Диагностика и лечение поражений нервной системы у вич-инфицированных и при первичном и вторичном нейроСПИДе (методические рекомендации)

3 МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ УКРАИНСКИЙ ЦЕНТР НАУЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ПАТЕНТНО-ЛИЦЕНЗИОННОЙ РАБОТЫ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ВТОРИЧНОМ НЕЙРОСПИДе (методические рекомендации)

Донецк – 2001

medwedi.ru

4

5

Учреждения-разработчики:

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

Донецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом

Авторы:

д.м.н., проф. С.К. Евтушенко, тел. (062) 94-01-73, факс (062)-94-65-00 e-mail: [email protected].

к.м.н., И.Н. Деревянко, тел. (062) 66-32-21

Рецензент:

зав.каф. нервных болезней КМАПО им. П.Л.Шупика, главный невролог Украины - д.м.н., проф., Ю.И. Головченко

Председатель экспертной комиссии:

член-кор. АМН Украины, д.м.н., проф. И.В. Комиссаров

medwedi.ru

6 ВВЕДЕНИЕ По данным ООН/СПИД в мире заражено ВИЧ-инфекцией около 50 млн. чел. (менее 10% знают о своей болезни), 16 млн. уже умерли от СПИДа. Сегодня по темпам развития эпидемии ВИЧ-инфекции Украина занимает одно из ведущих мест среди стран Европы. На Украине ежемесячно выявляется 1 тыс. - 1 тыс. 200 случаев инфицирования (60%лица в возрасте 18-30 лет). На 01.01.2001г. в Украине официально зарегистрировано более 35 000 ВИЧ- инфицированных, а по оперативным данным выявлено более 60 000 человек. Актуальность обсуждаемой проблемы связана с тем обстоятельством, что нервная система, кроме имунной, является единственной, которая поражается ВИЧ непосредственно (нейроСПИД), а, следовательно, именно неврологические проявления с глобальным поражением психики и прогрессирующей деменцией могут быть единственными и первичными, выступающими в качестве дебюта, предшествуя развитию иммунодефицита в крови и активизации оппортунистических инфекций. При наличии уже возникшего СПИДа возможно развитие как первичного, так и вторичного нейроСПИДа. Существует еще один важный аспект этой проблемы - наличие изменений со стороны нервной системы, не связанных с ВИЧ, которые врачами ошибочно трактуются как нейроСПИД. Методические рекомендации предназначены для неврологов (как взрослых, так и детских), психиатров, дерматовенерологов, работников центров СПИДа, практикующих врачей различных специальностей, организаторов охраны здоровья, а также научных сотрудников и преподавателей ВУЗов, что поможет им диагностировать ранние клинические проявления первичного и вторичного нейроСПИДа, эффективно организовать тактику ведения подобных больных. ДИАГНОСТИКА ВИЧ - ИНФЕКЦИИ Диагностика ВИЧ - инфекции включает в себя 2 последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели: 1) установление собственно диагноза ВИЧ - инфекции, т.е. определение состояния инфицирования ВИЧ; 2) установление клинического диагноза, т.е. определение стадии и характера течения ВИЧ - инфекции. Для определения ВИЧ - инфицированности используется определение суммарных (IgM и IgG) антител высокочувствительным методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В сыворотке крови определяют вирус-нейтрализующие антитела, направленные к различным генам ВИЧ. Наиболее ранние антитела у 2/3 инфицированных могут быть определены уже на 3-6 неделе

7 инфицирования (сероконверсия). До этого может быть период “окна”, когда антитела к ВИЧ отсутствуют либо их количество весьма незначительно. При сомнительных результатах повторных исследований проводится дополнительно метод иммуноблотинга (Western Blot) выявление в анализируемых сыворотках антител к определенным антигенам ВИЧ. Наиболее точным методом диагностики в настоящее время принято считать полимеразную цепную реакцию (ПЦР) - определение вирусной нагрузки, т.е. количество копий РНК в 1 мл крови. Уровень РНК вируса в крови определяет степень деградации CD4 - лимфоцитов. 500 копий в 1 мл - норма, уровень CD4 достаточный; 40 000 - 50 000 копий РНК ВИЧ соответствует снижению CD4 менее 200. Если число копий РНК превышает 50 000 копий/мл, то риск прогрессирования максимальный. Этот метод представляет особую ценность при обследовании детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, а также лиц с неопределенными результатами иммуноферментного анализа и иммуноблота, при тестировании органов, крови донора с целью выявления образцов, взятых от ВИЧ-инфицированных в период сероконверсии, когда ИФА на антитела к ВИЧ дает отрицательные результаты. На Украине для постановки диагноза используется классификация ВОЗ, (1992) либо классификация, предложенная центром по контролю заболеваемости в США - СDС (Centers for Disease Control, USA), 1993. Классификация ВОЗ (1992) Наименование стадии Номер Длительность стадии Инкубационный период 0 Типично 2-4 недели (от 6 дней до 6 недель) Острая ВИЧ-инфекция I -//- 5-14 недель (от 6 до 56 дней) Бессимптомная а) с полным отсутствием II симптомов; -//- 3-7 лет б) с персистирующей генерализованной (от 6 мес. до 15 лимфоаденопатией или лабораторными лет) признаками иммунодефицита Пре-СПИД III -//- 1-2 года СПИД IV -//- 6 мес. - 1 год

medwedi.ru

8 Классификация CDC (Centers for Disease Control, USA), 1993 года Уровни CD4 Т-клеток

1. > или =500 2. от 200 до 499 3. <200

Клинические категории А. В. С. Бессимптомная Симптоматическая Индикаторы острая (ни А, ни С) СПИД (первичная) ВИЧ-инфекция PGL А1 В1 С1 А2 В2 С2 А3 В3 С3

Категория А Состоит из одного или нескольких клинических состояний для взрослых или подростков (13 лет или старше) с подтвержденной ВИЧинфекцией (см. ниже). Данный пациент не должен иметь клинических проявлений, относящихся к категориям В, С.  бессимптомная ВИЧ-инфекция  персистирующая генерализованная лимфоаденопатия  острая (первичная) ВИЧ-инфекция, сопровождающая болезнь (известна как болезнь сероконверсии) Категория В Диагностируется при наличии следующих симптомов, состояний при отсутствии внесенных в категорию С заболеваний. Примеры болезней категории В включают (но не ограничиваются):  бациллярный ангиоматоз  кандидозный стоматит во рту и/или в вехнем горле  кандидоз полости рта (стоматит) и/или глотки  кандидоз влагалища и/или вульвы, постоянный, с частыми обострениями или плохо отвечающий на лечение  цервикальная дисплазия, умеренная или серьезная, цервикальный рак  симптом, свидетельствующий о генерализации процесса типа лихорадки (38,5 оС) или диаррея, длительностью более месяца  опоясывающий лишай, по крайней мере 2 случая, или поражение, вовлекающее более чем один дерматом  идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура  листериоз  волосатая лейкоплакия языка

9  воспалительные заболевания малого таза, особенно осложнившиеся тубоовариальным абсцессом  периферическая невропатия Категория С  кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких  распространенный цервикальный рак  кокцидиомикоз  криптококкоз легких  криптоспоридиоз с диарреей более 1 месяца  ЦМВИ (поражения вне печени, селезенки или лимфоузлов)  ЦМВ- ретинит  герпетическая инфекция, вызывающая длительные поражения кожи или вовлекающая легкие, пищевод  ВИЧ-энцефалопатия  хронический кишечный изоспоридиоз более месяца  саркома Капоши  лимфома Беркета, иммунобластная или первичная (т.е. не вовлекающая другие части тела) мозговая лимфома  генерализованная инфекция Mycobacterium avium intracellulare (MAI), M. kansassii или другой разновидности  пневмоцистная пневмония  многократная бактериальная пневмония  прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия  рецидивирующий сальмонеллезный сепсис  токсоплазмоз мозга  синдром ВИЧ-истощения

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ Исследованиями последних лет установлено, что поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе в зависимости от детерминирующих их патогенетических механизмов может быть первичным, т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ (классический нейроСПИД), так и вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита (вторичный нейроСПИД). В результате собственных наблюдений за ВИЧ-инфицированными на различных стадиях заболевания нами выделено четыре группы психоневрологических расстройств и одна группа без таких нарушений:

medwedi.ru

10 1)поражения НС, условно не связанные с ВИЧ, а обусловленные стрессом, токсико-аллергическим воздействием, наличием соматической патологии и др. факторами (41%); 2)первичное поражение нервной системы ВИЧ без существенного иммунодефицита в крови и симптоматики поражения других органов и систем, но сочетанный с нарушением иммунологических констант в ликворе (первичный нейроСПИД - 9%); 3)вторичное поражение нервной системы как проявление активизировавшейся оппортунистической инфекции и развившегося выраженного иммунодефицита (вторичный нейроСПИД- 22%); 4)сочетанное поражение нервной системы, обусловленное как оппортунистическими инфекциями, так и продолжающимся действием самого ВИЧ (8%) У 20% ВИЧ-инфицированных на момент первичного осмотра не выявлено симптоматики поражения нервной системы. В первой группе патология НС была обусловлена последствиями перенесенных тяжелых травм черепа и позвоночника, менингитами, энцефалитами, гипоксическими энцефалопатиями в интра- и постнатальный периоды, эпилепсией, действием наркотических веществ, дисметаболическими нарушениями (в связи с хроническими заболеваниями почек, печени, сердца), эмоционально-стрессорными реакциями на сообщение об ВИЧ-инфицированности и т.п. Наиболее частыми у пациентов с первичным нейроСПИДом были синдром энцефалорадикулонейропатии, ВИЧ-энцефалопатия, вакуолярная миелопатия, сенсорная полинейропатия. У этих больных выявлены высокие титры специфических антител в ликворе, значительно превышающие эти показатели в сыворотке крови. У пациентов из группы вторичный нейроСПИД диагностированы герпетические, цитомегаловирусные и токсоплазмозные энцефалиты, туберкулезные менингиты, церебральные менинговаскулиты с нарушением мозгового кровообращения, герпетические ганглионевриты. Полученные данные подтверждены высокими титрами IgG, IgM к вирусам простого герпеса, токсоплазмозу, признаками вторичного иммунодефицита. С целью создания единого медицинского пространства в подходе к ранней диагностике неврологической патологии у ВИЧ-позитивных лиц, предлагаем для внедрения в практику разработанное авторами клиническое группирование поражений нервной системы, основанное на материалах собственных наблюдений и опирающееся на итоговые доклады рабочей группы ВОЗ (1995) и рекомендации Американской ассоциации неврологов (1997).

11 I ПСИХО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ (УСЛОВНО НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ САМОГО ВИЧ) 1. Неврозоподобные расстройства, астено-депрессивные синдромы, острые психогенные нарушения как реакция на появление признаков болезни или получение сведений об инфицированности ВИЧ, усиление психо-неврологических проявлений у акцентуированных личностей. 2. Неврологический дефицит (церебральные и периферические вегетативно-сосудистые дистонии, эпилептический синдром, ликворногипертензионный синдром, цефалгии, вестибулопатии, рефлекторная пирамидная недостаточность), обусловленный перенесенными до момента инфицирования заболеваниями нервной системы (последствиями перинатальной патологии, травмами черепа, позвоночника, менингитами, энцефалитами и др.). 3. Поражения НС в виде энцефалопатий, полинейропатий, ВСД, эпилептического синдрома, эфедронового паркинсонизма и т.д., обусловленные токсическим действием приема наркотических веществ, алкоголя и др. факторами. 4. Усиление соматической патологии появление энцефалопатии и церебрастении, обусловленных обострением хронических заболеваний почек, печени, сердца и других органов. 5. Ятрогенное поражение НС в виде энцефалопатии, полинейропатии, ВСД, эпилептического синдрома и синкопальных приступов, развивающихся в результате токсического действия специфических препаратов и ряда симптоматических средств, используемых для лечения клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Большой процент пациентов этой группы подчеркивает необходимость тщательного изучения анамнеза и динамического наблюдения за ними с целью своевременного выявления симптоматики, непосредственно связанной с ВИЧ. Следовательно, не каждому ВИЧинфицированному, имеющему симптомы поражения НС, впервые осмотренному неврологом, устанавливается диагноз нейроСПИДа, но такой больной должен быть отнесен к группе риска.

II КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПЕРВИЧНОГО НЕЙРОСПИДа (ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ САМОГО ВИЧ) 1. СПИД - деменция (ВИЧ - энцефалопатия) 2. Менингит 3. Менингоэнцефалит 4. Васкулярный СПИД 5. Вакуольные миелопатии (миелиты)

medwedi.ru

12 6. Сенсомоторные моно- и полирадикулоневропатии 7. Энцефаломиелополиневропатии III КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ВТОРИЧНОГО НЕЙРОСПИДа (ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ) 1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией 2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные и др.) 3. Абсцессы мозга (криптококкоз, токсоплазмоз и др.) 4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, ЦМВ) 5. Лимфомы мозга (первичные и вторичные) IV СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ КАК ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ТАК И ДЕЙСТВИЕМ САМОГО ВИЧ (условно переходная группа между II и III) АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВЗРОСЛОГО И ДЕТСКОГО НЕВРОЛОГА ПО РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО НЕЙРОСПИДа И НАБЛЮДЕНИЮ ЗА БОЛЬНЫМИ 1. Сразу же обратить внимание на клинические признаки поражения НС у лиц молодого возраста, если этиология этих поражений не ясна, а лица имеют скомпроментированный социальный анамнез. 2. Активное выявление факторов повышенного риска инфицированности ВИЧ: а) лица, относящиеся к крайним слоям населения (инъекционные наркоманы или их гетеросексуальные партнеры, представители сексбизнеса, лица, имеющие многочисленные беспорядочные незащищенные половые контакты); б) имевшие место в анамнезе переливание крови или пересадка органов и тканей, искусственное оплодотворение; в) дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей. 3. При подозрении на первичный нейроСПИД следует исключить психические болезни, нейросифилис, наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы.

13 4. Совместно со специалистами по лучевой диагностике провести правильную трактовку выявленнной при нейровизуализации (КТ, МРТ) вентрикуломегалии и расширения субарахноидальных пространств. 5. Неврологам следует помнить, что обнаружение антител к ВИЧ или генного материала, антигенов ВИЧ (ИФА, иммунный блотинг, ПЦР) в ликворе могут быть единственным симптомом даже при их отсутствии в крови. Титр антител и количество копий РНК ВИЧ в ликворе может значительно превышать эти показатели в крови. 6. При первичном нейроСПИДе какое-то время могут отсутствовать признаки вторичного иммунодефицита: лейкопения, тромбоцитопения, снижение CD4-клеток в сыворотке крови. 7. При отсутствии клинических проявлений СПИДа у ВИЧинфицированных лиц взрослый невролог берет на диспансерный учет такого пациента и должен более глубоко исследовать неврологический статус (1 раз в квартал) с акцентом на выявление скрытых инициальных симптомов поражения НС (задне-ядерного офтальмопареза, субкортикальных рефлексов, появление кистевых рефлексов, полинейропатии, вегетативной дисфункции), а также снижение когнитивных функций. 8. При затянувшихся болевых синдромах неясной этиологии (ганглионевритах, полинейропатиях, миелополиневритах) крайне осторожно, не травмируя психику больного, выяснить факторы возможного инфицирования ВИЧ, а при согласии пациента провести тестирование крови и ликвора на наличие ВИЧ. 9. Детским неврологам следует также проявить настороженность в отношении возможности развития СПИДа и нейроСПИДа у новорожденных и младенцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Обратить внимание на детей с низким весом, микроцефалией, грубой психо-речевой и моторной задержкой развития, судорожным синдромом , гепато-спленомегалией и др. Достаточно часто у таких детей имеется симптоматика генерализованной цитомегаловирусной инфекции. В подобных случаях следует проводить обследование на ВИЧ (ИФА, иммунный блотинг, ПЦР) не только крови, но и ликвора. 10. Больные с проявлениями первичного или вторичного нейроСПИДа подлежат направлению на ВКК и МСЭК, где в зависимости от выраженности проявлений органического поражения НС определяется I или II группа инвалидности. Детям назначается пособие. 11. Наличие многоядерных клеток и макрофагальная инфильтрация при прижизненной биопсии мозга у ВИЧ-инфицированных лиц является достоверным диагнозом нейроСПИДа.

medwedi.ru

14 ПЕРВИЧНЫЙ НЕЙРОСПИД СПИД-ДЕМЕНЦИЯ (ВИЧ-ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ) ВИЧ-зависимая деменция является классическим, наиболее частым и прогредиентно текущим проявлением первичного нейроСПИДа. Клиника СПИД-Д. Клинические проявления СПИД-Д в развернутой его картине наблюдаются примерно у 2/3 больных (50-70%). А если учитывать легкие признаки снижения интеллекта, непосредственно связанные с ВИЧ, то истинная частота СПИД-Д может быть значительно выше. В стадии бессимптомного носительства она диагностируется у 31% пациентов, а с персистирующей лимфоаденопатией - у 53%, т.е. этот синдром может быть не только ранним, но и единственным клиническим проявлением СПИДа. Однако в целом симптомокомплекс характерен для поздних периодов болезни (СПИД-АК -59% или СПИДа -70% случаев). Признаки ВИЧ- энцефалопатии определяются у части больных в острой стадии ВИЧ-инфекции, когда отсутствуют какие-либо другие проявления СПИДа. У пациентов появляется слабость, снижение трудоспособности, дневная сонливость и бессонница по ночам. Отмечается забывчивость, рассеянность, невозможность сосредоточиться. Описаны эпизоды дезориентировки и судорог. Признаки энцефалопатии развиваются, как правило, на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Постепенно описанная симптоматика регрессирует либо переходит непосредственно в СПИД-деменцию. СПИД-Д развивается постепенно и характеризуется триадой синдромов: интеллектуально-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных нарушений. За последние годы были разработаны критерии диагностики возможной или вероятной СПИД-деменции и других ВИЧассоциированных форм нейро-СПИДа MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) и ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППОЙ Американской Академии неврологии. Критерии для диагностики возможной (possible) или вероятной (probable) ВИЧ-деменции, применяемые MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) Возможно ВИЧ-деменция.Один из следующих симптомов: - история (анамнез) - прогрессирующих когнитивно-поведенческих нарушений с сохранением сознания, достаточного для того, чтобы не менять социальной или рабочей активности;

15 - неврологическое обследование - нарушение мышления по сравнению с преморбидным уровнем с сохранностью или диффузными знаками поражения нервной системы; - нейропсихологические тесты - два или больше показателей ниже общевозрастных образовательных нормативов, либо снижение одного или более показателей по сравнению с предыдущим нейропсихологическим тестом, по крайней мере, в двух независимых или одном глобальном измерении интеллектуальной функции. Вероятно ВИЧ-деменция - история, нейропсихологическое исследование и неврологические обследование, как и в п.1, а также совокупность следующих признаков; - психиатрические заболевания - без явных признаков нарушения мышления; стабильный режим психиатрического лечения; - сопутствующие патологические состояния - метаболические нарушения, уремия, сепсис, печеночная недостаточность, интоксикации, оппортунистические инфекционные осложнения; - исключение нейросифилиса, анализ ЦСЖ, затянувшееся выздоровление без эмпирического лечения. Критерии диагностики минимальных нарушений психики и памяти при ВИЧ-ассоциированной инфекции, предложенные экспертной группой Американской Академии неврологии 1. ВИЧ-1-ассоциированные минимальные когнитивноинтеллектуальные нарушения. 2. ВИЧ-2-ассоциированные первичные поражения ЦНС с когнитивно-интеллектуальными (в виде СПИД-деменции) и неврологическими нарушениями, обусловленными поражениями нервной системы без иммунодефицита в крови и других симптомов СПИДа. Вторичный нейроСПИД , возникший вследствие активации оппортунистических инфекций на фоне иммунодефицита периферической крови и ЦСЖ. В начальной стадии у больных со СПИД-Д преобладает астенический синдром.Снижается кратковременная память на имена, фамилии, номера телефонов, адреса. Выполнение обычных обязанностей вынуждает пациентов вести записи. Обдумывание несложных задач требует больше времени и поэтапного решения. Ранние интеллектуальные расстройства прежде всего замечаются окружающими, в то время как сами больные пытаются применить компенсаторные приемы, скрывающие дефекты памяти. Длительно сохраняются профессиональные навыки - точнее, выполнение ранее приобретенных стереотипных манипуляций.

medwedi.ru

16 Специфичны симптомы нарушения сна: трудность засыпания, бессонница (инсомния), сонливость днем, обилие тревожных сновидений, неоднократное пробуждение среди ночи, отсутствие ощущения отдыха после сна. В неврологическом статусе возможно выявление гиперрефлексии, особенно симптомов орального автоматизма (Маринеску - Родовичи, Вюрпа, Оппенгейма, Бехтерева), хватательного феномена Янишевского, тремора, легкой атаксии, гипомимии и умеренного повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, замедленность движений, неловкость при выполнении координаторных проб на диадохокинез. Ранними двигательными симптомами являются нарушения координации, неловкость и слабость в ногах. Больной становится менее аккуратным при выполнении действий руками, таких как письмо и еда, роняет предметы, часто падает, ощущает необходимость быть более осторожным при ходьбе. Появляется слабость в ногах, изменение почерка, дрожание в конечностях, шаткость при ходьбе, мышечная слабость, глазодвигательные нарушения. По мере прогрессирования болезни психомоторные процессы резко замедляются, нарушения интеллекта усугубляются и затрагивают все аспекты познавательных способностей, замедляется речь, приобретая монотонный характер, усиливается безучастное отношение к окружающим и к своему состоянию. В этой стадии больные становятся пациентами психиатра. Вот почему не безосновательно эксперты ВОЗ в случаях клинической картины болезни Альцгеймера (достаточно близкой по клинической картине к СПИД-Д) предлагают обязательное обследование крови и ликвора на ВИЧ у подобных больных. На последнем этапе выявляются акинетический мутизм, т.е такое состояние, при котором больные лежат неподвижно с открытыми глазами, не реагируют на команды, но рассматривают все, что их окружает. Появляется абулия, нижняя спастическая параплегия, нарушение функции тазовых органов, генерализованные судорожные припадки, выраженное интеллектуальное оскуднение, органический психоз, маразм. Клиническая симптоматика может оставаться стабильной в течение многих месяцев, иногда СПИД-Д быстро прогрессирует, а в ряде случаев больные умирают уже на ранней стадии от присоединения интеркуррентных инфекций. Средняя продолжительность жизни больных с выраженной стадией деменции - около 3-х месяцев. Диагностика СПИД-Д. В СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка. ИФА: высокий титр антител к ВИЧ в ликворе. ПЦР: выявляются копии РНК ВИЧ в ликворе. ЭЭГ: на

17 ранних стадиях изменяется мало, в последующем регистрируются медленные волны в дельта и тета-диапазоне. Изменения электрогенеза коррелируют с выраженностью патологии. КТ, МРТ: существенное расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга (вентрикуломегалия), что свидетельствует об атрофических изменениях в веществе мозга. Могут быть и очаговые изменения в веществе мозга в виде гиперинтенсивных мелких очагов, расположенных субкортикально и перивентрикулярно Изменения в лобных долях появляются раньше всего и выражены на всех этапах развития заболевания. Лечебная тактика при этой форме ограничена и в основном направлена на снижение психотических и психо-соматических расстройств ( например, эглонил по 1табл. 2-3 раза в день – до 1-3 месяцев), при инсомнии – ивадал 1-2 табл. на ночь, при наростающей депрессии – магне-В6 – по 1 табл. 2-3 раза в сутки или транксен по 1 табл. 2 раза в день. Для стимуляции когнитивных функций – препараты, содержащие гинко-билобу (танакан, мемоплант – по 1 табл. 2-3 раза ежедневно – 3-6 месяцев). У некоторых больных можно получить эффект, хотя и временный, но все же позитивный в виде улучшения памяти и когнитивных функций при проведении терапии отечественным биологическим препаратом, содержащим нейропептиды – цереброкурином по 2,0 в/м ежедневно №20 (медицинская фирма НИР, Киев, Украина). В восстановительный период (если удается стабилизировать процесс – целесообразно назначение метаболической терапии в виде вобензима по 5 табл. 3 раза в день на протяжении недели; затем по 4 табл. 3 раза в день, по 3 табл. 3 раза в день, по 2 табл. 3 раза в день - 1 неделя, по 1табл. ежедневно – 2 недели. ПЕРВИЧНЫЙ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ МЕНИНГИТ У ВИЧ- инфицированных описан атипичный асептический менингит, который может выявляться у 5-10% ВИЧ-инфицированных непосредственно перед сероконверсией и в течение или после мононуклеозоподобного синдрома. Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ. Заболевание развивается остро. Появляется сильный озноб, лихорадка 38,5-39 оС, продолжительностью от 3-х дней до недели, нарастают головные боли с тошнотой и многократной рвотой, слабость, общая гиперестезия. Головная боль носит гипертензионно-ликворный характер, резкая, интенсивная, распирающая. Она может быть диффузной или преобладать в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею,

medwedi.ru

18 по направлению к спине, сопровождаясь болью в позвоночнике, иногда распространяясь на нижние конечности. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, но чаще - сонливость. При осмотре выявляются скуловой симптом Бехтерева, болезненность глазных яблок при надавливании и движении глазных яблок, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, ригидность мышц затылка, реже положительный симптом Кернига, в ряде случаев - невропатии черепномозговых нервов, особенно III и IV пар (косоглазие, диплопия, птоз, анизокория), иногда пирамидная недостаточность. Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомагания, слабости, бессонницы, раздражительности или угнетенного состояния. Глазное дно может быть не изменено либо выявляется венозная гиперемия. Особенно характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови. Существенные изменения на КТ и МРТ отсутствуют. Неврологическая симптоматика, как правило, исчезает в течение 14 недель. Проводится только симптоматическая терапия (реоглюман, цефтриаксон, циклоферон, анальгин и т.д.). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным менингитом, который развивается более постепенно и характеризуется более высоким нейтрофильным плеоцитозом. ПЕРВИЧНЫЙ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ Менингоэнцефалит описывается как наиболее острая, редко возникающая форма поражения ЦНС при СПИДе (5-10%). Его развитие совпадает по времени или предшествует изменению серологических данных. В начале возможны психические расстройства в виде преходящих нарушений сознания (вплоть до комы), часто на фоне повышенной температуры. В клинической картине наряду с признаками, описанными выше при менингите, определяется четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно-

19 и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VII,VIII пар). В острой стадии необходимо дифференцировать с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Последний может быть исключен, если в течении 3-х дней при повторном КТ-сканировании не будет выявлено патологии мозга в виде очагов пониженной плотности в височной области; проводится серологическое исследование (ИФА, ПЦР) для определения антител к ВИЧ и вирусу герпеса и выявление их РНК, ДНК. В СМЖ-неспецифические воспалительные изменения (плеоцитоз до 50 клеток/мм3, повышение содержания белка 500-1000 мг/л). Неврологическая симптоматика может редуцироваться в течение 14 недель. Проводится только симптоматическая терапия, как при менингите. Если возникают судороги – диазепам, реланиум, ГОМК внутривенно. ВАСКУЛЯРНЫЙ НЕЙРОСПИД Сегодня имеются достаточно аргументированные данные о том, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков на своей поверхности несут рецепторы CD4, что соответственно может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. В связи с тем, что патологический процесс исходит из стенки сосуда, то речь идет о возможности возникновения первичного васкулита. К нарушениям мозгового кровообращения могут приводить также медленно формирующиеся стенозы сосудов, связанные с отложением в сосудистую стенку комплексов антиген-антитело или поражения сосудистой стенки, обусловленной воздействием вирусных токсинов. В результате иммунопатологического воспаления в стенке сосуда уменьшается его просвет, что приводит к нарушению реологических свойств крови и гиперкоагуляции. Тромбоцитопения, которая нередко развивается при СПИДе, повышает риск развития интрацеребральных геморрагий. По данным статистики, частота инсультов у больных СПИДом значительно выше, чем в общей популяции лиц того же возраста. У трети больных с церебральным васкулитом развиваются следующие ишемические изменения: - большой ишемический инфаркт, распространяющийся на белое и серое вещество и соответствующий бассейну кровоснабжения крупного сосуда, обычно средней мозговой артерии;

medwedi.ru

20 - множественные мелкие лакунарные инфаркты, расположенные перивентрикулярно в белом веществе; - мелкие кортикальные зоны ишемии, которые могут исчезать в течение 2-3 недель. Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение. В типичных случаях чередуются очаговые и диффузные поражения ЦНС. Поражения церебральных сосудов манифестируются соответствующими неврологическими проявлениями: 1) преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), чаще в виде транзиторных ишемических атак (ТИА); 2) ишемические инсульты; 3) геморрагические инсульты. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Клинические признаки церебральных васкулитов разнообразны и зависят от распространенности и локализации сосудистых повреждений. Различают общие ПНМК, при которых имеются только общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, “шум в голове“, “пелена перед глазами,”тошнота, рвота, кратковременная потеря сознания, слабость, потливость, учащенные сердцебиения); регионарные, локализующиеся в определенном сосудистом бассейне (дисциркуляторный, каротидный и вертебро-базилярный синдром), и сочетанные. При преимущественной локализации дисциркуляторных явлений в системе внутреннй сонной артерии отмечается патология корковых ветвей. Чаще наблюдаются ограниченные чувствительные нарушения: онемение, покалывание в отдельных участках кожи лица, пальцев, конечности, реже-по гемитипу. Могут быть ограниченные паретические явления отдельных пальцев, кисти, руки; преходящая афазия в сочетании с различными чувствительными и двигательными нарушениями в правой половине тела. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело. При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные стволовые инсульты, для которых характерны симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы и плегии конечностей, чаще в виде альтернирующих синдромов. Наблюдается страбизм, анизокория, мидриаз, нистагм, неподвижный взор, нарушение глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные рефлексы. При нарушении кровообращения в области моста отмечаются миоз, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей).

21 Для полушарных инсультов характерны гемипарезы и гемигипестезия на стороне, противоположной очагу и парез лицевого нерва на стороне очага. При кровоизлиянии в мозжечок характерны головокружение с ощущение вращения предметов, резкая боль в затылке, шее, рвота, симптом Гертвига-Мажанди (расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости) и синдром Парино (вертикальный парез взора, нарушение конвергенции и реакция зрачков на свет), нистагм, скандированная речь или дизартрия, отсутствие парезов конечностей, мышечная гипотония или атония, атаксия. Возможно, наблюдаемое нами, быстрое развитие острой окклюзирующей гидроцефалии, обусловленной дислокацией мозжечка в затылочное отверстие и появление рвоты, интенсивной головной боли, типичной анталгичной позы (голова притянута к плечам, фиксирована, чаще больной опускает голову на матрас, а не на подушку). Лечебные мероприятия. В связи с тем, что показатели коагулограммы у подобных больних не стабильны, стенки сосудов порозны – воздержаться от использования антикоагулянтов. Вводят трентал 5,0 на 250,0 физ. р-ра - № 5-10. Именно трентал, по литературным и нашим данным, показал свою эффективность, а по утверждениям английских исследователей обладает опосредованным стимулирующим действием на СD4. Назначается антигипоксическая и метаболическая терапия (милдронат 10%-10,0 в/в или карнитина хлорид 10% - 10,0 в/в, цитохром С - 5,0 в/в на 250,0 физ. р-ра в/в капельно ежедневно № 5-10). В острый и подострый периоды геморагического инсульта вдыхание синглетного кислорода от 6 до 18-30 минут (курсом 10 дней) является полезным не только для насыщения крови кислородом, но и влиянием на уровень эритроцитов и повыщение протромбинового индекса (аппарат Valkion 2,2, Швейцария). При васкулярной форме СПИДа положительный эффект оказывает сочетанное употребление вобензима и флогензима по схеме: I неделя вобензим 4 табл. трижды в день и флогензим 2 табл. трижды в день, II неделя - вобензим 3 табл. трижды в день и флогензим 1 табл трижды в день, III неделя - вобензим 2 табл. трижды в день и флогензим 1 табл. трижды в день, IV неделя - вобензим 1 табл. трижды в день и флогензим 1 табл. трижды в день, V неделя - вобензим 1 табл. дважды в день и флогензим 1 табл. дважды в день, затем - вобензим 1 табл. и флогензим 1 табл. утром – 10 дней. В остром периоде показано введение пирацетама 20% - 10,0-20,0 в/в на фоне уменьшенной дегидратации (глицерин 1 чайная ложка в обед и вечером), лазикс 40 мг в/м утром и днем.

medwedi.ru

22 ВАКУОЛЬНЫЕ МИЕЛОПАТИИ Поражение спинного мозга может возникать самостоятельно, но часто сочетается со СПИД-Д (22%). Название вакуольные миелопатии связано с тем, что нейроморфологическим субстратом является губчатая дегенерация и вакуолизация миелина, преимущественно боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов. Это прогрессирующий симметричный парапарез (от легких нарушений походки до нижней параплегии) с парестезиями, сенситивной атаксией и нарушением функции тазовых органов и отсутствием болевого синдрома. Клинически напоминает фуникулярный миелоз на любой стадии. Характер неврологической симптоматики определяется уровнем локализации патологического процесса. Наиболее часто при ВИЧ поражение локализуется в грудном отделе спинного мозга. Появляется прогрессирующая слабость и парестезии в ногах, нарушение походки с развитием нижнего спастического парапареза с гиперрефлексией, клонусами, патологическими рефлексами, выпадением брюшных рефлексов, сенситивной атаксией, тазовыми нарушеними в виде задержки мочи и кала, преходящим недержанием мочи. Расстройства чувствительности в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента. В лечебной практике используется трентал 5,0 на 250,0 физ. р-ра в/в капельно, инстенон 2,0 на 250,0 физ. р-ра в/в капельно (медленно!!!), цитохром С-5,0 в/в ежедневно № 5-10, витамин В1 1,0 в/м ежедневно № 10-20, витамин В6 1,0 в/м ежедневно № 10-20, витамин В12 по 500 мкг в/м ежедневно№ 10-20. Дифференцировать с миелитом, обусловленным вирусом простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегаловирусом и лимфомой Беркета. Электрофизиологическое исследование (вызванные потенциалы) - обнаруживает задержку соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва, что может выявляться задолго до манифестации заболевания). Исследование СМЖ не информативно. Проводят миелографию, КТ, МРТ спинного мозга для исключения опухолевого процесса спинного мозга. ИФА, ПЦР - для определения антител к ВИЧ и вирусу герпеса и выявление их РНК, ДНК. При проведении ЭМГ обнаруживают признаки миелинопатии. СЕНСО-МОТОРНЫЕ МОНО- И ПОЛИНЕЙРОПАТИИ Полинейропатии характеризуются выпадением чувствительности и вялыми парезами в дистальных отделах конечностей.

23 Общими клинико-лабораторными критериями полинейропатии являются:1) слабость и атрофия мышц; 2) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов; 3) нарушение чувствительности по периферическому типу, возможна сенсорная атаксия; 4) вегетативные нарушения; 5) данные электрофизиологического исследования; 6) исследование СМЖ; 7) биопсия нервов. Воспалительные полинейропатии (ВПНП) могут наблюдаться на любой стадии развития ВИЧ-инфекции. Чаще они обусловлены прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов. Большинство случаев ВПНП регистрируются на начальных стадиях развития ВИЧ-инфекции, но иногда могут становиться первым признаком клинической манифестации этой инфекции. Встречаются в основном 3 формы периферической нейропатии: 1) дистальная симметричная; 2) хроническая демиелинизирующая ВПНП с острым или хроническим началом; 3) множественная мононейропатия (напоминает форму множественного мононеврита, возникающего при при системных заболеваниях: системная красная волчанка, дерматомиозит). Наиболее частая форма периферических полинейропатий при ВИЧ-инфекции сенсорная, реже-сенсомоторная полирадикулонейропатия, которая встречается исключительно в позднюю фазу заболевания. Клинически сенсорная полиневропатия развивается постепенно, начинаясь с появления парестезий в пальцах рук и ног. Затем нарастает выраженность болевого синдрома. На симметрично расположенных участках появляются акропарестезии (дизестезии), преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей. Боли становятся стреляющими, жгучими, зачастую невыносимыми (“обожженная стопа“). Характерно усиление болей в ночное время, значительно нарушающих сон. В неврологическом статусе снижение болевой чувствительности по типу “перчаток и носков”, снижение вибрационной чувствительности, реже-температурной, тремор, снижение рефлексов без парезов, вегетативные нарушения в виде сухости или влажности кожи кистей и подошв, похолодание конечностей, их отечность, пигментация. Утрачивается проприоцептивная чувствительность, приводящая к сенситивной атаксии. В позднюю стадию ВИЧ-инфекции может развиваться прогрессирующая полирадикулопатия в виде сенсомоторной недостаточности и арефлексии, локализующаяся на уровне люмбосакрального отдела спинного мозга с развитием нарушений функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Больные не

medwedi.ru

24 способны к самостоятельному передвижению. При этом на фоне расстройств чувствительности развиваются слабость и атрофия мышц конечностей, обычно симметричная, преимущественно дистальных отделов конечностей, хотя иногда вовлекаются мышцы плечевого и тазового поясов, проксимальные отделы. Этому сопутствуют снижение или утрата сухожильных рефлексов, причем раньше других, как правило, исчезают ахилловы; гипотония мышц конечностей. Слабость в конечностях может прогрессировать до парезов и параличей. В отдельных случаях поражаются черепные нервы, в первую очередь лицевой, нервы, иннервирующие мышцы глаза (III, IV, VI пара), реже нервы бульбарной группы. Решающим в диагностике является электромиография, где определяются признаки умеренно выраженной дистальной денервации (аксонопатия). Игольчатая ЭМГ (наиболее диагностически значимая) проводится в специальных лечебных учреждениях с соблюдением жестких санитарных требований и последующим уничтожением игл. Лечение направлено на уменьшение болевого синдрома (тегретол, финлепсин, кетанов, трамал), уменьшение экзайтоксичности (ламиктал, налоксон), предотвращение дефицита витаминов (В1, В6, В12 или суперВ-комплекса, кокарбоксилаза), уменьшение демиелинизации (фолиевая, янтарная кислоты). Проводится патогенетическая терапия со строжайшим соблюдением соответствующих инструкций – плазмаферез. Особо эффективным, по нашим данным, оказывается внутривенное капельное введение человеческого иммуноглобулина (сандоглобулина) по 3,0 до №5. Второй частый вариант поражения корешков и нервов хроническая прогрессирующая полинейропатия (ХПП). Ее клинические проявления и течение напоминают синдром Гийен-Барре. Начальными симптомами являются общее недомагание, боли и парестезии в конечностях. Вскоре присоединяется выраженный вялый тетрапарез (тетраплегия), отмечается арефлексия, нередко слабость и гипотрофии преобладают в проксимальных отделах. Причем слабость в ногах носит прогрессирующий, реже ремиттирующий характер, что отличает ее от клинического варианта Гийен-Барре-Штрюмпеля.. Часто отмечается слабость мышц туловища. Более чем в половине случаев поражается черепные нервы (VII, IX, X), что приводит к параличу жевательных, мимических и глагодвигательных мышц. Выраженность чувствительных расстройств заметно уступает двигательным. Правильный диагноз зависит от результатов тестирования на ВИЧ, особенно ликвора. Кроме того, часто в СМЖ выявляется протеиноррахия и плеоцитоз. Исследование нервной проводимости выявляет ее снижение с блоком проводимости и депрессией ,

25 свидетельствующей о сегментарной демиелинизации (ЭМГ). Для лечения ХПП используются витамины группы В (В1, В6, В12), циклоферон, плазмаферез, специальный иммуноглобулин (“сандоглобулин”, фирма Novartis) для внутривенного введения (3,0). Множественные невропатии встечаются крайне редко. Могут протекать по типу синдрома Фишера (полинейропатии с офтальмоплегией, парезом глазных, лицевых и фарингеальных мышц). ЭНЦЕФАЛОМИЕЛОПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИИ По нашим наблюдениям синдром энцефаломиелополирадикулонейропатии (ЭМПРНП) встечается наиболее часто, причем в большинстве случаев являясь дебютом проявлений ВИЧ инфекции. В 20% случаев он иммитирует клинику острого рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза. Однако неуклонная прогредиенция процесса, отсутствие ремиссии или хотя бы стойкой стабилизации, несмотря на проведение адекватно назначенной терапии, мало характерно для указанных заболеваний. Это должно нацеливать клиницистов-неврологов на тщательный сбор анамнеза у таких пациентов, особенно молодого возраста, с целью активного выявления факторов повышенного риска ВИЧ, что является показанием к тестированию на выявление антител к данному возбудителю. ЭМПРНП при ВИЧ проявляются поражением ЧМН, пирамидными симптомами, стволовыми нарушениями, расстройством координации, чувствительности, тазовыми нарушениями. Характерным является полиморфизм клинических проявлений с одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких систем ЦНС, прогрединтным течением с возникновением новых симптомов. Наиболее частыми жалобами могут быть слабость в ногах, быстрая утомляемость в них при ходьбе, расстройства чувствительности в виде онемения, гипер- , диз- и парестезий. При поражении ствола головного мозга в процесс вовлекаются бульбарные ЧМН (IX, X, XII), лицевой и отводящий нервы. По мере прогрессирования присоединяются шаткость, скандированная речь, изменение почерка, тремор в конечностях. Часто присоединяются тазовые нарушения в виде императивных позывов, задержки или недержания мочи, запоров. ВТОРИЧНЫЙ НЕЙРОСПИД Частота поражения ЦНС при СПИДе увеличивается по мере развития субклинической стадии патологического процесса. На стадии СПИД-ассоциированного комплекса симптоматика поражения НС выявляется у 40% ВИЧ-инфицированных, при

medwedi.ru

26 развернутой клинической картине СПИДа - у 50%, на секции частота обнаружения этих признаков уже достигает 90%. До 80% очаговых неврологических расстройств обусловлены в основном тремя причинами: токсоплазмозом, первичной лимфомой и прогрессирующей мультифокальной энцефалопатией. Реже очаговые изменения ЦНС могут быть обусловлены туберкулезом, криптококкозом, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), гистоплазмозом и др. Важно сразу оговорить возможность поражения нервной системы не только одним, но и двумя и более возбудителями одновременно. На фоне вторичного иммунодефицита активируется условнопатогенная флора и развиваются оппортунистические болезни. Признаки вторичного иммунодефицита: количество Т-хелперов < 400 кл в мкл (норма 800-2500) CD4/CD8<= 0,8 (норма > 1,0) тромбоцитопения < 150 г/л (норма 180-400г/л) лейкопения < 4,5 х109г/л ( норма 4,5-9,0х109г/л) Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микробами, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими явлениями (т.е. протекает иннапарантно), а при угнетении иммунной системы вызывает заболевание. Вторичный нейроСПИД - это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита. Вместе с тем, в последнее время доказано, что персистирующий в ЦНС ВИЧ способен потенцировать патогенные эффекты возбудителей, поражающих ткани головного и спинного мозга, что приводит и к усилению патологического действия самого ВИЧ, что может трактоваться, как медленно прогрессирующий вирус-ассоциированный симптомокомплекс. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МНОГООЧАГОВАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ПМЛЭП) С ПОДКОРКОВЫМИ ГИПЕРКИНЕЗАМИ И НАРАСТАЮЩЕЙ ДЕМЕНЦИЕЙ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛЭП) относится к вторичным, так как вызывается полиомавирусом (вирус JC из группы паповавирусов), носителями которого является 70% здоровых людей. Заболевание развивается у 3% больных СПИДом. Морфологическим патологическим субстратом является многоочаговый процесс демиелинизации в белом веществе головного мозга, преимущественно локализующийся в полушариях, стволе, мозжечке. В патогенезе демиелинизации имеет значение как

27 непосредственное поражение олигодендроцитов, так и аутоиммунные миелиновые реакции на фоне иммунодефицита. Клиника.Заболеванию свойственно подострое начало и прогрессирующее течение. В течение ПМЛЭП выделяют три стадии. В первой стадии ведущими симптомами являются изменения личности, отклонения в поведении, разнообразные гиперкинезы, судорожные и бессудорожные припадки. Гиперкинезы могут быть первыми симптомами ПМЛЭП. Во второй стадии нарастают экстрапирамидные нарушения тонуса и расстройства вегетативной центральной регуляции, развиваются дефекты высших мозговых функций. Третья стадия характеризуется кахексией и полной декортикацией, т.е. апалическим синдромом. В начале появляются симптомы, расцениваемые как неврозоподобные: раздражительность, плаксивость, рассеянность, быстрая утомляемость. В неврологическом статусе выявляются гиперкинезы в виде миоклоний, торсионного спазма, гемибализма. Экстрапирамидные расстройства обычно сочетаются с выраженными вегетативными нарушениями: вазомоторной лабильностью, гипергидрозом, тахикардией, тахипноэ. Одновременно могут отмечаться судорожные эпиприпадки, малые абсансные эпиприпадки, частые парциальные миоклонические припадки типа кожевниковской эпилепсии. В личности доминирующими становятся примитивные влечения: эгоизм, жадность, жестокость, агрессия. Одновременно появляются и медленно нарастают нарушения высших мозговых функций (аграфия, алексия, апраксия, афазия), пространственной ориентировки, расстройства схемы тела и др.. Позже больные становятся равнодушными, теряют чувство дистанции, дружбы, долга, правильности взаимоотношений, дисциплины. По мере прогрессирования заболевания гиперкинезы ослабевают, но начинают нарастать явления паркинсонизма и дистонические нарушения вплоть до децеребрационной ригидности. Часто наблюдается непроизвольный, нередко насильственный, смех и плач, внезапные вскрикивания (“крик чайки”). Эти симптомы описанны ранее и хорошо знакомы клиницистам по симптоматике подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ). Частым симптомом является статическая и локомоторная атаксия лобного происхождения (больной не удерживает тело в вертикальном положении) по типу астазия-абазия. В поздней стадии болезни возникают моно-, геми- и тетрапарезы, которые как бы накладываются на экстапирамидные и лобномозжечковые двигательные нарушения. Выявляется сенсорная и моторная афазия, слуховая и зрительная агнозия. Прогрессирует кахексия и маразм.

medwedi.ru

28 Течение ПМЛЭП неуклонно прогрессирует и всегда заканчивается летально. Вот почему ее относят к разряду медленных нейроинфекций, где этиологическим фактором чаще считается прион. Смерть наступает в состоянии полной обездвиженности, кахексии, маразма и эпилептического статуса. ДИАГНОСТИКА. В СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма-глобулина. Коллоидная реакция Ланге дает паралитическую кривую. Решающее значение в диагностике ПМЛ имеет выявление в клетках спинно- мозговой жидкости JC-вируса. На ЭЭГ регистрируются периодические стереотипные билатеральносинхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (комплексы по типу Радеймеккера, впервые описанные при ПСПЭ). На КТ, МРТ множественные сливающиеся демиелинизирующие очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга. Электронномикроскопически (биопсия): внутриядерные включения в олигодендроцитах, характерные для паповавируса. Лечение симптоматическое (антиконвульсанты, дегидратирующие средства, бета-блокаторы, нейролептики, метаболические средства). Временный терапевтический эффект оказывает в/в введение трентала, в/в капельное введение иммуноглобулина (сандоглобулина). ТОКСОПЛАЗМОЗ ЦНС Cреди латентных нейроинфекций у детей и взрослых (даже не касаясь проблемы СПИДа) во всех странах мира ведущее место принадлежит токсоплазмозу. Пораженность населения в различных странах колеблется от 10% до 80%. В клетках ЦНС и в окружающих тканях паразит находит ту безопасную среду, где его цисты могут переживать годами. У лиц с иммунодефицитом, а также при поражении вирусом клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазмозная инфекция (ТИ) может реактивироваться с исходом в диссеминацию. Особенно часто такой процесс наблюдается у больных СПИДом, как правило, при снижении количества CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм3. На этом фоне реактивирующаяся ТИ проявляется обычно в форме тяжелого, угрожающего жизни больного энцефалита. Все больные СПИДом, которые к моменту заражения ВИЧ были инфицированны Toxoplasma gondii составляют группу риска по токсоплазменному энцефалиту. В ряде работ показано, что в течение двух лет у 35% серопозитивных к Toxoplasma gondii ВИЧ-инфицированных пациентов развивается церебральный токсоплазмоз. Реже встречается абсцесс, гранулемы или менингоэнцефалит. При токсоплазменном поражении спинного мозга наблюдается поперечный миелит.

29 Знание этой патологии практикующими врачами особенно важно в связи с тем, что токсоплазмозный энцефалит едва ли не единственный вид патологии ЦНС при СПИДе, хорошо поддающийся специфическому лечению, что продлевает жизнь ВИЧ-инфицированных. Клиника. В настоящее время токсоплазмозный энцефалит является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций и составляет 35%. Токсоплазменный энцефалит (ТЭ) может протекать с очаговыми поражениями (гемипарезы, гемиплегии, краниальные невропатии, сенсорные и мозжечковые расстройства, сужение полей зрения, афазия, резкие головные боли, судороги) или диффузными (слабость, когнитивные нарушения, дезориентация, острый психоз, летаргия, спутанность сознания, кома). В половине случаев при ТЭ отмечается лихорадка. Частым поводом для обращения к неврологу служат локальные и генерализованные судороги, поскольку общеинфекционная симптоматика и менингеальные знаки отсутствуют. Возможно развитие острого летального панэнцефалита. Иногда поражению ЦНС может предшествовать или сочетаться поражение органа зрения (очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда сочетающийся с васкулитом и папиллитом), протекающие у больных СПИДом без явной воспалительной реакции. При офтальмологическом исследовании выявляются одно- или двусторонние очаговые или диффузные некрозы (белые или желтовато-белые бляшки). В патогенезе поражения зрительного нерва возможна демиелинизация, вызванная токсическим влиянием лимфокинов, в частности фактора некроза опухоли (ФНО). Диагностика.Серологические реакции в диагностике острого токсоплазмоза малоинформативны, т.к., как не менее 30% населения (по данным ВОЗ) имеют в крови IgG - антитела к токсоплазме. У больных с нормальным иммунитетом признаком активной инфекции является 4-х кратное увеличение титров IgM (показатель острой фазы) в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2-4 недели. У больных СПИДом столь выраженный подъем наблюдается редко. Однако определение исходного титра антител в момент выявления СПИДа может помочь диагностировать активный токсоплазмоз в последующем (при выявлении клинической симптоматики). Следует учесть, что антитела к токсоплазме отсутствуют у 20% больных СПИДом с токсоплазмозом мозга. Поэтому отрицательные титры не исключают токсоплазмоза у больных СПИДом в связи с выраженным иммунодефицитом, что приводит к нарушению выработки антител.Во всех случаях отсутствия антител в сыворотке показано исследование СМЖ. При обычном исследовании

medwedi.ru

30 СМЖ изменения могут и не выявляться или обнаруживаются незначительный плеоцитоз и повышение уровня белка. Некоторые авторы считают необходим рекомендовать ретроспективное исследование мазков из бронхоальвеолярной жидкости для обнаружения в ней трофозоитов Toxoplasma gondii как наиболее доступный для ранней диагностики диссеминированного токсоплазмоза. Проводится микроскопическое исследование из центрифугата СМЖ. При малой численности трофозоитов в пробе проводят РИФ с пероксидазой. В последние годы в специализированных клиниках с успехом применяется выявление ДНК возбудителя в крови и ликворе с помощью ПЦР. Решающую роль играют КТ и МРТ головного мозга (лучше с применением контраста). Характерны множественные узелковые или кольцевидные очаги с периферическим отеком, обычно расположенные в области базальных ганглиев и больших полушарий в кортикомедуллярном стыке. КТ и МРТ имеют решающую роль и в контроле за превентивным лечением противотоксоплазмозными препаратами в течение 10-14 дней. Для токсоплазмоза весьма характерен быстрый позитивный ответ на специфическую терапию в эти сроки. В этом случае окончательно устанавливают, что патологические изменения в ЦНС были обусловлены Toxoplasma gondii. Учитывая частоту этой инфекции, рекомендуется во всех случаях очагового поражения проводить пробный курс. Лечение. Для купирования острых проявлений ТЭ назначается стандартная комбинация тиндурина (пириметамина, хлоридина, дараприма) однократно в ударной дозе 200 мг, а затем по 50-70 мг/сут перорально; и сульфадиазина (сульфапиразин, сульфален, сульфадоксин) в дозе 4-6 г в 4 приема. Первая ударная доза пириметамина используется, чтобы обеспечить достаточный уровень его в крови. Применение этих препаратов в 60-70% случаев сопровождается угнетением костного кроветворения и кожными высыпаниями. С целью ослабления указанных побочных действий назначается фолиновая кислота в виде лейковорина (кальция фолината) 5-15-50 мг/сут, которая не снижает паразитоцидную активность тиндурина-сульфадиазина. Не путать с фолиевой кислотой - антагонистом паразитоцидного действия пириметамина! Вместо лейковорина можно назначать пивные или хлебопекарские сухие дрожжи 5-10 г/сут, содержащие фолиновую кислоту. При непереносимости сульфадиазина и выраженности побочных эффектов тиндурин (75мг/сут) назначают в комбинации с клиндамицином в дозе 450 мг трижды в день.

31 Назначается симптоматическая терапия по показаниям (противоотечная - дексаметазон - 8-16 мг в сут., лазикс 40-80 мг/сут; противосудорожная- финлепсин, дифенин и др.). При правильной схеме лечения симптомы улучшения появляются на 8-10 день. Длительность лечения не менее 8-10 недель или до полного исчезновения поражений на КТ, МРТ. После этого при СПИДе переходят на пожизненную специфическую поддерживающую терапию. Если нет противопоказаний: тиндурин 25-50 мг/сут однократно и сульфадиазин 2-4 г/сут в 4 приема - дважды в неделю. При появлении симптомов непереносимости сульфадиазина (нейтропения, кожные высыпания) переходят на поддерживающую терапию клиндамицином (300-450 мг/сут в три приема) -три раза в неделю. Первичная профилактика токсоплазмоза пириметамином показана больным СПИДом при количестве CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм3 и среди тех больных, которые серопозитивны к Т. gondii. КРИПТОКОККОЗ ЦНС Криптококковый менингит в последние годы вышел на третье место среди причин поражения нервной системы больных СПИДом, уступая лишь ВИЧ - энцефалопатии и токсоплазменному энцефалиту. По определению ВОЗ (1993) внелегочной криптококкоз - одно из индикаторных заболеваний у больных СПИДом. Наиболее характерным поражением является криптококковый менингит или менингоэнцефалит, вызываемый Cryptococcus neoformans, который обнаруживается у 60-70% больных. Клиника. Клиническая картина в основном определяется не спецификой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью патологического процесса.Неврологические симптомы выявляются довольно поздно. Им предшествуют, как правило, неспецифические симптомы в виде, утомляемости, потери массы тела, повышения температуры до 37,5-38 оС, причем такая температура может держаться длительно, снижаясь и повышаясь без определенной закономерности. В этот период неврологическая симптоматика может сочетаться с симптоматикой поражения легких, почек, желудка, глаз. Позже присоединяются общемозговые симптомы (нарастающая головная боль, тошнота, рвота, ослабление памяти, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), отек дисков зрительных нервов. При более тяжелом клиническом варианте (менингоэнцефалите) на поздних стадиях заболевания возможно появление судорожных припадков, психических расстройств, нарушение сознания и симптомы поражения черепных нервов: снижение остроты зрения, диплопия,

medwedi.ru

32 анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва. Более редким поражением при криптококкозе ЦНС является развитие локальной гранулемы в мозговой ткани криптококкомы, для которой весьма характерны локальные очаговые изменения. У большинства больных первый эпизод криптококкового менингита заканчивается благополучно, правда с остаточным неврологическим дефицитом. Постепенный характер течения заболевания, сходство клинической симптоматики, лимфоцитарный цитоз в СМЖ определяют необходимость проведения дифференциального диагноза криптококкового и туберкулезного менингита. Диагностика. При исследовании СМЖ давление может быть нормальным или слегка повышенным, определяется умеренное повышение содержания белка и понижение концентрации глюкозы.; умеренный плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, обычно не более 200 в 1 мм3. Экспресс - методом, при котором диагноз удается установить в течении 1-2 часов, является микроскопия СМЖ с помощью “тушевых“ препаратов в осадке СМЖ, смешанной с каплей индийской туши, когда в 60% случаев криптококкового менингита обнаруживаются дрожжевые инкапсулированные клетки, что является абсолютным признаком этой патологии. Более надежным, хотя и более длительным (2-3 недели), является культуральный метод диагностики СМЖ. При серологических методах исследования выявляют криптококковые антитела в СМЖ в реакции латекс - агглютинации, обладающей высокой специфичностью (7599%). Обычные методы интраскопии не идентифицируют криптококковый менингит, но МРТ демонстрирует более высокую чувствительность, чем КТ. На уровне базальных ганглиев, ствола мозга визуализируются следующие по ходу перфорирующих артерий зоны патологической пониженной плотности или измененного сигнала (подобно ликвору). Лечение. Сочетанно назначается фторцитозин 0,5 мг/кг/сут в/в и амфотерицин В в субмаксимальной дозе (0,5 мг/кг/сут) внутрь. При крайне тяжелом состоянии, неэффективности терапии и при рецидивирующей инфекции дозу амфотерицина В увеличивают до максимальной переносимой (1,5 мг/кг/сут) и дополнительно вводят интратекально, продолжая лечение фторцитозином. Раствор амфотерицина вводят через венозный катетер в течение 4-6 часов 1 раз в сутки. Сначала вводят низкую дозу, затем каждую последующую удваивают до достижения 16 мг. В дальнейшем каждые сутки прибавляют по 10 мг, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза. При угрозе жизни дозу наращивают быстрее: если после пробной

33 дозы побочных эффектов не отмечено, то назначают 0,2 мг/кг с последующим ежедневным увеличением на 0,2 мг/кг. При интратекальном (эндолюмбальном) введении первую дозу препарата (0,025 мг) растворяют в 5 мл СМЖ. Процедуру проводят через день, с каждым введением увеличивая дозу на 0,025 мг, пока она не достигнет максимальной (0,5 мг). После этого частоту введения снижают до 2 раз в неделю. Минимально рекомендуемый курс - 6 недель. Альтернативные схемы лечения: 1. амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0,5 мг/кг/сут в/в, затем переход на дифлюкан по 400 мг/сут 10-12 недель; 2. дифлюкан по 800 -1200 мг/сут; 3. интраконазол (низорал) по 200-400 мг/сут; 4. комбинация дифлюкана по 400 мг/сут с фторцитозином 150 мг/сут. Профилактика Первичная (проводится больным с риском развития криптококкового менингита). Назначается дифлюкан по 100 мг/сут. Вторичная. Через 6-12 недель после курса основного лечения криптококкового менингита переходят на поддерживающую терапию: амфотерицин В 1мг/кг х 1-3 раза в неделю, дифлюкан 100-200 мг/день х 4 раза в неделю. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ Туберкулез легких является одним из наиболее распространенных оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ - инфекцией и диагностируется у 15-50% больных СПИДом. При сочетании его с ВИЧинфекцией течение туберкулеза приобретает генерализованный характер с поражением не только легких, но и кишечника, печени, селезенки, мозговых оболочек, глаз, мезентериальных лимфоузлов. Туберкулезный менингит возникает из первичного туберкулезного очага во внутренних органах (легкие, лимфатические узлы) с последующей гематогенной диссеминацией и обсеменением оболочек мозга. Нередко возникает как первичное клиническое проявление туберкулезной инфекции. Клиника. Заболевание развивается постепенно и начинается с общих симптомов интоксикации: адинамии, слабости , повышенной утомляемости, дневной сонливости и беспокойного сна по ночам, неустойчивости настроения. Затем появляются периодические головные боли, субфебрильная температура, чаще в ночное время, снижается аппетит, появляется беспричинная рвота. Больной теряет в весе, становится бледным, вялым, теряет интерес к окружающему, стремится к

medwedi.ru

34 уединению, его преследуют кошмарные сновидения. В это же время или в последующем обнаруживаются энцефалитические симптомы в виде оглушения, не критичного отношения к своему состоянию, делирия, недостаточной ориентировки в окружающем. Причем, проявления психоза могут предшествовать симптомам менингита. Постепенно формируются незначительно выраженные оболочечные симптомы, которые вначале могут носить диссоциированный характер. Присоединяется постоянная интенсивная головная боль, учащается рвота, отмечается светобоязнь, общая гиперестезия. Головная боль становится настолько сильной, что больные хватаются руками за голову, вскрикивают. Рано присоединяются признаки поражения глазодвигательного (III) и отводящего(VI) пар черепных нервов в виде нерезкого двоения, небольшого птоза верхних век и косоглазия. На глазном дне могут быть обнаружены специфические милиарные высыпания или хориоретинит. Другие черепные нервы страдают реже, но могут возникать головокружение, шум в ушах, снижение слуха, свидетельствующее о вовлечении преддверноулиткового нерва (VIII). На поздних этапах появляются локальные симптомы - асимметрия сухожильных рефлексов, патологические знаки, моно- и гемипарезы, свидетельствующие о поражении вещества мозга. Сознание помрачается, появляются судороги, голова больного запрокидывается назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, живот втянут. Необходимо обратить внимание на тот факт, что в ряде случаев туберкулезный менингит может протекать с чисто спинальными проявлениями. Течение в этом случае, как правило, острое, с быстро нарастающей параплегией, напоминающее восходящий миелит, корешковыми болями, лихорадкой. Кроме туберкулезного менингита возможны диффузный энцефалит и локальная туберкулома. Если нет менингита или туберкулеза других органов, то диагностика чрезвычайно трудна и нередко возможна только при биопсии. Mycobacterium tyberculosis могут поражать мозговые сосуды, вызывая васкулит с последующим инфарктом мозга. Диагностика. Решающим является исследование спино-мозговой жидкости. Отмечается умеренное повышение ликворного давления. Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая. Лимфоцитарный плеоцитоз до 600 - 800 в 1 мкл, повышенное содержание белка от 1 до 20 г/л. При милиарном туберкулезе с обсеменением мозговых оболочек в начале заболевания более типично выявление лимфоцитарнонейтрофильного плеоцитоза. Характерно рано выявляемое и значительное снижение сахара в ликворе до 1/5 - 1/6 его уровня в крови

35 (норма содержания сахара в ликворе 0,42 - 0,6 г/л). При сохранении ликвора в пробирке в течение 12 - 24 часов) типично выпадение нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елку. Кроме того, делают мазок СМЖ, окрашенный по Цилю Нильсену, лучше из пленки. Но если пленка невыпадает, то СМЖ центрифугируют и из полученного осадка готовят мазок. Достоверным методом является ПЦР для определения ДНК туберкулезных бактерий. Важно помнить, что при бактериологическом исследовании рост Mycobacterium tyberculosis в культуре можно получить не ранее 5 - й недели, причем последние выявляются менее, чем у 50% больных. Лечение.Средства первого ряда: изониазид - взрослым по 5 мг/кг сут. однократно. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Одновременно назначаеся пиридоксин в дозе 50 мг/сут. для профилактики дефицита этого витамина, проявляющегося нейропатией, энцефалопатией, эпиприпадками и анемией; рифампицин взрослым - 600 мг/сут внутрь, детям - 10 - 20 мг/кг/сут внутрь (не более 600 мг); пиразинамид - 15 - 30 мг/кг/сут внутрь в 3 - 4 приема взрослым и детям внутрь (не более 2 г); этамбутол - 15 - 25 мг/кг/сут внутрь взрослым и детям, максимальная суточная доза 2,5 г. Средства второго ряда назначаются при устойчивости микроорганизмов или при непереносимости средств первого ряда: стрептомицин 15 мг/кг/сут взрослым (максимальная суточная доза 1 г), 20 - 40 мг/ кг/сут детям, в/м 1 раз в сутки. Из-за риска ототоксичности и нефротоксичности препарат в максимальной дозе не назначается более чем на 12 недель; ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза в сутки; этионамид 0,5 - 1 г/сут внутрь в 2 - 4 приема. Препарат очень хорошо проникает в СМЖ, однако часто оказывает токсическое действие на печень, ЦНС, ЖКТ. Схема антимикобактериальной терапии. В течение первых 2-х месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначается 4 препарата: изониазид 300 мг/сут и рифампицин 600 мг/сут, пиразинамид 15 - 30 мг/кг/сут и стрептомицин 15 мг/кг/сут в/м или этамбутол 15 - 25 мг/кг/сут. После определения чувствительности к препаратам схему корректируют. Через 2-3 месяца лечения переходят на 2 препарата (как правило , изониазид и рифампицин). У больных с сопутствующей ВИЧинфекцией продолжительность лечения составляет 9-18 месяцев. Для облегчения контроля противотуберкулезные средства могут назначаться 2 раза в неделю в следующих дозах: изониазид 15мг/кг (но не более 900мг) и рифампицин 600 мг/сут, пиразинамид 50 - 70 мг/кг и этамбутол 50 мг/кг.

medwedi.ru

36 При нарастании психических и очаговых неврологических расстройств, симптоматики отека мозга с целью уменьшения внутричерепной гипертензии, воспалительной экссудации в субарахноидальное пространство и снижения риска обструктивной гидроцефалии или блокады ликворопроводящих путей спинного мозга, а также в целях предотвращения васкулита сосудов основания мозга и профилактики ишемического инсульта назначаются кортикостероиды (дексаметазон 12 мг в/в, затем 4-6 мг каждые 6 часов). В острых ситуациях добавляется маннитол 200,0 в/в капельно. Первичная профилактика. ВИЧ-инфицированным лицам, у которых количество СD4 -лимфоцитов менее 100 в 1 мм3 , а также лицам, имевшим контакт с больным туберкулезом или положительную пробу Манту (диаметр папулы более 5 мм), при количестве СD4 -лимфоцитов менее 200 в 1 мм3 необходимо проводить профилактику туберкулеза по следующим схемам: ежедневно изониазид по 300 мг/сут или рифампицин по 300 мг/сут в сочетании с витамином В6. ОСОБЕННОСТИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Вирусы таксономической группы герпеса: вирус простого герпеса (ВПГ), вирус варицелла-зостер, (ВВЗ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барра относятся к СПИД-маркерным заболеваниям. Они могут быть ранним, а иногда единственным клиническим проявлением СПИДа. Их присоединение - прогностически неблагоприятный признак течения ВИЧ - инфекции и часто манифестирует переход болезни в более тяжелую форму. Вирус простого герпеса По данным рандомизированных серологических обследований до 80% взрослого населения мира имеют антитела к вирусам простого герпеса обоих серотипов (ВПГ-1 и ВПГ-2).Наиболее тяжелые формы инфекции развиваются у новорожденных и у людей с иммунодефицитами различной природы. Большую опасность представляет гематогенная диссеминация вируса и развитие генерализованной формы инфекции с поражением одного или нескольких органов. Герпетический энцефалит - одна из самых тяжелых форм инфекционного поражения нервной системы. Смертность при нем достигает 40-80%. Характеризуется определенной избирательностью поражений: чаще всего в патологический процесс вовлекаются височные и лобные доли, поражается преимущественно старая кора. Возникновение некроза настолько характерно и ярко выражено, что многие ставят знак равенства между некротическим и герпетическим энцефалитом. Часто обнаруживается отчетливый геморрагический компонент.

37 Герпетические поражения ЦНС чрезвычайно вариабельны. Они могут возникать у ВИЧ-инфицированного, но чаще как проявление вторичного нейроСПИДа. Вместе с тем, клиническая картина может дебютировать остро в виде 3-х ведущих ее проявлений: 1. Менингоэнцефалитическая форма (очаговая или диффузная). 2. Энцефалитическая с возникновением неврологических синдромов (панэнцефали-тического, псевдотуморозного, стволового). 3. Энцефаломиелитическая (оптикомиелит, менингомиелит). Клиника.Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стереотипностью проявлений. Заболевание развивается остро, с выраженной лихорадочной реакцией. Рано развиваются расстройства сознания, сомноленция рано переходит в сопор и кому. Менингеальный симптомокомплекс выражен умеренно. На ранних этапах типичноприсоединяются фокальные и общесудорожные припадки, которые купируются с трудом. Имеет место полиморфная психопатологическая симптоматика. Возможно развитие внутричерепной гипертензии с застоем на глазном дне. Общемозговые симптомы сочетаются с очаговыми поражениями (парезами, параличами, афазией, гиперкинезами). Герпетические высыпания на коже и слизистых малохарактерны для дебюта заболевания. Развитие поражений ЦНС, обусловленных герпетической инфекцией в условиях развившегося иммунодефицита как результат СПИДа, может привести к возникновению хронического герпетического энцефалита и проявиться следующими формами: 1. Менингоэнцефалитической. 2. Энцефалитической (в том числе протекающей в виде прогрессирующей деменции, прогрессирующей не курабельной эпилепсии, акинетико-ригидного синдрома, поражения ствола мозга). 3. Энцефаломиелитическая с восходящим и нисходящим типом. Диагностика. В СМЖ - умеренный, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, свежие эритроциты. На ЭЭГ - выраженные изменения биоэлектрической активнос ти мозга: на фоне дизритмии пароксизмально возникают медленноволновые гиперсинхронные разряды, сочетающиеся с очаговыми комплексами “пик-медленная волна.” Определение IgG, IgM к вирусу простого грпеса в крови и ликворе (ИФА). КТ, МРТ : характерно выявление гиперинтенсивных сигналов на Т2 -ВИ в проекции медиальных отделов височных долей и нижних лобных извилин. И все же окончательный достоверный диагноз возможен лишь в результате прижизненной биопсии мозга.

medwedi.ru

38 Лечение.Ацикловир (зовиракс) 10 -12,5 мг/кг в/в капельно медленно в течении 60 мин. через 8 часов - 10 - 14 суток. Вальтрекс 1 г – 3 раза в сутки внутрь.Циклоферон по 4 мл препарата в 1,2,4,6,8,10,13,16,19,22 дни лечения (у детей - 2 мл). Симптоматическая терапия (кортикостероиды, противосудорожные средства, дезинтоксикационные). Вирус варицелле зостер Первичная инфекция, вызываемая вирусом варицелле зостер (ВВЗ), приводит к развитию ветряной оспы, а реактивация вируса из латентного состояния проявляется развитием опоясывающего герпеса. Результатом реактивации вируса является развитие опоясывающего герпеса, который характеризуется локализованной, болезненной везикулезной сыпью с вовлечением одного или нескольких соседних дерматомов. Начало заболевания связано с появлением выраженного болевого синдрома, который может продолжаться до 10 дней и локализуется по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в местах будущих высыпаний. Развитие постгерпетической невралгии может быть частично обусловлено инфицированием и повреждением вирусом сателлитных (Шванновских) клеток, окружающих аксоны нервных клеток . При поражении ганглия тройничного нерва высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва - на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Особенно опасно появление высыпаний на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. При поражении коленчатого узла лицевого нерва высыпания появляются на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, иногда сопровождается плегией лицевой мускулатуры. Повышенный риск развития осложнений при опоясывающем герпесе имеется у ВИЧ-инфицированных больных с тяжелыми иммунными нарушениями. Язвенно-некротическая форма опоясывающего герпеса является СПИД-индикаторным заболеванием. Для больных СПИДом характерны также рецидивы инфекции. Энцефалиты, вызванные ВВЗ, характеризуются более благоприятным течением, редким развитием коматозных состояний, не высокой летальностью. Клинически проявляются общемозговыми и очаговыми симптомами. В отличие от энцефалитов, вызванных ВПГ, часто обнаруживаются стволовые, церебеллярные, подкорковые симптомы и синдромы. При ВИЧ-инфекции характерным является развитие язвеннонекротических, буллезно- гангренозных , гангренозно-геморрагических

39 вариантов опоясывающего герпеса. Причем заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, иметь длительное течение или рецидивирующий характер. На месте обширных высыпаний формируются келлоидные или атрофические рубцы. Частым осложнением были постгерпетические ганглионевриты, ганглиорадикулиты. Лечение. Ацикловир (зовиракс) 10 -12,5 мг/кг в/в капельно медленно в течении 60 мин. через 8 часов - 10 - 14 суток. Вальтрекс 1 г 3 раза в сутки внутрь 7 дней. Фамцикловир (Фамвир,”Смит Кляйн Бичем”, Великобритания) 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней. При выраженном болевом синдроме назначаются кортикостероиды в умеренных дозах (20-30 мг преднизолона) , анальгетики, противовоспалительные средства (кетанов, кетарол, диклоберл, долорен), финлепсин, новокаин, седативные средства, антигистаминные препараты, витамины группы В. Проводится дезинтоксикационная терапия. Назначение циклоферона по 4 мл препарата в 1,2,4,6,8,10,13,16,19,22 дни лечения (у детей - 2 мл). Первые 2 инъекции могут вводится внутривенно, остальные в/м. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВИ) ЦМВИ - одно из самых тяжелых оппортунистических заболеваний при СПИДе, которое до 20% является непосредственной причиной летальных исходов, клинически выраженная ЦМВИ наблюдается у 25% больных СПИДом, вызывая при этом полиморфные поражения. Поражение ЦНС ЦМВ-этиологии является крайне неблагоприятным прогностическим критерием для жизни больного и проявляется у больных, как правило, генерализованной ЦМВИ. Этиологическую роль ЦМВ в поражении НС можно прежположить на основании наличия в крови ДНК ЦМВ в высокой концентрации, хориоретинита, поражений других органов с характерной морфологической картиной, обусловленной активизацией ЦМВ. Клинический диагноз ЦМВИ требует обязательного лабораторного подтверждения. Однако большинство существующих методов малоинформативны у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Проблема заключается не только в установлении наличия ЦМВ в организме, сколько в выявлении тех больных, которые имеют активную, клинически выраженную ЦМВИ, требующую назначения противовирусной терапии. Диагностика. ДНК ЦМВИ в крови в различных титрах (метод ПЦР): ЦМВ в моче - “изоляция” (выделение) вируса в клеточной культуре; специфические антитела классов IgG и IgM в сыворотке крови (ИФА); цитомегалоклетки (ЦМК - гигантские клетки с внутриядерными включениями) в биопсийном и аутопсийном материалах

medwedi.ru

40 (гистологический метод, окраска по Романовскому-Гимзе). Наиболее достоверным критерием активной ЦМВИ является наличие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации либо в низкой концентрации, но при сочетании с длительной (более 3 месяцев) персистенцией анти ЦМВ класса IgM и изоляцией ЦМВ из мочи. Тромбоцитопения (<150х109), сопровождающаяся значительным снижением функциональной активности кровяных пластинок, возможно, является одним из наиболее ранних признаков активации ЦМВИ. Активная клинически выраженная цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев развивается у больных с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний при стойком снижении числа CD4-лимфоцитов менее чем 100 в 1 мм3. Клинические формы поражения ЦНС ЦМВ-этиологии 1. Энцефалит. Имеет подострое длительное течение. Клинические симптомы в дебюте могут носить “транзиторный” характер: частые смены настроения, некритичность к своему состоянию, нарушение сна, периодические головные боли, забывчивость. В период манифестных проявлений появляется дезориентация, зрительные галлюцинации, грубые очаговые симптомы, а также утрата сознания. 2. Менингоэнцефалит. Протекает более агрессивно, с острым началом, интенсивными головными болями, умеренно выраженными менингеальными знаками, односторонним парезом лицевого нерва, горизонтальным нистагмом. Быстро нарушается сознание и развивается кома. Может быть серия эпилептических припадков. С момента начала заболевания до летального исхода проходит не более 1 месяца. 3. ЦМВ-миелит. Поражение спинного мозга носит диффузный характер с преимущественной локализацией патологического процесса на уровне верхних шейных сегментов спинного мозга, верхних грудных сегментов, сегментов эпиконуса и конуса. В начале заболевания появляются парестезии в пальцах рук или ног с ощущением прохождения волны (“тока”) от конечностей к позвоночнику (синдром Лермитта), боли в поясничной области, по ходу позвоночника. В дальнейшем в соответствии с уровнем поражения спинного мозга возникают спастические напряжения или нижний спастический парапарез, пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в ногах, выраженные расстройства функции тазовых органов чаще по центральному и реже по периферическому типу. Могут быть каузалгии, гиперпатия. При развернутой картине заболевания пациенты умирают через 1-3 месяца. 4. Полинейропатии. Полинейропатии с поражением нервных стволов нижних конечностей проявляются парестезиями, чувством онемения, ломотой в стопах, снижением болевой и тактильной

41 чувствительности в дистальных отделах ног с последующим расширением зоны гипестезии. Наблюдается отчетливое снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия мышц, трофические расстройства на ногах. Из поражений других органов ЦМВИ может быть миокардит, пневмонит, нефрит, гепатит. Применительно к этому вирусу (учитывая его склонность к генерализации процесса) и используются диагнозы, особенно у детей - энцефалопневмонит, энцефаломиокардит, энцефалонефрит. Очень часто ЦМВменингоэнцефалиту может предшествовать или сопутствовать ЦМВретинит. Офтальмологически типичной картиной для данной патологии является: проминирующие в стекловидное тело очаги ретинального некроза вдоль крупных сосудов, сопровождающиеся геморрагиями.Очень часто процесс осложняется иридоциклитом, клеточной взвесью в стекловидном теле, частичным гемофтальмом, атрофией зрительного нерва, тотальной отслойкой сетчатки, полной потерей зрения. Иногда процесс носит односторонний характер, возможна стабилизация процесса даже при отсутствии лечения. Лечение. Цимивен 5 мг/кг веса в/в - 10-14 дней. Затем поддерживающая терапия 25-30 мг/кг в неделю. Фоскавир 60 мг/кг каждые 8 часов или 90100 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 2-4 недель (1-2 часовая инфузия). В последние годы достаточно широко применяется в/в введение противовирусного анти ЦМВ - иммуноглобулина (цитотекта, фирмы Biotest – 50 М.Е. на 1 кг массы тела в/в капельно 20 капель/мин.). АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА Абсцессы мозга при СПИДе возникают либо гематогенным путем либо за счет распространения инфекции по контакту. Причинами являются токсоплазмоз, туберкулез, кандидоз и др. Образование абсцесса головного мозга проходит в две стадии. Сначала очаг плохо отграничен и в нем развивается диффузное воспаление с отеком, деструкцией вещества мозга. Это стадия условно называется церебритом. Через 4 - 9 суток центральная часть очага нагнаивается и некротизируется с формированием полости, заполненной полужидким гноем. На этой стадии консервативная терапия уже не эффективна. Постепенно образуется глиозная капсула, ограничивающая абсцесс, развивается абсцедирующий очаговый менингоэнцефалит. На КТ с контрастированием выявляется характерный окольцованный очаг. Клинически абсцесс мозга проявляется постепенно нарастающими очаговыми неврологическими нарушениями, головной болью и нарушением сознания. Эпиприпадки возникают в 25-50%. Лихорадка и лейкоцитоз отмечаются у 50% больных. СОЭ обычно повышена. В случае

medwedi.ru

42 прорыва абсцесса в желудочки с развитием вентрикулита и менингита присоединяются менингеальные знаки и гормеотонические судороги. В неврологическом статусе регистрируются общемозговые (головная боль, рвота, нарушение сознания) и очаговые симптомы (пирамидные парезы, стволовые и мозжечковые симптомы, эпиприпадки). Абсцесс кандидозной природы у больных СПИДом, не принимавших антибиотики или кортикостероиды и иммуносупрессоры в 80% сочетается с кандидозом слизистой полости рта и перианальной области. Диагностика. КТ и МРТ точно определяют локализацию очага, позволяют отличить неинкапсулированный очаг инфекционного поражения поражения мозга (церебрит или очаговый абсцедирующий менингоэнцэфалит) от инкапсулированного (абсцесса). Люмбальная пункция опасна, а сам возбудитель в СМЖ обнаруживается редко. Лечение.Амфотерицин В 0,25, а затем 0,5 мг/кг в сутки - 6-8 недель, кетоконазол (низорал) 200-400 мг/сут внутрь - 7-14 дней, дифлюкан 50 мг/сут внутрь - 7-14 дней. Симптоматическая терапия: при угрозе вклинения - маннитол 1-1,5 г/кг в/в в течение 20-30 минут. При тяжелом отеке мозга - высокие дозы кортикостероидов, обычно - дексаметазон 16-24 мг/сут (разделить дозу на 4-6 приемов). При эпиприпадках - противосудорожные средства (ГОМК или тиопентал натрия в/в, диазепам или седуксен в/м). ВАСКУЛИТЫ И НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ При СПИДе часто встречаются вторичные церебральные васкулиты, которые могут иметь локальный характер и развиваются как самостоятельно, так и как реакция на инфекцию. Особенно значима роль вирусов herpes simplex, цитомегаловируса в этиологии васкулитов. Некротическоий васкулит в проекции медиальных отделов височных долей непосредственно вызывается вирусом простого герпеса и проявляется клинической картиной менинговаскулита. Описаны случаи развития паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в мозг в результате разрыва микотическитх аневризм, а также кровоизлияния в опухоль мозга-саркому Капоши. При нейросифилисе (1,5-1,8% ВИЧ-инфицированных, не леченных больных сифилисом) часто развивается менинговаскулярное поражение или грануломатозный менингит в результате осложняющийся инсультами, преимущественно в бассейне СМА. В связи с этим считается, что при наличие острого нарушения мозгового

43 кровообращения у больных со СПИДом необходимо в первую очередь исключать нейросифилис! К редким васкулитам относятся гранулематозные ангииты, первичный или вторичный, часто связанные с инфекцией и лимфомой. При этом заболевании отмечается гигантоклеточная инфильтрация мелких лептоменингеальных артериол и венул, что ведет к диффузным, часто двуполушарным петехиальным геморрагиям, главным образом вовлекающих белое вещество. Возможен тромбоз крупных артериальных стволов, что ведет к массивному инфаркту. Синдром Бехчета - мультисистемный васкулит, манифестирующий триадой рецидивирующих изъязвлений в ротовой полости, на гениталиях и увеитом. У 10-25% больных поражается ЦНС (стволовая и лептоменингеальная формы). Морфологически выявляется лимфатическая инфильтрация церебральных и оболочечных сосудов с развитием очагового некроза мозга, венозного застоя. Специфично поражение ствола, базальных ганглиев, таламуса, внутренней капсулы в виде мелких ишемических фокусов с перифокальным отеком. Прослеживаются достаточно четкие корреляции в сочетаниях тромбоцитопении и церебральной геморрагии, небактериального эндокардита и ишемического инсульта. Клиническая картина при этом мало чем отличается от первичного нейроваскулярного СПИДа, описанного нами выше. Схема терапии аналогична. ЛИМФОМЫ МОЗГА Опухолевые поражения нервной системы представлены, прежде всего, злокачественной лимфомой (онкогенное действие ВИЧ), значительно реже-саркомой Капоши (следствие иммуносупрессии). В литературе есть указание на возможность выявления болезни Ходжкина, лимфомы Беркитта. Описана злокачественная глиома, гистологически определяемая как астроцитома или глиобластома. Злокачественная лимфома (синонимы: неходжкинская лимфома, лимфосаркома) относится к опухолям из кроветворной ткани. Лимфосаркомы подразделяют на опухоли из В- и Т-лимфоцитов. 80-85% лимфосарком имеют Вклеточную природу. Поражение нервной системы при лимфосаркомах в обычной популяции встречается нечасто - у 2-11% больных. Как правило, это является следствием гематогенного диссиминирования и обнаруживается в среднем через 1,5 года от начала болезни. Поражение ЦНС может выражаться в лимфосаркоматозной инфильтрации мозговых оболочек, поражении ткани мозга или распространении опухоли на спинной мозг из регионарных лимфатических узлов.

medwedi.ru

44 Первичная лимфома головного мозга встречается крайне редко и почти всегда имеет В-клеточное происхождение, гистологическивысокую степень злокачественности. По данным литературы, наиболее часто первичная лимфома ЦНС встречается при СПИДе. Поэтому на фоне СПИДа значительно возрастает частота возникновения первичных интракраниальных лимфом, которые встречаются у 15% больных СПИДом! Первичные поражения локализуются в паренхиме мозга. Чаще всего поражаются базальные ганглии, таламус, перивентрикулярное белое вещество головного мозга, мозолистое тело, мозжечок. СПИДассоциированную первичную лимфому возможно отличить от не-СПИДассоциированной лимфомы. СПИД-ассоциированная лимфома всегда мультицентрична, имеет маркеры В-клеток (никогда Т-клеток), в препарате описывается как крупноклеточная иммунобластная или мелкоклеточная нерасслаивающаяся. Не-СПИД-ассоциированная лимфома чаще единична, иногда имеет маркеры Т-клеток (вместо обычных - В-клеточных маркеров). Лимфомы мозга практически всегда сопровождаются более или менее выраженным синдромом церебральной компрессии и протекают крайне злокачественно. В части случаев лимфомы сопровождаются центральной или периферической болевой нейропатией, потерей чувствительности и изменением рефлексов, координаторными расстройствам (нистагм, интенционный тремор и промахивание при выполнении ПНП, шаткость в позе Ромберга, атактическая походка). Вторичные (метастатические) лимфомы мозга протекают неблагоприятно, сопровождаясь разнообразной общей и быстро прогрессирующей локальной неврологической симптоматикой. Диагностика: На глазном дне - застойные диски зрительных нервов. При КТ и МРТ головного мозга обнаруживается объемное образование с перифокальным отеком, проявляющимся гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и смещением срединных структур мозга. Наиболее перспективны в плане дифференциальной диагностики МР-спектроскопия (МРС) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющая различить неопластический и воспалительный процессы по особенностям метаболизма и характеру нейромаркеров. С целью уточнения терапевтической тактики для уточнения распространенности опухолевого процесса проводят: рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени, селезенки, внутрибрюшинных и забрюшинных лимфатических узлов, фиброгастроскопию, трепанобиопсию подвздошной кости. Лечение. Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия головного мозга). Одновременно назначается противоотечная терапия

45 (дексаметазон 40 мг/сут, реоглюман 400 мл через день в/в капельно, лазикс 80 мг/сут). Лечение оказывается временно эффективным, однако средняя выживаемость не превышает 2-х месяцев, а больные с не - СПИД лимфомой выживают в течение 10-18 месяцев. Хирургическая декомпрессия приносит вред больному. Основные принципы лечения ВИЧ-инфекции и нейроСПИДа Поскольку у ВИЧ-инфицированных скорость прогрессирования заболевания различна, подход к выбору терапии должен быть индивидуальным, основанным на степени риска, которая определяется уровнем РНК ВИЧ и числом лимфоцитов CD4+. Комбинированная терапия высокоактивными антиретровирусными препаратами, подавляющими репликацию ВИЧ до такого уровня, который не поддается оценке даже при использовании самых чувствительных методов определения РНК ВИЧ, снижает вероятность появления штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам. В настоящее время самым эффективным для длительного и глубокого подавления репликации ВИЧ считается сочетание двух нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеаз. При изменении схемы антиретровирусной терапии необходимо тщательно проанализировать предыдущее лечение. Компонентам будущей схемы не должно быть перекрестной устойчивости с применявшимися ранее препаратами, они не должны вызывать однотипных мутаций, приводящих к образованию резистентных штаммов. Другая возможная методика лечения ВИЧ-инфекции состоит в усилении защитных сил макроорганизма. С этой целью предложено использование индукторов эндогенного интерферона, в частности, циклоферона. Он оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие при лечении ВИЧ-инфицированных в тех случаях, когда нет значительного снижения СD4 клеток (<200) у больных с признаками активной репликации вируса (высокие показатели вирусной нагрузки), при обострении различных оппортунистических заболеваний. С этой же целью можно использовать амиксин (0,25х3 р/сут до 3 недель). НейроСПИД особенно омрачает перспективу фармакологического лечения СПИДа, учитывая трудность проникновения лекарств к зараженным забарьерным клеткам глии. В настоящее время накапливается опыт использования специфической противовирусной терапии СПИД-Д азидотимидином (АЗТ), который проникает через ГЭБ в дозе 5 мг/ кг при в/в введении и 10 мг/кг перорально, что обеспечивает адекватную концентрацию препарата в головном мозге. Проходит испытание использование принятой в настоящее время за основу тричетыре терапии. Сделаны предварительные выводы о принципиальной

medwedi.ru

46 обратимости поражений НС, что еще раз подтверждает генез СПИД-Д, непосредственную связь с ВИЧ. Лабораторное опробирование проходят препараты ингибиторы СD4 рецепторов и антагонисты хемокиновых рецепторов CCR-5, проникающие через ГЭБ. Проводится клиническое исследование на течение СПИД-Д синтетического аналога пептида Т. Обнаружено сочетанное повышение уровня фактора некроза опухоли (ФНО) в СМЖ и сыворотке крови больных с ВИЧ-энцефалопатией. В связи с этим возникло предположение о возможной эффективности блокирования ФНО-альфа у больных ВИЧ в плане предупреждения повреждения нейронов. Недавно установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга. Мы можем также констатировать, что трентал в определенной степени при курсовом назначении (в начале в/в введении №10, а затем пероральный прием до 10 мг/сут) нивелирует симптоматику нейроСПИДа. На базе ДОЦ СПИД проводилось клиническое испытание препарата, полученного из травы кошачьего когтя (манакса), применение которого в течение 3х месяцев на различных стадиях заболевания показало его положительный эффект в виде улучшения общего самочувствия больных, но особенно на уменьшение частоты заболеваемости простудными заболеваниями, выявило, хотя и временное, повышение уровня показателей иммунитета (СD4, коэффициента CD4/CD8). В качестве терапии психо-неврологических расстройств мы широко используем курсовое назначение следующих препаратов: фенибута или транксена, мебикара, ридазина, гинко-билобы (нейростронга), пирацетама, церебрум-композитума, суперкомплекса витаминов группы В, глицина, трентала, финлепсина-ретарда, Lкарнитина, милдроната натрия. Таким образом, высокая частота поражения НС и прогностически неблагоприятная значимость многих клинических синдромов делают СПИД в значительной мере важной неврологической и социальной проблемой. Исследование неврологического статуса должно стать обязательным элементом комплексного обследования всех ВИЧинфицированных на любой из стадий заболевания. В случае отсутствия неврологической симптоматики на момент первичного исследования, такое обследование обязательно должно повторяться не реже одного раза в 3 месяца.

47 РЕЗЮМЕ В методических рекомендациях представлены современные данные о подходах к диагностике ВИЧ-инфекции. На основании собственного опыта подробно описаны клинические варианты нейроСПИДа, возможности их диагностики и лечения. Предложено разработанное авторами клиническое группирование и алгоритм ранней диагностики психо-неврологических расстройств у ВИЧинфицированных лиц и больных СПИДом.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. А.Л. Гураль, Е.В. Максименко, Т.А. Сергеева, Е.Н. Кислых, М.Ю. Ватаманюк. Стратегия лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции на Украине //Журнал практич. врача. - 1999. - №2. - с.5 - 8 2. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, Н.П. Гражданов, И.Н. Кошкарева, Н.В. Калимбет. Особенности поражения нервной системы у ВИЧинфицированных лиц и при СПИДе (первичный и вторичный нейроСПИД) //Украiнський медичний альманах.-2000.-том3.-№ 2 (додаток).-с. 49-51 3. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко. О классификации поражений НС у ВИЧ-инфицированных лиц и при синдроме приобретенного иммунодефицита // М-лы Х научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология», - С-Пб, 28-31 мая 2001г. – стр. 76-78 4. .З.А. Исаков, А.Л. Коваленко, Ю.В. Аспель. Современные подходы к терапии ВИЧ-инфекции // Лечащий врач. - 1999. -№5. - с. 34 - 36 5. В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин. ВИЧинфекция: клиника, диагностика и лечение. - М., 2000. - 489 c

medwedi.ru