Валеологня: Материалы к изучению курса

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВАЛЕОЛОГИЯ Материалы к изучению курса

Калининград 1997

3

Валеология: Материалы к изучению курса / Калинингр. ун-т; Сост. М.Г. Романцов, Н.Г. Терехова. - Калининград, 1997. - 44 с. Пособие является одной из первых попыток представить валеологию как учебную дисциплину, показать ее содержание, проблемы и практическое значение. Основное внимание уделяется здоровью как социальной ценности, социально-гигиеническим аспектам нарушения здоровья, характеристике групп здоровья детей различных возрастов. Также рассмотрены функциональные обязанности валеологов детских дошкольных учреждений и школ, их задачи по оценке нервно-психического развития детей и организации медико-социального патронажа. Предназначено для студентов средних и высших учебных учреждений, слушателей циклов повышения квалификации по проблемам социальной педиатрии и валеологии, а также для врачей, медицинских сестер, валеологов, психологов и педагогов детских дошкольных учреждений и школ. Составители: М.Г. Романцов, Н.Г. Терехова. Печатаются по решению редакционно-издательского Совета Калининградского государственного университета.

ВАЛЕОЛОГИЯ Материалы к изучению курса Составители: Михаил Григорьевич Романцов Наталья Григорьевна Терехова Лицензия № 020345 от 27.12.1991 г. Редактор Н.Н. Мартынюк. Оригинал-макет подготовлен Д.В. Голубиным. Подписано в печать 24.12. 1996 г. Формат 60×90 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 2,8. Уч.-изд. л. 3,0. Тираж 150 экз. Заказ 100. Калининградский государственный университет, 236041, г. Калининград обл., ул. А. Невского, 14.

© Калининградский государственный университет, 1997 4

ВВЕДЕНИЕ Охрана здоровья матери и ребенка - одно из основных направлений программной деятельности ВОЗ, включающей в себя: осуществление и развитие социальных, законодательных, образовательных, профилактических и лечебных мер, которые будут способствовать обеспечению охраны здоровья семьи, в частности здоровья матери и ребенка, при уделении особого внимания таким вопросам, как питание, борьба с инфекционными заболеваниями, санитарное просвещение по вопросам, связанным с местными экологическими, социальноэкономическими условиями и присущими культурному уровню, обычаям в области деторождения и ухода за детьми (ВОЗ, 1993). На вопрос: “Что такое здоровье?”, иной раз даже специалисты не могут дать конкретный ответ. Недостаточная определенность понятия “здоровье” нередко вносит путаницу и нечеткость в представление о реальном положении в состоянии здоровья того или иного человека. В современной медицине здоровье и болезнь не противопоставляются друг другу, а рассматриваются в тесной взаимосвязи. Установлено, что под “нормой” не всегда следует подразумевать полное здоровье, а под несоответствием норме следует иметь в виду не только патологию, но и ряд пограничных состояний между здоровьем и болезнью. Предпосылки для выделения здоровья как особого состояния, отличающегося от болезни, имеют давнюю историю, как и попытки оценить здоровье с качественной и количественной стороны. Согласно ВОЗ, “здоровье - состояние физического, духовного и социального благополучия, не сводящееся к отсутствию болезни”. Это “такое состояние организма человека, когда функции всех его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения”. 1. ВАЛЕОЛОГИЯ И БИОПОЛИТИКА *

В новом докладе ООН , посвященном проблемам окружающей среды и устойчивого развития, критериями жизни в различных странах мира отныне признаются не уровень промышленного развития, не валовой национальный продукт и не характер вооружений. Основными показателями удобства и достатка человеческой жизни стали состояние здравоохранения, санитарные условия и окружающая среда, процент истощенных малолетних детей, отношение к женщинам, уровень грамотности, родовспоможение. Сосредоточенность на экономическом росте больше не является гарантией благополучия жизни нации, поскольку сопровождается усилением разрыва между богатыми и бедными, ростом социальной напряженности. Основной аспект биополитики: сохранение многообразия животного и растительного мира, природных биоценозов, генофонда, создание новых живых

*

Известия. 1996. 27 июля. 5

форм, культурных ландшафтов. Наконец, в центре биополитики сам человек как природное существо, вершина эволюции биосферы. Сюда относится профилактика болезней, медицина и новая отрасль науки валеология. “Именно здоровье людей должно служить “визитной карточкой” социально-экономической зрелости, культуры и преуспевания государства” (Брехман И., 1987). Валеология содействует возвращению человека к его природе, преодолению самоотчуждения индивида. Она предлагает свои пути решения проблемы на личностном, групповом, общесоциальном уровне. Будучи научной дисциплиной, впитавшей в себя методы и подходы практики необъятной группы наук (физиология, генетика, экология, биохимия, физика, социология, педагогика, психология и др.), валеология выступает как научно-практическая база для формирования биополитики. В этом своем качестве она должна приобрести и государственную определенную нормативную базу и правовую форму. Следует напомнить, что во всем мире и в России уже формируется экологическое право, регулирующее взаимоотношения между обществом и природой. В сфере экологии, здравоохранения отныне должны учитываться и требования валеологии, что должно найти и юридическое отражение. Формирование биополитики, включающее в свой контекст валеологию, должно отразиться и на системе правовых отношений.

Валеология и практическая медицина В настоящее время наблюдается становление валеологии как науки, учебного предмета, специальности. Необходимо создание унифицированной классификации валеологических определений и терминов. Таблица 1 Классификация понятий в валеологии (Карасева Т.В. с соавт., 1969) Процессуальные понятия Здоровый образ жизни

Системные понятия

Результативные понятия

Служба здоровья

Здоровье

Валеологическое образование и воспитание

Система валеологического образования и воспитания

Базовая валеологическая грамотность Специальная валеологическая подготовка

Физическая рекреация

Система физической рекреации

Валеопрактика Неспецифическая профилактика

Профилактическая медицина

Система профилактических учреждений и мероприятий

Валеопрактика Специфическая профилактика

Экологическая ва-

Система экологических ме-

Решение проблем экзо- и эндо-

6

леология

роприятий и природоохранных учреждений

экологии

В ряде случаев делаются попытки представить валеологию как две науки медицинскую и педагогическую, а медицинскую валеологию отождествить с профилактической медициной, что далеко не бесспорно. Профилактическая медицина осуществляет на практике требования и принципы валеологии в целях сохранения и укрепления здоровья индивида. С позиций теории и методики валеологического образования логично рассматривать валеологию как науку, находящуюся на стыке медицинских и общеобразовательных дисциплин. В целях обучения целесообразно рассматривать в одном блоке две дисциплины: валеологию и профилактическую медицину. В составе образовательного стандарта этот раздел должен звучать: “Валеология и профилактическая медицина” - МБ 02, вместо “Основы здорового образа жизни и профилактика болезней”. В процессе подготовки специалистов-валеологов необходимо подробно рассматривать возможности и перспективы службы здоровья (Горбенко П.П., 1996). На практике функционируют только отдельные элементы, еще не сложившиеся в стройную систему; акцентировать внимание на месте и роли специалистов педагогического и медицинского профиля в системе охраны и укрепления здоровья. К производным понятиям относятся понятия теории валеологического образования, физической рекреации, профилактической медицины и экологической валеологии. К числу результативных понятий в системе валеологического образования можно отнести базовую валеологическую грамотность и специальную валеологическую подготовку (для медиков, педагогов и социальных работников).

Валеология - самостоятельный раздел науки. Характерные черты В чем же отличие валеологии от гигиены и каковы ее характерные черты как самостоятельной науки? Медицинская валеология - теория и практика формирования, сохранения и укрепления здоровья индивида. Предмет валеологии - индивидуальное здоровье, объект - практически здоровый человек и человек, находящийся в “третьем состоянии” - предболезни. Основная методологическая позиция валеологии: здоровье человека рассматривается в качестве самостоятельной социально-медицинской категории, сущность которой может быть количественно и качественно организована прямыми показателями. При этом здоровье считается более общей категорией в сравнении с болезнью, предболезнь и болезнь - частный случай здоровья, когда уровень его снижен или имеются дефекты. В этом случае у индивида формируется недостаточность или нарушение функций, которые компенсируются механизмами здоровья. 7

Врач-валеолог начинает работу с человеком. Ведь заболевание может возникнуть не только вследствие воздействия факторов внешней среды, но и по причине снижения резервов здоровья индивида без изменения силы действующего фактора. Диагностика здоровья: в валеологии человек рассматривается как биоэнергоинформационная система, которая характеризуется пирамидальным принципом построения. Ее подсистемами является тело (сома), психика и наиболее высокий в иерархическом отношении духовный элемент. Понятие здоровья упирается в представления о гармоничности системы, а уровень здоровья проецируется на ее мощность. Вместе они определяют динамическую устойчивость систем. Нарушение на любом уровне “пирамиды” отражается на устойчивости всей системы. В свою очередь, характеристика устойчивости (жизнеспособности) биосистемы основана на представлениях о том, что любой живой организм - это открытая термодинамическая система, которая находится в состоянии “устойчивого неравновесия” по отношению к окружающей среде. Степень ее устойчивости (с позиции термодинамики) определяется энергетическим потенциалом, т.е. тем количеством энергии, которое обеспечивает функционирующие структуры биосистемы. Прогнозирование здоровья: в качестве прогноза индивидуального здоровья используются - тип психологической конституции, возраст, пол, наличие экзогенных и эндогенных факторов риска. Однако мощным прогностическим критерием является группа соматического здоровья. Катамнестические исследования позволили прогнозировать вероятность смерти от хронических соматических заболеваний лиц, отнесенных к группе здоровья (так, из числа отнесенных к I группе в ближайшие 8-10 лет умирает по причине заболевания каждый третий; ко II - каждый пятый; к III - каждый десятый). Низкая в IV и V группах вероятность смерти от болезни, отсутствие манифестированных форм хронических соматических заболеваний и эндогенных факторов риска позволили обосновать важнейшую категорию профилактической медицины - “безопасный уровень” соматического здоровья индивида - и дать ему количественную характеристику. Наличие феномена “безопасного уровня” здоровья, установленного Г. Апанасенко (1988), подтверждено американским исследователем Блайером (1989). Также определены и механизмы развития наиболее распространенных хронических соматических заболеваний при выходе индивида из “безопасной зоны” здоровья. Технология оздоровления: в ее основе лежит создание условий психосоматической гармонизации, оптимизации жизнедеятельности, механизмов здоровья. Комплекс оздоровительных методов, первично воздействующих на эмоционально-интеллектуальную сферу, предполагает умение работать как с сознательной, так и с бессознательной областью психики. Самый низкий по иерархии уровень оздоровительных мероприятий - соматический (физический). Он включает: нормализацию трофотропной функции; восстановление эрготропной функции организма. Кроме этого существует ряд подходов для оздоровления организма; к ним относятся: воздействие природных 8

факторов, мануальная коррекция, массаж. С появлением категории “безопасного уровня” здоровья сформировано понятие “превентивная реабилитация” - восстановление уровня здоровья индивида в случае выхода его из “безопасной зоны” или снижения резервов здоровья у лиц, профессиональная деятельность которых связана с экстремальными воздействиями. Обоснованная категория “безопасного уровня” индивидуального здоровья позволила реализовать представления о предпатологии как о состоянии, при котором возможно саморазвитие патологического процесса без изменения силы действующего фактора, а весь диапазон состояний индивида разделить на здоровье, предболезнь, неманифестированный патологический процесс, болезнь. Разработка теоретических принципов валеологии отвечает задаче формирования общей теории медицины, соединяющей философское осмысление сущности здоровья, болезни, и переходных состояний. Валеология родилась не в недрах гигиенической науки, она была зачата патологами (Павленок, 1968) как реакция на непродуктивность медицинской методологии и произведена на свет представителями военной медицины (Апанасенко, Брехман). Значительный вклад сделан представителями социальной гигиены и философии. Обобщенные отличия гигиены и валеологии как самостоятельных наук представлены в табл. 2. Таблица 2 Различия гигиены и валеологии как самостоятельных разделов медицины Критерии науки Предмет исследования Объект исследования Цель

Уровень воздействия Точка приложения усилий в практической деятельности Методологические основы

Гигиена Закономерности влияния факторов среды (природных и социальных) на здоровье людей Внешняя среда, влияющая на организм человека Охрана здоровья здоровых людей посредством приспособления окружающей среды к возможностям человека Популяционный, групповой (“средний” человек) Факторы окружающей среды Здоровье населения определяется состоянием окружающей среды; нормирование факторов - путь решения проблемы профи-

Валеология Индивидуальное здоровье, его механизмы (саногенез) Здоровый человек; человек, находящийся в “третьем состоянии” Сохранение и укрепление здоровья индивида посредством расширения его возможностей приспосабливаться к изменяющимся факторам среды, совершенствования механизмов здоровья Индивидуальный Индивид, личность Здоровье индивида - самостоятельная социально-медицинская категория, заболевание может возникнуть и без изменения силы действующих факторов при сни9

Критерии науки Основные методы

лактики

жении резервов здоровья. Основное направление профилактики укрепление здоровья индивида Окончание табл. 2

Гигиена Гигиеническое обследование и наблюдение, инструментально-лабораторный, экспериментальный, статистический

Валеология Диагностика уровня здоровья, его прогнозирование, проведение оздоровительных (применительно к человеку) мероприятий

“Закрыть” валеологию уже невозможно, перспективнее объединить усилия валеологов и гигиенистов для решения общей задачи - сохранения и укрепления здоровья населения, ибо гигиена и валеология не синонимы, но и не антиподы, а дополняющие друг друга науки, с разных сторон изучающие и охраняющие человека и его здоровье. 2. ПОНЯТИЕ ВАЛЕОЛОГИИ Valeo - здравствовать. Термин “валеология” предложен в начале 80-х годов И.И. Брехманом. Валеология - совокупность знаний о генетических и физиологических резервах организма, обеспечивающих устойчивость физического, биологического, психологического, социокультурного развития и сохранения здоровья в условиях влияния на организм меняющихся факторов внешней и внутренней среды. Валеология предполагает учет генофонда индивида, его психофизиологических характеристик, образа жизни, среды обитания, экологии, профессиональной деятельности. Предметом валеологии является здоровье человека как категория качества жизни, обусловленная физиологическими механизмами, способностью организма адаптироваться к условиям среды, способностью самоорганизации, саморазвития, самосохранения. Валеология изучает резервы отдельных систем организма, резервы компенсаторного взаимодействия систем организма для устойчивой реализации и сохранения его генетических, физиологических и психологических функций. К задачам, относящимся к деятельности валеологов, следует отнести следующие: - валеологическое просвещение; - формирование валеологической культуры, образа жизни; - изучение влияния на организм факторов внешней и внутренней среды; - оценка генофонда и фенотипа, формирующих портрет человека; - изучение влияния психофизиологических особенностей развития и адаптации человека в разные периоды его жизни. 10

Валеология ставит своей основной задачей не лечение больных, а сохранение нормального состояния отдельных систем и организма в целом в психофизиологическом плане. Педагогическая валеологическая служба предназначена для обеспечения условий гармонического, прогрессивного психофизического развития детей и подростков, сохранения и укрепления их здоровья, профилактики возможных отклонений в состоянии их здоровья. Методист-валеолог (педагог) совместно со специалистом по валеологии (медиком) с привлечением специалистов, занимающихся охраной здоровья детей и подростков, разрабатывают валеологическую программу, которая включает несколько этапов: 1 этап - создание творческого коллектива профессионалов, владеющих проблемой. В задачу коллектива входит отбор, экспертиза проектов по валеологии и включение их в программу для утверждения научно-консультативным методическим советом по валеологии; 2 этап - силами исполнителей программы должен проводиться анализ медицинских, санитарно-эпидемиологических, биолого-социальных и других данных о состоянии здоровья детей и подростков; 3 этап - проведение тотального скрининга - диагностики детей и подростков для создания единой системы валеологического мониторинга; 4 этап - функционирование валеологических групп учреждений образования в единой методологии для обеспечения индивидуального контроля, прогноза функционального состояния систем организма детей и подростков, разработка индивидуальных рекомендаций по реабилитации прогнозируемых дисфункций. В структуре управления образования целесообразно создание научно-методического консультативного совета по валеологии с включением в состав ведущих специалистов медико-биологического и педагогического профиля, владеющих проблемой охраны здоровья детей и подростков. Совет предназначен для выработки единой методологии, утверждения валеологических программ для учреждений образования и в целом по городу, оказания научно-методической помощи валеологам-педагогам, проведения семинаров, конференций, повышения квалификации валеологов-педагогов, организации и функционирования системы валеологического мониторинга и создания программ по валеологическому образованию и воспитанию с учетом имеющихся государственных стандартов ГК РФ по высшему образованию, в частности по валеологии. 3. ЗДОРОВЬЕ. БОЛЕЗНЬ. ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ В настоящее время здоровье рассматривается не как застывшее состояние, а как процесс в постоянном изменении и развитии. Исходя из такого взгляда на здоровье, а также из особенностей перехода от здоровья к болезни, выделяют ряд стадий и степеней состояния организма, с помощью которых он пытается

11

приспособиться ко вновь создавшимся условиям путем изменения своих регуляторных механизмов и усиления защитно-приспособительных реакций. Понятие здоровья определяется с учетом основных функций, выполняемых человеком. Каковы эти функции? Человек - высшая ступень живых организмов на земле, субъект общественно-исторической деятельности и культуры. Человек - это высшее из земных созданий, одаренное разумом, свободной волей и словесной речью. Человек - живая система, в основе которой лежат: физическое и духовное, природное и социальное, наследственное и приобретенное начала. Таким образом, здоровье может быть определено как “способность взаимодействующих систем организма обеспечивать реализацию генетических программ, безусловно-рефлекторных инстинктивных процессов, генеративных функций, умственной деятельности и фенотипического поведения, направленных на социальную и культурную сферу жизни. В настоящее время выделяют четыре вида состояния здоровья: - состояние организма с достаточными функциональными (адаптационными) возможностями (резервами); - донозологические состояния, при которых функции организма реализуются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем; - преморбидное состояние, которое характеризуется снижением функциональных резервов; состояние, когда физиологические функции реализуются, но гомеостаз (постоянство внутренней среды организма) пребывает в состоянии напряжения, называется предболезнью; именно в таком состоянии и находится до 80% всего населения. Предболезнь - это состояние, когда резервы нормального функционирования систем организма сдвинуты в сторону истощения. Оно характерно для критических возрастных периодов; для лиц, имеющих нарушения питания, низкую двигательную активность, лишний вес. Это состояние является поставщиком болезней; - состояние срыва адаптации, характеризующееся резким снижением функциональных возможностей организма, наличием заболевания. При воздействии на организм внешних и внутренних факторов происходит перестройка во взаимодействии его систем, в самих системах и в организме в целом, т.е. в адаптации. Особенно важно своевременное улавливание стадий предболезни и проведение эффективных мероприятий. Заболевание начинается тогда, когда в ответ на воздействие патогенных факторов “защита” и “приспособление” по той или иной причине не могут формироваться или формируются недостаточно. Однако болезнь не есть полное отрицание здоровья. При ней наблюдается лишь преобладание разрушительных факторов над защитно-приспособительными реакциями организма. В настоящее время понятие адаптации употребляется очень широко и нередко отождествляется с жизнью. Такие понятия как акклиматизация, физическая тренировка, закаливание, компенсаторные процессы представляют собой частные случаи адаптации к типичным ситуациям повседневной жизни. Более того, 12

адаптация выступает как необходимый естественный фактор индивидуального развития. В реальной жизни можно выделить ограниченное число наиболее типичных адаптивных ситуаций, применительно к которым может быть осуществлена углубленная оценка здоровья ребенка: 1) адаптация детей в период новорожденности и в первые месяцы жизни; 2) адаптация к новым экологическим условиям (Крайний Север, Восточная Сибирь, высокогорье, сезонные изменения климата); 3) адаптация детей к условиям детских дошкольных учреждений; 4) адаптация к учебным и физическим нагрузкам; 5) адаптация к профессиональной деятельности. В особую рубрику можно выделить адаптации, обусловленные морфофункциональными изменениями, - половое созревание, беременность, дефекты развития, остаточные явления перенесенного заболевания. В число важнейших характеристик здоровья следует включить следующие виды адаптивных реакций: - социальную адаптацию, адаптацию к сверстникам и к взрослым; - адаптацию к термическим нагрузкам (тепло и холод); - адаптацию к инфекционному началу (резистентность). Состояние здоровья населения зависит более чем на 50% от индивидуального образа жизни, от влияния факторов окружающей среды - на 25%. Это свидетельствует о том, что резерв в сохранении здоровья человека заложен в организации его образа жизни, который зависит от валеологической культуры. Последняя включает в себя знание индивидом генетических, физиологических, психологических возможностей своего организма, знание методов и средств контроля и сохранения своего психофизиологического статуса и укрепления здоровья, умения распространять валеологические знания на свое окружение и в целом на социальную среду. Образ жизни также зависит от наследственных и приобретенных состояний, нарушений работы адаптивных и защитных механизмов, экологии, валеологического воспитания. Здоровье человека также зависит от экзогенных и эндогенных факторов. Экзогенные факторы регулируются человеческим обществом и являются предметом внимания всех структур общества. Они влияют на организм человека физическими воздействиями (к которым относятся воздух, вода, шумы, радиация, продукты питания), психологическими (к которым относятся трудовые, семейные, культурные отношения) и социальными (к которым относятся все типы социальных и политических перемен общества, безработица). Но определяющим фактором, влияющим на сохранение здоровья населения, является информационно-просветительская деятельность по проблемам валеологии для различных возрастных, профессиональных и социальных групп населения. Почему возникают болезни? Какие факторы влияют на их возникновение? Как происходит процесс выздоровления? Вопросы эти чрезвычайно важны и

13

дать на них однозначный ответ нельзя. Начнем с соотношения внешних и внутренних факторов возникновения болезни. Если говорить о внешних факторах, то они могут иметь самую различную природу (вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, переедание, хронические заболевания, физическое и интеллектуальное перенапряжение, химические вещества, бактерии, вирусы и т.д.). Если говорить о внутренних факторах, то они, как правило, связаны с наследственными заболеваниями, которые возникли и проявились в процессе индивидуального развития организма. Здесь необходимо четко различать не только те болезни, где наследственность играет решающую роль, но и наследственное предрасположение к болезни. Это еще не сама болезнь, однако существуют факторы риска, которые в благоприятных условиях могут не проявиться, а при неблагоприятных условиях - становятся патогенными. Болезнь - сложный процесс, в динамике которого количественные сдвиги, постоянно накапливаясь, скачкообразно переходят в новое качество. Не только переход от здоровья к болезни считается новым качеством; в динамике самого заболевания имеет место постоянное накопление количественных сдвигов и скачкообразный переход в новое качество, этим и обусловлены этапы развития болезни. Болезнь - это нарушение жизнедеятельности организма в результате поломки его защитно-приспособительных реакций под влиянием чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды. На организм постоянно воздействуют различные факторы внешней среды - свет, температура, воздух, атмосферное давление и т.д., а также различные вещества и факторы внутренней среды организма (ферменты, гормоны и т.д.) Каждый организм для своего существования и развития требует определенных условий. Благодаря различным регуляторным механизмам организм приспосабливается к различным воздействиям внешней и внутренней среды. Но могут наступить и чрезвычайные условия для организма, т.е. такие, к которым он не может приспособиться. Эти условия могут быть биологического (тепло, холод, микробы и т.д.) и социального (бытовые, семейные, служебные конфликты, травмы и т.д.) порядка. Если условия внешней и внутренней среды превосходят по своим размерам защитные (приспособительные, компенсаторные) реакции организма, то наступает разрушение, т.е. возникает патологическое состояние, болезнь. Болезнь является выражением общей реакции организма на различные факторы. В возникновении болезни большое значение имеют состояние защитных сил организма, реактивность на различные воздействия внешней и внутренней среды. Один и тот же фактор у одних людей вызывает заболевание, а у других не вызывает его. Не все болеют гриппом, хотя возбудитель находится у многих людей. Часто люди живут в одинаковых условиях, питаются одинаково, но у одних возникает гипертоническая или язвенная болезнь, у других же этих болезней нет. В больном организме разрушительным, истощающим реакциям патогенных факторов противостоят защитно-приспособительные и компенсаторные реакции самого организма. Исход зависит от того, какие силы побеждают. Если верх бе14

рут защитно-приспособительные реакции, то болезнь либо вовсе не возникает, либо ограничивается начальным этапом своего развития. Если же преобладают разрушительные силы, то ситуация резко ухудшается, развивается тяжелая болезнь. Учитывая взаимодействие защитно-приспособительных и разрушительных реакций организма, в динамике болезни различают ее периоды. Их четыре: 1) латентный (скрытый) - период от момента воздействия причинного фактора до появления первичных признаков болезни, при инфекционных болезнях это инкубационный период; 2) продромальный период (период предшественников) - появляются отдельные признаки заболевания; 3) период разгара болезни; 4) выздоровление. Сдвиги и состояния на различных этапах развития болезни бывают обратимыми, именно благодаря этому мы можем изменить развитие болезни, способствовать выходу организма из данного состояния. Болезнь проявляется признаками. Признаки болезни называются симптомами. Условно признаки делятся на субъективные (жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни) и объективные - данные осмотра больного, данные методов исследования (инструментальных, клинических, лабораторных). Каждая болезнь имеет характерную группу признаков (симптомов), закономерно сочетающихся и патогенетически связанных между собой, которые называются синдромом. Факторы, влияющие на развитие болезни, многообразны, их не всегда можно четко дифференцировать, и в этом случае необходимо прослеживать стадии развития патологического процесса. 1 стадия - воздействие патогенного фактора. Если механизмы местной защиты окажутся достаточно сильными, то он будет компенсирован и локализован; если же эти механизмы недостаточны - наступает нарушение компенсаторных функций, нарушение регуляции, возникает состояние, называемое предболезнью; выраженного патологического процесса еще нет, но организм находится на грани здоровья и болезни. 2 стадия - развитие патологического процесса, эта стадия охватывает многие системы организма, она возникает в том случае, когда местные механизмы защиты нарушены, защитный барьер прорван. 3 стадия - развитие механизмов напряжения защиты. 4 стадия - выздоровление. Ранее предполагалось, что это чисто механический результат ликвидации болезни, но на самом деле это сложный физиологический процесс, при котором происходит мобилизация всех компенсаторных и защитно-приспособительных систем организма. По современным представлениям, выздоровление не может оцениваться как конец болезни, ведь элементы выздоровления появляются еще в самом начале ее возникновения и сопровождают болезнь на всем ее протяжении. Выздоровление не может считаться процессом

15

обратного развития болезни, оно не является и восстановлением прежнего здоровья. Выздоровевший организм качественно отличается от того же организма до болезни. Выздоровление - не мгновенный акт, а своеобразный процесс со сложными механизмами развития. Прежде выздоровление рассматривалось как процесс обратного развития болезни. В настоящее время такой подход считается неверным, так как выздоровление - новый качественный уровень организма, при котором создаются новые биологические и социальные связи, новые регуляторные механизмы, новые взаимоотношения между различными органами, системами организма и внешней средой. Главный фактор выздоровления - защитно-приспособительные реакции организма. Благодаря им поддерживается здоровье любого организма. Решающая роль в мобилизации защитно-приспособительных и компенсаторных реакций организма принадлежит ЦНС и высшей нервной деятельности. Компенсаторные процессы непосредственно связаны с работой коры головного мозга, эти реакции могут носить рефлекторный или гуморальный характер. Рефлекторные реакции появляются быстро и быстро угасают, подключение же гуморальных реакций удлиняет их воздействие. Большое значение в защитноприспособительных реакциях организма придается симпатическому отделу вегетативной нервной системы и его медиаторам (гормонам) - адреналину и норадреналину. Адреналин сегодня - это медиатор страха, волнения, переживания; норадреналин - медиатор гнева, злобы, смелости. В организме существует так называемая периферическая гуморальная саморегуляция, т.е. в ответ на избыточное выделение одного из медиаторов (гормонов) под влиянием различных факторов усиливается выделение противоположно действующих веществ. Это помогает в восстановлении равновесия в гуморальной среде, устраняет нарушенные функции. Различают две группы защитно-приспособительных реакций: 1 группа - срочные, неустойчивые: быстро возникают и быстро прекращаются - рвота, кашель, слезы, чихание, диаррея, выделение гормонов - адреналина и норадреналина и т.д.; 2 группа - относительно устойчивые защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы: повышение температуры тела, увеличение числа лейкоцитов, повышение их функциональной активности, биосинтез антител, усиление обменных и регенеративных процессов. Имеются адаптационно-приспособительные механизмы, которые могут действовать чуть ли не на всем протяжении жизни (компенсация функций одного из парных органов - почки, легкие). Защита и приспособление включают общие физиологические механизмы, но они отличаются друг от друга. Защитные реакции направлены на восстановление внутренней среды организма, а приспособительные - на стабилизацию взаимоотношений между организмом и внешней средой. Факторы, влияющие на процесс выздоровления.

16

Они многочисленны и разнообразны. Одни ускоряют выздоровление, другие его задерживают. Условно эти факторы разделяют на внутренние и внешние. Внутренняя среда организма. А. Наследственность. Этот фактор находится в тесной связи с защитноприспособительными реакциями. Постоянство внутренней среды - гомеостаз во многом зависит от наследственного фактора. Чем шире наследственная норма реакции, тем больше возможности поддерживать гомеостаз. Б. Наследственное предрасположение. Учет предрасположенности к тем или иным заболеваниям имеет огромное профилактическое значение. В. Нервная система. Это основной регулятор всех функций организма; все физиологические и патологические функции организма подчинены нервной системе, нарушение регуляции функций ведет к многочисленным заболеваниям. Для полного и окончательного выздоровления необходимым условием является совместная синхронная деятельность 1 и 2 сигнальных систем коры головного мозга. Г. Резистентность и реактивность организма. Резистентность организма определяется состоянием его защитно-приспособительных реакций. Это понятие количественное: чем выше резистентность, тем больше возможностей у организма сопротивляться различным патогенным факторам, тем быстрее происходит выздоровление. Реактивность - свойство организма в каждом конкретном случае реагировать конкретным образом на воздействие различных факторов окружающей среды. Если изменения реактивности способствуют мобилизации защитно-приспособительных реакций организма, то ускоряется выздоровление, нередко даже предотвращается развитие болезни. Если изменения реактивности ограничивают защитно-приспособительные механизмы, то это приводит к развитию заболевания и задерживает выздоровление от него. Д. Лекарственные препараты. Мир лекарств чрезвычайно сложен. Все препараты имеют свои показания и противопоказания. В умелых руках они избавляют человека от страданий, в неумелых - могут стать причиной трагедии. Надо твердо помнить, что любое лекарство небезопасно. Неправильное применение лекарств может вызвать различные осложнения (кумулятивное действие, т.е. эффект накопления в организме, лекарственная болезнь, аллергические реакции). Многие лекарства являются несовместимыми, при их приеме возникают серьезные осложнения, либо противоположно действующие препараты нейтрализуют эффект друг друга и в конечном итоге лечение сводится к нулю. Самолечение недопустимо даже для устранения “простых” признаков болезни (температура, кашель, боль и т.д.). Е. Диета. Недостаточное питание и переедание являются патогенетическим звеном многих заболеваний. Быть умеренным в пище и принимать по возможности простую пищу еще в древности считалось одним из необходимых условий сохранения здоровья. Пища должна быть высококалорийной, снабженной полноценными белками, витаминами, микроэлементами. Но есть заболевания, при которых крайне желательно ограничение белков. Практически для всех заболе-

17

ваний разработаны соответствующие лечебные диеты, которые широко применяются в практической медицине. Ж. Вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики. Это сильные яды, при употреблении которых наблюдается повреждение нервной системы, от которой во многом зависит степень сохранности защитных механизмов. В дыме сигареты содержится: никотин, аммиак, синильная кислота, угарный газ. При сгорании наблюдается образование дегтеобразного вещества, содержащего канцерогенные элементы. З. Физическая активность. Физические упражнения усиливают интенсивность обменных процессов, стимулируют функции различных систем, усиливают окислительно-восстановительные процессы, улучшают питание мышц, повышают образование энергии и т.д. Снижение двигательной активности может быть одним из факторов риска в развитии некоторых заболеваний, например ИБС (ишемическая болезнь сердца) и др. В настоящее время лечебная физкультура получила повсеместное признание и в комплексе с другими методами лечения является важнейшим фактором выздоровления. И. Режим сна и отдыха. Метод лечения сном основан на создании охранительного торможения, высокоэффективен при лечении многих заболеваний (лечение электросном). К. Патогенные факторы окружающей среды. Различные химические вещества, шум, термические факторы и др. отрицательно влияют на процесс выздоровления. Л. Стресс, эмоции. Стресс, эмоции - главные виновники нейрогенных заболеваний. Они могут быть как положительными, так и отрицательными, сильными или слабыми, но если они связаны с активным поиском выхода из затруднительного положения, то могут быть полезны. Искусство врача заключается в том, чтобы уметь регулировать эмоциональную сферу больного, заставить работать ее в нужном направлении (психотерапия). Человечество издавна руководствуется древним изречением: “В здоровом теле - здоровый дух”, но существует и обратный афоризм: “Здоровое тело - есть продукт здорового рассудка” (Б. Шоу). 4. ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Современные требования к специалистам медико-педагогического профиля предусматривают необходимость знания методов оценки взаимосвязи образа жизни, окружающей среды и здоровья различных групп населения. Выявление особенностей образа жизни населения, медико-демографических характеристик различных территорий позволяет комплексно оценивать факторы, воздействующие на здоровье населения, в том числе и на здоровье детей и подростков. Выявление и установление групп риска по общей заболеваемости и по заболеваемости отдельными нозологическими формами является основанием для 18

планирования профилактических, оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий. Такое планирование исследований на уровне отдельных лиц, на уровне лиц определенной социальной и/или профессиональной группы позволяет индивидуализировать комплекс профилактических, оздоровительных мероприятий, сделать его более рациональным и последовательным в реализации мер профилактики. Неудовлетворительное состояние здоровья супружеских пар, неустойчивые браки, аборты, бесплодие оказывают влияние на состояние здоровья детей и подростков. Известно, что состояние здоровья женщин детородного возраста и воспитание ребенка в полноценной семье - важнейший социально-гигиенический фактор рождаемости, который оказывает влияние на состояние здоровья новых поколений. Стрессовые ситуации в брачно-семейных отношениях, различные заболевания, алкоголизм, наркомания приводят к увеличению числа бесплодных браков. Динамика основных показателей здоровья зависит от характера труда, быта, отдыха, образа жизни, состояния окружающей среды и службы здравоохранения. К факторам антенатального периода, отрицательно действующим на состояние здоровья будущего ребенка, относятся: нарушения во время беременности и родов, острые и хронические заболевания матери, прием антибактериальных и гормональных препаратов, курение, алкоголь и ряд других факторов. Важное место принадлежит характеру труда родителей. Отрицательный характер оказывают химические вещества, электромагнитные колебания, физические перегрузки, вынужденная поза и др. На здоровье детей первого года жизни значительное влияние оказывают социально-биологические факторы (24,5%): доношенность, течение беременности, здоровье родителей, наследственность, также влияет посещение матерью школы материнства, т.е. санитарная грамотность и гигиеническое воспитание матери, грудное вскармливание. Из социально-гигиенических факторов (19,7%) важнейшие - жилищные условия, образование матери; факторы режима - система закаливания и методико-организационные факторы. Таблица 3 Ранговая оценка комплекса факторов здоровья детей первого года жизни Фактор Доношенность Течение беременности Здоровье родителей Наследственность Пол Грудное вскармливание Жилищные условия семьи Образование матери Возраст матери

Степень влияния 1,00 0,86 0,78 0,75 0,72 0,71 0,68 0,67 0,66 19

Регулярное профилактическое наблюдение Закаливание Дородовой патронаж Постоянство наблюдения участковым врачом Число детей в семье Состав семьи

0,63 0,59 0,43 0,40 0,35 0,40

На втором году жизни увеличивается роль социально-гигиенических, режимных, медико-организационных факторов. Наиболее важны в этом возрасте: регулярное наблюдение, жилищные условия, образование и возраст матери, посещение детских дошкольных учреждений, закаливание. В возрасте 3-5, 6-7 лет на первом месте оказываются социально-гигиенические факторы - 36 - 39,4%, затем режимные - 36,9 - 38%, медико-организационные - 22,9 - 19,8%. Роль биологических факторов менее значима - 4,2 - 3,1%. Ведущим фактором является закаливание, однако охват регулярным закаливанием в этих возрастных группах составляет лишь 33 - 35%. Из числа опрошенных родителей 35,5% не знают, как проводить закаливание, 11,6% - не считают закаливание необходимым. Из других ведущих факторов следует отметить посещение детских учреждений, жилищные условия, образование матери, число заболеваний на 1 - 2 году жизни, регулярное профилактическое врачебное наблюдение. Таблица 4 Доля влияния основных факторов на уровень здоровья детей различных возрастных групп Факторы Социально-гигиенические Социально-биологические Режимные Медико-организационные

До 1 года 19,7 45,5 24,0 10,8

1 - 2 года 39,4 14,2 31,4 15,0

3 - 5 лет 36,0 4,2 36,9 22,9

6 - 7 лет 39,4 3,1 37,8 19,8

Комплекс факторов, определяющий уровень здоровья в различные возрастные периоды, должен быть основой для планирования и проведения медикосоциальных мероприятий. Неблагоприятная экологическая ситуация, характерная для многих административных территорий РФ, оказывает выраженное отрицательное воздействие на здоровье населения в целом, в том числе и на здоровье детей и подростков. Страдают адаптационные способности детского организма, ранние отклонения отмечаются при проведении анамнеза, характеризующего дизадаптационные процессы, к ним относятся: повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, нарушение сна. Следующая степень истощения адаптационных резервов характеризуется изменениями функционального состояния организма, а именно: со стороны терморегуляционных процессов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наблюдается отставание в физическом развитии и биологическом созревании детей, что четко обнаруживается при сравнении показателей 20

здоровья детей, проживающих в районах с неблагоприятной и “условно чистой” экологической обстановкой. В районах с выраженной степенью нарушений экологической ситуации к указанным выше состояниям присоединяется увеличение заболеваемости по отдельным классам болезней. Прежде всего увеличивается поражение дыхательной и нервной систем, растет число детей, относящихся к категории часто и длительно болеющих. Установлено, что при обследовании часто и длительно болеющих детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах, прослеживается четкая зависимость инфекционной заболеваемости от состояния факторов внешней среды, от медико-биологических и социальных факторов, действующих на организм матери, от ее профессиональных вредностей. Степень загрязнения окружающей среды вызывает изменения функциональных проб и регистрируется сдвиг вегетативного равновесия ребенка в сторону преобладания тонуса симпатической нервной системы, отмечается состояние повышенного напряжения сердечного ритма у детей, посещающих детские учреждения, расположенные в районах с развитой промышленностью у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Выявлены сдвиги в системе иммунитета у детей, находящихся под воздействием экологически неблагоприятных факторов (химические загрязнения атмосферного воздуха), что проявляется в нарушениях со стороны факторов неспецифической резистентности (защиты), показателей клеточного и гуморального звена иммунитета в сторону развития иммунодефицитного состояния. Таким образом, можно говорить об изменениях адаптационных возможностей организма ребенка, связанных с нарушением экологической ситуации. Более того, изучение состояния здоровья школьников выявило, что в структуре патологической пораженности преобладают болезни костно-мышечной (опорнодвигательной) системы (55%), что напрямую связано с организацией учебновоспитательного процесса; болезни органов дыхания выявлены у 36,7% детей, невротические расстройства - у 21%, нарушения со стороны органа зрения и органов пищеварения регистрировались у 14 и 9% детей соответственно. В таблице 5 представлена структура детской заболеваемости и ее ранговая оценка по Калининградской области. Таблица 5 Заболеваемость детей по Калининградскому региону* Группы заболеваний Болезни органов дыхания Инфекционные болезни Болезни нервной системы Болезни кожи и подкожной клетчатки Травмы и отравления

на 1000 детей 654,2 88,4 55,0 58,9 55,7

% 68,6 9,3 5,7 5,5 5,2

Ранг 1 2 4 3 5

* Структура заболеваемости населения Калининградской области в цифрах. Калининград, 1995. 21

Состояние здоровья обучающихся детей от класса к классу характеризуется: снижением показателей физического развития (от 2 до 22%), увеличением числа детей, имеющих функциональные нарушения осанки (от10 до 55%), нарастанием количества детей, имеющих патологию органа зрения (от 2 до 30%); нарушение нервно-психической деятельности нарастает в течение обучения детей с 15 до 50%; развитие хронических заболеваний у обучающихся детей (к 10-11 классу) выявляется у 10%. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что целесообразно применять и использовать методы и тесты для выявления ранних дизадаптационных процессов как у детей дошкольного, так и школьного возраста. 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Для создания эффективной системы охраны здоровья детей необходимо иметь сведения о заболеваемости, физическом и нервно-психическом развитии, а также о комплексе факторов, определяющих эти показатели. На современном этапе социально-гигиенические проблемы здоровья детей стали более сложными и межотраслевыми. Для их решения требуется комплексный подход и использование методов системного анализа. Под комплексной оценкой здоровья понимают оценку по показателям - заболеваемость, физическое и нервно-психическое развитие, оценку по группам здоровья, смертность. Комплексная оценка здоровья ребенка проводится во время профилактических осмотров детей, при этом учитывается функциональное состояние органов и систем; реактивность и резистентность организма; уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития, наличие хронической патологии, в том числе врожденной. По состоянию здоровья дети распределяются по группам (см. табл. 6): 1 группа - здоровые, не имеющие отклонений по всем признакам болезни, не болевшие за период наблюдений, имеющие единичные (незначительные) отклонения, не влияющие на состояние здоровья и не требующие коррекции; 2 группа - “угрожаемые дети” - с риском возникновения патологии и склонные к повышенной заболеваемости. Это дети с наличием функциональных отклонений, обусловленных степенью морфологической зрелости органов и систем; дети первого года жизни с отягощенным анамнезом, часто болеющие или перенесшие одно тяжелое заболевание с неблагополучным течением периода реабилитации; 3, 4, 5 группы - больные дети с хронической патологией в стадии соответственно: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Таблица 6 Группы здоровья Группа

22

Хроническая Функциональное патология состояние органов и систем

Заболеваемость

Физическое, и нервно-психическое развитие

1 (без от- Отсутствует Без отклонений клонений) 2 (с Отсутствует Наличие функфункциоциональных отнальными клонений - отяотклонегощенный акуниями), шерский анамнез, группа патология берериска менности, родов, недоношенность и т.д.

Редкие и легко протекающие заболевания Продолжительные острые заболевания с затяжным периодом реконвалесценции; вялость, нарушения сна, аппетита, субфебрилитет

Нормальное, соответствует возрасту Нормальное, дефицит или избыток массы I степени; нередко выраженное отставание нервнопсихического развития Окончание табл. 6

Группа

Хроническая Функциональное патология состояние органов и систем 3 (состоя- Наличие Наличие функние ком- хронической циональных отпенсации) патологии, клонений, патоврожденных логически измедефектов ненных органов развития

Заболеваемость

Физическое, и нервно-психическое развитие Редкие, не тяжелые по Нормальное физихарактеру течения обо- ческое развитие, дефицит или избыстрения основного заболевания без нару- ток массы тела II шения общего состоя- степени, низкий ния и самочувствия, рост, нервноредкие интеркурентпсихическое разные заболевания витие отстает 4,5 (сос- Наличие тя- Функциональные Частые обострения Нормальное физитояние желой хро- отклонения пато- хронического заболе- ческое развитие, суб- и де- нической па- логически изме- вания, редкие и частые дефицит или избыкомпенса- тологии, ненного органа, острые заболевания с ток массы тела II нарушением общего ции) врожденно- системы степени, низкий го порока, состояния и самочув- рост, нервно-псипредрешаюствия после обострехическое развитие щих инвания; длительный заотстает лидность тяжной период; может ребенка наблюдаться тяжелое обострение хронического заболевания, наличие частых острых заболеваний

Показатели здоровья Здоровье детей оценивается по следующим критериям: физическое и нервнопсихическое развитие детей различных возрастов с учетом комплекса факторов, определяющих уровень здоровья детей. 1. Социально-гигиеническая характеристика семьи. Семья представляет собой малую социальную группу, в которой реализуется важнейшая форма организации личного быта. Это одно из многогранных социальных явлений, со23

единяющих в себе биологические, экономические, общественные, нравственные, идеологические и психологические отношения. Она основана на супружеском союзе и родственных связях, на отношениях между мужем и женой, родителями и детьми и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство. Семья - незаменимая основа, где складывается психотелесное благополучие ребенка. Известно, что семейные отношения, психологический климат, обычаи и традиции в семье могут оказывать как позитивные, так и негативные влияния на показатели здоровья детей. Особенно ощутимое влияние на здоровье ребенка оказывают отношения мужчины и женщины; разводы - главная семейная беда. Существует несколько классификаций семей. Что такое неблагополучная семья ? Однозначно ответить трудно. Все в мире относительно - и благополучие, и неблагополучие. Неблагополучная семья для ребенка - это антисоциальная или асоциальная семья. Существует великое множество семей, о которых ничего плохого, с формальной стороны, сказать нельзя, но тем не менее для данного конкретного ребенка эта семья может быть неблагополучной. С позиций врача-педиатра отношение семьи к здоровью своего ребенка должно быть внимательным, желание и возможность родителей создать оптимальные условия для его развития, “установка” на выполнение рекомендаций врача по его воспитанию. Появление в семье ребенка практически всегда резко изменяет ее экономическое положение, не всегда в лучшую сторону: доходы семьи сокращаются, а расходы растут в геометрической прогрессии. При рождении первого ребенка уровень материального обеспечения семьи уменьшается на 18%, двух детей - на 36-42%. При наличии троих детей на их содержание полностью расходуется зарплата одного из родителей. Среди проблем социальной педиатрии важной является изучение и анализ состояния здоровья детей различных возрастных групп. Охрана здоровья ребенка из семьи, в которой присутствуют факторы социального риска, способные оказать свое влияние на показатели здоровья детей, требует индивидуальнодифференцированного подхода. В настоящее время в семьях, имеющих отрицательные факторы социального порядка, проживает в среднем каждый третий ребенок до 14 лет, свыше 13% детей воспитывается в семьях, в которых присутствуют два или более факторов риска. Заболеваемость детей в семьях с одним фактором риска составляет 3851,2 на тысячу, а если эти факторы находятся в одном из вариантов сочетания, то показатель заболеваемости составляет 5153,9 на тысячу. Таким образом, необходимо знать об отрицательных факторах социального плана в семье, своевременно выявить ведущую группу этих факторов и правильно спланировать работу. Отрицательные социальные факторы можно представить в виде трех блоков. Первый: - факторы социально-гигиенического характера плохие материально-бытовые условия; работа матери ребенка в условиях с вредными факторами производства; 24

если оба или один из родителей являются учащимися. Второй: - факторы медико-демографического характера многодетная семья (трое детей и более); отсутствие в семье одного из родителей; наличие в семье ребенка с врожденным заболеванием или дефектом развития; случаи мертворождения в семье; смерть ребенка возрасте до года жизни. Третий: - факторы социально-психологического характера злоупотребление спиртными напитками; злоупотребление матерью табаком; пристрастие к наркотическим и/или токсическим веществам; неблагополучный психологический климат в семье; наличие психических заболеваний у родителей ребенка; низкая общая и санитарная культура матери; низкий образовательный уровень родителей. 2. Оценка комплекса факторов внешнего воздействия, определяющих уровень здоровья детей в различные возрастные периоды. Выявление адаптационных резервов организма, т.е. стадии предболезни, включает: 1) изучение показателей санитарно-гигиенического благополучия учреждений образования для детей и подростков. К основным критериям относятся индекс загрязнения воды, индекс загрязнения атмосферы, индекс загрязнения почвы, загрязнение пищевых продуктов, питьевой воды. Санитарно-гигиенические условия жизнеобеспечения детей в образовательных учреждениях; 2) воздушно-тепловой режим; обеспеченность горячим водоснабжением; искусственное освещение; условия для занятий по физическому воспитанию. Методы определения адаптационных резервов организма, к которым относятся иммуно-биохимические тесты, изучение функциональной активности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, психодиагностическое тестирование, цитогенетическая диагностика. 3. Определение биологического возраста детей различных возрастных групп проводится по параметрам: - соответствие физического развития (роста) среднему диапазону центильных шкал для данного возрастного периода; - по индексам пропорциональности тела, которые имеют четко определенные значения в различных возрастах, индексы отражают соотношение размеров головы и туловища; - определение “зубного” возраста (дентиция) основано на возрастных сроках прорезывания зубов; - определение биологического возраста по половому развитию. Заболеваемость детского населения формируется в основном за счет четырех классов болезней: - болезни органов дыхания (более 60%); - болезни органов пищеварения (20-25%); 25

- инфекционные и паразитарные болезни (10%); - болезни нервной истемы и органов чувств (5-10%). Среди болезней органов дыхания наибольший удельный вес (90%) занимают болезни верхних дыхательных путей и грипп. В классе болезней органов пищеварения преобладают заболевания зубов, полости рта; в классе инфекционных заболеваний - капельные и кишечные инфекции. Класс болезней нервной системы и органов чувств в основном представлен заболеваниями глаз и уха. В таблице 7 представлены показатели здоровья детей образовательных учреждений Калининградской области, свидетельствующие о том, что доминируют нарушения опорно-двигательного аппарата и органа зрения. Таблица 7 Состояние здоровья детей образовательных учреждений* Показатель патологии

Дефекты речи Сколиоз Нарушения осанки Нарушения органа зрения Нарушения слуха

Жители 1 4,1 2,4 4,3 5,4 0,07

городов 2 0,9 6,7 10,7 11,7 0,06

3 3,1 3,8 6,0 8,5 0,01

1 5,1 1,4 3,6 5,3 0,07

области 2 1,1 4,2 8,3 11,4 0,1

3 2,9 2,4 4,8 7,6 0,14

Обозначения: 1 - обследование перед поступлением в школу; 2 - обследование при переводе детей на предметное обучение; 3 - обследование детей 15-17-летнего возраста. *Здравоохранение Калининградской области в цифрах: Стат. сб. Калининград, 1995.

Под заболеваемостью понимают число впервые зарегистрированных в данном году заболеваний. Под болезненностью (распространенностью) - общее число всех заболеваний, зарегистрированных как в данном году, так и в предыдущем, по поводу которых больные вновь обратились в данном году в лечебнопрофилактические учреждения. Заболеваемость и болезненность рассчитывается на 1000, 10000, 100000 населения. Виды заболеваемости: а) по данным обращаемости; основной статистический документ - талон для регистрации заключительных диагнозов (ф. 025/2у); экстренное сообщение для учета инфекционных больных (ф. 058/у); б) по данным медицинских осмотров; в) по данным госпитализации (регистрация по форме 0. 66/у) - карта выбывшего из стационара; г) по данным о причинах смерти, врачебного свидетельства о смерти (ф. 106/у и ф. 106 - 2у).

26

Заболеваемость детей изучается, как правило, по особой программе. Учитываются особенности детского организма и различные уровни заболеваемости по годам жизни, выделяется и особо анализируется заболеваемость детей раннего возраста, а внутри этой группы - детей первого года жизни, дошкольников, школьников. Заболеваемость и болезненность вычисляются по формулам: n · 1000, m

где n - число впервые выявленных в данном году заболеваний у детей от 0 до 14 лет (включительно) в определенном районе; m - среднегодовая численность детей в возрасте от 0 до 14 лет (включительно). k · 1000, m

где k - число всех зарегистрированных заболеваний в данном году у детей от 0 до 14 лет (включительно) в определенном районе; m - среднегодовая численность детей в возрасте от 0 до 14 лет (включительно). Гарантией сохранения здоровья, гармоничного развития детей в условиях образовательных учреждений является соблюдение требований гигиенических нормативов. Интегральным показателем, отражающим взаимодействие санитарно-гигиенического обеспечения и заболеваемости, является санитарногигиеническое благополучие, которое складывается из критериев, выраженных количественно через соответствующие индексы (И): И1(э) - эколого-гигиеническая ситуация, месторасположение учреждения; И2(ж) - санитарно-гигиенические условия жизнеобеспечения; И3(е) - медико-педагогическое обеспечение воспитательно-образовательного процесса. Индекс заболеваемости (Из) статистически значимый (p < 0,05) складывается: Из = 0,54 + 0,124И1 + 0,1Из + 0,05 И1И3И2. Вклад критериев в индекс заболеваемости составляет: И1(э) = 11,0%; И3(е) = 7,2%; И2(ж) = 4,0%. Суммарный вклад критериев определяет изменчивость заболеваемости на 9,1%. Таким образом, при проведении комплексной оценки состояния здоровья детей образовательных учреждений необходимо учитывать и оценивать следующие показатели: 1) установление приобретенных социально-гигиенических факторов условий жизни, влияющих на показатели здоровья детей и их изучение. К основным социально-гигиеническим факторам относятся: социально-гигиеническая характеристика семьи, образ жизни детей, социальная активность родителей и детей, медицинская активность матерей, учебно-трудовая активность детей; 2) изучение состояния здоровья детей образовательных учреждений;

27

3) вовлечение родителей, воспитателей, педагогов, школьников, студентов в охрану и укрепление личного здоровья, формирование здорового образа жизни, проведение активного валеологического образования и воспитания в определенных социальных и профессиональных группах населения.

6. ПРИНЦИПЫ ИНФОРМАЦИОННО-ПРОСВЕТИТЕЛЬСКОЙ И ВАЛЕОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Состояние здоровья населения определяется рядом факторов. Если состояние всех факторов, определяющих здоровье, рассматривать по доле их влияния, то в процентном отношении они распределяются так: человеческий фактор 25% (физическое здоровье - 10%, психическое - 15%); социальный фактор - 40% (индивидуальный образ жизни - 25%, условия труда и быта - режим дня, вредные привычки поведения - 15%); экологический фактор - 25%; медицинский фактор - 10%. Эти цифры показывают, что большой резерв в сохранении здоровья заложен в организации образа жизни человека, который в значительной мере определяется валеологической культурой. Формирование индивидуального образа жизни имеет целью совершенствование условий жизнедеятельности на основе валеологического воспитания, обучения гигиеническим навыкам, знанию факторов риска (вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики, снижение двигательной активности и т.д.). Образ жизни зависит от наследственных, приобретенных заболеваний, нарушений работы регуляторно-адаптивных и защитных механизмов, валеологического воспитания, экологии. Таким образом, здоровье зависит от жизненных позиций и усилий человека, способного активно регулировать собственное состояние с учетом индивидуальных особенностей своего организма, реализовывать программы самосохранения, самоорганизации, саморазвития. В законах РФ о здоровье и об образовании созданы предпосылки для формирования программы всеобщего непрерывного валеологического образования на разных уровнях основного и дополнительного образования. Валеологическое образование рекомендуется начинать в дошкольных учреждениях с привития воспитания начальных форм валеологической культуры у детей, осознанного отношения к своему организму, выработкой первоначальных навыков контроля и сохранения своего здоровья. Второе направление включает развитие валеологического сознания, валеологической культуры воспитателей дошкольников. Валеологическое образование в средних общеобразовательных учреждениях (школах, лицеях и т.д.) требует включения в учебный план специальных валео28

логических предметов, разработки программно-методических материалов, учебных и наглядных пособий, развивающих игр, аудио-визуальных средств. В системе профессионального обучения необходимо создание специализированных образовательных учреждений, готовящих специалистов-валеологов и внедрение предмета “валеология” в профессиональное обучение с учетом конкретной специальности и профессии. В настоящее время для подготовки специалистов с высшим образованием, особенно в университетах, разработана специальная государственная программа по валеологии с учетом существующего положения в состоянии здоровья населения Российской Федерации.

29

7. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ШКОЛАХ 1. Диспансеризация детей, поступающих в дошкольные учреждения и школы. При поступлении в дошкольное учреждение или школу ребенок попадает в новые для него условия, что ведет к перестройке динамического стереотипа. Длительность и тяжесть течения периода адаптации в значительной мере зависит от различий режима в домашних условиях и в детском учреждении: чем больше условия окружающей среды отличаются друг от друга, тем адаптация тяжелее. Поэтому приближение условий домашней обстановки, режима, питания, ухода и воспитания ребенка к условиям дошкольного учреждения позволяет значительно облегчить течение периода адаптации и снизить заболеваемость ребенка в этот период. Различные отклонения в состоянии здоровья могут вызвать дополнительные трудности в период адаптации к новым условиям. Поэтому состояние здоровья детей, поступающих в дошкольные учреждения или школы, требует особой заботы и внимания со стороны врачей всех лечебно-профилактических учреждений и четкой преемственности в их работе. Дети, поступающие в дошкольные учреждения не позднее чем за 3 месяца до оформления в учреждение, осматриваются врачом-педиатром; им проводится антропометрия, клинический анализ крови, мочи, анализ кала на глистоношение; по показателям дети консультируются врачами-специалистами. Все дети с отклонениями в состоянии здоровья берутся на учет (форма № 30) и им до поступления в детское учреждение проводятся необходимые лечебнопрофилактические мероприятия (санация полости рта, медикаментозное лечение анемии, лечение хронических заболеваний ЛОР-органов и др.). Дети, находящиеся на диспансерном учете, осматриваются специалистами, под наблюдением которых они состоят. Непосредственно перед поступлением в дошкольное учреждение дети повторно осматриваются участковым врачом. Все профилактические прививки планируются и проводятся заблаговременно с учетом периода адаптации к дошкольному учреждению; не следует делать детям профилактические прививки непосредственно перед поступлением в дошкольное учреждение или школу; не позднее чем за 7 дней до поступления в дошкольные учреждения производится исследование кала на дизентерию и кишечную группу. С целью подготовки детей к поступлению в дошкольное учреждение участковая сестра проводит повторные целенаправленные патронажи к ребенку на дом, обследует домашний режим и вносит соответствующие коррективы, направленные на приближение условий воспитания, питания и режима к условиям в дошкольных учреждениях. 30

При направлении ребенка в дошкольное учреждение в истории развития или индивидуальной карте (уч.ф. № 112), (уч.ф.№ 26), которые передаются в ясли, ясли-сад или детский сад, подробно отражаются данные анамнеза, все перенесенные заболевания, профилактические прививки, состояние здоровья к моменту поступления, рекомендации по дальнейшему наблюдению и ведению ребенка в дошкольном учреждении (режим, питание, лечебно-оздоровительные мероприятия). Обследование детей перед поступлением в школу проводится с пятилетнего возраста. Осмотр проводит врач дошкольного учреждения, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, психоневролог, стоматолог и логопед. По показаниям детей осматривают фтизиатр, ревматолог, эндокринолог, дерматолог и другие специалисты. Всем детям проводится антропометрия, клинический анализ крови, мочи, анализ кала на яйца глист. Участковый педиатр совместно с врачом дошкольного учреждения (если ребенок посещает ясли-сад или детский сад) организует лечение детей с отклонениями в состоянии здоровья с учетом назначений врачей-специалистов. В 6 лет всех детей повторно осматривают педиатр, окулист, стоматолог. Остальные специалисты осматривают детей по показаниям. Педиатр совместно с врачамиспециалистами оценивает эффективность проведенного лечения и состояние ребенка и при необходимости назначает дополнительное лечение. Перед оформлением в школу педиатр и (в случае необходимости) врачи-специалисты снова осматривают детей. Все данные диспансерного наблюдения за детьми, поступающими в школу, с подробным анамнезом, комплексным заключением о состоянии здоровья и рекомендациями по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях школы, фиксируются в индивидуальной карте ребенка (уч. № 26), которая передается в школу к началу учебного года. 2. Организация и проведение медицинского осмотра детей в дошкольных учреждениях и школах. Целью медицинских осмотров является оценка функционального состояния отдельных органов, систем и всего организма в целом у детей и подростков, своевременное выявление отклонений в состоянии здоровья и организация оздоровительных мероприятий в детском коллективе. Врач дошкольного учреждения осматривает детей в возрасте от 2 до 6 месяцев - 1 раз в 10 дней; от 6 месяцев до 1 года - 1 раз в 15 дней; от 1 года до 3 лет 1 раз в месяц; от 3 лет и старше - 1 раз в 3 месяца. Детям первого года жизни антропометрия (вес, рост, окружность грудной клетки, окружность головы) проводится ежемесячно, детям второго и третьего годов жизни - ежеквартально, детям старше трех лет - один раз в полугодие. Во время каждого наблюдения за ребенком врач оценивает физическое (по местным “стандартам”), нервно-психическое развитие и состояние здоровья ребенка. При этом он фиксирует те изменения, которые произошли с момента предыдущего обследования. В истории развития или индивидуальной карте ребенка подробно отмечаются все назначения (режим, питание, физическое воспитание, 31

закаливающие процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия). Назначение соответствующего режима проводится совместно врачом, валеологом и педагогом дошкольного учреждения. Дети первого года жизни должны быть осмотрены, помимо педиатра, хирургом-ортопедом (в первые три месяца), невропатологом, окулистом; во втором полугодии детям первого года жизни проводится кинический анализ крови. Дети второго года жизни осматриваются стоматологом. Начиная со второго года жизни ежегодно всем детям дошкольного возраста проводятся исследования кала на яйца глист (таблица 7). Детей третьего года жизни, кроме педиатра и стоматолога, наблюдает офтальмолог. Детям проводится клинический анализ крови, мочи. На четвертом году жизни детей осматривает только врач дошкольного учреждения. Сроки и характер обследования детей 5-7-летнего возраста описаны в предыдущем разделе. Туберкулиновые пробы проводятся детям дошкольного возраста ежегодно. Все учащиеся (1-9-х классов) осматриваются школьным врачом один раз в течение учебного года. При этом сроки проведения осмотра строго дифференцированы для различных групп учащихся. В первую очередь обследуются школьники диспансерных групп, учащиеся, отнесенные в предыдущем учебном году к специальной и подготовительной группам физкультуры, перенесшие в истекшем учебном году какое-либо серьезное заболевание, а также переболевшие летом, занимающиеся в спортивных секциях и школах, учащиеся 2-9-х классов. В обследовании школьников 4, 7, 9-х классов принимают участие отоларинголог, офтальмолог, хирург, ортопед, невропатолог. По показаниям учащихся осматривают другие специалисты, в том числе девочек 7-9-х классов - гинеколог. Врачи-специалисты осматривают всех детей, состоявших ранее на диспансерном учете, а также детей и подростков, направленных на консультацию врачами школ. При проведении ежегодного осмотра школьникам проводится антропометрия (рост, вес и окружность грудной клетки), спирометрия, динамометрия, определение остроты зрения, слуха, измерение артериального давления, по клиническим показаниям проводятся функциональные пробы сердечно-сосудистой системы, а также необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Анализы крови берутся у всех учащихся 4-9-х классов, мочи - 7-9-х классов, туберкулиновые пробы ежегодно проводятся всем детям и подросткам с 1 по 11 класс, флюорографические обследования грудной клетки - школьникам, начиная с 12-летнего возраста. Ежегодно школьники осматриваются стоматологами. Осмотр школьников 9-11-х классов проводится врачом подросткового кабинета и специалистами поликлиники для взрослых. При этом осмотр юношей возлагается на врачебные комиссии органов здравоохранения, работающие в военкоматах. 32

Результаты обследования и назначения должны быть своевременно переданы школьным врачам, которые совместно с подростковым врачом организуют наблюдение за старшеклассниками. При проведении углубленного осмотра учащихся 4, 7, 9-х классов целесообразно, чтобы их вначале осматривали специалисты, а затем школьный врач. На основании анализа результатов углубленного осмотра школьный врач составляет заключение о состоянии здоровья и физического развития школьников, определяет медицинскую группу для занятий физической культурой, дает соответствующие рекомендации, назначает необходимые лечебно-оздоровительные мероприятия. Результаты медицинских осмотров сжато и исчерпывающе записываются в индивидуальную карту ребенка. На всех школьников 9-х классов участковый врач пишет краткий эпикриз, с учетом данных углубленного осмотра, который передается в подростковый кабинет вместе с учетной формой № 25 и №25-Ю. В дошкольных учреждениях и школах дети с отклонениями в состоянии здоровья берутся на диспансерный учет и на каждого из них заводится контрольная карта диспансерного наблюдения. Диспансерному наблюдению подлежат дети, относящиеся ко 2-3 группам здоровья. Таблица 8 Сроки осмотров детей врачами-специалистами и лабораторных обследований Возраст де- Хирург- Отола- Офталь- Стома- Психо- Лого- Анализ Анализ Анализ тей ортопед ринголог молог толог невролог пед кала крови мочи

1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год 6-7-й год Учащиеся 1 класс 2-3 класс 4-5 класс 6 класс 7-8 класс 9 класс 10-11 класс

+

+

+

+

+

+

+ +

+ +

+ +

+

+

+ +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + + + + + +

+

+ + + +

+

+

+ + + + + + + + + + + +

+

+

+ +

+ +

+ + +

Все дети, взятые на диспансерный учет, наблюдаются участковыми педиатрами и врачами-специалистами поликлиники в тесной преемственной связи с врачами дошкольных учреждений и школ. В дошкольных учреждениях и школах проводится консервативное лечение хронических заболеваний ЛОР-органов, санация зубов, противоглистное лечение, организуются специальные группы для занятий физической культурой (в школах), лечебное питание и т.д. 33

Валеолог совместно со школьным врачом и врачом поликлиники организует проведение всех необходимых лечебных мероприятий детям, воспитывающимся в дошкольных учреждениях и школьникам. Он совместно с заведующим физиотерапевтическим отделением составляет график работы передвижных и стационарных физиотерапевтических кабинетов в детских учреждениях и школах, систематически совместно с врачом ЛФК поликлиники и врачебно-физкультурного диспансера проводит медико-педагогический контроль за работой специальных групп для занятий физической культурой. Валеолог и старшая медицинская сестра поликлиники обеспечивают детские учреждения и школы таблицами индивидуальной оценки физического и нервнопсихического развития, школы - таблицами для определения остроты зрения. Валеолог школы является членом комиссии по освобождению школьников от переводных экзаменов по состоянию здоровья. Форма записи результатов тестовых исследований в “Медицинской карте ребенка” Исследование Оценка физического развития

Заключение Рост...см, масса тела...кг. Нормальное физическое развитие, дефицит массы, избыток массы, низкий рост (нужное подчеркнуть) Состояние опорно-двигательНормальная осанка, незначительные отклонения от ного аппарата, осанки нормы, значительные нарушения осанки (нужное подчеркнуть) Состояние стопы Нормальная стопа, уплощенная стопа, плоская стопа (нужное подчеркнуть) Исследование органа зрения Vis OD, OS (вписать) Нормальная острота зрения, (острота зрения) острота зрения понижена (нужное подчеркнуть) Тест Малиновского (выявление Нормальная возрастная рефракция (тест отрицательпредмиопии) ный), предмиопическое состояние (положительный) нужное подчеркнуть. Бинокулярное зрение Норма, нарушение бинокулярного зрения (нужное подчеркнуть) Исследование органа слуха (ше- Нормальная острота слуха, острота слуха понижена потная речь на расстоянии 6 м) (нужное подчеркнуть) Исследование АД (с корректи- _______________мм рт. ст. (вписать) Норма, отклонеровкой для школьников 7-12 ние (нужное подчеркнуть) лет) Лабораторные исследования Норма, следы белка, белок в моче (нужное подчерк(тестовые): определение белка в нуть) моче Определение содержания глю- Норма, глюкоза в моче (нужное подчеркнуть) козы в моче

Дата обследования ______________________ Медицинская сестра _____________________ Валеолог _______________________________ 34

Переходить на новую форму организации осмотров (на основе скринингпрограммы) следует постепенно, особенно в школах. Наиболее целесообразно охватить такими осмотрами только начальные классы, особенно первоклассников, и далее продолжать наблюдение за динамикой их здоровья уже по-новому. Это позволит медицинской сестре и валеологу хорошо освоить все тесты и облегчит решение ряда организационных вопросов на первом этапе внедрения новой формы работы. Анкета для родителей и учащихся 6-11 классов Ученик фамилия, имя ____________________________________ класс __________________ школа ____________________ Необходимо внимательно ознакомиться с содержанием анкеты и постараться максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы для оценки Вашего состояния здоровья (Вашего ребенка) Бывают ли: I.1. Головные боли беспричинные, при волнении, после физической Да Нет нагрузки, после посещения школы 2. Слезливость, частые колебания настроения, страхи Да Нет 3. Слабость, утомляемость после занятий в школе, дома Да Нет 4. Нарушения сна (долгое незасыпание, чуткий сон, снохождеДа Нет ние, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам) 5. Повышенная потливость или появление красных пятен при Да Нет волнении 6. Головокружение, неустойчивость при перемене положения Да Нет тела 7. Обмороки Да Нет 8. Двигательная расторможенность (не может долго усидеть на Да Нет месте) 9. Навязчивые движения (теребит одежду, волосы, облизывает Да Нет губы, грызет ногти, сосет палец, часто мигает, заикается) II.10. Боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, Да Нет перебои 11. Повышение артериального давления Да Нет III.12. Часто насморк (4 и более раз в году) Да Нет Да Нет 13. Часто кашель (4 и более раз в году) 14. Часто потеря голоса (4 и более раз в году) Да Нет IV.15. Боли в животе Да Нет 16. Боли в животе после приема пищи Да Нет 17. Боли в животе до еды Да Нет 18. Тошнота. отрыжка, изжога Да Нет 19. Нарушения стула (запоры, поносы) Да Нет 20. Заболевания желудка, печени, кишечника Да Нет V. 21. Боли в пояснице Да Нет 35

22. Боли при мочеиспускании VI.23. Реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (отеки, затрудненное дыхание, сыпь) 24. Реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание) 25. Появление экссудативного диатеза (покраснения кожи, шелушение, экзема)

Да Да

Нет Нет

Да Да

Нет Нет

Дата заполнения анкеты ________________ Подпись заполняющего ___________ Обобщение результатов Заключение (предварительное) I. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 _______________________________ II.10, 11 _______________________________ III.12, 13, 14 _______________________________ IV.15, 16, 17, 18, 19, 20 _______________________________ V. 21, 22 _______________________________ VI. 23, 24, 25 _______________________________ Дата____________________________ Подпись медицинской сестры _____________ Подпись валеолога _______________ Методика обследования

В данной анкете в виде простых вопросов сгруппированы основные “ключевые” жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, при заболевании носоглотки и аллергических состояниях. Целенаправленный отбор таких школьников при массовых осмотрах имеет особое значение, так как нередко данная патология выявляется недостаточно полно, что в свою очередь приводит к несвоевременному назначению лечебных мероприятий и значительно снижает их эффективность. При обследовании школьников 1-5-х классов анкету должны заполнять родители, ученики 6-11-х классов могут сами заполнять анкету. Вопросы 1-9 направлены на выявление возможной патологии нервной системы (невротические и вегетативные расстройства), 10-11 - возможных заболеваний сердечно-сосудистой системы, 12-14 - носоглотки, 15-20 - органов пищеварения, 21-22 - почек, 23-25 - аллергии. Результаты анкетного опроса обобщаются медицинской сестрой, валеологом школы, участковой медицинской сестрой поликлиники. При обобщении результатов подчеркиваются или обводятся кружком номера вопросов, на которые получен положительный ответ. После этого оцениваются результаты опроса и дается предварительное заключение по его итогам. На его основании врач и валеолог отбирают детей, нуждающихся в обследовании, и после осмотра решают вопрос о необходимости дополнительных исследований, консультации специалистов (невропатолога, отоларинголога, ревматолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога). Оценка анкетного теста. 36

I. Вопросы 1-9: при положительном ответе на вопросы 1, 3, 5 - раздельно или в сочетании - наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 2, 4, 6, 7, 8, 9 - раздельно или в сочетании, - а также при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела - в любом сочетании - консультация невропатолога обязательна. II. Вопросы 10-11: при положительном ответе на каждый или оба вопроса обследование врачом учреждения, по показаниям консультация ревматолога. III. Вопросы 12-14: при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела - консультация отоларинголога обязательна. IV. Вопросы 15-20: при положительном ответе на один из вопросов 15, 20 обследование врачом учреждения; при положительном ответе на один из вопросов 16-19, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) обследование врачом учреждения с дополнительными специальными исследованиями, по показаниям - консультация гастроэнтеролога. V. Вопросы 21-22: при положительном ответе на один или оба вопроса - обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные исследования и консультация нефролога. VI. Вопросы 23-25: при положительном ответе на один или три вопроса - обследование врачом учреждения, по показаниям - консультация аллерголога. 8. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Задачи профилактики нервно-психических расстройств у детей, их своевременное выявление и оказание квалифицированной коррекционной помощи давно являются основными задачами медико-психологической и психологопедагогической практики. Актуальность их заметно возросла в последние годы. Повсеместное ухудшение экологической обстановки, последствия социально-экономического кризиса, снижение качества лечебно-профилактической работы врачей и эффективности учебно-воспитательной деятельности школ обостряют необходимость поиска резервов, способных хотя бы частично содействовать раннему выявлению и оказанию помощи детям “группы риска”, т.е. тем, у которых вероятность формирования нервно-психических расстройств, как минимум пограничного уровня, наиболее высока. Поэтому возможно привлечение к этой работе школьных педиатров, валеологов и психологов. Их деятельность в данном случае может быть сведена к выполнению следующих функций: - первичное выявление детей группы риска среди учащихся первых классов общеобразовательной школы; - сбор доступной диагностической информации; - предварительная оценка характера выявленных особенностей (нарушений) психического развития (здоровья) ребенка;

37

- использование полученных данных во врачебно-оздоровительной и коррекционно-педагогической работе. В самом общем виде к группе риска могут быть отнесены дети, у которых вероятность возникновения нервно-психических расстройств, особенно с началом школьного обучения, является достаточно высокой. Как правило, выраженные признаки нарушения психического здоровья у ребенка обращают на себя внимание родителей и специалистов уже на ранних этапах онтогенеза, и к наступлению школьного возраста они оформлены в определенном врачебном диагнозе. Однако в подавляющем большинстве случаев нарушения, малозаметные в дошкольном детстве, довольно быстро проявляются уже на начальных этапах школьного обучения. Первоначально они проявляют себя как симптомы так называемой школьной дезадаптации, под которой подразумевается некоторая совокупность признаков, свидетельствующих о несоответствии социопсихического и психофизиологического статуса ребенка требованиям ситуации школьного обучения. Такими внешними признаками (критериями) школьной дезадаптации выступают плохая успеваемость, слабое усвоение новых социальных норм, дисциплинарные нарушения, причем чаще всего наблюдается то или иное сочетание этих признаков. Наиболее общими и также часто сочетающимися между собой факторами риска школьной дезадаптации (так же как и нервно-психических расстройств) является, как известно, наличие в анамнезе ребенка резидуальной органической патологии центральной нервной системы, соматической ослабленности и неблагоприятных социокультурных условий дошкольного воспитания. Часто бывает, что эти нарушения не только приобретают устойчивый характер, но становятся все более выраженными и нередко достигают уровня клинически очерченных расстройств (невротическая, неврозоподобная, психопатоподобная симптоматика). Такие случаи требуют вмешательства детского психиатра, причем далеко не всегда его помощь оказывается эффективной, так как к этому времени у детей складывается стойко негативное отношение к школе, нарушается система межличностных контактов не только с учителями, но и со сверстниками, и с родителями. Следовательно, выявление детей с трудностями школьной адаптации и анализ вероятных ее причин должны осуществляться как можно раньше, во всяком случае, в пределах первого года школьного обучения. Реализация первого этапа, т.е. выявление таких детей по указанным внешним признакам, не составляет особого труда. В список группы риска вносятся дети, обнаруживающие достаточно устойчивые трудности в обучении и в соблюдении общешкольных и дисциплинарных норм. Именно эти дети и должны становиться объектом углубленного врачебно-педагогического изучения. Многофакторный сложноопосредованный характер нарушений психического развития и возникновения нервно-психических расстройств в детском возрасте предъявляет высокие требования к содержанию диагностического исследования ребенка, особенно в тех случаях, когда речь идет о субклинических и погра38

ничных нарушениях. Участие в генезисе этих нарушений церебрально-органических, соматических, социокультурных факторов предполагает комплексную структуру диагностического процесса, опирающегося на профессиональное сотрудничество врача, валеолога, психолога и педагога. Точность и полнота развернутого функционального диагноза, т.е. диагноза, отражающего характер и структуру индивидуальных особенностей конкретного ребенка, специфику его проблем и затруднений (а только такой диагноз и может служить основой для эффективной коррекционной помощи ребенку) зависит от добротности диагностической информации, полученной каждым специалистом в границах его профессиональной компетентности. Для того чтобы оценить истинную меру выраженности затруднений в учебе и проблем в поведении, сначала необходимо попытаться реализовать в отношении каждого “трудного” ребенка один из основных принципов педагогики принцип индивидуального подхода. Приемы и механизмы реализации этого принципа полностью относятся к компетенции педагога и психолога. Оценить эффективность собственных усилий и лучше сориентироваться в затруднениях ребенка поможет специальный опросный лист. Это как бы своеобразный вариант самоконтроля.

Опросный лист Необходимо ответить (а чаще - обвести подходящий вариант или варианты ответа кружком) на следующие вопросы. Фамилия, имя, возраст ребенка Класс Срок пребывания в данной школе 1. Из какого учреждения поступил в школу: а - детский сад; б - детский дом; в - другая школа; г - из семьи (не посещал дошкольное учреждение). 2. В каком возрасте поступил в школу - _____ лет. 3. Ваша оценка степени готовности к школьному обучению при поступлении: а - не готов абсолютно; б - подготовлен крайне слабо; в - подготовлен удовлетворительно; г - подготовлен хорошо. 4. Основные трудности, отмечаемые на начальном этапе обучения: а - плохая успеваемость по всем предметам; б - плохая успеваемость по русскому языку, чтению, математике (подчеркнуть); в - слабое усвоение школьных норм, нарушения дисциплины.

39

5. Предполагаемые причины слабой успеваемости (если она имеет место) а - педагогическая (социокультурная) запущенность; б - несформированность учебной мотивации; в - преобладание игровых, внеучебных интересов; г - повышенная отвлекаемость, нарушения произвольного внимания; д - интеллектуальная недостаточность органического характера. 6. Характер нарушений поведения (если они имеют место): а - отвлекается на уроках, мешает другим детям (ненамеренно); б - намеренно мешает другим детям; в - на переменах излишне подвижен, плохо управляем, но не агрессивен; г - на переменах провоцирует конфликты, агрессивен; д - совершает мелкие кражи; е - склонен к прогулам и побегам из школы. 7. Эффективность различных мер педагогического воздействия на поведение: а - положительно реагирует на ласковый, доброжелательный тон; б - чаще эффективны строгие, жесткие замечания; в - эффективны только замечания в резкой форме или иные репрессивные меры (удаление из класса, другие наказания). 8. Эффективность приемов индивидуальной помощи в обучении: а - помощь в общей организации деятельности - эффективна; - слабый эффект; - отсутствие эффекта, б - дополнительные разъяснения, уточнения заданий - эффективно; - слабый эффект; - отсутствие эффекта, в - индивидуальная помощь в совместном выполнении заданий - эффективна; - слабый эффект; - отсутствие эффекта. 9. Характер отношения к сверстникам: а - стремится к ровным отношениям с большинством учащихся в классе; б - избирательные отношения с небольшой группой - тихих, упорядоченных, непритязательных детей; - шумных, непослушных, агрессивных; в - стремится любыми средствами привлечь к себе внимание детей, особенно занимающих лидирующее положение; г - отчетливые претензии на лидерство - успешные; - несостоятельные. 10. Отношение со стороны сверстников: а - отвергается большинством (меньшинством) учащихся (подчеркнуть); б - принимается большинством (меньшинством); в - находится в изоляции, “не замечается” большинством детей.

40

11. Динамика успешности учебной деятельности на протяжении текущего года (полугодия): исходный уровень динамика обучения (начало обучения) а - высокий; а - заметное улучшение; б - средний; б - некоторое улучшение; в - низкий; в - без видимых изменений; г - ухудшение. 12. Предполагаемые причины улучшения или ухудшения учебы (перечислить основные причины) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Динамика особенностей поведения: исходная характеристика а - нормальное; б - удовлетворительное; в - плохое;

динамика изменений а - заметное улучшение; б - некоторое улучшение; в - без видимых перемен; г - ухудшение.

14. Предполагаемые причины улучшения или ухудшения поведения (перечислить основные причины) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Какая форма помощи ребенку представляется наиболее эффективной: а - создание условий для полноценной реализации принципа индивидуального подхода (как в обучении, так и в поведении); б - индивидуальные занятия у логопеда; в - обследование у психолога; г - консультация детского психиатра; д - помощь в нормализации отношений (со сверстниками, в семье); е - перевод в класс выравнивания (коррекционный класс); ж - перевод во вспомогательную школу.

Результаты подобного анкетирования позволяют по-новому увидеть ребенка и во всех случаях уточнить, а иногда и изменить представления о его возможностях, о его проблемах, а также определить формы оптимальной помощи такому ребенку. Кроме того, данная процедура способствует повышению объективности оценочного отношения к “трудному”, “проблемному” ребенку, что имеет крайне важное значение, так как довольно часто в школе формируется устойчивый стереотип отрицательного отношения к такому ребенку, а это служит дополнительным, или даже основным источником его дезадаптации. Психологу, валеологу или детскому психиатру при обследовании направленного к ним на прием “проблемного” ребенка приходится в большинстве случаев сталкиваться с дефицитом информации об условиях его раннего развития 41

(включая внутриутробное): анамнестические сведения почти всегда формальны, обрывочны, фрагментарны. Между тем постановка точного клинического или психологического диагноза весьма затруднительна при дефиците этих сведений, а восполнить его в условиях приема редко удается в требуемом объеме. Учитывая предполагаемый характер наиболее вероятных отклонений в психическом здоровье школьника, валеолог может провести специальный опрос матери ученика по предлагаемой ниже схеме. Анкета для выявления симптомов пограничных нервно-психических расстройств у детей младшего школьного возраста Инструкция для опрашиваемого лица: “Для того, чтобы Вашему ребенку легче было помочь справиться с трудностями (например, в поведении), нам необходимо побольше узнать о состоянии его здоровья. Вы нам очень поможете, ели ответите на ряд вопросов, связанных с самочувствием и возможными жалобами Вашего сына (дочери). Если какие-то из жалоб, которые я буду перечислять, относятся к Вашему ребенку, то важно еще и вспомнить, с какого приблизительно времени они появились”. Валеолог работает с представленными ниже вопросами анкеты, стараясь делать это в форме естественного диалога. 1. Особенности сна: - долго не может заснуть; - спит беспокойно, сон неглубокий; - разговаривает во сне; - встает во сне. 2. Особенности аппетита: - снижение аппетита (его характер: например, при плохом аппетите с удовольствием ест лакомства); - испытывает постоянное чувство голода, никогда не отказывается от еды; - частый отказ от приема пищи; - упорное ограничение себя в еде, доходящее до полного отказа. 3. Особенности психомоторной сферы: - двигательное беспокойство, неусидчивость; - появление “лишних”, навязчивых движений (наморщивание лба, носа, облизывание губ, хмыканье, покашливание, сосание пальца, грызение ногтей, подергивание волос и т.д.); - заторможенность, вялость. 4. Сомато-вегетативная сфера: - повышенная потливость, покраснение кожных покровов в состоянии волнения (например, при устных ответах у доски); - боли при мочеиспускании; - запоры, поносы;

42

- реакции в виде сыпи, зуда, отеков в ответ на прием какой-либо пищи, на запахи лекарств и др.; - повышенное слезотечение; - повышенная кожная чувствительность (болезненность даже при легком прикосновении); - повышенное газообразование, вздутие живота, тошнота; - повышенная потливость кистей и стоп. 5. Общие жалобы на боли: - в области сердца; - в области живота (связь с приемом пищи); - в пояснице; - головные боли (время суток, связь с психическими и прочими нагрузками; - боли в мышцах и суставах. 6. Подозрение на церебрально-органические расстройства: - головокружения; - усиленное слюноотделение; - неспособность к длительной концентрации внимания; - повышенная истощаемость при интеллектуальных нагрузках; - непереносимость жары, душных помещений; - плохая переносимость езды на транспорте. 7. Настроение, поведение: - беспричинные колебания настроения; - появление тревожности, беспокойства без видимых причин; - уныние, подавленность, скука; - беспричинная веселость; - появление раздражительности, грубости, агрессивности без видимых причин; - стремление к уединению, появление замкнутости. 8. Появление страхов: - темноты; - одиночества; - страх за жизнь и здоровье близких; - опасения за собственное здоровье; - появление ночных страхов.

Здесь учтены основные симптомы, свидетельствующие о неблагополучии в нервно-психической сфере ребенка, наиболее информативные для детского психиатра. У школьного валеолога и педиатра появляется возможность для более внимательного изучения состояния соматического здоровья ребенка и прежде чем рекомендовать обращение к детскому психиатру, он обязан исключить наличие истинной соматической патологии. Еще один важный раздел диагностической информации о ребенке касается психологических условий его появления на свет, раннего развития и воспитания. Речь идет о процедуре, называемой психологическим анализом анамнестических данных. Грамотное проведение такого анализа - задача непростая, требующая достаточной профессиональной квалификации. Однако получить необходимый 43

массив данных, пригодный для дальнейшей их оценки и интерпретации валеологом, психологом или психиатром, вполне может и врач-педиатр и школьный учитель. При этом важно получить сведения в следующем объеме: ребенок рожден в браке или вне брака; был ли он желанным (для матери, для отца); отношение к рождению ребенка со стороны других близких родственников; наличие в семье других детей; материально-бытовые условия семьи (или матери) к моменту рождения ребенка; наличие поддержки (моральной, материальной и пр.) со стороны родных; динамика (от рождения до момента сбора сведений) взаимоотношений родителей ребенка между собой, с другими родственниками в семье, вне семьи; частота и глубина конфликтов, их основные типичные причины; мера аффективной насыщенности конфликтов, типичные способы их разрешения; наличие образцов альтруистического (эгоистического) поведения в семье; формы заполнения досуга; понимание и способы реализации родительской роли (матерью, отцом); наличие целенаправленных воспитательных воздействий; организация игр ребенка; наличие специальных занятий, направленных на подготовку к школе; наказания (поводы к наказаниям, типичные их способы, реакции ребенка; участие других родственников в воспитании ребенка; образовательный и профессиональный статус родителей; наличие и характер культурных и прочих интересов; общая направленность ценностных ориентаций в семье; посещение ребенком яслей, детского сада (режим посещения); организация летнего отдыха ребенка; интерпретация матерью проблем ребенка, связанных со школьным обучением и (или) поведением; наличие интереса родителей к школьным успехам ребенка, характер их контакта с педагогом. Эти сведения должны выступать в качестве обязательного контекста при интерпретации всех прочих данных о ребенке. При этом роль семейной ситуации остается одним из важнейших факторов, влияющих на поведение ребенка на любом этапе его возрастного развития и на всем протяжении школьного обучения. Успешность школьной адаптации является хотя и косвенным, но весьма чутким показателем психического развития ребенка и его психического здоровья в целом. Рекомендованные методики сбора диагностической информации позволяют школьному валеологу и врачу совместно с психологом и учителями начальных классов не только выделить группу риска возникновения нервнопсихических расстройств у детей, но и решить ряд более сложных и содержательных задач. В частности, внутри этой группы возможно проведение вторичной, углубленной дифференциации, целью которой является формирование списка детей, нуждающихся прежде остальных в консультации психолога или детского психиатра. К этой категории преимущественно относятся дети, у которых выявляется сочетание выраженных, устойчивых проявлений школьной дезадаптации (в учебе, в поведении, в межличностных контактах) с неблагополучными анамнестическими данными (соматоневрологический и семейный анамнез). 44

На каждого такого ребенка врачом и педагогом может быть составлена развернутая характеристика по типу функционального диагноза. В ней должны быть представлены: 1) проявления основных проблем, возникших у ребенка в процессе школьного обучения; 2) их динамика на протяжении года или полугода наблюдений; 3) предполагаемые причины и механизмы нарушений школьной адаптации, аргументированные с помощью данных, полученных в процессе врачебнопедагогической диагностики. Важность такого документа, составленного на основе объективной информации о ребенке, трудно переоценить. Во-первых, с его помощью уменьшается вероятность неверных педагогических решений в отношении конкретного ребенка (выбор правильной педагогической тактики). Во-вторых, появляется возможность для аргументированной беседы с родителями, которую можно использовать и для точных, обоснованных рекомендаций, и, при необходимости, для доказательства целесообразности обращения за помощью к другим специалистам (в частности, отправлять ребенка на обследование к детскому психиатру можно лишь при согласии родителей). В-третьих, этот документ не только значительно облегчает работу валеолога, психолога и психиатра, но и весьма существенно повышает точность и надежность их диагностических оценок, касающихся состояния психического здоровья ребенка. Таким образом, предлагаемая форма сотрудничества валеолога, школьного врача, психолога и учителей начальных классов в проведении первичного выявления группы риска способна выступать в качестве эффективной структуры школьной диагностической службы и важного звена ранней профилактики нарушений психического здоровья у детей младшего школьного возраста.

45

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Апанасенко Г.Л. Валеология: имеет ли она право на самостоятельное существование// Валеология. 1996. № 2. 2. Высочина Л.В., Клейменов В.Н. Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учеб. пособие. Калининград, 1996. 3. Врачебно-педагогическая диагностика нарушений психического здоровья у школьников // Информ.-метод. письмо МЗ РФ. М., 1995. 4. Карасева Т.В., Голицина И.Н., Толстов С.Н., Перевозчикова Е.В. Методические подходы к систематизации основных понятий теории валеологии и профилактической медицины // Валеология. 1996. №2. 5. Кураев Г.А., Сергеев С.К., Шленов Ю.В. Валеологическая система сохранения здоровья населения России // Валеология. 1996. №2. 6. Организация работы по оказанию лечебно-профилактической помощи в дошкольных учреждениях и школах // Метод. рекомендации МЗ РФ. М., 1978. 7. Романцов М.Г. Здоровье детей: биологические и социальные аспекты: Метод. пособие. Калининград, 1995. 8. Самарина В.Н. История развития ребенка. Л., 1989. 9. Шабров А.В., Маймулов В.Г., Семенова В.В. Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний. Тезисы докладов. СПб., 1995. 10. Шабров А.В., Маймулов В.Г. Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды: Тезисы докладов. СПб., 1993. 11. Чимаров В.М. Валеология: новый научно-методический подход к решению проблем сохранения и укрепления здоровья взрослых и детей, формирование здорового образа жизни // Валеология. 1996. №2. 12. Чороян О.Г. Норма здоровья: проблемы, подходы к решению // Валеология. 1996. №1.

46