Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей Под ред. проф. С.А.Рабиновича
УДК 616.31-085.9-053.2 ББК 57.33+56.6 0-76 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Рецензенты: Максимовская Л.Н. — проф., зав. кафедрой стоматологии общей практики ФПКС ВПО ГОУ МГСМУ МЗ РФ, главный детский стоматолог Министерства здравоохранения РФ. Грицук С.Ф. — д.м.н., руководитель отделения анестезиологии и реанимации ЦНИИС МЗРФ. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей / 0-76 Под ред. проф. С.А.Рабиновича. — М. : МЕДпресс-информ, 2005. — 120 с. ISBN 5-98322-073-Х В настоящем издании рассмотрены возрастные особенности личности и поведение детей при проведении лечебных мероприятий в условиях детской стоматологической поликлиники. Авторским коллективом освещены современные технологии премедикации общего и местного обезболивания. Впервые в отечественной стоматологической литературе представлены компьютерные технологии обезболивания и без ы гольный инъектор. Книга предназначена для врачей-стоматологов всех специальностей, а также анестезиологов-реаниматологов, работающих в стоматологии детского возраста. Студенты стоматологических факультетов медицинских вузов могут использовать книгу в качестве дополнительного учебного пособия. УДК 616.31-085.9-053.2 ББК 57.33+56.6
ISBN 5-98322-073-Х
© Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2005
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Под ред. проф. Рабиновича С.А. Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 01.09.04. Формат 70x100 1/16. Бумага офсетная. Объем 7,5 п.л. ТиражЮОО экз. Заказ №2709 Издательство « МЕДпресс-информ ». 107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1 Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63 E-mail:
[email protected] www.med-press.ru Отпечатано в ИПО «Лев Толстой
Авторский коллектив
профессор Рабинович С.А. доцент Киселева Е.Г. доцент Басманова Е.В. доцент Зорян Е.В. доцент Стош В.И. доцент Анисимова Е.Н. к.м.н. Лукьянов М.В. д.б.н. Московец О.Н. ассистент Васянина А.А. аспирант Матвеева Е.Г.
Оглавление Введение .................................................................................................................... 7 1. Возрастные особенности личности и поведения детей и подростков. Особенности эмоционального реагирования детей в разном возрасте .................................................................................................. 12 2. Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога и типы поведенческих реакций ........................................................................... 18 3. Коррекция состояния и поведения ребѐнка в условиях детской стоматологической поликлиники ..................................... 24 4. Общее и комбинированное обезболивание у детей......................................... 31 4.1. Разработка стандартов безопасного обезболивания ............................... 33 4. 2. Цели и задачи обезболивания в детской амбулаторной стоматологии ......................................................................... 34 4.3. Оценка состояния ребенка, подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству ............................................................. 37 4. 4. Методики общего и комбинированного обезболивания ....................... 39 4.5. Особенности амбулаторного анестезиологического пособия у детей . 41 4. 6. Премедикация или медикаментозная подготовка.................................. 42 4.6.1. Лекарственные средства, наиболее часто применяемые для премедикации ........................................................................................ 49 4. 7. Общее обезболивание ............................................................................ 53 5. Применение местного обезболивания у детей ................................................ 59 5. 1. Фармакологическая характеристика современных местных анестетиков ...................................................................................... 59 5. 2. Вазоконстрикторы .................................................................................. 63 5. 3. Способы местного обезболивания ......................................................... 65 5.3.1. Поверхностная анестезия ..................................................................73 5.3.2. Инъекционная и безыгольная анестезия .......................................... 77 5.3.2.1. Инфильтрационная анестезия .......................................... 78 5.3.2.2. Пародонтальные способы местной анестезии .................. 79
5.3.2.2.1. Интралигаментарная анестезия .................................... 82 5.3.2.2.2. Интрасептальная анестезия .......................................... 87 5.3.3. Проводниковая анестезия .................................................................. 88 5.3.3.1. Блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани-Акинози .... 89 5. 4.0снащение для проведения местного обезболивания ............................ 91 5.4.1. Карпульная технология .................................................................... 91 5.4.2. Шприцы (инъекторы) ....................................................................... 93 5.4.3. Иглы .................................................................................................. 99 6. Дозировка местных анестетиков ....................................................................... 105 7. Ситуационные задачи и тестовые задания........................................................ 108 8. Заключение ........................................................................................................ 115 Список литературы ................................................................................................ 117
-
Посвящается нашим детям
1—N
Введение Проблема высокой стоматологической заболеваемости детей и подростков России остаѐтся одной из наиболее острых и актуальных проблем, которая представляет реальную угрозу состоянию их здоровья. В то же время стоматологические службы многих стран мира добились значительных успехов в области улучшения стоматологического здоровья населения, в том числе и детского. По данным ВОЗ, в ряде индустриально развитых стран Западной Европы в результате многолетней работы комплексных программ профилактики произошло значительное снижение стоматологической заболеваемости, в частности, интенсивность кариеса у детей снизилась в Финляндии в 5,7 раза, в Дании — в 6,4 раза, в Швеции — в 8,7 раза. Согласно европейской концепции стоматологического здоровья, у 18-летних молодых людей не должно быть зубов, удалѐнных по поводу кариеса и болезней пародонта. Особенностью стоматологических заболеваний у детей на современном этапе является высокая распространѐнность и интенсивность поражения зубочелюстной системы, одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологии (кариозное поражение зубов, воспалительные заболевания пародонта, зубочелюстные аномалии и деформации), хроническое прогрессирующее течение патологических процессов, приводящих к формированию очагов хронической одонтогенной инфекции и нередко являющихся причиной роста болезней желудочно-кишечного тракта и печени, сердечно-сосудистой патологии, ревматизма, нефропатии и многих инфекционно-аллергических состояний. За последние годы Министерством здравоохранения Российской Федерации и местными органами управления здравоохранением в целях развития и совершенствования организации стоматологической помощи детскому населению проведена определѐнная работа: созданы специальные центры для детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, разработаны и реализуются региональные программы «Детская стоматология - 2004», направленные на развитие детской стоматологической службы, создан и функционирует координационный совет Минздрава России, утверждается положение об организации деятельности детско-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
го врача-стоматолога. В то же время в связи с характером и особенностями питания детей, низкой информированностью населения по вопросам профилактики, состояния окружающей среды стоматологическая заболеваемость детского населения Российской Федерации остаѐтся достаточно высокой (Э.М. Кузьмина, 2001). Структура детской стоматологической службы Детское население Российской Федерации (0-17 лет) составляет около 32 млн. чел. по данным МЗ РФ. Стоматологическая служба представлена детскими стоматологическими отделениями и кабинетами (404 отделения и 1978 кабинетов), 27 межобластными центрами диспансеризации для детей с врождѐнной патологией челюстно-лицевой области на базе клиник высших учебных заведений, а также стационарными стоматологическими кабинетами в школах (5999 в 75 субъектах), в детских садах (1018), детских домах (54), в домах ребѐнка (11), интернатах (141), а также отделениями и кабинетами коммерческих стоматологических клиник. Из 4366 врачей-стоматологов, обслуживающих детское население, высшую квалификационную категорию имеют 530 (12,1%) врачей (на 30% больше, чем в 2000 г.), I квалификационную категорию — 1079 (24,7%), II квалификационную категорию — 558 (12,8%). Следует отметить, что 3644 (83,5%) врача имеют сертификат специалиста. Однако не везде организованы самостоятельные детские стоматологические отделения в крупных многопрофильных детских больницах в соответствии с потребностью. Уровень развития стоматологической помощи детям, проживающим в сельской местности, значительно отстаѐт от городского. Слабее развита материально-техническая база, отсутствуют межрайонные отделения, фельдшерско-стоматологические кабинеты, стоматологические койки для детей в стационарах, отмечается низкий уровень укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом. Во всех стоматологических учреждениях, оказывающих помощь детям, ведѐтся приѐм населения по обращаемости. В 2002 г. было зарегистрировано более 44,1 млн. посещений детей, в том числе 35,4 млн. — детей в возрасте до 14 лет, 8,7 млн. — 15-17-летними подростками. Из общего числа посещений количество первичных составляет 20,7 млн. (47%). Тревожная тенденция наблюдается и в отношении раннего удаления постоянных зубов у детей. В среднем по России из общего числа удалѐнных зубов у детей в возрасте от 0 до 14 лет 12,2% приходится на постоянные зубы. Ведущее место в структуре стоматологической заболеваемости у детей занимает кариес зубов и его осложнения, в детском возрасте именно это
едение
является основной причиной потери временных и постоянных зубов. По данным территорий, средняя распространѐнность кариеса временных зубов составила 81,4%, интенсивность по индексу КПУ — 4,8%. Поражѐнные кариесом постоянные зубы имеют 29% 6-летних детей. Среди детей старших возрастных групп распространѐнность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80-85% . В отдельных регионах этот показатель приближается к 100%. Высокая распространѐнность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта среди детского населения в среднем составляет 36,6% . Исследования, проведѐнные Московским государственным медикостоматологическим университетом (Кузьмина Э.М., 2001), показали, что в структуре стоматологической заболеваемости существенное место занимают некариозные поражения твѐрдых тканей зубов: пятнистости/гипоплазии эмали и флюороз, распространѐнность которых составляет у 12-летних детей 43,5%, в том числе с пятнистостью/гипоплазией — 36,7%, с флюорозом — 6,8% ; у 15-летних — 41,7% (в том числе с пятнистостью/гипоплазией — 34,8%, с флюорозом — 6,9%). В территориях, где содержание фторида в питьевой воде превышает 0,5 мг/л, флюороз диагностируется у 25% 12-летних детей и 27% 15-летних подростков. Основной объѐм стоматологической помощи детям дошкольного и школьного возраста оказывается в детских стоматологических поликлиниках, стоматологических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник общего профиля, что способствует большой перегруженности детских врачей-стоматологов, сокращению времени на стоматологический приѐм пациента и, как следствие, снижению качества лечебнопрофилактической работы и росту заболеваемости. Ни одна из лечебно-оздоровительных программ в области стоматологии, в особенности детской, не может быть осуществлена без учета необходимости обезболивания проводимых вмешательств, а у детей зачастую необходимо не столько обезболивание, сколько выключение сознания, так как с детьми (младших возрастных групп до 3 лет) крайне трудно добиться необходимого для профилактических и лечебных вмешательств контакта. Человечество издавна мечтало победить боль, а главной задачей, стоящей перед врачом, считалось облегчение страданий больного. В связи с этим разработку и совершенствование методов обезболивания следует оценивать как одну из самых важных и благородных проблем медицинской науки, которая выдвинула анестезиологию в самостоятельный раздел медицины, уделяющий основное внимание вопросам боли и контроля над ней.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Боль как сигнал опасности имеет большой физиологический смысл. Еѐ недаром называют «сторожевым псом» здоровья. В большинстве случаев именно боль заставляет пациента обратиться к врачу за оказанием медицинской помощи. С другой стороны, ничто так не истощает физические и психические силы человека, как боль: недаром в течение многих веков большинство методов устрашения были построены на нанесении болевых раздражений. Обезболивание в стоматологии — это особая проблема. Именно боль ограничивает в ряде случаев объѐм лечебных мероприятий и снижает качество лечения. Из-за недостаточного внедрения в практику современных методов обезболивания при проведении вмешательства в челюстно-лицевой области стоматологи до настоящего времени относятся к той категории врачей, которых особенно неохотно посещают больные. Кто не знает, что такое зубная боль? Это буквально символ, эталон страданий. Действительно, многие стоматологические заболевания протекают с выраженным болевым синдромом, лишающим покоя и сна и усугубляемым приѐмом пищи. Даже дифференциальная диагностика заболеваний зубов зачастую построена на выявлении особенностей болевой реакции при воздействии различных раздражителей. Да и лечение в большинстве случаев сопровождается болевыми или неприятными ощущениями различной интенсивности, что ещѐ в большей степени способствует формированию негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, особенно у детей. Действительно, руками мы умеем сделать многое, но надо добиться, чтобы пациент вообще перестал нас бояться, а на приѐме себя достаточно комфортно чувствовал и дал нам возможность реализовать свои умения. Проблема контроля над болью особенно актуальна в детской стоматологии, где еѐ задачи многократно увеличиваются и имеют свою специфику. Поведением ребѐнка руководят эмоции, которые усиливаются физиологической непереносимостью боли детьми, особенно младшего возраста. Эмоция страха — одна из самых сильных, способных доходить до неконтролируемого состояния аффекта. Поддерживает эмоциональное напряжение ребѐнка его объективная и традиционная бесправность. Его принудительно привели к врачу, и здесь он может столкнуться с обманом, подкупом, насилием. Ну кто из детских стоматологов не наблюдал общения ребѐнка с родителями в диапазоне от «откроешь рот — игрушку куплю» до «замолчи, убью» или даже рукоприкладства? А обман со стороны врача, обещавшего, что будет не больно или «ничего не буду делать, только посмотрю»? Поэтому для детской стоматологии есть три задачи в создании комфортных условий для оказания лечебно-профилактической помощи детям:
Зведение
1. Не допустить возникновения страха, сформировать спокойную естественную потребность в посещении стоматолога. 2. Переломить ситуацию уже сформировавшегося страха, ибо пока большинство детей приходят на приѐм, имея негативный опыт. 3. Обеспечить эффективное и безопасное анестезиологическое пособие любому ребѐнку. 1. Решение первой задачи может обеспечить только диспансеризация с 1-го года жизни, которая формирует постепенное привыкание ребѐнка к контакту с врачом, к тому, что во рту у него производят какие-то действия, сопровождающиеся шумом, запахами, но не болью. Эта закреплѐнная привычка формирует цивилизованное общение с врачом. Именно общение. Наблюдения показывают, что некоторые врачи, чаще с малым стажем работы, вообще не общаются, не разговаривают с детьми, ограничиваясь необходимыми по ходу лечения распоряжениями. Другие, чаще пожилые врачи, предпочитают командный тон. Во всяком случае, большинство общается с детьми чисто интуитивно, не обладая специальными знаниями по психологии детей разного возраста, и затрудняются в использовании психологических и, тем более, медикаментозных приѐмов коррекции поведения детей и повышения у них мотивации к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Налаживание контакта с ребенком — процесс длительный, но он очень важен для дальнейшей работы врача-стоматолога. 2. Для эффективной работы детского стоматолога очень важно наладить контакт с ребѐнком, а это процесс долгий. К сожалению, в документах, регламентирующих затраты времени, важнейший результат работы врача не учитывается и не оплачивается, что сдерживает внедрение известных и практикуемых в мире технологий коррекции поведения детей. Борьба со сформировавшимся страхом, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента и учитывающее его исходное состояние, требует специальных знаний и навыков. Это может быть достигнуто только совместными усилиями стоматологов, анестезиологов и организаторов здравоохранения. В данном пособии мы попытались познакомить читателя с полным спектром проблем анестезиологического обеспечения детской стоматологической службы. Мы использовали опыт мировой практики, адаптировав его к реальным условиям современной российской детской стоматологии, отражѐнный в наших публикациях и работах наших коллег, изучавших именно проблемы обезболивания в детской стоматологии (М.М.Соловьѐв, Т.К.СуГ.А.Хацкевич, Т.А.Рзаева, Е.И.Исмайлова, пиев, А.С.Добронравов Е.Е.Маслак, В.Ф.Выгорко, Е.Н.Фадеева, В.Г.Сунцов и др.).
1, Возрастные особенности личности и поведения детей и подростков, Особенности омоционального реапирования детей в разном возрасте Развитие детей до трѐх лет определяется как «мышление в действии», у ребѐнка в этом возрасте всѐ связано с мышечными ощущениями. Ребѐнок находится на стадии начального социального контакта. Он ещѐ плохо умеет играть с другими детьми и чаще играет один. Дети с доверием относятся к тем людям, от которых зависят. Достаточное количество питья создаѐт хорошее настроение. Ребѐнок этого возраста ещѐ слишком маленький, чтобы общаться только посредством слов; чтобы добиться его доверия, необходим тактильный контакт руками. Дети этого возраста отличаются друг от друга разным запасом слов. Словарный запас двухлетнего ребѐнка включает от 12 до 100 слов, это обстоятельство осложняет возможность общения врача с ребѐнком. У маленького ребѐнка замедлен процесс адаптации, поэтому он боится падений и неожиданных резких движений. Внезапное опускание кресла, быстрые, резкие движения рук, яркий свет могут его испугать. Это надо учитывать и предупреждать ребѐнка обо всех своих действиях. В этом возрасте ребѐнок ещѐ не в состоянии правильно реагировать на ситуацию, возникающую при лечении зубов. Дети этого возраста неотделимы от родителей, и они обязательно сопровождают ребѐнка во время лечения. Мама садится в кресло и держит ребѐнка на руках весь период лечения. Мама помогает врачу в общении с ребѐнком, облегчая процесс лечения, а ребѐнку это придаѐт чувство уверенности в себе и создаѐт ощущение безопасности. В 2-2,5 года у ребѐнка появляется чувство удовлетворения от своих успехов, он способен к самоконтролю. В этом возрасте дети общительны, дружелюбны, легко контактируют с незнакомыми людьми, редко испытывают чувство страха. Чувство страха выражается громким голосом и мимикой. В этот период дети боятся неожиданных движений и резких звуков. На третьем году жизни дети легко общаются с врачом, так как словарный запас у них довольно большой. В этом возрасте у детей наблюдается сильная тяга к самостоятельности и, как следствие, наблюдается не всег-
Возрастные особенности личности и поведения детей и подростков. Особенности эмоционального реагирования детей в разном возрасте
да понятное родителям упрямство. Реакции ребѐнка зависят главным образом от наличия жизненного опыта (посещение группы раннего развития, детского сада, госпитализация в стационар). С трехлетним ребѐнком врач может договориться. Дети этого возраста испытывают большую потребность в общении и получают удовольствие от рассказов врача. В этом возрасте при работе с детьми можно использовать весь набор приѐмов регулирования эмоционального состояния и поведения. Разговаривать с детьми трѐхлетнего возраста надо тепло, часто используя похвалу и ласку. Следует учесть, что особенностью трѐхлетнего возраста является стремление делать что-либо наоборот (то есть то, что ему не разрешено). При лечении трѐхлетних детей в большинстве случаев родители находятся рядом. По желанию ребѐнка во время лечения он может сидеть на коленях у матери. За хорошее поведение он должен получить подарок, так как он уже сможет это оценить. Дети четырѐхлетнего возраста — достаточно контактные стоматологические пациенты. У них ярко выражена игровая деятельность, способствующая развитию интеллекта, они бурно проявляют эмоции. Ребѐнок становится более послушным, но в то же время более упрямым и агрессивным. Он с интересом слушает объяснения врача, охотно отвечает на вопросы и положительно реагирует на словесные требования. Ребѐнок может выиграть время у врача, задавая вопросы. У детей сохраняется сильный страх перед неизвестностью. Очень велик страх повреждения, ребѐнок может «устроить истерику» из-за незначительной ранки. Вид крови, острой иглы или зонда может вызвать негативную вербальную и мимическую реакции. Поэтому острые предметы в профилактических целях не стоит держать в поле зрения ребѐнка. Ребѐнок положительно реагирует на словесные требования. Проявляя живой ум, дети склонны к преувеличениям. В некоторых ситуациях поведение маленьких пациентов может быть неуправляемым. В конце лечения имеет смысл наградить ребѐнка призом: хуже, если это подвернувшаяся игрушка, лучше, если это стоматологический сувенир (зубная щѐтка и др.). К пятилетнему возрасту чувство страха уменьшается. Ребѐнок может находиться в кабинете врача без родителей, при этом испытывая небольшое чувство страха. Поведение пациента у врача обуславливается желанием заслужить похвалу. Дети испытывают чувство гордости за свою самостоятельность. У детей меняются ориентировочные реакции, раньше они всѐ трогали, сейчас задают вопросы. К пятилетнему возрасту ребѐнок проявляет интерес к групповым действиям, он готов к групповой активности и принятию общественного опыта. Однако даже подготовленные к лечению дети, с неудачным стоматологическим опытом, могут иметь сформированный страх перед лечением зубов. В этом возрасте дети могут
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у дете^
оценить комплимент по поводу одежды или причѐски. Комплимент мо жет быть использован для более эффективного контакта при первом и по следующих посещениях врача. Дети шести лет подвижны и любознательны, у них постепенно проис ходит уравновешивание нервных процессов. Они активно познают внеш ний мир и окружающие предметы, задают много вопросов. На их самосоз нание оказывают влияние успехи и неудачи в их жизни. Чувство неуве ренности в себе может привести к потере самостоятельности и чувства до стоинства. При стрессовой ситуации возможно возвращение к поведе нию, характерному для раннего детского возраста. Шестилетние детв способны управлять своим поведением на основе предварительной словесной инструкции. Они могут удерживать программу действий, состоящую из ряда двигательных операций. Дети способны сосредоточиваться в течение 15-20 минут. Традиционный страх и напряжение перед незнакомыми людьми и физической болью можно преодолеть с помощью целенаправленной подготовки к лечению (М. Daublander, 1995). К семилетнему возрасту происходит морфологическое созревание лобного отдела коры больших полушарий. У ребѐнка хорошо развиты моторика и речь, он может анализировать ситуацию. Слово для ребѐнка приобретает обобщающее значение. Ребѐнок ещѐ пользуется понятиями, абстрагированными от действий. Семилетний ребѐнок оценивает себя как важную личность, а собственную деятельность — как общественно значимую. Начало подготовки к школе, учѐба является поворотным моментом в поведении ребѐнка, так как требует от него усвоения знаний. У ребѐнка постепенно формируется чувство социальной ответственности. С семилетнего возраста начинается период младшего школьного возраста, который психологически у девочек длится до 11 лет, а у мальчиков — до 13 лет. У первоклассника развито чувство психологической дистанции в отношении взрослых, но нет достаточной самокритики и самоконтроля. В деятельности у ребѐнка преобладают игровые механизмы (Л.И.Лаптева, 2001). Психическое содержание состояний связано с ведущей учебной и присущей им игровой деятельностью. В психическом развитии дети младшего школьного возраста характеризуются высокой возбудимостью и иррадиацией нервных процессов. Нервная система и еѐ деятельность отличаются возбудимостью, беспокойством и неуравновешенностью, повышенной потребностью в движении, слабостью и утомляемостью. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения (Ю.Е.Сосновикова, 2001). Ведущая роль в регуляции нервных процессов принадлежит не коре, а подкорковым образованиям, это обуславливает богатое воображение, повышенную впечатлительность и бурные реакции негативизма.
Возрастные особенности личности и поведения детей и подростков. Особенности омоционального реагирования детей в разном возрасте
Начиная с семилетнего возраста мальчики в созревании систем организма и развитии высшей нервной деятельности отстают от девочек примерно на два года. Девочки очень эмоционально реагируют как на положительные, так и на отрицательные оценки их поведения. Для них эмоционально значимо, кто и как их оценивает, им важно производить впечатление, они больше социально ориентированы. Девочкам нельзя говорить слово «плохо», так как эмоциональная реакция и активность всех центров коры головного мозга не позволит ей рационально осознать, что именно плохого в еѐ деятельности надо изменить. Мальчики реагируют только на значимые для них оценки, им важно, что оценивают в их деятельности. Когда мы оцениваем деятельность мальчика, он вновь переживает те моменты деятельности, которые оцениваются. Мальчики на оценку «плохо слушал» активируют слуховые отделы коры. Абстрактная оценка «я тобой недоволен» не имеет для мальчика смысла. Мальчик обязательно должен знать, чем вы недовольны, и вновь «проиграть» в голове свои действия (Е.Д.Еремеева, Т.П.Храуман, 2001). В целом нервная система и еѐ деятельность в этом возрасте характеризуется слабостью и утомляемостью, возбудимостью и неуравновешенностью. Эти свойства часто суммируются с индивидуальными типологическими особенностями личности и усиливаются за счѐт этой суммации (В.Э.Чудновский, 1961). Дети этой возрастной группы уже испытали первые неприятности и научились их преодолевать. Ещѐ сохраняется авторитет взрослых и не потеряно желание слушаться старших. Авторитет старших может помочь ребѐнку выработать правильное поведение на приѐме у врача-стоматолога. Стоматолог, используя аргументацию необходимости лечения, объясняет ребѐнку, что он будет делать и к чему это приведѐт. На формирование сознательного, позитивного отношения к лечению большое влияние оказывает мотивация. Однако в возрасте 7-11 лет мотивация, свойственная взрослому человеку, может быть малозначима. Воля как способность личности к сознательной самостимуляции развита недостаточно и в основном базируется на внешних воздействиях. При общении с ребѐнком всѐ время есть необходимость подчѐркивать важность и своевременность лечения. Ребѐнок в этом возрасте может найти смелость преодолеть страхи перед стоматологическими манипуляциями при стимуляции мотивации необходимости лечения со стороны родителей и врача. Подростковый возраст длится до 15 лет, у мальчиков он начинается в 13 лет, у девочек — в 11 лет. Это период среднего школьного возраста. У школьников имеется условно-рефлекторная деятельность, в поведении преобладают процессы возбуждения, реакции по силе часто неадек-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у дея
ватны вызывающим их раздражителям. Всѐ это, особенно у мальчиков, сопровождается избыточным движением рук, ног и туловища. При этом подростки уже не могут полностью контролировать свою деятельность. В подростковом возрасте школьникам свойственны как отрицательные, так и положительные психические состояния. К отрицательным состояниям относятся: гневливость, расторможенность, агрессивность, драчливость, грубость, снижение воли (воля находится на ранней стадии развития). У подростков ярко выражено состояние вражды, негативного отношения к окружающим, часто направленное не на конкретного человека, а на тех, кто включается в этот момент в «поле жизни» подростка. Эти состояния чаще проявляются во второй половине дня, к концу недели или четверти (Ю.Е.Сосновикова, 2001). У подростков с твѐрдыми установками на учѐбу и хорошее поведение эти состояния протекают в сглаженном виде. Положительные эмоциональные состояния проявляются в виде бурной радости и восторга при достижении желаемого результата, в виде повышенной эмоциональной активности. Состояние интеллектуальной работоспособности у подростков сопровождается волевыми усилиями. Эти усилия переживаются как более трудные, ибо сильная воля, самообладание, выдержка, развитое самоуправление — это ещѐ не реализованная мечта подростка. Речь в подростковом возрасте заметно замедляется, ответы на вопросы становятся лаконичными, словарь обедняется. Для исчерпывающего ответа необходимо задавать дополнительные вопросы. Значимым для подростка является публичное одобрение в присутствии товарищей, победа в соревновании со сверстниками. При лечении можно использовать ситуацию, затрагивающую престиж ребѐнка. К двенадцати годам у подростка формируется дифференцированное отношение к учителям, уменьшается авторитет взрослых, имеет большое значение авторитет друзей. Вегетативная регуляция несовершенна, отмечаются избыточная потливость, неустойчивость артериального давления, кожно-трофические нарушения, лабильность сосудистых реакций. Соматическое развитие подростка несколько опережает нервно-психическое. У детей происходит гормональная перестройка организма, ухудшается питание и снабжение головного мозга кислородом, повышается функция надпочечников. Повышается содержание адреналина в крови, приводящее к естественному сужению сосудов. Подросткам в переходном периоде свойственна быстрая утомляемость при умственных и физических нагрузках (головокружение, одышка, головная боль, усиленное сердцебиение). В середине этого периода часто наблюдается неуравновешенность в настроении с резкими переходами от эйфории к депрессии и наоборот, чрезвычайная обидчивость, у девочек — слезливость.
Возрастные особенности личности и поведения детей и подростков. Особенности эмоционального реагирования детей в разном возрасте
В возрасте 17-18 лет у школьников отмечается более высокий уровень самосознания, формируется потребность правильно оценивать и использовать имеющиеся возможности (Л.И.Лаптева, 2000). Физическое и психоэмоциональное развитие в этом возрасте достигает уровня молодого взрослого человека, в этом возрасте школьники способны к сознательным действиям.
2. Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога и типы поведенческих реакций «Эмоционально-личностный профиль любого стоматологического пациента характеризуется наличием внутренней напряжѐнности и тревогв перед стоматологическим вмешательством, преобладанием отрицательных эмоций и психоастенической симптоматики», — так Н.А.Дѐминз (1999) характеризует эмоционально-личностные особенности пациенти при амбулаторном лечении. Эта характеристика в большей степени может быть отнесена к пациентам-детям. Тревожность (или беспокойство) — это черта характера или состояние которое возникает при ожидании опасности, источник которой в значи тельной степени известен. Реактивная тревожность пациентов на стома тологическом приѐме не зависит от их здоровья (Н.А.Дѐмина, 1999). У детей, которые приходят к стоматологу впервые и ещѐ не обременены гру зом прошлых впечатлений от лечения, казалось бы, не должно встречать ся изначального страха и негативизма к такому визиту, но это не так. В своих работах А.И.Захаров (1995, 2000, 2001) пишет о психическок заражении ребѐнка страхом от окружающих лиц (чаще родственников! и возможности обучения ребѐнка определѐнному типу эмоциональньп реакций. Особую роль играет отношение матери к лечению у стоматоло га, так как существует тесная психологическая связь между ребѐнкок и матерью. Исследования, проводимые в 60-х годах зарубежными учѐны ми, показали, что пациенты, испытывающие страх, выросли в семьях, где члены семьи испытывали боль и страх перед стоматологическими ма нипуляциями и часто делились своими негативными впечатлениями с детьми. Ребѐнок, которому приходится долго ожидать приѐма, попадает в ситу ацию, где он может стать свидетелем негативного поведения других де тей, слышать плач, окрики из кабинета, слышать комментарии пациен тов и их родителей, усиливающие его беспокойство. Эта передача тревоп окружающим трактуется как «феномен группового заражения». Так, де ти, посещающие стоматологическую поликлинику в составе класса, ис пытывают большее напряжение из-за неконтролируемой эмоциональное ти и передачи тревоги и страха друг другу.
Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога и типы поведенческих реакций
Обстановка самого стоматологического кабинета очень специфическая, что тоже рождает напряжение и страх. Это состояние беспомощности и зависимости человека, находящегося в полулежащем положении в кресле, ничего не могущего сказать с открытым ртом и в определѐнном смысле фиксированного телом врача. Это и яркий свет в лицо, вкусовой запах и просто наличие посторонних предметов в полости рта. А вид инструментов, отчѐтливо и крупно видных у самого лица, и специфический звук бормашины? У ребѐнка провоцирует психологическое напряжение даже персонал кабинета как чужие люди в особой одежде и даже маска на лице. И это не говоря уже о болезненных или неприятных ощущениях, которые могут возникнуть непосредственно в процессе лечения. Эти состояния имеют определѐнную клиническую картину и могут быть выявлены и ранжированы по степени тяжести. Страх у детей и взрослых вызывает появление растерянности, ухудшение продуктивной деятельности. Страх обладает тормозящим действием на психику. У человека может отсутствовать логика в словах и поступках. Страх состоит из неприятного внутреннего возбуждения, нарушения дыхания, усиления сердечной деятельности, повышения или ослабления моторной активности туловища или конечностей (дрожь или скованность), речь становится путаной, голос дрожит, появляется сильное чувство голода. У человека возникают вазомоторные нарушения: побледнение кожных покровов, обильное потоотделение, двигательное возбуждение, учащение дыхания, повышается секреция (пот, слѐзы, мочеиспускание, усиление функции кишечника) (Айке Д., 1998; Шард К., 1980; Кемпински А., 1998; Прохоров А., 1994). Таким образом, страх — это психосоматический процесс, проявляющийся одновременно в телесных процессах и душевном переживании (Айке Д., 1998; Мясищев В.И., 1998). Это особенно опасно для детей с сопутствующими заболеваниями. Страх у больного не проходит бесследно и для врача. Неспокойное поведение ребѐнка вынуждает врача работать также в состоянии эмоционального напряжения, что ограничивает объѐм вмешательства и может снижать качество лечения. Возникает неуверенность в эффективности проведѐнной анестезии, особенно мандибулярной. Известны случаи, когда по этим причинам врач уходит из детской стоматологии. Для диагностики психоэмоционального напряжения и страха предложены различные алгоритмы обследования ребѐнка, тестирование по методике Люгдера, оценочные таблицы, объективные показатели. Простая, доступная модель наблюдения за поведенческими реакциями ребѐнка предложена Зидрой СИ. (1976), где она выделяет 4 типа поведения детей, характеризующих слабый, умеренный, сильный и очень сильный страх.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Выгорко В.Ф. (2001) на основании осмотра детей и выявления экспрессивных признаков поведения (мимики, пантомимики, двигательной и речевой активности), а также анкетирования родителей определяет личностные особенности поведения ребѐнка, типы акцентуации его характера. Для детей 4-7 лет он выделяет позитивную, сомнительную и негативную поведенческую реакцию. Степень психоэмоционального напряжения рекомендует определять по данным частоты пульса, дыхания, артериального давления, индексу Kedro (соотношение диастолического артериального давления и частоты пульса), уровню глюкозы в крови. Автор выявил, что адекватное поведение наблюдается только у детей 5-6 лет, которые впервые пришли к стоматологу и ещѐ не имеют негативного опыта, связанного с болевыми и стрессорными факторами. Эти дети выражали интерес к проводимому обследованию, сидели в кресле непринуждѐнно. Таких детей около 10% . Сомнительный прогноз — у детей, которые повторно находились на приѐме у стоматолога, но ранее не испытывали болезненных ощущений, хотя наслышаны о возможности таковых от родителей или других детей. Это в основном дети 4-6 лет. У них может отмечаться полная неразговорчивость либо повышенная речевая активность. В кресле они сидят напряженно, с подозрением оценивая действия врача. Среди пациентов дошкольного возраста таких чуть больше 40%. Неблагоприятный прогноз — самая встречаемая модель поведения у детей 4-7 лет. Уже внешний вид врача и медицинского кабинета у них ассоциируется с отрицательными эмоциями, даже если они у стоматолога впервые (прививки, невкусные лекарства и др.). У таких детей помимо напряжѐнного поведения отмечается повышенная двигательная активность: нежелание входить в кабинет, садиться в кресло и достаточно часто наблюдается полный отказ даже от осмотра. Киселѐва Е.Г. и Васянина А.А. (1998) на основании наблюдения за поведением детей школьного возраста во время лечения зубов выделяют следующие характеристики их поведения, учитывающие вербальные, эмоциональные и двигательные реакции. Это позитивное поведение; переходное (нейтральное) поведение; лѐгкие, средние, сильные признаки негативного поведения; неконтролируемое негативное поведение — категорический отказ от лечения. Позитивное поведение. Поведение большинства школьников на стоматологическом приѐме бывает контактным, однако позитивное поведение во время лечения зубов встречается только в 11% случаев. Дети с позитивным поведением настроены на эффективное лечение, доверяют врачу, не имеют признаков беспокойства, интересуются ситуацией, некоторые
Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога и типы поведенческих реакций
из них улыбаются. После усаживания в кресло дети с позитивным отношением к лечению могут сразу же открыть рот. На вопрос: «Будем лечить зубы?» всегда дают положительный ответ, иногда искренне удивляются этому вопросу. Переходное поведение. Поведение некоторых детей может быть «пограничным». Дети с переходным поведением могут хорошо контролировать свои эмоции, и невнимательный врач может не увидеть проблему. Когда такие дети говорят, можно заметить дрожание их голоса. Они заметно потеют, особенно ладони и лоб. На лице может быть лѐгкая гримаса неудовольствия. Во время препарирования они крепко сжимают руки или держатся за ручку кресла. Некоторые могут тихонько двигаться. Такие дети, вырастая, принимают стоматологию без особой любви. Поведение таких детей врачи оценивают как хорошее и редко отделяют его от позитивного поведения, считая детей вполне контактными. Лѐгкие признаки негативного поведения. Дети с лѐгкими признаками негативного поведения могут контролировать свои эмоции. Эти дети часто задают уточняющие вопросы типа: «Что сегодня будем лечить?», «С уколом или нет?», «Какой зуб будем лечить?», «Сколько раз будем сверлить?». Они могут начать рассказывать про лечение друзей, про их ощущения. На вопрос врача: «Будем лечить зубы?» часто отвечают утвердительно или задают встречные вопросы. Во время лечения зубов они выполняют все команды врача, но во время препарирования у них на лице читается гримаса неудовольствия. Стопы при препарировании зубов могут совершать движения, могут быть резкие повороты туловища в противоположную от врача сторону. Это самый распространѐнный тип контактного поведения. Врачи обычно рассматривают такое поведение как хорошее, а детей считают контактными. Средние признаки негативного поведения. К признакам беспокойства, сопровождающим негативное поведение средней степени, относятся тревожные вопросы, хныканье, подъѐм рук ко рту, плач без слѐз, крики во время лечения и вынужденные остановки в препарировании для необходимости коррекции поведения. Такое поведение мешает работе врача, но, несмотря на это, работа может быть осуществлена в полном объѐме. Объѐм выполненной работы зависит от терпения врача. Робкое, застенчивое поведение является мягким вариантом негативного отношения к лечению. Застенчивые дети могут прятаться за спиной у родителей, долго топтаться в дверях, медленно идти к креслу, садиться в него после дополнительного приглашения. Если с такими детьми вести себя авторитарно, их поведение может полностью выйти из-под контроля. Застенчивые дети могут оказывать физическое сопротивление при попытках разделить их с родителями. Некоторые дети выполняют указа-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
ния врача с замедлением или высказывают сомнение в необходимости их выполнения. Они могут хныкать, но без истерик. Они могут плакать, но без слѐз. Процесс лечения таких детей надо проводить очень нежно и неторопливо. Робкие дети очень тревожны. Они могут не слышать команд врача, их надо терпеливо повторять. Плаксивое поведение является проявлением негативного отношения к лечению. «Плаксы» относятся к контактным детям. Плачущие дети разрешают стоматологу осуществлять все манипуляции, но плачут в течение всего лечения, несмотря на все попытки их успокоить. Они часто жалуются на боль. Лечение часто прерывается, плач постоянный, фактически негромкий. Слѐзы появляются редко. Такие дети могут довести до «белого каления». Их поведение может стать источником гнева тех, кто участвует в лечении. В таких случаях надо проявлять все своѐ терпение. Поведение детей оценивается как плохое, дети считаются малоконтактными. Сильные признаки негативного поведения. К признакам негативного поведения сильной степени выраженности относятся повышенная моторная, защитная активность рук, ног, поворот головы, а также плач, слѐзы и негативные заявления: «Я не хочу», «Я не буду» или «Я не должен» — отказы открыть рот для осмотра и лечения — это открыто неповинующееся поведение. Открыто неповинующееся поведение встречается у детей всех возрастов, но более типично для детей младшего возраста. Дети с таким поведением оцениваются как «негативные», «упрямые», «испорченные». Врач должен оценить такое поведение и не пугаться его. На вопрос: «Будем лечить зубы?» пациенты могут ответить твѐрдо: «Нет», «Не сегодня», «У меня ничего не болит», «Лучше удалить». На вопрос: «Зачем надо лечить зубы?» часто можно получить ответ: «Не знаю». Если такого ребѐнка удается «победить», то он может стать контактным пациентом. Негативное поведение-непокорность может встречаться среди детей более старшего возраста и даже в юношеском возрасте. Она может быть пассивной, пациент отказывается говорить и открывать рот после того как резко падает в кресло. Его невозможно вовлечь в диалог, вместо открывания рта он упрямо стискивает зубы. Это демонстративный отказ от лечения. Его можно прогнозировать при наличии замедленного подхода к креслу, замедленной посадки в кресло, отказа отвечать на вопросы врача и открывать рот для осмотра зубов. Категорический отказ от лечения встречается в 3-6% наблюдений, такие дети считаются неконтактными. Неконтролируемое негативное поведение. Неконтактные дети — это дети, не способные к сотрудничеству. К ним относятся очень маленькие дети (до трѐх лет), с которыми бывает трудно установить взаимоотноше-
Эмоциональное состояние детей при посещении стоматолога и типы поведенческих реакций
ния, а также дети с замедленным развитием, которые находятся на стадии начального контакта. К детям, не способным к сотрудничеству, относятся и дети со специфическими состояниями психики (с психическими заболеваниями, ДЦП, энцефалопатиями и др., препятствующими общению в процессе стоматологического лечения). У потенциально контактных детей такое поведение имеет характер «вспышки» и чаще наблюдается у детей в возрасте 3-6 лет. Панический страх выражается в психо-физическом возбуждении, слезах, громком плаче, размахивании руками и ногами. Такое поведение может начаться до входа в клинику или перед входом в кабинет. Это незрелое, неконтролируемое поведение не согласуется с представлениями детей о нужном, достойном поведении. Таким образом, начиная с первого посещения ребѐнком стоматолога надо наладить с пациентом контакт с учѐтом возрастных особенностей его психики, выявить наличие у него психологического напряжения и страха. Даже слабые их проявления требуют коррекции.
3. Коррекция состояния и поведения ребѐнка в условиях детской стоматологической поликлиники Потребность в коррекции состояния и поведения ребѐнка составляет в дошкольном возрасте до 91%, а у школьников — 89% (см. таблицу 1), Еѐ решение включает в себя психологическую подготовку, физиологическое отвлечение и медикаментозную подготовку ребѐнка к лечению. Таблица. Степень эмоционального напряжения у амбулаторных стоматологических пациентов Возраст
Боятся лечения
Требуется медикаментозная коррекция
Непреодолимый страх
Дошкольники
91%
60%
До трѐх лет — 100%
Школьники
89%
45%
5-6%
Взрослые
61-92%
50-70%
5-10%
По данным: Соловьѐв М.М. с соавт., 1986; Супиев К.Г. с соавт., 1990; Басманова Е.В. с соавт., 1996; Рабинович С.А., 2000. Психологическая подготовка — очень важный компонент контактиро вания с ребѐнком. Именно она поможет ребѐнку адаптироваться в непри вычной обстановке и обеспечивает принципиальную возможность проведения диагностических и лечебных действий. По мнению крупнейшего детского анестезиолога Михельсона В.А. (1985), психотерапевтические воздействия на ребѐнка не заменят никакие лекарственные препараты. Не обладая специальными знаниями по психологии ребѐнка, детские стоматологи интуитивно, с большими собственными эмоциональнымв затратами пытаются еѐ проводить. Это в практической стоматологии называют «уговорить» ребѐнка. Каждый клиницист наблюдал за работой своих врачей, работающих в одинаковых условиях, но одни из них добиваются контакта с детьми, а у других дети часто плачут и отказываются от лечения.
Психологическая подготовка многогранна. Важным еѐ компонентом является повышение санитарной грамотности родителей. Этому вопросу сейчас уделяется большое внимание. Среди задач санитарно-просветительской работы целям данной монографии отвечает пропагандирование среди родителей прививания детям ранних навыков гигиены полости рта, когда ребѐнок привыкает к какимто действиям во рту и не боится их. Это и первое посещение детского стоматолога с одного года жизни, когда практически пациент не столкнѐтся с необходимостью лечения заболеваний, сопровождающегося болевыми ощущениями. Ведь у детей с трѐх лет отмечается стойкая память на боль, которая способствует формированию отрицательного отношения к посещению стоматологического кабинета, сохраняемого иногда на всю жизнь. Важно разъяснить родителям, что какие-то разговоры при детях о негативном опыте посещения стоматолога и тем более прямое запугивание возможными осложнениями недопустимы. Очень важно, если детские поликлиники будут располагать обучающими материалами по подготовке ребѐнка к первому посещению стоматолога. Целесообразно максимальное одомашнивание стоматологического учреждения для детей. Дизайн и атмосфера клиники должны уменьшать тревожность пациента. Организация приѐма предусматривает ритмичность. Во избежание утомления, которое провоцирует напряжение и стресс, особенно у детей младшего возраста, нельзя допускать длительного ожидания приѐма. Если в клинике принимают детей, то в приѐмной должны быть какие либо знаки, что детей здесь любят и ждут. Это могут быть игрушки, настенное панно или детская роспись, рисунки бывших пациентов, телевизор с видеомагнитофоном, аквариум, старая стоматологическая установка, с которой можно играть, электрическая зубная щѐтка, которую можно включать. В атмосфере клиники, где принимают детей, должны ощущаться основные правила взаимоотношения врача и ребѐнка: «Оптимизм», «Альтруизм», «Дистанция». Профилактика нервных срывов во время лечения зубов должна начинаться задолго до него. Перед специалистомпедиатрического профиля, наряду с проблемой общения с ребѐнком, стоит и проблема контакта с его родственниками или сопровождающими. Мнение специалистов по поводу нахождения родителей в кабинете во время лечения скорее негативное. Это объясняется тем, что: 1. врач чувствует себя более свободно без жѐсткого контроля со стороны родителей;
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у дет»
ребѐнок разделяет внимание на врача и родителей и становится менее управляемым; стоматолог вынужден отслеживать поведение не только ребѐнка, но и родителей; 4. стоматолог не может использовать директивных интонаций в голосе, т.к. родители бывают против этого; 5. родители комментируют лечение или вставляют свои указания, становясь барьером между врачом и ребѐнком; 6. родители повторяют команды врача, тем самым раздражая врача и ребѐнка. Однако в ряде случаев присутствие родителей может быть полезным: 1. дети до трѐх лет лучше реагируют на лечение в присутствии мамы; 2. родители видят, как ведѐт себя врач. Они видят, что врач делает с их ребѐнком, и при этом они наблюдают за реакцией ребѐнка, «видя своими глазами» причину плача и криков у ребѐнка, который боится лечиться; 3. родители могут усиливать позицию врача; 4. родители получают информацию из «первых рук» в процессе лечения, что снимает необходимость ответов на вопросы в конце лечения. При осмотре врач должен решить, будет ли он лечить ребѐнка в присутствии родителей или без них. В большинстве случаев родители не хотят находиться в кабинете врача-стоматолога. Налаживание контакта с ребѐнком требует времени и последовательности. Супиев Т.К. и Хацкевич Г. А. ещѐ в 1990 г. выделили 4 этапа установления контакта с ребѐнком. Современная немецкая школа тоже настаивает на том, что у детей, испытывающих психологическое напряжение, не следует проводить лечение сразу, зачастую с использованием принуждения, а за несколько посещений дать ребѐнку возможность освоиться в стоматологическом кабинете. В нашей стране сейчас обсуждается вопрос о пересмотре нормативов для детских стоматологов и учѐте специфической работы по подготовке детей к лечению. Правильно было бы, если бы первое посещение стоматологического кабинета стало диагностическим и имело задачей установить положительный контакт с ребѐнком. Последующий план лечения и профилактические мероприятия иногда лучше обсудить только с родителями. Ребѐнок может расстроиться даже из-за ограничений в режиме питания, например, сладостей, рекомендуемых врачом. В процессе посещения можно провести осмотр ребѐнка, профессиональную гигиену полости рта, введение бумажных или ватных валиков, герметизацию фиссур, покрытие зубов фторлаком и, если это необходимо,
Коррекция состояния и поведения ребѐнка в условиях детской стоматологической поликлиники
рентгенографическое исследование и урок гигиены. Чтобы не очень утомлять ребѐнка в первое посещение, рекомендуется проводить не более 3-4 стоматологических процедур. Маленькие дети могут раскапризничаться даже при покрытии зубов фторлаком, так как он имеет резкий запах и не всегда приятный вкус. Для уменьшения тревожности ребѐнка желательно назначать на приѐм к стоматологу один раз в неделю. Нежелательно назначать ребѐнка младшего возраста во время дневного сна, пациент может плохо удерживать внимание и выполнять требования врача, он может быть сонливым и капризным. Детей в возрасте 4-6 лет можно лечить без родителей. Родители приглашаются в кабинет по окончании лечения для рассказа о положительных моментах в поведении ребѐнка, а для закрепления хорошего поведения ребѐнку можно подарить подарок. Вручение подарка по окончании лечения является традиционным приѐмом в детской стоматологии. При вручении подарка мы выражаем расположение, дружелюбие и внимание к ребѐнку, подчѐркиваем положительные моменты при лечении. Иногда подарок может использоваться как взятка: «Будешь хорошо себя вести — получишь подарок». В качестве подарка можно использовать значки, зубные щѐтки и пасты, книжки и блокнотики, надутые и разрисованные резиновые перчатки, цветные пластмассовые коробочки, шпатели и игрушки. Большую роль в общении с детьми играет личность врача. Не каждый врач может быть врачом педиатрического профиля. Он должен любить детей, понимать мир ребѐнка, его растерянность перед неизвестным и необходимость удовлетворять его эмоциональные потребности. Детский стоматолог — доброжелательный, сердечный человек, что иногда больше, чем знание психологических особенностей ребѐнка, помогает правильно поступить в нестандартной ситуации. Он должен иметь хорошие коммуникативные навыки (умение входить в доверие и быть искренним). Врач должен уметь понятно и грамотно объяснить ребѐнку, что будет происходить во время лечебных манипуляций на доступном и понятном языке, который соответствует психологическому возрасту пациента и его способности к восприятию (Henddriksand J., Scheller Т., 1992). При проведении беседы надо использовать слова и понятия, которые способствовали бы появлению у ребѐнка необходимых положительных ассоциаций. Ребѐнку следует подробно объяснять, что от него ждут: сидеть спокойно, опустить руки, держать рот открытым. Он должен знать, что может прервать лечение при неприятных или болезненных ощущениях с помощью голосового сигнала или поднятой руки.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у дете^
Не следует приукрашать лечебные мероприятия. Ребѐнок может знать, что во время лечения он может испытывать неприятные ощущения: резкие запахи, громкие звуки, покалывание и пощипывание, распирание мягких тканей, онемение, болевые ощущения различной интенсивности. Если ребѐнку сказать, что во время лечения он будет испытывать только приятные ощущения, а в действительности он испытывает боль, то врач в глазах ребѐнка будет выглядеть лжецом. В этом случае стоматолог уже не сможет рассчитывать на готовность ребѐнка к сотрудничеству и на ей доверие. Врач должен продемонстрировать пациенту, что он знает о страхе больного перед лечением и может его понять (Blinhorn A.S. et al., 1993) «Отнесись к больному ребѐнку как к своему собственному» — эта запо ведь должна быть главной в работе любого специалиста педиатрической профиля. Опыт показывает, что затраты времени и душевной теплоты ш первых этапах знакомства с пациентом с лихвой окупятся спокойно! и качественной работой с этим ребѐнком впоследствии. Физиологическое отвлечение — это создание альтернативной доминан ты в коре головного мозга у людей, имеющих доминанту напряжена в данном случае, из-за предстоящего лечения у стоматолога. Для того что бы отвлечь ребѐнка от этого напряжения, используются все виды детски: развлечений. Это игрушки, картинки, видеофильмы, музыка, рассказы вание сказок и всѐ, что может переключить внимание ребѐнка. Эти мето ды, конечно, требуют специального оснащения. Однако они весьма эф, фективны и нашли применение в некоторых поликлиниках нашей стра ны (например, в Санкт-Петербурге, где такому оснащению поликлини, помогают студенты стоматологического факультета). Современные коммерческие клиники выделяют игровые комнаты дл: ( детей. Там дети осваиваются, там с ними знакомится врач и оттуда ведѐ < в кабинет. В интерьере детского лечебного кабинета тоже могут использс ваться детали, привлекающие ребѐнка. ] Врач и его помощник должны постоянно разговаривать с ребѐнком, ег; развлекать, отвлекать и поощрять. i Принципиально возможна адекватная медикаментозная подготовки которая делает ребѐнка абсолютно индифферентным к лечению, корригп рует любые нежелательные отклонения в организме и даже выключав сознание. а Задачи премедикации следующие: обеспечить седативный эффект с преимущественным воздействиеэ на эмоцию страха, i уменьшить саливацию, снизить рвотный рефлекс, что часто встрю чается у детей и очень мешает качественному лечению, с усилить обезболивание и т.д.
з
Однако это зачастую достигается использованием препаратов со сложным влиянием на организм, хотя они известны, апробируются в педиатрии и широко применяются в детских стационарах по назначению и под контролем анестезиолога. Но стоматология — в основном амбулаторная специальность. Проведение медикаментозной подготовки самим стоматологом обязывает его одновременно с лечебными манипуляциями контролировать состояние ребѐнка и наблюдать за ним весь период действия лекарственных препаратов, а для маленьких детей — ещѐ и в присутствии родителей, удерживающих ребѐнка на руках для страховки от неконтролируемых движений. Для применения эффективной при всех уровнях страха премедикации у «среднего» стоматолога нет ни знаний, ни условий. На основе многолетнего опыта общения с врачами, можно с уверенностью сказать, что все это применяется крайне ограниченно, несмотря на активную популяризацию, и в основном только там, где развѐрнута анестезиологическая служба и стоматолог имеет возможность освоить некоторые методы медикаментозной коррекции поведения и состояния больного под контролем и страховкой анестезиолога. Ситуация осложняется ещѐ и тем, что стоматолог на основании документов, регламентирующих его работу, не имеет права выписать, например, транквилизаторы, хотя они и разрешены для использования в амбулаторных и даже домашних условиях. По приказу № 184 от 11.07.1986 г. на двадцать ставок стоматологов поликлиники полагается одна ставка врача-анестезиолога. Его функции предусматривают не только проведение наркоза определѐнным группам больных, но в основном осуществление коррекции психоэмоционального состояния больных для обеспечения эффективной, иногда длительной, но спокойной и безопасной санации полости рта. Поэтому наличие в структуре ДСП такого специалиста необходимо. В готовящемся приказе Минздрава и социальной защиты «О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям» расчет числа должностей врачейанестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер-анестезистов рекомендуется производить по платным нормативам медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии-реанимации лечебно-профилактических учреждений. Премедикация проводится за 30-40 минут до лечения. Клинически еѐ эффект определяется по появлению успокоенности, сонливости, полуопущенным векам, возможному расслаблению мышц. В детской практике обычно не приходится заботиться о смягчении заторможенности от действия некоторых седативных средств, так как детей в таких случаях обязательно сопровождают взрослые.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у дете
Таким образом, учитывая все особенности личности ребѐнка и характе) лечебно-профилактической помощи, анестезиологическое обеспечени детской стоматологической службы надо решать с учѐтом наличия пят! групп пациентов. 1 группа — это дети, которые не боятся лечения у стоматолога. OHI пришли только для профилактического осмотра или получения проце дур, не сопровождающихся болевыми ощущениями. В эту группу можв: отнести детей с адекватным поведением, которым нужно провести лече ние неосложненного кариеса, хронического периодонтита и других забо леваний, безболезненное лечение которых можно обеспечить хорошш оснащением рабочего места, применением атравматических технологи лечения, методикой препарирования и т.д. Даже для этой группы обяза тельной является психологическая подготовка. 2 группа — это контактные дети, лечение которых предполагает боле вые ощущения. Лечебные технологии в стоматологии агрессивны, инва зивны, достаточно травматичны и, в принципе, часто нуждаются в подав лении сенсорной чувствительности, то есть в местной анестезии как тага вой. Для детей этой группы показана психологическая подготовка в ком плексе с местной анестезией. 3 группа — это дети, имеющие признаки эмоционального напряжена и в слабой степени чувства страха. Для них, наряду с психологически! подготовкой и, при необходимости, местной анестезией, уже показан! медикаментозная подготовка. Для неѐ можно использовать разрешении для применения в условиях стоматологической поликлиники седатив ные средства, о которых будет сказано ниже. Еѐ может осуществлять сто матолог. 4 группа — это дети, имеющие высокую степень эмоционального на пряжения или сильный страх перед лечением, а также дети с сопутству ющими заболеваниями. Проведение у них премедикации очень ответ ственно, при этом должно учитываться воздействие на организм сочета ний лекарственных препаратов, получаемых в связи с основным заболе ванием, и средств для премедикации. Для детей с сильным страхом 3d фективны препараты, не разрешѐнные для применения стоматологом Эту задачу может решить только анестезиолог. 5 группа. Есть дети, которым для успешного лечения необходимо вы ключение сознания (наличие некоторых заболеваний центральной нерв ной системы, маленький возраст, длительное и травматическое лечение неконтролируемый панический страх и т.д.). Для этого контингента ор ганизуется специальная служба санации полости рта под наркозе» в структуре детской стоматологической поликлиники или однодневноп стационара.
4, Общее и комбинированное обезболивание у детей Большая распространенность стоматологических заболеваний, в особенности поражения кариесом зубов, большая агрессивность и частое развитие его осложнений, вызывают необходимость практически у всего населения, начиная с детского возраста, многократно прибегать к помощи врача-стоматолога. В силу множества причин лечебные манипуляции в челюстно-лицевой области часто сопровождаются неприятными ощущениями: страхом, различной интенсивности болевым синдромом. Данные ощущения, как правило, надолго оставляют свой след в психике пережившего их пациента и зачастую формируют негативное отношение к стоматологическому лечению на всю оставшуюся жизнь. Особенно часто негативное отношение к стоматологическому лечению встречается в детском возрасте, в младших возрастных группах это отношение усугубляется тем, что еще не сформировалось понимание необходимости лечения. Сформировавшееся негативное отношение к стоматологическому лечению приводит к возникновению, иногда непреодолимого, желания избежать любыми способами контакта с врачом-стоматологом. При этом в дальнейшем развиваются осложненные формы кариеса, формируются очаги хронической инфекции, развиваются такие хронические заболевания, как нефрит, ревматизм, некоторые кожные поражения, вегетоневроз, иридоциклит и др. Возникает так называемый замкнутый круг, все последствия возникновения которого до конца невозможно и представить. В связи со сказанным проблема обезболивания в амбулаторной детской стоматологии имеет особое значение. Понимание крайней необходимости обезболивания в стоматологии привело в нашей стране к тому, что сегодня это единственный вид амбулаторной медицинской помощи, для оказания которой нормативными документами МЗ выделены штаты анестезиологов. В соответствии с обеспеченностью квалифицированными кадрами и соответствующими средствами широко применяются или должны применяться практически все методы местного и большинство методов общего обезболивания. В результате проведенного анализа работы детских амбулаторных учреждений Москвы (2000-2003 гг.) и данных литературы мы пришли к выводу, что при проведении стоматологических манипуляций:
A. Не нуждалось в обезболивании от 9,8 до 14,6% хирургических вмешательств; от 48,3 до 53,1% терапевтических; от 70,8 до 72,1% ортодонтических. B. У детей применялось 1. Общее обезболивание: для обеспечения от 0,3 до 4,6% хирургических вмешательств; 0,03-0,1% терапевтических; от 0,01 до 0,02% ортодонтических. 2. Различные виды местной анестезии: от 41,4 до 48,8% хирургических вмешательств; 7,1-9,4% терапевтических; от 2 до 3,5% ортодонтических. Наиболее прогрессивная методика — сочетанная анестезия или комби нированная анестезия (премедикация, позволяющая селективно воздей ствовать на любой из компонентов болевой реакции ребенка и на фов данного воздействия провести качественную местную анестезию) — в на шей стране применяется недостаточно. Анализ применяемых для обезболивания препаратов также показал что для проведения общего обезболивания используют, как правило при ингаляционном способе наркоза смесь паров фторотана, закиси азо та и кислорода, а при внутривенном наркозе — комбинацию, состоящув из общего анестетика — пропофола, транквилизатора короткого дей ствия бензодиазепинового ряда — мидазолама, и на фоне их действи; проводят местную анестезию в области стоматологического вмешатель ства. В связи с тем, что для обеспечения венозного доступа у детей зача стую уже необходимо выключение сознания, довольно часто врач-анес тезиолог начинает наркоз ингаляцией смеси фторотана, закиси азот и кислорода и только по достижении 1-2 уровней хирургической стадш наркоза обеспечивается венозный доступ и переход на внутривенны] способ наркоза. Таким образом, при осуществлении ингаляционного наркоза в практи ческой стоматологии в настоящее время применяется препарат фторотан имеющий некоторые отрицательные качества, но дешевый и доступный А при необходимости проведения внутривенной анестезии приходите; пользоваться неоправданно сложной методикой сочетания ингаляцион ного и внутривенного обезболивания. За последние годы расширились возможности местного обезболивания о которых мы расскажем ниже. В арсенале практикующего врача появн
Общее и комбинированное обезболивание у детей
лось большое количество аппликационных местноанестезирующих препаратов, существующих в разных лекарственных формах: мази, гели, имеющие как самостоятельное применение, так и облегчающие проведение инъекционной анестезии, но в ассортименте медикаментов для инъекционной анестезии все еще нет эффективных препаратов ультракороткого действия, так как анестезия длительностью от 40 до 90 минут зачастую не нужна, а иногда даже вредна, особенно у детей младшего возраста. Сочетанная анестезия практически не применяется в детской стоматологии по нескольким основным причинам: не разработаны методики; отсутствует возможность всегда получить необходимые эффекты, ибо иногда возможны парадоксальные реакции; значительные трудозатраты; а также из-за необоснованного изъятия из арсенала лекарств у врача-стоматолога транквилизаторов. Подводя итог оценке состояния обезболивания в практике оказания детской амбулаторной стоматологической помощи, можно заключить, что основные изменения, произошедшие за последние 15 лет, коснулись техники и средств, применяемых при местном обезболивании, в то время как в области общего и сочетанного обезболивания прогрессивные изменения практически не определяются. В связи с вышеизложенным хотелось бы довести до врачей-стоматологов наше мнение, выразить соображения о необходимых, на наш взгляд, разработках, внедрение которых в практическую детскую стоматологию позволит значительно улучшить состояние обезболивания и соответственно всего лечебно-профилактического процесса в данной области. В настоящее время при осуществлении лечебной деятельности необходимо пользоваться стандартами — правилами, регламентирующими данный конкретный вид деятельности. Учреждение, осуществляющее медицинскую помощь, не соответствующую стандартам, не имеет права на данный вид деятельности.
4.1. Разработка стандартов безопасного обезболивания Стандарты анестезиологического обеспечения в стоматологии должны распространяться практически на все действия анестезиологической службы при выполнении ее функций. Они определяют: • оснащение анестезиологической помощи; оценку состояния пациента; планирование предстоящего анестезиологического пособия; • особенности проведения избранного метода обезболивания и требования к его осуществлению;
требования к обезболиванию после проведенного вмешательства; особенности восстановительного периода после проведенного вмешательства и обезболивания; порядок перевода пациента из лечебного учреждения домой; инструкции по ведению пациента после проведенного обезболивания; правила заполнения медицинской документации и характер ознакомления с ней пациента; объем необходимого мониторинга в зависимости от выбранной методики обезболивания; а также уровень профессиональной подготовки медицинского персонала анестезиологического отделения. Стандарты, регламентирующие анестезиологическое обеспечение в стоматологии в европейских странах, разработаны Европейской ассоциацией анестезиологических стоматологических обществ (EFAAD), куда с 2001 г. входит и Российская группа по развитию обезболивания в стоматологии (президент — профессор Рабинович С.А., вице-президент — профессор Сохов СТ., доцент Зорян Е.В., ответственный секретарь — в.н.с. Московец О.Н.). В нашей стране необходимы разработка и внедрение отечественных стандартов обезболивания, учитывающих экономическое и географическое положение России. Значение стандартов оказания медицинской помощи приобретает все большее значение в связи с развитием страховой медицины.
4.2. Цели и задачи обезболивания в детской амбулаторной стоматологии __________________________________________ Цель проведения любого вида обезболивания — обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита от боли и стресса. Основные современные требования к обезболиванию — адекватность и безопасность его использования. Для осуществления этой цели должны выполняться следующие группы задач: I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства. Методы осуществления: правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей; премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);
Общее и комбинированное обезболивание у детей
обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности; выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты болевой реакции). II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности. Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией. III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг). На V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996 г.) рекомендован следующий стандарт мониторинга — минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием заключается в следующем: • ЭКГ; пу л ьсоксиметрия; измерение АД неинвазивным методом; контроль ЧД. Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов должно считаться недопустимым. Правильно проводимое наблюдение за функциями организма ребенка позволяет проводить контроль за управляемостью обезболивания, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, предупреждать возможные в ходе обезболивания осложнения. IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений. Методы осуществления: Четко, тщательно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка. Предупреждение аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами: удаленными зубами, корешками, пломбировочными и слепочными материалами. Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания: вида обезболивания; способа введения; фармакологических препаратов — местных анестетиков, гипнотических средств, тран-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
квилизаторов, ингаляционных анестетиков, анальгетиков и т.д. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами); их дозировок; учета их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении. Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания. V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям. Методы — выбор адекватного вида обезболивания, обеспечивающего: Максимальные удобства для работы детского стоматолога. Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания. Правильное планирование стоматологического вмешательства — объема этапов и очередности их выполнения. Правильная организация деятельности врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания. Быстрая реабилитация ребенка. VI. Создание условий, создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники. Методы: правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его эвакуацией домой; грамотные рекомендации сопровождающим ребенка лицам по его реабилитации в послеоперационном периоде; правильное назначение лекарственных средств в послеоперационном периоде при их необходимости (болеутоляющей, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии). Все операции, включая удаление зубов (временных и постоянных) и их лечение, у детей должны проводиться под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные временные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрезкожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как при ее проведении требуется сознательное отношение и активная помощь со стороны больного.
Общее и комбинированное обезболивание у детей
При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Для уменьшения психоэмоционального напряжения у детей можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.
4.3. Оценка состояния ребенка, подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству ___________ Выбор метода обезболивания — это один из важнейших компонентов анестезиологического пособия, от которого зависит как адекватность обезболивания, так и возможность развития общесоматических осложнений, т.е. адекватность обезболивания. В детской стоматологии необходимо разработать: Четкие психологические и физиологические критерии, позволяющие врачу-стоматологу проводить экспресс-диагностику с целью прогнозирования поведения ребенка в стоматологическом кресле и, соответственно, принимать решение о необходимости того или иного вида обезболивания и необходимости привлечения специалистаанестезиолога. Стандарты предоперационного обследования ребенка при различных видах сопутствующей патологии, различных вмешательствах и различном обезболивании. Комплект документации, сопровождающей различные виды обезболивания у детей. Послеоперационное ведение детей после наркоза в ближайшие часы. Оценка состояния пациента во время анестезиологического пособия также имеет значение и входит в понятие анестезиологического мониторинга. Должен быть четко регламентирован его объем при различных видах проводимого обезболивания. Анализ стоматологической документации (истории болезни, статдокументы), в особенности анализ больших массивов данных, при сегодня существующих формах отчетности не позволяет выяснить подробности примененного обезболивания с необходимой детализацией, что требует разработки новых форм отчетности в детской стоматологии. Подготовка к обезболиванию и стоматологическому вмешательству При проведении обезболивания учитываются факторы, связанные с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течением;
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
ранимостью детской психики и наличием сопутствующей соматической патологии. Обследование ребенка. При подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания учитываются возрастные особенности, общее состояние, характер стоматологического заболевания и взаимодействие всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в особенности применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняется анамнез ребенка у родителей, уточняется наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса. Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль. Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии. Психологическая подготовка. Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения, врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению. Общесоматическая подготовка. Состоит в выяснении и уточнении всех имеющихся у ребенка сопутствующих заболеваний, особенностей их течения, применяющейся терапии. Ее основная задача — восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены рекомендации. Так, при заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии вилочковой железы) необходима десенсибилизирующая терапия.
Общее и комбинированное обезболивание у детей
Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию слизистой полости рта и верхних дыхательных путей, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотрахеальном, назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации трахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение могут составлять только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.
4.4. Методики общего и комбинированного обезболивания Общее обезболивание. 1) Ингаляционное обезболивание На сегодняшний день незаслуженно мало внимания в детской амбулаторной стоматологии уделяется внедрению новых ингаляционных анестетиков: таких, как севофлуран («УЛЬТАН»), и газов, как ксенон. Применение данных агентов у детей дает ряд преимуществ, таких как легкое управление анестезией, малое количество осложнений, а применение низкопоточных способов ингаляционного наркоза и уловителей, позволяющих возвращать в очищенном виде ксенон и использовать его повторно, снижает стоимость общего ингаляционного обезболивания. 2) Неингаляционное обезболивание Внутривенная анестезия. Основная проблема при еѐ осуществлении — получение венозного доступа. Для решения этой задачи сегодня практические анестезиологи начинают обезболивание ингаляционным наркозом (фторотан, закись азота, кислород) с последующим (после получения венозного доступа) переходом на наркоз внутривенный. Как правило, внутривенный наркоз проводится введением общего анестетика пропофола и/или транквилизатора бензодиазепинового ряда мидазолама. Данные препараты не обладают анальгетическим действием и при проведении болезненных этапов стоматологического вмешательства аналгезия достигается проведением местной анестезии в зоне вмешательства. Проведение местной анестезии при наличии в организме следов фторотана процедура не всегда безопасная, т.к. присутствующие в местноанестезирующих растворах вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин) могут оказывать на данном фоне кардиодепрессивное действие.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Поэтому, на наш взгляд, необходима разработка способов проведения премедикации, которая позволила бы осуществить в дальнейшем создание венозного доступа без лишних эмоциональных всплесков со стороны ребенка, путем введения лекарственных препаратов трансназально, перорально, транскутанно. Комбинированная анестезия Наиболее оптимальный вид обезболивания в амбулаторной практике, представляющий сочетание премедикации, позволяющей селективно воздействовать на компоненты болевой реакции пациента, получая необходимые в каждом конкретном случае эффекты и используя полученный фон и возникающий эффект потенцирования, проводить качественно новую, более мощную местную анестезию в зоне предстоящего вмешательства. Данный вид обезболивания является сочетанием компонентов (и средств), свойственных общему обезболиванию и местной анестезии. Применение данного вида обезболивания позволяет в амбулаторной хирургической стоматологии у взрослых уменьшить количество применяемого общего обезболивания до 0,04%. По сравнению с наркозом этот вид обезболивания более безопасен, позволяет значительно уменьшить количество осложнений общесоматической природы на амбулаторном приеме, создает более комфортные условия работы для врача-стоматолога, поскольку не сопровождается выключением сознания пациента, более прост в осуществлении. Данный вид обезболивания достаточно широко применяется у взрослых пациентов (в особенности там, где есть анестезиологические отделения), его особенности и способы применения разработаны в основном для взрослых пациентов. Применение этого вида обезболивания, возможно, ранее осуществлялось врачом-стоматологом, без участия специалиста анестезиолога, но в настоящий момент сдерживается отсутствием необходимого времени, отпущенного на прием одного стоматологического пациента (т.е. требует особенной организации стоматологического приема). Что касается детского амбулаторного приема, то применение данного вида обезболивания ограничивается не только теми же причинами, как и у взрослых пациентов, но также и отсутствием четко разработанных показаний к применению, дозировок применяемых препаратов, возможностью возникновения так называемых парадоксальных эффектов, редко отмечаемых у взрослых пациентов, и часто оправданным желанием врача-анестезиолога, если он обеспечивает стоматологическое вмешательство, решать проблему хорошо ему известным методом — общего обезболивания. На наш взгляд, сочетанная анестезия — это вид обезболивания, способный разрешить большинство проблем детской амбулаторной стоматологии, связанных с обезболиванием, и требующий быстрого внедрения. Не-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
обходимо разработать четкие критерии, позволяющие определять показания к его применению у детей (в особенности возрастные) и прогнозировать возможность развития парадоксальных реакций. Четко определить наиболее подходящие к применению у детей на амбулаторном приеме препараты для осуществления этого вида обезболивания. В настоящий момент это: бензодиазепины ультракороткого действия (мидазолам), селективные транквилизаторы, не обладающие гипнотическим и сильным седативным действием, но с максимальным анксиолитическим эффектом. Детально разработать способы их введения, не оказывающие отрицательного воздействия на поведение ребенка (трансназальные, транскутанные, пероральные), и соответствующие дозировки, необходимые для получения воздействий различной глубины и длительности.
4.5. Особенности амбулаторного анестезиологического пособия у детей ________________________________________________ Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии и, соответственно, возникновению новых задач в хирургии, стимулирует развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки. Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический, пугающий вид инструментов, следы крови на тампоне, боль — вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от индивидуальных психологических особенностей. Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
разных стоматологических манипуляций. При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка, врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания необходимо проведение консультаций с врачами нужных для окончательного решения специальностей или выбрать более надежный способ обезболивания. Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания должно проводиться только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, нельзя обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Им должны быть даны четкие разъяснения о необходимости выбора данного вида анестезии. Обезболивание — часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств. Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с чем, в особенности в амбулаторной практике, очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от: возраста ребенка; состояния его психики и эндокринной системы; общего состояния; сопутствующих болезней, характера их течения; локализации; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием; предполагаемого плана его лечения; объема и продолжительности вмешательства; сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.
4.6. Премедикация или медикаментозная подготовка В комплексе мер, снимающих тревогу и страх у детей во время лечения зубов, наряду с психологическими приемами, рекомендуется использовать премедикацию (Хацкевич Г.А., 1990; Киселева Е.Г. и соавт., 1997,
Общее и комбинированное обезболивание у детей
2001). Кроме того, современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию — премедикации, о чем говорилось выше. Премедикация, по терминологии Международного стандарта 4135-74, — это введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью повышения безопасности анестезии или аналгезии и уменьшения возможных осложнений. Основы применения премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации — сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии, в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикация применяется в двух вариантах — как подготовка к общему обезболиванию и как компонент так называемой сочетанной анестезии, нивелирующий недостатки и дополняющий последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по эффективности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация, все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если будет применяться местное обезболивание, то основная задача — подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и т.д. Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет от 40 до 80% у взрослых пациентов. В детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка. Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессовых гормонов. Частота тяжелых предоперационных стрессов выше у женщин, чем у мужчин, а также у тех больных, которые постоянно получают седативные препараты. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются: страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде. Премедикация всегда показана, если в качестве собственно обезболивания будет применен наркоз. Премедикация используется как компонент сочетанной анестезии, она необходима при высоких уровнях психоэмоционального напряжения и наличии сопутствующей патологии у пациента.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Основные задачи премедикации — устранение чувства тревоги и беспокойства у больного, создание амнезии и аналгезии, стабилизация вегетативных функций и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты. Премедикация назначается по завершении консультации пациента с анестезиологом. Решение использовать препараты для премедикации и выбор их должны зависеть от тяжести и длительности вмешательства и психоэмоционального и соматического состояния пациента и сопутствующей патологии. Существуют множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами. К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для осуществления общего обезболивания таковых моментов значительно меньше. Для облегчения понимания рассмотрим основные положения, которые должны соблюдаться при проведении премедикации. Идеальная премедикация — индивидуальна для каждого пациента; назначения — простые и легко выполнимые, а премедикация — эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача — устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству. Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели: 1. Амнезия. Некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным особенно для эмоциональных пациентов, но при их применении у некоторых пациентов наблюдаются и непредсказуемые реакции. 2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией, с подробным объяснением предстоящих манипуляций, могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов. 3. Антациды. Цель их применения — снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2-рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадок-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
сально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 150 мл воды за 1-2 ч до операции. 4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в предоперационный период — явление довольно частое; их предотвращение — весьма важная, хотя иногда и трудновыполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно должно учитываться при их назначении. 5. Аналгезия. Она наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии. 6. Подавление гиперсаливации. Это наиболее важное требование для безопасного использования общих анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления). 7. Стабилизация вегетативных функций. Главные задачи: ограничение симпатоадреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатоадреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных с гипертензией и ИБС. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используются (З-блокаторы. Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в перечисленных ниже ситуациях: • Индукция анестезии галотаном (фторотаном), особенно у детей. • Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилина) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии. • Хирургическая стимуляция во время опиоид/релаксантного метода с использованием одного из современных миорелаксантов (атракуриум или векурониум) может сопровождаться брадикардией. • Тракция глазных мышц во время операции по поводу косоглазия приводит к брадикардии и/или аритмии (окулокардиальный рефлекс). Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин). 8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н 1-рецепторов
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
за сутки до вмешательства в сочетании с антагонистами Н 2-рецепторов за 1-2 ч. до индукции в наркоз. 9. Продолжение специфической медикаментозной терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации. 10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, они дополнительно включаются в премедикацию. 11. Аппликация «EMLA-cream» на место внутривенной инъекции за 30-40 минут до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из 2 анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную. Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации, в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия). Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути введения препаратов описаны в анестезиологической литературе (например, капельно через нос). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов, в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный и трансназальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств. Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп (Крафт Т.М. и соавт., 1997). У врачей в России пока не сложилось единого мнения относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.
Общее и комбинированное обезболивание у детей
Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический (Paul F. et al., 1993). Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. Mades Т.Н. с соавторами сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах, при этом должны учитываться возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипразин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин /атаракс, вистарил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие (то есть производным бензодиазепина). Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает больному минимальное беспокойство и страх при доставке его в операционную. По мнению пациентов, отсутствие воспоминаний (амнезия) и уменьшение беспокойства являются главными целями премедикации. Однако большинство больных хотят помнить всѐ, что было с ними до и после операции. Поэтому пролонгированная амнезия может даже усилить беспокойство. Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, путь и время их введения больному. Чаще всего перорально медикаменты больному дают за 60-90 минут до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и в большей степени в тонкой кишке. Мы применяем для перорального введения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 минут, что, повидимому, связано с всасыванием их в кровяное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 минут для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
приемлемыми методами введения являются пероральныи и внутривенный. Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Более свежие исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например,фентанила внутривенно) может даже сократить время пробуждения больных, поскольку благодаря их анальгетическим свойствам снижается потребность в общем анестетике. В своем исследовании Greenblatt D.J. и соавт. (1987) сообщили, что предоперационное назначение диазепама или гидроксизина незначительно увеличивает время пробуждения больного. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксизина очень незначительно увеличивает время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина также показала свои возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения в педиатрической практике. В исследовании с двойным слепым контролем Jackobsen R.A. и соавторы (1993) установили, что пероральное применение диазепама значительно снижает дискомфорт перед операцией без выраженного увеличения времени пробуждения. Мидазолам является одним из наиболее пригодных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. Тошнота и рвота — две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, неумелое вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако в связи с выраженным седативным эффектом его применение может резко удлинить время пробуждения больного. Несмотря на это, дроперидол нужно применять у тех амбулаторных больных, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально. В амбулаторной хирургии всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития воз-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
можных осложнений, в связи с чем во многих случаях нельзя обойтись без премедикации. Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от особенностей предстоящего лечения, степени тяжести состояния пациента, возраста и веса. Крайне ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов. 4.6.1. Лекарственные средства, наиболее часто применяемые для премедикации Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, достижение седативного эффекта, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов), применяется комплекс фармакологических препаратов. Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинергические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, т.к. у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии имеющих холинергические эффекты препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов является обязательным. При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин. до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной. Как правило, применяются следующие лекарственные препараты:
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
М-холиноблокаторы. Атропин. Для премедикации атропина сульфат вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан внутрь за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше. Противопоказаний для использования атропина мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что бывает достаточно редко, а также глаукому, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит. Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин, он также более активен по влиянию на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, т.к. хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении даѐт возможность следить в процессе операции за изменениями в диаметре зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, менее выражение учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию он значительно превосходит атропин. Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта. Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у ча-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
сти больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию только в том случае, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации. Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракурия бензилат (тракриум), мивакурия хлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам. Дифенгидрамин (димедрол) — обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется в виде 1% раствора в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно. Хлоропирамин (супрастин) — производное этилендиамина, обладает выраженной антигистаминной, а также периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы — 0,3-0,5 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно. Клемастин (тавегил) — по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы — 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно. Снотворные средства. Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 часов). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг. Транквилизаторы. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/мл). Относится к производным бензодиазепина. Доза для преме-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
дикации составляет 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,3 мг/кг перорально, 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на столе возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином. Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; в таблетках по 7,5 и 15 мг. Мидазолам — водорастворимое производное бензодиазепина с более быстрым началом и более длительным периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко применяемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении — 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама — в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Не рекомендуется индукция в наркоз мидазоламом при проведении фторотанового наркоза. При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать по-разному, в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает, иногда развиваются так называемые парадоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка — особенно в поликлинике. При этом нужна коррекция медикаментозного воздействия или применение другого метода обезболивания. Премедикация проводится под контролем врача или медицинской сестры, она требует внимательного наблюдения за ребенком. Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера.
Общее и комбинированное обезболивание у детей
Поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.
4.7. Общее обезболивание Общая анестезия (наркоз) — искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие агрессивные воздействия. Общая анестезия должна: Обеспечивать наилучшие условия для необходимого лечебного воздействия — предупреждать реакцию на боль и другие вредные раздражения центральной, вегетативной и периферической нервной системы, создавать хорошее расслабление мышц, уменьшать кровопотерю, сохранять защитные силы больного; Защищать организм от операционного стресса Быть безопасной для больного, т.е. не оказывать вредных воздействий, а, наоборот, защищать организм от вредных воздействий вмешательства. Быть хорошо управляемой, т.е. при необходимости быстро обеспечивать более глубокое угнетение рефлексов, хорошо расслаблять мышцы, увеличивать или уменьшать АД и т.д., но при необходимости быстро восстанавливать сознание, защитные рефлексы и т.д. В применении вышесказанного к детской стоматологии общая анестезия имеет следующие задачи: 1. искусственное обеспечение адекватного поддержания жизненно важных функций детского организма на этапах наркоза и стоматологического вмешательства и, соответственно, сохранение защитных сил организма и предупреждение их истощения; 2. создание наиболее благоприятных условий для выполнения стоматологических вмешательств. Современное общее обезболивание является комбинированным и многокомпонентным. Для его получения применяются комбинации различных фармакологических препаратов (ингаляционные анестетики, гипнотики, анальгетики, транквилизаторы и т.д), которые вызывают (воспроизводят, поддерживают, воздействуют) компоненты анестезии. Компоненты анестезии: • торможение психического восприятия (наркоз, сон); • блокада болевых импульсов (аналгезия);
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
торможение соматических и вегетативных рефлексов (гипорефлексия, арефлексия); устранение двигательной активности (миорелаксация); поддержание адекватного газообмена и гемодинамики. Общая анестезия по способу подачи анестезирующих агентов может осуществляться ингаляционным методом, у которого есть свои неоспоримые преимущества: быстрота и легкость развития анестезии, отличная управляемость. Ингаляционная анестезия остается одним из основных методов интраоперационной защиты пациентов: частота ее использования в промышленно развитых странах мира колеблется от 65 до 80% от числа общих анестезий. Также можно вызывать состояние общей анестезии, применяя только внутривенное введение фармакологических препаратов, и тогда речь идет о так называемой общей внутривенной анестезии. Внутривенная анестезия имеет свои плюсы, основной из которых — управляемость. Существует даже крайняя точка зрения, что «НЛА и общая внутривенная анестезия — это не слишком удачная выдумка стран, которые не могут себе позволить удовольствие пользоваться дорогостоящими газовыми анестетиками». Как бы там ни было, в амбулаторной детской стоматологической практике применяются оба метода общего обезболивания, а также их комбинации. В нашей стране наиболее часто для ингаляционного обезболивания применяются закись азота, фторотан, энфлуран и их комбинации. Для неингаляционной анестезии (внутривенной и внутримышечной) применяются нейролептическая смесь (дроперидол с фентанилом), пентазоцин (центральный анальгетик), кетамин (кеталар, калипсол, кетаджект), мидазолам (дормикум), пропофол (диприван) и их комбинации. Ингаляционный наркоз в стоматологической практике осуществляется масочным, назо- и орофарингеальным способами и при помощи лярингеальной маски. При проведении внутривенного наркоза используют болюсное введение и титрование при помощи инфузоматов. Выбор способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса челюстно-лицевой области, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических вмешательств и проведения анестезии. Амбулаторная общая анестезия. Ее особенности определяются спецификой амбулаторной стоматологической помощи. Пациент не может долго находиться в поликлинике и должен самостоятельно в сопровождении родителей уйти после любого стоматологического вмешательства. Преимущества лечения в амбулаторных условиях под наркозом несо-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
мненны. При применении данного вида обезболивания не только устраняется психоэмоциональное напряжение у ребенка и создаются благоприятные, комфортные условия для работы стоматолога, но и резко увеличивается объем выполняемой стоматологом работы. Однако проведение общего обезболивания в условиях поликлиники нередко представляет для ребенка больший, чем собственно стоматологическое вмешательство, риск. Поэтому для обеспечения безопасности обезболивания и правильного выбора метода общей анестезии особенно большое значение приобретают: тщательный сбор анамнеза, правильная оценка состояния ребенка, акцентируется внимание на перенесенных и сопутствующих заболеваниях, ранее проведенных анестезиях, особенностях их течения. Тщательно планируется стоматологическое вмешательство, его характер и объем и, соответственно, вид, методика и длительность анестезии. Обязательны анализы крови, мочи и заключение педиатра в день проведения анестезии. Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных явлений, сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка. Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. Наш опыт показал, что для быстрого выхода из наркоза и восстановления основных функций организма оптимальная длительность наркоза в амбулаторных условиях 1 час. Показания к проведению общего обезболивания в поликлинике: 1. При экстренных вмешательствах по поводу травматических повреждений зубов и мягких тканей челюстно-лицевой области; острых воспалительных заболеваниях в и вне полости рта (перидонтит, лимфаденит, абсцесс, флегмона) за исключением тех лимфаденитов, абсцессов и флегмон, которые локализуются в области дна полости рта и протекают с вовлечением в процесс верхних дыхательных путей. 2. При плановых вмешательствах: множественное или усложненное удаление зубов, ретенционных кист, пластики уздечек языка, губ, проведении склерозирующей терапии сосудистых опухолей, лечении множественного кариеса и его осложнений. 3. При необходимости обеспечения неподвижности ребенка и создания условий для работы врача (дети в возрасте до 3 лет).
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
4. При сопутствующих заболеваниях: пороки развития и заболевания ЦНС (олигофрения, ДЦП, болезнь Дауна, спазмофилия, родовая травма); врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии компенсации; бронхиальная астма и астмоидный бронхит; невротические реакции (частые синкопальные состояния, повышен- I ная возбудимость); аллергические реакции на местноанестезирующие препараты. Общее обезболивание противопоказано при: 1. возможности осуществить данное лечение под местной анестезией; 2. острых инфекционных заболеваниях; 3. пневмонии; 4. острых заболеваниях печени и почек; 5. декомпенсированных пороках сердца; 6. некомпенсированном сахарном диабете; 7. тяжелых формах рахита; 8. полном желудке (менее 4 часов после последнего приема пищи). Подготовка детей к стоматологическим вмешательствам под общей анестезией. Подготовка пациента детского возраста к стоматологическому вмешательству под наркозом условно состоит из мероприятий анестезиологических и стоматологических, проводимых врачами стоматологом и анестезиологом в тесном контакте. От качества взаимодействия этих специалистов зависит успех лечения и возможность развития осложнений. Взаимопонимание данных специалистов имеет громадное значение для работы амбулаторного подразделения. Анестезиологическая подготовка. Включает в себя обследование ребенка с целью выявления особенно- j стей его соматического и психологического состояния, влияющего на выбор метода обезболивания, возможность развития осложнений, оценку характера возможных осложнений. Очень важен контакт с ро-1 дителями для выяснения значимых особенностей развития ребенка. Назначаются необходимые дополнительные консультации врачей специалистов. Совместно с врачом-стоматологом уточняются характер и объем стоматологического вмешательства, его особенности, оказывающие влияние на анестезиологическое пособие, определяется необходимая продолжительность обезболивания. Определяются лекарственные препараты, необходимые для премедикации. В истории болезни ребенка обязательна запись о предварительной консультации анестезиолога с планом предстоящей анестезии, стоматологического вмешательства и необходимыми рекомендациями. Родителям подробно сооб-
Общее и комбинированное обезболивание у детей
щают о характере планируемого обезболивания и даются рекомендации о режиме детей перед наркозом, их поведении, приеме пищи, лекарственных средств и т.д. Рекомедуется провести дополнительное обследование, как правило, включающее осмотр педиатром, общие анализы крови и мочи. Перед наркозом врач-анестезиолог еще раз проводит оценку состояния ребенка по данным осмотра, оценивает полученное заключение педиатра и данные анализов. И после записи в наркозном журнале о согласии родителей на лечение под наркозом может приступать к премедикации и обезболиванию. Стоматологическая подготовка. Проводится врачом-стоматологом, участвующим в лечении ребенка. Подготовка состоит в четком определении характера и объема предстоящего стоматологического вмешательства, проведении всех вспомогательных исследований, необходимых для их уточнения (рентгенография, ЭОД и т.д.), а также в составлении плана стоматологического вмешательства, обсуждении с врачом-анестезиологом всех особенностей предстоящего вмешательства, влияющих на особенности анестезиологического пособия и его продолжительность. План стоматологического вмешательства отображается в истории болезни ребенка и о нем информируются родители. Родителям даются необходимые рекомендации. Отклонения от выработанного плана стоматологического вмешательства во время наркоза крайне нежелательны, так как они могут вызывать осложнения. Осложнения общей анестезии. Наиболее часто встречающиеся при проведении общего обезболивания осложнения условно подразделяются на дыхательные, гемодинамические и терморегуляции. В связи с особенностями физиологии детского возраста преобладают осложнения со стороны дыхательной системы. Развиваются, как правило, во время вводного наркоза. Это: нарушения проходимости дыхательных путей, связанные: с анатомическими особенностями ребенка (аденоиды, гипертрофированные миндалины, атрезия хоан); наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области; дислокацией нижней челюсти, языка; аспирацией инородных тел (скопление в дыхательных путях мокроты, слюны, слизи или крови, попадание в них желудочного содержимого и т.д.); неисправностью анестезиологического оснащения (перегибы воздуховодов и т.д.). Проходимость дыхательных путей может нарушаться в результате раздражающего действия ингаляционного анестетика на слизистую оболочку трахеи и гортани, что может приводить к развитию ларингоспазма, реже бронхиолоспазма.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
При форсированной подаче анестетика возможно развитие остановки дыхания, связанное с действием самого анестетика, или апноэ при передозировке ингаляционного анестетика. Второе по частоте развития у детей место занимают возникающие во время общей анестезии нарушения гемодинамики. Причем наиболее часто встречается синдром сосудистой недостаточности. Гемодинамические осложнения также чаще всего развиваются во время вводного наркоза. Это: гипотония; брадикардия; аритмия (в форме тахикардии и экстрасистолии); невозможность быстро «поставить вену»; внутривенная игла перфорирует стенку. В раннем посленаркозном периоде возможно развитие следующих осложнений: рвота; озноб (мышечная дрожь); аллергические реакции; нарушения терморегуляции. Профилактикой данных осложнений являются: правильно проведенная оценка исходного состояния ребенка, четкий выбор методов обезболивания и необходимых средств для его проведения, а также проверка анестезиологического оборудования, наличие минимально необходимого мониторинга.
5, Применение местного обезболивания у детей 5.1. Фармакологическая характеристика современных местных анестетиков Местная анестезия является ведущим методом обезболивания в стоматологии как у взрослых, так и у детей. Местное обезболивание достигается с помощью препаратов, действующих на чувствительные нервные окончания и проводники, расположенные в зоне их введения. Являясь слабыми основаниями, эти препараты плохо растворяются в воде, в связи с чем в медицинской практике используются их солянокислые соли. Водные растворы солей местных анестетиков, гидролизуясь в тканях, переходят в основания, обладающие хорошей жирорастворимостью. Это обеспечивает их проникновение в мембрану нервного волокна, где они переходят в катионную форму и взаимодействуют с рецепторами, уменьшая проницаемость мембраны для ионов (прежде всего натрия), и нарушают проведение болевых импульсов. Как выбирать местный анестетик? На российском стоматологическом рынке сейчас представлены десятки местных анестетиков, большинство из которых создано на основе лидокаина и мепивакаина. В последние годы интенсивно внедряются также производные артикаина (Брилокаин, Примакаин, Ультракаин, Септанест, Убистезин, Артикаин и т.д.). Эффективность и безопасность местных анестетиков напрямую зависят от их физико-химических свойств, представленных для наиболее часто используемых анестетиков в табл. 2. Гидролиз местных анестетиков зависит от константы диссоциации (рКа) анестетика и рН среды. Большинство местных анестетиков имеют рКа 7,6-7,8 и при рН интактных тканей (рН-7,4) гидролиз их происходит достаточно быстро. Чем выше константа диссоциации, тем меньше основания анестетика на наружной мембране нервного волокна, что затрудняет его диффузию, и местноанестезирующий эффект развивается медленнее. Так, новокаин, рКа которого составляет 9,1, обладает длительным латентным периодом, а мепивакаин, лидокаин и артикаин (рКа 7,7-7,8) — коротким.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Таблица 2 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков Свойства
Новокаин
Лидокаин
Мепивакаин
Артикаин
Константа диссоциации(рКа)
9,1
7,9
7,6
7,8
Связывание с белками (в %)
5-6
60-70
75-80
95
3
110
42
17
6-9 мин
90-120 мин
90-120 мин
22-35 мин
Активность
1
2-4
2-4
3-5
Токсичность
1
2
2
1,5
Коэффициент распределения (октаноловый буфер) Период полувыведения {V/2)
При прочих равных условиях, чем выше растворимость местных анестетиков в жирах, тем легче они проникают через мембрану нервного волокна, что обуславливает их высокую активность, но при этом они лучше всасываются в кровь и проходят через тканевые мембраны, что повышает токсичность препаратов. В связи с этим бупивакаин и этидокаин, имеющию самую высокую растворимость в жирах, обладают наиболее высокой активностью и токсичностью. Самой низкой растворимостью в жирах и, следовательно, низкой активностью и токсичностью обладает новокаин. Высокий процент связывания с белками плазмы крови артикаина позволяет удерживать 95% препарата в циркулирующем русле в связанном, фармакологически неактивном виде. Сравнительно невысокая жирорастворимость уменьшает его проникновение через тканевые мембраны. Эти показатели, свидетельствующие о низкой системной токсичности препаратов артикаина, позволяют повысить концентрацию его раствора до 4%, что и обеспечивает их высокую анестезирующую активность. Решающее значение для определения внутриутробного фетотоксического действия местноанестезирующего вещества также имеют эти две величины: степень связывания с белками (поскольку лишь несвязанное вещество проникает через плацентарный барьер) и жирорастворимость, оп| ределяющая проникновение анестетика через мембрану, в том числе стенку капилляра и плаценту, т.е. токсичность и распределение местноанестезирующего средства в организме матери и плода. Максимальная концентрация в плазме (С макс.) артикаина с эпинефрином составляет около 2,000 ug/1 (R. Rann, 1996). Это значит, что основной объем препарата, достигая кровеносного русла, находится в виде неактивного метаболита.
Применение местного обезболивания у детей
Продолжительность действия местных анестетиков зависит от периода полувыведения (Т1/2) и плазматического клиренса. Чем больше период полувыведения и ниже клиренс, тем продолжительнее действие препарата, поэтому самый длительный местноанестезирующий эффект имеют бупивакаин и этидокаин. В то же время риск системной токсичности артикаина и близких к нему по этим характеристикам анестетиков крайне мал. Короткий период полураспада (Т1/2) и большая скорость выведения артикаина из организма (плазматический клиренс) обуславливают кратковременность его воздействия на различные органы и системы. Если учесть, что метаболиты местных анестетиков в основном выводятся почками, а дифференцировка почечного эпителия, обеспечивающая полноценную функцию системы, завершается только к 6-7-летнему возрасту, становится понятным, что артикаин является средством выбора для детей и пациентов группы риска (беременные, кормящие матери, больные с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, печени, почек). Быстрый метаболизм не только обеспечивает низкий риск токсичности, но и определяет практически полное отсутствие кумулятивного эффекта, что позволяет безопасно проводить повторные инъекции артикаина. В табл. 2, наряду с физико-химическими и фармакокинетическими свойствами, дана сравнительная характеристика силы, токсичности, длительности действия и скорости наступления эффекта основных местных анестетиков. При выборе местных анестетиков для детей и пациентов группы риска учитывают соотношение активности и токсичности препаратов. В частности, один из самых распространенных в России препаратов лидокаин достаточно токсичен и не может являться лучшим для пациентов группы риска (беременных и кормящих женщин, детей, больных с заболеваниями печени и сердечно-сосудистой системы). Оптимальное соотношение силы действия и токсичности отмечается у препаратов артикаина. Например, для ультракаина оно составляет 5:1,5. Эта группа анестетиков характеризуется также очень коротким латентным периодом, т.е. быстрым началом действия, что очень важно в детской стоматологии, и большой его длительностью. Местные анестетики на основе мепивакаина незначительно расширяют кровеносные сосуды, что обеспечивает постепенность их всасывания, снижает вероятность токсических проявлений. Несомненным их достоинством при использовании у определенных групп пациентов является возможность получения адекватного обезболивания без добавления в раствор вазоконстриктора. Учет информации по главным параметрам физико-химических свойств и фармакокинетики местных анестетиков, представленной в табл. 2, по-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
зволит практикующим врачам оптимизировать индивидуальный выбор препарата для каждого пациента и сделать местное обезболивание более эффективным и безопасным. Классификация местных анестетиков по химической структуре отражена в табл. 3. Таблица 3 Классификация местных анестетиков по химической структуре АМИДЫ
Сложные эфиры -
Новокаин (прокаин) Дикаин (тетракаин) Анестезин(бензокаин) Кокаин
-
Артикаин Лидокаин Мепивакаин Тримекаин Бупивакаин
Отдельной проблемой, связанной с применением местной анестезии, является возможность развития аллергических реакций различного типа. В стоматологии местные анестетики занимают первое место (составляя свыше 50%) по провоцированию таких осложнений. Детский организм проявляет к аллергическим реакциям особую предрасположенность, в том числе и потому, что до 65% современных детей, по данным педиатров, имеют аномалии конституции (диатез). Это обуславливает необходимость обязательного сбора аллергологического анамнеза у каждого ребенка перед анестезией. С этой точки зрения для детей целесообразно выбирать анестетик с максимально низкой аллергической активностью, например, ультракаин. При осмотре врача должно насторожить наличие у ребенка конъюнктивита, дерматита, рецидивирующих афт в полости рта. Важно учитывать имевшийся ранее опыт использования анестезии. Более надѐжным является наличие в анамнезе хорошей переносимости анестетика, используемого не менее 2-х раз. В сомнительных случаях необходима консультация аллерголога. При использовании местных анестетиков аллергеном может быть сам анестетик (например, новокаин), но чаще аллергию вызывают консерванты (особенно парабены), антиоксиданты, буферы и другие добавки, содержащиеся в растворе. При выборе лекарственной формы анестетика следует отдавать предпочтение препаратам, не содержащим парабена — антибактериального и противогрибкового консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции. К ним относятся препараты на основе артикаина — ультракаин, септанест и др. Например, в растворе ультракаина содержание антиоксиданта (вещества, препятствующего окислению адреналина) минимально (концентрация метабисульфита составля-
Применение местного обезболивания у детей
ет 0,5 мг на 1 мл раствора). Без метабисульфита вазоконстриктор адреналин, который содержится в растворе местного анестетика, быстро разлагается. Других же добавок, буферов и стабилизаторов лекарственная форма ультракаина не содержит. Стабильность анестетика достигается высочайшим качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества. Тот факт, что всего в мире за 20 лет (с 1976 по 1995 г.) было выполнено около 800 000 000 инъекций, а аллергия к ультракаину наблюдалась менее чем у 10 пациентов (Grigoleit H., 1996), свидетельствует о низкой аллергизирующей активности этого препарата.
5.2. Вазоконстрикторы Большинство местных анестетиков (за исключением мепивакаина) расширяют сосуды. В течение многих десятилетий для улучшения качества местной анестезии к их раствору добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин, фелипрессин). Цель этого сочетания заключается в создании ишемии, гипоксии в зоне введения препарата, что снижает возбудимость нервных волокон и усиливает анестезию и, в конечном итоге, позволяет уменьшить дозу анестетика. Сужение сосудов в месте инъекции замедляет всасывание препарата, приводя к снижению его токсичности и продлению анестезии. Однако вазоконстрикторы относятся к сильнодействующим препаратам, оказывающим в достаточно низких концентрациях сложное влияние на многие системы в организме, поэтому до сих пор мнение об их безопасности противоречиво. Чтобы максимально нивелировать возможные осложнения, но сохранить эффект выраженного усиления и удлинения анестезии, надо учитывать сформировавшиеся к настоящему времени противопоказания и рекомендации к их использованию. У детей до трех лет не завершено формирование регуляторных механизмов вегетативной (симпатической и парасимпатической) иннервации. Это увеличивает вероятность резкого возрастания концентрации гормона в крови при введении адреналина; поэтому использование его у детей раннего возраста нецелесообразно. Большую опасность представляют сопутствующие заболевания, прежде всего тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся аритмией. С повышением тяжести заболевания опасность возрастает. Однако в амбулаторной стоматологической практике больные с декомпенсированными формами сопутствующей патологии практически не встречаются. Помощь таким пациентам
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
оказывают стоматологи, работающие в соматических стационарах и наблюдающие больных с самыми разными по виду и тяжести заболеваниями, где они могут согласовывать свои методы лекарственной терапии с педиатром. Большое значение для эффективного и безопасного обезболивания имеет доза вазоконстриктора. Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются при случайном их внутрисосудистом введении из-за быстрого повышения их концентрации в крови. Богато васкуляризованная челюстно-лицевая область создает к этому дополнительные предпосылки. Современные активные местные анестетики позволяют отказаться от таких опасных с точки зрения возможности внутрисосудистого введения препаратов методов обезболивания, как туберальная анестезия. В то же время использование тонких игл, наоборот, увеличивает опасность повреждения кровеносных сосудов. Для профилактики такого рода осложнений необходимо проводить аспирационную пробу. К сожалению, она не является абсолютно надежным тестом. По данным различных авторов, количество положительных аспирационных проб у детей и подростков значительно выше, чем у взрослых, и составляет 15-20%, поэтому вводить анестетик с вазоконстриктором рекомендуется медленно. Такие виды анестезии, как внутрикостная и интралигаментарная, создают потенциальную опасность для внутрисосудистого введения веществ. Хотя при данных видах обезболивания используются малые объемы анестетика и, пропорционально, вазоконстриктора, применение их у больных с эндокринной и сердечно-сосудистой патологией проблематично. Для большинства современных местных анестетиков предусмотрен промышленный выпуск препарата с уже добавленным вазоконстриктором. В зависимости от планируемого вмешательства у разных групп пациентов может быть выбрана различная концентрация вазоконстриктора. Она может колебаться в широких пределах, от 1:25 000 до 1:300 000, но указания о концентрации вазоконстриктора всегда имеются на карпуле или ампуле. Некоторые фирмы препараты с более высокой концентрацией вазоконстриктора обозначают словом «форте» (например, Ультракаин Форте). Применяется как символ наличия вазоконстриктора и цветовая маркировка (например, зеленая кольцевая полоска на лидокаине). Анестетики, не содержащие вазоконстрикторы, тоже имеют на карпуле указание на этот счет. В детском возрасте наиболее часто используемой концентрацией вазоконстриктора является 1:200 000. Если применяются такие формы анестетика, в которые надо добавлять адреналин (например, отечественный лидокаин), то этот элемент подготовки к анестезии должен делать только врач. Технически это чаще всего достигается простым приемом. В пустой
Применение местного обезболивания у детей
шприц набирается минимальное количество адреналина и выводится из него двумя-тремя движениями поршня. Оставшиеся следы вещества по существу только смачивают внутреннюю стенку иглы и создают безопасную концентрацию вазоконстриктора. Для профилактики побочных эффектов вазоконстрикторов используют премедикацию, о чем было сказано выше.
5.3. Способы местного обезболивания Описание конкретных способов местной анестезии целесообразно начать с их общей характеристики, поскольку классификация способов помогает понять их сходные и отличительные особенности, облегчает процесс их изучения. Общая классификация способов местной анестезии подразделяет их на три типа (А.А.Вишневский, 1974; А.Ф.Бизяев, 1998): Аппликационная (от лат. Applicatio — прикладывание), терминальная (от лат. Terminus — предел, конец) или поверхностная анестезия, которая осуществляется безинъекционным способом путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон. Инфильтрационная (от лат. Infiltratio — пропитанное) анестезия осуществляется пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Область анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и периферические нервные волокна в этих слоях тканей. Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением анестезирующего раствора под слизистую оболочку, над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани. • Регионарная (от лат. Region — область) анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, при котором раствор концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Благодаря этому происходит их блокада, и эффект анестезии возникает в той области тела, которая иннервируется анестезируемыми нервными образованиями. Различают три основных вида регионарной местной анестезии: проводниковую, спинномозговую (субарахноидальный блок) и перидуральную (экстрадуральный блок). К регионарной анестезии относят и внутрисосудистую анестезию, при которой обезболивающий раствор достига-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
ет тканей с током крови. Регионарная анестезия, при которой анестезирующий раствор концентрируется вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается, называется проводниковой анестезией. Она осуществляется введением анестезирующего раствора или внутрь нервного ствола — эндоневрально, или в непосредственной близости от него — периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду его травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений. В стоматологии детского возраста используются все три типа местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная и проводниковая, причем последние два являются основными, наиболее часто используемыми. В зарубежной литературе используется классификация способов местной анестезии, которая несколько отличается от отечественной. Чтобы избежать терминологической путаницы, приведем сравнительное описание зарубежной классификации, составленное на основании мнения ряда авторов (C.R.Bennett, 1984; T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995; S.F.Malamed, 1997): Topical anesthesia (от гр. Topos — место, местность) — анестезия свободных нервных окончаний при поверхностном нанесении (аппликации) местноанестезирующих средств. Этот тип анестезии соответствует поверхностной (аппликационной или терминальной) анестезии в отечественной классификации. Необходимо отметить, что термины «topical anesthesia» и «local anesthesia» (от лат. Localis — местный) обозначают и зачастую переводятся одинаково: местная анестезия. Local infiltration (местная инфильтрация) — пропитывание местноанестезирующим раствором концевых частей нервных волокон, расположенных в области предстоящего вмешательства. Этот тип анестезии соответствует инфильтрационной анестезии терминальных участков нервных волокон в отечественной классификации. Field block (блок области) — разновидность регионарной анестезии, при которой блокируются небольшие ответвления нервов. Этот тип анестезии соответствует проводниковой анестезии в отечественной классификации. Nerve block (нервный блок) — анестезия, при которой блокируется крупный нерв или нервный ствол. Этот тип анестезии, как и «field block», также соответствует проводниковой анестезии в отечествен- I ной классификации.
Применение местного обезболивания у детей
Сравнивая зарубежную и отечественную классификации способов местной анестезии, можно отметить, что при кажущейся их схожести в них используются различные понятия. В отечественной классификации основным критерием определения способа местной анестезии является способ введения местноанестезирующего раствора в ткани. При поверхностной анестезии анестетик наносится на поверхность тканей, при инфильтрационной — анестетиком пропитывают глубокие слои тканей через введенную в них иглу, а при проводниковой анестезии осуществляют такое введение анестетика в глубокие слои тканей, которое направлено на крупный нерв или нервный ствол. В зарубежной классификации основным критерием для определения способа местной анестезии является тот участок периферической нервной системы, на который действует местноанестезирующий раствор, введенный при данном способе. В практической работе использование отечественной классификации более целесообразно, поскольку во время проведения анестезии врач-стоматолог не может определить, на какую часть периферической нервной системы подействовал введенный местноанестезирующий раствор. Он может выбирать и управлять лишь способом введения раствора в ткани. В качестве примера использования этих классификаций рассмотрим способ анестезии, который осуществляется на верхней челюсти введением местного анестетика в ткани около верхушки корня над надкостницей (рис. 4). По отечественной классификации это инфильтрационная анестезия, тогда как по зарубежной классификации такая анестезия должна относиться к регионарной, точнее к «field block», т.к. анестетик действует на нервы только у верхушки корня, а не на их окончания внутри зуба (T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995). Однако зарубежные стоматологи обычно классифицируют эту анестезию как инфильтрационную, и это несоответствие вынужден отметить S.F.Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии. В связи с этим при дальнейшем изложении будет использована отечественная классификация способов местной анестезии. Инфильтрационная анестезия, которая широко используется у детей, обеспечивается пропитыванием местным анестетиком тканей, при котором диффузия раствора происходит в соответствии с градиентом концентрации. В процессе этой диффузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, в результате чего его концентрация снижается. Поэтому при инфильтрационной анестезии степень торможения возбудительных процессов в нервных волокнах, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии. Поскольку эффективность инфильтрационной анестезии определяется возможностью диффузии местноанестезирующего раствора в тканях, то ее применимость для обезболивания твердых тканей верхней и нижней челю-
J
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
i-iSw^V^
стей различна в связи с их анатомическими отличиями. Существенная анатомическая особенность, которая отличает верхнюю челюсть от нижней, состоит в том, что наружная кортикальная пластинка верхней челюсти тонкая и имеет множественные отверстия, тогда как наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, толщина которого увеличивается в нижнем отделе. По направлению спереди назад наружный кортикальный слой нижней челюсти постепенно утолщается. В области премоляров и особенно моляров он достигает значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий. В результате этого диффузия растворов через костную ткань верхней челюсти очень хорошая, а через костную ткань нижней челюсти в области моляров — отсутствует. Поэтому инфильтрационная анестезия на нижней челюсти применяется у взрослых только в области фронтальной группы зубов. У детей костная ткань нижней челюсти не такая плотная, как у взрослых, поэтому у них возможно применение инфильтрационной анестезии при лечебных вмешательствах также и в области боковых зубов. Помимо разницы в размерах челюстно-лицевой области, у детей существуют отличия и в анатомических пропорциях. Очень важно расположение язычка (и нижнечелюстного отверстия) на медиальной поверхности нижней челюсти. У ребенка между двумя и пятью годами нижнечелюстной язычок в основном находится на уровне окклюзионной плоскости. По мере развития ребенка положение язычка меняется по направлению вверх и назад по отношению к окклюзионной плоскости. В итоге у подростка язычок расположен на самом дне клювовидного углубления и примерно на один сантиметр выше окклюзионной плоскости. Различное расположение язычка должно приниматься во внимание при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва (J. Jastak et al., 1995). Методика проведения мандибулярной анестезии у детей не отличается принципиально от таковой у взрослых пациентов, но вышеописанные анатомические различия привносят в нее некоторые особенности. Многие детские стоматологи рекомендуют делать вкол инъекционной иглы в средней зоне переднего края нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта путем прощупывания. После вкол а иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2 см), и под углом 15-30°. Предпосылкой к указанным особенностям при проведении этой анестезии явились результаты анатомо-топографических исследований П.М.Егорова (1978). Эта анестезия по локализации депонируемого раствора анестетика близка к анестезии по Вейсбрему, однако мы рекомендуем перед «трудным» удалением зуба ввести дополнительно обезболивающий раствор вблизи зуба с вестибулярной стороны.
Применение местного обезболивания у детей
Описанный Я.Коминек и соавт. (1968) прямой метод мандибулярной анестезии является более удобным и надежным в детской практике. Принцип его состоит в следующем: большим пальцем левой руки со стороны полости рта и указательным пальцем снаружи плотно охватывают ветвь нижней челюсти, ближе к височному гребню, при этом хорошо фиксируется челюсть больного. На один сантиметр дистальнее большого пальца с противоположного угла рта делают вкол и иглу продвигают до кости. Обычно дети хорошо переносят мандибулярную анестезию, так как место вкола является малочувствительным. Дополнительной анестезии щечного и язычного нервов не требуется. У детей, отказывающихся открывать рот, можно с хорошими результатами использовать модификацию мандибулярной анестезии по типу вестибулярной. Для этого вкол производят со стороны преддверия рта на обезболиваемой стороне медиально от переднего края нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где депонируют анестезирующее вещество. В связи с тем, что обезболивание происходит почти безболезненно, дети начинают постепенно открывать рот, и анестезию удается закончить обычным способом. У детей используется и ментальная анестезия. Она целесообразна при удалении интактных постоянных премоляров с целью лечения аномалий прикуса. Ее преимущество в более простой технике и в отсутствии анестезии языка, негативно воспринимаемой детьми. За свою длинную историю существования спонгиозная анестезия переживала полярное к себе отношение. В последние 20 лет интерес к ней вырос в связи с появлением инъекторов (безыгольных и шприцевых с мультипликаторными устройствами), открывающих реальную возможность эффективного введения в костную ткань малых доз анестетиков. Наиболее популярной из этой группы стала интралигаментарная анестезия. Ее преимущества известны: простота и безболезненность проведения, быстрое (в течение минуты) наступление анестезии, достаточная для рутинной стоматологии сила и длительность анестезии, значительное снижение дозы анестетика и вазоконстриктора, имеющее значение для больных с сопутствующей патологией и позволяющее в одно посещение провести обезболивание в разных квадрантах челюстей. У детей старшего возраста использование этой анестезии не отличается от таковой у взрослых. Для детей младшего возраста привлекателен вид инъектора, отличный от шприца, что уменьшает психоэмоциональное напряжение ребенка. Однако применение интралигаментарной анестезии в детской стоматологии, на наш взгляд, несколько ограничено по ряду причин. В постоянных зубах в детском возрасте кариес распространен преимущественно
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
в молярах, чаще в нижних, а именно здесь анестезия как монометод менее эффективна. Пик поражения кариесом временных зубов приходится на возраст после 5 лет, т.е. тогда, когда зачатки постоянных зубов близко прилежат к их корням и, по данным литературы, при проведении интралигаментарной анестезии возможно травмирование зачатков. У беспокойных детей трудно соблюсти технологию интралигаментарной анестезии. Что касается возможности множественных одномоментных вмешательств с применением интралигаментарной анестезии, то они маловыполнимы в связи со сложностью для ребенка перенести любое длительное вмешател ьство. Внутрипульпарная анестезия в ряде случаев хорошо дополняет другие виды обезболивания. Лучше всего она достигается с помощью специальных инъекторов. Последние обеспечивают моментальность инъекции (другими способами анестезия болезненна) и мгновенное наступление обезболивания, т.к. препараты вводят непосредственно в пульпу, а не омывают ее. Местная анестезия, независимо от метода еѐ проведения, является достаточно сильным стрессорным фактором не только для ребенка, но и для врача. У детей часто наблюдается беспричинный страх перед иглами и уколами. Серьезность этой проблемы зависит от возраста и эмоциональной зрелости ребенка, его воспитания, интеллектуального развития и предыдущего опыта лечения и посещения зубного врача. Если ребенок хорошо себя ведет и его страх выражается относительно зрелым для его возраста образом, врач часто может успокоить ребенка, предлагая ему «пересчитать» зубки или «усыпить» их. При работе с детьми терпение и мягкость ещѐ более важны, чем при лечении взрослых, хотя иногда и последние с их патологическим страхом уколов могут стать весьма несговорчивыми, однако намного чаще это происходит с маленькими детьми, особенно если врач груб и ему не хватает терпения или он не знаком с особенностями лечения маленького пациента. Сама инъекционная анестезия — процедура достаточно неприятная, поэтому, работая с детьми, надо ее максимально «скрасить». Не надо обманывать ребенка тем, что ничего не будут делать, равно как и преувеличивать предстоящие ощущения. Ребенка при любом лечении надо делать своим союзником, доступно объясняя, что зуб надо «заморозить» , полить лекарством, и что ощущение будет коротким, похожим, например, на щипок. Очень важно не привлекать внимания ребенка к шприцу. Все подготовительные действия надо проводить вне поля его зрения. Подносить
Применение местного обезболивания у детей
шприц к лицу желательно максимально незаметно, «из-за головы», прикрывая его второй рукой, которой оттягивают губу или щеку, перед вколом иглы отвлечь ребенка каким-нибудь вопросом и вообще непрерывно его развлекать при проведении анестезии. Для уменьшения болезненности инъекции важно растянуть ткани на месте вкола, а также вводить раствор медленно, приблизительно в течение минуты. Последнее важно также для профилактики побочных эффектов, связанных с быстрым всасыванием сразу всего вводимого объема препарата. Эту же цель преследует и формирование у врача привычки проводить инъекции анестетиков в положении больного полулежа. В связи с этими отличиями каждый тип местной анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Основными преимуществами проводниковой анестезии являются: возможность ограничиться небольшим количеством уколов (чаще одним) для обезболивания обширных областей ткани, иннервируемых блокируемым нервом, что снижает риск возникновения постинъекционных травматических осложнений, и внутрисосудистое введение; возможность использовать небольшое количество местноанестезирующего раствора, что снижает риск возникновения местных и системных токсических реакций; более полное и продолжительное обезболивание при проводниковой анестезии за счет более высокой концентрации местного анестетика в области нервов; • отсутствие деформации тканей в месте предстоящей операции; • возможность вводить местный анестетик вне воспалительного очага, где его активность снижается; • благодаря тому, что введенный местноанестезирующий раствор действует не только на чувствительные, но и на вегетативные нервные волокна, которые, как правило, проходят в составе нервного ствола, проводниковое обезболивание сопровождается уменьшением слюноотделения, что улучшает клинические условия работы в полости рта. Сравнительными преимуществами инфильтрационной анестезии являются следующие: • более простая техника проведения обезболивания, не требующая продолжительного обучения очень точному подведению кончика иглы к определенному анатомическому месту (целевому пункту), где располагается нервный ствол;
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
значительно меньшее количество травматических осложнений в результате того, что при инфильтрационном обезболивании игла вводится, как правило, не глубоко, в связи с чем не происходит травмирования иглой глубоко лежащих нервных стволов, мышц и крупных кровеносных сосудов, значительно снижена вероятность обламывания введенной иглы. При проведении инфильтрационной анестезии риск внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков минимален из-за того, что в периферических тканях диаметр кровеносных сосудов не большой; инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществляется веточками от нескольких нервов. Фронтальные группы зубов на верхней и нижней челюстях имеют иннервацию от соответствующих нервов с левой и правой стороны, поэтому при проводниковом обезболивании одного фронтального зуба необходимо введение местноанестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтрационном обезболивании — только у верхушки его корня. Таким образом, каждый тип анестезии — проводниковая или инфильтрационная — имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного типа определяется врачом по клиническим показаниям. В практической стоматологии у детей инфильтрационная анестезия применяется намного чаще проводниковой. Широко используется также классификация способов местной анестезии по анатомическим признакам: пути и месту подведения анестезирующего раствора. Как правило, классифицирующие названия способов соответствуют названиям анестезируемых нервов. Традиционно способы обезболивания тканей верхней челюсти рассматриваются отдельно от способов обезболивания тканей нижней челюсти. Такое разделение способов представляется обоснованным потому, что, во-первых, в практической работе выбор способа зависит от области предстоящего вмешательства, а во-вторых, технические отличия каждого способа определяются прежде всего анатомическими особенностями. Таким образом, основным признаком для классификации способов местной анестезии по анатомическому признаку является блокируемый нерв, к которому, соответственно, подводится кончик иглы при проведении анестезии. Только один способ, который используется наиболее часто для обезболивания тканей на верхней челюсти, — анестезия над надкостницей — определяет в своем названии место, к которому подводится кончик иглы, без указания конкретного нерва. Это связано с тем, что тех-
Применение местного обезболивания у детей
ника этого способа одинакова при обезболивании различных нервов. Более того, этот способ применяется для обезболивания тканей не только верхней, но и нижней челюстей. Известны также и другие способы местной анестезии, которые могут быть использованы для обезболивания тканей как верхней, так и нижней челюстей без существенных изменений техники их выполнения. Им дано специальное название: пародонтальные способы обезболивания («Новая стоматология», 1, 2003). По анатомическому признаку эти способы характеризуются тем, что при их применении местноанестезирующий раствор подводится к пародонтальным тканям: периодонту или костномозговым пространствам, окружающим зуб. К таким способам отнесены внутрисвязочная (интралигаментарная), внутрикостная и межперегородочная (интрасептальная) анестезии. В литературе описаны также внутрипульпарная и внутриканальная анестезии. В названии этих способов также определяющим является анатомический критерий, т.е. место, к которому осуществляется подведение местноанестезирующего раствора. Некоторые авторы объединяют все эти способы в группу дополнительных, поскольку они могут использоваться дополнительно с обычным способом анестезии при их недостаточности. 5.3.1. Поверхностная анестезия
Технически наиболее простым способом местной анестезии тканей является поверхностная или аппликационная (от лат. applicatio — прикладывание) анестезия, которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. Нанесенные поверхностно с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают через поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Известны такие аппликационно-наносимые средства, обезболивающий эффект которых достигается за счет охлаждающих свойств. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Их резкое охлаждение само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность. Основным показанием для поверхностной анестезии является обеспечение психологического комфорта для ребенка и морального — для практикующего врача. Поэтому наибольшее распространение эта анестезия получила для обезболивания места введения иглы, поскольку проведение инъекционных способов местной анестезии осложняется болезненностью и связанными с этим психофизиологическими реакциями пациента: страхом, развитием обморочных состояний и другими. По данным M.D.W.Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от инъекции как неприятные и хотели бы их избежать. Препараты для поверхностной анестезии выпускаются в виде гелей, жидкостей, мазей или спреев. Большинство врачей предпочитают в детской практике пользоваться приятными на вкус быстро действующими пастами и гелями. Удобнее эти препараты наносить при помощи ватного тампона. Объяснение ребенку предстоящей процедуры не должно быть детальным, можно сказать, что зубик нужно усыпить, чтобы дальнейшее лечение было безболезненным. Однако наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения процесса их проникновения в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации быстро, как при внутривенном введении (C.R.Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин или дикаин) и в меньшей степени — для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате этих особенностей при применении аппликационных способов зачастую возможны как местные, так и системные токсические эффекты. Поэтому необходимым является строгий контроль общего количества введенных местных анестетиков, включая использованное при поверхностной анестезии. В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, т.к. при их использовании оценка общей дозы более затруднена. Кро-
Применение местного обезболивания у детей
ме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличит профессиональную вредность их условий работы. Определенным противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта является также психологический дискомфорт у пациентов в результате продолжительного нарушения чувствительности слизистой, а также вероятность прикусывания тканей, особенно у детей. Вследствие этого мнение большинства авторов (А.Ж.Петрикас, 1997; С.Ф.Грицук, 1998; C.R.Bennett, 1984; T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995; S.F.Malamed, 1997; M.D.W.Lipp, 1998), а также наш клинический опыт свидетельствуют о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. К примеру, в большом числе случаев преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приемами: отвлечение внимания пациента, сдавление удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции, просьба к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы, немедленная после мягкого введения среза иглы в ткани инъекция небольшого количества местноанестезирующего раствора. В тех случаях, когда болезненность не может быть преодолена приведенными мерами (при небной анестезии, боязни пациентом инъекции), следует использовать возможно меньшие количества анестетика, который следует наносить максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной представляется нам недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка « Диплен ЛХ». Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу пленки положено пленочное покрытие «Диплен», которое конструктивно состоит из двух совмещенных слоев — гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В составе средства «Диплен ЛХ» использованы антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаин гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Особенности применения аппликационной анестезии у детей Конечно, самой привлекательной для детей является поверхностная анестезия, чаще в России называемая аппликационной, хотя она не всегда осуществляется методом аппликации. Этот вид обезболивания атравматичен, прост, на его проведение легче уговорить ребенка. Однако сфера использования поверхностной анестезии достаточно ограничена. Применяется этот вид местного обезболивания чаще всего в следующих случаях: при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и болезней пародонта, для дополнительного обезболивания пульпы зуба, для удаления подвижных временных зубов, вскрытия подслизистых абсцессов, рассечения уздечек, при перевязках, снятии швов и других поверхностных хирургических вмешательствах, при припасовке коронок и т.д. К сожалению, этот вид обезболивания как самостоятельный практически не эффективен при самых массовых стоматологических вмешательствах — лечении болезней зубов и удалении устойчивых временных и постоянных зубов. Поверхностная анестезия входит в подготовку к проведению шприцевой анестезии для обезболивания места вкола иглы. Несмотря на атравматичность, этот метод обезболивания достаточно неприятен. Анестетик вызывает жжение, смешиваясь со слюной, активно выделяемой на отвергаемое вещество, растекается по полости рта, вызывая ненужное на такой поверхности чувство онемения. Ребенок может проглотить слюну с анестетиком, в результате затем возникают нежелательные рефлексы из области зева. Поэтому, хотя большинство этих анестетиков выпускаются в упаковке «спрей» (распылитель) и предназначены для распрыскивания, этим приемом в детской практике лучше не пользоваться. Обезболить место вкола иглы лучше, смазав его и даже как бы втерев в него раствор на маленьком тампоне или турунде, предварительно просушив слизистую оболочку. Если же поверхностный анестетик применяется в виде спрея, то в полости рта это можно делать только у детей после 2-3-х лет. Использовать анестетик-спрей рекомендуется только на выдохе и у детей до 10 лет в объеме не более двух нажатий на кнопку баллона. Однако лучше всего анестетик из спрея нанести на маленький тампон и приложить к слизистой оболочке в месте инъекции. Местные обезболивающие средства для поверхностной анестезии (дикаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, леокаин) выпускаются в виде растворов гелей, мазей: Ксилонор (Франция), пиромекаиновая мазь (Россия), Кора-Каин, Гум-Аид (США), Арома паста (Япония); драже (Ксилонор), спреев (ксилокаин, лидокаин, кетакаин) и др.
Применение местного обезболивания у детей
Наступление действия анестетиков, выпускаемых в виде растворов, начинается через 30 секунд, а для проявления действия мазей или гелей требуется не менее 2 минут. Если используется поверхностная анестезия для подготовки к шприцевой, необходимо выждать время до ее полноценного действия. Длительность поверхностной анестезии хоть и небольшая, но достаточная для проведения тех вмешательств, для которых она предназначена. Также можно отметить удобство работы с пастами, оказывающими местноанестезирующее действие. Так, в арсенале стоматологов для аппликационной анестезии в последнее время появилась «Арома паста пронес» (Япония). Пастообразная форма материала обеспечивает длительное нахождение препарата в необходимой зоне полости рта. В состав пасты входит этиламинобензоат, дибукаин гидрохлорид, тетракаин гидрохлорид, гомосульфамин. 5.3.2. Инъекционная и безыгольная анестезия Самым распространенным видом местной анестезии является инъекционная (шприцевая) анестезия, существующая уже 100 лет. Первым анестетиком для инъекционного применения, синтезированным химиком Альфредом Эйнхорном в лабораториях компании Хехст, является новокаин. До 40-х годов, а в нашей стране — до 60-х прошлого столетия новокаин был «золотым стандартом» местной анестезии, с которым сравнивали эффективность и токсичность всех местных анестетиков. В 2005 г . стоматологическая мировая общественность отмечает 100-летие открытия новокаина. В 1969 г. в лабораториях компании «Хехст АГ», ныне входящей в концерн «Авентис Фарма», химик Г. Рушинг создал артикаин, разрешенный к применению в качестве местного инъекционного анестетика в 1972 г. и зарегистрированный под названием «ультракаин». Основные исследования артикаиновых анестетиков осуществлены с применением ультракаина (Schulze-Husmann M., 1974; Worner H., Mayer R., 1976; Wilms H., 1997). Для обезболивания определенной зоны необходимо с помощью шприца подвести обезболивающий раствор в нужный участок, т.е. требуется специальное оснащение и навык. Так уж сложилось в России, что в клинике терапевтической и ортопедической стоматологии лечение под анестезией до последнего времени проводилось очень редко, несмотря на принципиальное понимание врачом необходимости обезболивания зоны вмешательства. Для формирования такого отношения к проблеме обезболивания существовали объективные причины, прежде всего несовершенство местной анестезии при лечении и препарировании зубов. Анестезия, проводимая применяемыми ранее шприцами и методиками, в ряде случаев
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
была трудновыполнима, ненадежна, имела потенциальные осложнения и была достаточно болезненна. Ее назвали «боль во время обезболивания». Всем знакомы пациенты, испытывающие перед анестезией даже больший страх, чем при лечении зубов, и даже отказывающиеся от обезболивания. Техника проведения местной анестезии разработана давно. В литературе описано множество модификаций, особенно проводникового обезболивания. Их суть сводится в основном к поиску адекватных анатомических ориентиров для введения анестетиков в определенные зоны, упрощению методики, достижению обезболивания меньшим числом инъекций. Появление современных мощных анестетиков, позволяющих получить эффективное обезболивание при введении их в малых объемах, требует глубоких знаний по топографической анатомии челюстно-лицевой области для более точного введения препарата. Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими характеристиками тканей, которые необходимо обезболить. Костная ткань представлена преимущественно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок, пронизан многочисленными отверстиями — местами выходов нервов и сосудов, осуществляющих широкие анастомозы с сочной надкостницей и мягкими тканями. Проницаемость кости верхней челюсти весьма высока на протяжении всего альвеолярного отростка. Порозность тканей, обусловливающая хорошее всасывание анестетиков, позволяет считать основным видом местной анестезии у детей именно инфильтрационную анестезию. При этом чем моложе ребенок, тем в большей мере инфильтрационная анестезия приближается к внутрикостной. На нижней челюсти плотный кортикальный слой кости резко снижает проникновение лекарственных веществ в область моляров. 5.3.2.1. Инфильтрационная анестезия
Инфильтрационная анестезия применяется при операциях на мягких тканях, вмешательствах на альвеолярном отростке верхней челюсти на уровне любого зуба. Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтрационная анестезия в этой области в значительной степени зависит от силы анестетика и его способности к диффузии. Так, новокаин дает надежное обезболивание зубов только во фронтальном участке и только в период несформированных или рассасывающихся корней. Лидокаин и его аналоги также обеспечивают анестезию только в этом участке, но уже и в зубах со сформированными корнями.
Применение местного обезболивания у детей
Анестетики последнего поколения (препараты 4% артикаина с вазоконстриктором) открывают новую страницу в обезболивании зубов нижней челюсти. Обладая хорошей диффузионной способностью, они легко проникают в толщу кости и позволяют получить достаточно эффективную анестезию челюстей даже при введении их только с вестибулярной стороны. Причем, ввиду наличия разных концентраций артикаина и адреналина в карпуле, данные анестетики могут успешно применяться у пациентов большого возрастного диапазона и различного анамнеза. Так, например, первый артикаинсодержащий анестетик Ультракаин имеет 2 формы с различным содержанием адреналина. Компанией «Авентис Фарма» разработана форма Ультракаин Д (артикаин без адреналина), имеющая 2-годичный успешный опыт применения в Германии. В настоящий момент данный анестетик проходит регистрацию в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Мы имеем определенный опыт применения инфильтрационной анестезии в области моляров нижней челюсти. Этот вид обезболивания с успехом использовали при лечении (кариеса, ампутации пульпы) и удалении временных зубов, проведении цистотомии при зубосодержащих кистах, удалении доброкачественных новообразований на альвеолярном отростке. Техника инфильтрационной анестезии проста. У однокорневых зубов инъекции, как правило, делают только с вестибулярной стороны, у многокорневых зубов — и с небной (язычной) стороны, точно в области каждого корня. Это особенно важно для верхних первых моляров. Скулоальвеолярный гребень часто мешает распространению депо анестетика в дистальном направлении, поэтому эффективнее делать с вестибулярной стороны две инъекции (у переднего и заднего щечного корней). Депо анестетика при инфильтрационной анестезии должно сформироваться в области проекции верхушек корней зубов. Для этого целесообразнее выполнять инъекции в вертикальном направлении, вдоль оси зуба. Кроме того, следует учитывать, что корни верхних резцов отклонены дистально, клыки имеют корень более длинный, чем у других зубов, резцы широко анастомозируют с зубами другой стороны 5.3.2.2. Пародонтальные способы местной анестезии
Твердые ткани зуба являются основным объектом вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких и твердых тканей, окружающих зубы, может быть не только не обязательным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты негативно относятся к чувству онемения обширных областей полости рта, которое сохраняется в течение продолжительного времени и после вмешательства. Нарушение чувствительности мягких тканей полости рта после обезболивания может также при-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
водить к их травмированию в результате механических (прикусывание) или термических (ожоги) воздействий, что особенно часто возникает у детей. В связи с этим представляют определенный интерес способы местной анестезии, которые позволяют обезболить наряду с твердыми тканями зуба более ограниченные участки тканей, окружающих его. К этим способам относятся следующие: интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия; интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия; внутрикостная анестезия. Ряд авторов (T.Jastak, J.A.Yagiela, D.Donaldson, 1995; S.F.Malamed, 1997) определяют эти способы как дополнительные. Однако все эти способы, за исключением разве что внутрипульпарной и внутриканальной анестезий, могут использоваться не только как дополнительные в случае недостаточности обезболивания обычными способами анестезии, но и как самостоятельные. В связи с этим основной отличительной особенностью этих способов является не возможность их использования дополнительно к обычным способам анестезии, а то, что они обеспечивают анестезию достаточно ограниченной области пародонтальных тканей. Поэтому, по нашему мнению, терминологически точнее определить их как группу не дополнительных, а пародонтальных способов местной анестезии. Выделение этих способов в отдельную группу, как и у других авторов, оправдано и по еще одному анатомическому признаку: они могут использоваться для обезболивания зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. По механизму обезболивающего действия эти способы относятся к инфильтрационной анестезии по той причине, что техника этих способов не предполагает направленного введения местноанестезирующего раствора, и после инъекции он диффундирует в окружающие ткани и блокирует периферические нервные волокна и нервные окончания, расположенные рядом с местом инъекции. Как при интрасептальной и внутрикостной, так и при интралигаментарной анестезиях основным путем распространения раствора до верхушки обезболиваемого зуба является костномозговое пространство (A. Saadon, S.F.Malamed, 1985; S.F.Malamed, 1997). Детальное изучение механизма дентальной внутрикостной анестезии было проведено А.Ж.Петрикасом (1974, 1983, 1997), который на основании анализа результатов клинических, гистологических и рентгенологических исследований сформулировал представление о двойственном механизме действия внутрикостной анестезии, что нашло подтверждение в результатах последующих работ других авторов. Согласно этому представлению раствор местного анестетика, введенный в костное пространство, распространяется двумя путями. Один из путей состоит в диффузии раствора в костной ткани, окружающей лунку зуба: по костномозговым про-
Применение местного обезболивания у детей
странствам межзубной перегородки и периапикальной области. Благодаря этому происходит блокада расположенных в этой ткани нервных волокон, которые иннервируют периодонт и пульпу зуба. Величина зоны диффузии зависит в основном от давления и в меньшей степени от объема вводимого раствора. При небольшом давлении весь введенный объем местноанестезирующего раствора будет концентрироваться в области места введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. Благодаря тому, что при любом из этих способов инъекция осуществляется в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объемах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычных способах: 0,2-0,6 мл. Поэтому эффективная анестезия развивается, как правило, в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твердыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Значительное увеличение объема вводимого раствора до нескольких миллилитров позволяет создать и в области более удаленных от места инъекции зубов концентрацию анестетика, которая бывает достаточна для развития обезболивания. В практике детской стоматологии известны случаи возникновения анестезии половины нижней губы и кожи подбородка, которая обусловлена распространением раствора из костномозгового пространства через тонкую стенку нижнечелюстного канала. Однако нельзя рекомендовать увеличение объема вводимого раствора при пародонтальных способах анестезии из-за риска развития осложнений, чему в большой степени способствует второй путь распространения анестетика. Этот второй путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло. Как показал А.Ж.Петрикас (1983), от места инъекции раствор по сосудам распространяется радиально к дну полости носа и гайморовой пазухе при введении на верхней челюсти или к нижнечелюстному каналу — при введении на нижней челюсти. В этом вертикально-радиальном распределении можно выделить 3 яруса, где раствор распространяется преимущественно горизонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горизонтальный ярус обычно в виде мелкопетлистого сплетения располагается на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединяется с третьим горизонтальным ярусом, представленным внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями. На верхней челюсти эти сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней — в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов осуществляется отток
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
введенного раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы только с вазоконстрикторами, что также снижает объемы растворов, рекомендуемых для использования при этих методах. Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока крови, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, которое в такой степени не развивается при других способах анестезии, что клинически хорошо определяется по побелению слизистой вокруг места инъекции. Это способствует как углублению обезболивающего эффекта, так и увеличению риска развития местных и системных осложнений. В силу общности механизма действия этих способов местной анестезии показания к их применению во многом совпадают. К ним относятся: 1. Лечение зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюстей. В большей степени это показание относится к зубам на нижней челюсти, т.к. на верхней челюсти достаточную эффективность имеет анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии. 2. Лечение стоматологических заболеваний у детей с целью снижения риска самоповреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога. 3. Снижение риска осложнений у детей с сопутствующей патологией за счет значительного снижения количества вводимых препаратов. 4. Лечение стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопоказана блокада нервов, например, у пациентов с гемофилией, из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда. 5. Для проведения дифференциальной диагностики причинного зуба на нижней челюсти. Техника выполнения каждого пародонтального способа анестезии требует или специальных инструментов (шприцев, игл), или дополнительного приспособления инструментов, которые используются при обычных способах анестезии. Более подробному описанию способов и особенностей техники их выполнения посвящены соответствующие разделы. 5.3.2.2.1. Интралигаментарная анестезия
Интралигаментарная или внутрисвязочная анестезия — способ местной анестезии, который состоит во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство. Способу интралигаментарной
Применение местного обезболивания у детей
анестезии около века. Его разработка в 1907 г. связана с именем французского дантиста Noque. Своим вторым рождением способ обязан совершенствованию инструментального обеспечения местного обезболивания, а точнее, изобретению Lafargue (1965 г.) инъектора, создающего во время инъекции достаточно высокое давление (35-70 кг/см2) для продвижения раствора в ткани пародонта. Обозначение «внутрисвязочная анестезия» некорректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводится. Но все же большинство авторов используют этот термин. Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство инъецируется под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда она распространяется до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии. По многим свойствам интралигаментарная анестезия выделяется из группы инфильтрационных способов местной анестезии (С.А.Рабинович, 2000), а именно: 1 — латентный период минимальный: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции; 2 — максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты; 3 — техника анестезии достаточно проста и овладеть ею легко; 4 — проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно; 5 — отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции. Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской практике, так как: а) предотвращены образование гематомы и послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки; б) коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств проводить относительно легче; в) потенциальная токсичность препаратов маловероятна из-за минимального количества используемого раствора. Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования должны быть следующими: создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции;
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
иметь систему дозированного выведения раствора; иметь угловую насадку или поворотную головку для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу; они должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации, должны быть легкими и удобными в работе. Применяемые инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако за счет редуктора позволяют развивать сильное давление. Поскольку эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии. Шприц CITOJECT — первый шприц, которым мы с 1985 г. проводим интралигаментарную анестезию, имеет форму авторучки и выпускается до настоящего времени. Этот шприц ранее выпускался фирмой «Bayer» (ФРГ), а в настоящее время — фирмой «Heraeus Kulzer» (Германия). Связанная с поршнем гребенка действует с помощью защелки, которая выводит при каждом движении 0,06 мл анестезирующего раствора в шприце Citoject. Шприц PAROJECT (фирма «Ronvig», Дания) представляет собой полый металлический цилиндр, не более авторучки. Каждый шаг поршня выводит около 0,06 мл анестетика. Интралигаментарную анестезию удобно проводить при расположении иглы и корпуса шприца под углом. В 1991 г. такой инъектор был запатентован в России (И.А. Шугайлов, С.А. Рабинович и соавт.) и реализован в инъекторе стоматологическом «ИС-01МИД», выпускаемом «Мединфодентом» (Россия). Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм, а длина иглы может быть 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением. Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор (объемом 1,7 и 1,8 мл) должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор. Методика проведения интралигаментарной анестезии После удаления налета и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под дав-
Применение местного обезболивания у детей
лением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, под влиянием чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором — проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в области расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба. Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование — медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. На однокорневой зуб это введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать еще 10-15 сек. с тем, чтобы раствор не вышел обратно. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых — 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у небного корня) — 0,36-0,54 мл. Клинические рекомендации по применению анестезии При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронку во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдать паузы между введением каждой дозы раствора. Для удаления зуба проведение интралигаментарной анестезии не требует соблюдения щадящих мер. В этом случае допустимо как более глубокое введение иглы, так и более быстрое введение раствора. В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической форм пульпита можно вводить анестези-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
рующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно. Эффективность интралигаментарной анестезии высока и в доступной литературе оценивалась в основном у взрослых: от 89% — при терапевтических до 94% — при ортопедических и 99% — хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов, а именно: в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов (Т.Д.Федосеева, 1992; С.А.Рабинович, Т.Д.Федосеева, 1999). Преимущества интралигаментарного способа анестезии 1. Высокий процент успешного обезболивания: от 89% — в терапевтической до 99% — в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти (46%). 2. Практически безболезненное проведение анестезии. 3. Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 секунд), что экономит время врача и пациента. 4. Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 минут). 5. Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией. 6. Анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких, как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д. 7. Возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к проведению двусторонней проводниковой анестезии. 8. Лечение в одно посещение зубов в 4-х квадрантах челюстей, используя при этом минимальный объем обезболивающего раствора, не вызывая дискомфорта у пациента при проведении инъекции. Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии 1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаления зуба. 2. Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта. 3. Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита. 4. Наличие в анамнезе эндокардита.
Применение местного обезболивания у детей
Интралигаментарная анестезия является перспективным, высокоэффективным, безопасным и простым по технике исполнения способом обезболивания, обеспечивая адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмешательств у детей и подростков. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом, освоение и применение которого позволит повысить эффективность обезболивания при проведении стоматологических вмешательств. 5.3.2.2.2. Интрасептальная анестезия
Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Этими путями являются: костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу прилежащих к месту инъекции зубов, внутрисосудистое проникновение раствора и его распространение по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства. Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется побелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации). При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем раствора — 0,2-0,4-0,6 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более одной минуты) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
К недостаткам способа можно отнести довольно ограниченную обезболиваемую область, захватывающую только соседствующие с местом инъекции ткани, непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора, а также неприятный вкус, который может возникнуть у пациента при случайной утечке местноанестезирующего раствора из места его введения. Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,6 мл раствора. Продолжительность анестезии 15-20 минут. Необходимо особенно остановиться на двух особенностях техники интрасептальной анестезии. 1. Трудности в определении точки вкола, которая находится на равном расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна соответствовать той, при которой вводимая игла попадет в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше именно в этом месте, что будет способствовать успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки можно использовать рентгеновские снимки. 2. При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину. Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью. 5.3.3. Проводниковая анестезия Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке челюстей. Это создает ей преимущес-
Применение местного обезболивания у детей
тва перед инфильтрационным обезболиванием при необходимости удаления нескольких зубов, а также при операциях достаточного масштаба на альвеолярном отростке и челюстных костях. Однако следует отметить, что на современном этапе развития анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного либо длительного вмешательства должно выполняться с участием анестезиолога. Поэтому проводниковое обезболивание, к тому же технически более сложное, в детском возрасте имеет значительно меньшее применение, чем у взрослых. На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти. Это лечение вывихов и переломов зубов, хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий прикуса, лечение радикулярных кист и т.д. На нижней челюсти, особенно при использовании анестетиков, относительная сила действия которых не превышает 4-х единиц, ведущим методом обезболивания является проводниковая анестезия. Известны некоторые особенности мандибулярной анестезии, обусловленные анатомией нижней челюсти ребенка. Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте также меньше, чем у взрослых; поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Само нижнечелюстное отверстие находится ниже, располагаясь в проекции окклюзионной плоскости. Следовательно, при проведении анестезии у детей по сравнению с методикой для взрослых можно также использовать более короткие иглы (Е.В.Басманова и др., 1996) и вкол их производить тем ниже, чем меньше возраст ребенка. Благодаря меньшему размеру отростков нижней челюсти у маленьких детей можно использовать короткую иглу для блокады нижнего альвеолярного нерва. Игла в данном случае проникает в среднем на 15 мм, что меньше обычной длины короткой иглы — 20-25 мм (S.F.Malamed, 1996). 5.3.3.1. Блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани-Акинози
Оказание стоматологической помощи пациентам с ограниченной подвижностью нижней челюсти представляет трудности при лечении зубов не только на нижней, но и на верхней челюсти. Поэтому прежде чем начать лечение, желательно добиться снятия контрактуры височно-нижнечелюстного I сустава. Иннервация жевательных мышц, спазм которых приводит к огра-
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
ничению подвижности или даже сведению челюстей, осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва. В связи с этим блокада ветвей нижнечелюстного нерва является необходимым начальным этапом в этих условиях не только с целью последующего лечения зубов. Эта блокада может применяться также с диагностической целью и при лечении собственно ограниченной подвижности нижней челюсти. Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют введение местноанестезирующих растворов в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считается внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти — подскуловои путь. Тогда как блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, прежде всего нижнего луночкового нерва, представляет в этих условиях дополнительные сложности. Способы местной анестезии нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используются такие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловои путь, со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной путь — или путь со стороны заднего края ветви нижней челюсти, имеют невысокую эффективность. Данные литературы и собственный опыт позволяют рекомендовать как наиболее безопасный и эффективный внутриротовой способ Вазирани-Акинози (S.J.Vazirani, 1960; J.O.Akinosi, 1977), при котором введение иглы осуществляется со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Этот способ имеет очень похожие ориентиры с внеротовым способом блокады нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову-Якимовой (П.М.Егоров, И.П.Лапис, 1963). Однако введение иглы через внутриротовые ткани, как при способе Вазирани-Акинози, психологически воспринимается пациентами более спокойно, чем при проколе кожных покровов лица. Поэтому здесь описывается именно этот способ. В соответствии со способом Вазирани-Акинози введение иглы осуществляется в довольно ограниченный пространственный промежуток между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем иглу вводят в слизистую возле второго моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. После погружения кончик иглы должен расположиться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят местноанестезирующий раствор. Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погру-
Применение местного обезболивания у детей
жения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, и составляет 80-85%. Кроме этого при способе ВазираниАкинози достаточно высока вероятность возникновения постинъекционных осложнений. Эти осложнения могут возникнуть в результате: травмирования иглой височной мышцы, которая прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка; введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз или медиально; травмирования надкостницы при слишком близком к ветви нижней челюсти погружении иглы; введения иглы, в околоушную слюнную железу с высокой вероятностью повреждения ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы. Таким образом, только при «ювелирном» введении иглы может быть получен безопасный и эффективный результат применения этого способа. В связи с этим, несмотря на возможность использования способа Вазирани-Акинози для блокады ветвей нижнечелюстного нерва в любом случае, большинство стоматологов прибегают к нему лишь при ограниченной подвижности нижней челюсти.
5.4. Оснащение для проведения местного обезболивания Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление местноанестезирующих средств путем разведения концентрированных растворов местных анестетиков и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников учреждения. Как показал опыт работы, в большом числе случаев приготовление растворов производилось с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования, что приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам.
5.4.1. Карпульная технология Разработка карпульной технологии — революционное достижение в нашей специальности. Перенос процесса производства местноанестезирующих средств в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность в соблюдении всей технологии их изготовления. Посетив неко-
И
t&f
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
торые фирмы-производители, мы убедились, что современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств. Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов: стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов; производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку; техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования. Клиническое применение изготовленных в заводских условиях стерильных растворов удалось осуществить благодаря созданию удобной герметичной конструкции — карпулы или картриджа. Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать как высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, так и разряжение для проведения аспирационной пробы. Каждая карпула состоит из цилиндра стеклянного или пластмассового с силиконовым поршнем с одного конца и с резиновой пробкой и металлическим колпачком — с другой стороны. Внутренний объем карпулы обычно составляет 2,0 мл, но за счет наличия пробки он сокращается до 1,7—1,8 мл. Необходимо помнить, что для некоторых стран Азии и для Австралии производятся карпулы объемом 2,2 мл, которые, как правило, не входят в карпульные шприцы, используемые в России. Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку — блистер (по 10 шт.), в которых их следует хранить. Таким образом, с учетом ряда особенностей карпульная технология дает возможность применения местной анестезии каждому врачу-стоматологу на своем рабочем месте. Она позволяет значительно повысить эффективность и безопасность обезболивания, сократить сроки и улучшить качество лечения. При самостоятельном изготовлении препаратов как состав, так и концентрация входящих в раствор веществ могли варьировать в значительных пределах. Для наиболее эффективных и безопасных препаратов на основе артикаина в настоящее время имеются только две лекарственные формы, различающиеся концентрацией вазоконстриктора: 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000 или 1:200 000. По-
Применение местного обезболивания у детей
мимо местноанестезирующего вещества и вазоконстриктора в карпулах содержатся антиоксиданты и ЭДТА. Для исключения ошибки врача при выборе препарата компании-производители применяют цветовую дифференциацию на карпулах и упаковках. Так, например, Ультракаин ДС с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000 имеет зеленую маркировку, а Ультракаин ДС форте с концентрацией вазоконстриктора 1:100 000 — синюю. В качестве наполнителя используется апирогенная дистиллированная вода с добавлением хлорида натрия для создания осмотического равновесия: рН растворов варьирует от 3,0 до 6,0. Для предотвращения окисления вазоконстриктора (адреналина) добавляется антиоксидант — бисульфит натрия. Наличие вазоконстриктора и антиоксиданта снижают рН раствора. Кроме того, при длительном хранении бисульфит натрия за счет окисления преобразуется в бисульфат натрия, что является дополнительным фактором снижения рН. Чем ниже рН раствора, тем вероятнее возникновение у пациента ощущения жжения при введении препарата. Для консервации растворов анестетика чаще всего использовался метилпарабен, который обладает бактериостатическими, противогрибковыми и антиоксидантными свойствами. Однако он также является аллергеном. В последнее время большинство фирм перешли на новые технологии, позволяющие выпускать карпулированные растворы без метилпарабена. Отсутствие парабенов значительно расширило показания к применению карпулированных растворов местных анестетиков. Следует отметить, что карпулированные формы Ультракаина не содержат метилпарабена и ЭДТА, они содержат лишь минимально необходимое количество бисульфита натрия для поддержания активности вазоконстриктора. 5.4.2. Шприцы (инъекторы) Шприцы подверглись, пожалуй, наибольшим изменениям в процессе совершенствования технологии местной анестезии тканей челюстно-лицевой области. Основные принципы инъекционного введения растворов, которые были разработаны трудами Ch.Wren, J.S.Elsholtz, A.Neuner, C.G.Pravaz, Luer, F.Rynd, Fergason, Al.Wood (H.A.Walter, 1981), предполагают использование шприца как устройства, обеспечивающего следующие функции: Временное размещение вводимого раствора. Создание давления, под действием которого раствор выходит из шприца через специальный адаптер, герметично соединяемый с полой иглой.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Измерение количества выдавленного из шприца раствора. Для осуществления инъекции карпулу необходимо вставить в шприц. Используемые в России шприцы рассчитаны, как правило, на карпулы объемом 1,7-1,8 мл, тогда как в странах Европы, Азии и в Австралии выпускаются карпулы объемом 2,0-2,2 мл. Эти карпулы имеют геометрически большие размеры и могут быть использованы только с предназначенными для них шприцами. Поэтому при покупке шприца необходимо точно определиться с размерами карпул, которые подходят для него. Вторая функция — создание давления — дополнилась у стоматологических шприцев по сравнению с обычными: для увеличения безопасности необходимо создавать не только повышенное давление для выхода в ткани раствора, но и разряжение для осуществления аспирации. Аспирация — процесс всасывания среды, в которой располагается кончик иглы, — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца. Тогда как для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами — захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца. Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы, другой конец штока должен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеждаться в том, что крючок не штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования. В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. В том случае, если шток все-таки вырвался из зацепления с поршнем, крючок следует очистить, заострить, если необходимо, и повторно ввести в пробку с новым его расположением. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем. Помимо приспособлений для оттягивания, были разработаны конструкции, которые обеспечивают автоматическое развитие аспирационного разряжения. Принцип работы этих конструкций основан на том,
Применение местного обезболивания у детей
'-§!!£'■• ?.
чтобы во время нажатия на шток происходила деформация эластичных частей карпулы — пробки и/или поршня, — которая приводила как бы к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток они выпрямляются, и объем, который ограничивается ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения. Возвращаясь ко второй функции стоматологических шприцев — созданию давления, — необходимо отметить следующую особенность. При некоторых способах местной анестезии шприцы должны обеспечивать создание существенно большего давления, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плотные ткани зубочелюстной системы: связочный аппарат зубов при интралигаментарной анестезии или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Это привело к разработке и промышленному производству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвижения штока опосредуется рычажным механизмом, увеличивающим давление в несколько раз. Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма возникла необходимость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давления возникала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет трения. Для этого на адаптере стоматологических шприцев была сделана резьба, на которую навинчивалась втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый размер резьбы. При несовпадении размеров резьбы игла может сорваться, что происходит во время инъекции, и привести к развитию тяжелых осложнений у пациента. Поэтому вопросу совпадения размеров резьбы адаптера шприца и втулки иглы необходимо уделять самое пристальное внимание при их приобретении и использовании. Вместе с этим J.G.Meechan и соавт. (1998) считают, что давление, под которым вводится раствор, существенно влияет на его локализацию в тканях относительно кончика иглы: при небольшом давлении раствор пропитывает ткани в окрестности кончика иглы, а при большом давлении он как бы «выстреливается» и распространяется на большое удаление от него. Это обстоятельство важно не только для проводниковых способов анестезии, как считают авторы, где точность подведения раствора особенно важна, но и для инфильтрационных способов. Чем на большее расстояние от кончика иглы будет удаляться раствор, тем меньшую концентрацию он будет иметь, следовательно, эффективность анестезии бу-
I
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
дет меньше. В связи с этим нам представляется, что при введении местных анестетиков под давлением необходимо контролировать развиваемое давление и объем вводимого раствора (Т.Д.Федосеева, 1992; С.А.Рабинович, Т.Д.Федосеева, 1999). К конструктивному устройству современных шприцев можно отнести еще две особенности. По устройству для фиксации карпул их можно разделить на три вида: пружинные; блоковидные; баянетные. Пружинный вид фиксирующего устройства позволяет разместить карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидныи вид позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом задней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее положение. Оба эти вида фиксирующего устройства достаточно надежны в процессе эксплуатации. Баянетный вид представляется нам менее удобным и надежным при продолжительной эксплуатации. Безыгольные и автоматизированные стоматологические шприцы Страх ребенка перед стоматологическим лечением может быть обусловлен и так называемой «пшрицефобией», т.е. боязнью внешнего вида традиционного шприца. Этот фактор можно устранить, применяя инъекторы необычной формы, позволяющие сделать обезболивание незаметным для ребенка, отвлекая в этот момент его внимание. С этой целью удобно применять безыгольный и автоматизированный компьютерный шприц. Действие безыгольного шприца основано на том принципе, что небольшое количество жидкости, проходя через малое отверстие в шприце под давлением, может проникать под слизистую или кожу. В 1866 году, то есть уже через 12 лет после внедрения первого шприца с иглой, французский исследователь Boclard F. предложил способ парентерального безыгольного введения веществ в ткани организма. Свою идею Boclard F. представлял так: должен быть создан аппарат, позволяющий без иглы под высоким давлением вводить в ткани организма тонкую нитевидную струю лекарства. Однако недостаточное развитие техники второй половины XIX века не позволило воплотить в жизнь идею, выдвинутую Boclard F. Наиболее полное обеспечение этой идеи и главное ее техническое осуществление дал изобретатель Lochart, получивший в 30-40х годах нашего столетия патенты на изобретенные им аппараты, впоследствии названные безыгольными инъекторами.
Применение местного обезболивания у детей
В 1972 г. Борис Александрович Азрельян начал изучение применения безыгольных инъекторов в стоматологии, проводя значительные по объѐму экспериментальные исследования на собаках с применением отечественного БИ-1. Было выявлено, что его использование в практике невозможно из-за конструктивных особенностей. Дальнейшие исследования автора позволили разработать специальный безыгольный инъектор БИ-8 для стоматологической практики, однако из-за ряда недостатков (большие габариты и вес, длительные кровотечения в зоне перфорационного отверстия из-за большого диаметра сопла и др.) на протяжении последних 20 лет этот инъектор забыт, но сама идея выполнения обезболивания без иглы существует и находит новые технические решения. Так, в 2001 г. фирма «Boch AG Medizintechnik» (Германия) запатентовала для стоматологической практики безыгольную систему Injex. Компактный инъектор весом 75 г действует за счет активации пружины. После нажатия спускового механизма энергия сжатой пружины заставляет перемещаться плунжер внутри ампулы Injex, который выбрасывает наружу препарат местной анестезии. Для инъекции объемом 0,3 мл требуется менее 0,2 сек. Разработка данной системы для безыгольных инъекторов сделала удобной проведение инъекций: внешний вид инъектора не пугает маленького пациента, активная пружина не требует больших усилий, технологические сбои при его применении минимальны, применение точного капиллярного отверстия диаметром 0,15 мм, из которого происходит выброс местноанестезирующего препарата (сопла), уменьшает возможность травмы тканей в зоне перфорационного отверстия. Согласно данным научной литературы Германии инъектор предварительно был проверен в экспериментах на животных, а затем система стала применяться в клинической стоматологии. Впервые действие безыгольной системы Injex было проверено при инъекциях гепарина, определена глубина проникновения окрашенного раствора после введения различных объемов. Проведенные исследования выявили, что стандартная система Injex отличалась простотой и надежностью в обращении и надежным введением объемов препарата в пределах от 0,05 до 0,3 мл, что обеспечивает психологический комфорт и значительно уменьшает дозу анестетика, не влияя на эффективность обезболивания. Применение безыгольного шприца нового поколения обобщено в методических рекомендациях (С.А.Рабинович, В.И.Стош, Е.Р.Ремарк, 2002), где подробно рассмотрены особенности применения инъектора нового поколения у детей и взрослых. В работе приведены показания и противопоказания к проведению безыгольных инъекций, детально приведена методика проведения инъекции и результаты клинических исследований.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Комплект системы безыгольной инъекции «INJEX» состоит из: собственно инъектора, защитной коробки, ампул «INJEX», адаптеров устройства наполнения, устройства для наполнения специальных ампул «INJEX». Нами изучена возможность использования и показания к применению данного инъектора в клинической стоматологической практике. Проведенные нами клинические исследования выявили преимущества применения системы безыгольной инъекции «INJEX»: Не вызывает страха у пациента. Применение практически безболезненно. Минимальный объем вводимого препарата при удовлетворительной эффективности обезболивания. Результаты исследования позволяют рекомендовать данную инъекционную систему в детскую амбулаторную стоматологическую практику. В данной области за последние 15 лет отмечен наибольший прогресс, но недостаточно широко применяются новейшие средства ее осуществления, такие как безыгольный инъектор «INJEX» и компьютерный шприц «Aneject», Япония. Компьютерный шприц выпускается фирмой-производителем в специальной детской модификации, позволяющей проводить введение анестезирующего раствора безболезненно и отвлечь ребенка от возможных неприятностей лечебной процедуры с воспроизведением фрагментов музыкальных произведений. В 1997 г. компанией «MILESTONE SCIENTIFIC» (США) был изобретен автоматизированный шприц «WAND» для местной анестезии. Он состоит из блока с индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, и набора одноразовых систем, в комплект которых входит картридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с иглой, которую эмоциональные американские изобретатели назвали «волшебной». Палочка эта применяется одноразово, с еѐ помощью можно осмотреть маленького пациента, нанеся на колпачок иглы гель для аппликационного обезболивания, провести анестезию места вкола. После того как ребѐнок успокаивался, незаметно снимался колпачок и совершенно безболезненно проводилась инъекция. Следует отметить, что безболезненность вкола и введения анестетика обеспечивается автоматически выдержанными двумя скоростями его подачи. Первая составляет 0,03 мл/сек, что соответствует введению одной карпулы за 1 минуту, вторая — 0,006 мл/сек, что позволяет ввести одну карпулу за 5 мин. Большим достоинством шприца является автоматизированное проведение аспирационной пробы, особенно при использовании проводниковых мето-
Применение местного обезболивания у детей
дов обезболивания. Известно, что частота положительных аспирации у детей значительно выше, чем у взрослых (таблица 4).
Частота положительных аспирационных проб при использовании проводникового обезболивания на нижней челюсти у детей (%) (по данным Bishop et al., 1985) Возраст (лет)
Количество аспирации
Положительные аспирации
7-12
275
20
13-16
367
12
Всего
642
15
5.4.3. Иглы
Иглы являются важным компонентом технологии местного обезболивания и предназначены для доставки раствора из карпулы в ткани, окружающие кончик иглы. Основными конструктивными элементами игл, которые используются с карпульной технологией, являются металлическая трубка, канюля или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем, и скос кончика иглы. С другой стороны от канюли имеется заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы в последние годы начали выпускать иглы, у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани. Иглы различаются двумя основными характеристиками: диаметром трубки и ее длиной от кончика до канюли. Выпускаются иглы с размерами, которые имеют международные стандарты. Большинство фирм характеризуют стоматологические иглы по длине как длинные, короткие и очень короткие, что находит свое соответствие в разном цвете этикеток на упаковке игл. Длину игл также измеряют в дюймах и в миллиметрах. Соответствие между различными стандартизованными характеристиками длины игл приведено в таблице 5. Таблица 5 Стандартизованные характеристики длины игл Оче нь короткие Длина в дюймах Длина в миллиметрах
5
/16"
78"
8
10
Коре >ткие
"А" 78" 12
16
,3
/ie" 21
1
Длинные
7,2"
1"
23
25
1 7,2" 1 78" 32
35
1
1 78"
38
42
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Диаметр трубки игл также имеет международные стандарты, однако в их понимании и соотнесении имеются некоторые трудности. Для наиболее широко распространенного стандарта измерения диаметра иглы используется число G, которое происходит от английского слова «gauge», что в переводе означает «размер», «калибр». Этот стандарт определяет величину светового просвета внутренней части иглы, по которой протекает раствор. Как при измерении размера диафрагмы в фотографии, чем больше число G, тем меньше просвет, следовательно, тем меньше внутренний диаметр иглы. Поскольку число G определяет просвет, т.е. некую физическую величину, которая зависит от площади поперечного сечения внутренней части иглы, то простой, линейной зависимости между этим числом и внутренним диаметром иглы нет. Более понятный для врача и легко определяемый размер — наружный диаметр иглы. Однако он определяется не только внутренним диаметром иглы, но и толщиной стенок трубки, которая не стандартизована и у разных фирм-производителей различна. В связи с этим имеется лишь приблизительное соответствие между числом G и наружным диаметром иглы, который также указывается на этикетках упаковок игл. Различные характеристики диаметра игл приведены в таблице 6. Таблица 6 Характеристики внутреннего и наружного диаметра игл Размер просвета
20G
21G
22G
23G
Внутренний диаметр (") Внутренний диаметр (мм) Наружный диаметр (мм)
0,9
0,8
0,7
0,6
25G
27G
30G
0,0095
0,0075
0,006
0,24
0,19
0,15
0,5
0,4
0,3
Нами был проведен анализ продукции фирм-производителей игл для стоматологического применения, представленной на отечественном рынке. В результате было выявлено, что только определенное сочетание размеров игл (диаметра и длины) встречается в готовой продукции, что обусловлено медицинскими требованиями их применения. Не выпускаются иглы, имеющие маленький диаметр и большую длину, видимо, в силу их механической непрочности и опасности применения. Тогда как толстые иглы могут быть не только длинными для проводникового обезболивания, но также короткими и очень короткими, в основном для эндодонтического применения или для внутрикостных способов местной анестезии. Возможные сочетания размеров игл, выявленные при анализе продукции различных фирм, представлены в таблице 7.
Применение местного обезболивания у детей
Таблица 7 Возможные сочетания диаметра и длины игл, отмеченные крестиками Размер просвета Наружный диаметр
20G
21G
22G
25G
27G
30G
0,9 мм
0,8 мм
0,7 мм
0,5 мм
0,4 мм
0,3 мм
X
X
X
X
Длина игл 8 мм 10 мм
X
12 мм
X
X
16 мм 21 мм 23 мм
X
25 мм 32 мм
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
35 мм
X
X
38 мм
X
X
42 мм
X
X
Для того чтобы подвести анестезирующий раствор к глубоко лежащим тканям, необходимо прежде подвести к этим тканям кончик иглы, через который затем и производится инъекция. Это, казалось бы, простое предназначение иглы включает ряд проблем, которые непосредственным образом влияют на эффективность и безопасность анестезии. Каково их решение в каждом конкретном случае, врач должен ясно представлять себе, когда он собирается произвести инъекцию. К этим проблемам относятся следующие: 1. Стерильность игл. В настоящее время полную гарантию стерильности дает их высокотехнологическая обработка только в заводских условиях. Поэтому мы рекомендуем использовать только одноразовые иглы, которые поставляются в защитной упаковке, вскрываемой непосредственно перед инъекцией. В том случае, когда у одного и того же пациента необходимо произвести несколько инъекций в одно посещение, можно использовать одну и ту же иглу, если она соответствует своими размерами (диаметром и длиной) медицинским требованиям ко всем этим инъекциям. После завершения инъекции игла должна закрываться колпачком. Эта мера позволит предупредить как заражение медперсонала при случайном повреждении об иглу,
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
так и инфицирование иглы при случайном контакте с другими предметами перед ее повторным использованием у того же пациента. Чтобы не промахнуться и не уколоться при погружении иглы в защитный колпачок, его не надо держать в руках. Существуют специальные устройства, в которые помещают колпачок. 2. Диаметр иглы влияет на риск внутрисосудистого введения раствора: чем тоньше игла, тем риск внутрисосудистого введения выше. Это обусловлено тремя причинами. Во-первых, чем тоньше игла, тем внутрь более тонкого кровеносного сосуда она может проникнуть. Следовательно, с уменьшением диаметра иглы вероятность ее внутрисосудистого введения увеличивается. Во-вторых, чем меньше внутренний просвет иглы, тем вероятнее, что он будет перекрыт тканями, что может дать неправильный результат аспирационной пробы. Перекрытие просвета может произойти как за счет забивания тканями при погружении иглы, особенно иглы с плохо обработанным кончиком, множественными задирами и заусенцами, так и за счет всасывания внутренней стенки сосуда в процессе аспирации. Наконец, в-третьих, чем меньше внутренний просвет иглы, тем большее сопротивление току жидкости возникает. Поэтому при одинаковом аспирационном разряжении вероятность правильного результата пробы выше при использовании толстых игл. В связи с этим нецелесообразно использовать тонкие иглы для местной анестезии в тканях, где велика вероятность внутрисосудистого введения раствора. 3. Вопреки широко распространенному предубеждению о том, что при меньшем диаметре иглы болезненность укола меньше, опыт показывает, что не только диаметр, но и механическое состояние кончика иглы является в этом решающим фактором. При использовании острых игл с хорошим качеством обработки кончика пациенты не отличают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диаметра: от самых тонких с диаметром 30G (0,3 мм) до игл с диаметром 23G (0,6 мм) (H.L.Hamburg, 1972). Поэтому, как свидетельствует и наш опыт, при правильной технике использование одноразовых игл настолько малоболезненно, что не всегда требует дополнительного применения аппликационных анестетиков. Некоторые фирмы производят иглы с силиконовым покрытием, что также снижает болезненность. В заключение вопроса о связи механического состояния кончика игл с болезненностью их введения необходимо отметить, что быстрое погружение в ткани может привести к загибу кончика игла при упоре в кость. В этом случае иглу следует сменить, чтобы избежать повышенной болезненности и дополнительного травмирования тканей при следующей инъекции.
Применение местного обезболивания у детей
4. Во время погружения в ткани игла отклоняется в сторону от прямолинейной траектории. Основной причиной этого является треугольный скос кончика иглы. Причем чем больше угол скоса, тем в большей степени игла отклоняется. В связи с этим тонкие, более гибкие иглы отклоняются значительнее, что может привести к снижению эффективности проводниковых способов анестезии, при которых глубина погружения значительная. Некоторые врачи пытаются компенсировать отклонение, изменяя точку вкола или направление введения иглы в ткани, что, по нашему мнению, не уменьшает ошибки. Для снижения этой погрешности следует использовать иглы с большим диаметром (27G, 0,4 мм) и более длинным срезом, при котором угол скоса меньше. Практически не отклоняются иглы, имеющие мультисрез, при котором кончик иглы расположен на оси металлической трубки. 5. Длину иглы следует выбирать с учетом того, что после ее погружения около 1/3 длины иглы должно остаться вне ткани. Механически наиболее слабым местом иглы является ее часть в области канюли. Поэтому наиболее часто она отламывается именно в этом месте. Погружение иглы в ткани на всю глубину до канюли приводит к тому, что ее наиболее слабое место совпадает с местом перегиба при случайном движении пациента или руки врача, что резко увеличивает риск поломки. С другой стороны, если после поломки иглы видна ее не погруженная в ткани часть, то извлечение иглы не потребует хирургического вмешательства. Для профилактики поломки иглы никогда не следует применять усилий при погружении иглы или изменении ее положения в тканях. Во всех случаях ее необходимо извлечь из тканей и мягко погрузить по прямой траектории повторно с иным направлением. 6. Благодаря большей механической прочности использование более толстых игл представляет собой меньший риск осложнений в результате поломки иглы. Выбор длины иглы и ее диаметра зависит от способа анестезии. Для проводниковой анестезии на нижней челюсти мы рекомендуем иглы диаметром 0,4-0,5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко провести аспирационную пробу. Интралигаментарную анестезию надо проводить короткими иглами 10 или 12 мм с небольшим диаметром 0,3 мм. Для инфильтрационной анестезии можно использовать иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм, поскольку риск положительной аспирационнои пробы невелик. Размеры игл указываются как на коробке, так и на футляре.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Современные стоматологические иглы подразделяются по длине на длинные (Long) и короткие иглы. Кроме того, там можно найти название фирмы-производителя и серийный номер. Таким образом, правильный подбор игл имеет большое значение для повышения эффективности и безопасности местного обезболивания. Каждый врач должен знать правила и особенности использования, а также располагать достаточным набором игл различных размеров.
6, Дозировка местных анестетиков Существенным для детской практики является вопрос о дозировке лекарственных препаратов. Она всегда меньше дозы для взрослого человека и определяется исходя из рекомендованной производителем дозы на единицу массы тела, т.е. зависит от возраста и веса ребенка. В повседневной практике можно ориентироваться на усредненную схему: в 1 год вводят 1/4 дозы взрослого, в 3 года — 1/3 дозы взрослого, в 6 лет — половину, в 10 — 3/4, а с 12 лет применяют полную дозу взрослого человека. В случаях заметного отклонения массы ребенка в любую сторону эти дозы можно корригировать. Концентрацию и объѐм вводимых местных анестетиков выбирают в зависимости от вида местного обезболивания. Так, инфильтрационная анестезия наступает только в той зоне, где введен препарат, поэтому нужен определенный его объем, чтобы инфильтрировать весь участок, в котором планируется проводить болезненные манипуляции. Если расчетная концентрация анестетика содержится в слишком малом объеме, не позволяющем «омыть» необходимый участок, надо уменьшить концентрацию, чтобы увеличить объем раствора. Важной особенностью современных анестетиков является высокая степень диффузии, позволяющая тому же объему вещества шире распространяться в тканях, особенно у детей, что даѐт возможность уменьшить дозу вводимого анестетика. Это способствует также уменьшению числа инъекций за счет возможности проводить их только с вестибулярной стороны. По данным Persson O.E. et al. (1983), если взрослому требуется 1,8 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного и язычного нервов, то ребенку дошкольного возраста — не более 1,0 мл того же препарата. Хорошая переносимость анестетика и минимальные побочные эффекты позволяют при необходимости увеличивать вводимую ребенку дозу препарата, что способствует выполнению большого объема стоматологической помощи за один визит к врачу. Так, максимальная безопасная доза Ультракаина у детей составляет 5 мг/кг веса тела, а у взрослых — 7 мг/кг веса тела (Lemay H. et al., 1984). Значит, если у ребенка вес 35 кг, то максимальная рекомендуемая доза Ультракаина для него составляет: 35 х 5 = 175 мг сухого вещества. В каждой карпуле раствора Ультракаина ДС или ДС Форте содержится 68 мг сухого вещества, значит: 175 : 68 = 2,57 карпулы. Таким
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
образом, ребенку весом 35 кг, не имеющему соматической патологии, можно вводить не более двух с половиной карпул Ультракаина, а взрослому пациенту массой 68 кг — не более семи карпул. Это не означает, что для достижения анестезии ребѐнку необходимо ввести не менее двух с половиной карпул анестетика, порой для этого достаточно и трети карпулы (0,56 мл). Для детей средняя доза Ультракаина для выполнения как инфильтрационной анестезии, так и мандибулярного блока составляет менее чем 1 мг/кг веса тела. Для облегчения работы врача можно пользоваться следующими таблицами: Таблица 8 Лидокаин без вазоконстриктора и с вазоконстриктором Максимальная доза — 4,4 мг/кг Вес 10 15 20 25 30 35 40
Мг 44 66 88 110 132 154 176
2% раствор в 1 ампуле 2 мл (40 мг) Мл 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8
Мепивакаин без вазоконстриктора Максимальная доза — 4,4 мг/кг
Ампулы 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Таблица 9
3% раствор в 1 карпуле 1,8 мл (54 мг)
Вес
Мг
Мл
Карпулы
10 15 20 25 30 35 40
44 66 88 110 132 154 176
1,5 2,2 2,8 3,6 4,4 5,1 5,9
0,8 1,2 1,6 2 2,4 2,8 3,0
Дозировка местных анестетиков
Т аблица 10 Мепивакаин с вазоконстриктором Максимальная доза — 4,4 мг/кг Вес 10 15 20 25 30 35 40
2% раствор в 1 карпуле 1,8 мл (36 мг)
Мг 44 66 88 110 132 154 176
Мл 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8
Карпулы
1,2 1,8 2,4 3,0 3,7 4,2 4,8
Таблица 11 Артнкаин с вазоконстриктором Максимальная доза детям — 5 мг/кг Вес 10 15 20 25 30 35 40
Мг 50 75 100 125 150 175 200
4% раствор в 1 карпуле 1,7 мл (68 мг) Мл 1,2 1,9 2,5 3,1 3,7 4,3 5,0
Карпулы
0,5 1,0 1,5 1,5 2,0 2,5 2,9
7, Ситуационные задачи и тестовые задания МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ 1. Ребенку 12 лет при хроническом пульпите необходимо провести депульпирование резца нижней челюсти. Какой местноанестезирующии препарат позволит провести это вмешательство под инфильтрационнои анестезией? A. Тримекаин Б. Лидокаин B. Бензокаин (анестезин) Г. Прокаин (новокаин) Д. Артикаин (ультракаин) 2. Ребенку 7 лет с герпетическим стоматитом необходимо обработать слизистую оболочку полости рта антибактериальным препаратом. Каким местным анестетиком можно предварительно провести поверхностное обезболивание слизистой оболочки? (все ответы неверны, кроме одного) A. Прокаин (новокаин) Б. Артикаин (ультракаин) B. Лидокаин Г. Бензокаин (анестезин) Д. Мепивакаин 3. Ребенку 5 лет с афтозным стоматитом для уменьшения боли еме пищи врач рекомендовал использовать перед едой местный для поверхностного обезболивания слизистой оболочки полости кой препарат можно использовать с этой целью? (все ответы кроме одного) A. Прокаин (новокаин) Б. Артикаин (ультракаин) B. Бупивакаин Г. Бензокаин (анестезин) Д. Мепивакаин
при прианестетик рта. Каневерны,
4. В центр отравлений поступил ребенок 15 лет в тяжелом состоянии. При опросе сопровождающего выяснилось, что внезапно у него появилось состояние тревоги, расширились зрачки, затем возникли судороги, потеря сознания, угнетение дыхания. Какой препарат мог вызвать отравление с подобной клинической картиной?
Ситуационные задачи и тестовые задания
A. Морфин B. Тримеперидина гидрохлорид (промедол) Д. Кокаин
Б. Фенобарбитал Г. Диазепам (седуксен)
5. Для проводниковой анестезии пациенту был введен 3% мепивакаин, однако полного обезболивания получить не удалось. Какое количество карпул, содержащих 1,8 мл анестетика, можно максимально ввести ребенку, если вес его составляет 20 кг? 6. Пациенту, страдающему бронхиальной астмой и имеющему повышенную чувствительность к сульфитам, необходимо провести местное обезболивание перед удалением зуба. Какой местный анестетик следует выбрать? A. Прокаин (новокаин) Б. Артикаин (ультракаин) B. Лидокаин Г. Бупивакаин Д. Мепивакаин 7. Пациенту, не имеющему сопутствующей патологии, при обострении остеомиелита необходимо провести местное обезболивание перед оперативным вмешательством. Какой местноанестезирующий препарат Вы выберете? А. Прокаин (новокаин) Б. Артикаин (ультракаин) 8. Лидокаин Г. Бензокаин (анестезин) Д. Мепивакаин 8. При проведении длительной операции появилась необходимость в дополнительном введении местного анестетика. При быстром повторном введении развилась тахифилаксия, эффективность анестетика значительно уменьшилась. При использовании какого местного анестетика наиболее часто наблюдается тахифилаксия? A. Артикаин (ультракаин) Б. Лидокаин B. Мепивакаин Г. Прокаин (новокаин) Д. Бупивакаин 9. Для инфильтрационной анестезии планируется использовать 4% артикаин. Какое количество карпул, содержащих 1,8 мл анестетика, можно максимально ввести ребенку, если вес его составляет 30 кг?
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Тестовые задания 1. Все утверждения о действии прокаина (новокаина) верны, кроме одного: A. Относится к группе сложных эфиров Б. Используется для инфильтрационнои и проводниковой анестезии B. Суживает сосуды Г. Действует 20-30 минут Д. Малотоксичен 2. Большинство местноанестезирующих средств расширяет сосуды, в связи с чем к ним добавляют группу препаратов, усиливающую и пролонгирующую действие (все ответы неверны, кроме одного): A. Возбуждающие средства Б. р-адреномиметики B. а-адреномиметики Г. М-холиномиметики Д. Н-холиномиметики 3. Для проводниковой анестезии перед удалением моляра нижней челюсти можно использовать (все ответы верны, кроме одного): A. Прокаин (новокаин) Б. Бензокаин (анестезин) B. Мепивакаин Г. Артикаин (ультракаин) Д. Лидокаин 4. Все утверждения о действии мепивакаина верны, кроме одного: A. Разрушается псевдохолинэстеразой Б. Не расширяет сосуды B. Вызывает анестезию на 1,5 час. Г. Токсичнее прокаина (новокаина) Д. Применяется для инфильтрационнои и проводниковой анестезии 5. Все утверждения о действии артикаина верны, кроме одного: A. Применяется для инфильтрационнои, проводниковой и ментарной анестезии Б. Расширяет сосуды B. Действует до 1,5 часов Г. Хорошо диффундирует в ткани Д. При воспалении действует сильнее
интралига-
6. Определите препарат по его свойствам: является местным анестетиков группы сложных эфиров, используется для инфильтрационнои и проводниковой анестезии, эффект наступает через 10-15 минут, действует около 30 минут, расширяет сосуды, малотоксичен:
Ситуационные задачи и тестовые задания
A. Мепивакаин B. Прокаин (новокаин) Д. Артикаин (ультракаин)
Б. Бензокаин (анестезин) Г. Лидокаин
7. Отметьте препарат, используемый для поверхностной анестезии: А. Мепивакаин Б. Бупивакаин 8. Прокаин (новокаин) Г. Артикаин (ультракаин) Д. Лидокаин 8. Определите препарат по его свойствам: является местным анестетикомгруппы амидов, используется для инфильтрационнои и проводниковой анестезии, эффект наступает через 2-5 минут, действует до 1,5 часов, не расширяет сосуды: A. Мепивакаин Б. Бензокаин (анестезин) B. Прокаин (новокаин) Г. Артикаин (ультракаин) Д. Лидокаин 9. Отметьте препарат, используемый только для поверхностной анестезии: A. Мепивакаин Б. Бензокаин (анестезин) B. Прокаин (новокаин) Г. Артикаин (ультракаин) Д. Лидокаин 10. Отметьте препарат, фаниламидных препаратов: A. Мепивакаин B. Прокаин (новокаин) Д. Лидокаин 11. Отметьте местный действия: A. Мепивакаин B. Прокаин (новокаин) Д. Лидокаин
снижающий
антибактериальный
эффект
суль-
Б. Бупивакаин Г. Артикаин (ультракаин) анестетик,
имеющий
наибольшую
длительность
Б. Бупивакаин Г. Артикаин (ультракаин)
12. Выберите препарат для обезболивания воспаленных тканей полости рта: A. Мепивакаин Б. Артикаин (ультракаин) B. Прокаин (новокаин) Г. Бупивакаин Д. Лидокаин
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
13. Отметьте местный анестетик, не оказывающий сосудорасширяющего действия: A. Бензокаин (анестезин) Б. Мепивакаин B. Прокаин (новокаин) Г. Лидокаин Д. Артикаин (ультракаин) 14. Определите препарат, который можно использовать для инфильтрационной анестезии на нижней челюсти: A. Мепивакаин Б. Артикаин (ультракаин) B. Прокаин (новокаин) Г. Бупивакаин Д. Лидокаин 15. Точка приложения действия местных анестетиков (все ответы неверны, кроме одного): A. Кора головного мозга Б. Таламус B. Лимбическая система Г. Чувствительные нервные окончания и проводники Д. Белки поверхностного слоя слизистых оболочек и кожи 16. Отметьте механизм действия местных анестетиков (все ответы неверны, кроме одного): A. Увеличение проницаемости клеточных мембран для ионов кальция и увеличение потенциала действия Б. Снижение проницаемости клеточных мембран для ионов натрия, сопровождающееся мембраностабилизирующим эффектом B. Угнетение проведения болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга Г. Угнетение проведения болевых импульсов на уровне таламуса 17. Мепивакаин (все утверждения верны, кроме одного): A. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии Б. Действует до 90 минут B. Не вызывает расширения сосудов Г. По активности уступает лидокаину Д. Токсичнее новокаина 18. Артикаин (все утверждения верны, кроме одного): A. Используется для поверхностной анестезии Б. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии B. Расширяет сосуды
Ситуационные задачи и тестовые задания
Г. Действует до 90 минут Д. Обладает высокой диффузионной способностью 19. Прокаин (новокаин) (все утверждения верны, кроме одного): A. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии Б. Суживает сосуды B. Действует 20-30 минут Г. Часто вызывает аллергические осложнения Д. Разрушается холинэстеразой 20. При воспалении в большей степени снижается активность: A. Лидокаина Б. Артикаина (ультракаина) B. Тримекаина Г. Прокаина (новокаина) Д. Мепивакаина 21. Препарат, используемый для всех видов местной анестезии (все ответы неверны, кроме одного): A. Мепивакаин Б. Лидокаин B. Артикаин (ультракаин) Г. Анестезин (бензокаин) Д. Прокаин (новокаин) 22. При какой реакции среды местные анестетики наиболее активны (все ответы неверны, кроме одного): A. Нейтральной Б. Слабощелочной B. Слабокислой Г. Кислой Д. Щелочной 23. Кратковременность действия местных анестетиков группы сложных эфиров объясняется (все ответы неверны, кроме одного): A. Быстрым всасыванием с места введения Б. Разрушением псевдохолинэстеразой крови B. Биотрансформацией в печени Г. Быстрым выведением
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
Ответы Ситуационные задачи 1-Д 2. В 3. Г 4-Д
5. 1,5 карпулы (88 мг) 6.Д 7. Б 8. В
Тестовые задания 1.В. 2. В. 3. Б. 4. А. 5. Д. 6. В. 7. Д. 8. А. 9. Б. 10. В. 11. Б. 12. Б. 13. Б. 14. Б. 15. Г. 16. Б. 17. Г. 18. А. 19. Б. 20. Г. 21. Б. 22. Б. 23. Б.
9. 2 карпулы
8, Заключение «Все мы родом из детства». Эти слова могут явиться эпиграфом к нашей монографии. Именно в детском возрасте закладываются многие наши страхи перед человеком в белом халате, перед хирургическим и стоматологическим вмешательством. У ребенка отмечается большая лабильность психических реакций, которая дополняется быстрой иррадиацией возбуждения, непереносимостью болевых ощущений и страхом перед бормашиной и ярким светом. Уже с 3-летнего возраста отмечается стойкая память на боль, что способствует формированию отрицательного отношения к посещению врача-стоматолога, сохраняемого на всю жизнь. Поэтому для детского врача-стоматолога одним из основополагающих моментов является нахождение психологического контакта с маленьким пациентом, что является залогом успешного лечения. Мир маленького человека — уникальный микрокосмос, с его индивидуальными проявлениями, страхами и радостями. Нам кажется, что главной задачей детского стоматолога является разрушение болезненного барьера доктор — больной. Это является особенно важным, так как страх ребенка перед стоматологом откладывается на всю оставшуюся жизнь. Вследствие страха, заложенного в детстве, уже во взрослом состоянии пациент обращается за квалифицированной стоматологической помощью зачастую поздно. И лечение такого пациента будет непростым для стоматолога. Ни для кого не секрет, что улыбка является проявлением состоятельности человека как личности, показателем его хорошего настроения и успеха. Нам хотелось бы, чтобы пациент шел к врачу без страха в уверенности, что его встретит благожелательный и готовый помочь ему доктор. Следовательно, речь идет о культуре безбоязненного посещения стоматолога у каждого человека, воспитанной с детства. А эту культуру общения в стоматологическом кабинете у маленького пациента может воспитать только детский врач-стоматолог. Известно, что состояние зубов и десен человека влияет на состояние внутренних органов. Опытные доктора по состоянию полости рта и языка могут определить функциональное состояние органов и систем. По мере взросления ребенку следует обращать внимание на свою полость рта,
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей
и лучшим помощником и советчиком в данном вопросе должен являться врач-стоматолог. Хочется еще раз обратить внимание на личность детского доктора — стоматолога — доброго, чуткого и опытного человека. В современной России формируется школа детских стоматологов, обращающих внимание на вопросы обезболивания и психологической подготовки маленьких пациентов перед стоматологическим вмешательством. Несмотря на успехи российской стоматологии в целом, детским стоматологам предстоит долгая кропотливая работа по повсеместному внедрению современных методов обезболивания на уровне европейских стандартов. Так, непременное условие качественного и безопасного местного обезболивания — использование карпульной технологии. К сожалению, не у всех врачей есть доступ к современным технологиям и многие врачи вынуждены по старинке разводить анестетики самостоятельно в условиях поликлиники. Чрезвычайно острой является проблема эффективной премедикации. В настоящее время в нашей стране стоматологи не имеют право выписывать и хранить транквилизаторы, применение которых весьма облегчает состояние наших маленьких пациентов. Мы понимаем, что имеется серьезное отставание в развитии стоматологической помощи детям, проживающим в сельской местности. Сохраняется недостаточная укомплектованность детскими врачами-стоматологами, средним и младшим медицинским персоналом поликлиник. Однако в последние месяцы наметились положительные сдвиги. 21 октября 2003 года состоялась коллегия МЗ РФ и принято решение «О совершенствовании стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации», намечены конкретные шаги по реализации данных решений в жизнь. Впервые вместе собрались представители МЗ РФ, Стоматологической ассоциации России, МГМСУ, представители регионов, главврачи детских стоматологических поликлиник, практические стоматологи детского возраста. Авторы надеются, что данная работа поможет внедрению новых технологий обезболивания в практическую работу стоматолога-педиатра и будет способствовать улучшению качества лечения наших маленьких пациентов.
Список литературы 1. Антонова НА., Рабинович С А., Зорян Е.В. Клинический опыт применения артрозилена в стоматоневрологической практике. VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2-6 апреля 2001. Тезисы докладов, стр. 419 2. Бажанов Н.Н., Танина С.С Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. М., 1979. 3. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1989, 35 стр. 4. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов СЮ. Премедикация в условиях стоматологической поликлиники. Издво Сарат. ун-та, 1992.136 стр. 5. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Храмелашвили В.В., Джагинов ЕА. Оценка психофизиологического состояния больных по клинической шкале перед стоматологическим вмешательством. Стоматология. 1983, т. 62, № 5, 39-41. 6. Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн. «Справочник по стоматологии» (под редакцией В.М.Безрукова). М., «Ме дицина», 1998 г. разд. 2, 24-43. 7. Бизяев А.Ф., Левен ИМ., Иванов С.Ю., Лепилин А.В. Клинико-физиологическая характеристика премедикации феназепамом при амбулаторных стоматологических операциях. Стоматология, 1987, № 3, стр. 35—37. 8. Басманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Морозова Н.В., Лукьянов М.В. Особенности местного обезболивания у детей. «Вестник стоматологии», 1996, № 11-12, с. 7-8. 9. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи (ред. Шаргородский А.Г.). М., «Гэотар-Мед», 2002, 528 с. 10. Ваневский В.Л., Гриценко С А. Электроанестезия. Реальное значение метода в современном анестезиологическом пособии // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. — Волгоград, 1986. — Т. 2. — С. 89-90. 11. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. — М.: МИА, — 1998. — 304 с. 12. Держак ВД., Шарагин Н.В., Таптунова Г.Г. Разработка метода внутривенной атаралгезии фортралом и седуксеном при препарировании зубов под коронки // Вопросы теоретической и клинической медицины. Томск, 1980. С.81-84. 13. Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестез. III Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: тезисы докладов. — Рига, 1983. — С. 31-32. 14. Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б. Механизмы наркоза. — М.: Медицина, 1972. 15. Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Натансон М.Г. Премедикация, наркоз и дыхание. — М.: Медицина, 1973. 16. Добронравов А.С. Анестезия и реанимация в стоматологии детского возраста. — В кн.: Стоматология детского возраста. М., 1978. с. 52-56. 17. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М., 1985. 150 стр. 18. Зорян Е.В., Анисимова Е.Н. Местные анестетики в практике стоматолога. Медико-фармацевтический вестник, 1996, 11-12,31-36. 19. Зорян Е.В., Рабинович С'А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам группы риска. Методические рекомендации. М., ВУНМЦ, 1998, с. 20. 20. Зорян Е.В. Фармакокинетические и фармакодинамические параметры мепивакаина и артикаина как критерии обоснования их использования в практике детской стоматологии. II Общероссийская научно-практическая конференция детских стоматологов. «Проблемы обезболивания и осложнений кариеса у детей». Москва-Самара 26-29 октября 1999 год. Тезисы, стр.11-14. 21. Зорян Е.В., Рабинович С А., Анисимова Е.Н. Артикаин: новый этап на пути к эффективной и безопасной анестезии в стоматологии. «Вестник стоматологии», 1999, 6 (73), стр. 15. 22. Зорян Е.В., Рабинович С А. Обзор по 9 международному конгрессу. «Клиническая стоматология», 2001, 1, 27-28. 23. Иванов СЮ. Клинико-физиологическое обоснование премедикации при амбулаторных стоматологических операциях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1984. 22 с. 24. Кичикова X. Применение фортрала в амбулаторной стоматологической практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1977. 21 с. 25. Конобевцев О.Ф. Общие сведения о местном обезболивании в стоматологии./ Местное обезболивание в стоматологии. М.; «Медицина», 1985, стр. 6-26. 26. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага.: Авиценум, 1983. — 405 с.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей 27. Крафт Т.М.,Аптон П.М. Основные темы в анестезиологии: Пер с англ. — Медицина, 1997. — 348 с. 28. Левей И.И. Повышение эффективности проводникового обезболивания нижней челюсти: Автореф. дне. канд. мед. наук. М., 1987, 23 с. 29. Лазарус Р.С. Эмоциональный стресс. Физические и психические реакции: Пер. с англ. — Л.: 1970. — С. 178-208. 30. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. — М.: МИА, — 1998. — 288 с. 31. Михелъсон ВА., Острейков И.Ф., Попова Т.Г. Сравнительная оценка эффективности различных видов премедикации с применением кетамина у детей // Анест. и реаниматол. — 1980. — № 3. — С. 22 — 25. 32. Михелъсон ВА., Острейков И.Ф.,Агзамходжаев Т.С. Сравнительная оценка адекватности общей анестезии кетамином и комбинированной нейролептаналгезии у детей // Анест. и реаниматол. — 1981. — №3. — С. 21- 25. 33. Михелъсон ВА. Детская анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1985. — 464 с. 34. Морган Д.Э. мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1./ пер. с англ. — М. — СПБ.: «Бином» — 1998. 431 с. 35. Немчин ТА. Состояние нервно-психического напряжения. Л., 1983. 36. Осипова НА. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л., 1988. :Медицина,. — 253 с. 37. Петприкас А.Ж. Обезболивание зубов. Тверь, 1997; 105 стр. 38. Петров Р.В. (гл. ред.), Зиганшина Л.Е. (отв. ред.) Лекарственные средства. Справочник-путеводитель практикующего врача. М., «ГЭОТАР-МЕД», 2003, 795 стр. 39. Правдич-Неминская Т.В., Керимов К.Б. Сравнительная эффективность новокаина, ксилокаина и тримекаина при анестезии нервных проводников. Экспер. хирург, и анестез. 1972; 6, 75-78. 40. Прянишникова Н.Т. Степень ионизации и активная форма анестезирующих веществ. Хим. фарм. ж., 1970, 1, 35-39. 41. Рабинович С А., Московец О.Н. Загадка эффективности местной анестезии нижнечелюстного нерва по ГоуГейтсу. Клиническая стоматология, 1999, 3, 44-47. 42. Рабинович СА., Московец О.Н., Федосеева ТД. Как выбрать местноанестезирующие препараты. Клиническая стоматология, 1999, I, 58-62 43. Рабинович С А., Шульгин Е.Г., Мыльников А.В., Зиновьев И А., Непша В Д. Основные направления профилактики неотложных состояний и организация анестезиологического обеспечения в амбулаторной стоматологической практике. В сб. «Актуальные проблемы стоматологии». М., 1999, стр.125-126. 44. Рабинович С А., Московец О.Н., Анисимова Е.Н. Повышение эффективности местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах в условиях воспаления. Материалы IV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург, 1999, стр. 104. 45. Рабинович С А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. Москва, 2000, стр. 144. 46. Рабинович СА., Cmoui В.И., Анисимова Е.Н., Шульгин Е.Г. Современное обезболивание в амбулаторной стоматологии: проблемы и решения. Сб. «Стоматология 2001» — Рос. научный форум с междунар. участ. — «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2001. стр. 100-102. 47. Рабинович СА. Современные технологии местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Дисс. в виде научного доклада на соискание ученой степени д.м.н. М., 2000; 57 стр. 48. Рабинович СА., Лукьянов М.В., Заводиленко Л А., Шульгин Е.Г. Conventional laryngeal mask and safe considerations in oral surgery. 9 International Dental Congress on Modern Pain Control, May 2-5, 2000, p. 119. 49. Рабинович С А., Лукьянов М.В., Заводиленко Л А., Шульгин Е.Г. Use of laryngeal mask in outpatient dental clinic. 12-th Wold Congress of Anesthesiologists. Montreal, Canada. Book of Abstracts, 2000, p. 147. 50. Рабинович СА., Лукьянов М.В., Заводиленко Л А., Шульгин Е.Г. Комбинированное обезболивание в амбулаторной стоматологии. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2000. Тезисы докладов, стр.373-374. 51. Рудько В.Ф., Бизяев А.Ф., Шугайлов ИА. Борьба с болью в хирургической стоматологии. В кн. «Труды VII Всесоюзного съезда стоматологов 11-15 мая 1981 г., г. Ташкент». М., 1981, 100-104. 52. Рыбакова Л.В. Объективная оценка и выбор оптимальных компонентов премедикации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1987. 25 с. 53. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика. Учебное пособие. Самара; НВФ «CMC», СамГМУ, 1998, 102 стр. 54. Cmoui В.И., Рабинович СА., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. М., МЕДпресс-информ, 2002, 287 стр. 55. Соловьев М.М., Игнатов ЮД., Конобевцев О.Ф., Хацкевич ГА. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. — Л.:Медицина, 1985. — 184 с. 56. Cmoui В.И., Рабинович СА., Белан О.П. Потребность в обезболивании в детской амбулаторной стоматологии. Материалы VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. С.Петербург, 2000 г. стр. 258 57. Трезубое В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М., Соловьева A.M. (редактор — Игнатов ЮД.) Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. Санкт-Петербург, ФОЛИАНТ, 2002, 398 стр. 58. Шугайлов ИА. Повышение эффективности обезболивания при хирургическом лечении стоматологических заболеваний. Дисс. д.м.н. М.Д984; 395 стр.
Список литературы 59. Adriani J., Campbell D. Fatalities following topical application of local anesthetics to mucous membranes/ J.A.M.F., 1956, 162,1527 60. Akinosi J.O. A new approach to the mandibular nerve block. Br.J.Oral Surg.1977, 15: 83-87 61. Andren S.S. Ambulatory anaesthesia. An injury, study of patient satisfaction and therapeutic quality. Ugeskr. Laeger. 1993. Vol. 155. №36. p. 2803-2806. 62. Ariens EJ., SimonisAM. pH and drug action. Arch.int. Pharmacodyn., 1963, v. 141, 3-4, 309-330 63. Bieter R.N. Applied pharmacology of local anesthetics, Am. J.Surg, 34:500-510, 1936. 64. Bjorn H., Huldt S. The efficienty of Xylocaine as a dental terminal anaesthetic compared to that of procaine. Sven. Tandlak.Tidskr., 1947, v.40, 831-51 65. Bonde J., Antonsen K., Hansen M.B. Local analgesics. Pharmacology, use and adverse effects. Ugekr.Laeger. — 1993, v.155, N38, 3041-48 66. Borchard U. Pharmacology of articaine and of vasoconstrictive additives, p. 13-29 in Symposium 1-2 Nov. 1989, Bad Nauheim, Germany. 67. Brown R.S. Local anesthetics. Dental Clinics of North America, 1994; 38: 619-32 68. Brown R.S., Lewis VA. More on contraindications to vasoconstrictors in dentistry. Oral Surg., Oral Med., Oral pathol. 1993, 76: 2-3 69. Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular mechanism of local anesthesia: a review. Anesthesiology, 1990, 72, 711-734 70. Cheraskin E., Prasertsuntarasai T. Use of epinephrine with local anesthesia in hypertensive patients/ 1У. Effect of tooth extraction on blood pressure and pulse rate. J. Am.Dent. Assoc. 1959; 58: 61-68 71. Clark M. S,. Silkerstone L. M, Coke J. M. et al. Midazolam, diazepam and placebo as intravenous sedatives for dental surgery. Oral Surg., Oral Med., Oral pathol. 1987. Vol. 63, N 1. P. 127-131. 72. Cohen S, Burns R.C. Pathways of pulp. 1994 ed. 6, St.Louis, Mosby-Year Book 73. Connor J.P., Edelson J.G. Needle tract infection: a case report. Oral Surg. 1988, 65 (4), 401-403 74. Conseiller Ch., Guesnon P., Leoni J. Local Anaesthetics. Semaine des Hopitaux de Paris; 1985, Part 2, 61 (40):2765-77 75. deJongR.H. Local anesthetics, ed 2.Springfield, 111, 1977, Charles С Thomas 76. Dudkievicz A., Schwartz S., Laliberte R. Effectiveness of Mandibular Infiltration in Children using the Local Anaesthetic Ultracaine. J. Canad. Dent. Assoc. 1987, 53, No. 1, 29-31. 77. Grigoleit H.G Глобальный опыт использования ультракаина в местной анестезии. Новые технологии мест ного обезболивания в стоматологии. Симпозиум «Новые технологии в стоматологической местной анестезии». Москва, 10 сентября 1996 78. Gregory GA. Pediatric anesthesia. — New York: Churchill Livingstone, 1998. 79. Grerogy GA. Out-patient anesthesia //Anesthesia / Ed. by R.D. Miller. — New York, 1981. — Vol. 2. — P. 1323—1333. 80. General/ Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Report of an Expert Working Party. — London: Department of Health, 1991. 81. Lloyd Thomas A.R. Pain management in paediatric patients. — British Journal of Anaesthesia, 1990, 64: 84-104. 82. Recommendations by the council of the European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry concerning European Standards for anaesthesia, analgesia and sedation in dentistry. EFAAD. 2000. — P.23 83. Gow Gates GA.E. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral marks. Oral Surg., 1973, v.36, 3, 321-328 84. Gozal D. Sedation in emergency medicine. 9 International Dental Congress on Modern Pain Control, May 2-5, 2000, 131-133 85. Jastak Т., Yagiela J A., Donandson D. (ed.) Local anesthesia of the oral cavity/ Phyladelphia, W.B. Saunders Company, 1995 86. Karl H.W. Midazolam sedation for pediatric patients. Current Opinion in Anaesthesiology 1993; 6: 509-514 87. Kemp F., Broadway E. S. Use of general anaesthesia and sedation in the general dental service in East Angira. Brit. dent. J. 1986. Vol. 161, N 10. P. 364-366. 88. Kitay D., Ferraro N.,Sonis S.T. Lateral pharyngeal space abscees as a consequence of regional anesthesia. J.Am.Dent.Assoc. 199? 122 (7), 56-59 89. Kopin I J. Plasma levels of catecholamines and dopamine beta-hyroxyne. — Trendelenburg U., Weiiner N.,eds. Catecholamines. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin, 1989, vol. 90П 2, 435-459 90. Lawson G.M., Milne M.K. Intravenous sedation with diazepam and pentazocine. Brit. Dent. J. 1981. Vol. 151, N11. P. 379-380. 91. LeeA.G. Model for action of local anesthetics. Nature,1976, 262,545-548 92. Lemay H., Albert G„ Helie P., et al. Ultracaine in conventional operative dentistry. J. Canad. Dent. Assoc. 1984, 50 (№9): 703-708. 93. Lipp M„ Dick W., Daublander M. et al. Exogenous and endogenous plasma levels of epinephrine during dental treatment under local anesthesia. Reg. Anesth., 1993, 18, 6-12.
Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей 94. Lipp M.D., Dick W.F., Daublander M. Examination of the central — venous epinephrine level during local dental infiltration and block anesthesia during tritium-marked epinephrine as vasoconstrictor. Anesthesiology, 1988, v.69, 371-372. 95. Malamed S.F. The Gow-Gates mandibular block: evaluation after 4275 cases. Oral Surg., 1981. v. 51, 947-954 96. Malamed S.F. «Нетрадиционные методы местного обезболивания в стоматологии и анализ наиболее частых осложнений. Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в стоматологии» г.Москва, 10 сентября 1996 г. 97. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. 4 ed. St. Louis; Mosby. 1997, 327 p. 98. Malamed S.F. Lecture Future trends of local anaesthetic drugs. 6-th International Congress of Modern Pain Control, May 8-12, 1991 99. Malamed S.F. Local anesthesia: present standards and futures trends. Trier. — 1994, Sept.,1-6 100. Mangold U., Albers H.K., von Schmettow I. Histologic studies on intraligamentary injections in guinea pigs. Dtsc-Z-Mund-Kiefer-Gesichtschir. 1990. Sep-Oct., 14 (5), 369-74 101. Matthew S. R., Ball R, Goodley A., Lenton J. The efficacy of local anesthetics administered by general dental practitioners. Brit. Dent.J.,1997, 182, 175-178 102. Mikiko Yamashiro, Tomoaki Imai, Hideki Furuya Does preoperative anxiety affect the degree of amnesia produced by midazolam or propofol? 9 International Dental Congress on Modern Pain Control, May 2-5, 2000, 120. 103. Motebugnoli L., Pelliccioni GA„ Borghi C. Effects vasoconstrictor during local anaesthesia. Dent.Cadmos., 1990, 58(9), 62-71. 104. Narahashi T.,FrazierD.T., Yamada К The side of action and active form of local anesthetics. 1. Theory of pH experiments with tertiary compounds. J. Pharmacol. Exp.Ther. 1970, v. 171, 32-44 105. Neumark L. Anesthesia and analgesia in a pediatric dental outpatient clinic. 9 International Dental Congress on Modern Pain Control, May 2-5, 2000, 69-74 106. O'Boyle C. A., Harris D., Barry H. Sedations in outpatient oral surgery. Brit. J. Anaesth. 1986. Vol. 58, N 4. P. 378-384. 107. PalvicA., Zarkovic S. Dental treatment for handicapped under general anesthesia. Abstracts 9 International dental congress on modern pain control. (May 2-5, 2000) p. 140 108. Pape K., Rechel K.D. Minimizing local anaesthetic dose in dental surgical treatments. Dtsch. Stomatol., 1991. — Bd 41, N 1, 44-46 109. Rahn R. Эффективность и безопасность артикаина — местного анестетика с выдающимися свойствами. Доклад на международном симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в стоматологии». Москва. 10 сентября 1996 110. Reynolds F., Adverce effects of local anaesthetics. Br.J. Anaesth. 1987; 59: 78-95. 111. Ritchie J.N., Greengard P. On the active structure of local anesthetics. J. Pharmacol. Exp.Ther. 1961, 133, 241-245 112. Ritchie J.N., Greengard P. On the mode of action of local anesthetics. Ann.Rev. Pharmacol. 1966; v.6, 405-430 113. RitcherJM., Greene N.M. Local anesthetics. In Goodman L.S., GilmanA.G., Rail T.W. Murad F. (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ed 8. New York, MacMillan, 1990, pp 311-331 114. SiskA.L. Vasoconstrictors in local anesthesia for dentistry. Anesth. Prog. 1992; 39:187-93 115. Shelly AM. Midazolam and diazepam for minor oral surgery. Brit. Dent. J., 1986. Vol. 160, N 6. P. 188-198. 116. Tanimoto Ai Hemodynamic respons to epinephrine under intravenous sedation with propofol. Abstracts 9 International dental congress on modern pain control. (May 2-5, 2000) p.144 117. van der Bijl P., Victor A.M. Adverse reaction associated with norepinephrine in dental local anesthesia. Anesth. Prog. 1992;87-89. 118. Vazirani SJ. Closed mouth mandibular nerve block: a new technique. Dent. Dig. 66: 10-13 119. Vree T.B., BaarsAM, van Oss G.E., Booij L.H. High performance liquid chromatography and preliminary pharmacokinetics of articaine and its 2-carboxy metabolite in human serum and urine. J. Chromatography, 1988, 424, 440-444 120. Werner, Mayer R. Klinische Erfahrungen mit Ultracain. Dusch. Zahnarzt. 1976, Z. 31, p. 657-660. 121. Yagella J A. Local anesthetics. Anesth. Prog.,1991, 38: 128-141. 122. Yagiela J A. Vasoconstrictor agents for local anesthesia. 7-th Intern. Dental Congress on modern pain control. Los-Angeles, 1994, p. 1-7 123. Yaster M. Pediatric sedation medical legal issues in ambulatory medical and dental practice. 9 International Dental Congress on Modern Pain Control, May 2-5, 2000, 123-127 124. Zailern R.D., Cobetto GA., Bohmfalk C. Butoptanol (diazepam compared to meperidine) diazepam for sedation in oral maxillofacial surgery: a double-blind evaluation. Oral Surg, Oral Med., Oral Pathol. 1987. Vol. 64, N4. P. 395-401.
