Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях

ДИАГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Формулировка, классификации Под редакцией академика РАМН И.Н. Денисова, профессора С.Г. Гороховой

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008

2

УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20 Д44 Рецензенты: Какорина Е.П. —доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития РФ. Таричко Ю.В. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН, главный кардиохирург Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД». Быстров В.И. — главный кардиолог Департамента медицинского обеспечения ОАО«РЖД». Авторы: Проф., д.м.н. С.Г. Горохова, к.м.н. ЕА. Барабанова, к.м.н. Е.Г.Дьяконова. Д44

Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 96 с. ISBN 978-5-97040648-9 В практическом руководстве изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Предназначено для врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, терапевтов, семейных врачей.

СОДЕРЖАНИЕ Введение ........................................................................................................... 4 1. Общие положения формулировки диагноза 1.1. Требования к клиническому диагнозу ............................................ 5 1.2. Основные принципы построения диагноза .................................... 7 2. Формулировка диагноза при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы 2.1. Острая ревматическая лихорадка.................................................. 10 2.2. Хронические ревматические болезни сердца ............................... 14 2.3. Неревматические пороки сердца .................................................... 26 2.4. Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением ............................................................................................ 33 2.5. Ишемические болезни сердца (совм. с А.А. Коврижкиным) ........................................................... 40 2.6. Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения ..... 59 2.7. Перикардит ........................................................................................ 63 2.8. Острый и подострый эндокардит ................................................... 66 2.9. Острый миокардит ............................................................................ 70 2.10. Кардиомиопатии (совм. с А.С. Рязановым) ................................. 74 2.11. Сердечная недостаточность............................................................. 77 2.12. Дислипидемии .................................................................................... 82 2.13. Ожирение ............................................................................................ 85 2.14. Нарушения ритма сердца................................................................87

УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20 Права на данное издание принадлежат автору. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей. © С.Г. Горохова, 2005 ISBN 978-5-9704-0648-9 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

з 3

ВВЕДЕНИЕ Формирование диагноза (от diagnosis — распознавание) является одной из обязательных составляющих лечебного процесса. Практикующий врач делает это ежедневно. При определенном навыке и опыте процесс формулировки диагноза как таковой, то есть вне связи с распознаванием болезни и дифференциальной диагностикой, не представляет больших сложностей. Однако анализ медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт) свидетельствует о том, что выставляемый диагноз не всегда сформулирован правильно, полно, последовательно, в соответствии с современными классификациями. Требования по унификации диагнозов соблюдаются не всегда. Настоящая работа ставит целью дать врачу-кардиологу инструмент, используемый при формулировке диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, и тем самым обеспечить методическое единство в этом разделе медицинской деятельности. Принимая во внимание Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 12.01.1998 г. № 3) о введении в практику здравоохранения Российской Федерации Десятого пересмотра Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ— 10), изложение материала идет в порядке, соответствующем последовательности рубрификации в этом документе. Обращение к МКБ—10 продиктовано тем, что сегодня она повсеместно используется для статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. И поскольку данные статистического учета играют все большую роль в планировании, оценке деятельности медицинских учреждений, то должно существовать терминологическое единообразие клинического диагноза и статистической классификации. Для каждого заболевания даны принципы и составляющие диагноза, приведены классификации по состоянию на 2004 г., примеры правильных и ошибочных формулировок диагнозов, коды МКБ-10.

4

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА 1.1. ТРЕБОВАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: — правильность — своевременность — обоснованность — полнота — логичность построения — соответствие принятым классификационным подходам. Правильность диагноза определяется, прежде всего, точностью отражения сути заболевания. Так, если у больного причиной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчеркивается эссенциальный, то есть неопределенность генеза. Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным. Предварительный диагноз — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результатами обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего возможно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и сменяют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде случаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При 5

4

Общие положения формулировки диагноза

невозможности постановки нозологического диагноза пользуются синдромологическим. Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности (п. 2). Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе. Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вышеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.

Общие положения формулировки диагноза

иногда получаются одинаковые буквенные сочетания. Например, «ст.» образуется от слов «стадия» и «степень». В связи с этим иногда становится неясно о чем идет речь. Так, при написании диагноза таким образом: «Гипертоническая болезнь, III ст.», — невозможно разобрать, указана ли степень повышения артериального давления или стадия заболевания, что имеет принципиальное значение. Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет. 1.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности: — Основное заболевание (простое или комбинированное). — Осложнения основного заболевания. — Сопутствующие заболевания. Примеры формулировки диагноза

Аббревиатуры и сокращения Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, не допустимо написание в диагнозе: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ВПС — врожденный порок сердца, БЛПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ПМК — пролапс митрального клапана и т.п. Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ЭКС — электрокардиостимулятор и некоторые другие. То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что при сокращении некоторых слов 6

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдромов), которые соотносятся между собой по-разному: 7

5

Общие положения формулировки диагноза

комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени. Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III). Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 типа1, стадия субкомпенсации. Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения. Осложнения основного заболевания: Отек легких от . . . (дата). Желудочное кровотечение от . . . (дата). Постгеморрагическая анемия.

Общие положения формулировки диагноза

логического отделений клинический диагноз был сформулирован поразному. Сравним две формулировки диагноза. 1. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность IIА стадии, III ФК (NYHA). 2. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность ПА стадии, III ФK (NYHA). Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими диагнозами принципиальная. В первом случае заболеванию присваивают код I22, соответствующий повторному острому инфаркту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной записи врача ошибочно может быть использован код I21, предназначенный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит внимание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код. При проведении экспертизы рядом авторов предлагается использовать следующую шкалу оценки диагноза:

Следует помнить, что заключительный диагноз в статистической карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем недоразумения, штрафные санкции со стороны страховых компаний и т.д. Примеры формулировки диагноза В истории болезни пациента, госпитализированного с повторным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио1

— согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой 2. 8

9

6

10

2. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗОВ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 2.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Термин «острая ревматическая лихорадка» в настоящее время заменяет ранее принятое наименование болезни «ревматизм» (табл. 1—4). Код по МКБ-10: I00-I02 I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца I01.0 Острый ревматический перикардит I01.1 Острый ревматический эндокардит I01.2 Острый ревматический миокардит I01.8 Другие острые ревматические болезни сердца I01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная I02 Ревматическая хорея I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца. Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки Большие проявления

• Кардит • Полиартрит • Хорея • Кольцевидная эритема •Подкожные ревматические узелки

Малые проявления

Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, С-реактивный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию Положительная культура бетагемолитического стрептококка А, выделенная из зева, или тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител

Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждающих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений. 7

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

дополнительные

Степень активности

Кольцевидная эритема

3 2

Клинические синдромы основные Ревмокардит первичный Ревмокардит возвратный — без порока сердца — на фоне по рока сердца Артрит — без вовлече ния сердца — с вовлечени ем сердца Хорея — без вовлече ния сердца — с вовлечени ем сердца Впервые выявленный ревматический порок сердца

Ревматические узелки

Течение

Острое Затяжное

Исход (неактивная фаза)

Стадия ХСН

Без порока сердца С пороком сердца

0

I Артралгия

1

Латентное IIА

Абдоминальный синдром и другие серозиты

IIБ

Предшествующая стрептококковая инфекция

III

Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма) Острое Затяжное Латентное

быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болезни; средний срок развития клинических проявлений атаки — 2—3 месяца более растянутое во времени развитие клинических симптомов; средняя продолжительность атаки 3—6 месяцев клинические проявления болезни протекают маломанифестно; иногда о перенесенном латентном ревмокардите можно судить только ретроспективно, когда выявляются резидуальные изменения перенесенного ревмокардита или уже существующий клапанный порок сердца

8

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: термины «вялое, непрерывно-рецидивирующее», характеризующие течение острой ревматической лихорадки (ревматизма), из классификации исключены и не должны использоваться в диагнозе. Критерии ревмокардита • Хронологическая связь с инфекцией ротоглотки (фарингит, тонзиллит), вызванной стрептококком группы А • Латентный период 2-4 недели • Признаки вальвулита • Признаки миокардита • Признаки перикардита • Динамика симптомов кардита • Лабораторные и клинические признаки активности заболевания. Необходимо отметить, что вальвулит (чаще — митрального и/или аортального клапана), который проявляется появлением или усугублением ранее имевшегося шума, определяемого при аускультации, а также клапанной регургитации, выявляемой при допплерэхокардиографии — ведущий признак ревмокардита. Миокардит или перикардит при отсутствии вальвулита с очень малой вероятностью могут иметь ревматическую этиологию. При формулировке диагноза при возможности следует указать: • является атака ревматической лихорадки первичной или имеет место возвратный ревмокардит; • степень тяжести ревмокардита без порока сердца; • ведущую форму поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, коронариит); • тип ревматического порока сердца; • доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы). Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, легкой степени тяжести с вальвулитом митрального клапана. ХСН О (ФК 0). Сопутствующее: Стрептококковый фарингит. Кодируется I01.1, так как в диагнозе указан ревматический вальвулит. 12

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 4. Характеристика степеней активности ревматической лихорадки (ревматизма) (по В.А. Насоновой, 1978 г.) Степень Клинические критерии активности Яркие общие и местные проявления 3 (выраженная) болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.)- В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса могут выявляться значительно, умеренно или слабовыраженные симптомы воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры

Лабораторные показатели Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В анализах крови, как правило, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ > 40 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 плюса, увеличение уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, а-2глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК

2 (умеренная) Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс. ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы. Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабовыражены (в зависимости от преимущественной локализации воспалительного поражения органов)

Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса умеренные. То же относится и к показателям противострептококкового иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20—40 мм/ч. Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели

Клинические симптомы активного Или не отклоняются от нор1 (минимальная) ревматического процесса выражены мы, или минимально повыслабо. Почти полностью отсут- шены ствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений. ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и серозных оболочках 13

9

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1, затяжное течение. Возвратный ревмокардит: вальвулит митрального клапана, миокардит, перикардит. Митрально-аортальный порок: митральный стеноз 2-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. ХСН ПА (ФК III). Кодируется I01.8, так как в диагнозе указаны вальвулит, миокардит и перикардит, составляющие ревматический панкардит. При отсутствии указаний в диагнозе формы поражения сердца (эндокардит и пр.) в статистической карте выбывшего из стационара больного с ревматической лихорадкой может быть указан код — I01.9. Если у больного есть проявления и ревматической хореи, и поражения сердца любой формы (вальвулит, миокардит, перикардит), случай кодируют I02.0. В силу вышесказанного будет неправильным диагноз: Ревматизм, активная фаза, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, активность 1, ХСН I (ФК I).

I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана 107.0 Трикуспидальный стеноз 107.1 Трикуспидальная недостаточность 107.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью 107.8 Другие болезни трехстворчатого клапана 107.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная I08 Поражения нескольких клапанов 108.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов 108.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов 108.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов 108.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов 108.8 Другие множественные болезни клапанов 108.9 Множественное поражение клапанов неуточненное I09 Другие ревматические болезни сердца.

2.2. ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Термин «хронические ревматические болезни сердца» в настоящее время заменяет ранее принятый «ревматизм, неактивная фаза». Код по МКБ-10: I05-I09 I05 Ревматические болезни митрального клапана I05.0 Митральный стеноз I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью 105.8 Другие болезни митрального клапана 105.9 Болезнь митрального клапана неуточненная I06 Ревматические болезни аортального клапана 106.0 Ревматический аортальный стеноз 106.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана 106.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью 106.8 Другие ревматические болезни аортального клапана 106.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная 14

Обратим внимание: в подрубрике I08 по отношению к поражению нескольких клапанов используется термин «сочетанное», а не часто употребляемый — «комбинированное». В соответствии с этим правильно: сочетанный митрально-аортальный порок. И неправильно: комбинированный митральноаортальный порок. При формулировке диагноза ревматического порока сердца следует указать: • анатомическую характеристику (стеноз, недостаточность) (табл. 5), • степень выраженности (тяжести) клапанного порока (табл. 6—16), • функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, • имеющиеся осложнения. Если пациент был оперирован по поводу порока сердца, то в диагнозе указывают: вид операции и дату ее выполнения, при протезировании — вид протеза. При наличии одновременно и стеноза, и недостаточности клапанного отверстия первым указывают тот порок, проявления которого преобладают в клинической картине и более выражены при эхокардиографическом исследовании. В случаях, когда вы10

15

11

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 5. Диагностические признаки митрального стеноза Признаки, выявляемы Характеристика • Диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») • Акцент I тона («хлопающий» тон) • Тон открытия митрального клапана • Акцент II тона на легочной ар терии • Систолический тон изгнания над легочной артерией • Диастолический шум с пресистолическим усилением на вер хушке • Мягкий систолический шум I—II степени громкости на вер хушке сердца и вдоль левого края грудины • Диастолический шум (Грехема Стилла) во II межреберье слева • Грубый систолический шум в области абсолютной тупости сердца у края грудины

е при физикальном обследовании Особенности в выявлении Может отсутствовать при незначительном стенозе и, наоборот, при критическом стенозе, а также при сердечной недостаточности, мерцательной аритмии Может быть мало выражен при незначительном стенозе и, наоборот, при критическом стенозе, а также при сердечной недостаточности Исчезает при выраженном кальцинозе клапана Признак легочной гипертензии Выявляется при высокой легочной гипертензии (давление в легочной артерии в 2-3 раза превышает норму) Может отсутствовать при обычной аускультации и выявляться в положении больного на левом боку При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический) При мерцательной аритмии пресистолическое усиление исчезает Шум изгнания, связанный с большими изменениями подклапанного аппарата сердца Признак относительной недостаточности клапана легочной артерии; выявляется при высокой легочной гипертензии Признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана; усиливается на вдохе и уменьшается во время форсированного выдоха

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

является относительная клапанная недостаточность, ее указывают последней, после ревматического порока. Обратим внимание: если у больного с ревматическим пороком сердца выявлены признаки острой ревматической лихорадки, то в диагнозе на первое место ставят ревматическую лихорадку, на второе — ревматический порок. Клинические проявления пороков сердца хорошо известны, в связи с этим ниже приведем только диагностические признаки основных пороков, некоторые особенности их выявления и оценку степени тяжести2. (Дземешкевич С.Л., 2003.) Предложено выделять типы кальциноза: тип А — единичные кальцинаты в створках или комиссурах, подвижность купола створок сохранена, тип В — грубый кальциноз створок и/или комиссур, часто с распространением на подклапанную область хорд, тип С — кальциноз створок с вовлечением фиброзного кольца и стенки предсердия или области фиброзных треугольников и аортального клапана, тип D — возрастная дегенерация и кальциноз фиброзного кольца митрального клапана без поражения створок. При этом, обратим внимание, последний тип, как правило, не имеет отношения к ревматическому поражению клапана и характеризует кальциноз митрального кольца дегенеративного или иного генеза.

Таблица 6. Оценка степени тяжести митрального стеноза Эхокардиографические признаки М—, В—режим Допплерография • Однонаправленное (конкордат • Турбулентность трансмитрального диастоное) движение створок в диастолу лического потока • Снижение амплитуды диасто- • Увеличение скорости и градиента давления лического открытия передней на митральном клапане (в норме — не более митральной створки 5 мм рт. ст.) • Снижение скорости раннего диастолического прикрытия пе редней створки митрального клапана (норма — 60 мм/с) • Сращение створок по комиссурам • Утолщение, деформация, каль циноз створок • Уменьшение площади митраль ного отвецстия (норма — 4—6 см2)

Степень тяжести Легкий Умеренный Выраженный Тяжелый (критический)

Площадь митрального отверстия, см2 >2 1,5-2,0 1,0-1,5 <1,0

Трансмитральный градиент давления, мм рт. ст. <5 5-10 10-20 >20

— с целью избежать повторов в изложении материала, в данный раздел включены некоторые данные, относящиеся к неревматическим порокам. Они обозначены *.

12

17

13

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 7. Шкала определения степени поражения митрального клапана по данным эхокардиографии3 Подвижность створок

Степень

Створки высокоподвижны; ограничение движения только концевых отделов створок Подвижность средней порции и основания створок нормальна Определяется передний диастолический изгиб створок Нет или минимальное переднее движение створок в диастолу

1

2

3

4

Подклапанный аппарат Минимальное утолщение в прилежащих к створкам отделах

Толщина створок

Кальциноз

Толщина створок Единичные зоны существенно не повышенной изменена (4—5 мм) эхогенности

Утолщение хорд Утолщение краевых на одну треть отделов створок (5-8 длины мм), средняя часть створок нормальной толщины Утолщение Утолщение створок хорд, вовлекана протяжении ющее их дис(5—8 мм) тальную треть Выраженное Значительное утолщение и утолщение всех укорочение отделов створок хорд, папил(>8-10 мм) лярных мышц

Зоны повышенной эхогенности по краям створок Зоны повышенной эхогенности в средних отделах створок Интенсивные эхосигналы, определяемые во всех тканях створок

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Митральная недостаточность

Таблица 9.

Признаки, выявляемы Характеристика • Верхушечный толчок усилен ный и разлитой • Систолический шум на вер хушке

ie при физикальном обследовании Особенности в выявлении Выявляется при выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка Интенсивность шума не зависит от выраженности митральной регургитации Продолжительность связана с выраженностью клапанного дефекта При очень выраженной недостаточности митрального клапана шум может отсутствовать При вдыхании амилнитрита шум ослабевает Выявляется при пролапсе митрального клапана, дисфункции папиллярных мышц* • Убывающий среднесистолический Выявляется при разрыве хорды задней створки* • Нарастающий проводится в 2 Выявляется при разрыве хорды передней межреберье справа, на сосуды шеи створки* • Короткий диастолический шум Выявляется при выраженной митральной не(шум Кумбса) достаточности Степень ослабления зависит от времени начала • I тон ослаблен систолического шума • II тон расщеплен Возможно усиление при легочной гипертензии удлиняется на высоте вдоха при отсутствии легочной гипертензии, застойной сердечной недостаточности Громкость зависит от степени выраженности • III тон митральной недостаточности • IV тон Выявляется при тяжелой митральной недостаточности Разрыве хорды*

Эхокардиографические признаки Таблица 8. Классификация кальциноза митрального клапана Степень 1 23

Характеристика Отдельные кальцинаты располагаются по свободным края) створок или в комиссурах Кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо Кальциноз с переходом на фиброзное кольцо и окружающи структуры

М—, В—режим Допплерография • Утолщение, деформация, нару • Струя регургитации в полости левого пред шение целостности створок сердия • Турбулентность трансмитрального систоли • Утолщение, разрыв* хорд ческого потока • Кальциноз, вегетации • Пролапс створки* • Систолическая сепарация ство рок, избыточная амплитуда диастолического движения створок • Дилатация левых отделов сердца • Гипертрофия стенок левого же лудочка • Избыточная экскурсия межже лудочковой перегородки

3

— используется при определении показаний к баллонной митральной комиссуротомии.

14

18

15

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Степень тяжести митральной недостаточности. Существует несколько подходов к оценке степени тяжести митральной недостаточности. Ранее тяжесть определяли по клиническим признакам, интенсивности шума и изменению тонов в совокупности с изменением размеров полостей сердца. Современные требования предполагают учет степени митральной регургитации, определяемой при допплерэхокардиографии. Таблица 10. Оценка степени митральной недостаточности ________ по клинико-эхокардиографическим данным _________ Степень Характеристика 1 2 3

Небольшой систолический шум, увеличение левого предсердия до 50 мм Систолический шум умеренной интенсивности, III тон, дилатация левого предсердия и желудочка выражена Интенсивный пансистолический шум, расщепление II тона, усиленный III тон, выраженная дилатация левых отделов сердца

Полуколичественная оценка выраженности регургитации устанавливается, исходя из следующих показателей: 1-я степень (минимальная) — систолический регургитирующий поток регистрируется сразу за створками митрального клапана; 2-я степень — поток распространяется в проксимальной 1/3 левого предсердия; 3-я степень — поток распространятся глубже половины верхненижнего размера левого предсердия; 4-я степень (тяжелая) — поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия. Таблица 11. Оценка степени митральной недостаточности по _________ допплер-эхокардиографическим данным* __________ Характеристика Фракция регургитации, % Спадение нижней полой вены, мм Кровоток в легочных венах Регургитирующий объем, см8 Площадь эффективной регургитации, см2 Радиус PISA, мм

Сте I (легкая) <15

II

пень III

15-30

35-50

IV (тяжелая)

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аортальный стеноз Признаки, выявляем Характеристика • Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и усиленный верхушечный толчок • Ослабление I тона • Ослабление аортального компо нента II тона • Расщепление II тона • IV тон • Громкий грубый нарастающеубывающий систолический шум с максимумом в области верхней части грудины справа; иногда в I и III межреберьях • Пик шума в средней и поздней систоле • Часто иррадиирует в прекардиальную область и область шеи • Высокочастотные компоненты шума часто проводятся к ниж нему левому краю грудины и по направлению к верхушке сердца в период всей систолы (феномен Галлавардена)

•

>50

•

<3

>6

•

S>D

Систолический реверсивный >60

•

<30

30-44

45-59

<0,2

0,2-0,29

0,3-0,39

<3,5

3,5-7,5

7,5-14,5

>=0,4

•

Таблица 12. '

ыe при физикалъном обследовании Особенности в выявлении Может быть замаскировано грудным кифозом Может не выявляться при тяжелом и критическом стенозе Возникает при сердечной недостаточности Исчезает при мерцательной аритмии Лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, иногда — на правом боку; усиливается при вдыхании амилнитрита Интенсивность шума не коррелирует с тяжестью обструкции, снижается при сопутствующем митральном стенозе, тахикардии, эмфиземе легких При снижении сердечного выброса при критическом стенозе базальный систолический шум может быть мягким или отсутствовать вообще Поздний пик — точный показатель тяжелого аортального стеноза

Эхокардиографические признаки М—, В—режим Допплерография Утолщение, деформация, каль- • Турбулентность трансаортального систоли циноз створок ческого потока Сращение створок по комиссурам Ограничение раскрытия ство рок в систолу Уменьшение площади отвер • Увеличение скорости систолического пото ка и градиента давления на аортальном стия (N - 2,0-3,5 см) клапане Гипертрофия стенок левого же лудочка на фоне незначитель ного или умеренного расшире ния полости левого желудочка

>14,5

Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании; PISA — площадь проксимальной изоскоростной поверхности регургитирующего потока. 20

16

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемым при объективном исследовании и данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока. В первом случае 1-я степень тяжести устанавливается при наличии прямых признаков аортального стеноза, незначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и, обязательно, отсутствии субъективных клинических симптомов. При 2-й степени тяжести также отсутствуют клинические симптомы, но выражена гипертрофия и дилатация левого желудочка. 3-я степень тяжести отличается от предыдущих наличием субъективных клинических симптомов. Сегодня чаще используется определение тяжести аортального стеноза по площади аортального отверстия и скорости трансаортального потока.

Таблица 13. Определение тяжести аортального стеноза* Степень тяжести Легкая Умеренная Тяжелая

Площадь митрального отверстия, см2 1,5-2,0 1,0-1,5 <1,0

Трансмитральный градиент давления, мм рт. ст. — >50

Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади отверстия.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 14. Аортальная недостаточность ______ Признаки, выявляемые при физикальном обследовании__________________ Характеристика Особенности в выявлении • Усиленный разлитой верху - Выявляется при выраженном клапанном шечный толчок дефекте • Ослабление I тона Выявляется при выраженном клапанном дефекте • Ослабление II тона Степень ослабления тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта; может исчезать при выраженной аортальной недостаточности • Дополнительный III тон Выявляется при значительной регургитации, сердечной недостаточности • Убывающий дующий протоди- Продолжительность зависит от степени клапанастолический шум в II—IV ' ного дефекта; ослабевает при тахикардии, мер-• межреберье справа от груди цательной аритмии, сердечной недостаточности; ны, проводящийся к верхушке подчеркнут при артериальной гипертензии • Систолический шум над аор Выявляется при большом объеме кровотока че той рез аортальное отверстие вследствие повышения конечного диастолического объема левого желу дочка (относительный стеноз); уменьшается при сердечной недостаточности • Диастолический (пресистоли- Шум гемодинамического митрального стеноза — ческий) шум Флинта на вер признак тяжелой аортальной недостаточности; хушке уменьшается или исчезает при снижении давле ния в аорте и при пробе с амилнитритом • Продолжительный систоличе Выявляется при выраженной дилатации левого ский шум на верхушке желудочка в результате относительной недоста точности митрального клапана Эхокардиографические признаки М—, В—режим Допплерография • Изменения аортального кла • Струя регургитации на аортальном клапане пана: двухстворчатый аор • Турбулентность трансаортального диастоличе тальный клапан*, пролапс ского потока створок,* утолщение створок, кальциноз, вегетации, сраще ние створок по комиссурам • Несмыкание створок клапана в диастоле • Увеличение полости левого желудочка и предсердия

17

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Степень тяжести аортальной недостаточности оценивают по выраженности клинических симптомов и признаков, которые являются достаточно информативными. Результаты, полученные при допплерэхокардиографии, дополняют и уточняют клинические данные. Таблица 15. Определение тяжести аортальной недостаточности Степень тяжести

Клинические признаки

1

Небольшой протодиастолический шум

2

Более интенсивный диастолический шум, ослабление II тона на основании сердца, отчетливо выраженные периферические сосудистые признаки Диастолический шум определяется над всеми точками выслушивания; отсутствие (или резкое ослабление) II тона; резкая выраженность сосудистых периферических признаков

3

Размеры левого желудочка Небольшая дилатация левого желудочка Размеры левого желудочка увеличены: КСД до 55 мм, КДД до 70 мм Увеличение размеров левого желудочка КСД > 55 мм, КДД > 70 мм

Степень регургитации при допплерографии оценивается следующим образом: 1 (незначительная) — регургитирующий поток регистрируется сразу под створками аортального клапана; 2 — поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана; 3 — поток регистрируется ниже краев створок митрального клапана до кончиков папиллярных мышц; 4 (выраженная) — регургитирующий поток доходит до верхушечного отдела левого желудочка. Примеры формулировки диагноза У больного порок сердца, сформировавшийся в исходе перенесенной ревматической лихорадки, клинически проявляется болями в области сердца, обморочными состояниями. При эхокардиографии выявлены характерные признаки ревматического поражения клапанного аппарата сердца, и при этом площадь митрального отверстия составляет 2,8 см2, регургитирующий через митральное отверстие распространяется в проксимальной l/З левого предсердия, площадь аортального отверстия 1,2 см2, регур24

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 16. Оценка тяжести аортальной недостаточности* Характеристика Фракция регургитации, % от потока в выводном тракте левого желудочка* Площадь струи регургитации, кровоток в выводном тракте левого желудочка (по короткой оси) Реверсивный поток в нисходящей аорте Время полуспада градиента давления, м/с Прикрытие передней митральной створки

Сте пень III

I (легкая) <25

25-46

47-64

IV (тяжелая) >65

<5

5-24

25-59

>60

Нет

II

Нет

Да

>400

<250

нет

Да

Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании.

гитирующий через аортальное отверстие поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана и через трикуспидальное отверстие — у створок этого клапана. Исходя из этих данных, диагноз основного заболевания будет следующим. Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок: аортальный стеноз 2-й степени, аортальная недостаточность 2-й степени, митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-й степени. Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано ревматическое поражение как митрального, так и аортального клапанов, но трикуспидальная недостаточность определена как относительная, то есть неревматического генеза. Другие примеры формулировок: Основное заболевание: Ревматический сочетанный митральноаортальный порок: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 3-й степени. Осложнения: ХСН ИБ (ФК IV). Правосторонний гидроторакс. Кардиальный фиброз печени. 25

18

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано поражение как митрального, так и аортального клапанов. Основное заболевание: Ревматический митральный порок: рестеноз митрального отверстия (митральная комиссуротомия в 1977 г.) Относительная трикуспидальная недостаточность. Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисис-толический вариант. Легочная гипертензия. ХСН IIА (ФК II). Код I05.0, так как в диагнозе указан ревматический стеноз митрального клапана. Основное заболевание: Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2й степени. Осложнения: Трепетание предсердий. ХСН I (ФК II). Кодируется I05.2, так как в диагнозе указан ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана. Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок сердца. Ксеноаортальный биопротез (операция протезирования в 2001 г.), кальциноз биопротеза 1-й степени. Митральная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН ПА (ФК III). Кодируется I08.0 как сочетанное поражение митрального и аортального клапанов. Основное заболевание: Ревматический митрально-трикуспидальный порок сердца: протезирование митрального клапана (дисковый клапан ЭМИКС) и пластика трикуспидального клапана в 1994 г. Осложнения: ХСН IIА (ФК III). Отек легких от (дата). Пневмония нижней доли правого легкого. Кодируется I08.1 как сочетанное поражение митрального и трехстворчатого (трикуспидального) клапанов. 2.3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Если у пациента причиной приобретенного порока является не ревматизм, а иное заболевание (например, травма, инфекционный эндокардит, синдром Марфана и пр.), то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию, и информация о пороке сердца вносится в 26

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

диагноз аналогично вышеприведенной схеме. При необходимости кодировки порока в этом случае используют блок I34-I6 «Неревматические клапанные поражения» МКБ—10. I34 Неревматические поражения митрального клапана 134.0 Митральная недостаточность 134.1 Пролапс митрального клапана 134.2 Неревматический стеноз митрального клапана 134.8 Другие неревматические поражения митрального клапана 134.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное I35 Неревматические поражения аортального клапана 135.0 Аортальный (клапанный) стеноз 135.1 Аортальная (клапанная) недостаточность 135.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью 135.8 Другие поражения аортального клапана 135.9 Поражение аортального клапана неуточненное I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана 136.0 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана 136.1 Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана 136.2 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с недостаточностью 136.8 Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана 136.9 Неревматическое поражение трехстворчатого клапана неуточненное. Диагноз при неревматических пороках сердца формируют так же, как и при ревматических, указывая анатомическую характеристику, степень тяжести клапанного порока, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и, если больной был оперирован, вид, тип и дату операции, а также имеющиеся осложнения. Определение этиологии порока базируется на данных анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований, в том числе эхокардиографии (табл. 17).

27

19

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 17. Причины неревматических пороков сердца Тип порока

Причина*

Митральный стеноз

Неревматическая этиология крайне редка. Может быть проявлением антифосфолипидного синдрома, в том числе при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, осложнением карциноидного синдрома, мукополисахаридоза, амилоидоза; при инфекционном эндокардите (при крупных вегетациях) Митральная Миксоматозная дегенерация недостаточСиндром Марфана, синдром Элерса-Данло ность Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка, склеродермия Дегенеративный кальциноз митрального кольца Разрыв хорд (спонтанный или вторичный при инфаркте миокарда, травме, эндокардите) Разрыв или дисфункция папиллярных мышц (ишемия или инфаркт миокарда) Дилатация митрального кольца (при дилатации левого желудочка) Гипертрофическая кардиомиопатия Паравальвулярная фистула Амилоидоз сердца Аортальный Дегенеративный кальциноз стеноз Атеросклероз (при тяжелой гиперхолестеринемии) Болезнь Педжета, почечная недостаточность, охроноз Инфекционный эндокардит (при крупных вегетациях) Аортальная Инфекционный эндокардит недостаточТравма ность Системная красная волчанка, ревматоидный и псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, гигантоклеточный артериит, синдром Рейтера, неспецифический язвенный колит, неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) Сифилитический аортит Аневризма аорты, разрыв синуса(ов) Вальсальвы Медионекроз аорты (изолированный — болезнь Эрдгейма или ассоциированный с синдромом Марфана), синдром Элерса-Данло Паравальвулярная фистула Стеноз трех- Неревматическая этиология крайне редка. Может быть створчатого проявлением карциноидного синдрома клапана Инфекционный эндокардит Недостаточ- Карциноидный синдром ность трехДисфункция папиллярных мышц створчатого Травма клапана Синдром Марфана Ревматоидный артрит Радиационное и лекарственное (анорексигенные средства) поражения Примечание: * — исключая ревматизм, врожденные аномалии. 28

20

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Приобретенные пороки вследствие патологических изменений клапанов сердца (например, деформации створок, кальциноза клапанного кольца или разрыва папиллярной мышцы), то есть органические изменения, следует отличать от нарушений функции клапана, к которым относят относительную недостаточность и относительный стеноз. Они возникают в случае несоответствия кровотока размеру клапанного отверстия, при нарушении запирательной функции клапана в результате снижения тонуса папиллярных мышц и т.п. Схема различных типов поражения аортального клапана (по Davies M. J., 1980, с дополнениями)

А — норма, Б — инфекционный эндокардит, В — ревматический, Г — дегенеративный, Д — дегенеративный кальциноз би-куспидального клапана, Е и Ж — смешанный (дегенеративные изменения ревматически измененного клапана). Обратим внимание: причиной неревматического аортального кальциноза наиболее часто являются возрастзависимые дегенеративные изменения, но термины «сенильный», «марантический», «идиопатический» в диагнозе не используются. Об атеросклеротическом генезе порока говорят только в случае сопутствующей выраженной гиперхолестеринемии, чаще наследственной. Для обозначения кальциноза клапана без стенозирования аортального отверстия в международной практике используют термин «аортальный склероз». 29

21

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Дегенеративный аортальный стеноз, 1-я степень. Осложнение: Желудочковая экстрасистолия I по Лауну. ХСН I (ФК II). Кодируется I35.0 как аортальный клапанный стеноз неревматической этиологии. Основное заболевание: Недостаточность митрального клапана (травматический разрыв хорды в июле 2004 г.), 3-я степень. Осложнение: ХСН ПА (ФК III). Кодируется I34.0 как митральная клапанная недостаточность неревматической этиологии. Обратим внимание: если неревматический порок является проявлением какого-либо заболевания (например, недостаточность митрального клапана у больной системной красной волчанкой, кальциноз аортального клапана у больного, находящегося на гемодиализе по поводу хронической почечной недостаточности), то клинический диагноз формируют одновременно в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию и к пороку сердца. При этом кодируют основное заболевание. Пролапс митрального клапана В связи с распространенностью пролапса митрального клапана рассмотрим его отдельно. Код МКБ: I34.1 Диагностические критерии первичного пролапса митрального клапана (Perloff J.К. и соавт., 1986, адаптировано Bonow R.O., Braunwald E., 2005) Главные критерии Аускулътативные: средне- или позднесистолические щелчки в сочетании с поздне-систолическим шумом, средне- или позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке. Эхокардиографические: выраженное систолическое смещение митральных створок за точку коаптации (>= 2 мм вниз от клапанного кольца) в проекции 30

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе; небольшое или умеренное систолическое смещение митральных створок в сочетании с разрывом хорд, митральной регургитацией, определяемой при допплеровском исследовании, дилатацией клапанного кольца. Аускулътация в сочетании с эхокардиографией: небольшое или умеренное систолическое смещение вверх митральных створок в сочетании с средне- или позднесистолическим щелчком на верхушке, позднесистолический или голосистоличе-ский шум митральной регургитации у молодого пациента. Малые критерии Аускулътативные: громкий S1 в сочетании с голосистолическим шумом на верхушке. Эхокардиографические: изолированное небольшое или умеренное систолическое смещение задней митральной створки, умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок. Эхокардиография в сочетании с анамнезом небольшое или умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок и транзиторные неврологические атаки или приступы страха у молодого пациента, наличие больших критериев пролапса митрального клапана у родственников первой линии родства. Диагноз достоверен при наличии как минимум одного главного критерия. При наличии только дополнительных признаков диагноз пролапса митрального клапана оценивается как вероятный. В зависимости от этиологии пролапса митрального клапана выделяют: 1) первичный (не ассоциированный с другими заболеваниями) — при генетически детерминированных нарушениях компонентов соединительной ткани клапана(ов) сердца; 2) вторичный: — ассоциированный — при синдроме Марфана, Элерса—Данло, osteogenesis inperfecta, эластической псевдоксантоме, миотони31

22

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

ческих дистрофиях, синдроме Тюрнера, болезни Виллебранда, врожденных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопа-тии, синдроме удлиненного QT, синдроме WPW, узелковом периартериите, и др.; — связанный с заболеваниями, приводящими к пролапсу митрального клапана: ревматизм, инфаркт миокарда и др. (табл. 18). Таблица 18. Оценка степени тяжести пролапса митрального клапана Степень 1 2 3

Характеристика Провисание створки на 3-5 мм Провисание створки на 6-9 мм Провисание створки на 9 и более мм

Обратим внимание: степень (тяжесть) пролапса и степень митральной регургитации не всегда прямо коррелируют, хотя при пролапсе 2-й степени обычно возникает умеренная или выраженная митральная регургитация. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Пролапс митрального клапана, идиопатический, 3-й степени с митральной регургитацией 3-й степени. Кодируют I34.1 Основное заболевание: Синдром WPW. Пролапс митрального клапана 2-й степени с митральной регургитацией 2-й степени. Пролапс митрального клапана в этом случае рассматривают как проявление синдрома преждевременного возбуждения (Вольфа— Паркинсона—Уайта) и кодируют 145.6. Основное заболевание: Синдром Марфана. Пролапс митрального клапана 3-й степени с митральной регургитацией 2-й степени. Кодируют Q87.4, так как пролапс митрального клапана является проявлением синдрома Марфана.

32

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.4. БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В данном разделе будет рассмотрена гипертоническая болезнь. Код МКБ: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия I11 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением сердца I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением почек I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца с почечной недостаточностью I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без почечной недостаточности I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест венным поражением сердца и почек I1З.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца и почек с по чечной недостаточностью I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре имущественным поражением сердца и почек с (за стойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

33

23

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При формулировке диагноза гипертонической болезни следует указывать: • уровень (степень) повышения АД • стадию гипертензии • степень риска сердечно-сосудистых осложнений: 1 — низкая, 2 — средняя, 3 — высокая и 4 — очень высокая • поражение органов-мишеней. При этом уровень повышения АД и степень риска могут изменяться в процессе лечения, что следует указывать при оценке проводимой терапии (табл. 19-20). Таблица 19. Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых4 (JNC 6) Категория

Дастолическое АД, мм рт. ст.

Систолическое АД, мм рт. ст.

Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Гипертензия 1-я степень 2-я степень 3-я степень

<120 <130 130-139

и и или

<80 <85 85-89

140-159 160-179 >180

или или или

90-99 100-109 >110

Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Таблица 20. Классификация уровня артериального давления у взрослых* (JNC 7, 2003) Категория Оптимальное Прегипертензия Гипертензия 1-я степень 2-я степень

Систолическое АД, мм рт. ст.

Дастолическое АД, мм рт. ст.

<120 120-139

<80 80-89

140-159 >160

90-99 >100

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: диагностическое значение, с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД, имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период, без лечения, вне криза. В случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, устанавливается более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках. Пример: При измерении АД у больного получены показатели 150/105 мм рт. ст. Значение систолического АД — 150 мм рт. ст. — соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического — 105 мм рт. ст. — 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД. При этом более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза. Стратификация риска относительно прогноза у больных артериальной гипертензией Стратификация риска, то есть определение уровня риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов проводят путем оценки: факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, болезни почек, заболевания периферических сосудов) (табл. 21). При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15%, средней — 15-20%, высокой — 20-25%, очень высокой — 25-30% (табл. 22).

Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства. 4

— принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. [ДАТ 1]. 34 35

24

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 21. Определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений Главные факторы риска • •

Курение Дислипидемия

•

Сахарный диабет

• Возраст свыше 55 лет у мужчин, свыше 65 лет у женщин • Пол (мужчины и женщины в постменопаузе) • Неблагоприятный семейный анамнез: сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой степени родства в возрасте до 50 лет

Поражения органов-мишеней/ Ассоциированные клинические состояния • Гипертрофии левого желудочка • Стенокардия или инфаркт, миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность • Ишемический или геморрагический инсульт, преходящие или транзиторные ишемические атаки • Нефропатия

•

Заболевания периферических артерий

•

Ретинопатия

Таблица 22. Степени риска при артериальной гипертензии Факторы риска или заболевания Нет факторов риска 1-2 фактора риска 3 и более факторов риска или наличие поражения органов мишеней или сахарный диабет Наличие ассоциированных клинических состояний

Артериальное давление, мм рт.ст. Степень 1 Степень 2 Степень 3 Низкий Средний Высокий Средний Средний Очень высокий Высокий Высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Классификация гипертонической болезни по стадиям В России при формулировке диагноза указывают стадию гипертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23). Таблица 23. Характеристика стадий артериальной гипертензии I

Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней

Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка • Микроальбуминурия, протеинурия и/или повышение уровня креатинина (1,22,0 мг/дл) • Наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании • Генерализованное или местное сужения артерий сетчатки III Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: • Головной мозг — ишемический или геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертоническая энцефалопатия • Сердце — инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность • Почки — повышение креатинина > 2,0 мг/дл, почечная недостаточность • Периферические сосуды — расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий нижних конечностей • Сетчатка — геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва II

Основные клинические характеристики гипертонического криза Артериальное давление: диастолическое как правило выше 140 мм рт.ст. Изменения глазного дна: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва. Неврологические изменения: головокружение, головные боли, спутанность сознания, сонливость, ступор, тошнота, рвота, потеря зрения, очаговые симптомы (неврологический дефицит), потеря сознания, кома. В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов, иногда выделяют типы гипертонических кризов: нейровегетативный, отечный, судорожный. 25

37

26

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечнососудистой системы

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Кодируется I10 как эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии Код МКБ: I15 Вторичная гипертензия I15.0 Реноваскулярная гипертензия I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндо кринным нарушениям I15.8 Другая вторичная гипертензия I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнения: ХСН IIА стадии (ФК II). Сопутствующее заболевание: Последствия ишемического инсульта (март 2001 г.) Кодируется I11.0 как гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК П. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Аневризма левого желудочка. ХСН IIА стадии (ФК II). Правосторонний гидроторакс. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит. Кодируется I13.2 как гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. Данный диагноз корректен, если причиной госпитализации больного послужила гипертоническая болезнь. Если гипертоническая болезнь выступает фоновым заболеванием, кодируют ту или иную форму ишемической болезни сердца (см. ниже). В случае гипертонического криза используют коды I11—I13 (в зависимости от наличия вовлечения сердца и почек). Код ПО может быть только в том случае, если признаки поражения сердца или почек не выявлены. В силу вышесказанного будет неправильным диагноз: Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, стадия III. Сопутствующее заболевание: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Основная ошибка заключается в том, что врачом обозначена третья стадия гипертонической болезни, устанавливаемая при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний, но в диагнозе они не указаны. В этом случае может быть использован код ПО, что наиболее вероятно не будет соответствовать истине. 38

Если артериальная гипертензия является вторичной, то есть может рассматриваться как симптом какого-либо заболевания, то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию. Коды МКБ—10 I15 используют в том случае, если артериальная гипертензия как ведущий симптом определяет основные затраты на диагностику и лечение больного. Примеры формулировки диагноза У пациента, обратившегося в связи с артериальной гипертензией, было выявлено повышение креатинина сыворотки крови, протеинурия. Известно, что он в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 1 типа. Приведем несколько формулировок диагнозов, которые встречаются при данной ситуации. 1. Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации. Осложнение: Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность, I стадия 2. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия III. Осложнения: Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации. 3. Основное заболевание: Артериальная гипертензия, стадия III, на фоне диабетической нефропатии. Осложнение: Хроническая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации. Принимая во внимание то, что артериальная гипертензия у больного связана с диабетической нефропатией, сахарный диабет компенсирован, и основные медицинские мероприятия были направлены на коррекцию высокого АД, правильным будет тре39

27

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

тий вариант диагноза5. Случай кодируется I15.2 как гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям, в данном случае сахарному диабету с поражением почек. Первый вариант ошибочен, так как при формулировке клинического диагноза сделан акцент не на конкретное состояние, явившееся основной причиной лечения и обследования, а на этиологию синдрома, которая в данном случае имеет относительно формальное значение. Как следствие в статистику попадет код ЕЮ. Второй вариант, наоборот, совсем не учитывает этиологию гипертензии, и поэтому также неверен.

Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I24.1 Синдром Дресслера I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая бо лезнь, так описанная I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда I25.3 Аневризма сердца I25.4 Аневризма коронарной артерии (исключена врож денная коронарная аневризма Q24.5) I25.5 Ишемическая кардиомиопатия I25.6 Бессимптомная ишемия I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточ ненная

2.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Термин «ишемические болезни сердца» является групповым понятием. Код МКБ: I20-I25 I20 Стенокардия (грудная жаба) I20.0 Нестабильная стенокардия Стенокардия • нарастающая • напряжения, впервые возникшая • напряжения прогрессирующая I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом Стенокардия • ангиоспастическая • Принцметала • обусловленная спазмом • вариантная I20.8 Другие формы стенокардии Стенокардия напряжения I20.9 Стенокардия неуточненная I21 Острый инфаркт миокарда I22 Повторный инфаркт миокарда I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта мио карда I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца 5

— современные подходы к формулировке диагноза допускают употребление оборота «на фоне (заболевания/состояния» [Какорина Е.П. и соавт.].

I24.0

Клиническая классификация ИБС (основана на МКБ IX и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ с поправками ВКНЦ АМН СССР, 1984) 1. Стенокардия напряжения 1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая 1.2. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса) 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая 1.4. Стенокардия спонтанная. 2. Острая очаговая дистрофия миокарда. 3. Инфаркт миокарда. 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда — первичный, повторный (с указанием даты). 3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда — первичный, повторный (с указанием даты). 4. Постинфарктный очаговый кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 7. Безболевая форма ИБС. 8. Внезапная коронарная смерть.

40

28

41

29

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: в настоящее время не используется термин «острая очаговая дистрофия миокарда», предложенный в 1965 г. А.Л. Мясниковым, которым обозначали затянувшийся приступ стенокардии при отсутствии повышения активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с изменениями зубца Т и сегмента ST на ЭКГ, сохраняющихся в течение нескольких суток. Стенокардия Диагноз стенокардии является клиническим и может быть установлен на основании жалоб и анамнеза, если основной симптом — боль (дискомфорт) в области сердца — соответствует хотя бы двум из следующих характеристик: 1) локализация — за грудиной, с возможной иррадиацией в обе стороны грудной клетки и в левую руку (редко — в правую), а также в шею и челюсть, в спину, эпигастральную область; 2) характер — ощущение тяжести, (с)давления, жжения, сжимания и т.п.; быстро снимается нитроглицерином; 3) длительность — не более 10—15 минут; 4) связь с нагрузкой — провоцируется физическим напряжением, эмоциональным стрессом, холодным воздухом. Первичный клинический диагноз подтверждают данными инструментальных исследований: ЭКГ в покое и пробы с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое и при пробе с нагрузкой, стресс-эхокардиографии, коронароангиографии. Диагностически значимыми на ЭКГ являются изменения ST—T, в отведениях, отражающих зону миокарда, находящуюся в состоянии ишемии. Стабильная стенокардия 0 стабильном характере стенокардии судят по тому, что бо левые приступы относительно однотипные, возникают при при мерно одинаковых условиях (табл. 24). Согласно классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976), выделяются четыре функциональных класса стабильной стенокардии.

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

один-два пролета), после еды, эмоционального стресса, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер), первые часы после пробуждения. III Приступы стенокардии вызывают заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе в среднем темпе, подъеме на один-два пролета лестницы обычным шагом при обычных условиях, изредка в покое. IV Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое. Таблица 24. Клинико-функциональная классификация стенокардии* Функциональный класс I II III IV

Пороговая мощность, Вт >= 100 75-99 50-74 <50

Внутренний порог, усл. ед.

Усилие

26000-29000 24000-25000 18000-23000 15000

Большое Обычное Меньше обычного Малое или в покое

Примечание: * — функциональный класс устанавливается по данным ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия — неоднородная по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению группа состояний, связанных с ишемией миокарда, (табл. 25). В последнее время в клинической практике используют термин «острый коронарный синдром», который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction).

1 Обычная нагрузка не вызывает боль; приступы возникают только при необычно большой или быстро выполняемой нагруз ке (экстремальном напряжении). II Приступы стенокардии при обычной физической активности: при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице (более чем 42 43

30

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 25. Классификация нестабильной стенокардии (Е. Braunwald, 1989) Функциональный класс Тяжесть I II III Клиническая градация А (вторичная стенокардия) В (первичная стенокардия) С (постинфарктная стенокардия) Интенсивность лечения

ЭКГ—признаки

Характеристика Впервые возникшие тяжелые приступы стенокардии или прогрессирующие приступы; болей в покое нет Приступы стенокардии в покое в течение месяца, но не в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) Приступы стенокардии в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) Возникает при наличии экстракардиальных состояний, которые усиливают миокардиальную ишемию Возникает при отсутствии экстракардиальных состояний Возникает в первые две недели после острого инфаркта миокарда В зависимости от времени возникновения нестабильной стенокардии по отношению к предшествующему лечению пациентов разделяют на три группы: 1) при отсутствии лечения стабильной стенокардии 2) во время лечения стабильной стенокардии 3) несмотря на максимальную противоишемическую терапию • с изменениями ST-T во время приступа стенокардии • без изменений ST-T во время приступа стенокардии

Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда (Braunwald E., 1994) Класс 1. Высокий риск: • длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое; • отек легких, или появление влажных хрипов в легких, связанный с ишемией миокарда; •стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм; •стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации; •стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90—100 мм рт. ст.). 44

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Класс 2. Промежуточный риск — нет факторов высокого риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов: •купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания; •стенокардия в покое; •ночная стенокардия; •стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т; • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2-х недель; •патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа; • возраст старше 65 лет. Класс 3. Низкий риск — нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов: •увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии; • стенокардия возникает при физической нагрузке, значительно меньшей, чем обычная; • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2—4 недели; • ЭКГ не изменена. Клинические варианты острого коронарного синдрома •Острый коронарный синдром с подъемом ST — наличие боли или дискомфорта в грудной клетке со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда. • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — на личие болей в грудной клетке в сочетании с изменениями ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда (де прессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдо нормализация зубца Т), но без подъема сегмента ST. Термины «острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST» и «нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без Подъемов сегмента ST» являются синонимами (табл. 26-28). 45

31

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 26. Вероятность, что признаки и симптомы острого коронарного синдрома связаны с обострением ИБС Показатель

Анамнез

Высокая вероятность (присутствие хотя бы 1 признака)

Боль в грудной клетке или левой руке или дискомфорт как основной симптом, повторно возникающий до документированной стенокардии Данные Преходящий шум миосмотра тральной регургитации, артериальная гипотензия, потливость, отек легких или хрипы ЭКГ в легких Вновь возникшие или предположительно вновь возникшие преходящие смещения сегмента ST (>0,05 мВ) или инверсии зубца Т (>0,2 мВ) наряду с симптомами обострения ИБС Маркеры Повышенный уровень некроза сердечных тропонимиокарда нов I, Т или МВ-КФК в крови

Промежуточная вероятность (отсутствие критериев высокой вероятности, но присутствие хотя бы 1 признака)

Низкая вероятность (отсутствие критериев высокой и промежуточной вероятоности, но присутствие хотя бы 1 признака)

Боль в грудной клетке или левой руке или дискомфорт как основной симптом Возраст >70 лет Мужской пол Сахарный диабет Внесердечное поражение сосудов

Возможные ишемические симптомы при отсутствии каких-либо характеристик промежуточной вероятности

Фиксированные зубцы Q Смещения сегмента ST или инверсии зубца Т могут быть вновь возникшими, но это не документировано

Сглаженность зубцов Т или их инверсия в отведениях с преобладающими зубцами R Нормальная ЭКГ

Нормальные

Нормальные

Дискомфорт в грудной клетке воспроизводится при пальпации

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Спонтанная, ангиоспастическая, вариантная (стенокардия Принцметала) — приступы стенокардии обусловлены спазмом коронарной артерии, возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к нагрузке может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); сопровождается преходящим дугообразным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда; примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости. Безболевая ишемия (бессимптомная, код МКБ — I25.6). Диагноз устанавливается в том случае, если у больного выявляются эпизоды ишемии миокарда на ЭКГ при суточном мониториро-вании или пробе с физической нагрузкой, но приступы стенокардии отсутствуют. Достоверной считают депрессию ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки J. Типы безболевой ишемии (по Cohn P., 1993) I тип — у лиц с определенным (при коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий без присту пов стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности II тип — у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без присту пов стенокардии III тип — у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами. Последний тип безболевой ишемии определяется в том случае, если в течение анализируемого при суточном мониторирова-нии ЭКГ периода времени выявляется эпизоды ишемии, из которых только часть сопровождается болевым приступом, то есть депрессия ST не всегда проявляется стенокардией. Синдром X. Такой диагноз может быть установлен в том случае, если у больного есть приступы стенокардии, но не выявлено изменений коронарных сосудов при коронароангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма (как это имеет место при вари47

32

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

антной стенокардии Принцметала). Кодируют 120.8 как «Другие формы стенокардии». «Оглушенный» и «уснувший» миокард. Введение этих терминов связано с современными представлениями об миокарди-альной ишемии. Об оглушенном («stunned») миокарде говорят при дисфункции левого желудочка после эпизодов острой ишемии без некроза миокарда (в том числе, после реваскуляризации миокарда). Состояние, при котором в течение длительного времени коронарная перфузия значительно снижена, имеется выраженная дисфункция левого желудочка при сохранении жизнеспособности миокарда, обозначают как уснувший (гибернирую-щий, hibernating) миокард. В клиническом диагнозе эти термины не используют. Обратим внимание: коды 120-125 используют для обозначения стенокардии как проявления ишемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов. Причиной синдрома стенокардии могут также быть не атеросклеротические изменения коронарных артерий, например: • Воспаление коронарных артерий (коронариит) при системных васкулитах, таких как узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит, системная красная волчанка, неспецифический аортоартериит (болезнь Такаяси), болезнь Кавасаки, при сифилисе и т.д. • Утолщение медии коронарных артерий при метаболических заболеваниях или интимопролиферативных заболеваниях (гомоцистеинурия, синдром Гурлера, болезнь Фабри, амилоидоз, ювенильный кальциноз артерий и др.). • Врожденные аномалии коронарных артерий, в том числе отхождение от синусов Вальсальвы, ствола легочной артерии, артериовенозные фистулы; аневризмы коронарных артерий; мышечные «мостики». • Эмболии (например, при клапанном эндокардите, миксоме левого предсердия, внутрисердечных тромбах). • Диспропорция между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз и др.). • Заболевания крови (эритремия, тромбоцитоз, ДВС-синд-ром, гиперкоагуляция).

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

• Употребление наркотиков (кокаина, вызывающего спазм коронарных артерий). • Сужение (стеноз) коронарных артерий неатеросклеротического генеза. В этих случаях кодируется основное заболевание, например, Q87.4 — синдром Марфана, МЗО.З — слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки), Q24.5 — врожденные аневризмы коронарных артерий. Обратим внимание, что согласно МКБ-10 запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия, поэтому аббревиатура ИБС может не приводиться. Тем не менее, по нашему мнению, в ряде случаев в диагнозе важно указать «ИБС», тем самым подчеркнув связь стенокардии с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий. Это иногда играет большую роль при проведении медицинской экспертизы, так как большинство документов, определяющих трудоспособность больного, используют этот термин. Если же в диагнозе генез стенокардии не уточнен, то эксперты оказываются в ситуации неопределенности, и заключение может быть ошибочным. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II). Код основного заболевания 120.8. Основное заболевание: Стенокардия напряжения, прогрессирующая, ФК IV. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН НА (ФК III). Код заболевания 120.0, так как прогрессирующая стенокардия включена в нестабильную стенокардию. Код 120.0 может быть также применен в случаях, которые рассматриваются как острый коронарный синдром при отсутствии убедительных данных за инфаркт миокарда. Основное заболевание: Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада II степени. ХСН ПБ (ФК III).

48

49

33

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Заболевание кодируют 125.3 как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда дру гих уточненных локализаций Трансмуральный инфаркт миокарда (острый) • Верхушечно-боковой • Базально-латеральный • Верхнебоковой • Боковой (стенки) БДУ • Задний (истинный) • Заднебазальный • Заднебоковой • Заднесептальный • Перегородочный БДУ 121.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации 121.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда 121.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный 122 Повторный инфаркт миокарда Включен: рецидивирующий инфаркт миокарда Исключен: инфаркт с установленной продолжительностью более 4 недель от начала (125.8) 122.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый) • Передней (стенки) БДУ • Передневерхушечный •Переднебоковой • Переднесептальный 122.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый) • Диафрагмальный • Нижней (стенки) БДУ • Нижнебоковой • Нижнезадний 122.2 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации Повторный инфаркт миокарда (острый) • Верхушечно-боковой • Базально-латеральный • Верхнебоковой • Боковой (стенки) БДУ • Задний (истинный) • Заднебазальный

Основное заболевание: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 1-й степени, стадия III, риск 4. Осложнение: ХСН I (ФК II). Заболевание кодируют 125.6 как бессимптомную ишемию миокарда. Основное заболевание: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий. Стентиро-вание коронарных артерий (указывают локализацию, дату). Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II). Кодируют заболевание 120.0 как нестабильная стенокардия, так как нет данных о тромбозе коронарных артерий. Обратим внимание, что в МКБ—10 в отдельную подрубрику 125.5 выделена ишемическая кардиомиопатия. Этот диагноз возможен в случае, когда выявляется выраженная дилатация левого желудочка с нарушением систолической функции (фракция выброса 35% и ниже) и нет анамнестических указаний или признаков инфаркта миокарда, стенокардии и других форм острой ишемической болезни сердца. Острый инфаркт миокарда Код МКБ: 121-123 121 Острый инфаркт миокарда 121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда Трансмуральный инфаркт (острый) • Передней (стенки) БДУ • Передневерхушечный • Переднебоковой • Переднесептальный 121.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда Трансмуральный инфаркт миокарда (острый) • Диафрагмальный • Нижней (стенки) БДУ • Нижнебоковой • Нижнезадний 50

51

34

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• Заднебоковой • Заднесептальный • Перегородочный БДУ I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда I23.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда I23.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда I23.2 Дефект межжелудочковой перегородки как теку щее осложнение острого инфаркта миокарда I23.3 Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда I23.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложне ние острого инфаркта миокарда I23.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложне ние острого инфаркта миокарда I23.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудоч ка как текущее осложнение острого инфаркта ми окарда I23.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда. В клиническом диагнозе перед термином «инфаркт миокарда» обязательно должно быть определение: первичный или повторный. Формулировка «острый инфаркт миокарда» применима к первичному инфаркту. Кроме того, указывают: 1) распространенность инфаркта миокарда; 2) локализацию инфаркта миокарда; 3) дату инфаркта миокарда; 4) осложнения. При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда их также отражают в заключительном диагнозе. Критерии диагноза инфаркта миокарда Клинические признаки Наличие тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (свыше 20—30 мин, неэффективность нитратов) и/или нарушения ритма и проводимости. 52

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Острая сердечная недостаточность. Электрокардиографические признаки Патологический стойко сохраняющийся зубец Q или комплекс QS, а также изменения сегмента ST или зубца Т , сохраняющиеся более суток и имеющие характерную динамику. В ряде случаев изменения ЭКГ могут допускать различную интерпретацию, когда имеются: а) стойкий подъем сегмента ST; б) инвертированный симметричный зубец Т; в) патологический зубец Q на единственной зарегистриро ванной ЭКГ; г) нарушения проводимости. Биохимические признаки Повышение активности кардиоспецифических изоферментов MB—КФК, ЛДГ1 (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением, повышение тропонина Т, миоглобина сыворотки (увеличение в 2—5 раз). Сцинтиграфия миокарда Выявление очага некроза. Пересмотренное определение инфаркта миокарда (JESC/ACCC, 2000) Критерии острого, текущего или заживающего инфаркта миокарда 1. Типичный подъем и постепенное снижение (тропонин) или более быстрый подъем и снижение (MB—КФК) биохимиче ских маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: • клинические симптомы ишемии (интенсивная длительная боль за грудиной) • патологический зубец Q на ЭКГ • ЭКГ признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST) • наличие в анамнезе вмешательства на коронарных сосу дах (например, коронарная ангиопластика или имплан тация стента) 2. патологические признаки острого инфаркта миокарда. Критерии зажившего инфаркта миокарда 1. Развитие нового патологического зубца Q, регистрируемого на серии ЭКГ, независимо от того помнит или не помнит 35

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

больной о предшествующих симптомах инфаркта. Биохимические маркеры некроза миокарда могут быть нормальными, в зависимости от времени, прошедшего с момента инфаркта миокарда. 2. Патологические признаки заживающего или зажившего (рубец) инфаркта миокарда. Классификация инфаркта миокарда 1. Стадии в соответствии с патологическими проявлениями: • острейшая — до 6 часов • острая — от 6 часов до 7 дней • подострая (заживающая) — 7—28 дней • рубцовая (заживший) — от 29 дней и более. 2. В зависимости от времени развития: • первичный, или образовавшийся впервые • рецидивирующий — образование нового инфаркта в течение 8 недель • повторный — отстоит от предыдущего более чем на 8 недель. 3. В зависимости от локализации: • передней стенки — передний, передневерхушечный; переднебоковой, переднесептальный • нижней стенки — диафрагмальный, нижний, нижнебоковой, нижнезадний • верхушечно-боковой • базально-латеральный • верхнебоковой • боковой • задний • заднебазальный • заднебоковой • заднесептальный • правого желудочка. 4. В зависимости от распространенности: • трансмуральный • субэндокардиальный • интрамуральный • субэпикардиальный. 5. По размеру (при патоморфологическом исследовании): • микроскопический (фокальный некроз) • маленький (<10% левого желудочка)

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• средний (от 10 до 30 %) • обширный (>30% левого желудочка). Атипичные клинические формы инфаркта миокарда 1. Абдоминальная форма: протекает с болями в животе (в эпигастральной области), тошнотой, рвотой; чаще встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. 2. Астматическая форма: начинается с сердечной астмы, переходя в отек легких, боли могут отсутствовать; встречается чаще у пожилых людей при повторном инфаркте или очень обширных инфарктах. 3. Мозговая (церебральная) форма: на первый план выходят симптомы нарушения мозгового кровообращения с потерей сознания, встречается чаще у пожилых. 4. Немая или безболевая форма: является, как правило, случайной находкой. Характерны резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит; болей нет. 5. Аритмическая форма: ведущий клинический признак — пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. 6. Тромбоэмболическая. Осложнения острого инфаркта миокарда 1. Кардиогенный шок 2. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма 3. Сердечная недостаточность 4. Мерцательная аритмия 5. Нарушения ритма: фибрилляция желудочков или желудочковые тахикардии, синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, электромеханическая диссоциация и др. 6. Разрыв сердца: внутренний (межжелудочковой или, реже, межпредсердной перегородки, отрыв папиллярной мышцы с развитием острой клапанной недостаточности), наружный (с развитием гемоперикарда, тампонады сердца) 7. Острая аневризма сердца 8. Хроническая аневризма сердца 55

54

36

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

9. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром) 10. Пристеночный тромбоэндокардит 11. Тромбоэмболии. Критерии кардиогенного шока • Уменьшение систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже6 • Снижение сердечного индекса до 1,8 л/мин/м2 • Уменьшение давления наполнения левого желудочка (легочно-капиллярное давление >18 мм рт. ст.) • Уменьшение пульсового АД до 20 мм рт. ст. и ниже • Олигоурия (анурия) — мочеотделение менее 20 мл/ч • Нарушение сознания — заторможенность • Симптомы нарушения периферического кровообращения: бледность, похолодание кожных покровов, акро-цианоз. Классификация кардиогенного шока а) рефлекторный — на фоне сильного болевого раздражения возникает снижение АД б) аритмический — на фоне нарушения ритма в) истинный — самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 90%. Клиническая классификация острой левожелудочковой недостаточности Killip Т. и Kimball J. (1967), применяемая при остром инфаркте миокарда: I класс — клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют II класс — отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей III класс — застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких IV класс — кардиогенный шок.

6

— этот признак имеет относительно низкую информативность у больных артериальной гипертензией. 56

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 27. Классификация поражения коронарных артерий (АСС/АНА, 2001) Тип Характеристика А Единичные концентрические стенозы протяженностью до 10 мм в Низкий неизвитых, с углом изгиба менее 45', участках артерии с гладкими риск контурами, без признаков тромбоза и минимальным кальцинозом (или без такового), на расстоянии от устья или в зоне без крупных боковых ветвей В Умерен- Эксцентрические, тубулярные, протяженностью 10-20 мм стенозы в ный риск участках артерии с нерегулярными контурами, признаками пристеночного тромбоза и кальциноза, расположенные близко к устью или бифуркации, в извитых, с углом изгиба 45-90', а также тотальная окклюзия давностью до 3 месяцев С Диффузное поражение (протяженность более 20 мм), чрезмерная извиВысокий тость проксимального сегмента, изогнутость сосуда более 90'; полная риск окклюзия давностью свыше 3 месяцев и невозможность защитить большую боковую ветвь; дегенерация венозного шунта с рыхлым содержимым в его просвете

Таблица 28. Оценка категории риска хирургического коронарного шунтирования Риск

Число пораженных сосудов

Тяжесть ишемии

Фракция выброса левого желудочка

Влияние операции на выживаемость Не влияет* Не влияет* Не влияет* Увеличивает** Не влияет* Увеличивает** Увеличивает** Увеличивает**

Низкий

23

Легкая

>50%

Умеренный

23

>50%

Высокий

2 3 23

Умеренная или тяжелая Легкая Умеренная или тяжелая

<50%

<50%

Примечание: * — по данным рандомизированных исследований; ** — операция в сравнении с медикаментозной терапией

Выше говорилось о том, что в настоящее время в практику введено понятие «острый коронарный синдром», который включает две формы: с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда. Поэтому форма острого коронарного синдрома с подъемами сег57

37

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

мента ST очень близка к инфаркту миокарда с подъемами сегмента ST, и эти диагностические формулировки в определенной мере могут быть синонимичными. Обратим внимание: в случае, если у больного с подъемом сегмента ST на ЭКГ и выявленным тромбозом коронарной артерии была успешно проведена тромболитическая терапия и в исходе на ЭКГ в соответствующей зоне не регистрируется зубец Q, то есть нет признаков собственно инфаркта миокарда, заболевание кодируют I24.0 как коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда. Термины «микроинфаркт», «предынфарктное состояние», «острая коронарная недостаточность» в клиническом диагнозе не используются.

2.6. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ И НАРУШЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка, переднесептальный от (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Пароксизм желудочковой тахикардии от (дата). Острая аневризма левого желудочка. ХСН I стадии (ФК II). Кодируют I21.0 как острый трансмуральный инфаркт передней стенки. Основное заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка, передний от (дата). Осложнения: Острая левожелудочковая недостаточность, II класс по Киллип. ХСН IIА стадии (ФК III). Кодируют I21.4 как острый субэндокардиальный инфаркт. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия III, риск 4. Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. ХСН ПА стадии (ФК III). Кодируют I22.8 как повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации. Обратим внимание: код I22 присваивают острому инфаркту миокарда, произошедшему в период свыше 4-х недель (28 дней) после первого заболевания, то есть и рецидивирующему, и повторному. 58

Код по МКБ: (I26-I28) I26 Легочная эмболия I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце I27 Другие формы легочно-сердечной недостаточности I27.0 Первичная легочная гипертензия I27.1 Кифосколиотическая болезнь сердца I27.8 Другие уточненные формы легочно-сердечной не достаточности I27.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная I28 Другие болезни легочных сосудов I28.0 Артериовенозный свищ легочных сосудов I28.1 Аневризма легочной артерии I28.8 Другие уточненные болезни легочных сосудов I28.9 Болезнь легочных сосудов неуточненная. Под «легочным сердцем» (cor pulmonale) раньше понимали «гипертрофию правого желудочка, возникающую под воздействием заболеваний, сопровождающихся нарушением функции и/или структуры легких, за исключением тех, к которым приводят первичные заболевания левых отделов сердца или врожденные пороки сердца» (The World Health Organization expert committee, 1963). Согласно современным представлениям, хроническое легочное сердце — это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, являющиеся результатом легочной гипертензии, вызываемой заболеваниями легких с вовлечением легочной паренхимы, которые сопровождаются нарушением функции или вентиляционной проходимости (Budev M. и соавт.) (табл. 29). Современная клиническая классификация легочной гипертензии (ВОЗ, 1998) выделяет следующие пять категорий: 1. Легочная артериальная гипертензия (первичная легочная гипертензия, при васкулитах, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани, некоторых врожденных пороках сердца, портальной гипертензии, СПИД, индуцированная лекарствами, легочный капиллярный гемангиоматоз, легочные веноокклюзивные заболевания). 59

38

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2. Легочная венозная гипертензия (например, при клапанных пороках сердца, компрессии легочных вен извне опухолью или лимфоузлами, фиброзирующем медиастините). 3. Легочная гипертензия, ассоциированная с расстройствами респираторной системы, гипоксемией, или обоими этими состояниями (например, хронические обструктивные заболевания легких, интерстициальные заболевания легких, синдром апноэ во сне, альвеолярно-капиллярная дисплазия и др.). 4. Легочная гипертензия при хронической тромботической болезни, эмболиях (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, опухолевая эмболия, паразитарная эмболия и др.). 5. Легочная гипертензия как результат заболеваний непосредственно поражающих легочные сосуды (например, шистозоматоз, саркоидоз, гистиоцитоз X и др.). Таблица 29. Функциональная классификация легочной гипертензии (ВОЗ, 1998) Класс I И

III

IV

Характеристика Пациент с легочной гипертензией, но без ограничения физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, головокружения, болей в сердце или синкопальных состояний Пациент с легочной гипертензией, приводящей к небольшому ограничению физической активности. Удовлетворительное состояние только в покое. Обычная физическая нагрузка вызывает одышку, головокружение, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к значительному ограничению физической активности. Удовлетворительное состояние только в покое. Небольшая физическая нагрузка вызывает одышку, головокружение, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к неспособности выполнять любую нагрузку без появления симптомов. Есть признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка и/или головокружение могут быть даже в покое. Состояние ухудшается при любой физической активности

В России до настоящего времени пользуются классификацией легочного сердца, принятой в Минске в 1964 г. Она включает следующие разделы: По течению: 1. Острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов или дней). 2. Подострое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель или месяцев). 60

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

3. Хроническое легочное сердце (развивается в течение нескольких лет). По состоянию сократительной способности миокарда правого желудочка: 1. Компенсированное легочное сердце. 2. Декомпенсированное легочное сердце, т. е. правожелудочковая сердечная недостаточность. Острое легочное сердце 1. По преимущественному происхождению. 1.1.Васкулярное: при тромбоэмболии легочной артерии или ее крупных ветвей (включая жировую, газовую, опухолевую эмболию), клапанном пневмотораксе, пневмомедиастинуме, быстро нарастающем экссудативном плеврите, гемотораксе, резекции легкого (первые часы или дни после операции). 1.2.Бронхолегочное: при астматическом статусе, отравлении фосфорорганическими соединениями, инородном теле в главном бронхе, распространенной пневмонии, отравлении удушающими газами. 1.3.Торакодиафрагмальное: при остром отравлении препаратами морфина, барбитуратами, никотином, кураре, миорелаксантами, ботулизме, полиомиелите (паралитическая стадия), острой форме дерматомиозита (синдроме Вагнера—Унферрихта). 2. По состоянию сократительной функции миокарда. 2.1. Компенсированное. 2.2. Декомпенсированное. Подострое легочное сердце 1. По преимущественному происхождению. 1.1.Васкулярное: при повторных мелких тромбоэмболи-ях легочной артерии (тромбоэмболия кровяная, эмболия яйцами паразитов, оболочками эритроцитов при серповидноклеточной анемии), узелковом периартериите респираторной формы (синдром Вегенера). 1.2.Бронхолегочное: при повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы, раковом лимфангиите легких. 1.3.Торакодиафрагмальное: вследствие длительной гиповентиляции легких центрального или периферического происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении. 61

39

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

По состоянию сократительной функции миокарда. 2.1. Компенсированное. 2.2. Декомпенсированное. Хроническое легочное сердце 1. По преимущественному происхождению. 1.1.Васкулярное: при первичной легочной гипертензии, артериитах легочной артерии, резекции легкого. 1.2. Бронхолегочное: при обструктивных процессах в бронхах (хронических бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме, диффузном пневмосклерозе различной этиологии), рестриктивных процессах в легких (фиброзах, гранулематозах), поликистозе легких. 1.3.Торакодиафрагмальное: при поражении позвоночника и грудной клетки с ее деформацией, плевросклеро-зе (облитерации плевры, плевральных швартах), хронической форме дерматомиозитов, склеродермии, ожирении (синдроме Пиквика). 2. По состоянию сократительной функции миокарда. 2.

2.1. Компенсированное. 2.2. Декомпенсированное.

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Ревматический комбинированный митральный порок: митральный стеноз III, митральная недостаточность П. Осложнения: Легочная гипертензия. ХСН ПА (ФК III). Кодируется 105.2 как ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана. Легочная гипертензия является преимущественно осложнением какого-либо заболевания, и поэтому ее кодируют только в том случае, если она обозначена как основное состояние, требующее наибольших затрат медицинских ресурсов как это имеет место при тромбоэмболии легочной артерии. Основное заболевание: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии от (дата) на фоне тромбофлебита глубоких вен левой голени. Осложнения: Инфаркт верхней доли правого легкого. Острое легочное сердце. Легочная гипертензия. Кодируют I26.0 как легочную эмболию с упоминанием об остром легочном сердце. Обратим внимание, что в приведенном примере при кодировании в силу вступает правило: если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает острое состояние, ставшее 52

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

причиной его срочной госпитализации, в качестве «основного» заболевания выбирается код острого состояния. Так, если в статистической карте выбывшего из стационара будет приведена формулировка «Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии» в статистическую разработку может попасть код — 180, что неверно, так как больной, находившийся на стационарном лечении, получал лечение преимущественно по поводу тромбоэмболии легочной артерии. В то же время, если тромбоэмболия легочной артерии является послеоперационным осложнением (например, у больного, оперированного по поводу ревматического порока сердца), возникшим в срок не свыше 4-х недель после операции, то она может рассматриваться как прямое следствие операции, и кодированию не подлежит. 2.7. ПЕРИКАРДИТ Код по МКБ: I30-I32 I30 Острый перикардит I30.0 Острый неспецифический идиопатический пери кардит I30.1 Инфекционный перикардит I30.8 Другие формы острого перикардита I30.9 Острый перикардит неуточненный I31 Другие болезни перикарда I31.0 Хронический адгезивный перикардит I31.1 Хронический констриктивный перикардит I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) I31.8 Другие уточненные болезни перикарда I31.9 Болезни перикарда неуточненные I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в дру гих рубриках I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках 63

40

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Классификация заболеваний перикарда (LeWinter M., Kabbani S., 2005) • Идиопатический перикардит • Инфекционные перикардиты (вирусные, бактериальные, туберкулезный, грибковые, протозойные и др.) • Иммунновоспалительные перикардиты (при системных заболеваниях соединительной ткани, артериитах, синдром Дрес-слера, постперикардиотомный синдром, вызванный лекарственными средствами, такими как изониазид, циклоспорин, прокаи-намид и др.). • Опухолевые заболевания перикарда: первичные — мезотелиома, фибросаркома, лимфома и др., вторичные при раке легкого, молочной железы, лимфомах, лейкозах и т.д. • Радиационный (лучевой) • Перикардит в раннем периоде после операций на сердце • Перикардит, вызванный медицинскими вмешательствами и процедурами (коронарная ангиопластика, имплантация дефибриллятора, кардиостимулятора) • Травматический (ранение перикарда, после сердечно-легочной реанимации) • Врожденные заболевания перикарда (кисты, отсутствие перикарда) • Прочие (при хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, амилоидозе, расслоении аорты и пр.).

2.6.Констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия. 3. Диссеминация воспалительных гранулем.

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда 1. Острые формы. 1.1. Сухой или фибринозный. 1.2.Выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический): • с тампонадой сердца; • без тампонады. 1.3. Гнойный и гнилостный. 2. Хронические формы. 2.1.Выпотной. 2.2. Бессимптомный. 2.3. С функциональными нарушениями сердечной деятельности. 2.4. С отложением извести, панцирное сердце. 2.5.С экстраперикардиальными сращениями. 64

Классификация перикардитов (по Гогину Е.Б., 1979 г.) 1. Перикардиты, вызванные воздействием на организм ин фекционного возбудителя. 1.1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кок ковые и другие микробные, вызываемые «газовой ин фекцией», при ранениях и травмах. 1.2.Туберкулезный перикардит. 1.3. Ревматический перикардит. 1.4.Специфические бактериальные перикардиты при общих инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.). 1.5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные (при гриппе; заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки; при инфекционном мононуклеозе), грибковые (актиномикоз, кандидоз), при протозойной инвазии (амебиаз, малярия). 2. Асептические перикардиты. 2.1.Аллергические перикардиты. 2.2. Перикардиты при системных заболеваниях соедини тельной ткани (системная красная волчанка, ревма тоидный артрит, системная склеродермия). 2.3.Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением (травматический, эпистенокардический). 2.4. Аутоиммунные перикардиты (постинфарктный, постперикардиотомный, посттравматический). 2.5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой. 2.6. Перикардиты при злокачественных опухолях. 2.7. Перикардиты при заболеваниях с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический). 3. Идиопатические перикардиты (с неуточненной этиологией). Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Острый идиопатический экссудативный перикардит. Осложнения: Тампонада сердца от (дата). Перикардиоцентез от (дата). 65

41

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кодируется I30.0. Основное заболевание: Хронический постлучевой перикардит (лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза в 1986 г.). Осложнение: ХСН I (ФК I). Кодируют I31.3 как невоспалительный перикардиальный выпот, если не указано что перикардит констриктивный. Основное заболевание: Хронический туберкулезный адгезивный перикардит. Осложнения: ХСН III (ФК IV). Кардиальный фиброз печени. Асцит. Кодируют I31.0 как хронический адгезивный перикардит, если нет упоминаний о туберкулезе органов дыхания как причине оказания медицинской помощи. 2.8. ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ ЭНДОКАРДИТ Код МКБ: I33, I38, I39 I33 Острый и подострый эндокардит I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит I33.9 Острый эндокардит неуточненный I38 Эндокардит, клапан неуточнен I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках. Включены: по ражение эндокарда при кандидозной инфекции, гонокок ковой инфекции, болезни Либмана-Сакса, менингококковой инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе, тубер кулезе, брюшном тифе I39.0 Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.1 Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.2 Поражения трехстворчатого клапана при болез нях, классифицированных в других рубриках I39.4 Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках. Диагноз инфекционного эндокардита (пересмотренные критерии Duke) (табл. 30). Определенный инфекционный эндокардит Патологические критерии: Микроорганизмы: наличие в культуре или гистологическом материале из вегетации, или в вегетациях, ставших эмболами, или в внутрисердечном абсцессе. 66

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Патологические изменения: наличие вегетации или внутрисердечного абсцесса при гистологических данных, подтверждающих активный эндокардит. Клинические критерии, приведенные ниже, если одновременно выявляются: —два больших, или —один большой и три малых, или —пять малых. Возможный инфекционный эндокардит Один большой и один малый критерий или три малых критерия. Сомнительный Исключены альтернативные диагнозы, проявляющиеся симптомами эндокардита, или достигнуто исчезновение проявлений эндокардита после антибактериальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней, или нет патологических доказательств инфекционного эндокардита, полученных при операции или на аутопсии, после антибактериальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней. Критерии инфекционного эндокардита Большие критерии • Положительный посев крови на стерильность Выделение из крови культуры типичных микроорганизмов Viridans streptococci, Streptococcus bovis, НАСЕКгруппы, Staphylococcus aureus или энтерококков при отсутствии первичного очага инфекции. Необходимо >= 2 положительных посева, полученных на протяжении >=12 часов, или >=3 — на протяжении не менее одного часа, или 70% положительных при заборе >=4 образцов крови; один положительный посев при Coexiella burnatii или титры >1 : 800 IgG антифазы I. • Признаки клапанного поражения Эхокардиография (чреспищеводная — при подозрении на эндокардит клапана легочной артерии или осложненный инфекционный эндокардит): подвижные вегетации на клапане или близкорасположенных структурах, или имплантированном материале при отсутствии альтернативных анатомических структур; абсцесс, дополнительные эхосигналы на клапанном протезе; появление (усиление) клапанной регургитации. 67

42

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Малые критерии • Факторы риска: предрасполагающие к возникновению инфекционного эндокардита заболевания сердца, или внутривенные инъекции • Лихорадка >38,0 °С • Сосудистые изменения: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные геморрагии, пятна Джануэя • Иммунологические изменения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: положительный посев крови на стерильность, но не соответствующий вышеприведенным большим критериям или серологические доказательства активной инфекции при микроорганизмах, вызывающих инфекционный эндокардит. Классификация инфекционного эндокардита По предшествующему состоянию клапанного аппарата • Первичный — на ранее неизмененных клапанах • Вторичный — на измененных клапанах По срокам заболевания • Острый • Подострый • Затяжной По этиологии • Бактериальные (стафилококки, стрептококки, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.) • Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.) • Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие) По клиническому течению • Псевдотифозная (Буйо) • Септикопиемическая • Атипичная (безлихорадочная с висцеральными проявлениями) Фазы течения инфекционного эндокардита • Инфекционно-токсическая • Иммуновоспалительная (с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии) • Дистрофическая Осложнения инфекционного эндокардита • Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку 68

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах • ДВС-синдром • Септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга • Диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит • Острая почечная недостаточность • Острая сердечно-сосудистая недостаточность • Острая почечно-печеночная недостаточность. Таблица 30. Клинические и лабораторные признаки активности инфекционного эндокардита Признак

Степень 1 (минимальная)

Температура Ознобы Потливость Формирование пороке сердца Гломерулонефрит Миокардит Эмболии и инфаркты Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч у-глобулины, % Фибриноген, мкмоль/л Иммуноглобулины. мкмоль/л: А М G

36,5-37,5 "С Отсутствуют Отсутствует i Медленное Очаговый Очаговый Отсутствуют 120-150 10-20 20-22 11,7-14,6 12,5-16,2 1,271,61 71,2-86,3

активности

[

2 (умеренная)

3 (высокая)

37,6-38 'С Познабливание Повышенная Медленное Очаговый Очаговый Могут быть 119-110 19-40 23-25 14,7-16,9 16,3-19,4 1,622,03 86,4-106,5

38,1-40 °С Потрясающие Профузная Быстрое Диффузный Очаговый Часты 109-90 Более 40 26-35 17,0-29,3 19,5-25,0 2,042,63 106,6-151,2

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит (Staphylococcus aureus), активность 3-й степени. Недостаточность митрального клапана 3-й степени; разрыв хорды передней створки. Недостаточность аортального клапана 2-й степени. Осложнения: Эмболия в сосуды сетчатки правого глаза от (дата). ХСН ПБ (ФКШ). Код заболевания I3.0. 69

43

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Вторичный затяжной инфекционный эндокардит аортального клапана, активность 2-й степени. Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок сердца: митральный стеноз 3, аортальная недостаточность 2. Осложнения: Абсцесс аортального кольца. ХСН IIA стадии (ФКП). Код заболевания I33.0. 2.9. ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ Код по МКБ: I40 I40.0 Инфекционный миокардит I40.1 Изолированный миокардит I40.8 Другие виды острого миокардита I40.9 Острый миокардит неуточненный I41*Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках I51.4 Миокардит неуточненный. Разделяют: первичный миокардит — вызванный преимущественно острой вирусной инфекцией или обусловленный поствирусным аутоиммунным ответом и вторичный миокардит — воспаление в миокарде, вызванное специфическим патогенным фактором (бактерии, риккетсии, лекарства, химические агенты и т.д.). Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам {Далласская классификация, 1986). При первичной эндомиокардиальной биопсии выявляется: • миокардит с фиброзом или без него; • пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия); • отсутствие миокардита. 70

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При последующей биопсии можно обнаружить: • продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; • разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; • разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии заключаются в присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз. Согласно так называемому Консенсусу по определению миокардита (1999 г.) выделяют: 1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом, Т-лимфоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно. 2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом, Т-лимфоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз. 3. Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2. Оценку степени фиброза проводят следующим образом: 0 — отсутствие фиброза; 1 — начальный фиброз; 2 — умеренный фиброз; 3 — выраженный фиброз. В ряде случаев рекомендуют провести повторные эндомиокардиальные биопсии, по результатам которых можно диагностировать: 1. Продолжающийся (персистирующий) миокардит: критерии 1 или 2. 2. Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но иммунологический процесс менее выражен, чем при первичной биопсии. 3. Разрешившийся (заживший) миокардит: соответствует Далласской классификации. Всем критериям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз. Классификация миокардитов (принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов, 1981). I. По этиологии • Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, полиомиелит и др.) 71

44

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

II.

III.

IV. V.

72

• Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.) • Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф) • Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку) • Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез) • Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.) • Инфекционно-аллергический • Лекарственный • Сывороточный • Нутритивный • При системных заболеваниях соединительной ткани • При бронхиальной астме • При синдроме Лайела • При синдроме Гудпасчера • Ожоговый • Трансплантационный • Тиреотоксический • Уремический • Алкогольный и при других отравлениях. Патогенетические варианты • Инфекционный и инфекционно-токсический • Аллергический (иммунологический) • Токсико-аллергический. Морфологическая характеристика • Альтернативный (дистрофически-некробиотический) • Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): а) дистрофический б) воспалительно-инфильтративный в) смешанный г) васкулярный. По распространенности • Очаговый • Диффузный. По течению • Острое • Абортивное • Латентное • Хроническое.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

VI. Клинические варианты • Малосимптомный • Псевдокоронарный • Декомпенсационный • Аритмический • Псевдоклапанный • Тромбоэмболический • Смешанный. Критерии диагностики неревматического миокардита I. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, РСК, РИГА, ускорение СОЭ, + С-РБ П. Признаки поражения миокарда. Большие — патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости); — повышение в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т); — увеличение размеров сердца; — застойная недостаточность кровообращения; — кардиогенный шок. Малые — тахикардия (иногда брадикардия), ослабление первого то на, ритм галопа. Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Острый гриппозный миокардит, легкая форма. Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. Код заболевания I40.0 Основное заболевание: Инфекционный миокардит, тяжелая форма, подострое течение. Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. СН IIА (ФК III). Код заболевания I40 Обратим внимание: в МКБ-10 нет термина «постмиокардитический кардиосклероз»; код, который может быть применен в этих случаях, — I51.4, обозначающий миокардит неуточненный. 73

45

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.10. КАРДИОМИОПАТИИ Код по МКБ: I42 I42.0 Дилатационная кардиомиопатия I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопа тия (гипертрофический субаортальный стеноз) I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь (эндомиокардиальный тропический фиброз, эндо кардит Леффлера) I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз (врожденная кар диомиопатия) I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия I42.6 Алкогольная кардиомиопатия I42.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием ле карственных средств и других внешних факторов I42.8 Другие кардиомиопатии I42.9 Кардиомиопатия неуточненная I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках I43.0* Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I43.1* Кардиомиопатия при метаболических нарушениях I43.2* Кардиомиопатия при расстройствах питания I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках. Классификация кардиомиопатии (ВОЗ, 1996) Первичные: 1. Дилатационная кардиомиопатия 2. Гипертрофическая кардиомиопатия 3. Рестриктивная кардиомиопатия (табл. 31) 4. Аритмогенная правожелудочковая дисплазия 5. Неклассифицируемая кардиомиопатия Специфические: Ишемическая кардиомиопатия Кардиомиопатия при клапанных заболеваниях сердца Гипертензивная кардиомиопатия Кардиомиопатия при воспалительных заболеваниях сердца Метаболическая кардиомиопатия 74

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кардиомиопатия при системных заболеваниях Кардиомиопатия при мышечных дистрофиях Кардиомиопатия при нейромышечных заболеваниях Кардиомиопатия при гиперчувствительности и токсических реакциях Перипортальная кардиомиопатия. Дилатационную кардиомиопатию диагностируют при наличии дилатации и снижения систолической сократительной функции левого или обоих желудочков, симптомов застойной сердечной недостаточности в отсутствие данных о специфической причине, вызывавшей эти изменения (алкоголь, инфаркт миокарда, порок сердца, миокардит и др.). Неклассифицируемая кардиомиопатия отличается от дилатационной тем, что размеры желудочков сердца нормальные или незначительно расширены; при этом выявляются снижение систолической сократительной функции сердца, симптомы застойной сердечной недостаточности и отсутствие данных о специфической причине. Гипертрофическую кардиомиопатию диагностируют при наличии выраженной гипертрофии миокарда в отсутствие специфической причины, вызывающей эти изменения (артериальная гипертензия, порок сердца и др.). Клинико-морфологические формы гипертрофической кардиомиопатии 1. Симметричные (симметрическая концентрическая гипертрофия миокарда). 2. Асимметричные (гипертрофия межжелудочковой перегородки или верхушки). 3. Диффузные и локальные формы (диффузная — гипертрофия переднебоковой стенки левого желудочка и передневерхней части межжелудочковой перегородки — это идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз: локальная — гипертрофия межжелудочковой перегородки). Патофизиологические формы гипертрофической кардиомиопатии 1) обструктивная 2) необструктивная. Первичная рестриктивная кардиомиопатия характеризуется выраженной ригидностью желудочка(ов), следствием чего яв46

75

47

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

ляется нарушение диастолической функции, при отсутствии других инфильтративных заболеваний миокарда, вызывающих рестриктивные изменения. Таблица 31. Заболевания сердца, вызывающие рестриктивные изменения (Wynne J., Braunwald E., 2005) Миокардиальные Неинфильтративные

Инфильтративные

Болезни накопления

Эндомиокардиальные

Идиопатическая Семейная Гипертрофическая кардиомиопатия Склеродермия Pseudoxanthoma elasticum Диабетическая кардиопатия Амилоидоз Саркоидоз Болезнь Гоше Болезнь Гурлер Жировая инфильтрация Гемохроматоз Болезнь Фабри Гликогеновые болезни Эндомиокардиальный фиброз Гиперэозинофильный синдром Карциноидная болезнь сердца Метастазы опухолей Лучевое поражение Антрациклиновое поражение Лекарственные средства, вызывающие фиброз эндокарда (серотонин, метилсергрид, эрготамин, ртуть и др.)

Аритмогенная правожелубочковая дисплазия. Диагноз ставится при наличии дилатации и снижения систолической сократительной функции правого желудочка (редко — обоих желудочков) и желудочковых тахиаритмий, исходящих из правого желудочка.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Осложнения: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН I (ФК I). Код по МКБ-10 I42.1. Основное заболевание: Гипертрофическая верхушечная кардиомиопатия. Кодируется I42.2 как другая гипертрофическая кардиомиопатия Обратим внимание: Термины «эндокринная кардиопатия», «тонзиллогенная кардиопатия» и т.п. в клиническом диагнозе не используют. Обычно в подобных случаях изменения сердца обусловлены специфическими заболеваниями, что требует уточнения диагноза. В этом случае код будет определяться в соответствии с основной болезнью. 2.11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Код по МКБ: I50 I50.0 Застойная сердечная недостаточность I50.1 Левожелудочковая недостаточность I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная. Сердечную недостаточность разделяют на острую и хроническую, право- и левожелудочковую. В настоящее время термин «сердечная недостаточность» обычно подразумевает хроническую сердечную недостаточность, чаще — левожелудочковую (табл. 32). Эта классификация объединяет принятую отечественную клиническую классификацию недостаточности кровообращения по стадиям заболевания Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и классификацию хронической сердечной недостаточности по функциональным классам, принятую в 1964 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), устанавливающую тяжесть клинических симптомов. Приводим эти классификации.

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН ПА (ФК III). Код по МКБ-10 I42.0. 77

76

48

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 32. Классификация хронической сердечной недостаточности (редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева, принята Российским Обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2002 г.) Стадия ХСН

Функциональные классы ХСН

I Начальная стадия заболевания (поI ражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка IIA Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выражены умеренно. Адаптивное ремо-делирование II сердца и сосудов ПБ Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадап-тивное ремоделирование сердца и сосудов III Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, III легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов

Ограничения физической активно сти отсутствуют: привычная физи ческая активность не сопровожда ется быстрой утомляемостью, по явлением одышки или сердцебие ния. Повышенную нагрузку боль ной переносит, но она сопровожда ется одышкой и/или замедленным восстановлением Незначительное ограничение фи зической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровож дается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вы зывает симптомы сердечной недо статочности Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсут ствуют, физическая нагрузка мень шей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровож дается появлением симптомов IV Невозможность выполнить какуюлибо физическую нагрузку без по явления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присут ствуют в покое и усиливаются при минимальной физической актив ности

Классификация недостаточности кровообращения Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена. Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое. 78

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения). Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1964 г.) Функциональный класс I — отсутствие ограничений физической активности, обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы сердечной недостаточности. Функциональный класс II — легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы сердечной недостаточности. Функциональный класс III — заметное ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы сердечной недостаточности. Функциональный класс IV — неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой (так называемая Канадская классификация). Легкой сердечной недостаточности соответствует способность больного за 6 мин пройти расстояние от 426 до 550 м, средней — от 150 до 425 м, тяжелой — до 150 м. Обратим внимание: в современном диагнозе используют термин «сердечная недостаточность», а не «недостаточность кровообращения». Кроме того, недопустимо указание одновременно двух стадий сердечной недостаточности (как, например, в формулировке «ПБ—III стадии»).

49

79

50

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Фрамингемские критерии сердечной недостаточности Большие Приступы ночной одышки Набухание шейных вен Влажные хрипы в легких Кардиомегалия, определяемая при рентгенологическом исследовании Отек легких S3 ритм галопа (III тон на верхушке сердца) Увеличение центрального венозного давления >1б см водного столба Время циркуляции крови >=25 с Положительный гепатоюгулярный рефлекс Отек легких, застойное полнокровие органов или кардиомегалия по данным аутопсии Снижение массы тела £4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение сердечной недостаточности Малые критерии Двухсторонние отеки голеней Ночной кашель Одышка при обычной нагрузке Увеличение печени Плевральный выпот Снижение жизненной способности на одну треть от максимального объема Тахикардия (>= 120 ударов в минуту). Диагноз устанавливают при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев одновременно. Малые критерии могут быть учтены, если они не являются проявлением другого не сердечно-сосудистого заболевания. По характеру нарушения функции левого желудочка выделяется: • систолическая сердечная недостаточность • диастолическая сердечная недостаточность (табл. 33-34) • комбинированная систолическая и диастолическая недостаточность. Критерием систолической недостаточности является снижение фракции выброса и сердечного выброса левого желудочка. При систолической сердечной недостаточности определяется тип: • с низким сердечным выбросом (при большинстве заболева ний сердца, таких как пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемические болезни сердца, кардиомиопатии и т.д.) 80

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• с высоким сердечным выбросом (при анемиях, приобретенных и врожденных артериовенозных фистулах, тиреотоксикозе, болезни Педжета, бери-бери, множественной миеломе, эритремии, карциноидном синдроме, акромегалии, фиброзной дисплазии). Таблица 33. Диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности Критерий Определенные доказательства СН Объективные доказательства нормальной систолической функции левого желудочка Объективные доказательства диастолической дисфункции левого желудочка

Кате вероятная Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50%, но не в период, который определяется как сердечная недостаточность Нет информации

гория диастолическ возможная Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час — периода, который определяется как сердечная недостаточность Нет информации

ой СН определенная Симптомы и признаки СН, подтверждаемые лабораторными тестами*, ответ на прием диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час периода, который определяется как сердечная недостаточность Нарушение диастолической функции левого желудочка**

Примечание: СН — сердечная недостаточность, * — рентгенография грудной клетки, уровень В-натрийуретического пептида, ** — определяется при катетеризации сердца или допплер-эхокардиографии.

При наличии диастолической недостаточности при допплерэхокардиографии определяют ее тип: нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный.

81

51

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 34. Характеристика типов диастолической дисфункции левого желудочка* Локализация кровотока Трансмитральный Легочные вены

Норма

Тип дисфункции нарушение псевдоноррелаксации мальный Ve/Va>0,9 Ve/Va< 0,9 Ve/Va> 1,0 DT=460-240 мс DT>240 мс DT>160 мс Vs>Vd Vs»Vd Vs
рестриктивный Ve/Va > 1,0 DT<160 мс Vs
Примечания: * — оценку проводят по данным исследования кровотока при допплерографии трансмитрального диастолического и легочного венозного кровотока; Ve/Va — отношение максимальных скоростей потока через митральный клапан, DT — время замедления потока раннего наполнения, IVRT — время изоволюметрического расслабления левого желудочка. Vs/Vd — отношения максимальных скоростей систолической волны S и антеградной ранней диастолической волны D, Д t PVar — продолжительность волны реверсивной Var легочного венозного потока, Д t MVa — продолжительность предсердной волны Va трансмитрального потока.

Сердечная недостаточность всегда является осложнением того или иного заболевания сердца. Код I50 вносят в рубрику «осложнения» статистической карты выбывшего из стационара, если сердечную недостаточность считают причиной госпитализации пациента и, соответственно, большая доля затрат на предоставляемые медицинские услуги приходится на это состояние. В случае, когда в диагнозе указана гипертоническая болезнь с застойной сердечной недостаточностью, используют код 111.0. Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

К настоящему времени установлена роль липидных нарушений в развитии сердечно-сосудистой патологии (ишемических болезней сердца, инсультов и др.), разработаны международные и национальные рекомендации по тактике ведения пациентов, имеющих нарушения липидного обмена. В связи с этим, если в процессе обследования выявлена дислипидемия, в диагнозе приводят ее характеристику, указывая: • факт дислипидемии • тип дислипидемии по классификации Фредриксона, принятой ВОЗ • клиническую характеристику (первичная, вторичная, приобретенная, семейная) • при возможности — генетическую характеристику. Термины «дислипидемия», «дислипопротеинемия», «дислипопротеидемия» — синонимы. Ими обозначают любые изменения липидного состава плазмы крови (повышение, снижение, отсутствие и появление патологических отдельных фракций) (табл. 35). Термин «гиперлипидемия» указывает на повышение уровня липидов в плазме крови: гиперхолестеринемия — повышение холестерина, гипертриглицеридемия — триглицеридов и т.п. Таблица 35. Классификация гиперлипопротеинемий (Fredrickson, Lees, Levy, 1970) Тип холестерин плазмы I

2.12. ДИСЛИПИДЕМИИ Код по МКБ: Е78 Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия Е78.1 Чистая гиперглицеридемия Е78.2 Смешанная гиперлипидемия Е78.3 Гиперхиломикронемия Е78.4 Другие гиперлипидемии Е78.5 Гиперлипидемия неуточненная Е78.6 Недостаточность липопротеидов Е78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов Е78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные. 82

Показатель

Па Пб III IV V

Повышен Повышен или в норме Повышен Повышен Повышен или в норме Повышен

холестерин ЛПНП Повышен или в норме Повышен Повышен Понижен или в норме

Нарушения триглицериды липопротеидов Повышены В норме Повышены

В норме В

Повышены

норме

Повышены Повышены

Избыток хиломикрон Избыток ЛПНП Избыток ЛПНП и ЛПОНП Избыток ремнантов хиломикрон и ЛППП Избыток ЛПОНП Избыток хиломикрон и ЛПОНП

Примечания: ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ЛППП — холестерин липопротеидов промежуточной плотности. 83

52

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Дислипидемии также разделяют на первичные и вторичные формы (табл. 36). Первичные дислипидемии — наследственные генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доминантному (например, семейная гиперхолестеринемия, или вызванная дефектом гена LDL—R, или дефект гена апо—В—100) или рецессивному (семейная хиломикронемия) типу. Вторичные — дислипидемии, непосредственно обусловленные какими-либо заболеваниями (синдромами) или приемом некоторых лекарственных препаратов. Если у пациента диагностирована наследственная, первичная дислипидемия, то это обязательно отражают в диагнозе. В случаях, когда недостаточно данных для определенного суждения о типе дислипидемии, ограничиваются указанием о самом факте ее существования. Если установлена причинно-следственная связь с каким-либо состоянием, вызывающим вторичную дислипидемию, то сначала указывают основную патологию (например, гипотиреоз), а затем приводят характеристику нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия или др.). Формы дислипидемии Первичные дислипидемии Дефицит липопротеинлипазы Дефицит Апо-С-П Семейная гиперхолестеринемия Семейная комбинированная гиперхолестеринемия Семейная гиперлипопротеинемия III типа Комбинированная семейная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия Семейная гипертриглицеридемия

Таблица 36.

Вторичные дислипидемии Системная красная волчанка Гипотиреоз Сахарный диабет, нефротический синдром, неврогенная анорексия Гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение Сахарный диабет, хронические заболевания почек Алкоголь, диуретики, противозачаточ ные препараты

Обратим внимание: В структуре диагноза дислипидемии обычно указывают в рубрике «сопутствующие заболевания». Как основное заболевание дислипидемии могут быть кодированы в том случае, если нарушения липидного обмена, являясь ведущими в клинической картине, приводят к обращению за медицинской помощью, в том числе к госпитализации пациента. 84

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Семейная гиперхолестеринемия. Тип На. Осложнения: Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Ксантоматоз сухожилий. Код по МКБ-10: Е78.0.

1

2.13. ОЖИРЕНИЕ Код по МКБ: Е66 Е66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией Е66.8 Другие формы ожирения Е66.9 Ожирение неуточненное.

Диагностика избыточной массы тела у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями имеет большое значение, так как она увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Классификация ожирения По этиологии I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное) 1. Конституционально-наследственное 2. С нарушением пищевого поведения 3. Смешанное. II. Вторичное ожирение. 1. С установленными генетическими дефектами 2. Церебральное — при опухолях головного мозга — при травмах основания черепа и последствиях хирургических операций — синдром пустого турецкого седла — при воспалительных заболеваниях (энцефалит и др.). 3. Эндокринное — гипофизарное — гипотиреиодное — климактерическое 85

53

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

— надпочечниковое — смешанное. 4. На фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков Типы ожирения • Абдоминальный • Бедренно-ягодичный. Наличие избыточной массы тела оценивают, согласно рекомендациям ВОЗ (1997), по значению индекса массы тела (ИМТ) (табл. 37): Оценка избыточной массы тела ИМТ, кг/м2

<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40

Классификация ВОЗ, 1995 г. Дефицит массы тела Норма 1-я степень избыточной массы тела 2-я степень избыточной массы тела 3-я степень избыточной массы тела

Таблица 37.

Международная группа экспертов по ожирению (IOTF) Недостаточная масса тела Нормальный диапазон массы тела 1-я степень, избыточная масса тела 2а степень, ожирение 2Ь степень, резко выраженное ожирение 3-я степень, очень выраженное ожирение

При ИМТ более 25 определяют тип ожирения по индексу талия/бедро — соотношению объема талии к объему бедер. Соотношение ИМТ у женщин выше 0,8, а у мужчин — 0,95, говорит об абдоминальном ожирении. В диагнозе у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями ожирение обычно указывают в рубрике «сопутствующие заболевания». Примеры формулировки диагноза Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (март 2001 г.). Осложнения: ХСН ПА стадии (ФК III). Сопутствующие заболевания: Дислипидемия Пб типа. Ожирение 2й степени, абдоминальный тип. 86

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

2.14. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Код по МКБ: 144-149. 144 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блока да и блокада левой ножки пучка (Гиса) 144.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени 144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени 144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная 144.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада 144.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка 144.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка 144.6 Другие и неуточненные блокады пучка 144.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная 145 Другие нарушения проводимости 145.0 Блокада правой ножки пучка 145.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка 145.2 Двухпучковая блокада 145.3 Трехпучковая блокада 145.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада 145.5 Другая уточненная блокада сердца 145.6 Синдром преждевременного возбуждения 145.8 Другие уточненные нарушения проводимости 145.9 Нарушение проводимости неуточненное 146 Остановка сердца 146.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности 146.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная 146.9 Остановка сердца неуточненная 147 Пароксизмальная тахикардия 147.0 Возвратная желудочковая аритмия 147.1 Наджелудочковая тахикардия 147.2 Желудочковая тахикардия 147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная 149 Фибрилляция и трепетание предсердий 149.0 Фибрилляция и трепетание желудочков 149.1 Преждевременная деполяризация предсердий 149.2 Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения 149.3 Преждевременная деполяризация желудочков 87

54

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

88

149.4 Другая и неуточненная преждевременная деполяризация 149.5 Синдром слабости синусового узла 149.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма 149.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное. Термин «нарушения ритма сердца» является групповым и объединяет собственно нарушения ритма (аритмии) и блокады сердца. В настоящее время существует большое число классификаций нарушений ритма сердца. Некоторые из них приведены ниже (табл. 38-39). Классификация нарушений ритма (по Кушаковскому М.С., Журавлевой Н.Б. в редакции Струтынского А.В. ) /. Нарушение образования импульса A. Нарушение автоматизма синоатриального узла (номотопные аритмии): • синусовая тахикардия • синусовая брадикардия • синусовая аритмия • синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: • предсердные • из атриовентрикулярного соединения • желудочковые 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): • предсердные • из атриовентрикулярного соединения • желудочковые 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма B. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны воз буждения: 1. Экстрасистолия • предсердная • из АВ-соединения • желудочковая 55

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

89

2. Пароксизмальная тахикардия • предсердная • из АВ-соединения • желудочковая 3. Трепетание предсердий 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков Л. Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада 2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада 3. Атриовентрикулярная блокада • I степени • II степени • III степени (полная блокада) 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): • одной ветви • двух ветвей • трех ветвей 5. Асистолия желудочков 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) • синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC) III. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3. Атриовентрикулярные диссоциации. В зависимости от механизма выделяют следующие виды нарушений ритма: 1. Нарушения образования импульса: • нарушения автоматизма синусового узла (ускоренный желудочковый ритм после инфаркта миокарда) • аномальный автоматизм и триггерная активность (синдром удлиненного QT и ассоциированные желудочковые аритмии, гликозидная интоксикация) 2. Нарушения проведения импульса • блокада без циркуляции волны возбуждения (не re entry) (синоатриальная, атриовентрикулярная, блокада ножек и др.) 56

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• циркуляция волны возбуждения (re-entry) (реципрокная тахикардия при синдроме WPW, узловая атриовентрикулярная, желудочковая тахикардия при блокаде ножек пучка Гиса, синдром Бругада и др.) • рефлекторное. 3. Комбинация этих изменений. Таблица 38. Этиологическая классификация нарушений ритма сердца Нарушения ритма при органических заболеваниях сердца и других состояниях, сопровождающихся поражением миокарда Врожденные поражения синусового узла и проводящей системы сердца Дегенеративные изменения сердца при физиологическом старении Электролитные нарушения Механические причины Функциональные

Коронарная ишемия Миокардиты Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии Пороки сердца Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз Гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце Интоксикации (алкогольная, ртутью, мышьяком, кобальтом, хлор- и фосфорорганическими соединениями, лекарственными препаратами) Перикардиты, плевроперикардиальные спайки, метастазы в перикард и др. Опухоли сердца Закрытые травмы сердца Синдром слабости синусового узла, дополнительные проводящие пути (например, синдромы WPW, CLC) Синдром удлиненного QT Синдром Бругада Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и др. Дегенеративное поражение проводящей системы сердца с развитием атриовентрикулярной и желудочковой блокад Склероз и кальциноз клапанного кольца (митрального, аортального) Нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния Операции на сердце, травмы сердца, катетеризация сердца, коронароангиография Психогенные Рефлекторные при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д.

Идиопатические

Атриовентрикулярные блокады по степени блокирования проведения делятся: • I степень • II степень с периодами Венкебаха-Самойлова (Мёбиц I) 90

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• II степень (Мёбиц II) • III степень или полная атриовентрикулярная блокада. Классификация пароксизмальных наджелудочковых тахикардии 1. Синусовая реципрокная. 2. Предсердные: • Реципрокные • Очаговые • Реципрокные или очаговые с атриовентрикулярной блокадой 2-й степени • Многоочаговые (многофокусные) • Парасистолические. 3. Атриовентрикулярные: • Реципрокные — атриовентрикулярные узловые — при синдроме WPW — ортодромные — при синдроме WPW — антидромные — при скрытых атриовентрикулярных соединениях — с участием волокон Махейма • Очаговые • Парасистолические. Классификация фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (1998) Постоянная фибрилляция предсердий — длительностью более 7 суток. Персистирующая фибрилляция предсердий — менее 7, но более 2 суток. Пароксизмальная фибрилляция предсердий — длительностью менее 2 суток. Группа: первый симптомный эпизод фибрилляции предсердий (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий). А — спонтанно закончившийся В — требующий фармакологической или электрической кардиоверсии Группа: рецидивирующие атаки ФП (нелеченные). А — бессимптомный В — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца С — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца 91

57

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

92

Группа: рецидивирующие атаки фибрилляции предсердий (на фоне лечения). А — бессимптомный В — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца С — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца. Классификация экстрасистол • По локализации — синусовые, предсердные, из атриовентрикулярного соединения, желудочковые • По отношению к фазе диастолы — ранние, средние, поздние • По частоте — редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 15 в 1 мин) • По плотности — одиночные и групповые (парные —«куплеты» или множественные — «залпы») • По периодичности — спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия, тетрагеминия и т.д.) • По числу очагов возбуждения — монотонная (исходящая из одного очага возбуждения) и политопная (из нескольких эктопических очагов). Таблица 39. Классификация желудочковых экстрасистол (по Lown В., Wolf M., Ryan M., 1975) Градация

Признаки

0 I

Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч мониторирования не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования

II

Больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования Полиморфные желудочковые экстрасистолы Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы Желудочковая тахикардия (более 3-х подряд экстрасистол)

III IVA IVB V

С точки зрения необходимости проведения неотложной терапии нарушения ритма классифицируют следующим образом: 1. Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальное мерцание предсердий, трепетание предсердий с проведением 1-2:1 58

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•Желудочковая тахикардия (в том числе типа «пируэт») • Политопная или парная желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда • Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи—Адам-са— Стокса • Полная атриовентрикулярная блокада. 2. Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии • Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости • Постоянная форма мерцания или трепетания предсердий, не сопровождающаяся выраженной желудочковой тахи-систолией и/или признаками прогрессирующей сердечной недостаточности • Экстрасистолия при ее удовлетворительной переносимости • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики •Атриовентрикулярная блокада 1-й и 2-й степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи—Ад амса—Стокса • Блокады ножек пучка Гиса. Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.

93

59

Информация для покупателей По вопросам оптовых закупок просим обращаться по тел.: (495) 921-39-07, факс: 246-39-47. Директор коммерческого отдела Горячева Ирина Емельяновна тел.: (495) 746-69-46, 921-39-07. E-mail: [email protected]. Начальник отдела розничных продаж - Супонина Людмила Николаевна, тел.: (495) 921-39-07. E-mail: [email protected]. Наш адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4

Практическое руководство

Горохова Светлана Георгиевна Барабанова Елена Александровна Дьяконова Елена Гавриловна

Фирменные магазины в г. Москве: М. «Коньково», м. «Юго-Западная» ул. Островитянова, д.1 (РГМУ). Тел.: (495) 434-55-29. E-mail: [email protected] http://www.geotar.ru

М. «Фрунзенская», ул. Трубецкая, д. 8 (ММА им. И.М. Сеченова, корпус НИЦ). Тел.: (495) 245-86-21. E-mail: [email protected] http://www.geotar.ru

ДИАГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Формулировка, классификации Под редакцией И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой

119146, Москва, м. «Фрунзенская», Комсомольский пр-т, д. 25 +7 (495) 245-39-27 Дом медицинской книги

."Книга-почтой" По вопросам прямых продаж «Книга-почтой» обращайтесь по тел.: (495) 921-39-07, 228-09-74. Начальник отдела «Книга-почтой» - Кузнецова Юлия Валерьевна. Интернет-магазин; www.geotar.ru;

60

www.medknigaservis.ru; e-mail: [email protected].

61

Подписано в печать 13.11.07. Формат 60x90 Vie. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 6 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ №503 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, тел./факс: (495) 921-39-07, [email protected], www.geotar.ru. Отпечатано в ООО «АЛМАЗ», г. Москва, ул. Руставели д. 14 стр.6, Тел. (495) 619-08-30, 647-01-89. E-mail:[email protected]

62

В практическом руководстве изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Предназначено для врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, терапевтов, семейных врачей.

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

63