Актуальные вопросы грудной хирургии

Актуальные вопросы грудной хирургии Под ред. Ю.Л. Шевченко

medwedi.ru

СОДЕРЖАНИЕ

НИИ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ. ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ. Ю.Л. Шевченко, А.Г. Ломакин, И.В. Богорад ............. 6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ. Ю.А.Аблицов, А.Ю. Аблицов, С.С. Харнас, В.Б. Лощенов, В.К. Рыбин, Ю.В. Павлов, Е.Ю. Патока ........................................................................ 16 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ И КОНКУРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, И.А. Борисов, Н.А. Кузнецов, О.И. Горбатов, Е.В. Невзорова, С.С. Агикян, О.В. Анисимова ........... 22 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ. Н.В. Аверкина ..... 35 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. И.Г. Березовец, И.А. Борисов .................................................................................................. 42 СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. А.Н. Блеткин, И.А. Борисов, С.П. Паша, С.М. Вашкевич .................... 54 ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ. С.М. Вашкевич, И.А. Борисов, Ю.И. Гороховатский, Ш.М. Магоммедов ............................................... 64 СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. А.Г. Виллер, Ф.Н. Палеев ..................................... 67 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ СИНДРОМЕ НИЗКОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. Л.В. Волкова, Н.О. Травин .......................................................................... 74

4

*

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ. Ю.И. Гороховатский .................................... 78 ГАНГЛИОНАРНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ. Ю.И. Гороховатский .................................................................................. 84 ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ЛЕВОФЛОКСАЦИНОМ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ. Б.Г. Григорян ........... 92 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ. В.В. Далинин, Д.А. Акинфиев, Д.М. Книгин ... 98 УПРАВЛЯЕМАЯ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АЛИМЕНТАРНОКОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ. Ф.А. Зайниддинов ..... 102 МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА. С.Б. Кашеваров, С.С. Харнас, Ю.А. Аблицов ............... 108 ВЛИЯНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ АНАЛОГОВ ПЕПТИДОВ ТИМУСА НА ПРОДУКЦИЮ ЦИТОКИНОВ И ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ. К.Ф. Ким ...................................................................................................... 115 НОРМОТЕРМИЧЕСКОЕ ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Ш.М. Магоммедов ....................................................................................... 125 ПРОТЕЗЫ МАЛОГО ДИАМЕТРА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ. А.В. Морозов ............................................................................................... 128 ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА. Г.Х. Мусаев, Н.О. Травин ...................... 132 ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ. О.С. Новосельцев, И.А. Борисов, Л.В. Попов, Н.О. Травин ........................................................................... 141 ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ. С.С. Орлов ................................................ 146

medwedi.ru

*

5

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО. Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, С.С. Харнас, А.Ю. Аблицов .............................................................................................. 152 УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, А.Ю. Аблицов ................... 158 МИОКАРДИТ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. Ф.Н. Палеев ..................................................................................................168 ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Е.Ю. Патока ............................................................................................... 175 ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ. Л.В. Попов ..........................................................................185 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. В.В. Райкунов ............ 197 НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ. А.В. Стоногин ......... 208 ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Н.О. Травин ........................................................................... 212 ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЛУВАСТАТИНА МЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. М.Ю. Уйманова .......................................................................................... 219 СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ИБС. Н.А. Чернигов ............................................................. 223 ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ. Э.А. Шептак ............................................................................................... 228

6

*

НИИ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ. ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ Ю.Л. Шевченко, А.Г. Ломакин, И.В. Богорад

Развитие хирургии, ее реконструктивного направления во второй половине ХХ века обусловлено рядом исторических обстоятельств. Во-первых, отечественная медицина, на фундаменте анатомо-физиологического понимания единства процессов, происходящих в живом организме, накопила значительный опыт, в частности, в хирургии. Во-вторых, сложились крупные, а в ряде случаев, ведущие научные школы в различных регионах страны – центральном (Москва, Санкт-Петербург), западном (Киев, Харьков), восточном (Томск, Новосибирск, Красноярск) и других. В хирургии в этот период много было сделано непосредственно и учениками С.И. Спасокукоцкого, П.А. Куприянова, И.С. Колесникова, А.Н. Бакулева, С.С. Юдина. Высокий уровень отечественной хирургии был подтвержден в ходе и итоге Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. По всеобщему признанию медики совершили профессиональный и гражданский подвиг – вернули в строй 73% раненых и больных. Случай беспрецедентный в истории мировых войн. Война дала уникальный опыт лечения, понимания и преодоления психологических барьеров по отношению к сложным патологическим процессам – шоку, инфекции, ранениям жизненно важных органов. Опыт войны – третье, и может быть решающее обстоятельство, стимулировавшее интерес и осознанное стремление к вмешательствам в еще совсем недавно запретные зоны – сердце, легкие, пищевод, то есть к тому «объекту» нашей деятельности, который сегодня обозначается термином грудная (торакальная) хирургия. Уже в 50–60-е годы сформировались научные коллективы, которые занялись разработкой вопросов кардиохирургии и хирургической пульмонологии. Их возглавляли А.Н. Бакулев, И.С. Колесников, П.А. Куприянов, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, Ф.Г. Углов, Н.М. Амосов, Л.К. Богуш и др. Грудная полость и расположенные в ней органы, с точки зрения анатомической логики и физиологических функций, органически связаны друг с другом. И, казалось бы, принципиальные вопросы хирургии сердца, пищевода, легких (при многих различиях), их диагностического обеспечения и анестезиологического сопровождения, а также профилактики и борьбы с инфекцией, должны разрабаты-

medwedi.ru

*

7

ваться комплексно. К примеру, в рамках единого учреждения, при единой общебиологической концепции. Практически же этого не произошло. Очень быстро сложились и оформились направления – кардиохирургия, торакальная хирургия и хирургия пищевода. Эти тенденции стали реализовываться в виде отдельных специализированных институтов, кафедр, отделений. Соответственно, стали сепарироваться и дробиться такие проблемы как борьба с послеоперационной инфекцией, ведение пред- и послеоперационного периода, реанимации, анестезиологии и др. Подробное рассмотрение исторического пути грудной хирургии не входит в нашу задачу. Скажем только, что достижения в каждом из этих разделов очевидны и велики, как мы это видим сегодня. Однако, несмотря на то, что в хирургии легких было хорошо освоено и получило широкое распространение, например, хирургическое лечение туберкулеза, рака и гнойных заболеваний легких, вмешательства на трахее и бронхах, к исходу 70-х годов здесь наметился определенный застой. Новый импульс для развития торакальной хирургии дала трансплантация легких (за рубежом), а с начала 90-х годов – миниинвазивная хирургия. Несмотря на достижения реконструктивной хирургии органов грудной полости, практическая сторона дела оставляет желать много лучшего: сегодня выполняется гораздо меньше (на несколько порядков) операций на сердце, легких и пищеводе, чем это необходимо для населения страны. Перспективы развития хирургии грудной полости сегодня во многом определяются необходимостью комплексного подхода к решению проблем, о которых говорилось выше. Опыт показывает, что совершенствование диагностики, борьба с постоперационными осложнениями, реабилитационные проблемы – затрагивают в равной степени как кардиохирургию, так и другие специальности, иначе говоря, они имеют много общего. Вот почему, наряду с совершенствованием специализированных учреждений и коллективов, необходимы организации с задачей комплексного изучения и развития этой области. Таким является НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова – наш институт. Научно-исследовательский институт грудной хирургии – структурное подразделение Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, создан в соответствии с решением Минздрава России от 28 сентября 2000 г., решением Ученого совета ММА им. И.М. Сеченова от 02 октября 2000 г. и приказом ректора от 04 октября 2000 г.

8

*

Институт организован на базе клиники факультетской хирурги им. Н.Н. Бурденко клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. Институт имеет в своем составе клинику – «Клиника НИИ грудной хирургии» – и специализированные отделы (отдел кардиохирургии, отдел хирургии легких и средостения, отдел перспективных технологий). Структура и штаты Института определены с учетом основных задач, специфики и объема возлагаемых на него научноисследовательских работ, а также исходя из потребностей учебного, научного и лечебного процессов Академии и отражены в положении о НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Одной из предпосылок создания института явились обстоятельства, о которых мы уже сказали, а также, безусловно, высокая потребность населения РФ в специализированной хирургической помощи. Предусматривалось также, что научно-практическая деятельность будет обеспечиваться как специалистами института, так и с использованием такого резерва как возможность взаимоинтересного сотрудничества с другими подразделениями, как в рамках ММА, так и с другими ведомствами (РАН, РАМН и т.д.) При организации Института мы исходили из того, в частности, что современный клинический стационар представляет собой сложную производственную функционирующую систему, а функционеры – медицинские работники всех уровней, овладевшие и овладевающие высокими профессиональными навыками, исповедующие незыблемые принципы гуманности, доброты, человеколюбия, стремления всегда и во всем оказать помощь и поддержку больному человеку. Следуя этой концепции, в системе НИИ грудной хирургии должны непрерывно реализовываться различные высокотехнологичные процессы, направленные на оптимизацию лечебно-диагностической деятельности с целью излечения пациента и улучшения качества его жизни. Кроме того, предусматривалось, что деятельность Института поможет значительно расширить возможности профессионального роста кадров в лечебном, научном и педагогическом плане, обеспечит привлечение молодых специалистов и учащейся молодежи к науке. Главным средством достижения этих целей было выбрано формирование и обеспечение алгоритма междисциплинарного (межкафедрального, межклинического, межлабораторного) взаимодействия в минимально необходимом, но достаточном объеме диагностики и лечения. Таким образом, в обеспечении эффективной деятельности Института приоритеты были отданы новейшим высоким технологиям,

medwedi.ru

*

9

но не инфраструктурным новациям (в силу объективно существующих условий). С учетом возможностей высокого потенциала Института может быть обеспечено (и реализуется в настоящее время) высокопрофессиональное обучение студентов, постдипломное образование, усовершенствование, специализация и подготовка (аспирантура, докторантура) научных кадров. В течение 2000–2004 гг., то есть всего периода деятельности, Институт, в рамках основных направлений, разрабатывает долгосрочную научно-исследовательскую программу «Разработка и совершенствование высокотехнологичных методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы, легких и органов средостения». Основные направления научной, лечебной и педагогической деятельности были сформулированы следующим образом: 1. Хирургия сердца и сосудов • реконструктивные вмешательства на сердце и сосудах при различной этиологии заболевания; • хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложненных форм; • хирургическое лечение инфекционного эндокардита. 2. Хирургия легких и средостения • высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний легких и средостения. 3. Клиническая физиология сердечно-сосудистой и дыхательной систем • защита внутренних органов при операциях с искусственным кровообращением и без него; • анестезиология и реаниматология; • оценка нарушений функции миокарда. Совместно с кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова разрабатывается блок научно-практических вопросов – хирургия пищевода, хирургия органов брюшной полости. Следует подчеркнуть, что этот дополнительный блок формально не входит в основную научно-исследовательскую программу Института. Тем не менее, он органически вписывается в общий алгоритм деятельности коллективов двух учреждений – Института и кафедры. Думаем, что такая интеграция врачебного потенциала и средств решения и реализации поставленных задач – веление времени. Нужно подчеркнуть, что с самого начала научно-исследовательская программа Института, в рамках Основных направлений, рас-

10

*

считывалась преимущественно на долгосрочную реализацию – в силу сложности и трудоемкости разработки, необходимости специального технического обеспечения современных методик с высокой разрешающей способностью, наконец, тщательного анализа этапных и окончательных данных. Следует обратить внимание на ряд актуальных, имеющих перспективное значение проблем, находящихся в центре внимания Института. К ним, в частности, относятся диагностические «вспомогательные» проекты, реализацию которых мы стремимся выполнять, используя достижения научно-технического прогресса для совершенствования и создания новых методов исследования органов и систем. Мы исходим из главного требования к методу исследования – его результативности, то есть возможности получения нужных и достоверных данных в максимальном числе случаев. Большое значение имеют и другие факторы: безопасность, неинвазивность, атравматичность, безвредность, малая обремененность для пациента и, наконец, быстрота исследования. В полной мере отвечают этим требованиям лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия, однофотонная эмиссионная томография миокарда, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография. Остановимся на некоторых результатах научно-исследовательской работы.

1. Исследования в области хирургии сердца, сосудов и перикарда Известно, что в последние десятилетия значительно снизился возрастной порог заболеваемости ишемической болезнью сердца. Проведенные исследования подтверждают, что пациентам молодого возраста (до 40 лет) с многососудистым поражением венечных артерий показано множественное аутоартериальное шунтирование. Предварительно можно говорить о расширении показаний к коронарографии. Важными представляются наши данные, свидетельствующие о небходимости: рутинного использования внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда в бассейне передней межжелудочковой артерии; аутоартериального шунтирования при множественном поражении коронарного русла; проведения липидомодифицирующей терапии в послеоперационном периоде. Новые подходы к изучению проблемы дали возможность скорректировать тактику ведения этой категории пациентов. Изучение проблемы продолжается.

medwedi.ru

* 11

Разработан и внедрен алгоритм выполнения эндоваскулярных вмешательств на сердце, в том числе при рецидиве стенокардии после операций коронарного шунтирования и хронических окклюзиях венечных артерий. На протяжении длительного времени сложной задачей остается диагностика и лечение инфекционного эндокардита (ИЭ). В рамках долговременной программы мы получили ряд интересных данных. В частности, разработаны принципы лечения у наиболее тяжелого контингента больных инфекционным эндокардитом (например, при абсцессах сердца), включая профилактику, раннюю диагностику, обоснование тактики лечения и др. Анализ большого клинического материала показал, что единственно возможным при остром течении ИЭ является активный хирургический подход. По сути, разорвать порочный круг, образованный острой деструкцией клапана и сепсисом, может только операция с целью ликвидации порока и санации микробного очага. Исследования продолжаются. Наши исследования подтверждают мнение о перспективности использования в кардиохирургии интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). Согласно разработанному нами протоколу проведения ЧП ЭхоКГ определены задачи метода на всех этапах операции (до начала искусственного кровообращения (ИК), во время ИК или выполнения основного этапа при операциях на работающем сердце, и после выхода из ИК или завершения вмешательства без ИК). Анализ полученных данных показывает широкую информативность и, главное, своевременность метода ЧП ЭхоКГ в плане контроля эффективности вмешательства. Кроме того, интраоперационное использование ЧП ЭхоКГ позволило по-новому подойти к выполнению закрытой митральной комиссуротомии. Стало возможным выполнить адекватное дозированное, в несколько приемов, контролируемое вмешательство на митральном клапане, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать серьезных осложнений, а при развитии последних – своевременно скорректировать план операции. Таким образом, и на современном этапе развития кардиохирургии закрытая митральная комиссуротомия является правомочным, самостоятельным, эффективным оперативным вмешательством с возможностью длительного (до 25–30 лет) эффекта. Также продолжаются исследования по использованию каротидной ультразвуковой допплерографии для регистрации микроэмболических сигналов в отдаленные сроки после имплантации клапанных протезов.

12

*

Выполнен большой этапный комплекс исследований механизмов развития сердечной недостаточности при ИБС, осложненной развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка. Получены важные новые данные о патогенетических и функционально-клинических особенностях развития процесса, усовершенствованы методы хирургического вмешательства при данной патологии. По проблеме хирургической коррекции постинфарктной аневризмы можно сделать некоторые выводы: 1. Функциональное восстановление левого желудочка зависит от степени инвалидизации миокарда до операции и адекватности объема оперативного вмешательства; 2. Наибольший клинический и гемодинамический эффект при резекции аневризмы достигается при адекватном уменьшении объема полости левого желудочка с максимальным восстановлением геометрических соотношений его полости. В рамках исследования функции миокарда при аневризмах сердца с целью выбора оптимального метода оценки жизнеспособности миокарда изучалась возможность использования однофотонной эмиссионной томографии миокарда. На основе проведенных исследований определено значение ряда факторов, позволяющих прогнозировать конечный результат лечения. Вообще же приведенный пример является частным случаем проблемы прогнозирования в медицине. Мы ведем исследования по программе изучения возможности прогнозирования результатов хирургического лечения заболеваний достаточно длительное время. В этих целях нами использована оригинальная модель (Ю.Л. Шевченко и соавт., 1998) и ряд наиболее известных зарубежных моделей. В качестве основных критериев послужили: сопутствующие заболевания, предоперационный статус пациента, вид хирургического вмешательства и др. Сравнительный анализ по предварительным данным показал, что наиболее достоверным и в условиях России является прогноз по системе «EuroSCORE».

2. Направление «Хирургия легких и средостения» Не будем говорить о том, насколько актуальной продолжает оставаться проблема ранней диагностики и лечения рака легких. Нами изучена возможность совершенствования дифференциальной диагностики периферических образований легкого с помощью лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАС). Впервые ЛАС использована в предоперационной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, во время видеоторакоскопических вме-

medwedi.ru

* 13

шательств. Чувствительность ЛАС под контролем ультразвука (УЗ) достигает 84%, специфичность – 85%, под контролем рентгенотелевидения – 88 и 100%, соответственно. ЛАС является высокоточным методом экспресс-диагностики опухолей легкого при миниинвазивных вмешательствах. Чувствительность метода – 93%, специфичность – 95%. Впервые на большом клиническом материале в сравнительном аспекте доказаны преимущества ультразвукового исследования по сравнению с рентгенологическими методами в комплексном обследовании больных с плевритами, для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований легких. Также впервые в медицинской практике выполнена трансторакальная аспирационная биопсия периферических образований легких в сочетании с лазерной спектроскопией. С целью профилактики острых послеоперационных эмпием плевры впервые произведена интраоперационная обработка плевральной полости низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией, что позволило снизить процент эмпием. Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения пациентов с шаровидными образованиями легких (1235 больных), показана различная диагностическая ценность инвазивных и неинвазивных методов исследования. Впервые применена оптическая биопсия под УЗ-контролем. На основании аналитических данных уточнен комплекс методов исследования и последовательность их использования для дифференциальной диагностики патологических образований, в зависимости от их размера, локализации и рентгенологической картины. Таковы вкратце итоги деятельности НИИ грудной хирургии за истекший период. Результаты отражены в научных публикациях, патентах, диссертациях, докладах. Большинство из них внедрены в практику Института, клиники факультетской хирургии, используются в учебном процессе при подготовке студентов 4–6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов. Очевидно, что вся научная деятельность базируется, в первую очередь, на клинической практике. К настоящему времени в институте выполнено более 700 операций в условиях ИК, и более 100 операций на работающем сердце, 350 эндоваскулярных операций, около 700 вмешательств на легких и органах средостения. Результаты лечебно-практической деятельности представлены в табл. 1. Итоги научной и педагогической деятельности представлены в табл. 2.

14

*

Таблица 1. Лечебно-практическая деятельность НИИ грудной хирургии в 2001– 2004 г. (по состоянию на октябрь 2004 г.)

Название операции

Количество

Летальность

Кардиохирургическое отделение Оперированы 827 пациентов. Госпитальная летальность – 4,8% Протезирование аортального клапана

122

Протезирование митрального клапана

131

2,7%

Протезирование митрального и аортального клапанов

32

1 пациент

Протезирование трех клапанов

2

–

Операции при инфекционном эндокардите

87

5,7%

Пластические операции на митральном клапане

29

1 пациент

Закрытая митральная комиссуротомия

74

1 пациент

Аортокоронарное шунтирование

242

4,1%

АКШ+резекция аневризмы левого желудочка

47

5,2%

АКШ на работающем сердце

32

1 пациент

Операции при врожденных пороках сердца

29

–

6,4%

Отделение торакальной хирургии Оперированы 836 пациентов, госпитальная летальность – 1,9% Пневмонэктомия

96

3%

Лобэктомия

174

2%

Атипичная резекция легкого

71

–

Торакоскопические биопсии и атипичные резекции

212

–

Общехирургические операции

283

–

Отделение рентгенэндоваскулярных методов лечения Ангиопластика и стентирование венечных артерий

331

0,6%

Реканализация шунтов после АКШ

19

–

medwedi.ru

* 15 Таблица 2. Научная и педагогическая деятельности НИИ грудной хирургии за 2002–2004 гг.

Научная продукция

2002 г.

2003 г.

2004 г.

Защищено докторских диссертаций

1

–

2

Защищено кандидатских диссертаций

–

2

3

монографий

–

1

1

руководств

–

1

1

учебно-методических материалов

1

4

2

Опубликовано статей в центральных журналах РФ

6

27

17

Опубликовано статей за рубежом

1

3

6

Сделано докладов на съездах, конференциях в РФ

31

42

66

Сделано докладов за рубежом

4

9

7

Опубликовано тезисов докладов в РФ

35

91

82

Опубликовано тезисов докладов за рубежом

6

19

12

представлены в Мз РФ и др. ведомства

1

1

–

утверждены Минздравом РФ

–

2

2

Пособия для врачей

–

1

–

Получено патентов

–

4

1

Создано учебных фильмов

–

1

–

–

12

12

–

3

4

25

24

24

Издано в РФ:

Методические рекомендации:

Студенческое научное общество: количество студентов, принимавших участие в НИР количество опубликованных статей, авторами или соавторами которых являются студенты прочитано лекций

16

*

По мере решения текущих задач круг научных направлений, естественно, расширяется. Появляются новые факты, требующие интерпретации и углубленного изучения, появляются новые гипотезы, зачастую изменяются даже устоявшиеся взгляды и представления. Поэтому, помимо основной научной деятельности, сотрудники Института разрабатывают и другие перспективные направления. Проводятся исследования по фотодинамической реваскуляризации миокарда. Изучается системный воспалительный ответ, изменения реологических и гемостатических показателей после искусственного кровообращения. Подвергается сравнительному анализу клиническое действие различных препаратов – анестетиков, антибиотиков, миорелаксантов. В 2005 г. НИИ грудной хирургии переведен из ММА им. И.М. Сеченова в структуру Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова МЗСР РФ. Исследования по разрабатываемым направлениям продолжаются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ Ю.А. Аблицов, А.Ю. Аблицов, С.С. Харнас, В.Б. Лощенов, В.К. Рыбин, Ю.В. Павлов, Е.Ю. Патока

Заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний является одной из главных проблем здравоохранения во всем мире и в нашей стране. Наиболее распространенное злокачественное новообразование – рак легкого. Ежегодно регистрируют около 1 млн больных со злокачественными опухолями легких. Доля рака легкого в структуре заболеваемости населения мира – 11,8% (Россия – 15,2%), у мужчин – 17,6% (Россия – 26,1%). Одной из наиболее сложных проблем торакальной онкологии является дифференциальная диагностика периферических образований легкого. При установлении диагноза решающая роль принадлежит специальным методам исследования: рентгенологическому, включая компьютерную томографию, бронхологическому исследованию, а также трансторакальной пункции. Однако, несмотря на использование полного набора современных методов исследования, остается достаточно высокой вероятность ошибочного диагноза. В связи с трудностями дифференциальной диагностики периферических образований легких особый интерес вызывают новейшие

medwedi.ru

* 17

диагностические технологии, основанные на применении высокоточной и чувствительной аппаратуры. Такие методики, переживающие интенсивное развитие с внедрением в практику современных цифровых технологий, становятся все более доступными для широкого круга исследователей и практических врачей. Одними из перспективных в этом плане являются методы, основанные на использовании лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАС). Суть метода заключается в регистрации фотонов, испускаемых молекулами при переходе из электронно-возбужденного состояния в основное. Возбуждение молекул начинается при поглощении ими квантов лазерного излучения, после чего происходит переход атомов в основное состояние; при этом, в течение примерно 10–8 сек, испускаются кванты светового излучения. Этот процесс и получил название флюоресценции. Принято различать аутофлюоресценцию, или эндогенную флюоресценцию, то есть способность к флюоресценции веществ, входящих в состав тканей, и экзогенную флюоресценцию, суть которой заключается в введении больному фотосенсибилизаторов, обладающих способностью к селективному или избирательному накоплению в опухолевой ткани. Способностью к аутофлюоресценции обладают в основном следующие виды биологических молекул: 1. НАД*Н, НАДФ*Н (аутофлюоресценция в диапазоне 400–500 нм), флавинсодержащие молекулы (аутофлюоресценция в диапазоне 500–600 нм). Поскольку указанные субстанции участвуют во многих сложных биохимических процессах в клетках, изменения метаболизма указанных клеток и тканей могут быть выявлены при флюоресцентном анализе. 2. Так называемые эндогенные порфирины (аутофлюоресценция в диапазоне 580–750 нм), которые в основном входят в состав цитохромов (митохондрии); к ним также относят уропорфирины, копропорфирины, протопорфирины, порфирины гемоглобина и миоглобина (оба последних не способны к аутофлюоресценции). Важно отметить, что в клетках злокачественных новообразований порфириновый обмен отличается от такового в нормальных клетках, что проявляется более высоким содержанием эндогенных порфиринов в малигнизированных клетках (при некоторых формах рака – в несколько раз больше, чем в нормальных клетках). ЛАС производили с помощью комплекта оборудования ЛЭСА-01 «Биоспек» совместного производства объединения «BioSpec» (Рос-

18

*

сия) и ЦЕНИ ИОФРАН, сконструированного на основе персонального компьютера типа «Notebook» фирмы «Rover». Для изучения диагностических возможностей ЛАС при шаровидных образованиях легких в Факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова с 1991 г. по 2003 г. было обследовано 118 человек. Среди них пациентов со злокачественными новообразованиями легкого было 68 (57,6%), с доброкачественными образованиями 41 (34,7%), с различными воспалительными заболеваниями 9 (7,7%). ЛАС производили на предоперационном и интраоперационном этапе дифференциальной диагностики периферических образований легких. На предоперационном этапе использовали трансторакальную и эндоскопическую лазерную спектроскопию под контролем рентгентелевидения и УЗ. Обработка полученных спектрограмм включала расчет площади аутофлюоресценции опухоли и площади лазерного пика. Поскольку интенсивность флюоресценции определяется не только свойствами тканей, но и техническими условиями исследования (интенсивность лазерного облучения, расстояние от кончика катетера до исследуемого участка и т.д.) для объективизации результатов анализировали не абсолютное значение площади аутофлюоресценции, а ее отношение к площади рассеянной лазерной компоненты. Каждому полученному спектру аутофлюоресценции присваивали ряд обязательных параметров. Отношение площади аутофлюоресценции к площади лазерного пика характеризовали параметром КХ (Кх = Sfl.1 ÷ Slas.1). Используя параметр КХ, вычисляли и оценивали так называемую диагностическую контрастность (ДК): ДК = К1 ÷ К2. Выполнение этой процедуры позволяет в дальнейшем судить, во сколько раз интенсивность аутофлюоресценции одного исследуемого участка ткани выше интенсивности аутофлюоресценции другого участка. При сравнении спектров доброкачественных и злокачественных новообразований легких получено несколько отличий (рис. 1, 2). Отмечена высокая скорость возрастания интенсивности флюоресценции у больных злокачественными опухолями, тогда как у пациентов с доброкачественными новообразованиями спектр аутофлюоресценции нарастает плавно, без резких всплесков. Зарегистрировано смещение максимума аутофлюоресценции на 8–12 нм в коротковолновую часть спектра у пациентов со злокачественными опухолями. ДК у пациентов со злокачественными опухолями превышала 1,7.

medwedi.ru

* 19

Рис. 1. Спектр аутофлюоресценции доброкачественной опухоли легкого.

Рис. 2. Спектр аутофлюоресценции злокачественной опухоли легкого.

20

*

Метод трансторакальной лазерной спектроскопии. Первым этапом выполняли традиционную трансторакальную пункционную биопсию под контролем УЗ или рентгентелевидения, затем с помощью пластмассового проводника (внешний диаметр 4,0 мм), лазерный волоконно-оптический катетер, предварительно стерилизованный 70% спиртом, проводили трансторакально под прямым углом непосредственно к висцеральной плевре в месте проекции шаровидной опухоли. При этом необходимо было достигнуть мягкого контакта катетера с висцеральной плеврой. Далее в течение 7–10 сек производили регистрацию нескольких спектров аутофлюоресценции из данной точки (зоны интереса). Процедуру заканчивали исследованием спектров неизмененной ткани (легкого, межреберных мышц, подкожной жировой клетчатки). Трансторакальная ЛАС была выполнена 50 пациентам с периферическими образованиями легкого. Данные ЛАС сравнивались с результатами гистологического исследования. Злокачественные опухоли легких диагностированы у 31 пациента (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мелкоклеточный рак, бронхиолоальвеолярный рак), доброкачественные – у 19 (гамартохондрома, очаговая пневмония, пневмосклероз). Размеры патологического очага варьировали от 1,5 см до 6,0 см в диаметре. Оптическая биопсия под контролем УЗИ выполнена пациентам с субплеврально расположенными опухолями (максимальное расстояние от висцеральной плевры не превышало 1,0 см), под контролем рентгентелевидения расстояние от висцеральной плевры достигало 2,5 см. Данные трансторакальной оптической биопсии сопоставляли с результатами планового гистологического исследования у оперированных пациентов и с результатами цитологического исследования у неоперированных больных. Морфологический диагноз и данные трансторакальной ЛАС совпали у 87% пациентов. Особый интерес представляют результаты интраоперационной ЛАС в сравнении с традиционными методами интраоперационной дифференциальной диагностики периферических образований легкого (срочное цитологическое и гистологическое исследование). Порядок проведения интраоперационной лазерной спектроскопии. После торакотомии и мобилизации легкого, интраоперационной ревизии, предварительной оценки характера патологического процесса волоконно-оптический катетер, предварительно стерилизованный 70% спиртом и укрепленный на столике операционной сестры, подводили к операционной ране и устанавливали под прямым углом к висцеральной плевре в месте проекции опухоли. При

medwedi.ru

* 21

этом необходимо было достигнуть мягкого контакта катетера с исследуемым участком плевры. Далее в течение 3–4 сек производили съемку спектра аутофлюоресценции из данной точки. Подобным образом изучали от 3 до 5 разных точек как в зоне выявляемого пальпаторно или видимого на глаз патологического процесса, так и в зонах неизмененной ткани. Учитывая высокую проникающую способность длинноволновой части спектра естественного света, которая вносит большую погрешность в измерения, при интраоперационной спектроскопии операционная рана экранировалась светонепроницаемым материалом. ЛАС использована у 110 пациентов. Злокачественные опухоли легких диагностированы у 64 пациентов (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мелкоклеточный рак, бронхиолоальвеолярный рак), доброкачественные у 46 (гамартохондрома, очаговая пневмония, пневмосклероз). Морфологический диагноз до операции был установлен лишь у 46 пациентов из 110 оперированных (41,8%). Причем следует отметить, что у больных периферическим раком легкого морфологическое подтверждение диагноза было получено у 42 человек (65,6%). Таким образом, у 64 пациентов (58,2%) операция, кроме лечебного, носила и диагностический характер. Данные ЛАС сопоставлялись с результатами планового гистологического исследования. Чувствительность метода составила 93,7%, специфичность 95,6%. Таким образом, ЛАС является безопасным методом, позволяющим в предоперационный период и на операционном этапе повысить эффективность дифференциальной диагностики периферических новообразований легкого. По сравнению с традиционными методами дифференциальной диагностики периферических опухолей легкого ЛАС имеет ряд преимуществ: низкая вероятность развития гидропневмоторакса и имплантационного метастазирования (ЛАС выполняется без повреждения висцеральной плевры), скорость выполнения процедуры (3–5 мин), мобильность диагностического комплекса.

22

*

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ И КОНКУРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, И.А. Борисов, Н.А. Кузнецов, О.И. Горбатов, Е.В. Невзорова, С.С. Агикян, О.В. Анисимова

Как известно, медицинский прогноз – это предвидение возникновения, характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей патологических процессов, диагностики больного и возможностей лечебного воздействия. Другими словами прогноз – это опережающее отображение действительности в сознании человека [4]. Следует подчеркнуть, что авторы этой статьи более чем 10 последних лет занимались проблемой послеоперационного прогноза и операционного риска. В настоящей работе подводятся некоторые итоги лечения больных злокачественными опухолями легких, имеющих конкурирующие заболевания – проанализированы исходы радикальных операций у 171 больного с отягощенным анамнезом в зависимости от ряда факторов – возраста, тяжести сочетанных заболеваний и травматичности вмешательства. Пневмонэктомия произведена 86 (50,3%) больным, билобэктомия – 81 (47,4%), лобэктомия – 4 (2,3%). За последние 20 лет (с 1981 г. по 2001 г.) в ФХК им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова радикально оперировано 1307 больных раком легкого. Послеоперационная летальность составила 1,7% (после 635 пневмонэктомий – 2,4%, после 672 лоб- и билобэктомий – 1,2%). У ряда больных причиной фатальных послеоперационных осложнений явились сопутствующие и конкурирующие заболевания. 1. Возраст. По данным литературы, возраст больного (а под возрастом понимают определенный период жизни человека, наступающий после 60 лет – пожилой и старческий возраст) оказывает существенное влияние на исход операции и нередко является фактором риска. Как представляется, 60 лет вряд ли является случайным рубежом для хирургического больного. Демографическая статистика свидетельствует о том, что именно на 60 лет приходится второй пик (первый – на 10 лет) внезапных смертей – ведь именно к этому возрастному рубежу (60±5 лет) накапливается подчас целый комплекс серьезных соматических заболеваний: ИБС или перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сокращающие продолжительность жизни

medwedi.ru

* 23

в среднем на 5–8 лет, гипертоническая болезнь (ГБ) – на 7 лет, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) – на 5– 10 лет. В настоящее время нет единого мнения о роли собственно пожилого возраста в исходах операций. Одни хирурги вполне обоснованно отмечают, что при операциях у пожилых и больных старческого возраста можно не учитывать календарный возраст (60 лет и старше). Они считают, что паспортный или биологический возраст без учета, например, такого фактора, как «сопутствующие заболевания» не отражает адекватного физического состояния пациента, поэтому сам по себе фактор «пожилой и старческий возраст оперируемых» можно не принимать во внимание. Другие хирурги учитывают влияние фактора возраста в сочетании с другими значимыми факторами операционного риска [2]. Авторами показано, что с возрастом увеличивается число послеоперационных осложнений общего ` плана. Характерно, что большие цифры летальности и частоты послеоперационных осложнений у пожилых и больных старческого возраста объясняются, в первую очередь, наличием у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Можно сказать, что возраст является косвенным мерилом опасности, которой подвергаются эти пациенты при хирургическом вмешательстве. Так, в математической оценке прогноза исхода операций возраст не учитывается, хотя в формуле, определяющей частоту наступления неблагоприятных исходов оперативного вмешательства, используется ряд значимых факторов операционного риска, таких как ИБС (с нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью, перенесенным ранее ИМ), ГБ III степени, дыхательная недостаточность (ДН) III–IV стадии. Следует с пониманием относиться к разработкам хирургов, которые считают, что существенное влияние на исход операций у больных старше 60 лет оказывает не их паспортный возраст сам по себе, а наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Эти хирурги стремятся привести паспортный возраст пожилых и пациентов старческого возраста, имеющих серьезные сопутствующие заболевания, в определенное соответствие с их тяжелым соматическим статусом, создав принципиально новое понятие «клинический возраст». Все это привело к необходимости дифференцировать возрасты биологический (функциональный, физиологический, истинный, фактический) и клинический. Биологический возраст характеризует напряженность и темп износа генетически обусловленной жизнеспособности организма. Клинический возраст отражает потенциальную степень лимитирования индивидуальной продолжи-

24

*

тельности жизни основным и сопутствующим заболеванием, затрагивающим функции главных жизнеобеспечивающих систем организма – центральную нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную, нейроэндокринную, системы иммунитета и крови, биологическую систему обмена веществ, мочевыделительную, опорно-двигательную, экстеро-телерецепторную. Клинический возраст (КВ) определяется добавкой к хронологическому возрасту (ХВ) так называемой нозологической поправки (НП) по формуле: КВ=ХВ+НП (в годах). При функциональных нарушениях любой из указанных систем, выявленных в состоянии покоя или при физической нагрузке, НП составляет 3 года, при органических компенсированных или декомпенсированных поражениях их нозологическая поправка будет соответственно равняться 5 и 7 годам на каждую систему. Возраст наших 171 больных был от 34 до 84 лет – в среднем 64,4 (больные были разделены на две группы: первая – пациенты моложе 65 лет – 63%, вторая – 65 лет и старше – 37%). С учетом же НП средний возраст наших больных составил 80,8 лет. Нам представилось возможным разделить наших больных с учетом числа и степени сопутствующих заболеваний и по клиническому возрасту (табл. 1, 2). Таблица 1. Частота сопутствующих заболеваний у больных разных возрастных групп

Õàðàêòåð êîíêóðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé

Ãðóïïà ïàöèåíòîâ ïåðâàÿ

Âñåãî

âòîðàÿ

àáñ

̱m

àáñ

̱m

àáñ

%

ÕÍÇË, ÄÍ I–III ñò.

80

46,8±3,8

48

28±3,4

128

74,9

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II–III ñò.

34

20±3

8

4,8±1,6

44

25,7

Àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå àðòåðèé

êîðîíàðíûõ

83

48,5±3,8

63

36,8±3,7

146

85,4

áðàõèîöåôàëüíûõ

48

28±3,4

50

50±3,5

98

57,3

íîã

23

13,5±2,6

13

7,6±2

36

21,0

23

13,5±2,6

15

8,8±2,2

38

22,0

ÍÐ è ÔÏÑ

medwedi.ru

* 25 Таблица 2. Распределение больных по клиническому возрасту

Возрастной период (годы)

<60

61– 70

71– 80

81– 90

91– 100

101– 110

>110

ВСЕГО

Количество пациентов

12

31

52

56

21

7

2

171

%

7

18

31

27

12

4

1

100

2. Сопутствующие заболевания 2.1. Хронические неспецифические заболевания легких и дыхательная недостаточность. Известно, что у пациентов с отягощенным легочным анамнезом полостные вмешательства в 3 раза чаще осложняются респираторными осложнениями по сравнению с лицами, не имевшими до операции каких-либо заболеваний легких. Опыт показывает, что именно из-за ХНЗЛ с ДН в качестве сопутствующих заболеваний у хирургических больных с отягощенным легочным анамнезом полостные и неполостные вмешательства сопровождаются, как правило, большей частотой легочных осложнений (до 92 и 26% соответственно), в то время как при отсутствии сопутствующих ХНЗЛ такие осложнения отмечались у 3%. У всех оперированных больных имелись следующие ХНЗЛ: хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Подавляющее число этих больных – курильщики – известно, что существует прямая зависимость между частотой развития послеоперационных легочных осложнений и числом выкуриваемых в день сигарет. У курящих пациентов в послеоперационном периоде часто возникают ателектазы легочной ткани, причем частота их развития у курильщиков даже больше, чем у некурящих пациентов, страдающих сопутствующими ХНЗЛ. Что касается частоты развития послеоперационных пневмоний, то они у курильщиков возникают в 2 раза чаще, чем у некурящих пациентов. Теоретически целям объективизации и по возможности количественной оценки функциональной операбельности больных со сниженными показателями должны были бы служить следующие измененные параметры функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) <1,85 л, ФЖЕЛ<1,7 л, ОФВ<1,2 л (или 35% от ФЖЕЛ) и МВЛ<28 л/мин, однако, как показывает опыт, лишь у трети пациентов, у которых до операции отмечались указанные изменения

26

*

ФВД, в послеоперационном периоде развились пневмония, легочносердечная недостаточность. Для прогноза операции ориентируются на величину систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Показано, что у больных с СДЛА>30 мм рт.ст. респираторные осложнения (гиповентиляция, обструктивные нарушения, застойные явления, ателектаз, пневмония) встречаются в 5 раз чаще (в 82% случаев), чем у больных с СДЛА<30 мм рт.ст. В основу алгоритма принятия решения о возможности операции положено резкое снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), которое является значительным фактором риска развития серьезных послеоперационных осложнений: а) при ОФВ 1>2 л вопрос об операции решается положительно; б) у пациентов общехирургического плана с ОФВ1<2 л уже в послеоперационном периоде следует проводить полноценную профилактику легочных осложнений; в) легочным больным с ОФВ1<2 л для изучения легочного кровотока показано изотопное сканирование легких (при этом если в ходе радиологического исследования появится информация о том, что после операции на легких ОФВ1 составит менее 800 мл, то у оперированного следует ожидать развитие фатальной ДН. По нашим наблюдениям, частота ДН в первой возрастной группе составила 16,4%, а во второй – 9,4%. У 5 пациентов была инфекционно-аллергическая бронхиальная астма тяжелого течения; этим пациентам в предоперационном периоде проводилась адекватная медикаментозная терапия с положительным результатом у 4 больных. У одного больного с бронхиальной астмой в ходе вводного наркоза развился приступ бронхоспазма, в связи с чем ему было отказано в операции. 2.2. Гипертоническая болезнь. Традиционно наличие у больных ГБ осложняет течение послеоперационного периода. Рядом работ дока` зана большая значимость гипертонической болезни на исходы оперативных вмешательств у хирургических больных пожилого и старческого возраста по сравнению с группой более молодых больных. При детальном рассмотрении ГБ в качестве фактора операционного риска нужно специально остановиться на некоторых аспектах этой проблемы. Следует сразу подчеркнуть, что понятие «ГБ как фактора операционного риска» вкладывается несколько иной смысл, чем в понятие «ГБ как нозологическая единица». Так, оперирующих хирургов, анестезиологов и реаниматологов в первую очередь интересует характер течения сопутствующей ГБ у хирургических больных в преддверии операции (особенности течения заболевания и медикаментозной его коррекции как до, так и после операции). Оп-

medwedi.ru

* 27

ределенное внимание уделяется влиянию запущенных стадий ГБ (II–III) и различных ее вариантов (кардиальный, церебральный) на исходы операций. Различные стадии и варианты ГБ оцениваются авторами разным числом баллов (речь идет лишь о качественной, а не о количественной оценке операционного риска). Например, I стадия ГБ оценивается в 30 баллов, II стадия – в 40, III стадия (церебральный вариант течения болезни – в 60, почечный – в 70). Известно, что течение сопутствующей ГБ при поступлении больного в хирургический стационар нередко обостряется в связи с отрицательными эмоциями, переживаниями: развивается чрезмерная артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции привычными для данного больного средствами. Поэтому для стабилизации состояния больных, устранения отрицательных эмоций и сердечнососудистых реакций, связанных с ожиданием операции и проведением инвазивных диагностических исследований, необходимым компонентом предоперационной подготовки являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, назначаемые перед соответствующими процедурами или даже на весь предоперационный период. Что касается возможности выполнения плановых полостных операций у больных с ГБ, то наличие I и II стадии ее (даже при наличии стойкой артериальной гипертензии вплоть до 230/110 мм рт.ст.) не является противопоказанием к вмешательству. У больных, страдающих ГБ II стадии (со стойкими цифрами артериального давления на уровне 240/120 или даже 280/140 мм рт.ст.), с постоянными головными болями, головокружением, одышкой, сердечной астмой, имеющих резкое нарушение памяти, перенесших тяжелые гипертонические кризы и инсульты, а также у больных с III стадией ГБ операция показана только в ситуации крайней необходимости. ГБ I стадии была у 10 наблюдавшихся нами пациентов, II стадии – у 28, III – у 2. Всем им проводилась медикаментозная коррекция ГБ в соответствии с современными принципами лечения. 2.3. Поражения артериальных бассейнов. В связи с тем, что мы столкнулись у наших больных с мультифокальным атеросклерозом (поражение атеросклеротическим процессом двух и более артериальных бассейнов), мы посчитали возможным видеть в качестве конкурирующего заболевания поражение брахиоцефальных, коронарных сосудов и артерий ног (табл. 3). Сопутствующая ИБС у хирургического больного в значительной мере определяет исходы операций. Принято характеризовать этот

28

*

Таблица 3. Частота осложнений в течение наркозного периода в зависимости от продолжительности общего обезболивания у больных разных возрастных групп

Длитель ность наркозного периода, ч

Менее 2

Группы больных

1-я всего больных 64

2-я

число больных с осложнениями абс

М±m

4

6,25±3

всего больных

число больных с осложнениями

Всего больных с осложнениями

абс

М±m

абс

7

16,3±5,6

11

43

М±m 10,3±2,9

Более 2

42

12

29±7

22

4

18±8

16

25±5

Всего

106

16

15±3,5

65

11

17±4,6

27

15,8±2,8

важный и вместе с тем многоплановый фактор послеоперационного прогноза следующими формами проявления атеросклероза коронарных артерий: наличие, отсутствие ИМ в анамнезе, степень выраженности стенокардии, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, а также наличие у некоторых больных постинфарктной аневризмы сердца и т.д. Существенно ухудшает операционный прогноз у больных с сопутствующей ИБС наличие перенесенного инфаркта миокарда. Показано, что возможность возникновения ИМ в ближайшем послеоперационном периоде у больных без ИБС составляет 0,13–0,7%, в то время как у больных, перенесших ранее ИМ, прогноз операции примерно в 10 раз хуже – у них повторный ИМ отмечается после операции с частотой 7%. Особенно неблагоприятным является послеоперационный прогноз при необходимости выполнения операции в период 6 месяцев с момента развития у больного ИМ. Опыт показывает, что использование в предоперационном обследовании больных эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет повысить хирургическую активность до 75–77,3%. С практической точки зрения из всех показателей ЭхоКГ наибольшее значение имеют фракция выброса левого желудочка (ФВ) и ударный объем (УО). Именно эти показатели у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы позволяют оценить сократительную способность миокарда и прогнозировать результаты оперативного лечения. Наиболее низкая ФВ наблюдается у больных с тяжелой артериальной гипертензией, перенесших ИМ. У этих боль-

medwedi.ru

* 29

ных ФВ не превышает 45%, в этом случае операцию выполняют лишь по жизненным показаниям. Плановое полостное оперативное вмешательство считается возможным у больных со стенокардией I–III функционального класса (ФК). При этом не является противопоказанием к вмешательству и перенесенный ИМ у больных со стенокардией I–II ФК (при отсутствии аритмий и выраженной сердечной недостаточности). Наличие стенокардии III ФК в сочетании с постинфарктными аневризмами сердца, аритмиями, с выраженной сердечной недостаточностью, а также с прогрессирующей, нестабильной стенокардией позволяет оперировать лишь в ситуациях крайней необходимости. Это условие сохраняется и для пациентов со стенокардией IV ФК. Доказано, что высокие показатели коморбидности облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) с ИБС. Так, распространенность ИБС среди больных ОААНК оценивается разными авторами в пределах от 16 до 90%. Столь значительные показатели коморбидности обусловливают рассмотрение обоих заболеваний в рамках единого распространенного атеросклероза. Что касается наших пациентов, то у 34,5% (59 больных) отмечалось мультифокальное поражение артериальной системы. У 90 больных раком легкого была выявлена ИБС (стенокардия I–III ФК), кроме того, 29 из них перенесли ИМ (в сроки от 4 месяцев до 21 года до операции на легких). У 33 больных раком на основании данных электрокардиографии отмечались различной степени выраженности явления кардиосклероза: диффузный – у 10 (30%), мелкоочаговый – у 9 (27%), крупноочаговый – у 12 (36%), постинфарктная аневризма – у 2 (6%). У 5 больных рубцовые изменения миокарда сочетались с нарушениями ритма. Один пациент со стенокардией I ФК оперирован через 4 месяца после ИМ. По сложившейся в ФХК практике, больных с операбельным раком легкого, имеющих конкурирующую ИБС, равно как и стенокардию IV ФК, направляли на операцию – аортокоронарное шунтирование в качестве первого этапа лечения в кардиохирургические центры Москвы. С образованием на базе ФХК НИИ грудной хирургии МЗРФ задача по лечению этих больных была упрощена. По показаниям им в первую очередь выполняется прямая реваскуляризация миокарда или коронаропластика. Следует добавить, что факторы риска хирургического лечения ИБС и их выявление на ближайшие и отдаленные результаты изучены и обобщены в докторской диссертации в 1994 г. одним из авторов этой статьи [1]. Продолжая обсуждать проблему коморбидности облите-

30

*

рирующего атеросклероза, следует отметить, что 6 больных раком легкого оперированы ранее по поводу ОААНК и поражения сонных артерий. В момент операции по поводу рака легкого у четырех пациентов была дисциркуляторная энцефалопатия. 2.4. Нарушения ритма и функции проводимости сердца (НРиФПС). Полная АВ-блокада и групповые желудочковые экстрасистолы, особенно у пожилых хирургических больных, увеличивают вероятность развития опасных послеоперационных осложнений. Наличие у больных следующих НРиФПС: а) быстро поддающихся медикаментозной коррекции постоянных желудочковых или предсердных экстрасистол, бигемений с частотой 10–15 в 1 мин; б) постоянной мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений до 180 в мин, но быстро возвращающейся к исходному уровню; в) постоянной формы нарушения AV-проводимости I степени, AV-блокады III степени; г) не сопровождающихся сердечной декомпенсацией или нарушением сердечного ритма полных блокад ножек пучка Гиса; д) не сопровождающейся одышкой полной блокады левой ножки пучка Гиса; е) переходящими предсердными, желудочковыми и узловыми экстрасистолами, а также мерцательной аритмии, возникающими на фоне билиарно-кардиального синдрома (БКС); ж) быстро купируемых приступов пароксизмальной тахикардии; з) остро возникшей как проявление БКС атриовентрикулярной блокады I степени – позволяют выполнять плановые полостные операции. Вместе с тем лишь в ситуации крайней необходимости предоставляется возможным оперировать больных со следующими НРиФПС: а) трудно купируемыми групповыми экстрасистолами, а также приступами пароксизмальной тахикардии; б) неудовлетворительно купируемой постоянной формой мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений более 180–200 в 1 мин; в) нарушениями AV-проводимости II степени; г) полными блокадами правой либо левой ножек пучка Гиса, либо с нарушениями сердечного ритма, либо с одышкой. У наблюдавшихся нами больных были следующие НРиФПС: быстро купируемые желудочковые экстрасистолы (18 пациентов), постоянная форма мерцательной аритмии (11), AV-блокада I степени (4), быстро купируемые приступы пароксизмальной тахикардии (16) (см. табл. 3).

3. Травматичность вмешательства Как свидетельствует научная литература, сложность (травматичность) полостной операции в ряде случаев неблагоприятно вли-

medwedi.ru

* 31

яет на исходы операции. В качественной оценке операционного риска (эмпирическая классификация) этот фактор оценивается 4 баллами, так как при полостном вмешательстве обязательно изменяется дыхательная функция пациента. Эти изменения обусловлены как самой операцией, так и общей анестезией, а также рядом сопровождающих любую операцию факторов – ограничением экскурсии грудной и брюшной стенки на стороне операции, вынужденным положением тела больного, выраженным послеоперационным болевым синдромом, использованием после операции наркотических анальгетиков, отмечаемым у оперированных больных угнетением кашлевого рефлекса и изменением у них порога болевой чувствительности. Что касается изменения характера дыхательной активности диафрагмы, то степень ее нарушения находится в прямой зависимости от уровня производимой операции – чем выше в организме проводится оперативное пособие, тем больше ограничивается ее экскурсия. У пациентов с сопутствующими ХНЗЛ и легочной гипертензией в ближайшем послеоперационном периоде имеет место артериальная гипоксемия, которая всегда сопровождает обширное хирургическое вмешательство и еще более усугубляется из-за неудовлетворительной дренажной функции легких и, как следствие, ` развивается еще большая альвеолярная гипоксия. К факторам, характеризующим травматичность оперативного вмешательства, относятся протяженность разреза, место его выполнения и продолжительность операции. Что касается торакотомии (даже без каких-либо вмешательств на органах грудной клетки и средостения), то показано, что лишь она одна в ближайшем послеоперационном периоде сопровождается обязательным угнетением респираторной функции пациента. Так, у оперированных больных в первые сутки после торакотомии происходит снижение ЖЕЛ и ОФВ1 более чем на 50%. Доказано, что торакотомия сопровождается достаточно большим количеством легочных осложнений – от 19 до 59% (по данным разных авторов). Следует подчеркнуть, что частота и степень выраженности легочных осложнений, сопровождающих любое вмешательство на плевральной полости, будет больше при наличии у пациентов других факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. В ранее опубликованных как нами, так и другими авторами работах убедительно показано, что лапаротомия сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений, нежели торакотомия. Так, без особых последствий для больного срединная лапаротомия

32

*

позволяла выполнять несколько сочетанных операций. Следует привести публикацию В.Д. Федорова, благополучно выполнившего 7 вмешательств из одного лапаротомного доступа [3]. 3.1. Продолжительность оперативного вмешательства и общего обезболивания. Существует прямая зависимость между продолжительностью общей анестезии, а вместе с ней и продолжительностью вмешательства и частотой возникновения послеоперационных осложнений. Доказано, что у лиц, перенесших операцию под наркозом продолжительностью менее 2 ч, число возникших послеоперационных осложнений гораздо меньше, чем у пациентов, оперированных в течение 120 мин и более. Следует указать и на другую интересную особенность, связанную с прямым влиянием продолжительности общего обезболивания на число послеоперационных осложнений. Доказано, что число респираторных осложнений одинаково после операций продолжительностью как 2 ч, так и 5 ч, а степень выраженности гипоксии не зависит от сроков нахождения больного под наркозом. В связи с этим хирургами и анестезиологами выделен такой значимый фактор операционного риска легочных и других послеоперационных осложнений, как «пребывание пациента под наркозом 2 ч и более». Что касается времени операции, то мы исходим из опыта ФХК, свидетельствующего о том, что лобэктомия длится менее 2 ч, а расширенная пневмонэктомия – более 2 ч. Нам представилось возможным изучить характер течения наркозного периода в зависимости от продолжительности операции. С этой целью мы проанализировали наркозные карты у больных разных возрастных групп в зависимости от продолжительности общего обезболивания (см. табл. 3). Осложнения (экстрасистолия, артериальная гипертензия и гипотензия) во время общего обезболивания отмечаются в два раза чаще при более продолжительной операции. Как представляется, отмечаемое у больных старшей возрастной группы достоверное увеличение осложнений в течение наркозного периода следует объяснить наличием у этих пациентов большего числа конкурирующих заболеваний. Характер (продолжительность оперативного вмешательства), а также наличие конкурирующих заболеваний определяют послеоперационный прогноз у больных раком легкого. Вид операций, характер конкурирующих заболеваний и осложнений представлены в табл. 4–6. Таким образом, наличие у больных обширного рака легкого в сочетании с рядом конкурирующих заболеваний – распространен-

medwedi.ru

* 33

ный атеросклероз (например, поражение коронарных и/или сонных артерий и сосудов ног) с ДН 2–3-й степеней позволяют обоснованно отказаться от оперативного лечения этих пациентов в связи с тем, что летальность у этой тяжелой категории больных может достиТаблица 4. Характер конкурирующих заболеваний у оперированных больных разных возрастных групп

Сочетание конкурирующих заболеваний

Группы 1-я

2-я

абс.

%

абс.

%

ИБС II,III ФК+НРиФПС

3

2,8

2

3,1

ИБС I,II ФК +НРиФПС+ДН 1–3 ст.

27

25,5

19

29,2

ИБС I,II ФК +коронаросклероз+ДН 1,2 ст.

66

62,3

41

63,1

ИБС I–III ФК+ДН 1 ст.+атеросклероз брахиоцефальных артерий

3

2,8

2

3,1

ИБС I,II ФК +ДН 1–3 ст.+ОААНК

3

2,8

1

1,5

ДН 3 ст.+ИБС IIФК

4

3,8

–

–

Таблица 5. Послеоперационная летальность у больных раком легкого в зависимости от характера конкурирующих заболеваний и травматичности вмешательства

абс.

%

абс.

%.

Всего оперированных

ИБС I–II ФК + НРиФПС + ДН 2–3 ст.

3

6,5

3

6,5

46

13

ИБС I,II ФК + коронаросклероз + + ДН 1,2 ст.

4

3,7

10

9,3

107

13

ИБС II–III ФК + ДН 2 ст. + атеросклероз брахио-цефальных артерий

1

20

2

40

5

60

ИБС II ФК + ДН 3 ст. +ОААНК

2

50

–

–

4

50

Сочетание конкурирующих заболеваний

Лоб/ билобэктомия

Пневмонэктомии

Число умерших

34

*

Таблица 6. Характер фатальных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства у больных разных возрастных групп

ГРУППЫ

ОСЛОЖНЕНИЕ

1-я

2-я

лобэктомия

пневмонэктомия

лобэктомия пневмонэктомия

Летальный исход

4,6% (5 больных)

8,3% (9 больных)

2,8% 5,6% (3 больных) (6 больных)

Острое нарушение сердечного ритма

–

3

2

–

ИМ

1

4

–

3

ТЭЛА

2

3

–

–

Пневмония

2

4

3

3

Несостоятельность швов культи бронха

1

4

–

4

гать 60%. Подчеркнем, что вопрос о возможности операций у этих пациентов может быть рассмотрен лишь после выполненных в качестве первого этапа лечения реваскуляризации миокарда или мозга. Отметим, что следующее сочетание конкурирующих заболеваний у больных раком легкого: ИБС I–II ФК (ИМ в анамнезе) + ДН 1–3-й ст. – позволяет предполагать послеоперационную летальность у оперированных около 15%. Целесообразным при принятии решения о возможности вмешательства у пациентов, имеющих значительное количество конкурирующих заболеваний, следует считать выбор менее радикальной операции (лобэктомии, например), что ведет соответственно к более низким показателям летальности. При планировании травматичной (пневмонэктомия) операции у больных, имеющих четыре и более конкурирующих заболевания, следует предполагать послеоперационную летальность не менее 20%. Паспортный возраст не является значимым фактором послеоперационного прогноза.

Литература 1. Борисов И.А. Факторы риска хирургического лечения ИБС и их влияние на ближайшие и отдаленные результаты // Автореф. дисс… д-ра мед. наук. М., 1994.

medwedi.ru

* 35

2. Кузнецов Н.А., Голубева-Монаткина Н.И. Операционный риск: некоторые проблемы и методы анализа. // Хирургия. 1990; 8: 106– 109. 3. Федоров В.Д., Будаев К.Д., Назаренко Н.А. и др. Одномоментная резекция 7 органов при раке восходящей ободочной кишки. // Хирургия. 1998; 11: 55–58. 4. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. М.: Питер, 1998, 36–38.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ Н.В. Аверкина

В настоящее время ишемия миокарда считается одним из факторов риска развития внезапной смерти больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) [1]. Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики недостаточности кровоснабжения миокарда является перфузионная сцинтиграфия, проводимая в сочетании с нагрузочными тестами. Во многих исследованиях было доказано наличие ишемии миокарда у больных ГКМП, а также необходимость уменьшения нарушений перфузии миокарда с помощью медикаментозной терапии у данной категории больных [2]. β-Блокаторы и антагонисты кальция являются препаратами первого ряда в медикаментозной терапии больных ГКМП. В ранее проведенных исследованиях было выявлено положительное влияние этих препаратов на клиническое состояние и «качество жизни» пациентов с ГКМП, однако в отношении гемодинамических показателей и перфузии миокарда имеются неоднозначные результаты [3]. В связи с этим данная проблема представляет особый интерес и требует дальнейшего изучения. Цель исследования: изучить влияние длительной терапии атенололом, изоптином и соталолом на клинико-гемодинамические показатели и перфузию миокарда у больных ГКМП.

Материал и методы В исследование включали пациентов с диагнозом ГКМП (ВОЗ, 1995 г.). Не включали больных ГКМП с IV ФК хронической сердечной недостаточности (NYHA), нарушением атриовентрикулярной про-

36

*

водимости сердца, брадикардией (ЧСС<50 уд/мин), артериальной гипотонией (АД<90/60 мм рт. ст.), обструктивными заболеваниями легких. Обследованы 62 пациента: 22 женщины и 40 мужчин (средний возраст – 44,7±12,0 лет, длительность заболевания – 13,1±10,2 лет). Больным во время стационарного наблюдения проведены опрос, физикальное обследование, оценка «качества жизни», ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда с 99mТс–МИБИ покое и в сочетании с велоэргометрией (ВЭМ). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах «Sonos 2000» (Hewlett Packard, США). Измеряли следующие параметры: размеры ЛП, ПЖ, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ. Признаком асимметричной гипертрофии миокарда считали соотношение ТМЖП/ТЗСЛЖ >1,3, КДО и КСО ЛЖ рассчитывали по формуле Teichholz и Gorlin (1972 г.): КДО (мл) = [7/(2,4+КДР)] × КДР3; КСО (мл) = [7/(2,4+КСР)] × КСР3. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ вычисляли по формуле: ФВ (%) = [(КДО-КСО)/КДО]×100%. Массу миокарда (ММЛЖ) определяли по формуле Troy (1970 г.) в модификации Ю.Н. Беленкова (1975 г.): × ×[(7/(2,4+КДР+ ТМЖП+ТЗСЛЖ))× ММЛЖ(г)=1,05× (КДР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДО], где 1,05 – относительная плотность миокарда. Величину градиента давления в выходном тракте ЛЖ и степень митральной регургитации определяли методом допплерЭхоКГ. При проведении ВЭМ использовали комплекс «Astrocard Polysystem-4FS» (Россия). Нагрузку начинали с 20 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивали каждые 2 минуты на 20 Вт при скорости выкручивания педалей 60 оборотов в минуту. ОЭКТ с 99mТс–МИБИ проводили дважды: в покое и после нагрузочной пробы по стандартному протоколу. Использовали цифровую ротационную гаммакамеру «Sophy camera DSX» («Sopha Medical», Франция). Преходящие дефекты перфузии (ДП) отсутствовали на томосцинтиграммах (ТСЦ) покоя и появлялись на постнагрузочных ТСЦ, стабильные ДП отмечались на ТСЦ, зарегистрированных в покое и после ВЭМ. Преходящие ДП считали характерными для ишемии миокарда, стабильные ДП – для стойкого повреждения миокарда. Обработку данных проводили на компьютере «Sophy» («Sopha Medical», Франция) по визуальным и количественным показателям. Для визуальной оценки использовали срезы миокарда ЛЖ в трех плоскостях. Одним из методов количественного анализа было пост-

medwedi.ru

* 37

роение карты полярных координат («бычий глаз»). Локализацию участков включения радиофармпрепарата (РФП) определяли соответственно 5 областям: перегородочная, передняя, боковая, нижне-задняя, верхушечная. Степень нарушений перфузии оценивали по 5-балльной шкале, где 0 – нормальное распределение РФП, 1 – слабое, 2 – умеренное, 3 – выраженное, 4 – глубокое снижение концентрации или практически отсутствующее включение РФП. Стабильные ДП классифицировали как умеренные (< 3 баллов) и выраженные (> 3 баллов). Другим методом количественного анализа была обработка данных с помощью программы CO CSMS FRANKFURT с построением гистограмм распределения РФП в 4 срезах ЛЖ по короткой оси, разделенных на 9 сегментов. Достоверным считали снижение накопления РФП более 15% в средних и базальных срезах, более 20% в верхушечных срезах ЛЖ относительно максимума, не выходящего за пределы условной границы нормального распределения (70%) (рис. 1).

Рис. 1. Программа количественной обработки данных (FRANKFURT).

Рассчитывали индексы гипоперфузии, ишемии и стабильного повреждения, отражающие одновременно площадь и глубину нарушений перфузии миокарда. Для оценки «качества жизни» (КЖ) больных использовали опросник Миннесотского Университета (MLHFQ, Rector T., 1989) для больных ХСН. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «STATISTICA 5.0». Использовали непараметрические методы.

38

*

Этапы проведения исследования На первом этапе обследованы 62 пациента до назначения терапии. После обследования больным была назначена терапия одним из препаратов: атенолол, изоптин, соталол. Атенолол и изоптин назначали методом случайной выборки, а соталол – строго по показаниям (желудочковые нарушения ритма): 24 больных получали атенолол, 24 больных – изоптин, 14 больных – соталол. На втором этапе проведено повторное обследование 40 больных через год медикаментозной терапии: 17 больных получали атенолол, 12 больных – изоптин, 11 больных – соталол.

Результаты и обсуждение Оценка клинического состояния и «качества жизни» больных ГКМП на фоне медикаментозной терапии. Группы больных, обследованных на фоне длительной терапии атенололом, изоптином и соталолом, были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания (табл. 1). На фоне лечения атенололом, изоптином и соталолом выявлено улучшение клинического состояния у большинства больных ГКМП (76,4%, 75% и 81,8% больных соответственно) в виде уменьшения основных симптомов заболевания и ФК ХСН, у остальных – стабильное состояние. Терапия атенололом, изоптином и соталолом привела к достоверному Таблица 1. Характеристика больных, обследованных на фоне терапии (n=40).

Препарат

Атенолол

Изоптин

Соталол

67,6±28,9

310±95,1

189,1±53,9

17

12

11

10:7

9:3

4:7

Возраст, лет

44,2±11,9

44,3±13,1

39,1±12,6

Длительность заболевания, лет

13,9±8,3

10,8±8,3

11,8±9,8

Суточная доза, мг Количество больных Пол, (мужчины/женщины)

medwedi.ru

* 39

уменьшению систолического АД (на 4,4%, 5,5% и 16,2%, соответственно), диастолического АД (на 7,5%, 9,6% и 15,7%, соответственно) и ЧСС (на 14,6%, 13,1% и 27,8%, соответственно). Указанные препараты повышали КЖ больных ГКМП, что сопровождалось достоверным уменьшением среднего балла КЖ (на 25,4%, 34% и 33,9%, соответственно). При межгрупповом сравнении влияния препаратов на клинические симптомы и КЖ у больных ГКМП достоверных отличий не выявлено. Терапия соталолом приводила к достоверно большему снижению уровня АД и ЧСС по сравнению с изоптином и атенололом. Следует отметить, что длительное лечение изучаемыми препаратами было безопасным (не отмечено снижения ЧСС ниже 55 уд/мин., систолического АД ниже 90 мм рт. ст., диастолического АД ниже 60 мм рт. ст., отрицательной динамики ЭКГ, развития побочных эффектов) и отличалось хорошей переносимостью. Полученные в настоящей работе результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований [5]. Влияние медикаментозной терапии на показатели толерантности к физическим нагрузкам у больных ГКМП. На фоне лечения атенололом, изоптином и соталолом выявлено достоверное увеличение мощности (на 38,8%, 28,5% и 39,2%, соответственно) и времени (на 48,9%, 27,4% и 31,7%, соответственно) выполненной работы у больных ГКМП. Межгрупповой анализ показал, что изучаемые препараты в равной степени увеличивали толерантность к физическим нагрузкам у больных ГКМП. При анализе ЧСС, зарегистрированной на высоте ВЭМ, у обследованных больных выявлено, что препараты достоверно снижали этот показатель, при этом соталол – в достоверно большей степени, чем изоптин. Отличий в действии изучаемых препаратов на показатели АД во время нагрузочной пробы не получено. Изучаемые препараты, сдерживая прирост ЧСС во время нагрузок за счет отрицательного хронотропного действия, снижают потребность миокарда в кислороде, а также удлиняют время диастолического наполнения ЛЖ, улучшают микроциркуляцию в миокарде у больных ГКМП. Динамика эхокардиографических показателей у больных ГКМП на фоне медикаментозной терапии. У обследованных пациентов с ГКМП лечение атенололом, изоптином и соталолом не оказывало существенного влияния на основные эхокардиографические параметры, не приводило к ухудшению сократительной функции ЛЖ, отмечена лишь тенденция к снижению градиента давления в выходном тракте ЛЖ (на 14%, 27,7% и 4,5% соответственно) и степени митральной регургитации (на 16%,

40

*

22,8% и 18% соответственно). Данные настоящей работы согласуются с результатами большинства современных исследований [4]. Влияние медикаментозной терапии на перфузию миокарда у больных ГКМП. При визуальном анализе данных ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ на фоне лечения атенололом, изоптином и соталолом выявлено улучшение перфузии миокарда у большинства обследованных больных ГКМП (88,2%, 91,7% и 81,8% соответственно), у остальных пациентов наблюдались стабильные показатели. Улучшение происходило за счет уменьшения площади и/или глубины или исчезновения преходящих ДП и стабильных ДП умеренной степени. Терапия не влияла на стабильные ДП выраженной степени. Отмечено достоверное уменьшение индексов ишемии и стабильного повреждения. Обнаружено достоверное увеличение интенсивности счета включения РФП в сегменты миокарда со сниженной перфузией на фоне проводимого лечения (рис. 2).

Рис. 2. Интенсивность счета включения РФП в миокард левого желудочка у больных ГКМП на фоне терапии.

Анализ динамики стабильных ДП показал, что на фоне лечения атенололом, изоптином и соталолом происходит достоверное уменьшение площади и глубины только стабильных ДП умеренной степени (<3 баллов). Важно, что достоверных отличий в действии изучаемых препаратов на перфузию миокарда у обследованных больных ГКМП не выявлено. Улучшение перфузии миокарда у больных ГКМП на фоне медикаментозного лечения можно объяснить улучшением микроциркуляции в гипертрофированном миокарде, увеличением коронарного

medwedi.ru

* 41

резерва за счет вазодилатирующего действия (в том числе воздействие на измененные мелкие интрамуральные артерии и артериолы), снижением потребности миокарда в кислороде, влиянием на диастолическую функцию ЛЖ [5]. Влияние соталола на перфузию миокарда у больных ГКМП в настоящей работе оценено впервые.

Выводы 1. Длительная терапия атенололом, изоптином и соталолом в равной степени приводит к уменьшению клинических симптомов, достоверному улучшению «качества жизни» и повышению толерантности к физическим нагрузкам у большинства больных ГКМП. 2. Длительная терапия атенололом, изоптином и соталолом не оказывает существенного влияния на размеры левого желудочка и левого предсердия, степень гипертрофии миокарда левого желудочка, величину градиента давления в выходном тракте левого желудочка, выраженность митральной регургитации и не приводит к ухудшению систолической функции левого желудочка у больных ГКМП. 3. На фоне длительной терапии атенололом, изоптином и соталолом выявлено достоверное уменьшение площади и глубины нарушений перфузии миокарда левого желудочка у большинства больных ГКМП, при этом действие изучаемых препаратов на перфузию миокарда сопоставимо.

Литература 1. Мухарлямов Н. М. Кардиомиопатии. // М, Медицина, 1990, 288 с. 2. Haley J.H., Miller T.D. Myocardial ishemia on thallium scintigraphy in hypertrophic cardiomyopathy: predictor of sudden cardiac death.// Circulation 2001; 104(13):E71-1. 3. Goodwin J., Olsen E. Cardiomyopathies:realisations and expectations. // Springer-Verlag, 1993. 4. Maron B. J., Roberts R. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 1997; 350(9071):127-33. 5. Dimitrov P.P., Krzanowski M., Nizanowski R., et al. Comparison of the effect of verapamil and propranolol of coronary vasomotion to cold pressor test in symptomatic patients hypertrophic cardiomyopathy. // Cardiovasc. Drugs Ther. 2000; 14(6):643-50.

42

*

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И.Г. Березовец, И.А. Борисов

За последние годы заболеваемость и смертность от ИБС значительно возросли. Особую озабоченность и тревогу у клиницистов вызывает наметившаяся неблагоприятная тенденция к «омоложению» коронарной болезни. С ростом количества операций реваскуляризации миокарда у молодых, многие исследователи столкнулись с более злокачественным течением заболевания после аортокоронарного шунтирования (АКШ), и отдаленные результаты были далеко не всегда удовлетворительными. Течение ИБС у больных молодого возраста значительно чаще осложняется развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). Выявление особенностей постинфарктного ремоделирования при развитии ПАЛЖ у молодых, определение показаний и выбор тактики хирургического пособия в этой группе пациентов являются также открытой проблемой. Цель исследования: изучить особенности клинической картины и хирургических методов лечения больных молодого возраста с ИБС для улучшения непосредственных и отдаленных результатов. Материалы и методы исследования Основу исследования составили 155 больных ИБС моложе 40 лет, которые были обследованы в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Военно-Медицинской Академии и НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова за период с января 1988 г. по февраль 2003 г. Группу сравнения составили 100 пациентов (средний возраст 59,8±6,43 лет), которые были оперированы в этих же клиниках, выбранные методом случайных чисел. Средний возраст больных исследуемой группы составил 39±1,3 года. Анамнез заболевания ИБС составил в среднем 10±3,6 мес для исследуемой группы, что было существенно ниже показателя в группе старшего возраста (41±7,2 мес). Большинство пациентов обеих групп были мужского пола. Кроме общеклинического исследования использован ряд специальных методик: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), коронарографию, левую вентрикулографию. Обработку данных осуществляли с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Biostat, Medcalc, Statistica 6-0 for Windows.

medwedi.ru

* 43

Особенности клинической картины. При поступлении в клинику 24 пациента молодого возраста (15,5%) имели низкий функциональный класс (ФК) стенокардии, в то же время число больных с нестабильной стенокардией более чем в два раза превышало этот показатель в группе сравнения (табл. 1). Таблица 1. Особенности клинического течения ИБС в группах

Основная группа (n=155)

Группа сравнения (n=100)

Стенокардия напряжения II ф.к. III ф.к.

24 (15,5%)* 85 (55%)

2 (2%)* 65 (65%)

Стенокардия покоя

21 (13,5%)**

26 (26%)**

25 (16%)**

7 (7%)**

Нестабильная стенокардия

Локализация перенесенных ИМ Передне-перегородочный

47 (30%)*

16 (16%)*

Базальный

106 (68%)

71 (71%)

Количество перенесенных ИМ 1 ИМ

146 (94%)**

43 (43%)**

2 и более ИМ

(4,5%)**

44 (44%)**

Не перенесли ИМ

2 (1,3%)

13 (13%)

43 (28%)*

8 (8%)*

ПАЛЖ *-р<0,001; **-р<0,005

Острый инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был выявлен практически у всех пациентов молодого возраста – 98,7%. В группе сравнения 13% больных не переносили острого нарушения коронарного кровообращения (см. табл. 1). Повторный ИМ значительно чаще имел место в старшей возрастной группе, два и более ИМ в группе исследования перенесли только 7 (4,5%) пациентов, против 44 (44%) больных группы сравнения (р<0,005). Поражение передней стенки и перегородки левого желудочка (ЛЖ) при ИМ наблюдалось чаще у больных молодого возраста. При этом передний ИМ в группе молодых почти всегда осложнялся развитием ПАЛЖ, а у пациентов старшего возраста – только в 50% наблюдений. ПАЛЖ была выявлена у 27,7% больных основной группы и 8% группы сравнения (р<0,001). У 106 (68,4%) пациентов исследуемой группы и 71 (71%) пациента группы сравнения были выявлены признаки перенесенного ИМ базальной локализации.

44

*

Для оценки перфузионно-обменных нарушений применялась ОЭКТ миокарда с 99mТс-метоксиизобутилизонитрилом. Исследование было выполнено 19 больным исследуемой группы и 14 больным группы сравнения. С целью идентификации жизнеспособного миокарда кроме томосцинтиграфии в покое было выполнено исследование на фоне фармакологического стресс-теста при инфузии малых доз добутамина (3 мкг/кг/мин) в течение 10 минут. Использовали оценку серии томограмм в системе полярных координат из 20 сегментов. За участки гипоперфузии принимали участки со снижением накопления радиофармпрепарата более чем на 40%. При анализе данных, полученных при исследовании на фоне стресс-теста, жизнеспособность сегмента признавалась при увеличении накопления радиофармпрепарата более чем на 20% при исследовании в покое и значении не менее 60% от максимального. Пациенты были разделены на подгруппы – с наличием ПАЛЖ и ее отсутствием и наличием постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) (табл. 2). У всех обследованных был выявлен дефект накопления радиофармпрепарата. У молодых пациентов общее количество пораженных сегментов было больше, чем в группе сравнения, за счет преобладания у больных с ПАЛЖ обширных полей аперфузии. Таблица 2. Исследуемые больные и число пораженных сегментов

< 40 лет Показатели Число больных

ПИКС

> 40 лет

ПАЛЖ

ПИКС

ПАЛЖ

19

14

7

12

8

6

Общее количество сегментов

140

240

160

120

Число сегментов с гипоперфузией в покое

60 (43%)

Число сегментов с гипоперфузией на фоне инфузии добутамина

56 (40%)

Всего: 217 (57%)

Всего: 115 (41%)

Прирост перфузии

3%*

9%*

Общий прирост перфузии

Всего: 380 168 (70%)

Всего: 228 (60%) 161 (67%)

3% 3%*

*-р<0,05

medwedi.ru

Всего: 280 63 (39%)

79 (66%)

Всего: 142 (50,7%) 49 (30%)

72 (60%)

6% 7,5%*

* 45

Прирост перфузии сердечной мышцы у больных с ПИКС в группе сравнения составил 9%, что втрое превысило показатель у пациентов молодого возраста (р<0,05). В группе сравнения у пациентов с ПАЛЖ также наблюдалось увеличение перфузии в два раза больше по сравнению с группой пациентов молодого возраста (р>0,05). Общий прирост перфузии миокарда на фоне инфузии малых доз добутамина у больных молодого возраста был менее выражен как в группе с ПАЛЖ, так и с ПИКС, и составил 3 и 7,5% соответственно. Таким образом, в исследуемой группе подавляющее большинство больных имели дефекты накопления радиофармпрепарата, обусловленные рубцовыми изменениями сердечной мышцы, а у пациентов с более длительным ишемическим анамнезом нарушения перфузии миокарда чаще носили обратимый характер (гибернация). При оценке локализации нарушений перфузии, у всех пациентов молодого возраста с ПАЛЖ имело место распространение рубцового процесса на МЖП. В группе же сравнения у половины пациентов с ПАЛЖ, которым было выполнено радиоизотопное исследование метаболизма миокарда, выявлена верхушечная или передне-верхушечная форма аневризмы. При детальном сравнении эхокардиографических показателей у пациентов по подгруппам (ПИКС, ПАЛЖ) выявлено, что постинфарктное ремоделирование миокарда у пациентов молодого возраста с ПИКС наименее выражено вследствие меньшего числа перенесенных ИМ и более короткого ишемического анамнеза. Компенсаторные процессы адаптивного ремоделирования еще не успевают развиться и отличия почти по всем параметрам у пациентов с ПИКС достоверно значимы. В табл. 3 представлены нарушения геометрии и сократимости у больных исследуемых групп. У больных с ПАЛЖ процессы ремоделирования протекают несколько быстрее. Возникает гипертрофия и гиперфункция неповрежденных участков миокарда, нарушение их сократимости в большей степени. В дальнейшем происходит прогрессирование дилатации ЛЖ. При сравнении показателей, характеризующих структурно-геометрические изменения ЛЖ больных различных возрастных групп с ПАЛЖ, различия незначительны и статистически недостоверны. Фракция выброса (ФВ), как интегральный показатель сократительной способности ЛЖ у пациентов молодого возраста с ПИКС была наибольшей и составила 64,5±7,6%. У больных группы сравнения – 60,3±7,4% (р<0,05). Особую группу составили пациенты молодого возраста с ПАЛЖ. Несмотря на короткий период постинфарктного ремоделирования, изменения геометрии ЛЖ не уступают по

46

*

Таблица 3. Геометрические показатели и сократительная функция миокарда

Показатели

Исследуемая группа

Группа сравнения

ПИКС (n=110)

ПАЛЖ (n=43)

ПИКС (n=79)

ПАЛЖ (n=8)

КДР ЛЖ, см

4,9±0,4*

5,9±0,6

5,3±0,5*

6,1±0,4

КСР ЛЖ, см

3,3±0,3*

4,6±0,4

3,7±0,4*

4,8±0,3

КДО ЛЖ, мл

112±4,2*

187±4,1

154±4,3*

191±3,7

КСО ЛЖ, мл

49±4,4*

98±3,7

72±4,8*

102±3,3

2Н/D ЛЖ**

0,42±0,6

0,33±0,4

0,38±0,5

0,29±0,2

ММЛЖ***, г

107±4,6*

147±4,1

131±4,3*

150±4,2

ФВ, %

64,5±7,6*

48,8±7,3

60,3±7,4*

50,1±7,9

*-р<0,05; **- 2Н/D – относительная толщина миокарда ЛЖ; ***- ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ

тяжести изменениям, происходящим у больных старшего возраста, которые перенесли большее число ИМ и имели более тяжелое поражение венечного русла. ФВ у пациентов с ПАЛЖ составила в группах соответственно 49±7,3 и 50±7,9. Поражение коронарных артерий в исследуемых группах больных. По данным коронарографии (табл. 4) выявлено, что в группе молодых значительно больше пациентов с однососудистым поражением Таблица 4. Распределение пациентов по количеству пораженных ВА

Молодые пациенты

Группа сравнения

0

2 (1,3%)

-

1

24 (15,5%)*

3 (3%)*

2

18 (18%)

41 (26,4%)

Показатели Число пораженных артерий

3

88 (56,8%)*

79 (79%)*

Стеноз ствола ЛКА

2 (1,3%)**

9 (9%)**

Количество пораженных артерий на 1 пациента

2,38±0,8*

2,8±0,5*

*-р<0,001; **-р<0,05

medwedi.ru

* 47

чем в группе старшего возраста (р<0,001). Число больных с многососудистым поражением было выше в группе сравнения. Стеноз ствола ЛКА у пациентов молодого возраста был выявлен лишь у 2-х пациентов против 9 больных старше 40 лет (р<0,05). Среднее число пораженных венечных артерий (ВА) у молодых составило 2,38±0,8, у пациентов старшего возраста – 2,8±0,5 (р<0,001). При вентрикулографии ПАЛЖ была диагностирована у 42 больных молодого и у 8 больных старшего возраста. При клинико-ангиографическом сопоставлении почти у всех пациентов (41 пациент молодого возраста и 8 пациентов группы сравнения) имелась высокая окклюзия или субтотальный стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Однако у двух молодых больных с ПАЛЖ передне-перегородочной локализации ангиографических признаков стенозирования венечных артерий выявлено не было. Непосредственные результаты хирургического лечения. Все пациенты исследуемой и сравнительной групп подверглись оперативному лечению. Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием артериальных и венозных кондуитов. У пациентов с однососудистым поражением, как правило, выполняли миниинвазивную реваскуляризацию на работающем сердце. Пациентам с наличием ПАЛЖ выполняли ее резекцию в сочетании с реваскуляризацией миокарда в максимально необходимом объеме. Удельный вес миниинвазивной реваскуляизации в обеих группах был невелик: несмотря на преобладание в исследуемой группе пациентов с поражением одной ВА, среди них было много ПАЛЖ, что, естественно, требовало вмешательства в условиях ИК. Обе ВГА были использованы в группе исследования у 29 пациентов. Лучевая артерия – у 41 (26,5%) и 6 (6%) пациентов соответственно. Таким образом, множественное аутоартериальное шунтирование выполнено у 28 (18%) молодых пациентов (табл. 5). Оперативное лечение при наличии ПАЛЖ. Тип пластики ЛЖ при наличии ПАЛЖ зависит от распространенности рубцового процесса и его патологической анатомии. На основании проанализированных данных радиоизотопных исследований метаболизма миокарда, а также интраоперационной визуальной оценки, у всех молодых пациентов имело место распространение рубцового процесса на МЖП. В связи с этим мы остановились на методике V. Dor (1990), так как считаем, что только при этом типе пластики можно надеяться на наиболее полное восстановление функций инвалидизированного миокарда. Операция по Dor применена у 38 больных моло-

48

*

Таблица 5. Трансплантаты для коронарной реваскуляризации и число шунтированных ВА в группах

Исследуемая группа

Группа сравнения

Только венозные шунты

34 (22%)

24 (24%)

Лучевая артерия

41 (26,5%)

6 (6%)

АКШ (венозн)+МКШ

73 (47%)

65 (65%)

Множ.аутоарт.шунтиров.

28 (18%)

-

Шунтирование: одной ВА двух ВА трех ВА четырех ВА пяти ВА

20 (13%)* 38 (24,5%) 84 (54,2%) 10 (6,5%) 1 (0,6%)

Среднее количество дистальных анастомозов

2,56+0,82*

2 (2%)* 6 (6%) 81 (81%) 9 (9%) 2 (2%)

3,03+0,55*

*-р<0,05

дого возраста и 5 пациентов старшего, линейная пластика ЛЖ – у 5 и 3 пациентов соответственно. Осложнения госпитального периода. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты периоперационных ИМ при аутоартериальном шунтировании венечных артерий, однако без увеличения послеоперационной летальности (Buxton В. et al., 1998). Основные осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в табл. 6. В группе молодых пациентов аутоартериальные кондуиты действительно использовали чаще и интраоперационный ИМ мы диагностировали у 9 (8%) оперированных больных, что почти в два раза превысило показатель в группе сравнения – 4 (4,3%). Однако это может быть также следствием неразвитого коллатерального кровообращения и метаболической «неподготовленности» миокарда к ишемии (Кучер О.М., 1985). Назначение высоких доз и/или комбинаций катехоламинов потребовалось всем пациентам после резекции ПАЛЖ. У больных после изолированной реваскуляризации миокарда симптомы мио-

medwedi.ru

* 49 Таблица 6. Осложнения и госпитальная летальность

Осложнения

Исследуемая группа (n=155)

Группа сравнения (n=100)

Без ПАЛЖ (n=112)

ПАЛЖ (n=43)

Без ПАЛЖ (n=92)

ПАЛЖ (n=8)

Периоперационный ИМ

9 (8%)

-

4 (4,3%)

-

Инотропная поддержка

11 (10%)

43(100%)

17 (18,5%)

8 (100%)

Кровотечение

7 (4,5%)

2 (2%)

Медиастинит

1 (0,6%)

2 (2%)

-*

6 (6%)*

Мерцательная аритмия *р<0,05

кардиальной слабости наблюдались значительно чаще в группе старшего возраста (18,5% против 10%). По данным некоторых авторов билатеральное МКШ приводит к большей кровопотере в раннем послеоперационном периоде, чем аутовенозное АКШ или даже одиночное МКШ. В нашем исследовании кровотечение осложнило ранний послеоперационный период у 7 (4,5%) пациентов до 40 лет и у 2 (2%) больных старшей группы. Среди пациентов, которым было выполнено бимаммарное шунтирование (29 больных), рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения была выполнена 2 больным (6,9%). Деваскуляризация грудины, которая может стать следствием билатерального МКШ, может способствовать развитию инфекции, особенно в сочетании с другими факторами риска, такими как сахарный диабет и/или ожирение. В нашем исследовании ближайший послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастинитом у 2 (2%) больных в группе старше 40 лет. У пациентов молодого возраста это осложнение развилось только у одного больного после аневризмэктомии. Несмотря на то, что мы достаточно широко применяли бимаммарное шунтирование в исследуемой группе (18,7%), ни у одного из этих пациентов мы не наблюдали не только медиастинита, но и нестабильности грудины.

50

*

Операционная и госпитальная летальность составила 8 (5,2%) пациентов в группе молодых и 3 (3%) в группе старшего возраста. Причиной летального исхода у 5 больных молодого возраста и 2 пациентов группы сравнения явилась острая сердечная недостаточность. От периоперационного ИМ скончались 3 пациента молодого возраста и 1 пациент группы сравнения. Более высокий уровень смертности был отмечен в подгруппе пациентов с ПАЛЖ. Ни по одному сравниваемому показателю достоверности различий получено не было. Изменение геометрических показателей и систолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты были обследованы нами на госпитальном этапе для определения динамики основных геометрических показателей и систолической функции ЛЖ (табл. 7). В исследование не включали пациентов, которым было выполнено вмешательство по поводу ПАЛЖ, учитывая их небольшое количество. При анализе эхокардиографических данных до и после операции, наиболее значительные изменения происходили у пациентов старшего возраста. Было выявлено более выраженное уменьшение КДО ЛЖ, КСО ЛЖ. Наблюдалось более существенное увеличение ФВ и уменьшение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У пациентов группы сравнения число Таблица 7. Изменение геометрических показателей и ФВ у больных исследуемых групп после реваскуляризации

Показатели

Исследуемая группа

Группа сравнения

до операции

после операции

р

КДР ЛЖ, см

4,8±0,08

5,1±0,04

>0,05

5,5±0,02

5,3±0,1

>0,05

КСР ЛЖ, см

3,3±0,03

3,2±0,05

>0,05

3,7±0,04

3,5±0,07

>0,05

КДОЛЖ, мл

112±4,2

119±3,4

<0,05

154±4,3

149±2,8

<0,05

КСОЛЖ, мл

49±4,4

47±2,7

>0,05

71±4,8

63±3,6

<0,05

2 Н/D ЛЖ

0,42±0,06

0,42±0,03

>0,05

0,38±0,05

0,36±0,06

>0,05

ММЛЖ, г

107±4,6

108±6,1

>0,05

131±4,3

118±7,2

<0,05

ОФВ,%

62,4±5,8

63,5±2,8

>0,05

56,4±4

60,2±6,3

<0,05

medwedi.ru

до операции

после операции

р

* 51

гибернирующих жизнеспособных сегментов было достоверно больше, чем у пациентов молодого возраста. Длительный ишемический анамнез, число перенесенных ИМ – отягчающий фактор развития постинфарктного ремоделирования. В аспекте хирургической реваскуляризации группа пациентов молодого возраста с ПИКС – более обнадеживающая, и операция с целью улучшения коронарного кровотока у этих пациентов в большей мере профилактическая. Прогноз у пациентов с ПАЛЖ хуже, чем у больных с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ при сопоставимой ФВ (Meizlich J.L. et al., 1984). Поэтому пациенты молодого возраста с ПАЛЖ являются отдельной группой, не уступающей по тяжести группе больных с ПАЛЖ старшего возраста, и требующей четкой дооперационной диагностики нарушений геометрии и функции ЛЖ с определением необходимого типа пластики ЛЖ. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных исследуемых групп. Одной из задач исследования явилась оценка выживаемости в отдаленном периоде в зависимости от типа реваскуляризации. Для решения поставленной задачи были образованы три группы пациентов: 1. Пациенты до 40 лет с многососудистым поражением ВА, которым выполнено аутовенозное АКШ и в качестве трансплантата использована одна ВГА in situ (n=32). 2. Пациенты до 40 лет с многососудистым поражением ВА, которым выполнено множественное аутоартериальное шунтирование (бимаммарное шунтирование + лучевая артерия) (n=28). 3. Пациенты старшего возраста с многососудистым поражением ВА, которым выполнено аутовенозное АКШ и в качестве трансплантата использована одна ВГА (n=31). Отдаленная выживаемость изучена у 91 больного в сроки от 6 до 92 месяцев после операции, в среднем 47,8±6,2 мес. Пациенты сформированных групп были сопоставимы по числу пораженных ВА, количеству дистальных анастомозов, функции ЛЖ. На рис. 1 представлены кривые актуарной выживаемости пациентов после реваскуляризации в течение 7-летнего периода. Смертность от кардиальных причин составила 4, 3 и 5 пациентов по подгруппам соответственно. Выживаемость за 7-летний период в группе пациентов молодого возраста после аутовенозной реваскуляризации и использования одной ВГА составила 82%; в группе молодых после аутоартериальной реваскуляризации – 86%; пациентов старшего возраста – 80%.

52

*

Рис. 1. Кривые актуарной выживаемости пациентов после реваскуляризации миокарда в течение 7-летнего периода.

Также было выявлено, что количество поздних ишемических событий (рецидив стенокардии, ИМ, случай сердечной смерти) у больных исследуемых групп различно. На основе этих данных построены кривые выживаемости без ИМ или рецидива стенокардии. На рис. 2 представлена актуарная выживаемость пациентов исследуемых групп без ишемического события.

Рис. 2. Актуарная выживаемость пациентов исследуемых групп без ишемического события.

medwedi.ru

* 53

Выживаемость за семилетний период без ишемического события составила 51, 69, 67% по подгруппам соответственно. Достоверность различий была выявлена при сравнении выживаемости без ишемического события между 1-й и 2-й; 1-й и 3-й группами (р<0,05). Таким образом, влияние многочисленных факторов риска на отдаленные результаты реваскуляризации у пациентов молодого возраста нивелируется в отдаленном периоде в большей степени при активном использовании полностью артериальной реваскуляризации. Функциональное состояние пациентов молодого возраста с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде после аутоартериальной реваскуляризации более обнадеживающее, чем после аутовенозного АКШ.

Выводы 1. Особенностями течения ИБС у пациентов молодого возраста являются атипичная клиническая картина, низкий ФК стенокардии. ИМ развился без предшествующей стенокардии у 39,4% пациентов и достоверно чаще сопровождался образованием ПАЛЖ (27,7% против 8% в группе сравнения). 2. ИМ у молодых в подавляющем большинстве случаев (98,7%) заканчивается формированием обширных рубцовых полей и ПАЛЖ, что подтверждено данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. У молодых больных с ПАЛЖ всегда имеет место распространение патологического рубцового процесса на межжелудочковую перегородку. 3. Постинфарктное ремоделирование ЛЖ в группе молодых больных ИБС с ПИКС ввиду короткого ишемического анамнеза менее выражено и своевременная хирургическая реваскуляризация блокирует процессы патологического ремоделирования. 4. Множественное аутоартериальное шунтирование ВА у пациентов молодого возраста является эффективным и относительно безопасным методом реваскуляризации миокарда, позволяющим улучшить функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде. При этом виде хирургического вмешательства выживаемость в течение 7 лет составила 86%, выживаемость без ишемического события – 69%. 5. Пациенты молодого возраста с ИБС без ПАЛЖ являются наиболее перспективной группой в аспекте хирургической реваскуляризации, что подтверждается низким уровнем периоперационных осложнений (частота применения инотропной терапии – 10%; про-

54

*

дленной ИВЛ – 1,8%; мерцательная аритмия, глубокая инфекция грудины – минимальны) и особенностями геометрических изменений ЛЖ в динамике.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА А.Н. Блеткин, И.А. Борисов, С.П. Паша, С.М. Вашкевич

В результате инфаркта миокарда (ИМ) происходит «выключение» части миокарда из эффективной работы сердца, что приводит к значительным изменениям массы, формы и размеров полостей сердца, снижению силы сокращения левого желудочка (ЛЖ). Некроз кардиомиоцитов и активация каскада биохимических реакций, возникающие в раннем постинфарктном периоде, обусловливают значительные изменения механических свойств тканей. Развитие сердечной недостаточности после ИМ в большой степени зависит от изменения объема и формы ЛЖ, а также протяженности рубцового замещения миокарда. Одним из ключевых положений в прогностическом плане является состояние сократительной способности жизнеспособного миокарда. Применение «золотых стандартов» диагностики – контрастной вентрикулографии, эхокардиографии и стресс-эхокардиографии – позволяет с высокой степенью достоверности (94% случаев) определять форму постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ), ее локализацию, размеры, наличие тромботических масс в полости, выраженность митральной недостаточности и ее генез, оценить кинетику стенок, типы асинергии и посегментарное состояние сократимости миокарда. Однако жизнеспособность миокарда в инфарцированной зоне может быть сохранена даже при выраженных сегментарных расстройствах сокращения. Прогрессивное ухудшение работы ЛЖ после острого ИМ объясняется продолжающимся вовлечением в процесс ремоделирования миокарда области «переходной зоны» [1]. Увеличение объема оперативных вмешательств по поводу ИБС и все более частое формирование различных форм ПАЛЖ вызвали повышенный интерес к оценке функционального и морфологического состояния миокарда. В условиях клиники, по мнению D. Jain и B.L. Zaret, «выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда является вопросом для продолжения обсуждений».

medwedi.ru

* 55

На современном уровне развития медицины радионуклидная диагностика позволяет выявить широкий спектр биохимических, морфологических и функциональных изменений в миокарде и остается высокоинформативной в определении наличия обратимой дисфункции миокарда и ее степени. Наибольшее распространение получили позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) [4]. С их применением стало возможным не только адекватно оценить тяжесть патологических процессов в сердечной мышце, но и моделировать динамику насосной функции миокарда, прогнозировать как гемодинамический, так и клинический исход лечения [2]. В настоящее время накоплен значительный опыт применения ОЭКТ с 210Tl-Cl для определения жизнеспособного миокарда и разработаны многочисленные протоколы регистрации изображения. Чувствительность и специфичность метода приравниваются к 60 и 90% соответственно. При ОЭКТ 99mТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ) захват и внутриклеточная задержка РФП основаны на целостности клеточных мембран и функциональной сохранности митохондрий, что дает возможность применять его для определения жизнеспособности миокарда. Основным механизмом включения 99mТс-МИБИ в сердечную мышцу является диффузия за счет высокого отрицательного трансмембранного потенциала. По данным Института биофизики, при внутривенном введении препарат быстро покидает сосудистое русло, содержание его в крови через 2 минуты составляет около 2,5% от введенной дозы. Преимущество применения 99mТсМИБИ представляет и такая особенность фармакокинетики препарата, как слабо выраженное вымывание из миокарда и отсутствие перераспределения, то есть фиксируется распределение кровотока в миокарде на момент инъекции. По данным ряда авторов, существует определенная корреляционная зависимость между включением 99mTc-МИБИ в миокард и степенью фибротических изменений в мышце, причем положительная и отрицательная прогностическая значимость ОЭКТ с 210Tl-Cl и 99mTcМИБИ практически не отличаются и составляют 74–92% и 80–96% соответственно [4,6]. Кроме того, многие авторы считают, что сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ помогает дифференцировать «оглушенный» и гибернированный миокард. Чувствительность нагрузочной томосцинтиграфии миокарда с 99mTc-МИБИ при стенозирующих поражениях коронарных артерий (КА) составляет 91,2%, а при выявлении постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) возрастает до 95%.

56

*

Диагностическая ценность метода повышается в сочетании с добутамином. Ряд авторов полагает, что ОЭКТ 99mTc с добутаминовым тестом обладает большей специфичностью (до 100%,) и высокой степенью корреляции с данными стресс-ЭхоКГ относительно определения жизнеспособности миокарда [8]. Данные, представленные различными авторами, свидетельствуют о том, что наличие жизнеспособного миокарда, выявляемого при тестах с низкими дозами добутамина, может увеличивать защитный эффект от ремоделирования и увеличения объема ЛЖ, а также потенциально увеличивать возможность раннего функционального восстановления «оглушенного миокарда». Добутамин, стимулируя β-1-адренергические рецепторы, вызывает инотропную стимуляцию и восстанавливает сегменты с обратимой дисфункцией. «Не следует также забывать о безопасности низких доз добутамина: ни один пациент не проявил гемодинамической нестабильности, желудочковой или суправентрикулярной аритмии, стенокардии во время или сразу же после теста с низкими дозами добутамина» [1]. Аналогично перфузионным исследованиям с таллием, критерием жизнеспособности миокарда в зонах диссинергии принято считать накопление препарата более 50% для передней и 35% для задней стенки ЛЖ [2, 8]. По данным ряда авторов, достоверным признаком нарушения перфузии (или порогом жизнеспособности) считается снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на 30–40% и более относительно уровня его максимального накопления в миокарде [5]. Для зон акинезии и дискинезии порог жизнеспособности снижается до 50–55% [5, 7]. Высокая активность РФП позволяет проводить синхронизированные с ЭКГ исследования в режиме томографии, и визуализировать кинетику стенок миокарда в различные фазы сердечного цикла. Таким образом, радионуклидные методы исследования, основанные на определении соотношения между перфузией и метаболизмом, измерении дефектов наполнения, стали «незаменимыми» в современной практике.

Материал и методы Оценку жизнеспособности миокарда осуществляли с помощью ОЭКТ с 99mТс-МИБИ, активностью 370–555 МБк, в объеме 0,3–0,6 мл. Томографическое исследование проводили на двухдетекторной гаммакамере «Millenium MG», через 40–50 минут после внутривенного введения 99mТс-МИБИ в покое или на пике нагрузочной пробы. Обработку ин-

medwedi.ru

* 57

формации выполняли на рабочей станции «Genie» 2001, «General Electric» с использованием программы «Cequal». По результатам сцинтиграфии определяли наличие, локализацию, характер и величину дефектов перфузии, средний процент аккумуляции индикатора в секторах с уменьшенной концентрацией РФП (процент накопления), индекс дефектов перфузии. Использовали как визуальную оценку серии последовательно выполненных реориентированных срезов различной толщины, так и изображения Рис. 1. Изображение левого желув системе полярных координат («бы- дочка в системе полярных коорди(«бычий глаз»), разбитое на 20 чий глаз»), разбитые на 20 сегментов нат сегментов. (рис. 1, табл. 1). Обследовано 27 пациентов с ПАЛЖ (группа 1 – основная) и 24 больных с распространенным ПИКС (группа 2 – сравнения). По данным анамнеза (длительность заболевания, число перенесенных ИМ и т.д.), а также основным жалобам и клиническим проявлениям заболевания, пациенты обеих групп существенно не различались. Большинство пациентов в группах относились к высоким функциональным классам (ФК) по NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 1964), с клинически выраженной стенокардией (классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1978). Диагноз ИБС был поставлен всем пациентам при поступлении на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов клинико-инструментальных методов обследования. С целью определения наличия жизнеспособного миокарда в «переходной» ишемизированной зоне больным, кроме исследования в Таблица 1. Число исследованных сегментов по группам больных

Число пациентов

Общее число сегментов

Число сегментов в покое

Число сегментов с НПД

Основная

27

1080

540

540

Сравнения

24

960

480

480

Группы

58

*

покое, выполняли сцинтиграфию миокарда с нагрузочной пробой добутамином (НПД) в дозе 3,5–4,5 мкг/кг/мин, в течение 10–15 мин. Выбор добутамина был обусловлен рядом его свойств. В результате инфузии добутамина отмечаются сравнительно небольшие хронотропный, гипертензивный, аритмогенный и сосудорасширяющий эффекты. По сравнению с допамином, добутамин не высвобождает норадреналин и его действие не зависит от содержания норадреналина в сердце. Частота сердечных сокращений существенно не увеличивается при обычной дозировке, однако при высоких дозах (обычно более 10 мкг/кг/мин) может наблюдаться выраженная тахикардия. Добутамин также повышает коронарный кровоток и снабжение сердечной мышцы кислородом. Эффект действия добутамина наступает через 1–2 минуты после начала инфузии, однако может потребоваться до 10 минут для достижения устойчивой концентрации в плазме и максимума действия при любой скорости инфузии препарата [3]. При введении добутамина возможно возникновение локальной дисфункции миокарда. У больных во время эхокардиографии с НПД ИМ развивается у 0,1% исследуемых, устойчивая тахиаритмия и фибрилляция желудочков, приводящие к острой ишемии, – у 0,4 и 0,2% соответственно. Эти нарушения могут встречаться чаще у больных коронарной болезнью сердца при наличии дисфункции ЛЖ. Поэтому перед проведением исследования всех пациентов предупреждали о потенциальном риске. Исследование проводили в присутствии реаниматолога в специально подготовленном помещении. Во время исследования проводился постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления, частоты сердечных сокращений, Sat02. Исследование прекращали в случае появления нарушений ритма, подъема значений (от исходных) артериального давления более чем на 20 мм рт.ст., появления болевого синдрома, депрессии или элевации сегмента ST более чем на 2 мм. Статистическую обработку данных материалов исследования производили с применением статистической программы электронных таблиц Microsoft Excel XP и пакета программ Statistica 6.0.

Результаты Принимая во внимание значительные колебания уровня кровотока по венечным артериям (в норме 25–30%), достоверным признаком нарушения кровотока считали снижение накопления индикатора в любом сегменте ЛЖ более чем на 40% относительно максимума.

medwedi.ru

* 59

Количественная оценка выявила снижение накопления препарата более чем на 30% от максимума (без нагрузки) в 365 (67,6%) сегментах и при выполнении НПД более чем на 40% – в 264 (48,9%) сегментах у пациентов основной группы. В группе 2 снижение накопления препарата более чем на 30% от максимума (без нагрузки) отмечалось в 198 (41,3%) сегментах и при выполнении НПД более чем на 40% – в 147 (30,6%) сегментах (рис. 2).

Рис. 2. Динамика накопления РФП в покое и при нагрузочном тесте добутамином.

В основной группе пациентов у всех больных был выявлен дефект наполнения в покое. При количественном анализе дефектов наполнения (томосцинтиграмм в покое) отмечено, что у 75% больных в группе сравнения дефектов наполнения было 3–4, против одного дефекта наполнения в основной группе пациентов (р<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Число дефектов наполнения

РФП в основной и контрольной группах.

60

*

На фоне НПД у пациентов было выявлено улучшение процента накопления препарата (521 сегментов), так и снижение накопления индикатора (397 сегментов) (табл. 2). При анализе данных исследования пациентов основной группы снижение накопления радиофармпрепарата более чем на 50% от максимального значения в покое отмечалось в 26,85% сегментов, после проведения нагрузочного теста с добутамином – в 22,96% сегментов. В группе сравнения эти значения составили соответственно 4,3 и 3,5% (табл. 3). У пациентов основной группы снижение накопления 99mТс-МИБИ в покое на 31–50% (от максимального значения) отмечалось в 220 сегментах, и снижение накопления на 40–50% в 169 сегментах при НПД (р<0,01). В группе сравнения снижение накопления 99mТс-МИБИ на 30–50% (от максимального значения) в покое отмечалось в 198 сегментах, а на фоне НПД снижение накопления на 40–50% – в 130 сегментах (р<0,01). При анализе данных, полученных при исследовании с НПД, жизнеспособными считали сегменты: при накоплении РФП более 50– 60% от максимального значения, или при увеличении содержания РФП более чем на 20% от величин в покое и значении не менее 65% от максимального. В основной группе значительное снижение РФП отмечалось в 366 сегментах, из них 106 было признано нежизнеспособными. В 33,3% случаев отмечено улучшение накопления РФП в третьем сегТаблица 2. Изменение уровня накопления РФП

Ãðóïïû

Íàêîïëåíèå ÐÔÏ/ñåãìåíò (%) óâåëè÷åíèå

óìåíüøåíèå

áåç èçìåíåíèé

Îñíîâíàÿ

290 (54%)

201 (37%)

49 (9%)

Ñðàâíåíèÿ

231 (48%)

196 (41%)

53 (11%)

Таблица 3. Снижение накопления РФП от максимального значения в исследуемых группах

Ãðóïïû

Ñíèæåíèå íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ îò ìàêñèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ 70%

70–50%

ïîêîé

íàãðóçêà

ïîêîé

íàãðóçêà

Îñíîâíàÿ

59

57

86

67

Ñðàâíåíèÿ

6

3

15

14

medwedi.ru

* 61

менте, в 14,8% – в четвертом и шестом сегментах, 11,1% – в одиннадцатом, пятом и первом сегментах. Постоянные дефекты наполнения определялись в девятнадцатом и двадцатом сегментах (88,9% и 92,5% сегментов были признаны нежизнеспособными). В пятом и шестом сегментах нежизнеспособными были признаны 55,5% и 51,8% соответственно. В третьем и четвертом сегментах постоянный дефект перфузии от- Рис. 5. Накопление РФП у больного через мечался в 40,7%. В группе 2 2 месяца после оперативного лечения. нежизнеспособными было признано в 17 сегментов, причем в 9 случаях – девятнадцатый сегмент. Через 2 мес после выписки из стационара обследованы 14 больных, оперированных по поводу ПАЛЖ (9 – выполнена операция пластики ЛЖ по методу V. Dor (1989), 5 – линейная пластика ЛЖ). Всем пациентам выполняли ОЭКТ с 99mТс-МИБИ в покое и с нагрузкой (велоэргометрия). При анализе выполненных томосцинтиграмм отмечается увеличение уровня накопления РФП в стенке ЛЖ в целом, однако изменения сегментарного накопления вследствие изменения геометрических соотношений и малого числа наблюдений были статистически недостоверными. Обращает на себя сохраняющийся дефект перфузии в области верхушки (19-й и 20-й сегменты) (рис. 4–5).

Обсуждение результатов При селективной коронарографии локализация ПАЛЖ коррелирует с атеросклеротическим поражением КА. Аневризмы передней и боковой стенок формируются в основном при окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и диагональной ветви, при проксимальных поражениях ПМЖА происходит формирование перегородочной формы ПАЛЖ. Чаще всего встречается многососудистое поражение коронарного русла, ряд авторов отмечает в 22% случаев поражение 1 КА, а в 50% – 3 КА или стволовое поражения левой КА. Несмотря на большой объем поражения миокарда, пациенты с ПАЛЖ характеризуются меньшим числом дефектов наполнения.

62

*

В группе пациентов с ПАЛЖ по данным селективной коронарографии поражение 1 КА выявлено в 33,3% случаев, 2 КА – в 51,9%, 3 КА – 14,8%. По данным ОЭКТ в 88% случаев отмечается 1 дефект перфузии. В группе пациентов с распространенным кардиосклерозом по данным селективной коронарографии поражение 1 КА не отмечено, 2 КА – в 8,3%, 3 КА – 58,3% и 4 КА в – 33,4%. По данным ОЭКТ 71% пациентов характеризутся наличием 3–4 дефектов наполнения (рис. 6–7, цв. вклейка). При проведении томосцинтиграфии у больных с ПАЛЖ определяется дефект перфузии в 67,5% сегментов в покое и в 48,8% при нагрузочном тесте с добутамином, в то время как у пациентов с распространенным ПИКС эти значения составили 41,3 и 30,6%. Критический уровень накопления РФП зарегистрирован в 40,7% сегментов пациентов с ПАЛЖ при исследовании в покое, и в 31,2% – при НПД. В группе сравнения снижение накопления РФП до критического уровня отмечалось в 41,3% сегментов, а на фоне НПД – в 27,1%. Из всех дефектов наполнения в основной группе нежизнеспособными признаны 19,4% сегментов, против 3,54% в группе 2. Это говорит о большей степени инвалидизации миокарда у пациентов с постинфарктной ПАЛЖ. Наибольшее поражение миокарда у пациентов с ПАЛЖ отмечается в области верхушки, передней стенки и передней части межжелудочковой перегородки (МЖП). На основе данных ОЭКТ передневерхушечная локализация с распространением на МЖП была выявлена у 16 больных, аневризма верхушечно-передне-боковой локализации без распространения на МЖП – у 11 больных, что коррелировало с данными, полученными во время эхокардиографии и операции. В ранней стадии острого ИМ участок некротизированной ткани может растягиваться и выпячиваться, принимая значительную часть ударного объема. Результаты многих исследований показали, что наличие «живого» миокарда в инфарцированной зоне уменьшает риск значительного перерастяжения стенок ЛЖ и изменения внутриполостных соотношений [1]. Жизнеспособность миокарда в «переходной» области является значимым фактором, влияющим на дальнейшее изменение геометрии, архитектоники и сократимости ЛЖ. Определение выраженности асинергии стенок ЛЖ, количественная и качественная оценка жизнеспособности миокарда как базальных отделов, так и в пограничной зоне, влияют не только на объем выполняемого оперативного вмешательства. Эти показатели, в первую очередь, важны для предварительного определения уровня ре-

medwedi.ru

* 63

зекции ПАЛЖ, вида пластики, прогнозирования возможных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. При сравнительном анализе динамики накопления 99Тс-МИБИ (до и после операции) в пораженных участках миокарда и уменьшения дефектов перфузии возможно предположить, что положительный эффект пластики ЛЖ с помощью лоскута из МЖП дополняется сохранением жизнеспособного миокарда в области переходной зоны (рис. 8–10).

а

б

Рис. 8. Накопление РФП у пациента с постинфарктной аневризмой левого желудочка передневерхушечная локализация с распространением на МЖП до операции: а – в покое; б – на фоне нагрузочной пробы с добутамином.

Рис. 10. Накопление РФП у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка передневерхушечной локализации, с распространением на МЖП после операции.

64

*

Литература 1. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P., Santini A., et al. “Influence of Infarct-Zone Viability on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction”// Circulation – 1997. - № 96 – р. 3353-3359. 2. Claeys M.J., Vrints C.J., Krug B., Bosmans J.M. et al . ”Adenosine Technetium-99 m sestamibi (SPECT) for the early assessment of jeopardized myocardium after acute myocardial infarction”.// Eur.Heart J. - 1995. - № 16 – р. 1186-1194. 3. Bonow R.O. “Identification of viable myocardium” // Circulation 1996. - № 94 – р. 2674-2680. 4. Soto J., Beller G. “Clinical Benefit of Noninvasive Viability Studies of Patients with Severe Ischemic Left Ventricular Dysfunction”// Clin. Cardiol. – 2001. - № 24 – р. 428-434. 5. Yoshinaga K., Morita K., Yamada S., Komuro K., et al. “Low-dose dobutamine electrocardiograph-gated myocardial SPECT for identifying viable myocardium: comparison with dobutamine stress echocardiography and PET.”// J. Nucl. Medicine – 2001. - № 42 (6) – р. 838-44. 6. Cuocolo A., Acampa W., Nicolai E. “Quantitative thallium-201 and technetium 99m sestamibi tomography at rest in detection of myocardial viability in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction”// J. Nucl. Cardiology – 2000. - № 7 (1) – р. 8-15. 7. Stollfuss J.C., Haas F., Matsunari I. “99m Tc-tetrofosmin SPECT for prediction of function recovery defined by MRI in patients with severe left ventricular dysfunction: additionat value of Gated –SPECT”// J. Nucl. Medicine – 1999. - № 40 (11) – р. 1824-1831. 8. Calnon D., Glover D., Beller G., Vanzetto G., et al. “Effects of Dobutamine Stress on Myocardial Blood Flow, 99mTc Sestamibi Uptake, and Systolic Wall Thickening in the Presence of Coronary Artery Stenoses”// Circulation – 1997. - № 96 – р. 2353-2360.

ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С.М. Вашкевич, И.А. Борисов, Ю.И. Гороховатский, Ш.М. Магоммедов

Нарушение оксигенирующей функции легких у больных после кардиохирургических операций остается одной из наиболее актуальных проблем в ближайшем послеоперационном периоде. До 23%

medwedi.ru

* 65

больных нуждаются в продленной ИВЛ, летальность в этой группе достигает 20%. Причинами, ведущими к развитию гипоксемии, считают гиповентиляцию, связанную с изменениями паттерна дыхания, ателектазирование, увеличение фракции внутрилегочного шунта, непосредственное повреждение паренхимы легких вследствие контакта крови с экстракорпоральным контуром (постперфузионный легочный синдром). Цель исследования: оценить влияние метода неинвазивной вспомогательной вентиляции легких – пропорциональной поддерживающей вентиляции – на течение ближайшего послеоперационного периода после операций коронарного шунтирования. Материалы и методы. Обследовано 50 больных ИБС в возрасте от 40 до 60 лет (44 мужчины и 6 женщин). Всем пациентам выполнена прямая реваскуляризация миокарда в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК) и тепловой кровяной калиевой кардиоплегии. Операции проводили под общей внутривенной анестезией (доза фентанила за операцию – 30–35 мкг/кг). Миорелаксацию достигали применением ардуана. Больные были распределены на две группы. В первую группу вошли 22 пациента, которым проводили «традиционную» вспомогательную вентиляцию легких. Во второй группе использовали неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВЛ), сюда включены 28 пациентов. В первой группе респираторная терапия осуществлялась следующим образом: использовались аппараты ИВЛ «Puritan Benett» 760 или 840 серии. Инициальный режим респираторной поддержки «Volum assist», затем «SIMV+PS» с поступенчатым переводом в режимы «Pressure support» и «CPAP». Для экстубации использовали следующие критерии: • Индекс оксигенации выше 250 мм рт.ст. • Поддержка давлением менее 5 см вод. ст., CPAP<5 см вод. ст. • Больной в сознании, без признаков нейромышечной блокады. • Усилие на вдохе не менее 20 см вод. ст. • Жизненная емкость легких не менее 10 мл/кг. • Минутный объем вентиляции легких не менее 10 литров. После экстубации осуществляли ингаляцию кислорода. Больные из второй группы были экстубированы в более ранние сроки по следующим критериям: • Больной в сознании, контактен, адекватен, без явной неврологической симптоматики. • Имеются адекватные попытки вдоха по указанию врача. • Стабильная гемодинамика.

*

66 • • • • • •

Нет жизнеугрожающих нарушений ритма. Отсутствуют признаки хирургического кровотечения. Нет пневмоторакса. Индекс оксигенации выше 200 мм рт.ст. PaCO2 <50 мм рт.ст. Есть возможность адаптировать маску к лицу пациента. Для НВЛ использовался аппарат «BiPAP Vision» фирмы «Respironics» в режиме пропорциональной поддерживающей вентиляции со следующими начальными параметрами: • Поддержка потоком (FA) 4 см вод.ст./л/сек. • Поддержка объемом (VA) 8 см вод.ст./л. • FiO2 70%. • Коэффициент поддержки 45–85%. В дальнейшем производили корректировку параметров поддержки на основании оценки следующих показателей: • Напряжение O2 в артериальной и венозной крови. • Напряжение СO2 в артериальной крови. • Дыхательный объем и минутный объем дыхания. • Частота дыхания. • Оценка пациентом степени комфорта. Для обеспечения вентиляции у большинства пациентов использовали носовую маску. В комплекте аппарата имеется 8 типоразмеров носовых масок, поэтому для большинства больных возможно подобрать оптимально подходящую. В случаях, когда не удавалось избежать утечек через открытый рот, использовали ротоносовые маски либо маску «Totalface». Все маски имеют комплекты разнообразных креплений, обеспечивающих минимальные утечки через контур пациента, минимальное давление в местах соприкосновения с лицом, максимальный комфорт. Использовали следующие критерии для прекращения НВЛ: • Индекс оксигенации выше 300 мм рт.ст. • Частота дыхания менее 25 в минуту. • Дыхательный объем более 8 мл/кг при поддержке респиратором с коэффициентом не выше 30%. В результате длительность вентиляции через «инвазивный» контур составила в первой группе в режиме «Volum assist» 3,5–4,5 ч, «SIMV+PS» 8–9 ч, экстубация через 12 ч; во второй группе «Volum assist» – 2–2,5 ч, «SIMV+PS» 1–2,5 ч, экстубация через 3–5 ч после операции. Общая длительность аппаратной респираторной поддержки в первой группе составила 12 ч, во второй – 16 ч.

medwedi.ru

* 67

Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в первой группе – 48–72 ч, во второй – 16–36 ч. Основной причиной к более длительному пребывания в отделении реанимации пациентов первой группы была медленная динамика нарастания индекса оксигенации, требовавшая продолжение оксигенотерапии. Это было связано со следующими основными причинами: гиповентиляция, ателектазы, интерстициальный отек легких на фоне скорригированной левожелудочковой недостаточности или при ее отсутствии. Во второй группе эти явления наблюдались реже и имели более быструю регрессию. Связано это с тем, что НВЛ свойственны следующие клинические эффекты: • Улучшение оксигенации. • Профилактика гиповентиляции и ателектазирования. • Уменьшение работы дыхания. • Ранняя активизация. • Снижение количества инфекционных осложнений со стороны дыхательной системы. • Возможность откашливания мокроты. • Способность есть, пить, разговаривать.

СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА А.Г. Виллер, Ф.Н. Палеев

ИБС является самой частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом сохраняются неблагоприятные эпидемиологические тенденции, касающиеся прежде всего лиц молодого, активного возраста. Треть мужчин и женщин, умирающих от ИБС, моложе 55 лет. Среди лиц, утративших трудоспособность, неуклонно увеличивается число больных с факторами риска прогрессирования ИБС: ожирением, неблагоприятным семейным анамнезом, злоупотребляющих курением [1]. Успехи и расширение современных возможностей интервенционной кардиологии в первую очередь относятся к лечению больных с тяжелыми формами ИБС, к которым относятся хронические окклюзии (ХО) венечных артерий (ВА), рецидив стенокардии после коронарного шунтирования [2].

68

*

ХОВА еще совсем недавно являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования. Появление нового поколения сверхжестких коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличило частоту операционного успеха. В настоящее время реканализации ХОВА составляют 15–20% от общего числа эндоваскулярных операций. Частота успеха по данным зарубежных исследований, составляет от 60 до 90%, частота кардиальных осложнений не превышает 2% [8]. При тщательном отборе пациентов для эндоваскулярной реканализации ХОВА результат может быть приближен к стопроцентному. Успешная реваскуляризация жизнеспособного миокарда способствует увеличению фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и улучшению краткосрочного и долговременного прогноза и качества жизни больных ИБС [7]. Положительный результат пробы с нагрузкой с развитием ишемии в зоне ХО или признаки обратимой ишемии при стресс-пробе могут быть расценены как показания к проведению процедуры реваскуляризации в данной области. Кроме того, могут быть использованы относительно новые методики: ядерно-магнитно-резонансное исследование в сочетании с добутаминовой пробой и позитронно-эмиссионная томография. Факторами, способствующими непосредственному успеху процедуры, являются: • срок возникновения окклюзии менее 3 мес, • функциональная окклюзия, • наличие конической культи, • отсутствие боковых ветвей, • отсутствие мостовидных коллатералей, • небольшая протяженность окклюзии, • визуализация постокклюзионного сегмента, • тщательный отбор пациентов, • опыт хирурга. Противопоказанием к операции является: протяженная окклюзия (более 30 мм), вовлеченность в зону окклюзии крупных боковых ветвей, диффузное пре- и постокклюзионное поражение ВА, выраженный кальциноз артерии в зоне окклюзии. Вышеуказанные состояния являются предикторами высокого риска рестеноза и интраоперационных осложнений. Стентирование является единственной на сегодняшний день технологией, позволяющей улучшить результаты реканализации ХОВА. Основанием для улучшения непосредственных и отдаленных результатов стентирования служит улучшение геометрии просвета ВА. Данные зарубежных исследований свидетельствуют, что внедрение в кли-

medwedi.ru

* 69

ническую практику стентов с лекарственным покрытием минимизирует риск рестеноза, в том числе и в данной группе больных ИБС. Любая эндоваскулярная операция, особенно когда есть альтернативная возможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда, всегда рассматривается в контексте непосредственного и долгосрочного прогноза, поэтому при определении показаний к ее выполнению учитываются не только ангиографические, но и клинические факторы. Клиническими показаниями являются: стенокардия напряжения, рефрактерная к медикаментозной терапии у пациентов, у которых симптомы достоверно связаны с зоной кровоснабжения окклюзированной ВА; альтернативная эндоваскулярная операция у пациентов с противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию (АКШ). Опыт специалистов НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова в области эндоваскулярной реканализации ХО ВА составляет 173 операции, из которых 161 (93%) закончилась успешно (табл. 1). Во всех случаях предоперационное обследование, помимо коронарографии, включало тот или иной нагрузочный диагностический тест, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ). Стенокардия высокого функционального класса диагностировалась у 126 (78,3%) пациентов, острый инфаркт миокарда (ИМ) и АКШ в анамнезе – у 148 (91,9%) и 17 (10,6%) соответственно. У 12 (7%) больных ИБС попытка реканализиции не увенчалась успехом. Основными причинами являлись: невозможность провести коронарТаблица 1. Характеристика больных ИБС, которым выполнялась эндоваскулярная реканализация одной из ВА

Âñåãî ïàöèåíòîâ

173

Ñðåäíèé âîçðàñò

54,2

Ìóæ÷èí/æåíùèí

164/5

Ñòåíîêàðäèÿ III–IV ô.ê.

126 (78,3%)

ÈÌ â àíàìíåçå

148 (91,9%)

ÀÊØ â àíàìíåçå

17 (10,6%)

ÔÂ < 40%

19 (10,9%)

Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ

112 (64,7%)

Óñïåøíàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ

161 (93%)

Ñòåíòèðîâàíèå

132 (82%)

70

*

ный проводник через кальцинированную окклюзию, а также формирование проводником субинтимального ложного хода. При выполнении операции наиболее важным было: жесткая фиксация проводникового катетера в устье ВА, подбор коронарного проводника. Во время реканализации протяженных окклюзий применяли ультражесткие проводники Cross-It 100-400 (GUIDANT, CША). В зависимости от локализации окклюзии 74 (46%) операции успешно выполнены на передней межжелудочковой артерии, 25 (15,5%) – на огибающей ветви и 62 (38,5%) – на правой коронарной артерии (рис. 1). Стентирование после проводниковой реканализации и баллонной ангиопластики применили в 82% случаев, в 13,7% случаев удалось выполнить прямое стентирование окклюзированной ВА без предварительной дилатации (рис. 2).

а

б Рис. 1. Результат стентирования ПКА (а – до и б – после).

medwedi.ru

* 71

а

б

Рис. 2. Прямое стентирование окклюзированной ВА без предварительной дилатации (а – до и б – после).

Во всех случаях успешной реканализации верифицировали улучшение сократительной функции сердца (в среднем на 12% по данным ЭхоКГ) и клинической картины заболевания в зависимости от характера и распространенности атеросклеротического поражения ВА, типа кровоснабжения миокарда, исходного объема рубцовых изменений ЛЖ у оперированных больных. Важным ангиографическим признаком восстановления естественного антеградного венечного кровотока являлось исчезновение коллатерального кровоснабжения постстенотических сегментов ВА. В группе из 7 (4,3%) успешно оперированных пациентов с помощью баллонного катетера overthe-wire выполнено прямое измерение постокклюзионного кровяного давления в ВА до и после полной реканализации. Во всех случаях указанный показатель увеличивался более чем в 2,5 раза, что обусловливало нивелирование коллатерального кровоснабжения в ишемизированном до операции миокарде. Рецидив стенокардии (РС) после АКШ – все чаще встречающаяся форма ИБС. По различным данным, «естественное изнашивание» шунтов приводит к поражению 15–20% шунтов в течение года после АКШ. По многочисленным данным, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет после АКШ в результате естественного прогресса коронарного атеросклероза и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации в этот же период времени. Повторная операция – технически более трудновыполнимое вмешательство, связанное с более высоким рис-

72

*

ком летальности (3–7%) и развития интраоперационного ИМ (3– 12%), а также риском повреждения функционирующих шунтов. Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии в первую очередь рассматриваются как кандидаты на коронарную ангиопластику. Эндоваскулярная коррекция кровоснабжения миокарда была выполнена 78 больным с РС после АКШ (табл. 2). Все пациенты – мужчины, средний возраст составлял 57,3 года, средний временной промежуток после АКШ – 5,3 года, ИМ в анамнезе имели все больные. Эндоваскулярные операции на нешунтированных ВА выполнены в 64% случаев, на шунтах – в 36% случаев, 12 (15%) пациентам выполнена реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование полностью окклюзированных аутовенозных шунтов. У 2 (3%) больных, вследствие окклюзии боковой ветви, в раннем послеоперационном периоде развился не-Q ИМ, без существенных нарушений гемодинамики. Полное купирование синдрома стенокардии достигнуто у 31% пациентов, снижение ФК стенокардии достигнуто у 62% больных, у 7% больных клинический эффект не был достигнут (рис. 3). Таким образом, возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжелых форм ИБС неоспоримы. Внедрение в клиническую практику новых стентов (особенно с лекарственным Таблица 2. Клинико-ангиографическая характеристика больных с РС, подвергнутых эндоваскулярным вмешательствам

Всего пациентов

78

Средний возраст, годы

57,3

Мужчин/женщин

75 (96%)/3 (4%)

Стенокардия II ф.к.

24 (31%)

Стенокардия III–IV ф.к.

39 (50%)

Нестабильная стенокардия

14 (18%)

ИМ в анамнезе

78 (100%)

ИМ после АКШ

31 (40%)

ФВ<40%

18 (23%)

Сахарный диабет

7 (9%)

Гиперхолестеринемия

62 (80%)

Число пораженных участков

134

Операционный успех

70 (90%)

medwedi.ru

* 73

б

а

Рис. 3. Баллонная дилатация стенозированного аутовенозного шунта (а – до и б – после ангиопластики).

покрытием) и других инструментов существенно улучшило непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ИБС, а также позволило значительно расширить спектр показаний к выполнению эндоваскулярных операций на сердце.

Литература 1. Акчурин Р.С., Аганов А.А., Власова Э.Е. и др. Аутовенозное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии. // Грудная и серд.-сосуд. хир., 1996, № 1, с. 31-33. 2. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования.// Грудная и серд.-сосуд. хир., 1996, № 6, с. 233. 3. Puma J.A., et al. The natural history of single-vessel chronic coronary occlusion: a 25-year experience.// Am Heart J. 1997, #133(4), pp. 393-399. 4. Rubartelli P., Niccoli L., et al. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusions: results from the GISSOC trail.// J Am Coll Cardiol., 1998, #32, pp. 90-96. 5. Sirnes P.A., et al. Improvement in left ventricular ejection fraction and wall motion after successful recanalization of chronic coronary occlusions.// Eur Heart J., 1998,#19(2), pp. 273-281.

74

*

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ СИНДРОМЕ НИЗКОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Л.В. Волкова, Н.О. Травин

Особенностью кардиохирургических операций является наличие в большинстве случаев в начальном периоде выхода из искусственного кровообращения (ИК) признаков сердечной слабости. Низкий сердечный выброс (НСВ), требующий значительных доз кардиотоников или продолжения ИК, развивается у 10–15% пациентов с исходно удовлетворительной сократимостью миокарда и у 50% больных со сниженной сократимостью. В таких ситуациях необходимо в короткий срок оценить причины и выраженность НСВ и определить дальнейший план операции. Это может быть усиление инотропной терапии, повторное подключение или продолжение ИК, налаживание обхода левого или правого желудочка, повторная коррекция порока или вмешательство по поводу некорригированной патологии. НСВ на этапе выхода из ИК является независимым фактором риска послеоперационной летальности. Среди возможных причин НСВ можно выделить: • нарушение локальной и глобальной сократимости миокарда, связанное с длительностью операции, исходной тяжестью порока; • ишемию вследствие: - неэффективной или неадекватно проведенной защиты миокарда, неадекватной перфузии; - повреждения коронарных артерий (пересечение или захват в шов коронарной артерии, прошивание устья коронарной артерии), - хирургического повреждения миокарда (разрывы, гематомы); - материальной или воздушной эмболии; • некорригированную патологию, проявляющую себя или усиливающую свою выраженность после ИК (стенозы коронарных артерий, клапанные пороки, невыявленные сопутствующие пороки); • неадекватно выполненные клапаносберегающие вмешательства; • острую дисфункцию клапанных протезов (неправильная имплантация, фистула, блокировка запирательного элемента, дефекты изготовления);

medwedi.ru

* 75 •

гиповолемию, обусловленную продолжающимся кровотечением или невосполненной объемной нагрузкой при выходе из ИК. Дифференциальная диагностика этих состояний и, соответственно, их целенаправленная коррекция – сложны. Цель исследования: оценить возможности интраоперационной чреспищеводной (ИО ЧП) ЭхоКГ в определении тактики лечения больных с НСВ непосредственно после коррекции клапанных пороков сердца. Материалы и методы: ИО ЧП ЭхоКГ рутинно применяется нами с сентября 2002 г., в основном при операциях, связанных с коррекцией клапанных пороков сердца. Выполнено 166 ИО ЧП ЭхоКГ: 89 – при протезировании или пластике клапанов в условиях ИК, 57 – при закрытой митральной комиссуротомии, 15 – при резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка, 4 – при пластике дефекта межпредсердной перегородки, 1 – при эхинококкэктомии (в последнем случае – в сочетании с эпикардиальной ЭхоКГ). Использовали аппарат Toshiba Power Vision 6000 с ЧП датчиком 5 МГц. Исследование проводили в одномерном, двухмерном, импульсном и цветовом допплеровском режимах. Результаты. В 5 случаях НСВ был обусловлен острой митральной регургитацией после закрытой митральной комиссуротомии, в 2 – после шовной аннулопластики митрального клапана. В 1 случае была выявлена парапротезная фистула, что позволило своевременно ее ликвидировать. В 4 случаях имело место нарушение глобальной сократимости миокарда, обусловленное дефектами проведения кардиоплегии, еще в 2 случаях – воздушной эмболией в систему правой коронарной артерии. В 2 случаях причиной острой регургитации через митральный протез служило блокирование запирательного элемента дренажем левого желудочка. В 1 случае причиной НСВ было попадание в шов аорты устья правой коронарной артерии. Помимо оценки функции протезов и эффективности пластических вмешательств на клапанах, ИО ЧП ЭхоКГ использовали для контроля эффективности проведения кардиоплегии (рис. 1) и для контроля за удалением воздуха из полостей сердца (рис. 2). В случаях повторного включения аппарата ИК, ИО ЧП ЭхоКГ позволяла контролировать процесс стабилизации гемодинамики и корректировать нагрузку объемом с учетом сократимости миокарда и размеров камер сердца. Обсуждение. По сути ИО ЧП ЭхоКГ – единственный неинвазивный метод, позволяющий исключить дисфункцию протеза. Также

76

*

Рис. 1. Контроль эффективности проведения кардиоплегии.

Рис. 2. Контроль за удалением воздуха из полостей сердца.

важным моментом является то, что данные о состоянии внутрисердечной гемодинамики, полученные непосредственно после коррекции порока, являются точкой отсчета для дальнейшего динамического наблюдения. При проведении исследования необходимо учитывать то, что невозможно (или крайне сложно) определить причину НСВ без: учета исходного состояния пациента (морфологические изменения клапанов, показатели центральной гемодинамики, состояние миокарда); учета характера выполненного вмешательства; сопоставления с другими объективными данными. По своей значимости и очередности задачи ИО ЧП ЭхоКГ можно сформулировать следующим образом: • исключение в первую очередь причин, связанных с хирургической коррекцией (эффективность и состоятельность клапа-

medwedi.ru

* 77

носохраняющей операции, функция искусственных клапанных протезов и т.д.); • адекватность объема вмешательства; • адекватность мероприятий, направленных на профилактику воздушной эмболии; • выраженность и гемодинамическая значимость некорригированных пороков, поражения миокарда и коронарных артерий; • нарушения ритма и их влияние на гемодинамику; • характер и выраженность миокардиальной слабости в сравнении с аналогичными показателями на этапе до начала ИК; • объемная нагрузка на миокард на этапе до и после отключения АИК; • гемодинамические показатели. В случаях, когда причины НСВ связаны с хирургическими аспектами, вопрос о повторном вмешательстве и показания к реоперации ставятся уже на этом этапе. К особенностям диагностики относится то, что в случаях миокардиальной слабости можно регистрировать появление регургитации на интактных клапанах сердца (см. рис. 3, цв. вклейка), как и усиление регургитации на клапанах с минимальными или умеренными изменениями до ИК, вмешательство на которых не производилось. Также может иметь место усиление транспртотезной регургитации на клапанных протезах. Очень важно в таких ситуациях адекватно оценить локализацию и выраженность регургитации. В случаях применения протезов, ЭхоКГ выявляет отсутствие нарушений движения запирательного элемента протеза в В-режиме и М-режиме. В то же время, транспротезная регургитация, выявляемая при цветовом допплеровском исследовании, выглядит более выраженной, чем обычно, в связи с чем ее необходимо дифференцировать с парапротезной фистулой. В таких ситуациях по данным манометрии отмечается повышение давления как в левом желудочке, так и в левом предсердии. Соответственно, показатели скорости кровотока и градиент давления на протезе по данным ультразвукового исследования будут снижены. Также может отмечаться расширение размеров камер сердца. Усиление регургитации может быть связано с замедлением закрытия запирательного элемента и усилением потока за счет объема, находящегося под створкой. При выявлении регургитации после клапаносберегающих операций, а также при ее усилении на клапанах, на которых вмешательство не выполнялось, важно адекватно оценить выраженность регургитации и не делать поспешных заключений. Оценку регургитации желательно

78

*

проводить в динамике, сопоставляя данные ЭхоКГ и инвазивного мониторинга. Следует также оценить эффективность проводимой терапии. Оценка в В-режиме регионарной и сегментарной сократимости миокарда позволяла выявить ее нарушения, которые оценивали в динамике на фоне проводимой перфузии и медикаментозной терапии. Выводы. ИО ЧП ЭХОКГ является ценным самостоятельным диагностическим методом, позволяющим быстро проводить дифференциальную диагностику острых состояний, своевременно выявлять причину острой сердечной недостаточности и корректировать ее на основе показателей внутрисердечной гемодинамики.

Литература 1. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография // М., 1997. 2. Иваницкий А.В., Константинова В.М., Косенко А.И., Горбачевский С.В. Оценка показателей гемодинамики у больных с ВПС и легочной гипертензией с помощью допплерэхокардиографии // М., 2001. 3. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании. – М., 1990. 4. Фейгенбаум Х. Эхокардиография // М., 1999. 5. Nanda N. et.al. Echocardiographic assessment of prosthetic valves. // Circulation, 84 (3): 228, 1991. 6. Rafferty T.D. Basics of Transesophageal Echocardiography // New York, 1995.

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Ю.И. Гороховатский

Высокий уровень современной кардиоанестезиологии в значительной мере обусловлен более глубоким пониманием основных патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению жизненно важных органов, и внедрением в практику новых методов мониторинга. Однако, как свидетельствуют данные литературы, у больных со сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ) госпитальная летальность остается высокой. Опыт показывает, что у рас-

medwedi.ru

* 79

сматриваемой категории больных опасные нарушения кровообращения и газообмена во время хирургического вмешательства и в ближайший период после операции возникают чаще, чем у других пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца. Природа и характер этих расстройств, а следовательно, и их профилактика и коррекция, судя по данным литературы, до сих пор не привлекли должного внимания исследователей. Показано, что частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с застойной сердечной недостаточностью во многом определяется состоянием транспорта кислорода (ТО2) и общего потребления кислорода (ПО2) во время различных этапов операции. В отношении больных с приобретенными пороками сердца, в частности, в тактике поддержания у них адекватной производительности сердца в доперфузионный период операции, анестезиологи продолжают руководствоваться общими принципами, предусмотренными для пациентов без сердечной патологии. Между тем, есть основания считать, что такой подход не является оптимальным. Так, существует общепринятое представление о влиянии общих анестетиков и мышечных релаксантов на состояние кислородного баланса организма. Считается, что в условиях общей анестезии снижается системное потребление кислорода. Наступающее при этом снижение ТО2 объясняют уменьшением производительности сердца вследствие снижения потребности клеток в кислороде. С этой точки зрения наибольшее внимание привлекают данные, согласно которым снижение уровня лактата при низких значениях ПО2 и минутного объема кровообращения (МОК) свидетельствует о нормализации кислородного баланса в организме. Отсюда было сделано заключение, что во время операций на открытом сердце наиболее рациональным является гиподинамический тип кровообращения. В отличие от этого, в других исследованиях снижение ТО2 связывают не с изменением потребности в кислороде, а с прямым кардиодепрессивным действием анестетиков. Наряду с этим имеется немало сообщений о возрастании выброса в кровь стресс-гормонов в период операции до искусственного кровообращения (ИК). Предполагается, что у больных со сниженной функцией ЛЖ высокое общее периферическое сопротивление (ОПС), обусловленное повышением выброса в кровь катехоламинов, вызывает понижение сердечного выброса. Указанные обстоятельства определяют значительные трудности при выборе методов коррекции нарушений кровообращения у боль-

80

*

ных с приобретенными пороками сердца в доперфузионный период. Принятые в кардиоанестезиологии способы управления гемодинамикой, такие как увеличение преднагрузки и снижение ОПС не всегда позволяют оптимизировать МОК и кислородный баланс в условиях хронической недостаточности кровообращения. В клинической практике для обеспечения адекватного уровня ТО2 и сведения к минимуму патологических сдвигов, сопровождающих реакцию на операционнную травму, используют инотропные препараты. Так, по данным И.Г. Амзаевой, у больных с выраженной недостаточностью кровообращения и легочной гипертензией, в условиях фентанил-пропофоловой анестезии использование допмина обеспечивало стабилизацию гемодинамики и нормализацию кислород-транспортной эффективности сердечно-сосудистой ситемы (ССС). Более того, в работе А.И. Иващенко показано успешное применение добутрекса у больных с ИБС. Таким образом, использование симпатомиметиков абсолютно оправдано при резком снижении сердечного выброса и артериального давления. Спорной является необходимость управления насосной функцией сердца в тех случаях, когда ПО2 не снижается ниже критического уровня. Нет единого мнения и в отношении информативности различных способов оценки кислородтранспортной эффективности ССС. Так, методика оценки системного баланса между обеспечением кислородом и его утилизацией подвергается критике относительно методологических аспектов, таких как математическое сопряжение, способное возникнуть между ТО2 и ПО2 в случае, если последнее вычисляется, исходя из сердечного выброса при помощи уравнения Фика. При интерпретации данных, полученных в результате исследования центральной гемодинамики и крови, необходимо учитывать, что они в значительной мере отражают истинное состояние кислородного баланса только при условии выявления у больного динамики показателей насосной функции сердца. Одним из общепринятых путей оценки тканевой оксигенации является определение содержания лактата в смешанной венозной крови. Увеличение концентрации лактата крови у пациентов, находящихся в критическом состоянии, в основном, объясняется тканевой гипоксией. При интерпретации полученных данных необходимо учитывать, что увеличение концентрации лактата в значительной степени отражает тканевую гипоксию только при отсутствии признаков печеночной недостаточности. Кроме того, шунтирование потока крови на уровне микроциркуляции может приводить к временному снижению концентрации лактата в венозной крови, несмотря на регио-

medwedi.ru

* 81

нальную тканевую гипоксию. Если после ишемии следует восстановление адекватного кровообращения (реперфузия), то происходит вымывание молочной кислоты накопившейся в тканях за период гипоперфузии, и, как следствие, увеличение ее содержания в венозной крови. В этой связи некоторые исследователи склонны рассматривать увеличение концентрации лактата в крови после операций с ИК как следствие интраоперационной системной гипоперфузии. Еще одним, до конца не решенным, остается вопрос о влиянии системной артериальной гипотензии, возникающей в период операции до ИК, на частоту возникновения послеоперационных осложнений. Есть данные, свидетельствующие о благоприятном воздействии артериальной гипотензии на тканевой кровоток. Показано, что при использовании вазодилататоров и снижении АД до определенного уровня поток крови через ткани может увеличиваться. Однако нужно учитывать, что как только сердечный выброс начнет снижаться из-за уменьшения венозного возврата к сердцу, тканевая перфузия будет прогрессивно уменьшаться. При этом важнейшее значение приобретает тот факт, что во время анестезии происходят существенные изменения в механизмах регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. Показано, что под влиянием анестетиков и вазоактивных препаратов, используемых для коррекции АД, ауторегуляция мозгового кровотока существенно нарушается. То же самое верно и для других тканей. В результате кровоток по мозговым и коронарным сосудам становится всецело зависимым от системного АД. С другой стороны, в условиях вазоконстрикции, обусловленной высоким тонусом симпатикуса, тканевой кровоток будет снижен даже при нормальном уровне АД и высоком МОК. Следовательно, наряду с поддержанием достаточного ТО2, необходимо обеспечить адекватную периферическую перфузию (органную и капиллярную). Эти представления предусматривают особую роль стресс-реакции на операционную травму в генезе послеоперационной функциональной полиорганной недостаточности. Действительно, накопленный к настоящему времени клинический опыт использования центральной аналгезии при операциях на сердце с ИК показал, что в больших дозах фентанил не предупреждает некоторые неблагоприятные проявления стресс-реакции на травму. В частности, во время стернотомии как одного из самых травматичных этапов операции и в период хирургических манипуляций на аорте могут сохраняться рефлекторные влияния, сопровождающиеся нарушениями общего и коронарного кровообращения. Это обусловлено тем, что наркотические аналгетики недостаточно

82

*

тормозят вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивную импульсацию и реализуемые через симпатическую иннервацию. Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль спазма в развитии тканевой гипоксии и снижении эффективного периферического кровотока в период операции до ИК. У больных с ограниченными систолическими резервами миокарда высокое сосудистое сопротивление, обусловленное повышением выброса в кровь катехоламинов и вазопрессина, вызывало дальнейшее падение сердечного выброса. Потребление кислорода уменьшалось, в основном, за счет снижения ТО2. В ответ на стернотомию развивалась выраженная нейрогуморальная реакция, сопровождающаяся углублением недостаточности кровообращения. По сравнению с предыдущим этапом, во время рассечения грудины концентрация в крови адреналина и вазопрессина повышались, а концентрация норадреналина оставалась высокой. Помимо повышения катехоламинов у больных с приобретенными пороками выявлено резкое возрастание уровня секреции вазопрессина. С целью усиления антиноцицептивного действия фентанила и оптимизации насосной функции сердца нами использован ганглиоблокатор бензогексоний. Применение бензогексония позволило уменьшить гуморальную стресс-реакцию на операционную травму за счет усиления нейровегетативного торможения. Больные, которым анестезию фентанилом дополняли ганглионарной блокадой, во время стернотомии отличались более низким, чем в контрольной группе, содержанием в крови адреналина, норадреналина, вазопрессина. На фоне введения бензогексония выявлено улучшение насосной функции сердца. В условиях ганглионарной блокады возрастали TO2 и ПО2. Следует подчеркнуть, что использование ганглиоблокаторов вызывало снижение сосудистого сопротивления, но не приводило к снижению среднего артериального давления. Таким образом, наряду с улучшением центральной гемодинамики и центрального компонента системы транспорта кислорода, бензогексоний вызывал повышение перфузии внутренних органов и тканей, о чем свидетельствовал более низкий уровень лактата у больных II группы. Снижение концентрации лактата в крови на фоне увеличения ТО2 и ПО2 при одинаковом среднем АД возможно только при меньшем спазме периферических сосудов. Опыт показывает, что развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с септическим синдромом во

medwedi.ru

* 83

многом определяется состоянием тканевого потребления кислорода во время различных этапов операции. Есть основания считать, что у пациентов с ИЭ для достижения адекватного ПО2 необходимо поддерживать гипердинамический режим кровообращения, обеспечивая тем самым высокий уровень транспорта кислорода. Однако, несмотря на высокий МОК и отсутствие клинических признаков системной гипоперфузии, у больных с сепсисом уровень лактата в крови часто увеличен. Альтернативным объяснением увеличения уровня лактата при сепсисе является регионарная вазомоторная дисрегуляция, приводящая к локальному дисбалансу между обеспечением кислорода и потребностью в нем. Для достижения оптимального уровня потребления кислорода у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) нами усовершенствована общепринятая методика анестезии. С этой целью во время общей анестезии, основанной на применении высоких доз фентанила, использовали инотропную поддержку допамином. Адекватную преднагрузку обеспечивали введением кристаллоидных растворов в сочетании с маннитом, кроме того, применяли дексаметазон (2–3 мг/кг) и бензогексоний. В целом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что введение ганглиоблокаторов обеспечивает стабильную гемодинамику как в доперфузионный период, так и после ИК. При использовании ганглионарной блокады у больных ИЭ выявлено достоверное улучшение обменных процессов. Важно отметить, что использование ганглиоблокаторов позволило улучшить результаты лечения больных с приобретенными пороками сердца. В частности, у больных с ИЭ выявлено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса после операции. У 6 пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде развился синдром полиорганной недостаточности, а 2 больных умерли. Все больные, у которых использовали ганглиоблокаторы, остались живы. В этой группе пациентов случаев полиорганной недостаточности не отмечено. У больных ревматическими пороками сердца в условиях ганглиоплегии сердечная деятельность чаще восстанавливалась спонтанно, реже развивались тяжелые нарушения ритма и снижалась потребность в комбинации допамина с другими инотропными средствами. Кроме того, при тяжелой сердечной недостаточности для поддержания адекватного кровообращения требовались более низкие дозы катехоламинов, если их сочетали с бензогексонием. Введение ганглиоблокаторов обеспечивало сокращение длительности проведения искусственной вентиляции легких и уменьшение общего времени

84

*

пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, для поддержания адекватного тканевого кровотока необходимо следующее: 1. Оценивать некоторые показатели центральной гемодинамики и системного кислородного баланса (МОК, ТО2, ПО2, АДср., концентрация лактата в крови, скорость экстракции кислорода, SVO2). 2. Управлять величиной сердечного выброса в зависимости от концентрации лактата в крови и среднего артериального давления. 3. Использовать инотропную поддержку на всех этапах операции, включая доперфузионный. 4. Обеспечить достаточную преднагрузку путем введения кристаллоидов в сочетании с маннитом. 5. Применять различные методы вегетативной блокады для успения антиноцицептивного эффекта наркотических аналгетиков.

ГАНГЛИОНАРНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Ю.И. Гороховатский

Для предотвращения избыточной нейрогуморальной и метаболической реакции при хирургической коррекции пороков клапанов сердца предложены различные методы общей анестезии. Несмотря на высокую эффективность, они не лишены серьезных недостатков. Накопленный к настоящему времени клинический опыт использования центральной аналгезии при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК) показал, что в больших дозах фентанил не предупреждает некоторых неблагоприятных проявлений стресс-реакции на травму [3, 8, 9, 11]. В частности, во время стернотомии, как одного из самых травматичных моментов операции, и в период хирургических манипуляций на аорте могут сохраняться рефлекторные влияния, сопровождающиеся нарушениями общего и коронарного кровообращения. Это обусловлено тем, что наркотические аналгетики недостаточно тормозят вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивную импульсацию и реализуемые через симпатическую иннервацию [8]. С другой стороны, многие анестетики, применяемые во время многокомпонентной анестезии, обладают самостоятельным кардиодепрессивным действием и существенно изменяют физиологические механизмы регуляции минутного

medwedi.ru

* 85

объема кровообращения (МОК) [1]. У больных с хронической застойной недостаточностью кровообращения подобные влияния создают предпосылки для углубления расстройств гемодинамики [2]. Указанные данные определяют необходимость совершенствования метода анестезии у кардиохирургических больных. Есть сообщения об успешном использовании ганглиоблокаторов для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах [4, 5]. В то же время в литературе имеется мало информации о применении ганглиоплегии у больных с сердечной недостаточностью во время операций с ИК. Целью данной работы является исследование антистрессорного эффекта умеренной ганглионарной блокады и ее влияния на центральную гемодинамику, в процессе анестезии у рассматриваемой категории больных. Материалы и методы исследования Исследовано 62 больных, оперированных с ИК по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца. Возраст пациентов колебался от 25 до 65 лет, из них мужчин – 42, женщин – 20. Недостаточность кровообращения (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) II А стадии была выявлена у 26%, а II Б стадии – у 74%. Длительность ИК составила 177±7 мин. Аорту пережимали на 82±6 мин. Основной этап операции выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. Аналгетический компонент анестезии во всех случаях обеспечивали фентанилом (общая доза 50–100 мкг/кг). ИВЛ осуществляли кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции. Больные были распределены на две группы. В I группе (21 больной) анестезию поддерживали фентанилом в дозе 15 мкг/кг/ч и мидазоламом в дозе 0,07 мг/кг/ч. Во II группе (41 больной) анестезию дополняли дробным введением бензогексония (15–20 мг до начала ИК). Кроме того, больным этой группы выполняли блокаду новокаином сердечно-аортального нервного сплетения на этапе операции после стернотомии. Фентанил в обеих группах вводили таким образом, что к моменту стернотомии больной получал 50% расчетной дозы, но не менее 30 мкг/кг. Вводная анестезия во всех случаях была однотипной: тиопентал-натрия (2–3 мг/кг) и фентанил (5–10 мкг/кг). Миорелаксация достигалась применением ардуана в обычных дозировках. При появлении во время операции гемодинамической реакции на избыточную ноцицептивную импульсацию (увеличение ЧСС и повышение АД более чем на 15% в сравнении с

86

*

дооперационным уровнем), вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг. Если после этого продолжали сохраняться признаки неадекватности анестезии, повторно вводили фентанил (5 мкг/кг) в сочетании с тиопенталом натрия (2–3 мг/кг). У всех больных во время и после операции центральную гемодинамику контролировали методом термодилюции. У 26 пациентов радиоиммунным методом определяли концентрацию в крови АКТГ, кортизола, вазопрессина, активность ренина плазмы, лей-энкефалина и р-эндорфина. Флюорометрическим методом исследовали в крови концентрацию адреналина и норадреналина. Наряду с этим контролировали кислотно-основное состояние, парциальное давление кислорода и углекислого газа артериальной и смешанной венозной крови, насыщение гемоглобина крови кислородом, концентрацию в крови лактата и пирувата, учитывали диурез и количество перелитой жидкости. С помощью общепринятых формул рассчитывали объемное содержание кислорода в артериальной и венозной крови, транспорт кислорода и его потребление, коэффициент экстракции кислорода и внутрилегочное шунтирование крови. Показатели центральной гемодинамики и концентрацию гормонов изучали дважды: после вводной анестезии и после стернотомии. Для статистической обработки полученных данных использовали критерий Стьюдента. При изучении содержания гормонов в крови достоверность различий показателей между группами оценивали с использованием критерия Вилкоксона. Оценку статистической связи между двумя сравниваемыми рядами наблюдений проводили при помощи коэффициента корреляции рангов (Спирмена). Результаты исследования и их обсуждение Полученные данные показали, что гемодинамические сдвиги, возникшие после введения в анестезию, характеризовались падением производительности сердца на фоне резкого повышения общего периферического сопротивления (ОПС) и сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения (табл. 1). Потребление кислорода уменьшалось у больных обеих групп, в основном за счет снижения транспорта кислорода. В этот период выявлено повышение концентрации в крови адреналина, норадреналина и определялась высокая активность ренина плазмы (табл. 2). Одним из результатов проведенного исследования явилось подтверждение данных литературы о том, что даже при использовании больших доз фентанила (> 30 мкг/кг) на наиболее травматичных этапах операции сохраняется реакция симпато-адреналовой системы на ноцицептивную импульсацию [8]. Так у больных I группы в ответ на стернотомию разви-

medwedi.ru

* 87 Таблица 1. Изменения показателей центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время анестезии и операции

I группа (n=21)

Показатели

ЧСС, уд/мин

После вводной анестезии 72,5,±4,3

II группа (n=41)

После стернотомии

После вводной анестезии

После стернотомии

91±6,3*

69,7±3,0

79,2±3,1**

АД ср., мм рт. ст.

68,3±7

94,0±4,2*

76,1±2,6

82,6±3,0**

АД сист., мм рт. ст.

105,2±5,8

145,0±3,7*

112,7±4,9

11,1±3,8**

СИ, л/мин/м2

2,4±0,3

2,1±0,3*

2,5±0,3

3,8±0,3**

УИ, мл/м

34,5±6,6

26,8±3,1

33,9±4,0

49,6±4,8**

ИУРЛЖ, г/м/м2

33,8±3,5

33,6±4,7

37,3±4,2

59,0±5,9**

ОПС, дин · с/см

2227,4±304,1

3507±335,5*

2822±322,2

1751±52,6**

ОЛС, дин · с/см5

492,6±31,9

613,3±141,4*

363±75

188±37,0**

2

5

ЦВД, мм рт.ст

9,1±1,3

12,3±1,8*

7,1±1,2

8,1±0,9**

ДЛАср., мм рт.ст.

30,5±5,3

37,4±7,8*

30,1±4,0

25,3±3,8**

ПО2, мл/мин/м2

109±22,6

88,9±13,7*

91,5±10,7

138,6±9,7**

ТО2, мл/мин/м2

461±90,3

386,6±50,2*

406±47,4

693,5±63,2**

Коэффициент использования О2

23,8±2,0

21,4±1,3

23,8±2,2

19,7±1,8**

* р<0,05 при сравнении между этапами; ** р<0,05 при сравнении между группами

лась выраженная нейрогуморальная реакция, сопровождавшаяся углублением недостаточности кровообращения. В сравнении с предыдущим этапом во время рассечения грудины оставались высокими концентрации в крови адреналина, норадреналина и активность ренина плазмы. Содержание АКТГ и кортизола оставалось в нормальных пределах. Это можно расценивать как адекватное торможение центральных структур, определяющих нейроэндокринный ответ на операционную травму при сохранении реакций симпатикуса на сегментарном уровне. Помимо повышения катехоламинов у больных I группы выявлено резкое возрастание уровня секреции вазопрессина и повышенное содержание в крови лей-энкефалина. При этом происходило дальнейшее снижение сердечного индекса, нарастание ОПС и снижение потребления кислорода в результате прогрессивного падения его транспорта. Поскольку вазопрессин является одним из стресс-гор-

88

*

монов, более высокая концентрация его в крови на рассматриваемом этапе у больных I группы свидетельствует о неадекватности анестезии [10]. По данным литературы, вазопрессин в чрезмерно высоких концентрациях является мощным сосудосуживающим агентом, вызывающим нарушения перфузии внутренних органов. Вазопрессин, наряду с другими нейрогуморальными факторами, в условиях неадекватной анестезии может приводить к ухудшению коронарного кровообращения и, соответственно, к снижению сердечного выброса [7]. Косвенным подтверждением участия вазопрессина в снижении сердечного выброса является выявленная нами обратная зависимость между сердечным индексом и концентрацией вазопрессина в крови (r = -0,57, р<0,05) у больных I группы после выполнения стернотомии. Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль сосудистого спазма в развитии тканевой гипоксии и снижении эффективного периферического кровотока в период операции до ИК [2]. Можно предполагать, что у больных с ограниченными систолическими резервами миокарда высокое ОПС, обусловленное повышением выброса в кровь катехоламинов и вазопрессина, вызывало дальнейшее падение сердечного выброса. Применение бензогексония позволило уменьшить стресс-реакцию на операционную травму благодаря усилению нейровегетативного торможения [4, 5]. Больные II группы во время выполнения стернотомии отличались более низким, чем в I группе, содержанием в крови адреналина, норадреналина и лей-энкефалина (см. табл. 2). Особого внимания заслуживает факт снижения концентрации вазопрессина в крови под влиянием бензогексония. Исходя из имеющихся представлений о механизмах регуляции секреции вазопрессина, можно предполагать, что снижение активности адренергического отдела нервной системы, наступавшее под влиянием бензогексония, реципрокно вызывало повышение холинергической афферентации от барорецепторов с последующим подавлением продукции вазопрессина [6]. Наряду со снижением выброса вазопрессоров в кровь, бензогексоний вызывал и определенные изменения центральной гемодинамики. В этот период операции у больных II группы выявлено улучшение насосной функции сердца, и, как следствие, повышение перфузии внутренних органов и тканей (см. табл. 1). На фоне введения бензогексония снижалось ОПС и общее легочное сопротивление (ОЛС), увеличивался МОК, возрастали сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), увеличивался индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ). В условиях ганглионарной блокады по-

medwedi.ru

* 89 Таблица 2. Изменение содержания гормонов в крови у больных во время анестезии и операции

Исследуемые гормоны

I группа (n=12) После вводной анестезии

После стернотомии

II группа (n=14) После вводной анестезии

После стернотомии

АКТГ, пкг/мл

53,6±15,6

85,5±31,5

50,4±15,1

73,0±31,0

Кортизол, нмоль/л

215,6±41,3

220,7±31,2

205,1 ±61 ,2

279,7±94,2

Вазопрессин, пкг/мл

4,9±1,0

11,0±4,9*

3,1±0,5

5,2±1,0**

Адреналин, нмоль/л

5,0±0,8

7,3±1,7*

4,5±1,1

3,0± 0,8**

Норадреналин, нмоль/л

14,0±3,0

14,8±2,5

18,8±4,8

8,5±3,0 **

Ренин, нг/мл/час

7,0±1,5

8,5±2,4

6,4±2,7

8,1±2,2

р-Эндорфин, пкмоль/л

4,0±0,9

6,5±2,1

3,4±1,0

7,7±22,5

Лей-энкефалин, пкг/мл

95,2±24,9

166,0±52,5*

52,0±217,4

51,7±29,7**

* р<0,05 при сравнении между этапами; **р<0,05 при сравнении между группами.

вышалась систолическая мощность сердца (I группа – 0,7 Вт, II группа – 1,0 Вт, р<0,05), возрастало потребление кислорода (ПО2) и его транспорт (ТО2). Следует отметить, что введение бензогексония не сопровождалось нарушением внутрилегочного кровообращения и ухудшением оксигенации крови в легких. Улучшение работы сердца происходило за счет прироста ударного объема без тахикардии и гипертензии. Важно подчеркнуть, что использование ганглиоблокаторов не приводило к снижению среднего артериального давления (АД). Кроме того, у больных II группы реакция со стороны гемодинамики на стернотомию и хирургические манипуляции на аорте была менее выражена, реже возникали нарушения ритма (желудочковые экстрасистолы: I группа – у 65% больных, II группа – у 35%). К тому же во II группе не выявлено статистической зависимости между концентрацией вазопрессина и СИ. При использовании ганглионарной блокады выявлено достоверное улучшение обменных процессов, о чем свидетельствовали более низкие уровни в крови больных II группы молочной (I группа – 2,1±0,3 ммоль/л, II группа – 1,7±0,2 ммоль/л, р<0,05), пировиноградной кислот (I группа – 0,21±0,02 ммоль/л, II группа – 0,14±0,02 ммоль/л, р<0,05), а также менее выраженный метаболический ацидоз (BE: I группа – 7,1±1,2 ммоль/л, II группа – 4,4±0,7 ммоль/л, р< 0,05).

90

*

В общем, результаты нашего исследования свидетельствуют, что введение ганглиоблокаторов обеспечивает стабильную гемодинамику как в доперфузионный, так и в постперфузионный период. Это имеет важное значение, поскольку поддержание адекватного кислородного баланса миокарда до пережатия аорты способствует снижению частоты развития послеоперационной сердечной недостаточности [12]. Подтверждением изложенных представлений служит исследование характера сердечной деятельности после выполнения основного этапа операции. Так, в условиях ганглиоплегии сердечная деятельность чаще восстанавливалась спонтанно (в I группе – 24%, во II – 65%), реже развивались тяжелые нарушения ритма (I группа – 53%, II группа – 24%) и снижалась потребность в комбинации допамина с другими инотропными средствами. Кроме того, при тяжелой сердечной недостаточности для поддержания адекватного кровообращения требовались более низкие дозы катехоламинов, если их сочетали с бензогексонием. При анализе течения ближайшего послеоперационного периода было выявлено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса у больных II группы. Это обусловлено уменьшением на 50% общей дозы фентанила в условиях ганглионарной блокады. В результате, у больных II группы сократилась длительность проведения ИВЛ (I группа – 22 часа, II группа – 10,5 часов) и уменьшилось общее время пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Заключение Использование ганглиоблокаторов во время анестезии и операции у больных с приобретенными пороками сердца позволяет усилить ноцицептивную защиту. На фоне введения бензогексония снижается ОПС путем уменьшения вазопрессорных нейрогуморальных влияний, и, тем самым, повышается МОК и УИ. В условиях ганглионарной блокады возрастает эффективность кислород-транспортной функции сердечно-сосудистой системы, что проявляется уменьшением накопления в крови продуктов анаэробного метаболизма. Есть основания предполагать, что рост производительности сердца на фоне ганглиоплегии частично связан с уменьшением давления в легочной артерии и снижением постнагрузки правого желудочка.

medwedi.ru

* 91

Литература 1. Амзаева И.Г. Коррекция гемодинамики у больных, оперируемых по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца, в условиях анестезии с использованием пропофола // Автореф. дисс... канд. мед.наук. Санкт-Петербург, 2000. – 19 с. 2. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. – М., Медицина, 1977. – 264 с. 3. Бунятян А.А., Селезнев М.Н., Рузайкина Т.И. и др. Анестезиологическое обеспечение и защита миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования // Анест. и реаниматол. 1978, № 2. – С. 3–7. 4. Тимофеев П.В., Дьяченко П.К., Виноградов В.М., Герасютенко В.И. Ганглионарный блок без гипотонии // Сов. медицина. 1963. № 10. – С. 25–31. 5. Уваров Б.С. Особенности анестезии при операциях на сердце и магистральных сосудах // Хирургия. – 1959. – №6. – С. 16–26. 6. Hays R.M. Antidiuretic horaion // N.Engl.G.Med. - 1976. - Vol. 259, № 12 - P. 659-665. 7. Heydricx G.R., Boettcher D.H., Vatner S.F. Effects of angiotensin vasopressin and methoxamin on cardiac function and blood flow distribution in conscious dogs // Am. G. Physiol. - 1976. - Vol. 231, № 5 P. 1579-1587. 8. Kaplan J.A. Cardiac anesthesia. - New York: Grime Station, 1987. 9. Oyama T. Endocrinology and Anaesthetist . - Elsevier - Amsterdam New York, 1983. - 266 p. 10. Stenley Т., Philbin D., Coggins C.H. Fentanyl oxygen anesthesia for coronary-artery surgery: cardiovascular and anty-diuretic hormon responces Can. Anaesth. Soc. G. - 1979. - Vol. 26, № 3 - P. 168-172 11. Stenley Т., Berman L. et al. Plasma catecholamine and corti-sol responses to fentanyl oxygen anesthesia for coronary-artery operations // Anesthesiology. - 1980. - Vol.539, № 3. - P. 250-253 12. Streisand G.B., Wong K.C. Anesthesia for coronary-artery bypass graft // Brit. G.Anaesth.-1988.-Vol.61, № 1 - P. 97-104

92

*

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ЛЕВОФЛОКСАЦИНОМ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ Б.Г. Григорян

Хирургические гнойно-септические осложнения (ГСО) после операций реваскуляризации миокарда не только существенно задерживают выздоровление больных и сопровождаются значительным возрастанием стоимости стационарного лечения, но и несут непосредственную угрозу жизни пациента. Частота развития ГСО у кардиохирургических больных составляет от 2 до 50% [5]. Среди факторов, влияющих на развитие ГСО, указывают: преклонный возраст больного; сахарный диабет; табакокурение; длительный срок пребывания в стационаре до операции [10]. Кроме того, выявлена зависимость развития инфекции от сложности выполненной операции, длительности искусственного кровообращения (ИК), общей продолжительности оперативного вмешательства, продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и стационарного лечения [3]. Доказано существенное значение распространенных в стационаре множественноустойчивых возбудителей. В этой связи важная роль в предупреждении ГСО наряду с усовершенствованием мер асептики и антисептики принадлежит рациональной антибактериальной терапии [2]. Одним из общепринятых путей уменьшения вероятности инфицирования послеоперационной раны является метод антибиотикопрофилактики. Целый ряд данных свидетельствует о том, что развитие гнойно-воспалительных процессов можно поставить в определенную связь с дозой и режимом введения антибиотика (а/б). Общепризнано, что введение а/б перед операцией в начальный период анестезии является наиболее эффективным способом предотвращения контаминации и размножения микроорганизмов в ране [6]. С этой целью в кардиохирургии в настоящее время чаще всего используют цефалоспорины II–III поколений. Несмотря на высокую эффективность, эти антибактериальные препараты не лишены серьезных недостатков. В то же время, накопленный клинический опыт показал, что широкое и бесконтрольное использование цефалоспоринов привело к появлению резистентных микроорганизмов в результате продукции ими β-лактамаз [7]. Указанные данные определяют необходимость поиска новых лекарственных препаратов для профилактики внебольничных и нозо-

medwedi.ru

* 93

комиальных инфекций. В последнее десятилетие возрос интерес к использованию левофлоксацина (Л) при лечении сепсиса, хронического остеомиелита, инфекций кожи и мягких тканей. Имеются данные об успешном применении Л с целью профилактики гнойных осложнений в абдоминальной хирургии. Л оказывает бактерицидное действие на «проблемные» грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, которыми наиболее часто обусловлены послеоперационные инфекционные осложнения [9]. Кроме того, получены хорошие результаты использования Л в терапии экспериментального инфекционного эндокардита. Однако убедительных материалов исследований о роли и месте Л в профилактике ГСО у кардиохирургических больных на сегодня нет. В данной работе представлены результаты профилактического применения Л у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях ИК. Материалы и методы исследования Исследовано 60 больных, из них 58 мужчин, 2 женщины, оперированных по поводу ИБС. Возраст больных колебался от 44 до 66 лет (средний 54±6 лет). Длительность ИК составила 78±12 минут, пережатия аорты на 51±8 минут. Основной этап операции осуществлялся в условиях нормотермической перфузии и тепловой кардиоплегии. Больные были распределены на две группы. В I группе (30 пациентов) антибиотикопрофилактику проводили цефазолином (Ц). Первоначальную дозу препарата (1,0 г) вводили внутривенно (в/в) при поступлении больного в операционную до начала анестезии. Кроме того, при первичном заполнении аппарата ИК в перфузат включали 1,0 г Ц. Повторную дозу (1,0 г) препарата применяли в/в после окончания ИК. В последующем больные получали препарат в/в в течение трех суток с интервалом введения 6 часов. Больным II группы вводили 250 мг Л в/в во время вводной анестезии. При первичном заполнении аппарата ИК использовали Л в дозе 250 мг. Повторную дозу Л вводили через сутки. Общая длительность антибиотикопрофилактики у больных II группы составила 2 суток. В случае появления признаков неадекватности антибиотикотерапии пациентам из обеих групп дополнительно применяли ванкомицин по 1 г каждые 12 часов и амикацин по 10 мг/кг каждые 12 часов в/в. Критериями к назначению дополнительных а/б были сохраняющаяся лихорадка, воспалительные изменения в периферической крови. По клиническим показателям, включая и факторы риска развития инфекционных осложнений (в т.ч. диабет), пациенты обеих групп

94

*

были идентичны. Они не имели существенных различий по тяжести состояния, сопутствующим заболеваниям, полу и возрасту, времени ИВЛ, длительности ИК и операции. Всем больным проводили рентгенографию органов грудной клетки до операции, через 1 час, на 1-й, 3-й и 9-й дни после операции. В анализ включали клинические и лабораторные данные, полученные до операции, через 1 час после поступления в реанимационное отделение, на 1-е, 3-и и 9-е сутки операционного периода и перед выпиской из стационара. Инфицированной послеоперационной раной считали наличие классических признаков воспаления (боль, гипертермия, отек, экссудация). Диагноз послеоперационной раневой инфекции устанавливали и в случаях воспалительной картины без бактериологического подтверждения (отсутствие роста микрофлоры). В наших наблюдениях мы не имели гнойных медиастинитов. Серозный медиастинит диагностировали на основании клинической характерной картины, результатов микробиологического исследования отделяемого из раны и данных компьютерной томографии. Диагностика послеоперационной пневмонии основывалась на клинических (лихорадка, лейкоцитоз) и рентгенологических признаках (инфильтрация и наличие плеврального выпота). При этом осуществляли также бактериологическое изучение материала из дыхательных путей. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа выявляли на основании клинических критериев, разработанных конференцией общества критической медицины и торакальных врачей США. При этом диагноз лихорадки неизвестной этиологии констатировали в тех случаях, когда на 2-е сутки после операции на фоне повышения температуры до 39 °С отсутствовали клинические и лабораторные признаки инфекции. Материалом для микробиологического исследования служили раневое отделяемое, плевральный выпот, мокрота, бронхиальные смывы, моча и кровь. В микробиологической лаборатории осуществляли микроскопию мазков и посевы на стандартные среды. У выделенных микроорганизмов проводили видовую идентификацию и определяли антибиотико-чувствительность. При статистической обработке данных использовали критерии Стьюдента, Вилкоксона–Манна–Уитни и парный критерий Вилкоксона. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что из 60 больных у 18 (30%) были выявлены различные инфекционные осложнения. В большинстве случаев у

medwedi.ru

* 95

этих больных в ближайший период после операции развились тяжелые циркуляторные и метаболические нарушения. Хирургическая инфекция у больных возникла, несмотря на введение а/б перед операцией, интраоперационно и после хирургического вмешательства. В I группе на фоне использования Ц частота возникновения основных видов послеоперационной инфекции (пневмония, сепсис, нагноение послеоперационной раны, медиастинит) были выше, чем у больных II группы, которым интраоперационно вводили Л. Так, в I группе были выявлены инфекционные осложнения у 14 (46,7%) больных, а во II группе – у 4 (13,3%) больных (р<0,05). При этом из 12 пациентов I группы у 2 больных диагностировали пневмонию, ассоциированную с ИВЛ, у 2 наблюдали сепсис (обусловленный длительной катетеризацией центральных вен), у 2 имела место длительная лихорадка, у 2 отмечали бактериурию и у 6 развилась раневая инфекция. В группе пациентов с Л у 2 больных в ближайший период после операции наблюдали лихорадку невыясненной этиологии и у 2 отмечали ГСО послеоперационных ран. Таким образом, частота послеоперационной (хирургической) инфекции в I группе была 46,7 %, а у больных II группы – 13,3%. Наиболее частым инфекционным осложнением было нагноение послеоперационной раны. Грозное и жизненно опасное осложнение – медиастинит – развился только у больных первой группы (2 случая). Результаты бактериологического исследования подтверждают ведущую роль грамположительных микроорганизмов в послеоперационных ГСО у кардиохирургических больных. В крови пациентов с клиникой сепсиса (2 случая) выделены эпидермальный стафилококк и энтерококк. Выделенные микроорганизмы отличались достаточно высоким уровнем антибиотикорезистентности. Так, частота устойчивости к бензилпенициллину среди S. epidermidis и S. aureus достигла 80–95%. Кроме того, микрофлора, выделенная из ран, оказалась нечувствительной к Ц. Следует отметить также, что среди грамположительных бактерий при этом отмечена высокая чувствительность выделенной микрофлоры к Л (92% штаммов). Отмечена высокая устойчивость к оксациллину. В частности, частота штаммов S. aureus, устойчивых к оксациллину, составила 26%. В этих условиях Л оказался более эффективным, чем Ц. Выявленная в настоящем исследовании этиологическая структура ГСО хорошо согласуется с известными представлениями о причинах и характере ГСО в хирургии. Согласно данным литературы золотистый стафилококк и коагулозонегативные стафилококки выделяются как ос-

96

*

новные патогены в 39–70% случаев [3]. Считается, что до 30% всех инфекций, вызванных S. аureus, обусловлены эндогенной микрофлорой. Установлено, что в инфицированных послеоперационных ранах в большинстве случаев обнаруживаются пенициллиназобразующие стафилококки, колонизирующие носоглотку и кожу, устойчивые к бензилпенициллину и ампициллину (амоксициллину) [8]. Кроме того, около 20–30% больных, поступивших в стационар, становятся носителями преимущественно больничных штаммов золотистого стафилококка. Причем среди медицинского персонала доля назального носительства S. aureus может достигать 35% [4]. В подавляющем большинстве случаев (68%) нагноение послеоперационной раны было вызвано S. epidermidis и S. aureus. В настоящее время имеют широкое распространение мультирезистентные госпитальные штаммы золотистого стафилококка. При наличии метициллинрезистентности эффективность цефалоспоринов крайне низкая [8]. Более того, высказывается положение, в соответствии с которым при выделении метициллинрезистентных штаммов стафилококков их следует рассматривать как устойчивые ко всем цефалоспоринам, применение которых должно быть исключено [7]. Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что трудность терапии и профилактики заболеваний, вызванных в первую очередь множественноустойчивыми грамположительными микроорганизмами, связана с ограниченным выбором эффективно действующих против них а/б. Единственно приемлемым а/б является ванкомицин [6]. Однако надо учитывать, что ванкомицин является дорогостоящим и токсическим препаратом. Клинические исследования показали, что частота нежелательных явлений при применении ванкомицина может быть в два раза выше, чем при использовании других препаратов [1]. В современных условиях ванкомицин является резервным препаратом. Указанные обстоятельства позволяют предположить, что значение Л в профилактике ГСО определяется возрастанием роли грамположительных патогенов в этиологии госпитальной инфекции. При этом появление штаммов энтерококков и стафилококков, устойчивых к ванкомицину, и потенциальная угроза их распространения, обусловили потребность во внедрении в медицинскую практику новых препаратов. Л является хорошо переносимым средством при лечении и профилактике нозокомиальных послеоперационных ГСО у кардиохирургических больных. У наших больных мы не отмечали каких-либо осложнений, связанных с применением левофлоксацина.

medwedi.ru

* 97

Проведенное сравнительное исследование показало, что Л имеет высокую эффективность при профилактическом интраоперационном применении у больных, оперируемых по поводу ИБС в условиях ИК, и по предварительным результатам может рассматриваться как перспективный препарат.

Литература 1. Белобородова Н.В. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбапенемов. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2002. – Т. 47, № 2. – С. 56–60. 2. Винницкий Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса – миф или реальность. // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 3. – С. 89–97. 3. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. //Инфекции и антибактериальная терапия. – 2002. – Том 4. – № 2. – С. 50–58. 4. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Солодовник Ф.И., Варлан Г.В. Эрадикация назального носительства Staphylococcus aureus и ее роль в профилактике раневых инфекций // Хирургия / приложение. – 2002. – № 2. – С. 22–25. 5. Сидоренко С.В. Рациональная антибиотикотерапия и доказательная медицина // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т. 46, № 9. – С. 12–18. 6. Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты) // Антибиотики и химиотерапия. – 1998. – № 9. – С. 35–43 7. Яковлев С. В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т. 46, № 9. – С. 4–11. 8. Carrier M., Marchand R., Aunger P. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in a cardiac surgical unit // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2002. – Vol. 123, № 1. – P. 40–44. 9. Harbarth S., Samore M. H., Lichtenberg D., Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and anti-microbial resistance // Circulation. – 2000. – Vol. 101, № 25. – P. 2916–2928. 10. Kriaras I., Michalopoulos A., Michalis A. et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery // J Cardiovasc Surg. – 1997. – Vol. 38, № 6. – P. 605–610.

98

*

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ В.В. Далинин, Д.А. Акинфиев, Д.М. Книгин

Несмотря на непрерывное улучшение хирургической техники и медицинских технологий, способствующих этому, кардиохирургия остается областью высокого риска для пациентов. Общий показатель смертности часто используется как индикатор качества хирургического лечения, но реальное его значение будет неполным без знания факторов риска пациентов. Среди причин смертности разные системы оценки рассматривают разные факторы (предоперационные, интраоперационные, послеоперационные), но редко кто уделяет достаточно внимания предоперационным факторам риска. В экстренных ситуациях у врача часто не хватает времени на создание должного впечатления о больном в целом, ибо на первом месте стоит остро возникшее состояние и необходимость в сжатые сроки разрешить эту проблему. Нередко врачу не хватает объективности в оценке тех, не зависящих от него факторов, которые уже имеются у пациента, и, бесспорно, уже влияют на исход предстоящего оперативного вмешательства. Требуется некая система, в которой сведены основные факторы, влияющие на исход того или иного вмешательства. В нашей стране существует большое количество систем с разным подходом к оценке и с разной достоверностью. Из имеющихся систем оценки риска в кардиохирургии следует отметить принципы, выделенные Ю.Л. Шевченко и соавт. [1], как наиболее полные и объективные. Из наиболее используемых в Европе и Америке систем – система «EuroSCORE», также доказала свое право на существование и использование. Для оценки эффективности и достоверности прогноза нами была взята «Европейская система оценки операционного риска в кардиохирургии». В качестве основных предикторов в данной системе используются сопутствующие заболевания, предоперационное состояние пациента и вид хирургического вмешательства, а отечественные пациенты имеют больший удельный вес сопутствующих заболеваний по сравнению с жителями Европейских стран. Следует отметить, что в случае экстренной ситуации подобная система может оказать неоценимую помощь в прогнозировании исхода оперативного вмешательства. Во всем мире перед внедрением в практику той или иной системы диагностики, лечения или прогнозирования, она проходит своеобразное испытание в десятках центров мира на тысячах пациентов

medwedi.ru

* 99

[2-5]. В нашей стране такой опыт практически отсутствует. Системы прогнозирования используются без подтверждения их права на существование. Таким образом, нами была сформулирована цель данного исследования – на опыте одного лечебного учреждения проверить эффективность данной системы. Методы: В исследование включены 363 пациента, прошедших лечение в кардиохирургическом отделении НИИГХ, в период с 2001 по 2003 г. В исследуемую группу были включены пациенты после операций аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана, протезирования аортального клапана, сочетанных операций и операций на работающем сердце. Для оценки операционного риска была взята Европейская система оценки операционного риска «EuroSCORE». Для проверки достоверности прогноза были выбраны следующие критерии: количество койко-дней с момента операции до выписки; количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации; сроки инотропной поддержки (в днях). Была исследована ранговая корреляция между баллом по «EuroSCORE» и выбранными параметрами. Также в исследуемую группу были включены пациенты после операций по поводу постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). Этот параметр не был отражен в европейской системе. Результаты: Была выявлена стройная корреляционная зависимость оценки по «EuroSCORE» со всеми выбранными параметрами. Количество койко-дней с момента операции до выписки – коэффициент 0,7 (рис. 1); количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации – коэффициент 0,6 (рис. 2); сроки инотропной поддержки – коэффициент 0,58 (рис. 3). Также при мультивариантном анализе как фактор, самостоятельно влияющий на исход лечения, проявил себя следующий – операция по поводу ПАЛЖ. Выводы: Прогноз по системе «EuroSCORE» является достоверным в российских условиях. Учитывая большой удельный вес сопутствующих заболеваний у российских пациентов и достоверность прогноза для них по таблице «EuroSCORE», считаем возможным и целесообразным использовать Европейскую систему оценки операционного риска в условиях российского кардиохирургического отделения. Также неоценимую помощь эта система может оказать тогда, когда у врача нет времени на полное обследование пациента, а сложившаяся экстренная ситуация требует быстрого принятия решения по поводу объема и тяжести вмешательства.

100 *

Рис. 1. Корреляционная зависимость балла по «EuroSCORE» и сроков до выписки пациента.

Рис. 2. Корреляционная зависимость балла по «EuroSCORE» и сроков пребывания в ОРИТ.

medwedi.ru

* 101

Рис. 3. Корреляционная зависимость балла по «EuroSCORE» и сроков инотропной поддержки.

Для получения более достоверных результатов требуется проведение подобного исследования на большей выборке пациентов (несколько тысяч), и на базе нескольких крупных кардиохирургических центров.

Литература 1. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии.// Практическая медицина, 1-е, 1998. 2. Nashef S.A.M., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 1999. – 16 – pp. 3–9. 3. Geissler H.J., HoElzl P., Marohl S. et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems.// European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2000. – 17 – pp. 400–406. 4. PitkaEnena O., Niskanena M., Rehnbergb S. et al. Intra-institutional prediction of outcome after cardiac surgery: comparison between a locally derived model and the EuroSCORE // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2000. – 18 – pp. 703–710

102 *

5. Roques F., Nashef S.A.M., Michel P. et al. Does EuroSCORE work in individual European countries // European Journal of Cardiothoracic Surgery. – 2000. – 18 – pp. 3–27.

УПРАВЛЯЕМАЯ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ Ф.А. Зайниддинов

В индустриально развитых странах, по данным исследований ВОЗ, примерно у 10–33,3% населения отмечается избыточная масса тела (ИМТ). В бывшем СССР больные с ИМТ составляли 26% взрослого населения, в том числе 6% – с крайними степенями. В настоящее время в Российской Федерации ожирением страдают 50% женщин, 30% мужчин и 10% детей. Из-за ИМТ у тучных людей часто возникают тяжелые сопутствующие заболевания, такие как атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, полиартриты, сердечная и легочная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев эти больные утрачивают трудоспособность и вынуждены находиться на инвалидности. Именно поэтому ИМТ, сопровождающуюся различными соматическими заболеваниями, называют болезненным или морбидным ожирением. Тяжелые сопутствующие соматические заболевания приводят не только к ухудшению качества жизни пациентов с ожирением и ограничению их трудоспособности, но и существенно повышают риск смертности, который особенно высок в молодом возрасте, где он в 12 раз превышает таковой показатель у сверстников с нормальной массой тела. Существующие разнообразные методы консервативного лечения пациентов с крайними степенями ожирения малоэффективны. В настоящее время считается, что только хирургическое лечение способно обеспечить значительное и стойкое снижение массы тела (МТ), вернуть больного с крайней степенью ожирения к здоровому и комфортабельному образу жизни, существенно уменьшить степень тяжести сопутствующих заболеваний. Из существующих способов хирургического лечения ожирения одним из наиболее эффективных является горизонтальная гастропластика (ГГП) или «бандажирование желудка» при помощи синтетической ленты (СЛ) или «управляемого» силиконового бандажа (система «Lap Band»). В отличие от ГГП СЛ, «управляемая» ГГП теоретически имеет значительные пре-

medwedi.ru

* 103

имущества. Система «Lap Band» (LB) позволяет регулировать диаметр соустья между сформированным проксимальным «малым» желудком и просветом остальной его части. Именно это обеспечивает возможность постепенного привыкания пациента к уменьшению количества принимаемой пищи. Таким образом, у больных формируется новое «пищевое поведение», являющееся краеугольным камнем в достижении эффективности значительного снижения МТ при использовании любой гастрорестриктивной операции. Несмотря на большой клинический материал, приводимый зарубежными авторами по лечению алиментарно-конституционального ожирения (АКО) III–IV ст., практически нет работ, в которых проводилась бы комплексная оценка результатов ГГП LB и ГГП СЛ. Также нет работ по изучению эвакуаторной функции желудка после ГГП LB, не оценивается влияние скорости эвакуации пищи на снижение МТ, не установлены основные причины возникновения послеоперационных осложнений. Это не позволяет полностью оценить эффективность операции ГГП LB и ее преимущества по сравнению с другими методами хирургического лечения ожирения. Цель настоящего исследования: дать клиническую оценку эффективности операции ГГП LB у больных алиментарно-конституциональным ожирением III–IV ст. на основании комплексного обследования больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Исходя из изложенного, были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ непосредственных результатов и осложнений после ГГП LB у больных алиментарно-конституциональным ожирением крайних степеней. 2. Изучить динамику изменения МТ после ГГП LB и ГГП СЛ. 3. Изучить эвакуаторную функцию желудка до и после ГГП LB и ГГП СЛ. 4. Дать сравнительную оценку скорости эвакуации из «малого» желудка после ГГП LB и ГГП СЛ. 5. Провести сравнительный анализ результатов ГГП LB и ГГП СЛ. Клиническая характеристика больных и методов исследования. Основную группу пациентов составили 36 (40%) больных, которым в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко выполняли ГГП LB. 22 (61%) больным выполнена лапароскопическая операция, 14 (39%) – «открытым» путем. В качестве группы сравнения использованы результаты обследования 55 (60%) больных, которым выполнена ГГП СЛ.

104 *

Больные основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, полу и длительности анамнеза АКО. В связи с этим, далее подробно дана клиническая характеристика только пациентов основной группы. Из 36 больных мужчин было 7 (19%), женщин – 29 (81%). Возраст больных в основной группе колебался от 22 до 61 года и в среднем составил 37,7±6,5 лет. Следует подчеркнуть, что 32 (89%) больных были моложе 50 лет, т.е. находились в наиболее трудоспособном возрасте. МТ больных колебалась от 85 до 180 кг, средняя МТ составила 128±21 кг. Рост больных в среднем равнялся 168±6 см (от 150 до 188 см). Для расчетов ИМТ использовали исчисление МТ в процентах по отношению к ее идеальным значениям или индекс Брока, где идеальная МТ принималась за единицу. Среди оперированных больных основной группы индивидуальные значения ИМТ колебались от 50 до 246% и в среднем составили 91±31%. В группе сравнения ИМТ в среднем составил 120±26% (от 74 до 207%). В последнее время для определения степени ожирения принято вычислять индекс массы тела BMI. Показанием к хирургическому лечению АКО является BMI >40 кг/м2, что соответствует резко выраженному ожирению или 35–40 кг/м2 при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и безуспешности консервативной терапии. До операции BMI в основной группе в среднем составил 46±7 кг/м2. В контрольной группе среднее значение BMI составило 53±5,8 кг/м2. Статистически достоверных различий в показателях BMI и ИМТ у больных основной и контрольной группы нет. Учитывая мировой опыт хирургического лечения АКО, для послеоперационного наблюдения за больными нами был выбран срок до 18 месяцев, т.к. в этот период времени происходит максимальное снижение МТ. В более поздние сроки темп похудания практически полностью прекращается. Проводя оценку эффективности операции в отдаленные сроки, мы использовали критерии, предложенные Л.В. Лебедевым и Ю.И. Седлецким. Отличным результатом операции считали снижение массы тела более чем на 30% от исходной, хорошим – на 21–30%, удовлетворительным – на 15–20%, неудовлетворительным – менее чем на 15%. Для изучения эвакуаторной функции желудка в дооперационном и послеоперационном периодах нами был использован метод динамической гастросцинтиграфии. Для исследования использовали ра-

medwedi.ru

* 105

дионуклид 99mТс – пертехнетат (метастабильный, с периодом полураспада 6,5 часов) в дозе 0,7 мБк/кг, на гамма-камере «MPR» (фирмы General Electric США). Тест проводили 100 г диетической 20% манной каши, в которой равномерно растворялся радионуклид. Для оценки эвакуаторной функции желудка использовали следующие показатели: t – время начала эвакуации (мин), T1/2 – время полувыведения пищи (мин), T – время полного опорожнения, (мин). Техника операции горизонтальной гастропластики при помощи «управляемого» силиконового бандажа. Бандаж LB состоит из силиконового кольца. Устройство имеет механизм застегивания типа «гарпун» и внутреннюю раздуваемую манжету, которая через полую трубку длиной 50 см соединяется с подкожным портом LB. Через подкожный порт производится регулировка диаметра кольца путем введения в порт иглой физиологического раствора. Порт выполнен из титана, покрытого пластиком, и имеет силиконовую мембрану, через которую производится прокол иглой. В комплект входит калибровочный зонд длиной 157 см и диаметром 13 мм. Он также выполнен из силикона и имеет в дистальной части баллон, который раздувают за счет наполнения его физиологическим раствором с помощью шприца. Объем жидкости необходимый для маркировки места расположения кольца LB составляет 15–20 мл. Троакары вводили в пяти основных точках. В желудок проводили калибровочный зонд диаметром 13 мм, в латексный баллон которого, расположенный на его дистальном конце, вводили 15 мл физиологического раствора. Затем баллон размещали у пищеводно-желудочного перехода и под ним намечали место диссекции малого сальника. При этом мы старались выбрать наименее васкуляризированный участок. Следующим этапом делали окно в желудочнодиафрагмальной связке в месте предполагаемого выхода ретрогастрального тоннеля, как правило, ориентируясь на верхний полюс селезенки. Туннелирование ретрогастрального пространства осуществляли электрохирургическим крючком, при этом отодвигали клетчатку малого сальника в дорсальном направлении, а желудок поднимали зажимом Бэбкока к передней брюшной стенке. После создания ретрогастрального тоннеля в последний проводили диссектор-ротикулятор, с помощью которого проводили бандаж вокруг желудка. Защелкивание бандажа осуществляется на дистальном конце калибровочного зонда непосредственно под баллоном. Фиксацию бандажа производили путем наложения 3–4 серозно-мышечных швов между проксимальной и дистальной частями желудка с помощью

106 *

аппарата Endostich. Затем на переднюю брюшную стенку выводили конец соединительной трубки и состыковывали его с подкожным портом, который фиксировали 4 швами к апоневрозу. Избыток трубки погружали в брюшную полость для предотвращения ее натяжения. У больных основной группы скорость эвакуации из «малого» желудка в послеоперационном периоде остается практически неизменной. Это объясняется тем, что внутреннее силиконовое кольцо бандажа оказывает меньшее давление на стенку желудка, чем фторлавсановая лента, в меньшей степени развиваются атрофические изменения слизистой оболочки, и если вследствие этого увеличивается диаметр соустья, то его можно корригировать путем наполнения системы LB. Это позволяет в достаточной степени поддерживать постоянство скорости эвакуации из «малого» желудка. С течением времени у больных группы сравнения скорость эвакуации пищи из «малого» желудка ускоряется вдвое (р>0,05). Это можно связать с восстановлением моторики желудка после операции, исчезновением отека стенки желудка в месте перетяжки и отчасти с развитием атрофических изменений в слизистой оболочке под синтетической лентой и за счет этого некоторого расширения соустья. Через 6 месяцев после операции скорость эвакуации пищи из «малого» желудка у больных группы сравнения в 2,8 раза (Т1/2 – 20±8 мин) (р<0,05) медленнее, по сравнению с пациентами основной группы (Т1/2 – 7±2 мин). Через 12 месяцев после операции вследствие ускорения эвакуации пищи из «малого» желудка у больных группы сравнения существенной разницы в скорости эвакуации выявлено не было. Исследование эвакуаторной функции желудка показало, что степень снижения МТ обратно пропорциональна скорости эвакуации из «малого» желудка. В течение первых 6 месяцев у больных группы сравнения отмечается максимальная задержка пищи в «малом» желудке. Этот период соответствует времени активного снижения МТ. После операции ГГП LB скорость эвакуации сохраняется практически на одном уровне, благодаря регулированию диаметра соустья между проксимальным и дистальным отделами желудка, а МТ снижается постепенно. При оценке результатов операции ГГП LB в раннем и позднем послеоперационном периоде установлено, что операция является малотравматичной. Частота развития осложнений после операции

medwedi.ru

* 107

ГГП у больных основной группы в 2,8 раза меньше по сравнению с пациентами группы сравнения. Отмечается достоверная разница в частоте послеоперационных осложнений, связанных с характером операции (отек слизистой оболочки желудка в области соустья, пенетрация бандажа в просвет желудка, дилатация «малого» желудка), которые в основной группе в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения. Следует отметить, что соскальзывание бандажа (Slippage) характерно только для LB, а пенетрация бандажа в просвет желудка – для ГГП СЛ. В послеоперационном периоде получены хорошие результаты динамики сопутствующих ожирению заболеваний. Достоверной разницы в снижении частоты сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп не получено. После операции ГГП у больных основной группы в течение года ИМТ снизилась на 47%, в группе сравнения – на 66%. Разница между этими показателями статистически недостоверна. У больных основной группы BMI снизился на 11,7 кг/м2, в группе сравнения – на 15 кг/м2. Статистически достоверной разницы в этих показателях нет. На основании критерия оценки, предложенного Л.В. Лебедевым, больные основной и контрольной групп через 12 месяцев после операции показали хорошие результаты в снижении МТ (на 26% в основной группе, на 29% – в группе сравнения). Однако в сравнении с ГГП СЛ после ГГП LB снижение МТ происходит плавно, что не вызывает у больных психологического дискомфорта, астенического синдрома, т.е. является более физиологичной операцией. Таким образом, ГГП LB является весьма эффективной в плане снижения ИМТ, не уступая ГГП СЛ, а по частоте послеоперационных осложнений превосходя ее, и может с успехом применяться в хирургическом лечении АКО крайних степеней.

Выводы 1. ГГП LB приводит к значительному снижению сопутствующих АКО заболеваний с низкой частотой послеоперационных осложнений. При выполнении операции лапароскопическим путем осложнений не отмечено ни у одного больного. 2. После ГГП LB и ГГП СЛ достигаются хорошие результаты в снижении МТ. После «управляемой» гастропластики отмечается плавное снижение МТ, что более физиологично в сравнении с ГГП СЛ.

108 *

3. После ГГП выявляется незначительное снижение эвакуаторной функции желудка в целом. Скорость эвакуации из «малого» желудка обратно пропорциональна скорости снижения МТ. В подавляющем числе случаев (97%) отмечается оптимальная для снижения МТ кривая эвакуции пищи. 4. После ГГП LB скорость эвакуации пищи из «малого» желудка остается на постоянном оптимальном уровне. У больных, перенесших ГГП СЛ, скорость эвакуации со временем ускоряется. 5. На основании анализа результатов операций ГГП LB в сравнении с ГГП СЛ является более физиологичной, менее травматичной и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений.

МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С.Б. Кашеваров, С.С. Харнас, Ю.А. Аблицов

Доброкачественные опухоли пищевода (ДОП) встречаются сравнительно редко. Они обнаруживаются приблизительно в 0,5% при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода [11]. Исходящие из слизистой оболочки ОП (эпителиальные) относятся к внутрипросветным опухолям. Некоторые формы ДОП (например, папилломы на ножке, полипы, кисты) в большинстве случаев могут быть удалены с использованием эзофагогастроскопа и электрокоагуляции. Крупные внутрипросветные опухоли (более 3 см) – папилломы, аденомы и др. – в ряде случаев удаляются при трансторакальной операции и эзофаготомии. Вторая группа ДОП – внутристеночные (интрамуральные). По гистологическому строению к ним относятся миомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы, хондромы и другие. Исходящие из мышечного слоя стенки пищевода миомы и лейомиомы принадлежат к достаточно редким опухолям этой локализации [3]. В то же время среди ДОП лейомиома встречается в 50–70% случаев [4]. ДОП, как внутрипросветные, так и интрамуральные обычно протекают бессимптомно, не сопровождаются выраженной дисфагией. Диагноз нередко ставится как случайная находка во время проведения эзофагогастродуоденоскопии или рентгенологического исследования по поводу других заболеваний [6]. Выраженные клинические

medwedi.ru

* 109

симптомы начинают проявляться по мере роста опухоли. При внутрипросветном росте появляются признаки нарушения проходимости. При интрамуральном – симптомы связаны не только с сужением просвета пищевода, но и со сдавлением окружающих пищевод структур при значительных размерах образования. К тому же рост опухоли приводит к нарушению ее кровоснабжения, некрозу с возникновением изъязвлений и кровотечений, возможному злокачественному перерождению. Рентгенологическая картина лейомиомы не вызывает сомнений у опытного специалиста. К специфическим признакам относят сохранение складок пищевода, четкие контуры дефекта наполнения, который имеет округлую или овальную форму. Весьма характерен симптом «козырька». При эзофагоскопии на неинфильтрированном участке стенки пищевода определяется подслизистое образование плотноэластической консистенции. Слизистая оболочка над опухолью в большинстве случаев не изменена. Гистологическое исследование биоптатов позволяет исключить злокачественный характер образования [1]. Диагностика и эндоскопические методы удаления внутрипросветных опухолей в данной работе нами не рассматривались. Следует отметить, что необходимым является выполнение компьютерной томографии для уточнения размеров интрамурального образования и его взаимоотношения с окружающими пищевод структурами средостения. Симптоматичные и растущие лейомиомы, дивертикулы и параэзофагеальные кисты могут удаляться посредством торакоскопических операций. Доступ к пищеводу возможен с левой стороны, если опухоль расположена в нижней его трети и планируется выполнение сочетанной торакоскопической миотомии по поводу ахалазии кардии или антирефлюксной операции [9]. Правосторонний доступ обеспечивает лучший подход к средней и верхней третям пищевода, который с левой стороны на этом уровне прикрыт аортой. Сочетанная лапароскопическая антирефлюксная операция также является методом выбора. С целью лучшей дифференциации стенки пищевода и интрамуральной опухоли некоторые хирурги предлагают выполнять операцию с внутрипищеводным зондом. Прошивание лейомиомы обеспечивает ее вытяжение, для более легкого и безопасного выделения опухоли в подслизистом слое. После удаления опухоли можно выполнить водную пробу для исключения дефекта стенки пищевода. Маленькие отверстия в слизистой оболочке могут быть обнаружены по пузырькам воздуха и затем ушиты [7]. Целостность слизистой оболочки может

110 *

быть проверена и при выполнении интраоперационной эзофагоскопии, которую некоторые авторы настоятельно рекомендуют проводить [10]. Дивертикулы внутригрудного отдела пищевода требуют хирургического вмешательства при наличии симптомов. Оперативное лечение предполагает выполнение эзофагомиотомии в дополнение к дивертикулэктомии. Резекцию дивертикула производят после мобилизации пищевода по окружности, прошивая выделенную шейку у основания дивертикула эндоскопическим сшивающим аппаратом (типа EndoGIA). Лапароскопический доступ с подведением сшивающего аппарата через пищеводное отверстие диафрагмы может облегчить наложение шва на основание дивертикула [9]. Кисты и удвоение пищевода встречаются крайне редко. Дифференциацию этих заболеваний от интрамуральных опухолей облегчает выполнение эндо-УЗИ [5]. Кисты пищевода могут вызывать дисфагию или боли из-за своего размера, из-за внутрикистозных кровотечений или нагноения. Такие кисты должны быть иссечены. Кисты пищевода считаются доброкачественными образованиями и их злокачественное перерождение маловероятно. В клинике НИИГХ и в ФХК с 1998 по 2003 г. 7 больным с ДОП выполнены минимальноинвазивные вмешательства. Все – женщины, возраст от 27 до 68 лет. 6 пациенток предъявляли жалобы на дисфагию при приеме твердой пищи. Размеры образований варьировали от 3×3,5 см до 8×6×5 см (лейомиома имела спиралевидную форму). У 6 больных опухоли локализовались в нижней трети внутригрудной части пищевода, у 1 пациентки – в средней трети. Дооперационной морфологической верификации не было, однако данные рентгенографии, компьютерной томографии и эндоскопического исследования свидетельствовали о доброкачественном характере неэпителиальной опухоли. Отказ от биопсии связан с увеличением опасности перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации. Показаниями к оперативному лечению были дисфагия или значимое увеличение размеров опухоли при динамическом наблюдении за больными.

Техника операции Мы применяем метод, предложенный Cuschieri [8]. Операцию выполняли в положении больного на животе под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (рис. 1). Троакары диаметром 10 мм вводили в правую плевральную полость в десятом, девятом, восьмом межреберьях по лопаточной ли-

medwedi.ru

* 111

нии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии [2] В зависимости от уровня расположения лейомиомы во внутригрудном отделе пищевода, торакоскоп вводили через троакар в девятом или восьмом межреберье (рис. 2). Следует отметить, что в ходе операции места расположения торакоскопа и инструментов постоян- Рис. 1. Положение больного на операционном столе. но меняли по мере необходимости. С накоплением опыта мы несколько модифицировали методику операции. Приобретенные навыки позволили отказаться от использования четвертого троакара, вводимого в десятом межреберье. Первым этапом пересекали нижнюю легочную связку, используя электрокоагуляционные крючок или ножницы. При необходимости проводили клипирование разделяемых тканей. Обнаружив опухоль, над ней рассекали медиастинальную плевру и частично мобилизовали стенку Рис. 2. Точки введения троакаров. пищевода. Необходимость мобилизации пищевода по всей окружности возникала при расположении опухоли по левому контуру. Для этого пищевод захватывали зажимом Бэбкока и выделяли его с помощью ножниц, электрокоагуляционного крючка, диссектора или тупфера. Более удобным в ходе этой операции являяется применение таких инструментов, как зажимротикулятор или «Goldfinger». Артериальные ответвления от аорты к пищеводу лигировали клипсами или разделяли с помощью электрокоагуляции, ультразвукового диссектора. Затем рассекали мышечный слой в продольном направлении. Следует избегать электрокоагуляции вблизи слизистой оболочки из-за риска перфорации последней. Вылущивание опухоли осуществляли путем пересечения нежных сращений между образованием и слизистой оболочкой. Затруднения возникали при удержании обнаруженной опухоли в поле зрения, особенно при больших размерах образования (более 5–6 см).

112 *

Необходимо отметить, что захватывание зажимами может привести к «раскалыванию» образования на несколько фрагментов. Без должной фиксации возникают трудности в определении границ опухоли по отношению к слизистой оболочке пищевода, что может привести к перфорации последней. Вылущенную опухоль погружали в эндоскопический контейнер. Затем с помощью эндоскопического сшивающего инструментария («EndoStich», либо иглодержателя) непрерывным швом ушивали дефект в мышечной оболочке пищевода. Мы использовали рассасывающийся шовный материал. Контролировали гемостаз. (Операция практически бескровная, в среднем кровопотеря не превышала 100– 150 мл). Затем выполняли эндоскопическое исследование для контроля целостности стенки пищевода и установки зонда для энтерального питания. Контейнер с удаленной опухолью извлекали через разрез в месте введения одного из торакопортов. Производили дренирование правой плевральной полости. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Д., 68 лет, поступила 11.02.2003 в торакальное отделение клиники НИИ Грудной хирургии. Специфические жалобы отсутствовали. Из анамнеза известно, что в 1995 г. проходила обследование по поводу гастрита. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена подслизистая опухоль в нижней трети пищевода диаметром около 15 мм. Находилась под динамическим наблюдением. К концу 2002 г. подслизистая опухоль (лейомиома) увеличилась в размерах до 30 мм, что послужило показанием к оперативному лечению. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Данные рентгенографии: пищевод свободно проходим. В нижней трети пищевода (на уровне 8–9 грудных позвонков) по правому контуру определяется краевой дефект наполнения размерами 3х2 см с четким контуром (рис. 3). Складки слизистой оболочки в этом отделе оттеснены, прослеживаются на всем протяжении. Задержки контраста на уровне дефекта не отмечено. Дистальнее без патологических изменений. Компьютерная томография органов грудной клетки: органических изменений в легких не выявлено. Структуры средостения, корней легких дифференцированы. Признаков Рис. 3. Рентгенограмма больной Д. (объяс- лимфаденопатии нет. Сердце обычной нения в тексте). конфигурации и размеров. Просвет пи-

medwedi.ru

* 113 щевода в верхней трети грудного отдела расширен. В нижней трети стенка пищевода утолщена на протяжении 25 мм, просвет не прослеживается. Контуры пищевода ровные, четкие. При эзофагоскопии в нижней трети пищевода по задне-правому контуру – подслизистая опухоль (лейомиома) 3х2 см, плотноэластической консистенции, слизистая оболочка над ней не изменена. Просвет пищевода сужен, для аппарата свободно проходим. 26.02.2003 г. выполнено торакоскопическое удаление лейомиомы нижней трети пищевода. Длительность операции составила 2 часа 10 минут. Эндотрахеальный наркоз двухпросветной трубкой с отключением правого легкого. Положение больной на животе. Торакоскоп введен справа в 8-м межреберье по лопаточной линии. В 9-м межреберье по лопаточной линии и в 7-м межреберье по задней подмышечной линии введены троакары диаметром 10 мм. Пересечена нижняя легочная связка. Вскрыта медиастинальная плевра. После введения в просвет пищевода зонда установлено, что в нижней трети пищевода по правой стенке имеется опухоль округлой формы с четкими контурами, размерами 3,5х3 см (см. рис. 4, цв. вклейка). Интраоперационный диагноз: лейомиома нижней трети пищевода. Рассечена мышечная оболочка пищевода. С использованием ультразвукового диссектора опухоль удалена без повреждения слизистой оболочки пищевода. Ушивание мышечной оболочки непрерывным швом аппаратом «Endostich». Отдельными швами ушита медиастинальная плевра. Опухоль погружена в контейнер и удалена через разрез длиной 2,5 см. Контроль гемостаза. Оставлен дренаж в плевральной полости. Больная переведена в положение на спине, выполнено интраоперационное эндоскопическое исследование. В слизистой оболочке нижней трети пищевода видимых дефектов не обнаружено, сужения и деформации просвета пищевода нет. В двенадцатиперстную кишку проведен зонд для энтерального питания. Макропрепарат: опухоль размерами 3,5х3 см серо-белого цвета эластической консистенции. Данные гистологического исследования препарата: лейомиома с участками пролиферации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренирование правой плевральной полости продолжалось одни сутки. Антибиотики (лендацин 1,0 г в сутки) и анальгетики (кетонал 2,0 мл внутримышечно 3 раза в день) применяли в течение 2 дней. Энтеральное питание через зонд в течение 3 дней, затем питание через рот. На 7-е сутки после операции сняты швы с послеоперационных ран (заживление первичное), больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Результаты 7 операций выполнены торакоскопическим способом. Интраоперационное осложнение отмечено в 1 наблюдении. Лейомиома нижнегрудного отдела пищевода размерами 8х6х5 см была удалена торакоскопическим доступом. После ушивания дефекта в мышечной оболочке пищевода отмечено кровотечение из ранее клипированной аортальной ветви, которое не удалось остановить эндохирургическим способом. Были выполнены торакотомия в 6-м межреберье и лигирование кровоточащего сосуда.

114 *

Ни у одного больного не было послеоперационных осложнений. Дренирование правой плевральной полости осуществляли через 1 дренаж в течение суток. В конце операции всем больным выполняли блокаду межреберных нервов справа 2% раствором лидокаина. В послеоперационном периоде для обезболивания применяли кетопрофен (суточная доза 300 мг внутримышечно) в течение 2 суток. Пероральное питание разрешали на 3-и сутки. Больных выписывали из стационара на 5-7-й день после операции. Гистологическое исследование образований во всех 7 случаях выявило лейомиомы. 5 больных обследованы в сроки от 1 до 3 лет после операции. Пациентки не предъявляли жалоб на дисфагию, признаков рецидива опухоли не выявлено.

Заключение Хирургия минимального доступа быстро расширяет свои области применения, что обеспечивает хирургам новые возможности. При этом выигрывают и пациенты. Болевой синдром после торакоскопических вмешательств менее выражен по сравнению со стандартной торакотомией из-за небольшой травмы тканей и отсутствия необходимости разведения ребер. Постоянные усовершенствования инструментария оптимизируют возможности хирургов в выполнении такого вмешательства. Показания и цели операции должны определяться в каждом конкретном случае. Переход к открытой торакотомии должен выполняться в случае необходимости и рассматривается как следующий логический шаг хирурга.

Литература 1. Галлингер Ю.Е., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. – М.: РНЦХ РАМН, 1999. 2. Кузин Н.М., Сафронов В.В., Кашеваров С.Б., Майорова Ю.Б., Лакреева М.Г. Торакоскопическая резекция пищевода по поводу рака его нижнегрудного отдела. // Хирургия. 1999. 6. С. 66–67. 3. Оперативная хирургия. Под общей редакцией И. Литтманна. Изд-во акад. Наук Венгрии. Будапешт, 1981. С. 203. 4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. С. 107. 5. Эндосонография при опухолях пищевода, желудка, средостения. Метод. рекомендации. Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена. 1998.

medwedi.ru

* 115

6. Benign Tumors of the Esophagus. Ed. Sundarasan S., Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003; 15 (1). 7. Bonavina L., Segalin A., Rosati R. et al: Surgical therapy of esophageal leiomyoma. // J Am Coll Surg, 1995, V.181, P. 257-262. 8. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. // Surg Endosc, 1994, 2(1): P. 21-25. 9. Kelemen J.J. III, Naunheim K.S. Minimally invasive approaches to mediastinal neoplasms. // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000, V. 12. № 4 (October), P. 301-306. 10. Lin J.C., Hazelrigg S.R., Landreneau R.J. Video-assisted thoracic surgery for diseases within the mediastinum. // Surgical Clinics of North America, 2000, V. 80, N 5 (October), P.1524. 11. Weder W. Minimaly invasive thoracic surgery in benign esophageal disease.// 2-nd EACTS/ESTS joint meeting. Vienna, Austria, 12-15 Oct. 2003, P.74-75.

ВЛИЯНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ АНАЛОГОВ ПЕПТИДОВ ТИМУСА НА ПРОДУКЦИЮ ЦИТОКИНОВ И ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ К.Ф. Ким

Наряду с грубыми расстройствами иммунитета, наблюдаемыми при первичных иммунодефицитах, серьезную медицинскую проблему представляют менее глубокие иммунологические нарушения. Пептидные иммуномодуляторы в наибольшей степени отвечают задаче устранения функциональных нарушений, не связанных с грубой структурной патологией иммунной системы. Большинство из препаратов этой группы представляют собой очищенные экстракты тимуса [2]. К ним относятся комплексные препараты тималин и тактивин, тимопентин и иммунофан. В 1988 г. из лекарственного препарата «Тималин» был выделен биологически активный дипептид, получивший название тимоген (ТГ). Позже получено несколько синтетических аналогов тимогена. К ним относятся препараты тимодепрессин (ТД) и неоген (НГ). Эти пептиды исследовались преимущественно на способность корригировать функции Т-клеточного звена иммунной системы. Между тем, имеются свидетельства, что спектр эффектов этих пептидов не ограничивается Т-лимфоцитами, и они способны влиять на фагоцитирующие клетки и другие факто-

116 *

ры врожденного иммунитета. Однако эти эффекты ТГ и его аналогов остаются мало изученными. Цель исследования: изучение влияния ТГ и его модифицированных аналогов НГ и ТД на параметры функционирования лимфоцитов и фагоцитов человека.

Материалы и методы Для исследований кровь брали у здоровых доноров в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст 33 года). Для определения содержания цитокинов в супернатанте и мононуклеарных клетках периферической крови клетки выделяли по методу Boyum, основанному на седиментации клеток в градиенте фиколл-верографина. Для оценки процесса поглощения бактерий фагоцитами и продукции активных форм кислорода лейкоциты выделяли из гепаринизированной крови с помощью спонтанной седиментации в фосфатном солевом буфере, содержащем 1% желатины. Продукцию цитокинов определяли с использованием твердофазного иммуноферментного анализа. Для оценки содержания внутриклеточных цитокинов в Т-лимфоцитах использовали метод двуцветной цитометрии. Для оценки фагоцитарного процесса измеряли поглотительную активность гранулоцитов и моноцитов периферической крови с помощью проточной лазерной цитометрии с применением Staphylococcus aureus. Образование активных форм кислорода оценивали путем измерения спонтанной и индуцированной опсонизированным зимозаном люминол-зависимой хемилюминесценции. Продукцию внутриклеточной перекиси водорода исследовали методом проточной цитофлюориметрии с использованием дихлорфлуоресцеин диацетата (ДХФ).

Результаты исследования Изучалось влияние трех синтетических олигопептидов – ТГ, НГ и ТД – на спонтанную и индуцированную стимуляторами секрецию фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-α (ИФН-α) и интерферона-γ (ИФН-γ) in vitro. Также проводилось исследование внутриклеточной экспрессии ИФН-γ и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в активированных Т-лимфоцитах под действием препаратов. Изучалась способность пептидов влиять на поглотительную функцию и метаболическую активность полиморфноядерных и мононуклеарных фагоцитов.

medwedi.ru

* 117

Все пептиды подавляют секрецию ФНО-α и усиливают секрецию ИФН-α стимулированными мононуклеарами крови, причем наибольший эффект выявлен при концентрации препаратов 1 мкг/мл. На выработку ИФН-γ нестимулированными клетками ТГ НГ и ТД оказывают регуляторное действие: усиливают исходно низкую и ослабляют высокую спонтанную продукцию этого цитокина. При действии на стимулированные клетки наблюдалось стимулирующее действие всех трех пептидов на синтез ИФН-γ при концентрации 10 мкг/мл. Влияние исследованных пептидов на экспрессию внутриклеточных цитокинов ИФН-γ и ИЛ-4 можно расценивать как их влияние на дифференцировку хелперных Т-лимфоцитов в направлении Th1и Th2-клетки. Стимулирующее действие ТГ на внутриклеточное содержание ИФН-γ и ИЛ-4 проявляется при дозах 0,1 (максимально) и 1 мкМ, а ингибирующее действие НГ и ТД – при дозах 1 и 10 мкМ. Таким образом, исследованные пептиды разнонаправленно влияют на синтез Т-клетками ИФН-γ и ИЛ-4. Исследование поглотительной активности клеток периферической крови с помощью проточной цитометрии позволяет четко дифференцировать величину этого показателя у полиморфноядерных и мононуклеарных фагоцитов. ТГ, НГ и ТД проявили стимулирующее воздействие на фагоцитоз бактерий (St. aureus) (рис. 1). Все три препарата в максимальной дозе (10 мкМ) в два раза увеличивали процент фагоцитоза: 16,7±3,5% в контроле и, соответственно, 34,4±7,5%, 37±9,7% и 36,7±10,5% с препаратами.

Рис. 1. Стимулирующее воздействие пептидных иммуномодуляторов на фагоцитоз бактерий (St. aureus).

118 *

Показатели спонтанной и стимулированной опсонизированным зимозаном люминолзависимой хемилюминесценции значительно повышаются в присутствии ТГ, НГ и ТД (табл. 1). В отсутствие препаратов регистрировали хемилюминесцентный ответ, равный 17,1±5,0 мВ/мин, ТГ усиливал образование кислородных радикалов, при этом пик хемилюминесценции равнялся 36,7±21,4 мВ/мин (p<0,01), НГ давал 36,8±26,7 мВ/мин (p<0,05), ТД – 27,3±14,1 мВ/мин (p<0,05). Эффект стимуляции проявлялся при дозе препаратов 10 мкМ. Оценка образования перекиси водорода в фагоцитах проводилась по интенсивности свечения ДХФ. Все три препарата в дозе 10 мкМ проявили стимулирующий эффект на образование перекиси водорода в моноцитах, так как величина флюоресценции ДХФ в этих клетках на 50% превышала контрольные (рис. 2). Нейтрофилы реагировали более активно. НГ (10 мкМ) изменял показатель интенсивности свечения ДХФ в этих клетках в два раза (125,9±56,5 усл. ед. в контроле и 251,1±141,7 в опыте, p<0,05), а ТГ и ТД в этой же дозе повышали среднюю интенсивность свечения на 80 и 60% соответственно, повышение интенсивности свечения ДХФ в нейтрофилах под влиянием ТГ было также статистически достоверным (126,6±60,4 в контроле и 207,8±132,8 в опыте, p<0,05). Таблица 1. Влияние ТГ, НГ и ТД на люминолзависимую хемилюминесценцию фагоцитов периферической крови доноров (** p<0,01, * p<0,05)

Иммуномодулятор

Доза, мкМ

Контроль, n=11 ТГ, n=11

НГ, n=11

ТД, n=11

Люминолзависимая хемилюминесценция, мВ/мин Спонтанная

Стимулированная

17,1±5,0

105,0±37,2

0,1

17,6±7,1

95,5±30,9

1,0

18,3±7,2

104,7±46,9

10,0

36,7±21,4**

163,3±35,1**

0,1

19,7±8,7

100,3±35,6

1,0

19,1±9,1

112,3±57,8

10,0

36,8±26,7*

151,7±33,3**

0,1

17,4±5,6

92,5±41,3

1,0

21,0±11,2

101,3±42,9

10,0

27,3±14,1*

144,4±43,4*

medwedi.ru

* 119

а

б Рис. 2 а, б. Стимулирующий эффект пептидных иммуномодуляторов на образование перекиси водорода в моноцитах.

Обсуждение результатов Эффект пептидных препаратов был изучен на нескольких типах клеток, которые можно объединить в 2 группы. В одну из них входят фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, моноциты), вторую группу образуют покоящиеся и активированные лимфоциты. Главным объектом изучения действия пептидов служили Т-лимфоциты. При оценке секреции цитокинов в качестве стимулятора использовали Т-клеточный митоген фитогемагглютинин (ФГА), внутриклеточные цитокины выявляли в CD3+ клетках. Результаты исследования суммированы в табл. 2. Они с достаточной очевидностью позволяют констатировать, что при действии на

120 * Таблица 2. Активность пептидов группы ТГ в тестах in vitro.

Клеткимишени Нейтрофилы

Моноциты

Лимфоциты крови

Показатель

ТД

ТГ

НГ

Соотношение активности

Фагоцитоз St.aureus

↑↑

↑↑

↑↑

ТГ> ТД=НГ

Спонтанная хемилюминесценция

↑↑

↑↑

↑↑

ТГ=НГ>ТД

Индуцированная хемилюминесценция

↑↑

↑↑

↑↑

ТГ=НГ>ТД

Образование Н2О2

↑↑

↑↑

(↑)

НГ>ТГ>ТД

Спонтанная хемилюминесценция

↑↑

↑↑

↑↑

ТГ=НГ>ТД

Индуцированная хемилюминесценция

↑↑

↑↑

↑↑

ТГ=НГ>ТД

Выработка ИФН-α

↑↑

(↑)

(↑)

НГ>ТД=ТГ

Секреция ФНО-α

↓↓

↓↓

↓↓

НГ>ТД>ТГ

Секреция ИФН-γ

↑

↑

↑

НГ>ТГ>ТД

Накопление ИФН-γ в Т-клетках

↑

↓

↓

НГ=ТД

Накопление ИЛ-4 в Т-клетках

↑

↓

↓

НГ=ТД

Сокращения: ТГ – ТГ, НГ – НГ, ТД – ТД. Условные обозначения: ↑ – усиление эффекта, ↓ – ослабление эффекта, = – эффект отсутствует. (↑↑ или ↓↓) – статистически значимые различия; (↑ или ↓) – результаты получены в 3–4 повторах без статистической обработки (более, чем 1,5-кратные различия); значки в скобках – выраженная, но статистически незначимая тенденция. В последнем столбце значки >, = означают сравнительную выраженность эффекта пептидов (больше, равен)

нелимфоидные клетки пептиды оказывают преимущественно стимулирующий, а при действии на лимфоциты - ингибирующий эффект. Исследование воздействия ТГ, НГ и ТД на важнейшие функции фагоцитарных клеток показало, что все три олигопептида в дозе 10 мкМ оказывают стимулирующее влияние на поглотительную активность нейтрофильной популяции, но не моноцитарной. Эти результаты подтверждают недавно опубликованные данные об увеличении поглотительной активности нейтрофилов в отношении St. aureus под действием тималина или ТГ, что было показано при введении этих препаратов мышам in vivo в дозе 0,01 мг/кг [5].

medwedi.ru

* 121

Образование кислородных метаболитов в «респираторном взрыве» вносит существенный вклад в процесс киллинга фагоцитированных микроорганизмов, а также дает возможность оценить степень возбужденности клетки и ее функциональный потенциал при воздействии стимулятора. Тимоген, НГ и ТД усиливают образование кислородных метаболитов, регистрируемое в люминолзависимом хемилюминесцентном анализе. По интенсивности свечения ДХФ, оцениваемого с помощью проточной цитометрии, можно судить об уровне синтеза внутриклеточной перекиси водорода в отдельных клетках. Все три препарата оказывали стимулирующее влияние на образование перекиси водорода в моноцитах и нейтрофилах. На основании недавно опубликованных данных известно, что микромолярные дозы перекиси водорода повышают активность фактора транскрипции NF-κВ, который, в свою очередь, регулирует ряд генов, необходимых для нормальных клеточных ответов, в том числе гены итерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-6 (ИЛ-6), итерлейкина-8 (ИЛ-8) и ФНО-α [4]. Одной из возможных причин повышения фагоцитарной активности под действием тимических пептидов является увеличение числа рецепторов на поверхности нейтрофилов, возможно, благодаря увеличению экспрессии интегрина CD11b/CD18 [3]. Все три пептида также стимулируют секрецию ИФН-γ мононуклеарными клетками периферической крови, стимулированными вирусом болезни Ньюкасла. Исследование способности ТГ, НГ и ТД влиять на функциональную активность фагоцитарных клеток указывает на важность взаимоотношения этих олигопептидов с такой значительной популяцией клеток периферической крови, как фагоцитарные. Напротив, пептиды вполне закономерно подавляют различные проявления активности лимфоцитов (прежде всего Т-клеток), особенно в условиях активации. Так, исследование прямого воздействия синтетических пептидных препаратов, являющихся аналогами тимических гормонов, на синтез и секрецию ряда цитокинов показало, что все три исследуемых олигопептида оказывают сходное действие на выработку цитокинов нестимулированными и стимулированными Т-клетками крови человека. В их действии на нестимулированые мононуклеары преобладает регуляторный эффект, особенно четко проявляющийся при оценке секреции ИФН-γ. Все три пептида усиливают продукцию ИФН-γ стимулированными клетками (при этом НГ и ТД подавляют его синтез). Стимулированные клетки отвечают сни-

122 *

жением уровня ФНО-α при введении любого из трех исследуемых пептидов. Таким образом, различия выявленных эффектов касаются не действующих на клетки пептидов, а секретируемых ими цитокинов. Эти данные имеют большое значение для понимания механизмов воздействия индивидуальных пептидов тимуса на продукцию различных цитокинов, поскольку существующие данные в этой области получены главным образом при использовании пептидных экстрактов тимуса, а не индивидуальных пептидов. Данные, полученные при определении клеток, содержащих ИФН-γ и ИЛ-4, свидетельствуют об однонаправленном, а не альтернативном действии пептидов на обе популяции Т-клеток (ИФН-γ-содержащие и ИЛ-4-содержащие), что, вероятно, означает, что пептиды действуют не на дифференцировку Т-хелперов, а лишь на синтез соответствующих цитокинов. При сопоставлении дозовой зависимости влияния пептидов на секрецию и внутриклеточное содержание ИФН-γ обнаруживается определенная дискордантность действия пептидов на эти показатели. Тимоген в низких концентрациях усиливает синтез ИФН-γ, но не оказывает влияния на его секрецию, тогда как в высокой концентрации этот пептид усиливает секрецию, но не влияет на синтез цитокина. Неоген в концентрации 1 мкг/мл ингибирует синтез ИФН-γ, но не оказывает влияния на его секрецию, тогда как в концентрации 10 мкг/мл он не влияет на синтез, но существенно усиливает секрецию ИФН-γ. Тимодепрессин в концентрации 0,1 и 1 мкг/мл ингибирует как синтез, так и секрецию ИФН-γ, тогда как в более высокой концентрации он стимулирует секрецию при одновременном ингибировании синтеза ИФН-γ. Это может означать, что секреция ИФН-γ и его накопление внутри клетки при блокаде секреции могут рассматриваться как независимо контролируемые признаки. Исследование влияния тимических пептидов на транскрипцию цитокиновых генов в данной работе не проводилось, но известно, что дипептид Lys-Glu, содержащийся в комплексном препарате тимуса – тималине, индуцирует синтез мРНК ИЛ-2 в лимфоцитах, причем наиболее сильный эффект наблюдается после 5-часовой инкубации с препаратом в концентрации 0,005 мкг/мл [2]. Без специального анализа трудно объяснить такую поляризацию действия пептидов на клетки разных типов. Постулируя рецепторный характер действия пептидов, можно полагать, что на миелоидных клетках они взаимодействуют с рецепторами, передающими стимулирующий сигнал, тогда как на лимфоцитах они действуют на рецепторы, передающие ингибирующий сигнал. В.И. Дейгиным была

medwedi.ru

* 123

отмечена структурная комлементарность дипептидов рассматриваемой группы по отношению к молекуле CD4, которая, как известно, может передавать в клетку ингибирующие сигналы [1]. Также не исключено, что эффект тимических пептидов на клетки фагоцитарной системы реализуется через низкоаффинный N-формилпептидный рецептор (FPR2 у мыши и FPRL1R у человека). Активация этой рецепторной системы в фагоцитах усиливает хемотаксис, выработку кислородных метаболитов [6] и киллинг фагоцитированных S. aureus, то есть вызывает примерно те же эффекты, которые в данной работе были показаны для тимических пептидов. Таким образом, исследованные пептиды in vitro оказывают на миелоидные клетки преимущественно стимулирующее, а на лимфоциты (прежде всего активированные Т-клетки) – преимущественно ингибирующее действие. Эффект пептидов обычно однонаправлен, однако по его выраженности НГ и ТГ более сходны между собой, чем с ТД. Априори несовпадение многих эффектов пептидов in vitro и in vivo, в частности отсутствие преобладания ингибирующих эффектов у ТД при оценке его активности in vitro может быть обусловлено рядом причин. Сигнал, подаваемый пептидами, может восприниматься в целостном организме какими-то иными клетками, чем те, которые присутствовали в системах in vitro, и это может определить иной характер доминирующего эффекта. К тем же последствиям может привести то обстоятельство, что in vivo к реакции на пептиды могут подключаться межклеточные взаимодействия и регуляторные механизмы, придающие результирующей реакции иной характер, чем она имеет in vitro. Наконец, в целостном организме могут действовать не пептиды, как таковые, а свободные аминокислоты, освобождающиеся при расщеплении пептида. Разумеется, решающее значение для выбора направлений клинического применения пептидов и предсказания клинических эффектов имеют результаты изучения действия препаратов in vivo. Однако данные оценки их прямого действия на клетки in vitro чрезвычайно важны для оценки путей и механизмов действия пептидных молекул на клетки и предсказания возможных побочных эффектов.

Выводы 1. Тимоген, НГ и ТД снижают секрецию ФНО-α и повышают секрецию ИФН-γ стимулированными мононуклеарными клетками периферической крови. Все пептиды усиливают исходно низкую и ослабляют высокую продукцию ИФН-γ нестимулированными клет-

124 *

ками. В концентрации 10 мкг/мл все три пептида усиливают стимулированную секрецию ИФН-γ. 2. Тимоген повышает, а НГ и ТД понижают уровень ИФН-γсодержащих и ИЛ-4-содержащих Т-клеток. 3. Тимоген, НГ и ТД в концентрации 10 мкМ стимулируют фагоцитоз бактерий нейтрофильными гранулоцитами. 4. Тимоген, НГ и ТД в концентрации 10 мкМ усиливают продукцию активных форм кислорода в фагоцитах. 5. Тимоген, НГ и ТД в концентрации 10 мкМ стимулируют образование перекиси водорода в нейтрофилах и моноцитах.

Литература 1. Дейгин В.И. Создание нового поколения пептидных лекарственных препаратов для стимуляции и супрессии иммунитета и гемопоэза. Дисс... д-ра биол. наук. М., 2000. 2. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Малинин В.В. и др. Влияние пептида Lys-Glu на экспрессию гена интерлейкина-2 в лимфоцитах // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2000, Т. 130, № 9, С. 330–332. 3. Klebanoff S.J., Vadas M.A., Harlan J.M. et al. Stimulation of neutrophils by tumor necrosis factor. // J. Immunol., 1986, V. 136, N11, P. 4220–4225. 4. Margaret E., Ginn-Pease, Ronald L. Whisler. Redox signals and NF-?B activation in T cells. // J. Free Radical Biology and Medicine., 1998, V. 25, N 3, P. 346–361. 5. Morozov V.G., Khavinson V.K. Natural and synthetic thymic peptides as therapeutics for immune dysfunction. // Int. J. Immunopharmacol., 1997, V. 19, N 9-10, P. 501–505. 6. Tiffany H.L., Lavigne M.C., Cui Y.H. et al. Amyloid-beta induces chemotaxis and oxidant stress by acting at formylpeptide receptor 2, a G protein-coupled receptor expressed in phagocytes and brain. // J. Biol. Chem., 2001, V. 276, N 26, P. 23645–23655.

medwedi.ru

* 125

НОРМОТЕРМИЧЕСКОЕ ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Ш.М. Магоммедов

Ишемическая болезнь сердца стоит на первом месте по распространенности, смертности и инвалидизации больных во всем мире. Среди пациентов с ИБС такие факторы риска операции коронарного шунтирования, как исходно низкие фракция изгнания левого желудочка и сердечный индекс, постинфарктная аневризма левого желудочка (ПАЛЖ), занимают особое место (Борисов И.А. 1993, 2001). Они относятся к категории больных с высоким операционным риском, о чем свидетельствуют цифры госпитальной летальности. По данным различных авторов она составляет 5–10% при хирургическом лечении неосложненных ПАЛЖ (Михеев А.А., 2001; Федоров Г.Г., 1994; Вахратьян П.Е., 1997; Козлов И.З., 1964) и 21 – 44% при наличии ПАЛЖ с поражением более 20% площади ЛЖ, с обширным поражением межжелудочковой перегородки, при наличии тромба в полости аневризмы (Шумаков В.И. и соавт., 1993; Константинов Б.А., 1998; Урсуленко В.И., 1998). Основной причиной летального исхода после операции резекции ПАЛЖ является острая сердечная недостаточность (V. Rao et al., 1997). Исходно низкий уровень макроэргических фосфатов в миокарде пациентов с ИБС приводит к понижению резистентности кардиомиоцитов к ишемии, связанной с аортальной окклюзией, и повышает вероятность развития интраоперационных и реперфузионных повреждений, играющих ведущую роль в генезе интра- и послеоперационной сердечной недостаточности (Allen B.S. et al., 1986; Buckberg G.D. et al., 1987). В этих условиях результат операции напрямую зависит от адекватности защиты миокарда. В этой связи имеет большое значение совершенствование методов защиты миокарда и искусственного кровообращения (ИК). В последнее десятилетие все большее распространение получает нормотермическое ИК и интермиттирующая тепловая кровяная калиевая защита миокарда ИТКККП. Цель исследования: изучение течения операционного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов с ПАЛЖ, оперированных в условиях ИК и ИТКККП или фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП). Структура исследования: прооперированы 74 пациента с ПАЛЖ, у которых при ангиографическом исследовании фракция выброса

126 *

определена менее 50%. Данные больные зачислены в группу высокого риска и включены в данное исследование. В І группу включены 40 пациентов, которым выполнена резекция ПАЛЖ и реваскуляризация миокарда в условиях ИТКККП, во II – 34 пациента, прооперированых в условиях ФХКП. Эффективность двух методов сравнивалась по интра- и послеоперационной летальности, характеру восстановления сердечной деятельности после периода ишемии, уровню и длительности инотропной поддержки, длительности искусственной вентиляции легких, наличию Q-инфаркта миокарда в исходно интактной зоне, длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. В табл. 1 представлены основные демографические параметры пациентов. В обеих группах операции проведены в условиях общей внутривенной анестезии, основным компонентом которой был фентанил в дозе 30 мкг/кг. ИК выполнено по схеме: полые вены > восходящая аорта, с использованием насоса роликового типа и мембранных оксигенаторов Quadrox и Medos. Состав прайминга в обеих группах был одинаков и представлен только кристаллоидами. Резекцию ПАЛЖ и пластику ЛЖ выполняли по методике Dor ІІ. ЛЖ дренировали через вент кардиоплегической канюли. Таблица 1. Основные демографические параметры пациентов

Нормотермия и ИТКККП I группа

Гипотермия и ФХКП II группа

40–60 лет

35

30

60 лет и старше

5

4

Исследуемая группа Возраст

Поверхность тела, м

2

1,79±0,16

1,79±0,16

диабет

4

3

гипертоническая болезнь

37

33

Фракция выброса ЛЖ, %

35–50%

36

30

20–34%

4

2

Число пораженных сосудов

1

6

4

2

25

23

Сопутствующие заболевания

3 и более

Всего пациентов

medwedi.ru

9

7

40

34

* 127

В I группе системную температуру поддерживали 35–37 °С, индекс объемной скорости перфузии составил 3,0 л/мин/м2. Гематокрит снижали до уровня 28–30%, среднее артериальное давление составило 60–70 мм рт. ст., общее периферическое сосудистое сопротивление 700–900 дин•c/см5. Для защиты миокарда использовали антеградную ИТКККП по методике А. Calafiore (табл. 2). Таблица 2. Параметры проведения ИТКККП

Кардиоплегия

Скорость подачи перфузата, мл/мин

KCl (2 мЭкв/мл) (мл/ч)

Длительность, мин

Концентрация [К+] (мЭкв/мл)

1-я

300

Болюс 2 мл

2

40

далее 150

18–20

2-я

200

120

2

20

3-я

200

90

2

15

4-я

200

60

3

10

5-я

200

40

4

6,3

Во II группе больных активно охлаждали до температуры 32 °С, использовали индекс объемной скорости перфузии 2,4–2,6 л/мин/м2. Гематокрит поддерживали на уровне 24–26%, среднее артериальное давление 60–70 мм рт. ст. Для защиты миокарда использовали антеградную кристаллоидную ФХКП (табл. 3). Таблица 3. Параметры проведения кристаллоидной ФХКП

Первая 5% глюкоза – 400 мл КCL 4% – 38 мл NaHCO3 3% – 120 мл Папаверин – 1 мл Лидокаин – 50 мг Преднизолон – 90 мг

Последующие 5% глюкоза – 400 мл КCL 4% – 25 мл NaHCO3 3 % – 33 мл СаСL2 10% – 0,3 мл

Тепловой «удар» кровь – 400 мл NaHCO3 3% – 67 мл Неотон – 1 г MgSO4 25% – 2 мл Дексаметазон – 8 мг

Результаты. Длительность нормотермического ИК составила 121± 3 мин (p<0,05), гипотермического 139±2,5 мин (p<0,05) пережатие

128 *

аорты 65±3,5 мин, (p<0,05), и 68±3 мин (p<0,05) соответственно. В І группе больных самостоятельное восстановление сердечной деятельности наступило в 75% случаев, (n=30), во ІІ группе – в 18% (n=6). Проведение электроимпульсной терапии и временной электрокардиостимуляции потребовалось у 25% пациентов І группы, (n=10) и у 82% пациентов ІІ группы, (n=28). Нарушения ритма сердца возникли у 8 пациентов (20%) I группы и у 13 человек (38%) II группы. Интраоперационный инфаркт миокарда был диагностирован у двух человек І группы, и у 3 человек ІІ группы. Для коррекции синдрома малого выброса вводили дофамин в дозе свыше 5 мкг/кг/мин у 4 (10%) человек І группы и у 7 (21%) человек ІІ группы. Искусственную вентиляцию легких у пациентов І группы проводили в течение 3,2±0,5 ч, ІІ группы – 6,4±0,5 ч, (p<0,05). Средняя продолжительность нахождения в палате реанимации пациентов І группы составила 2,5 суток, ІІ группы – 4 суток (p<0,05). Летальность составила в І группе 3 (7,5%) человека, в группе ІІ – 4 (11,7%). Выводы. Нормотермическое ИК, по сравнению с гипотермической перфузией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с ПАЛЖ, в основном за счет повышения эффективности защиты миокарда. ИТКККП позволяет использовать все преимущества управляемой гемодилюции во время ИК, уменьшить число случаев возникновения инфаркта миокарда и нарушений ритма сердца, снизить послеоперационную летальность у больных со сниженной функцией ЛЖ.

ПРОТЕЗЫ МАЛОГО ДИАМЕТРА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ А.В. Морозов

Известно, что при протезировании аортального клапана хирург периодически сталкивается с технической трудностью имплантации протеза нужного размера, чему причиной является узость фиброзного кольца аортального клапана. За 40-летнюю историю кардиохирургии были разработаны методики расширения корня аорты, давшие возможность имплантировать в аортальную позицию протезы большего диаметра, что нашло свое применение, в том числе, и в детской кардиохирургии. Еще в 70–80-е годы XX века в случаях узкого корня аорты большую проблему представляли шаровые протезы, конструктивные особенности которых оказывали значитель-

medwedi.ru

* 129

ное влияние на ухудшение гемодинамики после операции. С появлением низкопрофильных протезов, одним из преимуществ которых является значительная, по сравнению со сферическими, эффективная площадь отверстия, появилась тенденция к разрешению проблемы, однако применение протезов малого диаметра ограничено множеством факторов. В процессе становления и развития кардиохирургии возникали различные пути решения данной проблемы. Одним из направлений является попытка обеспечения оптимальной гемодинамики за счет применения методик хирургического расширения фиброзного кольца аортального клапана с последующей имплантацией протеза большего диаметра. С одной стороны, методика хорошо зарекомендовала себя в детской кардиохирургии, где имплантация протеза «взрослого» диаметра является в плане отдаленных результатов насущной необходимостью [1]. Однако у взрослых, а особенно пациентов пожилого возраста, удлинение времени операции и усложнение ее за счет применения дополнительных хирургических манипуляций может существенно осложнять ранний послеоперационный период, в то время как гемодинамическая выгода в отдаленном периоде остается дискутабельной, что и отражено в отчетах различных исследований в медицинской литературе. В последние 10 лет в мире проведено множество исследований, в которых указывается, что использование современных механических и биологических протезов диаметром 19–23 мм у взрослых пациентов без применения дополнительных методик по расширению фиброзного кольца аортального клапана не влияет на раннюю и позднюю послеоперационную смертность. Статистика выживаемости, свободы от клапанзависимых осложнений, качество жизни пациентов не имеют значимых различий в сравнении с теми же показателями в группах больных с протезами диаметром 23 мм и выше. По нашему мнению, у взрослых больных с клапанными пороками сердца, вследствие значительной вариабельности показателей роста и веса и сердечной гемодинамики (ударного объема), в ряде случаев даже протезы с размером манжеты 23 мм следует относить к малому диаметру. Целью нашего исследования являлся ретроспективный анализ результатов хирургического лечения взрослых больных с клапанными пороками сердца, у которых в аортальной позиции были использованы протезы диаметром 19–23 мм.

130 *

Клинические характеристики исследуемой группы больных: из 303 оперированных больных с клапанными пороками сердца у 36 (13%) – 21 мужчин, 15 женщин, средний возраст 46,8±9,5 года – в субкоронарную аортальную позицию были имплантированы протезы диаметром 19–23 мм. Средний рост больных составил 172±7 см, средний вес – 71±11,4 кг. Средний градиент давления на клапане составил 38±10 мм рт. ст., ФВ ЛЖ – 66±5,4%. Эти показатели значительно не отличались от показателей группы пациентов с клапанными пороками в целом. У 22 пациентов этиологическим фактором развития порока был ревматизм, у 5 осложненный вторичным инфекционным эндокардитом (ИЭ), у 11 – врожденный порок сердца – двухстворчатый аортальный клапан (АК), в 9 случаях осложненный ИЭ, и у 3 – первичный ИЭ. У 12 больных аортальный порок сочетался с поражением митрального клапана (МК), из них в 2 случаях ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Стеноз АК был у 14 больных, недостаточность – у 12, в остальных случаях имелся комбинированный порок. В 7 случаях наблюдался кальциноз АК. Пациенты всей группы оперированы в условиях искусственного кровообращения, антеградной фармакохолодовой кардиоплегии и общей гипотермии. Всегда стремились имплантировать протез максимально возможного (без использования дополнительных технических приемов) размера. Использовали низкопрофильные протезы МИКС и двухстворчатые протезы МедИнж (рис. 1). Одной из достаточно неожиданных находок при анализе результатов работы явилось то, что в исследуемой группе больных с протезами малого диаметра оказался больший процент пациентов с двухстворчатым клапаном аорты или сочетанным митрально-аортальным пороком, чем во всей группе больных.

Рис. 1. Искусственные клапаны сердца МедИнж и МИКС.

medwedi.ru

* 131

По показателям развития острой сердечной недостаточности в интра- и раннем послеоперационном периоде, продолжительности и дозам кардиотонической поддержки, срокам экстубации, койкодням исследуемая группа не отличалась от общего количества пациентов с имплантированными протезами в целом. В раннем послеоперационном периоде умерли два пациента. Причины смерти не связаны с протезом. В отдаленном периоде (в сроки от 6 месяцев до 2 лет) результаты операции прослежены у 23 пациентов. Дисфункций протезов не было. Показатели градиента давления на протезе в целом соответствовали параметрам, указанным изготовителями и в течение всего периода наблюдения практически не менялись (табл. 1). Таблица 1. Гемодинамические характеристики протезов МИКС и МедИнж

Микс

МедИнж

Посадочный диаметр, мм

19

21

23

19

21

23

Диаметр проходного отверстия, мм

14

16

18

14,7

16,7

18,5

S, см2

1,54

2,01

2,54

1,63

2,06

2,55

Средний градиент, мм рт. ст.

28,0

18,2

12,3

22,7

15,1

9,3

Функция протезов оценена на госпитальном периоде у всех больных. Средняя ФВ ЛЖ – 64±5,7%, средний градиент на аортальном протезе – 24±6,3% мм рт. ст. Помимо оценки механических и гемодинамических характеристик, мы обращали особое внимание на качество жизни оперированных пациентов, учитывали их субъективную оценку самочувствия. По нашему мнению, гемодинамические характеристики не дают полного представления об оптимальном подборе размера того или иного протеза [2]. Мы не отметили статистически значимых показателей пикового и среднего градиентов на протезе, а также индекса регрессии массы миокарда в отдаленные (до 2,5 лет после операции) сроки наблюдения. Однако мы можем утверждать, что относительно короткие сроки искусственного кровообращения, пережатия аорты, а также отсутствие дополнительных хирургических манипуляций по расширению корня аорты в немалой степени способствовали достижению довольно низкого процента неудовлетворительных результатов.

Выводы Как правило, протезы малого диаметра в аортальной позиции приходится применять при двухстворчатом АК, при ИЭ, а также

132 *

при митрально-аортальном пороке. Протезы малого диаметра при стенозе и недостаточности АК имплантируют с одинаковой частотой. Частота имплантаций протеза малого или нормального диаметра не зависит от выраженности поражения клапана. И, наконец, современные модификации низкопрофильных протезов клапанов сердца позволяют применять протезы малого диаметра при аортальных пороках у взрослых больных без значимого ущерба для гемодинамики пациента.

Литература 1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Подзолков В.П. и др. Выбор метода реконструкции корня аорты при протезировании аортального клапана у разных возрастных групп. – В сб: VIII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. – 2004. – С. 65. 2. Hanayama N., Gurevitch J., Mitoff P.R. et al. Patient-prosthesis mismatch is rare following aortic valve replacement; valve size may be irrelevant. division of cardiovascular surgery, sunnybrook & women’s college Health Science Centre, Toronto, Ontario, Canada. – 2004.

ЭХИНОКОККОЗ СЕРДЦА Г.Х. Мусаев, Н.О. Травин

По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в XXI веке и занимает в разных странах 2–3-е, а иногда и 1-е место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб занимает 4-е место среди прочих болезней и травм. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 г. утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 г. Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. За последние 5 лет произошел трехкратный рост заболеваемости населения эхинококкозом, (при этом около 15% составляют дети до 14 лет). Географическая распространенность – в основном, в районах с развитым животноводством со среднегодовой температурой 10–20 °С и низким санитарным культурным уровнем. Среднефедеративный показатель заболеваемости

medwedi.ru

* 133

эхинококкозом составляет 0,4 на 100 тысяч, в Чукотском АО – 9,1, Карачаево-Черкессии – 6,7, Оренбургской области – 4,2, в Дагестане – 3,7, Саратовской области и Ставропольском крае – 1,8. Наиболее распространенными эхинококкозами, имеющими значение в клинической практике, являются Echinococcus multilocularis и Echinococcus granulosus. В России и странах СНГ принято изначальное их деление на альвеококкоз и эхинококкоз. При этом альвеококкоз (Echinococcus multilocularis) является заболеванием человека, имеет инфильтративный рост, сходный с раковым поражением и в своем развитии практически никогда не дает кистозных образований. Эхинококкозами (Echinococcus granulosus) болеют человек и сельскохозяйственные животные, и в своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист. Эхинококкоз был известен врачам уже в глубокой древности. Упоминания о нем встречаются у Галена и Гиппократа. Однако только в 1658 г. Redi высказал предположение о его животном происхождении, a Malpighius установил, что эхинококковые кисты являются живыми существами. И лишь в 1801г., когда была изолирована половозрелая форма taenia echinococcosis, Rudolphi ввел термин «эхинококкоз». До середины XIX века не было известно о происхождении паразита. Многие авторы даже допускали возможность его самозарождения (по аналогии с гипотезой самозарождения микробов до знаменитого открытия Пастера). Лишь после исследований Е. Островского в 1860 г. стало очевидно, что ленточные черви развиваются в кишечнике собаки из зародышей, находящихся в эхинококковых пузырях, и что яйца собачьего глиста попадают в организм промежуточных хозяев из окружающей среды. Эхинококкоз сердца (ЭС) впервые описал Мау в 1639 г., в отечественной литературе – Н. Кашин (1862), а о прижизненной диагностике сообщил Б.К. Осипов (1953). Полагают, что первую успешную операцию по поводу ЭС выполнили в 1921 г. R.M. Marten, C.T. De Crespign. В России А.А. Опокин в 1934 г. удалил кисту перикарда у женщины 35 лет. М.Т. Кудрин (1955) успешно оперировал пациентку по поводу ЭС под местной анестезией, а А.Н. Чеглецов (1955) под местной анестезией удалил эхинококковую кисту перикарда слева у женщины 30 лет. Р.Т. Панченков и Г.Э. Хаспеков (1957) описали операцию в условиях гипотермии. Первая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) успешно выполнена, видимо Н. Artucio (1962), у 26-летнего мужчины с кистой межжелудочковой перегородки (МЖП), которая прорвалась в правый желудочек (ПЖ) и сопровождалась паразитарной эмболией в сосуды нижней доли правого легкого.

134 *

Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита – человек и сельскохозяйственные животные. Собаки заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, содержащие 400– 800 онкосфер, отрываются от брюшка; инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю. Человек может заразиться, гладя собаку или употребляя в пищу загрязненные овощи. Роль мясных продуктов в росте заболеваемости эхинококкозом следует признать минимальной, так как и человек, и сельскохозяйственные животные являются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у лиц, занятых в убое скота, разделке мяса и шкур. Распространенное, даже среди медицинских работников, мнение о возможности заражения здорового человека от больного не соответствует действительности. Яйца эхинококка (онкосферы) покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 54 до 84% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15–20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10–15%) в селезенке, головном мозге и т.д. Из зародыша эхинококка медленно развивается материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки, близкой по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Герминативная оболочка, несущая все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную – камбиальную,

medwedi.ru

* 135

среднюю – зону известковых телец и внутреннюю – зону выводковых капсул с формирующимися протосколексами и ацефалоцистами. Учитывая, что кутикулярная и герминативная оболочки макроскопически представлены единой капсулой, в литературе они объединены единым понятием «хитиновая оболочка». Организм человека отграничивает себя от внедрившегося паразита формированием вокруг него соединительнотканной оболочки, называемой фиброзной капсулой. После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных кист в просвете материнской или за ее пределами. С внедрением в практическую медицину новых, высокоинформативных методов диагностики заболеваний сердца участились и публикации, посвященные не только прижизненной диагностике, но и успешному хирургическому лечению больных с ЭС и перикарда. К настоящему времени в российской литературе опубликовано около 60 наблюдений клинически диагностированного ЭС. ЭС является достаточно редким заболеванием и составляет, по разным данным, от 0,01–0,5% до 3,0% (Гилевич М.Ю., 1983; Houel J. et al., 1984; Rein R. et al., 1997 и др.). В мировой литературе ЭС отмечен у больных разных возрастов от 5 лет до 82 лет (Alias, 1966). Однако все-таки преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70–75% всех больных ЭС). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то ЭС чаще поражает мужчин (3:1). По данным нашей клиники, из 11 пациентов ЭС 9 были мужчинами. Следует отметить, что наиболее часто (в 70–80% наблюдений) встречаются солитарные гидатидные кисты сердца с преимущественным поражением миокарда желудочков (Дейнека И.Я., 1978). При этом левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2–3 раза чаще правого, составляя 55–60% от всех наблюдений ЭС (Romanoff Н., 1973; Talmoudi Т., 1978; Houel J. et al., 1984). В большинстве случаев кисты ЛЖ локализованы субэпикардиально, а кисты ПЖ субэндокардиально. Как известно, желудочки имеют разную толщину стенок и разное систолическое давление в просвете, что объясняет более частый прорыв кист ЛЖ в перикард, а кист ПЖ – в полость сердца (Перельман М.И., 1996). Это одно из самых частых и грозных осложнений ЭС – практически две трети из умерших погибают именно от разрыва кисты. Предсердия поражаются одинаково часто (Houel J. et al., 1984). Изолированное поражение эхинококком МЖП встречается чрезвычайно редко (Перельман М.И. и соавт., 1996; Mancuso L. et al., 1987; Russo Y. et al., 1989). Поражение перикарда – чаще сочетанное, либо

136 *

с эхинококкозом легких, либо с поражением предсердий и желудочков. Изолированное первичное поражение перикарда встречается редко (Петровский Б.В. и соавт., 1985; Гилевич М.Ю. и соавт., 1982). Эхинококковые кисты растут медленно, в среднем на 1–3 см в год, и поэтому длительное время остаются бессимптомными. Клинические проявления ЭС неспецифичны. Прорыв кисты резко меняет клиническую картину заболевания, и в зависимости от направления прорыва развиваются гидатидный перикардит, тампонада сердца, эмболия большого и малого кругов кровообращения (Houel J. et al., 1984). Поэтому в диагностике ЭС основное место занимают инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ)) в сочетании с серологическими реакциями на эхинококкоз. При этом рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение сердца в размерах с необычной деформацией его контуров. Однако основными методами диагностики являются ЭхоКГ и КТ. Сочетание ЭхоКГ, КТ и серологических реакций (РИТА, ИФА) позволяют в 86–91% наблюдений установить правильный диагноз заболевания. Наиболее распространенным методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (закрытые, полузакрытые) с частичным иссечением фиброзной капсулы. Более травматичны перицистэктомии, подразумевающие полное иссечение кисты с фиброзной капсулой. Наиболее редко применяют резекцию органа или удаление органа вместе с кистой. К ЭС по сути применим только первый вид вмешательства. В зарубежной и отечественной печати имеются публикации хирургического лечения ЭС, перикарда, аорты, которые в силу немногочисленности наблюдений у каждого автора носят демонстрационный характер. Если в лечении эхинококкоза других локализаций возможны различные хирургические методы (традиционные вмешательства, лапароскопические и чрескожные операции) и консервативная противогельминтная терапия, то лечение ЭС и перикарда – только хирургическое. Большинство авторов отмечают, что в связи с высоким риском разрыва измененного миокарда операции целесообразно выполнять в условиях ИК (Воронов А.А., Васильев В.Н., 1967; Колесников И.С. и соавт., 1966; Петровский Б.В. и соавт., 1985; Houel J., 1983). За последние 10 лет в клинике мы наблюдали 11 больных ЭС и перикарда. Кардиохирургические операции стали выполнять после

medwedi.ru

* 137

становления НИИ грудной хирургии. При этом 6 пациентам до создания НИИ ГX было рекомендовано лечение в специализированных стационарах, однако 4 из них умерли до операции (через 3–11 месяцев после выявления кист). Судьба 2 пациентов нам неизвестна. Двум пациентам с солитарным поражением перикарда и небольшими (до 4 см) кистами проведена консервативная противогельминтная терапия с хорошим эффектом. Отмечено уменьшение в размерах и кальцификация кист с явным снижением антител до сомнительных титров. После внедрения кардиохирургических операций 3 больных оперированы – 1 пациентке проведено удаление кисты межпредсердной перегородки в условиях ИК, 1 больному – удаление кист свободной стенки ПЖ и правого легкого. В третьем наблюдении характер поражения был значительно сложнее (множественный эхинококкоз легких, перикарда, сердца, головного мозга), однако своевременная операция и комплексный подход к проблеме, включая полноценное противорецидивное медикаментозное лечение, обеспечили благоприятный исход. Приводим историю болезни. Больной Р., 36 лет, житель Республики Дагестан. В 1999 г. на приеме у стоматолога внезапно появились боли за грудиной, и на фоне повышения АД до 180/100 мм рт. ст. повысилась температура тела до 390С. На ЭКГ диагностирован инфаркт миокарда и с этим диагнозом неоднократно лечился в стационарах с непродолжительным эффектом. При этом сохранялась высокая температура до 38-39 0С с ознобами и потливостью, которая купировалась проводимой антибактериальной терапией. Впервые ЭхоКГ выполнена 02.10.01, при которой диагностирована киста в полости перикарда 4,2x3,9 см, тесно прилегающая к обоим желудочкам сердца. С начала 2002 г. стали беспокоить кашель, периодически кровохарканье, нарастающая слабость, в связи с чем больной был госпитализирован в ЦКБ МПС РФ. При обследовании был установлен диагноз «ЭС». Для оперативного лечения был переведен в один из кардиохирургических стационаров Москвы. Оперирован 03.06.02 без ИК. Интраоперационно: в переднем средостении пальпируются множественные кисты, размерами от спичечной головки до фасолины; в полости перикарда тотальный адгезивный процесс, из спаек удалось освободить только переднюю поверхность сердца и правые отделы, остальная поверхность сердца «вколочена» в перикард с множеством кист различного размера (самые большие – у верхушки сердца и корня аорты, доходящие до бифуркации трахеи). Вскрыты правая и левая плевральные полости, иссечены края перикарда с несколькими кистами. Вскрыты, санированы с последующим удалением внутренней стенки капсулы 6–8 кист, размерами от голубиного до куриного яйца. Удаление всех кист оказалось бесперспективным и больному было рекомендовано длительное консервативное лечение албендазолом (X-Worm, Zybend, Helmizol). В дальнейшем лечение проводилось в клинических базах ММА им. И.М.Сеченова. Заключение ЭхоКГ от 04.07.02: ЛЖ – КДР 4,4 см; КСР 3,1 см; ЛП 4,4 см; ПЖ – 2,5 см; ЗСЛЖ 1,0 см; МЖП 1,0 см. КДО 61 мл; КСО 24 мл; УО 37 мл. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 61%. Аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны без органических изменений. Систолическое давление в

138 * ПЖ 39 мм рт. ст. Внутри перикарда – жидкостное образование 5,8x6,1 см, «вколоченное» в миокард. В области верхушки, между желудочками – кистозное образование 4,0 см, интимно связанное с эпикардом и миокардом, имеющее «сотовую» структуру. Желудочки поджаты. При КТ органов грудной клетки, брюшной полости и головного мозга от 17.10.02: листки перикарда утолщены, в перикарде множество кист от 8 мм до 60 мм в поперечнике. Многие кисты многокамерные. Крупные кисты до 78x60 мм в проекции правого предсердия (ПП), до 37x24 мм, по задненижней поверхности ЛЖ 32x23 мм. Имеются признаки компрессии предсердий, особенно левого, легочных вен, правой легочной артерии. Справа паравертебрально – многокамерная киста 64x50 мм, тесно прилегающая к ПП. В передних отделах МЖП – киста 29x28 мм. Головной мозг: в проекции верхней теменной доли справа определяется двухкамерная киста 14x19 мм. Учитывая возможность прорыва кист в полости сердца из-за деструкции их стенок на фоне специфической терапии, а также наличие множества кист, как малых, так и больших, было решено не проводить терапию албендазолом до их удаления и предпринять попытку выполнения многоэтапных хирургических вмешательств. Оперативное лечение без ИК (академик РАМН Ю.Л. Шевченко) проведено в три этапа. Первым этапом 14.11.02 (доступ – правосторонняя торакотомия) из заднего средостения и перикарда удалены 4 эхинококковые кисты размерами от 20 до 60 мм, локализующиеся по правому контуру сердца и за ПП. Второй этап операции проведен 10.12.02 (доступ – левосторонняя торакотомия). Выраженный спаечный процесс в левой плевральной полости. Полость перикарда облитерирована, попытка освободить сердце от сращений приводила к кровотечению из миокарда. Принято решение удалять кисты через перикард под контролем интраоперационной эпикардиальной ЭхоКГ. Удалены две эхинококковые кисты из заднего средостения, 4 кисты размерами 20–40 мм в области аорто-легочного окна, две кисты из толщи МЖП. Во всех случаях кисты вскрывали под контролем ЭхоКГ, удаляли хитиновую оболочку, остаточные полости обрабатывали 87% водным раствором глицерина. 20.02.03 третьим этапом (клиника нейрохирургии ММА им. И.М. Сеченова) из правой теменной доли головного мозга удалены «идеально» (по Астрову–Бакулеву) 2 кисты. Противорецидивное лечение начато 10.03.03. Учитывая высокую вероятность сохранения множества мелких и микроскопических кист, решено назначить пять курсов (по 28–30 дней) лечения албендазолом в дозе 15 мг/кг/сут, первые 2 курса – без перерыва. В дальнейшем между курсами прием препарата прекращался на 10 дней. Все курсы медикаментозного лечения больной перенес хорошо, серьезных побочных эффектов не отмечено. Результаты контрольных анализов крови за весь период приема препарата держались в пределах нормы. Титры антител к эхинококкам при ИФА снизились с 1:800 (от 28.04.03) до 1:100 (от 30.09.03). При контрольной ЭхоКГ данных за рецидив нет, отмечается утолщение листков перикарда, в области верхушки ПЖ имеется кальцинированное округлое эхонегативное образование размерами 5 мм. Пациент к концу 2004 г. чувствует себя хорошо, однако сохраняется одышка, развивающаяся при умеренной физической нагрузке. Однократно при кашле отметил небольшие прожилки крови в скудной мокроте. Наблюдение за пациентом продолжается.

Несмотря на уникальность этого и других опубликованных случаев, можно отметить несколько общих моментов. В большинстве

medwedi.ru

* 139

случаев имеется поздняя диагностика заболевания, когда от первоначальных клинических проявлений со стороны сердца до верификации диагноза при ЭхоКГ проходит несколько лет. Часто заболевание симулирует ИБС, а на ЭКГ регистрируют признаки инфаркта миокарда. Нередко ЭС сочетается с поражением головного мозга. Хирургическая тактика в каждом случае требует индивидуального подхода, однако обращает внимание значительная сложность удаления кист из облитерированной полости перикарда при повторных вмешательствах. Для интраоперационной обработки гидатидных кист необходимы высокоэффективные гермициды, губительные именно для ацефалоцист эхинококка как наиболее устойчивого звена и самого важного фактора в возникновении послеоперационных рецидивов заболевания. Было изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, и особенно на ацефалоцисты эхинококка, in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и пригодными для практического применения оказались 80–100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия. Однако применение 30% хлорида натрия сопряжено с возможностью разведения его тканевой жидкостью больного до неэффективной концентрации. Глицерин же активен даже при значительном разведении, что гарантирует большую его надежность. Патоморфологические исследования показали, что глицерин воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но и даже на экзогенные кисты, удаленные на 10–15 мм от фиброзной капсулы кисты. Это свидетельствует о возможности применения глицерина при экзогенном почковании паразита и при операциях, не сопровождающихся удалением фиброзной капсулы кисты. Скептическим остается отношение хирургов к противогельминтной терапии. Следует особо отметить, что при ЭС дооперационная терапия смертельно опасна! На фоне терапии всегда происходит гибель кисты и деструкция ее стенок, что влечет за собой разрыв кисты с последующими грозными осложнениями. Поэтому, если при других локализациях химиотерапия эхинококкоза применима как с целью прогиворецидивного лечения, так и в качестве окончательного метода, то в хирургии ЭС химиотерапию следует проводить только после полного удаления всех кист. Весьма важными представляются результаты оперативного лечения. L. Heyat et al., (1971) удалось выяснить результаты в 38 из 60 опубликованных наблюдений хирургического лечения больных с ЭС. Во время операции умерли 6 пациентов, причем 4 из них от крово-

140 *

течения вследствие разрыва миокарда. Еще 2 больных умерли через 2,5 и 6 лет от генерализации эхинококкоза, а 30 из числа оперированных были живы в сроки от 2 месяцев до 1,5 лет. Из 11 оперированных J. Houel et al. (1984) 8 пациентов в сроки от 3 до 14 лет чувствовали себя хорошо. Все оперированные нами пациенты в сроки до 4 лет живы и данных за рецидив заболевания нет. В отдаленные сроки не описано осложнений, связанных с хирургическим вмешательством. Все вместе взятое позволяет оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца и перикарда положительно. Таким образом, локализация эхинококковых кист в сердце уже характеризует агрессивность паразита и свидетельствует о его нетипичной морфологии, и, соотвественно, высоком риске рецидива инвазии. Поэтому лечение больных ЭС должно быть комплексным с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии, независимо от радикальности и абластичности вмешательства.

Литература 1. Перельман М.И. Эхинококкоз сердца и перикарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996. 2. Brechignac X., Durieu I., Perinetti M. et al. Hydatid cyst of the heart // Presse Med. – 1997. – Vol. 26(14). – Р. 663–665. 3. Demirtas M., Usal A., San M., Birand A. Hydatid disease presenting as cardiac tamponade. A case history // Angiology. – 1996. – Vol. 47(6). – Р. 601–607. 4. Jeridi G., Boughzala E., Hajri S. et al. Complicated hydatid cyst of the right atrium simulating myxoma of the tricuspid valve // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). – 1997. – Vol. 46(3). – Р. 159–162. 5. Kardaras F., Kardara D., Tselikos D. et al. Fifteen year surveillance of echinococcal heart disease from a referral hospital in Greece // Eur. Heart J. – 1996. – Vol.17(8). – Р. 1265–1270. 6. Klodas E., Roger V.L., Miller F.A. Jr. et al. Cardiac echinococcosis: Case report of unusual echocardiographic appearance // May. o Clin. Proc. – 1995. – Vol. 70 – Р. 657–661. 7. Laglera S., Garcia Enguita M.A., Martinez Gutierrez F. et al. A case of cardiac hydatidosis // Br. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 79(5). – Р. 671–673.

medwedi.ru

* 141

8. Narin N., Mese T., Unal N. et al. Pericardial hydatid cyst with a fatal course // Acta. Paediatr. Jpn. – 1996. – Vol. 38(1). – Р. 61–62. 9. Turgut M., Benli K., Eryilmaz M. Secondary multiple intracranial hydatid cysts caused by intracerebral embolism of cardiac echinococcosis: an exceptional case of hydatidosis. Case report // J. Neurosurg. – 1997. – Vol. 86(4). – Р. 714–718. 10. Rein R., Niggemann B., Runge M. Echinococcosis of the heart // Herz. – 1996. – Vol. 21(3). – Р. 192–197.

ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ О.С. Новосельцев, И.А. Борисов, Л.В. Попов, Н.О. Травин

По своей структуре НИИ грудной хирургии относится к лечебным учреждениям, госпитализация и оперативная деятельность в которых, осуществляются в плановом порядке. Тем не менее, сам характер операций предполагает возможность развития внештатных ситуаций, требующих незамедлительного оказания помощи. Показания к экстренной операции могут быть обусловлены осложнениями, развивающимися после выполнения плановых вмешательств, в первую очередь, кровотечением или кардиогенным шоком, сопровождающим приблизительно 2–6% выполненных кардиохирургических вмешательств [1]. В ряде случаев экстренность оперативного вмешательства может быть связана с эмболией в периферические артерии или с угрозой развития таких осложнений, (флотирующие тромбы, «потерянные» катетеры и т.д.). Экстренное вмешательство может потребоваться в связи с клиническим состоянием пациента, например при диссекции коронарной артерии после выполненного эндоваскулярного вмешательства, тромбозе или дисфункции ранее установленного клапанного протеза, острой клапанной недостаточности, при нарушении функционирования электрокардиостимулятора и т.д. Наконец, экстренная операция может быть вообще не связана или связана косвенно с кардиохирургическим вмешательством (например, острый аппендицит, перфорация язвы желудка, острый мезентериальный тромбоз). Цель исследования: ретроспективный анализ причин, потребовавших выполнения операции по экстренным показаниям, а также анализ результатов лечения и характера течения раннего после-

142 *

операционного периода у пациентов, которым были выполнены экстренные оперативные вмешательства. Материал исследования за период с января 2002 по март 2004 г. в НИИ ГХ выполнено 567 плановых операций на сердце, из них 492 – в условиях искусственного кровообращения (ИК) (коррекция клапанных пороков, аортокоронарное шунтирование, резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка) и 75 оперативных вмешательств на работающем сердце (закрытая митральная комиссуротомия, аортокоронарное шунтирование, имплантация ЭКС, перикардэктомия). Также произведено 156 плановых эндоваскулярных операций: 138 ангиопластик и стентирований коронарных артерий и 18 ангиопластик коронарных шунтов. Спектр выполняемых операций представлен в табл. 1. Результаты. Необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства возникла у 63 (11%) больных. Наиболее частой причиной экстренной повторной операции было раннее послеоперационное Таблица 1. Виды выполненных плановых кардиохирургических операциий

Операция

Количество

Операция

Количество

АКШ

246

ПАК/ПМК

12

Протезирование аортального клапана (ПАК)

74

ОМКТ+ПАК

2

Протезирование митрального клапана (ПМК)

105

ПМК+ПАК+аннулопластика трикуспидального клапана

1

АКШ+ПАК

5

ОМКТ

4

Аневризмы грудного или торакоабдоминального отдела аорты

2

Перикардэктомия по поводу констриктивного перикардита

3

АКШ+МКШ+резекция аневризмы левого желудочка

40

Пластика ДМПП

24

Удаление миксомы левого предсердия

6

АКШ на работающем сердце

19

medwedi.ru

* 143

кровотечение – у 29 (5,1%) больных. Кровотечение было обусловлено негерметичностью шва аорты, правого или левого предсердия, мест канюляции, мест подшивания миокардиальных электродов, повреждением межреберных сосудов, переломами грудины. В 9 (1,6%) случаях причиной ревизии операционной раны была диффузная кровоточивость операционной раны без конкретного источника. Немаловажным представляется факт, что у большинства больных к моменту реторакотомии не имелось выраженных нарушений в системе гемостаза. Нами не выявлено принципиальных различий в частоте развития кровотечений у больных, оперированных в условиях ИК, и при выполнении операции на работающем сердце. У 6 больных для устранения источника кровотечения потребовалось повторное включение аппарата ИК, при этом у 3 больных была выявлена негерметичность шва аорты, у 2 пациентов выявлено кровотечение из маммарокоронарного анастомоза, у 1 имел место разрыв атеросклеротической бляшки стенки аорты при установке внутриаортального баллона для контрпульсации. В 2 случаях кровотечение носило фатальный характер. Более редкой, но при этом, не менее драматичной ситуацией, требующей экстренного вмешательства, является кардиогенный шок, развивающийся непосредственно после операции. Послеоперационный кардиогенный шок, как правило, сначала сопровождался только сердечной недостаточностью, однако в дальнейшем у таких пациентов высока вероятность развития полиорганной недостаточности. Осложнения периоперационного периода представлены в табл. 2. Развитие острой сердечной недостаточности в первые часы после выполненной операции проявляется во время перекладывания пациента с операционного стола на каталку для транспортировки – 5 (0,9%), при этом основные причины – тромбоз шунтов после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом, периоперационный или инфаркт миокарда и остро развившееся массивное кровотечение с развитием клиники тампонады сердца. В 2 случаях интраоперационно зарегистрирована остро развившаяся митральная регургитация после резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка, потребовавшая расширения объема операции и выполнения пластики митрального клапана. Несмотря на то, что при выполнении практически всех повторных экстренных оперативных вмешательств после АКШ требовалась ревизия аортокоронарных шунтов, при этом только одной пациентке, экстренно доставленной в операционную из отделения интенсивной терапии, понадобилось повторное подключение АИК, налаживание левожелудочкового обхода, после чего начато устранение причины сердечной недостаточности и стабили-

144 * Таблица 2. Осложнения, возникшие после выполненных кардиохирургических операций

Осложнения

Количество случаев (%)

Коагулопатия

9 (1,6)

Почечная недостаточность

7 (1,2)

Респираторная недостаточность

238 (41,9 )

Длительная респираторная поддержка

174 (30,7)

Длительная инотропная поддержка

132 (23,2)

Нарушения ритма

89 (15,7)

Гнойно-септические осложнения

15 (2,6)

Установка постоянного ЭКС в послеоперационной периоде

4 (0,7)

Послеоперационный и интраоперационный гемолиз

7 (1,3)

Неврологические осложенения, ОНМК

2 (0,4)

Длительный период послеоперационной интрастационарной реабилитации

48 (8,4)

зация гемодинамики. Среднее время повторного ИК у пациентов в пределах одной операции составило 64 минуты, повторного пережатия аорты – 42 минуты. Отключение АИК выполнялось при обязательной оценке гемодинамики при снижении производительности насоса и интраоперационном чреспищеводном эхокардиографическом контроле. Если гемодинамика была удовлетворительной и имелась возможность оценить фракцию выброса эхокардиографически, скорость вспомогательного кровообращения снижали постепенно, при этом скорость снижения зависела от ответа пациента и стабильности гемодинамики. После отключения ИК летальный исход произошел у 3 (0,5%) больных, при этом, как и по данным других источников, выживаемость больных не зависела от сроков проведения АКШ. Основными факторами риска, влиявшими на послеоперационную летальность после АКШ, оказались пожилой возраст, ранее перенесенное АКШ и недостаточность кровообращения [2]. Сердечная недостаточность была главной причиной смерти у данной категории пациентов. У 3 пациентов, оперированных ранее в различные сроки (от 1 мес до 2 лет) по поводу клапанных пороков сердца, и у которых имелась блокировка запирательного элемента протеза на фоне его

medwedi.ru

* 145

тромбоза (во всех случаях во время первой операции был использован двустворчатый механический протез), было в экстренном порядке произведено репротезирование клапанов сердца с хорошим результатом. Еще в одном случае имел место протезный эндокардит, не осложненный дисфункцией протеза, но с крупными флотирующими вегетациями на стойке протеза. Было произведено репротезирование аортального клапана с хорошим эффектом. Двое пациентов оперированы по поводу инфекционного эндокардита, осложненного острой клапанной деструкцией, абсцессом корня аорты или фиброзного кольца. Произведено протезирование аортального клапана с пластикой абсцессов местными тканями. Двое пациентов были экстренно оперированы (на 2-е и 14-е сутки) после выполненных пластических клапаносохраняющих операций, осложнившихся несостоятельностью швов пластики и острой клапанной регургитацией. Им произведено протезирование клапанов. Одной больной с «катетерным» сепсисом, развившимся на фоне 13-летней имплантации ЭКС, и двукратными в течение недели эпизодами тромбоэмболии в легкие с формированием инфаркт-пневмонии, было выполнено удаление инфицированных эндокардиальных электродов. По экстренным показаниям был оперирован один больной с гигантской постинфарктной аневризмой левого желудочка, сложными нарушениями ритма и нефункционирующим дефибриллятором-кардиовертером. В одном случае причиной экстренного вмешательства послужил разрыв коронарной артерии после ангиопластики. Одной пациентке с флотирующим тромбом в полости правого предсердия была экстренно произведена тромбэктомия. Это один из немногих случаев, когда необходимость выполнения экстренной операции не была обусловлена предыдущими хирургическими вмешательствами. Один больной оперирован на 3-и сутки после аортокоронарного шунтирования по поводу перитонита, развившегося на фоне тромбоза левых ветвей средней толстокишечной артерии с некрозом левой половины поперечно-ободочной кишки. Выполнена резекция поперечно-ободочной кишки с большим сальником, декомпрессия правой половины толстой кишки и подвздошной кишки, концевая колостомия, ушивание нисходящей ободочной кишки. В последующем послеоперационный период у больных, которым выполнялись экстренные операции, протекал без осложнений и не сопровождался более длительным пребыванием в реанимации и стационаре.

146 *

Выводы. Ситуации, требующие выполнения экстренной операции, могут сопровождать около 5–10% плановых кардиохирургических вмешательств и персонал клиники должен быть к этому подготовлен. Частота возникновения послеоперационных осложнений вне раннего послеоперационного периода не связана, непосредственно, с экстренными повторными оперативными вмешательствами. В случае благоприятного непосредственного исхода, в дальнейшем течение послеоперационного периода достоверно не отличается от результатов у пациентов, оперированных в плановом порядке. Для оптимизации ведения раннего послеоперационного периода, во время повторных операций, важно избегать избыточного введения жидкости, низкого коллоидно-онкотического давления, гипоперфузии и избыточного введения инотропных и вазоактивных препаратов.

Литература 1. Doll N., Fabricius A., Borger M.A. et al. Temporary exstracorporeal membrane oxygenation in patients with refractory post-op heart insufficiency. // J. of Card. Surg. – 2003. – V. 18. – N. 6. – P. 513–518. 2. Every N., Maynard C., Cochran R. et al. Characteristics, Management, and Outcome of Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Bypass Surgery. // Circulation. – 1996. – 94 (suppl II). – P. 81–86.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ С.С. Орлов

По прогнозам специалистов ВОЗ, европейского респираторного общества (ERS) и американского торакального общества ATS XXI век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями. В России последние 25 лет характеризуются стремительным распространением инфекционных, аллергических, злокачественных новообразований органов дыхания, а также экологически обусловленных заболеваний легких. Распространенность патологии дыхательных путей носит гло-

medwedi.ru

* 147

бальный характер и занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней. В настоящее время, ни при каком другом виде внутригрудных поражений не встречается так много различных заболеваний, которые дают сходную, даже одинаковую рентгенологическую картину, как при диссеминированных заболеваниях легких (ДЗЛ). Это гетерогенная группа болезней, объединяемая общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и некоторым патоморфологическим сходством (Fulmer J., 1982; Чучалин А., 2000; Власов П., 2002). ДЗЛ представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины, дифференциальная диагностика их чрезвычайно затруднительна. По данным литературы ДЗЛ занимают до 15–20% в структуре всех болезней легких. К ним относятся около 200 заболеваний, половина из них с неизвестной этиологией. Отмечена тенденция роста заболеваемости у лиц молодого и среднего возраста. За последние 10 лет в развитых странах доля ДЗЛ среди причин смертности увеличилась в 3 раза (Panos R.J., 1994; Coultas D., 1994; Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1998; Илькович М.М., 1998; Власов П., 2002; Котляров П.М., 2002; Е.И. Шмелев, 2003). Диагностические ошибки по данным литературы у этих больных достигают 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5–2 года после возникновения первых признаков заболевания. По мнению компетентных источников только 30% пациентов с подозрением на ДЗЛ и недавним началом заболевания направляются на биопсию легких, а остальным проводится лечение без морфологического подтверждения диагноза. Ошибочно назначенная терапия, может приводить к развитию «вторичных» ятрогенных болезней, существенно изменяющих клинику заболевания, значительно осложняющих дальнейший диагностический поиск и нередко ухудшающих прогноз. (Raghu и соавт., 1999; Илькович М.М., 1998; Авдеева О.Е., 1998; Шмелев Е.И., 2003). По нашим данным пациенты обращались к врачу после появления первых симптомов заболевания в среднем через 9 месяцев, тогда как биопсия легкого им была предложена через 22 месяца. Нами наблюдалась пациентка, которой в течение 2,5 лет проводилась консервативная терапия по поводу саркоидоза, и только после проведения биопсии был поставлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких». Следует отметить, что после госпитализации операция – биопсия легкого – выполнена в среднем через 9,5 суток.

148 *

В отделении торакальной хирургии за последние 4 года выполнено 84 операции – резекции легких пациентам с ДЗЛ, одномоментно 17 пациентам выполнена биопсия лимфатических узлов средостения. Окончательный диагноз поставлен во всех случаях. Распределение заболеваний по нозологическим группам представлено в табл. 1. Из таблицы видно, что в исследуемой группе на долю злокачественного поражения легких и туберкулеза в общей сложности приходится 11%. Тактика лечения этих групп пациентов требует назначения специфической терапии, тогда как противовоспалительная терапия, проводимая при многих других интерстициальных болезнях легких им противопоказана. Таким образом, основной целью выполнения биопсии легкого является установление морфологического диагноза, проведение дифференциального диагноза с диссеминированным туберкулезом легких и злокачественными поражениями легких, установление стадии заболевания и прогноз возможного ответа на терапию. Важная роль в обследовании на дооперационном этапе принадлежит компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, которая с успехом решает проблему проекционного искажения, исключает эффект проекционной суммации, способна охватывать широкий спектр слабых плотностей. КТ позволяет выявлять мелкие очаги до 2 мм, преимущественную локализацию, выраженность и распространенность диффузных изменений, более точно оценивать динамику рентгенологической картины. Для выбора метода операции решающую роль играют выявляемые при КТ увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких. Так на этапе Таблица 1. Распределение заболеваний по нозологическим группам

Заболевание

Количество пациентов абс.

%

Саркоидоз

33

39

Фиброзирующий альвеолит

23

27

Канцероматоз

4

5

Бронхиолит

5

6

Гистиоцитоз Х

3

4

Туберкулез

5

6

Другие заболевания

11

13

medwedi.ru

* 149

дооперационного обследования у 17 (20%) пациентов с ДЗЛ выявлены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на определенное сходство КТ картины широкого круга болезней, многие заболевания этой группы имеют определенную специфику, что позволяет приблизиться к правильному диагнозу, выбрать оптимальный операционный доступ и место резекции при выполнении биопсии. До начала 90-х годов прошлого века операция иссечения участка легочной ткани после межреберной торакотомии, разработанная группой авторов под руководством Klassena в 1949 г., оставалась ведущим хирургическим методом взятия материала для патоморфологического исследования. В конце 80-х годов, с появлением компактной видеокамеры и новыми технологическими разработками, произошел коренной перелом в эндоскопической хирургии. Тогда же стали развиваться операции, выполняемые с помощью видеоторакоскопа, и, в частности, резекции легких при ДЗЛ. В отделении торакальной хирургии выполнено 45 видеоторакоскопических операций и 39 резекций легких из миниторакотомного доступа. Было показано, что течение послеоперационного периода во многом связано не только с объемом хирургического действия непосредственно в анатомических полостях, но и с локализацией и размерами операционной раны (Балалыкин А.С.; Галингер Ю.И.). Основным достоинством видеоторакоскопических операций, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей [5]. В настоящее время, в связи с накопленным опытом, доступностью аппаратуры и инструментария видеторакоскопия превратилась в манипуляцию, при которой может быть выполнен такой же объем легочных резекций, как и при открытых операциях. Многие авторы считают оправданным дальнейшее увеличение хирургической активности с применением эндоскопического оборудования в дифференциальной диагностике ДЗЛ. Вместе с тем, в ряде случаев при необходимости выполняют и резекцию легкого из миниторакотомии. В последнее время появились работы, объединяющие результаты выполнения нескольких десятков операций резекций легких при ДЗЛ. На этом этапе результаты операций оценивали на основании таких критериев как: количество интраоперационных осложнений; осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, длительность стояния дренажей в плевральной полости. По нашим данным во время и после выполнения резекции легкого, осложнений, опасных для жизни пациента не возникало. Однако после выполнения биопсии легкого из миниторакотомного доступа у

150

*

3 (7,7%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по плевральному дренажу, у 2 пациентов сброс воздуха прекратился самостоятельно на 5-е и 8-е сутки, у третьего пациента потребовалась реторакотомия, ушивание дефекта в легком. Интраоперационных и послеоперационных кровотечений, нагноения послеоперационной раны не было. В одном случае потребовалось продление кожного разреза у пациента с облитерированной плевральной полостью. Невралгия межреберного нерва возникла у 12 (31%) пациентов. После выполнения видеоторакоскопических операций у 2 (4%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по дренажам, которое прекратилось самостоятельно на 6-е и 8-е сутки. Дважды при введении троакара в плевральную полость было травмировано легкое, что потребовало дополнительного клипирования дефекта. Межреберная невралгия после видеоторакоскопических операций возникла у 8 (18%) пациентов. Длительность стояния интраплевральных дренажей составила у пациентов после миниторакотомии в среднем 44 часа, после видеоторакоскопической резекции легкого – 33 часа. С развитием миниинвазивных хирургических технологий, возникла необходимость более детального изучения результатов операций – резекций легких. В настоящее время определение эффективности хирургических методов биопсий осуществляется по таким показателям как: продолжительность операции; количество используемых наркотических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов; изменение функции внешнего дыхания; частота перехода к «открытой» операции; эффективность и объем анальгезии (длительность назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков); простота выполнения (необходимость дополнительной сложной эндоскопической аппаратуры, соответственно, хорошо подготовленного медицинского персонала); косметический эффект; длительность реабилитационного периода. В отделении торакальной хирургии все оперативные вмешательства проводились под поликомпонентным эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов, обеспечивающим адекватное анестезиологическое пособие. Средняя продолжительность операции с применением эндоскопической аппаратуры составила 37 минут, «открытых» операций – 43 минуты. В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде были использованы три группы препаратов: основную группу составили нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал), дополнительная группа – син-

medwedi.ru

* 151

тетический опиоид (трамал), резервная группа – наркотический анальгетик (морфин). Эффективность обезболивания оценивали при помощи пятибальной шкалы Е.М. Левитэ. Анальгезию считали адекватной, если умеренная боль возникала при движении и кашле, однако не ограничивала их и отсутствовала в покое. В группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопия понадобилось меньшее количество анальгетиков. В большинстве наблюдений – 84% обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом (100мг 2–3 раза в сутки внутримышечно), в течение 2–3 суток. При этом качество обезболивания оценено в 4–5 баллов. Для достижения адекватного уровня анальгезии у 37% пациентов, перенесших миниторакотомию, возникла необходимость дополнительного введения трамала и морфина. Степень обезболивания составила 4 балла. Учитывая рост числа больных ДЗЛ, мы считаем оправданным расширение показаний к операции – биопсии легкого. В последнее время с накоплением опыта во многих клиниках и исследовательских центрах отмечается тенденция к повышению доли видеосопровождаемых операций и видеоторакоскопий за счет уменьшения числа традиционных операций. Метод имеет ряд противопоказаний: полная облитерация плевральной полости с рубцовыми изменениями и оссификацией плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, нарушение функции дыхания III степени, тяжелая сердечная недостаточность (коллапс, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, острая и хроническая коронарная недостаточность III степени). По данным литературы преимуществами метода являются: малотравматичный операционный доступ; сокращение длительности пребывания больных в стационаре; небольшой процент осложнений (около 1–5%). По нашему мнению видеоторакоскопическеая операция обладает высокой информативностью. Достаточный объем биопсийного материала, необходимого для проведения патоморфологического исследования, повышает диагностическую ценность метода. Преимуществами метода являются: возможность выполнения резекции разных отделов легкого и ревизии всей плевральной полости, незначительный болевой синдром и хороший косметический эффект. Наш опыт показывает, что видеоторакоскопические вмешательства при интерстициальных заболеваниях легких, будучи при достаточном опыте хирургов безопасными, малотравматичными и весьма эффективными, являются перспективным направлением в грудной хирургии.

152

*

Литература 1. Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е., Апаев А.Т. Лучевая диагностика интерстициальных заболеваний легких // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – №2. – С. 9–17. 2. Проханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б. и др. Современные положения видеоторакоскопии в диагностике и лечении туберкулеза. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. – 2003. – М., С. 223–229. 3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. – М. – 1998. – 23–25; 147–149. 4. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких // Consilium medicum, болезни дыхательной системы. – 2003. – Т. 5, №4. – С. 176–181. 5. Horvath O.P. Minimal invasive surgery // Acta. Chir. Hung. – 1997. – V. 36, № 4. – P. 130–131.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, С.С. Харнас, А.Ю. Аблицов

В последние десятилетия в большинстве стран отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого (РЛ). В большинстве промышленно развитых стран в последние десятилетия в структуре общей онкологической заболеваемости РЛ прочно занимает 1–2 места. В России РЛ у мужчин занимает первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. В Москве ежегодно регистрируют 3000 первичных больных РЛ. В связи с этим диагностике РЛ, особенно ранней, придается особое значение. В 70–80-е годы прошлого века создалось впечатление, что существенного прогресса в торакальной хирургии в ближайшем будущем не предвидится. К этому времени уже были достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний легких. Перспективы в торакальной хирургии могли быть связаны только с появлением принципиально новых технологий, что и произошло за последние два десятилетия, благодаря достижениям фундаментальных наук: физики, химии, математики, биологии, биофизики и других.

medwedi.ru

* 153

Одной из важнейших задач торакальной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику диагностики онкологических заболеваний легких с помощью минимальноинвазивных методик, являющихся высокоинформативными, малотравматичными и безопасными для пациентов и медицинского персонала, простыми и доступными в использовании не только в крупных медицинских центрах, но и в амбулаторно-поликлинических условиях. Одним из самых быстро развивающихся методов клинического исследования больных является ультразвуковая (УЗ) диагностика. Долгие годы существовало мнение о невозможности УЗ исследования (УЗИ) легких, так как легкое содержит воздух, который является непреодолимым препятствием для УЗ-волн. Однако, вследствие развития патологических процессов в плевре и легком (опухоли, кисты, плевриты, воспалительные процессы и т.д.) создаются условия, приводящие к снижению воздушности легкого на определенном участке, возникает так называемое «акустическое окно», что позволяет получать достоверную информацию, проводить диагностические и лечебные меропрития, используя энергию высокочастотного ультразвука, а появление УЗ-аппаратов 4 поколения, разработка новых диагностических и лечебных минимальноинвазивных методик вновь пробудило интерес исследователей к использованию УЗ-технологий в пульмонологии. Сравнительный анализ исследования больных с использованием датчиков различной частоты показал, что для трансторакального УЗИ плевральной полости оптимальным является использование датчиков с частотой 3,5 мГц. Большинство авторов подчеркивают, что УЗ-метод является простым в проведении, малотравматичным и безопасным для больного, кроме того отсутствует облучение, вследствие чего этот метод может с успехом использоваться у категории больных, которым рентгенологическое исследование противопоказано или представляет повышенный риск (беременные, малолетние дети). Возможно исследование в любой заданной проекции (плоскости) и многократное повторение без ущерба для пациента (динамический контроль). Использование УЗ-метода позволяет четко определить оптимальное место на грудной стенке для трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких. По данным ряда источников лучевая нагрузка на население России за счет медицинских рентгенологических обследований составляет 2,5–3,0 Рад в год, что в 2–3 раза превышает уровень облучения в таких странах, как Англия, Франция, США, Япония. Такое

154

*

существенное различие объясняется большим числом повторных и не всегда оправданных рентгенологических исследований. Так, усредненное значение поглощенных и эффективных доз при рентгеноскопии грудной клетки составляет 6 мГр, флюорографии – 1,5 мГр, рентгенографии грудной клетки – 1,0 мГр. При компьютерной томографии грудной клетки лучевая нагрузка на один срез составляет 0,15 Рад, учитывая, что полное компьютерное томографическое исследование грудной клетки содержит от 25 до 30 срезов, общая лучевая нагрузка на пациента составляет от 3,75 до 4,5 Рад. На основании многолетнего опыта (с 1980 г.) Факультетской хирургической клиникой им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова использования УЗ-метода в диагностике онкологических заболеваний легких считаем важным подчеркнуть, что УЗИ, выполняемое на различных этапах установления диагноза, имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенологическим методом диагностики, а в ряде случаев является единственным методом, помогающим врачам установить правильный диагноз. Для проведения УЗИ грудной клетки применяли аппараты 4-го поколения, работающие в реальном времени секторными датчиками с частотой 3,5 мГц, с помощью которых можно было проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя). Полученное изображение регистрировали на высокочувствительной бумаге форматом 110×110 мм. Для оценки локализации и распространенности процесса в плевральной полости исследование проводили через межреберные промежутки, а при локализации процесса в нижних отделах грудной клетки – через ткань печени (справа) и левую долю печени и селезенку (слева). Для диагностики периферических опухолей легких нами выполнено 60 трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под УЗ-контролем. Для этого мы использовали УЗ-датчики с приставкой для выполнения пункции и пункционные иглы с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7–0,9 мм и длину 15–20 см. При выборе места пункции отдавали предпочтение доступам, при которых между кожей и опухолью в легком создавалось кратчайшее расстояние. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до объекта.

medwedi.ru

* 155

После анестезии больной задерживал дыхание, под контролем УЗ производили введение пункционной иглы с мандреном в опухоль легкого. Мандрен извлекали, к игле присоединяли шприц-аспиратор. Создав в шприце отрицательное давление, получали цитологический материал. Полученный материал направляли на срочное цитологическое исследование. В последующем всем больным выполняли контрольное рентгенологическое исследование легких. Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под УЗ-контролем обладает большим преимуществом в определении места пункции патологического образования перед стандартной пункцией под контролем рентгеноскопии. Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима исследования, что позволяет безопасно для больного и медицинского персонала (нет лучевой нагрузки) без ограничения времени выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой, что дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений. Ни в одном случае после трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких под УЗ-контролем осложнений не было. Чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии под УЗ-контролем по нашим данным составила 92,5%, под контролем рентгеноскопии – 86%. В последние годы появились единичные сообщения об интраоперационном использовании УЗ для уточнения стадии РЛ и оценки операбельности больных. Интраоперационное УЗИ нами выполнено у 40 больных с РЛ. Исследование проводили миниатюрным (размерами 62×17×14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет добиться стерильности во время исследования, необходимой при работе в операционной. Стерилизацию осуществляли путем помещения датчика и рабочей части кабеля в 0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее чем на 15 минут. Методика интраоперационного УЗИ заключалась в следующем: после выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, так как легочная ткань содержит воздух, который является препятствием для УЗволн. Отключение легкого из дыхания приводит к снижению воздушности, создавая «акустические» окна, позволяющие производить УЗИ легочной ткани и получить достоверную информацию о пато-

156

*

логическом процессе в легком. Затем в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный Т-образный датчик. При УЗИ легочной ткани Т-образный датчик располагали над опухолью на расстоянии, совпадающем с фокусным расстоянием датчика. Последовательно исследовали все доли легкого. У больных, которым выполняли правосторонную торакотомию, производили интраоперационное УЗИ печени через диафрагму. В случаях сомнительной операбельности пациента по данным компьютерной томографии и ангиографии (опухоль прорастает перикард, крупные сосуды) выполняли УЗИ увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли. В случае доброкачественной природы исследуемого образования в легком в ходе исследования прослеживается гиперэхогенная структура в капсуле с четкими контурами, правильной геометрической формы с мелкими гиперэхогенными включениями. В случае злокачественной опухоли при исследовании выявляют образование с неоднородной структурой с полостью распада. Отмечали либо полное, либо частичное отсутствие капсулы. Чувствительность методики составила 95%. УЗИ печени через диафрагму позволяет уточнить ее структуру и выявить очаговые поражения печени, что порой невозможно в ходе чрескожного УЗИ. При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов, в ряде наблюдений удавалось диагностировать 4-ю стадию онкологического процесса: прорастание опухоли в правое предсердие, верхнюю полую вену, что позволило ограничиться пробной торакотомией, т.к. продолжение мобилизации легкого могло бы привести к массивному кровотечению. Наши наблюдения показывают, что интраоперационное УЗИ легких позволяет во многом уточнить диагноз у больных с подозрением на РЛ: определить структуру и распространенность первичной опухоли, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и метастазов в печень. В последние годы в торакальной хирургии для дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей нашел применение метод лазерной спектроскопии (ЛС). Принцип метода заключается в регистрации фотонов, испускаемых молекулами при переходе из электронно-возбужденного состояния в основное. Возбуждение молекул начинается при поглощении ими квантов лазерного излучения, после чего происходит переход атомов в основное состояние; при этом, в течение примерно 10–8 с, испускаются кванты светового излучения. Этот процесс и получил название флюоресценции.

medwedi.ru

* 157

ЛС осуществляли следующим образом. Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-оптического катетера и передается по нему к исследуемому объекту. Облучение последнего производится как при непосредственном контакте с ним катетера, так и на расстоянии (1-4 мм). Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна волоконнооптического катетера, которые окружают центральное волокно для доставки света. Проксимальный (выходной) конец катетера соединен со спектральным анализатором. Принимаемый системой сигнал подвергается аналогово-цифровому преобразованию, передается в оперативную память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени в виде кривой. ЛС производили с помощью отечественного оборудования ЛЭСА-01 «Биоспек». В комплект входят: лазерный спектральный анализатор, источник лазерного излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатываются на персональном компьютере типа «Notebook» по специальным программам (получен патент на изобретение RU 2161910 от 20.01.2001 г.). Метод ЛС был применен у 20 больных с периферическими опухолями легких. После анестезии к опухоли в легком под контролем УЗ подводили троакар, содержащий оптическое волокно, производили измерение спектра опухоли, процедуру заканчивали измерением спектра нормальной ткани (межреберные мышцы). Спектры аутофлюоресценции нормальных и опухолевых тканей отличаются, т.к. в опухолях избыточно накапливаются эндогенные порфирины. Результатом исследования при ЛС является кривая аутофлюоресценции, которая представляет собой графическую зависимость интенсивности аутофлюоресценции от длины волны, возбуждающего ее лазерного излучения. Чувствительность метода составила 80%. Оптическая спектроскопия образований легких под УЗ-контролем с применением гелий-неонового лазера и спектрального анализатора позволяет проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний легких в предоперационном периоде. Методика является безопасной для пациента (нет лучевой нагрузки, отсутствие осложнений), с помощью ее можно уточнять морфологический характер поражения легкого и на основании этого выбирать оптимальный метод лечения больного. Ни в одном случае проведения оптической спектроскопии под УЗконтролем осложнений (пневмоторакс, кровотечение) не отмечено.

158

*

Мы уверены, что минимальноинвазивные методики диагностики онкологических заболеваний легких получат признание и распространение в клинической практике и будут полезны для широкого круга хирургов и онкологов.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, А.Ю. Аблицов

За последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого [1, 6–9], его диагностика представляет значительные трудности, несмотря на появление такого диагностического метода, как компьютерная томография (КТ). Основными методами диагностики являются пункции опухоли под рентгенологическим контролем (в предоперационном периоде) и пальпаторным контролем (интраоперационно) со срочным цитологическим исследованием пунктата. Однако лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал [4], вероятность развития тяжелых осложнений (пневмоторакс, кровотечения), частая неточность постановки морфологического диагноза заставляют искать альтернативные и безопасные методы диагностики. По данным литературы, примерно у 10% больных с заболеваниями легких диагностируется плевральный выпот [11]. Разнообразие заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом, определяет важность диагностики и лечения плевритов. В связи с развитием торакальной хирургии за последние годы, количество больных с хирургическими заболеваниями легких, оперативная активность и количество способов оперативного лечения постоянно увеличиваются, при этом частота острых послеоперационных эмпием плевры остается довольно высокой [1–3, 5, 10]. С появлением новых технологий важное значение в последние годы придается поиску новых методов профилактики и лечения послеоперационных эмпием плевры. В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 376 больных с различными хирургическими заболеваниями легких, находившихся в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 2000 г. Для диагностики и лечения заболе-

medwedi.ru

* 159

ваний легких и плевры этим больным 546 раз применяли высоко- и низкочастотный ультразвук (УЗ). Высокочастотный УЗ применяли у 256 больных (412 исследований), низкочастотный УЗ – у 120 больных (134 исследования). Для проведения ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки использовали аппараты фирм «Kransbuchler» (Германия) и «Тошиба» и «Хитачи» (Япония), работающие в реальном времени (секторные датчики с частотой 3,5 мГц), с помощью которых можно проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя). Интраоперационное УЗИ проводили на аппарате LCS-500 фирмы «Хитачи» и «Пикер» (Япония) с миниатюрным (размером 62×17×14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена герметичность датчика и кабеля. Датчик стерилизовали в растворе 0,5% хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее 15 мин. Для пункции и дренирования плевральной полости, а также трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легкого использовали УЗ-аппараты, снабженные датчиком с приставкой, позволяющей проводить через нее иглы и выполнять манипуляции. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до нужного объекта. У больных с периферическими опухолями легких применяли новый диагностический метод – лазерную спектроскопию (ЛС). Ее производили с помощью оборудования ЛЭСА-01, «Биоспек». В комплект входят лазерный спектральный анализатор, источник излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере типа «Notebook» по специальной программе. Для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких, плевру обрабатывали низкочастотным УЗ. С этой целью использовали отечественные УЗ-установки УРСК-7Н и УРСК-7Н-22, состоящие из генератора электрических колебаний, акустических узлов с набором инструментов-волноводов. Также использовали специально изготовленные гладкие цилиндрические волноводы диаметром 8 мм. УЗустановки работали в частоте 26,5 кГц при максимальной мощности генератора 250 Вт и мощности акустического узла 90 Вт.

160 *

Для профилактики развития инфекции в плевральной полости после радикальных операций на легких применяли интраоперационную обработку плевры низкочастотным УЗ в сочетании с фотохимическим воздействием на патогенные микроорганизмы фотосенсибилизатором, введенным в заполненную растворами антисептиков плевральную полость и облученную низкоэнергетическим лазером. Для этой цели использовали фотосенсибилизатор фотосенс – синтетический препарат, обладающий полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 676 нм. Фотодинамическую терапию опухолей и участков метастазирования проводили с помощью светодиодного видеофлюоресцентного устройства УФФ 630/675 01«Биоспек».

1. Применение ультразвука для диагностики плеврита Обследовано 156 пациентов с различными заболеваниями, у которых был выявлен выпот в плевральной полости, в том числе 39 (25%) с эмпиемой плевры, 53 (34%) с диффузным и 42 (27%) с осумкованным плевритом, 12 (8%) с опухолью плевры, 10 (6%) пациентов, перенесших пневмонэктомию. Эмпиема плевры У 35 из 39 пациентов выявлена ограниченная эмпиема плевры, у 4 – тотальная эмпиема плевры. У всех 4 больных с тотальной эмпиемой плевры данные УЗ, рентгенологического и КТ методов совпали с данными пункций плевральной полости (получен экссудат). Из 35 больных с ограниченной (пристеночной) эмпиемой плевры данные УЗИ плевральной полости совпали с данными пункции плевральной полости у 32. Диффузный плеврит Всего под наблюдением находилось 53 больных. Наиболее часто выпот в плевральной полости выявляли у больных, перенесших пневмонию, – 14 (26%), а также у больных со злокачественной опухолью легких – 22 (41,5%). Плевриты были разделены на массивные, средние и малые. У всех 53 больных на основании данных УЗИ плевральной полости и КТ был диагностирован диффузный плеврит, что подтвердилось получением экссудата при плевральных пункциях. При рентгенографии диагноз диффузного плеврита был поставлен только у 47 больных. У 6 больных патологических изменений в плевральной полости не выявлено, однако при плевральной пункции был получен экссудат.

medwedi.ru

* 161

Осумкованный плеврит Обследовано 42 больных с осумкованным плевритом. Экссудативный плеврит был у 30 (71%) пациентов, плеврит после пневмоторакса – у 4 (10%), после травмы грудной клетки – у 8 (71%). Из 42 больных с осумкованным плевритом УЗИ позволило выявить жидкость в плевральной полости у 39. У 3 больных междолевой плеврит не обнаружен. При КТ осумкованный плеврит не выявлен у 4 больных (1 верхушечный и 3 косто-медиастинальных). При рентгенографии не найден осумкованный плеврит у 8 больных (3 костодиафрагмальных, 4 междолевых, 1 косто-медиастинальный). Опухоль плевры Обследовано 12 больных со злокачественной мезотелиомой плевры. При УЗИ и КТ плевральной полости (после пункции и максимального удаления плеврального экссудата) у всех 12 больных выявлена утолщенная плевра с неровными, бугристыми контурами и наличием постоянно накапливающейся после плевральных пункций жидкости (симптом «неисчерпаемости»). При рентгенографии мезотелиому плевры удалось диагностировать только у 4 больных. Ультразвуковое исследование плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию Течение послеоперационного периода проанализировано у 10 больных, перенесших пневмонэктомию по поводу периферического (4) и центрального (6) рака. Были выполнены 7 правосторонних и 3 левосторонние пневмонэктомии. У всех больных с первых суток послеоперационного периода проводили рентгенологический и УЗ-контроль состояния плевральной полости по следующей методике: в 1-е сутки, в последующем через 2–3 дня и непосредственно перед выпиской. По данным рентгеноскопии и УЗИ, у 4 больных в плевральной полости на стороне операции имелся один уровень (у 2 на III ребре, у 2 на IV ребре). Дополнительных уровней (раннего разграничения экссудата) не выявлено. В 6 наблюдениях при УЗ и рентгенологическом исследованиях плевральной полости обнаружено раннее разграничение экссудата, что потребовало более активной хирургической тактики (пункции или дренирования плевральной полости). У всех 10 больных данные УЗИ плевральной полости позволили полностью контролировать послеоперационный период и совпали с данными рентгеноскопии и рентгенографии.

162 *

2. Пункции и дренирования плевральной полости под контролем ультразвука при плеврите С целью лечения больных с плевритами различного генеза нами было выполнено 140 пункций и 16 дренирований плевральной полости под контролем УЗ по оригинальной методике. Для пункций плевральной полости использовали оригинальные гибкие катетеры с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7–0,9 мм и длину 15– 20 см. После введения катетера в плевральную полость и извлечения из него мандрена гибкий катетер можно свободно перемещать по плевральной полости во всех направлениях, что способствует максимальной эвакуации жидкости из нее. Осложнений во время пункций и дренирований плевральной полости под контролем УЗ по нашей методике не отмечено.

3. Трансторакальные аспирационные биопсии опухолей легких под контролем ультразвука 60 больным с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких произведены трансторакальные аспирационные биопсии под контролем УЗ. С периферическим раком легких было 27 (45%) больных, с туберкуломой – 4 (7%), с доброкачественной опухолью – 9 (15%), с пневмосклерозом – 7 (12%), с абсцессом – 7 (12%), с очаговой пневмонией – 3 (5%), с прочими заболеваниями – 3 (5%) больных. Ни у одного больного после трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под контролем УЗ не наблюдали осложнений. Из 60 больных, которым производили трансторакальные аспирационные биопсии под контролем УЗ, оперировано 40 (66,7%). У 20 больных этой группы трансторакальная аспирационная биопсия образований в легких под контролем УЗ сочеталась с флюоресцентной ЛС. ЛС образований легких проводили по следующей схеме: манипуляцию начинали с выведения изображения опухоли на экран монитора, в последующем подводили троакар с металлическим проводником внутри к поверхности предполагаемой опухоли. Внутренний диаметр троакара 4–5 мм. Металлический проводник извлекали и в просвет троакара вводили гибкий катетер диаметром 3 мм, по которому проводили оптическое волокно. Измеряли спектр опухоли, процедуру заканчивали измерением спектра нормальной ткани (межреберные мышцы). Полученные данные обрабатывали в течение 3– 4 мин с использованием специальной компьютерной программы.

medwedi.ru

* 163

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование опухолей легких Исследование зон метастазирования рака легкого было произведено у 40 больных. После выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, затем в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный Т-образный датчик. Последовательно исследовали все доли легкого. У больных, которым выполняли правостороннюю торакотомию, производили УЗИ печени через диафрагму. В случаях сомнительной операбельности, что выявлялось при КТ или ангиографии (опухоль прорастает перикард, крупные сосуды), выполняли УЗИ увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли. При интраоперационном УЗИ печени через диафрагму у 3 из 20 больных, которым выполнена правосторонняя торакотомия, выявлены очаговые образования, трактуемые у 1 как гемангиома и у 2 как метастазы, не обнаруженные при УЗИ печени в дооперационном периоде. При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов, у 3 больных диагностирована IV стадия онкологического процесса (у 2 больных отмечалось прорастание рака в верхнюю полую вену, у 1 – в правое предсердие). Это позволило ограничиться пробной торакотомией, так как продолжение мобилизации легкого в данной ситуации могло бы привести к массивному кровотечению.

5. Использование низкочастотного ультразвука для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры В группе, состоящей из 80 больных, для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры интраоперационно после выполнения основного этапа операции (лобэктомия или пневмонэктомия) париетальную и висцеральную плевру обрабатывали низкочастотным УЗ. Центральный рак легкого выявлен у 31 (39%) больного, периферический рак – у 28 (35%), хронический абсцесс легкого – у 14 (18%), бронхоэктатическая болезнь – у 7 (9%) больных. Продолжительность «озвучивания» составляла 10 мин. При бактериологических исследованиях посевов с плевры до обработки ее низкочастотным УЗ у 40 (50%) больных роста микрофлоры не было, у 30 (38%) больных высеян стрептококк, у 10 (13%) – стафилококк. У всех больных посевы с плевры после обработки ее низкочастотным УЗ

164 *

оказались стерильными. Только у 1 больного хроническим абсцессом легкого развилась острая послеоперационная эмпиема плевры, излеченная консервативными мероприятиями.

6. Сочетанное применение низкочастотного ультразвука и фотодинамической терапии с помощью установки УФФ 630/675 01-«Биоспек» для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры Оперированы 20 больных злокачественной опухолью легких с повышенным риском развития острой послеоперационной эмпиемы плевры (нагноение, распад периферической опухоли, инфицирование плевральной полости во время операции), в том числе 11 (55%) центральным и 9 (45%) периферическим раком легкого. После завершения основного этапа операции плевральную полость заполняли раствором антисептика (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,02%). В плевральную полость шприцем вводили 5 мл (10 мг) стерильного раствора фотосенса. Производили УЗ обработку плевральной полости в течение 10 мин с последующим облучением ее красным светом с помощью установки УФФ 630/675 01-«Биоспек». При бактериологических исследованиях посевов с плевры до обработки ее низкочастотным УЗ и облучением фотосенса в растворе антисептика у 15 (75%) больных роста микрофлоры не выявлено, у 5 (25%) больных высеяны стафилококк, стрептококк и др. После обработки плевры низкочастотным УЗ в сочетании с фотодинамической терапией посевы с плевры были стерильными во всех случаях.

7. Этапные санации плевральной полости с обработкой ее низкочастотным ультразвуком у больных острой послеоперационной эмпиемой плевры В нашей клинике находилось на лечении 32 больных с острой послеоперационной эмпиемой плевры (без бронхиального свища), развившейся после радикальных операций по поводу опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких. У 14 (44%) больных диагностирован центральный рак легкого, у 8 (25%) – периферический рак, у 7 (22%) – хронический абсцесс, у 3 (9%) – бронхоэктатическая болезнь. Методика лечения послеоперационной эмпиемы плевры на ранних стадиях ее развития мало отличалась от общепринятой

medwedi.ru

* 165

(пункции и дренирования плевральной полости) и оказалась эффективной у 12 больных. Однако у 20 пациентов существенной положительной динамики не отмечено и лечение затягивалось на более длительные сроки. В связи с этим лечебные мероприятия у них были расширены за счет программированных плановых миниреторакотомий и санаций с обработкой париетальной, медиастинальной и диафрагмальной поверхностей плевры низкочастотным УЗ. Методика проведения данной процедуры заключалась в следующем. Под общим комбинированным обезболиванием выполняли реторакотомию. Плевральную полость механически освобождали от фибринозных наложений и сгустков крови и заполняли растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02%, фурацилин 1:5000). С помощью УЗгенератора УРСК-7Н в течение 10 мин проводили обработку плевры низкочастотным УЗ по указанной выше методике. После санации и повторного дренирования рану грудной стенки зашивали наглухо. При бактериологическом исследовании у всех 20 больных в посевах с плевры, выполненных в конце сеанса санации, роста патогенной микрофлоры не получено. Следует отметить, что 10 больным для ликвидации острого воспалительного процесса в плевре потребовались повторные сеансы открытой санации, которые проводили с интервалом 2–3 дня. При этом для полной ликвидации воспаления 7 больным было выполнено 2 сеанса, 2 другим – 3 сеанса, 1 больному – 4 сеанса. В последующем у всех 20 больных рецидивов воспаления в плевре как в ближайшие, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода не наблюдалось. Таким образом, проведенные нами исследования доказывают более высокую информативность УЗ-метода в диагностике диффузных и осумкованных плевритов, эмпием плевры, опухолей плевры по сравнению с традиционными лучевыми методами диагностики. УЗ позволяет выявить плевриты, не диагностируемые при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки. УЗ-метод диагностики дает возможность контролировать состояние плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию. С помощью пункции плевральной полости под контролем УЗ с применением гибких игл-катетеров можно избежать осложнений (повреждения легочной ткани, кровотечения и т.д.) и, перемещая гибкий катетер по плевральной полости, максимально эвакуировать жидкость из нее. Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под контролем УЗ обладает бoльшим преимуществом в определении места пункции патологического образования перед стандартной пун-

166 *

кцией под контролем рентгеноскопии. Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима визуализации, что позволяет безопасно для больного и медицинского персонала (нет лучевой нагрузки, нелимитируемое время) выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой. Это дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений. С помощью ЛС образований в легких под контролем УЗ с применением гелий-неонового лазера и спектрального анализатора можно проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний легких и на основании этого выбирать оптимальный метод лечения. Интраоперационное УЗИ легких позволяет уточнить диагноз у больных с подозрением на рак легкого: определить структуру и распространенность первичной опухоли, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и метастазы в печень. Включение на завершающем этапе операции обработки париетальной и висцеральной плевры низкочастотным УЗ способствует надежной санации плевральной полости. Это подтверждается интраоперационным бактериологическим контролем и существенным снижением частоты эмпиемы плевры в послеоперационном периоде. Применение низкочастотного УЗ облучения с использованием установки УФФ 630/675 01-«Биоспек» фотосенса в плевральной полости с целью профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры показало высокую эффективность предложенных методик. Данный комплекс профилактических мероприятий рациональнее всего использовать у пациентов с высоким риском развития послеоперационной эмпиемы плевры. При отсутствии положительной динамики у больных с развившейся острой послеоперационной эмпиемой плевры в течение 7–10 суток после применения общепринятой консервативной терапии (пункция и дренирование плевральной полости) необходимо придерживаться более радикальной тактики, заключающейся в современных миниреторакотомиях, повторных программированных санациях плевральной полости с обработкой плевры низкочастотным УЗ, что позволяет значительно быстрее добиться уменьшения тяжелых воспалительных изменений в плевральной полости и улучшить прогноз этого тяжелого послеоперационного осложнения.

medwedi.ru

* 167

Литература 1. Бирюков Ю.В., Вронская Л.К., Григорьева С.П. и др. Нагноение плевры после резекции легкого // Сб. тез. научной конференции хирургов: «Гнойное воспаление органов груди и живота». Ростовна-Дону, 1988. – С. 31–32. 2. Григорьева С.П., Добровольский С.Р. О профилактике эмпием плевры в хирургии рака легкого // Сб. тез. проблемной комиссии: «Торакальная хирургия». Витебск, 1988. – С. 37–38. 3. Иоселиани Г.Д., Меладзе Г.Д., Чхетия Н.Ш. Профилактика пострезекционных эмпием плевры при хронических нагноительных процессах в легких // Грудная хирургия. – 1977. – №2. – С. 82–85. 4. Контроль и ограничение дозовых нагрузок на пациентов при рентгенологических исследованиях: Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1994. 5. Меладзе Г.Д., Чхетия Н.Ш., Мебуке М.Г. Профилактика эмпием плевры после резекции легких // Тезисы докладов расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия». Витебск, 1988. – С. 93–95. 6. Моисеев B.C., Ходжиматов Г.М., Амбатьелло Г.П. и др. Низкочастотный ультразвук в торакальной хирургии // Сб. тез. «Современные технологии в торакальной хирургии». М., 1995. – С. 90–94. 7. Перельман М.И., Моисеев В.И. Применение ультразвука для профилактики и лечения эмпием плевры // Вестник АМН СССР. – 1983. – №8. – С. 80–85. 8. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 9. Харненко В. П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М., 1994. 10. Чхетия Н.Ш. Профилактика острых пострезекционных эмпием плевры при хронических нагноительных заболеваниях легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тбилиси, 1983. 11. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7, №5. – С. 212–216.

168 *

МИОКАРДИТ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Ф.Н. Палеев

Миокардиты (М) – это поражения сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленные непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях [5]. Классификация. В 1978 г. была опубликована, а в 1981 г. обсуждена и одобрена на VII Всесоюзной конференции ревматологов классификация М Н.Р. Палеева и М.А. Гуревича. В 2002 г. эта классификация была уточнена и предложена в новой редакции Н.Р. Палеева, М.А. Гуревича и Ф.Н. Палеева, в которой учтены результаты последних исследований иммунных механизмов патогенеза М [1]. Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной М является вирусная инфекция. По данным ряда авторов [2,5], около 50% всех случаев болезни вызывает вирусы Coxsackie группы B. Связь с предшествующей инфекцией выявляется у 60,7–82% больных М. Несмотря на это, попытки обнаружить вирусные частицы в миокарде у больных острым М часто остаются безуспешными [4]. По данным европейского многоцентрового исследования ESETCID из 526 больных с четкими признаками острого воспаления в миокарде лишь в 7% случаев были обнаружены вирусные частицы, в остальных выявлен аутореактивный вируснегативный М. Чаще всего инфицирование кардиторопным вирусом происходит на фоне ослабления иммунной системы, вызванного перенесенным ОРЗ или ОРВИ. Отчасти, это объясняет наличие «периода сцепления» от 7 до 28 дней между симптомами ОРВИ и кардиальной симптоматикой. Последние исследования показали, что на поверхности кардиомиоцитов имеется специфические, так называемые CAR и DAF рецепторы, обеспечивающие связь вирусов Coxsackie и аденовирусов с кардиомиоцитом, что объясняет их тропность к миокарду. Вирусная инвазия и вирусопосредованное повреждение кардиомиоцитов стимулирует реакцию иммунной системы организма, направленную на элиминацию вирусных частиц, уничтожение инфицированных кардиомиоцитов, ограничение распространения вируса. При адекватном функционировании иммунной системе удается элиминировать вирус из ткани миокарда в течение 5–7 дней.

medwedi.ru

* 169

В этот период заболевания формируется очаг воспаления в миокарде, активируются NK-клетки, способные передавать сигнал к апоптозу инфицированным кардиомиоцитам. В очаге воспаления накапливается свободная жидкость, макрофаги, лимфоциты, преимущественно Т-лимфоциты, среди которых основными являются Т-хелперы и Т-цитотоксические лимфоциты. В миокарде и крови больных острым М в этот период определяется повышенный уровень фактора некроза опухоли (ФНОα), интерферона (ИФН-α и ИФН-γ), интерлейкина (ИЛ-2), молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1. Показано, что ИФН ограничивает распространение вируса на непораженные кардиомиоциты, блокируя их рибосомальный синтез. Ряду исследователей удалось показать, что повышенный уровень ФНОα играет важную роль в прогрессировании М, оказывая цитототоксическое воздействие на кардиомиоциты особенно в сочетании с ИФН. Важная роль принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам, которые после взаимодействия с антигенпрезентирующими клетками способны лизировать инфицированные кардиомиоциты. Не менее важна в формировании начальных стадий аутоиммунного конфликта роль CD4+-клеток – Тh-клеток (Т-хелперов). Баланс между субпопуляциями Т-хелперов 1 и 2 типа (Th1 и Th2), регулирующих цитотоксические Т-лимфоциты и В-лимфоциты соответственно, определяет закономерное течение воспалительного процесса. Взаимодействие между субпопуляциями осуществляется посредством регулирующих цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН, ФНОα. Закономерная смена активности Тh1 на Тh2 обеспечивает инициацию процессов соматического мутагенеза и синтез высокоаффинных антимиокардиальных аутоантител IgG-класса. Анализ изменения числа CD4+-лимфоцитов в зависимости от стадии заболевания (разгар или затухание воспалительного процесса) показал, что в период активного М в периферической крови повышено число CD4+-клеток, а иммунорегуляторный индекс (ИРИ – соотношение хелперов и супрессоров CD4+/CD8+) также превышает норму. По мере выздоровления доля CD4+-клеток снижается, а ИРИ приближается к норме. Механизм индукции аутореактивных к миокарду В-клеток значительно более сложный, доказан ряд механизмов, стимулирующих пролиферацию аутореактивных клонов В-лимфоцитов и продукцию ими соответствующих антимиокардиальных аутоантител: (1) основным стимулом являются миокардиальные «скрытые» аутоантигены, появляющиеся в крови в результате лизиса кардиомиоцитов; (2) в ряде экспериментов доказана роль бактериальных и, особенно, ви-

170 *

русных антигенных белков обладающих перекрестной реактивностью с аутоантигенами ткани миокарда и получивших название мимикрирующих антигенных детерминант [5], что подтверждается обнаружением у этих больных аутоантител к кардиомиозину, β-адренорецепторам, адениннуклеотидтранслокатору и других, способных связываться как с вирусными, так и с кардиальными антигенами. До конца не ясно, какие механизмы лежат в основе процессов ограничения воспаления и выздоровления пациентов. Известно, что большинство М протекает бессимптомно или малосимптомно и завершается самовыздоровлением. Лишь часть заболевших попадают в стационар с явлениями сердечной недостаточности или тяжелыми нарушениями ритма и проводимости. Наши исследования показали, что одним из механизмов прогрессирования заболевания может являться нарушение элиминации клонов активированных лимфоцитов, степень которой коррелировала со степенью сердечной недостаточности больных М. К активации потенциально аутореактивных Т-лимфоцитов может приводить и существующий дисбаланс или дефекты в системе регуляторной цитокиновой сети. Так, например, избыточная экспрессия ИФН может приводить к усилению экспрессии на миоцитах генов MHC (главного комплекса гистосовместимости, HLA – у человека) класса II, которые, в свою очередь, активируют аутореактивные клоны Т-лимфоцитов, вызывая в итоге Т-зависимый аутоиммунный лизис и фиброз участков миокарда. Иными словами, действующие на начальных этапах неспецифические факторы системы иммунорегуляции могут индуцировать появление активных цитотоксических Т-лимфоцитов, выполняющих деструктивные функции по отношению к миокарду как органу-мишени и источнику аутоантигенных детерминант [3]. Наше исследование показало, что у больных со злокачественным течением М на фоне выраженной активации цитотоксических реакций иммунной системы выявляется повышение уровня аутоантител к кардиомиозину, как класса IgM, так и IgG. Выявленные изменения свидетельствуют о выраженном антителопосредованном цитотоксическом повреждении миокарда не инфицированного вирусом, что, на наш взгляд, является важным механизмом утяжеления течения М. Причиной таких изменений может быть дисбаланс в уровнях регуляторных цитокинов, таких как (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-12,), обнаруженный нами у этих пациентов. Симптоматика, течение миокардитов. При инфекционно-иммунных М у большинства больных выявляется связь между симптома-

medwedi.ru

* 171

ми ОРВИ и симптомами поражения миокарда, «период сцепления» обычно составляет от 1 до 4 недель. Клиническая картина М складывается из симптомов поражения собственно миокарда и признаков воздействия инфекционного агента на другие органы и системы. У 30% больных наблюдается застойная сердечная недостаточность (СН), тяжесть которой определяется распространенностью поражения сердечной мышцы, нарушениями ритма, исходным состоянием миокарда. При тяжелом течении М нередки тромбоэмболические осложнения, чаще в системе малого круга кровообращения. Исследования состояния центральной гемодинамики с помощью неинвазивных и инвазивных методов (эхокардиография, тетраполярная реоплетизмография, термодилюция, радиоизотопный метод) позволили выявить у 70% больных М скрытую (доклиническую) стадию СН, у 30 % – грубые изменения гемодинамики со снижением фракции выброса, уменьшением минутного объема сердца, повышением конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка. При ЭхоКГ определяются гипо- и акинезия различных отделов миокарда, дилатация полостей сердца (чаще левых), симптомы регургитации (чаще митральной). Общепринятые лабораторные методы исследования не дают существенной диагностической информации. Маркеры повреждения миокарда, такие как КФК-МВ, тропонин Т и I у ряда больных острым М повышены. При этом наиболее информативным маркером для больных острым М является тропонин, повышенный уровень которого определяется только в течение первого месяца острого М. Известна важная роль базофилов в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Базофилы и тучные клетки являются клетками-мишенями, на поверхности которых протекает реакция антиген-антитело с дегрануляцией этих клеток и высвобождением биологически активных веществ. У 90% больных М тест дегрануляции базофилов превышает норму в 2–3 и более раз, что позволяет использовать его в диагностических целях. Диагностика миокардитов. Клинические, иммунологические, биохимические, морфологические исследования последних лет позволили весьма существенно повысить эффективность диагностики М. Известные диагностические критерии М (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, 1964, 1973, 1980; Насоновой В.А. и Бронзовой И.А., 1978; Палеева Н.Р. и соавт., 1976–1998, и др.) в значительной мере сохраняют свое клиническое значение, однако проблемы диагностики и дифференциации заболеваний миокарда нельзя признать окончательно решенными.

172 *

Принято считать, что диагноз М правомочен при сочетании предшествующей инфекции (или другого заболевания, например, лекарственной аллергии) с двумя или более из уже указанных признаков поражения миокарда: патологическими изменениями ЭКГ, повышением уровня лактатдегидрогеназы и кардиальных фракций ее изоферментов, маркеров повреждения миокарда (тропонина Т или I, КФК-МВ), кардиомегалией, застойной СН, тахикардией, ослабленным I тоном, ритмом «галопа» и др. Иногда клинико-лабораторных данных оказывается недостаточно для диагностики заболевания и тогда проводят субэндомиокардиальную биопсию правого желудочка. Для М наиболее характерна инфильтрация лимфоцитами интерстициальной ткани в сочетании с дегенеративными и (или) некротическими изменениями мышечных волокон [5]. Современные методы иммуногистохимии позволяют определить различные популяции лимфоцитов в биоптатах миокарда: идентифицировать Т-хелперы (CD4+) и Т-цитотоксимеские (CD8+) лимфоциты, активированные лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, измерить уровень и активность различных цитокинов (ФНОα, ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10). Кроме того, с помощью ПЦРдиагностики можно определить наличие вирусной ДНК или РНК в ткани миокарда, что свидетельствует о персистировании вируса в миокарде больного. В последнее время стало возможным использование сцинтиграфии миокарда с различными изотопами и/или магниторезонансной томографии с контрастированием для подтверждения диагноза М. Наиболее надежный метод – сканирование с моноклональными антителами к кардиомиозину, меченными In111 (чувствительность метода почти 100%, специфичность 60%). В качестве маркеров, тропных к воспалению, можно использовать Ga67, лейкоциты, меченные Тс99-ГМПАО. Интересные результаты получены исследователями при использовании магнитной резонансной томографии с контрастом, избирательно накапливающимся в очаге воспаления. Лечение и профилактика. В последние годы усилия клиницистов, иммунологов, патофизиологов, ученых многих других специальностей направлены на поиск эффективных этиотропных и патогенетически обоснованных методов лечения М. Анализ результатов клинических исследований, посвященных разработке принципов лечения М, которые были проведены во многих странах мира с 1980 по июнь 1997 г., позволяет заключить Garg и соавт., что ни одна из использованных схем лечения (преднизолон,

medwedi.ru

* 173

преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином, интерферон, гормоны тимуса) не приводила к улучшению сократимости миокарда и не повышала выживаемость пациентов с М. Одной из причин столь пессимистического вывода является отказ от этиотропной терапии. Другая причина состоит, очевидно, в чрезвычайной неоднородности групп наблюдавшихся пациентов и прежде всего в нозологическом отношении. Несмотря на это врачи и ученые не прекращают попыток разработать этиотропную и патогенетически обоснованную терапию и доказать ее эффективность [4]. Экспериментальные разработки последнего десятилетия внушают оптимизм в поиске новых методов воздействия на иммунную систему: показана возможность использования моноклональных антител к интерлейкину 2 и лимфоцитофереза; создан низкомолекулярный синтетический иммуноактивный препарат, названный FK-565, который уменьшает внутриклеточную репликацию вируса, активизирует механизмы макрофагальной защиты; весьма обнадеживающими выглядят предложения об использовании Th2-цитокинов; антител к поверхностным антигенам Т-лимфоцитов. Не прекращаются попытки поиска новых мощных иммунодепрессантов и возможность их использования у больных М. Так, совсем недавно появился препарат муромонаб, представляющий собой моноклональные антитела к рецептору лимфоцитов CD3 и оказывающий мощный иммуносупрессивный эффект. Клиническая практика показывает, что применение нестероидных противовоспалительных средств (ортофен, вольтарен, диклофенак, аспирин и др.) и глюкокортикоидов (преднизолон) оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие: первые снижают содержание продуктов перекисного окисления липидов и повышают активность ферментов антиоксидантной защиты, вторые влияют преимущественно на активность каталазы - фермента, катализирующего разложение перекиси водорода с образованием кислорода и воды. При тяжелом диффузном М, сопровождающемся кардиомегалией и застойной СН, а также осложнившимся перикардитом, при рецидивирующем течении М применяются кортикостероидные препараты. Дозы преднизолона не превышают 30–40 мг в сутки, препарат назначают обычно до 1,5–2 мес с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены и переходом на прием препаратов хинолинового ряда, противовоспалительных нестероидных средств. В связи с важной патогенетической ролью при М биологически активных веществ – гистамина, адреналина, 5-окситриптамина, ки-

174 *

нинов – в комплекс лечения включают препараты с антибрадикининовыми свойствами: пармидин (ангинин, продектин), контрикал (трасилол). Один из важнейших путей терапевтического воздействия на аутоиммунное воспаление – применение иммуномодуляторов. Поиски иммунокорригирующего влияния различных групп препаратов привели исследователей к обнаружению такого эффекта у амиодарона и пентоксифиллина. Последнее десятилетие ознаменовалось широким использованием в лечении СН ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена, эналаприла, лизиноприла и др.). Назначение препаратов особенно показано при выраженных признаках застойной СН, однако их использование требует тщательного титрования дозы изза опасности резкого снижения артериального давления. Начальные дозы обычно составляют для эналаприла 2,5 мг 1–2 раза в день.

Литература 1. Палеев Ф.Н. Миокардиты // Мед. помощь. – 2002. – № 6. – С. 3–9. 2. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Состояние проблемы // Клин. мед. – 1998. – Т. 76, №9. – С. 4–8. 3. Huber S.A., Kupperman J., Newell M.K. Hormonal regulation of CD4(+) T-cell responses in coxsackievirus B3-induced myocarditis in mice // J. Virol. – 1999. – V. 73, №6. – P. 4689–4695. 4. Hufnagel G., Pankuweit S., Richter A. et al. The european study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory diseases (ESETCID) // Herz. – 2000. – V. 25, №3. – P. 279–285. 5. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus // Herz. – 2000. – V. 25, №3. – P. 200–209.

medwedi.ru

* 175

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Е.Ю. Патока

Важнейшей ступенью в лечении больных с хирургической патологией сердца и сосудов является предоперационная подготовка, которая во многом определяет непосредственные результаты операции, а так же последующее качество жизни пациентов. Большинство открытых оперативных вмешательств на сердце выполняется с использованием искусственного кровообращения (ИК). По данным многих исследователей [4–6] ИК и гипотермия оказывают масштабное воздействие на все органы и системы и сопровождаются глубокой иммунодепрессией. A.J. Voets и соавт. [2] в 1997 г. провели анализ частоты метастазирования рака легкого у 121 пациента после открытых операций на коронарных артериях и последующей резекции легкого. Авторы подчеркивают высокий операционный риск у больных с сочетанной патологией коронарных артерий и опухолями легких и указывают на повышение метастазирования рака в отдаленном послеоперационном периоде. Необходимость своевременного диагностирования и хирургического лечения злокачественных опухолей у кардиологических больных подчеркивают в своих работах многие хирурги [2,3]. По мнению H. Hirose и соавт. (2000) операции на открытом сердце с применением ИК у пациентов с уже установленным ранее диагнозом рака оправданы только в случае жизненных показаний, таких как угроза инфаркта миокарда и др. В связи с этим повышается необходимость тщательного онкологического поиска у пациентов с хирургической патологией сердца, неотъемлемой частью которого является эндоскопический метод. Сегодняшняя электронная эра в истории развития гибкой эндоскопии явилась прорывом на пути к усовершенствованию диагностики предопухолевых и ранних опухолевых изменений слизистой оболочки различных органов – желудка, бронхиального дерева, ЛОР-органов, органов урогенитального тракта и толстой кишки. Современные цифровые видеоэндоскопические системы позволяют производить тщательный осмотр слизистой оболочки с использованием функции структурной детализации, проявляющей контуры новообразования, вплоть до многократного увеличения изображения без потери его четкости. Для уточнения полученных макроскопических данных на помощь врачу приходят такие дополнительные эндоскопические

176 *

методики, как хромоэндоскопия, эндосонография, эндоскопия с увеличением, оптическая когерентная томография, флюоресцентная диагностика и другие методы. Сегодня клиницисты располагают широкими возможностями не только в высококвалифицированной диагностике ранних опухолей полых органов, но и методами их щадящего эндоскопического удаления. Это особенно важно для пациентов с высоким операционным риском. Первые сообщения о применении витальных красителей для диагностики злокачественных новообразований относятся к 1933 г., когда Schiller применил 5% раствор Люголя для определения ранней стадии рака шейки матки. Методику эндоскопического распыления метиленового синего в желудке впервые в 1967 г. описал Tsuda. В настоящее время хромоэндоскопический метод широко используется для выявления изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, определения их границ и структурных особенностей. Наиболее часто для диагностики предраковых и ранних злокачественных изменений слизистых используются растворы индигокармина, Люголя, метиленового синего. Раствор Люголя (1–4%) применяют для окрашивания слизистой оболочки пищевода (рис. 1, цв. вклейка). Нормальный эпителий пищевода содержит гликоген, который вступает в реакцию с йодом и окрашивается в темно-коричневый цвет. Патологически измененная и не содержащая гликоген слизистая оболочка пищевода (эрозии, участки кишечной метаплазии, ранний рак) в реакцию не вступает и поэтому остается неокрашенной. Метод является неспецифическим, но особенно эффективен для диагностики пищевода Баррета, при котором на фоне длительного гастроэзофагеального рефлюкса происходит замещение нормального многослойного плоского эпителия дистальной части пищевода на цилиндрический эпителий желудка, тонкой или толстой кишки [1]. В дальнейшем возможно прогрессирование патологического процесса с развитием среднетяжелой, тяжелой дисплазии и аденокарциномы [1]. Риск развития злокачественной трансформации при пищеводе Баррета по данным разных авторов составляет от 5 до 50%. [1] Окрашивание раствором Люголя позволяет увеличить чувствительность, специфичность, и точность эндоскопического исследования пациентов с подозрением на ранний рак и пищевод Баррета на 89, 93 и 91%, соответственно. Раствор метиленового синего (0,5%), напротив, избирательно окрашивает цилиндрический эпителий и, таким образом, с помощью окраски этим раствором можно диагностировать наличие очагов ки-

medwedi.ru

* 177

шечной метаплазии в желудке (рис. 2, цв. вклейка) и при пищеводе Баррета. Эффективность диагностики увеличивается при применении сочетанной хромоскопии – растворов Люголя и затем метиленового синего, особенно у пациентов с очень короткими сегментами поражения, которые не обнаруживаются при обычном осмотре. Для визуализации минимальных изменений в дистальном отделе пищевода М. Guelrud и другие использовали 1–1,5% уксусную кислоту. Способ основан на том, что уксусная кислота вызывает выраженную гиперемию интестинального эпителия, оставляя плоскоклеточный эпителий пищевода интактным. Авторы указывают на высокую эффективность метода в сочетании с магнификационной эндоскопией (эндоскопией с увеличением), которая выполняется с помощью специального оборудования. Видеоэндоскопы с встроенным дополнительным оптическим блоком увеличивают изображение в 120–150 раз без потери его качества (рис. 3, цв. вклейка), что делает возможным различать мельчайшие детали структуры слизистой и позволяет проводить по существу in vivo в уже окрашенных участках исследование, близкое к микроскопическому. Однако, в связи с высокой стоимостью магнификационных эндоскопов и, следовательно, недоступностью для большинства медицинских учреждений, этот метод пока не нашел широкого применения. Для контрастной хромоскопии широко используется индигокармин. Метод основан на том, что раствор индигокармина не окрашивает ткани, а лишь подчеркивает их естественную или патологическую рельефность. Он используется для диагностики различных заболеваний пищевода, желудка (ранний рак – рис. 4, цв. вклейка, эрозивные поражения слизистой оболочки), тонкой и толстой кишок (атрофия при синдроме мальабсорбции, полипы, злокачественные новообразования и т.д). Большое значение в разработке методов раннего выявления рака принадлежит флюоресцентной (фотодинамической) диагностике, с помощью которой можно обнаружить невидимые глазом изменения слизистой оболочки по характерному свечению (флюоресценции). Метод основан на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции эндогенных (аутофлюоресценция) или экзогенных порфиринов, концентрация которых в малигнизированной ткани в 2–4 раза выше, чем в здоровой. Для усилеия эффекта флюоресценции используются различные фотосенсибилизаторы – Фотофрин I и II, Фотосан, Фотогем. К недостаткам в их использовании относятся: низкое поглощение в крас-

178 *

ной области спектра; низкая интенсивность и контрастность флюоресценции, что затрудняет диагностику; замедленное выведение из организма, обусловливающее высокую фототоксичность. 5-аминолевулиновая кислота и отечественный препарат на ее основе (Аласенс), не являясь сама фотосенсибилизатором, при введении в организм приводит к стимуляции образования эндогенного протопорфирина IX, накопление которого в опухоли происходит быстро с высокой контрастностью флюоресценции по отношению к нормальным тканям, что характеризует высокую диагностическую эффективность метода, при этом фототоксические реакции редки ввиду быстрого метаболизма 5-аминолевулиновой кислоты. Исследования проводят с помощью спектроанализаторов и результаты регистрируют в спектральном виде или в виде видеофлюоресцентного изображения (рис. 5, цв. вклейка, рис. 6). Однако при всей своей чувствительности флюоресцентный и хромоскопический методы не всегда могут помочь врачу в правильной интерпретации макроскопической картины. Так, например, эндоскопически сложно оценить патологические изменения в подслизистых слоях органов желудочно-кишечного тракта, трудно иногда однозначно расценивать перибронхиальные изменения центральных бронхов и однозначно судить о косвенных признаках регионарного метастазирования. Неоценимую помощь эндоскописту в определении истинной природы опухолей и последующей тактики ведения пациента оказывает эндосонография. Исследование проводят специальным эндоскопом, имеющем на дистальном конце ультразвуковой (УЗ) датчик, или проводят специальный УЗ-зонд в инструментальный канал эндоскопа. Этот метод позволяет определять глубину инвазии опухолей

Рнс. 6. Эндоскопическая и видеофлюоресцентная картина рака выходного отдела желудка.

medwedi.ru

* 179

(рис. 7), выявлять регионарные метастазы, производить пункционную биопсию под УЗ-контролем и определять не только Т-стадию, но и N-cтадию распространения опухоли (по международной ТNM-классификации). По данным разных авторов чувствительность метода в диагностике подслизистых и ранних опухолей желудочно-кишечного тракта и медиастинальной лимфоаденопатии (в сочетании с пункцией под УЗ-контролем) приближается к 100%.

Рис. 7. Эндоскопическая, эндосонографическая и морфологическая картина ранней карциномы пищевода.

В середине 90-х годов появился новый метод исследования минимальных поверхностных изменений различных органов – оптическая когерентная томография (ОКТ). Исследование проводится с помощью оптического томографа, имеющего высокое пространственное разрешение и позволяющего получать информацию о внутренней структуре тканей на уровне тканевых слоев, нарушение расположения которых является критерием патологии (рис. 8, 9). Специальный сканирующий

Рис. 8. Оптическая когерентная томограмма гиперплазии слизистой оболочки шейки матки.

180 *

Рис. 9. Оптическая когерентная томограмма и морфограмма микроинвазивной карциномы слизистой оболочки шейки матки.

минизонд вводится в инструментальный канал эндоскопа. К недостаткам методики несомненно относятся трудности при выполнении сканирования in vivo (следует удерживать зонд в одной точке не менее 10 с) и небольшая глубина проникновения (до 1 мм). Однако, неоспоримы преимущества этого метода в витальной диагностике carcinoma in situ. Большое значение для последующего лечения больного имеет диагностика Helicobacter pylori. Известно, что его длительная персистенция на слизистой желудочно-кишечного тракта вызывает не только ее деструктивные изменения (эрозивно-язвенные поражения) но и является важнейшим фактором патогенеза лимфомы желудка низкой степени злокачественности (MALT- лимфомы) и рака желудка. К методам диагностики инфекции относятся бактериологический, морфологический, серологический, хромоэндоскопический с помощью раствора фенола красного, уреазный тест. Последний очень удобен для быстрой эндоскопической диагностики: биоптат слизистой антрального отдела желудка помещают на специальный минидиск и по его окрашиванию через 1–2 мин судят о наличии инфекции Helicobacter pylori. Современное состояние медицинской науки и техники помимо широких возможностей дифференциальной диагностики ранних опухолей позволяет эндоскописту проводить их лечение по соответствующим показаниям. К эндоскопическим методам удаления опухолей относятся такие физические методы, как деструкция опухоли с помощью высокоинтенсивных лазеров (ND:YAG, СО2- и СО-лазеров,), аргонплазменной коагуляции, диатермокоагуляции. Основным недостатком различных методов деструкции является полное разрушение опухоли в ходе лечения, и, следовательно, невозможность адекватной тотальной морфологической оценки макропрепарата, а также разрушение в ходе деструкции и здоровой ткани. К преимуществам относится возможность применения этого

medwedi.ru

* 181

метода к опухолям большого диаметра, для реканализации полых органов. К фотофизическим методам относится фотодинамическая терапия (ФДТ). Это сравнительно новый перспективный метод лечения злокачественных новообразований, основанный на сочетании фототоксического эффекта препарата (токсического действия фотосенсибилизатора на клетку при его взаимодействии со светом) с его накоплением преимущественно в опухолевой ткани. Некротические изменения в опухоли в результате ФДТ обусловлены как ее воздействием на сосуды, так и непосредственно на клетки опухоли. Сосудистое действие ФДТ проявляется спазмом артерий, тромбозом артериол и венул, периваскулярным отеком тканей, что приводит к нарушению кровообращения в опухоли. При ФДТ происходит и стимуляция иммунной системы. Так Yamamoto (1991) выявил стимуляцию фагоцитарной активности макрофагов, а Canty G. и соавт. отметили формирование специфического гуморального противоопухолевого иммунитета после ФДТ с использованием дисульфированного фталоцианина алюминия в качестве фотосенсибилизатора. С помощью ФДТ успешно лечат ранние новообразования различных локализаций, таких как бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт, ЛОР-органы и др. Из всех перечисленных эндоскопических методов лечения рака ранней стадии наиболее перспективным (при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте) несомненно является эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС). Показаниями к выполнению ЭРС являются необходимость выполнения тотальной биопсии при подозрении на малигнизацию доброкачественных новообразований, а также ранний рак, размером от 1 до 2 см (в зависимости от макроскопического типа опухоли по классификации раннего рака желудка, предложенной Японским обществом эндоскопистов в 1962 г.), имеющий гистологически интестинальный тип без регионарного метастазирования (по данным эндосонографии). Операцию выполняют в условиях седации под местной анестезией у соматически тяжелых больных. По данным многих отечественных и зарубежных хирургов (Чиссов В.И. и соавт., 1992; Bralow S. Philip, 1998; Yoshida S., 1996, и др.) ЭРС раннего рака желудка дает надежные отдаленные результаты, сравнимые с результатами хирургического лечения. При тщательной эндоскопической диагностике ранних опухолей пищевода и желудка радикальное удаление удается произвести в 90% случаев, 5-летняя выживаемость после ЭРС равна 86% (при хирургическом лечении – 83%). Частота рецидивов опухолей после ЭРС в

182 *

пищеводе и желудке 3–7%. Неоспоримым преимуществом ЭРС является удаление большого массива слизистой оболочки и возможность его последующего послойного морфологического изучения, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения больного. В Клинике НИИ грудной хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова проводятся около 1800 эндоскопических исследований в год. У всех пациентов с патологией сердца перед выполнением оперативного вмешательства проводится тщательный онкопоиск с применением методов хромоэндоскопии, флюоресцентной диагностики, экспресс-тестирования на присутствие Helicobacter pylori, по показаниям выполняется эндосонография. За прошедший год в клинике выявлено: ранних опухолей желудка – 3, ранних опухолей бронхов – 2, ранних опухолей гортани – 3, предопухолевых состояний слизистой пищевода (в том числе пищевод Баррета) – 18. Интересной иллюстрацией возможностей эндоскописта в дифференциальной диагностике и лечении раннего рака желудка может послужить следующее наблюдение. Пациент Б., 69 лет, поступил в клинику 05.10.02 для решения вопроса об оперативном лечении с диагнозом: ИБС; стенокардия напряжения, IV ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий; атеросклеротический и постинфарктный (1985) кардиосклероз; гипертоническая болезнь IIа стадии; недостаточность кровообращения I стадии; облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; хронический бронхит. Из протокола диагностической фибробронхоскопии: в области устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого обнаруживается экзофитное образование округлой формы до 1 см в диаметре с гладкой слизистой на поверхности (рис. 10а, цв. вклейка). При взятии биопсии – слизистая эластична, новообразование подвижно. Заключение: эндоскопическая картина доброкачественного новообразования устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого (аденома? полип?). Проведена флюоресцентная бронхоскопия с препаратом Аласенс. Уровень флюоресценции над новообразованием сравним с таковым над здоровыми бронхами (рис. 10б, цв. вклейка) – новообразование доброкачественное. При диагностической эзофагогастродуоденоскопии: на границе нижней трети тела и антрального отдела желудка обнаруживаются 2 новообразования овальной формы. Для уточнения границ, размеров и формы новообразований выполнено окрашивание слизистой оболочки желудка раствором 0,4% индигокармина. После окрашивания (рис. 11): новообразование антрального отдела желудка по большой кривизне имеет размеры до 1,5 см, четкие контуры, уплощенную форму (указан стрелкой). По задней стенке (рис. 12) – экзофитное новообразование размером 2 см, имеет овальную форму, четкие контуры, но неровную поверхность (указан стрелкой). При создании инъекционной подушки (под основанием опухолей введен физиологический раствор) оба новообразования отходят от стенки желудка (глубина инвазии может быть ограничена слизистым слоем стенки желудка), при выполнении ступенчатой биопсии слизистая оболочка не фрагментируется. Проведе-

medwedi.ru

* 183 но флюоресцентное исследование опухолей с предварительной фотосенсибилизацией препаратом Аласенс, над обоими новообразованиями зарегистрированы высокие цифры флюоресценции по сравнению с неизмененной слизистой желудка (рис. 13а) – оба новообразования подозрительны в отношении малигнизации. По данным морфологического исследования биоптатов: 2 очага аденоматозной ткани с выраженной дисплазией эпителия (III–IV ст.) в поверхностных слоях на фоне кишечной метаплазии. С целью выполнения тотальной биопсии обеих опухолей антрального отдела желудка решено провести одномоментную эндоскопическую резекцию слизистой оболочки в области обоих новообразований. Новообразование устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого также решено удалить эндоскопически. За 5 суток до проведения операций отменена антиагрегантная терапия до стабилизации коагулологических показателей крови. В условиях седации под местной анестезией проведено удаление обеих опухолей желудка CAP-методом до мышечного слоя (рис. 13б, цв. вклейка). По результатам патоморфологического исследования макропрепарата (консультация в 2 специализированных онкологических учреждениях): 2 очага высокодифференцированной аденокарциномы в пределах слизистого слоя (малый рак), по краю резекции опухолевых клеток нет. Удаление новообразования устья верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого (морфологическое исследование – фиброзный воспалительный полип) также проведено под местной анестезией в условиях седации. Через 50 суток выполнена контрольная ЭГДС, эндосонография (рис. 14) и фиб- Рис. 11, 12, 13а. Эндоскопическая и робронхоскопия. ЭГДС: при контрольном флюоресценная картина первичноосмотре в области удаленных новообразова- множественного синхронного рака ний видны 2 звездчатых рубца (рис. 15). Зак- антрального отдела желудка (тип лючение: состояние после одномоментной I и тип IIb). мультифокусной эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка по поводу первично-множественного синхронного раннего рака (тип I и тип IIb). При контрольной биопсии из рубцов – элементов опухоли не обнаружено. Эндосонография: эхоэндоскоп GF-UM 20 свободно прове-

184 *

Рис. 14, 15. Эндосонографическая и эндоскопическая картина антрального отдела желудка через 8 месяцев после эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка.

ден в пищевод, затем в желудок. Выполнено сканирование стенок желудка и перигастрального пространства. Стенка желудка на всем протяжении равномерно 5–7-слойная. В антральном отделе по задней стенке, ближе к большой кривизне, отмечается утолщение слизистой до 2,5 мм, контуры ее ровные четкие, эхогенность однородно понижена (перифокальное воспаление). В данной области в двух местах отмечаются 2 углубления в слизистой с гиперэхогенным контуром, размерами до 3–4 мм (рубцовые структуры). Патологически увеличенных и измененных перигастральных лимфоузлов не отмечается. Заключение: состояние после эндоскопической резекции слизистой антрального отдела желудка. Эхографические признаки локального воспалительного процесса в области зоны удаления образований. Фибробронхоскопия: устье верхушечного сегментарного бронха нижней доли правого легкого покрыто неизмененной слизистой оболочкой, визуализируются свободные устья субсегментарных бронхов (рис. 10в, цв. вклейка). При контрольной гастроскопии через 6 мес данных за рецидив опухолей нет, в биоптатах из области рубцов элементов опухоли не обнаружено.

Таким образом, эндоскопист в отделении кардиохирургии не только имеет уникальную возможность проведения скрининга по выявлению ранних злокачественных новообразований различных локализаций вплоть до определения глубины инвазии опухолей, выявления регионарного метастазирования и предположения гистопринадлежности, но и возможность радикального их удаления, освобождая дорогу для выполнения кардиохирургического вмешательства.

Литература 1. Аруин Л.И., Золоторевский В.Б., Франк Г.А. и др. Дисплазия и рак: метод. рекомендации, М., 1987. 2. Voets A.J., Joesoef K.S., van Teeffelen M.E. The influence of open-heart surgery on survival of patients with co-existent surgically

medwedi.ru

* 185

amenable lung cancer (stages I and II) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. – №12. – P. 898–902. 3. Suehiro S., Kinoshita H., Higashino M. et al. Surgical treatment for cardiac diseases in patients with concomitant malignant tumor. Kyobu Geka 1994. – V. 47. – P. 175–178; discussion 179–181. 4. Sasaki T. The immune response following open-heart surgery. The immune response following open-heart surgery. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1989. – V. 37. – P. 1297–305. 5. Pasetto A., Gilli E., Rigotti L. et al. Effects of extracorporeal circulation and hypothermia on cellular immune activity in patients undergoing heart surgery. Minerva Anestesiol. 1989. – V. 55. – P. 289– 294. 6. Ben-Eliyahu S., Shakhar G., Rosenne E. et al. Hypothermia in barbiturate-anesthetized rats suppresses natural killer cell activity and compromises resistance to tumor metastasis: a role for adrenergic mechanisms // Anesthesiology. 1999. – V. 91. – P. 732–740.

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Л.В. Попов

Закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК) применяется уже более 50 лет. Операция получила признание и широкое распространение во многих странах мира. C. Bailey в 1948 г. успешно выполнил пальцевую ЗМК через ушко левого предсердия (ЛП). В СССР приоритет внедрения метода пальцевой ЗМК через ушко ЛП принадлежит А.Н. Бакулеву (1952). C. Dubost и соавт. (1954) предложили метод инструментальной ЗМК с помощью двухлопастного жесткого дилататора через ушко ЛП. Введение дилататора, установка его в митральное отверстие (МО) и последующее разделение комиссур производились вслепую. Стремление к контролируемой ЗМК привело хирургов к чресжелудочковому проведению дилататора в МО под контролем пальца, находящегося в ЛП. Пионером чресжелудочковой ЗМК является A. Logan (1954). К.В. Лапкиным был разработан и успешно применен в клинической практике для чреспредсердной ЗМК дилататор на гибком троссе, результаты применения которого нашли свое отражение в его докторской диссертации [4]. В

186 *

целях повышения радикальности ЗМК, а также в порядке разработки оперативного доступа при рестенозах C. Bailey и W. Neptune (1954) предложили правосторонний оперативный доступ к сердцу и через расслоенную межпредсердную перегородку – к митральному клапану (МК). Появление метода искусственного кровообращения (ИК) позволило перейти к открытым методикам коррекции митрального порока, что оказалось особенно важным при осложненных формах. Этому также способствовало внедрение различных видов искусственных клапанных протезов. Со временем многие кардиохирургические центры значительно уменьшили количество операций, а ряд центров полностью отказались от выполнения ЗМК, отдавая предпочтение открытой коррекции порока. В России за последние годы также отмечается дальнейшее снижение количества выполняемых ЗМК в хирургии приобретенных пороков сердца: 18,4% в 1998 г., 13,8% в 1999 г., 11,8% в 2000 г., 8,2% в 2001 г., 6,0% в 2002 г. [1]. Баллонную вальвулопластику по-прежнему в небольшом объеме выполняет ограниченный круг клиник (42 операции в 2000 г., 40 – в 2001 г., 21 – в 2002 г.). Чем же объяснить снижение внимания к операции, которая долгие годы была в арсенале практически всех кардиохирургических клиник и помогла многим пациентам? Противники данной операции объясняли это тем, что ЗМК выполняется вслепую, при этом отсутствуют четкие критерии адекватности выполненного вмешательства. Авторы рекомендовали открытую коррекцию порока при любых формах осложненного стеноза. При этом к осложненным формам относили кальциноз или фиброз МК, выраженные подклапанные сращения, внутрипредсердный тромбоз или подозрение на него, рестеноз, впервые возникшую или преходящую мерцательную аритмию, сочетанные пороки сердца. Практически авторы оставляли возможность выполнения ЗМК в случаях «чистого» стеноза, синусовом ритме и неизмененном клапанном аппарате. Однако на практике процент этих больных минимален. Как правило, имеет место выраженный фиброз створок, кальциноз, мерцательная аритмия, сочетанные пороки сердца и т.п. Кроме того, оценка непосредственных результатов ЗМК затруднена в случаях c выраженными вторичными изменениями внутренних органов, особенно малого круга кровообращения. Обратимость клинических симптомов при этом может быть слабо выражена в раннем послеоперационном периоде и наблюдается в более поздний период. Вопросы оценки результатов ЗМК давно разрабатываются хирургами. Являясь сторонниками данной операции, мы хотели еще

medwedi.ru

* 187

раз, с учетом опыта и анализа как ранних, так и отдаленных результатов, рассмотреть вопрос адекватности и правомочности выполнения ЗМК на современном этапе развития кардиохирургии. Также хотим коснуться критериев интраоперационной оценки эффективности операции. В качестве методов исследования применялись данные дооперационной и послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), интраоперационной (ИО) пальцевой ревизии, ИО манометрии левых камер сердца до- и после ЗМК, ИО чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ. Стандартная схема обследования включала в себя ЭКГ, рентгенографию сердца в 3 проекциях. Обсуждение. При анализе непосредственных результатов ЗМК во время операции мы (как и другие хирурги) оценивали показатели радикальности разделения комиссур по данным пальцевой ревизии, частоту монокомиссуротомий, появление или усиление митральной регургитации, разделение подклапанных сращений, осложнения. Такой показатель, как степень разделения комиссур и подвижность створок при пальцевой ревизии МО, давно используется кардиохирургами, как основной критерий оценки результатов ЗМК. При этом большинство из них оценивают ЗМК как полную в случае увеличения размеров МО до 3,5×1,5 см и больше. В то же время, как отмечают многие авторы, пальцевая ревизия является субъективным критерием оценки размеров МО, т.к. зависит от величины ногтевой фаланги хирурга и его индивидуальной чувствительности, что дает большой разброс значений. Проведенные измерения размеров указательного пальца в группе оперирующих хирургов показали, что площадь поперечного сечения пальца на уровне 1 фаланги, как правило, составляет не менее 1,5 см2. Хирург оценивает размеры МО по наименьшему размеру, которым в случае выраженного стеноза является межстворочный. Поэтому если палец хирурга не проходит через МО, то трудно оценить в данном случае межкомиссуральный диаметр. Оценка же показателя площади МО пальцем еще более затруднительна. По-видимому, эти причины и легли в основу разработанных на ранних этапах развития кардиохирургии многочисленных классификаций митрального стеноза, в которых приводятся заниженные значения площади МО. Так, например, по некоторым классификациям к группе больных с резким митральным стенозом относили больных с диаметром МО 0,3–0,6 см. Если использовать эти значения для расчета площади круга, то площадь МО составит менее 0,3 см2. Чтобы обеспечить необходимый для жизнедеятельности кровоток при такой степени

188 *

стеноза, необходимо чтобы давление в ЛП было не ниже 50 мм рт. ст. Осмотическое давление плазмы составляет около 40 мм рт. ст., поэтому повышение давления в ЛП выше этих значений приведет к отеку легких. Согласно теории «критического» сужения для МО данный показатель равен 1,5 см2, при достижении которого наступает декомпенсация кровообращения. На основании данных многочисленных ЭхоКГ исследований в сопоставлении с ИО данными (в случаях открытой коррекции порока) мы склонны считать, что предельным критическим сужением МО является площадь около 1,0 см2 [5]. По данным двухмерной ЭхоКГ мы не зафиксировали значений площади МО менее 1,0 см2. Именно в группе больных с «критическими» значениями митрального стеноза отмечались максимальные значения диастолического градиента давления (ГД) до 25–30 мм рт. ст. Зависимость между двумя указанными признаками носит не линейный характер, а представлена в виде гиперболической кривой (обратной гиперболической функции), на которой по мере уменьшения площади МО наблюдается постепенное повышение диастолического ГД до максимальных значений (рис. 1). На уровне значений площади МО около 1,0 см2 кривая имеет практически вертикальный вид. При оценке непосредственных результатов оперативного вмешательства, помимо указанных основных критериев (радикальность ЗМК; полнота разделения комиссур и подклапанных сращений, возникновение или усиление регургитации) многими авторами учитывались показатели давления в ЛП и легочной артерии (ЛА), динамика диастолического ГД на МК. Проведенные исследования и сопоставление средних величин давления в ЛП Рис. 1. Кривая зависимости показателей давдо и после ЗМК показали, ления в левом предсердии и площади митрального отверстия. что наблюдается определен-

medwedi.ru

* 189

ная зависимость между величиной снижения давления в ЛП и увеличением размеров МО. Особенно показательным после устранения митрального стеноза, было уменьшение ГД между ЛП и левым желудочком (ЛЖ). В случае успешной ЗМК происходило значительное снижение давления в ЛП, наряду с которым отмечается уменьшение давления и в ЛА, однако последнее менее выражено. Так как мы выполняем ЗМК из правостороннего доступа, то в своей практике мы, как правило, применяем контроль за эффективностью ЗМК путем манометрии ЛП и ЛА. В большинстве случаев мы также отмечали сопоставимые показатели между эффективным устранением митрального стеноза и снижением давления в ЛП. Однако в части случаев при адекватном со стороны хирурга устранении сращений, не отмечалось значительной динамики давления в ЛП. Надо также учитывать то, что получаемые на мониторе кривые давления в ЛП очень условно отражают наличие и динамику регургитации на клапане. Увеличение v-волны может быть не признаком повышения притока крови в ЛП за счет митральной недостаточности, а отражать индивидуальные особенности взаимодействия между объемом притекающей крови и упруго-эластическими свойствами стенок ЛП. Как правило, левопредсердная кривая отражает появление выраженной регургитации на клапане появлением однонаправленной волны совпадающей с волной выброса ЛЖ. Анализируя отсутствие значительной динамики показателей давления в ЛП у части больных, мы склонны связывать, с его «детренированностью» при митральном стенозе, определенной неподготовленностью ЛЖ при устранении стеноза к резкому увеличению объема наполнения. И здесь необходимо определенное время, в течение которого происходит перестройка работы ЛЖ. Об этом свидетельствуют результаты оценки клинических симптомов в динамике и оценка послеоперационных ЭхоКГ данных в ранние и отдаленные сроки. Клиническое улучшение и уменьшение симптомов нарушения кровообращения по степени одышки, самочувствия больных, общему соматическому статусу, переносимости физической нагрузки, показателям функции внешнего дыхания и кровообращения, степени обратимости субъективных и объективных симптомов порока, происходит только через несколько месяцев. Методика ИО ЧП ЭхоКГ является важным дополнением в ранней комплексной оценке эффективности ЗМК. В случаях неэффективной ЗМК можно интраоперационно изменить план операции и выполнить протезирование МК. Методика ИО ЧП ЭхоКГ включает в себя необходимость проведения исследования на всех трех этапах

190 *

операции: контроль до вмешательства на МК, контроль во время выполнения ЗМК, контроль после выполнения ЗМК и стабилизации гемодинамики. На этапе до вмешательства на МК по данным ЧП ЭхоКГ мы повторно оцениваем выраженность митрального стеноза, морфологические изменения клапанного и подклапанного аппарата, подтверждаем данные трансторакального исследования, выявляем и трактуем находки (например, тромбоз ушка ЛП, вегетации и т.п.). ЭхоКГ контроль непосредственно в момент выполнения ЗМК, дает ряд возможностей и преимуществ использования метода на этом этапе. При выполнении ЗМК, ЧП ЭхоКГ не только подтверждает данные хирурга о радикальности разделения спаяний, но и дает дополнительную информацию по гемодинамике на клапане и функциональной подвижности створок. Методика позволяет наглядно получать изображение на мониторе пальца хирурга (инструмента), его манипуляции в ЛП относительно структур МК (рис. 2а, б). Как известно, последовательность хирургических манипуляций пальцем или инструментом может контролировать только хирург. Анестезиологический контроль на этом этапе сводится, главным образом, к оценке наличия сердечной деятельности, артериального и венозного давления, частоты и характера сердечного ритма. Всякое изменение параметров гемодинамики может потребовать оперативной коррекции со стороны анестезиолога. В то же время техника ЗМК связана с моментами, когда палец хирурга на короткое время практически полностью перекрывает МО, что может приводить к кратковременным изменениям внутрисердечной гемодинамики. Это достаточно наглядно видно на кривой артериального давления, ко-

а

б

Рис. 2. Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ во время выполнения ЗМК. а – контроль расположения пальца хирурга (стрелка) в левом предсердии; б – контроль разделения переднелатеральной комиссуры (стрелкой указан палец хирурга).

medwedi.ru

* 191

торая на этом этапе может снижаться до цифр 30–40 мм рт. ст. Свои манипуляции хирург постоянно соотносит с показателями гемодинамики на экране монитора. В то же время оценить эффективность разделения сращений на этом этапе может только хирург, ориентируясь на пальцевую ревизию. При отработанной методике ЭхоКГ контроля в позициях с изображением ЛП, ЛЖ и МК можно видеть последовательность и эффективность разделения сросшихся комиссур, подклапанных сращений. Здесь, на наш взгляд, имеют большое значение методические аспекты исследования, направленные на применение конкретных ультразвуковых доступов при выполнении поэтапных манипуляций пальцем хирурга или инструментом. Последовательность хирургических манипуляций соотносится с применением определенных ультразвуковых доступов. В случае эффективного разделения спаяний в комиссуре, при ЭхоКГ будет видно, как палец хирурга «проваливается» между краев створок в подклапанные структуры. После удаления пальца выше краев створок, отмечается динамика их диастолического расхождения и гемодинамических показателей. Диагностику регургитации на клапане, ее усиление и локализацию, одновременно оценивают и дополняют друг друга пальцевая ревизия и допплер-ЭхоКГ. После того как хирург выполнил все этапы внутрисердечной коррекции митрального стеноза и контроль состояния МК, он удаляет палец из ЛП. Кисетный шов завязывают, и далее проводят очередной контроль манометрии левых камер сердца и ЭхоКГ контроль. После проведения контрольного ультразвукового исследования и манометрии, в случаях неэффективного разделения клапанных сращений, а также при нестабильной гемодинамике, после некоторого перерыва и стабилизации гемодинамики можно делать повторные попытки ЗМК. После выполнения ЗМК и стабилизации гемодинамики проводим манометрию и очередной этап ЭхоКГ контроля эффективности ЗМК, оценку показателей гемодинамики и сократимости миокарда. Важным вопросом является определение эффективности результатов ЗМК. Известно, что в большинстве случаев после ЗМК не происходит полного восстановления площади МО до нормальных значений. Однако при увеличении площади МО до 3,0 см2 и более отмечается значительный положительный клинический эффект. Критерии оценки эффективности результатов ЗМК при ЧП ЭхоКГ аналогичны таковым при трансторакальном исследовании.

192 *

Показатели площади МО в общей группе пациентов, которым выполнили ЗМК, в динамике увеличивались в среднем с 1,7±0,4 до 3,0±0,5 см2 , т.е. в 1,8 раза. Причем, в 39% случаях отмечено увеличение данного показателя до 3,0 см2 и более. При оценке результатов операции необходимо учитывать то, что для групп пациентов с разной выраженностью стеноза после радикальной ЗМК будет отмечаться различная кратность увеличения площади МО. Если за хороший результат ЗМК считать показатели площади митрального отверстия 3,0 см2 и более, то в группе пациентов с «критическим» стенозом увеличение площади МО будет в 2,5–3 раза, для выраженных стенозов в 1,5–2 раза, а для умеренных стенозов – еще в меньшей степени. Исходя из этого, можно прогнозировать бoльшую динамику в улучшении клинического состояния а также толерантности к физической нагрузке у пациентов с «критическим» митральным стенозом, что мы и отметили в исследуемых группах пациентов. Показатели диастолического ГД в среднем снизились по нашим данным после ЗМК с 15±5 до 7±3 мм рт. ст. (приблизительно в 2,1 раза). При показателях площади МО 3,0 см2 и более диастолический ГД, как правило, не превышал 5 мм рт. ст. На основании сопоставления данных комплексного ЭхоКГ исследования и клинических данных, мы относим к хорошим результатам случаи, в которых после операции наблюдается увеличение площади МО до 3,0 см2 и более [6]. В этой группе у части больных с «критическим» стенозом отмечалось отчетливое снижение диастолического ГД на клапане. Этим случаям клинически соответствовало отсутствие одышки при физической нагрузке, уменьшение размеров ЛП, особенно при синусовом ритме. К удовлетворительным результатам мы относим значения площади МО от 2,5 до 3,0 см2. У этих больных уменьшалась одышка, по сравнению с дооперационной, но в меньшей степени, сохранялась легочная гипертензия, хотя венозный застой уменьшался, размеры ЛП уменьшались незначительно. К относительно удовлетворительным результатам мы относим значения площади МО менее 2,5 см2. У этих пациентов, как правило, динамика клинической картины была менее выражена. Хотя и в этой группе больных мы отметили случаи клинического эффекта после операции. Это были пациенты с митральным стенозом и высокой легочной гипертензией, многоклапанными пороками сердца с легочной гипертензией, у которых выполнение операции в условиях ИК имеет крайне высокую степень риска. В то же время даже

medwedi.ru

* 193

незначительное увеличение площади МО (до 2,0 см2) дает у них определенный положительный клинический эффект. Полученные интраоперационно непосредственные результаты ЗМК, необходимы для сопоставления их с отдаленными результатами. Признавая важность изучения отдаленных результатов ЗМК, мы считаем, что в оценке эффективности вмешательства важное место занимают непосредственные результаты. Неполное разделение комиссур, монокомиссуротомия, сохранение подклапанных сращений могут приводить к недостаточному улучшению гемодинамики и являться причиной, способствующей более раннему возникновению клинической картины митрального рестеноза, требующего повторной операции. В то же время нельзя не сделать акцент на концепции разумной адекватности ЗМК. Хирург не должен стараться во всех случаях максимально радикально выполнить ЗМК, необходимо вовремя остановиться, избегая развития осложнений. При оценке отдаленных результатов мы сравнивали клинические признаки, морфологические изменения и функциональное состояние митрального клапана в трех группах в различные сроки после операции (в сроки до 5 лет, от 5 до 10 лет, и в сроки более 10 лет). Необходимо сразу отметить, что эти группы составляли пациенты с различным морфологическим состоянием митрального клапана (в том числе и с кальцинозом, сопутствующей митральной регургитацией и т.п.). Было выявлено, что в отдаленные сроки после ЗМК наблюдается отчетливая динамика уменьшения средних показателей площади МО и показателей функциональной подвижности створок (табл. 1). Клинический эффект после ЗМК держался довольно длительно, и признаки рестеноза проявляли себя, как правило, при сужении Таблица 1. Показатели ЭхоКГ после ЗМК в различные сроки после операции

Показатели

Группы 1-я (до 5 лет)

2-я (5–10 лет)

3-я (более 10 лет)

Площадь МО, см2

2,9±0,6

2,6±0,9

2,2±0,7

Диаметр МО Д1/Д2, см

3,1/1,3

2,5/1,1

2,5/0,9

Максимальный ГД, мм рт. ст.

8±3

10±4

12±6

Диаметр ЛП, см

4,6±1,1

4,8±0,8

4,9±1,4

Скорость E-F передней створки митрального клапана, см/с

4,1±2,2

3,1±2,1

2,0±1,7

194 *

МО до значений выраженного стеноза, т.е. 2,0 см2 и менее. Так, по данным других авторов [2,3], в группе больных, оперированных по поводу рестеноза, время, прошедшее после первой операции по поводу ЗМК, в среднем составило 15,4±0,5 года и колебалось в широких пределах – от 1 до 43 лет. Наши данные отдаленных результатов ЗМК совпадают с аналогичными показателями. Рассматривая отдаленные результаты ЗМК, особенно в 3-й группе через 10–15 лет и более, хотелось бы подчеркнуть, что, несмотря на имеющиеся признаки рестеноза, больные прожили после операции с собственным клапаном довольно длительный срок. Если в этих случаях площадь МО больше значений «критического» стеноза, то можно надеяться на то, что эти пациенты могут жить и дальше без повторной операции. Мы так же как и ряд других авторов считаем, что если в сроки более 10 лет площадь МО превышает 2,0 см2, то результаты ЗМК можно считать хорошими. Особо хотелось бы подчеркнуть наш взгляд роль ЗМК на современном этапе развития кардиохирургии. По данным статистики в 2002 г. в России продолжала снижаться заболеваемость ревматизмом. В то же время, повышение частоты впервые зарегистрированных случаев клапанной патологии имело место у детей и подростков. Абсолютное количество случаев клапанной патологии у детей до 14 лет включительно невелико (3018), однако в расчете на 100 тыс. этого контингента высокие показатели отмечены в большинстве республик Северного Кавказа, на Алтае, в Камчатской области. Определение удельного веса клапанной патологии в хроническом ревматизме во всех возрастных группах пациентов (накопленная заболеваемость) выявило дальнейший рост этого показателя, более выраженное среди впервые зарегистрированных случаев у взрослых и детей. Рост этого показателя у детей и подростков с впервые установленным диагнозом хронического ревматизма представляется особенно неблагоприятным. По данным на 2002 г. из 299443 случаев хронического ревматизма случаи пороков сердца составили 226698 (75,7%), из них 9186 впервые выявленных. За последние 5 лет (1998– 2002) удельный вес клапанных пороков ревматической этиологии в общей заболеваемости хроническим ревматизмом вырос с 29 до 38% у детей в возрасте до 14 лет включительно и снизился с 48 до 43% в группе 15–17-летних. Данные Секции сердечно-сосудистой хирургии по лечению приобретенных пороков сердца, в 2000–2002 гг. показали, что общий объем хирургической помощи больным с приобретенной патологией сердца в 2002 г. увеличился на 8,5% (5200 операций в 2001 г., 5644

medwedi.ru

* 195

операций в 2002 г.). В то же время существенно сократилось число больных с изолированной комиссуротомией митрального клапана 20,8% , при этом на открытом сердце выполнено 20,9% (в 2001 г. – 11,4%). Исходя из выводов секции, следует, что предположительно это связано, во-первых, с ростом числа больных с патологией двух или трех клапанов, во-вторых, с проведением кардиохирургами более активной тактики при коррекции клапанной патологии. В среднем обеспеченность хирургическим лечением приобретенных клапанных пороков сердца в 2002 г. составила около 33%, если исходить из минимальной потребности 120 операций на 1 млн населения. Очевидно, что в ближайшие годы в России решить проблему увеличения количества операций среди контингента больных с приобретенными пороками сердца не удастся. С каждым годом будет увеличиваться накопленная заболеваемость. Длительное течение порока в силу его естественного течения у данного контингента будет приводить к увеличению количества больных с многоклапанными пороками сердца. В этих условиях выполнение операций на ранних стадиях развития митрального порока сердца при отсутствии выраженных морфологических изменений с малыми экономическими затратами по сравнению с операциями при ИК, делает актуальным выполнение и пропагандирование ЗМК. Особенностью и преимуществом данной операции остается то, что она выполняется на работающем сердце без ИК. При эффективно выполненном вмешательстве ранний послеоперационный период протекает легче и короче. Отсутствует необходимость пожизненного приема антикоагулянтов. Нет осложнений, характерных для искусственных протезов. Дискредитация метода ЗМК во многом была связана с тем, что ранее показания к данной операции были значительно расширены. Это, главным образом, касалось осложненных форм митрального стеноза. Отсутствие и несовершенство методов диагностики приводило к тому, что вмешательство выполняли при выраженных формах кальциноза, фиброза, «воронкообразной» форме митрального клапана, тромбозах ЛП, комбинированных пороках и т.п. Неверно выбранные показания приводили у значительной части больных к неудовлетворительным результатам. Сюда, однако, не следует относить случаи ЗМК, выполненной по жизненным показаниям у крайне тяжелых больных с митральным стенозом (пороки с высокой легочной гипертензией, многоклапанные пороки сердца и другие пороки с высоким риском проведения операций в условиях ИК и т.д.). У этих пациентов ЗМК была единственно возможной операцией.

196 *

Неудовлетворительные результаты также были связаны с субъективной и, в ряде случаев, неправильной ИО оценкой эффективности вмешательства. Выполнение же ультразвукового исследования проводили только в раннем послеоперационном периоде. В большинстве клиник ЗМК выполняли из левостороннего торакотомного доступа, часто с применением чресжелудочковой инструментальной комиссуротомии. В случаях неэффективной ЗМК левосторонний доступ не давал возможности подключить аппарат ИК и выполнить протезирование клапана. Многие клиники выполняли, а ряд центров и на сегодняшний день продолжают выполнять ЗМК (по данным 2002 г. в РФ 8 центров выполняли только ЗМК), не имея в арсенале аппарата ИК и не владея техникой операций протезирования клапанов сердца. Все это требует проведения повторных операций. Рецидивы клинической картины рестеноза митрального клапана после ЗМК в сроки до 5 лет – это, как правило, случаи неэффективно или нерадикально выполненного вмешательства. На сегодняшний день можно говорить, что отработаны на дооперационном этапе четкие показания к проведению ЗМК. Это стало возможным благодаря совершенствованию ультразвукового оборудования и протокола дооперационного исследования. Все осложненные формы митрального порока оперируем в условиях ИК. Во всех случаях ЗМК мы выполняем из правостороннего торакотомного доступа. В случае неэффективно выполненной ЗМК, подключаем аппарат ИК и производим протезирование МК. Применение правостороннего доступа является удобным для проведения ИК и обзора МК. Важным аспектом улучшения результатов ЗМК и снижения количества неудовлетворительных случаев является обязательное применение ИО ЧП ЭхоКГ. Непосредственный мониторинг и контроль эффективности ЗМК позволяет на операционном столе оценивать результаты вмешательства и в случаях его неэффективности решать вопрос о замене клапана. Все это в комплексе значительно улучшает результаты хирургического лечения митрального стеноза. Таким образом, мы относим ЗМК к самостоятельной, правомочной, клапаносберагающей операции, которая при правильно выбранных показаниях и адекватном выполнении, может иметь положительный клинический эффект, сохраняющийся на протяжении 25–30 лет.

Литература 1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // М.: Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003.

medwedi.ru

* 197

2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургия митрального порока после закрытой митральной комиссуротомии. – М., 2003. 3. Даниленко М.В., Бабляк Д.Е. Хирургическое лечение митрального стеноза. – К., 1970. 4. Лапкин К.В. Современная хирургия митрального стеноза. Дисс… доктора мед. наук. – М., 1981. 5. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В., Алишин И.И. Митральный стеноз и проблема критического сужения в кровообращении // Кардиология. – 1988, №9. – С. 10–14. 6. Соловьев Г.М., Попов Л.В., Игнатов Ю.В. Оценка результатов закрытой митральной комиссуротомии в ранние и отдаленные сроки после операции по данным комплексного эхокардиографического обследования // Кардиология. – 1987, №9. – С. 90–95.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В.В. Райкунов

В последнее время травма сердца имеет широкий спектр проявлений. По частоте повреждений внутренних органов при проникающих ранениях грудной клетки сердце стоит на 3-м месте (11,3%) после легких (78,8%) и диафрагмы (12,6%). При закрытой травме грудной клетки повреждения сердца составляют 6–76% случаев. В структуре летальности от повреждений органов средостения повреждения сердца занимают 1-е место (44,7% – ранения и 12,5% – закрытые травмы). Травматические пороки сердца (ТПС) относятся к редкой патологии, частота которых не превышает 3% от общего числа ранений сердца. Это связано прежде всего с высокой догоспитальной летальностью, которая достигает 50–75% случаев. Следует отметить, что среди пациентов, получивших подобные травмы, преобладают люди трудоспособного возраста (средний возраст 26 лет), в подавляющем большинстве мужского пола. В связи с увеличением травматизма, улучшением медицинской помощи на догоспитальном этапе и внедрением более информативных методов диагностики в последнее время значительно возросло число выявляемых ТПС. Различные механизмы формирования ТПС приводят к тому, что последние могут образовываться и диагностироваться в различное время после травмы. Так, при травме сердца повреждение коронарных сосудов наблюдается в 3,8–8,7% случаях, травматические

198 *

дефекты межжелудочковой перегородки (МЖП) – в 0,5–11%, повреждения межпредсердной перегородки (МПП) – в 0,4%, клапанов – в 3%, папиллярных мышц – в 2%. Применение операций с искусственным кровообращением (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегией позволяет производить одномоментную коррекцию ТПС в полном объеме, а также расширяет показания для выполнения пластических реконструктивных операций. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении травм сердца, проблема планового хирургического лечения ТПС остается актуальной. В первую очередь это касается вопросов ранней диагностики ТПС при проникающих и закрытых травмах сердца, оценки различных механизмов их развития, оптимальных сроков выполнения планового хирургического лечения. К разряду малоисследованных относится также вопрос анализа непосредственных и отдаленных результатов планового хирургического лечения у пациентов с ТПС. Цель исследования: разработка принципов хирургического лечения ТПС. В соответствии с целью, предстояло решить следующие задачи. 1. Изучить частоту и характер повреждений внутрисердечных структур при тупой и проникающей травме сердца. 2. Выявить наиболее информативные методы диагностики ТПС. 3. Определить показания и оптимальные сроки выполнения планового хирургического лечения ТПС. 4. Определить особенности хирургического вмешательства у пациентов с ТПС. 5. Провести анализ результатов ближайшего и отдаленного периодов планового хирургического лечения у больных с ТПС.

Материалы и методы исследования Обобщены диагностика, клиническое течение и лечебная тактика у 33 больных с ТПС. Возраст больных от 4 до 58 лет (средний возраст 34±3 года). Наибольшее количество пациентов – 13 (39%) было в возрастной группе 31–40 лет. Больных мужского пола было 29 (88%), женского пола – 4 (12%). По характеру травмы больные были разделены на 2 группы. К I группе отнесены пациенты с проникающей травмой (ПТ) грудной клетки – 19 (58%), II группу составили больные с тупой травмой (ТТ) – 14 (42%). В I группе больных мужского пола было 15 (79%), женского – 4 (21%). В группе пациенты были разделены на 2 под-

medwedi.ru

* 199

группы. К 1-й относились больные с изолированными повреждениями внутрисердечных структур, ко 2-й – больные с сочетанными повреждениями. Важным критерием в оценке тяжести травмы являлась ее локализация (табл. 1). Таблица 1. Локализация повреждения внутрисердечных структур при травме грудной клетки

Локализация изолированных повреждений

Число случаев тупая травма

проникающая травма

МЖП

1

8

МК

6

3

АК

2

–

ТК

2

–

Всего

11

11

Локализация сочетанных повреждений ТК + МЖП

–

1

ТК + МПП

1

1

МК+ МЖП

–

1

АК+ МЖП

–

1

АК + ПЖ

–

4

МК + ТК

2

–

Всего:

3

8

Итого:

14

19

Сроки поступления на плановое хирургическое лечение в изучаемых группах имели существенные различия; так в I группе сроки поступления в среднем составили 4,2±1,6 мес, а в группе II – 10,7±2,4 мес (табл. 2). Распределение больных по функциональным классам в соответствии с классификацией NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) было следующим (табл. 3). Для оценки состояния кровообращения, функции сердца, степени повреждений внутрисердечных структур использован ряд специальных методик. Основным диагностическим методом в предоперационной диагностике и выборе вида хирургического лечения ТПС являлась двухмерная ЭхоКГ. У всех пациентов I группы причиной повреждения сердца являлось колото-резаное ранение. Наиболее частыми причинами ТТ у

200 * Таблица 2. Сроки поступления больных на плановое хирургическое лечение

Сроки поступления Вид травмы

1 мес

до 3 мес

до 6 мес

1 год и более

Тупая травма

–

1 (7%)

3 (21%)

10 (72%)

Проникающая травма

2 (10%)

10 (53%)

6 (32%)

1 (5%)

Таблица 3. Функциональный класс больных исследуемых групп

ФК NYНA

Проникающая травма

Тупая травма

число больных

%

число больных

%

I

1

5

–

–

II

2

11

2

14

III

7

37

3

21

IV

9

47

9

64

больных II группы являлись: дорожно-транспортное происшествие – у 29% больных, ушиб груди – у 21%, сдавление грудной клетки – у 14% больных. Механизмом травматического повреждения внутрисердечных структур у пациентов II группы в 79% случаев являлось сдавление грудной клетки, и в 14% случаев локальные ушибы грудной клетки (табл. 4). Таблица 4. Причины повреждений у больных II группы

Характер травмы

Количество больных n=14 абс.

%

Ушиб груди

3

21

Автокатастрофа

4

29

Ушиб грудной клетки о руль машины

3

21

Ушиб грудной клетки брусом дерева

1

7

Ушиб грудной клетки тяжелым предметом

1

7

Сдавливание грудной клетки

2

14

medwedi.ru

* 201

Характеристика операционного периода У всех 33 оперированных пациентов для проведения операции в условиях ИК применялся доступ к сердцу путем срединной стернотомии. Канюлировали полые вены и восходящую аорту, у повторных больных после вмешательства на аорте канюлировали бедренную артерию. Доступ к митральному клапану (МК) осуществляли через левое предсердие (ЛП) у больных, оперированных в условиях ИК впервые, и через правое предсердие (ПП) и МПП у повторных больных, а также при одновременной коррекции порока трикуспидального клапана (ТК). Доступ к аортальному клапану (АК) выполняли через поперечную аортотомию. При дефектах МПП использовали доступ через ПП, при дефектах МЖП через правый желудочек (ПЖ). В I группе больных локализация повреждений внутрисердечных структур была представлена: дефект МЖП – 11 больных, дефект МПП – 1 больной. При повреждениях клапанного аппарата сердца изменения АК были у 5 больных, у 4 больных имелись повреждения синусов Вальсальвы с разрывом правой коронарной створки в сочетании с аорто-правожелудочковым сообщением (АПЖС) в результате ранения ПЖ. Изолированные повреждения МК были у 3 больных, сочетанные повреждения – у 1 больного. При травме МК локализация повреждений включала: дефект тела передней створки – у 1 больного, частичный разрыв хорд задней створки – у 1 больного, полный отрыв первичных хорд передней митральной створки – у 1 больного, дефект в области внутренней комиссуры с переходом на фиброзное кольцо МК – у 1 больного. У больных II группы выявлены следующие ТПС. Дефект МЖП – у 1 больного. При травме клапанного аппарата сердца повреждение МК было у 8 больных, у 3 больных отмечался краевой отрыв задней створки у основания с переходом на фиброзное кольцо, у одного из них – щелевидный разрыв основания передней створки с разрывом хорд. Сочетанные повреждения МК и ТК были у 2 больных. Повреждения АК были у 2 больных, у 1 больной – дефект в области основания правого синуса Вальсальвы с прорывом аневризмы в ПЖ, в другом случае была диагностирована посттравматическая аневризма восходящего отдела аорты с выраженой аортальной недостаточностью и дилатированным фиброзным кольцом. Повреждение ТК было у 3 больных. У 2 больных имелись линейные разрывы передней и септальной створок ТК, у 1 больного – отрыв головок папиллярных мышц с хордами передней и задней створок клапана.

202 *

На основании полученных данных строилась хирургическая тактика лечения, направленная на одномоментное устранение ТПС. Всем больным выполнено плановое хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства и госпитальная летальность у больных I группы с изолированными и сочетанными ТПС распределялись следующим образом. У 8 (42%) больных I группы выполнены сочетанные вмешательства на сердце. У 73% больных данной группы на клапанах сердца выполняли пластические реконструктивные операции. У 4 (36%) пациентов I группы при травматическом дефекте МЖП произведено ушивание дефекта, у 7 (64%) пациентов пластику дефекта МЖП выполняли дакроновой заплатой. Пластика травматического дефекта МЖП ксеноперикардиальной заплатой сочеталась с пластикой ТК у 1 пациента, и у 1 пациента – с пластикой АК. У 1 пациента выполнено ушивание травматического дефекта МЖП с симметричной пластикой МК на опорном кольце Carpentier и ушиванием дефекта в области внутренней комиссуры. У одного больного ушивание травматического дефекта МПП выполнялось одномоментно с пластикой ТК по Бойду. При изолированных повреждениях МК протезирование выполнено 2 больным, в одном случае дисковым протезом ЭМИКС-29, в другом – ЭЛМАК-29. Имплантацию протезов выполняли П-образными швами. В обоих случаях частично или полностью сохраняли заднюю створку. У одного больного выполнена пластика дефекта тела передней створки ксеноперикардиальной заплатой непрерывным швом. У 4 больных с повреждением синусов Вальсальвы и створок АК выполняли пластику клапана, при которой у 1 больного дефект правой коронарной створки был ушит, у 2 больных ее дефект закрывали ксеноперикардиальной заплатой непрерывным швом. Ушивание основаниия некоронарной створки выполнено 1 пациенту. У всех больных c повреждением правой коронарной створки АК имелось травматическое соустье между ПЖ и аортой. Соустья имели выраженные фиброзные края и ушивались П-образными швами на тефлоновых прокладках. У 1 пациента с выраженной недостаточностью АК выполнено протезирование клапана механическим протезом ЭМИКС-21, и пластика травматического дефекта МЖП синтетической заплатой. Среднее время ИК в I группе составило 119±54 мин, пережатия аорты 76±34 мин. Характер оперативного вмешательства и госпитальная летальность у больных с изолированными и сочетанными пороками сердца при ТТ грудной клетки отличались большим объемом выполнения пластических операций. У 10 (71%) пациентов II группы выполнены

medwedi.ru

* 203

изолированные вмешательства и у 4 (29%) – сочетанные вмешательства на сердце. При травматических повреждениях клапанов сердца в 54% случаев выполняли реконструктивные пластические операции. У пациентов с повреждением МК выполняли следующие вмешательства: в 3 (38%) случаях было выполнено протезирование МК. В 2 случаях причиной протезирования являлась большая степень повреждения клапана и подклапанных структур (отрыв центральных хорд передней створки с разрывом тела створки). У 1 оперированного больного протезирование произведено после безуспешной попытки шовной пластики МК по Vooler (при гидравлической нагрузке оставалась выраженная комиссуральная регургитация). В двух случаях протезирование МК выполняли с частичным или полным сохранением задней створки. Для ликвидации травматической недостаточности, выполняли вмешательства на створках и подклапанных структурах. Резекция задней створки выполнена двум больным, одному больному выполнено протезирование хорд передней створки нитями «Gortex»-4/0 с прошиванием папиллярных мышц на тефлоновых прокладках. У всех больных пластику МК дополняли аннулопластикой на опорном кольце Carpentier. У 1 больного с аневризмой восходящей аорты выполнена операция Cabrol клапансодержащим кондуитом. Пластика правого синуса Вальсальвы заплатой из аутоперикарда выполнена 1 больной. У больного с протезированием ТК одномоментно выполняли пластику дефектами МПП ксеноперикардиальной заплатой. 1 больному выполнена аннулопластика ТК по De Vega с фиксацией оторванных головок папиллярных мышц к стенке ПЖ с последующей бикуспидализацией клапана. У 2 больных пластику МК и протезирование МК дополнили шовной аннулопластикой ТК. Во время всех пластических операций осуществлялся контроль замыкательной функции клапана с помощью гидравлической пробы. Для оценки эффективности пластической коррекции клапанов сердца 7 (78%) больным проводили интраоперационную чреспищеводную ЭхоКГ. Среднее время ИК в группе II составило 146±69 мин, пережатия аорты – 118±43 мин. В I группе выполнение пластических операций на клапанах сердца составило 27%, протезирование 73%, во II группе – 54 и 46% соответственно.

Результаты Неосложненный послеоперационный период наблюдался у 20 (71%) пациентов. После перевода в отделение интенсивной терапии у этих

204 *

пациентов отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке терапевтическими дозами кардиотоников. У 13 (39%) пациентов в послеоперационном периоде были отмечены различные осложнения. В госпитальном периоде умерли 2 (6%) больных. Причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность (ОСН), в обоих случаях были сложные нарушения ритма сердца, причиной которых в 1 случае являлась гематома А-В узла, в другом случае – интерполярная желудочковая экстрасистолия, перешедшая в фибрилляцию желудочков. Оба больных относились к II группе и имели сочетанные повреждения: ТК с дефектом МПП (1), порок МК и ТК (1). Ведущее место в структуре нелетальных осложнений в I и II группах занимала ОСН, частота которой составила 36%. Среди интракардиальных причин в генезе ОСН у пациентов в послеоперационном периоде основное место занимали исходные нарушения сократительной функции миокарда, вызванные длительностью течения порока и воздействием измененной гемодинамики. У всех больных ОСН удалось купировать консервативно на 2–5-й день после операции. У 2 больных после операции в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение, 1 больному была выполнена реторакотомия. Источник кровотечения обнаружен не был, у второго больного на 7-е сутки после операции возникла клиника желудочно-кишечного кровотечения. Больному выполнено ушивание кровоточащей язвы желудка. У 2 больных имелись осложнения со стороны центральной нервной системы. У 1 больного после пластики МК возникла воздушная эмболия сосудов головного мозга, и у 1 пациентки после пластики АК – постгипоксический отек мозга. Нарушения ритма наблюдались у 3 пациентов. В 1 случае эта была полная поперечная блокада после протезирования МК, ритм восстановился на 4-е сутки после медикаментозной терапии. У 2 оперированных больных после протезирования и пластики МК в раннем послеоперационном периоде отмечалась мерцательная аритмия, эти больные исходно имели данные нарушения ритма. Частота нелетальных осложнений в раннем послеоперационном периоде была статистически достоверно выше (p>0,01) во II группе больных, по сравнению с I группой: 73 и 36%, соответственно.

Отдаленные результаты операции Из стационара выписан 31 больной. Отдаленные результаты хирургического лечения ТПС, в сроки от одного года до 12 лет изучены у 29 (94%). Данные 2 больных были потеряны из наблюдения

medwedi.ru

* 205

(полнота наблюдения составила 94%). Средний срок наблюдения в общей группе составил 5,7±2,7 года. Сумма общего наблюдения в общей группе составила 156 пациентов/лет. Результаты хирургического лечения распределялись следующим образом: хороший – у 19 (65%) пациентов, удовлетворительный – у 6 (21%), неудовлетворительный – у 2 (7%), и летальный исход отмечался у 2 (7%). В отдаленном периоде умерли 2 пациента. Один больной 29 лет из I группы. Ему была проведена операция ушивания травматического дефекта МЖП с пластикой АК, ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Смерть наступила по неизвестной причине через 4 года после выписки из стационара. Второй больной 30 лет, с репротезированием ТК. Смерть наступила на 8-е сутки после реоперации (через 11 лет) от ОСН, причиной смерти явились нарушения ритма, обусловленые интерполярной желудочковой экстрасистолией, перешедшей в фибрилляцию желудочков. 6- и 12-летняя актуарная выживаемость в общей группе больных с учетом госпитальной летальности составила 91±3% и 88±3%, соответственно. По 6- и 12-летней актуарной выживаемости разница между I и II изучаемыми группами больных статистически недостоверна. На рис. 1 и 2 представлены актуарные кривые выживаемости после коррекции ТПС и в группах больных. 6- и 12-летняя актуарные кривые выживаемости в общей группе больных в зависимости от вида хирургического лечения клапанной патологии со-

Рис. 1. Актуарные кривые выживаемости после коррекции ТПС.

206 *

Рис. 2. Актуарные кривые выживаемости в группах больных.

ставили 96±4 и 96±4% при пластических операциях и 85±3 и 63±2% при протезировании (рис. 3). В исследуемых группах было выполнено 2 реоперации: у 1 больного 19 лет с ушиванием дефекта МЖП из-за травматической недостаточности МК, и у больного 30 лет после протезирования ТК изза дисфункции биопротеза. Реоперации выполнены в среднем через 3,7 года после первой операции. При реоперации умер 1 пациент. 6- и 12-летняя актуарная свобода от реопераций равна, соответ-

Рис. 3. 6- и 12-летняя актуарные кривые выживаемости в общей группе больных в зависимости от вида хирургического лечения клапанной патологии.

medwedi.ru

* 207

ственно, 97±5 и 94±3%. На рис. 4 представлена актуарная кривая свободы от реопераций в общей группе больных. 6- и 12- летняя актуарная свобода от реоперациий в I и II группах больных равна, соответственно: 95±1 и 95%±1% для I группы, 100 и 93±4% для II группы (рис. 5).

Рис. 4. Актуарная кривая свободы от реопераций в общей группе больных.

Рис. 5. 6- и 12-летняя актуарная свободы от реоперациий в I и II группах больных.

27 (93%) выписанных больных находятся в I–II ФК NYNA. 2 (7%) больных находятся в III–IV ФК NYNA: один больной 29 лет с протезированием МК дисковым протезом ЭМИКС-27 и второй больной

208 *

31 года с протезированием МК ЭМИКС-29. В обоих случаях причиной посредственных результатов планового хирургического лечения в отдаленном периоде являлась исходно сниженная контрактильность миокарда ЛЖ. Таким образом, ТПС продолжают оставаться актуальным разделом современной кардиохирургии. Наши исследования позволяют сделать вывод об эффективности планового хирургического лечения ТПС у больных с ТТ и ПТ.

Выводы 1. Причиной развития ТПС являлись ПТ и ТТ. В группе пациентов с ПТ повреждения клапанов и других внутрисердечных структур встречались с одинаковой частотой, а у пациентов с ТТ превалировали клапаннные повреждения. 2. В комплексе предоперационных диагностических методов ТПС ведущее место занимает ЭхоКГ, которая позволяет выявить и оценить степень повреждения внутрисердечных структур, а также определять показания для выполнения пластической коррекции клапанных пороков. 3. Показаниями к плановому хирургическому лечению ТПС является гемодинамически значимый порок, недостаточность кровообращения. Выявлена прямая зависимость между увеличением срока существования ТПС и летальностью. 4. Особенностью хирургического лечения ТПС является широкое применение реконструктивных пластических операций. 5. Наиболее частой причиной осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения ТПС в раннем и отдаленном периодах являлась ОСН.

НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ А.В. Стоногин

До недавнего времени отсутствовало общепринятое определение дилатационой кардиомиопатии (ДКМП) и критерии ее диагностики. В настоящее время под ДКМП понимают синдромокомплекс, характеризующийся первичным поражением миокарда, снижением его сократимости, расширением полостей сердца, развитием недоста-

medwedi.ru

* 209

точности кровообращения (НК), нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений и сопровождающееся высокой летальностью. Общепринято, что ДКМП является следствием миокардита неясной этиологии. Гистологические признаки ДКМП, полученные при эндомиокардиальной биопсии, неспецифичны: отчетливая гипертрофия кардиомиоцитов в сочетании с различной степенью интерстициального фиброза и фиброзных изменений эндокарда. Несмотря на значительные успехи в медикаментозном лечении недостаточности кровообращения при ДКМП около 50% пациентов умирают в течение 3 лет. Трансплантация сердца в настоящее время считается методом выбора для лечения данной патологии, однако, малое число донорских органов, неприменимость трансплантации у пожилых больных или у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями заставляет хирургов постоянно искать различные альтернативные пересадке сердца методы лечения. Относительная митральная недостаточность является осложнением ДКМП. Она обусловлена расширением фиброзного кольца митрального клапана (МК), что приводит к неполному смыканию его створок (неполной коаптации). Регургитация на МК приводит к снижению эффективного ударного объема левого желудочка (ЛЖ), снижается сердечный выброс. Для компенсации гемодинамики активизируется симпатико-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений. Постнагрузка на ЛЖ, таким образом, возрастает и начинает увеличиваться регургитация на МК. Запускается «порочный круг». Применение нитратов, периферических вазодилататоров, антагонистов ангиотензин-превращающего фермента приводит к снижению общего периферического сопротивления, снижению постнагрузки, уменьшению в некоторых случаях и полному исчезновению митральной регургитации. При отсутствии эффекта от консервативной терапии предпринимались неоднократные попытки хирургической коррекции недостаточности МК при ДКМП. Было замечено, что устранение регургитации на МК при ДКМП приводит к уменьшению признаков НК, улучшению функционального состояния больного и уменьшению размеров сердца. На ранних этапах развития кардиохирургии при недостаточности МК, обусловленной ДКМП, применялось протезирование МК, но иссечение створок клапана с верхушками папиллярных мышц приводило к

210 *

выключению последних из процесса сокращения, что приводило к еще большему снижению сократимости ЛЖ и высокой летальности при этих операциях. В настоящее время абсолютное большинство хирургов считают, что методом выбора при относительной недостаточности МК является аннулопластика МК (чаще всего с применением опорного кольца Карпантье или Дюрана) (рис. 1). Сохранение клапанного аппарата МК – створок, хорд, папиллярных мышц, оставляют нормальной геометрию сокращения ЛЖ, что крайне важно при Рис. 1. Митральное опорное кольцо Карпан- подобной патологии. Этот тье. метод лечения недостаточности МК показал значительно меньшую летальность и лучшие показатели выживаемости больных с ДКМП. При выполнении операций у больных с ДКМП, при отключении искусственного кровообращения нередко наблюдается тяжелая СН. Для поддержания центральной гемодинамики используются различные методы вспомогательного кровообращения. Было замечено, что в процессе проведения вспомогательного кровообращения (ВК) происходит улучшение сократимости собственного миокарда, уменьшаются размеры камер сердца, что позволяет со временем отключить ВК. Эти наблюдения позволили предположить, что ВК может быть самостоятельным методом лечения СН при ДКМП. В настоящее время активно ведутся экспериментальные и клинические исследования в этом направлении. Многие авторы подтверждают эффективность ВК при лечении острых миокардитов – механическая поддержка кровообращения препятствует развитию дилатации сердца, в это же время проводится интенсивная терапия, направленная на купирование острого воспаления миокарда. В клиниках, где находятся потенциальные реципиенты на трансплантацию сердца, ВК применяется как «мост» к трансплантации сердца при неэффективности медикаментозной терапии. Нередко эти больные находятся на ВК достаточно длительное время, и в некоторых случаях также замечено постепенное возрастание вкла-

medwedi.ru

* 211

да сокращений собственного миокарда в поддержание центральной гемодинамики. До последнего времени нет четких подтверждений обратного развития патологических изменений в миокарде, однако, уменьшение размеров ЛЖ приводит к снижению интрамиокардиального напряжения и повышению сократимости миокарда – происходит так называемое ремоделирование ЛЖ. Применение ВК продлевает жизнь в терминальной стадии заболевания, но из-за развития инфекционных и других осложнений приблизительно у 40% таких больных трансплантация сердца становится невыполнимой. Аннулопластика МК и трикуспидального клапана приводит к улучшению центральной гемодинамики, но почти не влияет непосредственно на миокард. На примере многочисленных клинических наблюдений доказано, что при устранении зоны дискинезии миокарда при постинфарктных аневризмах левого желудочка происходит уменьшение признаков СН. Это наблюдается при выполнении операции Дора, когда удаляется рубцовая зона передне-верхушечной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Объясняется этот феномен законом Лапласа – напряжение стенки ЛЖ равно произведению давления в его полости и радиуса ЛЖ, разделенного на удвоенную толщину стенки ЛЖ. Батиста расширил эту идею и предположил, что массу миокарда любого млекопитающего можно вычислить по формуле М=4R3 и, что, при несоответствии этого соотношения (что наблюдается при ДКМП), необходимо выполнять хирургическую пластику миокарда для нормализации этого соотношения. Батиста предложил резецировать часть боковой стенки ЛЖ для уменьшения его размеров, что, соответственно должно приводить к уменьшению интамиокардиального напряжения и улучшению сократимости миокарда. По данным Батисты подобные операции сопровождались 5% летальностью, выживаемость больных через 1 месяц составляла 22%, а двухлетняя – 55%. Несмотря на более благоприятные результаты (по сравнению с медикаментозным лечением) эта операция не получила широкого распространения. Как альтернатива пересадке сердца в начале 80-х годов была разработана в эксперименте, а в 1985 г. применена в клинической практике динамическая кардиомиопластика лоскутом широчайшей мышцы спины. Операция заключается в обертывании вокруг желудочков сердца лоскута левой (реже правой) широчайшей мышцы спины с сохраненным сосудисто-нервным пучком, также производится имплантация системы электродов (мышечного и миокардиального) и кардиостимулятора. Синхронизированная с сердечным циклом стимуляция лоскута позволяет улучшить функциональное

212 *

состояние больного. По данным ряда авторов синхронное сокращение мышечного лоскута и миокарда позволяет увеличить ударный объем сердца. Субъективное улучшение самочувствия отмечают большинство прооперированных больных, даже если объективных данных за улучшение сократимости миокарда не получено. Кроме того, лоскут широчайшей мышцы спины образует своеобразный эластический каркас, препятствующий дальнейшей дилатации сердца. Создание наружного каркаса, препятствующего дальнейшему расширению сердца, легло в основу некоторых хирургических методов. Первый клинический опыт применения подобных операций сопровождался крайне высокой летальностью, поэтому в большинстве клиник было принято решение о дальнейших экспериментальных исследованиях в этом направлении. В настоящее время в мире ежегодно производится около 3500 пересадок сердца, однако, большая часть пациентов с ДКМП умирает, не дождавшись пересадки. Ведется постоянный поиск альтернативных методов лечения. Значительный прогресс в развитии хирургической техники, кардиоанестезиологии, ВК, более тщательный отбор больных для альтернативных операций позволил снизить летальность при подобных операциях. Оптимальный выбор хирургического метода и адекватная медикаментозная терапия позволит многим пациентам избежать пересадки сердца, и оставить необходимые для пересадки органы пациентам, которым никакой другой метод лечения не поможет.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Н.О. Травин

Прошло 40 лет с момента выполнения первой успешной операции по поводу клапанного инфекционного эндокардита (ИЭ), выполненной A. Wallas в 1963 г. [1]. Несмотря на то, что в целом в популяции ИЭ встречается редко – 25–93 случаев на 1 млн населения, проблема лечения этой патологии является одной из наиболее серьезных в кардиологии и кардиохирургии. Число пациентов, оперированных по поводу ИЭ, ежегодно увеличивается примерно на 10% не только за счет роста хирургической активности, но и за счет опережающего роста заболеваемости. Также ежегодно увеличива-

medwedi.ru

* 213

ется процент больных с «осложненными» формами ИЭ – эндокардитом правых камер сердца (катетерный, после имплантации кардиостимуляторов, у наркоманов), ИЭ клапанного протеза, абсцессами сердца [2]. По-прежнему представляет значительные трудности диагностика ИЭ, особенно в ранние сроки. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ЭхоКГ, обладающей значительными возможностями в плане диагностики поражения сердечных структур, – до 71% случаев острого ИЭ не выявляются при жизни. Однако, даже при своевременно поставленном диагнозе, нет единства специалистов в стратегии лечения. Даже в вопросах номенклатуры ИЭ нет единого мнения. Также постоянно дискутируются вопросы о необходимости и сроках оперативного лечения. Одни склоняются к длительной антибактериальной терапии, а тенденцию расширительно трактовать показания к хирургическому лечению ИЭ расценивают как нежелательную [3]. Другие являются сторонниками активной хирургической тактики [6]. Цель исследования: ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с активным ИЭ, оперированных в НИИ ГХ за период январь 2002 – май 2004 г. Материалы и методы. Из 303 больных с клапанными пороками сердца, у 84 (8%) – 62 мужчины, 22 женщины, средний возраст 46±12 года – течение заболевания было осложнено ИЭ различной степени активности или в стадии ремиссии. Сроки от начала заболевания до поступления в стационар были различными – от 2 недель до 2 лет, медиана – 7 месяцев. У 11 больных имелся острый ИЭ, у 33 – подострый. Ремиссия септического процесса имела место у 40 пациентов, что может свидетельствовать о достаточно высокой эффективности антибактериальной терапии (или иммунологической реактивности организма, поскольку более чем половина больных с ИЭ в стадии ремиссии антибиотики до операции не получали). Первичный ИЭ был у 23 человек, вторичный – у 61. При вторичном ИЭ наиболее частой причиной развития заболевания был врожденный порок аортального клапана – у 32, из них у 27 имелся двустворчатый аортальный клапан (в сочетании с синдромом Марфана – 1, с коарктацией аорты – 1), в 5 случаях – врожденный аортальный стеноз. ИЭ развился на фоне ревматизма у 23 пациентов, первичной дегенерации – у 4, травмы – у 1. У 1 больной имелся ИЭ после имплантации ЭКС. Наиболее часто поражался аортальный клапан – в 52 случаях, реже митральный – 29 (комбинированный порок – 24, стеноз – 1, недостаточность – 4), изолированное поражение трикуспидального клапана имело место в 3 случаях. Мит-

214 *

рально-аортальный порок имелся у 7 больных, у 1 больного аортальный порок сочетался с относительной недостаточностью митрального клапана, потребовавшей коррекции. Митрально-аортально-трикуспидальный порок был у 2 пациентов (у одного – на фоне ВПС-дефекта межжелудочковой перегородки). У 12 пациентов клинически заболевание манифестировало с легочного дебюта. Клиника сердечной недостаточности, обусловленная клапанной деструкцией и миокардитом, отмечалась у 51 пациента. У 31 пациента отмечалось поражение почек по типу диффузного острого гломерулонефрита, у 3 пациентов отмечалась клиника инфаркта почки. У 2 пациентов имелся абсцесс селезенки. Интраоперационные проявления ИЭ были представлены следующим образом: двустворчатый аортальный клапан – 27, вегетации – 49, абсцесс фиброзного кольца – 9, отрыв хорд – 9, изъязвления эндокарда – 5, перфорация межжелудочковой перегородки – 1 случай. Абсцессы корня аорты (рис. 1) выРис. 1. ЭхоКГ. Инфекционный эндокардит. Пер- явлены у 10 (13%) больных, форация абсцесса корня аорты в правый желу- что значительно превышадочек. ет частоту обнаружения этой патологии по данным, опубликованным ранее. Так, при анализе большого клинического материала [6] (более 1500 прооперированных больных), где абсцессы сердца выявлены приблизительно у 20% пациентов с инфекционным эндокардитом, абсцессы корня аорты имели место у 2,5% больных этой группы. Таким образом, отмечено значительное (почти двадцатикратное) увеличение встречаемости деструктивных форм эндокардита в последние годы. Отдельную группу составляют 5 больных, оперированных по поводу ревматических или врожденных пороков, исходно неосложненных ИЭ, у которых в различные сроки после коррекции порока развился протезный ИЭ. Одна больная с протезным ИЭ ранее перенесла 2 закрытые митральные комиссуротомии и протезирование митрального клапана. Результаты. 42 больным было выполнено протезирование аортального клапана, в 2 случаях – в сочетании с пластической опера-

medwedi.ru

* 215

цией на митральном клапане, в 1 случае – с пластикой корня аорты. Протезирование митрального клапана выполнено 25 больным, протезирование трикуспидального клапана – 3, протезирование митрального и аортального клапанов – 8, в сочетании с аннулопластикой трикуспидального клапана – 1 и протезированием клапана – 2 больным. В 3 случаях протезирование клапана сочеталось с аортокоронарным шунтированием. Одному больному перед протезированием аортального клапана первым этапом была выполнена спленэктомия по поводу абсцесса селезенки. Пластическая операция на митральном клапане выполнена у 3 пациентов, на аортальном – у 2. Операция, помимо коррекции клапанного порока, заключалась в комплексе мероприятий, направленных на санацию эндокарда. Использовали прошивание манжетки протеза серебряной нитью, химическую санацию полостей сердца, ложа клапана, шовного материала антисептиками, проводили направленную антибактериальную терапию. Протезный ИЭ развился у 5 больных (8% от всех оперированных по поводу ИЭ), все – после протезирования аортального клапана, в сроки от 2 недель до 2,5 лет после операции (4 больных погибли, 1 выполнено репротезирование с хорошим результатом). Обе пластики аортального клапана оказались несостоятельными – на 2-е и 14-е сутки, больным выполнено протезирование клапана. Непосредственные результаты аннулопластики митрального клапана – удовлетворительные, максимальный срок наблюдения к настоящему времени – 2 года. Госпитальная летальность составила 9,5% (8 больных). Основные причины смерти – прогрессирование сепсиса и острое нарушение мозгового кровообращения. Обсуждение. В настоящее время для подтверждения ИЭ все чаще используют критерии диагностики ИЭ, предложенные D.T. Durack из Duke’s University Medical Center (1994) или модифицированные критерии J. Li (2000) из того же университета, которые основываются, в первую очередь, на микробиологических, а не клинических проявлениях заболевания. Так, согласно им, даже однократное выделение из крови Coxiella burnetti относится к «большим» критериям ИЭ, лихорадка – к «малым», а спленомегалия не фигурирует вовсе [5]. Некоторые исследователи считают, что только острый ИЭ – патогенетически сепсис, а подострый ИЭ – не сепсис, а лишь клапанная инфекция + септицемия (так как нет гектической лихорадки, септикопиемии и др.) [3]. Основа терапии ИЭ – длительное применение антибиотиков [4]. Формированию такой стратегии во многом способствовала класси-

216 *

фикация эндокардита, принятая ВОЗ (1975), согласно которой термин «септический эндокардит» был изменен на «инфекционный эндокардит», по аналогии с инфекционным мононуклеозом или инфекционным гепатитом. Тем самым, на первый план выходит этиологический фактор и, соответственно, лечение базируется на антибактериальной терапии. При этом сепсис, то есть генерализация процесса (в частности, эмболии в органы) и системный ответ организма как бы отодвигаются на второй план. Наконец, практически не учитывается второй компонент ИЭ – наличие клапанного порока. Между тем, любая острая клапанная недостаточность, даже в отсутствие сепсиса (например, при травматических, ятрогенных или ишемических пороках) сама по себе очень быстро – в сроки 3– 6 месяцев – приводит к декомпенсации кровообращения и тяжелой полиорганной недостаточности. Очевидно, что антибактериальная терапия не способна повлиять на состояние пациента при разрушенном клапане (рис. 2, цв. вклейка) Если при первом появлении клинических симптомов, алгоритм диагностического поиска действительно должен базироваться на критериях Дьюкского университета, то кардиохирурги, в основном, имеют дело с пациентами с уже установленным диагнозом, однако с осложненным течением заболевания, длительно и безуспешно леченных. Поэтому Дьюкские критерии теряют свою актуальность. На каждом из этапов – от самолечения до поступления в кардиохирургический стационар – пациент, как правило, получает массивную антибактериальную терапию. Так, средний срок от начала заболевания до операции у наших больных составил 7 месяцев. Причем, что важно, срок от установления диагноза «инфекционный эндокардит» до операции составил 4,5 месяца! Подобная тактика, на наш взгляд, приводит к тому, что пациент с ИЭ в начале заболевания и он же в кардиохирургическом стационаре – два совершенно разных больных. Насколько ограничен клиницист во времени при выборе тактики лечения показывает клинический пример. Больному Б., 38 лет, диагноз врожденного порока сердца – дефекта межжелудочковой перегородки – был установлен в трехлетнем возрасте. В связи с небольшими размерами дефекта (около 3 мм) и незначительным объемом лево-правого сброса, оперативное лечение пациенту не предлагалось и он находился под динамическим наблюдением кардиолога. В канун 2004 г. на фоне клинического благополучия впервые возникла лихорадка до 38,7 °С. В марте 2004 г. поступил в НИИ ГХ со сформированным трехклапанным пороком сердца (недостаточность во всех случаях), недостаточностью кровообращения IIБ стадии. На операции выявлена клапанная деструкция на фоне инфекционного эндокардита. Произведены пластика ДМЖП, протезирование мит-

medwedi.ru

* 217 рального, аортального и трикуспидального клапанов с хорошим результатом. Таким образом, весь путь от начала заболевания до формирования многоклапанного порока занял менее трех месяцев!

Однако, даже при отсутствии клапанной недостаточности, проведение антибиотикотерапии без санации первичного очага, весьма часто не приводит к эффекту. Так, например, мы наблюдали пациентку Т., 54 лет, через 3,5 года после протезирования аортального клапана дисковым протезом, с протезным эндокардитом, эмболическим синдромом, у которой по данным эхокардиографии, как трансторакальной, так и чреспищеводной, не имелось никаких данных, указывающих на дисфункцию протеза и протезный эндокардит. В течение более чем двух месяцев у больной периодически имелась гектическая лихорадка, на фоне внутривенной терапии антибиотиками резерва. При этом неоднократные посевы крови (в том числе и до начала антибактериальной терапии) роста микрофлоры не давали. На повторной операции была выявлена вегетация небольших (около 5 мм) размеров, располагавшаяся на стойке протеза, не мешающая движениям запирательного элемента (рис. 3, цв. вклейка). Только репротезирование клапана привело к стойкой ремиссии сепсиса. Данное наблюдение не только демонстрирует сложности диагностики ИЭ, но и доказывает, что без ликвидации locus minoris, в данном случае – инфицированного протеза, консервативная терапия неэффективна, в то время как замена клапанного протеза, даже при наличии вторичных септических очагов обеспечивает клиническое излечение. Наконец, насколько ненадежны критерии постановки диагноза «инфекционный эндокардит», иллюстрирует наблюдение за больным П., 37 лет, у которого с детства имелся ревматический анамнез, в юношеском возрасте был выявлен аортальный стеноз. Дооперационный диагноз был сформулирован как «ревматический аортальный стеноз, кальциноз аортального клапана III степени». На операции выявлен двухстворчатый аортальный клапан, свежие вегетации, тромбэндокардит, абсцесс фиброзного кольца. В посевах с иссеченных створок аортального клапана – эпидермальный стафилококкк. При этом, даже при тщательном сборе анамнеза, не имелось указаний на длительные подъемы температуры, а данные лабораторных анализов при дооперационном обследовании патологических изменений не выявили. Клиническая картина ИЭ зависит от того, какой компонент преобладает – сепсис или деструкция клапана и сердечная недостаточность. Конечно, эти две составляющих ИЭ тесно взаимосвязаны и

218 *

образуют «порочный круг», разорвать который может только операция. Даже эффективная антибактериальная терапия приводит не к излечению, а лишь к контролю над микробами, циркулирующими в крови, без контроля над возбудителем, отграниченным в абсцессах и вегетациях, и при этом совершенно не влияя на течение клапанного порока. Не исключено, что длительная антибактериальная терапия в дооперационном периоде способствует увеличению частоты осложненных форм ИЭ. Следует также учитывать, что не существует рандомизированных контролируемых исследований эффективности антибактериальной терапии при ИЭ (в первую очередь, по этическим причинам). Поэтому в отношении острого течения процесса, рациональным нам представляется «активный» подход, независимо от тяжести состояния на момент поступления пациента в клинику. Показания к операции при активном ИЭ следующие: деструкция клапана, внутрисердечные абсцессы, подвижные вегетации, тромбоэмболии, протезный ИЭ, безуспешность антибактериальной терапии. Вмешательство преследует целью ликвидацию порока и санацию микробного очага. Оперативное лечение при таких ситуациях выполняется по жизненным показаниям, а сроки от момента поступления до момента операции могут исчисляться несколькими часами. Мы располагаем небольшим, однако, положительным опытом выполнения экстренных (в течение 1–2 суток после поступления в стационар) операций при ИЭ. Выводы. При установленном диагнозе «инфекционный эндокардит», особенно при острых формах, время между началом заболевания и оперативным лечением должно быть сведено к минимуму. У половины больных ИЭ наступает ремиссия септического процесса (под влиянием антибактериальной терапии или самопроизвольно), что не является основанием для отказа от операции. У ряда пациентов с ИЭ в стадии ремиссии могут быть выполнены пластические операции на митральном клапане. Тактика комплексной профилактики протезного эндокардита эффективна в большинстве случаев.

Литература 1. Сердечно-сосудистая хирургия под редакцией В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М., 1989. 2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году / М.; издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2000.

medwedi.ru

* 219

3. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы // Сердце. 2003. – Т. 2, №5 (11). – С. 222–225. 4. Кулешова Р.Г., Щукин В.С., Илюхина Л.Б. Особенности ведения больных с клапанными протезами сердца / Новосибирск, 1998. 5. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения // Сердце. 2003. – Т. 2, №5 (11). – С. 226–230. 6. Шевченко Ю.Л. Инфекционный эндокардит / СПб.; Наука, 1996.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЛУВАСТАТИНА МЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ М.Ю. Уйманова

Первое сообщение о Флувастатине (Лескол™, Novartis Pharma Ink.) – полностью синтетическом представителе класса ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинов) появилось в научной литературе в 1991 г. [1]. Широкое применение статинов в кардиологии основано на положительных результатах широкомасштабных клинических исследований с достоверным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности и количества ишемических эпизодов. В 2002 г. были опубликованы результаты двух новых рандомизированных исследований с использованием лескола (Л), которые уже обсуждались в обзорных публикациях. Л быстрого высвобождения активно использовался в дозировках 20–80 мг с хорошей эффективностью и переносимостью у больных с первичной и комбинированной дислипидемией. Максимальное снижение холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) при использовании этих доз Л составило 22–36%. Снижение уровня ЛПНП сопровождалось замедлением развития коронарного атеросклероза и снижением количества коронарных событий у больных с атеросклерозом. Ретроспективный анализ широкомасштабных клинических исследований с применением статинов свидетельствует, что для достижения клинического эффекта необходимо снижение уровня ХС ЛПНП на 25–35%. Таким образом, необходимым стандартом для препарата стала стартовая доза, позволяющая снизить ХС ЛПНП не менее чем на 25%.

220 *

За 10 лет интенсивного изучения Л в контролируемых исследованиях и активного использования в повседневной практике накоплено большое количество данных по хорошей эффективности, переносимости и безопасности этого статина у разных категорий больных [2]. В этой публикации будут более подробно обсуждены вопросы влияния Л на выраженность проявлений атеросклероза и результаты лечения Л у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы Параметры фармакокинетики, эффективность, безопасность и переносимость новой формы Л изучали в фармакологическом исследовании у 79 больных с первичной гиперхолестеринемией в динамике после АКШ с ИК. Исследуемая группа была представлена пациентами мужского пола, средний возраст составил 51 год. Анамнез заболевания проявлялся в среднем, в течение 3 лет. Все пациенты имели III–IV ФК стенокардии. У 13 больных стенокардия носила нестабильный характер (безболевая ишемия миокарда – у 9, впервые возникшая – у 4, участившиеся приступы – у 16, острый инфаркт миокарда – у 3). 3 пациента имели сахарный диабет средней степени тяжести, в т.ч. инсулинзависимый 2-го типа, в стадии субкомпенсации. У 6 пациентов наблюдалось повышение трансаминаз, уровня общего билирубина без клиники печеночной недостаточности. 67 пациентов исследуемой группы получали новую форму Л (лескол XL 80 мг). 11 пациентов получали 40 мг Л. Снижение уровня ХС ЛНП было практически одинаковым в группах, получавших Л 40 мг и Л XL 80 мг (на 34%). Снижение уровня ТГ во всех группах было одинаковым и составило 21–23%. Переносимость Л XL 80 мг и обычного Л 40 мг была одинаково хорошей, но побочные реакции возникали чаще при применении Л ХL 80 мг. Самыми частыми проявлениями побочных реакций Л XL 80 мг были диспепсия (2%) и головная боль (0,3%). Диспепсия была также наиболее частым побочным эффектом в группе, принимавшей обычный лескол 40 мг/сут (1%), и в группе Л 80 мг (2%). Повышение активности АЛТ было одинаковым в группах, принимавших различные формы Л 80 мг (1,7%), и несколько чаще регистрировалось в группе, получавшей 40 мг обычного Л на ночь. Что касается активности креатинкиназы, то только у 1 пациента на фоне

medwedi.ru

* 221

приема обычной формы Л 80 мг она превысила исходный уровень на 0,8%. Все пациенты этой исследуемой группы имели гемодинамически значимое множественное поражение коронарных артерий. Среднее количество шунтов во время операции, составило – 2,7. После двухнедельного вводного диетического периода больные были разделены на 3 группы (Л XL 80, 160, 320) в зависимости от тяжести дислипидемии. Препарат назначали в среднем за 14 дней до оперативного лечения, в динамике, соответственно, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения. Учитывая, что 13 пациентов имели клинику нестабильной стенокардии, курс предоперационной подготовки включал в себя использование непрямых антикоагулянтов. Антиангинальная терапия, включая предоперационную подготовку с использованием β-блокаторов, нитратов, кальциевых блокаторов, дезагрегантов проводилась всем больным. Больным с артериальной гипертензией проводилось лечение ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензин-2 рецепторов. Некоторые пациенты, имеющие признаки сердечной недостаточности, принимали диуретики и сердечные гликозиды. За время наблюдения на фоне лечения Л не отмечено ни одного случая парадоксального или несоответствующего взаимодействия статина с другими антиангинальными препаратами. В целом новая форма Л хорошо переносилась больными по всему спектру доз 80– 160 мг/сутки. Дозировка Л XL 320 мг плохо переносилась больными (побочные эффекты у 6 пациентов включали диарею, головную боль и повышение активности трансаминаз печени). Результаты фармакокинетического исследования показали, что при назначении дозы 320 мг/сутки происходит перенасыщение печени флувастатином, и концентрация препарата в крови резко возрастает. Через 3 месяца лечения в группе, получавшей Л MB, среднее снижение ХС ЛНП составило 36%, в то время как в группе, принимавшей обычный Л 40 мг, – 26%. Лечение обычной формой Л в дозе 80 мг привело к снижению ХС ЛНП на 36%. За 4 недели лечения Л XL 80 мг и обычным Л 80 мг больше половины пациентов (58 и 59% соответственно) достигли целевого уровня ХС ЛНП – менее 130 мг/дл (3,35 ммоль/л). В группе, получавшей обычный Л 40 мг/сут, количество таких больных было гораздо меньше – 20%. Больные после операции АКШ с ИК, получавшие Л XL 80 мг, гораздо чаще достигали уровня ЛНП менее 100 мг/дл (19%), чем на фоне лечения обычным Л 40 мг – 2%.

222 *

Спустя 6 месяцев после операции АКШ с ИК, на фоне лечения Л ХL наряду с другой антиангинальной терапией были изучены вопросы эффективности и безопасности применения Л XL 80 мг. Заключение. К настоящему времени накоплен позитивный опыт лечения флувастатином медленного высвобождения у больных с дислипидемиями, перенесших оперативное вмешательство на коронарных артериях. По результатам исследования, проведенным у 85 больных, оперированных в клинике НИИ грудной хирургии, можно сделать вывод, что Л ХL несколько более эффективен в отношении снижения ХС ЛНП, чем эквивалентная доза (80 мг) обычной формы препарата (Л 40 мг). Новая лекарственная форма флувастатина медленного высвобождения – Л XL 80 мг эффективна и безопасна у больных ИБС, оперированных на сердце. Согласно известному «правилу шести», каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению ХС ЛНП на 6%. Разница между снижением ХС ЛНП на фоне лечения обычным Л 40 мг/сут и Л XL 80 мг/сут (4 недели) была больше – 10% (26 и 36% соответственно). Л MB имеет определенные преимущества в повышении ХС ЛВП по сравнению с обычными формами этого препарата (+9%). Это очень важное преимущество, поскольку другие ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы в разных дозах способны повысить уровень ХС ЛВП лишь на 5–6%. Этот эффект зависит от исходного уровня ТГ: у больных с ТГ > 200 мг/дл повышение ХС ЛВП может достигать 12%, в группе больных с уровнем ТГ > 300 мг/дл повышение ХС ЛВП достигает 21%. Таким образом, первый клинический опыт применения Л ХL в кардиохирургической клинике, демонстрирует, что новая форма флувастатина медленного высвобождения (Л XL 80 мг) обладает выраженным гиполипидемическим эффектом. Особое преимущество Л заключается в повышении уровня ХС ЛВП на 9–21%. Профиль переносимости и безопасности препарата свидетельствует, что вероятность побочных эффектов со стороны печени (повышение ACT, АЛТ) не превышает 2% и, как правило, проходит бессимптомно, без отмены препарата. К настоящему времени не зарегистрировано ни одного случая рабдомиолиза на фоне приема Л и ни одного случая повышения активности трансаминаз. Л имеет большие перспективы при лечении различных категорий пациентов с атеросклерозом, включая больных с низким уровнем ХС ЛНП, пожилых или пациентов с начальными формами почечной недостаточности в кардиохирургических клиниках. Определенный интерес для практикующих врачей представляет перспектива использования Л XL 80 мг в комби-

medwedi.ru

* 223

нированной терапии тяжелых проявлений ИБС с целью предоперационной подготовки и последующего лечения в разные, в т.ч. и отдаленные сроки после операции.

Литература 1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Эффективность и безопасность применения статинов у больных коронарной болезнью сердца с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования) // Кардиология – 2003. – Т. 11, № 19. – С. 24–37. 2. Беркович О.А., Беляева О.Д., Баженова Е.А. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 19. – С. 874–877. 3. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. Статины и антибиотики // Кардиология. – 1997. – Т. 37, № 11. – С. 4–17. 4. Herd J. Alan, Christie M. Ballantyne For the LCAS Investigators // Am. J. Cardiol. 1997. – V. 80. – P. 278–286.

СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ИБС Н.А. Чернигов

Широкое распространение ИБС среди населения обусловливает ее высокую частоту и у больных с пороками клапанного аппарата. Порок сердца может сочетаться с атеросклеротическим поражением коронарного русла, в то же время ИБС нередко является причиной возникновения пороков. Коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики путем восстановления функции клапанного аппарата без вмешательства на атеросклеротически пораженных коронарных артериях (КА) часто сопровождается интраоперационными осложнениями и высокой летальностью. Сопутствующая ИБС ухудшает функциональные результаты хирургической коррекции пороков сердца и выживаемость в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда (ИМ). Клиника стенокардии у пациентов с нарушением функции клапанов в подавляющем большинстве случаев является одним из главных признаков поражения КА, что требует проведения коронарографии. Присоединение стенокардии

224 *

является неблагоприятным прогностическим признаком и служит одним из показаний к оперативному лечению пациента. Стенокардитические боли могут быть вызваны не только значимым локальным стенозированием КА, но и относительной коронарной недостаточностью, диастолической дисфункцией гипертрофированного миокарда. Поэтому важное значение в тактическом плане имеет дооперационная оценка состояния КА. Цель исследования: анализ клинико-функциональных особенностей и результатов оперативного лечения у больных с клапанными пороками сердца и поражением КА. Материал и методы исследования. Были подвергнуты ретроспективному анализу истории болезни пациентов, находившихся на стационарном обследовании и лечении в НИИ грудной хирургии ММА им. И.М.Сеченова с марта 2001 г. по март 2004 г. За этот период в клинике проведено 246 операций протезирования одного или нескольких клапанов, из них у 29 пациентов имелась клиника стенокардии, у 13 пациентов было выполнено сочетанное оперативное вмешательство – коррекция клапанного порока сердца и прямая реваскуляризация миокарда. Таким образом, доля больных с болями в сердце составила 12%, доля пациентов, которым было выполнено сочетанное оперативное вмешательство – 5%. Критерием включения в исследование служили: – наличие стенокардии; – нарушение функции клапанного аппарата сердца; – подтвержденное при коронарографии локальное поражение КА. В исследуемую группу вошли 28 мужчин и 1 женщина в возрасте от 41 года до 72 лет (средний возраст - 55 лет). Этиология клапанных поражений, сочетающихся с ИБС, разнообразна. У 17 (59%) больных имелся ревматический порок, из них у 2 осложненный инфекционным эндокардитом; в 5 (17%) случаях выявлен врожденный двухстворчатый аортальный клапан (АК), из них у 2 – с проявлениями вторичного инфекционного эндокардита; в 3 (10%) наблюдениях причиной порока клапана был атеросклероз; у 2 (7%) пациентов недостаточность митрального клапана (МК) развилась как следствие постинфарктного отрыва хорд клапана или дисфункции папиллярных мышц; в 1 (3%) случае имел место врожденный пролапс МК. Характер поражения клапанов представлен в табл. 1. Как видно из табл. 1, большинство пациентов (n=20) имели поражение АК, причем наиболее часто встречался стеноз. В 7 случаях наблюдалось нарушение функции МК, и лишь у 2 больных диагностирован митрально-аортальный порок.

medwedi.ru

* 225 Таблица 1. Распределение пациентов по характеру поражения клапанного аппарата

Пораженный клапан Митральный Аортальный

Аортальный и митральный

Характер поражения

Количество пациентов

Стеноз

2

Недостаточность

5

Стеноз

15

Недостаточность

4

Комбинированный порок

1

Различные сочетания стеноза и недостаточности

2

Все больные в исследуемой группе имели клинику стенокардии. ИМ в анамнезе отмечен у 7 пациентов. Функциональный класс стенокардии представлен в табл. 2. Таблица 2. Распределение пациентов по функциональному классу стенокардии

ФК стенокардии

Количество пациентов

I

6

II

10

III

12

IV

1

У пациентов, имевших стенокардию I–II ФК, стенозирование КА не превышало 50% (т.е. было гемодинамически незначимым) и реваскуляризация миокарда не проводилась. Для уточнения характера поражения КА всем больным была выполнена селективная полипозиционная коронарография по Judkins. Определяли тип коронарного кровоснабжения. Гемодинамически значимым считали стенозирование просвета КА на 50% и более. Результаты коронарографии представлены в табл. 3. Таблица 3. Распределение пациентов по характеру поражения КА

Степень поражения КА

Количество КА

Количество пациентов

Локальные, гемодинамически значимые стенозы

Одна

9

Несколько

12

Одна

4

Несколько

4

Локальные, гемодинамически незначимые стенозы

226 *

Как следует из табл. 3, 72% больных имели гемодинамически значимые стенозы в КА, а у 42% пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы нескольких КА. В 13 (45%) случаях заболевание манифестировало клиническими проявлениями клапанного порока: имели место жалобы на одышку, нарушения ритма, возникали симптомы нарушения кровообращения. У 9 (31%) пациентов клинические проявления ИБС и порока сердца – стенокардитические боли, ИМ, сердцебиение, перебои в сердце, одышка, отеки нижних конечностей появились приблизительно в одно время. 7 (24%) пациентов указывали на загрудинные боли, начинающиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, либо первым проявлением заболевания был острый ИМ без предшествующей стенокардии. Все больные в исследуемой группе были оперированы, из них в 13 (45%) случаях выполнялось сочетанное оперативное вмешательство – коррекция клапанного порока и прямая реваскуляризация миокарда. Протезирование АК в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) было выполнено в 9 случаях, МК – в 3 случаях, одному больному выполнена пластика МК. У 2 пациентов операция была дополнена резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). Количество коронарных анастомозов колебалось от 1 до 3. У 12 пациентов проведено шунтирование 1 или 2 КА, по 6, соответственно. Лишь в одном случае потребовалось выполнение анастомозов с 3 КА. Внутреннюю грудную артерию использовали у 6 пациентов, во всех случаях она была анастомозирована с передней межжелудочковой ветвью левой КА. Этапы операции – протезирование клапана, дистальные анастомозы – проводились в разной последовательности. Трижды сначала выполнялись дистальные анастомозы, затем проводилась коррекция порока. В этих случаях имелась возможность проведения кардиоплегии и перфузии миокарда через аутовенозные шунты. У 8 пациентов протезирование либо пластика клапана предшествовала наложению дистальных анастомозов. Во всех случаях проксимальные анастомозы выполнялись после восстановления сердечной деятельности. В одном наблюдении была проведена вентрикулотомия, пластика МК, резекция ПАЛЖ с пластикой по DOR II, затем дистальные и проксимальные анастомозы. У одного больного выполнено протезирование АК, резекция ПАЛЖ по методике DOR II, после чего наложены дистальные и проксимальные анастомозы.

medwedi.ru

* 227

У 5 пациентов, которым выполнялось протезирование АК и АКШ, антеградная селективная кардиоплегия в устья КА дополнялась выполнением ретроградной кардиоплегии в коронарный синус. Во всех случаях применялось наружное охлаждение и умеренная гипотермия. Время искусственного кровообращения колебалось от 98 до 215 мин, в среднем – 166 мин. Пережатие аорты продолжалось от 72 до 124 мин, в среднем – 89 мин. Из 13 оперированных пациентов 12 были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. В одном случае после протезирования МК и АКШ ПМЖА длительно сохранялись явления сердечной недостаточности, для коррекции которой пациент был переведен в терапевтическую клинику.

Выводы 1. Для определения объема оперативного вмешательства пациентам с клапанными пороками сердца и клиникой стенокардии необходимо проведение коронарографии; учитывая существование безболевой формы ишемии миокарда, пациентам, достигшим 40-летнего возраста, также необходимо определение состояния коронарного кровотока. 2. Адекватная оценка количества КА, нуждающихся в реваскуляризации, позволяет сократить время искусственного кровообращения и пережатия аорты, что уменьшает повреждение миокарда и улучшает прогноз. 3. Выполнение дистальных анастомозов первым этапом является более предпочтительным, так как это позволяет проводить кардиоплегию и перфузию миокарда через аутовенозные шунты – дополнительно защищать миокард во время операции.

Литература 1. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2004. Т. 5, № 5. – С. 178–183. 2. Odell J.A., Mullany Ch.J., Schaff H.V. et al. Aortic Valve Replacement After Previous Coronary Artery Bypass Grafting // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – V. 62. – P. 1424–1430. 3. Fighali S.F., Avendano A., Cooley D.A. et al. Early and Late Mortality of Patients Undergoing Aortic Valve Replacement After Previous Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. – 1995. – V. 92. – P. 163–168.

228 *

4. Ibrahim M.F., Paparella D., Ivanovet J. et al. Gender-related differences in morbidity and mortality during combined valve and coronary surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – V. 126. – P. 959–964. 5. Oury J.H., Cleveland J.C., Duran C.G., Angell W.W. Ischemic Mitral Valve Disease: Classification and Systemic Approach to Management // J. of Cardiovasc. Surg. – 1994. –V. 9(Suppl). – P. 262–273. 6. Miller D.C. Ischemic mitral regurgitation redux – To repair or to replace? // J. of Thorac. and Cardiovasc. Surg. – 2002. – V. 123.

ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ Э.А. Шептак

В настоящее время ведущими хирургическими методами лечения ишемической болезни сердца (ИБС) являются аортокоронарное шунтирование, транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (КА). Однако они имеют ограничения в применении. Существует группа пациентов, для которых медикаментозная терапия неэффективна, а прямая реваскуляризация миокарда невыполнима из-за диффузного поражения артерий сердца, уже предпринятого ранее оперативного лечения, выраженного поражения дистального русла или малого диаметра КА. Решение данного вопроса и послужило стимулом поиска альтернативных методов реваскуляризиции миокарда у этой категории больных. Идея создания прямых коммуникаций между полостью и миокардом левого желудочка (ЛЖ) родилась после описания J. Wearns и соавт. в 1933 г. анастомозов между КА и камерами сердца [9]. При нагнетании в КА рептилий 5% целлоидина, окрашенного в синий цвет, были описаны прямые сосудистые коммуникации между КА и камерами сердца посредством миокардиальных синусоид. Подобная система кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, в частности, у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируется из полости ЛЖ и только 30% – посредством КА. J. Wearns и соавт. [9] сообщили, что система кровообращения миокарда млекопитающих и человека сохранила некоторые черты кровоснабжения сердца рептилий через синусоиды. В нормальных условиях синусоидный тип кровоснабжения присутствует у эмбриона человека, постепенно заменяясь на коронарный в ходе дальнейшего эмбрионального развития. Описаны аналогичные функционирующие сину-

medwedi.ru

* 229

соиды у новорожденных при синдроме гипоплазии ЛЖ. Существующее кровоснабжение миокарда при этом синдроме подтверждало идею о возможности создания канальцев желудочков для защиты миокарда от ишемии. Предполагалось, что обнажение эндокарда позволит крови поступать к ишемизированным зонам напрямую из ЛЖ. Попытки воспроизвести «эмбрионизацию сердца» начались с 1957 г., когда С. Маssimо и L. Воffi в эксперименте с помощью имплантации Т-образных полиэтиленовых катетеров разработали способ создания сообщений между полостью ЛЖ и миокардом. Техника, которая легла в основу современного метода трансмиокардиальной реваскуляризации, была предложена Р. Sеn и соавт. в 1950 г. Они создавали трансмиокардиальные каналы металлической иглой. R. Piffare и A. Khazei также проводили эксперименты по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры и исследовали возможность поступления оксигенированой крови в ишемизированный миокард. В нашей стране Ю.М. Ишенин (1986) разработал в эксперименте и применил в клинике метод туннелизации миокарда с помощью тубусного скальпеля. Было высказано предположение, что туннелирование активирует эндогенные факторы роста в миокарде. А.Я. Кононов и В.Т. Зайцев (1992) предложили для реваскуляризации имплантировать в миокард протез микрососудов с последующей обработкой внутристеночного туннеля лазерным излучением. Ближайшие результаты применения этих методов были обнадеживающими, однако клеточная инфильтрация в зоне повреждения, разрастание фиброзной ткани, образование рубцов приводили к быстрому закрытию каналов. Возможность избежать грубого механического воздействия давала надежды для развития метода. В 1969 г. М. Мirhoseini и соавт. изучили возможность трансмиокардиальной реваскуляризации (ТМЛР) ишемизированного миокарда с помощью СО2 лазера мощностью 450 Вт, при этом лазерная энергия пенетрировала миокард со стороны эпикарда с минимальным повреждением окружающих тканей. В нашей стране первые успешные операции ТМЛР были проведены Ю.Ю. Бредикисом и О.К. Скобелкиным в 1984г. с помощью эрбиевого лазера [1]. В 1994 г. В.П. Евдокимов, А.И. Козель и др. в экпериментальных работах использовали для реваскуляризации NdYAG лазер. С 1997 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сначала в эксперименте, а затем и в клинике успешно применяется операция

230 *

ТМЛР с применением высокоэнергетического импульсного СО2 и эксимерного (ХеCl) лазеров [1, 2]. Применение лазеров для ТМЛР позволяет формировать в миокарде несколько десятков каналов около 1 мм в диаметре, как со стороны эпикарда, подводя излучение зеркально-линзовым шарнирным манипулятором, так и с помощью гибкого оптического волокна, позволяющего достигать любой зоны миокарда и выполнять ТМЛР из полости ЛЖ. При использовании лазерного излучения возможны три основных подхода к перфорированию миокарда: 1) создание канала в миокарде однократным мощным лазерным импульсом (СО2- и Nd-YAG лазеры); 2) применение залпа из быстро следующих один за другим коротких импульсов (ХеCl лазер); 3) использование многократного действия слабых импульсов (квази-непрерывный режим работы), несинхронизированных с ритмом работы сердца (Но-YAG, Er-YAG) [1]. В мировой практике при ТМЛР отдается предпочтение СО2-лазерам. Более высокая энергия в импульсе при малой расходимости пучка позволяет делать отверстия в миокарде за один импульс, значительно снижая вероятность развития аритмии по сравнению с многократным воздействием на сердце при применении других типов лазеров. Кроме этого, длина волны СО2-лазера лежит в инфракрасной области спектра и хорошо поглощается тканью миокарда, что также является преимуществом этого типа лазера [1]. Имеющиеся результаты многочисленных клинических исследований показывают, что ТМЛР улучшает перфузию в зонах воздействия, после операции снижается функциональный класс стенокардии, увеличивается толерантность к физической нагрузке [1, 2]. При исследовании трансмиокардиальных каналов, созданных лазером, большинство ученых отмечают, что каналы заполняются грануляциями и в последующем фиброзируются. Такая реакция заживления связана не только с применением лазера. Подобные наблюдения описаны после создания каналов высокооборотной дрелью [6], механической пункцией и радиочастотной энергией. Принято считать, что реакция миокарда на ТМР воздействие является неспецифической. В качестве механизма действия ТМЛР были предложены два варианта – это лазер-индуцированный ангиогенез с улучшением регионального миокардиального кровотока и лазер-индуцированная денервация миокарда с последующим снижением болевого синдрома, но без улучшения миокардиальной перфузии [1].

medwedi.ru

* 231

Исследования Т. Реlletier и соавт. (1997) и М. Spanier и соавт. (1998) подтвердили, что ТМЛР заметно увеличивает сосудистый рост. Они выдвинули гипотезу, что основа ангиогенеза заключается в высвобождении факторов роста из воспалительных клеток в ответ на повреждение миокарда. R. Malekan и соавт. (1998) [6] предположили, что процесс ангиогенеза является неспецифической реакцией миокарда на повреждение. В эксперименте они создавали каналы с помощью СО2-лазера и высокооборотной дрели. Через 4 недели все каналы были закрыты, гистологическое исследование показало, что остатки каналов заполнены грануляциями, вне зависимости от способа воздействия. Удельный вес образованных сосудов был одинаковый в областях реваскуляризации. При удалении от трансмиокардиальных каналов более чем на 5 мм сосудистая плотность заметно снижалась. С. Масk и соавт. (1997) сравнили индукцию ангиогенеза, используя лазерную энергию и механическую пункцию. Они отмечали более высокую степень ангиогенеза после лазерного излучения. Р. Fisher и соавт. (1997) сравнивали различные типы лазеров для ТМЛР. Они установили, что независимо от типа лазера, в одинаковой степени происходит быстрое закрытие созданных каналов и образование новых сосудов. V. Chu и соавт. (1999) показали на модели хронической ишемии, что пункционное повреждение миокарда обычной иглой и ТМЛР, при сопоставимом уровне повреждения миокарда, приводили к одинаковой степени стимуляции высвобождения сосудистого фактора роста и образования новых сосудов. Обнаружение образования новых сосудов в пределах лазерного канала привело к формированию теории неоангиогенеза, основываясь на которой объясняли клиническое улучшение пациентов в результате улучшения перфузии ишемизированного миокарда. Однако рост новых сосудов – это особенность многих процессов репарации, включая и тот, что происходит в сердце после создания трансмиокардиальных каналов. Механизм клинической эффективности ТМЛР не установлен. Все изменения, происходящие в миокарде после ТМЛР, являются результатом неспецифической реакции миокарда на повреждение. Допустим, что это связано с индукцией образования новых сосудов. Однако фактическое влияние ангиогенеза на кровоток не совсем ясно. Данные, представленные выше, противоречивы. Возможно, неоангиогенез ишемизированного участка миокарда, в результате асептического некроза, может быть вызван иным воздействием на ткань миокарда.

232 *

В последние годы отмечается стремительное развитие и внедрение в клиническую практику фотодинамической терапии (ФДТ) – сравнительно нового перспективного метода лечения злокачественных новообразований, основанного на фототоксическом эффекте препарата (токсическом действии фотосенсибилизатора на клетку при его взаимодействии со светом) с его избирательным накоплением в опухолевой ткани. Фототоксический эффект ряда природных красителей, представляющих собой сопряженные макроциклы, был открыт в Германии в 1898 г. студентом-медиком Оскаром Раабом на примере красителя акридина. Это вещество при облучении его в растворе монохроматическим светом длиной волны, попадающей в спектр поглощения красителя, способно приводить парамеции к гибели [8]. В 1911 г. начаты первые эксперименты Hausman с гематопорфирином, выделяемым из крови, и с тех пор этому порфирину уделялось основное внимание экспериментаторов. Так, в конце 40-х годов было обнаружено, что гематопорфирин обладает сродством к раковым опухолям. Возникло предположение о том, что процессы деструкции тканей не начинаются до тех пор, пока молекула фотосенсибилизатора (ФС) не будет переведена в возбужденное состояние путем облучения светом с определенной длиной волны (для производных гематопорфирина – 630 нм) [8]. В 1983 г. Kessel и Chou [8], исключив путем жидкостной хроматографии фракцию мономерного гематопорфирина, получили более эффективный ФС, названный фотофрин II. Он применяется и в настоящее время, однако не лишен недостатков, таких как низкий коэффициент контрастности накопления препарата (0,8–2); большой период выведения препарата; невысокая эффективность, связанная с низким выходом синглетного кислорода, малой проницаемостью опухолевой ткани для света с длинами волн в спектре поглощения этих препаратов (550–630 нм); значительной способностью накапливаться в коже [7, 10]. В настоящее время активно исследуют в эксперименте и в клинике ФС второго поколения, прежде всего – фталоцианины, отличительной особенностью которых является высокая контрастность накопления, высокий выход синглетного кислорода при облучении лазером. Компоненты ФДТ – свет и ФС: облучение проводится в видимом диапазоне длин волн источником низкой интенсивности, а терапевтические дозы ФС в сотни раз меньше летальных. И только будучи соединенными в одном месте, эти составляющие оказывают цито-

medwedi.ru

* 233

токсическое действие, для проявления которого обязательно наличие кислорода с тканях [4, 5]. В настоящее время различают 2 основных механизма реакций фотосенсибилизации (свободнорадикальный и синглетокислородный) [4, 5]. При свободнорадикальном механизме молекула ФС под действием лазерного излучения переходит в возбужденное (триплетное) состояние и становится способной как отнимать электроны (или атомы водорода), так и отдавать электроны (или атомы водорода) от других молекул. Это, в свою очередь, способствует превращению молекул субстрата в полуокисленную или полувосстановленную формы. Эти свободнорадикальные производные характеризуются очень высокой реакционной способностью. Наиболее эффективно фотодеструкции этого типа подвергаются легко окисляемые (амины и фенолы) и легко восстанавливаемые (хиноны) субстраты. При синглетокислородном механизме триплетная форма ФС путем переноса энергии взаимодействует с молекулой кислорода, переводя ее в электронновозбужденное синглетное состояние. Основными типами протекающих реакций являются: присоедение синглетного кислорода к аллильному положению олефинов (например, ненасыщенных жирных кислот и холестерина) с образованием гидроперекисей; присоеденение синглетного кислорода к диеновым системам гетероциклов (например, гистидина) с образованием эндопероксидов; взаимодействие синглетного кислорода с органическими сульфидами (например, с метионином) с образованием соответствующих сульфоксидов. Для возможности проведения ФДТ необходимо наличие ряда условий. 1. Накопление ФС. 2. Наличие свободного кислорода. Экспериментальные исследования показали, что клетки невосприимчивы к ФДТ, если уровень кислорода в системе составляет менее 2%. Оптимальной для повреждения клеток in vitro оказалась концентрация 5% [8]. 3. Доставка лазерного излучения и глубина проникновения света в ткани. Наилучшим способом доставки излучения считается использование гибких оптиковолоконных световодов. На глубину проникновения света влияют феномены его поглощения и рассеивания в тканях. Поглощение света тканями можно предельно снизить, если проводить облучение в пределах так называемого «оптического окна», то есть светом с длиной волны больше 600 нм (ниже поглощают меланин и гемоглобин крови), но меньше 1200 нм (выше возбуждаются колебательные переходы воды). Это соответствует спектральной области оранжевый-красный-инфракрасный [10].

234 *

На клеточном уровне во время и после ФДТ регистрируются следующие изменения: прекращение нормального движения клетки, ее набухание и образование пузырьков на мембране, прекращение деления, лизис [7, 8]. На субклеточном уровне фототоксический эффект проявляется следующими биохимическими и структурными изменениями [7, 8]: 1. Повреждение внутриклеточных мембран – ядерной, лизосомальных, митохондриальных, аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума. 2. Инактивация мембранных ферментов – ацетилтрансферазы, холестерол-О-октилтрансферазы, цитохрома С, дыхательного комплекса, переносчика аденозина, переносчика фосфат-аниона, бензодиазепинового рецептора и, как следствие, критическое снижение уровня АТФ и заметное увеличение концентрации неорганического фосфора. 3. Активация нуклеолиза с фрагментацией ДНК и конденсацией хроматина по периферии ядра. 4. Усиление экспрессии некоторых генов окислительного стресса (гликопротеинов и гемоксигеназы). 5. Изменение морфологической структуры микроворсинок и конфигурации мембранных белков, их поперечное сшивание. Перекисное окисление липидов приводит к образованию радикалов, которые, реагируя с аминокислотами белков, приводят к нарушению структуры последних. Клиническое применение ФДТ началось в 1970-е годы T.J. Dougherty [4]. По сводной статистике S.L. Marcus к 1992 г. в мировой литературе имеются сообщения о фотодинамической терапии с использованием производных гематопорфирина у 158 больных раком мочевого пузыря, более чем у 500 пациентов с эндобронхиальным раком легкого, у 91 больной гинекологическими опухолями, у 71 больного раком пищевода, 53 больных ранним раком желудка. Из 53 пациентов последней группы у 28 отмечена полная регрессия опухоли. Kato H. и соавт. (1993) сообщают о лечении 58 пациентов с поверхностными опухолями различных локализаций: раком легкого, пищевода, желудка, шейки матки, мочевого пузыря. По данным S. Bown (1993) частота рецидивов после ФДТ рака желудка остается высокой, однако на ранних стадиях достигалась полная регрессия опухоли по данным гастроскопии с биопсией. S. Mimura и соавт. (1995) в результате ФДТ с помощью фотофрина и эксимерного лазера на красителях из 20 больных ранним раком желудка у 19 (95%) отметил полную регрессию опухоли.

medwedi.ru

* 235

Применение ФДТ при опухолях полых органов ЖКТ показало, что в отличие от лазерного воздействия высокой мощности, для ФДТ характерно постепенное (в течение 2–3 суток) развитие некроза опухоли с довольно быстрым замещением некротических тканей молодой соединительной тканью содержащей множество сосудов. Таких осложнений как перфорация органа и грубое рубцевание не отмечается. Таким образом, предполагая, что реакция миокарда на повреждение является неспецифической, возможно вызвать ее фотодинамическим воздействием. Анализируя вышеизложенное, представляется интересным провести реваскуляризацию миокарда, используя возможности фотодинамической терапии. Фотодинамическая реваскуляризация миокарда (ФДРМ) не рассматривалась никем из исследователей. Метод ФДРМ интересен, как с точки зрения клинического применения, так и в эксперименте для понимания процессов реваскуляризации ишемизированного миокарда. Исходя из этого, мы начали такие исследования. Проведены эксперименты на модели по определению степени накопления ФС в ишемизированном миокарде крыс, облученном лазерным источником с длиной волны 675 нм. Проводится анализ морфологического материала, при котором определяются зоны ограниченного некроза и обширные поля ангиогенеза. Исследования продолжаются, и их результаты мы представим в последующих работах.

Литература 1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.А., Сигаева И.Ю. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. М., 2001. – С. 17– 167. 2. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.А. и др. Тезисы докладов IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. – С. 87–89. 3. Харнас С.С. Пути совершенствования диагностики и хирургического лечения рака желудка. Дисс. … доктора мед. наук. М., 1997. – 24 с. 4. Dougerty T.J. Photosensitizers: therapy and detection of malignant tumors // Photochem. Photobiol. – 1987. – V. 45, №6. – P. 879–889. 5. Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work? // Photochem. Photobiol. – 1992. – V. 55. – P. 145–157. 6. Malekan R., Reynolds C., Narula N. et al. Angiogenesis in transmyocardial laser revascularization. A nonspecific response to injury // Circulation. – 1998. – V. 10. – P. 1162–1165.

236 *

7. Moan J., Berg K. Photochemotherapy of cancer: experimental research // Photochem. Photobiol. – 1992. – V. 55. – P. 931–948. 8. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanism and clinical use // J. Nat. Cancer Inst. – 1993. – V. 85, №6. – P. 443–456. 9. Wearns J.T., Mettier S.R., Klump T.G., Zschiesche A.B. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart // Am. Heart. J. – 1933. – V. 9. – P. 143–170. 10. Yarmush M.L., Thorpe W.P., Strong L. et al. Antibody Tegeted Photolysis // Crit. Rev. Therap. Drug Carr. Syst. – 1993. – V. 10, №3. – P. 197–252.

medwedi.ru