Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии

medwedi.ru

УДК ББК

616.314-089.23 56.6 Л 33

Авторы: И. Ю. Л е б е д е н к о — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой г о с п и т а л ь н о й о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и МГМСУ. Т. И. И б р а г и м о в — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р кафедры г о с п и т а л ь н о й о р т о ­ педической с т о м а т о л о г и и МГМСУ. А. Н. Ряховский — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. отделом о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и ЦНИИС. Р е ц е н з е н т ы : Л. С. Персии — чл. кор. РАМН, д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой о р т о д о н т и и и д е т с к о г о п р о т е з и р о в а н и я МГМСУ. A. И. Воложин — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой патологической ф и з и о л о г и и с т о м а т о л о г и ч е с к о г о факультета МГМСУ. B. Н. Олесова — д - р мед. наук, п р о ф е с с о р , зав. кафедрой клинической с т о м а т о л о г и и и и м п л а н т о л о г и и Института п о в ы ш е н и я квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗРФ.

И. Ю. Лебеденко, Т. И. Ибрагимов, А. Н. Ряховский ЛЗЗ Функциональные и аппаратурные методы исследования в орто­ педической стоматологии. Учебное пособие. — М.: ООО "Медицин­ ское информационное агентство", 2003. — 128с: ил. 1^ВЫ 5-89481-135-Х В у ч е б н о м п о с о б и и д а н о с о в р е м е н н о е с о с т о я н и е в о п р о с а функциональ­ ной д и а г н о с т и к и в о р т о п е д и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и . О п и с а н ы т р а д и ц и о н н ы е и новые методы д и а г н о с т и к и , которые помогут в р а ч у - с т о м а т о л о г у - о р т о п е д у , по­ ставив точный д и а г н о з , п р е д о т в р а т и т ь о с л о ж н е н и я после с т о м а т о л о г и ч е с к о й р е а б и л и т а ц и и , а также п р о в е с т и д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за э ф ф е к т и в н о ­ с т ь ю п р о в о д и м о г о лечения. Для студентов с т а р ш и х курсов, о р д и н а т о р о в , а с п и р а н т о в с т о м а т о л о г и ч е с ­ ких факультетов м е д и ц и н с к и х вузов, в р а ч е й - с т о м а т о л о г о в - о р т о п е д о в и в р а ­ чей-лаборантов стоматологических учреждений.

УДК 6 1 6 . 3 1 4 - 0 8 9 . 2 3 ББК 56.6 © И . Ю. Лебеденко, 2003 ©Т. И. Ибрагимов, 2003 ©А. Н. Ряховский, 2003 © ООО «Медицинское информационное агентство». Оформление. 2003

1БВЫ 5 - 8 9 4 8 1 - 1 3 5 - Х

Все права защищены. Никакая часть дан­ ной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

medwedi.ru

Оглавление Стр. Предисловие

4

Глава 1. Способы определения эффективности жевания. .

5

Глава 2. Физиологические аспекты микроциркуляции крово­ тока и методы их исследования

30

2 . 1 . Реопародонтографические исследования. . . .

33

2.2. Ультразвуковая допплерография

51

2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия

59

Глава 3. Электромиографические исследования

64

Глава 4. Радиоизотопные исследования

76

Глава 5. Эхоостеометрия

86

Глава 6. Методика гнатодинамометрического исследования

90

Глава 7.

Периотестметрия

95

Глава 8.

Графический метод изучения формы зубных рядов (симметроскопия)

99

Глава 9. Определение центрального соотношения челюстей (АОЦО) 101 Глава 10. Определение податливости слизистой оболочки протезного ложа

105

Глава 11. Определение углов наклона жевательных зубов. . Ю 7 Глава 12. В н у т р и р о т о в а я

регистрация

челюсти

движения

нижней 109

Глава 13.Аксиография

116

Глава 14. Клинические примеры

119

Предисловие настоящее время трудно представить себе эффективное стома­ тологическое лечение, профилактику стоматологических заболе­ ваний и динамическое наблюдение за пациентами без современных функциональных методов исследования. С помощью функциональных методов исследования возможно раннее обнаружение первичных, не­ редко скрытых, признаков патологии зубочелюстной системы еще в доклинический период. Это особенно важно в ортопедической стома­ тологии, которая прогрессивно развивается в последние годы, благо­ даря тесному и творческому сотрудничеству не только с другими раз­ делами стоматологии и отраслями медицины, но и многими фунда­ ментальными науками (биологией, биомеханикой, химией, физикой, радиологией, металлургией и др.). Однако наличие большого количе­ ства аппаратуры и отсутствие четких показаний к применению тех или иных методов исследования органов и тканей полости рта и челюстно-лицевой области ставят врачей-стоматологов в затруднитель­ ное положение. Последние годы медицина, в том числе и стоматология, обогати­ лась такими лечебными и диагностическими средствами, как луч ла­ зера, ультразвук, магнитное поле и др. Перед врачом-стоматологом сегодня большой выбор материалов, аппаратуры и оборудования для высококвалифицированного и качественного стоматологического ле­ чения. Какие материалы и конструкции зубных протезов применить? Какой лечебный комплекс использовать? Для эффективного решения этих задач врач, в первую очередь, должен поставить точный диагноз и прогнозировать результаты своего лечения. Это особенно актуаль­ но на фоне увеличения в последнее время общесоматических патоло­ гий, которые могут влиять на состояние тканей зубочелюстной систе­ мы и результаты стоматологической реабилитации. А для этого функ­ циональные методы исследования могут быть большим подспорьем. Функциональные методы исследования, кроме диагностики и ди­ намического наблюдения за эффективностью стоматологической ре­ абилитации в ближайшие и отдаленные сроки, решают весьма важ­ ные задачи по раннему выявлению скрытых проявлений патологиче­ ского процесса в тканях полости рта и челюстно-лицевой области, определению показаний к патогенетической терапии и прогнозирова­ нию исхода заболевания. В связи с этим функциональные методы исследования с каждым годом становятся все более актуальными. В основу данной работы легли экспериментально-клинические данные о целесообразности применения тех или иных методов функ­ ционального исследования, проводимые в клинике кафедры госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ самостоятельно или совместно с другими клиниками, лабораториями и научно-исследо­ вательскими институтами.

medwedi.ru

есовершенство некоторых методов исследова­ ния в ортопедической стоматологии часто п р и ­ водит к тому, что практический опыт, основанный на клинических наблюдениях и интуиции врача, порой опережает получение объективных научных данных. Отсутствие таковых вызывает бесконечные и бес­ плодные споры по некоторым запутанным вопросам протезирования. Поскольку важнейшей задачей о р ­ топедической стоматологии является восстановле­ ние нарушенной функции жевания, важнейшим мето­ д о м диагностики становится метод оценки степени и характера измельчения продуктов при жевании. По­ нимание этих обстоятельств приводит к необходимо­ сти разработки более совершенных и информатив­ ных жевательных проб. Существующие способы изучения эффективности жевания можно разделить на субъективные и объек­ тивные. Субъективные — основаны на оценке самими пациентами своей способности к пережевыванию ря­ да пищевых продуктов [29]. Объективность получен­ ных таким образом результатов вызывает сомнения. Исследованиями показано несоответствие показате­ лей эффективности жевания, полученных объектив­ ными тестами, мнению пациентов. Объективные способы определения эффективно­ сти жевания включают в себя: а) статистические системы учета эффективности жевания [ 1 , 18]; б) функциональные пробы. Обладая рядом полезных свойств (простотой и оперативностью), статистические системы учета эф­ фективности жевания оказались мало пригодными для точного определения степени нарушения жева­ тельной функции, они приближенно (условно) опре­ деляют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, не учитывают вид прикуса, развиваемые жевательные силы и т. д. Функциональные жевательные пробы позволяют судить об эффективности жевания точнее и объек­ тивнее. Проведение л ю б о й жевательной пробы с о ­ стоит из трех основных этапов: I — выбор и подготов­ ка порции тестового продукта; II — пережевывание тестовой порции; III — гранулометрический (ситовый)

анализ измельченного материала и математическая обработка результатов. Эти этапы положены в основу предлагаемой нами классифи­ кации известных функциональных жевательных проб. По признаку выбора тестового материала существующие способы определения жевательного эффекта делятся на две большие группы: 1) способы, использующие в качестве тестового материала пищевые продукты [4, 5, 8, 22, 2 4 ] ; 2) способы, использующие искусственные тестовые матери­ алы [18, 2 0 ] . Использование в качестве тестового материала пищевых продуктов оправдано их доступностью, широким выбором, мак­ симальным приближением к естественным условиям жевания. В то же время они обладают рядом существенных недостатков: невозможно обеспечивать всегда одинаковую прочность про­ дукта на сжатие, невозможно контролировать содержание в из­ мельченном продукте воды после его высушивания, что влияет на весовое соотношение выделенных с помощью сит фракций крупности и д р . Это существенным образом снижает объектив­ ность получаемых результатов. По признаку продолжительности жевания с у щ е с т в у ю щ и е способы определения жевательного эффекта можно разделить на три группы: 1) при жевании в течение определенного времени [ 4 ] ; 2) при жевании до момента глотания [8]; 3) при жевании определенным количеством жевательных движений [5, 18, 20, 24, 2 8 ] . Существуют также различные модификации, занимающие промежуточное положение и о б л а д а ю щ и е с в о й с т в а м и двух групп: первой и третьей — жевание с определенной частотой в течение заданного времени [26]; второй и третьей — при жева­ нии порции тестового продукта подсчитывается количество же­ вательных движений до момента глотания, затем проводится проба при этом количестве жевательных движений [27]; первой и второй — при жевании порции тестового продукта определя­ ется время жевания до момента глотания, затем проводится проба при жевании в течение данного времени [ 1 4 ] . Существуют также с п о с о б ы , предполагающие повторное проведение проб при разной продолжительности жевания [22]. Недостатком способов первой и второй групп является раз­ ное количество жевательных движений, совершаемых испытуе­ мыми, что влияет на получаемые показатели [28].

medwedi.ru

1

Анализ измельченного материала проводят просеиванием через набор сит. При этом получают частные или суммарные ха­ рактеристики крупности. Например, если при просеивании 10 г измельченного материала через набор сит с диаметрами отвер­ стий 5,0; 4,0; 3,0; 2,0 и 1,0 мм на ситах соответственно будут вы­ делены следующие фракции: 1 г, 2 г, 3 г, 2 г и 2 г, то частная харак­ теристика крупности будет иметь вид: 10 %, 20 %, 30 %, 20 % и 20 %, а суммарная — будет иметь вид: 10 %, 30 %, 60 %, 80 % и 100 %, соответственно. По признаку анализа состава измельченного материала спо­ собы определения жевательного эффекта можно разделить на несколько групп. 1. Определение жевательного эффекта по частным характе­ ристикам крупности или фрагментам суммарных характеристик. К пробам этой группы относятся методики, использующие одно или несколько сит, отличающихся диаметрами отверстий [4, 5, 8, 18, 23, 2 4 ] . При этом масса сухого остатка на сите (ситах) сравнивается с массой тестовой порции, или массы остатков на ситах умножа­ ются на специальные коэффициенты. 2. Жевательный эффект определяют по шкале индексов, под­ считывая количество измельченных частиц определенного д и а ­ метра [22] или частиц, оставшихся не размельченными после жевания [26]. Пробы этих двух групп имеют общие недостатки: частная ха­ рактеристика крупности может дать искаженное представление о степени измельчения продукта (изменение шкалы сит меняет и вид частной характеристики, вид суммарной характеристики при этом не изменится). 3. Определение степени измельчения по суммарным характе­ ристикам крупности [24, 28]. Суммарные характеристики дают более полное представление о составе фракций крупности из­ мельченного материала. Однако указанные методики использу­ ют лишь визуальную оценку графиков суммарных характеристик, не выделяя при этом каких-либо количественных показателей. 4. Определение общей площади поверхности измельченных частиц [20]. Предлагаемый метод анализа учитывает работу, затрачиваемую на увеличение поверхности измельченного ма­ териала, и не учитывает работу, затрачиваемую на деформацию измельчаемых частиц. 5. Изучение характера измельчения пищевых продуктов в по­ лости рта с использованием законов измельчения минералов при технологических процессах [ 1 9 ] . Ранее известные методики

данной группы, как правило, сложны в исполнении, не дают и н ­ тегрального показателя, характеризующего жевательный эф­ фект. Разработанная А. Н. Ряховским методика устраняет ука­ занный недостаток и относится к этой группе.

Ввиду простоты проведения, наиболее широкое распростра­ нение у нас в стране получила проба Рубинова [ 8 ] . При ее проведении исследуемому предлагается пережевать порцию (0,8 г) лесного ореха (фундук) до появления рефлекса глотания. Время жевания при этом регистрируется секундоме­ ром. По окончании жевания содержимое полости рта сплевыва­ ется в сосуд, рот ополаскивается водой для извлечения ретенированных частиц ореха. Разжеванную массу ореха просеивают под струей воды через сито с диаметром отверстий 2,4 мм. Ча­ стицы ореха, оставшиеся на сите, переносят на фильтровальную бумагу, высушивают в сухожаровом шкафу в течение одного ча­ са при температуре 120 °С, после чего взвешивают. Жевательная эффективность рассчитывается по формуле: Е=100% — т : 0,8x100%. Давая общую оценку представленной методики, необходимо отметить ее существенные недостатки, связанные с выбором тестового материала, продолжительности жевания, метода ана­ лиза измельченного материала.

Жевательная проба Мэнли Проба Мэнли [24] отличается от пробы Рубинова тем, что вместо ореха фундук массой 0,8 г используется порция арахиса массой 3 г. Проба проводится троекратно 20 жевательными д в и ­ жениями. Используется сито с диаметром ячеек 2 м м . Следующий пример наглядно демонстрирует различную чув­ ствительность разных жевательных проб. В первой группе исследуемых с отсутствием одного первого моляра проводили [9] жевательные пробы на интактной стороне и на стороне с дефектом зубного ряда. Степень снижения пока­ зателей на стороне дефекта по сравнению с интактной стороной представлена в т а б л . 1 . У исследуемых второй группы с одной стороны зубного ряда отсутствовал первый моляр, а с другой стороны — два жева­ тельных зуба, один из которых первый моляр. В этой группе определялась величина снижения показателей на стороне с

medwedi.ru

большим дефектом относительно показателей на стороне с ме­ ньшим дефектом.

Таблица

1.

Проба Группа Первая Вторая

Рубинова[8]

7,1 12,0

Мэнли[24]

Ряховского[9]

21,7

36,6

17,8

26,7

Причин такого несоответствия результатов различных мето­ дик может быть несколько.

Определение жевательной эффективности пробами Рубинова и Мэнли при различном состоянии жевательного аппарата. Измельчение продуктов при жевании в целом подчиняется о б щ и м законам дробления, а о б щ и й вид суммарных характери­ стик крупности измельченного материала имеет вид не прямой линии, а характерной изогнутой кривой [9] (рис. 1).

При ухудшении состояния зубных рядов средний диаметр зе­ рен измельченного материала уменьшается, и кривая суммарной характеристики крупности пропорционально смещается вправо. В указанном на рисунке примере кривая ( 1 ) характеризует грану­ лометрический состав тестового продукта, измельченного и н тактными зубными рядами. Как видно из представленного рисун­ ка все измельченные частицы проходят через сито с отверстиями 2,4 мм (жевательная эффективность по Рубинову составляет 100 % ) . Смещение кривой суммарной характеристики крупности вправо (кривая 2) при ухудшении состояния зубных рядов приво­ дит к тому, что на сите остается определенная часть измельченно­ го материала (на рис. 1 вертикальная линия, проходящая через значение диаметра отверстий — 2,4 мм на оси абсцисс, отсекает фрагмент кривой суммарной характеристики 2). Жевательная эф­ фективность в этом случае составляет Е 2 ( Е < Е-|). 2

При дальнейшем ухудшении состояния зубных рядов кривая суммарной характеристики крупности измельченного материа­ ла еще больше смещается вправо (кривая 3 ) . Жевательная эф­ фективность при этом по данным пробы Рубинова составит Е 3 Однако, если величина смещения кривых суммарных характери­ стик крупности, свидетельствующая о степени ухудшения жева­ тельной функции, в первом случае (1^>2) больше, чем во втором (2—>3), то уменьшение величины жевательной эффективности, в результате характерной изогнутости кривых суммарных харак­ теристик, в первом случае меньше, чем во втором (Е -Е <Е -Е ). 1

2

2

3

В пробе Мэнли, поскольку используется больший объем те­ стовой порции и сито с меньшим диаметром отверстий (2 мм), фрагмент суммарной характеристики крупности отсекается в средней части кривой, где она имеет более прямолинейный ха­ рактер, что несколько снижает величину погрешности, но только для р а с с м а т р и в а е м о г о в примере случая. В разработанной А. Н. Ряховским жевательной пробе анализируется весь состав измельченного материала с вычислением полезной работы д р о ­ бления согласно специальным математическим законам. Приве­ денный теоретический анализ в полной мере согласуется с по­ лученными результатами (табл.1). Большинство известных жевательных проб в качестве тесто­ вого материала используют естественные пищевые продукты. Однако, несмотря на кажущиеся удобства в использовании, они обладают рядом существенных недостатков: невозможно гаран­ тировать одинаковые свойства продуктов от эксперимента к экс­ перименту [20], их консистенция меняется в зависимости от вре-

medwedi.ru

мени года и географического положения [19], не поддается уче­ ту количество абсорбируемой в размельченных частицах влаги. В жевательных пробах, использующих естественные пище­ вые продукты, величина остатков на ситах определяется, как правило, взвешиванием их после высушивания, которое прово­ дится при постоянных условиях. Поскольку скорость высушива­ ния зависит от отношения площади поверхности частицы к ее объему, то есть частицы меньшего диаметра теряют влагу б ы ­ стрее, то при одинаковых условиях высушивания содержание воды в частицах разного диаметра будет неодинаковым. Кроме того, часть веществ, содержащихся в естественных пищевых продуктах, вымывается слюной при их пережевывании, и она тем больше, чем выше степень измельчения продукта, то есть больше площадь поверхности измельченных частиц. Рассмотрим один из примеров, полученных жевательной пробой Мэнли при изучении жевательной эффективности у л и ц е интактными зубными рядами (1) и с частичными дефектами зуб­ ных рядов (2) (табл. 2).

Таблица

2.

Влияние размеров высушиваемых частиц на показатели пробы. 1

2

Масса частиц, оставшихся на сите (г)

0,78

5,69

Масса частиц, прошедших сквозь сито (г)

2,8

1,26

3,58

6,95

78,21

18.95

Масса частиц, извлеченных из полости рта (г) Жевательная эффективность (%)

Начальная величина тестовой порции в обоих случаях была одинакова (9 г арахиса ( 3 x 3 г)). Условия высушивания частиц, оставшихся на сите и прошедших сквозь него, были, одинаковы (120 °С в течение 1 часа). Из примера видно, что сумма масс ча­ стиц, оставшихся на сите и прошедших сквозь него после высу­ шивания не одинакова. Во втором случае, при дефиците жева­ тельной способности, на сите осталось значительно больше неразмельченных частиц, которые при высушивании потеряли от­ носительно меньше влаги и поэтому остались тяжелей. Кроме того, значительно меньшая часть веществ вымылась из крупных частиц ореха при жевании. Влияние этого фактора на показате-

ли жевательных проб устранить невозможно, если в качестве те­ стового материала используются пищевые продукты.

Жевательная проба А. Н. Ряховского Принципиальное отличие этой жевательной пробы [9] в том, что используются только искусственные тестовые материалы, проба проводится при строго определенном количестве жева­ тельных движений, оценка процессов измельчения продуктов при жевании осуществляется по трем основным показателям: жевательный эффект, жевательная способность и жевательная эффективность.

Жевательный эффект (А) — величина полезной работы по из­ мельчению продукта при жевании, которая определяется по ма­ тематическому закону определения работы дробления и зави­ сит от степени дробления пережеванного продукта. Жевательная способность (М) — величина полезной работы по измельчению продукта при жевании, совершенная в единицу времени. Жевательная эффективность (Е) — отношение полезной ра­ боты по измельчению продукта при жевании к затраченной. Эк­ вивалентом затраченной мышечной работы при жевании может служить интеграл биоэлектрической активности группы жева­ тельных мышц. Таким образом, предлагается несколько по-другому толко­ вать привычные термины. Аналогом всех известных в стомато­ логии понятий, характеризующих эффективность жевания, кото­ рые в разное время использовали разные авторы, является тер­ мин «жевательный эффект». Приведенные выше толкования терминов «жевательная способность» и «жевательная эффек­ тивность» являются новыми и не имеют в стоматологии соответ­ ствующих аналогов. При этом, как с теоретической, так и с прак­ тической точек зрения, подобные показатели важны при оценке функции жевания. Все ранее известные жевательные пробы обладали тем недостатком, что не учитывали ни величины жева­ тельных усилий, ни продолжительности фаз покоя и активности мышц в жевательном цикле. А эти показатели существенным о б ­ разом влияют на степень измельчения тестового продукта. Полезная р а б о т а по и з м е л ь ч е н и ю т е с т о в о г о материала определяется по результатам ситового анализа с использова­ н и е м м а т е м а т и ч е с к о г о закона Б о н д а . Затраченная р а б о т а определяется по интегралу биоэлектрической активности же­ вательных мышц.

medwedi.ru

Определение полезной работы дробления

Закон Бонда позволяет учитывать работу, затрачиваемую на деформацию и увеличение поверхности материала, то есть при использовании материала со средними степенями дробления — работа дробления пропорциональна среднему геометрическо­ му из объема и поверхности куска. Для анализа гранулометрического состава измельченного материала применяется набор сит с модулем классификации V 2 (диаметры отверстий сит отличаются в V 2 раза). Просеива­ нием измельченного материала через систему сит, последний разделяется на фракции крупности. Работа вычисляется по формуле:

А =

', (закон Бонда)

где А — полезная работа дробления; \Л/ — объем тестовой порции; V — объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите); с! — средний диаметр зерен этого класса крупности, определяемый как среднее арифметическое между диаметрами отверстий сит, ограничивающих фракцию; с! р — средний диаметр измельченных частиц; 0 р — средний С

С

диаметр частиц исходной порции тестового материала. Построив графики суммарных характеристик крупности по результатам просеивания, можно провести качественный ана­ лиз гранулометрического состава измельченного материала. Можно также получить ряд дополнительных показателей: 1) степень измельчения (0, которая вычисляется по формуле:

/ =

£) — — с/ ер

2) индекс жевания (\Л/|) — удельный расход работы на единицу объема тестового материала .

Использование электромиографии для определения затраченной мышечной энергии Организм, извлекающий больше полезной работы из данно­ го количества пищи, обладает преимуществом. Применительно к жевательной системе эта проблема имеет два аспекта: 1 — чем лучше измельчается пища жевательным аппаратом, тем полнее усваивается; 2 — жевательный аппарат тем эффективнее, чем лучше он измельчает пищу при одинаковых затратах энергии. Эффективность жевательных движений определяется как от­ ношение выполненной работы к затраченной [16]. Под выпол­ ненной работой понимают работу мышц при жевании, под зат­ раченной — электромиографическую активность мышц. Электромиография, как функциональный метод исследова­ ния, широко используется в стоматологии. Поскольку потенциа­ лы действия инициируют мышечные сокращения, то должна быть определенная зависимость между электрической и меха­ нической активностью мышц [25]. Увеличение силы сокращения происходит в результате рекрутирования новых двигательных единиц и увеличения частоты разрядов и выражается в увеличе­ нии частоты и амплитуды электрических колебаний [6]. По мнению многих авторов, электромиографическая актив­ ность является отражением усилий, затрачиваемых жеватель­ ными мышцами [15]. Для изометрического и изотонического сокращений отмече­ на прямо пропорциональная зависимость между амплитудой или интегралом электромиографической активности и силой или скоростью мышечного сокращения [16, 17]. Для различных видов сокращений: изометрического, изото­ нического и ауксотонического предполагается наличие прямой зависимости между механической работой и интегралом био­ электрической активности мышц [ 1 7 ] . Существует также ряд косвенных подтверждений возможно­ сти использования электромиографии для оценки энергозатрат мышц. Обнаружена положительная корреляция между интегри­ рованной электромиографической активностью и потреблением кислорода при мышечном сокращении, изменением температу­ ры мышц [2], а по количеству потребленного кислорода [3] или выделенного тепла [21] судят о величине мышечной работы. Указанные особенности электромиографии дали основание некоторым авторам [7] использовать ее показатели для непря­ мой оценки эффективности жевания.

medwedi.ru

Электромиография и жевательные пробы часто использова­ лись совместно при оценке состояния зубочелюстной системы, но, к сожалению, как два самостоятельных метода функциональ­ ной диагностики. Ш а г о м вперед в развитии способов определе­ ния жевательной эффективности является попытка учета мы­ шечных энергозатрат, выражением которых считается интеграл их биоэлектрической активности, при проведении жевательной пробы [ 5 ] . Однако из-за недостатков самой жевательной пробы эта методика не получила широкого распространения.

Определение затраченной работы по измельчению тестового продукта В процессе жевания участвует большое число мышц, но ос­ новную рабочую нагрузку выполняет группа мышц, поднимаю­ щих н и ж н ю ю челюсть: жевательные, височные, медиальные крыловидные. За меру затраченной мышечной энергии принят интеграл их биоэлектрической активности. Оптимальным спосо­ бом оценки затраченной мышечной энергии является регистра­ ция биоэлектрической активности (БЭА) жевательных и височ­ ных мышц с обеих сторон. Для определения суммарного инте­ грала БЭА группы этих мышц, согласно известному способу [6], необходимо отводить электрические сигналы от каждой иссле­ дуемой мышцы, каждый сигнал отдельно усиливать и интегриро­ вать. Для этого необходимо иметь достаточное число каналов усилителя и интегратора, что не всегда доступно и требует зна­ чительных материальных затрат. Если проводить суммирование биосигналов до или после усиления, то вследствие различных фазовых соотношений электрических сигналов, они суммируют­ ся таким образом, что многие положительные и отрицательные полуволны взаимно уничтожаются, и амплитуда суммарного сигнала на выходе будет меньше, чем сигнал от отдельно взятой мышцы. Для устранения указанных недостатков и снижения мате­ риальных затрат при определении интеграла суммарной БЭА группы мышц А. Н. Ряховским предложен с п о с о б и соответ­ ствующее устройство для его выполнения [ 9 ] . Согласно этому способу, после усиления ЭМГ-сигналов, они подвергаются вы­ прямлению по каждому из каналов, затем последовательно с у м ­ мируются и подаются на вход интегратора. При наличии только одного канала для усиления Э М Г - с и г н а ­ лов и одного интегратора для исследования БЭА выбирается жевательная мышца на рабочей стороне, поскольку для характе-

ристики деятельности группы мышц можно использовать пока­ затели активности мышечного эквивалента — мышцы, наиболее важной и активной в действии [17]. В этом случае, однако, пред­ ставление о затраченной при жевании мышечной энергии будет неполным. Если исследователь не располагает интегратором, то пред­ ставление о затраченной мышечной энергии можно получить не­ посредственно по записи биоэлектрической активности мышц. Для этого необходимо определить с р е д н ю ю амплитуду БЭА и среднее время БЭА. Перемножив эти значения между с о б о й , мы получим цифру эквивалентную значению интеграла БЭА. Сред­ ние значения амплитуды и времени БЭА вычисляются по резуль­ татам измерений на записи первых трех периодов БЭА, послед­ них трех и трех в середине записи. Если исследователь вообще не имеет возможности прово­ дить ЭМГ исследование ввиду отсутствия соответствующей а п ­ паратуры, жевательная проба проводится с определением лишь двух показателей: жевательного эффекта и жевательной спо­ собности.

Приготовление тестового материала Взвешивается определенное количество зерен медицинской (пищевой) желатины, которые добавляются в заранее отмерен­ ное количество окрашенной пищевым красителем воды (для приготовления 20 % желатины необходимо 10 г желатины д о б а ­ вить к 40 мл воды). После набухания желатины, в результате впи­ тывания воды, ее нагревают в водяной бане и, размешивая сте­ клянной палочкой, добиваются полного растворения. Получен­ ный раствор заливают в цилиндрическую форму с внутренним диаметром 15 мм, состоящую из наружной и внутренней трубок (внутренняя — разборная, состоит из двух продольных половин, концевые отверстия наружной трубки закрываются резиновыми пробками) (рис. 2). Форму с залитым в нее раствором желатины помещают на 2 часа в холодильную камеру ( 4 - 6 °С), где раствор желатины превращается в гель. Затем содержимое формы извлекают вы­ талкиванием внутренней трубки из наружной и разрезают на ц и ­ линдры. Диаметр цилиндров соответствует внутреннему диаме­ тру трубки (15 мм), высота цилиндров 10 мм. Следует отметить,

medwedi.ru

Аппарат для приготовления тестового материала. что точно следовать указанным размерам совсем не обязатель­ но. Изначальные размеры этих цилиндров могут быть в п р и н ц и ­ пе л ю б ы м и , поскольку их начальный размер и объем учитывает­ ся в формуле расчетов и никак не влияет на конечный результат определения жевательного эффекта. Для придания материалу хрупкости цилиндры помещают в 4 % раствор формалина и с о ­ держат в нем при температуре 4 - 6 °С в течение 24 часов, после чего промывают в проточной воде также в течение 24 часов. В готовом виде тестовые образцы имеют несколько большие раз­ меры из-за впитывания воды. Следует строго соблюдать условия приготовления тестовых образцов от исследования к исследованию (чтобы обеспечить постоянство их свойств). При проведении пробы используют свежеприготовленные образцы, так как при хранении уменьша­ ется их прочность.

Проведение жевательной пробы После укрепления на моторных точках мышц (наиболее вы­ ступающая часть мышцы при ее сокращении) поверхностных

Комплект сит для анализа результатов жевательных проб по А. Н. Ряховскому. электродов и включения и настройки электромиографической аппаратуры, исследуемому предлагается адаптационная проба. Она проводится точно так же, как и контрольная, с той только разницей, что ее результаты не учитываются. Исследуемый д о л ­ жен адаптироваться к условиям проведения пробы. Затем уже проводится контрольная проба. Исследуемому предлагается пережевать в произвольной манере или на строго определенной стороне зубного ряда (зависит от целей исследования) 20 жева­ тельными движениями тестовую порцию (состоит из двух цилин­ дров 20 % желатины 4,2 с м ) . При этом регистрируется время жевания и интеграл БЭА. Пережеванный продукт выплевывается в стакан с водой, остатки измельченного материала извлекают из полости рта прополаскиванием водой. 3

medwedi.ru

Анализ результатов пробы В раковину умывальника устанавливается колонка сит (рис. 3). Диаметр отверстий самого верхнего сита должен быть мень­ ше размеров цилиндров желатины до пережевывания. Диаметр отверстий каждого последующего нижнего сита должен быть меньше предыдущего на ^ 2 . Диаметр отверстий самого нижне­ го сита должен быть равен 0 , 2 - 0 , 3 мм. Извлеченный после жевательной пробы тестовый материал просеивают под потоком воды через колонку сит. Для этого удобно пользоваться гибким шлангом. Оставшиеся на ситах ча­ стицы переносят кисточкой в отдельные градуированные про­ бирки или мерные цилиндры, заполненные водой. Определяют общий объем каждой выделенной фракции. Для фракций со средним диаметром частиц больше 4 мм его определяют по объему вытесненной воды. Для этого предварительно в пробир­ ке устанавливают определенный уровень воды, частицы нужной фракции высушивают фильтровальной бумагой и опускают в пробирку. Повышение уровня воды соответствует объему частиц данной фракции. Для фракций с диаметром частиц меньше 4 мм их объем определяют по-другому. Постукиванием пальцем по дну пробирки добиваются максимального осаждения частиц. По измерительной шкале на пробирках определяют о б щ и й объем частиц и воды между ними. Опыт проведения жевательных проб показал, что объем воды между частицами для этих фракций приблизительно равен объему самих частиц, поэтому последний определяют делением полученного о б щ е г о объема на 2. Результаты определения объемов всех классов крупности подставляют в формулы для вычислений.

Пример

выполнения

расчетов

Например, для проведения ситового анализа использовался набор сит со следующими диаметрами отверстий 18,0; 14,0; 10,0; 7,0; 5,0; 3,5; 2,5; 1,9; 1,4; 1,0; 0,7; 0,5; 0,3 м м . Средний д и а ­ метр частиц, прошедших сквозь отверстия в 14,0 мм и остав­ шихся на сите с диаметром отверстий 10,0 мм, соответственно составит 12,0 мм; средний диаметр частиц, прошедших сквозь отверстия в 10,0 мм и оставшихся на сите с диаметром отвер­ стий 7,0 мм, соответственно составит 8,5 мм и т. д. Таким о б р а ­ зом, средние диаметры частиц каждой фракции, при использо-

вании данной колонки сит, соответственно составят: 12,0; 8,5; 6,0; 4,25; 3,0; 2,2; 1,65; 1,2; 0,85; 0,6; 0,4 мм, а средний диаметр частиц исходной порции О составит 16 м м . Предположим, что после просеивания и определения объе­ мов каждой фракции установлено, что измельченный материал р а с п р е д е л и л с я по классам крупности с л е д у ю щ и м о б р а з о м (табл. 3). с р

Таблица

3.

Распределение измельченного материала по классам крупности. Средний диаметр частиц фракции (С1) - мм

12,0

8,5

Объем класса крупности (V) - см

6,0

4,25

3,0

2,2

1,65

1,2

0,85

0,6

0,4

0,4

0,6

0,9

1,0

0,6

0,3

0,2

0,2

0,1

3

V

4с1

0,0

0,0

0,163 0,291

0,52

0,674 0,467 0,274 0,217 0,258 0,158

Для проверки правильности определения объемов фракций крупности определяется их сумма. Сумма объемов всех классов крупности (в данном примере составляет 4,3 см ) не должна вы­ ходить за пределы ±5 % от объема исходной тестовой порции — в нашем примере 4,2 с м . 3

3

При использовании в качестве тестового материала желати­ ны расчет проводится по закону Бонда. Вначале рассчитывается средний диаметр измельченного материала. Для этого к каждо­ му классу крупности рассчитываются соотношения VI-Ы , кото­ рые затем суммируются (в данном примере сумма составляет 3,022). Затем сумму объемов всех классов крупности (в нашем примере — 4,3) делим на полученное значение 3,022 и получаем 1,4229. Возведя это значение в квадрат, получим значение сред­ него диаметра частиц всего измельченного материала (в дан­ ном примере оно составит 2,02 мм).

medwedi.ru

Степень измельчения

¡=—2­ = ­ ^ ­ = 7,92 . 4 2,02 т

Жевательный индекс \ЛЛ составит

— = '' Г

9 0 3

= о 45 •

4,2

Затем вычисляется полезная работа дробления (А) (измеря­ ется в усл. ед.). Подставив в формулу расчета полезной работы по закону Бонда значения с1 р = 2,02 мм, 0 р = 16 мм, \Л/ = С

С

3

4,2 с м , получим искомое значение — 1,903 усл. ед. Если принять, что время жевания (Т) в нашем примере равно 21 с, то жевательная способность составит 0,091 усл. ед./с. Пусть интеграл БЭА О­ЭМГ) в нашем примере составил 2,67 мВ х с. В таком случае жевательная эффективность, рассчиты­ ваемая по формуле £ = а ^

х Ю 0 % , где А — полезная работа,

а — коэффициент пропорциональности (для используемой ме­ тодики регистрации интеграла ЭМГ составляет 0,5); будет равна 35,6 %. Таким образом, для данного примера показатели пробы со­ ставят: А = 1,903, с 1 = 2,02 мм, I = 7,92, \Л/| = 0,45, Т = 21 с, с р

\-ЭМГ = 2,67 мВ х с, Е = 35,6 %. Для специальных задач исследования при проведении жева­ тельных проб могут использоваться и другие искусственные материалы. При изучении функции жевания пациентов с полны­ ми съемными протезами может использоваться альгинатный слепочный материал «Стомальгин» [ 1 0 ] . Тогда расчет полезной работы дробления проводится по закону К и к а — К и р п и ч е в а . Закон К и к а — К и р п и ч е в а используется, когда работа идет в основном на деформацию частиц материала с низкими степеня­ ми дробления — работа дробления пропорциональна объему и весу д р о б и м о г о куска.

№; \%с! =

; (закон Кика—Кирпичева)

ср

где А — полезная работа дробления; \Л/ — объем тестовой порции; V — объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите); а — средний диаметр зерен этого класса крупности, определяемый как среднее арифметическое между диаметрами отверстий сит, ограничивающих фракцию; <з р — средний диаметр измельченных частиц; 0 р — средний 1

С

С

диаметр частиц исходной порции тестового материала. Важно отметить, что в жевательной пробе А. Н. Ряховского размер отверстий сит, используемых при просеивании, не ока­ зывает влияния на получаемые результаты. Необходимо лишь, чтобы диаметры отверстий сит отличались друг от друга не б о ­ лее чем в лГ2 раз, таким образом повышается точность опреде­ ления. Возможность выбора математического закона (Бонда, Кика—Кирпичева) при оценке полезной работы дробления, с учетом степени дробления тестовых материалов, делает мето­ дику универсальной, расширяет ее потенциальные возможно­ сти, поскольку использование в жевательной пробе тестовых продуктов с различными физическими свойствами дает более полную информацию о состоянии жевательного аппарата иссле­ дуемого.

Жевательная

проба А. Н. Ряховского

с увеличением

нагрузки

При исследовании любой системы организма, в том числе и жевательной, чрезвычайно важно знать, как меняются показате­ ли функции при изменении нагрузки на систему. Строго задан­ ная величина объема тестовой порции в известных жевательных пробах, размера частиц, ее составляющих, прочности тестового материала и методы анализа измельченного материала не по­ зволяли ранее решать эту задачу. Как известно, нормальный рацион питания человека состоит из разнообразных пищевых продуктов, диапазон прочностных характеристик которых достаточно широк, что явилось основа­ нием для их разделения на группы по степени трудности для же­ вания [18, 2 3 ] . Многие авторы в разное время высказывали по­ желания использовать в жевательных пробах тестовые материа­ лы разной консистенции [24], что нашло конкретное воплоще­ ние во многих жевательных пробах [23, 2 4 ] . Как правило, при пережевывании менее твердых тестовых материалов снижение жевательных проб менее выражено. Ис­ пользуемые в этих случаях разные тестовые материалы имеют совершенно различную внутреннюю структуру, что делает не­ корректным количественное сравнение изучаемых показателей. Оценивая эти предложения, необходимо отметить, что, нес­ мотря на правомерность и привлекательность этих идей, их практическая реализация оказывалась в значительной степени несовершенной из-за недостатков, прежде всего в методологи­ ческих принципах известных жевательных проб. Жевательную нагрузку можно изменять несколькими с п о с о ­ бами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых

medwedi.ru

образцов и прочность на сжатие тестового материала. Наиболее значимы из них первый и последний. Поэтому основной принцип разработанной нами методики исследования с увеличением же­ вательной нагрузки [10, 11] заключается в проведении несколь­ ких жевательных проб, с постепенным увеличением объема те­ стовой порции, при различной прочности на сжатие тестового материала.

Методика проведения После соответствующей подготовки ЭМГ-оборудования и ук­ репления электродов на правой и левой жевательных и передних частях височных мышц исследуемому предлагают в привычной для него манере пережевать 20 жевательными движениями пор­ цию тестового продукта. Исследуемый при жевании может ис­ пользовать как одну, так и обе стороны зубного ряда. Количество совершаемых при этом жевательных движений он подсчитывает самостоятельно. Это не влияет на стереотип жевательных д в и ­ жений, как не влияет на походку мысленное подсчитывание ша­ гов при ходьбе. Вначале пациенту предлагается адаптационная проба, во время которой контролируется работа оборудования и правиль­ ность выполнения пациентом условий проведения пробы. После адаптационной пробы переходят к проведению жевательных проб при постепенном увеличении объемов тестовых порций и прочности тестового материала. Они состоят из трех с е р и й , от­ личающихся друг от друга прочностью используемого тестового материала. Каждая серия, в свою очередь, состоит из трех проб, с возрастающим объемом тестовых порций. При проведении каждой пробы секундомером регистрируется время жевания.

Приготовление тестовых образцов для I и II серий отличается соотношением воды и желатины, а также цветом пищевого кра­ сителя, которым закрашивают образцы для идентификации. Взвешивают необходимое количество зерен желатины, к кото­ рым добавляют предварительно окрашенную красителем воду: для I серии соотношение желатины и воды составляет 1:4, а для II — 3:7. Приготовление тестовых образцов проводится в соот­ ветствии с вышеприведенным описанием. Тестовые образцы для III серии вначале готовят как для серии II, но окрашивают другим цветом. После разрезания на цилин­ дры эти тестовые образцы медленно высушивают при комнат­ ной температуре (не более 28 'С) до уменьшения их диаметра с 15 мм до 13 мм. Затем обрабатывают раствором формалина и промывают водой.

В I серии жевательных проб объемы тестовых порций п р и ­ близительно равны: 4,5 с м (2 цилиндра), 8,9 с м (4 цилиндра), 15,6 с м (7 цилиндров); во II серии проводили также три жева­ тельных пробы с объемом тестовых порций — 4,9 с м (2 цилин­ дра), 9,9 с м (4 цилиндра), 14,8 с м (6 цилиндров); в III серии же­ вательных проб объемы тестовых порций составили 3,6 с м (2 цилиндра), 9,0 с м (5 цилиндров), 15,4 с м (9 цилиндров) (объемы тестовых порций определяли по количеству вытеснен­ ной воды). Некоторые отличия в объемах тестовых порций и ко­ личестве образцов зависели от того, что несмотря на одинако­ вый исходный их диаметр (15 мм) перед обработкой, в готовом виде они уже отличались друг от друга по размерам. Разница в диаметрах при этом не оказывает влияния на получаемые пока­ затели, так как диаметры образцов всех исходных тестовых пор­ ций находились в пределах одного класса крупности. Объемы тестовых порций в каждой серии составляли в среднем для 1-й пробы около 5 с м , для 2-й пробы — около 10 с м , а для 3-й про­ бы — около 15 с м . Прочность тестовых образцов составляла в среднем для I серии 10 кГс/см , для II серии — 15 кГс/см , а для III серии — 20 кГс/см . 3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

Анализ результатов жевательной пробы По результатам гранулометрического анализа определяют жевательный эффект (А), жевательную с п о с о б н о с т ь (М) и же­ вательную эффективность (Е) (методика вычислений описана выше). Представив значения жевательного эффекта и жевательной эффективности в трехмерной системе координат, где по верти­ кальной оси откладываются значения одного из двух перечи­ сленных показателей, а по двум д р у г и м осям — значения объе­ мов тестовых порций и пределы прочности тестового материа­ ла на сжатие, получим объемные фигуры, форма и размеры ко­ торых будут зависеть от состояния жевательного аппарата. Объемы данных фигур определены нами как объем функцио­ нальных резервов жевательного аппарата и объем адаптацион­ ных возможностей, соответственно. Естественно, что точность определения этих показателей будет определяться шагом из­ менения прочности тестового материала и объема тестовой порции, то есть количеством проведенных жевательных проб. Оптимально проводить по три жевательные пробы в каждой из трех с е р и й . Меньшее их число снижает значимость получаемых результатов, большее — неоправданно из-за т р у д о е м к о с т и

medwedi.ru

проведения. Объем функциональных резервов жевательного (VA) вычисляется по формуле: VA = q(((A) + A; )V;-

+ (AJ + A] )Vf' )/4

2

2

+ ((А), + A , )V;- +(AJ,+Al)V; - )/2 2

2

+ AJ„ )V;-

2

+

+

,

l

+ ((4„

аппарата

+ (А;„ + А)„ )V;~') / 4)

где q — разница прочности тестовых образцов между с е р и я ­ ми, V |

1 - 2

— разница объемов тестовых порций второй и первой

жевательных проб I с е р и и ; V |

2 - 3

—

разница объемов тестовых

порций третьей и второй жевательных проб I с е р и и ; V H

1 - 2

— раз­

ница объемов тестовых порций второй и первой жевательных п р о б II с е р и и ; V | |

2 - 3

—

разница объемов тестовых

третьей и второй жевательных проб II с е р и и ; Ч / щ

1-2

—

порций разница

объемов тестовых порций второй и первой жевательных проб III с е р и и ; V||| ~ 2

3

—

разница объемов тестовых порций третьей и

второй жевательных проб III с е р и и ; A

n m

— значения жевательно­

го эффекта; п — номер жевательной пробы; m — номер с е р и и . Объем адаптационных возможностей (VE) вычисляется по аналогичной формуле: VE = q(((E) + Е) )V;- +(E;+

Е) )V™) / 4 +

2

+ ((E), + El W!,' +(Е ,+ 2

+ Um

+ ш Ж' Е

2

+ (El,

El )Vl') + El,

/2+ ) / 4)

Отличительной особенностью жевательной пробы с увеличи­ вающейся нагрузкой является способ анализа измельченного материала. По сравнению с д р у г и м и известными жевательными пробами он учитывает возможные изменения объема тестовой порции и размеров исходных частиц (что видно из формул вычи­ сления жевательного эффекта). Это дает возможность изучать жевательную функцию при увеличении нагрузки на жевательный аппарат как в виде увеличения объема тестовой порции и разме­ ров исходных частиц, так и при увеличении прочности тестового материала. При этом суммарные характеристики крупности смещаются в сторону более крупных классов. Традиционные ме­ тоды анализа измельченного материала известных жевательных

проб показали бы снижение показателей, на основании чего де­ лался бы вывод, что «жевательная эффективность» ухудшается, хотя на самом деле происходит увеличение жевательного эф­ фекта. Разработанный способ приготовления тестового матери­ ала для проведения жевательных проб предоставляет исключи­ тельную возможность получения сопоставимых данных при по­ вышении жевательной нагрузки [12]. Все это предопределяет высокую информативность жева­ тельной пробы А. Н. Ряховского, с увеличением нагрузки, кото­ рую можно рассматривать как надежное средство для изучения зубочелюстной системы. Ее применение совместно с другими методами оценки отдельных элементов жевательного аппарата позволяет изучать связи между элементами [10, 13], оценивать их изменения при различных нарушениях функции, которые ос­ таются нераскрытыми при использовании других жевательных проб. Использование данной пробы предоставляет исследова­ телю весомый блок связанной информации, что увеличивает возможности решения более широкого круга научных и сложных лечебно-диагностических проблем в стоматологии.

Пациентка Лидия К. обратилась в отделение ортопедической стоматологии с жалобой на отсутствие 24-го и 25-го зубов и свя­ занные с этим косметический дефект и дефицит жевательной функции. Объективно: 24-й и 25-й зубы отсутствуют, 23-й зуб депульпирован (канал запломбирован до верхушки), на 26-й зубе — пломба из композиционного материала на медиальной и окклюзионной поверхностях. Результаты оценки функции жевания с помощью пробы с уве­ личением нагрузки представлены в табл. 4. Диагноз: частичный дефект зубного ряда верхней челюсти, III класс по Кеннеди. План ортопедического лечения: изготовить металлокерамический мостовидный протез с опорой на 23-й и 26-й зубы. Объем функциональных резервов составил 133,515 усл. ед.; объем адаптационных возможностей — 108,35 усл. ед. После проведенного ортопедического лечения жевательная проба с увеличением нагрузки была проведена повторно. Ре­ зультаты пробы приведены в табл. 5.

medwedi.ru

Таблица

4.

Показатели жевательной пробы с увеличением нагрузки до протезирования Показатели жев. пробы

Номер жевательной пробы 1(1)

1(2)

КЗ)

11(1)

Н(2)

И(3)

111(1) Ш(2)

111(3)

А

0,90

1,31

1,52

0,99

1,30

1,52

0,82

1,12

1,30

Т

13,9

14,3

14,9

13,9

14,7

15,7

14,3

15,3

16,2

м

0,65

0,77

1,02

0,71

0,88

0,97

0,57

0,73

0,80

1,10

1,17

1,19

1,11

1,20

1,25

1,15

1,22

1,27

0,82

1,12

1,07

0,89

1,08

1,22

0,71

0,92

1,02

Е

Таблица

5.

Показатели жевательной пробы с увеличением нагрузки после протезирования Показатели жев. пробы

Номер жевательной пробы 1(1)

К2)

кз)

11(1)

11(2)

И(3)

111(1) Ш(2)

Ш(3)

А

1,09

1,49

2,01

1,26

1,72

1,84

1,02

1,51

1,74

Т

12,4

13,2

14,3

13,2

14,0

14,5

13,0

14,0

15,3

м

0,88

1,13

1,41

0,96

1,23

1,27

0,88

1,08

1,14

<}

1,06

1,12

1,24

1,13

1,21

1,27

1,11

1,27

1,33

Е

1,03

1,33

1,62

1,12

1,42

1,45

0,92

1,19

1,31

1. Агапов Н. И. К вопросу определения жевательной функции зубных рядов человека / / Стоматология. — 1956. — Т. 35, № 3. — С. 40-46. 2. Баженов Ю. И. Термогенез и мышечная деятельность при адапта­ ции к холоду. — Л.: Наука, 1981. — С. 104. 3. Биомеханические свойства мышц и эффективность движения /А. С. Аруин, Б. И. Прилуцкий, Л. М. Райцин, И. А. Савельев / / Физиология человека. — 1979. — Т. 5, № 4. — С. 589-599. 4. Гельман С. Е. Функциональная жевательная проба //Сов. стомато­ логия. — 1932. — Т . 11, № 9 . — С. 11-31. 5. Проба для характеристики жевательного аппарата как функцио­ нальной системы / М. М. Соловьев, С. И. Виноградов, Н. М. Шулькина, О. П. Ерохова//Тр. ЦНИИС. — 1984. — Т. 14. — С. 75-77. 6. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — М.: Медицина, 1980. — Гл. 8. — С. 204-231. 7. Раднаев С. Н. Функциональная перестройка зубочелюстной систе­ мы при потере жевательных зубов / / Стоматология. — 1984. — Т. 63, № 1. — С. 73-75. 8. Рубинов И. С. Физиологические пробы при учете эффективности акта жевания / / Стоматология. — 1951. — Т. 30, № 1. — С. 51-59. 9. Ряховский А. Н. Клинико-функциональная характеристика новой жевательной пробы для изучения состояния зубочелюстной системы и качественной оценки ортопедического лечения. Дисс. ... канд. мед. наук. / / Ивано-франковск., 1988, С. 139. 10. Ряховский А. Н. Клинико-функциональное обоснование постро­ ения окклюзионных поверхностей мостовидных и полных съемных проте­ зов. Дисс. ... докт. мед. наук//НПЦ «Стоматология», ЦНИИС, 1992, С. 231. 11. Ряховский А. Н.. Методика определения объема функциональных резервов и компенсаторных возможностей жевательного аппарата / / Стоматология. — 2000. — Т. 79, № 6. — С. 48-51. 12. Ряховский А. Н. Адаптационные и компенсаторные реакции при дефектах зубных рядов по данным жевательной пробы с возрастающей нагрузкой / / Стоматология. — 2001. — Т. 80, № 2. — С. 36-41. 13. Ряховский А. Н. Оценка структурно-функциональных связей эл­ ементов зубочелюстной системы на основе корреляционного анализа / / Стоматология. — 2001. — Т. 81, № 3. — С. 36-42. 14. Шамсиев X. Н. Жевательная проба и ее модификация / / Основ­ ные стоматологические заболевания. — Ташкент, 1976. — Вып. 2. — С. 257-259. 15. Щербаков А. С. Электромиографическое исследование жева­ тельных мышц / / Стоматология. — 1970. — Т. 49, № 4. — С. 105-108.

medwedi.ru

16. Ahlgren J. Mechanism of mastication / / Acta Odontol. Scand. — 1966. — Suppl. 44. — Vol. 24. P. 1-109. 17. Bonisset S. EMG and muscle force in normal motor activities / / New Develop. Electromiogr. and Clin. Neurophysiol. — Basel e.a. — 1973. — Vol. 1. P. 547-583. 18. Dahlberg B. The masticatory effect: A new test and an analysis of mastication in more or less defective set of teeth / / Acta Med. Scand. — Suppl. No. 139. — 1942. P. 181. 19. Distribution of particle sizes in food comminuted by human mastication / / Olthoff L. W., Bilt A., Bosman R, Kleizen H. H. / / Arch. Oral Biol. — 1984. — Vol. 29, No. 11. P. 899-903. 20. Gunne H. S. Masticatory efficiency. A new method for determination of the breakdown of masticated test material //Acta Odontol. Scand. — 1983. — Vol.41, No. 5. P. 271-276. 21. Heat losses from the moving limbs in running: the pendulum effect / / Clark R. P., Mullan B. J., Pughl G. C. E., Toy N. / / J. Physiol.(Gr. Brit.). — 1974. — Vol. 240, No. 2. P. 8-9. 22. Helkimo E., Carlsson G. E., Helkimo M. Chewing efficiency and state of dentition//Acta Odontol. Scand. — 1978. — Vol. 36. P. 33-41. 23. Kapur K., Soman S., Yurkstas A. Test foods for measuring masticatory performance of denture wearers / / J. Prosth. dent. — 1964. — Vol. 14. P. 483. 24. Manly R. S., Braley L. C. Masticatory performance and efficiency / / J . Dent. Res. — 1950. — Vol. 29, No. 4. P. 448-462. 25. Moller E. The chewing apparatus / / Acta Physiol. Scand. — 1966. — Suppl. 280. — V . 69. P. 150. 26. The influence of retention of upper and lower complete dentures on masticatory efficiency / / Niksic D., Valentic M., Johman A., Bros M. / / Acta Stomat. Croat. — 1982. — Vol. 16, No. 4. P. 257-265. 27. Trappozano V. R. Tests of balanced and non-balanced occlusion / / J. Prosth. Dent. — 1960. — Vol. 10, No. 3. P. 467-487. 28. Ueda T, Yokota S. Masticatory efficiency in subjects with normal occlusion//J. Dent. Res. — 1961. — Vol.40, No. 2. P. 226-227. 29. Yoshizumi D.T. An evaluation of factors to the success of complete denture service//J. Proth. Dent. — 1964. — V o l . 14, No. 5. P. 866-878.

С

ш

zT ^ из tu

2

ас

S

оР m см

< СО <

/ С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я система представлена \J различными звеньями. Первым звеном явля­ ется сердце, выполняющее функцию насоса. На этом уровне отмечается наибольший перепад д а ­ вления — от 120 д о 150 мм. рт. ст. до 0. От сердца отходят крупные сосуды эластического типа, в ко­ торых пульсация несколько сглаживается, д а в л е н и е р и т м и ч н о меняется в пределах 8 0 120 мм. рт. ст., а кровоток принимает более рав­ номерное течение. Следующее звено предста­ влено а р т е р и о л а м и , а р т е р и о л о - к а п и л л я р н ы м и шунтами и прекапиллярными сфинктерами. Д а ­ вление в них еще меньше, кровоток равномерен. От их деятельности зависит число активных ка­ пилляров и площадь транскапиллярного обмена. Капилляры — сосуды гемато-тканевого обмена. На этом уровне отмечается относительное по­ стоянство величины давления и скорости крово­ тока. Последнее звено сердечно-сосудистой с и ­ стемы представлено венулярно-венозным отде­ л о м , содержащим емкостные сосуды, в которых может задерживаться д о 7 0 - 8 0 % всей крови. Вен у л я р н о - в е н о з н ы й отдел с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й системы характеризуется низким кровяным д а ­ влением и медленным кровотоком. Одним из важнейших показателей функциони­ рования, как макро- так и микрососудов является скорость кровотока, обусловленная реологиче­ скими свойствами крови. Изменения реологиче­ ских свойств крови в макрососудах зависят, в первую очередь, от ее вязкости, и з м е н я ю щ е й с я под влиянием содержащихся в плазме крупномо­ лекулярных белков (прежде всего ф и б р и н о г е н а ) , в микрососудах этот фактор не является о с н о в о ­ полагающим. В институте физиологии имени И. М. С е ч е н о в а ( 1 9 8 3 ) б ы л и изучены д а н н ы е средней скорости кровотока в различных сосудах кровеносного русла человека (табл. 6). Скорость кровотока в мелких сосудах значи­ тельно меньше, чем в крупных сосудах, и зависит от дополнительных факторов: от вязкости жидкой части крови, ее реологических свойств, от агрега­ ции и возможности функционального д е ф о р м и ­ рования эритроцитов и тромбоцитов. В микро-

medwedi.ru

Таблица

6.

Средняя скорость кровотока в различных сосудах кровеносного русла человека Средняя Ср. скорость протяженное кровотока ть сосудов (см/с) (см.)

Среднее заглубление Н (см)

Сосуд

Средний диаметр (см.)

1,5-15

Аорта Большие артерии Малые артерии

1,6-2,3 0,6-1,0

80 40-20

30-60 20-30

0,1 - 1,5

Артериолы

0,1-0,02

5-20

10-0,2

0-1,0

Капилляры

0,0005-0,001

0,1

0,05-0,07

0,1 - 1,5

Венулы, малые вены

0,02-0,2

0,2-1

0,1-1

1,5-15

Большие вены Полые вены

0,5-1,0 2,0

10-30 50

10-20 10-20

циркуляторном русле кровяной поток представлен в основном форменными элементами крови, которые движутся слоями от­ носительно друг друга равномерно, создавая так называемое ламинарное движение среды. При повышенной агрегации э р и ­ троцитов, снижении их д е ф о р м и р у е м о с т и при прохождении че­ рез меньший, чем их собственный, диаметр сосуда, а также при сужении просвета микроциркуляторного русла кровоток может носить турбулентный характер. От этого, а также от величины кровяного давления в сосудах зависит скорость кровотока. По мере уменьшения диаметра сосудов от аорты к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла, снижается внутрисосудистое давле­ ние и уменьшается линейная скорость кровотока. Затем п о ­ следняя вновь постепенно увеличивается в венах по направле­ нию к правому п р е д с е р д и ю , однако не достигает скорости, от­ мечаемой в аорте, так как площадь поперечного сечения полых вен значительно больше таковой у аорты. Известно, что л и н е й ­ ная скорость кровотока прямо пропорциональна давлению кро­ ви. Поэтому изменение кровяного давления от аорты к микро-

сосудам происходит в убывающем направлении, также как и л и ­ нейная скорость кровотока. При переходе капилляров в венулы еще больше возрастает площадь поперечного сечения с о с у д и ­ стого русла и, соответственно, растет сопротивление, на прео­ д о л е н и е к о т о р о г о затрачивается о с т а в ш а я с я кинетическая энергия с е р д ц а . Размер площади капиллярной фильтрации, то есть величина транскапиллярного обмена и объемная скорость капиллярного кровотока в большей мере зависят от функциональной емкости капиллярного русла, определяемой числом открытых капилля­ ров. Определяя объемную скорость капиллярного кровотока или подсчитывая число открытых капилляров, можно опосредованно судить о величине транскапиллярного обмена в тканях. В стоматологической практике существует большое число разнообразных методов оценки состояния гемодинамики челюстно-лицевой области: реография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная вазография, витальная б и о м и ­ кроскопия и д р . Все эти методы исследования имеют свои пре­ имущества и недостатки. По этой причине мы хотим описать на­ иболее известные и распространенные в последнее время в ор­ топедической стоматологии методы исследования гемодинами­ ки тканей челюстно-лицевой области, которые применяются как в клинической практике, так и в научных исследованиях.

1. Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1986. — С. 368. 2. Ронкин М. А., Иванов Л. Б. Реография в клинической практике. — М., 1 9 9 7 . — С. 250. 3. Сидоренко Г. И., Альхимович В. М., Атрощенко Е. С , Гелис Л. Г. и др. Инструментальные методы исследования в кардиологии. — Минск, 1994. — С. 148-167. 4. Samanek М., Goetsova J., Fiserova J., Skovraner J. Differences in mus­ cle blood flow in upper and lower extremities of patients after correction of the aorta//Circulation. — 1976. -Vol. 56, No. 3. P. 377-381.

medwedi.ru

РЕОПАРОДОНТОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди современных физиологических методов исследова­ ния важное место занимает реография — метод, основанный на регистрации изменений переменной величины электрического сопротивления (импеданс) органов или тканей, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сер­ дечном сокращении. Реография может быть использована для исследования кровообращения в любом участке живого тела. Для стоматологов, естественно, наибольший интерес предста­ вляет реографическое исследование тканей полости рта и в первую очередь пародонта. Реография имеет ряд преимуществ по сравнению с д р у г и м и неинвазивными методами исследова­ ния гемодинамики. Она позволяет получить надежные показате­ ли относительной интенсивности кровенаполнения, состояния сосудистого тонуса и взаимоотношения артериального и веноз­ ного уровня кровенаполнения в различных участках тела в усло­ виях совершенно безвредного исследования. Преимуществом этого метода исследования является возможность длительной и непрерывной р е г и с т р а ц и и даже незначительных и з м е н е н и й кровотока без нарушения физиологических условий исследуе­ мого участка. Другим значительным преимуществом реографии является возможность получения информации о гемодинамике не только в мягких тканях, но и в кости, так как костная ткань обладает, главным образом, емкостным сопротивлением и поэтому не препятствует свободному проникновению электрического тока в костную ткань. В отличие от электрофизиологических методов исследова­ ния, основанных на регистрации электрических потенциалов (ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ), этот бескровный биофизический метод изуче­ ния гемодинамики основан на принципе пропускания тока высо­ кой частоты и слабой силы через исследуемую область и графи­ ческой регистрации пульсовых колебаний комплексного элек­ трического сопротивления. Таким образом, метод реографии использует живую ткань как электрический проводник, обладаю­ щий ионной проводимостью, причем показателем изменений кровообращения служат колебания полного электрического с о ­ противления тканей изучаемого органа.

Развитию и теоретическому обоснованию реографии с п о ­ собствовали исследования в области электропроводимости и электрического сопротивления различных органов и частей те­ ла, а также влияния на организм постоянного и переменного то­ ка разной частоты. Установлено, что живая ткань с биофизиче­ ской точки зрения является полиморфной системой с различны­ ми электрическими свойствами и меняющейся средой. Элек­ тропроводимость тканей организма человека, как и всякого не­ металлического проводника, относится к ионному типу. В связи с тем, что деятельность живых органов и тканей сопряжена с из­ менением их объема и внутренней среды, меняется и о т н о с и ­ тельное постоянство их электрических свойств, т. е. электропро­ водимость и электрическое сопротивление. Кровь по сравнению с другими тканями обладает значительно более высокой элек­ тропроводимостью, что обуславливает, главным образом, изме­ нение электропроводимости исследуемого живого органа. В момент систолического подъема пульсовой волны увеличивает­ ся кровенаполнение данного участка тела — уменьшается элек­ трическое сопротивление, а в момент диастолы уменьшается кровенаполнение — увеличивается сопротивление. В итоге при регистрации колебаний сопротивления, связан­ ных с пульсовым кровенаполнением, на реограмме фиксируется график пульса в виде ритмично повторяющихся кривых волн, а величина этих реографических волн определяется пульсовыми и объемными изменениями артериальных сосудов.

Для получения достоверных результатов при реографических исследованиях должны быть соблюдены следующие условия: 1 . Применение надежной и современной аппаратуры для проведе­ ния реографических исследований. 2. Применение апробированных и адекватных целям исследова­ ния электродов с хорошей токопроводностью (лучше всего из серебра). 3. Правильное наложение и хорошая фиксация электродов. 4. Удобное положения пациента в отдельном помещении, обеспе­ чение «нормального» психофизиологического состояния об­ следуемого. 5. Применение функциональных нагрузок, адекватных целям ис­ следования. 6. Использование современных автоматизированных методов об­ работки полученных результатов. Все эти условия подробно рассмотрены в дальнейшем о п и ­ сании материалов и методов исследования.

medwedi.ru

Аппаратура и электроды Для реографии в ортопедической стоматологии используют следующую аппаратуру: 4-канальный реограф Р-4-02 (рис. 5) (для тетраполярного отведения), 2-канальный реограф 4-РГ-1 (рис. 4) (для биполярного отведения). Для регистрации данных реографических и с с л е д о в а н и й используют многоканальные электрокардиографы или самописцы Н-338, Н-327-5 (рис. 6) и др.

Реограф 4-РГ-1. В последнее время для реографических исследований ис­ пользуют более с о в е р ш е н н ы е компьютерные реоприставки: компьютерный функционально диагностический стоматологиче­ ский комплекс «ДИАСТОМ» (рис. 7) или реоприставка компью­ терного анализа — двухканальная РПКА2-01. Компьютерные реоприставки более удобны для исследования, так как они авто­ матически обрабатывают данные исследований, могут сохра­ нять реограммы и результаты обработки реограмм в памяти компьютера; время на исследование сокращается практически в несколько раз из-за исключения необходимости подготовки а п ­ паратуры и самописца с чернилами.

medwedi.ru

Для тетраполярной реографии используют две пары электро­ дов: токовые (наружные) и потенциальные (внутренние). Через токовые электроды подают ток высокой частоты на исследуемый участок ткани. С помощью потенциальных электродов измеряют напряжение, пропорциональное сопротивлению исследуемого участка тканей. При этом балансировка и измерение импеданса (комплексного электрического сопротивления тканей) исследуе­ мых тканей производятся автоматически. В измеряемое сопро­ тивление не входит переходное сопротивление электрод-ткань, и в результате этого измерения приращения пульсового объема, проводимые с помощью тетраполярной реографии, более точ­ ные, чем при биполярном измерении, где имеется одна пара электродов и оба токовые (омическая и емкостная). В клинике биполярная реография с рабочей частотой от 30 до 300 кГц при­ меняется в основном для определения состояния кровотока в крупных органах (головной мозг, легкие и др.) и конечностях. В стоматологии очень эффективно применение биполярной мето­ дики реопародонтографии с рабочей частотой от 500 до 1000 кГц для реодентографии (Прохончуков А. А. и др., 1980). Электроды для реографических исследований, в том числе и для реопародонтографических исследований, должны быть из­ готовлены из металла, хорошо проводящего электрический ток

и не подверженного коррозии (лучше всего использовать сере­ бряные или покрытые тонким слоем серебра электроды). Для реопародонтографии целесообразно использовать серебряные электроды размерами 3 x 5 мм, толщиной 1-2 мм (рис. 8). Ис­ пользование электродов с диаметром меньше 3 мм может при­ вести к искажению формы реографической кривой.

Датчики для реопародонтографии. Жевательная нагрузка является основной функциональной пробой при исследовании пародонта. Жевательную нагрузку на пародонт создают с помощью гнатодинамометра (электронного или механического). Имитируя акт жевания или откусывания п и ­ щи, даются две функционально-дозированные нагрузки (ДН) с и ­ лой от 1 до 5 кг, направленные по оси зуба и под углом к оси зу­ ба с длительностью 1-2 с, а также две аналогичные нагрузки длительностью 5 секунд.

етодика

проведения

реопародонтографии

Реографические исследования желательно проводить в изо­ лированном просторном помещении с хорошей звукоизоляци­ ей. Очень важным фактором, влияющим на качество реопародонтологических исследований, является качество заземления,

medwedi.ru

так как плохое заземление приводит к наводкам осветительной сети. Заземление не требуется для современных компьютерных реографов, а иногда даже не рекомендуется. После краткого объяснения сути исследования пациента зна­ комят с приборами, чтобы не вызвать чувство волнения и д в и г а ­ тельного возбуждения. Больной занимает обычное положение в стоматологическом кресле, ему измеряют артериальное давле­ ние и частоту пульса. Наложив электроды для ЭКГ и получив за­ пись электрокардиограммы в 11-ом стандартном отведении (обе руки), приступают к наложению электродов для реопародонтографических исследований РПГ. Электроды, после обработки спиртом, обклеивают с наруж­ ной стороны лейкопластырем, перекрывая их границы на 3 мм по периметру. С внутренней стороны на электроды наносится электропроводная паста. Ободок выступающего лейкопластыря смачивают циакриновым клеем МК-6 или МК-9. После высуши­ вания места предстоящего наложения электродов (в проекции выбранного корня зуба с наружной и внутренней стороны альве­ олярного гребня), они фиксируются пальцевым прижатием в те­ чение 5 - 8 секунд. Надежность клеевой фиксации сохраняется в течение 2 0 - 3 0 мин исследования. В связи с тем, что при клеевой фиксации электродов досто­ верность данных исследования может быть занижена из-за раз­ дражения слизистой оболочки, кроме того, невозможно соблю­ дать идентичность наложения электродов при последующих реографических исследованиях, мы предлагаем использовать для фиксации датчиков индивидуальные каппы (Патент на изо­ бретение № 2117458 от 20.08.98 г.). Сущность реографических исследований с применением индивидуальных капп заключает­ ся в том, что перед тем, как размещать электроды в полости рта, предварительно изготавливают модели из супергипса, необхо­ димые для исследования челюсти, а по ним изготавливают кап­ пу из прозрачной пластмассы (рис. 9). В необходимых для нало­ жения датчиков местах, в каппе делают отверстия. Каппа устана­ вливается на зубной ряд в полости рта, при этом электроды раз­ мещаются в отверстиях и крепятся к каппе (рис. 10), и начинают исследования с калибровки реографа и записи фоновых реопародонтограмм. Прикладывают функционально-дозированную нагрузку к исследуемому зубу и проводят запись РПГ через 1 - 3 - 5 минут после нагрузки. Реопародонтограммы записываются как в момент нагрузки, так и после снятия нагрузки до восстановления фоновых вели­ чин. Между нагрузками должен быть перерыв не менее 5 минут.

Фиксации РПГ датчиков с помощью индивидуальной каппы.

medwedi.ru

Подобным образом проводят исследования после наложе­ ния ортопедических шинирующих лечебных аппаратов и проте­ зов, а также в динамике пользования ими — через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц и т. д.

Расшифровка и анализ реопародонтограмм При расшифровке и анализе реопародонтограмм использу­ ются качественные и количественные (временные и амплитуд­ ные) показатели. Реограмма представляет собой кривую, синхронную с пуль­ сом и состоит из восходящей части (анакроты) «АВ», вершины «В», нисходящей части (катакроты) «ВС», инцизуры «Д» и д и к р о тической волны «Е» (рис. 11).

Ж в

РГ т

ЭКГ

Схема реографической кривой. ДРГ — д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я р е о г р а м м а . РГ — ЭКГ —

реопародонтограмма. электрокардиограмма.

Визуальный анализ имеет большое значение при первичной оценке реограмм, т. к. сразу во время записи исследования можно получить значительную информацию по форме реографической кривой. На реограммах, характеризующих изменения кровенаполнения в исследуемом органе или участке ткани, раз­ личают главную, или систолическую, волну (соответствующую анакротической фазе пульсовой волны), ритмично возника­ ющую за каждой систолой и отражающую приток артериальной крови к исследуемому органу или ткани. Точка, с которой опуще­ на первая амплитуда реограммы (Н-|), отражает конец периода быстрого наполнения исследуемого органа. В дальнейшем по­ дъем кривой замедляется (период медленного притока), и она переходит в закругленную вершину. В этот период приток крови равен ее оттоку, причем скорость кровенаполнения в этой точке равна нулю. Если импеданс изменяется с большой скоростью, что обычно имеет место при высокой частоте сердечного ритма, вершина приобретает заостренную форму. За вершиной следует пологий спуск, свидетельствующий о превалировании оттока крови над притоком. За инцизурой, располагающейся в нижней части верхней трети нисходящего колена, начинается диастолическая часть кривой с волной «Е», соответствующая катакротической фазе пульсовой волны. Инцизура разделяет систолическую и диастолическую волны и соответствует моменту закрытия полулунных клапанов сердца. ри качественном анализе реограмм отмечают нал ополнительных волн: пресистолическая волна — в самом начале восходящей части реографической кривой; отраженная систологическая волна — между вершиной и инцизурой; венозная волна — в конце нисходящей части, перед на­ чалом восходящей части следующей реокривой. Пресистолическая волна, соответствующая окончанию с о ­ кращения предсердий, на реограмме обусловлена проведением по сосудам с хорошими эластичными стенками толчка крови. Пресистолическая волна затрудняет расшифровку реограмм, так как скрывает начало восходящей части кривой. Венозная волна обусловлена обратным толчком крови в сосудах из-за по­ вышенного давления в венах исследуемой области при веноз­ ном застое в них.

medwedi.ru

Отраженная систолическая волна характерна для сосудов с хорошими эластичными свойствами, при этом сосудистые стен­ ки повторяют колебания основной пульсовой волны, обусло­ вленной систолой сердца. При качественном анализе формы реограммы обращают так­ же внимание на характерные особенности их составляющих: •

восходящая часть — крутая, пологая, горбовидная;

•

вершина — острая, заостренная, плоская, аркообраз­ ная, раздвоенная;

•

нисходящая часть — крутая, пологая;

• дикротическая волна — отсутствует, сглажена, четко вы­ ражена, расположена по середине нисходящей части кривой, близка к вершине или основанию кривой. В норме для реографической кривой характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной п о с е р е д и н е и четко выраженной и н ц и зурой (рис. 12). При патологии с о с у д и с т о й с и с т е м ы форма

Рис. 12. Реопародонтограмма у пациента без патологических изменений в тканях пародонта.

При количественном анализе реопародонтограмм определяются (рис. 12): а — время подъема восходящей части (с). р — время спуска нисходящей части (с). Т — длительность реокривой (с). Н — основная амплитуда реограммы (мм). 1

Н — амплитуда инцизуры (мм). 2

Н — амплитуда дикротической волны (мм). 3

К — величина калибровочного сигнала (мм)

реографической волны во всех ее отделах претерпевает значи­ тельные изменения: изменяется конфигурация и угол наклона восходящей и (или) нисходящей части реографической волны, форма и местонахождение вершины, выраженность и местона­ хождение дополнительных волн на нисходящей части реографи­ ческой кривой. Изменения дополнительных волн на нисходящей части реографической кривой говорят о состоянии сосудистого тонуса. При повышении тонуса сосудистой стенки дополнитель­ ная волна на нисходящей части смещается к вершине волны (рис. 14), а выраженность инцизуры уменьшается. При пониже­ нии тонуса сосудов происходит увеличение дополнительных волн и смещение их к изолинии (рис. 13). Для количественной оценки реографических волн записыва­ ется 4 - 5 реографических циклов, фиксируется калибровочный сигнал и изучаются различные информационные признаки, ко­ торых к настоящему времени насчитывается более 20. Но, до на­ чала количественной и качественной оценки, необходимо вы­ явить и устранить артефакты, возникающие в процессе реогра­ фической записи из-за движения больного, неисправности или плохой настройки аппаратуры, плохого контакта электродов с кожей больного, внешних помех. Необходимо учитывать причи­ ны, приводящие к появлению артефактов, и устранить их до на­ чала записи реографической кривой. После устранения арте­ фактов приступают к анализу реограмм. Наиболее информативными являются следующие индексные величины: 1. Реографический индекс (РИ) — отношение основной а м ­ плитуды реокривой к калибровочному импульсу — РИ=—х0,1Ом К

(N = 0,36 Ом)

medwedi.ru

характеризует абсолютную величину кровенаполнения тканей. Реографический индекс позволяет определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке с о ­ судистого русла. Существует прямая зависимость между уров­ нем пульсового кровенаполнения и величиной амплитуды рео­ графических волн. Линейной зависимости между этими величи­ нами нет, но чем больше величина пульсового кровенаполнения, тем выше амплитуда реографических волн (НЦ). Амплитуда рео­ графических волн — это максимальное расстояние от основания реограммы до ее вершины. Калибровочный индекс (К) — это по­ стоянная величина, зависящая от усиления регистрирующей а п ­ паратуры (усилителя). Если происходит увеличение амплитуды реограммы под воз­ действием функциональной пробы или после проведенного кур­ са лечения, это свидетельствует об усилении кровообращения исследуемых тканей вследствие расширения сосудов или вклю­ чения в кровоток резервных, ранее не функционировавших сосу­ дов. Воспалительная гиперемия в тканях также увеличивает ам­ плитуду пульсовых колебаний, по величине которой можно кон­ тролировать эффективность лечения воспалительных явлений в тканях пародонта. С возрастом, а также при спазме сосудов, их атеросклерозе амплитуда пульсовых колебаний кровенаполне­ ния уменьшается. Перечисленные выше причины изменений кровообращения четко отражаются в изменениях значений РИ, находящегося в прямой зависимости от величины амплитуды реограммы. 2. Дикротический индекс — отношение амплитуды инцизуры к величине основной амплитуды реографической кривой — Но

ДИ = — — х 1 0 0 % н

(N = 4 0 - 5 0 % )

(2)

1

отражает состояние а р т е р и о л , степень преобладания арте­ риального притока во время систолы над венозным оттоком во время диастолы; при патологии увеличивается или уменьшается (при атонии — 2 0 - 3 0 %, при спазме — 8 0 - 9 0 % ) . 3. Диастолический индекс — отношение величины амплиту­ ды дикротической волны к величине основной амплитуды рео­ графической кривой — Н

3

ДС= — н

х100%

(N = 5 0 - 6 0 % )

(3)

1

отражает величину венозного оттока крови в исследуемых тка­ нях; при патологии уменьшается или увеличивается.

4. Показатель тонуса сосудов — отношение времени, за кото­ рое происходит максимальное растяжение сосудов при прохож­ дении по ним пульсового объема крови, к длительности всего периода прохождения этого объема крови — ПТС=-^-х100%

(N = 1 3 - 1 6 % )

(4)

Этот показатель в норме равен 1 3 - 1 6 %. Видимо, макси­ мальное расширение сосудов под напором пульсового объема происходит быстрее и легче в сосудах с ненапряженной, легко растяжимой стенкой и со сниженным тонусом, чем в сосудах, гладкие мышцы которых находятся в состоянии повышенного то­ нического напряжения. ПТС не всегда точно отражает величину тонического напряжения сосудов, так как длительность прохож­ дения пульсового объема по сосудам (Т) зависит от частоты с е р ­ дечных сокращений. При анализе реографической кривой большое внимание сле­ дует уделять морфологии реограмм. При определении состоя­ ния сосудистого тонуса большое значение следует придавать месту нахождения дополнительных волн на нисходящем отрезке реографической кривой. Если волны расположены высоко, близ­ ко к вершине кривой (двугорбая форма реографической волны), это указывает на повышение сосудистого тонуса, и наоборот. Повышение тонуса крупных артерий проявляется также уме­ ньшением крутизны наклона анакроты, снижением амплитуды быстрого систолического подъема и максимальной скорости из­ менения импеданса. При повышении тонуса сосудов среднего и, особенно, мелкого калибра на реограммах отмечается увеличе­ ние продолжительности анакротической фазы за счет удлине­ ния средней скорости изменения импеданса, смещение дикротического зубца к вершине и возрастание дикротического и н ­ декса до 8 0 - 1 0 0 % (в норме 4 0 - 5 0 % ) . При снижении тонуса сосудов нарастает крутизна подъема, укорачивается длительность анакротической фазы, увеличива­ ется амплитуда. Вершина систолической волны заостряется, дикротический зубец смещается к основанию кривой, соответ­ ственно уменьшается величина дикротического и диастолического индексов. По изменению формы реографической волны можно судить и о состоянии тонуса венул и венозного оттока. При затруднении венозного оттока катакротическая фаза приобретает выпуклую форму с возвышением дикроты над основной волной и образо­ ванием систоло-диастолического плато.

medwedi.ru

При пародонтитах легкой степени или перегрузке пародонта из­за ошибки в выборе количества опорных зубов при ортопеди­ ческом лечении уже на ранних этапах можно обнаружить изме­ нения в реопародонтограмме. В результате повышения с о с у д и ­ стого тонуса на реограмме определяется крутая восходящая часть, плоская вершина и крутая нисходящая часть со сглажен­ ной или слабо выраженной дикротической волной в верхней тре­ ти реографической кривой (рис. 13).

-

:

}

7Г~Т

г

- / //

- -

К' -

.

1

'

1

Ч. / \ . • , .

• !

_Д

1-1 .

ч

;

—"N1 • \ ]

_,

I,.,.

1

1 1

^х!

• I

I

1

#

!I

1

А

,

!

!

'

N .

.1-1

L r . f i 1.1,

1

!

'

'

*

1

Т

.

•

1

:

1

М \ Л --•—

'

/

1

7 (

1

Г7\ч

/ Г

1

•.

4— 1- .1 -4.-

*

>

...

¡--4—1

-

1 ¡ ¡ 1 1 1

' >ч£

/ 1

Г\_:—

I5

/ ;'г-'-

1—1-

А -

Рис. 13 Реопародонтограмма при пародонтите легкой степени.

Р е о п а р о д о н т о г р а м м ы у лиц, с т р а д а ю щ и х п а р о д о н т и т о м средней степени тяжести, характеризуются крутым подъемом, закругленной вершиной, перемещением дикротической волны в верхнюю треть нисходящей кривой (рис. 14), что свидетельству­ ет об ухудшении показателей венозного оттока и застойных яв­ лениях в венозном отделе сосудистого русла. При более тяжелых формах пародонтита, при наличии с т о й ­ кого венозного застоя уменьшается основная амплитуда рео­ грамм, на фоне более неполного раскрытия сосудов, т. е. снижа­ ется приток крови, увеличивается время катакроты и дикротиче­ ская инцизура практически не определяется (рис. 15.).

Рис. 14. Реопародонтограмма при пародонтите средней степени тяжести.

Рис. 15. Реопародонтограмма при тяжелых формах пародонтита.

medwedi.ru

При расшифровке реограмм симметричных областей следует учитывать сходство их рисунка и показателей. Выраженная асим­ метрия рисунка, одностороннее снижение реографического ин­ декса позволяют предположить локальное поражение сосудов.

Влияние ортопедического лечения на гемодинамику пародонта.

Возможности метода реографии, в частности реопародонтографии, далеко не исчерпываются только лишь диагностикой как таковой, а позволяют получить целый комплекс информации, обеспечивающий раннюю диагностику, оценку эффективности патогенетической терапии, прогноз заболевания, наблюдение его течения, исход и объективный контроль ближайших и отда­ ленных результатов лечения. Применение функционально-дозированных проб, позволяю­ щих определять работоспособность органов и тканей в ответ на повышение функциональных требований, дает возможность вы­ являть адаптационно-компенсаторные возможности пародонта. Данные реопародонтограмм в норме свидетельствуют о про­ п о р ц и о н а л ь н о - с б а л а н с и р о в а н н о м артериальном и венозном кровообращении в пародонте. Острая вершина реоволн, распо­ ложение инцизуры и дикроты на середине катакроты говорят о нормальном тонусе сосудов. Время анакроты в норме составля­ ет 0,076 с, реографический индекс (РИ) имеет величину 0,36 Ом, показатели дикротического (ДИ) и диастолического (ДС) индек­ сов находятся в пределах 5 0 - 6 0 %, показатель тонуса сосудов (ПТС) колеблется в пределах 1 3 - 1 6 %. Действие угловой функционально-дозированной нагрузки длительностью 1-2 с и силой 3 кг в норме проявляется на РПГ пропорциональным возрастанием амплитуд вершины, инцизу­ ры, дикроты. По данным реографического индекса (РИ) крово­ обращение увеличивается на 1 2 - 1 6 %. Нагрузка, направленная по оси зубов с той же силой и д л и ­ тельностью, в норме сопровождается интенсификацией крово­ обращения всего на 8 - 9 %. Реографический индекс представля­ ет собой единственный параметр РПГ, достоверно указывающий на это явление. По данным Н. К. Логиновой (1983), реографические показа­ тели тонуса сосудов (ПТС) при проведении функциональных троб (холод, тепло) меняются в зависимости от состояния тка^ й пародонта. При здоровом пародонте под действием холода

в течение 1 минуты ПТС увеличивается до 17,7 ± 0,3 % (фоновые значения — 13,6 ± 0,4 % ) , при начальной стадии пародонтита под действием холода эти значения уменьшаются до 12,6 ± 1,4 %, при фоновых значениях — 15,5 ± 1,06 %, а при развившей­ ся стадии пародонтита действие холода в течение 1 минуты на ткани пародонта не показывают достоверных изменений тонуса сосудов — 21,6 ± 1,2 % (фоновые показатели 21,3 ± 1,06 % ) . Та­ кие же изменения наблюдаются и при действии на пародонт те­ пла в течение 1 минуты. Автор объясняет это тем, что сужение сосудов в тканях пародонта под действием сосудорасширяю­ щих факторов происходит из-за воспалительной гиперемии, ко­ торой у большинства людей сопровождается пародонтит.

Литература

1. Ибрагимов Т. И. Комплексное лечение пародонтита с применени­ ем имплантационных материалов. //Дис.... канд. мед. наук., М., 1993. — С. 126. 2. Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М., 1993. 3. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародон­ та. — М.: Издательство «Триада-Х», 1998. С. 175. 4. Копейкин В. Н., Ковалев Ю. Ф., Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Титов Ю. Ф., Малый А. Ю., Ибрагимов Т. И., Гришкина М. Г. Реопародонтографические исследования в клинике ортопедической стоматологии. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов и вра­ чей-стоматологов. — М., 1997. С. 23. 5. Логинова Н. К. Оценка динамики кровоснабжения тканей челюстнолицевой области (экспериментально-клиническое обоснование реографических исследований): Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1983. С. 417. 6. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии. М., Изд-во «Партнер». 1994. — С. 77. 7. Логинова Н. К. Основные направления развития методов функцио­ нальной диагностики в стоматологии. В кн.: Экспериментальная и клини­ ческая стоматология. М., 1977, Т. 7. Ч. 1. С. 34-37. 8. Логинова Н. К. Результаты функциональных исследований дей­ ствия жевательных нагрузок на ткани пародонта / / Труды VI съезда Сто­ матологической Ассоциации России. — М., 2000. С. 231-232. 9. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. — С. 268.

medwedi.ru

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

При ультразвуковой допплерографии используется эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигна­ ла на величину, пропорциональную скорости движения отража­ теля, открытый в 1842 г. Допплером. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Присутствие отраженного сигнала с в и ­ детельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой лока­ ции. Распространение и отражение ультразвуковых колеба­ ний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока и определяется по формуле:

V = Fd х С/2 Fg cos а

(5)

где: V — скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd — допплеровский сдвиг частоты; Fg — частота генератора; С — скорость распространения ультразвука в мягких тканях, равная 1540 м/с; а — угол между осью потока и осью отраженного ультразвуко­ вого луча. В сосудах одномоментно присутствуют отражатели, движу­ щиеся в кровяном русле с различными скоростями, и, следова­ тельно, на приемный элемент ультразвукового датчика поступа­ ет спектр сигналов с разными допплеровскими частотами. Ско­ рость кровотока не является величиной постоянной и меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, поэтому отраженный сигнал содержит изменяющийся во време­ ни набор частот, образуя так называемую пульсовую кривую или допплеровский спектр. Врачи общей практики в большинстве случаев используют импульсные датчики ( 5 - 1 0 МГц) для прозвучивания единичных магистральных сосудов и получают данные венозного или арте­ риального кровотока. При стоматологических исследованиях чаще всего бывают необходимы интегральные гемодинамиче-

ские характеристики определенного среза тканей полости рта. Такие характеристики мы можем получить с помощью высокоча­ стотных датчиков с рабочей частотой 10 и 20 МГц. Отечественным аппаратом для ультразвуковых д о п п л е р о графических исследований является п р и б о р «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс» (рис. 16), оснащенный комплек­ том датчиков различной частоты (5, 10 и 20 МГц) (рис. 17).

Прибор "Минимакс-Допплер-К". При ультразвуковой допплерографии возможно определить гемодинамические характеристики не только мягких тканей по­ лости рта, но и костных тканей с различной плотностью; в отли­ чие от лазерной д о п п л е р о г р а ф и и , максимальная глубина прозвучивания не превышает 2 - 2 , 5 м м . С этой целью были разра­ ботаны суммарные линейные данные глубины прозвучивания с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К» для тканей полости рта (слизистой оболочки, компактной и губчатой кости, эмали и дентина зуба). Данные глубины прозвучивания ультразвука с применением датчиков с частотой 10 и 20 МГц представлены в таблице № 7. Механизм работы аппарата «Минимакс-Допплер-К» заклю-

medwedi.ru

Ультразвуковые преобразователи (датчики) для аппарата "Минимакс-Допплер-К". чается в том, что поступающий на приемный элемент датчика отраженный от кровотока ультразвуковой сигнал содержит со­ ставляющие с различными допплеровскими частотами. Ультраз­ вуковой сигнал, отраженный от движущихся элементов крови, усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и вы­ дается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Чем выше скорость отражателя (эритроцитов), тем дальше от изоли­ нии находится соответствующая ему точка, что соответствует темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные — в пристеночных областях. Соответ­ ственно верхняя часть спектра описывает частицы, движущиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, иду­ щая вдоль изолинии, характеризует частицы, движущиеся в п р и ­ стеночных областях. Так как кровяные частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях, в результате обработки допплерограмм мы получаем данные о линейной (систолической, средней, д и а столической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке сосуда (системы).

Таблица

7.

Глубина прозвучивания ультразвука в тканях челюстнолицевой области для прибора «Минимакс-Допплер-К». Частота датчика МГц

В и д ткани

Твердая слизистая компактная кость

20

10

Толщина ткани (мм)

Суммарная толщина тканей (см)

Коэфф. з а ­ тухания Дб/см

Суммарная линейная глубина прозвучи­ вания (см)

2.3

9.04 299

0.7

0.1-0.3 0.2- 2.0

Твердая слизистая губчатая кость

0.3-0.3 0.22.0

2.3

9.04 355

0.5

Эмаль — Дентин

0.02-0.025 0.12-0.125

0.15

477 193

0.35

Твердая слизистая компактная кость

0 . 1 - 0 . 3 0.2 -2.0

2.3

4.43 101.5

2.1

Твердая слизистая компактная кость

0.1-2.0 0.2-2.0

2.3

4.43 177.4

1.55

Эмаль — Дентин

0.02-0.025 0.12-0.125

0.15

235 89

1.45

При проведении ультразвукового допплерографического ис­ следования обязательно необходимо использовать акустиче­ ский гель, для обеспечения акустического контакта между дат­ чиком и исследуемым участком. Для проведения исследования пациента необходимо поса­ дить в кресло, объяснить суть и задачи исследования, зафикси­ ровать голову пациента на подголовнике, т. к. необходимо ис­ ключить движение головы пациента в ходе исследования. Про­ грамма, разработанная для аппарата «Минимакс-Допплер-К», обеспечивает возможность выбора области исследования (ту­ ловище, конечности, голова, глаз, челюсти, нёбо и др.), ввода данных о рабочей частоте используемого датчика, угле ввода ультразвукового зондирующего луча и др. Для обеспечения пов­ торяемости и попадания в одну и ту же область при исследова­ ниях, проводимых в последующих динамических наблюдениях, на компьютерной схеме изучаемой зоны ставят цифры (кон­ трольные точки).

medwedi.ru

После этого выбирают ультразвуковой датчик с необходимой рабочей частотой и с использованием акустического геля про­ водят исследование. Важно, чтобы при проведении исследова­ ния рабочая головка ультразвукового датчика не сдавливала тка­ ни исследуемого участка. Для удобства поиска сосуда и контроля правильности уста­ новки датчика в точке локации имеется выход на устройство слу­ хового контроля — звуковые стерео-колонки или наушники, что дает возможность, как можно более точно сориентировать дат­ чик, получить четкую спектральную картину по громкости звуча­ ния, а также определить тип исследуемого сосуда. Аппарат «Минимакс-Допплер-К» имеет программу обработ­ ки сигнала, обеспечивающую индикацию направления кровото­ ка: кровоток направлен к датчику (+) — вверх от изолинии, кро­ воток направлен от датчика (-) — вниз от изолинии (рис. 18). Принцип выделения направления основан на изменении часто­ ты принимаемых приемником ультразвуковых колебаний в зави­ симости от направления вектора скорости отражателя. При исследовании десны и слизистой оболочки полости рта в микроциркуляторном русле выделить преобладание арте-

Я

и

2.611 иалх

и е ееег

о»лх

КI

И

'П

,.'•1

,11

I н,„

т

Рис. 18 Допплерограмма прикрепленной десны с преобладанием артериального компонента.

риального или венозного кровотока достаточно сложно. И при допплерографии с применением непрерывных ультразвуковых датчиков мы исследуем смешанный кровоток и получаем д а н ­ ные интегральных гемодинамических характеристик данного среза ткани (рис. 19). НОВ

Голова, сосч* ?

!'"•*• I"- !'••• іі

я

• Е

|и

I

~

Ультразвуковая допплерограмма нёба в области линии «А». В связи с большой разветвленностью сети кровеносных с о ­ судов в тканях полости рта и высокой чувствительностью аппа­ рата, для наблюдения в динамике за изменениями кровотока необходима повторяемость попадания в одну и ту же точку ис­ следования при каждом следующем измерении. Наш опыт пока­ зывает, что добиться этого в отдаленные сроки, особенно при исследовании слизистой оболочки щеки, практически невоз­ можно без применения индивидуальных капп. Методика изгото­ вления индивидуальной каппы для исследования гемодинамики альвеолярного отростка и нёба описана в разделе «Реопародонтография». Отличием изготовления каппы для исследования ге­ модинамики щеки является то, что каппа изготавливается с по­ мощью эркопресса на слепке, а не на модели (рис. 20).

medwedi.ru

а

в

б

Рис. 20. |

г

Этапы изготовления индивидуальной каппы для ультраз­ вуковых исследований по слепку щеки: а) слепок щеки, б) индивидуальная каппа, изготовленная по слепку щеки на Эркопрессе, в) готовая каппа щеки, г) ультразвуковые исследования с индивидуальной каппой. Средняя скорость кровотока в о б щ е й сонной артерии в нор­ ме колеблется у разных людей от 18 до 32 с м / с , а средняя ско­ рость во внутренней сонной артерии — 1 6 - 3 6 с м / с . По данным Корольковой с соавт. (2001), на коже лица сред­ няя линейная скорость кровотока равна 0,124 ± 0,019 с м / с , а средняя объемная скорость кровотока — 0,03 ± 0,0039 мл/с. По­ сле проведения косметических процедур эти показатели увели­ чиваются до 0,1875 ± 0,037 с м / с и 0,0369 ± 0,007 мл/с соответ­ ственно. Средняя объемная скорость кровотока красной каймы губ равна 0,1 мл/с, а при гипертонической болезни эти показате­ ли снижаются до 0,004 мл/с. В области прикрепленной десны при интактных зубных рядах без общесоматической патологии средняя линейная скорость

кровотока в среднем равна 0,75 с м / с , а объемная скорость кро­ вотока — 0,0058 мл/с. При сахарном диабете декомпенсированной формы эти показатели снижаются до 0,08 с м / с и 0,001 с м / с соответственно. У пациентов с интактными зубными рядами средняя л и н е й ­ ная скорость кровотока в области твердого нёба в среднем рав­ на 0,72 с м / с , а объемная скорость кровотока — 0,0053 мл/с. При полной вторичной а д е н т и и э т и показатели с н и ж а ю т с я д о 0,51 с м / с и 0, 0046 мл/с соответственно.

Литература 1 . Артюшенко Н. К., Козлов В. А., Шалак Щ. В., Гирина М. Б. Ультраз­ вуковая допплерография в выборе оперативного метода лечения хрони­ ческих одонтогенных очагов инфекции / / Труды научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». — Санкт-Петербург, 2001. — С. 64-69. 2. Козлов В. А., Артюшенко Н. К., Шалак О. В., Гирина М. Б., Гирин И. И., Морозова Е. А. Ультразвуковая допплерография сосудов макро- и микроциркуляторного русла тканей полости рта, лица и шеи (учебно-мето­ дическое пособие). — Санкт-Петербург, 1999. — С. 21. 3. КорольковаТ. Н., Данилова Е. Н., Шишанова Н. Д. и др. Возможно­ сти использования ультразвуковой допплерографии в косметологии / / Труды научно-практической конференции «Методы исследования ми­ кроциркуляции в клинике». — Санкт-Петербург, 2001. — С. 73-74. 4. Кунцевич Г. И. Ультразвуковая допплерография сосудов дуги аор­ ты и их ветвей. Методические рекомендации. — М., 1996. — С. 20. 5. Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ишмухаметова Е. М. Возможно­ сти исследования микроциркуляции слизистой щеки в динамике с помо­ щью ультразвукового метода / / Труды научно-практической конферен­ ции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». — Санк"г-Петербург. 2001. — С. 54. 6. Митькова В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг­ ностике. — М., 1997, Т. 4. 7. ХапилинаТ. Э., Ибрагимов Т. И., Ишмухаметова Е. М. Применение ультразвуковой допплерографии при изучении гемодинамики пародонта. Материалы межинститутской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье». — М., 1999. — С. 26-27. 8. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагностике по­ ражений магистральных артерий головы и основания мозга. — М., 1 9 9 5 . — С. 19.

medwedi.ru

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на принципе допплеровской низкочастотной спектроскопии с помощью лазерного луча малой мощности. Спектроскопия полу­ чается в результате излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм, который хорошо проникает в поверхностные слои мягких тканей. Ткани организма в оптиче­ ском плане могут быть охарактеризованы как мутные среды. Отражение лазерного излучения от движущихся в микрососудах эритроцитов приводит к изменению частоты сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить интенсивность микроцир­ куляции в исследуемом участке тела. Обратное рассеяние мо­ нохроматического зондирующего сигнала формируется в ре­ зультате многократного рассеяния на поверхности эритроцитов. Поэтому спектр отраженного сигнала после многократного д е ­ тектирования, фильтрации и преобразования дает интеграль­ ную характеристику капиллярного кровотока в заданной едини­ це объема тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров. Для записи и обработки параметров микроциркуляции крови используется лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) (рис. 21), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН-207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабе­ ля не менее 0,3 мВт. Аппарат ЛАКК-01 обеспечивает определение показателя ка­ пиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с. ЛДФ — сигнал регистрирует интегральную характеристику по­ верхностного кровотока (параметр микроциркуляции), который равен произведению концентрации эритроцитов ( N 3 ) в измеря­ емом объеме ткани 1-1,5 м м на величину средней скорости их движения ( \ / р ) : 3

С

ПМ = М х У э

с р

(6)

Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводится с помощью двухканального световодного кабеля (зонда) (рис. 22), диаметр поперечного сечения которого 3 мм,

Рис.21. I Лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01». торцы световодов в дистальном конце зонда располагаются в вершинах равностороннего треугольника. Анализатор имеет интерфейсный блок, позволяющий под­ ключить прибор к компьютеру типа IBM любой конфигурации. При проведении исследований вычисляются следующие стати­ стические характеристики показателя микроциркуляции (ПМ): среднее арифметическое значение — М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического — СКО (о), коэф­ фициент вариаций — Kv. Фрагментарный характер колебаний на определенной ча­ стоте в реальной допплерограмме, когда наблюдается случай­ ное чередование колебаний различной частоты, а также о г р а ­ ничение времени регистрации поступающего сигнала опреде­ лили необходимость использования цифрового метода фильт­ рации для анализа допплерограмм. Поэтому для получения б о ­ лее полной диагностической информации применяется а м п л и ­ тудно-частотный анализ гармонических ритмов исходной д о п плерограммы при спектральном разложении на гармонические составляющие физиологических колебаний тканевого кровото­ ка (рис. 23, 24).

medwedi.ru

Рис. 22. Методика наложения датчиков для лазерной допплеровской флоуметрии. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 позволяет полу­ чить следующий перечень расчетных параметров:

Режим

«ЛДФ-грамма»:

М — среднее арифметическое значение показателя микро­ циркуляции; о — среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М; КУ — коэффициент вариации = о/М х 100 % .

Режим

амплитудно-частотного

спектра

«АЧС»:

а — диапазон частот 2 - 3 к о л е б / м и н ;

1Р — диапазон частот 4 - 1 2 колеб/мин; НР — диапазон частот 1 3 - 3 0 к о л е б / м и н ; 1

Н Т — диапазон частот 3 1 - 4 9 к о л е б / м и н ; 2

СР^ — диапазон частот 5 0 - 9 9 колеб/мин; СР — диапазон частот 1 0 0 - 1 8 0 колеб/мин; 2

Г^пах —

частота, которой соответствуют максимальные а м ­ плитуды колебаний в указанных диапазонах частот.

Режим «Функциональная проба»: Окклюзионная М

и с х

проба

— среднее арифметическое значение показателя м и ­ кроциркуляции в интервале времени T - T j ; 2

М и н ~~ среднее арифметическое значение показателя м и ­ М

кроциркуляции в интервале времени Т - Т ; 4

Пф М

3

— максимальное значение при гиперемии;

м а к с

—

в о с с

среднее арифметическое значение в интервале т

9- 8> т

T

3" 2> 4-Т 1. T

Т

Т

Н

5 - Н 1 . Т 6 - Т 4 , Т 7 - Т 6 — интер­ Т

валы времени; ДМ -

М

и с х

-М

(7);

м и н

РКК — резерв кровотока = (Пф Т

н

/ М

и с х

) х 100 %

(8);

— метка, которая ставится пользователем при проведе­ нии пробы, соответствует моменту времени прекраще­ ния окклюзии.

Проба с М

м а к с

и с х

—

нагреванием с р е д н е е арифметическое значение в интервале t -Ti; 2

Мувелич

среднее арифметическое значение в интервале

—

т -т ; 5

3

Пфмакс — максимальное значение перфузии; М

в о с с

—

среднее арифметическое значение в интервале

т -т ; 7

6

РКК — резерв кровотока = ( П ф

Проба с

м а к с

/ М

и с х

) х 100 %.

охлаждением

Пфмин — наименьшее значение перфузии при пробе; Муменьш.

—

среднее арифметическое значение в интервале

т -т ; 5

3

РКК — резерв кровотока = ( П

ф м и н

/ М

и с х

) х 100 %.

Аналогично вышеуказанной методике проводятся расчеты и всех остальных параметров, j Л а з е р н ы й анализатор кровотока ЛАКК-01 рекомендован Минздравом РФ для применения в практическом здравоохране­ нии (Протокол № 1 от 13.01.93 Комиссии по клинико-диагности­ ческим приборам).

medwedi.ru

ЛАЗЕРНАЯ

ДОППЛЕРОВСКАЯ

ФЛОУМЕТРИЯ

63

Перед началом исследования пациенту необходимо объяс­ нить суть и безвредность для здоровья проводимых манипуля­ ций. Измерения проводят у пациентов в положении сидя (угол наклона спины 9 5 - 1 0 0 °), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном расположении трагоорбитальной линии, руки расположены на подлокотниках, т. е. необходимо создать максимально удобное для пациента положение. Во время про­ ведения исследования температура в помещении должно быть в пределах от 18 до 22 ". Продолжительность каждого измерения составляет 30 с или 1 мин, в зависимости от заданной програм­ мы для аппарата. Данные

Пациент ЛДФ-гра*»-іа Анализ Настройки

База данных) ЛДФтрамма Анализ I

* Два канапа (КР * Красный канал * Инфракрасный

ЛДФ-грамма

Среднее арифметическое М Среднее квадратичное отклонение Коэффициент вариации

*

5.500 1.490 27.200

16.500 4.400 26.600

J 4

Запись «ЛДФ-грамма» в норме в области проекции корня 22-го зуба. Для характеристики гемодинамических процессов определя­ ют соотношение сопротивления на путях притока и оттока крови. По результатам анализа ритмических составляющих колебаний кровотока внутрисосудистое сопротивление (н) характеризует­ ся соотношением:

Р. = Ас|г/Мх.00%

(9),

где А — амплитуда кардиоритма (пульсовых колебаний), М — среднее значение параметра микроциркуляции за время измерения. С Р

Данные Пациент

ДДФ-грамма Анализ

Настройки

База данных! ЛДФ-грамла Анализ I

Два канапе (KP Красный кана Инфракрасны

1

J

с 2-3 F — А»м

ЛДФтраг-и

J

лі ДЧС

4

LF 12

HF1 13 30

1.800

3600

12 600

2S.2O0

17.400

8 200

369,000

163.000

| A » a . / 3 , ) 630.000

HF2 31 49

CF1 50 99

CF2 100 180

51,600

179.000

3.900

2400

1.700

87.100

53,600

36.000

30 600

Ф у к и , пробы |

РИС.

24.

Обработанная «ЛДФ-грамма» — частотная гистограмма. Соотношение пассивных и активных процессов в системе микроциркуляции обозначают как индекс, характеризующий эф­ фективность микроциркуляции (ИЭМ), который определяют из соотношения ритмов колебаний тканевого кровотока:

ИЭМ = ALF/ACF + A

H F

(10),

где А|_р — амплитуда вазомоторных колебаний, AQP — ам­ плитуда пульсовых колебаний, А ц р — амплитуда высокочастот­ ных колебаний. Проводится нормирование показателя амплитуды соответ­ ствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (Зо):

AF/3ox100%

(11).

Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуля­ ции характеризуется по нормированным показателям ритмиче­ ских составляющих флаксмоций. Расчет по формуле (11) для ва­ зомоторных колебаний в большей мере характеризует с о с т о я ­ ние активного механизма вазомоций и их вклад в продвижение крови по микрососудам; для высокочастотных (дыхательных) ко-

medwedi.ru

лебаний — пассивную активацию микроциркуляции за счет у с и ­ ления перепадов давления в венозном русле в результате дыха­ тельных экскурсий; для пульсовых колебаний — вклад сердеч­ ных сокращений в микроциркуляторную гемодинамику. В норме у пациентов без сопутствующей общесоматической патологии на слизистой оболочке полости рта в области прикре­ пленной десны опорных зубов и на слизистой протезного ложа индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по инфракрас­ ному каналу равен 1,68 ± 0,4 п. е, а по красному каналу — 1,77 ± 0,36 п. е. (Суражев Б. Ю., 1996). При пародонтите средней и т я ­ желой степени тяжести эти показатели падают до 0,7 п. е. По инфракрасному каналу амплитуда вазомоторных колеба­ ний (A p) слизистой полости рта в норме 2 1 п. е., амплитуда пульсовых колебаний ( A ) » 0,3 п. е., амплитуда высокочастот­ ных колебаний ( A ) = 0,5 п. е., а для красного канала A > 0,7 п. е., A - 0,2 п. е., ( A ) - 0,3 п. е. н

а

L

C F

H F

C F

L F

H F

Литература

1. Козлов В. И., Терман О. А., Морозов М. В., Буркин И. И., Сидоров В. В. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в ди­ агностике микроциркуляторных расстройств / / Материалы межд. конф. по микроциркуляции 25-27 августа 1997 г. — Ярославль, 1997. — С. 140-142. 2. Митькова В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг­ ностике. — М., 1997, Т. 4. 3. Перегудов А. Б. Применение съемных зубных протезов с фрикционно-штифтовой телескопической системой фиксации: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 169. 4. Хапилина Т. Э. Ортопедическое лечение больных с частичной вто­ ричной адентией II класса Кенеди съемными зубными протезами с зам­ ковой фиксацией: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 186. 5. Суражев Б. Ю. Оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим пародонтитом по показателям капиллярного кро­ вотока и перекисного окисления липидов (клинико-лабораторное иссле­ дование: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. С. 144.

лектромиография — это исследование скелетных м ы ш ц путем р е г и с т р а ц и и их биопотенциалов. С помощью электромиографии регистрируют изме­ нения разности биопотенциалов, возникающих в ре­ зультате распространения возбуждения по мышеч­ ным волокнам. Нервно-мышечная система представляет собой функционально тесно связанный комплекс скелетных мышц и нервной системы, обеспечивающий иннерва­ цию мышц. Функциональной единицей нервно-мы­ ш е ч н о й с и с т е м ы является д в и г а т е л ь н а я е д и н и ц а (ДЕ), состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. Территория ДЕ на поперечном срезе приближается к кругу и, как правило, «перекрывается» территориями двух-трех других ДЕ. В зависимости от функционального назначения ДЕ могут включать различное число мышечных волокон: от 1 0 - 2 5 в мелких мышцах до 2000 в больших м ы ш ­ цах, несущих основную нагрузку. Более или менее длительное сокращение мышцы в естественных усло­ виях обеспечивается асинхронной работой разных ДЕ с разными территориями. Наращивание силы сокра­ щения осуществляется вначале подключением новых ДЕ, а затем и увеличением частоты импульсации по двигательным аксонам, направленным на интенсифи­ кацию работы отдельной ДЕ. С функциональной точки зрения ДЕ разделяют на 2 основных типа: • медленные (I тип), •

быстрые (II тип).

Медленные ДЕ включают медленный мотонейрон, который иннервирует однотипные медленные м ы ­ шечные волокна, быстрые ДЕ — соответственно б ы ­ стрые мотонейроны и быстрые мышечные волокна. В пределах одной мышцы ДЕ, имеющие меньшую территорию, являются медленными, и наоборот, кру­ пные ДЕ являются быстрыми. Медленные мотонейроны, как правило, малые по величине: они характеризуются высокой возбудимо­ стью, низким порогом включения в импульсную ак­ тивность, относительно низкой частотой импульса­ ции, узким частотным диапазоном между минималь-

medwedi.ru

ной и максимальной частотой импульсации, сравнительно невы­ сокой скоростью проведения импульса по аксону (и его мень­ шим диаметром), высокой выносливостью, не утомляемостью. Быстрые мотонейроны — более крупные по величине клетки с более толстым аксоном — характеризуются по сравнению с медленными мотонейронами более низкой возбудимостью в импульсную активность, они используются лишь при необходи­ мости создания относительно больших по силе статических д и ­ намических мышечных напряжений с высоким градиентом силы. Относительно высокая частота доступной импульсации и ш и р о ­ кий частотный диапазон между минимальной и максимальной частотой, сравнительно высокая скорость доставки импульса к мышце по толстому аксону определяют обозначение этих мото­ нейронов как «быстрых». Любая скелетная мышца, как правило, содержит мышечные волокна обоих типов, но соотношение их варьирует в широких пределах в зависимости от характера работы, которую выполня­ ет данная мышца, возраста, пола, индивидуальных особенно­ стей двигательной характеристики человека. Быстрые волокна преобладают в мышцах, которым требуется большая скорость сокращения и максимальная сила, развиваемая в короткий про­ межуток времени (высокий «градиент силы»). Напротив, мед­ ленные волокна преобладают в мышцах, предназначенных к вы­ полнению длительной работы со стабильным, но невысоким усилием. Для п р о в е д е н и я э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й необходимы: знание основных положений нейрофизиологии двигательной функции человека, четкое представление о приро­ де и условиях формирования колебаний потенциала, как в эл­ ементарных образованиях нейромоторного аппарата (мышеч­ ных волокнах, мионевральных окончаниях, двигательных едини­ цах), так и в мышцах, осуществляющих в естественных условиях все виды двигательных реакций; знакомство с принципами устройства современной электромиографической аппаратуры и с требованиями, предъявляемыми к каждому из ее звеньев (электродам, усилителям, осциллографам); знание общих усло­ вий организации, принципов построения программы каждого электромиографического исследования, методики и техники от­ ведения, записи, анализа и обработки электромиограмм. Электромиография является одним из основных методов изучения двигательной активности здоровых людей и больных с различными двигательными нарушениями, возникающими при первичных или вторичных повреждениях нервной системы.

В клинической электромиографии отчетливо выделились 3 основных направления:

•

Локальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности двигательных единиц, биопо­ тенциалов отдельных мышечных волокон, зарегистрирован­ ных при локальном отведении с использованием различных видов внутримышечных электродов, с небольшим межэлек­ тродным расстоянием и малой отводящей поверхностью. Стимуляционная электромиография — изучение м ы ­ шечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздра­ жение нерва или мышцы. Для проведения данного исследо­ вания необходимы современные электронные стимуляторы и электромиографы, обеспечивающие возможность сочета­ ния электрического раздражения нерва с синхронной запи­ сью мышечных биопотенциалов. Глобальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности при возбуждении многих и н нервирующих мышцу мотонейронов. Это суммарное отве­ дение биопотенциалов от «двигательной точки» исследуе­ мой мышцы, с использованием электродов с большой от­ водящей поверхностью и большим межэлектродным рас­ стоянием.

Аппаратура и электроды

Электроды (рис. 26), используемые для электромиографиче­ ских исследований, бывают двух типов: • Первый тип электродов имеет большую отводящую по­ верхность (диаметром до 10 мм) и большое межэлектродное расстояние (20 мм и более). Такие электроды позволяют уловить суммарную разность напряжений, развивающихся при возбуж­ дении многочисленных волокон, расположенных под каждым электродом данной пары. Полученные при таком способе электромиограммы характеризуют «глобально» электрические коле­ бания в мышцах. • Второй тип электродов имеет малую отводящую поверх­ ность (диаметр 0,65 мм и меньше) и небольшое межэлектрод­ ное расстояние (0,1 мм и меньше). При любых вариантах техни-

medwedi.ru

ческого исполнения электрод отводит «локально» колебания по­ тенциалов от относительно ограниченных участков мышц, от от­ дельных волокон или двигательных единиц. При биполярном способе регистрации биопотенциалов оба электрода помещают в области двигательной точки исследуе­ мой мышцы, при этом область «двигательной точки» является максимально возбудимым участком мышцы. Преимуществом биполярного метода отведения является четкая, дифференци­ рованная характеристика колебаний биопотенциалов каждой исследуемой мышцы, т. к. оба отводящих электрода расположе­ ны в пределах ее двигательной точки (рис. 25).

Наложение датчиков при электромиографическом исследовании.

\

При работе с любым видом электродов необходимо всегда помнить следующее:

Всякая ошибка в наложении электродов или их неисправ­ ность приводят к грубому искажению отводимых колебаний б и о п о т е н ц и а л а . П о э т о м у п р и в с е й кажущейся п р о с т о т е устройства электродов следует уделять особое внимание их исправности, правильности наложения и крепления.

В стоматологии используют электроды, изготовленные из стали, серебра, олова, латуни или других металлов, в виде двух пластинок или чашечек прямоугольной или круглой формы (рис. 26). Для соблюдения идентичности расстояния между электро­ дами при изучении жевательной мускулатуры их закрепляют в рамке из органического стекла или быстротвердеющей пласт­ массы.

Электроды для электромиографических исследований. Для изучения мимической мускулатуры удобны маленькие электроды, помещенные внутрь резиновых чашечек. Перед на­ ложением электродов края резиновых чашечек смазывают тон­ ким слоем медицинского клея типа МК-6 или МК-9 и затем п р и ­ жимают к коже в области исследуемых мышц. Этот способ обес­ печивает надежную фиксацию электродов при высокой подвиж­ ности кожи лица. Из аппаратуры для электромиографии наибольшее распро­ странение имеют 2 - 4 - 6 — канальные электромиографы произ­ водства различных фирм, состоящие из усилителя переменного тока, катодных осциллографов для визуального наблюдения ЭМГ и фоторегистрирующего устройства, а также различные компьютерные электромиографы, которые автоматически про­ водят подсчеты заданных параметров. В ортопедической стома-

medwedi.ru

тологии для регистрации глобальных ЭМГ можно использовать многоканальные электроэнцефалографы, на которых возможно одновременно записать ЭМГ большего числа мышц, чем на обычном электромиографе.

Электромиографическое исследование Кроме технических требований, предъявляемых к электро­ миографической аппаратуре, имеется также ряд обязательных правил, определяющих особенности организации и общие усло­ вия проведения исследования. Необходимым у с л о в и е м у с п е ш н о с т и э л е т р о м и о г р а ф и ч е ского исследования является обеспечение для исследуемого пациента максимально у д о б н о г о положения. Пациента у с а ж и ­ вают в стоматологическое кресло с полуоткинутой с п и н к о й , го­ лову помещают на валик подголовника, руки — на подлокотни­ ки кресла. Существенное влияние на результаты исследования оказы­ вает психическое состояние пациента. Непривычная обстанов­ ка, непонимание значения и сущности исследования, боязнь па­ циента могут способствовать появлению волнения, страха, ра­ стерянности и, как следствие этого, — повышение тонического н а п р я ж е н и я мускулатуры, легко в о з н и к а ю щ е г о при любых стрессовых ситуациях. Поэтому предварительная подготовка пациента к электромиографическому исследованию обязатель­ на. Пациенту необходимо объяснить безвредность этого иссле­ д о в а н и я , его значение для оценки состояния двигательной функции. Участки кожи, на которые будут наложены электроды, т щ а ­ тельно протирают ватой, смоченной спиртом. На электроды на­ носят слой электропроводной пасты и, расположив их вдоль хо­ да мышечных волокон, закрепляют лейкопластырем с помощью медицинского клея. Медицинский клей необходим для предот­ вращения отклеивания лейкопластыря. Один из электродов д о л ­ жен располагаться над моторной точкой мышцы — зоной с наи­ большей плотностью нервно-мышечных окончаний. Моторные точки жевательной мускулатуры обычно совпадают с местом на­ ибольшей выпуклости мышцы при максимальном ее напряже­ нии. Расстояние между электродами должно составлять 20 мм, идентичность местоположения электродов при повторных ис­ следованиях определяется с помощью шаблона из прозрачного оргстекла с нанесенной на него координатной сеткой. Проверяется крепление электродов, которое должно быть прочным, обеспечивающим хороший контакт с кожей лица, и

определяется межэлектродное сопротивление — оно не должно превышать величину 1 0 - 1 5 кОм.

Функциональные пробы

В основе многочисленных двигательных реакций человека, по которым определяют функциональное состояние нейромоторного аппарата лежат разные физиологические и патофизио­ логические механизмы. Для более полной электрографической характеристики каждой исследуемой мышцы нужно записывать электромиограммы как минимум во время трех функциональных состояний: в «покое» (т. е. при активном расслаблении мышцы), при тонических ее напряжениях и при различных (по темпу и с и ­ ле) произвольных сокращениях. В ортопедической стоматологии функциональными пробами, при проведении электромиографических исследований, явля­ ются различные естественные действия, в которых участвуют исследуемые мышцы. Для жевательных и некоторых мимиче­ ских мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание воды, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти. Постукивание по подбородку молоточком — специальная проба для исследования рефлекторных реакций жевательной мускулатуры, применяемая при обследовании лиц с заболева­ ниями височно-нижнечелюстного сустава. Постукивание по под­ бородку при сомкнутых с силой челюстях вызывает рефлектор­ ное торможение активности мышц, поднимающих нижнюю че­ люсть, — «период молчания», длительность которого имеет д и ­ агностическое значение. Та же проба при свободно опущенной нижней челюсти вызывает рефлекторное возбуждение жева­ тельной мускулатуры (миостатический рефлекс), причиной ко­ торого является возбуждение рецепторов растяжения мышц (мышечных веретен).

Обработка и анализ электромиограмм

При глобальной электромиографии регистрируют биоэлек­ трическую активность значительного участка мышцы, всей м ы ш ­ цы или группы мышц, находящихся вблизи от регистрируемых электродов, с помощью накладываемых на кожу электродов с большой площадью. Глобальную электромиографию применяют

medwedi.ru

для оценки сочетанной работы (координации) нескольких мышц при выполнении ими естественных функций. Существует ряд методических приемов обработки и анализа электромиограмм, позволяющих установить количественные и качественные особенности мышечного электрогенеза в норме и патологии. При использовании компьютерного миографа о б р а ­ ботка всех данных заложена в программу.

При анализе электромиограмм определяются: количество жевательных движений в одном жева­ тельном периоде; время одного жевательного цикла в с; время биоэлектрической активности (БЭА) в с; время биоэлектрического покоя (БЭП) в с; средняя амплитуда биопотенциалов в мкв; коэффициент К — отношение фазы биоэлектриче­ ской активности к фазе биоэлектрического покоя К

БЭА БЭП

(по В. И. Георгиеву, 1968).

Качественный анализ электромиограмм заключается в описании характера

^ •

ЭМГ — насыщенная, ненасыщенная;

•

о г и б а ю щ е й ЭМГ — плавное или резкое нарастание и спад активности.

Из анализа данных ЭМГ, полученных у практически здоровых лиц с интактными зубными рядами, следует, что в норме акт же­ вания представляет собой физиологический процесс, который характеризуется скоординированным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта, мягких тканей полости рта и жеватель­ ных мышц. Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепто­ рами периодонта, процессы возбуждения (БЭА) в них синхронно чередуются с процессами торможения (БЭП). Фаза БЭА может быть равна или меньше фазы БЭП, это зависит от функциональ-

ного состояния нервно-рецепторного аппарата пародонта и же­ вательных мышц. При регистрации произвольного жевания ядра ореха ЭМГ представляет собой четкое, синхронное чередование фаз БЭА и БЭП. Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жеватель­ ных движений и соответствуют им. БЭА характеризуется нара­ станием частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в сере­ дине фазы достигают своих максимальных значений, после чего происходит снижение их величины и переход в фазу БЭП, выра­ женную на ЭМГ в виде прямой линии на уровне изоэлектрической (рис. 27).

Электромиограмма пациента с интактными зубными рядами и без изменений в тканях пародонта. В процессе произвольного жевания происходит рефлектор­ ное перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ря­ да на другую, на ЭМГ это находит свое отражение в виде увели­ чения амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, соответ­ ствующих стороне жевания (рис. 28). Величина амплитуды биопотенциалов характеризует актив­ ность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от сто­ роны, где происходит жевание, а также от привычной стороны

medwedi.ru

жевания. Сила сокращения мышц во время жевания определя­ ется периодонто-мускулярным рефлексом и характеризуется уравновешенным функционированием с и с т е м ы : пародонт — жевательные мышцы, под контролем нервных рецепторов периодонта.

'-

і 1 її НаНЧІ 1

Рис. 28. Электромиограмма во время жевания на привычной стороне при интактных зубных рядах. Если развиваемое мышцами жевательное давление превы­ шает резервные возможности комплекса опорных тканей, то возникает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, которая обуславливает расслабление жевательных мышц и сня­ тие силы жевательного давления с зуба. Электромиографические исследования жевательных мышц при дефектах в группе жевательных зубов, показывают, что функциональное состояние мышц значительно изменяется за счет снижения амплитуды биопотенциалов, увеличения продол­ жительности жевания и количества жевательных движений. По­ теря моляров ведет к дальнейшему усугублению в изменении функционального состояния мышц за счет нарушения взаимоот­ ношения периодов активности и «покоя» в фазе одного жева­ тельного движения и появления асимметрии амплитуды биопо­ тенциалов одноименных мышц. Снижение амплитуды биопотен-

циалов характеризует перенос функционального центра разже­ вывания на фронтальную группу зубов. Электромиографические исследования при хроническом пародонтите установили нарушения нервно-рефлекторной регуля­ ции функции жевания, которые проявляются искажением периодонто-мускулярного рефлекса, возникновением патологических жевательных рефлексов, увеличением времени жевательного периода и количества жевательных движений, снижением а м ­ плитуды биопотенциалов жевательных мышц, сокращением фа­ зы БЭА и значительным увеличением фазы БЭП (рис. 29).

4г

*#-

Электромиограмма жевательных мышц при хроническом пародонтите средней степени тяжести. Устранение патологической п о д в и ж н о с т и зубов, после ш и ­ н и р о в а н и я , с п о с о б с т в у е т н о р м а л и з а ц и и акта жевания и функ­ ционального с о с т о я н и я жевательных мышц, что выражается в у р а в н о в е ш и в а н и и п р о ц е с с о в возбуждения и т о р м о ж е н и я в них, н о р м а л и з а ц и и (увеличении) амплитуды б и о п о т е н ц и а л о в . Установленная нормализация акта жевания с в о с с т а н о в л е н и ­ ем п о п е р е м е н н о г о включения м ы ш ц правой и левой с т о р о н , с в и д е т е л ь с т в у е т об у с т р а н е н и и ф и к с и р о в а н н о г о ф у н к ц и о ­ нального центра.

medwedi.ru

Коэффициент К для жевательных мышц при интактных зуб­ ных рядах в норме равен в среднем 0,95, а для височных мышц в среднем — 0,97. При частичной вторичной адентии, в зависимо­ сти от количества отсутствующих зубов, эти показатели умень­ шаются в среднем до 0,7 и 0,6 соответственно. При развившей­ ся стадии пародонтита коэффициент К для жевательных мышц уменьшается до 0 , 5 5 - 0 , 6 , а для височных мышц до 0,6.

1. Георгиев В. И. Электромиографическое изучение функции жева­ тельных мышц человека при интактном ортогнатическом прикусе. / / Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1968. — С. 299. 2. Копейкин В. Н., Ковалев Ю. Ф., Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д., Титов Ю. Ф., Малый А. Ю., Ибрагимов Т. И., Каламкарова С. X. Электро­ миографические исследования жевательных мышц в клинике ортопеди­ ческой стоматологии. Учебное пособие для студентов стоматологиче­ ских факультетов и врачей-стоматологов. — М., 1997. — С. 20. 3. Курляндский В. Ю., Хватова В. А., Воложин А. И., Лавочник М. И. Методы исследования в ортопедической стоматологии. Издательство «Медицина», Ташкент, 1973. — С. 228. 4. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. — С. 268. 5. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Нижний Новгород, Из-во НГМД, 1996. — С. 272.

Радионуклидные способы исследования цен­ тральной гемодинамики и микроциркуляции С2

О ш

О т

Ранняя д и а г н о с т и к а изменений г е м о д и н а м и к и , прогнозирование их исходов, рациональный выбор лечебной тактики требуют широкого использования инструментальных неинвазивных методов исследо­ вания, не подверженных а б е р р а ц и и (искажению). Одними из таких неинвазивных методов исследова­ ния являются радионуклидные методы, которые яв­ ляются достаточно информативными, атравматичными, безвредными и, самое главное, при этой ме­ тодике в о з м о ж н о о д н о в р е м е н н о е с о п о с т а в л е н и е данных изменений системной гемодинамики, о р г а н ­ ного кровотока и микроциркуляции. Это особенно ценно при изучении патологических изменений в тканях челюстно-лицевой области на фоне с о м а т и ­ ческих заболеваний, влияющих на регионарную ге­ м о д и н а м и к у (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ж и р о в о й гепатоз и д р . ) . Хотя допустимость отдельного изучения органного кровотока или м и ­ кроциркуляции очевидна, все же, оно не позволяет понять всю сложность расстройств циркуляции кро­ ви при той или иной болезни и тех причин и механиз­ мов, которые их определяют. Отчасти такая ситуация сложилась из-за недостатка методических подходов, приемлемых для клинического использования. Рас­ ширение ареала применения радиоактивных препа­ ратов привело к разработке достаточно простых ме­ тодов исследования, несущих количественную и н ­ формацию: сердечного выброса (радиокардиогра­ фия), мозгового кровотока (радиоцереброциркулография) и микроциркуляторной с и с т е м ы , в том числе и в тканях пародонта.

Радионуклидные способы исследования микрогемоциркуляции с помощью радиоактивных изотопов Из-за раннего вовлечения в патологический про­ цесс микроциркуляторного звена сердечно-сосуди­ стой системы при ишемической болезни сердца и г и -

medwedi.ru

ш пертонической болезни, при эндокринных заболеваниях (сахар­ ный диабет и др.), жировом гепатозе и других соматических за­ болеваниях нередко еще в доклинической стадии заболеваний внимание исследователей привлекает поиск подходов количе­ ственной оценки состояния микроциркуляторного русла. Более того, известно, что не менее чем в 1 0 - 3 0 % случаев стенокардия напряжения возникает при отсутствии существенных изменений коронарограммы. Ангинальный синдром в таких случаях обусло­ влен нарушениями микроциркуляции. При сахарном диабете на­ рушения микроциркуляторного русла в зубочелюстной системе очень часто определяются еще в доклиническом этапе. Для объективизации диагноза этих и других заболеваний, влияющих на микроциркуляторное русло, в настоящее время используют ряд достаточно сложных методик. Наибольшее распростране­ ние нашли радионуклидные методы исследований из-за их и н ­ формативности. В зависимости от вида получаемой информации in vivo р а ­ диодиагностические исследования подразделяют на методы ра­ диометрии (радиографии) и методы радионуклидной визуали­ зации (сцинтиграфия), которая является наиболее информатив­ ным и чаще применяется в медицине в диагностических целях. Диагностическая направленность и информативность радионуклидных методов определяется двумя важнейшими факторами: используемым радиофармацевтическим препаратом и типом применяемой радиодиагностической аппаратуры. Радиофармацевтический препарат (РФП) представляет с о ­ бой диагностическое или лечебное средство, содержащее в своем составе радионуклид как неотъемлемую часть основного ингредиента. Свойства РФП определяются с одной стороны ра­ диоактивным нуклидом, используемым в качестве метки, с дру­ гой — химическим с о е д и н е н и е м (фармацевтическим с р е д ­ ством), используемым в качестве носителя радиоактивной мет­ ки, и должны удовлетворять определенным требованиям, уста­ новленным в практической медицине: не вызывать патологиче­ ских изменений в различных органах и тканях, не накапливаться в организме. Принцип методики исследования скорости микрогемоциркуляции заключается в том, что радиофармпрепараты, инъециро­ ванные в ткань, движутся из депо, локализованного в интерстициальном пространстве, в капилляры, а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорость клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональна скорости капилляр­ ного кровотока.

Методика исследования скорости микрогемоциркуляции Исследования проводятся в положении больного лежа. На высоте 2 см над местом инъекции устанавливается коллимированный детектор. Запись кривой уменьшения активности из тка­ невого депо проводится с помощью самопишущего устройства при скорости движения ленты 5 м м / м и н . Постоянная времени интенсиметра — 10 с. При необходимости изучения резервных возможностей м и ­ кроциркуляции до инъекции РФП выше места инъекции накла­ дывается манжетка от тонометра или резиновый жгут. Накануне исследования блокируют критический орган — щ и ­ товидную железу, — в течение трех суток 3-кратно дают раствор Люголя или 1 - 2 % раствор йода. После этого в стандартную точку (например, в переднюю большеберцовую мышцу на 8 см ниже головки малоберцовой кости и на 2 см латеральнее гре­ бешка переднего края большеберцовой кости или по выбору ис­ следователя) инъецируется внутримышечно 0,1 мл раствора альбумина человеческой сыворотки, меченного I (RISA), актив­ ностью 5 - 1 0 мккюри ( 1 8 5 - 3 7 0 кБк). Используется детектор с кристаллом Nal, активированным таллием. Детектор оснащается осевым цилиндрическим колли­ матором с диаметром наружного отверстия диафрагмы 30 мм. Измерение проводится при включенном блоке вычитания вне­ шнего фона (имеется лишь на зарубежном оборудовании). Показатель начальной скорости счета, выраженный в и м ­ пульсах в минуту принимается за 100. Периодом полувыведения {Ту клиренса РФП) считается время, в течение которого интен­ сивность излучения снижается на 50 %. Коэффициент скорости капиллярного кровотока рассчитывается по формуле: 2

С целью упрощения расчетов показателей К и Т / п

0,693 К=— 1

2

клиренса

(12)

1/2

можно использовать бумагу с нанесенной полулогарифмиче­ ской сеткой. Такой тип бумаги по оси X имеет равномерный мас­ штаб, а по оси Y — логарифмический (рис. 30). Это позволяет наносить значения активности РФП тканевого депо непосред­ ственно на полулогарифмический масштаб.

medwedi.ru

2

Кривая клиренса радиофармпрепарата в реальном (1а) и графическом (16) изображении и расчет Т клиренса. 1 / 2

Время, соответствующее 50 % падения активности РФП, яв­ ляется искомым значением Т клиренса. 1 / 2

При применении Х е для оценки скорости капиллярного кровотока можно получить не только значение клиренса, ха­ рактеризующее скорость капиллярного кровотока, но и его аб­ солютное значение в мл/100 г ткани/мин, которое рассчитыва­ ется следующим образом: 1 3 3

МІС

100х/1х Іл2 Т

(мл/100 г/мин)

1/2

(13),

где \ — разделительный коэффициент, отражающий различ­ ную растворимость Хе в мышцах и крови, равный: 162 145 + 2,3 Ж

(14),

где Ж — гематокрит в %. Кроме скорости капиллярного кровотока рассчитывается пе­ риферическое сопротивление микрососудистого русла:

шшшшш R =

Рср.

шш (15),

мк

где R — периферическое сопротивление микрососудов, Рср. — среднее гемодинамическое давление. Ввиду того, что данные кровотока в покое, вследствие высо­ кой компенсации микроциркуляторной системы, нередко не от­ личаются от нормы, желательно использовать показатель мак­ симального капиллярного кровотока (МКК), свидетельствующий о резервных возможностях микроциркуляции при максимальной вазодилятации, вызванной гипоксией. При исследованиях пока­ зателей максимального капиллярного кровотока в тканях пародонта в качестве функциональной пробы лучше использовать функционально дозированную нагрузку на ткани пародонта с по­ мощью электронного гнатодинамометра. Кроме МКК рассчитывается также время максимального кро­ вотока — t — интервал времени, в течение которого длится постишемическая гиперемия. M 3 K C

Следует отметить, что целесообразно рассчитывать показа­ тель скорости капиллярного кровотока в период восстановления после ишемической пробы или функционально-дозированной нагрузки, который у здоровых людей либо возвращается к нор­ ме, либо чуть замедлен по сравнению с исходными данными клиренса РФП.

Методика измерения микроциркуляции в тканях зубочелюстной системы с помощью радиоизотопов

Оценка микроциркуляторного русла в тканях зубочелюстной системы с помощью радиоизотопного метода практически н и ­ чем не отличается от аналогичных методов исследования в дру­ гих органах и тканях человека. Но оценка состояния микроцирку­ ляции с функциональными пробами имеет свои особенности. Например, провести гипоксическую (ишемическую) пробу нало­ жением манжеты от тонометра или резинового жгута выше ме­ ста введения РФП на голове невозможно. По этой причине при исследовании гемодинамики зубочелюстной системы применя­ ют функциональные или термические пробы. Для применения функциональной пробы можно использовать электронный или механический гнатодинамометр. Для этого пациенту дают при­ кусить датчик гнатодинамометра с нагрузкой 50 Н (5 кг) в тече­ ние 30 секунд. После этого рассчитывается интервал времени, в

medwedi.ru

течение которого длится постишемическая гиперемия. Главным требованием к РФП, применяемым при исследова­ нии в стоматологии, является локализация РФП в определенных органах и тканях, что задает диагностическую направленность и служит основой адекватной интерпретации радионуклидных ис­ следований. Ведущее требование к радионуклидам, используемым для того, чтобы пометить указанные фармацевтические соедине­ ния, — низкая радиотоксичность. Она определяется двумя ос­ новными характеристиками: периодом полураспада, видом и энергией излучения. С учетом указанных характеристик на современном этапе радионуклидной диагностики радионуклидом выбора стал техне­ ций 9 9 т Т с (с периодом полувыведения 6 часов), оптимален для широкого круга радионуклидных исследований, т. к. этот период не превышает продолжительность большинства сцинтиграфических процедур. Характер излучения 9 9 т Т с благоприятен во многих отноше­ ниях. Во-первых, в его спектре отсутствует р-излучение (мощ­ ный фактор радиотоксичности). Во-вторых, низкая энергия его гамма-квантов (140 кэВ) принадлежит к оптимальному для с ц и н тиграфии интервалу и регистрируется с эффективностью, близ­ кой к 100 %. Наконец, низкая энергия гамма-излучения суще­ ственно снижает лучевые нагрузки на пациента и облегчает за­ дачи защиты персонала. Именно поэтому фармацевтические соединения, меченные 9 9 т Т с , находят применение не только во взрослой, но и педиатрической и акушерской практике. Инструментальная база ядерной медицины весьма разнооб­ разна, однако основным прибором для радионуклидной визуа­ лизации является сцинтиляционная гамма-камера с вычисли­ тельным обрабатывающим комплексом (рис. 31). Принципиальной конструктивной особенностью детектирую­ щей системы гамма-камеры является сцинтилляционный кри­ сталл широкого (до 60 см) поля зрения. Это позволяет быстро (до долей секунды) получить изображение обследуемого участка те­ ла с последующей количественной обработкой результатов ис­ следования. Принцип получения изображения следующий. Гам­ ма-кванты от введенного РФП, проходя через коллимирующее устройство, попадают на сцинтилляционный кристалл и вызыва­ ют световой эффект (сцинтилляцию). Световая вспышка систе­ мой фотоэлектронных умножителей преобразуется в электриче­ ский сигнал. Эти сигналы, регистрируемые одновременно от всего поля зрения, далее обрабатываются в специальном деко-

Гамма-камера <01АКАЬ>. дирующем устройстве, с помощью которого определяются их ко­ ординаты и интенсивность. Это обеспечивает передачу и форми­ рование изображения исследуемого органа в аналоговом или цифровом варианте для последующей регистрации и обработки. Необходимо подчеркнуть, независимо от вида и типа радионуклидной визуализации получаемая диагностическая инфор­ мация всегда отражает функции исследуемого органа и его от­ дельных участков. Именно функциональный аспект радионуклидной визуализации является принципиальной отличительной особенностью от других методов получения изображений. Наиболее информативными интегральными показателями функционирования микроциркуляторного русла являются ско­ рость микроциркуляторного кровотока и показатель вазодилататорного резерва, отражающий функциональные резервные возможности микрогемоциркуляции. Принцип метода заключается в том, что радиофармпрепара­ ты (РФП), инъецированные в ткань, движутся из своего депо, ло­ кализованного в интерстициальном пространстве, в капилляры, а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорост клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональ на скорости капиллярного кровотока.

medwedi.ru

Перед проведением исследования пациенту необходимо по­ д р о б н о объяснить суть, безвредность и продолжительность ис­ следования, только после чего начинают сами исследования.

Рис. 32. | Компьютерная обработка показателей микро-гемоциркуляции в тканях пародонта через 15 минут после введения радиофармпрепарата. Для оценки микрогемоциркуляции (скорости «тканевого кро­ вотока») в мягких тканях пародонта применяется радиофарм­ препарат 99мТс-пертехнетат, который вводится в четыре точки в области прикрепленной десны альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти на у р о в н е 1 4 - 2 4 - 3 4 - 4 4 - г о зубов, в объеме не более - 0 , 1 мл в каждую точ­ ку введения. Доза активности составляет 3,7 мБк на каждую инъекцию. Сразу после введения РФП больного на 15 минут по­ мещают под гамма-камеру (рис. 32). Полученная информация обрабатывается методом определения клиренса и расчета м и ­ кроциркуляции по Ке\у. При проведении исследования пациент должен лежать. После записи первого этапа (в покое) продолжают исследо­ вания больного по программе второго этапа — с функциональ­ но-дозированной нагрузкой (ДН) силой или 50 Н (5кг), напра­ вленной по оси зуба с длительностью 5 секунд (с помощью элек­ тронного гнатодинамометра). Так же, как и на первом этапе, определяют клиренс и проводят расчет микроциркуляции. При необходимости изучения костной ткани челюстей п р и ­ меняют внутривенное введение остеотропного изотопа 99мТспирфотекс (370 мБк) для определения интенсивности его нако­ пления в костной ткани верхней и нижней челюстей. Спустя 3 ча-

са после введения, т. е. в момент максимального накопления РФП, производят сцинтиграфию верхней и нижней челюстей (рис. 33). Степень накопления изотопного остеотропного препа­ рата оценивают методом компьютерной обработки и сравни­ тельного анализа с показателями накопления радиофармпрепа­ рата в головке правой плечевой кости. ..¿,1,..

Mit

Щ, щщ щщ щ

Сцинтиграфия челюстей. Лучевая нагрузка на организм при использовании коротко­ живущих РФП, меченных технецием, невелика и суммарная доза поглощенной активности на одном этапе исследования соста­ вляет 1/15 разовой разрешенной суммарной дозы.

Ли Литература 1. Белоус А. К., Зубовский Г. А., Зозуля А. А. Определение объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных нуклидов (Методиче­ ские рекомендации). — М., Киев, 1979. 2. Ибрагимов Т. И., Каралкин А. В., Петухов В. А., Лебеденко И. Ю., Ковалев Ю. С , Нурмагомедов А. Ю. Оценка микроциркуляторного русла и интенсивности минерального обмена тканей пародонта радионуклид­

medwedi.ru

ным методом / / Сборник научных трудов к 70-летию В. Н. Копейкина «Современные проблемы стоматологии». — М., 1999. С. 113-115. 3. Ибрагимов Т. И., Гришкина М. Г. Оценка микроциркуляторного рус­ ла и интенсивности минерального обмена в тканях пародонта у больных с общесоматической патологией с помощью радионуклидного метода / / Труды VI съезда СТАР. М., 2000. С. 204-205. 4. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике, м.: «Медицина», 1980. С. 268. 5. Samdneh М., Goetsova J., Fiserova J., Skovranek J. Differences in muscle blood flow in upper and lower extremities of patients after correction of coarctation of the aorta / / Circulation. — 1976. — Vol. 56. No. 3. P. 377-381.

хоостеометрия (ЭОМ) — метод прижизненной коСУ личественной оценки состояния плотности ко­ стной ткани путем измерения времени прохождения ультразвуковых колебаний через исследуемый уча­ сток костной ткани. Он безвреден и отличается боль­ шой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани. Данная методика ис­ следования в стоматологии может проводиться с по­ м о щ ь ю д и а г н о с т и ч е с к о г о п р и б о р а «Эхоостеометр ЭОМ-01ц» (рис. 34).

Эхоостеометр ЭОМ-01 ц. Метод ЭОМ предназначен для объективной о ц е н ­ ки эффективности лечения и диагностики деструктив­ ных процессов (остеопороза) в челюстной кости при заболеваниях пародонта, переломов челюстей, и м ­ плантации, а также для динамического наблюдения за их течением. Положительная динамика в увеличении скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при ле­ чении заболеваний пародонта свидетельствует о вос­ становлении (минерализации) структуры костной тка­ ни челюсти. Перспективность эхоостеометрического метода о п р е д е л е н и я п л о т н о с т и костной ткани связана с

medwedi.ru

объективностью диагностики, так как данная методика дает ко­ личественную оценку «прочностным» свойствам костной ткани. Параметры Э О М , характеризующие состояние костной тка­ ни, находятся в прямой зависимости от возраста, пола и механи­ ческой нагрузки на кость. Последнее чрезвычайно важно для пародонта, который испытывает постоянные механические нагруз­ ки жевательного давления. Под действием функциональных на­ грузок метаболические процессы в костной ткани интенсифици­ руются, и поэтому усиливается костеобразование. От этого плотность костной ткани на рабочей стороне челюстей будет больше, а время прохождения ультразвука меньше (ультразву­ ковые волны проходят быстрее по более плотной кости). До начала исследования необходимо проверять работоспо­ собность прибора «ЭОМ-01ц» с помощью тест-объекта из ком­ плекта прибора в режиме абсолютных упражнений. Для этого центры ультразвуковых диагностических головок (ДГ) фиксиру­ ют в пластмассовом держателе на расстоянии 50 мм друг от дру­ га и прижимают их рабочими поверхностями к тест-объекту че­ рез слой глицерина или вазелинового масла. Показания цифро­ вого табло прибора должны находиться в пределах 1 5 - 1 6 мкс. Перед началом эхоостеометрического исследования, визу­ ально и пальпаторно определяют местоположение исследуемо­ го участка кости, в проекции которого кожу необходимо смазать акустическим гелем или специальными кремами. В проксималь­ ном и дистальном конце исследуемого участка кости устанавли­ вают два датчика (рис. 35), один из которых является излучате­ лем, а другой — приемником. Предусмотренная в комплекте прибора стандартная рукоят­ ка предназначена для ровного прикладывания датчиков к коже. При этом минимальное расстояние между датчиками составля­ ет 50 мм, что ограничивает исследования костных тканей мень­ шей протяженности. Помимо этого, жесткая конструкция ру­ коятки не обеспечивает плотного контакта датчика с кожей. По этой причине применяют метод наложения датчиков без же­ сткой рукоятки, когда датчики накладываются параллельно друг другу на отрезке, необходимом для исследования, а расстояние между ними измеряют с помощью линеек и штангенциркуля. Скорость распространения ультразвука в участке кости, находя­ щемся между датчиками, определяют по формуле: С = 1/1x10 ( с м / с )

(15),

где I — длина исследуемого отдела кости, мм, 1 — время про­ хождения ультразвуковых волн в кости за 1 секунду, 10 — коэф­ фициент. Однако при этом не учитывается скорость распростра­ нения ультразвуковых волн в подлежащих мягких тканях. Поэто­ му лучше применить методику расчета ультразвуковой остеоме-

Установка датчиков при эхоостеометрическом исследовании. трии, где учитываются известные скорости распространения ультразвука в мягких тканях, а с помощью глубиномера устано­ вить толщину мягких тканей под излучающим и приемными дат­ чиками и определить скорость распространения ультразвуковых волн в костной ткани с помощью формулы: C = l/tx10 — ( l m / 1 5 4 0 )

(16),

где lm — суммарная толщина мягких тканей под датчиками, мм, 1540 с м / м к с — средняя скорость распространения ультраз­ вука в мягких тканях. Ручка установки глубиномера находится на передней панели эхоостеометра ЭОМ-01ц. Данная формула расчета, при обязательном строго задан­ ном и воспроизводимом расположении датчиков, позволяет установить скорость распространения ультразвуковых волн в ко­ стной ткани челюстей. При этом определенную трудность пред­ ставляет определение скорости распространения ультразвука в костной ткани верхней челюсти: во-первых, на верхней челюсти ультразвуковые волны рассеиваются из-за отсутствия прямоли­ нейного участка костной ткани; во-вторых, в области скуловой кости затруднено параллельное расположение датчиков. Поэто­ му измерения в боковых сегментах верхней челюсти проводят,

medwedi.ru

расположив датчик-излучатель за скуловой дугой, а восприни­ мающий датчик впереди. Такого расположения датчиков надо придерживаться при изучении происходящих изменений в обла­ сти моляров верхней челюсти. Э х о о с т е о м е т р и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я можно п р о в о д и т ь в области жевательных зубов (премоляров и моляров) верхней и нижней челюстей и также в области фронтальных зубов (резцов) обеих челюстей. Одномоментное проведение исследований в области жевательных и фронтальных зубов невозможно из-за того, что при этом нарушается параллельность наложения дат­ чиков и искажаются эхоостеометрические данные. У здоровых людей без патологических изменений в тканях пародонта скорость распространения ультразвуковых волн на верхней челюсти равна в среднем 0,325 см/мкс, а на нижней че­ люсти — 0,315 с м / м к с . Скорость распространения в неизменен­ ной костной ткани нижней челюсти составляет в с р е д н е м 0,332 см/мкс, в верхней — 0,310 см/мкс. У л и ц с общесоматиче­ скими заболеваниями, влияющими на регионарную гемодина­ мику и плотность костной ткани (ишемическая болезнь сердца, постменопаузальный остеопороз, жировой гепатоз, сахарный диабет и др.), эти показатели при отсутствии или с незначитель­ ными клиническими проявлениями пародонтита уменьшаются до 0,295 с м / м к с , а при тяжелой форме пародонтита — до 0 , 2 4 5 - 0 , 2 5 0 см/мкс. Эффективность комплексного лечения воспалительных з а ­ болеваний тканей пародонта с помощью эхоостеометрии о ц е н и ­ вают по увеличению скорости прохождения ультразвуковых волн по костной ткани челюстей. Для оценки эффективности прово­ д и м о г о лечения исследования необходимо провести до начала лечения, в период лечения, а также через определенные проме­ жутки после лечения.

Литература 1 . Дубров Э. Я. Итоги и перспективы ультразвуковой остеометрии / / Ультразвук в физиологии и медицине. — Ташкент, 1980. — С. 23-24. 2. Дусмуратов А. М., Исамухамедова М. А., Гулямова Ф. А. Методика ультразвуковой остеометрии лицевого скелета / / Стоматология. — 1988. — № 6 . — С. 36-38. 3. Ибрагимов Т. И. Комплексное лечение пародонтита с применени­ ем имплантационных материалов//Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. — С. 126. 4. Логинова Н. К. Функциональная диагностика в стоматологии. М., Изд-во «Партнер». 1994. — С. 77.

са 5 О О

О 2

5

(7~натодинамометрия является одним из объектив­ ов ных методов выявления силы, развиваемой жева­ тельной мускулатурой, и предназначен для измере­ ния усилия-сжатия челюстно-лицевого мышечного аппарата на ткани пародонта зуба при нормальных и патологических состояниях зубочелюстной системы в различных участках зубного ряда. Гнатодинамометрия применяется при функциональной диагностике в ортопедической и хирургической стоматологии. Для измерения жевательного давления существу­ ют механические и электронные гнатодинамометры. Один из первых аппаратов для измерения жева­ тельного давления (гнатодинамометр) был создан Блеком. Аппарат имеет раздвинутые пружиной щечки и шкалу с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления. Данные г н а т о д и н а м о м е т р и и не характеризуют всю мышечную силу, а отражают предел выносливо­ сти пародонта, т. к. при появлении боли в области па­ родонта зубов дальнейшее сокращение мышц рефлекторно прекращается. Установлено, что при вы­ ключении чувствительности пародонта с помощью анестезии жевательное давление увеличивается поч­ ти в 2 раза. Если жевательное давление у молодых людей равно 35 кг, то после обезболивания оно под­ нималось до 60 кг, но такое давление на зубы опасно из-за возможности повреждения эмали зубов. Последующие механические гнатодинамометры хотя и были усовершенствованы, но принцип д е й ­ ствия этих аппаратов остался без и з м е н е н и я (рис. 36). На рисунке представлен механический гна­ т о д и н а м о м е т р «Визир», с е р и й н о выпускаемый в Санкт-Петербурге.

(О

<

Более совершенный и точный аппарат для осу­ ществления функциональных исследований состоя­ ния мышц челюстно-лицевой области и тканей паро­ донта — электрогнатодинамометр «Визир Э1000» (рис. 37), снабженный тензодатчиками. Этот прибор рекомендован М З РФ для применения в медицинской практике, № Гос. реестра 9 3 / 1 9 9 - 2 9 6 и серийно выпу­ скается Санкт-Петербургским объединением ЦНИИ «Электроприбор».

medwedi.ru

Механический гнатодинамометр «Визир» с комплектом сменных насадок. Гнатодинамометр «Визир Э1000» выполнен в виде настоль­ ного прибора и состоит из тензометрического датчика, функ­ циональных узлов, расположенных на трех печатных платах, и батареи аккумуляторов. В комплект данного гнатодинамометра входят: сам гнатоди­ намометр, зарядное устройство для заряда батареи аккумулято­ ров и комплект сменных насадок, с помощью которых гнатоди­ намометр обеспечивает возможность измерения. На лицевой панели гнатодинамометра «Визир Э1000» распо­ ложены следующие элементы управления и индикации: 1) Переключатель ВКЛ/ВЫКЛ. 2) Переключатель режима измерений, имеющий два положе­ ния. В положении ТЕКУЩЕЕ осуществляется режим измерения мгновенных значений усилий, а в положение МАКС-режим — фиксирует максимальные значения усилий. 3) На боковой стенке гнатодинамометра расположен д е р ж а ­ тель, в который устанавливается датчик после исследования. 4) Основной частью датчика является упругий элемент в виде двойной балки равного сопротивления. На свободных концах балки размещены накусочные площадки (насадки), которые по-

Электронный гнатодинамометр «Визир Э1000». мещаются между антагонирующими участками зубного ряда и воспринимают силу воздействия челюстно-лицевого мышечно­ го аппарата на датчик. Измеряемая сила вызывает деформацию упругого элемента, которая приводит к изменению электриче­ ского сопротивления тензорезисторов. Эти изменения, посред­ ством преобразователя коммутатора отображаются на жидко­ кристаллическом табло.

Методика измерения

На рабочую часть датчика надевают полихлорвиниловую трубку одноразового использования и выставляют на табло при­ бора «О», затем выбирают режим работы в положении «МАКС». Обследуемого удобно усаживают в кресле, при этом стараются

medwedi.ru

избегать психологических стрессов, способных повлиять на ре­ зультаты исследования (разъясняют пациенту суть исследова­ ния, обращая внимание на безвредность и безболезненность процедуры). Пациента просят открыть рот и укладывают пло­ щадку датчика на исследуемый зуб или группу зубов. Затем обследуемого просят максимально сжать зубы и фик­ сируют полученный результат в Н (Ньютонах) (рис. 38).

Наложение гнатодинамометрических датчиков. При этом выясняют у обследуемого, что для него явилось критерием максимальных усилий (невозможность сильнее на­ прячь жевательную мускулатуру, боль в области исследуемого зуба, мышц или височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)) и фиксируют данные в истории болезни. В таблицу вносят среднее арифметическое значение из 3 из­ мерений, полученных с интервалом 1-2 мин. Необходимо помнить, что выносливость пародонта к нагрузке строго индивидуальна и увеличивается по мере роста и развития зубочелюстной системы. Суммарная выносливость пародонта зубов верхней челюсти к нагрузке значительно выше, чем на н и ­ жней челюсти, и составляет, по данным В. Ю. Курляндского, в среднем 252 кг, тогда как для нижней челюсти — всего 150 кг. При установке гнатодинамометра в области жевательных зу­ бов абсолютная сила жевательных мышц равна 5 0 - 1 4 0 кг, и

4 5 - 7 5 кг — при установке гнатодинамометра в области ф р о н ­ тальных зубов. По нашим данным, функциональная выносливость опорного аппарата зубов в норме для мужчин составляет в среднем: для верхней челюсти 1460 Н, а для нижней челюсти 1410 Н. Для ж е н ­ щин эти показатели значительно ниже и равны 1145 Н и 1120 Н соответственно (табл. 8).

Таблица

8.

Функциональная выносливость опорного аппарата зубов, Н. Пол

ЗУБЫ 1

Всего

2

3

4

5

6

7

8

Верхняя челюсть 110

60

135

170

175

325

315

170

1460

Нижняя челюсть

60

60

135

170

175

325

315

170

1410

Верхняя челюсть

75

45

110

135

140

265

240

135

1145

Нижняя челюсть

45

45

110

135

140

265

240

140

1120

Мужчины

Женщины

В связи с тем, что все эти данные являются весьма усреднен­ ными, гнатодинамометрические исследования имеют наиболь­ шую ценность при динамическом наблюдении за результатами лечения функциональной патологии зубочелюстной системы и при проведении комплексных сравнительных исследований па­ циентов с различными функциональными пробами.

Литература 1. Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — 1993. 2. Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. М.: «Медицина» , 1969. С. 493. м

3. Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: «Медицина», 1980. С. 268. 4. Щербаков А. С , Гаврилов Е. И., Трезубое В. Н., Жулев Е. Н. Орто­ педическая стоматология. — СПб.: «Фолиант», 1999. С. 512.

medwedi.ru

Ф

О & z ID

ui S

оS >S С UJ UI

=f Б

Q cs * О С 1Э s

^

e2 UI

О с О

ункциональные возможности опорного аппа­ рата зубов в р а ч и - с т о м а т о л о г и в о с н о в н о м определяют с помощью одонтопародонтограммы по В. Ю. Курляндскому, которая является достаточ­ но информативным и эффективным методом ис­ следования. Но определение функциональных воз­ можностей тканей пародонта зубов по одонтопародонтограмме имеет свои недостатки: не всегда зондирование дает точные данные о глубине пато­ логического кармана из-за наличия поддесневых зубных отложений или в результате роста в карман эпителиальных тканей, а резорбцию костной ткани с вестибулярной и оральной сторон зубов невоз­ можно определить с помощью рентгенологических исследований. В такой ситуации для сравнитель­ ного анализа данных о функциональных возможно­ стях опорного аппарата зубов достаточно эффек­ тивно совместно с одонтопародонтограммой ис­ пользовать периотестметрию. Периотестметрия — это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т. е. функ­ циональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора «Периотест 3218» (рис. 39).

GULDEN

So S3

c= О VJ> с Penotest < CO

<

Рис. 39. Периотест 3218.

•

Данный прибор соответствует требованиям норм ЕЫ 60601-1 и ЕЫ 60601-1-2 и отмечен знаком СЕ в соответствии с руководя­ щим документом 93/42/Е\ЛЮ от 14 июня 1993 года по медицин­ ским изделиям. «Периотест» вычисляет способность тканей пародонта вер­ нуть зуб в исходное положение после действия на него опреде­ ленной внешней нагрузки (функциональной или патологиче­ ской). Прибор состоит из приборного блока, компьютерного анализатора и наконечника, соединенных между собой. Ком­ пьютерный анализатор построен на микросхемах, снабжен ис­ точником питания, четырьмя микропроцессорами и логически­ ми схемами сравнения. Прибор компактен, снабжен оптической (цифровая информация на дисплее) и акустической (результаты измерения выдаются в звуковом виде) системой информации. Два микропроцессора служат для обработки информации, третий содержит программу управления, в четвертый заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает ав­ томатическое перкутирование 16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следу­ ет длинный звуковой сигнал. Затем на цифровом индикаторе по­ является соответствующий индекс, который сопровождается ау­ дио-речевой информацией. Рабочим элементом в наконечнике является боек, включа­ ющий пьезоэлемент, работающий в двух режимах: генератор­ ном и приемном. Первый режим — возбуждение механического ударного и м ­ пульса и передача его бойку, второй — прием отклика механиче­ ской системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Физический принцип работы прибора заключается в преоб­ ражении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей па­ родонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором, при исследовании постоян­ ных зубов на различной стадии прорезывания и формирования их корневой части. Микропроцессор прибора регистрирует ха­ рактеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

medwedi.ru

За один период времени возбужденный ударом импульс про­ ходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния эластичности волокон перио­ донта зуба, отраженный сигнал существенно изменяется. Чем устойчивее и жестче связочный аппарат зуба, тем быстрее будет взаимодействие бойка с зубом и отдача удара бойку. Методика изучения амортизационной, демпфирующей спо­ собности пародонта заключалась в следующем: исследуемый зуб перкутировали бойком наконечника, направленным горизон­ тально и под прямым углом к середине вестибулярной анатоми­ ческой плоскости первичной коронки опорного зуба на высоте 5 мм от уступа, располагаясь от него на расстоянии 0,5-2,0 мм. Отклонение наконечника от данного положения приводит к искажению звукового сигнала, отсутствию индекса на цифровом индикаторе и аудио-речевой информации. Поэтому одним из обязательных условий при проведении ис­ следования является правильное положение головы пациента. При исследованиях, проводимых на группе верхних фронталь­ ных зубов, голову пациента необходимо слегка наклонить вниз, при исследованиях на группе нижних передних зубов голова па­ циента занимает почти вертикальное положение. При малейшем несоответствии положения наконечника прибора к вестибуляр­ ной поверхности исследуемого зуба, микропроцессор сигнали­ зирует об этом, поэтому информация всегда объективна. Во время проведения исследования зубные ряды всегда должны быть разомкнуты (рис. 40). Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуе­ мого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции проте­ за, а при динамическом наблюдении, позволяют оценить ре­ зультаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий. Учитываются среднее арифметическое из 3 измерений с и н ­ тервалом 1 0 - 1 5 секунд. Проведя комплексные исследования функциональных воз­ можностей зубов после удаления под- и надцесневых зубных от­ ложений с использованием рентгеновских снимков, изучением одотопародонтограмм, вычислением подвижности зубов, опре­ делением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований мы выяснили, что п о д а н н ы м периотестметрических исследований можно определить т я ­ жесть пародонтита. Данные периотестметрии при здоровом пародонте у людей

Рис. 40. Методика проведения периотестметрии. без о б щ е с о м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и , влияющей на с о с т о я н и е костных тканей челюстей (остеопороз, декомпенсированная форма сахарного диабета и др.), колеблются в пределах от -5 до + 10 единиц. У пациентов с пародонтитом легкой степени коле­ блются в пределах +10 — +20 единиц. Такие же данные мы полу­ чили и у пациентов с общесоматическими заболеваниями, влия­ ющими на состояние плотности костной ткани челюстей, но без видимых патологических изменений в тканях пародонта. При пародонтите средней степени тяжести от +20 до +30 единиц, а при тяжелой форме пародонтита более +30 единиц.

Литература 1. Перегудов А. Б. Применение съемных зубных протезов с фрикционно-штифтовой телескопической системой фиксации: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. С. 169.

medwedi.ru

Ъ с=

2

*

С

с

О

О

с= О

5

С

І? 1

/Г1 чень часто заболевания пародонта, частичная (1/ вторичная адентия, травмы и ранения челю­ стей, новообразования зубочелюстной системы приводят к изменению формы зубных рядов. Ано­ малии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых, что необходимо учитывать стоматологу-ортопеду при подготовке полости рта к ортопедическому лече­ нию и планировании конструкций зубных протезов. В норме нижний зубной ряд имеет форму парабо­ лы, а верхний — полуэллипса. Для изучения ф о р м ы зубных рядов ф и р м а « Ш о й - Д е н т а л » выпускает аппарат «Арко-зет» (рис. 41). Основными элементами данного аппара­ та являются неподвижный столик и прозрачная пластинка из оргстекла, на которую нанесена мил­ лиметровая сетка с делениями через 1 мм (ортодонтический крест).

*

Ц| ю

00

< со <

Симметроскопия верхнего зубного ряда. Для симметроскопии на неподвижный столик фиксируют модель верхней челюсти, а на модель накладывают прозрачную пластинку с миллиметро­ вой сеткой. Ортодонтический крест устанавливают

medwedi.ru

пределение центрального соотношения челю­ стей является одним из важных этапов при протезировании больных с частичной вторичной адентией при отсутствии зубов-антагонистов или при полной адентии. При этом необходимо точно определить положение нижней челюсти по отно­ шению к верхней в трех взаимно перпендикуляр­ ных плоскостях — трансверсальной, сагиттальной и вертикальной. Для определения центрального соотношения челюстей существуют широко известные функ­ циональные методы: анатомо-физиологический, биофункциональный и функционально-физиоло­ гический. Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим мето­ д о м м и н и с т е р с т в о м з д р а в о о х р а н е н и я СССР в 1987 г. был рекомендован аппарат АОЦО (рис. 42). Работа аппарата основана на принципиальном по­ ложении о том, что оптимальным межальвеоляр­ ным расстоянием и взаимоотношением челюстей является такое положение нижней челюсти, при ко­ тором мышцы челюстно-лицевой области развива­ ют максимальное сжимающее усилие. Снижение высоты нижнего отдела лица хотя бы на 0,5 мм чет­ ко регистрируется по уменьшению максимальной силы сжатия жевательных мышц. Аппарат АОЦО предназначен для определения оптимального межальвеолярного расстояния и центрального соотношения челюстей, путем реги­ страции усилий, развиваемых мышцами челюстнолицевой области при различном межальвеолярном расстоянии в момент сжатия челюстей. Составны­ ми частями аппарата являются: специальный изме­ ритель усилий, состоящий из датчика усилий и из­ мерительного блока, и внутриротовое устройство с набором средств фиксации вертикального взаимо­ отношения челюстей. Внутриротовое устройство предназначено для фиксации вертикального вза­ имоотношения челюстей с дискретностью 0,5 мм с помощью сменных штырей высотой от 6 до 23 мм. Аппарат АОЦО измеряет усилие, развиваемое мышечно-челюстной системой пациента в интер­ вале от 0 до 500 Н. Измеряемое усилие отобража-

Рис. 42. Аппарат АОЦО-01. ется стрелкой на измерительном приборе. Аппарат позволяет регистрировать измеряемое усилие на самописце или на мони­ торе компьютера.

Методика определения центрального соотношения челюстей с помощью аппарата АОЦО

На моделях, изготовленных по анатомическим оттискам, из­ готавливают ложки-базисы из с а м о т в е р д е ю щ е й пластмассы или методом горячей полимеризации. На этих базисах ф о р м и ­ руют прикусной валик на верхней челюсти из воска. На прикусном валике верхней челюсти в полости рта больного формируют протетическую плоскость по общепринятой методике. После этого из приложенного к аппарату АОЦО комплекта опорных пластин подбирают пластину нужного размера и укре­ пляют ее с помощью быстротвердеющей пластмассы на базисе нижней челюсти в области премоляров параллельно окклюзионной поверхности верхнего валика. Разведенная для укрепления

medwedi.ru

опорной пластины быстротвердеющая пластмасса может быть использована и для создания опорной площадки в области ба­ зиса верхней челюсти, напротив места расположения датчика. Эта площадка, как и опорная пластина, должна быть параллель­ на окклюзионной поверхности сформированного прикусного ва­ лика верхней челюсти. На опорную пластину устанавливают имитатор датчика со стержнем, и м е ю щ и м заостренный конец. Высота стержня д о л ­ жна фиксировать величину межальвеолярного расстояния в по­ ложении физиологического покоя. На верхнечелюстную опорную пластинку укладывается копи­ ровальная бумага. Для точного определения готического угла лучше использовать пластину, предварительно закопченную или покрытую жирным карандашом. После многократного открыва­ ния и закрывания рта, движения нижней челюсти вперед, назад и в стороны определяется точка, соответствующая центрально­ му с о о т н о ш е н и ю челюстей пациента ( в е р ш и н а готического угла). В области вершины готического угла маленькой фрезой с о з д а е т с я углубление для у п о р а в е р ш и н ы и з м е р и т е л ь н о г о стержня, что поможет в дальнейшем производить повторные сжатия челюстей именно в найденном оптимальном положении. Затем на о п о р н у ю пластину устанавливается датчик со стержнем, у которого высота при ее упоре в углубление на опор­ ной площадке базиса верхней челюсти равна высоте физиоло­ гического покоя нижней челюсти. После этого кабель датчика подключают к разъему ДАТЧИК измерительного блока аппарата АОЦО и измеряют усилия, раз­ виваемые мышцами в момент сжатия челюстей. Дальнейшие из­ мерения осуществляются при уменьшении высоты стержня на 0,5 мм. При каждом стержне измерения проводятся трижды и записываются в историю болезни. Исследования прекращаются после того, как величина усилий при сжатии челюстей начинает уменьшаться. За правильное межальвеолярное расстояние принимается то положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстнолицевой области развивают последнее перед уменьшением вы­ соты максимальное усилие в момент сжатия челюстей. Это рас­ стояние соответствует центральному соотношению челюстей при оптимальной величине межальвеолярного расстояния. После выбора искомого стержня отключают датчик аппарата, снимают его с пластины и вместо него вновь устанавливают имитатор датчика, расположив на нем стержень найденной вы­ соты, а на опорную пластинку верхней челюсти наносят тонкий

слой расплавленного воска. Больному предлагают сжать челю­ сти до прикосновения датчика с пластинкой на верхней челюсти и сделать несколько движений в стороны и вперед. При этом на пластинке верхней челюсти отобразится запись готического угла. Вершина готического угла будет соответствовать ц е н ­ тральному соотношению челюстей. После определения высоты нижнего отдела лица и правиль­ ного положения нижней челюсти по отношению к верхней челю­ сти в горизонтальном отношении получают функционально-при­ сасывающиеся оттиски с верхней и нижней челюстей под силой жевательного давления самого пациента. После этого желатель­ но производить притирку восково-корундовых окклюзионных ва­ ликов под контролем штифта высоты. Затем наносят антропометрические ориентиры на окклюзионные валики и соединяют валики верхней и нижней челюстей в положении центрального соотношения челюстей.

Литература

1. Копейкин В. Н., Миргазизов М. 3. Ортопедическая стоматология / / Учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских ву­ зов. — М.: «Медицина», — 2001. С. 320. 2. Цимбалистов А. В., Войтецкая И. В., Михайлова Е. С , Садиков Р. А. Функциональная диагностика в ортопедической стоматологии / / Меди­ цинский бизнес. — № 4 (82). — 2001.

medwedi.ru

•

}

с

н

я

т

и

и

1_

СГТ^ оттисков и изготовлении по ним ог--£ съемных пластиночных и бюгельных протезов больным с частичной и полной адентией большое значение имеет учет податливости слизистой обо­ лочки протезного ложа. Знание податливости с л и ­ зистой оболочки протезного ложа определяет воз­ можность улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов и их функциональной активно­ сти. На различных участках челюсти неподвижная слизистая оболочка имеет разную податливость. В. Ю. Курляндский по характеру податливости мяг­ ких тканей твердое нёбо разделял на две части: пе­ реднюю и заднюю. Передняя часть доходит до области второго премоляра и отмечается плотной, мало податливой слизистой оболочкой. Слизистая оболочка задней части твердого нёба имеет хоро­ шо развитый подслизистый слой, содержит боль­ шое число слизистых желез и имеет достаточно хо­ рошую податливость. А. П. Воронов отмечает, что нет четкой закономерности в степени податливо­ сти слизистой протезного ложа, а имеются обла­ сти, где отмечаются наибольшая и наименьшая по­ датливость. Наименьшая податливость слизистой оболочки в норме отмечается в области нёбного шва (около 0,1 мм), а наибольшая — в задней тре­ ти твердого нёба (до 4 мм). Для измерения податливости слизистой обо­ лочки протезного ложа А. П. Вороновым с соавт. предложен аппарат (рис. 43).

и!

Методика работы

из

Перед началом работы индикатор (1) аппарата настраивается на ноль. Затем наконечник аппарата (2) вводится в рот больного и прижимается к ис­ следуемому участку слизистой оболочки до мо­ мента зажигания индикаторной лампочки (3). В этом положении нужно зафиксировать шток с по­ мощью стопорного винта (4) и снять с прибора ц и ­ фровые показатели индикатора. Данный аппарат позволяет определять не толь­ ко степень погружения щупа­валика в слизистую оболочку, но и данные о давлении на единицу пло­

О 10 О ^ л

5 ™ ^ ^ ф

д 2С А р_ ^ О I— О X 1 _ ф ^ С _ ^ V

О О ^ 5 X ¡¡2

5^ \ХЗ & О ф ^ ^ 00 <

5

Аппарат для определения податливости слизистой обо­ лочки полости рта. щади, при котором это погружение произошло. Показатели податливости слизистой оболочки протезного ложа на нижней челюсти в норме имеют достаточно стабильные результаты и в среднем равны 0,32 ± 0,8 мм, а на верхней челю­ сти податливость слизистой оболочки имеет значительную ва­ риабельность: от 0,28 ± 0 , 1 до 2,21 ± 1 , 1 мм. Наиболее податли­ вой зоной протезного ложа верхней челюсти является задняя треть твердого нёба на уровне вторых моляров, в участке между гребнем альвеолярного отростка и нёбным швом — 2,21 ± 1,1 мм, а наименее податливой зоной является область шва твердого нёба — 0,28 ± 0,1 м м .

Литес 1. Абдурахманов А. И. Клинико-экспериментальное обоснование ме­ тодов улучшения ортопедического лечения при полной вторичной адентии: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1982. С. 139. 2. Воронов А. П., Абдурахманов А. И. и др. Аппарат для исследования податливости слизистой оболочки полости рта. / / Удостоверение № 160 на рационализаторское предложение. — 1979.

medwedi.ru

(ТТР определении функциональных возможноо т л стей опорных зубов врачи-стоматологи очень часто учитывают только резорбцию костной ткани альвеолярного отростка, хотя угол наклона зубов имеет не меньшее значение. Пропорционально увеличению угла наклона зубов падают функцио­ нальные возможности этих зубов. И

Определение углов наклона зубов на рентгено­ граммах проводится с помощью оптического негатоскопа (рис. 44), сконструированного на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии М о ­ сковского медицинского стоматологического и н ­ ститута (авторское свидетельство № 340411).

Оптический негатоскоп (а — прибор, б — методика работы). Прибор имеет небольшие габариты, увеличива­ ет изображение на р е н т г е н о г р а м м е , позволяет определить углы наклона зубов, является универ­ сальным для диагностики. Оригинальным узлом прибора является подвиж­ ный нониус, имеющий перемещение по всей пло­ скости экрана. Нониус представляет собой сово­ купность креста, угловых рисок и масштабной л и ­ нейки. Крест — это взаимно перпендикулярные р и ­ ски, центр перемещения которых совпадает с осью вращения лимба. Угловые риски расположены на верхней полуокружности с обеих сторон по верти­ кали. Они представляют собой угловую шкалу с це­ ной деления в 1 °, позволяющую измерять углы на­ клона зубов от 0 до 60 °. Масштабная линейка рас-

положена в нижней части полуокружности. Движение нониуса по горизонтали осуществляется путем взаимодействия маховичка с кареткой горизонтального перемещения. Движение по вертика­ ли происходит за счет взаимодействия ползунка с винтом верти­ кального перемещения.

Методика исследования Укрепив рентгенограмму на экране негатоскопа, совмещаем ориентиры: базисную линию нижней челюсти с горизонтальной линией экрана. Базисная линия — это искусственный ориентир, введенный для определения углов наклона зубов: линия, с о е д и ­ няющая крайние точки нижних полюсов подбородочного бугра и угла нижней челюсти. Варьируя горизонтальными и вертикаль­ ными перемещениями лимба, добиваемся совпадения горизон­ тальной линии нониуса с горизонтальной линией экрана и ба­ зисной линией нижней челюсти. После этого перемещаем конус по горизонтали к зубу, угол наклона которого следует опреде­ лить. Поворачиваем лимб до совпадения вертикальной линии нониуса с продольной осью зуба, горизонтальная линия нониуса при этом пересекает горизонтальную линию экрана и можно производить считывание результатов. При повороте лимба по часовой стрелке отсчет ведется по правой угловой шкале нониу­ са, при повороте против часовой стрелки — по левой угловой шкале. Не снимая рентгенограммы с экрана, повторяя выше описанные манипуляции, можно определить расположение и углы наклона других зубов. В норме, при интактных зубных рядах, клыки расположены под прямым углом или наклонены дистально до 8 °; первые и вто­ рые премоляры расположены реже под прямым углом, а в боль­ шинстве случаев наклонены дистально до 8 - 9 "; первые моляры в большинстве случаев расположены под прямым углом или на­ клонены медиально до 5 °; вторые моляры в 100 % наклонены медиально от 6 до 18°; третьи моляры в 100 % наклонены меди-

1. Захаров В. И. Клинико-рентгенологические обоснования к не­ съемному мостовидному протезированию при наклоненных зубах ни­ жней челюсти: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1973. С. 146. 2. Захаров В. И., Ибрагимов Т. И., Гришкина М. Г. Изучение наклонен­ ных зубов нижней челюсти по рентгенограммам, полученным внеротовым методом по методике косых контактных проекций / / Сборник науч­ ных трудов к 70-летию В. Н. Копейкина «Современные проблемы стома­ тологии». — М., 1999. С. 104-106.

medwedi.ru

/ Н ( п о м о щ ь ю внутриротовой регистрации движе\У ний нижней челюсти возможно изучение функ­ ции и диагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, окклюзионных соотношений зубов и зубных рядов, определение центрального положения нижней ч е л ю с т и . При этом обозначаются движения нижней челюсти в боковых и переднезаднем направлениях, на уровне окклюзионной поверхности. Запись, получаемая в результате исследования, называется — «готиче­ ский угол» (рис. 45).

1 **

Ш Рис. 45

Устройство для внутриротовой графической регистрации (функциограф) зафиксировано в артикуляторе. Графическая регистрация движений нижней че­ люсти дает возможность врачу выявить прежде­ временные окклюзионные контакты, ограничива­ ющие или изменяющие траекторию движения н и ­ жней челюсти, оценить симметричность и амплиту­ ду траектории движений нижней челюсти, опреде­ лить ограничения свободных перемещений нижней челюсти, установить совпадение или смещение з а ­ дней контактной позиции, центральной и привы­ чной окклюзии.

шЯ^ШШШШШШШШШШЯЯШШШШЯШШЯШШШ Аппарат для записи готического угла монтируется быстротвердеющей пластмассой на диагностических моделях челю­ стей из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при без­ зубых челюстях) в артикуляторе. Современный аппарат для внутриротовой регистрации д в и ­ жений нижней челюсти — «Функциограф» состоит из трех метал­ лических пластинок; фиксирующего узла с внутренней пружиной и стопорным винтом; трех пишущих штифтов различной длины; адаптера для установления фиксирующего узла перпендикуляр­ но плоскости металлической пластинки; пластмассовой пла­ стинки для фиксации центрального соотношения челюстей; же­ сткого опорного штифта для установления межальвеолярной высоты и фиксации центрального положения нижней челюсти (устанавливается в базисе на верхнюю челюсть вместо фикси­ рующего узла). На модели нижней челюсти изготавливается базис из само­ твердеющей пластмассы, в которой параллельно окклюзионной плоскости укрепляется металлическая пластинка так, чтобы ее средняя линия и модели совпадали, а точка касания пишущего штифта (отверстие в адаптере) находилась на пересечении двух линий: срединно-сагиттальной и линии, проходящей через цен­ тральные фиссуры первых моляров нижней челюсти. На модели верхней челюсти также изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы и ретенционная гильза на резьбо­ вую часть фиксирующего узла. Затем фиксирующий узел с ретенционной гильзой устанавливают в адаптер, модели челюстей смыкают. Между базисом модели верхней челюсти и ретенционной гильзой должно быть небольшое расстояние, которое з а ­ полняется новой порцией самотвердеющей пластмассы. Таким образом, фиксирующий узел укрепляется на базисе верхней че­ люсти перпендикулярно плоскости металлической пластинки. В заключение необходимо проверить, чтобы базисы не препят­ ствовали смыканию зубных рядов при л ю б о м положении нижней челюсти. При расположении штифта на верхнечелюстной пластинке, движение нижней челюсти влево соответствует записи правой стороны угла, вправо — левой стороне угла, вперед — биссек­ трисе угла. Конструкция фиксирующего узла позволяет применять п и ­ шущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружи­ нящем, подвижном положениях, когда штифт может утапливать-

medwedi.ru

ся в корпус фиксирующего узла и выталкиваться из него вну­ тренней пружиной. Это обеспечивает контакт штифта с металли­ ческой пластинкой во время окклюзионных движений нижней че­ люсти. Методика регистрации движений нижней челюсти следую­ щая: на металлической пластинке (предварительно закопченной или покрытой жирным мелом) записываются боковые движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышца­ ми, при разобщенных жестким опорным штифтом зубных рядах. При этом на пластинке фиксируется готический угол. Затем устанавливается пружинящий штифт, с помощью которого запи­ сываются окклюзионные движения нижней челюсти. Наиболее информативна графическая регистрация движений нижней че­ люсти тремя опорными штифтами разной длины. Сначала в фиксирующий узел, укрепленный на базисе верх­ ней челюсти, устанавливается самый длинный штифт в жестком положении. При его контакте с металлической пластинкой пла­ стины функциографа (зубные ряды) разобщены на 1 7 - 2 0 м м . При движении нижней челюсти вправо и влево на предваритель­ но закопченной металлической пластинке фиксируется первый готический угол. Далее производится аналогичная запись же­ стким штифтом средней длины, разобщающим пластины (зуб­ ные ряды) на 1 0 - 1 2 мм, а затем и самым коротким, разобщаю­ щим на 3 - 5 мм. Таким образом, на металлической пластинке записываются три готических угла на некотором расстоянии друг от друга, вер­ шины углов соответствуют центральному положению нижней че­ люсти при различных межокклюзионных расстояниях. Запись движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательны­ ми мышцами при разобщенных опорным штифтом зубных ря­ дах, дает возможность оценить амплитуду движений нижней че­ люсти, функцию ВНЧС и жевательных мышц (рис. 46). Кроме того, через вершины готических углов можно провести линию центрального положения нижней челюсти. Если она сов­ падает со срединно-сагиттальной линией металлической пла­ стинки и модели нижней челюсти, то можно говорить о с и м м е ­ тричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон. Чтобы дифференцировать нарушения движений нижней челю­ сти, обусловленные окклюзионными нарушениями, от наруше­ ний связанных с патологией ВНЧС и жевательных мышц, прово­ дят запись коротким пружинящим штифтом. Короткий штифт фиксируется в пружинящем положении, в котором он не препятствует смыканию зубных рядов. При закры-

«Функциограмма» — графическая внутриротовая запись основных движений нижней челюсти. вании рта нижнюю челюсть устанавливают в заднюю контактную позицию, затем проводят боковые окклюзионные движения, по­ том боковые окклюзионные движения из центральной окклюзии и окклюзионное движение нижней челюсти вперед. Чтобы полу­ чить запись без лишних, ненужных линий, необходимо предва­ рительно проинструктировать исследуемого о порядке движе­ ний нижней челюсти, от этого зависит точность отражения на функциограмме патологии окклюзии, мышц или височно-нижнечелюстного сустава. В норме окклюзионное поле должно быть симметричным, вершины готических углов располагаются на линии, совпадаю­ щей со средне-сагиттальной линией пластинки (рис. 47, 48). На функциограммах (рис. 47) видно, что движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышцами пишу­ щих штифтов разной длины, свободны, линии симметричны и ровны, их амплитуда не ограничена. Вершины готических углов располагаются на средней линии регистрационной пластины. На рисунке 48 также видно, что боковые движения нижней челю­ сти, направляемые окклюзионными поверхностями, свободны, симметричны и представлены в виде готической дуги правиль-

medwedi.ru

ной формы, при использовании пишущего штифта, находящего­ ся в пружинящем положении. Окклюзионное поле — поле всевозможных движений нижней челюсти, направляемых окклюзионными поверхностями зубов, при использовании пишущего штифта в пружинящем положе­ нии — показано на рисунке 49. При этом суставные головки з а ­ нимают центральное положение в суставных ямках, контуры су­ ставных поверхностей не нарушены. Передний, верхний, задний отделы суставной щели равномерны справа и слева (суставная щель равномерна справа и слева). Ниже мы приводим приме­ ры типичных нарушений функ­ циональной окклюзии, мышц, ВНЧС.

Окклюзионное поле.

На рисунках 50 и 51 видно, что при проведении графиче­ ской р е г и с т р а ц и и д в и ж е н и й нижней челюсти с помощью ф у н к ц и о г р а ф а на ф у н к ц и о граммах отчетливо прослежи­ вается ограничение амплиту­ ды движений нижней челюсти вправо, направляемые ВНЧС и жевательными м ы ш ц а м и при и с п о л ь з о в а н и и жестких пишущих штифтов различной

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

длины. Это свидетельствует о

Рис. 49.

Графическая запись № 1.

Графическая запись № 2.

нарушении в ВНЧС, характерном для подвывиха суставного д и с ­ ка в левом ВНЧС; гипертонус наружной крыловидной мышцы справа. Окклюзионные нарушения, регистрируемые с помощью п и ­ шущего штифта в пружинящем положении, отчетливо видны на функциограммах. На рисунке 52 видно, что амплитуда движений нижней челю-

Готические записи с окклюзионными нарушениями.

medwedi.ru

сти вправо направляется окклюзионными поверхностями зубов и представляется в виде ограничения готической д у г и . Окклю­ зионное поле графической записи на рисунке 53 характерно при ограничении движений нижней челюсти вправо. Для такой картины графической регистрации движений н и ­ жней челюсти характерны следующие нарушения ВНЧС при рентгенологическом исследовании. На сагиттальных томограммах ВНЧС отмечается сужение з а ­ днего отдела суставной щели справа и слева, т. е. суставные го­ ловки смещены кзади. Или, может быть, дистальное смещение одной суставной головки при центральном расположении дру­ гой суставной головки в суставной ямке.

Литература 1 . Гросс М. Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии (Пер. с англ.). М.: Медицина, 1986. С. 286. 2. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Нижний Новгород. Изд-во НГМД, 1996. С. 272. 3. Хватова В. А. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно-лицевой системы / / Новое в стоматологии (Специальный выпуск). 2001. № 1 (91). С. 95. 4. Ступников А. А. Дис. ... канд. мед. наук. — 199 . С.

ксиографическое исследование является объективным методом исследования траекто­ рии суставного пути, что позволяет оценить харак­ тер функции височно-нижнечелюстного сустава в норме и патологии, а также измерить угол сагит­ тального суставного пути. Метод аксиографии — это графическая запись траектории смещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти. Аксиографическое исследование височно-ни­ жнечелюстного сустава проводится с помощью спе­ циальных аппаратов — аксиографов (рис. 54, 55).

Аксиограф ARCUS pro KAVO (вид спереди). С помощью аксиографа могут быть зарегистри­ рованы и измерены: положение истинной шарнир­ ной о с и , сагиттальный путь суставной головки, на­ чальный боковой сдвиг ISS, левый и правый углы Беннета. Для этого ARCUS pro с помощью регулируемого упора в переносицу устанавливают по инфраорбитальной точке и закрепляют на голове с помощью кламмеров. После этого прикусную вилку закре­ пляют на нижней челюсти с помощью твердой с и -

medwedi.ru

Рис. 55. Аксиограф ARCUS pro KAVO (вид сбоку). ликоновой массы. Затем кламмером закрепляют регистрирую­ щую дугу и устанавливают его на отверстии в держателе для флажка (среднеанатомическая точка шарнирной оси), а затем фиксируют регистрирующий флажок, который служит докумен-

Регистрация суставного пути (а, б).

том, и начинают регистрацию движения нижней челюсти. Смещение оси головки вниз и вперед в сагиттальной и верти­ кальной плоскостях при перемещении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, характеризующийся расстоя­ нием и траекторией, имеющей вид кривой. Суставной путь чер­ тится на листке регистрации в виде траектории при максималь­ ном опускании и поднятии нижней челюсти (рис. 56 а, б). Угол суставного пути образуется абсциссой диска регистрации и лу­ чом, который начинается от точки условной шарнирной оси и проходит через точку, пересекающую суставной путь и дугу окружности (рис. 57).

Запись суставного пути.

1. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Нижний Новгород. Изд-во НГМД, 1996. С. 272. 2. Хватова В. А. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно-лицевой системы / / Новое в стоматологии (Специальный выпуск). 2001. № 1 (91). С. 95.

medwedi.ru

(ТТациентка С , 15 лет, обратилась в клинику кафедры госУ~1 питальной ортопедической стоматологии МГМСУ в ию­ не 2000 г. с жалобами на боли в области 36-го зуба при наку­ сывании. Со слов больной в мае 2000 г. появились ночные боли в области 36-го зуба, наутро пациентка обратилась в район­ ную поликлинику г. Москвы, где зуб был депульпирован и за­ пломбирован под местной анестезией в одно посещение. Через неделю появились сильные боли при накусывании на 36-й зуб, после чего пациентка и обратилась в нашу клинику. При внешнем осмотре изменение конфигурации лица не отмечалось, слизистая оболочка полости рта бледно-розо­ вого цвета, нормально увлажнена, без видимых патологиче­ ских изменений. В полости рта: интактные зубные ряды, ортодонтический прикус, на 36-м зубе пломба из композитного материала, краевое прилегание не нарушено, зуб не имеет окклюзионных контактов с зубами антагонистами. Перкуссия 36-го зу­ ба резко болезненна. Слизистая оболочка в области 36-го зуба незначительно гиперемирована и отечна. На рентгенограмме видно, что каналы 36-го зуба за­ пломбированы до верхушки, периодонтальная щель расши­ рена, в области бифуркации — пломбировочный материал, разрежение костной ткани в области бифуркации (рис. 58 а). После удаления пломбы обнаружили, что дополнительно имеются еще и перфоративные отверстия в области меди­ альных (щечного и язычного) корней зуба (рис. 58 б), кото­ рые не были видны на рентгеновских снимках. Проведенные исследования по оценке гемодинамики тканей пародонта с помощью ультразвукового допплерографа «Минимакс-допплер-К» показали, что средняя линейная скорость кровотока (Vcp) в области 36-го зуба значительно снижена и равна 0,0322 см/с, в то время как средняя линей­ ная скорость кровотока в области 46-го зуба была равна 0,628 см/с. Соответственно была снижена и средняя ско­ рость объемного кровотока — 0,0004 и 0,0081 мл/с. Периотестметрические исследования показали, что у 36-го зуба демпфирующая способность равна 19 п. е., а у 35-го и 46-го зубов эти показатели были равны соответ­ ственно 4 и 5 п. е. Диагноз: перфорация в области медиальных (щечного и язычного) корней и в области бифуркации 36-го зуба. На основании поставленного диагноза был составлен следующий план лечения: провести гемисекцию медиаль­ ных корней 36-го зуба, восстановить дистальный корень 36 с помощью анкерного штифта и композитного материала, из­ готовить временную коронку на 36-й зуб, до заживления лунки удаленного медиального корня, изготовить металлокерамический зубной протез с опорами на 35-й и 36-й зубы.

Рис. 58.

J

Рентгеновский снимок 36-го зуба до и после протезирования. Согласно выбранному плану лечения была произведена гемисекция медиального корня 36-го зуба, с введением в лунку удаленного корня зу­ ба гранул гидроксиаппатита размерами 200-250 мкр., для направлен­ ной регенерации костной ткани. Для оценки плотности костной ткани альвеолярной части нижней че­ люсти в области 36-го зуба и для динамического наблюдения за резуль­ татами направленной регенерации костной ткани в лунке удаленного медиального корня зуба были проведены эхоостеометрические иссле­ дования с помощью аппарата «Эхоостеометр ЭОМ-01ц». Эхоостеоме­ трические данные в области 36-го зуба через 1 день после удаления ме­ диального корня показали, что скорость прохождения ультразвуковых волн равна 2265 м/с, в то время как в области 46-го зуба — 3428 м/с. В дистальный канал 36-го зуба был припасован анкерный штифт и за­ фиксирован на цемент Фуджи I. Экстраальвеолярная часть зуба была вос­ становлена композитным материалом Definite Core (Dentsply) (рис. 58 в, 59 а). Препарирование культи 36-го зуба проводили с созданием вестибу­ лярного уступа 135 ° и символа уступа с язычной стороны (рис. 59 б). После полного снятия воспалительных процессов и заполнения лун­ ки удаленного корня новообразованной костной тканью, а также с уче­ том данных функциональных методов исследования (скорость прохож­ дения ультразвуковых волн в области 36-го зуба — 2932 м/с, средняя ли-

medwedi.ru

нейная скорость кровотока (Vcp) — 0,655 см/с и средняя объемная ско­ рость кровотока (Gcp) — 0,0151 мл/с), через 3 месяца, препарировали 35-й зуб под вкладку, сняли двухслойный слепок материалом DentStar с нижней челюсти и альгинатный слепок с верхней челюсти для изготовле­ ния металлокерамического зубного протеза с опорами на 35-й, 36-й зу­ бы. Полость под вкладку закрывали временным светоотверждаемым ма­ териалом Clip (Kerr). По силиконовому двухслойному оттиску была изготовлена разбор­ ная модель, и смоделирован каркас будущего протеза. Каркас был отлит из нового отечественного сплава для металлокерамических зубных про­ тезов на основе золота «Супер КМ» (рис. 59 в). После обработки каркас припасовали в полости рта. Краевое приле­ гание каркаса протеза к культи зуба было хорошее, что было определе­ но с помощью корригирующей массы DentStar. После нанесения керамической массы Ducera (Degussa) работа бы­ ла зафиксирована в полости рта на цемент RelyX Luting (ЗМ) (рис. 59 г, д). Для оценки состояния альвеолярной части костной ткани и гемоди­ намики тканей пародонта в области 36-го зуба были проведены функ­ циональные и рентгенологические методы исследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев после фиксации зубного протеза. Данные гемодинамики в области 36-го зуба при динамическом на­ блюдении за пациенткой до и после стоматологического лечения пред­ ставлены в таблице № 9. Периотестметрические исследования показали, что демпфирующая способность 35-го и 36-го зубов под зубным протезом в течение всего периода наблюдения оставалась в пределах +4 — +5 п. е. Проведенные эхоостеометрические исследования через 1 год после направленной регенерации костной ткани и ортопедического лечения показали значительное увеличение скорости прохождения ультразвуко­ вых волн в области 36-го зуба (3285 м/с), что указывает на увеличение плотности костной ткани. На основании данного примера можно говорить об объективности и эффективности дополнительных методов исследования в клинике орто­ педической стоматологии. Пример 2. Больной М., 39 лет, обратился в клинику кафедры госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ 25.10.99 г. с жалобами на боли и кровоточивость десен в области нижних передних зубов, на за­ трудненное пережевывание пищи и на косметический дефект. У пациен­ та нет общесоматических заболеваний, которые могли бы влиять на со­ стояние тканей полости рта. Обследование полости рта: Прикус — ортогнатический. Высота нижнего отдела лица снижена на 2-3 мм, носогубные складки выражены. Воспаление десневого края с резкой гиперемией и отеком в области 32-го, 33-го, 41 -го, 42-го, 43-го,

48-го зубов, подвижность III-IX степени у 32-го, 33-го, 36-го, 38-го, 41-го, 42-го, 43-го, 46-го, 48-го зубов. Под- и наддесневые зубные отложения на всех зубах. Патологические зубодесневые карманы до 10 мм в обла­ сти 32-го, 33-го, 36-го, 38-го, 41 -го, 42-го, 43-го, 48-го зубов (одонтопародонтограмма пациента), 12-й зуб развернут на 45 градусов и ретрак­ ция десны с медиальной и вестибулярной стороны на 3-4 мм. Пломбы на 11-м, 13-м, 14-м, 21-м, 22-м, 23-м, 24-м зубах. Коронковая часть 45го и 38-го зубов разрушена полностью; 34-й, 35-й зубы наклонены орально, а 41 -й, 42-й дистально. На рентгенограмме (рис. 60) видна резорбция костной ткани альвео­ лярного отростка у 32-го, 33-го, 36-го, 38-го, 41-го, 42-го, 43-го, 46-го зубов более / з длины корней зубов, а у 12-го и 27-го зубов на / з 2

1

Д

Рис. 59. | Этапы изготовления зубного протеза с опорами на 35-й и 36-й зубы.

medwedi.ru

Таблица

9.

Показатели гемодинамики в пародонте 36-го зуба у пациентки С. Данные ультразвукового допплера Сроки

Средняя линейная ско­ р о с т ь (Уср)

Средняя объемная с к о ­ рость (Оср)

0,0322 с м / с

0,0004 мл/с

Через 3 м е с я ц а после гемисекции и фиксации зубного протеза

0,655 с м / с

0,0151 мл / с

Через 1 м е с я ц после фиксации протеза

0,692 с м / с

0,0140 мл / с

Через 3 м е с я ц а

0,697 с м / с

0,0181 м л / с

Через 6 месяцев

0,681 с м / с

0 , 0 2 0 4 мл / с

Через 12 месяцев

0,690 с м / с

0,0195 мл / с

До лечения

При эхоостеометрическом исследовании средняя скорость прохож­ дения ультразвуковых волн на верхней челюсти — 3325 м/с, а на нижней — 2975 м/с. При реографических исследованиях отмечается значительное за­ труднение притока и оттока крови в тканях пародонта на нижней челюсти. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести и де­ формацией зубных рядов. Кариозное разрушение 38-го и 45-го зубов. План лечения: 1. Удалить под- и надцесневые зубные отложения. 2. Консультация у пародонтолога. 3. Удалить 32-й, 33-й, 36-й, 38-й, 41-й, 42-й, 43-й, 46-й, 47-й зубы с введением в лунки удаленных зубов материала для напра­ вленной регенерации костной ткани. 4. Изготовить иммедиат-протез на нижнюю челюсть до удаления зубов с целью восстановления эстетики и предотвращения пе­ регрузки на 34-й, 35-й, 44-й, 45-й зубы. 5. Депульпировать 11-й, 12-й, 13-й, 14-й, 21-й, 22-й, 23-й, 24-й, 26-й, 27-й, 34-й, 35-й, 44-й зубы. 6. Восстановить коронковую часть 45-го зуба штифтовой культевой вкладкой. 7. Изготовить временные пластмассовые каппы-шины на 11-й, 12-й, 13-й, 14-й, 21-й, 22-й, 23-й, 24-й, 26-й, 27-й, 34-й, 35-й, 44-й, 45-й зубы с восстановлением высоты нижнего отдела лица. 8. После полного заживления лунок удаленных зубов изготовить коронки с облицовкой на 11-й, 12-й, 13-й, 14-й, 21-й, 22-й, 23-й, 24-й, 26-й, 27-й, 34-й, 35-й, 44-й, 45-й зубы. 9. Закончить ортопедическое лечение изготовлением съемных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти при частичной вто­ ричной адентии.

Ортопантомограмма больной М. После удаления под- и наддесневых зубных отложений сняли слеп­ ки с верхней и нижней челюстей для изготовления иммедиат-протеза на нижнюю челюсть, определено центральное соотношение челюстей и цвет искусственных зубов на протезе (рис. 61). После изготовления иммедиат-протеза удалили 32-й, 33-й, 36-й, 38-й, 41-й, 42-й, 43-й, 46-й, 48-й зубы, ввели в лунки удаленных зубов гранулы гидроксиаппатита размерами 200-250 мкр и припасовали иммедиат-протез (рис. 61 б, в). Параллельно в период изготовления имме­ диат-протеза пациент в терапевтическом отделении кафедры госпи­ тальной ортопедической стоматологии МГМСУ депульпировал зубы по плану лечения. Через одну неделю после удаления зубов провели коррекцию имме­ диат-протеза и препарировали 11-й, 12-й, 13-й, 14-й, 21-й, 22-й, 23-й, 24-й, 26-й, 27-й, 34-й, 35-й, 44-й, 45-й зубы под цельнолитые коронки с уступом 135 градусов. После этого изготовили и припасовали времен­ ные коронки из материала Snap, изготовленные по оттиску, снятому до препарирования зубов (рис. 61 д). Через три месяца после удаления зубов провели эхоостеометрические исследования, которые показали увеличение скорости прохожде­ ния ультразвуковых волн до 3164 м/с на нижней челюсти, что свидетель­ ствует о хороших результатах направленной регенерации костной ткани. На верхней челюсти скорость прохождения ультразвуковых волн оста­ лась практически без изменения и составила 3317 м/с. Реографические исследования альвеолярной части нижней челюсти показали значительное уменьшение времени притока крови, отсутствие застойных явлений, что выражалось в уменьшении интервала анактроты, заостренной вершиной реографической кривой и четко выраженной дикротической волной. После этого пластмассовые каппы на верхней и нижней челюстях за­ менили на металлокерамические коронки и изготовили бюгельные про-

medwedi.ru

Этапы ортопедического лечения больной М. тезы на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 61 е). Через год после протезирования у пациента слизистая оболочка по­ лости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых па­ тологических изменений. Пациент протезами доволен, жалоб нет. Эхоостеометрические исследования показали, что скорость прохож­ дения ультразвуковых волн на нижней челюсти в среднем равна 3216 м/с, на верхней — 3347 м/с. Контрольные реографические исследования показали отсутствие дальнейшей резорбции костной ткани альвеолярного отростка на верх­ ней челюсти и образование плотной костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в области лунок удаленных зубов. Реографические ис­ следования также подтвердили отсутствие патологии гемодинамики в тканях пародонта верхней и нижней челюстей.

Игорь Юльевич Лебеденко Танка Ибрагимович Ибрагимов Александр Николаевич Ряховский

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И АППАРАТУРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕД ОВАНИЯ В ОРТОПЕД ИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Руководитель научно­информационного отдела, канд.мед.наук А.С. Макарян Главный редактор, канд. мед. наук Д Д Процен т Отв. за выпуск Н.В. Лодыгина Компьютерная верстка Л.Л. Денежкин Оформление обложки Д Ю . Рожков Гигиеническое заключение № 77.ФЦ.8.950.П.93.12.98 от 24.12.98. Изд. лиц. № 064889 от 24.12.96. Подписано в печать 02.09.2002. Формат 8 4 x 1 0 8 / 3 2 . Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура P ragmática. Объем 4 печ. л. Тираж 3000 экз. Заказ № 4813 ООО «Медицинское информационное агентство», 119435 Москва, М. Трубецкая ул., д. 8 (ММА им. И.М. Сеченова), тел./факс 242­91­10, 245­86­20; E­mail: [email protected]; http://www.medagency.ru. Отпечатано в ОАО «Типография "Новости"», 107005, Москва, ул. Ф р . Энгельса, 46. ISIM

5-89481-135-Х

medwedi.ru