкой акти вн ого дрен аж а [136]. О тср о чен ­ ное закрытие раны часто вы зы вает проблем ы . Х отя в 60-80% случаев ран а закры вается без о сл о ж н ен и й , примерно в 30% случаев полное излечение наступает только через 4 - 6 мес. О коло 10% п ац и ен то в и м е­ ют отдаленные осл ож н ен и я в виде п ром еж н остн ы х затеков, которы е требую т п овторны х хирургических вмешательств [131, 136, 137]. К последни м о тн о сятся выскабливание синусов с удалением н ек р о ти зи р о ванных тканей и освеж ением стен ок хода и р еви зи я с целью исклю чения п ром еж ностн ы х свищ ей (рис. 9-4) и кожных п ораж ен и й , характерны х дл я болезни Крона. В слож ны х случаях значительны х пери ан альных поражений после эк сти рп ац и и п рям о й к и ш к и иногда возникает необходим ость в ш и р о ко м и ссе­ чении тканей и ф орм и рован и и м ы ш еч н о-к о ж н о го лоскута из прям ы х м ы ш ц ж ивота для п л асти ческой операции (рис. 9-5) [138]. К сож ален ию , ин огда на месте норм альны х кож ны х лоскутов м огут в о зн и к ­ нуть грануляции, характерны е для к ож ной ф орм ы болезни К р о н а [139].

Рис. 9-4. На синограмме видны внутрипромежностные свищи.

Рис. 9-5. Мышечно-кожный лоскут из прямых мышц живота был ис­ пользован для пластики при тяжелом поражении промежности, ослож­ нившемся возникновением сквамозной карциномы в свищевом ходе.

Пластическая проктоколэктомия Наложение илеоанального анастом оза является операцией вы бора для м ногих пациентов с язвен н ы м колитом, однако болезнь К рон а является относитель­ ным противопоказанием для этого метода леч ен и я, так как высок р и ск развития пораж ения тонкого ки ш еч ­ ника или п ерианальной зоны , что в дальнейш ем ста­ новится причиной удаления подвздош ного резервуа-

ра. О днако в последнее время подход к этом у вопросу стал либеральнее. С ейчас считается допустим ы м , хотя и сп орн ы м , предлагать ф о рм и рован и е подвздош ного резервуара хорош о и н ф орм и рован н ы м пациентам , при условии, что болезнь К р о н а локализуется и склю чи ­ тельно в ободочной к и ш к е и требует вы п о л н ен и я проктоколэктом и и . Р и ск разви ти я резервуарного илеита

186 • Глава 9. Болезнь Крона

с его последую щ им удалением находится в пределах 10—45%, что значительно больш е, чем при язвенном колите. Тем не менее частота повторны х операций в связи с пораж ением болезнью К рон а других участков составляет 50% в течение 10 лет, что считается п р и ­ емлемым [140—142]. П ариж ской группой проводилось 10-летнее наблю дение за больны м и со сф орм и р о ван ­ ным резервуаром. О слож нения, связанны е с болезнью Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось иссечение резервуара [143].

Болезнь Крона и рак С ообщ ается, что р и ск развития рака в течение 22 лет после первой атаки р асп ростран енн ой б о л ез­ ни К рона составляет 8%. Это п рим ерн о соответству­ ет риску м али гн и зац и и при язвен н ом колите [144]. У читы вая, что очень м ноги м паци ентам с болезнью К рона вы п олняется колэк том и я, а больны е с я зв е н ­ ным колитом подвергаю тся тщ ательн ом у э н д о с к о ­ п ическом у скрини нгу, возм ож но, и стинн ая частота м алигн изаци и все же вы ш е при болезни К р о н а [145]. Д альн ейш ие исследования показали , что п р ак ти ч е­ ски во всех случаях К р о н -ас со ц и и р о в ан н ая к ар ц и н о ­ ма имела прилеж ащ ие участки ди сп л ази и и п ри м ерн о в половине случаев — отдален ны е участки д и с п л а­ зии [146]. О тдаленны е результаты и эф ф екти вн о сть скри н и н говы х и сследовани й для обоих заболеван и й не изучены. О собое вн и м ан и е следует уделять случа­ ям возн и к н о вен и я стриктур, которы е следует вести как злокачественны е н овооб разован и я, пока не будет до к азан о обратное. О кон ч ательн ы й диагн оз иногда вы ставляется только после вы п о л н ен и я резекц и и .

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ От 30 до 70% п ац и ен тов с болезнью К рон а и м е­ ют пораж ения анального к анала разн ой степени вы раж енн ости, п роявл ен и я которы х колеблю тся от незначительн ы х отм етин на коже до тяж елы х п о р а­ ж ени й [1, 147, 148]. О днако только 3—5% из них тр е­ буется хирургическая п ом ощ ь в связи с периан альны м и п ораж ениям и [149]. Н аиболее часто это бы вает связан о с пораж ени ем толстой и особ ен н о пр ям о й ки ш ки [150, 151]. У незначительного п роц ен та п а ­ циентов пораж ен ия п ери ан альн ой зон ы , напри м ер свищ и, являю тся п ервичны м п роявл ен и ем забо л ева­ н и я. В течение 10 лет у п олови ны из них развивается пораж ен ие других отделов к и ш ечн и к а. А ктивн ость п ерианальны х пораж ен и й не зави си т от акти вн ости болезни в проксим альны х отделах ки ш ечн и ка. П рогноз в целом б л агоприятны й. Т олько 5—10% пац и ен тов с п ериан альн ы м п роцессом в течение 10 лет от начала забол еван и я подвергаю тся эк сти р ­ п ации прям ой ки ш к и [147, 152, 153]. О дн ако, если к процессу п ри соеди н яется п ораж ение п рям ой ки ш ки , необходим ость в эк сти р п ац и и п рям ой ки ш к и в о зн и ­

кает в 2 раза чащ е. Т рещ и н ы и свищ и могут проте­ кать б есси м п то м н о , в течен и е 10 лет око ло половины из них и злечиваю тся сам остоятельн о, ещ е 20—30% излечиваю тся хирургическим способом [152, 154]. К ар ц и н о м а — редкое, но возм ож ное осложнение [155]. Д ругим возм ож ны м о слож н ен и ем может стать гидраденит [156]. В больш и н стве случаев предпочти­ тельн о кон сер вати вн о е ведение, хотя этого мнения п ридерж иваю тся не все хирурги. Н едавние исследо­ вания п оказы ваю т, что при тщ ательном отборе па­ ц и ен тов эф ф екти вн ы м является хирургическое лече­ ние. Тем не м енее сохран ен и е функционирующего сф и н ктер а — одна из главны х целей терапии таких пациентов. В блоке 9-4 п редставлена практическая кл асси ф и кац и я п о раж ен и й п ери ан альн ой зоны, р азр аб о тан н ая Гугсом (Hughes) и Т ейлором ( Taylor) [157]. Х ирургические вм еш ательства часто бывают п оказан ы для л еч ен и я о сл о ж н ен и й и сопутствующих состоян и й . Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона по Гугсу П ервичн ы е п ораж ения

•

Анальные трещины

•

Изъязвление отечных геморроидальных узлов

•

Кавитирующие язвы

•

Агрессивное изъязвление

В тор и чн ы е п ораж ения

•

Кожные лоскуты

•

Анальные/ректальные стриктуры

•

Перианальные абсцессы/свищи

•

Ановагинальные/ректовагинальные свищи

•

Карцинома

Д о б а в о ч н ы е п ораж ения

•

Геморрой

•

Перианальные абсцессы или свищи

•

Кожные лоскуты

•

Криптит

•

Гнойный гидраденит

Медик

М етр ф ликси и л и уме ж ений ' этом у в чаев, и т и е осл< в м еш а н п р и акт лю бы х ти ку и М е тр о н н ы х осл прим ен том . В стал по.

Аналь

Чащ е динной в д в е т{ ан а.:ьн с В 5 0 -7 ' тивны м тозн ой р ек о м е! к и лече новы е м е ст н ы ботулот д л я со> О днако ф екти в] р а к те р , н у ю ccj э т и м н< рацию ] п р о к ти : в буду II р ы е раз

Перепечатано с разреш ения из Hughes L.E., Taylor В.А. Perianal lesions in Crohn's disease / / R. Allan, M. Keighley, J. AlexanderWilliams, C. Hawkins (eds). Inflammatory bowel disease. — 2nd edn. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990. — P. 351—361.

Обследование Т щ ательн ы й осм отр с и сп ользован и ем методов ан естези и является осн о вн ы м м етодом диагностики. В слож ны х случаях п р и м ен яю т М РТ и эндоанальную ультрасон ограф и ю в сочетан и и с осм отром также с п р и м ен ен и ем м етодов о безб о ли ван и я [22].

Рис. 9-6. I

ния. Глуб

ФОРМИРОЕ супралева

Перианальные поражения • 187

Медикаментозная терапия

Абсцессы

Метронидазол, азати оп ри н , ц и к л о сп о р и н и и н ­ фликсимаб, вероятно, эф ф ек ти вн ы дл я кон троля или уменьшения си м п том ати ки пери ан ал ьн ы х п о р а­ жений (см. выш е), одн ако ли тературны е дан н ы е по этому вопросу сводятся к о п и сан и ю еди н и чн ы х слу­ чаев, и влияние м еди кам ен тозн ой терап и и на р азви ­ тие осложнений или на п отребн ость в хирургическом вмешательстве остается неизученн ы м . Т ем не менее при активации п роц есса ц елесообразно п ри м ен ен и е любых средств, которы е м огут облегчить си м п то м а­ тику и предотвратить эк сти рп ац и ю п р ям о й ки ш ки . Метронидазол часто используется п ри и н ф е к ц и о н ­ ных осложнениях к ак препарат п ервой л и н и и , но его применение ограничено н ей ротокси ческ и м э ф ф е к ­ том. В последнее врем я все больш ую попул яр н о сть стал получать ц и п роф л ок сац и н .

А бсцессы могут ф орм и роваться из глубоких я зв ен ­ ны х деф екто в или и з разруш ен н ы х ан альн ы х ж елез (рис. 9-6). П ервы й п р и зн ак аб сц еди р о ван и я — на­ растаю щ ая п ер и ан ал ьн ая боль. У становить ди агн оз п озволяет тщ ательн ое обследован и е с п ри м ен ен и ем м етодов анестези и . Н еобходим о дрен и р о вать п о ­ лость аб сц есса путем р ассечен и я н ебольш ого участка кож и , р асп о л о ж ен н о го над ним . В слож н ы х случаях м ож ет бы ть п о л езн а п о стан о вк а грибови дн ого д р е­ наж а для со здан и я адекватн ого оттока и п р ом ы ван и я полости абсцесса. Н а д а н н о й стадии не р еком ен д у­ ется вскры вать п ер ви чн ы й ход. В слож ны х случаях, когда п р и ч и н а боли остается н ея сн о й , возм ож н о и с­ п ол ьзо ван и е М РТ . В редких случаях абсцесс может находиться о к о ло м ы ш ц -леваторов.

Анальные трещины Чаще всего трещ ины располагаю тся сзади п о ср е­ динной линии, треть случаев составляю т слож н ы е, а в две трети — бессим п том н ы е трещ и ны . Д авлен и е в анальном канале сопостави м о с группой кон троля. В 50-70% случаев излечение достигается к о н сер в а­ тивными м етодам и, с исп ользован и ем м ед и кам ен ­ тозной терапии [149, 152, 154]. Б ольш и н ство авторов рекомендует придерж иваться к он сервати вн ой та к т и ­ ки лечения хронических трещ и н [154]. Р азработаны новые м етодики, согласно которы м вы п олн яю тся местные и н ъ екц и и н и трогл и ц ери н а, ди лти азем а и оотулотоксина*0. Н еобходим о прилож ить все усилия для сохранения внутреннего ан ал ьн ого сф инктера. Однако если все другие методы оказы ваю тся н е э ф ­ фективными, а си м п том ати ка носит вы раж ен н ы й х а­ рактер, для л еч ен и я трещ ин ы п ри м ен яю т латер ал ь­ ную сф инктеротом ию , не взирая на следую щ ее за этим наруш ение ф у н к ц и и удерж ания. Д анную о п е ­ рацию не следует вы п ол н ять п ри нал и ч и и ак ти вн ого проктита. Л ечен ие трещ ин п озволяет предотвратить вбудущем во зн и к н овен и е свищ ей и абсцессов, к о то ­ рые развиваются на их основе [147, 158].

Рис. 9-6. П а то ге н е з а н а л ь н о г о г н о й н о г о п о р а ж е ­

ния.

Глубокие к а в и т и р у ю щ и е

язвы

приводят к

формированию в о с х о д я щ и х н а д с ф и н к т е р н ы х и супралеваторных а б с ц е с с о в .

Анальные свищи В ы раж ен н ость п о р аж ен и я мож ет варьировать от еди н и чн ы х сви щ ей до «м окнущ ей пром еж ности». Е сли сви щ н ео сл о ж н ен н ы й , а в п ери ан альн ой о б л а­ сти н ет ак ти вн о го во сп ал ен и я, леч ен и е мож ет п р о ­ води ться по лю бой сф и н ктер со х р ан яю щ ей м етод и ­ ке. В ы деление сви щ евого хода и предварительное д р ен и р о ван и е ли гатурой с последую щ ей лоскутной п л асти к о й дает х о рош и й результат в 50—70 % случаев за 2—3 года н аб лю ден и я. В бо льш и н стве случаев за ­ кры тое ведение не явл яется оп ти м альн ы м методом [159—161]. Р ассечен и е дает лучш ие результаты при п оверхн остн о расп о л о ж ен н ы х ходах [149, 153, 162]. Д л я слож ны х сви щ ей и ли п ри н али чи и акти вн ого во сп ал ен и я главн ая задача — о бесп ечи ть адекватное д р ен и р о ван и е п олости , дл я чего вдоль свищ евого хода п р оп ускаю т лигатуру из си ласти ка. Этот метод дает хорош и е ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты (рис. 9-7) [149, 153]. С уп ралеваторны е сви щ и представляю т собой слож ную задачу. О ни часто вы зы ваю т п ерф о р ац и ю п р ям о й к и ш к и и даж е более п рокси м альн ы х отделов к и ш ечн и к а. Главная задача л еч ен и я — адекватное д р ен и р о ван и е и п о и ск внутрен н его отверсти я сви -

188 • Глава 9. Болезнь Крона

чен ы и п ри и сп о л ьзо ван и и перем ещ ен н ого анально­ к о ж н о го [165] и влагали щ н ого лоскута [166], кото­ ры й используется п ри вы раж ен н ом проктите ч л рубцовы х и зм ен ен и ях в ан ал ьн о й зоне. Использова­ ние влагали щ н ы х лоскутов и игнорирование теоре­ ти ч еского п о л о ж ен и я о том , что лоскут должен рас­ полагаться н а сторон е вы сокого давлени я в прямой ки ш к е, дает не очен ь хорош и е результаты. И сп о л ьзо ван и е свободны х лоскутов в целом ча­ сто закан чи вается неудачно, в связи с чем необхо­ д и м о п родолж ить и сслед о ван и я по применению дру­ гих м етодик, н ап р и м ер и н тер п о зи ц и и т. gracilis или сф и н к тер о п л асти к и [167].

Временная илеостома

Ри с . 9 -7 . С х е м а р а с п о л о ж е н и я л и г а т у р ы д л я д р е н и р о в а н и я а н а л ь н о г о свищ а.

щ евого хода. Ч асто м етодом вы бора в таки х случа­ ях м ож ет стать эк сти р п ац и я п рям ой ки ш ки . С ви щ и , сф орм и ровавш и еся из глубоких язв, плохо поддаю тся л ечени ю и в долгосрочн ой п ерсп екти ве п очти всегда приводят к эк сти р п ац и и п рям ой к и ш к и .

Ректовагинальные свищи О сн овны е сим п том ы таких осл о ж н ен и й — отхож ден ие газов и к ала через влагалищ е. И м е н н о п оэтом у почти всегда д л я их л еч ен и я при бегаю т к хи рурги че­ ски м оп ерац и ям . Р ектоваги н ал ьн ы е сви щ и в ы я вл я­ ю тся почти у 10% ж ен щ и н , обследован н ы х в с п е ц и ­ ализи рован н ы х п роктологи ч ески х центрах п о поводу болезни К рона. В одном из и сслед ован и й 37% и з них бы ли подвергнуты э к сти р п ац и и п р ям о й к и ш к и , но только треть — соб ствен н о и з-за н ал и ч и я сви щ а [163]. П ервы й этап л еч ен и я нап равл ен н а уточнение расп ол ож ен и я свищ евого хода и др ен и р о ван и е его с пом ощ ью лигатуры . Е сли сви щ откр ы вается не в преддверии влагалищ а, дл я его и сслед ован и я лучш е всего п р и м ен и ть вагинограф ию . Ч увстви тельн ость этого м етода составляет 79% в ср авн ен и и с 60% п ри К Т и только 34% п ри и сп о л ьзо ван и и бари евой к л и з­ мы [164]. Н екоторую спец и ф и ческую и н ф о р м ац и ю о ректоваги н ал ьн ом свищ е м ож н о получить с п о м о ­ щ ью М РТ . П ри удовлетворительном со сто ян и и окруж аю щ их тк ан ей об осн ован н ы п оп ы тк и сф орм и р о вать п о д ­ ви ж н ы й лоскут. П о н екоторы м д а н н ы м , хорош и е р е ­ зультаты п р и тако й м етодике получаю тся в 30—70% случаев [160, 161]. С ходны е результаты бы ли п олу­

В рем ен н ая и леостом а м ож ет использоваться » о блегчен и я стр ад ан и й тяж елобольн ы х, для которых п р и м ен ен и е других м етод и к не дало результатов ига бы ло отвергнуто по к ак и м -л и б о при чи н ам . При та­ ком подходе у бол ьш и н ства наблю дается улучшение сам очувствия и ред укц ия си м п то м ати ки , однако лишь н ем н о ги м в дал ьн ей ш ем п р о и зво д ят восстановление ц ел остн ости к и ш е ч н и к а и у ед и н и ц после этого со­ х ран яется р ем и сси я [127]. В рем ен н ая илеостома так­ ж е п р и м ен яется п р и п р о веден и и оп ер ац и й на анусе. О дн ако п р и и сп о л ьзо ван и и п ласти ки перемещенным лоскутом ее н ал о ж ен и е н е явл яется обязательным, п оэтом у к воп росу н ал о ж ен и я вр ем ен н о й илеостомы следует подходить и зб и рательн о [159, 161].

Осложнения С течен и ем вр ем ен и п р и п ер и ан ал ьн о й локализа­ ци и бо л езн и К р о н а во зм о ж н о разви ти е прямокишеч­ ны х и ли ан ал ьн ы х стриктур, а такж е недержание кала и з-за разви ти я ф и б р о зн о го п о р аж ен и я анального сф и н ктер а. С триктуры м ож н о ак к у р атн о бужировать, о д н ак о следует п ом н и ть, что чр езм ер н ая дилатация приведет к сам о п р о и зво л ьн о м у отхож дению газов и у си лен и ю си м п то м о в н едерж ан и я. П ри м ерн о поло­ ви н а п ац и ен то в, у которы х р азви л и сь анальные или п р ям о ки ш еч н ы е стриктуры , нуж даю тся в экстирпа­ ц и и п р ям о й к и ш к и [168]. В н екоторы х случаях при н ал и ч и и п о вр еж д ен и й сф и н к те р а хо р о ш и й результат дает сф и н к тер о п л асти к а [168].

ПРОГНОЗ

______________ ___

_

И з всего вы ш еск азан н о го следует, что прогнозы дл я ж и зн и п ри болезн и К р о н а благоприятны е. Тем не м ен ее см ертн ость для п ац и ен то в, у которых за­ болевани е во зн и к л о в возрасте м олож е 20 лет, до­ статочн о вы сока, хотя абсолю тное чи сл о умерших н евы соко. П р и ч и н ам и см ерти стан о вятся инфекци­ о н н ы е о сл о ж н ен и я, п ер и о п ер ац и о н н ы е осложнения, эл ек тр о л и тн ы й ди сб ал ан с и опухолевое поражение Ж КТ.

Список литературы • 189

Вопросы качества ж и зн и для таких п ациентов очень актуальны, о н и во м ногом определяю тся сти ­ лем жизни, отнош ени ем к хирургическим вм еш а­ тельствам, восприятием собствен ного тела. Зачастую потеря активности и общ ее н едом огани е больш е влияют на качество ж и зн и , неж ели сп ец и ф и ч еск и е гастроинтестинальные сим птом ы . С научной то ч ­ ки зрения успеш ны м считается такой исход, при котором болезнь н е наклады вает огр ан и ч ен и й на трудовую деятельность и срок и врем ен н ой нетрудо­ способности у п ациентов соп остави м ы с таковы м и у группы контроля из п ракти ч ески здоровы х лю дей. К сожалению, у пац и ен тов с болезнью К р о н а часто отмечается ограничение способн ости к труду, п о ­ вседневной деятельности, отдыху, сп особн ости всту­ пать в меж личностны е и половы е отн ош ен и я. Б о л ь ­ шинству п ациентов удается усп еш н о ад аптироваться, однако повторяю щ иеся атаки забол еван и я создаю т значительную стрессовую нагрузку, в связи с чем им необходима п сихологическая поддерж ка со стороны психолога и близки х [23].

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ > У пациентов с болезнью К р о н а пери оды обостре­ ния чередуются с д л ительны м и пром еж уткам и р е­ миссии, хорош о регулируем ой м ед и кам ентозно. • Многие п ац иен ты на оп ределен ной стадии за б о ­ левания нуждаю тся в хирургическом л еч ен и и и должны наблю даться разли ч н ы м и спец иалистам и. • Хирургическое вм еш ательство осущ ествляется на пораженном сегменте к и ш еч н и к а, где воспаление не поддается м еди кам ен тозн ой терапии. • При пораж ении тон кого к и ш еч н и к а чащ е всего приходится прибегать к хирургическом у л ечен ию в связи с часто возн и к аю щ и м и о сл о ж н ен и ям и , та­ кими, как сви щ и и стриктуры . • При пораж ении толстого к и ш еч н и к а п р и чи н ой хирургического вм еш ательства о бы чн о становится невозможность кон тролировать течение забол ева­ ния с пом ощ ью лекарствен н ы х средств.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Satsangi J., Sutherland L.R. (eds) Inflamm atory bowel dis­ eases. — London: Elsevier. — 2003. 2 . Sartor R.B. Mycobacterium paratuberculosis in C rohn’s disease / / Tytgat G .N.J., Bartelsman J.F.W .M ., van Deven­ ter S.J.H. (eds). Inflamm atory bowel disease. — Lancaster: Kluwer Academic Publishers. — 1995. — P. 425—428. 3. Rowbotham D.S., Mapstone N ., Trejdosiewicz L.K . et al. Mycobacterium paratuberculosis D N A not detected in Crohn's disease tissue by fluorescent polymerase chain reac­ tion / / Gut. - 1995. - Vol. 37. - P. 660-667. 4. Pounder R.E. Measles virus and Crohn's disease: research from the Royal Free Hospital in London / / J. Gastroen­ terol. - 1995. - Vol. 8 - P. 48-51.

19.

20.

21.

22.

Haga Y., Funakoshi O., Kuroe K. et al. Absence o f viral ge­ nomic sequence in intestinal tissue from Crohn’s disease by nested polymerase chain reaction / / Gut. — 1996. — Vol. 38. - P. 211-215. Muelen V. Measles virus and Crohn’s disease: view of a med­ ical virologist / / Gut. — 1998. — Vol. 43. — P. 733—734. Fielding J.P. The relative risk of inflammatory bowel disease among patients and siblings o f Crohn’s disease patients / / J. Clin. Gastroenterol. — 1986. — Vol. 8 — P. 655. Fanner R.G., Michener W.M., Mortimer E.A. Studies of family history among patients with inflammatory bowel disease / / Clin. Gastroenterol. — 1980. — Vol. 9. — P. 271-277. Tysk C., Lindberg E., Jarnerot G. et al. Ulcerative colitis and Crohn's disease in an unselected population of m o­ nozygotic and dizygotic twins / / A study o f heritability and the influence o f smoking. — Gut. — 1988. — Vol. 29. — P. 990-996. Satsangi J., Grootscholten C., Holt J. et al. Clinical patterns o f familial inflammatory bowel disease / / Gut. — 1996. — Vol. 38. - P. 738-741. Gilmour P.H. The small intestine: Crohn’s disease / / Whitehead R. (ed.). Gastrointestinal and oesophageal pa­ thology. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1995. — P. 547-558. Groisman G.M ., George J., Harpaz N. Ulcerative appendi­ citis in universal and nonuniversal ulcerative colitis / / Mod. Pathol. - 1994. - Vol. 7. - P. 322-325. Kroft S.H., Stryker S.J., Rao M.S. Appendiceal involve­ ment as a skip lesion in ulcerative colitis / / Mod. Pathol. — 1994. - Vol. 7. - P. 912-914. Sheehan A.L., Warren B.F., Gear M.W. et al. Fat-wrapping in Crohn’s disease: pathological basis and relevance to sur­ gical practice / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 9 5 5 958. Fujimura Y., Kamoi R., Iida M. Pathogenesis o f aphthoid ulcers in Crohn’s disease: correlative findings by magnifying colonoscopy, electron microscopy and immunohistochemistry / / Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 724-732. Wakefield A.J., Sankey E.A., Dhillon A. P. et al. Granu­ lomatous vasculitis in Crohn’s disease / / Gastroenterol­ ogy. - 1991. - Vol. 100. - P. 1279-1287. Robert J.R., Sachar D.B., Greenstein A.J. Severe gastro­ intestinal hemorrhage in Crohn’s disease / / Ann. Surg. — 1991. - Vol. 213. - P. 207-211. Cirocco W.C., Reilly J.C., Rusin L.C. Life-threatening hemorrhage and exsanguination from Crohn’s disease. Report o f four cases / / Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. - P. 85-95. McNamara M.J., Fazio V.W., Lavery I.C. et al. Surgical treatment of enterovesical fistulas in Crohn’s disease / / Dis. Colon Rectum. - 1990. - Vol. 33. - P. 271-276. Chew S.S.B., Ngo T.Q., Douglas P.R. et al. Chole-cystectomy in patients with Crohn’s / / Dis. Colon Rectum. — 2003. - Vol. 46. - P. 1484-1488. Olliff J.F.C. Radiology: CT, ultrasound and MRI / / Allan R., Rhodes J.M., Hanauer S.B., Keighley M.R.B., Alexander-Williams J., Fazio V.W. (eds). Inflammatory bowel disease, 3rd edn. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1997. - P. 249-259. Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M. et al. A comparison o f endoscopic ultrasound, magnetic reso­ nance imaging, and exam under anesthesia for evaluation

190 • Глава 9. Болезнь Крона

o f C ro h n ’s perianal fistulas / / G astroenterology. — 2001. — Vol. 121. — P. 1064-1072. 23. K ornbluth A., Salom on P., S achar D. C ro h n ’s disease / / Feldm an М ., Scharschm idt B.F., Sleisenger M .H . (eds). Sleisenger and F ordtran's gastrointestinal a n d liver dis­ ease, 6th edn. — Philadelphia: W .B. Saunders. — 1998. — P. 1708-1734. 24. M aunder R .G ., C ohen Z ., M cL eod R.S. et al. Effect o f in ­ tervention in inflam m atory bowel disease on h ealth-related quality o f life: a critical review / / Dis. C olon R ectum . — 1995. - Vol. 38. - P. 1147—1161. 25. Louis E., C ollard A., O ger A .F. et al. B ehaviour o f C ro h n ’s disease according to the V ienna classification: changing pattern over the course o f the disease / / G ut. — 2001. — Vol. 49 - P. 7 7 7 -7 8 2 . 26. Shephard N.A. Pathological m im ics o f ch ro n ic inflam m a­ tory bowel disease / / J. C lin. Pathol. — 1991. — Vol. 44. — P. 7 2 6 -7 3 3 . E lton E .H .S. Review article: the m edical m anagem ent o f C ro h n ’s disease / / A lim ent. Pharm acol. T her. — 1996. — ) Vol. 10. - P. 1 -2 2 . Brignola C ., C ottone М ., Pera A. et al. M esalam ine in the prevention o f endoscopic recurrence after intestinal ) resection for C ro h n 's disease. Italian C ooperative Study G roup / / G astroenterology. — 1995. — Vol. 108. — P. 3 4 5 -3 4 9 . M cL eod R.S., W olff B .G ., S teinhart A .H . et al. P ro p h y ­ lactic m esalam ine trea tm e n t decreases postoperative recu r­ r e n c e o f C ro h n ’s disease / / G astroenterology. — 1995. — Vol. 109. - P. 4 0 4 -4 1 3 . C am m a C ., G iu n ta М ., Roselli M. et al. M esalam ine in the m aintenance treatm en t o f C rohn's disease: a m eta-analysis ) adjusted for confounding variables / / G astroenterology. — 1997. - Vol. 113. - P. 1465-1473. М етаанали з 15 ран д о м и зи р о в ан н ы х контрол ируем ы х иссл едован и й по п р и м ен ен и ю м есал ази н а дл я п о д ­ д ерж ан и я рем и ссии; три и с сл едован и я п р оводи л и сь в п о с топ ерац и он н ом и ссл едован и и и вы делены в отдел ь­ ную подгруппу. H an au er S.B. D rug therapy: inflam m atory bowel disease / / N. Engl. J. M ed. - 1996. - Vol. 334. - P. 8 4 1 -8 4 8 . S cholm erich J. Topically active corticosteroids. In: Tytgat G .N .J., Bartelsm an J.F .W .M ., van D eventer S.J.FI. (eds) / / | Inflam m atory bowel disease. — Lancaster: K luw er A cadem ­ ic Publishers. - 1995. - P. 6 3 1 -6 3 2 . T hom sen O., C ortot A., Jewell D. et al. A com parison o f budesonide and m esalam ine for active C ro h n ’s disease / / | N. Engl. J. M ed. - 1998. - Vol. 339. - P. 3 7 0 -3 7 4 . H ellers G ., C ortot A., Jewell D. et al. Oral budesonide for prevention o f postsurgical recurrence in C rohn's disease / / I G astroenterology. — 1999. — Vol. 116. — P. 2 9 4 -3 0 0 . Будесонид не обладает п р о ф и л ак ти ч еск о й э ф ф е к т и в ­ ностью в п о с то п ер ац и о н н о м периоде. 35. H anauer S.B. Intravenous cyclosporine in severe 1BD / / Tytgat G .N .J., Bartelsm an J.F .W .M ., van D eventer S.J.H . (eds). Inflam m atory bowel disease. — Lancaster: Kluwer A cadem ic Publishers. — 1995. — P. 581—584. 36. T argan S.R ., H a n au e r S.B., van D eventer S.J. et al. A sh o rt-term study o f chim eric m onoclonal antibody cA2 to i tu m o r necrosis factor alpha for C ro h n ’s disease. C ro h n ’s

D isease cA2 Study G ro u p / / N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337 - P. 1029-1035. 37. H anauer S.B., Feagan B.G ., Lichtenstein G.R. et al. Main­ tenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT 1 ran­ dom ised trial / / Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 15411549. М н огоц ен тровое иссл едован и е с небольш им количе­ ством н абл ю ден и й в каж дом случае. Содержатся отче­ ты ф а р м ф и р м о п ри м е н е н и и ин ф л екси м аб а. В ы явлен а его ум ер ен н ая акти в н о сть дл я ин дукц и и ремиссии, но при набл ю ден и и в теч ен и е 12 мес. отличие от плаце­ бо бы ло м и н и м ал ьн ы м . К получ ен н ы м данны м следует подходить кр и ти ч ески , т ак к ак и н ф л екси м аб — очень д о р о го сто ящ и й п р еп арат и эк о н о м и ч еск и й эф ф ект его п р и м е н е н и я н ев ел и к , а в и сследовании с о о б щ а е т ­ ся о н ал и чи и серьезн ы х поб очн ы х эф ф ектов п р и его дл и тельн ом п р и м ен ен и и . С другой стороны , им еется м нож ество ед и н и чн ы х сооб щ ен и й о значительном кли­ н и ч еск о м улучш ен ии п р и п р и м е н е н и и инфлексимаба. когда другие м етоды л еч ен и я о к азы в ал и сь неэффектив­ ны м и . Т ак что его п р и м ен ен и е о п равдан о для и н ду к­ ци и р ем и сси и в реф рак терн ы х случаях. Present D .H ., R utgeerts P., T argan S. et al. Infliximab for the trea tm e n t o f fistulas in patients with C rohn's disease // )N . Engl. J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 1398-1405. Sands B.E., A nderson F .H ., B ernstein C .N . et al. Inflix­ im ab m ain ten an ce therap y for fistulizing C rohn's disease // )N . Engl. J. M ed. - 2004. - Vol. 350. - P. 876-885. Э то иссл едован и е п о св ящ ен о изучению влияния ин­ ф л е кс и м а б а н а ф и стулооб разован и е при болезни Кро­ на. О н о похож е п о д и зай н у с A C C E N T I и в нем по­ лучены сходны е результаты . 40. A lexander-W illiam s J. Bypass, diversion and dilatation // K um ar D ., A lexander-W illiam s J. (eds). T he surgical managm ent o f C rohn's disease and ulcerative colitis. — London: Springer-V erlag. — 1993. — P. 8 5 -8 8 . 41. W illiam s J.G ., W ong W .D ., R othenberger D.A. et al. Re­ currence o f C ro h n ’s disease after resection / / Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P. 10 -1 9 .

1

Kotanagi H ., K ram er K., Fazio V.W. et al. D o microscopic abnorm alities at resection m argins correlate w ith increased | anastom otic recurrence in C ro h n ’s disease? Retrospective analysis o f 100 cases / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. - P. 9 0 9 -9 1 6 . Fazio V.W ., M arch etti F ., C hurch M. et al. Effect of resec­ tio n m argins on the recurrence o f C rohn's disease in the I sm all bowel. A random ized controlled trial / / A nn. Surg. 1996. - Vol. 224. - P. 5 6 3 -5 7 1 . И з р е тросп екти вн ого обзора и н ебол ьш ого нового ран­ д о м и зи р о в ан н о го и с сл едован и я ви дн о, что наличие м и к р о с к о п и ч ес к и х и зм ен ен и й на крае иссекаемого участка не влияет н а частоту обострени й. M cL eod R.S. R esection m argins and recurrent Crohn's disease / / H epatogastroenterology. — 1990. — Vol. 37. P. 6 3 -6 6 . K lein O ., C olom bel J.F ., Lescut D. et al. Rem aining small bowel endoscopic lesions at surgery have no influence on early anastom otic recurrences in C ro h n ’s disease / / Am. J. G astroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 1949—1952.

46.

S s;

47.

7 о ti

1

48.

49.

fi 50

L

51

e d С с d

52.

1

53.

С о d Ь t:

t

54.

55.

56

С s E a S S e ti F u

tl

1 57

58.

59.

F С \ > f< ft \ F

w 60.

61

62.

S E

0 1 N Г( A P

P tl A 63. V

si V

Список литературы • 191

46. Scott N.A., Hughes L.E. Tim ing o f ileocolonic resection for symptomatic C ro h n ’s disease: the p a tie n t’s view / / G u t. — 1994. - Vol. 35. - P. 6 5 6 -6 5 7 . 47. Thirlby R.C., Land J.C ., F enster L.F. et al. Effect o f surgery on health related quality o f life in patients w ith inflam m a­ tory bowel disease: a prospective study / / Arch. Surg. — 1998. - Vol. 133. - P. 8 2 6 -8 3 2 . 48. TillingerW.. M itterm aier C., Lochs H. et al. H ealth-related quality of life in patients w ith C rohn's disease: influence of surgical operation. A prospective trial / / Dig. Dis. Sci. — 1999. - Vol. 44. - P. 9 3 2 -9 3 8 . 49. CasellasT.. L opez-V ivancos J., B adiaX . e ta l. Im pact o f su r­ gery for C rohn's disease on health related quality o f life / / A m . J. G astroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 177—182. 50. Ludwig K.A., M ilsom J.W ., C hurch J.M . et al. Prelim inary experience with laparoscopic intestinal surgery for C rohn's disease / / Am. J. Surg. - 1996. - Vol. 171. - P. 5 2 -5 5 . 51. Canin-Endres J.. Salky B., G a tto m o F. et al. Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients w ith C rohn's disease / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 595—599. 52. Dunker M .S., Stiggelbout A .M ., van H ogezand R.A. et al. Cosmesis and body image after laparoscopic-assisted and open ileocolic resection for C rohn's disease / / Surg. E n ­ dosc. - 1998. - Vol. 12. - P. 1334-1340. 53. Milsom J.W ., H am m erhofer K.A., B ohm B. et al. P rospec­ tive. random ized trial com paring laparoscopic vs. con v en ­ tional surgery for refractory ileocolic C rohn's disease / / Dis. Colon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 1—8. — D iscus­ sion 8 -9 . 54. Bernell O., Lapidus A., Hellers G . Risk factors for surgery and postoperative recurrence in C rohn's disease / / Ann. Surg. - 2000. - 231. - P. 3 8 -4 5 . 55. Shivananda S., H ordijk M .L ., Pena A.S. et al. C ro h n 's dis­ ease: risk o f recurrence and reoperation in a defined population / / G ut. - 1989. - Vol. 30. - P. 9 9 0 -9 9 5 . 56. Farmer R .G ., W helan G ., Fazio V.W. L ong-term follow up of patients with C ro h n 's disease. R elationship betw een the clinical pattern and prognosis / / G astroenterology. — 1985. - Vol. 88. - P. 1818-1825. 51 Halme L.E. Results o f surgical treatm en t o f patients with Crohn’s disease / / A nn. C hir. G ynaecol. — 1992. — Vol. 81 - P. 2 7 7 -2 8 3 . Й. Nordgren S.R ., Fasth S.B., O resland T .O . et al. L ong-term follow-up in C ro h n ’s disease. M ortality, m orbidity, and functional status / / Scand. J. G astroenterol. — 1994. — Vol. 29. - P. 1122-1128. 59. Post S., H erfarth C .H ., S chum acher H. et al. Experience with ileostom y and colostom y in C ro h n 's disease / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1629-33. 60. Borley N .R ., M ortensen N .J., Jewell D .P. Preventing p o st­ operative recurrence o f C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 1997. - Vol. 84. - P. 1493-1502. 61. Michelassi F., Balestracci Т .. C happell R. et al. Prim ary and recurrent C ro h n ’s disease. Experience w ith 1379 patient / / Ann. Surg. - 1996. — Vol. 214. - P. 2 3 0 -2 3 8 . 62. Post S., H erfarth C., Bohm E. et al. The im pact o f disease pattern, surgical m anagem ent, and individual surgeons on the risk for relaparotom y for reccurent C ro h n ’s disease / / Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - P. 25 3 -2 6 0 . 63. Wolff B.G. F actors determ ining reccurence following surgery' for C ro h n ’s disease / / W orld J. Surg. — 1998. — Vol. 22. - P. 3 6 4 -3 6 9 .

64. A eberhard P., B erchtold W ., R iedtm ann H.J. et al. Surgical reccurence o f perforating and n o n-perforating C ro h n ’s dis­ ease. A study o f 101 surgically treated patients / / Dis. C olon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 8 0 -8 7 . 65. G reenstein A .J., L achm an P., S achar D.B. et al. Perfo­ rating and n o n-perforating indications for repeated o pera­ tions in C ro h n ’s disease: evidence for tw o clinical form s / / G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 8 8 -5 9 2 . 66. M cD onald P.J., Fazio V.W ., F arm er F .G . et al. Perforat­ ing and n on-perforating C ro h n ’s disease. An unpredictable guide to reccurence after surgery / / Dis. C olon Rectum . — 1989. - Vol. 32. - P. 117-120. M oskovitz D ., M cL eod R.S., G reenberg G .R . et al. O pera­ tive and environm ental risk factors for reccurence o f C ro h n ’s disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 14. — P. 2 2 4 -2 2 6 . K usunoki М ., Ikeuchi H , Yanagi H. et al. A com parison o f stapled and hand-sew n anastom oses in C ro h n ’s disease / / Did. Surg. - 1998. - Vol. 15. - P. 6 7 9 -6 8 2 . 69. C am eron J.L ., H am ilton S.R ., C olem an J. et al. Pattern o f ileal reccurence in C ro h n ’s disease / / A nn. Surg. — 1992. — Vol. 215. - P. 5 4 6 -5 5 1 . 70. Scott N .A ., S ue-L ing H .M ., H ughes L.E. A nastom otic configuration does not affect reccurence o f C ro h n 's dis­ ease after ileocolonic resection / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. - Vol. 10. - P. 6 7 -6 9 . 71. C o tto n e М ., Rosselli М ., O rlando A. et al. Sm oking habits and reccurence in C ro h n ’s disease / / G astroenterology. — 1994. - Vol. 106. - P. 6 4 3 -6 4 8 . S utherland L .R ., R am charan R.S., Bryant H. et al. Effect o f cigarette sm oking in C ro h n ’s disease / / G astroenterology. — i 1990. - Vol. 98. - P. 1123-1 128.

74.

75.

76.

77.

78.

79. f m ) 15

Lochs H ., M ayer М ., Fleig W .E. et al. Prophylaxis o f p ost­ operative relapse in C ro h n ’s disease w ith m esalam ine: E uropea C ooperative C ro h n ’s disease Study VI / / G a stro en te ro l­ ogy. - 2000. - Vol. 118. - P. 2 6 4 -2 7 3 . R utgeerts P. Strategies in the prevention o f postoperative recurrence in C ro h n ’s disease / / Best Pract. Res. C lin. G a s­ troenterol. — 2003. — Vol. 17. — P. 63—73. Travis S. A zathioprine for prevention o f postoperative re­ currence in C ro h n 's disease / / Eur. J. G astroenterol. H ep a­ tol. - 2001. - Vol. 13. - P. 1277-1279. H udson М ., C hitolie A., H utto n R.A. et al. T h ro m b o t­ ic vascular risk factors in inflam m atory bow el disease / / G ut. - 1996. - Vol. 38. - P. 7 3 3 -7 3 7 . H eim an n T .M ., G reenstein A.J., M echanic L. et al. Early com plications following surgical treatm en t for C ro h n ’s dis­ ease / / A nn. Surg. — 1985. — Vol. 201. — P. 494—498. A lexander-W illiam s J. Reducing the risks o f operation. K u­ m ar D ., A lexander-W illiam s J. (eds) / / T he surgical m anagm ent o f C ro h n 's disease and ulcerative colitis. — London: Springer-V erlag. — 1993. — P. 5 1 -6 6 . B ecker J.M ., D ayton M .T ., Fazio V.W. et al. Seprafilm biosorbable m em brane in the prevention o f post operative abdom inal adhesions: a prospective, random ised, double blinded m ulticen ter study / / J. Am. C oll. Surg. — 1996. — Vol. 183. - P. 2 9 7 -3 0 6 . О ч евид но, что частота разви ти я сп аек ум ен ьш ается, но нет д ан н ы х о сн и ж ен и и частоты повторн ы х в м еш а­ тельств или увели чении с р о ка д о первой реоп ерац и и при п ри м е н е н и и этой до р о го сто ящ ей технологии.

192 • Глава 9. Болезнь Крона

80. Fazio V.W., Strong A.W. T he surgical m anagm ent o f C rohn's disease / / K irsner J.B ., S horter R .G . (eds). In ­ flam m atory bowel disease. — Baltim ore: W illiam s and W ilkins. - 1995. - P. 8 3 0 -8 8 7 . 81. W orsey M .J., H ull Т., R yland L. et al. Strictureplasty is an effective o peration in th e operative m anagem ent o f d u o d e­ nal C rohn's / / Dis. C olon R ectum . — 1999. — Vol. 42. — 5 9 6 -6 0 0 . 82. Y am am oto Т., B ain I .М ., C onnolly A.B. et al. O utcom e o f strictureplasty for d uodenal C ro h n 's disease / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 2 5 9 -2 6 2 . 83. M atsui Т ., H atakeyam a S., Ikeda K. et al. L ong-term o u t­ com e o f endoscopic balloon dilation in obstructive gas­ troduodenal C ro h n ’s disease / / E ndoscopy. — 1997. — Vol. 29. - P. 6 4 0 -6 4 5 . 84. Klein S., G reenstein A .J., S achar D.B. D uodenal fistulas in C ro h n ’s disease / / J. C lin. G astroenterol. — 1987. — Vol. 9 - P. 4 6 -4 9 . 85. Pichney L.S., F antry G .T ., G ra h am S.M . G astrocolic and duodenocolic fistulas in C ro h n ’s disease / / J. C lin. G a stro ­ enterol. - 1992. - Vol. 15. - P. 2 0 5 -2 1 1 . 86. Pettit S.H ., Irving M .H . T he operative m anagem ent o f fis­ tulous C ro h n ’s disease / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1988. — Vol. 167. - P. 2 2 3 -2 2 8 . 87. Caprilli R., C orrao G ., T addei G . et al. Prognostic factors for postoperative recurrence o f C ro h n ’s disease / / Dis. C o ­ lon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 335—341. 88. Rutgeerts P ., G eboes K., V antrappen G . et al. N atural h is­ tory o f recurrent C ro h n ’s disease at the ileocolonic a n asto ­ m osis after curative surgery / / G ut. — 1984. — Vol. 25. — P. 6 6 5 -7 2 . 89. Blom berg B., R olny P., Jarn ero t G . E ndoscopic trea tm e n t o f anastom otic strictures in C ro h n ’s disease / / E ndosco­ py. - 1991. - Vol. 23. - P. 195-198. 90. C ouckuyt H., G evers A .M ., C orem ans G . et al. Efficacy and safety o f hydrostatic balloon dilatation o f ileocolon­ ic C ro h n ’s strictures: a prospective long-term analysis / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 577—580. 91. Sabate J.M ., Villarejo J., B ouhnik Y. et al. H ydrostatic b al­ loon dilatation o f C ro h n ’s strictures / / A lim ent. P harm acol. T her. - 2003. - Vol. 18. - P. 4 0 9 -4 1 3 . 92. T hom as-G ibson S., B rooker J.C ., H ayw ard C .M . et al. C olonoscopic balloon dilation o f C ro h n ’s strictures: a re ­ view o f long-term outcom es / / Eur. J. G astroenterol. H e ­ patol. - 2003. - Vol. 15. - P. 4 8 5 -4 8 8 . 93. Lee E .C ., P apaioannou N . M inim al surgery for chronic obstruction in patients w ith extensive or universal C ro h n ’s disease / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1982. — Vol. 64. — P. 2 2 9 -2 3 3 . 94. Fazio V.W ., T jandra J.J. Strictureplasty for C ro h n ’s dis­ ease with m ultiple long strictures / / Dis. C olon R ectum . — 1993. - Vol. 36. - P. 7 1 -7 2 . 95. M ichelassi F. S ide-to-side isoperistaltic strictureplasty for m ultiple C ro h n ’s strictures / / Dis. C olon R ectum . — 1996. - Vol. 39. - P. 3 4 5 -3 4 9 . 96. Poggioli G ., L aureti S., Pierangeli F. et al. A new m odel o f strictureplasty for m ultiple and long stenoses in C ro h n ’s ileitis: side-to-side diseased to disease-free anastom osis / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. — P. 127—130. 97. T jandra J.J., F azio V .W ., Lavery I.C . R esults o f m ultiple strictureplasties in diffuse C ro h n ’s disease o f the sm all bowel / / Aust. N .Z . J. Surg. - 1993. - Vol. 63. P. 9 5 -9 9 .

98.

G a rd in er K .R ., Kettlew ell M .G .W ., M ortensen N.J.M. Intestinal haem orrhage after strictureplasty for Crohn’s disease / / Int. J. C olorectal. Dis. — 1996. — Vol. 11, P. 180-182. 99. O zu n er G ., Fazio V.W. M anagem ent o f gastrointestinal bleeding after strictureplasty for C ro h n 's disease / / Dis, Co­ lon. R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 297-300. 100. O zuner G ., Fazio V.W ., Lavery I.C . et al. How safe is stric­ tureplasty in the m anagem ent o f C ro h n ’s disease? //Am.], Surg. - 1996. - Vol. 171. - P. 5 7 -6 0 . 101. D ehn T .C ., Kettlew ell M .G ., M ortensen N .J. et al. Tenyear experience o f strictureplasty for obstructive Crohn's disease / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 339-341. Ю2. Serra J.. C o h e n Z ., M cL eod R.S. N atural history of stric­ tureplasty in C ro h n ’s disease: 9-year experience / / Can. J. Surg. - 1995. - Vol. 38. - P. 4 8 1 -4 8 5 . 103. Stebbing J .F ., Jew ell D .P ., K ettlew ell M .G . et al. Long-term results o f recurrence a n d reoperation after strictureplasty for obstructive C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 1995. Vol. 82. - P. 1471-1474. Ю4. Y am am oto Т., Bain I.М ., A llan R .N . et al. An audit of strictureplasty for sm all-bow el C ro h n ’s disease / / Dis. C o­ lon R ectum . — 1999. — Vol. 42. — P. 7 9 7 -8 0 3 . 105. T jandra J.J., F azio V.W. S trictu rep lasty w ithout concomi­ ta n t resectio n for sm all bow el o b stru c tio n in C rohn’s dis­ ease / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 561-563. Ю6. S cott N .A ., L einhardt D .J., O ’H a n rah a n T. et al. Spec­ tru m o f intestinal failure in a specialised unit / / Lancet. 1991. - Vol. 337. - P. 4 7 1 -4 7 3 . '0 7 . H ill G .L ., B ourchier R .G ., W itney G .B . Surgical and meta­ bolic m an agem ent o f patients w ith external fistulas of the small intestine associated w ith C ro h n 's disease / / World J. Surg. — 1988. - Vol. 12. - P. 1 9 1-197. Scott N .A ., F innegan S., Irving M .H . O ctreotide and post­ operative en tero cu tan eo u s fistulae: a controlled prospective study / / A cta G astroenterol. Belg. — 1993. — Vol. 56, P. 2 6 6 -2 7 0 . 109. A lexander-W illiam s J. T he m anagem ent o f fistulae. Kumar D ., A lexander-W illiam s J. (eds). T he surgical managment of C ro h n ’s disease and ulcerative colitis. — L ondon: SpringerVerlag. - 1993. - P. 103-110. HO. M ughal M .M ., Bancewicz J., Irving M .H . ‘Laparostomy’: a technique for the m anagem ent o f intractable intra-abdominal sepsis / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 253-259. H I . G lass R .E., R itchie J.K ., L ennard Jo n es J.E . et al. Inter­ nal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. C olon Rectum. Vol. 1985. - Vol. 28. - P. 5 5 7 -5 6 1 . 112. H eyen F., A m brose N .S., Allan R .N . et al. Enterovesical fistulas in C ro h n ’s disease / / A nn. R. C oll. Surg. Engl. 1989. - Vol. 71. - P. 101-104. 113. Saint M arc O ., V aillant J.C ., Frileux P. et al. Surgical man­ agem ent o f ileosigm oid fistulas in C ro h n ’s disease: role of preoperative c o lo n o s c o p y // Dis. C olon R ectum . — 1995. Vol. 38. - P. 1084-1087. 114. G reenstein A.J., S achar D .B ., Tzakis A. et al. Course of enterovesical fistulas in C ro h n ’s disease / / Am. J. Surg. 1984. - Vol. 147. - P. 7 8 8 -7 9 2 . 115. G reenstein A .J., S achar D .B ., M a n n D. et al. Spontane­ ous free perforation and perforated abscess in 30 patients w ith C ro h n ’s disease / / A nn. Surg. — 1987. — Vol. 205. P. 7 2 -7 6 . П 6. B undred N .J., D ixon J.M ., L um sden A.B. et al. Free per­ foration in C ro h n ’s colitis. A ten -y e ar review / / Dis. Colon R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 3 5 -3 7 .

Список литературы • 193

117. Greenstein A.J., M ann D., S achar D.B. et al. Free perfo­ ration in C ro h n ’s disease: I. A survey o f 99 cases / / Am. J. Gastroenterol. — 1985. — Vol. 80. — P. 682—689. 118. Softley A.. C lam p S.E., B ouchier I.A. et al. Perforation o f the intestine in inflam m atory bowel disease. An O M G E survey / / Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 144. - P. 2 4 -2 6 . 119. Lapidus A., Bernell O., H ellers G . et al. C linical course of colorectal C ro h n ’s disease, a 35 year follow -up study of 507 patients / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 114. — P. 1151 —1160. 120. Goligher J.C. Surgical treatm ent o f C ro h n 's disease affect­ ing mainly o r entirely the large bowel / / W orld J. Surg. — 1988. - Vol. 12. - P. 186-190. 121. Kornbluth A., M arion J.F ., Salom on P. et al. How effective is current m edical therapy for severe ulcerative and C rohn's colitis? An analytic review o f selected trials / / J. C lin. G a s­ troenterol. — 1995. — Vol. 20. — P. 2 8 0 -2 8 4 . 122. Mortensen N .J., Ritchie J.K .. Hawley P.R . et al. Surgery for acute C rohn's colitis: results and long term follow -up / / Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. — P. 7 8 3 -7 8 4 . 123. Greenstein A.J., S achar D .B ., G ibas A. et al. O utcom e of toxic dilatation in ulcerative and C ro h n ’s colitis / / J. Clin. Gastroenterol. — 1985. — Vol. 7 — P. 137—143. 124. Grieco M.B, Bordan D .L ., G eiss A.C. et al. Toxic m egaco­ lon com plicating C ro h n 's colitis / / A nn. Surg. — 1980. — Vol. 191. - P. 7 5 -8 0 . 125.Grant C.S., D ozois R.R. Toxic m egacolon: ultim ate fate of patients after successful m edical m anagem ent / / Am. J. Surg. - 1984. - Vol. 147. - P. 106-110. 126. McKee R .F ., K eenan R.A., M unro A. C olectom y for acute colitis: is it safe to close the rectal stum p? / / Int. J. C o lo rec­ tal. Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 2 2 2 -2 2 4 . 127. Edwards C .M ., G eorge B.D ., Jewell D .P. et al. Role o f a defunctioning stom a in the m anagem ent o f large bo w ­ el C rohn’s disease / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1063-1066. 128. Allan A., Andrew s H., H ilton C.J. et al. Segm ental colonic resection is an appropriate operation for short skip lesions due to C ro h n ’s disease in the colon / / W orld J. Surg. — 1989. - Vol. 13. - P. 6 1 1 -6 1 4 . 129. Makowiec F., Paczulla D ., Schm idtke C. et al. C ro h n ’s colitis: segm ental resection or colectom y / / G a stro en te ro l­ ogy. - 1996. - Vol. НО. - A1402. 130. Prabhakar L.P., Laram ee C ., N elson H. et al. Avoiding a stoma: the role o f segm ental colectom y in C ro h n ’s colitis / / Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 7 1 -7 8 . 131. Goligher J.C . T he long-term results o f excisional surgery for primary and recurrent C ro h n ’s disease o f the large intes­ tine / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 51 — 55. 132. Keighley M .R .B ., B uchm ann P., Lee J.R . Assessm ent o f anorectal function in selection o f patients for ileorectal anastomosis in C rohn's colitis / / G ut. — 1982. — Vol. 23. — P. 102-107. 133. Chevalier J .М ., Jones D .J., R atelle R. et al. C olectom y and ileorectal anastom osis in patients w ith C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1379-1381. 134. Longo W .E ., Oakley J.R ., Lavery l.C . et al. O utcom e o f ileorectal anastom osis for C ro h n ’s colitis / / Dis. C olon Rectum. - 1992. - Vol. 35. - P. 1066-1071.

135. Lee E .C .G ., Dow ling B.L. P erim uscular excision o f the rectum for C ro h n ’s disease and ulcerative colitis / / Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 2 9 -3 2 . 136. Elliot M .S., T odd I.P. Prim ary suture o f the perineal w ound using co n stan t suction and irrigation, follow ing rectal exci­ sion for inflam m atory bowel disease / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - Vol. 67. - P. 6 - 7 . 137. Scam m ell B.E., Keighley M .R. D elayed perineal w ound healing after pro ctecto m y for C ro h n ’s colitis / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 150-152. 138. Brough W .A., Schofield P.R. T he value o f the rectus a b ­ dom inis m yocutaneous flap in the trea tm e n t o f com plex perineal fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 148-150. 139. Reed J.B ., M cL ean N .R ., G riffith C .D . C ro h n ’s disease involving a rectus abdom inis m yocutaneous flap / / Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 1069. 140. Panis P., Poupard B., N e n eth J. et al. Ileal p o u c h -an a l anastom osis for C ro h n ’s disease / / Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 8 5 4 -8 5 7 . 141. Panis Y. Is there a place for ileal p o u ch -an al anasto m osis in patients w ith C ro h n ’s colitis? / / N eth. J. M ed. — 1998. — Vol. 53. - P. S 4 7 -S 5 I. 142. Phillips R.K.S. Ileal p o u ch -an al anastom osis for C ro h n 's disease / / G ut. - 1998. - Vol. 43. - P. 3 0 3 -3 0 8 . 143. Regim beau J.M ., Panis Y., C azaban L. et al. L ong-term re­ sults o f faecal diversion for refractory perianal C ro h n ’s dis­ ease / / C olorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 232—237. 144. G illen C .D ., W alm sley R.S., P rior P. et al. U lcerative colitis and C rohn's disease: a com parison o f the colorectal c a n ­ cer risk in extensive colitis / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 1590-1592. 145. R ibeiro M .B., G reenstein A .J., S achar D .B. et al. C olorec­ tal ad en o carcin o m a in C rohn's disease / / A nn. Surg. — 1996. - Vol. 223. - P. 186-193. 146. Sigel J.E ., Petras R .E., L ashner B.A. et al. Intestinal a d ­ enocarcinom a in C ro h n 's disease: a report o f 30 cases with a focus on coexisting dysplasia / / Am . J. Surg. Pathol. — 1999. - Vol. 23. - P. 6 5 1 -6 5 5 . 147. M cK ee R .F ., K eenan R.A. Perianal C ro h n ’s disease: is it all bad news / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1 3 6-142. 148. R ankin G .B ., W atts H .D ., M elnyk C.S. et al. N ational C o ­ operative C ro h n ’s D isease Study: extraintestinal m anifes­ tations and perianal com plications / / G astroenterology. — 1979. - Vol. 77. - P. 9 1 4 -9 2 0 . 149. Sangwan Y.P., Schoetz D .J., M urray J.J. et al. Perianal C ro h n 's disease. Results o f local surgical treatm en t. / / Dis. C olon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 5 2 9 -5 3 5 . 150. Pescatori М ., Interisano A., Basso L. et al. M anagem ent o f perianal C ro h n ’s disease: results o f a m u lticen ter study in Italy. / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 121 — 124. 151.H alm e L.A., Sainio P. F actors related to frequency, type and outcom e o f anal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. C o ­ lon R ectum . - 1995. - Vol. 38. — P. 5 5 -5 9 . 152. B uchm ann P., Keighley M .R ., Allan R .N . et al. N atu ral his­ tory o f perianal C rohn's disease. T en year follow -up: a plea for conservatism / / Am . J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — P. 6 4 2 -6 4 4 .

194 • Глава 9. Болезнь Крона

153. Scott H .J., N orthover M.A. C ro h n ’s fistula: the conservative approach / / Phillips R .K .S., Luniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and m anagm ent. — L ondon: C hapm an & Hall. - 1996. - P. 131-141. 154. Sweeney J.L., Ritchie J.K., Nicholls R.J. Anal fissure in Crohn's disease / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 56-57. 155. B uchm ann P., Allan R .N ., T hom pson H. et al. C arcinom a in rectovaginal fistula in a patient w ith C ro h n 's disease / / Am. J. Surg. - 1980. - Vol. 140. - P. 4 6 2 -4 6 3 . 156. C h u rch J.M ., Fazio V.W ., Lavery l.C . et al. T he differen­ tial diagnosis and com orbidity o f hidradenitis suppurativa and perianal C ro h n ‘s disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 1993. - Vol. 8. - P. 117-119. 157. H ughes L. E., T aylor B. A. Perianal lesions in C ro h n 's disease / / Allan R., Keighley М ., A lexander-W illiam s J., H aw kins C. (eds). Inflam m atory bowel disease, 2nd edn. — E dinburgh: C hurchill Livingstone. — 1990. — P. 351—361. 158. Fleshner P.R., Schoetz D .J. Jr., R oberts P.L. et al. Anal fis­ sure in C ro h n ’s disease: a plea for aggressive m anagem ent / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1137-1143. 159. Sonoda Т ., Hull Т ., Piedm onte M .R. et al. O utcom es o f prim ary repair o f anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancem ent flap / / Dis. C olon R ectum . — 2002. - Vol. 45. - P. 1622-1628. 160. M akow iec F., Jehle E .C ., Becker H .D . et al. Clinical course after transanal advancem ent flap repair o f perianal fistula in patients with C ro h n ’s disease / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. - P. 6 0 3 -6 0 6 .

161. O zuner G ., Hull T .L ., C artm ill J. et al. L ong-term analysis o f the use o f transanal rectal advancem ent flaps for com­ plicated an orectal/vaginal fistulas / / Dis. C olon Rectum.1996. - Vol. 39. - P. 10-14. 162. W illiam s J.G ., R othenberger D.A., N em er F.D . et al. Fis­ tu la -in -a n o in C ro h n ’s disease. Results o f aggressive surgical treatm en t / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34.P. 3 7 8 -3 8 4 . 163. Radcliffe A .G ., R itchie J.K ., Hawley P.R . et al. Anovaginal and rectovaginal fistulas in C ro h n ’s disease / / Dis. Colon Rectum . - 1988. - Vol. 31. — P. 9 4 -9 9 . 164. G iordano P., Drew P.J., T aylor D. et al. Vaginography: in­ vestigation o f choice for clinically suspected vaginal fistulas/,/ Dis. C olon Rectum . — 1996. — Vol. 39. - P. 568-572. 165. H esterberg R., S chm idt W .U ., M uller F. et al. Treatment o f anovaginal fistulas w ith an an o cu tan eo u s flap in patients w ith C ro h n ’s disease / / Int. J. C olorectal Dis. — 1993, Vol. 8. - P. 5 1 -5 4 . 166. Sher M .E ., B auer J.J., G elern t I. Surgical repair of rec­ tovaginal fistulas in patients w ith C ro h n ’s disease: transvaginal approach / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 6 4 1 -6 4 8 . 167. M acR ae H .M ., M cL eod R.S., C ohen Z. et al. Treatment of rectovaginal fistulas th at have failed previous repair attempts / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 921-925. 168. Linares L., M oreira L .F ., A ndrew s H. et al. N atural history and treatm en t o f anorectal strictures com plicating Crohn's disease / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 65 3-655.

ГЛАВА

Л

1

0

Выпадение прямой киш ки

Аша Сенапати

ВВЕДЕНИЕ Выпадение прям ой ки ш к и (всех слоев ки ш ечн ой стенки) — заболевание, сопровож даю щ ееся зн а ч и ­ тельными ф изически м и и эм о ц и о н ал ьн ы м и стра­ даниями. О сновная ж алоба — вы п аден ие п рям ой кишки за пределы анального отверстия; сли зи стая оболочка киш ки секретирует сл и зь и кровоточит. Выпадение прям ой ки ш к и сочетается с анал ьн о й и н континенцией в связи с тем, что и сходная слабость замыкательного аппарата прям ой ки ш ки — п р и ч и н а развития ректального п ролапса, или, наоборот, пролабирование прям ой ки ш к и через ан альн ы й канал приводит к развитию ф у н к ц и о н ал ьн о й слабости сфинктера. Полнослойный ректальны й пролапс — п олн ая эверсия прямой ки ш ки через ан альн ы й канал. П р е­ жде всего глава п освящ ен а вопросам л еч ен и я взр о с­ лых пациентов с д ан н ой патологией. В н утренний ректальный п ролапс (или и н ваги н ац и ю ), а такж е ректальный пролапс у детей рассм атри ваю т, к ак п р а­ вило, отдельно. Н есм отря на то что п ол н о сл о й н ы й пролапс прям окиш ечной стенки встречаю т в лю бом возрасте, наиболее часто он возн икает у пож илы х женщин, при этом п и к заболеваем ости приходится на возраст от 70 до 80 лет. С оотн ош ен и е ж ен щ и н и мужчин от 10:1 до 6:1. Факт, что дл я л еч ен и я заболеван ия предлож ены более 100 различны х вм еш ательств [1], обусловлен тем. что ни одно из них не гарантирует удовлетво­ рительного результата. Н екоторы е из этих оп ер ац и й выделены в блоке 10-1.

ЭТИОЛОГИЯ Причина вы падения прям ой ки ш к и неизвестна. Патологическое состояни е главны м образом обу­ словлено ф орм ой прям ой и сигм овидн ой к и ш к и со значительным отличием их диам етров [2]. И н ая п р и ­ чина — состоян ие тазового д н а, что подтверж дает большое количество пац и ен тов с ан ал ьн ой и н к о н ти -

н ен ц и ей , предш ествую щ ей о п ер ац и и . С о четан и е этих двух ф акто р о в такж е и м еет место. О дн ако нередко наблю даю т сочетан и е вы п аден и я п р ям о й ки ш к и со слабостью тазового д н а и удли н ен н о й си гм ови дн ой ки ш к о й . О ба этих ф актора, вероятн о, служ ат п р и ­ ч и н о й рец и д и ва ректал ьн о го п ролап са н езави си м о от того, какой вар и ан т л еч ен и я проведен. Д еторож д е­ ни е, вероятно, играет о гр ан и чен н ую роль в патоге­ н езе дан н о го страдан и я [3]. Р оль ген ети ческого ф акто р а в п атогенезе вы п аде­ н и я п р ям о й к и ш к и аргум ентирую т р ед к и м и н аб л ю ­ д ен и ям и забо л еван и я в семьях, а такж е у больны х с си н д ром ом Э лера—Д ан л о са IV.

КЛИНИКА К ак прави ло, п ац и ен ты ж алую тся н а вы падение опухолевидного о бр азо ван и я во врем я д еф екац и и , сам остоятельн о вп равляем ого или требую щ его м а­ нуального вп равлен и я. К л и н и ч ески е п р о явл ен и я вы ­ п ад ен и я п р ям о й ки ш к и и х р о н и ческого гем орроя с вы падением во м ногом схож и, что требует долж н ого в н и м ан и я при п роведен и и д и ф ф ер е н ц и ал ьн о й д и а ­ гн о сти к и этих заболеван и й (см . далее). Р ектальное к р овотечен и е, как и вы деление сли зи , обусловлено вы падением к и ш к и . А нальная и н к о н ти н ен ц и я часто сопутствует вы п а­ ден и ю прям ой ки ш ки и нередко является основной п ри чи н о й обращ ен и я п ац и ен та к врачу. С ам ф акт вы падения п рям ой ки ш ки устанавливаю т в резуль­ тате детального расспроса пациента. Н ередко при сборе анам н еза вы ясняю т, что пациенту в прош лом уже проводили хирургическое лечение по поводу р е к ­ тального пролапса, при этом доля таких пациентов, согласно некоторы м литературны м и сточникам [5], достигает 41%. Д ля обесп ечен и я успеш ности лечения необходим а тщ ательная о ц ен к а с прим ен ен и ем объек­ тивны х методов исследования степени вы раж енности анальной и н к о н ти н ен ц и и , ассоц и и рован н ой с вы п а­ ден и ем прям ой киш ки. В частности, м ного больны х жалуется на и н к о н ти н ен ц и ю и з-за вы деления слизи

196 • Глава 10. Выпадение прямой кишки Блок 10-1. Оперативные вмешательства, разработанные для лечения ректального пролапса Аб д о м ин ал ьны е операц ии

•

Ректопексия Ивалоном (Ivalon)

•

Передняя резекция и ректопексия

•

Резекция сигмовидной кишки и ректопексия

•

Протяженная абдоминальная ректопексия

•

Ректопексия сеткой Марлекс (Marlex)

•

Восстановление по Roscoe-Graham

•

Ректопексия Orr-Loygue

•

Пуборектальная праща

•

Ректопликация

•

Ректосигмоидэктомия

•

Операция Хартмана (Hartman)

•

Ретроперитонеальная колопексия

•

Ректопексия рассасывающейся сеткой

•

«Ай-Пи» резекция

•

Шовная пресакральная ректопексия

•

Праща Ивалон (Ivalon)

•

Операция Lahaut(a)

•

Операция Moschcowitz(a)

•

Операция Devadhar(a)

•

Ректопексия с тройным подвешиванием

•

Ректопексия Ekehos(a)

Промежностные операции •

Проволочное кольцо Thiersch(a)

•

Праща Silastic

•

Промежностная ректопексия

•

Интерсфинктерная ректопексия Ивалоном (Ivalon)

•

Методика постанального восстановления

•

Промежностная проктэктомия

•

Трансанальная фиксация

•

Модифицированная методика Thiersch(a)

•

Методика протезирования Angelchick(a)

•

Грацилопластика

•

Инъекция квасцов

•

Операция Делорме (Delorme)

•

Фиксация силиконовым швом

•

Каутеризация-пликация

•

Операция Gant-Miwa(a)

на ф о н е пролапса. В ходе расспроса больны х н ер ед ­ ко выясняют, что м ноголетнее анальное недерж ание предш ествовало вы падению прямой киш ки, что, ве­ роятно, связано со слабостью тазового дна в резуль­ тате п ер ен есен н о й тяж елой ф изич еской нагрузки и реализовалось в конечном итоге в виде ректального пролапса. П ациенты часто жалуются на затрудненную деф ек ац и ю , но в действительности у них нет и сти н ­ ной и н к онти ненции. В некоторы х исследованиях вы­

сказы ваю т предполож ения, что у многих таких боль­ ных имеет место зам едленны й транзит содержимого толстой к и ш к и , предш ествую щ ий вы падению [6, 7]. С ф и нктером етри я, вы полненная перед операцией,полезное исследование, позволяю щ ее оц енить эффек­ тивность лечения. Т о же м ож но сказать о методиках, диагностирую щ их наруш ения моторно-эвакуаторной ф ункции толстой киш ки. П ри осм отре полн ослой н ы й ректальны й пролапс имеет характерную цилиндрическую форм у, что вме­ сте с отсутствием на поверхности кож ны х складок по­ зволяет без труда отличить его от вы павш их гемор­ роидальных узлов. Кром е того, при пальпации между двумя слоям и слизистой оболочки явн о определяют вы павш ий м ы ш ечны й цилиндр, что позволяет поста­ вить окончательны й диагноз. О днако м ногие пациен­ ты затрудняю тся продем онстрировать выпадение пря­ мой киш ки по ком анде, особен н о в полож ении лежа на левом боку. К ом петентны й врач долж ен установить диагноз до начала лечения и провести соответствую­ щие пробы , чтобы визуализировать ректальны й про­ лапс. Д ля этого просят больного натужиться, сидя на полу на корточках или унитазе. М оди ф и кац и я данной методики предусматривает использование специаль­ но сконструированного стульчака Леварда (Leward), значительно облегчаю щ его задачу |8]. Н есмотря на то что осм отр пациента в полож ении сидя неприятен для него, его проведение все же целесообразно, так как обы чно ректальны й пролапс исчезает в положении стоя. И ногда для п остановки диагноза необходимо обследование под обезболиванием . Ректальное иссле­ дование такж е вклю чает оценку состояния мускулату­ ры анального канала. Д овольно часто с полнослойны м ректальным про­ лапсом сочетается выпадение матки [9, 10], вероятно, и з-за вы раж ен н ой деген ер ац и и тазового дна. В свя­ зи с этим обстоятельством хирургическое лечение до л ж н о бы ть к о м б и н и р о ван н ы м . Ч асто выполняют к о м б и н и р о ван н о е вм еш ательство с влагалищной эк сти р п ац и ей м атки ] 10, 12], о д н ак о есть сообще­ ние об эф ф екти вн о сти д ан н о й о п ер ац и и , выпол­ н ен н ой абдом и н альн ы м доступом [13]. Сообщают о влагалищ ной эк сти р п ац и и м атки в сочетании с ла­ п ар о ско п и ч еско й р ек то п екси ей [14]. Весьма полезно п ред о п ер ац и о н н о е исследован и е тазового дна с по­ м ощ ью М РТ [15, 16]. И зучаю т роль М РТ, выполняе­ мой в ди н ам и ке.

ОСЛОЖНЕНИЯ О сн овн ое о сл ож н ен и е ректальн ого пролапса — невп рави м ость к и ш к и , при водящ ая к ее ущемлению. У некоторы х п ац и ен тов с длительны м анам незом забо­ леван и я ректальн ы й пролапс вн езап н о осложняется нсвправим остью : у других нсвп рави м ость выпавшей ки ш ки — первое п роявлен и е заболеван и я. Вправ-

Л ечение • 197

ленис вы павш ей ки ш ки у последних эф ф ек ти вн о и не дает рецидивов без как ого-л и бо дополн и тел ьн о го лечения. О днако чем дольш е ки ш ка находится в вы ­ павшем состоян и и , тем труднее провести ее вп равле­ ние и вы полнить лю бой вид хирургического вм еш а­ тельства. Н евп равим ость вы павш ей п рям ой ки ш к и может стать причин ой острой задерж ки мочи. При леч ен и и н евп рави м ого р ек тал ьн ого п р о л ап ­ са поднимают н ож н ой к о н ец к ровати , н аклад ы ваю т холодный ком п ресс на вы павш ую киш ку с целью уменьшения отека. А п п л и кац и я сахара (сахарозы ) способствует деги дратац и и 117). Т акж е с этой целью используют ги алурони дазу 118]. П осле у м ен ьш ен и я отека осторож ное пальцевое д авл ени е на вы павш ую кишу почти всегда приводит к ее вп равл ен и ю , но рецидив мож ет возн и к н уть сразу. Если такое п р о и ­ зошло, необходим о вновь вп рави ть вы павш ую к и ш ­ ку и начать подготовку п ац и ен та к н еотлож н ом у оперативному л еч ен и ю . П ри ущ ем л ен и и к и ш к и м о­ жет потребоваться ее р езек ц и я, вы п о л н е н н ая п р о ­ межностным доступом (1 9 1. С ооб щ ается о разры ве органа, осл о ж н ен н о м эви сц ер ац и ей подвздош н о й кишки [20].

ЛЕЧЕНИЕ Оперативные вм еш ательства, разраб отанн ы е для лечения больны х с п олнослойн ы м ректальны м п р о ­ лапсом, делят на две основны е группы — аб до м и ­ нальные и пром еж ностны е (см. блок 10-1). л О днако сущ ествует м ало объективны х доказа1 v тельств, а такж е сравни тельны х исследовач |/ ний, доказы ваю щ их преим ущ ество того или ^ иного метода. К ак сооб щ ен о в обзоре К о ­ крейн (C ochrane), проведено ран д о м и зи р о ­ ванное исследование всего 324 п ациентов, которы е составили 10 отдельны х групп в за­ висим ости от вида оп еративн ого вм еш атель­ ства [21). Больш ая из них вклю чала 63 п ац и ­ ента [221.

Абдоминальные операции Среди аб дом инальны х оп еративны х вмеш ательств наиболее часто при м ен яю т различн ы е виды задней ректопексии, предусм атриваю щ ей м обили зац и ю прямой киш ки от крестца и ее непосредственную фиксацию (ш овн ая р ек топ екси я), л и бо и сп ол ьзо ­ вание искусственного м атериала, такого, как сетка Марлекса (M arlex), губка И валон (Ivalon) [операция Уэлла (Well)) или рассасы ваю щ ей ся сетки, наприм ер, Викрил (Vicryl). И спользую т ш ирокую ф асц и ю , как при операции O rr-Loygue. А льтернатива задней р е к ­ топексии — передняя рек топ екси я, такая, как о п ер а­ ция Р ипстайна (R ipstein). Р ектоп ексию вы полняю т в комбинации с резекцией сигм овидной ки ш ки — так называемая р езек ц и о н н ая ректоп екси я. В ы сказан о

предп олож ен и е, что м оби л и зац и я п рям ой ки ш ки — осн овн ой этап, оп ред ел яю щ и й эф ф екти вн о сть абдо­ м и нальны х операти вн ы х вм еш ательств [23]. Резуль­ таты дан н ы х о п ерац и й представлены в табл. 10-1. Частота р ец и д и вов после задней р ек то п екси и н е­ вы сока (м енее 5% ), одн ако результаты , как правило, п рослеж иваю т не у всех п ац и ен то в и обы чн о на к о ­ ротком врем ен н ом пром еж утке. В связи с этим о п р е­ делить и стинную частоту р ец и д и вов не п редставляет­ ся возм ож н ы м , хотя, вероятн о, он а невели ка. Тем не менее в одном исследован и и прослеж ены результаты хирургического л ечен и я п ац и ен то в м олодого возрас­ та через м ного лет; частота р ец и д и вов при этом 20% [ 2 0 ].

Н аруш ен и я д еф екац и и после р екто п екси и встре­ чаю т дово л ьн о часто; при этом стой ки й зап ор д о ­ ставляет наи больш и е страдания. Р асп р остран ен н ость и тяж есть проблемы не вы ясн ен ы . У больш и н ства п ац и ен то в в отдален ны й п ериод дан н ую проблему сп ец и ал ьн о не прослеж иваю т; ее н епросто вы явить, поэтом у и сти н н ая заболеваем ость н еи звестн а, вер о ­ ятн о, он а мож ет бы ть вы сокой (см. табл. 10-1). М ад­ ден (M adden) и соавт. [4) в п ерсп екти вн о м и сследо­ вании детальн о изучали ф у н к ц и о н и р о ван и е толстой ки ш ки у 23 п ац и ен тов и обнаруж или анальную инко н ти н ен ц и ю в 82% н аблю дений; зап ор в п о сл ео п е­ р ац и о н н о м периоде бесп окои л 42% п ац и ен тов, о д н а­ ко 36% больны х, страдавш их зап ором до оп ерац и и , в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде ухудш ения не о тм е­ тили. У п ац и ен то в с зап ором , разви вш и м ся после оп ерац и и , п редполож ить вероятн ость его в о зн и к ­ н о вен и я на осн о в ан и и дан н ы х ан ам н еза и м етодов п ред о п ер ац и о н н о й ди агн о сти ки не п редставлялось возм ож ны м . М еханизм разви ти я зап о р а после р ек то п екси и не вы ясн ен . Н екоторы е исследователи предполагаю т, что он обусловлен рубцеванием и риги дн остью т к а ­ ней вокруг п рям ой к и ш к и , вы зван н ы м и и м п лан та­ том. О дн ако запор развивается даж е и без и м п л ан ­ тата, в связи с чем вы сказы валось предп олож ен и е, что и злиш не удли н ен н ая петля си гм о ви дн о й ки ш ки опускается в дугласов карм ан, приводя к развитию м ехан и ческой ки ш ечн ой н еп роходим ости за счет за­ гиба. Д ругая п ри чи н а — прои зводи м ая в ходе м о б и ­ л и зац и и п рям ой ки ш ки ден ер вац и я — пересечение п ар аси м п ати чески х нервны х волокон. В ходе о п ер а­ ции Р и п стай н а (R ipstein) боковы е связки сохраняю т, чем о бъ ясн яю т лучш ие ф у н к ц и о н ал ьн ы е результа­ ты в отличие от бо льш и н ства других о п ер ац и й этой группы [45, 46). В тр о й н о м сравн и тельн ом р ан д о м и зи р о ван ­ ном и сследовании рек то п екси и сеткой М ар ­ л ек са (M arlex) с пересечением или без б о к о ­ вых св язо к [47] наблю дали вы сокую частоту разви ти я зап ора после пересечения боковы х св язо к (8 против 50% ), в то же время н аи -

198

Та б л и ц а 1 0 - 1 . Результаты абдоминальной ректопексии при ректальном пролапсе Го д

Я

Вид вм еш ате л ь ств а

Заболеваем ость, %

С м е р тн о с ть , %

Ре ц и д и в , %

Запор, %

У л уч ш е н и е ф ун кц и он и р ов ан и я , %

Морган и др. [24]

1972

Ивалон

150

-

Пенфолд и Ноли [25]

1972

Ивалон

95

6

.

2,6

3,2

0

52

0

3

23

55

Булос и др. [26]

1984

Ивалон

25

-

0

20

0

75

Аткинсон и Т ей лор [27]

1984

Ивалон

40

2,5

0

10

-

71

Мэн и Хоффман [28]

1988

Ивалон

51

39

0

0

18

38

Мак-Кью и Томпсон [29]

1991

Ивалон

53

15

0

3,8

15

38

Мадден и др. [4]

1992

Ивалон

26

-

0

0

42

82

Кейли и др. [30]

1983

Марлекс

86

-

0

0

-

64

Винд и др. [31]

1993

Абсорбирующий меш

47

28

0

0

-

51

Лаунер и др. [32]

1982

Рипстайн

54

28

0

12

18

-

Холмстром и др. [33]

1986

Рипстайн

97

3,7

2,8

4,1

16

39

Тжандра и др. [34]

1993

Рипстайн

142

16

0,6

8

28

48

Уотс и др. [35]

1985

Резекция

102

-

0

1,9

-

77

Люкконен и др. [36]

1992

72

Резекция

15

20

6,6

0

0

Абсорбирующий меш

15

13

0

0

33

83

Мадофф и др. [37]

1992

Резекция

47

-

-

6,3

6

38

Сирокко и Браун [38]

1993

Резекция

41

15

0

7

8

48

Дин и др. [39]

1994

Резекция

10

30

0

0

0

90

Хубер и др. [40]

1995

Резекция

42

7

0

0

0

43 -

Атанасиадис и др. [41]

1995

Резекция

25

-

-

2,6

0

Мак-Ки и др. [42]

1992

Резекция

9

16

0

0

Улучшение 22

0

Ушивание

9

0

Ухудшение 25

80

Ушивание

10

Дуси и Бартоло [43]

1992

-

0

0

Улучшение 60

88

Улучшение 17

40

20

-

0

0

Улучшение 38

67

Резекция

29

-

-

-

Улучшение 44

78

Ивалон

31

19

0

3

48

40

Ивалон

9

Марлекс

Новелл и др. [22]

1994

Ушивание

32

9

0

3

31

80

Ким и др. [44]

1999

Резекция

161

20

0

5

-

55

Шульте и др. [45]

2000

Рипстайн

69

33

0

1,6

Улучшение 37

43

I h н а l o g со <"> CD О р сг н 'З ' А » g Л U W ю 'С << О « >—I ГЧЛ 43 “О н п> о О

“

тз о X О t=

а с л с о ^ я et) o |5 h Л »s«■ S ‘Г* ^ ч Ь J—I ~ ? * « ГО Q я ,Э Я

^ з а д и ? o Л >s*-* o нч § Д g S 'g So й Р

#

" I!

• Глава 10. Выпадение прямой киш ки

Ссы лка

Лечение • 199

больш ее количество рец идивов отм ечено в группе больны х с сохраненны м и боковы м и связкам и, что подтверж даю т и сследования других авторов [48]. Таким образом , не столь важ на о ц ен к а частоты запора после оп еративного вм еш ательства, как уста­ новление доли п ац иен тов с норм альны м ф у н к ц и о ­ нированием ки ш ки до оп ерац и и и его наруш ением после. Д ан ное и сследование п роведено М адденом (Madden) и соавт. [48], при этом установлено, что у 42% пациентов, не страдавш их запором до р ек то п ек ­ сии по М арлексу (M arlex), он развился после о п ер а­ ции. Броден (B roden) и соавт. [49] такж е отм етили, что у 40% п аци ентов с норм ал ьн о ф у н к ц и о н и р у ю ­ щим до оп ерац и и Ripstein(a) к и ш ечн и к ом в о зн и к за­ пор после операции. Цель ректоп екси и с р езек ц и ей — ум еньш ен и е петлеобразования в области ректоси гм ои д н ого п е­ рехода посредством удаления сигм ови дн ой ки ш ки [11]. П етлеобразование в области ректосигм оид н ого перехода — н ед оказан н ая п ри чи н а запора, и резуль­ тат операции по поводу только зап орн ого си ндром а даже в случае об ш и рн ой резекц и и ободочной ки ш ки непредсказуем. Тем не м енее в ряде исследован и й утверждают, что запор разреш ается у п ац и ен тов, страдающих им до оп ерац и и [35, 36, 38, 40—42, 50]. Вывод подтверж ден регистрацией рад и ои зотоп н ы х маркеров при вы п ол н ен и и только р ек топ екси и ; при сочетании р ек то п екси и с си гм ои дэктом и ей м аркеры не выявляли [42]. Сравнительное и сследование разли ч н ы х в а р и ан ­ тов ректопексии не дает ясн о й к арти ны . Н априм ер, результаты губчатой ректоп екси и не отличаю тся от результатов ш овной ректоп екси и [22]. В трой н ом сравн ительн ом р ан д о м и зи р о ван ­ ном и сследован ии ш овной рек топ екси и И валон ом [22] результаты ан ал оги ч н ы , что п о ­ зволяет сделать вывод о том , что нет н еоб хо­ дим ости и сп ользования при ректопекси и искусственного материала. Duthie и Bartolo [43] сравнивали различны е м ето­ ды ректопексии и установили, что сама ректопексия не приводит к отягощ ению запора, а опорож нение кишки после резекции становилось заметно лучше. Лучшие результаты, н асколько позволяла ф ункц и я анального держ ания, получены после хирургических вмешательств без при м енени я протезны х материалов. М а к -К и (M cK ee) и соавт. [42] сравн ивали изолирован ную ш овную ф и к сац и ю с ректоп екси ей, вы п о л н ен н о й в сочетании с р езек ­ ц ией, и установили сходны й н и зки й уровень реци ди вов, но вы сокий уровень зап орного си н д ром а после и зо л и рован н ой ш овной ф и к ­ сац ии. У лучш ения ф у н к ц и и анал ьн ого д е р ­ ж ан и я после рек топ екси и с резекц и ей не н а­ блю дали. В другом исследовании и зо л и р о ­

ванную р ек то п екси ю рассасы ваю щ ей ся сет­ кой ср авн и вали с тако во й , д о п о л н ен н о й си г­ м о и дэкто м и ей [36]. Н и у одн о го п ац и ен та после резекц и и ки ш к и не бы ло отм ечено за ­ порного си н д ром а, в то же врем я зап ор к о н ­ статировали у 33% больны х, п ерен есш и х и зо ­ ли ро ван н у ю р екто п екси ю рассасы ваю щ ей ся сеткой. О дно из н еп р и ятн ы х обстоятельств, св язан н ы х с ректо п екси ей сетчаты м тр ан сп лан татом , — во зм ож ­ ность его н агн о ен и я. Хотя вероятн ость о сл о ж н ен и я составляет 0—2,6% [24—26, 28, 30, 33], его в о зн и к н о ­ вение представляет серьезную оп асность. П ри и сп о л ьзо ван и и р ассасы ваю щ ей ся сетки [311 получены хорош ие результаты [51], и не заф и к си р о ван о ни одн ого н агн о ен и я тр а н с­ плантата [52]. А н али з результатов л еч ен и я 59 больны х м ето­ дом п ро тяж ен н о й аб дом и н альн ой р ек то п екси и [28] (п о двеш и ван и е м атки и ф и к са ц и я боковы х св язо к к м ы су крестца в д о п о л н ен и е к о бщ еп р и н ято й м о б и ­ л и зац и и при ректоп екси и И валон ом ) вы явил отсут­ ствие л етальн ости и 12% о сл о ж н ен и й . Рец и ди вов не наблю дали, одн ако коли чество п ац и ен то в с зап ором вы росло с 29%, отм ечавш их зап ор до о п ер ац и и , до 47% после нее. Ф у н к ц и я ан альн ого дер ж ан и я улуч­ ш илась у 38% больны х. В группе из 151 п ац и ен та после м етодики р екто п екси и И валон ом [24] летал ь­ н ость составила 3%, рец и ди вы за трехлетний период наблю дения — 3%. С ообщ аю т о кон сти п ац и о н н о м синдром е у 27% больны х, одн ако н ея сн о , у скольки х п ац и ен тов он был до оп ерац и и . Ф у н к ц и я ан альн ого держ ан и я улучш илась у 52% больны х. В другом со о б ­ щ ен и и у 40 п ац и ен тов после р ек то п екси и И валон ом [27[ летальн ы х исходов не бы ло, рец и д и вы во зн и кли у 10% больны х. Вопрос зап о р о в в деталях не обсуж ­ дали. Ф у н к ц и я ан ал ьн о го держ ан и я улучш илась у 71% больных. В больш ой группе из 101 п ациента, с о ­ гласно сооб щ ен и ю из к л и н и к и С вятого М арка [25], после ректоп екси и И валон ом летальн ы х исходов не бы ло, о сл ож н ен и я составили 6% , а р ец и д и вы — 3%. Ф у н к ц и я ан ал ьн о го дер ж ан и я улучш илась у 73% больны х, одн ако 29% больны х, не страдавш их за п о р ­ ны м си н дром ом до о п ер ац и и , стали отм ечать его п о ­ сле хирургического вм еш ательства. К ром е того, у 9% больны х отм ечены урологи чески е проблемы . Boulos и соавт. [26] п р о ан ал и зи р о вали результаты л еч ен и я 40 п ац и ен то в м олодого возраста, п ер ен ес­ ш их р ек то п екси ю губкой И валон; р ец и ди вы заболе­ ван и я отм ечены у 20% больны х, при этом у 3 п ац и ­ ен тов рец и ди вы во зн и кл и на отдаленны х сроках (че­ рез 5 лет). Ф у н к ц и я ан ал ьн о го дер ж ан и я улучш илась у 55%, п ац и ен ты , ран ее не страдавш ие зап ором , не отм етили его п оявл ен и я в п о сл ео п ер ац и о н н о м п е­ риоде. Роджерс и Д ж еф ф р и (Rogers и Jeffery) [53] у 24 п ац и ен тов вы п олн и ли рек то п екси ю И валон ом в

200 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

сочетании со сф и н ктер о п л асти ко й , при этом р е ц и ­ дивы составили 4%, а в 100% отм ечено улучш ение ф у н к ц и и анального держ ани я. П роблем у зап оров он и не рассм атри вали. В группе из 100 пац и ен то в после р ек топ екси и с исп ользован и ем сетки M arlex [30] р е ­ цидивов не бы ло, при этом отдаленны е результаты прослеж ены у 86% больны х на сроках более 2 лет. Вопрос кон сти п ац и и авторы не изучали. В другом сооб щ ении у 47 пац и ен тов использовали сетчаты й проп иленовы й тран сп лан тат, при этом р ец и д и вов за 4 года наблю дения не вы явлен о [54]. Р ектоп екси я в ком б и н ац и и с передней р езек ц и ей весьма популярна в С Ш А , где о н а больш е и звест­ на под назван и ем о п ерац и я Ф р и к м а н а —Голдберга (F ry k m an -G o ld b e rg ). В группе из 102 п ац и ен тов [35] (отдаленны е результаты л еч ен и я 81%, из них п р о ­ слеж ены более чем за 2 года) только у 2% развился рецидив, н о 20% больны х расц ен и ли результат х и ­ рургического л еч ен и я как неудовлетворительны й изза запоров или н едерж ания. В другом исследован и и о п ерац и я Р и пстай н а (R ipstein) (п еред н яя р ек то п ек ­ сия) вы п олн ен а у 108 п аци ентов [33], летальн ость — 3%, реци ди вы возникли у 4% больны х. О дн ако н а ­ руш ения деф ек ац и и стали отм ечать чаш е, их уровень вы рос с 27 до 43%. О тдаленны е результаты р ек то п екси и с р езекц и ей удовлетворительны [37] — м алая вероятн ость р ец и ­ дива и п рием лем ая ф ун к ц и я ки ш еч н и к а, одн ако сп е ­ ц и ального изучения п роблем ы запоров после хи рур­ гического л еч ен и я в дан н ом исследован и и не п р о ­ водили. Б езусловно, передн яя резекц и я [35] такж е показала неплохие результаты. Р ек топ ек си ю после резекц и и лучш е проводить без и сп ол ьзо ван и я н ерассасы ваю ш ейся сетки и з-за угрозы разви ти я сепсиса; целесообразн о вы п олн ять ш овную рек то п екси ю или и спользовать рассасы ваю щ ую ся сетку. П роведено исследование рек топ екси и р ас са­ сы ваю щ ей ся сеткой в сочетан и и с си гм ои дэктом и ей и без нее [36]; о сл ож н ен и й при р е ­ зекц и и бы ло больш е, одн ако зап о р в п о сл ео ­ п ерац и он н ом периоде развивался реже. К о ­ личество гн ой н ы х осл о ж н ен и й в группе п а­ ц и ентов без р езек ц и и м еньш е, чем в группе, где вы п олн яли резекц и ю [55].

Лапароскопические операции П ервое сооб щ ение о л ап ар о ск о п и ч еск о й р ек то ­ п екси и сделано в 1993 г. [56]. М етод [57, 58] п ред у­ см атривает м оби ли зац и ю ки ш к и до уровня тазового дна, тракц и ю кверху сигм ови дн ой ки ш к и с п о м о ­ щ ью к и ш ечн ого заж и м а и /и л и тесьм ы , н аки н утой на киш ку. И сп ол ьзован и е вагинального обтуратора у ж ен щ и н облегчает м оби л и зац и ю ки ш к и спереди. П осле ф и к сац и и д еф ект в брю ш и не закры вали у зло­ выми ш вам и или налож ением скобок.

В последнее время п о яви л и сь публикации о лапа­ р о ск о п и ческ о й р ек то п екси и с п ом ощ ью сетки [5963]. H im pens и соавт. [64] сооб щ и ли о 37 пациентах (средний возраст 62 года, средн яя продолжительность о п ер ац и и 130 м ин, п ребы ван и е в к л и н и к е 7 дней). С оо б щ ен о о ш овн ой р ек то п екси и без резекции у 25 п ациентов: р ец и д и во в не бы ло, по крайней мере, на п р о тяж ен и и 26 м ес п о сл ео п ер ац и о н н о го наблю­ ден и я [65]. Схож ие результаты представлены в дру­ гих и сследован и ях [66, 67]. В обзорн ом исследовании 124 р езек ц и о н н ы х и 26 н ер езек ц и о н н ы х ректопексии (85 оп ер ац и й с пом ощ ью сетки) уровень конвер­ сии составил 5,3% [67]. О тм ечено м алое количество о сл о ж н ен и й в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде, однако продолж и тельн ость н аблю ден и я за пациентами в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде бы ла небольш ой. Кли­ н и ческ и о б о с н о ван н ы й подход к резекционном у ва­ рианту р ек то п екси и с и сп о л ьзо ван и ем сетки, выпол­ н яем о м у л ап а р о ск о п и ч е ск и , представлен Madboulyn соавт. [68] н а о сн о в ан и и о п ы та л еч ен и я 24 пациен­ тов. По м н ен и ю авторов, целесообразн ость такого подхода о сн о в ан а на ан али зе эвакуаторн ой функции к и ш еч н и к а и ф у н к ц и и ан ал ьн о го держ ан и я. Рециди­ вов не бы ло, по к р ай н ей м ере, на п р отяж ен и и 18 мес при хорош их ф у н к ц и о н ал ьн ы х результатах. Н ебольш ое р ан д о м и зи р о ван н о е исследование [69] п о казало отсутствие зам етн ого отличия меж ду л ап ар о ск о п и ч еск о й и откры той ректоп екси ей по Уэллу (W ell). С ледовательно, с пом ощ ью лапароскопической м етодики м о ж н о получить результаты , аналогичные р ек то п екси и , вы п о л н ен н о й л ап ар о то м н ы м доступом. В связи с этим о д и н ако вы е аргум енты за и против абдо м и н ал ьн о й р ек то п екси и вполн е могут быть рас­ простран ен ы и н а л ап ар о ск о п и ч еск и е операции при ректальн ом пролап се. О дн ако сущ ествует оговорка (условие): слабое сп ай ко о б р азо ван и е повы ш ает риск р ец и ди ва, а н ед остаточн ы й оп ы т в п ери од освоения м етодики м ож ет стать п р и чи н о й повреж дения близ­ л еж ащ их ан ато м и чески х структур (н ап ри м ер, моче­ точ н и ков) [11]. Р ек топ екси ю с резекц и ей вы п олн яли в качестве л ап ар о ск о п и ч еск и асси сти р о ван н о го вмешательства с 1992 г. [70, 75, 77], при этом отм ечен минимальный уровень о сл о ж н ен и й и л етальн ости . У ровень реци­ д и ва н и зк и й (0—6% ), одн ако о тд ален ны е результаты изучены на коротком пром еж утке врем ени. В ряде и сслед о ван и й , р етр о сп екти в н о сравниваю­ щих результаты л ап ар о ск о п и ческ и х и традиционных хирургических вм еш ательств [73, 74, 77], отмечено, что продолж и тельн ость о безб о ли ван и я в раннем по­ сл ео п ер ац и о н н о м периоде, а такж е период приема таблети рованн ы х обезболи ваю щ и х короче после вм еш ательств л ап ар о ск о п и ч еск и м доступом , одна­ ко п родолж и тельн ость вы п о л н ен и я сам ой операции бы ла больш ей. В ходе сравн и тел ьн о го исследования

Лечение • 201

лапароскопических и откры ты х хирургических вм е­ шательств в двух группах больны х (по 53 п ац и ен та в каждой) получены ан алогич н ы е результаты с н е­ продолжительным п ребы ван ием в к л и н и к е после л а ­ пароскопических вм еш ательств [78]. Ф у н к ц и о н ал ь ­ ные последствия л ап ар о ск о п и ч еск о й ректоп екси и подобны таковы м после рек топ екси и л апаротом н ы м доступом [79]. О днако сравнительны е исследован и я следует рассм атривать с оп ред ел ен н ой осто р о ж н о ­ стью, необходим о такж е учиты вать, что п ац и ен ты , оперированные трад и ц и о н н ы м м етодом , до стато ч­ но долго не п р и н и м ал и пищ у в п осл еоперац и он н ом периоде, а такж е их п озд н о акти ви зи ровал и . Л ю бы е отличия п ослеоп ерац и он н ого периода могут в бо л ь­ шей степени бы ть обусловлены п росто разли чн ы м и подходами к его ведению , чем реальны м результатом хирургического лечени я. В ран д ом изи рован н ом и сслед ован и и группы из 40 п аци ентов (лап ароскоп и ч еская р ек то ­ п екси я и рек топ екси я л ап аротом н ы м досту­ пом ) к он стати рован о, что п о сл ео п ер ац и о н ­ ны й п ери од п ротекает легче в группе л ап а р о ­ ск опических вм еш ательств [80]. Частота перевода л ап ар о ск о п и ч еск и х вм еш а­ тельств в откры ты е оп ерац и и , а такж е п осл ео п ер ац и ­ онных осл ож нений невы сока. П родолж ен о изучение рецидива ректального пролапса и ф у н к ц и о н и р о в а­ ния киш ки после оп ерации в отдаленны й период. В общем, следует отм етить, что л ап ар о ск о п и ч еск ая х и ­ рургия ректального пролапса п ерсп ек ти вн а и им еет устоявшиеся п о зи ц и и в хирургическом леч ен и и вы ­ падения прям ой ки ш ки . О днако остается со м н ен и е в эквивалентности дан н ы х операти вн ы х вм еш ательств аналогам из откры той хирургии. С егодня н азрела необходимость п роведения п ерсп екти вн ы х и сследо­ ваний с адекватны м по продолж и тельн ости к о н тр о ­ лем послеоперационного периода с целью реш ен и я вопроса — возм ож но ли избеж ать вы сокого уровня рецидива заболевания и запоров. Если подтвердится, что при л ап ароск оп и ческ ой хирургии ректальн ого пролапса подобны х осл о ж н ен и й м еньш е, то м ож н о утверждать, что о н и связан ы с вариантом доступа. Степень м ал ои н вази вн ости п ром еж ностны х о п ер а­ ций, описанны х ниж е, н есо м н ен н о , выш е л а п а р о ­ скопических. Развитие запора в посл еоп ерац и о н н ы й период м аловероятно, одн ако «ахиллесова пята» данных вм еш ательств — вы сокий уровень р ец и д и ­ ва. О перативные вм еш ательства л ап аротом н ы м д о ­ ступом могут бы ть ад аптированы к косм ети чески м разрезам (н ап ри м ер, Pfannenstiel). В связи с тем что резекционная рек топ екси я становится п р и зн ан н о й нормой для оп ерати вн ы х вм еш ательств аб д о м и н ал ь­ ным доступом , л ап ар о ск о п и ч еск и асси сти р о ван н ая операция с н еб ольш им разрезом для удаления п р еп а­ рата — весьм а п ри влекательны й метод за счет целого ряда преимущ еств.

Промежностные операции П р и влекательн ость п ро м еж н о стн ы х оп ер ац и й св я ­ зан а с тем , что их вы п о л н ен и е возм ож н о у п ац и ен тов с тяж елы м и сопутствую щ им и забо л еван и ям и , п о ж и ­ лы х и и стощ ен н ы х больны х без п р и м ен ен и я общ его обезб о ли ван и я. К ром е того, у м олоды х п ац и ен тов это позволяет и збеж ать вм еш ательств н а тазовы х органах с их п обочн ы м вли ян и ем на половую ф у н к ц и ю и м о чеи сп ускан и е. К ак и о п ер ац и и л ап ар о то м н ы м д о ­ ступом , п р о м еж н о стн ы е о п ер ац и и представлены р аз­ но о бр азн о й группой вм еш ательств (см. блок 10-1), из которы х п одр о б н о стоит о стан ови ться на о п ер ац и и D elorm e(a) и п р о м еж н о стн о й рек то си гм о и д экто м и и [известной по автору, к ак о п ер ац и я A ltem eier(a)].

Операция Делорме (Delorme) М етодика М етодика о п ерац и и п родем о н стр и р о ван а на рис. 10-1 —10-4. Н а к и ш ке, вы павш ей на всю длину, п рои зводят ц и р ку ляр н ы й р азрез сли зи сто й о бо л о ч­ ки на 1—2 см вы ш е зубчатой л и н и и . В дальн ей ш ем слизистую оболочку отсеп аровы ваю т от п одлеж а­ щ его м ы ш еч н о го слоя. Эту м ан и п у л яц и ю облегча­ ют посредством и н ъ ек ц и й раствора эп и н еф р и н а в подсли зи сты й слой, ди атер м о ко агу л яц и и или их с о ­ четан н ого п р и м ен ен и я. С лизистую оболочку м о б и ­ лизую т ц и р кулярн о. Д и ссек ц и ю вначале п ровод ят с наруж ной сторон ы вы павш ей к и ш к и , затем с ее вну­ тр ен н ей п оверхности; при этом асси стен т удерж и­ вает свободн ой рукой ц и ли н др сл и зи сто й о болоч ки , о сущ ествляя его тракц и ю . Д и ссек ц и ю вы п олн яю т до м ом ента, п ока д ал ьн ей ш ая тр акц и я стен ки прям ой ки ш к и стан ови тся н евозм ож н ой ; ц и л и н др слизистой о болочки п ри обретает узкую ф орм у, и ногда достигая 40 см в длину. В случае в о зн и к н о вен и я п о л н о сл о й ­ ного деф екта в стен ке к и ш к и , что м ож н о оп ределить по визуали зац и и ж и ровой тк ан и , н еобходим о сразу восстан ови ть ее целостность. Д ан н о е осло ж н ен и е не долж н о стать п р и чи н о й для бесп окой ства в связи с тем , что уш иты й д еф ект такж е будет подверж ен со сб ари ван и ю . Н еско л ько (от 4 до 8) сосбари ваю щ и х ш вов р ассасы ваю щ и м и ся н и тям и (н ап р и м ер , Vicryl) наклады ваю т на м ы ш ечн ы й слой к и ш к и н ач и н ая от верш и н ы , с которой н ач и н али д ессек ц и ю , и зак ан ч и ­ вая сразу над зубчатой л и н и ей без захвата сли зи стой оболочки . Н алож ен н ы е ш вы завязы ваю т, при этом п р о кси м альн ы й край ди ссек ц и и см ещ аю т вн и з, н а ­ встречу ди стальн ом у краю . Ц и ли н др сл и зи сто й о б о ­ ло чки отсекаю т, н аклады ваю т узловы е ш вы на края п ересечен н о й сли зи сто й до ее п олн ого ан асто м о зи р о ван и я. М од и ф и кац и я дан н о й техники [81] — н а ­ л о ж ен и е ш ва н а задню ю стенку со сбо р ен н о й ки ш ки с целью уси лен и я работы сф и н ктер н о го м еханизм а.

Обсуждение С ам D elorm e не опи сы вал со сбари ван и е мышеч­ ного слоя [82]. Н а сам ом деле о н оперировал толь­ ко 3 п ац и ен то в, оди н и з которы х ум ер от сепсиса. Н еуди ви тельн о, что хирурги не п р о явл ял и интерес к д а н н о й м етоди ке на п р о тяж ен и и м ногих лет, од­ н ако н ач и н ая с 1970 г. в литературе появились не­ ск о л ьк о п уб л и к ац и й с о п и сан и ем д а н н о й операции (табл. 10-2). Д ля н ее х арактерн а н и зк ая летальность, м и н и м альн о е к оли чество о сл о ж н ен и й . Уровень ре­ ц и ди вов варьирует от 5 до 26% н а п р отяж ен и и 2 лет н аб лю ден и й и более. К том у ж е м н оги е из рецидивов п ротекали о тн о си тел ьн о бесси м п то м н о и не всегда требовали л еч ен и я. В том случае, когда возникает необходи м ость устр ан ен и я р ец и д и ва и вновь требу­ ется о п ер ац и я, ее м ож н о вы п о л н и ть по край н ей мере ещ е 3 раза с м и н и м альн ы м д и ск о м ф о р то м для паци­ ента. П осле оп ер ац и и D elorm e во зм о ж н о учащение стула, п ред п олож и тельн о за счет относительной по­ тери объем а резервуара п р ям о й к и ш к и . О проблем е п о сл ео п ер ац и о н н о й кон стипации по­ сле о п ер ац и и D elorm e сообщ аю т редко, разве что то л ько о ее 0 уровне [5, 94]. В общ ем , нарушение ф у н к ц и и к и ш е ч н и к а в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде, к ак п р ави ло, н е явл яется п роблем ой.

Промежностная ректосигмоидэктомия [операция Альтемайера (Altemeier)] М етодика П ри в ы п о л н ен и и п р о м еж н о стн о й ректосигмоидэк то м и и п ац и ен т находится в п оло ж ен и и камнесе­ ч ен и я л и бо ja c k -н ож а, н ичком . П осле выпадения к и ш к и п р о и зво д ят ц и р к у л я р н ы й разрез через всю толщ у н аруж н ой к и ш еч н о й стен ки н а 2 см выше зубчатой л и н и и . М обилизую т вн у трен н и й цилиндр п р ям о й к и ш к и и ди стальн ы й отдел сигмовидной с п ер евязко й к р о вен о сн ы х сосудов в максимальной бли зости от к и ш ечн о й стен ки до у р овн я, когда даль­ н ей ш и й п рол ап с к и ш к и н евозм ож ен . П осле Пересе-

операций на промежности при ректальном пролапсе

Р и с . 1 0 - 2 . Слизистая оболочка прямой кишки рассечена над зоной про

лапса.

Р и с . 1 0 - 4 . Швы сближают рассеченные края слизистой оболочки,

Таблица 10-2. Результаты

Ри с . 1 0 - 1 . Пролапс прямой кишки на всю толщину с указанием начала рассечения.

Т а б л и ц а 1 0 -2 . Р е з у л ь т а т ы о п е р а ц и и ну п р о м е ж н о с т и п р и р е к т а л ь н о м п р о л а п с е

Ссылка

Год

Операция

N

Ухлинг и Салливан[81]

1979

Делорме

44

Кристиансен и Киркгаард [83]

1981

Делорме

12

Гандерсон и д р .[84]

1985

Делорме

18

Хоури и др. [85]

1986

Делорме

18

Мансон и др. [86]

1986

Делорме

27

Хитон и Ренни [87]

1988

Делорме

5

Абулафи и др. [88]

1990

Делорме

22

Граф и др. [89]

1992

Делорме

14

Тобин и Скотт [90]

1994

Делорме

49

Оливер и д р . [91]

1994

Делорме

41

Сенапати и др. [5]

1994

Делорме

32

Лечо и др. [92]

1995

Делорме

85

Плуса и др. [93]

1995

Делорме

19

Пискатори и др. [94]

1998

Делорме

33

Уоттс и Томпсон [95]

2000

Делорме

113

Уоткинс и д р .[96]

2003

Делорме

52

Тсунода и др. [97]

2003

Делорме

31

Милее [98]

1933

Альтермайер

31

Просад и др. [99]

1986

Альтермайер

25

Сорн и Полглаз [100]

1992

Альтермайер

16

Уильямс и др. [101]

1992

Альтермайер

114

Йохансон и др. [102]

1993

Альтермайер

20

Рамануджам и др. [103]

1994

Альтермайер

72

Дин и др. [39]

1994

Альтермайер

10

Ким и др. [44]

1999

Альтермайер

183

Киммин и др. [104]

2001

Альтермайер

63

Заболеваемость, %

34 -

■

Смертность, %

Рецидив, %

0

6,8

-

-

0

17

-

50

Запор, %

Улучшение функционирования, %

17

0

6

-

-

-

0

17

-

44

0

0

7,4

-

83

0

0

20

-

-

28

0

5

-

75

0

0

21

-

55

8

0

22

0

50

39

2,4

22

-

68

0

46

6

0

12,5

14

2,4

13,5

0

69

0

0

-

0

31

45

0

21

0

30

-

3,5

26,5

0

40

25

0

10

0

83 63

13

0

13

0

0

3,2

3,2

-

-

0

0

0

-

88

12,5

0

12,5

-

50

12

0

10

-

46

5

5

0

-

85

10,8

0

5,5

-

67

10

0

0

0

80

14

0,5

15,8

-

53

10

0

6,4

0

50

204 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

д р у гк чения ободочной ки ш ки и удаления п реп арата н а ­ клады ваю т анастом оз ручны м ш вом или с пом ощ ью сш иваю щ его аппарата [105—107]. Д анн ую методику м ож но вы годно доп ол н и ть л еватороп ласти кой [101]. Сущ ествую т сооб щ ен и я о л ап ар о ск о п и ч еск и асси сти рованном этапе м оби лизац ии [108, 109]. Обсуждение В и сслед ован и и группы из 114 п ац и ен то в [101] п о сл ео п ер ац и о н н ы е о сл о ж н ен и я возн и к л и в 12%, р ец и д и в п ол н о сл о й н о го рек тал ьн о го п р о л ап са — 10%, улучш ение ф у н к ц и и ан ал ьн о го дер ж ан и я — 46% н аб л ю ден и й , при этом н екоторы м п ац и ен там вы п о л н ен а л ев атороп л асти к а. У довлетвори тельн ы е результаты д ан н о го вм еш ательства п олучен ы в ряде и сслед ован и й у пож илы х больн ы х [99, 102—104]. Рецидивы варьировали от 0 до 15,8% , улучш ен и е ф у н к ц и и ан ал ьн о го д е р ж а н и я отм еч ен о в 46—88%. П ри анализе опы та п р и м ен ен и я д а н н о й м етод и ки в течен ие 19 лет со о б щ ен о о частоте р ец и д и во в — 15,8% (441. Л В небольш ом ран д ом и зи рован н ом и сследоваА \ нии группы из 20 пац и ен тов проведено сравни тельное исследовани е п ром еж н остн ой ректоси гм ои д эктом и и и р езек ц и о н н о й р е к ­ топексии л апаротом н ы м доступом , при этом оба вм еш ательства доп ол н ял и восстан овл е­ нием тазового д н а [39]. П осле п ром еж н о ст­ ной ректоси гм ои д эктом и и во зн и к 1 рецидив, ни в одном случае в п о сл еоп ерац и он н ом п е­ риоде не отм ечено развития запора; ф ун кц и я анального держ ан ия чащ е улучш алась после аб дом инальны х вм еш ательств. У 80% п ац иен тов д ан н ое вм еш ательство вы п о л ­ няли при пребы вании в стаци онаре в течение 24 ч [104). Результаты представлены в табл. 10-2.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ Ф ун кц и он ал ьн ы е проблем ы , < j i >ie с ректаль­ ным пролапсом , отраж аю т преим ущ ества м етодики ш овной ф и к сац и и п рям ой ки ш к и [7, 110].

Запор П роблема н аруш ения эвакуаторной ф ун к ц и и к и ­ ш ечн и ка после абдом ин альн ы х оперативны х вм еш а­ тельств о б щ еп ри зн ан н а. К аж ется, что д ан н ое о сл о ж ­ нение встречаю т отн оси тельн о редко после р езек ц и ­ он н ой ректоп екси и , что оп равдан о, если пациенты до операци и уже страдали запором .

Инконтиненция И н к о н т и н е н ц и я часто р азви вается при р ек та л ь ­ ном п ролап се; в одном и ссл ед о ван и и ее в о зн и к н о ­ вение отчасти связы вал и с н ей р о п ати ей п р о м еж н о ­

сти [111]. Ф у н к ц и я ан ал ьн о го д ер ж ан и я улучшалась после всех вм еш ательств, н ап р авл ен н ы х н а устране­ н и е ан ал ьн о го п ро л ап са. Ч а ст и ч н о это мож ет быть св яза н о с п р ек р ащ ен и ем вы д ел ен и я сл и зи после у стр ан ен и я вы п ад ен и я, что ран ее интерпретирова­ ли к ак ан ал ьн у ю и н к о н ти н ен ц и ю . И нф орм ация о ф у н к ц и и ан ал ьн о го д ер ж ан и я в ли тературе пред­ ставл ен а н ед о стато ч н о , бо л ьш и н ств о исследований н о ся т р етр о сп е к т и в н ы й х арактер, инконтиненцию си стем ати ч еск и не р еги стр и р о вали и не указывали с теп ен ь ее тяж ести . П е р с п е к т и в н о е и сс л ед о в ан и е группы пациентов с в ы п а д е н и ем п р я м о й к и ш к и д о и п о сле операции D elo rm e (a ) п о к аза л о , что, н ес м о т р я на улучшение р ек та л ьн о й ч у в стви те л ь н о сти и у м ен ь ш е н и е инерт­ н о ст и к и ш к и , п о к аза тел и а н а л ь н о г о давлени я не м е н я л и с ь даж е п ри к о н с т а т а ц и и у л у ч ш ен и я функ­ ц и и а н а л ь н о го д е р ж а н и я в 31% н аб л ю ден и й . Тем не м ен ее н ек о то р ы е и ссл ед о вател и сомневаются, что в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п ер и о д е происходит р еа л ь н о е у л у ч ш ен и е ф у н к ц и и д е р ж а н и я . Bartloo п р ед п о л о ж и л , что п р о л ап с сам по себе запускает р е к то а н а л ь н ы й и н г и б и то р н ы й р е ф л е к с , таким об­ р азо м п р и в о д я к и н к о н т и н е н ц и и . Действительно, у с т ан о в л е н о , что а н а л ь н о е д а в л е н и е в п окое уве­ л и ч и в а л о с ь п осле за д н ей р е к т о п е к с и и [112, 113]и о п е р а ц и и R ip stein (a) [114—116], хотя и не всегда это у в е л и ч ен и е к о р р е л и р о в а л о с ан а л ь н ы м держа­ н и ем [117]. Н и о д и н из эти х п о к аза тел е й значи­ те л ьн о не в о зр астал п о сле о п е р а ц и и , н есм отря на то что ф у н к ц и я а н а л ь н о г о д е р ж а н и я улучш алась у б о л ь ш и н ств а бо л ьн ы х . Э л е к т р о ф и зи о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , выпол­ н ен н ы е перед о п е р а ц и е й , не п о зв о л и л и прогно­ зи р о в а ть д и н а м и к у ф у н к ц и и а н а л ь н о го держания п о сле р е к т о п е к с и и [118]. В р а н н и х публикациях у м ен ьш ен и е базальн ого и со к рати тельн ого давления о п и сан о у п ац и ен то в с п ролап сом и инконтиненцией, а не у больны х только с п ролапсом . Н е отмечено ск о л ь -л и б о зн а ч и те л ьн о го у вел и ч ен и я давлени я по­ сле о п ер а ц и и , при этом его п о к азател и не соотноси­ л и сь с к л и н и ч ес к и м и результатам и . Восстановление тазо во го д н а в к о м б и н ац и и с о п ер ати вн ы м лечением вы п ад ен и я, вер о ятн о , улучш ает ф у н к ц и ю держания [39, 100], т а к ж е как и о п ер а ц и и на ан ал ьн о м сфинк­ тере [120], но, р азу м еется, у п ац и ен то в с плохим ан ал ьн ы м д ер ж ан и ем он и д о л ж н ы бы ть выполнены п озж е, вторы м этап о м . П ри со х р ан ен и и анальной и н к о н т и н е н ц и и после о п ер а ц и и н азн ач аю т физио­ тер ап и ю и с п е ц и ал ь н ы е у п р аж н ен и я дл я трениров­ ки ан ал ьн о го сф и н к те р а, о д н а к о их эффективность о тм еч ен а то л ько в о тн о ш е н и и ф у н к ц и и наружного сф и н к те р а [121].

состс С РЕК Солит; и внут| У ряд обн аруж н а к о на возм ож ь Н еи зв ес н о й про м о й кин пролонг резким и ниями т вы д елен р азр еш е прибега< Генез р о м ан о с ем у "пос н о палы возника! ан а л ьн ы у всех п о р ан ж ев н а перед ан у са. В к а к n p ai ну, набл м ест о вь Д анне ф е к ти в н п о Marlt [123]; гр о п ер ац и вы п о л н е н ал ьн ы й В иссле; н о й рею лиш ь в i больн ы х н о м cenv пред еказ повыш ав д о в лсче трен и ро! Целесоо( н а норм* В ход< то м дефе НОСКОПИ1

ги н ац и я,

Другие патологические состояния, связанные с ректальным пролапсом • 205

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РЕКТАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ Солитарная язва прямой кишки ивнутренняя инвагинация У ряда паци ентов с расстройством деф екац и и не обнаруживают вы падения прям ой ки ш к и наружу, од­ нако на проктограм м ах и в ходе р ек тором ан оско п и и возможно определить внутренню ю ин ваги нац и ю . Неизвестно, является л и она патологией, иден ти ч­ ной пролапсу [122]. С индром сол итарной язвы п р я ­ мой киш ки проявляется хронической м н огократн ой пролонгированной деф екац и ей , сопровож даю щ ей ся резкими потугами и пром еж уткам и между п о сещ е­ ниями туалета от 30 м ин до 1 ч. П ри этом возм ож но выделение крови и слизи; больн ой нередко с целью разрешения и нтен си вн ого позы ва на д еф екац и ю прибегает к м ануальном у удалению каловы х масс. Генез и зъязвлен ия, обнаруж иваем ого при р ек то ­ романоскопии, не ясен ; некоторы е утверждаю т, что ему способствует травм а, н ан есен н ая н еп осред ствен ­ но пальцем, другие — травм а верхуш ки инваги н ата, возникающая в результате его к онтакта с закры ты м анальным каналом . И стин н ую язву обнаруж иваю т не у всех пациентов; у некоторы х вм есто язвы находят оранжево-розовую бляш ку с ти п и ч н ой л о кал и зац и ей на передней стенке прям ой к и ш к и в 5—8 см от края ануса. В ходе и сследован ия би о п си й н о го м атериала, как правило, обнаруж иваю т гистологическую к ар ти ­ ну, наблюдаемую и в других отделах Ж К Т , где имеет место вы падение слизистой оболочки. Данная патология трудно поддается лечению . Э ф ­ фективность передней и задней рек топ екси и сеткой по Marlex вначале бы ла воспри нята с энтузиазм ом [!23]; группа п ациентов подвергнута и н траанальн ой операции D elorm e, кроме того, некоторы м больны м выполнена п роктэктом и я и даж е налож ен колоанальный анастом оз или кон ц евая колостом а [124]. В исследовании 81 п ац и ен та с синд ром ом со л и тар ­ ной ректальной язвы [128] рек топ екси я эф ф е к ти вн а лишь в 59% н аблю дений. О бнаруж ение у некоторы х больных солитарной ректальной язвы в колоан альном сегменте или колостом е, а такж е абсолю тн о н е ­ предсказуемые результаты хирургического л ечен и я повышают привлекательность альтернативны х м ето ­ дов лечения — ко м п л ек са леч еб н ой ги м н асти к и для тренировки анального сф и н ктер а и ф и зи отерап и и . Целесообразно проводить терапию , направлен н ую на норм ализацию акта деф ек ац и и [125]. В ходе обследован ия п ац и ен та с наруш ен н ы м а к ­ том деф екации на проктограм м е или при рек то р о м а­ носкопии мож ет бы ть устан овлена вн утренн яя и н в а­ гинация, но без сочетания с сол и тарной ректальн ой

язвой или другим и к л и н и ч ески м и п р о явл ен и ям и д ан н о го синдром а. Т р ан саб до м и н ал ьн ая р ек то п ек ­ си я, вы п о л н ен н ая у этих п ац и ен то в [126], не привела к зам етн ом у улучш ению , хотя карти н а, ви зу ал и зи ­ руем ая н а проктограм м ах, улучш илась [127]. П р и м е­ чательно, что вн утрен н яя и н ваги н ац и я не п рогресси ­ рует в п о л н о сл о й н ы й п ролапс [129].

Выпадение прямой кишки у детей В ы падение п рям ой ки ш ки нередко встречаю т у детей в возрасте до 2 лет, иногда в результате ди арей н о го си н д ром а или п родолж и тельн ого приступа каш ля (о п и сан о сочетание п ролап са с и н ф е к ц и ­ ей, вы зван н ой Clostridium difficile [130]). Сущ ествует связь р ектальн ого п ролапса с пузы рны м ф и б розом , что делает обязательн ы м проведен и е теста вы деле­ ний [131]. О бы чн о р ектальн ы й п ролапс р азр еш ает­ ся сп о н тан н о , не требуя к ак о го -л и б о сп ец и ал ьн о го л еч ен и я, кром е вп равл ен и я и необходим ости у сп о ­ коить родителей. Рецидив вы п аден и я, как правило, р азреш ается сп о н тан н о . Тем не м енее есть си туации, когда м ож ет п о тр е­ боваться хирургическое вм еш ательство. Н екоторы е к ли н и ц и сты рассм атри ваю т и н ъ екц и ю склерози рую щ их п репаратов как первоочередную м ан и п у л яц и ю [131, 132]. В ходе р екто п екси и по E kehom [133, 134] прям ую киш ку подш иваю т к н и ж н ем у отделу к р ест­ ц а, через 10 дн ей ш вы удаляю т; л о кал ьн о е восп ален и е вы зы вает сп ай ко о б р азо ван и е между стен кой прям ой к и ш к и и о круж аю щ и м и ее тк ан ям и . П ри этом р е ц и ­ ди вов, а такж е к аки х -л и б о п р о явл ен и й заболеван и я не о тм ечен о у 78 п ац и ен тов. М о д и ф и кац и я о п ерац и и T hiersch(a) с и сп ол ьзо ван и ем кетгута вм есто п р о во ­ л о ки с успехом п р и м ен ен а у 40 п ац и ен то в с рек тал ь­ ным пролап сом после острого ди ар ей н о го с и н д р о ­ ма [135]. О п и сан а о п ер ац и я [136] с исп ользован и ем заднего доступа через родовую щ ель с разделением л еваторн ы х м ы ш ц и п о дш и ван и ем п р ям о й ки ш к и к копчику. Ее п р и м ен ен и е у 14 п ац и ен то в не дало р е­ цидивов. М и н и м ал ьн о и н вази вн ая техн и ка ш овн ой ф и к са ц и и п р ям о й к и ш к и к крестцу усп еш н о и сп о л ь­ зован а в л еч ен и и 42 детей [137].

Колоректальный рак С вязь между к олоректальн ы м раком и ректальн ы м п ролапсом не совсем ясна. У некоторы х п ац и ен то в с опухолью п рям ой к и ш к и н атуж ивание при д еф екац и и м ож ет стать п р и ч и н о й пролапса [138], что подтверж ­ дает ретр о сп екти вн о е ср авн и тельн ое исследован и е 70 п ац и ен то в с вы п аден и ем п р ям о й к и ш к и и 350 л и ц того ж е возраста в качестве к о н тр о л ьн о й группы . У больны х с ректальн ы м п р олап сом р и с к обн аруж ен и я к о лоректальн ого р ака был почти в 4 раза больш е (5,7 против 1,5% при р етросп ективн ом ан али зе) [139]. Е стественно, лю бое во зн и к ш ее наруш ен и е ф у н кц и и

206 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

толстой ки ш ки долж н о бы ть тщ ательно исследован о с целью и склю чения ректального п ролап са, заслуж и ­ ваю щ его вн и м ан и я к лин ициста.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ П о м нен и ю хирургов, лучш ая перен оси м ость, отсутствие явн ого вл и ян и я н а эвакуаторную ф у н к ­ цию прям ой ки ш ки и возм ож ность повторн ого вы ­ полн ен и я делаю т п ром еж н остн ы е оп ерац и и весьма привлекательны м и . К ром е того, у м олоды х м уж чин не отм ечены к ак и е-л и б о н аруш ени я сексуальной ф ун кци и. С другой стороны , нередки рецидивы . В ы ­ полнен ие аб дом и нальной рек топ екси и после ранее п ерен есен н ой оп ерации D elorm e м ож ет бы ть связан о со зн ачительны м и техн ически м и трудностям и в св я ­ зи с тем, что искусственн о со сборен н ая к и ш к а дел а­ ет трудны м вы деление пространства между п рям ой к и ш кой и влагал и щ ем /п ред стательн ой ж елезой. П ациентов, страдаю щ их ректал ьн ы м пролап сом , делят на 4 группы, при этом первые 2 встречаю т д о ­ статочно редко. П ри н ц и п ы вы бора м етода л ечения пац и ен тов каж дой из групп: • м ладенцы . В правление вы павш ей киш ки ; • подростки. И н ъ ек ц и о н н ая склеротерап ия или р е к ­ топексия по E kehorn(y); • пациенты м олодого и зрелого возраста. Э ф ф ект оперативны х вм еш ательств, вы п ол н ен н ы х аб до ­ м инальн ы м доступом , им еет больш ую п р о д о л ж и ­ тельность, что делает их более п ри влекательн ы м и для д ан н ой группы больны х. О днако есть о п ас­ ность повреж дения тазовы х нервов, в связи с чем у молодых м уж чин п редпочтение отдаю т п р о м еж ­ ностном у доступу; • пациенты п ож илого возраста. Д л я д ан н о й группы больны х п ром еж н остн ы й доступ стан ови тся п р и ­ влекательны м за счет лучш ей п ерен оси м ости , воз­ м ож ности п овторн ого вы п олн ен и я. П реим ущ ества и недостатки н екоторы х м етодов л ечени я отраж ены в блоке 10-2. О днако не ясн о , что и м ен н о дает преи м ущ ество одного оп еративного вм еш ательства перед другим. К ром е того, нет ясн ости отн оси тельн о каж дого из доступов (абдом и нального или пром еж н остн ого). В ы п олненное под эгидой А ссоц и ац и и к оло п р о к то логов В ел и коб ри тан и и и И рлан д и и М еж дународное ран д ом и зи рован н ое кон тролируем ое и сследован и е с участием нескол ьки х цен тров P R O S P E R (PR O lapse Surgery PErineal or Rectopexy) позвол и л о сф о р м у ­ л ировать схему вы бора м етода л еч ен и я ректальн ого п ролапса (рис. 10-5).

Б л ок 1 0 - 2 . Преимущества и недостатки абдоминальной ректопексии и

промежностных операций А б д о м и н а л ь н а я ректопекси я П реи м ущ еств а

•

Низкий уровень рецидивов

Н ед остатки

•

Общая анестезия

•

Доступ через брюшную стенку

•

Риск при наложении анастомоза

•

Возможное инфицирование протезного материала

•

Стойкий запор

•

Вероятность развития нарушений в мочеполовой сфере

П ром е ж н о стн ы е операц и и П реи м ущ еств а

•

Отсутствие абдоминального вмешательства

•

Региональная анестезия при выполнении операции

•

Возможное непродолжительное пребывание в стационаре

•

Болевой синдром в послеоперационном периоде минимален

•

Отсутствие констипации

Н ед остатки

•

Высокая вероятность рецидивов

•

Риск при наложении анастомоза

•

Дефекация, которую трудно сдержать________________________

Рецидив ректального пролапса В связи с тем что п овторн ое вы п олн ен и е опера­ тивны х вм еш ательств л ап ар о то м н ы м доступом пред­ ставляет оп р ед ел ен н ы е сл о ж н о сти , у некоторых кли­ н и ц и сто в слож и лось м н ен и е, что промежностные о п ер ац и и более подходят в дан н ы х обстоятельствах [140]. О днако, н есм отря на то что вы п олн и ть повтор­ н о п ро м еж н о стн ы е вм еш ательства легче, результаты этих о п ер ац и й неи звестн ы . А бдом и н альн ы е операции могут оказаться более п одходящ им и [141]. Трансса­ кр ал ьн ы й подход такж е усп еш н о и спользован [143]. Pikarsky и соавт. ср авн и л и группу и з 27 пациентов, о п ер и р о ван н ы х по поводу рец и д и ва пролап са, с ана­ л о ги чн о й группой п ац и ен то в с п ервичны м выпаде­ ни ем п р ям о й ки ш ки . Результаты схожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вы падение прям ой ки ш ки — изнуряю щ ее паи анп заболевание с доброкачествен н ы м течением , которым чащ е страдаю т пож илы е ж ен щ и н ы . Выбор метода хи­ рургического л ечен и я патологии чрезвы чайно разно­ образен. О сн овн ы е абдом инальны е о п ерац и и — ректо­ п екси я с пом ощ ью рассасы ваю щ ейся или нерассасываю щ ейся сетки, резекц и о н н ая ректо п екси я с сигмои дэктом ией и ш овная ректоп екси я. В последние годы в лечении больны х с ректальны м пролапсом широко

Ключевые положения • 207

Определенное предпочтение

Неуверенность в предпочтении

t

t

Шовная ректопексия

или

резекционная ректопексия

Определенное предпочтение Неуверенность в предпочтении

t Altemeier

♦ или

Delorme

Рис. 10-5. Схема выбора метода лечения ректального пролапса PROSPER.

используют лапароскопи чески е вмеш ательства, одн а­ ко опыт для утверж дения преим ущ ества данного д о ­ ступа перед традиционны м пока ещ е только н ак ап л и ­ вается. О сновны е пром еж ностны е вмеш ательства — операция D elorm e и пром еж ностная ректосигм оидэктомия. П реимущ ество абдом инального доступа — низкий уровень рецидивов, недостаток — наруш ение эвакуаторной ф ункц и и ки ш к и в послеопераци онном периоде более чем в 50% наблю дений ректопексии без резекции. П олож ительное отличие пром еж ност­ ных вмешательств — то, что пож илы е и ослабленны е больные их легче переносят, недостаток — вы сокий уровень рецидивов. О цен ка результатов различны х видов коррекции дан н ой патологии долж на базиро­ ваться не только на частоте рецидивов и ослож нени й , косметическом аспекте, но и оценке ф ун к ц и о н ал ьн о ­ го состояния толстой ки ш ки — н аличии и н к он ти н ен ции и констипации. У различны х п ац и ен тов м ож но добиться хорош его результата разли ч н ы м и видам и л еч ен и я [144]. Ш о в ­ ную ректоп ексию или ректоп екси ю с п ом ощ ью сет­ ки прим еняю т у пац и ен тов без зап орн ого си н д ром а в предоперационном периоде и м и н и м альн ом удли ­ нении си гм овидной к и ш к и . Тем не м енее M adden и соавт. [4] на осн ов ан и и дан н ы х ан ам н еза или ф у н к ­ циональных тестов не установи ли, у кого в п о сл е­ операционном периоде во зн и к н ет запор. П ациентов с выраженным зап орн ы м синд ром ом рассм атри ваю т и в качестве кандидатов н а абдом и нальную р езек ­ ционную ректоп екси ю с ш о вн о й ф и к сац и ей киш ки .

Н аиболее затрудн и телен вы бор вар и ан та о п ер ац и и у м олоды х п ац и ен то в, когда б о я зн ь во зн и к н о вен и я р ец и д и ва в о тд ален ны й п о сл ео п ер ац и о н н ы й п ериод при п ром еж н о стн ы х вм еш ательствах соседствует с оп асн остью во зн и к н о вен и я сто й ки х зап о р о в п ри аб ­ д о м и н ал ьн о м доступе. П р и этом вы бор не о блегча­ ется, если, н ап ри м ер, м олодой м уж чина бесп о ко и тся о возм ож н ом во зн и к н о в е н и и н аруш ен и й в п оловой сф ер е или молодую ж ен щ и н у волнует п ер сп ек ти ва п о явл ен и я грубого п о сл ео п ер ац и о н н о го рубц а на б р ю ш н о й стенке. Разум еется, в этом случае л а п а р о ­ ск о п и ч еск и й доступ и м еет явн ы е преим ущ ества. В ко н еч н о м счете п ац и ен т долж ен п р и н ять реш ен и е, будучи п олн остью и н ф о р м и р о ван о всех п р еи м у щ е­ ствах и н едостатках р азли ч н ы х доступов.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • С и м п то м ати ч н ы й р ек тал ьн ы й п рол ап с требует х и ­ рурги ческой ко р р ек ц и и . • О п и сан ы р азли ч н ы е м ето д и ки хирургических вм еш ательств, к ак аб до м и н ал ьн ы е, так и п р о м еж ­ ностны е. • А бдом и н альн ы е вм еш ательства характеризую тся н и зк и м уровнем р ец и д и вов, н о часты м разви ти ем ко н сти п ац и и . И сп р ави ть ситуац и ю п озволяет вы ­ п о л н ен и е р езекц и и . Д ан н а я м ан и п у л яц и я м ож ет бы ть вы п о л н ен а л ап ар о ск о п и ч еск и . • П осле п р ом еж н остн ы х о п ер ац и й вероятн ость во з­ н и к н о в ен и я р ец и д и ва вы сока, о д н ак о ф у н к ц и о ­

208 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

нальны е результаты этих вм еш ательств хорош ие. В отличие от абдом ин альн ы х оп ерац и й у этих вм е­ ш ательств отм ечены н ем н огочи слен н ы е си стем ­ ны е ослож н ени я. • П риведены результаты н ескольких сравнительн ы х рандом изированны х и сследований различн ы х х и ­ рургических м етодик. • М еж дународное ран д о м и зи р о ван н о е исследован и е с участием н ескольких центров P R O S P E R п р о во ­ д и т сравнительную оц ен ку абдом и нальны х и п р о ­ м еж ностны х, а такж е резек ц и о н н ы х и н ер е зек ц и ­ онны х технологий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

W assef R., R othenberger D.A., G oldberg S.M . Rectal pro­ lapse / / Curr. Probl. Surg. — 1986. — Vol. 23. — P. 398— 451. Stelzner F. Etiology and therapy o f rectal prolapse. E xperi­ ences with 308 cases 1956—1991 / / C hirurg. — 1994. — Vol. 65. - P. 5 3 3 -5 4 5 . Karasick S., Spettell C .M . D efecography: does parity play a role in the developm ent o f rectal prolapse? / / Eur. R a­ diol. - 1999. - N 9. - P. 4 5 0 -4 5 3 . M adden M.V., K am m M .A., N icholls R.J., Santhanam A .N ., C abot R., Speakm an C.T. A bdom inal rec­ topexy for com plete prolapse: prospective study evaluating changes in sym ptom s and anorectal function / / Dis. C o ­ lon R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 4 8 -5 5 . Senapati A., N icholls R.J., T hom son J.P ., Phillips R.K. R e­ sults o f D elorm e's procedure for rectal prolapse / / Dis. C o ­ lon Rectum . - 1994. - Vol. 37. - P. 4 5 6 -4 6 0 . Brown A.J., H organ A .F., A nderson J.H ., M cK ee R .F., Finlay l.G . C olonic m otility is abnorm al before surgery for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 2 6 3 -2 6 6 . Eu K.W ., Seow -C hoen F. F unctional problem s in adult rectal prolapse and controversies in surgical trea tm e n t / / Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 9 0 4 -9 1 1 . Paice A., B uchanan G .N ., M urali K., Parker M .C . A novel m ethod o f dem onstrating rectal prolapse / / C o lo rec­ tal Dis. - 2003. - Vol. 5. - P. 3 7 4 -3 7 5 . Barham K., C ollopy B.T. Posthysterectom y rectal and vagi­ nal prolapse, a com m only overlooked problem / / Aust. N .Z . J. O bstet. G ynaecol. - 1993. - Vol. 33. - P. 3 0 0 -3 0 3 . Bouret J.M ., D e M eeus J.B ., Kalfon A., C ancel J. A ssoci­ ated rectal and genital prolapse: value o f D elo rm e’s o p e ra ­ tion. A case report / / Rev. Fr. G ynecol. O bstet. — 1992. — Vol. 87. - P. 2 3 1 -2 3 7 . Bartolo D .C . R ectal prolapse / / Br. J . Surg. — 1996. — Vol. 83. - P. 3 -3 5 . Dekel A., Rabinerson D ., Rafael Z .B ., K aplan B., M isovaty B., Bayer Y. C o n cu rren t genital and rectal prolapse: two pathologies, one jo in t operation / / Br, J. O bstet G y ­ naecol. - 2000. - Vol. 107. - P. 1 2 5-129. Z hioua F., Ferchiou М ., Pira J.M ., Jedoui A., M eriah S. U terine fixation to the pro m o n to ry and the O rr-L oygue operation in associated genital and rectal prolapse / / Rev. Fr. G ynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 88. — P. 277— 281.

14. K riplani A., Banerjee N ., K riplani A.K ., R oy K.K., Takkar D. U terovaginal prolapse associated w ith rectal prolapsen / / Aust. N .Z . J. O bstet. G ynaecol. — 1998. — Vol. 38. - P. 3 2 5 -3 2 6 . 15. P an n u H .K . M agnetic resonance im aging o f pelvic or­ gan prolapse / / A bdom . Im aging. — 2002. — Vol. 27. P. 660—673. 16. Stoker J.. H alligan S.. Bartram C .l. Pelvic floor imaging// Radiology. - 2001. - Vol. 218. - P. 6 2 1 -6 4 1 . 17. C oburn W .M . I ll, Russell M.A., H ofstetter W .L. Sucrose as an aid to m anual reduction o f incarcerated rectal prolapse // A nn. Emerg. M ed. - 1997. - Vol. 30. - P. 347-349. 18. C haudhuri A. H yaluronidase in the reduction o f incarcer­ ated rectal prolapse: a novel use / / Int. J . C olorectal Dis. 1999. - Vol. 14. - P. 264. 19. R am anujam P.S., V enkatesh K.S. M anagem ent o f acute incarcerated rectal prolapse / / Dis. C olon Rectum. 1992. - Vol. 35. - P. 1154-1156. 20. H ovey M .A ., M etcalf A .M . In carcerated rectal prolapserupture a n d ileal evisceration after failed reduction: report o f a case / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. P. 1254-1257. 21. Brazzelli М ., B achoo P., G ra n t A. Surgery for complete rectal prolapse in adults (C o ch ran e review) / / The Co­ chrane Library. — Issue 4. — 2003. — C hichester: John W iley & Sons. N ovell J.R ., O sborne M .J., W inslet M .C ., Lewis A.A. Pro­ spective random ized trial o f Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full-thickness rectal prolapse / / Br. J . Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 9 0 4 -9 0 6 . Р ан д о м и зи р о в ан н о е к он трол и руем ое исследование рект о п е к си и губкой из Ivalon и р ект о п е к си и ушивани­ ем. Результаты бы ли р авн о зн ач н ы м и . 23. N elson R., Spitz J., Pearl R .K ., A bcarian H. W hat role does full rectal m obilisation alone play in the treatm ent of rectal prolapse? / / T ech. C oloproctol. — 2001. — Vol. 5. P. 3 3 -3 5 . 24. M organ C .N ., P o rter N .H ., K lugm an D .J. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge in the repair o f com plete rectal prolapse // Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 8 4 1 -8 4 6 . 25. Penfold J.C ., Hawley P.R. E xperiences o f Ivalon sponge im plant for com plete rectal prolapse at St M ark's Hospital 1 9 60-1970 / / Br. J . Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 846848. 26. B oulos P.B., Stryker S.J., N icholls R.J. T he long-term re­ sults o f polyvinyl alcohol (Ivalon) sponge for rectal prolapse in young patients / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. P. 2 1 3 -2 1 4 . 27. A tkinson K .G ., T aylor D .C . W ells p rocedure for complete rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . — 1984. — Vol. 27. - P. 9 6 -9 8 . 28. M ann C.V ., H offm an C. C om plete rectal prolapse: the ana­ tom ical a n d functional results o f trea tm e n t by an extended abdom inal rectopexy / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. P. 3 4 -3 7 . 29. M cC ue J.L ., T h o m so n J.P.S. C linical and functional re­ sults o f abdom inal rectopexy for com plete rectal prolapse // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 9 2 1 -9 2 3 . 30. Keighley M .R .B ., Fielding J.W .L ., A lexander-W illiam s J. Results o f M arlex m esh abdom inal rectopexy for rectal pro­ lapse in 100 consecutive p atients / / Br. J. Surg. — 1983. Vol. 70. - P. 2 2 9 -2 3 2 .

л ось M ade e r D. colon Am. J 38. Ciroci m ent i 1993. 39. Deen dom in sus pe for ful. Vol. 8 A rand and p< repair, functio 40. Huber treatme tion / / 41. A thana gical th tion. Et pation ; 112 pat 42. McCue ception 43. Duthie tal prok 1992. 37.

Список литературы • 209

31. Winde G ., R eers В., N ottberg H ., Berns Т ., M eyer J., (\ Bunte H . C linical a n d functional results o f abdom inal rec­ topexy w ith absorbable m eshgraft for trea tm e n t o f com plete ? rectal prolapse / / Eur. J. Surg. — 1993. — Vol. 159. — P. 301-305. Р андом изированное иссл едован и е по ср ав н ен и ю 2 р а з­ ных ф орм абсорбирую щ его м еш а при аб дом и н ал ьн ой ректопексии: п о л и гл и к ол и евой к и сл оты и п олиглатина. Н е отм ечено н и р азл и ч и й , н и р ец и ди вов в обеих группах. 3 2 . Launer D .P ., Fazio V.W ., W eakley F .L ., T urnbull R.B., Jagelman D .G ., Lavery I.C . T he R ipstein procedure: a 16 year experience / / Dis. C olon R ectum . — 1982. — Vol. 25. - P. 4 1 -4 5 . 3 3 . Holstrom B., B roden G ., D olk A. Results o f th e Ripstein operation in the trea tm e n t o f rectal pro lapse and in te r­ nal rectal procidentia / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. - P. 8 4 5 -8 4 8 . 34 Tjandra J.J., Fazio V.W ., C h u rch J.M ., M ilsom J.W ., O ak­ ley J.R ., Lavery l.C . R ipstein procedure is a n effective tre a t­ ment for rectal prolapse w ithout constipation / / Dis. C o ­ lon Rectum . - 1993. - Vol. 36. - P. 5 0 1 -5 0 7 . 35 . Watts J.D ., R othenberger D .A ., Buis J.G ., G oldberg S .М ., Nivatongs S. T he m anagem ent o f procidentia / / Dis. C o ­ lon R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 9 6 -1 0 2 . 3 6 . Luukkonen P., M ikkonen U ., Jarvinen H. A bdom inal recЛ topexy with sigm oidectom y vs. rectopexy alone for rectal а Л prolapse: a prospective, random ized study / / Int. J. C olB orectal Dis. - 1992. - Vol. 7. - P. 2 1 9 -2 2 2 . Рандом изированное и сследование по с р ав н е н и ю р е к ­ топексии м еш ом и з п ол и гл и к о л и ево й к и слоты и р е к то ­ пексии уш и ван и ем с си гм ои дэктом и ей . К о н с т а т а ц и я была ниж е после ректо п ек си и р езекц и ей . Н е н абл ю да­ лось рецидивов. 37 . M adoff R .D ., W illiam s J.G ., W ong W .D ., R othenberg­ er D.A., G oldberg S.M . L ong-term functional results o f colon resection and rectopexy for overt rectal prolapse / / Am. J. G astroenterol. — 1992. — Vol. 87. — P. 101—104. 38 . Cirocco W .C ., Brown A.C. A nterior resection for the tre a t­ ment o f rectal prolapse: a 20-year experience / / A m Surg. — 1993. - Vol. 59. - P. 2 6 5 -2 6 9 . 39 . Deen K .I., G ra n t E., B illingham C ., Keighley M .R . A b­ dom inal resection rectopexy w ith pelvic floor repair ver­ sus perineal rectosigm oidectom y a n d pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 3 0 2 -3 0 4 . A random ised trial com paring abdom inal resection rectopexy and perineal rectosigm oidectom y, b oth w ith pelvic floor repair. A bdom inal resection rectopexy gave a b e tte r functional outcom e th an perineal rectosigm oidectom y. 40 . Huber F.T., Stein H ., Siewert J.R. Functional results after treatm ent o f rectal prolapse with rectopexy and sigmoid reseclion / / W orld J . Surg. - 1995. - Vol. 19. - P. 138-143. 41. Athanasiadis S., H eiligers J., K uprian A., H eum uller L. S ur­ gical therapy o f rectal prolapse using rectopexy a n d resec­ tion. Effect o f resection trea tm e n t on postoperative constipation and sphincter m uscle function: a follow -up study o f 112 p atients / / Chirurg. — 1995. — Vol. 66. — P. 27—33. 4 2 . M cCue JL , T hom son JPS. R ectopexy for internal intussus­ ception / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 70. — P. 632—634. 43 D uthie G .S ., B artolo D .C . A bdom inal rectopexy for rectal prolapse: a com parison o f techniques / / Br. J. Surg. — 1992. - Vol. 79. - P. 107-113.

44.

K im D .S., T sang C .B ., W ong W .D ., Lowry A .C ., G o ld ­ berg S . М., M ad o ff R .D . C om plete rectal prolapse: evolu­ tio n o f m anagem ent and results / / Dis. C olon R ectum . — 1999. - Vol. 42. - P. 4 6 0 -4 6 6 . 45. S chultz I., M ellgren A., D olk A., Johansson C ., H olm strom B. L ong-term results and fu nctional outcom e after R ipstein rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. - P. 3 5 -4 3 . 46. Scaglia М., Fasth S., H allgren Т., N ordgren S., O resland Т., H u lten L. A bdom inal rectopexy for rectal prolapse. In ­ fluence o f surgical tech n iq u e o n fu nctional outcom e / / Dis. C olon R ectum . - 1994. - Vol. 37. - P. 8 0 5 -8 1 3 . 47. Speakm an C .T .M ., M adden M .V ., N icholls R.J., K am m M.A. L ateral ligam ent division during rectopexy causes c onstipation but prevents recurrence: results o f a prospective random ised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. - P. 1431-1433.

Рандомизированное контролируемое исследование ректопексии с и без отделения латеральной связки. От­ деление латеральной связки приводило к констипации значительно чаще. Наблюдались более частые рециди­ вы у тех, кому не была выполнено отделение латераль­ ной связки. Scaglia М., C o m o tti F., F o m a ri М. et al. T he functional and m anom etric-volum etric results follow ing abdom inal ) rectopexy for total rectal prolapse / / C hir. Ital. — 1992. — Vol. 44. - P. 2 5 7 -2 7 2 . B roden G ., D olk A., H olm strom B. E vacuation difficulties and o th e r characteristics o f rectal fun ctio n associated with pro cid en tia and the R ipstein o p eratio n / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1988. - Vol. 31. - P. 2 8 3 -2 8 6 . 50. B enoist S., T affinder N ., G o u ld S., C hang A., D arzi A. Functional results tw o years after laparoscopic rectopexy / / Am . J. Surg. - 2001. - Vol. 182. - P. 1 6 8-173. G alili Y., R abau M . C om parison o f polyglycolic acid and polypropylene m esh for rectopexy in th e trea tm e n t o f rectal [prolapse / / Eur. J. Surg. — 1997. — Vol. 163. — P. 445— 448.

Сравнение адсорбирующего и неабсорбирующего меша при абдоминальной ректопексии. A rndt М., P elster F.W ., B unte Н. 10 years' experiences used resorbable synthetic m esh in trea tm e n t o f rectal prolapse / / | Helv. C hir. A cta. - 1993. — Vol. 59. - P. 7 0 7 -7 1 1 . Rogers J., Jeffery P.J. Postnatal repair and inter-sphincteric Ivalon sponge rectopexy for the treatm ent o f rectal prolapse / / Br. J. Surg. - 1987. - Vol. 74. - P. 384-386. Bakshi G ., R anka S., Agarwal S., S hetty S.V. M odified m esh rectopexy: a study / / J. Postgrad. M ed. — 2000. — Vol. 46. - P. 2 5 6 -2 5 7 . A thanasiadis S., W eyand G ., Heiligers J., H eum uller L., B arthelm es L. T he risk o f infection o f three synthetic m aI terials used in rectopexy w ith o r w ithout colonic resection for rectal prolapse / / Int. J. C olorectal Dis. — 1996. — Vol. 11. - P. 4 2 -4 4 . 56. M unro W ., Avram ovic J., R oney W. L aparoscopic rectopexy / / J. L aparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — P. 55—58. 57. B erm an l.R . Sutureless laparoscopic rectopexy for p ro c i­ dentia. T echnique and im plications / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1992. - Vol. 35. - P. 6 8 9 -6 9 3 . 58. Kwok S.P., C arey D .P ., Lau W .Y., Li A.K. L aparoscopic rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 9 4 7 -9 4 8 .

210 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

59. C uesta М .А., Borgstein P.J., de Jong D ., M eijer S. L apa­ roscopic rectopexy / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1993. — Vol. 3. - P. 4 5 6 -4 5 8 . 60. H enry L .G ., C attey R .P. R ectal prolapse / / Surg. L apa­ rosc. Endosc. - 1994. - Vol. 4. - P. 35 7 -3 6 0 . 61. C uschieri A., Shim i S .М ., V ander V elpen G ., B anting S., W ood R.A. L aparoscopic prosthesis fixation rectopexy for com plete rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 138-139. 62. D arzi A., H enry M .M ., G uillou P .J., Shorvon P., M onson J.R . Stapled laparoscopic rectopexy for rectal p ro ­ lapse / / Surg. E ndosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 3 0 1 -3 0 3 . G ra f W ., Stefansson Т., Arvidsson D ., P ahlm an L. la p a r o ­ scopic suture rectopexy / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. - P. 2 1 1 -2 1 2 .

75.

76.

77.

78.

79.

65.

66.

67.

68.

70.

71.

72.

73.

74.

H im pens J., C adiere G .B ., Bruyns J., V ertruyen M. L ap­ aroscopic rectopexy according to W eils / / Surg. E ndosc. — 1999. - Vol. 13. - P. 139-141. H eah S .М ., H artley J.E ., H urley J., D uthie G .S ., M o n son J.R . L aparoscopic suture rectopexy w ithout resection is effective treatm en t for full-thickness rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . - 2000. - Vol. 43. - P. 6 3 8 -6 4 3 . K ellokum pu 1.Н., V ironen J., Scheinin T. Laparoscopic repair o f rectal prolapse: a prospective study evaluating su r­ gical outcom e a n d changes in sym ptom s and bowel func­ tion / / Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 6 3 4 -6 4 0 . Rose J., S chneider C., Scheidbach H. et al. L aparoscopic treatm en t o f rectal prolapse: experience gained in a p ro ­ spective m u lticen ter study / / Langenbecks A rch. Surg. — 2002. - Vol. 387. - P. 130-137. M adbouly K .M ., Senagore A.J., D elaney C .P ., D uepree H .J., Brady K .M ., Fazio V.W. Clinically based m anagem ent o f rectal prolapse / / Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 9 9 -1 0 3 . B occasanta P., Rosati R., V enturi M . et al. C om parison o f laparoscopic rectopexy w ith open technique in the tre a t­ m ent o f com plete rectal prolapse: clinical and functional results / / Surg. Laparosc. Endosc. — 1998. — Vol. 8. — P. 4 6 0 -4 6 5 . Р ан д ом и зи рован н ое исследование откры той и л а п а р о ­ с ко п и ч еско й ректо п ек си и с и с п ол ьзован и ем п о л и п р о ­ п и ленового м еш а. Результаты получены оди н аковы е. Л ап ар о ск о п и я деш евле, п оскол ьку врем я пребы ван и я в госпитале м еньш е. B allantyne G .H . L aparoscopically assisted a n te rio r resection for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1992. — Vol. 2. - P. 2 3 0 -2 3 6 . Senagore A .J., L uchtefeld M .A ., M acK eigan J.M . R ec­ topexy / / J. L aparoendosc. Surg. — 1993. — Vol. 3. — P. 3 3 9 -3 4 3 . R eissm an P., Weiss E., T eoh T.A., C o h en S .М ., W ex­ ner S.D . L aparoscopic-assisted perineal rectosigm oidectom y for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. Endosc. — 1995. — Vol. 5. - P. 2 1 7 -2 1 8 . R atelle R., V ollant S., P eloquin A .B., G ravel D. A bdom inal rectopexy (O rr-L oygue) in rectal prolapse: celioscopic a p ­ p roach o r conventional surgery? / / A nn. C hir. — 1994. — Vol. 48. - P. 6 7 9 -6 8 4 . Baker R., Senagore A.J., L uchtefeld M.A. L aparoscopicassisted vs. o pen resection. Rectopexy offers excellent re ­ sults / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 199— 201.

81. 82.

83.

84.

85.

86.

87. 88.

89.

90. 91.

92.

Stevenson A .R ., Stitz R.W ., L um ley J.W . Laparoscopicassisted resection-rectopexy for rectal prolapse: early and m edian follow -up / / Dis. C olon R ectum . — 1998. Vol. 41. - P. 4 6 -5 4 . K essler H ., Jerby B.L., M ilsom J.W . Successful treat­ m ent o f rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy // Surg. E ndosc. - 1999. - Vol. 13. - P. 858-861. X ynos E ., C hrysos E., Tsiaoussis J., Epanomeritakis E, Vassilakis J.S. R esection rectopexy for rectal prolapse. The laparoscopic a pproach / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. - P. 8 6 2 -8 6 4 . K airaluom a M .V ., Viljakka M .T ., K ellokum pu I.H . Open vs. laparoscopic surgery for rectal prolapse. A case-controlled study assessing short term outco m e / / Dis. Colon Rec­ tum . - 2003. - Vol. 46. - P. 3 5 3 -3 6 0 . Z ittel T .T ., M anncke K., H aug S. et al. Functional results after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse / / J. Gastrointest. Surg. - 2000. - Vol. 4. - P. 6 3 2 -6 4 1 . S olom on M .J., Y oung C .J., Eyers A.A., R oberts R.A. Ran­ dom ised clinical trial o f laparoscopic versus open abdomi­ nal rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 2002. Vol. 89. - P. 3 5 -3 9 . Р анд ом и зи рован н ое исследование лап ароскопии с от­ кры той ректоп екси ей м еш ом . Бы строе выздоровление после л ап ароск оп и ч еской оп ер ац и и сопровождалось от­ сутствием отсроченны х н еблагопри ятны х последствий. Uhlig В.Е., Sullivan E.S. T he m odified D elorm e operation// Dis. C olon Rectum . - 1979. - Vol. 22. - P. 513-521. D elorm e E. O n the trea tm e n t o f to ta l prolapse of the rectum by excision o f the rectal m ucous membranes // Bull. M em . Soc. C hir. Paris. — 1900. — Vol. 26. — P. 499518. C hristiansen J., K irkgaard P. D elorm e's op eratio n for com­ plete rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1981. — Vol. 68. P. 5 3 7 -5 3 8 . G u n d e rso n A .L., Cogbill Т .Н ., L andercasper J. Reapprais­ al o f D elorm e's p rocedure for rectal prolapse / / Dis. Co­ lon R ectum . - 1985. - Vol. 28. - P. 7 2 1 -7 2 4 . H oury S., L echaux J.P ., H uguier М ., M olkhou J.M. T reatm ent o f rectal prolapse by D elorm e's operation // Int. J. C olorectal Dis. — 1987. — Vol. 2. — P. 149-152. M onson J.R .T ., Jones N .A .G ., V ow den P., Brennan T.G. D elorm e's operation: th e first choice in com plete rectal pro­ lapse / / A nn. R. Coll. Surg Engl. — 1986. — Vol. 68. P. 1 4 3-146. H e ato n N .D ., R ennie J.A. E xtended abdom inal rectopexy// Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 828. AbulafI A .M ., S herm an I.W ., F iddian R.V., RothwellJackson R.L. D elorm e's o p eratio n for rectal prolapse // A nn. R. Coll. Surg Engl. - 1990. - Vol. 72. - P. 82-85. G ra f W ., E jerblad S., Krog М ., P ah lm an L., G e rd in B. De­ lorm e's o peration for rectal prolapse in elderly o r unfit pa­ tien ts / / E ur. J. Surg. - 1992. - Vol. 158. - P. 555-557. T obin S.A., Scott I.H . D elorm e o p eratio n for rectal pro­ lapse / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1681-1684. O liver G .C ., V achon D., E isenstat T .E ., R ubin R.J., Salvati E .P. D elorm e's pro ced u re fo r com plete rectal prolapse in severely debilitated patients / / Dis. C olon Rectum. 1994. - Vol. 37. - P. 4 6 1 -4 6 7 . L echaux J.P ., L echaux D ., Perez M. Results o f Delormes procedure for rectal prolapse. A dvantages o f a modified technique / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. P. 3 0 1 -3 0 7 .

Список литературы • 211

93. Plusa S.M ., C harig J.A ., Balaji V., W atts A., T h o m p ­ son M .R. Physiological changes after D elorm e's procedure for full-thickness rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. - P. 1475-1478. 94. Pescatori М ., Interisano A., Stoffi V .M ., Zoffoli M. D e ­ lormes operation and sphincteroplasty for rectal prolapse and fecal incon tin en ce / / Int. J. C olorectal Dis. — 1998. — Vol. 13. - P. 2 2 3 -2 2 7 . 95. Watts A .M .I., T hom pson M .R . E valuation o f the D elorm e's procedure as a treatm en t for full thick ness rectal prolapse / / Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 2 1 8 -2 2 2 . 96. Watkins B .P., L andercasper J., B eizer E. et al. L ong term follow-up o f the m odified D elorm e procedure for rectal p ro ­ lapse / / Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 4 9 8 -5 0 3 . 97. Tsunoda A., Y aduda N ., Y okoyam a N ., K am iyam a G ., Kusano M. D elorm e's procedure for rectal prolapse: clini­ cal and physiological analysis / / Dis. C olon R ectum . — 2003. - Vol. 46. - P. 1260-1265. 98. Miles W .E. R ectosigm oidectom y as a m eth o d o f treatm ent for procedentia recti / / Proc. R. Soc. M ed. — 1933. — P. 1445-1452. 99. Prasad M .L ., Pearl R .K ., A bcarian H ., O rsay C .P ., N e l­ son R.L. Perineal proctectom y, posterior rectopexy and postanal levator repair for th e trea tm e n t o f rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 547—552. 100. Thome M .C ., Polglase A.L. Perineal p roctectom y for rectal prolapse in elderly a n d debilitated patients / / Aust. N .Z. J. Surg. - 1992. - Vol. 62. - P. 7 9 1 -7 9 4 . 101.Williams J.G ., R othenberger D .A ., M adoff R .D ., G o ld ­ berg S.M . T reatm ent o f rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigm oidectom y / / Dis. C olon R ectum . — 1992. - Vol. 35. - P. 83 0 -8 3 4 . 102. Johansen O.B., W exner S.D ., D aniel N ., N ogueras J.J., Jagelman D .G . Perineal rectosigm oidectom y in the elderly / / Dis. C olon Rectum . - 1993. - Vol. 36. - P. 7 6 7-772. 103. Ramanujam P.S., V enkatesh K.S., F ietz M .J. Perineal ex­ cision o f rectal p ro cidentia in elderly high-risk patients. A ten-year experience / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. - P. 1027-1030. 104. Kimmins M .H ., Evetts B.K., Isler J., B illingham R. T he Altemeier repair: o u tp atien t treatm en t o f rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 5 6 5 -5 7 0 . 105.Verm eulen F .D ., N ivatongs S., Fang D .T ., B alcos E .G ., Goldberg S.M . A technique for perineal rectosigm oidec­ tomy using autosuture devices / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1983. - Vol. 156. - P. 8 5 -8 6 . 106. Hida J., Y asutom i М ., M aruyam a T. et al. C oloanal a n as­ tomosis using a circular stapling device follow- ing perineal rectosigm oidectom y for rectal prolapse / / Surg. T oday. — 1999. - Vol. 29. - P. 9 3 -9 4 . 107. Schutz G . E xtracorporal resection o f the rectum in the tre a t­ ment o f com plete rectal prolapse using a circular stapling device / / Dig. Surg. - 2001. - Vol. 18. - P. 2 7 4 -2 7 7 ; discussion — 2 7 7 -2 7 8 . 108. Reissman P., Weiss E ., T eoh T.A ., C o h e n S .М ., W ex­ ner S.D .S. L aparoscopic-assisted perineal rectosigm oidec­ tomy for rectal prolapse / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1995. - Vol. 5. - P. 2 1 7 -2 1 8 . 109. Allam М ., Piskun G ., Fogler R. L aparoscopic-assisted abdom inoperineal proctosigm oidectom y for rectal p ro ­ lapse. A new technique / / Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. - P . 5 0 -5 1 .

110. F arouk R., D uthie G .S. T he evaluation a n d treatm en t o f patients w ith rectal prolapse / / A nn. C hir. G ynaecol. — 1997. - Vol. 86. - P. 2 7 9 -2 8 4 . 111.R oig J.V , B uch E., Alos R. et al. A norectal function in patients w ith com plete rectal prolapse. D ifferences betw een c o n tin e n t and in co n tin en t individuals / / Rev. Esp. Enferm . Dig. N ove. - 1998. - Vol. 90. - P. 79 4 -8 0 5 . 112. F arouk R., D uthie G .S ., B artolo D .C ., M acG regor A.B. R estoration o f co n tin en ce follow ing rectopexy for rectal prolapse and recovery o f the internal anal sphincter elec­ trom yogram / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — P. 4 3 9 440. 113. A itola P.T ., H iltu n en K .M ., M atikainen M .J. Functional results o f operative trea tm e n t o f rectal prolapse over an 11-year period: em phasis on transabdom inal a pproach / / Dis. C olon R ectum . - 1999. - Vol. 42. - P. 6 5 5 -6 6 0 . 114. H olm strom B., B roden G ., D olk A., F ren ck n er B. Increased resting anal pressure follow ing the R ipstein o peration / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 85—87. 115. B roden G ., D olk A., H olm strom B. R ecovery o f the internal anal sp h in cter follow ing rectopexy: a possible explanation for c o n tin e n ce im provem ent / / Int. J. C olorectal Dis. — 1988. - Vol. 3. - P. 2 3 -2 8 . 116. Schultz I., M ellgren A., D olk A., Johansson C ., H o lm ­ strom B. C o n tin en ce is im proved after th e R ipstein re c ­ topexy. D ifferent m echanism s in rectal prolapse / / Dis. C o ­ lon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 3 0 0 -3 0 6 . 117. Y oshioka K., H yland G ., Keighley M .R. A norectal function after abdom inal rectopexy: param eters o f predictive value in identifying return o f continence / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. - P. 6 4 -6 8 . 118. Schultz I., M ellgren A., N ilsson B Y., D olk A., H o lm ­ strom B. Preoperative electrophysiologic assessm ent c a n ­ not predict c o n tin e n ce after rectopexy / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1998. - Vol. 41. - P. 1392-1398. 119. Keighley M .R ., M akuria Т ., A lexander-W illiam s J., A rabi Y. Clinical a n d m anom etric evaluation o f rectal prolapse and in continence / / Br. J. Surg. — 1980. — Vol. 67. — P. 5 4 -5 6 . 120. Seti C arraro P., N icholls R.J. Postanal repair for faecal in continence persisting after rectopexy / / Br. J. Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 3 0 5 -3 0 7 . 121. H am alainen K .J., R aivio P., A ntila S., Palm u A., M ecklin J.P . B iofeedback therapy in rectal prolapse patients / / Dis. C olon R ectum . - 1996. - Vol. 39. - P. 2 6 2 -2 6 5 . 122. K ang Y.S., K am m M .A ., N icholls R.J. Solitary rectal u l­ cer and com plete rectal prolapse: one co n d itio n or two? / / Int. J. C olorectal Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 8 7 -9 0 . 123. N icholls R .J., Sim son J.N .L . A nteroposterior rectopexy in the trea tm e n t o f solitary rectal ulcer syndrom e w ithout overt rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — P. 2 2 2 -2 2 4 . 124. N icholls R.J. R ectal prolapse and the solitary u lcer syn­ drom e / / K am m M .A ., L ennard-Jones J.E . (eds). C onstipa­ tion. — Peterfield, UK: W rightson B iom edical. — 1994. — P. 2 8 9 -2 9 7 . 125. Felt-B ersm a R .J., C uesta M.A. R ectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, a n d solitary rectal u lce r syn­ drom e / / G astroenterol. C lin, N o rth Am. — 2001. — Vol. 30. - P. 199-222. 126. M cK ee R .F ., L auder J.C ., Poon F.W ., A itchison M.A., Finlay I.G . A prospective random ized study o f abdom inal rectopexy w ith and w ithout sigm oid-ectom y in rectal p ro ­

Г

212 • Глава 10. Выпадение прямой кишки

lapse / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1992. — Vol. 174. — P. 145-148. 127. H alligan S., N icholls R .J., B artram C .l. P roctographic changes after rectopexy for solitary u lcer syndrom e and preoperative predictive factors for a successful outco m e / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 31 4 -3 1 7 . 128. Sitzler P.J., K am m M .A ., N icholls R .J., M cK ee R .F. L ong­ term clinical outcom e o f surgery for solitary rectal ulcer syndrom e / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 1 2 4 6 1250. 129. M ellgren A., Schultz I., Johansson C ., D olk A. Interna) rectal intussusception seldom develops into total rectal p ro ­ lapse / / Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 817— 820. 130. H arris P .R ., Figueroa R. R ectal prolapse in children as­ sociated w ith C lostridium difficile infection / / Pediatr. In ­ fect. Dis. J. - 1995. - Vol. 14. - P. 7 8 -8 0 . 131. Siafakas C., V ottier T .P ., A ndersen J.M . R ectal prolapse in pediatrics / / Clin. Pediatr. — 1999. — Vol. 38. — P. 63—72. 132. C h an W .K ., Kay S.M ., Laberge J.M ., G allucci J.G ., Bensoussan A.L., Y azbeck S. Injection sclerotherapy in the treatm en t o f rectal prolapse in infants a n d children / / J. P e ­ diatr. Surg. - 1998. - Vol. 33. - P. 2 5 5 -2 5 8 . 133. Schepens M .A ., V erhelst A.A. R eappraisal o f E kehom 's re c ­ topexy in the m anagem ent o f rectal prolapse in children / / J. Pediatr. Surg. - 1993. - Vol. 28. - P. 1494-1497. 134. S ander S., Vural O., U nal M . M anagem ent o f rectal p ro ­ lapse in children: E kehom 's rectosacropexy / / P edia­ tr. Surg. Int. - 1999. - Vol. 15. - P. 111-114. 135. C haloner E .J., D uckett J., Lewin J. Paediatric rectal p ro ­ lapse in R w anda / / J. R. Soc. M ed. — 1996. — Vol. 89. — P. 6 8 8 -6 8 9 .

136. Tsugaw a C ., M atsum oto Y., N ishijim a E., Muraji Т., Higashim oto Y. Posterior plication o f the rectum for rectal prolapse in c hildren / / J. Pediatr. Surg. — 1995. — VH. 30. - P. 6 9 2 -6 9 3 . 137. L asheen A.E. C losed rectosacropexy for rectal prolapse in children / / Surg. T oday. — 2003. — Vol. 33. — P. 642644. 138. Y am azaki Т ., Sakai Y., Sekine Y., N ih ei K., Hatakeyam a K. Sigm oid co lo n c an cer presenting as complete rec­ tal prolapse: report o f a case / / Surg. Today. — 1999. Vol. 29. - P. 2 6 6 -2 6 7 . 139. R ashid Z ., Basson M .D . A ssociation o f rectal prolapse with colorectal c an c er / / Surgery. — 1996. — Vol. 119. — P. 5155. 140. F engler S.A., Pearl R .K ., Prasad M .L. et al. Management of recurrent rectal prolapse / / Dis. C o lo n R ectum . — 1997. Vol. 40. - P. 8 3 2 -8 3 4 . 141. H ool G .R ., H ull T .L ., Fazio V.W. Surgical treatm ent of re­ cu rren t com plete rectal prolapse: a thirty-year experience// Dis. C olon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 270-272. 142. Araki Y., Isom oto H ., Tsuzi Y. et al. T ranssacral rectopexy for recurrent com plete rectal prolapse / / Surg. Today. 1999. - Vol. 29. - P. 7 0 -7 2 . 143. Pikarsky A .J., Jo o J.S., W exner S.D . et al. Recurrent rectal prolapse: w hat is the next good option? / / Dis. Colon Rec­ tum . - 2000. - Vol. 43. - P. 1273-1276. 144. B erm an I.R . D ifferent strokes for different folks in repair o f rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. - P. 330.

П

Bl ко ЭТС co< НЯ1 4 ei ни ме) Од за б за дер ПО)1

эт I ние кии л а, COXJ фун чувс НОС' при фак в бл мых обус л о вь неде ан а л н ед о ш ате жан* хиру] СВИШ неск< хрон]

ГЛАВА

Недержание кала

Пол Дерди

ВВЕДЕНИЕ

_ _ _ _

Недержание кала — соц и ал ьн ая проблем а, н ер ед­ ко приводящая к ин валидн ости. И стин ную частоту этой патологии к рай не н едооц ени ваю т, о н а мож ет составлять до 1—2%. П реим ущ ественн о это о б ъ яс­ няется «срамным» характером проблем ы , вследствие чего пациенты не ск л он н ы обсуждать ее с родствен ­ никами или врачом. Н ед ерж ание м очи представляет меньшую социальную проблем у, особ ен н о у ж енщ и н . Однако осведом ленность врачей и пац и ен тов об этом заболевании растет, соответствен но, обращ аем ость за медицинской п ом ощ ью будет увеличиваться. Н е ­ держание кала чащ е встречается у ж ен щ и н , особен н о пожилого возраста.

ЭТИОЛОГИЯ Недержание кала — п оли эти ологи ческое со с то я­ ние. С пособность удерж ивать ф екали и в п рям о й кишке зависит от ряда ф акторов: к о н си стен ц и и сту­ ла, вместимости и растяж и м ости п рям ой к и ш к и , сохранения ректоанального торм озн ого реф лекса, функции внутреннего и наруж ного сф и н ктеров и чувствительности анального канала. Н есостоятель­ ность лю бого из перечислен ны х к ом п он ен тов может привести к недерж анию . Главны е этиологически е факторы рассм атри ваем ой п атологии перечислен ы в блоке 11-1. У больш и нства п ац иентов, н аблю дае­ мых в хирургической п ракти ке, дан н о е состоян и е обусловлено акуш ерской травм ой, повреж дением п о ­ ловых нервов (невропатическое или идиопатическое недержание кала) или неудачны м и о п ерац и ям и на анальном канале, причем п оследню ю п р и чи н у часто недооценивают. Во м ногих случаях п ри чи н а — вм е­ шательство по поводу св и щ а заднего прохода. Н ед ер ­ жание кала чащ е встречается у больны х, перенесш и х хирургическое вм еш ательство по поводу вы соких свищей, или у п ац и ен тов, которы м бы ло вы п олнен о несколько оп ерац и й в связи с реци ди вирую щ им или хроническим свищ ом . Следует отм етить, что у м н о ­

гих п ац и ен то в после гем о р р о и дэк то м и и наблю даю т недерж ан и е кала н езн ач и тел ьн о й степ ен и тяж ести. В этом случае о н о связан о с п о терей кавер н о зн ы х тел, которая вы зы вает н аруш ен и е чувствительности ан альн ого канала. Б о льш и н ству таких больны х х и ­ рургическое леч ен и е не требуется. Б л ок 1 1 - 1 . Этиология недержания кала Тр а в м а

•

Акушерская

•

Хирургическая

Н есч а стн ы й сл уч а й /в о е н н ая тр ав м а К о л о р е к та л ь н а я п а т о л о ги я

•

Геморрой

•

Выпадение прямой кишки

•

Воспалительные заболевания кишечника

•

Опухоли

Врож д енны е со стоян и я

•

Spina bifida

•

Операции по поводу атрезии заднего прохода

•

Болезнь Гиршслрунга

Н ев р о л о ги ч е ск и е причины

•

Церебральная

•

Спинномозговая

•

Периферическая

Прочее

•

Поведенческие особенности

•

Каловый завал

«

Энкопрез_____________________________________________________

Л ечен и е тр ещ и н ы заднего прохода ран ее часто п ри води ло к н ед ерж ан и ю кала. П альц евое р ас ш и р е­ ние ан ал ьн о го к ан ала считали п о п у л яр н ы м м етодом л еч ен и я р азли чн ы х забо л еван и й п р ям о й к и ш к и , о д ­ нако его п р и м ен ен и е при води т к н ед ерж ан и ю п очти в 20% случаев [1]. Б олее н овое вм еш ательство, с ф и н к ­ теротом и я, вы зы вает недерж ан и е гораздо реж е; п р и ­ водят доводы , что п р и чи н о й его м ож ет бы ть л и ш ь

214 • Глава 11. Недержание кала

сф и н ктеротом и я, вы п ол н ен н ая в п олож ен и и б о л ь н о ­ го леж а н а боку, но не проходящ ая через о сн ован и е анал ьн ой трещ ин ы . П редполагаю т, что п р и м ен ен и е последнего м етода хуже, поскольку анальн ы й канал деф орм ируется. Н едерж ание реж е встречается после р езек ц и и прям ой к и ш к и , к прим еру, н и зк ой передней р езек ­ ции с н алож ением колоаналън ого ан астом оза, В п о ­ добном случае возм ож н ы 2 основны е при чи н ы . Вопервых, вм естим ость новой прям ой к и ш к и мож ет быть ум еньш ена, что обусловлено ф о р м и р о ван и ем небольш ого J -образного кар м ан а ободочн ой ки ш ки . Во-вторы х, вероятно наруш ение интрам уральны х нервны х проводящ их путей к вн утреннем у с ф и н к те ­ ру заднего прохода. П овреж дение пром еж ности м ож ет возн и кн уть случайны м образом , в том числе при п р о ты кан ии пронзаю щ им предм етом или п ри агресси вн ом во з­ дей стви и , как при военной травм е или пулевом р а ­ н ен и и . Х ирурги л и ш ь врем енам и встречаю т больны х с подобны м и соц и альн о значим ы м и п овр еж д ен и я­ ми. Б ольш инство п ац иен тов с тяж елы м наруш ен и ем сф и н ктер а страдаю т от обш и рн ой травм ы таза вслед­ ствие дорож н о-тран сп ортн ы х прои сш естви й . Д ан н ы е повреж дения часто сопровож даю тся п ораж ен и ем м о ­ чевых путей. В хирургической практике п одавляю щ ее б о л ь ш и н ­ ство п ациентов с недерж анием кала составляю т ж е н ­ щ ины , перенесш ие акуш ерскую травму. У м н огих из них в ан ам незе затяж ны е роды или п овреж д ен и я при разреш ении через естественны е пути. В ряде и ссле­ довани й Snooks и соавт. [2, 3] продем онстри ровали объективны е н аруш ения м ехан изм а анал ьн о го с ф и н к ­ тера у ж ен щ и н , перенесш их влагалищ ное родоразреш ение: у них обнаруж ен спад вн утри п рям о ки ш еч ного остаточного давлени я и д авл ени я сж атия, что сопровож дается больш им опущ ением пром еж н ости и ростом латен тн ого периода у о к о н ч а н и я п о л о во ­ го нерва. Н есм отря на улучш ение м ногих из п ер е­ численны х парам етров в течение 6 мес после родов, у п ац и ен ток после родоразреш ения с н алож ен и ем акуш ерских щ и пцов разви валось стойкое н аруш ение н ервного проведения по половы м нервам . В ероятность недерж ания кала увеличи вается с каж ды м последую щ им влагалищ ны м родоразреш ением , рож дением крупного плода, затяж ны м теч ен и ­ ем второго периода родов и н алож ени ем акуш ерски х щ ипцов. Т яж елы е п овреж д ения п ром еж ности , такие, как разры вы III степени, ин огда н еп о ср ед ствен ­ но приводят к недерж анию . П одоб н ая акуш ерская травм а возн и кает в 0,5—2% родов через естествен ­ ны е пути. Н есм отря на нем едленное восстан овлен и е ак уш ером -гин екологом ц елостности явн о п овр еж ­ д енн ого анального сф и н ктера, сущ ествую т д ан н ы е о том , что у многих ж ен щ и н (до 85%) после д ан н о й

процедуры ф орм и руется сто й ко е наруш ение меха­ н и зм а работы сф и н ктер а, которое определяют при п о м о щ и эн до со н о гр аф и и ан ал ьн о го канала. У мно­ гих п ац и ен то к наблю даю т соответствую щ ую симп­ том ати ку [4, 5]. С кры тое повреж ден и е сфинктера встречается у 7 3 ж е н щ и н , п ерен есш и х влагалищное р одоразреш ен и е [6], и п очти у 80% после наложения акуш ерски х щ и п ц о в [4]. У ж ен щ и н пож и лого возраста, страдаю щ их недер­ ж ан и ем кала, то ч н ая эти ологи я разви ти я этого за­ б о л еван и я часто н еясн а. Во м н огих случаях в анам­ н езе присутствую т роды два и более раз с затяжным и ли трудны м р одоразреш ен и ем через естественные р одовы е пути. Г и стохим ическое исследование мыши тазового д н а вы являет ан о м ал и и в сочетании с не­ вроп ати чески м и н ар у ш ен и ям и сф и н ктер а с после­ дую щ ей р еи н н ер вац и ей . П р ед ставлен н ы е изменения определяю тся в н аруж ном сф и н ктер е заднего прохо­ да, л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й м ы ш ц е и мыш це, под­ н и м аю щ ей задн и й проход [7, 8]. Расстройства, свя­ зан н ы е с ден ер вац и ей и р еи н н ер вац и ей , подтвержда­ ю тся п ри п о м о щ и Э М Г п оп еречнополосаты х мышц тазового дна. Н евр о п ати ю половы х н ервов отм ечаю т у большин­ ства п ац и ен то в с и д и о п ати ч ески м недерж анием кала, [9—11]. П овреж ден и е д ан н ы х н ервов приводит к сни­ ж ен и ю в ан альн ом к ан але д авл ен и я сж атия, появ­ л ен и ю п р и зн ако в у дл и н ен и я латен тн о го периода у о к о н ч а н и я полового нерва, росту средн ей плотности волокон и сн и ж ен и ю чувствительности заднепроход­ н ого кан ала. В дальн ей ш ем повреж ден и е половых н ервов м ож ет разви ться вследствие постоянного натуж и ван и я и о п у щ ен и я пром еж н ости . А н ом альн ое оп ущ ен и е п р о м еж н ости впервые было о п и сан о Parks и соавт. в 1966 г. [12]. Прямокишечно­ заднепроходное соеди н ен и е в н орм е располагается вы ш е у словн ой л и н и и , п роведен н ой от ниж него края ло бкового си м ф и за д о верхуш ки ко п чи к а, определен­ н ой по б о к о во й р ен тген ограм м е таза. У пациентов с си н д р о м о м о п у щ ен и я п р о м еж н ости заднепроходно­ п р ям о ки ш ечн о е соеди н ен и е находится ниже, и во врем я н атуж и ван и я тазовое д н о опускается в еще больш ей степ ен и . О дной и з п р и чи н д ан н о го наруше­ н и я считаю т м н о го к р атн ы е роды через естественные родовы е пути, их чи сло р ассм атри ваю т к ак независи­ м ы й ф акто р д ал ьн ей ш ей тр авм ати зац и и половых нер­ вов. Тем не м енее точн ое п р и чи н н о-следствен н ое от­ н о ш ен и е между оп ущ ен и ем п ром еж н ости и невропа­ ти ч ески м и н аруш ен и ям и тазового д н а остается не­ ясн ы м , и в н едавн и х и сследован и ях не удалось про­ дем о н стр и р о вать прям ую связь [13]. Соответственно, мож ет о казаться, что больш и н ство случаев недержа­ н и я кала после акуш ер ско й травм ы во зн и кает вслед­ ствие соч етан и я п о вреж ден и я тазового д н а во время родов и н ар у ш ен и я и н н ер вац и и .

кл Ан:

о РУ а опис ходи дер» симг найт ния | сфиг го ка ния < в ана По д; в Бр1 неотл ходил нескс ся не задне 1 недер тичес1 пацие неощ> Пр) подро 1 травм1 частнс логиче робны оценк! исполь балльн КЛИНИ1

Объе1 Нео( довани! статус. Таблица!

Твердый Ж идкий Газы

И спользое Нарушени! Прим ечание

в неделю ,»

Клиническая картина « 2 1 5

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Анамнез Особое вним ан ие стоит уделить тщ ательном у сбо­ ру анамнеза у больны х с недерж анием кала. Следует описать частоту и вы раж енность недерж ания. Н еоб­ ходимо определить, наблю дается ли у пац иен та н е­ держание жидкого, твердого кала, газов или все три симптома. Н ередко в истории заболевания м ож но найти некоторы е указания на п ервичны е н аруш е­ ния функционирования прям ой ки ш к и или аппарата сфинктера. У части пациентов с аном алиям и ан ал ьн о­ го канала ф екалии просачиваю тся вследствие наруш е­ ния его чувствительности. С пец иф и ческие признаки в анамнезе помогаю т обнаруж ить основную причину. Поданным, полученны м авторам и главы в отделении в Бристоле, если пациенты изначально ж алую тся на неотложные позы вы к деф екаци и, т.е. осознаю т необ­ ходимость деф екац ии и не могут удержать стул более нескольких м гновений, у них нередко обнаруж ивает­ ся недостаточность ф ункции наруж ного сф инктера заднего прохода [14]. О днако история сопутствую щ его недержания м очи наталкивает н а м ы сль о невропа­ тической этиологии. В анам незе у многих пож илых пациентов с неврогенны м недерж анием упом инается неощущаемое выделение кала. При сборе общ его ан ам н еза необходим о более подробно опи сать хирургические вм еш ательства и травмы зад н еп роходн о-п рям ок и ш еч н ой области. В частности, п ац и ен та рассп раш иваю т о лю бы х н ев р о ­ логических наруш ениях, особое значен ие им еет п о д ­ робный акуш ерски й анам нез. Д ля к оли чествен ной оценки вы раж ен ности недерж ан ия целесообразно использовать одну и з м ногих станд артизированны х балльных систем. А втор главы п редпочитает ш калу клиники К ли вленда (табл. 11-1) [15].

Объективное исследование Необходимо провести п олное кли н и ч еско е о бсл е­ дование ж ивота п ац и ен та и оц ен и ть н еврологи ческий статус. П ри осм отре п ром еж ности больного просят

натуж иться, для того чтобы оп редели ть степ ен ь оп у ­ щ ен и я пром еж н ости , а такж е и склю чи ть вы паден и е п р ям о й ки ш ки . Н а п р о м еж н ости вы являю т п р и зн а­ ки п ер ен есен н ы х о п ер ац и й или н аличие м алых а н о ­ м ал и й п р ям о й ки ш к и и заднего прохода. Н ак о н ец , о пределяю т, сом кн ут задн и й проход или зияет. П альц евое исследован и е п р ям о й к и ш к и о б есп е­ чивает доп олн и тельн ую и н ф о р м ац и ю . С тараю тся о ц ен и ть о статочн ы й ан альн ы й тонус, одн ако со о т­ н о ш ен и е между к л и н и ч еско й о ц ен к о й и ф и зи о л о ­ ги чески м о бследован и ем сп орн о. П ац и ен та п росят п р о и зво л ьн о сж ать наруж н ы й сф и н ктер заднего п р о ­ хода. С о к р ащ ен и е н аруж ного сф и н ктер а и л о б к о в о ­ п р ям о ки ш еч н о й м ы ш ц ы оц ен и ваю т по отдельности. Р асп озн аю т больн ы х с недостаточн остью передней части сф и н ктер а. О пределяю т, им еется л и ректо ц еле; р ек то ско п и я и си гм о и д о ско п и я о бязательн ы для и склю чен и я и ной зн ачи м о й патологии.

Специальные методы исследования Ф и зи о л о ги ческ ая о ц ен к а ан ал ьн о го кан ал а всесто­ р о н н е излагается в главе 1. А втор н астоящ ей главы предлагает всех п ац и ен то в с си м п то м ати ко й н ед ер ­ ж ан и я обследовать в ан о р ектал ьн о й ф и зи о л о ги ч е­ ской л аборатори и. В план овом п оряд ке вы п олн яю т трехм ерную м ан ом етри ю для о п ред елен и я внутрип р ям о ки ш ечн о го остаточного давл ен и я и давлени я сж атия. С пом ощ ью этого м етода составляю т п р о ­ ф и л ь давл ен и я ан ал ьн о го сф и н ктер а, которы й и гр а­ ет особую роль п ри п ои ске деф екто в сф и н ктер н о го м ехан и зм а, п оскольку п олученны е дан н ы е связан ы с ан ато м и ческ и м и п ри зн акам и , о п ред еляем ы м и при п роведении У ЗИ ан о р ектал ьн о й области. О ц ен к а с о ­ сто ян и я сф и н ктер о в при п о м о щ и эн до ан ал ьн о й ультр асо н о гр аф и и — ч р езвы чай н о п о л езн ы й сп особ р а с ­ п о зн аван и я сп ец и ф и ч еск и х ан атом и чески х деф ектов вн утреннего и наруж ного сф и н ктер о в заднего п рохо­ да и м о н и то р и н га результатов оп ерац и и . У больны х такж е оп ределяю т электрочувстви тельн ость сл и зи ­ стой оболочки ан альн ого к ан ала, л атен тн ы й период полового н ерва и растяж и м о сть п р ям о й к и ш к и . Не всем п ациентам нуж но изм ерять средню ю плотность

Таблица 11-1. Шкала клиники Кливленда для оценки недержания кала Н и к о гд а

Ре д к о

И н о гд а

Обы чно

В с е гд а

Твердый

0

1

2

3

4

Жидкий

0

1

2

3

4

Газы

0

1

2

3

4

Использование прокладок

0

1

2

3

4

Нарушение образа жизни

0

1

2

3

4

Примечание. Редко — реже одного раза в месяц; иногда — более одного раза в месяц, но реже одного раза в неделю; обычно — чаще одного раза внеделю, но менее одного раза в день; всегда — чаще одного раза в день.

216 • Глава 11. Недержание кала

вол окон или н ервн о-м ы ш еч н ую проводи м ость, о д ­ н ако автором установлено, что о ц ен к а последней пом огает вы делить п ац и ен тов с н ей роген н ы м н ед ер ­ ж анием , которы м хирургическое вм еш ательство п р и ­ несет л и ш ь н езн ачительн ое облегчение. А втор не видит необ ходим ости проводить каж дом у пациенту и н вазивную Э М Г ; в будущем от н ее м ож н о будет отказаться благодаря п оявл ен и ю вы сокочув­ ствительны х поверхностны х электродов. П о м н ен и ю автора, д еф екограф и ю не вы п ол н яю т пл ан о во всем больны м с недерж анием кала, а вы п олн яю т то л ько в случае явн о го вы п аден и я п рям ой к и ш к и и ли п о д о ­ зрен и я на вн утрипрям окиш ечн ую и н ваги н ац и ю .'

ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ КАЛА Т акти ка л еч ен и я недерж ани я к ала зави си т от его этиологии. Н езн ачи тел ьн о вы раж енное п ер и ан ал ьное м азан ие не требует ничего, к ром е тщ ательного соблю дения ги гиены п ер и ан ал ьн ой области. Если у пац и ен тов наблю даю т стойкое ан альн ое н едерж а­ ни е, п ри чи н яю щ ее б есп окой ство, вы би раю т соответ­ ствую щ ий к он сервати вн ы й м етод или хирургическое восстан овлени е сф и н ктер н о го аппарата. Х ирурги ­ ческое восстановлени е — наи лучш ий вар и ан т для больш и нства больны х со сп е ц и ф и ч еск и м и д е ф е к та­ ми сф и н ктера, в о зн и к ш и м и вследствие акуш ерского или п рям ого п овреж д ен ия и д и агн ости ро в ан н ы м и с пом ощ ью трехм ерной м ан ом етри и или эн д о ан ал ьн о го У ЗИ . К огда предполагается неврол оги ч еская п е р ­ воп ри ч и н а, по к рай н ей м ере н а р ан н ей стадии п р и ­ н оси т пользу кон серв ати в н ы й подход к лечению .

Консервативное лечение У части пац и ен тов н ед ерж ание к ала св язан о с его текучестью и м отори кой ки ш еч н и к а. Т ак и е больны е могут удерж ивать тверды й стул. В подобны х случаях целесообразно улучш ить его к о н си стен ц и ю с п о м о ­ щ ью антиди арейны х п репаратов и иногда с и сп о л ь ­ зован ием средств, увеличиваю щ их объем каловы х масс. П ростой реж им п ри ем а подобны х преп аратов и лоп ерам и д а п озвол яет кон трол и ровать ди арею и избеж ать и н вази вн о го л еч ен и я, которое обусловит п роти вополож н ы й подход — отказ от п и щ евы х в о ­ локон . М ногие больны е ж алую тся на п росачи ван и е кала после деф екац и и . У лучш ение их со сто ян и я н аб л ю ­ даю т в случае п ол н ого о п о р о ж н ен и я п р ям о й ки ш ки . И н огд а п р и н о сят пользу суп п ози тори и с гли ц ер и н о м или бисакодилом ; к ак вариант пац и ен ту еж едневно ставят ф осф атны е кли зм ы . П р и и зо л и р о ван н о й д и с ­ ф у н к ц и и внутреннего сф и н к те р а м ож н о м естн о п р и ­ м ен ять 10% гель ф е н и л эф р и н а [16]. 1 Д е ф е к о гр а ф и я — р ен тген ограф и ч еск ое иссл едован и е акта д е ф е к ац и и (р е н тген ок он трастн ы й стул).

Ф и зи о тер ап и я и «переподготовка» тазового дня (би ологи ческая обратн ая связь) оказываю тся по­ л езн ы м и дл я р яд а п ац и ен то в с недерж анием кала. Б и о ло ги ч еская обратн ая связь осо б ен н о важна для больны х с п ер в и чн ы м и сен со р н ы м и нарушениями в ан альн ом к ан але, ведущ им и к утрате чувствительно­ сти к п р о сачи ван и ю ф екали й . П ац и ен то в тренируют с и сп о л ьзо ван и ем эл ектр о м и о гр аф и ческо й или ма­ ном етр и ч еско й обр атн о й связи , что пом огает увели­ чить си лу со к р а щ е н и я сф и н ктер о в заднего прохода и п р и со ч етан н ом п р и м ен ен и и с внутрипрямокишечн ы м баллон ом сп особствует улучш ению ректального во сп р и яти я. У п р аж н ен и я с би о л оги ческой обратной связью м о ж н о п роводить в стац и он аре; однако луч­ ш ие результаты чаш е достигаю тся, если больным разреш аю т п р ак ти к о ваться у себя дом а с использова­ н и ем ап п ар ата обр атн о й связи в течен и е 2—3 мес. Н екоторы м п ац и ен там п р и н о ся т пользу простые у п р аж н ен и я для тазового дн а, которы е обы чно реко­ м ендую т после родов. Т ем не м ен ее автор главы об­ наруж ил чрезвы чай ную пользу более специфических м етодов ф и зи о тер ап и и — и н терф еренциального ле­ ч е н и я 2 и ли в осо б ен н о сти тр о ф и ч еск о й стимуляции п р и п о м о щ и ан ал ьн о го вн утрен н его электрода. В по­ следнем м етоде п р и м ен яю т эл ек тр и ч ески е импуль­ сы , н ап о м и н аю щ и е сери ю си гн алов, передаваемых по п оловом у нерву. Т о чн ая ро л ь электрической сти­ м уляц и и тазо во го дн а остается н ея сн о й [17, 18]. В к л и н и ч еско й п р акти ке автора результаты интенсив­ ной ф и зи о тер ап и и почти эк ви вален тн ы исходам по­ зад и ан ал ьн о й п л асти к и у больны х неврогенны м не­ д ерж ан и ем . П р и вер ж ен ц ы сп о со ба трен и ровки био­ л о ги ческ о й обр атн о й связи сообщ аю т об улучшении п очти у 70% больны х [19]. Д ан н ы й м етод действи­ тел ьн о при води т к улучш ению со сто ян и я пациентов со структурны м и д еф ектам и ан ал ьн о го сфинктера, одн ако отдален ны е результаты н ея сн ы [20]. По на­ зван н о й тем е вы п о л н ен о небольш ое количество ран­ до м и зи р о ван н ы х и ссл ед о ван и й [21, 22]. Л Н ед авн о о п у бл и к о ван н ы е дан н ы е о серии J ч случаев3 подтверж даю т полож ительны й эфЧш / ф ект би о л о ги ч еск о й о братн ой связи [22].

Хирургическое лечение М етоды хи рургического л еч ен и я п ац и ен то в с не­ держ ан и ем кал а п одразделяю тся н а сп особы восста­ н о вл ен и я деф екто в сф и н ктер а, которы е возникают вследствие п р ям о го п о вреж д ен и я или акушерской

2 И н тер ф ер ен ц тер ап и я — м етод л еч еб н ого воздействия им­ пульсам и п е р ем ен н о го эл ек тр и ч еск о го тока двух различных частот. 3 С ери я случаев — н ек он троли руем ое о б сервац и он н ое ис­ следование вм еш ательства и исхода забол еван и я более чем у о д н ого человека.

тр на те ил не НУ

нь ус

СИ ку кр об; и бл< ра, УЗ ни ВЫ]

ДОС

воз ВЫ)

рог пут дна ГОК

Д аг ст и I н ед обн зад! рею Me

сф Пре н НОЙ

в п. рук>] гие : как сф ш сф ш н ап р аном анов; М водят По м ные ] утрол ложе]

Лечение недержания кала « 2 1 7 травмы, и процедуры п л и кац и и , п ри которы х о сн о в ­ ная проблема им еет н евроген н ое происхож дение. В тех случаях, когда пл асти ка сф и н ктер а н евозм ож н а или непосредственное восстановление о казалось неудачным, при м ен яю т разли ч н ы е техн и ки усиле­ ния или зам ещ ен и я ан ал ьн о й м ускулатуры. П о д о б ­ ные методы вклю чаю т перем ещ ен и е то н к о й м ы ш ц ы , установку вокруг анал ьн ого отверстия поддерж ки из силастика (си л и ко н о в о й р ези н ы ), п р и м ен ен и е и с­ кусственного анал ьн ого сф и н ктер а и сти м уляц и ю крестцовых нервов. Выбор техн ики оп ерац и и в зн ачи тел ьн о й степени обусловлен п р ед о п ерац и он н ы м и ф и зи ол о ги ческ и м и и радиологическим и дан н ы м и . Е сли ведущ ей п р о ­ блемой оказался сп ец и ф и ч еск и й д еф ект с ф и н к те ­ ра, диагностированны й с пом ощ ью м ан ом етр и и или УЗИ, прибегаю т к н епосредственном у восстан о вл е­ нию. По м н ен и ю автора, пац и ен там с к ли н и ч ески выраженной или вы явл ен н ой п р и исслед ован и и н е ­ достаточностью передней части сф и н ктер а, о бы чн о возникшей вследствие акуш ерской травм ы , следует выполнять передню ю пластику сф и н ктер а с л еваторопластикой. У м ногих больны х обнаруж иваю т со ­ путствующее н европатическое повреж дени е тазового дна, особ ен но если в ан ам н езе присутствую т м н о ­ гократные роды через естествен ны е родовы е пути. Данным п ац иен ткам все ж е п ок азан а п ередн яя п л а ­ стика [23]. Если у пац и ен тов предполагается н евроген н ое недержание и пред оп ерац и он н ы е и сслед ован и я не обнаружили деф ект сф и н ктер а, вы бираю т м еж ду п о ­ задианальной и п ередн ей п л асти к ой или тотальной реконструкцией тазового дна.

Методы реконструкции анального сфинктера Предоперационная подготовка На ран н и х этапах ф о р м и р о ван и я р ек он стр у кти в­ ной хирургии сф и н ктера больш ин ству п ац и ен то в в плановом порядке наклады вали н еф у н к ц и о н и ­ рующую стому. В настоящ ее врем я л и ш ь н е м н о ­ гие хирурги в отдельны х случаях использую т стому как вспом огательное средство н аряду с п ласти кой сфинктера. О дн ако при слож ной р ек о н стр у кц и и сфинктера иногда требую тся д о п ол н и тел ьн ы е м еры , например, у п ац и ен тов с болезнью К р о н а в случае аномалий по тип у к ло аки или при сопутствую щ ем ановагинальном или ректоваги н ал ьн ом свищ е. М ногие хирурги перед п л асти кой сф и н ктер а п р о ­ водят полную м еханическую подготовку ки ш ечн и ка. По м н ен и ю автора, достаточно вы п олнить 2 ф о с ф ат­ ные клизм ы : одну — вечером н акануне, а вторую — утром перед оп ерац ией. О босн овани ем дан н о го п о ­ ложения м ож ет служ ить то, что неудачная п олн ая

м ехан и ческая п одготовка к и ш е ч н и к а хуже ее отсут­ стви я, п о скольку в п ервом случае ж и д кие ф екали и п ереливаю тся через о п ер ац и о н н о е поле. Всем п ац и ен там перед п ред стоящ ей пласти кой сф и н к те р а п л ан о в о н азн ачаю т при ем 3 доз ан ти б и о ­ ти к о в (ц еф у р о кси м , м етронидазол). Передняя реконструкция анального сфинктера и леваторопластика Д ан н ы й м етод — о сн о в н о й при л еч ен и и больны х с повреж ден и ем п ередн ей части сф и н ктер а. И ст о р и ­ чески больш и н ство хирургов в В ел и ко б р и тан и и вы ­ полн яю т эту о п ер ац и ю , когда п ац и ен т находится в ли то то м и ческ о м п ол о ж ен и и . А втор за н еско л ько лет н ак о п и л оп ы т п р о веден и я вм еш ательства п ри р ас­ п о л о ж ен и и больн ого на ж ивоте в п о зи ц и и «склад­ ного нож а», что п р и м ен яет больш и н ство хирургов в С Ш А . М очевой п узы рь в п л ан овом п орядке не кате­ теризирую т. В м еж сф и н к тер н о е п ростран ство п опадаю т при п о м о щ и кр и во л и н ей н о го разр еза вблизи входа во влагалищ е и продолж аю т его л атеральн о вокруг края заднего прохода. У небольш ого ч и сл а ж ен щ и н , п ер е­ н есш и х тяж елы е акуш ерски е травм ы , между влага­ ли щ ем и ан ал ьн ы м отверстием м ож ет находиться н ебольш ой участок к о ж и , око ло которого со п р и ­ касаю тся сли зи сты е о бо л о ч ки соседн и х органов. В п одобны х случаях требуется Z -о б р азн ая п ласти ка (рис. 11-1). К о ж н ы е лоскут рассекаю т в н ап р авл е­ н и и кр ая отверсти я заднего прохода, что обнаж ает во л о к н а наруж н ого сф и н ктер а. П р и тяж елы х ак у ­ ш ерски х п о вреж ден и ях наруж н ы й сф и н ктер и ногда полн остью разделен н а части и ли зам ещ ен рубцовой тканью . М еж сф и н ктер н о е п р остран ство р ассекаю т от вн у ­ трен н его до н аруж ного сф и н ктер а. В д а н н о й о б л а­ сти отн о си тел ьн о н ем н о го сосудов. П ер едн и й край наруж ного сф и н ктер а определяю т п р и разделении ткан ей остры м путем вбли зи стен ки влагалищ а. Н а ­ руж ны й сф и н ктер м ож ет бы ть ск о ван окруж аю щ им ф и б розом . В п одоб н ом случае разделен и е становится техн и чески слож н ы м . П р и ди ссекц и и в латеральн ом н ап р авл ен и и обнаруж иваю т н еи зм е н ен н ы й н аруж ­ н ы й ан ал ьн ы й сф и н ктер . Д ан н ы й этап вы п олн яю т с о соб ой осторож н остью , чтобы не п р одви н уть­ ся сли ш ком л атеральн о и не повреди ть сосуди сто­ н ер вн ы е пучки наруж н ого сф и н ктер а, что приведет к неудовлетвори тельн ы м результатам в п о сл ео п ер а­ ц и о н н о м периоде. К ак то л ько н аруж н ы й сф и н к те р освобож ден от окруж аю щ его ф и б р о за, его отводят в каудальном н а­ п равлен и и и п родолж аю т д и ссек ц и ю п р ям о к и ш е ч н о ­ влагали щ н ой перегородки. О на богато кро во сн абж ается, о со б ен н о у м олоды х ж ен щ и н ; в связи с этим хирурги и ногда сталки ваю тся с о би льн ы м к р о во ­ течен и ем . С особой тщ ательн остью стараю тся и з­ беж ать п овр еж д ен и я п р ям о й к и ш к и . В лагалищ е по

218 • Глава 11. Недержание кала

Р и с . 1 1 - 1 . Двойная Z -образная пластика для восстановления сфинктера: а — выполнен крестообразный разрез над явно не состоятельным сухожиль­

ным центром промежности; б — операция завершена, кожа над сухожильным центром продлена. (Keighley M.R.B., W illiams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993). Рис. 11-3

Surgery (

всей дл и н е осторож н о отсеп аровы ваю т от п ередн ей стенки п рям ой к и ш к и . Затем у о сн о в ан и я ран ы р а с ­ п озн аю т н ап равл яю щ и еся вперед и вверх м ы ш ц ы , п одн им аю щ и е задний проход. П ер е д н яя л ев ато р о п л асти к а закл ю ч ается в с ш и ­ в а н и и меж ду соб ой с обеих сто р о н м ы ш ц , п о д н и ­ м аю щ их зад н и й п роход (рис. 11-2). Во м н о ги х к л и ­ н и к ах п р и н я то и сп о л ьзо вать н ер ассасы ваю щ и еся лигатуры , так и е, к а к п р о л е н 1; о д н ак о автор п р е д п о ­ читает 2 /0 P D S (polydioxanone suture — п о л и д и о к са н о н н о в а я лигатура; E th ic o n L td., В ел и ко б р и тан и я ). Е сли н аруж н ы й сф и н к те р п ол н о стью п ер есеч ен и его н еп р ер ы вн о сть со х р ан яется за сч ет ру бц о во й тк ан и , его р ассекаю т и м ен н о в это м м есте. П л а с т и ­ ку «внахлест» (рис. 11-3) вы п о л н яю т путем н а л о ­ ж ен и я двух ряд ов го р и зо н тал ь н ы х м атр ац н ы х ш во в 2 /0 PD S . Л игатуры затяги ваю т л и ш ь п осле п о л н о го н ал о ж ен и я соответствую щ его ряда. Н ек о то р ы е х и ­ рурги предлагаю т не сш и в ать м ы ш ц ы внахлест, а со ед и н ять их «кон ец в конец». Результаты о к а зы в а ­ ю тся ан ал о ги ч н ы м и . А куш ерские травм ы часто сопровож даю тся повреж ­ дением сухож ильного центра пром еж ности и дисталь­ н ой части п рям оки ш ечн о-влагали щ н ой перегородки. П опы тки коррекц и и названны х деф ектов путем н а ­ лож ен ия внахлест стенки прям ой ки ш к и над с ф и н к ­ тером и соединение внахлест внутреннего сф и н ктера п ри носят м еньш е пользы , чем простая пласти ка с н а ­ лож ением друг на друга лоскутов наруж ного сф и н кте-

1 П ролен - полипропиленовы е лигатуры ф ирм ы Davis&Geck.

199Я).

Кож у ( кими, : ш о е от nocj п ац и ен п реп ар; д у ю т CJ способс

Ри с . 1 1 - 2 . Передняя леваторопластика. При вращении переднего ретрак­ тора распознают передние волокна лобково-прямокишечной мышцы и создают складку, которая противопоставляется тазовому дну по сред­ ней линии спереди. (Keighley M.R.B., Williams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

Согл; пия с т м о гател 6 —8 нед к и сфи^ П ри травмат! использ; ц и и мес мыш ц. ( сшивают р а н у ост

Позад p a заднего прохода, причем более слож ны е методы приводят к больш ем у числу о сл ож н ен и й [24]. В случае передней п ласти ки сф и н к те р а и леватор о п л асти к и р ан а к ож и , которая им ела вид полукру­ га, н ер едко п р и обретает п очти п родольную форму.

Техни П арксом ' В и крил Davis&Gei

Лечение недержания кала « 2 1 9

ХОЖИЛЬ-

he anus, Рис. 11-3. Двуслойная пластика «внахлест» (Keighley M.R.B., Williams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

Кожу сш иваю т рассасы ваю щ и м и ся лигатурам и , та­ кими, как в и к р и л 1 (vicryl). В ран е оставляю т н еб о л ь­ шое отверстие д л я д р ен и р о ван и я гем атомы . После оп ерац и и некоторы е хирурги н азначаю т пациентам только ж идкости и вы зы ваю щ и е запор препараты н а 48—72 ч, тогда к ак н екоторы е р ек о м ен ­ дуют слабительны е препараты и н орм альную диету, способствующую ран н ей деф екац и и . /] П оследние и сследован ия свидетельствую т о i V том , что огран и ч ен и е объем а ки ш еч н о го со\ | ' держ им ого н еоб язательно [25].

зтракицы и средanus,

о ды

Согласно к л и н и ч ески м д ан н ы м автора ф и зи о тер а­ пия с троф и ч еской стим уляц ией — полезн ое всп о ­ могательное средство после заж и вл ен и я р ан ы через 6-8 нед после оп ерац и и н езави си м о от ти п а п л асти ­ ки сф инктера. При л ечении пациентов, у которы х установлено травматическое повреж дение наруж ного сф и н ктера, используют аналогичную тактику. П осле и ден ти ф и ка­ ции места травмы тк ан и рассекаю т до неизм ен ен н ы х мышц. С ф инктер пересекаю т через рубцовую ткан ь и сшивают его части внахлест. Н ередко операционную рану оставляю т откры той для разви ти я грануляций. Позадианальная пластика Техника позадианальной пластики разработана Парксом (Parks) в 1975 г. [26]. Целью операции бы ло

1TO -

ФУ-

>му.

1Викрил — лигатуры и з п о л и гл ак ти н о в о й к ислоты ф и р м ы Davis&Geck.

восстановление физиологического заднепроходно­ прям окиш ечного угла, которы й, согласно работе П арк­ са, у многих больных с ициопатическим недерж анием кала оказался тупоконечным. Исследователь приш ел к выводу, что лобково-прям окиш ечная м ы ш ца ответ­ ственна за поддерж ание данного угла и, соответствен­ но, позадианальная пластика направлена на восстанов­ ление нормальны х анатомических соотнош ений. П о м нению автора главы, в настоящ ее время дан н ая м ето­ дика показана ли ш ь ограниченном у числу больных. Тотальная реконструкция тазового дна М етод тотальной реконструкции тазового дн а был разработан в ответ н а неутеш ительны е отдаленны е результаты п озадианальной пластики у больны х н е ­ врогенны м недерж анием , а такж е в соответствии с тем ф актом , что у многих пациентов обнаруж иваю т сопутствую щ ие ан атом ические деф екты , такие, как ректоцеле или ан ом альное опущ ение пром еж ности [27]. Р ассм атриваем ая техника сочетает позадианальную пластику с передней п ли кац и ей сф и н ктера и леваторопластикой. С начала стандартны м способом вы ­ полняю т позадианальную пластику, причем наклады ­ вают ш вы н а седали щ н о-коп чи ковую и подвздош н о­ копчиковую м ы ш цы . К ож ны е ран ы уш иваю т, в оба пространства устанавливаю т асп и рац и он н ы е др ен а­ ж и. П ослеоперац и он н ое ведение не отличается от о п и сан н ого вы ш е для передней пластики сф инктера. П о опы ту автора главы , послеоперационную ф и зи о ­ терапию необходим о продолж ать при м ерн о 6—8 нед. П редставленная техника не распространилась, ее п р и ­ м енение в будущ ем сократится. Ц елесообразн ость пликации внутреннего ан ал ьн о го сф и н ктер а считается ги потезой, результаты р ан д о м и зи р о ван н о го и сп ы тан и я свидетельствую т о том , что до б авлен и е д а н ­ ного этап а не дает п реим ущ еств перед стан ­ дартн ой тех н и ко й тотальн ой р еко н стр у кц и и тазового д н а [28]. И зо л и р о ван н ы е п о вреж д ен и я внутреннего ан ал ь­ ного сф и н ктер а м ож н о лечить с п ом ощ ью и н ъ екц и й си л и к о н а. Результаты варьирую т в ш и роки х пределах и о казы ваю тся к р аткосроч н ы м и . Методы пликации П р остая тех н и ка п л и кац и и ан ал ьн о го сф и н ктер а о п и сан а в литературе более 100 лет назад. П о м н е­ нию автора, зн ачен и е п ростого сш и в ан и я наруж ного сф и н ктер а внахлест огран и чен о. И зр ед ка у больны х с недостаточностью передней части сф и н ктер а, воз­ н и к ш ей вследствие акуш ерской травм ы , наруж н ы й сф и н ктер не р азорван , а п росто и сто н чен и свобод­ н о охваты вает ан ал ьн ы й канал. П ростая п л и кац и я без п ер есечен и я м ы ш ц м ож ет сочетаться с вн еш н ей р ек о н стр у кц и ей сухож ильного центра п ром еж н ости благодаря л еватороп ласти ке. С огласн о д ан н ы м ав то ­ р а п о к азан и й дл я простой задн ей п л и кац и и н аруж ­ н ого сф и н ктер а нем н ого, одн ако дан н ая о п ер ац и я

220 • Глава 11. Недержание кала

неож иданно эф ф е к ти вн а в отдельны х случаях н ео б ъ ­ ясн им ого недерж ания к ала у м ужчин.

Способы усиления анального сфинктера У небольш ого числа больны х непосредствен н ое восстановление сф и н ктера невозм ож н о вследствие неудовлетворительного со сто ян и я оставш ей ся его части, обш и рны х неврологических расстрой ств или неудачного вы п ол н ен и я пл асти ки в п рош лом . П ри лечени и подобны х п ациен тов н еобходим о вы брать один из вариантов у си л ен и я сф и нктера. И спользую т разли чны е м ы ш цы — больш ую ягодичную (т. gluteus maximus), портняж ную (т. sartorius), дли нную п р и во ­ дящ ую (т. adductor longus) и н аиболее часто неж ную {т. gracilis). Перемещение нежной мышцы (т. gracilis) Неж ную м ы ш цу использую т для д о п о л н ен и я анального сф и н ктера с 1952 г., одн ако дан н ы й метод Корм ан (C orm an) [29] популяри зовал л и ш ь в 1978 г. Тем не м енее он подчеркивал, что н азван н ы й п од­ ход следует и спользовать в отдельны х случаях л и ш ь у молодых пациентов. П реим ущ еством вовлечен и я в пластику неж ной м ы ш цы считаю т наиболее поверх­ ностное ее располож ен ие н а м едиальн ой п оверхн о­ сти бедра. Ее разм ер п ри бли зи тельн о соответствует целям о п ерац и и , а кровосн абж ен и е и и н н ер в ац и я проходят п рокси м альн о. С оответственно, пер есече­ ние м ы ш цы у дистального к о н ц а н еоб язательн о н а ­ руш ит ее кровоснабж ение.

П ер ем ещ ен и я н еж н о й м ы ш ц ы лучш е всего выпол­ н ять, когда п ац и ен т находится в п олож ен и и ЛлойдаД еви са (Lloyd—D avies), которое обеспечивает доступ к ди стальн ом у сухож илию (рис. 11-4). М ышцу мо­ билизую т д о м еста ее п р и к р еп л ен и я при помощи р ассечен и я ф асц и и и тупы м путем под кожей. Сухо­ ж и ли е п ересекаю т к ак м ож н о более дистально. Тон­ кую м ы ш ц у вы свобож даю т от окруж аю щ их тканей в п р о к си м ал ьн о м н ап р авл ен и и , н аско л ько позволяет со су ди сто -н ер вн ы й пучок. В ор и ги н ал ьн о м источ­ н и к е К о р м ан о п и сы вает окруж ение заднего прохода п ередн и м и и задн и м и о к о ло ан ал ьн ы м и разрезами. М ежду верхней частью бедра и перианальной об­ ластью ф орм и рую т п о дк о ж н ы й туннель, однако во м н огих случаях это п р и зн ается техн и чески сложным вследствие п р и к р еп л ен и я ф а сц и и С кар п ы (Scarpa). Д алее создаю т туннель во внесф инктерном про­ странстве п о обе стороны анального канала, и су­ хож илие неж н ой м ы ш цы проводят вокруг заднепро­ ходного канала, ф орм ируя кольцо. Н ад седалищным бугром п ротивополож ной стороны рассекаю т ткани, к нем у подш иваю т данную м ы ш цу двум я или тремя нерассасы ваю щ им ися лигатурами. Во время наложения ш вов о собен н о важ но привести ниж ню ю конечность, с которой взяли мыш цу, что позволяет надлежащим образом отрегулировать натяж ение. П осле операции в течение недели н азначаю т закрепляю щ ие средства. Д ля ф о р м и р о ван и я д в о й н ого ви тка используют обе неж н ы е м ы ш цы .

Рис. 11-4. Грацилопластика. Для определения и мобилизации нежной мышцы на бедре выполнен ряд разрезов. С особой осторожностью избегают повреждения сосудисто-нервного пучка. Пересечено место прикрепления сухожилия к медиаль­ ной поверхности большеберцовой кости. (Keighley M.R.B., W il­ liams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

ЭЛ€ МЫШЦ1

Одг аналы ч и е н; легаю 1 облада ствент одна v н и я С(]

Д анны и зу ч ен ц ы , дл ф и зи o J [3 0 - 3 2 н ая эл н ы м вс м ы ш еч

п р и пс ставле1 усилен и для , Р ассм а1 перене< п р я м ой

му по р н ая ош

неж ная п р о м еж О пис о сл аб л е н ы х упр м ан и п у. щ итнук перем ет к о н тр ал серии с н ак л ад ь ствен н ы и зб еж ат П ерв] с о к о й ч; н о й мы предупр! э т а п е вм данной разрез п освобож к и х сосу ее диета; р а н у уш н а то, чнеобходг П рибл мобилизЕ

ш и р яю т

Лечение недержания кала • 221

лпол)й д а ~ оступ / м оЮ ГЦ И

ЗухоТонаней ш яет точхода зм и. об) во 1ЫМ I).

росуроым I, к теия гь, -1М Iв JT

Электростимулируемый неосфинктер из нежной мышцы Одной из проблем перем ещ ен и я м ы ш ц вокруг анального канала считаю т ф и зи ологи ческое р азл и ­ чие наружного анального сф и н ктер а и и н ы х п р и ­ легающих скелетны х м ы ш ц. Н аруж ны й сф и н ктер обладает тонусом покоя и и ннервируется п р еи м ущ е­ ственно м едленны м и эф ф екто р н ы м и волокн ам и . Н и одна из скелетных м ы ш ц , используем ы х для у си ле­ ния сфинктера, не обладает подобны м и свойствам и. Данный факт натолкнул исследователей н а м ы сль об изучении электрической стим уляции неж н ой м ы ш ­ цы. для того чтобы определить возм ож ности более физиологичного зам ещ ен и я наруж ного сф и н ктер а i30-32j. О сновны м п р и н ц и п о м явл яется п о ст о ян ­ ная электрическая стим уляция т. gracilis по н ер в­ ным волокнам или неп осредственн ое воздействие на мышечные волокна, которое мож ет бы ть достигнуто при помощи им плантируем ого стим улятора. П р ед­ ставленная техни ка использовалась не только для усиления сущ ествую щ его ан ального сф и н ктер а, но и для лечения больны х с ан оректальной агенезией. Рассматриваемый метод п ри м ен ял и у пациентов, перенесших б рю ш н о-пром еж ностную эксти р п ац и ю прямой киш ки, но не прием лю щ их п остоян н ую сто ­ му по религиозным или соц и ал ьн ы м при чин ам . Д а н ­ ная операция п роти вопоказана больны м , у которых нежная м ы ш ца повреж дена или возм ож н о развитие промежностного сепсиса. Описанная техника не подходит для пож илы х или ослабленных пациентов, а такж е больны х, не сп о со б ­ н ых управлять стим улятором . В связи со слож ностью манипуляции первые и сследовани я вклю чали за ­ щитную колостом ию , которую вы п олн яли до начала перемещения м ы ш ц ы , причем стому располагали на контралатеральной стороне. Тем не м енее недавние серии случаев показы ваю т, что не всегда требуется накладывать стому, п оскольку он а вы зы вает со б ­ ственные осл о ж н ен и я и не во всех случаях позволяет избежать пром еж ностного сеп си са [33, 34]. Первые результаты оп ерац ии бы ли ом рачен ы вы ­ сокой частотой н ек р о за ди стальн ой пол ови н ы н еж ­ ной мышцы. В ори гинальн ы х исследован и ях для предупреждения и ш ем ического н екроза н а первом этапе вмеш ательства м обилизовали дистальную часть данной м ы ш цы . Д ля этого вы п олн яли п родольн ы й разрез по внутренней части бедра. Т онкую м ы ш цу освобождали путем п ересечени я и л и ги р о ван и я м ел­ ких сосудов, снабж аю щ их латеральную поверхность ее дистальной половины . Сухож илие не рассекали , а рану ушивали. П оследни е исслед ован и я указы ваю т на то, что предварительная м об и л и зац и я не всегда необходима [33]. Приблизительно через 4 - 6 нед после н ачальной мобилизации предш ествую щ ий разрез на бедре р ас­ ширяют п рокси м альн о, сухож илие то н к о й м ы ш цы

п рослеж иваю т д о м еста п р и к р еп л ен и я, где его п ере­ секаю т. М ы ш ц у вы деляю т п р о к си м ал ьн о в н ап р ав­ л ен и и со суди сто-н ервн ого пучка. Г лавны й нерв н еж ­ ной м ы ш ц ы л еж и т над главной сосудистой нож кой , его оп ределяю т п ри п ом ощ и сти м улятора нервов. О сн о вн ая ветвь этого н ерва располагается н а к о р о т­ кой п р и во д ящ ей м ы ш це. И звестн о 2 м етода сти м уляц и и м ы ш ц . С огласно W illiam s и соавт. [30] электроды наклады ваю т н еп о ­ средствен н о н а н ерв, идущ ий в м ы ш цу. П осле его и ден ти ф и к ац и и п ри креп ляю т стим улятор и п о сто ­ ян н ы е электроды . А ппарат расп олагаю т в карм ане, п ри кры ваю щ ем н и ж н и е ребра. О тведение от э л ек ­ трода п ропускаю т в п одкож ном к ан але через н еб о л ь­ ш ой разрез в боковой области ж ивота, и электрод опускаю т к соответствую щ ем у нерву. П ластину электрода подш иваю т к осн овн ом у нервн ом у пучку в п родольном н ап равлен и и (рис. 11-5). Ее пом ещ аю т в п о лож ен и и , наиболее п о л н о о бесп ечи ваю щ ем с о к р а­ щ ен и е т. gracilis, электрод ф и кси рую т в п о д о б р ан ­ ном идеальном п олож ен и и с и сп ользован и ем тон ки х ш елковы х лигатур. А льтернативная м етоди ка [31] подразум евает вж ивление электродов в тонкую м ы ш цу рядом с со ­ ответствую щ им нервом (M edtronic, М и н н еап о л и с, С Ш А ). Д ан н ая техника р асп р о стр ан ен а ш и ре, п о ­ скольку н еп осредствен н ое налож ен и е электрода на н ерв вы зы вает о слож н ен и я. С о еди н ен и е со стим улятором м ож н о оц ен и ть при п ом ощ и наруж ного д и стан ц и о н н о го програм м атора. Н еж ную м ы ш цу затем перем ещ аю т вокруг ан ал ьн о ­ го канала в туннеле вн есф и н к тер н о й плоскости . Д ля дости ж ен и я о п и сан н о го реком ендуется сделать два латеральны х разреза око ло заднепроходного канала. К ром е того, п редлагается п роводить м ы ш ц у вокруг ан ал ьн о го к ан ал а в виде буквы гам м а (рис. 11-6) и п одш ивать к н ад к о стн и ц е седали щ н ой бугристости п р о ти вополож н ой стороны . Ч тобы н ео сф и н к тер ф у н к ц и о н и р о вал н адлеж ащ им образом , осо б ен н о важ но ан ал ьн ы й канал окруж ить м ы ш ц ей , а не ее сухож илием . П осле о п ерац и и н и ж н и е к о н еч н о сти больного при би н товы ваю т свободн о друг к другу. К э л е к ­ три ч еской сти м уляц и и м ы ш ц ы п риступаю т на 10-й д ен ь п р и услови и удовлетворительного заж и влен и я ран. С тим улятор програм м и рую т с и сп ользован и ем стандартного протокола п одготовки. П осле того к ак проведен курс тр ен и р о вки м ы ш ц (кон сервати вн ы й этап ), п ац и ен та госп и тали зи рую т д л я закры ти я за ­ щ и тн о й стомы . С тим улятор вклю чается или вы кл ю ­ чается п о дн есен и ем к нем у м агнита.

Перемещение большой ягодичной мышцы Во многих о тн о ш ен и ях больш ая ягоди ч н ая м ы ш ц а р асп о л о ж ен а и деально для у си л ен и я ф у н к ц и и ан а л ь ­ н ого сф и н ктер а, в н едавних публи кац и ях оп и сан ы обнадеж и ваю щ и е результаты п р и м ен ен и я дан н ой

222 • Глава 11. Недержание кала

Р и с . 1 1 - 5 . Постоянная электрическая стимуляция нежной мышцы. Элек­ трод для стимуляции подшивают к проксимальной части мышцы около сосудисто-нервного пучка (Keighley Williams N.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

техни ки [35, 36], которая заклю чается в ф о р м и р о ­ ван ии н еф ун кц и он и рую щ ей стом ы н а п р ед вар и ­ тельном этапе. П ац и ен та располагаю т н а ж ивоте в полож ении «складного ножа». Н а обеих сторонах вы п олн яю т два зеркальны х разреза от кр ая средней части к рестц а и в направл ен и и вертлуж ной в п ад и ­ ны. К рестц ово-к оп ч ик овую точку п р и к р еп л ен и я больш ой ягодичной м ы ш ц ы пересекаю т вместе с апоневрозом . Ш ирокую пятисан тим етровую полосу м ы ш цы вместе с ф асц и ей отделяю т параллельн о до точки вхож дения сосуди сто-н ервн ой н о ж к и в глубже располож ен ную поверхность. В ы деление тупы м пу­ тем продолж аю т до тех пор, п о к а м ы ш ц а не м о б и л и ­ зована в достаточн ой м ере для окруж ен и я ан альн ого отверстия. О тсеченны е н и ж н и е пол ови н ы больш их ягодичны х м ы ш ц затем обводят вокруг ан альн ого канала (рис. 11-7). Д л я вы п о л н ен и я д ан н о го п ри ем а предлож ены разн ообразн ы е сп особы . Н а м ы ш ц ы обы чн о наклады ваю т ш вы лигатурам и PD S . Р азрезы дренирую т. П ри п ерем ещ ен и и больш ой яго ди ч н о й м ы ш цы такж е возм ож но и спользовани е стим улятора [36]. П редставленн ы й м етод сейчас и спользую т р ед ­ ко, он п остепен но устаревает.

Р и с . 1 1 - 6 . Нежная мышца перемещена и расположена вокруг анально­

го канала. Стимуляцию вызывают внешним генератором пульса, кото­ рый запускает устройство под краем реберной дуги (Keighley МЯВ, W illiams M.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

Имплантаты и искусственные сфинктеры заднего прохода Импрегнированное дакроном силастиковое кольцо И ск у сствен н о е ко льц о , окруж аю щ ее анальный ка­ нал в качестве д о п о л н и тел ьн о го средства для удер­ ж ан и я кала, в В ел и ко б р и тан и и (в отличие от США) использую т редко [37]. О тступив латерально на 3 см от обеих сто р о н зад н еп р о х о дн о -ко ж н о й линии, вы­ п о л н яю т два разреза. И з си ласти кового полотна вы­ резаю т л ен ту ш и р и н о й 1,5 см. Ее уклады ваю т вокруг ан ал ьн о го кан ал а при п о м о щ и двух заж им ов, затем оц ен и ваю т адекватн ость просвета заднего прохода. П осле того к ак удостоверятся в удовлетворительном п о л о ж ен и и петли, ее ко н ц ы скр еп л яю т с помощью 30-м и лли м етрового л и н ей н о го ап п ар ата для нало­ ж е н и я скобок. Л и н и ю ш ва п р и необходим ости уси­ ли ваю т н ал о ж ен и ем отдельны х нерассасывающихся лигатур.

Л ечение н едерж ания кала • 223

Рис. 11-7. Перемещение большой ягодичной мышцы: а — пластика одной расщепленной мышцей, соединенной с противоположной стороной; б — альтернативная реконструкция сфинктера (Keighley W illiams l\I.S. Surgery of the anus, rectum and colon. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1993).

Искусственный сфинктер при недержании кала Применение искусственн ого ки ш еч н о го с ф и н к те ­ ра при недерж ании кала (рис. 11-8) оказалось м енее успешным, чем ан алогичны й подход при н едерж а­ нии мочи, хотя в 1989 г. К р и сти ан сен (C hristiansen) и Лоренцем (L orentzem ) опи сал и 5 случаев и сп о л ь зо ­ вания искусственного м очевого сф и н ктер а A M S 800 [38]. М анжетку сф и н ктер а расп олагали вокруг ан ал ь­ ного канала, а насос устанавливали в л евой полови н е мошонки или в левой больш ой пол овой губе. Б аллон регуляции давления леж ал эк страп ери тон еал ьн о сл е­ ва от мочевого пузыря. В настоящ ее врем я вы п о л н ен а о ц ен к а эф ф е к т и в ­ ности п ри м ен ен и я м од и ф и ц и р о ван н о го и скусствен ­ ного киш ечного сф и н ктера [39, 40]. П о казан и я для проведения д а н н о й оп ерац и и : врож денны е ан ом ал и и прямой ки ш к и и заднего прохода, травм атически е п о ­ вреждения, неврол оги ч ески е н аруш ен и я и неудачная пластика сф и н ктер а в ан ам незе. Д ля этого устр о й ­ ства разработаны сп ец и ал ьн ы е м ан ж етки р азл и ч н о ­ го размера, п озвол яю щ и е окруж ить ан ал ьн ы й канал. Аналогично м очевом у сф и н к тер у в устройстве и м е­ ется резервуар, к оторы й и м план ти рую т в брю ш ную стенку, и регулирую щ ий насос, которы й п ом ещ аю т в мошонку или половую губу. О бтурирую щ ую м ан ­ жетку, состоящ ую из н ап о л н е н н о й ж идкостью р аз­ дуваемой оболочки , и м п лан ти рую т вокруг сегмента

ан ал ьн о го кан ал а п ри п о м о щ и м н о го ч и сл ен н ы х р аз­ резов. Т уп ы м путем вокруг ан ал ьн о й части п р ям о й к и ш к и создаю т тун н ель, с о со б о й осторож н остью предупреж даю т повреж ден и е стен к и п р ям о й к и ш к и и влагалищ а. Н еобходи м о убедиться, что м ан ж етка п огруж ена в тк ан и д остаточн о глубоко, чтобы после о п ер ац и и не во зн и к л и эр о зи и кож и. Б аллон для р е­ гуляции давл ен и я устан авли ваю т в предм очеп узы рное п ростран ство с п ом ощ ью разр еза П ф ан н е н ш ти л я (Pfannenstiel). Р егули рую щ и й н асос п ом ещ аю т в м о ш о н к у и л и половую губу. О н представляет собой м ягк и й ш ар о ви дн ы й сосуд, п ац и ен т его сж им ает, что при води т к п ер ем ещ ен и ю ж и д к о сти в м ан ж етк у или и з нее. О п и сан н ы й м етод со п ровож д ается зн ач и тел ь­ ны м чи слом о сл о ж н ен и й . Р езультаты м н о го ц ен тр о ­ вого и ссл ед о ван и я говорят о том , что у бо льш и н ства больны х, п ер ен есш и х рассм атри ваем ую оп ерац и ю , наблю даю т о сл о ж н ен и я, св язан н ы е с и м п л ан ти р о ­ ван н ы м устройством . С огл асн о д а н н ы м и сслед ова­ н и я, п роведен н о го в С Ш А , в течен и е года у строй ­ ство ф у н к ц и о н и р у ет у 2/ 3 п ац и ен тов. О п ы т крупны х к л и н и ч ески х и ссл ед о ван и й свидетельствует о том, что п ред п очтительнее вы п о л н ять оди н п ер и ан ал ьн ы й р азр ез, а м ан ж етку следует устан авли вать н а глуби­ ну н е м ен ее 3 см от н и ж н его края. К а к оказалось, важ ную р о л ь играет вы бор бал л о н о в для регуляции давл ен и я. С чи тается, что больш и н ству п ац и ен то в необходи м а р азгрузоч н ая стом а.

224 • Глава 11. Недержание кала

Рис. 11ме пост' имплант

Анал! Э то кала некоте

Ф орм

Рис. 11-8. Искусственный сфинктер кишечника Acticony пациентов мужского и женского пола.

К оп татов, ] вы п о л т стом а н ее, ес. м ож ет I о б у сл о ! ж ания н о й об< к а н а л ,1 ходу n e i

PE3YJ Альтернативные методы Стимуляция нервов крестцового сплетения С тим уляци ю нервов крестцового сп л етен и я (рис. 11-9) и спользовали для л еч ен и я н ед ерж ан и я мочи. Ряд исследователей п р и м ен и л и ан ал о ги ч н ы й метод для л еч ен и я недерж ан ия кала, первы е резуль­ таты оказались м н огооб ещ аю щ и м и [41, 42]. П р ед­ п ри н ято первоначальн ое и сп ы тание д а н н о й тех н и ­ ки стим уляции. П од общ ей или м естн ой анестези ей подкож ны й провод вводят во второе, третье или чет­ вертое крестцовое отверстие. К орректн ая устан овка

п одтверж дается п одн яти ем тазового д н а и сгибани­ ем и п си латеральн ого первого п альц а стопы. Провод п р и со еди н яю т к вн еш н ем у стим улятору, данные от­ слеж иваю т в течен и е 2—3 нед. Если получены удо­ влетвори тельн ы е результаты , устанавливаю т долго­ вр ем ен н ы й вн у тр ен н и й стим улятор. Постоянный электрод им п лан ти рую т путем оп еративного доступа. Н ед авн о разр аб о тан а си стем а подкож ного проведе­ н и я электрода. М етод п р и н о си т пользу пациентам с и н тактн ы м ан ал ьн ы м сф и н ктер о м (по данным УЗИ) п р и н еко то р о й сохран н ости ф у н к ц и и полового нер­ ва. У отдельны х больны х удерж ание кала улучшается п р и бл и зи тел ьн о в 70% случаев [41, 42].

Henoq сфинк К хор н о е в осс мы пря\ НОГО

ПО!

(M o tso n ) п ер е н е с и вл я ю ш ее ИЗ двух Е ю т о б ус, бл юдал и

Результаты лечения • 225

(о дн ако заслуж ивает вн и м ан и я то, что во всех этих случаях результаты л еч ен и я м ен ьш ей части больны х, перен есш и х акуш ерскую травм у, о к азал и сь неудо­ влетвори тельн ы м и ). С ходны е итоги н еп о ср ед ствен ­ н ого восстан о вл ен и я такж е получены другим и авто ­ рам и (табл. 11-2). Т а б л и ц а 1 1 - 2 . Результаты непосредственного восстановления сф инк­

тера Ссы лки

N

П ац и ен ты с полны м уд ерж ан и е м кал а , %

Рис. 11-9. Стимуляция нервов крестцового сплетения: на рентгенограм­ ме постоянный электрод, проведенный подкожно с помощью зонда, и имплантированный стимулятор.

Анальная пробка Это простой метод регуляции при нед ерж ании кала |43]. Он играет оп ределенную роль при л ечении некоторых пациентов.

Формирование колостомы Когда нее остальны е методы не п ри н осят резуль­ татов, необходимо наклады вать колостом у, ее м ож но выполнить лап ароскоп и чески . О дноствольная колосто.ма предпочтительнее двуствольной. Тем не м е­ нее. если остается культя прям ой ки ш ки , пац и ен тов может беспокоить недерж ание сли зи , что врем енам и обусловливает п роктэктом ию . К ак вариан т для удер­ жания каловых м асс из си гм ови дн ой или п оп ереч­ ной ободочной киш ки ф орм ирую т толстоки ш ечны й канал, что позволяет проводить ки ш ечн ы й лаваж по ходу перистальтики [44].

Manning и Pratt [46]

102

Fang и соавт. [47]

79

58

Corman [48]

28

100

Cterceko и соавт. [49]

44

54

74

Передняя пластика сфинктера Результаты передней пластики сф и н ктер а с левато р о п л асти к о й или без нее отображ ен ы в табл. 11-3; в целом полож и тельн ы й эф ф е к т ож идается п р и б л и ­ зи тельн о у 3/ 4 п ац и ен тов. П редполагаю т, что о п ер а­ ц ия не п ри н о си т пользы больны м с сопутствую щ ей невроп ати ей половы х н ервов [54, 55]. У о п р ед е­ л ен н о й части п ац и ен тов, у которы х после о п ер а­ ц и и наблю дали ф у н к ц и о н ал ьн у ю н ед остаточность, при п о м о щ и ан ал ьн о й эн до со н о гр аф и и определяю т стой ки е деф екты сф и н ктер а заднего прохода [54]. Н еобходим о отм етить, что возраст п ракти ч ески не о казы вает отри ц ательн ого вли ян и я на исход о п ер а­ ции [53]. Ф и зи о л о ги ческ и е и зм ен е н и я, вы являем ы е после передней пласти ки сф и н ктер а, вклю чаю т во с­ стан овлен и е среднего д авл ен и я п о ко я и удлинение ан альн ого канала. Тем не м енее наи более важ ное улучш ение — п о вы ш ен и е м акси м альн ого давлени я сж атия [56]. О дн ако не все авторы сообщ аю т о п р я ­ мой связи между улучш ением ф у н к ц и и и и зм ер яе­ м ы м и п арам етрам и [54]. Та б л и ц а 1 1 - 3 . Результаты опубликованных серий случаев передней

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

сфинктеропластики Ссы лки

Непосредственное восстановление сфинктера К хорошим результатам при водит непосред ствен ­ ное восстановление анальн ого сф и н ктера после тр а в ­ мы прямой киш ки и заднего прохода или ятроген ного повреж дения. Б раун и н г (Browning) и М отсон (Motson) |45] оп убли ковали дан н ы е о 97 больны х, перенесших рассм атриваем ое вм еш ательство. П одашшющее больш ин ство из них относилось к одной нз двух вы ш еназван ны х категорий. А вторы со о б щ а­ ют об успехе в 78% случаев, когда у пациентов н а­ блюдали полное удерж ание ж идкого и твердого кала

N

Хор о ш и е /о тл и ч н ы е р е з у л ь та ты , %

Laurberg и соавт. [50]

19

47

Yoshioka и Keighley [51]

27

74

Orrom и соавт. [23]

16

62

Wexner и соавт. [52]

16

74

Fleshman и соавт. [53]

28

75

Engel и соавт. [54]

55

76

Oliveira и соавт. [55]

55

71

Н ачальны е и сследован и я свидетельствую т о том , что при до л говрем ен н ом наблю ден и и доля п о л о ж и ­ тельны х результатов сохраняется [57].

226 • Глава 11. Недержание кала

л 1 к \У / ™

К сож алению , последние исследования продем онстрировали, что долговрем енное сохранение полож ительны х результатов передней пластики сф инктера, вы полненной после акуш ерской травм ы , не сохраняется на исходном уровне. П ри длительном наблю дении п оказа­ но, что удовлетворительная ф ун кц и я с ф и н к ­ тера остается ли ш ь у 40% больных [58, 591.

Позадианальная пластика П ервы е результаты позади анальн ой пластики бы ли обнадеж иваю щ им и (табл. 11-4). К сож алению , долговрем енное наблю дение пом огло определить, что со врем енем после оп ерац и и ф ун кц и я ухудш ает­ ся. П ри откры той оц ен к е дан ны х о пациентах, кото­ ры м би рм и н гем ская группа (B irm ingham ) вы полнила позадианальную пластику, бы ло установлено, что ч е­ рез 3 года после вм еш ательства сф и н ктер полностью удерж ивает ж и д кий , тверды й кал и газы л и ш ь у 34% больны х [60—62]. Т а б л и ц а 1 1 - 4 . Результаты больших серий случаев позадианальной пла­

стики Ссы лки

N

Х о р ош и е/отл и ч н ы е р е зул ь таты . %

Browning и Parks [60]

140

86

Henry и Simson [61]

129

70

Yoshioka и Keighley [62]

116

57

Резюме Ф и зи ол оги чески е изм ен ен и я после пластики сф и н ктер а заф и кси ровать слож но. В би р м и н гем ско й серии н аблю дений не обнаруж ено зн ачи м ы х п о л о ­ ж ительны х и зм ен ен и й давл ени я покоя и сж атия к а­ нала заднего прохода и, что особ ен н о важ но, улуч­ ш ен и я ан оректального угла — парам етра, которы й А лан П аркс предлож ил корректировать при п ом ощ и операц ии. Ряд ф и зи ол оги чески х ф акто р о в, о п р ед е­ лен н ы х перед о п ерац и ей , коррелирует с отсутствием улучш ений после п озадианальной пластики: н изкое давление покоя и сж атия анального кан ала, тяж елая невропати я тазового дна, опущ ение п ром еж ности и вы паден ие прям ой ки ш ки . Э лектроф и зи о ло ги ч ески е исследован ия неож и дан н о обнаруж или, что н ев р о ­ генное пораж ени е поп еречн оп ол осатой м ы ш ечной тк ан и сф и н ктер а после позади анальн ой п л асти ­ ки увеличивается даж е у тех больны х, у которы х в п о сл еоп ерац и он н ом периоде ф ун к ц и я улучш ается [63]. Е сли состоян и е сф и н ктера после вм еш атель­ ства ухудш ается, н еврогенны е ан ом алии зн ачи тельн о усиливаю тся. С оответственно, если у больны х после оп ерац и и наблю дается отрицательная ди н ам и к а, ве­ р о ятн а п рогрессивная ден ервац и я. Д ал ьн ей ш и е и с­ следования, вы п ол н ен н ы е в кли н и к е автора главы,

п оказали ан ом ал ьн о е н ер в н о -м ы ш еч н о е проведение в наруж ном ан альн ом сф и н ктер е у пациентов с неу­ до влетвори тельн ы м и ф у н к ц и о н ал ьн ы м и результата­ ми п озади анальн ой пласти ки по поводу недержания кала. Э тиологи я п рогр есси вн о й денервации остается предметом гипотез. Результаты то тальн ой р ек о н стр у кц и и газовогодна сн ачала казали сь о бн адеж и ваю щ и м и : у 90% пациен­ тов дости галось п олн ое удерж ание кала и улучшение ф у н к ц и и сф и н ктер а. Тем не м енее долговременные наблю дения за группой из 57 пац и ен тов позволили обнаруж ить, что л и ш ь у 14% наблю дается полная регуляц и я, а у 76% со ц и ал ьн ая активность остается н аруш ен н ой [64]. Т щ ательн ая кли н и ч еская и физио­ л оги ческая о ц ен к а тазового д н а позволяет выявил больны х со сп е ц и ф и ч еск и м и деф ектам и сфинктера при отсутствии н европ ати ч еского повреждения или п ац и ен тов с п ерви чн ы м и невропатическим и нару­ ш ен и ям и без явн о го ан ато м и ческо го дефекта, ил п ац и ен тов с со ч етан н ы м и н аруш ен и ям и. В настоящ ее время среди предлагаемы х методов л еч ен и я оп ти м ал ьн ы м , по м н ен и ю автора, считается н еп о сред ствен н ая передн яя сфинктеропластика иди сш и ван и е тр авм ати ческого д еф екта сфинктера вна­ хлест, если он дей стви тельн о обнаруж ен. Невропати­ ческие и зм ен ен и я не влияю т на хирургическую так­ тику, но им ею т неблагоп ри ятн ое прогностическое значение. При леч ен и и п ац и ен то в с тяж елы м невропатиче­ ски м недерж анием кала лучш е всего придерживаться и н тен си вн о й кон сер вати вн о й такти ки с контролем к о н си стен ц и и стула. Х ирургические возможности огр ан и ч ен ы . У м ногих больны х на У ЗИ определя­ ется передн и й деф ект, которы й предпочтительнее к о р ри ги ровать о п ерати вн ы м путем, н а втором эта­ пе предполагается всп ом огательн ая позадианальная пластика. М олоды м п ац и ен там с тяж елы м повреждением сф и н ктер а и л и ц ам , п ер ен есш и м неудачную пласти­ ку, предлагаю т п роводить о п ерац и ю по усилению сф и н ктер а. П ри к о н сультац и и пож илы х больных t неб л аго п р и ятн ы м и п ро гн о сти ч ески м и факторами следует адекватн о о ц ен и вать ож идаем ы е результаты вм еш ательства. В интересах пац и ен та может был и сп о л ьзо ван а не п о п ы тка восстан овлен и я сфинкте­ ра, а скорее налож ен и е п о сто ян н о й колостомы, ко­ торая дей стви тельн о улучш ит качество жизни менее тр авм ати чн ы м способом .

Усиление сфинктера Динамическая грацилопластика В литературе оп и сан ы и сслед о ван и я двусторон­ него п ерем ещ ен и я то н к о й м ы ш цы без стимуляции. О дн ако больш ая часть доступны х в настоящ ее время

Перспективы • 227

сведений получена при среднесрочном и долговр е­ менном наблю дении за п ац иен там и , у которы х из тонкой м ыш цы сф орм и рован стим улируем ы й эл ек ­ тричеством н еосф и н к тер [65]. Рассматриваемая техн и ка у со в ерш ен ствовал ась, в большинстве к л и н и к сей час и спользую т в н у тр и м ы ­ шечные электроды , а не прям ую сти м ул яц и ю нерва, идущего к то н к о й м ы ш ц е. П ервы й из упом ян уты х вариантов сопровож д ается зн а ч и тел ьн о м ен ьш и м числом м ехан ически х п роблем , о со б ен н о это к а с а ­ ется перине врального ф и б р о за и м и гр ац и и эл е к тр о ­ да, которые обусловливаю т о п ер а ц и о н н у ю рев и зи ю [33, 35]. Согласно результатам недавних исследова­ ний, в том числе м ногоцентровы х и сп ы та­ ний, частота успеш ного вы п ол н ен и я грацилопластики составляет 60—80%. О дн ако в е ­ роятность ослож н ен и й остается вы сокой , приблизительной у 'Д пац и ен тов разви ваю т­ ся раневы е осл ож нени я [35, 66, 67].

Искусственный сфинктер кишечника В В еликобритании оп ы т и м п лан тац ии и ск у с­ ственного сф и н ктера к и ш еч н и к а им еется л и ш ь в н е­ большом числе к ли н и к. За последнее врем я в л и те­ ратуре детально опи сан ы 2 больш ие сери и случаев и их результаты [40, 67]. К ак указано вы ш е, о п ерац и я сопровождается значи тельны м числом ослож н ен и й . Краткосрочное наблю дение м ож ет показать, что более чем у 2/ 3 пац и ен тов и скусствен н ы й сф и н ктер продолжает ф ун кц и он и ровать, и среди них получены хорошие результаты п ри близительн о у 80% больны х, особенно в о тн ош ен и и твердого стула. Д о л го вр ем ен ­ ное исследование с н еп осредственн ы м наб лю ден и ­ ем за небольш ой группой п ац иентов в течен ие 7 л ет свидетельствует о том , что эти результаты не сохра­ няются, причем н еосф и н к тер продолж ал ф у н к ц и о ­ нировать к к онцу н аблю дения м енее чем в 50% слу­ чаев, а общ ая к ли н и ч еская частота успеха составила 47% [68]. В отчете м н огоц ентрового когортного и сследо­ вания [69] п родем онстри рован о, что рассм атри вае­ мая операция сопровож дается зн ачительны м числом осложнений: 45% больны х потребовалась о п ер а ц и ­ онная ревизия, а 37% — извлечение устройства. У пациентов, сохранивш их и м п лан ти рован н ы й а п п а ­ рат, функция сф и н ктера бы ла удовлетворительной более чем в 80% случаев. В недавнем си стем ати че­ ском обзоре подн ят вопрос о ц елесообразности п р и ­ менения дан н ой техники в связи с о сл ож н ен и ям и и ограниченной эф ф екти вн остью [70]. О пыт и сп ол ьзован и я п ередней коррекц и и сф и н ктера к и ш еч н и к а в В еликобритании ограничен.

Неудачное восстановление сфинктера Л ечен и е п ац и ен та после неудавш ейся пласти ки сф и н ктер а — слож н ы й вопрос дл я хирурга. С огласно ли тературн ы м д ан н ы м у больны х, п ерен есш и х н е ­ удачную п ередню ю п ластику сф и н ктер а, вероятн ость х орош его исхода п овторн ой п л асти ки составляет 50— 60% [71, 72]. Е сли п ац и ен ты не соответствую т тр е­ б о ван и ям д л я п овто р н о го вм еш ательства, р ассм атр и ­ ваю т возм ож н ость вы п о л н ен и я д и н ам и ч еско й грац и л о п л асти ки , у стан овки искусствен н ого сф и н ктер а или сти м уляц и и н ервов крестц ового сп летен и я.

Стимуляция нервов крестцового сплетения В н асто ящ ее врем я в ряде и ссл ед о ван и й со о б ­ щ ается о б е зо п асн о сти и э ф ф е к т и в н о ст и сти м у л я­ ц и и н ер в о в к р естц о во го сп л е тен и я [41, 42, 73]. В п о сл едн ем о бзо р е [74] о л еч ен и и ан ал ьн о го н ед ер ­ ж а н и я у к азан о , что о п ы тн а я сти м у л яц и я п ри вод и т к н еб о л ьш о м у чи сл у о сл о ж н ен и й и их часто та с о ­ ставл яет 5—10% среди всех случаев у стан о вк и п о ­ ст о ян н о го и м п лан тата. В ц елом сти м у л яц и я н ер во в к р естц о во го сп л етен и я улучш ает р егу л яц и ю с ф и н к ­ тера п р и б л и зи тел ьн о у 80% больн ы х, к о то р ы м и м ­ п л ан ти р о ван о п о ст о я н н о е устрой ство. М ехан и зм д ей стви я р ассм атр и ваем о го м етода остается н е я с ­ н ы м . С ти м у л яц и я н ер в о в кр естц о во го сп л етен и я — у д и ви тел ьн ы й подход к л еч ен и ю н ед ер ж ан и я кала, к о то р ы й м ож ет вы тесн и ть м н о ги е тр а д и ц и о н н ы е м етоды и та к т и к и веден и я.

ПЕРСПЕКТИВЫ Р ост освед о м л ен н о сти п ац и ен то в и врачей об усп еш н ом леч ен и и н ед ер ж ан и я кала в больш инстве случаев приведет к увеличению о бр ащ ен и й к с п е ­ ц иалистам . Т ак и м образом , вы со к и й уровень и н ф о р ­ м и р о ван н о сти о п о вреж д ен и ях во врем я ро до р азр еш ен и я через естествен н ы е родовы е пути сп о со б ­ ствует соверш ен ство ван и ю акуш ер ско й п р акти ки и п озволи т избеж ать м н огих о п и сан н ы х хирургических оп ерац и й . Т ем не м енее предупреж дение акуш ер ско й травм ы м аловероятн о, о д н ак о аку ш ер ы -ги н еко л о ги нач и н аю т п о н и м ать важ н ость р асп о зн ав ан и я п о ­ вреж ден и й во врем я родов и н еоб ходим ость их в о с ­ стан о вл ен и я п ер со н ал о м , обладаю щ им соответству­ ю щ и м и навы кам и. П овсем естн о п р и зн ан о , что н о р м ал ьн о е вл агали щ ­ ное р одоразреш ен и е соп ровож дается в оп ред елен н ой мере н аруш ен и ем и н н ер в ац и и тазового дна. В п о ­ следнее врем я зн ачи тел ьн ы й ин терес представляет и сп ользован и е ф акто р о в р о ста нервов. П ред п о л ага­ ется, что п р и м ен ен и е подобны х средств в б л и ж ай ­ ш ем послеродовом периоде п озволит сти м улировать р еи н н ер вац и ю ди аф р агм ы таза. А н алоги чн о более новы е эл ек тр о ф и зи о л о ги ческ и е тесты и разви ти е эн до ан альн ы х м етодов ви зуали зац и и окаж ут п о м о щ ь в

228 • Глава 11. Недержание кала

отборе п ац иен тов и п овлияю т на общ ий отдален ны й прогноз. П оказан и я к созданию стим улируем ого н е о с ф и н к ­ тера п остоян н о расш иряю тся, и число п ациентов, подходящ их для д ан н о й м ан и п ул яц и и , безусловно, увеличивается. П ри м ен ен и е искусствен н ого ан а л ь ­ ного сф и н ктера остается предм етом дискуссий. П ерспективы н азван ного подхода ум озрительны . С тим уляц ия нервов крестцового сп летен и я — н о ­ вы й м ногообещ аю щ ий метод, п ри н осящ и й пользу больш инству больны х с недерж анием кала, о соб ен н о страдаю щ им от н европатического повреж дения тазо ­ вого дна. В полне вероятно, что в будущем частота при м ен ен и я назван н ой техн ики увеличится.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Н ед ерж ание кала — отн оси тельн о частое со с то я­ ние. • Н аиболее частая п ри ч и н а недерж ания кала у ж е н ­ щ ин — акуш ерская травм а. • П осле п роведения тщ ательн ой о ц ен к и и о б сл е­ дован и я для больш инства п аци ентов оказы вается эф ф екти вн ы м к он сервативное лечение. • Больш ей части больны х, перенесш их акуш ерскую травму, после оп ред еления деф екта на анальном УЗИ ц елесообразно в короткие сроки вы п олн и ть передню ю пластику сф инктера. • Д олговрем ен ны е результаты передней пласти ки сф и н ктера свидетельствую т о том , что л и ш ь у 40% ж енщ ин сохраняется полное удерж ивание к и ш еч ­ ного содерж имого. • О перац и и по усилению сф и н ктера стан овятся все более востребованн ы м и для пац иен тов, у которы х невозм ож н о неп осредственн ое восстановление или предш ествую щ ая оп ерац и я оказалась неудач­ ной. • С ти м уляци я нервов крестцового сп летен и я — м ногообещ аю щ ая ин н овац и я в леч ен и и п а ц и е н ­ тов, страдаю щ их от недерж ания кала.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

2.

3.

4.

M acintyre 1.М .С., B alfour T.W . Results o f the Lord n o n ­ operative treatm en t for haem orrhoids / / Lancet. — 1977. — Vol. 1. - P. 1094. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M ., Setchell M .M . Risk factors in childbirth causing dam age to the pelvic floor in ­ nervation / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — P. 2 0 -2 4 . Snooks S.J., Swash М ., M athers S.E., H enry M .M . Effect o f vaginal delivery on the pelvic floor: a 5 year follow -up / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1358-1360. Sultan A .H ., K am m M .A.. Bartram C .I., H udson C .N . T hird degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcom e o f prim ary repair / / Br. M ed. J . — 1994. — Vol. 308. — P. 8 8 7 -8 9 1 .

20.

22.

Gjessing H., Backe B.. Sahlin Y. T hird degree obstetric tears: outcom e after prim ary repair / / A cta Obstet. Gynae­ col. Scand. - 1998. - Vol. 77. - P. 7 3 6-740. C ook T.A ., M ortensen N .J. M anagem ent o f faecal inconti­ nence following obstetric injury / / Br. J. Surg. — 15Ж Vol. 85. - P. 2 9 3 -2 9 9 . Perry R .E., Blatchford G .J., C hristensen M.A. et al. Manom etric diagnosis o f anal sphincter injuries / / A m . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. — P. 112. Parks A .G .. Swash M. D enervation o f the anal sphincter causing idiopathic anorectal inco n tin en ce / / J. R. Coll. Surg. E dinb. - 1979. - Vol. 24. - P. 9 4 -9 6 . N eill M .E ., Parks A .G ., Swash M. Physiological studies of the pelvic floor in idiopathic faecal incontinence and rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 1981. — Vol. 68. — P. 531-536. Kiff E.S., Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence // Bt J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 . Rogers J., Henry' M .M ., M isiew icz J.J. C om bined sensory and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal inconti­ nence / / G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 . Parks A .G ., Porter N .H ., H ardcastle J.D . T he syndromeof the descending perin eu m / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 . Jorge J.M .N ., W exner S.D ., E hrenpreis E. et al. Does pe­ rianal descent correlate w ith pudendal neuropathy? / / Dis. C olon R ectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 1 1 -1 2 .’ G e e A .S ., D urdey P. Urge incon tin en ce o f faeces is a markot severe anal sphincter dysfunction / / Br. J. Surg. — 1995. Vol. 82. - P. 1179-1182. Jorge J.M ., W exner S.D . Etiology and m anagem ent of fecal in continence / / Dis. C olon R ectum . — 1993. — Vol. 36. — P. 7 7 -9 7 . C arapeti E.A., K am m M .A., Evans B.K., Phillips R.K.S. T opical phenylephrine increases anal sphincter resting pressure / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 267-270. Fynes M .M ., M arshall K., Cassidy M. et al. A prospective random ized study com paring the effect o f augm ented biofeed­ back with sensory biofeed-back alone on faecal incontinence after obstetric traum a / / Dis. C olon R ectum . — 1999. Vol. 42. - P. 7 5 3 -7 6 1 . O sterberg A., G ra f W ., E eg-O lofsson K. et al. Is electrostim ulation o f the pelvic floor an effective treatm ent for neu­ rogenic faecal incontinence? / / Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34. - P. 3 1 9 -3 2 4 . N o rto n C., K am m M.A. O utcom e o f biofeedback for in­ co n tin en ce training / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. P. 1159-1163. M acleod J.H . Biofeedback in the m anagem ent o f partial anal in continence / / Dis. C olon R ectum . — 1983. — Vol. 26. — P. 2 4 4 -2 4 6 . H eym an S.. Jones K .R ., Ringel Y. et al. Biofeedback treat­ m ent o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44. - P. 7 2 8 -7 3 6 . О бзор 35 и сследований недерж ани я кала. В большин­ стве работ п о к а за н а эф ф ек т и в н о с ть д ан н о го метода. N o rto n С., C helvanayagam S., W ilson-B arnet J. et al. R andom ised controlled trial o f biofeedback for fecal in­ co n tin en ce / / G astroenterology. — 2003. — Vol. 125. P. 1320-1329. O rrom W.JV, M iller R., C ornes H. et al. C om parison of an­ terio r sphincteroplasty and postanal repair in the treatment

Список литературы • 229

of idiopathic fecal in continence / / Dis. C olon Rectum . — 1991. - Vol. 34. - P. 305—310. 24 Briel J.W ., De Boer L .M ., H op C .J., S chouten W .R. C lin i­ cal outcom e o f an terio r overlapping external anal sp h in c­ ter repair w ith internal sphincter im brication / / Dis. C olon Rectum. - 1998. - Vol. 41. - P. 2 0 9 -2 1 4 . 25. Nessim A., W exner S.D ., A gachan F. et al. Is bowel confinef) ment necessary after anorectal reconstructive surgery? A pro{[Aspective random ized surgeon trial j j Dis. C olon Rectum . — Y 1999. - Vol. 42. - P. 16-23. В клиническом и спы тани и п о казан о , что после р е к о н ­ структивных о п ерац и й а н орек тал ьн ой области не т р е ­ буется ограни чивать при ем пи щ и внутрь. 26. Parks A.G. A norectal in continence / / Proc. R. Soc. M ed. — 1975. - Vol. 68. - P. 6 8 1 -6 9 0 . 27. Pinho М., O rtiz J., Oya M. et al. T otal pelvic floor repair for the treatm ent o f n europathic fecal incontinence / / Am. J. Surg. - 1992. - Vol. 163. - P. 3 4 0 -3 4 3 . 28. Deen K.I., K um ar D ., W illiam s J.G . et al. R andom ised trial /1 of internal anal sphincter plication w ith pelvic floor repair ftЛ for neuropathic fecal incontinence / / Dis. C olon R ectum . — T#r 1995. - Vol. 38. - P. 14-18. В данной работе утверж дается, что п л и к а ц и я вн утрен ­ него сф и н к тера но врем я тазовой пласти ки не имеет значения. Тем не м енее в этом исследовании создавали продольную складку внутрен него сф и н к тера. 29. Corman M .L. G racilis m uscle transposition / / C ontem p. Surg. - 1978. - Vol 13. - P. 9 -1 6 . 30. Williams N .S., Patel J.. G eorge B.D. et al. D evelopm ent o f an electrically stim ulated neoanal sphincter / / L ancet. — 1991. - Vol. 338. - P. 1166-1169. 31. Baeten C .G .M .I., K onsten J., Spaans F. et al. D ynam ic graciloplasty fo rtrea tm e n t o ffae c alin co n tin e n c e / / Lancet. — 1991. - Vol. 338. - P. 1163-1165. 32. Sielezneff I.. M alouf A.J., Bartolo D .C .C . et al. D ynam ic graciloplasty in the treatm ent o f patients with faccal in co n ­ tinence / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 61—65. 33. Navrantonis C.. W'exner S.D . Stim ulated graciloplasty for treatm ent o f intractable fecal in continence / / Dis. C olon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P 4 9 7 -5 0 4 . 34. Cavina E., Seccia М ., Evangelista G . et al. Perineal c o ­ lostomy and electrostim ulated gracilis n e osphincter after abdom inoperineal resection o f the colon and anorectum : a surgical experience and follow -up study in 47 cases / / Int. J. C olorectal Dis. — 1990. — Vol. 5. — P. 6—11. 35. Madoff R .D ., Rosen H .R ., B aeten C .G . et al. Safety and (\ efficacy o f dynam ic m uscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective m ulticen ter trial / / G astro en te r­ ology. - 1999. - Vol. 116. - P. 5 4 9 -5 5 6 . 36. Devesa J.M ., V incente E., E nriquez J.M . et al. T otal fecal incontinence. A new m ethod o f gluteus m axim us transposi­ tion: prelim inary results and report o f previous experience / / Dis. C olon Rectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 3 3 9 -3 4 9 . 37. Corman M .L. The m anagem ent o f anal incontinence / / Surg. Clin. N orth Am. — 1983. — Vol. 63. — P. 177-192, 38. Christiansen J., L orentzem M. Im plantation o f artificial sphincter for anal in continence. R eport o f five cases / / Dis. Colon Rectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 4 3 2 -4 3 6 . 39. Wong W .D ., Jensen L.L., Bartolo D .C .C ., Rotherberger D.A. Artificial anal sp h in cter / / Dis. C olon Rectum . — 1996. - Vol. 39. - P. 1345-1351. 40. Christiansen J., R asm ussen O .O ., L indorf-L arsen K. Long term results o f artificial anal sp h in cter im plantation for se­

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48. 49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

vere anal in continence / / A n n . Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 4 5 -4 8 . G an io E., Lue A .R ., C lerico G ., T rum petts M. Sacral nerve stim ulation for treatm en t o f fecal in continence. A novel approach for intractable fecal in continence / / Dis. C olon R ectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 6 1 9 -6 3 1 . M atzel K.E., S tadelm aier U., H o henfellner М ., G all F.P. E lectrical stim ulation o f sacral spinal nerves for treatm ent o f faecal incon tin en ce / / Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1124-1127. M ortensen N ., Sm ilgin H um phreys M. T he anal continence plug: a disposable device for patients with anorectal in c o n ­ tinence / / L ancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 2 9 5 -2 9 7 . H ughes S.F., W illiam s N .S . C o n tin e n t conduit for the treatm en t o f faecal in continence associated with disordered evacuation / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1 3 1 8 1320. Brow ning G .G . P., M otson R.W. Anal sphincter injury. M an­ agem ent and results o f Parks sphincter r e p a ir //A n n . Surg. — 1984. - Vol. 199. - P. 3 5 1 -3 5 6 . M anning P .C ., Pratt J.H . Faecal in continence caused by lac­ eration o f the perineum / / Arch. Surg. — 1964. — Vol. 88. — P. 5 6 9 -5 7 6 . Fang D .T., N ivatvongs S., V erm eulen F.D . et al. O verlap­ ping sphincteroplasty for acquired anal in continence / / Dis. C olon R ectum . - 1984. - Vol. 27. - P. 7 2 0 -7 2 2 . C o rm an M .L . A nal in c o n tin e n c e follow ing o b stetric in ju ­ ry / / Dis. C olon Rectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 86~89. Cterceko G .C ., Fazio V.W., Jagelm an D .G . et al. Anal sphinc­ ter repair: a report o f 66 cases and review' o f the literature / / Aust. N .Z. J. Surg. - 1988. - Vol. 58. - P. 703-710. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . D elayed external sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 . Yoshioka K.. Keighley M .R .B . S phincter repair for faecal incon tin en ce / / Dis. C olon Rectum . — 1989. — Vol. 32. — P. 3 9 -4 2 . W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an J.D . T he role o f sphincteroplasty for faecal in continence re-evaluated. A prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon Rectum . - 1991. — Vol. 34. - P. 2 2 -3 0 . Fleshm an J.W ., D reznik Z., Fry R.D . et al. Anal sphincter repair for obstetric injury: m anom etric evaluation o f fu n c ­ tional r e s u l ts // Dis. C olon Rectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 1061-1067. Engel A .F., K am m M .A., Sultan A .H . et al. A nterior anal sphincter repair in patients w ith obstetric trau m a / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1231-1234. Oliveira L.. Pfeifer J., W exner S.D . Physiological and clinical outcom e o f an terio r sphincteroplastv / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. - P. 5 0 2 -5 0 5 . Sim m ans С ., B irnbaum E .H ., K odner l.J. et al. Anal sp h in c­ ter reconstruction in the elderly: does advancing age affect outcom e? / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1065-1069. Engel A .F., van Baal S.J., B rum m eckam p W .H . Late results o f an terio r sphincter plication for traum atic faecal in co n ti­ nence / / Eur. J, Surg. — 1994. — Vol. 160. — P. 633—636. M alouf A.J.. N o rto n C .S., Engel A.F. et al. Long term re ­ sults o f overlapping an te rio r anal sphincter repair for obstet­ ric traum a / / L ancet. — 2000. -»- Vol. 355. — P. 2 6 0 -2 6 5 . И сследование подтвердило, что д ол говрем ен н ы е р е­ зультаты передней пласти ки с ф и н к тер а не так хорош и.

230 • Глава 11. Недержание кала

к а к предполагалось. Л и ш ь у 40% п ац и ен то в ож идается удерж ание кал а после повторн ой пластики. 59. H alverson A. L., H ull Т. L. L ong term o utco m e o f overlapping / anal sphincter repair / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — r t j) V o l. 45. - P. 3 4 5 -3 4 8 . 60. Browning G .G . P., P arksA .G . Postanal repair for n europathic faecal in continence: correlation o f clinical results and anal cancer pressures / / Br. У Surg. — 1983. — Vol. 70. — P. 101-104. 61. H enry M .M ., Sim son J.N .L . R esults o f postanal repair: a retrospective study / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72 (suppl.). - P. 5 1 7 -5 1 9 . 62. Y oshioka K., Keighley M .R.B. C ritical assessm ent o f quality o f continence a fter postanal repair for faecal in co n tin en ce / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 1054-1057. 63. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . E ffect o f postanal repair o n the progress o f neurogenic dam age to the pelvic floor / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 5 1 9 -5 2 2 . 64. P inho М ., Keighley M .R .B . Results o f surgery in idiopathic faecal in continence / / A nn. M ed. — 1990. — Vol. 22. — P. 4 2 5 -4 3 3 . 65. Keighley M .R .B ., K orsgen S. Long term results and predic/1 tive param eters o f outco m e follow ing to ta l pelvic floor re4 | h p a i r / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 15.

68.

69.

70.

71.

72. 66. W exner S.D ., B aeten C ., Bailey R. et al. L ong term efficacy / o f dynam ic graciloplasty for fecal in co n tin en ce / / Dis. C o ( f j ) l o n R ectum . - 2002. - Vol. 45. - P. 8 0 9 -8 1 8 . 67.

R ongen M .G .M ., U ludas O ., El N aggar K. et al. Long term follow up o f dynam ic graciloplasty for fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. — P. 7 1 6 -7 2 1 . В вы ш еп ереч и сл ен н ы х работах [65—67] рассм атр и в а­ ю тся со врем ен н ы е результаты дол гов р ем ен н о го н а ­

73.

74.

бл ю д ен и я за бол ьн ы м и , к оторы м вы полнена динами­ ческая грац и л оп л асти ка. И сследователи подтвердили, что о п ер ац и я характеризуется зн ачительны м числом о сл о ж н ен и й , но д ол я п олож ительн ы х результатов ш п р о тяж ен и и дл и тельн ого н абл ю ден и я остается на до­ с то й н о м уровне. D evesa J.M ., Rey A., H ervas P.L. et al. Artificial anal sphincters: com plications a n d functional results of a laije personal series / / D is. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. P. 1154-1163. W ong W .D ., Congliosi S .М ., S pencer M .P. et al. The safety and efficacy o f the artificial bowel sphincter for faecal in­ c o ntinence: the results from a m ulti-cen tre cohort study // Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 1139-1153. M undy L., M erlin T .L ., M addern G .J., H iller J.E. System­ atic review o f safety a n d effectiveness o f an artificial bowel sphincter for faecal in co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 2004, Vol. 91. - P. 6 6 5 -6 7 2 . В и ссл ед о в ан и и п о к а за н о , что дл я отдельны х пациен­ тов и ск у сств ен н ы й с ф и н к т ер м ож ет бы ть рациональ­ н ы м реш ением . Д а н н ы й м етод все ещ е сопровождается зн ач и тел ьн ы м ч и сл ом ослож н ен и й . P inedo G ., Vaizey C .J., N icholls R J . et al Results of repeat anal sphincter repair / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. P. 6 6 -6 9 . G io rd a n o P., R enzi A., E fron J. et al Previous sphincter repair does not affect th e outcom e o f a previous repair // Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 635-640. M alo u f A .J., Vaizey C .J., N icholls R.J., K am m M.A. Per­ m an e n t sacral nerve stim ulation for fecal incontinence // A nn. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 143-148. K enefick N .J., C hristiansen J. A review o f sacral nerve stim­ ulation for the treatm en t o f faecal incon tin en ce / / Colorec­ tal Dis. - 2004. - Vol. 6. - P. 7 5 -8 0 .

ГЛАВА

Ж

12

Функциональные наруш ения и их лечение

Антон В. Э м м а н у э л ь

ВВЕДЕНИЕ Симптомы, связан ны е с ф у н к ц и он ал ьн ы м и желудочно-кишечными наруш ен и ям и (Ф Ж К Н ), ш и ­ роко распространены в популяции. П роведенны е исследования показали , что у 22% взрослого н асе­ ления В еликобритании ди агн остированы Ф Ж К Н и до 28% страдаю т ф у н к ц и о н ал ьн ы м и запорам и [I, 2|. ФЖКН — л и ш ь совокупн ость сим птом ов; их не сто­ ит рассматривать к ак сам остоятельн ы е заболевани я. Всвязи с этим степень и н тен си вн ости терапии таких состояний осн ован а на следую щ их неслож ны х п р и н ­ ципах: исклю чение органи ческой патологии; и зм е­ нение образа ж и зн и в случае вы явлени я значим ы х психологических и поведен чески х ф акторов; м и н и ­ мальная ф арм акотерап и я и воздерж ание от хирур­ гического лечен ия. Эта глава посвящ ен а синдром у раздраженного к и ш ечн и ка (С К Р ) и ф у н к ц и о н ал ь ­ ным запорам. П роблем ы недерж ани я кала подробно рассмотрены в главе 11. Вопросы вы падения прям ой кишки, часто сопровож даю щ его хрони ческие за п о ­ ры, описаны в главе 10. Ш ирокое расп ростран ени е ф у н к ц и он ал ьн ы х н а ­ рушений потребовало разработки доступны х в и с­ пользовании ди агн остических критериев. В н ас то я­ щее время для ди агн ости ки Ф Ж К Н повсем естно используют ри м ски е критерии 2-го пересм отра [31. Параметры установлен ия ди агн оза С К Р — боли в животе, связан н ы е с ф ун к ц и о н и р о ван и ем к и ш еч ­ ника и коррелирую щ ие с наруш ени ем частоты или консистенции стула. Д и агн ости рован ие ф у н к ц и о ­ нального запора проводят при наличии не м енее двух из н и ж еп еречисленн ы х при зн аков: деф екац и я не чаще 3 раз в неделю , необходим ость натуж ивания при деф екац ии или п ом ощ ь эвакуац ии каловы х м асс рукой более чем в 25% случаев, вы деление твердого кала или ощ ущ ение д и ск о м ф о р та при испраж н ен и и чаще чем в 25% случаев. Д ан н ы е сим птом ы долж ны присутствовать 12 нед (не м енее, но не обязательно подряд) в течение последних 12 мес. К ритики такого подхода указы ваю т, что таки м образом Ф Ж К Н м о ­

гут бы ть установлены у больш ей части ам булатор­ ных пац и ен тов, состоящ и х на ди сп ан сер н о м учете, а С К Р следовало бы п ри зн ать сам ы м р асп р о стр ан ен ­ ны м ди агн озом в отделен иях гастр о эн тер о ло ги ч еско ­ го п роф и ля [4]. Б ольш ое см ущ ен и е вы зы вает и тот ф акт, что больш и н ство и сслед о ван и й , п о свящ ен н ы х Ф Ж К Н , проводили на базах сп ец и ал и зи р о ван н ы х центров. П ац и ен ты , наблю даем ы е в таких учреж де­ ниях, заведом о им ею т п о вы ш ен н ы й уровень деп р ес­ си и , ипохон дри ческой тревоги и со м ати зац и и [5, 6]. О тчасти это о бъ ясн яет вы соки е разбеж ки результа­ тов и сследований Ф Ж К Н , так как пресловуты й э ф ­ ф ект плацебо в таки х условиях колеблется от 30 до 80% 17].

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА О снова усп еш н о го л еч ен и я С Р К — сильн ое эм патическое вн уш ен и е, н ап равл ен н о е н а сп е ц и ф и ­ ческие сим п том ы п ац и ен та, его надеж ды и тревоги [8]. О сн ова такого вн уш ен и я — простое и до сту п ­ ное объ ясн ен и е п ри чи н ы со сто ян и я пац и ен та и его прогноза. Б ольной долж ен бы ть и н ф о р м и р о ван , что л и ш ь у 2% п ац и ен тов у стан овлен н ы й ди агн о з С Р К и зм енен после 30 лет н аблю дения [9]. М енее п р и ­ ятная новость заклю ч ен а в том , что у 88% п ац и ен то в гастрои н тести н альн ы е си м п том ы н осят п о вто р яю ­ щ ийся характер, и С Р К , по сути своей, является хро­ н и чески м , п ери оди чески п овто р яю щ и м ся п атологи ­ ческим со стоян и ем (9].

ОБСЛЕДОВАНИЕ С игналы тревоги, таки е как дебю т си м п том ов в возрасте старш е 50 лет, ки ш ечн ое к р овотечен и е, вы ­ раж енное сн и ж ен и е массы тела или пальпируем ое образован и е в брю ш н ой п олости, требую т сер о л о ги ­ ческого и р ен тген ологи ческого исследован и я для и с ­ клю чен и я орган и ч еско й при роды заболеван и я. Углу­ блен н ое о бслед ован и е других п ац и ен тов, осо б ен н о

232 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение

м олодого возраста (как правило, первы е сим п том ы заболевани я появляю тся до 35 лет), н ец ел есо о бр аз­ но, тем более что это м ож ет усилить тревогу п ац и е н ­ та и наруш ить терап евти ч ески й альянс. Важно сохранять вы сокий уровень н асто р о ­ ж енности по поводу заболеван и я слепой к и ш к и , о соб ен н о при н ал и ч и и субкли н и ческой анем ии. П ри бли зи тельн о у 5% больны х, им ею щ их си м п то ­ мы, соответствую щ ие р и м ски м кри териям 2-го п ер е­ см отра, при ги стологическом и сслед ован и и получаю т подтверж дение заболевани я слеп ой ки ш к и по ср ав­ н ению с 0,5% пац иен тов к он трол ьн ой группы [10].

ЛЕЧЕНИЕ Коррекция образа жизни В настоящ ее время не сущ ествует к л и н и ч ески х и с ­ следован ий, убедительно доказы ваю щ их эф ф е к т и в ­ ность изм ен ен и я образа ж и зн и или диетотерапии. П оведенческая психотерапия н ап равл ен а обы чн о на и зм ен ен и е поведен чески х п аттер­ нов, в частности ф об и ческ ого и збеган и я о б ­ щ ественны х уборны х. Это важ ны й к о м п о ­ нент для вы работки биологической обратной связи, что им еет бесспорную ц ен н о сть для н екоторы х пац и ен тов [8, 11]. П ищ евая н еп ерен оси м ость расп ростран ен а зн а ч и ­ тельно м еньш е, чем м ож но бы ло бы предполож ить из ж итейского опы та [12]. О днако следует возд ер­ жаться как от см елы х эк сп ери м ен тов с едой, так и от чрезм ерного огран и ч ен и я потребления продуктов. О дна из ценн ы х диети чески х рек ом ен д ац и й , п о зво ­ л яю щ ая предотвратить слиш ком бы струю эвакуацию каловы х м асс при С Р К , — отказ от чрезм ерн ого уп о ­ требления к о ф еи н а и сорбитола (последни й входит в состав ж евательны х р ези н о к и зам енителей сахара). Эти вещ ества способны стим улировать и без того раздраж ен ны й к и ш е ч н и к [13]. В небольш ом количестве исследований получены результаты, указы ваю щ ие на эф ф ективность п р и м е­ нения при С Р К диеты с увеличенны м количеством клетчатки [14—17]. О днако в двух ранних слепых плацебо-контролируем ы х перекрестны х исследовани­ ях показано некоторое ускорение транзита без сущ е­ ственного влияния на сим птом ы [14, 15]. А в двух б о ­ лее поздних работах получены данны е, подтверж да­ ющ ие отсутствие полож ительного эф ф екта диеты с увеличенны м содерж анием клетчатки на сим птом ы С К Р и даже указы ваю щ ие на нарастание м етеори з­ ма, вздутия и абдом инального диском ф орта 116, 17]. М ож но сделать вывод, что нельзя уверенно говорить о пользе диеты , обогащ енной клетчаткой, для п ац и ­ ентов с С К Р , а соблю дение такой диеты в течение длительного времени весьма проблем атично [18].

Медикаментозная терапия Б о льш и н ство п ац и ен то в с Ф Ж К Н не нужда­ ются в н азн ачен и и м едикам ентов. Основным п оказан и ем для м едикам ентозного вмеша­ тельства явл яется н ед ерж ание кала или ча­ стый стул. П ри хорош ей переносимости лоперам ид является препаратом выбора для л еч ен и я п о н о со в и ок азан и я неотложной по­ мощ и [19]. С огласн о р асп р о стр ан ен н о й теори и этиология си м п том ов С Р К — ки ш ечн ы й спазм . В связи с этим о п у бли кован о больш ое коли чество однотипных, пло­ хо поставлен н ы х и сследован и й по использованию сп азм о ли ти чески х преп аратов в терапии СРК. Эти исследован и я послуж или объектам и недавнего ме­ таан али за [7, 20]. Его результатом стало заключение, что даж е в п убликациях, содерж ащ их положитель­ ную о ц ен к у п р и м ен ен и я сп азм оли ти чески х средств для л еч ен и я си м п то м о в С Р К , нет однозначных до­ казательств больш ей эф ф екти вн о сти по сравнению с плацебо ни ан ти холи нерги чески х препаратов (та­ ких, как д и ц и к л о вер и н или ги о сц и н бутилбромид), ни преп аратов, н еп о сред ствен н о расслабляющих гладкую мускулатуру (м ебевери н , м ята перечная). И наоборот, дан н ы е по п р и м ен ен и ю трициклических ан ти деп р ессан то в дем он стри рую т несомненную це­ лесо о бр азн о сть н азн ач ен и я н и зких доз данных пре­ паратов [21]. П р и м ен ен и е ам и тр и п ти ли н а или нортр и п ти л и н а в дозе 10—50 мг в сутки достаточно от р азви ти я ц ен трального (ан кси о л и ти ч еско го , антидеп р есси вн ого) и п ер и ф ер и ческо го (нейрорегуляторного) эф ф екта, что зн ачи тельн о у м ен ьш и ло симптомы; при этом число п ац и ен тов, которы х бы ло необходи­ мо п ролечить для до сти ж ен и я эф ф екта, оказалось очень н и зки м — 3. П редп олагаем ы й м еханизм дей стви я трицикли­ ческих ан ти деп р ессан то в заклю чен в воздействии н а сер о то н и н о вы е рец еп торы к и ш ечн и к а. Идет раз­ работка л ек ар ствен н ы х средств, ингибирую щ их или акти ви рую щ и х серо то н и н о вы е р ец еп торы , однако их э ф ф екти вн о сть даж е в лучш их случаях весьма скром­ ная и не п ревы ш ает эф ф ек т плацебо более чем на 10—20% [9]. Н и один из этих преп аратов в настоящее время о ф и ц и а л ь н о в В ели кобри тан и и не зарегистри­ рован. И, н ак о н ец , согласн о и м ею щ и м ся дан н ы м можно предвари тельн о говорить о п олож ительном влиянии на течен и е С Р К п робиотиков.

Психотерапия Ф ундам ентальное исследование Крид и соавт. (Creed et al.) [22] показало эффективность п ри м ен ен и я когнитивно-бихевиоральной те­ рапии, н аправленной на киш ечны е симптомы эф ф екти вн о при лечении ж ен щ и н с С Р К чис-

Обследование • 233

ло пациентов, которы х было необходим о п р о ­ лечить для достиж ения э ф ф е к т а ," 3. Суть такой терапии заклю чается в том, что ее основа — работа ки ш ечни ка с последую щ им п р и ­ соединением общ ей поведенческой, когнитивной и релаксационной терапии. Сущ ествуют дан ны е, что такое лечение не более эф ф екти вн о, чем стандартная терапия [23]. Часто поводом для критики психотера­ певтического подхода к лечению больны х с Ф Ж К Н служат его дороговизна и вы сокая длительность. В и с­ следовании Крид и соавт. однозначно доказана боль­ шая эффективность заверш енного годичного курса по сравнению с досрочн о п рерванной терапией. З а­ траты на лечение в течение этого времени составили J6I0 по сравнению с J1040 для стандартной терапии [22]. Подытожив, м ож но реком ендовать пациентам с ФЖКН обеспечение психотерапевтической пом ощ ью в дополнение к стандартной терапии [8, 22]. Ряд и сследован ий указы вает н а ц елесооб раз­ ность п р и м ен ен и я ги п н отерапии в лечении С РК . Ги пноз вклю чаю т в долгосрочную тера­ пию, что ведет к последую щ ему переры ву в работе сроком до ш ести лет. Иначе говоря, до трех четвертей пац и ен тов отм е­ чают редукцию сим птом ов после терапи и и свы ш е 80% из них сохраняю т хорош ее сам очувствие в тече­ ние последующих 5 лет [25].

Хирургическое лечение Пациентов с С Р К зн ачи тел ьн о чащ е подвергаю т хирургическому вм еш ательству на органах брю ш ной полости или малого таза по сравн ен и ю с к он тро л ь­ ной группой лю дей того же пола и возраста [26, 27]. Упациентов с С Р К холеци стэктом ию вы п олн яю т в 4,6% случаев в отличие от 2,4% в к он трол ьн ой груп­ пе, а частота гистерэктом ий составляет 18 и 12% со ­ ответственно. Т акж е очеви дн о, что п аци ентам с С Р К значительно чаш е вы полняю т ап п ен д эк том и ю (в 35% случаев по сравн ен и ю с 8% в обш ей популяции ) [28]. При этом при гистологическом и м и кроскоп и ч еском исследовании у п ац иен тов с С Р К чащ е получаю т нормальные результаты [29]. Факт такой вы сокой хирургической акти вн ости объясняют двумя разн ы м и сп особам и. Сущ ествует гипотеза, что хирургическая патологи я возн икает на фоне им евш ихся ф ун к ц и он ал ьн ы х наруш ений за счет механических, невроген ны х и горм ональны х и з­ менений. Хитон и соавт. (H eato n et al.) [30] сооб щ а­ ют, что до 44% п ац иен тов, перен есш и х х о л ец и стэк ­ томию, им ели си м птом ы «острого живота» и до 27% сообщали о появлении зап оров после гистерэктом ии. Альтернативная теория исходит из вы сокой частоты получения норм альны х результатов гистологических исследований после п роведенн ы х операци й. Следует признать, что зачастую во зм о ж н а гипердиагностика в связи с тем , что сим п том ы ф у н к ц и он ал ьн ы х р ас­

строй ств и о р ган и ч еско й патологи и во м ногом сход­ ны. Н есм отря н а разн и ц у м н ен и й , каж дое и з этих и сследован и й указы вает на необходим ость у м ен ь­ ш ен и я хирургических вм еш ательств у больны х с Ф Ж К Н . П ац и ен там необходим о давать доступны е п о ясн ен и я о том , что сущ ествует вероятн ость р а з­ вития новы х си м п том ов после в ы п о л н ен и я о п ер а­ ции. А п ац и ен то в с вы сокой вероятностью Ф Ж К Н (при н ал и ч и и характерны х си м п том ов и н орм альны х результатах о бслед ован и я) р ек о м ен д о ван о отгова­ р и вать вы п олн ять ди агн ости ческую л ап ар о ск о п и ю , редко и н ф орм ати вн ую и сп особн ую повлечь за собой новы е о слож н ен и я.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР И ссл едо ван и я, п роведен н ы е в С Ш А , п о к аза­ л и , что до 1,2% лю дей, еж егодно обращ аю щ и хся к врачам , ж алую тся н а зап ор [31]. Д о 85% таки х к о н ­ сультаций закан чи вается н азн ач ен и ем слабительны х препаратов [31]. В связи с этим не уди ви тельн о, что еж егодны е затраты н а п р о п и сан н ы е слаби тельн ы е средства в В ели коб ри тан и и составляет 48 м лн ф у н ­ тов, что п ревы ш ает затраты н а л ечен и е артери альн ой гипертензии. П ри этом ц и ф р а не вклю чает сто и ­ м ость слабительны х средств, п родан н ы х без рецепта. Т акж е здесь не учиты ваю т затраты на о бследован и я у сп ец и али стов и п отери в связи с н ея вко й н а р аб о ­ ту. Зн ачи тельн ость сум м ы указы вает н а важ ную роль врачей в вы явлен и и п ац и ен тов, нуж даю щ ихся в д о ­ обследован и и и н азн ач ен и и сп ец и ал ьн о го леч ен и я. С точки зр ен и я п ато ф и зи о л о ги и зап ор р ассм атр и ­ вают как результат м ед лен н ого п ро дви ж ен и я к ал о ­ вых масс по п и щ евари тельн ом у тракту (атон и чн ы й к и ш еч н и к ), эваку ац и о н н у ю ди сф у н к ц и ю и ли к о м ­ би н ац и ю обоих п атологи чески х м еханизм ов. Весьма р асп р о стр ан ен н ая п р и ч и н а зап оров в общ евр ачеб­ ной п ракти ке — п обоч н ое дей стви е лекарствен н ы х средств, п ри м ен яем ы х для л еч ен и я другой п ато л о ­ гии. Т аким дей стви ем обладаю т оп и аты , ан ти холи н ергические и ан ти ги п ер тен зи вн ы е средства, п р еп а­ раты ж елеза и Н П В П [33].

ОБСЛЕДОВАНИЕ К ак и в случае С Р К , рен тген ологи ч еское и ссл ед о ­ вание использую т только для п ац и ен то в с « си м п том а­ ми тревоги», требую щ их и ск л ю чен и я ко ло р ектал ьн о ­ го рака. П ом и м о п обочн ого дей стви я лекар ствен н ы х средств, прием которы х вы являю т п р и тщ ательн ом сборе ан ам н еза, частая п р и чи н а зап о р а — н ев р о л о ­ гические заболеван и я (р ассея н н ы й склероз, болезнь П ар к и н со н а , ди абети ч еская вегетативная н ей р о п а­ ти я). С п ом ощ ью би о х и м и ческого ан ал и за сы во р о т­ ки крови вы являю т таки е п ри чи н ы зап ора, к ак ги поти реои ди зм , ги п ер кал ьц и ем и ю и гип окали ем и ю .

234 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение

В то вр ем я к а к С Р К — д и а г н о з и с к л ю ч е н и я , дл я ф у н к ц и о н а л ь н о г о за п о р а сущ ествую т м ето д ы , п о зв о л я ю щ и е вы я вл ять п ат о ф и зи о л о г и ч е с к и е н а ­ р у ш ен и я и п о д тверж дать н ал и ч и е за п о р а. Т р а н ­ зи т п о к и ш е ч н и к у л егк о о ц ен и в аю т с п о м о щ ь ю р а д и о и зо то п н ы х и сс л ед о в ан и й . С о гл ас н о о д н о й и з ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы х м ето д и к п а ц и е н т в т е ­ че н и е 24 ч с и н те р в ал а м и п р и н и м а е т 3 р аз л и ч н ы е р ад и о и зо то п н ы е м етк и . Р ад и о и зо то п ы н ах о д ятся в б р ю ш н о й п о л о сти д о 120 ч. З а д е р ж к а л ю б о й и з р ад и о ак ти в н ы х м ето к свы ш е н о р м ал ь н о го в р е м е ­ н и ук азы в ает н а за м е д л ен и е п ассаж а по к и ш е ч н и ­ ку [34]. Э то и сс л ед о в ан и е п р о сто е, д е ш ев о е, л е г ­ ко в о с п р о и зв о д и м о е и п р ед о ст ав л яе т к л и н и ц и с ту ц ен н у ю и н ф о р м а ц и ю д л я в ы б о р а т а к т и к и в е д е н и я б о л ь н о го с за п о р о м . Д еф е к а ц и о н н а я р ек то гр аф и я и б ал л о н н ая э к спульси я — м етоды о ц е н к и ан ато м и ч еск и х и ф у н к ­ ц и о н ал ь н ы х н ар у ш ен и й эваку ац и и сод ер ж и м о го п р ям о й к и ш к и у п ац и е н то в с х р о н и ч еск и м зап ором . П ред п ол агаем ы е н ар у ш е н и я, н ап р и м ер п ар а д о к ­ сал ьн ы й сп азм сф и н к те р а, н ар у ш ен и е рассл аб л ен и я м ы ш ц тазового д н а, ан а л ь н а я и н в а ги н а ц и я и ли в ы ­ пад ен и е п р ям о й к и ш к и , м огут бы ть п о дтвер ж де­ ны эти м и м етодам и [36]. Д л я и ск л ю ч е н и я бо л езн и Г и рш спрун га м етод вы б ора — ан о р е к тал ь н ая м а н о ­ м етр ИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение Диета с добавлением клетчатки Т рад и ц и он н о леч ен и е хрон и ческого зап о р а н ач и ­ наю т с н азн ач ен и я диеты , о б о гащ ен н ой клетчаткой, и к м ом енту н ап р авл ен и я к гастроэнтерологу все больны е уже им ею т оп ы т тако й терапии . К летчатка ускоряет тран зи т по к и ш еч н и к у и увеличивает объем каловы х м асс, в связи с чем ее усп еш н о п р и м ен яю т у пац и ен тов с л егк и м и зап орам и [38]. П о этой п р и ч и ­ не редко м ож н о встретить в стац ионаре п ац и ен та, не прибегавш его к п роверен н ом у л еч ен и ю клетчаткой. Важно, давая совет п о л еч ен и ю , обязател ьн о сказать о необходим ости п остеп ен н ого увели чен и я к о л и ч е­ ства потребляем ой клетчатки в течен ие н еско л ьки х недель. П ац и ен та н еобходим о предупредить, что результаты л еч ен и я будут зам етны только через н е ­ скол ько недель, а ди еты следует придерж и ваться долгий пром еж уток врем ен и [36], что затруднитель­ но при больш и х дозах клетчатки [18]. У величение количества п отребляем ой ж и д кости и соблю дение реж и м а п и тан и я такж е благотворно сказы вается на проявл ен и и си м птом ов, хотя это более актуальн о для пож илы х лю дей [39].

Медикаментозное лечение Слабительные средства, суппозитории и клизмы Ш и роко расп ростран ено ош ибочное представле­ ние об аутоин токси кац и и , возн и каю щ ей при длитель­ ном отсутствии стула. И сходя и з им ею щ ихся данных по п ри м ен ен и ю слабительны х, м ож н о говорить, что их эф ф екти вн о сть при лечен и и хронического запора скорее скром н ая, чем сущ ественная. Л и ш ь в неболь­ ш ом количестве исследований проводили сравнение эф ф екти вн о сти слабительны х с плацебо, поэтому м етаанализ не мож ет быть статистически или клини­ чески достоверны м [32]. Н а ф он е явн ого недостатка плац ебо-контролируем ы х исследований существует множ ество откры ты х и слепы х исследований, осно­ ванны х н а сравнении различны х слабительны х препа­ ратов. И х недавно проан али зи ровали и систематизи­ ровали [32, 41]. П о со об щ ен и ям авторов, в полном со­ ответствии с их ож и дан и ям и обнаруж ены множество недостатков м етодологии и плохая сопоставимость результатов, полученны х в разны х исследованиях. За­ клю чение, которое м ож но бы ло составить по данно­ му м атериалу, представлено ниж е. В обзоре Трамонт (T ram onte) и соавт. указы ваю т н а увеличение частоты стула до 1,4 раза в неделю при использовании пре­ паратов, увеличиваю щ их объем каловы х масс, а при исп ользован и и других классов слабительны х — до 1,5 акта деф екац и и в неделю. Препараты, увеличивающие объем каловых масс Т ак и е п реп араты н аходят о гр ан и ч ен н о е приме­ н ен и е для л еч ен и я хрон и ческо го запора. Их следует н азн ачать тем п ац и ен там , которы е по каким-либо п р и чи н ам не м огут п ри держ и ваться диеты , богатой клетчаткой. О н и не подходят н и для пациентов с тя­ ж елы м и зап о р ам и , н и для тех, кто хочет получить бы строе облегчен и е сим п том ов. Осмотические слабительные О см оти ч ески м слаби тельн ы м м ож ет бы ть любая плохо всасы ваю щ аяся соль и ли невсасываюгцийся сахар или спирт. л О соб ен н остью дан н ы х п р еп аратов является 1 к возм ож н ость ти тр о ван и я по потребности, что чУ / п озволяет их и сп ользовать при мегаколон и ™ м егаректум. Стимулирующие слабительные С ти м улирую щ ие слаби тельн ы е — производные ан тр о н о и до в (сен н а) и ли п о л и ф ен о л а (бисакодил). И зм ен ен и е частоты деф ек ац и и зам етн о уже через 24 ч после п р и ем а, в связи с чем о н и п ригодны боль­ ш е для п ери од и ческого, чем для п о стоян н ого при­ м ен ен и я. Э ф ф ек т п р и м ен ен и я слабительны х данной группы плохо п редсказуем , а со врем ен ем происходит эск ал ац и я э ф ф е к т и в н о й дозы . Т ем не м енее они до­ статочно безоп асн ы и их часто использую т для лече­ н ия хрон и ческо го зап ора. С ей час со вер ш ен н о ясно: о п асен и я, что регулярное п р и м ен ен и е антраноидных

Лечение • 235

слабительных п риводит к повреж дению вегетативной нервной системы ки ш ечн и к а, не обосн ован ы [42]. Препараты, улучш аю щ ие структуру кала, и см е­ шанного м еханизма дей стви я тож е ш и роко р ас п р о ­ странены, хотя их эф ф екти вн ость и не бы ла до сто ­ верно доказана. Суппозитории и клизмы Суппозитории хи м ически опосредован н о вы зы ­ вают расслабление ректальн ого сф и н ктера. К л и зм а одновременно сни м ает спазм ректального сф и н ктер а и размягчает кал. С уп п ози тори и и кли зм ы и сп о л ь­ зуют для облегчения бол езн ен н ой д еф екац и и , если диетические м ероп ри яти я и бихевиоральная терапия оказались безуспеш ны м и. П ри м ен ен и е их весьма ограниченно и з-за слож ностей в прим ен ен и и . Прокинетики

Цизаприд — первы й п рок и н ети к , п ри м ен ен н ы й дтя лечения хронического ф ун к ц и он ал ьн ого за п о ­ ра и продем онстрировавш ий непродолж ительн ы й эффект. П рукалоприд и тегасерод — агонисты серотониновых рецеп торов 4-го типа, активизирую щ и е моторику верхних и ниж них отделов Ж К Т [43, 44]. Оба препарата бы стро устраняю т осн овн ы е си м п то ­ мы, хотя оптим альное время л еч ен и я слабительн ы м и так и остается неопределенны м .

Поведенческая терапия (метод обратной биологической связи) Ориентированная на ф у н к ц и и к и ш еч н и к а бихе­ виоральная (п оведенческая) терап и я — метод б и о ­ логической обратной связи; в настоящ ее время о ф и ­ циально признан методом л еч ен и я ф у н к ц и он ал ьн ы х запоров и в ряде сп ец и ал и зи р о в ан н ы х центров его используют как м етод первой л и н и и [11, 46]. Краткосрочны е и долгосрочны е п олож итель­ ные результаты бы ли отм ечены более чем у 60% отобран ны х случайны м м етодом п ац и ­ ентов таких ц ентров [11, 45—47]. Улучшение проявляется не только в ум ен ьш е­ нии сим птом атики (увеличение частоты и сп раж н е­ ний, сниж ение п отребности в натуж и ван и и ), но и в уменьшении сроков с н и ж ен и я дози р о во к слаби тель­ ных и улучш ении качества ж и зн и [П ]. М етод б и о ­ логической обратной связи действует через влияни е на множество п атоф и зи ол оги ческ их м еханизмов. По-видимому, оказы вается вли ян и е на автоном ную нервную систему к и ш е ч н и к а и улучш ается транзит у пациентов с ослаблен ной или н орм альн ой п ер и ­ стальтикой [11]. К ром е того, улучш ается к оорд и н а­ ция сокращ ений м ы ш ц тазового дн а, что способству­ ет антеградной п еристальтике и препятствует ретро­ градному передвиж ению ки ш еч н о го содерж им ого. И, что особенно важ но, метод би ол огической обратной связи эф ф ективен не только у пац и ен тов с легким и запорами, но и при упорном течен ии сим птом ов, к о ­

торы е могут стать поводом для хирургического вм е­ ш ательства [46, 48].

Хирургическое лечение Д ля п ац и ен то в с д о к азан н ы м зам едлен и ем к и ­ ш ечн ого тран зи та, с н еэф ф ек ти вн о й диетотерап и ей , психотерапией и д олгосрочн ы м п р и м ен ен и ем сл аб и ­ тельны х и п р о к и н ети ч ески х преп аратов тр а д и ц и о н ­ ны й алгоритм п редп и сы вает консультацию хирурга для р еш ен и я вопроса о ц ел есообразн ости хирурги­ ческого вм еш ательства. С тандартны е хирургические оп ер ац и и — ко лэкто м и я (вы п о л н яю т до уровня крестцового м ыса) и н алож ен и е И РА [49]. И РА б о ­ лее благопри ятен для облегчения си м п том ов зап ора, чем и л еоси гм ои дн ы й ан асто м о з, и при условии, что оставлен о не м енее 7—10 см п рям ой к и ш к и , частота о п о р о ж н ен и й не сл и ш ко м велика [50]. П очти все крупны е п р о ктологи чески е и н ст и ­ туты и зн ачи тельн ое число других ц ентров сообщ аю т о п р оведен и и субтотальной к о лэк том и и при атон и чески х запорах. Э ф ф ек ти в ­ ность таки х вм еш ательств весьма разли чн а, удовлетворительны е результаты получены в 39—100% случаев [51—54]. У средненны е о п ти м и сти чн ы е ц и ф ры стати сти ки , однако, м аскирую т то, что каж ды й третий п ац и ен т не отм ечает улучш ения вообщ е и у н екоторы х п ац и ­ ен тов развивается ди арея. С ам ы й серьезн ы й аргум ент п ротив к о лэк то м и и при атон и ческом запоре — то, что это расстройство, затрагиваю щ ее весь ки ш ечн и к , и и зо л и рован н ое вм еш ательство н а толстой киш ке вряд л и будет им еть дл и тельн ы й эф ф е к т [55]. И з м нож ества небольш их и сслед ован и й , о п у б л и к о ­ ван н ы х в литературе, м о ж н о сделать два о дн озн ачн ы х вывода. В о-первы х, побочн ы е эф ф екты возн и каю т более чем у 50% п ац и ен тов. Н аиболее часто в о зн и ­ кает подострая обтурация то н ко й ки ш к и (в н ек о то ­ рых исследован и ях он а за ф и кси р о ван а у двух третей пац и ен тов), следую щ ая по частоте встречаем ости — п отребность в п овторн ом хи рургическом вм еш атель­ стве (у четверти п ац и ен то в), перси сти рую щ и й зап ор или диарея (такж е по одн ой четвертой части п ац и е н ­ тов) и недерж ание кала (у 10%). Второе заклю чен и е о тн оси тельн о п обочн ы х результатов таково: крайне важ ен тщ ательны й подбор п ациентов. И з м нож ества общ ей массы п ац и ен тов, п редъявляю щ их ж алобы на запор, ни чтож н ая часть (не более 1%) нуж дается в ин тен си вн ом леч ен и и и только м алая доля из них (м енее 5%) м ож ет получить полож и тельн ы й резуль­ тат хирургического л еч ен и я [49, 54|. П ац и ен тов о т­ бираю т на осн о в ан и и к л и н и ч ески х дан н ы х (п ри этом необходим о и склю чить и п си хи чески е расстройства) и доказательств зам едлен н ого ки ш ечн ого транзита. Н екоторы е авторы даж е предлагаю т объем ны е иссле­ д о ван и я, вклю чая исследован и я сен со р н о й и м о то р ­ ной ф ун кц и и ан оректальн ой зон ы , д еф екац и о н н у ю

236 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение

проктограф и ю , изучение м оторики верхних отделов Ж К Т . Все это долж но пом очь, по их м н ен и ю , вы я­ вить тех пациентов, для которы х хирургическое вм е­ ш ательство будет наиболее эф ф екти вн ы м [56, 57]. И наоборот, Рантис (R antis) и соавт. [58] вы явили только 23% п ац иен тов, для которы х подробное и с ­ следование и зм ен и л о тактику ведения, кроме того, стоим ость таких исследований велика (140 ООО д о л ­ ларов С Ш А в 1997 г.). В противовес субтотальной к олэктом и и растет популярность альтернативны х вм еш ательств. Две сп ец и ф и чески е хирургические м етодики прош ли длительны е испы тан ия и получили п ри зн ан ие: ф о р ­ м ировани е стомы и сегм ентарная резекц и я толстого киш ечн ика. Д ан н ы е по эф ф екти вн ости и болезн ен н ости этих вм еш ательств н есколько разн ятся, н о в зн ачительно в м еньш ей степен и , чем дан н ы е по субтотальной к олэктом и и [35, 59, 60]. В л ечени и расстройств д еф екац и и рассечен и е пуборектальной связки не используется [61]. М енее агрессивное вм еш ательство при ф у н к ц и о ­ нальном зап оре — антеградная регулирую щ ая к ли зм а [процедура М алона (M alone)]. И зн ач ал ьн о процедура предлож ена для больны х с неврогенны м и зап орам и , однако наиболее ш ирокое п ри м ен ен и е о н а наш ла в терапии ф у н к ц и он ал ьн ы х запоров [62, 62]: паци ен ту через сп ец и ал ьн о созданную стому вводят воду, р а с ­ твор стим улирую щ его или осм оти ческого сл аби тель­ ного средства. Хотя частота о сл ож н ен и й со стороны стомы возн икает у 50% п аци ентов (стен оз, сл и зете­ чение, боль), три четверти п ац и ен тов у к азы ­ вают на вы сокую или очень вы сокую удо­ влетворенность процедурой [62, 63]. Т реб овани я сегодняш него дня к леч ен и ю Ф Ж К Н предполагаю т улучш ение качества ж и зн и и получе­ ние полож ительны х к ли нических результатов. Л и ш ь в одной публикации по данн ом у вопросу п ри зн ан о, что хотя зачастую частота стула возрастает, качество ж изни не улучш ается [64].

ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ Будущ ее в л еч ен и и ф у н к ц и о н ал ьн ы х зап о р о в — разраб отка новы х п р о к и н ети ч ес к и х средств [44, 65]. Н аиболее свеж ие разр аб о тки в области х и р у р ги че­ ского л еч ен и я п о св ящ ен ы сти м ул яц и и сакр ал ьн о го нерва [66]. В ед и н ствен н ом и ссл ед о ван и и , о п у б л и ­ к ован н ом в н астоящ ее врем я, двух п ац и ен то в н а ­ блю дали в д вой н ом слепом п ерекрестн о м и ссл ед о ­ ван ии с вк л ю чен н ы м и вы к л ю ч ен н ы м сти м у л ято р а­ ми сак р ал ьн о го нерва. У обоих п ац и ен то в си м п т о ­ м ати ка бы ла м еньш е, а качество ж и зн и лучш е при

вк л ю чен н о м сти м уляторе. И сходя из этих данных, м о ж н о ож и д ать э ф ф е к т и в н о ст ь п р и м ен ен и я стиму­ л я ц и и са к р ал ьн о го нерва и для тер ап и и недержания кала.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ МЕГАКОЛОН И МЕГАРЕКТУМ М егаректум и м егаколон — редкие клинические со сто ян и я неустан овлен н ой этиологи и , типичный, н о не еди н ствен н ы й си м п том которы х — упорные зап оры в первы е 10 лет ж и зн и [67]. Другие состоя­ н и я, сущ ествую щ ие на ф о н е р асш и р ен и я кишки (на­ п р и м ер , болезн ь Гирш спрунга, хроническая кишеч­ ная псевдообтурац и я), по эти ологи и с этими заболе­ ван и ям и не связан ы . У п ац и ен то в с идиопатическим м егаректум наруш ен а регуляция вы деления кала, что вы зы вает каловы й завал, зачастую требую щ ий хирур­ ги ческого вм еш ательства. У п ац и ен тов с мегаколон (и ди о п ати чески й ) чащ е бы ваю т боли в животе от растяж ен и я к и ш еч н и к а на ф о н е хронического запо­ ра [67]. Б о льш и н ство п ац и ен то в с м егаколон и мега­ ректум даю т п олож и тельн ы й ответ на при­ м ен ен и е осм оти ч ески х слабительных. Дозу осм о ти ч ески х п репаратов следует титровать до получен и я п о слабленн ого (кашицеобраз­ ного) стула триж ды в день. И н огда применя­ ют средства для облегчен и я эвакуации (суп­ п о зи тори и ) или м етод биологической обрат­ ной связи пом огаю т освободить прямую к иш ку от полуж идкого содерж им ого [68]. В случае н еэф ф ек ти вн о й терап и и или при ее ча­ стичной эф ф ек ти вн о сти , п роявляю щ и хся рецидива­ ми каловы х завалов, п о к азан о хирургическое лечение. О п и сан ряд в р азн о й мере эф ф екти вн ы х вариантов хирургических вм еш ательств. И сследования анорек­ тальн ой ф и зи о л о ги и , и зучение м отори ки кишечника и эваку ац и о н н ая п р октограф и я не могут помочь при отборе п ац и ен то в для хирургического лечения [69]. И зучение ф у н к ц и о н и р о ван и я аноректального отде­ л а п о л езн о для вы явлен и я о слаблен ны х ректоанальных р еф лексов, н али чи е которы х исклю чает болезнь Гирш прунга. П ри проведении колэктом ии хорош ие результаты ожидаю т у 80% пациентов. Н аибольш ая удовлетво­ ренность п ациентов отм ечена при наложении ИРА. Результаты процедур Д ю ам еля (Duham el procedure), анальная м и ом эктом и я и пластическая проктоколэктом ия такж е имею т весьма высокую результативность, приближ аю щ ую ся, по данны м ряда исследований, к 70%. В случаях н еэф ф екти вн ости первого вмешатель­ ства налож ение колостом ы или илеостомы дает хо­ рош ий результат [71 [. В больш ом количестве случаев стому наклады ваю т при первом вмешательстве [71].

Список литературы • 237

Окончательный выбор типа операции зависит от п о л ­ ноты обследования, состояния пациента, психологи­ ческих факторов и выбора самого пациента.

Stern J.M . Review article: psychiatry, psychotherapy and gastroenterology: bringing it all together / / A lim ent. Pharim a c o l. T her. — 2003. — Vol. 17. — P. 175-184.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Диетические м ероприятия для п ац и ен тов с ф у н к ­ циональными н аруш ени ям и, находящ ихся на ста­ ционарном леч ен и и , н еэф ф екти вн ы . • М едикаментозная терап ия редко н еобходим а для пациентов с С РК . • Лоперамид эф ф екти вен у пац и ен тов с н ед ер ж ан и ­ ем кала и для неотлож ной терапии. • Низкие дозы три ц и кл и чески х ан тидепрессан тов эффективны для облегчения болей в ж ивоте ф у н к ­ циональной природы . • Комплексное лечен ие ф ун к ц и он ал ьн ы х н ар у ш е­ ний долж но вклю чать психотерапию . • Эффекты п ри м ен ен и я слабительны х при х р о н и ч е­ ском запоре м ало отличны от плацебо. • Метод обратной би ол огической связи дает резуль­ таты у двух третей п ац и ен тов с ф ун к ц и о н ал ьн ы м и запорами и наруш ениям и эвакуац ии кала. • Субтотальная р езек ц и я ободочной ки ш к и или н а ­ ложение И РА п ок азан о очен ь небольш ом у числу тщательно отобран ны х больны х, а частота п о сле­ операционных осл ож н ен и й велика. • Большинство пациен тов с и деопати ческим м егаколон или мегаректум лечат с пом ощ ью м ехан и ­ ческой очистки и п ри м ен ен и я осм оти чески х сл а­ бительных.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

8

17.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Jones М .P., Talley N .J., N uvts G . et al. Lack of obiective evidence o t efficacy of laxatives m c hronic constipation / / Dig. Dis. Sci. - 2002. - Vol. 47. - P. 2222 -2 2 3 0 . 2. Heaton K.W ., O 'D onnell L.J., B raddon F .E .M . et al. Symptoms o f irritable bowel syndrom e in a British urban comm unity: consuiters and non -co n su lters / / G astro en te r­ ology. - 1992. - Vol. 102. - P. 1962-1967. 3 . Thompson W .G ., L ongstreth G .F ., D rossm an D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdom inal pain / / G ut. - 1999. - Vol. 45 (suppl. II). - 1143-1147. 4. Drossman D.A., W hitehead W .E., C am illeri M. Irritable bowel syndrom e: a technical review for practice guideline developm ent / / G astroenterology. — 1997. — Vol. 112. — P. 2120-2137. 5. Drossman D.A.. Sandler R.S., M cK ee D.C. et al. Bowel pat­ terns am ong subjects not seeking health care: use o f a ques­ tionnaire to identify a population with bowel dysfunction / / Gastroenterology. — 1982. — Vol. 83. — P. 529-534. 6 . Emmanuel A.V., M ason H .J., K am m M.A. R elationship between psychological state and level o f activity o f extrinsic gut innervation in patients w ith a functional gastrointestinal disorder / / G ut. — 200]. — Vol. 49. — P. 2 1 4 -2 1 9 . I Akehurst R.. K altenthaler E. T reatm ent o f irritable bow ­ el syndrom e: a review o f random ised controlled trials / / Gut. - 2001. - Vol. 48. - P. 2 7 2 -2 8 2 .

T hom pson W .G . Review article: the treatm en t o f the ir­ ritable bowel syndrom e / / A lim ent. P harm acol. T her. — 2002. - Vol. 16. - P. 1395-1406. Sanders D .S.. C arter M .J., H uristone D .P. et al. A ssocia­ tion o f adult coeliac disease with irritable bowel syndrom e: a case control study in patients fulfilling the Rom e II c ri­ teria referred to secondary care / / Lancet. — 2001. — Vol. 358. - P. 1504-1508. E m m anuel A.V.. M ason H .J., K am m M.A. R esponse to a behavioural trea tm e n t, biofeedback, in constipated patients is associated with im proved gut transit and autonom ic in ­ nervation / / G ut. - 2001. - Vol. 49. - P. 2 0 9 -2 1 3 . Pearson D.J. Pseudo food allergy / / Br. M ed. J. — 1986. — Vol. 292. - P. 2 2 1 -2 2 2 . H yam s J.S. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause o f functional gastrointestinal com plaints / / G a stro en te ro l­ ogy. - 1983. - Vol. 84. - P. 3 0 -3 3 . A rffm ann S., A ndersen J.R ., H egnhoj J. et al. T he effect o f coarse w heat bran in the irritable bowel syndrom e: a double-blind cross-over study / / Scand. J. G astroenterol. — 1985. - Vol. 20. - P. 2 9 5 -2 9 8 . Lucey M .R., Clark M .L., Lowndes J. et al. Is bran efficacious in irritable bowel syndrom e? A double blind placebo-controlled crossover study / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — P. 221-225. Snook J., Shepherd H.A. Bran supplem entation in the treatm ent o f irritable bowel syndrom e / / A lim ent. P h a rm a ­ col. Ther. - 1994. - Vol. . - P. 5 1 1 -5 1 4 . В тот пром еж уток в рем ени, которы й необходи м для разви ти я эф ф ек т а от потреб л ен и я продуктов с отрубя­ ми, б о л ьш и н ство п ац и ен то в исп ы ты ваю т д и ск о м ф о р т и увели чение тяж ести в ж ивоте. Francis C.Y ., W horw ell P.J. Bran and irritable bowel syn­ drom e: tim e for reappraisal / / Lancet. — 1994. — Vol. 344. - P. 3 9 -4 0 . H illm an L .C ., Stace N .H ., Pom are E.W. Irritable bowel patients and th eir long-term response to a high fibre diet / / Am. J. G astroenterol. - 1984. — Vol. 79. - P. 1 -7 . Сапп P.A.. Read N .W ., H oldsw orth C .D . et al. Role o f lop­ eram ide and placebo in m anagem ent o f irritable bowel syn­ drom e / / Dig. Dis. Sci. — 1984. — Vol. 29. — P. 239—247. Л оп ерам и д эф ф ек ти в ен для зам ед л ен и я к и ш еч н ой п е­ ри стал ьти ки , ум ен ьш ает частоту стула и н е к о н т р о л и ­ руемую д еф ек ац и ю у п ац и ен тов с С РК . Povnard Т.. Regim geau С ., B enham ou Y. M eta-analysis o f sm ooth m uscle relaxants in the trea tm e n t o f irritable bowel syndrom e / / A lim ent. P harm acol. T her. — 2001. — Vol. 15. - P. 3 5 5 -3 6 1 . Jackson A.L., O ’Malley P.G ., Tom kins G. et al. Treatm ent of functional gastrointestinal disorders with antidepressant m edi­ cations / / Am. J. M ed. - 2000. - Vol. 108. - P. 6 5 -7 2 . М етаанали з и ссл едован и й , п осв ящ ен н ы х п р и м ен ен и ю разл и чн ы х ан ти д еп р ессан то в в разл и чн ы х дозах у п а ­ ц и ентов с Ф Ж К Н . о д н о зн а ч н о п оказал эф ф ек ти в н о с ть н и зк и х д о з т р и ц и к л и ч еск и х а н ти деп рессан тов по ср ав ­ н ен и ю с плацебо. C reed F., F ernandes L., G u th rie E. et al. T he cost-effectiveness o f psychotherapy and paroxetine for severe irrita­ ble bowel syndrom e / / G astroenterology. — 2003. — Vol. 124. - P. 3 0 3 -3 1 7 .

18.

20.

238 • Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение

23.

Boyce P.M ., Talley N .J., Balaam В. et al. A random ised con­ trolled trial o f cognitive behavioural therapy, relaxation train­ ing and routine clinical care for the irritable bowel syndrom e / / Am. J. Gastroenterol. - 2003. — Vol. 98. - P. 2209-2218. 24. W horwell P..I., Prior A., F aragher E.B. C ontrolled trial o f hypnotherapy in the treatm en t o f severe refractory irritable bowel svndrom e / / Lancet. — 1984. — Vol. 2 — P. 1232— 1234. 25. G onsalkorale W .M ., M iller V., Afzal Б et al. Long term benefits o f hypnotherapy for irritable bowel svndrom e. — G ut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1623-1629. 26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

K ennedy T .M ., Jones R.H . E pidem iology o f cholecystec­ tom y and irritable bowel syndrom e in a U K population / / Br. J. Surg. - 2000. — Vol. 87. - P. 1658-1663. K ennedy T .M ., Jones R .H . T he epidem iology o f hysterec­ tom y and irritable bowel syndrom e in a U K population / / Int. J. C lin. Pract. — 2000. — Vol. 54. — P. 647—650. Burns D .G . The risk o f abdom inal surgery in irritable bowel svndrome / / S. Afr. Med. J. - 1986. - Vol. 70. - P. 9 1 93. L ongstreth G .F ., Preskill D.B., Youkeles L. Irritable bowel syndrom e in w om en having diagnostic laparoscopy or hysterectom y: relation to gvnaecologic features and outcom e / / Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 1285-1290. H eaton K.W ., Parker D., C ripps H. Bowel function and irritable bowel sym ptom s after hysterectom y and ch o le­ cystectom y: a population based study / / G ut. — 1993. — Vol. 34. - P. 1108-1111. Sonnenberg A., K och T.R. Physician visits in the U nited States for constipation: 1958—1986 / / Dig. Dis. Sci. — 1989. - Vol. 34. - P. 6 0 6 -6 1 1 . Petticrew М .. W att L, Brand M. W hat's the 'best buy' for treatm ent o f constipation? Results o f a system atic review o f the efficacy and com parative efficacy o f laxatives in the elder­ ly / / Br. J. G en. Pract. - 1999. - Vol. 49. - P. 3 8 7-393. E m m anuel A.V. The use and abuse o f laxatives in the el­ derly. In: P otter J., N o rto n C., C o tten d en A .M . (eds) Bowel care in frail o lder people. — L ondon: Royal College o f Phy­ sicians. — 2002. — C h ap ter . Evans R.C., K am m M.A., H inton J.M . et al. T he norm al range and a simple diagram for recording whole gut transit / / Int. J. Colorectal Dis. - 1992. - Vol. 7. — P. 15-17. Degen L .P., Phillips S.F. Variability o f gastrointestinal tra n ­ sit in healthy m en and w om en / / G ut. — 1996. — Vol. 39. - P. 29 9 -3 0 5 . Locke G .R ., Pem berton J.H ., Phillips S.F. A G A tec h n i­ cal review o f constipation / / G astroenterology. — 2000. — Vol. 119. - P. 1766-1778.

6

34.

35.

D iam ant N .E ., K am m M .A., W ald Б. et al. A G A tec h n i­ cal review o n anorectal testing techniques / / G a stro en te ­ rology. - 1999. - Vol. 116. - P. 7 3 5 -7 5 4 . 38. K am m M.A. C onstipation / / Br. J. Hosp. M ed. — 1989. — Vol. 41. - P. 2 4 4 -2 5 0 . 39. Harari D., Gurwitz J.H ., M inaker K.L. Constipation in the el­ derly / / J. Am. Geriatr. Soc. — 1993. — Vol. 41. — P. 1130— 1140. 40. Jones R., Lydiard S. Irritable bowel syndrom e in the general population / / Br. M ed. J. — 1991. — Vol. 304. — P. 87 -9 0 .

T ram onte S .М ., B rand M .B., M ulrow C .D . et al. The trea tm e n t o f ch ro n ic constipation in adults / / J. Gen. Inite m . M ed. - 1997. - Vol. 12. - P. 15 -2 4 . С истем атический обзор исследований, посвяшенш п л ацебо-контроли руем ом у п ри м енению слабительных!! сравнению эф ф екти вн ости слабительны х разных клас­ сов. Н а первое место вы двигается незначительная эф­ ф ективн ость этих препаратов по сравнению с плацебо. 42. K iem an J.A ., H einicke Е.А. Sennosides do not kill myen­ teric neurons in the colon o f th e rat o r m ouse / / Neurosci­ ence. - 1989. - Vol. 30. - P. 8 3 7 -8 4 2 . Em m anuel A.V., Roy A.J., Nicholls T.J. Prucalopride. a systemic enterokinetic, for the treatm ent o f constipation // Aliment. Pharm acol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 134?1356. Б ол ьш ое м о н оц ен тровое исследование применения а гон и стов с ер о то н и н а на ф у н к ц и ю киш ечника и влия­ ние их на с и м п том ати к у при Ф Ж К Н . . C allaghan M .J. Irritable bowel syndrom e neuropharmacology: a review o f approved and investigational compounds.J. C lin. G astroenterol. — 2002. — Vol. 35 (suppl. 1). - P, S 5 8 -S 6 7 . . E nck P. B iofeedback training in disordered defaecation: a critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38,|P . 1953-1960.

1

44 45

C hio tak ak o u -F aliak o u E., K am m M .A., Roy A.J. et al. Biofeedback provides long term benefit for patients with I intractable slow and norm al transit constipation / / Gut. 1998. - Vol. 42. - P. 5 1 7 -5 2 1 . Д ем он стри рует д олгосроч ную эф ф ективность при­ м ен ен и я би о л о ги ч еско й о братн ой связи у пациентов, им евш и х хорош ие результаты в начале лечения. Bassotti G ., W hitehead W .E. B iofeedback as a treatment approach to gastrointestinal tract disorders / / Am. J. Gas­ tro e n te ro l. - 1994. - Vol. 89. - P. 159-164. Brown S.R ., D onati D .. S eow -C hen F. et al. Biofeedback avoids surgery in patients w ith slow transit constipation: report o f fo u r cases / / Dis. C olon R ectum . — 2001. Vol. 44. - P. 7 3 7 -7 3 9 . 49. N yam D .C ., P em berton J.H ., llstrupp D .M . et al. Long term results o f surgery for chronic constipation / / Dis. C o ­ lon R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 2 7 3 -2 7 9 . 50. Vasilevsky C.A ., N em er F .D ., Balcos E .G . et al. Is subtotal colectom y a viable option in the m anagem ent of chronic constipation? / / Dis. C olon R ectum . — 1988. — Vol. 31,P. 6 7 9 -6 8 1 . 51. K am m M .A., H aw ley P.R .. L ennard-Jones J.E . Outcome o f colectom y for severe idiopathic constipation / / Gut. ) 1988. - Vol. 29. - P. 9 6 9 -9 7 3 . Pfeifer J., A gachan F., W exner S.D . Surgery for constipa­ tion: a review / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. ) P. 4 4 4 -4 6 0 . Lubowski D .Z ., C hen F .C ., K ennedy M .L. et al. Results o f colectom y for severe slow transit constipation / / Dis. C o )lo n R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 2 3 -2 9 .

Список литературы • 239

Knowles С .Н ., Scott М ., L unniss P.J. O utcom e o f colec­ tomy for slow transit constipation / / A nn. Surg. — 1999. — Vol. 230. - P. 6 2 7 -6 3 8 . Систематический обзор больш ого к ол и чества к о р о т ­ ких отчетов о субтотальной к о л эк то м и и показы вает, что эф ф екти вн ость обратн о п р о п о р ц и о н ал ьн а объем у вмешательства. Р ац и о н ал ь н о для п ац и ен та вы бирать ограниченный объем вм еш ательств. Altomare D.F., Portincasa P., Rinaldi M. et al. Slow transit constipation: solitary sym ptom of a systemic gastrointestinal disease / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 231— 240. Rex D.K ., L appas J.C ., G o u le t R.C. et al. Selection o f constipated patients as subtotal colectom y candidates / / J. Clin. G astroenterol. — 1992. — Vol. 15. — P. 212—217. Redmond J.M ., Sm ith G .W ., Barofsky I. et al. Physiolog­ ic tests to predict long-term outcom e o f total abdom inal colectomy for intractable constipation / / Am. J. G a stro en ­ terol. - 1995. - Vol. 90. - P. 74 8 -7 5 3 . Rantis P.C ., V em ava A .M ., D aniel G .L . et al. C hronic constipation: is the w ork-up w orth the cost? / / Dis. C o ­ lon Rectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 2 8 0 -2 8 6 . Kamm M.A., van der Sijp J.R ., Haw ley P.R. et al. Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. . — P. 49-51. Lundin E., K arlbom U ., P ahlm an L. et al. O utcom e o f segmental colonic resection for slow -transit c onstipation / / Br. J. Surg. — 2002. - Vol. 89. - P. 1270-1274.

63.

64.

65.

66.

6

61. Kamm M .A., Haw ley P .R ., L ennard-Jones JE . L ateral diviД sion of puborectalis in the m anagem ent o f severe co n stip a­ t i o n / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 6 6 1 -6 6 3 .

88

70.

71. 62. Krogh K., L aurberg S. M alon antegrade continence enema for faecal in continence and constipation in adults / / L)Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 9 7 4 -9 7 7 .

/1

M arshall J., H u tso n J.M ., A nticich H. et al. A ntegrade c o n ­ tinence enem as in the trea tm e n t o f slow -transit constipa­ t i o n / / J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 1227— 1230. F itzH arris G .P ., G arcia-A guilar J., P arker S.C. et al. Q ual­ ity o f life after subtotal colectom y for slow - transit con stip a­ tion: b o th quality and quantity c ount / / Dis. C olon R ec­ tum . - 2003. - Vol. 46. - P. 4 3 3 -4 4 0 . C oulie B., Szarka L.A., Cam illeri M . et al. R ecom binant h u m an n eu ro p ath ic factors accelerate c olonic transit and relieve c onstipation in h um ans / / G astroenterology. — 2000. - Vol. 119. - P. 4 1 -5 0 . K enefick N .J., Vaizey C .J., C ohen C .R . et al. D ouble-blind p lacebo-controlled crossover study o f sacral nerve stim ula­ tio n for idiopathic constipation / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. - P. 1570-1571. G attu so J.M ., K am m M .A. C linical features o f idiopathic m egarectum and idiopathic m egacolon / / G u t. — 1997. — i Vol. 41. - P. 9 3 -9 9 . П редставлены тольк о под тверж д ен н ы е д а н н ы е по п р и ­ м ен ен и ю разл и чн ы х м етодов дл я л еч ен и я пац и ен тов с и д еоп ати ческ и м и м агаректум ом и м егакол он ом . M im ura Т ., N icholls Т ., Storrie J.B. et al. T reatm en t o f constipation in adults associated w ith idiopathic m egarec­ tum by b ehavioural retraining including biofeedback / / C o l­ orectal Dis. — 2002. — Vol. 4. — P. 477—482. O ’S uillbhain C .B ., A nderson J.H ., M cK ee R .F. et al. S trat­ egy for the surgical m anagem ent o f patients w ith idiopathic m egarectum and m egacolon / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. . - P. 1392-1396. Stabile G ., K am m M .A ., Haw ley P.R. et al. C olectom y for idiopathic m egarectum and m egacolon / / G ut. — 1991. — Vol. 32. - P. 1538-1540. Stabile G ., K am m M .A ., H aw ley P.R . et al. Results o f sto­ m a form ation for idiopathic m egarectum and m egacolon / / Int. J. C olorectal Dis. - 1992. - Vol. 7. - P. 8 2 -8 4 .

Я

13

ГЛАВА

Анальный свищ : обследован ие и ведение

Робин К. С. Ф и л л и п с и Питер Ж . Л унни сс

ВВЕДЕНИЕ

_

__

Гнойно-воспалительные заболеван ия ан о р е к ­ тальной области встречаю тся довольно часто в виде острого абсцесса ан оректал ьн ой области или хро­ нического ан альн ого свищ а. В больш инстве случаев при лечении удается избеж ать осл ож н ен и й , н о и н о г­ да они становятся и сти н н ы м исп ы тан и ем и дл я са­ мого пациента, и для хирурга. Хотя анальн ы й сви щ м ож ет бы ть си м п том ом ряда специфических состоян и й , больш и н ство случаев, за ­ фиксированных в В ели коб ри тан и и , отн осят к так называемым н есп ец и ф и ч ески м , и ди опати чески м или криптогенным свищ ам . И х эти ол оги я до сих пор окончательно не изучена, хотя о сн о в н ая гипотеза — воспаление ж елез в зон е сф и н ктера. С ви щ и могут возникать на ф он е болезн и К р о н а [1], туберкулеза [2], пилонидальной болезн и, гн ой н ого гидраденита |3], венерической л и м ф огранулем ы [4], п ресакрального дермоида [5], удвоения п рям ой ки ш к и [6], ак шномикоза [7], травм ы и ин ородны х тел [8]. С ерьез­ ным заболеванием, при котором возм ож но развитие анального свищ а, является зл ок ач ествен н ая опухоль |9], она может м ан и ф ести ровать о п орож н ен и ем через тазовое соустье, а такж е им еть дли тельн ое течение в виде кри птогландулярного сви щ а, как при п ер и ­ анальной ф орм е болезни К р о н а, или в виде свищ а, как при гной ном гидрадените. Сведения о расп р остран енн ости криптогенны х анальных свищ ей в общ ей п оп ул яц и и очень скуд­ ные, больш инство дан н ы х получены в сп ец и ал и зи ­ рованных центрах, где сосредоточены л и ш ь наиболее сложные случаи. Возможно, наиболее п ол н ы е свед ени я о заболе­ ваемости есть в С к ан д и н ав и и . В С токгольм е стати ­ стика составляет 1 на 10 ООО [10]. С ай н и о (Sainio) сообщает, что этот же п оказатель в Х ельсинки со ­ ставляет 8,6 на 100 ООО чел овек [11]. Во всех и ссл ед ован и ях у к азы в ал о сь н а больш ую частоту в о зн и к н о в е н и я ан а л ьн ы х сви щ ей у м уж ­ чин. С оотнош ен ие больны х м уж чин и ж ен щ и н , по

р азн ы м д а н н ы м , к о лебл ется от 2:1 д о 4:1, н аи б олее вы со к о е со о т н о ш ен и е, х ар ак тер н о е для И н д и й с к о ­ го су б к о н ти н ен та [12—14], м о ж н о о б ъ я сн и ть к у л ь­ ту р ал ьн ы м и затр у д н ен и ям и , с в я за н н ы м и с тем , что врач в этом р еги о н е о б ы ч н о м уж чи на. И н ы м и с л о ­ вам и, п о л о вая структура за б о л ев ан и я д о к о н ц а не ясн а. М акК о лл (M cC o ll) [15] н е о б н ар у ж и л п оловы х р азл и ч и й в ги сто л о ги ч еск о м ст р о ен и и ан ал ьн ы х ж елез у 50 зд оровы х л ю дей , ав то р ам и н е вы явл ен о р азн и ц ы у р о вн я ц и р к у ли р у ю щ и х п оловы х го р м о н о в между зд о р о вы м и и б о л ь н ы м и у обои х п о л о в [16]. Тем не м ен ее п о л о вы е р азл и ч и я в заб о л ев аем о сти вы явл ен ы не то л ь к о у лю дей. С о б ак и п ороды н е ­ м ец к и й ш еф ер д более других п о д в ер ж ен ы д а н н о м у забо л еван и ю , п р и чем это н е с в яза н о с о с о б е н н о с т я ­ ми стр о ен и я ан ал ьн ы х к р и п т и л и ж елез [17]. Вазур (Vasseur) [18] со о б щ ает о с о о т н о ш е н и и вы явл ен н ы х случаев заб о л ев ан и я у са м ц о в и с а м о к 3:1 у д а н н о й п ороды , хотя у со б ак других п о р о д о н о р ав н о 1:1. В ы явлен и е св и щ ей н ам н о го н и ж е у кастр и р о ван н ы х сам ц о в и сам о к по ср а вн е н и ю с н е к а с т р и р о в а н н ы ­ ми ж и в о тн ы м и [19]. А нальны е сви щ и чащ е вы являю т в 20—50 лет [2 0 -2 2 ]. И н ф о р м а ц и и о расовы х разли чи ях мало, хотя н аи больш ая заболеваем ость в р ан н ем возрасте заф и кси р о ван а в Н и гер и и и у чер н о ко ж и х ам ер и ­ кан ц ев [24]. С и д яч и й образ ж и зн и в л и ян и я не о к а ­ зы вает [13, 21]. В лияю т л и к ак и м -л и б о образом тип деф екац и и н а разви ти е ан ал ьн ы х сви щ ей , остается н еясн ы м . Н екоторы е авторы предполагаю т, что при пон осе п р о н и к н о в ен и е бактери й в ан альн ы е ж елезы облегчается, о со б ен н о у м ладен ц ев [25]. В то же вр е­ мя тверды й кал при прохож ден и и по п р ям о й ки ш ке мож ет о казы вать аб рази вн ое дей стви е [26]. О бщ ую заболеваем ость ан ал ьн ы м сви щ ом трудно оценить, к ак слож н о о ц ен и ть и ее э к о н о м и ч еск и е последствия. Д ля б о л ьш и н ства п ац и ен то в с п р о ­ сты м и сви щ ам и врем я разви ти я бо л езн и от м ом ента ф орм и р о ван и я п ер ви чн ого абсц есса д о п оследую щ е­ го ф о р м и р о ван и я ф истулы м ож ет бы ть о тн оси тельн о коротким . Тем не м енее н ередко п ац и ен ты со сл о ж ­

242 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

н ы м и сви щ ам и болею т годами, перен ося м нож ество повторны х о п ерац и й , н ачин аю т страдать н ед ер ж ан и ­ ем и, в кон ц е к он ц ов, стой ко теряю т трудосп особ­ ность. Т акие пациенты нуж даю тся в н ап р авл ен и и в сп ец и ал и зи рован н ы е территориальны е ц ентры , где они могут получить адекватную квал и ф и ц и р о ван н у ю пом ощ ь, причем это относи тся не только к со б ствен ­ но хирургическом у л еч ению , но и к работе м едсе­ стер, радиологов, ф и зи ол огов и психологов — всех, кто участвует в проц ессе лечени я.

ЭТИОЛОГИЯ С вязь ф ун к ц и о н и р о ван и я анальны х ж елез с ф о р ­ м и рован ием анальны х сви щ ей впервы е оы ла о п и сан а Ч иари (C hiari) [27] и в совм естной работе Герм ана (H errm an) и Д есф осса (Desfoss) [28]. Ф у н к ц и я ан а л ь ­ ны х ж елез до к о н ц а не ясн а. П охож е, что он а со сто ­ ит в вы делении м уцина [29], которы й отличается по строению от секрета сл и зи стой прям ой ки ш к и [30]. И спользуя сравнительную анатом ию , М акК о лл (М сColl) [15] доказал, что ан альны е ж елезы — это не рудим енты аром атических половы х ж елез; Ш а ф и к (Shafik) [31] вообщ е ск л он яется к том у, что это со б ­ ствен н о и не ж елезы , а эп и тели альн ы е п ридатки, с о ­ хран и вш и еся после п рям оки ш ечн ой и н ваги н ац и и в задню ю киш ку, хотя такое предполож ен и и ничем не о босн ован о [32]. Р асп ростран ен о заблуж дение, что ан альн ы е ж ел е­ зы расп олож ены в зоне сф и н ктера. Н а самом деле ’/ 3—2/ 3 общ его количества анальны х ж елез р асп о л о ­ ж ены в ан альн ом к ан але [15, 33]. Э йзенхам м ер (E isenham m er) [34] п р и д ер ж и ­ вается м н ен и я, что все н есп ец и ф и ч ески е аб ­ сцессы и ф истулы возн и каю т в результате непосредственного и н ф и ц и р о ван и я и ли изза зараж ен и я через интрам ускулярн ы е ан а л ь ­ ны е ж елезы . Развитие и н ф ек ц и и происходит и з-за н аруш ен ия оттока секрета ж елез в п о ­ лость ки ш к и при закупорке их соеди н и тел ь­ ного п ротока, проходящ его скво зь вн у тр ен ­ ни й сф инктер. П аркс (Parks) [29] предполож ил, что после п ер е­ несен н ого аб сцесса в анальн ы х железах во зн и кает хроническое и н ф е к ц и о н н о е воспалени е с п оследую ­ щ им ф орм и рован и ем свищ а. Т аки м образом , свищ , вы стланны й гранул яц и он н ой тканью , дрен и рует и н ­ ф ек ц и о н н ы й очаг, т.е. п ораж енны е ж елезы , р ас п о л о ­ ж енны е в глубине внутреннего анал ьн ого сф и н ктера. П аркс (Parks) [29] исследовал 30 случаев развития ан альн ого свищ а и в 8 случаях обнаруж ил м еш о т­ чатое расш ирени е анальны х ж елез, которы е он п р и ­ писал п риобретен н ом у расш ирени ю п ротоков, или, что более вероятн о, врож денны м ан ом ал и ям , что и обусловило и н ф и ц и р о ван и е м уц ин-п родуц и рую ш его д н а анальной железы .

П роведен о н еско л ько и сслед о ван и й , в которн п роверяли кри п тогландулярную природу даннок заболеван и я. Голигер и соавт. (G oligher et al.) [3: вы яви ли и н ф екц и ю в п о дсф и н к тер н о й зо н е только; 8 из 28 случаев острого ан ор ектал ьн о го воспален! то л ько в 14 и з 32 случаев ан альн ого сви щ а былош ф е к ц и о н н о е загр язн ен и е сф и н ктер а или подсфиштер н о й зоны . О дн ако в работах Голигера не учтента м ом ент, что со о тн о ш ен и е острого воспаления по отн о ш ен и ю к хро н и чески м сви щ ам н и чтож н о, и свищ: часто разви ваю тся п о и н ы м м ехан и зм ам , нежели № стули рован н ы е П арксом (н ап р и м ер , поверхностны сви щ и , или сви щ и , во зн и к аю щ и е при хроничеси ан альн ы х трещ инах). Д ругой вопрос во зн и кает п ри микробиолога ческом и сследован и и ткан ей сви щ а. М нение, чк ан альн ая ж елеза является и сто чн и ко м инфекции щ» уже сущ ествую щ ем сви щ е, н езн ач ител ьн о подтверди­ лось всего в двух и сследованиях, посвящ енны х зи­ му аспекту ги п отезы , н есм отря н а то что выявлен® очага и н ф е к ц и и и его адекватн ое дренирование осн овоп олагаю щ и е задачи в острую фазу, и в случае отсутствия адекватн ого л еч ен и я вторичны х затеки и абсц ессов н ем и н уем о во зн и кн у т рецидивы забо­ л еван и я [36, 37]. Н аи б о л ьш и й ин терес представляя теори я, что ф актор, о бесп ечи ваю щ и й долгосрочное сущ ествование сви щ ей , — это эп и тели зац и я (хотя 6а части чн ая), которая п ри вод и т к неудачам в лечении сви щ ей р азли ч н о й л о кал и зац и и . Гистологическое исследование м атери алов, полученны х от 18 боль­ ных с к р и п то ген н ы м ан ал ьн ы м сви щ ом , показало, что связь между ан ал ьн ы м и ж елезам и и свищом об­ наруж иваю т в м и н и м альн о м числе случаев [это дока­ зан о Гордон —В атсоном (G o rd o n —W atson) и Доддом (D o d d ) ещ е в 1935 г.], а вот эп и тел и зац и я одного или о боих к о н ц о в св и щ евого хода весьм а тип и чн а [39]. Р асп р о стр ан ен и е и н ф е к ц и и при остром воспа­ лен и и м ож ет идти в лю бом из трех направлений верти кальн о, гори зон тальн о или циркулярно. Рас­ п ростран ен и е в каудальном н ап р авл ен и и наиболее легкое, простое и о чеви д н ое, и м ен н о так обычно и идет ди ссем и н ац и я [40] при ан альн ом абсцессе (рис. 13-1). П ри кр ан и ал ьн о м р асп р о стр ан ен и и возможно ф о р м и р о ван и е вы сокого м еж м ы ш ечн ого абсцесса (см. рис. 13-1, б), св язан н о го с разви ти ем воспале­ ния п родольного м ы ш ечн ого слоя. Латеральное рас­ простр ан ен и е ск во зь наруж н ы й сф и н ктер достигая п о д в зд о ш н о -п р ям о к и ш еч н о й я м к и (см. рис. 13-1, г), откуда дальн ей ш ее р асп р о стр ан ен и е мож ет идти в двух н ап равлен и ях. И дя каудально, о н о вызывает ф о р м и р о ван и е сед ал и щ н о -п р ям о ки ш ечн о го абс­ цесса, а при р асп р о стр ан ен и и вверх с пенетрацией леватора возн и кает восп ал ен и е супралеваторного параректальн ого п ространства. Ц иркулярное рас­ п ростр ан ен и е (рис. 13-2) м ож ет происходить также

Рис. 1

ан ал ь CMOTf tre a tn

Р и с .1

нен ие J.D. А Р. 1-1

в тре раль: коль прям

Лечение о с тр о го во спаления • 243

оп ределен и ю Э й зен хам м ера [42], нельзя р ассм атр и ­ вать к а к к р и п то ген н ы е, о н вы делил их в см еш а н ­ ную группу — не кри п то глан ду л яр н ы е, н е свищ евы е абсц ессы (рис. 13-3). К н и м о тн о сят подсли зи сты е абсцессы (во зн и к аю щ и е п ри во сп ал ен и и и деструк­ ц и и гем орроя, ск л ер о тер ап и и или тр авм и р о ван и и ), сл и зи сто -ко ж н ы е абсц ессы и редки е аб сц ессы (н а­ п ри м ер, н агн о и вш аяся гем атом а), п ер и ан альн ы е аб сц ессы (восп ален и е ко ж н ы х ф олли кулов), н ек о то ­ рые п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы е абсц ессы (п ер ви ч ­ ное и н ф и ц и р о ван и е или и н о р о дн ы е тела) и тазовы е супралеваторны е абсц ессы , во зн и к аю щ и е при б о л ез­ нях тазовы х органов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Рис. 1 3-1 . Возможные пути распространения инфекции при поражении анальных желез межсфинктерного пространства. Пояснения к рисунку смотри в тексте (печать с разрешения Parks A.G. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano // Br. Med. J. — 1961. — P. 463-469).

Рис.13-2. Три плоскости, в которых возможно циркулярное распростра­ нение инфекции (печать с разрешения Parks A.G., Gordon Р.Н., Hardcastle JO. A classification of fistula-in-ano // Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12).

в трех плоскостях: вн утри м ы ш ечн о (вн утри сф и н ктерально, но не огран и ч и ваясь зон ой аноректального кольца снизу), в супралеваторную или подвдош нолрямокишечную зону. Все эти состоян и я, согласно

Б о льш и н ство х р он и чески х ан альн ы х сви щ ей во з­ н и кает после п ер ен есен н о го острого во сп ал ен и я а н о ­ р ектал ьн о й зон ы , хотя острое восп ал ен и е не о б я за­ тельно при води т к ф о р м и р о ван и ю ан ал ьн о й ф и сту ­ лы . Ч астота р ец и д и во в аб сц есса и ли ф о р м и р о ван и я ф истулы после простого во сп ал ен и я, по р азн ы м д а н ­ н ы м , колеблется от 17 до 87% [43, 44]. П рави льн ое л еч ен и е острого во сп ал ен и я долж н о бы ть о сн о в ан о н а п о н и м ан и и эти ологи и . П и л о н и д ал ьн ая и н ф е к ц и я , гидраденит и п ер и ан ал ьн ая ф о р м а бо л езн и К р о н а о б ы чн о с легкостью р асп о зн аю тся по д ан н ы м о см о ­ тра и сбора ан ам н еза. Гн ой в п ер и ан ал ь н о й области м ож ет п ояви ться в результате каудальной м и гр ац и и в н у тр и сф и н к тер н о й (кри п то гл ан д у л яр н о й ) и н ф е к ­ ц ии и ли и з-за р асп р о стр ан ен и я к о ж н о й м и к р о ф л о ­ ры. Н агн о ен и е в п о д в зд о ш н о -п р ям о к и ш еч н о й ям ке м ож ет бы ть св язан о с заболеван и ем ан альн ы х ж елез. П ац и ен ты с остры м во сп ал ен и ем чащ е встречаю т­ ся в отделениях н ео тл о ж н о й п о м о щ и , чем в п о л и ­ к ли н и ках. П ац и ен ты , р ан о обращ аю щ и еся за п о м о ­ щ ью — н а 2—3-й ден ь после п о яв л е н и я си м п том ов, о б ы чн о ж алую тся н а н ал и ч и е б о л езн ен н о го объ ем ­ ного о бр азо ван и я в области ан ал ьн о го отверстия. У них о бы чн о н ет си м п то м о в о бщ ей и н то к си к ац и и . Б ольн ы е с п о д в зд о ш н о -п р ям о к и ш еч н ы м аб сц ес­ сом за п ом ощ ью обращ аю тся позж е с ж алобам и на д и ск о м ф о р т в ан ал ьн о й области , одн ако в связи с больш и м объем ом гн о й н о го содерж и м ого, к о то ­ рое м ож ет н ак ап л и ваться п ри во сп ал ен и и тк ан ей сед ал и щ н о -п р ям о к и ш еч н о й я м к и , у таки х больны х часто присутствует л и хорад ка и другие п р и зн аки и н ­ то к си к ац и и . П ри обследован и и вы являю т б о л езн ен ­ ное у п лотн ен ие н ад областью абсц есса, хотя и м енее четко очер чен н о е, чем п ри п ер и ан ал ьн о м абсцессе. В оспаление, л о кал и зо ван н о е вы ш е сф и н к тер а, м о ­ ж ет п р о явл яться болью , ин огда ди зури ей , и зачастую не им еть вн еш н и х п роявл ен и й . Р едко встр еч аю щ и й ­ ся п о дсл и зи сты й абсц есс вы являю т п ри п альцевом и ссл ед о ван и и ан ал ьн о го к ан ал а в виде б о л езн ен н о го обосо бл ен н о го вы бухаю щ его обр азо ван и я. П ац и ен т

244 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

Р и с . 1 3 - 3 . Возможная локализация острых некриптогенных бессвищевых аноректальных абсцессов по классификации Эйзенхаммера (Eisenhammer): а — тазопрямокишечная надлеваторная область; б — подвздошно-прямокишечная область; в — перианальная, или поверхностная подвздошно­

ректальная область; г — краевая, или слизисто-кожная область; д — подслизистое пространство; е — межмышечная (синоним межсфинктерная) об­ ласть; ж — глубокая ретроанальная область; 1 — тазопрямокишечный надлеваторный абсцесс; 2 — абсцесс в подслизистом слое; 3 — подвздошнопрямокишечный абсцесс; 4 — слизисто-кожный, или краевой абсцесс; 5 — перианальный, или подкожный абсцесс (печать с разрешения Эйзенхам­ мера. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula// Dis. Colon Rectum. — 1978. — Vol. 21. — P. 237-254. ©Springer-Verlag).

мож ет сообщ ать о вы делении гноя из ан ал ьн о го к а­ нала, вслед за чем возн и кает облегчение со стоян и я. А Разобраться в эти ологии и н ф е к ц и й п ром еж J \ н остн ой зон ы м ож но с пом ощ ью результатов Чш / м и кро б и ологи ч еского исследовани я гн о й н о ­ го отделяем ого, полученного при д р е н и р о в а­ нии абсц ессов [45]. Если вы делен а только сап роф и тн ая м и кр о ф л о р а кож и и н алаж ен о др ен и рован и е полости абсц есса, м ож н о п р о ­ гнозировать с больш ой долей уверенности, что аб сцеди ровани е не п овторится и свищ не сф орм ируется. Е сли ж е вы делена патоген н ая м икроф л ора, вероятно, хотя и не о бязател ь­ но, что сви щ образуется. М и кр о б и о л о ги ч е­ ское исследован ие — вы сокочувствительны й (100% ), но не аб солю тно сп е ц и ф и ч н ы й (60— 80%) метод. И его п р и м ен ен и е н евозм ож н о в начале л еч ен и я и з-за позднего получения р е­ зультатов. У веренность в н али чии или отсутствии п ато ген ­ ной м и кроф лоры в м еж сф и н к тер н о й зоне (н еза в и си ­ мо от л о кал и зац и и о сн овн ого аб сцесса и вн у тр ен н е­ го отверстия дренирую щ его хода) позволяет надеж но предсказать ф орм и рован и е ф истулы [46]. О днако такие исследован ия могут бы ть не очень актуальны для хирургов общ ей п рак ти к и без сп ец и ал ьн о й п од­

готовки в области п р о ктологи и , которы м рекоменду­ ют осущ ествлять вскры ти е и др ен и р о ван и е абсцесса в качестве безоп асн ы х и д остаточн о эффективных вм еш ательств в острой стадии. П р и вер ж ен ц ы более акти вн ой такти ки при остром в о сп ал ен и и исходят из того, что только рассечение и др ен и р о ван и е могут бы ть эф ф ек ти вн ы м и методами л еч ен и я, если абсц есс не криптогландулярны й [42]. Р аннее вм еш ательство п редотвращ ает повторные опе­ р ац и и по поводу поздн и х о сл о ж н ен и й и формирова­ ние сви щ ей н а ф о н е н едолеч ен н о го воспаления. Со­ об щ ен и я о н и зк о й частоте рец и д и во в фистулы после п ер ви чн о й ф и стулотом и и (0—7%) подтверждают это [47—49]. Тем не м ен ее в этом вопросе существуют не­ которы е слож ности: внутрен н ее отверстие свищевого хода обнаруж иваю т только в трети случаев; гнойник сп особен создавать л о ж н ы е ходы и отверстия; и не­ известн о, ск о л ьк о п ац и ен то в с криптогландулярным абсц ессом бы ло и злеч ен о только л и ш ь созданием дрен и рую щ его разр еза без п р и м ен ен и я дополнитель­ ны х м ер о п р и яти й по п редупреж дению последующего м и кр о б н о го загр я зн ен и я [50]. Л К недавнему проспективном у рандомизированЛ ч ному исследованию 200 пациентов, у которых v§/ анальны й абсцесс лечили простым рассечени­ ем или рассечением с первичной фистулою-

Классификация анальных свищей • 245

мией, когда первичная фистула расположена под абсцессом (подкож но, внутри сф инктера или под сф инктером), было показано, что п о ­ вторные вмеш ательства были необходимы 36,7% пациентов с простым рассечением сф инк­ тера и только 5% из тех, кому бы ла рассечена подлежащ ая фистула [51]. О развитии недер­ ж ания кала у пациентов с простым рассечени­ ем абсцесса в этом исследовании не сообщ ают, а у пациентов, перенесш их фистулотомию , это ослож нение развилось в 2,8% случаев. Тактика простого рассечен и я (в оп ы тн ы х руках), когда наличие фистулы н еочевидно, и перви чн о й фистулотомии, если наличие подлеж ащ ей фистулы не вызывает со м н ен и я (или постан овка дрен аж а при неясном располож ен ии ф истулы ), возм ож на при д о ­ статочном о б щ ен и и с пациентом . П ациенты с анальны м сви щ ом о бы чн о ж алую тся на приступообразную боль и гн ойны е вы деления из отверстия н а пром еж ности . Б оль нарастает д о тех пор, пока не н ачн ется эвакуац и я гной н ого о тд еляе­ мого. Если внутреннее отверстие свищ а расп олож ен о в прямой к и ш к е или просто им еет больш ой ди ам етр, вне зависим ости от расп ол ож ен и я, и з наруж ного с в и ­ щевого отверстия могут вы деляться газы или кал.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ Успех хирургического л еч ен и я анальны х сви щ ей невозможен без доскон ал ьн ого зн ан и я ан атом и и анального сф и н ктер а и п олн ого изучени я хода с в и ­ ща. Н еверное п о н и м ан и е таких м ом ен тов м ож ет п р и ­ вести к реци ди ву или к развитию недерж ан и я кала. Из этих соображ ений к л асси ф и кац и я этой патологии чрезвычайно важна. Одна из наиболее полных и удобных для прак­ тического прим енения классиф икаций, кото­ рую ш ироко используют в настоящ ее время, — это классиф икация, разработанная в больнице святого М арка (St. Mark) и основанная на изу­ чении 400 пролеченных свищ ей [52]. Эта к лассиф и кац ия исходит из криптогландулярной теории и придерж ивается следующ их полож ений: • больш инство свищ ей разви вается из абсц ессов во внутрисф инктерной зоне; • положение свищ евого хода отн оси тельн о н аруж ­ ного сф и н ктера к райне важ но для вы бора хирур­ гической тактики. Выделяют четыре группы свищ ей: • внутрисф инктерны е; • чрессф инктерны е; » надеф инктерны е; • внесф инктерны е. Эти группы м огут бы ть подразделены на подгруп­ пы в зави си м ости от н ап р авл ен и я , н аличия ответвле­ ний или вторичны х путей.

В н у три сф и н ктерн ы е сви щ и (рис. 13-4) со ставл я­ ют 45% , по дан н ы м , получен н ы м в бо льн и ц е С в ято ­ го М арка. О бы чно о н и им ею т оди н п р ям о й ход, но могут им еть вы соки е слеп ы е или о ткры ваю щ и еся в п рям ую к и ш к у доп о л н и тел ьн ы е ходы или ответвле­ н и я к п ром еж ности. Ч р ессф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-5) составляю т 29%. О ни им ею т о сн о в н о й ход, идущ ий ск во зь н аруж ­ н ы й сф и н ктер на р азли чн ы х у ровн ях в п о двздо ш н о ­ п рям оки ш ечн ую ям ку. Т аки е сви щ и могут бы ть н ео сл о ж н ен н ы м и , состоящ и м и то л ько из осн о вн о го хода, или им еть слепы е восходящ ие ходы , за к а н ч и в а­ ю щ иеся над или под м ы ш ц ей , п о дн и м аю ш ей задний проход (гн о й н ы е затеки и полости). Н ад еф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-6) составили 20% из 1976 случаев [52]. О ни п одн и м аю тся вверх до уровня пуборектальн ой св язк и , затем поворачи ваю т вн и з, проходя через м ы ш цу, п одним аю щ ую задний проход, и п одв зд о ш н о -п р ям о ки ш ечн у ю ям ку, о т­ кры ваясь на коже. В н есф и н к тер н ы е сви щ и (рис. 13-7) составляю т 5%. О ни проходят вне сф и н ктер а, и их к л а сс и ф и ц и ­ рую т по патоген ети чески м п р и зн акам . К ром е гори зо н тальн о го и верти кальн ого путей р асп р о стр ан ен и я, н агн о ен и е м ож ет идти ц и р ку ляр н о в лю бом из трех п ространств: вн у тр и сф и н к тер н о м , п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н о м или параректальн ом . К л а сси ф и кац и я бо льн и ц ы С вятого М ар ка им еет н екоторы е недостатки [53], что св язан о с недостаточ­ ны м и к л и н и ч ески м и и ссл ед о ван и ям и . Т ак, в к лас­ си ф и к ац и и , р азр аб о тан н о й для вн утр и сф и н ктер н о го простран ства, не учтены п оверхн остн ы е сви щ и и сви щ и , связан н ы е с ан ал ьн ы м и тр ещ и н ам и (таких больны х о бы чн о л ечат в сп ец и ал и зи р о в ан н ы х прок-

Р и с . 1 3 - 4 . Возможные пути образования межефинктерных свищей (пе­

чать с разрешения Marks C.G., Ritchie J.R. Anal fistulas at St Mark's Hospi­ tal // Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 84-91. Copyright British Journal of Surgery Society Ltd. Reproduced with permission. Permission is granted by John Wiley & Sons Ltd on behalf on the B JSS Ltd).

246 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

Ра на пс за

Р и с . 15 СфИНК!

Anal fis P. 84-с Ри с . 1 3 - 5 . Чрессфинктерный свищ, который слепо оканчивается в подвздошно-прямокишечной области, ниже мышцы, поднимающей задний проход

permis:

(слева), и параректальным распространением выше мышцы, поднимающей задний проход (справа) (печать с разрешения Parks A.G., Gordon P.H, Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano // Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12).

tho BJ5

и х су р азл ! ш о гс один

ди> Кли

п В

ТО

и скл ское ПЯТУ

(G o t •

Л(

• •

Ри с . 1 3 - 6 . Простой надсфинктерный свищ (справа) и более сложный, с вторично развившимся абсцессом таза (слева) (печать с разрешения Parks A.G., Gordon Р.Н., Hardcastle J.D. A classification of fistula-in-ano// Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 1-12).

л< н; н • н л< • н II Г неге OCHI

тологических центрах). В озм ож но во зн и к н о вен и е трудностей при д и ф ф ер е н ц и р о в ан и и простого внутр и сф и н ктерн ого сви щ а с очен ь н и зк и м тр а н сс ф и н к терн ы м сви щ ом , которы й пересекает сам ы е н и ж н и е во л окн а подкож ной п о р ц и и наруж ного сф и н ктер а. С п орн о такж е полож ение о том , что н ад сф и н к тер -

ны е ходы могут во зн и кать п о криптогландулярному м еханизм у (обсуж даю т возм ож н ость того, что они им ею т ятроген н ую природу). К р ай н е н и зк ая распро­ стр ан ен н о сть н ад сф и н к тер н ы х сви щ ей и сложность их д и ф ф ер е н ц и р о в ан и я с вы со к и м и транссфинктерн ы м и ходам и ставят п од со м н ен и е даж е сам факт

осо< дол: возг У да ня з св и так: зате

Диагностика и лечение • 247

Рис. 13-7. Внесфинктерный свищ, который проходит без вовлечения сфинктерного комплекса (печать с разрешения Marks C.G., Ritchie J.K.. Anal fistulas at St. Mark’s Hospital // Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P 84-91. Copyright British Journal of Surgery Society Ltd. Reproduced with permission. Permission is granted by John Wiley & Sons Ltd on behalf on the BJSS Ltd).

их сущ ествования. Х отя с кли н и ч еской точки зрения различение этих двух ти п ов свищ ей не им еет боль­ шого смысла, так как тактика л еч ен и я их абсолю тно одинаковая.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Клиническое и с с л е д о в а н и е П одробный сбор ан ам н еза и ф и зи к ал ьн ы й осм отр, в том числе рек то р о м ан о ско п и я, обязательн ы для исключения сопутствую щ ей патологии. К л и н и ч е­ ское исследование ф истулы состоит из вы ясн ен и я пяти обязательны х м ом ентов, вы деленны х Гудселом (Goodsall) и М айлсом (M iles) в конце XIX в.: > локализация внутреннего отверстия; • локализация наруж ного отверстия; • направление главного свищ евого хода по о тн о ш е­ нию к сф инктеру; • наличие доп олн ительн ы х гнойны х затеков и п о ­ лостей; • наличие сам остоятельны х заболеван ий, о сл о ж н и в­ шихся ф о рм и рован и ем свищ а. При близком располож ени и наруж ного и внутрен­ него свищ ей легко предполож и ть путь пролеган и я основного хода. Н аличие ж е к ак и х-л и б о уп лотн ен ий , особенно над м ы ш ц ей, п одн и м аю щ ей задни й проход, должно вы зы вать н асторож ен н ость хирурга в связи с возможностью н ал и ч и я доп ол н и тел ьн ого хода [55]. Удаленность наруж ного отверстия от анального греб­ ня помогает ди ф ф ер ен ц и р о вать внутри сф и н ктер н ы е свищи от чрессф ин ктерны х. Б ольш ая удаленность также мож ет указы вать и на слож ны й восходящ ий затек [21, 56]. С огласн о правилам Гудсела вероятное

п олож ен и е внутреннего отверсти я м ож н о п р ед п о л о ­ ж и ть по п олож ен и ю на ан ал ьн о й окруж н ости наруж ­ ного отверстия. И склю чен и я: • расп ол о ж ен н о е по передней п оверхн ости н а ­ руж ное отверстие, откры ваю щ ееся вы ш е 3 см от ан альн ого гребня, которое м ож ет бы ть н а п ер ед­ ней дуге п одковообразн ого свищ а; • си м п то м ати чески е сви щ и , н ап р и м ер , при болезни К рон а или опухоли. Т аки м образом , п ервая задача ан ал ьн о го и сследо­ вания — вы явлен и е н аруж ного отверсти я л и б о о твер ­ стий. Затем н еобходим о тщ ательн о п р о п альп и ровать п ери ан альн ую область, что п озволит оп редели ть н а ­ л и чи е уп л о тн ен и й и их ход. Т аки м образом , м ож н о сделать вывод о расп о л о ж ен и и св и щ евого хода (рис. 13-8). Если ход не пальп и руется, м ож н о п р ед п о л о ­ ж ить, что ф истула не явл яется н и вн у тр и сф и н к тер ной, ни н и зк о й ч р ессф и н к тер н о й . Затем вы п олн яю т п альцевое и сследован и е ан альн ого к ан ал а и ампулы п рям ой ки ш к и с целью вы явл ен и я к аки х -л и б о вп а­ д и н или вдавлен и й , которы е могут бы ть м аркерам и внутреннего отверстия. М ож но п о п р о си ть п ац и ен та сократи ть ан ал ьн ы й сф и н ктер , что п о зво л и т оц ен и ть п олож ение сви щ а пуборектальн ой св язк и или о тн о ­ си тельн о верхнего края наруж н ого сф и н ктер а. В аж но п ом нить, что у ч р ессф и н к тер н ы х сви щ ей внутреннее отверстие м ож но не обнаруж ить, та к как о сн о вн о й ход п ересекает н аруж ны й сф и н ктер и мож ет о тк р ы ­ ваться вы соко, даж е вы ш е зубчатой л и н и и . Затем палец продвигаю т вглубь п р ям о й к и ш к и , где ищ ут лю бы е уп л о тн ен и я над м ы ш ц ей , п одн и м аю щ ей

Рис. 13-8. Ориентиры, которые могут быть использованы при проведе­ нии пальцевого исследования для определения глубины и направления первичного свищевого хода (печать с разрешения Phillips R.K. Opera­ tive management of low cryptoglandular fistula-in-ano // Operat .Tech. Gen. Surg. — 2001. — Vol. 3 (3). — P. 134-141).

248 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

задний проход (по плотности они сопостави м ы с к о ­ стью, поэтом у надо обращ ать вн и м ан и е н а о д н о сто ­ рон н и е и н еси м м етричн ы е образован и я) (рис. 13-9). О пы тн ы е проктологи п рави льн о определяю т ход свищ а в 85% и сслед ован и й [57]. О бследование пац и ен тов м ож н о проводить с а н е ­ стези ологи ческой поддерж кой без наркоза. В н утрен­ нее отверстие м ож ет бы ть с легкостью вы явлен о при ан о - и р ек тоскоп и и с ак куратны м при ж и м ан и ем зубчатой л и н и и , выступы и сосочки к оторой иногда его закры ваю т [58]. С огласно Э йзенхам м еру б о к о ­ вая тр акц и я м ож ет п ом очь в обнаруж ени и вн у тр ен ­ него отверстия, если он о п ри к ры то н еэл асти ч н о й соеди н и тельн ой тканью . И ногда отверстие св и щ ево ­ го хода вообщ е закры то и вы глядит к ак рубч и к н а слизистой [59]. П альцевой м ассаж свищ евого хода мож ет вы явить откры ти е внутреннего отверсти я за счет вы деления гн ой н ого содерж им ого. Е сли сви щ простой, зонд м ож ет проходить по всей его длине. Н о если есть л о ж н ы й ход вверх, за зубчатую л и н и ю , неп осредствен ное соеди н ен и е свищ евого хода с э п и ­ тели альной п оверхностью н евозм ож н о [58]. М ож но использовать ин сти л ляц ию в сви щ через наруж ное отверстие и зотон и ч еского раствора н атри я хлорида, раствора перокси д а водорода (переки си водорода*) или красителя, н ап ри м ер м ети л ти о н и н и я хлорида (м етиленовы й синий*) и и н д и го к ар м и н а [42, 58].

Т щ ательн ое обследован и е под анестези ей дает точ­ ные результаты в бо льш и н стве случаев [57]. Однако преды дущ ие хи рургические вм еш ательства вызывают рубцовы е и зм ен ен и я и деф о р м ац и ю , с формирова­ ни ем н еобы чны х по ф о р м е свищ евы х ходов, которые

Р и с . 1 3 - 9 . О р и е н т и р ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы п ри п р о в е д е ­

Р и с . 1 3 - 1 0 . Т р а н с с ф и н к т е р н ы й п о д к о в о о б р а з н ы й с в и щ м о ж е т делать не­

Н а п р акти ке п редп очтен и е отдаю т введению разбав­ л ен н о го раство р а п ереки си водорода*, которое по­ зволяет легко ви зуализировать вн утреннее отверстие. П р и м ен ен и е красителей в н астоящ ее время ограни­ чено [58, 62]. Т щ ательн ая п ал ьп ац и я п озволяет прим ерно опре­ дели ть ход п ерви чн о го и добавочн ого ходов. Если наруж ное и вн утреннее о тверсти я обнаруж ены , ноне удается провести зон д внутри св и щ евого хода, то, воз­ м ож н о, ход сл и ш ко м д л и н н ы й и нуж но попробовать ввести зо н д со сто р о н ы каж дого и з отверстий. Неу­ д ачн ы м будет зо н д и р о ван и е заднего подковообраз­ ного ч р ессф и н к тер н о го сви щ а, одна и з дуг которого внутри сф и н к те р а резко изгибается и пересекает на­ руж ны й сф и н ктер или верхню ю стен ку подвздошно­ п р ям о ки ш еч н о й ям к и (рис. 13-10). С троение такого сви щ а мож ет бы ть о к о н чател ьн о изучено только во врем я хирургического вм еш ательства. Наличие гра­ н у л яц и о н н о й тк ан и после вы ск абл и ван и я указывает н а вторичны е ответвлен и я [62].

Методы инструментальной диагностики

н ии п а л ь ц е в о г о и с с л е д о в а н и я д л я в ы я в л е н и я о ч а га и н ф и л ь т р а ц и и . Е го

с к о л ь к о к р у т ы х и з г и б о в по х о д у с в о е г о р а с п р о с т р а н е н и я . Дальнейшему

о б н а р у ж е н и е м о ж е т у к а з ы в а т ь л и б о на н а л и ч и е о с н о в н о г о в ы с о к о г о с в и ­

л и н е й н о м у х о д у с в и щ а п р е п я т с т в у е т п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н а я ямка

щ евого хо д а, л и б о на вторичное ра сп р о стр ан е н и е и з св о д а п о д в зд о ш н о ­

(в о б л а с т и с в о д а п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н о й я м к и с в и щ делает пово­

п р я м о к и ш е ч н о й я м к и и л и н а д л е в а т о р н о г о п р о с т р а н с т в а (п е ч ать с р а з ­

р о т п о д о с т р ы м у гл о м ) . Ч а ст о э то н е и з б е ж н о п р и в о д и т к см е щ е н и ю хода

р е ш е н и я P h illip s R .K . O p e ra tiv e m a n a g e m e n t o f lo w c ry p to g la n d u ia r fis tu la -

к за д и о т с ф и н к т е р а и е го с в я з к и (м е с та , гд е с в и щ е в о й х о д пересекает

in - a n o / / O perat. Tech. G en. S u rg . — 2 0 0 1 . — V o l. 3 (3). — P. 1 3 4 - 1 4 1 ) .

н а р у ж н ы й с ф и н к т е р ) (п е ч ать с р а з р е ш е н и я P h illip s R .K . O perative

man­

a g e m e n t o f lo w c ry p to g la n d u ia r fis tu la - in - a n o // O p erat. T e ch. Gen. Surg. — 2 0 0 1 , — V o l. 3 ( 3 ) . — P . 1 3 4 - 1 4 1 ) .

Диагностика и лечение • 249

чрезвычайно трудно п рави л ьн о оцен и ть при к л и н и ­ ческом осмотре. Д о недавнего врем ени техника по дополнительному исследованию сви щ ей бы ла весьма примитивной. Оценка инф орм ати вн ости ф и стулограф и и бы ла весьма неоднозначна. Н екоторы е считали ее п о л ез­ ной при рецидивах [63, 64], но о н а м ало пригодн а для выявления внутренних отверстий ф истулы , он а малочувствительна и н и зк о сп е ц и ф и ч н а для вы я в­ ления восходящ их доп олн ительны х ходов [59, 65], сложна технически и м ож ет вы звать р асп р о стр ан е­ ние инф екции [66]. П оявл ени е более соверш ен ны х методов п олностью оставило ф и стулограф ию в п р о ­ шлом. Е ди нственн ой областью ее п р и м ен ен и я о ста­ ется визуализация вн есф и н ктерн ы х свищ ей. У КТ есть другие недостатки [67, 68], и ее п р и м ен я­ ют только при подозрении, что свищ сф орм ировался из-за образований в брю ш ной или тазовой полости. В анальной эндосонограф ии использую т 7-мегагерцовый вращ аю щ ийся внутренний датчик, заклю чен ­ ный в жесткую непроницаем ую для ультразвука о бо ­ лочку, позволяет визуализировать внутрисф инктерны е и чрессфинктерные свищ и. П олученны е результаты весьма м ногообещ аю щ ие [69]. К сож алению , ф окус­ ное расстояние датчика ограничено, в связи с чем изучение образований, леж ащ их выш е или латеральнее сф инктера, затруднено. В оспаление и рубцовые изменения м еняю т ход свищ а у пациентов, которы м раньше вы полняли хирургическое вм еш ательство [70]. И хотя метод эконом ически выгоден и в настоящ ее время его считаю т золоты м стандартом дл я изучения простых свищ ей в области наруж ного и внутреннего сфинктеров, он имеет низкую прогностическую ц ен ­ ность при изучении дополнительны х ходов, что огра­ ничивает его п ри м енени е при слож ны х свищ ах. Н е­ давние исследования показали совпадения результа­ тов анальной эн досонограф ии и интраоп ерацион ны х данных [71], когда с пом ощ ью перекиси водорода4 обнаруживали внутреннее отверстие и давали о к о н ­ чательную оценку. Д ан н ы е анальной эн досонограф и и получили вы сокую клиническую оценку. В настоящ ее время ученые проводят проспективное исследование по применению трехмерной сон ограф и и для и сследо­ вания анальны х свищ ей. К достоинствам М Р Т о тн осят отсутствие и о н и зи ­ рующей рад и ац и и , возм ож н ость п роведен ия иссле­ дования в лю бой п л оскости и вы сокую способн ость к визуализации м ягкоткан н ы х структур [74, 75]. Л S T IR - реж им п озволяет вы являть наличие гноя и гр ан у л яц и о н н о й тк ан и без введения Ng' к он траста [76]. Ее исп ол ьзовали при п р о ве­ ден и и п р осп екти вн ого и ссл ед ован и я, в к о то ­ рое бы ло вклю чен о 35 п ац и ен тов больн и ц ы С вятого М арка. П олучен о вы сокое совп ад е­ ние результатов М Р Т с и н траоп ерац и он н ы м и дан н ы м и [70].

С о вп ад ен и е результатов по ф акту н ал и ч и я и н а ­ п равлен и ю сви щ евого хода бы ло в 86% случаев, по н ал и ч и ю и расп о л о ж ен и ю вторичны х ходов и аб сц ес­ сов — такж е в 86% и в 97% случаев результаты с о ­ впали при н ал и ч и и п о дк о во о б р азн о го свищ а. В ы сока п ро гн о сти ч еская ц ен н о сть М Р Т и м ен н о для вы явл е­ н и я втори чн ы х затеков и абсц ессов — о н а и н ф о р м а­ ти в н а п р ак ти ч ески в 100% случаев. Е щ е более важ но, что с п ом ощ ью д о о п ер ац и о н н о й М Р Т у 5 п ац и ен то в (14% ) п олучены дан н ы е о серьезн ы х уп ущ ен и ях при п реды дущ их хирургических вм еш ательствах, что и сделало предш ествую щ ее леч ен и е н еэф ф ек ти вн ы м . Д ал ьн ей ш и е п р о сп екти вн ы е и сследован и я [77] п о ­ к азали , что ин струм ен тальн ы е м етоды вполн е могут кон ку р и р о вать с и н тр ао п ер ац и о н н ы м обследован и ем за зван и е «золотого стандарта». Н ед авн и е п р о сп е к ­ ти вн ы е и сслед о ван и я п о к азали н ал и ч и е тер ап евти ч е­ ского воздей стви я и м пульса М Р Т у 10% п ролечен н ы х п ац и ен тов с ан ал ьн ы м и сви щ ам и , хотя тер ап евти ч е­ ск и й им пульс долж ен бы ть зн ачи тел ьн о более м о щ ­ ны м в случае рец и ди ви рую щ и х сви щ ей [79]. П ац и ен то в с вы явл ен н ы м п ерви чн ы м свищ евы м ходом п ри ан ал ьн о й эн д о со н о гр аф и и , с к л и н и ч ес к и ­ м и п р о яв л е н и ям и и ли ультразвуковы м и п р и зн а к а­ м и слож н ого стр о ен и я сви щ а нуж но н ап равлять на до о п ер ац и о н н о е M P T -и ссл едо ван и е с последую щ им кон тр о л ем во врем я оп ерац и и . Н егати вн о е вли ян и е м агн и тн о -р езо н ан сн о го и м пульса н а о п ер и р у ю щ е­ го хирурга считаю т м ал о вер о ятн ы м [80, 81]. К ром е того, М Р Т п ом ож ет подтвердить или опровергнуть н аличие забо л еван и я у п ац и ен то в, предъявляю щ и х ж алобы , н о п ри к л и н и ч еско м о бслед ован и и которы х не вы являю т н и к ак и х и зм ен ен и й . Т акж е М Р Т даст возм ож н ость в разработать н овы е м етоды по вы явл е­ н и ю н еи злечен н ы х ф истул.

Физиологические данные Н аличие к о р р ел яц и и меж ду о бъ екти вн ы м к л и н и ­ чески м статусом и д а н н ы м и л аб ораторн ы х ф и зи о ­ л о ги чески х и ссл ед о ван и й — воп рос ди скутабельн ы й . О дн ако и сп о л ьзо ван и е ф и зи о л о ги ческ и х дан н ы х (дли н а ан ал ьн о го к ан ал а, давл ени е внутри него, а н о ­ ректал ьн ая чувствительность, ц ел о стн о сть с ф и н к те ­ ра, п р овод и м ость п олового н ерва) в кли н и ч еско м контексте сегодн я весьм а р асп р о стр ан ен о , осо б ен н о д ля п ац и ен то в со сл о ж н ы м и свищ ам и. Л М илли ган (M illigan) и М орган (M organ) [82] ij ч п одчерки вали важ н ость ан о р ектал ьн о го кольца при хи рурги ческом л еч ен и и свищ ей: если v о н о будет р азр езан о , во зн и к н ет н едерж ание, а если ц ел остн ость ан о р ектал ьн о го кольц а со х ран ен а, то и сп о со б н о сть к со к р ащ ен и ю сохранится. Все остальн ы е м ы ш ц ы , леж ащ и е под эти м к ольц ом , м огут бы ть рассечен ы без ущ ерба дл я ф у н к ц и и ко н тр о л я над д е ф е к а ­ ц ией.

250 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

К онечн о, полное рассечени е п уборектальн ой связки при иссечении н ад сф и нк терн ы х и в н е сф и н к терны х свищ ей приведет к п ол н ой потере ко н тр о л я над деф екац и ей . Н о и рассечен ие м ы ш ц ни ж е к ольц а может им еть столь же п лачевны е последствия. Р а­ ци он ал ьн о предполож ить, что н аи в ы сш и й уровень, на котором сви щ пересекает сф и н ктер н ы й аппарат, определяет возм ож н ы е н аруш ени я ф у н к ц и и после вы полн ени я ф и стулотом ии, и м алейш и е н аруш ения в работе сф и н ктер а до оп ерации м н о го к р атн о у ве­ л и чиваю т вероятн ость разви ти я таки х осл о ж н ен и й [83]. О бы чно при вы п о л н ен и и хирургических о п ерац и й по поводу свищ ей отдаю т предпочтен и е сохран ен и ю целостности наруж ного сф и н ктер а перед внутрен н и м . Д ля того чтобы удалить первоп ри чи н у — п о р аж ен ­ ную анальную ж елезу в м еж сф и н к терн о м п р о стр ан ­ стве — П аркс (Parks) [29] реком ендует рассечен и е внутреннего сф и н ктера (иссечение участка с ф и н к те ­ ра над воспаленн ой ж елезой) к ак центральную часть оп ерац и и . В н астоящ ее врем я больш и н ство хирургов предпочитает развол окн ять циркулярную м ы ш цу, а не пересекать ее, но к о н ц еп ц и я воздей стви я н а и с ­ то ч н и к и н ф екц и и в м еж сф и н к терн ом п ространстве преж няя. Д ля вы явл ен и я ф и зи о л о ги ч е ск и х и ф у н к ц и о ­ нальны х результатов и ссеч ен и я св и щ а н ам и бы ло о р ган и зо в ан о п р о сп екти вн о е и ссл ед о ван и е [84]. В него бы ло вк л ю чен о 37 п ац и ен то в с у сп еш н о п р о ­ л еч ен н ы м вн у тр и сф и н к тер н ы м и (15 п ац и ен то в) или чр е сс ф и н к тер н ы м и св и щ ам и . Всем п ац и ен там в ы ­ п о л н ен о рассечен и е вн утрен н его ан ал ьн о го с ф и н ­ ктера и эп и тел и ал ьн о го сл оя над св и щ евы м ходом. 15 и з 22 п ац и ен то в с ч р е сс ф и н к тер н ы м сви щ ем такж е вы п о л н ен о рассеч ен и е н аруж н ого с ф и н к т е ­ ра на уровне зубчатой л и н и и , тогда к а к о ставш и еся 7 п ац и ен то в и з этой подгруп п ы у сп еш н о п р о л еч ен ы без вм еш ательств на н аруж ном сф и н к те р е. К а к и ож и д ал и , м ак си м ал ьн о е давл ен и е в д и стал ьн о й ч а ­ сти ан ал ьн о го к ан ал а ок азал о сь сн и ж ен н ы м у всех п ац и ен то в, п ри чем у п ац и ен то в с п ер есеч ен н ы м н а ­ руж ны м сф и н к те р о м о н о су щ ествен н о не о тл и ч а­ л о сь от д ав л е н и я у п ац и ен то в, которы м вы п о л н и л и рассечен и е л и ш ь вн утрен н его сф и н к те р а. Д ав л ен и е сж ати я бы ло не и зм ен ен о у п ац и е н то в с со х р а н ен ­ ны м н аруж н ы м сф и н к те р о м , а у тех 15 п ац и ен то в с ч р е сс ф и н к тер н ы м и св и щ ам и , ком у н ар у ж н ы й сф и н к те р п ересекал и , д авл ен и е в д и с та л ьн о й части ан ал ьн о го к ан ал а и к о н еч н о е м ак си м ал ьн о е д а в л е­ ние сж ати я бы ли сн и ж ен ы . Т ем не м ен ее ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я не за в и се л и от в ы п о л н е н и я р а с с е ч е н и я н ар у ж н о го сф и н к т е р а . О тм еч ен о н е зн а ч и т е л ь н о е у вел и ч ен и е частоты н ар у ш е н и й в уд ер ж ан и и к ал а в ср а в н е н и и с тем и , к ом у с ф и н к т е р о т о м и ю не в ы п о л н я л и (у 53 и 50% п а ц и е н то в с о о т в ет ст в ен н о ). Б о лее то го ,

тяж ес ть п о с л е о п е р а ц и о н н ы х р ас ст р о й ств в обей: группах бы л а о д и н а к о в а я п р и ср а в н е н и и сниже н и я п о с л е о п е р а ц и о н н о го о стато ч н о го давления сн и ж е н и я м а к с и м а л ь н о г о о стато ч н о го д а в л е н и я i п о в ы ш е н и я п о р о га э л ек тр о ч у в ст в и те л ь н о ст и в зон; вм еш ател ьства. К а за л о с ь бы , о п е р а ц и и без р а с с е ч е н и я наруж­ н о го с ф и н к т е р а более п р и ем л ем ы для сохранения ф у н к ц и и , н о п р и р а с с е ч е н и и с ф и н к т е р а п о л н о е из л еч ен и е более в е р о я тн о . С у щ е ств ен н о , что, хотя е э то м и сс л ед о в ан и и в ы я в л е н а б о л ь ш ая ч а сто та раз ви ти я п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й , абсолю т­ н о е б о л ь ш и н ств о п а ц и е н то в б ы л и удовлетворены р езу л ьтатам и л е ч е н и я и р а с ц е н и в а л и ухудшение ф у н к ц и и р азу м н о й п л ато й за и зл еч ен и е от хрони­ ч е ск о го в о с п а л е н и я в а н а л ь н о й зо н е. Т ем н е менег э то п о сл е д с тв и я л е ч е н и я даж е м алы х св и щ ей . Это с е р ь е зн а я п р и ч и н а для п о и с к а н о вы х м ето д о в, ко­ то р ы е п о зв о л и л и бы со х р а н я ть ф у н к ц и ю н а долж­ ном ур о вн е.

Принципы хирургических вмешательств при анальных свищах О строе восп ал ен и е — п о к азан и е дл я хирургиче­ ского вм еш ательства и вы п о л н ен и я дренирования. О дн ако, если п лан и рую т больш и й объем вмеш атель­ ства, чем п ростое рассечен и е, о п ер ац и ю вы полняю т в «холодном» периоде на п олн остью сф ормированном х рон и ческом сви щ евом ходе. Д ля н ал аж и ван и я отто­ ка из о сн о в н о го хода возм ож н а устан овка пассивного дрен аж а. Д о п о л н и тел ьн ы е ходы тож е долж н ы быть вскры ты , обработаны к ю р етк о й или дрен и рован ы , в зави си м о сти от их п о л о ж ен и я отн о си тел ьн о мышцы, п одн и м аю щ ей задн и й проход. Н еко то р ы е авторы ре­ ком ендую т п роводить п редварительную подготовку к и ш еч н и к а перед ф и сту л о то м и ей , о д н ак о поврежде­ ния в зон е п р о м еж н ости о бы чн о п р ек р асн о зажива­ ют, несм отря на п осто ян н у ю м асси вн ую микробную ко н там и н ац и ю . В В ели ко б р и тан и и ф и стулотом и ю о бы чн о выпол­ н яю т под общ ей ан естези ей . В С евер н о й Америке более ш и р о ко использую т м естную и регионарную анестезию . А н алоги чн о в В ели кобри тан и и традици­ о н н о п ри ф и стулотом и и п ац и ен т н аходится в поло­ ж ен и и для л и то то м и и , хотя все больш ую популяр­ ность среди хирургов получает п олож ен и е по типу «складного нож а». Р еком ендую т проведен и е проф и­ л ак ти к и тром бозов, для чего использую т подкожное введение н и зки х доз геп ар и н а н атр и я и эластичные чулки. И н тр ао п ер ац и о н н о е обследован и е и лечение до л ж н о бы ть заф и к с и р о в ан о в истори и болезни. В госпитале С вятого М ар ка отчет об оп ер ац и и фи­ стулотом ии п ровод ят н а о сн о в ан и и классиф икации П ар к са (рис. 13-11) с пом ощ ью стандартизированной ф орм ы доку м ен то в для о п и са н и я и иллю страции.

Ри с . 13 реш ени

Диагностика и лечение • 251

в о беи х с н иж е вления, 1ен и я и 1 в зо н е н ар у ж анения ное и з хотя в та р а з сол ю тю ре н ы ш ение фОНИ-

м енее й. Э т о

Л и ст для о перац ионны х п ом еток госп и та л я С в я то го М ар ка

Имя

Н о м ер и сто р ии

Д а та

О писание

О сн ов н ой ход П о верхн о стн ы й М еж сф инктерны й Ч рессф инктерны й Н адсф инктерны й В н е сф и н кте р н ы й

IB, к о -

долж -

В нутрен не е отв ерсти е М есто

Ч а сы Г р а н и ц а -н и ж е

ст в

На зуб чатой линии Выше Прямая

>гиче1ЭНИЯ.

Н а р уж н о е о тв ерс ти е (я)

)тельяю т в ином о тт о -

П од ков оо бр аз н ы й ход

5НОГО

М еж сф инктерны й

б ы ть ты , в

(в п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н о й

1Щ Ы ,

ямке)

.1 р е -

В ы ш е уровня леваторов

овку ж д еива1ную

М есто

Ч а сы

Ниж е уровня леваторов

Абсцесс П оверхн остн ы й М еж сф и н ктерн ы й Н иж е уровня леваторов

п олэике н ую

(в п о д в з д о ш н о -п р я м о к и ш е ч н о й ямке) В ы ш е уровня леваторов

[Ц И )Л О -

[ярипу финое 1ые -ше

Д р у га я п а то л о ги я Ткань Г е м о р р о и д а л ь н ы е узлы

сф и нктер

. В |) И 1ИИ

юй

fit. 13-11. Л и с т д л я о п е р а ц и о н н ы х з а м е т о к , к о т о р ы й и с п о л ь з у е т с я д л я о п и с а н и я с в и щ е й в г о с п и т а л е С в я т о г о М а р к а . Р е п р о д у к ц и я с л ю б е з н о г о р а зя е н и я J a m e s P .S . T h o m p s o n .

252 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

Хирургическое лечение Вскры тие и иссечение — надеж ны й м етод л еч е­ ния анального свищ а. М нож ество предлож енны х м о ди ф и кац и й оп ерац и й , цель которы х — сохранение ф у н кц и и сф и н ктер а с одн оврем ен н ы м удалением сви щ а, указы вает н а то, что результаты их оставляю т ж елать лучш его. Н екоторая доля скепси са и о см о ­ трительности долж на присутствовать при оц ен к е сооб щ ений о методах л еч ен и я слож ны х свищ ей по следую щ им причинам : • могут сущ ественно разли чаться вы борки п ац и е н ­ тов; • могут использоваться разн ы е класси ф и кац и и ; • отчеты об успехах могут не вклю чать в себя чест­ ные сооб щ ения о неудачах; • в сооб щ ени ях об удачном леч ен и и сви щ ей часто отсутствую т дан н ы е о разви ти и недерж ани я; • дать четкие, одн озн ач н ы е рек ом ен д ац и и , о с н о ­ ванны е на при н ц и п ах д оказательной м еди ци н ы слож но, так к ак орган и зац и я р ан д ом и зи рован н ы х исследований п ракти ч ески невозм ож н а. Э то св я ­ зано с вы сокой вариабельн остью строен и я с в и ­ щ ей и индивидуальны м и особ ен н остям и строения ан альн ой зон ы , а такж е с тем , что техн и ка хи рур­ гов зависит от их л и чн ого опы та и предп очтен и й ; • неадекватное п осл еоп ерац и он н ое ведение. Фистулотомия П од ф истулотом ией п он им аю т рассечен ие сви щ а с последую щ им заж ивлен ием вторичны м натяж ением . Следует отм етить, что при таком леч ен и и почти всег­ да развивается недерж ание кала. В п р и н ц и п е, в ы со ­ кие чрессф и н ктерн ы е свищ и (особ ен н о передн и е сви щ и у ж ен щ и н ) и н ад сф и нк терн ы е свищ и вообщ е не стоит лечить о д н ом ом ен тн ой ф истулотом ией . Д ля вн утрисф ин ктерн ы х и н и зк и х ч рессф и н к терн ы х с в и ­ щ ей этот метод, возм ож но, оп ти м ал ен , од н ак о о к о н ­ чательное реш ен ие п ри н и м аю т на о сн о в ан и и о п ы та и м астерства хирурга после п олучения и н ф о р м и р о ­ ванного согласия пациента. А бкари ан (A bcarian) [85] рек ом ен д ует п р и д е р ж и ­ ваться следую щ ей техники: п осле п ер в и ч н о й о ц е н ­ ки хода св и щ а зон д нуж но вводи ть во внутрен н ее о тверстие, к оторое вскры ваю т с п о м о щ ью д и а те р ­ м о коагулятора. Э то п о зв о л яе т сохран ять о п е р а ц и ­ о н н о е поле сухим и хорош о видеть гр ан ул яц и о н н у ю ткан ь. Если обследование показы вает, что осн о в н о й ход р асполож ен вн утри сф и н к терн о или пересекает л и ш ь сам ы е н и ж н и е вол ок н а наруж ного сф и н ктер а, о к р у ­ ж аю щ ие тк ан и раздвигаю т тупы м способом по ходу их вол окон с пом ощ ью зонда. Е сли ж е зон д п р о н и ­ кает в глубину наруж ного сф и н ктер а, то его п р о д в и ­ ж ен и я прекращ аю т, а в наруж н ое отверстие сви щ а аккуратно вводят второй зонд и продвигаю т его до ощ ущ ен и я со п р и к о сн о в ен и я с первы м . Ч асть с в и ­

щ евого хода, р асп олож ен н ую вн е наруж ного сфинк­ тера, вскры ваю т. В н утр ен н и й сф и н к те р над зондом р азволокн яю т. Затем оц ен и ваю т к оли чество волокон н аруж ного сф и н ктер а, н аходящ ееся под свищевым ходом, и п ри н и м аю т р еш ен и е о р ассечен и и сфинкте­ р а и ли п роведен и и сф и н ктер со х р ан яю щ ей операции М арсуп и ли зац и я, т.е. стяги ван и е краев ран ы после вы ск абл и ван и я ф и б р о зн о й тк ан и по ходу свища у скоряет заж и влен и е. Заж и влен и е втори чн ы м н атяж ен и ем достигают двум я сп особам и . Т р ад и ц и о н ен в Великобритании метод, п ри котором дл я хорош его др ен и рован и я рас­ сечен и е п ровод ят ш и р о ко . Если наруж н ы й сфинк тер п р и этом н е тронут, образую тся аккуратны е не больш и е рубцы . В С Ш А п р о и зво д ят рассечение и кон тр р ассечен и е с последую щ ей п о стан о вк о й в не­ которы х случаях дрен аж ей . Э ти др ен аж и оставляют на 2—4 нед, что ведет, согласн о отчетам , к более бы­ стром у заж и влен и ю и м ен ьш ей рубц овой деформа­ ц и и [86, 87]. Фистулотомия с последующей пластикой П аркеш (Parkesh) и соавт. [88] сообщ аю т о наблю­ д ен и и за 120 п ац и ен там и , которы м бы ла выполнена ф и стулотом и я с н еп о ср ед ствен н о й пластикой рас­ сеч ен н о й м ускулатуры и заж и влен и ем первичным н атяж ен и ем . П олучен н ы е результаты впечатляют: у 88% заж и влен и е р ан ы п р о и зо ш л о за 2 нед, у 4! рубц еван и е зан ял о о б ы чн ы й срок. Все пациенты бы ли удовлетворены степ ен ью со х р ан ен и я функции удерж ан и я кала. О дн ако 118 и з 120 прооперирован­ ны х ф истул бы ли к л асси ф и ц и р о ван ы к ак низкие вн у тр и сф и н к тер н ы е или п росты е чрессфинктерные и авторы п р и зн аю т, что при более слож ны х свища! не стоит ож идать столь хорош их результатов. Соул (Sood) [89] н еско л ько р ан ьш е доб и л ся столь же впе­ чатляю щ их результатов: 136 п ац и ен то в, у которых н и зк о р асп о л о ж ен н ы е сви щ и , о п ер и р о вал и похожим способом . У них бы ли зареги стр и р о ван ы меньшее врем я заж и вл ен и я и м енее вы раж ен н ы е боли в по сл ео п ер ац и о н н о м пери оде по ср авн ен и ю с контроль­ ной группой и з 100 п ац и ен то в, которы м бы ла выпол­ н ен а тр ад и ц и о н н ая ф и стулотом и я. В литературе нет со о б щ ен и й о такти ке ведения п ац и ен то в, которы м ф и стулотом и я не показана. Фистулоэктомия М етод ф и сту л о экто м и и , п о зволяю щ и й более п о л н о удалить сви щ ево й ход, подверж ен кри­ ти к е в св язи с тем , что и з-за значительного повр еж д ен и я тк ан ей увели чи вается длитель­ ность л еч ен и я [90]. Л еви с (Lewis) [91], п р и вер ж ен ец фистулоэктомии утверж дает, что и ссечен и е лучш е простого рассече­ н и я по ряду п ри чин: • ход св и щ а оп ределяю т под ко н тр о л ем зрения, что п озволяет избеж ать ф о р м и р о ван и я лож ны х ходов при зо н д и р о ван и и ;

Ф

•

иссечение н о е при j бо к о вы х р еч н ы е cf • оц енка и н аруж ног д е т рассе1 • получаю т ч е ск о го и У даление ш ь ю реж уц л я т о р о м . Вс д е ф е к т , ост леченного > ческое со т е м м ы ш ечн сф инктера И з 67 nai в а н н ы х Лен ф и сту л о экт о тк р ы ты м , е н т о в с вы< к тер н ы м и КОТОРЫ М П(

со п о ставл е н а я колост В случа< с в и щ а Лев] во сстан овл н е н и я окр; и сс еч ен и я н е й н ев о з\

Лигатур! Свобода Л игатур н атян у ты е ч е с к о м у ст закреп лен : Н ИЯ СВИЩ' т е л ь н о н а] и зм ен ен и !

го рассла1 П равильН '

н а д и под верш ения пом еченн ли гатура i

п алении, безопасно

с к о г о л еч ( П р и ис ш ательст!

ц и и удер> • со х р а н • сохран

Диагностика и лечение • 253

• иссечение осн овн ого хода предотвращ ает возм о ж ­ ное при других оп ерати вн ы х методах оставление боковых ответвлен ий, которы е видны к а к п о п е­ речные срезы гран ул яц и он н ой ткани; • оценка п олож ени я свищ евого хода относи тельн о наружного сф и н ктера п роисходи т д о того, к ак бу­ дет рассечена как ая-л и б о м ы ш ца; • получают п ол н ы й к ом п лекс ткан ей для ги стологи ­ ческого исследования. Удаление сви щ а м ож н о проводить к ак с п о м о ­ щью режущих инструм ентов, так и диатерм окоагу­ лятором. Вопрос о том , как закры вать полученны й дефект, остается откры ты м . Д л я простого, ран ее не леченного хода Л евис реком ендует простое ан ато м и ­ ческое сопоставление стен о к д еф екта с п р и к р ы ти ­ ем мышечного слоя слизистой оболочкой . Рану вне сфинктера слегка стягиваю т. Из 67 пац и ен тов с н и зк и м и сви щ ам и , п роо п ер и р о ­ ванных Л евисом [92] в п ериод 1985—1992 гг. методом фистулоэктомии с оставлением п олученного деф екта открытым, л и ш ь у одного бы л рецидив. И з 32 п ац и ­ ентов с вы соки м и чрессф и н к терн ы м и или н ад сф и н ктерными свищ ам и , п ролеченны х в 1972-1992 гг., которым после и ссечен ия вы п ол н ен о ан атом ическое сопоставление, 4 пациентам бы ла н алож ена врем ен ­ ная колостома и у 3 п ац и ен тов бы л р ец и д и в [80]. В случае рециди вов и ли при слож ном строен и и свища Л евис реком ендует и спользовать другой м етод восстановления сф и н ктера, так к а к рубцовы е и зм е­ нения окруж аю щ их тк ан ей и б ольш ой деф ект после иссечения сви щ а делаю т простое соп оставлен и е тк а­ ней невозмож ны м . Лигатуры Свободные лигатуры Лигатуры м ож н о подразделить на свободны е и натянутые, а такж е к ласси ф и ц и ровать их по х и м и ­ ческому строению и сп особу воздействия. С вободн о закрепленную н ить часто использую т дл я об о зн ач е­ ния свищ евого хода, когда его полож ен и е о тн о с и ­ тельно наруж ного сф и н ктер а н ея сн о и з-за рубцовы х изменений окруж аю щ их тк ан ей или и з-за глубоко­ го расслабления м ы ш ц сф и н к те р а при анестезии. Правильно оц ен и ть со о тн о ш ен и е м ы ш еч ной м ассы над и под свищ ом в таком случае лучш е после за ­ вершения н аркоза, п роп ал ьп и р о вав св ищ евой ход, помеченный лигатурой. Т акж е свободно н алож ен н ая лигатура м ож ет служ ить дрен аж ем при остром во с­ палении, пом огая купировать острое восп аление для безопасного проведен и я ок он чател ьн ого хирургиче­ ского лечения. При и сп ол ьзован и и свободны х лигатур при вм е­ шательствах н а сф и н ктер е с целью сохран ен и я ф у н к ­ ции удерж ания о н и м огут пом очь: • сохранить ф орм у и вид н аруж н ого сф ин ктера; • сохранить часть п р о и зво л ь н о й м ускулатуры;

•

при проведен и и ступенчатой ф истулотом и и , что п озволяет ум ен ьш и ть объем м ы ш ц , рассекаем ы х в один прием . О сн о вн ая идея ступенчатой ф и стулотом и и сво ­ ди тся к тому, что рассечен и е п ор ц и й сф и н ктер а п рои сходи т в н еско л ько этапов, разделен н ы х во вр е­ м ени. Э то п озволяет сф о р м и р о ваться рубцу н а о б ­ р аб о тан н о й п о р ц и и , преж де чем начи н аю т рассекать следую щ ий участок сф и н ктер а. Р ем ей н уан (R am an u ­ jan ) и соавт. [93] сообщ аю т о наблю ден и и за 45 п а ­ ц и ен там и с н ад сф и н к тер н ы м и сви щ ам и , которы м на первой стадии рассекали верхню ю часть сф и н ктер а, в то врем я к ак н и ж н ю ю п орц и ю отделяли л и гату­ рой. Р ассечен и е н и ж н ей части сф и н ктер а проводили л и ш ь через 2 м ес. З аф и к си р о ван то л ько 1 рец и д и в, и только л и ш ь у одного п ац и ен та бы ло наруш ен и е ф у н к ц и и удерж ания (н еп р о и зво л ьн о е газовы деление). С ущ ествует и другой метод, при котором н а л и г а ­ туре оставляю т верхню ю часть сф и н ктер а, а р ассек а­ ют его н и ж н ю ю часть. Э та техн и ка о п и сан а К персом (K uypers) [94]. В его и сслед ован и и бы ло задей ство­ вано 10 п ац и ен то в с ч р ессф и н к тер н ы м и сви щ ам и с н адлеваторн ы м и ответвлен и ям и , о тк р ы вавш и м и ся в прям ую киш ку. О круж ен н ы е лигатурой м ы ш ц ы бы ли разделены 3 м ес после п ервой стадии оп ерац и и . Р е­ циди вов сви щ а не бы ло, у 1 п ац и ен та разви л о сь н е ­ держ ан и е и ещ е 6 отм ечали калом азани е. П ар к с (Parks) и С тиц (Stitz) [95] наблю дали 80 п а ­ ц и ен тов в бо л ьн и ц е С вято го М ар ка с ч р ессф и н к тер ­ н ы м и и н ад сф и н к тер н ы м и сви щ ам и . Н а п ервом этапе л еч ен и я рассекали от трети до п о л о ви н ы сф и н ктер а, а на втором (н еск о л ьк о м есяц ев спустя) — лигатуру ли бо удаляли (если все заж и вало), л и б о отделенную лигатурой м ы ш ц у рассекали (если ход бы л д л и н н ы й или п олость сл и ш к о м больш ой , чтобы закры ти е п р о ­ изош ло сам остоятельн о). О коло 38% п ац и ен то в, нуж давш ихся в рассечен и и верхней п о р ц и и м ы ш ц ы , п олн остью вы здоровели. К сож алению , в работе не освещ ен ы воп росы сохран е­ н и я ф у н к ц и и ан ал ьн о й зоны . В последнее вр ем я в бо л ьн и ц е С вятого М арка стали п р и м ен ять лигатуры с целью п олн ого со хран е­ н и я наруж ного сф и н ктер а. Р ан ьш е сви щ евой ход и его ответвлен и я, леж ащ и е вне сф и н ктер а, вскр ы ва­ ли. Затем вн у тр ен н и й сф и н ктер рассекали на уров­ не внутреннего отверстия сви щ а (или вы ш е, если бы ло восходящ ее вн у тр и сф и н к тер н о е ответвление). С ей час ж е п р ед п р и н и м аю т п о п ы тки вм еш ательств, сохран яю щ и х вн у тр ен н и й сф и н ктер . В случае сущ е­ ство ван и я вы сокого заднего ч р ессф и н к тер н о го хода или ж е при п рохож ден и и сви щ а п о п ер ек сф и н ктер н ого ко м п л ек са п р ав и л ьн о е закл ю ч ен и е м о ж н о вы ­ н ести только после рассечен и я ан ал ьн о -к о п ч и к о в о й связки , что дает доступ к глубоком у р етроан альн ом у п ространству [83]. Л игатуру п ровод ят вдоль главного

свищ евого хода, п ересекаю щ его н аруж ны й с ф и н к ­ тер, после чего ее свободно завязы ваю т вокруг вы ­ д ел ен н ой м ы ш цы . В п осл еоп ерац и он н ом периоде п редпочтительнее п роводить еж едн евны е п ер евязки и о р о ш ен и я , чем вести ран у п од глухой п о вязко й . Ч ерез 7—10 сут п од анестези ей м ож н о п ровести р е­ визию , чтобы убедиться, что все ходы обработаны и заж ивлен ие идет хорош о. Затем , если состоян и е п о сл еоп ерац и он н ой ран ы и окололигатурн ого п р о ­ странства удовлетворительное, п ац и ен та наблю даю т ам булаторно в течение 2—3 м ес. Л ю бы е п о дозрен и я н а восп аление требую т н ем ед л ен н ой п овто р н о й р е­ в и зи и под анестезией. В больниц е С вятого М ар ка с 1977 г. п о 1984 г. пролечи ли 34 п ац и ен та со сл ож н ы м и к р и п то ген ­ н ы м и свищ ам и. П ри этом леч ен и е без рассечен и я наруж ного сф и н ктер а провели в 44% случаев [96]. В этой группе пац и ен тов ф у н к ц и я удерж ан и я бы ла полностью сохранена у 83% в отличие от 32% в груп­ пе, где рассечен и я наруж ного сф и н ктер а избеж ать не удалось. И з 16 п ац и ен тов, у которы х м етод оказался неусп еш ны м , 9 сооб щ и л и о вы раж ен н ом в р азн о й м ере недерж ании оф о р м л ен н о го стула. Н и оди н п а ­ ци ен т с сохран енн ы м сф и н ктер о м не ж аловался на к ак и е-л и б о наруш ен и я ф у н к ц и и сф инктера. Х орош ие результаты бы ли получены у 67% из 24 п ац и ен тов с просты м и сви щ ам и , пролечен н ы х этим ж е сп особом в п ери од с 1990 г. по 1991 г. [83]. К ен н ед и (K ennedy) и Зегаре (Zegarra) [97] и сп о л ь зо ­ вали свободны е ш елковы е лигатуры в л еч ен и и 32 п а ­ ц и ен тов вы сок и м и чрессф и н к тер н ы м и и н а д с ф и н к ­ терн ы м и сви щ ам и и сообщ аю т об удачном исходе в 78% случаев. М етод более эф ф е к ти вен д л я передних, чем задних свищ ей (88 и 66% успеш н ы х исходов со ­ ответственно). Т ем не м ен ее из 25 пац и ен то в 9 и м е­ л и более или м енее вы раж енн ы е н аруш ен и я ф у н к ­ ц и и удерж ания. Е сли такти ка безуспеш н а и искл ю чен ы таки е п р и ­ чи н ы , к а к оставленн ы е боковы е ходы (их вы являю т при М Р Т ) и л и сп ец и ф и ч еск и е эти ол оги чески е ф а к ­ торы и др., сущ ествует н еско л ько вари ан то в дал ь­ н ейш их действий: • п ац и ен т м ож ет дл и тельно ж и ть с «кон троли руе­ м ой» ф истулой, отток из к оторой нал аж ен с п о ­ м ощ ью ли гатуры 1; • возм ож н о и сп ользован и е м етода н атян утой л и га­ туры; • возм ож но вы п олнен ие ф истулотом ии с п ослеоп е­ рац и он н ой оц енкой ф ун кци ональны х результатов; • возм ож н а к о м б и н ац и я ф и стол отом и и с н ал о ж ен и ­ ем врем ен н ой колостом ы д о п олн ого заж и вл ен и я

сф и н к те р а с последую щ им восстановлением це­ ло стн о сти к и ш е ч н и к а н а заклю чительном этапе. Т ак ти к у оп ределяю т совм естны м реш ением хи­ рурга и п ациента. Натянутые лигатуры М еханизм дей стви я натян утой лигатуры , по сути, сходен со ступ енчатой ф и стулотом ией. Лигатура упруго врезается в м ы ш цу, п о степ ен н о прорезая ее, вы зы вая н а м есте п о вреж д ен и я фиброзирование. М и ср а (M isra) и К ап ур (K apur) [98] сообщают о 56 ам б улаторн ы х больн ы х с ан а л ьн ы м и свищами, ко то р ы м вы п о л н ен о л и ги р о ван и е металлизирован­ н о й н атян у то й нитью . Ее еж ен едел ьн о затягивали д о п о яв л е н и я боли к а к и н д и к ато р а адекватного на­ тяж ен и я . Д ва р ец и д и ва бы ли у сп еш н о излечены по­ вто р н о п о ставл ен н о й ли гатурой . Н и к то из пациен­ тов не о тм ети л н ар у ш ен и я ф у н к ц и и держания, но 3 п ац и ен та п р о си л и о к ак о м -л и б о обезболивании, п о к а п рово д и л и н атяги ван и е п р о во л о ки . Правда все, к ром е 8 п ац и ен то в, и м ел и св и щ и , классифициро­ в ан н ы е к ак просты е (т.е. н и зк и е чрессфинктерные, вн у тр и сф и н к тер н ы е и ли п о верхн остн ы е). Зато были о чеви д н ы и п р еи м у щ ества ам булаторн ого лечения: со х р ан ен и е тр у д о сп о со бн о сти , н и зк ая травматичность. Голдберг (G oldberg) и Г ар си я-А кви ла (Garcia-Aquilar) [99] реком ен дую т и сп ользовать метод натяну­ то й лигатуры в случаях, когда сви щ охватывает бо­ лее 30% сф и н к тер н о го ко м п л ек са и когда местный гн о й н о -в о сп ал и тел ьн ы й п ро ц есс или фиброз пре­ дотвращ аю т последую щ ее п р и м ен ен и е смещенного лоскута. Ч асть св и щ евого хода, расположенную вне сф и н к тер а, предвари тельн о рассекаю т, хотя в США реком ен дую т др ен и р о ван и е н о ж к и подковообразного сви щ а по П ен р о су (Penrose drainage) [100, 101]. Эпи­ тели й ан ал ьн о го к ан ал а и кож у перианального про­ стран ства, р асп о л о ж ен н ы е над п о р ц и ей сфинктера, зах вачен н ой ли гатурой, рассекаю т, а внутрисфинктерное п ростр ан ство дрен и рую т путем внутренней сф и н ктер о то м и и , п р о д л ен н о й в случае необходимо­ сти к р ан и ал ьн о , если есть вы соки е внутрисфинктер­ ны е (м еж м ы ш ечн ы е) затеки . Н атяги ван и е лигатуры (Голдберг и сп ользовал рези н о ву ю тесьму) не начи­ н ал и д о п олн ого зати хан и я во сп ал ен и я, обычно не р ан ьш е чем через 3 нед п осле оп ерац и и . Затягивание п ровод и ли каж ды е 2 нед с и сп ользован и ем шелка и л и тесьм ы Б ар р о н а ( Barron band), п о к а лигатура не п р орезалась насквозь. Голдберг наблю дал 13 п ац и ен то в с чрессфинктер­ н ы м и сви щ ам и в п ер и о д с 1988 г. по 1992 г., ко­ торы м н ал о ж и л и реж ущ ие лигатуры . О н обнаружил, что среднее врем я п р о р езы ван и я лигатуры составило 16 нед ( 8 -3 6 нед) с н аступ лен и ем р ем и сси и в сред­ 1 Автор предпочитает использовать первый вариант с нем н а 24 мес (4—60 м ес). К а к и ож идали, во время оставлением свободной лигатуры. Наиболее удобны и комл еч ен и я бы ло достаточн о ф у н к ц и о н ал ьн ы х наруше­ форты лигатуры из этибонда (нейлоновые слишком острые, ни й . О дин п ац и ен т ж аловался н а развивш ееся неа силастиковые имеют слишком большие узлы).

Перемещенный лоскут • 255

м ц еап е. 4 хи-

су ти , ату р а 1я ее, нот о хам и, эв а н 1в а л и э на>1 п о 1и е н I, н о НИИ,

I в с е, ироны е, 5ыли ния: тич-A q янубоны й п р е-10Г0

вн е ША того >пиip o ера, нкн ей м оер/р ы чи­ не чие л ка не ер­ ш ­ ил, 1ЛО гдмя je ie -

держание и 7 (54%) отм ечали п ериод и ческое н еп р о ­ извольное отхож дение газов и частичное недерж ание жидкого стула [99]. К недостаткам м етода реж ущ их лигатур м о ж н о о т­ нести, во-первы х, необходим ость полного излечен и я воспаления до начала оп ерац и и [87] и, во-вторы х, длительность леч ен и я. П ри н аблю дении 24 п ац и е н ­ тов, которы м налож ены натянуты е лигатуры , К р и ­ стенсен (C hristensen) и соавт. [102] п роводили затяги ­ вание через день. П ри этом 62% п ац и ен тов со о б щ и ­ ли о некоторой степ ени наруш ен и я ф у н к ц и и удер­ жания, причем 29% п о сто ян н о ходили с прокладкой. В ближ айш ее время учены е ож идаю т п убликации результатов исслед ован и я с и сп ол ьзован и ем удобн о­ го силастика (эласти ка), лигатуры из которого п р о ­ резают м ы ш цу м едлен нее, н о без доп ол н ительн ого затягивания.

Химические лигатуры Этот метод, ш и роко исп ользуем ы й в И ндии, и з­ вестен к ак Кшара Сутра (Kshara sutra). О н закл ю ­ чается в еж енедельном введении в просвет свищ а лигатур, обработанны х сп ец и ал ьн ы м и хим и чески м и веществами. Л игатуры им ею т слож ное м ногослой н ое строение. П роп и тку для слоев получаю т из особы х растений. К ром е того, н ить им еет щ елочную р е а к ­ цию (pH 9,5), благодаря чему о н а м едленн о п р ореза­ ется сквозь ткан и . С к орость п р орезы ван ия со ставля­ ет около 1 см за 6 сут [103, 104]. П росп екти вн ое ран д о м и зи р о ван н о е и сследо­ ван ие вклю чало 502 п ац и ен та [105], сгруп п и ­ рован ны х по дл и тельн ости л еч ен и я (8 и 4 нед). Результаты л еч ен и я хим ически м и л и ­ гатурами бы ли соп остави м ы с ф и стулотом и ­ ей (частота н ед ерж ан и я 5 и 9% соответствен ­ но, рец ид ив в течен ие года — 4 и 11 % соот­ ветственно). Об отсутствии рец и д и вов сооб щ ен о в другом и с­ следовании с и сп ол ьзован и ем сходного метода у 80 пациентов из К ол ом бо [106]. Рецидивы обы чно возникают по тем ж е п ри чи н ам , что и при обы чном хирургическом л еч ен и и : упущ енны е дополн ительн ы е ходы л ибо н аличи е д о п о л н и тел ьн ого внутреннего о т­ верстия [107]. Э к о н о м и ч еско е преим ущ ество такого метода очевидно. О дн ако для н и зк и х свищ ей недавнее п р о ­ сп екти вн ое р ан д о м и зи р о ван н о е исследова­ ни е, п роведен н ое в С и нгапуре, не вы явило преим ущ еств м етода хим ических лигатур п е ­ ред обы чн ой ф и стул отом и ей [108].

ПЕРЕМЕЩЕННЫЙ ЛОСКУТ И спользование п ер ем ещ ен н о го лоскута бы ло в п ер ­ вые п редлож ено Н обел ем (N oble) [109] для лечения ректовагинальных сви щ ей . Э л ти н г (Elting) [110] о п и ­

сал их и сп ользован и е при леч ен и и ан альн ы х сви щ ей в 1912 г., о сн о вы ваясь н а двух при н ц и п ах: • отсечение сви щ а от к и ш ки ; • адекватное п рер ы ван и е со о б щ ен и я между ним и посредством иссечен и я всех нездоровы х ткан ей в стен ке ки ш ечн и ка. С овр ем ен н ы е хирурги к п р и н ц и п ам Э лтинга д о ­ бавили ещ е два: • адекватн ое к р о во сн абж ен и е лоскута; • п ерем ещ ен и е лоскута из здоровой тк ан и , р ас п о ­ л о ж ен н о й ди стальн ее, к вн утреннем у отверстию , предвари тельн о иссеченном у. М о д и ф и кац и и вклю чаю т и сп о л ьзо ван и е лоскутов, вы резан н ы х н а полную и н еполную тол щ и н у стен ки ки ш ечн и к а, дугообразн ы е и р о м бови д н ы е лоскуты , с закры ти ем д еф екта изн утри или н а поверхности наруж ного сф и н к те р а или без закр ы ти я [111] и д и ­ стальны е (ан ал ьн о -к о ж н ы е) лоскуты . Б ольш и н ство авторов считаю т, что п ер ем ещ аем ы й л оскут долж ен вклю чать п олн остью или части чн о тк ан и подлеж ащ е­ го сф и н ктер а для улучш ения кр о во сн абж ен и я. П о м и ­ мо острого во сп ал ен и я, п р о ти во п о к азан и е к таком у леч ен и ю — больш ой ди ам етр внутрен н его отверстия (более 2,5 см ), так к ак при этом р езко возрастает р и ск ан ато м и чески х н аруш ен и й [112, 113]. Грубые рубцы , уп л о тн ен и я п р о м еж н ости такж е затрудняю т адекватн ы й доступ и м о би л и зац и ю лоскута. Х отя эта м етод и ка не получила ш и р о ко го р асп р о ­ стран ен и я в бо л ьн и ц е С вятого М арка и з-за н и зк о й эф ф екти вн о сти , есть н еско л ько и сслед о ван и й , со ­ общ аю щ их об о тли чн ы х результатах с излечением в 90—100% случаев п ри п ерви чн ы х свищ ах и н и зки м уровнем ф у н к ц и о н ал ьн ы х о сл о ж н ен и й (табл. 13-1). Работа А тан аси ади са (A thanasiadis) и соавт. [121] и н тер есн а по н ес к о л ь к и м п р и ч и н ам . У б о льш ого чи сла п ац и ен то в (224) вн у т р ен н яя сф и н к те р о то м и я вы п о л н е н а с ц елью у дал ен и я и сто ч н и к а заб о л ев а­ н и я, но, к ак о к аза л о с ь в д ал ьн ей ш ем , это п ривело к больш ем у числу п о сл е о п ер а ц и о н н ы х н ар у ш ен и й , чем у п ац и ен то в, которы м вн у тр ен н ю ю сф и н к те р о том и ю не вы п о л н ял и . П ер си сти р у ю ш и й или р е ц и ­ д и ви р у ю щ и й св и щ о бр азо вал ся у 18% п ац и ен то в с ч р е сс ф и н к тер н ы м и у 40% с н ад сф и н к те р н ы м с в и ­ щ ом. С о х р ан ен и е вн у тр ен н его сф и н к те р а в более п о зд н ей группе и з 55 п ац и ен то в п р и вел о к м ен ьш ей частоте ф у н к ц и о н ал ь н ы х н ар у ш ен и й . К со ж ален и ю , о р азви ти и п ер с и стен ц и и или р ец и д и во в д ан н ы е не п р ед ставлен ы . И н ф о р м а ц и я о р азн ы х типах сви щ ей в некоторы х отчетах недостаточн а, н о в работе К о д н ер а (K odner) и соавт. п редставлены результаты десяти летни х и с­ следован и й 107 п ац и ен то в с весьм а п олн ы м и, веро­ ятн о, верн ы м отраж ен и ем эф ф екти вн о сти м етодов с учетом их эк о н о м и ч еск о й стои м ости . Б олезн ь К рон а им ела м есто у 24 больны х. П о л н ы й бл и ж ай ш и й э ф ­ ф ект был отм ечен у 84% (в том числе у 27 из 31 па-

256

Т а б л и ц а 1 3 - 1 . Техника и результаты лечения идиопатических анальных свищей1 Число

К л ассиф икация

То л щ и н а л о скута

Ф о р м а лоскута

Т и п операции

сл учаев

С п особн ость

Число

ре гул и р ов ать

рецидивов

П род ол ж ител ьность

деф екацию

Etting (1912)

96

?

На полную толщину

Высокие,

Слизистый слой

_

п ос л ед ую щ е го н аблю д ения, мес

Тампонирование

Недержание

1/96

?

Дренирование и

Без изменений

2/15

?

10% незначительно

3/189

12-60

Без изменений

0/27

18-48

[110] Oh (1983)

15

[114] Aguilar et al.

тампонирование

?

189

Слизистая+циркулярная

(1985) [115] Wedell et al.

Язычковая

рецидивирующие Полулунная

Открытая

мышца 27

4 — надефинктерные

(1987) [116]

Лента из циркулярной

Язычковая

Открытая/

мышцы

тампонада

12 — высокие

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

чрессфинктерные 11 — средние чрессфинктерные Jones et al.

4

Комплексные

Лента из циркулярной мышцы

Язычковая

Дренирование

6

Высокие

Слизистые (3)

Язычковая

Выскабливание и

(1987) [117] Reznick, Bailey (1988)

1 — надефинктерные

2

Высокие

31

циркулярной мышцы

?

Лента из циркулярной

224

Без изменений

1/6

32±36

Без изменений

0/3

18-24

Язычковая

-

-

-

-

Выскабливание и

Без изменений

1/2

2-24

Без изменений

4/31

В среднем 7

дренирование Язычковая

Выскабливание и дренирование

189 —

Слизистая (частичная

чрессфинтерные

внутренняя

Чрессфинтерные

Лента из циркулярной

Язычковая

Открытая

42/224

48/224

12-96

Язычковая

Открытая

Без изменений

1/11

26-30

Полулунная

Открытая

?

6/19

В среднем 21

Эпителиальная

Открытая

?

1/8

1-10

Без изменений

1/40

6-24

сфинкт?ротомия) 11

(1995) [122]

мышцы 19

Комплексные

Лента из циркулярной

(1996) [123] Del Pino et al.

-

чрессфинктерные

[121]

Ozuner et al.

Открытая

мышцы

et al. (1994) Lewis et al.

На полную толщину

(1993) [113] Athanasiadis

Язычковая

Слизистые

2 — внесфинктерные

(1990) [120] Kodner et al.

3-67

открытой 3

(1988) [119] Lewis, Bartolo

0/4

оставление раны

[118] Rutten, Buth

?

мышцы 8

Чрессфинктерные

Очаговая анопластика

(1996) [124]

выстилка анального канала и перианальная кожа

Jun, Choi

40

[125]

35 —

Лоскут из анального

чрессфинктерные

эпителия

5 — надефинктерные

I**

Заднепрямокишечная

Дренирование

Язычковая

-

-

-

-

-

С о о б щ е н и я о с п о с о б н о с т и ф и зи о л о ги ч е с к о го у д ер ж а н и я к а л а в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п ер и од е в е с ь м а п р о т и в о р е ч и в ы . О с о б е н н о тр у д н о су д и ть о п р о д о л ж и т е л ь н о с т и .

а ^ о о -Р-

X ГЗ с~

п о о sa

&

5: Е зо 2х

fca X

сс а-

гс

су

—

о ь О х н о 5 г* С -С О р* 5 w

2 S

О! О О н

о -=s у ^ s. о 7*. » и х -а

О

о

05 W э 2Н 2сс 73 ТТЗ СГ

я

S

1Е-

*Л

о ^О -г-

® 05 ■6* кО X S t3 ^ G\ g

о -О Чс

■а о\ к

S * -6-g w ^

S

у>

Л О» тз и) х Е т w

е S

о\ ■о

Q) О

О

О

О X

03

5s X' ^ s н^ х? л> 2 О

g

-п 2

• Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

Ссы лка

Перемещенный лоскут • 257

циента с кри птогландулярны м и сви щ ам и ), с у ве­ личением результативности до 94% при повторны х вмешательствах после п ервоначальн ой неудачи. Ф и нен (Finan) f i l l ] добился излечения 10 и з 11 п ац и ­ ентов с идиоп атически м и и н ф ралеваторн ы м и чр ес­ сфинктерными свищ ам и с сохран ен ием ф ун кц и и сфинктера и чувствительности анального эпителия. Обзор использован ны х м етодов и их результаты оп у ­ бликованы 1126].

лает м етод хорош ей альтерн ати вой другим сф и н ктер сб ер егаю щ и м м етодикам [132]. П ри влекательн ость столь п ростого м етода очеви д­ на. К сож алению , в литературе нет дан н ы х о ф а к ­ торах, способствую щ их удаче или неудаче, кроме д ан н ы х по вторичны м сви щ ам . О тветы могут бы ть получены только в новы х и сследованиях.

Фибриновый клей

М ейтос (M atos) и соавт. [133] сообщ аю т о новом методе борьбы с вы со к и м и сви щ ам и . С целью п о л н о ­ го сохр ан ен и я сф и н ктер а, у м ен ьш ен и я д еф о р м ац и и и удаления патологи и разр аб о тан о вн у тр и сф и н к терное вм еш ательство, сочетаю щ ее и ссечен и е св и ­ щ евого хода и ан атом и ческую пласти ку оставш егося туннеля. М етод был п р и м ен ен на 13 п ациентах, 5 из которы х им ели ВЗК. Успех заклю чался в со х р ан е­ нии ф у н кц и и . П о л н о е вы здоровлен и е с сохранением ф у н к ц и и сф и н к те р а бы ло достигнуто у 7 из 13 п а­ ц и ен то в, и ещ е у 2 вн у тр ен н и й сф и н ктер бы л р а с ­ сечен на втором этапе л еч ен и я. Н еудачи, связан ны е с р ан н и м и р ец и д и вам и , бы ли обусловлены , судя по всему, текущ и м восп ален и ем . О дн ако неудачны е и с ­ ходы при дан н о м м етоде л еч ен и я не стоит со п о став­ л ять с неудачам и при других вм еш ательствах, так как сф и н к тер н ы й ко м п л ек с остается нетронуты м . М эн и К л и ф то н (М епп и C lifton) [134] о п и сы ва­ ют вариант, при котором в н есф и н к тер н ы й к о м п о ­ н ент четко сф о р м и р о ван н о го сви щ евого хода п о м е­ щ аю т внутрь (в м еж сф и н к тер н о й или подсли зи стой п лоскости ), где он м ож ет бы ть б езо п асн о вскры т без о п асен и я п овредить н аруж н ы й сф и н ктер или л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю область. Х отя о п и сан о только 5 случаев, в которы х и сп ользовали дан н ую м етодику, ни в одном не отм ети ли н ар у ш ен и я ф у н к ­ ции сф и н ктер о в. П ац и ен ты вы здоравли вали с отсут­ ствием рец и д и ва за трехлетн и й ср о к наблю дения. К упф ерберг и соавт. (K upferberg et al.) п р ед стави ­ ли новы й подход к л еч ен и ю больны х с р ец и д и ви ­ рую щ им и вы со к и м и сви щ ам и [135]. В этой м ето д и ­ ке сви щ евой ход и ссекаю т м ак си м ал ьн о п олн о без угрозы п о вреж ден и я сф и н ктер а в п рокси м альн ом н ап равлен и и . Внутрь ран ы до перви чн ого ее за к р ы ­ тия п ом ещ аю т ш ар и к и , и м п р егн и р о ван н ы е ген там и цином . Ч ерез 1 нед ш ари ки п остеп ен н о начи н аю т отходить. П олн остью орган и зм освобож дается от них за 3 нед. П о д ан н ы м двухлетнего н аблю ден и я 5 бо л ь­ ных, рец и ди вов вы явлен о не бы ло. В качестве до п о л н и тел ьн о й процедуры в лечен и и слож ны х передних сви щ ей у ж ен щ и н м ож н о р а с ­ см атривать и сп о л ьзо ван и е п л асти ки лоскутом из больш ой половой губы [м о д и ф и ц и р о ван н ы й лоскут М арииуса (M artius)] [136]. Р ац и о н ал ьн о е зер н о при и сп ользован и и лю бого из этих двух подходов закл ю ­ чено в том , что обли тераци ю сви щ евого хода осу­ щ ествляю т лоскутом н а хорош о васкуляри зи рован -

Есть нескол ько исследован ий, в которы х со о б ­ щают об успеш ном п р и м ен ен и и ф и б ри н ового клея для закры тия свищ евого хода [127-130]. А утогенны й фибриновый клей по эк он ом и ч еск и м со о б р аж ен и ­ ям был зам енен на препарат из до н о р ск о й плазмы. Излечения достигаю т за счет ф орм и рован и я пробки от внутреннего до наруж ного отверстия свищ евого хода, которая вы зы вает м играци ю и акти ви зац и ю фибробластов. В результате ф орм ируется коллагеновая структура. К райне важ но с пом ощ ью кю ретаж а тщательно удалить из свищ а гран уляци онную ткан ь и детрит. И ногда для разруш ения воспалительн ого вала использую т лазерную коагуляцию . Ход надо з а ­ полнять по возм ож ности плотно, что бы вает слож н о при наличии доп олнительны х ответвлений . И сп о л ь­ зование анти би оти ков возм ож но, хотя некоторы е авторы склон яю тся в такую крайность, что пы таю т­ ся получить перед операц и ей «стерильную фистулу» по данны м м и кробиологических посевов. О пять же острое воспаление — проти вопоказан и е для проведе­ ния операции. Здесь м ож ет бы ть ум естно (а согласно некоторым работам — обязательно [129]) налож ен и е свободной дренирую щ ей лигатуры к ак первы й этап лечения. Во время оп ерац ии пробку ф орм ирую т п р о ­ сто из клея или отверстие д о п ол н и тел ьн о закры ваю т лоскутом. Н есм отря на больш ое разн ообрази е м оди ­ фикаций, трудно объ ясн и ть вы сокий разброс дан н ы х об эф ф ективности л ечения (от 14 до 85%). П арад о к ­ сально, что л ечени е коротких ходов м енее успеш н о, чем длинны х. М ногие и сследования греш ат н еза­ вершенностью (больш и н ство неудач видны сразу, но некоторы е обнаруж иваю тся только со временем ). Послеоперационная М РТ , и н тен си вн ость лечения могут предсказать отдален ны е результаты [131], но не освещ аю т вопросы л еч ен и я фистул с извилисты м ходом или наличи ем боковы х ответвлений (п ред о п е­ рационная М Р Т пом ож ет вы брать более к о м п л ек с­ ный подход). Р ан дом и зи рован н ое контролируем ое иссле­ довани е не вы яви ло преим ущ еств этого м е­ тода в леч ен и и низких сви щ ей по сравнен и ю с ф и стулотом ией, но при ф истулах, которы е н евозм ож н о остави ть о ткры ты м и , кум уля­ тивны й эф ф ек т после вторичны х аппл и кац и й при первой неудаче составляет 69%, что д е ­

Другие методы

258 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

ной нож ке. Обе м етодики, п ри м ен яем ы е для л ечен и я н адсф инктерны х свищ ей, радикальны .

Тактика лечения рецидивов Н еэф ф ек ти вн ость сф и н ктерсохран яю щ и х о п ер а­ ций и п ерси стен ция си м птом ов заболевания м ож ет потребовать вы п ол н ен и я откры того вм еш ательства к ак наиболее целесообразного (хотя ряд п ац и е н ­ тов могут предпочесть ж ить н еопределенно долго без к ак о й -л и б о м ед и ц и н ской п ом ощ и). П о дан н ы м М или гана и М органа (M iligan, M organ) 1934 г., п о ­ сле вы п ол н ен и я ф истулотом ии оп ред ел ен н ая группа больны х мож ет вести н орм альн ы й образ ж и зн и с су­ ж ением , или стриктурой (часто ф и б розн ого х ар ак ­ тера), ан оректального кольца. О днако части из них мож ет потребоваться п ластика сф и н ктер а прям ой ки ш ки . П еред вы полнен ием осн овн ого этапа р е к о н ­ структивной оп ерац и и для обн аруж ен и я скры той патологии целесообразн о и спользован ие М РТ. В го­ спитале святого М арка более чем за 3 года в ы п о л ­ н ен о 20 сф и н ктероп л асти к. У д ан н ой группы п ац и ­ ентов им елось недерж ание кала после предш ествую ­ щ его хирургического л еч ен и я кри п тоген н ы х свищ ей. Х орош ие результаты [1 или 2 балла по ш кале П арка (Park)] получены у 13 больны х (65% ) [137]. Важно предвидеть вероятность обнаруж ени я вн есф и н ктерн ы х свищ ей. Ч асто неож и дан н о о бн ар у ж и ­ ваю т вы соки й , слепо закан ч и ваю щ и й ся свищ евой ход, ф орм ирую щ и йся при заболеваниях орган ов брю ш ной полости или органов таза из дерм ои дн о й кисты , распол ож ен н ой в области крестца. Н есво е­ врем енн ое вы п ол н ен и е ф и стулограф и и , контрастны х и сследований, М Р Т ведет к запоздалой постан овке диагноза. Н аличие вы сокого и слепо за кан ч и ваю щ е­ гося свищ евого хода м ож но объясн и ть предш еству­ ю щ им закры ти ем внутреннего отверстия или более р ан н и м нерадикальны м хирургическим вм еш атель­ ством и рециди вом со вторичны м ф орм и рован и ем сви щ а [138]. В дан н о й ситуац ии элем ен т свищ евого хода вн есф и н к терн ой л о кал и зац и и долж ен бы ть п о д ­ вергнут откры той оп ерац и и с вы скабл и ван и ем его содерж им ого. П осле таких вм еш ательств о п ер а ц и ­ о н н ая ран а достаточно ш и рокая, поэтом у для и зб е­ ж ан и я возм ож ного повреж дения сф и н ктер а прям ой ки ш к и благоразум нее использовать ц и ркулярн ы е разрезы , чем радиальны е. Ч тобы избеж ать ятроген ного ф ор м и р о ван и я сви щ евого хода при п роведен и и вы скабли ван и я и зон д и р о ван и я в период ф о р м и р о ­ вания гр ан ул яц и он н ой тк ан и , м ан и п ул яц и и н еобхо­ ди м о вы п олн ять о соб ен н о береж но. В случае, когда создается впечатление, что св ищ евой ход не п р о н и ­ кает в м еж сф и н к терн ое пространство, безоп асн ее о стан овиться и повторить процедуру на следую щ ий день. Если св ищ евой ход п р о н и к ает в м еж сф и н к тер ­ ное пространство, но его вн утреннее отверстие не обнаруж ено, в первую очередь следует дум ать о том ,

что п р о и зо ш л о заж и влен и е внутреннего отверстия или он о о чен ь мало. Д ля п редупреж дения рецидива в дан н о м квадранте о п равдан о вы п о л н ен и е внутрен­ ней сф и н ктер о то м и и .

ОБЛАСТЬ, ТРЕБУЮЩАЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ НАУЧНЫХ ИЗЫСКАНИЙ В н астоящ ее врем я остается н еп о н ятн ы м , почему м уж чины страдаю т от сви щ ей чащ е, чем женщины. В озм ож но, о б ъ ясн ен и е заклю чается в разной чув­ ствительности ан альн ы х ж елез к дей стви ю андроге­ нов. П оэтом у исследован и я в д ан н о й области весь­ ма п ерсп екти вн ы (как это продем онстри рован о при и зучен и и ги драденитов [139]). Сущ ествует возмож­ н ость и зы скан и я го р м он альн ого сп особа воздействия на дан н ую патологию . Хотя и стори чески слож и лось, что л ечен и е аналь­ ных сви щ ей — п рерогатива хирургов, обнадеживаю­ щ ие результаты п р и м ен ен и я ф и б р и н о во го клея для и зо л яц и и свищ евы х ходов п озволяю т предполагать, что н аступит врем я н ехирургических методов лече­ н ия. П р и м ен ен и е М Р Т п озволяет улучш ить резуль­ таты л еч ен и я, но необходим о дал ьн ей ш ее изучение ф акторов, которы е влияю т на его кон ечны й резуль­ тат. О со зн ан и е этого, д ал ьн ей ш ая разработка новых би ологи чески х м атериалов долж н ы способствовать д альн ей ш ем у прогрессу м еди ци н ы в дан н ой обла­ сти.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • • •

•

•

• •

С ви щ им еет о сн о в н о й ход, но такж е может иметь вторичны е ответвления. П олн ое иссечение всех ходов — залог полного вы­ здоровлен и я. Все откры ты е вм еш ательства ведут к определенно­ му наруш ен и ю ц елостности вн утреннего сфинкте­ ра, поэтом у таких п ац и ен то в заран ее необходимо п редупреж дать, что в 1 из 20 случаев после опера­ ции возм ож н ы н ед ерж ан и е газов и умеренное вы­ делен и е ж и дкого калового содерж и м ого кишки. О ткры ты е вм еш ательства — н аиболее изученный и п ровер ен н ы й метод л еч ен и я, о со б ен н о при тща­ тельн ой о ц ен к е о п ер ац и о н н о го р и ск а и должном и н ф о р м и р о ван и и пациента. П р и м ен ен и е п л асти ки разли ч н ы м и видам и лоску­ тов — ин туи тивн о п р и вл екател ьн ы й метод лече­ н и я, но э ф ф екти вн о сть такого подхода в настоя­ щ и й м ом ен т п ока н еясна. П р и м ен ен и е клея в леч ен и и сви щ ей редко бывает эф ф екти вн ы м . Сущ ествует баланс между м етод и кам и , которые предлагаю т почти гаран ти р о ван н о е выздоровле­ ние с н езн ачительн ы м подтекан и ем содержимого к и ш к и и более щ адящ и м и о п ер ац и ям и , с высокой

Список литературы • 259

вероятностью н аступления рец идива, п оэтом у п а ­ циенту необходим о предоставить право сам о сто я­ тельного вы бора сп особа леч ен и я. • П ередние свищ и у ж ен щ и н — опасн ая патология, которую только изредка нуж но вести с п р и м ен е­ нием откры ты х вм еш ательств. • S T /R -реж им М Р Т — «золотой стандарт» визуали­ зации свищ ей. • П остоянство, удовлетворенность, свобода в осу­ щ ествлении акта д е ф ек ац и и , предупреж дение ф орм и рован ия абсц ессов в будущ ем — осн овн ы е требования в леч ен и и свищ ей. П ац и ен там с н е ­ держ анием кала нуж но длительн ое ам булаторное наблю дение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

2. 3.

4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

Marks C.G., Ritchie J.K., Lockhart-Mummery Н.Е. Anal fistulas in Crohn’s disease / / Br. J. Surg. — 1981. — Vol. 68. - P. 525-527. Shukla H.S., Gupta S.C., Singh G. et al. Tubercular fistulain-ano / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 38-39. Culp C.E. Chronic hidradenitis suppurativa of the anal canal: a surgical skin disease / / Dis. Colon Rectum. — 1983. - Vol. 26. - P. 669-676. Miles R.P. Rectal lymphogranuloma venereum / / Br. J. Surg. 1957. - Vol. 45. - P. 180-188. Pye G., Blundell J.W. Sacrococcygeal teratoma masquer­ ading as a fistula-in-ano / / J. R. Soc. Med. — 1987. — Vol. 80. - P. 251-252. Narashimharao K.L., Patel R.V., Malik A.K. et. al. Chronic perianal fistula: beware o f rectal duplication / / Postgrad. Med. J. - 1987. - Vol. 63. - P. 213-214. Harris G.J., Metcalf A.M. Primary perianal actinomycosis. Report of a case and review of the literature / / Dis. Colon Rectum. - 1988. - Vol. 31. - P. 311-312. Lockhart-Mummery J.P. Discussion on fistula-in-ano / / Proc. R. Soc. Med. — 1929. — Vol. 22. — P. 1331-1341. Nelson R.L., Prasad M.L., Abcarian H. Anal carcinoma presenting as perirectal abscess or fistula / / Arch. Surg. — 1985. - Vol. 120. - P. 632-635. Ewerth S., Ahlberg J., Collste G. et al. Fistula-in-ano. A six year follow up study o f 143 operated patients / / Acta. Chir. Scand. - 1978. - Vol. 482 (suppl.) - P. 53-55. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects / / Ann. Chir. Gynaecol. — 1984. - Vol. 73. - P. 219-224. Deshpande P.J., Sharma K.R., Sharma S.K. et al. Ambula­ tory treatment o f fistula-in-ano: results in 400 cases / / Ind. J. Surg. - 1975. - Vol. 37. - P. 85-89. Raghavaiah N.V. Anal fistula in India / / Int. J. Surg. — 1976. - Vol. 61. - P. 243-245. Kesarwani R.C. Fistula-in-ano / / J. Ind. Med. Assoc. — 1984. - Vol. 82. - P. 113-115. McColl I. The comparative anatomy and pathology o f anal glands / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1967. — Vol. 40. — P. 36-67. Lunniss P.J., Jenkins P.J., Besser G.M. et al. Gender dif­ ferences in incidence o f idiopathic fistula-in-ano are not explained by circulating sex hormones / / Int. J. Colorectal Dis. - 1995 - Vol. 10. - P. 25-28.

17. Budsberg C., Spurgeon T.L., Liggitt H.D. Anatomic pre­ disposition to perianal fistulae formation in the German Shepherd Dog / / Am. J. Vet. Res. — 1985. — Vol. 46. — P. 1468-1472. 18. Vasseur P.B. Results o f surgical excision o f perianal fistulas in dogs / / J. Am. Vet. Med. Assoc. — 1984. — Vol. 185. — P. 60-62. 19. Killingsworth C.R., Walshaw R., Dunstan R.W. et al. Bacte­ rial population and histologic changes in dogs with perianal fistula / / Am. J. Vet. Res. — 1988. — Vol. 49. — P. 17361741. 20. Marks C.G., Ritchie J.K. Anal fistulas at St. Mark’s Hospi­ tal / / Br. J. Surg. - 1977. - Vol. 64. - P. 1003-1007. 21. Lilius H.G. Fistula-in-ano: a clinical study o f 150 pa­ tients / / Acta Chir. Scand. — 1968. — Vol. 383 (suppl.) — P. 3-8 8 . 22. Sainio P. A manometric study of anorectal function after sur­ gery for anal fistula, with special reference to incontinence / / Acta Chir. Scand. - 1985. - Vol. 151. - P. 695-700. 23. Ani A .N., Solanke T.F. Anal fistula: a review o f 82 cases / / Dis. Colon Rectum. — 1976. — Vol. 19. — P. 51—55. 24. Read D.R., Abcarian H. A prospective study o f 474 patients with anorectal abscess / / Dis. Colon Rectum. — 1979. — Vol. 22. - P. 566-568. 25. Matt J.G. Anal fistula in infants and children / / Dis. Colon Rectum. — 1960. - Vol. 3. - P. 258-261. 26. Eisenhammer S. Long tract anteroposterior intermuscular fistula / / Dis. Colon Rectum. — 1964. — Vol. 7. — P. 438— 440. 27. Chiari H. Uber die Analen Divertikel der Rektumschleimhaut und ihre Beziehung zu den Analfisteln / / Med. Jahrb. Wien. - 1880. - Vol. 84. - P. 419-427. 28. Herrmann G., Desfosses L. Sur la muquese de la region cloacale du rectum / / C. R. Acad. Sci. (Ill) — 1880. — Vol. 90. - P. 1301-1302. 29. Parks A.G. The pathogenesis and treatment o f fistula-inano / / Br. Med. J. - 1961. - Vol. I. - P. 463-469. 30. Fenger C., Filipe M.I. Pathology o f the anal glands with special reference to their mucin histo-chemistry / / Acta Pathol. Microbiol. Scand. — 1977. — Vol. 85. — P. 273— 285. 31. Shafik A. A new concept of the anatomy o f the anal sphinc­ ter mechanism and the physiology o f defecation. Anorectal sinus and band: anatomic nature and surgical significance / / Dis. Colon Rectum. — 1980. — Vol. 23. — P. 170—179. 32. Klosterhalfen B., Offner P., Vogel C. et al. Anatomic nature and surgical significance o f anal sinus and anal intramus­ cular glands / / Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 156-160. 33. Kratzer G.L., Dockerty M.B.. Histopathology o f the anal ducts / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1947. — Vol. 84. — P. 333-338. 34. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorec­ tal abscess / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1956. — Vol. 103. — P. 501-506. Содержит классификацию Парка (1976) по гнойному поражению внутрисфинктерной зоны. 35. Goligher J.C., Ellis М., Pissides A.G. A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of id­ iopathic anorectal abscesses and fistulae / / Br. J. Surg. — 1967. - Vol. 54. - P. 977-983. 36. Seow-Choen F., Hay A.J., Heard S. et al. Bacteriology of anal fistulae / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 27-28.

260 • Глава 13. А н ал ьн ы й свищ : обсл е д о ван и е и ведение

37.

38.

39.

40. 41.

42.

43.

44. 45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Lunniss P.J., Faris В., Rees Н. et al. Histological and m icrobiological assessm ent o f the role o f m icroorganism s in chronic anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1072. G o rdon-W atson C., D odd H. O bservations on fistula in ano in relation to perianal interm uscular glands / / Br. J. Surg. — 1935. - Vol. 22. - P. 7 0 3 -7 0 9 . Lunniss P.J., Sheffield J.P ., T albot I.C . et al. Persistence o f anal fistula m ay be related to epithelialization / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 3 2 -3 3 . Thom son J.P ., Parks A .G . Anorectal abscesses and fistulas / / Br. J. Hosp. M ed. - 1979. - P. 4 1 7 -4 2 4 . E isenham m er S. A new approach to the ano rectal fistulous abscess based on the high inter m uscular lesion / / Surg. G ynecol. Obstet. - 1958. - Vol. 106. - P. 5 9 5 -5 9 9 . Eisenham m er S. The final evaluation and classift cation o f the surgical treatm ent o f the primary anorectal, cryptoglanduiar interm uscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula / / Dis. C olon Rectum . — 1978. — Vol. 21. — P. 237—254. H ebjorn М ., Olsen P., H aakanson F. et al. R andom ized trial o f fistulotom y in perianal abscess / / Scand. J. G astro enteral. - 1987. - Vol. 22. - P. 174-176. Fucini C. One stage treatm ent o f anal abscesses and fistulae / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. . —- P. 12—16. G race R .H ., H arper 1.А., T hom pson R .G . A norectal sepsis: m icrobiology in relation to fistula-in-ano / / Br. J. Surg. — 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 1 -4 0 3 .

6

Lunniss P.J., Phillips RKS. Surgical assessm ent o f acute anorectal sepsis is a better p red icto r o f fistula th an m icrobiological analysis / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 3 6 8-369. W aggencr H .U . Im m ediate fistulotom y in the treat m ent o f perianal abscess / / Surg. C lin. N orth Am . — 1969. — Vol. 49. - P. 1227-1233. M cElw ain J.W ., M aclean D ., A lexander R.M . et al. A n o ­ rectal problem s: experience with prim ary fistulectom y for anorectal abscess. A report o f 1000 cases / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1975. - Vol. 18. - P. 6 4 6 -6 4 9 . S chouten W .R .. Van V roonhoven T .J., Van Berio C.L. Prim ary partial internal sphicterotom y in the treatm ent o f anorectal abscess / / N eth. J. Surg. — 1987. — Vol. 39. — P. 4 3 -4 5 . S chouten W .R ., Van V roonhoven T.J. T reatm ent o f a n o ­ rectal abscess with o r w ithout prim ary fistulectom y: results o f a prospective random ized trial / / Dis. C olon R ectum . — 1991. - Vol. 34. - P. 6 0 -6 3 . Oliver 1, Lacueva F.J., Perez V icente F. et al. R andom ized clinical trial com paring sim ple drainage o f anorectal abscess I with and w ithout fistula track treatm en t / / Int. J. C olorectal Dis. - 2003. - Vol. 18. - P. 107-110. Parks A .G ., G o rd o n P .H ., H ardcastle J.D . A classifi c at­ ion o f fistula-in-ano / / Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — I P. 1 -1 2 .

53.

M arks C .G . C lassification. / / Phillips R .K ., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and m anagem ent. — L ondon: C hapm an & H all, 1996. — P. 3 3 -4 6 . 54. G oodsall D .H ., M iles W .E. Diseases o f the anus and rec­ tum . — L ondon: L ongm ans, G re en , 1890. — 92 p. 55. Phillips R.K. M anagem ent o f fistula-in-ano. C urrent m edi­ cal literature / / G astroenterology. — 1989. — Vol. . — P. 7 1 -7 5 .

8

56. 57.

58. 59. 60.

61.

62.

63.

64.

65.

66. 67.

68. 69.

Hawley P.R .. A norectal fistula / / C lin. G astroenterol. 1975. - Vol. 4. - P. 6 3 5 -6 4 9 . C hoen S.. B urnett S., Bartram C .l. et al. C om parison betw een anal endosonography and digital exam ination in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. Vol. 78. - P. 4 4 5 -4 4 7 . Fazio V. C om plex anal fistulae / / G astroenterol. Clin. N orth Am. - 1987. - Vol. 16. - P. 9 3 -1 1 4 . Kuypers H .C . D iagnosis and trea tm e n t o f fistula-in-ano // N eth. J. Surg. - 1982. - Vol. 34. - P. 147-152. G ingold B.S. R educing the recu rren ce risk o f fistula-ina n o / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1983. — Vol. 156. P. 6 6 1 -6 6 2 . G len D .C. Use o f hydrogen peroxide to identify internal opening o f anal fistula and perianal abscess / / Aust. N.Z. J. Surg. - 1986. - Vol. 56. - P. 4 3 3 -4 3 5 . S eow -C hoen F., Phillips R.K. Insights gained from the m anagem ent o f problem atical anal fistulas at St. Mark's Hospital, 1984-1988 / / Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. P. 5 3 9 -5 4 1 . W eism an R .I., O rsay C .P ., Pearl R.K . et al. T he role offistulography in fistula-in-ano. R eport o f 5 cases / / Dis. Colon R ectum . — 1991. - Vol. 34. - P. 181-184. P om m eri F., P ittarello F., D odi G . et al. D iagnosi radiologica delle fistole anali con reperi radiopachi / / Radiol. M ed. - 1988. - Vol. 75. - P. 6 3 2 -6 3 7 . K uijpers H .C ., Schulpen T. F istulography for fistula-ina n o / / Dis. C o lo n R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. ЮЗ104. T io T .L ., M ulder C .J., W ijers O.B. et al. E ndosonography of perianal and pericolorectal fistula a n d /o r abscess in Crohn's disease / / G astrointest. Endosc. — 1990. — Vol. 36. — P. 3 3 1 -3 3 6 . G u illam in E., Jeffrey R.B., Shea W .J. et al. Perirectal in­ flam m atory disease: C T findings / / Radiology. — 1986. Vol. 161. - P. 153-157. Youssem D .M ., F ishm an E .K ., Jones B. C ro h n ’s disease: perirectal and perianal findings at C T / / Radiology. 1988. - Vol. 167. - P. 3 3 1 -3 3 4 . Law P.J., Talbot R.W., Bartram C .l. et al. Anal endosonog­ raphy in the evaluation o f perianal sepsis and fistula-in-ano // Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 7 5 2 -7 5 5 . Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso­ nance im aging o f fistu la-in -an o / / Dis. C olon Rectum. — 1994. - Vol. 37. - P. 7 0 8 -7 1 8 .

Lengyel A.J., H urst N .G ., W illiam s J.G .. Pre-operative as­ sessm ent o f anal fistulas using endoanal ultra sound / / Col­ orectal Dis. — 2002. — Vol. 4. — P. 436—440. 72. M oscovitz I., Baig M .K ., N ogueras J.J. et al. Accuracy of hydrogen enhanced endoanal ultrasonography in the assess­ m ent o f the internal opening / / C olorectal Dis. — 1999. Vol. 1. — P. 58. 73. B uchanan G .N ., H alligan S., Bartram C .L et al. Anal en­ dosonography and clinical evaluation o f fistula-in-ano: pro­ spective com parison with outcom e derived gold standard /,/ Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90 (suppl. 1). - P. 79. . H eiken J.P ., Lee J.K . M R Im aging o f the pelvis / / Radiol­ ogy. - 1988. - Vol. 166. - P. 11-16. . Koelbel G ., Schm iedl U ., M ajer M .C. et al. Diagnosis of fistulae and sinus tracts in patients w ith C ro h n disease: value o f M R imaging / / Am. J. Radiol. — 1989. — Vol. 152. P. 9 9 9 -1 0 0 3 .

74 75

76.

77.

78.

79.

80.

82.

Список литературы • 261

76. Lunniss P.J., A rm strong P., B arker P .G . et al. M agnetic resonance im aging o f anal fistulae / / L ancet. — 1992. — Vol. 340. - P. 39 4 -3 9 6 . 77. B eckingham I.J., S pencer J.A ., W ard J. et al. Prospective evaluation o f contrast enhanced m agnetic resonance im ag­ ing in the evaluation o f fistula in ano / / Br. J . Surg. — 1996. - Vol. 83 (suppl. 1). - P. 42. 78. B uchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M ag­ netic resonance im aging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . 79. B uchanan G ., Halligan S., W illiam s B. et al. Effect o f M R I on clinical outcom e o f recurrent fistu la-in -an o / / L ancet. — 2003. - Vol. 360. - P. 1661 —1662. 80. De Souza N .M ., H au A.S., Puni R. et al. High resonance imaging o f the anal sphincter using a dedicated endoanal coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi­ cal findings / / Dis. C olon Rectum . — 1996. — Vol. 92. — P. 7 3 8 -7 4 1 . 81. Stoker J., Fa V.E., E ijkem ans M .J. et al. E ndoanal M R I o f perianal fistulas: the optim al imaging planes / / Eur. R a­ diol. - 1998. - Vol. . - P. 1212-1216. 82. M illigan E.T., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal canal w ith special reference to anorectal fistulae / / Lani cet. - 1934. - Vol. 2. - P. 1150-1156, 1213-1217.

8

83. Lunniss P.J., T hom son J.P . The loose seton / / Phillips R.K., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall. 1996. — P. 8 7 -9 4 . 84. Lunniss P.J., K am m M .A ., Phillips R.K. F actors affecting continence after surgery for anal fistula / / Br. J. Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 1382-1385. 85. A bcarian H. T he lay open technique / / Phillips R.K ., Lunniss P.J. (eds). A nal fistula. Surgical evaluation and m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall, 1996. — P. 7 3 -8 0 . . F riend W .G . A norectal problem s: surgical incisions for com plicated anal fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1975. — Vol. 18. - P. 6 5 2 -6 5 6 . 87. H anley P.H . R ubber band seton in the m anage m ent o f abscess anal fistula / / A nn. Surg. — 1978. — Vol. 187. — P. 4 3 5 -4 3 7 . . Parkash S., Lakshmiratan V., Gajendran V. Fistula-in-ano: treatm ent by fistulectomy, primary closure and reconstitution / / Aust. N .Z . J. Surg. - 1985. - Vol. 55. - P. 2 3 -2 7 . 89. Sood I.D. Treatm ent o f fistulae-in-ano and primary closure. / / M enda R.K. (ed.). Advances in proctology. — Bombay: Indian Society for Diseases o f Colon. Rectum and Anus, 1968. — P. 309-310. K ronborg P. T o lay open or excise a fistula-in-ano. A random ised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 970. О дно из нем ногих р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований по воп росу хирургического л еч ен и я свищ ей: по срокам заж и в лен и я о п е р ац и о н н о й раны откры тое вм еш атель­ ство п род ем он стри ровал о л учш ие результаты , чем ф и стулэктом ия. 91. Lewis A. E xcision o f fistula in ano / / Int. J. Colorectal. Dis. - 1986. - Vol. 1. — P. 2 6 5 -2 6 7 . 92. Lewis A. C ore out / / Phillips R .K ., L unniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and m anage m ent. — London: C hapm an & H all, 1996. - P. 8 1 -8 6 .

86

88

93.

R am anujan P.S.. Prasad M .L .. A bcarian H. T he role o f seton in fistulotom y o f the anus / / Surg. G ynecol. O b­ stet. - 1983. - Vol. 157. - P. 4 1 9 -4 2 2 . 94. Kuypers H .C . Use o f the seton in the treatm en t o f extrasphincteric anal fistula / / Dis. C olon Rectum . — 1984. — Vol. 27. - P. 109-110. 95. Parks A .G ., Stitz R.W. The treatm ent o f high fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . - 1976. - Vol. 19. - P. 4 8 7 -4 9 9 . 96. T hom son JP S , Ross A H M cL . C an the external sp h in cter be preserved in the tre a tm e n t o f tran ssp h in cteric fistulain -a n o / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — Vol. 4. — P. 2 4 7 -2 5 0 . 97. K ennedy H .L ., Z egarra J.P . Fistulotom y w ithout external sphincter division for high anal fistula / / Br. J. Surg. — 1990. - Vol. 77. - P. 8 9 8 -9 0 1 . 98. Misra M .C ., K apur B.M. A new non-operative approach to fistula-in-ano / / Br. J. Surg. - 1988 - Vol. 75. - P. 1093 1094. 99. G oldberg S .М ., G arcia-A quilar J. T he cutting seton / / P hil­ lips R.K , L unniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalu­ ation and m anagem ent. — L ondon: C hapm an & Hall, 1996. - P. 9 5 -1 0 2 . 100. Held D ., K hubchandani I., Sheets J. et al. M anagem ent o f anorectal horseshoe abscess and fistula / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1988. - Vol. 29. - P. 7 9 3 -7 9 7 . 101. Ustynovsky K., R osen L., Stasik J. et al. H orseshoe ab­ scess fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1990. — Vol. 33. — P. 6 0 2 -6 0 5 . 102. C hristensen A.. N ilas L., C hristiansen J. T reatm ent o f tran s-sp h in cteric anal fistulas by the seton technique / / Dis. C olon R ectum . - 1986. - Vol. 29. - P. 4 5 4 -4 5 5 . 103. D cshpande P .J., S harm a K.R. T reatm ent of fistula in ano by a new technique: review and follow -up o f cases / / Am. J. Proctol. - 1973. - Vol. 24. - P. 4 9 -6 0 . 104. D eshpande P.J., Sharm a K.R. Successful non-operative treatm en t o f high rectal fistula / / A m . J. Proctol. — 1976. — Vol. 27. - P. 3 9 -4 7 . 105. Shukla N .K ., N arang R., N a ir N .G . et al. M ulticentric ranЛ dom ized controlled clinical trial o f K shaarasootra (Ayurvedic m edicated th read ) in the m anagem ent o f fistu la-in -an o / / Ж Ind. J. M ed. Res. - 1991. - Vol. 94. - P. 177-185. Заслуж ивает особого в н и м а н и я, так к ак это ран дом и зи рован ое к онтролируем ое исследование. 106. W olffers 1. Avurvedic trea tm e n t for fistu la-in -an o / / Trop. D oct. - 1986. - Vol. 16. - P. 44. 107. Rangabashyam N. M anagem ent by chem ical seton / / P hil­ lips R .K .. Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalu­ ation and m anagem ent. — London: C hapm an & Hall, 1996. - P. 103-106. 108. H o K.S., Tsang C ., S eoew -C hoen F. et al. Prospective random ized trial com paring ayurvedic cutting seton and ( |Л fistulotom y for low fistu la-in -an o / / T ech. C oloproctol. — I T 2001. - Vol. 5. - P. 137-141. Заслуж ивает о собого в н и м а н и я, так как это р а н д о м и ­ зи рован н ое контролируем ое исследование. 109. N oble G .H . A new operation for com plete laceration o f the perineum designed for the purpose o f elim inating danger o f infection from the rectum / / T rans Am. G ynecol. Soc. — 1902. - Vol. 27. - P. 3 5 7 -3 6 3 . 110. Elting A.W. T he trea tm e n t o f fistula in ano / / A nn. Surg. — 1912. - Vol. 56. - P. 7 4 4 -7 5 2 . 111. Finan P.J. M anagem ent by advancem ent flap technique. / / Phillips R.K., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evalua­

200

/1

262 • Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение

tion and m anagem ent. — London: C hapm an & Hall, 1996. — P. 107-114. 112. Stone J.M ., G oldberg S.M . T he endorectal advance m ent flap procedure / / Int. J. C olorectal Dis. — 1980. — Vol. 4. — P. 188-196. 113. K odner I.J., M azor A., Shem esh E.L. et al. E ndorectal ad ­ vance m ent flap repair o f rectovaginal a n d o th er com pli cated anorectal fistulas / / Surgery. — 1993. — Vol. 114. — P. 6 8 2 -6 9 0 . 114. O h C. M anagem ent o f high recurrent anal fistula / / Sur­ gery. - 1983. - Vol. 93. - P. 33 0 -3 3 2 . 115. A quilar P.S., Plasencia G ., H ardy T .G . et al. M ucosal a d ­ v ancem ent in the treatm en t o f anal fistula / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 4 9 6 -4 9 8 . 116. W edell J., M eier zu Eissen P., B anzhaf G . et al. Sliding flap advancem ent for the trea tm e n t o f high level fistulae / / Br. J. Surg. - 1987. - Vol. 74. - P. 3 9 0 -3 9 1 . 117. Jones I.Т ., Fazio V.W ., Jagelm an D .G . T he use o f tran sanal rectal advancem ent flaps in the m anage m en t o f fistulas involving the an o rectu m / / Dis. C olon R ectum . — 1987. — Vol. 30. - P. 9 1 9 -9 2 3 . 118. R eznick R .K ., Bailey H.R. C losure o f the internal opening for trea tm e n t o f com plex fistu la-in -an o / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1988. - Vol. 31. - P. 116-118. 119. R utten H , B uth J. T reatm ent o f high anorectal fistulas by anoplasty / / N eth. J. Surg. — 1988. — Vol. 40. — P. 9 3 -9 6 . 120. Lewis P., B artolo D .C . T reatm en t o f transsphincteric fistu­ lae by full thickness anorectal advancem ent flaps / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1187-1189. 121. A thanasiadis S., K ohler A ., N afe M . T reatm ent o f high anal fistulae by prim ary occlusion o f the internal ostium , d ra in ­ age o f the intersphincteric space, a n d m ucosal ad v ancem ent flap / / Int. J. C olorectal Dis. — 1994. — Vol. 9. — P. 153— 157. 122. Lewis W .G ., F inan P.J., H oldsw orth P.J. C linical results and m anom etric studies after rectal flap ad v ancem ent for infralevator trans-sphincteric fistu la-in -an o / / Int. J. C o l­ orectal Dis. - 1995. - Vol. 10. - P. 189-192. 123. O zuner G ., H ull T .L ., C artm ill J. et al. L ong-term analysis o f the use o f transanal rectal advancem ent flaps for c o m ­ plicated anorectal/vaginal fistulas / / Dis. C olon R ectum . — 1996. - Vol. 39. - P. 1 0 -1 4 . 124. D el P ino A., N elson R .L ., Pearl R .K . e t al. Island flap anoplasty for treatm en t o f transsphincteric fistu la -in -an o / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 224—226. 125. Ju n S.H ., C hoi G .S. A nocutaneous advancem ent flap closure o f high anal fistulas / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. . — P. 4 9 0 -4 9 2 .

86

126. Lunniss P.J. The role o f the advancement flap technique // Semin. Colon Rectal Surg. — 1998. — Vol. 9. — P. 192— 197. 127. Abel M .E., Chiu Y.S., Russell T.R. et al. Autologous fibrin ® glue in the treatment o f recto-vaginal and complex fistulas // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 447—449. 128. C intron J.R., Park J.J., Orsay C.P. et al. Repair o f fistulasin-ano using fibrin adhesive. Long-term follow -up / / Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 944-950. 129. Sentovitch S.M. Fibrin glue for anal fistulas / / Dis. Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46. - P. 498-502. 130. Zmora P., M izrahi H., Rotholtz H. et al. Fibrin glue seal­ ing in the treatment o f perineal fistulas / / Dis. Colon Rec­ tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 584-589. 131. Buchanan G .N ., Bartram C .L, Phillips R.K. et al. Efficacy o f fibrin sealant in the management o f complex anal fistu­ la / / Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1167— 1174. 132. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M .M ., Cunningham C. et al. A randomized, controlled tria l o f fibrin glue vs. conven­ tional treat ment for anal fistula / / Dis. Colon Rectum. — 2002. - Vol. 45. - P. 1608-1615. Рандомизированное контролируемое исследование, ре­ зультаты которого не воспроизведены в работах сотруд­ ников госпиталя Святого Марка. 133. Matos D., Lunniss P.J., Phillips R.K. Total sphincter con­ servation in high fistula in ano: results o f a new approach // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 802-804. 134. M ann C.V., C lifton M .A. Re-routing o f the track for the treatment o f high anal and anorectal fistulae / / Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 134-137. 135. Kupferberg A., Zer М ., Rabinson S. The use o f PMMA beads in recurrent high anal fistulae: a prelim inary report // W orld J. Surg. — 1984. - Vol. 8. — P. 970-974. 136. Pinedo G ., Phillips R. Labial fat pad grafts (modified M artius graft) in complex perianal fistulas / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1998. — Vol. 80. — P. 410—412. 137. Engel A.F., Lunniss P.J., Kamm M .A. et al. Sphincteroplasty for incontinence after surgery for idiopathic fistula-in-ano // Int. J. Colorectal Dis. - 1997. - Vol. 12. - P. 323-325. 138. Phillips R .K., Lunniss P.J. Approach to the difficult fistu­ la / / Phillips R.K., Lunniss P.J. (eds). Anal fistula. Surgical evaluation and management. — London: Chapman & Hall, 1996. - P. 177-182. 139. Harrison B.J., Read G .F., Hughes L.E. Endocrine basis for the clinical presentation o f hidradenitis suppurativa / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 472-475.

№

Фрэ

ГЕМ ~ "*T ei

HO c\ ю т. С rhoos рой» крове идаль p ila отечн н а ш) щ ие 1 терму Од разо в

ШИШ) призь и з ан ные с зи сто тельн систе валик обесп

Пате Ан мальь COOTB'

аналь и эла< П ри г связа> плотн пацие nopav ф уни боль I Пр локон

Г Л А В А

Малая проктология

Фрэнсис С еу-Ч ен и М инг Х ае н К ам

ГЕМОРРОЙ Термин «геморрой» использую т довол ьн о ш ироко, но смысл его при этом не всегда до ко н ц а п о н и м а­ ют. Слово прои сходит от греческого haem — кровь и rhoos — истечение. Т аким образом , терм и н «гемор­ рой» следует п ри м ен ять в отн о ш ен и и п ац и ен то в с кровотечением. С другой сторон ы , терм ин «гем орро­ идальные ш иш ки» (piles) прои сходи т от л ати нского pila — ш арик, или отек. Э тим терм ином описы ваю т отечные вы падаю щ ие узлы. Тем не м енее оба тер м и ­ на ш ироко использую т в обиходе, причем не им ею ­ щие м ед ицинского о бразован и я лю ди предпочитаю т термин «гем орроидальны е ш иш ки». О днако что на сам ом деле п редставляю т собой о б ­ разования, которы е мы назы ваем «гем орроидальны е шишки» или «геморрой»? В н астоящ ее время ш ироко признано, что «гем орроидальны е ш иш ки» возникаю т из анальны х валиков. А нальны е валики — н о р м ал ь­ ные структуры анал ьн ого кан ала, состоящ ие из сл и ­ зистой оболочки, п одсл и зи стой эл асти чн ой со ед и н и ­ тельной тк ан и и гладком ы ш ечн ы х клеток в области системы артериовенозны х си н усов [1]. А нальны е валики д о п ол н яю т ф ун к ц и ю анал ьн ого сф инктера, обеспечивая удерж ание ж и д кости и газов [2].

Патогенез и этиология А нальные сосудисты е сп л етен и я (валики) н о р ­ мально вы п ол н яю т свою ф ун к ц и ю , л и ш ь когда они соответствующим образом ф и к си р о ван ы в пределах анального канала подсл и зи сты м и гладким и м ы ш цам и и эластичны м и вол окн ам и [ф асц и я Т рейтца (Treitz)]. При продолж и тельн ой н ап р авл ен н о й кн изу нагрузке, связанной с н атуж и ванием во врем я деф екац и и при плотном стуле, эти вол ок н а могут разры ваться. Д ля пациентов с гем орроем харак терн а скл он н ость к за ­ порам [3]. Более того, о б ы ч н о достаточно коррекции функции к и ш еч н и к а, чтобы исчезли кровотечение и боль при небольш и х гем оррои дальн ы х узлах [4]. При разры ве поддерж иваю щ их подслизисты х во­ локон исчезает п реп ятстви е, огран ичиваю щ ее изб ы ­

точное н ап о л н ен и е кровью ан альн ы х сп л етен и й , что п риводит к кро во течен и ям и вы п аден и ю узлов. П ри этом сдавливаю тся вен ы , п р о н и зы ваю щ и е ан ал ьн ы й сф и н ктер , тогда как артер и альн ы й п р и то к со х р ан я­ ется, таким образом увели чи вая вен о зн ы й застой. Т ен д ен ц и ю к вы п аден и ю узлов м ож ет такж е усугу­ блять д еф екац и я в п оло ж ен и и на корточках. Зап оры , безусловно, ухудш аю т течен и е гем орроя. П р и м ечательн о, что ди арея — тож е ф акто р р и ск а развития гем орроя, а связан н ы е с н ей тен езм ы вы ­ зы ваю т н ап р яж ен и е, о слож н яю щ ее к ли н и ческую картину этого заболеван и я. Разви ти е гем орроя св я ­ зы ваю т и с другим и ф акто р ам и , в том числе с н а ­ следственностью , д о л го вр ем ен н ы м п оло ж ен и ем стоя, отсутствием к лап ан о в в гем оррои дальн ом сп летен и и и венах, по которы м п рои сходи т отток, а такж е с соп роти влен и ем вен о зн о м у возврату вследствие п о ­ вы ш ен н ого внутри брю ш н ого давл ен и я. К застою в гем орроидальном сп л етен и и м ож ет п р и вод и ть п о р ­ тальная ги п ертен зи я. Б ерем ен н ость такж е св язан а с вы соким ри ском гем орроя и, н есо м н ен н о , усугубляет уже и м ею щ ееся состоян и е. К ро во теч ен и е из п р ям о й ки ш к и и другие «гем орроидальны е» си м п том ы н ел ь­ зя п ри н и м ать за п р о явл ен и я гем орроя до тех пор, п ока не будет п р оведен о соответствую щ ее обследо­ вание. А н алогичны е си м п том ы могут встречаться у п ац и ен тов с В ЗК или даж е п ри опухолях п р ям о й к и ш к и , и без п р о веден и я углубленного обследован и я эти патологии м ож н о пропустить.

Анатомия и номенклатура П ери ан альн ы е бахром ки — п рои звод н ы е кож н ого покрова п ер и ан ал ьн о й области, во зн и к аю т в резуль­ тате тр о м би р о ван н о го наруж ного гем орроя. О бы чно нет необходим ости в леч ен и и до тех пор, п о к а о н и не стан овятся п р и чи н о й д и ск о м ф о р та, н ап р и м ер их з а ­ деваю т во врем я о деван и я, что п ри води т к случайной травм ати зац и и и к ровотечен и ям . Н аруж ны й гем оррой представляет собой р ас ш и ­ рение сосудисты х сп л етен и й , р асп о л о ж ен н ы х ниж е зубчатой л и н и и и п окры ты х п л о ски м эп и тели ем [5].

264 • Глава 14. Малая проктология

О ни могут отекать, п р и ч и н яя оп ределенн ы й д и с ­ ком ф орт. К ровотечение не входит в число обы чны х ж алоб при наруж ном гем оррое, тогда к ак остры й тром боз узла м ож ет стать п ри чи н ой достаточн о и н ­ тенсивны х болей. В нутренний гем оррой — си м п том ати ческое п о ­ раж ение покры ты х переходны м и цили н др и ч ески м эпителием артериовен озн ы х синусов вы ш е зубчатой л и н и и . В зави сим ости от вы раж ен ности гем оррои ­ дальны х узлов различаю т разли чны е степени заб о ­ леван и я — от I до IV. О пределение каж дой стадии, а такж е соответствую щ ая стадии л еч еб н ая такти ка приведены в блоке 14-1. Б п о к 1 4 - 1 . Лечение внутреннего геморроя Ге м о р р о й I степени (кро во те че ни е без вы пад ения у з л о в )

•

Диета с высоким содержанием пищевых волокон

•

Детралекс*(не зарегистрирован в Великобритании)

II степень ге м о р р о я (вы пад ение с са м оп роизвол ьн ы м вправлением узл ов )

•

Латексноелигирование

•

Склеротерапия

•

Электрокоагуляция

•

(Геморроидэктомия)

III степень ге м о р р о я (вы пад ение у з л о в , тр е б ую щ е е р у ч н о го в п р ав л е ­ ния)

•

Латексное лигирование

•

Склеротерапия

•

Электрокоагуляция

•

(Геморроидэктомия)

IV степень (невправим ы е ге м орр ои д ал ьн ы е узл ы )____________________

Лечение В первую очередь необходим о осознавать, что ге­ м оррой м ож ет сосущ ествовать с другим и заболева­ ни ям и, наприм ер раком п рям ой к и ш к и [6]. Н ео б х о ­ ди м о более детальное обследован ие толстого к и ш е ч ­ н и к а и п рям ой к и ш к и , если у пац и ен тов сем ей н ы й ан ам н ез рака п рям ой ки ш к и и ли наблю даю т следую ­ щ ие сим птом ы : к ровь или слизь в стуле, и зм ен ен и е характера стула, сим птом ы со стороны брю ш н ой п о ­ лости. В о-вторы х, ан ал ьн ы е сосуди сты е сп л етен и я — н о р м ал ьн о ф у н к ц и о н и р у ю щ и е ан ато м и ч еск и е о б ­ разо ван и я. За счет н ап о л н е н и я кровью в п о к о е он и способствую т удерж анию стула, а п ри п о вы ш ен н о м д авл ен и и во врем я д е ф е к а ц и и о п о р о ж н я ю тся . У ве­ л и ч ен и е ан ал ьн ы х вал и ко в не требует л еч ен и я до тех пор, п о к а о н и не станут п р и ч и н о й гем о р р о и д ал ь ­ ны х си м п том ов. Л еч еб н ая та к т и к а в таком случае зави си т от и м ею щ и хся си м п то м о в и объем а гем о р ­ р ои д ал ьн ой тк ан и , п рол аб и рую щ ей ниж е ан ал ьн о й кай м ы [7].

Невыпадающие или слабо выпадающие геморроидальные узлы Если гем орроидальны е узлы пролабирую т не по­ сто ян н о , п ервон ач альн о следует исп ользовать кон­ сервати вн ы й подход к л еч ен и ю . Л ечен и е в первую очередь необходим о н ап рави ть на устранение запо­ ров и п о вы ш ен н о го д авл ен и я во время деф екации. У ряда п ац и ен тов этого м ож но добиться диетой с по­ вы ш ен н ы м содерж ан и ем пищ евы х волокон , однако м ногим п ац и ен там для улучш ения ф у н к ц и и кишеч­ н и к а требуется н азн ач ен и е слабительны х. Рандоми­ зи р о ван н о е контроли руем ое и сследован и е показало, что п р и м ен ен и е на п р о тяж ен и и 6 нед дополнитель­ ны х п и щ евы х волокон для устран ен и я кровотечения и ди ск о м ф о р та, связан н ы х с вн утренним геморроем, оказало сь эф ф екти вн ее и сп о л ьзо ван и я плацебо. Д оби ться бы строго устран ен и я си м п том ов гемор­ роя позволяю т латексн о е л и ги р о ван и е геморроидаль­ ных узлов, и н ъ ек ц и о н н ая скл ер о тер ап и я, приме­ н ен и е лекар ствен н ы х преп аратов, таких, как геспер и д и н + д и о см и н (детралекс* — в настоящ ее время не зареги стрирован в В ели коб ри тан и и ), а такж е обуче­ ние ги ги ен и чески м навы кам . Ш и рокое распростра­ нение получило и сп о л ьзо ван и е местнодействующих средств, причем м ногие пац и ен ты отм ечаю т умень­ ш ение боли и к ровотечен и я. О дн ако эффективность таки х преп аратов до сих пор не получила подтверж­ ден и я в кли н и ч ески х и сследованиях.

Латексное лигирование геморроидальных узлов П ри дан н о й м етодике на о сн о в ан и е геморрои­ дальн ого узла наклады вается л атек сн ая ш айба. Это п ри води т к н екрозу п ередавлен н ой ткан и и через н еско л ько суток он а отторгается, после чего про­ исходит рубцевание ран ы , п ри водящ ее к фиксации сл и зи стой . Т аки м образом удается предотвратить увеличение и вы паден и е гем орроидальны х узлов. За одну процедуру м ож но ли ги р о вать до трех гемор­ роидальны х узлов. Т ео рети чески , если лигирование п рои зводят выш е зубчатой л и н и и , процедура отно­ си тельн о безб о лезн ен н ая, одн ако у ряда пациентов отм ечаю т тяж елы е тен езм ы и чувство распирания, которое л и ш ь отчасти купирую т анальгетики. Ли­ гирован и е эф ф е к т и в н о в 60—80% случаев, в зависи­ м ости от адекватн ого отбора п ац и ен тов [9]. В 2-5% случаев сущ ествует р и ск во зн и к н о вен и я вторичного кровотечен и я. Н а этот случай п ац и ен та следует про­ и н ф о р м и р о вать о необходим ости вернуться в клини­ ку за м ед и ц и н ско й пом ощ ью . В п о свящ ен н о м долгосрочн ы м результатам ком­ би н и р о в ан н о го л еч ен и я с п р и м ен ен и ем латексного л и ги р о ван и я и ск леротерап ии исследовании уста­ н о влен о, что частота р ец и д и вов составляет 16%. а общ ее коли чество осл о ж н ен и й — 3,1% , причем боль­ ш ая часть из них приходится на долю незначитель­ ных к р о вотечен и й. П ри средней продолжительности

Геморрой • 265

наблюдений около 6,5 года в 19% случаев отм ечено резидуальное кровотечение, в 20% — зуд, в 21% — резидуальные гем орроидальны е узлы. У 58% п ац и ен ­ тов сим птом ов гем орроя вы явлено не бы ло и л и ш ь 7,7% приш лось вы полни ть гем орроидэктом ию . И нъекционная склеротерапия К склерозирую щ им вещ ествам (склерозантам ) о т­ носятся 5% раствор ф ен ола в м индальном масле и натрия тетрадецилсульф ат. Эти вещ ества вводят в подслизистый слой вокруг нож ки гем орроидального узла на уровне аноректал ьн ого кольца. С клерозан т вызывает воспаление, приводящ ее к сн и ж ен и ю п р и ­ тока крови к гем орроидальны м узлам. Э та м етодика эффективна при близительно в 70% случаев. С к л е­ розант такж е вы зы вает ф и б роз, которы й при води т к втяжению обратно в анал ьн ы й канал слабо пролаби рующих узлов. Если склерозант введен п рави льно, отм ечаю т подъем слизистой оболочки над м естом инъекц и и без ее бледности. П ри чрезм ерн о глубоком введении могут возникать п ериректальн ы й ф и б роз, и н ф и ц и ­ рование и раздраж ение м очевы делительны х путей. Введение ск лерозанта в предстательную ж елезу со ­ провождается и н тен си вн ы м болевы м синдром ом , у пациента м ож ет возн икн уть эр ек ц и я, сильны й п о ­ зыв к м очеисп ускан ию , гем атурия или гем осперм ия. Иногда развивается тяж елы й сеп сис. В таком случае пациенты нуждаю тся в наблю дении и леч ен и и ан т и ­ биотиками до полного вы здоровления. Другие методы Д аф лон 500*J (детралекс*) зарегистрирован в С и н ­ гапуре, одн ако в настоящ ее время не зареги стр и р о ­ ван в В еликобритании. П реп арат представляет собой микронизированную ф орм у д и о см и н а и геспередина, которые отн осят к группе ги дроксиэтилрутозидов [11]. Ф арм акол оги чески е эф ф екты этих вещ еств обу­ словлены норадреналинрегули руем ы м сокращ ен и ем вен [12], ум еньш ен ием выхода крови из капилляров в окружаю щ ие ткан и [13] и подавлением обуслов­ ленного п ростагланд ин ам и Е2 и F 2 (P G E 2, P G F 2) вос­ палительного ответа [ 14]. ^ Д ок азан о, что благодаря этим свойствам препарат оказы вает лечеб н ое действие, сн и м ая сим птом ы гем орроя [15]. П обочн ы е эф ф екты такого л еч ен и я м и н и м альн ы [16, 17]. На Д альнем Востоке эти вещ ества ш и роко и с ­ пользуют в качестве п реп аратов первой очереди при лечении гем орроя [18]. Методы л еч ен и я гем орроя весьм а разн ообразн ы . К ним отн осятся и н ф р ак р асн ая ф отокоагуляц и я, для проведения которой необходим о доп олнительн ое оборудование, и к ри отерап и я, которая при води т к неприятным н екон троли руем ы м вы делениям . В св я ­ зи с этим указан н ы е м етоды не получили ш ирокого распространения. В озм ож но п ри м ен ен и е местных

f

средств, которы е могут содерж ать м естн ы е ан есте­ ти ки или гл кж о ко р ти к о и д ы , и при этом их часто о т­ пускаю т без рецепта. В н астоящ ее врем я н ет данны х, подтверж даю щ их, что эти средства более эф ф е к т и в ­ ны , чем сам ои злечен и е. Более того, сам олечение п ац и ен то в п о тен ц и ал ьн о о п асн о , п о ск о л ьк у мож ет служ ить п р и ч и н о й п оздн его вы явл ен и я серьезны х заболеван и й , н ап р и м ер рака.

Невправимые геморроидальные узлы У больш ей части п ац и ен то в заболеван и е хорош о поддается н ехирургическом у лечен и ю . О днако, когда ан альн ы е вали ки вы падаю т или тром би рую тся, он и перестаю т эф ф е к т и в н о вы п о л н ять ф у н к ц и ю удерж а­ н и я каловы х м асс, и в таком случае п ац и ен ты н уж ­ даю тся в хи рургическом леч ен и и . В сам ом деле, при вы п аден и и узлов м ож ет бы ть н ар у ш ен а чувстви тель­ ность, что отчасти м ож ет о бъ ясн и ть ж алобы ряда пац и ен тов н а небольш ое недерж ание. О бы чн о вы ­ падаю щ ие гем оррои дальн ы е узлы удаляю т путем о т­ к ры той гем оррои дэктом и и . Х отя тех н и ка проведен и я о п ерац и и м ож ет бы ть р азли ч н о й [19—24], о сн овн ы е проблем ы п ри этом одн и и те же. В о сн о в н о м это болевой си н д р о м после о п ер ац и и [20, 25, 26], н ед ер ­ ж ан и е стула [27] и кровотечен и е. П ри о тк р ы то й гем о р р о и дэкто м и и скорейш ее и более о чеви дн ое заж и влен и е происходит при и ссеч ен и и трех круп н ы х вы п авш и х невп равим ы х гем оррои дальн ы х узлов [19]. Н екоторы е авторы о п и сы ваю т болевой си н дром после гем о р р о и дэк то м и и к ак прохож дение остры х о сколков стекла. В связи с эти м м н оги е п ац и ен ты предпочитаю т страдать н а п р о тяж ен и и м н оги х лет от вы зван н ого кр у п н ы м и н евп р ави м ы м и узлам и д и с ­ ком ф орта вм есто того, чтобы согласиться н а о п ер а­ цию . Тем не менее для л еч ен и я гем орроя III и IV степ е­ н ей больш е подходит о п ер ати вн ая м етодика, которая тр а д и ц и о н н о п одразум евает и ссеч ен и е трех о сн овн ы х гем орроидальны х узлов. Н еб ольш и е разли ч и я о б щ е­ п р и н ятого подхода при о ткры той гем ор р о и дэкто м и и сводятся к том у, что одн и хирурги оставляю т о тк р ы ­ той гранулирую щ ую рану, другие же наклады ваю т на раны ш вы , н ек о то р ы е перевязы ваю т н о ж ку узла. Т акж е м ож ет р азли ч аться вар и ан т и ссеч ен и я узлов — с пом ощ ью н о ж н и ц и ли диатерм и и . В то же время у р яд а п ац и ен то в наблю даю т в ы ­ раж ен н ы й пролап с узлов по всей окруж н ости со зн а ­ чительны м у вели чен и ем к а к внутрен н его, так и н а ­ руж ного гем оррои дальн ого сп летен и я. В этом случае для адекватн ого и зл еч ен и я и п р о ф и л ак ти к и р ец и д и ­ ва заболеван и я и з-за о ставш ей ся кавер н о зн о й тк ан и необходим о р асш и р ен н о е иссечен и е. В прош лом л еч ен и е такого о б ш и р н о го гем орроя п роводили к о м б и н ац и ей стан дартн ой гем о р р о и д эк ­ том ии и и ссеч ен и я наи более крупны х вторичны х

266 • Глава 14. Малая проктология

узлов с последую щ им восстановлением участка кож и и слизистой или м етодом гем оррои дэктом и и в м о д и ­ ф и к ац и и Уайтхеда (W hitehead), или м етодом р ад и ­ кальной гем орри дэктом ии. П ри сравнении гем орроидэктом ии в м о ди ф и ­ кации Уайтхеда с гем орроидэктом ией с и ссе­ чением четырех узлов м ы приш ли к выводу, что вы полнение гем орроидэктом ии послед­ ним методом прощ е, и, хотя при такой о п ер а­ ции остаю тся резидуальны е анальны е бахром ­ ки и узелки, эта операция предпочтительнее радикальной гем орроидэктом ии [28, 29]. О днако в настоящ ее врем я этот сп ор ок азы в ает­ ся беспочвен ны м , п оскольку в больш инстве случаев циркулярного вы падения п ок азан а степлерная гем о рроидэктом и я (гем оррои д оп екси я, оп ерац и я Л о н го) [30].

Степлерная геморроидэктомия (геморроидопексия, операция Лонго) Т рад и ц и он н ая откры тая гем оррои дэктом и я н а ­ правлена не на к о ррекц и ю п ри ч и н , а на устр ан е­ ние сим птом ов. П оэтом у, если вы падаю щ ие гем ор­ р ои дальны е узлы кровоточат, п р и ч и н яю т боль или проявляю тся к ак и м -л и б о другим и си м п том ам и , они подлеж ат удалению . О днако пролабирую щ ие гем орроидальны е узлы не всегда сопровож дает у казан н ая си м птом атика. Б олее того, у абсолю тно бессим птом ны х п ац и ен тов во з­ м ож ен застой в анальны х сплетениях во врем я р е к ­ тоскоп и и при натуж ивани и или вы п ол н ен и и пробы Вальсальвы. Э тот вариант застоя усугубляется при натуж ивании в полож ен и и на корточках. К а к только происходит вы падение узлов, ещ е больш е у си л и ва­ ется застой в этих сосудисты х сплетен иях, что п р и ­ водит к возн и к н о вен и ю боли и воспалению . С п азм ан ального сф и н ктер а не дает ум еньш иться п ролаб и рую щ им узлам, и в итоге возн и каю т таки е п атологи ­ ческие и зм ен ен и я, к ак тром боз, отек и воспаление. Х рон и зац и я п роц есса вы зван а п орочн ы м кругом п рол аб и рован и я и отека этих сосудисты х о бразо ва­ ни й . С осудисты е сп летен и я при этом л егк о пролабирую т, п озволяя сж им аться ан альн ом у сф инктеру, что приводит к дальнейш ем у застою к рови , отеку и болевом у синдрому. Т р ад и ц и он н ая гем оррои дэктом и я н ап равл ен а л и ш ь на устранение си м п том ов, без долж ного во з­ дей стви я, необходим ого дл я во сстан овл ен и я н о р ­ м альной ф и зи ол оги и путем ф и к са ц и и п ер е п о л н ен ­ ны х анальны х валиков. С другой сторон ы , степ л ер ­ ная гем оррои дэктом и я (гем оррои д оп ек си я, оп ерац и я Л он го) осущ ествляет попы тку и сп рави ть п ерви чн ое наруш ение, что приводит к и зб авл ен и ю от си м п то ­ м ов гем орроя [31, 32]. П осле ум ен ьш ен и я объем а пролабирую щ ей гем оррои дальн ой тк ан и при этой м етодике иссекаю т и зб ы то к сл и зи стой в н и ж н ем о т ­ деле прям ой к и ш к и , а пролабирую щ ую тк ан ь ф и к ­

сирую т обратно на соответствую щ ем месте к стенке ан ал ьн о го канала. Ф и к сац и я ее к м ы ш це, по наше­ му м н ен и ю , важ на для п р о ф и л ак ти к и последующего п о вторн ого см ещ ен и я и рецидива. К ак указывалось вы ш е, после устран ен и я застоя п оявляется возмож­ ность для и сч езн о вен и я отека и сокращ ен и я гемор­ рои дал ьн о й тк ан и . М ы полагаем , что эта теория оправдается и в кли н и ч еско й практике. Степлерная гем оррои дэктом и я по н аш ей м етодике проводится с учетом п ато ф и зи о л о ги чески х и зм ен ен и й и позволяет акку р атн о устранить их [33]. Х отя после степлерной гем ор р о и дэкто м и и (гем о р р о и д о п ек си я, операция Л он го) н еко то р ы м и авторам и был о п и сан продолжи­ тельн ы й болевой си н д р о м , более круп н ы е исследова­ н и я не подтвердили этих дан н ы х [34]. Л В последнем к ли н и ч еско м исследовании, А \ п р оведен н ом О ртизом (O rtiz) и соавт. [35]. устан овлен о, что болевой си н дром в группе, п ерен есш ей степлерную геморроидэктомию (гем о р р о и д о п екси ю , о п ер ац и ю Лонго), ока­ зался м енее вы раж ен, чем у пациентов, пере­ несш их тради ц и о н н у ю геморроидэктомию. О дн ако при осм отре через 15 мес у всех семи п ац и ен то в после п екси и геморроидальных узлов бы ло отм ечен о п овторн ое их выпаде­ ние, тогда к ак в группе п ац и ен тов, перенес­ ш их тради ц и о н н у ю гем орроидэктом ию , не бы ло вы явл ен о п ролап са ни у одного из об­ следованны х. Зн ачи м ы х разли чи й в количе­ стве о сл о ж н ен и й , продолж ительности нетру­ д о сп особ н ости или у стран ен и и симптомати­ ки вы явлен о не было. О дн ако степ лерн ая гем о р р о и дэкто м и я (геморрои­ д о п ек си я, о п ер ац и я Л он го) сам а по себе не может адекватн о устранять вы раж ен н ое вы падение гемор­ р ои дальн ы х узлов. П од вы раж ен н ы м выпадением подразум еваю т п ролапс гем орроидальны х узлов бо­ лее чем на 3—4 см ниж е границы ан альн ого канала. В такой ситуации в скобах недостаточно простран­ ства, чтобы удерж ивать и зб ы то к пролабирую щ ей ге­ м оррои дальн ой ткани. Д ля л еч ен и я м асси вн о п ролабирую щ его геморроя в н аш ем отделен ии п редлож ена модифицированная м етоди ка степ лерн ой гем о р р о и дэкто м и и , которая о сн о в ан а на п р и м ен ен и и одного циркулярн ого РРНстеп лера ( Prolapse Procedure fo r Hemorrhoids). Данная м етод и ка оказалась безо п асн о й и эф ф екти вн о й [36|. Д ругой, более доро го й альтерн ати вой мож ет быть ис­ п о льзован и е о дн о в р ем ен н о двух степлеров. Н а прак­ ти ке степлерную гем оррои дэктом и ю (геморроидо­ п екси ю ) п р и м ен ял и такж е при остром тром бозе цирк у ляр н о п ролабирую щ их узлов [37]. М етод оказался не только осущ естви м ы м , но и сопровож дался менее вы раж ен н ы м болевы м си н д ром ом , скорейш и м раз­ реш ен и ем си м п том ов и м еньш ей продолжительно­ стью нетрудосп особн ости по ср авн ен и ю с традици­

онной г (M illigar

После П оел t вклю чая к у мочи вания п ум еньш а (гем оррс Д И Т Ь Д01У

Э т о при] степлери в услови в р е м я mi д н я вып к а к откр пациент* Но в . м етодик! в аж н ы м Д анны й п ри роду, э то м игр

р н

о к; о, э: Л( Щ Pi П1 б( Р£ дс

Интенс н о й гемо] о т того, У л а иссека п л о ск о го операпио] о ш и б к и с. Другая, слеоперац вичны м и, р а ц и и (ка 1 н ических I м и в резу. р ан ы . Пок д ен и е в по [46J, что П1

Геморрой • 267

онной гем орроидэктом ией по М иллигану—М органу (Milligan—M organ) [38].

Послеоперационные проблемы После гем орроидэктом ии возн и кает ряд проблем , включая и нтен си вн ы й болевой си н д ром , задерж ­ ку мочи, кровотечени е и каловы й завал. И ссл ед о ­ вания показали , что болевой синдром зн ачи тельн о уменьшается после степлерной гем орроидэктом и и (геморроидопексии), причем пац и ен ты могут ухо­ дить домой спустя н ескол ько часов п осле операции. Это привело к росту чи сла сто р о н н и ко в п ри м ен ен и я степлерной гем оррои дэктом и и (гем орроид опекси и ) в условиях стац и он ара одного дн я [39—41]. В то же время м ногие хирурги в условиях стац и он ара одного дня вы полняю т тради ц и он н ую гем орроидэктом и ю , как откры ты м , так и закры ты м способом , причем пациенты удовлетворены результатом . Но в лю бом случае, н езави си м о от п ри м еняем ой методики, болевой си ндром п о-п реж н ем у остается важным ф актором в п осл ео п ер ац и о н н о м периоде. Данный болевой синдром им еет м ультиф акторную природу, причем считаю т, что больш ую роль при этом играет спазм внутреннего сф инктера. П оказан о, что и сп ол ьзован и е ботулинического то к си н а сни ж ает и н тен си вн ость болевого си н д ром а к кон ц у п ервой недели после о п е­ рац и и [42]. П р и м ен ен и е 0,2% н и тр огл и ц ер и ­ новой м ази такж е ум ен ьш ает п о сл еоп ерац и ­ онны й болевой синдром . К том у же, как п о ­ казы вает опы т при вы п о л н ен и и операции одним и тем ж е хирургом , и сп ользование этой мази вн оси т вклад в скорейш ее заж и в­ ление п осл ео п ер ац и о н н о й ран ы после о т­ кры той гем оррои дэктом и и [43]. Д ругие авто­ ры отм ечаю т н екоторое улучш ение при вы ­ полнении совм естно с гем оррои дэктом и ей боковой сф и н ктеротом и и [44], однако мы не реком ендуем этот м етод и з-за возм ож ны х долговрем ен ны х негативны х эф ф ектов. И нтенсивность болевого си н д ром а после степлер­ ной гем орроидэктом ии (гем оррои д оп екси и ) зависит от того, н аскол ько вы сок о от края анального к ан а­ ла иссекается сли зи стая оболочка. И ссечение части плоского эп ителия п ри вод и т к вы раж енном у после­ операционному болевом у си ндром у, поэтом у такой ошибки следует избегать [45]. Другая, менее часто встречаю щ аяся проблема — п о ­ слеоперационные кровотечения. О ни могут быть пер­ вичными, возникаю щ им и непосредственно после опе­ рации (как правило, возникаю щ им и в результате тех­ нических трудностей), или вторичны м и, возникаю щ и­ ми в результате и нф ици ровани я послеоперационной раны. П оказано, что в таких случаях эф ф ективно вве­ дение в подслизистый слой эп и н еф ри н а (адреналина*) [46], что позволяет избеж ать повторной операции.

С триктуры ан ал ьн о го к ан ал а в результате гем орро­ и дэкто м и и — достаточн о редкое явлен и е. О ни встре­ чаю тся п р и м ер н о в 3,7% гем оррои дэктом и й [47]. С триктуры о бы чн о п роявл яю тся через 6 нед после оп ерац и и . В двух третях случаев проводят к о н сер в а­ ти вн ое л еч ен и е ам булаторно с н азн ач ен и ем п р еп а­ ратов, увеличиваю щ их объем стула, и ан естези р у ю ­ щ их гелей. О ставш аяся треть п ац и ен то в нуж дается в вы п о л н ен и и ан о п л асти к и . Х отя д ан н о е ослож н ен и е встречается д остаточн о редко, клю чевой м ом ент в его лечен и и — п р о ф и л ак ти к а, а и м ен н о оставление во врем я оп ер ац и и достаточны х кож ны х и слизисты х м ости ков и наблю ден и е в ран н ем п о сл ео п ер ац и о н ­ ном периоде, п озволяю щ ее на р ан н и х сроках р а с ­ познать ф орм и рую щ ую ся стриктуру. С другой сторон ы , некоторы е авторы сч и та­ ют, что п р и м ен ен и е во время степ лерн ой ге­ м о р р о и дэкто м и и (гем о р р о и д о п екси я) р а с ­ ш ири телей задн его прохода связан о с более вы сокой частотой п овр еж д ен и я ан альн ого сф и н ктер а. Р ан д о м и зи р о ван н о е и сслед ова­ н ие подтвердило это п р едп олож ен и е [48]. О дн ако р азли ч и й в состоятельности сф и н ктер а при балльной о ц ен к е состоятельности или отличий ан альн ого д авл ен и я вы явлен о не бы ло. О сн овн ое о т­ л и чи е сводилось к остаю щ ей ся более 14 нед после оп ерац и и ф р агм ен тац и и внутреннего сф и н ктера.

Гнойно-воспалительные осложнения при лечении геморроя Г н о й н о -во сп ал и тельн ы е о сл о ж н ен и я к ак при к о н ­ сервативном , так и при оп ер ати вн о м лечен и и гем ор­ роя встречаю тся редко, о д н ак о если он и все-таки возн и каю т, лю бы е п р о м ед лен и я в леч ен и и ст ан о ­ вятся к атастр о ф и ческ и м и . Ч астота преходящ ей б а к ­ терием ии после гем оррои дэктом и и по результатам п осева крови составляет 5—11% [49], о д н ак о обы чн о это не п риводит к к ак и м -л и б о кли н и ч ески м п р о яв­ л ен и ям сепсиса. В обзоре, представленном Гаем и С еу-Ч ен ом [50], сообщ ается, что и н ъ ек ц и о н н ая склеротерап ия может п риводить к угрож аю щ ем у ж и зн и гн о й н ом у восп але­ нию заб р ю ш и н н о й клетчатки и п ерф орац и и прям ой киш ки. Г н о й н о -во сп ал и тельн ы е п ораж ения м о чеп о ­ ловой систем ы могут во зн и кать при о ш и б о ч н о глу­ боком введении ск л ер о зан та, что приводит к таким о сл о ж н ен и ям , как абсц есс предстательной железы , эп и ди д и м и т, х р о н и ческ и й цистит, абсцесс се м е н ­ ны х протоков и ф о р м и р о ван и е м о чеп ром еж н остн ого свищ а. Д аж е при латек сн о м л и ги р о ван и и у 14% п а­ ц иентов возн и каю т о сл о ж н ен и я в виде вы раж ен н ого болевого си н д ром а и кровотечения. С читаю т, что та к и е си м п то м ы , к ак боль в п р о ­ м еж н ости , задерж ка м очи и ли х о р ад ка на 2—7-е сут п осле л еч ен и я, о б ы ч н о п редвещ аю т в о зн и к н о в е ­

268 • Глава 14. Малая проктология

ние м естного гн о й н о го во сп ал ен и я, которое м ож ет при водить к п рогресси рую щ ем у отеку и целлю литу п ром еж н ости , бедра и б рю ш н ой стен к и . В о зн и к н о ­ вению таких о сл о ж н ен и й способствую т и м м ун од е­ ф и ц и т и общ ее истощ ен и е. В ы п олн ен и е л и ги р о в ания в условиях плохо подготовл ен н ой ан о р е к т ал ь ­ ной области (зап о л н ен н о й калом ) тео рети ч ески м о ­ жет при води ть к п оп ад ан и ю каловы х м асс в стенку ки ш ки или во зн и к н о в е н и ю аб сцесса. В связи с этим представляется о б о сн о ван н ы м н азн ач ен и е клизм ы перед вы п ол н ен и ем л и ги р о в ан и я и п роведен и е п р о ­ цедуры в асептических условиях с о б работкой с л и ­ зистой п ови д о н -й о д о м и с и сп ол ьзован и ем стер и л ь ­ ного инструм ента. К олонизаци я м икр оорган и зм ам и ран ы анального канала происходит достаточно бы стро, однако сл о ж ­ но оц ен и ть истинную частоту ко ло н и зац и и , п р и во ­ дящ ей к развитию раневой и н ф ек ц и и , поскольку критерии оц ен к и варьирую т в ш ироких пределах. Чаш е всего рану колонизирую т Escherichia coli и Staphylococcus aureus, затем Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Proteus mirabilis. С другой стороны , в куль­ турах «инф ици рован ного» гем орроя преобладаю т анаэробны е м и кроорган изм ы — Bacteroides fragilis и eptostreptococcus spp. А В ран д ом и зи рован н ом исследовании , п ровеJ \ ден ном К арапети и соавт. [511, п оказан о, что Чш / прим ен ен и е м етронидазола ум еньш ает б ол е­ вой синдром на 5—7-е сут после откры той гем оррои дэктом ии, вы полнявш ейся обы чно в условиях стац и он ара одного дн я, и сп о со б ­ ствует скорейш ем у возвращ ению паци ентов к норм альной деятельн ости, а такж е п о вы ­ ш ает удовлетворенность пац и ен тов результа­ тами леч ен и я. Н а осн ов ан и и этого и ссл ед о ­ ватели делаю т вывод, что сни ж ен и е б ак тер и ­ альной загрязн енн ости — такж е важ ны й ф актор вы здоровления. В торичны е к ровотечен ия, которы е часто св язы в а­ ют с м естной и н ф ек ц и ей , отм ечаю т п ри м ерн о у 5% пациентов, перенесш их гем орроидэктом ию [25]. В таком случае реком ен д ован о н азн ач ен и е ан т и б и о ти ­ ков. П рим ечательно, что в случае экстрен н ы х гем орр ои дэктом и й частота подобны х о сл ож н ен и й остается на преж нем уровне. С читается, что гем орроидэктом ия мож ет служ ить п р и чи н ой бактерием и и. Л П роспекти вное ран д о м и зи р о ван н о е исследоJ к вание 250 паци ентов, п роведен ное M ay и со\Ы |/ авт. [49], п оказало, что у 11% п ац и ентов, перенесш их степлерную гем орроидэктом и ю (гем оррои д оп екси ю ), и 5% п ац и ен тов, п ер е­ несш их диатерм ию гем орроидальны х узлов после оп ерац и и , получены полож ительны е посевы крови.

В этих посевах преобладали ан аэр о бы , часто встречаемы е в бактери альн ой ф лоре аноректальной области. О дн ако преходящ ая бактер и ем и я ни у одно­ го пац и ен та не п ривела к ск о л ьк о -н и бу д ь серьезным кли н и ч ески м п оследствиям ти п а сепсиса.

Заключение Гем оррой — р ас п р о ст р ан е н н о е заб о л ев ан и е ано­ р ек тал ьн о й области . Э ти о л о ги я заб о л ев ан и я, пови дим ом у, св яза н а с н ед остатком в ди ете пищевых во л о к о н и с р астяж ен и ем при д е ф е к а ц и и . В ре­ зультате осл абеваю т структуры , поддерживающие ан ал ьн ы е вали ки . А н альн ы е вали ки — нормальные структуры , за к р ы в аю щ и е ан ал ьн ы й к ан ал . В них и м ею тся ар т ер и о в е н о зн ы е си н у сы , р азм ер кото­ рых у м ен ьш ается и увел и чи вается в зависимости ог к р о в ен а п о л н ен и я . И зм ен ен и е р азм ер а анальных вал и ко в играет важ ную р о л ь в закр ы ти и анального к ан ала и так и м о б р азо м сп осо бству ет удержанию каловы х м асс. П ри о сл аб л ен и и структур, удержи­ ваю щ их ан ал ьн ы е вал и ки , он и стан о вятся подвер­ ж ены п ато л о ги ч еско м у п ер еп о л н ен и ю кровью , что п р и во д и т к таки м си м п то м ам , как кровотечение и вы п аден и е гем ор р о и дал ьн ы х узлов. При лечении геморроя в первую очередь необходи­ мо с пом ощ ью тщ ательного сбора анам неза, физикального обследования (вклю чая пальцевое исследование прям ой ки ш ки ) и, если необходимо, эндоскопическо­ го исследования исклю чить другие жизнеугрожающие заболевания, как, наприм ер, рак прям ой киш ки. Непролабирую щ ие и вправим ы е гем орроидальны е узлы обы чно м ож но устранить с сохранением анальных сплетений. П орой бы вает достаточно добавления к диете пищ евы х волокон. О днако подслизистое скле­ розирование и латексное ли гирование могут ускорить устранение сим птом ов. Н евправим ы е геморроидаль­ ные узлы м ож но лечить или путем откры той хирур­ гической гем орроидэктом ии, или, что, на наш взгляд, предпочтительнее, с пом ощ ью степлерной геморрои­ дэктом ии (гем орроидопексии).

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА А нальны е трещ и н ы — р асп р о стр ан ен н ая патоло­ гия. Н а их долю приходится до 10% первичных об­ р ащ ен и й в п рокто л о ги ч ески е отделения. Большая часть п ац и ен тов обращ аю тся с остры м и трещинами, которы е хорош о поддаю тся леч ен и ю м естным и пре­ паратам и или ан альгети кам и внутрь в сочетании с у величением доли п ищ евы х волокон в диете. Вы­ зван н ая тр ещ и н о й боль в заднем проходе обычно возн и кает во время д е ф екац и и и продолжается от н еско л ьки х м инут до н еско л ьки х часов после этого. П ри тр ещ и н е м ож ет вы явл яться подтекан и е свежей крови во время д еф екац и и , а п ац и ен ты могут отме­ чать и зм ен ен и е частоты стула. П ри н аличии сопут­

ствую щ его ret вы раж енны м . О дн ако ря, с хронически т р е щ и н у , кот см о т р я на с» п и ю [9]. Есл л я ю т признш б у горок» или п о л и п , то В1 си м п то м о в э к а к хрониче< с к и е измене 1 ж у т о к време]

Клиничеа П р и хрон к о не ведуд у пациентов н и к н о вен и е л а с т и . Как г устан ови ть г д е ф ек ац и и , в первую оч' сим альн ого П р и осм( исследован! к о ж н а я ба> ж е н н а я на тр ещ и н ы . Е во й 6yropof зам ети ть. X ваю т едини ан а л ьн а я т] м о гу т расш заднепрохо и л и эксцен предполож

или ВИЧ^

П ри ела1 с осторожн п р ям о й ки с я ф иброз 1 бел ы м и во тр ен н ем к{ троф ирова слизистой

Этиолог Истори1 п р и прох< п риводящ Последни: ч то лишь п о р ы и 30

Анальная трещина • 269

ствующего гем орроя к ровотечен и е мож ет быть более выраженным. Однако ряд п ац и ен тов обращ аю тся за пом ощ ью с хроническими трещ и н ам и . Х рон ической назы ваю т трещину, которая не заж и вает в течение 6 нед, н е­ смотря на соответствую щ ую м едикам ен тозную тера­ пию [9]. Если у п ац и ен та при обследовании вы яв­ ляют при знаки хрон и зац и и , таки е, как «сторожевой бугорок» или внутри ан ал ьн ы й ф и б роэп и тели альн ы й полип, то вне зави си м ости от продолж ительности симптомов эту трещ ину следует классиф ици ровать как хроническую , п оскольку ук азан н ы е ан атом и че­ ские и зм енения не разви ваю тся за коротки й п ром е­ жуток времени.

Клинические проявления При хронической тр ещ и н е боль мож ет быть дале­ ко не ведущ им си м птом ом . Б ольш ее беспокойство у пациентов м ож ет вы зы вать кровотечение или воз­ никновение кож ны х бахром ок в п ерианальной об ­ ласти. К ак п равило, при сборе ан ам н еза необходим о установить при зн аки наруш ен ия частоты и характера дефекации, а при п одозрен и и на анальную трещ ину в первую очередь нуж но исклю чи ть пораж ен ие п рок­ симального участка толстой ки ш ки. При осм отре п ери ан ал ьн ой области и пальцевом исследовании п рям ой к и ш к и о бы чн о вы является кожная бахром ка «сторож евой бугорок», р асп ол о­ женная на наруж ном крае хрон и ческой анальной трещины. В самом деле, если не оттянуть «сторож е­ вой бугорок», п ри к ры ваю щ и й трещ ину, ее м ож но не заметить. Х отя в больш ин стве случаев трещ ины бы ­ вают ед и н и чны м и и располагаю тся на 6 часах (задняя анальная трещ и н а), но в 2,5—10% случаев трещ ины могут располагаться на 12 часах (н а передней стенке заднепроходного кан ал а) [52]. П ри м нож ественны х или эксц ен три чн о расп о л о ж ен н ы х трещ ин ах следует предположить н аличие В ЗК , туберкулеза, сиф илиса или В И Ч -и н ф екц и и . При слабо вы раж ен н ом болевом син дром е м ож но с осторожностью вы п ол н и ть пальц евое исследование прямой ки ш ки и рек тоскоп и ю . П ри этом вы являет­ ся ф иброзная язва с ви дим ы м и п оп еречн о идущ ими белыми волокнам и вн утрен него сф и н ктера. На вну­ треннем крае трещ ин ы м ож ет обнаруж иваться гипер­ трофированный сосочек. Н ередко вы являю т пролапс слизистой оболочки п р ям о й к и ш к и или геморрой.

Этиология И сторически считалось, что трещ и н ы возникаю т при прохож дении п л отн ы х к о м к о в каловы х масс, приводящих к разры ву сл и зи стой заднего прохода. Последний обзор Х ананеля и Гордона [53] показал, что ли ш ь 10% п ац и ен тов п ред ъявляю т ж алобы на за­ поры и 30% испы ты ваю т н еоб ходим ость в и н тен си в­

ном натуж ивании во время д еф екац и и . У 10% ан ал ь­ ные трещ и н ы во зн и каю т во время родов. Ещ е одн а вы зы ваю щ ая п о вы ш ен н ы й и нтерес гип отеза — п р ед п о л о ж ен и е о п о вы ш ен н о м тонусе вн у трен н его ан ал ьн о го сф и н к тер а. Д ав л ен и е п о ко я ан ал ьн о го к ан ал а в о сн о в н о м о бесп еч и в ается за счет вн у трен н его сф и н к те р а, которы й п о ст о я н н о ч асти ч ­ но со к р ащ ен , что регулируется а-а д р сн е р ги ч е ск и м м еханизм ом . Р ассл аб л ен и е сф и н к те р а п рои сходи т авто м ати ч ески в ответ на р астяж ен и е п р ям о й к и ш ­ ки в результате р ек то ан ал ь н о го и н ги би р у ю щ его реф лекса. У пациентов с хроническим и анальн ы м и тр ещ и ­ нами часто отм ечаю т повы ш енное давление покоя анального кан ата за счет повы ш енного тонуса вну­ треннего анального сф и н ктера [54]. П оказан о, что назначение препаратов, вы зываю щ их расслабление внутреннего анального сф и н ктера, приводит к заж и в­ лению трещ ины , однако при п рекращ ен и и приема препарата после заж ивления трещ ины давление покоя анального канала возвращ ается к уровню , им евш ем у­ ся до лечения [55]. П овы ш енны й тонус внутреннего анального сф и н ктера и спазм заднего прохода сп о со б­ ствуют возн и кн овен и ю трещ ины . Болевой синдром при трещ инах, по-видим ом у, не связан со спазм ом заднего прохода, поскольку п рим енение местных ан е­ стетиков устраняет болевой синдром , однако не п р и ­ водит к ум еньш ению спазм а [56|. В последнее десяти лети е считаю т, что важную роль в этиологии хрон и чески х трещ и н играет м ест­ ная иш ем ия. П ато ло го ан ато м и чески м и и ссл ед о ван и ­ ям и установлено, что у 85% п ац и ен то в с трещ и н ам и было м еньш е кровосн абж аю щ и х область задней комиссуры артериол по ср авн ен и ю с контролем . Сущ ествует и другая гипотеза эти ологи и ан ал ь­ ных трещ ин. П о п р ед п олож ен и ю Брауна и соавт. [58], п р и чи н ой служ ит восп али тельн ы й п роцесс с переходом и м евш егося на ран н и х стадиях м иозита в ф иброз. В результате части чн ы й вы ворот ан альн ого канала во время деф екац и и спереди и сзади о гр ан и ­ чен за счет ф и кси рую щ и х структур, что при води т к разрыву ткани 159]. В итоге при п ер екр ещ и ван и и с наруж ным сф и н ктер о м спереди и сзади возн и каю т слабые места, где и п роисходят разры вы при п р о ­ хож дении плотны х каловы х м асс [60]. Для послеродовы х тр ещ и н п р ям о й ки ш ки б о ­ лее характерна передняя л о к а л и зац и я, причем ри ск их во зн и к н о вен и я выш е при травм атичны х родах. С двигаю щ ие усилия при прохож ден и и головки плода могут бы ть достаточн о вы р аж ен н ы м и , при этом они сочетаю тся с ф и к са ц и ей сл и зи сто й заднего прохода к коже. Хотя у п ац и ен то к не отм ечен о п о вы ш ен и я давления п о ко я вн утреннего сф и н ктер а заднего п р о ­ хода, тем не м енее он и ж алую тся на зап о р ы , и это мож ет вносить вклад в во зн и к н о вен и е трещ и н . О б­ следование необходим о проводить с осторож ностью ,

270 • Глава 14. Малая проктология

учитывая возмож ность скры того повреж дения с ф и н к ­ тера, леж ащ его в основе во зн и к н о вен и я трещ ин ы .

Медикаментозное лечение Больш ое зн ачение им еет ко р р ек ц и я диеты . В са­ мом деле, иногда при остры х трещ инах бы вает д о ста­ точно диеты с повы ш ен н ы м содерж анием пищ евы х волокон и больш им потреблением воды. Эти ф а к ­ торы такж е способствую т заж ивлению хронически х трещ ин. П ри остры х трещ инах возм ож но м естное п ри м енени е анестезирую щ их гелей (н ап ри м ер , 1% гель ли докаи н а) или расш ирителей заднего прохода с лубри кантом , одн ако результаты их п р и м ен ен и я не всегда удовлетворительны и часто возн и каю т р е ц и ­ дивы. В ы явление роли окси да азота в качестве н ей р о м е­ диатора, обеспечиваю щ его расслаблен ие вн утр ен н е­ го сф и н ктера [61], стало осн ован и ем для м н ого ч и с­ л ен ны х исследовани й, п освящ ен н ы х и спользован и ю изосорбида динитрата и нитрогл и ц ери н а при л еч е­ нии хронических анальн ы х трещ ин. А Разны е авторы использовали различны е ф о р Л \ мы нитроглицерина: для п рием а внутрь, поЧш / вязки, спреи и м естное н анесение. В итоге стандартом стало м естное п ри м ен ен и е 0,2% мази н итрогли цери на, что позволяет д о б и ть­ ся опти м альн ого терапевтического эф ф екта более чем в 70% случаев с м и н и м альн ы м и побочны м и эф ф ектам и (в основном голов­ ная боль) [62, 63]. В последних исследован иях бы ло такж е проведено сравнение м естного п ри м ен ен и я н и трогл и ц ери н а и боковой сф и н ктеротом и и . f Эттл [64] провел рандом изированное исследование с участием 24 пациентов, которы м выполняли сф и нктеротом ию или назначали местное лечение с использованием 0,2% мази нитроглицерина 3 раза в сутки. У всех 12 п а­ циентов, перенесш их сф инктеротом ию , тр е­ щ ина заж ила, тогда как у 2 из 12 пациентов, получавш их лечение нитрогли церином , за ­ ж ивление не наступило. П роведенное лечение в течение недели не привело к ум еньш ению болевого синдром а, а после сф инктеротом и и трещ ины заж или. К анадская исследователь­ ская группа колопроктологии [65] сообщ ает о результатах лечени я 82 пациентов, которы м рандом изи рован но вы полняли сф и н ктер о то ­ мию или назначали 0,25% ни трогл и ц ер и н о ­ вую м азь 3 раза в сутки. Ч ерез 6 нед в группе пациентов, перенесш их сф инктеротом ию , за­ ж ивление трещ ины бы ло достигнуто у 34 (89,5% ) по сравнению с 13 (29,5% ) в группе, получавш ей консервативное лечение н и тр о ­ глицерином. У 5 из этих 13 пациентов впо­ следствии наступил рецидив.

Н есм отря н а зн ачи тел ьн о лучш ие результаты опе­ р ати вн ого л еч ен и я, эн тузи азм в п ои ске средств для м естного л еч ен и я не убы вает в о сн о вн о м и з-за обыч­ но во зн и к аю щ его после сф и н ктер о то м и и небольшо­ го н ед ер ж ан и я кала. Л П о казан о , что блокаторы кальциевы х канаJ \ л ов (н и ф ед и п и н и ди лти азем ) сниж аю т давч |/ л ен и е п о к о я ан ал ьн о го к ан ал а п ри хрониче­ ских трещ и н ах [66]. Н азн ачен и е этих п репаратов как для приема внутрь [67], та к и в виде м естны х ф орм привело к заж и влен и ю у 67% пац и ен тов. Если пациенты уже получаю т у казан н ы е препараты в связи с гипертони­ ей или и ш ем и ческо й болезн ью сердца, такое лечение им не п о к азан о , хотя следует отм етить, что анальные тр ещ и н ы для этих п ац и ен то в не характерны . П реп арат бетан екол, о тн о сящ и й ся к парасимпато м и м ети кам , сн и ж ает давл ени е п о к о я анального к ан ала и потом у м ож ет п р и м ен яться в сочетании с другим и м естн ы м и п реп аратам и . Д ругие возможные альтернативы — блокатор а-а д р ен о р е ц еп то р о в индорам и н и [3- а д р е н о б л о к а т о р сальбутамол. Ботулинический то к си н ти п а А (ботокс*) уменьша­ ет давление покоя анального канала и способствует заж ивлению анальны х трещ ин у 70—96% пациентов. А В д во й н о м слеп ом плацебо-контролируемом ч и сследован и и М ари а и соавт. [69] показали, что результатом введения ботулинического то к си н а бы ло заж и влен и е ан альн ы х трещин у 11 из 15 п ац и ен то в по ср авн ен и ю с 2 из 15 в к о н тр о л ьн о й группе. М еханизм дей стви я препарата остается нерас­ кры ты м . Т о кси н связы вается с пресинаптической холи н ер ги ческо й м ем бран ой н ервн ого окон чани я и подавляет вы свобож ден и е ац ети лхоли н а в области н ер в н о -м ы ш еч н о го со еди н ен и я. Это долж н о при­ водить к р асслаблен и ю н аруж ного сф и н ктер а, но не долж н о ок азы вать тако го воздействия на внутренний сф и н ктер . О дн ако Б р и си н д а и соавт. [70| доказали, что м акси м ал ьн о е давл ен и е о п о р о ж н ен и я н а протя­ ж ен и и 1—2 мес после и н ъ ек ц и и не о тли чалось от ис­ ходного уровня. О п ти м альн ое м есто введения также п о ка не устан овлен о. П ри д ан н о й м етодике могут встречаться о сл о ж н ен и я в виде преходящ его недер­ ж ан и я кала, п ер и ан ал ьн ы х гем атом , боли и гнойно­ восп али тельн ы х п ораж ен и й . П р и всех преим ущ ествах м ед и кам ен тозн ого ле­ чен и я эти м етоды не позволяю т устранить «сторо­ ж евой бугорок» и ф и б р о зн ы е п о ли п ы , часто сопро­ вож даю щ ие хр о н и чески е трещ и н ы . Н али чи е этих о бр азо ван и й д оставляет п ац и ен там беспокойство, п о скольку травм ати зац и я «сторож евого бугорка» со­ провож дается к р овотечен и ем и болью , а фиброзный полип м ож ет сопровож даться п о сто ян н ы м и тенезмам и или вы делен и ям и . О п ерати вн ое и ссечение во время боковой сф и н ктер о то м и и п риводит не только

xopoi н о поз: брознь:

К

Хиру|

Нею тера щ к о й ча сопров держ ан м и . 3az л ат ел ы п о эфе] том ии, о б р азн дел ен и

На опти м а сф инкт выполь р а до , сф инкт н я вер? о т верх н а глаз н ы . Од точную ставлен множес однако тельньн успеш н Сфи: мышцы недерж; д о 35% сечение назначе то д ока рецидш слеопер н и я сф относит в ранде

Анальная трещина • 271

к хорошему заж ивлению тр ещ и н ы , но и одноврем ен­ но позволяет устранить «сторож евой бугорок» и ф и ­ брозный полип.

ниях, хотя, п о -ви ди м о м у , эта м етоди ка п р ед ставл я­ ет н о вы й вари ан т подхода к р еш ен и ю м н оголетн ей проблем ы .

Хирургическое лечение

Рецидивные и атипичные трещины

Мы полагаем, что вы п ол н ен и е нек он трол и ­ руемого растяж ен и я заднего прохода и ди вульсии более недопустим о [71]. Н еконтролируем ы й р азр ы в вн утрен н его с ф и н к ­ тера при дан н о й м етод и ке хотя и п ри вод и т к в ы со ­ кой частоте заж и вл ен и я тр е щ и н , но в то ж е врем я сопровождается нед оп усти м о вы со к о й частотой н е ­ держания с н еи звестн ы м и о тд ал ен н ы м и результата­ ми. Задн яя сред и н н ая сф и н к те р о то м и я такж е н еж е­ лательна. Результаты этой о п ер а ц и и не п ревосходят по эф ф екти вн ости результаты б о к о во й с ф и н к те р о томии, о д н ак о ф о р м и р у ю щ и й ся при этом ж ел о б о ­ образный д еф ект (щ ель) м ож ет бы ть п р и ч и н о й в ы ­ делений. П ри н еэф ф ек ти вн ости м еди кам ен тозн ого л е ­ чения или при нал и ч и и п р и зн ак о в хронизации в виде «сторож евого бугорка» пациентам следует вы п олн ять боковую сф и н ктеротом и ю [72, 73]. Эту оп ерац и ю м ож н о с оди наковой эф ф екти вн остью вы полни ть к ак откры ты м , так и закры ты м сп особом [71]. На настоящ ий м ом ен т предм ет обсуж дений — оптимальная п ротяж ен н ость разреза внутреннего сфинктера [74, 75]. К лассически сф и н ктеротом и ю выполняли путем рассечен и я внутреннего сф и н к те­ ра до уровня зубчатой л и н и и . П ри избирательной сфинктеротомии рассечен ие проводят л и ш ь до уров­ ня верхнего угла трещ ин ы . Н а п рак ти к е расстоян ие от верхушки трещ и н ы до зубчатой л и н и и определяю т на глаз и вы п олн яю т разрез соответствую щ ей д л и ­ ны. О днако при этом достаточн о слож но изм ерить точную п р отяж енность разреза, что затрудняет со п о ­ ставление результатов в разны х группах. Сущ ествует множество вариантов вы п ол н ен и я д ан н о й операци и, однако ни один из них нельзя назвать предпочти­ тельным. Б ольш инство авторов сообщ ает о 85—95% успешных результатов. С ф инктеротом ия по своей сути за счет рассечения мышцы внутреннего сф и н ктер а предрасполагает к недержанию газов и кала, что встречается с частотой до 35% [74, 76]. А льтернатива — хирургическое и с ­ сечение трещ и ны (ф и ссу р экто м и я) с последую щ им назначением крем а и зосорби д а ди ни трата. Э тот м е­ тод оказался эф ф е к т и в н ы м , при нем не наблю даю т рецидивов, а по результатам эн до со н о гр аф и и в п о­ слеоперационном периоде не вы явлено повреж де­ ния сф и н ктер а [77]. Э ф ф ек ти в н о с ть л ечени я этим относительно новы м м етодом п о к а не подтверж дена в ран дом изированны х к он троли руем ы х исследова­

Если тр е щ и н а р ас п о л о ж е н а не по ср е д и н н о й л и ­ н и и сп ер ед и и л и сзад и , следует п о до зр евать б о л езн ь К р о н а и ли и м м у н о д еф и ц и т, н ап р и м ер С П И Д . Т а ­ ких п ац и е н то в п р и п ер в и ч н о м о б р а щ ен и и не сл е­ дует н ап р авл ять н а хи р у р ги ческо е л еч ен и е. Н е о б ­ ходим о п р о вести д о п о л н и тел ьн о е о б сл ед о ван и е, вклю чаю щ ее и ссл ед о ван и е к и ш е ч н и к а , ан альн ую м ан о м етр и ю и к ар ти р о в ан и е ан ал ьн о го сф и н к те р а (обы ч н о п р и п о м о щ и э н д о а н ал ь н о го У З И ). И даж е в тако м случае, к а к п о к азы в аю т результаты и ссл ед о ­ ван и я Ф л е ш н е р а и соавт. [78], б о к о вая с ф и н к т е р о ­ то м и я п о зво л и л а д о б и ться за ж и вл е н и я 88% тр еш и н , обу словлен н ы х бо л езн ью К р о н а, по ср а вн е н и ю с 49% п ри м ед и к а м е н то зн о м л еч ен и и . Б олее того, в группе п ац и ен то в, к о то р ы м в ы п о л н ял и с ф и н к т е ­ р отом и ю , не бы ло о тм еч ен о зн ач и м о го у вел и чен и я частоты о сл о ж н ен и й . А вторы , о бъ ясн яю щ и е во зн и к н о вен и е х р о н и ч е­ ских трещ и н с п о зи ц и й и ш ем и и , указы ваю т на нее к ак н а п ри чи н у последую щ их р ец и ди вов. П о в ы ш е н ­ ны й тонус вн у трен н его сф и н к те р а вы зы вает сн и ж е­ ние кр о во сн абж ен и я, что, в свою очередь, при води т к ги п окси и ткан ей и п оследую щ им н аруш ен и ям р е ­ парации. С читаю т, что ги п ерб ари ч еская о к си ген ация вы зы вает п о вы ш ен н ую о к си ген ац и ю тк ан ей и запускает н ео васку л яр и зац и ю , си н тез коллаген а и деление ф и бробластов, тем сам ы м у ско р яя п роц есс заж ивления. В и ссл ед о ван и и К ан дал ла и соавт. [79] к к он ц у третьего м есяц а удалось до б и ться заж и вл е­ н ия трещ и н у 5 из 8 п ац и ен то в, а си м п том ати ческое улучш ение в виде у м ен ьш ен и я болевого си н д р о м а и и сч езн овен и я к ровотечен и я о тм ечен о у всех п а ц и ­ ентов. У п ац и ен то в с р ец и д и в а м и п о сле б о к о во й с ф и н к ­ теротом и и н еоб ходи м о п р о вести и зм ер ен и е д а в л е­ н и я в задн ем проходе и У З И задн его прохода. Эти м етоды п о зво л яю т отд ел и ть п ац и е н то в с н и зк и м д авл ен и ем п о к о я ан а л ьн о го к ан ал а от п ац и е н то в с п о сто ян н о п о в ы ш е н н ы м д авл ен и ем п о к о я а н а л ь н о ­ го к ан ал а, которы м д л я у вел и ч ен и я э ф ф е к т и в н о ст и л еч ен и я м ож ет бы ть п о к аза н а п о вто р н ая бо к о вая сф и н к тер о то м и я в п р о ти в о п о л о ж н о м б о к о в о м к в а ­ дранте. У п ац и ен то в с н и зк и м давлени ем п о к о я ан альн ого к ан ала м ож н о вы п о л н и ть и ссеч ен и е тр ещ и н ы с за ­ кры тием д еф екта п ер ем ещ ен н ы м кож н ы м лоскутом . Т акая оп ерац и я о б о сн о ван н а, п о ск о л ьк у считается, что у п ац и ен та после сф и н ктер о то м и и не будет н а ­ руш ен и й к р о во сн аб ж ен и я области тр ещ и н ы , так как п о вы ш ен н ы й тонус сф и н ктер а не был главной п р и чи н о й во зн и к н о в е н и я трещ и н ы . В тако м случае

272 • Глава 14. Малая проктология

дальнейш ая сф и н ктер о то м и я л и ш ь повы си т р и ск несостоятельности сф ин ктера. Н айм и соавт. [80], а такж е Л еон и С еу-Ч ен [52] в своих работах п оказали, что с п ом ош ью перем ещ ен н ого островкового лоскута из п ери ан ал ьн ой области удается добиться заж и вл е­ н и я больш ей части трещ ин.

Заключение

Бл ок 1 4 - 2 . Причины вторичного анального зуда Новообразования

•

Аденома прямой кишки

•

Аденокарцинома прямой кишки

•

Плоскоклеточная карцинома заднего прохода

•

Злокачественная меланома

•

Болезнь Боуэна

•

Болезнь Педжета экстрамаммарной локализации

А нальны е трещ и н ы — р асп ростран ен н ое заболе­ ван ие с м н ого ф акто р н о й этиологией. Х отя и сущ е­ ствует м нож ество м етодов вы п о л н ен и я «м ед икам ен ­ то зн ой сф и нктеротом ии», боковая сф и н ктеро то м и я п о -п реж н ем у остается «золоты м стандартом » при леч ен и и хронических анальны х трещ и н.

•

Контактный дерматит

•

Лихеноидный дерматит

•

Плоский лишай

АНАЛЬНЫЙ ЗУД

•

Атрофический лишай

___ __

_

А нальны й зуд — досадная п роблем а к а к для хи рур­ гов, так и для их п аци ентов. К огда п ри чи н ы болез­ н и остаю тся н ев ы ясн ен н ы м и и не удается подобрать л ечени е, результатом бы вает обою дное разо ч ар о ва­ ние. И сти н н ая частота д а н н о й патологи и п о к а н еи з­ вестна, п оскольку м ногим такое со стоян и е п р и н о си т л и ш ь небольш ие неудобства и о н и не обращ аю тся за м ед и ц и н ской пом ощ ью .

Этиология и патогенез Х отя зуд в п ер и ан ал ь н о й области м ож ет им еть м есто при м н о го ч и сл ен н ы х п р о к то л о ги ч ески х и дер м атол оги чески х заб о л ев ан и ях (бл ок 14-2), во м н огих случаях п ер в и ч н ая п р и ч и н а зуда остается н еи звестн ой . В сам ом деле, и д и о п а ти ч ес к и й ан а л ь ­ н ы й зуд о б ы чн о св язан с н еб ол ьш и м нед ерж ан и ем стула в результате нед остаточ н ой ф у н к ц и и ан а л ь ­ н ого сф и н ктер а. Ц ель сбора а н а м н е за — вы я сн и ть во зм ож н ы е п р и ч и н ы п о д тек ан и я стула. П р и ч и н о й м огут бы ть л о к а л ьн ы е п о р аж ен и я, п р и во д ящ и е к п р о сач и в ан и ю каловы х м асс, к ак , н ап р и м ер , а н а л ь ­ н ая трещ и н а, св и щ и ли п рол аб и рую щ и е гем о р ­ р о и дал ьн ы е узлы ; иногда п р и ч и н о й бы вает ди ета с вы соки м сод ерж ан и ем во л о к о н , что п р и во д и т к затруд н ен и ям о ч и щ е н и я ан ал ьн о го к ан ал а. П ри этом м ел ки е ф р агм ен ты стула остаю тся в ан ал ьн о м к ан ал е и вы д еляю тся н ес к о л ь к о п озд н ее, вы зы вая р аздраж ен и е. П р и ч и н о й м ож ет бы ть д и с ф у н к ц и я вн у трен н его сф и н к те р а [81, 82] или другие ф а к т о ­ ры , как , н ап р и м ер , раздраж и тел и (сп ец и и , ал ко го ль и к о ф еи н ) в составе п и щ и . К ром е того, ан ал ьн ы й зуд уси ливается п р и р ас ч е сы в ан и и , н ан е се н и и н е ­ соответствую щ их кр ем о в д л я м естн о го п р и м ен ен и я (м естны х ан естети к о в, п о ск о л ьк у о н и вы зы ваю т р аздраж ен и е к о ж и , си л ьн ы х гл ю к о к о р ти к о и д о в, так к а к о н и м огут п р и вести к за ви си м о сти ) и ч р е зм е р ­ ны х ги ги ен и ч еск и х процедурах.

К ож н ы е з а б ол е ва н и я

•

Нейродермит

Диагностика Ч ащ е всего д и агн о з устан авли ваю т при тщатель­ ном сборе ан ам н еза и ф и зи к ал ьн о м обследовании, о со б ен н о в случае небольш ого п о дтекан и я прямоки­ ш ечн ого содерж им ого. Н еобходим о уделить внима­ ние устан овлен и ю таки х важ ны х ф акто р о в, как про­ долж и тельн ость си м п то м о в, тип п и тан и я, данные о недавних п утеш ествиях и и зм ен ен и я частоты стула. Ф и зи к ал ьн о е обследован и е необходим о начинать с общ его осм отра п ац и ен та на предм ет наличия кож­ ны х забо л еван и й на других частях тела. П осле этого надо осм отреть п ром еж н ость и н и ж н ее белье на на­ ли чи е загр язн ен и я. О тм ечаю т и зм ен ен и я кожи пе­ р и ан ал ьн о й области, в о со б ен н о сти экскори ац и и и ихтиоз, п о скольку он и указы ваю т на продолжитель­ н о сущ ествую щ ий ан ал ьн ы й зуд. С пециальное исследование пром еж ности включает пальцевое исследование прям ой ки ш ки , при котором определяю т тонус и сж имаю щ ую способность аналь­ ного сф инктера. О чищ ение анальной области влаж­ н ой м арлей мож ет пом очь в ди агностике, поскольку вы явлен н ое при этом коричневое окраш и ван и е под­ тверждает вы деление каловы х масс — частую причину зуда. П ри пальцевом исследовании необходим о диф­ ф ерен ц и ровать поли п ы , злокачественны е образова­ ния и свищ евы е ходы. Кроме того, необходим о осмо­ треть п ациента при натуж ивании, чтобы исключить п ролабирование гем орроидальны х узлов или прямой киш ки. П ациентам с анальны м зудом необходимо вы п олнить ректоскоп и ю . В некоторы х случаях может потребоваться дальнейш ее исследование с примене­ нием эн доскопических, рентгенологических и лабо­ раторны х исследований. П ри наличии кож ны х пора­ ж ен и й необходим о вы полнить их биопсию и провести исследование н а наличие грибковы х клеток. В качестве при чи н ы ан ал ьн о го зуда у детей часто указы ваю т п о раж ен и е о стр и ц ам и или энтеробиоз. Д и агн о з м ож н о постави ть при ректором аноскопии

или п кой л м и крс ет диа

Лече Леч п ричи устраг м орро ан ал ы одним Д л я л< п и п ер Пр! н а уст] н а вы< дальне ласти, корре!

вающе м ер , г стул м о п реле (п о ка щ ий : паратс р ам и д п ричи ю тся з ч его hi сами, ю тся г пацие} ц и й пс н и каю Сле, основь ежедне д о й бе: полоте избегат затора» белье v Есл! обычнс каловы н ы поз обласп станов! Кратко гидрок< Однако нения т атрофи] дов, и з

Стеноз заднего прохода • 273

или при пом ощ и отп ечатка заднего прохода н а л и п ­ кой ленте (SeUotape), которую затем исследую т под микроскопом. Н аличи е я и ц гельм и нтов подтверж да­ ет диагноз глистной и н вази и.

Лечение Л ечение зависит от осн о в н о й эти ологической причины. Зуд, вы зван н ы й гем орроем , легко м ож но устранить при пом ощ и л атек сн о го л и ги р о ван и я ге­ морроидальных узлов или гем орроидэктом ии . П ерианальные бахром ки м ож н о иссечь, а трещ и н ы лечат одним из опи сан н ы х в преды дущ ем разделе методов. Для л еч ен и я эн тероби оза назн ач аю т м ебендазол или пиперазина адипат. При перви чн ом ан ал ьн ом зуде л еч ен и е н ап равлен о на устранение вы деления каловы х м асс, поддерж ание на вы соком уровне л и ч н о й гигиены и п роф и лакти ку дальнейшей травм ати зац и и к ож и п ер и ан ал ьн ой о б ­ ласти. У м еньш ить п одтекани е каловы х м асс м ож но коррекцией диеты — о гр ан и ч ен и ем пи щ и , вы зы ­ вающей повы ш ен н ое газооб разован и е, как, н а п р и ­ мер, пищ евы е волокна, которы е к том у ж е делаю т стул м ягким и текучим . П ри н ал и ч и и ж и дкого стула определенного эф ф ек та м ож н о доби ться врем ен ны м (пока не заж ивет кож а и не п р о яви тся корриги рую ­ щий эф ф ект и зм ен ен и я ди еты ) н азн ач ен и ем п р е­ паратов, зам едляю щ их м оторику (кодеин или л о п е­ рамид). Н ебольш ие м ассы ж ид кого по к ак и м -л и бо причинам стула часто в к о н ц е деф ек ац и и ок азы в а­ ются заж аты м и в верхнем отделе анального канала, чего не происходит с более пл отн ы м и к аловы м и м ас­ сами. Во врем я ходьбы заж аты е массы вы давли ва­ ются наруж у и вы зы ваю т раздраж ение. В ы полнение пациентами учиты ваю щ их этот м еханизм рек ом ен д а­ ций позволяет им сам остоятел ьн о справляться с во з­ никающ ими проблем ам и. Следует рек ом ен д овать п ац и ен там вы полнять основные гиги ен и чески е процедуры , вклю чаю щ ие ежедневное подм ы ван и е области заднего прохода во­ дой без м ы ла с последую щ и м вы суш иван ием м ягким полотенцем или п ром окател ьн ой бумагой. Следует избегать и сп о л ьзо ван и я тал ьк о во й пудры с аром ати ­ заторами. Р еком ен дуется н оси ть свободное ниж нее белье и з н атуральны х ткан ей . Если у п ац и ен та во зн и к ае т зудящ ее ощ ущ ение, обычно это бы вает следствием свеж его вы деления каловых масс. В н и м ан и е к соблю дению мер гигие­ ны позволяет изб еж ать ж ел ан и я расчесать зудящ ую область, в п роти вном случае со врем енем ж елание становится н еп ер ен о си м ы м , о со б ен н о по ночам. К ратковременное и сп о л ь зо ван и е крем ов на основе гидрокортизона пом огает разорвать порочны й круг. Однако следует избегать продолж ительного п р и м е­ нения таких крем ов, п о ск о л ьк у это м ож ет привести к атрофии кож и или к за ви си м о сти от глю кокортикоидов, и зуд будет возн и к ать при их отмене.

А В п оследн ем и сслед ован и и , п роведен н ом А V Л и зи и соавт. [84], д о к азан а эф ф екти вн о сть VJjj/ м естн ого п р и м ен ен и я кап саи ц и н а* п р и л еч ен и и и ди о п ати ч еско го ан ал ьн о го зуда. В р а н ­ д о м и зи р о ван н о м и ссл ед о ван и и 44 п ац и ен там н азн ач ал и м естн о 0,006% м азь капсаицина* или п л ац ебо (1% м азь м ен тола), а затем через 4 нед о ц ен и в ал и результаты в обеи х группах. В группе п ац и ен то в, получавш их кап саи цин*, и сч езн о вен и е си м п то м о в отм ечен о у 31 человека, тогда к ак н и оди н и з п олучав­ ш их м ен тол улучш ен и я не отм етил. Среди п ац и ен то в, не получи вш и х обл егчен и я п ри н азн ач ен и и к ап саи ц и н а*, н и оди н н е о тм е­ ти л и зм ен еи й и при н азн ач ен и и м ентола.

Заключение А н альн ы й зуд п о -п р еж н ем у остается сл о ж н о й п р о ­ блем ой, а результаты л еч ен и я п ерви чн о го ан альн ого зуда н еод н о зн ач н ы . Л ечен и е н ац ел ен о на устран ен и е патологического вы д елен и я каловы х м асс, в о зн и ­ каю щ его при н ал и ч и и сви щ а, п ролабирую щ их ге­ м орроидальны х узлов или п росто п р и п о вы ш ен н о м газообразован и и . В аж ны м асп ек то м л еч ен и я и п р о ­ ф и л ак ти к и дал ьн ей ш его раздр аж ен и я кож и п ер и а­ н альн ой области остается тщ ател ьн о е соблю дение л и чн ой гигиены .

СТЕНОЗ ЗАДНЕГО ПРОХОДА С теноз заднего прохода м ож ет бы ть к ак структур­ ны м , так и ф у н к ц и о н ал ьн ы м . Э то делен и е п одразу­ м евает н али чи е м о р ф о л о ги ч еско го стен оза, которы й представляет собой п атологи ч еское п о сто ян н о е су­ ж ен и е ан альн ого кан ал а, св язан н о е с о п р ед ел ен н о й степенью ф у н к ц и о н ал ьн о й н еп роходи м ости н а этом уровне [85]. В отличие от сп азм а ан ал ьн о го кан ала, возн и каю щ его вто ри чн о п ри б о л езн ен н ы х п о р аж е­ н и ях (часто встречается при ан ал ьн ы х трещ инах) и ли п ри ф у н к ц и о н ал ьн ы х н аруш ен и ях д еф екац и и , при стенозе анус во врем я и сслед о ван и я о стается п о ­ датливы м и р астяж и м ы м .

Этиология С ам ая частая п р и ч и н а ан ал ьн о го стен оза — п о ­ следствия оп ер ац и и [86]. О бы чн о стен оз во зн и кает после гем о р р о и дэкто м и и , если оставл ен ы н еп р о ч н ы е тканевы е м о сти ки , хотя возм ож н ы и другие п р и ч и ­ ны , п р и веден н ы е в блоке 14-3. Р ец и ди вн ы е ан ал ь­ ны е тр ещ и н ы , повторн ы е оп ер ати вн ы е вм еш атель­ ства п ри п ар ап р о кти те, а такж е избы точн ое и ссеч е­ ние кож и п ер и ан ал ьн о й области п ри болезн и Б оуэн а или болезн и П едж ета при заж и вл ен и и могут п р и в о ­ дить к ан альн ом у стенозу. С тен о з заднего прохода мож ет бы ть вы зван продолж и тельн ы м п о сто ян н ы м

274 • Глава 14. Малая проктология

п рием ом слабительны х, в особен ности м инеральн ы х м асел, од н ак о при этом чащ е возникаю т ф у н к ц и о ­ нальн ы е наруш ен ия расслаблен и я анального с ф и н ­ ктера, а не м орф ологи ч ески й стеноз. Бл ок 1 4 -3 . Этиология анального стеноза Врож денны й

•

Неперфорированный задний проход

•

Атрезия заднего прохода

П риобретенн ы й

•

Облучение

•

Разрыв

•

Хроническая диарея

•

Последствия операций на заднем проходе/нижнем отделе прямой кишки

Н ов о о б р а зо в а н и я

•

Рак заднего прохода или перианальной области

•

Лейкоз

•

Болезнь Боуэна

•

Болезнь Педжета

В осп ал итель н ы е з аб оле ван ия

•

Болезнь Крона

•

Туберкулез

•

Амебиаз

•

Венерическая лимфогранулема

•

Актиномикоз

С пастические причины

•

Хроническая анальная трещина

•

Ишемия

Клинические проявления О бы чно первы м и п ри зн акам и стеноза заднего прохода бы ваю т запоры , ум еньш ени е ди ам етра вы ­ деляю щ ихся каловы х м асс, слож н ости при о п о р о ж ­ нен и и , требую щ ие и збы точного н атуж иван ия, и тенезм ы . В тяж елы х случаях через задни й проход м о ­ ж ет проходить л и ш ь ж и д к ий стул. Врач долж ен учи ­ ты вать возм ож ность ф у н к ц и он ал ьн ы х наруш ен и й у пац и ентов, получаю щ их слабительны е и кли зм ы при продолж ительны х запорах. П ри травм атической д е ­ ф екац и и , соп ровож даю щ ейся тр ещ и н ой , м ож ет во з­ ни кать кровотечение. О днако ан ал ьн ая трещ и н а м о ­ ж ет вы являться и без спазм а ан ал ьн ого сф и н ктер а, при этом он а возн и к ает за счет травм ати зац и и при р астяж ен ии заднего прохода п альцам и. К ак правило, у таких пац и ен тов отм ечаю т ф ун к ц и о н ал ьн ы е н ар у ­ ш ен и я, препятствую щ ие деф екац и и . Д и агн о з чащ е всего очевиден при обы чн ом осм отре перианальн ой области. И ногда н евозм ож н о даж е введение у к аза­ тельного пальца через суж ение. Е сли удается ввести палец (а особ ен н о, если удается вести рек тоско п ), к л и н и ч ески зн ачи м ого стеноза нет. С ливаю щ и еся

п о сл ео п ер ац и о н н ы е рубцы в п ер и ан ал ьн о й области иногда сразу указы ваю т на п ри чи н у стеноза. Если есть только п редп о л о ж ен и я о предрасполагающем ф акто р е ан ал ьн о го стен оза, необходим о в обязатель­ ном п орядке вы п олн и ть биоп си ю . С теп ен ь анатоми­ чески х и зм ен ен и й м ож ет не п олн остью соответство­ вать тяж ести си м п то м о в [87].

Лечение П ри д а н н о й патологи и о со б ен н о важ н а профилак­ тика. И збы точн ое и ссечен и е тк ан ей в области зад­ него прохода, к ак прави ло, п ри вод и т к клинически вы раж ен н ом у стенозу. «К осм етически» ровн ое иссе­ чен и е кож и п ер и ан ал ьн о й области с формированием р овн ого контура не всегда при води т к нормально­ му ф у н к ц и о н и р о ван и ю заднего прохода. Н а самом деле при хи рургическом леч ен и и оп равдан о выпол­ н ен и е л и ш ь необходим ого и ссечен и я геморроидаль­ ной ткан и . В ы ворот гем орроидальны х сплетений и их иссечен и е часто могут п р и вод и ть к избыточному удалению кож и заднего прохода. В частн ости , опе­ рац и я Уайтхеда при ц и р ку ляр н о м расп олож ен и и ге­ м оррои дальн ы х узлов м ож ет п ри вести к повышен­ ном у р и ск у разви ти я ан ал ьн о го стен оза [88]. К тому же при рубц еван и и п рои сходи т вы ворот слизистой в сторону п р ом еж н ости . П ри о ц ен к е результатов лече­ н и я 704 п ац и ен то в, перен есш и х операти вн ую гемор­ р о и дэк то м и ю (в 500 случаях в п л ан о во м порядке и в 204 случаях по эк стр ен н ы м п о к аза н и ям ), в течение 2 лет кл и н и ч ески е п р и зн а к и стен оза заднего прохода р азви л и сь в 3,8% случаев [89]. Р азл и чи й между экс­ тр ен н ы м и и п лан овы м и вм еш ательствам и выявлено не было.

Дилатация (дивульсия) заднего прохода Л ечен и е стен оза заднего прохода зави си т от тяже­ сти и у ровн я стен оза ан ал ьн о го кан ал а, а также от бы строты разви ти я с м о м ен та о п ер ац и и . Л егкий или ум ерен н ы й стен оз (тугой ан ал ьн ы й к ан ал, позволяю­ щ и й введение указательн ого п альц а под давлением или при сильн ом р астяж ен и и ) м ож н о лечи ть путем н азн ач ен и я слабительны х, увеличиваю щ их объем ка­ ловы х м асс, что п о степ ен н о п р и во д и т к увеличению д и ам етра каловы х м асс и о казы вает расширяющее дей стви е н а задн и й проход. Эту м етодику м ож но до п о л н и ть периодическим растяж ен и ем , к о торое п ац и ен т вы п о л н яет самостоя­ тельно пальцем или при п ом ощ и сп ец и ал ьн о подо­ б р ан н о го по разм еру дилататора (н ап р и м ер , анальный дилататор к л и н и к и С вятого М ар ка или расширитель Х егара № 18). П ер во н ачал ьн о для вы п о л н ен и я дивульсии мож ет потребоваться ан естези я. П реж де чем вы п и сы вать п ац и ен та из к л и н и к и , необходим о объ­ ясн и ть ему, как пользоваться дилататором . Процеду­ ру м о ж н о вы п олн ять в п оло ж ен и и н а левом боку или

на ны ДИ1

вве в с но осо еле му и сте{ 1 Ш И1

мин хот; ных пы ; про: Блок

•

V

•

У

•

И р ж

•

П

Т(

•

И

• П| •

П]

• П) »

Bt

П] ВЫ ПО

лее ц мето; звать ра, ч: и Ма стоте соотв имею при с ванне С боЛ'

подде

мощь, дуиро анестс

Сфт Есл внутри казана анальь

Стеноз заднего прохода • 275

на корточках, вводя в задн ий проход хорош о см азан ­ ный (4% л и док аи н овы м гелем ) палец или анальны й дилататор. Н уж но проин структи ровать пац иен та о введении дилататора за уровень стриктуры дваж ды в сутки на п р о тяж ен и и 2 нед. Э тим м етодом м ож ­ но добиться хорош их ф ун к ц и он ал ьн ы х результатов, особенно если стеноз разви л ся в к оротки е сроки п о ­ сле оп ерац и и . Н ет подтверж дений каки х-ли б о п р еи ­ муществ при д о п ол н и тел ьн ом м естном прим ен ен и и стероидов. Т яж елы й стеноз заднего прохода, не позволяю ­ щий ввести указательн ы й палец , всегда требует как минимум начального хирургического вмеш ательства, хотя бы для и сслед ован и я с п ом ощ ью градуирован­ ных расш ирителей Х егара под анестезией. П р и н ц и ­ пы хирургического л еч ен и я тяж елого стеноза заднего прохода приведены в блоке 14-4. Блок 1 4 - 4 . Принципы хирургического лечения анального стеноза

•

Увеличение объема каловых масс

•

Увеличение размера выходного отверстия

•

Исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддер­ жанием достигнутого размера

•

При сужении сфинктера — сфинктеротомия внутреннего сфинк­ тера

•

Иссечение кожных рубцов

•

Поддержание достигнутых при лечении результатов

•

Пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь)

•

Пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу)

•

Выведение колостомы

П роведение четы рехпальцевой ручной дивульсии, вы полняем ой под анестези ей , неж елательно, тем бо­ лее что в этой процедуре н ет необходим ости. Этот метод, о соб ен н о в и с п о л н е н и и н овичка, мож ет вы ­ звать избы точное повреж д ен и е анального сф и н к те­ ра, что при води т к недерж ани ю . Е нсен и соавт. [90] и М акдональд и соавт. [91] сообщ аю т о вы сокой ча­ стоте недерж ания к ала после ди латаци и (39 и 24% соответственно), о со б ен н о у ж ен щ и н , в п ри нц и п е имеющих более ко р о тки й ан ал ьн ы й канал. О днако при си льно рубцово д е ф о р м и р о ван н о м и стенози рованном заднем проходе или п ри стенозе, связан ном с болезнью К рона, п ац и ен ты могут сам остоятельно поддерживать п роходим ость заднего прохода с п о ­ мощью расш ирителей Х егара после начальной гра­ дуированной дивульсии , вы п ол н яем ой под общ ей анестезией.

Сфинктеротомия Если стен о з п о яв л яе тс я вследствие гипертроф и и внутреннего ан а л ьн о го с ф и н к т е р а , для л еч ен и я п о ­ казана боковая сф и н к т е р о т о м и я . О тдельны е рубцы анального к ан ал а о б ы ч н о не п р и во д ят к стенозу.

Ц и р к у л яр н о е р у бц овое п о р аж ен и е сл и зи сто й , к а к п р ави л о , требует к ак о го -л и б о вар и ан та п л ас ти ­ ческ о го за м е щ ен и я , о б ы ч н о п ри п о м о щ и а н о п л а сти ки . О дн ако м ы п о л агаем , что сф и н к те р о то м и я м ож ет сы грать о п р ед ел ен н у ю р о л ь при л еч ен и и ц и р к у л я р н о го р у бц о во го су ж ен и я задн его прохода. Э то те х н и ч е ск и п р о стая п р оц ед ура, п р и чем п р и н е ­ эф ф е к т и в н о ст и о д и н о ч н о й с ф и н к те р о то м и и м о ж н о вы п о л н и ть м н о ж ествен н ы е разр езы в р азн ы х м е ­ стах. Е щ е о дн о п р еи м у щ ество с ф и н к те р о то м и и — во зм о ж н о сть за п о л н е н и я д е ф е к та ан а л ьн о го кан ал а к о ж ей , что п о зв о л я е т п одд ерж и вать у вел и ч и вш и й ся ди ам етр. С ф и н к те р о то м и я д ает н ем ед л ен н о е у стр а­ н ен и е болевы х си м п то м о в и тяж елы х предчувстви й у п ац и ен та п ер ед д е ф е к а ц и ей . О сл о ж н е н и я при этом м етоде встречаю тся д о в о л ьн о р ед к о и о бы чн о о н и н етяж елы е. В их ч и сл о входят сл у ч ай н о е п о ­ вреж ден и е гем о р р о и д ал ьн ы х сосудов ( 0 ,3 -0 ,8 % ), н ар у ш ен и е за ж и в л е н и я п о с л е о п ер а ц и о н н о й р ан ы ( 2 -6 % ) и р азви ти е п ар а п р о к ти та ( 0 -2 % ), есл и п ри гем о р р о и д эк то м и и с у ш и ва н и ем р ан сл у ч ай н о п о ­ вр еж ден а к о ж а задн его прохода. С о о б щ аю т о ч а ­ стоте р азв и ти я н ед ер ж ан и я стула от 11 д о 25% , а в о тд ал ен н о м п ер и о д е частота н ар у ш е н и й р азл и ч н о й степ ен и тяж ести варьи рует от 4 д о 35% [92, 93]. П ри ц и р к у л я р н о м р у б ц о в о м п о р аж ен и и сл и зи с то й и ли кож и х ар ак тер н ы р естен о зы .

Пластическое замещение Перемещенный слизистый лоскут М етод подразум евает п ер ем ещ ен и е участка ан а л ь ­ ной сли зи стой о бо л о ч ки в область стен оза при п о м о ­ щи верти кальн ого разреза, п ер п ен ди к у л яр н о го зуб­ чатой л и н и и , в б о к о во й области на уровне стеноза. С ф и н к тер о то м и я и и ссечен и е рубцов позволяю т р ас­ ш и ри ть зон у стеноза. Затем область разр еза р азд ви ­ гают в сторон ы п р и бл и зи тел ьн о н а 2 см и уш иваю т в поперечн ом н ап р авл ен и и ви к р и л о м 3 /0 , подтягивая к рай сли зи сто й о б о л о ч ки к кож е заднего прохода. Это позволяет п олучить н ебольш ой вы ворот сл и зи ­ стой оболочки , что создает условия для п оддерж ания зо н ы стен оза о ткры той .

Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный М етод п редлож ен в 1948 г. П еном . Д ан н ая м ето­ д и к а подразум евает вы п о л н ен и е Y-о б р азн о го р азр е­ за, причем верти кальн ое плечо находится в ан альн ом канале вы ш е у р о вн я стеноза. Б о ко вы е ветви Y р ас­ ходятся в сторон ы н а кож е боко во й п оверхности п е­ р и ан ал ьн о й области. К ож у р ассекаю т и ф орм ирую т V-о бр азн ы й лоскут. О тн о ш ен и е д л и н ы лоскута к его ш и ри н е до л ж н о бы ть м ен ее 3. П осле и ссеч ен и я п о д ­ леж ащ ей рубцовой тк ан и ан ал ьн о го кан ала, которое м ож ет до п о л н яться боко во й сф и н ктер о то м и ей , л о ­ скут м обилизую т в сторону ан ал ьн о го к ан ала и п од­

276 • Глава 14. Малая проктология

ш иваю т на месте. Такую пластику м ож но вы полнить с двух сторон с хорош им и результатами. У странение стен оза отм ечено в 85—92% случаев [94, 95]. В 10— 25% случаев происходит некроз верхуш ки лоскута, что м ож ет стать п р и чи н ой р ец и д и ва стеноза.

Пластика перемещенным лоскутом с превращением V-образного лоскута в Y-образный П реим ущ ество д ан н ой м етодики по сравн ен и ю с предыдущ ей — п ерем ещ ение ш ирокого участка кож и в область стеноза, что позволяет удерж ивать этот участок откры ты м . В ы краиваю т V -образн ы й лоскут дли н ой около 2 см с ш и роки м осн ов ан и ем , п арал­ лельн ы м зубчатой л и н и и . Н еобходим о соблю дать т а ­ кое же соотнош ен ие длины и ш и ри н ы сторон, к ак и в преды дущ ей м етодике. И ссекаю т рубцовую ткань. Р астяж ение к ож ного лоскута д о п ол н яю т его м о б и ­ ли зац и ей , что позволяет без н атяж ен и я см естить его в ан альны й канал. Вместе с лоскутом необходим о м обилизовать достаточно подкож ной тк ан и , которая обеспечивает кровосн абж ен и е лоскута за счет п ер ­ ф орирую щ их сосудов, проходящ их в ж и ровой ткани. Затем кожу позади лоскута уш иваю т, ф орм и руя п р я ­ мое плечо Y. С ообщ аю т об эф ф екти вн о сти л еч ен и я в 96% случаев.

Перемещенный островковый лоскут В первы е д а н н ая м етод и ка пред л ож ен а в 1986 г. К ап л и н ом и К однером [96]. П ри л еч ен и и по этой м етодике м ож н о сф о р м и р о вать л оскут р азл и ч н о й ф о р м ы (н ап р и м ер , р о м б о ви д н ы й , д о м и к о о б р а зн ы й или U -о б р а зн ы й ). П осле и сс еч ен и я рубц овой тк ан и в области стен оза л оскут с п о д к о ж н о й клетч аткой м обилизую т от б ок ового края. П ри этом м о ж н о д о ­ п о л н и тельн о в ы п о л н ять сф и н ктер о то м и ю . Ш и р о ­ кий кож ны й л оскут (до 50% ок руж н ости ) м ож н о п олн остью п ерем ести ть по всей д л и н е ан ал ьн о го к а ­ н ала и о д н о в р ем ен н о закры ть до н о р ск у ю площ адку. У м ен ьш ени е си м п то м о в при 3 -летн ем н аб л ю ден и и дости гает 91% [97, 98]. 18—50% п ац и ен то в и с п ы ты ­ ваю т н еб ол ьш ой д и с к о м ф о р т в области д о н о р с к о го участка.

S-образная пластика заднего прохода П ри д ан н ой м етодике после и ссечени я до зубча­ той л и н и и рубцовой тк ан и м обилизую т с двух ст о ­ рон кожу ягоди чной области и перем ещ аю т в область ан альн ого канала. Разрез кож и вы п ол н яю т в виде буквы S, что и дало назван и е м етодике. О тнош ени е ш и ри н ы лоскута к длин е долж но составлять более 1, причем осн ован и е S составляет около 7—10 см. Кож у п ереворачиваю т, чтобы без н атяж ен и я закры ть ан альн ы й канал. Эту услож ненную м етодику п р и м е­ н яю т достаточн о редко. П еред вы п ол н ен и ем д ан н о й п ласти ки рек ом ен д ован о провести полную п одготов­ ку к и ш е ч н и к а и назн ач и ть проф и л акти ч ескую антиби отикотерапию .

Заключение Б ольш ая часть п ри веден н ы х м етодов консерва­ ти вн ого и о п ер ати вн о го л еч ен и я п о зво л яет успешно сп равляться с п о сл ео п ер ац и о н н ы м стен озом аналь­ н ого к ан ала, которы й о бы чн о вовлекает его нижний отдел. О дн ако и зредка встречаю тся вы соки е стенозы (вы ш е зубчатой л и н и и ). В таки х случаях, по нашему м н ен и ю , достаточн о вы п о л н и ть боковую сф инкте­ ротом и ю или рассечь и м ею щ и й ся ф и б р о зн ы й тяж, п о скольку ан ал ьн ы й кан ал на этом уровне более рас­ тяж им . О дн ако п ри п ер и ан ал ьн о м стен озе, обуслов­ л ен н о м болезн ью К р о н а, чтобы избеж ать осложне­ н и й со сторон ы р ан ы , мы о бы чн о пы таем ся провести си м п том ати ческое л еч ен и е с пом ощ ью анальны х дилататоров, и н огда после п редвари тельн ого обследо­ ван и я под анестезией.

2.

3.

4.

6.

7. 8.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 9.

•

Гем оррой — часто встречаю щ аяся патология, но при п о до зр ен и и на него н еобходим о сначала ис­ клю чить другие, во зм ож н о, угрож аю щ ие жизни заболеван и я. Л ечен и е, вклю чаю щ ее диету, бога­ тую п и щ ев ы м и во л о к н ам и , п одсли зи стое введение скл ер о зан то в, латексн о е л и ги р о ван и е и ли прием м и к р о н и зи р о ван н ы х ф л аво н о и до в, п озволяет до­ биться о блегчен и я си м п том ов. О дн ако при вы­ паден и и гем оррои дальн ы х узлов предпочтительна степ лерн ая гем о р р о и дэк то м и я (геморроидопексия) вм есто обы чн ой . • А нальны е тр ещ и н ы — ш и р о ко распространен­ ное п о л и эти о л о ги ческ о е заболевание. Х отя ме­ д и к ам ен то зн ая сф и н к тер о то м и я тож е приносит хорош ие результаты , бо к о вая сф инктеротом ия п о -п р еж н ем у остается «золоты м стандартом » при л еч ен и и х р он и чески х ан альн ы х трещ и н . • А н альн ы й зуд во зн и к ает п ри м н огих заболеваниях ан о р ектал ьн о й области или кож н ы х заболеваниях, и его леч ен и е п о -п р еж н ем у остается слож н ой про­ блем ой. В аж ны е асп екты л еч ен и я ан ал ьн о го зуда — ум ен ьш ен и е вы делен и й из заднего прохода и тща­ тельн ое соблю дение л и ч н о й гигиены . • Э ти о л о ги я ан ал ьн о го стен о за м н огооб разн а, од­ н ако чащ е всего он во зн и к ает после о п ерац и й на заднем проходе. Л ечен и е варьирует о т прим енения ан ал ьн ы х ди лататоров до п л асти чески х операций и сф и н ктер о то м и и , которы е п р и н о ся т нем едлен­ ное облегчение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ________ _ _ 1.

H aas P.A ., Fox Т.А ., H aas G P . T he pathogenesis ofhaem orrhoids / / Dis. C olon R ectum . — 1984. — Vol. 27. — P. 4 4 2 -4 5 0 .

10.

11 .

12 .

13. (b ) s y m p I f P. 69 14. Dam vono Stud; lease 1987 15. Cosp cal a of ac P. 51 В rp (дет] cpot ния. 16. Н о '

4

f [ ranc*

njaS fracl I T Br.. Наз пос. кро 17. Но'

/1 tee^ Dis.

Список литературы • 277

2.

Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry:techniques and clinical applications / / South M ed. J. — 1993. — Vol. . - P. 924—931. 3. Johanson J.F ., S onnenberg A. C onstipation is not a risk factor for haem orrhoids', a case-control study o f potential etiological agents / / Am . J. G astroenterol. — 1994. — Vol. 89. - P. 1981-1986. 4. M oesgaard F ., N ielsen M .L ., H an sen J.B ., K nudsen J.T. H igh fibre diet reduces bleeding and pain in patients with h aem orrhoids / / Dis. C olon R ectum . — 1992. — Vol. 25. — P. 4 5 4 -4 5 6 . 5. G o rd o n P .H ., S anthat N ivatvongs (eds). H aem orrhoids. Principles and practice o f surgery for the colon, rectum and anus. 2nd edn. — M arcel D ekker, 1999. . H o Y .H ., G o h H .S. C u rren t value o f anorectal physiol­ ogy and biofeedback in clinical practice / / Asian J. Surg. — 1995. - Vol. 18. - P. 2 4 4 -2 5 6 . 7. H o Y.H. M anagem ent o f haem orrhoidal disease: a review / / Phlebology. - 1997. - Vol. 15. - P. 3 - 6 . . N icholls J., G lass R. C oloproctoiogy. Diagnosis and o u tp a ­ tient m anagem ent. — Berlin: Springer-V erlag, 1985. 9. Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . Surgery o f the anus, rec­ tu m and colon. — L ondon: W .B. Saunders, 1993. 10. C hew S.S., M arshall L., Kalish L. et al. S hort-term and long-term results o f com bined sclerotherapy a n d rubber band ligation o f h a em orrhoids and m ucosal prolapse / / Dis. C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 1232-1237. 11. W adw orth A .N ., F aulds D . H ydroxyethylrutosides. A re­ view o f its pharm acology and therapeutic efficacy in venous insufficiency and related disorders / / Drugs. — 1992. — Vol. 44. - P. 1013-1032. 12. D uhalt J. M ecanism d ’action de D aflon 500mg sur le tonus veineux noradrenergique / / A rteres Veines. — 1992. — Vol. 11. - P. 2 1 7 -2 1 8 . G alley P. A d ouble-blind, placeb o -co n tro lled trial o f a new venoactive flavonoid fraction (S5682) in the treatm ent o f | sym ptom atic fragility / / Int. Angiol. — 1993. — Vol. 12. — P. 6 9 -7 1 . D am on M . Effect o f c h ro n ic trea tm e n t with purified flavonoid fraction o n inflam m atory granulom a in the rat. Study o f prostaglandin E2 a n d F2 and throm boxane B2 re­ lease and histological changes / / A rzneim ittelforschung. — 1987. - Vol. 37. - P. 1 1 4 9 -1153. C ospite M. D ou b le-b lin d versus placebo evaluation o f clini­ cal activity a n d safety o f D aflon 500 m g in the treatm ent I o f acute h a em orrhoids / / Angiology. — 1994. — Vol. . — P. 5 6 6 -5 7 3 . В группе п ац и е н т о в , п олуч авш и х гесп ери ди н + д и осм и н (детралекс*), бы стрее и н а более продолж ительны й ср о к у м ен ьш ал и сь с и м п то м ы восп ал ен и я, переп ол н е­ ни я, отека и вы п ад ен и я гем орроид альн ы х узлов. Н о Y .H ., F o o C .L ., S eo w -C h o e n F., G o h H.S. Prospective random ized c o n tro lled trial o f m icronized flavonidic [fraction to reduce bleeding after haem orrhoidectom y. / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1034-1035. Н азн ач ен и е ге с п е р и д и н а + д и о с м и н а (детралекса*) в п о сл ео п ер а ц и о н н о м п ери оде сн и ж ает р и с к вторичны х кров о теч ен и й без к ак и х -л и б о п об очны х эф ф ектов. Н о Y .H ., G o h H .S. U nilateral anal electrosensation:m odified technique to im prove q u antifications o f anal sensory loss / / ! Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 2 3 9-244.

18.

86

19.

6

8

21.

23.

24.

25.

6

27.

H o Y .H ., T an М .. S eow -C hoen F. M icronized purified flavonidic fraction com pared favourably w ith rubber band ligation and fiber alone in the m anagem ent o f bleeding haem orrhoids / / Dis. C olon Rectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 6 6 -6 9 . H o Y .H ., Seow -C hoen F., T an М ., Leong A .P.F.K . Random ised trial o f open and closed haem orrhoidectom y / / Br. J. Surg. - 1997. - Vol. 84. - P. 1729-1730. О ткры тая гем орроидэктом ия приводит к скорейш ем у и более надеж ном у заж ивлению п ослеоп ерацион ны х ран. S eow -C hoen F., Н о Y .H ., Ang H .G ., G o h H.S. Prospective, random ized trial com paring pain a n d clinical function after conventional scissor e x cisio n / ligation vs. diatherm y excision w ithout ligation o f sym ptom atic prolapsed h aem orrhoids / / Dis. C olon R ectum . - 1992. - Vol. 35. - P. 1165-1169. Д иатерм окоагуляционная гем орроидэктом ия вы полняет­ ся значительно быстрее, характеризуется меньш им кро­ вотечением и не требует перевязки сосудистой нож ки. Н о Y .H ., Seow -C hoen F., G o h H .S. H aem orrhoidectom y and disordered rectal and anal physiology in patients w ith prolapsed h a em orrhoids / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. - P. 5 9 6 -5 9 8 . H o Y .H .. Seow -C hoen F., L o w J.Y .,T a n М ., L eongA .P .K .F . Effect o f trim eb u tin e (anal sp h in cter relaxant) on post haem orrhoidectom y pain tested in a co ntrolled prospective random ized trial / / Br. J . Surg. — 1997. — Vol. 84. — P. 3 7 7 -3 7 9 . Хотя п роктол ог сн и ж ает средн ее д авл ен и е п о к о я а н ал ь­ ного к ан ал а в теч ен и е 4 ч после п р и м е н е н и я , одн ако этот п реп ар ат не оказы в ает в л и ян и я н а б олевой с и н ­ д р о м после гем оррои д эк том и и . Н о K.S., Eu K .W ., H eah S.M . et al. R andom ized c lin i­ cal trial o f haem o rrh o id ecto m y un d er a m ixture o f local anaesthesia versus general anaesthesia / / Br. J. Surg. — 2000 Apr. - Vol. 87(4). - P. 4 1 0 -4 1 3 . М естны е а н естети ки и р е ги о н ар н а я ан естези я могут обесп еч ить эф ф ек ти в н у ю альтернати ву общ ей ан ес т е ­ зии при гем оррои д эк том и и . Jane T an J.Y ., Seow -C hoen F. Prospective random ized trial com paring d iatherm y and harm onic scalpel h a em o r­ rhoidectom y / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 6 7 7 -6 7 9 . Eu K.W ., S eow -C hoen F., G o h H .S. C om parison o f em e r­ gency and elective h a em orrhoidectom y / / Br. J. Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 3 0 8 -3 1 0 . Ibrahim S., T sang C ., Lee Y.L. et al. Prospective, ra n ­ dom ized trial com paring pain and com plications betw een diatherm y and scissors for closed hem o rrh o id ecto m y / / Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 1418-1420. Г ем оррои д эктом и я с п р и м ен ен и ем ди атерм и и вм есто н о ж н и ц характеризуется м ен ьш ей п отреб ностью у п а ­ ц и ен тов в ан ал ьгети ках в п о с л ео п ер а ц и о н н о м периоде после первы х суток. Н о Y .H ., T an М. A m bulatory anorectal m anom etric findings in patients before and after h aem orrhoidectom y / / Int. J. C olorectal Dis. - 1997. - Vol. 12(5). - P. 2 9 6 -2 9 7 . S eow -C hoen F,, Low H.C. Prospective random ized study o f radical versus four piles h a em orrhoidectom y for sym ptom atic large circum ferential prolapsed piles / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 188-189. У д овлетворенность п ац и ен то в результатам и при и с се ­ чени и 4 узлов бы ла вы ш е, н есм отря на больш ую часто ­ ту об р азо в ан и я кож ны х при датков и си м п том ати чески х

278 • Глава 14. Малая проктология

резидуальны х узлов. П осле рад и к ал ь н о й гем о р р о и д эк томи отм ечено 5 случаев расхож дения краев р ан ы , то г­ да к ак частота стриктур о казал ась п рак ти ческ и о д и н а ­ ковой. 29. K raem er М ., S eow -C hoen F. W hitehead h aem orrhoidf ectom y in older patients / / T ech. C oloproct. — 2000. — O j ) Vol. 4. - P. 7 9 -8 2 . 30. Seow -C hoen F. Stapled haem orrhoidectom y: pain o r gain / / Br. J . Surg. - 2000. - Vol. . - P. 1 -3 . 31. Seow -C hoen F. Surgery for haem orrhoids: ablation o r c o r­ rection / / Asian J. Surg. — 2002. — Vol. 25. — P. 265— 266. 32. C o rm an M .L ., G ravie J.F ., H ager Т ., et al. S tapled h aem orrhoidopexy: a consensus po sitio n p a p er by a n in te r­ n ational w orking p a rty -in d ica tio n s, c o n tra -in d ic a tio n s a n d tech n iq u e / / C olorectal Dis. — 2003 Jul. — Vol. 5(4). — P. 304—310. Review. 33. Lloyd D ., H o K.S., S eow -C hoen F. M odified L ongo’s haem orrhoidectom y / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. - P. 416—417. 34. C h eetham M .J., M ortensen N .J., N ystrom P.O . et al. P e r­ sistent pain a n d faecal urgency after stapled haem o rrh o id ec­ tom y / / Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 7 3 0 -7 3 3 . O rtiz H., M arzo J., A rm endariz P. R andom ized clinical trial o f stapled haem orrhoidopexy versus conventional diatherm y | haem orrhoidectom y / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 1376-1381. Хотя степлерная гем орроидэктом и я (гем орроидопексия) характеризуется м ен ьш им болевы м синдром ом , частота рецидивов при этом методе такж е оказы вается выше. 36. Jayne D ., S eow -C hoen F. M odified stapled h a em o r­ rhoidectom y for treatm en t o f massive circum ferentially prolapsing piles / / T ech. C oloproctol. — 2002. — Vol. . — P. 191-193. Brown S.R., Ballan К ., Н о E., Н о У .Н ., S eow -C hoen F. Stapled m ucosectom y for acute throm bosed circum ferentially | prolapsed piles: a prospective random ized com parison w ith conventional h a em orrhoidectom y / / C olorectal Dis. — 2001. - Vol. 3. - P. 175-178. И ссечени е сли зи стой с п ом ощ ью степ л ера — н аиболее подходящ ая м етоди ка при т ром б и ров ан н ы х узлах, ее п р и м ен ен и е п ри вод ит к м ен ьш ем у болевом у синдром у, скорей ш ем у и счезн овен и ю си м п том ов и в осстан овл е­ ни ю трудосп особности. 38. Milligan Е .Т .С ., M organ C .N ., Jones L.E., O fficer R. Suigical anatom y o f the anal canal and the operative treatm ent o f haem orrhoids / / Lancet. — 1937. — Vol. 2. — P. 1119— 1124. H o Y .H ., Lee J., Salleh 1. et al. R andom ized co ntrolled trial com paring sam e-day discharge w ith hospital stay follow ing (haem o rrh o id ecto m y / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1998. — Vol. . - P. 3 3 4 -3 3 6 . В ы писка в теч ен и е одн ого д н я сн и ж ает п род олж и тел ь­ ность го сп и тал и зац и и и ум ен ьш ает стои м ость л еч ен и я, не влияя п р и этом на и н тен си в н о сть болевого с и н д р о ­ ма, потреб н ость в анальгети ках, частоту осл о ж н ен и й , удовлетворенность п ац и ен то в результатам и и п р о д о л ­ ж ительн ость н етрудосп особн ости. 40. G uy R. J., Ng С. Е., Eu K.W. Stapled anoplasty for haemorrhoids: a comparison o f ambulatory vs. inpatient procedures / / Colorectal Dis. - 2003. - Vol. 5. - P. 29-32.

88

43.

6

68

44.

45.

46.

47.

H o Y .H ., C heong W .K ., Tsang C. et al. Stapled hem orrhoidectom y: cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including in continence scoring,anorectal m anom etry, and endoanal ultrasound assessm ents at up to three m o n th s / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1666-1675. С теп л ерн ая гем оррои д эк том и я (гем оррои д оп екси я) — б езо п асн ая и э ф ф ек т и в н а я м етоди ка устранения невправи м ы х гем орроид альн ы х узлов. Э та более дорого­ стоящ ая о п е р ац и я, од н ак о он а характеризуется менее в ы раж ен н ы м болевы м с и н дром ом и м ен ьш и м и срока­ м и нетруд осп особн ости после о п ерац и и . О бщ ая часто­ та осл о ж н ен и й , результаты а н о р ек тал ь н о й манометрии и д ан н ы е внутри ан ал ьн ого У ЗИ не отли чаю тся от тако­ вы х п р и т р ад и ц и о н н о м оп ер ати в н о м леч ен и и . Davies J., D uffy D., Boyt N . et al. B otulinum toxin (Botox) reduces pain after haem orrhoidectom y: results o f a doubleiblind, random ized study / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. - P. 1097-1102. С п ом ощ ью анал оговой граф и ческой ш калы бы ло по­ к азан о , что, несм отря н а оди н аковую потребность в н аркоти ческ и х анальгети ках в первы е сутки после опе­ р ац и и , к к он ц у п ервой недели после о п ер ац и и боле­ в ой си н дром бы л зн ач и тел ьн о ниж е. С читаю т, что это с вязан о со с н и ж ен и ем сп азм а внутрен него анального сф и н ктера. H w ang D Y., T o o n S .G ., Kim H .S ., Lee J.K ., Kim K.Y. E ffect o f 0.2 percent glyceryl trin itrate o in tm e n t on wound healing after a haem orrhoidectom y: results o f a randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial / / Dis. C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 9 5 0 -9 5 4 . Результаты д ан н о го и с сл едован и я указы ваю т на ско­ рейш ее (74,5 п ротив 42% при и сп о л ьзо ван и и плацебо) заж и влен и е при п р и м е н е н и и в теч ен и е 3 нед нитрогли­ ц е р и н о в о й м ази. Р азл и ч и й в количестве потребляемых а н ал ьгети ков не отм ечено. M athai V., Ong B.C., Н о Y.H. R andom ized controlled trial o f lateral internal sphincterotom y with haem orrhoidectom y / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 8 0 -3 8 2 . Д о п о л н ен и е т р ад и ц и о н н о й гем ор р о и д эк то м и и боко­ вой с ф и н к тер о то м и е й не дает н и ка к и х преимущ еств, а наоборот, повы ш ает р и с к н едерж ан и я стула. C o rrea-R ovelo J.M ., T ellez О., O bregon L. et al. Prospec­ tive study o f factors affecting postoperative pain and symp­ to m persistence after stapled rectal m ucosectom y for haem ­ orrhoids: a need for preservation o f squam ous epithelium / / Dis. C olon R ectum . - 2003. - Vol. 46. - P. 9 5 5-962. N yam D .C .N .K ., Seow -C hoen F., H o Y .H . Submucosal a drenaline injection for po st-h aem o rrh o id ecto m y hae­ m orrhage / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 7 7 6 -7 7 7 . E u K .W ., T eoh T.A., Seow -C hoen F „ G o h H.S. Anal stricture follow ing haem orrhoidectom y: early diagnosis and trea tm e n t / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1995. — Vol. 65. — P. 1 0 1-103. H o Y.H., Seow -C hoen F., Tsang C., Eu K.W. Randomized trial assessing anal sphincter injuries after stapled haem orrhoid­ ectom y / / Br. J. Surg. - 2001. - Vol. . - P. 1449-1455. У четы рех пац и ен тов после степлерн ой геморроидэкто­ м ии (гем орроидопексии) с п ри м енением расш ирителя заднего прохода на п ротяж ени и 14 нед после вмеш атель­ ства сохранялась ф рагм ентаци я внутреннего сфинктера, одн ако отли чий анального давлени я и балльной оцен-

88

51.

52.

53.

54.

55.

56.

ки сое указан Maw Р domize haemo P. 222G uy R m ent с P. 147 Carapt Doubli ronida: Lancet Назна приво, го си? сокраг Leong pared Dis. С Hanar ifestati Dis. С Keck ter M patien Vol. 3 Lund ternal troent Mingi Pressi anal f thetic

p. io: 57.

58.

59.

60. 61.

62. f

Klostf pogra chron 1989. Browi ogy о Dis. ( Schoi Ischai Vol. f Smitl Vol. : Chak of nc sphin Lund doubl

4e)°in,n I f 1997. Пока

Список литературы • 279

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60. 61.

ки состоятельности сф и н к тер а не отмечено. Возможно, указанны е проблемы п роявятся с возрастом. M aw A., C oncep cio n R., Eu K.W. et al. Prospective ra n ­ dom ized study o f b acterem ia in diatherm y and stapled h aem orrhoidectom y / / Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 2 2 2 -2 2 6 . G uy R .J., Seow -C hoen F. Septic com plications after tre a t­ m ent o f h aem orrhoids / / Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 147-156. C arapeti E.A., K am m M .A ., M cD o n ald P.J., Phillips R.K.S. D ouble-blind random ized co ntrolled trial o f effect o f m e t­ ronidazole on pain after day-case haem orrhoidectom y / / L ancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 169-172. Н азн ачен и е с п р о ф и л ак ти ч еск о й целью м етронидазола п ри вод ит к более эф ф ек т и в н о м у купи рован и ю бол ево­ го си н дром а на 5 —7-е сут после оп ерац и и и позволяет сократить ср о ки нетруд осп особн ости . Leong A.F.P.K., Seow -Choen F. Lateral sphincterotomy com ­ pared with anal advancem ent flap for chronic anal fissure / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 69-71. H ananel N ., G o rd o n P.H . R e-exam ination o f clinical m a n ­ ifestations and response to trea tm e n t o f fissure- in -an o / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 229. K eck J.O ., Staniunas R .J., C oller J.A ., Barrett R .C ., Oste r M .E. C o m p u ter-g en erated profiles o f the anal canal in patients with anal fissure / / Dis. C olon Rectum . — 1995. — Vol. 38. - P. 7 2 -7 9 . Lund J.N ., Parsons J.L ., Scholefield J.H . Spasm o f the internal anal sp h in cter in anal fissure: cause o r effect? / / G as­ troenterology. — 1996. — Vol. 110. — P. A711. M inguez М ., T o m as-R id o cci М ., G arcia A., Benages A. Pressure o f the anal canal in patients with haem orrhoids or anal fissure: effect o f the topical application o f an anaes­ thetic gel / / Rev. Esp. E nfirm Dig. — 1992. — Vol. 81. — P. 103-107. K losterhalfen B., Vogel P., Rixen H ., M itterm ayer C. T o­ pography o f the inferior rectal artery: a possible cause o f chronic, prim ary anal fissure / / Dis. C olon Rectum . — 1989. - Vol. 32. - P. 4 3 -5 2 . Brown A .C ., Sum fest J.M ., Rozwadowski J.V. H istopathology o f the internal anal sp h in cter in chronic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. — P. 680. S chouten W .R ., Briel J.W ., A uw erda J.J., D e -G ra a f E.J. Ischaem ic nature o f anal fissure / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. - P. 6 3 -6 5 . Sm ith L.E. Anal fissure / / N eth. J. M ed. — 1990. — Vol. 37. - P. S33. C hakder S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation o f noradrenergic noncholinergic neurons o f internal anal sphincter / / Am. J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. — P. G7. L und J.N ., Scholefield J.H . A random ized, prospective, double-blind, p lac eb o -c o n tro lled trial o f glycerin trinitrate ointm ent in the tre a tm e n t o f anal fissure / / Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 11 —14. П о к а за н о п род олж и тел ьн ое к уп и рован и е болевого с и н ­ дром а у п а ц и е н т о в с а н ал ь н ы м и трещ инам и. Более чем у двух третей п а ц и е н т о в , п олучавш и х м естны е препараты н и тр о гл и ц е р и н а , удал ось избеж ать оперативного лечен ия. Carapeti Е.А., K am m М.А., M cD onald P.J. et al. Random ­ ized controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not m ore effective, and there is a high recurrence rate / / G ut. — 1999. — Vol. 44. — P. 727-30.

У двух третей п ац и ен то в , получавш и х м естны е п р е ­ п араты н и тр о гл и ц ер и н а, удалось доб и ться заж и влен и я тр ещ и н ы , правда, у трети и з этих п ац и ен то в впосл ед­ ствии в о зн и к рециди в. Г оловны е б оли п ри п р и м е н е н и и препаратов н и тр о гли ц ер и н а отм ечали 72% п ациентов. Oettle G .J. Glyceryl trinitate versus sphincterotom y for treatm ent o f chronic fissure-in-ano: a randomized controlled trial / / Dis. i Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1318-1320. М естное п р и м ен ен и е преп аратов н и тр о гл и ц ер и н а п о ­ звол и л о д об и ться заж и в лен и я 80% трещ и н , а боковая с ф и н к тер о то м и я ок азал ась эф ф ек т и в н о й в %. R ichard С .S., G regorie R., Plewes E.A. et al. Internal sphincterotom y is superior to topical nitroglycerin in the I treatm en t o f ch ro n ic anal fissure: results o f a random ized trial by the C an ad ian C olorectal Surgical Trials G ro u p / / Dis. C olon Rectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1048—1057. . Jonas М ., N eal K .R ., A bercrom bie J.F ., Scholefield J.H . A random ized trial o f oral vs topical diltiazem for chronic i anal fissure / / Dis. C olon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 1074-1078. П р и м ен ен и е м естны х ф о р м ди лти азем а о к азал ось э ф ­ ф е к ти в н ее и сп о л ьзо ван и я преп аратов дл я орального прием а. 67. C ook Т.А., H um phreys М .М .S., M cM ortensen N .J. O ral nifedipine reduces resting anal pressure a n d heals c hronic anal fissure / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. . — P. 1269— 1273. . M aria G ., Sganga G ., Civello I.М ., Brisinda G . B otu­ linum neurotoxin and o th er treatm en ts for fissure-in-ano and pelvic floor disorders / / Br. J. Surg. — 2002. — 89. — P. 9 5 0 -6 1 . M aria G ., Cassetta E., G ui D., et al. A com parison of botulinum toxin and saLine for the treatm ent o f chronic anal fissure / / N. Engl. J. M ed. - 1998. - Vol. 338. - P. 2 1 7-220.

100

66

86

68

72.

73.

74.

75.

76.

77.

Brisinda G ., M aria G ., Bentivoglio A.R. et al. A c o m p a ri­ son o f injections o f b o tulinum toxin and topical nitroglyc­ erin o in tm en t for the trea tm e n t o f ch ro n ic anal fissures / / N. Engl. J. M ed. - 1999. - Vol. 341. - P. 6 5 -6 9 . N elson R. O perative procedures fo r fissure in ano (m eta ­ analysis) / / C o ch ran e Library. — Vol. 3. — 2003. Ботул и н и ч ески й то кс и н эф ф ек т и в ен при л еч ен и и анальны х тр ещ и н и позвол яет доб иться заж и в л ен и я в 73% случаев. G riffith J. Anal fissure: A etiology and current m anagem ent choices / / Proceedings: F ourth Singapore G en eral H ospital C olorectal W eek, 1998. Lund J.N ., Scholefield J.H . A etiology a n d trea tm e n t o f anal fissure (Review ) / / Br. J. Surg. — 1996 O ct. — Vol. 83 (10). - P. 1335-1344. K hubchandani I.Т ., R eed J.F . Sequelae o f internal sphincterotom y for chronic fissure-in-ano / / Br. J. Surg. — 1989. - Vol. 76. - P. 431. Littlejohn D .R ., N ew stead G .L. T ailored lateral sp h in c­ terotom y for anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. - P. 1439-1442. G arcia-A guilar J., B elm onte C., W ong W .D . et al. O pen vs closed sphincterotom y for c hronic anal fissure: long­ term results / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — p. 4 4 0 -4 4 3 . Engel A .F ., Eijsbouts Q .A .J., Balk A .G . F issurectom y and isosorbide d initrate for c hronic fissure-in-ano not

280 • Глава 14. Малая проктология

78.

79.

80.

81.

82.

83.

85.

86. 87.

88. 89.

responding to conservative trea tm e n t / / Br. J. Surg. — 2002. - Vol. 89. - P. 7 9 -8 3 . Fleschner P.R ., Schoetz D.J. Jr., Roberts P.L. et al. A nal fis­ sure in C ro h n ’s disease: a plea for aggressive m anagem ent / / Dis. C olon R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1137-1143. C undall J.D ., G a rd in er A., L aden G ., G ro u t P., D u th ie G .S. Use o f hyperbaric oxygen to treat ch ro n ic anal fis­ sure / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 4 5 2 -4 5 3 . N yam D .C .N .K ., W ilson R .G ., Stew art K.J. et al. Island advancem ent flaps in the m anagem ent o f an al fissures / / Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 3 2 6 -3 2 8 . Eyers A.A., T hom son J.P . Pruritis ani: is anal sp h in cter dys­ function im portant in aetiology? / / Br. M ed. J. — 1979. — Vol. 2. - P. 1549-1551. Allan A ., A m brose N .S ., Silverm an S., Keighley M .R . Physiological study o f pruritis ani / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. - P. 5 7 6 -5 7 9 . F arouk R., D u th ie G .S ., Pryde A., B artolo D .C . A bnorm al transient internal sphincter relaxation in idiopathic pruritis ani: physiological evidence from am bulatory m onitoring / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 6 0 3 -6 0 6 . Lysy J., S istiery-Ittah М ., Israelit Y. et al. T opical capsaicin: a novel and effective trea tm e n t for idiopathic intractable (p ru ritu s ani. A random ised, placebo c ontrolled, crossover study / / G ut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1323-1326. К а п с а и ц и н ‘ ок азал ся эф ф ек т и в ен п ри л еч ен и и а н ал ь­ ного зуда у 31 и з 44 п ациентов. L uchtefeld М .А ., M azier W .P. A nal stenosis / / Fazio V.W. (ed.). C urrent therapy in colon a n d rectal surgery / / Philadelphia: B.C. D ecker, 1990. — P. 46—59. K hubchandani I.T. A nal stenosis. / / Surg. C lin. N o rth Am. - 1994. - Vol. 74. - P. 1353-1360. T ang C .L. A nal stenosis / / Proceedings: F o u rth Singapore G eneral H ospital C olorectal W eek. — 1998. — P. 20—22. R osen L. A noplasty / / Surg. Clin. N o rth Am . — 1988. — Vol. . - P. 1441-1446. Eu K .W ., T eoh T.A., S eow -C hoen F., G o h H .S. A nal stricture follow ing haem orrhoidectom y: early diagnosis and

68

trea tm e n t / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1995. — Vol. 65. P. 101-103. Jensen S.L ., L lund F., N ielsen O.V., T ange G . Lateral subcutaneous sphincterotom y versus anal dilatation in the trea tm e n t o f fissure-in-ano in outpatients: a prospective random ised study / / Br. M ed. J. — 1984. — Vol. 289. P. 5 2 8 -5 3 0 . П ри с редн ей продолж и тел ьн ости н аблю дени я около 18 мес боковая с ф и н к тер о то м и я оказал ась более эф­ ф е к ти в н о й рец и д и в ) п о ср ав н ен и ю с дивульсией зад­ него прохода (8 рециди вов). M acD o n ald A., Sm ith A., M cN eill A .D ., Finlay I.G. M anual dilatation o f the anus / / Br. J. Surg. — 1992. Vol. 79. - P. 1381-1382. Senogore A.J. Surgery for chronic anal fissure and stenosis // H icks T .C ., Bek D .E ., O pelka F .G ., T im m cke A.E. (eds). C om plications o f colon a n d rectal surgery. — Baltimore: W illiam s and W ilkins, 1996. — P. 193—202. Prager E. C o m m o n ailm ents o f th e an o rectal region: anal stenosis / / Block G .E ., M oossa A .R. (eds). Operative col­ orectal surgery. — P hiladelphia: W .B. Saunders, 1994. P. 4 1 3 -4 1 4 . A ngelchik P .D ., H arm s B.A., Stanley J.R . R epair of anal stricture and m ucosal ectro p io n w ith YV o r pedicle flap an­ oplasty / / Am . J. Surg. — 1993. — Vol. 166. — P. 55-59. R am anujam P .S., V enkatesh K .S., C o h en M . YV anoplasty for severe anal stenosis / / C ontem p. Surg. — 1998. — Vol. 3. - P. 6 2 -6 8 . C aplin D .A ., K odner I.J. R epair o f an al stricture and mu­ cosal ectro p io n by single flap procedures / / Dis. Colon Rec­ tum . - 1986. - Vol. 29. - P. 92. Pidala M .J., Slezak F.A ., P o rte r J.A. Island advancement anoplasty for anal canal stenosis a n d m ucosal ectropion // Am . Surg. - 1994. - Vol. 60. - P. 194-196. Sentovich S .М ., Falk P .M ., C hristensen M.A. et al. O perative results o f house ad vancem ent anoplasty / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1242-1244.

(1

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

Г Л А В А

Заболевания, передаю щ иеся половым путем, и пораж ения аноректальной обл асти Чарльз Б. Уитлоу и Д эв и д Е. Бек

ВВЕДЕНИЕ Заболевания, п ередаю щ иеся половы м путем (ЗП П П ), имею т больш ое зн ач ен и е в проктологии, поскольку м ногие из них п роявл яю тся сим птом ам и, типичными для забол еван и й Ж К Т , и связаны с п о­ ражением п ром еж ности, заднего прохода и прям ой кишки. За последние два десяти л ети я произош ло сущ ественное увеличение р асп р остран енн ости и р аз­ нообразия З П П П , что обусловлено ростом частоты беспорядочных половы х связей , гом осексуализм а, а также и сп ользован и я задн его прохода для получения сексуального удовлетворения. И сп ол ьзован и е в сексу­ альной ж и зн и ан огенитальны х, орально-генитальны х и других видов ан альн ы х половы х сн о ш ен и й зн ач и ­ тельно возросло. П р и бл и зи тел ьн о 2—2,5 млн ж и те­ лей В еликобритани и регулярно использую т прям ую кишку для сексуальны х сн о ш ен и й [1, 2]. А налогично 4-13% взрослого м уж ского н асел ен и я С оединенны х Штатов А м ерики явл яю тся в больш ей степени го­ мосексуалистами или би сексуалам и как м инимум на п ротяж ении достаточн о продолж ительного про­ межутка ж и зн и [3]. Б есп оряд оч н ы е половы е связи также им ею т больш ое зн ач ен и е в распростран ени и подавляющего бол ьш и н ства у к азан н ы х заболеваний. В среднем гом осексуалист на протяж ен и и ж и зн и м е­ няет око ло 1000 сексуальны х п артнеров [3, 4]. Даже «умеренно активны е» гом осексуали сты им ею т сексу­ альные о тн ош ения со 100 м уж чинам и в год [5, 6). ЗП П П , св язан н ы е с п ораж ен и ем аноректальной области, возн и каю т и у ж е н щ и н , практикую щ их п о ­ ловые сн о ш ен и я через задн и й проход. Гетеросексу­ альные ан альн ы е с н о ш е н и я расп р о стр ан ен ы зн а ч и ­ тельно ш и ре, чем представлялось ранее. Более 10% женщин и их п артн еров в А м ери ке регулярн о п р а к ­ тикуют такие половы е с н о ш е н и я [7]. Высокая заболеваем ость З П П П (по оц ен к ам , б о­ лее 15 м лн случаев в год в С Ш А ) и связан н ы е с ним и симптомы со стороны Ж К Т позвол яю т с больш ой долей вероятности зап одозри ть З П П П при п ораж е­ нии Ж К Т , что пом огает в п остан о вк е прави льного

диагноза. Н а п р ак ти к е н еобходим о учиты вать, что у этих больны х, к ак п равило, сущ ествует н еско л ь­ ко заболеван и й [8, 9]. З або л еван и я, п р и веден н ы е в табл. 15-1, р азби ты п о разделам в соответствии с этиологией. В настоящ ей главе п р и веден ы реком ен дуем ы е л е ­ карственны е средства, а такж е их д о зи р о вка, о дн ако, преж де чем н азн ач ать леч ен и е, сп ец и али сты долж ны озн аком и ться с п олн ой и н ф о р м ац и ей о препарате.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Цитомегаловирусная инфекция ЦМВ — ш и роко р асп ростран енн ы й ДНКсодерж ащ ий вирус. Его часто вы являю т у больны х с им м унодеф ицитом с п ом ощ ью культурального или серологического методов исследования. Более чем у 90% больны х со С П И Д о м развивается активная Ц М В -и н ф екц и я, которая служит сам ой частой п р и ­ чиной диареи при отрицательны х бактериальны х п о ­ севах [10, 11]. П ри Ц М В -и н ф ек ц и и могут возникать воспаление, кровотечение, изъязвление и п ерф орац и я Ж К Т . О бусловленны й Ц М В -и н ф ек ц и ей илеоколи т — самое частое киш ечное проявлен и е С П И Д а. К ли ­ нически вы раж енны й цитом егаловирусны й проктит проявляется тенезм ам и, диареей, м еленой или вы де­ лением неи зм ен ен н ой крови с каловы м и м ассам и, со ­ провождается сниж ен и ем м ассы тела. Э н д о ск о п и че­ ски заболевание может п роявляться к а к подслизисты ми кровои зли ян и ям и и эри тем атозн ы м и п ятн ам и , так и м нож ественны м и обш и р н ы м и глубокими язвам и. Д и ф ф ер ен ц и альн у ю д и агн о сти к у п ровод ят с п се в ­ дом ем б ран озн ы м к о ли том , язв ен н ы м коли том и б о ­ лезн ью К рона. Б и о п си я сли зи сто й о болочки п о зво ­ ляет подтвердить ди агн о з. П ри м и кр о ско п и ч еско м и сследован и и би оп тата вы являю т васкулит, н ей троф ильную и н ф и л ьтр ац и ю и крупны е базо ф и л ьн ы е внутриклеточны е вк л ю чен и я, обусловлен н ы е Ц М В . Ц М В м ож но вы яви ть при вы ращ и ван ии вирусной культуры из биоптата.

282 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области Та б л и ц а 1 5 - 1 . Возбудители ЗППП, вызывающие поражения аноректальной области

М и к р о о р га н и з м 1

Сим птом ы

Д а н ны е аноскопии и ректором ан оскоп и и

Л а б о р а т о р н ы е исслед ования

Л еч е н и е

Neisseria gone

Вирусы

ЦМВ

(гонорея) Ректальное кровотечение

Множественные мелкие

Биопсия, вирусологическое

Внутривенно ганцикловир,

белесые язвы

исследование, иммунологическое

фоскарнет натрий

исследование отделяемого из язвы ВПГ

Боль и зуд в

Перианальная эритема

Микроскопическое

аноректальной области

(гиперемия), везикулярные высыпания, язвы, диффузное

исследование соскоба или вирусной культуры,полученной

воспаление и хрупкость

при анализе жидкости из

слизистой оболочки прямой

везикул

Симптоматическое: ацикловир, фамцикловир,

Calymmatobat granulomatis I гранулема)

валацикловир (см. в тексте)

кишки ВИЧ (СПИД)

См. в тексте

См. в тексте

Вестерн-блоттинг

Аналоги нуклеотидов, ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы,ингибиторы протеаз

Mycobacteriu avium-intract (микобактер

ВПЧ (остроконечные

Зуд в анальной

Перианальные бородавчатые

Эксцизионная биопсия с

Разрушение кондилом.

кондиломы)

области, ректальное

высыпания

исследованием на наличие

Имиквимод (см. в тексте)

вируса

кровотечение, выделения из заднего прохода, боль в заднем проходе Контагиозный

Безболезненные кожные

Плоские округлые

моллюск

образования

образования с вдавлением в

Эксцизионная биопсия

Иссечение, криодеструкция

Treponema p (сифилис)

центре Бактерии П а р а з и ты (f

Campylobacter jejuni

Chlamydia (хламидии)

Диарея,спастическая

Гиперемия, отек, серо-белые

Бактериологическое

боль, вздутие живота

изъязвления слизистой

исследование посева каловых

500 мг четыре раза в день в

Entamoeba I

оболочки прямой кишки

масс на специальные среды

течение 7 дней

(амебиаз)

Хрупкая, часто изъязвленная

Иммунологические пробы

Внутрь доксициклин по

слизистая оболочка

(определение титра антител),

100 мг два раза в день или

прямой кишки и бугристые

бактериологическое

эритромицин по 500 мг

образования прямой кишки

исследование материала,

четыре раза в день в течение

полученного при биопсии

7 дней; азитромицин по 1 г

Тенезмы

Внутрь эритромицин по

однократно

Lymphogranuloma venereum

Увеличение паховых

Хрупкая, часто изъязвленная

Иммунологические пробы

лимфатических узлов,

слизистая оболочка прямой

(определение титра антител,

100 мг два раза в день или

[венерическая

лихорадка, недомогание,

кишки

реакция связывания

эритромицин по 500 мг

лимфогранулема

потеря аппетита

комплемента)

четыре раза в день в

(паховый бубон)]

Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр)

Внутрь доксициклин по

течение 21 дня Боль в заднем проходе

Cryptosporh

Абсцессы и язва

Бактериологическое

Внутрь эритромицин по

аноректальной области

исследование

500 мг четыре раза в день в течение 7 дней, ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день в течение 3 дней, цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно, азитромицин по 1 г внутрь однократно

Isospora

Вирусные инфекции • 283

Окончание табл. 15-1 М икроорганизм!

Симптомы

Neisseria gonorrhoeae

Выделения из прямой

(гонорея)

кишки

Д анн ы е а м с п т и м и ректором аноскопи и

Проктит, слизисто-гнойные выделения

Л а б о р а т о р н ы е исслед ования

Лечение

Посев выделений на среду

Цефтриаксон по 125 мг

Тайера-Мартина

внутримышечно однократно совместно с доксициклином внутрь по 100 мг два раза в день в течение 7 дней

Caiymmatobacterium granulomatis (паховая

Образование в

Плотное лоснящееся

перианальной области

образование в перианальной

100 мг два раза в день,

области

внутрь триметоприм/

гранулема)

Биопсия образования

Доксициклин внутрь по

сульфаметоксазол по две таблетки два раза день, внутрь ципрофлоксацин по 750 мг два раз в день, эритромицин по 500 мг четыре раза в день в течение 21 дня (см. в тексте)

Mycobacterium avium-intracellulare

Водянистая диарея

Нормальная слизистая

Окраска кала или материала,

Внутрь кларитромицин по

оболочка

полученного при биопсии

500 мг два раза в день или

слизистой оболочки

азитромицин по 250 мг

(микобактерии)

подвздошной кишки, на

четыре раза в день плюс

выявление кислотоустойчивых

этамбутол по 15 мг/(кг ■сут)

бактерий

и рифабутин по 300 мг четыре раза в день

Treponema pallidum

Боль в прямой кишке

(сифилис)

Болезненные язвы прямой

Микроскопия свежего соскоба

Бензатина

кишки

со слизистой оболочки прямой

бензилпенициллин

кишки в темном поле

по 2,4 млн единиц внутримышечно

Паразиты (пр остей ш и е)

Entamoeba histolytica

Кровянистая диарея

(амебиаз)

Хрупкая слизистая оболочка

Микроскопия свежих каловых

Метронидазол внутрь по

прямой кишки; мелкие язвы

масс

750 мг три раза в день в

с желтоватым экссудатом с

течение 10 дней,затем

гиперемией вокруг

внутрь иодохинол по 650 г три раза в день в течение 20 дней

Cryptosporidium

Кровянистая слизистая

Нормальная слизистая

Биопсия слизистой оболочки

диарея, признаки

оболочка

прямой кишки (выявление

обезвоживания

Isospora

Регидратация

ооцист)

Рвота, лихорадка, боль

Нормальная слизистая

Окраска стула, биопсийного

Триметоприм/

в животе

оболочка

материала, полученного при

сульфаметоксазол внутрь

эндоскопии,на выявление

по две таблетке два раза

кислотоустойчивых бактерий

день в течение 7 дней

Вирусные инфекции • 285

тенезмами, психоген ны м и зап орам и и реж е си стем ­ ными п роявл ен и ям и в виде лихорадки , озн об а и о б ­ щего н едом огани я [17]. И ногда м ож ет происходить двустороннее увеличение паховы х лим ф ати ч ески х узлов, сопровож даю щ ееся их бол езн ен н остью [22]. У некоторы х больны х возн и каю т м н огочислен н ы е симптомы, связан ны е с п о ясн и ч н о -к р естц о в о й радикулопатией (н аруш ени е м очевы веден ия, к рестц о ­ вая п арестезия, и м п отен ц и я, боль в н и ж н и х отделах живота, бедрах и ягодицах). Э тот синдром вы являю т почти у 50% муж чин, и н ф и ц и р о ван н ы х В П Г [23]. Симптомы радикулопатии и глубокая ин тен си вн ая боль в тазовой области часто остаю тся и после р а з­ решения острой и н ф е к ц и и [24]. П ри ректо р о м ан о ско п и и и н ф екц и я В П Г о б ы ч ­ но проявляется хрупкостью сл и зи стой оболоч ки , распространенны ми и зъ язвлен и ям и и ред ки м и н е ­ измененными пузы рькам и и пустулами. П р ак ти ч е­ ски всегда эти и зм ен ен и я располож ен ы в пределах 10 см дистальн ой части прям ой киш ки . И зъ язвл е­ ния анального к ан ала могут подвергаться втори чн о ­ му и н ф и ц и рован и ю , что проявляется образован и ем сероватых кри п т с ги п ерем и рован н ы м и краям и. П о ­ ражения заж иваю т под струпом п ри м ерн о в течение 2 нед. Заболевание часто им еет хрон ическое р ец и д и в и ­ рующее течен ие с частотой рец ид ивов до 40% [25]. У ряда больны х возн и к н о вен и е реци ди вов связан о с наличием провоцирую щ их ф акторов в виде тр ав­ мы, воздействия солнечны х лучей, п ерегрева или переохлаждения, во зн и к н овен и ем сопутствую щ его инф екционного заболевани я или м ен струации. Р е­ цидив п ораж ен и я, как правило, возн и кает в той же области, что и при первичном и н ф и ц и р о ван и и . Ч а­ сто предвестни кам и рец и д и ва пузы рьковы х вы сы п а­ ний вы ступаю т крестцовая парестези я и вы раж ен н ая боль в п ери ан альн ой области и ягодицах, во зн и к аю ­ щая за нескол ько д н ей до их п оявл ен и я. П ри ц и то ­ логическом и сследован ии соск о б а или биоп си и дн а язв вы являю т ти п и ч н ы е внутриклеточн ы е вклю чен и я или м ногоядерны е гигантские клетки (рис. 15-2), т и ­ пичные для В П Г [26]. П ри м ерн о в полови н е случаев выявляют кри п тоген н ы е абсцессы и ней троф ильн ую инфильтрацию соб ствен н ой п ласти ки слизистой оболочки. Х отя для вы явл ен и я типи чны х клеточны х поражений обы чн о достаточн о стандартны х методов окраш ивания, внутриклеточны е вклю чения м ож н о окрасить избирательн о по сп ец и ал ьн ой м етодике с использованием ан ти -В П Г -2 ан тисы воротки. Д и а ­ гностическое значение им ею т такж е вы ращ ивание вирусной культуры и п рям ое им м уноф лю оресцентное окраш ивание ж идкости, заполняю щ ей пузырьки. Л ечение проводят по двум осн ов н ы м н ап р а в л ен и ­ ям. В о-первы х, леч ен и е н ап равл ен о на облегчение симптомов, связан ны х с п ораж ени ем кож и и сл и зи ­ стой оболочки. Д ля этих целей п ри м ен яю т анальге-

Рис. 15-2. Микроскопия соскоба перианальной язвы (видны многоядер­ ные гигантские клетки).

ти ки , холодны е ко м п р ессы , м азь л и д о к аи н а, сидячие ван н о чк и и др. Б ольш ое зн ачен и е для п р о ф и л ак ти к и б актери альн ой су п е р и н ф ек ц и и им еет л и ч н ая ги ги е­ на. Второе н ап р авл ен и е лечебн ы х воздей стви й — н е ­ посредствен н ое воздействие на вирус при тяж елой острой и н ф е к ц и и или часты х ее рецидивах (более ш ести в течение года). Л ечен и е ац и к л о ви р о м , си н т е­ ти ч ески м аналогом гуанедина, у м ен ьш ает п р о д о л ж и ­ тельность и тяж есть си м п том ов, одн ако не п озволяет доби ться эр ад и кац и и В П Г или полн ого излечен и я [28, 29]. П ри ем ац и к л о ви р а внутрь и н азн ач ен и е м естно эф ф е к ти в н о сн и ж ает п родолж ительность бесси м п то м н о го п ериода, у ско р яет заж и влен и е п о ­ р аж ений и ум ен ьш ает зар азн ы й период [29]. П рием ац и к л о ви р а внутрь м ож ет сн и ж ать частоту рец и ди вов п ри услови и п о сто ян н о го п р и ем а п реп арата [30—32]. С ходны е эф ф екты и п реим ущ ества отм ечены при л е ­ чен и и ф ам ц и к л о ви р о м и вал ац и кло ви р о м при п р и е­ ме внутрь [33]. л Р ом п ало (R om palo) и соавт. [34] провели J ^ дво й н о е слеп ое п р о сп екти вн о е и сследование, \У / вклю чавш ее 29 м у ж ч и н-гом осексуали стов с ® впервы е вы явл ен н о й и н ф екц и ей ВП Г ти п а 2,

286 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

которы м н азначали внутрь ац и к л о ви р (по 400 м г п ять раз в сутки) или п лацебо. У 80% больны х, получавш их ац и к л о ви р , в течение 3 дней от начала л еч ен и я п р екрати лось р ас­ сеиван ие вируса по сравн ен и ю с 25% бо л ь­ ных, получавш их плацебо. С р едн яя п родол­ ж ительность вы д елен и я вируса и з гер п ети че­ ских пораж ен и й и п родолж и тельн ость сущ е­ ствования сам их п ораж ен и й зн ачи тельн о сн и зи ли сь в группе больны х, получавш их ац и кловир. У них такж е отм ечено бы строе исчезновение болей в прям о й ки ш к е, вы де­ лен и й из нее и других субъективны х п р и з н а ­ к ов проктита. Весьма схож ие результаты приводят У итли и соавт. [35], а такж е М ерц и соавт. [36]. М естное п ри м ен ен и е ац и к л о ви р а м енее э ф ф е к ­ тивно, чем прием внутрь или внутри вен н о е введение [37]. Л ечение необходим о продолж ать д о п о л н о й эп и тели зац и и поверхн ости кож и и сл и зи сто й оболочки . Для больш ей части больны х с герпетической и н ф е к ­ цией перианальной области эф ф екти вен курс лечения ацикловиром при прием е препарата внутрь пять раз в сутки по 200—400 мг на протяж ении 10 дней. Т акж е возм ож ен прием по 250 мг ф ам ц и к л о ви р а три раза в д ен ь или валац и клови ра по 1 г два раза в сутки [38]. П ри тяж елой п ер и ан ал ьн ой и н ф ек ц и и и ли при герпетическом проктите эф ф ек ти вн о внутривенное введение ац и к л ови ра в дозе 5 м г/к г через каж ды е 8 ч в течение 5—7 дней. П оскольку м ногие больны е С П И Д о м страдаю т от частых рецидивов забол еван и я, им п о к азан о п ро веде­ ние супресси вн ой терап ии. Ц ен тр п о кон тролю за б о ­ леваем ости предлагает следую щ ую схему су п ресси в­ ной терапии: ац и к л о ви р по 400 мг внутрь два р аза в день; ф ам ц и к л ови р по 250 м г внутрь два раза в день; валацикловир по 500 м г внутрь один р аз в сутки (для больны х, у которы х возн и к ает м енее 10 р ец и д и во в заболевани я в течение года). Д ля больны х, у которы х возн и каю т десять и более рец и д и во в в течен и е года, назначаю т вал ац и клови р по 1 г оди н раз д ен ь [38]. О днако леч ен и е во врем я во зн и к ш его р ец и д и ва не оказы вает вл и ян и я на частоту и тяж есть п оследую ­ щ их рецидивов. Больны е С П И Д о м с п ер и ан ал ьн ы м и герпетическим и и зъ язв лен и ям и , устой чи вы м и к а ц и ­ кловиру, нуж даю тся в л еч ен и и ф оскар н ето м натрия или видарабином® [39—41]. С там м и соавт. [42] и Х олм берг и соавт. [43] н еза­ висим о друг от друга установили стати сти чески з н а ­ чим ую взаи м освязь между и н ф ек ц и ей В П Г ти п а 2 и последую щ им вы явлением В И Ч -и н ф е к ц и и . Т а ­ ким образом , В П Г ти п а 2 следует рассм атри вать не только к ак язвообразую щ и й и н ф е к ц и о н н ы й агент, но и к ак пред вестн и к В И Ч -и н ф е к ц и и . Всем бо л ь­ ным с герпетической и н ф е к ц и е й ан о р ектал ьн о й о б ­ ласти необходим о советовать прой ти обследован и е

н а ВИ Ч . П ер ви ч н ая герп ети ческая и н ф екц и я часто п роявляется л и хорад кой , н ед ом оган и ем и лимфаден о п ати ей . Р ецидивы о бы чн о к л и н и ч ес к и отличаются от п ерви чн о й и н ф е к ц и и и во зн и к аю т за счет реак­ ти в ац и и л атен тн о й вирусной и н ф екц и и . У некото­ рых больны х р ец и д и в м ож ет бы ть связан с влияни­ ем провоц и рую щ его ф акто р а (н ап р и м ер , травма или воздей стви е солн ечн ы х лучей). П о р аж ен и я кожи при рецидивах о бы чн о р асп о л о ж ен ы в той же области, что и п ри п ерви чн ой и н ф ек ц и и .

ВИЧ-инфекция В И Ч — Р Н К -с о д е р ж а щ и й ретровирус, поражаю­ щ и й Т -л и м ф о ц и ты человека [10]. Вирус передается через и н ф и ц и р о в а н н ы е ф и зи о л о ги ческ и е жидкости о р ган и зм а и после и зм ен ч и во го п о продолжитель­ ности и н к у б ац и о н н о го п ериода, достигаю щ его 2 лет, при води т к сн и ж ен и ю им м ун и тета [44, 45]. Заболева­ ем ость В И Ч -и н ф е к ц и и п о сто ян н о возрастает. Центр по кон тр о л ю заболеваем ости сообщ ает о более чем 807 000 случаях С П И Д а н а 2001 г., при чем 57% боль­ ны х ум ерли [46]. Случаи В И Ч -и н ф е к ц и и установле­ ны во всех ш татах С Ш А , п ри этом , по различным о ц ен к ам , вирусом зараж ен ы 1—1,5 м лн американцев. П о ско л ьку к н асто ящ ем у врем ени заболеваемость В И Ч -и н ф е к ц и е й в С Ш А , п о -ви ди м о м у , установи­ лась н а п о сто ян н о м уровне, коли чество новых случа­ ев С П И Д а и см ертн ость от него н ем н о го снизились. В зн ачи тел ьн о й степ ен и это св язан о с применением вы со к о ак ти вн о й ан ти р етр о ви р у сн о й терапии (ВАА РТ). К ней о тн о сят преп араты п ро ти в ВИЧ, дей­ ствую щ ие к ак ан алоги нуклеоти дов, в сочетании с и н ги би то р ам и о братн ой тр ан ск р и п тазы и вирусных протеаз. П ри В И Ч -и н ф е к ц и и часто возникаю т по­ раж ен и я заднего прохода и п р ям о й ки ш к и . При от­ сутствии ск р и н и н го во го о бследован и я больных пер­ вой п р и ч и н о й о б р ащ ен и я за м ед и ц и н ско й помошью могут о к азаться и м ен н о ж алобы , связан н ы е с их по­ раж ен и ем [47, 48]. С и стем н ы й подход позволяет со­ ответствую щ им образом п острои ть лечебную тактик}' в о тн о ш ен и и этих больных. П ер ви ч н о е обследован и е долж н о вклю чать тща­ тел ьн ы й сбор ан ам н еза, ф и зи к ал ь н о е обследование, лабор ато р н ы е и ссл ед о ван и я (развернуты й анализ к рови , би охи м и ч ески е и сслед ован и я, серологиче­ ски е и сслед о ван и я н а р асп р остр ан ен н ы е ЗППП), а такж е и н вази вн ы е ди агн о сти ч ески е исследования (сп и н н о м о зго в ая п у н к ц и я ). Т щ ательн ы й сбор анам­ неза о со б ен н о важ ен для у стан овлен и я правильного ди агн о за п ри лю бы х ж алобах, связан н ы х с заболе­ ван и ям и п рям ой ки ш ки . Н еобходим о оценить все им ею щ и еся си м п то м ы , уделив особое внимание ча­ стоте стула, о со б ен н о стям сексуальны х отношений и общ ем у со сто ян и ю здоровья. У больны х, находя­ щ ихся в группе р и ск а по В И Ч -и н ф е к ц и и и СПИ­ Ду, необходим о уточнить воп росы , касающ иеся их

Вирусные инфекции • 287

сексуальных п ред п очтений , вн утривенн ого введения наркотиков и к о н так та с препаратам и крови или с В И Ч -полож ительны м и лю дьм и. Н аруш ение оп р ед е­ ленных ф у н к ц и й о рган и зм а или н али чие сп е ц и ф и ­ ческих сим птом ов могут н ап рави ть обследование в сторону п рави льной п о стан овк и диагноза. Для к л асси ф и кац и и стадии заболевания пред­ лагают учиты ваю т ряд си м п том ов, которы е вы я в­ ляют у заведом о В И Ч -п ол ож и тел ьн ы х больных. К этой группе отн осят к л асси ф и кац и ю Уолтера Рида и классиф икацию Ц ен тра по кон тролю заболеваем ости (блок 15-1) [49, 50]. О сн ова таких к л асси ф и кац и й — подразделение на о сн о в ан и и тяж ести патологиче­ ских и зм ен ен и й . Т ак, на ран н ей стадии у больного возникаю т н езн ачительны е н аруш ени я общ ей и м м у­ нологической реакти вн ости или репаративной сп о ­ собности (н ап ри м ер, к л и н и ч ес к и й класс А по к лас­ сиф икации Ц ентра по контролю заболеваемости). На более поздних стадиях заболевания (клинический класс С по к ласси ф и кац и и Ц ентра по контролю за­ болеваемости) возникаю т значительны е наруш ения в иммунной системе, приводящ ие к повы ш енной за­ болеваемости и см ертности. Ряд авторов предлагаю т в качестве п рогностического п ризнака рассматривать количество C D 4 + клеток, тогда как другие не считают этот показатель достоверны м [8, 51—53]. Это противо­ речие м ож но объяснить прим енен ием новых препара­ тов при лечении В И Ч -и н ф екц и и , которые способны повышать способность больны х к выздоровлению , несмотря на низкое количество C D 4 ’ клеток. Блок 15-1. Классификация ВИЧ-инфекции Центра по контролю заболе­ ваемости (CDC)* Град ация н а основ ан и и ко л и ч е с тв а C D 4 * Т-л и м ф о ц и то в

•

I стадия >500 клеток/мкл

•

II стадия 200-499 клеток/мкл

•

III стадия <200 клеток/мкл

Клиническая кл ассиф икац ия

•

Категория А. Бессимптомная ВИЧ-инфекция

•

Категория В. Клинически выраженная ВИЧ-инфекция: связанные с ВИЧ состояния, не перечисленные в категории С и относящиеся к проявлениям ВИЧ-инфекции, а также: 1) указывающие на наруше­ ние клеточного иммунитета, или 2) состояния, клиническое тече­ ние или лечение которых осложнилось в связи с ВИЧ-инфекцией

•

Категория С При выявлении любого из состояний, типичных для СПИДа, из перечня 1993 г.

• Centers for Disease Control 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults / / MMWR. — 1992. — Vol. 41 (RR-17).

У В И Ч -п о л о ж и тел ьн ы х больны х с сим птом ам и пораж ения Ж К Т о со б ен н о важ но провести исследо­ вание кала на предм ет н али чия патогенной м и кр о ­

ф лоры при п о м о щ и посевов и о к р аски [10, 54]. К р о ­ ме того, при лю бом п атологи ческом п о р аж ен и и п е­ р и ан ал ьн о й области или сли зи сто й о болочки п рям ой ки ш к и для подробн ого о бследован и я необходим о вы п олн и ть би о п си ю подозри тельн ого участка. П о ск о л ьк у В И Ч п ередается п оловы м путем, через зараж ен н ы е иглы , и н ф и ц и р о в а н н ы е биологи чески е ж и д ко сти и, вероятн о, тк ан и , весьм а больш ое зн а ­ чен и е при этом им ею т м еры п о п р ер ы ван и ю путей передачи и н ф екц и и . П ри о бслед ован и и больн ого н е ­ обходим о соблю дать о б щ еп р и н яты е м еры п ред о сто ­ р ож н ости , а п ри вы п о л н ен и и лю бы х дей стви й , с о ­ п ряж ен н ы х с возм ож н ы м ри ском со п р и к о сн о в ен и я с би о л о ги ч ески м и ж и д к о стям и , необходим о о б есп е­ чить защ иту к о ж и и глаз с пом ощ ью перчаток, очков, м аски и ф ар ту ка [10]. Д л я п о л н о ц ен н о го о бследова­ н и я больш ей части больны х бы вает д остаточн о вы ­ п о л н ен и я ан о с к о п и и и ли р ек то р о м ан о ско п и и . Д ля удобства при этом лучш е и сп ользовать одн оразовы е и нструм енты . М н огоразовы е инструм ен ты подверга­ ют стер и л и зац и и о б щ еп р и н яты м и м етодами. З або л еван и я, которы е вы являю т у ВИЧи н ф и ц и р о ван н ы х больны х, м о ж н о раздели ть на три группы. К первой группе о тн о сят обы чн ы е п роктологи чески е забо л еван и я (н ап р и м ер , гем оррой , ан а л ь ­ ны й зуд и тр ещ и н ы ), которы е вы являю т в п овседн ев­ ной п р акти ке в общ ей п о п у л яц и и [55]. Вторая груп­ па — заб о л еван и я, п ри сущ и е для больны х группы вы сокого р и ск а по ВИ Ч. С ю да о тн о сят заболеван и я, связан н ы е с гом осексуальн ы м и св язям и у мужчин: кандидоз, кр и п то сп о р и д и о з, Ц М В -и н ф ек ц и ю , п н е в ­ м онию , вы зван н ую Pneumocystis carinii, простой гер­ пес и о п о ясы ваю щ и й л и ш ай , а такж е заболеван и я, связан н ы е с вн утри вен н ы м введен и ем н ар к оти к о в (гепатит В). К третьей группе о тн осят заболеван и я, связан н ы е с В И Ч -и н ф е к ц и е й (о п п ортун и сти чески е и н ф ек ц и и , сар к о м а К ап о ш и и л и м ф о м а). Т очн ая заболеваем ость этих заболеван и й д о сто вер ­ но не устан о вл ен а в связи с отсутствием стан д ар ти ­ зи р о ван н о го ск р и н и н га и и зби рательн ы м подходом к отбору больны х по д ан н ы м литературны х и сточ­ н и ков. Б ек и соавт. [55] в 1990 г. оп и сал и результа­ ты о бследован и я 677 В И Ч -п о л о ж и тел ьн ы х больных. Б ольш ую их часть состави ли м уж чины (95% ), причем у бол ьш и н ства обследован н ы х бы ла р ан н я я стадия заболеван и я (I или II стадии по к л асси ф и к ац и и У ол­ тера Рида, у стан овлен а в 78% случаев). П ораж ен и я ан о р ектал ьн о й области , не св язан н ы е с сексуальн ы ­ ми ко н тактам и , бы ли вы явлен ы л и ш ь у 6% больны х, а более чем в 60% случаев вы яви ли как м и н и м ум ещ е одно З П П П . Н аи б олее часто вы являли хлам идийную и н ф е к ц и ю и гепатиты , подтверж ден н ы е сер о л о ги ч е­ ски у 51 и 31% обследован н ы х соответствен н о. Т ретье м есто по р асп р о стр ан ен н о сти зан ял и ан альн ы е к о н ­ ди лом ы (18% случаев). П ри о б ъ еди н ен и и больны х с заб о л еван и ям и ан о р ектал ьн о й области, не св я за н н ы ­

288 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

ми с сексуальны м и к он тактам и, и больны х с ан а л ь ­ н ы м и конди лом ам и получалось, что излечим ы е з а ­ болевания ан оректальн ой области составляли только 24%. В более позднем исследован ии, вы п олн ен н ом в А м стердам ском университете [56] и вклю чавш ем 1117 В И Ч -полож ительн ы х больны х, установлено, что в консультации хирурга нуж дались 7,4% больны х с п ораж ен и ям и ан оректал ьн ой области. У м ногих из этих 83 больны х установили н ескол ько заболеван и й (в том числе п арап рокти т вы яви ли в 55% случаев, о строконечн ы е конди лом ы — в 34, язвы ан о р ектал ь­ ной области — в 33, гем оррой — в 17, прорастаю щ ую аноректальную карц и н ом у — в 17 и пол и п ы — в 11% случаев). Н акон ец , в 1998 г. Б аррет и соавт. (B arrett et al.) [57] сообщ или о н аблю дении за 260 п оследова­ тельно обративш им ися в п ериод с 1989 г. по 1996 г. В И Ч -п олож ительн ы м и больны м и с пораж ен и ям и п ерианальной области. С ам ы е часты е устан овлен н ы е заболевани я — к он дилом ы (42% ), параректальны е свищ и (34% ), ан альн ы е трещ и н ы (32% ) и п ар а п р о к ­ тит (25% ). Н овооб разован и я вы явили в 7% случаев. У 66% больны х вы явили более одного заболеван и я п ери анальной области. Л ечени е указанн ы х заболевани й ан оректальн ой области у В И Ч -п олож ительны х больны х заслуж и ­ вает отдельного рассм отрения. В отличие от других больны х осн ов н ая цель л еч ен и я в таких случаях за­ клю чается в устранен ии или ум ен ьш ен и и си м птом ов заболевания. У странение патологического состоян и я и заж и влен ие ран стоит на втором месте. Б о лезн ен н ы е гн о й н и ки , к ак правило, необходим о вскры вать и дренировать. П ри этом следует старать­ ся вы полнить небольш ой разрез. О чень э ф ф е к т и в ­ но в таких случаях осущ ествлять дрен и рован и е л а ­ тексн ы м катетером П ецц ера [58]. П ри нал и ч и и д о ­ ставляю щ их неудобство параректальн ы х сви щ ей на ран н и х стадиях В И Ч -и н ф е к ц и и м ож н о вы п олн ять ти п и ч н ое иссечение сви щ а, которое м ож ет завер ­ ш иться заж и влени ем [56]. Н а поздней стадии заб о л е­ вания л ечение, к ак правило, сводится к ум ен ьш ен и ю сим птом ов. О бы чно о н о подразум евает обеспечен и е необходим ого д р ен и рован и я. Р асш и р ен н ы е вм еш а­ тельства, нап равл ен н ы е на п олное удаление свищ а, п р о ти воп ок азан ы , п оск ол ьк у заж и влени е п о сл ео п е­ р ац и о н н о й ран ы происходит к рай н е редко, а в итоге чащ е образую тся больш ие н езаж иваю щ ие раны . При м ногих и н ф ек ц и о н н ы х заболеваниях, п р и ­ веденны х в н астоящ ей главе, могут возн и кать язвы заднего прохода (рис. 15-3). П ри В И Ч -и н ф е к ц и и обы чн о возн и каю т глубокие хрон ически е язвы с н а ­ ви саю щ им и краям и . Ч асто они им ею т неп равильн ую форм у, бы ваю т м н ож ествен н ы м и , с изры тостью и отечностью , им ею т голубовато-ф иолетовую о к р а ­ ску. О чень важ но отличать язвы ан ал ьн ого канала, обусловленны е В И Ч -и н ф е к ц и е й , от до б р о к ач ествен ­ ны х ан ал ьн ы х трещ и н или н о вооб разован и й . О бы ч-

ВИЧ ш ением р и ску 1 [60]. Са фома и могут г виде яз б и о п си ограни тологт Да™ преж не ВИЧ-и! МИ

П01

плохо, Недавн ственнс м ы до: н и е ин привел: В И Ч -и н о е знс проф ш и н ф еы больны вать и , Рис. 15-3. Язва анального канала при инфекции вирусом иммунодефи­ цита человека.

ные ан ал ьн ы е тр ещ и н ы , как п равило, расположены по средней л и н и и в передней или задн ей проекции ан ал ьн о го кан ала. Их легко зам етить при разведе­ н и и ягодиц. Д ля них ти п и ч н о н аличие «сторожевого бугорка». Я звы ан ал ьн о го к ан ала, к а к правило, ста­ н о вятся б о л езн ен н ы м и при о б р азо ван и и «кармана» или н еп о л н о ц ен н о м д р е н и р о ван и и ее полости. Всем В И Ч -и н ф и ц и р о в ан н ы м больн ы м при н али чи и боли в заднем проходе необходим о провести тщательное о бследован и е, чтобы и склю чи ть н аличие недренир о ван н о й гн о й н ой полости. П ри вы явл ен и и глубо­ кой м н о го п о л о стн о й язвы н еобходим о сн ять с нее корку, чтобы обесп ечи ть соответствую щ ий отток со­ держ им ого. К ак прави ло, это п риводит к исчезно­ вению болевого синдром а. Готсм ан (G ottesm an) [59] дл я у м ен ьш ен и я си м п том ов предлагает вводить под осн о в ан и е язвы глю ко ко р ти ко и ды дли тельн ого дей­ ствия. Д о ш и р о ко го р асп р о стр ан ен и я вы сокоактив­ ны х ан ти ретрови русн ы х п репаратов (ВА А РТ) лечение язв заднего прохода, вы зван н ы х В И Ч -и н ф екц и ей , оставалось слож ной задачей. О тсутствие свеж их ли­ тературны х д ан н ы х по этом у вопросу соответствует наш им со бствен н ы м н аб лю ден и ям , что в эпоху при­ м ен ен и я вы со к о ак ти вн о го ан ти р етрови русн ого лече­ н и я (ВААРТ) эта п роблем а стала зн ачи тел ьн о менее зн ачи м ой .

ОДН!

инфиц: ложите СПИД к ак од} ю т зна н ое дл группы мость резулы Н а поз объемк ны е ме ранней началь стояни выявле ВКЛЮ Чс

средсп и анал] вскрыв К И С Т Э!

зависи поздне тогда 1 методь главах послео а резу.1 больнь

Вирусные инфекции • 289

В И Ч -и н ф и ц и р о в ан н ы е больны е в связи с нару­ ш ением ф ун к ц и и и м м ун н ой систем ы подверж ены риску в о зн и к н о вен и я различны х новообразован и й [60]. С арком а К ап ош и (K aposi), неходж кин ская л и м фом а и эпи дерм ои д н ая к ар ц и н о м а заднего прохода могут проявляться си м п том ом «плю с-ткани» или в виде язв. Д и агн оз подтверж даю т при и н ц и зи о н н о й биопсии. К сож алению , им ею щ и й ся и м м унодеф ицит ограничивает л еч еб н ы е возм ож ности при д ан н о й п а ­ тологии, и прогн оз остается неблагоп риятны м . Д ан н ы е о леч ен и и В И Ч -и н ф е к ц и и п ока попреж нему огранич ены . В ран н и х исследованиях у В И Ч -и н ф и ц и р о в ан н ы х больны х с п ери анальн ы ми п ораж ен и ям и во зн и к ш и е изм ен ен и я заж ивали плохо, часто возн и к ал и осл ож н ен и я заболевания. Н едавние и зм ен ен и я подхода к систем ном у л ек ар ­ ственном у л ечению В И Ч -и н ф е к ц и и и новы е р еж и ­ мы дози р о ван и я п репаратов, вклю чаю щ ие сочета­ ние ин ги би торов протеаз и аналогов нуклеотидов, привели к значительн ом у улучш ению прогноза для В И Ч -и н ф и ц и р о в ан н ы х больн ы х [57]. О пределен ­ ное значен ие им ею т м ер о п р и яти я, направленны е на проф илактику и н ф е к ц и о н н ы х ослож н ен ий. М естные и н ф екц и он н о-восп ал и тел ьн ы е заболеван ия у таких больных (н ап ри м ер, абсцессы ) необходим о вскр ы ­ вать и дренировать. О днако в преды дущ их исследованиях всех В И Ч и н ф иц ирован ны х больн ы х (бесси м п том ны х, сер о п о ­ ложительны х, больны х С П И Д о м , а такж е им ею щ их С П И Д -ассо ц и и р о ван н ы й ком плекс) рассм атривали как одну группу. П ри вед ен н ы е ран ее дан ны е отраж а­ ют значительное наруш ен и е им м унитета, характер­ ное для зап ущ ен н ой стадии заболеван ия. Д ля этой группы больны х ти п и ч н ы очень вы сокая заболевае­ мость и см ертность, а такж е неудовлетворительны е результаты при лю бы х оп ерати вн ы х вмеш ательствах. На поздней стадии забол еван и я лучш е не вы полнять объемных оп ерати вн ы х вм еш ательств. К онсервати в­ ные методы п рок тол оги ч еского л ечен ия больны х на ранней стадии В И Ч -и н ф е к ц и и приводят к хорош им начальным результатам и удовлетворительному со ­ стоянию больны х в последую щ ем [55, 56]. Л ечение выявленных забол еван и й ан оректальн ой области включало н азн ач ен и е слабительны х лекарственны х средств, увели чи ваю щ и х объем стула при геморрое и анальны х трещ ин ах. Все вы явленны е абсцессы мы вскрывали, а сп особ л еч ен и я кондилом , свищ ей и кист эп и тели ал ьн ого коп ч и к о во го хода выбирали в зависимости от стади и В И Ч -и н ф ек ц и и . Больны х на поздней стадии заб о л ев ан и я лечи ли консервативно, тогда к ак н а р а н н е й стадии предлагались обы чны е методы о п ерати вн ого л еч ен и я, оп исанн ы е в других главах этой к н и ги . М ы не отм етили значительны х послеоперационны х осл о ж н ен и й в данн ой группе, а результаты л еч ен и я о к азал и сь таким же, как и у больных без В И Ч -и н ф е к ц и и .

Папилломавирусная инфекция Патофизиология А нальны е, или о стр о ко н ечн ы е, к о н ди лом ы , во з­ н и каю щ и е в результате и н ф и ц и р о в а н и я В П Ч , — са­ м ое расп р о стр ан ен н о е З П П П , с которы м стал к и ­ ваю тся п роктологи . С ущ ествую т более 80 п одтипов ВП Ч , одн ако во зн и к н о вен и е и н ф е к ц и и чаш е всего связан о с 6 и 11 п одтипам и вируса. П одтипы 16 и 18 более акти вн ы и чащ е п ри водят к в о зн и к н о в е­ н ию ди сп л ази и и зл окачествен н ы х н овооб р азо ван и й [61, 62]. Н а п р о тяж ен и и трех п оследних д есяти л е­ ти й заболеваем ость н еукл о н н о увеличивается [63]. П о р азн ы м о ц ен к ам , 30—50% сексуальн о ак ти вн ого взрослого н асел ен и я п о раж ен о В П Ч , а у м уж чи нгом осексуалистов вирус вы являю т в 40—70% случа­ ев [64]. Ч астота и н ф и ц и р о в а н и я ВП Ч среди В И Ч полож ительны х м у ж ч и н-гом осексуали стов достигает 93%. Х отя до стоверн ы е дан н ы е о заболеваем ости ВП Ч получить дово л ьн о слож но, по п р и бл и зи тел ь­ ной о ц ен к е заболеваем ость п ап и лл о м ави р у сн о й и н ф екц и ей в С Ш А составляет 5,5 м лн [65]. С н а и ­ больш ей частотой и н ф е к ц и я встречается у ж ен щ и н в возрасте 19—22 л ет и у м уж чин в возрасте 22—26 лет. Л и ш ь у 1—2% и н ф и ц и р о ван н ы х больны х во зн и каю т к ли н и ч ески очеви дн ы е п ап и ллом ы в ан о ген и тал ьн о й области [63]. Х олеф илд (Scholefield) и соавт. [66] для о ц ен к и частоты и н ф и ц и р о ва н и я В П Ч пери ан альн ы х ткан ей при отсутствии грубых к о н ди лом атозн ы х и з ­ м ен ен и й п р и м ен ял и о см отр под увеличением , кольп о ск о п и ю и серологи ческое ти п и р о ван и е вируса. С ходны е дан н ы е оп и сал и П алм ер (Palm er) и соавт. [67]. Н эш и соавт. [68] о п и сал и 20 случаев ги сто л о ги ­ чески ати п и чн ы х о бр азо ван и й и о бр азо ван и й сл и зи ­ стой о болочки ан альн ой области (от ати п и чн ы х к о н ­ ди лом до к ар ц и н о м ы in situ). 92% больны х составили м уж чины , 75% и з которы х бы ли гом осексуалистам и. К р о к со н (C roxson) и соавт. [69] сообщ али о сем и го­ м осексуалистах м уж ского пола, у которы х к о н д и л о ­ мы п ереродились в к ар ц и н о м у in situ. Д ругие авторы отм ечаю т, что м уж чи ны -гом осексуали сты находятся в группе п о вы ш ен н о го р и ск а разви ти я и н вази вн о й кар ц и н о м ы заднего прохода [7 0 -7 2 ]. Гал (G al) и с о ­ авт. [73] с п ом ощ ью и м м ун оги стохи м и чески х м ето ­ дов и сслед о ван и я устан ови ли взаи м о связь В П Ч с разви ти ем чеш у й чато -кл ето чн о й к ар ц и н о м ы заднего прохода у м уж чин-гом осексуали стов. Ш и р о к о расп р о стр ан ен ы доч ер н и е кон ди лом ы ге­ н и тали й, которы е вы являю т у 80% ж ен щ и н (н а н а ­ руж ны х половы х органах, во влагалищ е и н а ш ейке м атки) и у 16% м уж чин (н а п оловом члене) [10]. Т а к ­ ж е о п и сан ы бородавчаты е о бр азо ван и я м о чеи сп у ска­ тельного кан ала. Т аки е ж е о б р азо ван и я могут в о зн и ­ кать в ан ал ьн о м канале.

290 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

К л и ни ческие проявлени я заболевани я зависят от р асп олож ени я пораж ений. П ри отсутствии видим ы х бородавчаты х образовани й в ан огенитальной области течение заболевания мож ет бы ть бесси м птом ны м . У 50—75% бессим птом ны х м уж чин-гом осексуалистов вы являю т кондилом ы анального канала [74], что играет больш ую роль в эп и дем и ологи и заболевани я. С он (Sohn) и Рабилотти (R obilotti) [74] установили, что л и ш ь у 6% м уж чин-гом осексуали стов с к л и н и ­ ческим и п р оявл ен и ям и заболевани я р асп ростран е­ ние кондилом ограни чивалось п ери анальной о б л а­ стью , тогда как у 84% возн и кали п ораж ен и я как п е­ р и ан альной области, так и анального канала. Более того, у 10% больны х с кли н и ч ески м и п роявл ен и ям и кондилом ы располагались только в пределах ан а л ь ­ ного канала. Эти данн ы е указы ваю т на важ ность вы ­ п о л н ен и я ан о ско п и и с п ол н о ц ен н ы м расслаблением сф и н ктера заднего прохода, при хорош ем прям ом о свещ ении , а такж е по возм ож ности кольп оскоп и и , окр аш и ван и я уксусной кислотой или осм отра под увеличением с пом ощ ью лупы [Х.Р. Бейли (H .R . Bailey) [67]]. Д ля и н ф екц и и ВП Ч ти п и ч н ы следую щ ие си м п то ­ мы: ан альн ы й зуд, кровотечени е и наличие вы деле­ ний из прям ой к и ш к и , п остоян н ая влаж ность и б о ­ левы е ощ ущ ен ия в пери ан альн ой области [371. О чень небольш ое количество больны х предъявляю т ж алобы на н аличие образован и й или чувство и н ородного тела в п ери анальной области. П ораж ен и я, как правило, один очн ы е, бело-розовы е, в виде м аленьких голо­ вок цветной капусты или м нож ественны х обш ирны х гроздей, которы е могут сливаться, образуя пласт, за ­ к ры ваю щ ий задний проход (рис. 15-4). П оследний вари ан т тип и ч ен для больны х С П И Д о м [75]. Д и ф ф ерен ц и альн ую диагн ости ку п ораж ений п р о ­ водят с ш ироким и кон ди лом ам и , кон таги озн ы м

м оллю ском и ги п ер тр о ф и р о ван н ы м и ан альн ы м и со­ сочкам и. Ш и р о к и е к о н ди л о м ы (втори чн ы е сиф или­ ти чески е п о р аж ен и я) о бы чн о более гладкие, плоские и влаж ны е, чем о стр о ко н ечн ы е ко н ди л о м ы , а при м и к р о ск о п и и м азка в тем н ом поле вы являю т спиро­ хеты. П ри кон таги озн ом м оллю ске п о р аж ен и я мел­ кие, п ри п одн яты е, р о зо во -б ел о го цвета с централь­ ны м втяж ен и ем , а ги п ер тр о ф и р о ван н ы е анальные сосочки о бы чн о не таки е хрупкие, к а к кондиломы . П ри м и к р о ск о п и и остр о ко н ечн ы х кон ди лом вы­ являю т вы р аж ен н ы й ак ан то з эп и дер м и са с гипер­ плазией щ и п ц овы х клеток, п аракератозом и хрони­ ческой во сп али тельн ой клето ч н о й инфильтрацией н и ж ележ ащ его слоя [76]. М ож н о вы яви ть вакуолиза­ цию верхнего ш и п оватого слоя (ко й л о ц и то з), часто отм ечаю т ортокератоз. Д ля усп еш н ого л еч ен и я необходим ы точн ая диа­ гн ости ка и удаление всех наростов. В связи с этим всем больн ы м н еобходим о вы п о л н ять аноскопию , р ек то р о м ан о ско п и ю , а такж е о см отр влагалищ а или полового члена. К ром е того, необходим о выявить и провести л еч ен и е всех остальн ы х сопутствующих заболеван и й (к а к о п и сан о в н асто ящ ей главе), как к и ш ечн о го п р о и схож ден и я, так и передаю щ ихся по­ л овы м путем. Н ельзя п ер е о ц ен и т ь п р о гн о сти ч ес к о е значение п ер и ан ал ьн ы х к о н д и л о м п редоп ухолевого типа, вы зван н ы х В П Ч , п ри к л и н и ч ес к и скр ы то м тече­ н и и и н ф е к ц и и . М а к р о с к о п и ч ес к и и ли м и кроско­ п и ч еск и в п о р аж ен н о м участке м ож ет п роизой­ ти зл о к ач ествен н о е п ер ер о ж д ен и е с развитием ч еш у й ч ато -кл ето ч н о го и н тр а эп и тел и а л ь н о го пора­ ж е н и я (в ы с о к о - или н и зко ди ф ф ер ен ц и р о в ан н о го ) или и н в а зи в н о й к ар ц и н о м ы . С в язь между ВПЧ и р азви ти ем чеш у й ч ато -кл ето ч н ы х интраэпителиальны х п о р аж ен и й задн его прохода и ан ал ьн о го кана­

л а, ПО-1 зн ач еш к и матк ш ей ка ] дрическ

Лечеш

В пр. лечения такж е в ваний г химиче< ком , за терапия ственнь н и я [78 осложн н и я ко л о м ,п о может ( инфищ npocnei дованш ю тся, а 10 до 7. н а устр; чем мер КОНДИЛ' указан? статки, Иссе Иссе общехи стезией стезией КОНДИЛ'

гическс участив НИЯ KOI Прш ЛОМ BKJ чен и и i д о one «пероч! ными \ ягодиц; исполь: твором П ри вы зи и все д л я ум( припод ность X м ены ш м и . Пр выполн

Вирусные инфекции • 291

ла, п о -ви ди м ом у, сходна с хорош о устан овлен н ы м зн ачен и ем ВП Ч в р азви ти и д и с п л ази и и р ак а ш е й ­ ки м атки , п о ск о л ьк у ан ал ьн ы й к анал, так ж е к ак и ш ейка м атки , служ ит п ереходной зо н о й от ц и л и н ­ дри ч еского к п л о ск о м у эп и тели ю [77].

Лечение В п рактике п р и м ен яю т м н огочислен ны е способы лечения анальны х кондилом . Возмож но наблю дение; такж е вы полняю т и ссечен ие или деструкцию о бр азо ­ ваний при п ом ощ и различн ы х методов: при м ен ен и е хим ических вещ еств, п ри ж и гани е электри чески м то ­ ком, зам ораж ивани е, лазерн ое излучение, и м м ун о­ терапия с введением d -и н тер ф ер о н а и других л ек ар ­ ственны х средств непосред ствен н о в область п ораж е­ ния [78—80]. О ц ен к а эф ф екти вн о сти каж дого метода ослож няется возм ож ностью сп он тан н ого и сч езн о ве­ ния кондилом , н еопределенностью оц ен к и к о н ди ­ лом, появивш и хся после л еч ен и я (их возн и кн овен и е может бы ть обусловлено рец идивом или повторны м ин ф и ц и рован и ем ), а такж е отсутствием результатов проспективны х контролируем ы х кли нически х и ссле­ дований. Результаты л еч ен и я сущ ественно разли ч а­ ются, а частота рец и д и вов находится в пределах от 10 до 75% [8]. П о-ви ди м ом у, методы, направленны е на устранение к он ди л ом , м енее важ ны при лечен и и , чем м ероприятия, препятствую щ ие расп ростран ени ю кондилом на окруж аю щ ие участки кожи. Каж ды й из указанны х м етодов им еет свои преим ущ ества и н ед о ­ статки, которы е приведены ниже.

Иссечение И ссечен ие к ондилом м ож но вы полнять как в общ ехирургических отделениях под м естной ан е ­ стезией, так и ам булаторно под п роводниковой ан е ­ стезией. Этот м етод обесп ечи вает точное удаление кондилом и п озволяет осущ ествить полное гистоло­ гическое и сследован ие, что о со б ен н о важ но с учетом участивш ихся случаев зл окачествен ного перерож де­ ния кон дилом [71]. П р и м ен яем ая н ам и м етоди ка и ссечения к о н д и ­ лом вклю чает подготовку, которая состоит в н азн а­ чении двух готовы х ф осф атны х клизм за 30—60 мин до оп ерац и и . Б ольного уклады ваю т в полож ение «перочинного нож а» — леж а на сп ин е с п риведен­ ными к ж ивоту н огам и и развед енн ы м и в стороны ягодицами. Д ля ан естези и п ериан альн ой области используют 0,5% л и д о к аи н совм естно с 0,25% р ас­ твором буп и в ак аи н а и 1:200 000 доли эп и н еф р и н а. При вы п о л н ен и и п ровод н и ков ой или общ ей ан есте­ зии всегда использую т раствор эп и н еф р и н а 1:200 000 для ум еньш ени я к ровопотери. Это такж е позволяет приподнять и отделить кон дилом у, что дает возм ож ­ ность хирургу иссечь отдельную кондилом у с н аи ­ меньш им п овреж дени ем кож и между о бразо ван и я­ ми. П реж де чем и ссекать кондилом у, необходимо выполнить ан о ско п и ю и ректором ан оскоп и ю , если

их не осущ ествили ранее. П осле этого по отдельн о­ сти и ссекаю т кон ди л о м ы п ри п ом ощ и то н к и х н о ж ­ н и ц дл я радуж ной о бо л о ч ки или сви щ евы х нож н и ц . П ер востеп ен н ое зн ачен и е п ридаю т п редотвращ ению п о вреж д ен и я кож и заднего прохода, и о со б ен н о сл и ­ зистой оболочки ан ал ьн о го кан ала, что п озволяет зн ачи тел ьн о ум ен ьш и ть св язан н ы е с оп ерац и ей н е­ п р и ятн ы е о щ ущ ен и я, коли чество о сл о ж н ен и й и вр е­ м я заж и вл ен и я. У бол ьш и н ства больны х удается и с ­ сечь все ко н ди л о м ы за одну операцию . С ам ое частое о слож н ен и ем такого вм еш ательства — п о сл ео п ер а­ ц и о н н о е кровотечен и е ( 2 -3 % случаев) [78]. Э лектрокоагуляция осн ован и я каж дой кон ди лом ы после ее и ссечения позволяет предупредить р ан н и е п ослеопе­ рац и он н ы е кровотечения, одн ако такая м етодика уве­ личивает объем разруш аем ы х тканей и сохраняется возм ож ность отсроченны х кровотечений после оттор­ ж ен и я струпа. Ч астота р ец и д и во в составляет м енее 10% [81].

Подофиллин/подофиллотоксин П о д о ф и л л и н — см о л а д ер ев а п одо ф и лл и у м . Э то п р еп ар ат, ц и то т о к с и ч н ы й дл я к о н д и л о м и о чен ь си л ь н о р аздр аж аю щ и й н о р м ал ьн у ю кож у. О бы чно его п р и м ен яю т в виде ж и д ко го п ар а ф и н а и ли н а ­ с т о й к и б е н зо и н а, ко то р ая лучш е п р и к л е и ва етс я к ко н д и л о м ам . Х отя н а п р ак ти к е п р и м ен яю т п р еп а­ рат в к о н ц ен тр а ц и и от 5 до 50% , сам о й п одходящ ей сч и таю т и м ею щ ую ся в продаж е готовую 25% су сп ен ­ зию . С м есь о сто р о ж н о н ан о с я т н еп о ср ед ствен н о н а к о н д и л о м ы так и м о б р азо м , чтобы н е подвергн уть во зд ей стви ю и м ею щ и еся м еж ду о б р а зо в а н и ям и участки н о р м ал ьн о й кож и. У добны м п р и сп о с о б л е­ н и ем для н ан е се н и я л ек ар с тв е н н о го средства сл у ­ ж и т за о стр е н н ы й д е р ев ян н ы й ш патель. П о сл е н а н е ­ сен и я п р еп ар ата кож у п р и сы п аю т пудрой и з талька. Ч ерез 6—8 ч б о л ьн о й до л ж ен тщ ател ьн о отм ы ть всю о бласть, чтобы не до п у сти ть п о вр еж д ен и я н о р м ал ь ­ ной кож и . В связи с ау то и н о ку л яц и ей дл я п о лн ого удален и я ко н ди л о м часто необходим о м н о го к р атн о е лечение. К ром е того, в связи с токси ч н о стью п о до ф и лл и н а для кож и и сли зи сто й о болочки его н ельзя н а ­ н о си ть на к он ди лом ы ан ал ьн о го канала. М естны е о сл о ж н ен и я л еч ен и я п о до ф и лл и н о м — н ек ро з кож и, п арар ектал ьн ы е св и щ и , дерм атит и стен о з заднего прохода. П р и м ен ен и е больш ой до зы п реп арата м о ­ ж ет п ри вод и ть к си стем н ы м п р о явл ен и ям , вклю чая о сл о ж н ен и я со сторон ы п еч ен и , п очек, Ж К Т , о р ­ ганов ды хан и я и н ер вн о й систем ы [82, 83]. О собое бесп о ко й ство вы зы вает тот ф акт, что п о до ф и лл и н вы зы вает в ко н ди л о м ах ги стологи чески е и зм ен ен и я, которы е слож н о отли чи ть от кар ц и н о м ы in situ [76]. К н и м о тн осят ди сп ер си ю (разб росан н ость) хром ати ­ на, околоядерн ую вакуолизацию , а такж е и зм ен ен и я ядер, во зн и к аю щ и е в течен и е 4 нед после последнего п р и м ен ен и я п о до ф и лл и н а [84].

292 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

Енсен (Jensen) [85] приводит результаты про­ спективного рандомизированного исследова­ ния, в котором сравнивали применение 25% подофиллина с хирургическим иссечением у 60 больных с впервые возникшими кондило­ мами. Подофиллин наносили каждые 7 дней на протяжении 6 нед. Хотя в 77% случаев произошло излечение от кондилом, рецидив в течение 12 мес возникал в 65% случаев. При хирургическом иссечении кондиломы удалось устранить у 93% больных, а рецидив возник лишь в 29% случаев. Таким образом, иссечение дает более быстрое, чем подофил­ лин, первичное устранение поражений при меньшей частоте рецидивов. Выделена очищенная форма активного компонен­ та подофиллина — подофиллотоксин. Больные на­ носят его на участок кожи площадью менее 10 см2 (в виде 0,5% геля или раствора для местного при­ менения) в течение 3 сут по два раза в день. После чего в течение 4 дней в лечении делают перерыв. По­ добные циклы можно повторять до 2 мес. Местные побочные эффекты обычно выражены не так сильно, чтобы послужить причиной для прерывания лече­ ния, однако препарат может вызывать эритему, зуд, ощущение жжения и болезненность. Эффективность лечения достигала 70-80%, при этом рецидивы воз­ никали в 10—20% случаев [86, 87]. Бихлоруксусная/трихлоруксусная кислота Бихлоруксусную кислоту (БХУК) и трихлоруксусную кислоту (ТХУК) можно наносить на кондиломы так же, как и подофиллин’ . Основные отличия со­ стоят в том, что БХУК и ТХУК можно наносить на кондиломы анального канала. Эти препараты не ока­ зывают системного токсического действия и не вы­ зывают гистологических изменений, напоминающих карциному i n s i t u . Для оценки эффективности этих препаратов выполнили несколько клинических ис­ следований. Несмотря на довольно широкое их при­ менение, частота устранения кондилом составляла от 20 до 70%. Частота рецидивов в среднем после пяти применений составила около 25%, а для устранения кондилом иногда требовалось до 13 применений пре­ парата [79]. Лечение можно проводить с недельны­ ми перерывами. В США чрезвычайно сложно найти БХУК промышленного производства. Электрокоагуляция Электрокоагуляция кондилом требует использова­ ния местной или регионарной анестезии. Цель это­ го метода лечения заключается в получении белого струпа, что соответствует ожогу IIIA степени. Ме­ тодика наиболее эффективна при использовании са­ мого современного оборудования. Подготовка и по­ ложение больного такие же, как и при выполнении иссечения. Кончик коагулятора располагают вблизи, но не на самой кондиломе, оставляя искровой про­

межуток [76]. При этом образуется белый струп, ко­ торый затем можно соскрести. Если где-либо образу­ ется черный струп, это означает получение глубокого ожога Ш Б или IV степеней. Это основной недоста­ ток указанного метода, особенно при коагуляции кондилом анального канала. Кроме того, коагуляция может вызывать интенсивный болевой синдром и спазм сфинктера заднего прохода как во время, так и после процедуры. По этой причине при наличии множества кондилом для выполнения коагуляции может потребоваться общая анестезия. Кроме того, при выписке из стационара больному необходимо выдать достаточное количество анальгетиков для приема внутрь. Очевидно, что образование стеноза заднего прохода — возможное осложнение данного метода лечения. Частота рецидивов составляет от 10 до 25%. Криодеструкция (криотерапия) Сторонники криотерапии указывают на отсут­ ствие необходимости в обезболивании при данной методике, однако подобный подход признают не все. Метод не слишком точный, поскольку во время вмешательства невозможно точно дозировать глуби­ ну деструкции. Как правило, при данной методике образуются обширные глубокие раны, болезненные при последующем отторжении струпа. Более того, образуется глубокая язва с неприятным запахом. Для заживления ран после отдельных кондилом можно использовать хлопковый лейкопластырь. Однако в связи со сложностью и ограниченным сроком хра­ нения жидкого азота криотерапия практически не имеет значения или играет слишком малую роль в лечении кондилом [88]. Лазерное излучение Для разрушения кондилом может применять ла­ зерное излучение. Хотя сторонники данного метода утверждают, что при его применении меньше выра­ жен болевой синдром и реже возникают рецидивы по сравнению с другими подходами, рандомизированные исследования пока не подтвердили эти данные. ^ Биллингем (Billingham) и Льюис (Lewis) [89] J ч провели лечение 38 больных с обширными Ш |/ кондиломами, разрушая образования справа ья от заднего прохода при помощи углекислога­ зового лазера, а слева — путем электрокоагу­ ляции. Больным не сообщали, каким мето­ дом удаляли кондиломы с разных сторон. При деструкции лазерным излучением боле­ вой синдром был более выражен, раньше возникали рецидивы. Еще одна проблема лазерной деструкции — обра­ зование аэрозоля активных вирусных частиц в возни­ кающем столбике дыма. Жизнеспособные вирусные частицы из этого дыма возвращаются на кожу [90, 91]. Даже описаны случаи возникновения кондилом дыхательных путей у медицинских работников, при­

Вирусные инфекции • 293

менявших лазерную деструкцию для их лечения [92]. Чтобы снизить вероятность указанных осложнений, рекомендуют при проведении лазерной деструкции использовать специальные фильтрующие маски и устройства для удаления дыма [93]. При электрокоа­ гуляции передача вирусных частиц не составляет та­ кой проблемы, поскольку при этом виде деструкции образуется крупнодисперсный дым [91]. Кроме того, лазерное оборудование стоит значительно дороже, чем электрокоагулятор, и требует дополнительного обучения как врачей, так и обслуживающего персо­ нала. В связи с этим многие проктологи с неохотой переходят от менее дорогой и одинаково эффектив­ ной электрокоагуляции к лазерной деструкции. При любых оперативных или терапевтических ме­ тодах лечения необходимо выполнить биопсию не­ скольких кондилом для гистологического исследова­ ния. Это позволяет подтвердить диагноз, а также ис­ ключить наличие инвазивной чешуйчато-клеточной карциномы [болезнь Бушке—Левенштайна (Buschke— Lowen)], которая может протекать под видом конди­ лом. Иммунотерапия Иммунотерапию кондилом предложили Абкариан (Abcarian) и Шерон (Sharon) [94, 95]. Для приготов­ ления аутогенной вакцины используют не менее 5 г кондилом. На протяжении 6 нед 1 раз в неделю вну­ тримышечно вводят по 0,5 мл вакцины. Данных о по­ бочных эффектах этих инъекций не получено. Из 200 больных, пролеченных Абкарианом (Abcarian), кон­ диломы исчезли у 84% больных, причем ни у одного из них в течение 46 мес наблюдения не возникали рецидивы [95]. Еще у 11% больных отмечено значи­ тельное уменьшение объема кондилом, что позволи­ ло добиться полного их устранения при однократном иссечении. Эффект от применения вакцины отсут­ ствовал лишь у 5% больных, однако половина из них оказалась восприимчива к повторному курсу имму­ нотерапии. В последующих исследованиях других ав­ торов получены сходные результаты [96]. Существует ряд организационных сложностей, ограничивающих широкое распространение данного метода: вакцину необходимо готовить и хранить соответствующим образом на месте, больной вынужден на протяжении 6 нед являться для выполнения инъекций. Интерферон В ряде исследований использовали интерферон альфа-2Ь путем введения его внутримышечно или непосредственно в кондилому. Шонфельд (Schonfeld) и соавт. [97] провели двойное слепое исследование, включавшее 22 больных, которым внутримышечно вводи­ ли 2 млн единиц препарата интерферона или плацебо. Полное выздоровление наступило у 82% больных первой группы и лишь у 18% — во второй.

Гал (Gall) и соавт. [98] выполняли ежедневное в течение месяца введение 5 млн единиц препарата интерферона непосредственно в кондиломы. Полное излечение отмечено в 69% случаев, а еще у 25% боль­ ных был достигнут частичный эффект. Эрон (Егоп) и соавт. [99] осуществляли трехкратное в течение неде­ ли введение в кондиломы по 1 млн единиц препарата интерферона на протяжении 3 нед. Через одну неде­ лю после завершения курса лечения отмечено умень­ шение площади поражений на 62% по сравнению с ее увеличением на 1% в группе больных, получавших плацебо. Через 12 нед в группе больных, получавших препарат интерферона, по-прежнему отмечалось 40% уменьшение площади поражений, тогда как в группе больных, получавших плацебо, выявлено увеличение площади на 46%. Фридман-Кин (Friedman-Kien) и соавт. [100] в двойном слепом рандомизированном исследовании установили, что у 62% больных, полу­ чавших препарат интерферона, отмечено полное ис­ чезновение или уменьшение кондилом по сравнению с 21% в группе больных, получавших плацебо. При назначении препаратов интерферона могут возни­ кать побочные эффекты: лихорадка, озноб, миалгии, головная боль, утомляемость и лейкопения. В связи с выраженностью побочных эффектов и возможно­ стью применения столь же эффективных, но более безопасных методов в настоящее время использовать препараты интерферона для лечения кондилом не советуют. При использовании местных форм препаратов ин­ терферона для введения непосредственно в область поражений кондиломы исчезали в 30—60% случаев. В проведенном в 1998 г. исследовании Гросс (Gross) [101] и соавт. установили, что частота рецидивов при местном применении препаратов интерферона в виде геля в сочетании с абляцией кондилом соста­ вила 54—62% по сравнению 75% при использовании плацебо. Приведенные результаты в сочетании со стоимостью лечения и наличием побочных эффек­ тов, включая местное раздражение кожи, жжение и гриппоподобную симптоматику, ограничивают ис­ пользование препаратов интерферона для местного применения. Имиквимод Имиквимод (Imiquimod) — новый зарегистри­ рованный препарат, обладающий иммуномодули­ рующим действием. Этот способ отличается от всех прочих видов лечения кондилом, поскольку он не приводит к их физическому устранению, а оказывает воздействие на причину заболевания — ВПЧ. За счет иммунных механизмов препарат усиливает клеточнообусловленную цитолитическую активность против этого вируса. Его наносят местно на ночь три раза в неделю (наибольший срок лечения 16 нед). На утро после применения (спустя 6—10 ч) обработанную область отмывают водой с мылом. Кондиломы ис­

294 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

чезают к 8—10 нед или раньше. Продолжительность лечения может составлять до 16 нед. Результаты ран­ домизированного контролируемого исследования показали, что применение 5% имиквимода позволи­ ло добиться полного исчезновения кондилом в 50% случаев, а частота рецидивов составила 11% [102]. В настоящее время препарат не разрешено применять в области анального канала в связи с возможностью возникновения выраженного изъязвления и кровоте­ чения. Однако многие исследователи работают над созданием состава, который можно было бы вводить в анальный канал с хорошими результатами [103]. В настоящее время имиквимод можно применять са­ мостоятельно или дополнительно при хирургическом лечении (до операции, чтобы уменьшить объем об­ разований, или после заживления ран для лечения оставшихся кондилом). При использовании препара­ та могут довольно часто возникать местные кожные реакции в виде эритемы, эрозий, экскориаций (рас­ чесов) и шелушения, которые обычно незначитель­ но или умеренно выражены. Системные реакции не описаны. Не изучено использование имиквимода во время беременности, хотя тератогенное действие у него отсутствует [63].

Лечение кондилом у ВИЧ-положительных больных Все большее значение в современной клинической практике приобретает вопрос лечения кондилом у ВИЧ -положительных больных. Бек (Beck) и соавт. [104] сообщали о 119 ВИЧ-положительных больных с анальными кондиломами, которые составили 18% всех наблюдаемых авторами ВИЧ-инфицированных, причем по демографическому составу и факторам риска они ничем не отличались от остальных ВИЧинфицированных. Около 60% этих больных име­ ли как минимум еще одно ЗППП. Основываясь на своем опыте, авторы предлагают у бессимптомных больных на поздней стадии заболевания придержи­ ваться выжидательного подхода. У больных с клини­ чески выраженными кондиломами, не распростра­ няющимися на анальный канал, лечение проводят путем одно-двукратных аппликаций БХУК, а при поражении анального канала выполняли иссечение и прижигание электрическим током кондилом под общей или регионарной анестезией. В группе ВИЧположительных больных иссечение и прижигание током кондилом под общей или регионарной ане­ стезией выполнили в 23% случаев. При гистологиче­ ском исследовании у всех больных был подтвержден диагноз остроконечных кондилом. Значительных по­ слеоперационных осложнений отмечено не было, и во всех случаях наступило хорошее заживление ран. При наблюдении в среднем более 1 года частота ре­ цидивов у пролеченных больных составила 26% по­ сле местного лечения подофиллином и 4% после ис­

сечения и прижигания электрическим током. Однако описанная группа состояла из ВИЧ-положительных военнослужащих (молодых и здоровых людей с бес­ симптомным течением ВИЧ-инфекции), диагноз у которых установили при скрининговом обследова­ нии. У других ВИЧ-положительных больных резуль­ таты лечения могут оказаться не столь успешными. Диагностический и лечебный подход в отноше­ нии больных с чешуйчато-клеточными интраэпителиальными поражениями, вызванными ВПЧ, четко не определен. Предлагают проводить скрининго­ вое обследование ВИЧ-положительных мужчингомосексуалистов без грубых проявлений инфекции ВПЧ с помощью микроскопического исследования мазков, полученных при помощи дакроновой лип­ кой ленты. Временной промежуток между иссле­ дованиями не установлен, хотя исследование сове­ туют выполнять каждые 2—3 года. При выявлении чешуйчато-клеточных интраэпителиальных пораже­ ний во время скринингового обследования или при иссечении грубых поражений проводят дальнейшую оценку области деструкции с помощью прокраши­ вания уксусной кислотой или раствором Люголя с глицерином, а также с помощью интраоперационной микроскопии [77].

Контагиозный моллюск Заболевание вызывает вирус группы оспы, ко­ торый передается при непосредственном контакте. После инкубационного периода продолжительно­ стью 3—6 нед у больного появляется безболезнен­ ное округлое плоское образование диаметром 3 мм с вдавлением в центре. Биопсия с анализом ткани на содержание вируса подтверждает диагноз. Хотя забо­ левание имеет доброкачественное течение со склон­ ностью к самоограничению, лечение все же проводят из косметических соображений и для воспрепятство­ вания распространению вируса. Наиболее эффектив­ ным считают лечение, основанное на физическом удалении образования [63]. Существуют несколько способов лечения: местное разрушение образования с помощью фенола, хирургическое удаление и крио­ терапия [8]. Противовирусная и иммуномодулирую­ щая терапия включает местное применение имикви­ мода и цидофовира [63].

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Campylobacter jejuni Недавно установили, что C a m p y l o b a c t e r j e j u n i служит частой причиной энтероколитов или инфекционной диареи. Эта изогнутая подвижная неспорообразуюшая грамположительная палочка передается при употре­ блении зараженного молока или мяса. В большинстве случаев поражаются мужчины, вероятно, в связи с

Бактериальные инфекции • 295

гомосексуальными сношениями, хотя достоверно неизвестно о половом пути передачи [105]. Микро­ организм поражает тонкий и толстый кишечник, выделяя при этом эндотоксин, сходный с тем, ко­ торый вырабатывает холерный вибрион [106]. После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 5 сут у больного развивается диарея с примесью крови и возникает спастическая боль в животе. Кро­ ме того, у больных могут возникать озноб, лихорад­ ка, кожная сыпь, артриты, перикардит и паралич, возможно снижение массы тела [13]. Для этой ин­ фекции обычно типично самоограничение, при этом излечение наступает в течение 1 нед без каких-либо последствий. Диагноз подтверждают при бактерио­ логическом исследовании кала. Если признаки за­ болевания сохраняются более 1 нед или возникают его рецидивы, проводят медикаментозное лечение эритромицином в дозе 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней.

Хламидии Хламидии — мелкие внутриклеточные микроор­ ганизмы, относящиеся к бактериям. С хламидийной инфекцией связывают целый ряд клинических проявлений, включая цервицит, негонококковый уретрит и проктит [8]. В настоящее время это самая частая инфекция, передающаяся половым путем, а приблизительное число инфицированных в США превышает 3 млн. Симптомы заболевания возника­ ют за счет воспаления пораженной слизистой обо­ лочки. Из 15 известных иммунных типов C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s проктит вызывают серотипы D и К. Поражение прямой кишки обычно проявляется лихорадкой, недомоганием, анорексией, головной болью, поражением суставов, тенезмами, болью в прямой кишке, а также слизистыми или кровяни­ стыми выделениями из прямой кишки. При ректороманоскопии обычно выявляют выраженный неспецифический гранулематозный проктит с гиперемированной хрупкой слизистой оболочкой с изъязвлениями. В более поздние сроки могут воз­ никать стриктуры или объемные образования, хотя эти изменения более типичны для женщин. Микро­ скопия слизистой оболочки прямой кишки, полу­ ченной при биопсии, позволяет выявить признаки инфекционного проктита: криптогенные абсцес­ сы, инфекционные гранулемы и гигантские клет­ ки [107, 108]. Поскольку хламидии — облигатные внутриклеточные микроорганизмы, попытки по­ лучения культуры из содержимого прямой кишки обычно безуспешны, а реакция связывания компле­ мента может оказаться отрицательной [109]. Самое чувствительное серологическое исследование — микроиммунофлюоресцентный анализ, который в последнее время становиться все более доступным [110]. При невозможности выполнения указанно­

го исследования диагноз можно подтвердить бак­ териологическим методом. Для этого выполняют биопсию участка воспаленной слизистой оболочки под прямым зрительным контролем, переносят ма­ териал в фосфатном буфере с сахарозой на льду для немедленного заражения клеточной культуры. Титр противохламидийных антител, который определяют в реакции связывания комплемента, составляет 1:80 или больше [108]. Повышение титра антител обыч­ но происходит через 1 мес после заражения или позже. Однако низкий уровень антител не должен становится краеугольным камнем достоверной диа­ гностики, поскольку для подтверждения диагноза необходимы положительные результаты микроиммунофлюоресцентного анализа или исследования клеточной культуры. Заболевания, вызванные C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s , обычно поддаются лечению доксициклином (по 100 мг внутрь два раза в день в течение 7 дней) или эритромицином (по 500 мг внутрь четыре раза в день в течение 7 дней) или азитромицином (по 1 г одно­ кратно) [38]. При тяжелом проктите можно прово­ дить шестимесячный курс лечения доксициклином по 2 капсулы в день [111]. Обычно после лечения нет необходимости в повторном культуральном иссле­ довании, однако все сексуальные партнеры должны получать лечение одновременно. Среди поздних осложнений хламидийной инфек­ ции могут возникать остаточные стриктуры прямой кишки [112]. Лечение клинически значимых стрик­ тур проводят при помощи трехнедельного курса эри­ тромицина, тетрациклина или доксициклина. Если это не помогает устранить симптомы, единственным способом лечения остается иссечение слизистой обо­ лочки с сохранением сфинктера заднего прохода. Венерическая лимфогранулема (паховый бубон) возникает в результате инфицирования серотипами L1—3 C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s . После инкубационного периода продолжительностью 1—4 нед возникают мелкие везикулярные высыпания. Эти поражения быстро исчезают, но при этом начинают увели­ чиваться паховые лимфатические узлы, которые приобретают вид крупных плотных образований с гиперемией кожи над ними. Эти проявления со­ провождаются недомоганием, отсутствием аппети­ та, лихорадкой, головной болью, болезненностью в суставах. Хроническое воспаление лимфатических узлов может приводить к лимфедеме, а в запущен­ ных случаях могут возникать стриктуры прямой кишки [1, 112]. Диагноз подтверждают реакцией связывания комплемента или более чувствительным микроиммунофлюоресцентным анализом [1]. Лече­ ние включает назначение доксициклина (внутрь по 100 мг два раза в день в течение 21 дня) или эри­ тромицина (по 500 мг четыре раза в день в течение 21 дня) [33].

296 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

Мягкий шанкр Заболевание вызывает Haemophilus ducreyi — мел­ кая грамотрицательная неподвижная неспорообразу­ ющая аэробная палочка. Для него типичны лимфаденопатия, множественные абсцессы и язвы промеж­ ности [8]. Диагноз подтверждают при бактериологи­ ческом исследовании. Лечение проводят по одной из четырех одинаково эффективных схем: цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно, азитромицин по 1 г внутрь однократно, эритромицин по 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или ципрофлоксацин по 500 мг внутрь по два раза в день в тече­ ние 3 дней. Ципрофлоксацин противопоказан лицам младше 18 лет, а также беременным и кормящим женщинам [33]. Восприимчивость микроорганизма к разным антибиотикам может различаться, поэтому при отсутствии эффекта от первичного курса лече­ ния антибиотик следует заменить. Лимфаденопатия проходит позже заживления язв [113].

Гонорея Гонорея — широко распространенное заболевание, заболеваемость которым постепенно уменьшается и, по последним данным, составляет приблизитель­ но 650 000 случаев [65]. Гонорею вызывает Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный внутриклеточный диплококк (при микроскопии его выявляют в виде пар или гроздей), способный поражать слизистую оболочку на всех поверхностях тела. До 55% мужчингомосексуалистов, проходящих скрининговое обсле­ дование страдают гонореей [114]. Прямая кишка в 40—50% случаев может быть единственным очагом поражения, и в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно [115]. После передачи микроорганизма при анальном сно­ шении продолжительность инкубационного периода составляет 2—5 сут, после которого возникает про­ ктит или криптит [22]. У женщин гонорея также может возникать в результате анальных сношений, однако в подавляющем большинстве случаев пора­ жение нижнего отдела прямой кишки происходит в результате аутоинокуляции при гонорейном ваги­ ните (кольпите). По данным Стенфилд (Stansfield) [116], изолированное гонорейное поражение прямой кишки у женщин без вовлечения шейки матки или уретры выявляют лишь в 6% случаев. После инкубационного периода продолжитель­ ностью 2—5 дней микроорганизм вызывает воспале­ ние различной степени выраженности. До полови­ ны гонорейных поражений аноректальной области протекают бессимптомно. При возникновении кли­ нически выраженного воспаления оно проявляется зудом в области ануса, кровянистыми или слизи­ стыми выделениями из прямой кишки, тенезмами. В запущенных случаях может происходить диссеми-

нация инфекции, включая развитие гонококкового перигепатита, менингита, эндокардита, перикардита и артрита. Чаще всего возникает последний вариант в виде одностороннего мигрирующего гнойного ар­ трита крупных суставов. Слизисто-гнойные выделения служат наиболее точным диагностическим признаком, особенно при сочетании с проктитом. Эти выделения представле­ ны густым и вязким желтым экссудатом. Симптомы при гонорейном проктите неспецифичные: зуд в области ануса, тенезмы и выделение неизмененной крови [117]. Не рекомендуют смазывать ректоскоп перед исследованием ничем, кроме воды, поскольку многие лубриканты и кремы содержат антибактери­ альные добавки. При эндоскопическом исследова­ нии анальный канал обычно остается неизмененным при наличии отека, гиперемии, изъязвлений, хруп­ кости слизистой оболочки прямой кишки, а также слизистого налета. Один из классических признаков заболевания — выдавливание слизисто-гнойного от­ деляемого из анальных крипт. Этот прием выполня­ ют путем легкого наружного давления при введен­ ном ректоскопе. Диагноз ставят на основании срочного посева на среду Тайера—Мартина (Thayer-Martin) или Стюарта (Stuart) (для анаэробов). Можно сделать мазок аналь­ ного канала вслепую путем введения в него тампона на 2—2,5 см с последующим его вращением в течение нескольких секунд из стороны в сторону. Однако соскоб гнойно-слизистого отделяемого под зритель­ ным контролем при ректоскопии повышает резуль­ тативность окрашивания по Граму (Gram) с 34 до 79% [118—120]. Изредка удается выявить грамотрицательные внутриклеточные диплококки, хотя для немедленного назначения лечения достаточно диа­ гностических признаков. Следует помнить, что мно­ гие диагностически незначимые мазки, окрашенные по Граму (Gram), впоследствии оказываются ложно­ отрицательными. В связи с этим высокая прогности­ ческая значимость клинических признаков оправды­ вает эмпирическое назначение лечения до получения результатов бактериологического исследования. И наоборот, выявление в мазке Neisseria gonorrhoeae не служит бесспорным доказательством причины име­ ющихся у больного симптомов. У многих мужчингомосексуалистов имеются одновременно несколько ЗППП. В прямой кишке мужчин-гомосексуалистов, обратившихся за помощью, также можно выявить Neisseria meningitidis [121].

Необходимо обязательно проходить обследование на рецидив гонорейной инфекции в течение 3 мес, поскольку первичное лечение оказывается неэф­ фективным в 35% случаев [122]. В настоящее вре­ мя предпочтительным способом лечения неослож­ ненной гонореи считают однократное назначение цефтриаксона по 125 мг внутримышечно с доксици-

Бактериальные инфекции • 297

клином по 100 мг два раза в день в течение 7 дней. Другие рекомендуемые схемы лечения: цефтриаксон и азитромицин, цефиксим и азитромицин или доксициклин, ципрофлоксацин и азитромицин или доксициклин [38]. Как и при других инфекциях, передающихся по­ ловым путем, для профилактики рецидивов необхо­ димо одновременно проводить лечение всех сексу­ альных партнеров. Нельзя недооценивать важность бактериологического исследования для оценки эф­ фективности эрадикации инфекции в ближайшем после лечения периоде. При тщательном наблюде­ нии и лечении всех сексуальных партнеров вполне оправданно ожидать излечения в 95% случаев.

Паховая гранулема Паховую гранулему, или донованоз, вызыва­ ет грамотрицательная палочка C a l y m m a t o b a c t e r i u m g r a n u l o m a t i s . Этот микроорганизм вызывает хрониче­ скую гранулематозную инфекцию, которая проявля­ ется образованием твердых выступающих образова­ ний в перианальной области. Диагноз подтверждают при помощи биопсии. Лечение инфекции проводят доксициклином (по 100 мг внутрь два раза в день) или триметоприм/сульфаметоксазолом (по две таблетки два раза в день). Другие возможные способы лечения: ципрофлоксацин (по 750 мг внутрь два раза в день) или эритромицин (по 500 мг четыре раза в день). Вне зависимости от схемы лечения препарат назначают не менее чем на три недели. Лечение необходимо прово­ дить до полного исчезновения поражений [33].

Сифилис Сифилис — одно из старейших известных инфек­ ционных заболеваний — до сих пор распространено достаточно широко. Первичный анальный сифилис в основном типичен для мужчин-гомосексуалистов [8, 123]. Заболевание вызывает T r e p o n e m a p a l l i d u m (бледная трепонема) — подвижная спирохета, кото­ рая через 2—5 нед после инфицирования приводит к образованию первичного шанкра в области проник­ новения [8]. Шанкр — выпуклое образование диа­ метром 1—2 см округлой формы с плотными краями, которое возникает в области анального края или в анальном канале (рис. 15-5). Поражения располага­ ются эксцентрически, могут быть множественными или иметь неправильную форму. При наличии двух язв они могут располагаться друг напротив друга как «зеркальные» или «целующиеся». Язвы обычно бо­ лезненные, с выделениями, происходит увеличение паховых лимфатических узлов. Шанкры самопроиз­ вольно заживают в течение 2—4 нед [112]. Описаны случаи сифилитического проктита (без поражений аногенитальной области), сопровождающегося тенезмами, слизистыми выделениями и болью в пря­ мой кишке [8].

Рис. 15-5. Ш а н к р за д н е г о п р о х о д а (с и ф и л и с ).

Вторая стадия сифилиса развивается спустя не­ сколько недель и проявляется лихорадкой, недомо­ ганием, лимфаденопатией, артропатией и распро­ страненной по всему телу сыпью, которая может протекать под маской многих других кожных забо­ леваний. Кроме того, у больного в области заднего прохода возникают многочисленные выступающие над поверхностью кожи плоские образования (ши­ рокие кондиломы), выделяющие экссудат с высоким содержанием трепонем. При отсутствии лечения си­ филиса на протяжении нескольких лет развивается третичная стадия, которая проявляется поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, а также об­ разованием гумм. Клинический диагноз можно подтвердить не­ сколькими способами. Микроскопия экссудата пер­ вичного шанкра или широких кондилом в темном поле позволяет выявить бледные трепонемы. До­ полнительно диагноз подтверждают серологически­ ми пробами. К неспецифическим скрининговым пробам относят реагиновую экспресс-пробу и тест научно-исследовательской лаборатории по изуче­ нию венерических заболеваний (VDRL-тест). Пер­ вую пробу можно проводить автоматизированно; ее применяют для массового исследования сывороток.

298 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

В VDRL-тесте также используют сыворотку, одна­ ко исследование более специфично. Пробы стано­ вятся положительными только через 1—2 нед после инфицирования и могут оставаться положительными в течение длительного промежутка времени после излечения. Проба с абсорбцией флюоресцирующих спирохетозных антител — разновидность непрямого иммунофлюоресцентного анализа. Проба становится положительной также через 2 нед после заражения, однако после излечения она становится отрицатель­ ной. Это более чувствительный и специфичный, но в то же время более дорогой метод диагностики [8]. Поскольку при всех ЗППП характерно одновремен­ ное заражение несколькими патогенами, необходимо тщательно обследовать всех больных. Исследование включает соскоб из уретры и половых путей, ротовой полости и прямой кишки. Лечение сифилиса зависит от стадии заболевания. Больным с первичным, вторичным или латентно протекающим сифилисом давностью до 1 года ле­ чение может заключаться в однократном внутримы­ шечном введении 2,4 млн единиц бензатина бензилпенициллина. При продолжительности заболевания более года или при третичном сифилисе необходимо внутримышечно вводить по 2,4 млн единиц бензатин бензилпенициллина один раз в неделю после­ довательно в течение 3 нед. Больным, которые не переносят препарат, можно назначать доксициклин, тетрациклин или эритромицин. Возможно проведе­ ние десенсибилизации больного к препаратам пени­ циллина [124]. При появлении признаков поражения нервной системы необходимо выполнить исследова­ ние спинномозговой жидкости больного. При выяв­ лении трепонем в спинномозговой жидкости показа­ но дополнительное лечение.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ Амебиаз E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a — разновидность простейших, часто поражающая человека. Передача паразита за­ висит от уровня санитарно-гигиенических меропри­ ятий. Инфекция эндемична для нескольких регио­ нов земного шара (Мексика, Россия, сельскохозяй­ ственные регионы Америки и др.). После попадания цист в ЖКТ с пищей или водой амеба внедряется в слизистый и подслизистый слой кишечника, вы­ зывая возникновение язв, которые затем вторично инфицируются бактериальной флорой. Амебы также способны проникать сквозь кишечную стенку и по системе воротной — в печень, где вызывают образо­ вание амебного абсцесса.

После инкубационного периода продолжительно­ стью 7—10 дней заболевание может принимать не­ сколько различных форм. Чаще всего развивается острая инфекция, сопровождающаяся диареей, часто достаточно выраженной, чтобы привести к дегидра­ тации. Для заболевания обычно типично самоогра­ ничение, и оно проходит через несколько дней. Более тяжелое поражение ободочной кишки может приводить к ее токсической дилатации, которая не­ редко оказывается фатальной. У некоторых больных развиваются повторные приступы диареи или амеб­ ной дизентерии. Последний вариант течения (бес­ симптомный) связан с одним из вариантов острого течения или развивается самостоятельно. При всех формах заболевания с калом периодически выделяются амебные цисты [22]. Диагноз подтверждают при выяв­ лении амеб или амебных цист в кале, гное или участке слизистой оболочки, полученной при биопсии. Мож­ но также определять титр противоамебных антител в крови. Лечение проводят метронидазолом (по 750 мг в н у т р ь три раза в день) в сочетании с уничтожением амеб в просвете кишечника (например, прием внутрь по 650 мг иодохинолатри раза в день на протяжении 20 дней). При возникновении крупных абсцессов пе­ чени необходимо их дренировать, внутривенно вво­ дить метронидазол.

Криптоспоридиоз Криптоспоридии — мельчайшие простейшие, по­ ражающие микроворсинки кишечника [8]. У больных с иммунодефицитом криптоспоридии могут вызывать жизнеугрожающий колит с профузной слизистой диа­ реей и примесью крови. При эндоскопическом иссле­ довании часто выяааяют слизистый проктоколит. Вы­ явление типичных ооцист при окраске кала или участ­ ков слизистой оболочки, полученной при биопсии, для выявления кислотоустойчивых бактерий (окраска по Цилю—Нильсену) позволяет установить диагноз. Ле­ чение симптоматическое; оно включает внутривенную регидратацию и питание. Назначение противопаразитарных препаратов оказалось неэффективным.

Изоспороз I s o s p o r a b e l l i вызывает оппортунистическую протозойную инфекцию. Изоспоры встречаются реже чем криптоспоридии, но вызывают заболевание со сходными симптомами (диарея, рвота, лихорадка и боль в животе), хотя объем стула обычно меньше. Диагноз устанавливают на основании окраски кала или участка слизистой оболочки, полученной при биопсии, для выявления кислотоустойчивых бакте­ рий. К счастью, этот микроорганизм чувствителен к триметоприму и сульфаметоксазолу [8].

Список литературы • 299

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • ЗППП широко распространены, и заболеваемость все возрастает. • Для диагностики необходимы высокая клиниче­ ская настороженность и знание различных пора­ жений. • Необходимо лечить больных и их сексуальных партнеров. • Ацикловир уменьшает продолжительность герпе­ тической инфекции, а также играет определенную роль в подавлении вируса. • Высокоактивное антиретровирусное лечение эф­ фективно для лечения ВИЧ-положительных боль­ ных. • Наилучших результатов лечения анальных конди­ лом удается достичь при их иссечении. • При лечении нетипичных поражений необходимо учитывать современные рекомендации по их ле­ чению.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

Felm an Y .M ., M orrison J.M . Exam ining the hom osexual m ale for sexually tran sm itted diseases / / JAMA. — 1977. — Vol. 238. - P. 2046—2047. 2. W ilcox R .R . T he rectum as viewed by the venereologist / / Br. J. V enereal Dis. - 1981. - Vol. 57. - P. 1-6 . 3. Kinsey A .C ., Pom eroy W. B., M artin L.E. Sexual behav­ ior in the hum an m ale. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1948. - P. 6 5 0 -6 5 1 . 4. D arrow W .W ., B arrett D .. Jay K.. et al. The gay report on sexually tran sm itted diseases / / Am . J. Public H ealth. — 1981. - Vol. 71. - P. 1004-1011. 5. G ebhard P.H . T he exposure factor. The venereal disease crisis. R eport o f In tern atio n al Venereal Disease Sym po­ sium. — St Louis: Pfizer L aboratories, 1978. 6. W illiam D .C . T he sexual transm ission o f parasitic infections by gay m en / / J. H om osex. — 1980. — Vol. 5. — P. 291 — 294. 7. Voeller B. A ID S and heterosexual anal intercourse / / Arch. Sex. Behav. - 1991. — Vol. 20. - P. 2 3 3-276. 8. W exner S.D ., Beck D .E . Sexually transm itted and infec­ tious diseases / / F u n d am en tals o f anorectal surgery. Ed. by D .E . Beck, D .E . W exner. — New York: M cG raw -H ill, 1992. - P. 4 0 2 -4 2 2 . 9. Kazal H .L ., Sohn N., C arrasco J.l. et al. T he gay bowel syn­ drom e: c linico-pathologic correlation in 260 cases / / Ann. C lin. Lab. Sci. - 1976. - Vol. 6. - P. 184-192. 10. W exner S.D ., Beck D .E . A cquired im m unodeficiency syndrom e / / F u n d am en tals o f anorectal surgery. Ed. by D .E . Beck, D .E. W exner. — N ew York: M cG raw -H ill, 1992. - P. 4 2 3 -4 3 9 . 11. G oodgam e R.W . Viral causes o f d iarrhea / / G astroenterol. C lin. N o rth Am . - 2001. - Vol. 30. - P. 7 7 9-795. 12. W hitley R .J., Jacobson M .A ., Friedberg D .N . et al. G u id e­ lines for the trea tm e n t o f cytom egalovirus diseases in p a ­ tients w ith A ID S in the era o f p o ten t antiretroviral therapy. R e com m endations o f an international panel / / Arch. In ­ tern. M ed. - 1998. - Vol. 158. — P. 95 7 -9 6 9 .

13. Sm ith L.E. Sexually transm itted diseases / / Principles and practice o f surgery for the colon, rectum , and anus. Ed. by P.H . G o rd o n , S. N ivatvongs. — St. Louis: Q uality M edical Publishing, 1992. - P. 3 1 7 -3 3 6 . 14. W exner S.D ., Sm ithy W .B., T rillo C. et al. Em ergency colectom y for cytom egalovirus ileocolitis in patients with th e acquired im m une deficiency syndrom e / / Dis. C olon Rectum . - 1988. - Vol. 31. - P. 7 5 5 -7 6 1 . 15. Schom ogyi М ., W ald A., C orey L. H erpes sim plex virus-2 infection: an em erging disease? / / Infect. Dis. Clin. N o rth Am. - 1998. - Vol. 12. - P. 4 7 -6 1 . 16. G o ld m eier D. Proctitis and herpes sim plex virus in h o m o ­ sexual m en / / Br. J. V enereal Dis. — 1980. — Vol. 56. — P. 111-114. 17. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M kritchian E.E. et al. H erpes sim plex virus: an im p o rtan t cause o f acute proctitis in h o ­ m osexual m en (abstract) / / G astroenterology. — 1981. — Vol. 80. — P. 1159. 18. N eru rk ar L., G o e d ert J., W allen W. et al. Study o f antivi­ ral antibodies in sera o f hom osexual m en / / Fed. Proc. — 1983. - Vol. 42. - P. 6109. 19. Revision o f the C D C surveillance case definition for ac ­ quired im m unodeficiency syndrom e / / M M W R . — 1987. — Vol. 36 (suppl. 1). — S. 1—15. 20. C enters for D isease C ontrol. 1993 revised classifica­ tio n system for H IV infection and expanded surveillance case definition for A ID S am ongadolescents and adults / / M M W R . - 1992. - Vol. 41 (R R -17). 21. Jacobs E. A nal infections caused by herpes sim plex virus / / Dis. C olon Rectum . — 1976. — Vol. 19. — P. 151-157. 22. Buis J.B. Sexually transm itted diseases o f the anorectum / / Es­ sentials o f anorectal surgery. Ed. by S.M . Goldberg, P.H . G o r­ don, S. Nivatvongs. — Philadelphia: J.B. Lippincott, 1980. — P. 150-152. 23. Sam arasinghe P.L ., O ates J.K ., M ac L e n n an l.P .B . H erpetic proctitis and sacral radiom yelopathy: a hazard for hom osex­ ual m en / / Br. M ed J. — 1979. — Vol. 2. — P. 365—366. 24. B aringer J.R . R ecovery o f herpes sim plex virus from hum an sacral ganglions / / N. Engl. J. M ed. — 1974. — Vol. 291. — P. 8 2 8 -8 3 0 . 25. G old m eier D . H erpetic proctitis and sacral radiculom yelopathy in hom osexual m en (letter) / / Br. M ed. J. — 1979. — Vol. 2. - P. 549. 26. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M krtichian E.E. et al. H er­ pes sim plex virus proctitis in hom osexual m en: clinical, sigm oidoscopic, and histopathologic features / / N. Engl. J. M ed. - 1983. - Vol. 308. - P. 8 6 8 -8 7 1 . 27. R otterdam H ., Som m ers S.C. A lim entary tract biopsy le­ sions in the acquired im m une deficiency syndrom e / / P a­ thology. - 1985. - Vol. 17. - P. 181-192. 28. Q uinn T .C ., C orey L., C haffee R .G . et al. T he etiology of anorectal infections in hom osexual m en / / Am . J. M ed. — 1981. - Vol. 71. - P. 3 9 5 -4 0 6 . 29. B iyson Y.J., D illon М ., Lovett M. et al. T reatm en t o f first episodes o f genital herpes sim plex virus infection w ith oral acyclovir: a random ized double-blind controlled trial in norm al subjects / / N. Engl. J. M ed. — 1983. — Vol. 308. — P. 9 1 6 -9 2 1 . 30. R eichm an R .C ., B adger G .J., M erttz G .J. et al. T reatm ent o f recurrent genital herpes sim plex infections w ith oral acy­ clovir. A co ntrolled trial / / JAM A. — 1984. — Vol. 251. — P. 2 1 0 3 -2 1 0 7 .

300 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

31. D ouglas J.M ., C ritchlow С., B enedetti J. et al. A double­ blind study o f oral acyclovir for suppression o f recurrences o f genital herpes sim plex virus infection / / N. Engl. J. M ed. — 1984. - Vol. 310. - P. 5 5 1 -5 5 6 . 32. Straus S.E., T akiff H .E ., Seidlin M. et al. Suppression o f frequently recurring genital herpes: a p lacebo-controlled double-blind trial o f oral acyclovir / / Engl. J . M ed. — 1984. - Vol. 310. - P. 1545-1550. 33. Brown T .J., Angela Y .M ., Tyring S.K. An overview o f sexu­ ally transm itted diseases. Part 1 / / J. Am . A cad. D e rm a ­ tol. - 1999. - Vol. 41. - P. 6 6 1 -6 7 7 . 34. Rom palo A .M ., M ertz G .J., Davis L .G . et al. O ral acyclovir for treatm ent o f first-episode herpes simplex virus proctitis / / JAMA. - 1988. - Vol. 259. - P. 2879-2881. П росп екти вн ое контролируем ое исследование н а п р и ­ мере м уж чин -гом осексуалистов с п ораж ен и ем п р ям ой к и ш ки ВП Г п оказало, что л еч ен и е ац и кл о в и р о м с н и ­ ж ает ди ссем и н ац и ю вируса и ум ен ьш ает с и м п том ы за­ болевани я. 35. W hitley R.J., Levin М ., B arton N. et al. Infections caused by herpes sim plex virus in the im m unocom prom ised host: natural history and topical acyclovir therapy / / J. Infect. Dis. - 1984. — Vol. 150. - Vol. 3 2 3 -3 2 9 . 36. M ertz G .J., Jones C .C ., M ills J. et al. L ong-term acyclo­ vir suppression o f frequently recurring genital herpes sim ­ plex virus infection. A m ulticen ter double-blind trial / / JAM A. - 1988. - Vol. 260. - P. 2 0 1 -2 0 6 . 37. W exner S.D . Sexually tran sm itted diseases o f the colon, rectum , and anus. The challenge o f the nineties / / Dis. C olon Rectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 1048-1062. 38. C enters for Disease C ontrol and Prevention. Sexually tra n s­ m itted diseases treatm ent guidelines 2002 / / M M W R . — 2002. - Vol. 51 (R R -6). - P. 1 2 -1 7 . 39. E rlich K.S., Mills J., C hads P. et al. A cyclovir-resistant h e r­ pes sim plex virus infections in patients w ith the acquired im m unodeficiency syndrom e / / N. Engl. J. M ed. — 1989. — Vol. 320. - P. 2 9 3 -2 9 6 . 40. C hatis P.A., M iller C .H ., Schrager L.E. et al. Successful trea tm e n t with foscarnet o f an acyclovir-resistant m u co ­ cutaneous infection w ith herpes sim plex virus in a patient w ith acquired im m unodeficiency syndrom e / / N. Engl. J. M ed. - 1989. - Vol. 320. - P. 2 9 7 -3 0 0 . 41. W exner S.D . T reatm ent o f A ID S patients with herpes sim ­ plex virus infections resistant to acyclovir / / C olon R ectal Surg. O utlook. - 1989. - Vol. 2. - P. 1 -2 . 42. Stam m W .E., H andsfield H .H ., R om palo A.M . et al. T he association betw een genital ulcer disease and acquisition o f H IV infection in hom osexual m en / / JAM A. — 1988. — Vol. 260. - P. 1429-1433. 43. H olm berg S.D ., Stewart J.A., G erb er A.R. et al. P rior h e r­ pes sim plex virus type 2 infection as a risk factor for H IV infection / / JA M A .— 1988. - Vol. 259. - P. 1048-1050. 44. R anki A., Valle S.L., K rohn M. et al. Long latency p re ­ cedes overt seroconversion in sexually transm itted h um anim m unodeficiency-virus infection / / L ancet. — 1987. — Vol. 2. - P. 5 8 9 -5 9 3 . 45. Lifson A .R ., R utherford G .W ., Jaffe H.W . T he natural his­ tory o f hu m an im m unodeficiency virus infection / / J. I n ­ fect. Dis. - 1988. - Vol. 158. - P. 1360-1367. 46. C enters for D isease C ontrol a n d Prevention. C D C H IV / A ID S Surveillance R eport. — 2001. — P. 135—136. 47. D w orkin B., W orm ser G .P ., R osenthal W .S. et al. G a stro ­ intestinal m anifestations o f the acquired im m unodeficiency

48. 49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

syndrom e: a review o f 22 cases / / Am . J. G astroenterol. — 1985. - Vol. 80. - P. 7 7 4 -7 7 8 . G elb A., M iller S. A ID S and gastroenterology / / Am. J. G astroenterol. — 1986. — Vol. 81. — P. 619—622. R edfield R .R ., W right D .C ., T ram o n t E .C . T he Walter Reed staging classification for H T L V -III/L A V infection / / N. Engl. J. M ed. - 1986. - Vol. 314. - P. 131-132. Centers for Disease Control. Classification system for hum an Tlymphotropic virus type I II/ lymphadenopathy-associated virus infections / / M M W R. — 1986. — Vol. 35. — P. 334—339. M orandi E., M erlini D ., Salvaggio A. et al. Prospective study o f healing tim e after hem orrhoidectom y. Influence of H IV infection, acquired im m unodeficiency syndrom e, and anal w ound infection / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — Vol. 42. - P. 1140-1144. Lord R.V .N . A norectal surgery in patients infected with hu m an im m unodeficiency virus. F actors associated with delayed w ound healing / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. - P. 1 7 7-179. N ad al S.R ., M anzione C .R ., G alvao V .D . et al. Healing after fistulotom y. C om parative study betw een H IV -posi­ tive and H IV -negative patients / / Dis. C olon R ectum . — 1994. - Vol. 37. - P. 4 3 9 -4 4 3 . G oldberg G .S ., O rkin B.A., Sm ith L.E. M icrobiology of h u m an im m unodeficiency virus anorectal disease / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 439—443. Beck D .E ., Jaso R .G ., Z ajac R.A. P roctologic m anagem ent o f the H IV -positive patien t / / South M ed. J. — 1990. — Vol. 83. - P. 9 0 0 -9 0 3 . C onsten E .C .J., Slors F .J.M ., N o te n H .J., O osting H., D a n n er S.A., van L anschot J.J. A norectal surgery in human im m unodeficiency virus-infected p atients / / Dis. Colon R ectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1169-1175. B arrett W .L ., C allahan T .D ., O rkin B.A. Perianal m anifes­ tations o f h u m an im m unodeficiency virus infection: experi­ ence w ith 260 patients / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. - P. 6 0 6 -6 1 1 . Beck D .E ., Fazio V.W ., Lavery I.C ., Jagelm an D.G., W eakley F. L. C a th e ter drainage o f ischiorectal abscesses / / South M ed. J. - 1988. - Vol. 81. - Vol. 4 4 4 -4 4 6 . G o ttesm an L. T reatm ent o f anorectal ulcers in H IV positive patients / / Perspect. C olon R ectal. Surg. — 1991. — Vol. 4. - P. 19-33. Soler M .E ., G o ttesm a n L. A nal a n d rectal ulceration / / A norectal disease in A ID S . Ed. By T .G . Allen-M ersh, L. G o ttesm an . — L ondon: H o d d er & S toughton, 1991. — P. 121-122. G issm ann L., Schw arz E. Persistence and expression of hu m an papillom avirus D N A in genital c an c er / / Ciba F o u n d Sym p. — 1986. — Vol. 120. — P. 90—97. Syijanen S.М ., von Krogh G ., Syrjanen K.J. D etection of hum an papillomavirus D N A in anogenital condylom ata in men using in-situ D N A hybridization applied to paraffin sections / / G enitourin. Med. — 1987. — Vol. 63. — P. 3 2 -3 9 . Brown T .J., A ngela Y .M ., Tyring S.K. An overview of sexually tran sm itted diseases. Part II / / J. Am. Acad. D erm atol. — 1999. — Vol. 41. — P. 661—677. C a rr G ., W illiam D .C . Anal w arts in a p opulation o f gay m en in N ew Y ork C ity / / Sex T ransm . Dis. — 1977. — Vol. 4. - P. 5 6 -5 7 . C enters for D isease C ontrol and Prevention. Tracking the hidden epidem ics / / T rends in ST D s in th e U n ited States. — 2000. - P. 1 -2 6 .

Список литературы • 301

66. Scholefield J.H ., Sonnex С ., T albot l.C . et al. Anal and cervical intraepithelial neoplasia: possible parallel / / Lancet. - 1989. - Vol. 2. - P. 7 6 5-769. 67. P alm er J.G ., Scholefield J.H ., C oates P.J. et al. A nal c a n ­ cer and hum an papillom aviruses / / Dis. C olon Rectum . — 1989. - Vol. 32. - P. 1016-1022. 68. N ash G ., Allen W ., N ash S. Atypical lesions o f the anal m u ­ cosa in hom osexual m en / / JAM A. — 1986. — Vol. 256. — P. 8 7 3 -8 7 6 . 69. C roxson Т ., C habo n A.B., R orat E., Barash I.M . In traep i­ thelial carcinom a o f the anus in hom osexual m en / / Dis. C olon Rectum . - 1984. - Vol. 27. - P. 325. 70. C ooper H .S ., Patchefsky A.S., M arks G . C loacogenic carci­ nom a o f the an o rectu m in hom osexual m en: an observation o f four cases / / Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 557. 71. W exner S .D ., M ilsom J.W ., Dailey Т .Н . T he dem ographics o f anal cancers are changing: identification o f a high-risk population. / / Dis. C olon R ectum . — 1987. — Vol. 30. — P. 9 4 2 -6 . 72. Peters R .K ., M ack T .M . P atterns o f an al carcinom a by g e n ­ d er a n d m arital status in Los Angeles county / / Br. J. C a n ­ cer. - 1983. - Vol. 48. - P. 629. 73. Gal A.A., M eyer P.R ., Taylor C.R. Papillomavirus antigens in anorectal condylom a and carcinom a in hom osexual m en / / JAMA. - 1987. - Vol. 257. - P. 337. 74. S ohn N ., R obilotti J G Jr. T he gay bow el syndrom e: a re ­ view o f colonic a n d rectal co n d itio n s in 200 m ale h o m o ­ sexuals / / Am . J. G a stro en te ro l. — 1977. — Vol. 67. — P. 4 7 8 -4 8 4 . 75. W exner S .D ., Sm ithy W .B ., M ilson J.W ., Dailey Т .Н . The surgical m anagem ent o f anorectal diseases in A ID S and preaids patients / / Dis. C olon R ectum . — 1986. — Vol. 29. — P. 7 1 9 -7 2 3 . 76. C onnors R .C ., A ckerm an A.B. H istologic pseudom alignan­ cies o f the skin / / A rch. D erm atol. — 1976. — Vol. 112. — P. 1767-80. 77. Z b ar A .P ., Fenger C ., E fron J. et al. T he pathology and m olecular biology o f anal intraepithelial neoplasia: com parisons w ith cervical a n d vulvar intraepithelial carcinom a / / Int. J. C olorectal. Dis. - 2002. - Vol. 17. - P. 203. 78. T hom son J.P .S ., G race R .H . T he treatm en t o f perianal and an al co ndylom ata acum inata: a new operative technique / / J. R. Soc. M ed. - 1978. - Vol. 71. - P. 180. 79. Sw erdlow D .B ., Salvati E.P. C ondylom a acum inatum / / Dis. C olon R ectum . — 1971. — Vol. 14. — P. 226. 80. A bcarian H ., Sm ith D ., S haron N . T he im m unotherapy o f anal condylom ata acu m in atu m / / Dis. C olon Rectum . — 1976. - Vol. 19. - P. 2 3 7 -2 4 4 . 81. G ollock J.M ., Slatford K ., H u n te r J.M . Scissor excision o f anorectal w arts / / Br. J. V enereal Dis. — 1982. — Vol. 58. — P. 4 0 0 -4 0 1 . 82. M o h er L .M ., M a u rer S.A. Podophyllum toxicity: case report and literature review / / J. Fam . Pract. — 1979. — Vol. 9. — P. 2 3 7 -2 4 0 . 83. M ontaldi D .H ., G ia m b ro n e J.P ., C ourey N .G ., Taefi P. P odophyllum poisoning associated with the treatm ent o f condylom a acu m in atu m : a case report / / Am. J. Obstet. G ynecol. - 1974. - Vol. 119. - P. 1130-1131. 84. Prasad M .L ., A bcarian H . M alignant potential o f perianal condylom a a cu m in atu m / / Dis. C olon Rectum . — 1980. — Vol. 23. - P. 1 9 1 -1 9 7 .

86.

87.

88.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

Jensen S.L. C om parison o f podophyllin application with sim ple surgical excision in clearance a n d recurrence o f p eri­ a n a l condylom a acum inata / / L ancet. — 1985. — Vol. ii. — P. 1146-1148. П росп екти в н ое р ан д о м и зи р о в ан н о е исследование, в котором с р а в н и в ш и л еч ен и е ан ал ьн ы х к онди лом путем и ссечен и я и при м естном п ри м ен ен и и п о д о ф и л л и н а '. И ссечен и е к о н ди л ом п ри вод и т к скорей ш ем у вы здо­ ровл ен и ю и характеризуется м ен ьш ей частотой р е ц и ­ дивов. Von K rogh G ., Lacey C .J.N ., G ross G . et al. E uropean course o n H PV associated pathology: guidelines for prim ary care physicians for the diagnosis and m anagem ent o f a n o ­ genital warts / / Sex. Transm . Infect. — 2000. — Vol. 76. — P. 162-168. Tyring S., Edwards L., C herry L.K. et al. Safety and efficacy o f 0,5% Podofilox gel in the treatm ent o f anogenital warts / / Arch. D erm atol. - 1998. - Vol. 134. - P. 3 3 -3 8 . C orm an M .L. C olon and rectal surgery. — 2nd ed. — P h ila­ delphia: J.B. L ippincott, 1989. Billingham R .P., Lewis F .G . Laser versus electrical cautery in the treatm ent o f condylom ata acum inate o f the anus / / I Surg. G ynecol. Obstet. — 1982. — Vol. 155. — P. 865—867. П р о сп ек ти в н о е иссл едование, в котором сравни вали удаление к о н ди л ом при п о м о щ и эл ектрокоагул яц и и и л азер н о го излучения. И сп о л ьзо в ан и е л азера х ар ак ­ теризуется более вы раж ен н ы м болевы м с и н дром ом и больш ей частотой рециди вов. G a rd en J.M ., O 'B anion М .К ., Shelnitz L.S. et al. Papillom avirus in vapor o f carbon dioxide laser-treated verrucae //J A M A . - 1988. - Vol. 259. - P. 1199-1202. Sawchuk W .S., W eber P.J., Lowy D.R., Dzubow L.M. Infec­ tious papillomavirus in the vapor o f warts treated with carbon dioxide laser o r electrocoagulation: detection and protection / / J. Am. Acad. Derm atol. — 1989. — Vol. 21. — P. 4 1 -4 9 . Voien D. Intact viruses in C 0 2 laser plum es spur safety c o n ­ cern / / Clin. Laser M onthly. — 1987. — Vol. 5. — P. 1 0 1 ЮЗ. Saw chuk W .S., Fciten R.P. Infectious p otential o f aero ­ solized particles / / A rch. D erm atol. — 1989. — Vol. 125. — P. 1689-1692. A bcarian H ., S haron N . L ong-term effectiveness o f the im ­ m uno th erap y o f anal condylom a acum inatum / / Dis. C olon R ectum . - 1982. - Vol. 25. - P. 6 4 8 -6 5 1 . A bcarian H ., S haron N . T he effectiveness o f im m u n o th er­ apy in th e trea tm e n t o f anal condylom ata acum inatum / / J. Surg. Res. - 1977. - Vol. 22. - P. 2 3 1 -2 3 6 . Eftaiha M .S ., A m shel A.L., S honberg I.L ., B atshon B. G i­ ant and recurrent condylom a acum inatum : appraisal o f im ­ m unotherapy / / Dis. C olon R ectum . — 1982. — Vol. 25. — P. 136-138. Schonfeld A, N itke S, S c h a ttn e r A et al. Intram uscular h u ­ m an interferon-B injections in trea tm e n t o f condylom ata ( a c u m in a ta // Lancet. — 1984. — Vol. 1. — P. 1038-1042. П ро сп ек ти в н о е к онтролируем ое иссл едован и е п р и м е ­ н е н и я и н тер ф ер о н а в виде в н утри м ы ш ечн ы х и н ъ ек ц и й дл я л еч ен и я кон ди л ом . П р о в ед ен н о е л еч ен и е п р и в о ­ ди ло к больш ей частоте вы зд оров л ен и я, чем в группе, п олучаю щ ей плацебо. G all S.A., H ughes С .Е ., W hisnant J., W eek P. Interferon for the therapy o f condylom a a cu m in atu m / / Am . J. G ynecol. - 1985. - Vol. 153. - P. 156-163.

302 • Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области

99.

Eron L.J., Judson F., T ucker S. et al. Interferon therapy for condylom a acum inata / / N. Engl. J. M ed. — 1986. — Vol. 315. - P. 1056-64. 100. F riedm an-K ien A .E., E ron L.J., C o n a n t M. et al. N atural interferon alpha for treatm en t o f condylom ata a cu m in ata / / JAM A. - 1988. - Vol. 259. - P. 5 3 3 -8 . 101. G ross G ., Rogozinski Т ., Schofer H. et al. R ecom binant interferon beta gel as an adjuvant in the trea tm e n t o f re cu r­ rent genital warts: results o f a p lacebo-controlled double­ blind study in 120 patients / / D erm atology. — 1998. — Vol. 196. - P. 3 3 0 -4 . 102. Edwards L., Ferenczy A., E ron L. et al. Self-adm inistered topical 5% im iquim od cream for external anogenital warts / / Arch. D erm atol. — 1998. — Vol. 134. — P. 2 5 -3 0 . 103. Kaspari М ., G u tz m e r R., Kaspari T. et al. A pplication o f im iquim od by suppositories (anal tam pons) efficiently p re ­ vents recurrences after ablation o f anal canal condylom a / / Br. J. D erm atol. - 2002. - Vol. 147. - P. 7 5 7 -9 . 104. Beck D .E ., Jaso R .G ., Z ajac R.A. Surgical m anagem ent o f anal condylom ata in the H IV -positive p atient / / Dis. C olon Rectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 180-3. 105. Blaser M .J. C am pylobacter enteritis in the U nited States. A m ulticenter study / / A nn. Intern. M ed. — 1983. — Vol. 98. - P. 3 6 0 -5 . 106. W helan R.L. O th er proctitides / / F undam entals o f a n o re c ­ tal surgery. Ed. By D .E. Beck, S.D . W exner. — N ew York: M cG raw -H ill, 1992. - P. 4 7 7 -5 0 0 . 107. Q uinn T .C ., G oodell S.E., M krtichian E. et al. C hlam yd­ ia trachom atis proctitis / / N. Engl. J. M ed. — 1981. — Vol. 305. - P. 195-200. 108. Levine J.S ., Sm ith P .D ., Brugge W .R. C hronic proctitis in male hom osexuals due to lym phogranulom a venereum / / G astroenterology. — 1980. — Vol. 79. — P. 5 6 3 -5 6 5 . 109. G oodell S.E., Q uinn T .C ., M krtichian E.E. et al. The infec­ tious etiology and histopathology o f proctitis and enteritis in hom osexual m en (abstract) / / G astroenterology. — 1981. — Vol. 80. - P. 1159. 110. W ang S.P., G rayston J.T ., A lexander E .R ., H olm es K.K. A sim plified m icroim m unofluorescence test w ith trach o m alym phogranulom a venereum (C hlam ydia trachom atis) a n ­ tigens for use as a screening test for antibody / / J. C lin. M icrobiol. - 1975. — Vol. 1. - P. 2 5 0 -2 5 5 . 111. R odier B., C atalan F., H arb o u n A. Severe proctitis due to chlam ydia o f serotype D / / C oloproctology. — 1987. — Vol. 9. - P. 3 4 1 -3 4 4 .

112. G oligher J.C . Sexually transm itted diseases / Diseases o f the anus, rectum , and colon. Td by J.C . G oligher. — 5th ed. — L ondon: Bailliere T indall, 1985. — P. 1033-1045. 113. Baker D.A. Clinical m anagem ent o f sexually transm itted diseases / / Vol. 2. T reatm ent and m anagem ent o f STDs. — C harlotte, N C : Burroughs W elcom e, 1989. 114. Schw arcz S.K ., Z enilm an J.M ., Schnell D. et al. N ational surveillance o f antim icrobial resistance in N eisseria g o n ­ orrhoeae. T he G onococcal Isolate Surveillance Project / / JAM A. - 1990. - Vol. 264. - P. 1413-1417. 115. Baker R.W ., Peppercorn M.A. G astrointestinal ailm ents o f hom osexual m en / / M edicine. — 1982. — Vol. 61. — P. 3 9 0 -4 0 5 . 116. Stansfield V.A. D iagnosis and m anagem ent o f anorectal gonorrhea in w om en / / Br. J. Venereal. Dis. — 1980. — Vol. 56. - Vol. 3 1 9 -3 2 1 . 117. Fluker J.L ., D eherogada P., Flatt D .J. et al. R ectal g o n ­ orrhea in m ale hom osexuals: presentation a n d therapy / / Br. J. Venereal. Dis. - 1980. - Vol. 56. - P. 39 7 -3 9 9 . 118. D eherogada P. Diagnosis o f rectal gonorrhea by blind anorectal swabs taken via proctoscope / / Br. J. Venereal. Dis. - 1977. - Vol. 53. - P. 3 1 1 -3 1 3 . 119. D anielsson D ., Johannisson G . C ulture diagnosis o f g o nor­ rhoea: a com parison o f the yield w ith selective and nonselective gonococcal culture m edia inoculated in the clin­ ic after transport o f specim ens. / / A cta D erm . Venereol. (Stockh). - 1973. - Vol. 53. - P. 7 5 -8 0 . 120. W illiam D .C ., F elm an Y .M ., R iccardi N .B . T he utility of anoscopy in the rapid diagnosis o f sym ptom atic anorectal gonorrhea in m en / / Sex. T ransm . Dis. — 1981. — Vol. 8. — P. 16. 121. Janda W .M ., B ohnhoff М ., M orello J.A., L em er S.A. Preva­ lence and site-pathogen studies o f Neisseria m eningitidis and N . gonorrboeae in gom osexual m en / / JAMA. — 1980. — Vol. 244. - P. 2 0 6 0 -4 . 122. K lein E .J., Fisher L.S., C how A.W ., G uze L.B. A norec­ tal gonococcal infection: a clinical review / / A nn. Intern. Med. - 1977. - Vol. 86. - P. 340. 123. C atterall R .D . Sexually tran sm itted diseases o f the anus and rectum / / Clin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. — P. 659. 124. C enters for D isease C ontrol. Sexually transm itted diseases trea tm e n t guidelines / / M M W R .— 1993. — Vol. 42. — P. 1 -9 7 .

Г Л А В

Мал< в KOJ Дж аред

ВВЕДЕН

Эта гла] хирургиче' ных забол! малоинваэ ного лече! операции, нить как j Однако в инвазивнь разом изм пример — ки на ран трансанал] промежно лопроктол ходов и с< минимиза при лечен] ний колор В насто св я зи с к в колопро СТО ЛЬ

Ш И[

Л О С Ь в о вр С КО Й ЗОЛО!

са к лапа!: XX в. Пог и множест следовавш подходов, ные даннь сообщенш малоинваз сматривае! вмешатель ционного колоректа;

ГЛАВА

16 Ж

Ж Ь

М алоинвазивны е вм еш ател ьства в колопроктологии Д ж аред Торкингтон и А р а Д арзи

ВВЕДЕНИЕ Эта глава в основном посвящена обзору вариантов хирургических вмешательств, чем лечению конкрет­ ных заболеваний. Важно с самого начала понять, что малоинвазивное вмешательство — вариант возмож­ ного лечения, а не его цель. Аналогичные по сути операции, например колэктомию, возможно выпол­ нить как лапароскопически, так и открытым путем. Однако в некоторых ситуациях применение мало­ инвазивных технологий позволяет радикальным об­ разом изменить суть выполняемой операции. Яркий пример — локальное иссечение рака прямой киш­ ки на ранней стадии при помощи эндоскопической трансанальной операции вместо открытой брюшно­ промежностной экстирпации. Малоинвазивная колопроктология — сочетание инновационных под­ ходов и современных технологий, направленное на минимизацию операционной травмы, причиняемой при лечении различных часто встречаемых заболева­ ний колоректальной зоны. В настоящей главе мы рассмотрим ряд причин, в связи с которыми малоинвазивные вмешательства в колопроктологии не получили в Великобритании столь широкого распространения, как это ожида­ лось во время хирургического аналога калифорний­ ской золотой лихорадки, на фоне взрывного интере­ са к лапароскопической хирургии в начале 90-х гг. XX в. Помня о первоначальном всплеске интереса и множестве появившихся публикаций, а также по­ следовавшем развитии и модификации оперативных подходов, мы попытались собрать самые современ­ ные данные, не приводя обзор всего многообразия сообщений, относящихся к первому десятилетию малоинвазивной хирургии. В данном обзоре мы рас­ сматриваем аргументы за и против малоинвазивных вмешательств в колопроктологии, исходя из тради­ ционного деления на лапароскопическую хирургию колоректальной области и ТЭМХ.

УМЕНЬШЕНИЕ ТРАВМЫ, СВЯЗАННОЙ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ Номенклатура в разделе малоинвазивной хирургии была и по-прежнему остается запутанной [1]. Во мно­ гих источниках применяют различные термины — «малоинвазивная», «через мини-доступ», «лапароско­ пическая» и «лапароскопически ассистируемые» — которые могут описывать один или разные варианты вмешательств. Дальнейшее развитие подходов и вне­ дрение новых терминов, как, например, «мануаль­ но ассистируемая лапароскопическая», еще больше усилили существующую проблему. Термины «мало­ инвазивная» и «через мини-доступ» являются взаи­ мозаменяемыми. Они означают возможность выпол­ нения хирургического вмешательства из минимально возможного разреза. Это также может подразумевать выполнение лапароскопического вмешательства. Все вмешательства в колопроктологии, предполагающие резекцию или иссечение, подразумевают обязатель­ ное удаление образования. Измельчение удаленного образования в специальном контейнере и извлечение его через один из портов невозможно, если требуется патогистологическое исследование неизменного пре­ парата. В связи с этим истинно лапароскопической резекцией можно считать лишь лапароскопическую брюшно-промежностную экстирпацию, поскольку образование удаляется через промежностный доступ. Передняя резекция прямой кишки и колэктомия требуют выполнения разреза, хотя и маленького, для извлечения удаленного участка, а потому такие опе­ рации правильнее называть «лапароскопически ассистированными». Колоректальная хирургия требует достаточного для выполнения резекции или наложения обходного анастомоза доступа к пораженному органу. Самый простой и традиционный способ такого доступа — срединная лапаротомия. При выполнении, напри­ мер, передней резекции, которая требует не только

304 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

тазового доступа, но зачастую и мобилизации селезе­ ночного угла и части поперечной ободочной кишки, длинный срединный разрез нужен просто для того, чтобы получить доступ к разным отделам брюшной полости, где выполняются манипуляции. Такой раз­ рез, выполненный для доступа, служит причиной выраженных болей и ограничивает подвижность па­ циентов (со связанным с этим риском), может повы­ шать частоту нагноения раны и послеоперационных грыж, а также приводит к выраженному косметиче­ скому дефекту. Многие исследования, основываясь на определении воспалительных и белков острой фазы, указывают роль срединной лапаротомии в качестве основной травмы при абдоминальной хи­ рургии. Доказано, что при выполнении лапароско­ пических вмешательств показатели физиологических маркеров воспаления повышаются не столь значи­ тельно. Леюнг и соавт. [2] при помощи рандомизи­ рованного контролируемого исследования, вклю­ чавшего 34 пациента, выявили снижение уровней цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и С-реактивного белка при выполнении лапароскопической передней резекции по сравнению с открытой. л При сравнении открытой и лапароскопичеj * ской колэктомии в рандомизированном ис\УУ следовании, проведенном на 97 пациентах, ® были получены аналогичные результаты. Значимых изменений уровней кортизона и пролактина выявлено не было [3]. Однако Танг и соавт. [4], проведя рандомизиро­ ванное исследование с участием 236 пациентов, не выявили значимых различий системного иммунно­ го ответа при лапароскопических и традиционных открытых вмешательствах. В целом большинство фактов поддерживает гипотезу, что, несмотря на одинаковый объем вмешательства в брюшной по­ лости, общая травма организма уменьшается за счет минимизации доступа. Эти данные служат физио­ логическим фундаментом аргументации за выпол­ нение лапароскопических или малоинвазивных вме­ шательств. То есть, уменьшая травму, связанную с доступом, хирург минимизирует общую травму для организма пациента.

Другие эффекты малоинвазивных вмешательств (блок 16-1) Преимущества и недостатки лапароскопических вмеша­ тельств на колоректальной области по сравнению с открытыми Блок 1 6 - 1 .

П реи м ущ еств а

Менее выраженный ответ острой фазы Менее выраженный болевой синдром Скорейшее исчезновение пареза кишечника

Окончание блока 16-1 П реи м ущ еств а

для д вмеш СЛ0Ж1

•

Скорейшее возвращение к нормальной деятельности

•

Лучшие косметические результаты

•

Лучшие исходы лечения онкопатологии

Нед оста тки

•

Большая продолжительность вмешательства

•

Патофизиологические изменения, связанные с пневмоперитонеу-

обыч] возвр от то ко ол аргукнетр> Тр ганах

мом

уделу

•

Технически более сложная процедура

•

Ориентирование по двухмерному изображению при необходимости выполнения манипуляций в трех измерениях

•

Использование длинных инструментов

•

Потеря тактильной обратной связи

•

Необходимость прохождения подготовительных курсов

•

Высокая стоимость оборудования

•

Худшие исходы лечения онкопатологии

треб} нем прие: в ча< пери враш зивн поев; дока: техш циок и пр: лезн. жева пери ноет заци адап дищ нор\ еле :

Наложение пневмоперитонеума при малоинва­ зивных операциях служит причиной ряда потен­ циальных и действительно имеющих место физио­ логических изменений, связанных с повышением внутрибрюшного давления и усиливающихся за счет порой длительного нахождения пациента в положе­ нии Тренделенбурга. Детальное рассмотрение этих проблем приведено ниже при рассмотрении вопроса анестезиологического пособия. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде представляет сложную задачу, поскольку на индивидуальное восприятие боли и отношение к ней влияют многочисленные психологические, физио­ логические и патологические процессы. Однако ряд исследований указывает на меньшую интенсивность болевого синдрома у пациентов после лапароскопи­ ческой резекции в колоректальной области по срав­ нению с пациентами, перенесшими открытую опе­ рацию. л Брага и соавт. [5], основываясь на данных J ^ рандомизированного исследования 79 пациШ / ентов, утверждают, что лапароскопические ® колопроктологические операции приводят к меньшему ответу острой фазы и менее выра­ женному болевому синдрому. Во многих исследованиях в качестве критерия оценки используют продолжительность послеопера­ ционной госпитализации. Этот показатель зависит от множества различных факторов, включая моти­ вацию хирурга и пациента, семейные и социальные условия пациента, а также возможности оказания амбулаторной помощи. Тем не менее во многих ис­ следованиях указанный показатель используется

ОДИ1-

хиру рург Зс

ровл хир> бить ческ nept

не р одне ной лече ОбЪ5

фек' вpe^

ном трал в сс уме] ощ раш в ан

Технические нюансы • 305

для доказательства преимуществ лапароскопических вмешательств. В связи с аналогичными причинами сложно оценить показатели времени возвращения к обычной и трудовой деятельности. Во многом время возврата к обычной трудовой деятельности зависит от того, работает пациент по найму или нет. Одна­ ко опять-таки в некоторых исследованиях в качестве аргумента приводят меньшую продолжительность нетрудоспособности. Традиционно после крупных вмешательств на ор­ ганах брюшной полости хирурги много внимания уделяют возникающему парезу кишечника. Парез требует ограничения нагрузки на кишечник в ран­ нем послеоперационном периоде, с последующим приемом воды мелкими глотками, затем по 300 мл в час, и таким образом ориентируясь на характер перистальтики и отхождение газов, постепенно воз­ вращаясь к нормальному питанию. В эру малоинва­ зивных вмешательств пришлось переписать книги, посвященные данной проблеме. Вероятно, чтобы доказать преимущество новых лапароскопических технологий, малоинвазивные хирурги в послеопера­ ционном периоде разрешают своим пациентам пить и принимать пищу намного раньше. Кроме того, по­ лезными оказались новые идеи вроде использования жевательной резинки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет уменьшить продолжитель­ ность пареза, хотя и не влияет на сроки госпитали­ зации [7]. Данная философия довольно скоро была адаптирована для пациентов, оперированных тра­ диционным путем, и в настоящее время является нормой для многих хирургических отделений по­ сле плановых колопроктологических операций. Это один из путей, при помощи которых малоинвазивная хирургия внесла вклад в развитие традиционной хи­ рургии. За счет внедрения методов, ускоряющих выздо­ ровление после колоректальных операций, многие хирурги, оперирующие открытым путем, смогли до­ биться тех же улучшений физического и психологи­ ческого состояния в ближайшем послеоперационном периоде и сократить сроки госпитализации [8]. Тем не менее лапароскопию рассматривают в качестве одного из методов так называемой комбинирован­ ной реабилитации пациентов после оперативного лечения [9—111- Таким образом, ранние сообщения, объявлявшие о значительных положительных эф­ фектах лапароскопического подхода, в настоящее время должны быть пересмотрены с учетом круп­ номасштабных перемен в ведении пациентов после традиционных вмешательств. Это нашло отражение в современных сообщениях, которые указывают на уменьшение разрыва между лапароскопическими и открытыми операциями с точки зрения исходов опе­ рации (исчезновение пареза кишечника, потребность в анальгетиках и время госпитализации).

Наконец, вероятно, самым бесспорным аргумен­ том следует считать тот факт, что развитие лапаро­ скопической техники оказало огромное влияние на подход к косметическим результатам оперативного лечения. Стоит взглянуть с точки зрения косметиче­ ских результатов на некоторых пожилых пациентов, перенесших в юности аппендэктомию из большого разреза по Мак-Бурнею, который оставался откры­ тым и заживал грубым обезображивающим рубцом. В настоящее время ни один хирург не выполняет ап­ пендэктомию таким способом. И хотя устранение за­ болевания имеет первостепенное значение, мало кто из хирургов и еще меньше пациентов станут спорить с тем, что хороший косметический результат являет­ ся приятным дополнением к успешному исходу опе­ рации. И если верить, что в будущем единственным напоминанием о болезни у пациента останется по­ слеоперационный рубец, почему бы не сделать его аккуратным и косметически приемлемым? Сложно оценить, какое значение оказывает косметический дефект, связанный с операцией, на общее качество жизни пациента. Во многих исследованиях прово­ дится оценка качества жизни как вторичного пока­ зателя исхода оперативного лечения. Так называемое исследование COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy — Клинические результаты оперативного лечения), прове­ денное в США, указывает на лучшие резуль­ таты оценки качества жизни после лапаро­ скопических операций, однако лишь в не­ большие сроки после операции [12]. Влияют ли косметические результаты на качество жизни в отдаленные сроки, станет известно позже.

ТЕХНИЧЕСКИЕ НЮАНСЫ Малоинвазивные вмешательства требуют других навыков, нежели применявшиеся при открытых опе­ рациях. Эти навыки сводятся в основном к способ­ ности работать длинным неповоротливым инстру­ ментом, ориентироваться на сниженную тактиль­ ную чувствительность и воссоздавать трехмерную картину на основании двухмерного изображения, выводимого на монитор. С помощью двухмерного изображения хирургу необходимо выполнять мно­ жество сложных тонких моторных движений в трех плоскостях, обычно в нескольких областях брюш­ ной полости, что часто приводит к парадоксальным движениям рук в отношении кончика инструмента. Исследования эргономики показали, что хирурги во время лапароскопических вмешательств испытывают необычную физическую нагрузку по сравнению с от­ крытыми операциями [13, 14]. Более того, исследова­ ния изменчивости сердечного ритма у оперирующих хирургов позволяют предположить, что хотя лапаро­ скопическая операция представляет меньший стресс

306 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

для пациента, но приводит к большему стрессу для хирурга [15]. На раннем этапе становления малоин­ вазивной колоректальной хирургии сложности, свя­ занные с вышеперечисленными условиями, стано­ вились большим препятствием для многих хирургов, поскольку никакие подходы из открытой хирургии не позволяли подготовиться к новой технологии. Однако на настоящий момент подготовка дошла до уровня, когда лапароскопическая холецистэктомия стала стандартной операцией, выполняемой почти столь же повсеместно, что и грыжесечения при па­ ховых грыжах. Возможно, базовые навыки лапаро­ скопических манипуляций, освоенные хирургами на раннем этапе подготовки, позволят новым поколе­ ниям специалистов начинать с более сложных мало­ инвазивных колопроктологических вмешательств.

ПРИСТУПАЯ К РАБОТЕ

^ ^

Лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в 1987 г. [16] и к настоящему време­ ни стала «золотым стандартом» в лечении холецисти­ та, причем большинство хирургов после окончания обучения выполнили значительно больше лапароско­ пических холецистэктомий, чем открытых. Однако в лапароскопической колопроктологии (первая опера­ ция описана в 1991 г. [17]) эта тенденция не нашла поддержки, и при колопроктологической патологии лапароскопический подход в качестве первоочеред­ ного используют лишь в нескольких центрах Вели­ кобритании. В связи с этим в плане опыта ситуация обратная, когда имеется огромный опыт открытых колэктомий и небольшой (если есть вообще) опыт лапароскопических вмешательств. Это создает труд­ ности для хирургов, желающих использовать данную методику в своей практике. Чтобы приступить к выполнению лапароскопиче­ ских вмешательств, необходимо заранее продумать весь замысел и составить план. В идеале необходимо найти сведения о подходящих обучающих курсах на родине или за границей, посетить многие из доступ­ ных курсов и найти способного помочь наставни­ ка для первых нескольких случаев. Одним важным условием, необходимым для начала выполнения малоинвазивных вмешательств в колопроктологии, является оценка полной подготовленности анестези­ ологической службы, персонала операционного бло­ ка, ассистента и самого хирурга к новой методике. Для выполнения лапароскопических вмешательств в колоректальной области необходимо выделить от­ дельный день, чтобы избежать неминуемо возни­ кающего давления при внесении операции в общий список, поскольку первые вмешательства довольно длительны. Чрезвычайно полезно, если на первых порах в операциях участвует одни и те же анестезио­ лог, ассистент и операционный персонал, поскольку

это позволяет одновременно учиться всей операци­ онной бригаде. Невозможно выполнять малоинвазивные вмеша­ тельства на колоректальной области без необходи­ мого оборудования. К необходимому оснащению относятся лапароскопическая стойка с монитором, источником света, камерой и инсуфлятором, лапа­ роскопы, троакары и подходящие к ним инстру­ менты. Можно использовать камеры как с прямой (0°), так и со скошенной (30°) оптикой. Первые обе­ спечивают обзор прямо впереди, а последние дают освещение под углом и угол обзора, который не­ которые хирурги считают удобным для работы в ма­ лом тазу. Требуется ряд специальных инструментов, включая атравматичные кишечные зажимы (диа­ метром 5 мм) и шовные аппараты для эндоскопи­ ческой хирургии, которые позволяют производить прошивание и рассечение кишки под визуальным контролем, практически такж е, как и при открытых операциях. Особое внимание необходимо уделить различным вариантам режущих инструментов. Во многих случаях для рассечения могут использовать­ ся обычные лапароскопические ножницы или крю­ чок, соединенный с монополярным коагулятором. В настоящее время многие хирурги считают необходи­ мыми для рассечения тканей в большинстве случа­ ев такие технологии, как Harmonic Scalpel (Ethicon, США) или многоразовый аналог Sonosurg (Olympus, Великобритания). В обоих вариантах применяется ультразвуковая технология, при которой высоко­ частотные колебания активного лезвия вызывают сплавку ткани, обеспечивая безопасное разделение и гемостаз [18].

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ Доклад рабочей группы, возглавляемой профессо­ ром сэром Альфредом Кушиери, опубликованный в марте 1993 г., подчеркивает различия между мало­ инвазивными и открытыми операциями [19]. В сооб­ щении указывается, что появление малоинвазивной хирургии было во многом обусловлено технологиче­ ским развитием, а потому очевидна необходимость в разработке Королевским колледжем и ассоциациями специалистов практических руководств. В частности, в докладе рекомендовалось создать специализиро­ ванные регионарные подготовительные центры, ко­ торые обеспечили бы «интенсивную практическую подготовку по основным навыкам, необходимым для лапароскопической хирургии», а также были бы включены «в систему объективной оценки практиче­ ских навыков и технической подготовки». Факты показывают, что подготовка молодых хи­ рургов лишь на реальных пациентах обходится до­ статочно дорого вследствие увеличения продолжи­ тельности операций, необходимой для обучения.

Предоперационная подготовка • 307

Одно из опубликованных в Соединенных Штатах Америки сообщений, включающее оценку 62 типов оперативных вмешательств на примере 14 452 случа­ ев, указывает, что в 46 типах вмешательств время выполнения операции стажерами оказалось продол­ жительнее времени, необходимого подготовленному специалисту. Экстраполировав полученные данные, авторы подсчитали, что подготовка 1014 хирургов общего профиля обойдется ежегодно в 53 млн дол­ ларов [20]. Следствием этих оценок (не считая политических нюансов и ожиданий пациентов) является то, что больший объем профессиональной практической подготовки хирургов должен проводиться вне опе­ рационной не на реальных пациентах, а на специ­ альных симуляторах, изображающих пациента или его ткани. Королевский колледж хирургов Велико­ британии начал выполнять эти рекомендации путем проведения подобных курсов вроде курса базовых хирургических навыков, дающего начальное пред­ ставление о проведении операций из мини-доступов, и лицензирования специалистов, прошедших такое обучение. Использование симуляторов может по­ зволить обучающимся по мере совершенствования навыков подготовиться к выполнению первой опе­ рации на пациенте [21, 22]. Симуляторы также дают возможность воспроизвести нежелательный вариант хода операции, как, например, возникновение кро­ вотечения, и отработать тактику при таких ситуаци­ ях. Теоретически метод должен давать хирургам все­ сторонний опыт операционной тактики при возник­ новении всех вариантов осложнений. Подтверждая эту точку зрения, Сакир [23], являющийся и прак­ тикующим хирургом, и неофициальным лидером в малоинвазивной хирургии, утверждает, что «первое столкновение молодого специалиста с критической ситуацией не должно представлять собой реальный кризис». В заключение следует отметить, что подготов­ ка к выполнению лапароскопических вмешательств в колопроктологии в идеале должна начинаться с основательного опыта базовых навыков лапароско­ пических вмешательств, полученного на тренажере и на примере лапароскопических холецистэктомий в сочетании с всесторонней подготовкой по специаль­ ности «колопроктология».

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Показания для лапароскопических вмешательств три доброкачественных и злокачественных заболева■шях такие же, как и для открытых операций. Если тациент нуждается в операции, применение малоинизивного вмешательства может лишь поспособствоать этому. К специальным противопоказаниям, вы1уждающим оперировать открытым путем, относят

разлитой перитонит, токсический мегаколон и не­ проходимость в результате обтурации кишки опухо­ лью. Относительными противопоказаниями служат выраженное ожирение, выполненное ранее большое вмешательство на органах брюшной полости и тя­ желая патология сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Безоговорочным должен быть постулат, что пра­ вильный диагноз установлен еще до операции. Осо­ бенно это касается точной локализации участка, подлежащего резекции. В связи с ограниченной так­ тильной чувствительностью при лапароскопических вмешательствах в целом возможно удалить не тот участок кишечника, потерять зону поражения или пропустить синхронное поражение. Из этих сооб­ ражений следует рассмотреть вопрос о выполнении рентгеноконтрастного исследования, а не только эн­ доскопического, которое, как известно, нередко вво­ дит в заблуждение эндоскописта при определении точной локализации поражения. Мелкие поражения можно пометить во время предоперационного эндо­ скопического исследования с помощью туши. Во всех остальных отношениях предоперацион­ ная подготовка пациента перед лапароскопическим вмешательством на колоректальной зоне ничем не отличается от подготовки к открытой операции и включает подготовку кишечника, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболии и размет­ ку места выведения стомы. (Несмотря на подтверж­ дение данных различных источников, указывающих на малое значение подготовки кишечника на исход операции, при лапароскопических вмешательствах этот этап особенно важен в связи с возможной не­ обходимостью выполнения интраоперационной колоноскопии для локализации поражения.) И наконец, информирование пациента в обяза­ тельном порядке должно включать пояснения осо­ бых рисков лапароскопических вмешательств и разъ­ яснение вероятности перехода к открытой операции. В идеале приводимые данные должны отражать соб­ ственный опыт и наблюдения, хотя, по-видимому, обосновано будет называть частоту 20—30%, по­ скольку литературные данные указывают на частоту от 0 до 48%. Частота конверсии зависит не только от опыта хирургов, но и от отбора пациентов. Причины перехода к открытой лапаротомии разнообразны, от отказа оборудования, наличия плотных спаек и осо­ бенностей анатомии до прорастания опухоли. Кроме того, и это немаловажно, может наступить момент, когда продолжительность операции может свести на нет преимущества выполнения ее лапароскопически, и в таком случае следует переходить к открытому вмешательству.

308 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ Лапароскопическое вмешательство на колорек­ тальной области приводит к ряду физиологических изменений, возникающих отчасти в результате на­ ложения пневмоперитонеума, а с другой стороны, как адаптация к нахождению в положении Тренделенбурга, что необходимо для обеспечения хоро­ шего лапароскопического обзора тазовых органов. Оба этих фактора ограничивают подвижность диа­ фрагмы и вызывают нарушение дыхания. Однако в клинической практике эти потенциально возможные последствия выявляются не всегда. Рандомизиро­ ванное исследование 60 пациентов, которым выпол­ нялась лапароскопическая или открытая резекция участка ободочной кишки, показало, что малоинва­ зивные вмешательства оказывают меньшее влияние на функцию легких [24]. Пневмоперитонеум и по­ ложение Тренделенбурга могут оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему, например, за счет изменения венозного возврата. Продолжительная операция может привести к избыточному всасыва­ нию углекислого газа и метаболическому ацидозу. В связи с вышесказанным хирургу требуются хорошее взаимодействие с анестезиологической бригадой и стремление по возможности быстрее снять пневмо­ перитонеум.

ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Хотя практически все вмешательства в колопрок­ тологии могут выполняться лапароскопически, при некоторых состояниях эта методика особенно вос­ требована.

Болезнь Крона Болезнь Крона не излечивается хирургическими методами. Хирурги лечат лишь текущие симптомы, которые возникают у пациентов в связи с воспале­ нием, формированием свищей или стеноза участка кишки, который в таком случае подлежит резек­ ции. Следовательно, на протяжении жизни многие пациенты переносят неоднократные оперативные вмешательства. В связи с этим преимущества лапа­ роскопических вмешательств (хороший косметиче­ ский эффект, скорейшее возвращение к нормальной деятельности и потенциально меньшее количество спаек) особенно показаны этим, в большинстве мо­ лодым, пациентам [25]. Преимущества лапароскопи­ ческого вмешательства могут компенсировать слож­ ности, отмечаемые при болезни Крона: утолщенная брыжейка и хрупкая кишечная стенка, истощение и иммуносупрессия пациентов. Чаще всего болезнью Крона поражается терминальный отдел подвздош­ ной кишки, и операция илеоцекостомии у толстых

упитанных пациентов является самой простои для освоения подобных вмешательств. Во время опера­ ции важно осмотреть оставшуюся часть кишечника и ощупать ее на всем протяжении для выявления дру­ гих очагов поражения и оценки остающейся части кишки. Наконец, необходимо определить место вы­ полнения разреза для извлечения кишки. Учитывая, что в конечном итоге таким пациентам может по­ требоваться выведение илеостомы, благоразумно из­ бегать выполнения разрезов в правой подвздошной области. После полной мобилизации восходящей ободочной кишки не вызывает трудностей удалить ее через 3—4-сантиметровый разрез по срединной ли­ нии (частично маскируемый пупком), вывести петли кишечника и наложить анастомоз с механическим или ручным швом. л Результаты единственного опубликованного / ^ рандомизированного исследования, вклюШ |/ чающего 60 пациентов, перенесших откры­ та тую или лапароскопическую резекцию под­ вздошной и ободочной кишки по поводу болезни Крона, указывают на значительное преимущество лапароскопии в отношении восстановления функции легких, но при этом отмечают большую продолжительность операции и отсутствие значимой разницы в сроках госпитализации (5 сут после лапаро­ скопической и 6 сут после открытой резек­ ции) [26]. Сообщается о хороших результатах лапароскопи­ ческих вмешательств по поводу рецидива болезни Крона, но частота перехода к открытой лапаротомии в этих случаях выше [27, 28].

Рак Национальный институт усовершенствования кли­ нической медицины (NICE) в декабре 2000 г. издал собственные рекомендации по применению лапаро­ скопических вмешательств при раке колоректальной области [29]. Эти рекомендации сформулированы следующим образом: • при раке колоректальной зоны открытые вмеша­ тельства предпочтительнее лапароскопических; • лапароскопические вмешательства при раке коло­ ректальной области должны учитываться как часть рандомизированного контролируемого исследова­ ния. Эти рекомендации основываются на фактах, при­ веденных в литературных обзорах, данных Ассоциа­ цией эндоскопических хирургов Великобритании и Ирландии, данных производителей оборудования, профессиональных обществ, обществ пациентов, внешних экспертов и защитников интересов боль­ ного. В августе 2003 г. рекомендации Национального института усовершенствования клинической меди­ цины (NICE) подверглись пересмотру.

Pei шенс: ной ft ной ( троак пичес лапар ных с кишк логия циал! В свя лапар тивне зреш обрат честв опухс вызы СКОП1

го ог точю ния. бы п неаде или 1 ной J Дл

1996 вани: tional tal С

лапа] бор 1 прод пор 1 уже С блюд резу; данн стра! шате ты , 1 лим<] резе( опре, зулы П] ров : сл уж лапа разо] (Бер< из V чтоб чесю

Отдельные заболевания • 309

Рекомендации Национального института усовер­ шенствования клинической медицины в определен­ ной мере отражают серьезность проблемы, вызван­ ной сообщениями о метастазах в местах введения троакаров — потенциальном последствии лапароско­ пического вмешательства. Постулат о безопасности лапароскопического доступа при резекциях, связан­ ных с опухолями, является спорным. Рак ободочной кишки — вторая по распространенности онкопато­ логия на Западе, причем оперативное лечение потен­ циально приводит к выздоровлению в 50% случаев. В связи с этим особенно важно быть уверенным, что лапароскопическое вмешательство не менее эффек­ тивно, чем открытая операция. С технической точки зрения существуют опасения, что потеря тактильной обратной связи может приводить к большему коли­ честву действий с опухолью или даже к рассечению опухоли по неосторожности. Одним из факторов, вызывающих наибольшее беспокойство при лапаро­ скопической резекции, является опасность неверно­ го определения границ резекции и невозможность точного забора лимфатических узлов для исследова­ ния. При раке прямой кишки особенно важно, что­ бы граница резекции была циркулярной, поскольку неадекватное иссечение брыжейки прямой кишки или краев опухоли служит принципиальной причи­ ной локальных рецидивов. Для поиска ответов на указанные вопросы в 1996 г. по инициативе Совета медицинских исследо­ ваний было начато исследование CLASICC (Conven­ tional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorec­ tal Cancer — Традиционные вмешательства против

лапароскопических при колоректальном раке). На­ бор пациентов в рамках данного исследования еще продолжается. Хотя результаты исследования до сих пор не опубликованы, на нескольких конференциях уже были представлены демографические данные на­ блюдений за 794 пациентами. Эти предварительные результаты исследования CLAS1CC подтверждают данные рандомизированных исследований из других стран, указывающих, что лапароскопические вме­ шательства позволяют получить такие же результа­ ты, что и открытая операция в отношении биопсии лимфатических узлов и точности определения краев резекции. Однако важно осознавать, что в течение определенного времени недоступны отдаленные ре­ зультаты лечения. Проблема метастазов в местах введения троака­ ров заслуживает отдельного обсуждения, поскольку служит важнейшим аргументом против выполнения лапароскопического удаления злокачественных об­ разований. Первых сообщений об этом феномене (Берендс и др. [30] сообщили о трех случаях (20%) из 14 выполненных резекций) оказалось достаточно, чтобы внушить, что «следует избегать лапароскопи­ ческого удаления опухолей колоректальной зоны».

Вопрос, касающийся метастазов в месте введения троакаров, послужил толчком для множества ис­ следований возможного механизма, как, например, так называемый эффект «тяги дыма», образующийся при манипуляциях через инструментальный порт. В таком случае находящиеся в аэрозоле частицы опу­ холи по мере выхождения газа при снятии пневмоперитонеума имплантируются в область раны. Аналогичным фактором может служить использо­ вание увлажненного углекислого газа. Предложено множество профилактических мер, направленных на предупреждение метастазов в местах введения троакаров, например применение протекторов, за­ крывающих рану во время извлечения препарата. Истинный механизм возникновения таких метаста­ зов до сих пор неясен, однако круг проблем умень­ шился до двух основных вопросов. Во-первых, при более глубоком взгляде на традиционную операцию становится очевидно, что рецидивы в области по­ слеоперационных ран представляют проблему, ха­ рактерную для всех вмешательств, а не только осо­ бенностей лапароскопической техники. Во-вторых, первые сообщения о высокой частоте метастазов в местах введения троакаров не подтвердились в бо­ лее масштабных рандомизированных исследованиях, выполненных позднее и во второй половине послед­ него десятилетия (табл. 16-1). На настоящий момент среди хирургов имеется единое представление, что метастазы в местах введения троакаров не являются обязательной угрозой при лапароскопических резек­ циях ободочной кишки по поводу злокачественных поражений, а высокая частота таких метастазов на начальных этапах применения метода стала нежела­ тельным последствием процесса освоения хирургами новой методики. В этом отношении следует отметить аналогичную высокую частоту травм желчевыводя­ щих путей на начальном этапе внедрения лапароско­ пической холецистэктомии. Т а б л и ц а 1 6 - 1 . Метастазы в области введения троакаров (исследования,

включающие более 100 пациентов) К о л и ч е с тв о м е тас та зо в И сточ н и к

в м е с та х введ ения т р о а к а р о в / коли чества

П роцент

п ациентов

Люмли и соавт. (1996) [31]

1/103

1,0

Квок и соавт. (1996) [32]

1/83

1,2

Флешман и соавт. (1996) [33]

4/372

1,1

Франклин и соавт. (1996) [34]

0/180

0

Вукашин и соавт. (1996) [35]

5/480

1,1

Хашер и соавт. (1996) [36]

0/146

0

Лейси и соавт. (1997) [37]

0/106

0

310 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

Окончание табл. 16-1 К о л и ч е с тв а м е та с та з о в Источит

в м е с та х введ ения т р о а к а р о в / коли ч еств о

П ро ц е н т

п ац иентов

Филдинг и соавт. (1997) [38]

2/149

1,3

Лараш и соавт. (1997) [39]

0/108

0

Крое и соавт. (1997) [40]

1/134

0,9

Льюнг и соавт. (1999) [41]

1/217

0,65

Поулин и соавт. (1999) [42]

0/172

0

Шидек и соавт. (2000) [43]

1/399

0,25

16 /26 4 9

0,6

Вс е го

По данным Chung С., Tsang W., Kwok S., Li M. Laparoscopy and its current role in the management o f colorectal disease / / Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5 — P. 528—543, с разреш ения Blackwell Publishing Ltd.

Наиболее взрывным на настоящий момент оказалось сообщение из Барселоны [44], по­ священное вопросу лапароскопического уда­ ления рака колоректальной зоны. В этом хо­ рошо проведенном рандомизированном ис­ следовании, включающем 219 пациентов, страдающих раком ободочной кишки, лапаро­ скопические вмешательства не только показа­ ли преимущество в отношении осложнений, времени выздоровления и выписки из стацио­ нара, но и при мультифакториальном анализе также показали лучшую выживаемость у па­ циентов с III стадией заболевания. Последние данные, вроде приведенных выше, и факты, касающиеся метастазов в местах введения троакаров, во многом смягчили отношение к лапаро­ скопическим вмешательствам при раке колоректаль­ ной зоны, и крупнейшее исследование Великобри­ тании, посвященное этому вопросу (исследование CLASICC), завершилось выводом, что поспешные рекомендации Национального института усовершен­ ствования клинической медицины (NICE) нуждают­ ся в пересмотре.

Выпадение прямой кишки Описано множество вариантов оперативных вме­ шательств для лечения выпадения прямой кишки (см. главу 10). Принципиально все методы можно разделить на промежностные и абдоминальные вме­ шательства. Откровенно говоря, операции, выполня­ емые из промежностного доступа, характеризуются большим риском рецидива, но позволяют избежать риска и дискомфорта, связанных с вмешательствами на брюшной полости. Лапароскопические операции

при этом значительно менее болезненны, чем от­ крытые вмешательства на брюшной полости, и в то же время намного более эффективны, чем промеж­ ностные операции. Самое частое лапароскопическое вмешательство при данной патологии — шовная или степлерная ректопексия и ректопексия с резекцией участка кишки. Для сравнения лапароскопической и открытой ректопексии было проведено рандоми­ зированное исследование, включающее 40 пациен­ тов с полнослойным выпадением прямой кишки. Результаты исследования показали, что для паци­ ентов, оперированных лапароскопически, были ха­ рактерны значительно менее выраженный болевой синдром и более ранняя послеоперационная актив­ ность, хотя продолжительность операции оказалась больше [45]. Кроме того, опубликован целый ряд наблюдений за различными по количеству пациен­ тов группами. Результаты наблюдения за группой из 48 пациентов, которым была выполнена степлерная ректопексия (госпиталь Святой Марии), показали, что средняя продолжительность послеоперационно­ го стационарного лечения составила 5 дней, пере­ ход к открытому вмешательству был выполнен лишь в одном случае, а при наблюдении в течение 18 мес отмечено 2 рецидива [46]. Опубликованы данные и более масштабных исследований [47—49], однако на настоящий момент приведены результаты крат­ косрочного наблюдения и требуется контроль через более продолжительный срок. В целом опублико­ ванные данные указывают, что лапароскопическое лечение выпадения прямой кишки столь же эффек­ тивно в отношении функциональных результатов и частоты рецидивов, как и открытое вмешательство, но при этом имеет ряд преимуществ в ближайшие сроки после операции, включая менее выраженный болевой синдром и хорошие косметические резуль­ таты. Доброкачественный характер заболевания по­ зволяет избежать необходимости в резекции участка кишки в определенных границах, а потому могут в полной мере проявиться все преимущества мало­ инвазивного вмешательства. Чаще всего выпадение прямой кишки встречается у пациентов пенсион­ ного возраста, которые тяжело переносят открытые вмешательства на брюшной полости. Хотя для этой группы пациентов рекомендуется выполнять про­ межностные вмешательства, но их функциональные результаты не столь хороши. Таким образом, лапа­ роскопические операции расширяют спектр паци­ ентов, которым может быть выполнена абдоминаль­ ная ректопексия.

Дивертикулярная болезнь Использование лапароскопических операций при дивертикулярной болезни имеет определенное преи­ мущество, поскольку нет необходимости в соблюде­

Отдельные вмешательства • 311

нии мер, связанных с онкопатологией, но при этом есть и недостатки, так как дивертикулярная болезнь может представлять одни из самых сложных ситуа­ ций для абдоминальных хирургов. Дивертикулярная болезнь может сопровождаться свищевыми пораже­ ниями, формированием абсцессов и тяжелым вос­ палением. Результаты многоцентрового исследова­ ния, включающего более 300 пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, указывают в целом на переход к открытому вмеша­ тельству в 7,2% случаев [50]. В менее тяжелых слу­ чаях, например при стенозе или при повторяющихся эпизодах воспаления, частота конверсии составила 4,8% по сравнению с 18,2% при осложненной дивертикулярной болезни. В последней группе была выше и частота осложнений (31,8% по сравнению с 14,8%). В другом исследовании, включающем 170 пациентов, сообщается о меньшей частоте перехода к открытому вмешательству (4%) и лучших функциональных ре­ зультатах [51]. В целом опубликованные данные [52, 53] указывают на значительную роль лапароскопиче­ ской техники в лечении дивертикулярной болезни. Д руги е за б о л ева н и я С помощью лапароскопической техники может проводиться лечение еще ряда заболеваний, включая функциональные поражения кишечника с отсутстви­ ем кишечной активности, эндометриоз, заворот ки­ шок и сегментарные резекции при полипах ободоч­ ной кишки. Более того, лапароскопия (особенно в сочетании с лапароскопической ультрасонографией) играет определенную роль для определения стадии колоректального рака при наличии неоднозначных поражений печени по данным КТ или обычного УЗИ .

О ТД ЕЛ ЬН Ы Е ВМ ЕШ АТЕЛЬСТВА

Хотя настоящая глина и не имеет целью дать все­ стороннее руководство по операционной технике, следующий раздел может помочь в оценке некото­ рых аспектов отдельных оперативных вмешательств и их применения при конкретных заболеваниях. Л а п а р о с к о п и ч е ск и е вм еш ательства в кол опроктол оги и

Правосторонняя гемиколэктомия Правосторонняя гемиколэктомия, или резекция илеоцекального угла, — удобная операция для по­ лучения опыта на этапе освоения лапароскопиче­ ских вмешательств. В этой операции используются различные необходимые навыки разделения тканей, и, хотя препарирование происходит внутри полости, пересечение сосудов может выполняться как лапаро­ скопически, так и через небольшой разрез (при не-

Ри с . 1 6 - 1 . Вид пациента с болезнью Крона после операции — резекции

илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки. Виден разрез, ча­ стично спрятанный в области пупка, использовавшийся для извлечения препарата.

обходимости). Резекция участка кишки и наложение анастомоза производятся экстракорпорально, через разрез, который может быть выполнен в различных областях. Мы считаем лучшим вариантом разрез в области пупка, продленный на 3 см по срединной линии (рис. 16-1). Такой разрез обеспечивает мини­ мальное натяжение поперечной ободочной кишки, а сам большей частью спрятан в области пупка.

Резекция сигмовидной кишки/передняя резекция В целом выполнение левосторонней резекции требует 4—5 портов, расположенных, как показано на рис. 16-2. Мобилизацию кишки производят ла­ пароскопически. Принципиально существует два метода мобилизации: традиционная мобилизация вдоль белой линии Тольда или доступ от центра к периферии, при котором на раннем этапе можно вы­ делить нижние брыжеечные сосуды. Мобилизацию нисходящей ободочной и сигмовидной кишки про­ изводят в положении Тренделенбурга, а мобилиза­ цию селезеночного угла — в обратном положении. Прямую кишку, если это необходимо для полного иссечения брыжейки, мобилизуют книзу до тазового дна, причем преимущество оптического увеличения при лапароскопической операции позволяет произ­ водить препарирование с сохранением нервов. По­ сле этого при помощи сшивающего аппарата для эндоскопического наложения анастомозов на ЖКТ пересекают прямую кишку на намеченном уровне. При низком уровне пересечения прямой кишки же­ лательно использовать сшивающий аппарат с вра­ щающейся головкой, что позволяет уменьшить угол отсечения. Небольшой разрез выполняют или в ле-

312 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

что отсечение проксимального отдела кишки должно выполняться до начала промежностного этапа, по­ скольку произвести эти манипуляции после снятия пневмоперитонеума достаточно сложно и потенци­ ально опасно.

Ректопексия

Р и с. 1 6 - 2 . Один из возможных вариантов расположения троакаров при лапароскопической резекции сигмовидной кишки.

вой подвздошной области, расширяя разрез для вве­ дения троакара, или над лоном по Пфанненштилю. Последний вариант предпочтительнее, поскольку при необходимости может быть расширен для облег­ чения доступа к тазу и более удобно расположен с точки зрения косметического результата. Используя протектор для раны или без него, через этот разрез выводят проксимальную часть к и ш к и и участок, под­ лежащий резекции, и определяют границы резекции. После пересечения и удаления препарата в культю вводят опорную браншу сшивающего аппарата, на­ кладывают кисетный шов и вправляют кишку обрат­ но в брюшную полость. Маленький разрез зашивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Анастомоз накладывают внутри полости, соединяя опорную браншу со сшивающим аппаратом, введенным через культю прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация Брюшно-промежностная экстирпация и ректо­ пексия без резекции кишки, вероятно, единствен­ ные по-настоящему лапароскопические операции в колопроктологии. При этих операциях в отличие от остальных нет необходимости в выполнении разре­ за для вскрытия брюшной полости: при ректопексии нет препарата для удаления, а при брюшно­ промежностной экстирпации препарат удаляется через разрез в промежности, как и при обычной операции. Абдоминальная часть операции произво­ дится так же, как при передней резекции (см. выше). Однако ключ операции состоит в том, что абдоми­ нальный этап выделения завершается циркулярно на уровне копчика, а оставшаяся часть операции вы­ полняется из промежностного доступа, что обеспе­ чивает надежное удаление опухоли и окружающих тканей. Один из технических нюансов состоит в том,

Лапароскопическая ректопексия требует мобили­ зации прямой кишки до тазовогодна без пересечения боковых связок, поскольку это позволяет снизить ча­ стоту запоров в послеоперационном периоде. После этого прямую кишку швами или скобами фиксируют к мысу крестца. Примечательно, что это единствен­ ная лапароскопическая операция в колопроктологии, при которой обычно требуется наложение швов, хотя этот навык может потребоваться при неожиданных ситуациях во время любого вмешательства. Если при операции требуется выполнение резекции, ее вы­ полняют, как и переднюю резекцию, из небольшого разреза в левой подвздошной области, через который удаляют участок кишки и вводят опорную браншу сшивающего аппарата. О б р а т н а я о п е р а ц и я Х а р т м а н н а (за к р ы т и е кол остом ы )

У многих пациентов, перенесших по экстренным показаниям операцию Хартманна с резекцией пора­ женного участка кишки (обычно сигмовидной или верхней части прямой кишки), стома остается по­ жизненно. Причины для этого многообразны: ста­ дия заболевания или сопутствующая патология мо­ гут сделать необоснованной операцию по закрытию стомы; пациент (и хирург) может не желать выпол­ нения более тяжелой операции; и часто эти пациен­ ты не имеют приоритета и без того в напряженной практике колопроктологов. Малоинвазивный подход к лечению таких пациентов может оказать влияние на некоторые, но не на все из этих факторов. Лапа­ роскопия позволяет избежать повторного большого разреза по срединной линии, сопровождающегося повышенным риском послеоперационной раневой инфекции, связанной с закрытием стомы. Кроме того, потенциальная возможность менее выраженно­ го болевого синдрома и скорейшего выздоровления могут сделать операцию более привлекательной для пациентов. Первый этап операции состоит в мо­ билизации стомы традиционным путем до полного освобождения. Затем в кишку вводят головку сши­ вающего аппарата, зашивают культю кисетным швом и погружают кишку в брюшную полость. Введя в брюшную полость палец через исходную рану, мож­ но с его помощью безопасно в в е с т и первый троакар в области пупка. После закрытия исходной раны и наложения пневмоперитонеума выполняют выде­ ление культи прямой кишки. Этот этап проходит

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия • 313

значительно проще, если во время первичной опе­ рации препарирование в области таза не произво­ дилось или производилось в малом объеме. Введение зонда в прямую кишку облегчает поиск и выделение культи. После этого обычным способом накладыва­ ют анастомоз «конец в конец». Самым большим пре­ пятствием при такой операции служит наличие плот­ ного спаечного процесса в газу, что бывает самой частой причиной конверсии. Рандомизированных контролируемых исследований по лечению пациен­ тов данной группы не производилось, однако ряд не­ больших исследований подтверждает эффективность лапароскопической операции [54, 55]. М ануально а сси сти р у е м ы е л а п а р о ск о п и ч е ск и е вм еш ательства

Мануально ассистируемые лапароскопические операции — более поздняя методика, чем обычные лапароскопические вмешательства. Аргументом в пользу таких вмешательств в хирургии, связанной с резекцией участков кишки, служит то, что если необ­ ходим разрез для извлечения удаляемого материала, почему не начать с этого операцию и не ввести туда руку. Методика подразумевает введение в брюшную полость руки через мини-лапаротомный разрез, при этом герметизация разреза обеспечивается при по­ мощи одного из промышленно выпускаемых вари­ антов муфт или рукавов. При данной методике рука используется, как и при открытом вмешательстве для пальпации органов или опухолей, атравматичного натяжения тканей, определения сосудов и тупого разделения вдоль тканевых слоев, а также позволяет произвести пальцевое прижатие места кровотече­ ния до его остановки на протяжении. Кроме того, в пользу этого метода стоит сказать, что он эконо­ мичнее полностью лапароскопического вмешатель­ ства, поскольку уменьшается количество вводимых троакаров и необходимого инструмента. Привержен­ цы метода в качестве аргумента указывают также, что этой методике проще научиться, чем полностью лапароскопическому подходу. Безусловно, данный метод может служить промежуточной ступенью в подготовке к лапароскопическим вмешательствам, а также стать полезным вариантом при рассмотрении вопроса о переходе к открытой лапаротомии. ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ

Лапароскопические вмешательства обычно описы­ ваются как новая методика. На самом деле лапароско­ пическая колопроктология распространена уже более 10 лет. Несмотря на это, метод не нашел в повсед­ невной практике колопроктологов такого примене­ ния, как лапароскопическая холецистэктомия, став­ шая «золотым стандартом» хирургического лечения желчнокаменной болезни. Причины этого кроются в

сложности вмешательств и данных ранних исследова­ ний по эффективности методики и ее безопасности при онкопатологии. При взвешенном обзоре стано­ вится очевидным, что лапароскопические вмешатель­ ства не просто приемлемы, но и более выгодны для ряда пациентов. Как специалисты, мы хорошо пред­ ставляем малую эффективность адъювантной химио­ терапии для определенных групп пациентов и потому поддерживаем развитие лапароскопической хирургии как метода, характеризующегося меньшим болевым синдромом, более быстрым выздоровлением и, что особенно заметно для пациентов, лучшим косметиче­ ским эффектом. Наконец, в более информированном обществе спрос на лапароскопические вмешательства в колопроктологии может привести к формированию устойчиво развивающейся субспециальности среди кол опроктологов.

ТРАНСАНАЛЬНАЯ ЭНД ОСКОПИ ЧЕСКАЯ М И КРО ХИ РУРГИ Я

Развитие новых технологий часто вновь разжигает интерес к старым идеям. Так и концепция местного иссечения локальных поражений прямой кишки не нова. Хорошо разработанный метод иссечения опу­ холей через задний проход по Парксу, а также два других варианта методики с рассечением сфинкте­ ра — по методу Краске [56] и Йорка Мэйсона [57] — на протяжении небольшого времени имели большую популярность. Внедрение ТЭМХ, предложенной Бьюсом и соавт. в 1984 г. [5 8 ], стало предвестником роста количества пациентов, которым выполняется локальное удаление образований, а также привело к расширению показаний для таких операций. Совме­ щение концепции местного иссечения с малоинва­ зивными хирургическими технологиями значительно расширило область прямой кишки, доступной для удаления опухолей через задний проход. Совершенно бесспорна приемлемость локального удаления путем ТЭМХ или иссечение через задний проход по методу Паркса в случае доброкачествен­ ных поражений, а также для устранения симптомов, вызванных опухолью прямой кишки при невозмож­ ности проведения пациенту большой полостной опе­ рации в связи с сопутствующей патологией и при неоперабельных опухолях. Однако существуют про­ тивоположные взгляды на применение локального удаления в случае потенциально операбельных опу­ холей прямой кишки. Традиционное хирургическое лечение подразумевает иссечение широкого сегмен­ та кишки, содержащего опухоль, и лимфососудистую диссекцию. Открытое удаление отчасти служит для лечебных целей за счет удаления любых остаточных или метастатических поражений, а с другой стороны, имеет прогностическое значение, поскольку позво­

314 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

ляет точно определить стадию заболевания. Таким образом, локальное удаление опухоли, в отличие от открытого вмешательства, мешает получить потен­ циально важные данные о радикальности лечения и прогнозе заболевания. Аргумент в пользу локального удаления: некоторые опухоли имеют столь малую вероятность метастазов в лимфатические узлы, что небольшой риск более чем оправдан возможностью избежать осложнений и смертности, связанных с большими полостными вмешательствами, сопровождающимися резекцией участка кишечника. Таким образом, суть проблемы сводится к возможности прогноза поражения лим­ фатических узлов при помощи традиционных мето­ дов предоперационного обследования. Лучевые методы предоперационного обследования при злокачественных опухолях прямой кишки сводят­ ся в основном к двум основным методам — МРТ и ЭУЗИ. Принимая во внимание решающее значение для оценки краев резекции циркулярного распростра­ нения опухоли при запущенных поражениях прямой кишки, преимущество имеет МРТ. Однако при по­ пытке установить различие между Т, (достигает подслизистого слоя) и Т2(прорастает сквозь подслизистый слой) ключевое значение имеет большее простран­ ственное разрешение ЭУЗИ. Однако, хотя этот метод хорош для определения стадии Т, различные исследо­ вания по оценке эффективности ЭУЗИ прямой киш­ ки для оценки поражения лимфатических узлов (N) не обнаружили значительных отличий от первых ис­ следований Бейнона и соавт., определивших точность выявления пораженных и непораженных лимфатиче­ ских узлов — 78% [59]. Важность точного определения стадии опухоли прямой кишки становится особенно очевидной при рассмотрении первой в своем роде ра­ боты Германека и Гала [60], исследовавших препараты после полной радикальной резекции в 1588 случаях рака прямой кишки и выявивших низкий риск воз­ никновения рака в лимфатических узлах в 3% случаев и высокий риск в 12% (табл. 16-2). Т,, которые определяют риск возникновения метастазов в лимфатические узлы Та б л и ц а 1 6 - 2 . Характеристики опухолей

Н изкий р и с к *

Диаметр опухоли (см) Степень дифференцировки

Вы сокий р и с к **

<3

>3

Хорошая/

Слабая/

умеренная

перстневидно-клеточный рак

Прорастание в

Нет

Есть

Нет

Есть

лимфатические структуры Прорастание в сосудистые структуры

* Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 3%. ** Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 12%.

По данным Hermanek P., Gall F. Early (microinvasive) colorectal can­ cer. Pathology, diagnosis, surgical treatment / / Int. J. Colorectal Dis. — 1986. — Vol. 1 — P. 79^84, с разрешения Springer-Verlag ©.

Эти данные перекликаются с утверждением Локхарт-Мамери и Дюка, выделивших в 1952 г. три фактора, влияющих на возникновение локальных рецидивов после локального иссечения, — глубина инвазии, степень злокачественной трансформации и адекватное иссечение тканей вокруг опухоли [61]. Помня об этом, целесообразно отбирать для лече­ ния методом ТЭМХ опухоли размером менее 5 см, хорошо или умеренно дифференцированные, соот­ ветствующие стадии Т, по данным ЭУЗИ прямой кишки. М ЕТОД ИКА

Все пациенты должны быть проинформированы о возможности перехода к открытой лапаротомии при возникновении осложнений или если опухоль ока­ жется большей протяженности, но при этом опера­ бельной. Подготовка кишечника, антибиотикотерапия и профилактика тромбоэмболических осложне­ ний проводятся так же, как и при других операциях на кишечнике. Выполнение вмешательств с применением ТЭМХ возможно на всем протяжении прямой кишки, за исключением опухолей в передней части верхней трети прямой кишки, к иссечению которых необ­ ходимо подходить с осторожностью, поскольку при полнослойном иссечении можно попасть в брюш­ ную полость. Пациент располагается так, чтобы подлежащее удалению образование находилось вни­ зу. Это условие требует осторожности при опухолях передней локализации, поскольку пациент балан­ сирует на столе в коленно-локтевом положении с полностью согнутыми бедрами и коленями. Опера­ ционный ректоскоп диаметром 4 см имеет 4 герме­ тичных порта для введения инструмента для захвата, резания, коагуляции и аспирации. Визуализация в прямой кишке поддерживается за счет постоян­ ной инсуфляции углекислого газа и необычной для малоинвазивной хирургии сложной системы бинокулярного обозрения, обеспечивающей опе­ рирующему хирургу трехмерную визуализацию (в отличие от обычной двухмерной). С помощью про­ стого соединения можно вывести изображение на телевизионный монитор, что позволяет ассистенту и операционной сестре следить за ходом операции. Это чрезвычайно необходимо для обучения. Хирург рассекает ткань на полную или частичную толщину стенки в области поражения. Преимуще­ ство полнослойного иссечения состоит в большей надежности удаления опухоли и возможности ско­ рейшего и более простого исследования препарата. Образующийся дефект может быть ушит или оста­

ется с б]

ИССЕ стол

ДИМ обЛс ослс КЛ1 р

ных ятш ни я

ослс рас> свш сист когс

nOCJ одн< лоп onei не. T3N рещ ват 50 г удал ная был пащ случ разо став Н npoi анал 1983 спек злок вме: выш Резу Кож чени циер

ПОЛЬ след запу Н имее

тоди ноет

подр

Ключевые положения « 3 1 5

ется открытым при условии, что он не сообщается с брюшной полостью. Недостаток полнослойного иссечения состоит в том, что, если результаты ги­ стологического исследования указывают на необхо­ димость радикальной резекции, к моменту операции область поражения оказывается поврежденной, а это осложняет выполнение вмешательства. КЛИ НИ ЧЕСКИ Е ИСХОДЫ

Результаты нескольких исследований, посвящен­ ных применению ТЭМХ, указывают на благопри­ ятные исходы в большинстве случаев (осложне­ ния выявляются с частотой 0—14%). Сообщают об осложнениях в виде кровотечений, перфораций, расхождения швов, образования ректовагинальных свищей и осложнениях со стороны мочевыводящей системы. Существовали опасения, что введение та­ кого большого инструмента через сфинктер может послужить причиной функциональных нарушений, однако они не подтвердились в крупных физио­ логических исследованиях. Смертность при этих операциях находится на чрезвычайно низком уров­ не. Основным критерием успешного выполнения ТЭМХ-вмешательства служит отсутствие локального рецидива. Уинд и соавт. [62] провели рандомизиро­ ванное контролируемое исследование, включающее 50 пациентов с раком прямой кишки Тг ТЭМХудаление было выполнено 24 пациентам, а радикаль­ ная резекция сегмента кишки — 26. После ТЭМХ был выявлен один локальный рецидив, а в группе пациентов после радикальной резекции в одном случае выявлены отдаленные метастазы. Таким об­ разом, 5-летняя выживаемость в обеих группах со­ ставила 96%. Наиболее обширный анализ применения ТЭМХ проведен родоначальниками метода [63]. Они про­ анализировали данные о 326 пациентах начиная с 1983 г., причем 274 пациента были включены в про­ спективное клиническое исследование. В группе со злокачественными поражениями продолжительность вмешательства и количество осложнений оказались выше в связи с большей протяженностью резекции. Результаты другого исследования, проведенного Колоном, показывают на успешные результаты ле­ чения в 84% случаев из 286 прооперированных па­ циентов [64]. Радикальное вмешательство было вы­ полнено в 7,6% случаев, когда гистологическое ис­ следование выявило слабодифференцированную или запущенную опухоль. Несмотря на успешные результаты, на практике имеется ряд препятствий на пути внедрения этой ме­ тодики — высокая стоимость оборудования и слож­ ность обучения, поскольку методика в основном подразумевает действие одного хирурга.

ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ

Локальное иссечение поражений имеет все преиму­ щества малоинвазивной хирургии. Удается избежать больших резекций с присущей им летальностью, вы­ сокой частотой выведения колостомы и нарушения функции сфинктера. В то же время для профилакти­ ки рецидива необходимо быть уверенным в полноте локального иссечения. Безусловно, опубликованные результаты впечатляют. К сожалению, маловероятно, что этот навык будет освоен всеми колопроктологами или хотя бы войдет в арсенал каждой клини­ ки, поскольку количество случаев, подходящих для такого вмешательства, составляет лишь малую часть общего распространения данной патологии. В конце концов ТЭМХ является методикой для выполнения лишь локального удаления. В конкретных случаях, когда возможно выполнение локальной эксцизии, информирование пациента сводится к приведению статистических данных, касающихся конкурирую­ щего риска, что создает у пациента лишь общее представление. Некоторые пациенты, напуганные диагнозом рака, считают неприемлемым выполнение локальной эксцизии, даже в случае опухолей с ма­ лым риском. Другие же, будучи информированы со­ ответствующим образом, понимают потенциальные преимущества данного метода. КЛ Ю ЧЕВЫ Е ПОЛОЖ ЕНИЯ

• Доказано преимущество лапароскопических вме­ шательств в уменьшении ответа острой фазы, свя­ занного с операционной травмой. • Объем преимуществ лапароскопического метода в колопроктологии значительно сузился с внедре­ нием более интенсивных мер комбинированного воздействия на пациента в пред-, после- и опера­ ционном периоде. • Лапароскопические вмешательства особенно по­ казаны при болезни Крона, когда на протяжении жизни пациенты переносят несколько операций. • Современные результаты указывают на как ми­ нимум равную онкологическую безопасность ла­ пароскопических вмешательств, хотя отдаленные результаты крупных рандомизированных исследо­ ваний пока недоступны. • Применение методов ТЭМХ расширяет область прямой кишки, доступную для локального иссече­ ния рака прямой кишки. • На основании данных предоперационного обсле­ дования получены испытанные и проверенные критерии прогноза низкого риска метастазирования рака прямой кишки в лимфатические узлы. • Расширение этих критериев требует применения адъювантной терапии и в идеале должно прово­ диться в условиях серьезного исследования.

316 • Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии

СП И СО К Л И ТЕРАТУРЫ 1.

2.

4.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

M a th u r P., Seow -C hoen F. T he difference betw een lap­ aroscopic and keyhole surgery / / Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90 - P. 1029-1030. Leung K.L., Lai P.B., H o R.L. et al. System ic cytokine re ­ sponse after laparoscopic-assisted resection o f rectosigm oid carcinom a: a prospective random ized trial / / A nn. Surg. — 2000. - Vol. 231 — P. 5 0 6 -5 1 1 . D elgado S., Lacy A., Filella X. et al. A cute phase response in laparoscopic and open colectom y in colon c an c er / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44 — P. 638—646. Х орош ий п ри м ер иссл едован и й , п освящ ён н ы х оц ен ке ответа острой ф азы при л ап ар о ск о п и ч еск и х в м еш а­ тельствах. T ang C .L., Eu K.W ., Tai B.C., Soh J.G ., M acH in D ., Seow -C hoen F. R andom ized clinical trial o f the effect o f open versus laparoscopically assisted colectom y o n system ic im ­ m unity in patients with colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 2001. - Vol. 88 - P. 8 0 1 -8 0 7 . Braga М ., Vignali A., Z uliani W. et al. M etabolic and func­ tional results after laparoscopic colorectal surgery: a ra n ­ dom ized, controlled trial / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45 - P. 1070-1077. Ещ ё один хорош ий п ри м ер работы в области п а т о ф и ­ зи ологии при л ап ар о ск о п и ч еск и х вм еш ательствах. Braga М ., Vignali A., G ia n o tti L. et al. L aparoscopic versus open, colorectal surgery: a random ized trial o n sh o rt-term outcom e / / A nn. Surg. — 2002. — Vol. 236 — P. 7 5 9 -7 6 6 ; disscussion 767. Asao Т., K uw ano H ., N akam ura J., M orinaga N ., H irayam a I., Ide M. G u m chew ing enhances recovery from p o st­ operative ileus after laparoscopic colectom y / / J. Am. Coll. Surg. - 2002. - Vol. 195 - P. 3 0 -3 2 . A nderson A., M cN aught C ., M acFie J., T ring I., B arker P., M itchell C. R andom ised clinical trial o f m ultim odal o p ti­ m isation and standard perioperative surgical care / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90 - P. 1497-1504. Senagore A., Duepree H., Delaney C., Brady K., Fazio V. R e­ sults o f a standardised technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy: a 30-m onth experience / / Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46 — P. 503-509. K ehlet H., W ilm ore D. M ultim odal strategies to im prove surgical outcom e / / Am. J . Surg. — 2002. — Vol. 183 — P. 6 3 0 -6 4 1 . W ilm ore D., K ehlet H. M anagem ent o f patients in fast track surgery / / Br. M ed. J. - 2001. - Vol. 322 - P. 4 7 3 -4 7 6 . W eeks J., N elson H., G elber S., Sargent D., S chroeder G . S hort-term quality-of-life outcom es following laparoscopicassisted colectom y vs. open colectom y for colon cancer: a random ised trial / / JA M A. — 2002. — Vol. 287 — P. 3 2 1 -3 2 8 . G illette J., Q uick N ., A drales G ., Shapiro R., Park A. C hanges in postural m echanics associated w ith different types o f m inim ally invasive surgical training exercises / / Surg. E ndosc. - 2003. - Vol. 17 - P. 2 5 9 -2 6 3 . B erguer R. Surgical technology a n d the ergonom ics o f laparoscopic instrum ents / / Surg. E ndosc. — 1998. — Vol. 12 - P. 4 5 8 -4 6 2 . B ohm B., R otting N., Schwenk W ., G rebe S., M ansm ann U. A prosepctive random ised trial o n heart rate variability o f the surgical team during laparoscopic and conventional sigm oid resection / / Arch. Surg. —^ 2001. — Vol. 136 — P. 305.

16. D ubois E., Icard P., Berthelot G ., Levard H. Coelioscopic cholecystectom y: prelim inary report o f 36 cases / / Ann. Surg. - 1990. - Vol. 211. - P. 6 0 -6 2 . 17. Jacobs М ., Verdeja J., G oldstein H. M inim ally invasive co­ lon resection (laparoscopic colectom y) / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1991. — Vol. 1 — P. 144—150. 18. G ossot D ., Buess G ., C uschieri A. et al. U ltrasonic dissection for endoscopic surgery / / The EAES Technology Group / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13 — P. 4 1 2 -4 1 7 . 19. C uschieri A. M inim al access surgery: im plications for the N H S . — London: D ep artm en t o f H ealth and the Scottish Office H om e and H ealth D ep artm en t, 1993. 20. Bridges М ., D iam ond D . T he financial im pact o f teaching surgical residents in the operating room / / Am . J. Surg. — 1999. - Vol. 177 - P. 2 8 -3 2 . 21. H u n te r J. T he learning curve in laparoscopic cholecystec­ tom y / / M inim . Invasive T her. Allied T echnol. — 1997. — Vol. 6 - P. 2 4 -2 5 . 22. Lirici M. N ew techniques, new technologies and educa­ tional im plications / / M inim . Invasive T her. Allied Tech­ nol. - 1997. - Vol. 6 - P. 102-104. 23. Sackier J. Evaluation o f technical surgical skills: lessons from m inim al access surgery / / Surg. E ndosc. — 1998. — Vol. 12 - P. 1109-1110. 24. Schw enk W ., B ohm B., W itt C ., Junghans Т., G rundel K., M uller J.M . P ulm onary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a random ized controlled evaluation / / A rch. Surg. — 1999. — Vol. 134 — P. 6-12: discussion 13. 25. D unker М ., Stiggelbout A., Van H ogezand R., Ringers J., G riffioen G ., B em elm an W. Cosm esis and body image after laparoscopic-assisted and open ileocolic resection for Crohns disease / / Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12 — P. 13341340. M ilsom J., H a m m erh o fer K., B ohm B., M arcello P., Elson P., Fazio V. Prospective random ised trial comparing laparoscopic vs conventional surgery for refractory ileo­ colic C ro h n ’s disease / / Dis. C olon R ectum . — 2001. — Vol. 44 — P. 1 -8 . О дно и з нем н оги х ран д о м и зи р о в ан н ы х исследований, п о с в ящ е н н ы х о ц е н к е к л и н и ч еск о го эф ф ек т а лапаро­ скоп и чески х оп ер ац и й п ри б олезни К рона. 27. Schm idt С., T alam ini М ., K aufm an Н., L illiem oe К., Learn P., Bayless Т. L aparoscopic surgery for C rohn's disease: reasons for conversion / / A nn. Surg. — 2001. — Vol. 233 — P. 7 3 3 -7 3 9 . 28. Evans J., Poritz L., M acrae H.. Influence o f experience on laparoscopic ileocolic resection for C rohn's disease / / Dis. C olon R ectum . - 2002. - Vol. 45 — P. 1595-1600. 29. N ational Institute for Clinical Excellence. G uidance on the use o f laparoscopic surgery for colorectal c a n c e r // Technology Appraisal G uidance No. 17. — London: N IC E , 2000. 30. B erends F., K azem ier G ., B onjer H ., Lange J. Subcutaneous m etastases after laparoscopic colectom y / / L ancet. — 1994. - Vol. 344 - P. 58. 31. L um ley J.W ., Fielding G .A ., R hodes М ., N a th an so n L.K., Siu S., Stitz R.W. L aparoscopic-assisted colorectal surgery'. Lessons learned from 240 consecutive patients / / Dis. Colon R ectum . — 1996. — Vol. 39 — P. 155-159. 32. Kwok S.P., Lau W .Y., C arey P .D ., Kelly S.B., Leung K.L., Li A.K. Prospective evaluation o f laparoscopic-assisted large bowel excision for c an cer / / A nn. Surg. — 1996. — Vol. 223 - P. 1 7 0-176.

Список литературы • 317

33.

34.

35.

36.

37.

Fleshm an J.W ., N elson Н ., Peters W .R. et al. Early results o f laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis o f 372 patients treated by C linical O utcom es o f Surgical T herapy (C O S T ) Study G ro u p / / Dis. C olon Rectum . - 1996. - Vol. 39 (10 suppl.) - S. 5 3 -5 8 . Franklin М ., R osenthal D ., A brego-M edina D. Prospective com parison o f open vs laparoscopic colon surgery for carcinom a: five vear results / / Dis. C olon Rectum . — 1996. - Vol. 39 - S. 3 5 -4 6 . Vukasin P., O rtega A .E ., G reene F.L. et al. W ound recurrence following laparoscopic colon cancer resection. Results o f the A m erican Society o f C olon and Rectal Surgeons L aparoscopic Registry / / Dis. C olon R ectum . — 1996. - Vol. 39 (10 suppl.) - S. 2 0 -2 3 . H uscher C ., Silecchia G ., C roce E. et al. L aparoscopic colorectal resection. A m ulticen ter Italian study / / Surg. Endosc. - 1996. - Vol. 10 - P. 8 7 5-879. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., Delgado S. et al. Postoperative com plications o f laparoscopic- assisted colectom y / / Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11 — P. 119—

47.

48.

49.

50.

51.

52.

122.

38.

Fielding G .A ., L um ley J., N athanson L., Hewitt P., Rhodes М ., Stitz R. L aparoscopic colectom y / / Surg. Endosc. — 1997. - Vol. 11 - P. 74 5 -7 4 9 . 39. Larach S.W ., P atankar S.K ., Ferrara A., W illiamson P.R., Perozo S.E., Lord A.S. Com plications o f laparoscopic colorectal surgery. Analysis and com parison o f early vs. later experience / / Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40 — P. 592-596. 40. Croce E., Azzola М., Russo R., Golia М., Olmi S. Laparoscopic colectomy: the absolute need for a standard operative technique / / JSLS. - 1997. - Vol. 1 - P. 217-224. 41. Leung K.L., Yiu R.Y., Lai P.B., Lee J.F ., T hung K .H ., Lau W.Y. L aparoscopic-assisted resection o f colorectal carcinom a: five-year audit / / Dis. C olon Rectum . — 1999. - Vol. 42 - P. 3 2 7 -3 3 2 : discussion 3 3 2-333, 42. Poulin E .C ., M am azza J., Schlachta C .M ., G regoire R., Roy N . L aparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in pa tie n ts undergoing surgery for colorectal ad en o carcin o m a / / A nn. Surg. — 1999. — Vol. 229 — P. 4 8 7 -4 9 2 . 43. Schiedeck Т.Н., S chw andner О., Baca I. et al. L aparoscopic surgery for the cure o f colorectal cancer: results o f a G erm an five-center study / / Dis. C olon Rectum . — 2000. — Vol. 43 - P. 1 - 8 . 44. Lacy A., G arcia-V aldecasas J., Delgado S., Castelis A., A T aura P., Pique S. Laparoscopy-assisted colectom y versus ft»} open colectom y for trea tm e n t o f non-m etastatic colon 1ST cancer: a ran d o m ised trial / / Lancet. — 2002. — Vol. 359 — P. 2 2 2 4 -2 2 2 9 . Вероятно, наиболее важная из последних публикаций, относящ ихся к вопросу лапароскопических вмешательств при злокачественны х образованиях, в которой показаны лучш ие результаты вы ж иваемости пациентов с III стади­ ей заболевания после лапароскопических операций. 45. Solom on M .J., Y oung C .J., Eyers А.А., R oberts R.A. R andom ized clinical trial o f laparoscopic versus open abdom inal rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. — 2002. - Vol. 89 - P. 3 5 -3 9 . 46. C heshire N ., S cott H ., N duka C., Darzi A. Stapled laparoscopic rectopexy for rectal prolapse / / Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83 (suppl. 1). - P. 2.

53.

54.

55.

56. 57. 58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

K essler H., Jerby B.L., M ilsom J.W . Successful treatm ent o f rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy / / Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13 — P. 8 5 8 -8 6 1 . H eah S., H artley J., H urley J., D uthie G ., M onson J. L ap­ aroscopic suture rectopexy w ithout resection is effective trea tm e n t for full thickness rectal prolapse / / Dis. C olon R ectum . - 2000. - Vol. 43 - P. 6 3 8 -6 4 3 . Xynos C hrynos E., Tsiaoussis J., E panom critakis E., Vassilakis J. Resection rectopexy for rectal prolapse. The laparo­ scopic approach / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13 — P. 8 6 2 -8 6 4 . K ockerling F., Schneider C., R eym ond M.A. et al. Lap­ aroscopic resection o f sigmoid diverticulitis. Results o f a m ulticenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study G roup / / Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13 - P. 5 6 7-571. T rebuchet G ., L echaux D., Lecalve J. L aparoscopic left colon resection for diverticular disease / / Surg. E ndosc. — 2002. - Vol. 16 - P. 1 8 -2 1 . Schlachta C .M ., M am azza J., Poulin E .C . L aparoscopic sigm oid resection for acute and c hronic diverticulitis. An outcom es com parison with laparoscopic resection for n o n diverticular disease / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13 — P. 6 4 9 -6 5 3 . Eijsbouts Q.A., C uesta M .A., de Brauw L .M ., Sietses C. Elective laparoscopic-assisted sigm oid resection for diver­ ticular disease / / Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11 — P. 750—753. L ucarini L., G alleano R., Lom bezzi R., Ippoliti М ., Ajraldi G . L aparoscopic-assisted H a rtm a n n 's reversal w ith the D ex­ terity P n eu m o Sleeve / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43 - P. 1164-1167. Regadas F., Siebra J., Rodrigues L., N icodem o A., Reis N e to J. L aparoscopically assisted colorectal anastom osis p o st-H a rtm a n n ‘s procedure / / Surg. Laparosc. E ndosc. — 1996. - Vol. 6 - P. 1 -4 . Kraske P. Z u r exstirpation h ochsitzender m astdarm krebse / / V erhdt C hir. - 1885. - Vol. 14 - P. 464. M ason A. T rans-sphincteric exposure for low rectal an asto ­ m osis / / Proc. R. Soc. M ed. — 1972. — Vol. 65 — P. 974. Buess G ., H u ttere r F., Theiss J. et al. D as system fur die transanale rektum operation / / Chirurg. — 1984. — Vol. 55 - P. 6 7 7 -6 8 0 . B eynon J., M ortensen N ., Foy D., C h a n n er J., Rigby H ., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal lym ph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76 - P. 2 7 6 -2 7 9 . H erm aneck P.. G all F. Early (m icroinvasive) colorectal cancer. Pathology, diagnosis, surgical trea tm e n t / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1 — P. 79—84. L o ckhart-M um m ery H., D ukes C. T he surgical treatm en t o f m alignant rectal polyps / / L ancet. — 1952. — Vol. 2. — P. 7 5 1 -7 5 5 . W inde G ., N ottberg H., K eller R., Schm id K., B unte H. Surgical cure for early rectal carcinom as (T l) . T ransanal endoscopic m icrosurgery vs an te rio r resection / / Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41 — P. 5 2 6 -5 2 7 . Buess G ., M entges B., M anncke K. et al. T echnique and results o f Т Е М in early rectal c an cer / / Am . J. Surg. — 1992. - Vol. 163 - P. 6 3 -7 0 . Said S., H uber P., P ich lm aier H . T ec h n iq u e a n d results o f en d o rectal surgery / / Surgery. — 1993. — Vol. 113 — P. 6 5 -7 5 .

ЛАВА

иш ечная н е д о ста то ч н о сть

пександр Дж. Х эр и о т и А л есте й р С. Дж. В индзор

1РЕДЕЛЕНИЕ Под кишечнои недостаточностью понимают неспозность обеспечивать адекватный пищевой и водно:ктролитный баланс без вспомогательной терапии, о состояние возникает в результате утраты части нкционируюшего кишечника, так что уровень всавания питательных веществ, воды и электролитов [новится недостаточным. Патофизиологические ленения впервые были описаны в эксперименте ном в 1888 г. [2], в клинике — Флинтом в 1912 г. Хаммондом в 1935 г. [3, 4]. Большая часть слу:в кишечной недостаточности имеет преходящий >актер без существенной кишечной патологии и з1чно поддается лечению в районных стационарах дего профиля. Эти случаи обычно непродолжи!ьны (менее 3 нед), не требуют сложного лечения асто возникают вторично при послеоперационном эезе кишечника. Однако иногда имеет место утрачасти функционирующего кишечника, что при1ит к продолжительной кишечной недостаточно[, длящейся от нескольких месяцев до нескольких , а некоторые пациенты пожизненно нуждаются [арентеральном питании. Таким пациентам необ(имо комплексное лечение. Это длительный и доостоящий процесс как в финансовом отношении, и в плане усилий медиков. Медицинский уход такими пациентами можно улучшить путем причения многопрофильных подразделений, ориенюванных на лечение кишечной недостаточности, этих подразделениях должны быть специалисты обеспечению нутритивной поддержки, которые югут пациентам наладить надлежащий уход в доцних условиях.

таких пациентов около 2 на 1 ООО ООО [5]. Однако бо­ лее поздние европейские исследования, учитывающие нуждающихся в парентеральном питании на дому, приводят данные о более высокой заболеваемости — 3 человека на 1 ООО ООО, а в большинстве исследо­ ваний — 4 человека на 1 ООО ООО. Обе эти цифры, очевидно, недооценивают истинную частоту кишеч­ ной недостаточности различной степени, поскольку 50-70% больных, первоначально находившихся на ППП, впоследствии отходят от него (особенно дети), а у некоторых пациентов в процессе лечения потреб­ ность в ППП не возникает. Примерно половина пациентов, получающих па­ рентеральное питание на дому, подходит для вы­ полнения пересадки тонкого кишечника. По оцен­ кам, в Швейцарии [7] и Финляндии [8] ежегодно в пересадке кишечника нуждаются 0,5—1,5 человека на 1 ООО ООО. В больнице Святого Марка получают под­ держку 85 пациентов из примерно 300 по всей стране, нуждающихся в парентеральном питании на дому.

ЭТИОЛОГИЯ В блоке 17-1 приведены причины, лежащие в основе хронической кишечной недостаточности. Для детей и взрослых эти причины различны. Блок 17-1. Этиология синдрома короткой кишки

Тромбоз мезентериальных сосудов Болезнь Крона Заворот тонкой кишки Травма

1ИДЕМИОЛОГИЯ lu I зерно неизвестно, как много людей страдает иечной недостаточностью, но учет нуждающихся арентеральном питании на дому показывает, что

Десмоидная опухоль брыжейки Псевдообструкция Лучевой энтерит

ГЛАВА

Киш ечная н е д о ста то ч н о сть

А л ександр Дж. Х эр и о т и А л есте й р С. Дж. В инд зор

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под кишечной недостаточностью понимают неспо­ собность обеспечивать адекватный пищевой и водно­ электролитный баланс без вспомогательной терапии. Это состояние возникает в результате утраты части функционирующего кишечника, так что уровень вса­ сывания питательных веществ, воды и электролитов становится недостаточным. Патофизиологические изменения впервые были описаны в эксперименте Сэном в 1888 г. [2], в клинике — Флинтом в 1912 г. и Хаммондом в 1935 г. [3, 4]. Большая часть слу­ чаев кишечной недостаточности имеет преходящий характер без существенной кишечной патологии и обычно поддается лечению в районных стационарах общего профиля. Эти случаи обычно непродолжи­ тельны (менее 3 нед), не требуют сложного лечения и часто возникают вторично при послеоперационном парезе кишечника. Однако иногда имеет место утра­ та части функционирующего кишечника, что при­ водит к продолжительной кишечной недостаточно­ сти, длящейся от нескольких месяцев до нескольких лет, а некоторые пациенты пожизненно нуждаются в парентеральном питании. Таким пациентам необ­ ходимо комплексное лечение. Это длительный и до­ рогостоящий процесс как в финансовом отношении, так и в плане усилий медиков. Медицинский уход за такими пациентами можно улучшить путем при­ влечения многопрофильных подразделений, ориен­ тированных на лечение кишечной недостаточности. В этих подразделениях должны быть специалисты по обеспечению нутритивной поддержки, которые помогут пациентам наладить надлежащий уход в до­ машних условиях.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Достоверно неизвестно, как много людей страдает кишечной недостаточностью, но учет нуждающихся в парентеральном питании на дому показывает, что

таких пациентов около 2 на 1 ООО ООО [5]. Однако бо­ лее поздние европейские исследования, учитывающие нуждающихся в парентеральном питании на дому, приводят данные о более высокой заболеваемости — 3 человека на 1 ООО ООО, а в большинстве исследо­ ваний — 4 человека на 1 ООО ООО. Обе эти цифры, очевидно, недооценивают истинную частоту кишеч­ ной недостаточности различной степени, поскольку 50—70% больных, первоначально находившихся на ППП, впоследствии отходят от него (особенно дети), а у некоторых пациентов в процессе лечения потреб­ ность в ППП не возникает. Примерно половина пациентов, получающих па­ рентеральное питание на дому, подходит для вы­ полнения пересадки тонкого кишечника. По оцен­ кам, в Швейцарии [7] и Финляндии [8] ежегодно в пересадке кишечника нуждаются 0,5—1,5 человека на 1 ООО ООО. В больнице Святого Марка получают под­ держку 85 пациентов из примерно 300 по всей стране, нуждающихся в парентеральном питании на дому.

ЭТИОЛОГИЯ В блоке 17-1 приведены причины, лежащие в основе хронической кишечной недостаточности. Для детей и взрослых эти причины различны. Блок 17-1. Этиология синдрома короткой кишки Взрос л ы е

•

Тромбоз мезентериальных сосудов

•

Болезнь Крона

•

Заворот тонкой кишки

•

Травма

•

Десмоидная опухоль брыжейки

•

Псевдообструкция

•

Лучевой энтерит

320 • Глава 17. Кишечная недостаточность

Окончание блока 17-1 Д ети

•

Заворот тонкой кишки

•

Некротизирующий энтероколит

•

Врожденная атрезия

•

Гастрошизис

•

Болезнь Гиршспрунга

•

Псевдообструкция

Последствия хирургических вмешательств

Резекция кишки Резекция участка кишки при недостаточном объ­ еме остающейся части может привести к развитию синдрома короткой кишки. Такая ситуация может возникнуть или при множественных резекциях по поводу рецидивирующей болезни Крона, или вслед­ ствие одномоментной обширной резекции кишки, или в результате сосудистой катастрофы (тромбоз или эмболия мезентериальных артерий или вен, за­ ворот кишок, травма кишки, а у детей некротизи­ рующий энтероколит или гастрошизис). Длина участка кишечника, удаление которого приводит к развитию синдрома короткой кишки, весьма изменчива и зависит от возраста пациента, уровня резекции и сохранения ободочной кишки. В норме тонкий кишечник имеет протяженность око­ ло 600 см, хотя длина его может варьировать от 300 до 800 см. Ключевой вопрос — не сколько кишки удалено, а сколько осталось. Ориентировочно остав­ ление менее 100 см кишки при формировании илеостомы или менее 50 см при сохраненной ободочной кишке с большой вероятностью приводит к необхо­ димости ППП в течение 3 мес. Дети могут жить и при меньшей длине оставшейся кишки, поскольку компенсаторные возможности тонкого кишечника (см. ниже) весьма значительны. Функция оставшей­ ся части кишки также зависит от наличия у пациента активной болезни Крона, а также, как упоминалось ранее, от сохранения ободочной кишки, поскольку последняя может играть значительную роль в про­ цессе всасывания.

Функционально короткий кишечник Возникновение свищей может приводить к тому, что пищевые массы проходят мимо нормальной остальной части кишечника. Обычно такая ситуация складывается при кишечно-кожных (наружных ки­ шечных) свищах, хотя причиной может оказаться и скрытый внутренний свиш. Большая часть свищей формируется у послеоперационных пациентов [9, 10], причем чаще всего в результате несостоятель­

ности анастомозов. Риск несостоятельности анасто­ моза зависит от возраста пациента, состояния кишки перед наложением анастомоза, состояния питания пациента перед операцией и от локализации анасто­ моза [9]. При связанных с опухолями операциях на риск несостоятельности анастомоза также оказывают влияние степень прорастания опухоли в окружающие ткани, наличие непроходимости, предыдущие курсы лучевой терапии, формирование абсцесса, а также методика наложения анастомоза. Кроме того, часто к возникновению свищей при­ водят болезнь Крона, злокачественные опухоли ко­ лоректальной области и дивертикулярная болезнь. Реже встречаются врожденные свищи, как, например, пупочно-кишечные. Во время операции может прои­ зойти травматическое повреждение кишки или остать­ ся незамеченным ятрогенное повреждение. К тому же свищ может возникнуть как осложнение кишечной формы туберкулеза при самопроизвольном проникно­ вении инфильтрата в подвздошную область или при актиномикозе. Язвенный колит также может стать причиной формирования свищей, но такой вариант более характерен для послеоперационного периода, и лишь иногда свиши возникают самопроизвольно, что требует дифференциальной диагностики с болезнью Крона. При фиксации петель тонкой кишки в малом тазу может возникать их лучевое поражение, сопро­ вождающееся формированием сложных и кишечно­ кишечных свищей. Для таких поражений характерна высокая смертность. Часто при всех указанных причи­ нах определенный вклад в формирование свища вно­ сят сопутствующие оперативные вмешательства. Сниженная всасываю щая способность кишечника Воспалительные заболевания тонкого кишечника, приводящие к утрате функции энтероцитов, могут стать причиной уменьшения всасывающей способ­ ности тонкой кишки. Причинами такой патологии бывают спру, склеродермия, амилоидоз, глютеновая энтеропатия и лучевой энтерит. Сниженная функциональная способность Нарушение моторики тонкого кишечника может приводить к снижению его функции. Такое состоя­ ние может возникать остро, как послеоперационный парез кишечника, или иметь хронический характер, как при псевдообструкции, висцеральной миопатии или автономной (вегетативной) нейропатии. В настоящей главе не приведена детальная лечеб­ ная тактика при сниженной всасывающей способно­ сти и сниженной функциональной активности ки­ шечника, однако принципы нутритивной поддержки при этих состояниях точно такие же.

ТРИ< НЕДС

На три ст< Пер

Эта теризу ченны что щ Увели1 вышен фактор на во: введен ется П Вто|

Эта времен компе! гии, ст от ypoi ка. Ко циенту приче\ ях энт> парент Трет

Что( НОЙ СТ(

продол держки различ; пациен го к н< бильно ПАТО

Для держки обходи] ван ия 1

Ри с. 1 7 -1 .

следом за бодно про изотониче механизм: градиенту

Патофизиология • 321

ТРИ СТАД И И КИШ ЕЧНОЙ Н ЕД О С ТАТО Ч Н О С ТИ На основании следующих признаков выделяют три стадии кишечной недостаточности. Первая стадия: фаза гиперсекреции Эта стадия может продолжаться 1—2 мес и харак­ теризуется обильным жидким стулом и/или увели­ ченным объемом отделяемого из свища или стомы, что приводит к потере жидкости и электролитов. Увеличению объема отделяемого способствует и по­ вышенная секреция желудка, а в совокупности эти факторы приводят к истощению. Лечение основано на возмещении водно-электролитных потерь. Для введения питательных веществ, как правило, требу­ ется ППП. Вторая стадия: фаза адаптации Эта фаза длится от 3 до 12 мес. В течение этого времени происходит адаптация кишечника. Степень компенсации зависит от возраста пациента, патоло­ гии, ставшей причиной кишечной недостаточности, от уровня и протяженности резецированного участ­ ка. Контролируя водно-электролитный баланс, па­ циенту постепенно добавляют энтеральное питание, причем пациент нуждается в различных комбинаци­ ях энтерального питания, инфузионной терапии и парентерального питания. Третья стадия: фаза стабилизации Чтобы адаптация кишечника достигла максималь­ ной степени, может потребоваться 1—2 года, причем продолжительность и варианты нутритивной под­ держки в течение этого времени могут значительно различаться. Основная цель лечения — обеспечение пациенту образа жизни, максимально приближенно­ го к нормальному, что позволит поддерживать ста­ бильное состояние в домашних условиях. П А ТО Ф И ЗИ О Л О ГИ Я Для проведения инфузионной и нутритивной под­ держки пациентов с кишечной недостаточностью не­ обходимо понимать патофизиологию функциониро­ вания тонкой кишки.

Ри с . 1 7 - 1 . Натрий секретируется в просвет тощей кишки и

следом за ним пассивно поступает вода. Тощая кишка сво­ бодно проницаема для воды, так что ее содержимое остается изотоническим. Натрий всасывается при помощи активного механизма в подвздошной кишке и ободочной, а за ним по градиенту концентрации всасывается вода.

Вода и электролиты Каждый день в двенадцатиперстную кишку из желудка, поджелудочной железы и желчных прото­ ков попадает около 6 л жидкости. Кроме того, сам тонкий кишечник секретирует ежедневно еще около литра. Из этого объема около 6 л всасывается проксимальнее илеоцекального клапана и еще 800 мл в ободочной кишке, т.е. в каловых массах остается лишь около 200 мл воды. Абсорбция натрия в тонком кишечнике зависит от активного механизма всасыва­ ния глюкозы и некоторых аминокислот. Всасывание воды происходит пассивно по градиенту концентра­ ции натрия. Тощая кишка свободно проницаема для воды, так что содержимое в ее просвете остается изо­ тоническим. л Выход натрия в просвет кишки происходит / . при его низкой концентрации в просвете, а \ | | / вот всасывание натрия, а следовательно, и воды происходит, лишь когда его концентра­ ция превышает 100 ммоль/л [11]. В норме натрий всасывается в подвздошной и обо­ дочной кишке (рис. 17-1). При резекции подвздош­ ной и ободочной кишки отсутствие всасывающей способности приводит к разведению содержимого в просвете кишечника и потере натрия в концентра­ ции около 100 ммоль/л. При высоких свищах или еюностоме имеет место потеря жидкости, иногда до­ стигающая 3—4 л, и потеря натрия до 300—400 ммоль в сутки (рис. 17-2). При увеличении потребления жидкости с низким содержанием натрия все больше натрия выходит в просвет тощей кишки, пассивно забирая следом воду, что сопровождается увеличени­ ем потерь натрия и воды. Прием пищи также приво­ дит к увеличению потери натрия и воды. И наобо­ рот, прием жидкости с высоким содержанием натрия (>90 ммоль/л) и глюкозы запускает всасывание на­ трия и воды в тонком кишечнике [11]. Приемле­ мая концентрация натрия в принимаемой жидкости ограничена из-за вкусовых свойств [12]. Ободочная кишка обладает значительной всасы­ вающей способностью, достигающей 6—7 л воды, более 700 ммоль натрия и 40 ммоль калия в сутки

322 • Глава 17. Кишечная недостаточность

на

Концентрированное содержимое |

Просвет кишки

Вод; Na+ (катион натрия) 90-100 ммоль/л “Ч—|—т—*—|—»—(—|—у—т—|

Е Ш

П01

Й

р

d y ± k l± k i± k ^

Общие потери жидкости Разбавленное содержимое в просвете кишки Общие потери нэтрия 1 л = Na+ 100 ммоль Высокая еюностома 100 см 3 -4 л + Na+ 300-400 ммоль/л

т Тощая кишка

Подвздошная иоодочная н кишка кишка

даже против чрезмерного электрохимического гради­ ента [13]. Формирование анастомоза оставшейся ча­ сти тонкой кишки с ободочной кишкой значительно снижает потери натрия и воды. Всасывание калия обычно остается адекватным, если длина оставшейся части тонкого кишечника не менее 60 см [14], в противном случае требуется еже­ дневное внутривенное введение 60—100 ммоль калия. Магний обычно всасывается в дистальной части то­ щей и в подвздошной кишке. Резекция этого участка приводит к выраженной потере магния и его дефи­ циту. Дефицит магния способствует развитию дефи­ цита кальция, поскольку при гипомагниемии нару­ шается высвобождение паратиреоидного гормона. Нутриенты

Углеводы, белки и водорастворимые витамины Большая часть углеводов, белков и водораствори­ мых витаминов всасывается на протяжении первых 200 см тощей кишки. Всасывание азота мало зави­ сит от уменьшения всасывающей поверхности; при назначении пептидной диеты не выявлено преиму­ ществ по сравнению с белковой диетой [15]. У паци­ ентов с синдромом короткой кишки редко отмечают дефицит водорастворимых витаминов, хотя сообща­ ют о дефиците тиамина [16].

Жиры, соли желчных кислот и жирорастворимые витамины Жиры и жирорастворимые витамины (A, D, Е и К) всасываются на всем протяжении тонкого кишечни­ ка [17]. Таким образом, утрата подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания. Соли желчных кислот также реабсорбируются в подвздошной киш­ ке и их дефицит вносит вклад в уменьшение всасы­ вания жиров. Однако добавление к пище солей жир­ ных кислот, например колестирамина, не приводит к улучшению и даже может усиливать стеаторею за счет связывания с липидами пищи [18] и дефицит жирорастворимых витаминов.

Удалены

-

Р и с . 1 7 - 2 . Удаление подвздошной и ободочной кишки и утрата их всасывающей способности приводит к разбавле­ нию содержимого в просвете кишечника и потерям натрия примерно по 100 ммоль/л. При увеличении приема жидко­ сти с низким содержанием натрия, например воды, в про­ свет тощей кишки выходит больше натрия, а следом за ним и воды, что увеличивает потери этих компонентов. Прием пищи также может приводить к увеличению потерь натрия и воды. И наоборот, питье с высокой концентрацией натрия (>90 ммоль/л) и глюкозы вызывает всасывание натрия и воды в тонком кишечнике.

Учитывая многофакторную природу метаболиче­ ских заболеваний костной ткани, поддерживающую терапию витамином D 2 и кальцием часто назначают эмпирически. Сообщается о дефиците витаминов А и Е, однако в большинстве случаев достаточно помнить о видимых и неврологических проявлениях дефицита и периодически контролировать концентрацию этих витаминов в сыворотке крови. Если пациент нуж­ дается в ППП, в течение всего времени необходимо проводить заместительную терапию витамином К. Поскольку у большинства пациентов резекции под­ вергается терминальный отдел подвздошной кишки, они также нуждаются в заместительной терапии ви­ тамином В12. Поддержание нужных концентраций микроэлементов, как правило, несложно, и их со­ держание у пациентов, длительно находящихся на ППП, обычно в пределах нормы. Резекция кишечника приводит не только к сни­ жению всасывающей способности, но и к быстрому транзиту пищевых масс. Уменьшение времени вса­ сывания также усугубляет нехватку нутриентов. Ободочная кишка и осложнения со стороны ободочной кишки при синдром е короткой кишки Толстый кишечник характеризуется высокой вса­ сывающей способностью не только в отношении жидкости и электролитов, как указывалось выше, но также и в отношении жирных кислот с короткой це­ пью [18, 19]. Эти вещества служат энергетическим субстратом, так что этим путем можно обеспечить поступление примерно 500 ккал. По приблизитель­ ным оценкам, сохранение ободочной кишки из рас­ чета обеспечения энергетических потребностей соот­ ветствует примерно 50 см тонкого кишечника [20]. Кроме того, ободочная кишка замедляет прохожде­ ние пищевых масс, особенно если сохранен илеоце­ кальный клапан, что также улучшает всасывание. Преодолев острые проблемы, связанные с поддер­ жанием водно-электролитного баланса и обеспече­ ния энергетических потребностей, пациенты с сохра­ ненным толстым кишечником часто сталкиваются с

npi ри; не< ки< рас ны и; укс ще ше: рас Со, обе свя нее вса уси

{

I

ник кий ЛИВ1

ден' зрер мех< рОВЕ ПОТ1

устр сищ каю вест или м ай

Адг

в КИШ

остш эксп BOTH

мож< пита пает к ЭН' BOCC1

моме о poj теорр ция 1 вора ЛИЧИ]

Хирургическая катастрофа и ее лечение • 323

непрерывной диареей. Дело в том, что избыточное поступление углеводов в ободочную кишку может приводить к осмотической диарее [21, 22]. Как ва­ риант может возникать желчная диарея, связанная с неспособностью к полной абсорбции солей желчных кислот. Бактерии, обитающие в толстом кишечнике, расщепляют эти соли и восстанавливают их до желч­ ных кислот, которые стимулируют экскрецию воды и электролитов. В более тяжелых случаях синдрома укороченного кишечника может происходить исто­ щение запасов солей желчных кислот, что в дальней­ шем приводит к стеаторее, связанной с неполным расщеплением жирных кислот с длинной цепью. Соли желчных кислот повышают проницаемость ободочной кишки для оксалатов. Поскольку кальций связывается с остатками желчных кислот эффектив­ нее, чем с оксалат-анионом, в результате повышается всасывание оксалатов в кишечнике и, следовательно, усиливается камнеобразование в почках [23]. В то же время чаще встречаются смешан­ ные желчные камни. Возможно, причина этого — нарушение обмена желчных кислот [24]. И, наконец, при синдроме укороченного кишеч­ ника может встречаться D -лактатный ацидоз — ред­ кий синдром, проявляющийся головной болью, сон­ ливостью, ступором, спутанностью сознания, пове­ денческими расстройствами, атаксией, нечеткостью зрения, офтальмоплегией и/или нистагмом. Точный механизм развития синдрома неизвестен. Спровоци­ ровать развитие такого синдрома может избыточное потребление углеводов, а назначение антибиотиков устраняет симптоматику. Действительно ли данный синдром связан с поступлением D -лактата или же с каким-либо другим соединением, достоверно неиз­ вестно. В некоторых случаях назначение неомицина или ванкомицина приводит к устранению симпто­ матики.

Адаптация В результате резекции обширного участка тонкой кишки происходят изменения слизистой оболочки оставшейся части тонкого кишечника. Большая часть экспериментальных работ выполнена на мелких жи­ вотных, например крысах. Очевидно, что адаптация может происходить лишь при наличии энтерального питания. У пациентов, находящихся на ППП, насту­ пает атрофия слизистой оболочки, но после возврата к энтеральному питанию слизистая оболочка также восстанавливается. Данный механизм к настоящему моменту не изучен, но высказаны предположения о роли различных тропных факторов. Современная теория состоит в следующем: усиленная пролифера­ ция клеток в области крипт приводит к удлинению ворсинок и углублению крипт, в результате чего уве­ личивается всасывающая поверхность. Поскольку

для подвздошной кишки характерны более короткие ворсинки, ее способность к адаптации выше, но, к сожалению, чаще выполняются резекции именно этого сегмента. Стимуляция адаптации происходит в три стадии: (I) прямое всасывание нутриентов в кишечнике приводит к локальной гиперплазии; (II) энтеральное питание вызывает высвобождение троп­ ных гормонов и паракринный эффект; (III) повы­ шенная секреция и последующая резорбция жидко­ сти и белков приводит к повышенной загруженности энтероцитов и адаптации [26]. У новорожденных, младенцев и маленьких детей адаптация проходит другим путем. Продолжающиеся развитие и рост тонкого кишечника способны при­ вести к существенным различиям в степени зависи­ мости от ППП и восприимчивости пациентов к эн­ теральной диете [27].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАТАСТРОФА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ___ __ ___ Часто кишечная недостаточность развивается у пациентов в результате какой-либо катастрофы в брюшной полости. Такое состояние может возник­ нуть после острого поражения, как, например, эмбо­ лии мезентериальной артерии, требующей обширной резекции кишки, или как осложнение при плановой операции, при несостоятельности анастомоза. В по­ следнем случае успешным может оказаться раннее повторное вмешательство — в течение первой неде­ ли (например, выведение кишечной стомы). Вмеша­ тельства позднее указанного срока и до 3 мес часто сопряжены с высоким риском в связи с выраженным спаечным процессом в зоне операции. В таком слу­ чае повторная операция нередко приводит к вскры­ тию просвета кишки в нескольких местах, ушиванию дефектов, последующей несостоятельности швов, возникновению у пациента наружных кишечных свищей и, наконец, к формированию лапаростомы. Основная цель в данном случае — профилактика подобной ситуации: необходимо обдуманно подхо­ дить к выбору момента для выполнения операции, особенно, если это возможно, стараясь избегать по­ вторных вмешательств в сроки более 10 сут после первичного. Однако при распространенном перито­ ните из-за риска тяжелых осложнений невозможно отказаться от повторной операции независимо от сроков. В случае кишечно-кожных свищей Чапмен и соавт. [28] отмечают: «При возникновении свища су­ ществует тенденция изначально ничего не предпри­ нимать, наблюдая развитие событий, пока катастро­ фа не проявится во всем масштабе — септическим состоянием, анемией, истощением и часто тяжелой дегидратацией с протяженными трещинами кожи». Очень важно представлять себе лечебную тактику. Ряд аспектов больше подходит для пациентов с ки­

324 • Глава 17. Кишечная недостаточность

шечной недостаточностью, обусловленной наружны­ ми кишечными свищами, однако общие принципы применимы в отношении всех пациентов с подобной патологией. Лечебная тактика сводится к принципу четырех «Р» — реанимация, реституция (восстанов­ ление состояния пациента), реконструкция и реа­ билитация (resuscitation, restitution, reconstruction and rehabilitation).

Реанимация Как было указано выше, кишечная недостаточность обычно развивается у пациентов в результате внезап­ но возникшей катастрофы в брюшной полости, и природа этой патологии такова, что она приводит па­ циентов к состоянию тяжелого водно-электролитного дефицита. Ввиду вышесказанного большое значение имеет срочная водно-электролитная заместительная терапия. Как правило, этот этап проводят сразу же при поступлении пациента в стационар, до направ­ ления к специалисту центра кишечной недостаточ­ ности.

Восстановление состояния пациента (реституция) Ключевые компоненты восстановления состояния пациента могут быть сведены к аббревиатуре SNAPP (sepsis, nutrition, anatomy, protection o f skin and planned surgery), что означает — борьба с сепсисом, питание,

установление анатомических предпосылок восста­ новления, защита кожи, плановое оперативное ле­ чение.

Сепсис У пациентов с кишечной недостаточностью часто бывают гнойно-воспалительные поражения. Ребер и соавт. [9] сообщают об общей смерт­ ности в 11% среди наблюдаемых ими паци­ ентов с кишечной недостаточностью, причем в 65% случаев летальный исход был связан с сепсисом. Среди пациентов, у которых в те­ чение месяца удалось справиться с сепсисом, летальность составила 8%, а в 48% случаев отмечено самопроизвольное закрытие свища. Среди пациентов, у которых с сепсисом спра­ виться не удалось, летальность достигла 85%, а частота спонтанного закрытия свища не превысила 6%. Понимание высокой вероятности сепсиса при кишечной недостаточности жизненно важно, и при малейшем подозрении необходимо тщательное об­ следовать пациента. Такое обследование включает рентгенологическое, УЗИ и КТ с целью выявления источника воспаления. Лечение включает соответ­ ствующую антибиотикотерапию и дренирование септического очага. Часто удается выполнить дрени­

рование под рентгенологическим контролем, но если это невозможно, необходимо открытое вмешатель­ ство. Такая операция может быть сведена к просто­ му вскрытию и дренированию, но может быть рас­ ширена до формирования лапаростомы, например, при множественных межпетлевых абсцессах. Эта операция не будет чрезмерно тяжелой для пациента, тем более что для достижения более благоприятного исхода заболевания в любом случае необходимо уда­ лить гнойный очаг.

Питание Водно-электролитный дефицит при поступлении отмечают не только у пациентов с кишечной недо­ статочностью. Многие пациенты с ВЗК перед опе­ рацией бывают истощены. Перитонит и сепсис у пациентов с кишечной недостаточностью повышают метаболическую нагрузку. Пациенты часто находят­ ся в катаболической фазе, т.е. их алиментарный ста­ тус ухудшается. Жизненно необходимо возмещение водно-электролитного и пищевого баланса, включая введение углеводов, белков, жиров и витаминов. Хи­ рам Стадли в 1936 г. заметил, что «потеря веса слу­ жит основным индикатором операционного риска», и это высказывание остается справедливым и в наши дни. Вода и электролиты

В соответствии с подходом, применяемым при реанимационных мероприятиях, потребность в жид­ кости и электролитах зависит от их потерь. Как ука­ зывалось выше, для первой стадии кишечной недо­ статочности характерна гиперсекреция с обильным кишечным отделяемым и повышенной секрецией желудка. Возмещение потерь жидкости и электроли­ тов проводят путем внутривенного введения исходя из следующего расчета: • вода: потери + 1 л; • N a+: потери (100 ммоль/л отделяемого) + 80 ммоль; • К+: 80 ммоль/сут; • Mg2+: 10 ммоль/сут. Нутритивная поддержка

Первоначально нутритивную поддержку прово­ дят путем парентерального введения. Нутритивную поддержку вводят, только когда пациент гемодина­ мически стабилен и после полного восстановления водно-электролитного баланса. Общая суточная энергетическая потребность зависит от массы тела и роста пациента, уровня активности и метаболиче­ ского состояния, причем при сепсисе потребности выше. Эмпирически установлено, что небелковая энергетическая потребность для мужчин составляет 25—30 ккал/сут, а для женщин 20—25 ккал/сут. Для научных целей более точная оценка может быть сде­ лана при помощи уравнения Харриса—Бенедикта.

Хирургическая катастрофа и ее лечение • 325

Энергетическая потребность для мужчин: [66 + (13,7 + W) + (5 + Н) - (6,8 + А)] + SF. Энергетическая потребность для женщин: [665 + (9,6 + W) + (1,7 + Н) - (4,7 + А)] + SF, где W — масса тела (кг), Н — рост (см), А — воз­ раст (годы) и SF — нагрузочный фактор. Однако уравнение Харриса—Бенедикта неудобно для повседневного применения. Заместительная те­ рапия предполагает ежедневное включение в рацион 1,0—1,5 г белков на килограмм массы тела. В блоке 17-2 приведены данные Американ­ ской ассоциации гастроэнтерологов о суточ­ ных потребностях пациентов с синдромом короткой кишки в различных веществах. Бл ок 1 7 - 2 . Рекомендации по назначению макронутриентов для питания

пациентов с синдромом короткой кишки

Углеводы

П ри с о хран е н н ой обод очной

П р и отсутстви и

киш ке

о б од оч н о й кишки

Сложные углеводы, 3 0 -

Различные варианты,

35 ккал/(кг-сут). Растворимые

30-35 ккал/(кг сут)

волокна Жиры

Белки

Триглицериды со средней

Триглицериды с

и длинной цепью (МСТ/

длинной цепью,

LCT), 20-30% потребляемых

20-30% потребляемых

калорий, включая или не

калорий, включая или не

включая насыщенные/

включая насыщенные/

ненасыщенные жиры

ненасыщенные жиры

Неизмененные белки, 1,0-

Неизмененные белки,

1,5 г/(кг-сут), включая или не

1,0-1,5 г/(кг-сут), включая или не включая

включая пептидные смеси

пептидные смеси

LCT — триглицериды с длинной цепью, М СТ — триглице­ риды со средней длиной цепи. (AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal trans­ plantation / / Gastroenterology. — 2003. — Vol. 124. — P. 1111— 1134.)

Парентеральное питание обеспечивает поступле­ ние энергии (углеводы и жиры), белков (аминокис­ лоты), витаминов и микроэлементов. Объем вводи­ мой при этом жидкости также рассматривают в ка­ честве части ежедневной инфузионной терапии, он дополняет введение физиологического раствора. Уменьшение количества отделяемого

Потери через стому, свищи или через задний про­ ход могут быть весьма значительными, что ослож­ няет заместительную терапию и лечение в целом. Для уменьшения этих потерь можно использовать множество методов. Необходимо ограничить по­ требление пациентом жидкости внутрь до 500 мл в сутки или менее, поскольку, как указывалось выше, прием гипотонической жидкости увеличивает ко­ личество отделяемого у пациентов с синдромом ко­

роткой кишки. Необходимо предупредить пациента, что вместо употребления обычной воды ему следует принимать солевой раствор, поскольку это позволит уменьшить объем кишечного отделяемого и потери электролитов. Существует несколько промышленно изготовляемых составов. Солевой раствор больницы Святого Марка готовят путем добавления к 1 л воды 20 г глюкозы (6 столовых ложек), 3,5 г натрия хло­ рида (одна полная 5 мл чайная ложка) и 2,5 г натрия бикарбоната (одна чайная ложка 2,5 мл с верхом). Такая смесь обеспечивает концентрацию натрия 100 ммоль/л. Вкусовые качества раствора создают определенную сложность, но ее можно преодолеть добавлением выжатого апельсинового сока или аро­ матизаторов. Всемирная организация здравоохране­ ния рекомендует аналогичный раствор, содержащий дополнительно 20 ммоль калия хлорида [30]. Пациентам также назначают препараты, сни­ жающие секрецию желудка. Блокаторы Н 2 рецепторов [31], как и ингибиторы Н +, К+АТФазы, способны снижать секрецию же­ лудка, однако этого не всегда достаточно, чтобы отказаться от поддерживающей парен­ теральной инфузионной терапии [32, 33]. Обычно лечение, направленное на снижение се­ креции желудка, начинают с назначения омепразола. Октреотид обладает таким же действием, но он значительно дороже и обычно имеет преимущество лишь для пациентов с выраженной секрецией жид­ кости [34]. Препараты, действие которых направлено на замедление моторики кишечника или замедление опорожнения желудка, теоретически улучшают вса­ сывание [35], так что эмпирически назначают коде­ ин и лоперамид [36, 37]. Эти препараты назначают до еды, часто в более высоких дозах. Однако приме­ нение кодеина сопровождается риском возникнове­ ния зависимости, а результаты клинических исследо­ ваний неоднозначны в отношении обоих препаратов [38], так что для индивидуальной оценки необходимо ежедневное взвешивание пациента и учет количества кишечного отделяемого. Препараты, увеличивающие объем стула, оказались неэффективны в отношении снижения количества отделяемого через стому. Для лечения гипероксалатурии можно применять колестирамин, однако у пациентов с еюностомой его применение невозможно, так же как и у паци­ ентов с еюноободочным анастомозом, поскольку у них колестирамин® снижает концентрацию солей желчных кислот ниже минимального уровня, необ­ ходимого для мицелообразования. В этом случае на­ рушается всасывание жиров и возникает стеаторея. Нелишне в таком случае произвести оценку резуль­ татов долгосрочной терапии, особенно учитывая зону всасывания. Назначение таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в данном случае невозможно.

326 • Глава 17. Кишечная недостаточность

Коррекция диеты

Хотя первоначально питание должно быть па­ рентеральным, энтеральный путь введения все-таки предпочтительнее. Питание через рот следует вводить постепенно, с оценкой состояния после каждого до­ бавления. При этом по-прежнему необходимо огра­ ничивать прием пациентом жидкости и продолжать назначение регидратирующих растворов для приема внутрь, препаратов, снижающих секрецию желудка, и антидиарейных препаратов, которые назначают за 30—60 мин до приема пищи. Следует избегать прие­ ма жидкости одновременно с пищей, поскольку это усиливает потери. Важно на этом этапе продолжать внутривенную поддерживающую терапию, поскольку это позволяет уменьшить жажду у пациента. В ран­ нем периоде второй клинической стадии пациенту может потребоваться ППП, поскольку гиперсекре­ ция желудка в ответ на поступление малейших ко­ личеств пищи может нарушить вновь сложившийся водный баланс. Изменение режима питания на «скользя­ щий» или «частый мелкими порциями» уве­ личивает временное окно для всасывания в тонком кишечнике. Кроме того, постановка на ночь назогастрального зонда или эндо­ скопическое наложение чрескожной гастростомы позволяет использовать непродуктив­ ное при других условиях для всасывания ночное время [39]. Если потери с кишечным содержимым остаются на высоком уровне, можно назначить пациенту октреатид начиная с 50—100 мг подкожно 3 раза в сутки. Дополнительно назначают внутрь капсулы магния оксида (по 12—16 ммоль в сутки) и инфузионную те­ рапию, от которой постепенно отказываются. Может потребоваться заместительная терапия препаратами магния для внутривенного введения или поочередно с приемом внутрь. Точное соотношение внутривенного и паренте­ рального питания для восполнения потребностей сильно различается у разных пациентов. Как прави­ ло, на практике суточные потери через стому/свищ менее 1500 мл удается компенсировать путем одно­ го лишь энтерального питания; при потерях от 1500 до 2000 мл необходимо возмещение воды и натрия, обычно путем подкожного или внутривенного введе­ ния, но не за счет парентерального питания. Суточ­ ные потери более 2000 мл требуют назначения парен­ терального питания. По мере адаптации потребность в парентеральном питании меняется. Этот процесс может занимать до 2 лет и у детей может протекать весьма драматично. Цели лечения и мониторинг состояния

Клинически цель лечения — обеспечить состоя­ ние пациента, при котором он не будет испытывать постоянной жажды и не будет иметь признаков де­

гидратации, обеспечить приемлемое физическое со­ стояние, энергообеспечение и внешний вид. С точки зрения биохимических показателей целевыми служат следующие величины: • кишечное отделяемое: <2 л/сут; • моча: >1 л/сут; • Na+ мочи: >20 ммоль/л; • Mg2+ сыворотки: >0,7 ммоль/л; • потеря массы тела не более чем на 10% нормы. В первой стадии для оценки состояния служат те же критерии, что и для всех послеоперационных па­ циентов (температура, пульс, артериальное давление, оценка ортостатической гипотонии, диурез и суточный контроль мочевины и электролитов), плюс определе­ ние концентрации натрия в моче в произвольный мо­ мент времени. Если концентрация натрия в моче ниже 20 ммоль/л, вероятно, что у пациента дефицит натрия. По мере стабилизации состояния пациента ежедневно проводят мониторинг баланса жидкости в организме и взвешивание пациента, а частоту осмотров пациента снижают. При помощи специально разработанных для простоты и точности учета таблиц продолжают тща­ тельный учет поступающей жидкости и потерь. При достижении контроля над балансом жидкости в орга­ низме и после устранения всех связанных с операцией очагов инфекции проводят повторную оценку состоя­ ния питания пациента. Ее выполняют, рассчитывая индекс массы тела, определяя толщину кожной склад­ ки и концентрацию альбумина в сыворотке. Одновре­ менно оценивают возможность возврата к нормальной деятельности. По мере перехода пациента к третьей стадии — стадии максимальной адаптации — проводят оценку дефицита основных нутриентов (табл. 17-1) и выявляют возможные редкие осложнения (блок 17-3). Полное парентеральное питание

ППП применяют, с одной стороны, как времен­ ную меру, направленную на поддержание потребно­ стей в жидкости и энергии, пока не наступит адап­ тация тонкого кишечника, а с другой стороны — как самостоятельный метод лечения. Во время третьей клинической стадии данный метод можно применять как неполное парентеральное питание. Сохранение энтерального питания имеет ряд преимуществ, даже при невозможности обеспечить за его счет энергети­ ческие потребности. Энтеральное питание позволя­ ет поддержать нормальную микрофлору кишечника, увеличивает степень адаптации Ж КТ и способству­ ет профилактике желчекаменной болезни. По мере накопления знаний появилась возможность обеспе­ чивать ППП пациентов в домашних условиях. Это оказалось огромным преимуществом для пациентов, нуждающихся в ППП и не требующих другого лече­ ния. Нельзя переоценить преимущества домашнего окружения для морального и психологического со­ стояния пациента, который должен был долгое вре­ мя находиться на стационарном лечении [40].

Хирургическая катастрофа и ее лечение • 327 Таблица 17-1. Добавки, необходимые пациентам с кишечной недостаточностью, с учетом частичного или полного парентерального питания Н утриенты

Калий

П а р е н те р а л ь н о е п итание

Ч а сти ч н о э н тера л ь н ое питание

П ут ь введ ения

Да

Если <60 см и имеется еюностома

В систему вместе с парентеральным питанием или в виде добавок к энтеральному питанию

Магний

Часто при еюностомии

Оксид магния 12-24 ммоль/сут

Нехарактерно при сохранении ободочной кишки Кальций

Достоверно неизвестно

Витамин D

Достоверно неизвестно

Витамин А

Редко

Витамин D2 400-900 МЕ/сут

Наблюдают за появлением симптомов со стороны зрения и неврологических признаков

Витамин Е

Редко

дефицита и 3 раза в год определяют концентрацию витаминов в крови

Витамин К

Да

В норме

Ежемесячная инъекция

Витамины группы В

Да

В норме

В систему вместе с парентеральным питанием

Витамин С

Да

В норме

В систему вместе с парентеральным питанием

Витамин В12

При резекции терминального

Два раза в месяц

участка подвздошной кишки

гидроксикобаламин по 1000 мкг

(у большинства пациентов) Железо

Да

В норме

В систему вместе с парентеральным питанием

Цинк

Да

В норме

В систему вместе с парентеральным питанием

Медь

Да

В норме

В систему вместе с парентеральным питанием

Блок 17-3. Осложнения кишечной недостаточности

Окончание блока 17-3

Ранние

Поздние

•

Дегидратация

•

Синдромы, обусловленные дефицитом витаминов

•

Гипонатриемия

•

Задержка роста у детей

•

Шок

•

Депрессия

•

Гипокалиемия

•

Заболевания печени, связанные с ППП

•

Рецидивирующий сепсис

•

Осложнения, связанные с наличием внутривенного катетера для питания

О тс р оч ен н ы е

•

Нарушение психоэмоционального состояния

•

Потеря массы тела

•

Желчнокаменная болезнь

•

Иммунные нарушения

•

D-лактатный ацидоз

•

Пептические язвы

•

Мочекаменная болезнь

•

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

•

Воспаление проксимального участка кишечника

•

Диарея

•

Избыточный рост микроорганизмов (в кишечнике)

•

Экскориации вокруг стомы

Возможность проведения ППП на дому зависит от стабильности состояния пациента, наличия сопут­ ствующей патологии, подходящих социальных усло­ вий и уровня подготовленности пациента, а также от наличия подготовленной команды специалистов, обеспечивающих техническую поддержку и рекомен­ дации пациенту. И даже при соблюдении всех этих

328 • Глава 17. Кишечная недостаточность

условий ППП на дому не проходит без осложнений, лидирующее место среди которых занимает катетерный сепсис [41, 42]. Во избежание этого необходимо тщательное соблюдение правил асептики, как со сто­ роны команды обеспечения, так и самим пациентом. Для обучения пациента досконально точному об­ ращению с катетером для парентерального питания необходимо около 3 нед. Столько же времени не­ обходимо для обучения среднего медицинского пер­ сонала, работающего в стационаре. Кроме выше­ указанных, могут встречаться и другие осложнения, включая окклюзию катетера, нарушение функции печени, образование желчных камней и поражение костей [43]. Имеются тщательно разработанные ру­ ководства по проведению парентерального питания [44].

ходим специальный уход за стомой опытными ме­ дицинскими сестрами с использованием различных приспособлений соответствующей формы, широких бандажей и защитных повязок и мазей для защиты кожи, а также приспособлений для удержания тон­ кокишечного отделяемого. В некоторых ситуациях показано экстренное хирургическое лечение, чтобы заново сформировать стому или наложить прокси­ мальную стому при дистальном наружном кишечном свище. Со временем раны могут значительно затянуться. Как правило, это вопрос времени, питания и мер по уходу за кожей. При лапаростоме обычно происходит значительное уменьшение ее размера и по мере роста грануляций петли кишечника под ними становятся неразличимы.

Анатомия

Планирование хирургического вмешательства

Определение типа анатомических нарушений имеет важное значение как для составления плана лечения, так и для прогнозирования долгосрочных результатов. Этот этап может варьировать от опреде­ ления длины оставшейся части тонкого кишечника, что указывает на возможную необходимость в посто­ янном проведении ППП, до определения строения кишечно-кожных свищей, что позволяет планиро­ вать дальнейшее хирургическое лечение. Ключевые моменты для этого — определение уровня сохранен­ ной тонкой кишки, уровень отхождения свища (при его наличии) и строение свищевого хода. Метод выбора при данной патологии — рентге­ ноконтрастные исследования, включая пассаж бария по кишечнику, ретроградное заполнение при помо­ щи клизмы и фистулографию. Необходимо активное обсуждение результатов исследования командой по проведению парентерального питания совместно с рентгенологом, поскольку каждый случай по-своему уникален и ставит различные задачи.

Защита кожи Защита кожи — обязательный компонент лечения пациентов с энтеральной недостаточностью. Уход за кожей в области свища или стомы чрезвычайно ва­ жен и может потребовать экстренного хирургическо­ го вмешательства, что влияет на последующую хи­ рургическую тактику. Щелочное отделяемое тонко­ го кишечника вызывает болезненную экскориацию кожи вокруг стомы или свища. С одной стороны, это деморализует пациента, а с другой — приводит к быстрым видимым осложнениям. Выраженность проблемы зависит от выполненной операции (мини­ мальные проявления при концевой илиостоме, затем при наружных кишечных свищах, до самых тяжелых при лапаростоме и множественных открытых пет­ левых стомах). Для решения этой проблемы необ­

Хирургическое вмешательство должно быть тща­ тельно спланировано; часто его выполнение отсро­ чено. В случае обусловленной наличием кишечно­ кожного свища кишечной недостаточности ранние хирургические вмешательства, направленные на за­ крытие свища, противопоказаны в связи с высокой смертностью из-за сепсиса, истощения и сложностей поддержания водно-электролитного баланса [28]. Показания к раннему хирургическому вмешательству следующие [45]: • дренирование гнойного очага; • иссечение ишемизированного участка кишки; • вскрытие абсцесса через кишечную стенку; • наложение контролируемой проксимальной сто­ мы; • временное выведение проксимального и дисталь­ ного концов анастомоза при его несостоятельно­ сти. Как правило, это септические пациенты, что обу­ словливает высокую смертность при выполнении вмешательств в этой группе. Ранние оперативные вмешательства у таких пациентов можно выполнять лишь в угрожающих жизни ситуациях, причем реше­ ние об операции необходимо принимать обдуманно, поскольку ранние операции могут стать причиной множественных осложнений.

Реконструкция При рассмотрении вопроса о выполнении рекон­ структивного вмешательства необходимо, чтобы па­ циент находился в удовлетворительном состоянии, без признаков дегидратации, истощения или сепсиса. Цель описанного выше лечения — обеспечить такое состояние пациента, чтобы выполнение операции было максимально безопасным. Таким образом, при решении вопроса об оперативном лечении необходи­

Хирургическая катастрофа и ее лечение • 329

мо определить, когда следует выполнять вмешатель­ ство и в каком объеме. Принятие правильного решения о сроках про­ ведения вмешательства жизненно важно. В 60-х гг. XX в. Эдмунде и соавт. представили наблюдение, что проводимое в ранние сроки консервативное лечение сопровождает летальность 80%, а при хирургическом лечении летальность составила 6%. С тех пор под­ держивающая терапия в значительной степени изме­ нилась, в особенности благодаря внедрению ППП. В 1978 г. Ребер и соавт. [9] предложили выполнять плановое оперативное лечение после эрадикации септических очагов. Они сообщают о спонтанном за­ крытии ряда кишечно-кожных свищей, причем 90% закрылись в течение первого месяца, а оставшиеся 10% в течение второго. В более поздние сроки само­ произвольного закрытия свищей отмечено не было. Как было указано выше, выполнять оперативные вмешательства в ранние сроки чрезвычайно сложно из-за выраженности спаечного процесса. Важно от­ ложить вмешательство до того момента, пока спайки не станут менее плотными, т.е. риск ятрогенных по­ вреждений станет ниже. Часто бывает необходимо отложить вмеша­ тельство на 5—6 мес после первой операции. Клиническим критерием подходящих усло­ вий служит пролабирование стомы или сви­ ща и пальпаторное впечатление раздельного движения брюшной стенки и лежащего глуб­ же кишечника. Второй вопрос, встающий перед хирургом, — ка­ кой вариант реконструктивного вмешательства сле­ дует выполнить? Подходить к решению этого вопро­ са нужно индивидуально. Операции могут различать­ ся — от соединения концевой илеостомы с ободоч­ ной кишкой для восстановления непрерывности до специальных операций, направленных на увеличение всасывания питательных веществ и жидкости за счет замедления кишечного транзита или путем увеличе­ ния всасывающей поверхности. Как правило, вопрос о выполнении таких вмешательств решают только на третьей стадии, когда происходит максимальная адаптация пациента. Клиническое применение нашли такие варианты хирургического лечения, как антиперистальтический поворот небольших сегментов тонкой кишки [46— 48], изоперистальтическая интерпозиция ободочной кишки, сужение и удлинение тонкой кишки [49—51 ]. Два первых варианта рассчитаны на замедление транзита кишечного содержимого за счет антиперистальтического движения или интерпозиции ткани толстой кишки. Эти операции позволяют добиться некоторого клинического улучшения, но они сопря­ жены с риском утраты еще какого-то участка тон­ кой кишки, непроходимости или несостоятельности анастомоза. Сужение и удлинение тонкой кишки с

определенным успехом применяют у детей [52]. Суть операции состоит в продольном рассечении расши­ ренного участка кишки на два с сохранением кро­ воснабжения обоих участков за счет осторожного разделения сосудов от самой верхушки брыжейки в соответствии с питаемым сегментом. После этого формируют трубчатую структуру, и оба участка сое­ диняют последовательно [53—55]. Однако при этой операции не образуется новой слизистой оболочки, а наличие длинной линии анастомоза сопровождается риском многочисленных спаек и стеноза. Такие методы, как формирование искусственных клапанов, петель с рециркуляцией содержимого, имплантация электрических водителей ритма [56— 58], сужение и пликация, выращивание новой сли­ зистой оболочки и механическое растяжение тканей [59], пока носят экспериментальный характер и не опробованы в клинической практике или их при­ менение ограничено единичными клиническими случаями.

Наружный кишечный свищ Высокие тонкокишечные свищи с обильным от­ деляемым становятся причиной кишечной недоста­ точности за счет функционального укорочения ки­ шечника. Часто такая ситуация сопровождается зна­ чительными сложностями, связанными с сепсисом, истощением и трудностями поддержания водного баланса [28]. Первоначальное лечение проводят по описанной выше методике. Самостоятельное заживление свищей зависит от патологии, приведшей к их возникновению. После­ операционные свищи заживают примерно в 70% слу­ чаев [60], обычно в течение первых 6 нед с момента начала ППП. Осложняют заживление свищей как факторы, характерные для самого свища (блок 17-4), так и общие, включая сепсис, алиментарное истоще­ ние и инфильтрацию свищевого хода в результате заболевания, приведшего к возникновению свища (злокачественные заболевания, болезнь Крона или туберкулез). Бл ок 1 7 - 4 . Факторы, влияющие на самопроизвольное заживление сви­

щей Н е б л а го п р и я тн ы е

Анатомия

Б л а го п р и я тн ы е

Тощая кишка

Подвздошная кишка

Короткий и широкий

Длинный и узкий свищ

свищ Сообщение кожи и

Отсутствие сообщения

слизистой

кожи и слизистой

Нарушение

Непрерывность

непрерывности

кишечного тракта

кишечника

330 • Глава 17. Кишечная недостаточность

Окончание блока 17-4 Н еб л агоп р и я тн ы е

Тонкий кишечник

Б л аго п р и я тн ы е

Активная фаза

Отсутствие активного

заболевания

заболевания

Обструкция

Проходимость

дистального отдела

дистального отдела

Энтеральное

???

???

питание

Хирургическое лечение свищей часто включает импровизации, поскольку, несмотря на детальное обследование, в ходе операции может обнаружиться много неожиданного. Общие принципы лечения хо­ рошо описаны [61]. Вскрывают брюшную полость и осторожно мобилизуют тонкий кишечник, посколь­ ку спаечный процесс обычно достаточно выражен. Участок кишки со свищом иссекают целым блоком, а оставшиеся концы кишки анастомозируют между собой. Операция включает иссечение всех компо­ нентов брюшной стенки и кожи, составляющих сви­ щевой ход. Если приходится накладывать анастомоз в зоне остаточного гнойного очага, можно предва­ рительно вывести стому. Ушивание брюшной поло­ сти создает определенные трудности, и при нехватке собственных тканей брюшной стенки может потре­ бовать использование викриловой сетки ( v ic ry l ) для закрытия дефекта апоневроза.

Реабилитация Основная цель лечения в целом — сохранение для пациента возможности работать и вести нормальный образ жизни или максимально близкий к нему, на­ сколько это возможно. Реабилитация как этап лечения заслуживает особого внимания, поскольку пациент в целом проводит в стационаре долгое время, порой бо­ лее 6 мес. Реабилитация должна быть многопрофиль­ ной, включая уход за стомой, физиотерапию, диету и производственную гигиену. Необходимо детально объяснить пациентам с обильным стомийным отде­ ляемым, как осуществлять уход за стомой, а пациентов с сохраненной непрерывностью кишечника, страдаю­ щих недержанием жидкого стула, передать под наблю­ дение социальной службы по уходу за пациентами с недержанием стула. Направление медицинских работ­ ников в помощь социальной службе дает значительные преимущества. Ряд пациентов нуждаются в поддержи­ вающей внутривенной терапии — или физиологиче­ ским раствором, или ППП. Для того чтобы выписать из стационара, пациентов необходимо обучить уходу за катетером для питания. Пациенту может потребоваться психологическая поддержка. Для этого следует проинформировать его о существовании соответствующих организаций и дать их координаты. Нужно рассмотреть вопрос о

необходимости долгосрочного наблюдения. Это мо­ жет быть необходимо при продолжительном парен­ теральном питании на дому или при рецидиве забо­ левания, приведшего к кишечной недостаточности. Продолжительное наблюдение включает регулярную оценку и коррекцию проводимого лечения, замести­ тельную терапию витамином В12 (если было удалено более 1 м терминального участка подвздошной киш­ ки) и определение уровня других микронутриентов — цинка, железа, фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов.

СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ Как и при многих других хронических заболева­ ниях, для помощи во всестороннем лечении созданы поддерживающие структуры. Группа поддержки пациентов с энтеральной недо­ статочностью называется «Пациенты на внутривен­ ном и назогастральном питании» (P1NNT — P a t i e n t s o n I n t r a v e n o u s a n d N a s o g a s t r i c N u t r i t i o n T h e r a p y ; 258 Wennington Road, Rainham, Essex RM13 9UU). Пе­ диатрический вариант группы поддержки называется полу-PINNT. Кроме сочувствия и советов от паци­ ентов, находящихся в аналогичной ситуации, орга­ низация может предоставить на время портативное оборудование, чтобы иметь возможность провести выходные вдали от дома. Профессиональную помощь оказывает Британ­ ская ассоциация парентерального и энтерального питания (БАПЭН, BAPEN, РО Box 922, Maidenhead, Berkshire SL6 4SH). Общее наблюдение (учет) за па­ циентами с энтеральной недостаточностью проводит Британская организация учета пациентов на искус­ ственном питании (БОУПИП, BANS, 4 Low Moor Road, Lincoln LN 3JY), которая проводит перепись пациентов, находящихся на продолжительной ну­ тритивной поддержке. Что еще более важно, фар­ мацевтические компании, поставляющие различные питательные смеси, также принимают участие в обе­ спечении и доставке контейнеров пациенту на дом. Кроме того, организация обеспечивает заключение контракта, который гарантирует работу необходимых для сохранения питательных смесей холодильников и экстренное обеспечение пациентов в случае неис­ правности оборудования.

Многопрофильная команда поддержки Фундаментальный принцип ухода за пациентами с кишечной недостаточностью — многопрофильность команды, обеспечивающей наблюдение за пациентом. Уход за пациентом с кишечной недо­ статочностью — продолжительный процесс, требу­ ющий участия гастроэнтерологов, хирургов и меди­ цинских сестер. Средний медицинский персонал в палате интенсивной терапии и в стационаре, специ­

Исходы лечения синдрома короткой кишки и трансплантация тонкого кишечника • 331

ально подготовленные диет-сестры и команда обе­ спечения парентерального питания на дому состав­ ляют основу оказания помощи таким пациентам и их родственникам. Различные функции каждой из этих групп и их раздельное положение в простран­ стве делают необходимым координацию подходов на каждом этапе к каждому конкретному пациенту. Дискоординация действий этих групп приводит к замешательству и деморализации столь ранимых па­ циентов, которые вынуждены были провести про­ должительное время в стационаре, истощены своим заболеванием и не имеют в перспективе возможно­ сти нормально питаться или вовсе не смогут полно­ стью функционально восстановиться. Выжившие пациенты с трудом принимают значительные огра­ ничения своих жизненных возможностей. Это осо­ бенно характерно для молодых пациентов, которые составляют значительную часть данной группы. Для подростков в переходном возрасте неприятие огра­ ничений, связанных с медицинскими показаниями, может создать угрозу для жизни. Для обеспечения ухода за пациентами с энтеральной недостаточно­ стью необходим высокий уровень профессиональ­ ной подготовки персонала, что требует создания специализированных центров по его подготовке и поддержанию навыков. Кроме того, благоприятные условия работы помогут предотвратить частую сме­ няемость персонала и последующую утрату навы­ ков. Координация достигается за счет единообраз­ ного подхода и доверительных отношений, ежене­ дельных обходов консультантов и согласованной концепции лечения пациента, которая детально от­ ражена в протоколах, но позволяет гибко подходить к различным медицинским и социальным потреб­ ностям.

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА КОРОТКОЙ КИШКИ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА _________________ Примерно два пациента на миллион находятся на парентеральном питании на дому и в 50% этих случаев возможно рассмотрение вопроса о пересадке тонкого кишечника. В Великобритании это примерно 50 слу­ чаев в год (причем 50% — дети). При обследовании в двух французских центрах 124 последовательно обратившихся взрослых пациентов с синдромом ко­ роткой кишки, не связанным со злокачественными заболеваниями, установлено, что 2-летняя выживае­ мость составила 86%, а 5-летняя — 75% [62]. В ППП в течение 2 лет нуждались 49% пациентов, а через 5 лет — 45%. Аналогичные результаты были получе­ ны в клинике Мейо при обследовании 225 пациентов [63]. Пересадка тонкой кишки по-прежнему остает­

ся экспериментальным вмешательством. По данным последнего издания Международного регистра, было выполнено 474 пересадки кишечника 446 пациентам в 46 различных медицинских центрах, располагаю­ щихся в 16 странах. Выполнялись следующие виды операций: изолированная пересадка кишечника (216 случаев, 45%), комбинированная пересадка кишеч­ ника и печени (186, 40%) и пересадка нескольких органов (72, 15%). Большая часть операций выпол­ нена детям младше 16 лет (62%) [64]. Последующие исследования сообщают об однолетней выживаемо­ сти пациентов и приживаемости трансплантата: 79 и 64% соответственно при изолированной пересадке кишечника и 50 и 49% соответственно при пересадке комплекса кишечник/печень. Долгосрочная выжи­ ваемость пациентов и приживаемость трансплантата при изолированной пересадке кишечника составили 62 и 49% соответственно через 3 года и 50 и 38% че­ рез 5 лет [65]. Поскольку выживаемость после таких операций хуже, чем при парентеральном питании на дому, показаниями к пересадке кишечника служат синдром укороченного кишечника, неконтролируе­ мый при нутритивной поддержке, а также невозмож­ ность дальнейшего проведения ППП из-за тяжелых осложнений. Как правило, к таким ситуациям отно­ сится отсутствие возможности венозного доступа изза окклюзии центральной вены или холестаз, приво­ дящий к фиброзу и циррозу печени. При этом в пер­ вую очередь необходимо рассмотреть возможность выполнения операций по удлинению кишечника. Необходимое условие операций по трансплантации кишки — нормальное функциональное состояние воротной вены, которое необходимо оценить с по­ мощью допплеровского исследования. Необходимо также оценить состояние остальных крупных вен для обеспечения венозного доступа в периоперационный период. Причиной осложнений, как правило, бывает от­ торжение трансплантата и иммуносупрессия. Оттор­ жение трансплантата приводит к распространению бактерий и сепсису, причем это происходит на фоне иммуносупрессии, как правило, у уже истощенного пациента. Современные иммуносупрессоры, такие, как такролимус, характеризуются рядом побочных эффектов, включая нейротоксический, нефротоксический и нарушение толерантности к глюкозе. Антипролиферативные препараты могут вызывать пода­ вление функции костного мозга. Хронический при­ ем глюкокортикоидов приводит к развитию остеопороза, катаракты и диабета, а у детей — к задержке роста. Большую проблему у таких пациентов пред­ ставляют оппортунистические инфекции, особенно ЦМВ-инфекции [66]. Недавно появилось сообщение об эксперимен­ тальной работе, описывающее пересадку слизистой подвздошной кишки в просвет ободочной кишки у

332 • Глава 17. Кишечная недостаточность

собак. Это вселяет надежду на возможность выпол­ нения аутогенной аллотропной трансплантации сли­ зистой тонкого кишечника. Развитие представлений о механизмах подавления иммунитета и создание новых препаратов делает трансплантацию более реа­ листичным вариантом для пациентов, ожидающих в противном случае неминуемой смерти. Однако на настоящий момент лучшим вариантом лечения паци­ ентов с кишечной недостаточностью остается ППП.

Кишечная недостаточность: критерии отбора пациентов для направления в специализированный центр Ниже приведены критерии [67] отбора пациентов, нуждающихся в направлении в национальные спе­ циализированные центры по лечению кишечной не­ достаточности. • 1. Признаки кишечной недостаточности в течение 6 нед без признаков улучшения и/или в сочетании с трудностями венозного доступа. • 2. Множественные кишечные свищи в области пол­ ного расхождения краев раны брюшной стенки. • 3. Кишечный свищ, лечение которого невозмож­ но в условиях конкретного отделения (например, рецидив свища в неспециализированном отделе­ нии), или второй и третий рецидив свища при ле­ чении в колопроктологическом центре. • 4. Полная или почти полная резекция тонкого ки­ шечника с оставлением менее 30 см кишки. • 5. Рецидив проблем с осуществлением венозного доступа у пациентов, нуждающихся в поддерживаю­ щем парентеральном питании. К таким проблемам относятся тяжелые рецидивирующие инфекции и рецидивирующий венозный тромбоз, приведший к облитерации всех обычных мест венозного доступа на верхних конечностях и шее. • 6. Персистирующее инфекционно-воспалительное поражение брюшной полости, осложненное тяже­ лыми метаболическими нарушениями (сопрово­ ждающееся гипоальбуминемией), при неэффектив­ ности дренирования гнойных очагов под контро­ лем лучевых методов или открытым путем и при необходимости нутритивной поддержки. • 7. Метаболические осложнения, связанные с нали­ чием свищей или стомы с обильным отделяемым, не поддающиеся коррекции при помощи медикамен­ тов и изменения режима питания и требующие про­ должительного внутривенного питания. Нарушения функции печени и почек, связанные с парентераль­ ным питанием, не поддающиеся метаболической и алиментарной поддержке. • 8. Хроническая кишечная недостаточность (вне зависимости от причин) в стационаре при отсут­ ствии опыта/возможности обеспечения терапев­ тической/хирургической помощи и нутритивной поддержки таким пациентам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение энтеральной недостаточности — интен­ сивно развивающееся направление в медицине. По­ следние достижения, включая ППП на дому, а также лучшее понимание патофизиологии процессов, про­ исходящих при массивных резекциях тонкой кишки, позволяет врачам лечить и поддерживать таких паци­ ентов, обеспечивая продолжительную выживаемость. Пациенты, страдающие кишечной недостаточностью, представляют сложные случаи в плане хирургического и терапевтического подходов и требуют длительного многопрофильного лечения (блок 17-5). Для более эффективного лечения таких пациентов по указанию правительства в Англии созданы два межрегиональных центра под контролем Национального полномочного специализированного консультативного центра. Один центр находится в клинике Святого Марка в Лондоне (Northwick Park, Watford Road, Harrow, Middlesex HA1 3UJ), другой — в клинике Хоупа в Салфорде (Норе Hospital, Stott Lane, Salford, Manchester M6 8HD). На эти клиники возлагают определенные надежды, а именно: концентрация специалистов позволит до­ стичь прогресса в лечении столь сложных пациентов.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Пациенты с кишечной недостаточностью проходят три стадии: фазу гиперсекреции, характеризую­ щуюся диареей/обильным отделяемым из стомы и водно-электролитными нарушениями; фазу адапта­ ции, в течение которой происходит адаптация ки­ шечника к новым условиям; и фазу стабилизации, цель которой — достижение как можно более нор­ мального образа жизни, что требует поддержания стабильного состояния пациента вне стационара. • Четкое понимание нормальной физиологии функ­ ционирования кишечника с учетом движения жид­ кости, питательных веществ и электролитов жиз­ ненно важно для понимания патофизиологии ки­ шечной недостаточности. • Принципы лечения кишечной недостаточности мож­ но свести к следующим: реанимация, восстановление (реституция), реконструкция и реабилитация. • Ключевые компоненты восстановления состояния пациента могут быть сформулированы аббревиату­ рой SNAPP (sepsis, nutrition, anatomy, protection of skin and planned surgery), что означает борьба с сеп­ сисом, питание, установление анатомических пред­ посылок восстановления, защита кожи, плановое оперативное лечение. • Фундаментальный принцип лечения пациентов с ки­ шечной недостаточностью — многопрофильный под­ ход, включающий участие гастроэнтерологической, хирургической службы и подготовленных медицин­ ских сестер. При необходимости следует рассмотреть вопрос о направлении пациента в специализирован­ ный центр лечения кишечной недостаточности.

Ключевые положения • 333 Бл ок 1 7 - 5 . Протокол лечения пациентов с энтеральной недостаточностью, используемый в клинике Святого Марка П е р в а я стад ия: об есп ечение стаб и л ь ности пац иента

•

Ограничить прием жидкости внутрь до 500 мл/сут

П ол уч и ть и под д ерж ивать надежны й венозны й д оступ

•

Назначают внутривенно натрия хлорид 0,9% до тех пор, пока концентрация натрия в моче не превысит 20 ммоль/л

П од д ерж ивать вод но-эл ектролитны й б ал а н с п утем внутрив е нно й инф узии

• •

Жидкость: объем рассчитывают, исходя из потерь за предыдущие сутки и с учетом данных ежедневного измерения массы тела Натрий: 100 ммоль/л на каждый литр кишечного отделяемого за предыдущий день плюс 80 ммоль (при избыточном количестве кишечного отделяемого — больше)

•

Калий: 60-80 ммоль/сут

•

Магний: 8-14 ммоль/сут

•

Калории, белки, витамины, микроэлементы: только при неадекватном кишечном всасывании

В т о р а я стад ия: п ер еход н а э н тера л ь н ое питание

•

Продолжают поддерживающую внутривенную терапию

•

Начинают давать мелкими порциями пищу с большим содержанием пищевых волокон

•

Назначают противодиарейные препараты за 30-60 мин до еды

•

Назначают препараты, снижающие желудочную секрецию

•

Назначают прием внутрь регидратирующих растворов. Не рекомендовано принимать жидкости совместно с приемом пищи

•

Прием жидкости (неэлектролитных растворов) ограничен количеством 1 л/сут

•

Рекомендовано принимать пищу и поддерживающие питательные растворы в пределах оговоренных количеств

Р а с с м о тр е ть вопрос о зонд ов ом э н тера л ь н ом питании

•

Назначают внутрь капсулы магния оксида по 12-16 ммоль/сут

•

Если потери с кишечным отделяемым остаются большими, назначают октреотид по 50-100 мг подкожно три раза в сутки

•

Постепенно отказываются от внутривенной терапии

Т р е т ь я стад ия: реаб илитац ия

•

Пациент и члены его семьи должны осознать произошедшие физиологические изменения и внести в образ жизни изменения, необходимые для лечения

• •

Пациентам с обильным отделяемым через стому необходимо детально разъяснить методику ухода за стомой Передать пациентов с сохранением непрерывности кишечного тракта и недержанием кала в связи с жидким стулом под наблюдение социаль­ ной службы по уходу за пациентами с недержанием стула

• •

Связать пациента с медицинским работником социальной службы для помощи в получении льгот Если невозможно отказаться от внутривенной терапии в связи продолжающимися обильными кишечными потерями (>2 л/сут), необходимо обучить пациента и его семью выполнению внутривенных инфузий в домашних условиях

Ч е тв е р та я стад и я : д о л гос р оч н ое лечение

•

Регулярный контроль и коррекция проводимого лечения

•

При резекции более 1 м подвздошной кишки необходимо проводить заместительную терапию витамином В)г

•

Необходимо контролировать уровень других пищевых элементов, таких, как цинк, железо, фолиевая кислота и жирорастворимые витамины

334 • Глава 17. Кишечная недостаточность

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

4.

10.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Ladefoged К., C hristensen К .С ., H egnhoj J., Ja m u m S. Effect o f a long acting som atostatin analogue SM S 201—995 on jejunostom y effluents in patients w ith severe short bowel syndrom e / / G ut. — 1989. — Vol. 30. — P. 943-949. Senn N. An experim ental c o n tribution to intestinal surgery w ith special reference to the trea tm e n t o f intestinal obstruction. II. E nterectom y / / A nn. Surg. — 1888. — Vol. 7. - P. 9 9 -1 1 5 . Flint J.M . The extent o f extensive resection o f the small in­ testine / / Bull. Johns Hopkins Hosp. — 1912. — P. 127-144. H am m ond H .E. Massive resection o f the sm all intestine / / Surg G ynecol O bstet. — 1935. — Vol. 61. — P. 693—705. M ughal М ., Irving M . H om e parenteral n u tritio n in the U nited K ingdom and Ireland / / L ancet. — 1986. — Vol. 2. - P. 3 8 3 -3 8 6 . Van G ossum A., Bakker H ., Bozetti F. et al. H om e parenteral nutrition in adults: a E uropean m ulti-centre study in 1997 / / Clin. N utr. - 1999. - Vol. 18. - P. 135-140. Barri Y .M ., G raves G .S ., K nochel J.P . C alciphylaxis in a patient w ith C ro h n ’s disease in the absence o f end-stage renal disease / / Am. J. K idney Dis. — 1997. — Vol. 29. — P. 7 7 3 -7 7 6 . Pakarinen М ., H a lttu n en J., R intala R., K uusanm aki P. G u t failure in pediatric and adult patients. C andidates for sm all-bow el transplantation in southern F inland / / Scand. J. G astroenterol. — 1995. — Vol. 30. — P. 764—770. R eber H .A ., Roberts C ., W ay L.W ., D u n p h y J.E . M anagem ent o f external gastrointestinal fistulas / / Ann. Surg. - 1978. - Vol. 188. - P. 4 6 0 -4 6 7 . К л асси ческая статья, о п и сы ваю щ ая п р и н ц и п ы л еч ен и я наруж ны х киш еч н ы х сви щ ей , о стаю щ аяся актуальной и в настоящ ее время. M cIntyre Р.В ., R itchie J.K ., Haw ley P.R . et al. M anagem ent o f e nterocutaneous fistulas: a review o f 132 cases / / Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 29 3 -2 9 6 . Spiller R .C ., Jones B .J.M ., Silk D .B.A . Jejunal w ater and electrolyte absorption from tw o proprietary enteral feeds in m an: im portance o f sodium c o n te n t / / G ut. — 1987. — Vol. 28. - P. 671. К ри ти ч еск и о ц е н е н а рол ь м етаболизм а воды и натри я в то н ко й киш ке. L ennard-Jones J.E . O ral rehydration solutions in short bow ­ el syndrom e / / C lin. T her. — 1990. — Vol. 12 (suppl. A). — P. 129-137. Fo rd tran J.S ., R ector F.C. Jr., C arter N .W . The m echanism o f sodium absorption in the hu m an sm all intestine / / J. C lin. Invest. - 1968. - Vol. 47. - P. 8 8 4 -9 0 0 . N ightingale J.M ., L en n ard -Jo n es J.E ., W alker E .R ., F a r­ thing M .J. Jejunal efflux in short bow el syndrom e / / L an ­ cet. - 1990. - Vol. 336. - P. 7 6 5 -7 6 8 . M cIntyre P.B ., Fitchew М ., L en n ard -Jo n es J.E . Patients w ith a high jejunostom y do n o t need a special diet / / G as­ troenterology. — 1986. — Vol. 91. — P. 25—33. Alloju М ., E hrinpreis M .N . Shortage o f intravenous m u lti­ vitam in solution in the U nited States / / N. Engl. J. M ed. — 1997. - Vol. 337. - P. 5 4 -5 5 . Borgstrom B., D ahlqvist A., L undh G ., Sjoval J. Studies of intestinal digestion and absorption in the h u m an / / J. C lin. Invest. - 1957. - Vol. 36. - P. 1521-1536. H offm an A .F., Poley R. Role o f bile acid m alabsorption in pathogenesis o f diarrhoea a n d steatorrhea in patients with

ileal resection / / G astroenterology. — 1972. — Vol. 62. — P. 9 1 8 -9 3 4 . 19. G outtebel M .C ., Saint-A ubert B., Astre C ., Joyeux H. T otal parenteral nutrition needs in different types o f short bowel syn­ drom e / / Dig. Dis. Sci. — 1986. — Vol. 31. — P. 718—723. 20. Jeppesen P.B ., M ortensen P.B. Significance o f a preserved colon for p arenteral energy requirem ents in patients receiv­ ing hom e p arenteral n u tritio n / / Scand. J. G astroenterol. — 1998. - Vol. 33. - P. 1175-1179. 21. Spiller R .C ., Brown M .L ., Phillips P.J. D ecreased fluid to l­ erance, accelerated transit, a n d abnorm al m otility o f the hum an colon induced by oleic acid / / G astroenterology. — 1986. - Vol. 91. - P. 100-107. 22. A m m on H.V ., Phillips S.F. Inhibition o f colonic w ater and electrolyte absorption by fatty acids in m an / / G a stro en te r­ ology. - 1973. - Vol. 65. - P. 7 4 4 -7 4 9 . 23. D obbins J.W ., B inder H .J. Im p o rtan ce o f colon in enteric hyperoxaluria / / N. Engl. J. M ed. — 1977. — Vol. 296. — P. 2 9 8 -3 0 1 . N ightingale J.M ., L en n a rd -Jo n e s J.E ., G e rtn e r D .J., W ood S.R ., B artram C .I. C olonic preservation reduces need for parenteral therapy, increases incidence o f renal stones, but does not change high prevalence o f gall stones in p atients w ith a short bowel / / G ut. — 1992. — Vol. 33. — P. 1493-1497. П р е к р ас н а я статья, п о с в я щ е н н а я б и охи м и ч еск и м асп ек там к и ш еч н о й недостаточ н ости и рол и ободочной киш ки. 25. O h M .S., Phelps K .R ., T raube M. et al. D -L ac tic acidosis in a m an w ith the short bowel syndrom e / / N. Engl. J. M ed. — 1979. - Vol. 301. - P. 2 4 9 -2 5 2 . 26. V an d erh o o f J.A ., L angnas A .N . Short-bow el syndrom e in c hildren a n d adults / / G astroenterology. — 1997. — Vol. 113. - P. 1767-1778. 27. K urkchubasche A .G ., Rowe M .I., Sm ith S.D . A daptation in short-bow el syndrom e: reassessing old lim its / / J. P ediatr Surg. - 1993. - Vol. 28. - P. 1069-1071. 28. C hapm an R ., F oran R ., D un p h rey J.E . M anagem ent o f intestinal fistulas / / Am . J. Surg. — 1964. — Vol. 108. — P. 1 5 7-164. 29. A G A technical review o n short bow el syndrom e and intestinal tran sp lan tatio n / / G astroenterology. — 2003. — i Vol. 124. - P. 1111-1134. Р уководство п о л еч ен и ю си н дром а к о р о тк о й к и ш к и и т р ан с п л а н тац и и к и ш еч н и к а , о с н о в ан н о е н а опы те А м е р и к а н ск о й асс о ц и а ц и и гастроэнтерологов. 30. T reatm ent a n d prevention o f d ehydration in diarrhea diseases: a guide for use at the p rim ary level. — G eneva: W orld H ealth O rganization, 1976. 31. T hom pson J.S., E dgar J. P o th M em orial Lecture. Surgical aspects o f the short-bow el syndrom e / / Am . J. Surg. — ) 1995. - Vol. 170. - P. 5 3 2 -5 3 6 . П р е к р ас н а я о п ы тн ая о ц е н к а хирургических подходов п ри си н д р о м е ко р о тк о й ки ш к и . G oldm an C .D ., R udloffM .A ., T em berg J.L. C im etidine and neonatal small bowel adaptation: an experim ental study / / J ) P ediatr Surg. - 1987. - Vol. 22. - P. 4 8 4 -4 8 7 . 33. Jacobsen O ., L adefoged K ., Stage J.G ., Ja rn u m S. Effects o f cim etidine o n jejunostom y effluents in patients w ith se­ vere short-bow el syndrom e / / Scand. J. G astroenterol. —

4

1986. -

Vol. 21. -

P. 8 2 4 -8 2 8 .

Список литературы • 335

34. Aigrain Y., C o m et D ., C ezard J.P ., B oureau M. L ongitudinal division o f small intestine: a surgical possibility for children with the very short bowel syndrom e / / Z. K inderchir. - 1985. - Vol. 40. - P. 2 3 3 -2 3 6 . 35. N ightingale J .М ., K am m M.A., van der Sijp J.R . et al. D isturbed gastric em ptying in the short bowel syndrom e. Evi­ dence for a 'colonic brake' / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1171-1176. 36. Schlem m inger R., L otterm oser S., Sostm ann H . et al. M et­ abolic param eters and neurotensin liberation a fter resection o f the small intestine, syngeneic and allogeneic segm ent transplantation in th e rat / / L angenbecks A rchiv C hir. — 1993. - Vol. 378. - P. 2 6 5 -2 7 2 . 37. Farthing M J . O ctreotide in dum ping and short bowel syndrom es / / Digestion. — 1993. — Vol. 54 (suppl. 1). — P. 4 7 -5 2 . 38. Rodrigues C.A., L en n ard -Jo n es J.E ., T hom pson D .G ., F a r­ thing M .J. The effects o f octreotide, soy polysaccharide, codeine and loperam ide o n nutrien t, fluid and electrolyte absorption in the short-bow el syndrom e / / A lim ent. P h a r­ m acol. Ther. — 1989. — Vol. 3. — P. 159-169. M cIntyre P.B., W ood S.R., Pow ell-Tuck J., L ennardJones J.E . N octurnal nasogastric tube feeding at hom e / / Postgrad. M ed. J. - 1983. - Vol. 59. - P. 7 6 7 -7 6 9 . Знамение исп ол ьзован и я для п и тан и я «пустого» н о ч н о ­ го врем ени. 40. Gulledge A.D., Gipson W.T., Steiger Е , Hooley R., Srp F. Hom e parenteral nutrition for the short bowel syndrome. Psychological issues / / Gen. Hosp. Psychiatry. — 1980. — Vol. 2. — P. 271-281. 41. K urkchubasche A .G ., Sm ith S .D ., Rowe M .l. C a th e ter sepsis in short-bow el syndrom e / / Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127. - P. 2 1 -2 4 . 42. Lake A .M ., K leinm an R .E., W alker W.A. Enteric alim en ta­ tion in specialized gastrointestinal problem s: a n alternative to total parenteral nutrition / / Adv. Pediatr. — 1981. — Vol. 28. - P. 3 1 9 -3 3 9 . 43. Foldes J., Rimon B., Muggia-Sullam M. et al. Progressive bone loss during long-term hom e total parenteral nutrition / / J. Parenter. Enteral N utr. — 1990. — Vol. 14. — P. 139—142. 44. A nonym ous. G uidelines in the use o f total parenteral nutrition in hospital patients / / J. Parenter. E nteral N utr. — 1987. - Vol. 10. - P. 4 4 1 -4 4 5 . 45. Keighley M.R.B. Intestinal fistula / / Keighley M .R .B ., W il­ liam s N.S. (eds). Surgery o f the anus, rectum and colon. — L ondon: W.B. Saunders, 1993. — P. 2014—2043. 46. Pigot F., Messing B., C haussade S. et al. Severe short bowel syndrom e with a surgically reversed sm all bowel segm ent / / Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 1 3 7-144. 47. Panis Y., M essing B., Rivet P. et al. Segm ental reversal o f the small bowel as an alternative to intestinal tran sp lan ta­ tion in patients with short bowel syndrom e / / Arm. Surg. — 1997. - Vol. 225. - P. 4 0 1 -4 0 7 . 48. H ennessy K. N u tritio n a l sup p o rt a n d g astrointestinal dis­ ease / / N urs. C lin. N o rth A m . — 1989. — Vol. 24. — P. 3 7 3 -3 8 2 . 49. T hom pson J.S., Pinch L.W ., M urray N . et al. E xperience with intestinal lengthening for the short-bow el syndrom e / / J. P ediatr Surg. - 1991. - Vol. 26. - P. 7 2 1 -7 2 4 . 50. Thom pson J.S., V anderhoof J.A ., A ntonson D.L. Intestinal tapering and lengthening for short bowel syndrom e / / J. Pe­ diatr. G astroenterol. N utr. — 1985. — Vol. 4. — P. 4 9 5 497.

51. W einberg G .D ., M atalon T .A ., B runner M .C . et al. B leed­ ing stom al varices: trea tm e n t w ith a transjugular intrahepatic portosystem ic shunt in tw o pediatric patients / / J. Vase. Intervent. R adiol. - 1995. - Vol. 6. - P. 233-236. 52. Bianchi A. L ongitudinal intestinal lengthening a n d tailo r­ ing: results in 20 children / / J. R. Soc. M ed. — 1997. — Vol. 90. - P. 429-432. 53. Pokorny W .J., Fow ler C .L. Isoperistaltic intestinal length­ ening for short bowel syndrom e / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1991. - Vol. 172. - P. 39-43. 54. B oeckm an C .R ., T raylor R. Bowel lengthening for short gut syndrom e / / J . Pediatr. Surg. — 1981. — Vol. 16. — P. 996-997. 55. D ionigi P., Spada М ., Alessiani M. et al. P otential sm all bowel transplant recipients in Italy. Italian N a tio n a l R eg­ ister o f H om e P arenteral N u tritio n / / T ransplant. Proc. — 1994. - Vol. 26. - P. 1444-1445. 56. C ullen J.J., Kelly K.A. T he future o f intestinal pacing / / G as­ troenterol. C lin. N o rth Am. — 1994. — Vol. 23. — P. 391 —

402. 57.

58.

59.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

G lad en H .E ., Kelly K.A. E lectrical pacing for short bowel syndrom e / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 697-700. Brousse N ., C an io n i D ., R am baud C. et al. Sm all bowel transplant cyclosporine-related lym phoproliferative disorder: report o f a case / / T ransplant. Proc. — 1994. — Vol. 26. — P. 1424-1425. Stark G .B ., D o re r A., W algenbach K.J. et al. T he creation o f a sm all bowel p ouch by tissue expansion: an experim en­ tal study in pigs / / L angenbecks A rchiv Chir. — 1990. — Vol. 375. - P. 145-150. Levy E., Frileux P., Sandrucci S., et al. C ontinuous enteral nutrition during the early adaptive stage o f the short bowel syndrome. / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 549-553. С татья, п о с в ящ е н н а я важ н ости эн терал ьн ого п и тан и я для адап тац и и т о н к о го ки ш еч н и к а. Fazio V.W. Intestinal fistulas / / Keighley M .R .B ., P em berton J.H ., F azio V .W ., Parc R. (eds). A tlas o f colorectal surgery. — N ew York: C hurchill Livingstone, 1996. - P. 363-371. C arbonnel F., C osnes J., C hevret L. et al. T he role o f a n a ­ to m ic factors in n utritional auto n o m y after extensive small bow el resection / / J. Parenter. E nteral N u tr. — 1996. — Vol. 20. - P. 275-280. Scolapio J.S., Flem ing C .R ., Kelly D .G . et al. Survival o f hom e paren teral n u tritio n -tre ate d patients: 20 years o f experience at the M ayo C linic / / M ayo Clin. Proc. — 1999. - Vol. 74. - P. 217-222. G ra n t D . Intestinal transplantation: 1997 rep o rt o f the in tern atio n al registry / / T ransplantation. — 2000. — Vol. 69. - P. 555-559. US Scientific Registry o f T ransplant R ecipients and the O r­ gan P ro cu rem en t and T ransplantation N etw ork. 2000 A n ­ nual R eport. T ransplant d ata 1990—1999. Rockville, M D an d U n ited N etw ork o f O rgan Sharing, R ich m o n d , VA: U S D ep artm en t o f H e alth and H u m a n Services, H ealth R e­ sources and Services A dm inistration, Office o f Special P ro ­ gram s, D ivision o f T ransplantation. P irenne J. S hort-bow el syndrom e. M edical aspects and prospects o f intestinal tran sp lan tatio n / / A cta C hir. Belg. — 1996. - Vol. 96. - P. 150-154. A nonym ous. Intestinal failure: criteria for referral. — L o n ­ don: St M arks H ospital, 1999 (internal).

Предметный указатель А Абсцесс 282, 288 — бессвищевой 244 —дивертикула 116 — криптогенный 285 — надсфинктерный и супралеваторный 187 — околопрямокишечный 25 — перианальной области 25 — перианальный 187 — при дивертикулярной болезни 119, 120 — при Крона болезни 182 Адаптация кишечника 323 Аденокарцинома 138 — анального канала 111 — при Крона болезни 170 Аденома 39, 50 —двенадцатиперстной кишки 42 — колоректальная 45 — плоская 50 — прямой кишки 42 Адреналин 267 Азатиоприн 173-175, 178, 187 Азитромицин 282, 295, 296 Аллопуринол 157 Амебиаз 138, 283, 298 Аминосалицилаты 174 Аминосалициловая кислота. См. Месалазин Амитриптилин 232 Анализ — бактериологический 138 — кала на мутации дезоксирибонуклеиновой кисло­ ты 55 — кала на скрытую кровь 54, 55 — микросателлитов нестабильности 37 — опухолевой ткани 37 Анальная кромка 103 Анальное отверстие 13 —дилатация 274 — исследования 24 — перианальные поражения 186 — пластика 276 —рак 103 — стеноз 273 —чувствительность 17 Анальные трещины 187, 287 — атипичные 271

—лечение 270,271 — послеродовые 269 -р е ц и д и в 271 — стеноз 274 — этиология 269 Анальный зуд 272, 287 — геморрой 273 —диагностика 272 —лечение 273 — этиология 272 Анальный канал 134 — аденокарцинома 111 — анатомия 103 — анатомия и физиология 13 — при Крона болезни 186 — стриктура 267 Анальный край 107 — опухоли 109 Анастомоз 41, 180 — аппаратный 61 —дренирование 62 — илеоанальный 145, 155 — илеоректальный 38, 41, 64, 147, 148, 184, 236 — при запоре 235 — при Крона болезни 184 — интракорпоральный 63 — колоанальный 79, 83, 214 — толстокишечный резервуар 83 — колоректальный 60, 61, 127 — конец-в-конец 61 — несостоятельность 62, 84 — подвздошно-ободочный 60 — подвздошно-толстокишечный 60, 64 — конец-в-конец 61 — при дивертикулярной болезни 125, 127 — первичный 128 — реконструкция 62 — рецидив 81 — с задним проходом 79 — с ободочной кишкой 79 — с сопоставлением серозного и подслизистого слоя 60 —толстокишечный 84 — экстракорпоральный 63 -P O U C H 154 Ангиография 122 Анемия 45

Предметный указатель • 337

Анестезиология 308 Анизм 22 Аноректальная область 14 — инфекционно-гнойные заболевания 241 — исследование 23 — исследования 26 — нейрофизиологическая оценка 20 — поражение 282, 288 — язвы 282 Аноскопия 287 Антибиотикопрофилактика 67 — при раке толстой кишки 57 Антибиотикотерапия 62, 67 — при дивертикулярной болезни 124, 126, 127 — при Крона болезни 175 Антиген карциноэмбриональный 86 Антитела антинейтрофильные 134 Артропатия 136 Аспирин 39 Атропин 142 Аугментин 157 Ацетилсалициловая кислота 142 Ацидоз D-лактатный 323 Ацикловир 282, 284, 285 Б Бактериемия 268 Баланс водно-электролитный 321 Белки 322, 325 Бензатина бензилпенициллин 283, 298 Беременность 170 — геморрой 263 Бетанекол 270 Бетесда рекомендации 37 Биопсия 80,282 — предраковые состояния 104 — при Крона болезни 172 — при раке заднего прохода 110 — при язвенном колите 139 — щеточная 110, 112 Бисакодил 216, 234 Бихлоруксусная кислота 292, 294 Болезнь — Боуэна 105 — Гиршспрунга 234, 236 —дивертикулярная 310. См. Дивертикулярная бо­ лезнь — кишечника воспалительная 52, 133, 138, 169 — Коудена 45 — Крона 52, 117, 134, 308. См. также Крона бо­ лезнь Боль —абдоминальная 168 — в аноректальной области 282 — в животе при дивертикулярной болезни 118

— в заднем проходе 110 — в перианальной области 168 — оценка 304 — перианальная 187 — после геморроидэктомии 265, 268 — послеоперационная 63 — после проктоколэктомии 157 — при анальных свищах 244 — при анальных трещинах 269 — при кишечной непроходимости 63 — при проктите 284 — тазовая 285 Ботокс 270 Ботулотоксин 267, 187 Боуэна болезнь 105 Будесонид 142, 174 Бупивакаин 291 В Валацикловир 282, 285 Вальсальвы проба 266 Ванкомицин 323 Веснушки 44 Видарабин 286 Винкристин 91 Вирус — иммунодефицита человека 104, 282, 284, 286 — классификация 287 — папилломы человека 104, 282, 289 — предраковые состояния 104 — простого герпеса 105, 282, 284 Витамины 322, 327 Вода 321, 324 Водорода пероксид 25 Г Ганцикловир 282, 284 Гартманна операция 64, 83 Гастроеюностомия 180 Гемиколэктомия —левосторонняя 57, 59, 64 — правосторонняя 58, 59, 311 — при карциноме селезеночного изгиба 58 — при раке толстой кишки 58 Геморроидопексия 266, 267 Геморроидэктомия 265, 267 — болевой синдром 268 —Лонго (степлерная) 266 — Миллигана—Моргана 267 — послеоперационные проблемы 267 — стеноз 274 — Уайтхеда модификация 266 Геморрой 263, 268, 287 — анальный зуд 273

338 • Предметный указатель

— анатомия 263 — внутренний 264 — гнойно-воспалительные осложнения 267 — запор 263 —лечение 265 — наружный 264 — пролабирующий 266 — этиология и патогенез 263 Гемотрансфузии 143 Гемотрансфузия 56 Генетика — генная терапия 39 —десмоидные опухоли 43 — исследования 37, 40 — колоректального неполипозного рака 36 — Крона болезни 166 — Пейтца-Егерса синдром 44 — рак толстой кишки 51 — семейный аденоматозный полипоз 40 — синдромов колоректального рака 45 Генотип — колоректальный рак 33 —семейный аденоматозный полипоз 40 Гентамицин 126, 127 Гепарин 67 — натрия 250 Гепатобластома 39 Гепатоз жировой 137 Гепатомегалия 107 Гепатэктомия 65 Гесперидин 264 Гидрокортизон 174, 174 Гиосцин бутилбромид 232 Гиповитаминоз 169 Гиршспрунга болезнь 234, 236 Глицерин 294 Глюкоза 325 Гонорея 282, 296 Госпитализация послеоперационная 304 Гранулема паховая 283, 297 Грацилопластика 220 —динамическая 227 Гугса классификация 186 Гудсела правила 247

д Дафлон 500 265 Дельрин 23 Денонвиллье апоневроз 76 Детралекс 264, 265 Дефекация 14 — нарушение 197 Дефекография 22 — при недержании кала 216 Диарея 169, 283

— геморрой 263 — инфекционная 294 —лечение 142 — осмотическая 323 — у детей 205 Дивертикулит 115—117 — острый 118, 119 — лечение 123 — перфорационный 124 — сигмовидной кишки 116 Дивертикулярная болезнь 115,310 —диагностика 119 —дивертикулит острый 118 — классификация контаминации 117 — клинические признаки 118 — кровотечение 119, 122 —лечение 123 — резекция 124 — время 127 — плановая 128 — свищ 118 —Хартманна операция 126 — этиология 116 Дивульсия анальная 274 Диетотерапия 175 Дилатация анальная 274 Дилтиазем 187 Диосмин 264 Дисфункция аноректальная 14, 19 Дицикловерин 232 Доксициклин 295, 282, 296 Дуоденотомия открытая 43 Дуоденэктомия 43 Дюамеля процедура 236 Дюка классификация 66 Ж

Железо 327 Желудка функциональные нарушения 231 Жиры 322, 325 3

Заболевания, передающиеся половым путем, 281, 287 — амебиаз 298 — герпес 284 — гонорея 295 — гранулема паховая 297 — изоспороз 298 — иммунодефицита человека вирус 286 — кондиломы 289 — контагиозный моллюск 294 — криптоспоридиоз 298 — поражение аноректальной области 282

Предметный указатель • 339

— приобретенного иммунодефицита синдром 289 — сифилис 297 — хламидиоз 295 — цитомегаловирус 281 — C a m p y l o b a c t e r j e j u n i 294 — C l a m y d i a t r a c h o m a t i s 295 — H a e m o p h i l u s d u c r e y i 296 — N e is s e r ia g o n o r r h o e a e 2 9 6 Запор 19, 204 — атонический 235 — геморрой 263 — клизма 236 — персистирующий 236 — при ректальном пролапсе 197 — стеноз анальный 274 — функциональный 231, 233 — колэктомия 235 — лечение 234 Зуд анальный. См. Анальный зуд И Изосорбида динитрат 270, 271 Изоспороз 283, 298 Изъязвления 205 — афтозные 167 Илеит 156 — резервуарный 151, 156 —терминальный 134, 171 Илеостома 125 — временная 188 — выключенная 154 — Кокка постоянная 151 — при язвенном колите 145 —терминальная 150 Илеостомия 85, 184, 329 — континентальная 150 — концевая 41 — при Крона болезни 184 — при хроническом колите 148 Имиквимод 282, 294 — кондилома 293 Иммуномодуляторы 175 Иммунотерапия 92, 111, 291, 293 — иммуностимуляция 92, 175 — иммуносупрессия 174 — кондилом 293 — при Крона болезни 175 Инвазия глистная 273 Индигокармин 248 Индорамин 270 Инконтиненция анальная 195, 204 Иннервация сфинктера заднего прохода 14 Интерференцтерапия 216 Интерферон 91, 293 Инфликсимаб 173, 176, 187

Иринотекан 93, 98 Ирригоскопия 35 — при дивертикулярной болезни 119 — при кишечной непроходимости 63 — при раке толстой кишки 53 Й

Йодохинол 298 Йодохинолон 283 К К ал

— вирус иммунодефицита человека 287 — изучение — на мутации дезоксирибонуклеиновой кислоты 55 — на скрытую кровь 54, 55 — недержание 213, 236 — анамнез 215 — исследования 26 — Кливленда шкала 215 — лечение 216,226 — пластика позадианальная 219 — при раке заднего прохода 110 — резекция 214 — реконструкция тазового дна тотальная 219 — родоразрешение 214 — сфинктер искусственный 223 — этиология 213 — удержание 14, 19 — сохранение способности 82 — эвакуация 14, 22 Калий 327 Кальций 327 Канал анальный 135. См. также Анальный канал — анатомия 23 — гнойные заболевания и свищи 25 — магнитно-резонансная томография 24 Канцерогенез 105 Капсаицин 273 Карцинома 39, 149 — гистологические типы 105 — плоскоклеточная заднего прохода 103 — после проктоколэктомии 157 — селезеночного изгиба 58 — in s i t u 105 Катетеризация мочевого пузыря 57 Киллингбэка классификация 117 Кишечник — адаптация 323 — анальные трещины 270 — воспалительные заболевания 133 — классификация 138 — всасывающей способности снижение 320

340 • Предметный указатель

— искусственный сфинктер 227 — короткий 319 — функционально 320 — мегаколон 236 — мегаректум 236 — мобилизация 145 — невправимость 197 — недостаточность 319, 323 — защита кожи 328 — исход 331 — критерии отбора пациентов 332 — осложнения 327 — патофизиология 321 — питание 326, 327 — планирование операции 328 — поддержка 330 — протокол лечения 332 — реабилитация 330 — реконструкция 328 — сепсис 324 — стадии 321 — эпидемиология 319 — этиология 320 — непроходимость 63, 93, 149 — при дивертикулярной болезни 119 —ободочная кишка 135, 322 — рак 309 — парез 305 — подвздошная кишка 180 — подготовка перед операцией 57 —промывание интраоперационное 64 — прямая кишка 13, 135, 296 — выпадение 195, 205, 206, 215, 310 — инвагинация внутренняя 205 — исследования 20, 23 — ощущение наполнения 17 — рак 24 — растяжимость 19 — чувствительность 17 — язва солитарная 205 — раздраженный 231 —рак 205 — сигмовидная кишка 116 —толстая кишка 116, 135, 322 —тонкая кишка 22 — поражение 179 — трансплантация 331 — хирургия 179 —тощая кишка 181 —функциональной способности снижение 320 — функциональные нарушения 231 — запор 233 — психотерапия 233 — хирургическое лечение 233 Кларитромицин 283 Клей фибриновый 257

Кливленда шкала 215 Клизма 236, 291 Кодеин 273, 325 Коканцерогены 105 Колестирамин 176, 322, 325 Колит — задержка роста и развития 147 — обострение 146 — острый тяжелый 142 — лечение 143 — мониторирование 142 — псевдомембранозный 138 — устойчивость к медикаментозному лечению 146 — фертильность 152 — хронический 146 — резекция 147 — язвенный 52, 133 — активная фаза 140 — анатомический 134 — артропатия 136 — бариевая клизма 139 — глаз поражение 137 — диагностика 137 — дистальное поражение 142 — дифференциальная диагностика 140, 168 — исследования 135 — клинические признаки 136 — кожи поражение 137 — лечение 141 — наследственность 134 — неопределенный 141, 152 — неотложные операции 143 — опухоли раковые 137 — острый 136 — патогенез 134 — печени поражение 137 — проксимальное поражение 142 — распространенный 134 — резекция 145 — ремиссия 140 — фульминантный 140 — этиология 134 Колоноскопия 35 — послеоперационная 86 — при аденоматозном семейном полипозе 40 — при дивертикулярной болезни 122 — при колоректальном неполипозном раке 38 — при Крона болезни 172 — при раке толстой кишки 53 — при язвенном колите 137 Колопластика 84 Колопроктологии 303, 307 — гемиколэктомия 311 —дивертикулярная болезнь 310 — Крона болезнь 308 —лапароскопическая 306,311

Предметный указатель • 341

—лапаротомия срединная 304 — малоинвазивная 303 — оборудование 306 — техника 306 — эффекты 304 — микрохирургия трансанальная эндоскопическая 313 — номенклатура 303 — при дивертикулярной болезни 311 — пролапс ректальный 310 —рак 308 — резекция передняя 311 —ректопексия 312 — специализация хирургов 307 — Хартманна операция 312 — экстирпация 312 Колостома 63, 84 — закрытие 312 — нефункционирующая 59, 110 — постоянная 83 — при дивертикулярной болезни 125 — при недержании кита 225 Колэктомия 38, 45 — неотложная 183 — несостоятельность анастомоза 62 — послеоперационный период 62 — при дивертикулярной болезни 123, 128 — при Крона болезни — неотложная 183 — сегментарная 184 — тотальная 184 — при раке толстой кишки 57 — при функциональном запоре 235 — при хроническом колите 147 — при язвенном колите 144, 145 — сегментарная 184 — с илеоректальным анастомозом 38, 41, 148 —с илеостомией и сохранением прямой кишки 148 — субтотальная 64 —тотальная 184 — фертильность 152 Кондилома 107, 289 — анальная 287 — бихлоруксусная кислота 292 — имиквимод 293 — иммунотерапия 293 — интерферон 293 — криотерапия 292 —лазеролечение 292 —лечение 291 — остроконечная 104, 282, 287, 290 — подофиллин 291, 294 — половых органов 289 — при иммунодефицита человека вирусе 294 — широкая 290 — электрокоагуляция 292

Контагиозный моллюск 282, 294 Кормана метод 220 Коудена болезнь 45 Криодеструкция 292 Криотерапия 292 Криптоспоридиоз 283, 298 Кровотечение — после геморроидэктомии 267 — при дивертикулярной болезни 125 — ректальное 282 Крона болезнь 52, 117, 134, 165 —абсцессы 181 — аминосалицилаты 174 — антибиотики 175 — барабанные палочки 169 — беременность 170 — внекишечные проявления 169 — гормоны стероидные 174 — Гугса классификация 186 —дети 170 —диагностика 169 —диетотерапия 175 —дифференциальная диагностика 141, 168, 173 — желудка и двенадцатиперстной кишки поражение 179 — иммуномодуляторы 175 — инфекции 166 — клинические признаки 168 —лапароскопия 308 —лечение 173 — наследственность 165 — осложнения 188 — патогенез 167 — патологическая анатомия 167 — перианальная форма 241 — перианальные поражения 186 — подвздошно-слепокишечного сегмента поражение 180 — прогноз 188 — проктоколэктомия 152 — рак 186 — резекция 177 — методика 179 — оценка риска 177 — предоперационная подготовка 179 — прямой кишки поражение 183 — толстой кишки поражение 183 — свищи 181, 182 — стриктуропластика 181 — толстокишечная локализация 173 — тонкой кишки поражение 179 —тонкокишечная локализация 173 —тощей и подвздошной кишки поражение 181 — эпидемиология 165 — этиология 166

342 • Предметный указатель

Л Лазерное излучение 292 Лапароскопия — анестезиология 308 — ассистированная 313 — гемиколэктомия 311 — показания и противопоказания 307 — предоперационная подготовка 307 — при выпадении прямой кишки 310 — при дивертикулите 124 — при дивертикулярной болезни 128, 310 — при Крона болезни 177, 308 ~ при пролапсе ректальном 200 — при раке 308 — толстой кишки 63 —резекция передняя 311 — ректопексия 312 — Хартманна операция 312 —холецистэктомия 306 — экстирпация 312 Лапаротомия 45, 62, 314 — при абсцессе брюшной полости 126 — при дивертикулярной болезни 120, 126 — при кишечной непроходимости 63 — срединная 303 Лапласа закон 116 Латентность моторная терминальная 22 Левамизол 91, 92 Леваторопластика 217 —двухслойная 219 Лейкоплакия 107 Лентиго 44 Лигатуры 253 —дренирующие 257 — натянутые 254 — ступенчатые 253 — химические 255 Лигирование 254, 60 — сосудов 79 —узлов геморроидальных 264 Лидокаин 270, 275, 285, 291 Лимфаденэктомия тазовая — при раке заднего прохода 107 —расширенная 78 Лимфатические узлы 24, 75 — метастазирование 314 — при раке — заднего прохода 105, 110 — прямой кишки 79 Лимфогранулема венерическая 282, 295 Линча синдром 35 Ллойда—Девиса положение 59, 145, 220 Лоперамид 142, 216, 325 Люголя раствор 294

М Магний 327 Магния хлорид 333 Малона процедура 236 Мальабсорбция 169 Манометрия аноректальная 16, 234 — амбулаторная 17 — векторная объемная 17, 18 — нормальные показатели 16 — при недержании кала 215 Марсупиализация 252 Мебеверин 232 Мебендазол 273 Мегаколон 144, 236 Мегаректум 236 Медь 327 Меланома злокачественная 111 Меркаптопурин 174, 175 Месалазин 174, 178 Месаламин 174 Метастазирование 50 — адъювантная терапия 92 — в лимфатические узлы 81,314 — в области введения троакаров 309 — в печень 87 — имплантация опухолевых клеток 81 — при раке — заднего прохода 110 — толстой кишки 59, 65 — рака заднего прохода 105 —химиотерапия 93 Метиленовый синий 248 Метилтиониния хлорид 248 Метотрексат 98 Метронидазол 57, 126, 174, 175, 157, 187, 217, 283, 298 Микросателлитов нестабильность 36 — исследование 37 — нестероидные противовоспалительные препараты 39 Микрохирургия трансанальная эндоскопическая 313 — исходы 315 — методика 314 Митомицин 108 Мышцы заднего прохода 13 Мэтьюсона анастомоз 60 Н Натрия — бикарбонат 325 —тетрадецилсульфат 265 — хлорид 17, 127, 325 Невропатия половых нервов 214

Предметный указатель • 343

Недостаточность — анастомоза 84 — кишечная 319, 323 — стадии 321 Неомицин 323 Неоплазии 104 — интраэпителиальные заднего прохода 110 — лечение 111 Неосфинктер 220, 227 —результаты 227 Непроходимость кишечная 44, 63, 93, 122, 149 —лечение 64 — при дивертикулярной болезни 119 Нерв — крестцового сплетения стимуляция 224 — половой 14, 214 — латентность моторная терминальная 20, 21 — повреждение 19 — предкрестцовый 84 —спинномозговой, латентность моторная терми­ нальная 22 —тазовый 185 — e r i g e n t e s 84 Нестероидные противовоспалительные препараты 39, 43, 134 — колит язвенный 134 — при десмоидных опухолях 43 Нитроглицерин 187 Нифедипин 270 Нортриптилин 232 Нутриенты 322, 324 О

Область аноректальная. См. Аноректальная область Одонтома 39 Оксалиплатин 93, 98 Октреотид 325, 333 Омепразол 325 Оофорэктомия 59 Опухоли — анального края 109 — высота 83 —десмоидные 43 — интраэпителиальные 110 —локальные 98 —лучевая терапия 85 — метахронные 86 — прямой кишки разрыв 76 — прямокишечные 68 — синхронные 86 — эпидермоидные 103 — гистологические типы 105 Опущение дна тазовой полости 19, 214 Остеома 39 Отверстие анальное. См. Анальное отверстие

П Пальцевое исследование 17 — послеоперационное 42 — при абсцессе 244 — при анальном зуде 272 — при анальных трещинах 269 — при недержании кала 215 — при раке 106, 119 — при свищах 247 — прямой кишки 98, 155 Панета клетки 140 Панпроктоколэктомия 185 Парапроктит 275 Пейтца—Егерса синдром 44 Перитонит 62 — каловый 125 — при дивертикулярной болезни 117 — при язвенном колите 136 Пероксид водорода 248 Перфорация 93 — при дивертикулярной болезни 124 — при Крона болезни 183 — при язвенном колите 136, 144 — слепой кишки 65 — спонтанная независимая тонкокишечная и тол­ стокишечная 183 Пикосульфат натрия 56 Пиломатриксома 39 Пиодермия гангренозная 137 Пиперазина адипат 273 Питание парентеральное 325, 326 — полное 326 Пластика анального отверстия 276 Пликация 220 Пневмоперитонеум 304, 308 Повидон-йод 81 Подофиллин 291, 294 Подофиллотоксин 291 Полипоз 45 — аденоматозный семейный 33, 39 — аттенуированный 40 — внекишечные признаки 39 — генетическое исследование 40 — десмоидные опухоли 43 — классификация 42 — колит язвенный 134 — лечение 41 —двенадцатиперстной кишки 42 — ювенильный 45 Полипы 45 — гамартозные 44 — кишечника 41, 44 — колоректальные 41 — лечение 41 —тонкой кишки 44

344 • Предметный указатель

— фундальных желез 39, 42 Полипэктомия 45 Полифенол 234 Потенциалы соматосенсорные вызванные 22 Потребность энергетическая 324 Преднизолон 142, 143, 174 Пробка анальная 225 Прокинетики 235 Проктит 135, 136, 138, 284, 295 —гонорейный 296 Проктография 19 — эвакуационная 22 Проктоколит 135, 136 Проктоколэктомия 41, 154 — восстановительная 153 —нарушение функций кишечника 157 — неудачное формирование подвздошного резервуа­ ра 156 — осложнения 155 — пластическая 186 — с формированием резервуара подвздошной киш­ ки 151, 153 — при Крона болезни 152, 186 — при хроническом колите 147, 149 — при язвенном колите 137, 144 —результаты 156 —реконструктивная 39 — с илеостомией 149 Проктология 263 Проктосигмоидит 136 Проктэктомия 41 Пролапс ректальный 195, 202, 206, 310 — выбор метода лечения 207 — инконтиненция 204 — клиническая картина 195 —лапароскопия 201 —оперативное лечение 196, 197 — осложнения 196 —резекция с ретропексией 199 —ректосигмоидэктомия 204 —ретропексия 206 -р е ц и д и в 201,206 —у детей 205 — этиология 195 —Altemeier операция 202 — Delorme операция 201 Прукалоприд 235 Псевдополипы 140 Психотерапия 233 Р Рак 44, 308, 314 — анализ опухолевой ткани 37 — анального края 103, 107 — внетолстокишечный 38

— геморрой 264 — Гриффита точка 79 —желудка 35 — заднего прохода — исследование и определение стадии 107 — клинические признаки 105 — лечение 108, 109 — локальный 106 — лучевая терапия 108 — метастазирование и распространение 105 — резекция 107, 110 — смертельные исходы 109 — химиорадиотерапия 108 — эпидермоидные опухоли 104 — интраэпителиальные опухоли 110 — кишечника 33, 41 — группы риска 33, 34 — исследования 35 — наследственный 33 — прямой кишки 42 — толстой кишки 41 — классификация 66 — колоректальный 45, 49, 94, 206 — классификация 66 — рекомендации 67 — колоректальный неполипозный 34, 35 — амстердамские критерии 36 — генетика 36 — генетическое исследование 37 — генная терапия 39 — колоноскопия 38 — профилактика 38 — химиотерапия 39 — кровоснабжение селезеночного изгиба 79 — Крона болезнь 186 — резекция 186 —лапароскопия 308 —лучевая терапия 85 — предоперационная 75 — метахронные опухоли 86 — метахронный 38 — мочевой системы 35 — мукоэпидермоидный 105 — нарушение половой функции и мочеиспускания 84 — неоплазии 112 — ободочной кишки 64, 309 — рекомендации 67 — перфорация слепой кишки 65 — предраковые состояния 104 — прямой кишки 75, 95, 99 — адъювантная терапия 98 — имплантация опухолевых клеток 81 — исследования 24, 77 — летальность стационарная 76 — лигирование 79

J

J

Предметный указатель • 345

— лимфаденэктомия тазовая 78 — локальная опухоль 98 — лучевая терапия 85 — мезоректальное иссечение 78 — местное иссечение 80 — наблюдение 86 — прорастание 76 — резекция брюшно-промежностная 83 — рецидив 76 — стома временная 84 — толстокишечный резервуар 83 — рецидив после лапароскопии 63 — сигмовидной кишки 52 — синхронные опухоли 86 — толстой кишки 35, 49 — адъювантная терапия 91 — антибиотикопрофилактика 57 — исследования 53 — клиническая картина 52 — лапароскопические вмешательства 63 — лечение 65 — лучевая терапия 94 — метастазирование 54, 65, 94 — наблюдение 56 — подготовка кишечника перед операцией 56 — профилактика тромбоэмболии 57 — распространение и метастазирование 50 — резекция 57 — риск 53 — скрининг 54 — химиотерапия 56, 66 — этиология 52 — язвенный колит 137 — химиотерапия 94 — эндометрия 35 — яичников 35 Растяжимость прямой кишки 19 Реанимация 324 Резекция 56, 57 — брюшно-промежностная 81 — высота опухоли 83 — дистальный край 82 — при раке заднего прохода 107, 110 — прямой кишки 83 — илеоцекального угла 311 —легких 65 — мезоректальное иссечение 78 — местная при раке прямой кишки 79 — нарушение половой функции и мочеиспускания 84 — недостаточность кишечная 320 — неоплазии заднего прохода 110 — ободочной кишки 59, 322 —опухолей анального края 109 — передняя 304, 311 — печени 65 — подвздошной кишки 322

— при дивертикулярной болезни 121, 123, 124, 127 — при запоре 237 — при интраэпителиальной неоплазии 112 -- при Крона болезни 177. 179 — при пролапсе ректальном 196 — с ретропексией 199 — при раке толстой кишки 57 — при свищах анальных 249, 253 — при хроническом колите 147 — при язвенном колите 145 — прямой кишки 214 — сигмовидной кишки 311 — толстой кишки 59, 123 Реконструкция 329 Ректография дефекационная 234 Ректоманоскогшя 205, 287 Ректопексия 310,312 Ректосигмоидэктомия 204 Ректоцеле 22 Рентгенография — при дивертикулярной болезни 122 — при кишечной непроходимости 63 — при Крона болезни 170, 171 — при недержании кала 216 — при несостоятельности анастомоза 62 — при Пейтца—Егерса синдроме 45 — при проктоколэктомии 154 — при раке толстой кишки 53 — при стимуляции нервов крестцового сплетения 225 — при терминальном илеите 171 — при токсическом расширении кишечника 143 — при язвенном колите 136, 139 Реституция 324 Ретропексия 197, 205, 206 — абдоминальная 206 — протяженная 199 — с резекцией 199 Рефлекс ректоанальный 14 — ингибирующий 269 — угнетающий 14, 15 Рецидив 177 — анальных трещин 271 — в анастомозе 81 — Крона болезни 178 — наблюдение долгосрочное 86 — при раке заднего прохода 110 — пролапса ректального 201, 207 — свища анального 258 —терминология 177 Рифабутин 283 Родоразрешение 214, 228 С Сакроилеит бессимптомный 137 Салазопирин 142

j

346 • Предметный указатель

Сальбутамол 270 Сшпц 107. 217 — анальны й

187

— исследования 247 — классификация 245 — лечение 243, 256 — лигатуры 253 — распространенность 241 — рецидив 258 — хирургическое лечение 250 — этиология 242 — внесфинктерный 247 — внутрибрюшной 182 —заживление 329 — каловый 63 — кишечный наружный 329 — межсфинктерный 245, 248 — надсфинктерный 246 — недостаточность кишечная 320 — перианальной области 25 —послеоперационный 182 — при дивертикулярной болезни 118 — при Крона болезни 181 — резервуарно-вагинальный 155, 158 -- резервуарно-промежностный 152 — ректовагинальный 110,188 —супралеваторный 188 —толстокишечно-пузырный 122, 123 —толстокишечный 117 — уход за кожей 328 —фибриновый клей 257 —фистулотомия 250 —фистулэктомия 252 —функционально короткий кишечник 320 — чрессфинктерный 246 Связь обратная биологическая 216 Семустин 91 Сенна 234 Сепсис 324 — недостаточность кишечная 324 Сигмоидит 116, 134 — гангренозный 116, 118 — гранулематозный 117 Сигмоскопия 34, 53, 82 — при дивертикулярной болезни 120 — при кишечной непроходимости 63 — при раке толстой кишки 53 Синдром — болевой 268, 269 — оценка 304 — при проктите 284 —диарейный 205 — констипационный 199 короткой кишки 319, 322 — исход 331 — нутриенты 325

—Линча 35 — наследственного колоректального рака 45 — наследственной недостаточности восстановления ошибок спаривания нуклеотидов 39 — опущения дна тазовой полости 214 — Пейтца—Егерса 44 — полипозный 34. 35 — приобретенного иммунодефицита 281, 286, 289 — раздраженного кишечника 231 — язвы солитарной 205 Синография 185 Сифилис 283, 297 Склерозанты 265 Склеротерапия инъекционная 265 —осложнения 267 Скрининг — карциноэмбриональный антиген 86 — молочных желез 45 — при раке толстой кишки 54 Слабительные 234 Спондилит анкилозируюший 137 Стеноз 157 — анальный 273 — клинические признаки 274 — лечение 274 — пластика 275 — сфинктеротомия 275 — этиология 274 — клапана сосочкового 151 — пилорического отдела 180 Стимуляция — мышцы электрическая 221 — нервов крестцового сплетения 224 — результат 227 Стома 84, 325 — временная 78, 84 — нефункционируюшая 65, 93, 217 — разгрузочная 223 — уход за кожей 328 Стриктура анального канала 267 Стриктуропластика 181 Сулиндак 42. 43 Сульфасалазин 174 Сфинктер — анальный 13. 23 — дисфункция 14, 19 — иннервация 14 — искусственный 222, 224 — исследования 20, 22 — плотность волокон средняя 20 — повреждение 83 — реконструкция 217 — спазм 274 — способы усиления 220 — электромиография 20 — восстановление непосредственное 225

Предметный указатель • 347

— кишечника искусственный 227 — нарушение механизма 214 — неосфинктер, стимулируемый электричеством, 220 — перемещение большой ягодичной мышцы 221 — пластика 217, 225 — при свищах анальных 250 — при фистулотомии 252, 254 — разрыв 271 — расслабление 269 — сохраняющие операции 254, 258 — способы усиления 226 — стимуляция — мышцы 221 — нервов крестцового сплетения 224 Сфинктерометрия 196 Сфинктеропластика 252, 258 — передняя 225 -- позадианальная 226 — при недержании кала 217 — Z-образная 218 Сфинктеротомия 214 — при анальных трещинах 271 — при стенозе анальном 275 — рецидив 272 Сцинтиграфия 22 Т Такролимус 331 Тамоксифен 43 Тегасерод 235 Терапия —адъювантная лучевая 98 — иммуномодулирующая 175 —лучевая 94, 98 — длительный курс 95 — послеоперационная 96 — предоперационная 94, 96 — рака заднего прохода 108 — режим 25 Гр в пяти фракциях 95 — рака заднего прохода 108 Тетрациклин 127, 295 Токсичность 93 —лучевой терапии 94 Томография — компьютерная 22 — при десмоидных опухолях 43 — при дивертикулярной болезни 120 — при Крона болезни 172 — при раке прямой кишки 24 — при раке толстой кишки 54 — при свищах 249 — при терминальном илеите 171 — магнитно-резонансная 23 — при гнойных заболеваниях перианальной об­ ласти 25

— при десмоидных опухолях 43 — при недержании кала 26 — при раке 314 — при раке прямой кишки 24, 76 — при свищах 249 Травма 215 —акушерская 214, 218, 228 — анальная 274 — половых нервов 214 — хирургическая 303 Трансплантация 81 —тонкой кишки 331 Трещины анальные. См. Анальные трещины Тримегоприм 126 Триметоприм/сульфаметоксазол 283, 297 Трихлоруксусная кислота 292 Тромбоэмболии профилактика 57 У Уайтхеда операция 274 Увеит 137 Углеводы 322, 325 Угол аноректальный 19 — при нормальной дефекации 22 Узлы геморроидальные 264 —лигирование латексное 264 — невправимые 265 — невыпадающие 264 — пролабирующие 266 Уилла Роджерса эффект 67 Уксусная кислота 294 Ультразвуковое исследование 20 — при дивертикулярной болезни 122 — при недержании кала 26 — при раке 314 — прямой кишки 24, 76 — толстой кишки 54 — ректальное 80 — эндоректальное 22 Ультрасонография 172, 215 Уолтера—Рида классификация 287 Уретрит негонококковый 295 Урография 54 Ф

Фамцикловир 282, 285 Фенилэфрин 216 Фенотип — колоректальный рак 33 — при Крона болезни 172 — семейный аденоматозный полипоз 40 Фенотипирование 172 Физиотерапия 216 Фиссурэктомия 271

348 • Предметный указатель

Фистула стерильная 257 Фистулография 249 Фистулотомия 244, 250 —лигатуры 253 — с последующей пластикой 252 Фистулэктомия 252 Фолиновая кислота 66, 91, 42, 98 Фоскарнег натрия 282. 284. 286 Фотокоагуляция 265 Фторурацил 39. 66, 91, 92, 98, 108

(И 1Па икр 2%. 297 - анальный сифилитический 297 - л(:■•'! кий 282, 295 1! IН , •. 138 Ш и ш к и Iеморроидальные 263 IHii'” ел:.мана классификация 42 Э

Эйзепчаммера -...классификация 244 .. определение 242 Э к з е н т е р а п и я газа 77 Э к з о с т о з 39 Экспульепя баллонная 234 'Экстирпация 221 - брюшно-промежностная 312 Электрокоагуляция при кондиломах 292 Электролиты 321, 324 Электройиография 20 - при недержании кала 216 Элтинта принципы 255 г)н.чос:<оп1Г!еское исследование 45 при колоректальном неполипозном раке 38 - при Крона болезни 172 п р и Мептца—Г;герса синдроме 45 - при раке толстой кишки 53 - при язвенном колите 138 Эндосоно! рафия анальная 249 Энтеробиоз 273 Э/пероколит 294 Эиинефрип 201. 291 Эписклерпт 137 Эритема у новая 137 Эритромицин 282, 295, 297 Э’шмбутод ,’.:о

X

Харвей—Бредшоу шкала 172 Харриса—Бенедикта уравнение .Р4 Хартманна операция 126. 312 Хегара расширитель 275 Химиорадиотерапия 95, 96 — послеоперационная 97 — рака заднего прохода 108 Химиотерапия 92, 94, 95 — наследственного неполипозного колоректального рака 39 — отбор пациентов 93 — при раке толстой кишки 91 —токсичность 93 Хламидиоз 295 Хлоргексидиц 81 Холангиокарцинома 137 Холангит склерозируюший 137. 152 Холецистэктомия лапароскопическая 306

ц Целекоксиб 42 Цервицит 295 Цетримидин 81 Цефалоспорин 57 Цефиксим 296 Цефтриаксон 282, 296 Цефуроксим 217 Цизаприд 235 Циклоспорин 142. 143, 175. 187 Цинк 327 Ципрофлоксацин 157, 175. 282, 296, 297 Цисплатин 109 Цитомегаловирус 281,282

Я ши !?(>, 138 - аноректальной области 282, 288 пепнанальпая 2S5 - при иммунодефицита человека вирусе 288 солидарная 205 фп‘-р;)};:ал 269 *! ;, колпт. См. Коли г язвенный

>■

Ч

Чувствительность — заднего прохода 17 — прямой кишки 17

f