СПИД и дети (для медицинских и социальных работников)

ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) Под редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, профессора СПб МАПО Росздрава, главного инфекциониста Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга профессора А.Г.Рахмановой

Санкт-Петербург 2007

medwedi.ru

Издание 2-е, переработанное и дополненное. Подготовка второго издания и тиражирование книги выполнены в рамах реализации ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» лот №2 «Мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку», Государственный контракт №10-Д от 21.02.2007 г.

ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) / Под ред. проф. А.Г. Рахмановой. – СПб.: Изд-во «АБТ», 2007. – 369 с. ISBN 5-9651-0176-7 Авторский коллектив: Виноградова Е.Н., Е.Е.Воронин, Волкова Г.В., Дедова Н.В., Забарова С.В., Калыгин А.Б., Ким О.А., Кольцова О.В., Комарова А.Я., Кузнецова Е.Ю., Купцов Д.Б., Кухарева Е.И., Лебедева И.Э., Либова Е.Б., Мишустина Ю.Р., Моргунова Л.Г., Петрова М.Н., Рахманова А.Г., Романова С.Ю., Семина Т.М., Смирнова О.Б., Яковлев А.А., Яковлева С.Ф., Ястребова Е.Б.

Аннотация. Первое издание книги финансировалось Агентством США по международному развитию (USAID) в рамках Программы «Помощь детям-сиротам в России», осуществляемой Американским Советом по международным исследованиям и обменам (АЙРЕКС) и Национальным фондом защиты детей от жестокого обращения (АРО) - Научный руководитель проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией» профессор А.Г. Рахманова, руководитель РОО «СПИД, статистика, здоровье». Настоящее издание книги подготовлено медицинскими и социальными работниками в рамках проекта профилактика социального сиротства. В настоящее издание вошли новые статистические данные, положение об отделении семьи (семейном центре) для больных с ВИЧ – инфекцией. В приложениях приведены сведения Федеральных законов и постановления Правительства Российской Федерации о материнском, семейном капитале 2006 – 2007 год.

2

СОДЕРЖАНИЕ Введение............................................................................................... 7 ЧАСТЬ I. ВИЧ-инфекция и вторичные заболевания у взрослых и детей ..................................................................................... 10 Глава 1. Общие принципы диагностики инфекционных болезней .................................................................................................... 13 1.1. Клинические симптомы и синдромы ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний........................................................................ 13 1.2. Лабораторные методы исследования .................................... 24 1.3. Инструментальные методы диагностики.............................. 27 1.4. Представление об иммунитете при инфекционных заболеваниях............................................................................................. 28 Глава 2. Основные сведения о ВИЧ-инфекции (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение, профилактика) ........................................................................... 34 Глава 3. Вторичные инфекции при ВИЧ/СПИДе...................... 50 3.1. Герпесвирусные инфекции..................................................... 50 3.2. Паразитарные болезни............................................................ 75 3.3. Вирусные гепатиты ................................................................. 85 3.4. Грибковые заболевания ........................................................ 105 3.5. Туберкулез при ВИЧ-инфекции........................................... 108 Глава 4. Лечение больных с ВИЧ-инфекцией .......................... 111 4.1. О диспансеризации пациентов с ВИЧ-инфекцией ............. 111 4.2. Противовирусная терапия ВИЧ инфекции ......................... 114 4.2.1. Антиретровирусные препараты .................................... 116 4.2.2. Рекомендации по началу антиретровирусной терапии……….. ..................................................................................... 126 4.2.3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии ....... 128 4.2.4. Резистентность при ВИЧ-инфекции............................. 129 4.3. Формирование приверженности к лечению ....................... 130 4.4. Меры профилактики оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных .................................................................... 135 4.5. Особенности лечения синдрома зависимости вследствие употребления наркотических веществ при сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ.............................................................. 138

medwedi.ru

3

Глава 5. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных.................................................................................................. 149 5.1. Факторы риска перинатальной передачи ВИЧинфекции ............................................................................................. 149 5.2. Схемы химиопрофилактики перинатальной ВИЧинфекции ............................................................................................. 151 5.3. Антиретровирусная терапия беременных женщин........... 157 Глава 6. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни............................................................................... 164 6.1. Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни..... 164 6.2. Мониторинг ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни ..... 167 6.3. Показания к назначению антиретровирусной терапии ... 168 6.4. Схемы терапии, применяемые у детей .............................. 169 6.5. Дополнительные мероприятия для оказания помощи ВИЧ-инфицированному ребенку....................................................... 175 6.6. Ведение оппортунистических инфекций........................... 177 Глава 7. Медицинское, социальное и психологическое консультирование................................................................................. 185 Приложение 7.1. Этический кодекс медицинской сестры России……. ............................................................................................... Приложение 7. 2. Анкета для матери (семьи) с В23 ................. 196 Приложение 7.3. Амбулаторная карта ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной (R-75) .................................................. 198 Приложение 7.4. Как Вам давать ребенку ретровир?............... 201 Приложение 7.5. Памятка по вскармливанию ребенка первого года жизни................................................................................... 202 Приложение 7.6. Памятка для матери........................................ 203 Глава 8. Профилактика инфекционных болезней................... 207 8.1. Правила выполнения медицинским и обслуживающим персоналом санитарно-противоэпидемического режима и требований безопасности труда в инфекционных стационарах .... 207 8.2. Дезинфекция ........................................................................ 209 8.3. Вакцинопрофилактика ........................................................ 219 8.4. Профилактика ВИЧ-инфекции ........................................... 228 8.5. Профилактика внутрибольничных инфекций................... 234 Приложение. Федеральный закон РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» .. 237 Глава 9. Лабораторные методы исследования......................... 244

4

190

ЧАСТЬ II. Социально-психологическое сопровождение ВИЧ-положительных матерей, их детей и семей............................ 252 Глава 1. Научно-практические подходы к оценке социального риска в семьях с детьми с ВИЧ-инфекцией ................... 254 1.1. Нормативные акты в области медико-социальной защиты семей и детей ............................................................................ 254 1.2. Основные понятия и дефиниции, используемые в системе медико-социальной помощи населению.................................. 259 1.3. Психосоциальный статус женщины, воспитывающей ребенка. ............................................................................................... 268 Глава 2. Опыт длительного сопровождения женщин и детей из ВИЧ-инфицированных семей (по материалам работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией»).......................................... 274 Глава 3. Опыт работы дома ребенка с детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей ............................................ 301 3.1. Организация работы дома ребенка .................................... 301 3.2. Комплексное сопровождение ВИЧ-инфицированных детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка ....................... 303 3.3. Методические рекомендации к использованию программы ранней комплексной диагностики развития ребенка от рождения до 3-х лет............................................................................ 307 3.4. Подготовка персонала учреждения к работе с ВИЧинфицированными детьми................................................................. 310 3.5. Результаты работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с ВИЧинфекцией» на этапе Дома ребенка № 10........................................ 313 Приложение 3.1. Социальный блок ........................................... 321 Приложение 3.2. Алгоритм сопровождения ВИЧинфициро-ванных женщин, дети которых воспитываются в сиротских учреждениях, и их семей. .................................................... 323 Приложение 3.3. Анкета.............................................................. 326 Приложение 3.4. Программа комплексной диагностики и ре-абилитации ..................................................................................... 327 МЕДИЦИНСКИЙ БЛОК………………………………………………….……………….328 Глава IV Отделение помощи семье опыт работы партнерскогогородского проекта «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в рамках проекта «Взаимодействие государственных и общественных организаций для улучшения качества жизни детей, живущих с ВИЧ-инфицированными родителями»,

medwedi.ru

5

реализуемого по программе "Помощь детям-сиротам в России" (Программа АРО). ……………………………………………………360 Положение об отделении помощи семье Функциональные обязанности основных специалистов, включенных в межпрофессиональную команду помощи семье….…………………..363 Карта семьи..……………………………………………………..367 Приложение 6. Федеральный закон №256-ФЗ от 29 декабря 2006 г. "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей". Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 873 О порядке выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Федеральный закон «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» о «материнском / семейном капитале…………..…………….…...........................................374 Приложение 7. Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» Письмо Фонда социального страхования РФ от 11 января 2007 года №01-18\07-132 «О пособиях по временной нетрудоспособности, по беременности и родами в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам»……………………………………………………………………....375

6

ВВЕДЕНИЕ Настоящее руководство подготовлено в рамках проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей». Интенсивный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России и Санкт-Петербурге, в частности, был обусловлен ростом наркомании и особенностями использования психоактивных веществ, что определило взрывной характер эпидемии в 2000-2001 гг., в последующем число вновь выявляемых случаев стало снижаться, но, вместе с тем, в связи с активизацией полового пути передачи возросло количество ВИЧинфицированных женщин детородного возраста. За период 1987-2005 гг. в стране выявлено свыше 340 тысяч случаев ВИЧ-инфекции, из них более 30% составляют женщины. Среди 99 тысяч ВИЧинфицированных женщин более 70 тысяч приходится на женщин активного репродуктивного возраста Ежегодно увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2 - в 2005 году) (рис.3), при этом в ряде территорий данный показатель достиг 438,8 (Самарская область) и 392,2 (Свердловская область) За период эпидемии ВИЧ-инфекции у ВИЧ-инфицированных матерей родилось более 26,5 тыс. детей, из них 25 163 ребенка за последние пять лет, от более 1,5 тыс. детей отказались матери. (О.В. Шарапова, В.Н. Садовникова, Ж.В. Терентьева). Вертикальная передача ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2005 - 2006 гг. (ФГСН ф. №61) Кумулятивное количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей Кумулятивное количество детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция Кумулятивное количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся на диспансерном наблюдении до установления диагноза Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

medwedi.ru

2005

2006

27 551

33 844

1 270

2093

16 625

16139

10,8%

11,8%

7

Санкт-Петербург относится к числу городов РФ с наиболее высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В городе зарегистрировано около 24 000 человек, инфицированных ВИЧ, преимущественно лиц молодого возраста. Несмотря на преобладание в числе заболевших наркопотребителей, в последние 2 года возросла доля полового пути передачи с увеличением количества ВИЧ позитивных женщин детородного возраста. Число ВИЧ-позитивных беременных женщин, сохраняющих беременность, возросло с 86 в 2000 году до 340 в 2006 году. Общее число рожденных от них детей к январю 2006 года составило 2107, из них на учете состоит 780 детей, а остальные не обращались в Центр СПИД и по месту жительства. К ноябрю 2006 года диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 59 детей, остальные наблюдаются с диагнозом R-75. При этом 20% женщин из групп риска рожали в обсервационных родильных домах без предварительного обследования на ВИЧ и без пренатальной помощи, остальные – с пренатальной помощью и химиопрофилактикой в инфекционной больнице № 30 им. С.П.Боткина (ГИБ № 30). Число отказных детей в Санкт-Петербурге составляло в среднем по городу 11,2%, а у женщин из групп риска, рожавших в обсервационных родильных домах – 28%. В связи со сложившейся ситуацией возникает острая необходимость поддержки беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, сохраняющих беременность и в последующем матерей (семей, имеющих детей). Чрезвычайно важными являются вопросы медицинского характера. С ними должны быть ознакомлены не только медики, но и социальные работники, психологи, все те, кто оказывает помощь семьям, в которых имеются больные с ВИЧ-инфекцией, в том числе и дети. В результате нашей работы в течение года удалось на 5% увеличить долю беременных ВИЧ-инфицированных женщин, наблюдающихся в Центре СПИД и получивших пренатальную химиопрофилактику, и в 1,5 раза уменьшить долю «отказов» от младенцев в родильном доме в данной группе женщин. Снизилось число «отказов» от младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в ГИБ № 30 им. С.П.Боткина, за счет чего на 4% снизилась доля «отказов» по городу в 2005 г. по сравнению с предыдущим. В условиях палаты «Мать и дитя» получили помощь более 420 семей. По результатам обследования назначена противовирусная терапия 100 взрослым и 27 детям. Таким образом, в результате работы снизилось число «отказных» детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, а также удалось уве8

личить число ВИЧ-инфицированных беременных женщин с пренатальным наблюдением. В представляемом руководстве содержатся сведения по двум основным разделам: ВИЧ-инфекции и медико-социальной помощи детям из семей риска и семьям. Оба эти раздела являются основой для того, чтобы с учетом законодательных актов по защите семей детям в семьях и отказным в домах ребенка была организована медицинская помощь с учетом индивидуальных медико-социальных потребностей.

medwedi.ru

9

10

ЧАСТЬ I. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

medwedi.ru

11

12

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Раннее выявление инфекционных больных имеет большое значение для своевременного начала терапии, особенно при тяжелых состояниях, где требуется оказание неотложной помощи (инфекционнотоксический шок, отек мозга и пр.). Следует учитывать также, что после выявления больного начинается комплекс противоэпидемических мероприятий (обследование контактных лиц, текущая и заключительная дезинфекция, экстренная профилактика). Диагностика основывается, прежде всего, на выявлении и оценке клинических симптомов и синдромов, характерных для различных инфекционных болезней, затем для уточнения или подтверждения диагноза используются лабораторные и инструментальные методы обследования больных.

1.1.

Клинические симптомы и синдромы ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний Лихорадка

Лихорадка – одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней. Это неспецифическая приспособительная реакция организма и клинический признак его борьбы с возбудителями инфекционных болезней. На фоне лихорадки усиливается фагоцитоз, стимулируется выработка антител, увеличивается образование интерферона, что ведет к подавлению репродукции вирусов и оказывает бактериостатический эффект, поэтому при инфекциях назначать жаропонижающие средства следует только тогда, когда повышение температуры ведет к нарушению функции сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем организма. Лихорадка различается по длительности, степени повышения температуры тела и по характеру температурной кривой. По длительности она может быть острая (до 2 нед.), подострая (до 6 нед.) и хроническая (свыше 6 нед.). Различают субфебрильную температуру тела (37-38°С), умеренную лихорадку (до 39°С), высокую (до 41°С) и гиперпиретическую (свыше 41°С). Выделяют несколько типов лихорадки.

medwedi.ru

13

Постоянная лихорадка (fedris continua) характеризуется тем, что в течение суток разница между утренней и вечерней температурой тела не превышает 1°С. Такой тип лихорадки встречается у больных брюшным тифом, крупозным воспалением легких, иерсиниозом. Послабляющая лихорадка (febris remittens)дает суточные колебания температуры тела больше 1°С, причем утренний минимум выше 37°С. Она встречается при многих инфекциях – риккетсиозах, псевдотуберкулезе и др. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) отличается суточными колебаниями температуры тела больше 1°С, причем минимум ее лежит в пределах нормы. Такой тип температурной кривой можно наблюдать при различных септических состояниях. Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) характеризуется резким повышением температуры тела на 2-4°С и падением ее до нормы и ниже в течение суток. Она сопровождается изнуряющими потами и встречается при нагноительных процессах, сепсисе. Обратный тип лихорадки (febris inversus) отличается тем, что утренняя температура тела бывает выше вечерней. Наблюдается чаще всего при бруцеллезе, туберкулезе, может встречаться при сепсисе. Неправильная лихорадка (febris irregularis) характеризуется разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Она редко встречается при острых инфекционных заболеваниях, но часто является проявлением бактериального эндокардита, сепсиса. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорадки: возвратную и волнообразную. Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами, она характерна для малярии, возвратного тифа. Волнообразной лихорадке (febris undulans), или ундулирующей, свойственны периодические нарастания температуры, сменяющиеся ее затуханием, что наблюдается при бруцеллезе, иерсиниозе. Лихорадка может возникать и при неинфекционных болезнях. Причинами повышения температуры тела могут быть пирогенные вещества, высвобождаемые при разрушении лейкоцитов, нормальных и патологически измененных тканей, аутоиммунные и обменные нарушения и др. При любой лихорадке, прежде всего, необходимо исключить инфекционную этиологию, что требует лабораторного, а нередко и инструментального обследования: – бактериологическое обследование и бактериоскопия всего патологического отделяемого (иммунофлюоресценция, ИФА), гемокультура, копроуринокультура; 14

– серологический поиск антигена и антител в РСК, РПГА, ИФА; – паразитологическое обследование; – инструментальные методы (рентгеноскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование – УЗИ, компьютерная томограмма, ядерно-магнитно-резонансное исследование – ЯМР); – биопсия.

Лимфаденопатия (лимфаденит) Лимфаденопатия – увеличение лимфоузла (ЛУ) или группы лимфоузлов. Причиной лимфаденопатии могут быть инфекционные и неинфекционные болезни. Выделяют увеличение периферических ЛУ (шейных, подмышечных, паховых и пр.), висцеральных (мезентериальных, перибронхиальных, ворот печени и др.). Для суждения о состоянии периферических ЛУ достаточны осмотр, пальпация, при этом обращают внимание на такие важные дифференциально диагностические признаки как величина, болезненность, консистенция, состояние окружающей клетчатки, окраска кожи и пр. Выявление висцерального лимфаденита требует более углубленного клинического обследования (симптом Падалки – при мезадените, синдром Равич-Шербо – при бронхоадените и др.), а в ряде случаев – специальных методов диагностики. При инфекционных болезнях встречается как периферическая, так и висцеральная лимфаденопатия. Поражение одного или группы ЛУ, ближайших к месту внедрения возбудителя, классифицируют как регионарный лимфаденит. В этих ЛУ, являющихся органом иммунитета, происходит локализация возбудителя. При ослабленной реакции иммунной системы и/или достаточной дозе вирулентного возбудителя возможен его прорыв по лимфатическим путям в следующие ЛУ (лимфаденит или бубон второго порядка). Выраженная иммуносупрессия является причиной лимфогенной, а затем и гематогенной диссеминации возбудителя. Регионарные периферические лимфоузлы увеличиваются при чуме, туляремии, болезни кошачьей царапины. Увеличение висцеральных регионарных лимфоузлов наблюдается при псевдотуберкулезе, иерсиниозе, туберкулезе и других инфекционных заболеваниях. Если наряду с ЛУ в процесс вовлекаются окружающие ткани, это определяют как бубон (чума, туляремия). Многие инфекционные болезни сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, которая диагностируется, когда в патологический процесс вовлекается не менее 2-3 групп ЛУ. Наиболее часто увеличиваются шейные, подчелюстные, паховые и другие ЛУ. Генерали-

medwedi.ru

15

зованная лимфаденопатия наблюдается при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе и многих других инфекциях. Особенно важное диагностическое и прогностическое значение периферическая лимфаденопатия имеет при ВИЧ-инфекции, при которой ее определяют как персистирующую генерализованную лимфаденопатию, поскольку она держится длительное время и характеризуется вовлечением в патологический процесс многих групп лимфоузлов. При этих инфекционных болезнях ЛУ обычно увеличиваются цепочкой, эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Среди лимфаденопатий неинфекционной этиологии следует отметить, прежде всего, болезни кроветворных органов (лимфолейкоз, лейкоз) и злокачественные новообразования (лимфогранулематоз, лимфомы, рак желудка с увеличением надключичных ЛУ и др.). С целью выяснения причины лимфаденопатий применяют комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Используют бактериологические, вирусологические методы исследования для установления инфекционной природы увеличения ЛУ. Для исключения или подтверждения неинфекционных лимфаденопатий назначают рентгенографию, компьютерную томографию, стернальную пункцию, трепанобиопсию и другие специальные методы диагностики. При невозможности провести дифференциальную диагностику и установить причину поражения ЛУ проводят пункционную биопсию с последующими гистологическим, бактериологическим и другими исследованиями.

Изменения кожи и слизистых оболочек Оценка состояния кожи и слизистых оболочек имеет значение для диагностики инфекционных болезней и оценки тяжести состояния пациента. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи и различного рода высыпания. Окраска. Бледность кожи и слизистых оболочек характерна для больных дифтерией, брюшным тифом, шоковыми состояниями, с желудочно-кишечными кровотечениями. Гиперемия лица и шеи наблюдается при псевдотуберкулезе (симптом «капюшона»), скарлатине, сыпном тифе, роже лица, при опоясывающем герпесе с определенной локализацией, геморрагических лихорадках. Гиперемия конъюнктив и «кроличьи глаза» – признаки псевдотуберкулеза, сыпного тифа. 16

Желтуха. Окраска кожи может меняться вследствие отложения пигмента – билирубина. В этом случае появляется желтуха, и кожа приобретает различные оттенки желтого цвета. Желтухи делятся на надпеченочные (гемолитические), печеночные (связанные с поражением гепатоцитов) и подпеченочные (обтурационные). Надпеченочная желтуха является следствием распада (гемолиза) эритроцитов и при инфекционной патологии встречается нечасто (малярия, лептоспироз). Подпеченочная желтуха встречается при желчнокаменной болезни, опухолях, когда возникает механическое препятствие для оттока желчи. Это может произойти и при массивной глистной инвазии, например, аскаридами, при закупорке желчного протока. При инфекционных болезнях чаще наблюдается печеночная желтуха, характерная для вирусных гепатитов. Кроме того, печеночная желтуха может возникать при таких заболеваниях, как псевдотуберкулез, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, сепсис и др. Интенсивность желтухи может быть различной – от едва заметной, когда имеет место легкая иктеричность склер, уздечки языка, до интенсивного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек. Обращают внимание не только на интенсивность, но и на оттенок желтухи. Желтушное окрашивание кожи с охряным оттенком свидетельствует о глубоком поражении печеночной паренхимы. При длительной желтухе, имеющей механический характер, билирубин окисляется, превращаясь в биливердин, что придает коже зеленоватый оттенок. Для диагностики важны не только наличие желтухи, но и весь симптомокомплекс, который ее сопровождает. Так появление желтухи на фоне общеинфекционного синдрома (лихорадка, интоксикация) позволяет отказаться от диагноза «вирусный гепатит» и заподозрить другие инфекции – инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, а одновременное поражение почек должно насторожить в отношении лептоспироза. Оранжевая окраска кожи ладоней и стоп может быть следствием избыточного употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество каротина (морковь, красный перец и др.), а также нарушения функции печени. Гиперпигментация кожи – усиление окраски вплоть до серокоричневого цвета наблюдается при первичной недостаточности надпочечников (особенно изменяется цвет кожи в ладонных складках и в областях, подвергающихся давлению и травмам). Синюшный цвет (цианоз) возникает при недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности. В зависимости от тяжести

medwedi.ru

17

состояния это может быть цианоз кожи носогубного треугольника, акроцианоз (кончиков пальцев, носа, мочек ушей) или тотальный цианоз. Генерализованный цианоз является признаком метгемоглобинемии и свидетельствует об уровне метгемоглобина крови, превышающем 15%. Метгемоглобинемия может быть вызвана избыточным поступлением нитритов с пищевыми продуктами (чаще у детей), также быть результатом лечения сульфаниламидами, амилнитритом, противомалярийными препаратами. Диагностика основывается на определении уровня метгемоглобина в крови. Тургор кожи. Тургор кожи, ее эластичность изменяются при дегидратации организма. Кожа становится сухой, собранная в складку не расправляется. Такие изменения наблюдаются при холере и других кишечных инфекциях, когда развивается обезвоживание. Отек кожи и подкожно-жировой клетчатки шеи наблюдается при токсической дифтерии. Локальные отеки (лица, век) – признак инвазии гельминтами (например, трихинеллами). Экзантема. Многие инфекционные заболевания сопровождаются кожными высыпаниями (экзантемой), разнообразными по величине, форме, стойкости, распространению. Различают несколько вариантов сыпи. Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся: точечная сыпь, розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, пузырек, пустула, волдырь и др.; к вторичным – чешуйка, пигментация, язва, рубец. Точечная (мелкоточечная) – наиболее мелкий вариант пятнистой сыпи, размером до 2 мм, встречается при скарлатине, стафилококковой и иерсиниозной (псевдотуберкулез, иерсиниоз) инфекциях. Розеола – пятнышко от бледно-розового до пурпурного цвета размером от 2 до 5 мм; при надавливании и растягивании кожи исчезает; характерна для брюшного и сыпного тифа, паратифов А и В. Пятно отличается от розеолы величиной (от 5 до 20 мм); в зависимости от размеров элементов различают мелкопятнистую (5-10 мм) и крупнопятнистую (более 10 мм) сыпь; характерна для кори, краснухи, клещевых риккетсиозов. Эритема – обширные участки гиперемированной кожи, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (корь, клещевые риккетсиозы). Геморрагии – кровоизлияния в кожу различной величины: от точечных (петехии) до более крупных (пурпура) – от 2 до 5 мм (экхимоз – больше 5 мм), встречаются при геморрагических лихорадках, лептоспирозе, сепсисе, менингококковой инфекции, сыпном тифе. Папула – мягкий плоский узелок, слегка возвышающийся над кожей, размером от 3 до 5 мм, может быть и больше; часто сочетается с розеолой (розеолезно-папулезная сыпь) или с пятном (пятнисто-папулезная сыпь при ко18

ри). Бугорок отличается от папулы наличием плотного образования в коже, часто изъязвляется, оставляя рубец. Пузырек (везикула) – ограниченная полость размером от 1 до 5 мм, заполненная прозрачной серозной или кровянистой жидкостью; часто везикула превращается в пустулу (содержимое пузырька мутнеет в результате нагноения); может засыхать (корочка) или вскрываться (эрозия). Пузырьки после себя следов не оставляют. После пустул могут оставаться рубчики. Такая сыпь наблюдается при натуральной и ветряной оспе, простом, опоясывающем герпесе. Волдырь (уртика) – плотное возвышающееся над кожей образование розового или белого цвета с красной каемкой, величиной от 5 мм до нескольких сантиметров. Исчезает быстро и бесследно. Уртикарная сыпь характерна для сывороточной болезни, а также для аллергических реакций на лекарственные препараты. Из вторичных экзантем диагностическое значение имеет шелушение кожи (скарлатина, псевдотуберкулез). Для дифференциальной диагностики важно не только определить характер экзантемы (ее отдельных элементов), но и установить время появления сыпи (день болезни), последовательность (этапность) высыпания, преимущественную локализацию, количество элементов, динамику сыпи, появление новых элементов сыпи. При хронических активных гепатитах нередко выявляются своеобразные элементы – телеангиэктазии, представляющие собой паукообразные расширения капиллярной сети. Таблица 1 Характер и сроки возникновения экзантемы при некоторых инфекционных болезнях Характер сыпи

Сроки появления (день болезни) 7-8-й 5-7-й Розеола, розеоло-папула 3-5-й 1-2-й Точечная 2-4-й 4-5-й 1-2-й Пятнисто-папулезная 3-4-й 1-2-й Везикулезная Геморрагическая Розеолезнопетехиальная

1-2-й 4-6-й

Инфекционная болезнь Брюшной тиф, Паратифы, Псевдотуберкулез Скарлатина, Псевдотуберкулез, иерсиниоз, Стафилококковая инфекция Краснуха, энтеровирусная инфекция, Корь, сифилис Ветряная оспа, герпес простой, опоясывающий, натуральная оспа Менингококкемия, лептоспироз, геморрагические лихорадки Сыпной тиф, болезнь Брилла

medwedi.ru

19

Энантема. Сыпь на слизистых оболочках называется энантемой и встречается при многих инфекциях. Так, сыпь на слизистых оболочках щек в виде мелких очагов некроза является патогномоничной для кори (пятна Филатова-Коплика). Мелкие петехии на мягком нёбе (энантема Розенберга) наблюдаются при сыпном тифе, скарлатине, псевдотуберкулезе. «Кроличьи глаза» с кровоизлияниями на переходной складке конъюнктивы (синдром Киари-Авцына) характерен для сыпного тифа и болезни Брилла. Везикулы на слизистых оболочках и афты типичны для простого герпеса, а белесоватые наложения («молочница») – для кандидоза.

Диарейный синдром Острые кишечные инфекции, вызванные шигеллами, сальмонеллами, эшерихиями, иерсиниями, условно-патогенной флорой и другими возбудителями, сопровождаются диарейным синдромом, который, как правило, сочетается с общеинфекционным синдромом. Жидкий стул, частое опорожнение кишечника, могут встречаться при других состояниях (отравлениях, уремии, диабете, приеме слабительных), которые редко протекают с лихорадкой и интоксикацией, свойственной инфекциям. Характер стула определяется вовлечением в патологический процесс того или иного участка желудочно-кишечного тракта и является важным диагностическим признаком. Осмотр испражнений больного – простой, легко доступный и информативный метод обследования, позволяющий оценить степень нарушения пищеварения, всасывания пищевых продуктов, моторики желудочно-кишечного тракта. При осмотре испражнений обращают внимание на количество, форму, консистенцию каловых масс, наличие остатков непереваренной пищи, патологических примесей, гельминтов. Следует иметь в виду, что характер стула зависит от количества и качества принятой пищи. Диета, содержащая большое количество неперевариваемой клетчатки, приводит к увеличению объема каловых масс. Преимущественное употребление белковой пищи – мяса, рыбы, молочных продуктов – сопровождается уменьшением объема каловых масс. Окраска испражнений также может зависеть от характера питания. Пища, содержащая пигменты (черника, вишня, ревень и др.), окрашивает каловые массы. Влияют на окраску стула и некоторые лекарственные препараты (например, карболен, соли висмута придают фекалиям черный цвет).

20

При поражении тонкой кишки, выполняющей функцию переваривания пищи, развивается энтеритический синдром. Испражнения становятся обильными, водянистыми, с комками непереваренной пищи. Развиваются бродильные процессы, о чем свидетельствует появление кислого запаха и пенистого кала с множеством пузырьков газа. Кал приобретает светлую, желтую или зеленоватую окраску. Окраска фекалий зависит от быстроты превращения билирубина. При нормальной перистальтике кишки билирубин, выделенный с желчью в просвет кишечника, постепенно по мере продвижения в прямой кишке восстанавливается в стеркобилин, придающий фекалиям коричневый цвет. В тех случаях, когда перистальтика ускорена, билирубин не успевает восстанавливаться, и в нижних отделах кишечника окисляется в биливердин, придающий фекалиям зеленоватую окраску. Толстая кишка выполняет функции всасывания воды, формирования каловых масс и продвижения их к анусу. Поскольку тонкая и толстая кишки выполняют разные функции, то и при их поражении характер испражнений будет различным. Для колитического синдрома типичным является стул кашицеобразной или полужидкой консистенции коричневого цвета. При воспалении слизистой оболочки толстой кишки нарушаются процессы всасывания воды, воспалительный экссудат появляется в фекалиях в виде патологических примесей – слизи, гноя, крови. Следует отметить, что патологические примеси свидетельствуют о воспалении дистального отдела кишечника – прямой и сигмовидной кишок, реже – нисходящего отдела толстой кишки. Воспалительный экссудат из вышележащих отделов кишечника подвергается действию ферментов, переваривается и не попадает в каловые массы. Тяжелый колит сопровождается частым стулом, причем с каждой дефекацией объем каловых масс уменьшается, а патологические примеси продолжают выделяться, и испражнения могут состоять только из слизи, крови и гноя, что носит образное название «ректальный плевок». Скапливающиеся в ампуле патологические примеси раздражают внутренний сфинктер ануса, что приводит к ложным позывам, которые сопровождаются нередко тенезмами – болезненными сокращениями толстой кишки. При осмотре испражнений необходимо обращать внимание на характер крови. Алая кровь свидетельствует о кровотечении из геморроидальных вен, трещин заднего прохода, язв, полипов. При этом кровь не смешивается с каловыми массами, а располагается на поверхности. При кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных с язвенной болезнью, циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода, испражнения принимают темную окраску – melena, дегтеобразный стул. Такая окраска связана с

medwedi.ru

21

тем, что гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в гемосидерин. Важнейшие этиологические формы диарей: амебиаз, дизентерия, иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, лямблиоз, ротавирусная инфекция, сальмонеллез, холера, эшерихиозы, энтеровирусные инфекции.

Менингеальный синдром Поражение мозговых оболочек, которое бывает при многих инфекционных заболеваниях: менингококковой инфекции, эпидемическом паротите, клещевом менингоэнцефалите, сепсисе и др. должен уметь обнаружить любой медицинский работник. Судьба больного менингитом зависит от ранней диагностики и своевременно назначенной терапии. Первичный (этиологически недифференцированный) диагноз менингита устанавливается на основании триады синдромов: 1) оболочечного (менингеального); 2) общеинфекционного; 3) ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости). В понятие «менингеальный синдром» входят общемозговые и оболочечные симптомы. Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек воспалительным экссудатом, токсинами возбудителей, механическим раздражением за счет повышения внутричерепного давления. Для общемозгового синдрома типична резкая головная боль диффузного, распирающего характера. Головная боль носит нарастающий характер, на высоте ее внезапно, без предвестников, появляется рвота. Во многих руководствах описана «мозговая рвота», не приносящая облегчения больному. Это не всегда подтверждается на практике – иногда после рвоты состояние несколько улучшается, головная боль на непродолжительное время уменьшается, а затем вновь становится мучительной и нестерпимой. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться нарушением сознания от сомноленции, сопора до глубокой комы. Оболочечные симптомы можно разделить на три группы: I группа – гиперестезия органов чувств, которая возникает вследствие снижения порога чувствительности к различным раздражителям. У больных появляются непереносимость шума, громких звуков – гиперакузия, светобоязнь (фотофобия), из-за которой они лежат с закрытыми глазами. Возникает общая гиперестезия – любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения. Именно поэтому больные бывают возбуждены, сопротивляются осмотру. Опытные клиницисты 22

давно выделили характерный для поражения центральной нервной системы признак – «симптом одеяла»: несмотря на состояние сомноленции и даже сопора, больной старается укрыться одеялом при попытке его снять. II группа симптомов – реактивные болевые феномены. К ним относится болезненность при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки, при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва. Болезненна глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов. Появляется резкая болезненность при давлении на переднюю стенку наружного слухового прохода. Болезненная гримаса возникает при перкуссии черепа. Вспомогательным диагностическим признаком является и симптом Флатау – расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании головы. III группа симптомов – мышечные тонические напряжения, или контрактуры. Эти симптомы являются доминирующими в диагностике менингеального симптомокомплекса. Наиболее ярким и часто встречающимся симптомом является ригидность мышц затылка – попытка пассивно пригнуть голову больного к груди затруднена из-за напряжения мышц. Реже, преимущественно при тяжелых формах болезни, наблюдается ригидность мышц спины, которая приводит к максимальному разгибанию туловища, при этом ноги приведены к животу, а голова запрокинута назад. Такая поза больного называется менингеальной (поза «легавой собаки», «взведенного курка»). Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. Это довольно постоянный признак менингита. Кроме того, у больных можно обнаружить группу симптомов Брудзинского, также свидетельствующих о поражении мозговых оболочек. Верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского – такое же сгибание ног наблюдается при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского – пассивное сгибание одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах приводит к аналогичному движению другой ноги. При недостаточно выраженных основных менингеальных симптомах используют вспомогательные симптомы, такие как симптом Гиейна – сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах другой ноги, симптом Гордона – сдавливание икроножной мышцы приводит к разгибанию большого пальца стопы.

medwedi.ru

23

У детей большее значение имеют симптомы напряжения и выбухания родничка, а также симптом подвешивания Лессажа (ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что при поражении мозговых оболочек ведет к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах, в то время как здоровый ребенок сучит ножками). Оболочечный синдром развивается на фоне общеинфекционного, выраженность которого, его характерные признаки зависят от нозологической формы и тяжести инфекционного процесса. Синдром ликворологических изменений выявляют только в стационаре. При наличии общемозгового и менингеального (даже слабо выраженного) синдромов проводят спинномозговую пункцию. Полученную спинномозговую жидкость исследуют микроскопически, биохимически, производят посевы для установления этиологии менингита. Если при исследовании ликвора обнаруживают повышенное количество клеток крови за счет лимфоцитов, диагностируют серозный менингит, если за счет нейтрофилов – гнойный. Гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) наиболее часто встречаются в клинике инфекционных болезней: менингококковый, пневмококковый, а также другой этиологии. Серозные менингиты встречаются при остром лимфоцитарном хориоменингите, клещевом энцефалите, туберкулезе, эпидемическом паротите и других инфекциях.

1.2.

Лабораторные методы исследования

Помимо клинической симптоматики, в диагностике инфекционных болезней большое значение имеют различные лабораторные методы исследования (бактериологические, серологические, вирусологические, биохимические и др.). Данные лабораторных методов используются также для оценки тяжести болезни, для контроля за процессом выздоровления, а также для определения сроков выписки больного из инфекционного стационара. Бактериологические методы. Для выделения возбудителя путем посева на питательные среды могут быть использованы различные материалы – кровь, моча, испражнения, спинномозговая жидкость, гной, желчь, мокрота, а также остатки пищи, с которой может быть связано инфицирование больного. При выделении возбудителя определяется не только вид микроорганизма, но и некоторые его свойства 24

(серологический вариант, фаготип, чувствительность к антибиотикам). Иногда определяют количество микроорганизмов в 1 г (мл) субстрата (мокроты, испражнений), что имеет значение при оценке этиологической роли выделенного микроба. Для проведения бактериологического исследования важно точно соблюдать правила взятия материала, доставки его в лабораторию и проведения посевов. Бактериоскопические (паразитоскопические) методы. Для бактериологического исследования требуется 3-5 дней (при некоторых болезнях ответ можно получить лишь через 2-3 нед). Бактериоскопические методы, т.е. обнаружение возбудителей с помощью микроскопии, позволяют получить ответ в тот же день. Этот метод широко используется для диагностики паразитарных болезней. В частности, при малярии это основной метод подтверждения диагноза. При микроскопии окрашенного мазка или толстой капли крови обнаруживают малярийные плазмодии. Паразитоскопия используется для диагностики и других протозойных болезней. При амебиазе дизентерийные амебы (эритрофаги) обнаруживают в испражнениях (микроскопируют в течение 15 мин после взятия материала). Для диагностики лямблиоза микроскопируют дуоденальное содержимое или испражнения. Для распознавания пневмоцистной пневмонии микроскопируют мокроту. Паразитоскопия используется при диагностике различных гельминтозов. Микроскопия может быть использована и для определения бактериальных агентов. Например, при микроскопии окрашенных мазков спинномозговой жидкости могут быть обнаружены диплококки (это менингококки или пневмококки), палочки (листерии или гемофильные палочки), а также возбудитель туберкулеза. Это имеет большое значение для проведения терапии. Если при микроскопии материала, взятого с миндалин, обнаруживают веретенообразные палочки и спирохеты, то это является подтверждением ангины Симановского-ПлаутаВенсана. Для ранней диагностики лептоспироза используют микроскопию (в темном поле) крови или осадка мочи, что позволяет обнаружить лептоспиры. Возможности микроскопии значительно повышаются, если использовать специфические сыворотки, меченные флюорохромом (иммунофлюоресцентные методы). Метод позволяет обнаруживать не только бактерии (сальмонеллы, возбудители сибирской язвы), но и вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.). В последние годы для верификации бактериальных инфекций начали использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Вирусологические методы. Выделение и идентификацию вирусов осуществляют в специализированных лабораториях. Большое значение

medwedi.ru

25

имеют правильный забор, хранение и доставка материала для вирусологических исследований. Серологические методы. Эти методы основаны на обнаружении в сыворотке крови антител к возбудителям болезней (бактерий, вирусов, простейших, гельминтов и др.). Для обнаружения антител используют различные реакции. Широко используют реакцию агглютинации – РА (реакция Видаля при брюшном тифе и паратифах, реакция Райта и Хеддельсона при бруцеллезе, реакции агглютинации риккетсий и др.), реакция непрямой геммагглютинации (РНГА), реакция торможения геммагглютинации (РТГА). Для диагностики вирусных и риккетсиозных болезней чаще используют реакцию связывания комплемента (РСК), реже – реакцию нейтрализации (РН), реакцию преципитации в геле (РПГ), радиоиммунологический метод (РИМ), реакцию энзиммеченных антител (РЭМА), иммуноферментный анализ (ИФА). Диагностическое значение имеют или высокие титры антител, или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в 7-14 дней. Аллергологические методы. Для диагностики некоторых инфекционных болезней используются внутрикожные пробы со специфическими аллергенами (бруцеллин, тулярин, токсоплазмин, орнитозный аллерген, сибиреязвенный аллерген и др.). Используют также лабораторные аллергологические методы (реакция торможения нейтрофилов, реакция бласттрансформации с аллергенами и др.). Биохимические методы. Эти методы используются для оценки функционального состояния различных органов и систем, для определения тяжести состояния. Особенно большое значение биохимические методы, как неспецифические, имеют в диагностике болезней печени. Здесь можно выделить две группы методов: одна характеризует выраженность повреждения печеночных клеток (цитолиза), другая – холестаза. В 1-й группе основным тестом является повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Этот фермент находится в цитоплазме гепатоцита и при повреждении его поступает в кровь, что может быть обусловлено различными факторами (вирусные гепатиты, лептоспироз, мононуклеоз, токсические повреждения печени и др.). Другим ферментом, свидетельствующим о повреждении печеночной клетки, является аспартатаминотрансфераза (АсАТ), которая располагается преимущественно в митохондриях, и повышение ее активности в сыворотке крови указывает на глубокий цитолиз. Из других признаков цитолиза следует отметить снижение протромбинового индекса и синтеза альбумина. 26

2-я группа включает ряд методов. О наличии холестаза можно судить по увеличению активности экскреторных ферментов, т. е. таких ферментов, которые в норме выделяются в желчные пути, а при возникновении в них препятствий попадают в кровь. К таким ферментам относят щелочную фосфатазу (ЩФ), 5-нуклеотидазу (5НУК) и др. Копрологический метод. Этот метод используют для оценки функционального состояния органов пищеварения, обнаружения воспалительных изменений в толстой кишке (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез и др.), а также для диагностики гельминтозов и протозойных колитов.

1.3.

Инструментальные методы диагностики

Ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки и используется как вспомогательный метод при диагностике шигеллеза, амебиаза, неспецифического язвенного колита, новообразований толстой кишки, для дифференциальной диагностики. Ректороманоскопия дает возможность осмотреть кишечник на глубину до 30 см. Для выявления патологии в вышележащих отделах толстой кишки используют фиброколоноскопию или рентгенологическое исследование. Лапароскопия (перитонеоскопия) – исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью специального эндоскопа, вводимого в брюшную полость через прокол брюшной стенки. Метод позволяет выявить очаговые поражения печени, цирроз печени, хронический гепатит, новообразования и другие болезни печени, а также под контролем зрения провести щадящую биопсию печени. Пункционная биопсия печени. Чрескожную (слепую) биопсию выполняют с помощью специальных игл, эта процедура технически проще лапароскопии, хотя и может сопровождаться осложнениями. Используется для дифференциальной диагностики болезней печени и контроля за терапией при вирусных гепатитах. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет определить морфологические и функциональные особенности желудка, тонкой и толстой кишки. С помощью этого метода диагностики можно оценить рельеф слизистой оболочки, состояние моторной функции органов, увидеть новообразования. Наиболее часто в инфекционной патологии используют рентгенологическое исследование толстой кишки – ирригоскопию – для дифференциальной диагностики воспалительных, язвенных и опухолевых поражений. Исследование

medwedi.ru

27

проводят после ректального введения бариевой смеси с помощью клизмы (200 г взвеси бария сульфата на 1,5 л воды). Сканирование печени. Метод основан на способности печени избирательно поглощать радиоактивные нуклиды. Для диагностики внутривенно вводят один из радионуклидов и затем с помощью аппаратов регистрируют динамику его накопления в печени. Продолжительность сканирования колеблется от 15 до 90 мин. Сканограммы дают информацию о величине, форме печени, распределении радионуклида. Сканирование помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени – эхинококкоза, абсцессов, опухолей. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей и органов. Этот метод позволяет исследовать как паренхиматозные, так и полые органы, оценить состояние сосудов. Он может быть использован для диагностики как диффузных, так и очаговых заболеваний печени, почек, поджелудочной железы, а также желчнокаменной, мочекаменной болезни и др. Компьютерная томография (КТ). В последние годы все большее распространение получают такие информативные методы исследования, как компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), позволяющие определить патологические процессы в мозге, печени, костях и других органах.

1.4.

Представление об иммунитете при инфекционных заболеваниях

Иммунная система человека выполняет функцию защиты от чужеродных агентов, прежде всего, различных микроорганизмов, как поступающих извне, так и эндогенных. Защита от чужеродных агентов осуществляется с помощью множества различных неспецифических и специфических механизмов. Неспецифические защитные механизмы начинают функционировать сразу после рождения ребенка. К факторам неспецифической защиты относятся биологические барьеры – неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, соляная кислота желудочного сока, пищеварительные ферменты и др. Защиту от чужеродных агентов осуществляют фагоциты, система комплемента. Неспецифические факторы защиты не дифференцируют антиген и действуют стереотипно. 28

Фагоциты – это клетки, способные поглощать и повреждать чужеродные частицы. Среди фагоцитов различают микрофаги и макрофаги. Микрофаги – это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Макрофаги находятся в составе тканей (например, купферовские клетки печени). К макрофагам относят и клетки-предшественники – монобласты и моноциты. Фагоцитоз обеспечивает защиту от многих пиогенных бактерий, некоторых вирусов (простой герпес, желтая лихорадка). Макрофаги разрушают опухолевые клетки. Фагоцитоз состоит из нескольких стадий: движение, адгезия, поглощение, дегрануляция, расщепление объекта фагоцитоза. Известны врожденные и приобретенные нарушения функции фагоцитарной системы, которые могут носить количественный и качественный характер. Так, количество фагоцитов снижается при лучевой и цитостатической терапии. Нарушение способности к адгезии приводит к тому, что фагоциты перестают мигрировать в зону чужеродного агента, что является одной из причин развития гнойных рецидивирующих инфекций. Существенная роль в неспецифической защите принадлежит системе комплемента, в которую входит несколько ферментов и около 20 различных сывороточных белков. Комплемент обозначается буквой «С», его компоненты арабскими цифрами – «С1», «С2» и т.д., продукты его расщепления или активации – строчными латинскими буквами – «С1g», «С3а» и др. Система комплемента участвует в стимуляции фагоцитоза, образовании биологически активных веществ, освобождении от иммунных комплексов, уничтожении некоторых грамотрицательных бактерий и осуществляет другие функции. Каждый компонент комплемента находится в организме в неактивной форме. Активация системы комплемента может происходить двумя способами: классическим и альтернативным. По классическому пути комплементарная система активируется с участием иммунных комплексов антиген-антитело, т. е. тогда, когда защита от инфекций осуществляется специфическими механизмами. Альтернативный путь обусловлен действием компонентов микробных клеток, вирусов. Каким бы путем ни активировалась система комплемента, образование его компонентов происходит каскадно, при этом главным белком является СЗ. На ранних стадиях инфекционного процесса защита от микроорганизмов осуществляется альтернативным путем, по мере того как накапливаются антитела, активация системы комплемента переходит на классический путь. Конечным результатом альтернативного и классического путей является повреждение мембраны и цитолиз микробной клетки. Существует достаточно много причин, которые, приводя к снижению комплементарной активности, вызывают недостаточность неспецифи-

medwedi.ru

29

ческой резистентности организма и неспособность реализовать специфические иммунологические реакции. Важнейшим фактором неспецифической защиты является интерферон (ИФН). Интерферон предохраняет клетку от прикрепления к ней вируса. Различают интерфероны лейкоцитарный (ИФН-α), фибробластный (ИФН-β) и иммунный (ИФН-γ). ИФН-α вырабатывается макрофагами и В-лимфоцитами, ИФН-β – фибробластами и эпителиальными клетками, ИФН-γ – Т-лимфоцитами. К системе неспецифической резистентности относятся нормальные клетки – NK-клетки, киллеры (убийцы), которые играют важную роль в защите организма против опухолевых клеток и вирусов. Каждый из факторов неспецифической защиты организма функционирует самостоятельно, но между ними осуществляется тесное взаимодействие. Неспецифическая система защиты реагирует быстро на любой чужеродный агент, не дифференцируя его. Однако микроорганизмы могут видоизменяться, приобретать устойчивость. Природа создала более совершенную систему – специфический иммунитет, позволяющий обеспечить защиту от конкретного чужеродного агента. Специфический приобретенный иммунитет. Иммунная система человека состоит из центральных органов – вилочковая железа (тимус), костный мозг – и периферических – селезенка, миндалины, аденоиды, аппендикс, лимфатические узлы, лимфатические фолликулы. Клетки, осуществляющие иммунологические реакции, образуются из стволовой клетки. Их дифференцировка начинается в период внутриутробного развития и продолжается всю жизнь. В центральных органах иммунитета лимфоидные клетки-предшественники созревают, приобретают иммунокомпетентные свойства, попадают в кровоток, затем в периферические органы иммунной системы, где завершается дифференцировка. Все процессы дифференцировки клеток контролируются цитокинами, гормонами и другими биологически активными веществами. В результате дифференцировки образуются две популяции лимфоцитов, являющихся основными элементами иммунной системы: Т-лимфоциты, дифференцировка которых происходит в тимусе, и В-лимфоциты, приобретающие необходимые свойства в костном мозге. Наиболее важный результат дифференцировки – появление на поверхности лимфоцитов рецепторов для антигенов. Лимфоциты неоднородны по набору антигенных рецепторов, и их можно классифицировать с помощью поликлональных антител. В соответствии с этим определяется групповая принадлежность лимфоцитов (Claster Determination), которая маркируется первыми латинскими буквами CD. Так, CD4 маркирует функционально зрелые клетки – Т30

лимфоциты-хелперы (помощники), являющиеся центральным звеном иммунного ответа; CD8 – цитотоксические клетки и Т-лимфоцитысупрессоры. По рецептору CD19 определяют В-лимфоциты. Специфический иммунный ответ начинается тогда, когда макрофаги «представляют» Т-хелперам обработанный антиген. Начинается деление и дифференцировка Т-хелперов. Макрофаги и лимфоцитыхелперы начинают вырабатывать медиаторы, способствующие пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов, которые, в свою очередь, также продуцируют медиаторы иммунного ответа. Медиаторы, продуцируемые клетками, называются цитокинами. К цитокинам относятся интерлейкины, интерфероны, тимозины, фактор некроза опухоли и др. С помощью цитокинов осуществляется взаимодействие клеток иммунной системы, без которого не может происходить защита от чужеродных агентов. Интерлейкины представляют собой белки, состоящие из различных аминокислот и имеющие различные функции. В настоящее время выделено 20 интерлейкинов. Так, интерлейкин-1 (ИЛ1) продуцируют макрофаги, моноциты, нейтрофилы, Т- и В-клетки. ИЛ1 способствует делению Т- и В-клеток, участвует в воспалительных реакциях. ИЛ2 продуцируют Т-лимфоциты. Этот интерлейкин стимулирует пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, повышает активность NK-клеток. ИЛ6 вырабатывают многие клетки – Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги и др. Одна из его функций заключается в активации В-лимфоцитов. Таким образом, каждый интерлейкин имеет свои клетки-продуценты и выполняет определенные функции, обеспечивающие иммунный ответ организма. Среди цитокинов следует выделить фактор некроза опухоли (ФНО) – белок, который вырабатывают макрофаги, Т- и В-лимфоциты, моноциты, нейтрофилы. ФНО оказывает токсическое воздействие на опухолевые клетки, играет важную роль в активации иммунной системы, при определенных условиях приводит к нарушению липидного обмена и кахексии. В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток, которое происходит благодаря цитокинам, CD4-лимфоциты приобретают способность распознавать специфический антиген. CD4 начинают продуцировать ряд цитокинов, которые приводят к образованию антигенспецифических клеток и активации В-лимфоцитов. В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, вырабатывающие антитела определенной специфичности, способные связаться именно с тем антигеном, против которого необходима защита.

medwedi.ru

31

Антитела представляют собой молекулы иммуноглобулинов, подразделяющиеся на пять основных классов: М, О, А, Е, В. Иммуноглобулин М (IgM) образуется на ранних этапах инфекционного процесса при первичном контакте с антигеном и вместе с системой комплемента лизирует микроорганизмы и другие чужеродные агенты. Эти антитела циркулируют в крови непродолжительное время и довольно быстро разрушаются. Затем плазматические клетки начинают продуцировать IgG, способный сохраняться длительное время после перенесенной инфекции и образовываться сразу после повторной встречи с антигеном. Антитела IgG, имеющиеся у беременной женщины, проникают через плаценту, обеспечивая новорожденному защиту от многих микроорганизмов. Иммуноглобулины А присутствуют в слюне, секретах трахеобронхиального дерева, урогенитального, пищеварительного трактов, молозиве, грудном молоке. Они нейтрализуют вирусы, бактериальные токсины, активируют систему комплемента. Иммуноглобулины Е секретируются В-клетками, взаимодействуют с тучными клетками, базофилами, в результате чего высвобождаются биологически активные вещества, участвующие в аллергических реакциях. Секретируемые иммуноглобулины-антитела соединяются с антигеном, образуя иммунные комплексы, которые разрушаются и выводятся из организма человека. Специфический иммунный ответ условно подразделяется на клеточный и гуморальный. Под клеточным иммунитетом подразумевают способность иммунных клеток распознавать специфический антиген. Гуморальный иммунитет – это синтез Влимфоцитами специфических антител. Специфический иммунный ответ и неспецифические факторы резистентности обеспечивают защиту человека от экзогенных и эндогенных чужеродных агентов. В настоящее время в связи с ростом иммунодефицитных состояний определение количественных и качественных показателей активности иммунной системы начинает входить в стандартные методы лабораторного обследования при многих инфекциях, имеющих тяжелое, прогрессирующее или затяжное хроническое течение. Иммунодефициты могут быть врождёнными (генетически обусловленными), когда первично страдает какой-то компонент иммунной системы. К врожденным иммунодефицитам относятся: – Тяжелый комбинированный иммунодефицит, характеризующийся нарушением клеточного и гуморального иммунитета. Больные дети живут не более года. Одной из разновидностей подобного иммунодефицита является синдром Вискотта-Олдрича, характеризующийся 32

триадой симптомов: экзема, тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции. – Т-клеточный иммунодефицит (синдромы Ди Георге и Незелофа) нередко сопряжен с дефектами развития различных органов – сердца, сосудов, вилочковой железы и др. Для лечения детей используют трансплантацию вилочковой железы или введение тимических гормонов, что продлевает жизнь больного. – Синдромы недостаточности антителообразования могут быть связаны с дефектами В-лимфоцитов или с селективным дефицитом выработки того или иного иммуноглобулина. Наиболее часто встречается селективный дефицит иммуноглобулина А, при этом дети подвержены частым респираторным и кишечным инфекциям. – Дефекты системы комплемента. Помимо перечисленных, существуют и другие врожденные иммунодефициты. Приобретенные иммунодефициты имеют множество причин. Они могут быть первичными, связанными с инфекционными агентами, действующими на компоненты иммунной системы. Это, прежде всего, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Кроме того, иммунодефицитные состояния могут вызывать все герпесвирусы. Причиной вторичных иммунодефицитных состояний служат физиологические факторы (новорожденность, период полового созревания, беременность и лактация, старение), экологические (радиация, воздействие токсических продуктов и др.), патологические (инфекционно-паразитарные заболевания, болезни крови, опухоли, заболевания почек, эндокринной системы, недостаточность питания, психические болезни, дистресс и др.), медикаментозные (цитостатические препараты, кортикостероидные гормоны и пр.). Независимо от причины можно выявить клинические признаки иммунодефицитного состояния. Такие больные имеют склонность к частым вирусным, бактериальным инфекциям, аутоиммунным заболеваниям или опухолям в зависимости от того, какие компоненты иммунной системы страдают. Состояние иммунодефицита является показанием для иммунологического обследования и проведения терапии, в том числе иммунокорригирующей.

medwedi.ru

33

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека, протекающая с длительным латентным периодом, неуклонно прогрессирующая и заканчивающаяся смертью.

Этиология Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов (Retroviridae). Вирусная частица представляет собой ядро, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты – обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. При попадании ВИЧ в клетку РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы – копии РНК вируса, и оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок – гликопротеид gp120, обусловливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор – белок CD4. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия – ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Последний встречается преимущественно в Западной Африке. Как и все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью. Считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту. ВИЧ нестоек во внешней среде. Он практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в течение 30 мин (для гарантии безопасности препаратов крови их обрабатывают при 5660°С в течение 3-5 ч, а иногда и дольше). Вирус очень быстро погибает при кипячении (через 1-3 мин), при резком изменении реакции среды (рН ниже 0,1 и выше 13), а также под воздействием дезинфицирующих веществ в концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% раствор натрия гипохлорита, 1% раствор глутарового альдегида, 70% этиловый

34

спирт, эфир, ацетон и т.д.). ВИЧ в то же время весьма устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации. Однако допускают, что вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней, но только в жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях, – в крови и сперме. В крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, в замороженной сперме сохраняется несколько месяцев. Низкая концентрация ВИЧ в других биологических жидкостях определяет его быструю инактивацию.

Эпидемиология Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ, в стадии как бессимптомного вирусоносительства, так и развернутых клинических проявлений болезни. Вирус обнаружен в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, менструальной крови, влагалищном и цервикальном секретах, в биоптатах различных тканей, которые являются факторами передачи инфекции. В слюне, слезной жидкости, моче вирус находится в небольшом количестве, недостаточном для заражения. Пути передачи инфекции – половой, парентеральный, вертикальный. Половой путь передачи инфекции реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Мужчины и женщины заражаются с одинаковой частотой. Наиболее подвержены инфицированию (группы риска) гомо- и бисексуалы, проститутки и люди, имеющие много половых партнеров (промискуитет). Вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов. Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть как общие шприцы и иглы, так и сам наркотик, в который добавляется кровь с целью «очистки». Инфицирование возможно при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов (шприцев, внутрисосудистых катетеров, гинекологических зеркал, боров, шпателей, эндоскопов, хирургических и других инструментов, а также перчаток), не прошедших соответствующую обработку. Кроме того, факторами передачи вируса могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации. Если женщина заражена ВИЧ, то вероятность инфицирования плода составляет около 50%. Ребенок может инфицироваться до, во время и после родов (пре-, интра- или постнатально).

medwedi.ru

35

Контактно-бытовой, воздушно-капельный пути передачи при ВИЧ-инфекции не встречаются. Кровососущие насекомые не играют роли в распространении инфекции. В настоящее время имеет место пандемия ВИЧ-инфекции. По данным ВОЗ, в настоящее время вирусом инфицировано более 42 млн. человек. В нашей стране число ВИЧ-инфицированных неуклонно возрастает, что связано с распространением вируса среди лиц, употребляющих наркотики парентерально, которые далее распространяют его половым путем.

Патогенез Проникнув в организм человека, вирус с помощью белка оболочки gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор – белок CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Т-лимфоциты-хелперы (CD4 лимфоциты), играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), эндотелия сосудов, моноциты, макрофаги и др. Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Свободный белок gp120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-лимфоцитов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами (убийцами). Причиной гибели СD4-клеток могут быть биологически активные вещества – цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1. Кроме того, инфицированные ВИЧ Т-хелперы приобретают способность образовывать массивные скопления – синцитии, в результате чего резко снижается их количество. Изучают и другие механизмы уменьшения количества и снижения функции CD4-лимфоцитов. Клетки иммунной системы существуют для защиты человека от бактерий, вирусов, простейших, других микроорганизмов, опухолевых клеток и прочих чужеродных агентов. Вначале макрофаги захватывают чужеродный агент – антиген и перерабатывают его таким образом, что его начинают распознавать лимфоциты, имеющие в оболочке белок-рецептор СD4 (Т-хелперы). Т-хелперы с помощью лимфокинов активируют В-лимфоциты, которые вырабатывают иммуноглобулины 36

– антитела, способные связать определенный антиген, т.е. являющиеся специфичными. Образуются комплексы антиген-антитело, которые выводятся из организма человека. Зараженные ВИЧ CD4-клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, а, следовательно, В-клетки перестают синтезировать специфические антитела, но начинают производить большое количество неспецифических иммуноглобулинов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции на чужеродный агент. Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в том числе и такими, которые не представляют угрозы для нормального человека (оппортунистические инфекции). В организме такого человека получают возможность развиваться злокачественные опухоли. В патологический процесс почти всегда вовлекается нервная система, куда ВИЧ проникает с инфицированными моноцитами. Поражение клеток нейроглии приводит к функциональным, а затем и трофическим повреждениям нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности и в конечном итоге – развитию слабоумия (СПИДдеменции). У части больных имеют место функциональные и морфологические изменения спинного мозга и периферической нервной системы. Первичное инфицирование ВИЧ приводит к длительному бессимптомному периоду инфекции, причины которой окончательно не известны. При этом вирусемия держится на низком уровне, а репликация (размножение) вируса происходит медленными темпами. Ускорение репликации ВИЧ обусловливает ухудшение течения инфекции и клиническую манифестацию. Причины, которые приводят к интенсивной репликации вируса, называются ко-факторами, или триггерами. Ими могут быть герпесвирусы или любые другие антигены, стимулирующие СD4-лимфоциты.

Клиника, классификации ВИЧ-инфекции у взрослых и детей Инкубационный период при ВИЧ-инфекции довольно короткий – от 2-3 недель до 3 мес. и редко затягивается до года. Вслед за ним у 3050% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции. Наиболее часто встречается мононуклеозоподобный синдром, сопровождающийся лихорадкой различной степени выраженности, тонзиллитом, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. У некоторых пациентов наблюдаются кратковременная диарея, нестойкие

medwedi.ru

37

кожные высыпания (папулезные, эритематозные, уртикарные, петехиальные), иногда возникает серозный менингит. Продолжительность острой ВИЧ-инфекции колеблется в пределах 1-6 нед. Необходимо помнить, что поиск антител к ВИЧ в период острой инфекции может не дать положительных результатов, поскольку они появляются позже (в течение 3 мес. после заражения). Острая ВИЧ-инфекция, как правило, переходит в бессимптомную. Начинается следующий период – латентный (вирусоносительства), продолжающийся несколько лет (от 1 до 8 лет, иногда более), когда человек считает себя здоровым, ведет обычный образ жизни, являясь источником инфекции. Гораздо реже после острой инфекции начинается стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), и в исключительных случаях болезнь сразу прогрессирует вплоть до стадии СПИДа. ПГЛ характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющимся не менее 3 мес. При этом увеличенные лимфоузлы в диаметре достигают 1 см и более у взрослых и 0,5 см – у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена. Стадия ПГЛ также длится довольно долго – до 5-8 лет, в течение которых лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в 1 мм3 в год. На стадиях бессимптомной инфекции и ПГЛ пациенты, как правило, к врачам не обращаются и выявляются при случайном обследовании. Вслед за этими стадиями, общая продолжительность которых может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции. В зависимости от уровня CD4лимфоцитов и клинической симптоматики выделяют СПИД-связанный комплекс (ССК) и СПИД-индикаторные болезни. СПИД-связанный комплекс характеризуется различными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые пока еще протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные заболевания верхних дыхательных путей – отит, синусит, трахеобронхит и др., поверхностные поражения кожи – локализованная кожно-слизистая форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы, себоррея и др. 38

Затем эти изменения становятся более глубокими, не реагируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер. Человек начинает худеть, но потеря массы тела не более 10%, появляются лихорадка, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это болезни, которые ВОЗ определила как СПИД-маркерные (индикаторные). ВОЗ делит ВИЧ-индикаторные болезни на две группы. Первая группа – это те заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200) и поэтому определяют клинический диагноз даже при отсутствии анти-ВИЧ или ВИЧантигенов. Вторая группа – это заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него. Поэтому в этих случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

СПИД-индикаторные болезни (Бюлл. ВОЗ 1988, 66, 2, 104-110) Первая группа 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 мес. 4. Цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов у больного старше 1 мес. 5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес., а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес. 6. Генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ комплекс) у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микробактериями (микобактерии комплекса M. avium-intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в

medwedi.ru

39

коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес. Вторая группа 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками. 2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»). 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес. 6. Саркома Капоши у лиц любого возраста. 7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста. 8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа: а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.); б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные). 9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов. 12. Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов помимо легких). 13. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 14. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание). В 1993 г. этот список был расширен. В частности, в Европе к списку заболеваний второй группы стали относить легочный туберкулез, рецидивирующую в течение 1 года пневмонию одной локализации или вызванную малопатогенными возбудителями и карциному матки. В США дополнительно включены больные без заболеваний, указанных в первой и второй группах, но имеющих количество СD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл. Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочнокишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня CD4 клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД40

индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта. Наиболее часто встречаются криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит), сепсис смешанной этиологии (вирусно-бактериально-грибковой), генерализованная саркома Капоши, кавернозный туберкулез легких и др. Особо следует остановиться на специфическом поражении нервной системы, клинические проявления которого можно обнаружить на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может быть серозный менингит (острая стадия ВИЧ-инфекции). Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, невропатиями. Но наиболее типичными считается развитие деменции, как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом. У детей ВИЧ-инфекция имеет некоторые особенности. Чаще, чем у взрослых, встречаются интерстициальный лимфоидный пневмонит, гиперплазия пульмональных лимфоузлов, вторичные бактериальные инфекции. Характерны задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. Опухоли, в том числе саркома Капоши, наблюдается редко. Болезнь прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧинфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем и другие параметры. Предложено довольно много классификаций. Одна из первых была предложена ВОЗ в 1985 г. и предусматривала стадии вирусоносительства, ПГЛ, преСПИДа и СПИДа. В это же время была опубликована классификация Центра по контролю за заболеваниями (СDС, США), которая в 1993 г. была пересмотрена (табл. 2). Согласно новой классификации СDС диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4 лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней. Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серпозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфоаденопатией (ПГЛ), а также острой первичной ВИЧ-инфекцией. Категория В включает различные синдромы. Важнейшие из них: бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии,

medwedi.ru

41

цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, общеинфекционные симптомы, такие как лихорадка или диарея более месяца, волосистая лейкоплакия языка, опоясывающий герпес (один или два эпизода), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, воспалительные заболевания органов малого таза вплоть до тубоовариального абсцесса, периферическая нейропатия. Таблица 2 Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) в 1993 г. для подростков и взрослых

Уровень CD4 Т-клеток 1. >500/мкл 2. 200-499/мкл 3. <200/мкл

Клинические категории А В Бессимптомная острая Манифестная (первичная) ВИЧно не А и не С инфекция или ПГЛ А1 В1 А2 В2 А3 В3

С СПИДиндикаторные состояния С1 С2 С3

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции категории В категорию рекомендуется сохранять, даже если достигнуты успехи в лечении. Вместе с тем, если есть основание диагностировать ВИЧинфекцию категории С, то это следует сделать немедленно. В нашей стране используется преимущественно клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским в 1989 году и модифицированная в 2001 году. 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А – Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4Б – Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; по42

вторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4В – Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 5 – Терминальная стадия. В 1994 году CDC была предложена классификация ВИЧ-инфекции для детей, основанная на уровне CD4 клеток и клинических симптомах. Приводим ее в таблицах 3, 4. Таблица 3 Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет, CDC

Иммунологические критерии Без иммуносупрессии Умеренная иммуносупрессия Тяжелая иммуносупрессия

Клинические критерии А – со слабо В – умерен- С – тяжелая Н – без выраженны- ные клиниче- (симптомы симптомов ми симпто- ские симпто- или синдром мами мы СПИДа) HI А1 В1 С1 Н2 А2 В2 С2 НЗ

A3

ВЗ

СЗ

Таблица 4 Классификация иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет Иммунологические критерии (CD4 Т-лимфоциты)

До 12 месяцев Абс. % > 1500 >25

Возраст детей 1-5 лет Абс. % >1000 >25

6-12 лет Абс. % >500 >25

Нет данных за иммуносупрессию Умеренная иммуносупрессия 750-1499 14-24 500-999 15-29 200-499 15-24 Тяжелая иммуносупрессия <750 <15 <500 <15 <200 <15

medwedi.ru

43

Клинические категории ВИЧ-инфекции Категория Н – нет симптомов или один из категории А. Категория А – мало выраженные симптомы. Эта категория ни В и ни С включает 2 или более ниже перечисленных: – лимфаденопатию (более 0,5 см, более чем в 2 областях увеличенные лимфоузлы); – гепатомегалию; – спленомегалию; – дерматиты; – паротит; – рецидивирующую респираторную инфекцию, отит, синусит. Категория В – умеренно выраженные симптомы. Эта категория ни А и ни С включает: – анемию, тромбоцитопению и/или нейтропению (более 30 дней); – бактериальную пневмонию, менингит, сепсис (один эпизод); – орофарингеальный кандидоз, персистирующий более 2 месяцев, у детей старше 6 месяцев; – кардиомиопатию; – цитомегаловирусную инфекцию у ребенка старше 1 месяца; – диарею рецидивирующую или хроническую; – гепатит; – герпесвирусный стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год); – герпесвирусный бронхит, пневмонию, эзофагит с началом не ранее 1 месяца; – герпес опоясывающий (два или более эпизода); – лейкомиосаркому; – лимфоидную интерстициальную пневмонию (ЛИП) или гиперплазию прикорневых лимфоузлов; – нефропатию; – нокардиоз; – персистирующую лихорадку более 1 месяца; – токсоплазмоз у ребенка 1 месяца и старше; – ветряную оспу диссеминированную. Категория С – тяжелая симптоматика (СПИД-индикаторные болезни, исключая ЛИП), состояния, определяющие диагноз СПИДа: – серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, не менее 2 раз за 2-летний период, подтвержденные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиели44

та, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную кавакатетером); – кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких); – кокцидиоидомикоз диссеминированный; – внелегочный криптококкоз; – криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более месяца; – ЦМВ-болезнь у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лимфоузлов; – энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более двух месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧинфекции: а) задержка психомоторного развития или приобретенная микроэнцефалия, атрофия коры мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическими тестами; б) приобретенные моторные нарушения, два или более: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки; – герпес-симплекс-вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более месяца, или бронхит, пневмония или эзофагит у ребенка старше 1 месяца; – диссеминированный гистоплазмоз; – саркома Капоши; – первичная лимфома головного мозга; – лимфома Беркита; – лимфома В-клеточная; – туберкулез, диссеминированный или внелегочный; – микобактериоз диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов; – микобактериум авиум-комплекс, или микобактериоз Канзаси диссеминированный; – пневмоцистная пневмония; – прогрессирующая лейкоэнцефалопатия; – сальмонеллезная септицемия рецидивирующая; – токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца; – вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧинфекцией, объясняющий следующие симптомы: а) стойкая потеря веса, более 10% от должного веса; б) хроническая диарея (не менее чем 2-кратный жидкий стул в сутки в течение 30 дней);

medwedi.ru

45

в) документированная лихорадка более 30 дней, интермиттирующая или постоянная.

Диагностика Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧинфекцию следующие: лихорадка более 1 мес., диарея более 1 мес., необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес., затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес., подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей и другие, в том числе СПИД-индикаторные болезни. При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать эпиданамнез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% – через 6 мес. и у 0,5-1% – в более поздние сроки. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7 дней. Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используют метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата в иммунноблотинге и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся. Для прогноза тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» – количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Используются и другие маркеры инфекции – белок р24, ВИЧ-виремия в плазме, клетках и др. 46

Помимо специфических методов диагностики используют иммунологические методы, позволяющие определить стадию инфекции. Прежде всего, это определение общего количества лимфоцитов, Тхелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и соотношения CD4/CD8. Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8-2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая подробно вторичные заболевания.

Лечение В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить человека. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно задержать развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств. Основные принципы терапии следующие: создание охранительного психологического режима, своевременное начало противовирусной терапии, ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение. Противовирусные средства должны действовать в нескольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток, разрушать внедрившийся вирус и/или останавливать его репликацию. В настоящее время нашли клиническое применение антиретровирусные препараты, способные приостановить размножение вируса. Это препараты двух групп – ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы. Ингибиторы обратной транскриптазы блокируют синтез провирусной ДНК. К ним относятся азидотимидин (син. АЗТ, зидовудин, отечественный препарат тимозид), эпивир (син. ЗТС, ламивудин) и хивид (зальцитабин). Ингибиторы обратной транскриптазы замедляют прогрессию ВИЧ-инфекции, улучшают функцию иммунной системы, однако вирус довольно быстро вырабатывает резистентность к ним. Ингибиторами протеазы являются саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), ритонавир, нельфинавир. Механизм их действия заключается в том, что они блокируют образование новых вирусных частиц. Наиболее эффективным считается сочетание трех и более препаратов. В клинической практике широко используется «тритерапия».

medwedi.ru

47

Обычно назначают два ингибитора обратной транскриптазы (ретровир и эпивир) и один ингибитор протеазы (криксиван). Например, АЗТ 200 мг 3 раза в сутки, ЗТС 150 мг 2 раза в сутки, криксиван 600 мг 4 раза в сутки. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является непрерывность лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает его эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса. В неукоснительном соблюдении принципов тритерапии большая роль принадлежит медицинским сестрам. В стадии научных разработок находится патогенетическое лечение, направленное на коррекцию иммунного статуса пациентов. В лечении ВИЧ-инфекции большое значение отводится профилактике и терапии вторичных заболеваний. Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при CD4 ниже 200 в 1 мкл) и ее лечения используют бисептол, септрин, а при их непереносимости – дапсон. При грибковых поражениях используют кетоконазол, флюконазол. Герпесвирусные инфекции являются показанием для назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира, фоскарнета. Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При CD4 менее 100 в 1 мкл, когда повышается вероятность развития атипичного микобактериоза, назначают рифампицин. Бактериальные инфекции требуют комплексной антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных микробов, в том числе анаэробов. При саркоме Капоши проводится противоопухолевая терапия проспидином. Необходимо помнить, что раннее выявление, лечение и профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Независимо от стадии инфекции пациенты находятся пожизненно на диспансерном наблюдении специалистов. Больному ВИЧинфекцией должен быть оказан любой вид квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

Профилактика В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый 48

вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфической профилактики. Поэтому пока меры профилактики направлены на прерывание путей передачи. С целью профилактики парентерального пути заражения на ВИЧ исследуются все порции донорской крови. В медицинских учреждениях должны проводиться мероприятия, направленные на обеззараживание инструментария в соответствии с инструктивными документами, регламентирующими профилактику вирусного гепатита. Что касается наркопотребителей, то идеальным является отказ от употребления наркотиков. Поскольку это трудно, то необходимо научить их иметь индивидуальный шприц, дезинфицировать общие шприцы или обеспечить разовыми шприцами. Альтернативой может быть переход на пероральный прием наркотиков. Наибольшую проблему представляет предупреждение полового пути передачи. Для этого следует пользоваться кондомом при случайном сексуальном контакте или иметь одного надежного полового партнера. Чтобы эти простые правила стали нормой поведения, половое воспитание должно начинаться с детства, поскольку поведение взрослых людей изменить трудно.

medwedi.ru

49

ГЛАВА 3. ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ 3.1.

Герпесвирусные инфекции

Герпесвирусные инфекции вызываются вирусами из семейства герпесвирусов, которых объединяют свойство пожизненно сохраняться в организме человека и способность вызывать многообразные манифестные формы заболеваний в условиях возникновения иммунодефицита. Известно около 80 представителей этого семейства, восемь из них выделены от человека: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса – ВОГ, вирус Эпштейна-Барр – ВЭБ, цитомегаловирус – ЦМВ, вирус герпеса человека 6 – ВГЧ-6, вирус герпеса человека 7 – ВГЧ-7, вирус герпеса человека 8 – ВГЧ-8.

Простой герпес (ПГ) Этиология. ВПГ содержит ДНК и состоит из четырех структурных элементов: нуклеотида, капсида, тегумента и наружной липопротеидной мембраны. По набору белков-антигенов различают ВПГ-1 и ВПГ-2. Попадая в организм человека, ВПГ прикрепляется к клетке, имеющей на своей поверхности определенные рецепторы, сливается с ней, в результате чего освобождается капсид, который входит в цитоплазму клетки. ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остается в нем в неактивном состоянии. Простой герпес, также как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция и др., относится к интеграционным болезням. Если в зараженной клетке происходит размножение вируса, то новые вирионы появляются очень быстро – уже через 10-15 ч, при этом клетка повреждается. С ВПГ-2 связывают рак шейки матки и вульвы. Изучается роль ВПГ в развитии атеросклероза (наряду с вирусом Эпштейна-Барр). Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52°С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются 50

под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, фосфаты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ. Эпидемиология. Источниками инфекции являются люди, инфицированные вирусом, независимо от того, протекает у них инфекция латентно или манифестно. У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости от локализации поражения: носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой. Пути передачи простого герпеса разнообразны. Наиболее частый путь заражения при орофациальном ПГ – контактный, воздушнокапельный. Заражение происходит через посуду, полотенце, игрушки и другие предметы обихода. Известен оро-оральный путь передачи при поцелуях. Такими путями заражаются около 80% детей в возрасте до 6 лет, при этом на пораженность как детей, так и взрослых влияют социально-экономические условия. 90% детей до 10 лет и почти все взрослые, относящиеся к неблагополучным слоям населения, заражены ВПГ. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период, а часть взрослых остается неинфицированной. Простой герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем (БППП). До недавнего времени этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию поражений. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям. Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40%.

medwedi.ru

51

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода. В период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным герпесом, возможно проникновение вируса через плаценту. При любом варианте инфицирования имеют место различные последствия для беременности и плода (ребенка). Так, до инфицирования плода нередко поражаются все три оболочки плаценты, сосуды пуповины, что приводит к преждевременному прерыванию беременности. Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности последствия различны – от тяжелой инфекции с летальным исходом до рождения здорового ребенка. Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матерей, но и медицинского персонала. Рассмотренные пути передачи ПГ – контактный, воздушнокапельный, половой, от матери к плоду – являются естественными путями. Но, так же как при гепатитах B, C, D, ВИЧ-инфекции, следует акцентировать внимание медицинских работников на искусственных путях передачи ПГ. Поскольку при любой форме ПГ имеет место вирусемия, возможен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении). В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции вирусемия при простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто. В медицинских учреждениях не исключается заражение при использовании загрязненных инструментов в гинекологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике. Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус адсорбируется на поверхности эпителиальной клетки, проникает внутрь, где размножается, приводя клетку к гибели. В зоне пораженной клетки возникает очаг воспаления. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Новые вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам 52

нервных ганглиев. Не исключают проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны. При нормальном иммунном ответе вирус выводится из органов и тканей, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии в течение всей жизни хозяина. При дефектах иммунной системы начинается активация вируса и его репродукция. Вирус по аксонам выходит из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы – головной мозг, легкие, печень; процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, лечении иммунодепрессантами, лучевой терапии. Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений. Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Орофациальный первичный ПГ наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и значительно реже у взрослых. У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в латентной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления. Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни – афтозный стоматит, встречающийся преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза. Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации. Вторичный (рецидивирующий) герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы герпеса по сравнению с первичной инфекцией протекают обычно с умеренными при-

medwedi.ru

53

знаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии. Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию поражения и формы болезни. Выделяют локализованные, распространенные и генерализованные формы ПГ. Локализованный и распространенный простой герпес. Локализованный ПГ имеет четко ограниченную локализацию, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при первичном герпесе) и/или месту его выхода в ткани (при вторичной инфекции). Если очаг поражения углубляется и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма ПГ, свидетельствующая о снижении функции иммунной системы. Поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализирующиеся в области каймы губ и крыльев носа. Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т.д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс завершается в течение 7-14 дней. Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая форма ПГ носит название отечной и встречается чаще у медицинских работников, имеющих контакт с ВПГ (перевязочный материал, стоматологические инструменты и т.д.). Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный для последнего, отсутствует или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммунодепрессией. 54

Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей грудного и более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим дерматитом и другими поражениями кожи. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши также наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧинфекции. К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммунодепрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул образуются язвы, которые постепенно увеличиваются, достигая в диаметре 2 см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно. Выделяют геморрагическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушениями системы гемостаза. Поражение слизистых оболочек. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39-40°С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, неба, десен и языке, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает через 2-3 нед., однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во время рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен. Острое респираторное заболевание, вызванное ВПГ, не имеет типичных клинических проявлений и диагностируется крайне редко.

medwedi.ru

55

Поражение глаз (офтальмогерпес). Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело, часто сочетается с распространенными поражениями кожи век, слизистых оболочек полости рта. Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев – в виде хориоретинита или увеита. Поражение половых органов (генитальный герпес) – одна из наиболее частых клинических форм инфекции. Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резервуаром инфекции. Генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. После инкубационного периода продолжительностью около 7 дней на половых органах развиваются отек и гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью и затрудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний. У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения в ряде случаев не ограничиваются наружными половыми органами, в патологический процесс вовлекаются: у женщин – влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин – уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орогенитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных – область ануса, прямая кишка. У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвеннонекротические поражения половых органов. В то же время по мере рецидивирования выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные фор56

мы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или появляются единичные элементы на короткое время. Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых половых органов. У женщин рецидивирующий герпес, вызванные ВПГ2, может привести к возникновению карциномы шейки матки. Поражение нервной системы. К локализованным и распространенным формам относятся ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, которые могут сопровождаться высыпаниями, но нередко протекают без них. Генерализованный простой герпес. Выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т.п. Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммунодепрессией и у детей до 1 мес., относится к СПИДиндикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса – поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Летальность составляет 80%. Диагностика. Используют вирусологические, иммунологические методы исследования. Вирус можно выделить из содержимого везикул, со слизистых оболочек полости рта, половых органов, конъюнктив и других биосубстратов, но метод для практических целей используется редко. Более доступным является метод экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в различных биосубстратах – реакция иммунофлюоресценции. Для выявления антител различных классов ВПГ1, ВПГ2 применяется ИФА. В последнее время все большее значение приобретают методы молекулярной гибридизации, в основе которых лежит выявление вирусспецифических нуклеиновых кислот в исследуемом материале. Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. При локализованных кожно-слизистых формах, протекающих легко с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться любыми патогенетическими, симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим эффектом. Если ПГ рецидивирует часто (1 раз в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический и моральный ущерб даже при редких реци-

medwedi.ru

57

дивах, требуется особый подход к терапии, который определяется как система этапного лечения. В систему этапного лечения входит купирование острого процесса в период рецидива, проведение противорецидивной терапии и диспансерное наблюдение. В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных препаратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до появления везикул). Наиболее эффективным является ацикловир, который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом, что обеспечивает ему низкую токсичность. Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виролекс, цикловиран и др. Выпускается: – для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виде натриевой соли, – для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг, 800 мг; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата), – для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%. Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет препарат назначают в такой же дозировке. Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир можно назначать внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 5-7 дней, при необходимости дольше. В настоящее время появились ацикловироустойчивые штаммы вируса, что потребовало производства новых препаратов: – Валацикловир (вальтрекс) – 1000 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках. – Фамвир (фамцикловир) – 500-600 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках. – Ганцикловир (цимевен) – 1-5 мг/кг массы тела в сутки при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутривенно. – Фоскарнет (фоскавир) – 40-60 мг/кг массы внутривенно каждые 8 часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ. Помимо ацикловира назначают и другие противовирусные препараты: – Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид) – перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Детям – по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней. 58

– Алпизарин выпускается в виде таблеток 0,1 г и мази (2% и 5%). Назначается индивидуально в зависимости от формы течения ПГ в дозе 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. – Хелепин (хельпин, бривудин) – таблетки по 0,125 г и мазь (1% и 5%), взрослым – 4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям – 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5 дней. – Полирем – таблетки 0,3 г в сутки 3 дня; 2% гель или мазь местно. – Тромантадин – 1% гель местно и другие препараты. – Арбидол – в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней. Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения. Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т.д.) и продолжают вплоть до эпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может прервать патологический процесс и не допустить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов, отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам: – зовиракс – крем 5%, 5 раз в день, – алпизирин – мазь 2%, 4-6 раз в день, – оксолин – мазь 1-2%, 2-3 раза в день, – пандавир (полиэтерин, азаломицин М, гелексин) – мазь 1%, 2-3 раза в день, – теброфен – мазь 2-3-5%, 2-4 раза в день, – трифлюридин – мазь 0,5%, 2-3 раза в день, – тромантадин – гель 1%, 3-4 раза в день, – флореналь – мазь 0,5%, 2-3 раза в день, – бромуридин – мазь 2-3%, 2-3 раза в день. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты. В ранний период рецидива показано введение специфического иммуноглобулина внутримышечно 1,5-3 мл ежедневно в течение 5-10 дней. Назначают интерфероны: вэллферон, берофор, интрон-А и др. Можно использовать индукторы интерферона, благодаря которым в организме человека стимулируется выработка эндогенного интерферона. С этой целью назначают один из препаратов: госсипол – 3% мазь, мегасин – 3% мазь, мефенаминовая кислота – в таблетках по 0,5 поле еды 5-10 дней; ларифан – мазь 0,05% 3-4 раза в день или внутри-

medwedi.ru

59

мышечно в дозе 10 мг (1 ампула) 1 раз в день в течение 2 дней с последующим интервалом 3-4 дня, курс не более 2 нед.; ридостин – ампулы по 8 мг, 1 раз в день в течение 2 дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 нед; и др. Иммуномодулирующие препараты типа тимогена, Т-активина, тимолина и т.п. в амбулаторных условиях и без изучения иммунного статуса пациента использовать не следует. Предпочтение лучше отдать неспецифическим средствам: дибазолу, метилурацилу, витаминам С, Е, А. Рекомендуются растительные адаптогены, которые назначают на исходе рецидива: элеутерококк, аралия маньчжурская, заманиха, левзея, женьшень, китайский лимонник и др. При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенной терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства. Противорецидивное лечение также является комплексным и состоит из назначения противовирусных и патогенетических препаратов. В период ремиссии за 10-14 дней до предполагаемого рецидива рекомендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого индивидуальны. При этом подбирают наиболее эффективный препарат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 мес. и дольше). Противовирусные мази следует использовать в межрецидивный период постоянно – смазываются места привычных высыпаний. Желательно чередовать мази с периодичностью в 3-4 нед. Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов, витаминов С, Е, А. Эффективность проводимого этапного лечения определяется следующими критериями: – увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более, – уменьшение площади поражения, – уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.), – уменьшение продолжительности высыпаний, – укорочение времени эпителизации, – исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать боль60

ного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии. Профилактика ПГ такая же, как других инфекций, передаваемых контактно-бытовым, парентеральным и половым путями (пример – вирусный гепатит В). Разрабатываются вакцины для специфической профилактики.

Ветряная оспа – опоясывающий герпес Этиология. Заболевание вызывается вирусом герпеса человека 3го типа (ВОГ), имеющего много общих свойств с ВПГ. Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясывающим герпесом (ОГ), с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание передается воздушно-капельным путем и является высококонтагиозным. Первая встреча с вирусом происходит в первые 6-8 лет жизни у 90% людей и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой сохраняется иммунитет к реинфекции из экзогенных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвестны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ВО, что определяет еще один путь передачи инфекции – вертикальный. Редкими являются контактный и парентеральный пути заражения, в основном, когда источником инфекции является больной вторичной (рекуррентной) инфекцией – опоясывающим герпесом. Патогенез. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой он размножается и проникает в кровь, попадая в различные внутренние органы. Наибольший тропизм вирус имеет к клеткам шиповидного слоя кожи, где возникают типичные везикулы, поражаются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. На фоне иммунодепрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Изменения можно обнаружить в печени, почках, легких и других органах. В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев – лицевых, тройничных нервов, межпозвоночных, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. При ослаблении иммунитета с возрастом, после лечения иммунодепрессантами либо в результате других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию опоясывающего герпеса.

medwedi.ru

61

Ветряная оспа (первичная инфекция ВОГ) Клиника. Инкубационный период от 10 до 23 дней. У одних детей заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 3839°С, а затем к концу первых – на вторые сутки появляется характерная сыпь. У других – внезапно на фоне незначительной лихорадки или даже при нормальной температуре тела на различных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в пузырьки – везикулы. При легкой, среднетяжелой формах сыпь отсутствует на коже ладоней и подошв. Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного основания, иногда с пупкообразным вдавлением в центре, держатся 1-2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы с мутным желтовато-зеленым содержимым, через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек (а это происходит через 610 дней после их образования) дефектов кожи, как правило, не остается. Особенностью ВО является подсыпание новых элементов сыпи в течение 6-8 дней. Поэтому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на различных стадиях развития – пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки. Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки – вначале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии. У ослабленных детей и взрослых ВО сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ВО называются гангренозной, геморрагической. Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с наследственным иммунодефицитом, получающие иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные. Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности, то возникает типичная ветряная оспа разной степени 62

выраженности. У детей, зараженных внутриутробно, редко, но встречается опоясывающий герпес в раннем возрасте. Диагностика. В типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости верификации используют те же лабораторные методы исследования, что и при простом герпесе. Лечение. Госпитализируются больные с тяжелыми, осложненными формами ВО, остальных лечат дома. Назначают постельный режим на 6-7 дней, молочно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта. По показаниям проводится симптоматическая терапия. Больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВО назначают противовирусные препараты в среднетерапевтических дозах сроком на 3-5 дней (зовиракс, виролекс, алпизорин, хелепин и др. – см. «Простой герпес»), которые обладают высокой эффективностью при этой инфекции. Имеется специфический иммуноглобулин, который также может быть использован в лечении. Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют до выздоровления (5-й день после появления последнего элемента сыпи, при этом могут оставаться неотпавшие корочки). На контактных детей в возрасте до 7 лет, не болевших ВО, накладывается карантин с 11-го по 21-й день от момента разобщения с больным. В настоящее время разработана и прошла клинические испытания вакцина против ветряной оспы, которая оказалась эффективной и безопасной. Вакцина обеспечивает защиту всех серонегативных лиц, но, по-видимому, она будет иметь особое назначение у детей, получающих иммунодепрессанты.

Опоясывающий герпес (вторичная, син.: возвратная рекуррентная инфекция ВОГ) Клиника. Различают локализованную, распространенную и генерализованную формы ОГ. Из локализованных форм наиболее часто встречается ганглиокожная, при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного отдела. Болезнь начинается внезапно с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного

medwedi.ru

63

нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда – 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается через 1-3 нед. эпитализацией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита. Реже наблюдается глазная и ушная формы ОГ. При глазной форме поражается ганглий тройничного нерва (гассеров узел) и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва – на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Типично поражение кожи и слизистых оболочек с одной стороны лица. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. Ушная форма ОГ характеризуется поражением коленчатого узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва. Глазная и ушная формы ОГ характеризуются выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией. На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной коркой, после отпадения которой образуются эрозии и глубокие язвы. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно путем рубцевания. Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о глубокой иммунодепрессии. Наряду с локализованными формами ОГ, протекающими с поражением кожных покровов, есть формы инфекции, при которых высыпания отсутствуют. Это абортивные формы, единственным проявлением которых являются ганглионит, нейропатии. Диагностировать абортивную форму крайне сложно, поэтому пациенты лечатся у невропатологов, которые устанавливают синдромальный диагноз: нейро64

патия лицевого, тройничного нерва, межреберная невралгия и др., не расшифровывая этиологию. Иммунодефицит определяет и распространенную форму ОГ, когда везикулезные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на других участках кожи и слизистых оболочек, носят дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Такая форма ОГ нередко встречается у больных лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получающих кортикостероидные, цитостатические препараты. Генерализованная форма ОГ может быть висцеральной и диссеминированной. При висцеральной форме в патологический процесс вовлекается какой-то один орган. Так, при поражении черепных нервов (ушной и глазной ОГ) нередко развивается серозный менингит. Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы, его необходимо госпитализировать. У ослабленных пациентов довольно высока вероятность развития энцефалита, нейропатий различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония. Диссеминированная форма ОГ наблюдается редко. Повышенному риску развития такой формы (около 10%) подвергаются лица с иммунологической недостаточностью – заболевания крови, онкологическая патология, пересадка органов, особенно костного мозга, ВИЧинфекция в стадии СПИДа. Летальность при диссеминированном ОГ достигает 60%. Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммунодепрессии – респираторные инфекции, перегревание, переохлаждение и пр., а также у всех других, имеющих причины для развития иммунодефицита. Как правило, ОГ не рецидивирует. Рецидив ОГ у пациента обязывает искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин. Диагностика. Используются специфические лабораторные методы диагностики, такие же, как при простом герпесе и ветряной оспе. Лечение. Больные тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар. Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и т.д., назначают противовирусные препараты перорально и местно с первых дней болезни (см. раздел «Лечение простого герпе-

medwedi.ru

65

са»). Применяют высокие дозы препаратов весь период активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек, с целью предупреждения постзостерной невралгии. Так, ацикловир назначают по 400 мг 5 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают. Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения используют нестероидные противовоспалительные препараты. Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей. При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин) 100-200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать на 100 мг ежедневно до 800-1000 мг/сут в зависимости от интенсивности боли. Анальгетическое действие оказывают этосуксимид, триметин, клоназепам. Эффект могут оказать физиотерапевтические методы лечения. Лечение постгерпетических невралгий представляет большие трудности. Наряду с методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4000 мг/сут 10-14 дней.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Цитомегаловирусная инфекция – болезнь с преимущественно латентным течением у взрослых, характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутробным поражением плода. У ослабленных лиц возможны генерализованные формы болезни с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Этиология. ЦМВ – герпесвирус (цитомегаловирус) 5-го типа. Повреждающее действие вируса на клетку проявляется образованием гигантских клеток с внутриядерными включениями – цитомегалов, называемых «совиный глаз». Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВИ. После первичной инфекции выделение вируса обычно продолжается несколько месяцев, до тех пор, пока не переходит в латентную форму. При врожденных и перинатальных инфекциях вирус непрерывно выделяется 4-8 лет. Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВИ протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выявляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром вируса. У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче, влагалищном 66

секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих внутренних органах. Механизм передачи ЦМВИ контактный, а пути передачи такие же, как при простом герпесе. Передача ЦМВИ от матери к плоду реализуется чаще, чем других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1% новорожденных. Серьезная проблема – заражение ЦМВИ реципиентов крови. В нашей стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно, что при переливании крови от серопозитивных доноров заражается от 15 до 40% детей и 2-3% взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган. Так, например, при трансплантации костного мозга ЦМВ заражается 5% реципиентов. Установлено, что основными факторами, обеспечивающими заражение, являются низкий уровень жизни, гигиенических навыков и особенно – скученность. Различные детские учреждения, школы способствуют распространению инфекции. (ЦМВ был выделен с поверхности пластмассовых игрушек, которые дети брали в рот). Патогенез. Различают ЦМВИ приобретенную (первичную и вторичную) и врожденную, патогенез которых изучен недостаточно. Входными воротами для первичной инфекции являются слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Размножение вируса происходит в лейкоцитах, фагоцитах. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, но ЦМВ остается в состоянии латенции в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию слюнных желез и почек, где сохраняется в неактивном состоянии и выделяется со слюной и мочой. Клетки, инфицированные ЦМВ, видоизменяются. Характерный патоморфологический признак – гигантские клетки, обнаруживаемые в различных тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости. ЦМВИ – заболевание, опосредованное иммунной системой. При иммуносупрессии возникают клинические синдромы, локализация, тяжесть, распространение которых зависит от иммунного ответа организма на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом. Клиника. Приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает латентно. И только у небольшой части инфицированных возникают клинические

medwedi.ru

67

симптомы: сиалоаденит – увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононуклеозоподобный синдром. Мононулеозоподобный синдром характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, редко наблюдается тонзиллит. При исследовании периферической крови обнаруживают лимфоцитоз и многочисленные атипичные мононуклеары. От инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, болезнь отличается отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзиллита, отрицательными реакциями гетероагглютинации (Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера). Иногда первичная инфекция может принять волнообразное течение, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны каких-либо органов и систем. Больные с наследственным иммунодефицитом, принимающие иммунодепрессанты, ВИЧинфицированные в стадии СПИДа подвергаются более высокому риску развития висцеральных и диссеминированных форм ЦМВИ. По мере прогрессирования иммунодефицита утяжеляются поражения, вызванные ЦМВ. Возникают пневмония, поражение печени, желудочно-кишечного тракта. Поражение глаза (ретинит) ЦМВИ приводит к слепоте, что нередко наблюдается у больных СПИДом. Часто вовлекается в процесс нервная система. Наряду с тяжелыми энцефалитами развиваются вялотекущие энцефалопатии, заканчивающиеся слабоумием. Описаны периферические нейропатии. Кроме того, ЦМВИ может сопровождаться васкулитом, тромбоцитопенией и другими симптомами. Врожденная инфекция на ранних стадиях развития плода приводит к уродствам и нередко к гибели плода или новорожденного. Заражение на поздних сроках не нарушает строение органов и проявляется в постнатальном периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии, тромбоцитопенической пурпуры, поражения центральной нервной системы и легких. Характерный клинический признак цитомегалии – геморрагический синдром. Обычно уже в первые часы или в течение первых суток после рождения у ребенка на лице, туловище, конечностях появляется множественная петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу, в слизистые оболочки, кровотечение из пупка, кровь в стуле. Геморрагический синдром через 8-10 дней бесследно проходит и может снова возникнуть через несколько недель. У некоторых детей с первых дней жизни возникает желтуха, развиваются пневмония, дыхательная недостаточность, поражаются почки. При врожденной ЦМВИ отмечаются хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, заканчивающаяся развитием полной слепоты. 68

Диагностика. Наиболее простой и доступный метод – цитологическое исследование осадков мочи, слюны, мокроты, спинномозговой жидкости и других биосубстратов. При микроскопировании мазков после специальной обработки обнаруживаются крупные клетки округлой и овальной формы с ядерным включением, окруженным светлым ободком. Специфическими являются методы выделения вируса, молекулярной гибридизации, серологический, основанный на обнаружении антител класса IgG (свидетельствующих об инфицированности) и IgM (свидетельствующих об активации инфекции). Лечение. Из имеющихся противовирусных препаратов активны в отношении ЦМВ фоскарнет в дозе 60-90 мг/кг массы тела и ганцикловир в дозе 5-10 мг/кг массы тела. Этиотропная терапия сочетается с иммуномодулирующей (см. «Простой герпес»). При ЦМВИ у беременных основная задача – предупредить активацию вируса. Проводят общеукрепляющую, витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3 нед. в течение первых 3 мес. беременности. Прогноз при генерализованной цитомегалии, особенно врожденной, протекающей с поражением ЦНС, чрезвычайно серьезный. У больных СПИДом цитомегаловирусный менингоэнцефалит может быть одной из причин смерти. Профилактика. Вакцины для специфической профилактики ЦМВИ активно разрабатываются. До внедрения вакцинопрофилактики в практику необходимы те же мероприятия, что и при вирусном гепатите В, простом герпесе. Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми, больными врожденной ЦМВИ, так как они выделяют вирус во внешнюю среду до 5 лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр Этиология. Вирус ЭБ – вирус герпеса человека 4-го типа. Обладает тропизмом к В-лимфоцитам. Кроме лимфоцитов, ВЭБ способен поражать эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса в организме. Эпидемиология. Источником инфекции является человек, инфицированный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Основной механизм передачи инфекции – контактный,

medwedi.ru

69

который реализуется контактно-бытовым, половым путями. Возможен воздушно-капельный путь передачи, не являющийся ведущим. ВЭБ передается от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др. ВЭБ широко циркулирует среди населения – 50% детей и 85% взрослых имеют антитела к вирусу. Распространению инфекции ВЭБ способствуют низкий уровень санитарно-гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное социально-экономическое положение. Патогенез. У подавляющего большинства людей первая встреча с вирусом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа проявляется синдром инфекционного мононуклеоза. Вирус проникает в эпителиальную и лимфоидную ткань, на месте внедрения развивается воспалительная реакция. Размножившийся в эпителиальных и лимфоидных тканях вирус попадает в кровь и гематогенным путем в регионарные лимфоузлы, затем отдаленные и в органы, богатые лимфоидной тканью, что проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. У больных с иммунодефицитом может наблюдаться генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. У лиц с выраженной иммунологической недостаточностью ВЭБ вызывает опухоли – лимфому Беркитта, лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже половых органов, назофарингеальную карциному, а также лимфопролиферативные заболевания.

Инфекционный мононуклеоз Клиника. Инкубационный период – 5-15 дней. Заболевание начинается остро ознобом, лихорадкой. С первых дней болезни отмечаются боли в горле при глотании. Тонзиллит может быть выражен в различной степени – от катарального до язвенно-некротического. Одновременно нарастает интоксикация – слабость, недомогание, миалгии. У части больных наблюдается эритематозно-розеолезная сыпь. Характерным признаком является увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. У некоторых больных появляется желтуха. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания – эритематозные, розеолоподобные и др. При увеличении бронхолегочных лимфатических желез больных может беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов – боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.

70

Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдается умеренная лейкопения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки. На 4-5-й дни болезни и позже развивается лейкоцитоз до 10-12109/л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре. В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 11-й день болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается. Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни. Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течении инфекции. Генерализованная инфекция ВЭБ встречается на фоне тяжелой иммунодепрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами. Инфекционный мононуклеоз – заболевание довольно длительное. Лихорадка держится до 2-3 нед., а увеличение печени и селезенки – 34 нед. и более. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Осложнения встречаются редко. В ряде случаев может иметь место подострое начало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечается субфебрильная температура, нерезко выраженные катаральные симптомы. У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдается тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Заболевание может развиться и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических желез. У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный мононуклеоз, протекающий с тяжелыми осложнениями, которые могут привести к смерти.

medwedi.ru

71

Осложнениями инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, являются: – гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения; – кардиологические: перикардит, миокардит; – неврологические: менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии; – разрыв селезенки. Известна хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Лимфопролиферативные заболевания Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3-7 лет. В настоящее время заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей, но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в том числе СПИДом. Классический вариант опухоли – единичные или множественные новообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на слюнные железы, щитовидную железу, разрушают кости, вызывая деформацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформацию челюстей. Носоглоточная карцинома – злокачественная опухоль, которая локализуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего носового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелюстные лимфатические узлы. Первичные симптомы – нарушение носового дыхания. Затем появляются слизисто-гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в височную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки наблюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быстро развиваются общетоксические симптомы. У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эпштейна-Барр способен вызвать развитие лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной каймы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки – у женщин. Появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой 72

оболочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жжения, онемения, нарушаются вкусовые ощущения. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ в возникновении других лимфопролиферативных заболеваний. Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных клинических, гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммунофлюоресценции с биопсийными клетками и сывороткой больных, молекулярной гибридизации, а также ИФА для обнаружения антител к ВЭБ. При инфекционном мононуклеозе ставят реакции гетероагглютнации, основанные на способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты животных (реакции Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера). Эти реакции неспецифичны. Лечение. При любом варианте течения манифестной инфекции ВЭБ показана противовирусная терапия. Эффективны следующие противовирусные препараты: ацикловир – 5-15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 нед. или 1-2 г в сутки внутрь в таблетках; ганцикловир – 5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день внутривенно в течение 2-3 нед.; фамвир – 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней в таблетках; вальтрекс – 500 мг 2 раза в сутки 7 дней в таблетках; фоскарнет – 40-60 мг/кг массы тела каждые 8 ч внутривенно 7-14 дней. Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофира, лабукавира. При опухолях одновременно используют цитостатики – циклофосфан, эмбихин, винкристин и др. От кортикостероидной терапии при инфекции ВЭБ следует воздержаться. Назначают патогенетическую и симптоматическую терапию.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) Этиология. ВГЧ-6 репродуцируется в Т и В-лимфоцитах, чаще поражает Т-лимфоциты. Имеет тропизм к глиальным клеткам. По физико-биологическим свойствам близок к ЦМВ. Эпидемиология. Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных условиях инфекция распространяется воздушнокапельным путем, поскольку ВГЧ-6 постоянно обнаруживают в слюне

medwedi.ru

73

инфицированных лиц. Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения наркоманов, а также медицинских работников при случайных уколах иголкой, содержащих кровь инфицированных или больных. Клиника. У подавляющего большинства зараженных ВГЧ-6 формируется латентная инфекция. Однако описаны клинические синдромы, которые связывают с этиологической ролью ВГЧ-6. Внезапная экзантема – распространенное детское заболевание в возрасте от 4-5 мес. до 3 лет, характеризующееся острым началом, иногда подъемом температуры до 39…40°С, незначительной интоксикацией. На 4-й день болезни температура снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в виде дискретных бледнорозовых элементов диаметром 2-5 мм. Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Через 2-3 дня сыпь исчезает, не оставляя следов. При исследовании периферической крови определяют лейкопению – до 3109-4109/л, нейтропению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Мононуклеозоподобный синдром. До 30% инфекционного мононуклеоза, серонегативного по антителам к ВЭБ, связывают с ВГЧ-6. Следует обратить внимание, что диагноз «инфекционный мононуклеоз» можно считать синдромальным, так как это полиэтиологичное заболевание, связанное с вирусами Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, ВГЧ-6, ВИЧ, возможно и другими. Кроме того, с ВГЧ-6 связывают синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит), для которого характерны: острое гриппоподобное начало с повышением температуры тела до 30°С; боли в горле; небольшое увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов; необъяснимая генерализованная мышечная слабость; мигрирующие миалгии, артралгии; расстройства сна, раздражительность; повышенная физическая утомляемость с последующей длительной усталостью. ВГЧ-6 может вызвать как доброкачественные лимфопролиферативные заболевания (лимфаденопатия и др.), так и злокачественные лимфомы. Диагностика. Вирусологическая, серологическая. Используют ПЦР.

74

Лечение. Ацикловир, ганцикловир, фоскарнет могут быть эффективными при лечении больных манифестными формами ВГЧ-6инфекции.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 7-го типа (ВГЧ-7) ВГЧ-7 недостаточно изучен. Вирус был обнаружен в лимфоцитах и отнесен к лимфотропным вирусам. Вероятно, инфекция широко распространена среди населения – вирус был выделен из слюны 87% взрослых и 70% детей старше года. Предполагается воздушнокапельный путь передачи, возможно заражение при переливании крови и трансплантации органов. Клинические проявления инфекции ВГЧ-7 изучаются. Считают, что вирус может вызывать лимфопролиферативные заболевания, синдром хронической усталости и др. Принципы терапии не разработаны. В настоящее время определяется роль в патологии человека ВГЧ-8.

3.2.

Паразитарные болезни Изоспориаз

Изоспориаз – заболевание, вызываемое простейшими, протекающее с поражением желудочно-кишечного тракта. Этиология. Возбудитель, так же как криптоспоридии, относится к простейшим, подклассу кокцидий. У человека заболевание вызывают два вида изоспор: Isospora hominis, I. Belii. Изоспоры паразитируют в кишечнике и выделяются в виде ооцист с испражнениями. Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Инвазия передается фекально-оральным путем, факторами передачи являются пищевые продукты, вода. Чаще болеют дети. Клиника. Инкубационный период – 7-9 дней. У иммунокомпетентных лиц инвазия протекает бессимптомно или в легкой форме. Больных беспокоят небольшое недомогание, незначительное повышение температуры, слабо выраженная диарея. На фоне иммуносупрессии и, особенно, при СПИДе заболевание приобретает хронический характер с профузной диареей, рвотой, резким обезвоживанием. Диагностика основывается на обнаружении ооцист изоспор в фекалиях.

medwedi.ru

75

Лечение. При тяжелых формах инвазии используют дараприм, бисептол, фуразолидон. Назначают регидратационную терапию. Профилактика такая же, как при кишечных инфекциях.

Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз – протозойное заболевание человека, обычно протекающее в гастроэнтеральной форме с нарушением всасывательной функции кишечника и принимающее тяжелые формы у лиц с иммунодефицитом. Этиология. Криптоспоридии – простейшие (Protozoa), относящиеся к подклассу кокцидий. Известно около 20 видов криптоспоридий, хозяевами которых являются различные животные (телята, овцы и др.). Человек может быть хозяином только одной криптоспоридии (G. Garnhami), но строгой специфичности хозяев нет. Полное развитие паразита происходит в организме одного хозяина (человека или животного) и завершается выделениями с фекалиями ооцист, устойчивых к действию неблагоприятных факторов, способных длительно сохраняться во внешней среде и заражать новых хозяев. Ооцисты криптоспоридии диаметром 4-5 мкм человек или животное заглатывает с пищей или водой. В кишечнике хозяина ооцисты проходят в течение 4-7 дней определенный цикл развития (спорозоиты, трофозоиты, меронты) до образования и выделения с фекалиями новых ооцист. Эпидемиология. Источниками инфекции являются человек и различные животные. Механизм передачи – фекально-оральный. Известны семейные и внутригоспитальные вспышки криптоспоридиоза. Криптоспоридии – одна из частых причин «диарей путешественников». Патогенез. Инфекция начинается с заглатывания ооцист, которые начинают усиленно размножаться в кишечнике, что приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов. Нарушаются всасывание пищеварительных веществ, воды и электролитов, ферментативная деятельность кишечника. Присоединение рвоты увеличивает потерю жидкости и электролитов. В ряде случаев болезнь может протекать без диареи, что объясняется повреждением криптоспоридиями слизистой оболочки желудка. При криптоспоридиозе могут быть поражены эпителий глотки, гортани, пищевода, желудка, но наиболее часто повреждается эпителий тонкой кишки. На фоне иммуносупрессии возникают тяжелые формы болезни, помимо пищеварительной системы в патологический процесс вовлекаются другие органы и ткани. 76

Клиника. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней. Клиническая картина криптоспоридиоза зависит от состояния иммунной системы. У лиц с нормальной иммунной системой криптоспоридиоз чаще протекает субклинически. При манифестной форме болезни возникают небольшая лихорадка, анорексия, тошнота, рвота и водянистый «холероподобный» стул до 20 раз в сутки в течение 7-14 дней, сопровождающийся болью в животе. Прогноз обычно благоприятный, за исключением детей с недостаточностью питания. У больных с иммунодефицитом, в том числе с ВИЧ/СПИДинфекцией, заболевание приобретает тяжелый хронический характер. У них на фоне высокой температуры тела отмечается прогрессирующая диарея перемежающегося или постоянного типа с большой потерей жидкости, прогрессирующим похуданием. В стадии СПИДа криптоспоридии могут поражать желчный пузырь, желчевыводящие пути, легкие. Бронхолегочный (респираторный) криптоспоридиоз характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, длительным кашлем со скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокротой, одышкой, цианозом. В мокроте можно обнаружить ооцисты криптоспоридий. При биопсии выявляется метаплазия поверхностных эпителиальных клеток бронхов. У больных СПИДом описана двусторонняя интерстициальная пневмония, обусловленная криптоспоридиями. Ооцисты при этом выявляются в альвеолярных макрофагах. Респираторный криптоспоридиоз завершается смертью больных, несмотря на массивную химиотерапию. Диагностика основывается на обнаружении ооцист криптоспоридий в испражнениях. Кроме того, используются серологические методы – ИФА и др. Нередко при СПИДе криптоспоридиоз сочетается с кандидозом, пневмоцистной, цитомегаловирусной, токсоплазмозной и другими инфекциями, что обусловливает злокачественное течение, приводит к резкому истощению и смерти больных. Лечение. Этиотропных средств терапии, достаточно эффективных при криптоспоридиозе, нет. Полноценная легкоусваемая пища без грубой клетчатки (стол № 4), обильное питье достаточны для выздоровления больных с легкой и даже среднетяжелой формами криптоспоридиоза. Для лиц с иммунодефицитом любой природы рекомендуется применение спирамицина 3 г в сутки, а также пероральная, парентеральная регидрация. Профилактика такая же, как при всех кишечных инфекциях.

medwedi.ru

77

Пневмоциcтоз Пневмоциcтоз – заболевание, обусловленное пневмоцистами, способными вызвать патологический процесс только у людей с выраженной иммуносупрессией, и характеризующееся преимущественным поражением легких. Этиология. Возбудитель – пневмоциста (Pneumocystis). Пока не определено, к какому типу микроорганизмов принадлежат пневмоцисты – простейших или грибов. Пневмоцисты являются обитателями легких животных и человека. Имеются две формы паразита, обнаруживаемые в альвеолярной ткани: трофозоиты и цисты. Цисты содержат от 2 до 8 спорозоитов. При созревании оболочка цисты разрывается, и в альвеолы попадают спорозоиты, продолжающие путь развития до трофозоитов. Часть спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с капельками мокроты. Эпидемиология. Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем. Считают, что у 1-10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. Пневмоцистоз как спорадическое заболевание возникает при активации собственных микроорганизмов в результате иммунодефицита. Известны эпидемические вспышки болезни в стационарах для больных СПИДом, и среди пациентов, получавших массивную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами, цитостатиками. Патогенез. Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция. У людей с нормальной функцией иммунной системы, прежде всего клеточного звена иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность регулируется альвеолярными макрофагами. При дефекте клеточного иммунитета возбудитель, не встречая препятствия альвеолярных макрофагов, активно размножается, заполняя полость альвеол. Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты. Постепенно нарушается газообмен, что клинически проявляется нарастающей легочной недостаточностью и гибелью больного при отсутствии адекватного лечения. Клиника. Пневмоцистоз у детей и взрослых является СПИДиндикаторным заболеванием. Заболевание встречается только при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, у лиц с гематологическим, онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов, у больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию. Кроме того, пневмоцистоз встречается у новорожденных с первичным или вторичным иммунодефицитом. Заболевание развивается тогда, когда число CD4-клеток (Т-лимфоцитов-хелперов) уменьшается в 3-4 раза по сравнению с нормальными величинами. 78

Заболевание начинается постепенно: появляются слабость, одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке, сухой кашель. Постепенно одышка нарастает, возникает при малейшем движении, в покое, кашель усиливается, становится навязчивым. Отмечается повышение температуры тела, у многих больных она длительное время остается субфебрильной. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз, тахикардию, учащенное дыхание. Длительное время не находят аускультативных и рентгенологических признаков поражения легких, особенно у больных СПИДом. У новорожденных клинические проявления пневмоцистоза имеют некоторые особенности. У ребенка постепенно снижается аппетит, он отказывается от питания, прекращается прибавление массы тела. Ребенок становится вялым, адинамичным, бледным, развивается акроцианоз, затем тотальный цианоз. Эти симптомы сопровождаются одышкой и кашлем с отделением пенистой мокроты. Пневмоцистоз может осложниться возникновением пневмоторакса, абсцесса легких, вызванного присоединившейся бактериальной флорой или грибами. Диагностика. Пневмоцисты обнаруживаются в мокроте крайне редко. С целью повышения результативности микроскопии мокроту собирают после предварительной ингаляции 3% солевым раствором. Для подтверждения диагноза проводят фибробронхоскопию и гистологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа или трансбронхиальных биоптатов. Разрабатывают серологические, иммунологические методы диагностики. У больных с иммуносупрессией, в том числе у больных СПИДом проводят профилактическую терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза, только на основании типичных признаков – развитие дыхательной недостаточности без ярких физикальных и рентгенологических симптомов поражения легких. Лечение. Для лечения могут быть использованы следующие препараты: – бактрим – 5 мг/кг в день перорально или внутривенно 14-21 день; – триметоприм – 15 мг/кг и дапсон – 100 мг в день перорально, 1421 день; – пентамидин – 3-4 мг/кг, внутривенно, 14-21 день; – примахин – 15-30 мг перорально и клиндамицин – 600 мг 3 раза в день перорально, 14-21 день; – атовакон – 750мг 3 раза в день перорально, 14-21 день;

medwedi.ru

79

– триметрексат – применяется только при неэффективности всех других препаратов – 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция, 21 день. При СПИДе обязательно проводят противорецидивный курс химиотерапии, в первую очередь тогда, когда показатель CD4 достигает критического уровня – 200 и менее клеток в 1 мкл. Для профилактики рецидивов используют бактрим, дапсон, аэрозольную форму пентамидина. Профилактика. В отделениях, где находятся пациенты с иммунодефицитом, больной пневмоцистозом изолируется. Для профилактики развития пневмоцистоза используют химиопрепараты.

Стронгилоидоз Стронгилоидоз – хронический гельминтоз, не имеющий тенденций к самоизлечению, особенно тяжело протекающий на фоне иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции. Этиология. Возбудитель стронгилоидоза (Strongyloides stercoralis) –раздельнополые круглые черви, развивающиеся со сменой паразитического и свободноживущего поколений. Паразитическое поколение – самцы и самки – локализуются в двенадцатиперстной кишке, а при массивной инвазии – во всей тонкой кишке и пилорическом отделе желудка. Это мелкие черви длиной 0,72,2 мм, шириной 0,03-0,07 мм. Оплодотворенная самка откладывает яйца в слизистую оболочку кишки до 50 штук в сутки, из которых вылупливаются рабдитовидные (неинвазионные) личинки, они выделяются во внешнюю среду, где проходят дальнейшее развитие. Попавшие в почву рабдитовидные личинки созревают и превращаются в раздельнополых червей. Свободноживущие в почве оплодотворенные самки откладывают яйца, из которых вылупливаются рабдитовидные личинки. Часть из них превращается в инвазионные – филяриевидные, другие – вновь дифференцируются в половозрелых червей. Рабдитовидные личинки могут превращаться в филяриевидные не только в почве, но и в кишечнике хозяина, что обеспечивает аутоинвазию. Это происходит при снижении функции иммунной системы, а также при условиях, создающих возможность личинкам задержаться в просвете кишки более 24 часов (запоры). Эпидемиология. Источник инвазии – человек, пораженный стронгилоидозом, иногда собаки и кошки. Заражение стронгилоидозом происходит при контакте с почвой, при этом филяриевидные личинки проникают в организм человека через кожные покровы, чаще нижних 80

конечностей. Возможен алиментарный путь инвазии при употреблении загрязненной личинками воды или пищевых продуктов. Повышенному риску заражения подвергаются люди с заболеваниями органов пищеварения, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией. Описаны вспышки стронгилоидоза в психиатрических стационарах, специализированных интернатах. Стронгилоидоз широко распространен в странах с влажным жарким климатом, но встречается и в зонах с умеренным климатом. На территории нашей страны инвазия регистрируется в Ставропольском, Краснодарском краях, центральных районах РФ и др. Патогенез. Инвазионные личинки проникают в организм человека через кожу или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и попадают в кровеносные сосуды. Начинается их миграция по кругу кровообращения. В легких личинки паразитируют в бронхиолах, бронхах, откашливаются и с мокротой заглатываются, попадая в желудок, затем в кишечник, где развиваются половозрелые особи, и самка начинает откладывать яйца. Процесс миграции и созревания личинок длится около месяца. Аллергические реакции особенно выражены в период миграции личинок. В тех органах, куда попадают личинки, возникают нарушения микроциркуляции, кровоизлияния, а при хроническом гельминтозе образуются гранулемы. В кишечнике при интенсивной инвазии возникают множественные эрозии, язвенные поражения слизистой оболочки тонкой кишки. У лиц с дефектами иммунной системы, например у инфицированных ВИЧ, личинки мигрируют безудержно в различные внутренние органы, обусловливая тяжесть болезни, а аутоинвазия обеспечивает ее хроническое течение. Продолжительность жизни особи паразита в организме человека составляет несколько месяцев, а при аутоинвазии стронгилоидоз длится 20-30 лет. Клиническая картина. Стронгилоидоз может протекать в субклинической, легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Субклиническое течение встречается преимущественно в эпидемических очагах. Ранняя стадия стронгилоидоза обусловлена аллергическими реакциями. У больных появляются лихорадка, зудящие кожные высыпания типа крапивницы, отек лица, миалгии, боли в суставах, астматический кашель, приступы удушья. Рентгенологически выявляют летучие инфильтраты в легких. Ранними признаками инвазии могут быть боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, нередко увеличиваются печень, селезенка. У некоторых больных развивается острый аллергический миокардит. В крови выявляются лейкоцитоз и эозинофилия (до 85% и выше), повышение СОЭ.

medwedi.ru

81

Хроническая стадия стронгилоидоза характеризуется признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Ведущими симптомами являются боли в животе, тошнота, рвота, неустойчивый стул, иногда длительные поносы. Нередко развиваются язвы двенадцатиперстной кишки, проктосигмоидит. Язвенные поражения могут осложняться перфорацией, кровотечением. У лиц с иммунной супрессией возникают миокардит, гепатит, энцефалит, пиелонефрит, наблюдаются поражения роговицы, конъюнктивы. Стронгилоидоз с внекишечными проявлениями, хроническим течением встречается у больных СПИДом. У таких больных стронгилоидоз может быть причиной летального исхода. Диагностика. В период паразитирования половозрелых особей диагноз основывается на обнаружении личинок гельминтов в фекалиях или дуоденальном содержимом. В период миграции личинок используют серологические методы диагностики – реакцию энзим-меченных антител (РЭМА) и непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ). Лечение. Больные стронгилоидозом подлежат лечению в стационаре. Наиболее эффективным препаратом является минтезол (тиабендазол), который назначают из расчета 25 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема 2 дня подряд. Могут быть использованы вермокс, альбендазол. В случае рецидива инвазии повторный курс следует проводить не ранее, чем через 1-1,5 мес. Больным назначают десенсибилизирующие средства, при интоксикации проводят инфузионную терапию. После излечения больные остаются под наблюдением 6-12 мес. Профилактика – активное выявление и лечение больных стронгилоидозом. Необходимо также осуществлять контроль за охраной окружающей среды от фекального загрязнения.

Токсоплазмоз Токсоплазмоз – паразитарная болезнь, характеризующаяся преимущественно латентным течением, принимающая манифестные формы у лиц со сниженным иммунитетом и у новорожденных, инфицированных внутриутробно. Этиология. Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii. Токсоплазмы существуют в трех формах: трофозоиты, цисты, ооцисты. Ооцисты паразитируют в слизистой оболочке тонкой кишки представителей семейства кошачьих (кошки, рысь, пума, ягуар и др.) и выделяются с испражнениями. Выделение ооцист начинается через 324 дня от момента заражения кошки и продолжается 20 дней. Ооцисты сохраняются во внешней среде при благоприятных условиях до 1 года 82

и играют большую роль в эпидемиологии токсоплазмоза. Трофозоиты (эндозоиты) размножаются внутриклеточно в организме млекопитающих, их можно обнаружить в тканях в острую стадию инфекции. Трофозоиты высоко чувствительны к различным химиопрепаратам. Цисты формируются в организме хозяина и сохраняются десятки лет в различных органах, преимущественно в скелетной мускулатуре, мышце сердца, центральной нервной системе. Цисты чрезвычайно устойчивы к различным воздействиям, в том числе и к химиопрепаратам. Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки. Человек заражается алиментарным путем, фактором передачи могут быть руки, пищевые продукты, посуда, обсемененные ооцистами. Инфицирование может происходить при употреблении в пищу сырого мяса (фарша) промежуточных хозяев (крупный и мелкий рогатый скот), содержащего цисты токсоплазм. Контакт с промежуточными хозяевами к инфицированию не приводит. Больной человек никакой опасности для окружающих не представляет. Возможно внутриутробное инфицирование плода, если заражение женщины токсоплазмозом происходит во время беременности. Патогенез. Ооцисты или цисты проникают в организм человека через желудочно-кишечный тракт, где внедряются в эпителий нижнего отдела тонкой кишки и затем в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. В лимфоузлах возбудитель размножается и накапливается, развивается мезаденит, что иногда проявляется картиной «острого живота», преимущественно у лиц подросткового возраста. В дальнейшем явления мезаденита стихают. По мере накопления токсоплазм в лимфатических узлах паразиты попадают в кровь, и наступает их гематогенная диссеминация. Токсоплазмы фиксируются в печени, селезенке, мозге, миокарде, центральной нервной системе, тканях глаза, скелетных мышцах, где формируются цисты, сохраняющиеся десятки лет и пожизненно. Активное размножение токсоплазм сопровождается выделением токсинов, аллергенов, что сопровождается общеинфекционным синдромом, аллергическими реакциями. В органах, где размножаются токсоплазмы, образуются очаги некрозов, гранулемы, нарушается их функция. После манифестной формы токсоплазмоза, так же как и после латентной, формируются хронические формы инфекции с образованием цист. Снижение активности иммунной системы приводит к постепенному выходу паразитов из цист, последующему гематогенному распространению пролиферативных форм. Причинами генерализации инфекции могут быть СПИД, тяжелые гематологические, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия.

medwedi.ru

83

Клиника. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз. Выделяют острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первичнолатентную, без клинических проявлений, и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической. Острый токсоплазмоз характеризуется внезапным началом, лихорадкой, явлениями общей интоксикации. У некоторых больных отмечаются лимфаденопатия, макулопапулезная сыпь, увеличиваются печень, селезенка. Могут развиваться признаки энцефалита, миокардита. В зависимости от преобладающего синдрома выделяют энцефалитическую, тифоподобную и смешанную форму токсоплазмоза. После стихания процесса острый токсоплазмоз переходит во вторичную – хроническую форму. Хронический токсоплазмоз является длительным, вяло текущим заболеванием. Основные клинические симптомы – интоксикация, субфебрилитет, миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Вследствие мезаденита возникают ноющие боли и вздутие живота, запор, тошнота. Нередко встречается поражение глаза в форме хориоретинита, ретинита, увеита. Приобретенный токсоплазмоз протекает преимущественно в латентной форме, которая диагностируется только при серологическом исследовании. Латентная и хроническая форма болезни могут переходить в тяжелые генерализованные формы, что встречается при ВИЧинфекции и других состояниях, приводящих к иммунодефициту. Наиболее часто у больных СПИДом встречаются менигоэнцефалит и абсцесс мозга, вызванные токсоплазмозами. В диагностике большое значение имеет компьютерная томография. В процесс вовлекаются легкие, сердце, миокард и другие органы. Токсоплазмоз – одна из причин гибели больных СПИДом. Врожденный токсоплазмоз, в зависимости от сроков инфицирования плода, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма сопровождается увеличением печени, селезенки. У новорожденных отмечаются желтуха, макулопапулезная сыпь, лихорадка, интоксикация. При подострой форме имеют место явления энцефалита и поражения глаз. Хроническая форма проявляется гидроцефалией, микроцефалией, олигофренией, поражением органов зрения, а также дефектами развития других органов. Диагностика. Распознавание токсоплазмоза проводится комплексно на основании клинической симптоматики и динамики серологических реакций. Используют РСК, реакцию преципитации (РП), метод флюоресцирующих антител (МФА), РПГА, внутрикожную аллер84

гическую пробу с токсоплазмином. Чувствительной является реакция Сэбина-Фельдмана, перспективна реакция энзиммеченных антител (РЭМА). Диагностические титры зависят от метода серологической диагностики. Для верификации острого и врожденного токсоплазмоза имеют значение антитела класса IgM. В биоптатах из очагов поражения можно обнаружить трофозоиты. Лечение. При остром токсоплазмозе назначают хлоридин (син.: дараприм, тиндурин) по 100-200 мг в первые 2 дня, затем по 25 мг в день. У больных СПИДом доза хлоридина повышается до 50 мг в сутки, лечение продолжается 4-6 нед. Одновременно назначается сульфадимезин по 2-4 г в сутки. Могут быть использованы спирамицин, бисептол. При хроническом токсоплазмозе назначают этиотропную терапию в течение 7-10 дней, затем вакцинотерапию токсоплазмином. Кроме того, используется патогенетическая и симптоматическая терапия. Практическое значение имеет тактика ведения беременных. Особенно опасно инфицирование в ранние сроки беременности (первый триместр), когда высок риск врожденного токсоплазмоза. В этом случае рекомендуют лечение сульфадимезином или прерывание беременности. Вероятность врожденного токсоплазмоза при инфицировании женщины в поздние сроки беременности мала. Если заражение произошло до беременности и клинических проявлений нет, лечение не проводят. Если есть клинические проявления, ограничиваются общеукрепляющей, симптоматической терапией, иногда назначают вакцинотерапию. Профилактика. Складывается из комплекса ветеринарносанитарных мероприятий, а также индивидуальной защиты от заражения (соблюдение санитарно-гигиенических норм, запрещение употребления сырого мясного фарша, особенно в период беременности, исключение контакта с кошками).

3.3.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа острых и хронических заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами – A, B, C, D, G и, вероятно, другими, пока еще не обнаруженными. Заболевания имеют различные эпидемиологические, патогенетические закономерности и объединены общим синдромом поражения печени. По механизму и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения – вирусные гепатиты А и Е; с парентеральным механизмом – вирусные гепатиты В, С, D, G. У пациентов с ВИЧ-

medwedi.ru

85

инфекцией наибольшее значение имеют последние в связи с общностью путей их передачи с ВИЧ и взаимоотягощающим влиянием на течение заболевания.

Вирусный гепатит В (ГВ) Этиология. Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов (Hepadnaviridae), ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм имеют наружную белково-липидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Выделены четыре антигена ВГВ: HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBxAg, из которых наиболее изучены первые три. 1. Поверхностный HBsAg – находится в липопротеидной оболочке, является маркером ГВ, указывая на инфицированность вирусом. По антигенной характеристике HBsAg неоднороден, имеются несколько субтипов, из которых в нашей стране регистрируются, в основном, два – ayw и adw. 2. Сердцевинный HBcAg, (ядерный – cor – коровый) находится в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов и свидетельствует об активной репродукции вируса, в крови не обнаруживается. 3. HBeAg – также входит в состав ядра ВГВ, указывает на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность. HBeAg обнаруживают в крови больных ГВ. На наружной оболочке локализуются белки pre-S, pre-S1 и pre-S2, которые позволяют вирусу прикрепляться к печеночной клетке. Изучены четыре гена вируса, кодирующих синтез белков, регулирующих процессы репликации – ген pre-S/S, ген С, ген Х и ген Р. Маркером синтеза фермента ДНК-полимеразы, участвующего в репликации вируса, является HBpol. В организме человека на антигены вируса образуются антитела – иммуноглобулины (Ig), в начале болезни IgМ, позже IgG. Это антиНВs-, анти-НВс-, анти-НВе-IgМ или IgG, а также анти-НВх и антиНВроl, роль которых изучается. Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию (18 ч) кислой среды (рН-2,3). Сохраняет активность в течение 7 дней при воздействии 1,5% раствора формалина, 24 ч – 2% раствора фенола, 5 ч – эфира и хлороформа. Инактивируется при авто-

86

клавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160˚С, 60 мин), прогревании при 60°С в течение 10 ч. Эпидемиология. Основным резервуаром ВГВ являются лица с субклиническими (вирусоносители) и клинически выраженными острыми и хроническими формами инфекции, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Для заражения достаточно 0,1х107 мл крови, содержащей НВsAg. Количество людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции – огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 300 млн. человек. Механизм передачи инфекции – кровоконтактный. Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся: 1) половой – при половых контактах; 2) вертикальный – от матери (больной или вирусоносителя) плоду, инфицирование чаще происходит во время родов; 3) бытовой – при реализации «кровоконтактного» механизма через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п. Искусственный путь передачи – парентеральный – реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). Особенно велик риск инфицирования пациентов и персонала центров гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических и других учреждений, в которых используются инвазивные методы обследования и лечения. Все большую роль приобретают немедицинские парентеральные вмешательства. Это прежде всего внутривенное введение наркотиков, при этом может происходить одновременное заражение вирусами В, С, G, ВИЧ, герпесвирусами и др. Инфицирование возможно при выполнении татуировки, маникюра, педикюра, культовых обрядов, например обрезания, и других манипуляций, связанных с повреждением кожи и слизистых оболочек, когда не обеззараживаются инструменты. Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20% детей. Заболеваемость ГВ регистрируется преимущественно среди детей первого года жизни и взрослых, особенно среди молодых людей репродуктивного возраста. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

medwedi.ru

87

Патогенез. Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация (размножение) вирионов и их антигенов, развиваются некробиотические и воспалительные изменения. Повреждение печени при ГВ связано с силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся повышение активности ферментов АлАт и АсАт, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего, АлАт – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАт – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАт характерно не только для вирусных гепатитов. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня β- и γ-глобулинов, относительным лимфоцитозом, появлением плазматических клеток в периферической крови, повышением тимоловой пробы. Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, активности щелочной фосфатазы и других экскреторных ферментов. При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, тотальные некрозы, а в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, клиническим эквивалентом которых является печеночная кома. Течение и прогноз инфекции зависят от того, в каком состоянии находится вирус в зараженной клетке: фазе репликации или интеграции. Фаза репликации происходит в гепатоцитах и обусловливает активность инфекционного процесса. Маркерами репликации служат НВеАg и антитела к нему, анти-НВсоr, активность ДНК-полимеразы и наличие ДНК вируса. Во время репликации могут происходить мутации вируса, при этом образуются штаммы, лишенные определенных антигенов, например НВеАg, что создает трудности для диагностики и прогноза. Вопрос о мутациях вируса и их роли в патогенезе болезни изучается. 88

Интеграция генетического аппарата вируса в геном гепатоцита является одним из механизмов формирования хронических форм инфекции и развития первичного рака печени. Болезни, при которых происходит интеграция вируса, называются интегративными. К ним относятся медленные инфекции, как облигатные, например ВИЧ/СПИД, так и факультативные – корь, клещевой энцефалит и др. Если сразу после заражения начинается репликация вируса, развиваются острые формы инфекции различной степени тяжести. Клетки, пораженные вирусом, гибнут, ВГВ элиминируется из организма, и больной выздоравливает. При хронических формах имеет место интеграция вируса (бессимптомное течение), которая при определенных условиях (чаще это дополнительная инфекция другими вирусами С, D, G и др.) переходит в репликацию, что проявляется клиническими симптомами, но может протекать и бессимптомно. Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке – интегративных или репликативных. Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В: А. По цикличности течения I. Циклические формы 1. Острый ГВ – субклиническая (острое носительство НВsAg), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза) формы. 2. Острый ГВ с холестатическим синдромом. II. Персистирующие формы 1. Носительство ВГВ – хроническая субклиническая форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса); 2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза. III. Прогрессирующие формы 1. Молниеносный (фульминантный) гепатит. 2. Подострый гепатит. 3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени). IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G. Б. По тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая формы. В. Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечноасцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН) –

medwedi.ru

89

печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и др.). Г. Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть. Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода – от 6 нед до 6 мес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже – укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания. В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза – зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10%) отмечается экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови – повышенную активность АлАТ. Продолжительность желтушного периода – 2-6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи не всегда соответствует степени тяжести болезни. В этот период возникают симптомы интоксикации, степень выраженности которых маркирует тяжесть инфекции: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота, рвота. Иногда возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У ⅓ больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией. Язык обычно покрыт белым или бурым налетом, увеличивается печень, реже – селезенка. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная конси90

стенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму. Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных (1%) развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У 1,5% больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами. Безжелтушные и стертые формы ГВ напоминают преджелтушный период острой циклической желтушной формы, могут заканчиваться формированием хронической инфекции. При тяжелых формах болезни (30-40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50% и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед. и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является острая печеночная недостаточность (ОПН), развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10% больных этой формой болезни. Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта. Молниеносные формы ГВ связывают с суперинфекцией ВГD. Диагностика. При остром ГВ в преджелтушном и начальной фазе желтушного периодов в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg и анти-НВе. В период разгара желтухи HBsAg, HBeAg выявляются непостоянно, с большим постоянством определяют анти-НВc IgM. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают анти-НВcIgМ, анти-НВе, позднее – анти-НВсIgG. Персистирование НВеАg при отсутствии анти-НВе – прогностический признак хронизации инфекции. Важное диагностическое значение имеет ПЦР, с помощью которой производят индикацию ДНК ВГВ, при этом остальные маркеры вируса могут отсутствовать.

medwedi.ru

91

Лечение. Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При форме средней тяжести нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д. На современном этапе все большее значение приобретают противовирусные препараты: ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, рибавирин, ретровир и др. С успехом используют интерфероны. При затяжных формах ГВ назначают иммуномодулирующие препараты. Разрабатываются методы лечения лимфокинами. Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с противовирусной терапией показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают глюкокортикоиды, диуретики, целесообразны лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез, обменные переливания донорской крови. После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяется в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАт в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности). В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес., при необходимости – более длительно. У 10-14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В (ХВГВ). Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи необходим строгий контроль доноров крови, а также различных органов и спермы. Кровь, ее препараты, органы для трансплантации должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения. 92

Эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Проводят вакцинацию медицинских работников – хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами. Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Вирусный гепатит С (ГС) Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) содержит РНК и относится к флавивирусам. Имеет структурные белки (сердцевины и оболочек) и неструктурные (белки с ферментативной активностью), на каждый из которых в организме человека образуются антитела. Состав белков может изменяться, что определяет существование множества антигенных вариантов вируса (квазиразновидностей). Квазиразновидности ВГС имеют большое значение в патогенезе инфекции. С ними связывают тяжесть течения болезни, резистентность к терапии интерфероном и др. Гетерогенность генотипов вируса создает определенные трудности для разработки тест-систем и вакцин. В настоящее время известно 6 основных генотипов и более 80 субтипов вируса. Репликация вируса происходит не только в гепатоцитах, но и в других тканях и клетках, например в лимфоцитах, что приводит к нарушению их иммунной функции. Эпидемиология. Источники инфекции, механизм и пути передачи такие же, как и при ВГВ. Источники ГС – больные острыми и хроническими формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путь передачи. Заражение ВГС может происходить при переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Гемодиализ и трансплантация органов также имеют значение в передаче инфекции.

medwedi.ru

93

Основным фактором риска развития ГС является наркомания. В разных странах пораженность наркоманов ГС составляет 40-80% и нередко сочетается с инфицированием ВГВ. Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но, по-видимому, значительно реже, чем при ВГВ вследствие низкого уровня виремии. Клиника. Инкубационный период от 2 до 26 нед., в среднем – 6-8 нед. Острая инфекция ВГС протекает преимущественно в субклинической и безжелтушной формах (до 95% всех случаев), которые диагностируются крайне редко. Для продромального периода манифестного ГС характерны диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. Желтушный период может отсутствовать, а если желтуха развивается, то она умеренная, интоксикация незначительная. Острый ГС протекает гораздо легче, чем ГВ и даже ГА. Бессимптомная форма болезни проявляется только повышением активности АлАТ в сыворотке крови, при этом в течение многих месяцев отмечаются ее колебания от высоких показателей до нормальных. Имеются сведения о фульминантном течении инфекции, особенно на фоне ГВ. Наиболее частая форма инфекции – хронический гепатит С. Вирус гепатита С имеет значение в возникновении гепатоклеточной карциномы чаще, чем вирус гепатита В. Диагностика. Используют иммуноферментный метод, рекомбинантный иммуноблотинг 1, 2, 3-го поколений, позволяющие определить суммарные антитела, антитела класса IgG или IgМ (к ядерным белкам вируса). Интерпретация результатов исследования проводится в сочетании с эпидемиологическими, клинико-лабораторными данными. Наиболее информативное значение имеет обнаружение РНК ВГС методом ПЦР и анти-ВГС IgM. Лечение. Базисная и патогенетическая терапия такая же, как при ГВ. Препаратами выбора для противовирусной терапии являются интерфероны, в основном альфа-интерферон. Профилактика. См. «Вирусный гепатит В». Вакцины против ГС находятся в стадии разработки. Трудности создания вакцины связаны с изменчивостью вируса и существованием множества генотипов и субтипов. Возможность использования иммуноглобулина изучается. 94

Вирусный гепатит D (ГD) Этиология. Вирус ГD (ВГD) представляет собой сферическую частицу, не имеющую оболочки, размером 30-37 нм, содержащую РНК, внутренний антиген – HDAg. Для репликации ВГD необходимо присутствие вируса В, во внешнюю оболочку которого – НВsАg – встраивается ВГD. Выделены 3 генотипа ВГD и несколько субтипов. Наиболее широко, в том числе и в России, распространен генотип 1, субтипы 1а и 1в. Предполагают, что субтип 1а вызывает легкие формы гепатита, субтип 1в – тяжелые, в основном, у наркозависимых. Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающей как в манифестной, так и в субклинической формах. Механизм и пути передачи, по-видимому, такие же, как при ГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения при гетеросексуальных контактах. Путь передачи инфекции от матери к плоду имеет значительно меньшее значение, чем при ГВ. Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции, которые могут существовать как в инаппарантной, так и в манифестной формах. Инкубационный период – 20-40 дней. В случае коинфекции – при одновременном заражении ВГВ и ВГD – процесс протекает относительно доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, нетипичной для гепатита В, и двухволновым течением. При суперинфекции происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ГВ-вирусную инфекцию (манифестную или субклиническую), что приводит к прогрессированию болезни. Развивается в одних случаях фульминантный гепатит с тяжелой острой печеночной недостаточностью и летальным исходом; в других – хронический активный гепатит, нередко быстро возникающим циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5-20%. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГD в сыворотке крови методом ПЦР и антител к ВГD – анти-ВГD IgM и IgG. Лечение. См. «Вирусный гепатит В». Профилактика такая же, как при ГВ. Вакцинация против ГВ защищает от ГD-инфекции. Разрабатывается вакцина против ВГВ для защиты людей, уже инфицированных вирусом В.

medwedi.ru

95

Вирусный гепатит G (ГG) Этиология. Вирус гепатита G (ВГG) относят к семейству флавивирусов, также как и вирус гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Высказывается предположение о наличии 3 генотипов вируса и нескольких субтипов. Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГG, а также вирусоносители, у которых в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови, слюне, возможно, в сперме можно обнаружить вирус. Механизм и пути передачи такие же, как при ГВ. Вирусный гепатит G распространен повсеместно. К повышенному риску инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы, использующие наркотики парентерально. В некоторых регионах инфицировано до 80% наркоманов. Клиника. Клинические проявления ГG недостаточно изучены. Острый гепатит может протекать субклинически и манифестно. Клинические и биохимические показатели острого ГG такие же, как и при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается. Результаты исследований роли вируса G в возникновении первичного рака печени противоречивы. Предполагают, что коинфекция вирусами С и G повышает риск развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Диагностика. Основной метод диагностики – обнаружение РНК вируса. Разрабатывают методы определения антител, но пока они имеют анамнестическое значение. Лечение. Изучают возможность использования препаратов альфаинтерферона. Профилактика. Специфические методы профилактики не разработаны. Считают, что противоэпидемические мероприятия, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами В и С, являются эффективными и для ГG, поскольку часто имеет место одновременное инфицирование этими вирусами.

Хронические вирусные гепатиты Хронический гепатит (ХГ) – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 мес. (Междуна96

родная классификация болезней печени 1978 г., принятая ВОЗ в 1980 г.). Хронический гепатит – самостоятельная нозологическая форма, вызывается вирусами, имеет характерные морфологические признаки. Поэтому в основу ранее используемых классификаций ХГ положен морфологический принцип. Для ХГ типичным является диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, умеренной коллагенизацией внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением внутридольковой структуры печени. С учетом морфологических особенностей ХГ подразделяли на хронический персистирующий (ХПГ) и хронический активный (ХАГ) гепатиты. Развитие вирусологических и морфологических методов диагностики позволило положить в основу классификации этиологический принцип (Лос-Анджелес, США, 1994 г.). Предлагается следующая классификация ХГ (Рахманова А.Г. и др., 1997). I. По этиологии: – хронический вирусный гепатит B, C, D, G – хронический вирусный гепатит B и D, C и B и другие сочетания, – хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный). II. По фазам инфекционного процесса: 1) при установленной этиологии: – репликации, – интеграции (нерепликативная); 2) при неустановленной этиологии: – обострения, – ремиссии. III. По степени активности инфекционного процесса: – минимальная, – слабовыраженная, – умеренно выраженная, – выраженная, – фульминантная с печеночной энцефалопатией. IV. По стадиям: – 0 – без фиброза, – 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз, – 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами, – 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами,

medwedi.ru

97

– 4 – цирроз печени, – 5 – первичная гепатоцеллюлярная карцинома. V. По ведущему синдрому: – цитолитический, – холестатический, – аутоиммунный. VI. Осложнения: – печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, – отечно-асцитический синдром, – бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.). Хронический гепатит В (ХВГ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма инфекции, вызванной вирусным гепатитом В. В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция, репликация вируса и иммунный ответ инфицированного человека. Как уже было отмечено в разделе «Вирусный гепатит В», геном вируса встраивается в генетический аппарат гепатоцита и покидает его лишь при некрозе, т.е. гибели гепатоцита. При легких, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом – основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители НВsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ. Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо выраженной и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению – хронический персистирующий гепатит (ХПГ). ХПГ имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частый симптом – боль в правом подреберье, обусловленная дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, бы98

струю утомляемость. Размеры печени обычно остаются в пределах нормы, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно. Заболевание может протекать с обострениями, когда клиниколабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно. Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название – хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты: а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии, б) холестатический, в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани, г) смешанный. Выделение форм возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара. Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6ºС. По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр. Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить «печеночные ладони» (покраснение кожи в области большого пальца и мизинца), сосудистые «звездочки». В пе-

medwedi.ru

99

риод обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия. При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы – почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения, анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХАГ цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ – гепатоцеллюлярная карцинома. Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др. Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования. Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерскогинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар. Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации). Базисная терапия: 1. Диета – стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, В12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды. 2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин и им подобные).

100

Целесообразен прием лактулозы, нормазе, энтеродеза, энтерола, при необходимости – ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), плохо всасывающихся антибиотиков. 3. Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легалон, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др. 4. Лекарственные травы, оказывающие противовирусное (зверобой, календула, чистотел и др.), слабовыраженное желчегонное и преимущественно спазмолитическое действие (чертополох, мята, спорыш и др.). 5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура. 6. Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социальнопрофессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка). 7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства. Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения: Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания крови (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др. Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции. Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбции. При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антибиотиков (трихопол, ампициллин и др.). Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромальной терапии. Противовирусные и иммуномодулирующие препараты Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации. Используют следующие препараты:

medwedi.ru

101

– аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и до 200 мг/кг в сутки. Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы): – ацикловир (зовиракс) от 1 до 4 г/сут – рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут – ламивудин (эпивир, ЗТС) – 300-600 мг/сут – азидотимидин (ретровир) – 600-800 мг/сут, и др. Ингибиторы протеаз: – криксиван в дозе 400-600 мг/сут, и др. Вариантами специфической терапии могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генноинженерная вакцина. Интерфероны (ИФ), обладающие противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью, подразделяют на два типа: 1) ИФ-α и ИФ-β и 2) ИФ-γ. ИФ-α и ИФ-β обладают противовирусной активностью и используются в терапии вирусных гепатитов. В лечебной практике наиболее широко используются генноинженерные рекомбинантные интерфероны (Интрон, ИФ-αβ, компания Шеринг-Плау; Роферон-А, ИФ-α2β, компания Ла Рош; Реальдерон ИФ-α2, Литва) и нативный ИФ (Вэллферон, компания Глаксо Вэллкам). Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3 млн. ед. п/к или в/м 2-3 раза в неделю длительностью от 12 нед. до 3-612 мес. При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФ может служить активность АлАТ как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными. В группу иммуномодуляторов в терапии ХГ в ряде случаев можно включать индукторы интерферона (неовир и др.) наряду с Тактивином, тималином, тимогеном. Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах. Хронический гепатит D (ХГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры ГD-инфекции в 7986% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно по типу персистирующего гепатита, а формы с вы102

сокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени. Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений – от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит – хронический гепатит – цирроз – цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-18 лет после заражения, цирроза печени – через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы – через 2329 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает по типу хронического активного гепатита, цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени – увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления. Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: сла-

medwedi.ru

103

бость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС. Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний. Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС – гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез. Сиаладенит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует. В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит. Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. Системность поражения, наблюдаемая при XГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Диагностика ХГС – см. «Острый вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях. Лечение. См. «Хронический гепатит В». Хронический гепатит G – у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и γ104

глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГG. Внепеченочные проявления ХГG не зарегистрированы. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG. Лечение. Вирус G чувствителен к действию α-интерферона. Разрабатываются схемы лечения препаратами интерферона. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, G. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени. Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени» следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны быть госпитализированы в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должен осуществлять врач-инфекционист, знающий закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

3.4.

Грибковые заболевания Кандидоз

Кандидоз – болезнь, вызываемая дрожжеподобными грибами рода Candida. Чаще возникает благоприятно протекающий кандидоз слизистых оболочек и кожи, возможно развитие тяжелых висцеральных форм, особенно у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз относится к наиболее распространенным оппортунистическим инфекциям у больных ВИЧ/СПИДом. Этиология. У человека преобладают два вида: Candida albicans и Candida tropicalis. У ВИЧ-инфицированных больных выделяют гораздо большее число видов грибов. Относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения. Представляют собой клетки овальной или эллиптоидной формы диаметром 2-5 мкм, имеющие многослойную стенку. В организме человека и животных, а также в культуре ткани грибы могут обнаруживаться в дрожжевой

medwedi.ru

105

(бластоспоры) или нитчатой форме. Грибы весьма чувствительны к высокой температуре: при 60-70ºС они погибают в течение нескольких минут. Грибы имеют ряд токсических субстанций и других факторов агрессии. Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т.д.). Кандидоз может развиваться в виде эндо- и экзогенной инфекции. Патогенез. Кандидоз развивается вследствие внедрения в ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. В патогенезе кандидоза особое значение имеет нарушение функции иммунной системы. Возникновению кандидозов могут способствовать дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц. Клиника. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи. Более глубокие поражения слизистых оболочек проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями. Кандидозный сепсис характеризуется тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, сопровождается поражением различных органов (легких, желудочнокишечного тракта, мозга, почек и др.). Кандидоз легких может иметь первичный характер или проявляться в виде вторичного заболевания, при котором грибковая инфекция наслаивается на ранее развившуюся пневмонию другой этиологии. В начальной стадии болезни наблюдаются относительно легкое течение пневмонии и клиническая картина, типичная для бронхита (сухие хрипы, резкий кашель и небольшим количеством мокроты, на рентгенограмме усиление легочного рисунка). Тяжелое течение характеризуется лихорадкой и постоянным кашлем с обильным выделением мокроты и иногда кровохарканьем. При рентгенологическом исследовании 106

выявляются инфильтраты, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, возможны боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Диагностика. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными. Диагностическое значение при висцеральном кандидозе имеет выделение культуры из крови, цереброспинальной жидкости, внутрисуставной жидкости или в биоптатах тканей. Лечение. При поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют местно суспензию, содержащую противогрибковые препараты. При лечении диссеминированного кандидоза в настоящее время наиболее эффективным является дифлюкан (флюконазол). Суточная доза составляет 400 мг в первый день и 200 мг в последующие дни. Продолжительность лечения не менее 2 недель. При тяжелом течении и невозможности приема внутрь препарат вводят внутривенно в физиологическом растворе. Применяют также кетоконазол (низорал), итраконазол, амфотерицин В, комбинацию дифлюкана и нистатина. Профилактическое лечение кандидоза назначают больным с уровнем CD4 лимфоцитов менее 0,5109/л. Обычно назначают дифлюкан (100-200 мг/сут) или низорал (200 мг/сут).

Криптококкоз Второй по значимости микотической инфекцией при ВИЧ/СПИДе признан криптококкоз. Риск развития криптококкоза особенно велик при снижении количества СD4 клеток до 100/мм3. Этиология. Возбудителем криптококкоза является дрожжеподобный капсулообразующий гриб. Подавляющее большинство случаев криптококкоза у людей вызвано Cryptococcus neoformans, исключительно редко Cryptococcus albidus, Cryptococcus laurentii, Cryptococcus curvatus. Грибы C. neoformans подразделяются на два варианта: Cryptococcus neoformans var. neoformans и Cryptococcus neoformans var.

medwedi.ru

107

gratii. Cryptococcus neoformans var. neoformans встречается в Европе и США, Cryptococcus neoformans var. gratii – в Восточной Азии, Африке, Австралии. У ВИЧ-положительных больных криптококкоз вызван преимущественно Cryptococcus neoformans var. neoformans. Патогенез. Основными входными воротами инфекции являются легкие, куда споры гриба из почвы попадают с вдыхаемым воздухом. В легких, в месте внедрения гриба, развивается первичный аффект. Легкие рассматриваются как самое поражаемое место при криптококкозе. Легочный криптококкоз протекает скрыто или по типу неспецифической пневмонии, поэтому эта форма клиницистами выявляется редко. Наиболее выявляемой клинической формой криптококкоза является менингит/энцефалит. Примечательно, что к моменту развития криптококкоза центральной нервной системы легочные очаги рассасываются.

3.5.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧинфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией). Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочный, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СD4 лимфоцитов подавлен в наибольшей степени. При этом туберкулез имеет клинические особенности, что приводит к задержке диагностики. Из внелегочных форм туберкулеза, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют поражение лимфатических узлов – примерно у 30% всех больных. Затем по частоте поражения следуют специфические изменения в селезенке, печени. Описаны поражения поджелудочной железы, брюшной стенки, поясничных мышц, зарегистриро108

ван абсцесс в толще грудной стенки, молочной железы, абсцессы головного мозга. У детей в слаборазвитых странах первое место среди внелегочных форм занимает костно-суставной туберкулез. Нередко последний на фоне ВИЧ-инфекции приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентеральных лимфатических узлов, перикарда, глаз и т.д. Все авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана, в первую очередь, с трудностями раннего распознавания туберкулеза из-за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний. Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику изза специфики симптоматики и, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом банальная пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной его прогрессирования. Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме выше указанного, связана с абацилярностью мокроты и другого отделяемого. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию. Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика с использованием ее различных модификаций для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией оказывается малоэффективной из-за анергии к туберкулину. Учитывая частоту внелегочных поражений у больных ВИЧинфекцией, в диагностике туберкулеза немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени. Частая внелегочная локализация туберкулеза в условиях предварительной инфекции ВИЧ предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии, сонографии. В

medwedi.ru

109

качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуют использовать метод иммуноферментного анализа. Тяжесть проявления туберкулезного процесса прямо пропорциональна степени угнетения иммунитета. При снижении уровня CD4лимфоцитов более 100/мм3 отмечают частую генерализацию процесса и повышенное содержание иммуноглобулинов А, М, G. Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению. Общепринятые 6-ти месячные курсы лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции явно недостаточны и следует проводить лечение в течение 9 месяцев, а после окончания основного курса лечения назначать пожизненно химиопрофилактику изониазидом. Это оправдано, учитывая частоту рецидивов, наступающих и после эффективного годичного курса противотуберкулезной химиотерапии. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов должно быть индивидуализировано. Если микроорганизмы пансенситивны, т.е. чувствительны ко всем препаратам, и иммуносупрессия минимальна, тогда эффект от лечения должен быть отличным при условии надлежащего приема препаратов. Тем не менее, при глубокой иммуносупрессии, кахексии и обширном заболевании выздоровление может быть медленным и может потребоваться 6 месяцев лечения после получения отрицательных посевов. Ввиду этого, необходимо рассмотреть вопрос о более длительной, чем 3-4 месяца, фазе продолжения лечения, чтобы избежать опасных рецидивов. В России для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных используют комбинацию из четырех препаратов: стрептомицин, рифампицин, изониазид и этамбутол С88, при основном курсе лечения в течение 12 месяцев. При этом важным является вопрос возникновения лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза на фоне ВИЧинфекции, особенно к изониазиду и рифампицину. Для обеспечения раннего распознавания устойчивости возбудителя туберкулеза ко многим препаратам рекомендуют пользоваться контрольным рентгенологическим обследованием больных. Учитывая опыт проведения химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у ВИЧ-инфицированных многими специалистами, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует больным ВИЧинфекцией проводить туберкулиновые пробы с 5 ТЕ или 2 ТЕ и при реакции в 5 мм и более назначать пациентам профилактический прием изониазида по 5 мг/кг, но не более 300 мг в сутки, на протяжении 6-12 месяцев.

110

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 4.1. О диспансеризации пациентов с ВИЧ-инфекцией Важнейшим приоритетом в СССР, а позже в России, является положение о необходимости регистрации самых ранних стадий ВИЧ инфекции, в том числе клинически бессимптомной (т.н. «ВИЧносительство»). В 1989 году была принята первая клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского, в которой были выделены инкубационный период, стадия первичных проявлений, в том числе бессимптомного носительства, стадия вторичных заболеваний. Эта прогрессивная классификация позволяла рассматривать больных ВИЧинфекцией и с бессимптомной стадией болезни («носителей») как пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении и обследовании. Позже, в 1991 году были организованы Центры профилактики и борьбы со СПИДом, одной из основных задач которых явилась диспансеризация пациентов с ВИЧ-инфекцией, их тщательное клиниколабораторное обследование для раннего выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний. Принятый Государственной думой Федеральный закон о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ (24 февраля 1995 года) закрепил положение о правах ВИЧ-инфицированных на все виды медицинской помощи с момента обследования и установления диагноза ВИЧ-инфекции. При этом указано, что медицинское освидетельствование с выдачей документа о наличии ВИЧ-инфекции осуществляется только в учреждениях государственной или муниципальной формы собственности. Медицинское освидетельствование включает лабораторное обследование, оно является добровольным, проводится с предварительным и последующим консультированием (статьи 7,8 Закона). Согласно рекомендациям Минздрава и специалистов Федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом рекомендуется активное привлечение ВИЧ-инфицированных на обследование в целях психологической поддержки, своевременного выявления угрозы прогрессирования болезни и назначения лечения. Многокомпонентное обследование включает первичное, повторное плановое и внеплановое.

medwedi.ru

111

При первичном обследовании проводится: – осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование); – регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение; – регистрация сопутствующих заболеваний; – оценка качества жизни по шкале Карновского; – рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев); – ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек; – консультация окулиста (глазное дно); – консультация оториноларинголога (исследование слуха); – консультация невропатолога; – консультация стоматолога; – у женщин – консультация гинеколога; – исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование и в реакции иммунного блота осуществляется только если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения); – общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); – биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза – АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза – АСТ, щелочная фосфатаза – ЩФ, лактатдегидрогеназа – ЛДГ, билирубин и его фракции, креатин фосфокиназа – КФК, амилаза или липаза, глюкоза); – общий анализ мочи; – исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С; – серологическое исследование на маркеры сифилиса; – иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител); – определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется). Консультации специалистов могут не проводиться, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. По усмотрению лечащего врача при наличии дополнительных показаний могут проводиться и другие исследования. Если при обследовании установлена ВИЧ-инфекция в стадии 4В или выявлен уровень CD4клеток менее 0,2109/л, рекомендуется провести исследование голов112

ного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерномагнитного резонанса (ЯМР). В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии, а если она уже проводится – для ее коррекции. Таблица 5 График и объем обследования больного ВИЧ-инфекцией при назначении и проведении противоретровирусной терапии Процедура ОтСроки (месяцы) бор* 2 4 8 12 Далее Сбор анамнеза + + + + + Ежемесячно Физикальное обследование + + + + + Ежемесячно Определение стадии заболевания + + + + + Ежемесячно Определение индекса качества жизни + + + + + Ежемесячно Регистрация связанных с ВИЧ заболева+ + + + + Ежемесячно ний * * * Консультация окулиста** + + 1 раз в 3 месяца ** * * * Консультация невропатолога + + 1 раз в 3 месяца * * * Консультация ЛОР** + + 1 раз в 3 месяца Консультация гинеколога + + 1 раз в 3 месяца Рентгенография грудной клетки + + УЗИ органов брюшной полости и малого + 1 раз в 3 месяца таза Уровень CD4 лимфоцитов + + + + 1 раз в 3 месяца Концентрация РНК ВИЧ + + + + 1 раз в 3 месяца Общий анализ крови + + + + + Ежемесячно Биохимический анализ крови + + + + + Ежемесячно Общий анализ мочи + + + + + Ежемесячно Исследования на маркеры гепатитов В и + С Экспресс-тест на беременность + Оценка нежелательных явлений + + + + При каждом обращении Оценка сопутствующего лечения + + + + + При каждом обращении Примечание: * При проведении отбора могут использоваться результаты исследований, полученных в течение двух недель до начала лечения, за исключением рентгенографии и УЗИ (могут использоваться результаты за последние 6 месяцев), а также теста на беременность (проводится не позднее 3 дней до начала лечения при последующем применении контрацепции); ** При применении препаратов, токсичных в отношении глаз, органов слуха или нервной системы, соответственно.

medwedi.ru

113

Плановые обследования рекомендуются в стадиях 2-3 (субклинической) один раз в 6 месяцев, а в более поздних стадиях ВИЧ инфекции 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD4-лимфоцитов менее 0,5109/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. По своему объему плановые обследования несколько отличаются от первичного. При них не проводятся исследования на антитела к ВИЧ, консультации узких специалистов (за исключением стоматолога, окулиста и невропатолога) проводятся лишь при наличии показаний, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С и сифилиса проводится 1 раз в 24 недели. Объем планового повторного обследования зависит также от стадии болезни и, если известно, уровня CD4-клеток. У больных в стадии 3 при уровне CD4>0,5109/л или неизвестном, а также у больных в стадии 4А с уровнем CD4>0,5109/л рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводится 1 раз в год (48 недель), в остальных случаях она проводится 2 раза в год (1 раз в 24 недели). Консультации невропатолога и окулиста проводятся у этих пациентов 1 раз в 24 недели, в остальных случаях 1 раз в 12 недель. При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования. Внеплановые обследования проводятся при обращении пациентов по клиническим состояниям (ухудшение состояния здоровья, появление необычных симптомов и т.д.), а также для решения этических, психологических и социальных вопросов. Основными принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: – диагностика и лечение вторичных оппортунистических заболеваний, их первичная и вторичная профилактика; – антиретровирусная терапия, ее мониторинг в целях систематической коррекции осложнений; – психотерапевтическая социальная реабилитация.

4.2.

Противовирусная терапия ВИЧ инфекции

Антиретровирусная терапия является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции, которая также включает лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенети114

ческую, иммунокоррегирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную помощь. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса. Жизненный цикл ВИЧ достаточно хорошо изучен, он состоит из нескольких этапов: – внедрение ВИЧ в клетку, имеющую маркер CD4; – преобразование вирусной РНК в ДНК в цитоплазме инфицированной клетки; – внедрение провирусной ДНК в ядро и ее интеграция в генетический аппарат клетки-хозяина; – синтез вирусных белков, сборка вируса и выход новых вирионов из клетки. Известны четыре класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса ингибиторов обратной транскриптазы (ОТ) – аналоги нуклеозидов и ненуклеозидные ингибиторы ОТ, они нарушают работу уникального вирусного фермента обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование РНК ВИЧ в ДНК; третий класс – ингибиторы вирусного фермента – протеазы, они действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки организма. Наконец, четвертый класс – интерфероны и некоторые другие препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткаммишеням. В последние годы для более успешного лечения пациентов с ВИЧинфекцией разработана так называемая комбинированная противовирусная терапия, которая предусматривает совместное использование ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы в различных сочетаниях. Другим общепринятым названием данного вида лечения в зарубежной литературе является Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) – высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). К настоящему времени опыт комбинированной терапии не позволяет считать эти лекарства радикально излечивающими болезнь, однако, их использование продлевает жизнь пациентов, улучшает ее качество, предупреждает развитие иммунодефицита и тяжелых оппортунистических инфекций, замедляя тем самым развитие СПИДа и снижая смертность. Цели терапии ВИЧ и средства их достижения: – максимальное и долговременное подавление вирусной репликации;

medwedi.ru

115

– восстановление и/или сохранение иммунологических функций; – улучшение качества жизни; – уменьшение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности. Средства достижения целей терапии: – максимизация приверженности к антиретровирусным режимам; – рациональная последовательность лекарств с учетом определения резистетности ВИЧ к препаратам; – сохранение выбора будущего лечения, упрощение схем лечения; – использование комплекса препаратов, действующих на различные ферменты ВИЧ. К настоящему времени известно более 15 антиретровирусных препаратов.

4.2.1. Антиретровирусные препараты Ингибиторы обратной транскриптазы – аналоги нуклеозидов. Нуклеозидные аналоги имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов – тимидина, цитидина, аденозина или гуанозина. Интрацеллюлярно под действием клеточных ферментов эти препараты превращаются в активные трифосфатные формы, которые обратная транскриптаза ВИЧ ошибочно использует вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удлинения цепи ДНК. Однако отличия в структуре аналогов и натуральных нуклеозидов делают невозможным присоединение следующего нуклеотида в растущей цепи вирусной ДНК, что приводит к ее завершению. Наиболее изученным препаратом, включаемым в комплекс противовирусных средств, является азидотимидин. Азидотимидин (3-азидо,23-дидезокситимидин, АЗТ, зидовудин, ретровир; Glaxo-Wellcome) – синтетический аналог натурального нуклеозида тимидина – был предложен для лечения пациентов с ВИЧинфекцией в 1985 г. и долгое время являлся одним из наиболее эффективных противовирусных средств. В нашей стране АЗТ выпускается под коммерческим названием тимазид. Второй отечественный нуклеозидный аналог фосфазид также является производным азидотимидина, он также утвержден для широкого применения. Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме (до 60%). Период полувыведения из клетки составляет примерно 3 часа. Накопленный опыт показал, что оптимальная доза препарата для взрослых составляет 600 мг в сутки: по 200 мг  3 раза или по 300 мг  2 раза в сутки, но, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, переносимости препарата, может быть снижена до 300 мг/сут. АЗТ выводится почка116

ми, поэтому у пациентов с хронической почечной недостаточностью дозы препарата должны быть снижены. Детям препарат назначается из расчета 90-180 мг/м2 поверхности тела каждые 6 часов (AmFAR’s AIDS/HIV treatment directory, 1997). Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз и токсичностью препарата для костного мозга. Среди них отмечаются анемия, лейкопения и другие симптомы – усталость, сыпи, головные боли, миопатии, тошнота, бессонница. В настоящее время наряду с АЗТ в терапии ВИЧ-инфекции применяются другие нуклеозидные аналоги – диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и комбивир. Диданозин (2,3-дидеоксиинозин, ddI, видекс; Bristol-Myers Squibb) – синтетический аналог пуринового нуклеозида дезоксиаденозина – был вторым антиретровирусным агентом, утвержденным для терапии ВИЧ-инфекции в 1991 году. Рекомендуемые дозы для взрослых: более 60 кг веса тела – 200 мг  2 раза в сутки, менее 60 кг – 125 мг  2 раза в сутки, для детей – 90150 мг/м2 поверхности тела каждые 12 часов. Наиболее серьезными побочными эффектами ddI являются панкреатиты, вплоть до развития панкреонекроза с летальным исходом, а также периферические нейропатии, их частота растет с увеличением дозы препарата. Среди прочих негативных проявлений встречаются нарушения функции почек, изменения печеночных тестов. Появление таких симптомов, как тошнота, боли в животе, увеличение амилазы или липазы являются показанием для перерыва в ddI-терапии до исключения панкреатита. Зальцитабин (2, 3-дидеоксицитидин, ddC, хивид; Hoffmann-La Roche) – пиримидиновый аналог нуклеозида цитидина, в котором гидроксильная группа в 3 положении заменена атомом водорода. Рекомендуемая доза препарата для взрослых и подростков составляет 0,75 мг  3 раза в сутки, детям до 13 лет 0,005-0,01 мг/кг веса тела каждые 8 часов. Частыми побочными проявлениями являются головная боль, слабость, расстройства ЖКТ. Наиболее характерные осложнения – периферические нейропатии, которые встречаются у пациентов с «продвинутой» ВИЧ-инфекцией примерно в 1/3 случаев. У 1% лиц, получающих ddС, развиваются панкреатиты. Редко встречаемые осложнения – стеатоз печени, язвы ротовой полости или пищевода, кардиомиопатии. Лекарственные взаимодействия: сочетанное применение ddС с некоторыми препаратами (хлорамфеникол, дапсон, диданозин, изониа-

medwedi.ru

117

зид, метронидазол, рибавирин, винкристин и др.) увеличивает риск возникновения периферических нейропатий. Внутривенное введение пентамидина может вызвать панкреатит, поэтому не рекомендуется его применение одновременно с ddС. Ставудин (23-дидегидро-2,3-деокситимидин, d4Т, зерит; BristolMyers Squibb) – аналог естественного нуклеозида тимидина. Активен в отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Не рекомендуется использовать ставудин совместно с зидовудином, т.к. они конкурируют за одни и те же клеточные ферменты. Однако зерит успешно можно применять в тех случаях, когда терапия зидовудином не показана или ее необходимо заменить. Дозы препарата для взрослых и подростков: более 60 кг веса – 40 мг  2 раза в сутки, 30-60 кг веса – 30 мг  2 раза в сутки. Недавно препарат был утвержден для использования при ВИЧинфекции у детей в дозе 1 мг/кг веса каждые 12 часов при весе ребенка менее 30 кг. Среди побочных явлений зерита отмечают нарушение сна, кожные высыпания, головные боли, расстройства ЖКТ. Редким, но наиболее тяжелым проявлением токсичности является дозозависимая периферическая нейропатия, иногда отмечается повышение уровня печеночных ферментов. Ламивудин (2,3-дидеокси-3-тиацитидин, 3TC, эпивир; GlaxoWellcome) используется при ВИЧ-инфекции с 1995 года. Препарат обладает высокой биодоступностью при пероральном приеме (86%), выводится почками, принимается по 150 мг дважды в сутки (для взрослых и подростков весом более 50 кг), детям до 13 лет назначается по 4 мг/кг веса каждые 12 часов. Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При сочетанной терапии этими препаратами задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Хороший антивирусный эффект отмечен также при использовании 3TC в комбинации с d4Т и ингибиторами протеазы. Ламивудин успешно используется для лечения не только ВИЧ-инфекции, но и хронического вирусного гепатита В. Токсичность ламивудина минимальная. При его приеме могут отмечаться такие симптомы как головная боль, тошнота, диарея, нейропатия, нейтропения, анемия. Фирма «Глаксо Смит Кляйн» также производит комбинированнный противоретровирусный препарат комбивир, одна таблетка которого содержит два нуклеозидных аналога – ретровир (зидовудин) – 150 мг и эпивир (ламивудин) – 150 мг. Комбивир принимается по 1 таб. дважды в сутки, что значительно упрощает проведение комбиниро118

ванной терапии. Препарат хорошо сочетается с другими антиретровирусными средствами и проявляет максимальные супрессивные свойства в тройной терапии, рекомендован для ВИЧ-позитивных пациентов, начинающих противовирусную терапию, или уже получавших другие препараты. Наиболее частыми побочными эффектами комбивира являются головная боль (35%), тошнота (33%), утомление/недомогание (27%), назальные признаки и симптомы (20%), а также проявления, связанные непосредственно с входящим в его состав зидовудином, такие как нейтропения, анемия, при длительном применении – миопатии. Комбивир не рекомендуется назначать детям до 12 лет, пациентам, вес которых меньше 50 кг, больным с почечной недостаточностью. Абакавир или зиаген (Глаксо Смит Кляйн) – аналог натурального гуанозина, имеет уникальные внутриклеточные пути фосфорилирования, что отличает его от предыдущих нуклеозидных аналогов. Принимается в дозе 300 мг  2 раза в сутки. Обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме, способен проникать в ЦНС. Переносимость абакавира в целом хорошая. При его применении иногда возникали аллергические реакции (2-5%), нейтропения, кожные высыпания, тошнота, головные или абдоминальные боли, диарея. Проведенные клинические испытания не выявили какого-либо перекрестного взаимодействия абакавира с другими противоретровирусными препаратами. Адефовир – дипивоксил (Preveon, Gilead Sciences) – первый нуклеотидный аналог, уже содержащий в своем составе монофосфатную группу (аденозин-монофосфат), что облегчает дальнейшие этапы фосфорилирования и делает его более активным в отношении широкого спектра клеток, особенно покоящихся. Адефовир обладает длительным периодом полужизни в клетке, что позволяет использовать препарат один раз в сутки в дозе 1200 мг. Препарат выводится почками. Взаимодействия адефовира с другими противовирусными агентами к настоящему времени изучены не достаточно. Установлено, что адефовир проявляет активность в отношении других вирусных агентов, таких как вирус гепатита В и цитомегаловирус (ЦМВ), что делает его перспективным в использовании у больных ВИЧ-инфекцией с вирусным гепатитом В и ЦМВ-инфекцией. Разработан и подготовлен для клинической апробации новый препарат компании Глаксо Смит Кляйн – тризивид, включающий 300 мг ретровира, 150 мг эпивира и 150 мг абакавира, препарат рекомендован к применению по 600 мг 2 раза в день.

medwedi.ru

119

Введение в комбивир еще одного из самых мощных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – абакавира, тризивир позволит преодолеть формирование резистентности к ретровиру и эпивиру. Кивекса.Препарат включает эпивир (300 мг), авакавир (600 мг) принимается 1 раз в сутки. Оптимальный профиль безопасности На фоне применения Кивексы отмечена низкая частота прерывания терапии из-за нежелательных явлений в течение первых 6 недель терапии. Из 1519 пациентов, в течение 48 недель получавших Кивексу в клинических исследованиях, только один прервал терапию из-за развития НЯ. Кивекса – оптимальная основа терапии, обладающая хорошим профилем безопасности и переносимости Кивекса. Низкий риск развития липодистрофии. Частота возникновения периферической липодистрофии к 96 неделе исследования была статистически достоверно ниже в группе пациентов, получавших ABC/3TC (p= 0.001)6 : У 5% пациентов из группы, получавшей ABC + 3TC /EFV У 39% пациентов из группы, получавшей d4T + 3TC /EFV На фоне применения Кивексы у пациентов риск развития отдаленных нежелательных (липолистрофии) явлений существенно ниже по сравнению с часто назначаемыми на сегодняшний день комбинациями НИОТ (d4T +ddI, d4T + 3TC, ddI + 3TC) Кивекса предпочтительный препарат для профилактики ВИЧ - инфекции и новорожденных при анимии и невозможности использовать комбивир. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – новейший класс антиретровирусных веществ, которые останавливают репликацию ВИЧ. Эти препараты действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные ингибиторы ОТ, но другим образом. Они не встраиваются в растущую цепь ДНК, а присоединяются непосредственно к обратной транскриптазе, вблизи ее каталитического участка, предотвращая преобразование РНК ВИЧ в ДНК. Каждый из препаратов этого класса обладает уникальной структурой, однако все они подавляют репликацию только ВИЧ-1, но не активны в отношении ВИЧ-2. Принципиальное ограничение применения ННИОТ в качестве монотерапии связано с быстрым развитием вирусной резистентности, возможно формирование перекрестной устойчивости вируса к различным ННИОТ (но не к нуклеозидным ингибиторам ОТ), что связано с возникновением мутаций в ОТ. ННИОТ синергичны с большинством нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеазы, что позволяет более успешно использовать их в комбинированной терапии.

120

В настоящее время в мировой практике для терапии ВИЧинфекции используются три ННИОТ – делавирдин, невирапин, эфавиренц (стокрин). Делавирдин (Rescriptor, Upjohn) – выпускается в таблетках по 100 мг, суточная доза составляет 1200 мг (400 мг  3); 51% препарата выводится с мочой и 44% – с калом. Наиболее характерным проявлением токсичности делавирдина является сыпь. Невирапин (Viramune, Берингер Ингельхайм) – лекарственная форма – таблетки 200 мг и суспензия для перорального применения 10 мг в 1 мл. Препарат проникает во все органы и ткани, в том числе в плаценту и центральную нервную систему. Препарат принимается по схеме: первые 14 дней – по 200 мг  1 раз в день, далее по 200 мг 2 раза в день. Вирамун (невирапин) высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии. Весьма существенно, что вирамун высокоэффективен как у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы, так и у пациентов с непереносимостью данной группы препаратов. Следует отметить, что препарат, нормализуя жировой обмен, уменьшает побочные эффекты ингибиторов протеазы. При совместном применении невирапина с ингибиторами протеазы, пероральными контрацептивами, рифабутином, рифампином снижаются плазменные концентрации этих веществ, поэтому необходим тщательный мониторинг. Другие ННИОТ находятся в стадии клинических испытаний, среди них – ловирид – неконкурентный ингибитор ОТ ВИЧ-1, уникален по структуре, обладает одинаковым для всех ННИОТ механизмом действия, характеризуется быстрым развитием вирусной резистентности. Компанией DuРont-Merk был разработан новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы эфавиренц (Efavirenz, сустива, DMP-266, стакрин), который обладает длительным периодом полураспада (40-55 часов), в связи с чем возможен однократный прием препарата в дозе 600 мг/сут (AIDS Clinical Care, 1998). В настоящее время эфавиренц утвержден к применению в России. Ингибиторы протеазы. Синдром липодистрофии. Ингибиторы протеазы (ИП) представляют собой гетерогенный по структуре класс противовирусных средств, которые, в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы, действуют на заключительном этапе репродукции ВИЧ.

medwedi.ru

121

Вирусная протеаза включается в работу на стадии воспроизведения вирионов. Аспартат-протеаза действует как ножницы, разрезая полоски белков на зрелые вирусные частицы, которые затем покидают инфицированную клетку-воспроизводителя ВИЧ. Ингибиторы протеазы связывают активный участок фермента, предупреждая образование полноценных вирусных частиц, способных поражать другие клетки. Этот класс противоретровирусных средств в настоящее время считается самым высокоактивным в отношении ВИЧ-инфекции. Для оказания противовирусного эффекта ингибиторам протеазы, в отличие от нуклеозидных аналогов, не требуется внутриклеточный метаболизм, поэтому они сохраняют продолжительный эффект в хронически инфицированных клетках. В настоящее время в мировой практике применяются 4 ингибитора протеазы ВИЧ – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), нелфинавир (вирасепт), ритонавир (норвир). Саквинавир (инвираза; Hoffmann La-Roche) – первый из ингибиторов протеазы, утвержденный для применения при ВИЧ-инфекции – является наиболее мощным из них, подавляя in vitro образование синцития, улучшая функцию дендритных клеток, несущих антиген, что позволяет предполагать способность препарата восстанавливать иммунный статус. Саквинавир в форме геля (SGC), выпускаемый под названием Фортоваза, отличается высокой биодоступностью по сравнению с твердой формой препарата (HGC). Применяется в дозе 1200 мг  3 раза в сутки или 1600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром 400 мг 2 раза в сутки. Одновременное применение комбинации саквинавир/ритонавир (400 мг/400 мг) обеспечивает удобство дозирования – 2 раза в сутки, рекомендовано для первой линии терапии. В 1999 году установлен новый режим дозирования фортовазы. Новая схема лечения, при которой ингибитор протеазы фортоваза (саквинавир) назначается один раз в сутки в комбинации с минимальными дозами ритонавира (другого ингибитора протеазы), позволяет поддерживать терапевтические концентрации саквинавира в течение всего 24-часового интервала дозирования. Фортоваза назначается в дозе 1600 мг в сутки + ритонавир 100 мг в сутки. Нелфинавир (вирасепт; Roche-Agouron Pharmaceuticals) – рекомендован для лечения ВИЧ-инфекции как у взрослых, так и у детей (Ragni M. et al., 1992). Препарат активен в отношении как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2.

122

Препарат выпускается в следующих лекарственных формах: таблетки 250 мг, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, порошок для приема внутрь 50 мг/1 г. Рекомендуемые дозы для взрослых – 750 мг  3 раза в сут. или 1250 мг 2 раза в сутки, для детей – 20-30 мг/кг веса тела х 3 раза в сут. Биодоступность нелфинавира при пероральном приеме составляет до 80%. Большинство из наблюдавшихся в клинических исследованиях побочных эффектов были выражены слабо. Самым частым побочным действием при использовании нелфинавира в рекомендованных дозах была диарея. Другие возможные побочные эффекты: сыпь, метеоризм, тошнота, уменьшение числа нейтрофилов, повышение активности кретинкиназы и АЛТ/АСТ. Нелфинавир метаболизируется и выводится в основном печенью. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушением функции печени. Ритонавир (норвир; Abbott Laboratories) показал наилучшую эффективность при использовании его в дозе 600 мг  2 раза в сутки. Препарат может быть использован для монотерапии или в комбинации с нуклеозидными аналогами. Прием ритонавира может сопровождаться появлением нежелательных проявлений, таких как аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, анорексия, парестезии, астения, изменения печеночных тестов, а также диабет, характерный для всех утвержденных ингибиторов протеазы. Резистентность к ритонавиру часто вызывает возникновение резистентности к индинавиру, реже – к нелфинавиру. Индинавир (криксиван; Merck) имеет преимущество по сравнению с саквинавиром и ритонавиром: из-за низкой связываемости с белками достигает более высоких концентраций в плазме, тканях и проникает в ЦНС. Рекомендуемая доза препарата составляет 2400 мг/сут. (800 мг  3 р.), индинавир принимается натощак за 1 час до или 2 часа после приема пищи, биодоступность при пероральном приеме составляет 65%. Изучается возможность использования препарата у детей. При приеме индинавира могут отмечаться такие нежелательные осложнения как диабет, гемолитическая анемия, а также нефролитиаз и дизурия, которые связаны со способностью индинавира образовывать кристаллы в моче. Фирма Берингер Ингельхейм представляет новый ингибитор протеазы – типранавир. Это первый препарат из нового класса непептид-

medwedi.ru

123

ных ингибиторов протеазы. Клинические испытания показывают, что основными побочными эффектами препарата являются гастроинтестинальные проявления, особенно диаррея, которая обычно успешно лечится (V.Miller et al., 2000). Предложен новый препарат – лопинавир, который является ингибитором протеазы и отчетливо снижает уровень вирусной нагрузки. Лопинавир в комбинации с другим ингибитором протеазы – ритонавиром получил название калетра. Калетра – первый комбинированный препарат из класса ингибиторов протеазы ВИЧ, производимый компанией «Abbott Laboratories» с 2000 года и зарегистрированный в России в феврале 2002 года. Сочетание в одной капсуле Калетры 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира (80 мг лопинавира и 20 мг ритонавира в 1 мл раствора для приема внутрь), позволяет достичь высоких, длительно сохраняющихся концентраций лопинавира в плазме крови, которые обеспечивают мощный противовирусный эффект препарата при приеме его в дозе 400/100 мг 2 раза в день. При наличии у больных ВИЧ-инфекцией гепатита В или С необходимо с острожностью назначать калетру, поскольку у них может быть повышение уровня АЛТ. На фоне приема калетры наблюдали развитие панкреатита. В части случаев отмечали повышение уровней триглицеридов. Формы выпуска: – мягкие желатиновые капсулы: рекомендуемая доза для взрослых – 3 капсулы 2 раза в день во время еды, каждая капсула калетры содержит 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира; – раствор для приема внутрь: рекомендуемая доза раствора калетры для приема внутрь взрослым пациентам – 5 мл 2 раза в день во время еды, рекомендуемая доза для детей от 6 месяцев до 12 лет определяется в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, каждые 5 мл содержат 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира. Принимать калетру легко: нет ограничений по диете, нет требований по количеству употребляемой жидкости. Фармакокинетический профиль позволил разработать первый ИП для приема один раз в день (2 капсулы по 200 мг) – атазанавир (зривада). Атазанавир имеет благоприятный профиль побочных эффектов, редко вызывает образование резистентных форм, безопасен и эффективен в течение более 48 недель, не вызывает повышения уровня липидов и триглицеридов. Новыми кандидатами, способными заменить ингибиторы протеазы, являются АВТ 378 и типранавир. 124

Типранавир представляет собой новый класс непептидных ингибиторов протеазы ВИЧ-1. Типранавир показал великолепную активность в отношении разнообразных лабораторных штаммов ВИЧ-1 и изолятов, полученных от больных, включая резистентные к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ – зидовудину и делавирдину. Предшествующие эксперименты показали, что комбинация типранавира с ритонавиром дополнительно проявляет умеренный синергичный антивирусный эффект в отношении ВИЧ-изолятов, чувствительных к ритонавиру, и сильная синергия возникает в отношении изолятов, резистентных к ритонавиру. Darunavir (презиста) Новый ИП. Отличается более прочным связыванием с активным сайтом протеазы и медленной выработкой резистентности. • У больных с выраженной резистентностью к ИП, получавших презисту показано достоверное улучшение показателей РНК ВИЧ и CD4 в сравнении с контролем. • Эффект АРВТ сохраняется даже в присутствии ≥ 3 первичных ИП-мутаций. • Презиста обычно хорошо переносится. Наиболее частые побочные эффекты – тошнота и рвота. Реже – диарея. • Препарат обладает низкой гепатотоксичностью. • Наиболее приемлемой дозировкой является 600 мг презисты + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки. Новым классом противовирусных препаратов являются ингибиторы фузии – препарат Т-20 (Enfuvirtide). Возможные преимущества ингибиторов фузии: эффективность, безопасность, отсутствие перекрестной резистентности. Возможные недостатки: парентеральное введение, образование антител, высокая стоимость. Препарат Т-20 сливается с gp 41 – поверхностным маркером ВИЧ – и, тем самым, делает невозможным соединение ВИЧ с клетками, имеющими рецептор CD4. Существенно отметить, что Т-20 (энфувиртид) синергичен по своему действию с нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, а также с протеазой. Отечественные антиретровирусные препараты. Отечественный азидотимидин (тимазид) («Ассоциация АЗТ») выпускается в капсулах по 0,1 г и рекомендуется к использованию в тех ситуациях, когда показано применение ретровира, зидовудина. Одним из наиболее эффективных отечественных препаратов является фосфазид, который выпускается «Ассоциацией АЗТ» под коммерческим названием никавир (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина), таблетки 0,2 г.

medwedi.ru

125

Никавир относится к классу ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Препарат защищен не только российским, но и зарубежными патентами. Никавир близок к широко применяемому для терапии ВИЧинфекции азидотимидину (Тимазид, Ретровир) по своей химической структуре, механизму действия, противовирусной активности, однако, значительно менее токсичен для организма (в 6-8 раз), а также обладает пролонгированным действием, то есть дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, что дает возможность предполагать схему его приема один раз в сутки. В качестве стандарта рекомендована схема приема никавира по 0,4 г два раза в день. Для детей: 0,01-0,02 г на килограмм веса в 2 приема. Рекомендуется принимать препарат перед едой и запивать стаканом воды. При поражениях центральной нервной системы ретровирусом препарат назначают в суточной дозе 1,2 г. При выраженных побочных явлениях (маловероятно) суточная доза снижается до 0,4 г у взрослых и до 0,005 г на килограмм веса у детей. Курс лечения – неограниченный, при необходимости прерывистыми курсами не менее трех месяцев. Никавир хорошо переносится не только взрослыми, но и детьми. В последние годы количество антиретровирусных средств постоянно увеличивается, лечение ВИЧ-позитивных лиц становится комплексным и продолжает совершенствоваться. При назначении антиретровирусной терапии выделяют пациентов с асимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией, а среди последних – категорию лиц с продвинутой стадией болезни. Отдельно рассматриваются подходы к назначению антиретровирусной терапии в острую фазу заболевания, а также основные принципы для смены неэффективных режимов или их отдельных компонентов.

4.2.2. Рекомендации по началу антиретровирусной терапии Решение относительно начала антиретровирусной терапии должно приниматься совместно врачом и пациентом. Перед назначением терапии в каждом случае необходимо произвести клинико-лабораторное обследование больного, определить клинические показания и противопоказания, оценить лабораторные параметры и, с учетом полученных данных, выработать приемлемую схему лечения. Чрезвычайно важно провести с больным психологическую подготовку с целью обеспечения неукоснительного выполнения избранного режима.

126

Решение о начале антиретровирусной терапии, а также ее изменении должно основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество CD4+ Тклеток в периферической крови. В соответствии с международными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным: – с уровнем ВИЧ РНК выше 30000 копий/мл, – уровнем CD4 лимфоцитов 350106/л или 350/L и ниже, – лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500106/л, – терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500106/л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой. Лечение серьезных оппортунистических заболеваний должно предшествовать антиретровирусной терапии. При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного в лечении и способности быть приверженным к терапии. Согласно рекомендациям МЗ РФ (1999, 2001) показаниями к началу АРТ являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3х109 при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл. Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об АРТ необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель. Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед назначением антиретровирусной терапии и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность терапии. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (приблизительно в 3-5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения (<500 копий РНК/мл плазмы). Скорость снижения вирусной нагрузки индивидуальна и зависит от многих факторов: начального уровня вирусной нагрузки и количества CD4+Т-клеток, наличия предшествующей терапии и ее продолжительности, а также присутствия оппортунистических инфекций и приверженности пациента выбранному режиму.

medwedi.ru

127

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые 3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена. Не рекомендуется измерять вирусную нагрузку в течение 4 недель после завершения лечения любой интеркуррентной инфекции, симптоматического заболевания или после иммунизации. С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов. Терапия первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность. Рекомендуемые схемы: АZТ+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) приходится прерывать антиретровирусную терапию. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса. Перерыв в противовирусной терапии рекомендуют также отечественные авторы (О.Г.Юрин, 1999 год). Однако, с нашей точки зрения, перерыв возможен только при контроле за уровнем CD4-клеток и вирусной нагрузкой.

4.2.3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии Выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса. Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях – липодистрофия. Классоспецифические побочные эффекты ИП – расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вы128

званные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема. Нарушения липидного обмена могут являться фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Подходы к снижению побочных эффектов АРТ: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начала терапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм. Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний. Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому. Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы. Следует решить вопрос о переводе на эфавиренц или назначить ингибитор протеазы атазанавир, который не вызывает липополидистрофии и даже способен корригировать синдром.

4.2.4. Резистентность при ВИЧ-инфекции Резистентность является результатом изменения участка связывания ингибитора с белком-мишенью. Типы резистентности в зависимости от метода определения: фенотипическая определяется способностью ВИЧ расти при высоких концентрациях АРВП, генотипическая выражается как изменения нуклеотидной последовательности гена, кодирующего вирусный белок, являющийся мишенью действия АРВП, «виртуальный фенотип». Первичные мутации являются специфическими по отношению к АРВП и снижают чувствительность вируса не менее, чем в 4 раза, вторичные мутации способствуют селекции штаммов вируса, имеющих в своем геноме первичные мутации. Тест на определение резистентности позволяет значительно повысить эффективность лечения, назначенного на основе его результатов. Общепринята необходимость определения резистентности вируса к АРВП у больных, получавших антиретровирусную терапию (особенно две и более схем). Однако, возможность инфицирования резистентными штаммами вируса требует постановки теста уже при составлении

medwedi.ru

129

первой схемы. Основным способом борьбы с появлением и селекцией резистентных штаммов является надежное подавление репликации вируса. Генотипические методы определения резистентности являются менее дорогостоящими и более быстрыми (и, соответственно, используются более широко), однако интерпретация информации, которую получают с их помощью, довольно сложна. Дело в том, что точное воздействие каждой мутации на чувствительность к лекарственному препарату неоднозначно, поскольку при наличии нескольких мутаций важно взаимодействие между ними. Даже когда присутствует одиночная мутация, ее фенотипическое проявление в виде резистентности может быть неполным. Для решения таких проблем компания Virco разработала концепцию и метод определения «виртуального» фенотипа ВИЧ, которая позволяет более надежно предсказывать фенотипическую резистентность на основании имеющихся генотипических данных. Метод, предлагаемый Virco, заключается в использовании базы данных по образцам ВИЧ, для которых чувствительность была определена на основании фенотипического анализа и для которых имеются также данные по генотипу. Сравнение мутаций в образце ВИЧ, полученном от больного, с базой данных позволяет определить «виртуальный» фенотип ВИЧ для каждого АРП.

4.3.

Формирование приверженности к лечению

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии вызвало необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта. Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества РНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода.

130

Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции Я______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество полностью) 19 ____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики оппортунистических заболеваний с использованием следующих препаратов: Я подтверждаю: – что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим. Я осознаю: – что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний, что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц; – что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения; – что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России; – что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась). Я обязуюсь: – проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу; – принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача; – сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам; – сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов; – не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу. Подпись больного: __________________

Дата: _____________

Врач ______________________ _____________________ Дата: _____________ (ФИО, разборчиво) (подпись)  Покровский В.В. и соавт. В книге «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ инфекции». – М., 2001. – С. 90-91.

medwedi.ru

131

Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются: – стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность; – режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность, продолжительность, безопасноcть и стоимость предложенного ему режима лечения; – взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мотивировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания. Начальный режим лечения должен тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. Врач должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании. Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств. Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома. У некоторых пациентов есть трудности с глотанием, для них следует подобрать препараты, выпускаемые в жидкой форме. Приверженность лечению – следование пациентом предписанных специалситом процедур, направленных на выздоровление и/или улучшение самочувствия. Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинскими и социальными работниками, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией. Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции и обеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения. Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения. Программа приверженности – создание условий для повышения у пациента ответственности за свое здоровье и повышения приверженности лечению. 132

Базовые условия для приверженности лечению ВИЧ-инфекции (Пчелин): – доступ к достоверной и полноценной информации, – квалифицированные специалситы, – психологическая поддержка, – доступ к «равной» помощи, – помощь близкому окружению, – наличие ВААРТ и мониторинга ее эффективности. Дополнительные условия для приверженности лечению ВИЧинфекции (адресно): – социальная помощь, – реабилитация и абилитация (алкоголь, наркотические средства) – духовная поддержка, – паллиативная помощь, – юридическая помощь/защита (дискриминация) и др. «Равная» помощь в приверженности. – Школа пациента; – группы взаимопомощи: информационная, психологическая, специализированная, для родственников и близких, «пицца-группа»; – очное равное консультирование: на территории медицинского учреждения, на дому, в офисе или на нейтральной территории; – дистанционное консультирование: по телефону, почте, Интернету; – наставничество; – «равный» патронаж; – «равный» аутрич. Факторы, влияющие на понижение приверженности при ВИЧинфекции: – отсутствие / некачественное послетестовое консультирование, – непринятие «диагноза» – невозможность постоянного мониторинга своего здоровья, – зависимость самочувствие – приверженность, – мифы о терапии / низкий уровень знания у пациента, – сложный /долговременный режим приема препаратов, – побочные эффекты препаратов, – невозможность снятия побочных эффектов, – неправильно подобранная комбинация, – перебои с поставкой препаратов, – неготовое окружение, – употребление веществ, изменяющих сознание (алкоголь, наркотические средства),

medwedi.ru

133

– отсутствие / недостаток подготовленных специалистов, – отсутствие / недостаток «равной» помощи, – низкий социальный статус, – отсутствие постоянного места жительства и др. Стратегия улучшения приверженности, связанная с медицинским персоналом: – установите доверие; – работайте как педагог, источник информации, осуществляя поддержку и наблюдение; – будьте доступны между визитами для решения вопросов, проблем через пейджер, включая отпуск/конференции; – сохраняйте приверженность наблюдению; интенсивному лечению в периоды низкой приверженности (например, частые визиты, привлечение семьи/друзей, других членов команды, направленные на ментальное здоровье или службу химической зависимости); – привлекайте к работе всю команду для всех больных; для трудных больных; для специальных нужд, например, будьте педагогом для подростков или наркоманов; – обсуждайте влияние новых диагнозов на приверженность, например, депрессии, заболеваний печени, возвратной химической зависимости, и включайте внедрение приверженности в лечение. Стратегия улучшения приверженности: связанная с пациентом: – обсуждайте план лечения, чтобы пациент его понимал и доверял; – определите время, многочисленные встречи, чтобы изучить и объяснить цель терапии и необходимость приверженности; – установить готовность принимать препараты, как предписано; – привлечь семью и друзей к поддержке плана лечения; – разработать конкретный план для специфического режима, связи с приемом пищи, ежедневного расписания, побочных эффектов; – обеспечить письменное расписание и картинки препаратов, ежедневно или еженедельно коробочки с пилюлями, будильник, пэйджер, другие механические помощники в приверженности; – обеспечьте приверженность поддерживающих групп или добавьте приверженность к регулярной повестке дня поддерживающих групп; – обеспечьте связь с местными организациями по поводу приверженности с образовательными сессиями и практическими направлениями.

134

Направления улучшения приверженности, связанные с работой бригады: – используйте медсестер, фармацевтов, педагогов, добровольцев, руководителей, консультантов по лекарствам, помощников врачей, практикующих медсестер, научных медсестер, чтобы укрепить приверженность; – дополнить внедрение приверженности к описанию работы ВИЧ поддержки членами бригады; дополнить продолжение защитной роли, чтобы улучшить доступность пациента.

4.4.

Меры профилактики оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных

Для профилактики оппортунистических инфекций рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧинфицированных осуществляется с момента их выявления и регистрации. Согласно рекомендациям, изложенным в приказе № 170 (1991 год) и методическим рекомендациям Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (Покровский В.В. и соавт., 1999), пациенты активно приглашаются на плановое обследование, с их добровольного согласия, 1 раз в 6 месяцев на стадиях IIБ и IIВ и 1 раз в 3 месяца на последующих стадиях болезни или с вторичными клиническими проявлениями. Рекомендуется также учитывать уровень CD4 лимфоцитов, если он менее 500/мм3, то плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. При ухудшении состояния больного обследование проводится при первом же его обращении. При уровне CD4 клеток ниже 200/мм3 проводится первичная профилактика оппортунистических инфекций: пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, герпес вирусных заболеваний, включая ЦМВИ. Первичная профилактика проводится для предупреждения возникновения вторичных и оппортунистических болезней, а после перенесенных таковых заболеваний осуществляется вторичная профилактика для предупреждения рецидивов. Особое внимание следует уделять химиопрофилактике и лечению туберкулеза. ВИЧ-инфицированные должны быть оберегаемы от различных инфекционных заболеваний, ибо любое заболевание может привести к прогрессированию ВИЧ-инфекции, ввиду этого необходимо соблюдать особый режим поведения, питания и соблюдать определенные

medwedi.ru

135

условия жизни в соответствии с рекомендациями, разработанными службой здравоохранения США (приводим их ниже).

Бытовые и экологические заражения В самой обычный деятельности всегда есть риск заражения туберкулезом, в первую очередь для ВИЧ-инфицированных. Чтобы избежать заражения, больной должен располагать информацией о распространенности туберкулеза в обществе и данной социальной группе, о мерах предосторожности, принятых на данном рабочем месте для предотвращения трансмиссии туберкулеза. Эта информация может повлиять на частоту обследований больного на туберкулез. Родители и воспитатели детей находятся под большим риском приобретения ЦМВ-инфекции, криптоспоридиоза и других инфекций (таких как гепатит А и лямблиоз) от детей. Этот риск может быть уменьшен, если соблюдаются элементарные гигиенические правила, прежде всего, мытье рук после контактов с мочой или слюной, перед едой. Занятия, включающие контакты с животными (ветеринарная работа в зоомагазинах, на фермах и бойнях) могут повысить риск заражения криптоспоридиозом, токсоплазмозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом или инфекцией Bartonella. Однако, доступных данных недостаточно, чтобы оправдать рекомендацию против работы в таких местах. В эндемичных гистоплазмозных районах больные должны избегать занятий, связанных с уходом за домашней птицей (чистки клеток и насестов, контактов с почвой под насестами), а также таких занятий, как исследование пещер.

Заражение через воду и еду Сырые и плохо приготовленные яйца (включая еду, которая может содержать сырые яйца: некоторые сорта голландского сыра, майонез) недоваренная птица, морепродукты; непастеризованные молочные продукты могут содержать патогены. Птица и мясо должны готовиться до того, пока полностью не прожарятся внутри при температуре 73,8С°. Все продукты необходимо тщательно мыть перед употреблением. Сырое мясо не должно соприкасаться с другими продуктами. Руки, разделочные доски, ножи и другие кухонные принадлежности должны быть вымыты после приготовления сырых продуктов. 136

Хотя распространенность листериоза очень мала, он является серьезным заболеванием среди ВИЧ-инфицированных людей с иммуносупрессией. Употребление некоторых сыров и полуфабрикатов (хотдоги, вырезки) может привести к листериозу. Во избежание этого всю пищу необходимо перед употреблением подвергать тепловой обработке. Из-за риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом ВИЧбольные не должны пить воду из открытых природных водоемов. Нужно избегать плавания в воде, которая может содержать животные выделения и нельзя при плавании глотать воду. Рекомендуется также и водопроводную воду употреблять только после кипячения. При вспышках инфекционных заболеваний воду следует кипятить не менее одной минуты. Использование фильтров и бутылочной воды уменьшает риск заражения.

Заражения при общении с животными Предупреждая ВИЧ-больных о риске заражения инфекциями при общении с животными, медицинские работники должны учитывать психологический аспект. Нельзя категорически запрещать им иметь домашних животных. Но необходимо дать подробные инструкции по их содержанию. Если у животного начинается диарея, его необходимо срочно показать ветеринару. Выделения животных следует обследовать на криптоспоридии, сальмонеллы и кампилобактерии. ВИЧ-больные должны, по-возможности, избегать контактов с животными, больными диареей. При приобретении нового животного ВИЧ-инфицированные должны избегать контактов с ними не менее шести месяцев. В зоомагазинах, на ярмарках и птичьих рынках часто не соблюдаются гигиенические и санитарные нормы, поэтому нужно быть особенно осторожными, купив животных в таких местах. Животное должно быть проверено ветеринаром на наличие возможных инфекций. Больные должны мыть руки после контактов с животными, особенно перед едой, и избегать контактов с отходами и туалетом для животных. Нужно беречься от кошачьих царапин или укусов, чтобы не заразиться инфекцией Bartonella. Если все же это случилось, нужно немедленно промыть рану и не разрешать зализывать ее кошке. Следует исключить контакты с рептилиями (змеями, ящерицами, черепахами) и экзотическими животными.

medwedi.ru

137

Заражения в поездках Поездки, особенно в развивающиеся страны, могут быть очень рискованными для ВИЧ-инфицированных людей в плане заражения оппортунистическими патогенами. В поездках велик риск заражения через питье и еду. Еда и напитки, в особенности сырые овощи и фрукты, полуфабрикаты, водопроводная вода, лед, молочные продукты, представляют наибольшую опасность. Безопасные для употребления в поездах продукты: горячая еда, фрукты (очищенные перед употреблением), бутылочные напитки, горячие чай или кофе, пиво, вино и кипяченая вода. Антимикробная профилактика диареи не рекомендуется для ВИЧинфицированных людей. Такая терапия может вызвать резистентность микробов к лекарственным препаратам. В некоторых обстоятельствах (когда риск инфицирования очень велик) может быть использована профилактика антибиотиками. Для этой цели могут применяться фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в день) или триметопримсульфаметоксазол (ТМР-SМZ, двойная доза ежедневно). Больные должны также получить советы о необходимости профилактики малярии, получить лечение иммуноглобулином и вакцинацию перед поездкой в тропические страны. Они должны избегать прямых солнечных лучей и контактов с песком, то есть непременно должны носить одежду и обувь в местах с повышенной солнечной радиацией. Живые вирусные вакцины ВИЧ-инфицированным противопоказаны. Исключением является противокоревая вакцина, но она не рекомендуется лицам с иммуносупрессией. Последним показано применение иммуноглобулина. Выполняя все вышеприведенные рекомендации, ВИЧинфицированные до минимума понизят риск заражения оппортунистическими инфекциями.

4.5.

Особенности лечения синдрома зависимости вследствие употребления наркотических веществ при сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ

За последние годы в России стремительно развивается эпидемия наркомании. Эта тенденция подтверждается ростом показателя заболеваемости – количества больных, которым медицинская помощь оказывалась впервые в жизни. В эпидемический процесс вовлечены все 138

группы населения, в том числе дети, подростки, женщины. Среди различных социальных групп молодежи, пробовавших различные наркотические вещества, 32% вводили наркотики внутривенно. Множественные немедицинские внутривенные вмешательства приводят к заражению вирусами иммунодефицита человека, гепатитов С, В. С 1996 года Россия перешла во вторую стадию развития эпидемии ВИЧинфекции, когда вирус попал в среду лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Проблема наркомании, таким образом, тесно переплелась с проблемой ВИЧ-инфекциии.

Особенности иммунитета у больных с синдромом зависимости вследствие употребления героина У больных опийной наркоманией важное значение имеет изменение иммунологического гомеостаза, проявляющегося в большинстве случаев в нарушении клеточного звена иммунитета. У наркозависимых наблюдается снижение количества СD4, повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, ослабление ответа лимфоцитов на митогены, уменьшение активности натуральных киллеров. Наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, погибают в 4 раза чаще из-за наркомании, чем вследствие развития СПИД-ассоциированных заболеваний. Увеличение числа употребляющих наркотики среди пациентов соматических и инфекционных больниц требует организации комплексного лечения сочетанной патологии. При поступлении 40% больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами нуждаются в оказании помощи в связи с проявлениями абстинентного синдрома героиновой наркомании. Несомненно, что группа пациентов, зависимых от наркотиков, не должна быть дискриминирована, и они имеют право на проведение противовирусного лечения, так как основные закономерности вирусологических и иммунологических изменений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых такие же, как и у ВИЧ-позитивных пациентов, не принимающих наркотики. Аккуратность приема больными лекарств во время проведения тритерапии зависит, прежде всего, от психологической поддержки, хотя необходимым условием проведения тритерапии является фаза ремиссии наркомании. В соответствии с Классификацией психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (1992) диагностическими критериями синдрома зависимости являются:

medwedi.ru

139

А. Сочетание физиологических, поведенческих, и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место. Б. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех и более нижеперечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год: – сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество; – нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества; – физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества, когда прием вещества был прекращен или снижен; – использование другого вещества для облегчения или избежания синдрома отмены; – признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который достигался раньше меньшей дозой; – прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления вещества; все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема вещества; – продолжение приема вещества, несмотря на негативные последствия (при осознании связи между приемом и последствиями).

Общие принципы лечения наркомании Статья 34, п.6 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах (1998), указывает: «запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в список 2». В соответствии с этим законом особенностью лечения зависимых от наркотиков в России является отсутствие программ заместительной терапии (метадоновых программ поддержки), которые широко используются в зарубежных странах для больных СПИДом с синдромом зависимости вследствие употребления наркотических веществ. Эффективное лечение наркомании является трудной задачей, так как представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию изменений, произошедших на биологическом, психическом, социальном уровнях вследствие употребления наркотиков. Основной задачей терапии является купирование основных синдромов: абстинентного синдрома, психической и физической зависимости.

140

Первый этап лечения заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий и купировании проявлений абстинентного синдрома. Второй этап – психокоррекционные мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания, заключаются в фармакологическом и психотерапевтически ориентированном воздействии, посещении групп самопомощи. Третий этап – социальная реабилитация: терапевтические сообщества, семейная психотерапия, группы анонимных наркоманов. Этап реабилитации больной проходит после стационарного лечения, но уже в больнице необходимо пациенту предоставить информацию об общественных организациях, занимающихся помощью наркозависимым, ВИЧ-инфицированным. Первый этап терапии. Важным моментом в организации лечения пациентов, зависимых от наркотиков, является создание режима, исключающего употребление наркотиков. Это достигается, с одной стороны, специальным охранительным режимом, с другой стороны, использованием психотерапевтических методик, направленных на усиление мотивации отказа от употребления наркотиков. Способствует воздержанию от употребления наркотиков во время лечения и дисциплинирует больных возможность проверки на содержание наркотических веществ в моче (экспресс тест-системы). Абстинентный синдром – одно из наиболее тягостных для больных наркоманией проявлений заболевания, угроза развития абстиненции часто является причиной продолжения наркотизации. Длительность острых проявлений абстиненции на фоне острых вирусных гепатитов составляет 10-14 дней и более, так как поражение печени за счет хронической интоксикации наркотическими препаратами сочетается с острыми воспалительными изменениями, вызванными вирусом гепатита. Процесс терапии наркомании на начальном этапе включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Далее необходимы полное восстановление нарушений метаболизма и нормализация психического состояния. Длительность и качество ремиссии во многом зависит от правильного проведения начального этапа. Фармакотерапия абстинентного синдрома носит индивидуальный характер и заключается в подборе патогенетических средств, которые не обладают гепатотоксическим действием, позволяют применять их в разгар вирусного гепатита, а также проводить поддерживающую и противорецидивную терапию. Применение патогенетически обосно-

medwedi.ru

141

ванных средств позволяет восстановить дисбаланс в системах нейромедиации, вызванных употреблением наркотических веществ. Патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются следующие препараты: клофелин, тиаприд (тиапридал), хлорметиозол (геминеврин), трамал, холецистокинин, пирроксан, налоксон. В терапии абстинентного синдрома эфедроновой наркомании специфическим средством является бромкриптин. Второй этап терапии. Для купирования аффективной и психопатоподобной симптоматики в структуре абстинентного синдрома используются нейролептики и антидепресанты. В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения можно назначать один из препаратов: сонапакс, терален, неулептил, эглонил. Для подавления патологического влечения к наркотикам можно использовать один из препаратов: финлепсин, эглонил, конвулекс, суксилеп. У большинства больных отмечаются агрипнические расстройства, поэтому в вечернее время назначаются транквилизаторы. Часто пациенты требуют назначения внутривенного введения реланиума, так как стремятся получить состояние любой эйфории. Рекомендуется введение реланиума только внутримышечно, внутривенное введение усиливает патологическое влечение к наркотику. В постабстинентном периоде часто наблюдается астенический симптомокомплекс, поэтому рекомендуются ноотропные препараты, витамины группы В. Ноотропные препараты назначаются на длительный срок – 30-45 дней. Пирацетам может усиливать патологическое влечение к наркотику, предпочтительно назначение ноотропила, фенибута. Ранние рецидивы возникают через 3-5 недель после отказа больного от наркотиков из-за сопутствующих психопатологических расстройств, поэтому активная фармакотерапия должна продолжаться. У больных опийной наркоманией не рекомендуется применение холинолитиков, трициклических антидепрессантов и высоких доз нейролептиков в остром периоде абстиненции, так как эти препараты обладают способностью провоцировать развитие острых психотических расстройств при отмене опиатов.

Опиаты Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака, который выращивается по всей Азии и на всем Ближнем Востоке. До 1997 года опийные наркотики встречались в следующих видах: 142

маковая соломка – измельченные и высушенные части стеблей и коробочек мака; ацетилированный опий – готовый к употреблению раствор, полученный в результате ряда химический реакций; опиумсырец – специально обработанный сок мака. С 1997 года эти препараты с «черного» рынка вытеснил героин – синтетический препарат, представляющий собой белый кристалический порошок. Основные пути введения: героин вводится интраназально, внутривенно, опиумсырец употребляют перорально, посредством курения может употребляться “коричневый” героин более высокого качества, чем опиумсырец. Основным наркотиком для внутривенного введения в СанктПетербурге является героин (92%). Известно, что метаболизм героина происходит в печени. При вирусном поражении печени поступление наркотика в кровь усиливает интоксикацию, так как наркотические анальгетики подвергаются биотрансформации в печени, превращаясь в глюкурониды, частично экскретируются с желчью в просвет кишечника, из которого вновь всасываются (энтеропатическая циркуляция). По современным представлениям, действие героина и других опиатов вызывается стимуляцией эндорфиновой системы в мозге. Клиника острой интоксикации опийной наркомании в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (1992). Симптомы острой опийной интоксикации легкой и средней степени тяжести: благодушное настроение, ускоренная речь и быстрая смена ассоциаций, поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению, высказываниям, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника с запорами. Полное купирование признаков острой опийной интоксикации происходит в течение суток при легкой и средней степени выраженности. Передозировка является одной из самых частых причин смерти лиц, потребляющих опийную группу наркотических средств. Симптомы тяжелой степени опийной интоксикации: вялость, сноподобное состояние, нарушение сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления. Наиболее важное диагностическое значение имеют резко суженные зрачки с отсутствием или вялой реакцией на свет. Исключение составляет состояние аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются.

medwedi.ru

143

При тяжелой степени интоксикации применяются специфические антагонисты, проводится детоксикация. Общее количество введенной жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации и может достигать 6 литров в сутки. В таблице представлены препараты, рекомендованные для лечения опийной интоксикации в зависимости от степени тяжести. Таблица 6 Препараты, применяемые для купирования опийной интоксикации Дозировка препаратов в зависимости от тяжести интоксикации легкая средняя тяжелая 0,4-1 1-2 раза подъязычно или Налоксон – – в/в Кордиамин 25% 1,0 в/в, п/к 1,0 в/в, п/к 1,0 в/в, п/к Сульфокамфокаин 10% 2 мл в/м, в/в 2 мл в/м, в/в 2 мл в/м, в/в Кофеин-бензоат натрия 20% 1 мл в/м, п/к 1 мл в/в, п/к, в/м 1 мл в/в, п/к, в/м Физиологический раствор 0,9% – – 400 мл в/в Р-р Рингера – – 400 мл в/в Трисоль – – 400 мл в/в Глюкоза 5% – – 400 мл в/в Глюкоза 10% – – 400 мл в/в Калия хлорид 1% – – 100-150 мл в/в Реополиглюкин – – 400 мл в/в Гемодез – – 400 мл в/в Гемодез-М – – 400 мл в/в Панангин – – 10-20 мл в/в Витамин В1 6% 4,0 мл в/м 4,0 мл в/м 4,0 мл в/м Витами В6 6% 4,0 мл в/м 4,0 мл в/м 4,0 мл в/м Никотиновая кислота 1% 2,0 мл в/м 2,0 мл в/м 3,0 мл в/м Витамин В12 0,01% 1,0 мл в/м 1,0 мл в/м 1,0 мл в/м Аскорбиновая кислота 5% 5,0 мл в/в 5,0 мл в/в 5,0 мл в/в Пирацетам 20% – – 5,0-20,0 мл в/в Пиридитол – – 0,2-0,8 г/сут Пантогам – – 1,5-3,0 г/сут Аминалон – – 6,0 г/сут Глютаминовая кислота – – 4,0 г/сут Плазмаферез + Энтеросорбция + Препараты

Легкая и средняя степень интоксикации, как правило, не требует проведения специального лечения. Детоксикация приближает развитие симптомов отмены, которые обычно развиваются через 6-8 часов по144

сле последнего приема героина. Часто больные в состоянии интоксикации отказываются от инфузионной терапии, показанной по тяжести проявлений основного заболевания, для лечения которого поступили в инфекционный стационар. В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра для выставления диагноза отмены необходимо наличие не менее 3 следующих критериев. Критерии состояния отмены опиоидов: 1) сильное желание принять опиоидное средство; 2) кровотечение из носа или чихание; 3) слезотечение; 4) мышечные боли или судороги; 5) абдоминальные судороги; 6) тошнота или рвота; 7) диарея; 8) расширение зрачков; 9) образование гусиной кожи или периодический озноб; 10) тахикардия или гипертензия; 11) зевота; 12) беспокойный сон. Наиболее часто встречаются мышечные боли, расширение зрачка, озноб, нарушение сна. Толерантность к героину носит индивидуальный характер и может давать лишь ориентировочно ожидаемую степень тяжести проявлений абстинентного синдрома. При легкой степени выраженности абстинентного синдрома патогенетические препараты назначаются на 3-5 дней, при средней степени на 7 дней, при тяжелой степени длительность лечения 10-12 дней. Хорошо зарекомендовали себя схемы лечения абстинентного синдрома, в основе которых лежит сочетание тиапридала с клофелином. При развитии септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых болевой синдром рекомендуется купировать тиапридалом в сочетании с баралгином, особенно если требуется длительное обезболивание. Трамал назначается на короткие сроки, так как к нему развивается привыкание. Препарат клофелин при септических состояниях, особенно при подозрении на септический эндокардит, назначается осторожно. Терапия постабстинентной фазы опийной наркомании с 10 по 21 день направлена на купирование аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств, коррекцию поведения, купирование влечения к наркотикам.

medwedi.ru

145

В связи с длительными сроками пребывания в стационаре пациентов с ВИЧ-инфекцией перспективно более широко использовать препарат антаксон – антагонист опиатов – в постабстинентном периоде с целью профилактики ранних рецидивов. Антаксон – налтрексона гидрохлорид является чистым антагонистом опиатов. 50 мг антаксона способны блокировать фармакологические действия введенных внутривенно 25 мг героина на протяжении 24 часов. Курс лечения до 3 месяцев. В фазе ремиссии проводится профилактика рецидивов, купирование влечения к наркотикам, коррекция аффективных и психопатоподобных расстройств. Рекомендуются: налтрексон, антидепрессанты, средства, подавляющие влечение к наркотику, ноотропы, витамины, аминокислоты. Физиотерапия. Психотерапия: семейная, поведенческий контракт, рациональная, групповая, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации, аутотренинг.

Психостимуляторы К этой группе относятся кокаин, амфетамины, эфедрон, первитин. Кокаин является ведущим наркотиком в странах Латинской Америки, в России употребление кокаина распространено в ограниченных кругах из-за его высокой стоимости. В местах проведения свободного времени молодежи предлагаются синтетические наркотики, производные амфетамина: МДМА – «АДАМ», МЕДА – «ЕВА», экстази и др. Среди пациентов в Санкт-Петербурге 7-8% употребляют эфедрон – препарат психостимулирующего действия, который самодельно приготовляют из лекарственных средств, содержащих эфедрин. В некоторых регионах России этот наркотик является ведущим наряду с героином. После первых приемов эфедрона состояние интоксикации длится 6-8 часов, по мере продолжения введения эфедрона этот промежуток укорачивается, в связи с чем увеличивается частота введения, до 15 раз в сутки. Спустя определенный промежуток времени у каждого больного вырабатывается свой ритм введения наркотического вещества. Это может быть введение наркотика в течение 3-4 дней с последующим перерывом от нескольких дней до нескольких недель, у некоторых больных встречается употребление эфедрона ежедневно в течение нескольких лет. Симптомы интоксикации: повышенная чувствительность к внешним раздражителям, многоречивость, стремление к непродуктивной 146

однообразной деятельности, мидриаз, отсутствие или резкое снижение прямой и содружественной реакции на свет, нарушение конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, тахикардия, повышение давления, симптоматика, свидетельствующая о поражении пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы. Состояние интоксикации может продолжаться 3-4 часа, затем сменяется вялостью, апатией, чувством разбитости, тоскливым настроением. При интоксикации вследствие употребления психостимулирующих средств проводится следующая терапия: дезинтоксикация, препараты калия. Общее количество введенной жидкости не должно превышать 1-1,5 л/сутки. Применяются сердечные гликозиды, витамины, ноотропы, спазмолитики, транквилизаторы, снотворные препараты, экстракорпоральная детоксикация. Абстинентный синдром начинается чаще на следующие сутки после последнего введения эфедрона и продолжается в среднем 7-8, в отдельных случаях до 14 дней. Абстинентный синдром проявляется общей слабостью, вялостью, раздражительностью, постоянной сонливостью, депрессией с тяжелыми дисфориями, элементами негативизма. Соматические осложнения проявляются миокардиодистрофией. После употребления эфедрона в течение 2-3 лет появляются признаки хронической интоксикации марганцем (как примеси в кустарно изготовляемом эфедроне), которые сводятся к появлению хореиформных гиперкинезов – размашистых движений руками и ногами, от которых больному трудно удержаться, и парезу мягкого неба, языка, лицевых мышц. С целью купирования острых абстинентных расстройств вследствие употребления психостимуляторов проводится специфическая терапия бромкриптином 0,00175-0,0035 г/сутки.

Галлюциногены Галлюциногенами называются вещества, способные при их приеме даже в малых дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся ЛСД, мескалин, псилоцибин, псилоцин, диметоксиамфетамин, триптамин, диметилтриптамин, 2,5-диметокси-4-метиламфетамин. ЛСД – синтетический наркотик, синтезированный в 1943 году, превышающий по силе действия в тысячи раз мескалин. Мескалин был выделен из кактуса пейота, который использовался индейскими племенами во время ритуальных обрядов. Псилобицин и псилоцин содержатся в грибах, которые в больших количествах вырастают в нашем регионе в августе – октябре. Высушенный гриб содержит 0,4-0,2%

medwedi.ru

147

псилобицина. Влияние галлюциногенов на центральную и периферическую нервную систему обусловлено действием на высвобождение нейромедиаторов: серотонина, дофамина, норадреналина. Симптомы: мидриаз, повышение давления, тахикардия, тремор, повышение рефлексов, тошнота. Типичное психоактивное действие: эйфория, визуальные галлюцинации, изменение восприятия цвета, формы, тактильные галлюцинации, потеря ощущения времени, перепады состояния от расслабленности до появления чувства страха, паники. Продолжительность действия, как правило, 8-12 часов. С целью полного купирования симптомов острой интоксикации используются аналептики и психостимуляторы: кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин бензоат натрия. Проводится детоксикация. Общее количество вводимой жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации, может достигать 6 л/сутки.

Каннабиоиды Конопля произрастает в регионах с умеренно теплым климатом. Основной психоактивный элемент получил название дельта-9тетраксидканнабиол. Высушенные и измельченные листья, части цветущих верхушек конопли называются марихуаной, «травкой», гашиш – смесь прессованной смолы, пыльцы. Содержание каннабиоидов в марихуане 1-3%, в гашише 10-15%, в гашишном масле 40-60%. Этот наркотик смешивают с табаком и употребляют в виде курения. Этот наркотик является самым распространенным наркотиком первой пробы, а также часто используется как замена основного наркотика в постабстинентном периоде или ремиссии. Симптомы интоксикации: инъекция сосудов склер, тахикардия, снижение мышечной силы, расстройства сознания в виде оглушения, может быть гиперактивность с безудержным смехом, болтливостью, нарушение восприятия окружающего, кратковременная память и внимание ослаблены. С целью купирования симптомов острой интоксикации проводится детоксикация, по показаниям препараты калия, витамины, ноотроаы, спазмолитики. В лечении острого абстинентного синдрома вследствие употребления каннабиоидов используются транквилизаторы, снотворные и седативные препараты.

148

ГЛАВА 5. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ 5.1.

Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Источником при ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери – носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако, не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражен ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. Однако следует иметь в виду, что и ВИЧ-серонегативные дети, рожденные от больных матерей, неполноценны и нуждаются в диспансеризации. Среди детей с ВИЧ инфекцией при перинатальной ВИЧтрансмиссии от матерей почти у 14% диагностируется СПИД уже в течение первого года жизни, а у 11-12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни. Согласно содержащимся в документе Европейского центра ВОЗ критериям постановки диагноза ВИЧ-инфекции у рожденных от ВИЧинфицированных матерей, ребенок до 18 месяцев считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфицированным, если имеются два и больше негативных исследования на определение ВИЧ-антител в ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев или один негативный результат старше 18 месяцев и нет других позитивных на ВИЧ лабораторных тестов, и нет СПИД-индикаторных болезней. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании. Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧинфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводиться его пастеризация. Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от

medwedi.ru

149

последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях. Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя: – химиопрофилактику в период беременности; – химиопрофилактику в период родов; – химиопрофилактику для новорожденного. Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа. При назначении препарата женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях и возможных эффектах применяемого лечения. Основное внимание при назначении беременной антиретровирусной терапии должно быть уделено степени репликативной активности ВИЧ и даже при обсуждении вопроса о кесаревом сечении необходимо, прежде всего, учитывать уровень вирусной нагрузки. Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных: – следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери к ребенку возрастает при безводном периоде более 4 часов; – не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений; – следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери; – не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику; – избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов; – не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление; – проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 часа); – новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;

150

– кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода. Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода. При вирусной нагрузке (РНК/ ВИЧ более высокая 1000 планов кесорево сечение настоятельно рекомендуется). При выборе метода ведения родов путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение АЗТ беременной за 3 часа до начала операции и новорожденному АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 недель жизни согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек. Невирапин назначается за 4-8 часов до предполагаемой операции, с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 48-72 часа жизни. В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (назначение антимикробных препаратов), а также тромбоэмболических осложнений.

5.2.

Схемы химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции

Для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается: до родов: орально АЗТ 300 мг 2 раза или 100 мг х 5 раз, начиная с 14-34 недель беременности на протяжении всего ее периода, продолжая вплоть до родов; в период родов: в период родов АЗТ назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до родов; новорожденному: новорожденному показано оральное назначение АЗТ в сиропе 2 мг на кг веса каждые 6 часов в течение первых 6 недель жизни, начиная с 8-12 часов после рождения. Если ребенок не может принимать препарат орально, АЗТ вводится внутривенно 1,5 мг/кг веса тела каждые 6 часов. В рекомендациях, подготовленных Российским научнометодическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, рекомендованы три режима химиопрофилактики перинатального заражения: в период беременности, родов и для новорожденного с использованием отечественного азидотимидина. Во время родов одним из ва-

medwedi.ru

151

риантов химиопрофилактики рекомендован невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности. Преимущества химиопрофилактики вертикальной ВИЧ трансмиссии в виде 2-х этапного режима невирапином в период родов и новорожденным после родов заключаются не только в стоимости, но и в возможности более широкого использования этой схемы. Известно, что беременные могут уклоняться от обследования на ВИЧ до родов, что затрудняет назначение химиопрофилактики с 14 недель. В условиях нашей страны ВИЧ-инфицированные наркозависимые, как правило, обращаются за медицинской помощью перед родами непосредственно, что делает для них профилактику невирапином наиболее подходящей. Использование сладкой суспензии невирапина и новорожденным обосновывает применение этой схемы достаточно широко. Учитывая фармакокинетику невирапина – быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта и длительное сохранение достаточно высоких концентраций в крови и тканях беременной – родильницы – новорожденного рекомендуется назначение его всем беременным, которые не получили своевременную химиопрофилактику ВИЧ трансмиссии. Это в первую очередь относится к женщинам из групп риска – наркоманкам, поступающим в больницу в период уже начинающихся родов. Ввиду этого, целесообразно организационно решать этот вопрос. По опыту скандинавских стран целесообразно сочетать схемы химиопрофилактики, то есть проводить длительную химиопрофилактику адотимидином и эпивиром, а в период родов дополнительно назначать невирапин. Это особенно важно для беременных с «продвинутой» ВИЧ инфекцией, высоким уровнем вирусной нагрузки. При изложении вопросов профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных весьма важными являются мультидисциплинарные подходы к обучению медицинского персонала и социальных работников, обеспечивающих предтестовое и послетестовое консультирование (до и после обследования на ВИЧ-антитела, скрининг в ИФА и, возможно, в иммуноблоте и ПЦР), а также для проведения необходимых анамнестических, клинических и лабораторных исследований. Важными являются проблемы консультирования и помощи в целом семье.

Схемы профилактики вертикальной передачи ВИЧ (Федеральный Центр профилактики и борьбы со СПИД) №606 от 19.12.2003 Основная схема 152

Схема 1. Азидотимидин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения. Препарат назначается с началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета 0,002 г/кг веса пациентки, а затем доза снижается до 0,001 г/кг в час. Схема 2. Невирапин (вирамун) – таблетка 0,02 грамма однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов, необходимо повторить прием препарата в той же дозировке. Если пациентка получала в период беременности азидотимидин, его прием во время родов продолжается по прежней схеме совместно с невирапином. Резервные схемы. Схема 3. Азидотимидин (ретровир) перорально – 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). Если в период беременности больная получала азидотимидин, его следует отменить. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов Я, _____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество полностью) 19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека. Я подтверждаю: – что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов, что я получила информационный листок для больного и ознакомилась с ним. Я осознаю: – что по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в настоящее время не нужно, и что назначаемые мне препараты необходимы исключительно для предотвращения заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов; – что назначенные мне препараты должны подавлять репликацию (размножение) вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка; – что даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет в таком случае 8%, однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться, или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастет до 30%; – что назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекращена по моему желанию;

medwedi.ru

153

– что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего ее проведения; – что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни, она может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения; – что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России; – что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомилась; – что после родов я не должна вскармливать моего ребенка грудью, так как это повысит риск его заражения. Я обязуюсь: – проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу; – принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача; – сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении его по каким-либо причинам. Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов; – не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу. Подпись больного: __________________

Дата: _____________

Врач ______________________ _____________________ Дата: _____________ (ФИО, разборчиво) (подпись)

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного Схема 1. Азидотимидин – сироп перорально 0,002 г/кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка. Схема 2. Невирапин – суспензия перорально по 0,002 г/кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа. Согласно последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (июнь 2005 года) предложены новые, более усовер154

шенствованные варианты профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (ППМР). Приводим рекомендуемые схемы. Таблица 7 Антиретровирусные препараты, схемы для ППМР Матери

Матери расматривается Матери покацелесообразность ВАзана ВААРТ АРТ1

Матери ВААРТ не показана

АЗТ начинается с 28 нед или как только это возможно АЗТ + однократная доза NVP2. В родах ВААРТ ВААРТ Рассматривается3 3TC После роРассматривается3 АЗТ + 3TC 7 ВААРТ ВААРТ дов дней Однократная доза NVP + АЗТ 4 4 Младенцу АЗТ 7 дней АЗТ 7 дней 7 дней4 1 Матери высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) рассматривается в соответствии с рекомендациями ВОЗ: клинические втадии болезни при числе CD4 клеток ниже 350106 кл/л, особенно если их значение 200-250106 кл/л. Токсичность при начале ВААРТ, содержащей NVP при CD4 между 250-350106 кл/л побуждает рассматривать альтернативные режимы. 2 Если женщина получала АЗТ по меньшей мере 4 недели или больше в течение беременности пропуск дозы NVP может быть рассмотрен 3 Если женщина имеет симптомы болезни или состояние в родах, требующих вмешательств назначается 7 дневный курс АЗТ+3TC матери после родов для снижения возникновения резистентности к NVP. Назначение ВААРТ может быть рассмотрно вскоре после родов. 4 Если женщина получала ВААРТ или АЗТ менее, чем 4 недели в течение беременноти младенцу сироп ретровира продлевается до 4 недель. До родов

ВААРТ

ВААРТ

Таблица 8 ППМР женщине, ВИЧ+ статус которой стал известен только перед родами Минимальные необ- Мать не походимости в родах лучала для ППМР ППМР

Матери

Выбор 1

Выбор 2

В родах

Одно доза NVP + АЗТ

АЗТ + 3ТC

Одна доза NVP

–

После родов

–

АЗТ + 3ТC 7 дней

–

–

Младенец

Однократная доза NVP + АЗТ 4 недели

АЗТ + 3ТC 7 дней

Одна доза NVP

Одна доза NVP + АЗТ 4 недели

Для диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ статусом, проводится срочное тестирование в

medwedi.ru

155

тест-системе антиген/антитело. При положительном результате проводится экстренная химиопрофилактика NVP или другими вышеуказанными препаратами. Для подтверждения в иммуноблоте кровь направляется в референс-лабораторию. При отрицательном результате, равно, как и при положительном, проводится дотестовое и послетестовое консультирование. Рисунок 1

ИФА - тест Тест-система антиген/антитело Исследование в день поступления крови

Положительный результат

Отрицательный результат Консультирование при отрицательном результате

Референс-лаборатория

Рисунок 2

Алгоритм исследования на ВИЧ инфекцию Первый тест на ВИЧ (экспресс-тест, ИФА) Экспресс-тест

ИФА-тест

При поступлении в родильный дом;

Лаборатория;

Перед родами, во время родов.

Центр СПИД

Положительный результат

Отрицательный результат

Предварительное консультирование химиопрофилактика

Консультирование при отрицательном результате

Для тестирования беременной женщины в родах наиболее целесообразно использовать быстрые тесты (экспресс-тест), которые проводятся при поступлении женщины в родильный дом (перед родами или во время родов). Быстрый тест позволяет получить ответ в течение 10156

15 мин, производится непосредственно на месте нахождения пациентки, не требует специального лабораторного оборудования и обеспечивает высокую точность при соблюдении методики. Рекомендуется проведение бестрых тестов обученным персоналом родильных домов с соблюдением правил работы. При получении положительного результата с использованием быстрого теста проводится консультирование беременной, получение информированного согласия для проведения химиопрофилактики NVP или АЗТ как матери, так и ребенку в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Беременная с положительным экстпесс-тестом рассматривается как ВИЧ-позитивная. Диагноз ВИЧ-инфекции требует подтверждения в референслаборатории в ИФА и иммуноблоте.

5.3.

Антиретровирусная терапия беременных женщин

АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии. Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных. Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду

medwedi.ru

157

этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель. Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным (HIV Medicine 2005, Hoffman-Rockstroh-Kamps) Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту): АZT + 3ТС, AZT + ddI. AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC>ddI>d4T>AZT>3TC>ABC> TDF. Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d4T+ 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека. ННИОТ (полностью проникают через плаценту): невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза. Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту): Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир – плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных. Во время беременности , при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают: Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается). Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин После родов – ребенку Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно 158

Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения. Таблица 9 Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска для беременных Препарат Категория риска Ритонавир (норвир), калетра В ddI (видекс) В Саквинавир (инвираза, фортоваза) В d4T (зерит) С Индинавир (криксиван) С АЗТ (ретровир) С Невирапин (вирамун) С 3ТС С

Эфавиренц (сустива) беременным противопоказан, обладает тератогенным действием. Таким образом, основная роль в снижении частоты вертикальной перинатальной ВИЧ трансмиссии принадлежит антиретровирусной терапии, купирующей активность вируса.

Рекомендации по уменьшению риска перинатальной ВИЧ трансмиссии 1. ВИЧ инфицированная беременная, которая не получала антиретровирусную терапию (АРТ): – обследование и при показаниях назначение терапии, – трехкомпонентный режим АЗТ химиопрофилактики должен быть предложен всем беременным женщинам? – беременные, у которых есть клинические симптомы, иммунологические и вирусологические показания, АЗТ назначается в комбинации с другими препаратами, в особенности если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ/мл, – целесообразно первые 14 недель беременности воздержаться от АРТ. 2. ВИЧ позитивная женщина в текущей беременности получала АРТ – продолжить терапию после 14 недель, АЗТ должен являться компонентом комбинированной терапии, – необходимо контролировать формирование резистентности и при ее развитии отменять лекарства, – назначение АЗТ рекомендуется новорожденным. 3. ВИЧ инфицированная в родах, которая не получала АРТ до родов.

medwedi.ru

159

– могут быть рекомендованы несколько эффективных режимов, – одна доза невирапина в начале родов и одна доза невирапина младенцу в первые 48 часов жизни, – орально АЗТ и ламивудин (3ТС) в родах и затем в течение 1 недели и для новорожденного также, – внутривенное введение АЗТ в родах и 6 недель новорожденному, – 2 дозы невирапина с внутривенным введением АЗТ и 6 недель АЗТ новорожденному. – после родов следует определить вирусную нагрузку и CD4 Тлимфоциты. 4. Младенец, рожденный ВИЧ позитивной женщиной, не леченной АРТ – 6-ти недельная АЗТ профилактика как можно раньше, лучше в первые 6-12 часов после рождения, – ранняя диагностика ВИЧ инфекции.

160

Т а б л и ц а 10 Мониторинг ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности Исследование ВИЧ антитела

Частота Цель Письменное докумен- Документировать, что мать ВИЧ инфитальное подтвержде- цирована ние 2-х раздельных исследований Один раз Документировать беременность

Тест на беременность по сыворотке крови или моче Раннее ультразвуковое Один раз исследование

Документировать наличие жизнеспособной внутриматочной беременности; раннее подтверждение акушерской даты; помочь с определением времени начала антиретровирусной терапии Отображение пороков развития плода; установить акушерскую дату Установить вторичный статус Выявить формы туберкулеза, другую легочную патологию

Ультразвук на 18-21 неделях Туберкулиновый тест Рентген грудной клетки

Один раз

Базовая вирусная нагрузка и количество CD4+ Вирусная нагрузка и количество CD4+

Два раза

Установить базовые значения (если не сделано до этого)

Ежемесячно

Мониторинг эффективности терапии; раннее выявление привыкания и резкого увеличения вирусной нагрузки. Документирование иммунной деструкции. Может проводиться реже у матерей с документированным стабильным ранним диагнозом. Мониторинг токсичности антиретровирусных препаратов, степени активности ВИЧ инфекции. Определение гепатотоксичности антиретровирусных препаратов, установить базовые значения для обнаружения поздних осложнений беременности. Может проводиться чаще, если выше базового уровня. Мониторинг функции иммунной системы.

Один раз Один раз, после первого триместра

Полный клинический Каждый триместр анализ крови, включая тромбоциты Тесты функции пече- Каждый триместр ни: сыворо-точная АлАТ, АсАТ, общий билирубин, сывороточная амилаза Кандидоз ротовой полости

Осмотр ротовой полости при каждом посещении врача. Влагалищное исследо- При каждом посещевание нии врача

Проводится для лечения, снизит до минимума воспаление в гениталиях у женщины. Культуральное иссле- Культура из подозри- Как только обнаружен вирус простого дование на вирус про- тельных повреждений герпеса, начинать активную профилакстого герпеса кожи тику ацикловиром на весь оставшийся срок беременности. Заболевания, переВыполнить полное Раннее лечение заболеваний, передаюдающиеся половым обследование при щихся половым путем, может повлиять путем постановке на учет и в на вертикальную (трансплацентарную) третьем триместре передачу.

medwedi.ru

161

В связи с тем, что женщина в детородном возрасте с ВИЧ инфекцией может не знать о беременности в первом триместре и получать ВААРТ, рекомендуется: – выбирать метод контрацепции, чтобы уменьшить риск непланируемой беременности, – обучение и консультация о перинатальной ВИЧ инфекции, – модификация терапии с целью уменьшить ее тератогенность (избегать эфавиренц, гидроксиурею), – выбирать лекарства, предупреждающие риск перинатальной ВИЧ трансмиссии, – проводить профилактику оппортунистических инфекций, вакцинацию против гриппа, гепатита В, – улучшить питание, – проводить диагностику инфекций, имеющих риск перинатальной передачи. Женщине в детородном возрасте должно быть оказано первостепенное внимание, планируя ее семью, поддерживая психологически и социально.

Рекомендации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам и тестированию беременных женщин на резистентность – Всем беременным женщинам должна предлагаться высокоактивная антиретровирусная терапия, чтобы максимально супрессировать вирусную репликацию, уменьшить риск перинатальной трансмиссии и минимизировать риск развития вирусной резистентности. – Женщинам, которым комбинированная противовирусная терапия не обязательна (РНК ВИЧ < 1000 копий/мл) и которые хотят ограничить применение антиретровирусных препаратов во время беременности, должна предлагаться монотерапия в режиме трехкомпонентной профилактики зидовудином (или, в исключительных обстоятельствах, два нуклеозида). В такой ситуации развитие резистентности должно быть минимизировано ограниченной вирусной репликацией (предполагая, что уровень РНК ВИЧ остается низким) и ограниченным временем применения зидовудина. Монотерапия зидовудином не подавляет репликацию ВИЧ до неопределяемого уровня в большинстве случаев и имеется теоретическое предположение, что такая терапия может быть выбрана для зидовудин резистентных вирусных вариантов, потенци162

ально ограничивая будущие позиции терапии; эти вопросы должны обсуждаться у беременных женщин. – Рекомендации по тестированию на резистентность беременных ВИЧ-инфицированных женщин такие же, как для небеременных пациентов: острая ВИЧ инфекция, вирусологическая неудача или недостаточное подавление вируса после начала антиретровирусной терапии, или высокая вероятность наличия резистентного вируса, основанная на преобладании в популяции или характеристике источника. – Женщины, которые имеют анамнез предполагаемой или документированной резистентности к зидовудину

medwedi.ru

163

ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ 6.1.

Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни

В 1985 году Всемирная Организация Здоровья выделила критерии, которые позволяют предполагать наличие СПИДа у детей, к ним относятся: – потеря веса, – хроническая диарея более месяца, – пролонгированная лихорадка более месяца, – малые знаки, такие как генерализованная лимфоаденопатия, – орофарингеальный кандидоз, – персистирующий кашель, – генерализованный дерматит, – подтвержденная ВИЧ у матери. Согласно последним рекомендациям вирусологические тесты рекомендуется проводить в 1 месяц и всем детям к 6 месяцам. Это четко подтверждает диагноз ВИЧ инфекции. Позитивный вирусологический тест (ВИЧ культура ДНК или РНК в ПЦР) указывает на возможное наличие ВИЧ инфекции и должно быть подтверждено повторными тестами у младенцев к 48 часам, 1 или 2 месяцам жизни и далее в возрасте 3 и 6 месяцев. ВИЧ ДНК ПЦР – предпочтительный диагностический тест у младенцев. Дети с негативными результатами в первые 48 часов обследуются повторно в возрасте 14 дней. Если и в этот период она отрицательна, ПЦР повторяют через один месяц, затем два месяца жизни. При отрицательных результатах ПЦР ее повторяют в 3 и 6 месяцев жизни. Два или более отрицательных результата исследования на ВИЧ антитела, выполненные к 6 месяцам с интервалом в 1 месяц между исследованиями, также могут быть использованы для исключения ВИЧ инфекции у детей без клинических данных. ВИЧ инфекция может быть надежно исключена, если ВИЧ антитела при отсутствии ги164

погаммаглобулинемии не выявляются к 18 месяцам, нет клинических и вирусологических данных. Т а б л и ц а 11 Критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей (Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИДа, 1995) Инфекционный статус Критерии ВИЧ-инфицированный 1. Ребенок моложе 18 мес., у которого выявлены антитела ребенок к ВИЧ или он рожден ВИЧ-позитивной матерью, а также получены положительные результаты (но не исследование пуповинной крови) в 2 независимых исследованиях одного или нескольких тестов по выявлению ВИЧ: – Выявлен антиген ВИЧ р24, – Отмечена положительная ПЦР, – Получена культура ВИЧ. 2. Ребенок 18 мес. и старше, рожденный от ВИЧсеропозитивной матери или получивший переливание крови или кровепродуктов, или с другим установленным путем передачи (включая половой контакт и т.п.), если у него многократно обнаруживаются антитела к ВИЧ, в том числе в подтверждающих тестах, или его состояние соответствует критериям пункта 1. Неопределенный статус Имеется риск перинатальной передачи, но нет вышеперечисленных критериев инфицированности, и при этом ребенок: 1. Серопозитивен в ИФА и в подтверждающем тесте и ему нет 18 месяцев к моменту исследования; 2. Рожден от инфицированной матери, но нет данных о результатах обследования ребенка на антитела к ВИЧ. Ребенок не инфициро- Ребенок родился от серопозитивной матери, при этом у ван него: 1. Документированы 2 или больше негативных исследования на определение антител к ВИЧ в ИФА в возрасте от 6 до 18 мес. или 1 негативный результат в возрасте 18 мес. и старше; 2. Нет других лабораторных свидетельств инфекции (2 положительных тестов на обнаружение вируса, если они проводились); 3. Нет болезней, свидетельствующих о развитии СПИДа. Если ВИЧ-инфицированная женщина будет кормить своего неинфицированного внутриутробно или в родах ребенка грудью или своим грудным молоком, то ребенок может инфицироваться при грудном вскармливании.

medwedi.ru

165

Т а б л и ц а 12 Тесты для диагностики ВИЧ инфекции у новорожденных и детей первого года по материалам «Children`s Hospital AIDS Program New Jersey Medical School» (Рахманова А.Г., 1996) Тесты ВИЧ культура АнтиВИЧ IgG

р-24 антиген АнтиВИЧ IgM ПЦР Анти-ВИЧ IgA

Их оценка Специфичный высокоинформативный тест Положительный результат в первые 9 мес. (ИФА, иммуноблот) может быть связан с материнскими антителами Специфичность около 65% Специфичность та же Высокоспецифична и чувствительна позже 2 месяцев жизни Высокочувствительный тест, но не в первые 2-3 месяца жизни С первых месяцев жизни, не специфична

Поликлональная гипергаммаглобулинемия Лейкопения, тромбоцито- С первых месяцев жизни, не специфична пения Уменьшение СD4 ТС первых месяцев жизни, не специфична лимфоцитов и соотношения СD4/СD8

В норме число CD4+ Т-лимфоцитов у детей значительно выше, чем у взрослых. Количество Т-клеток у детей становится таким же, как у взрослых примерно к 6-летнему возрасту. Количество клеток CD4+ и их деление на популяции может быть использовано в качестве суррогатного маркера прогрессирования ВИЧ-инфекции; этот показатель необходимо определить до начала любой антивирусной терапии. Глубокие изменения в составе и количестве CD4-клеток в течение первого года жизни характеризуют быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции и указывают на необходимость немедленно начинать проведение высокоактивной антиретровирусной терапии. Определить количество свободных вирусных частиц в плазме крови можно с помощью ПЦР на РНК ВИЧ. Для этого могут быть использованы различные методы. Поскольку каждый из этих методов имеет различный порог чувствительности, а также обладает определенной специфичностью, их следует применять постоянно как мониторинг вирусной нагрузки для определения эффективности проводимой терапии у каждого конкретного больного.

166

6.2.

Мониторинг ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни (Guidelines for use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 1999)

– лучшим маркером прогрессирования заболевания у детей может служить изменение процентного содержания, а не числа CD4, их следует определить как можно раньше после получения положительного результата тестирования на ВИЧ и затем каждые 3 месяца; – результаты тестирования на РНК ВИЧ у перинатально инфицированных младенцев отличаются от результатов у взрослых. Высокий показатель вирусной нагрузки сохраняется у инфицированных детей в течение длительного времени, что отражает меньшую эффективность незрелой, но развивающейся иммунной системы в сдерживании репликации вируса и наличии большего числа клеток, чувствительных к ВИЧ; – у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией количество копий РНК может снижаться даже без лечения в течение первых лет жизни, однако у большинства взрослых оно устойчиво сохраняется на высоких уровнях. Чтобы уменьшить степень влияния биологической вариабельности результатов анализов на клиническое ведение пациентов, нужно брать два исходных образца и использовать среднее от этих двух тестов для сравнения с последующими результатами.

Дополнительные клинико-лабораторные исследования Дополнительные клинико-лабораторные исследования должны включать общий анализ крови и биохимические исследования крови, включая определение печеночных ферментов, амилазы, липазы, молочной дегидрогеназы и уровня иммуноглобулинов. Так как усиление репликации вируса нередко связано с развитием цитомегаловирусной инфекции в первые месяцы жизни ребенка, многие клиницисты рекомендуют проводить культуральное исследование мочи на цитомегаловирусы в течение первых 6 месяцев. Выбор необходимых исследований для оценки состояния детей более старшего возраста определяется наличием соответствующих клинических данных. В частности, можно произвести исследование головного мозга (ядерный магнитный резонанс или компьютерная томография) для оценки ниличия или отсутствия атрофических изменений головного мозга, а при наличии соответствующих показаний – рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценка

medwedi.ru

167

функций гуморального иммунитета у детей более старшего возраста может быть проведена путем определения титров антител после иммунизации. Клеточный иммунитет можно оценить с помощью внутрикожных аллергических тестов или путем постановки лимфопролиферативных тестов in vitro.

6.3.

Показания к назначению антиретровирусной терапии

Всем детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется начинать лечение как можно раньше, хотя пока что имеется недостаточно данных по поводу эффективности раннего назначения комбинации антиретровирусных препаратов у детей. В то же время, имеются очень существенные данные, касающиеся динамики вирусной репликации во время первичной виремии у взрослых. Целесообразность назначения ранней терапии заключается в том, что быстрое начало агрессивной антиретровирусной терапии может защитить иммунную систему ребенка, снизить распространение вируса, понизить концентрацию вирусов в организме и способствовать улучшению клинического исхода. Дополнительные рекомендации по лечению ВИЧинфицированных детей включают: лечение всех ВИЧинфицированных детей с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции (клинические категории А, В или С) или с признаками, доказывающими наличие иммунологической недостаточности (иммунологическая категория 2 или 3) независимо от возраста ребенка или показателей вирусной нагрузки. Если принято решение о начале лечения, то антиретровирусную терапию нужно начинать как можно раньше в следующих ситуациях: – уровни РНК ВИЧ высокие или повышаются (увеличение в 5 раз для детей младше 2 лет); – абсолютное количество клеток CD4+ или их процентное содержание быстро снижается до второй иммунологической категории; – развиваются клинические симптомы инфекции; – вирусная нагрузка превышает 100 тыс. копий РНК ВИЧ в 1 мл; – у детей старше 30 месяцев уровни РНК ВИЧ такие, при которых рекомендуется лечение ВИЧ+ взрослых (больше 10000 копий/мл). Показания к началу антиретровирусной терапии должны обсуждаться с теми, кто обеспечивает уход за младенцами с учетом приверженности терапии, соблюдения режима лечения и возможности его обеспечения.

168

6.4.

Схемы терапии, применяемые у детей

При лечении всех ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери. Это лечение должно позже смениться комбинированной терапией, если у ребенка установят ВИЧ-инфекцию. Схемой выбора рекомендуется считать применение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора протеазы. Второй вариант схемы лечения, если имеются проблемы с токсичностью или соблюдением режима приема ингибиторов протеазы, заключается в терапии двумя НИОТ в комбинации с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ), например, с невирапином, или только двумя НИОТ. Однако следует помнить, что это – так называемые альтернативные схемы; они могут не дать устойчивой супрессии вируса и сравнительно часто приводят к развитию лекарственной резистентности.

Часто используемые в педиатрии комбинации препаратов для начальной терапии Азидотимидин+ ламивудин + нелфинавир Азидотимидин + ламивудин + ритонавир Ставудин + диданозин + нелфинавир Ставудин + диданозин + ритонавир Ставудин + ламивудин + нелфинавир Ставудин + ламивудин + ритонавир Азидотимидин + ламивудин + невирапин Ставудин + ламивудин + невирапин Ставудин + диданозин + невирапин Нелфинавир + калетра +азидотимидин +ламивудин Нелфинавир + калетра +азидотимидин + ламивудин

Изменение схемы антиретровирусной терапии Общим правилом в медицине является необходимость изменения лечения, если оно не дает результатов. Неудача в лечении ВИЧинфицированных детей характеризуется прогрессированием заболевания, что клинически проявляется нарастанием слабости, развитием новых болезней – индикаторов иммунодефицита или ухудшением течения неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Ухудшение иммунологических и вирусологических показателей также свидетельст-

medwedi.ru

169

вует о необходимости замены терапии. Снижение количества СD4+ клеток или повышение показателя вирусной нагрузки, как описывалось ранее, означает усиление репликации вируса. Учитывая сложность проведения комбинированной терапии, можно сказать, что в таких ситуациях нередко возникают проблемы с обеспечением лекарственными препаратами или с соблюдением очень сложных схем лечения. Клиницисты должны определить, действительно ли прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств и т.д.).

Вирусологические показатели неэффективности лечения детей – менее чем 10-кратное снижение от начальных значений РНК ВИЧ у детей, получающих 2 препарата НИОТ и один ингибитор протеазы или менее чем пятикратное снижение от начальных значений у детей, получающих менее активную терапию через 8-12 недель лечения; – определяемые уровни РНК ВИЧ через 4-6 месяцев терапии (может быть дольше, если используется ультрачувствительный метод). Идеальной задачей является подавить репликацию вируса полностью, хотя это может быть недостижимо у каждого отдельного пациента. В связи с этим данный признак не является абсолютным и снижение количества РНК ВИЧ на 1,5-2,0 log10 по сравнению с начальными значениями (если уровни РНК низкие) может обосновывать возможность продолжения ранее выбранной терапевтической схемы; – повторное определение РНК ВИЧ у ребенка, у которого были неопределяемые уровни после начала терапии; – продолжающееся нарастание количества РНК ВИЧ после начала терапии более чем в три раза у детей двух или старше лет и повышение более чем в 5 раз у детей моложе 2 лет.  Ребенку  Основной режим: с 8 часа жизни зидовудин (сироп) внутрь 0,004 г / кг + ламивудин (сироп) 0.002 г/кг начало в первые 8 часов после рождения, затем каждые 12 часов в течение в течение 7 дней + невирапин 0.002г/кг однократно через 48-72ч. после рождения.  Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0.0015г/кг в/в или 0.002г/кг внутрь каждые 12 часов.

170



Если мать принимала зидовудин менее 4 недель, то ребенок должен продолжить прием зидовудина 4 недели.

Иммунологические показатели неэффективности лечения детей – изменение иммунологической категории; – для детей с иммунологической категорией 3 (менее 15% клеток СD4+) стабильное снижение на 5% и более; – быстрое и значительное снижение абсолютного числа клеток СD4+.

medwedi.ru

171

Т а б л и ц а 13 Суточная доза применяемых в детской практике антиретровирусных препаратов (Boeringer Ingelheim) Группа/препарат Средняя доза у детей Примечания Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Невирапин (10 мг/мл) Начальная доза 4 мг/кг в течение 14 дней. Суспензия со сладким вкусом. Перед каждым применением следует осторожно встряхнуть. Одобрена к Затем поддерживающая доза: у детей 2 мес<8 лет – 7 мг/кг два раза в день. У детей применению у детей старше 2 месяцев. Хранить при 8 лет – 4 мг/кг два раза в день. Максималь- комнатной температуре. ная рекомендуемая доза: 400 мг/сут. Эфавиренц 200 мг один раз в день (10-15 кг) Применяется у детей старше 3 лет с массой тела бо(50 мг, 100 мг, 200 мг) 250 мг один раз в день (15-20 кг) лее 10 кг и способных проглатывать твердые капсулы 300 мг один раз в день (20-25 кг) 350 мг один раз в день (25-32,5 кг) 400 мг один раз в день (32,5-40 кг) 600 мг один раз в день (40 кг) Аналоги нуклеозидов Абакавир (раствор, содержа- 8 мг/мл в сутки у детей от 3 месяцев до 16 Принимать вне зависимости от приема пищи. Хращий абакавира сульфат в лет. Максимальная доза: 600 мг/сут. нить при температуре 20-25С. количестве, эквивалентном 20 мг/мл абакавира) Ламивудин 4 мг/кг два раза в день у детей от 3 месяцев Р-р для приема внутрь. Принимать вне зависимости (3ТС, 10 мл/мг) до 16 лет. Максимальная доза: 300 мг/сут. от приема пищи. Хранить при температуре 2-30С. Ставудин 1 мг/кг через каждые 12 часов (<30 кг) Раствор для приема внутрь (после растворения по(d4T, 1 мг/мл) 30 мг два раза в день (30-59 кг) рошка) следует хранить в холодильнике при темпера40 мг два раза в день (60 кг) туре 2-8С. Перед употреблением взбалтывать. Срок хранения 30 дней. 2 Диданозин 120 мг/м каждые 12 часов Раствор для приема внутрь (приготовленный из по(ddI, 10 мл/мг) рошка). Хорошо взбалтать перед применением. Хранить в холодильнике (2-8С). Принимать более чем за 30 мин до и 2 часа после еды.

Зидовудин (ZDV или AZT, 50 мг/мл)

Профилактическая доза (доношенный ново- Сироп с запахом клубники. Хранить при температуре рожденный: 2 мг/кг внутрь через каждые 6 15-25С. часов в течение 6 недель, начиная с 12 часов после рождения. 180 мг/м2 (720 мг/м2) через каждые 6 часов. Максимальная доза не должна превышать 200 мг/6 часов Ингибиторы протеазы Нелфинавира мезилат 20-30 мг/кг три раза в день у детей в возрас- Раствор для приема внутрь (приготовленный из по(50 мг в одной мерной ложке те 2-13 лет рошка). Срок хранения раствора 6 часов (можно (1 г)) смешивать с небольшим количеством воды, молока, детской питательной смеси, соевого детского питания, соевых или молочных пищевых добавок). При добавлении кислых продуктов или соков раствор приобретает горький вкус. Принимать во время еды или легкой закуски. Следует принимать через 1 час после или за 2 часа до приема ddI. Калетра (ЛопинаРаствор 80 мг/мл лопинавир (LPV) + 20 Раствор и капсулы храняться в холодильнике. Могут вир/ритонавир) мг/мл ритонавира. 6 месяцев и старше кап- храниться и при комнатной температуре, но не более сулы 133,3 мг LPV + 33,3 мг ритонавира (R). 2 мес. При температуре 25°С лекарство быстро пор7-15 кг: 12мг/кг LPV / 3 мг/кг R 2 раза в тится. Капсулы не должны быть открутыми и прогладень. 15-40 кг: 10 мг/кг LPV / 5 мг/кг R 2 тываются полностью, вместе с пищей. раза в сутки. Максимальные дозы: >40 кг: 400 мг LPV / 100 мг R (3 капсулы или 5 мл 2 раза в день) * Дозы основаны на рекомендациях производителей препаратов и одобрены в США и/или в Европе. Альтернативные режимы дозирования некоторых препаратов в настоящее время изучаются. **Дозы представлены в расчете на 1 кг массы тела или на 1 м2 поверхности тела.

Поверхност ь тела  рост

(см  масса тела(кг)

medwedi.ru

3600 173

Рисунок 4 Расчет дозировок лекарственных препаратов для детей

174

Клинические показатели неэффективности лечения – прогрессирующее неврологическое ухудшение; – задержка развития ребенка, проявляющаяся снижением веса и роста, несмотря на правильное питание, и при отсутствии других причин; – прогрессирование заболевания, определяемое как переход из одной клинической категории в другую. Смена терапии может быть оправдана также наличием признаков токсичности какого-либо препарата или симптомами непереносимости, или если в будущем появится другая, более мощная схема лечения.

6.5.

Дополнительные мероприятия для оказания помощи ВИЧ-инфицированному ребенку Питание

Дети с ВИЧ-инфекцией часто нуждаются в дополнительном питании. У таких детей часто возникают расстройства со стороны ЖКТ, орофарингеальные поражения и кариес зубов. Эти состояния могут приводить к анорексии, дефициту питания, потере массы тела и задержке развития. Когда необходимо дополнительное питание, должна быть обеспечена высококалорийная диета с повышенным содержанием белка. В настоящее время доступны и могут использоваться многие белки и калорийные добавки. Продукты, которые имеют большой риск контаминации инфекционными микроорганизмами (такими как Salmonella, Listeria, Giardia, и Campilobacter), должны быть исключены из применения. Стимуляторы аппетита могут быть полезными у некоторых детей, однако при применении таких препаратов калорийность пищи редко удавалось увеличить более чем на 10%. Питание через назогастральный зонд может понадобиться в условиях значительной потери массы тела и анорексии. Дети лучше принимают обычные пищевые продукты, и они более удобны, чем питание через назо-гастральные зонды. Полное парентеральное питание (ППП) – это обычно последняя возможность. Прежде чем перейти на ППП, необходимо тщательно оценить риск, связанный с постоянным катетером (включая ассоциированную с ним инфекцию), и качество жизни, и стоимость этого ме-

medwedi.ru

175

роприятия. Замедление развития ребенка – частая проблема при ВИЧинфекции, однако, в последнее время получены обнадеживающие результаты предварительного изучения гормона роста у детей с ВИЧинфекцией.

Иммунизация Для ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется следующая схема вакцинации (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995): – Рутинная иммунизация: вакцина против гепатита В; дифтерийный и столбнячный анатоксины; бесклеточная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина; вакцина против Haemophilus influenzae типа b. – Рутинная иммунизация с исключениями: вакцина против корипаротита-краснухи не должна применяться, если у ребенка иммунологическая категория 3, предложенная Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), в связи с возможной диссеминацией живых аттенуированных вирусов; по той же причине вакцинация против ветрянки противопоказана. – Модифицированная вакцинация: ВИЧ-инфицированным детям и детям, имеющим контакты с ВИЧ-инфицированными детьми, вместо оральной полиомиелитной вакцины следует давать убитую (инактивированную) полиомиелитную вакцину, так как живые полиовирусы из оральной вакцины могут длительное время выделяться с фекалиями и вызывать вакцин-ассоциированные заболевания у иммунокопрометированных больных. – Дополнительная иммунизация: детям в возрасте два года и старше рекомендуется пневмококковая вакцина. Рекомендуется также детей старше 6 месяцев и членов их семей ежегодно вакцинировать против гриппа.

Скрининг на туберкулез У ВИЧ-инфицированных детей и членов их семей рекомендуется проводить ежегодное тестирование на туберкулез. Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии. Если у ребенка отсутствует реакция на туберкулин, то рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких. В США плановая иммунизация вакциной БЦЖ не проводится. Однако во многих странах иммунизацию против туберкулеза обычно проводят в первые месяцы жизни. Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без какихлибо симптомов заболевания не привело к повышению риска диссеми176

нации Mycobacterium bovis. Тем не менее, существует потенциальный риск такой диссеминации, поэтому не следует проводить иммунизацию детям с умеренными или выраженными проявлениями иммуносуспрессии.

Пассивная иммунизация Если ВИЧ-инфицированный ребенок контактировал с больным ветряной оспой, ему показано в течение 72 часов от момента контакта ввести внутримышечно противоветряночный иммуноглобулин, если известно, что у этого ребенка нет необходимого количества антител или он ранее не болел ветрянкой.

6.6.

Ведение оппортунистических инфекций

Лечение младенцев и детей с ВИЧ инфекцией должно проводиться комплексно с учетом вторичных и оппортунистических инфекций. До появления высокоактивной антиретровирусной терапии повышение выживания среди ВИЧ-инфицированных детей достигалось, в первую очередь, за счет правильной первичной и вторичной профилактики оппортунистических инфекций (ОИ), а также за счет ранней диагностики и лечения. Далее представлены современные профилактические и терапевтические схемы.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinei До появления современных рекомендаций: у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, в возрасте 6 недель начинать профилактику пневмоцистной пневмонии (ПЦП), эта инфекция была самой частой оппортунистической инфекцией у детей. В результате внедрения этих рекомендаций заболеваемость ПЦП среди ВИЧинфицированных детей значительно снизилась. У детей ПЦП чаще всего возникает в возрасте 3 месяцев, т.е. во время первого контакта с микроорганизмами окружающей среды. Пневмоцистная пневмония может развиться и у старших детей, у которых имеется быстрое снижение количества лимфоцитов СD4+. Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей проводится с учетом уровня CD4 лимфоцитов (табл. 14).

medwedi.ru

177

Первичная профилактика ПЦП у детей: – Триметоприм-сульфаметоксазол: пероральный прием по 150 мг/м2 в сутки 3 раза в неделю в течение трех последовательных дней. – Дапсон: по 2 мг/кг перорально один раз в день. – Пентамидин в виде аэрозоля: (дети старше 5 лет); по 300 мг назначают через ингалятор «Респригард-2» ежемесячно (MMWR 1995, 44, RR-4; 1-11). Т а б л и ц а 14 Рекомендации CDC по профилактике ПЦП у детей От рождения до 6 недель – ребенок, контактный по ВИЧ-инфекции От 6 недель до 4 месяцев – ребенок, контактный по ВИЧ-инфекции От 4 до 12 месяцев – наличие ВИЧ-инфекции не уточнено или подтверждено От 4 до 12 месяцев – ВИЧ-инфекция исключена 1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/мм3 или меньше 15% 2-5 лет, у ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD4 менее 500 клеток/мм3 или меньше 15% От 5 лет, у ВИЧ-инфицированного ребенка число лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/мм3 или меньше 15% Ребенок любого возраста, болевший ранее ПЦП

Профилактика не проводится Профилактика проводится Проводится профилактика Профилактика не проводится Проводится профилактика

Проводится профилактика

Проводится профилактика

Рекомендуется пожизненная профилактика

Пневмоцистная пневмония может возникнуть у детей в возрасте до 12 месяцев, у которых абсолютное количество лимфоцитов СD4+ ниже 1500 клеток/мм3. Первичное лечение ПЦП начинается с внутривенного введения триметоприм-сульфаметоксазола (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/день в четыре приема).

Грибковые инфекции У ВИЧ-инфицированных детей часто возникают рецидивы грибковых инфекций. В частности, доминирующим микозом является кандидоз слизистых оболочек полости рта ("молочница"). Кандидоз пищевода может возникать при прогрессирующей ВИЧ-инфекции и вызывать дискомфорт, затруднение при глотании и анорексию. У ВИЧинфицированных детей функция нейтрофилов не столь нарушена, как 178

лимфоцитов, поэтому, генерализованная фунгемия встречается редко. Следует всегда помнить о возможности развития таких осложнений у тех пациентов, у кого имеются постоянные катетеры или у которых отмечается нейтропения. Кандидоз слизистых оболочек полости рта можно лечить местным применением клотримазола или миконазола. Обычно нистатин не эффективен у детей, у которых имеется рецидив молочницы. Если лечение не помогает, то используйте флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Продолжительная профилактическая терапия может привести к формированию устойчивости, поэтому лучше лечить каждый эпизод инфекции отдельно. Инвазивный кандидоз следует лечить курсом внутривенного амфотерицина В. Поражения кожи, вызванные Candida, обычно лечат местными препаратами. Онихомикозы, обусловленные Candida или Trichophyton, могут быть вылечены флуконазолом, итраконазолом или гризеофульвином, но, как правило, требуется пролонгированный курс. Криптококковый менингит у детей развивается редко. Диагноз устанавливают по наличию криптококкового антигена в СМЖ или благодаря идентификации организмов в тушевых препаратах или при использовании других способов окраски. После начального курса лечения амфотерицином В и флуцитозином (препарат 5FC) следует проводить поддерживающую терапию флуконазолом и интраконазолом.

Вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) часто вызывает множество проблем у детей с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции. Клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции могут быть ретинит, энцефалит, колит, эзофагит или пневмония. Лечение ЦМВ-инфекции состоит во внутривенном введении ганцикловира или фоскарнета; оправдана поддерживающая терапия. Рецидивирующий ретинит является частым осложнением и требует повторной терапии ганцикловиром или фоскарнетом. При пероральном приеме ганцикловир имеет слабую биоусвояемость; имеются сообщения о его неэффективности при ЦМВ-инфекции. Количественный анализ на ЦМВ поможет лучше организовать профилактическое лечение, если имеются достоверные критерии прогноза заболевания. У ВИЧ-инфицированных детей также могут возникать рецидивы герпетической инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса (ВПГ); они требуют профилактики или лечения ацикловиром перорально. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы – опоясывающе-

medwedi.ru

179

го лишая (varicella zoster virus), может протекать более тяжело, чем у иммунокомпетентных больных. К тому же у ВИЧ-инфицированных детей могут быть рецидивы опоясывающего герпеса, при которых в процесс вовлекаются один или несколько дерматомов. Одно из уникальных проявлений герпетической инфекции – это рецидив ветряной оспы. Повторные эпизоды менее серьезны, чем предыдущие, а поражения обычно типичны, везикулярные, в виде зерен и безболезненные. Прямой метод флуоресцирующих антител или культуральные исследования соскобов позволяют выявить наличие вируса. Больных с тяжелой герпес-зостерной инфекцией следует лечить ацикловиром внутривенно, который можно затем заменить пероральным ацикловиром. У вируса простого герпеса и ветряной оспы – опоясывающего лишая может развиться устойчивость к ацикловиру, особенно в тех случаях, когда препарат используют для проведения поддерживающей терапии.

Микобактериальные инфекции Дети с ВИЧ-инфекцией являются особенно чувствительными к инфекциям, обусловленным микобактериями. Контакт с туберкулезными бактериями происходит весьма нередко, причем среди ВИЧинфицированных взрослых превалируют полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза. Терапию обычно начинают изониазидом, рифампицином и пиразинамидом, а в случаях внелегочного туберкулеза можно добавить аминогликозид (стрептомицин или амикацин). Этамбутол у детей младше 4 лет не применяют из-за риска токсического неврита зрительного нерва. Использование этого препарата требует тщательного офтальмологического наблюдения. Детям, которые находятся в контакте с больными активными формами туберкулеза, рекомендуется профилактическое лечение изониазидом. У ВИЧинфицированных детей реакция Манту диаметром 5 мм и более рассматривается как положительная. При отсутствии признаков активного заболевания (отсутствие симптомов или нормальная картина на рентгенограмме) дети с положительными результатами внутрикожных тестов должны получать терапию изониазидом в течение 9 месяцев. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями комплекса Mycobacterium avium intracellulare (MAI или MAC), является частым осложнением у детей со значительной степенью прогрессирования ВИЧ-инфекции. Для борьбы с этим заболеванием нередко можно с успехом использовать комбинацию из двух или трех препаратов, включая макролиды (кларитромицин или азитромицин), рифабутин и этамбутол. Можно применять и другие препараты, активные в отно180

шении комплекса Mycobacterium avium intracellulare, в том числе амикацин, клофазимин и ципрофлоксацин. Развитие комплекса Mycobacterium avium intracellulare в целом является терминальным событием и признаком тяжелого иммунодефицита. Улучшение состояния ВИЧинфицированных пациентов с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии может привести к значительному подавлению инфекции, вызванной бактериями комплекса Mycobacterium avium intracellulare. Профилактику микобактериальной инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium intracellulare, рекомендуется проводить тем детям в возрасте 6 лет и старше, у кого количество клеток СD4+ <75/мл. Для профилактики можно использовать рифабутин, кларитромицин или азитромицин. Из-за взаимодействия рифабутина с ингибиторами протеазы для этого в настоящее время чаще используют макролиды.

Криптоспоридиоз Криптоспоридии являются возбудителями хронической водянистой диареи у ВИЧ-инфицированных детей. Инфекцию очень трудно санировать. Клиническое ведение заключается в возмещении жидкости, дополнительном питании и применении антидиарейных препаратов. Паромомицин, как и азитромицин, был эффективен в ликвидации симптомов заболевания. Опыт применения обоих препаратов у детей в этом направлении ограничен. Октреотид (аналог соматостатина) также помогал при тяжелых диареях. Препараты применяют подкожно или внутривенно; побочным эффектом является панкреатит.

Токсоплазмоз Токсоплазмоз является редким поражением ЦНС у ВИЧинфицированных детей. У взрослых заболевание обычно развивается в результате реактивации имеющейся инфекции. У детей заболевание является следствием вертикального инфицирования. Для лечения применяют пириметамин, сульфадиазин и фолиновую кислоту. Клиндамицин может использоваться в случаях гиперчувствительности к сульфаниламидам. Рекомендуют проводить поддерживающую терапию.

Рецидивирующие бактериальные инфекции Рецидивы серьезных бактериальных инфекций, особенно вызванные Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophitus

medwedi.ru

181

influenzae, являются основными клиническими проявлениями у ВИЧинфицированных детей, причем очень часто возникают пневмонии. ВИЧ-инфицированным детям с гипогаммаглобулинемией, со слабой выработкой поствакцинальных антител или с рецидивирующими инфекциями назначают внутривенный иммуноглобулин, который дают в профилактических целях каждые 4 часа. Еще одним показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина является торпидное течение инфекции на фоне стандартного антибактериального лечения. Профилактика триметопримом-сульфаметоксазолом также эффективна для предотвращения рецидивов бактериальных инфекций.

ВИЧ-энцефалопатия Поражение ЦНС является частым проявлением ВИЧ-инфекции у детей и приводит к когнитивным и моторным нарушениям. Оппортунистические инфекции, связанные с ВИЧ, и опухоли могут вызвать дисфункцию нервной системы, хотя большинство случаев поражения ЦНС связаны с самой ВИЧ-инфекцией. Вирус иммунодефицита способен инфицировать микроглию. В ряде исследований измеряли вирусную нагрузку в спинно-мозговой жидкости с помощью ПЦР на РНК ВИЧ и в тканях мозга с помощью ПЦР на ДНК и связывали повышения вирусной нагрузки с когнитивными нарушениями. Антиретровирусная терапия полезна у пациентов с поражениями ЦНС вирусом иммунодефицита, особенно зидовудин и ставудин, которые эффективно проникают через гемато-энцефалический барьер. Ингибиторы протеазы не достигают высоких концентраций в ЦНС, однако улучшение неврологического статуса после лечения этими препаратами может быть обусловлено непрямым механизмом снижения количества вирусов. ВИЧ-энцефалопатия проявляется задержкой умственного развития или регрессивными изменениями у детей младшего возраста, ухудшением образности речи у детей в возрасте от 2 до 4 лет и аномалиям поведения с потерей концентрации и памяти у старших детей. Прогрессирующие моторные знаки, особенно спастическая диплегия и оральная моторная дисфункция, являются выраженными признаками, в частности, в самом начале энцефалопатии. Приобретенная микроэнцефалопатия может протекать с атрофией мозга или кальцификацией базальных ганглиев. Тяжелая энцефалопатия с началом в первые 12 месяцев жизни встречается в подгруппе детей с вертикальной передачей инфекции и быстрым прогрессированием заболевания и имеет плохой прогноз. 182

Трудно дифференцировать ранние признаки энцефалопатии от нарушений функции, обусловленных хроническим заболеванием, плохими социальными условиями или отрицательным эмоциональным окружением, особенно у детей более старшего возраста. Таким образом, наблюдение за развитием неврологических изменений является важной частью ухода за ВИЧ-инфицированными детьми. Оценка должна проводиться мульдисциплинарной группой, включающей клинического психолога, детского психолога и, если требуется, логопеда и специалиста по трудотерапии.

Лимфоидная интерстициальная пневмония ЛИП – это частое легочное проявление у ВИЧ-инфицированных детей. Такое заболевание редко возникает у взрослых. ЛИП превалирует у перинатально зараженных ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с детьми, приобретшими инфекцию позже. ЛИП связана с первичным контактом с вирусом Эпштейна-Барр и может также отражать частный ответ развивающейся иммунной системы на ВИЧ. У некоторых детей, несмотря на рентгенологические изменения, в течение многих лет могут отсутствовать симптомы, поэтому лечение не требуется. У других развиваются вторичные бактериальные инфекции, которые требуют проведения агрессивной терапии для избежания поражения легких. У многих развивается одышка или обструктивные заболевания. У некоторых детей развиваются бронхоэктазы, причем у многих больных они прогрессируют в хроническую дыхательную недостаточность, сходную с кистозным фиброзом (муковисцидозом). Длительная антибактериальная терапия и физиотерапия могут принести пользу. В некоторых случаях используют гормональные препараты, когда в результате ЛИП развивается гипоксия. В предыдущей классификации педиатрической ВИЧ-инфекции, предложенной Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), ЛИП включался в категорию СПИД-индикаторных заболеваний. Однако в связи с тем, что дети с ЛИП имели лучший прогноз, чем дети с другими состояниями, в последние годы ЛИП не относят к состояниям, характерным для тяжелых форм иммунодефицита (клиническая категория «С»).

Другие клинические проявления ВИЧ-инфекции У детей с ВИЧ-инфекцией могут появиться симптомы заболевания почек (ВИЧ-нефропатия), которые могут варьировать от изолированной протеинурии до тяжелого нефротического синдрома и почечной

medwedi.ru

183

недостаточности. Полностью развившаяся ВИЧ-нефропатия – не частое клиническое проявление; однако изолированная протеинурия нередко может не диагностироваться в течение длительного времени. Патофизиология поражения почек при ВИЧ-инфекции еще не изучена. ВИЧ-миокардиопатия – также позднее проявление ВИЧ-инфекции у детей. Гематологические осложнения возникают при ВИЧ-инфекции часто. Тромбоцитопения может развиться при антиретровирусной терапии, хотя аутоиммунный механизм также может проявляться. Лечение предусматривает внутривенное введение иммуноглобулина, антирезусных антител и гормональных препаратов. Нейтропения также является частой лабораторной находкой, связанной с ВИЧ или специфическими антиретровирусными препаратами. Если снижение дозы не ликвидирует проблему (особенно часто это касается лечения зидовудином), то оправдано применение колониестимулирующего фактора. Анемия связана с применением зидовудина, с частым взятием крови на анализы (особенно у детей младшего возраста) и с прогрессированием заболевания. Панцитопения часто обнаруживается у пациентов с микобактериальными инфекциями в связи с диссименацией MAI в костном мозге.

184

ГЛАВА 7. МЕДИЦИНСКОЕ, СОЦИАЛЬНОЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Основные навыки консультирования – сопереживание, – умение активно слушать, – открытые и уточняющие вопросы, – умение придерживаться темы, – коррекция ложных представлений. Открытые вопросы дают лучшую возможность общения, чем закрытые вопросы. Это происходит потому, что они более открыто приглашают к разговору и не ограничивают больного в его ответах. Закрытые вопросы: Открытые вопросы: Вы хорошо себя чувствуете? Как Вы себя чувствуете? Отправляетесь ли Вы домой на Каковы Ваши планы на вывыходные? ходные? Вам нужна будет патронажная Какая помощь, как Вы дусестра? маете, Вам может понадобиться?

Основные коммуникативные направления для проводящего беседу – проводите ее просто, избегайте чересчур научного языка; – задайтесь вопросом «Что значит этот диагноз для больного?» – принимайте во внимание образование и личность больного, когда Вы решаете, как раскрыть информацию; – не передавайте всю диагностическую информацию во время одного интервью, если вопросы очень сложные; – оставляйте паузы для вопросов больного; – не спорьте с отказом, он может играть практическую роль для больного; – всегда спрашивайте больного, что ему было сказано и что он понимает о природе / значении болезни; – не уничтожайте всех надежд; – не говорите никакой неправды;

medwedi.ru

185

– внимательно относитесь к ценностям больного и тому, как они могут повлиять не уступчивость больного и результаты вмешательства; – не подрывайте право больного на свое собственное волеизъявление.

Групповое предтестовое консультирование. Главные задачи консультанта – адаптировать объем и сложность информации к образовательному уровню группы; – пропагандировать переход к безопасному поведению, в том числе соблюдение правил безопасных половых контактов; – использовать учебно-методические разработки, такие как видеофильмы и ролевые игры для лучшего условения группой основных понятий; – обладать знаниями и навыками, позволяющими уверенно отвечать на вопросы; – оценивать потребность в индивидуальном консультировании и направлениях.

Задачи послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на ВИЧ – обсудить значение результата теста; – определить, осознает ли женщина смысл результата, и дать ей возможность выразить свои чувства; – обсудить первоочередные проблемы; – разъяснить главные вопросы ППМР. Обсудить и поддержать АРВ терапию и профилактику, выбор метода вскармливания; – обсудить раскрытие ВИЧ-статуса и обследование партнера; – посоветовать продолжить дородовое наблюдение и подчеркнуть важность родов в отделении, проводящем мероприятия ППМР.

Специальное консультирование и поддержка детей и семей – специализированные поликлиники для лечения ВИЧинфицированных детей обеспечивают квалифицированной медицинской помощью и консультированием для решения соответствующих 186

психологических, социальных, экономических, диетологических, функционально-реабилитационных и фармакологических проблем; – детальная социально-психологическая оценка и план лечения многопрофильной командой для каждого ребенка и каждой семьи; – доступность индивидуальной, парной, семейной и групповой социально-психологической терапии на местах и в других учреждениях, которые связаны с ресурсами сообществ; – ресурсы сообществ, предлагающих практическую помощь, визиты в больницу, периодическую разгрузку людей, которые ухаживают за больными, транспортировка, юридическая защита, лечение детей и уход за ними, помощь в поисках юридической поддержки, обеспечение диетическими продуктами и детским питанием, одеждой, подгузниками и предметами ухода за детьми; – летние лагеря и другие социальные программы для расширения сети социальной поддержки для ВИЧ-инфицированных детей и семей; – множество «горячих» и «дежурных» телефонных номеров и печатных материалов для детей и семей, живущих с ВИЧ-инфекцией и планирующих свое будущее.

Преимущества консультирования пар – консультирование партнера беременной женщины позволяет посоветовать ему придерживаться правил безопасных половых контактов, пользоваться презервативами и сократить число половых партнеров; – в ходе консультации медицинский работник может подчеркнуть ответственность мужчины за охрану здоровья его жены, партнерши, семьи; – одновременное тестирование обоих партнеров на ВИЧ позволяет снизить вероятность обвинения женщины в том, что она принесла ВИЧ в семью; – выявление несовпадающих по ВИЧ-статусу пар (один партнер ВИЧ-положительный, другой – ВИЧ-отрицательный) позволяет в ходе консультирования обсудить правила безопасных половых контактов.

Примеры инновационных программ Пример 1. Группы поддержки «Идем вместе» Группы, которые возглавляют представители сообществ. Различные группы для ВИЧ-инфицированных и пораженных эпидемией детей, рассчитанные на разные возрастные категории (от 6 до 16 лет).

medwedi.ru

187

Группы родителей. Темы: «Кому рассказать и как рассказать», «Защищайте себя – рассказывайте не всю правду», «Проблемы здоровья: медицинская помощь и борьба с инфекциями в домашних условиях», «Здоровая сексуальность», «Борьба со стрессом». Пример 2. Горячая линия «Матери с риском ВИЧ-инфекции» Горячая линия, функционирующая при «Больнице для больных детей» и проводящая бесплатные анонимные консультации по телефону беременным женщинами и женщинам, которые планируют беременность, по проблеме «Вертикальная передача ВИЧ-инфекции и правильное решение во время беременности». Пример 3. Специализированная «Поликлиника для ВИЧ-инфицированных детей» в «Больнице для больных детей»

Психологические аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией у женщин и детей (материалы Канадско-Российского проекта по СПИДу) – решение: сохранение/прерывание беременности у ВИЧинфицированных родителей; – сложности определения оптимального времени сообщения ВИЧположительному ребенку о его диагнозе; – проблемы сообщения родственникам, друзьям, соседям, начальству на работе о диагнозе ВИЧ-инфекции у ребенка; – изоляция и социальная стигматизация; – депрессия, горе и дезориентация; – невозможность поддерживать «нормальный» образ жизни, характерный для возраста и стадии развития ребенка; – угроза сохранению и функционированию семьи; – гнев (чувство вины), обвинение обстоятельств заражения; – усталость, вызванная сложностью ухода за больным ребенком; – отсутствие необходимых элементарных средств и поддержки; – отсутствие финансовых ресурсов; – у детей более старшего возраста и подростков – проблемы сексуальности, информации о безопасном сексе, информация о ВИЧинфекции полового партнера, проблемы наркомании, принятие решения в случае наступления беременности; – смерть (горе); – проблемы паллиативной терапии. 188

Психологические аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией у нескольких членов одной семьи: – жизнь в условиях неясности о дальнейшей эволюции болезни; – страх множественных потерь; – чрезмерный груз ответственности, cтpecc и борьба с ситуацией; – нарушение функций родителей / механизмы адаптации; – информирование детей о наличии ВИЧ-инфекции у родителей; – взаимные чувства гнева, обвинения, вины; – изоляция, стигматизация, отсутствие поддержки; – горе по поводу ухудшения физического состояния, самооценки, сексуальности и репродуктивного потенциала; – проблемы «родителя-одиночки»; – наркомания и бедность; – семейная наркомания и одиночество; – ожидание («планирование») будущих потерь; – развитие аффектации/тревожных состояний и других психических расстройств. Психологическая оценка ожидаемой адаптации семьи к ВИЧинфекции: – информирование ребенка и семьи о диагнозе и реакция на наличие болезни; – убеждения, отношение и ожидания в отношении лечения и исхода; – способность противостоять болезни во время предшествовавших кризисов; – история депрессивных состояний и/или злоупотребления наркотиками или алкоголем; – характер и стабильность жилища и работы; – «качество взаимоотношений» между членами семьи и с близкими и дальними родственниками; – кто обеспокоен диагнозом ВИЧ-инфекции и какова реакция этих людей? – социально-экономический статус семьи; – социально-культурные факторы и религиозные верования, которые могут оказывать влияние на выбор решения о лечении и адаптации; – история предшествующих потерь; – источники эмоциональной и финансовой поддержки; наличие медицинской страховки; – состояние здоровья всех членов семьи.

medwedi.ru

189

П р и л о ж е н и е 7.1. Этический кодекс медицинской сестры России Принимая во внимание важнейшую роль в современном обществе самой массовой из медицинских профессий – профессии медицинской сестры, учитывая традиционно большое значение этического начала в медицине и здравоохранении, руководствуясь документами по медицинской этике Международного совета медицинских сестер и Всемирной организации здравоохранения, Ассоциация медицинских сестер России принимает настоящий Этический кодекс. Часть I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний. Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России. Часть II. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ПАЦИЕНТ Статья 1. Медицинская сестра и право пациента на качественную медицинскую помощь. Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней. Статья 2. Основное условие сестринской деятельности – профессиональная компетентность. Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры. Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Статья 3. Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав. Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пыт-

190

ках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного. Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации. Статья 4. Уважение человеческого достоинства пациента. Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам, независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения и других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля за поведением пациента, медицинской сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью. Статья 5. Прежде всего – не навреди. Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины «Прежде всего – не навреди!». Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся принести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!» Производя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений. Статья 6. Медицинская сестра и право пациента на информацию. Медицинская сестра должна быть правдивой и честной. Моральный долг медицинской сестры информировать пациента о его правах. Она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Учитывая, что функция информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей данного пациента. В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему серьезный вред. Статья 7. Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него. Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душев-

medwedi.ru

191

нобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказаться от него. Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры – в меру своей квалификации разъяснить пациенту последствия отказа от медицинской процедуры. Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников. Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента (или без согласия законного представителя некомпетентного пациента – ребенка до 15 лет или недееспособного душевнобольного) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи некомпетентным пациентам медицинская сестра должна, насколько ей позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения. Статья 8. Обязанность хранить профессиональную тайну. Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной, в силу исполнения профессиональных обязанностей, информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента даже в случае смерти пациента. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медицинской информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны. Статья 9. Медицинская сестра и умирающий больной. Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное отношение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Эвтаназия, т.е. преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима. Медицинская сестра должна относиться уважительно к умирающему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве Российской Федерации права граждан относительно патологоанатомических вскрытий.

192

Статья 10. Медицинская сестра как участник научных исследований и учебного процесса. Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в приумножении знаний в своей профессии. В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта медицинская сестра должна строго следовать международным документам по медицинской этике (Хельсинская декларация и др.) и законодательству Российской федерации. Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда выше интересов общества и науки. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психологическими расстройствами). Участие пациента в учебном процессе допустимо лишь с соблюдением тех же гарантий защиты их прав. Часть III. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ЕЕ ПРОФЕССИЯ Статья 11. Уважение к своей профессии. Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию своей профессии. Опрятность и соблюдение правил личной гигиены – неотъемлемое качество личности медицинской сестры. Медицинская сестра несет личную моральную ответственность за поддержание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Она не должна претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. Право и долг медицинской сестры – отстаивать свою моральную, экономическую и профессиональную независимость. Медицинская сестра должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческое достоинство обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой. Поведение медицинской сестры не должно быть примером отрицательного отношения к здоровью. Статья 12. Медицинская сестра и ее коллеги. Медицинская сестра должна отдавать дань заслуженного уважения своим учителям. Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт, их вклад в лечебный процесс. Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса, включая добровольных помощников. Медицинская сестра обязана уважать давнюю традицию своей профессии – оказывать медицинскую помощь коллеге безвозмездно. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег неэтичны. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры – помогать пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно производить назначенные врачом медицинские манипуляции. Высокий профессионализм медицинской сестры – важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность, неслужебный характер

medwedi.ru

193

взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждаются медицинской этикой. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся и после этого сомнении – с вышестоящим руководством. Статья 13. Медицинская сестра и сомнительная медицинская практика. Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента и общества. Медицинская сестра обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом, и применение методов традиционной медицины (целительства) в частности. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, Ассоциацию медицинских сестер, принимая меры по защите интересов пациента от сомнительной медицинской практики. Часть IV. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ОБЩЕСТВО Статья 14. Ответственность перед обществом. Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества – заботиться об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в информировании и медико-санитарном просвещении населения, помогающем пациентам сделать правильный выбор в их взаимоотношениях с государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Медицинская сестра, в меру своей компетенции, должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб. Ассоциация медицинских сестер, медицинское сообщество в целом должны способствовать привлечению медицинских сестер в районы страны, где медицинская помощь наименее развита, предусматривая стимулы для работы в таких районах. Статья 15. Поддержание автономии и целостности сестринского дела. Моральный долг медицинской сестры – способствовать развитию реформы сестринского дела в России. Медицинская сестра должна поддерживать, развивать автономию, независимость и целостность сестринского дела. Долг медицинской сестры – привлекать внимание общества и средств массовой информации к нуждам, достижениям и недостаткам сестринского дела. Медицинская сестра должна защищать общество от дезинформации или неправильной интерпретации сестринского дела. Самореклама несовместима с медицинской этикой. Если медицинская сестра участвует в организованном коллективном отказе от работы, она не освобождается от обязанности оказывать неотложную медицинскую помощь, а также от этических обязательств по отношению к тем пациентам, кто в данный момент проходит у нее курс лечения. Статья 16. Гарантия и защита законных прав медицинской сестры. Гуманная роль медицинской сестры в обществе создает основу требований законной защиты личного достоинства сестры, физической неприкосновенности и права на помощь при исполнении ею профессиональных обязанностей, как в мирное, так и в военное время. Уровень жизни медицинской сестры должен соответствовать статусу ее профессии. Размер гонорара, определяемо-

194

го частнопрактикующей медицинской сестрой, должен быть соизмеримым с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, степенью ее компетентности, особыми обстоятельствами в каждом конкретном случае. Безвозмездная помощь бедным пациентам этически одобряется. Ни медицинских работников вообще, ни кого-либо из медицинских сестер в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Обеспечение условий профессиональной деятельности медицинской сестры должно соответствовать требованиям охраны труда. Медицинская сестра вправе рассчитывать на то, что межрегиональная Ассоциация медицинских сестер России окажет ей полноценную помощь по защите чести и достоинства (если ее доброе имя будет кем-либо необоснованно опорочено), своевременному получению квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем профессиональной подготовки, созданию и применению процедур страхования профессиональных ошибок, не связанных с небрежным или халатным исполнением профессиональных обязанностей по состоянию здоровья, своевременному получению льгот, предусмотренных законодательством Российской Федерации для медицинских работников. Часть V. ДЕЙСТВИЕ «ЭТИЧЕСКОГО КОДЕКСА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ», ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЕГО НАРУШЕНИЕ И ПОРЯДОК ЕГО ПЕРЕСМОТРА Статья 17. Действие «Этического кодекса». Требования настоящего кодекса обязательны для всех медицинских сестер России. Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание на факультетах сестринского дела, в медицинских колледжах и училищах, должны ознакомить студентов с «Этическим кодексом медицинской сестры России». Студенты, по мере включения в профессиональную медицинскую деятельность, обязаны усваивать и соблюдать принципы и нормы, содержащиеся в кодексе. Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание, должны своим поведением показывать пример студентам. Статья 18. Ответственность за нарушение «Этического кодекса». Ответственность за нарушение «Этического кодекса медицинской сестры России» определяется уставом межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. За нарушение норм Кодекса к членам ассоциации могут быть применены следующие взыскания: 1) замечание; 2) предупреждение о неполном профессиональном соответствии; 3) приостановление членства в Ассоциации на срок до одного года; 4) исключение из членов Ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей аттестационной (лицензионной) комиссии. Статья 19. Пересмотр и толкование «Этического кодекса». Право пересмотра «Этического кодекса медицинской сестры России» и толкование его отдельных положений принадлежит межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей кодекса принимаются к рассмотрению президиумом названной Ассоциации и приобретают законную силу после утверждения этим органом Ассоциации.

medwedi.ru

195

П р и л о ж е н и е 7.2. Анкета для матери (семьи) с В23 (заполняется добровольно) 1.Ф.И.О. матери _____________________________________________________ 2.Дата рождения __________, место работы, учебы________________________ ____________________________________, должность _____________________ 3. Путь инфицирования ______________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть), употребляете ли Вы наркотики в настоящее время ______, вид наркотика __________________________________, последний день употребления наркотика перед родами_____, стаж____ 4. Желаете ли Вы лечиться от наркомании (нужное подчеркнуть) Да Нет 5. Другие вредные привычки (да, нет) Курение Алкоголь 6. Ваше семейное положение __________________________________________ 7. Являлась ли беременность запланированной и желанной Да Нет 8.Нуждаетесь ли Вы в контрацепции после родов Да Нет Если да, то какой именно: Презервативы Таблетки Спираль Другой вид контрацепции (указать какой) _______________________ 9. Настоящая беременность по счету ________, роды ______________ 10. Мед. аборты ___________________, выкидыши ________________ 11. Живые дети, их состояние здоровья _________________________________. 12. В какой срок беременности Вы встали на учет в женскую консультацию _________, когда узнали о диагнозе ___________, на учете в Центре состоите с ________________. 13. В какой срок беременности был назначен АЗТ ______, проводилось ли Вам консультирование по его применению (да, нет), заполняли ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) (нужное подчеркнуть). 14. Назначалась ли Вам АРВ терапия Да, когда и какая ____________________________________________ Нет 15. Как протекала Ваша беременность (анемия, токсикоз 1, 2 половины беременности, угроза прерывания в сроке _____, кольпит дрожжевой в сроке _____, отеки, ОРВИ в сроке _____, другие заболевания (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес-инфекция, ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, туберкулез и т.д., сроки __________________) (нужное подчеркнуть). 16. Роды прошли в родильном доме № _____, получили ли в родах ретровир, вирамун (нужное подчеркнуть). 17 Посетили ли Вы после родов акушер-гинеколога по месту жительства, в Центре

196

Да, какое лечение Вам назначено _______________________________ Нет 18. Проводился ли Вам контроль CD4, вирусной нагрузки после родов Да, результаты_______________________________________________ Нет 19. Посетили ли Вы врачей смежных специальностей: окулиста, невропатолога, фтизиатра, дерматологовенеролога (схема). Указать, когда и каких ____________________________________________________________________ 20. Предлагалась ли Вас помощь социального работника, психолога Да, когда ___________________________________________________ Нет 21. Какие государственные и общественные организации Вы знаете ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Когда планирует их посетить? _________________________________________ ____________________________________________________________________ 22. Получил ли Ваш ребенок химиопрофилактику и какую ________________ ____________________________________________________________________ 23. Выдан ли Вам на руки флакон ретровира (да, нет), проведено ли консультирование по применению (да, нет), заполняла ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) пользовалась ли телефоном горячей линии по вскармливанию и лечению (да, нет) (нужное подчеркнуть). 24. Вскармливание искусственное, грудное (нужное подчеркнуть), какая молочная смесь используется и каков режим приема ________________________ ____________________________________________________________________ 25. Ф.И.О. отца ______________________________________________________ 26. Дата рождения отца ____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_____________________. 27. Состояние здоровья отца (В23) __________________________, путь инфицирования _________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть). 28. Является ли наркопотребителем в настоящее время _________, стаж _____________ 29. Совместно проживают родственники (графа заполняется при осведомленности о диагнозе членов семьи) ________________________________________ ____________________________________________________________________ 30. Жилищно-бытовые условия: отдельный дом, отдельная квартира (___ комнат); комната в коммунальной квартире (площадь _______ кв. м), комната в общежитии. Удобства: полные, частичные, нет. Отсутствуют: гор./хол. вода; канализация, центральное отопление, ванна ( нужное подчеркнуть). 31. Доход на одного члена семьи: выше прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума (нужное подчеркнуть) 32. Ваши замечания и предложения _____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

medwedi.ru

197

П р и л о ж е н и е 7.3. Амбулаторная карта ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной (R-75) 1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________ 2.Дата рождения ______________________________ 3.Адрес регистрации__________________________________________________ 4.Адрес проживания__________________________________________________ 5. Контактный телефон № _____________________________________________ 6. Поликлиника № _____________ 7.Ф.И.О. матери______________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.Дата рождения матери____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_____________________ 9. Путь инфицирования матери _________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть), является ли наркопотребителем в настоящее время ______, вид наркотика __________. Последний день употребления наркотика перед родами ______________, стаж________ 10. Желает ли лечиться от наркомании (нужное подчеркнуть) Да Нет 11. Семейное положение матери________________________________________ 12. Являлась ли беременность запланированной и желанной Да Нет 13.Нуждается ли в контрацепции после родов Да Нет Если да, то какой именно Презервативы Таблетки Спираль Другой вид контрацепции (указать какой) _______________________ 14.Ф.И.О. отца ______________________________________________________ 15.Дата рождения отца_____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_______________________ 16.Состояние здоровья отца (В23) ________________, путь инфицирования _________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть) 17. Является ли наркопотребителем в настоящее время ________, стаж __________________ 18. Совместно проживают родственники (графа заполняется при осведомленности о диагнозе членов семьи) ________________________________________ ____________________________________________________________________ 19. Жилищно-бытовые условия: отдельный дом, отдельная квартира (___ комнат); комната в коммунальной квартире (площадь __________ кв. м), комната в общежитии. Удобства: полные, частичные, нет. Отсутствуют: гор./хол. вода; канализация, центральное отопление, ванна (нужное подчеркнуть) 20. Доход на одного члена семьи: выше прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума (нужное подчеркнуть) 21. Настоящая беременность по счету __________, роды ____________ 22.Мед. аборты ____________________, выкидыши ________________ 23.Живые дети, их состояние здоровья __________________________________

198

24. На учет по беременности встала в сроке ____ недель, в женскую консультацию №___, о диагнозе В23 узнала _____, на учете в Центре состояла с _____ 25. Химиопрофилактика АЗТ назначена с ___________________ недель, проведено ли консультирование по его применению (да, нет), заполняли ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) (нужное подчеркнуть) 26. Назначалась ли АРВ терапия Да Нет Когда и какая________________________________________________________ 27. Каков уровень CD4 во время беременности ___________________________ 28. Какова вирусная нагрузка во время беременности __________________ ___________________________________________________________________ 29. Как протекала беременность (анемия, токсикоз 1, 2 половины беременности, угроза прерывания в сроке _________, кольпит дрожжевой в сроке ____________, отеки, ОРВИ в сроке __________________, другие заболевания (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес-инфекция, ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, туберкулез и т.д., сроки _____________ ________________________________) (нужное подчеркнуть ) 30. Роды в сроке _______ недель, род. дом. № _______, самостоятельные, кесарево сечение по причине ___________________ (нужное подчеркнуть), I период _______, II период _____________, б/п __________, воды _______________ 31. В родах роженица получила химиопрофилактику ______________________ 32. Посетила ли женщина после родов акушер-гинеколога по месту жительства, в Центре Да Нет 33. Когда и какое лечение ей назначено__________________________________ ____________________________________________________________________ 34. Проводился ли контроль CD4, вирусной нагрузки после родов Да, результаты_______________________________________________ Нет 35. Посетила ли женщина врачей смежных специальностей: окулиста, невропатолога, фтизиатра, дерматологовенеролога (схема) Указать, когда и каких ________________________________________________ 36. Предлагалась ли помощь социального работника, психолога Да, когда ___________________________________________________ Нет 37. Какие государственные и общественные организации знает женщина ____________________________________________________________________ Когда планирует их посетить?__________________________________________ 38. Ребенок родился доношенным, недоношенным (нужное подчеркнуть), с массой ___________, длиной тела____________, оценка по шкале Апгар _________, диагноз в родах _________________________________________ ____________________________________________________________________ 39.Получил ли ребенок химиопрофилактику______________________________ 40. Выдан ли на руки флакон ретровира (да, нет), проведено ли консультирование по применению (да, нет), заполняла ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) пользовалась ли телефоном горячей линии по вскармливанию и лечению (да, нет) (нужное подчеркнуть) 41. Вскармливание искусственное, грудное (нужное подчеркнуть), какая молочная смесь используется и каков режим приема __________________ ____________________________________________________________________

medwedi.ru

199

42. Привит ли ребенок против гепатита В Да, когда ___________________________________________________ Нет 43.Проводилась ли вакцинация ребенка другими прививками Да, какими и когда ___________________________________________ Нет 44. Проводилось ли консультирование матери по профилактике ребенку пневмоцистной пневмонии Да Нет 45. Осмотрен ли ребенок врачом – окулистом Да Нет Если да, то когда и какой диагноз поставлен______________________________ ____________________________________________________________________ 46. Осмотрен ли ребенок врачом – неврологом Да Нет Если да, то когда и какой диагноз поставлен _____________________________ ____________________________________________________________________ 47. Когда и какими другими специалистами был осмотрен ребенок и каков диагноз_____________________________________________________________ 48. Каковы результаты лабораторных исследований ребенка (клинический анализ крови, общий анализ мочи, печеночные пробы и др.) ____________________________________________________________________ 49. Каков результат ИФА+ИБ на ВИЧ _____________, ПЦР ДНК ВИЧ ___________, РНК ВИЧ____________, CD4-лимфоцитов___________________ 50. Какие жалобы матери по ребенку____________________________________ ____________________________________________________________________ 51. Данные осмотра. Состояние ребенка_______________, на осмотр реагирует ____________________________________________________________________ 52. Неврологический статус, рефлексы новорожденного____________________ ____________________________________________________________________ 53. Соматический статус. Физическое развитие _________________________ __________________, масса тела ________, длина тела _________, коридор ____________________________________________________________________ 54. Осмотр по органам и системам Кожные покровы_____________________________________________________ Слизистые __________________________________________________________ Л/у_________________________________________________________________ В легких____________________________________________________________ Тоны сердца _____________________ Живот_____________________________ Печень ___________________ Селезенка_________________________________ Стул ________________________Диурез_________________________________ 55. Диагноз (по CDC и ВОЗ) ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 56. В каком специфическом лечении нуждается ребенок ______________ ____________________________________________________________________ 57.Рекомендации_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Явка на прием ___________________

200

П р и л о ж е н и е 7.4. Как Вам давать ребенку ретровир? – Используйте для дачи лекарства шприц с установленным количеством препарата, которое необходимо дать младенцу. Вы можете вылить небольшое количество препарата в чашку для дозирования, если есть затруднения, то это можно сделать из бутылки. – Сядьте на устойчивый, удобный стул и держите наготове туалетное полотенце или нагрудник. Если вы правша, держите ребенка в левой руке вертикально, наклонив голову ребенка несколько назад. – Поднесите шприц ко рту и дайте лекарство по направлению назад – к языку, но не очень далеко. – Давайте препарат небольшими порциями для избежания асфиксии и срыгивания. – Держите ребенка вертикально после дачи препарата в течение нескольких минут. – Разберите шприц по частям и промывайте после каждого использования. Без хлорсодержащих средств. Положите части шприца на просушку на кусок туалетного полотенца. – Давайте препарат каждые 6 часов. Очень важно соблюдать режим дачи лекарства. – Первый прием препарата проводится через 8 часов после рождения ребенка, более позднее назначение менее эффективно. Сироп ретровира дается ребенку из расчета 0,2 мг/кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель. Режим приема: 6-12-18-24 часа. Желательно совмещить прием препарата с кормлением, можно дать сразу после. Еженедельная доза препарата перерасчитывается в зависимости от веса ребенка. Так, например, при весе ребенка 3,5 кг разовая доза сиропа составит 0,7 мл. Что делать, если я забыла дать препарат? – Если вы вспомнили об этом до 4 часов после пропущенного раза, дайте дозу сейчас, а следующую – вовремя. – Если прошло более 4 часов после пропущенного раза, эту дозу не давайте, следующий прием – вовремя. – Если вы забыли дать две и больше доз, дайте дозу немедленно и позвоните врачу или медсестре. Что делать, если ребенок срыгнул препарат? – Если ребенок срыгнул немного, ничего страшного. – Если ребенок срыгнул много, и прошло менее 30 минут после дачи дозы препарата, дайте препарат снова. Что еще Вы должны знать? – Не давайте препарат кому-либо еще. – Не меняйте дозу, не посоветовавшись с доктором или медсестрой. – Не давайте ребенку других лекарств, не посоветовавшись с лечащим доктором или медсестрой. – Обязательно звоните, если у вас возникли вопросы по побочным действиям препаратов либо как его давать. – Если у вас заканчивается препарат, немедленно позвоните лечащему доктору или медсестре. Не дожидайтесь, когда бутылка станет пустой. ФИО, № тел Вашего доктора __________________________________________ ФИО, № тел Вашей медсестры_________________________________________

medwedi.ru

201

П р и л о ж е н и е 7.5. Памятка по вскармливанию ребенка первого года жизни Для того, чтобы Ваш малыш был здоров, грудным молоком кормить его нельзя, а значит, ему понадобятся молочные смеси. Для кормления Вашего малыша необходимы адаптированные смеси, такие, как: Нутрилон, Нан, Тутелли, Дамил, Нестожен. Если Ваш малыш первых 10 дней жизни, его можно кормить 7-8 раз в сутки. Суточный объем молочной смеси равен 2% (1/50 доля) массы при рождении, умноженной на возраст в днях. Например, возраст 7 дней. Масса при рождении 3 кг. Суточный объем будет равен 607 = 420 мл. Значит, на одно кормление при 7 разовом кормлении потребуется 60 мл (420 мл разделить на 7 частей). В дальнейшем суточный объем питания составляет в возрасте: От 10 дней до 2 мес. – 1/5 массы тела От 2 мес. до 4 мес. – 1/6 массы тела От 4 мес. до 6 мес. – 1/7 массы тела От 6 мес. до 8 мес. – 1/8 массы тела Старше 8-9 мес. и до конца года – 1000-1200 мл Число кормлений: До 3 мес. – 7 кормлений 3-6 мес. – 6 кормлений 6-12 мес. – 5 кормлений Пищевые добавки С 3 мес. – фруктовый сок, с 3,5 мес. – фруктовое пюре (между кормлениями, в суточный объем не входит) Прикормы С 5 мес. вводится овощное пюре, с 6 мес. – каша, с 7 мес. – мясное пюре, с 8 мес. – кефир. По всем интересующим по Вашему ребенку вопросам можно обратиться к педиатру Центра по тел. 786-66-39 с 12 до 18 часов ежедневно, кроме выходных.

202

П р и л о ж е н и е 7.6. Памятка для матери О детях и тестах на ВИЧ Детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, принято называть контактными по ВИЧ-инфекции. Если ребенок ВИЧ-позитивен, это означает, что он инфицирован, если ВИЧ-негативен – здоров. Если мама получала химиопрофилактику во время беременности, в родах, а также получил профилактику младенец, риск инфицирования ВИЧ ребенка составляет 8%. Это означает, что 92% детей будут здоровы. Если не проводится профилактика во время беременности – риск инфицирования младенца – 25%. Это означает, что в данном случае здоровыми будут 75% детей. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции у ребенка наиболее информативным является определение ДНК вируса ВИЧ в крови (ПЦР качественная). Этот тест обычно выполняется при рождении или при посещении доктора в 2х недельном возрасте, а также в возрасте 1 и 2 месяцев. Иногда постановка теста производится еще в 4 месяца. Если результаты будут негативными, значит, ребенок здоров, а если положительными – ВИЧ-инфицированным, что требует начала терапии. Для диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антител к ВИЧ. Этот метод проводится у лиц старше 2-х лет. У младенцев этот тест неинформативен, т.к. у них в крови определяются материнские антитела к ВИЧ. Как может ребенок инфицироваться ВИЧ? 1. От ВИЧ-инфицированной матери, получившей вирус при употреблении внутривенно наркотиков, при сексуальных контактах, переливании инфицированной крови. 2. При изнасиловании ВИЧ-инфицированным человеком. 3. При переливании инфицированной крови. Может ли ребенок с ВИЧ инфицировать других лиц? Это очень необычно, чтобы дети с ВИЧ-инфекцией заражали кого-либо еще. Мы знаем, что ВИЧ можно найти в минимальной концентрации в стуле, моче, слезах и слюне. Но контакт с этими средами не приводит к передаче ВИЧ. Инфицирование ВИЧ может наступить только при прямом контакте с инфицированной кровью. ПОМНИТЕ! ВИЧ не распространяется: – при обнимании или «сухом» поцелуе; – при других повседневных контактах; – при пользовании общей ванной (туалетом, раковиной и т.д.); – при пользовании общей посудой (ложки, вилки, чашки и т.д.).

medwedi.ru

203

Как можно защититься от передачи ВИЧ? Во-первых, и это самое важное, все младенцы и дети нуждаются в любви и заботе. Не надо использовать средства защиты, если Вы собираетесь держать на руках ВИЧ-позитивного ребенка. Другими словами, не надо использовать перчатки для того, чтобы держать ребенка на руках либо прижимать к себе, а также при его пеленании. Как было упомянуто выше, риск инфицирования ВИЧ есть при контакте с инфицированной кровью. Если у ребенка имеется повреждение кожи либо наблюдается кровотечение (из носа или обнаруживается кровь в стуле), необходимо следующее: 1. Наденьте перчатки, которые после использования следует выбросить. Эти перчатки купите в аптеке, они должны быть в упаковке. Всегда храните их дома. Обязательно берите несколько пар перчаток, когда уходите из дома. 2. Для удаления крови с поверхности используйте перчатки и туалетное полотенце. 3. После использования бросьте туалетное полотенце в пустую пластиковую емкость. 4. Распылите какой-либо хлорсодержащий дезинфицирующий раствор на поверхность, которую вытирали. Раствор нужно сделать в пустой чистой пластиковой посуде, например, из-под молока. Раствор готовится следующим образом: Осторожно налейте одну чашку жидкого дезинфицирующего средства в бутылку. Затем заполните ее до верха водой. Приклейте этикетку и напишите «яд» и укажите дату приготовления. Храните в недоступном для детей месте. Делайте новый раствор один раз в неделю. Этот раствор сразу же убивает ВИЧ, долгий контакт не нужен. 5. Перчатки после использования бросьте в пластиковую емкость, которую надо выбросить в мусор. Затем руки вымойте с мылом. Что надо делать, если кровь попадет на простыню, одежду? – Если кровь попала на одежду, полотенце, простыню и т. д., то нужно запачканную вещь простирать в горячей воде с добавлением порошка и дезинфицирующего раствора. Для стирки наденьте перчатки. – Если кровь пролилась на матрац, наденьте перчатки и отмывайте при помощи туалетного полотенца. Затем используйте небольшое количество дезинфицирующего раствора, промочите запачканную поверхность, простирайте в горячей воде, затем высушите. Если это происходит довольно часто, то желательно покрыть матрац пластиковым покрытием. Где следует пеленать ребенка? Место, где пеленаете ребенка, должно быть всегда чистым. Если это стол, то необходима его обработка раствором в перчатках 1 раз в день, если на стол попали кал и моча необходима дополнительная обработка. Если у вас нет пеленального стола, то решите, где это будет происходить, и используйте одно и то же место каждый раз. Если это поверхность комода, то сначала перед пеленанием положите чистый пластиковый мусорный пакет,

204

затем положите одеяло и затем сверху младенца. Если стул или моча попадут на одеяло, необходимо его сразу же постирать и поменять одеяло и пластиковый пакет. Обработайте поверхность комода дез. раствором, если на него попадут стул или моча. Если вы выбрали кровать для пеленания ребенка, положите сначала на поверхность кровати пластиковый пакет для мусора, затем одеяло, сверху положите малыша. В случае попадания стула или мочи на поверхность также проведите ее обработку. Никогда не оставляйте одного ребенка на столе или кровати, он может повернуться и упасть! За чем следует наблюдать родителям, если ребенок ВИЧ-инфицирован? Если Ваш ребенок ВИЧ-инфицирован, это не означает, что у него уже есть симптомы – может пройти несколько лет до их появления. Основные симптомы: – потеря веса; – увеличенные лимфатические узлы; – снижен аппетит; – молочница во рту; – диарея непроходящая – хроническая; – кашель непроходящий – хронический. В дальнейшем могут возникнуть пневмония, менингит и другие заболевания. Что делать, если Ваш ребенок оказался болен? Часто ВИЧ-инифицированный ребенок может заболеть теми же болезнями, что и неинфицированный ВИЧ ребенок. Также ВИЧ-инфицированный ребенок может заболеть и необычными инфекциями, и это может происходить часто. Если симптомы наблюдаются более 2-х дней, Ваш ребенок должен быть осмотрен в клинике. Вы можете всегда нам позвонить, если не уверены, что ребенок нуждается в осмотре. Пожалуйста, как можно скорее, сообщите доктору или медсестре, что у вашего ребенка ветряная оспа или корь. Никогда не приводите на прием ребенка, если у него ветряная оспа или корь. Эти инфекции могут быть опасными для ВИЧ-инфицированных детей вследствие ослабленного иммунитета. Нуждается ли Ваш ребенок в специальной диете? Особое внимание диете и приему пищи очень важно для любого ребенка. Пища поддерживает энергетические ресурсы организма и состоит из специальных формул для новорожденных, молока, фруктов, овощей и крупы. Дети также нуждаются в мясе, яйцах, сыре, рыбе, бобах, горохе. Если ребенок заболевает, его диета требует изменений. Диарея, рвота, молочница во рту, отсутствие аппетита, лихорадка – для этих состояний необходимы изменения в питании. Как только появились проблемы, необходимо позвонить медсестре.

medwedi.ru

205

Нуждается ли Ваш ребенок в вакцинации? Вакцинация проходит в те же сроки, но имеет особенности: дети из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции не получают живую полиовакцину, а прививаются убитой. Если вы принесете ребенка в нашу клинику, его привьют убитой вакциной, если же в другую клинику – надо предупредить об убитой вакцине протии полиомиелита. Также другие дети, проживающие вместе с вами, должны получить убитую вакцину против полиомиелита. Что для Вас делает клиника инфекционных болезней? Все работники нашей клиники имеют опыт работы с детьми из перинатального контакт по ВИЧ-инфекции. Вы тоже член нашей команды и должны сообщать нам о любом изменении в состоянии здоровья вашего ребенка. Если ваш ребенок не болен, мы сможем смотреть его регулярно на наших приемах. Наша команда медико-санитарной помощи включает в себя: – педиатров и практикующую медсестру со специальными знаниями по иммунной системе и инфекциям; – медсестру, общающуюся с детьми и определяющую проблемы; – медицинских социальных работников, обсуждающих с Вами ряд проблем, которые могут направить вас за консультацией в частные и правительственные структуры при необходимости; – клинического координатора, который обеспечивает взаимосвязь сотрудников команды и Вас. Задавайте вопросы нашим сотрудникам, если что-то Вам неясно. Мы поможем Вам, Вашему ребенку, Вашей семье. Самое важное для Вашего ребенка: 1. Выполняйте все назначения. 2. Если Ваш ребенок получает лечение, давайте препараты каждый день и в нужное время. 3. Если Вам нужен новый рецепт, позвоните медсестре, чтобы ваш ребенок не остался без препарата. 4. Если Вашему ребенку будет нужен медицинский уход в вечернее время либо в выходной день, обратитесь в неотложную помощь. Следуйте рекомендациям, полученным от Вашего персонала. 5. Задавайте вопросы и звоните нам, если появились какие-либо изменения в состоянии здоровья ребенка 6. Дарите ребенку любовь и внимание. 7. Обеспечивайте ребенку хороший уход . Если Вам нужно изменить дату и время посещения нашей клиники, а также задать какие-либо вопросы, звоните, если мы не сможем сразу же ответить, перезвоним, как только сможем. Существует перечень номеров телефонов с указанием ФИО, куда можно позвонить по определенным вопросам, а именно: – назначить или перенести консультацию; – по вопросам питания; – по социальным вопросам; – по вопросам психологическим; – по административным вопросам.

206

ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 8.1.

Правила выполнения медицинским и обслуживающим персоналом санитарно-противоэпидемического режима и требований безопасности труда в инфекционных стационарах

1. Персонал, обслуживающий инфекционных больных, обязан: – приходя на работу, снимать личную одежду и обувь и надевать спецодежду, спецобувь и предохранительные приспособления, предусмотренные нормами; – по окончании работы пройти обработку в санитарном пропускнике (принять душ); – вешать домашнюю одежду и спецодежду обязательно в разных шкафах; – периодически обеззараживать свои индивидуальные шкафы в гардеробной; – во время ухода за больными следить за чистотой рук (ногти рук должны быть коротко подстрижены) и спецодежды, после каждой манипуляции с больными, соприкосновения с их выделениями или загрязненным бельем и посудой, проведения дезинфекции, а также перед приемом пищи и по окончании работы обязательно мыть и дезинфицировать руки; использованные щетки для мытья рук обеззараживать; – при наличии на руках порезов, ссадин и других кожных повреждений, а также при работе, связанной с возможностью загрязнения рук мокротой или другими выделениями больного (переноска плевальниц, суден и горшков с выделениями, приготовление смывов и мазков, разборка инфекционного белья), обязательно надевать резиновые перчатки; после работы перчатки подлежат обеззараживанию; – при мойке посуды – столовой, медицинской, аптечной, а также посуды из-под выделений надевать прорезиненый фартук; – при входе в палаты для больных капельными инфекциями, в период неблагополучия по заболеваемости гриппом, а также при уборке постелей и разборке инфицированного белья обязательно надевать марлевые респираторы;

medwedi.ru

207

– волосы полностью закрывать колпаком или косынкой, манжеты рукавов халата завязывать; – ванщицы на время купания больных обязаны надевать прорезиненный фартук и во время уборки ванной комнаты – галоши; – о каждом подозрительном на инфекцию случае заболевания в семье медицинского персонала, работающего в инфекционной больнице, немедленно сообщать главному врачу, заведующему отделением, старшей сестре; – подвергаться всем установленным для медицинского и обслуживающего персонала прививками и исследованиями. 2. При сопровождении больного, переводимого из одного отделения в другое, работник (санитарка, медсестра) должен поверх своего халата надеть второй халат, который после перевода больного нужно сдать для дезинфекции. 3. Дезинфекторы во время нахождения в загрузочной половине помещения дезинфекционной камеры или помещения, где они производят обеззараживание выделений и других предметов, должны надевать халат, косынку, прорезиненый фартук, перчатки, респираторы, резиновые сапоги, очки. По окончании работы дезинфекторы должны оставить на грязной половине дезинфекционной камеры или помещения, где производилось обеззараживание, указанную спецодежду, тщательно вымыть и продезинфицировать руки, после чего переходить в чистое отделение, где надевать другой халат. 4. Смена халатов, колпаков (косынок) должна производиться не реже 2 раз в неделю, костюмов (платьев) – 2 раза в месяц. При загрязнении выделениями больных спецодежда меняется немедленно. 5. Обслуживающему персоналу запрещается: – садиться на кровать больных; – появляться в отделении или на рабочем месте без спецодежды; – выходить в спецодежде за пределы инфекционного отделения или надевать верхнюю одежду на спецодежду, а также выносить спецодежду домой для любых целей; – появляться в столовой или буфете в спецодежде; – пользоваться уборной, предназначенной для больных, посудой и другими вещами, находящимися в пользовании больных; – принимать пищу в палатах, коридорах и лабораториях; – курить в палатах, коридорах и лабораториях; – переходить из одного отделения в другое или входить в боксы и палаты без особой на то надобности. 6. Хозяйственный персонал (завхоз, слесарь, истопник, столяр и др.), входя в отделение, должен надевать санитарный халат и, уходя, оставлять его в отделении. 208

8.2.

Дезинфекция (Лелис Н.В., Городской центр Госсанэпиднадзора)

Т а б л и ц а 15 Методы и средства дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Концентрация, %

Время дезинфекции, выдержка, мин

2 1. Кипячение в растворе питьевой соды. 2. Погружение в один из дезинфицирующих растворов: – хлорамин – хлорная известь – биксар* – МДЖ-1; МДЖ-2* Т 1845°С

Время дезинфекции, выдержка, мин

1 1. Посуда больного (чайная, столовая, столовые приборы), освобожденная от остатков пищи, ветошь, мочалки для мытья посуды

Способ обеззараживания

Концентрация, %

Объект обеззараживания

Наименование инфекций Кишечные и Инфекции викапельные русной этиолоинфекции бак- гии (включая териальной гепатит В, ВИЧэтиологии инфекцию) (кроме туберкулеза)

3 2

4 15

5 2

6 15

1 1 3 1

60 120 15 5

1 3 3 –

120 60 60 –

Номер расхода

7 2 л раствора на комплект посуды

1,5-2 л на комплект посуды

2. Остатки пищи 1. Кипячение 15 15 2. Засыпание одним из дезинфицирующих средств: 60 – сухая хлорная известь 200г/кг 60 200г/кг 60 – ДТСГК или НГК 100г/кг 60 100г/кг 3. Помещения, Протирание ветошью, предметы обсмоченной в одном из становки, пред- дезинфицирующих расметы ухода за творов: больными (пу- – хлорамин 1 60 3 60 зыри для льда, – хлорная известь 1 60 3 60 подкладные – биксар* 3 20 – – 150 мл/м2 круги, грелки, – МДЖ-1; МДЖ-2* 1 10 – – 150 мл/м2 подкладные После окончания дезинфекции проводят влажную уборку клеенки)

medwedi.ru

209

1 4. Белье, не загрязненное выделениями

5. Белье, загрязненное выделениями

6. Игрушки (деревянные, пластмассовые, резиновые, металлические). Предметы ухода за больными

7. Уборочный материал (ветошь)

8. Санитарнотехническое оборудование (раковины, ванны, унитазы и т.п.)

210

2 3 4 5 6 7 1. Кипячение в растворе 2 15 2 30 соды или растворе любого моющего средства. 2. Погружение в дезинфицирующий раствор с по0,5 60 3 60 5 л/кг следующей стиркой 1. Кипячение в растворе 2 15 – – соды или моющего средства 2. Замачивание в дезинфицирующем растворе: – хлорамин 1 60 3 120 5 л/кг 1. Кипячение в содовом 2 15 2 30 растворе (кроме пластмассовых) 2. Погружение или протирание ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе: – хлорамин 0,5 60 3 60 200 мл/м2 – хлорная известь 0,5 60 3 60 – Биксар* 3 20 – – – МДЖ-1; МДЖ-2* 1 10 – – После обеззараживания игрушки и др. обливают проточной водой 1. Кипячение в содовом 2 15 2 30 растворе или растворе моющего средства 2. Погружение в дезинфицирующий раствор: – хлорамин 1 60 3 120 – хлорная известь 1 60 3 120 Протирание ветошью, на которую наносят моющеедезинфицирующие или чистящедезинфицирующие препараты с последующим мытьем: – Деохлор-1 15 30 – Белка 15 15 – Блеск-2 15 15 – Санита 15 15 – ПЧД 15 15 – дезус 15 15 – хлорамин 1 60 3 30 – хлорная известь 1 60 3 30 Двукратное протирание ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе: – Биксар* 3 20 – – 300 мл/м2 – МДЖ-1; МДЖ-2* 1 10 – – 100 мл/м2

1 9. Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы и др.) 10. Посуда изпод выделений (судна, горшки и др.)

2 Засыпание дезинфицирующим средством – Сухая хлорная известь – ДТСГК или НТК

3

4

5

6

200г/кг 100г/кг

60 30

200г/кг 100г/кг

90 90

1 1 0,5 3 1 1

60 60 60 20 10

3 3 1,5 – –

60 60 60 – – 3

Погружение в дезинфицирующий раствор с последующим мытьем: – хлорамин – хлорная известь – ДТСГК или НТК – Биксар* – МДЖ-1; МДЖ-2* 11. Постельные Обеззараживание в депринадлежности зинфекционных камерах. (подушки, мат- При отсутствии возможрацы, одеяла). ности камерной дезинВерхняя одеж- фекции чистка щеткой, да, платья обильно смоченной в растворе хлорамина

7

* Концентрация препаратов Биксар, МДЖ-1 и МДЖ-2 указана по препарату. П р и м е ч а н и е. Представленные материалы подготовлены на основании приказов МЗ СССР № 916 от 4 августа 1983 г. «Об утверждении Инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)» и № 408 от 12 июня 1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» с использованием методических указаний МЗ РФ по применению новых дезинфекционных средств. Наряду с приведенными в таблице дезинфекционными средствами, хорошо известными в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, допускается применение любых других дезинфекционных средств, разрешенных в установленном порядке МЗ РФ к применению в очагах инфекционных заболеваний, в соответствии с утвержденной инструкцией. Т а б л и ц а 16 Методы и средства дезинфекции в инфекционных стационарах

Время дезинфекции, выдержка, мин

2

Концентрация, %

1

Время дезинфекции, выдержка, мин

Объект обеззаСпособ обеззараживания раживания

Концентрация, %

Наименование инфекций Кишечные и Инфекции викапельные ин- русной этиолофекции бакте- гии (включая риальной этиогепатит В, логии (кроме ВИЧтуберкулеза) инфекцию) Норма расхода

3

4

5

6

7

medwedi.ru

211

1 2 3 1. Посуда боль- 1. Кипячение при полном 2 ного (чайная, погружении в раствор столовая, сто- питьевой соды ловые приборы) 2. Погружение в один из освобожденная дезинфицирующих расот остатков творов: пищи, поверх- хлорамин 1 ности обеденных столов, лизоформин специаль 0,75 ветошь для 1,5 мытья посуды хлорина 0,5

4 15

5 2

6 15

7

60

3

60

2 л раствора на комплект

60 30 60

2

4ч

1,0

60

2,5

120

2,5

120

15 60 120 15

0,05 0,02 3

15 60 60 15

60 60

200 г/кг 100 г/кг

30 30

60 60 30 60 30 120

3 1,5 – 1,0 – 0,02

60 60 – 60 – 120

60

1 3 –

60 60 –

2. Остатки пищи, смывные воды

кролсепт* 0,02 нейтральный анолит** 0,02 хлорная известь 1 1. Кипячение 2. Засыпание одним из дезинфицирующих средств: сухая хлорная известь 200г/кг ДТСГК или НГК 100г/кг 2-кратное протирание ветошью, смоченной в одном из дез. растворов: хлорамин 1 лизоформин специаль 0,75 1,5 хлорина 0,5 0,75 нейтральный анолит*** 0,02

3. Помещение, предметы обстановки, предметы ухода за больными (пузыри для льда, подкладные круги, грелки), подкладные клеенки, клеенчатые чехлы матрацев, клеенчатые мешки хлорная известь для грязного белья. Медиамоцид цинские приборы, аппараты, аэродезин 2000 оборудование. Транспорт после перевозки больного

1

Замачивание ветоши для мытья посуды Обработка ветоши, мочалок для мытья посуды

200 мл/м2 150 мл/м2 150 мл/м2 Двукратное протирание с интервалом 15 мин 200 мл/м2

1,5 90 3 30 Гото30 Гото30 Распыление 50 вый к вый к мл/м2 примеприменению нению раствор раствор По окончании дезинфекции проводят влажную уборку, предметы ухода за больными обмывают водой

212

1 4. Белье, не загрязненное выделениями

5. Белье, загрязненное выделениями (кровью)

2 Обеззараживание одним из способов: 1. Кипячение в содовом р-ре или р-ре любого моющего средства 2. Замачивание в одном из дезинфицирующих рров с послед. стиркой Хлорамин Хлорина Амоцид Клорсепт* Нейтральный анолит*** 1. Кипячение в р-ре соды 2. Замачивание в одном из дезинфицирующих рров с последующей стиркой и полосканием Хлорамин Хлорина

Амоцид Клорсепт* Нейтральный анолит*** 6. Игрушки 1. Кипячение в р-ре соды (пластмассовые, (кроме пластмассовых) резиновые, 2. Погружение или продеревянные) тирание ветошью, смоченной в р-ре, с последующим мытьем Хлорамин Хлорина Клорсепт* Нейтральный анолит***

Хлорная известь 7. Уборочный материал

1. Кипячение в содовом р-ре или р-ре моющего ср-ва 2. Замачивание в одном из дез. р-ров Хлорамин Лизоформин специаль

3

4

5

6

7

2

15

2

30

0,5 1,5 2,5 1 0,02 0,02 2

60 12 ч 120 12 ч 60 60 15

3 1,5 2,5 – 0,05 0,02

60 12 ч 120 – 60 60

5 л/кг 5 л/кг

1 1,5 2,5 1 0,2 0,02 2

60 12 ч 120 12 ч 60 360 15

3 1,5 2,5 – 0,2 0,02 2

120 12 ч 120 – 60 360 30

5 л/кг 5 л/кг 5 л/кг 5 л/кг

0,5 0,5 0,1 0,02

60 60 60 180

3 1 0,1 0,02

60 60 60 180

200 мл/м2

0,05 0,5 2

60 60 15

0,05 3 2

60 60 30

5 л/кг

Кроме изд. из резин на основе натур. каучука

1 60 3 120 0,75 12 ч 2 4ч 1,5 6ч Хлорина 2,5 120 2,5 120 Клорсепт* 0,2 120 0,2 120 Нейтральный анолит*** 0,02 360 0,02 360 Хлорная известь 1 60 3 120 После обеззараживания уборочный материал прополаскивают водой

medwedi.ru

213

1 8. Санитарнотехническое оборудование (раковины, ванны, унитазы и т.п.)

2 Протирание ветошью, на которую наносится моющедезинфицирующий или чистящедезинфицирующий препараты с последующим мытьем Деохлор-1 Белка Блеск-2 Санита ПЧД Дезус 2-кратное протирание ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов Хлорамин Лизоформин специаль Хлорина Амоцид Клорсепт* Хлорная известь Нейтральный анолит***

9. Выделения больных (фекалии, моча, рвотные массы, мокрота, ополоски зева и др.)

3

4

5

6

7

Готовые к применению средства

15 15 15 15 15 15

Готовые к применению средства

30 15 15 15 15 15

0,5 г препарата на 100 м2 поверхности

1 0,75 1,5 0,5 0,75 1,5 3,0 0,05 1 0,05

60 90 60 60 30 120 60 60 60 60

3 2

30 120

1

60

–

–

0,1 3 0,05

60 30 360

200 мл/м2

150-200 мл/м2

2-кратное протирание с интервалом 15 мин

Засыпание с перемешиванием следующими дезинфицирующими средствами Сухая хлорная известь 200г/кг 60 200 г/кг 90 ДТСГК или НГК 200г/кг 30 200 г/кг 90 Гидрохлорит кальция 200-250 120 200-250 120 технический г/кг г/кг Заливание дезинфицирующим раствором Амоцид 5 90 (мо– – Моча 1:1 ча) Фекалии 1:2 5ч (фекал.) 10. Посуда из- Погружение в один из под выделений дезинфицирующих растворов с последующим мытьем Хлорамин 1 60 3 60 Клорсепт* 0,05 60 0,1 60 Хлорная известь 1 60 3 60 После обработки посуду из-под выделений тщательно промывают водой

214

1 11. Мусор

2 Обеззараживают одним из способов 1. Сжигание 2. Замачивают одним из дезинфицирующих растворов: Хлорная известь ДТСГК или НГК Гидрохлорит кальция технический Обеззараживание в дезинфицирующих камерах. При отсутствии возможности камерной дезинфекции чистка щеткой, обильно смоченной в растворе Хлорамин

12. Постельные принадлежности (подушки, одеяла, матрацы). Верхняя одежда, платья, белье, в которой больной прибыл из дома 13.Гигиеническ АДХ2000 ая обработка АДХ2000-специаль рук медицин- Протирание ватным ского персонала тампоном, смоченным в растворе: хлорамин спирт 70 % 14. Изделия 1. Кипячение медицинского - в дистиллированной назначения из воде металлов, стек- - в дистиллированной ла, резин, пла- воде с натрием двууглестмасс кислым 2. Сухой горячий воздух 120°С 3. Погружение в один из дезинфицирующих растворов: Хлорамин Лизоформин 3000

Лизоформин 3000** Бланизол + Дезоформ

Дезоформ**

3

4

5

6

7

–

–

–

–

–

10 5 7

120 120 60

10 5 7

120 120 60

в соотн. 1:2

1

–

3

–

0,5 0,5

–

0,5 0,5

–

0,5 70% –

2 2 30

0,5 70% –

2 2 30

2

15

2

15

–

45

–

45

3 2 1,5 0,75 1,5

60 60 30 60 30

3 3 0,75 0,75 1,5

60 60 60 60 30

0,5 5,0 3,0 1,0 3,0

10 30 60 30

0,5 5,0 3,0 1,0 3,0

10 30 60 30

medwedi.ru

Нанесение и втирание в кожу кистей рук до высыхания

Полностью погружают в воду

Полностью погружают в раствор в закрытые емкости из стекла, пластмассы или покрытые эмалью (без повреждения эмали)

215

1

2 Бланизол + Клорсепт* Нейтральный анолит***

3 0,5 0,1 0,02 (изделия из стекла и металла) 0,02 (изделия из пластмасс и силиконовой резины) 0,05 (изделия из резин на основе натурального каучука)

4 60 180

60

60

5 0,5 0,1 0,02 (изделия из стекла и металла) 0,02 (изделия из пластмасс и силиконовой резины) 0,05 (изделия из резин на основе натурального каучука)

6

7

60 180

60

60

* Концентрация препарата «Клорсепт» указана по активному хлору. ** Дезинфекция и предстерилизационная очистка объединены в один процесс. *** Указана концентрация нейтрального анолита, вырабатываемого на установке СТЭЛ-10Н-120-01. При получении нейтрального анолита на установках СТЭЛ других типов необходимо пользоваться методическими указаниями к конкретной установке. П р и м е ч а н и е. Представленные материалы подготовлены на основании приказов МЗ СССР № 916 от 4 августа 1983 г. «Об утверждении Инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц, отделений» и № 408 от 12 июня 1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» с использованием методических указаний МЗ РФ по применению новых дезинфекционных средств, разрешенных в установленном порядке МЗ РФ к применению в очагах инфекционных заболеваний, в соответствии с утвержденной инструкцией.

216

Инфекция Чума

3. Белье больно- Кипячение в расго, не загрязтворе соды или ненное выделе- растворе любого ниями моющего средства Замачивание в растворе с последующей стиркой и полосканием Хлорамин

Время дезинфекции выдержка, мин

Клорсепт*

Концентрация, %

2. Посуда боль- Кипячение в расного творе соды Погружение в один из дезинфицирующих растворов с последующим тщательным обмыванием горячей водой Хлорамин

Время дезинфекции выдержка, мин

2 Орошение или протирание дезинфицирующим раствором с последующей уборкой Хлорамин Хлорная известь Протирание или 2кратное орошение Клорсепт

Концентрация, %

1 1. Поверхности помещения (пол, стены, двери), мебель, оборудование

Время дезинфекции выдержка, мин

Объект обезза- Способ обеззарараживания живания

Сибирская язва

Концентрация, %

Холера

3

4

5

6

7

8

1 1

60 60

1 1

0,1

90

0,1

2

15

2

60 4**актив 120 300 мл/м2 60 4**актив 120 (сибирская язва 500 мл/м2) 60 1,5 120 100 мл/м2 300 мл/м2 15 2 60

1 3 0,1

120 30 90

1 3 0,1

2

15

2

0,5

15

0,5

15

0,5

60

0,5

60 1**актив 120

medwedi.ru

Норма расхода

9

120 4**актив 60 2 л на ком30 1,5 120 плект 60 4 л на комплект 15 2 60

–

–

5 л/кг

217

1 2 4. Белье больно- Кипячение в расго, загрязненное творе соды выделениями Замачивание с последующим полосканием и стиркой Хлорамин 5. Игрушки

6. Уборочный материал, ветошь

7. Санитарнотехническое оборудование

218

3 2

4 15

5 2

1 3 0,2 2

120 30 60 15

1 3 0,2 2

120 1**актив 120 30 – – 60 1,5 90 15 2 60

0,5

60

0,5

Хлорная известь

0,5

60

0,5

Кипячение в растворе соды Замачивание в растворе Хлорамин

2

15

2

60 1**актив 60 При сиб. язве про60 тирание 2кратное с интервалов 30 мин 15 2 60

1 3

120 30

1

120 4**актив 120

Клорсепт* Кипячение (кроме пластмассовых) в растворе соды. Погружение или протирание дезинфицирующим раствором с последующим мытьем Хлорамин

6 15

7 2

8 60

9

5 л/кг 5 л/кг

Протирание 2кратное раствором: При сиб. Хлорамин 1 60 1 60 4**актив120 язве проХлорная известь 1 60 1 60 – тирание 2Клорсепт* (протикратное с рание или 2интервалом кратное ороше30 мин ние). Протирание ветошью, на которую наносят моющедезинфицирующие вещества с последующим мытьем: Дихлор-1 Готовые к 15 Готовые к 15 – 0,5г/100мм2 Белка применению 15 применению 15 – Блеск-2 средства 25 средства 25 – Санита 15 15 – ПЧД 15 15 – Дезус и др. 15 15 –

1 2 8. Выделения Засыпать и размебольного (фека- шать лии, моча, рвот- Сухая хлорная ные массы и известь пр.), остатки ДТСГК пищи НТК 9. Посуда изПогружение в под выделений дезинфицирующий (горшки, под- раствор кладные судна, Хлорамин мочеприемни- Хлорная известь ки) 10. Постельные Обеззараживание в принадлежности дезинфекционных (подушки, одея- камерах ла, матрацы). Верхняя одежда, платья, белье, в котором больной прибыл из дома

3

4

5

6

7

8

200 г/л 200 г/л 150 г/л 200 г/л

60 60 120 30

200 г/л 200 г/л 150 г/л 200 г/л

60 500 г/л 120 60 400 г/л 120 120 400 г/л 120 30 120

1 1

60 30

1 1

60 4**актив120 30

9

* Концентрация препарата Клорсепт указана по активному хлору. ** Для приготовления активированных растворов хлорсодержащих препаратов к приготовленному раствору добавляют активатор (хлористый, сернокислый, азотный аммоний) в количестве, равном количеству активного хлора в растворе (в соотношении 1:1), а аммиака добавляют в 8 раз меньше (в соотношении 1:8). П р и м е ч а н и е. Представленные материалы подготовлены на основании Санитарных правил СП 1.2.11-94 «Безопасность работы с микроорганизмами I и II групп патогенности», утвержденных постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 04.05.94 № 011. Наряду с приведенными в таблице дезинфекционными средствами, допускается применение любых других дезинфекционных средств, разрешенных в установленном порядке МЗ РФ к применению в очагах особо опасных инфекций в соответствии с утвержденной инструкцией.

8.3.

Вакцинопрофилактика Основные положения об организации и проведении профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)

1. Профилактические прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. 2. Ответственным за организацию и проведение профилактических прививок является руководитель медицинского учреждения и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие привив-

medwedi.ru

219

ки. Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя медицинского учреждения с четким определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок. 3. Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов – ГИСК им. Л.А. Тарасевича. 4. Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с соблюдением требований «холодовой цепи». 5. Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих), в день, определенный для проведения прививки; в детском учреждении – предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической прививке. 6. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. 7. Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату. 8. Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы. 9. Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и/или медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используют для проведения прививок. 10. Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных. 220

11. Каждому прививаемому инъекцию делают отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами). 12. Прививки против туберкулеза и туберкулино-диагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии – на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины, и туберкулина используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся. 13. Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. 14. Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения профилактических прививок с обязательной сертификацией должны проводиться территориальными органами управления здравоохранением не реже 1 раза в год. 15. После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата. 16. Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф-063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учреждение (ф. 026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указываются необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой. 17. В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли. 18. При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф. 58) в территориальный центр госсанэпиднадзора. 19. Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформля-

medwedi.ru

221

ется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником. Т а б л и ц а 17 Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375) Вакцина Все вакцины Все живые вакцины

БЦЖ вакцина ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) АКДС

Противопоказания Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу* Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы Абсолютных противопоказаний нет

Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС) АДС, АДС-М Абсолютных противопоказаний нет ЖКВ (живая коревая вакцина), Тяжелые реакции на аминогликозиды ЖПВ (живая паротитная вакцина) Анафилактические реакции на яичный белок Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, крас– нуха) * Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°С, в месте введения вакцины – отек, гиперемия более 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока. П р и м е ч а н и е. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Т а б л и ц а 18 Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок Состояние Перинатальная энцефалопатия Стабильные неврологические состояния Увеличение тени тимуса Аллергия, астма, экзема Врожденные пороки Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды местно применяющиеся

222

В анамнезе Недоношенность Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическая болезнь новорожденных Осложнения после вакцинации в семье Аллергия в семье Эпилепсия Внезапная смерть в семье

Т а б л и ц а 19 Календарь профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375) Сроки начала проведения вакцинации 4-7 дней 3 мес. 4 мес. 5 мес. 12-15 мес. 18 мес. 24 мес. 6 лет

Вакцины БЦЖ или БЦЖ-М АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи* АКДС, оральная полиомиелитная вакцина однократно Оральная полиомиелитная вакцина однократно АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи* БЦЖ** АД-М БЦЖ*** АДС-М АДС-М (АД-М)

7 лет 11 лет 14 лет 16-17 лет Взрослые однократно каждые 10 лет * Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке. ** Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом. *** Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет. Т а б л и ц а 20 Календарь прививок против вирусного гепатита В (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375) Вакцинация 1-я 2-я 3-я

Схема вакцинации (возраст, мес.) 1-я 2-я Новорожденные в первые 24 ч 4-5-й жизни (перед прививкой БЦЖ) 1-й 5-6-й 5-6-й 12-13-й

Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными

medwedi.ru

223

шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 нед. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями. Введение γ-глобулинов проводится в соответствии с инструкциями по их применению.

Вакцинопрофилактика гепатита В у детей С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита В среди разных групп детей. 1. На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HBsAg, вакцинации, прежде всего, подлежат: 1.1. Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ч жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес. совместно с противокоревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-7 день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать с вакциной против гепатита В. 1.2. В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся у матерей-носителей, но и всех новорожденных, так как риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: 1-я прививка в роддоме, 2-я через месяц и 3-я вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 мес. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививкой, третья прививка проводится через 6 мес. после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок. 1.3. Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им проводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 мес. после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок. 224

1.4. Дети Домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 мес после 1-й вакцинации. 1.5. Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: три первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес. 2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом 1-ю дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес., 2-ю с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 мес. и 3-ю в 12 мес. (табл. 21). Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HBsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах. Т а б л и ц а 21 Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок Вакцинация проСхема вакцинации тив гепатита В 1-я 2-я 1-я Новорожденные перед привив- 4-5-й месяц со 2-й АКДС и кой БЦЖ в первые 24 ч жизни полиомиелитной вакциной 2-я 5-6-й месяц с 3-й АКДС и полиомиелитной вакциной 3-я 5-6-й месяц жизни ребенка с 3- 12-13 месяц с вакцинацией й АКДС и полиомиелитной против кори вакциной Ревакцинация 5-7 лет против гепатита В

3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: две первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.

Вакцинопрофилактика гепатита В у взрослых В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В: 1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в

medwedi.ru

225

производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д. 2. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений – их вакцинацию следует закончить до начала производственной практики. 3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе. 4. Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HBsAg. 5. Наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: 1-я и 2-я с интервалом в 1 мес., 3-я через 6 мес. Ревакцинацию проводят через 7 лет. Отбор для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц – носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции. Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения. Скрининг беременных на HBsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8-й и 32-й неделях беременности). Сочетание с другими препаратами. Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой, паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывала образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между 2й и 3-й прививками против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последующую прививку с вакцинами календаря. Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъек226

ции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин. Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (см. инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Нетяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ. Схемы введения и дозы. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам. Первая схема подразумевает вакцинацию с месячным интервалом (0-1-2 мес.) и дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом В при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12-14 мес. При второй схеме 1-ю и 2-ю инъекции делают с интервалом в 1 мес. и 3-ю через 6 мес. от начала прививок (0-1-6 мес.), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител. В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет. Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в переднебоковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым – в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок. Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 МЕ и выше достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 5060% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной дозы вакцины четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., последняя – через 6 мес. Хранение вакцины. Вакцины хранятся при температуре от +2 до +3°С. Срок хранения 30-36 мес. Вакцины нельзя замораживать.

medwedi.ru

227

Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.

8.4.

Профилактика ВИЧ-инфекции Профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных

Предтестовое консультирование обеспечивается подготовленным персоналом, чаще всего медицинской сестрой, реже социальным работником или психологом или врачом в специально выделенной комнате, возможно в семье, чаще в медицинском учреждении. Выделяются следующие наиболее важные положения, подлежащие обсуждению: – представить себя и место своей работы; – узнать об источниках информации и знаниях, о навязчивых мучающих вопросах; – объяснить конфиденциальность политики обследования; – необходимость обследования родителей, беременных и/или воспитателей на ВИЧ; – пути передачи ВИЧ-инфекции, в том числе от матери к плоду и новорожденному; – возможные результаты тестов, скрининга и их оценка; – объясните разницу между ИФА и иммуноблотом, выявляющими антитела к ВИЧ; – используйте таблицы, диаграммы, показывающие, как пассивно передаются антитела от матери к плоду; – объясните трудности диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей; – поясните, что негативный результат ИФА еще не есть отрицание ВИЧ-инфекции, равно как и ее положительный результат; – приведите статистические данные о частоте заражения ВИЧ вертикальным путем; – дайте людям надежду. При обследовании детей-новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей при первичном контакте с родителями объясните: а) – необходимость выделения ВИЧ вируса, ПЦР, антигена Р24 у новорожденных;

228

– чувствительность и оценка результатов выявления ВИЧ и его невыявление; – серьезность ВИЧ-инфекции и необходимость повторения исследований; б) – необходимость изучения клеточного иммунитета (CD4 лимфоцитов); – объясните взаимосвязь между ВИЧ и Т-лимфоцитами, риском развития оппортунистических инфекций; – разъясните, что медикаменты могут предупредить развитие ВИЧ-инфекции. Никогда не давайте ответов по телефону. Всегда поясняйте, что раннее обследование и медикаментозная профилактика полезна и перспективна как для детей, так и взрослых. Всякий раз дайте шанс надежды. Посттестовая консультация. Каждое посттестовое консультирование должно быть дано тем же специалистом, которым было проведено предтестовое консультирование.

Положительный результат ИФА и иммуноблота – объяснить значение положительного результата, его вариации в диагностике ВИЧ-инфекции у новорожденных; – признавать, представлять, что любящие родители будут эмоционально реагировать на ответ в виде шока; – дать возможность некоторое время прийти в себя после сообщения о результатах серологических реакций; – объяснить, что антитела ребенка могут быть пассивно переданы матерью; – настойчиво разъяснять, что результат этих реакций – это не диагноз, не признание ВИЧ-инфекции у новорожденного. Пассивные материнские антитела могут выявляться по меньшей мере 15 мес. после рождения ребенка, а изредка даже до 24 мес.; – расскажите, объясните доступно родителям, как важно повторно обследовать ребенка каждые 5-6 мес., вплоть до 1 года. Если положительные серологические реакции выявляются и персистируют более 15 мес. от рождения, это указывает, что ребенок ВИЧ-инфицирован; – объясните, что ребенок должен тщательно систематически обследоваться. Родители должны фиксировать любой симптом, признак болезни;

medwedi.ru

229

– объясните, что 25-30% новорожденных заражаются ВИЧ от матери, а 70-75% остаются ВИЧ-негитавными; – объясните, что новорожденные могут иметь только ВИЧ антитела и этот результат может измениться, антитела могут исчезнуть и это называется сероконверсией.

Положительный результат исследований на ВИЧ-культуру, Р24 антиген и ПЦР Следует объяснить родителям, что тесты положительны, что ВИЧ – это возбудитель СПИДа. Разъясните, что это очень точные тесты, и они должны быть немедленно выполнены повторно. Позвольте себе сделать небольшую паузу в беседе с родителями. При этом уверьте, что хотя это хроническая и неизлечимая болезнь, но она поддаётся коррекции. Ясно объясните план лечения: – объясните, что дальнейшее развитие болезни ребенка определяется состоянием иммунной системы, она определяет риск развития оппортунистических инфекций; – объясните, что лечение ВИЧ-инфекции может быть успешным и что семья должна будет принять участие в уходе и заботе о больном ребенке; – настойчиво разъясните, что прежде, чем наступит стадия СПИДа, может пройти долгое время; – предупреждайте реакции страха, шока, безверия, отрицания; Обсудите возможность здорового образа жизни, ухода, лечения: – важность регулярной первичной помощи; – значение видоизмененной схемы вакцинации; – значение хорошего питания; – ведение дневника с записью всех симптомов и прием лекарств; – необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (ПЦП). Сделайте важные рекомендации. В контакте при смене пеленок ВИЧ не передается, при этом не требуются перчатки. Только открытая кровоточащая рана должна быть прикрыта; – не рекомендуйте кормить грудью детей ВИЧ инфицированным мамам (лишь при невозможности обеспечить полноценное питание ребенку);

230

– определите других членов семьи, которые могут быть в группе риска: мама, родные, братья, сестры; – обеспечить систему помощи матерям, членам семьи (социальную, психоэмоциональную); – обеспечить семью листовками и другими материалами о ВИЧ/СПИДе; – соблюдайте закон о конфиденциальности, защите прав личности, прав человека.

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинского персонала Профилактикой заражения медицинского персонала вирусом является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма. С этой целью следует соблюдать правила поведения при уходе за ВИЧ/СПИД пациентами: 1. Осторожно обращаться с острыми и колющими предметами (иглы, скальпели и т.д.). Целесообразно хранить их в специальных контейнерах (боксах) стерильными и непосредственно вблизи места использования, а не выносить за пределы этого помещения. Шприцы разового пользования рекомендуется применять в медицинском учреждении (и особенно за пределами учреждения) лишь в том случае, если существует полная гарантия их уничтожения после использования. 2. При участии в некоторых процедурах (эндоскопии, стоматологические операции, патологоанатомические вскрытия и др.) следует пользоваться отдельным халатом, перчатками и маской с защитным экраном для глаз. Ссадины и порезы на руках необходимо заклеивать пластырем до надевания перчаток. Перчатки и контаминированные кровью больного руки следует тщательно мыть с мылом, дезинфицировать. 3. Избегать процедуры восстановления дыхания больного методом «рот в рот». Тяжелых больных СПИДом целесообразно помещать вблизи реанимационных отделений. 4. Несмотря на отсутствие сведений о большей предрасположенности к инфицированию беременных женщин, последним из числа медперсонала следует усилить эпидемиологическую бдительность. 5. Пятна крови, мокроты и других биологических жидкостей больного на белье и предметах, а также инструментах, следует предварительно очищать, мыть с мылом и обрабатывать обычными дезинфек-

medwedi.ru

231

тантами (раствором хлорамина, натрия гиперхлорита и др.) и лишь после этого передавать на стерилизацию общепринятыми методами. 6. При случайном ранении инфицированными инструментами или при попадании крови больного на слизистые оболочки рта или глаз необходимо сразу же выдавить из раны кровь, провести немедленную дезинфекцию (до выдавливания крови и после) этанолосодержащими жидкостями. В качестве дезинфицирующих средств для инструментов можно использовать свежеприготовленный 3% раствор перекиси водорода, 70% раствор этанола. Не откладывая, сделать анализ крови на СПИД и повторять его каждые 2 мес. в течение года. 7. Риск ВИЧ-инфекции при чрескожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких повреждениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой или флеботомии) или в организме умершего больного (и, следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. По рекомендации ВОЗ, если такой контакт произошел, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике зидовудином (ZDV), эпивиром (ЗТС) и криксиваном (табл. 22). Профилактика должна быть проведена немедленно после предполагаемого инфицирования, желательно не позднее чем через 1-2 ч. Однако, даже если после эпизода, связанного с высоким риском инфицирования, прошло 1-2 нед., следует начать терапию: если предотвратить инфицирование и не удастся, по крайней мере, раннее начало лечения острой ВИЧ-инфекции сыграет благоприятную роль. Профилактика проводится 4 нед.

232

Т а б л и ц а 22 Посттравматическая химиопрофилактика Тип Инфицирующий повреждения субстрат Чрескожное Кровь: очень высокий риск повышенный риск низкий риск Жидкость, содержащая: видимую кровь другие выделения (например, моча) Слизистые Кровь оболочки Жидкость, содержащая: видимую кровь, другие потенциально инфицирующие жидкости или ткани другие выделения (например, моча) Повреждения Кровь кожи Жидкость, содержащая: видимую кровь, другие потенциально инфицирующие жидкости или ткани другие выделения (например, моча)

Антиретровирусная профилактика

Рекомендуемые препараты

Рекомендовать Рекомендовать Предлагать

ZDV+3TC+ крискиван ZDV+3TC+ криксиван ZDV+3TC

Предлагать Не предлагать

ZDV+3TC

Предлагать

ZDV+3TC+ крискиван

Предлагать

ZDV+3TC

Не предлагать Предлагать

ZDV+3TC+крискиван

Предлагать

ZDV+3TC

Не предлагать

Дозы препаратов: ретровир (зидовудин) 150 мг 3 раза в день; криксиван: 800 мг 3 раза в день. После курса профилактики работник, подвергшийся посттравматичному инфицированию, должен находиться под постоянным наблюдением и подвергаться тестированию на антитела к ВИЧ через 6 нед., 12 нед. и 6 мес., чтобы распознать возможную вторичную трансмиссию.

medwedi.ru

233

8.5.

Профилактика внутрибольничных инфекций Т а б л и ц а 23 Необходимые требования к изоляции, прерыванию путей передачи внутрибольничных инфекций («Профилактика госпитальных инфекций», C. Auliffe, J. Babb, 1995)

Способ передачи

Мытьё Халат, рук фактук Да Редко

Индивидуальное помещение Да

Перчатки

Воздушно-капельный Респираторные (инфекции респираторсекреты (мокрота и ного тракта, например др.) туберкулез, респираторные вирусы) Контактный (рана, Да Да Иногда Загрязненные покожа, секреты) отдевязки и оборудоваляемое, например St. ние aureus, Гр (-) бактерии Фекально-оральный, Да Да Желательно, но не Зараженные преднапример, сальмонелла обязательно меты или фекалии Чрескожный (кровь, Да Да Нет Кровь и кровьсонапример ВИЧ, вирусдержащие жидконый гепатит В) сти и предметы Меры, касающиеся воздушно-капельного и чрескожного путей, могут требоваться при инфекции мультирезистентным золотистым стафилококком

Мытье рук Руки увлажняются, 2-5 мл раствора мыла добавляются в сложенные чашкой руки. Затем руки трут следующим образом, повторяя цикл 5 раз: 1. Ладонь к ладони. 2. Ладонь одной руки поверх тыльной стороны кисти другой и наоборот. 3. Ладонь к ладони, пальцы переплетены. 4. Пальцы согнуты, тыльная сторона пальцев одной руки соприкасается с ладонью другой. 5. Круговые движения согнутой кисти одной руки вокруг большого пальца другой руки и наоборот. 6. Круговые движения (трением в ту и другую сторону кончиками сомкнутых пальцев одной руки по ладони другой и наоборот). Иногда обрабатываются запястья. Затем руки ополаскивают и осушают. Эта же техника рекомендуется для обработки рук спиртом, но вода не используется и руки трут до высыхания. Мойте и дезинфицируйте руки перед тем, как проводить: 234

– антисептические процедуры, например катетеризацию, смену повязки; – хирургические процедуры и инъекции; – перед входом в защитные изоляторы; – перед приготовлением пищи. Мойте и дезинфицируйте руки после: – выхода из изоляторов источников инфекции; – контакта с выделениями и секретами; – посещения туалета, пользования уткой или судном; – уборки и перестилания постели.

Предупреждение внутрибольничной инфекции при катетеризации мочевого пузыря – Избегайте катетеризации мочевого пузыря, если возможно. Пользуйтесь закрытыми дренажными системами как можно более короткий срок (желательно удалить катетер в течение 5 дней). Непостоянная катетеризация или надлонный дренаж (эпицистостома) уменьшают риск. – Используйте, если возможно, одноразовое оборудование. При пользовании многоразовым – стерилизация в автоклаве. – Применяйте строго асептическую технику, пользуйтесь инструментами или перчатками. Перед тем как ввести катетер, продезинфицируйте ту часть катетера, которая будет соприкасаться со слизистой (в месте ввода в канал) и продезинфицируйте руки, вне зависимости от того, используются ли перчатки. – Избегайте разрыва закрытой системы. Пробы мочи на анализ забирайте с помощью шприца и иглы, прокалывая систему в специальном месте, предварительно продезинфицируйте это место спиртом, и дайте высохнуть. Избегайте извлечения катетера из дренажной сумки до тех пор, пока это не станет необходимым (пока сумка не наполнится). Пользуйтесь дренажной сумкой с краном, если возможно. – Обрабатывайте ежедневно место входа катетера в канал. – Закрепите катетер на внутренней поверхности ноги во избежание его смещения. – Ограничьте использование антибиотиков широкого спектра и избегайте профилактического назначения антибиотиков. Назначайте антибиотики только при появлении клинических признаков инфекции. При эпидемической вспышке (внутригоспитальной инфекции) изолируйте пациентов с антибиотико-резистентными штаммами.

medwedi.ru

235

Предупреждение инфицирования при катетеризации вен – Избегайте катетеризации вен, если возможно. Удаляйте катетер через возможно более короткое время. Осматривайте контейнер (помутнение, присутствие частиц, повреждения). Удаляйте медикаменты в инфузат в асептических условиях, медленно вводя их в раствор. – Тщательно вымойте и продезинфицируйте руки перед введением канюли. – Тщательно продезинфицируйте кожу в месте инъекции спиртовым раствором. – Введите канюлю, не прикасаясь руками к поверхности канюли или обработанного участка кожи. – Закройте место введения канюли стерильной марлей или другим материалом, или полупроницаемой клейкой тканью, которая позволяет осматривать кожу. – Закрепите канюлю липкой лентой к коже, чтобы предотвратить её смещение в вене. – Перед взятием крови на анализ продезинфицируйте спиртом место, предназначенное для введения иглы, и дайте ему высохнуть. – Осматривайте ежедневно кожу в области канюли. Соблюдайте правила асептики при смене повязки. Мойте руки перед любой необходимой процедурой. Удалите катетер при появлении симптомов инфицирования, если инфузия больше не требуется, или в течение 72 ч, если имеется другой доступ (для внутривенного введения). – Меняйте систему каждые 72 ч; после введения крови или липидов – немедленно.

236

П р и л о ж е н и е 8.1. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) Принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Признавая, что заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), – приобретает массовое распространение во всем мире, – остается неизлечимым и приводит к неотвратимому смертельному исходу, – вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия для Российской Федерации, – создает угрозу личной, общественной, государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества, – вызывает необходимость защиты прав и законных интересов населения, а также учитывая необходимость применения своевременных эффективных мер комплексной профилактики ВИЧ-инфекции, Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации принимает настоящий Федеральный закон. ГЛАВА I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Основные понятия В настоящем Федеральном законе применяются следующие понятия: ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека; ВИЧ-инфицированные – лица, зараженные вирусом иммунодефицита человека. Статья 2. Законодательство Российской Федерации о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции 1. Законодательство Российской Федерации о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции состоит из настоящего Федерального закона, других федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. 2. Федеральные законы и иные нормативные правовые акты, а также законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут снижать гарантии, предусмотренные настоящим Федеральным законом. 3. Если международными договорами Российской Федерации установлены иные, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, правила, то применяются правила международных договоров. Статья 3. Применение настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон распространяется на граждан Российской Федерации, на находящихся на территории Российской Федерации иностран-

medwedi.ru

237

ных граждан и лиц без гражданства, в том числе постоянно проживающих в Российской Федерации, а также применяется в отношении предприятий, учреждений и организаций, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, независимо от их организационно-правовой формы. Статья 4. Гарантии государства 1. Государством гарантируются: – регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции; – эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации; – производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧинфекции, а также контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях; – доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧинфекции (далее – медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование; – бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных или стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации; – развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции; – включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию; – социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным – гражданам Российской Федерации, получение ими образования; – их переквалификация и трудоустройство; – подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции; – развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции. 2. Осуществление указанных гарантий возлагается на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией. Статья 5. Гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных 1. ВИЧ-инфицированные граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

238

2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены, в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции, только федеральным законом. Статья 6. Финансирование деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции 1. Финансирование федеральных и региональных целевых программ, а также деятельности предприятий, учреждений и организаций по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, лечению и социальной защите ВИЧинфицированных осуществляется за счет: – средств федерального бюджета, средств бюджетов субъектов Российской Федерации; – средств целевых фондов; – средств, направляемых на добровольное медицинское страхование; – иных источников финансирования, не запрещенных законодательством Российской Федерации. 2. Государственное финансирование деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции рассматривается в приоритетном порядке с учетом необходимости защиты личной безопасности граждан, а также безопасности общества и государства. ГЛАВА II. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ Статья 7. Медицинское освидетельствование 1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 2. Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧинфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения. 3. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных статей 9 настоящего Федерального закона, когда такое освидетельствование является обязательным. 4. Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации. 5. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования. 6. Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

medwedi.ru

239

7. В учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно. Статья 8. Добровольное медицинское освидетельствование 1. Медицинское освидетельствование в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица или с его согласия, а в случаях, указанных в пункте пятом статьи 7, – по его просьбе или с согласия его законного представителя. 2. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным. Статья 9. Обязательное медицинское освидетельствование 1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. 4. Правила, в соответствии с которыми осуществляется обязательное медицинское освидетельствование лиц в целях охраны здоровья населения и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются им не реже одного раза в пять лет. 5. Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, устанавливаются Правительством Российской Федерации и пересматриваются не реже одного раза в пять лет. Статья 10. Условия въезда в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства 1. Дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации выдают российскую визу на въезд в Российскую Федерацию иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, если иное не установлено международными договорами Российской Федерации. 2. Требования к указанному сертификату устанавливаются Правительством Российской Федерации. Статья 11. Последствия выявления ВИЧ-инфекции 1. Граждане Российской Федерации, в случае выявления у них ВИЧинфекции, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подле-

240

жат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Статья 12. Право на повторное медицинское освидетельствование Лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования. Статья 13. Право ВИЧ-инфицированного на получение информации о результатах медицинского освидетельствования 1. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения, либо заражение другого лица. 2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, работники учреждений, указанных в пункте первом настоящей статьи, уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц. 3. Порядок уведомления лиц, указанных в пунктах первом и втором настоящей статьи, о выявлении у них ВИЧ-инфекции устанавливается соответствующим федеральным органом исполнительной власти. Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 15. Профилактика, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции Соответствующие федеральные органы исполнительной власти, координирующие научные исследования, обеспечивают разработку и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также вносят на утверждение Правительства Российской Федерации проект федеральной целевой программы, направленной на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Статья 16. Обязанности администраций учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным Администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, обязаны создать условия для реализации предусмотренных настоящим Федеральным законом прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

medwedi.ru

241

ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАН-НЫХ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ Статья 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧинфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом. Статья 18. Права родителей, дети которых являются ВИЧинфицированными, а также иных законных представителей ВИЧинфицированных – несовершеннолетних. 1. Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних имеют право на: – совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию; – бесплатный проезд одного из родителей или иного законного представителя ВИЧ-инфицированного – несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет при его сопровождении к месту лечения и обратно; – сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж; – внеочередное предоставление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда в случае, если они нуждаются в улучшении жилищных условий и если ВИЧинфицированный – несовершеннолетний в возрасте до 18 лет проживает совместно с ними. 2. Законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации могут устанавливаться и другие меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и членов их семей. Статья 19. Социальная защита ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

242

ГЛАВА IV. СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ЛИЦ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ РИСКУ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ИСПОЛНЕНИИ СВОИХ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ Статья 21. Обязательное государственное страхование 1. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, обеспечивающие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному государственному страхованию на случай заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, а также на случай наступления в связи с этим инвалидности или смерти от заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекции. 2. Категории работников, подлежащих обязательному государственному страхованию, порядок страхования и размеры страховых выплат устанавливаются Правительством Российской Федерации. Статья 22. Льготы в области труда Работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содежащими вирус иммунодефицита человека, выплачивается надбавка к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот определяется Правительством Российской Федерации. ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 23. Государственный контроль Государственный контроль за деятельностью физических и юридических лиц, направленной на реализацию мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, осуществляют в пределах своей компетенции федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. Статья 24. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона Нарушение настоящего Федерального закона влечет за собой в установленном порядке дисциплинарную, административную уголовную и гражданско-правовую ответственность. Статья 25. Президенту Российской Федерации и Правительству Российской Федерации привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим Федеральным законом до 1 июля 1995 г. Статья 26. Настоящий Федеральный закон вступает в силу 1 августа 1995 г. Президент Российской Федерации Б. Ельцин Москва, Кремль 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ

medwedi.ru

243

ГЛАВА 9. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Технология взятия крови из вены для лабораторных исследований (Процедурная медицинская сестра. – М.: ГРАНД, 1997) Для биохимического исследования крови по нескольким параметрам (исследование обмена белков, липидов, активности ферментов и др.) следует направить в лабораторию венозную кровь в химической пробирке 8-10 мл. Результаты исследования во многом зависят от техники взятия крови, используемых при этом инструментов, в которых хранится кровь. При взятии крови игла должна быть с коротким срезом и достаточно больших размеров, чтобы не травмировать противоположную стенку вены и не вызвать повреждения эритроцитов с последующим гемолизом. Для многих веществ имеется очень высокий перепад концентраций между эритроцитами и плазмой, так что даже незначительный гемолиз может обусловить резкое повышение концентрации определенных веществ в плазме (калия, активности КФ, АсАТ, АлАТ, ЛДГ). В вене должен быть создан минимальный стаз (продолжительный стаз крови в венах руки повышает концентрацию кальция, общего белка). Кровь брать сухим охлажденным шприцем, спускать без иглы в сухую пробирку, не встряхивая.

Клинический анализ крови Кровь на клинический анализ берется из вены во флакон с трилотом в количестве 2 мл. После взятия кровь аккуратно перемешать с консервантом. При необходимости проводить отдельные гематологические тесты пациент направляется в лабораторию для взятия крови из пальца. Лаборант в отделении берет у пациента натощак кровь из пальца. Не рекомендуется взятие крови после физической нагрузки, после принятия медикаментов, особенно при внутримышечном или 244

внутривенном их введении, после воздействия рентгеновских лучей и физиотерапевтических процедур. Повторные исследования необходимо проводить в одни и те же часы, так как морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток. При невыполнении вышеуказанных правил, результаты исследования будут несравнимы между собой и могут привести к ошибочному толкованию.

Кровь для определения группы и резус-фактора Из вены берут 5-6 мл крови в сухую пробирку без предварительной подготовки. Каждая пробирка с приклеенной этикеткой, на которой – Ф.И.О. пациента, группа крови, Rh-фактор, № истории болезни. а) на С-реативный белок; б) на ревматоидный фактор; в) для определения титра антистрептолизина-О. Натощак из вены в сухую пробирку берут 5 мл крови, можно все в одну пробирку, но оформляют три разных направления.

Для определения титра антистрептокиназы Натощак берут 6-7 мл крови в пробирку, содержащую 5% раствор цитрата натрия (из расчета 0,1 мл на 1 мл крови).

Для определения антител к различным группам крови (у беременных) Также как на группу крови и Rh-фактор. В сухую пробирку.

Для определения антител в ткани щитовидной железы Натощак в сухую пробирку берут 5 мл крови.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов В сухую пробирку забрать 4 мл крови из вены. В течение 1 ч после забора кровь доставить в лабораторию.

medwedi.ru

245

Для определения иммуноглобулина классов G и M Натощак в сухую пробирку 5 мл крови из вены. Кровь доставить в лабораторию в лень забора.

Для определения Т- и В-лимфоцитов Натощак забрать кровь из вены во флакон с консервантом до метки, аккуратно перемешать. Доставить обязательно в день забора. В направлении указать количество лейкоцитов и лимфоцитов из последнего клинического анализа крови.

Посев крови на стерильность Берут стерильным шприцом у постели пациента или в перевязочной. Нельзя пользоваться шприцем со «стерильного стола», нельзя проверять проходимость шприца и иглы воздухом, чтобы избежать попадания микроорганизмов из воздуха. Посев на питательные среды необходимо проводить во время подъема температуры, в начале появления лихорадки до начала антибактериального химиотерапевтического лечения или через 12-24 ч после последнего введения. Кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойка йода, затем снова спиртом. Если у пациента стоит подключичный катетер, можно воспользоваться им для получения крови. Для этого дают свободно стечь некоторому количеству крови в пробирку, затем набирают кровь в шприц. Посев крови осуществляется у постели пациента в две среды: «Двойную» и «Среду для контроля стерильности» – по 5 мл в каждый флакон. Для этого предварительно снимается бумажный колпачок вместе с ватно-марлевой пробкой, а бумажный вкладыш прокалывается иглой и выпускается кровь. При посеве крови на второй флакон со средой часть крови должна остаться в шприце, что уменьшает риск загрязнения посева. Флаконы со средами выдаются бактериологической лабораторией и могут храниться в отделении до нужного момента – в холодильнике при температуре от 4 до 6ºС, перед посевом среды согреваются при комнатной температуре. Засеянные среды хранятся при комнатной температуре, затем доставляются в лабораторию.

246

Кровь на гемокультуру (тифопаратифозную группу инфекций) Забор крови производится на высоте подъема температуры в любое время суток на среду «Желчный бульон». Следует помнить, что бактериемия при брюшном тифе продолжается в первые 10-15 дней от начала заболевания. Кровь забирается с соблюдением правил асептики и у постели пациента засевается в питательную среду (5 мл крови на 50 мл среды). Содержимое флакона тщательно перемешивается и доставляется в бактериологическую лабораторию. Если посев осуществлен после 15.00, он оставляется при комнатной температуре до утра и направляется в лабораторию.

Кровь на серологические исследования 1. РНГА с риккетсиозным диагностикумом; 2. РНГА с сальмонеллезным О-комплесным диагностикумом, 5-7 мл из локтевой вены забирают в стерильную пробирку натощак, дважды через 10-14 дней (для получения парных сывороток). Это поможет определить фазу инфекционного процесса и степень иммунного ответа организма; 3. РНГА с дизентерийными диагностикумами; 4. РНГА с псевдотуберкулезным и кишечно-иерсиниозным диагностикумами; 5. Реакция Райта-Хеддельсона на бруцеллез.

Кровь на коагулограмму Кровь берется в пробирки в лаборатории накануне, до метки. При исследовании свертывающей систем крови (показатели коагулограммы) следует выполнить порядок забора крови: 1. Кровь брать строго натощак. 2. Кожа над местом прокола обрабатывается спиртом (не эфиром!). Прокол производят после высыхания спирта. Желательно кровь брать без наложения жгута, так как перетяжка конечности активирует свертывание крови, тромбоцитарный гемостаз и особенно фибринолиз. При плохих венах допустимо кратковременное (лишь во время входа иглы в вену, не более 2 мин) наложение слабой перетяжки – не

medwedi.ru

247

более 30 мм рт. ст. Пункция должна быть, по возможности, мало травматичной. Длительные поиски вены, как и очень медленный ток крови из иглы, снижают точность исследования. Кровь в пробирки, предварительно взятые в лаборатории, набирают свободным током, перемешивая её с антикоагулянтом покачиванием или легким встряхиванием (без вспенивания). Интенсивное встряхивание и вспенивание усиливает гемолиз эритроцитов, что искажает многие параметры коагулограммы. Первые 5-6 капель крови выпускаются на тампон и для исследования не берутся, так как в них может быть заметная примесь тканевого тромбопластина. 3. При назначении нескольких исследований сначала берется кровь на коагулограмму, протромбиновый индекс, фибриноген.

Кровь на фибриноген, протромбин Кровь берется до метки в пробирки, накануне взятые в лаборатории, и аккуратно перемешивается. (Технология взятия крови см. «Кровь на коагулограмму»).

Кровь на холестерин, фракции липопротеидов Кровь берется в сухую пробирку, 3-5 мл. Пациенту рекомендуется предварительное голодание.

Кровь на билирубин, трансаминазу, K, Na Не рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту. Кровь берется в сухую пробирку и доставляется в лабораторию в количестве 7-10 мл.

Кровь на гепатит В сухую центрифужную пробирку забрать 5 мл венозной крови. Пробирку с кровью закрыть резиновой пробкой. К каждой пробирке приложить направление. В направлении указать: – Ф.И.О. пациента – отделение, палату – дату забора крови – диагноз 248

Памятка по забору и доставке крови на СПИД Забор крови 1. В сухую центрифужную пробирку забрать 4-5 мл венозной крови. 2. Пробирки с кровью нужно пронумеровать. Номера на пробирках и направлениях должны совпадать. Пробирки закрывают ватномарлевой или резиновой пробкой и устанавливают в контейнер с уплотнителем (вата, поролон). 3. Категорически запрещается забор крови в пробирки с отбитыми краями. 4. Работать с исследуемым материалом только в резиновых перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. Особое внимание следует обратить на условия забора крови, чтобы исключить заражение. Работать надо осторожно во избежание случайных уколов иглой, разбитой посудой. 5. Кровь может храниться в холодильнике не более суток. Не подлежит доставке в лабораторию гемолизированная и проросшая кровь. Каждая проборка маркируется, составляется направление в двух экземплярах. Доставка крови 1. Забранную кровь необходимо доставить в лабораторию в день забора с 8.30 до 10.00. 2. Кровь доставляется в лабораторию в жестяном контейнере. 3. Отдельно доставляется направление со сведениями об исследуемых лицах. Необходимо указать: – диагноз, – регистрационный номер, – номер истории болезни, – отделение, палату, – Ф.И.О. (полностью), – пол, – возраст, – домашний адрес (полностью), – код, – дату забора крови, – дату поставки материала, – фамилию лица, забравшего материал.

medwedi.ru

249

Направления доставляются в двух экземплярах: 1-ый экземпляр – направление на каждого обследуемого, 2-ой экземпляр – общее направление, где списком перечислены сведения обо всех исследуемых Укладка для забора крови на форму 50 1. Бикс 2. Шприцы с иглами одноразовые, не менее 2 3. Стерильные резиновые перчатки 4. Чистые стеклянные сухие пробирки с резиновыми пробками 5. Штатив 6. Стерильные ватные тампоны 7. 70-градусный этиловый спирт 8. 1-2% водный раствор борной кислоты для закапывания в глаза 9. 1-2% раствор протаргола для закапывания в нос 10. 6% раствор перекиси водорода 11. Лейкопластырь

Забор крови на RW Кровь берется в сухую пробирку, 3-5 мл. В направлении указать: – ЛПУ, Ф.И.О. пациента – отделение, палату – дату забора крови – диагноз

Оценка результатов серологического исследования при некоторых инфекциях (данные Санкт-Петербургского клинико-диагностического центра (вирусологического), гл. врач – С.С.Вашукова) Средние пороговые значения положительных результатов для разных инфекций следующие: Краснуха: IgM – от 100 до 5000%, IgG – 15-500 МЕ/мл Токсоплазмоз: IgM – от 100 до 300%, IgG – 1-20 МЕ/мл Герпес простой: IgM – от 100 до 900%

250

Т а б л и ц а 25 Интерпретация результатов исследований, основанная на инструкции по применению к диагностическим наборам, данным литературы и опыте работы Наименование инфекРезультаты анализа ции/маркера 1. Краснуха anti-Rubella IgG Положительный >15 (IU/ml-ME/мл) Отрицательный <10 Сомнительный – 10-15

Интерпретация

Иммунитет Нет иммунитета Повторить анализ через 2-3 нед. anti-Rubella IgM (%) Положительный – 100-5000 0.фаза болезни Отрицательный <100 Нет заболевания Сомнительный – 90-100 2. Токсоплазмоз anti-TOXO Положительный >6 Нет инфицирования IgG (IU/ml-ME/мл) Отрицательный <2 Повторить анализ через Сомнительный – 2-6 2-3 нед. anti-TOXO IgM (%)

3. Цитомегаловирусная инфекция anti-CMV IgG (U/ml-ME/мл)

Положительный – 100-600 Отрицательный <90 Сомнительный – 90-100 Положительный – 1-6 Положительный – 6-10 Положительный >10 Отрицательный

anti-CMV IgM (%)

Положительный – 100-300 Отрицательный <90 Сомнительный – 90-100 4. Герпес простой 1,2 серо- Положительный – 100-400 типов anti-HSV ½ общ. (%) Положительный – 400-800 Положительный >800 Отрицательный <100 5. IgE (диагностика аллергического заболевания) (IU/ml-ME/мл)

Отрицательный – 0-25 Сомнительный – 25-100 Положительный >100

medwedi.ru

0.фаза болезни Повторить анализ через 2-3 нед. Ремиссия Обострение болезни 0.фаза болезни Нет инфицирования (заболевания) 0.фаза болезни Повторить анализ через 2-3 нед. Ремиссия Обострение болезни 0.фаза болезни Нет инфицирования (заболевания) Атопическое заболевание мало вероятно Атопическое заболевание нельзя исключить Атопическое заболевание

251

ЧАСТЬ II. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ МАТЕРЕЙ, ИХ ДЕТЕЙ И СЕМЕЙ

252

medwedi.ru

253

ГЛАВА 1. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ СОЦИАЛЬНОГО РИСКА В СЕМЬЯХ С ДЕТЬМИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 1.1.

Нормативные акты в области медико-социальной защиты семей и детей

Медико-социальная помощь (МСП) – комплекс мероприятий, осуществляемых в рамках социальной защиты населения в целом, отдельных социально-демографических групп, семей и конкретных граждан. А главная задача МСП – сохранение и поддержание нормативов здоровья населения и реализация здорового образа жизни. Основными медицинскими аспектами МСП в области охраны здоровья детского населения являются: профилактическая, диагностическая и реабилитационная работа медиков с населением – непосредственно с детьми и лицами, занимающимися их воспитанием. Именно семья – самый распространенный вид социальной организации и, вместе с тем, самый фундаментальный институт общества. Здоровье семьи и ее членов, как малой биосоциальной группы, нельзя рассматривать как простую сумму заболеваний ее членов. Здоровье семьи обусловлено ее структурой (числом членов семьи, числом поколений, составом по полу, возрасту, профессии и др.), циклом развития (фазой создания, созревания, сужения, исчезновения), характером функционирования (репродуктивной, рекреативной, социальной, экономической, психологической функциями). Так доказано, что родители с хроническими заболеваниями чаще нарушают режим лечения и не придерживаются назначений врача. Медицинская активность этих семей ниже, по сравнению с семьями, где родители не имеют хронических заболеваний. Самолечение чаще встречается у хронически больных родителей. Это может приводить к хроническому заболеванию детей. Показано влияние образа жизни родителей на образ жизни детей и на формирование здоровья детей в целом. Нарушения ухода и лечения ребенка со стороны семьи ведет к медицинской запущенности ребенка и т.д.

254

Всестороннее изучение семей трудно выполнимо. Возможно изучение семей по кратким программам, уточняющим один или несколько медико-социальных параметров. Группировки семей по разнообразным признакам нужны для составления программ работы в системе здравоохранения, планирования деятельности медико-социальных служб, организации работы страховых организаций. В каждой такой группе необходимо установить насколько семьи способны содействовать удовлетворению медико-социальных потребностей ребенка на различных этапах его развития (В.В. Бойко, К.М. Оганян, О.В. Копытенкова, 1999). Рисунок 5 Государственная система медико-социальной защиты прав ребенка

Всеобщая декларация прав человека ПРАВА ЧЕЛОВЕКА

ПРАВА ГРАЖДАНИНА

Конституция РФ, уголовный, гражданскоправовой, семейный кодексы, ФЗ «Об основах социального обслуживания населения»

ПРАВА РЕБЕНКА

Конвенция о правах ребенка ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРАВА РЕБЕНКА В ОБЛАСТИ МСП

Иные Федеральные законы и подзаконные нормативно-правовые акты, в том числе: ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ»; ФЗ «Об основах профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» и др.

Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (с изменениями от

medwedi.ru

255

20 июля 2000 г.) устанавливает основные гарантии прав и законных интересов ребенка, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, в целях создания правовых, социально-экономических условий для реализации прав и законных интересов ребенка. Государство признает основные положения Конвенции ООН о правах ребенка (1989). Ратифицированная в России в 1990 году, Конвенция о правах ребенка содержит ряд общих руководящих принципов, затрагивающих все основные области потребностей детей. Прямое отношение к деятельности социальных служб в области обслуживания семьи и детей независимо от форм собственности имеют следующие положения Конвенции. Статья 3 предусматривает наилучшее обеспечение интересов ребенка при осуществлении любых действий в отношении детей независимо от того, предпринимаются они государственными или негосударственными учреждениями, занимающимися вопросами социального обеспечения. Государство должно обеспечить, чтобы учреждения, службы и органы, ответственные за заботу о детях или их защиту, отвечали нормам, установленным компетентными органами, в частности в области безопасности и здравоохранения и с точки зрения численности и пригодности их персонала, а также компетентного надзора. Согласно статье 12 ребенку должна быть предоставлена возможность быть заслушанным в ходе любого административного разбирательства, затрагивающего ребенка, либо непосредственно, либо через представителя или соответствующий орган в порядке, предусмотренном процессуальными нормами национального законодательства. Статья 20 гласит, что ребенок, который временно или постоянно лишен своего семейного окружения или который в его собственных наилучших интересах не может оставаться в таком окружении, имеет право на особую защиту и помощь. Государство обязано обеспечить замену ухода за таким ребенком, в том числе, в случае необходимости, помещение в соответствующие учреждения по уходу за детьми. При этом необходимо должным образом учитывать желательность преемственности воспитания ребенка и его этническое происхождение, религиозную и культурную принадлежность и родной язык. Статья 27 требует обеспечения ребенку уровня жизни, необходимого для физического, умственного, духовного, нравственного и социального развития. При этом государство обязывается оказывать материальную помощь и поддерживать программы, особенно в отношении обеспечения питанием, одеждой и жильем. Статья 39 обязывает принимать все необходимые меры для того, чтобы содействовать физическому и психологическому восстановле256

нию и социальной реинтеграции ребенка, являющегося жертвой любых видов пренебрежения, эксплуатации и злоупотребления, пыток или любых других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения, наказания или вооруженных конфликтов. При этом условия восстановления и реинтеграции должны обеспечивать здоровье, самоуважение и достоинство ребенка. Соблюдение вышеизложенных прав ребенка декларируется во многих российских законодательных актах, начиная с Конституции Российской Федерации, которая гарантирует равенство прав и свобод граждан без какой-либо дискриминации, право на социальное обеспечение, охрану здоровья, государственную и судебную защиту прав и свобод и др. Нормы обеспечения прав детей содержатся и в других федеральных законах, прежде всего в Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка», основные цели и задачи которого посвящены защите прав детей. Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» предусматривает обеспечение несовершеннолетним, в отношении которых проводится индивидуальная профилактическая работа, соблюдения прав и свобод, гарантированных Конвенцией ООН о правах ребенка, Конституцией Российской Федерации, иными международными и российскими нормативными правовыми актами. Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» в числе основных принципов социального обслуживания называет гуманность, приоритетность предоставления социальных услуг несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации. В Семейном кодексе имеются специальные статьи, посвященные защите ребенка. Согласно статье 56 ребенок имеет право на защиту своих прав и законных интересов. Защита прав и законных интересов ребенка осуществляется родителями (лицами, их заменяющими), а в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, органом опеки и попечительства, прокурором и судом. Несовершеннолетний, признанный в соответствии с законом полностью дееспособным до достижения совершеннолетия, имеет право самостоятельно осуществлять свои права и обязанности, в том числе право на защиту. Защита прав и интересов детей в случаях смерти родителей, лишения их родительских прав, ограничения их в родительских правах, признания родителей недееспособными, болезни родителей, длительного отсутствия родителей, уклонения родителей от воспитания детей

medwedi.ru

257

или от защиты их прав и интересов, в том числе при отказе родителей взять своих детей из воспитательных учреждений, лечебных учреждений, учреждений социальной защиты населения и других аналогичных учреждений, а также в других случаях отсутствия родительского попечения возлагается на органы опеки и попечительства. Органы опеки и попечительства выявляют детей, оставшихся без попечения родителей, ведут учет таких детей, исходя из конкретных обстоятельств утраты попечения родителей, избирают формы устройства детей, оставшихся без попечения родителей (статья 123 настоящего Кодекса), а также осуществляют последующий контроль за условиями их содержания, воспитания и образования. Деятельность других, кроме органов опеки и попечительства, юридических и физических лиц по выявлению и устройству детей, оставшихся без попечения родителей, не допускается. Органами опеки и попечительства являются органы местного самоуправления. Вопросы организации и деятельности органов местного самоуправления по осуществлению опеки и попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей, определяются указанными органами на основании уставов муниципальных образований в соответствии с законами субъектов Российской Федерации, настоящим Кодексом, Гражданским кодексом Российской Федерации. В зависимости от конкретной категории, под которую подпадает ребенок – клиент социальной службы, должны применяться различные законодательные акты. Так, если ребенок – сирота, то помимо законодательства о социальном обслуживании следует руководствоваться Федеральным законом «О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; если ребенок – инвалид, то нужно обращаться к законам «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»; если ребенок – беспризорный, то применим Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», принятые федеральные законы о беженцах и вынужденных переселенцах и т.п. При этом в специальных законах более четко определяются категории детей, на которых они распространяются. Так, Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушении несовершеннолетних» дает понятия «ребенок, находящийся в социально опасном положении», «безнадзорный», «беспризорный» – все это дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации. 258

Если иметь в виду законодательный уровень, то социально незащищенная семья – это семья, которая, несмотря на наличие системы юридических, экономических и социальных прав, проживает в условиях, объективно нарушающих ее жизнедеятельность, не обеспечивающих безопасность, препятствующих ее развитию.

1.2.

Основные понятия и дефиниции, используемые в системе медико-социальной помощи населению

Опираясь на существующее законодательство, следует определиться с рядом понятий, используемых в системе медико-социальной помощи населению, в том числе: ребенок – лицо до достижения им возраста 18 лет (в нашем исследовании границами детского возраста считался период от 0 до 15 лет); дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, – дети, оставшиеся без попечения родителей; дети-инвалиды; дети, имеющие недостатки в психическом и (или) физическом развитии; дети – жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети – жертвы насилия; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в специальных учебно-воспитательных учреждениях; дети, проживающие в малоимущих семьях; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи; социальная адаптация ребенка – процесс активного приспособления ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, к принятым в обществе правилам и нормам поведения, а также процесс преодоления последствий психологической или моральной травмы; социальная реабилитация ребенка – мероприятия по восстановлению утраченных ребенком социальных связей и функций, восполнению среды жизнеобеспечения, усилению заботы о нем; социальные службы для детей – организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющие мероприятия по социальному обслуживанию детей (социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, медико-социальных, психолого-педагогических, правовых услуг и материальной помощи, социальной реабилитации детей, находящихся в трудной жизненной ситуа-

medwedi.ru

259

ции, обеспечению занятости таких детей по достижении ими трудоспособного возраста), а также граждане, осуществляющие без образования юридического лица предпринимательскую деятельность по социальному обслуживанию населения, в том числе детей; социальная инфраструктура для детей – система объектов (зданий, строений, сооружений), необходимых для жизнеобеспечения детей, а также организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, которые оказывают социальные услуги населению, в том числе детям, и деятельность которых осуществляется в целях обеспечения полноценной жизни, охраны здоровья, образования, воспитания, развития детей, удовлетворения их общественных потребностей. Федеральным законом от 10.12.95 195ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» дано определение понятия «Трудная жизненная ситуация» (ТЖС)  это ситуация, которая либо объективно нарушает жизнедеятельность гражданина, либо субъективно воспринимается им как сложная и не может быть преодолена ими самостоятельно. Федеральный закон «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» дает понятие «семья, находящаяся в социально опасном положении – это семья, имеющая детей, находящихся в социально опасном положении, а также семья, где родители или законные представители несовершеннолетних не исполняют обязанностей по их воспитанию, обучению или содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними». Очевидно, что эта категория семей – лишь одна из разновидностей семей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» (с изм. и доп. от 30 декабря 2001 г., 10 января 2003 г.) определяет следующие понятия: санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека, и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности; среда обитания человека (среда обитания) – совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющих условия жизнедеятельности человека; факторы среды обитания – биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирую260

щие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений; вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений; благоприятные условия жизнедеятельности человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека. Согласно документам ВОЗ абсолютная нищета – это отставание дохода от определенного нормативного порогового значения (черта абсолютной бедности), при таком доходе обычно удается удовлетворять лишь основные физиологические и социальные потребности. Низкий доход – нестабильные доходы возле или чуть выше черты абсолютной бедности; к домохозяйствам с низким уровнем доходов могут быть также причислены и семьи с доходом несколько ниже черты бедности. Структура потребления всех этих домохозяйств вынужденно отличается от той структуры потребления, которая превалирует в обществе; они не принимают полного участия в жизни общества. Относительная нищета – разрыв между доходом индивидуума и превалирующим стандартом дохода и потребления в обществе, независимо от абсолютного уровня дохода индивидуума. Показатель относительной нищеты обычно устанавливается на уровне 40-50% от среднего или усредненного душевого дохода. Субъективная нищета – неадекватность дохода индивидуума по его собственной оценке. Медико-социальные потребности детского населения в области здоровья включают в себя: 1. Дородовый уход и правильное питание. 2. Адекватное качество услуг здравоохранения. 3. Достаточное и адекватное снабжение медикаментами и т.д. 4. Профилактические медико-санитарные услуги: – иммунизация; – регулярный медицинский и зубоврачебный контроль; – консультации по вопросам питания, поддержания физической формы и здорового образа жизни; – консультации по вопросам безопасной половой жизни; – консультации по алкоголизму и наркомании. 5. Лечение хронических и нехронических болезней.

medwedi.ru

261

6. Уход за инвалидами. 7. Поддержание физического, психического и эмоционального здоровья. Под социально незащищенной семьей, воспитывающей ребенка (СНЗ), понимается семья, которая в конкретный момент испытывает потребность в реальной социальной защите и направленной медикосоциальной помощи, поскольку она находится в объективно сложившейся трудной жизненной ситуации, препятствующей исполнению социальной функции членов семьи и физическому и психосоциальному развитию ребенка. Это семьи с повышенной иждивенческой нагрузкой, в том числе: 1) семьи с инвалидом, в том числе с ребенком инвалидом; 2) многодетные; 3) неполные семьи; 4) семьи безработных и малообеспеченных; 5) военнослужащих; 5) беженцев; 6) семьи с проблемными членами и деструктивными взаимоотношениями членов; 7) прочие социально уязвимые семьи. Социально незащищенные семьи с ребенком делятся на категории в зависимости от параметра, действующего в семье. Малообеспеченная семья – это семья с низкими денежными доходами на одного члена (в 1,5 – 2 раза ниже 40% отметки среднедушевого денежного дохода, складывающегося в целом по России на момент исследования). Денежные доходы включают оплату по труду, премии, постоянные надбавки к зарплате, пенсии, пособия и стипендии, поступления от продажи продуктов сельского хозяйства и ремесленной продукции. Денежные расходы включают расходы на покупку товаров и оплату услуг, обязательные платежи и разнообразные взносы. Многодетная семья – семья, воспитывающая помимо конкретного ребенка еще двоих или более детей; Неполная семья – семья, в которой: а) мать одна воспитывает ребенка (детей): мать-одиночка, разведенная, потеря кормильца; б) отец, один воспитывающий ребенка (детей): разведенный, потеря брачного партнера; в) прародители, воспитывающие детей, брошенных или оставленных без попечения родителей. Семья безработных – это семья, где оба или один из родителей в рассматриваемый период: 1) не имели работы (доходного занятия); занимались поиском работы, то есть обращались в государственную или коммерческую службу занятости; 2) помещали объявления в печа262

ти, непосредственно обращались к администрации предприятия (работодателю), использовали свои личные связи и т.д. или предпринимали шаги к организации собственного дела; 3) были готовы приступить к работе. При отнесении к безработным учитывается соблюдение всех трех критериев. Учащиеся, студенты, пенсионеры и инвалиды учитываются в качестве безработных, если они занимались поиском работы и были готовы приступить к работе. Семья военнослужащего – это семья, где: а) отец ребенка (детей) – исполняет воинскую повинность (срочная служба); б) отец ребенка (детей) – служит в армии РФ по контракту. Семья с инвалидом – это семья, в которой: а) воспитывается несовершеннолетний ребенок – инвалид; б) инвалид – родитель; в) инвалид – пожилой человек, проживающий в семье с ребенком. Семья, покинувшая деструктивный район проживания – это семья, которая имеет статус «беженцев» или «вынужденных переселенцев». Проблемная семья – это семья, в которой: а) мать или отец ребенка являются наркозависимыми личностями; б) другие члены семьи наркозависимые личности; в) мать ребенка злоупотребляет алкоголем или имеет другие элементы асоциального поведения (например, проституция); г) кто-либо из членов семьи злоупотребляет алкоголем (мать исключена); д) у членов семьи отмечены другие формы девиантного поведения (пребывание в пенитенциарных учреждениях, случаи токсикомании в семье, разового употребления наркотиков, случаи самоубийств; е) кто-либо из членов семьи страдает тяжелым соматическим, инфекционным или психическим заболеванием. Семья с деструктивными взаимоотношениями – это семья, где: 1) отмечены агрессия, насилие, затяжные конфликты, в том числе отмечен один из типов семейной дезорганизации: – деструкция – отсутствие у членов взаимопонимания, солидарности в решении важных жизненных проблем; – ригидная псевдосолидарная семья – безоговорочное доминирование одного из членов семьи с зависимым и пассивным положением других, отсутствие эмоциональной теплоты во взаимоотношениях ее членов;

medwedi.ru

263

2) отчуждение, характеристиками отчуждения как параметра социальной незащищенности являются: – отсутствие должного внимания членов семьи друг к другу, в особенности матери по отношению к ребенку (беспризорность, медицинская и педагогическая запущенность ребенка); – педагогически неоправданное, несправедливое отношение к ребенку, непостоянство, непредсказуемость поступков отдельных членов семьи; – деспотичность родителей по отношению к детям, жестокость отношений и семейных правил, случаи избиения членами семьи матери и/или ребенка, случаи физического наказания ребенка, несоизмеримого с его проступком и др.); 3) находится на грани развода, то есть чрезмерно обострены конфликты, назрел уход одного из родителей ребенка, но юридические документы, подтверждающие развод, еще не оформлены и родители проживают совместно. Семья, проживающая в неудовлетворительных (плохих) бытовых условиях – это семья, которая состоит на учете в жилищном комитете как нуждающаяся в улучшении жилищных условий, то есть семья обеспечена жилой площадью по санитарно-гигиеническим требованиям, соответствующим нормам общежития, и/или семья проживает непосредственно в общежитии, и/или по субъективной оценке независимых экспертов, качество жилья не соответствует потребностям ребенка по его содержанию и воспитанию (например, грубое нарушение санитарно-гигиенических норм содержания жилища). Семья с социальной незащищенностью по возрастным параметрам родителей – это семья, в которой: а) родители ребенка (или только мать) не достигли совершеннолетия; б) данный ребенок-первенец родился у родителей в возрасте 35 лет и старше (или только у матери). Молодые семьи – это семьи, характеризующиеся рядом особенностей, в том числе тем, что родители ребенка (или только мать) относятся к категории учащихся, студентов, курсантов, или стаж совместного проживания биологических родителей меньше возраста ребенка, или стаж проживания ребенка с отчимом менее года. Семья с нарушением функций – это семья с деструктивным типом реагирования на жизненные обстоятельства, с сексуальной дисгармонией супругов, осознанной или неосознанной неудовлетворенностью 264

семейной жизнью, неумением выполнять хозяйственные или родительские роли. Интенсивность социальной напряженности в семье определялась по значимости и накоплению параметров, характеризующих семью как социально незащищенную для удовлетворения физических, эмоциональных, социальных потребностей и потребностей в области развития ребенка. По интенсивности социальной напряженности семьи делились на следующие группы. 1. Семья с максимальной выраженностью социальной напряженности – это семья, в которой ребенок воспитывается в условиях физической и/или психологической депривации со стороны матери. Мать не способна, не может или не хочет обеспечить защиту прав своего ребенка. Это может быть связано с употреблением ею или кемлибо из членов семьи наркотиков; алкоголизм матери; девиантные формы поведения матери (частая смена сексуальных партнеров, занятие проституцией; отсутствие должного внимания матери к ребенку – беспризорность, медицинская и педагогическая запущенность ребенка); педагогически неоправданное, несправедливое отношение к ребенку, непостоянство, непредсказуемость поступков членов семьи; жестокость отношений и семейных правил, случаи физического наказания, несоизмеримого с поступком ребенка и др. 2. Семья с высокой социальной напряженностью – это семья, в которой присутствуют изолированно или в сочетании следующие параметры социальной незащищенности: малая обеспеченность, многодетность, отсутствие одного или обоих родителей, наличие безработных, военнослужащих, инвалидов, проблемных членов семьи, деструктивные формы взаимоотношений между супругами, статус беженцев или покинувших деструктивный район, неудовлетворительные бытовые условия. 3. Семья с умеренной социальной напряженностью – это семья, в которой изолированно присутствуют параметры социальной незащищенности, связанные с возрастными характеристиками родителей ребенка, с особыми формами молодых семей. Запущенность детей в медицинском отношении – это неоказание медицинской помощи детям, страдающим хроническими заболеваниями, поддающимися лечению. Под категорию запущенности подпадают не только дети с хроническими заболеваниями, которые родители отказываются или не позволяют лечить, но и несчастные случаи (по недосмотру родителей),

medwedi.ru

265

особенно если они касаются детей в возрасте до 3 лет. К наиболее серьезным случаям относятся гипернатриевая дегидратация, обусловленная ограничением питья, гипонатриемия в результате обильного потребления ребенком воды, гипотермия при наказании ребенка холодной ванной, умышленное удушение, ограничение движений ребенка и т.д. Индекс запущенности детей в медицинском отношении рассчитывается как доля детей с хроническими заболеваниями, обратившихся за помощью в ЛПУ более чем через год от появления первых симптомов заболевания от числа всех детей с хроническими заболеваниями, обратившихся за медицинской помощью. Эмоциональная запущенность – это результат пренебрежения детьми. Диагностическими критериями могут служить выраженная психопатология у ребенка и отказ от его лечения. Из других видов запущенности следует отметить отсутствие присмотра, что приводит к несчастным случаям, которые и являются поводом обращения за медицинской помощью. Трудности, стоящие перед учреждениями здравоохранения при работе с детьми из социально незащищенных семей потребовали дополнительных разъяснения, уточняющих основные приоритеты. Было опубликовано служебное письмо МЗ Российской Федерации «О защите прав детей в учреждениях системы здравоохранения» от 04.04.2000 № 2510/3623-32, в котором говорится о системе мер по защите прав ребенка в рамках медицинского обслуживания: 1) изучение жизнедеятельности семей, имеющих детей; выявление неблагополучных, многодетных, малообеспеченных семей; 2) оказание совместно с органами образования и социальной защиты населения помощи детям из неблагополучных семей по медицинскому обеспечению, содействию устройству их в дошкольные и другие образовательные учреждения; выявление детей, страдающих от жестокого обращения родителей (лиц, их заменяющих), детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и своевременная передача сведений в органы внутренних дел, опеки и попечительства; 3) совместное с органами опеки и попечительства, внутренних дел, прокуратуры, судебными органами обеспечение правовой помощи и защиты детей, вплоть до изъятия детей из семей, лишения родителей родительских прав, взыскания алиментов, оформления социальных пенсий и пособий, устройства детей в интернатные учреждения, передачи их под опеку (попечительство), на усыновление, в приемные семьи, защиты их личных и имущественных 266

прав; 4) работа по профилактике вредных привычек среди детей и родителей, формированию здорового образа жизни. Дополнительно указано, что стационары (родовспомогательные учреждения и детские больницы (отделения)) обеспечивают медицинскую помощь детям, в т.ч. детям-сиротам; диагностику состояния здоровья по медицинским показаниям в необходимых объемах и должного качества; своевременное устройство детей в дома ребенка, приюты, детские дома и дома-интернаты (после определения социального статуса ребенок может находиться в стационаре только по медицинским показаниям). Девиантное поведение – совершение поступков, противоречащих принятым в обществе правовым или нравственным нормам. Социализация – процесс становления личности, усвоения индивидом образцов поведения, психологических механизмов, социальных норм и ценностей, необходимых для успешного функционирования в обществе. Фактор риска (risk factor) – особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу. Теоретически воздействия факторов риска всегда предшествуют возникновению заболевания. Существует несколько способов описания воздействия факторов риска: наличие фактора воздействия, действующая «доза», общая накопленная «доза», продолжительность воздействия. Несмотря на то, что многие из этих количественных показателей могут быть вычислены один из другого, некоторые из них демонстрируют связь между «дозой» и эффектом, в то время как для других эта связь отсутствует. Выбор адекватного показателя интенсивности воздействия фактора риска основывается на знании эффекта воздействия и патогенеза болезни. Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к определенному заболеванию, то это воздействие является фактором риска для данного заболевания. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он не был, не может оценить риск на основании своей личной практики. Многие болезни имеют продолжительный латентный период, то есть период между воздействием фактора риска и первыми проявлениями патологии. Многие факторы риска, особенно такие, которые

medwedi.ru

267

являются частью социального окружения, настолько распространены в обществе, что в течение многих лет ученые не выделяли их как значимые в развитии той или иной патологии. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых групп удается оценить значимость факторов риска.

1.3.

Психосоциальный статус женщины, воспитывающей ребенка Методика изучения психосоциального статуса женщины как маркера готовности к рождению и воспитанию ребенка

Психосоциальный подход в медицине подразумевает, что активность, функции и поведение включает в себя аспекты психические (или внутренние), а также социальные (или внешние). Социальные аспекты определяются характером отношений человека с окружающей его действительностью. При этом считается, что весь опыт основан как на психосоциальных, так и биологических аспектах. Любое поведение имеет смысл, который может быть понятен как действующему лицу, так и наблюдателю либо не понятен ни тому, ни другому. Нередко одно и то же обстоятельство по-разному может восприниматься человеком и его близкими, другими лицами. Каждый человек придерживается своей «теории», объясняющей его поведение и поведение других лиц. В материалах учебного семинара «Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь», подготовленного для Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (1999) группой специалистов, приводится опросник, позволяющий провести психосоциальную оценку антенатального здоровья. Использование такой шкалы, по мнению авторов, позволяет уточнить наличие отклонений в психосоциальном состоянии беременной и разработать индивидуальный комплекс мер по нивелированию неблагоприятной ситуации, например: проведение поддерживающей беседы, дополнительные посещения матери и ребенка после родов, включение женщин в программы лечения от зависимостей, рекомендации обратиться к психотерапевту и так далее.

268

Представляем вариант шкалы, состоящий из 63 вопросов, каждый из которых содержит набор структурированных ответов, полностью раскрывающих их содержание – от превосходной степени оценки до максимально негативных оценок, а также содержащей градацию скрытого ответа «Затруднение в ответе». Все вопросы логически были связаны в блок (всего 7 блоков), каждый из которых включал вопросы, отражающие самооценку женщиной определенного явления или события. Блок I: Биологическое побуждение к родам и ожидание рождения ребенка. Принимали во внимание: планирование беременности, чувства женщины, когда она узнала о беременности и вынашивала ребенка, как быстро решила сохранить беременность. Блок II «Мотивация к рождению ребенка» показывал наличие определенных ожиданий, связанных с появлением младенца. Мотивация может быть вербализованная, а также сигнальная. Блок III: Отношение отца к будущему ребенку с точки восприятия беременной. Оценка супружеских отношений и отношения мужа к настоящей беременности. Оценка выводилась из личных представлений женщины об отношениях в семье, уточнялась степень поддержки будущей матери во время беременности. Параметр отражал впечатление матери о реакции будущего отца на известие о прогрессирующей беременности и будущем отцовстве. Блок IV: Самооценка родственных отношений. Оценивались внутрисемейные отношения по ряду характеристик – между будущей матерью и ее родными, родственниками отца. Предлагалось показать уровень доверительности отношений между женщиной и родственниками. Блок V: Самооценка женщиной качества своей жизни во время беременности. В данном блоке женщине предлагалось установить степень удовлетворенности своим образованием, жилищными условиями, качеством питания, материальным положением, возможностью распоряжаться своим свободным временем. Блок VI: Медицинская активность измерялась готовностью женщины проявлять заботу о ребенке и способностью оценить отношение к состоянию своего здоровья. Блок VII: Самооценка женщиной своего эмоционального статуса во время беременности. Учитывался общий эмоциональный фон ожидания ребенка, предстоящих родов, уровень реагирования на события, которые происходили во время беременности.

medwedi.ru

269

Т а б л и ц а 26 Шкала анализа психосоциального статуса матерей №

Экспертные баллы Блок I: Биологическое побуждение к рождению ребенка и ожидание рождения ребенка 1 С каким чувством Вы восприняли наступившую беременность? Восторг 2 Радость 2 Спокойствие 1 Равнодушие –1 Огорчение –2 Затруднение с ответом 0 2 Когда Вы начали воспринимать ребенка как живое существо? В начале беременности 2 В середине беременности 2 В конце беременности 1 Не воспринимала до родов –1 Затруднение с ответом 0 3. Что для Вас данная беременность? Возможность родить желанного ребенка 2 Все когда-то должны родить ребенка 1 Затруднение с ответом 0 4. Запланировано ли рождение данного ребенка? Да 2 Нет 1 Затруднение с ответом 0 Блок II. Мотивация к рождению ребенка 5. Существовали ли дополнительные стимулы к рождению? Нет, что может быть лучше рождения ребенка? 2 Да, конечно (например, муж хотел ребенка, боя1 лась аборта, врач рекомендовал сохранить беременность, лечилась от бесплодия, другие причины) Затруднение с ответом 0 6. Как долго Вы решали вопрос о сохранении беременности? Решение принято сразу 2 Сомнения 1 Затруднение с ответом 0 Блок III. Отношение отца к будущему ребенку 7. Какова реакция отца ребенка на известие о наступившей беременности? Восторг 2 Радость 2 Спокойствие 1 Равнодушие –1 Огорчение –2 Не сообщала –3 Затруднение с ответом 0

270

Вопрос

Ответы

8. Ощущали ли Вы эмоциональную поддержку со стороны отца Вашего ребенка? Да 2 Нет –2 Затруднение с ответом 0 9. Была ли материальная поддержка со стороны отца во время беременности? Да 2 Нет –2 Затруднение с ответом 0 10 Помогал ли Вам отец будущего ребенка в домашних делах? Да 2 Нет –2 Затруднение с ответом 0 IV блок. Самооценка взаимоотношений с родственниками во время беременности 11. Каковы Ваши отношения с членами Вашей родной семьи (кроме мужа)? Отличные 2 В целом хорошие 2 Удовлетворительные 2 Неудовлетворительные –1 Отношений не поддерживаю –2 Затруднение с ответом 0 12. Каковы Ваши отношения с членами семьи мужа (кроме мужа)? Отличные 1 В целом хорошие 1 Удовлетворительные 1 Неудовлетворительные –1 Отношений не поддерживаю –2 Затруднение с ответом 0 V блок. Самооценка качества жизни 13. В какой мере Вас удовлетворяло Ваше образование на момент наступления данной беременности? Вполне удовлетворяло 2 Скорее удовлетворяло, чем не удовлетворяло 1 Скорее не удовлетворяет, чем удовлетворяло 1 Совсем не удовлетворяло –1 Затруднение с ответом 0 14. В какой мере Вас удовлетворяло качество питания в период вынашивания ребенка? Вполне удовлетворяло 2 Скорее удовлетворяло, чем не удовлетворяло 2 Скорее не удовлетворяет, чем удовлетворяло 1 Совсем не удовлетворяло –1 Затруднение с ответом 0 15. В период наступления и вынашивания Вас удовлетворили жилищные условия? Вполне удовлетворяло 1 Скорее удовлетворяло, чем не удовлетворяло 1 Скорее не удовлетворяет, чем удовлетворяло 1

medwedi.ru

271

Совсем не удовлетворяло –1 Затруднение с ответом 0 16. В период наступления и вынашивания Вас удовлетворял уровень материального обеспечения? Вполне удовлетворяло 1 Скорее удовлетворяло, чем не удовлетворяло 1 Скорее не удовлетворяет, чем удовлетворяло 1 Совсем не удовлетворяло –1 Затруднение с ответом 0 17. Как часто до беременности Вы проводили свободное время так, как Вам хотелось? Всегда 2 Чаще всего 1 Иногда –1 Никогда –2 Затруднение с ответом 0 18. Как часто во время беременности Вы проводили свободное время так, как Вам хотелось? Всегда 2 Чаще всего 2 Иногда 1 Никогда –1 Затруднение с ответом 0 19. Как Вы оценивали изменение своей внешности при беременности? Положительно 2 Нормально 2 Отрицательно –2 Затруднение с ответом 0 20. Как Вы считаете беременность отразится на Вашем здоровье? Улучшит 2 Здоровье не изменится 1 Ухудшит –1 Резко ухудшит –2 Затруднение с ответом 0 VI блок. Самооценка медицинской активности при беременности 21. Читали ли Вы при беременности специальную литературу, посвященную рождению и воспитанию ребенка? Да 2 Нет –2 Затруднение с ответом 0 22. Чьим Советам по поводу течения беременности Вы больше доверяли в период вынашивания ребенка? Врача 2 Мед сестры 2 Матери или других близких родственников 1 Подруг –1 Никому не доверяла, делала как считала нужным –2 Затруднение с ответом 0

272

23. В какие сроки Вы обратились к врачу в связи с наступлением беременности? Сразу, как почувствовала 2 В середине беременности 1 В конце беременности –1 Вообще не обращалась –2 Затруднение в ответе 0 24. Регулярно ли Вы наблюдались у врача при беременности? Регулярно 2 От случая к случаю –1 Не наблюдалась –2 Затруднение в ответе 0 25. Выполняли ли Вы рекомендации врача при беременности? Всегда 2 Иногда –1 Практически никогда –2 Затруднение в ответе 0 VII блок. Самооценка эмоционально статуса при беременности 26. С какими чувствами Вы можете оценить отношение к будущему ребенку? Любовь 2 Жалость 2 Умиротворенность/ спокойно 2 Раздражение –1 Ненависть –2 Затруднение в ответе – 27. С каким чувством Вы ожидаете (ли ) наступление родов: Радостно 2 Спокойно 2 Тревожно 1 Со страхом –1 С ужасом –2 Затруднение с ответом 0 28. Как часто Вы реагировали бурными эмоциональными реакциями на события, которые имели место при беременности Никогда 2 Изредка 2 Достаточно часто –1 Постоянно –2 Затруднение с ответом 0 Сумма баллов

Затем, проводится подсчет балльных оценок в структурированном интервью (или при анкетировании). Уровень оценок в 31 балл и ниже свидетельствует о низком уровне готовности к материнству.

medwedi.ru

273

ГЛАВА 2. ОПЫТ ДЛИТЕЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ ИЗ ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ СЕМЕЙ (по материалам работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией») На 03.10.05 г. в России зарегистрировано 331398 больных с ВИЧинфекцией, СПИД диагностирован у 1384 человек. Среди детского населения общее число детей с ВИЧ-инфекцией составило 14390. В России с 1997 г. отмечено увеличение числа детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Не может не настораживать и тот факт, что постепенно возрастает доля гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции в России – от 4% до 25% с одновременным ростом числа женщин, вовлеченных в эпидемический процесс. В 2004 году она превысила 35%. В Санкт-Петербурге в последние три года наблюдается тенденция активного вовлечения женщин в эпидемии наркомании и ВИЧ/СПИДа. В городе выявлено более 8 тысяч случаев ВИЧ-инфицирования у женщин из общего числа 28 тысяч заболевших горожан. Ведущим путем заражения по-прежнему остается «наркотический», на долю которого приходится от 92% в 2000 году, т.е. в начале эпидемии, до 65% в 2004 году. В 2005 году вновь наметился рост числа заражений в результате внутривенного введения наркотических средств (до 70%). Доля полового пути заражения в прошлом году возросла до 18,5% (среди женщин – 25%), в то время как в 2001 году она составляла 2%. Прогноз дальнейшего развития эпидемии неблагоприятный, так как к двум ведущим путям распространения инфекции может присоединиться третий – вертикальный – от матери ребенку. В последние годы как в России в целом, так и в Санкт-Петербурге отмечается стабильно высокое количество новорожденных, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, требующими дальнейшего на-

274

блюдения в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее – Центр СПИД). Всего за период с 1995 по 2005 г.г. в Санкт-Петербурге ВИЧинфицированными женщинами рождено 1990 детей. Решением городской комиссии диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции снят 874 детям из них (в т.ч. в 2005 г. – 372), достигшим 18 месяцев, установлен 104 детям (в т.ч. в 2005 г. – 39) (табл. 27). Всего на 01.01.06 г. в Центре наблюдается 965 детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в т.ч. 97 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 6 месяцев до 8 лет. Среди них 60 детей – домашних (61,9%) и 37 – «отказных» (38,1%). В прошлом году из 58 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией домашних насчитывалось 30 (51,8%), в свою очередь, детей, оставшихся без попечения родителей – 28 (48,1%). Т а б л и ц а 27 Количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией Год рождения 1995-2000 2001 2002 2003 2004 2005

Число детей с перинатальным Число ВИЧ-инфицированых контактом R-75, абс. детей, абс, % 68 14 (20,6) 151 13 (8,6) 402 21 (5,7) 488 28 (5,2) 466 20 (4,3) 415 8

Из данных таблицы 27 следует, что в процентном соотношении количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией сократилось почти в 5 раз с 20,6% в 1995-2000 г.г. до 4,3% в 2004 г. В целом инфицировано 5,2% детей Санкт-Петербурга с перинатальным контактом R-75. Эти цифры коррелируют с показателями охвата химиопрофилактикой беременных ВИЧ-позитивных женщин – от 8,8% до 61,8% на этапе беременности, от 47,1 до 92,3% – в родах и от 48,5 до 94,4% у детей, что снизило процент перинатального инфицирования. В 2005 г. отмечается максимальный охват химиопрофилактикой (65,3% на этапе беременности, 93,7% – в родах и почти 98% – новорожденному). Наряду с ростом числа новорожденных с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в последние годы возрастало количество «отказов» в данной группе детей (табл. 28). В среднем по городу «отказы» среди детей с R-75 составили 17% (2001-2004 гг.). В Санкт-Петербурге процент отказов от детей постоянно выше среднего показателя по Российской Федерации и составил в прошлом году 13%.

medwedi.ru

275

Т а б л и ц а 28 Количество отказных детей с R-75, родившихся в 1995-2004 гг. 2005 Всего рождено Кол-во отказных детей на 01.01.05

2004 г.р. 2003 г.р. 2002 г.р. 2001 г.р.

415

466

488

402

151

19952000 г.р. 68

55 (13,3%)

80 (17,0%)

56

32

8

14

Итого

245

1990

Вертикальная трансмиссия ВИЧ с наибольшей частотой реализовывалась у детей, рожденных активными потребителями наркотиков, не наблюдавшихся в Центре СПИД, и, следовательно, не получивших необходимого профилактического лечения во время беременности. Специалисты понимали, что нужно искать новые подходы для раннего вовлечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин и матерей в диспансерное наблюдение специалистами Центра СПИД. Программа «Ребенок в семье» в Санкт-Петербургском «Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» разработана в ходе проекта по профилактике социального сиротства среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Цели программы – Предупреждение отказов от детей, рожденных ВИЧинфицированными женщинами. – Уменьшение случаев детского сиротства в связи со смертью матери от СПИДа или вследствие социальной изолированности. – Улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных матерей и их детей.

Задачи программы 1. Повышение осведомленности ВИЧ-инфицированных женщин с высоким поведенческим риском о возможности рождения здорового ребенка при использовании современных профилактических подходов. 2. Создание условий для выработки у ВИЧ-инфицированных беременных женщин мотивации к сохранению беременности и воспитанию ребенка в семье. 3. Предоставление консультативной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам на родильном отделении. 276

4. Мотивирование ВИЧ-инфицированных матерей и членов их семей к воспитанию своих детей в семье. 5. Формирование у специалистов, занятых в работе родовспомогательных, детских учреждений и в социальной сфере, приверженности к оказанию адекватной и своевременной помощи ВИЧинфицированным беременным, матерям и их детям. Для решения поставленных задач в ежедневную работу Центра СПИД были внедрены новые виды услуг для ВИЧ-инфицированных женщин, их детей и других членов их семей. На фоне всего спектра оказываемой помощи, в диапазоне от скрининга и обследования до консультирования, лечения и сопровождения между специалистами развивалась командная работа. В работе с семьями участвовали социальный работник, инфекционист, гинеколог, психиатр-нарколог, педиатр, психолог. Программа позволила активно создавать и поддерживать контакты со многими организациями, работающими в здравоохранении и социальной сфере. Сотрудники с самого начала проекта вели тщательный сбор информации о каждом случае: о выявленной у ВИЧ-инфицированных женщин проблематике, их потребностях и о мерах, предпринятых для сохранения детей в семьях и улучшения качества их жизни. Программа корректируется с учетом оценки результатов взаимодействия между пациентами и сотрудниками.

Результаты работы с разными целевыми группами в ходе проекта 2005 года по профилактике социального сиротства среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей Услугами проекта было охвачено более 700 человек – это ВИЧинфицированные женщины, их дети, партнеры, родственники, а также специалисты здравоохранения и социальной сферы.

Особенности работы с женщинами фертильного возраста С целью повышения осведомленности ВИЧ-инфицированных женщин о возможности рождения здорового ребенка (первая задача проекта) проводилось специальное консультирование пациенток фертильного возраста, у которых отмечены признаки высокого поведенче-

medwedi.ru

277

ского риска. Интенсивно наблюдались 30 таких женщин, не имеющих детей. 23 представительницы 1-й группы активно и систематически применяли наркотики и почти все имели опыт проституции в связи с необходимостью поиска средств на наркотики. 7 женщин не употребляли наркотики, но у них отмечены многократные аборты в анамнезе. С помощью структурированного интервью оценивалась жизненная ситуация ВИЧ-инфицированной женщины, вырабатывался индивидуальный план действий для преодоления трудностей, влияющих на качество ее жизни. Гинеколог консультировал всех женщин по вопросам планирования семьи и давал информацию о контрацепции с учетом особенностей течения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний. Нарколог давал советы по снижению вреда от употребления наркотиков, совместно с психологом проводил мотивационное интервьюирование, подготовку к отказу от наркотиков. Социальный работник помогал решать вопросы прописки, жилья, восстановления документов, информировал об услугах общественных организаций. В Центре СПИД все 30 женщин прошли медицинское обследование для уточнения стадии ВИЧ-инфекции и профилактический осмотр специалистов. 6-ти женщинам, в связи с тем, что у них была выявлена поздняя стадия ВИЧ-инфекции, была назначена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). При подборе препаратов учитывалось желание женщины иметь детей. Они продолжили наблюдение у психолога в связи с контролем приверженности к лечению. У 11 женщин сформирована мотивация к отказу от наркотиков. Наркологом и психологом они подготовлены и направлены в загородный реабилитационный центр («Мельничный Ручей» – СПб РОО «Возвращение»). У одной женщины, активно употреблявшей наркотики, в процессе сопровождения была выявлена беременность. К концу года у нее родился сын. Это последняя возможность для нее иметь ребенка, так как ей была проведена 3-я операция «кесарево сечение», и 2 предыдущие совершались с целью прерывания беременности на поздних сроках. Этот случай переходил последовательно из одной группы в другую (при решении 1-4 задач проекта).

278

Работа с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами Для предупреждения отказов от новорожденных детей (вторая задача) был организован скрининг по выявлению проблемных случаев среди беременных, наблюдавшихся в Центре СПИД. Анкетным скринингом были охвачены 182 беременные женщины. Прямые и косвенные признаки сиротства были выявлены у 99 беременных женщин. Одна женщина перешла из первой условной группы. Таким образом, во вторую целевую группу отобрали 100 ВИЧинфицированных беременных женщин. Им всем было предложено дородовое медико-социально-психологическое сопровождение. Особое внимание уделялось формированию приверженности к приему химиопрофилактики в период беременности. Обсуждались затруднения, с которыми в этой связи сталкивались женщины. Слабая приверженность к антиретровирусным препаратам отмечалась у женщин с нежелательной беременностью. Перерывы в приеме профилактического лечения были характерны для наркозависимых пациенток, поэтому они в первую очередь нуждались в интенсивном наблюдении. Психологи оказывали помощь женщинам, переживающим кризис в связи с получением во время беременности положительного теста на ВИЧ. Для формирования поддерживающего окружения беременной женщине предлагалось пригласить на консультацию к психологу или социальному работнику своего мужа (партнера) и родственников. Все беременные женщины – как сопровождаемые (100 человек), так и проходившие анкетный скрининг (182 человека) – были осведомлены о консультативных услугах на родильном отделении в Городской инфекционной больнице им. С.П. Боткина (ГИБ №30). Обо всех проблемных случаях специалисты Центра СПИД сообщали социальным работникам ГИБ №30, которые встречались с этими женщинами на родильном отделении. Из всех сопровождаемых в период беременности женщин двое всетаки отказались от своих детей. В первом случае женщина родила своего 4-го ребенка. 3 ранее рожденных детей воспитывали ее родственники. Беременность была нежеланной. Женщина систематически употребляла наркотики, прервала лечение туберкулеза в больнице, не хотела ничего менять в своем образе жизни, рекомендации врачей игнорировала. По оценке гинеколога, инфекциониста и психолога оформление отказа от ребенка в родильном отделении являлось лучшим решением, то есть в пользу ре-

medwedi.ru

279

бенка, чем, если бы он рос с матерью, которая не способна о нем заботиться. Во втором случае отказ от ребенка был обусловлен страхом матери, что не сможет его содержать. Будучи одинокой, она уже воспитывала 2 маленьких детей. Помогала ей только ее мать. Случай остается в сопровождении, так как после закрепления за этой семьей социального работника из общественной организации «Инновация» женщина надеется вернуть своего 3-го ребенка.

Результаты работы с беременными и родильницами в родильном отделении ГИБ № 30 им. С.П.Боткина В родильном отделении ГИБ № 30 социальные работники проводили анкетирование среди беременных женщин и рожениц с ВИЧинфекцией. Помимо непосредственного опроса женщин необходимые данные социальные работники получали из медицинской документации и бесед с медицинским персоналом. Всего за год анкетированию были подвергнуты 240 женщин. Наибольшее количество женщин живут в гражданском браке – 99 человек (41,3%), 92 состоят в официальном браке (38,3%), 12,9% (31 человек) являются незамужними, 2,1% (5) – разведены, о семейном положении 13 женщин данных получить не удалось. Большинство опрошенных женщин – 214 (89,2%) имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка. Из 240 женщин 139 (57,9%) имели опыт употребления внутривенных наркотических средств, из них 76 продолжали употреблять наркотики во время беременности. 23,3% женщин имеют проблемы с жильем, 39,2% материально не обеспечены. 15,8% женщин когда-либо в прошлом имели конфликты с правоохранительными органами, при этом одна и во время беременности находилась в СИЗО, туда же была отправлена сразу же после родов. Для большинства женщин (63,75%) рожденный ребенок был первым, у 31,25% уже есть дети, о 12 женщинах данных нет. В зависимости от риска возникновения сиротства для удобства дальнейшей работы женщины были разделены на 4 группы (см. также рисунок 6): – благополучные (группа I) – 75 человек; 280

– психологически дезадаптированные, стигма (группа II) – 24 человека; – социально незащищенные (группа III) – 64 человека; – наркопотребители активные (группа IV) – 77 человек. Рисунок 6 Распределение ВИЧ+ женщин в зависимости от риска отказов от детей

Благополучные 32,1%

31,3%

10,0%

Психологически дезадаптированные Социально незащищенные Наркозависимые

26,7%

Как видно из рисунка 6, примерно равное количество женщин были в двух полярных группах – благополучные (31,3%) и наркопотребители, имеющие наибольшее количество проблем (32,1%). 10% женщин нуждаются в психологической помощи, а 26,7% в основном имеют социально-бытовые проблемы. Критериями включения женщин в первую группу «Благополучные» – было отсутствие серьезных социальных, психологических проблем, эти женщины ни на одном из этапов сопровождения не высказывали намерения отказаться от ребенка. Средний возраст женщин этой группы составил 23,1±0,4 года с колебаниями от 18 до 33 лет. Большинство женщин из этой группы состоят в браке (49 – 65,3%), еще 24 (32,0%) живут гражданским браком и только 2 женщин (2,7%) незамужем и не имеют сожителя. Подавляющее большинство женщин (92,0%), кроме того, имеют близких родственников и 81,3% рассчитывают на помощь родственников в воспитании ребенка. 55 женщин (73,3%) этой группы никогда не употребляли наркотики и инфицировались ВИЧ половым путем, из 26,7% употреблявших наркотики в прошлом ни одна не продолжила прием наркотических средств во время беременности. Также большая часть женщин первой группы не имеют материальных проблем (76,0%) и обеспечены жильем (76,0%). У 20,0% женщин уже есть дети, которые воспитываются в семье.

medwedi.ru

281

Таким образом, в первую группу входили женщины, которые обеспечены материально, могут рассчитывать на поддержку и помощь мужа и близких родственников, не являются наркопотребителями. Ввиду этого, закономерным представляется то, что 100% женщин этой группы наблюдаются в Центре СПИД и получали химиопрофилактику во время беременности. Отказов от ребенка в этой группе не зарегистрировано. Одна женщина выписана из отделения беременной, так как находилась там из-за угрозы прерывания беременности, из рожденных 74 детей 55 выписаны домой с мамой, остальные по состоянию здоровья переведены в различные детские городские больницы. Благополучные женщины в целом не нуждаются в дополнительном внимании медицинских и социальных работников по сравнению с ВИЧнегативными, хотя дальнейшее сопровождение специалистами Центра СПИД необходимо для раннего выявления и решения проблем, которые могут возникнуть в таких семьях в связи с наличием ВИЧинфекции. Вторую группу составили женщины, которые отличаются от таковых первой группы наличием психологических проблем (неготовность к материнству, трудность принятия диагноза, неосведомленность родственников о диагнозе, боязнь инфицирования ребенка, боязнь огласки диагноза и т.д.). Таких женщин было 24, средний возраст их составил 24±7 лет (от 18 до 31 года). 45,8% живут со своим половым партнером гражданским браком, примерно столько же (41,7%) состоят в законном браке, 3 (12,5%) – незамужем. Большинство женщин (83,3%) также надеются на помощь близких родственников в воспитании ребенка. В этой группе большее количество женщин, чем в предыдущей (33,3%), имеют опыт употребления наркотиков, но во время беременности наркотики не применяли. Хотя в целом материально-бытовые условия у женщин этой группы удовлетворительные, у 16,7% существует нехватка материальных средств, у 12,5% есть проблемы с жильем. У 87,5% рожениц других детей нет. 22 из 24 пациенток состоят на учете в Центре СПИД и 19 из них получали химиопрофилактику во время беременности, остальные не обращались за получением препаратов. Одна женщина из этой группы также была выписана беременной, из 23 родившихся детей 16 выписаны домой с матерями, 7 переведены в другие больницы. В отношении женщин и семей, относящихся к этой группе, наиболее актуальна работа психологов для снятия стигмы. Вероятно, результатом этой работы стало отсутствие отказов от детей в этой группе 282

женщин, но двое женщин сомневаются, оставить ли ребенка у себя, если он окажется ВИЧ-инфицированным. Они, несомненно, требуют дальнейшего психологического и социального сопровождения. Третья группа была представлена 64 женщинами, имеющие социально-бытовые проблемы. Среди них 13 женщин незамужние (20,3%), 18 официально замужем (28,1%), 30 (46,9%) живут гражданским браком, двое разведены, в отношении еще одной сведений не получено. В этой группе, также как и в предыдущих, большинство женщин рассчитывают на поддержку близких родственников в воспитании ребенка (83,3%). Среди представительниц этой группы уже 53,1% употребляли в прошлом наркотики и двое женщин продолжали их применение до 3 месяцев беременности, позже прекратили. 38 женщин из 64 (59,4%) не имеют собственного жилья, 48 человек (75,0%) не имеют собственных доходов и ощущают материальные нехватки. 20,3% опрошенных в прошлом имели конфликты с правоохранительными органами, в основном это были судимости по статьям, связанным с применением и распространением наркотиков. 39,1% женщин уже имеют детей. Женщины, относящиеся к этой группе, нуждаются в социальном сопровождении, им выдавалась питательная смесь для кормления ребенка, оказывалась помощь по получению пластиковых карт на ребенка. В связи с наличием социальных проблем практически у всех женщин этой группы существовал риск отказа от ребенка. В 2 случаях отказ предотвратить не удалось. У одной женщины 29 лет, в прошлом наркоманки, имеющей судимость, отказ был обусловлен комплексом причин, среди которых состояние здоровья матери («продвинутая» стадия ВИЧ-инфекции), наличие ВИЧ-инфекции также и у отца ребенка (гражданского мужа), отказ родственников помогать в воспитании ребенка. Женщина передана социальным работникам Центра СПИД для сопровождения. Второй отказ написала женщина 23 лет, уже имеющая двоих детей, употреблявшая наркотики до беременности, не наблюдавшаяся в Центре СПИД и соответственно не получавшая химиопрофилактики, которой негде и не на что жить. Еще в одном случае женщина оформила временный отказ от ребенка до решения своих материальных проблем и восстановления утерянных документов. Кроме упомянутых случаев высокий риск отказа существует еще у двух женщин этой группы, они также переданы специалистам Центра для дальнейшего сопровождения и предотвращения отказа. 38 женщинам была выдана питательная смесь для кормления ребенка на период до посещения ими педиатра Центра СПИД. 4 женщи-

medwedi.ru

283

ны выписаны из отделения до родов, у одной женщины родился мертвый ребенок, из 59 рожденных живых детей 41 выписаны домой с мамой, остальные переведены в детские больницы. Наиболее неблагополучной, безусловно, являлась группа 4, в которые были включены женщины, активно употребляющие наркотики. Эта группа оказалась наиболее многочисленной (77 женщин), средний возраст их был несколько выше, чем в остальных группах – 25,3±0,4 лет (от 17 до 34 лет). Лишь 19,5% женщин состоят в законном браке, 44,2% – в гражданском, 16,9% – незамужем, 3 (3,9%) – разведены, о 12 сведений нет. Несмотря на то, что 80,5% пациенток имеют близких родственников, на их помощь в воспитании ребенка могут рассчитывать только 54,5% их. Подавляющее большинство женщин этой группы (96,1%) активно употребляли наркотики во время беременности. Употребление наркотиков тесно связано с наличием материальных и социальных проблем. Так, 51,9% материально не обеспечены. 28,6% имели конфликты с правоохранительными органами. 42,9% матерей уже имеют детей. В этой группе не удалось предотвратить отказы у 9 женщин. Из них только трое обращались во время беременности к гинекологу Центра СПИД и получали химиопрофилактику. Почти все уже имеют детей, хотя большинство из них сами детей не воспитывают. Еще одна женщина оформила временный отказ на ребенка (на 6 месяцев). Кроме того, 10 женщин ушли самовольно из отделения, бросив ребенка, на момент заполнения анкет было неясно, собираются ли они забирать ребенка домой. Понятно, что существует весьма высокий риск того, что они откажутся от ребенка. Лишь 11 детей, рожденных женщинами этой группы, были выписаны домой с мамой, остальные были переведены в другие больницы либо в связи с отказом от них матери, либо по состоянию здоровья (многие новорожденные имели абстинентный синдром и другие проблемы со здоровьем). Работа с ВИЧ-инфицированными матерями Социальные работники ГИБ №30 передавали в Центр СПИД сведения обо всех случаях риска для дальнейшего сопровождения и профилактики отказов от детей. Проводя оценочный скрининг на родильном отделении (в рамках осуществления 3-й задачи по проекту), социальные работники проводили индивидуальные консультации, информировали всех ВИЧ-инфицированных женщин об услугах Центра СПИД. Матерям выдавали буклеты с контактными телефонами и расписанием специалистов. Смысл этой работы заключался в иницииро284

вании своевременного обращения матери с ребенком к педиатрам для ранней (в течение первого месяца жизни) диагностики ВИЧ-инфекции у детей. В свою очередь, педиатры Центра СПИД, проводя тщательный мониторинг всех случаев рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей в Санкт-Петербурге, обратились к социальным работникам проекта с просьбой выяснить ситуацию детей, которые ни разу не осмотрены педиатрам Центра после вызова (активный вызов по телефону или через участковых педиатров). Т а б л и ц а 29 Проблемы ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих детей, по результатам исследования в 2005 году (n = 155) Одинокие матери Матери принимают ВААРТ* Переживают кризис в связи с ВИЧ Матери злоупотребляют наркотиками, алкоголем У ребенка установлен диагноз ВИЧ-инфекция Девиантное поведение матери Угроза лишения родительских прав Проблема регистрации, утраты документов * ВААРТ – высоко активная антиретровирусная терапия

14% 21% 17 % 55% 13% 9% 4% 4%

Результаты скрининга среди матерей с детьми (4-я целевая группа) показали, что нуждаются в поддержке и комплексной помощи со стороны проекта и Центра СПИД, то есть, имеют признаки риска социального сиротства для детей, 155 случаев. 60% опрошенных ВИЧ-инфицированных матерей не состоят в браке, но большинство из них проживает совместно с постоянными партнерами. По-настоящему одинокие матери составляют 14% от общего числа. Более 70% матерей имеют опыт употребления психоактивных веществ. Активные потребители наркотиков составляют 52%, алкоголезависимые матери – 3%. Основными причинами психологического кризиса для женщины является положительный тест на ВИЧ-инфекцию на поздней стадии беременности (трудности принятия диагноза) и выявление ВИЧинфекции у ребенка. В этот период снижается способность матери должным образом ухаживать за своим ребенком, она нуждается в интенсивной психологической поддержке до выхода из кризиса. Сотрудники проекта в течение одного года смогли организовать интенсивное сопровождение (работу со случаем для решения комплекса проблем) с 92 семьями из 155 (что только на 60% удовлетворяет

medwedi.ru

285

потребности данной целевой группы). Это обстоятельство указывает на важность распределения сил внутри команды сотрудников, а также на необходимость наращивания в Центре СПИД кадрового потенциала (в первую очередь, для усиления социальной работы). Программа развивала сотрудничество с общественными организациями. 14 случаев (матерей с детьми) было передано в сопровождение организации «Центр Инновации» и 5 семей направлены в загородный центр «Возвращения» для совместной реабилитации матерей с детьми. 43 человекам из сопровождаемых 38 семей назначена ВААРТ. То есть, в некоторых семьях терапия назначалась матери или ребенку, а иногда мать и ребенок начинали лечение одновременно. Особое значение проекта заключается в том, что была организована преемственность между условными группами (беременность – роды – материнство). Это можно видеть в таблице 30. Т а б л и ц а 30 Охват целевых групп услугами проекта ♀ Группа 1 Женщины с высоким поведенческим риском Сопровождение: 30 женщин* *1 перешла во 2-ю группу 10 переданы в НГО (реабилитация наркозависимых)

◙ Группа 2 Беременные женщины Скрининг: 182 случая. Риск не выявлен: 83 случая Сопровождение: 100 беременных (1 из 1-й группы) 93 случая переданы социальным работникам в родильном отделении ГИБ №30 (в 3 группу). Не родили к концу проекта: 7 женщин.

☺ Группа 3 ☼ Группа 4 Роженицы 16 отде- Матери с детьми + ления ГИБ №30 близкие родственники Скрининг: Скрининг: 265 случаев 207 случаев Риск не выявлен: 102 Риск не выявлен: случая 52 случая В 9 случаях не уда- Сопровождение: лось предотвратить 92 случая. В т.ч. отказы от детей (2 совместно с НГО: женщины сопровож19 случаев. дались в период В 92 сопровожбеременности, 6 – даемых семьях с первичные) риском сиротства – Требуется дальней121 ребенок шее сопровождение: 154 случаев. 2 ребенка умерли в стадии СПИДа

♀◙ Пересечение 1 и 2 группы – 1 случай ◙☺Пересечение 2 и 3 группы – 176 случаев ☺☼ Пересечение 3 и 4 группы – 79 случаев Нуждаются в комплексном сопровождении еще 61 семья Всего подвергнуто скринингу и охвачено услугами проекта 429 случаев

286

Проект показал: чем раньше ВИЧ-инфицированная женщина получит помощь психолога или социального работника, тем быстрее формируется ее доверие к специалистам, необходимое для профилактического наблюдения и лечения во время беременности. Для того чтобы женщина после родов могла вместе с ребенком (или даже всей семьей, включая отца ребенка) наблюдаться в Центре, созданы четыре удобные палаты «Мать и дитя» в стационаре Центра СПИД. Даже за один день родители и дети, находясь в комфортных условиях, могут пройти комплексное обследование и осмотр специалистов. Таким образом, удалось привлечь многих женщин с детьми своевременно проходить важные для их здоровья процедуры. Если из-за болезни или по другим причинам женщина с ребенком (или детьми) не может приехать в Центр, то врач педиатр и социальный работник могут приехать к ним домой. Т а б л и ц а 31 Услуги, оказанные участникам проекта по профилактике социального сиротства, при решении 1-4 задач Услуги Психосоциальная диагностика (скрининг) Распространение информационных листов для целевой группы Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя» Консультирование по вопросам наркомании; информирование о службах и организациях, оказывающих наркологическую помощь Консультирование по вопросам ВААРТ, формирование и контроль приверженности к лечению Кризисное психологическое консультирование Помощь в оформлении регистрации, восстановлении документов Выездной патронаж на дому Интенсивное длительное сопровождение семей с комплексом проблем Передача случаев в сопровождение общественным организациям («Центр Инновации», «Возвращение», «Врачи мира США», «Ночлежка») Консультирование родственников по вопросам опекунства (при участии юриста)

Количество Доля от общего случаев числа случаев 429 100% 429 100% 122

28%

164

38%

45

10%

51 22

12% 5%

23 92

5% 21%

32

7%

25

6%

Формирование доверительных отношений со специалистами, комфортных условий для обследования всей семьи способствуют вовлече-

medwedi.ru

287

нию ВИЧ-инфицированной женщины к участию в программе, а насыщение процесса динамического наблюдения разнообразными услугами для всей семьи приводит к сохранению контактов и продуктивному сотрудничеству, что, в свою очередь, улучшает качество жизни матери и ребенка. Для оценки результатов проекта за год были разработаны 2 анкеты – для участников проекта и для сотрудников проекта.

Оценка проекта со стороны пациентов Каждый вопрос «Анкета для участников проекта» содержал несколько готовых вариантов ответов. Женщина могла выбрать один из вариантов или несколько. При подсчете учитывалось общее число ответов. Оценочное интервью было проведено с 63 женщинами, получившими комплекс услуг в рамках проекта и 30 женщинами, наблюдавшимися в Центре СПИД, но не включенным в сопровождение по проекту. Среди участниц проекта большая часть (52,4%) встала на учет в Центре СПИД до 2003 года, а в 2005 году – 26,9% (т.е. каждая четвертая). Среди респондентов из контрольной группы, каждая вторая женщина обратилась в центр СПИД только в последний год, а основной причиной обращения стали желание обследоваться у гинеколога и постановка на диспансерный учет. Каждая третья участница проекта посетила Центр СПИД с целью решения проблем со здоровьем, а в 15% случаев причиной обращения за медицинской помощью явилась необходимость обследования ребенка у педиатров центра. 11 участниц проекта в течение года предприняли попытку отказа от наркотиков и получили наркологическое лечение. В контрольной группе детоксикационное лечение прошли только две женщины. В ответ на вопрос «что явилось причиной улучшения вашего здоровья?» большая часть респондентов из группы участников указала на изменения в образе жизни (в том числе, воздержание от употребления наркотиков). В два раза чаще, чем в контрольной группе, женщины с детьми подтвердили получение ими информации о ВААРТ в Центре СПИД от психологов и инфекционистов, что свидетельствует об их хорошей осведомленности, которая является результатом индивидуальной работы с пациентами. Наиболее важным из обсуждаемых со специалистами Центра СПИД вопросов участницы проекта считают предупреждение ВИЧинфекции у своего будущего ребенка, возможность улучшения качест288

ва жизни ВИЧ-инфированных людей. В контрольной группе, помимо вопроса профилактики ВИЧ-инфекции от матери ребенку, женщин, главным образом, интересовала проблема ухода за ВИЧинфицированными детьми и другие социальные вопросы. При оценке помощи, оказываемой социальными работниками проекта, большинство участниц интервью из обеих групп указали, что получили необходимую информацию для решения социальных вопросов. Большим достижением проекта можно считать, что у более чем половины участниц их родственники получили консультацию врача и психолога в Центре СПИД. В этой группе почти в 4 раза чаще, чем в контрольной группе были проконсультированы родственники, половые партнеры, мужья, что привело к изменению отношений с ними в сторону поддержки женщин. Из 63 участниц опроса в 28 (44,5%) случаях половой партнер/муж прошел тест на ВИЧ-инфекцию и только в 10% случаев отказался от обследования. В другой группе категорический отказ от теста на ВИЧ составил 13%, и только каждый пятый проверил кровь на ВИЧ-инфекцию. С целью предупреждения беременности в целях планирования семьи более 30% женщин-участниц используют презерватив, и каждая пятая желает иметь еще детей. Женщины из контрольной группы используют презерватив только как средство защиты партнера от инфекции. Они отказываются от его применения, если их партнеры, как и они, ВИЧ-положительные (свидетельство недостаточной осведомленности). Женщины, участвовавшие в проекте, в трети случаев пользовались телефонами социальной службы для уточнения или получения интересующей их информации. В альтернативной группе большинство женщин не знали о такой доступной для получения информации услуге. Получена положительная оценка со стороны пациенток о работе палаты «Мать и Дитя», где вся семья в короткий отрезок времени и в комфортных условиях может пройти полное медицинское обследование. Позитивно оценена также работа психосоциального блока: больше половины участниц сообщили, что в случае кризиса будут обращаться к психологу или социальному работнику Центра СПИД. В ответах также содержится одобрение со стороны участниц проекта помощи со стороны общественных организаций. В контрольной группе помощь от общественных организаций получает лишь одна женщина.

medwedi.ru

289

Оценка проекта со стороны сотрудников Анкета для сотрудников содержала вопросы с готовыми вариантами ответов и открытые вопросы, на которые были получены разнообразные мнения. Анкету заполнили все занятые в проекте специалисты. В своей работе они оказывают не только традиционную лечебнодиагностическую помощь, но и информируют, консультируют, посредничают и патронируют. Большая часть специалистов признает значение доверительного контакта с пациентом и не жалеют времени для его формирования. По мнению специалистов, основными признаками, указывающими на риск социального сиротства для детей, являются наркомания и алкоголизм матерей, а также проблемы со здоровьем у одного или у обоих родителей, вызванные ВИЧ-инфекцией (требующие госпитализации, длительного лечения). Многие специалисты отмечают, что ВИЧ-инфекция матери часто может иметь осложнения, и для того, чтобы ее дети не остались сиротами, необходимо помочь ей найти в семье ту опору, то поддерживающее окружение, которое возьмет на себя заботу о ребенке в период возможно длительного лечения в больнице. Проект создал мост между Центром СПИД и родильным отделением ГИБ №30. Сотрудники отмечают большую поддержку со стороны общественных организаций, таких как «Центр Инновации» (поддержка ВИЧ-инфицированных женщин с детьми), «Врачи мира – США» (проект «Мама +»), «Родительский мост» (приемные семьи), «Возвращение» (совместная реабилитация наркозависимых матерей с детьми), «Ночлежка» (регистрация бездомных), «Родительский мост» (приемные семьи) и др. Проект способствовал не только новому видению проблемы социального сиротства, но и дал возможность сотрудникам получить новый профессиональный опыт, определенное понимание, как на практике можно уменьшить число сирот, помочь людям, оказавшимся в беде. Проект дал возможность творческого участия всех сотрудников в реализации идеи профилактики социального сиротства среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В ходе сотрудничества с представителями муниципальных организаций, органов управления, городской администрации удалось достичь понимания проблемы людьми, от которых зависит политические, экономические и законотворческие решения в отношении ВИЧинфицированных женщин и их детей. 290

Все специалисты, занятые в проекте, отметили, что для эффективной борьбы с проблемой социального сиротства среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, должны быть разработаны хорошие, основанные на положительном опыте, инструкции для разных специалистов. Программа «Ребенок в семье» является описанием последовательности мероприятий, способных предупредить риск социального сиротства детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Мероприятия программы «Ребенок в семье» Активное привлечение женщин к участию в программе. Каждый из специалистов Центра СПИД, имеющий подготовку по программе, во время приема ВИЧ-инфицированных женщин при сборе анамнеза обращает внимание, во-первых, на признаки высокого поведенческого риска – например, употребление внутривенных наркотиков, наличие нескольких половых партнеров, частые беременности в анамнезе – и, во-вторых, на способность и готовность женщины к рождению ребенка или наличие у нее несовершеннолетних детей. Для оценки поведенческого риска, уровня социальной адаптации и осведомленности о хронических инфекционных заболеваниях пациентка проходит анкетный скрининг. С помощью простых вопросов – когда женщина встала на учет в Центр СПИД? каких специалистов она посещала? когда она последний раз обследовалась и как понимает результаты медицинского обследования? – проясняется понимание необходимости динамического диспансерного наблюдения в Центре СПИД. Критерии отбора в целевую группу Прямые признаки риска социального сиротства для ребенка: – нежеланная беременность; – отказ от приема химиопрофилактики. Косвенные признаки риска социального сиротства для ребенка: – употребление матерью наркотиков и алкоголя; – ухудшение здоровья матери с учетом медицинских показателей; – психологический кризис; – отсутствие поддерживающего окружения (мужа, близких родственников); – отказы от детей или лишение родительских прав в анамнезе; – высокий поведенческий риск; – недееспособность.

medwedi.ru

291

Если поведенческий риск высокий, осведомленность о заболеваниях низкая и имеются признаки социальной неустроенности, тогда пациентке предлагается интенсивное наблюдение и обследование. Для коррекции представлений пациентов о своем здоровье, перспективах лечения социальный работник дает информацию о комплексе услуг в Центре, мотивирует к посещению разных специалистов. Внимание пациентки направляется на доступность услуг по профилактике и своевременность предпринимаемых мер по сдерживанию развития ВИЧ-инфекции. Вовлечение женщин с риском отказа от своего ребенка к участию в программе: – скрининг пациентов, нуждающихся в помощи; – психосоциальная и медицинская диагностика; – планирование помощи пациентам, включая членов семьи.

Оценка потребностей и составление индивидуального плана Так как Центр СПИД обслуживает только жителей СанктПетербурга, это подразумевает наличие у пациентов регистрации и медицинского полиса. Для сохранения конфиденциальности обращения пациент получает помощь только при наличии паспорта. Если ВИЧ-инфицированная женщина утратила свои документы, она не сможет пользоваться услугами Центра, пока их не восстановит. Ей могут мешать регулярно наблюдаться разные обстоятельства: тяжелая жизненная ситуация, кризис взаимоотношений, наркопотребление и другие проблемы. Социальный работник детально выясняет особенности проживания, занятости, финансового обеспечения, дознания по уголовному делу, межличностные отношения, употребление наркотиков в прошлом и в настоящее время. Базовые социальные условия: – проживание; – регистрация по месту жительства; – документы, удостоверяющие личность; – медицинское страхование; – основное финансовое обеспечение; – уход за детьми; – долги (в том числе неоплаченные кредиты, задолженность по квартплате); – взаимоотношения с родными, близкими, соседями; 292

– актуальные криминальные осложнения; – употребление наркотиков и/или алкоголя. Итогом обсуждения жизненной ситуации должно стать подкрепление собственной ответственности пациентки за свое здоровье и готовность к некоторой конфронтации с действительностью. Характер взаимоотношений с партнером, вопросы планирования семьи и ухода за детьми анализируются в процессе собеседования. Описание потребностей матери, отца и ребенка отражается в специальной «Карте семьи». В нее заносят сведения социальный работник, педиатр, инфекционист и нарколог. После полного сбора информации о семье социальный работник и психолог совместно с пациенткой составляют план решения проблем. Если кому-то из членов семьи требуется помощь других специализированных учреждений (например, наркологическая помощь), они получают соответствующую информацию о внешних сервисных организациях. Все рекомендации заносятся в план. Обсуждается срок его выполнения. Он не должен превышать 45 дней. В случае необходимости после решения поставленных задач план подвергаться коррекции и может быть продлен. Психосоциальная диагностика: 1) Оценка потребностей ВИЧ-инфицированных беременных женщин и матерей (в том числе, рожениц) посредством интервьюирования. 2) Выделение приоритетных проблем. 3) Результаты общей диагностики – основа дальнейшего сотрудничества и планирования помощи женщине, ребенку и другим членам семьи.

Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя» В стационаре Центра СПИД для облегчения доступа к услугам программы созданы палаты «Мать и Дитя». Появление нового подразделения вызвано несколькими причинами. Интервьюирование матерей, имеющих детей разного возраста, показало, что многие из них после рождения ребенка годами не обследуются в Центре, так как на первое место ставят проблемы ухода за ребенком и не придают значения заботе о собственном здоровье. Многие не понимают смысла диспансерного наблюдения в Центре СПИД, важности профилактического обследования и осмотра. Не знают о су-

medwedi.ru

293

ществовании высокоактивной антиретровирусной терапии. При этом они могут проявлять тревогу в отношении ВИЧ-статуса своего ребенка и добросовестно посещать педиатра. Иногда матери готовы для ребенка жертвовать всем своим временем, вниманием и даже здоровьем. Нет достаточного понимания, что благополучие ребенка зависит от состояния здоровья матери. Родственники зачастую не компетентны в особенностях течения ВИЧ-инфекции и, поэтому не могут оказывать адекватную помощь, которая необходима не только ребенку, но и его родителям. Мужья и партнеры часто имеют неопределенный ВИЧ-статус и избегают проходить тестирование, считая, что уже заражены вирусом, и ничего изменить уже нельзя. Многие не высказываются об этом напрямую, а отсрочку обследования объясняют повышенной занятостью. Если женщине можно предложить консультацию, когда она с ребенком посещает педиатра, то ее партнер со специалистами может не пересекаться и не получать необходимой информации. Запись в палату «Мать и дитя» ведут врачи педиатры. Женщина может договориться о приеме по телефону. Ее предупреждают, что весь комплекс мероприятий осуществляется только для пациентов Центра СПИД, что является иногда поводом для женщины встать на учет в Центр, если она там не зарегистрировалась ранее. Педиатр или социальный работник объясняют, что в палате имеется возможность обследоваться не только для матери и ребенка, но и для отца (отчима), а также, что во время консультации целесообразно присутствие близкого родственника, от которого женщина получает поддержку (например, бабушки). Еще до приема в палату социальный работник может предварительно созвониться и уточнить, кто из членов семьи готов будет оставаться с ребенком в палате, пока мать проходит процедуру обследования. Конечно, он проявляет осторожность в отношении тех людей, кому женщина не открывала свой диагноз. Если мать одинока, о ребенке на время ее обследования позаботится социальный работник.

Привлекательность обследования в палате «Мать и дитя» – Мотивация к сохранению здоровья у ребенка является основой для привлечения матери к собственному обследованию и наблюдению у специалистов. – Создание специальных условий, удобных для женщин с маленькими детьми. 294

– Вовлечение родственников и партнеров к участию для улучшения ситуации матери и ребенка. В палате есть все необходимое для сна и отдыха родителей и ребенка. В ней имеется душ, холодильник и телевизор. Мать, отец и ребенок проходят комплексную диагностику, а именно: лабораторные анализы, инструментальное обследование, осмотр со стороны инфекциониста, педиатра, гинеколога, психиатра-нарколога. При необходимости привлекаются другие специалисты (фтизиатр, хирург, невролог). Социальный работник и психолог после оценки потребностей проводят индивидуальное и семейное консультирование. Оптимальные условия позволяют создавать организованный поток семейных пациентов и своевременно устанавливать стадию заболевания и необходимость медицинского вмешательства, в том числе назначение ВААРТ. Если первичное поступление семьи в палату происходит зачастую по инициативе специалистов, то повторное обращение можно воспринимать как свидетельство понимания пациентами значения профилактических мер, т.е. как повышение уровня осведомленности пациентов, и формирование у них навыков наблюдения у специалистов.

Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя» – Комплексная оценка здоровья ВИЧ-инфицированных матерей и их детей и половых партнеров за один день. – Мотивирование родителей к дальнейшему динамическому профилактическому наблюдению и своевременному лечению.

Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин о том, как выстраивать свою жизнь, чтобы уменьшить влияние болезни, может проводить любой специалист Центра СПИД, но обычно это делает социальный работник или психолог. Это связано с тем, что консультирующий специалист должен быть не только компетентным в узких медицинских вопросах, связанных с развитием ВИЧ-инфекции, но и иметь определенные навыки оценки состояния пациента. Если пациент имеет симптомы острой реакции в связи с принятием диагноза или переживает кризис в связи с резким ухудшением само-

medwedi.ru

295

чувствия, его способность к усвоению новой информации будет затруднена, а восприятие аргументов ограничено. Кризисное консультирование может освободить пациентку от избыточного напряжения и предостеречь от необдуманных поступков, главным образом, предупредить аборт или отказ от ребенка. Когда специалист оценивает состояние ВИЧ-инфицированной женщины как стабильное, он может вести с ней диалог в соответствии с уровнем ее осведомленности о течении заболевания, восполняя дефицит знаний. Психолог оценивает уровень сопротивления, который может быть продиктован сомнениями пациентки о возможности вмешательства и целесообразности предпринимаемых мер. Информация о результатах обследования и механизмах терапии дается в открытой и понятной форме. Осведомленность пациентки создает основу приверженности к терапии и делает его соучастником процесса лечения. Диалоговая форма общения дает возможность понять, насколько пациентка готова измениться, установить личный порог этих изменений. Это особенно важно для наркозависимой женщины. Если она переживает чувство страха за своего ребенка, и при этом улавливает негативную оценку своей личности со стороны специалиста, она не сможет конструктивно общаться со специалистом, и будет уходить от ответственности за своего ребенка. Стратегия снижения вреда в данной ситуации является более уместной, чем директивное требование немедленного отказа от наркотиков. Доверительный контакт закладывает перспективу будущего взаимодействия. В дальнейшем можно будет вернуться к обсуждению темы лечения наркомании и алкоголизма, так как по мере возрастания личной ответственности за свое поведение и знаний о том, какие меры позволяют сдерживать развитие ВИЧ-инфекции, будет формироваться мотивация к отказу от наркотиков и алкоголя. При консультировании ВИЧ-инфицированной беременной женщины первоочередное значение имеет проблема предупреждения передачи ВИЧ-инфекции новорожденному, то есть понимание смысла химиопрофилактики. Приверженность к профилактическому антиретровирусному лечению может быть под угрозой, если женщина имеет нежелательную беременность, из-за поздних сроков не может ее прервать, намерена отказаться от ребенка после его рождения. Понимание того, как влияет лечение на здоровье матери и ребенка, а также использование кризисных техник позволяет найти компромиссные решения. Но при этом такой беременной женщине рекомендуется интенсивное сопровожде296

ние психолога, и ее приверженность к лечению должна контролироваться. Психолог вместе с беременной женщиной детально обсуждают будущее ребенка: есть ли кто-то среди ее родственников, кто хотел бы вырастить этого ребенка? кто еще мог бы его опекать? в каких условиях он будет расти? насколько велик риск, что ребенок будет ВИЧинфицированным? что она может сделать, чтобы он был здоровым? Проектирование будущего своего ребенка, даже если он нежеланный, помогает женщине считаться с новой личностью, его жизнью, представить всю реальность его существования и ответственно относиться к его будущему. Особый смысл имеет консультирование женщин, чей ребенок получил ВИЧ-положительный статус. Так как ребенок не умеет хранить тайну, ему не следует сообщать его диагноз до возраста полового созревания. Необходимо создать легенду, объясняющую ежедневный прием АРВ-препаратов, например, сказать, что у него редкое заболевание крови с труднопроизносимым названием. Для открытия диагноза ребенку лучше всего обратиться к психологу Центра СПИД, который поможет избежать или смягчить травму. Объяснение многих сторон жизни с ВИЧ во время консультирования безусловно будет способствовать формированию и укреплению приверженности к лечению. Цели консультирования по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции и современным методам лечения: I. Интервенция в кризисе. II. Повышение осведомленности пациентов: – о течении ВИЧ-инфекции, – о механизмах антиретровирусной терапии, – о профилактике вертикальной трансмиссии, – о поведенческом риске и снижении вреда от употребления наркотиков, – открытие диагноза ВИЧ-инфекция ребенку. III. Формирование и контроль приверженности к лечению

Этически обоснованное консультирование партнеров и родственников Учитывая соматическую и психологическую нестабильность ВИЧинфицированной женщины, надо найти среди ее родственников человека, который примет на себя функции родителя, если мать не сможет заботиться о ребенке. В первую очередь, это касается отца ребенка

medwedi.ru

297

(родного или приемного). Этически обоснованное консультирование – это техника, позволяющая партнеру открыть диагноз. Если женщина еще не сделала это, и боится по каким-либо причинам сообщить партнеру свой диагноз, она может поручить это психологу. Необследованному партнеру проводится дотестовое консультирование и тестирование на ВИЧ. Во время послетестового консультирования могут решаться и вопросы планирования семьи и обсуждаться тема ухода за ребенком. В нашей стране традиционно к воспитанию детей активно подключаются бабушки. Это огромный потенциал. Но здесь важно контролировать процессы по лишению родительских прав, своевременно оказывать помощь семье по разрешению конфликтов. Этически обоснованное консультирование партнеров и родственников: – вовлечение родственников пациенток к участию в программе для оказания адекватной помощи матери и ребенку; – тестирование на ВИЧ партнеров ВИЧ-инфицированных беременных женщин и матерей; – информирование родственников по вопросам опекунства.

Выездной патронаж семей с риском отказа от ребенка Если ребенок в силу каких-то семейных причин остается долгое время без осмотра врача и необходимого обследования, то на дом в эту семью выезжают педиатр и социальный работник. Предварительно педиатр созванивается с районной детской поликлиникой, чтобы уточнить ситуацию. Основными причинами непосещения матерью с ребенком Центра СПИД могут быть плохое самочувствие матери, наличие других детей, которых не с кем оставить на время визита в Центр или неосведомленность женщины о существующих возможностях обследования и лечения. При посещении на дому специалисты, прежде всего, оценивают условия жизни ребенка: есть ли у него еда, одежда по сезону, свое место для сна и игры, а также хоть один любящий его человек. Выездной патронаж семей: – оценка реальных условий жизни ребенка и его ВИЧинфицированной матери; – помощь многодетным семьям на дому; – кризисная помощь.

298

Обеспечение работы «горячей линии» для семей с детьми в Центре СПИД Для неотложного вмешательства и своевременного информирования, психологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам работает телефон «горячая линия». Номер телефона сообщается во время консультирования и содержится в специальном информационном буклете программы, который распространяется среди ВИЧинфицированных.

Мониторинг и оценка результатов сопровождения семей Сведения по скринингу и оценке проблематики женщин и их семей фиксируются на специальных бланках, которые заносятся в базу данных программы профилактики сиротства. Через 45 дней работы со случаем, ВИЧ-инфицированная женщина участвует в опросе, который позволяет судить о достигнутых изменениях, чтобы завершить сопровождение или скорректировать дальнейшую помощь. Данные мониторинга позволяют оценивать результативность практических действий, направленных на сохранение ребенка в семье, качество его жизни, а также совершенствовать саму программу. Таким образом, программа профилактики социального сиротства среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей «Ребенок в семье» призвана: – с медицинской точки зрения – предупреждать угрозу здоровью женщинам и их детям со стороны ВИЧ-инфекции, своевременно проводить медицинское вмешательство; – с социальной точки зрения – устранить препятствия, затрудняющие удовлетворение жизненно важных потребностей детей, способствовать их нормальному развитию; – с психологической точки зрения – научить матерей справляться с кризисами, сопротивляться регрессу, ответственно относиться к воспитанию детей.

Перспективы развития проекта Помимо несомненных успехов, достигнутых в работе проекта, многие задачи остались нерешенными ввиду трудностей, возникающих при его реализации и возникновения дополнительных проблем, требующих решения.

medwedi.ru

299

1. Наряду с ростом гетеросексуального пути инфицирования, в Санкт-Петербурге отмечается увеличение доли ВИЧ-позитивных женщин, активно употребляющих инъекционные наркотики на этапе беременности, о чем свидетельствуют данные выявления абстинентного синдрома у новорожденных, что является одной из основных причин перевода детей в стационары города из роддома, а также фактором риска перинатального инфицирования младенцев и, конечно, «отказа» от младенца (табл. 32). И этот факт требует решения путем (в перспективе) функционирования в центре палаты детоксикации. Т а б л и ц а 32 Пути передачи ВИЧ у матерей (из анамнеза) Год рождения ребенка 2003 2004 2005

Всего

Инъекционные наркотики

488 466 504

299 259 243

Наркотики во Половой время беременности 31 65 37 109 99 128

Неизвестно 124 98 133

2. Необходимо дальнейшее развитие работы с ВИЧинфицированными женщинами репродуктивного возраста (в т.ч. аутрич-работы), направленной на формирование приверженности к наблюдению в центре СПИД во время беременности и получению трехэтапной химиопрофилактики (т.к. как минимум в 7 раз возрастает риск перинатального инфицирования ВИЧ при отсутствии химиопрофилактики на всех этапах по сравнению с полноценным ее проведением (табл. 33). Т а б л и ц а 33 Риск перинатального инфицирования ВИЧ в зависимости от проведения химиопрофилактики на различных этапах, (n=975, 870 – сняты с учета, 105 – ВИЧ-инфицированы) Химиопрофилактика Не проводилась Один этап Двухэтапная Трехэтапная

Всего (в т.ч. ВИЧинфицированных) 239 (49) 162 (25) 139 (17) 435 (14)

Риск инфицирования, % 20,5 15,4 12,2 3,2

3. Для снижения риска «отказов» и формирования приверженности необходимо проведение проекта не только в рамках ГИБ №30, но и в роддомах, где оказывается родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам с высоким риском отказов от ребенка – №№ 15 и 16.

300

ГЛАВА 3. ОПЫТ РАБОТЫ ДОМА РЕБЕНКА С ДЕТЬМИ, РОЖДЕННЫМИ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ 3.1.

Организация работы дома ребенка

Дети, рожденные ВИЧ-позитивными женщинами и оставленные ими без попечения, стали появляться в стационарах Санкт-Петербурга в 1999г. К 2001 году таких детей было 17, и Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга было принято решение о размещении таких детей в одном из Домов ребенка города с соответствующей подготовкой персонала и созданием условий для качественного и своевременного обследования детей с целью их дальнейшей комплексной реабилитации. Так, в октябре 2001 г. СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 10 (пн.)» принял детей с перинатальным контактом по ВИЧинфекции, находящихся в стационарах города. При этом структура дома ребенка не менялась. Учитывая особенности реабилитации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, было принято Положение о порядке приема, реабилитации и перевода воспитанников СПб ГУЗ «Специализированный Дом ребенка № 10 (психоневрологический)», в котором на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб от 27.12.2001 № 497-р «О профиле и мощности Специализированного дома ребенка № 10», приказа отдела здравоохранения территориального управления Центрального административного района СПб от 27.11.2001 № 146-п «О профиле и мощности СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 10 (психоневрологический)», а также совместного распоряжения Комитета по здравоохранению и ЦГСЭН СПб от 04.02.2002 № 29-р/4 «О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных» и распоряжения Комитета по здравоохранению от 02.10.2002 №364-р «О создании Комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей», определен следующий порядок приема и перевода воспитанников Специализированного дома

medwedi.ru

301

ребенка № 10 в другие Дома ребенка, учреждения системы образования и социального обеспечения Санкт-Петербурга: 1. Принимаются дети с перинатальным контактом по ВИЧинфекции и ВИЧ-инфицированные дети в возрасте до четырех лет, оставшиеся без попечения родителей или помещаемые в Дом ребенка на срок по заявлению родителей в связи с социальными и другими показаниями. 2. Обязательными условиями для приема являются: а) перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (дети, рожденные от матерей из группы риска по ВИЧ-инфекции поступают в Дома ребенка общего профиля); б) положительные результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию в ИФА и иммуноблотинге; в) отсутствие показаний для стационарного лечения или в периоде ремиссии по основному заболеванию (ВИЧ-инфекция); 3. Специализированное обследование воспитанников Дома ребенка проводится в медицинских учреждениях, определенных совместным распоряжением Комитета по здравоохранению и Центра Госсанэпиднадзора в СПб от 04.02.2002 № 29-р/4. 4. Врачи Дома ребенка организуют диспансерное наблюдение, своевременное квалифицированное обследование и лечение, проведение комплекса оздоровительно-профилактических мероприятий, а также готовят материалы для Комиссии «По диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей» с целью консультирования по вопросам ведения ВИЧ–инфекции у детей, в том числе назначения антиретровирусной терапии (АРВТ), подтверждения или снятия диагноза ВИЧинфекции. 5. Лабораторные исследования проводятся в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Забор и транспортировка исследуемого материала производится персоналом дома ребенка в вакуумных системах. 6. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается двумя положительными результатами вирусологических исследований в сроки, предусмотренные приложением №3 к распоряжению от 04.02.2002 №29-р/4. 7. Диагноз ВИЧ-инфекции исключается при наличии двух или более отрицательных результатов вирусологических исследований, один из которых выполнен в возрасте 4-6 месяцев и старше и при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции. 8. Дети, с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (В.23), воспитываются в доме ребенка до трех-четырех летнего возраста. 302

Комиссия «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у детей» дает заключение о возможности перевода детей с неподтвержденным диагнозом в Дома ребенка общего профиля. В дальнейшем наблюдение и обследование ребенка организуется по месту его пребывания под наблюдением специалистов Центра СПИДа до исполнения 18 месяцев. Оригинал заключения Комиссии находится у педиатра Городского Центра СПИДа, в дом ребенка передается ксерокопия данного заключения. 9. Перевод детей из Дома ребенка № 10 осуществляется: – в другие дома ребенка, в случае неподтверждения диагноза ВИЧинфекции, по направлению координационно-методического центра по работе домов ребенка Санкт-Петербурга; – в учреждения системы образования или социального обеспечения по достижении 3-4 летнего возраста, по направлению городской медико-педагогической комиссии по переводу детей из домов ребенка Санкт-Петербурга. Данное Положение может корректироваться в соответствии с поступлением новых нормативных актов, распоряжений и приказов по работе с детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированными.

3.2.

Комплексное сопровождение ВИЧ-инфицированных детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка

Ранний период развития ребенка от рождения до трех лет выделяется в онтогенезе человека как наиболее значимый этап процесса становления основных нервно-психических функций. Особенностью центральной нервной системы новорожденного является ее значительная морфологическая и функциональная незрелость по сравнению с организмом взрослого. На формирование нервной системы плода, вынашиваемого ВИЧ-инфицированной женщиной, большое влияние оказывает, как высокая толерантность вируса иммунодефицита человека к нервной ткани, так и воздействие на ЦНС плода наркотических и сильнодействующих веществ, принимаемых во время беременности матерью. Дальнейшее развитие ЦНС будет происходить и послеродовом периоде, причем, большая длительность периода постнатального со-

medwedi.ru

303

зревания имеет определенный смысл: в неприспособленности новорожденного заложена основа гибкой, дифференцированной адаптации к условиям среды, возможность безграничного обучения не только в детстве, но и на протяжении всей жизни. В постнатальном развитии нервной системы имеет равнозначное значение, как нарастание массы мозгового вещества, так и образование и дифференциация межнейронных связей. В формировании интермодальных и интромодальных связей огромную роль играет активное взаимодействие ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется лишь при помощи взрослых. В первые годы жизни ребенок проходит путь от существа беспомощного к человеку мобильному, социально активному. Именно в раннем детстве происходит усвоение важнейших компонентов общечеловеческого опыта, являющегося фундаментом дальнейшего развития: закладываются основы психической деятельности, эмоций, мотивационно-потребностной сферы, идет подготовка к самостоятельному хождению, к речевой деятельности. Дефицит контактов с окружающим миром в этот период развития пагубно отражается на дальнейшем развитии психической деятельности. По мнению Л.О. Бадаляна, «в этот период происходит так называемое первичное обучение, т.е. формируются «нейронные ансамбли», которые в дальнейшем служат фундаментом для более сложных форм обучения». Но именно в этот период в жизни ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции происходит решение основного вопроса, определяющего дальнейшую жизнь – наличие или отсутствие у ребенка ВИЧ-инфекции. Как правило, проявление перинатальных энцефалопатий гипоксического или токсико-гипоксического генеза у детей, контактных по ВИЧ, при адекватном лечении исчезают к 9-12 месяцам, в то время как у ВИЧ-инфицированного ребенка к этому периоду происходит нарастание или появление новых симптомов поражения ЦНС, т.е. начинает развиваться энцефалопатия смешенного генеза, обусловленная вмешательством вируса иммунодефицита человека. В развитии ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте 9-18 мес. чаще всего, по наблюдениям специалистов Дома ребенка № 10 отмечается замедление темпов развития, вплоть до утери ранее приобретенных навыков и умений, замедления физического развития (отсутствие или минимальная прибавка в весе и росте), снижение эмоционального тонуса, проявление негативных поведенческих реакций (агрессивность, отказ от общения), повышенный уровень тревожности. В дальнейшей жизни ребенка такие проявления наблюдались в период обострения 304

ВИЧ-инфекции, подтверждаемого повышением вирусной нагрузки и снижением иммунитета (по уровню СД4 и СД8 клеток). Раннее детство – наиболее значимый этап с точки зрения психолого-педагогического воздействия. В связи с этим исключительно важное значение приобретает ранняя дифференцированная диагностика отклонений в развитии. В случае поврежденного или дефицитарного развития ребенка ранняя диагностика дает возможность максимально раннего начала коррекционной работы, что является залогом успешного формирования компенсаторных механизмов, коррекции первично нарушенных психических и моторных функций при обратимых дефектах, профилактики вторичных отклонений в развитии. Причиной тому является необычайная пластичность мозга в раннем возрасте, его чрезвычайная восприимчивость к внешним воздействиям. Благоприятное сочетание компенсаторных возможностей организма в раннем возрасте с компетентно подобранными программами медицинской коррекции и коррекционно-психолого-педагогической работы могут в значительной мере, а иногда и полностью, нейтрализовать действие первичного дефекта на ход психофизического развития ребенка, будут являться мощными факторами профилактики детской инвалидности, тем более ВИЧ-инфицированного ребенка. Отправной точкой коррекционно-педагогической работы является комплексное пролонгированное обследование ребенка. В ходе такого обследования выявляется наличие факторов медицинского, генетического и социального риска, происходит функциональная идентификация, определяется фактический уровень психофизического развития ребенка. Систематизированное диагностическое обследование с упорядоченной фиксацией результатов служит базисом для организации командной работы специалистов, так как оно позволяет не только выявить латентные отклонения от нормативных показателей, но и про-. следить взаимосвязь между формированием отдельных функциональных областей развития. Таким образом, координация работы специалистов различного профиля происходит с учетом индивидуальных специфических нарушений у ребенка, позволяет прогнозировать дальнейший план действий, служит основой для определения содержания, форм и методов ранней реабилитации. При этом необходимо выделять детей с повышенным риском реализации у ребенка ВИЧ-инфекции (наличие позитивного результата исследования на ВИЧ в возрасте 1 мес.). Комплексное обследование индивидуальной структуры нарушений развития предполагает определение степени первичного дефекта, ха-

medwedi.ru

305

рактеристик патологических синдромов, сопутствующих заболеваний, соматического состояния ребенка, характера влияния социальных факторов на уровень его развития. Причем, социальные факторы играют определяющую роль в картине развития. Л.С. Выготский показал в своих исследованиях, что эта закономерность проявляется как при наличии здоровья; так и при отсутствии его. Проблема патогенных воздействий социальной среды имеет особое значение в раннем возрасте, так как из-за незрелости мозга приводит к выраженным отклонениям психофизического развития. Вредные факторы, нарушающие взаимодействие ребенка с социумом, особенно в первые дни и месяцы жизни, тормозят, деформируют процесс созревания мозга, патологически влияют на функционирование сложной системы межанализаторных связей. Особенно значимым для детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, является тот факт, что они оказываются в условиях социальной изоляции, тотальной депривации и испытывают на себе негативное отношение со стороны окружающих, что в дальнейшем отрицательно сказывается на всех сферах развития ребенка. Разведение в структуре дефекта симптомов болезни и проявлений дизонтогенеза имеет большое значение для дифференциации методов медикаментозной коррекции и психолого-педагогических мероприятий, направленных на профилактику вторичного дефекта, «социального вывиха» (Выготский Л.С.), возникающего вследствие взаимодействия ребенка с неадекватной средой. Поэтому непреходящее значение в процессе, ранней комплексной диагностики имеет социальный блок. Не менее важным в процессе обследования ребенка раннего возраста является медицинский блок, относящийся к компетенции врача. В процессе медицинской диагностики выявляется структура ведущего нарушения и осложняющих его расстройств, специфика течения данного патологического процесса, устанавливается клинический диагноз с учетом этиологии, патогенеза, преимущественной локализации поражения или задержки созревания центральной нервной системы. Определяется психоневрологический, соматический антропометрический статус ребенка, прогнозируются сроки и методы медицинской коррекции (от срочного хирургического вмешательства до пролонгированного восстановительного лечения). Психолого-педагогический блок, относящийся к компетенции специалистов из области специальной педагогики и психологии, представляет собой диагностику актуального уровня развития ребенка по основным функциональным областям методом тестирования. Анализ результатов комплексного диагностического обследования позволяет 306

сделать необходимые организационные и научно-практические обобщения, отраженные в графической диаграмме. На сегодняшний день имеется достаточное количество диагностического материала, разработанного как отечественными, так и зарубежными авторами. В одних случаях диагностический материал представляет собой перечень нормативных показателей развития по отдельным функциональным областям (Мастюкова Е.М., Стребелева Е.А.; Программа ранней педагогической помощи «Маленькие ступеньки» и др.). В других – предлагается обобщенная схема обследования уровня развития ребенка в определенный возрастной период (Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., Ярыгин В.Н., «Мюнхенская функциональная диагностика» и др.). Необходимо отметить, что отдельные отечественные методики ранней диагностики и оценки нервно-психического развития отражают лишь общий алгоритм развития, последовательность и сроки формирования функций. Однако они не учитывают индивидуальных особенностей созревания любой анатомо-физиологической системы, в рамках которых опережение или отставание в становлении какой-либо функции рассматривается не как отклонение от нормы, а как специфическая особенность индивидуума.

3.3.

Методические рекомендации к использованию программы ранней комплексной диагностики развития ребенка от рождения до 3-х лет

Программа ранней комплексной диагностики уровня развития ребенка от рождения до 3-х лет адресована всем тем, кто осознает важность своевременной диагностики и стремится (как можно раньше) определить отклонения в развитии детей, чтобы в полной море осуществить комплекс необходимых развивающих, оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Программа позволяет решить следующие задачи: – оценить уровень психофизического развития ребёнка, учитывая индивидуальные сроки созревания отдельных функциональных систем; – оценить влияние факторов медицинского и социального риска на развитие ребенка, его эмоциональное состояние и поведенческие особенности;

medwedi.ru

307

– прогнозировать индивидуальный образовательный маршрут ребенка; – осуществить совместное междисциплинарное функционирование в работе различных специалистов.

Структура Программы ранней комплексной диагностики развития ребенка от рождения до 3-х лет В структуре Программы выделяются три основных блока: 1. Социальный блок. Представлен в форме социального паспорта семьи. Он предполагает определение социального статуса семьи, который включает изучение жизнедеятельности и качества жизни семьи и подразделяется на социально-бытовой, социально-средового и социально-экономический аспекты. Сюда относятся анализ бытовых условий проживания, уровень материального благополучия, диагностика внутрисемейных отношений и оценка педагогической компетентности родителей. Результаты диагностики обобщаются и представляются в виде заключения, в котором отражены значимые аспекты диагностики микросоциума. 2. Медицинский блок. Представлен в форме таблицы с заключениями врачей разных специальностей и базируется на общих принципах медицинской диагностики с учетом этиологии, структуры ведущего нарушения, а также специфики осложняющих его расстройств. Он предполагает анализ медицинской документации, включающий сбор данных о течении беременности и родов, о раннем психомоторном развитии ребенка, а также заключения врачей: психоневролога, офтальмолога, отоларинголога, эндокринолога, терапевта, кардиолога, ортопеда, генетика. Содержание заключений вышеперечисленных специалистов может внести коррективы в процедуру оценки ребенка (например, исключить какие-либо задачи), а также повлиять на выводы об уровне развития ребенка. Данные медицинского обследования обобщаются и представляются в виде заключения об оценке психоневрологического, соматического и антропометрического статуса ребенка. 3. Психолого-педагогический блок Представлен набором диагностических таблиц для обследования детей. Содержанием этого блока является диагностика реального уровня развития ребенка. Психолого-педагогическая диагностика составлена на основе анализа литературных источников и практического 308

опыта формирования нормативных показателей развития по основным функциональным областям: 1. Слуховое восприятие (для самых маленьких). 2. Зрительное восприятие (для самых маленьких). 3. Сенсорное развитие. 4. Движения общие. 5. Движения рук. 6. Предметная деятельность. 7. Речевое развитие. 8. Самообслуживание. 9. Социальное развитие. Основополагающим критерием оценки уровня сформированности функции является представление о том, что процесс созревания биологической структуры организма ребенка как базиса для оцениваемых умений и навыков имеет сугубо индивидуальный темп. Сроки созревания могут быть очень вариативны в силу множества факторов, определяющих рост и развитие детского организма. Задержание или опережающее развитие в раннем возрасте может иметь решающее значение для проектирования определенного объема помощи. Понимание этого дает возможность не «маркировать» ребенка как отстающего или «вундеркинда». Естественно, вариативные рамки должны укладываться в директивные сроки, допустимые для формирования той или иной функции. Кроме того, процесс созревания функции определяется количественным» и качественными изменениями от момента появления в недифференцированном виде и до момента ее полноценного становления. Таким образом, представляется целесообразным привязывать момент появления функции не к определенному возрасту, а к периоду, ограниченному 2-3 месяцами. Срок появления той или иной функции определяется как фактический, возраст, который может коррелировать с возрастом по паспорту, а может иметь тенденцию как к ретардации, так и к акселерации. Акселерация и ретардация, в свою очередь, могут быть как общими, распространяющимися на все функциональные области, так и парциальными, в пределах одной или нескольких областей. Психолого-педагогический блок является ведущим в структуре «Программы ранней комплексной диагностики уровня развития ребенка от рождения до 3-х лет», так как данные, полученные в результате реализации именно этого блока, служат базисом для составления индивидуальной программы абилитации ребенка, а также для формирования индивидуального образовательного маршрута впоследствии. Он представлен двумя видами диагностических таблиц.

medwedi.ru

309

Первый вид таблиц включает основные показатели психомоторного развития ребенка по ведущим линиям развития: для детей в возрасте от 0 до 12 мес. – зрительное восприятие, слуховое восприятие, развитие общих движений, развитие движений руки, манипулятивная деятельность, развитие речи, формирование навыков самообслуживания, социальное развитие. Второй вид таблиц включает соответствующие основные показатели развития навыков и умений для детей в возрасте от 1 года до 3-х лет – сенсорное развитие, развитие общих движений, развитие речи, формирование навыков самообслуживания, формирование игровой деятельности, предпосылок к продуктивной деятельности, эмоциональное развитие. Таблицы снабжены комментариями, в которых раскрывается способ выявления у ребенка обследуемого умения, а также представлен диагностический материал, используемый при обследовании.

3.4.

Подготовка персонала учреждения к работе с ВИЧ-инфицированными детьми

Одним из важнейших разделов психолого-педагогической реабилитации является подготовка персонала учреждения к работе с ВИЧинфицированными детьми. Обучение персонала должно включать в себя несколько этапов: I этап – медико-психологическое обучение и консультации в период подготовки к приему ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом по ВИЧ. II этап – практическое обучение персонала в период начальной работы с ВИЧ-инфицированными детьми. III этап – контроль практических навыков в повседневной работе с регулярным пополнением теоретических знаний. На первом этапе необходимо привлекать к обучению персонала разнопрофильных специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции. Это должны быть практические врачи-инфекционисты, специалисты отдела профилактики Центра СПИДа, специалисты Центра Госсанэпиднадзора. Могут привлекаться работники среднего медицинского звена, которые осуществляют непосредственный уход за инфицированными ВИЧ и больными СПИДом. До каждого работника в доступной форме должны быть доведены сведения как о заболевании вцелом, так и, что очень важно, возможно310

сти профессионального риска и пути защиты от заражения. Каждый работник должен быть уверен в личной безопасности. Большое внимание на данном этапе необходимо уделить психологической подготовке персонала по преодолению страха первичного контакта с ВИЧ-инфицированным. Учитывая неблагоприятное влияние, оказываемое при частой сменяемости персонала, необходимо формировать атмосферу доверия и осуществлять полноценное обучение для совершенствования работы. Психологическая деятельность должна строго основываться на медицинской и санитарно-гигиенической подготовке. Работа психолога планируется как групповая, так и индивидуальная, в форме бесед, убеждений, тренингов и консультаций. На II этапе практическое обучение группового персонала (воспитатели, медсестры), специалистов (дефектологи, массажисты, медсестры физиотерапии) проводится врачами учреждения и специалистами Центра СПИДа. Продолжается психологическое сопровождение сотрудников дома ребенка. Результатом обучения на этом этапе должно быть закрепление навыков по мероприятиям неотложной помощи, по противоэпидемическим мероприятиям, режимным и санитарно-гигиеническим моментам, направленным на защиту, как ребенка, так и обслуживающего персонала от заражения не только ВИЧ, но и любыми другими инфекциями. Использование средств защиты, в т.ч. перчаток, в режимные моменты (кормление, подмывание ребенка, высаживание на горшок и т.п.) основано на соблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил. В тоже время средства защиты персоналу не нужны при общении с ребенком, во время игры, на музыкальных занятиях, занятиях дефектолога, логопеда, психолога. Особое внимание должно быть уделено обучению персонала, работающего непосредственно с кровью инфицированных ВИЧ детей – процедурные медсестры, групповые медсестры, выполняющие парентеральные вмешательства. Использование вакуумных систем для забора крови даст гарантию защиты персонала от инфицирования. В обучении всего персонала особое внимание необходимо уделить на умение пользоваться аптечкой неотложной помощи, оказание первой помощи детям при травмах, носовых кровотечениях и т.п. Работа психолога на этом этапе заключается в изучении психологического состояния сотрудников и оказании необходимой помощи нуждающимся. Он осуществляет профилактическую работу с целью предотвращения синдрома эмоционального «сгорания», о котором свидетельствует частое физическое утомление, эмоциональное исто-

medwedi.ru

311

щение, ощущение беспомощности и профессионального «выгорания», когда наблюдаются негативные установки в отношении себя и работы, деформация профессиональных навыков и резкое уменьшение разнообразия профессиональных приемов. III этап, как показала практика, является необходимым и очень важным. В результате целенаправленной просветительской, образовательной работы и практического опыта общения с ВИЧ-инфицированными детьми в отдельных случаях можно наблюдать снижение бдительности персонала при выполнении медицинских процедур и режимных моментов. Беседы врачей с персоналом должны быть направлены не только на повышение специальных медицинских знаний, большое внимание должно уделяться соблюдению противоэпидемических и санитарногигиенических мероприятий в повседневной работе. Контроль за их выполнением проводится врачами и старшей (главной) медицинской сестрой непосредственно на рабочем месте. Психологическая работа с персоналом осуществляется с учетом внешних факторов, связанных с деятельностью, и внутренних – индивидуальных особенностей личности профессионала, которые влияют на психологическое состояние членов коллектива. К объективным факторам относятся социально-психологический климат, который складывается под влиянием сложной системы взаимоотношений и выражается в определенном эмоциональном настрое коллектива и организация медико-педагогической деятельности. К субъективным факторам можно отнести уровень эмоциональной устойчивости индивида, выбор приоритетных типов поведения, предпочтительного образа действий и значимых свойств личности в профессиональной деятельности. К внутренним факторам также относится уровень сформированности индивидуальной системы осознанной саморегуляции эмоций и поведения. Для контроля за эмоциональным состоянием сотрудников, их отношением к детям, проблемам ВИЧ-инфекции, к работе в целом, а также для определения факторов, негативно влияющих на психологическое состояние и эффективность деятельности, используются: наблюдение, беседы и психодиагностические методики. Коррекционная деятельность осуществляется психологом в индивидуальной и групповой форме с использованием беседы-убеждения, консультаций, занятий с применением невербальных методов психокоррекции и элементов комнаты психологической разгрузки. 312

Таким образом, работа с персоналом, обслуживающим ВИЧинфицированных детей и детей с перинатальным контактом по ВИЧинфекции, должна быть комплексной с постоянным психологическим сопровождением, повышением профессионального уровня и медицинских знаний.

3.5.Результаты работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией», по опыту работы Дома ребенка № 10 Реализация проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей» на этапе дома ребенка позволила участникам проекта коренным образом пересмотреть подходы к достижению главной цели – обретению ребенком, оставшимся без попечения родителей, семьи. В ходе осуществления организационных моментов в течение 1 квартала 2005 года, выявилась необходимость в разработке комплексной программы по сопровождению воспитанника дома ребенка, в которой должны быть учтены не только реабилитация ребенка, но и работа с ВИЧ-позитивными женщинами (матерями), биологическими семьями, приемными родителями. Их поэтапное медико-психологосоциальное сопровождение становится залогом успешной реализации проекта. Такой подход является новым не только в социальной реабилитации ВИЧ-позитивных детей, но и вообще в сопровождении воспитанников сиротских учреждений. Для успешного достижения главной цели – предупредить социальное сиротство ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, в проекте были выделены следующие приоритетные направления: 1. Комплексная подготовка ВИЧ-позитивных женщин, их родственников и детей СДР №10 к воспитанию в семье. 2. Подготовка потенциальных приемных родителей по проблемам ВИЧ с целью формирования приятия ВИЧ-позитивного ребенка и воспитания его в семье. Для реализации комплексной подготовки ВИЧ-позитивных женщин, их родственников и детей СДР № 10 к воспитанию в семье осуществлялась диагностика, социально-психологическое сопровождение биологической семьи оставленного (отказного) ребенка и его матери

medwedi.ru

313

(отца) с целью возвращения воспитанника матери (отцу) или под опеку родственников. Социальный работник совместно с педагогом-психологом выезжал по адресу регистрации (проживания) матери, близких родственников ребенка и членов семьи с целью определения социально-бытового, социально-средового и социально-экономического статуса и определения возможности возвращения ребенка в семью. Трудности возникали с момента установления личности матери ребенка, так как она, как правило, поступала в родовспомогательное учреждение без документов, подтверждающих ее личность, и паспортные данные записывались с ее слов. В течение 2005г. социальным работником Дома ребенка была осуществлена замена свидетельств о рождении детей и формы 25-у в связи с неправильным написание фамилии 15 воспитанникам (42,8%). Часто женщиной указывался адрес последнего проживания, а не постоянной регистрации, что затрудняло поиск ее семьи. При этом единственным выходом был поиск матери воспитанника посредствам выезда по указанному адресу и ее розыск через проживающих там граждан (как правило, это наркоманские притоны). Если указан адрес проживания биологической семьи, но ВИЧ-инфицированная женщина не поддерживает с ней отношение, ее розыск возможен только путем установления доверительных отношений с ее семьей. При невозможности розыска путем решения проблемы является лишение женщины родительских прав в установленном законодательством порядке. При удачном завершении работы по розыску ВИЧ-позитивной женщины и ее семьи работа с ней и семьей на дому проводилась в форме бесед-убеждений, доверительных бесед и завершалась заполнением специально разработанных анкет, направленных на изучение жизнедеятельности и качества жизни семьи (смотри приложение №1). Анализ анкетирования показал, что: – имеют удовлетворительные жилищные условия – 82,4% семей; – имеют доход на одного члена семьи в размере прожиточного минимума – 11,8% семей, остальные – ниже прожиточного минимума; – не имеют постоянного места работы: родители – 100,0%, бабушки – 17,0%, дедушки – 2,0%, – отсутствие у ВИЧ-инфицированных родителей контакта с семьей: – по инициативе родителей – 52,9%, – по инициативе семьи – 35,3%. – неприятие ребенка биологической семьей (ребенок поступил в дом ребенка из семьи) – 35,3%. 314

Таким образом, несмотря на удовлетворительные жилищные условия большинство семей испытывают материальные трудности при полном отсутствии социального благополучия ВИЧ-инфицированных родителей (матерей) воспитанников Дома ребенка, отказе семьи в понимании и поддержке ВИЧ-инфицированного и его ребенка. Дальнейшая деятельность строилась по разработанному алгоритму работы с ВИЧ-позитивной женщиной, ребенок которой находится в СДР № 10, и ее семьей (смотри приложение №2). Проводилось мотивирование матери на позитивную жизненную установку, сохранение собственного здоровья, заинтересованность в ребенке. Семья мотивировалась на позитивное отношение к ВИЧ-инфицированной женщине и ее ребенку, заинтересованность в ребенке. Результатом данной деятельности стали регулярные посещения матерью и близкими родственниками 8-ми воспитанников СДР № 10. Положительная динамика изменения отношения к ВИЧпозитивной женщине и ее ребенку была достигнута в 6-ти случаях. Осуществляя данную деятельность, педагог-психолог и социальный работник вынуждены были неоднократно выезжать по адресу регистрации матерей воспитанников СДР № 10 в случае несовпадения его с фактическим местом проживания. Наибольшие трудности возникли при установлении первичного контакта с матерью и близкими родственниками воспитанников СДР № 10, преодолении недоверия и настороженности, особенно в случаях, когда мама ребенка является активной наркоманкой и ведет асоциальный образ жизни. Для работы с каждой семьей составлялся индивидуальный план работы по формирования позитивного отношения членов семьи к ВИЧ-инфицированной женщине или биологическому отцу ребенка, а также и самому ребенку. В сложных случаях только многократные встречи, беседы, мотивирование на встречу с ребенком, контакт с ним и грамотная поддержка, как матери (отца), так и близких родственников воспитанника с привлечением специалистов органов опеки и попечительства, специалистов Центра СПИДа, общественных организаций могут дать положительные результаты. Пример: воспитанник СДР №10 В. Поступил в сиротское учреждение из дома после смерти матери. Свидетельства о рождении, регистрации мальчик не имел. Сотрудниками Дома ребенка были оформлены все необходимые документы, в том числе пенсионное удостоверение по сиротству, была разыскана биологическая бабушка (мать биологического отца ребенка, брак с которым не был зарегистрирован). Отец – активный наркоман. Бабушке 56 лет, она работает. Сотрудниками До-

medwedi.ru

315

ма ребенка была оказана бабушке помощь в получении разрешения органа опеки на посещение ребенка с последующей мотивацией на оформление опеки над мальчиком. Сотрудники Дома ребенка инициативно с этим вопросом вышли на отдел опеки, заручились поддержкой специалистов ОО «Родительский Мост» по дальнейшей курации семьи. Результат: мальчик находится дома под опекой бабушки, посещает детский сад. Его ежемесячное пособие по опеке и сиротству составляет 4700 руб. в месяц. Психологическая и материальная помощь оказывается специалистами ОО «Родительский Мост». Педиатрами Центра СПИДа мальчик взят на особый контроль. Работа с семьей и ВИЧ-позитивными родителями педагогапсихолога СДР №10 проводилась в рамках комплексной программы реабилитации воспитанников. Она строилась педагогом-психологом в форме бесед, бесед-убеждений непосредственно в Доме ребенка. В комнате психологической разгрузки проводилась работа с целью повышения эмоциональной психосаморегуляции, что имело большое значение для ВИЧ-инфицированных женщин, а также бабушек и пап, часто находящихся в подавленном депрессивном состоянии, не имея возможности поделиться своей бедой, найти поддержку и понимание. Для поддержания положительного эмоционального фона использовались невербальные методы психокоррекции и элементы комнаты психологической разгрузки. После успешного завершения данного этапа в работе с ВИЧинфицированной женщиной и членами ее семьи начиналась работа по установлению тактильно-эмоционального контакта между ребенком и матерью, ребенком и родственником с целью формирования взаимной привязанности в сфере ребенок-взрослый, взрослый-ребенок. В результате проводимой работы было сформировано чувство симпатии, восприимчивости и привязанности к своему ребенку у 3-х ВИЧ-инфицированных женщин и потребности в общении с внуком у 5 бабушек, к судьбе троих воспитанников СДР № 10 не остались безучастными другие родственники, 4 детей навещали биологические отцы. Результатом сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин стали существенные изменения их социального положения, а именно: в 2х случаях мамы воспитанников СДР № 10 устроились на работу. Наибольшие трудности в работе с ВИЧ-инфицированными женщинами, дети которых воспитываются в СДР № 10, и их родственниками возникали при коррекции психоэмоционального состояния взрослого, что необходимо для установления тактильноэмоционального контакта с ребенком. 316

При формировании взаимной привязанности между ребенком и взрослым особое внимание уделялось чувству приятия ребенка таким, какой он есть. С матерью и родственниками проводились консультации по вопросам развития, особенностей поведенческих проявлений и эмоционального состояния ребенка, обсуждался маршрут сопровождения на ближайшее время. На совместных занятиях мама-ребенок или родственник-ребенок с участием психолога показывались положительные результаты развития и обсуждались направления коррекционной работы. Формирование у ВИЧ-инфицированных женщин, дети которых воспитываются в СДР № 10, и у родственников чувства восприимчивости и привязанности к ребенку требует длительного времени и систематических занятий, консультаций, бесед и регулярных встреч не только в период нахождения ребенка в сиротском учреждении, но и, что еще важнее, после возвращения его в семью. Единственной правильной формой сохранения такой семьи является преемственность между специалистами, сопровождавшими ребенка в сиротском учреждении, и специалистами Центра СПИДа, общественных организаций, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным женщинам. За 2005 год матерям возвращены двое детей, один из которых ВИЧ-позитивный, под сопровождение специалистов ОО «Родительский мост». Одним из важных разделов является социально-юридическая помощь, оказываемая ВИЧ-позитивной женщине социальным работником СДР №10. Социальным работником для решения задач по восстановлению утраченных документов родителями детей была проведена следующая работа: – социальным работником СДР№10 оказана помощь в восстановлении утраченного паспорта матери одного из воспитанников; – биологическому отцу воспитанника дома ребенка была оказана помощь в органах ЗАГС в получении документов об установлении отцовства, что позволило ему получить разрешение органов опеки на посещение ребенка в учреждении; – при работе с родителями и семьей воспитанников Дома ребенка проводилась мотивация на регистрацию ребенка по месту прописки родителей, что гарантирует ребенку возможность иметь собственную жилую площадь в дальнейшем и не позволит матери распоряжаться ею в настоящее время без учета интересов ребенка. Результатом этой работы явилась регистрация троих детей по месту прописки матери и двоих – по месту прописки бабушки.

medwedi.ru

317

– обследование жилищно-бытовых условий семей воспитанников совместно со специалистами отделов опеки и попечительства МО. В результате обследования жилищно-бытовых условий, жизнедеятельности и качества жизни семей воспитанников СДР №10 был признан нецелесообразным возврат в биологическую семью по разным причинам (активная наркомания матери и асоциальный образ жизни близких родственников, утрата жилья семьей с невозможностью его восстановления, категорический отказ родственников принимать участие в воспитании ребенка) 7 детей. В этих случаях мать ребенка, ее родственники дали согласие на устройство ребенка в приемную семью. За время работы в проекте был установлен социальный статус 13 детям: получены согласия матери и родственников 7 воспитанников СДР на устройство ребенка в приемную семью, усыновление (удочерение), в 6 случаях матери детей были лишены родительских прав, что также дает основание для устройства ребенка в приемную семью. Обо всех вновь поступивших в Дом ребенка детях сведения передавались в отделы опеки и попечительства Муниципальных Образований по месту нахождения ребенка и по месту регистрации или проживания родителей ребенка с целью получения своевременной и достоверной информации о биологической семье воспитанников для составления плана дальнейшего сопровождения семьи. Под курацию было взято 17 семей, в которые социальным работником был осуществлен выход совместно с инспектором отдела опеки и попечительства Муниципальных Образований. Психологическое сопровождение воспитанников СДР № 10, которые по социальному статусу могут быть определены в биологическую или приемную семью, осуществлялось по следующим направлениям: проведение комплексной междисциплинарной диагностики, по результатам которой прогнозируется индивидуальный маршрут сопровождения и реабилитации (приложение 4). 53 ребенка прошли комплексное диагностическое обследование с целью выявления уровня психического развития. По полученным данным составлен профиль развития ребенка, а также было изучено эмоциональное состояние детей (53 человек) и получены количественные оценки по следующим факторам: – фактор самовегетативных нарушений (нарушение аппетита, потливость, недержание мочи (стула), жалобы ребенка на самочувствие); – фактор преневротических нарушений (пониженное настроение, нарушение сна, вредные привычки, тревога и страхи, неуверенность в себе, чрезмерная чувствительность к оценке, заикание, тики); 318

– фактор поведенческих нарушений (нарушение двигательной активности, трудности общения со сверсниками). и выявлены индивидуальные особенности поведения (53 человек) по 16 параметрам: 1. Социальная ориентация. 2. Общительность. 3. Боязливость. 4. Напряженность. 5. Общий эмоциональный тон. 6. Предметная ориентация. 7. Достижение цели (целенаправленность). 8. Период внимания. 9. Выносливость. 10. Активность. 11. Реактивность. 12. Зоны чувствительности проявленного интереса. 13. Сила и координация по возрасту. 14. Оценка обследования. 15. Необычное или отклоняющее поведение. 16. Общее развитие ребенка. После обработки данных диагностического обследования по специально разработанной программе составляется индивидуальный маршрут сопровождения (53 человека) и план реабилитационной работы через коррекционные занятия с использованием элементов методики Theraplay (терапия взаимодействия). Результатом комплексного психолого-педагогической реабилитации детей по индивидуальным маршрутам сопровождения стало изменение состояния детей, подтвержденное графическим отражением положительной динамики развития у 37 детей, а также максимальное приближение психоэмоционального моторного и речевого развития ребенка к физиологической норме, за исключением трех случаев по медицинским показаниям. У всех детей наблюдается высокий уровень социализации, что является непременным условием при первой встрече с биологическими или приемными родителями, родственниками, а также играет ведущую роль в формировании взаимных привязанностей в отношениях взрослый-ребенок. Подготовка потенциальных приемных родителей по проблемам ВИЧ с целью формирования приятия ВИЧ-позитивного ребенка и воспитания его в семье проводилась врачом, социальным работником и психологом СДР № 10. Работа осуществлялась с потенциальными

medwedi.ru

319

приемными родителями, которые проходили обучение в школе подготовки приемных родителей ОО «Родительский Мост» – 108 человек и с группой потенциальных родителей, подобранных среди биологических родственников через поиск родственников ребенка – 5 семей. При сотрудничестве с ОО «Родительский Мост» осуществлялось участие в работе в школе приемных родителей. По специально разработанной программе по ВИЧ для группы потенциальных родителей проводились занятия с привлечением к волонтерской деятельности. В результате проведенной работы было сформировано позитивное отношение к детям, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, что привело к посещению 8-х воспитанников СДР № 10 потенциальными приемными родителями. Осуществлялось психолого-социальное сопровождение потенциальных приемных родителей на всех этапах взаимодействия, включая подготовку приема в семью, сопровождение в период адаптации 1-го года, были разработаны анкеты для качественной оценки отношений к ВИЧ-инфицированным. Главную трудность в решении данной задачи представил вопрос о том, как правильно и доступно донести информацию до потенциальных усыновителей, с соблюдением морально-этических норм, формированием позитивного восприятия ВИЧ-инфицированных, желания помочь страдающему ребенку и последующей установкой – этот ребенок такой же, как и все другие, нуждающиеся в семье. По данным обработки анкет, несмотря на сформированное позитивное отношение к ВИЧ-инфицированным у 37,5% слушателей школы приемных родителей, на волонтерскую деятельность решились лишь 9,3%, а усыновителями стало 6,8% слушателей. Но, учитывая то, что данная деятельность является совершенно новой, считаем полученный результат перспективным для продолжения работы в этом направлении. Результатом деятельности СПб ГУЗ «Специализированный Дом ребенка № 10 (психоневрологический)» в проекте «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей» стало усыновление и определение под опеку, возвращение в биологическую семью, определение в приемную семью 12 детей: – международное усыновление – 5 детей; – российское усыновление и опека – 4 ребенка, из них 2 ВИЧинфицированных; – приемная семья – 1 ВИЧ-инфицированный ребенок; – возвращено матери – 2 детей, из них 1 ВИЧ-инфицированный.

320

П р и л о ж е н и е 3.1. СОЦИАЛЬНЫЙ БЛОК Общие сведения о ребенке: Ф.И.О.______________________________________________________________ Дата, год рождения___________________________________________________ Пол:________________________________________________________________ Откуда и когда поступил ______________________________________________ ____________________________________________________________________ Социально-средовой статус: 1. Состав семьи______________________________________________________ 2. Социальный статус семьи ___________________________________________ 3. Форма брачных отношений родителей_________________________________ 4. Родители МАТЬ ОТЕЦ Ф.И.О. _____________________ ____________________ Возраст _____________________ ____________________ Образование _____________________ ____________________ Профессия _____________________ ____________________ Работа _____________________ ____________________ Дополнительные _____________________ ____________________ сведения 5. Старшее поколение БАБУШКА ДЕДУШКА Ф.И.О. _____________________ ____________________ Возраст _____________________ ____________________ Образование _____________________ ____________________ Профессия _____________________ ____________________ Работа _____________________ ____________________ 6. Сестры, братья Количество _____________________ возраст ____________________ Состояние здоровья __________________________________________________ 7. Атмосфера в семье_________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8. Генограмма семьи: Дедушка

Отец Брат

Сестра

Ребенок Бабушка

Мать

9. Социальная активность семьи

10. Анализ отношений ближайшего окружения к проблемам семьи

medwedi.ru

____ ____ ____ ____ ____

321

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 11. Анализ предшествующих условий воспитания_________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заключение _________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Изучение жизнедеятельности и качества жизни семьи по социально-бытовому, социально-средовому, социально-экономическому аспектам. 1) Жилищно-бытовые условия: отдельный дом, отдельная квартира (_________ комнат), комната в коммунальной квартире (________кв.м.), комната в общежитии. Удобства: полные, частичные, нет. Отсутствует: горячая/холодная вода; канализация; центральное отопление, ванна. Этаж, лифт: да нет. 2.) По указанному адресу проживают: ____________________________________________________________________ 3.) Доход на одного члена семьи: выше прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума 4.) Факторы риска: – ухудшение состояние здоровья; – возраст; – БОМЖ; – мать-одиночка; – отсутствие родственников или связи с семьей; – неблагоприятное финансовое положение; – отсутствие постоянной работы; – жилищные проблемы; – дети; – вредные привычки 5.) Дополнительные сведения: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

322

П р и л о ж е н и е 3.2. Алгоритм сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин, дети которых воспитываются в сиротских учреждениях, и их семей Основные задачи: – определить социальный статус ребенка с целью устройства дальнейшей его судьбы: возвращение в биологическую семью, передача под опеку, усыновление или определение в приемную семью; – мотивировать женщину на сохранение собственной жизни и здоровья, в т.ч. социального, и осознанное материнство; – создание в семье позитивного микроклимата в отношении ВИЧпозитивной женщины и ее ребенка. Пути решения этих задач могут быть различными в зависимости от причины, по которой ребенок был помещен в социальное сиротское учреждение. Так, ребенок может быть оставлен матерью в родильном доме, изъят из семьи органами опеки и попечительства при создании в ней угрозы здоровью и жизни ребенка, органами внутренних дел, как оставленный родителями без надлежащего присмотра или брошенный ими (подкидыш), оставленный родителями в лечебно-профилактических учреждениях и т.д. Первым этапом является установление соответствия паспортных данных и адреса регистрации, заявленных матерью (родителями), истинным, путем официальных запросов в органы внутренних дел, отделы опеки и попечительства. Следующий этап – установление контакта с матерью (родителями) и ее (их) семьей. Это может быть письменное уведомление о поступлении ребенка в сиротское учреждение с просьбой о личном посещении, или выезд по адресу проживания матери и ее семьи, социального работника и психолога. Особое внимание уделяется причине, по которой ребенок был помещен в сиротское учреждение и желанию матери и ее семьи участвовать в его воспитании. На практике, как правило, отказом от ребенка является активная наркомания и асоциальный образ жизни женщины. В таком случае наиболее перспективным будет путь работы с семьей, главная цель которого – определение ребенка под опеку в семью. Семья должна быть мотивирована и подготовлена как к принятию ребенка, так и его матери. Для этого используются беседы, убеждения по медицинским, психологическим, социальным, педагогическим направлениям. В том случае, если семья также неспособна к воспитанию ребенка по своему социальному статусу – алкоголизм, наркомания, бродяжничество, осознанный отказ от работы и т.п. – решается вопрос в пользу усыновления, передачи под опеку других граждан, в приемную семью. Окончательное решение принимается строго в интересах воспитанника органами опеки и попечительства. Но, выполняя задачу определения дальнейшей судьбы ребенка, нельзя забывать и о ВИЧ-инфицированной женщине. Как правило, данный контингент

medwedi.ru

323

женщин, не осознает тяжесть своего состояния, не обращается за медицинской помощью, не наблюдается в специализированных медицинских учреждениях. В этом случае наиболее оптимальной будет передача ее под индивидуальное сопровождение в общественную организацию, занимающуюся проблемами наркомании, коммерческого секса, социальной адаптации ВИЧинфицированных женщин. Особым является случай, когда ребенок помещается в сиротское учреждение на время, в силу создавшихся трудных социально-бытовых или социальноэкономических обстоятельств. При этом мать и ее семья будет нуждаться в социально-правовой и психологической поддержке. Разрешению проблемы может помочь взаимодействие с социальными службами, бюро по трудоустройству и т.д. Во время нахождения ребенка в сиротском учреждении важно поддерживать его связь с семьей. Должен осуществляться строгий контроль участия матери, родственников в воспитании ребенка. Сложившиеся обстоятельства: ребенок находится на полном обеспечении, не мешает в решении повседневных проблем – могут быстро войти в привычку. Главная роль в вопросе постоянного контакта мать-ребенок, родственникребенок отводится психологическому сопровождению. Именно на психолога ложится решение задачи постоянной поддержке материнской и родственной привязанности. Важным аспектом в работе является и просветительская деятельность. Именно отсутствие информации о ВИЧ-инфекции, безопасности бытового общения с ВИЧ-инфицированными, может быть причиной отторжения семьей ВИЧ-позитивной женщины и препятствием возвращения ребенка в семью или передаче его на воспитание в приемную семью. Опыт работы специалистов дома ребенка по взаимодействию с общественными и государственными организациями, занимающимися подготовкой кандидатов в приемные родители (школа приемных родителей), путем участия в занятиях: лекции, беседы, тренинги, направленные на формирование позитивного отношения к ВИЧ-инфицированным и детям, рожденным от ВИЧинфицированных матерей, показал возможность преодоления негативизма к проблеме ВИЧ. Практическая работа с приемными и биологическими семьями показала крайнюю необходимость социально-психологического сопровождения как биологической, так и приемной семьи на всех этапах, включая не только период адаптации, но и дальнейшего проживания ребенка в семье. Схематически взаимодействие различных организаций в сопровождении ВИЧ-инфицированной женщины и ее семьи, а также ребенка, находящегося в социальном сиротском учреждении в зависимости от заинтересованности женщины в ребенке, можно так:

324

Мать заинтересована в воспитании ребенка ВИЧ-позитивная женщина

Биологическая семья Сопровождение специалистами ДСУ до передачи ребенка в семью

Сопровождение специалистами Центра СПИДа постоянно

Детское социальное учреждение.

Передача сведений о необходимой помощи ВИЧ+ женщине

Передача сведений о необходимой помощи ребенку и приемной семье Органы опеки Государственные органы социальной защиты

Центр СПИДа Общественные организации

Мать не заинтересована в воспитании ребенка ВИЧ-позитивная женщина

Семья, опекуны, усыновители Сопровождение специалистами ДСУ

Сопровождение специалистами Центра СПИДа постоянно

Детское социальное учреждение

Передача сведений о необходимой помощи ребенку и приемной семье Органы опеки

Передача ВИЧ+ женщины для сопровождения специалистами Центра СПИДа

Государственные органы социальной защиты

Общественные организации

Центр СПИДа Передача сведений о необходимой помощи ВИЧ-позитивной женщине

medwedi.ru

325

П р и л о ж е н и е 3.3. АНКЕТА 1. Пол: муж, жен. 2. Возраст: до 20 лет, от 20 до 30 лет, от 30 до 40 лет, старше 40 3. Образование: Среднее, Средне-специальное, Высшее 4. Семейное положение: состою в браке, не состою в браке 5. Какими путями передается ВИЧ-инфекция: Половой, Воздушно-капельный, Через кровь, Контактно-бытовой 6. Заражение контактно-бытовым путем возможно при: ВИЧ-инфекции, Гепатите «С», Гепатите «А», Герпесе 7. Имели ли Вы опыт общения с ВИЧ-инфицированным: Да, Нет 8. Считаете ли Вы возможным общение с ВИЧ-инфицированным: Да, За исключением половых отношений, Только по необходимости, Категорически нет 9. Допускаете ли Вы наличие ВИЧ-инфицированных среди Ваших знакомых: Возможно, Категорически невозможно, Не задумываюсь 10. Наибольший риск заражения ВИЧ-инфекцией при: Употреблении внутривенно наркотиков, Занятии коммерческим сексом (проституция), Незащищенном сексе со случайным партнером, Оперативном лечении, Посещении стоматолога 11. Может ли ребенок, рожденный ВИЧ-позитивной женщиной, быть здоровым: Да, Нет, Не знаю 12. Проявление ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной, возможно: в течение 1-го года, через 3 года, через 5 лет, через 10 лет 13. Большую настороженность Вы будете испытывать при общении с ВИЧ-инфицированным: Только взрослым, Взрослым и ребенком, Допускаю общение только с ребенком 14. Допускаете ли Вы воспитание в своей семье: ВИЧ-инфицированного ребенка, ребенка рожденного от ВИЧпозитивной женщины, нет

326

П р и л о ж е н и е 3.4. Программа комплексной диагностики и реабилитации Комплексная диагностика включает в себя: 1. Диагностику и реабилитационные мероприятия по социальному статуса семьи (смотри приложение 1); Социальный блок предусматривает: – сбор общих сведений о ребенке; – выезд по адресу регистрации для определения социальносредового,социально-бытового, социально-экономического статуса семьи; – установление контакта с ВИЧ-инфицированной женщиной, ребенок которой воспитывается в СДР № 10, или с близкими родственниками; – анализ предшествующих условий воспитания ребенка; – выявление отношения ближайшего окружения к проблемам ВИЧинфицированной женщины и ее ребенка, воспитывающегося в СДР № 10; Анализ полученной информации позволяет вынести решение о возможности или невозможности возвращения ребенка в семью. Специалистами дома ребенка был разработан алгоритм сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин, дети которых воспитываются в сиротских учреждениях, и их семей (смотри приложение 3). 2. Диагностика и реабилитационные мероприятия по медицинскому статусу ребенка При исследовании медицинского статуса ребенка, рожденного ВИЧпозитивной женщиной, особое внимание необходимо уделять анамнестическим данным течения беременности и родов. Хорошими прогностическими данными для ребенка является наблюдение женщины в Центре СПИДа и получения ею специфической профилактики во время беременности. В родах важны длительность безводного периода, наличия оперативных вмешательств и пособий, разрывы, преждевременная отслойки плаценты и так далее. Все это условия, создающие риск заражения ребенка в период прохождения по родовым путям. Срок беременности, в который происходят роды (до 32 недель), малая масса ребенка при рождении (до 1500 гр.), незрелость плода влекут за собой осложнения со стороны ЦНС, органов зрения и т.п. Оценка состояния здоровья ребенка врачами-специалистами поможет ранней диагностике сопутствующей патологии и создаст условия для возможно ранней коррекции патологических состояний. Индивидуальный план медицинской реабилитации воспитанника составляется исходя из данных медицинского обследования (в т.ч. лабораторного) и возраста ребенка. Выбор прерогативного направления реабилитационных мероприятий зависит от тяжести заболевания определяющего состояние ребенка: ВИЧ-инфекция, неврологический статуса, нарушения со стороны органа зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата и т.д. При организации реабилитационных мероприятий медицинские работники используют командный метод работы с привлечением специалистов не только медицинского профиля, но и учитывают результаты социального и психолого-педагогического обследования ребенка.

medwedi.ru

327

МЕДИЦИНСКИЙ БЛОК Наследственная отягощенность: Мать Отец Состояние здоровья родителей: Мать Отец Беременность – постановка на учет в ЖК – получение специфического лечения (профилактики) – вредные привычки – опыт употребления наркотических и психотропных веществ (алкоголя) (когда и длительность) – наблюдение специалистами по основному заболеванию (дата постановки на учет, получение специфического лечения) – осложнения Роды: – срок – длительность безводного периода – осложнения – получение специфической профилактики матерью Ребенком Вес и рост при рождении – оценка по шкале Апгар Период новорожденности Заболевания раннего периода (до года) Оценка состояния здоровья специалистами Педиатр Невролог Офтальмолог ЛОР Ортопед Психиатр Кардиолог Эндокринолог Генетик

328

Лабораторное подтверждение наличия внутриутробных инфекций (ВУИ) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата подтверждения (снятия) диагноза ВИЧ-инфекции ________________ Получение АРВТ_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Диагноз: Основной___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Сопутствующий _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Диагностика и реабилитационные мероприятия по психологопедагогическому статусу ребенка. Для детей, воспитывающихся в условиях закрытых социальных сиротских учреждений наиболее важной является ранняя психолого-педагогическая диагностика и адекватная реабилитация, т.к. это будет залогом их дальнейшей полноценной жизни. Психолого-педагогический блок предусматривает: – организацию процедуры обследования ребенка специалистом дефектологом и психологом с учетом ниже изложенных требований к ее проведению; – заполнение по результатам обследования таблиц психолого-педагогического блока; – составление профиля развития ребенка. – определение степени неблагополучия ребенка. – выявление особенностей поведения ребенка. Для получения объективного представления об уровне развития ребенка важно создать оптимальные условия при организации процедуры обследования. Требования к проведению процедуры обследования следующие: – учет целей и задач обследования; – учет внешних факторов, оказывающих непосредственное влияние на результат обследования; – учет временных факторов; – учет состояния ребенка в момент обследования. Помещение, где проводится обследование, должно быть достаточно просторным и изолированным от посторонних воздействий. Следует продумать расположение места обследования. Пеленальный стол или высокий детский стул с рабочей поверхностью должен быть расположен таким образом, чтобы к ному был доступ как минимум с трех сторон. Он должен находиться в наиболее теплом месте помещения, чтобы раздетый ребенок не испытывал дис-

medwedi.ru

329

комфорт, а также должен быть хорошо освещен. Для обследования ребенка в возрасте от 7 мес. кроме пеленального стола необходим высокий стул со столом. Для ребенка 2–3 года жизни используются детский столик и два стульчика. Ребенок и экспериментатор располагаются напротив, друг друга. В отдельных случаях педагог может привлекать других взрослых к процессу обследования в качестве помощника. Для проведения диагностического обследования необходимо располагать достаточным количеством времени. Процедура оценки уровня развития ребенка может быть организована как в условиях семьи, так и в условиях медикопсихолого-социального центра, ПМПК, службы медико-социальной экспертизы, дошкольного учреждения. Очень эффективно наблюдение его поведенческих реакций, оценка стиля общения малыша. Большое значение для получения надежных и как можно более объективных данных имеет состояние ребенка при обследовании. Сонливость, усталость, плохое самочувствие окажут негативное влияние. На результаты обследования и будут способствовать получению недостоверной картины. Обследование ребенка проводится с помощью диагностических таблиц содержащих нормативные показатели развития. Оценка развития проводится в произвольном порядке. Обычно сначала обследуют сенсорное восприятие затем действия с предметами, понимание речи и двигательные функции. Эмоциональные реакции и социальное развитие оцениваются не только в процессе обследования, но и во время наблюдения за ребенком. Наблюдение за ребенком проводится в ситуации общения с педагогом, с родителями, со сверстниками, в самостоятельной игровой деятельности. В процессе наблюдения целесообразно вести протокол, фиксируя в нем все эмоциональные и поведенческие реакции ребенка, а также реплики или поступки окружающих (детей и педагогов), вызвавшие эти реакции. Наблюдение за ребенком наиболее информативно, если оно провидится не менее 2-3 раз. Результаты наблюдения обобщаются и заносятся в табл .7-а «Социальное развитие». Оценку развития ребенка следует начинать с заданий, соответствующих его паспортному возрасту, а в случае недоношенности – биологическому возрасту. Возраст ребенка 1-3 лет оценивается «с недостатком», т.е. округляются в сторону уменьшения до величены, присутствующей в таблице (ребенка в возрасте 1 г. 4 мес. оцениваем по графе 1 г. 3 мес.). В том случае, если ребенок не и состоянии выполнить задания, предлагаются задания, рассчитанные на предыдущий возраст. Результаты обследования заносятся в соответствующую таблицу, в последнюю графу. Полученные результаты сопоставляются с данными. развития отдельных функций в норме. Для того чтобы определить, какому возрасту соответствует развитие функциональной области в целом, следует найти среднее значение по обследованным показателям данной функциональной области. Для этого суммируются значения верхних границ нормы сформированности функции, и полученное значение делится на количество показателей. Полу-

330

ченный результат может совпадать с паспортным возрастом ребенка, превышать его или оказаться меньше. Пример. Обследование манипулятивной (предметной) деятельности ребенка 11 мес. Предлагаемые задания (соответственно возрасту ребенка): 1. Положить изюминку и чашку (наличие пинцетообразного захвата предмета большим и указательным пальцами). 2. Игра с машинкой, мячом (использование предмета с учетом основных свойств). Ребенок не выполняет предложенные задания. Далее предлагаются задания, соответствующие возрасту 10, 9 и 8 месяцев. При обследовании выявлено, что ребенок активно манипулирует игрушками, причем его действия направлены на получение результата (качает неваляшку, чтобы услышать звук). Подражает действиям взрослого, тянется к новым игрушкам, однако быстро теряет к ним интерес. Таким образом, оцениваются 3 показателя, два из которых соответствуют 8 мес., один – 9 мес. Среднее значение – 8,3 мес.

Результаты обследования записывается в соответствующую таблицу, где указывается «о» – нормативный показатель; «+» – наличие функции у обследуемого ребенка. Таким же образом обследуются умения в области общих движений, сенсорного развития, речевые навыки, эмоциональное развитие, навыки самообслуживания. Обобщение результатов обследования и составление профиля развития ребенка. На основе полученных средних значений по всем функциональным областям составляется профиль развития. Профиль развития является показателем уровня актуального развития ребенка, а также фокусирует ведущее нарушение и картине развития. При развитии, соответствующем возрастной норме, профиль представляет собой прямую линию. При задержанном или искаженном развитии профиль отражает наиболее проблемные звенья в развитии ребенка. Таблица 1 Фактический возраст ребенка Направление развития

Возраст развития

Возраст развития

Возраст развития

Возраст развития

Слуховое восприятие Зрительное восприятие Двигательный навык Предметная деятельность Речь Самообслуживание Социальное развитие

medwedi.ru

331

Профиль развития ребенка к таблице № 1 Возраст Слуховое Зрительное Движения. Предметная Речь Самооб- Социальное в меся- воспри- восприобщие деятельслуживание развитие цах ятие ятие ность

Таблица 2 Фактический возраст ребенка Направление развития

Возраст развития

Возраст развития

Возраст развития

Возраст развития

Сенсорное Движение общее Предметная деятельность Речь Самообслуживание

Возраст в месяцах 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6

332

Профиль развития ребенка к таблице № 2 Сенсорное Движение Предметная Речь общее деятельность

Самообслуживание

Для диагностики эмоционального неблагополучия ребенка используется опросник (ОДЭН), который заполняется психологом и педагогами. По каждой из шкал регистрируется наиболее подходящее для данного ребенка в настоящее время описание нарушений и соответствующий балл. Дополнительно учитываются содержательные характеристики тревоги и страха. Методика позволяет получить количественные оценки по следующим факторам: – Фактор соматовегетативных нарушений (шкалы: 3 – нарушение аппетита, 4 – потливость, 5 – недержание мочи, стула, 7 – жалобы ребенка на самочувствие). – Факторы преневротических нарушений (шкалы: 1 – пониженное настроение, 2 – нарушение сна, 6 – вредные привычки, 8 – тревога и страхи, 11 – неуверенность в себе, 12 – чрезмерная чувствительность к оценке, 13 – заикание, 14 – тики. – Фактор поведенческих нарушений (шкалы: 9 – нарушение двигательной активности, 10 – трудности общения со сверстниками). Кроме того, подсчитывается общий показатель степени эмоционального неблагополучия ребенка (СЭЬР. Минимальное значение 0 баллов, максимальное 3 балла (для шкал с 1 по 12). Шкалы 13 и 14 оцениваются по двухбалльной шкале (от 0 до 2 баллов). Опросник для диагностики эмоционального неблагополучия детей (ОДЭН) 1. Пониженное настроение 1.1. Настроение пониженное, часто плачет, раздражается без всяких на то причин 1.2. Настроение пониженное, плачет, раздражается по любому поводу 1.3. Настроение пониженное, плачет, раздражается, когда есть серьезные причины 1.4. Настроение ровное, не раздражается, редко плачет 2. Нарушения сна 2.1. Засыпает медленно и/или часто просыпается и двигается в постели, и/или встает неохотно, всегда 2.2. ... часто 2.3. ...иногда 2.4. Засыпает быстро, сон продолжительный без просыпания, встает бодро и охотно 3. Нарушения аппетита 3.1. Аппетит плохой и/или разборчив в еде всегда 3.2. ...часто 3.3. ... иногда 3.4. Аппетит хороший, в еде неразборчив 4. Потливость 4.1. Общая потливость повышена днем и/или ночью 4.2. Ладони и/или голова потливы всегда 4.3. Ладони и/или голова потливы иногда

medwedi.ru

3 2 1 0

3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1

333

4.4. Ладони и голова не потливы 5. Недержание мочи и стула 5.1. Бывает недержание мочи и/или стула ночью и днем, почти каждый день 5.2. ... часто 5.3. ... иногда 5.4. Не бывает недержания мочи и стула 6. Вредные привычки 6.1. Грызет ногти и/или сосет палец и/или играет с какой-либо частью тела очень часто 6.2. ...часто 6.3. ... иногда 6.4. ... никогда 7. Жалобы на самочувствие 7.1. Жалуется на боли в животе и/или в голове, и/или на тошноту, и/или на головокружение очень часто 7.2. ... часто 7.3. ... иногда 7.4. Не чаще, чем другие дети 8. Тревога и страхи 8.1. Часто выраженная тревога, страхи (по содержанию) с двигательным беспокойством или заторможенностью 8.2. Часто тревожится, легко пугается без выраженных внешних проявлений 8.3. Редкая тревога, страх, проявляющиеся только при действии неприятных факторов 8.4. Отсутствуют тревога и страхи Содержание тревоги и страхов: – темноты – высоты – шума – животных – сказочных персонажей – чужих людей – одиночества – болезни, смерти своей и/или родителей – другие 9. Нарушение двигательной активности 9.1. Суетлив, излишне подвижен, плохо концентрирует внимание всегда 9.2. ... часто 9.3. ... иногда 9.4. Адекватно активен или 9.1. Вял, заторможен, плохо концентрирует внимание всегда 9.2. ... часто

334

0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0 3 2

9.3. ... иногда 9.4. Адекватно активен 10. Трудности общения со сверстниками 10.1. Не стремится к общению и/или отходит от него из-за недостаточно доброжелательного отношения детей и/или отходит от общения, несмотря на доброжелательное отношение всегда 10.2. ... часто 10.3. ... иногда 10.4. ... никогда или 10.1. Стремится к общению, но его не хотят принимать и/или несмотря на обоюдное желание, контакты сопровождаются конфликтами всегда 10.2. ...часто 10.3. ... иногда 10.4. ... никогда 11. Неуверенность в себе 11.1. Уклоняется от содержательных игр, проверки его реальных возможностей, боится неудачи всегда 11.2. ...часто 11.3. ...иногда 11.4. ...никогда 12. Чрезмерная чувствительность к замечаниям и наказаниям 12.1. Все воспринимает близко к сердцу и/или проявляет словесную или физическую агрессию всегда 12.2. ... часто 12.3. ... иногда . 12.4. ... никогда 13. Заикается 13.1. Да 13.2. Нет 14. Тики 14.1. Дергает рукой, плечом или часто моргает 14.2. Нет

1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

3 2 1 0

Для выбора соответствующей оценки, которая наилучшим образом определяет поведение ребенка, используется схема наблюдения за различными сторонами поведения маленького ребенка. Оценка дается по следующим разделам: 1. Социальная ориентация. 2. Общительность. 3. Боязливость. 4. Напряженность. 5. Общий эмоциональный тон. 6. Предметная ориентация. 7. Достижение цели (целенаправленность).

medwedi.ru

335

8. Период внимания. 9. Выносливость. 10. Активность. 11. Реактивность. 12. Зоны чувствительности проявленного интереса. 13. Сила и координация по возрасту. 14. Оценка обследования. 15. Необычное или отклоняющееся поведение. 16. Общее развитие ребенка. Инструкция. Регистрационная карта заполняется не посредственно после тестирования. По каждому показателю нужно выбрать соответствующую оценку (из установленных от 1 до 9), которая наилучшим образом определяет поведение ребенка. Дополнительные комментарии и особенности поведения следует вписать во вторую графу регистрационной карты. Здесь могут быть записаны т особенности в поведении ребенка, которые были обнаружены обследователем. В конце соответствующего раздела регистрационной карты следует фиксировать отклонения в поведении и в развитии ребенка. Наименование показателя СОЦИАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ 1. Реакция на людей (одна группа) Отношение к людям отличается от отношения к предметам Между оценками 1 и 3 Слабо реагирует на социальный контакт и не реагирует на присутствие людей Между оценками 3 и 5 Реагирует на социальный контакт и присутствие людей меньше половины времени их пребывание Между оценками 5 и 7 Реагирует на социальный контакт и присутствие людей продолжительное время, с интересом к ним Между оценками 7 и 9 Поведение подвержено постоянному влиянию со стороны присутствующих людей 2. Реакция на обследователя (одна группа) Избегает или уходит Колеблется Принимает Дружески настроен Приглашает войти с ним в контакт (проявляет инициативу, требует) Нужное подчеркнуть: Застывшее, Хмурится, Наблюдает враждебно Лицо проясняется, Улыбается, Смеется, Издает звуки Беспокоится, прячется и выглядывает

336

Балл Результат 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5

3. Реакция на близкого взрослого (одна группа) Избегает или уходит Колеблется Принимает Дружески настроен Приглашает войти с ним в контакт (проявляет инициативу, требует) Нужное отметить «Х» Зовет Отворачивается Поворачивается Приближается Особые реакции

Обследователь ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

1 2 3 4 5

Близкий взрослый ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

ОБЩИТЕЛЬНОСТЬ 4. Общение с обследователем, основанное на межперсональных взаимоотношениях Сопротивляется всем предложениям и просьбам 1 Отказывается общаться 2 Отказывается или сопротивляется проведению одного или двух специальных обследований, или отказывается отвечать на часть вопро3 сов (с самого начала или к концу), или отказывается разговаривать на темы, которые ему хотелось бы избежать Между оценками 3 и 5 4 Отвечает на вопросы или принимает ситуацию обследования, не проявляет ни желания контактировать, ни сопротивления общению с 5 исследователем Между оценками 5 и 7 6 Нравиться играть с обследователем в «дай – возьми» 7 Между оценками 7 и 9 8 С готовностью и энтузиазмом играет в предложенные игры или вы9 полняет задание Нужно подчеркнуть: Сопротивляется задаче обследования, Отказывается отвечать, Отворачивается Говорит «нет», Отбрасывает игрушки, Играет в них по-своему, Говорит «нет», но выполняет задание Соглашается с «волшебным» словом «пожалуйста» и продолжает игру Бросание мяча Начинает игру и вовлекает в нее обследователя, Особые реакции

medwedi.ru

337

БОЯЗЛИВОСТЬ 5. Реакция на новое или необычное: на чужих людей, незнакомое окружение, на инструкции обследователя Принимает ситуацию без признаков страха, настороженности или без 1 скованности в действиях Между оценками 1 и 3 2 Некоторая скованность и сдержанное поведение в течение несколь3 ких минут Между оценками 3 и 5 4 Возбужденное состояние из-за новой и необычной ситуации, но не 5 чрезмерное и только 1/3 времени Между оценками 5 и 7 6 Проявляет признаки беспокойства необычной для него ситуации или 7 присутствии чужих людей большую часть времени обследования Между оценками 7 и 9 8 Явное проявление страха перед необычным, так что его даже нельзя заставить играть или отвечать на вопросы, предусмотренные обсле9 дователем Нужно подчеркнуть: Расторможенный, Неосторожный, Уклоняется, Спокоен, Несколько насторожен Выражение страха, Пониженная активность, Не издает никаких звуков Поворачивается к взрослому, Прижимается к взрослому, Уходит от обследователя, Плачет Выражает протест голосом, Осторожная игра, Слишком большая активность (сверхвозбудимость) Особые отметки, Особые реакции После первой части обследования предпочитает легкую игру: да нет Если нет, то опишите признаки затянувшегося состояния страха: продолжительная заторможенность НАПРЯЖЕННОСТЬ 6. Напряженность тела Инертный, может быть неподвижен большую часть времени 1 Между оценками 1 и 3 2 Тело напряжено и быстро расслабление 3 Совершает прыжок 4 Время от времени тело напрягается, хотя в основном не напряженно, 5 и быстро расслабляется, возвращаясь в исходное положение Между оценками 5 и 7 6 Тело напряженное, более половины времени обследования может быть частично застывшим или немного напряженным: недоумевает, 7 вздрагивает, или немного дрожит Между оценками 7 и 9 8 Тело в основном подтянуто или напряженно 9

338

ОБЩИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ТОН 7. Уровень радости Ребенок выглядит несчастным, в течение всего времени обследования Между оценками 1 и 3 Время от времени выглядит несчастным, но может и радостно реагировать на интересные вопросы, ситуации Между оценками 3 и 5 Сдержанно радостен и выглядит довольным: может расстроится, но очень быстро возвращается к хорошему настроению Между оценками 5 и 7 В основном находится в хорошем расположении духа

1 2 3 4 5 6 7

Нужно подчеркнуть: Плачет, Беспокоится, Гримаса плача, Отказ, Протест, Хмурится Кричит, Несчастное выражение лица, Лицо нечего не выражает, Улыбается, Смеется Гулит с радостными интонациями,Хныкает, хлюпанье,Оживленное выражение Особые отметки ПРЕДМЕТНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ 8. Реакция на предметы, игрушки и объекты обследования Не смотрит или не проявляет необходимого интереса к предметам 1 Между оценками 1 и 3 2 Смотрит на данные ему предметы, берет их в руки, но не использует 3 Между оценками 3 и 5 4 Играет с данными ему предметами, проявляет или теряет к ним ин5 терес после краткой ориентировочной реакции Между оценками 5 и 7 6 Неослабевающий интерес к тестовому материалу, предъявляемому 7 каждый раз впервые Между оценками 7 и 9 8 Неохотно отдает тестовый материал 9 Нужно подчеркнуть: Прикасается, Вертит в руках, Рассматривает, Бросает , Стучит Играет с двумя предметами, Тянется к предмету, Просит, плачет, чтобы ему дали предмет Прижимает к себе, Предлагает кому-нибудь, Другое (особое) 9. Творчески играет с предметами, т.е. по-новому располагает их, использует в процессе игры Да 1 Нет 2 10. Отдает предпочтение какой-то одной игрушке или какой-то части своего тела Да 1 Нет 2

medwedi.ru

339

Если «да», то выпускает ли он ее во время обследования (нужное подчеркнуть): да нет ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛИ (целенаправленность) 11. Настойчивость в достижении цели Нет никаких признаков усилий, направленных на достижение целей Между оценками 1 и 3 Смотрит на данные ему предметы, берет их в руки, но не использует Между оценками 3 и 5 Играет с данными ему предметами, проявляет или теряет к ним интерес после краткой ориентировочной реакции Между оценками 5 и 7 Неослабевающий интерес к тестовому материалу, предъявляемому каждый раз впервые Между оценками 7 и 9 Неохотно отдает тестовый материал

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Нужно подчеркнуть: Старается запомнить тестовый материал; Злится, когда ему это не удается; Просит помощи Выражает удовлетворение успехами; В восторге от достигнутого; Говорит о своей цели Если трудно, хнычет; Плачет (кричит); Другое (особое) ПЕРИОД ВНИМАНИЯ 12. Склонность сосредотачивать внимание на каком-нибудь предмете, человеке или деятельности, которая связана с достижением цели. Кратковременный период внимания 1 Между оценками 1 и 3 2 Внимание привлекается игрушкой, задачей или человеком, но легко 3 отвлекается Между оценками 3 и 5 4 Обращает внимание на каждую на новою игрушку, человека, ситуа5 цию, но вскоре готов переключится на другую Между оценками 5 и 7 6 Проявляет интерес к человеку, задаче, предмету гораздо более про7 должительное время Между оценками 7 и 9 8 Длительно продолжающаяся поглощенность игрушкой, деятельно9 стью или человеком ВЫНОСЛИВОСТЬ 13. Устойчивость в поведении, адекватностью реакции на требования теста Легко устает, быстро регрессирует на более низкий уровень дея1 тельности Между оценками 1 и 3 2 Довольно быстро нарастает беспокойство и завершается обследова3

340

ние Между оценками 3 и 5 Адекватная устойчивость в течение большинства тестов, беспокойство появляется только в конце обследования Между оценками 5 и 7 Удерживается хорошее настроение (состояние) в течение всего времени обследования Между оценками 7 и 9 Отвечает хорошо и с интересом АКТИВНОСТЬ 14. Количество крупных движений тела Остается спокойным на одном месте, движений по собственной инициативе не совершает Между оценками 1 и 3 Обычно спокоен и неактивен, но в ситуации, требующей активности, проявляет себя адекватно Между оценками 3 и 5 Умеренная активность, вступает в игру свободно Между оценками 5 и 7 В активном состоянии на протяжении почти всего тестирования Между оценками 7 и 9 Гиперактивный, но может быть спокойным во время «сидячего» обследования

4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Нужно подчеркнуть: Мимические движения; Движения головы; Движение руками; Размахивает руками Извивается; Вертится; Брыкается (сопротивляется); Изгибается; Ползает Бегает; Карабкается, влезает; Подскакивает; Другие особенности (отметить)_______________________________________________________________ Не реагирующий; кажется мало обращающим внимания на происходящее вокруг; реагирует только на сильные или повторяющиеся стимуляции Между оценками 1 и 3 Склонен не реагировать на обычные тестовые стимулы Между оценками 3 и 5 Умеренно живой и отзывчивый в реакциях на тестовые и другие стимулы Между оценками 5 и 7 Быстро обнаруживает осознание изменений в тестовом материале и ситуации Между оценками 7 и 9 Очень реактивен, каждая мелочь возбуждает его, но быстро прекращает реагировать на нее; кажется очень чувствительным ко всему происходящему вокруг

medwedi.ru

1 2 3 4 5 6 7 8 9

341

Нужно подчеркнуть: Спокоен; Не трогается с места; Дрожит; Волнуется; Плачет Выглядит настороженно; Издает звуки; Пронзительно визжит; Другие особенности Реагирует на: Взгляды; Звуки; Температуры; Прикосновение; Давление; Запахи; Состояние перевозки; Другие особенности ЗОНЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРОЯВЛЕННОГО ИНТЕРЕСА (одна группа для каждого вопроса) Примечание: Оценки ранжированы от 1 (низкой) до 9 (чрезвычайной) 16. Бросает взгляд и смотрит (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 17. Слушает звуки (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 18. Издает звуки голосом (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 19. Издает звуки, стуча игрушками или руками по столу, бросая игрушки и т.д. (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 20. Манипулирование (обследует что-либо руками) (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 21. Движение тела (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 22. Кладет в рот или сосет большой палец или другие пальцы (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 23. Кладет в рот или сосет соску (1 2 3 4 5 6 7 8 9) 24. Кладет в рот или сосет игрушки (1 2 3 4 5 6 7 8 9) СИЛА И КООРДИНАЦИЯ ПО ВОЗРАСТУ (одна группа для каждого пункта) Примечание: Оценка этих пунктов определяется относительно других детей того же возраста от низкого до высокого уровня 25. Уровень силы (1 2 3 4 5) низкий – высокий 26. Уровень координации крупных движений ( 1 2 3 4 5) плохая – ровная 27. Уровень координации крупных движений ( 1 2 3 4 5) плохая – ровная ОЦЕНКА ОБСЛЕДОВАНИЯ 28. Насколько обследование выявляет характеристику ребенка 1-минимальное, 2-ниже среднего, 3-среднее, 4-хорошо, 5-отлично Примечание: Если вы подчеркиваете оценки 1 и 2, то назовите причины, почему обследование не выявило способности ребенка (ребенок сонный, голодный, здоров, поведение взрослого, вмешательство посторонних и т.п.) НЕОБЫЧНОЕ ИЛИ ОТКЛОНЯЮЩЕЕСЯ ПОВЕДЕНИЕ 29. Наблюдалось ли при обследовании (или со слов близкого взрослого) необычное или отклоняющееся поведение, которое не было названо выше? Да 1 Нет 2 Примечание: Если «да», то отметьте (опишите) такие явления, которые бросаются в глаза: вспышка гнева, пристальный взгляд, задержка дыхания, перемена настроения, поворачивание головы, верчение головой, внезапный ужас, пробуждение ночью, подергивание мускулов лица, тик, аутизм.

342

ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА Нормальное Исключительное

1 2

Двигательный навык

Предметная деятельность

Развитие речи

Самообслуживание

Социальное развитие

Формирование предметной деятельности

Развитие речи

Навыки самообслуживания

Социальное развитие

Эмоциональное развитие

Зрительное восприятие

Слуховое восприятие

№

ФИО, ребенка

Психолого-педагогические реабилитационные мероприятия носят индивидуальный характер и строятся по результатам комплексного диагностического обследования со строгим учетом соматического здоровья ребенка. Взаимодействие психолога с дефектологами, педагогами, инструктором ЛФК и массажистами отражает механизм совместного междисциплинарного функционирования и является основой для составления индивидуального маршрута сопровождения ребенка который оформляется в виде рекомендаций. от 0 мес. до 1-го года:

Развитие общих движений

Сенсорное развитие

№

ФИО, ребенка

от 1-го года до 3-х лет

С детьми, имеющими эмоциональные проблемы, негативные поведенческие проявления и нарушения в сфере общения проводятся коррекционные занятия в комнате психологической разгрузки в основном индивидуально. Количество и длительность сеансов определяется индивидуально и зависит от динамики развития, особенностей адаптации ребенка, его эмоциональных реакций. Комната психологической разгрузки своей изолированностью, необычностью обстановки естественным образом создает соответствующий настрой релаксации.

medwedi.ru

343

Использование специальных матов, подушек, позволяет создать положение тела, удобные для релаксации. Оптические эффекты комнаты позволяют переключать внимание, уводя от тревожных состояний, переутомлений. Свето-звуко-тактильная стимуляция легко ассоциируется с природными релаксирующими объектами, что усиливает глубину релаксации. Занятия с детьми, имеющими эмоциональные нарушения, что особенно характерно для ВИЧ-инфицированных детей в период ухудшения их состояния здоровья, направлены на нормализацию психоэмоционального состояния и развития коммуникативных навыков. Для этого необходимо решать ряд задач: – восстановление эмоционального комфорта, снятие тревоги; – создания чувства безопасности, защищенности; – достижение релаксирующего эффекта; – развитие позитивного общения и взаимодействия со взрослым и другими детьми; – формирование чувства уверенности в себе; – снижение беспокойства и агрессивности; – активизация мозговой деятельности; – ускорить восстановительные процессы после заболевания. Работа с биологическими семьями и приемными родителями, начинается с установления контакта и мотивирования посещения ребенка в социальном учреждении, продолжаются в комнате психологической разгрузки. Использование невербальных методов психокоррекции способствует повышению эмоциональной саморегуляции взрослого. Созданы условия, не только дают приятные эмоциональные ощущения, но и применяются для терапии взаимодействия, где ребенок получает знания о взрослом как о надежном и защищающем. В комнате с помощью различных элементов создается ощущение комфорта и безопасности, это способствует установлению теплого контакта между взрослым и ребенком. Ситуация происходит между ребенком и взрослым в игровой и увлекательной форме, в которой максимально используются прикосновения, ход занятий направляются на индивидуальность ребенка, его эмоциональное состояние. Создание и закрепление взаимодействия между ребенком и взрослым достигается путем внутренних предположительных моделей, т.е. моделей построения человеческих отношений, посредством опыта. Положительный тактильный контакт, эмоциональная связь и совместная деятельность взрослого и ребенка помогают достичь поставленных задач. Диагностические алгоритмы для обследования детей в возрасте от 0 до 1 года Пояснения ко всем таблицам этого раздела. Числа в заголовках столбцов указывают фактический возраст ребенка в месяцах. В последнем незаполненном столбце специалист, проводящий тестирование ребенка, делает отметки (ставя знак «+») о наличии у ребенка соответствующих навыков и умений.

344

Таблица 1 Слуховое восприятие 1

2 3 4 5 6

Основные показатели Ориентировочные реакции на слуховой раздражитель (звучание погремушки, голос матери, мелодию) Ориентировочнопоисковые реакции Нахождение источника звука Различение голосов близких Различение интонации, мелодии Узнавание своего имени

1 0

2 0

3

0

0 0

4

5

6

7

8

9

10 11 12

0 0

0

0

0

0

0

Диагностический материал: 1. Звучащая игрушка. 2. Погремушка. 3. Аудиозапись плясовой и колыбельной мелодии. Комментарий к таблице 1: 1. Ребенок реагирует на звук, а позже – на голос переменной в поведении, начинает или перестает плакать, начинает по другому двигаться. 2. Ребенок ищет глазами, откуда исходит звук. 3. Ребенок поворачивает головку и находит источник звука глазами. 4. Ребенок узнает голос матери (радуется). 5. Ребенок различает строгую и ласковую интонации, спокойную и плясовую мелодии. 6. Ребенок по-разному реагирует на свое и чужое имя. Таблица 2 Зрительное восприятие Основные показатели Фиксация взгляда на лице матери Фиксация взгляда на предмет Ступенчатое прослеживание Плавное прослеживание Зрительное сосредоточение в вертикальном положении 6 Рассматривание предмета, зажатого в руке 7 Поисковые движения 8 Узнавания знакомого предмета, лица взрослого 1 2 3 4 5

1 0 0 0 0

2

3

4

5

6

7

8

0 0

0

0

0

9 10 11 12

0 0 0

0

0

0

medwedi.ru

345

Диагностический материал: 1. Яркая не звучащая игрушка (не менее 20 см.) 2. Яркая погремушка. Комментарий к таблице 2: 1. Ребенок задерживает взгляд на лице говорящей с ним матери. 2. Ребенок фиксирует взгляд на ярком предмете, появившимся в поле его зрения. Предмет, который демонстрируется ребенку, не должен издавать никаких звуков. 3. Ребенок следит за ярким предметом, перемещающимся над ним в горизонтальной плоскости, периодически теряя его из виду. 4. Ребенок следит за движущимся предметом. ни отрывая взгляда. 5. Ребенок, находящийся и вертикальном положении (на руках у матери), смотрит на предмет. 6. Ребенок поднимает руку с нажатой в ней погремушкой и смотрит на нее в течение 2–3 сек. 7. Ребенок переводит взор с одного предмета на другой без всякой причины. 8. Ребенок узнает хорошо знакомый предмет или лицо близкого человека, радуется. Таблица 3 Развитие общих движений Основные показатели 1 Удерживание головы по средней линии в положении на спине 2 Попытка удерживать голову в положении на животе 3 Рефлекс переступания 4 Попытка удерживания головы при присаживании 5 Удержание головы в положении на животе 6 Опора на предплечья в положении на животе 7 Приподнимание головы при прнсаживании за руки 8 Кратковременная опора ногами о поверхность при поддержке под мышки 9 Повороты со спины на бок 10 Удерживание головы на одной линии с телом при

346

1 0

2 0

0

0

0

0

3

4

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

5

0 0

6

7

8

9

10 11 12

присаживании 11 Повороты на живот 12 Сгибание рук при присаживании 13 Опора на выпрямленные ноги при поддержке за руки 14 Опора на кисти рук и положении лежа на животе 15 Оптическая реакция опоры рук при выкладывании на живот 16 Упругое отталкивание от подстилки 17 Попытки к ползанию 18 Сидение с опорой вперед 19 Стояние с опорой 20 Ползание на животе 21 Свободное сидение 22 Присаживание из положения стоя 23 Присаживание из положения лежа на животе 24 Ползание на четвереньках 25 Переступание с опорой 26 Вставание с опорой 27 Ходьба с боковой опорой 28 Самостоятельная ходьба

0

0

0

0 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0

0

0 0

0

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0

0

0

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0

Комментарий к таблице 3: 1. Ребенок удерживает голову на одной линии с телом, не отклоняя ее в разные стороны. 2. Ребенок в положении на животе приподнимает голову от поверхности стола и удерживает ее в течение 5 сек. 3. При поддержке под мышки ребенок, поставленный на опору, выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если ребенка слегка накопить вперед, он делает шаговые движения 4. Ребенок лежащего на столе. приподнимают за верхнюю часть туловища. Ребенок делает попытку приподнять голову так, чтобы она оказалась на одной линии с телом. 5. В положении на животе ребенок удерживает голову поднятой в течение 10-15 сек., опираясь на вытянутые руки. 6. В положении на животе ребенок удерживает голову, поднятой на 900, опираясь на предплечья.

medwedi.ru

347

7. Ребенка, лежащего на спине, присаживают за руки. Ребенок приподнимает голову, пытаясь удержать ее на одной линии с телом. 8. Ребенок при поддержке под мышки опирается о поверхность выпрямленными ногами. 9. Ребенок перекатывается со спины на бочок одним из двух способов: а) поднесет руки к коленям и повернется или б) повернет голову набок, а в след за ней и туловище. 10. Ребенка присаживают, держа за запястья. Ребенок поднимает голову и удерживает ее на одной линии с телом. 11. Ребенок поворачивается со спины на живот без посторонней помощи. 12. Ребенка кладут на спину и просят сесть, протягивая к нему руки. Ребенок в ожидании того, что его сейчас посадят, отрывает голову от стола и подтягивается на руках. 13. Ребенок стоит на всей ступне, держась за опору, расположенную на уровне его груди. 14. Ребенок, лежащий на животе, приподнимается и выпрямляет руки, не касаясь поверхности грудью и животом. 15. При выкладывании на живот ребенок вытягивает руки навстречу приближающейся поверхности. Взрослый поддерживает ребенка под грудью и за ножки на уровне бедер. 16. Ребенок, поддерживаемый под мышки, при дотрагивании до опоры сгибает ноги в коленях, имитируя прыжки. 17. Ребенок тянется рукой вперед одной рукой и отталкивается противоположной ногой, затем повторяет движение другой рукой и ногой. 18. Ребенок сидит, опираясь обеими руками впереди себя. 19. Ребенок стоит у опоры, опираясь на всю стопу. 20. Ребенок активно ползает на животе. 21. Ребенок сидит в течение 10 мин., причем его спина выпрямлена, подбородок прижат к груди, руки свободны для игры. 22. Ребенок, стоящий у опоры, может опуститься на пол, согнув ноги в коленях. 23. Ребенок, лежащий на животе, становится на четвереньки, а затем садится. 24. Ребенок ползает на четвереньках, координируя перекрестные движения рук и ног. 25. Ребенок переступает, держась руками за опору, расположенную на уровне груди. 26. Ребенок стоит перед опорой на коленях, подтягивается на руках и встает, ставя перед собой одну ногу и перенося на нее вес всего туловища. 27. Ребенок способен пройти, опираясь о стену, не менее 1,5 м. 28. Ребенок способен пройти самостоятельно не менее 1,5 м.

348

Таблица 4 Предметная деятельность 1

2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13

14

15 16 17

Основные показатели 1 Тонический хватательный 0 рефлекс, ладонь сжата в кулак Эпизодическое раскрытие ладони Длительное удержание предмета в руке Толчкообразное аффективное движение к предмету Свободный захват подвешенной игрушки Удержание двух игрушек одновременно Перекладывание предмета из одной руки в другую Манипуляции, направленные на предмет тактильное, оральное и зрительное обследования Активные манипуляции, направленные на результат Противопоставление большого пальца всей ладони Подражание отдельных действий, Взрослого Проявление интереса к новым предметам Длительное самостоятельное манипулирование предметами Пинцетообразное движение большим н указательным пальцами Использование предмета с учетом основных свойств Перенос усвоенного способа действия на новые игрушки Формирование указательного жеста

2

3

4

5

6

7

8

0

0

0

0

0

9

10 11 12

0 0 0 0 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Диагностический материал: 1. Кольцо диаметром 10 см. 2. Яркий предмет или погремушка.

medwedi.ru

349

3. Палочка длиной 15 см с тупыми концами 4. Мяч 5. Пирамидка. 6. Кубики (длина ребра – 3 см). 7. Кубики-вкладки. 9. Игрушка с кнопкой. 9. Машинка или паровозик. 10. Изюминки. 11. Резиновая звучащая игрушка. 12. Телефон с диском. 13. Картонная книга с предметными изображениями. Комментарии к таблице 4: 1. Тонический хватательный рефлекс: при раздражении внешней стороны ладони (суставы пальцев) рука раскрывается, захватывает и удерживает предлагаемый предмет не менее 5 сек. В период бодрствования ладонь ребенка сжата в кулак: такое положение ладони является частью общего согнутого положения конечностей. 2. Эпизодическое раскрытие ладоней оценивается во время наблюдении за ребенком. Важно отметить симметричность раскрытия ладоней обеих рук. 3. Вложить удобный для захват предмет в раскрытую ладонь. Ребенок удерживает предмет в течение 1-2 мин. 4. Перед грудью ребенка на расстоянии 25 см. расположить любой яркий предмет (не менее 5 см. в диаметре). Ребенок должен зафиксировать взгляд на предмете и протянуть к нему руки, при этом, не сразу направляя их к предмету. Ладони слегка раскрыты. 5. Условия обследования – аналогичны п.4. В этом возрасте ребенок более целенаправленно тянет руки к игрушке и захватывает ее. 6. Ребенку одновременно предлагают 2 предмета, удобных для захвата. Ребенок направляет руки, берет две игрушки одновременно и удерживает их 12 мин. 7. Оценить, происходит ли в спонтанной игре ребенка перекладывание предмета из руки в руку. Если нет, то предложить ему еще один предмет, поднеся его к той руке, которая занята игрушкой. 8. Ребенок играет с погремушками: подносит к глазам, отводит, ощупывает, подносит ко рту. 9. В игре ребенок производит манипуляции с игрушками, направленные на получение результат стучит предметом, стараясь извлечь звук, манипулирует предметами, изменяя их положение пространстве: бросает, ставит друг на друга, вкладывает, нанизывает кольца и т.п. 10. При захвате погремушки большой палец руки ребенка противопоставляется остальным. 11. Ребенок подражает действиям взрослого: бросает мяч, нажимает на кнопку, открывает коробку и т. п. 12. Перед тем как начать играть с новой игрушкой, ребенок обследует ее: ощупывает поверхность, переворачивает, двигает, обследует орально.

350

13. Ребенок играет самостоятельно не менее 20 мин. В игре использует предметы с учетом их свойств (бросает мяч, катает машинку, снимает кольца с пирамидки). 14. Ребенку предлагается предмет размером с изюминку. Ребенок берет его большим и указательным пальцами. 15. Ребенку предлагают для игры мяч, машинку, резиновую игрушку, погремушку. Ребенок использует их по-разному, с учетом их свойств 16. Экспериментатор предлагает ребенку для игры машинку и показывает способ действия с ней. Затем дает другую игрушку того же назначения, ранее не знакомую ребенку (паровозик) и предлагает поиграть. Ребенок должен воспроизвести разученное действие. 17. Предложить ребенку показать какую-либо игрушку или нажать пальцем на кнопку (по подражанию взрослому). Таблица 5 Развитие речи Основные показатели Рефлекторный крик Начальное гуление (гуканье) Интонационно окрашенный крик 4 Смех 5 Певучее гуление 6 Лепет 7 Первые слоги 8 Социализированный лепет 9 Лепетные псевдослова (ситуативное использование) 10 Поздний мелодический лепет 11 Первые слова 12 Понимание простой фразы 1 2 3

1 0

2 0 0

3 0 0 0

4

0

0 0

5

6

0 0 0

0 0 0 0

7

8

9 10 11 12

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0

0

Комментарии к таблице 5: Певучее гуление – подражательное гуление с воспроизведением характерных эмоциональных вокализаций. Лепетные псевдослова – использование лепетных слов, понятных при соотнесении с ситуацией. Первые слова – названия лиц, предметов, действий. Понимание падежных конструкций – понимание и употребление падежей: винительного с окончанием – у, именительного во множественном числе, предложного с окончанием – е.

medwedi.ru

351

Таблица 6 Навыки самообслуживания Основные показатели 1 1 Во время кормления придерживает бутылочку 2 Ест с ложки густую и полугустую пищу 3 Ест хлеб, который сам держит в руке 4 Спокойно относится к высаживанию на горшок 5 Пьет из чашки

2

3

4 0

5

6

0

0

7

8

9 10 11 12

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Таблица 7 Социальное развитие Основные показатели 1 Зрительный контакт, оральное внимание 2 Социальная улыбка 3 Подражание мимике 4 Комплекс оживления 5 Протягивает ручки, чтобы его взяли на руки 6 Реагирует на незнакомых людей 7 Подражание жестам 8 Играет самостоятельно 15-20 мин. 9 Взаимодействие с другими детьми 10 Безопасный тип привязанности

1 0

2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

Комментарий к таблице 7: 1. Ребенок поддерживает зрительный контакт с говорящим не менее 5 сек. 2. Ребенок быстро отвечает улыбкой на разговор с ним взрослого. 3. Живая имитация мимики взрослого. Эта реакция безусловно рефлекторная, она затихает к 7-му месяцу и вновь появляется около 2-х лет. 4. В ответ на разговор проявляет «комплекс оживления»: улыбается, двигает ручками и ножками, издает тихие звуки. 5. Увидев зовущего взрослого, протягивает к нему ручки. 6. В ситуации общения с незнакомым человеком проявляет настороженность, негативные реакции (плач). 7. Ребенок подражает жестам взрослого. 8. Ребенок подражает действиям и движениям другого ребенка. 9. Радуется приходу другого ребенка, протягивает ребенку игрушку, сопровождая это смехом и лепетом. 10. Мама знакомит ребенка с экспериментатором и уходит из комнаты, обещая скоро вернуться. Ребенок спокойно остается со взрослым, по возвращении мамы радостно приветствует ее.

352

Диагностические таблицы для обследования детей в возрасте от 1-го до 3-х лет Пояснения ко всем таблицам этого раздела. В заголовках столбцов указан фактический возраст ребенка в годах и месяцах. В последнем незаполненном столбце как и раньше, специалист, проводящий тестирование ребенка, делает отметку (ставя знак «+») о наличии у ребенка соответствующих навыков и умений. Таблица 1 Сенсорное восприятие Основные показатели 1 Узнавание реальных предметов Узнавание реальных моделей Узнавание реального графического изображении Узнавание реального контурного изображения 2 Форма А) Объемные фигуры Соотнесение Выбор по слову Называние Б) Плоскостные формы Соотнесение Выбор по слову Называние 3 Величина Ориентировка в 2-х контрастных величинах Ориентировка в 3-х контрастных величинах 4 Цвет Соотнесение Выбор по слову Название 5 Пространственные представления Ориентировка в схеме собственного тела Складывание пирамидки по подражанию Складывание пирамидки по образцу Конструирование из кубиков по подражанию Конструирование из кубиков по образцу Конструирование из палочек по подражанию Конструирование из палочек по образцу Складывание разрезанной картинки по подражанию Складывание разрезанной картинки по образцу

1г 1г 3м 0 0 0 0

1г 1г 2г 2г 2г 2г 3г 6м 9м 3м 6м 9м 0 0

0 0

0

0 0

0

0 0 0

0

medwedi.ru

0 0

0

0

0 0

0

0

0 0

0

0

0

0

0

0

0 0

0

0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

0 0 0

353

Диагностический материал; 1. Зрительное восприятие: А) 3 предмета обихода (напр., ложка, расческа, чашка). Б) Игрушечные предметы обихода (модели). В) Картинные изображения. 2. Величина. А) 2 полых куба разной величины. Б) 3 полых куба 3. Форма. А) 2 набора предметов разной формы (шар, кубик, призма, кирпичик). Б) 2 набора плоскостных изображений геометрических фигур (квадрат, круг, треугольник). 4. 2 набора предметов четырех цветов: красного, желтого, зеленого и синего. 5. Пространственные представления. А) Пирамидка из 3-х колец. Б) 2 набора кубиков для конструирования. В) 2 набора счетных палочек для конструирования. Г) Разрезная картинка из 2-х частей. Комментарии к таблице 1: 1. Исследование восприятия величины. 2. Ребенку 1 г. 3 м. – 1 г. 6 м. предлагаются 2 куба-вкладки, различные по величине, ребенку 1г. 9 м. – 2г. – 3 куба-вкладки. Взрослый достает из большего куба меньшие, раскладывает их на столе перед ребенком и просит собрать. 3. Исследование восприятия формы. Взрослый раскладывает перед ребенком предметы разной формы (шары, кубики, призмы, кирпичики), скатывает шарик с желобка и просит ребенка найти еще шарики и скатить их. Затем берет, кубик, ставит его и просит ребенка найти еще кубики и построить дом. Ребенок в возрасте 1-г.-3м. – 1 г. 6 м. подбирает предмет такой же формы по образцу, ребенок 1г. 3м. – 1г. 6м. по слову. Ребенок 2-х лет и старше самостоятельно называет выбранные формы. 4. Исследование восприятия цвета. А) Соотнесение: Взрослый раскладывает перед ребенком предметы различных цветов и просит к каждому предмету подобрать пару. Ребенку 1г.9 м. – 2г. предлагаются 3 цвета: красный, синий, желтый; ребенку 2г. – 2г. 6м. – 4 цвета. Б) Выбор по слову: Ребенку 2г. – 2 г. 6м. предлагаются для выбора 2 предмета. В) Называние: Ребенок 2 г. 9 м. называет 2 цвета, ребенок 3г. – 4 цвета. 5. Пространственные представления. А) Ориентировка в схеме тела: Ребенок 1г. 6 м. показывает одну часть тела, 1 г.9 м. – 3 части тела, 2г. – 5 частей тела. Б) Конструктивный праксис:

354

Ребенку предлагается по подражанию или по образцу воспроизвести постройку из 3-х кубиков или фигуру из 3-х палочек. Таблица 2 Развитие общих движений Основные показатели 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20 21 22 23 24

Подпрыгивание при поддержке за обе руки Залезание на предмет (выс. 15-20 см) и слезание с него Бросании мяча обеими руками Ходьба без поддержки Ходьба но лестнице приставным шагом с опорой Сидение на корточках Залезание на горку Ходьба по ограниченной плоскости (ширина 30 см) с помощью взрослого Бросание мяча обеими руками в горизонтальную цель Перешагивание через палку Подпрыгивание на место без помощи взрослого Подлезание под предмет Ходьба по гимнастической скамейке с помощью взрослого Быстрая ходьба Ходьба по наклонной доске (ширина 30 см) с помощью взрослого Устойчивая ходьба при перемене направления Лазание по стремянке приставным шагом Бег без координации «рука-нога» Бросание мяча двумя руками в вертикальную цель (диаметр цели 60 см. высота 100 см, расстояние до цели 50-75см) Перелезание через гимнастическую скамейку Лазание по вертикальной лесенке приставным шагом Ходьба по гимнастической скамейке без помощи взрослого Лазание но вертикальной лестнице переменным шагом Вставание на цыпочки

1г 1г 1г 1г 2г 2г 2г 2г 3г 3м 6м 9м 3м 6м 9м 0 0 0

0

0 0 0

0 0 0

0 0

0 0 0

0 0 0

0 0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

medwedi.ru

355

25 Бросание мяча в вертикальную цель одной рукой 26 Ходьба с переменным ритмом 27 Ходьба по наклонной доске без помощи взрослого 28 Ловля мяча диаметром 15–20 см обеими руками (расстояние 80– 100 см) 29 Ходьба по лестнице переменным шагом без опоры 30 Перепрыгивание через палку 31 Бег с координацией «рука-нога» 32 Подпрыгивание на одной ноге

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0 0 0

0

0

Диагностический материал: 1. Кубик деревянный (высота 15-20 см). 2. Мяч диаметром 20 см. 3. Гимнастическая палка. 4. Гимнастическая скамейка. 5. Вертикальная лестница. 6. Лестница-стремянка высотой 1,5 м. 7. Шнуры для обозначения ограниченной плоскости или гимнастическая доска шириной 25-30 см. Таблица 3 Формирование предметной деятельности, предпосылок к игровой и продуктивной деятельности. Основные показатели 1 Усвоение назначения и способа употребления окружающих предметов 2 Формирование соотносящих действий 3 Формирование орудийных действий 4 Воспроизведение отдельных игровых действий 5 Воспроизведение ряда игровых действии 6 Использование в игре полифункциональных предметов 7 Сюжетный характер игры 8 Возникновение ролевой игры 9 Формирование конструктивной деятельности 10 Формирование основных Формообразующих изобразительных движений. 11 Изображение знакомых предметов основными средствами изодеятельности

356

1г 1г 1г 1г 2г 2г 2г 2г 3г 3м 6м 9м 3м 6м 9м 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0

Диагностический материал (дается к каждому пункту обследования): 1. Расческа, платок, ложка, полотенце. 2. Пирамидка, коробка с крышкой. 3. Ложка, корандаш. 4. Игрушечная машина, кукла, набор игрушечной посуды. 5. Кукла, набор посуды, игрушечная кроватка с постельными принадлежностям. 6. Пилотка, кубик. 7. Игровой набор «Доктор». 8. Кубики. 9. Восковые мелки или цветные карандаши. Комментарии к таблице 3: 1. Ребенок использует отдельные бытовые предметы по назначению (расческа, платок, полотенце, ложка). 2. Совмещает части предметов, приводя их в определенное пространственное положение друг относительно друга (нанизывает кольца на стержень, закрывает коробки крышками). 3. Использует предметы в качестве орудий (ест ложкой, черкает карандашом). 4. Воспроизводит разученные игровые действия (катает машину, кормит куклу). 5. Воспроизводит несколько игровых действий с одним предметом, без соблюдения логической последовательности. 6. Использует в игре предметы-заместители. 7. Разворачивает игровые действия, подчиненные единому сюжету, соблюдая логическую последовательность. 8. Берет на себя роль в игре. 9. Воспроизводит несложные постройки по подражанию, обыгрывает их. 10. Передает в рисунке форму предмета. 11. Изображает знакомые предметы, передавая в рисунке их характерные особенности: форму, основные детали. Таблица 4 Развитие речи Основные показатели 1 Лепетные псевдослова (ситуативное использование) 2 Понимание простой фразы 3 Первые слова 4 Фраза из 2 слов (актив) 5 Понимание двухэтапной инструкции 6 Понимание падежных конструкций 7 Местоимение, наречие

1г 1г 1г 1г 2г 2г 2г 2г 3г 3м 6м 9м 3м 6м 9м 0 0 0

0 0

medwedi.ru

0 0

0 0 0 0

0 0

0

0

357

8 9 10 11 12

Числительные Прилагательные Фраза из 3-4 слов Усвоение предлогов Грамматические формы множественного числа 13 Понимание предложных конструкции с предлогами 14 Сложные предложения

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0

0

0

0

0

Комментарий к таблице 4: В числе первых слов – существительные, которые появляются в неизменной форме. Названия действия (глаголы) появляются несколько позже, чаще в форме инфинитива или императива побуждающего ребенка к тем или иным действиям или запрещающего их. Первоначально ребенок использует отдельные аморфные слова в роли предложения. После 1 года 8 мес. – объединяет в одном предложении два аморфных слова. Наречия появляются в числе первых слов и их количество быстро растет. В усвоении личных местоимений имеется небольшой начальные период, когда ребенок не улавливает изменчивости значения местоимения в зависимости от лица говорящего. Числительные усваиваются очень медленно (по данным А.Н. Гвоздева), «два» усваивается к 2 годам, «три» появляется после 2 лет 6 мес. и усваивается к 3 годам. Позднее появление прилагательных по сравнению с существительными и глаголами представляет собой общепризнанную закономерность детской речи. Какое-то время прилагательные употребляются детьми после существительных (вопреки нормам русского языка). Развитие сложного предложения происходит поэтапно первоначально появляются бессоюзные сложносочиненные предложения, затем сложные, включающие союзы, потому что, чтобы, если . . . то Таблица 5 Навыки самообслуживания Основные показатели 1 2 3 4 5 6 7

358

Самостоятельно ест густую пищу Формирование навыков опрятности Умеет частично раздеваться Моет и вытирает руки Умеет одеваться Чистит зубы с помощью взрослого Застегивает пуговицы, кнопки

1г 1г 1г 1г 2г 2г 2г 3м 6м 9м 3м 6м 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2г 3г 9м 0

0

0 0

0 0 0

Таблица 6 Социальное развитие Основные показатели 1 Отвечает на активность других 2 Проявляет активность 3 Негативное, агрессивное отношение в ситуации общения 4 Не вступает в контакт 5 Предпочитает играть один 6 Ищет контакта 7 Умеет соблюдать очередность в игре

1 обследов.

2 обслед.

3 обслед.

Комментарий к таблице № 7. Эта таблица заполняется в ходе пролонгированного наблюдения за ребенком и отражает основные особенности его поведения в ситуации общения со взрослым или с ровесниками. Анализ полученных данных позволяет выбрать наиболее эффективную организационную форму работы с ребенком (индивидуальную, групповую, работу в микрогруппе), а также подобрать состав группы с учетом потребностей и возможностей ребенка, нуждающегося в коррекции поведения.

Таблица 7 - ??

medwedi.ru

359

Глава 4. Отделение помощи семье. /Опыт работ партнерского городского проекта СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в рамках проекта «Взаимодействие государственных и общественных организаций для улучшения качества жизни детей, живущих с ВИЧинфицированными родителями», реализуемого по программе «Помощь детям-сиротам в России» (Программа АРО)/ Положение об отделении помощи семье 1. 1.1.

1.2.

1.3.

1.4. 1.5.

1.6.

360

Общие положения Отделение помощи семье (далее - Отделение) является звеном в системе оказания медико-социальной помощи людям, живущим с ВИЧинфекцией. Отделение создано на базе «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее - Центр СПИД) в рамках проекта «Взаимодействие государственных и общественных организаций для улучшения качества жизни детей, живущих с ВИЧинфицированными родителями», реализуемого по программе "Помощь детям-сиротам в России" (Программа АРО). Отделение предназначено для предоставления квалифицированной, комплексной, бесплатной помощи ВИЧ-инфицированным родителям, имеющим детей в возрасте от 1 месяца до трех лет, и членам их семьей. Помощь оказывается как в условиях пребывания в стационаре, так и на дому. На различных этапах сопровождения семьи могут привлекаться разные профессионалы, в том числе и независимые. Работа на отделении осуществляется силами междисциплинарной группы, в состав которой входят семейные врачи, психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, психотерапевт. Специалисты выбирают координатора, который ответственен за организацию деятельности основных членов команды и договаривается об услугах с временными ее членами (врач психиатр-нарколог, врач инфекционист, средние медработники, юрисконсульт). Для работы сотрудников Отделения в Центре СПИД выделяются специальные помещения, которые соответствуют реализации задач Отделения, оснащены сейфами или металлическими шкафами для хранения конфиденциальной документации, персональными компьютерами, психологическим инструментарием (тестами), методиче-

1.7. 1.8.

1.9.

1.10.

2.

ской литературой, музыкальным инструментом (синтезатором) и необходимыми канцелярскими товарами и оргтехникой. Работникам Отделения в обязательном порядке выдаются удостоверения установленного образца. Работникам Отделения, исполнение служебных обязанностей которых связано с использованием общественного транспорта, выделяются проездные билеты. Отделение осуществляет информационно-методическое взаимодействие с государственными и общественными СПИД-сервисными организациями. Отделение функционирует по типу стационара дневного пребывания пациентов (дневной стационар).

Задачи Отделения

2.1. Работа Отделения строится, исходя из оценки уровня здоровья ВИЧинфицированных членов семьи. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов осуществляется путем оказания своевременной медицинской помощи при активном содействии в решении их жизненных задач с учетом возможностей интеллектуальных и эмоционально-волевых качеств членов семей, с привлечением поддержки со стороны родственников и партнеров. В целях восстановления здоровья и жизнеобеспечения ВИЧ-инфицированных членов семьи решаются следующие задачи: 2.1.1. обеспечение доступности и периодичности всестороннего клитниколабораторного и инструментального обследования  детей, имеющих перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции,  детей, больных ВИЧ-инфекцией,  ВИЧ-инфицированных родителей этих детей или лиц, их замещающих,  партнеров ВИЧ-инфицированных родителей (в том числе с неопределенным ВИЧ-статусом) путем их плановой госпитализации в палаты «Мать и Дитя». 2.1.2. формирование и укрепление у ВИЧ-инфицированных родителей приверженности к антиретровирусной терапии (АРВТ); 2.1.3. своевременное назначение комбинированной АРВТ и других видов лечения ВИЧ-инфицированным детям и родителям; 2.1.4. оказание психологической помощи пациентам в кризисе, в период подготовки и адаптации к антиретровирусной терапии; 2.1.5. оценка и структурирование жизненных проблем, препятствующих лечению и восстановлению (наркопотребление, стигматизация, нелегальное существование, утрата необходимых документов, конфликты в семье, жилищные и другие проблемы);

medwedi.ru

361

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.2.

2.3.

планирование и организация комплексной помощи, направленной на реабилитацию пациентов с признаками соматического, психологического и социального неблагополучия; направление взрослых членов семьи в наркологические учреждения, в органы социальной защиты населения, в центры социального обеспечения населения и в общественные организации для решения выявленных проблем; консультирование ВИЧ-инфицированных больных по медицинским, психологическим и социальным особенностям жизни с ВИЧинфекцией; При значительной выраженности болезненных расстройств с наличием психотических нарушений больные направляются в учреждение, оказывающее амбулаторную и стационарную психиатрическую помощь. Долгосрочное психосоциальное сопровождение осуществляется в отношении семей, где есть дети в возрасте от 0 до 3 лет.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ОСНОВНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В МЕЖПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ КОМАНДУ ОТДЕЛЕНИЯ ПОМОЩИ СЕМЬЕ Специалист Семейный врач

Специалист по социальной работе

362

Функции 1. Организует плановое поступление семей в палаты «Мать и Дитя» 2. Лечит острые проявления ВИЧ-инфекции 3. Консультирует до и после теста на ВИЧ 4. Осуществляет диспансерное наблюдение 5. Выезжает по месту жительства семьи 6. Дает советы по планированию семьи 7. Идентифицирует проблемы, вызванные наркотиками 8. Оценивает сопутствующие проблемы со здоровьем 9. Оказывает общие медицинские услуги 10. Направляет к специалистам для получения дополнительных медицинских, в том числе наркологических, услуг 1.

Выявляет семьи ВИЧ-инфицированных родителей с детьми: a) семьи, в которых дети с перинатальным

контактом по ВИЧ-инфекции не прошли периодического обследования в Центре СПИД; b) семьи, в которых ВИЧ-инфицированные родители давно не обследовались; c) семьи, в которых партнеры ВИЧинфицированных не проходят тестирования на ВИЧ-инфекцию; d) семьи, в которых родители нуждаются в получении АРВ-терапии, но не получают ее; e) семьи, в которых ВИЧ-инфицированные родители злоупотребляют наркотиками и /или алкоголем; f) социально уязвимые семьи ВИЧинфицированных родителей с детьми 2. Информирует об особенностях жизни с ВИЧинфекцией и об АРВ-терапии 3. Настраивает пациента на сотрудничество с врачом при получении АРВ-терапии 4. Исследует микросоциальное окружения пациента, в том числе посредством выхода в адрес проживания семьи 5. Консультирует родственников и партнеров 6. Устанавливает причины возникающих у пациента трудностей по месту жительства, учебы или работы и степень их влияния на приверженность к лечению 7. Проводит оценку потребностей ВИЧинфицированных родителей (заполняет опросник) 8. Планирует индивидуальную профилактическую и реабилитационную работу с ВИЧинфицированными членами семьи 9. Информирует об услугах Центра СПИД 10. Разъясняет права по социальному обеспечению 11. Организует и непосредственно оказывает социальные услуги по выходу пациента из трудной жизненной ситуации 12. Координирует визиты к специалистам Социальный работник

1. Ухаживает за детьми, пока родители проходят обследование 2. Оказывает психосоциальную поддержку 3. Обслуживает телефон «горячая линия» 4. Ведет Карту семьи и записи в журнале посещений

medwedi.ru

363

Психолог

1. Обследует и составляет психологическое заключение перед назначением АРВТ 2. Разрабатывает реабилитационный план 3. Консультирует по психологическим вопросам 4. Разрабатывает индивидуальные рекомендации по поддержанию приверженности к АРВТ 5. Оценивает эффективность реабилитационных мероприятий 6. Осуществляет профориентацию

Психотерапевт

1. Оценивает эмоциональное состояние 2. Проводит сеансы арттерапии 3. Тренирует коммуникативные навыки 4. Подбирает музыкальные произведения для домашних занятий

Координатор

1. Планирует деятельности группы 2. Вводит сотрудников в курс дела 3. Распределяет обязанности 4. Анализирует проделанную работу 5. Предоставляет отчеты о деятельности группы 6. Обучает специалистов работе в команде 7. Обеспечивает оптимальный режим работы группы

Карта семьи Мать: ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество матери или лица, заменившего ее, и дата рождения) Отец: _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество отца или лица, заменившего его, и дата рождения) Ребенок (дети): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения) ________________________________________________________________ _________

364

1

Контактный телефон

2

Адрес проживания семьи

3

Начало сопровождения

4

Конец сопровождения

5

Кем семья направлена в проект

6

Приоритетная проблематика

7

ВИЧ-статус членов семьи

Месяц …………………………. Год ………………… Месяц …………………………. Год …………………

1. 2. 3. 4. 5. 6.

риск отказа от ребенка текущее употребление наркотиков физическое состояние, требующее лечения психологический кризис угроза заключения под стражу одного из родителей ситуация острого кризиса в отношениях с близкими 7. наличие проблем, связанных с воспитанием ребенка с R75 8. подготовка к АРВ-терапии 9. риск разрушения приверженности к наблюдению и лечению 10. другое …………………………………………………………………….. 99 нет сведений 1 оба родителя «положительные» 2 один из родителей «положительный» 3 ребенок «положительный» 99 другое ……………………………………………………

medwedi.ru

365

8

Брак

1 2 3 4

9

Совместное проживание с кем-либо

1 2 3 4 5 6

10

Стабильные жилищные условия

1 2

11

Ответственность за семью каждого из родителей (социальные роли)

12

За кем закреплена опека над ребенком

13

Кто воспитывает ребенка (детей) - актуальная жизненная ситуация)

366

1 2 3 4

зарегистрирован не зарегистрирован оформлен развод другое …………………………………………………. 99 нет сведений одинокая мать с ребенком (детьми) одинокий отец с ребенком (детьми) мать, отец и ребенок (дети) мать, отец, ребенок и родственники матери мать, отец, ребенок и родственники отца другое ……………………………. 99 нет сведений да нет 3 нет четкой определенности 99 другое

одна (один) ………………………………………………….. совместно …………………………………………………. Родители не участвуют, так как ……………………… Другое …………………………………………………………..

99 нет сведений \1 4

Основное финансовое обеспечение семьи

1 зарплата 2 пособие ……………………… 3 помощь со стороны родственников 4 другое ………………………….. 99 нет сведений

15

Терапевтический план

Дата:

16

Коррекция плана

17

Специалист

Дата:

medwedi.ru

367

Сведения об условиях, в которых живет ребенок (на основе наблюдения социальным работником) 18

Дата патронажа

19

Где спит ребенок

20

Режим сна и бодрствования

21

Где ребенок играет

22

Характер активности

23

Одежда и для ребенка

1 2 3

в своей кроватке в постели вместе с родителями другое …………………………………. 99 нет сведений

1 2 3 4

на ковре в комнате в своей кроватке в манеже другое …………………………………………… ……. 99 нет сведений

1 2 3 4 5

есть одежда для прогулок по сезону есть одежда для дома есть одежда для сна есть запас постельного белья дефицит одежды для …………………………. другое …………………………………………… ….. 99 нет сведений

игровой

белье

6

24

Гигиенические правила в доме

25

Питание

1 2 3 4

368

питание разнообразное питание отвечает только требованиям ребенка питание зависит от того, что едят взрослые другое ……………………………………………

…………. 99 нет сведений 26

Режим питания ребенка и примерный рацион

27

Распределение функций в уходе за ребенком (кто купает, кормит, укладывает спать, гуляет и т.д.) Детские учреждения

28

29

Кто из взрослых обычно находится с ребенком

30

Детские проблемы

31

Сотрудник

medwedi.ru

369

Помощь ребенку (на каждого ребенка заполняется отдельный лист) 32

Дата постановки на учет у педиатра

33

ФИО ребенка

34

Дата рождения ребенка

35

Внутриутробное развитие ребенка

36

Химиопрофилактика во время беременности

37

Химиопрофилактика в родах

370

1 2 3

беременность ……… по счету желанная / нежеланная заболевания при беременности:

4

осложнения при беременности:

1 2 3 4 5 6 7

99 нет сведений химиопрофилактика не назначалась химиопрофилактика была назначена в срок ……… нед. консультирование по применению АЗТ проводилось информированное согласие подписано АЗТ применяла регулярно в приеме АЗТ были перерывы примечание …………………………………………………… 99 нет сведений

38

Роды

1 2 3

39

Химиопрофилактика после родов

1 2 3 4

40

Диагнозы ребенка в роддоме Обследование на ПЦР

41

42

Оценка развития ребенка

43

Рекомендации

срочные преждевременные на сроке по счету первые, вторые, ……………………. 99 нет сведений ребенок не получал химиопрофилактику ребенок получал ретровир ребенок получал вирамун примечание …………………………………………………… 99 нет сведений

medwedi.ru

371

44

Сотрудник

Помощь матери 45

Дата постановки на учет в Центре СПИД, № карты

46

ФИО матери

47

49

Дата рождения матери Район, адрес по прописке Телефон

50

Данные паспорта

51

Наблюдается в Центре СПИД

1 2 3 4 5 6

52

Сведения о беременностях, родах, абортах

1 2

48

372

не наблюдается профилактически и активно профилактически и пассивно активно, но только у одного специалиста только в случае возникновения проблем другое ……………………………………………………… 99 нет сведений число беременностей … число родов … от желанной беременности

3 4 53

Контрацепция

54

Гинекологические проблемы Рекомендации гинеколога Инфекционные заболевания Рекомендации инфекциониста Наркологические проблемы Рекомендации нарколога Психосоциальные проблемы

55 56 57 58 59 60

61 62 63

от нежеланной беременности число абортов …. примечание …… 99 нет сведений

Рекомендации специалиста по социальной работе Психологические проблемы Рекомендации психолога

medwedi.ru

373

64

Индивидуальный терапевтический план

Помощь отцу 65

Дата постановки на учет в Центре СПИД, №карты

66

ФИО отца

67

Дата рождения отца

68 69

Район, адрес по прописке Телефон

70

Данные паспорта

71

Наблюдается в Центре СПИД

374

7 8 9 10 11

не наблюдается профилактически и активно профилактически и пассивно активно, но только у одного специалиста только в случае возникновения проблем

12 другое ……………………………………………….. 99 нет сведений 72

Инфекционные заболевания (перечислить)

73 74

Рекомендации инфекциониста Наркологические проблемы

75

Рекомендации нарколога

76

Психосоциальные проблемы

77 78

Рекомендации специалиста по социальной работе Психологические проблемы

79

Рекомендации психолога

80

Индивидуальный терапевтический план

medwedi.ru

375

Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье" (утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов, протокол № 2 от 21 декабря 2005 г.) Приложение 5 6. Обследование новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром (расширение неонатального скрининга). Организуется централизованная закупка тест-систем и медицинского оборудования для оснащения медико-генетических консультаций и обучение медицинских работников специальным методикам проведения скрининга. Обследование новорожденных детей в 2006 г. проводится в наиболее подготовленных субъектах Российской Федерации. Всего на обследование в течение двух лет 2 млн. 300 тыс. новорожденных предусматривается 0,9 млрд. рублей. На 2006 г. на эти цели предусмотрено 0,4 млрд. рублей на обследование 1 млн. новорожденных.

8. Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов. Беременным женщинам будет выдаваться «родовый сертификат» – учетный документ для оплаты медицинской помощи, оказываемой женщинам женскими консультациями в период беременности и родильными домами в период родов. На эти цели на два года предусматривается 21,8 млрд. рублей на оплату 1500 тыс. «родовых сертификатов» в год. В бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 г. предусмотрено 10,5 млрд. рублей, из расчета 7,0 тыс. рублей на беременную женщину.

376

Федеральный закон №256-ФЗ от 29 декабря 2006 г. "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей"

Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 873 О порядке выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Разъяснения статьи 5 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей": Утверждение правил подачи заявления и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и описание бланка государственного сертификата на материнский (семейный) капитал. Перечень лиц, имеющих право на получение сертификата. Федеральный закон «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» (о «материнском / семейном капитале») вступил в силу с 1 января 2007 года. В соответствии с ним при появлении второго или последующего ребенка семья получает право на получение материнского (семейного) капитала в размере 250 тысяч рублей. Введение этой беспрецедентной меры государственной поддержки направлено на стимулирование рождаемости в стране, укрепление престижа института семьи. Важно, чтобы каждая женщина, принимая решение о рождении ребенка, ощущала поддержку государства и была спокойна за будущее своей семьи. Демографическая ситуация в России является сегодня одной из самых злободневных социально-экономических проблем, затрагивающих интересы национальной безопасности. Ежегодно население России сокращается примерно на 900 тыс. человек. В 2005 году в России умерло 2,3 млн человек, а количество новых рождений – 1,5 млн. Согласно статистике, в настоящее время только 15% из 41 млн. российских семей имеют двух детей, третьего ребенка воспитывают менее

medwedi.ru

377

3% семей и почти у половины семей детей нет. С каждым годом растет число неполных семей. Сумма материнского капитала, будет ежегодно пересматриваться законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом темпов роста инфляции. Также будет пересматриваться размер оставшейся части суммы материнского капитала при частичном его использовании. Кроме того, сумма материнского капитала не облагается налогом на доходы физических лиц. По предварительным оценкам, первоначальные расходы государства на предоставление материнского капитала должны составить не менее 130,8 млрд руб. Эти средства будут предусмотрены в проекте бюджета 2010 года.

Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» Законом устанавливается, что размер пособия определяется не в зависимости от продолжительности непрерывного трудового стажа, а в зависимости от продолжительности общего трудового стажа. К числу новаций Закона относится возможность получения лицами, работающими на условиях внешнего совместительства, пособий по временной нетрудоспособности и по беременности и родам у каждого работодателя. При этом размер пособия не должен будет превышать максимальный размер указанного пособия по каждому месту работы.

378

Письмо Фонда социального страхования РФ от 11 января 2007 года №01-18\07-132 «О пособиях по временной нетрудоспособности, по беременности и родами в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам»

В связи с изменением с 1 января 2007 года порядка выплаты пособий по временной нетрудоспособности и по беременности и родам разъяснены отдельные вопросы назначения и выплаты данных пособий. Максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности и максимальный размер пособия по беременности и родам составляет в 2007 году 16 125 рублей (в 2006 году он равнялся 15 000 рублей).

Приказ от 15 января 2007 г. №33 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (…) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовый период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов» Утвержден порядок оформления, выдачи и оплаты родового сертификата. Родовой сертификат включает талон №1, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности на амбулаторнополиклиническом этапе, талон №2, предназначенный для оплаты услуг по мед. помощи, оказанной женщинам в период родов и в послеродовой период в родильных домах, перинатальных центрах, талон №3-1 – для оплаты услуг по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни за первые шесть месяцев, талон №3-2 – за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.

medwedi.ru

379

Оплата услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения осуществляется региональными отделениями Фонда социального страхования РФ на основании талонов родовых сертификатов, заполненных в соответствии с инструкцией.

Как государство поддерживает молодые семьи? Приоритетный национальный проект предусматривает оказание бюджетной поддержки в приобретении жилья молодым семьям, нуждающимся в жилье или улучшении жилищных условий. Им предоставляются бюджетные субсидии на приобретение жилья. Государство может оплатить часть покупки (строительства) жилого помещения или погасить первый взнос при получении ипотечного кредита. Реализация национального проекта позволит обеспечить жильем в 2006–2007 годах около 69,5 тыс. молодых семей. Всего же с 2006 по 2010 годы свои жилищные условия смогут улучшить 181,7 тыс. молодых семей.

380

Издательство «ВВМ» Подписано в печать с оригинал-макета 10.02.2006. Объем 22,25 усл. п. л. Гарнитура таймс. Бумага офсетная. Печать – ризогр. Тираж 200 экз. Отдел оперативной полиграфии и информации НИИХ СПбГУ. СПб, Университетский пр. 26.

medwedi.ru

381