Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области Рук. для врачей

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией профессора А.И.Неробеева и профессора Н.А.Плотникова

Москва "Медицина" 1997

УДК 617.52-018.6-089.844 ББК 54.5 В76

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ: АРЖАНЦЕВ П.З., д-р мед. наук; ВИССАРИОНОВ В.А„ проф.; ДАВЫДОВ Б. Н., проф.; КРУЧИНСКИЙ Г. В., проф.; ЛИМБЕРГА.А., д-р мед. наук; МАЛАХОВСКАЯ В. И., канд. мед. наук; МАТЯКИН Е. Г., проф.; | НАУМОВ П. В. |, проф.; НЕРОБЕЕВ А. И., проф.; | НОВОСЕЛОВ Р. Д. |, проф.; ПЛОТНИКОВ Н.А., проф.: ТИТОВА А. Т., проф.: ФРИШБЕРГ И. И., канд. мед. наук; ШУРГАЯ Ц.М„ д-р мед. паук.

Рецензент проф. Т. Г. Робустова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно- лицевой области. Руководство для врачей/П. 3. Ар-жанцев, В.А.Виссарионов, Б.Н.Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997.-288 с. I5ВN 5-225-01065-2 В руководстве отражены научные достижения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области за последние годы, принципы планирования, методы пластических операций на мягких тканях лица. полости рта, глотки местными тканями, использование филатовского стебля, лоскутов с регионарным кровотоком и с наложением микрососудистых анастомозов. Впервые изложены современные возможности восстановления движений лица при поражении мимической мускулатуры, описаны варианты пластики верхней губы и носа при расщелинах. основы пластических операций после удаления злокачественных опухолей, принципы эстетической хирургии. Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларииголо-гов, офтальмологов и врачей, занимающихся пластической хирургией. ББК 54.5 I8ВN 5-225-01065-2 © Коллектив авторов, 1997

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задачи, достижения, нерешенные вопросы. А. И. Неробеев Глава 2. Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях. А. И. Неробеев, Н. А. Глава 3. Местная пластика. А.Т.Титова 3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами 3.2. Местная пластика ротационными лоскутами 3.3. Местная пластика лоскутом на сосудистой ножке 3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке Глава 4. Пересадка тканей с сохранением сосудистых связей. А. И. Неробеев 4.1. Кровообращение в тканях с осевым строением сосудов 4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники 4.3. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута 4.4. Аутотрансплантация лоскута с волосистой части головы 4.5. Формирование поперечного шейного лоскута 4.6. Формирование лоскута с тыла стопы 4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья 4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом 4.9. Формирование плечегрудного лоскута 4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции 4.11. Пластика сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы 4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы 4.13. Пластика сложным лоскутом с включением грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы Глава 5. Пластика стебельчатым лоскутом. 77. В. Наумов Глава 6. Свободная пересадка кожи. А. А. Лимберг 6.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу 6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи 6.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщепленных лоскутов кожи Глава 7. Трансплантация мягких тканей без сохранения кровотбка .... 7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки А. Т. Титова 7.1. Свободная пересадка сложных трансплантатов Г. В. Кручин-ский Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. А. И. Неробеев Глава 9. Устранение дефектов средней зоны лица. П.З. Аржанцев, В. И. Малаховская, П.В. Наумов, А. И. Неробеев 9.1. Устранение сквозных дефектов 9.2. Устранение несквозных дефектов 9.3. Устранение дефектов носа 9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа 9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа Глава 10. Устранение дефектов ушной раковины. Г. В. Кручинский, А. И. Неробеев Глава 11. Устранение дефектов и деформаций нижней зоны лица. А. И. Неробеев Глава 12. Восстановительные операции на тканях шеи. П.З. Аржинцев,Н.А. Плотников 12.1. Пластическое устранение оростом 12.2. Пластические операции при фарингостоме Глава 13. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологических операций. Е. Г. Матякин 13.1. Показания к пластическим операциям 13.2. Виды пластических операций в зависимости от категории дефектов и деформаций Глава 14. Первичная пластика при травме мягких тканей лица и шеи. П.В.Наумов Глава 15. Лечение больных с параличами мимических мышц. А. И. Неробеев,Ц.М.Шургая 15.1. Врожденные лицевые параличи 15.2. Приобретенные параличи 15.3. Диагностика 15.4. Консервативное лечение

15.5. Хирургическое лечение 15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва 15.5.2. Прямая нейрорафия 15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками 15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва 15.5.5. Невротизация 15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов . 15.5.7. Перекрестно-лицсвая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII) 15.5.8. Транспозиция мышц 15.5.9. Свободная трансплантация мышц 15.5.10. Методы коррекции век 15.5.11. Статические методы коррекции лица 15.5.12. Операции на здоровой стороне лица Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,Р.Д.Новоселов 16.1. Первичная хейлопластика 16.2. Первичная ринохейлопластика 16.3. Первичная ринохейлогнатопластика 16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба 16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Виссарионов 17.1. Возрастные показания к реконструктивной хейлоринопластике 17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу односторонней расщелины 17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу двусторонних расщелин 17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения, их профилактика и лечение Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.Р. Д. Новоселов Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг Список основной литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ

На протяжении многих лет восстановительными операциями в челюстно-лицевой области занимались хирурги-стоматологи. Челюстно-лицевые специалисты вынуждены были бороться с большим непониманием стоматологов, боявшихся отщепления данного раздела хирургии от их дисциплины, которые считали, что шея, нос, губы, лицо, ушные раковины относятся к их сфере деятельности. В 1995 г. все эти трудности были преодолены в связи с признанием че-люстно-лицевой хирургии в качестве самостоятельной специальности. Успехи челюстно-лицевой хирургии получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это позволило отечественным специалистам, занимающимся восстановительной челюстно-лицевой хирургией, вступить в члены Международной Ассоциации челюстнолицевых хирургов. После последнего издания монографии «Восстановительные операции в челюстно-лицевой области» Н.М. Михельсона (1932) прошло почти 60 лет. Она, естественно, не отражает последних достижений отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов, в связи с чем в настоящее время возникла необходимость в написании обобщающего руководства по челюстно-лицевой хирургии. В написании данного руководства приняли участие ведущие специалисты ряда учебных и научноисследовательских институтов Москвы, Санкт-Петербурга и Твери. Авторы стремились избежать повторения материала, изложенного в учебниках и монографиях. Вместе с тем отдельные разделы челюстно-лицевой хирургии изложены с современных позиций медицинской науки и практики. При написании руководства была использована новейшая отечественная и зарубежная литература. Некоторые вопросы, такие как восстановление естественных движений лица при повреждении мимики, освещены впервые. Большое внимание уделяется вопросам восстановительной микрососудистой хирургии при устранении дефектов и деформаций лица. По-новому освещаются вопросы устранения врожденных дефектов губы и неба, а также остаточных деформаций губы и носа и многие другие вопросы. Учитывая, что издание этого руководства является первым опытом в отечественной челюстно-лицевой хирургии, авторы с благодарностью примут все критические замечания и пожелания, касающиеся содержания и изложения данного издания. Настоящее руководство рассчитано на челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларингологов и хирургов общего профиля, занимающихся челюстно-лицевой хирургией. Оно может быть использовано и для преподавания на курсах усовершенствования врачей по челюстно-лицевой хирургии, а также для углубленного изучения этих разделов студентами стоматологических институтов и факультетов.

ГЛАВА 1

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ПОНЯТИЕ, ЗАДАЧИ, ДОСТИЖЕНИЯ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Несмотря на то что термин «пластическая хирургия» используется чрезвычайно широко, за рубежом изданы многотомные руководства по пластической хирургии, издается большое количество журналов с этим названием, точного определения специальности пет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая хирургия-раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть значительно тяжелее, и поэтому исторически сложилось так, что первый опыт пластических операций связан с замещением дефектов лица. Принципы работы с тканями на лице были распространены и на другие отделы тела. Фактически пластическая хирургия стала формироваться в качестве самостоятельного раздела в XX в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50-х годах после второй мировой войны. Сложность же определения названия состоит в том, что если под пластикой понимать не только перемещение, но и восстановление ткани на месте дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название, например реконструкция пищевода из тонкой кишки, операции на диафрагме, мочеточниках и др. Но, странным образом, восстановление проходимости глотки описывается в работах, в том числе руководствах по пластической хирургии, а пищевода-нет. Операция излагается в разделе торакальной хирургии. То же самое происходит с восстановлением полового члена-это пластическая хирургия, а восстановление мочеточников урология. Таким образом, следует допустить, что имеется в определенной степени искусственное выделение специальности «пластическая хирургия». К тому же рамки пластической хирургии раздвигаются чрезвычайно широко как в различных странах, так и в различных клиниках в одной стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научно-практических интересов руководителя клиники, чем от предписанных задач. В то же время необходимость выделения этого раздела хирургии в самостоятельную специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в хирургии, появилось огромное количество узких специальностей, и дробление все продолжается. В результате возникают так называемые мертвые зоны, которые формально не относятся к какой-либо специальности. В частности, окулисты значительно больше уделяют внимания лечению глаз и часто теряются при необходимости устранить дефекты век. Нейрохирурги проводят сложнейшие операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких тканей над покровными тканями черепа. Специалисты замыкаются на узких проблемах, добиваясь значительных достижений, но утрачивают ощущение широты охвата проблемы. Пластическую хирургию следует рассматривать в качестве объединяющей различные хирургические дисциплины. Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совершенно ясно, что главным положением, определяющим степень смещения, является сохранность кровообращения тканей. Пластическая хирургия на основе установленных закономерностей вариантов перемещения тканей предлагает рациональные пути их восстановления. Оформление пластической хирургии в качестве самостоятельной дисциплины проходило в основном в 40 50-е годы нашего столетия в Англии и США, хотя основные принципы ее были изложены в 20-е годы выдающимся английским хирургом О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши отечественные ученые. Так, В. П. Филатовым, офтальмологом по специальности, предложен не только метод свободной пластики роговицы, но и способ создания пластического материала, так называемого круглого стебля, формируемого из кожи больного, опубликованный им в 1917 г., и только в 1918 г. варианты применения которого описал С. ОпНч, не забыв отдать должное В. П. Филатову. Методика закрытия дефектов кожи самым «широким спросом» пользовалась во время Великой Отечественной войны, оказав неоценимую помощь при лечении десятков тысяч раненых воинов. Впервые у хирургов появилась возможность получать почти неограниченное количество пластического материала для воссоздания потерянных тканей путем формирования нескольких стеблей. В связи с тем что эти операции многоэтапны, требую! снеци4)ических расчетов и особенно аккуратной работы при ушивании ран, возникла потребность в хирургах, обладающих специальными навыками. Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений руководителей медицины, в 30-х годах сложилось положение, по которому хирургию лица вверили врачам-стоматологам. Специальность «хирургическая стоматология» чрезвычайно широка и включает, кроме операций во рту (<1епи81гу), все виды операций на лице и верхних отделах шеи. И это при том, что в перечне медицинских специальностей отсутствовала челюстно-лицевая хирургия (включена в перечень в феврале 1995 г.). А так как врачи-стоматологи получают более сокращенное медицинское образование, со стороны общих хирургов ощущалось довольно покрови-тельственно-снисходительнОе отношение к специалистам по челюстно-

лицевой хирургии. Наиболее выдающиеся представители русской пластической хирургии лица А. А. Лимберг и Ф. М. Хитров получили образование врачей-лечебников. Границы хирургической стоматологии оставались достаточно расплывчатыми: если в клиниках, руководимых Ф. М. Хи тровым и А. А. Лимбергом, проводились операции на всех отделах головы, шеи, туда поступали пациенты и с послеожоговыми деформациями грудной клетки, то в большинстве остальных клиник восстановительная хирургия ограничивалась приротовой областью, веками, средним отделом лица. Коренным образом изменилась ситуация в нашей стране с появлением микрохирургии. Благодаря аутотрансплантации обширных блоков тканей с немедленной реваскуляризацией появилась возможность в короткие сроки-за одну-две операции-устранить дефекты с более хорошими эстетическими результатами. Дело в том, что после многочисленных миграций круглый стебель менял окраску и восстановленные из него кожные покровы значительно отличались по цвету и плотности от соседних участков кожи. Реваскуляризированные аутотрансплантаты сохраняют естественную окраску и тургор тканей. Кроме того, эти операции из разряда нудных, многоэтапных, с сомнительным конечным исходом, ожидание которого нередко затягивалось на годы, превратились в изящные, высокоэффективные, порой поражающие воображение хирургические действия. Достаточно часто аналогичный результат можно получить и без микрохирургической операции, за счет перемещения к области дефекта сложного кожного лоскута на сосудистой ножке. Нужно лишь хорошо знать анатомическое строение поверхностных слоев тела с учетом их ангиоархитек-тоники и формировать ткани в зоне разветвления конечных ветвей артерий. Оказалось опровергнутым основное правило пластической хирургии: миграция тканей при условии сохранения их жизнеспособности возможна лишь при соотношении длины к ширине 2:1. Установлено, что выживаемость перемещаемого лоскута зависит не столько от ширины его ножки, сколько от включения в него сосудистой сети с конечным разветвлением ветвей (ангиосомов). Обнаруженное ангиосомное строение тканей, которое будет подробнее обсуждено в главе 4 настоящего руководства, позволило изменить подход к восстановительным операциям. Впервые в хирургии появилась возможность получения достаточного количества пластического материала из неповрежденных участков тела. Открытие закономерности осевого кровообращения практически во всех сегментах тела следует признать завершающим этапом многовековой истории развития и формирования пластической хирургии как специальности. Основные этапы связаны в основном с восстановлением наружного носа и по названию страны, в которой они применялись, получили название индийский, итальянский, французский и русский методы. Индийским назывался способ формирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, итальянскимиз кожно-жировой ленты с внутренней поверхности плеча (XV-XVI вв.), французским из тканей щек (XVIII XIX вв.). Предложенный В. П. Филатовым круглый стебель наиболее интенсивно использовался в России. Ф.М.Хитров разработал различные варианты восстановления тканей лица и носа с помощью стебля, и этот вариант получения пластического материала и способы его применения получили название русского метода. Практически во всех странах мира пластическая хирургия развивалась из хирургии лица. В США в 1921 г. создана ассоциация челюстно-лицевых и пластических хирургов, которая в 1941 г. превратилась в Американскую ассоциацию пластических хирургов. Особенно большое влияние на развитие специальности оказала вторая мировая война, по окончании которой во всех развитых странах мира сформировались центры пластической хирургии, создавались научные общества, издавались специальные журналы и многочисленные руководства. Разделы костной реконструктивной хирургии лица и челюстей, не описываемые в данном руководстве, также имеющие длительную историю, особенно после блестящих и сложных работ Теег (1967). несколько разобщали хирургию по анатомическому признаку, формируя специалистов по челюстно-лицевой или, как теперь принято за рубежом, по черепно-челюстно-лицевой хирургии. Развитие же микрохирургии и учения об осевом кровообращении ткани способствовало созданию более цельного подхода к восстановительным операциям. Фактически не существует разницы в аутотрансплантации блока тканей, например, из паховой области на боковые отделы лица или на верхнюю конечность. Техника забора пластического материала и фиксация его на реципиентном участке практически идентична, за исключением небольших деталей. Для воссоздания более сложных анатомических структур-носа, верхней челюсти, неба- требуется не только стереоскопическое мышление, но и умение учитывать многочисленные, не всегда сразу явные, функциональные нарушения, связанные с утратой какой-либо части лица и полости рта. Поэтому, несмотря на кажущуюся похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности между ними существует серьезное различие. Малейшее несоответствие в формировании желобка красной каймы верхней губы у пациентов с расщелиной, незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и способны вызвать тяжелые страдания у пациента. независимо от его пола. Грубые, широкие рубцы на теле большинством мужчин и некоторыми женщинами воспринимаются достаточно спокойно. Нарушение функции одной из 14 парных мимических мышц серьезнее травмирует психику человека, чем утрата нескольких пальцев или ограничение движения в каком-либо суставе конечностей. Следовательно, хирург, занимающийся общими вопросами пластической хирургии, должен уделять особое внимание анатомофункциональным и эстетическим особенностям лица, т. е. следует признать необходимость специального

обучения по данному разделу. Из пластической хирургии отдельно выделилась эстетическая хирургия, которая имеет свои не только профессиональные особенности. Эстетическая хирургия в СССР находилась в роли пасынка медицины, так как это была практически единственная область медицины, где лечение проводилось на коммерческой основе. Официально не признанный до сегодняшнего дня, этот раздел пластической хирургии существовал в ущербном виде: функционировало лишь несколько разрешенных лечебных учреждений, где проводились типичные эстетические операции - устранение морщин лица, век, исправление формы носа и ушных раковин. Эти медицинские учреждения находились под неусыпным контролем ОБХСС, чиновники которого бдительно следили за финансовой стороной хирургической деятельности, ибо в условиях тогдашней идеологии это был очевидный нонсенс-платное лечение и медицина. Врачи-косметологи, оказавшись отторгнутыми медицинским обществом, проводили собственные конференции, невольно формируя свой культ избранности, исключительности. Образовалась значительная дистанция между хирургами-косметологами, которые тем не менее не имели опыта и школы пластической хирургии, и специалистами в областивосстановительной хирургии, которым не было разрешено заниматься коммерческими операциями. С изменением политической обстановки в стране и либерализацией подхода к платной медицине в 90-х годах началось стихийное образование многочисленных хирургических учреждений, занимающихся эстетической хирургией. Кажущаяся простота операций (на поверхностных тканях, отсутствие угрозы для жизни в случае неудачи) привлекла большое количество хирургов в ряды хирургов-косметологов. Открылось множество кооперативов, в которых специалистами в области эстетической хирургии в одночасье стали бывшие нейрохирурги, травматологи, гинекологи и др., причем все эти специалисты начали работать на лице, занимаясь чрезвычайно деликатными улучшающими внешность операциями. Существует принципиальная разница между пластической и эстетической операциями. В первом случае обращается пациент, страдающий от какого-либо недостатка тканей, во втором абсолютно здоровый человек, который хотел бы улучшить свою внешность. Излишне говорить, что степень оценки результатов операции у этих категорий людей будет различной. Первого удовлетворит отсутствие дефекта, второго глубоко огорчит несоответствие конечного результата и его, часто нереалистичных, ожиданий. Все это дает основания утверждать, что к проведению эстетических операций должны быть допущены только специалисты, располагающие достаточным опытом работы в восстановительной хирургии, хорошо знающие специфику области. Руководствуясь уставом Международной ассоциации пластических и эстетических хирургов, следует считать, что эстетическая хирургия не является самостоятельной специальностью, представляя собой один из узких разделов пластической хирургии. В инструктивном письме президента 1РКА5 (конфедерация пластических, реконструктивных и эстетических хирургов) указано: «Обучение эстетической хирургии должно быть конечным этапом обучения реконструктивно-пластической хирургии... Все попытки научиться эстетической хирургии без необходимого базиса не будут адекватны для формирования специалиста... Псевдообучение эстетической хирургии разрушает систему специализации в пластической хирургии. В результате в отдельных странах появляются псевдоспециалисты в эстетической хирургии, которые, не имея достаточной подготовки, тем не менее представляют реконструктивную и пластическую хирургию». И, наконец, последняя цитата: «Мы рекомендуем не пускать в операционную в качестве визитеров непластических хирургов». Несмотря на все указанное выше, следует признать, что термин «пластическая хирургия», как правило, не может применяться изолированно. Крайне редко возникает необходимость восстановления или исправления только мягких тканей. Значительно чаще приходится восстанавливать анатомические зоны, включающие в себя кости и хрящи, т. е. речь идет о реконструкции (восстановлении) утраченного органа. Поэтому понятия «пластическая и реконструктивная хирургия» фактически неотделимы друг от друга. Нельзя провести эстетическую операцию по уменьшению размеров носа, не проведя остеотомию костей и хрящей носа, точно так же для изменения формы различных отделов лица приходится перемещать кости лица и челюстей. Пациента не интересуют технические детали проведения улучшающей внешность операции-ему важен конечный результат. И здесь для человека, решившегося на оперативное исправление недостатков, важно знать, к какому специалисту обратиться. Очевидно, что небольшие, мало-травматичные операции может выполнить хирург, специализирующийся на эстетических операциях, однако более полно оценить истинное состояние лица пациента способен лишь челюстно-лицевой хирург, имеющий равноценный опыт в реконструктивной и эстетической хирургии. Подавляющее большинство известных специалистов в области пластической и реконструктивной хирургии в развитых странах Европы и Америки являются одновременно и ведущими специалистами в эстетической хирургии. Среди многочисленных международных хирургических ассоциаций продолжаются дискуссии на тему «Кто должен оперировать на лице?» Каждая ассоциация старается доказать свое исключительное право на выполнение операций. С разным успехом, но практически равным усердием на лице оперируют челюстнолицевые хирурги, эстетические хирурги, общие пластические хирурги, дерматохирурги, оториноларингологи (образовав в России общество ринологов, объявляют о приоритете операций на носу) и др. Организационно эта проблема не решена до настоящего времени, но на поставленный риторический вопрос: Кто должен оперировать на лице?-ответ имеется: тот, кто умеет это делать грамотно и хорошо, т. е.

тот специалист, который обладает солидным арсеналом знаний и за годы работы приобрел достаточный хирургический опыт. В директивном же плане, по всей вероятности, ответ на данный вопрос не будет найден.

ГЛАВА 2

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛИЦЕ И ШЕЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непонятливостью окружающих. Поскольку пластическую операцию врач производит больному, причем процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время, растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирурга оценивается по объективно регистрируемым критериям- краткости восстановительного периода, функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстановительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, происшедших по вине больного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных тканей из-за передавливания их при неправильном положении тела во сне, инфициро-вание из-за несоблюдения осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если поставить пациента в известность о характере операций, их количестве и продолжительности, а также результатах промежуточного лечения. Если пациент будет знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать над поверхностью кожных покровов, но в последующем это различие удастся снивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат операции. Больной должен представлять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не позволит восстановить контуры поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстановление прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах. Аутотранс-плантация многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск неудачи, и в этом случае возникает необходимость проведения новых операций. Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель в косметически закрытых зонахпаховая область, внутренняя поверхность плеча), но процесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного. Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную операцию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т.д., однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно расставляя акценты, согласиться с планом, т. е. сделаться соучастником лечения. Иногда, впрочем, при категоричной приверженности больного к какому-то, не самому эффективному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстетического или функционального результата не следует переубеждать пациента и выполнить операцию ограниченного объема. Важно помнить, что имеется три категории людей, оценивающих результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как правило, хирург, который знает объективные возможности методов реконструкции и бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного участка. Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре ознакомился с аналогичными деформациями у других пациентов и прямо или косвенно осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие судьи-здоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их непосредственностью, могут высказать свое негативное отношение к остаточной деформации, которая причиняет человеку неприятные ощущения, формируя комплекс неполноценности, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. 'Каждый раз, разрабатывая стратегию восстановительного периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей категории. Есть хирургическая присказка: каждая минута, потраченная на изучение дефекта перед операцией,-

хорошо проведенная минута. Основное правило реконструктивной хирургии восстановление отсутствующих тканей и органов подобными тканями. Для достижения наилучших функциональных и анатомических результатов каждый участок дефекта необходимо детально изучить для оценки не только наступивших качественных изменений, но и количественного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева (1985), изучавшие состояние кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения жидких кристаллов, установили, что фактические границы дегенеративных изменений превышают определяемые визуально. Они указывают, что плохая васкуляризация этих областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые лоскуты. По-другому, однако, можно подходить к данной проблеме, если плапировать перемещение в эту зону тканей с независимым от нее кровоснабжением. Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо васкуляризированного пластического материала. Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. Хирург при этом должен решать одновременно две разные задачи-полноценно удалить опухоль и максимально полно закрыть дефект. В идеальном варианте операции лучше проводить разным специалистам: онколог, не думая о возможном дефиците пластического материала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, и устраняет дефект. В действительности это положение выполнить сложно: операция чаще выполняется одним человеком, от которого тем не менее следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии. И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического материала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверждения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подготовительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Существовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов, все сводится к плоскостным решениям. Достаточно определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костно-мышечнокостный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья. Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатов-ского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить дефект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предложение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти [УНив К., 1987]. Существует много других вариантов замещения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозглашавшийся много лет принцип «от простого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя по-другому в первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффективности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запасом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, возможны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кож-но-фасциального лоскута. Типичным примером ошибочного планирования восстановительной операции являются больные с базалиомами носа.

По нашим данным, частота рецидивов (а скорее всего, продолженного роста) у этой группы больных составляет от 40 до 60%. Чаще всего причина заключается в недостаточно широком рассечении опухоли изза желания одномоментного замещения дефекта местными тканями. Это тем более вероятно, что в нашей стране, к сожалению, еще не везде распространен экспресс-метод обязательного гистологического исследования всех краев удаленного участка ткани. Фактически любая пластическая операция заключается в перемещении однородной ткани на место недостающей. Существующие широкие возможности использования совершенно различных методов в действительности могут резко суживаться за счет специфики дефекта у конкретного больного. Примером анализа простого дефекта и методов его закрытия является следующее. У пациента(ки) отсутствует крыло и половина кончика носа. Вначале следует обратить внимание на анатомическую форму оставшихся образований. В результате укушенной раны чаще наблюдается смещение сохранившейся части кончика носа за счет рубцов в сторону дефекта, а после электролечения по поводу базалиомы- отсутствие основания крыла носа, рубцовое подтягивание тканей в боковом отделе. Вначале определяют истинные размеры дефекта, которые образуются после рассечения или иссечения деформирующих рубцов. Удваивают полученный результат с учетом создания внутренней и наружной выстилки. Теоретически существуют четыре способа пластики-лоскуты со щеки, со лба, свободная пересадка части ушной раковины (по Суслову) и формирование филатов-ского стебля на плече с последующей миграцией к носу. Самый простой методпластика по Суслову, однако он дает много осложнений-от 30 до 50%, практически не показан на фоне предварительного облучения данной области. Использование кожно-жирового лоскута со щеки технически просто и надежно, операция двухэтапная, но малоприемлема у мужчин с густым ростом волос на щеке. Выросшие на восстановленном носу волосы доставят пациенту впоследствии много хлопот. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерии возможно сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его у молодых женщин из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий. Серповидный лоскут со лба лишен этого недостатка, по операция, по нашим данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким образом, путем сопоставления возможных вариантов пластики с конкретными характеристиками дефекта, связанными и с конституцио-нальным строением лица, мы можем оказаться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными постлучевыми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим методом явится формирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с определенными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи методика окажется оптимальной. И наоборот, у молодого пациента с хорошим кровоснабжением кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирургом «рискнуть», пересадка кожно-хрящевого трансплантата с ушной раковины выходит на первый план, тем более что повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным. Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетанными дефектами нескольких анатомических образований лица требует значительно более глубокого расчета вариантов. В ведущих клиниках мира для этой цели используют компьютер, содержащий соответствующий банк данных. Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эстетики лица. Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, рече-образованию и др.; рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение; вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, формируя щеку при тотальном дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функция всегда должна быть на первом месте. Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям: к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство пластических операций сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, их деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые способны усилить процессы деви-тализации. Поскольку ткани имеют различную структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный последними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее заживление ран, вызванных острым

инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило убедиться в преимуществе щадящих методик выполнения операций под увеличением. Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала - скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лезвиями. Если такой возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики которых в сочетании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливающими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприемлемо в пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии увеличивается. Целью операции формирования пластического материала является изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться нарушением структурных взаимоотношений. Все сосуды и нервы, препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выполняют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере углубления раны или за счет нрошивания ее краев швамидержалками. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после формирования филатовского стебля. Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при широком подсечении. Повседневным примером успешного выполнения подобной манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи для устранения морщин. Кожу отпре-паровывают на величину до 10-12 см без видимого нарушения кровоснабжения по линии швов. В области волосистой части головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на туловище и конечностях-на уровне прослойки между листками фасции. Главное внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожно-сосудистого сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок. Гемостаз. Гематома - одно из наиболее частых и неприятных осложнений после операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна, отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно. Существуют два метода - электрокоагуляция кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или пере-вязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захватывать только стенки сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопровождающаяся их некрозом, может привести к более поздней кровоточивости. Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, вопервых, эти действия удлиняют операцию, во-вторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно кетгута, благоприятствует развитию воспаления. Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверхности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180 . В результате пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении физиологического покоя. Если это невозможно и сохраняется опасность последующего кровотечения, в ране оставляют выпускники. Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внешней средой и при случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточности соблюдения асептики могут служить проводниками инфекции в глубину раны. Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для осушения раны. Активное дренирование проводят, как правило, при ушивании обширных раневых поверхностей с вероятным накоплением крови в глубине раны после операции, а также в случаях образования пустот в подкожных тканях, в частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа- ушной раковины, носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания отрицательного давления,- герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см, прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран

осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контролирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опорожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать повреждение стенок ушитой раны с образованием вторичного кровотечения, поэтому принудительного отведения содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических операций не производят. Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пластических операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного материала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются в основном под влиянием специфики расположения мимических мыш Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяют! вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождает! меньшим рубцеванием. Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раш Так называемые разгрузочные швы не должны применяться во вре пластических операций. Использование их доказывает ошибочность ко1 цепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы уш] вания донорской раны в случае необходимости формирования пластиче! кого материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов-толщин] кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери чрезмерного натяжения-побледнение кожи вдоль линии шва. Если эт побледнение не проходит в течение 15 мин, необходимо распустить ШБ! и предпринять другой способ закрытия раны- провести перемещение крае раны 2-образной пластикой или ротационными лоскутами или использо вать пересадку свободной кожи. Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединен» мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используй» П-образные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Я. Зол тан (1982) рекомендует применять двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности. Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на атравма-тичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожно-жировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране. Особенности послеоперационного периода. В послеоперационном периоде широко используют давящие повязки и местную гипо-термию. Сдавление раны одновременно с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.

ГЛАВА 3

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине, что обеспечивает наилучший эстетический результат. Кроме того, операция является одноэтапной при правильно составленном ее плане и атравматичной технике и, как правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны первичным натяжением и образованием нежных малозаметных рубцов. В пластике местными тканями различают пластику встречными треугольными лоскутами, пластику ротационными лоскутами, пластику лоскутом на одной ножке и пластику на сосудистой ножке. 3.1. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963). Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов. Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1). Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца. Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где выкроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом. Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей. Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов. Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются из-за эластичности нормальной кожи. Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям: 1) для встречного обмена тканей; 2) с целью удлинения в направлении среднего разреза; 3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи. Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45'. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения. Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75 , 30-90° и 45 90° без выявления конусовидных изменений поверхности. При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов. В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца. При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей

удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим. При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963]. Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции. Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недостаточности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов. При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глазного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6-10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагаю! параллельно свободному краю века. Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы. Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных

опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту. А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики встречными треугольными лоскутами.

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных тканей [Лимберг А. А., 1963]. 19

Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая- перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта расположения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного. Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов. 1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба. 2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной части, равной радиусу круга. Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции. Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недостаточности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов. При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глазного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6 10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагают параллельно свободному краю века. Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы. Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту. А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики встречными треугольными лоскутами. Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая-перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта расположения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного. Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов. 1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба. 2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной части, равной радиусу круга. Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с углами 60-120°, третья часть изъяна может быть закрыта простым сближением краев раны в выгодном направлении. 3.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и перемещаемые к дефекту

посредством вращения-ротации ножки лоскута. Ю.К. Шимаиовский (1865) в своей монографии приводит схемы таких лоскутов, рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век. Позднее способ ротации тканей нашел применение при использовании запасов подвижных тканей в поднижнечелюстной, заушной области и на шее. Объективные критерии для планирования таких операций отсутствовали. А.А.Лимберг (1963) предложил строить план операции на основе приема пластики перемещением краев раны с боковым надрезом на конце разреза. Такой угловой разрез, названный им «разрез кочерги», позволяет удлинить край раны и передвинуть его на расстояние, вдвое превышающее длину бокового надреза. Следовательно, при замещении изъяна треугольной формы длина бокового углового разреза должна быть равна половине длины основания треугольного дефекта. При перемещении тканей щеки угловой разрез целесообразно расположить в поднижнечелюстной области. Перемещение мягких тканей при таком приеме обычно выявляет некоторое несовпадение краев раны: наружный ее край бывает несколько длиннее внутреннего. В связи с этим планом должно быть предусмотрено укорочение наружного края раны иссечением куска кожи треугольной формы. Использование ротационных лоскутов, выкроенных перед ушной раковиной и в заушной области, позволяет заместить обширные дефекты кожных покровов щеки. При недостатке запасов местных тканей донорские поверхности могут быть замещены пересадкой расщепленных кожных трансплантатов. 3.3. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ Первоначальным типом таких операций, которые за рубежом называют типом Сабаттини-Эстландера, являлась пластика клиновидным лоскутом, выкроенным из боковой части одной губы во всю толщу. Ножка лоскута образована за счет красной каймы губы, в которой проходит губная артерия. Лоскут на этой ножке перемещают в дефект другой губы. Модификацией этого типа лоскута является лоскут, предложенный К. АЬЬе, который в 1898 г. подробно описал технику операции; под его именем этот способ пластики известен в отечественной литературе. О.Н. Мопкв (1898) предложил перенести островок кожи лба на скрытой артериальной ножке для создания верхнего века. Позднее -Т.Р.Евэег (1918) более детально разработал метод и ввел в литературу название «артериальные лоскуты», или лоскуты на биологической ножке. Ф. Буриан (1967) биологические, или артериализированные, лоскуты определяет как выкроенные куски кожи на ножке, образованной вейрососудистым пучком. Он полагает, что довольно большие лоскуты можно выкраивать на лбу, виске, темени, в области поверхностной височной артерии; лоскуты меньших размеров- на надблоковой и надглазничной артериях. В нашей стране наиболее разработана и нашла распространение пластика лоскутом на сосудистой ножке при перемещении лоскутов во всю толщу с одной губы на другую и перемещение на скрытой сосудистой ножке лоскута волосистой кожи головы в дефект брови. Пластика верхней губы лоскутом из нижней губы на ножке, содержащей нижнюю губную артерию. Показанием к этой операции является частичный центральный дефект верхней губы или ее сужение и укорочение, возникшее после глубоких ожогов, механических повреждений или как следствие неудачных операций при двусторонней расщелине верхней губы. Методика операции. Перемещение лоскута во всю толщу из нижней губы в дефект верхней производят на ножке, содержащей нижние губные артерию и вену. План операции составляют заранее, а при его выполнении на коже нижней губы метиленовым синим обозначают границы намеченного к перемещению лоскута, основание которого по свободному краю не должно превышать 4 см. Операцию производят под местной инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением адреналина. Операция состоит из двух этапов; на первом этапе перемещают лоскут на сосудистой ножке в дефект губы, а на втором-через 12-14 дней-пересекают ножку лоскута и формируют красную кайму губ. Первый этап включает следующие моменты. Операцию начинают с формирования ложа для лоскута. Для этого скальпелем рассекают верхнюю губу через все ее слои в направлении от красной каймы к перегородке носа, кровоточащие сосуды перевязывают. Края раны расходятся в стороны, образуется дефект треугольной формы. По намеченным границам выкраивают треугольный лоскут на ижней губе. Сначала рассекают все слои губы в направлении от свободного ее края к вершине лоскута, а затем делают второй боковой разрез от вершины лоскута к красной кайме. Разрез не доводят до каймы на расстоянии 2-3 мм во избежание повреждения нижней губной артерии, расположенной на заднем крае круговой мышцы рта. Перевязывают кровоточащие сосуды, треугольный лоскут на ножке поворачивают на 180° и укладывают в рану верхней губы. Первыми кетгутовыми швами соединяют слизистую оболочку краев раны и лоскута, а затем накладывают несколько погружных кетгутовых швов. При наложении швов нитью на атравматичной игле на кожные края раны надлежит добиваться точного сопоставления красной каймы верхней губы и перемещенного лоскута. Рану нижней губы послойно зашивают наглухо до уровня ножки лоскута. Накладывают на губы легкую асептическую повязку. Больному рекомендуют соблюдать покой и питание жидкой пищей через трубочку. Второй этап производят через 12-14 дней. Под местной анестезией рассекают ножку треугольного

лоскута и тщательно формируют красную кайму верхней и нижней губ. В зависимости от характера и формы дефекта верхней губы применяют модификации операции, описанной К. АЬЬе. М. М. Слуцкая (1945) предложила для закрытия одностороннего дефекта губы использовать треугольный лоскут, выкроенный не из среднего отдела губы, а сбоку. Треугольный лоскут иссекают следующим образом: на нижней губе, отступя 1-2 см от угла рта, в направлении от красной каймы вниз проводят разрез через все слои губы. Затем от его конца производят второй разрез, идущий вверх и на 1-2 см в сторону от угла рта; третий разрез проводят от конца второго к углу рта. Лоскут на ножке из красной каймы, включающей нижнюю губную артерию, перемещают в дефект верхней губы. Обе раны послойно зашивают. Пластика нижней губы. Н. М. Александров (1966) для сохранения формы губного желобка предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям желобка. Операция состоит из двух этапов, позволяет перенести из верхней губы в дефект нижней губы достаточное количество пластического материала, не вызывая деформации верхней губы. .ГА. Евйапоег (1872) для замещения односторонних дефектов нижней губы предложил перемещать лоскут из верхней губы на ножке в области красной каймы. Операцию производят в один этап, так как сосудистая ножка лоскута формирует угол рта. В НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена разработана и нашла применение модификация способа Эстландера, позволяющая закрывать дефекты прямоугольной формы, занимающие половину или 2/ нижней губы. Операцию производят в два этапа с интервалом в 3-3,5 нед. Первый этап включает создание нижнего свода преддверия рта и восстановление подвижности тканей около дефекта пересадкой расщепленной кожи на стентовом вкладыше. Второй этап состоит в иссечении клина под нижним краем дефекта и перемещении тканей щек в направлении дефекта за счет пластики угловым разрезом «кочерга». А. А. Лимберг теоретически обосновал этот вид местной пластики и установил, что его применение позволяет переместить край раны на расстояние, превышающее в 2 раза длину бокового надреза. Такие угловые разрезы проводят через слизистую оболочку губы и щек на уровне нижнего свода преддверия рта, добиваясь перемещения сохранившихся участков нижней губы ,и щек в направлении дефекта с целью уменьшения его размеров и превращения в дефект треугольной формы. Как правило, дефект удается уменьшить настолько, что для его закрытия оказывается достаточным клиновидный лоскут по Эстландеру из верхней губы с шириной основания 3 см (рис. 3). Пластика брови на скрытой сосудистой ножке. Операция показана при дефектах бровей после глубоких ожогов и механических повреждений. Она состоит в перемещении на место отсутствующей брови островка волосистой кожи из височно-теменной области на сосудистой ножке. Сосудистая ножка включает поверхностную височную артерию, сопровождающие ее вены и небольшое количество окружающей их подкожной жировой клетчатки. Успех операции определяется знанием топографии сосудов височной области, правильным проведением анестезии и атравматичной техникой при выделении сосудисто-нервного пучка и проведение его через туннель в подкожной жировой клетчатке к изъяну брови. Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбривают. Перед операцией метиленовым синим на коже обозначают ход артерии и той ее ветви, в области которой будет взят лоскут кожи для брови. Для установления длины сосудистой ножки сантиметровой лентой определяют расстояние от козелка уха до медиального конца надбровной дуги. Затем, не отнимая руки от козелка уха, другой конец ленты переносят по ходу артерии на волосистую часть головы, где раствором метиленового синего обозначают границы волосистого лоскута, подлежащего переносу. При проведении местной инфильтрационной анестезии следует соблюдать осторожность, чтобы при вколе иглы не повредить стенку артерии или вены, так как образующаяся гематома затруднит выделение сосудистой

ножки и может привести к неудаче операции. Вколы иглы при проведении анестезии следует проводить не по ходу артерии, а, начав ее на уровне козелка уха, продолжать вверх кпереди от линии, обозначающей ход артерии. Разрез кожи начинают на уровне козелка уха и продолжают вверх параллельно линии, обозначающей расположение артерии. Края раны отсепаровывают в стороны, выделяют сосудистый пучок вместе с небольшим слоем окружающей его подкожной жировой клетчатки. Отступя на 1-1,5 см от основного пучка, рассекают отходящие от него сосудистые ветви и перевязывают их. Затем выкраивают лоскут из волосистой кожи головы, соответствующий изъяну брови, отделяют от подлежащей фасции и его конец прошивают ниткой, которая будет служить держалкой. Кожный лоскут заворачивают в стерильную салфетку и делают соответствующей длины разрез кожи в области надбровной дуги. Края раны раздвигают марлевыми шариками, а затем узким остроконечным скальпелем формируют под кожей туннель в направлении из этой раны к козелку уха. Туннель расширяют разведением браншей кохеровского зажима с тем, чтобы сосудистая ножка поместилась в нем свободно и без перегиба. Кровоостанавливающим зажимом захватывают нитку-держалку и с ее помощью кожный лоскут выводят в рану в области надбровной дуги. Причинами неудач при этой операции могут быть травма сосудистого пучка при его выделении, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при повороте ее в туннель вызывает натяжение и сжатие просвета сосудов. 3.4. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута. Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°. Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на а угол, равный или превышающий 90 + - . Именно при таких соотношениях углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а перемещается лишь узкий лоскут (рис. 4). При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встречный, но неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о пластике несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов. При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учитывают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать повреждения ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца. Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгодных условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на25

пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3. Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие, сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки, приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута. При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности: у ножки лоскута образуется выпуклый бугорок-стоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорок-конус-можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов. или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-подкожная жировая клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерий-снабжать кровью глубокие структуры-мышцы, кости, окружающие ткани. К поверхностным слоям подходят терминальные разветвления, часто представленные густой сетью мелких сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под глубокой фасцией,-поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наружной или внутренней сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глубине тканей, недалеко от костей, или от одного из их ответвлений к мышцам,кожные ветви артерии, огибающей лопатку, которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии, обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю поверхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мышцами. Эти артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожной жировой клетчатке-примером могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на которых формируют дельтопекторальный лоскут, а также внутренняя подвздошная и межреберные артерии, на которых формируются соответствующие лоскуты. Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям. В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц. О. Тау1ог и .1. Раппег (1987), сравнив территории, питаемые крупной артерией в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомом. Ранее пользовались термином «ангиотом». Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосома-зона разветвления поверхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветвления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку головного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продолжение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной. 29

В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии. Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кровоснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного кровообращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и немедленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате. Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного кровоснабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем периферическую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного давления. 3. Мс0ге@ог и 1. Мог@ап (1973) экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и выходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные, так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани. Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабжением, чем лоскуты, сформированные в кожно-жировом слое. Эти особенности заметны во время проведения пластических операций на шее, волосистых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией облегчает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, расположенная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорант-ных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцей-в виде кожно-фасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце

Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

и сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть перемещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотранс-плантата (рис. 5). Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожно-жирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многокомпонентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре31

Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного региона. а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.

Рис. 6. Продолжение. в- многолоскутные трансплантаты. 3-1164

трахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии). Далее выделены поверхностно-височный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плече-грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей. Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регламентировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым законам. По образному выражению О. Тау1ог и 3. Ра1тег, основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования. Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов. I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки: 1) дельтопекторальный, 2) плечегрудной, 3) височный, 4) лобный, 5) затылочный. II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением: 1) большой грудной мышцы, 2) трапециевидной мышцы, 3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 4) широчайшей мышцы спины, 5) передних мышц шеи, 6) височной мышцы, 7) подкожной мышцы шеи. III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией: 1) дельтовидный, 2) окололопаточный, 3) лучевой, 4) паховый, 5) тыла стопы, 6) височная фасция, 7) боковые поверхности бедра. IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты: 1) широчайшая мышца спины, 2) тонкая мышца, 3) большая ягодичная мышца, 4) прямая и косая мышцы живота, 5) малая грудная мышца.

Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают: 1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц; 2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы; 3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой; 4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5) ребро на межреберных артериях; 6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья; 7) подвздошный гребень; 8) лопаточную кость без мышцы. Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству используемого пластического материала методов операций.

4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подготовка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание донорской раны. Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта - паховая область, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно. Планирование операции. .Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозная системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как противопоказание к микрососудистой операции. При селективной ангиографии сонной артерии устанавливают уровень облитерации сосуда, наличие и пригодность для анастомозирования оставшихся ветвей. Основные этапы операции. Подготовка реципиентного ложа. Выделяют воспринимающие сосуды. Оценивают сильный напор крови в артерии, достаточный для питания будущего лоскута. Склеротические уплотнения стенки, отслойка внутренней оболочки и рыхлость средней, наблюдаемые иногда у лиц пожилого возраста, усложняют технику наложении» анастомоза. Концы сосудов иссекают до появления неповрежденных 'участков.

35

Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает их перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под визуальным контролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки. Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимающую раневую поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта. Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое внимание уделяют состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов, препаровка должна быть продолжена до основного сосудистого ствола, иногда для увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной артерии в месте отхождения питающей ветви, и все-таки в ряде случаев необходимо пластическое удлинение сосудистой ножки трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута контролируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают сосуды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно провести функциональную пробу: зажать микроклипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов. Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как существуют трудности идентификации спазмированных сосудов. Лоскут отсекают, переносят к дефекту или заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают. Если положение больного на операционном столе не позволяет перейти к микрососудистому этапу, ушивают донорскую рану, закрывают ее стерильной повязкой, поворачивают больного. В остальных случаях микроэтап проводят одновременно с ушиванием донорского участка. Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят окончательную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную оболочку центрального конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии выражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.). Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увеличивается, данный уровень следует признать неблагоприятным для наложения сосудистого шва, артерия обнажается дальше в проксимальном направлении. На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают микроклипсы, лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами-держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой. Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с нитью о- /о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром

36

1,5 мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные более глубоко, затем поверхностные. После окончания наложения анастомозов снимают клипсы с артерии и через несколько секунд-с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за пределами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и по реакции капиллярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем сбалансированном кровотоке в лоскуте. Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснабжении градиент температуры по сравнению с нормальной кожей не превышает 2°С. Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лоскута. Донорский эффект закрывают сближением краев после широкой препаровки или ротационным перемещением кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом расщепленной кожи, взятой с помощью дерма-тома. При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко придавливают лоскут асептической повязкой. В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

4.3. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО ЛОСКУТА Широчайшая мышца спины, имеющая хорошо выраженный сосудистый пучок длиной до 8 см (рис. 7), является самой большой мышцей в организме и поэтому может быть использована для закрытия обширных дефектов в различных областях тела. Мышцу отличают устойчивость к инфицированию, тесная связь с покрывающими кожно-жировыми слоями. Все это предопределяет наиболее частое применение данного лоскута среди всех остальных микрохирургических аутотрансплантатов. Торакодорсаль-ный лоскут можно использовать и как лоскут на сосудистой ножке для замещения обширных дефектов покровных тканей черепа. Для достижения больших размеров можно формировать лоскут с ограниченной кожно-жировой площадкой, оставляя большую часть мышцы свободной (рис. 8). Мышца, не связанная с покрывающими ее тканями, легко растягивается, поверхность ее может быть увеличена в 2 раза по отношению к естественным границам. За счет удаления подкожной жировой клетчатки добиваются также значительного истончения пересаживаемого блока тканей. После реваскуляризации лоскута обнаженная поверхность мышцы равномерно кровоточит. Пересаженная на нее расщепленная кожа, как правило, хорошо приживается. Все это позволяет значительно уменьшить повреждения в донорском участке. Хорошо кровоснабжаемая ровная поверхность мышцы облегчает приживление на ней кожного трансплантата, и торако-дорсальный лоскут может быть помещен в сквозной дефект щеки с одно-моментной пересадкой на внутреннюю мышечную поверхность расщепленной кожи, т.е. отпадает необходимость формирования ненадежной

37

4 \ / \ \: А\ \

\\\

Рис. 7. Сосудистый пучок и схема выкраивания торакодорсального лоскута. 38

Рис. 8. Миграция торакодорсального лоскута на затылок.

внутренней выстилки из окружающих тканей. Наиболее целесообразно применять этот вид пластики для замещения обширных и глубоких дефектов боковых отделов лица, шеи и покровных тканей черепа (рис. 9). Лоскут можно сложить вдвое, деэпителизировав в центре. Наличие хорошо выраженного нервного ствола позволяет выполнить микрохирургический анастомоз с лицевым нервом, и после блокового удаления тканей боковой поверхности лица и сохранения центрального отдела лицевого нерва удается не только одномомвнтно заместить обширный дефект, но и за счет реиннервации мышцы добиться самостоятельных движений в соответствующей половине лица. Этот же вид пластики широко применяют для воссоздания контуров лица как при дефекте мягких тканей, расположенных под кожей, так и при недоразвитии соответствующей половины лица-болезнь Ромберга (рис. 10). В этих случаях мышцу помещают в сформированный подкожный туннель, сохраняя лишь небольшой островок кожи вблизи центральной ножки, который позволит наблюдать за жизнеспособностью лоскута и, кроме того, служит дополнительным пластическим материалом при недостатке собственной кожи на лице.

39

Рис. 9. Аутотрансплантадия торакодорсального лоскута при сквозных дефектах лица. а-схема дефекта и места обнаружения сосудов; б-анастомозы сосудов, ножка лоскута в мягких тканях, деэпидермизация лоскута в центре; в-сшивание сосудов, лоскут сложен вдвое, кожей внутрь; г-швы раны лица и шеи.

4.4. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛОСКУТА С ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ Хорошая выраженность сосудов покровных тканей черепа обеспечивает относительную легкость их трансплантации с одновременной реваскуля-ризацией. Наиболее частые донорские зоны-затылочная и височная области. Легче всего формировать лоскут на виске, так как височные артерия 40

Рис. 10. Аутотрансплантация деэпидермизированного торакодорсального лоскута. а-границы атрофии тканей; б-обнажение воспринимающих сосудов; в-введение деэпидер-мизированной ткани в сформированное на лице ложе. Зона сосудистых анастомозов; г-схема после ушивания раны. Около глаза и губ- места фиксации лоскута.

и вена расположены в относительно рыхлом слое клетчатки. Длина их может составлять 3-4 см, а образовавшийся дефект легко укрывается перемещением лоскутов с краев донорской раны. Подъем лоскута можно производить как с центра, т.е. с освобождения височных сосудов, так и с периферии. Обязательное условие-выделение лоскута вместе с поверх-ностным слоем височной фасции, в котором находятся сосуды. Трансплантатам может быть придана любая форма, необходимая для восстанов-леяия естественной границы роста в области усов и бороды (рис. 11). 41

ГЛАВА 4

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

4.1. КРОВООБРАЩЕНИЕ В ТКАНЯХ С ОСЕВЫМ СТРОЕНИЕМ СОСУДОВ Возможности передвижения поверхностных тканей полностью зависят от условий их кровообращения. Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что ткани в пределах кожно-жирового слоя могут быть смещены без опасности возникновения некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1 : 1 или 1 : 1,5. Более широкая препаровка лоскутов сопровождается выраженной гипоксией периферического отдела, поэтому правило соблюдения ширины и длины стало одним из основополагающих в пластической хирургии. Закономерности формирования пластического материала при соблюдении определенных соотношений ширины и длины основывались на учете только одного фактора кровоснабжения кожи из сосудистого сплетения между кожей и клетчаткой. Ранее существовало представление, что это сплетение получает кровь из перфо-рантных сосудов подлежащих слоев, вертикально отходящих к коже, и поэтому широкая препаровка тканей, приводящая к их пересечению, могла вызвать в периферических отделах кожи необратимые гипоксические изменения. Ю. К. Шимановский (1865), О.Н. МопЬ (1898), !. Р. Евзег (1918) описали и другой тип кровоснабжения кожи из подкожных артерий. Длительное время его считали характерным только для головы и лица, для которых и были сформулированы новые правила формирования пластического материала. Кожно-жировые лоскуты, выкроенные вдоль подкожной артерии и сопровождающей вены, назвали артериализированными. При условии соблюдения техники подъема лоскута с сохранением осевых сосудов отпадает необходимость рассчитывать их ширину. Установлено, что сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0,4 мм, т. е. до 2,0 мм, кровоток будет в 625 раз выше, чем через сосуд шириной 0,4 мм. Следовательно, величина кровотока в артериализированных лоскутах существенно выше, чем в обычных. Начавшееся в 70-х годах нашего столетия эмбрионально-анатомическое изучение сосудов, основанное на исследованиях процесса закладки сосудов, миграции их в различных сегментах тела вместе с образующимися мышцами и костями, позволило изменить прежние представления о кровообращении в поверхностных тканях и создать новую, научно доказанную концепцию распределения артерий. Основные фундаментальные исследования выполнены К. Оаше1 (1975), Н. Nак:аата и соавт. (1986), О. Тау1ог и ]. Ри1тег (1987). Согласно выявленным закономерностям, путь следования кожных перфорантных артерий зависит от соотношения основного питающего ствола и глубокой фасции. Все артерии вначале идут в мышцах или мышечных перегородках, обеспечивая кровью окружающие ткани, конечные их разветвления называются кожными артериями. В свою очередь их делят на прямые и непрямые кожные артерии. Функция прямых артерий-осуществлять питание кожи, независимо от того, идут они в мышцах

28

Рис. 11. Аутотрансплантация волосяного покрова (схема). а-границы донорского участка, рана на лице, зона расположения лицевых сосудов; б-поднятие донорского лоскута с сосудами, обнажение лицевых сосудов; в- ушивание раны на виске, выполнение сосудистых анастомозов, ножка лоскута под кожей, лоскут уложен на рану; г-111вы на все раны.

4.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО ШЕЙНОГО ЛОСКУТА Формируют лоскут на поверхностной ветви поперечной артерии шеи. Поверхностная ветвь диаметром 1-1,5 мм отходит от основного ствола в нижнемедиальной части бокового треугольника шеи, обеспечивая кровью подключичную клетчатку, подкожную мышцу шеи и кожу. Венозный отток осуществляется сопровождающей веной, впадающей в наружную яремную

42

вену. Поверхностная ветвь поперечной вены шеи расположена по центру будущего лоскута. Вдоль ее ствола можно заметить множество мелких вен, следующих к подкожной мышце шеи и коже. Чувствительная иннервация области осуществляется надключичными нервами, отходящими от шейного сплетения к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поперек шейного треугольника и продолжающимися вниз к коже подключичной области. Средний ствол иннервирует большую часть кожной территории. Лоскут очерчивают в виде эллипса над ключицей. Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи по нижней границе, освобождают наружную яремную вену, надключичную жировую клетчатку смещают кверху, идентифицируют нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Отодвинув мышцу кпереди, обнаруживают поперечную артерию шеи, исходящую из щитошейного ствола. Продолжают разрез в латеральную сторону, обнажая передний край трапециевидной мышцы, у которого сосудистый пучок после лигирования пересекают. Необходимо обратить внимание на важность сохранения добавочного нерва, который входит в мышцу тотчас над сосудистым пучком. Затем лоскут поднимают от заднего края кпереди, обнажая фасцию заднего треугольника шеи. У верхнего края лоскута снова выделяют и после перевязки пересекают наружную яремную вену. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают большой ушной нерв, который ведет к месту отхождения надключичных нервов от шейного сплетения. Перед пересечением нервных стволов идентифицируют диафрагмальный нерв и отодвигают в сторону. Следом отсекают переднюю часть лоскута вдоль задних краев грудино-ключично-сосцевидной и лопаточноподъязычной мышц, после чего он остается связанным с организмом только поперечным шейным сосудистым пучком и нижним концом наружной яремной вены. На периферические участки сосудов накладывают микроклипсы, центральные лигируют и лоскут отсекают. При таком способе подъема место отхождения кожной ветви от поперечной артерии не выделяется, что' предотвращает возможность ее повреждения. Венозные анастомозы выполняют с сопровожающей веной, в случае ее отсутствия-с наружной яремной веной или с обеими венами сразу. Размеры лоскутов 8х10, 8х16 см. У худощавых людей трансплантат тонкий, хорошо выраженный нервный ствол позволяет выполнить анастомоз с нервом вблизи дефекта, что ускоряет восстановление чувствительности в пересаженной ткани. Дефекты донорского участка закрывают после широкой препаровки краев раны.

4.6. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ТЫЛА СТОПЫ Ось лоскута определяют по ходу тыльной артерии стопы. Нижняя граница лоскута может находиться на уровне начала первого межпальцевого промежутка, верхняя-по краю нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. Боковые границы лоскута проводят не дальше чем на 5-6 см в сторону от, проекции пульсирующей артерии. Вначале рассекают кожу по нижнему краю будущего лоскута до сухожилий длинного разгибателя большого вальца. Поверхностные вены пересекают и включают в лоскут, который поднимают до сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Сухожилие пересекают и вместе с мышцей включают в лоскут. /.Если по мере сужения лоскута кверху с одной стороны линия кожного разреза проходит через боковой венозный ствол, последний лигируют игпересекают. Оставшихся вен вполне достаточно для равномерного оттока

д.ч

крови. Для лучшего прилипания и кровоснабжения расщепленного кожного лоскута, которым закрывают донорскую рану, во время подъема лоскута над сухожилием оставляют фасциальную пластинку. Дефект на стопе после отсечения лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом, плотно фиксированным по всей площади раны. Вертикальный разрез над голеностопным суставом послойно ушивают. Пересадку лоскута с тыла стопы применяют в основном при дефектах скуловой и подглазничной областей, сочетанных с выворотом нижнего века. Тонкая и эластичная кожа концевого участка лоскута позволяет восстановить нижнее веко, а длинная сосудистая ножка-выполнять сосудистый анастомоз с лицевой артерией на приемлемом по диаметру уровне по проекции края нижней челюсти. Однако этот трансплантат имеет и отрицательные качества. По нашим наблюдениям, у пациентов в последующем могут возникнуть жалобы на неприятные ощущения в области стопы-отечность при ношении зимней обуви, повышенную чувствительность к холоду. Выражен и косметический недостаток в виде сморщивания кожи тыльной поверхности стопы, который не позволяет женщинам летом носить открытую обувь. У одного пациента через 6 лет после формирования гортани этим лоскутом мы обнаружили развитие обильных грибковых грануляций в ее просвете, препятствующих дыханию. После дополнительных исследований установлен перенос гриба из межпальцевых промежутков со стопы.

4.7. ФОРМИРОВАНИЕ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ПРЕДПЛЕЧЬЯ Наиболее часто употребляемый при пластических операциях на лице трансплантат из тканей предплечья имеет много достоинств. Главное, тонкий и эластичный кожно-жировой трансплантат легко растяжим, питается крупными сосудами, подходит по цвету к окраске лица, может быть выкроен вместе с фрагментом лучевой кости. Главные питающие сосуды-лучевая артерия и одна или две вены-сопровождающая артерию вена и любая подкожная вена предплечья. При многочисленных анатомических исследованиях установлено, что регион разветвления лучевой артерии в коже достаточно обширен и включает в себя 3 окружности предплечья с центром над лучевой артерией. Верхняя граница лоскута может находиться на 8-10 см ниже локтевой ямки, нижняя-на уровне ладони. Таким образом, в зависимости от размеров предплечья, в частности у крупного субъекта, можно сформировать лоскут размером 20 х 20 см. Метод подъема трансплантата достаточно прост, но требует чрезвычайной деликатности при работе, так как тончайшие перфорантные сосуды диаметром 0,1-0,2 мм, отходящие от лучевой артерии, на всем протяжении могут быть оборваны. Вначале выделяют дистальный отдел сосудистого пучка на запястье, лигируют проксимальный отдел артерии и вены и пересекают сосуды. Затем на установленном уровне в зависимости от требуемой длины сосудистого пучка и длины лоскута выделяют приводящий отдел лучевой артерии с сопровождающей веной. Очертив скальпелем кожную площадку поднимаемого трансплантата, рассекают кожу вместе с поверхностным листком фасции предплечья и отпрепаровывают от подлежащих мышц. Препаровку продолжают под сосудистым пучком с центрального или периферического отдела, обращая главное внимание на сохранность

44

связи пучка и фасции, отделяемой от мышц. По ходу препаровки пересекают одну или две подкожные вены и чувствительный нерв. Подъем лоскута осуществляют либо под жгутом, либо при сохраненном кровообращении. Тесная связь лучевой артерии и лучевой кости позволяет включить в лоскут прилежащий фрагмент кости полностью или расщепив его, сохранив непрерывность наружного отдела. Во время препаровки лоскута над костью вначале рассекают надкостницу и точно под ней бором распиливают кость в продольном и поперечном направлении, оставляя интактным внутренние участки мягких тканей, содержащие мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистральных стволов. Перед изъятием лоскута с предплечья пересекают центральные отделы сосудов, прошивая и лигируя оставшиеся.

4.8. ПЛАСТИКА ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ Метод детально разработан \У. Вак:ат)ап (1964), однако был впервые описан русским врачом Новиковым (1917). Лоскут формируют на передней стенке грудной клетки. Он состоит из трех слоев-кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Покровные ткани передней стенки грудной клетки кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы питаются из перфорантных ветвей грудной артерии, которые прободают межреберные мышцы на 1-3 см лате-ральнее края грудины. Артерии, сопровождаемые венами, имеются в каждом межреберном промежутке, но наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в первом и втором. Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют параллельно межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально можно определить конечные разветвления артерий на уровне плечегрудной борозды, однако при наливке тушью внутренней грудной артерии получают окрашивание кожи до уровня переднего края дельтовидной мышцы при условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии. Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь грудоакромиальной артерии, которая под ключицей отходит от основного ствола, нередко представленного двумя-тремя самостоятельными сосудами, вертикально прободает большую грудную мышцу и в надфасциаль-ном слое идет параллельно главным сосудам, т.е. вниз и медиально. Диаметр ствола в подключичной ямке около 1 мм, проследить его удается на протяжении 6-8 см. Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет выходящих из дельтовидной мышцы сосудов, которые после прохождения поверхностного листка фасции древовидно ветвятся в подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8 до 12, стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном кровоснабжение осуществляется из сосудистого пучка подкожной дельтовидной артерии. При контрастирова-нии артерии устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дельтовидной области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной борозды. Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях передней грудной клетки находится в состоянии динамического равновесия, и при иересечении одной из артериальных систем функцию кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно, что преимущество в питании имеют более крупные и длинные артериальные стволы, сохраняющие свою осевую ©Груктуру. При количественной и качественной оценке пластического ма-

45

териала, который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной стенки, на первое место следует поставить кожно-фасциальный лоскут с медиальным основанием - дельтопекторальный. Размеры его могут широко варьировать в зависимости от конкретных условий. Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от ключицы до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого межреберного промежутка имеются подфасциальные артериальные и венозные сосуды. Однако, исходя из правила пластической хирургии: чем уже питающая ножка лоскута, тем легче его перемещение,-ширину определяют в 8-10 см, т.е. вдоль третьего-четвертого межреберных промежутков. Для обеспечения выживаемости периферического отдела лоскута длиной до 30 см у пациентов пожилого возраста применяют предварительное подсечение дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10 сут до основной операции. Методика операции. Техника формирования дельтопекторального лоскута с медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на грудной клетке рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины ключицы, нижнюю-по IV-V ребру. Продольные линии должны быть параллельными, поэтому вначале с помощью линейки намечают выбранную ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с периферии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожно-фасциальную ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены руки, которое также проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту продолжают поднимать в медиальном направлении вдоль ранее проведенных горизонтальных разрезов. Рассекая кожу и клетчатку в верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей выделяют и после лигирова-ния пересекают кожную ветвь грудоакромиальной артерии. Рядом, перпендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт работы с дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его выделение за 3-5 см до края грудины, поскольку на этом уровне отходят перфо-рантные сосуды из грудной клетки. Это положение соблюдается, если нет необходимости сформировать особенно длинный лоскут для замещения дефектов среднего и верхнего отделов лица (рис. 12). Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения кожной перемычки, приходящейся на ножку лоскута. Горизонтальные разрезы продлевают до середины грудины и затем почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см. Затем проводят осторожное выделение перфорантных сосудистых пучков в межреберных промежутках, подводят под них инструменты или резиновые держатели и заканчивают освобождение лоскута над грудинореберными суставами. Таким образом, он остается связанным с материнской почвой за счет питающих сосудов и узкой полоски кожи. Последнюю оставляют для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении не оборвать сосудистые пучки. Питание кожно-фасциальной ленты не нарушается, так как кожная перемычка существенной роли не играет, а основные сосуды сохраняются. Освобожденный лоскут значительно более подвижен и может быть повернут под прямым углом к своей оси. В результате резко уменьшается количество ткани, приходящейся на образование стоячего конуса возле ножки. Средний прирост длины при использовании этого технически более сложного метода 4- 5 см. Лоскут поворачивают под прямым углом в сторону шеи, и после

46

Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная

трубка, введенная в трахею.

широкого раскрывания краев основная препаровка осуществляется в над-фасциальном слое большой грудной мышцы. После этого рану на грудной клетке ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу на кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и функционально важных, поэтому для сохранения движений в полном объеме целесообразно восстановить утраченные покровные ткани за счет свободной пересадки кожи. Данный способ формирования пластического материала отличается простотой, малой травматичностью и своими специфическими особенностями распластывания. Для высокого эффекта этого метода следует правильно выбрать его варианты в каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может быть использована для закрытия обширной раневой поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с медиальным основанием без создания трубчатой ножки применяют для устранения дефекта покровных тканей переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими узлами при распространении метастатического процесса на шею из челюст-но-лицевой области. Если участок сохраненной, полноценной кожи между нижним краем раны на шее и ключицей менее 5 см, его иссекают, создавая единую раневую поверхность. В остальных случаях под данной областью образуют достаточно широкий туннель, деэпидермизируют либо удаляют все слои кожи с соответствующего отдела дельтопекторального лоскута, 47

Рис. 13. Схема фо{ вания и миграции д пекторального лоск латеральной ножке.

который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос' всем протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода также IV быть устранены с помощью дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр} Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании, перекрывают раневую поверхность на шее. Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер; стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сос ляют оростому у угла нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри, удаляя поднижнечелюстную слюнную железу. Де топекторальный лоскут редко используют для восстановления нижн губы, поскольку ее легко воссоздать из местных тканей. Использован этого метода пластики показано при рубцевании окружающих ткане которые не позволяют выкроить полнослойные лоскуты достаточного ра мера из носогубной складки, верхней губы, щек, а также в случаях неуда ного исхода первичной восстановительной операции. Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можн после стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю между собой, т. е. слизистую оболочку нижней губы фиксируют к поды зычной области, образуя так называемое птичье лицо. После полног

Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.

заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и подподбородочной области, стараясь не перфорировать ротовую полость. В дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см. Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают его в подготовленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной ленты сворачивают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизонтальным разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области между слизистой оболочкой и кожей, иссекают до клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей лоскута. Мы не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия оростомы на этапах оперативных вмешательств. В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением

49 4-ИМ

большого числа новых методов перемещения пластического материала, более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в определенных ситуациях хирург с успехом может применить и ткани дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушно-жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожно-фасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением филатовского стебля.

4.9. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки имеют разные источники питания грудоакромиальную, дельтовидную арте-рию и латеральную грудную артерию с сопровождающими венами (рис. 15). 1. Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление от плечегрудной борозды к мечевидному отростку грудины. Диаметр артерии относительно невелик-1-1,3 мм, однако ствол удается определить на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить достаточно устойчивое кровоснабжение данной области. 2. Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей, но при введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и интенсивное окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже плечегрудной борозды. 3. Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышечной линии. Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в слое подкожной жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие ветви к переднему краю подмышечной ямки. В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами широко анастомозируют, обеспечивая богатую васкуляризацию между собой этой зоны. Локализация питающей ножки у плечегрудной борозды позволяет сохранить целостность сосудистого рисунка. Наиболее рациональный способ формирования лоскута следующий. Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 6см кпереди от плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы, опускают его вертикально вниз на 15- 25 см, обходя грудной сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см вновь переводят его в вертикальный, поднимая до середины подмышечной ямки. Непременное условие удачной операции-сохранение единства ножки, подкожной жировой клетчатки и фасции, поэтому обязательно рассечение фасции на всем протяжении. Препаровку лоскута проводят подфасциально. При необходимости более высокого перемещения лоскута допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего боковой разрез из середины подмышечной ямки в под-фасциальном слое поворачивают к переднему краю. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в периферических отделах лоскута практически невозможно. Ориентиром при подъеме служит лишь их направление, достаточно постоянное. Перед началом операции особенно

50

Рис. 15. Схема формирования плечегрудного лоскута.

важно нарисовать контуры будущего лоскута. Поиск артерий у ключичного края нецелесообразен, так как выделение их не может прибавить длины лоскуту, вероятность же повреждения при препаровке очень высока. Этот лоскут удобно использовать для пластики боковых и передних отделов шеи. В. М. Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые преимущества этот метод имеет у лиц с обширными ожогами открытых частей тела, в том числе передних отделов грудной клетки. Подмышечная область и боковые отделы грудной клетки при этом меньше страдают при ожогах, так как защищены от пламени верхней конечностью.

4.10. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ И ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверхность, покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные височные сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне которой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали

широкие возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно полости рта.

51

аб

Рис. 16. Схема подъема височного лоскута. а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.

Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 < кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии, проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная -долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над скуловой дугой. Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задш половине, чем к передней. Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать вместе с надкостницей. Вначале освобождай: мышцу от кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию, апоневрс и надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место прикрепления височной фасции. РЯДО] с артериями в мышцу входят передний и задний глубокие височные нервь

52

являющиеся разветвлениями двигательной порции тройничного нерва. Сосудисто-нервные пучки идут вверх практически параллельно, поэтому продольное расщепление мышцы не вызывает нарушения ее питания. Р. ВгасИеу и .1. ВгоскЬапк (1981) считают эту манипуляцию опасной, гак как при низком расщеплении возможно повреждение нервных волокон. Характер рассечения кожи зависит от направления миграции мышцы. Если планируют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций поверхностной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки вертикального разреза под углом к нему в 45° проводят два дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно переходящих в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку ее и мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного лоскута, отмечают вертикальную линию его отсечения от кости, по которой проводят сквозной разрез до кости, и отслаивают мышцу кпереди распатором. Отслойку продолжают и вверх, до мышечных границ, по которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планируют закрыть дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западающее ложе глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке глазницы, через него выводят ткани вперед, а в отверстие на швах-держалках проводят мышцу. В случае полного отсутствия мягких тканей в глазнице мышцу распределяют в глазнице таким образом, чтобы она «тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают расщепленным трансплантатом. При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную область вначале отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие под венечным отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с перегибом питающей ножки могут привести к нарушению питания. Используют височную мышцу и для восстановления тканей щеки и неба. Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по передней и заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной височной артерии, находящейся в этом месте между двумя слоями мышцы. Скуловую дугу отводят вверх, отделяя волокна жевательной мышцы, в полость рта вводят инструмент, по которому рассекают ткани, создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу можно поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом месте нет. На мышечную поверхность пересаживают расщепленный кожный трансплантат, который при сохранении васку-ляризации хорошо приживается. Отмечая быструю эпителизацию мышцы в течение 2-3 нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее укрывание кожей при выведении в полость рта. Преимущества использования височной мышцы для пластических целей очевидны, особенно с целью восстановления нёба. Однако проведение операции дожно быть хорошо продуманным. Одним из недостатков способа является ограничение движений нижней челюсти с последующим развитием рубцовой контрактуры. Наиболее толстая часть мышцы после низведения располагается между венечным отростком и бугром верхней челюсти, механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме того, во время жевания контурируются, периодически сокращаясь, выступающие над скуловой дугой плотные валики, образованные мышцей. Для устранения синхронных сокращений рекомендуют изолированно пересекать двигательный нерв мышцы. Следует помнить, что нерв расположен глубоко на внутренней поверхности мышцы в подвисочной ямке, а также

53

он достаточно тонок, и обнаружить его без оптического увеличения тем более пересечь с сохранением сосудов представляет техническ сложность.

4.11. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной кле1 направление сосудистого пучка, который идет но прямой линии от пле' грудной борозды до мечевидного отростка. У нижнего его конца кос линией намечают контуры будущей кожной площадки. Затем по намече ному рисунку последовательно рассекают кожно-жировой слой до нередн поверхности мышцы. Широко распрепаровывают ткани в нодключичн области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнаж мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяю! в сторон сохраняя единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута (рис. 17). 1 время рассечения ткани по внутреннему участку лоскута, вдоль грудин в каждом межреберном промежутке пересекаю! перфораптпыс ветви вну ренпей грудной артерии. Зная ориентиры их вывода, сосуды нредварител но выделяют, перевязывают. Для предотвращения смещения подкожж жировой клетчатки подшивают его к мышечной части лоскута и, отсту! в стороны на 1 см, рассекают мышцу. Приподняв нижний край мышцы и освободив се внутреннюю повер ность от малой грудной мышцы, отмечают направление и характер осно ного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжаю! иссечет мышечной ткани. Учитывая легкую смещаемость сосудов относительь мышцы, рассечение последней проводя) на 2- 3 см в стороны. Обнаруж! несколько параллельных артериальных стволов, включают в лоскут на] более крупные и длинные, расширяя ножку. Иссекая мышечную I кань вдо; сосудов, доходят до ключицы. Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают через ключицу и в зав] симости от характера операции проводят через подкожный туннель на щ< или помещают в дефект, оставляя ножку над кожей. Существуют разные варианты пластики сложным лоскутом с ВКАЮЧ! нием большой грудной мышцы. Вместе с широкой мышечной поверхностью можно переместить вес кожно-жировой слой передней грудной стенки. Границы ротации лоскут зависят от расположения кожной площадки относительно ключицы. Че1 ниже расположен островной участок, тем дальше удается его перенести. Шея наиболее благоприятная реципиентная зона. Нет необходимост формировать длинную ножку, так как избыток тканей на грудной клетке, п сравнению с шеей, позволяет устранить дефект любых размеров. Обширны поражения кожи шеи чаще всего встречаются в результате ожога, повреж дающего и переднюю поверхность грудной клетки, в связи с чем Ир] подобной деформации этот вид пластики применяют редко. Однако в слу чае изолированного дефекта тканей передней поверхности шеи, наступив шего в результате иссечения обширной злокачественной опухоли, эт, операция вполне оправдана. Нам удавалось массивным лоскутом размеро;\ 22 х 14 см восстановить все ткани переднебоковой поверхности шеи, укрьи общие сонные артерии и яремные вены. Необходимости в тщателыо выделении сосудисто-мышечной ножки при этом пет, поскольку уго.1 поворота лоскута невелик. Зияющие дефекты глотки и шейной част!

54

Рис. 17. Подъем большой грудной мышцы.

пищевода сложны для пластического закрытия из-за постоянного инфи-цирования раны, мацерации кожи под воздействием слюны и атрофии тканей в результате предшествующей лучевой терапии. Преимущества островного сложного лоскута, имеющего плотную мышечную основу, особенно заметны при устранении этих дефектов. Если ткани, окружающие стенки глотки, удовлетворительного качества и условия их опрокидывания на внутреннюю выстилку благоприятны, мышечную часть лоскута фиксируют па образованную рану, а кожножировую подшивают по краям. Соблюдая правила выделения сосудистой ножки, можно быть уверенным в хорошем приживлении перемещенных тканей. Наблюдение за состоянием внутренней выстилки практически невозможно (кроме обследования просвета глотки с помощью фиброволо-конной оптики). Последствия некроза этих тканей не имеют клинических проявлений, так как рана снаружи прикрыта массивным и полноценным кожно-мышечным лоскутом, продукты же распада внутренней выстилки попадают в желудок. Несмотря на видимое благополучное заживление раны в последующем, имеется вероятность образования сужения пищевода в результате рубцевания. Поэтому восстанавливать его просвет за счет местных кожно-жировых лоскутов или простого ушивания сохранившихся стенок всегда следует с большой осторожностью и уверенностью в хорошей жизнеспособности местных тканей. Ф.М. Хитров (1984) указывал, что для свободного прохождения пищевого комка просвет глотки может не превышать 1,52 см. Исходя из этих условий, оценивают возможное ть подсе-чения и степени- мобилизации краев дефекта. Широкое препарирование неминуемо ухудшит кровообращение кожи и, с нашей точки зрения, недопустимо у подобной группы больных. В этих случаях иссекают кожу но краям зияющего дефекта глотки и просвет создают из тканей лоскута. Вначале определяют необходимое количество эпителиальной выстилки для

внутреннего слоя глотки, вычитая из 6 см (длина окружное! и при диаметре

55

2 см) ширину оставшейся слизистой оболочки задней стенки. Установи потребность в эпителиальной выстилке в 3 см и менее, широко иссекаю или деэнидермизируют кожу по краям во все стороны. По форме образе вавшейся раневой поверхности на передней грудной стенке выкраиваю сложный лоскут и через туннель в подключичной области выводят на шек В центральном участке лоскута на мышечную поверхность подшиваю расщепленный кожный трансплантат, который должен соответствовать ш форме и размерам недостающим участкам внутренней выстилки. Частичн» эпителизированную мышцу лоскута укладываю! на рану над зондом стараясь точно совместить края трансплантата и стенок глотки. Мышц: тщательно подшивают в два ряда по периметру раны, затем накладываю' швы на кожу. Расчет на приживление строят на срастании мышцы с боко выми, верхними и нижним отделами раны. Отсутствие герметичност» в ближайшем послеоперационном периоде приводит к просачивании слюны между швами, но постепенно наблюдается полное прилипани< лоскута. Он всегда хорошо срастается с мышцей, боковые отделы восстановленного пищевода могут зажить вторичным натяжением. Эффективность операции зависит от ширины и степени контакта между раной на шее и мышцей лоскута. Большое преимущество рекомендуемой методики состоит в исключении возможности роста волос из кожи в просвет глотки. У мужчин с малым количеством волос на коже груди при необходимости воссоздания внутренней эпителиальной выстилки шириной 3,5 см и более используют переворот лоскута с грудной клетки кожей внутрь. Подготавливая раневую поверхность на шее после иссечения измененных тканей по периметру дефекта, широко мобилизуют в стороны, до передних краев трапециевидных мышц, кожно-фасциальные лоскуты, включающие сохранившиеся части подкожной мышцы шеи. Кожную площадку грудного лоскута выкраивают, руководствуясь теми же принципами расчета, что и при пересаживании кожного аутотрансплаптата, но в отличие от предыдущего способа здесь имеется возможность плотного ушивания внутренней выстилки. Мышечная часть грудного лоскута шире кожной и перекрывает на несколько сантиметров со всех сторон линии швов. Сверху на мышцу укладывают шейные лоскуты. Большая толщина грудного лоскута может препятствовать прямому ушиванию наружной раны, и на оставшуюся открытой часть мышцы пересаживают расщепленный дерматотрансплан-тат. После круговой резекции глотки и шейной части пищевода утраченные органы удается восстановить одномоментной пластикой сложным лоскутом с грудной клетки. Кожную площадку лоскута шириной не менее 6-8 см формируют ровной на всем протяжении, затем сворачивают в трубку и ее верхний и нижний края сшивают с оставшимися отделами пищевода и ротоглотки. Линия швов обращена к позвоночнику, и, чтобы не допустить просачивания слюны в глубокие отделы шеи, кожную трубку ушивают в несколько слоев и дополнительно защищают большой грудной мышцей. Кожную трубку формируют на изолированном лоскуте, следя за равномерностью просвета, а затем прикрепляют к предпозвоночной фасции и соединяют с сохранившимися отделами глотки и пищевода. Одинаковая толщина внутренней выстилки и хорошее кровоснабжение благоприятствуют процессам заживления. Вместо двух линий продольных швов получается одна, и срастание происходит между краями лоскута, слабые места остаются только в местах соединения концов трубки с ротоглоткой вверху и пищеводом внизу. Наружную рану закрывают сохранившимися тканями шеи. При значительном натяжении последних также допустима пересадка на мышечную поверхность расщепленной кожи. Способ закрытия переднего

Рис. 18. Миграция лоскута с большой грудной мышцей под кожей шеи. а-расположение лоскута и его ножки на грудной клетке; б-обнажение мышечной ножки лоскута, начато выделение лоскута, в центрезона деэпидсрмизации; в проведение лоскута на щеку под кожей шеи; г- швы ран.

отдела наружной выстилки не имеет решающего значения, так как линии швов расположены внутри и надежно перекрыты мышцей. Лоскут с включением большой грудной мышцы применяют и для замещения различных дефектов нижней зоны лица. Ножку лоскута укладывают в туннеле рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и кож-но-мышечную площадку выводят в полость рта или на лицо. Следует отметить, что место перехода мышечной ножки в свободную часть лоскута

57

может ограничивать подвижность этого фрагмента площадки и для равномерного распределения всей ее поверхности нужно слегка отсечь нижний край от мышцы. Учитывая массивность и относительную сложность формирования, большой грудной лоскут используют для устранения обширных дефектов тканей. Он не всегда пригоден при пластике дна полости рта и сохраненной челюсти, поскольку широкая и толстая площадка способна вызвать смещение языка с нарушением акта глотания. Особенно важно при перемещении лоскута в верхние и средние зоны лица создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы (рис. 18). У пациентов с короткой шеей и благоприятным расположением сосудов в большой грудной мышце этим лоскутом закрываю! дефекты глазницы и височно-теменной области. Измеряя расстояние от ключицы до нижнего края дефекта, определяют возможность миграции к ране сложного лоскута с передней поверхности грудной клетки, узкую ножку которого проводят по кратчайшему расстоянию под кожей шеи и впереди ушной раковины. Согласно нашим наблюдениям, мышечная ножка данного лоскута в отличие от дельтопекторального не растягивается со временем, а, наоборот, постепенно развивается подобие контрактуры за счет фиброзного перерождения части нефункционирующих мышечных волокон. В отсутствие твердой уверенности формирования лоскута достаточной длины его ножку можно оставить над кожей шеи, укрыв мазевой повязкой или расщепленным дерматотрансплантатом. Поскольку операцию сразу планируют в два этапа, то допустимо некоторое приведение головы к грудной клетке, которое позволяет существенно сократить общую длину лоскута. Эпите-лизированную ножку лоскута в дальнейшем можно использовать по типу филатовского стебля, дополнительно закрыв ею дефект расположенных ниже отделов лица. Сложный лоскут с грудной клетки имеет еще более выраженное осевое кровоснабжение, чем дельтопекторальный, и после отсечения питающих сосудов периферическая часть испытывает гипоксию, которая подчас вызывает ее некроз при попытках одновременного перераспределения местных тканей. Перед отсечением ножки мы проводим ее постепенное пережатие по типу тренировки филатовского стебля. В некоторых случаях вначале рассекаем кожу ножки над ключицей, выделяем и пересекаем с прошиванием артерию и вену, сохраняя остальные ткани на месте. Задача операции-лишить лоскут осевого распределения крови и подготовить к относительной гипоксии при питании из окружающих тканей. Через 7 10 сут иссекаем ножку в намеченных пределах.

4.12. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы позволяют использовать различные варианты формирования лоскутов (рис. 19). При первом варианте пластики лоскут содержи! в проксималыюй части мышцу и кожу, а дистальный его конец состоит лишь из кожи с подкожной жировой клетчаткой и подлежащей фасции. Лоскут очерчивают по следующим границам: передний край по контурам переднего отдела трапециевидной мышцы; задний параллельно на расстоянии 8-10 см. Нижняя граница-по дистальному краю лопаточной

58

Рис. 19. Варианты формирования лоскутов из трапециевидной мышцы. ости. Максимальная длина лоскута может быть до 30 см. Разрез проводят по границам нижней половины лоскута, рассекают кожу вместе с глубокой пластинкой фасции, покрывающей трапециевидную мышцу. Лоскут выделяют в подфасциальном слое. У переднего края мышцы ищут добавочный нерв, выделяют его у места входа в нижнюю поверхность мышцы, продолжая -препаровку под мышцей. Таким образом, основной ствол добавочного нерва сохраняется, пересекаются только волокна, отдаваемые к переднему краю мышцы, которые настолько тонки, что практически неразличимы при выделении нерва. Примерно посередине верхней части мышцы, отступя от нижнего края на 10 12 см, пересекают всю се толщу и продолжают подъем лоскута уже в подмышечном слое до уровня остистых отростков С,у Су.-Хотя длина планируемого лоскута равняется 28-30 см, фактически получаемые размеры свободной части после препарирования не превышают 20-25 см, остальное приходится на ригидную мышечную ножку. Следовательно, лоскут 4>ормируется в пределах общепринятых в восстановительной хирургии соотношений длины к ширине 3:1, что должно быть достаточно для гарантированного питания периферических участков кожи, учитывая осевое расположение питающих сосудов. Рана донорского участка шириной 8- 10 см может быть закрыта после препаровки краев, однако натяжение тканей в функционально активном месте приводит к образованию широкого рубца. Возможны расхождения швов при неосторожном движении больного. Мы обычно закрываем периферический участок раны (надлопаточную область) расщепленным кожным лоскутом, верхний отдел - прямым ушиванием краев. При втором варианте операции лоскут формируют с включением трапециевидной мышцы и использованием поверхностной шейной артерии в качестве единственного источника кровоснабжения. Лоскут округлой или овальной формы очерчивают в надлопаточной области над акромиальноключичным суставом. Определяют ориентировочную точку вхождения поверхностной шейной артерии в трапециевидную мышцу (на 3 см выше латерального края ключицы), на коже рисуют

59

ход артерии от проекции щитошеипого ствола до трапециевидной мышцы. Продолжение этой прямой линии определяет ось лоскута. В верхних отделах мышцы поверхностная артерия идет достаточно толстым стволом диаметром до 2,5-3 мм, отдавая многочисленные боковые ветви. Ширина зависимой от нее зоны кровоснабжения мышцы должна быть до 8 10 см, длина - до 15- 20 см. В отличие от предыдущего способа подъем лоскута начинаю! с обнаружения питающего сосуда. Если пластическую операцию производят в один этап с удалением опухоли и футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи, то дополнительный разрез на шее можно не проводить. Артерию выделяют во время извлечения клетчатки из латерально! о отдела надключичной области и прослеживают ее вместе с веной до мышцы. Если пластику выполняют как самостоятельную операцию, то разрез кожи проводят по проекции хода артерии. После рассечения подкожной мышцы шеи из слоя клетчатки над лестничными мышцами выделяют поверхностную артерию шеи и сопровождающую ее вену. Зал ем рассекают по намеченному рисунку кожу, оформляют границы лоскута. Мы проводим рассечение кожи и мышцы за несколько приемов, так как в этой области часто встречается большое количество клетчатки, к тому же трапециевидная мышца здесь толстая (3-4 см) и попытка сквозное рассечения всех тканей приводит к массивному кровотечению. После того как достигнута и рассечена внутренняя поверхность мышцы, выделение лоскута продолжаем от периферии (краев) к центру, т.е. к сосудистому пучку. У переднего края мышцы пересекаем добавочный нерв, и лоску] остается на сосудистой ножке. Средняя длина сосудистого пучка 5-6 см, она и определяет степень перемещения лоскута или нижнюю границу его фиксации на новом месте. Верхняя граница зависит от размеров, в основном длины, кожно-мышечпой площадки. Третий вариант формирования лоскута основан также на использовании поверхностной шейной артерии, однако в лоскут включается не передний край, а нижние 2/ мышцы. При введении туши в поверхностную артерию шеи констатируется окрашивание кожи над всеми отделами трапециевидной мышцы, что свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Выкраивая лоскут по оси артерии, между позвоночником и лопаткой, можно пересечь боковые и нижние участки мышцы без нарушения кровоснабжения в поднимаемом лоскуте, так как оно осуществляется из верхних отделов мышцы. После некоторого истончения мышечной ножки за счет пересечения части поверхностных мышечных пучков (сосуды лежат под мышцей) удается добиться хорошей подвижности лоскута и. перевернув его на 180", переместить на область затылка. Оставшаяся часть мышечной ножки, содержащей сосуды, все же достаточно массивна, и перекручивания сосудов не происходит. При подъеме лоскута по этой меюдике во всех случаях сохраняется добавочный нерв и верхние мышечные пучки, поэтому отведение руки в плечевом суставе не нарушается.

4.13. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОСОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Грудино-ключичпо-сосцевидная мышца имеет три источника кровоснабжения. Верхний отдел получает питание от затылочной артерии, средний-от верхней щитовидной и часто от нижней щитовидной, нижнчй от щито-шейного ствола.

60

Рис. 20. Кожная площадка лоскута с включением грудино-ключичпо-сосцевидной мышцы после предварительного подсечения.

Сосуды входят в мышцу и располагаются вдоль ее оси, анастомозируя друг с другом. Продольная ориентация сосудов обеспечивает надежное и достаточное кровоснабжение длинной и относительной узкой (до 4 5 см) мышцы. Диаметр перфорантных сосудов к ножке 0,1-0,2 мм, поэтому они фактически не регистрируются при послойном выделении фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это является причиной широко распространенного убеждения о различных слоях кровоснабжения подкожной мышцы шеи, подкожной жировой клетчатки и кожи. Установлено также, что кровоснабжение кожи над мышцей выходит за пределы ее анатомической формы, что послужило основанием к использованию этого сложного мышечно-кожно-жирового лоскута, в котором поверхностная часть (кожа с клетчаткой) может превышать мышечную как по длине, так и по ширине. Методика операции. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3 см в стороны вдоль переднего и заднего краев мышцы. Начиная рассечение кожи на уровне проекции подъязычной кости, внизу разрез продолжают на 6-8 см ниже ключицы, соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом. Вначале отсепаровывают ткани в нижнем отделе раны; кожу на грудной клетке рассекают до фасции, покрывающей большую грудную мышцу (рис. 20). Лоскут выделяют снизу вверх в надфасциальном слое, а при переходе на область ключицы тотчас над надкостницей ее. Отсекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют из фасциального футляра. Во время от-

61

деления сухожильных головок от надкостницы отчетливо заметны две три мелкие перфорантные артерии, прободающие кортикальную пластинку ключицы. Освобождение мышцы в этом отделе всегда сопровождается умеренной кровоточивостью. Уровень отсечения латеральной головки от ключицы зависит от состояния тканей шеи и предшествующей лучевой терапии. Если ранее больному проводилось облучение шейных лимфатических узлов, латеральную головку пересекают на 3-4 см выше ключицы. Оставшийся фрагмент используют для укрытия подлежащей внутренней яремной вены. В более высоких участках вену закрывают освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Особое внимание обращают на предотвращение отслаивания мышцы от подкожной жировой клетчатки, для чего периодически сшивают их кетгутовыми швами. Мышцу выдел я юг до уровня отхождения верхней щитовидной артерии в переднем отделе или на 3 4 см ниже и кзади сосцевидного отростка. Присоединив же к лоскуту в нижних отделах дополнительную кожно-жировую площадку, добиваются его высокой мобильности и возможности значительного перекрытия краев глоточного дефекта. Если лоскут предназначен для укрытия только передней стенки глотки в нижней или средней трети, достаточно простого перемещения его кнутри на 30-60" (мышечная ткань должна перекрывать противоположный край глотки на 3 5 см). Полоску кожи, оставшуюся между ближним краем дефекта и передней границей лоскута, деэпидермизируют или иссекают, па противоположной стороне подготавливают широкую воспринимающую раневую поверхность. Для пластики зияющих дефектов в верхней трети глотки лоскут смещают под углом 90°, перекрывая дефект поперек. В этом случае ширина кожной части лоскута должна быть равна вертикальному дефекту глотки, так как после ротации лоскут оказывается в поперечном направлении к глоточной оси. Внутреннюю выстилку верхнего края дефекта создают за счет опрокидывания лоскута из корня языка, который характеризуется устойчивым кровообращением даже после лучевой терапии. Остальные отделы внутренней выстилки формируют путем выделения из рубцов сохранившихся участков задней и боковых стенок глотки и сшивания их в трубку двухрядным швом. Затем иссекают нежизнеспособную и измененную кожу по краям и закрывают раневую поверхность лоскутом, добиваясь максимального • перекрытия его мышечной и кожной частью внутреннего ряда швов. Кожно-мышечный лоскут с шеи чаще применяют для одномоментного закрытия дефектов дна полости рта, языка, ротоглотки. Вначале комбинированным доступом выполняют радикальную операцию, затем, как правило, на противоположной стороне формируют удлиненный кожно-мышечный лоскут с отсепаровкой его до верхней щитовидной артерии. Через широкий туннель под 1№»жей, подкожной жировой клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и поднижнече-люстной областях в верхнемедиальном углу раны, лоскут проводя! в полость рта, определяют степень его подвижности и способность достигнуть дистального отдела дефекта. Для уменьшения натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной поверхности лоскута, обращенной в сторону языка, отмечают передний край раны, после чего лоскут вновь выводят на шею. Скальпелем проводят деэпидермизацию кожи, приходящейся на туннель. После создания равномерно кровоточащей раневой поверхности лоскут повторно проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и подшивают его на всем протяжении по краям узловыми швами хромированным кетгутом. Рану па шее ушиваю I наглухо. В течение

62

10-15 сут в послеоперационном периоде кормление больного производя! через носопищеводный зонд. В послеоперационном периоде можно наблюдать отек лоскута, появление на кожной части пузырей, сопровождающихся отслойкой эпидермиса. Однако указанные явления довольно быстро проходя!. Формирование кожно-жирового лоскута с включением грудино-ключично-сосцс-видной мышцы технически просто и непродолжительно. Вместе с тем рациональное использование положительных качеств лоскута умеренной толщины (2-2,5 см) и легкости перемещения на 90-100" при достаточно широкой ножкепозволяет предупредить образование сложных, рубцующихся дефектов. После сквозного иссечения губы, а также тканей подбородочной области, при распространенных опухолях образовавшийся дефект удается устранить эпителизированным кожно-мышечным лоскутом с шеи. Мы не стремимся широко препарировать оставшуюся слизистую оболочку щек с применением послабляющих разрезов, поскольку это приводит к дополнительному рубцеванию и ограничению открывания рта. На раневую поверхность мышечной части сложного лоскута, открытую в полость рта, пришиваем расщепленный кожный трансплантат. Тонкая кожа хорошо прилипает к мышечной ткани, образуя в последующем надежную эпителиальную выстилку. Предварительного подведения под мышцу погруж-ного кожного трансплантата (по методу О. П. Чудакова) у онкологических больных не проводим во избежание задержки операции по поводу опухоли. Нижняя губа, одномоментно восстановленная дублированием кожного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сохраняет форму, выполняет замыкательную функцию ротовой щели. Шейным кожно-мышечным лоскутом удается закрывать и более сложные дефекты в области нижней губы и подбородка. Ширина и длина лоскута достаточны для замещения всей кожной части нижней губы и передних отделов подбородка. Основной вопрос, который должен быть решен перед пластикой,- из чего создавать внутреннюю выстилку? Формирование ее на всем протяжении расщепленным кожным лоскутом рискованно, так как в нижних отделах лоскута, приходящихся на сухожилие, кровообращение снижено. Для этой цели можно Дополнительно использовать близлежащую кожу подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Легкость формирования, небольшое дополнительное повреждение 1То-ней в сочетании с малым удлинением продолжительности опера тивпого вмешательства позволяют рекомендовать этот метод для уменьшения объема иссеченных отделов в качестве первого этапа пластики. Если удалены все ткани подбородка, нижней губы и верхнего участка шеи, кожно-мышечный лоскут укладывают в поперечном направлении у нижнего края раны. Верхнюю часть кожи лоскута сшивают с оставшейся слизистой оболочкой челюстно-язычных желобков и подъязычной области, нижнюю с мобилизованными кожными лоскутами боковых отделов шеи. Удается добиться значительного уменьшения де4)екта, что облегчает в последующем проведение дальнейших восстановительных операций. Объем удаленных тканей одинаков, но в первом случае проведено одномоментное перемещение шейного кожно-мышечного лоскута.

ГЛАВА 5

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ Впервые метод был опубликован в 1917 г. в «Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В. П. Филатова «Пластика на круглом стебле». Стебельчатый лоскут был применен 09.09.16 г. для первичного замещения дефекта нижнего века, возникшего после удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что, применяя круглый стебель для устранения дефекта век он усмотрел новый принцип пластики, который может быть применен на любом участке тела. В настоящее время стебельчатый лоскут Филатова получил самое широкое признание и применение во всех странах мира. Практически хирурги получили возможность замещать дефекты лица любого размера и локализации. Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от других способов пластики. Одним из них является его хорошая приживляемость даже в тех местах, где ткани значительно изменены рубцами. Больше того, стебельчатый лоскут оказывает благотворительное влияние на рубцовую ткань, способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида. Приживленные к краям дефекта ткани стебля, сохраняя и перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и деформированные ткани, устраняют перерастяжение их, восстанавливают нормальное кровообращение и значительно расширяют кровеносную лимфатическую сеть. Как справедливо отметил Ф. М. Хитров (1948), это резко улучшает местные обменные процессы. Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то, что он может быть заготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без значительного нарушения кровообращения на этапах миграции. Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции. При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного. На рис. 21 показаны участки тела, которые могут быть использованы

64

Рис. 21. Участки тела, наиболее часто формирования стебля.

используемые

для

для

формирования стебельчатого лоскута. Естественные запасы тканей на месте формирования стебля определяют, захватывая складку кожи двумя пальцами. Этим способом устанавливают максимальную ширину кожно-жировой ленты, которую можно иссечь на данном участке тела. При формировании стебля кожно-жировую ленту выкраивают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1. Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно после его формирования, так и при переносе одной из ножек на новое место. При образовании ускоренного стебля, когда одну ножку сразу же переносят на новое место, отношение длины к ширине должно составлять 2:1. Пластика стебельчатым лоскутом показана при обширных и сквозных дефектах лица. При планировании операций с использованием стебля очень важно определить необходимое количество пластического материала. Это особенно важно, когда требуется воссоздать сразу несколько органов лица. В этих случаях перед началом восстановительных операций необходимо провести тщательный анализ дефекта. Этот анализ включает в себя как объемное представление о дефекте, так и подсчет суммарной площади потери покровов кожи и слизистых оболочек. Площадь дефекта слизистых оболочек, как правило, приравнивается к площади дефекта кожного покрова. Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время этапов пластики, по нашим данным, должна быть примерно на 15 - 20% больше площади замещаемого дефекта. Таким образом, предварительное поэтапное планирование включает как определение количества пластического материала, очередность восстановления утраченных органов, так и подготовку тканей краев дефекта. Важное значение в планировании восстановительных операций имеет рациональный выбор первичного места вшивания стебля, чтобы последний как можно более анатомично вписался в общую конфигурацию лица. Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от

65

Рис. 22. Формирование стебля по методу Филатова.

5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жирового слоя от фасции может быть произведена тупым инструментом. У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину. При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения стебля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости. После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчивается наложением повязки. Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

66

Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или четырьмя ножками. Такие стебли носят название многолопастных и применяются в основном при пластике носа. Одной из разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый стебель, имеющий промежуточные питающие ножки. Прерывистый стебель применяют в тех случаях, когда требуется получить жизнеспособный длинный стебель. В настоящее время для получения большого количества пластического материала преимущественно пользуются несколькими стеблями. За последние годы предложены и разработаны новые методы формирования стеблей, получивших название плоских. В основе образования плоских стеблей положена комбинированная кожная пластика. В 1956 г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность стебля и материнского ложа свободными кожными трансплантатами. Эта идея в последующем нашла многих сторонников Хитров Ф.М., 1966; Чудаков О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь описал оригинальный способ формирования плоских ромбовидных стеблей, где внутренняя поверхность лоскута создавалась за счет выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации сводится к следующему. На соответствующем участке кожи намечают мостовидный лоскут необходимой длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута. Основание этих треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины подкожной жировой клетчатки треугольные лоскуты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают между собой. Таким образом, получается уплощенная форма стебля с удвоенной кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом. Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода. В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под ножками стебля, иногда имеют место мацерация и расхождение швов с последующим заживлением раны вторичным натяжением. С целью предупреждения подобных осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования ножек стебельчатого лоскута. В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля на материнской почве дополнительных треугольных лоскутов. Эти лоскуты, перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению кровоснабжения тканей стебля. Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нормальной окраски. Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности. Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные

67

процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести. Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру. При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день. Миграция стебля. Сроки пересадки стебля тесно связаны со срокамми восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые 4-5 дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в ножки и расположены преимущественно на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой. В дальнейшем начинается образовани новых анастомозов между сосудами ножек стебля. Эти анастомозы появляются на 4- 5-е сутки. Через 7 сут артериальная сеть хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку. Эти сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля. Однако, учитывая индивидуальные особенности восстановления сосудистых анастомозов, большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут после операции. Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В. Груздковой (1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м суткам содержат равномерно развитую сеть на всем протяжении. Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования. При образовании стебля па верхней конечности, шее груди после его созревания одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо. С отдаленных участков тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку ( или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести стебли к месту дефекта. Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно, стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания. Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом. При вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное ложе. Такое мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает более благоприятные условия для быстрого восстановления сосудистых связей между ложем и стеблем. Заключительным этапом пластики является распластывание стебля замещения дефекта и формирования органа. После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала

восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность. Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стебля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет. Устранение цветового несоответствия стебля. Созданные из стебля органы нередко отличаются по окраске от окружающей нормальной кожи лица. С целью устранения цветового несоответствия предлагались различные способы деэпителизации стебля при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней. Способы деэпителизации не всегда дают положительные результаты. Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля нейтральными для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных пигментов типа марса коричневого, охры английской красной или охры красной прозрачной. Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов. Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии. Краситель в виде тестообразной массы наносят на кожу и вводя внутрь стерильными иглами (количество игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. Подобную татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ филатовским стеблем.

ГЛАВА 6

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тканей. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен. Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека (табл. 1).

Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации [Буриан Ф., 1967] Толщина кожи, мм Локализация Веки

эпидермис 0,05 0,8

Внутренняя сторона плеча Наружная сторона плеча Живот Передняя сторона бедра Ягодичная область Спина Подошва стопы, пятка

0,8 1,0 . 0,1 1,5 ' 0,1 2,8 0,2 2,8 0,3 4,0 0,8 4,0 1,6 5,0

дерма

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, на 20 25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 10- 15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%). При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от •'/4 до '/д толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23). Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения. Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена

70

Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок. 1 - эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б-расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.

проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8-му дню после пересадки. Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста-

71

новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос. Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных. Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

6.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ V, При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полноценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция -кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей, так как донорские раны на месте иссечения

72

Рис. 24. Термический ожог лица. а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас, профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и кончика носа. 73

кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия различными пластическими приемами. Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следующие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24). Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц. Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хирурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей. Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Подлежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неизмененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей. При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица. Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25). Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз. При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа. Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить биологическую

74

Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица. а-внешний вид лица больного до операции; б-после этапного иссечения гемангиомы и пересадки полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.

подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю толщу. При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить. При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восстанавливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев. При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно. В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на '/з п0 сравнению с размером, обеспечивающим нормальное расположение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомен-

75

дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], нерационально, так как это ограничивает их полное расправление. В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-на уровне середины коронок зубов верхней челюсти. Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмешательства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без избыточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донорского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее. Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следующая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута. Иссечение кожи во всю толщу обычно проводя! вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, образующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие' его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание просветов сосудов саженца. Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно наложение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частич-

76

ное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреждения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую 8-образную форму. Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и подшивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 23 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими-либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну рапы марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки. Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под пересаженной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности, Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая широкое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредепа и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов [Лимберг А. А.. 1967]. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26 30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достигнуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в официнальном растворе риванола или другого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закрепляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых поверхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга. Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кожных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой

77

(рис. 26). Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равномерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор наружной давящей повязке,- это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели (рис. 27), внутриносовые трубки. Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи па нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4-5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова подгоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конструкций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии ортопедической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы. Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 сут после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и жидкая пища. При применении внутри-ротовых шин во время еды необходимо пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта. При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в послеоперационном периоде показано профилактическое применение антибиотиков. Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает полное приживление полнослойных кожных лоскутов. При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3-4 дня возможны применение ванн при температуре воды 37 °С и смазывание кожи масляными растворами витаминов А или В, маслом шиповника. Спустя 10-14 дней можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких температур, солнечного облучения, механических воздействий. Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослойных лоскутов кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных осложнений. Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие недостаточного давления в повязке или неполного гемостаза во время

78

Рис. 26. Индивидуальные пластмассовые шины с опорными плоскостями для закрепления полнослойных кожных саженцев после их пересадки на нижнюю губу и щеку. а-вид сбоку, б-вид сверху.

Рис. 27. Отпечаток ложа из оттискной массы Стен-та, используемый для закрепления кожного саженца в послеоперационном периоде.

79

операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного инфицирования. Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута. Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны. Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеоперационном периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько швов, соединяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укладывают на рану и подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет сохранить жизнеспособность пересаженного кожного лоскута [Лимберг Ал. А., 1972]. Смену повторно наложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов воспаления. При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при температуре 37 °С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и применением повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля, мази Вишневского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на гранулирующую поверхность кожи в половину или 1/, ее толщины. При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки с масляными растворами витаминов А, О, рыбьим жиром, маслом шиповника, олазолем, солкосерилом).

6.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА РАСЩЕПЛЕННОЙ КОЖИ Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от г! до Уд толщины кожи. Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена

80

некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера. Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии. Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани. На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др. Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз, При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полно-

81 6-1164

слойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции. При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут. При применении кожных лоскутов, содержащих 2/ 3/ толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки. При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть ис-

82

пользована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии. При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочпого материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах. В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы, В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику, После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.

6.3. ДВУХЭТАПНЫЙ ПОГРУЖНОЙ СПОСОБ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ РАСЩЕПЛЕННЫХ ЛОСКУТОВ КОЖИ Для улучшения исходов плановой свободной пересадки на лице толстых расщепленных кожных лоскутов, содержащих около толщины кожи, был разработан двухэтапный погружпой метод [Хитров Ф.М. и др., 1984]. Авторы способа рекомендуют использование погружного метода пересадки расщепленных кожных лоскутов у больных с выраженными руб-цовыми изменениями кожных покровов, сопровождающимися выворотом век, губ и наличием вблизи глазных и ротовой июлей грубых укороченных концентрических рубцов, а также у больных после иссечения обширных доброкачественных опухолей и смешанных форм гемангиом лица. При первом этапе пластики выкраивают и отслаивают участок патологически измененных покровных тканей лица в виде несвободного лоскута. С раневой поверхности воспринимающего ложа снимают отпечаток па марлю или полиэтиленовую пленку. Кожные трансплантаты иссекают дерматомом в области ключицы, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки или передневнутренней поверхности бедра. Из

83

взятой кожной ленты ножницами и скальпелем выкраивают трансплантат, по форме и размеру соответствующий таковым отпечатка. Излишки лоскута возвращают на донорскую рану и пришивают к ней кетгутовыми швами. Кожный саженец укладывают на сформированное воспринимающее ложе и в растянутом состоянии пришивают узловыми швами с расстоянием между ними в 6-8 мм. В области ножки покрывающего лоскута отслоенных собственных тканей лица края саженца закрепляют П-образными швами. Покрывающие лоскуты измененной кожи лица возвращают на место, при этом их раневая поверхность прикрывает пришитый свободно пересаженный кожный саженец. Вследствие сокращения рубцовых тканей после их отслойки величина раны воспринимающего ложа и кожного саженца оказываются больше площади сократившихся покрывающих лоскутов. При этом погружение свободного кожного саженца оказывается неполным, а лишь примерно на 2/ его площади. Для увеличения перекрытия на отслоенных лоскутах делают несколько сквозных насечек. Оставшиеся незакрытыми участки свободно пересаженного кожного саженца покрывают полосками поролона, пропитанными раствором антибиотика или рыбьим жиром. Сверху накладывают мягкую черепицеобразную асептическую повязку, При пластике верхних и нижних век их выворот устраняют одномоментно, при показанияходновременно на обоих глазах. Авторы считают одномоментную операцию в области обоих век на обоих глазах основным преимуществом этого способа, так как при этом возможно «синхронно восстановить все элементы век и особенно углов глазных щелей»; при раздельной пересадке кожи на каждый глаз полной симметрии глазных щелей, по их мнению, достичь невозможно. Для замещения дефекта в области обоих век одного глаза в сочетании с укороченными рубцами окологлазничных областей пересаживают полоску кожи шириной 5- 6 см и длиной 7- 8 см. Кожный саженец рассекают сквозным разрезом, соответствующим длине и положению глазной щели. Швы на края ран накладывают сначала у внутреннего и наружного углов глаза, затем посередине между ними у ресничного края века, затем - на протяжении всей раны по ресничному краю век. При пересадке кожи для устранения выворота верхней и нижней губ техника операции такая же. В области нижней губы и щеки в послеоперационном периоде используют внутриротовые индивидуальные шины в виде назубных капп и межчелюстных распоров с опорными площадками. Независимо от локализации первого этапа пластики погружными лоску-тами у всех больных применяют профилактическую антибактериальную терапию. Первую перевязку проводят на следующий день после операции с целью выявления жидкого экссудата под покрывающими лоску-тами. Экссудат выпускают после разведения краев ран. В дальнейшем раны перевязывают спустя 23 дня. Швы снимают на 7-8-й день после операции. Второй этап пластики проводят на 12 14-е сутки после первой операции. Покрывающий рубцовоизмененный лоскут удаляют после тупого разъединения в области его краев и лежащего под ним прижившего кожного трансплантата, пересечения ножки лоскута у его основания. Края раны в области основания ножки лоскута на стыке с краем прижившего свободного кожного лоскута освежают и сшивают. Накладывают асептическую повязку с 0,3% раствором уснината натрия на пихтовом бальзаме. Швы снимают на 5-7-е сутки после второго этапа пластики.

84

После второго этапа операции уход за ранами и тканями трансплантата обычный. Применяют мазевые повязки. Проводят внутритканевую терапию и инъекции растворов лидазы, пирогенала, стекловидного тела, физиотерапевтическое лечение парафиномасляными аппликациями, электрофорезом или фонофорезом лидазы, коллализина. Изготавливают индивидуальные давящеформирующие пластинки из гипсового бинта или пластмассы, которые рекомендуют носить в течение 5-6 мес после пересадки кожи. Используют массаж, упражнения для мимических мышц лица; гимнастику проводят несколько раз в день по 10 мин в течение 6 мес после кожной пластики. При анализе работ авторов погружного двухэтапного способа свободной пересадки толстых кожных саженцев возникает сомнение в значительной положительной роли покрывающих рубцово-измененных и часто инфицированных тканей, сохраняемых при первом этапе пластики для «поддержания» или «улучшения» «питания» свободных кожных саженцев. Возникает также мысль об опасности инфицирования в таких условиях послеоперационной раны, являющегося, как правило, губительным для исхода свободной пересадки кожи.

ГЛАВА 7

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ КРОВОТОКА В восстановительной хирургии лица значительное место занимает а бодная пересадка мягкотканных биологических трансплантатов. К ш относится пересадка жировой ткани, фасции, деэпидермизированной коя Первоначально нашли применение аутогенные трансплантаты из жиров ткани и фасции. В современных условиях наряду с аутогенными тканя; применяют аллогенный жир и аллогенную фасцию. Фасциальные трансплантаты, аутогенные и аллогенные. хорошо пе носят свободную пересадку. Это обусловлено несложностью анатом ческого строения фасции, бедностью кровоснабжения, маловыражен» иннервацией, что обеспечивает устойчивость фасциальных трансплантат к неблагоприятным условиям при ее пересадке. Антигенные свойст фасции выражены слабо, что важно при пересадке аллогенных фасциальш трансплантатов. Фасциальные трансплантаты в восстановительной хиру гии лица используют в качестве пластического материала с целью ст тического подвешивания отвисающих тканей лица - век, щеки, ниж» губы - вследствие паралича мимических мышц; для исправления объемнь нарушений лица, обусловленных недоразвитием мягких тканей (гемиатроф] лица, синдром I и II жаберных дуг) или гибелью подкожной жиров< клетчатки при механических ее повреждениях и воспалительных заболевания а также для интерпозиции между рассеченными поверхностями кости п; оперативном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Пересадка аутогенных и аллогенных фасциальных трансплантатов х' рошо изучена в эксперименте и в клинической практике. Изменения пересаженной фасции зависят от локализации и назначения трансплантат а при аллогенных пересадках - от способа консервирования. Фасциальные трансплантаты, пересаженные без натяжения в подкожну] жировую клетчатку, медленно перестраиваются, замещаясь соединительно и жировой тканью. Фасциальные трансплантаты, примененные в качест! межкостной прокладки при оперативном лечении анкилоза височно-нижт челюстного сустава, медленно перестраиваются и замещаются рубцово тканью. Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от назначени применяют в виде полосок или кусков, при этом для межкостных прокладо и восполнения мягких тканей лица куски фасции используют вместе с слоем подкожной жировой клетчатки. Аллогенные фасциальные трансплантаты, применяемые для контурно пластики лица, используют без слоя подкожной жировой клетчатки. Фасциальные трансплантаты иссекают из широкой фасции бедра.

7.1. ЗАИМСТВОВАНИЕ СВОБОДНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ФАСЦИИ И ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Наиболее часто для пересадки используют трансплантаты из широко! фасции бедра, обладающей значительной прочностью и обширным запасо\ тканей.

86

Оперативное вмешательство выполняют под местной инфильтрацион-ной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета одна капля адреналина на 20 мл новокаина. Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в средней трети бедра по наружнопередней его поверхности. При иссечении только фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем намечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе поперечным разрезом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, тщательно перевязывают кетгутовыми лигатурами. При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны оставляют на 2 сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей повязкой. Швы снимают на 10- 12-е сутки после операции. Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани необходимы строжайшее соблюдение асептики и минимальное гравмирование трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса приводят к неудаче пересадки, Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней или средней трети через передненаружный разрез. После линейного разреза кожи рану разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой клетчатки может сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7 дней, швы снимают через 10-12 дней после операции. Свободная пересадка жировой ткани на фасции. Использую! этот способ для исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразвитием или атрофией мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица, синдроме I и II жаберных дуг. Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого ножницами отслаивают кожу с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки в области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5% раствором аминокапроновой кислоты или 2% раствором перекиси водорода. Трансплантат из жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети передненаружной поверхности бедра по методике, приведенной ранее. Учитывая последующую атрофию фасциально-

87

жирового трансплантата, его иссекают в 2 раза большим по объему, чем величина западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман, закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области зашивают, оставив резиновый дренаж на 48 ч. Целесообразно в конце операции в ткани вокруг раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы снимают на 8-10-е сутки после операции. Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3 мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-6 мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира, оперативное вмешательство оказывается полезным, так как часть пересаженных тканей, перестроившись, сохраняется. Пересадка деэпидермизированной кожи и подкожной жировой клетчатки. В современных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции, так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе перестройки происходит меньшая потеря массы жира. Это обусловлено наличием широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое восстановление сосудистых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике, выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975), показали, что жировая клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез вовсе не образуются. Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией, гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недоразвитием мягких тканей лица или последствиями механических повреждений. Вмешательство проводят под местной анестезией. Методика операции. Разрезы для формирования ложа для трансплантата производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной областях в зависимости от зоны западения с учетом расположения послеоперационного рубца в малозаметных участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться передняя и наружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом: при необходимости этот трансплантат может быть использован для закрытия донорской раны. Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки, эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплантат, включающий деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем подкожной жировой клетчатки несколько больших размеров, чем величина западения на лице. Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края

88

трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и кетгутовыми швами. А.Г.Мамонов (1980) скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого, через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое прорастание тканей из глубины раны и закрепление трансплантата в приданном положении. Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в нижнем углу раны под кожей дренаж на 48 ч. После операции накладывают давящую повязку на 10 15 дней. Швы снимают на 12-13-й день. Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата надлежит выполнять не ранее чем через 1-1,5 года после операции.

7.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА СЛОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ Термин «сложный трансплантат» или лоскут в отечественной литературе постепенно получает признание. До недавнего времени сложный трансплантат определяли под такими названиями, как «комбинированный», «сочетанный», «костно-тканевой», «составной» трансплантат и др. Наиболее подходящим и общепризнанным за рубежом является термин «сложный трансплантат», под которым понимают трансплантат или лоскут, состоящий из тканей различного зародышевого происхождения, например кожножировой или слизисто-мышечный трансплантаты, где кожа является эктодермального, жировая клетчатка и хрящ - мезодермального, а слизистая оболочка - эндодермального происхождения. Пересадки сложных трансплантатов имеют ряд преимуществ по сравнению с пересадками однородных тканей, прежде всего благодаря возможности одномоментно восполнить покровную и опорную ткань, близкую по фактуре и цвету к потерянным. Первая в мире свободная пересадка сложного трансплантата была осуществлена в 1898 г. русским хирургом К. П. Сусловым. Он взял кусочек завитка ушной раковины, состоящей из кожи- хряща, и пересадил в область носа больного с тем, чтобы заместить дефект крыла. Главные преимущества, существенно расширяющие возможности пластики сложными трансплантатами из ушной раковины, согласно нашему опыту, состоят в том, что здесь можно получать гораздо большие по величине трансплантаты при сохранении размеров донорской ушной раковины, в то время как любой ранее известный способ неизбежно ведет к уменьшению ушной раковины. Поэтому указанный путь является качественно новым, имеющим большие перспективы. Теперь, помимо сложных трансплантатов из уха, известно много вариантов сложных трансплантатов, взятых из разных тканей, например кожно-жировой, слизисто-хрящевой, кожно-мышечный, кожно-волосистый, костно-мышечный, кож-но-мышечнослизистый, слизисто-мышечный, кожно-сосудистый и др. Сложные трансплантаты берут теперь из самых различных органов: ушной раковины, перегородки или крыла носа, волосистой части головы,

89

ребер, лопатки, ключицы, грудины вместе с кожей и мышцами, их покрывающими, верхней или нижней губы, нижнего века, фаланг пальца вместе с суставом, части языка, петли кишки, из кости и мягких тканей вместе с сосудистым пучком, соска молочной железы и многих других. Как видно из перечня, понятие «сложный трансплантат» стало собирательным и требует уточнения, например сложный кожно-мышечный трансплантат из ребра. Можно пользоваться конкретным названием органа, откуда он взят: например, сложный трансплантат из уха, губы, перегородки носа. Сложные трансплантаты имеют теперь самое различное применение и используются почти во всех разделах пластической хирургии на лице и челюстях. С помощью сложных трансплантатов устраняют весьма разнообразные дефекты и деформации носа, такие, например, как короткий и седловидный нос, западение и врожденная слабость крыльев носа, плоский кончик носа, недоразвитый и клювовидный нос и др. С помощью сложных трансплантатов устраняются также многие врожденные недостатки и деформации ушной раковины, такие как малая, свернутая, вросшая ушная раковины, дефекты мочки, частично травматические дефекты верхней и задней части уха, дефекты завитка и др. Сложные трансплантаты незаменимы при устранении рубцов на лице и шее, дефектов после удаления невусов, кожных опухолей и при других заболеваниях. Их используют также для замещения дефектов век, бровей, ресниц и дефектов волосистой части головы. Сложные трансплантаты и лоскуты применяют также для устранения дефектов губ, красной каймы, полости рта и неба, наконец, сложные лоскуты иногда незаменимы при замещении обширных дефектов челюстей, для костной пластики и пластики приротовой области. Основным показанием для применения пересадки сложных трансплантатов в пластической хирургии лица является наличие дефекта в пределах двух или более слоев разнородных тканей. Минимальным следует считать дефект в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки, а наиболее обширным- дефекты во всю толщу части носа, ушной раковины, века, челюсти, губы или приротовых тканей. Именно с помощью сложного трансплантата, включающего все отсутствующие слои, можно наиболее рационально, быстро и главное с лучшим эстететическим результатом исправить тот или иной дефект. Происходит это потому, что соответствующий сложный трансплантат, например, для замещения крыла носа содержит два слоя кожи и тонкий хрящ, очень близкие по строению к тканям носа; соответствующий сложный трансплантат для замещения губы содержит кожу, красную кайму, мышцы, слизистую оболочку, т. е. все ткани, входящие в состав нормальной губы, и т.д. Следовательно, соответствующий сложный трансплантат является наиболее подходящим и наиболее ценным, почти идеальным пластическим материалом. Показания в пользу пересадки сложного трансплантата обусловлены многогранными преимуществами, которые можно сформулировать следующим образом. 1. Пересадка сложного трансплантата является одноэталным вмешательством, а следовательно, ограничивает страдания больного; экономична во времени. 2. Сложный трансплантат очень близок но цвету и фактуре к тканям дефекта, что обеспечивает максимальный эстетический результат и восстановление функции. 3. Хрящ, содержащийся в сложном трансплантате, не только служит опорой, воспроизводит нужные контуры органа, но в известной степени

90

способствует лучшей реваскуляризации, так как кожа над хрящом не сокращается после рассечения, а сохраняется в натуральном состоянии и сосуды больше зияют. 4. Донорский участок обычно сравнительно легко исправить, не нанося заметных вторичных деформаций. Практически показаниями для свободной пересадки сложных трансплантатов являются сравнительно небольшие дефекты при наличии хороших условий для их приживления, но зато такие пересадки дают лучшие, иногда превосходные эстетические и функциональные результаты. Форма и величина трансплантата прямо зависят от формы и величины дефекта. Место, где наиболее рационально выкраивать трансплантат, зависит от того, где имеются ткани, по цвету, строению и фактуре наиболее подходящие к утерянным: например, для пластики носа очень подходящими являются ткани ушной раковины, для губы-ткани второй губы. Если в период возникновения метода, более 70 лет назад, единственным местом, где заимствовали трансплантат, был край завитка, то теперь трансплантаты берут в разных местах ушной раковины, включая мочку. Для четкого представления о размерах сложного трансплантата самое главное-знать размер различных дефектов. Этот показатель решающий, так как именно он ограничивает размеры трансплантата. Вторым показателем должна быть длина, т. е. линия, идущая от вершины трансплантата до середины края завитка. Иногда в зависимости от формы трансплантата эта величина может быть меньше ширины по ходу завитка (например, при овальной форме трансплантата). Определив размер и форму потребного трансплантата, следует решить, где, в каком месте наиболее целесообразно взять трансплантат, взвесив и сравнив при этом положительные стороны и недостатки, степень риска, продолжительность последующего лечения и многие другие моменты каждого варианта. Анестезия может быть общей или местной. Мы предпочитаем местную анестезию, не добавляя сосудосуживающий препарат или с минимальным его количеством. Анестетик вводят вдали от краев дефекта, отступя от границ будущего трансплантата. Составив план операции, вначале приступают к формированию воспринимающего ложа. Здесь предстоит решить несколько задач: как, формируя ложе, увеличить поверхность соприкосновения трансплантата и как лучше укрепить трансплантат. Возможно несколько вариантов: соединение трансплантата с ложем «встык» или образование «замка», т. е. со стороны ложа создать углубление, а со стороны трансплантата-выступ из хряща, и наоборот, сформировать выступ со стороны ложа и углубление в трансплантате, можно создать выступ и углубление только в мягких тканях. Некоторые хирурги для увеличения площади контакта с трансплантатом срезают косо края дефекта и трансплантата. В целом создание всякого рода тканевых «замков», «блоков», увеличивающих поверхность соприкосновения и обеспечивающих иммобилизацию трансплантата, является полезным. Исход операции во многом зависит от того, как был взят трансплантат, насколько форма его соответствует форме дефекта. Чтобы обеспечить максимальную точность трансплантата перед его выкраиванием, целесообразно изготовить шаблон или модель трансплантата. Для этого используют различные материалы: фольгу, тонкую резину от хирургической перчатки, целлофан или отмытую рентгеновскую пленку. Мы уже давно пользуемся для изготовления шаблона салфеткой из

91

обыкновенной марли, имеющейся всегда под рукой и позволяющей получить хороший отпечаток раны. Сравнивая очертания раны на дефекте или сняв отпечаток раны, ножницами выкраивают шаблон будущего трансплантата. Его несколько раз применяют, прикладывая к ране, добиваясь со всех сторон соответствия с дефектом, как по форме, так и по размерам. Имеется обоснованное мнение о том, что, как и кожа, сложный трансплантат склонен сокращаться. Поэтому его следует брать несколько большего размера, чем дефект. Мы убеждены, что это правильно, и рекомендуем брать трансплантат по всей окружности примерно на 1-2 мм больше. Это касается и хряща. При узком трансплантате, заимствованном из ножки завитка с целью более прочной фиксации, хрящ надо брать еще длиннее, примерно на 3-4 мм с каждой стороны. Все это следует предусмотреть, планируя и моделируя шаблон для трансплантата. Готовый шаблон прикладывают к ушной раковине, из которой решено взять трансплантат, и выбирают место, наиболее соответствующее его форме. Границы трансплантата отмечают краской. Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими движениями, в заранее продуманной последовательности, повторяя контуры рисунка шаблона. Рассекают ткани через все слои, удерживая скальпель отвесно по отношению к поверхности кожи. Трансплантат удерживают левой рукой между пальцами. Клетчатку можно отсекать ножницами. Отделенный трансплантат удерживают в левой руке, концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3 мм. Если трансплантат снабжен дополнительным участком кожи, то изогнутыми ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы. Подготовленный трансплантат подносят к дефекту и примеряют. Если имеется потребность в коррекции, например, ложа, трансплантат помещают на время в холодный изотонический раствор хлорида натрия (температура от + 3° до — 4°С). Затем укладывают трансплантат на свое место и фиксируют швами, максимально избегая травмы. Удерживают трансплантат обычно пальцами. Его не следует хватать пинцетами, давить крючками и т. д. Если все же возникает необходимость, можно воспользоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий обойти край завитка. Вначале рекомендуется наложить два матрацных шва на края хряща, затем, поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов, например губы, важны послойное соединение и полная адаптация кожи, красной каймы. Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи, подводя под край трансплантата раздвинутые бранши пинцета. Выкол делают со стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны. В качестве нитей употребляют негигроскопичные материалы - конский волос, лавсан, капрон и др. После окончания операции полость носа обычно тампонируют. По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных мнения. Некоторые утверждают, что повязка не нужна, и рану ведут открытым способом. Но большинство авторов считают (и мы в том числе), что наложение повязки все же лучше. Это обеспечивает покой, защищает трансплантат на первое время. Вместе с тем повязка не должна

92

нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие ткани. Некоторые употребляют повязки из коллодия, стен-товского и других оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки тяжелые, жесткие. В послеоперационном периоде сложный трансплантат претерпевает цикл последовательных клинических, четко различимых превращений. Вскоре после отделения и подшивания трансплантат имеет безжизненно белый цвет, так как полностью обескровлен. Через сутки у трансплантата появляется слабосинюшный оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на отдельный участок трансплантата, то он бледнеет, но синюшность быстро восстанавливается. Между 2-5-м днем цианоз исчезает, на его месте вначале появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь трансплантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет. Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями описаны С. К. МсЬаи§Ыш еще в 1954 г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного трансплантата. Клинически эти изменения весьма схожи с изменениями других сложных трансплантатов, например губы, крыла носа. Послеоперационный режим обычно стационарный, но больных можно выписывать на амбулаторное лечение до снятия швов и повязки. Стол лучше жидкий, полужидкий, обильное питье, следует ограничивать мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату. Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным. В первые 3-4 сут после операции показано применение местной гипо-термии, которая снижает метаболизм тканей, способствуя процессу при-живления трансплантата. В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их вскрываем; корки, только явно отторгнувшиеся, удаляем. Для размягчения корок применяем вазелиновое масло и другие индифферентные мази. Перевязки следует производить по мере необходимости, у детей-чаще (выделения из носа, смещение повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции. Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически трансплантат приживает на 7- 10-й день или даже раньше. В случае нарушения циркуляции стадия синюшности затягивается, появляются пузыри, трансплантат покрывается корками и постепенно сморщивается и отторгается. Гибель сложного трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза. Возможны повторные пересадки сложных трансплантатов в сроки не ранее чем через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация трансплантата, келоидные рубцы. Возможны остаточные деформации и некоторые недостатки, обусловленные формой трансплантата, уплощение кончика носа, выступающий нижний край крыла носа, втянутые рубцы на границе прижившего трансплантата. Для устранения всех этих недостатков показаны корригирующие операции. До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало уделяют внимания. Начиная со времен К. П. Суслова (1892), Р. К6т§ (1902), большинство авторов рану донорского уха просто зашивают. При этом ушная раковина уменьшается в размерах. Кроме этого. если трансплантат взят в верхней половине ушной раковины, то благодаря упругости ушного хряща при стягивании ушная раковина неизбежно деформируется и приобретает более или менее выраженную воронкообраз-

93

ную форму. Надо заметить, что только при выкраивании трансплантата из губы или мочки, где нет хряща, деформация не наступает, но губа или мочка уменьшаются в размере. Степень деформации донорского уха прямо зависит от протяженности участка, выкроенного по ходу завитка, а также в известной мере от размеров самой ушной раковины. Решающим фактором является протяженность удаленного края завитка. Поэтому авторы, которые просто сшивали рану донорской ушной раковины, фактически пренебрегали неизбежно возникающей деформацией уха или считали, что ее можно скрыть волосами. Другие считали деформацию оправданной ради исправления недостатка носа. Некоторых авторов все же занимал вопрос исправления донорской ушной раковины, и для этого были предложены некоторые меры. 3. ВГОУУП и соавт. (1946), 0.0. Ре1Ис1ап (1949) первыми упоминают об исправлении недостатков ушной раковины после заимствования трансплантата из завитка с помощью лоскута на ножке, взятого из заушной области, А. А. Кьяндский (1958) описал оригинальный прием, весьма полезный в случаях заимствования из ушной раковины большого но величине кожно-хрящевого трансплантата посредством пересадки в образовавшийся дефект донорского уха аналогичного, но наполовину меньшего размером трансплантата, взятого из второго уха. Нас давно занимает судьба донорской ушной раковины, и мы считаем, что не имеем морального права, восстанавливая недостаток носа, пренебрегать формой и наносить ущерб ушной раковине. Дефект донорского уха после взятия любого по величине трансплантата подлежит не просто сшиванию, а обязательной дополнительной коррекции. Для этого с целью преодоления упругости ушного хряща и устранения при этом тенденции к свертыванию уха мы иссекаем насквозь небольшие клиновидные участки по обеим сторонам от краев возникшего дефекта, примерно так, как это делал Р. Тгепае1епЬиг§ при уменьшении ушной раковины. Этот простой прием устраняв! наклонность уха к свертыванию и обеспечивает полное сохранение формы донорского уха, хотя оно становится несколько меньше. Следует привести некоторые детали этой операции. Во-первых, имеется прямая зависимость 'величины иссекаемых кусочков от протяженности взятого трансплантата. Согласно нашим наблюдениям, основания каждого из двух иссекаемых клиновидных участков в сумме должны соответствовать протяженности участка, выкроенного по ходу завитка. Длина клиновидных участков должна быть примерно в 2,5 раза больше основания. Очень важно знать, где именно иссекать такие клиновидные участки. Зависит это от того, в каком месте взят трансплантат. Если он выкроен в типичном верхнезаднем отделе завитка, то дополнительные участки с целью коррекции донорского уха наиболее целесообразно иссекать несимметрично. Верхний иссекают в пределах ладьевидной борозды, а нижний в области углубления ушной раковины. Если трансплантат взят в заднем отделе уха, то кусочки иссекают симметрично в пределах углубления ушной раковины. С целью сохранения размеров ушной раковины после взятия трансплантата мы также пользовались лоскутом кожи на ножке с заушной области. Эта полезная мера, правда, несколько увеличивает объем операции. Таким образом, сейчас имеется несколько приемов, позволяющих надлежащим образом исправить форму донорского уха после иссечения трансплантата. Это позволяет избавить больного от дефекта носа, сделав при этом незаметным изъян уха. Каким из этих приемов воспользоваться, надо решать отдельно в каждом конкретном случае.

94

ГЛАВА 8

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЛБА, БРОВЕЙ, ГЛАЗНИЦЫ Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются больными по-разному. Изолированные рубцовые изменения наружных участков лба у молодых людей и женщин могут легко скрываться волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век, скальпированные раны лобно-височных областей вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки. Возможности перемещения полнослойной безволосой ткани из окружающих участков на лоб ограничены: сверху и с боков-волосяной покров, снизу-скуловая область и веки (рис. 28). Формирование обширных лоску-тов на ножке в этой области может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части лица. Поэтому большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной надкостнице закрывают свободной пересадкой расщепленного или полно-слойного кожного лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных мышц- полной неподвижностью ре-ципиентной зоны обеспечивают хорошее приживление трансплантата. Последующие дермоабразии позволяют добиться идентичности цвета пересаженной и окружающих тканей. При сохраненных лобных мышцах восстанавливается мимика лба и образуются симметричные морщины, которые способствуют естественности восстановленного покрова. Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления обширных пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, поверхностно расположенных базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой половины лба за счет проведения послабляющих горизонтальных разрезов и небольшой ротации лоскута сообщает ]. Сопуегз (1977), однако подобная методика не нашла широкого распространения по причине образования дополнительных рубцов, двухэтапности вмешательства, вызванной необходимостью иссечения выпуклого конуса у нижней точки ротации лоскута. Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему закрытия дефекта. Поскольку кортикальная пластинка покровных костей черепа кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях, немедленное ее укрытие предотвратит неизбежный остеомиелит и отторжение. Прямая пересадка кожи на обнаженную поверхность кости невозможна. Используют либо ее удаление с помощью фреза или долота до губчатого вещества, либо вторичную кожную пластику на грануляции, для скорейшего появления которых создают в корковом веществе кости множество отверстий, через них и появляется грануляционная ткань. По нашему мнению, опасность отторжения поверхностного слоя кости в значительной степени преувеличена. Мы неоднократно наблюдали пациентов с отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у которых постепенно происходило гранулирование раны по концентрическому типу со стороны сохранившихся мягких тканей без образования клинически и рентгенологически улавливаемых секвестров. Несомненно, однако, что перфорационные отверстия ускоряют создание сплошного

95

Рис. 28. Варианты формирования арте- Рис. 29. Смещение теменного лоскута на риализированных лоскутов в окологлаз- лоб. ничной области.

грануляционного поля. Добиться уменьшения размеров дефекта можно за > счет смещения вниз и к центру границ волосяного покрова, т. е. за счет | уменьшения высоты и ширины лба. Существуют почти неограниченные1. возможности формирования кожно-фасциальных лоскутов из скальпа! (рис. 29). В некоторых случаях мы используем способ ускоренного создания грануляций на дне раны за счет временной миграции на нее полнослойного, вместе с надкостницей, лоскута на ножке из скальпа. Через 2-3 нед прижившую часть скальпа отсекают ото лба ниже уровня фиксации волосяных луковиц, т. е. расщепляют лоскут в поперечной плоскости и возвращают на место. Образовавшуюся раневую поверхность лба, представленную в глубоких отделах уже надкостницей и теменно-височным апоневрозом в поверхностных, укрывают расщепленной кожей. Подобным образом в два этапа удается заместить дефекты мягких тканей лба любых размеров, Раны в донорских областях временно оставляют под мазевыми повязками. | Подобную методику используют для устранения обширного дефекта мягких и костных тканей лба, а также прилегающего участка твердой оболочки. головного мозга. Непрерывность мозговой оболочки восстанавливают за| счет аутотрансплантации широкой фасции бедра. Подобные дефекты лучше { замещать за счет аутотрансплантации реваскуляризированных тонких кож-1 но-фасциальных лоскутов с тыла стопы, дельтовидной и лопаточной! областей. В качестве воспринимающих сосудов используют поверхностные; височные артерии и вены, а также надблоковые артерии и вены. Сквозные дефекты лобно-височной области нуждаются в немедленном закрытии для изоляции содержимого полости черепа от внешней среды. Необходимо обеспечить многослойное тканевое покрытие, в которое в

96

последующем можно будет пересадить костную ткань или поместить пластмассу. Наиболее простой метод состоит в формировании и миграции на лоб филатовского стебля, однако это требует нескольких подготовительных этапов и связано с вынужденным наложением руки, фиксированной возле головы. У части больных мы замещаем дефекты лба многослойным кожно-фасциальным лоскутом из заушной области. Рассекают до надхрящицы кожу по середине задней поверхности ушной раковины, переводят разрез вниз, минуя сосцевидный отросток, и через 3-4 см поворачивают в сторону затылка, доводят до границы волосяного покрова и поднимают вверх, параллельно первому. Формируют языкообразный лоскут, включающий кожу ушной раковины и сосцевидной области вместе с подлежащими тканями. Параллельные разрезы продолжают по направлению к переднему краю ушной раковины противоположной стороны, ориентируясь на проекцию расположения теменной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают вместе с апоневрозом до тех пор, пока дистальная его часть сможет свободно располагаться в нужном отделе лба. Ширина кожной поверхности заушной области около 5-7 см, а длина до 10- 12 см, т. е. если эту часть лоскута положить горизонтально, то можно полностью заместить всю поверхность лба. Раневую поверхность ножки лоскута укрываю! мазевой повязкой. Через 3-5 нед избыточную его часть отсекают и возвращают на место. .!. Со1етап (1987) за счет имплантации тканевых экспандеров в неповрежденные боковые отделы лба растягивает их до 250 см3 с одной стороны и 100 см3-с другой. Избыточной кожей после удаления экспандеров закрывают всю поверхность лба. Кровоснабжение кожно-жировых лоскутов на ножке, несмотря па значительное увеличение в размерах, остается хорошим. Обширные проникающие дефекты боковых отделов лба, сочетанные с дефектами височной области и глазницы, удается замести 1 ь сложным кожным лоскутом с включением большой грудной мышцы на ножке. Границу кожной площадки лоскута определяю! на 6-8 см ниже края большой грудной мышцы и поднимают его вместе с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. Кожно-фасциальную площадку переносят над тканями шеи и нижних отделов лица прямо к дефекту, укрывая ножку лоскута расщепленной кожей, В зависимости от размеров повреждения и поставленных задач в последующем используют эпителизиро-ванную ножку лоскута для дополнительной пластики или иссекают. Положительные достоинства метода состоят в возможности одномоментного прикрытия мозга хорошо кровоснабжаемым лоскутом, к отрицательным следует отнести двухэтаппость вмешательства. Переносить на лобно-те-менную область можно и сложный кожный лоскут с включением широчайшей мышцы спины, если также ножку лоскута укрыть расщепленной кожей, а предплечье соответствующей руки привести к голове для сокращения расстояния между передним краем подмышечной ямки и лбом. Руку фиксируют гипсовой повязкой. За счет широчайшей мышцы спины 'можно укрыть дефект значительных размеров, однако вынужденное положение руки тяжело переносится больными. Ножку лоскута отсекаю! через 3-5 нед. Этих недостатков лишена аутотрансплантация реваскуляризировапных кожно-фасциальных тканей. Для того чтобы полностью исключить вероятность некроза аутотрансплантата, мы предложили метод его промежуточной реваскуляризации через сосуды предплечья, если в качестве

97 7 1164

пластического материала используют широчайшую мышцу спины вместе с покрывающим ее кожножировым слоем. На первом этапе выделяют сосудистый пучок мышцы, низводят его вниз вместе с подлежащим участком мышцы, формируют овальный кожно-жировой лоскут на предплечье, обнажают лучевые артерию и вену и под операционным микроскопом накладывают микрохирургические анастомозы между грудоспинной и лучевой артериями конец в бок и веной мышцы и предплечья конец в конец. Кожножировой лоскут с предплечья сшивают с кожной частью лоскута со спины. Спустя 2-4 нед, убедившись в хорошем кровоснабжении поверхностных тканей спины из сосудов предплечья, для чего целесообразно их широко подсечь, выполняют перемещение широчайшей мышцы спины на голову, артериальное кровоснабжение лоскута через ножку гарантирует его приживление. В отличие от способа прямого перемещения с сохранением непрерывности сосудов этого лоскута на голову не происходи! потери пластического материала и удается закрыть дефекты, еще более протяженные. К тому же ножка, фиксированная на предплечье, увеличивает подвижность руки в плечевом суставе. Такая фиксация легче воспринимается пациентом. Дефекты мягких тканей височно-теменной области сопровождаются утратой волос, поэтому с целью достижения лучшего косметического результата их закрывают перемещением лоскутов с неповрежденных отделов скальпа. Возможно использование мостовидных лоскутов с ножками у верхнего отдела лба и на затылке. Раневую поверхность, оставшуюся после смещения лоскута вниз, закрывают свободной кожей. Участок кожи в центре волосяного покрова легче спрятать за счет начесывания на него волос. Операция двухэтапна, на втором этапе иссекают стоячие кожные конусы у ножек (рис. 30). Создать новую границу роста волос можно и за счет передвижения на висок лоскута, выкроенного на горизонтальной ветви затылочной артерии. После выхода из-под заднего края сосцевидного отростка основной артериальный ствол направляется параллельно средней линии вверх. В нижних отделах от пего отходит горизонтальная ветвь, идущая в поперечном направлении к противоположной стороне. Поскольку ее видимые границы оканчиваются у средней линии, для получения лоскута больших размеров вначале подсекают его периферическую часть - над сосцевидным отростком противоположной стороны, доводя параллельные разрезы до середины затылка. Через 7-10 дней, достаточных для периориентирования сосудистой сети в подсеченной части, поднимают весь лоску 1 и перемещают на 180° на висок. Истончение питающей ножки с тщательным разъединением тканей вокруг затылочных сосудов облегчают подвижность лоскута, уменьшают размеры кожного конуса. Рану в донорском участке закрывают после широкой препаровки краев и продольных многочисленных насечек на апоневрозе. Согласно .Г. Сопуегв (1977), каждая продольная насечка на апоневрозе дает прирост ткани в 1 мм. К. ОЬтоп (1983), Г. И. Прохватилов (1986) сообщают о возможности восстановления волосяного покрова на виске за счет ауготранснлантации части скальпа из затылочных или противоположной височной областей. Учитывая специфику сосудистой архитектоники затылочного региона, частое отсутствие затылочной вены, Г. И. Прохватилов предлагает в качестве дренирующей системы в этих случаях использовать затылочную артерию противоположной стороны, т. е. одна затылочная артерия подводит кровь в аутотрансплантат, вторая служит для оттока крови. Это интересное предложение, анатомически и клинически наглядно продемонстрированное автором, возможно, вероятно, только при работе с транс-

98

Рис. 30. Восстановление волосяного покрова темеино-височной области. а-внешний вид больною до операции; б внешний вид того же больною после смещения и,» висок мостовидного лоскута и отсечения ножек.

илантатами из скальпа, в которых существует множественность взаимно перекрывающих территорию друг друга источников кровоснабжения. На собственном опыте мы убедились в определенной сложности проведения этих операций, так как при скальпированных ранах височно-теменной области повреждаются височные артерия и вена. Облитерация вены вызывается длительным воспалительным процессом с неизбежными явлениями флебита либо предшествующим облучением, если причиной образования дефекта является комбинированное лечение базально-клеточного рака. Поиск сосудов, пригодных к наложению микрохирургических анастомозов, лучше всего проводить под углом нижней челюсти, реваскуля-ризацию трансплантата выполнять через длинные аутовенозные вставки. Деформацию лба, вызванную отсутствием части или всей толщи лобной кости, втяжения на месте лобных пазух с сохраненной кожей традиционно устраняют имплантагами из быстротвердеющей пластмассы или оргстекла, металлической сетки. Предлагается использовать различные варианты костной пластики расщепленным ауторебром, гребнем или частью тела подвздошной кости, а также их комбинацией с ауторебрами, аллотранс-плантацией черепных костей. О. Сопуегз (1977) ликвидирует втяжение тканей в центре лба деэпителизированным островным лоскутом со лба, взятым на сосудистой ножке вместе с подлежащими тканями. По мнению автора, этот метод более физиологичен, чем трансплантация кости без сосудистых связей или имплантация контурных материалов, которые всегда подвержены опасности инфицирования из элементов лобной пазухи.

99 О. М. РкЦав и соавт. (1986) рекомендуют перемещать васкуляризи-рованную наружную пластинку височной и теменной костей вместе с покрывающей надкостницей и фасцией, являющейся продолжением ви-сочно-теменного апоневроза. Густая сеть анастомозов, проникающая в корковое вещество кости из систем поверхностной и глубокой височных артерий, позволяет при сохранении височного апоневроза обеспечить кровоснабжение смещенной части кости. Выполнено 37 операций, резорбции кости не отмечено ни разу. Л.А.Брусова (1991) добивается хороших косметических результатов, устраняя западение индивидуально изготовленными имплантатами из силикона. Приготовленный в лабораторных условиях имплантат точно соответствует тканевому изъяну, введение его осуществляют через разрез кожи в волосистой части головы. Дефекты бровей. Различают частичные и полные, сочетацные с окружающими тканями и изолированные дефекты. Наиболее частой причиной отсутствия бровей является ожог лица, вызывающий рубцовую деформацию кожи лба, век. Изолированные и частичные дефекты возникают после механической травмы. Восстановление бровей проводят только по косметическим соображениям, поэтому выполняют операцию после создания нормальных век, обеспечивающих плотное смыкание глазной щели и кожи лба. Деформации бровей, проявляющиеся опущением или поднятием одного из концов, устраняют перемещением треугольных лоскутов. Первый треугольный лоскут очерчивают вдоль изменившей форму части брови, второй в зависимости от требуемого места перемещения формируют выше или ниже. Ломаную

линию, возникающую в середине брови, также исправляют, используя методы пластики. Частичные дефекты медиального края брови можно заместить за счет другой брови. Благодаря сильно разветвленной артериальной сети в области переносицы удается, расщепив горизонтально здоровую бровь, сформировать из нее узкий кожно-жировой лоскут с медиальным основанием, который сохраняет устойчивое кровообращение при повороте на 180 . Небольшой кожный конус впоследствии иссекают. Внутренние части брови всегда более широкие, и некоторое их истончение не бросается в глаза. С возрастом брови становятся гуще и шире и проведение операции облегчается. Полные дефекты бровей лучше всего устранить артериализированными лоскутами на ножке из височно-темен-ной области. В западноевропейской литературе операция называется по имени авторов .1. Мопкв (1895), .1. Еазег (1917), но следует указать, что .1. Моп1с5 впервые применил артериализированный лоскут со лба для восстановления нижнего века, а не брови. Имеются два пути миграции лоскутов из височно-теменной области на бровь. В первом варианте кожную ленту формируют непрерывной и затем переносят над окологлазничными тканями к надбровной дуге. В этом случае имеется возможность выкраивания более широкой ножки до 2 см, в которую включаются поверхностные височные сосуды. Достаточно по пульсации определить место расположения артерии, отступить в стороны на 1 см, и можно проводить параллельные разрезы от середины теменной области до скуловой дуги. Дистальный конец лоскута, приходящийся на бровь, суживают. Раневую поверхность ножки лоскута закрывают мазевой повязкой. Впоследствии эту часть возвращают на место или иссекают. Операция технически проста, всегда гарантирован хороший результат, однако необходимость второго этапа удлиняет время излечения пациента. Предпочтительнее, по нашему мнению, одномоментное восстановление брови на скрытой сосудистой ножке. Вначале определяют размеры будущей

100

орови, затем отмечают их в теменной ооласти по прямой линии, соответствующей проекции поверхностной височной артерии. Для точного обозначения места расположения кожно-жировой площадки лучше использовать циркуль, центральную ножку которого ставят впереди ушной раковины, Затем очерчивают две окружности: малая идет по латеральному краю брови, большая-по медиальному. Расстояние между этими окружностями, отложенное на вертикальной линии теменно-височной области, соответствует длине брови. Согласно намеченному рисунку рассекают кожу до фасции в верхнем и боковых отделах. От нижнего края кожной части будущего лоскута проводят вертикальный разрез кожи до скуловой дуги. Глубина разреза не должна превышать 2 мм из-за поверхностной локализации сосудистого пучка. Отсепаровывают кожу в стороны на 1 см тотчас под волосяными луковицами. Определяют точное расположение сосудистого пучка и вдоль него рассекают височную фасцию до глубокого листка. Освобождение кожного фрагмента вместе с прикрепленными сосудами проводят попеременно сверху и с боков, отделяя сосудистый пучок от фасциального листка, покрывающего височную мышцу. Между нижним отделом раны у скуловой дуги и наружной частью надбровной дуги создают подкожный туннель, через который выводят кожную часть лоскута и подшивают к окружающим тканям, стараясь повторить форму сохранившейся брови. Рану в височно-теменной области ушивают наглухо. Некоторая техническая сложность выделения сосудов компенсируется скоростью реабилитации. Через 23 сут пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение. Восстанавливая бровь на скрытой сосудистой ножке, важно помнить о необходимости тщательного удаления из тканей, окружающих ножку, волосяных фолликулов. В противном случае под кожей развиваются кисты, наподобие дермоидных. Данный метод формирования брови обеспечивает устойчивый рост волос, однако при обширных ожогах лица, захватывающих височные и теменные регионы головы, применение его невозможно. В этих случаях бровь восстанавливают, используя свободную трансплантацию кожи с волосяными луковицами из сохранившихся участков скальпа. В отличие от обычных кожных аутотрансплацтатов, не превышающих по толщине 1 мм и поэтому быстро реваскуляризирующихся из реципиентного лоскута, кожно-жировые лоскуты, содержащие волосяные луковицы, имеют толщину 2-4 мм, что значительно осложняет условия их приживления. Простая пересадка многослойного лоскута из затылочной области редко приводит к успеху.

Даже при сохранении жизнеспособности пересаженной ткани волосяные луковицы, длительно находившиеся в условиях аноксии и гипоксии, постепенно погибают, и рост волос прекращается. Для улучшения результатов предложены разные методы трансплантации. В. Brent (1975) пересаживает несколько узких кожных полосок в отдельные разрезы, которые в последующем объединяет, иссекая промежуточные фрагменты кожи. Автор вполне резонно считает, что множество мелких трансплантатов имеет большую площадь контакта с воспринимающей раневой поверхностью. Это обстоятельство должно благоприятно отразиться на скорости их прорастания новообразованными сосудами. Обеспечить большую поверхность контакта между трансплантатом и ложем, по мнению J. Convers (1977), можно за счет осторожного продольного расщепления пересаживаемой ткани с внутренней стороны. Подготавливая ложе, рану по краям углубляют, а в центре создают небольшое возвышение по типу гребня. Растягивая в стороны края трансплантата, разворачивают благодаря продольному разрезу его внутреннюю поверхность и насаживают на

101

выступ в центре раны. Площадь соприкосновения трансплантата с ложем существенно увеличивается, что облегчает скорость его реваскуляризации. В. Г. Чантладзе (1976) рекомендует восстанавливать бровь за счет погружных трансплантатов. Рассекают кожу по центру надбровной дуги, отсепаровывают, укладывают в рану трансплантат и зашивают над ним кожу наглухо. Через 10-14 сут снимают швы, раздвигают края раны, дно которой представлено пересаженной кожей. Хорошее приживление погружных кожных трансплантатов доказано в работах О.П. Чудакова (1975). Впрочем, приживление кожи еще не гарантирует сохранения волосяных луковиц. Согласно сведениям В. Г. Чантладзе, у 40% пациентов в последующем прекращается рост волос. Г. И. Прохватилов (1985) пытался в одном случае воссоздать бровь аутотрансплантацией участка скальпа длиной 6 см и шириной 1,5 см с наложением микрососудистых анастомозов, однако произошел некроз лоскута. Обсуждая проблемы применения с этой целью реваскуляризированных аутотрансплантатов, следует отметить ряд отягощающих обстоятельств. Узкий и длинный лоскут можно выкроить только из височной области противоположной стороны. Затылочная артерия сильно извита, вена идет на расстоянии 1,5-2 см, часто отсутствует. Воспринимающие сосуды на пораженной стороне либо резко сужены, либо отсутствуют. Имеется возможность осуществить кровоснабжение трансплантата путем удлинения сосудов аутовенозными вставками или наложить микрохирургические анастомозы с сосудами у медиального края надбровной дуги - надбло-ковыми артерией и веной при условии их сохранности. Оба варианта не лишены отрицательных сторон: длинные сосудистые шунты увеличивают вероятность тромбоза, воспалительно-некротические процессы в трансплантате при условии оттока через надглазничную вену могут вызвать тромбоз или флебит нисходящих сосудов. Но главная сложность заключается в серьезном нарушении артериовенозного равновесия в трансплантате маленьких размеров, формируемом у основания магистральной артерии. В маленьких трансплантатах, взятых из зон конечного разветвления осевых сосудов-фаланги пальцев, кожи межпальцевых промежутков, характер распределения крови не меняется: поступив через конечную ветвь артерии, она проходит через сохранившуюся систему капилляров и оттекает через вену. Пытаясь создать маленький и узкий-не шире 1 см лоскут, вдоль крупных сосудов (височных артерии и вены), мы прерываем зону естественного их разветвления. Поступающая под большим давлением в артерию кровь не успевает уйти в вену через резко ограниченную зону капиллярного разветвления. Здесь действует одно из основных правил аутотрансплантации тканей с микрососудистой техникой: чем полнее сформирован трансплантат в пределах данного ангиосома, тем больше шансы на успех операции, т. е. большие лоскуты пересаживать легче маленьких. Дефекты век. Строение век идеально приспособлено к их функции-защите глазного яблока. Форма соответствует кривизне глазного яблока, эластичность кожи обеспечивает высокую степень сократимости и растяжимости при открывании глаз, а плотные образования- хрящи-создают опору векам. Хрящи расположены у ресничных краев, ширина их в среднем 7 мм, толщина 1 мм, границей верхнего служит пальпебральная складка под верхним глазничным краем, нижнего- горизонтальная складка нижнего века. Эластичная кожа век вместе с подкожной жировой клетчаткой подвижна, легко собирается в складку, может растягиваться до значи-

102

тельных размеров, что наблюдается при гематомах, воспалительных процессах в области глазницы. Круговая мышца глаза состоит из наружной (глазничной) и внутренней (вековой) частей. Волокна внутренней части растянуты вдоль медиальной и латеральной связок века (контальные связки), которые связывают хрящи с краями глазницы, вся мышца прикрепляется к костным краям глазницы. Во время ожога повреждаются наружные слои век, причем круговая мышца глаза чаще всего сохраняется, но функция ее снижается за счет вторичного вовлечения в процесс рубцевания [Емиленко Г. И., 1980]. Деформации век, возникающие под влиянием концентрического рубцевания, сопровождаются образованием внутренних и внешних контрактур, что обусловливает их многообразие. Вторичным изменениям подвергаются не только поврежденные слои, но практически все отделы век и окружающих тканей: сниженная эластичность и сократимость круговой мышцы глаза приводят к зиянию глазной щели, деформируется хрящ, приобретая вогнутую форму. Г. И. Емиленко (1980) разработала следующую классификацию послеожоговых деформаций век. I. Односторонняя рубцовая деформация. А. Рубцовая деформация одного из век: 1) кожа век не поражена, выворот обусловлен Рубцовыми тяжами в прилежащих областях; 2) кожа века поражена, замещение ее рубцами приводит к вывороту века; Б. Деформация обоих век одного глаза в сочетании с эпикантусами: 1) частичная деформация; 2) полная деформация. II. Двусторонняя рубцовая деформация век. А. Рубцовая деформация одного из век каждого из обоих глаз. Б. Рубцовая деформация обоих век обоих глаз в сочетании с эпикантусом: 1) частичная деформация; 2) полная деформация.

Данная классификация объясняет причины деформации и помогает стандартизировать выбор метода хирургического лечения. Восстановительные операции на веках целесообразно начинать в наиболее ранние сроки после повреждения для предотвращения развития воспалительных и деструктивных процессов в роговице и конъюнктиве. Небольшие эпикантусы и рубцовые тяжи рассредоточивают, используя рекомендуемые А. А. Лимбергом (1963) методы перемещения треугольных лоскутов. При сочетании эпикантуса и рубцовой контрактуры за счет близлежащих тканей не удается восполнить кожный дефицит, поэтому предложены многочисленные способы перемещения кожи из других регионов. Наиболее простым вариантом решения этой проблемы кажется перемещение лоскутов на питающей ножке, выкроенных в височной, лобной, скуловой, нижнеглазничной областях, тем более что в каждой из них расположены подкожные кровеносные сосуды, обеспечивающие хороший кровоток при относительно узкой ножке. Однако возможности применения этих методов при рубцовой деформации окружающей кожи, возникающей после ожога, ограничены. Восстановление поверхностного покрова век филатовским стеблем находит все меньше приверженцев, прежде всего из-за многоэтапности операций, а также малой эластичности новообразованных век. Самым распространенным и эффективным способом устранения руб-

103

цовой послеожоговой деформации век следует признать трансплантацию свободной кожи. Преимущество отдают полнослойным трансплантатам, которые меньше сморщиваются, слабо подвержены пигментации, рано приобретают подвижность за счет развития под ними жировой клетчатки, Ф. М. Хитров и соавт. (1980) рекомендуют выполнять двухэтапную операцию устранения рубцовых деформаций обоих век в сочетании с эпикантусом. Вначале рассекают кольцевидный рубец, окружающий вывернутые веки, и эпикантус во всю толщу. Разрезы по эпикантусам под углом 90° проводят у медиального и латерального углов глазной щели, затем вдоль ресничных краев обоих век, отступя на 2-3 мм до соединения с угловыми разрезами. После полного рассечения рубцового массива глубокие ткани выпячиваются через разрезы. Заканчивают препаровку рубцов, выделяют волокна круговой мышцы глаза, добиваясь свободного и естественного смыкания век, сшивают ресничные края между собой и на образующуюся раневую поверхность подшивают кожный трансплантат, средний участок которого продольно рассекают по проекции глазной щели. Трансплантат подшивают под туннелеобразно отпрепарованные рубцовые края раны и укрывают Рубцовыми тканями, а в центральных отделах-марлевой повязкой. Через 14-16 сут иссекают рубцы по периферии прижившего лоскута, обнажают трансплантат. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям авторов, метод дает в 90% случаев хорошие косметические и функциональные результаты. Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, в отличие от послеожоговых характеризуются более существенными различиями. Большинство восстановительных операций целесообразно выполнить тотчас после удаления опухоли, до появления отягощающей лечение рубцовой деформации. Оценку метода пластики проводят на основании анализа сохранившейся ткани. В возрасте до 35 лет отсутствуют излишки кожи на веках, позднее появляется небольшой избыток тканей в верхних отделах. Поэтому при замещении любого дефекта важно помнить, что простая препаровка краев раны и их сведение под умеренным натяжением (обычный хирургический прием ушивания ран во всех отделах туловища) неминуемо вызовет вторичную деформацию век и изменение состояния глазной щели. Поверхностные дефекты замещают свободными кожными трансплантатами, ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих областей. Пересадку свободной кожи проводят по тем же правилам, что и при устранении рубцовых выворотов. Несмотря на подбор донорского участка (задняя поверхность ушной раковины, нижние отделы щек), цвет кожного трансплантата все же отличается от естественного. А. 8апи и соавт. (1984) восстанавливают не только поверхностные отделы нижнего века, но и реснитчатый край за счет свободной пересадки кожного лоскута из надбровной области противоположной стороны. В трансплантат включают участок брови с волосяными луковицами. В последующем требуется коррекция для выравнивания линии роста волос на ресницах, дермоабразия. Смещение на дефект близлежащей кожи позволяет устранить несоответствие окраски, но сопряжено с большими техническими трудностями. Для предотвращения вторичной деформации, которая может образоваться из-за натяжения краев раны, .1. СОПУСГЗ (1977) рекомендует формировать ротационный лоскут, в 5-6 раз превышающий по размерам кожный дефект. Замещая поверхностные слои нижнего века, дугообразный разрез кожи выпуклостью вверх проводят от латерального угла до пред-ушной области и перед козелком поворачивают вниз до мочки уха.

104

Рис. 31. Обширная гемангиома глазницы. а-внешний вид больного до операции; б-после удаления опухоли и аутотрансплантапии лоскута с тыла стопы.

Отсепаровывают кожно-жировой слой всей скуловой области и смещаю т' медиально, одновременно иссекая конус в передненижнем углу раны. Такое массивное перемещение кожи помогает добиться равномерного ее натяжения по линии швов, предотвращает сморщивание. Однако у лиц с тонкой кожей остается длинный различимый рубец на открытой части лица. Лоскуты на узкой питающей ножке вызывают меньшие вторичные повреждения, но большинство операций выполняется в два этапа. Наиболее типичные места формирования лоскутов-нижние отделы лба (параллельно брови), скуловисочная область (ось лоскута находится в вертикальном направлении, ножка у скуловой кости), складка верхнего века (при наличии избыточной кожи). Устраняя сквозные дефекты век, в первую очередь заботятся о восстановлении конъюнктивы. Небольшие сквозные дефекты века успешно закрывают после рассечения латерального угла глазной щели, освобождения конъюнктивы от латеральной связки века и ее пересечения. Веко становится легкоподвижным, рану в латеральном углу глаза ушиваю] в продольном направлении. Дефекты большего размера устраняют с помощью свободной пересадки слизисто-хрящевого трансплантата, взятого из перегородки носа, который помещают на внутреннюю часть века, наружные ткани создают за счет перемещения какого-либо из перечисленных выше лоскутов. Вместо перегородочного хряща иссекают для этих целей крыльный хрящ

105

носа вместе со слизистой оболочкой. Этот метод, однако, может вызвать сужение носового хода. Можно добиться успеха, пересаживая полнослой-ный лоскут из твердого неба, который отличают плотность, устойчивость к инфицированию, простота иссечения. Донорская рана эпителизируется самостоятельно. В. 5т11Ь (1977) при отсутствии центрального отдела верхнего века восстанавливает его перемещением

части нижнего века. Под реснитчатым краем сквозным горизонтальным разрезом рассекают нижнее веко. Длина разреза должна быть равна ширине дефекта верхнего века. По концам горизонтального разреза проводят вниз вертикальные разрезы, мобилизуют прямоугольный лоскут, пропускают его под реснитчатым краем и подшивают к ране верхнего века. Таким образом, конъюнктива нижнего века сшивается с остатками конъюнктивы верхнего века, соприкасаются также хрящи и кожа. Через 6 нед отсекают ножку лоскута по уровню глазной щели и возвращают на место. Вторичной деформации нижнего века автор не отмечал. Повидимому, ткани за счет 6-недельной фиксации в вынужденном положении достаточно растягиваются и приобретают избыточную длину, достаточную для свободного ушивания раны. Но1т8<тот и соавт. (1975) после иссечения злокачественных опухолей век у 193 больных пришли к выводу, что лучшим способом восстановления является использование опрокидывающего конъюнктивально-хрящевого лоскута из другого века на ножке. Нижнюю часть хряща оставляют на месте, это препятствует деформации донорского века. Свободная пересадка сложных лоскутов, иссеченных во всю толщу из века противоположной стороны, в настоящее время применяют редко из-за высокой вероятности некроза и деформации здорового века. Сквозные обширные дефекты век можно устранить с помощью ауто-трансплантации реваскуляризированных тонких кожно-фасциальных лоскутов. На внутреннюю поверхность лоскута, соприкасающуюся с глазным яблоком, подшивают слизистую оболочку полости рта (рис. 31). Дефекты обоих век после экзентерации глазницы ранее замещали фи-латовским стеблем, лоскутом на ножке со лба. В настоящее время наиболее простым и надежным следует признать метод смещения в глазницу височной мышцы, предложенный О. еЫег (1957). В наружной стенке глазницы создают отверстие, через которое проводят мышцу, отсеченную по линии ее прикрепления от височной кости. Периферическая часть мышцы шире ножки, и она полностью выполняет глазницу. Передний край мышечной поверхности укрывают расщепленной кожей. Можно закрыть дефекты глазницы островным кожно-жировым лоскутом из заушной области, который формируют на затылочной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают вместе с височной фасцией, освобождая ее на всем протяжении от окружающих тканей и суживая ножку над ушной раковиной. Передний отдел фасции укладывают на раневую поверхность глазницы, кожную часть помещают сверху. Препятствием к выполнению этих операций служит предварительная перевязка наружной сонной артерии, которую нередко' проводят при удалении обширных опухолей данной локализации. Немедленное замещение дефекта можно осуществить за счет сложных лоскутов с включением большой грудной и трапециевидной мышц.

ГЛАВА 9

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА С целью систематизации разнообразных повреждений лица, возникающих под воздействием различных этиологических факторов, А. Э. Рауэр предложил деление его на зоны. В настоящее время термин «средняя зона лица» широко используется в отечественной и зарубежной литературе для определения части лица, ограниченной сверху верхнеглазничной линией и снизу-линией смыкания зубов. Эстетическая, социальная и функциональная значимость этой зоны определяется наличием таких органов и анатомических образований, как глаза, нос, верхняя челюсть, скуловые области. Повреждения последних вызывают психологические страдания и различные нарушения функций дыхания, зрения, речи, жевания, мимики и др. Многообразие дефектов средней зоны лица, возникающих под воздействием различных этиологических факторов, побудило нас разработать классификацию с целью обобщения и выделения их основных разновидностей. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА I. По этиологии: 1. Дефекты травматического происхождения: а) после удаления опухолей; б) после механической травмы; в) вследствие ожогов; г) после огнестрельных ранений. 2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний: а) гемиатрофии; б) липодистрофии. II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам: 1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область). 2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области). III. По характеру дефекта: 1. Сквозные: а) с дефектом опорных структур; б) без повреждения опорных структур. 2. Несквозные: а) с дефектом покровных тканей; б) без дефекта покровных тканей; в) с дефектом костных структур; г) без повреждения костных структур.

Соответственно классификации мы выделяем два основных вида дефектов - сквозные и несквозные, каждый из которых имеет характеристики, определяющие выбор метода хирургического лечения. Сквозные дефекты. Характеризуются отсутствием как покровных тканей, так и внутренней выстилки и в зависимости от локализации-опорных костных структур и мышц. Чаще всего являются результатом блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.

107

Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границь и отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результат! Рубцовых контрактур возникает смещение близлежащих тканей с обра зованием деформаций век, крыльев носа, углов рта и губ. Наиболее частой локализацией являются подглазничная область, бо ковая поверхность носа, режеглазничная и щечная области. Возникновение сообщений пазух, полости рта и глазниц с окружающей средой обусловливает высушивание и хроническое воспаление обнаженны? тканей. При сочетании повреждения секреторной функции слизистой оболочки с радиотерапией вероятность тяжелой бактериальной колонизации значительно увеличивается [Со1етап О..!., 1994]. Для сквозных дефектов, возникающих в результате механических травм и огнестрельных ранений, характерна непрерывность перехода нечетких ее краев в резкодеформированные прилежащие участки с Рубцовыми изменениями кожи. Характерными являются отсутствие целых органов и повреждение нескольких областей. Объем функциональных нарушений находится в прямой зависимости от величины и локализации дефекта. Например, ограниченный сквозной дефект подглазничной области вызывает только нарушение оттока слезы и хроническое воспаление слизистой оболочки носа или верхнечелюстной пазухи. При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную области, угол рта, нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц; постоянно вытекающая слюна вызывает мацерацию кожи вокруг дефекта. В такой же зависимости находится возможность использования местных тканей для образования внутренней выстилки. При дефектах, включающих целую анатомическую область, вероятность некроза опрокинутого на 180° лоскута велика. Несквозные дефекты средней зоны лица. Являются результатом действия различных этиологических факторов: травматических, врожденных, а также некоторых заболеваний и в зависимости от этого имеют соответствующие клинические характеристики. Общим признаком является отсутствие сообщений с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. В одних случаях дефект ограничивается только кожей и подкожной жировой клетчаткой, в других-отсутствием или недостатком опорных костных структур, или сочетанием обоих. Повреждения наружных мягких тканей характеризуются различной глубиной и площадью, что зависит от агрессивности причинного фактора, чаще опухолей кожи и ожогов. Дефекты с преимущественным повреждением или отсутствием костных структур проявляются асимметрией лица, смещением мягких тканей над отсутствующей костной опорой в сторону дефекта. Причины такого рода дефектов могут быть как врожденными, так и травматического характера, например, после резекции верхней челюсти, лучевой терапии, проведенной в раннем детском возрасте, при гемиатрофии и микросомии. Клиническая картина последних характеризуется резко выраженной асимметрией лица в результате недоразвития костных структур и мягких тканей. Сочетание дефектов чаще возникает после огнестрельных ранений, когда при видимой непрерывности кожных покровов имеются дефекты и дислокация костных фрагментов и рубцовые изменения и недостаток окружающих их мягких тканей. Отразить все многообразие дефектов средней зоны лица в класси-

фикации крайне сложно. Используя классификацию, предложенную нами, мы попытались провести систематизацию дефектов с выделением основных клинических характеристик для обоснования критериев в выборе методов лечения.

9.1. УСТРАНЕНИЕ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ Местно-пластические операции. Особенностью устранения сквозных дефектов средней зоны лица независимо от их локализации является необходимость создания внутренней выстилки. В связи с этим удваивается потребность в пластическом материале, а следовательно, использование местных тканей определяется размерами дефекта. Дефект на лице может быть замещен с применением местно-пластических операций только в тех случаях, когда окружающие ткани значительно превышают по своей площади его величину. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета этих соотношений приводит к нежелательным деформациям здоровой части лица [Дунаевский В. А. и др., 1984]. По нашему мнению, использование местных тканей возможно при размерах дефекта до 2 см в диаметре. Чаще всего такие дефекты локализуются в подглазничной области. С целью создания внутренней выстилки выкраивают лоскут основанием, обращенным в сторону дефекта, опрокидывают кожей внутрь и фиксируют к его краям. Дефект наружных тканей устраняют транспозиционными или ротационными лоскутами щечной, околоушно-жевательной областей и боковой поверхности шеи. Методы применения региоыарных лоскутов лба, нижних отделов лица и шеи для замещения сквозных дефектов средней зоны лица описаны у ряда авторов [Наумов П. В., 1973; Золтан Я., 1984]. Один лоскут используют для создания внутренней выстилки, второй-для восстановления наружных покровов лица. Основное преимущество использования близлежащих областей в качестве донорских зон-идентичность тканей по цвету и структуре. Метод применения дублированных лоскута со лба и лоскута верхнего века (П.З. Аржапцев) позволяет одномоментно устранить дефект нижнего века, подглазничной и щечной областей. Операцию проводят в два этапа: с целью создания внутренней эпителиальной выстилки на лбусвободным кожным трансплантатом, на веке слизистой оболочкой с интервалом в 10-12 дней. Особенность операции заключается в том, что у больных нижнее веко одномоментно восстанавливается с устранением дефекта подглазничной области, щеки и боковой стенки носа. Методика операции (рис. 32). На наружной поверхности бедра с помощью дерматома берут кожный лоскут в соответствии с размерами выкроенной на лбу кожной ленты размером 5 х 10 см и сохранением двух питающих ножек А и Б (позиция II). Взятую с бедра кожу складывают вдвое (позиция III) и помещают на рану так, чтобы закрыть апоневроз черепа и раневую поверхность кожной ленты. Затем выкраивают лоскут со слизистой оболочки нижней губы или щеки (позиция IV) шириной 1 см в соответствии с длиной века, переносят и погружают в кожный карман верхнего века. Для этого предварительно на верхнем веке осторожно делают разрез кожи на всю его длину, не повреждая мышечного слоя. Отпрепарированную кожу верхнего края раны погружают на дно «кармана» и фиксируют чрескожными матрацными швами. Образуется ниша. раневую

109

поверхность ее закрывают аутотрансплантатом слизистой оболочки, выкроенным с нижней губы (позиция V, а, б, в, г). Слизистую оболочку фиксируют погружными швами к дну «кармана», а- сверху ее соединяют с кожей верхнего века. Концы нити прикрепляют к надбровной области. В образованный слизисто-кожный карман вводят слабый антисептический или индифферентный раствор для увлажнения слизистой оболочки. Через 10-12 дней после приживления аутослизистой оболочки дублированного лоскута выполняют второй этап операции. Удаляют опухоль, а образовавшийся дефект тканей нижнего века устраняют с помощью кожно-слизистого лоскута верхнего века (позиции VI, а, б, в, гVII, а, б, в).

Кожным дублированным лоскутом лба устраняют дефект подглазничной области и боковой поверхности носа. В результате использования сли-зисто-кожных лоскутов создается нижнее веко. Использование тканей лица и шеи для пластики в большинстве случаев ограничено значительными размерами дефекта, наличием рубцов, лучевой дистрофией кожи. Круглый стебель продолжает сохранять свою актуальность как источник пластического материала, привнесенного из отдаленных от лица участков человеческого тела. Ф.М. Хитров (1954, 1984) широко использовал ткани филатовского стебля для замещения обширных дефектов лица любой этиологии, подробно описав методики операций в зависимости от характера дефекта. Иллюстрацией использования тканей филатовского стебля для устранения сквозного дефекта средней зоны лица является следующий клинический случай. Больной Щ. со сквозным дефектом после огнестрельного ранения (рис. 33). Для устранения дефекта левой щеки и нижнего века и одновременного формирования ложа для глазного протеза заготовлен филатовский стебель, размеры ленты 9х18 см. После тренировки круглого стебля и перемещения его через левую руку в область верхнего (корень носа) и нижнего (щека) краев дефекта и восстановления кровоснабжения его ножек путем пережатия до 3 ч филатовский стебель рассечен посередине. Образовалось две части: верхняя и нижняя (I). Верхняя часть обезжирена и рассечена по длине, где созданы два кожных лоскута (II и III). Затем в соответствии с планом операции произведен разрез кожи по средней линии носа, отсепарованы на широком основании ткани и отвернуты в дефект. Кожный лоскут (II) после поворота на 180° опрокинут в дефект щеки. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи отсечена от кожи щеки и оставшейся части нижнего века. Погружные швы наложены на ткани отвернутого кожного лоскута носа, на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, слизистую оболочку оставшегося нижнего века и конъюнктивы и опрокинутого кожей в дефект части (II) филатовского стебля с наложением швов строго по средней линии носа. На заключительном этапе операции распластанная нижняя ножка (I) филатовского стебля уложена на раневую поверхность, оставшаяся часть нижнего века помешена на свое анатомическое место, наложены накожные швы. Формирование нижнего века производилось на глазном протезе.

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. Использование тканей с независимым кровообращением из отдаленных от дефекта областей позволяет исключить возникновение вторичных деформаций лица и одномо-ментно или в два этапа устранить дефект любой этиологии. При замещении сквозных дефектов мы отдаем предпочтение кожно-мышечным лоскутам: торакодорсальной области и лоскуту с включением большой грудной мышцы. Наличие мышечного слоя придает высокую устойчивость к ин-фицированию, неизбежному при сквозных дефектах. Лоскут с включением большой грудной мышцы кровоснабжается грудоакромиальной артерией. Впервые был использован для пластики Л. Нуе§1оп и ]. МсСопок1е в 1968 г. Надежность лоскута и стратегическая локализация определили его широкое применение для замещения дефектов в области головы и шеи. Лоскут с включением большой грудной мышцы можно использовать у пациентов, соматическое состояние которых не позволяет провести микрохирургический перенос торакодорсального лоскута. Способ создания внутренней выстилки дефекта зависит от характера и состояния окружающих тканей. При больших размерах дефектов и значительной их глубине предпочтение отдают использованию тканей лоскута. Многослойная выстилка более надежна, приживление ее гарантировано в условиях облученных окружающих дефект тканей. Кроме того, дублированные ткани лоскута позволяют создать контуры верхней челюсти и скуловой кости при их от-

111

Рис. 33. Сквозной дефект левой щеки и нижнего века после огнестрельного ранения у больного Щ. Устранение дефекта, формирование ложа для глазного протеза с помощью филатовско-го стебля. а-подшивание круглого стебля к краям обширного дефекта средней зоны лица; б-рассечение стебля пополам; в-формирование внутренней выстилки и носа: гформирование подглазничной области; д-создание ложа для протеза.

сутствии. Нами был предложен метод одномоментного устранения сквозных дефектов средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей ножке (В. И. Малаховская). Методика операции (рис. 34). Проводят разрез, окаймляющий дефект с мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой поверхности шеи до ключицы. Туннель создают путем отсепаровки кожи шириной 5-6 см, с целью облегчения этого этапа на боковой поверхности шеи делают дополнительный разрез. Далее па перед-

112

Рис. 34. Замещение дефекта большим грудным лоскутом на ножке. а-схема дефекта и проекции лоскута; б-лоскут поднят, подготовлен к подшиванию; в-под-шивание лоскута к дефекту; г-отсечение питающей ножки.

113 -1164

ней поверхности грудной клетки наносят контуры лоскута соответственно! удвоенной длине дефекта. Лоскут выкраивают на расстоянии, равном! расстоянию от ключицы до нижнего края дефекта. После этого проводят вертикальный разрез от ключицы до верхней границе лоскута, рассекая кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Ткани широко мобилизуют, обнажая переднюю поверхность мышцы. Вертикальный разрез проходит на 3 см медиальное соска, внизу его переводят в горизонтальный, очерчивая кожную площадку лоскута. В нижних отделах рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота и препаровку производят под ней, а в верхних отделах лоскут выделяют под большой грудной мышцей. Тупым и острым путем отслаивают мышцу от ребер и от малой грудной мышцы под контролем сосудистого пучка, который проходит на внутренней поверхности мышцы. Пересекают горизонтальные мышечные пучки по бокам кожно-жировой площадки, которая остается связанной с мышцей лишь в верхнем отделе. Участок мышцы, прикрепленный к кожному лоскуту, иссекают вдоль сосудистого пучка вплоть до ключицы шириной 3 см. Выкроенный таким образом лоскут представляет собой узкую мышечную ножку с кожно-жировой площадкой на конце. После пересечения верхних горизонтальных пучков большой грудной мышцы лоскут проводят в туннеле к дефекту. Оставшиеся на грудной клетке мышечные фрагменты ушивают обвивным швом. После мобилизации краев рану ушивают, оставляя активный дренаж. Кожно-фасциальную площадку лоскута укладывают так, чтобы верхняя часть лоскута была направлена кожей в сторону полости рта, и накладывают швы между внутренними краями дефекта и лоскутом в нижних и боковых отделах, создавая, таким образом, внутреннюю выстилку. Затем подшивают свободный край лоскута к наружным краям дефекта в нижнебоковых отделах. После этого деэпидемизируют участок кожи лоскута в области перегиба соответственно верхним краем дефекта и подшивают вначале его внутреннюю выстилку, затем наружную поверхность. У лиц гиперстенической конституции ножку лоскута проводят над кожей шеи, таким образом сокращая ее длину. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута имеет ряд преимуществ перед пластикой лоскутом с включением большой грудной мышцы: 1) возможность формирования лоскутов больших размеров, соответственно всей площади широчайшей мышцы спины; 2) расположение донорской зоны в косметически малозначимой области; 3) отсутствие роста волос; 4) возможность одномоментного устранения дефекта. Однако проведение микрохирургической операции возможно только при наличии интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического состояния пациентов (рис. 35). Методика операции. На первом этапе под общей анестезией производят разрез, окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В поднижне-челюстной области на стороне дефекта производят -разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между нижним краем дефекта и раной в под-нижнечелюстной области формируют подкожный туннель путем отсепа-ровки кожи для проведения сосудистой ножки шириной 3-4 см. Второй этап следующий. В положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° на коже подмышечной области отмечают проекцию сосудисто-нервного пучка до 114

Рис. 35. Дефект глазницы, боковой поверхности носа, подглазничной области и щеки. а-внешний вид больного до лечения; б-после операции.

ориентировочного места его вхождения в мышцу. На этом уровне наносят контуры лоскута соответственно форме и размерам дефекта. При создании внутренней выстилки тканями лоскута контуры его удлиняют на величину дефекта. Контуры лоскута наносят таким образом, чтобы край лоскута располагался в проекции переднего края широчайшей мышцы спины. Далее проводят разрез от подмышечной области по намеченному контуру до нижней границы лоскута. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выделяют передний край широчайшей мышцы спины. Выделяют сосудисто-нервный пучок лоскута на всем протяжении до вхождения его в мышцу. После этого острым и тупым путем отделяют широчайшую мышцу спины от подлежащих тканей и завершают выкраивание лоскута, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцу по намеченным контурам. При этом верхняя горизонтальная граница лоскута проходит над уровнем вхождения в мышцу сосудистого пучка. Отсекают сосудистую ножку лоскута. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Рану ушивают после широкой мобилизации ее краев. На третьем этапе лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную поверхность этих отделов лоскута обращают в сторону дефекта для создания внутренней выстилки и фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками. Сосудистую ножку лоскута проводят 115

через туннель в рану в поднижнечелюстной области к реципиентным сосудам. Под операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладываю! швы между сосудами лоскута и лицевыми сосудами конец в конец. Посл< восстановления кровотока фиксируют лоскут швами к внутренним краяк дефекта, деэпидермизируют в месте перегиба и завершают фиксацию егс к наружным краям. Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что пластически хирургия располагает большим количеством методов устранения дефектов от использования местных тканей до свободного их переноса из отдаленны? областей с последующей реваскуляризацией. Ведущими в выборе метода операции являются клиническая харак теристика дефекта, правильная оценка состояния пациента; с другой сто роны, использование различных методов пластики при устранении одно типных дефектов приводит к хорошим результатам при правильном вы полнении их. Кроме того, выполнение различных корригирующих операцш с целью достижения оптимального результата в большинстве случае] неизбежно.

9.2. УСТРАНЕНИЕ НЕСКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Как уже было отмечено, несквозные дефекты могут быть результато\ отсутствия или повреждения покровных тканей и опорных костных струк тур. Выбор метода пластики при устранении дефектов покровных ткане! зависит от их размеров, глубины, локализации. Для закрытия дефекте) после иссечения опухолей кожи и рубцов применяют свободные кожньи трансплантаты, ротационные и транспозиционные лоскуты, выкроенньи в соседних областях, различные варианты 2- и У-пластики (они подробю описаны в учебниках и руководствах). Однако местными тканями сложно закрыть обширные дефекты лица Можно выкроить свободный кожный трансплантат любых размеров, необ ходимый для пластики лица, однако он эстетически приемлем только пр1 устранении дефектов кожи без повреждения подлежащих тканей. Поэтом; при устранении дефектов больших размеров, занимающих одну и боле анатомических областей, включающих подкожную жировую клетчатк: и мышцы, единственным источником пластического материала являются ткани из отдаленных областей. Не останавливаясь на методах пластик! филатовским стеблем, мы хотим подчеркнуть преимущества использовани; свободного переноса артериализированных тканей: 1) возможность одномоментного переноса необходимого количеств, пластического материала; 2) независимость приживления от трофики окружающих тканей; 3) отсутствие дополнительных повреждений на лице. Выбор лоскута определяется характеристиками дефекта и состояние» реципиентных сосудов. Более подходящими для устранения дефектов по кровных тканей лица являются кожно-фасциальные лоскуты: лопаточный предплечья, височный (у мужчин), паховый. Пластика лопаточным лоскутом. Преимуществом лопаточного лоскут: перед другими являются небольшая толщина (до 2 см) и расположени донорской области в косметически малозначимом месте. Методика операции (рис. 36). На первом этапе производят форми рование дефекта, заключающееся в иссечении опухоли или рубцово-изме

116

Рис. 36. Аутотрансплантация параскапулярного лоскута. а- дефект на щеке. Выделены височные сосуды; б- анастомозы лоскута с височными сосудами; в- швы на раны.

ненных тканей. Далее проводят разрез в проекции хода реципиентных сосудов. Для выделения височных сосудов разрез начинают от уровня козелка уха и продлевают кверху в височную область длиной 4- 5 см. При выделении лицевых сосудов разрез производят в поднижнечелюстной области. Выделяют реципиентные сосуды и берут на держалку. Между двумя ранами формируют подкожный туннель для проведения сосудистой ножки. На втором этапе в положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 120° намечают контуры лоскута в лопаточной области. Далее проводят горизонтальный разрез от уровня трехгранного отверстия до латерального края лопатки. Рассекают

117

кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции, выделяя артерию, огибающую лопатку, и две сопровождающие вены. По намеченному контуру лоскута рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную пластинку фасции спины. Лоскут отделяют от подлежащих тканей, начиная с периферии, при этом фасцию фиксируют к подкожной жировой клетчатке швами из кетгута во избежание ее смещения. После подъема лоскута отсекают сосудистую ножку, лигируя центральный ее конец прошиванием. Рану на спине ушивают послойно после широкой мобилизации ее краев, На третьем этапе переносят лоскут на дефект и фиксируют к краям двумя швами-держалками. Сосудистую ножку проводят через туннель к реципиентным сосудам. Между сосудами лоскута и реципиентными сосудами накладывают анастомозы под операционным увеличением. После восстановления кровотока лоскут фиксируют к краям дефекта. Рану над анастомозами ушивают. Пересадка волосяного покрова. Волосистая часть головы височной и теменной областей, кровоснабжаемая поверхностными височными сосудами, является донорской зоной при замещении дефектов щечной, около-ушно-жевательной областей, верхней губы. Перенос волосистого участка тканей на сосудистой ножке известен как способ Лексера, с последующим отсечением питающей ножки через 4 нед. Перенос свободного лоскута с последующей реваскуляризацией его позволяет выполнить пластику в один этап (рис. 37). Пластика торакодорсальным лоскутом. Использование кожно-мышеч-ного лоскута торакодорсальной области возможно для замещения несквозных дефектов: 1) при значительной их глубине; 2) при необходимости восстановления утраченной мускулатуры лица; 3) при невозможности использования других видов лоскутов. В отдаленном послеоперационном периоде денервированная мышечная часть лоскута атрофируется и лоскут значительно истончается. Создание контуров лица при утрате их в результате травм с образованием дефекта костных структур, после резекций верхней челюсти, в результате заболеваний и пороков развития (гемиатрофия, отокраниостеноз) возможно различными путями. Мы рассмотрим использование для этих целей артериализированных тканей. Аутотрансплантацию артериализированных лоскутов проводят при резко выраженной гемиатрофии лица (рис. 38). В предоперационном периоде на гипсовой маске лица больного изготавливают восковой шаблон, соответствующий форме и размерам дефекта тканей. Методика операции. На первом этапе производят разрез в пре-душной области с окаймлением угла нижней челюсти и переводят его в поднижнечелюстную область. Отсепаровывают кожу над всей поверхностью дефекта, выходя за его границы на 0,5 см. Далее выделяют реципиентные сосуды. Восковой шаблон вводят под отпрепарованную кожу и на нем отмечают контуры образующигося дефекта кожи. Второй этап следующий. В положении больной лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° в торакодорсальной области наносят контуры лоскута так, чтобы нижние его отделы располагались несколько выше уровня вхождения в широчайшую мышцу спины питающих сосудов. Производят разрез от середины подмышечной ямки вниз по проекции края широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу,

Рис. 37. Дефект м>п кил тканей лица. а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.

подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя передний край широчайшей мышцы спины и входящий в нее сосудисто-нервный пучок. Выделяют сосудистую ножку до верхних ее отделов. Затем отделяют широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу. Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рассекают ткани до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута и питающие сосуды. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Края мышечных фрагментов обшивают обвивным швом из кетгута. Рану послойно ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж. На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением накладывают анастомозы между сосудами лоскута и реци-пиентными сосудами. После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся после препаровки кожи карман, фиксируя ее чрескожными швами на валиках в височной, подглазничной областях, в области верхней и нижней губы. Кожную площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.

119

Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после аутогранснлан lannii.

9.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НОСА Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома, волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При осуществлении пластических операций этиологический фактор имеет меньшее значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения основного заболевания. В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа. Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения различных анатомических частей. Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М. Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ранения. Все виды дефектов носа распределены на три группы. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА Первая группа-обезображивания наружно! о носа: а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа): б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа; в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы): 120

I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела; д) частичные отрывы хрящевого отдела носа; е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хрящевого отдела (проникающие и непроникающие); ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечисленных выше повреждений наружного носа. Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевидного отверстия, а также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа: а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость; б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади; в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость; г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соответствующей половины носа в носовую полость. Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с одновременным обезображиванием окружающих участков лица: а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и отрывы верхней губы и твердого неба; б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба; в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клинического применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода пластического лечения. Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субтотальные и частичные сквозные дефекты носа. К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа. Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирургические методы. Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, составление последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для конкретного случая являются основными условиями успешного лечения. При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения функции утраченного органа. В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом особенностей хирургической анатомии и топографии данной области. При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований крыльев носа. При взгляде на лицо

121

в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой, тупой или острый угол. Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восстановления утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска отсутствующие ткани носа с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом учитывают индивидуальные антропологические особенности лицаудлиненную или укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки, определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наружных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа. При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими принципами. 1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хронических воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа, слезоотводящих путях. 2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие носовые ходы. 3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы. 4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов носа, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки. 5. При использовании рубцово-измененных и деформированных остатков крыльев кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует учитывать, что эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными кусками тканей. 6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа

Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем 14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122

рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого ложа и создания соответствия с окружностью стебля проводить дополнительный разрез в верхней части раны в сторону лба. Заключительным этапом ринопластики является одномоментное формирование всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После этого на стебле иссекают продольный рубец, параллельными насечками рассекают жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети кровеносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скальпелем, а острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки. Из внутренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза формируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и образованной перегородки носа накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный. Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного и полного омертвения стебельчатой перегородки, что, очевидно, явилось следствием значительного нарушения кровообращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной ринопластике формировать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаиваются между собой, образуя плотный продольный рубец. Операцию заканчивают наложением фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря. Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней операции произвести подсадку аллохряща. Через фигурный разрез по краю крыльев и кончика носа расслаивают кожную дупликатуру как в области крыльев, кончика, так и кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость. Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование перегородки носа без нанесения дополнитель-

123

ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы формирующих пластмассовых трубочек. Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пластическими свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучительны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации практически невозможно. Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, идентичность цвета и качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения пациентов на этапах операций. Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова, длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см. Для определения размеров и формы носа перед операцией целесообразно изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответственно которому проводят формирование лоскута. Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокращений. Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневрозом и надкостницей. Уменьшению кровотечения способствует также приподнятое положение головы по отношению к туловищу больного. Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до линии, соединяющей слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны. Ориентиром для выбора места проРис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба. а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-формирование кончика носа: к-формирование носа; л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н- отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы. 124

ОП

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда. Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и надкостницей. После формирования наружных покровов носа ножку лоскута складывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, оставляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат. Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохранившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внутренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпированного лоскута. Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут. Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольному лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного отверстия. Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и предотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в дальнейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкладыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правильного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на операционном столе накладывают формирующую повязку. Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвращают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40. Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа: 1) пластика местными тканями; 2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины; 3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба; 5) пластика тканями филатовского стебля. Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при небольших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов. При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожнохрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько выступал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благоприятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа. Артериализированный лоскут из носогубной области является оптимальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа. Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов. а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины. Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в области носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широкой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128

д

ж

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа. а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе. 129

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба. а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов. Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов. Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеоперационной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы. Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и пластики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43). В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диаметре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пластический материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной

130

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со лба. а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дублирование лоскутов; г-отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного отверстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой. В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питающей ножки прикрывают мазевыми повязками.

131 Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям дефекта.

9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа Выбор метода пластики при устранении несквозных дефектов кожные покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефекта размеров, локализации, глубины и технических возможностей хирурга, Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные дефекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При

значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее. Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользящего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устраняются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые послеоперационные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба. Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят скользящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа. Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом. а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута; в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита. 132

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют подкожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей. Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт. (1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [еЬвег Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соответствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, включающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восстановления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем требуется коррекция путем дермоабразии. Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок противоположных сторон. Отрицательным моментом при использовании известных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице. Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45). Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра. Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укладывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики. По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные височные сосуды. Кожнофасциальный трансплантат проводят через подкожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к раневой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней поверхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы. Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру. В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют аллохрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстилкой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое распространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.

ГЛАВА 10

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря на несомненные успехи в этой проблеме, полная реконструкция ушной раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира. Исходы пластики ушной раковины остаются недостаточно стабильными. Здесь имеется еще ряд до конца не решенных задач. Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины, следует прежде всего различать многочисленные варианты индивидуального развития ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от обычной формы уха. Прямыми показаниями к оперативному лечению могут явиться эстетические или функциональные недостатки. При полном отсутствии ушной раковины, а также при ее недоразвитии, резко бросающемся в глаза, необходимость оперативного лечения очевидна. Здесь, определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен. В связи с недостаточной надежностью и эффективностью слухоулуч-шающих операций большинство специалистов обязательно рекомендуют вмешательства при двусторонних пороках в случаях значительного понижения слуха. При односторонних аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению слуха практикуются редко. По логике вещей вначале следовало бы восстановить функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям рекомендуется руководствоваться следующими положениями. 1. Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней микротии является отнюдь не тугоухость, к которой больные легко приспосабливаются, а внешнее обезображивание. 2. Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы требовалось проведение таких обширных вмешательств в каждом случае односторонней микротии. 3. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не остается места и кожи для реконструкции ушной раковины. Соображения эти, несомненно, убедительны. У детей и подростков при односторонней микротии II и III степени вопрос о слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом. В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет возрастной фактор. Согласно мнению большинства авторов, ушная раковина у 6-летнего ребенка достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным начало проведения отопластических операций в возрасте 6- 7 лет, т. е. до поступления ребенка в школу. Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень 136

категоричным. Если ребенок спокойно относится к имеющемуся недостатку, адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных переживаний, то целесообразнее с операцией подождать и провести ее позже, при полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства. При некоторых деформациях ушных раковин, например увеличенных ушных раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом всего организма могут стать пропорциональными остальным чертам лица. В этих случаях можно не считаться с желанием родителей, объяснив им ситуацию и преимущества выжидательной тактики. Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-микротиями II и III степени. Приходится принимать во внимание многоэтапность и сложность восстановительных операций, возможность осложнений и др. Ряд авторов сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер, из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983]. Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8 лет. В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразвитием костей лицевого скелета (синдром I и II жаберных дуг, ушнолицевой дизостоз) теперь считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на нижней челюсти и только после этого-пластику ушной раковины. Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика ушной раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого каркаса на месте дефекта уха с максимальным использованием кожи рудиментов и тщательным моделированием хрящевого каркаса. Спустя 3-4 мес формируется внутренняя поверхность ушной раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий этап заключается в формировании козелка и углубления ушной раковины. Размеры и очертания будущей ушной раковины определяют предварительно по сохранившемуся уху с помощью проволочного шаблона, изготовленного из алюминиевой проволоки толщиной 2-3 мм. Шаблон выгибают по форме завитка здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны край шаблона на 2-3 мм по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины. Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя его форму вплоть до хвоста завитка (рис. 46). Такой шаблон изготавливают для каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты. Операцию делают под общим интратрахеальным обезболиванием. Обычно одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и подготавливает место в области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под кожу хрящевой каркас. Вторая пара работает на грудной клетке: берет реберный хрящ, подсаживает под кожу грудной клетки кусочек рудиментарного хряща, который в последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной клетке.

Рис. 46. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, согнутого соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очертание шаблона должно быть меньше завитка (а). Отдельно изображен проволочный шаблон (б). Ниже-схема элементов, выкраиваемых из удаленного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход первого этапа следующий. Краской, ориентируясь на надбровную и козелково-глазничную линии, а также вертикальную линию, соответствующую заднему краю ветви нижней челюсти на коже, приложив проволочный шаблон, намечают очертания будущей ушной раковины. Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3 см. Кожу мобилизуют над рудиментами, а также во все стороны гораздо шире намеченных границ будущего уха. После этого мобилизуют и полностью удаляют хрящевые рудименты. Один из наиболее подходящих для будущего козелка кусочек передают второй бригаде хирургов для подсадки под кожу грудной клетки. Обширный подкожный карман, созданный для пересадки ушного каркаса, разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-

ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз. Одновременно вторая бригада по возможности поднадхрящнично берет всю хрящевую часть VII, а при необходимости VIII ребра, обычно на той стороне, где расположен дефект уха. Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения лучших косметических результатов и возможности более раннего начала восстановительных операций используется вся хрящевая часть одного VII ребра, основные элементы каркаса располагают в виде двух последовательных ступенек в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях, подобно тому, как эти элементы располагаются в хряще нормального уха. Для осуществления этого формируют плоское основание каркаса из широких, тонких пластинок, сверху плоского основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и противо-завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогнутую толстую хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха. Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1 мм), инертной проволоки (хромоникель или тантал). Для придания каркасу формы, близкой к здоровому уху, используют проволочный шаблон. Детали операции представлены ниже. Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную пластинку хряща для будущего завитка (рис. 47). Края пластинки закругляют и в отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по форме шаблона. На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраивают три тонкие, плоские, длиной 3-3,5 см пластинки, которые будут использованы для формирования плоского основания каркаса. Из остающейся части хряща выкраивают тонкую, расщепленную на конце пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а также-толстую (1 см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если хряща оказывается мало, т. е. не хватает для формирования толстой пластинки, то берут дополнительный кусочек VI ребра. Затем с учетом формы шаблона из перечисленных выше пластинок формируют хрящевой каркас, содержащий элементы, расположенные в виде двух последовательных ступенек в вертикальной и горизонтальной плоскостях, как в нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, на них располагают пластинку для завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой. Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации они не уменьшали углубление каркаса. Оказывается, что плоская пластинка имеет тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в центре каркаса поперек располагают две пластинки с сохранившейся одной целой поверхностью, и обязательно ею она должна быть расположена внутри каркаса, а третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину. 139

д

Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного шаблона (а) и металлических скобок (б). Общий вид каркаса со стороны внутренней поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены пластинка для углубления (г) и схема поперечного сечения через

каркас (д), где видно расположение основных элементов его в виде двух ступенек.

Первую пластинку, которая фактически удерживает завиток в нужном положении, фиксируют металлическими скобками, остальные - полиамидной нитью. Так оказывается сформированной плоская часть каркаса, содержащая контур завитка, близкого по очертаниям к здоровому уху. Затем каркас поворачивают выпуклой (внутренней для ушной раковины) поверхностью и припасовывают к ней изогнутую пластинку для углубления. Пластинка эта должна быть толстой и по возможности широкой, Рядом на схеме (см. рис. 47) изображена эта же пластинка отдельно, а также поперечное сечение каркаса, где видно, что элементы каркаса (завиток, плоское основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек. 140

Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка располагают на наружной (вогнутой) поверхности каркаса и вместе с пластинкой углубления прочно фиксируют металлическими скобками к плоскому основанию и между собой. Готовый каркас проверяют: сглаживают края, иссекают избытки хряща, тщательно загибают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) поверхности. Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фиксируют к подлежащим тканям отдельными швами из кетгута. Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления. Кожу придавливают влажными валиками. Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв. В целом благодаря такой конструкции каркаса создается прочное плоское основание, на котором формируются завиток, противозавиток и углубление, располагающиеся в горизонтальной и вертикальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень важное, обеспечивает устойчивость формы и лучшие косметические результаты пластики ушной раковины. Помимо этого, при такой конструкции отпадает необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и позволяет приступить к пластике уха раньше, у детей 7-8 лет. Второй этап пластики состоит в частичном отделении сформированной ушной раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где заимствовали хрящ ребра. Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в толщу ее помещают плоский кусочек рудиментарного хряща, сохранявшегося под кожей грудной клетки. Из свободного кожного трансплантата выкраивают клиновидные кусочки для того, чтобы он свободно выстилал дно и боковые стенки углубления. Таким образом, создаются достаточно глубокое и широкое углубление слуховой ямки и выступ козелка. Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи покрыть высокий каркас. При недостатке кожи, если, например, сохранена только мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления. Иногда требуются дополнительные корригирующие операции для улучшения очертаний завитка, особенно по его заднему краю, формы козелка, возникает необходимость удаления неестественных складок кожи на внутренней поверхности ушной раковины. В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом между каждой операцией 3-4 мес, После восстановления заушной области (второй этап) больному рекомендуется массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно 141

Рис. 48. Микротия III степени. Внешний вид больного после операции.

стало мягче, и для того, чтобы предупредить обратное прираста-ние уха к голове. Надо заметить, что далеко не всегда этого удается добиться, и нередко с этой целью приходится делать дополнительную операцию. Результат пластики ушной раковины при микротии III степени представлен на рис. 48. Эта методика используется также при анотии или когда на месте уха сохранена только мочка, либо после попыток слухо-улучшающих операций, т. е. в случаях, когда имеется выраженный дефицит кожи. Однако в этих ситуациях при формировании каркаса не используется пластинка для углубления. Методика испытана временем, достаточно надежна и сравнительно проста и поэтому доступна более широкому кругу хирургов. Восстановление полной ушной раковины после травматических повреждений. Кроме врожденного отсутствия ушной раковины, встречаются случаи ее травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты после ожога. Обсуждая варианты хирургического восстановления ушной раковины, следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от состояния окружающих дефект тканей. Наиболее благоприятны для восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не повреждены и хирург может использовать их в качестве пластического материала. Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из главных условий проведения восстановительной операции является знание площади необходимого пластического материала. Ушная раковина-объемное образование со сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся, если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После многочисленных измерений этих соотношений у лиц с нормальными ушными раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что в среднем площадь кожного покрова ее передней поверхности в 2 раза превышает кажущиеся размеры, если использовать только горизонтальное и вертикальное измерение. Недостаток кожной поверхности приводит к деформированию плоской ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда используют для формирования передней поверхности раковины. Наши измерения показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи142

ровать раковину без включения в нее волосяного покрова. В последующем многим пациентам, оперированным по данному методу, приходится прибегать к эпиляции. В результате механической или огнестрельной травмы нарушается целость мягких тканей, окружающих раковину. Очень редко отрыв происходит по типу гильотинной ампутации, чаще на месте повреждения остаются многочисленные рубцы, препятствующие использованию кожи околоушной области в качестве пластического материала. В этих случаях лучше всего формировать раковину из височно-теменного васкуляризированного фасциального лоскута. Между двумя пластинками височной фасции находится клетчаточное пространство, в котором проходят поверхностная височная артерия с сопровождающей веной. Область их разветвления достаточно широка и включает весь регион площадью около 100 см2. Толщина лоскута до 3-4 мм, сосуды входят снизу практически рядом. Это обстоятельство позволяет сформировать лоскут на крайне узкой питающей ножке, шириной 1-1,5 см, что обеспечивает чрезвычайную его мобильность, в том числе опрокидывание на 180°. Форма фасциального лоскута зависит от формы черепа. При долихоцефалическом типе лоскут удлинен в передне-заднем направлении, при брахицефалическом форма приближается к квадрату. Формирование реберного каркаса подробно описано ранее, однако у взрослых пациентов предпочтительнее его выкраивать из цельного хряща, используя реберную дугу. Сочетание хрящевого каркаса, васкуляризированного фасциального лоскута, покрываемого расщепленным кожным трансплантатом, позволяет проводить восстановление раковины в один этап, несмотря на неблагоприятное состояние местных тканей. Метод формирования фасциального лоскута (рис. 49). Доступ к височно-теменному фасциальному лоскуту осуществляют через У-образ-ный разрез, проводимый вертикально в височной области, отступя на 1-1,5 см кзади от сосудистого пучка (см. рис. 16). Нижней границей разреза служит точка основания завитка планируемой к созданию ушной раковины и найденная по антропометрическим ориентирам (линии профиля носа). Вертикальный разрез проводят до верхней границы височной мышцы, определяемой в предоперационном периоде пальпаторно при сомкнутых с усилием зубах. Отсюда линии разреза ведут в лобную и затылочную области под тупым углом на расстоянии 4-5 см в обе стороны. Разрез проводят на глубину волосяных фолликулов. Первоначальный поиск сосудов бывает затруднен, поэтому особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни подлежащие поверхностные височные сосуды. Оголив всю височно-теменную фасциальную поверхность, располагают на ней шаблон для забора необходимой площади и формы лоскута по ранее проведенным расчетам с учетом того, что большая половина фасциального лоскута расположена кзади от основных сосудов. Далее окаймляющим разрезом выкраивают лоскут, отделение которого от подлежащей височной фасции осуществляется гораздо легче, чем от подкожной жировой клетчатки. Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют. Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной 143

Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным аутотрансплантатом. 1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.

7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным сохранением надхрящницы, как более восприимчивой к мягкотканному покрытию. Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий, травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания. В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми144

руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины. Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой каркас перед фиксацией в ране обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так, чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по необходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к боковой поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута. Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстилки получают с помощью дерматома. Размеры его соответствуют размерам лоскута, покрывающего каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где рубец легко скрывается под плавками. Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики, которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям естественных углублений с учетом послеоперационного отека. Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контрштампом из поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из бинта. В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут, формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой. Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает соответствующие расчеты на основании описанной методики. Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосредственного поражения ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка возникла облитерация поверхностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что на фоне истонченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может 145 10-1164

создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В действительности, однако, вена страдает почти всегда, предварительно обнаружить ее отсутствие невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца. Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл, предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожнофасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам. Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить непосредственно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться контурам хряща. Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые замеры и расчеты на первом этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез под кожу предплечья таким образом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выполняют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают лучевой лоскут по общим правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям, и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с раковиной сразу укладывают на нужное место; распрепаровав местные ткани, накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность лоскута укладывают расщепленную кожу. Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания» хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (например, окололопаточной фасцией). Снаружи фасцию после выполнения микрососудистых анастомозов покрывают расщепленной кожей. Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального использования тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных треугольных выступа. Он вклю146

чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления раковины. Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную раковину в верхнем отделе и расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе донорского уха. В случае необходимости дополнить ушную раковину в средней ее части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина основного клина должна достигать наружного слухового прохода. Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда укорочен завиток, слабо выражена ладьевидная борозда и ухо сужено в средней своей части. Фигурный трансплантат за счет дополнительных выступов дает возможность удлинить завиток и расширить среднюю часть уха. Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим образом: а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка). Измерения необходимо проводить в одинаковых условиях: например, по краю завитка; б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной раковины. Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее уменьшаем и, наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и увеличить недоразвитую ушную раковину. Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограничены. Опыт показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно нарушить форму здорового уха можно выкраивать трансплантат шириной по ходу завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины1,5-2,5 см. Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, определить место и размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают точками размеры основного клина трансплантата. На обеих сторонах общего клина следует наметить два дополнительных выступа. Здесь тоже имеются определенные закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят от формы ушной раковины. Практически передний выступ располагается в ладьевидной борозде и соответствует ее направлению, а задний захватывает внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления раковины, принимая 147

их направление. Угол, под которым следует располагать дополнительные выступы, зависит от направления между осью основного клина, ходом ладьевидной борозды и противозавитка. Высота выступов должна быть всегда гораздо больше основания, не менее чем в 2 раза. Перед операцией следует тщательно определять величину элементов фигурного трансплантата, так как в случае выкраивания всего клина и дополнительных выступов больше дозволенной величины возникают серьезные затруднения при зашивании донорского уха. С другой стороны, слишком экономное рассечение ведет в дальнейшем к напрасной потере тканей ввиду необходимости иссечения их при пластике донорского уха. Стремление к строгому соответствию между формой трансплантата и воспринимающей поверхностью диктуется также необходимостью лучшего прилегания их между собой, отчего в свою очередь зависит приживле-ние трансплантата. Отсюда совершенно ясна необходимость по возможности более точного выкраивания раневой поверхности для трансплантата. Помимо точного прилегания трансплантата, это ведет к увеличению поверхности соприкосновения между ними и большей надежности пересадки. Некоторые хирурги с этой целью выкраивали трансплантат наискось, другие пытались создавать различной формы «замки» из тканей. Однако практически осуществить такие разрезы на всем протяжении далеко не простая задача. Кроме того, возникают трудности при зашивании донорского уха. Мы не считаем возможным использовать эти приемы, усложняющие саму операцию. С нашей точки зрения, это компенсируется самой формой трансплантата, содержащего несколько выступов. Края трансплантата в момент выкраивания стремились сделать строго отвесными. Имеется еще одно отличие нашего способа от известных ранее. Так, общепринято в первую очередь формировать воспринимающую раневую поверхность, а затем брать и пересаживать туда трансплантат. Стремясь, однако, максимально сохранить форму ушной раковины, мы вначале выкраивали фигурный трансплантат с таким расчетом, чтобы это не отразилось на форме донорского уха. Такая последовательность удобна еще и тем, что, имея перед собой трансплантат, учитывая сложность его формы, представляется возможным еще раз проверить свои расчеты, приложив его к месту пересадки и только после этого наметить точно места для формирования ложа на недоразвитом ухе. Очередность взятия трансплантата, как мы убедились, отрицательного влияния на приживление не оказывает, позволяет избежать ошибок, добиться полного соответствия между трансплантатом и воспринимающей почвой, оптимальных условий для его приживления, тем более что создание раневой поверхности для трансплантата, состоящей в нанесении всего нескольких разрезов, занимает очень немного времени. Пересадка сложного трансплантата включает два этапа: взятие самого трансплантата и пластика недоразвитой ушной раковины. Вначале хирургу удобнее находиться с той стороны, с которой предполагается взять трансплантат. Непосредственно перед самой операцией целесообразно несколько минут массировать ушную раковину между пальцами, увеличивая таким образом ее кровенаполнение. Трансплантат чаще берут в верхнезаднем отделе ушной раковины. Размеры и форму кожно-хрящевого трансплантата намечают краской. Важно, чтобы после выкраивания он имел с обеих сторон одинаковую форму. Однако это не так просто сделать, видя в момент выкраивания только одну сторону. Малейшие изменения, положения ушной раковины, направления режущего инструмента влекут за 148

собой отклонения в форме трансплантата на второй стороне. Для того чтобы избежать этого, во-первых, рисунок трансплантата на донорском ухе должен быть четким, особенно углы, во-вторых, при выкраивании трансплантата, не говоря уже о необходимости внимания, точности движений, употребления узкого и острого инструмента, нам кажется важным соблюдение еще некоторых, простых, но полезных приемов, обеспечивающих успешное выполнение первой половины операции. В момент выкраивания хирург удерживает трансплантат между пальцами посередине, не закрывая намеченных границ. Переднюю часть завитка и нижнюю часть ушной раковины для временной остановки кровотечения сжимает пальцами ассистент. Хирургу следует фиксировать ухо строго в горизонтальной плоскости, не сгибая и не меняя положения до полного отсечения трансплантата. Узким скальпелем, идущим строго вертикально, насквозь рассекают завиток с обеих сторон до ближайших точек. Далее, повернув скальпель спинкой к очередной точке, делают в ней сквозной прокол и разрезают ткани уха до соединения с разрезом в предыдущей точке. Так последовательно разрезы производят с каждой стороны, приближаясь к последней точке в углублении раковины. Трансплантат почти одномоментно отделяют от уха. Очень важно, чтобы лезвие скальпеля точно доходило до каждой точки, не оставляя кожных перемычек на невидимой стороне, которые препятствуют одномоментному отделению трансплантата и нарушают четкий ритм работы. Одинаковой формы трансплантат с обеих сторон получается только при соблюдении строго перпендикулярного положения лезвия скальпеля по отношению к наружной поверхности уха на протяжении всего процесса. Лезвие можно немножко отклонять к центру трансплантата, но ни в коем случае не кнаружи, ибо тогда тканей будет иссечено гораздо больше, чем это нужно, и это затруднит зашивание донорского уха. На внутренней своей стороне трансплантат в области срединного выступа, соответствующего дну углубления раковины, по понятным причинам кожного покрытия не имеет. Остановив кровотечение на месте взятия трансплантата, хирург переходит на сторону недоразвитой ушной раковины и приступает к выполнению второй части операции. Воспринимающее ложе формируют на основании имеющегося трансплантата. Примеряют и выбирают наиболее выгодное направление основной его оси. Обычно это косая линия, идущая сверху вниз и сзади наперед, почти совпадающая с направлением, в котором взят сам трансплантат. В принципе трансплантат стремятся поместить более вертикально, таким образом, чтобы максимально приподнять уровень завитка и по возможности расширить ушную раковину. Трансплантат до пересадки сохраняется завернутым в салфетку, увлажненную холодным (14°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Основную продольную линию, соответствующую оси большого клина, намечают краской, затем от нее в зависимости от направления имеющихся выступов проводят боковые линии. Недоразвитую ушную раковину рассекают насквозь по намеченным линиям от завитка до края углубления раковины, а также вверху и внизу. Возникающая при этом рана принимает звездчатую форму, а границы ушной раковины раздвигаются кверху и в ширину. Фигурный трансплантат помещают в созданное ложе и пришивают. Мобилизация краев кожи на трансплантате не производится. Первые швы накладывают на завитке, строго сопоставляя края у вершин и основания выступов. При соблюдении правил взятия трансплантата и формирования ложа они в достаточной степени соответствуют друг другу, и особой припасовки не требуется. 149-

Правда, иногда оказывается недостаточно места боковым выступам, в таких случаях следует удлинить боковые разрезы. Кроме того, иногда могут оказаться избыточными кое-где острые края хряща- их экономно иссекают, но не на трансплантате. Не следует допускать, чтобы трансплантат надвигался на края хрящей воспринимающего ложа. Их необходимо иссекать, в основном материнскую почву. В большинстве случаев после небольшой коррекции края трансплантата хорошо прилегают, плотно контактируют с ложем и после наложения швов не нуждаются в какой-либо дополнительной фиксации. На хрящ швы обычно не накладывают. В последнюю очередь зашивают рану донорского уха. Кожу донорской ушной раковины с обеих сторон широко мобилизуют (1-1,5 см). Края хрящей сопоставляют в правильном положении и в отдельных местах соединяют кетгутом. Если в области противозавитка отмечается чрезмерная упругость тканей, сшивание может быть затруднено. В этих случаях следует шире мобилизовать кожу, иссечь полоску хряща под противозавитком на большем протяжении. Форму восстановленного донорского уха фиксируют с помощью валиков и матрацных швов на месте и к коже волосистой части головы. В послеоперационном периоде на сторону пересадки назначают местно холод. Особого ухода трансплантат не требует, в случае застойных явлений и образования пузырьков на коже немедленно наносят несколько насечек. Швы снимают на 8-10-й день. На донорском ухе валики периодически увлажняют и удаляют не раньше 8-10 дней. В последующем, на увеличенном ухе, как правило, требуются дополнительные операции - создание козелка, углубления раковины, исправление других недостатков. В некоторых наиболее выраженных случаях порока пересадка фигурного трансплантата является первым этапом, в дальнейшем дополнительно используют местные ткани в виде лоскута на ножке. Такая комбинация оказывается рациональной. Способ пересадки фигурных кожно-хрящевых трансплантатов, как показывает наш опыт, не уступает известным ранее и не имеет недостатков и при правильном определении показаний и технике выполнения операций дает гораздо лучшие косметические результаты. Способ вполне оправдал себя в многолетней практике. Пластика свернутой ушной раковины. Аномалии этой группы бывают выражены в различной степени. Общим для них является однотипное недоразвитие тканей верхней половины ушной раковины. Мы наблюдали несколько десятков больных с разными формами упомянутых аномалий. Различия между формами столь существенны, что требуют раздельного подхода и тактики при их исправлении. Возникло твердое убеждение в целесообразности и выделения их как самостоятельных форм аномалий. Основным мотивом для такого деления явилось стремление уточнить и систематизировать методы корригирующих операций. Учитывая особенности клинической картины, степень выраженности деформации, считаем целесообразным выделить три самостоятельные формы, присвоив им соответственно русские названия, а именно: свернутая, согнутая и плоская ушная раковина. Характерными для свернутой ушной раковины являются заметное недоразвитие и деформация верхней половины уха. Сохранившаяся часть ушной раковины выглядит как бы свернутой, в результате чего ножка завитка оказывается сращенной с козелком, край заметно недоразвитого уха свисает над углублением раковины. Мы считаем поэтому, что название «свернутая ушная раковина» является наиболее соответствующим и точно характеризующим внешний вид аномалии. 150

Иногда деформированная ушная раковина расположена гораздо ниже и кпереди по сравнению со здоровой стороной (дистопия). Слуховой проход сужен, недоразвит и смещен, слух на больной стороне обычно резко понижен или вовсе отсутствует. Такие аномалии часто сопровождаются дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I жаберной дуги. Вопрос оперативного исправления свернутой ушной раковины является весьма сложным и почти не разработанным. Достаточно сказать, что в мировой литературе имеется всего несколько сообщений по этому поводу. Н.О. ОПИея и О. К. МП1агс1 (1957) в своей монографии описывают метод, состоящий в том, что сохранившуюся часть ушной раковины рассекали на две половины, из которых по возможности формировали завиток и его ножку, а из остальной- противозавиток. Недостающую часть уха создавали из тканей круглого стебля. При свернутом ухе также пользуются тканями круглого стебля, но для создания основы используют аутохрящ, выкроенный из основания здоровой ушной раковины. Н. М. Михельсон (1962) в таких случаях ограничивался перемещением деформированных тканей уха путем пластики встречными треугольниками. Мы в течение длительного времени пользовались этим принципом. Сохранившуюся часть ушной раковины расправляли, перемещали в правильное положение, а затем с помощью разных приемов создавали недостающую верхнюю часть ушной раковины. Однако лечение оказалось многоэтапным и трудным. Технически проще создать средний отдел ушной раковины, так как он имеет более простое строение, чем верхний. Кожный лоскут заимствуют из заушной и отчасти внутренней поверхности ушной раковины на нижней питающей ножке. Затем деформированное ухо рассекают поперек на две части-верхнюю (большую) и нижнюю вместе с мочкой меньшую. Образовавшийся дефект замещается с помощью полоски хряща и кожного лоскута, перемещаемого кпереди. Мы неизменно вот уже более 10 лет пользуемся этим способом пластики, им довольны и считаем его на данном этапе наиболее предпочтительным. Пластика мочки ушной раковины. Вторую группу нашей классификации составляют две формы аномалий-врожденные дефекты мочки и приросшая мочка. Это в общем небольшие аномалии, с которыми многие больные мирятся или просто их не замечают, если недостаток двусторонний. Приросшую мочку можно даже отнести к варианту нормальной мочки. При односторонней аномалии она бросается в глаза. Ввиду того что врожденные односторонние дефекты встречаются исключительно редко, проблема эта не столь актуальна. Специальных способов пластики почти нет. Только сравнительно недавно был описан способ замещения врожденного дефекта мочки. Его привел индийский хирург 8аЬЬа-Као (1968), применив сочетанную пластику местными тканями со свободным кожным трансплантатом. Недостатками этого, равно как и других способов пластики мочки, применяемых для замещения травматических дефектов, являются наличие рубцов, многоэтапность и, что самое главное, нестойкость результатов. Созданная мочка постепенно, но неуклонно сморщивается и почти исчезает. Нами предложен и применен в клинике при врожденных дефектах мочки новый способ, принципиально отличающийся от применявшихся ранее. Состоит он в свободной пересадке части мочки здоровой ушной раковины 151

в виде фигурного трансплантата. Соответствие трансплантата тканям мочки в таких случаях идеальное. Второй положительной стороной этого способа является то, что трансплантат, взятый из мочки, после приживления не сокращается и мочка имеет стойкую естественную форму. Рубцы на мочке после взятия трансплантата и на месте его пересадки через некоторое время становятся незаметными. Помимо этого, восстановление мочки в отличие от других способов можно осуществлять в один этап. Наконец, пропорциональное уменьшение здоровой и увеличение на такой же отрезок недоразвитой мочки обеспечивает необходимую симметрию. Методика операции. Измеряя и сравнивая со здоровой стороной, определяют протяженность дефекта мочки по свободному ее краю. Величину эту делят пополам-это и будет необходимая в пределах свободного края мочки ширина трансплантата. Трансплантат целесообразно брать в средней части донорской мочки, где намечают границу будущего трансплантата в виде клина, снабженного на концах с одной стороны выступом, а с другой-углублением. С какой стороны удобнее формировать выступ или углубление, решают в зависимости от характера дефекта мочки. По краю дефекта мочки, освежая его, иссекают узкую полоску тканей. Если на одном из концов дефекта имеется хотя бы небольшое выбухание тканей, то, следовательно, с этой стороны создают выступ, а на другой- углубление. При выкраивании трансплантата на нем должны быть соответственно сформированы по свободному краю мочки такой же выступ и углубление, но в обратном направлении. В зависимости от характера дефекта один из краев клина может быть длиннее или короче. Чтобы не ошибиться, целесообразно предварительно вырезать из марли или другого материала шаблон, повторяющий форму и размеры необходимого трансплантата, проверить с его помощью свои расчеты, точность совпадения между собой выступов, углублений и только после этого приступать к моделированию самого трансплантата из донорской мочки. Перед началом операции мочку донорского уха слегка массируют до легкого покраснения. Разрезы следует производить насквозь, держа скальпель строго перпендикулярно к поверхности мочки. Выкроенный трансплантат сразу переносят в область дефекта и фиксируют швами из волоса, вначале по свободному краю, соответственно совмещая выступы с углублениями, накладывая по одному-два шва на подкожную жировую клетчатку, а затем остальные швы на кожу. В конце зашивают рану донорского уха. Результаты пластики мочки сложным трансплантатом прослежены в течение 4 лет. Восстановленная мочка хорошо сохраняет свою форму и размеры. В последующем были произведены подобные операции с неизменным успехом. Это дает основание сделать вывод о том, что способ пластики сложным трансплантатом из мочки является оптимальным. Что касается целой группы врожденных деформаций ушной раковины, то они не требуют реконструкции и в данном руководстве на них нет нужды останавливаться. Устранение дефектов верхнего края завитка (рис. 50, 51). С целью образования основы при частичных дефектах верхнего края завитка уха вначале подсаживают под кожу в нужном месте кусочек аутохря-ща, выкроенного из углубления раковины, затем при помощи свободной пересадки кожи или местными тканями восстанавливают край завитка. Однако лучшие косметические результаты, как показал опыт, могут быть достигнуты путем пересадки тканей из второго, здорового, уха. 152

Рис. 50. Схема воссоздания верхней части ушной раковины. а-подготовка дефекта; б-фигурный трансплантат из здоровой ушной раковины; в-фиксация трансплантата.

Рис. 51. Дефект верхней части ушной раковины. а-внешний вид больного до операции; бпосле операции.

153

Рис. 52. Схема замещения дефекта заднего края ушной раковины. а-сквозные разрезы (заштрихованный участок иссекают); б-подготовка ушной раковины к приему трансплантата; в-сформированная раковина.

Рис. 53. Дефект ушной раковины. а-внешний вид больного до операции; б-после операции.

Имеется методика замещения дефекта верхней части завитка с помощью непропорционального клиновидного сложного трансплантата, взятого из второй ушной раковины. Из здоровой ушной раковины на месте самого большого выстояния завитка выкраивают сложный трансплантат, в котором передняя сторона гораздо короче задней. 154

Донорское ухо после дополнительного иссечения небольшого клиновидного участка принимает нормальную форму, но оказывается меньше размером. В области дефекта со стороны задней его части также удаляют аналогичный клиновидный участок, достигающий углубления раковины, в результате поврежденное ухо уменьшается в размере. Сам дефект края завитка, ставший меньше, восполняют сложным трансплантатом, выкроенным в начале операции. Устранение дефекта заднего края уха (рис. 52, 53). Нами предложен также способ замещения средней части ушной раковины при помощи сложного кожно-хрящевого трансплантата в сочетании с рациональным использованием тканей средней части ушной раковины, когда отсутствует нисходящий отдел завитка, а также часто противозавитка и даже мочки. Размеры такого дефекта могут достигать 3-4 см в длину, и восполнить его с помощью одного свободного трансплантата невозможно. Поэтому, кроме трансплантата, были использованы края дефекта. При этом, естественно, предусматривается пропорциональное уменьшение обеих ушных раковин. Вначале следует измерить протяженность дефекта с учетом выпуклости средней зоны ушной раковины. Затем на основании осмотра и измерения здоровой ушной раковины определяют величину трансплантата, который может выкроить из уха, не допустив заметного нарушения его формы, Трансплантат по ходу завитка берут в 2 раза меньше, чем величина дефекта, вместе с основным клином по обе стороны он содержит два треугольных выступа. Боковые выступы содержат все слои ушной раковины, средний выступ-только кожу и хрящ углубления. Края кожи на донорском ухе мобилизуют и сшивают между собой, при этом ушная раковина становится меньшей по размеру, сохраняется в целом ее форма. С помощью сравнительно небольшого фигурного трансплантата, применяя новые направления разрезов и перемещая с их помощью края дефекта, можно заместить дефект ушной раковины длиной 4-6 см. Длина и направление разрезов при формировании воспринимающего ложа на месте дефекта зависят от величины и формы сложного трансплантата. Особенно важны правильный выбор места, направления и расчет длины разрезов по краям дефекта уха.'Для этого на месте дефекта краской делают пометки, предварительно проведя измерение выкроенного фигурного трансплантата. В средней части дефекта намечают клин, размеры которого по ходу завитка и в глубину должны быть в 2 раза больше выкроенного трансплантата. После удаления срединного клина и проведения соответствующих разрезов кзади помещают два прямоугольных лоскута, с помощью которых образуется часть отсутствующего завитка уха. В целом оставшийся после этого дефект очень близок по форме и размерам к кожно-хрящевому трансплантату. Трансплантат помещают в область дефекта и фиксируют швами. Вначале пришивают по краю завитка с обеих сторон, затем в области уступов и в конце-на месте основного клина. После пластики наблюдаются хорошие эстетические результаты. Требуется, как правило, небольшая корригирующая операция, состоящая в иссечении выступов тканей по краям бывшего дефекта. Способ может служить методом выбора при замещении распространенных дефектов и заднего отдела ушной раковины. 155

ГЛАВА 1 1

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Понятие нижняя зона лица достаточно условное, включает различные анатомические образования- губы, щеки, мягкие и костные ткани подбородка, преддверие и дно полости рта, а также язык. Комплекс мягкотканных образований кпереди от верхней и нижней челюстей объединяют в понятие «приротовая область». Анатомическое строение мягких тканей соответствует главным функциям-пережевыванию пищи, речеобразованию. Благодаря эластичности, высокой растяжимости и мышечным футлярам все окружающие полость рта мягкотканные структуры активно участвуют в пережевывании нищи. Эластичная стенка из губ спереди в сочетании со щеками с боков и языком изнутри помогает возвращаться пищевому комку на жевательные поверхности зубов. Процесс пережевывания пищи происходи! при замкнутой полости рта и повышенном давлении, нарушение герметичности за счет изъяна губы или щеки приводит к выпадению пищевой массы в образовавшийся дефект. Глубина преддверия полости рта, в особенности нижнего отдела, также имеет значение для акта жевания. В глубоком преддверии, лишенном эластичных стенок, может скапливаться пища. Подобные явления усугубляются в случаях недостаточной подвижности кончика языка. При мелком преддверии полости рта, сочетающемся с укорочением высоты подбородка и нижней губы, пища и слюна будут легко выходить из полости рта, так как исчезает естественное препятствие в виде гребня альвеолярного отростка и фронтальных зубов. Еще более затруднена эвакуация пищевой массы при нарушении эластичности и высоты расположения дна полости рта. Дефекты и деформации этой области, как правило, связаны с ограничением движений языка. Если хирург сформирует глубокое дно полости рта, обо будет напоминать «пеликаний зоб», в котором начнет скапливаться пища. Следует также учесть отсутствие тактильной чувствительности во вновь образованных тканях, в результате чего пациент не может постоянно контролировать скопление пищи в полости рта. Выделяя при-ротовую область в самостоятельное анатомофункционалыюе образование, Ю.Н.Сергеев (1981) изучил топографическое строение мягких тканей, взаимоотношение слоев и их толщину в норме. Красная кайма характеризуется отсутствием зернистого слоя, а роговой слой истончен, что в совокупности и объясняет ее цвет за счет просвечивания густой широкопетлистой сосудистой сети. Толщина кожи губ колеблется в пределах 1,8-2,6 мм. Жировая клетка представлена неравномерно в области губного желобка и углов рта и часто отсутствует. Под кожей губ толщина ее не превышает 3,2 мм, т.е. равна толщине кожи. Клетчатку пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки, прободающие слаборазвитую фасциальную пластинку. Круговая мышца рта, выполняющая основную функциональную нагрузку, состоит из двух частей краевой и губной. Волокна губной части расположены всртака.иъпо, сплетаясь с другими мышцами приротовой области (опускающих и поднимающих губы и углы рта, мышцы смеха, большой и малой скуловых). Краевая часть 156

круговой мышцы рта состоит из волокон, расположенных концентрически и нависающих под углом 30-45° над губной частью. Эта часть мышцы определяет форму губ. В боковых отделах круговая мышца связана с щечной мышцей, обеспечивающей напряжение щек, толщина мышечного слоя неоднородна и колеблется от 7 мм в центральном участке нижней губы до 11 мм у углов рта. Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой достигают толщины 3 мм. Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рыхлая соединительные ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет мышечных волокон, поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных тканей и переместить на новое место. Таким образом, точные анатомические расчеты, выполненные Ю. Н. Сергеевым, подтверждают положение о том, что основную массу ткани губ составляют мышцы. Дефекты и деформации губ делят на врожденные и приобретенные. Среди врожденных деформаций губ чаще других встречается двойная губа, представленная увеличением в размерах слизистой оболочки и подслизистой основы, преимущественно на верхней губе, тотчас за красной каймой. В спокойном состоянии, при сомкнутых губах, деформация не видна. Во время разговора, особенно смеха, сопровождающегося напряжением и растяжением круговой мышцы рта, подслизистая основа, разделенная уздечкой на две половины, выступает под красной каймой, создавая впечатление укороченной губы. Излишки тканей убирают двумя параллельными разрезами вдоль губы, не затрагивая круговую мышцу рта. Во избежание подворачивания красной каймы внутрь и истончения линии губы гипертрофированные ткани подслизистой основы, включающие слюнные железы, иссекают более широко, чем слизистую оболочку, небольшой оставшийся избыток которой быстро подтягивается рубцами. Определяя истинную причину возникновения двойной губы, следует исключить наличие лимфан-гиомы, нейрофибромы, а также врожденное укорочение верхней губы. Констатировав опухоль, выбирают адекватный метод хирургического лечения-иссечение, эмболизацию, укороченную губу удлиняют, . Приобретенные дефекты тканей приротовой области в зависимости от вида повреждения существенно отличаются друг от друга. В отдельные группы выделяют рубцовые деформации после ожогов, травм и онкологических операций. Каждая из групп имеет свои анатомо-топографические особенности, предопределяющие специфику восстановительных операций. Послеожоговые рубцы встречаются в виде тяжей, перепонок, рубцового массива. Ю.Н.Сергеев (1981) разработал классификацию Рубцовых деформаций приротовой области. I. По локализации и размерам поражения рубцами: а) изолированные деформации-губы, углов рта, щек, подбородка, которые подразделяются на частичные и полные; б) сочетанные деформации одной или обеих губ с повреждениями прилегающих участков щек, носа, верхних отделов шеи. 11. По глубине поражения рубцами-кожи, кожи и подкожной жировой клетчатки, промежуточных слоев в сочетании с поражением кожи или слизистой оболочки, всей толщи мягких тканей.

Клинические проявления рубцов связаны со сроками, прошедшими после ожога. Вначале, в стадии набухания, рубцы гиперемированные, болезненные, выступают над окружающей кожей. Пальпаторно трудно установить глубину повреждения из-за вовлечения в реактивный воспалительный процесс мышечных структур. Сроки окончательного созревания 157

рубцов оценивают по-разному, но наиболее принятыми считаются 12-18 мес [Александров Н. М., Аржанцев П. 3., 198 б]. За это время может полностью измениться первоначальная клиническая картина: рубцы уплощаются, приобретают эластичность, бледнеют, исчезает болезненность. Планируя пластическую операцию, следует по возможности прогнозировать исход рубцевания у конкретного пациента. Электроожоги, прямое воздействие огня вызывают глубокий некроз ткани, вторичная деформация всегда значительна, мало меняется за период наблюдения. После других видов термических поражений вероятно обратное развитие процесса. В связи с этим операции начинают обычно по окончании периода рубцевания, за исключением тех случаев, когда нарастающая деформация вызывает страдания пациентов. Характерной особенностью заживления ран приротовой области является формирование концентрических рубцов, которые суживают ротовое отверстие. Вывороты губ и углов рта сопровождаются слюнотечением из-за нарушенного герметизма. Уменьшается высота губ, обнажаются зубы. В углах рта образуются эпикантусы, открывание рта ограничивается. Рубцовые поражения приротовой области, переходящие на щеки и верхние отделы носогубных складок, вызывают появление продольных тканей при открывании рта. Эти рубцовые тяжи идут от подбородка до верхней границы ожога вплоть до века и проявляются только при смещении вниз челюсти, т. е. при перерастяжении. В спокойном состоянии они не видны. Келоидные рубцы характеризуются неравномерной толщиной, наличием кратерообразных углублений наряду с выступавшей в виде валиков тканью. В этих углублениях часто сокращается нормальная кожа или ее поверхностные структуры-сальные железы, волосяные фолликулы, которые после неполного иссечения и укрытия пластическим материалом могут вызывать дермоидные и эпителиальные кисты. .1. Сопуегк (1977) разделяет дефекты губ на поверхностные, дефекты всех слоев и полное отсутствие одной или обеих губ, дополнительно выделяя поражения бокового и срединного отделов. Если исходить из этой классификации, то следует отнести большинство послеожоговых деформаций к первой группе. Операция заключается в иссечении рубцовой ткани на всю грубину, освобождении круговой мышцы рта, низведении красной каймы в нормальное положение (на 2- 3 мм перекрывая края резцов) и замещении раневой поверхности полнослойным кожным трансплантатом. Вместо поэтапного устранения сочетанных деформаций Ю. Н. Сергеев (1981) использует единый для обеих губ дермотрансплантат, который, по его мнению, является наиболее полноценным по своим функциональным и косметическим свойствам для пластики приротовой области. С целью улучшения условий приживления используют погружной метод свободной кожной пластики. Четырьмя симметричными разрезами, проведенными от углов рта в стороны под прямым углом друг к другу и 45° к линии смыкания зубов, рассекают концентрические рубцы и эпикантусы углов рта. Освобожденные от стяжения нормальные ткани губы устанавливают в правильном положении. Для создания неподвижности губ в предоперационном периоде изготавливают назубную каппу, с выступающим изо рта козырьком, к которому фиксируют губы. Рану укрывают кожным трансплантатом, края которого заводят под отпрепарированную рубцовую ткань, укладывая ее сверху на кожу и фиксируя кетгутом. Автор отмечает, что в условиях частичного погружения дерматотрансплантат лучше срастается с дном раны. Через 16 сут под местной анестезией иссекают ткани над лоскутом, тщательно адаптируют края, на 7-10 сут закрывают повязкой с рыбьим 158

Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица. а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54. Устранение сквозных дефектов губ. Губы чрезвычайно эластичны и при относительно небольших дефектах, занимающих менее половины площади, сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект локализуется в центральном отделе, то проводят горизонтальные разрезы но подбородочной складке через всю толщу тканей и после сближения фрагментов послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы, а также более надежного формирования нижней используют перемещение участка верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой'является красная кайма (метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические результаты. Дефекты боковых отделов устраняют также за счет растяжения сохранившегося участка губы и создания угла рта из кожно-мышечного лоскута боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят в один этап. П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбинацией методов. Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два 159

горизонтальных разреза длиной 3-4 см от угла рта и на уровне переходш складки. Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения натяжения тканей в верхних отделах основан! лоскутов на 1 см вертикально рассекают слизистую оболочку- разрез тш

«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми лоскутами со щек. Ширина лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта сохраняют подвижность. Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции проводят с одной стороны. Ширина слизистого лоскута соответствует дефекту; кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в 4-4,5 см. Прямой участок периферической части лоскута сшивают с сохранившейся половиной губы. Автор сообщает, что описанные способы помогают добиться хороших эстетических результатов. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей для восстановления дна полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные лоскуты небольшой толщины отличаются высокой пластичностью, легко приобретают задаваемую форму, мало подвержены последующей деформации в результате рубцевания. Этим требованиям отвечают лоскуты с тыла стопы, внутренней поверхности предплечья, плеча, дельтовидной области. Имеются сообщения о хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя сразу наружную и внутреннюю эпителиальные выстилки дна полости рта. Установленные нами функциональные и косметические нарушения, возникающие у ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком высокая плата за скорость восстановительного периода. Более целесообразна аутотрансплантация кожнофасциального лоскута с предплечья. !. Мау и Ъ. (ЗЮяоп (1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90% пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз лоскута. Авторы отмечают, что столь сложное и длительное оперативное вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой терапии не увеличивает степени риска анестезиологического обеспечения и число хирургических неудач. Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-паховый, торакодорсальный,-которые постепенно подвергаются атрофии и создают избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута вместе с подвздошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из поверхностной и глубокой систем артерий, огибающих подвздошную кость, мы считаем, что точный подбор формы лоскута и правильное расположение костного фрагмента облегчают глотание и предотвращают аспирацию (рис. 55). Подобные дефекты закрывают также комбинированным лоскутом с предплечья, включающим половину реваскуляризируемой лучевой кости. В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки. Гистологические исследования пересаженного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде доказывают сохранность структуры новообразованной слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной рентгенографии возобновление перистальтических движений в новообразованном отделе пищепроводного пути. 161 11 1164

Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируемых авторов, не оказывает отрицательного влияния на характер при-живления и последующего функционирования трансплантата. П. Г. Сысолятин (1986) разработал способ восстановления дна полости рта артериализированными лоскутами со слизистых оболочек щек. На внутренних поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным лоскутом противоположной стороны. Раны на щеках ушивают в продольном направлении, благодаря чему удается избежать развития рубцовой контрактуры. Теоретически существует возможность заращения отверстия в кости и передавливание сосудов, однако это происходит в поздние сроки, после полного приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям, что не оказывает влияния на ее жизнеспособность. Для получения многослойной тканевой выстилки формируют кожно-мышечные лоскуты в носогубных складках. Эти толстые кожно-мышечные лоскуты, выкроенные на лицевых сосудах, за счет сохранения тканевого единства отличаются очень устойчивым кровообращением, позволяют поднять высоту дна полости рта и получить хорошую подвижность кончика языка. Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта. При тотальных дефектах подбородка, нижней губы и дна полости рта язык лежит на передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной. В боковых отделах дефекта выступают, как правило, обнаженные костные фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими грануляциями. Если не проведено ранней фиксации остатков нижней челюсти (а у поступивших к нам пациентов со сформированным дефектом этого не было сделано ни разу), то наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты нижней челюсти жевательными мышцами подтягиваются кверху и при наличии зубов упираются в ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая пролежни. Если зубы на нижней челюсти отсутствуют, то альвеолярные концы фрагментов определяются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышечного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления с боков быстро суживается. Небо становится глубоким, альвеолярный отросток приобретает треугольную форму. Сохранившаяся слизистая оболочка полости рта на 1,5-2 см по краям дефекта истончена, также со следами воспаления. Язык отечен. Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним из наиболее тяжелых. Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо удалить все значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и надежно закрыть их. Но задача восстановительного лечения состоит не только в реконструкции утраченных анатомических 162

образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным отделам лица. Поскольку вопросы последующей костной пластики, особенно у онкологических больных, достаточно проблематичны, мы стремимся уже на первом этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию даже при невозможности по каким-либо причинам восстановить непрерывность нижней челюсти. Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная выстилка и по проекции самого подбородка между эпителиальными слоями сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании. В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных операций удается создать полноценный подбородок, но длительность восстановительного периода, многочисленность промежуточных операций и необходимость пересаживать стебли в края раны, т.е. в условиях пониженного кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие результаты получаются только у самых опытных пластических хирургов. Пытаясь облегчить и по возможности стандартизировать методы пластических операций, мы разработали способы ускоренного восстановления этой зоны лица отдельно для женщин и мужчин. У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с большой грудной мышцей и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть нижней губы, наружные отделы подбородка и подподбородочной области. По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на грудной клетке от середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру. Обнажается передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край кожно-жировой раны, образовавшейся в результате формирования дельтопекторального лоскута, является одновременно верхней границей кожно-жировой площадки лоскута, включающего большую грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго сложного лоскута из мышцы размером 10 х 14 см стандартен, но в данном случае дополнительно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании. Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшивают верхний участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной плоскости. Предварительно по общепринятому способу создают воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляют измененные участки нижней челюсти. В нижний отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через туннель под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех сторон-под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно сгибают его периферический отдел кверху, стараясь повторить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие костные фрагменты челюсти укрывают мышечным слоем лоскута. К оставшемуся свободным переднему краю грудного лоскута подши163

Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления нижней зоны лица.

вают дельтопекторальныи лоскут, который укладывают также вдоль сагиттальной плоскости на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Остальную часть кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить без дополнительных трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать формирование сразу двух лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин раневая поверхность хорошо закрывается после перемещения кнутри и кверху молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и приведения предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекают ножку дельто-пекторального лоскута и создают из нее ткани подподбородочной области. Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет перемещения лоскута из верхней губы. Для восстановления подбородка у мужчин ранее использовали забра-ловидный способ Лексера, заключающийся в перемещении на подбородок теменного кожно-жирового лоскута на двух питающих ножках, включающих поверхностные височные артерии. В настоящее время данный способ применяют редко из-за сложности образования внутренней выстилки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при выкраивании большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того, передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образовавшимися после травмы, а у больных, перенесших удаление злокачественной опухоли с иссечением шейных лимфатических узлов, полностью не164

пригодна для использования. Проблему можно решить, используя комбинацию большого грудного и забраловидного лоскутов. После освежения краев раны на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне V ребра выкраивают овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой необходимых размеров (8 х 10 см, 12 х 14 см). Подъем лоскута выполняют снизу, рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в подъязычной области. Кожно-жировой лоскут с подлежащим участком мышцы поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят через туннель на шее. Кожную часть лоскута подшивают к остаткам слизистой оболочки дна полости рта кожей внутрь, а мышечную ножку укладывают вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей. На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной около 10 см с ножками, расположенными вдоль поверхностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от подлежащих тканей лоскут смещают на подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной клетки, формируя наружную выстилку. Лоскуты послойно сшивают между собой. Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат операции по данной методике представлен на рис. 56. При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить точные взаимоотношения между лоскутом и грудной клеткой, слизистой оболочкой щек и наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком дне полости рта под языком задерживается пища. Для предотвращения указанных осложнений следует формировать прямое дно полости рта с максимальным выведением грудного лоскута изо рта. На уровне проекции предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута сгибают книзу под прямым углом, накладывая погружные швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку сгибают по центру кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, создаются естественные контуры бороды.

ГЛАВА 12 ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ

У больных с проникающими дефектами в полости рта (оростома-ми), в глотку (фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными свищами шейной части пищевода хирург всегда испытывает трудности при планировании и выборе методики операции. В большинстве случаев применяют существующие схемы операций или модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществляют тканями круглого стебля, кожно-мышечными лоскутами. Фаринго-стомы замещают также филатовским стеблем, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. Восстановление пищевода выполняют с помощью филатовского стебля, кожно-мышечных лоскутов, где для внутренней выстилки пищевода используют свободные лоскуты слизистой оболочки нижней губы. Возможности пластической хирургии резко увеличились в связи с применением кожно-мышечных лоскутов большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины [Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.]. Для увеличения площади пластического материала и удлинения круглого стебля до 50-60 см производят формирование филатовского стебля с включением в него широчайшей мышцы спины [Аржанцев П. 3., Горбу-ленко В, Б., 1986, 1988]. Перемещение нижней ножки стебля осуществляют непосредственно к дефекту. Это дает возможность сократить один этап операции и освободить больного от мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и вынужденной иммобилизации рук. Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восстановительной хирургии на шее планируются в основном щадящие схемы операции, используя кожные и кожно-жировые лоскуты, реже кожно-мы-шечные лоскуты мышц груди, спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на функции органа и организма в целом. Образование проникающих дефектов в ротоглотку и пищевод после комбинированного лечения, обусловливающих большой объем оперативного вмешательства, связано с предшествующей лучевой терапией и некротически-воспалительными процессами в ране. Наблюдения нашей клиники также подтверждают расхождение швов при восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная ткань с приобретенными кожными уплотнениями и фиброзно-атрофичными изменениями не обладает необходимой эластичностью и ограничивает возможность дальнейшего проведения операций реконструктивного характера. Для придания жизнеустойчивости и мобильности тканям, окружающим дефект, проводилась деэпидермизация круглого стебля перемещаемых лоскутов на 1-3 см. Лоскуты вшивались в расслоенные ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами из полиамидной нити и кожными швами волосом или тонкой жилкой. Богатая кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по 166

окружности дефекта, срастаясь между измененными тканями, обогащает кровоснабжение последних, создает оптимальные условия для регенерации и проведения дальнейших корригирующих операций. 12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ

Оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в случаях значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности. Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У большинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму. Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, располагающимся по всей окружности в два этапа (рис. 57). Методика операции. На первом этапе под местной анастезией 1% раствором новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка предварительно вживлена в ткани дна полости рта и кожу шеи. Хорошая кровоточивость культи после отсечения от материнской почвы свидетельствует о созревании пластической ткани. Двумя параллельными разрезами иссекают рубец на всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые поверхности подбородка и стебля стыкуют на всем протяжении окружности с наложением швов на кожу стебля и подбородка лавсаном. Слизистую оболочку полости рта и кожу стебля ушивают хромированным кетгутом. Через 2 нед после заживления раны производят следующий (второй) этап операции. Осуществляют рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со стороны шеи и полости рта. Эстетический и функциональный результат расценены как удовлетворительные. 12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ

При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной экстирпации гортани с удалением корня языка, верхнефутлярном иссечении лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых больных остаются сообщения полости рта и глотки с проникающими дефектами в поднижнечелюстной области и на шее. При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта, языка и глотки, а также у больных с послеоперационными дефектами при одновременном удалении гортани, корня языка и части 167

168

глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не приходится ввиду отсутствия условий для использования местных тканей с целью закрытия образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы для восстановления глоточно-пищеводного пути, создания условий для обучения громкой речи и достижения функционально-эстетического эффекта. Вопросам закрытия орофарингостомы и верхнего отдела пищевода посвящены работы многих отечественных челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов. Авторы высказывают свою точку зрения на причины возникновения дефектов и предлагают различные методики их устранения. Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего отдела пищевода показывает, что при составлении плана реконструктивной операции необходимо прежде всего оценить возможность использования тканей, расположенных вблизи дефекта. Лишь при больших дефектах и неудавшейся операции при дефиците местных тканей прибегают к пластике кожными и кожно-мышечными лоскутами или филатовским стеблем. Для создания пищевода следует максимально использовать оставшиеся боковые и задние отделы слизистой оболочки. На образовавшуюся раневую поверхность после сшивания слизистой оболочки глотки и пищевода перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические операции не похожи одна на другую; имеют много индивидуальных особенностей, связанных с локализацией, размером дефекта, характером деформаций, общим состоянием больного и т.д. В предоперационном периоде тщательно изучают все особенности дефекта, его форму, размер и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее лучевой терапии или имеют волосяной покров, то они мало пригодны для пластических операций. Совершенно исключается использование кожных покровов, пораженных экзематозным дерматитом или гнойничковыми заболеваниями. Ф.М. Хитров (1985) при проведении операции рекомендует создать просвет глотки в поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у больных с зияющим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в достаточной растяжимости вертикальных складок слизистой оболочки глотки в горизонтальном направлении. При хорошо подвижной слизистой оболочке удается надежно соединить стенки вновь образованного пищевода, что способствует благоприятному исходу заживления раны.

Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским стеблем для закрытия дефекта. а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля; в-схема закрытия раневой поверхности деэпителизированного участка кожи на шее и дефекта верхней ножкой филатовского стебля.

169

ГЛАВА 13 УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

13.1. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство. Анатомические особенности органов лица и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведению объемных и тяжелых оперативных вмешательств. Между тем 60-70% больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области начинают специальное лечение в III-IV стадии заболевания. У этой категории больных оперативные вмешательства носят, как правило, комбинированный расширенный характер. Это предполагает удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей лица и шеи в сочетании с радикальной операцией на регионарных лимфатических путях шеи. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей лица и шеи и нижней челюсти. Особенно велики дефекты, возникающие после расширенно-комбинированных операций по поводу рака гортани и горта-ноглотки. Они являются тяжелыми для пластического замещения. Эстетические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают тяжелые страдания у больных. Нарушение функций жевания, акта глотания, речи, дыхания лишает больного возможности не только трудиться, но часто, вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания - носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а постоянное вытекание слюны, ношение сложных повязок делают больных, перенесших подобные вмешательства, «социальными калеками». Больные боятся, что в результате обезображивания они не будут нужны семье, друзьям [Герасимен-ко В.Н., 1977]. Основным показателем успешно проведенного лечения злокачественных опухолей принято считать сроки жизни после операций. Внедрение в клинику новых вариантов комбинированных операций при местно-распрост-раненных злокачественных опухолях полости рта и ротоглотки позволило улучшить пятилетнюю выживаемость от 23,8-32 до 51,8% [Любаев В. Л., 1985]. У радикально леченных больных раком языка с использованием различных методов лечения пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составляет 62,3%. Таким образом, создаются предпосылки для получения устойчивых результатов лечения даже у больных раком наиболее неблагоприятно текущих локализаций челюстно-лицевой области. Между тем проблемам условий жизни больных после онкологических операций уделяется меньше внимания. В настоящее время имеется реальная возможность оценивать не только срок жизни пациента после излечения от опухоли, но и «качество» его 170

дальнейшей жизни. Это особенно актуально у больных с онкологическими заболеваниями в области головы и шеи, у которых возникают грубые функциональные и косметические нарушения. Ускоренное восстановительное лечение этой группы больных имеет не только морально-этическое, но и народнохозяйственное значение, так как до последнего времени на это часто уходили годы. Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное время пластических операций. Принципы первичного замещения дефектов после удаления злокачественных опухолей были впервые сформулированы Н.Н. Блохиным в 1950-1955 гг. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком этот принцип получил свое дальнейшее развитие. Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. Последние связаны с необходимостью длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля. Кроме того, особенности кровоснабжения стебля зачастую приводят к тому, что на последнем этапе миграции- подведении его к краю дефекта-происходит частичный или полный некроз ножки стебля и, как следствие этого, отторжение его. Это увеличивает сроки нахождения больных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в среднем 200 койко/дней, доходя у части больных до 240 [Матякин Е. Г., Неро-беевА.И., 1978]. Перерывы в лечении приводят к значительному удлинению периода реабилитации, который длится при сложных комбинированных дефектах до 23 лет. Выжидание с началом пластических операций в течение 4-5 лет, рекомендуемое рядом онкологов и пластических хирургов, неизбежно приводит к длительной инвалидности пациента, растягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8- 9 лет. В настоящее время определенно доказано, что частота рецидивов опухолей после операций, выполненных с одномоментной реконструкцией дефектов, не выше, а в части случаев даже ниже, чем тогда, когда первичная пластика не проводится. Иллюстрацией к сказанному могут служить данные, полученные при лечении больных с местно-распространенными опухолями полости рта, рото- и гортаноглотки, где частота рецидивов, по нашим данным, не превышает 22-30%. В случаях, где первичная пластика не производилась, этот показатель равен 30-45%. Это вполне объяснимо. Ведь при использовании современных способов одномоментной пластики во время деструктивных онкологических операций хирург свободен от мысли о том, что расширение границ удаления тканей обязательно повлечет за собой невозможность замещения дефекта. Кроме того, использование для пластики хорошо васкуляризированных лоскутов резко снижает вероятность некроза тканей, а следовательно, и процент образования послеоперационных дефектов. Так как большинство пациентов с опухолями челюстно-лицевой области в нашей стране подвергаются до операции лучевому лечению,.условия для заживления послеоперационных ран крайне неблагоприятны. Использование на этом фоне для замещения дефектов хорошо артериализированных трансплантатов, взятых вне зон облучения, оказывает несомненно положительное воздействие, улучшая процессы репарации. Это в свою очередь позволяет значительно сократить сроки лечения. Средние сроки пребывания больных в стационаре сократились при использовании лоскутов с осевым сосудистым рисунком до 35-60 дней. Применение одномоментной пластики позволяет получить хорошие функциональные и кос171

метические результаты. Это в свою очередь дает возможность части больных возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания. Исследованиями последних лет доказано, что применение первичных восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям у больных, ранее считавшихся инкурабельными. В этих случаях хирург имеет возможность полноценно заместить дефект практически любой величины и локализации. Использование современных методов пластики позволяет «укрыть» перемещенными первично трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий, дефекты черепа и т. д. с гарантией полного заживления и избежания осложнений. 13.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются многими показателями. К таковым относятся: 1) размеры и конфигурация дефектов; 2) доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки ее окончания до момента реконструктивной операции; 3) локализация дефектов; 4) пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих заболеваний; 5) степень надежности выбранного метода; 6) расположение донорской зоны в косметически благоприятных участках поверхности тела. С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения пластических операций, А. И. Неробеев (1983) делит все виды дефектов на три категории (табл. 2). 1. Дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показателям. 2. Дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое время. 3. Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут являться методом выбора. Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с помощью эктопротезирования. К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающими мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта многослойным кожножировым или кожно-мышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К этой категории больных относятся пациенты с распространенным раком языка, которым выполняют субтотальную резекцию его с сохранением целостности нижней челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче172

Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения Тип дефекта

Способ одномоментной пластики

Первично-отсроченная пластика. Способ за

Операция как метод выбора

Эктопротезирование

мещения дефекта

При невозможност и пластики местным и тканями То же Тотальный дефект ниж- При возможности ней губы использования местных тканей Тотальный дефект верх- То же ней губы Отсутствие половины обеих губ с прилежащими тканями щеки Тотальное отсутствие щеки Тотальное отсутствие наружного носа

Кожножировой лоскут на поверхностной височной артерии То же Кожножировой лоскут со лба

173

Отсутствие боковых отделов носа Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой области, нижнего века, тканей подглазничной области

Кожно-жировой лоскут из носогуб-ной складки При удалении стенки глазницы создание опоры для глазного яблока. Пластика раневой поверхности мягких тканей

Сквозной дефект Создание скуловой области опоры для Сквозной дефект глазного яблока скуловой и подглазничной области с Кожно-жировые отсутствием и кожноглазного яблока мышечные Дефект лоскуты околоушно-жеКожновательной области мышечный Дефект бокового лоскут с отдела языка, дна включением подкожной полости рта, мышцы шеи слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, ретромолярной области

При невозможности выполнения пластичес кой операции То же Эктопроте зирование

То же У сомати- » » чески тяжелобол ьных

Продолжение табл.2 Тип дефекта

Способ одномоментной пластики

Первично-отсроченная пластика. Способ за мещения дефекта

Операция как метод выбора

Эктопротезирование

Тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта, нижней Кожно-мышечные челюсти лоскуты с включением Отсутствие трапециевидной, переднего и/или большой грудной бокового отдела дна полости рта и мышцы прилегающего участка челюсти

Кожно-жировые У соматичес-или кожноТотальный дефект мышеч- ки ослабленные лоскуты ных больных подподбородочной области и Кожно-жировые, То же передних отделов кожно-мышечные дна полости рта лоскуты, комбиниОтсутствие рованная пластика боковых отделов Различные виды ротоглотки, крыкожно-мышечных лочелюстной лоскутов складки, слизистой оболочки дистальных отделов Кожно-мышечные щеки с лоскуты с прилегающими участками челюсти включением грудино-клюи языка чичноОтсутствие сосцевидной, половины корня подкожной и языка, боковой трапециевидной стенки глотки при мышц сохранении передних отделор Кожномышечный языка лоскут с включением передних Субтотальный дефект языка и дна длинных мышц полости рта при шеи сохранении При возможности Через 3-5 Эктопротецелостности использовать мест- лет зирование ные ткани нижней челюсти Пластика местными При Дефекты твердого тоталь-тканями ном дефекте неба Различные виды пластических Дефекты мягкого операций неба Дефекты мягких тканей лобной, теменной, заты-

Кожио-мышечные лоскуты

174

ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказаться от оперативного вмешательства и проводить паллиативную терапию. Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по себе еще не является абсолютным показанием к немедленной реконструктивной операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер дефекта и степень необходимого дополнительного оперативного вмешательства. Вместе с тем мероприятия, направленные на сохранение функции, должны быть проведены немедленно, откладывание их способствует безвозвратным функциональным нарушениям. Так, при удалении нижней стенки глазницы необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере. Целесообразно немедленное проведение реконструктивной операции и в тех случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмешательства можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при операдии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность субклинического распространения опухолевого процесса на кость, а вследствие неизбежного возникновения остеомиелита в не прикрытой слизистой оболочкой нижней челюсти. Перемещение в эту зону некоторых видов кожно-мышеч-ных лоскутов, которыми укрывается кость, позволяет сохранить нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей. Наиболее тяжелой задачей для хирурга является определение оптимального времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики, однако, свидетельствует много факторов: быстрая реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования раневой поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости рта или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование раны на этом этапе не всегда происходит. Кроме того, одномоментное проведение реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного, способствует его решимости на проведение операции. Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта, ротоглотки, т. е. при невозможности для больного самостоятельного естественного приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм необходимым количеством белков, жиров и углеводов.. Играет роль и социальный фактор у данной группы больных. Раздражительность, «психическая депрессия» немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции. Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, приводящее к невозможности смыкания ротовой щели, также является абсолютным показанием к операции, которая при противопоказаниях может быть отсроченной на некоторый срок. Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие от двух первых составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная плас175

тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а с другойнецелесообразна. Последнее объясняется частым появлением в этой зоне рецидива опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной операционного поля, особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы. Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым (1983), мы в 1990 г. модифицировали ее, внеся ряд дополнений не только в классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Разбор методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения. Тотальное отсутствие нижней губы возникает после ее резекции по поводу распространенного рака. Наиболее широкое распространение получили методы Брунса и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки зрения, наиболее приемлемой методикой пластики у больных раком нижней губы является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики Диффенбаха этот способ позволяет заместить тотальный дефект нижней губы без натяжения тканей, чему способствует выкраивание четырех треугольных лоскутов. Отсутствие натяжения тканей в послеоперационном периоде приводит к меньшей деформации сформированной нижней губы и лучшему косметическому эффекту. Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика Бернара- Шапкина в модификации Сидорова (рис. 59). Особенностью этого способа является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места прикрепления ее к нижней челюсти. Для замещения тотального дефекта верхней губы, встречающегося значительно реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса. Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие части верхней и нижней губ вместе с углом рта и прилежащими тканями щеки. У онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в этих условиях почти всегда малоэффективно. Наиболее оптимальным методом закрытия дефекта является пластика лобно-теменно-височным лоскутом на поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с иссечением первичной опухоли, а на втором этапе через 4-6 нед выполняют формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значительный участок этого лоскута возвращают на место и укрывают им материнское ложе. Последнее в значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа. Изложенная методика применима и при тотальных дефектах шеи. Помимо описанного способа, обширные дефекты щеки. можно замещать кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней выстилки свободным кожным лоскутом. Показания к замещению тотального дефекта наружного носа должны ставиться дифференцирование. При опухолевом процессе, не распространяющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта и при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо176

Рис. 58. Формирование нижней губы по способу Блохина. а-сквозные разрезы. Заштрихованы подлежащие иссечению треугольные избытки кожи; б-окончательный вид губы.

Рис. 59. Схема формирования нижней губы в модификации Сидорова. а- сквозные разрезы тканей - сплошные линии. Пунктиром указана зона препаровки слизистой оболочки; б-лицо после восстановления.

соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др., 1981; Неробеев А. И., 1988]. Вместе с тем при распространении опухоли на околоносовые пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции одномоментное замещение дефекта нецелесообразно по нескольким причинам. Вопервых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива ее, который, как правило, локализуется в глубжележащих тканях. Во-вторых, электрорезекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит к образованию в дальнейшем секвестрации участков кости, которая может происходить в течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за операционной раной и в случае секвестрации участков кости приводит к воспалительным процессам, возникающим под трансплантатом, и последующей деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным 177 1164

здесь является применение эктопротезов. И лишь по прошествии 3-5 лет-сроков, в течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом желании больного можно приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем тезис о желании больного перенести отсроченную операцию по поводу указанного дефекта: большинство пациентов с подобными дефектами постоянно пользуются эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям. Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом, реже плоскоклеточных раков кожи. Эта группа больных ранее, как правило, подвергается различным видам лечения (лучевая терапия, криодеструкция опухоли, реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает необходимость иссечения боковых отделов носа с образованием подобных дефектов. Наиболее приемлемая методика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. Этот вид пластики обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект. В случае использования у больного этого вида пластики на более ранних этапах лечения и наличия рубцовых изменений в донорской зоне показана отсроченная пластика с использованием филатовского стебля, При распространенных злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти после электрорезекции последней образуется дефект тканей, включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в этих случаях нецелесообразна по причинам, изложенным при описании дефектов наружного носа. Наиболее оптимальным является закрытие этих дефектов с помощью эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые также не требуют одпомоментной пластики и эффективно устраняются эндопро-тезами. Значительные сложности возникают при сохранении глазного яблока в случае удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнениям. Для сохранения глазного яблока имеются два пути. Первый-восстановление дна глазницы по Кенигу, второй восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе для опоры глазного яблока используют височную мышцу. После обнаружения переднего края нижней челюсти идентифицируют ее венечный отросток и место прикрепления к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость. щипцами Листона отсекают венечный отросток, после чего мобилизую! височную мышцу. Для мобилизации мышцы расслаивают сухожилия в толще ее. Волокна мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы. Отсеченный венечный отросток скрепляют с остатками лобного отростка верхней челюсти или, при его удалении, с носовой частью лобной кости. В последующем рубцово-измененная мышца удерживает глазное яблоко, предотвращая провисание последнего. При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохранения мягких тканей подглазничной области остается значительная раневая поверхность, обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки, а впоследствии и к рубцовой деформации подглазничной области. Во избежание подобных осложнений целесообразна пластика расщепленным кожным лоскутом тканей подглазничной области по методике, предложенной Н.М. Александровым (1978). Последняя заключается в следующем. Расщепленный кожный трансплантат укладыва178

ют на всю раневую поверхность подглазничного кожно-жирового лоскута, а в дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на место нижней стенки глазницы височную мышцу. По краям раны производят подшивание этого трансплантата к подлежащим тканям таким образом, чтобы оставалась полоска раневой поверхности на подглазничном кожно-жировом трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном, в результате чего кожный трансплантат прижимается к ране. Используя повязку по Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона, смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой, более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через 2 нед, после полного приживле-ния лоскута. Применение методики закрытия раневой поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968], нецелесообразно по нескольким причинам. Во-первых, донорский участок располагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во-вторых, кожножировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец подчас настолько сильно выражен, что затрудняет последующее обследование больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке. В случае сквозного дефекта скуловой области при сохраненном глазном яблоке показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглазничной областей с отсутствием глазного яблока наиболее целесообразным является создание эктопротеза, фиксируемого на оправе для очков. Дефекты тканей околоушной области чаще всего бывают при распространенных опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную область, рецидивных раках кожи этой области. Закрытие дефекта этой области не представляет значительных трудностей и выполняется одномоментно. Чаще всего используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи. На боковой поверхности шеи основанием к сосцевидному отростку выкраивают кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого лоскута проводится по ходу грудиноключич-но-сосцевидной мышцы. После выкраивания его и мобилизации до основания сохраняют ветви затылочной артерии. Учитывая особенности кровоснабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная методика проста, атравматична и ненамного удлиняет оперативное вмешательство. Косметический результат, получаемый при этом, вполне удовлетворительный. Однако применение данной методики целесообразно лишь при дефектах мягких тканей околоушной области. При одновременном удалении ветви нижней челюсти, скуловой кости деформация тканей этой области значительно увеличивается. Для замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Наиболее трудными для замещения являются дефекты тканей полости рта и ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки 179 12*

Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61. Возможность миграции лоскута.

полости рта, сращением мягких тканей и костных структур, наличие инфекции в полости рта, постоянным смачиванием раневой поверхност слюной, а также предшествующим облучением. Осложняет планирован» пластических операций и отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном случае имеются индивидуальны особенности деструктивных операций, которые влекут за собой разнообра: ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует стремиться к унификации дефекта. Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта производят резекцию слизисто оболочки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях-плоскостную резекцию нижней челюсти. При этом остается обнаженным фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка либо со слизистой оболочки щеки, малоэффективно. Эта попытк чаще всего при наличии известного натяжения тканей с измененной поел лучевой терапии васкуляризацией приводит к расхождению тканей и обна жению кости. В последующем наступает секвестрация участка кости с дли тельным отторжением секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность подобных осложнений. Предложенна: ранее для замещения подобного дефекта методика пластики кожно-жиро вым лоскутом с шеи [Ермолаев И. И., 1973; Матякин Е. Г., 1977] обладае-одним нед остатком - двухэтапностью. При пластике шейным лоскуто необходимо формирование оростомы с последующим закрытием ее поел' приживления трансплантата. Наиболее оптимальной для замещения указанных дефектов является пластика кожно-мышечным лоскутом с включением подкожной мышць шеи. Указанная методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап (1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее по боковой 180

поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в боковых отделах нижней зоны лица, «вплетаясь» в мимические мышцы. Кровоснабжение этой тонкой мышцы осуществляется ветвями лицевой, верхней щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при формировании лоскута. На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза кожи (рис. 62). Кожу с подкожной жировой клетчаткой рассекают до подкожной мышцы, и после отсепаровки кожно-жировых лоскутов образуется автономный островок кожи размером 10 х х 3 см. При отсепаровке кожных лоскутов важно не нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней даже фрагменты клетчатки. После надсечения у нижнего края кожного фрагмента и фиксации мышцы к последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной мышцы до края нижней челюсти. Особое внимание следует уделять тщательному гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной гибели трансплантата. Лицевые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности сохранить подподбородочную артерию и включить ее в основание трансплантата. Лоскут по окончании его формирования представляет собой кожно-жировой трансплантат с островным кожно-жировым фрагментом на мышечной ножке с основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63). После мобилизации данного лоскута его отводят вверх, а на шее выполняют радикальную операцию (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи либо операция Крайла). После ушивания раны на шее производят операцию в полости рта необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, трансплантат проводят в полость рта. При подведении лоскута к краям дефекта осуществляют ротацию его на 180°, после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами. На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание лоскута. С этой целью больному в течение 2- 3 нед рекомендуется спать на противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции. Указанная методика атравматична и при определенной хирургической технике несложна для выполнения. Противопоказанием для ее применения служит доза лучевой терапии свыше 40-45 Гр. В этих случаях почти всегда наступает некроз кожного фрагмента лоскута, хотя оставшаяся мышечная часть трансплантата прикрывает участок кости. Рана при этом заживает вторичным натяжением. Неблагоприятным фактором является также применение ее у женщин, подкожная мышца шеи у которых выражена незначительно. В этих случаях причиной некроза являются конституциональные особенности. Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта нижней челюсти. При удалении такого объема тканей без применения первичной пластики у больного отмечается выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной локализации процесса с целью соблюдения принципов абластики, даже при небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта, нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про181

Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.

Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182

цесса резекции подлежат вся подвижная часть языка, дно полости рта и нижняя челюсть на уровне 616 либо углов ее. У больных после подобных вмешательств, помимо косметических, происходят значительные функциональные нарушения. Нарушается акт глотания, речи, западение языка вызывает затруднение дыхания, особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному пользованию трахеотомической трубкой. Показания к первичной пластике у этих больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны. Одномоментную пластику при этих дефектах осуществляют с помощью кожно-мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную либо большую грудную мышцы. Собственный опыт в пластике анализируемых дефектов убеждает нас в целесообразности применения для этой цели двух видов лоскутов: включающих трапециевидную либо большую грудную мышцы. От использования лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы мы отказались по следующим причинам: 1) косметический и функциональный результат при замещении дефектов передних отделов дна полости рта этим трансплантатом менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к частичному некрозу тканей в связи с нарушением питания; 3) выкраивание трансплантата на путях лимфооттока затрудняет последующее наблюдение за состоянием регионарных лимфатических узлов, вероятность поражения которых метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика. Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую грудную мышцы, дает хороший косметический и функциональный эффект и способствует быстрой реабилитации больных. Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции. Деформация тканей лица при дефектах переднебоковых или боковых отделов полости рта в функциональном отношении менее травматична, в то время как косметически достаточно выражена. Однако при невозможности осуществления одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может сформироваться значительная деформация тканей с образованием орофарингостомы. Использование одномоментной пластики у такого контингента больных, перенесших лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно уменьшить деформацию тканей. Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта чаще всего возникает при распространенном рецидивном раке нижней губы с поражением нижней челюсти либо злокачественных опухолях дна полости рта, нижней челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью нескольких методов пластики. Наиболее простым является использование дельтопекторального лоскута. Однако при его применении необходимо выполнить несколько этапов пластики. Одним из методов выбора является пластика фартучным лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей работе мы чаще используем сочетание двух видов лоскутов. С помощью кожно-мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, формируем передние отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с помощью кожно-жировых лоскутов с шей-замещаем дефект кожи подбородочной области. 183

При опухолях, исходящих из малых слюнных желез корня языка и ротоглотки (цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак), обладающих малой чувствительностью к ионизирующему облучению, наиболее оптимальным методом является оперативное вмешательство, чаще всего осуществляемое через боковую или срединную фаринготомию. Дефект тканей, образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и з корня языка, боковой стенки глотки при сохранении подвижной части языка. Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указанных образований между надгортанником и подвижной частью языка образуется обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров. Трансплантат с включением трапециевидной мышцы более оптимален для замещения дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов. У субтильных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в тесном пространстве, ограниченном углом нижней челюсти, подъязычной костью, надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплантата. Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являются лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны и подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата применяют при более обширных дефектах, второйпри более ограниченных и преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области передней небной дужки и задних отделов дна полости рта. При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильтрат локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом, определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна. Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при сроках наблюдения один-два года. Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация при таком распространении, как правило, захватывает собственные мышцы языка и мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным удалением корня его целесообразно отсечение челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны фрагментов нижней челюсти. Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в стороны. Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета184

Рис. 64. Схема формирования лоскута на шеи. Объяснение в тексте.

передней поверхности

ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований: подбородочно-язычную, челюстноподъязычную, подъязычно-язычную. При этом остается обнаженной нижняя челюсть, фрагменты которой после резекции сводятся вместе. Замещение такого дефекта кож-номышечными лоскутами, включающими крупные мышцы (грудиноключично-сосцевидную, трапециевидную, большую грудную), затруднительно, так как объем лоскутов такого типа не позволяет их разместить в пространстве, ограниченном дугой нижней челюсти. Применение кожно-жировых лоскутов также трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий заместить подобный дефект тканей без формирования оростомы. В 1980 г. ап@ Нопе-8Ы и 5Ьеп .Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением мышц, лежащих ниже подъязычной кости. У 3 больных ими была выполнена субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной пластики, выполненной с целью замещения дефектов различных отделов челюстнолицевой области у 108 больных. Авторы моделировали кожно-мышечный лоскут размером 10 х х 6 см на передней поверхности шеи прямо над яремной вырезкой грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделяли и изолировали артериальные и венозные стволы, питающие данный лоскут и отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифицировали веточку нерва, идущую от петли подъязычного нерва. Выделение сосудов и нервов чаще всего осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от подъязычной кости и щитовидного хряща, кожномышечный лоскут, автономно связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы его подшивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна полости рта. Авторы отметили хорошие функциональные результаты при применении данной методики. Нами несколько модифицирована методика замещения субтотальных дефектов языка [Матякин Е. Г., 1988]. Производят разрез нижней губы по средней линии, который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис. 64). Второй разрез ведут перпендикулярно к первому до ключицы. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. На стороне шеи, гомолатеральной поражению языка, выполняют фасциально-футляр-ное иссечение клетчатки шеи, а при показаниях операцию Крайла. При этом 185

Рис. 65. Схема удаления языка с одномо-ментной пластикой. Резецирован подбородочный отдел нижней челюсти, пунктиром показано планируемое иссечение тканей языка, заготовлен кожно-мышечный лоскут.

перевязывают наружную сонную или изолированно язычную артерии. После выполнения этого этапа производят перевязку наружной сонной артерии на противоположной стороне шеи. Методика выкраивания лоскута отличается от той, которую предложили китайские специалисты. На передней поверхности шеи сразу над яремной вырезкой грудины выкраивают кожный фрагмент размером 5х3 см, от верхнего полюса которого разрез продолжают к разрезу в подбородочной области. Далее над грудиной пересекают грудино-подъязычные мышцы и фрагмент кожи, лежащий над ними, подшивают к последним с тем, чтобы во время мобилизации не отслоить его от мышц. Мобилизуют кожно-мы-шечный лоскут до уровня подъязычной кости, при этом целесообразно по возможности сохранить артериальный и венозный сосуды, питающие эти мышцы, а также ветку нерва, отходящего от дуги подъязычного нерва. После мобилизации лоскута до подъязычной кости его на время укладывают на место. Производят остеотомию нижней челюсти между 111 зубами. Фрагменты ее разводят в стороны и осуществляют резекцию языка и дна полости рта в границах, необходимых для абластичного удаления опухоли (рис. 65). В зависимости от поражения выполняют либо тотальное удаление языка вместе с корнем, либо чаще оставляют участок корня и задней трети языка со здоровой стороны, из которого формируют культю языка, играющую значительную роль в акте глотания. Слизистую оболочку дна полости рта иссекают в необходимых границах, так как кожно-мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне поражения-подбородочно-подъязычную, подъязычно-язычную и челюстно-подъ-язычную мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места прикрепления к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей. После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачивают по оси подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть кожного фрагмента подшивают к остаткам корня языка, а при его отсутствии-к слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к слизистой оболочке дна 186

полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти. После приведения фрагментов нижней челюсти в обычное положение накладывают костный шов в среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с целью предупреждения остеомиелита нижней челюсти. Дефект кожи передней поверхности шеи, где выкраивался кожно-мышечный лоскут, восстанавливают сближением краев раны. Производят верхнюю трахеотомию. Для питания вводят носопище-вой зонд. Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти или слизистой оболочки, покрывающей ее. Однако собственный опыт, включающий операции у 11 больных, позволяет рекомендовать подобные операции. Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней специальности. Частичные некрозы, имевшие место у 7 больных, не привели к остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них был остеомиелит нижней челюсти в подбородочной области, у места наложения костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица. Подробное изложение данной методики объясняется тем, что она лишь недавно описана в литературе и не получила широкого распространения. Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до 70 дней. Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возникают после удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они являются следствием операций по поводу рака слизистой оболочки твердого неба. Однако наиболее часто эти дефекты охватывают половину твердого неба и сочетаются с отсутствием альвеолярного отростка, а также других отделов верхней челюсти. Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном поражении твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При невозможности проведения пластики местными тканями выполнение других видов восстановительных операций связано с техническими трудностями, обусловленными анатомическими особенностями расположения дефекта. Кроме того, восстановление твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти, где чаще всего локализуется рецидив опухоли. Дефекты мягкого неба появляются крайне редко. Замещение их сложная задача, которая должна быть выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими способами. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в челюстно-лицевую область, всегда были объектом внимания пластических хирургов. Достаточно вспомнить классические работы, посвященные этому вопросу, Ф.М.Хитрова (1963), И.М.Молчановой (1970). Способы закрытия этих дефектов с помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом с помощью филатовского стебля является нелегкой задачей. Здесь так же, как и в челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра187

ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в области краев раны с нарушением питания после лучевой терапии являются значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций. В этих условиях особенно важным является хорошее кровоснабжение донорского участка. Этим в полной мере обладают кожно-мышечные лоскуты, позволяющие заместить подобные дефекты в один этап. Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использованию различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы онкологических больных. С развитием исследований в указанной проблеме взгляды будут меняться. Неизменным останется одно: при выборе оптимального способа пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов в кратчайшее время.

ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благоприятное течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций. Эти особенности обусловлены богатством кровоснабжения, иннервации и наличием в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению И. В. Давыдовского, «потенциалом регенерации тканей». Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тканей вскоре же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно нарушает соотношение поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи. При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны, особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный дефект. Это объясняется анатомическими особенностями мышечного слоя губ. Ранения лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого нерва, что ведет к значительному искажению общего впечатления о характере повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что значительно затрудняет анализ дефекта. Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в ране наблюдается травматический отек без выраженных процессов воспаления инфекционного происхождения. По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической обработки и проведения пластических операций. Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспалительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания воспалительных явлений начинается третий период течения раневого процессаобразование грануляций. Этот период может быть использован для проведения вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным периодом раневого процесса являются эпителизация и 189

рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформации окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период следует использовать для осуществления основных пластических операций по замещению дефектов лица. Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица, учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глухих швов, если нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика, необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится к экономной резекции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся отломков мягкими тканями. Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование. Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обработку сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримышечных инъекций. При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема пищи. Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения треугольных лоскутов, свободной пересадки кожи. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век. Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением прерывистых швов на слизистую оболочку, мышцы и кожу. При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В данном случае кожно-жировой лоскут на одной питающей ножке может быть заимствован с височной области или щеки. Внутреннюю выстилку кожножирового лоскута создают путем свободной пересадки трансплантата из слизистой оболочки щеки. Приступая к первичным 190

местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем перераспределения местных тканей. Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении первичных пластических операций также важна и необходима, как сам способ перемещения тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор растяжимости и сократимости может быть использован с большей пластической эффективностью. Выбор схемы фигур, их расположение, длина разрезов, величина углов, направление диагонали сужения должны быть четко скоординированы с величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения. Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов практическое применение при первичных пластических операциях имеют следующие. 1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта, 2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта. 3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов. Пластику фигурами встречных треугольных лоскутов на расстоянии от краев дефекта мы считаем непригодной вследствие незначительного заместительного эффекта, с одной стороны, и нанесения ненужных дополнительных разрезов на неповрежденных участках кожи лица-с другой. Замещение дефекта перемещением двух треугольных лоскутов при наложении среднего разреза на дефект также малоэффективно. Однако практически этот вид пластики может быть использован при небольшой потере тканей, где желательно рассредоточить края дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта. В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной пластики замещение дефекта произвести перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует одну из сторон второго, менее подвижного, треугольника. В плане операции необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший заместительный эффект. Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами является основным видом первичных местно-пластических операций, дающим возможность более рационально использовать окружающие неповрежденные ткани. Возможность точного предварительного планирования операций с учетом растяжимости и сократимости тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики. При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах 191

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после операции.

кожной поверхности, показана первичная пластика свободными кожными трансплантатами. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66), Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать завершающим моментом первичной хирургической обработки раны. В качестве первичной пластики при сквозных дефектах крыльев носа возможно применение свободной пересадки кожно-хрящевых (сложных) трансплантатов из ушной раковины. Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для пересадки сложных трансплантатов являются свежие раны с давностью не более суток. Немаловажное значение для исхода первичной пластики имеют размер дефекта крыла носа и состояние окружающих тканей. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений кожнохрящевой трансплантат, особенно при первичной пластике, не должен превышать размер 2 х 1,5 см. Важным моментом операции является подготовка раневого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки крови, рану очищают от загрязнений, после чего тщательно осматривают ее края. Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину 2 мм, чем создается углубление для свободного края хряща 192

трансплантата. Затем обычным способом производят забор кожно-хряще-вого трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности трансплантата удаляют кожный покров с целью обнажения свободного края хряща, примерно на 2 мм. Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней применяют гипотермию. Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес. Первичная пластика сложными трансплантатами из ушной раковины противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и значительном повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно сложные трансплантаты в качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц. Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей лица, значительно укорачивают сроки лечения больных и предупреждают в дальнейшем от развития грубых рубцов. Первичная обработка при повреждениях области шеи должна проводиться так же экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических операций на шее довольно ограничены. Учитывая хорошую растяжимость и эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. При ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и глубоких органов шеи, основное внимание должно быть уделено рациональной первичной хирургической обработке, остановке кровотечения и восстановлению функции поврежденного органа.

13 ИМ

ГЛАВА 15 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧАМИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Для обозначения процессов, вызванных поражениями лицевого нерва, в классификации ВОЗ принят термин «паралич Белла»-по имени автора СЬ. Ве11, описавшего клиническую картину паралича мимических мышц периферического и центрального генеза в 1836 г. В практической медицине этим термином обозначается типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком лицевом канале (фаллопиев канал) после его воспалительного отека. «Паралич лицевого нерва»-неверный термин, так как паралич-это процесс, происходящий в мышце, а не в нерве. Более правильными и современными терминами являются «прозоплегия» и «прозопарез» (греч, рговброп-лицо + греч. р1ё§ё-удар, поражение). Лицевой паралич является полиэтиологичным заболеванием и встречается в результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалительных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др. Встречаются также и идиопатические лицевые параличи, этиологию которых установить не удается. 15.1. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим клиническим данным, врожденные параличи встречаются в 8% случаев от общего числа больных с данной патологией. Изолированное врожденное нарушение мимики лица отмечается редко, В большинстве случаев данный симптом является частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития частей тела. Самой тяжелой формой врожденной полиневропатий является синдром Мебиуса. Он был описан в 1892 г. немецким невропатологом Р. Л. МоеЬшв. Типичный вариант этого синдрома характеризуется следующими симптомами: тотальным двусторонним параличом лица, отсутствием боковых движений глазных яблок и симптомом Белла, затруднением конвергенции, двусторонним тригеминальным параличом, выражающимся атрофией жевательных мышц, тотальным парезом или параличом языка, центральной дизартрией, сходящимся косоглазием, аплазией пальцев, брахидактилией или синдактилией, умственной отсталостью. Этиология синдрома Мебиуса неизвестна, но доказано, что он является комбинацией центральных надъядерных и периферических расстройств иннервации. Не менее тяжелой формой врожденных полиневропатий является синдром Миллера-Гублера, который характеризуется альтернирующей геми-плегией, контралатеральным спастическим параличом конечностей, тотальным односторонним параличом лица, тотальным парезом мимических мышц на другой стороне лица с полным рефлекторным гемиспазмом. В большинстве случаев врожденные лицевые параличи сочетаются с различными дефектами ушных раковин и с нарушением слуха. 194

15.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим данным, 92% лицевых параличей являются приобретенными и в большинстве случаев являются результатом различных травм. Различают несколько форм повреждения нерва: сотрясение, ушиб, раз-мозжение, растяжение, сдавление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола. Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва [8. 8ипс1ег1апс1, 1978]. I степень-блок нервной проводимости при полной сохранности анатомии и свойств нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость возобновляется и восстанавливается функция пораженного сегмента. Такие повреждения нерва клинически проявляются кратковременным парезом или проходят без клинических симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия». II степень-повреждается часть аксонов, но эндоневрий остается интакт-ным, после чего аксоны восстанавливаются, но уменьшается их диаметр за счет сужения эндоневральной трубки. III степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, однако остается интактным периневрий. При восстановлении аксоны уже не связаны со своими первоначальными эндоневральными оболочками. Подобного рода восстановление называют ложной или перекрестной регенерацией. Клинически это проявляется остаточным парезом мышц с отдельными синкинезиями. IV степень-целость пучка нарушена, но сохранена целость нервного ствола за счет эпиневрия. В случаях регенерации аксоны покидают эндо-невральные трубки и восстанавливаются перекрестно. Клинически при этом имеется полный рефлекторный гемиспазм. Повреждения II, III, IV степени обозначают термином «Аксонотмезис». V степень- полностью потеряна целость ствола нерва, отделены друг от друга медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозначается термином «Нейротмезис», и клинически при этом имеется тотальный, необратимый паралич мимических мышц. В 70% случаев причиной травматических параличей является операционная травма. Это связано с тем, что за последние годы значительно увеличилось число клиник, занимающихся хирургией околоушной железы, среднего уха, эстетическими операциями. Лицевой нерв может быть поврежден при следующих операциях: при вмешательстве на околоушной железе, удалении неврином преддвер-но-улиткового нерва, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмешательстве на среднем ухе по поводу воспалительных и опухолевых заболеваниях, реконструктивных операциях по поводу деформации челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, удалении базальных опухолей, при эстетических операциях. Такие травматические факторы, как огнестрельное ранение, автокатастрофа, механическая травма, могут сопровождаться более тяжелым повреждением лицевого нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц. Наиболее распространенной формой инфекционного неврита является паралич Белла. Хотя до настоящего времени продолжается дискуссия о причине паралича Белла, наличие вирусного продрома (за 13 нед до начала двигательных нарушений лица отмечаются воспаление верхних дыхательных путей, горла, боль в мышцах, тошнота, рвота или диарея, онемение половины головы, лица, уха, шеи, языка, потеря чувствитель195 13*

ности роговицы) у 60% больных подтверждает мнение, что он является вирусно-воспалительным иммунным нарушением. М. Мау (1979), используя интраоперационную электронейронографию, изучил механизм паралича Белла и сообщил, что у 94% больных процесс располагается в слуховом канале, а именно у его входа. Это самое узкое место канала, и при отеке нерва происходит сдавление нервных волокон, наподобие «бутылочной шейки». Первыми сдавлению подвергаются чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна. Перечисленные выше клинические признаки доказывают, что паралич Белла является полиневропатией. Помимо лицевого нерва, в процесс вовлечены также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы. Более тяжелой формой инфекционных лицевых параличей является синдром Рамзая Ханта. Причиной данной патологии является герпес зостер отикус. Характерные симптомы-острые и сильные боли внутри и вокруг уха; гиперакузия; сенсорно-невральная потеря слуха; шум в ушах; головокружение; герпетические высыпания вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине, возможно, и в областа мягкого неба. При данной патологии процесс расположен между коленчатым узлом и отверстием слухового канала. 15.3. ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения. Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мимических мышц, для оценки которого используют субъективные и объективные методы исследования. Первым визуальным признаком лицевого паралича является асимметрия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов. Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоровой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асимметрии лица. При парезах мимических мышц или острых параличах показатели степени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давности, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асимметрии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области. Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма. При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых 196

Рис.

67.

Схема

определения

степени

асимметрии лица.

мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностические тесты. 1. Тест мигания: на стороне пареза глаза мигают асинхронно, медленнее и реже. 2. Тест вибрации век: если прикоснуться кончиком пальцев к наружным углам глаз и слегка оттянуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравнению со здоровой стороной. 3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Если оказывать препятствие этому движению, то при этом обнаруживается слабость подкожной мышцы шеи на стороне поражения. 4. Тест «надутых» щек»: больного просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны. 5. Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы. 6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения. 7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой; при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше. 8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, на пораженной стороне веко поднимается вверх. 9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху., 10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше. 11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздражение не вызывает закрытия век. 12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире. 13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются. Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксонов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы. Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный 197

симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения. 2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи. 3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта. 4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с открытыми глазами больного просят производить жевательные движения, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз. Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов. Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания. При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пирамиде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка. Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характеризуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией. При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечисленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит. При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечисленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Поражение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха. Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног. Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне моторного центра коры большого мозгахарактеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне. Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка. При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в процентных соотношениях. При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается | 198 ;

аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин диагностируют «сухой глаз». Для оценки состояния стременной мышцы и слухового нерва изучают характер нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков; гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха). С хирургической точки зрения при необходимости проводится также и оценка состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность нижней половины ушной раковины) и икроножного (чувствительность латеральной поверхности стопы). Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест максимальной стимуляции нерва и электронейронографию. Электромиография с записью вызванных потенциалов позволяет определить уровень денервации мышц только через 10-14 дней после начала паралича (время начала дегенеративных изменений периферического отрезка нерва). Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состоя-ниях: в покое, при тонических реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с обеих сторон. Об уровне патологических изменений судят по степени разницы формы, амплитуды и длительности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и парализованной стороне. Снижение амплитуды интерферренционной ЭМГ означает аксональное поражение нерва. При центральных поражениях лицевого нерва наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об уменьшении числа функционирующих мышечных волокон. При полных параличах мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном блоке передачи нервных импульсов (до одного года после начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года). Тест максимальной стимуляции проводят с помощью стимулирующего зонда, который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максимальную стимуляцию, постепенно увеличивают силу тока до 5 мА или до тех пор, пока больной не будет отмечать дискомфорт. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с таковой на нормальной стороне. Минимальное снижение реакции означает, что на стороне паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне. Электронейронография позволяет получить количественную информацию о дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют электрический миограф с прямой записью. Измеряют амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон от пика до пика. Количество дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных потенциалов на нормальной и пораженной стороне. При параличе Белла'и синдроме Рамзая Ханта очень важным объективным методом является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса). 15.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечат травматические параличи, при которых отсутствуют явные признаки повреждения лицевого нерва, а электрические тесты под199

тверждают его сохранность, а также инфекционные, идиопатические, ише-мические и токсические параличи со сроком заболевания до 6 мес. Целью консервативной терапии является следующее. 1. Снятие отека нерва и околонервных тканей. При травматических параличах это достигается применением физиологических методов лечения (магнитотерапия, лазерная терапия). При больших отеках назначают ди-уретики (фуросемид 40 мг 1 раз в день). При инфекционных параличах применяют лазикс по 20-30 мг внутримышечно. 2. Предупреждение образования внутринервных и параневральных рубцов. В зависимости от тяжести процесса назначают стекловидное тело по 2 мл 1 раз подкожно в зоне нерва; электрофорез лидазы или кололизина, кеналог 40 мг (разводят в 0,5% новокаине в пропорции 1:3 и обкалывают рубцовую зону при травматических параличах или зону выхода лицевого нерва из черепа при параличе Белла), Буки-терапию. 3. Стимуляция нерва и мышечных тканей. Для этих целей вводят 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно, 1 мл витамина В,д 1 раз в день внутримышечно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты подкожно, витамин С в любой форме около 1 г в день. Медикаментозное лечение паралича Белла и других инфекционных параличей имеет свою специфику. Речь идет о вирусе, который, пройдя через мозговой барьер, поражает нервную систему (нейроинфекция). Это сопровождается серьезными изменениями крови с образованием специфических антител. В связи с этим, помимо перечисленных препаратов, в лечение включают реополиглюкин, гемодез, преднизолон и проводят его инфузионным методом в течение 10 дней. Только после снятия отека нерва (когда появляются первые движения лица) начинают его стимуляцию. 15.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения применяют в тех случаях, когда необратимость лицевого паралича не вызывает сомнения: например, в таких ситуациях, когда возникают проникающие ранения лица в зоне нерва; непроникающие раны с повреждением околоушной железы и ее протока; проникающие ранения среднего уха; ранения в области сосцевидного отростка; ранения с наличием инородных тел в зоне нерва; поперечные или продольные переломы височной кости; удаление околоушной железы вместе с фрагментом лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва; удаление отогенных и базальных опухолей, мастоидэктомия по поводу воспалительных заболеваний среднего уха; паралич Белла со сроком заболевания более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др. Существующие хирургические методы лечения, направленные на коррекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых параличах, могут быть разделены на статические и динамические. Окончательной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Эти методы сложнее, чем статические, и требуют больше времени для достижения окончательных результатов. Существующие методы лечения очень разнообразны (см. схему). Такое разнообразие хирургических методов лечения объясняется множеством вариантов повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характером, а также сроком обращения больных в хирургическую клинику. С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице200

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление Анастом оз конец целости нерва в конец Перекрещивание нервов 1 Пересадк Транспозиция а нервов ветвей нерва Декомпр Нееротизация ессия

Трансплантация тканей Имплантация Иссечение тканей Транспозиция тканей

- Малая грудная г Миотомия ГМиоэктомия

Реиннервац • Височная Невроли Жевательная ионные • Лобная з вмешательс • Грудино- Подъязычн ключич-нотва сосцевидная ый Двубрюшная Имплантаци Скуловая я Добавочны • Ушная Транспозиц • Подкожная й мышца шеи ия' мышц Малая грудная Трансплант Диафрагма ация мышц льный Н - Тонкая -

- Широчайшая мышца спины

Языкоглото чный

- Передняя зубчатая

- Прямая

Жевательн ый

мышца живота

- Прямая

- Язычный

мышца бедра

- Длинный большого

разгибатель пальца

- Ушной

вого нерва ряд методов (сшивание лицевого нерва с добавочным, диаф-рагмальным; транспозиция двубрюшной мышцы, и др.) потерял свое значение, так как стало возможным осуществление более эффективных методов реиннервации и динамической коррекции лица при параличах большой давности (перекрестно-лицевая трансплантация нервов-анастомоз VII х VII, аутотрансплантация свободных фрагментов скелетных мышц с немедленной реиннервацией и реваскуляризацией). В зависимости от выбора метода хирургического лечения все больные с необратимыми лицевыми параличами могут быть разделены на две основные группы-со сроком заболевания до 1 года (когда мимические мышцы еще сохранены и целью применения методов является их реиннер-вация) и сроком более чем 1 год (когда мышцы уже атрофированы и необходимо их замещение другими функционирующими мышечными единицами). Все хирургические методы, которые применяют в первом случае, направлены на восстановление целости системы лицевого нерва. 15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение нерва в слуховом канале путем остеотомии. Невролиз-это освобождение нерва от околоневральных мягкотканных рубцов. Участок сдавления нерва определяют после его ревизии под оптическим увеличением. 201

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва. . а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной железе и грудино-ключичнососцевидной мышце; в-определение точки выхода нерва из черепа; г-выделение лицевого нерва: 1-сосцевидный отросток, 2-место прикреп» ления двубрюшной мышцы, 3- шиловидный отросток, 4- двубрюшная мышца, 5- заниж-нечелюстная вена, 6- грудиноключично-сосцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.

202

Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис, 68), который проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы до уровня угла нижней челюсти. Освобождают задний полюс околоушной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем прощупывают сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделения основного ствола нерва прослеживают его конечные веточки в толще околоушной железы. Основными моментами невролиза являются рассечение эпиневрия на уровне повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и консистенции нервной ткани. Интраоперационную стимуляцию нерва проводят для окончательной оценки передачи нервных импульсов без нагрузки больного миорелаксантами. Операцию ограничивают лишь невролизом только в том случае, если не обнаруживаются признаки патологических изменений нервных тканей и инграоперациопная стимуляция показывает сохранность нервной проводимости. 15.5.2. Прямая нейрорафия

Если при ревизии нерва обнаруживают нарушение его целости без потери сегмента нерва, выполняют прямую нейрорафию. Т. ВгивЬоП (1980) и А. М1еЫ1се (1981) считают оптимальным сроком для восстановления целости нерва 20-21-й день после травмы. Рубцовая ткань, нарушенные анатомические соотношения и атрофия нервных элементов могут привести к значительным трудностям при более поздних сроках, Основным требованием нейрорафии является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Если после иссечения невромы и освежения нервных концов сближение их не представляется возможным (остается дефект до 2 см), проводят мобилизацию отрезков нервов и соединяют их более коротким путем. Нейрорафию проводят способом конец в конец нитями 9/0, 10/0 и в зависимости от участка травмы используют разные ее варианты (рис. 69). На уровне основного ствола нерва лучше использовать эпиневральные швы. На средних участках нерва используют эпиневральные швы. На более дисталь-ных участках нервные концы соединяют фасцикулярными швами. Фас-цикулы сшивают традиционным, или «полярным», способом. Нейрорафию выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как вокруг даже самых тонких нейлоновых швов наблюдается ответная воспалительная реакция. Большое число нервных швов может привести к повторному образованию рубцовой ткани и блоку нервной передачи. 15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками

В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис. 70). В качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный. Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха. Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний используют в случаях потери большого ушного нерва в результате травмы или 203

Рис. 69. Основные виды нейрорафии. а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу циферблата часов.

204

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками. 1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь; 6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

205

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная ветвь; 4-краевая ветвь; 5шейная ветвь.

при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более чем 7 см. Функциональные результаты после сшивания нервных концов способом конец в конец и восстановление его целости нервными аутовставками зависят от точности соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва; от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от возраста больных и от уровня хирургической техники. 15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная методика имеет крайне ограниченные показания и применяется в случаях изолированного повреждения ветвей лицевого нерва, скуловой или краевой. Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва, имеющих менее важную функцию для мимики лица, с поврежденными, являющимися более важными (рис. 71). Как сообщают А. М1еЫк:е (1979) и В. Ргеетап (1979), пожертвование частью веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функциональных нарушений. Методика является альтернативной в отношении замещения дефектов нервными аутовставками, но когда имеет место повреждение именно перечисленных ветвей, ей отдается предпочтение. Это объясняется тем, что при транспозиции ветвей нерва нервным аксонам приходится прорасти через один нервный анастомоз, а при пересечении нервной вставкичерез два, тем самым число их уменьшается на 15-20% (примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок). 206

15.5.5. Невротизация

Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных моторных пластинок, что достигается за счет аксонов рассеченного нерва (нервная невротизация) или прорастания аксонов от соседней иннервированной мышцы (мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные моторные пластины моторных нервов. Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация) весьма сомнительна, так как при параличе круговой мышцы и языка с одной стороны не происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны. При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного моторного нерва в результате своего роста образуют новые моторные волокна. Для этого используют нервные трансплантаты, расщепленные концы которых имплантируют внутрь денервированной мышцы. Операция показана в случаях потери периферических отрезков нерва в результате грубого рубцевания или при наличии множественных инородных тел в зоне нерва (подобное наблюдается при огнестрельных ранах из охотничьего оружия). Используя данную методику, нам удалось получить хорошие функциональные результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка. 15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечисленных выше методов реиннервации невозможно, хотя в мире имеются единичные клиники, проводящие сшивание нерва внутри черепа. В данной ситуации используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рассекают интактный моторный нерв и соединяют его центральный конец с периферическим концом пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции, так как в литературе имеются множественные сообщения, освещающие технику и результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный и добавочный нервы. Сшивание с подъязычным нервом не показано пациентам, которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за ухудшения функций языка. Недостатками при использовании подъязычного и добавочного нервов являются несинхронность полученных движений лица, отсутствие селективности движения, необходимость жертвования моторной функцией языка. 15.5.7. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом этого метода является то, что моторные импульсы поступают из интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения являются синхронными. Методика осуществляется посредством соединения волокон пораженного лицевого нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью 207

Рис. 72. Возможные варианты наложения 1-икроножный нерв.

анастомоза VII х VII.

длинных аутотрансплантатов икроножных нервов (рис. 72). Автором методики является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основана на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не возникает серьезных изменений мимики. Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около 3-4 см проводят по заднему краю латеральной лодыжки, идентифицируют икроножный нерв, берут его на держалку, отсекают периферический конец. Помещают нерв внутрь специального инструмента («стрипер», или «обдиратель») и вращательными движениями продвигаются максимально далеко в центральном направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют стрипер и продолжают выделение нерва. Подобная техника позволяет получить нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы. После забора нерва эстетические и функциональные нарушения донорского участка минимальные и ограничиваются незаметными рубцами и нарушением чувствительности небольшого участка латеральной поверхности стопы. Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками лицевых нервов (см. рис. 72). Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от длины нервного трансплантата (как известно, нервные аксоны регенерируют со скоростью 1-3 мм в сутки, и еще 1 мес необходим для прохождения через каждый нервный анастомоз). Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она позволяет получить синхронные движения лица с минимальными утратами функции донорских зон. 15.5.8. Транспозиция мышц При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и замещаются фиброзными и жировыми тканями. Даже если электрические тесты выявляют некоторую сохранность мышечной ткани, за данный период денервации страдает «генетическая память» мышцы и реиннервационные методы лечения оказываются неэффективными. Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва. а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3-малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза (уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»; г- завершающий этап забора нерва.

208

и ч с-

Рис. 74. Схема транспозиции височной мышцы. а-на нижней ножке; б-на верхней ножке: 1височная мышца.

Для динамической коррекции при лицевых параличах большой давности становится необходимым замещение атрофированной мимической мускулатуры другими функционирующими мышечными единицами. Это достигается транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией. Транспозиция височной мышцы. Используется для оживления брови, нижнего века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень велика [,]. Р. Мюо1а1, 1985]. Лоскуты из височной мышцы могут быть взяты на каудальной (рис. 74, а) или на краниальной ножке (рис. 74, б). В основном используется вся мышца на каудальной ножке. Для увеличения экскурсии мышцы разные авторы использовали способы отпиливания венечного отростка, удлинения мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика показала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается. Хотя методика транспозиции височной мышцы применяется до настоящего времени [Мау М., Огис1сег С., 1993], она критиковалась еще в середине нашего столетия [СЬатрюп, 1958; 8гт1:Ь, 1977] и многие авторы отказались от ее применения. Транспозиция жевательной мышцы. Жевательную мышцу легко переместить к губам и углу рта. 1ппе8 (1981) считает, что эта мышца обеспечивает более эффективную динамическую коррекцию, чем височная. Для транспозиции используют всю мышцу или часть ее (рис. 75, а, б). Расщепление мышцы сопровождается риском повреждения иннервирующей системы, так как при расщеплении мышцы на несколько фрагментов невозможно определить, имеет ли каждый фрагмент достаточную иннервацию. Для предотвращения нарушения иннервации нужно закончить рассечение мышцы на расстоянии 1,8-2 см от скуловой дуги. 210

Рис. 75. Схема транспозиции жевательной мышцы и мышц лица. а-транспозиция целой жевательной мышцы; б-транспозиция передней порции жевательной мышцы; в-транспозиция медиальной порции лобной мышцы; г-транспозиция височной мышцы по Фрейлингеру: 1-жевательная мышца, 2-лобная мышца, 3-височная мышца, 4-икроножный нерв.

211 14*

При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полосками. Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относительна, так как восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными (мышца остается иннервированной тройничным нервом) и возникают лишь при приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным трансплантатом с помощью определенного комплекса ЛФК. Движения все же остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном ложе и направление линии ее сокращения не совпадает с направлением движения здоровой стороны лица при улыбке. Транспозиция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Используется в основном у больных с синдромом Мебиуса в тех случаях, когда имеется атрофия регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта. Транспозиция лобной мышцы. Используется для оживления парализованной брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспозиции части лобной мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в). Другие методы. Помимо перечисленных мышц, в мировой практике были использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного лица. Двубрюшная мышца была использована для замещения мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта. Использовали и подкожную мышцу шеи при лечении больных с синдромом Мебиуса и др. Главными недостатками методики транспозиции регионарных мышц являются несинхронность и несимметричность полученных движений, возможность повреждения нерва при формировании лоскута и, следовательно, неудачный исход операции. В 1976 гг. О. РгеПт§ег попытался частично решить эту проблему -достичь синхронности движений мышечного трансплантата. С этой целью он проводил предварительную денервацию донорской мышцы путем пересечения моторных нервов. На этом же этапе операции он выполнял перекрестно-лицевую' трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию мышцы и ее нейроневро-тизацию с помощью ранее пересаженного нервного трансплантата (рис. 75, г). Как показала практика самого автора и других авторов, использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после пересечения даже двух-трех моторных нервов мышца все равно остается иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее движениями. С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью регионарных мышц нами была предложена методика двойной транспозиции жевательной мышцы. Операцию проводят в два этапа. На первом этапе операции осуществляют транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным на парализованной стороне лица. Второй этап операции проводят после полной регенерации нервного трансплантата, что проверяется продвижением реверсного симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по ощущениям 212

Рис. 76. Схема двойной транспозиции жевательной мышцы, 1 - жевательная мышца; 2-икроножный нерв; 3жевательный нерв.

пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через 6-8 мес. Этап заключается в транспозиции верхнего конца мышцы (при этом достигается полная денервация мышцы) и сшивании жевательного нерва с нервным трансплантатом (рис. 76). Синхронность движения при данной методике обеспечивается тем, что мышца получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а симметричность- тем, что концы мышечного трансплантата оказываются фиксированными в желаемых точках. Полученные нами клинические результаты доказали преимущество данного метода по сравнению с предыдущими. 15.5.9. Свободная трансплантация мышц

После того как в 1976 г. К-. Нагп предложил методику свободной трансплантации фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была начата новая эра в хирургии лицевого нерва. В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности. Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один операционный этап, без жертвования регионарных мышц с минимальными функциональными и косметическими нарушениями донорских участков. Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют в два этапа. Первый этап операции заключается в ауто-трансплантации свободного икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно и оставляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап операции проводят после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца 213

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы. а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва: б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.

нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует расстоянию между углом рта и скуловой ду1 ой здоровой стороны лица (7 9 см). Мышцу забирают на верхней нервно-сосудистой ножке, так как на 'лом участке она имеет наиболее адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нервных аксонов на 1 см2 мышцы). Мышцу укладывают в подкожный туннель между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперационном периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта. Реваскуляризацию мышцы проводят за счет височных сосудов, а нерв сшивают с нервным трансплантатом (рис. 77, б). Помимо чистого варианта данного метода, в практике применяют и различные модификации. Одна из них проведение операции в один ')тап. Этот вариант был применен ]. М1со1а1 (1985). А. Nе1•оЬеуеV и Тк. СИешауа (1995). Реиннервацию мышцы при данной методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Перекрестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения синхронности движения. Целость донорского подъязычного нерва восстанавливают соединением его дисталыюго конца с нисходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис. 79 показаны функциональные результаты данного метода. Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и другие-малая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышца спины. Последняя имеет определенные преимущества: она технически доступна, имеет достаточную длину сосудистой ножки, длина мы214

Рис. 78. Схема одноэтапной трансплантации

тонкой мышцы.

1-щечная ветвь лицевого нерва; 2-икроножный нерв; шейная петля; 5-лицевые артерия и вена; 6-нерв, мышце; 7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая

3-подъязычный нерв; 4отходящий к тонкой мышца.

шечного нерва (до 12-14 см) позволяет веточками щечной ветви здорового противоположной стороне лица в один

соединить его с лицевого нерва на этап.

15.5.10. Методы коррекции век

В мировой практике были использованы различные варианты методов коррекции век, установление сложной танталовой сетчатой структуры внутрь верхнего века, имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки которой соединены по типу латинской буквы , имплантация силиконовой резинки и проволок из различных металлов. При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь не во всех случаях: металлические проволочки и пружинки со временем теряют эластичность, иногда смещаются с места прикрепления; вокруг металлических грузиков и проволок образовываются фиброзные капсулы, которые могут привести к грубым деформациям век; проволоки могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др. С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как доказано, что закрывание глаза на 85% обеспечивается верхним веком и на 15%-нижним. Поэтому статическое подвешивание нижнего века на фасциальной полоске оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели. 15.5.11. Статические методы коррекции лица

Статические методы коррекции применяют в тех случаях, когда по определенным причинам (тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст пациентов, влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими методами. Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при парезах мышц и после неудачных исходов других операций. Выполнение обычной операции устранения морщин даже с использованием подвешивания на поверхностной фасции лица у больных с лицевыми параличами малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией. 215

Рис. 79. Паралич Белла. а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.

216

Проведение подобной операции имеет смысл лишь у больных с парезами или частичными параличами лица. Наиболее распространенным методом статической коррекции парализованного лица является подвешивание его отдельных частей с помощью сухожильных или фасциальных полосок. Считается, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, чем фас-циальные. Однако в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови и нижнего века одновременно. При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза: в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной складки. Один конец фасции фиксируют к надкостнице скуловой дуги, а другой расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височноскуловой и предушных областях иссекают. При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне наружного края глазницы и боковой поверхности основания носа. Образуют подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением. Подвешивание брови проводят через разрез по ее верхней границе. Затем фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови и бугра лба. 15.5.12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на парализованной, но и на здоровой стороне лица. Асимметрия лица может быть нивелирована путем уменьшения мышечной активности на здоровой стороне лица. После выявления наиболее активных мышц на здоровой стороне они могут быть рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия) или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом. Перечисленные операции обычно выполняют под местной анестезией внутриротовым доступом.

ГЛАВА 16 УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Врожденные расщелины лица составляли в СССР от 7,8 до 12,3% [Була-товскаяБ.Я., 1964; БлохинаС.И., 1981] от всех уродств человека. За последние 50 лет в большинстве регионов страны рождение детей с расщелинами верхней губы и неба остается стабильным и достигает соотношения 1:800- 1:1000 родившихся. В ряде стран (Дания, Чехия, Польша, Венгрия и др.) за эти годы появилась тенденция к увеличению рождаемости детей с врожденными расщелинами лица, в пределах 1:500- 1:600. Врожденные расщелины верхней губы и неба, сопутствующие им деформации носа встречаются в виде различных форм и вариантов. При классификации клинических форм расщелин верхней губы и альвеолярного отростка следует учитывать их эмбриопатогенез. Расщелины твердого и мягкого неба относятся к патологии развития вторичного неба, которое формируется в иные сроки, чем первичное небо. Как в эмбриологическом, так и в клиническом отношении возможны сочетания этих двух патологий, разграниченных временем возникновения и различием анатомо-топогра-фических областей. Основываясь на новых данных о патологической анатомии расщелин верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, на представлениях об эмбриогенезе и патоэмбриогенезе врожденных расщелин лица, мы предлагаем классифицировать расщелины верхней губы и неба по эмбриопатогенетическому принципу, выделив три группы. К первой эмбриопатогенетической группе отнесены одно- и двусторонние расщелины верхней губы, альвеолярного отростка с деформациями носа. По степени расщепления расщелины губы делят на скрытые, неполные и полные. Скрытая расщелина верхней губы сопровождается выемкой на красной кайме и втянутой линейной бороздкой на коже губы, расщеплением на стороне расщелины верхних пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, образованием клиновидного дефекта подносового края грушевидного отверстия или бороздки на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и аномалиями формы, положения и числа бокового резца, деформацией крыльных хрящей. К неполным расщелинам относят все расщелины, не переходящие порог ноздри. Расщепление верхней губы на стороне расщелины достигает верхней трети. Расщелина альвеолярного отростка может быть неполной, дефект имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к гребню альвеолярного отростка, а основанием-к подносовому краю. Может быть расщепление круговой мышцы рта на всем протяжении, деформация носа в пределах всего хрящевого остова. При скрытых и неполных односторонних расщелинах верхней губы деформация носа выражена меньше, чем при полных. Изменения верхней челюсти при этом усугубляют деформацию носа, но не являются первопричиной ее развития. Например, при скрытых расщелинах верхней губы деформация возникает во всем хрящевом скелете носа, а костные изменения 218

со стороны верхней челюсти могут быть незначительными. Изменения в хрящевом скелете носа находятся в прямой зависимости от выраженности дисфункции мышц носа и приротовой области. При полных расщелинах расщепляется верхняя губа по всей высоте. Расщепление альвеолярного отростка достигает резцового отверстия. Прилежащие к расщелине участки кости недоразвиты. Полное расщепление круговой мышцы рта сочетается с асимметричным расположением на кости начала носовой мышцы. Деформация носа- в пределах всего хрящевого и костного остова. При двусторонних расщелинах верхней губы расщепление круговой мышцы рта, альвеолярного отростка и деформация хрящей носа аналогичны с двух сторон, а в зависимости от степени изменений симметричны или асимметричны. Деформации носа по их выраженности разделены на три степени. К деформациям носа I степени при односторонних или асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка относятся деформации, выражающиеся односторонним уплощением купола кончика носа, смещением оси спинки носа в пределах 1-4° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от срединной плоскости до 4 мм. К деформациям носа II степени относятся деформации с уплощением крыла, укорочением кожной перегородки и западением основания крыла на стороне расщелины. Отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8°, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8 мм. При деформациях носа III степени крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены. Ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8°, а передняя носовая ость более 8 мм. При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка деформации носа I степени характеризуются двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла; II степени-уплощением крыльев носа с двух сторон, укорочением и расширением кожно-хря-щевой перегородки; III степени-двусторонним уплощением крыльев носа, резким расширением и укорочением кожно-хрящевой перегородки. Ко второй эмбриопатогенетйческой группе отнесены два вида срединных расщелин: мягкого неба и мягкого и твердого неба. Расщелины мягкого неба делят на скрытые-с подслизистым расщеплением мышц мягкого неба и язычка, неполные- не достигающие твердого неба и полные-достигающие твердого неба. Второй вид-расщелины мягкого и твердого неба. Они также делятся на скрытые-по дслизистое расщепление мышц, небных отростков и язычка, неполные-не доходящие до резцового отверстия и полныедостигающие резцового отверстия. К третьей, смешанной эмбриопатогенетйческой, группе отнесены одно-и двусторонние расщелины губы, альвеолярного отростка с деформацией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого неба или расщелинами мягкого и твердого неба. Одно- и двусторонние расщелины альвеолярного отростка и неба разделены также на три степени по размеру недоразвития альвеолярного базиса, определяемого разницей ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка. При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба I степени недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм. Как правило, это больные с неполной расщелиной губы. При расщелинах II 219

степени недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм, при III степени-превышает 7 мм. При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба степень расщелины определяется по двум параметрам: по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, соединяющей края малых фрагментов, до резцового сосочка межчелюстной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщелины. При I степени выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм, при II степени-в пределах 7-14 мм, при III степени - превышают 14 мм. Классификация позволяет четко диагностировать и дифференцировать все клинические формы расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Пластические операции при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба показаны всем детям, родившимся в срок, имеющим общее состояние организма, позволяющее произвести оперативное вмешательство. Противопоказаниями к операции являются сочетанные пороки развития жизненно важных органов (головной мозг, сердце, внутренние органы), родовые травмы (череп, кости лица), приобретенные заболевания, препятствующие операции (часто пневмония и др.), физиологическая желтуха и другие нарушения физиологических функций ребенка раннего возраста. Противопоказания носят в основном относительный характер. После соответствующей подготовки, правильного выбора возрастного срока операция может быть проведена. Оптимальными считаются два возраста: первые 2-12 дней [Давыдов Б.Н., 1984; Вернадский Ю. И., 1985, и др.] и 6-8 мес. Вмешательство в возрасте 2-12 дней способствует более благоприятному развитию верхней губы и носа, уменьшению психической травмы родителей (сохранение семьи и т.д.). Однако оперативное вмешательство в этот срок связано с рядом трудностей, обусловленных высокой чувствительностью ребенка к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции. В 6-8 мес жизни ребенка стабилизируется темп развития анатомических образований в средней зоне лица, уменьшается риск повреждения ростковых зон, хрящей носа, прорезываются центральные резцы верхней и нижней челюстей (создается естественный «замок», препятствующий микрогнатии верхней челюсти), состояние развития ребенка позволяет выполнить в полном объеме корригирующие вмешательства для устранения врожденных деформаций средней зоны лица. Согласно современным представлениям о механизме возникновения деформаций в средней зоне лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, хирургическое лечение должно быть направлено на восстановление анатомической целостности верхней губы и одномоментное устранение врожденных деформаций носа и дефектов лица, на создание благоприятных условий правильной роста и формирования средней зоны лица в течение всего периода детства. Для этого необходимо решить следующие задачи. 1. Устранение дефекта верхней губы с одномоментным удлинением ее медиального фрагмента и созданием правильной формы красной каймы («лука Купидона»). 2. Восстановление непрерывности всех слоев расщепленной круговой мышцы рта с одномоментным устранением порочного прикрепления ее 220

верхних пучков к ножке крыльного хряща со стороны расщелины, восстановление симметричного начала носовой мышцы на стороне расщелины. 3. Коррекция формы и положения хрящей носа. 4. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка для создания условий воздействия хряща перегородки носа на верхнюю челюсть (малый фрагмент) со стороны расщелины с целью стимуляции шовного роста лицевых костей. В зависимости от вида врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба, формы сопутствующих деформаций хрящевого и костного остова носа и объема вмешательства первичную пластику подразделяют на хейлопластику, ринохейлопластику и ринохейлогнато-пластику. 16.1. ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически правильной формы верхней губы (устранение дефекта, удлинение внутреннего фрагмента, соединение культей круговой мышцы рта, перемещение основания крыла носа, формирование красной каймы). Этот упрощенный вид операции, показанный при скрытых и неполных расщелинах в ранние сроки, когда деформация носа незначительна, решает только одну задачу и может быть при определенных показаниях проведен на 2 12-й день жизни ребенка (в условиях родильного дома или специализированного отделения). Для успешного восстановления формы верхней губы следует учитывать ее анатомическую форму и некоторые особенности, присущие детям раннего возраста. Верхняя губа у детей более резко выступает, чем у взрослых, анатомические детали более мелкие, очерченность их менее четкая. Высота губы, толщина, ширина фильтра, цвет красной каймы, форма профиля подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако отсутствие или изменение ряда анатомических деталей резко нарушает вид и форму губы. В то же время, восстанавливая анатомические детали, необходимо провести тщательное восстановление послойного расположения тканей губы - кожи и слизистой оболочки преддверия, мышечных пучков круговой мышцы рта, иначе не удается достигнуть правильной формы губы. Верхняя губа в норме состоит из пяти анатомических элементов. В идеально правильной губе эти элементы в гармоничном соотношении обусловливают эстетическую красоту: фильтр расширяется книзу, колонки фильтра выражены, изгибы дуги Купидона плавные, срединный бугорок хорошо выражен, красная кайма такой же ширины, как и на нижней губе. При пластике врожденных расщелин лица получить идеальную форму верхней губы представляет большие трудности, тем не менее хирург должен стремиться к ней, добиваясь сохранения анатомических деталей нормальной губы. Предложено много различных методов хейлопластики у детей в раннем возрасте, однако в свете современных требований практическое значение и наиболее частое применение как в России, так и за рубежом имеют методы Теннисона и Обуховой. Общим и характерным признаком этих методик является использование треугольного лоскута в нижней трети наружного фрагмента верхней губы для удлинения внутреннего. При чрезмерном удлинении наружного фрагмента К. Вгаиег и Ь. Уо!е (1978) рекомендуют его укорочение. При односторонних расщелинах верхней губы операцию производят по 221

Рис. 80. Первичная хейлопластика. а, б, в "этапы операции. Объяснение в тексте.

заранее намеченному плану (рис. 80). На внутреннем фрагменте находят три точки: точка 1 по средней линии (на месте бугорка верхней губы), точка 2 сбоку на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковой колонке губного желобка, точка 3 отмечается на одинаковом расстоянии от центральной точки, соответственно положению боковой точки 2. Точка 4-на дне преддверия носа, соответственно окончанию колонки губного желобка здоровой стороны. Точка 5 наносится в плоскости основания столбика перегородки носа после его выпрямления в среднем положении в месте перехода в кожно-слизистое соединение и на таком же расстоянии, как на здоровой стороне от порога носа. Точка б располагается на середине губного желобка и является окончанием линии 3-6, равной стороне равностороннего треугольника наружного фрагмента и проведенной под прямым углом к линии 5-3, Длина линии З-б равна разности между расстояниями 4-2 и 5-3, т.е. величине укорочения края внутреннего фрагмента губы. На наружном фрагменте губы точка 7 ставится на расстоянии от наружной поверхности завитка крыла носа, равном такому же расстоянию на здоровой стороне. Точка 8 помещается в такое же соотношение к внутренней поверхности завитка крыла носа стороны расщелины, как и на здоровой стороне точка 4. Точка 9 подбирается на длину линии 3-6, в таком положении расстояние между точками 7 и 9 будет основанием равностороннего треугольника, вершина которого совпадает с точкой 10, а линии 7-10 и 10- 9 равны между собой и основанием треугольного лоскута 7-10-9. При чрезмерном удлинении наружного фрагмента губы под основанием крыла носа иссекают треугольный лоскут, такой же, как и в нижней трети с вершиной в сторону завитка носа. После нанесения и соединения точек 6-3-5 и 7-10-9-8 на красной кайме проводят линии из точек 3 и 7 под углом 45°. При проведении анестезии в каждую из точек производят вкол иглы и вводят небольшое количество анестетика, а затем, не вынимая иглы, ткани инфильтрируют по направлению к линии разреза. Рассечение тканей лучше начинать с внутреннего фрагмента. При освежении края расщелины рассечение кожи следует вести, несколько отступя от границы красной каймы (во избежание возможной интерпозиции ткани красной каймы в послеоперационный рубец с возрастом ребенка). Одновременно иссекают (до слизистой оболочки полости рта) незадействованную ткань (штриховая часть) в области вершины расщелины и выкраивают треугольный лоскут на наружном фрагменте. Кожные края после разрезов тщательно отсепаро222

Рис. 81. Односторонняя неполная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и деформация носа I степени у ребенка 4 мес. а-до операции; б-через 3 нед после первичной хейлопластики.

вывают. Треугольный лоскут 7-10-9, состоящий из кожно-подкожной части, не должен быть толстым. Разрез 6- 3 проникает до слизистой оболочки с рассечением ее по краю для получения полного отведения книзу бугорка красной каймы и достижения удлинения фрагмента. Во время рассечения для уменьшения кровотечения необходимо, чтобы ассистент, удерживая губу, захватил ее между большим и указательным пальцами. Культи круговой мышцы рта отсепаровывают, ткани под основанием крыла носа со стороны расщелины отслаивают от кости верхней челюсти. Пластиночный шов под основаниями крыльев носа не накладывают. На края операционной раны послойно накладывают швы: на слизистую оболочку преддверия рта, начиная с вершины расщелины, кетгутом; на мышцы-погружные швы тонким хромированным кетгутом или лавсаном и по ходу мышечных волокон; на кожу- тонким лавсаном или конским волосом. Наложение кожного шва начинают с фиксации треугольного лоскута, перемещенного в раскрывшийся разрез для удлинения внутреннего фрагмента. При этом проверяют степень опускания бугорка и удлинение внутреннего фрагмента губы. Далее выравнивают «лук Купидона» и формируют красную кайму. При первичной хейлопластике, показанной в основном по чрезвычайным обстоятельствам (рис. 81,а), достигаются закрытие дефекта и создание полноценной верхней губы в анатомическом, функциональном и эстетическом плане (рис. 81,6). Наряду с этим не исправляется деформация хрящей носа, не устраняется дисфункция мышц приротовой области и носа, дефект альвеолярного отростка, не формируется дно преддверия носа. Остаточные деформации хрящевого остова носа, формирующиеся в послеоперационном периоде, носят типичный характер и представляют 223

собой врожденные деформации носа, сопутствующие расщелинам верхней губы до операции. Данные осложнения закономерны. При проведении хейлопластики в ранние сроки не представляется возможным выполнить одномоментно в полном объеме коррекцию хрящей носа и порочного положения мышц приротовой области и носа. Одномоментное их устранение с учетом механизма возникновения возможно в более старшем возрасте и на основе нового подхода к методике операции, с включением новых элементов вмешательства на хрящах и мышцах. Соответственно с изменением назначения операции вводят новый термин в ее обозначение, отражающий основные элементы вмешательства,- «первичная ринохейлопластика». 18.2. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОПЛАСТИКА

По сравнению с первичной хейлопластикой первичная ринохейлопластика является более сложным видом оперативного вмешательства, при котором, кроме задачи восстановления непрерывности верхней губы, решаются еще две задачи-коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области и носа. При этом учитывают механизм смещения крыльных хрящей, где ведущее значение отводят дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. При всех односторонних расщелинах верхней губы, по нашим данным, в связи с расщеплением круговой мышцы рта верхний пучок, идущий со здоровой стороны, прикрепляется к внутренней ножке крыльного хряща со стороны расщелины, а верхний пучок на стороне расщелины-к основанию деформированного крыла носа. Возникающая дисфункция верхних пучков круговой мышцы рта обусловливает смещение внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и основания перегородки носа в здоровую сторону, уплощение наружной ножки крыльного хряща и смещение основания крыла носа кзади и книзу. Первичная ринохейлопластика показана при более тяжелых формах порока развития, деформациях носа и дефектах скелета лица как при неполных, так и полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Деформация носа и эстетические нарушения в средней зоне лица, возникающие при скрытых неполных и особенно полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, издавна привлекали внимание хирургов, побуждая к изысканию патогенетичных оперативных приемов для их устранения во время первичной пластики. Метод Лимберга. В 1925 г. А. А. Лимберг предложил эффективный в то время способ хейлопластики, основанный на сочетании перемещения основания крыла носа с пластикой дна преддверия носа треугольным лоскутом и красной каймы - лоскутом Миро (рис. 82). В 1948 г. им были внесены дополнения в методику-тупая расслойка внутренних ножек крыльных хрящей и разрез «кочерга» в верхнем преддверии рта на стороне расщелины. Это фактически была ринохейлопластика, хотя так автором не называлась. Методика Лимберга построена в основном на эмпирических оперативных приемах, не учитывает механизм деформации хрящей носа, в частности его ведущего элемента- дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. Просто тупое расслаивание внутренних ножек крыльных хрящей или перемещение крыла носа при односторонних расщелинах верхней губы, без отсечения верхнего пучка, прикрепляющегося к основанию крыла носа со 224

Рис. 82. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по Лимбергу при односторонних расщелинах верхней губы. а, б-этапы операции; в-разрез «кочерга».

стороны расщелины, приводит к рецидиву деформации кончика и основания перегородки носа, к уплощению и смещению основания крыла носа. Метод Милларда. В зарубежных клиниках получил распространение метод, предложенный К. МШагс! (1958-1964), включающий как элементы коррекции хрящей носа, так и пластическое восстановление непрерывности верхней губы. Этот способ отличается наибольшей анатомичностью по сравнению с другими, эффективно снимает натяжение в верхней трети губы и в области дна преддверия носа [Совтап В.М., СгАеЫг О. Р., 1965]. Метод Милларда включает следующие этапы (рис. 83). 1. Удлинение внутреннего фрагмента верхней губы с помощью дугообразного разреза с одновременным формированием красной каймы лоскутом типа Миро, но с обратным направлением его вершины. 2. Удлинение кожной части перегородки носа и перемещение внутренней ножки и крыльного хряща на стороне расщелины в сторону кончика носа. 3. Для восполнения дефекта тканей под основанием кожной части перегородки носа после перемещения лоскута для удлинения края перегородки и поддержания перемещенной внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и пластики дна преддверия носа выкраивают лоскут АВС на наружном фрагменте губы под основанием крыла носа. 225 15-11И

Рис. 83. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по МилЛарду. а, б-этапы операции; в-направление послеоперационных рубцов.

4. Основание крыла носа на стороне расщелины отслаивают от верхней челюсти и перемещают к основанию перегородки носа, отсепаровывают завиток крыла носа и культи круговой мышцы рта для последующего наложения погружных мышечных швов по ходу волокон мышцы. При широких полных расщелинах дополнительно рассекают слизистую оболочку по краю грушевидного отверстия. Для устранения уплощения хряща крыла носа иссекают серповидный участок кожи в области купола уплощенной ноздри, большой крыльный хрящ отслаивают от кожи и фиксируют к здоровому крыльному хрящу и перегородке носа двумя швами. 5. Накладывают послойно швы на рану и в последний момент формируют красную кайму путем наложения шелковых швов. При возникающих трудностях формирования губы со стороны преддверия рта используют зет-пластику. Однако при применении методики Милларда остается деформация кончика носа, возникают тракция линейного рубца верхней губы, уплощение завитка носа на стороне расщелины. В этой методике так же, как и в предыдущих, применяют эмпирические приемы коррекции хрящей носа, не учитывают механизм деформации носа и дисфункции мышц носа и приротовой области. Метод Новоселова. Для достижения стойких результатов устранения деформаций носа и создания благоприятных условий для-развития среднего отдела лица в детском возрасте мы считаем необходимым одномоментно с первичной пластикой устранить деформацию хрящей носа и дисфункцию 226

Рис. 84. Первичная ринохейлопластика по Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

мышц приротовой области обязательно на основе механизма их возникновения. Предпосылками к этому могут послужить наши исследования морфологических и топографо-анатомических особенностей структур среднего отдела лица, обоснование механизма развития деформаций носа. С учетом этих данных наиболее целесообразным и эффективным способом оперативного восстановления верхней губы с одномоментным устранением деформаций носа является разработанная нами первичная ринохейлопластика. Способ включает наряду с закрытием щелевого дефекта губы и удлинением ее медиального фрагмента коррекцию порочного расположения мышц носовых отверстий и ротовой щели, исправление формы хрящей носа с учетом зон роста по методу, предложенному Р.Д. Новоселовым (1971). Изучение эмбриогенеза и первой фазы постнатального развития хрящей носа показало, что зоны их роста располагаются на концевых участках и внутренних поверхностях (со стороны купола, свода крыла преддверия носа). При оперативном вмешательстве в момент мобилизации хрящей от мягких тканей следует избегать отслаивать и выделять хрящи по внутренней поверхности, надсекать, рассекать или иссекать внутренние или наружные ножки большого хряща крыла носа, особенно по заднему краю, и накладывать пластиночный шов из-за опасности повреждения зон роста и последующего недоразвития. Методика операции. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Оптимальный возраст 6-8 мес. После подготовки операционного поля наносят схему предстоящего разреза 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого (рис. 84). Далее выделяют следующие этапы. 1. На внутреннем фрагменте верхней губы намечают точки (1, 2, 3), контурирующие изгиб «лука Купидона» пограничной кожно-слизистой линии. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 соответственно изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа. 2. От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. Затем от точки 5 линия разреза (длиной 6-8 мм) 227

идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри намечают разрез длиной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины намечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в пределах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и формирования порога носа очерчивают лоскут А (7-8-5) линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки до точки 8, соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5. От точки 3 под углом в 45" наносят линию через красную кайму, 3. На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (410-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутреннего фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45", и длиной, равном расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента. 4. Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадранте свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа рисуют треугольный лоскут 0(13-14-15). Основание треугольного лоскута отстоит от точки 11 в среднем на 0,5-0,6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла под углом 30". От точки 4 намечают разрез красной каймы, 5. В намеченные по схеме точки и по ходу предполагаемых разрезов делают вколы иглы и вводят обезболивающий раствор. Соответственно плану операции производят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы. Одновременно иссекают участки красной каймы и кожного покрова по краям расщелины на обоих фрагментах губы (заштрихованные участки). 6. На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы. Полностью выделяют проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети. При этом отсекают верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа па стороне расщелины. Этот важный прием позволяет устранить порочное воздействие верхнего пучка глубокого слоя круговой мышцы рта, идущего со здоровой стороны на внутреннюю ножку крыльного хряща на стороне расщелины, и предотвратить ее вторичное смещение. 7. Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепаровывают и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Изогнутым торсионным зажимом («москит») отслаивают наружную ножку хряща крыла носа, насколько возможно. Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем перегородки носа легко смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутреннем фрагменте 228

являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти. 8. На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С у основания крыла носа, треугольный лоскут О в наружноверхнем квадранте свода крыла носа (только слизистую оболочку носа, не касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки крыльного хряща), а также кожный край основания крыла носа в области завитка. 9. Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины в области свода его чуть выше передней складки производят разрез «кочерги» с боковой стороной, равной половине щелевого дефекта между фрагментами альвеолярного отростка. 10. Ушивание раны начинают с наложения узловых швов кетгутом на вершины треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью: с наружноверхнего квадранта преддверия и свода крыла носа и с альвеолярного отростка верхней челюсти здоровой стороны. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа-О и верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута О. 11. Следующий этап операции составляет сопоставление пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхнего. В области верхнего пучка шов проводят под основанием перегородки носа и под основанием крыла носа на стороне расщелины. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину носового отверстия. 12. При формировании красной каймы верхней губы обращают внимание на выравнивание ширины каймы на фрагментах губы. Если требуется для цели нивелировки ширины красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схемам. Далее накладывают шов на границе красной каймы, затем на вершину треугольного лоскута В и вершину раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить последующую тракцию линейного рубца губы. Последующими швами фиксируют лоскут С, выкроенный у основания крыла носа на стороне расщелины, его вшивают под основанием перегородки носа на место треугольного лоскута А, который перемещают вместе с краем перегородки носа и используют как для удлинения последнего, так и формирования порога носа. При этом происходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края перегородки носа в сторону кончика носа накладывают несколько швов на границе кожной и слизистой части перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с внутренней ножкой крыльного хряща. После этого проверяют 229

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и костного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носовой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.]. Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутриутробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вторичных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устранением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необходимо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на стороне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства). Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейлопластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958). Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и .1. Ое1а1ге и соавт. (1982). Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расщелинах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изготавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна активизировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плотников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Надкостница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с возрастом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981]. С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят 231

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Новоселов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани. По данным А. .юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию открытого прикуса. Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86), 1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дугообразный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща. 2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно 232

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой оболочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опрокидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треугольный лоскут слизистой оболочки . Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный 1/ длины разреза 14. 3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеолярного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхнезаднюю стенку мягкотканного ложа для саженца. 4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и смещают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне деформированного крыла носа. 5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гребень (16, 17, 18). 6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат. 7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накладывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплантат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают 233

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от смещения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопоставляют и ушивают. 8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаивают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиброзную «подушечку» между интракруральными углами, смещают деформированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные. Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане. 16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют губу на три части, сопровождаются укорочением перегородки, уплощением и смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты средней части губы, степени смещения межчелюстной кости, деформации хрящевого остова носа. В тех случаях, когда 234

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно, пластику проводят одномоментно. При недостаточной высоте средней части губы и прикрепления ее иногда почти у самого кончика носа, значительном смещении межчелюстной кости кпереди, широких боковых щелевых дефектов операцию производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес). При двусторонних расщелинах верхней губы с достаточной по высоте средней частью и небольшим смещением межчелюстной кости целесообразным способом пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в 1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна преддверия носа и двух боковых лоскутов в нижней трети губы, сходящихся по средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка. При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одномоментного удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты по Обуховой, четырехугольные лоскуты с боковых частей губы по типу Мезюрье. Однако эти методики нередко приводят к избыточной высоте губы и не сопровождаются исправлением укорочения перегородки носа и уплощения хряща крыла носа. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. Мы разработали этот метод [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1977] при двусторонних симметричных неполных и полных расщелинах верхней губы без значительного смещения межчелюстной кости и при небольших дефектах альвеолярного отростка. Способ основан на одномоментном выкраивании на боковых частях губы двух перекидных, с частью красной каймы лоскутов в форме трапеции, в расслаивании внутренних ножек и отслаивании от кожи наружных ножек большого хряща крыльев носа (рис. 88). Оптимальный возраст для операции 6-8 мес. Обезболивание-эндотра-хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют следующие этапы. 1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым отступлением от границы красной каймы и кожи с одновременным выкраиванием небольших треугольных лоскутов под основаниями крыльев носа со сторонами в пределах 3-4 мм и лоскутов в нижней трети боковых частей губы трапециевидной формы размером 1,5 х 4 х 3 мм. 2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально 235

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в пределах кожной границы и заканчивается небольшим разрезом по внутреннему краю основания перегородки носа с обеих сторон. Освежение в нижней части производят по типу грани шестигранника, равной по величине длинной стороне трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по граням и откидывают внутрь, ткани отсепаровывают с выделением мышечных волокон, отслаивают в области основания перегородки носа, но не отслаивают от прикрепления к межчелюстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща крыла носа от кожного покрова. 3. Тщательно отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основание крыльев носа по краям грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости снятия натяжения делают освобождающие разрезы типа «кочерга» но сводам верхнего преддверия рта. 4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости. Затем накладывают узловые швы на края мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых участков отсечением избытка под углом 45°, при этом уделяют внимание глубине преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания 236

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы. 5. В носовые отверстия вводят резиновые трубочки, обернутые йодо-формной турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под давлением восстановленной верхней губы межчелюстная кость заметно смещается кзади к 12-14-му дню. Отдаленные результаты благоприятные (рис. 89). 16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба представляет трудности из-за недоразвития мягких тканей, особенно в средней части губы, наличия расщепления и дефекта альвеолярного отростка, недоразвития бокового и подносового края грушевидного отверстия, смещения межчелюстной кости кпереди. Впервые методику костно-пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка с одномоментной пластикой верхней губы и удлинением кожной части перегородки носа разработал в нашей стране Г. И. Семенченко (1967). Удлинение перегородки носа производят за счет кожных участков средней части губы и пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами. Однако методика не получила распространения в связи с ее травматичностью и последующим сужением верхней губы из-за использования средней части для восстановления перегородки носа. В целях уменьшения травматичности операции, одномоментного устранения деформации хрящей носа, костно-пластического восстановления дефектов верхней челюсти, коррекции начала носовой мышцы мы разработали методику ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней губы по ДавыдовуНовоселову. Метод включает следующие моменты. 1. Оптимальный возраст для операции-6 мес. Обезболивание-эндо-трахеальный метод. 2. Ринохейлогнатопластику при врожденных двусторонних полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференцирование с учетом степени расщелины. У больных с незначительным и умеренным выступанием межчелюстной кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику проводят одномоментно с двух сторон. При более выраженном выстоянии межчелюстной кости (III степень) при резко недоразвитом центральном фрагменте верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких расщелинах, небольшом центральном фрагменте верхней губы 'и небольшой межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную ринохейлогнатопластику. Костную пластику откладывают до 6-7-летнего возраста и проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по Хитрову. Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расщелинах верхней губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного 237

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Новоселову. а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка или альвеолярного отростка и неба, в определенной степени сходна с пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка. Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных саженцев и в коррекции хрящей носа. Операцию проводят идентично при одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90). 3. Двустороннюю ринохейлогнатопластику начинают с проведения кожного разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки губного желобка, точка 4- центр основания кожной перегородки. Проводят разрезы 1-2 вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания внутренней ножки крыльного хряща и разрез 1-5, переходящий на слизистую оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»). Отслаивают кожный лоскут, а слизистую оболочку бокового отдела фильтрума и межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвижность этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень аккуратно, чтобы не отслоить его прикрепление к межчелюстной кости. Если это происходит, наступает резкая деформация носа, так как ткани соскальзывают с межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и, отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют отрезок, равный 1 — 5 = 6 — 11 и разрезом по слизистой оболочке верхней губы формируют кожно-слизисто-мы-шечный лоскут для создания срединного бугорка верхней губы. Из точки 7 проводят разрез под основанием крыла, равный 1/ длины стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутренней поверхности крыла, отступя от нижнего края на 5 мм, до края латеральной ножки крыльного хряща 9, а затем до переднего края нижненосовой раковины, выкроив лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в сторону расщелины и сшивают между собой. После формирования задневерхней стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сшивают его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям костного дефекта делают разрезы надкостницы длиной 5- 7 мм, переходящие на боковую поверхность межчелюстной кости у места ее сужения на уровне передней носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину 5-7 мм. По краям грушевидного отверстия отслаивают надкостницу в области участка недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц. 5. Описанным ранее способом берут надкостницу большеберцовой кости, рассекают на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта, создавая надкостничную выстилку сформированного мягкотканного ложа. Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого участка края грушевидного отверстия и замещения 1/ ширины дефекта альвеолярного отростка. Надкостница перекрывает дефект альвеолярного отростка на всем протяжении. Такой вид комбинированного костно-надкостничного трансплантата не препятствует восстановленной верхней губе смещать межчелюстную кость в правильное положение. Костный регенерат образуется через 1,5-2 мес и закрепляет правильное положение межчелюстной кости. Избыточное послеоперационное смещение предупреждает «плавающий» обтуратор. 6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических мышц. Разъединяют сплетение верхнего пучка круговой мышцы рта с крыльной частью носовой мышцы. При одномоментной операции верхние пучки у основания перегородки сшивают матрацным швом, что позволяет сместить вперед носовую перегородку и сместить к средней линии крылья носа. Срезанные пучки круговой мышцы рта сшивают с тканями губного желобка. Слизисто-мышечные лоскуты, сформированные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид среднего фрагмента верхней губы. Губной желобок после операции не выглядит безмышечным, амимичным участком верхней губы. 7. Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике носа тупо отслаивают кожу от крыльных хрящей. Отсепаровывают клетчатку, располагающуюся между медиальными ножками крыльных хрящей. На интракруральные углы накладывают сближающий матрацный шов. Для устранения типичных складок носовой слизистой оболочки мобилизованные крылья носа прошивают одним-двумя матрацными швами. Форму крыльев носа формируют йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы. 239

ГЛАВА 17 УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГУБЫ И НОСА

Чрезвычайную важность в хирургическом лечении врожденных расщелин лица представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики. Особую трудность для коррекции представляют деформации концевого отдела носа. Многообразие их клинических проявлений связано с особенностями взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних факторов, в том числе лечебного характера, неполным устранением отдельных элементов деформаций во время первичной операции, а также с локализацией поражения. Деформации верхней губы и носа в каждом конкретном случае имеют определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных видов- односторонних и двусторонних. В свою очередь двусторонние деформации могут быть. разделены на симметричные и асимметричные по выраженности составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин губы и неба. Нами предложена систематизация клинических проявлений деформаций после пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным признакам, имеющим принципиальное значение для планирования реконструктивной хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987]. Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Международной анатомической номенклатурой 1980 г., обозначают буквами, а степень деформации и дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом: Деформация верхней губы (Ь) По стороне поражения: - двусторонняя (Ь); - правосторонняя (а); - левосторонняя (а). По степени выраженности деформации: О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все элементы губы, рубцы малозаметны; I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо; III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом тканей. 240

Деформации носа По локализации: - деформация кончика носа (А); - деформация носовой перегородки (8); - деформация спинки носа (О). По степени выраженности клинических проявлений: деформация кончика носа, крыльев: О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон; деформация носовой перегородки: О степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции, I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания; деформация спинки носа: О степень - спинка носа прямая, I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопровождающееся нарушением дыхания. При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой перегородки и спинки носа выражается теми же знаками, как и при одно- и двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев и кончика носа указывают степень деформации каждого крыла в отдельности. Например: Ъ , А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины, уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,, , Ац, 5), Оо-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней симметричной расщелины с полнослойным дефектом тканей губы, уплощением крыльев носа с деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов, искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,, Ч-Ад + 8ц0[-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней' асимметричной расщелины в виде выраженной рубцовой деформации губы с нарушением конфигурации «лука Купидона», с сохранением ее элементов и достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева, уплощения крыла с деформацией в виде «гребня» справа, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе. Независимо от степени имеющейся деформации само ее наличие может рассматриваться прямым показанием к выполнению реконструктивной хейлоринопластики. План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан241 16-1164

ных с врожденными расщелинами верхней губы, предусматривает перемещение уплощенного крыла носа до уровня здоровой стороны при односторонних и всего срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях. Обязательным условием проведения ринопластики и профилактики рецидива деформации концевого отдела носа является восполнение скрытого дефекта тканей основания носа, который наиболее полно выявляется после перемещения дистопированных структур в правильное положение. Для профилактики послеоперационного расширения основания крыльев носа особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой мышцы рта в верхней трети. При односторонних деформациях пучки латерального фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания крыльев, чтобы последние установить свободно в необходимом положении. Более того, частично перемещенные под основания крыльев носа мобилизованные пучки круговой мышцы рта разобщают подлежащую костную платформу и основания крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости аллопластики краев грушевидного отверстия. Целесообразно во всех случаях в качестве основного этапа восстановительного лечения (при планировании двух-трех этапов) проведение одно-моментной хейлоринопластики с заимствованием жизнеспособных рубцо-во-кожных лоскутов верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа. 17.1. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных 16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976; Ое1аие 3., 1983, и др.]. К этому времени завершается в основном процесс роста и развития лица. Нельзя забывать и о травматичности операции, особенно в области концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки. Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных вмешательств без выделения крыльных хрящей, в частности перемещение «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов, позволит расширить показания к более ранним срокам хирургического лечения с учетом его социальной значимости и пожелания больного. 17.2. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно, т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа. 242

Оперативное вмешательство в области верхней губы должно предусматривать восстановление всех ее элементов (губной желобок, «лук Купидона») с соединением волокон круговой мышцы рта в анатомически правильном положении, определяющем оптимальный функциональный результат. Как правило, у взрослых пациентов линии разрезов на губе повторяют схематическое изображение способов первичной хейлопластики. Однако наиболее приемлемым в эстетическом отношении все же является способ Милларда, позволяющий оставлять на губе только один дугообразный рубец в проекции колонки губного желобка. Операция заключается в следующем: дугообразным разрезом под основанием кожной перегородки носа к наивысшей точке «лука Купидона» на стороне расщелины симметрично колонке губного желобка противоположной стороны выкраивают лоскут, включающий в себя часть губного желобка и «лука Купидона», и лоскут, участвующий в формировании порога преддверия полости носа и содержащий фрагмент основания подвижной части перегородки носа. С помощью углообразного разреза под завитком крыла носа на латеральном фрагменте губы выкраивают третий лоскут. Введение его в дефект под основанием кожной перегородки, возникший после низведения и поворота медиальной части губы, способствует сужению основания крыла носа пораженной стороны, а также удерживает ткани губы в правильном положении. С целью разобщения кожной части и красной каймы в области белого валика по краям расщелины на латеральном фрагменте губы автор предлагает выкраивать маленький лоскут шириной 1 мм и вшивать его по ходу валика на медиальном фрагменте губы с образованием «замка», что позволяет избежать сокращения дугообразного рубца. Под понятием ринопластики при односторонних расщелинах верхней губы большинство хирургов подразумевают устранение асимметрии концевого отдела носа. Разница использующихся для этого способов местно-пластических операций заключается преимущественно в оперативном доступе. Можно выделить две их основные группы: способы перемещения внутренней части уплощенного крыла носа [ЛимбергА., 1953; Наумов П. В., 1953; Новоселов Р. Д., 1963; Знаменский В. И., 1971; Сопуегв .1. М., 1964] и способы укрепления латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла [Кислых Ф.И., 1971; МН1ага О. К., 1976; 51еп51г6т 5., 1977]. В основу операции Лимберга-Наумова (1953) положен принцип перемещения внутреннего края носового отверстия с хрящом кпереди и кверху в виде полукольца. Для мобилизации этих тканей проводят разрезы позади медиальной ножки большого хряща крыла и по колумелле. Иссекают появляющийся после этого небольшой избыток кожи в области кончика носа в виде конуса. Р.Д. Новоселов (1963) выделяет рубцово-кожный лоскут верхней губы в виде полоски, а затем внутренний разрез переводит на колумеллу. Разрезом через перегородку мобилизуют ткани между медиальными ножками и недоразвитых хрящей крыльев носа, а деформированный хрящ отделяют от кожи и перемещают до уровня хрящевой пластинки здоровой стороны, в результате чего рубцово-кожный лоскут губы возмещает возникающий дефект у основания колумеллы. Участок кожи в области нависающего ободка крыла носа иссекают в соответствии с уровнем расположения вершины здоровой ноздри. Рациональное сочетание наружного и эндоназального разрезов для перемещения уплощенного крыла носа предлагает В. И. Знаменский (1971). При этом разрез проводят по внутренней поверхности крыла между латеральной ножкой большого хряща и латеральным хрящом, а также 243

позади медиальной ножки крыльного хряща. Иссекают небольшие участки выстилки с краев разреза по ходу крыла у его основания и свода. Через разрез кожи кончика носа в виде «птички» мобилизуют большой хрящ крыла от покрывающей кожи и перемещают до уровня хряща здоровой стороны. Несмотря на широкую мобилизацию тканей в связи с недостаточным восполнением дефицита выстилки носового хода в послеоперационном периоде возможен рецидив деформации, особенно при выраженном дооперационном уплощении крыла носа. Учитывая укорочение медиальной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, .1. М. Сопуегв (1964) рекомендует перемещение внутренней части крыла в виде слизисто-хрящевого комплекса, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки большого хряща крыла. Дефект выстилки дна преддверия полости носа восполняют кожным лоскутом из заушной области. Однако сохранение связи выделенного комплекса с укороченной колумеллой ограничивает возможности его перемещения при выраженной степени деформации. Среди способов операций второй группы наибольший интерес для хирургов представляют оперативные вмешательства, основной целью которых является статическое подвешивание уплощенного большого хряща носа на нитях к хрящам здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины [Кислых Ф. И., 1971; 8<.еп81тбт 8., 1977, и др.]. Эта процедура дает возможность препятствовать рубцовой тяге, противоборствовать натяжению выстилки носового хода на стороне поражения, что может привести к прорезыванию нитей вследствие возникновения трофических нарушений в тканях. Практически все авторы указывают на ограниченность способов операций при выраженном уплощении крыла носа на стороне расщелины. Нельзя не согласиться с мнением I). К. МШага (1976), что разработка и дальнейшее совершенствование оригинальных методик операций базируется на рациональном сочетании уже известных оперативных приемов. Следует добавить, что основная задача хирургов-создание минимального количества высокоэффективных способов реконструктивной хейлоринопластики, чтобы их можно было легко освоить и широко использовать в своей разносторонней клинической практике. С учетом анализа этих приемов разработана методика перемещения деформированного крыла носа в виде «скользящего» лоскута [Виссарионов В. А., Козин И. А., 1981]. При этом предусматривается оптимальное использование элементов операций Конверса и Мил-ларда (рис. 91). На верхней губе в соответствии с осью симметрии спиртовым раствором бриллиантового зеленого намечают опознавательные ориентиры по ходу «линии Купидона», а также по середине основания кожной перегородки носа (точка 2). Внутреннюю линию намечаемого разреза проводят по ребру кожной перегородки, ободку уплощенного крыла носа. Дополнительно в области нависающего крыла намечают серповидную полоску (0), верхняя граница которой (точка 1) соответствует вершине здоровой ноздри (точка 2). Наружную линию рисунка с губы продлевают в полость носа, позади медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла. Расстояние между внутренней и наружной линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно быть не менее 5 мм. Затем намечают также линию рассечения кожи под основанием уплощенного крыла до его наружной границы. Следует особо остановиться на одном очень важном моменте опера244

Рис. 91. Схема реконструктивной хейлоринопластики с перемещением «скользящего лоскута». Объяснение в тексте.

ции-выборе тактики при формировании свода уплощенной половины кончика носа. У ряда больных при осмотре носа снизу можно отметить, что арка уплощенного большого хряща крыла располагается почти у края ноздри, т. е. расстояние от вершины ноздри до определяемой пальпаторно арки хряща значительно меньше, чем на здоровой стороне. Со стороны выстилки это расстояние также будет меньше, что свидетельствует об укорочении выстилки на стороне расщелины, т.е. о скрытом ее дефекте в области свода кончика носа в направлении от ободка крыла до арки хряща. В таких случаях для полного устранения деформации, т. е. для свободного сопоставления сводов кончика носа, необходимо восполнить дефект выстилки на стороне расщелины путем включения в состав выкраиваемого «скользящего» лоскута кожи нависающего крыла. Разрезы проводят по намеченным линиям. При отсутствии показаний для восполнения дефекта выстилки свода кончика носа серповидный участок кожи уплощенного крыла иссекают сходящимися разрезами по ободку крыла и в области намеченной линии, соответствующей форме и положе245

Рис. 92. Схема перемещения «скользящего лоскута» с включением в его состав кожи уплощенного крыла носа. Объяснение в тексте.

нию ноздри здоровой стороны. При необходимости удлинения выстилки свода кончика носа производят разрез по верхней линии серповидного участка (рис. 92). После этого кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуют в направлении к краю ноздри, а затем-до латеральной ножки и арки большого хряща крыла. Для получения стоящего конуса на этой коже иссекают сектор в виде треугольника с вершиной до 90° у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхности целесообразно сделать крестообразные насечки. Выделяют рубцово-кожную полоску верхней губы на всю ее толщу до слизистой оболочки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок больших хрящей крыльев носа выделяют лоскут, 246

состоящий из слизисто-хрящевого фрагмента в виде медиальной ножки, арки и внутренней трети уплощенного крыла носа, покрытых слизистой оболочкой, а также рубцово-кожной полоски верхней губы. Затем перемещают его кпереди и кверху, сопоставляют своды кончика носа путем сшивания арок хрящей. При этом лоскут скользит по внутренней поверхности уплощенного крыла носа, увлекая за слизистохрящевым фрагментом его продолжение - рубцово-измененную полоску кожи губы, что и послужило основанием для его названия- «скользящий». Рассекают кожу под основанием крыла носа, отсекают завиток сходящимися разрезами, отслаивают его от подлежащей кости-края грушевидного отверстия. Через этот же разрез отслаивают кожу наружного отдела уплощенного крыла носа. Мобилизуют дистальный отдел четырехугольного хряща от носовой ости, отпрепаровывают участки круговой мышцы рта, имеющие точку прикрепления у основания медиальной ножки большого хряща крыла здоровой стороны. Рассекают слизистую оболочку губы в соответствии с линиями рассечения кожи и мышцы. Культи круговой мышцы рта мобилизуют от кожи и слизистой оболочки до 0,5 см и сшивают друг с другом с образованием дупликатуры, фиксируя латеральный фрагмент над медиальным, а пучки верхней трети латерального фрагмента губы-дополнительно к надхрящнице четырехугольного хряща. Стабилизация мышечной тяги способствует сохранению срединного положения дистального отдела носовой перегородки. Основание крыла носа перемещают к центру. Хондропластику недоразвитого края грушевидного отверстия, как правило, производить нет необходимости. Хорошо мобилизованные пучки верхней трети круговой мышцы рта, перемещаемые медиально, разобщают основание крыла носа и кость, создают между ними мышечную прокладку, устраняя западение мягких тканей. В тех случаях, когда основания крыльев носа до операции находятся на одинаковом уровне, вершину «скользящего» лоскута после иссечения избытка рубцово-кожной полоски подшивают к завитку уплощенного крыла. Однако чаще приходится отсекать завиток уплощенного крыла сходящимися разрезами, низводить его до уровня здоровой стороны, а вершину «скользящего» лоскута вшивать в образовавшийся пальцевидный дефект тканей за завитком крыла, образуя тем самым «замок». На края раны губы и носа накладывают послойные швы из кетгута и конского волоса. При включении в состав «скользящего» лоскута кожи уплощенного крыла носа свод желательно фиксировать на одни сутки сквозным матрацным швом из полиамидной нити для прилегания к мобилизованной на всем протяжении коже. Носовые ходы тампонируют йодо-формными турундами. Выбор любого способа оперативного вмешательства необходимо проводить с учетом прогнозирования возможных послеоперационных деформаций. Так, перемещение «скользящего» лоскута кпереди и кверху способствует повышению свода кончика носа, что, естественно, увеличивает натяжение выстилки по ходу крыла в направлении от арки хряща к краю грушевидного отверстия. Частичное расслабление тяги будет обеспечивать перераспределение выстилки преимущественно от края грушевидного отверстия до концевой части латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа. Но при выраженном дооперационном уплощении крыла в послеоперационном периоде после перемещения «скользящего» лоскута возможно образование гребневидной складки со стороны выстилки крыла, что требует дополнительного вмешательства для ее удлинения путем взаимного перемещения встречных треугольных лоскутов. 247

3

ХЗ

Рис. 93. Схема перемещения «скользящего» лоскута с одновременным ушиванием носоротового соустья. Объяснение в тексте, Эту операцию желательно производить через б - 8 мес после первого этапа лечения. После местной анестезии разрез выстилки проводят по ходу «гребня» до края грушевидного отверстия. Далее от нижней границы проводят второй разрез кпереди до основания крыла носа. Образовавшийся треугольный лоскут выстилки мобилизуют от подлежащей сверху кожи и рубцов, последние иссекают с остатками носовой мышцы. Затем этот лоскут разворачивают примерно на 45° вверх и по его верхней границе проводят разрез выстилки и хряща до кожи, формируя второй треугольный лоскут выстилки с хрящом. Производят их взаимное перемещение и накладывают редкие кетгутовые швы на края ран. Носовой ход тампонируют йодоформной турундой на 4- 5 дней. При хорошо сформированном кончике носа и отсутствии внешней деформации крыла выбухающие в полость носа ткани «гребня» лучше иссечь окаймляющими разрезами. Устранение имеющегося у больного до операции носоротового сообщения является обязательным при выполнении реконструктивной хейлорино-пластики. Тщательную ревизию сообщений позволяет провести хороший оперативный доступ. После выкраивания «скользящего» лоскута и рассечения слизистой оболочки губы этот дефект хорошо виден. Производят выкраивание в верхней трети латерального фрагмента губы языкообразного лоскута слизистой оболочки (1) с основанием у наружного края сообщения (рис. 93) и приподнимают его кверху. Распатором моби248

лизуют слизистую оболочку внутреннего края сообщения и надкостницу сошника, мобилизуя края вверх (2) и вниз (3), после чего к верхнему краю слизистой оболочки подшивают вершину языкообразного лоскута латерального края сообщения (1-2). Нижние края ран мобилизованных тканей медиального (3) и латерального краев (4) низводят в полость рта и сшивают друг с другом. При последующей пластике дна преддверия полости носа рубцово-кожную полоску верхней губы, входящую в состав «скользящего» лоскута (5), подшивают к слизистой оболочке верхнего этажа ушитого дефекта (1-2) и к коже позади перемещенного к центру завитка крыла носа (6). Слизистую оболочку переднего края нижнего этажа ушитого носорото-вого сообщения сшивают со слизистой оболочкой латерального фрагмента верхней губы, перемещенного медиально. Носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 5-7 дней. В тех случаях, когда верхняя губа имеет хорошую форму, рубец мало заметен, целесообразно перемещение только слизисто-хрящевого фрагмента «скользящего» лоскута, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, покрытого слизистой оболочкой. Иссекают серповидную полоску кожи в области нависающего ободка крыла или включают ее в состав «скользящего» лоскута, после чего последний перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект выстилки носового хода восполняют свободным кожным лоскутом из внутренней поверхности ушной раковины. При Рубцовых дефектах верхней губы рекомендуется перемещение «скользящего» лоскута в полном составе, поскольку в таких случаях неизбежен второй этап лечения-пластика дефекта верхней губы. После завершения первого этапа лечения- устранения деформации верхней губы и крыла носа-при наличии показаний производят второй его этап-коррекцию носовой перегородки или устранение искривления всего костно-хрящевого отдела носа. Одновременно с перемещением «скользящего» лоскута эти операции проводить не рекомендуется в связи с возможностью ухудшения регионарного кровотока в рубцово-кожной полоске верхней губы после широкой мобилизации тканей перегородки и спинки носа. Обязательным условием выполнения септопластики является сохранение опорной структуры. У больных после операции по поводу односторонней расщелины верхней губы отмечается не только деформация четырехугольного хряща, но и сошника. Поэтому вмешательство обычно предусматривает манипуляции на обеих частях перегородки. Операцию проводят под местной анестезией путем введения подна-хрящнично и поднакостнично с обеих сторон 1% раствора новокаина или тримекаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 10 мл анестетика. Одновременно с обезболиванием осуществляют гидро-препаровку тканей от хряща и кости. Проводят разрез через перепончатую часть перегородки, позади медиальных ножек больших крыльных хрящей. Поднадхрящнично выделяют четырехугольный хрящ и поднадкостнично сошник. Обычно хрящ'располагается под углом к сошнику с образованием гребня, который выбухает в полость нижнего носового хода пораженной стороны. Отсекают четырехугольный хрящ по дну от сошника и от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в результате чего он остается прикрепленным к хрящам спинки в виде тетрадного листка. Отсекают по нижнему краю хрящевую пластинку шириной до 5 мм, истончают четырехугольный хрящ в месте наибольшего искривления, на вогнутой стороне его делают насечки в раз249

личных направлениях для ослабления упругости хрящевой пластинки. После этого производят остеотомию сошника у его основания. Обычно достаточно долотом надломить костную пластинку, а затем браншами носового зеркала, введенного на стороне деформации, ротировать ее в вертикальное положение. При этом верхняя часть сошника восполняет пространство на месте удаленной полоски хряща, в результате чего между ними не остается свободного промежутка. При одновременном искривлении костной перегородки можно длинными браншами носового зеркала надломить тонкую костную пластинку решетчатой кости и придать ей правильное положение. Аккуратно проводимая операция без перфорации слизистой оболочки четырехугольного хряща и сошника обычно не сопровождается большой кровопотерей. Накладывают редкие кетгутовые швы на края ран слизистой оболочки, носовые ходы туго заполняют йодоформными турундами для фиксации мобилизованных тканей в срединном положении на 4-6 дней. При искривлениях носа реконструкции подлежат все его структуры, т. е. перегородка и спинка. Объем оперативного вмешательства одинаковый во всех случаях, поскольку сохранение взаимосвязи костного остова с носовой перегородкой будет способствовать смещению их в первоначальное положение. Разрез производят эндоназально, позади медиальных ножек, арок и через латеральные ножки больших хрящей крыльев. Кожу носа отслаивают до переносья. Мобилизуют носовую перегородку, производят ее коррекцию с остеотомией сошника. При мобилизации четырехугольного хряща необходимо максимально истончить место соединения его с латеральными хрящами, а в случаях выраженного искривления пирамидки рассечь это соединение на стороне расщелины, резецировать до 2 мм участка латерального хряща, поскольку он шире, чем на здоровой стороне. Таким образом, мобилизованный перегородочный хрящ будет сохранять соединение только с латеральным хрящом здоровой стороны. Для устранения искривления костной пирамидки носа необходимо произвести ее остеотомию в пяти местах: посередине, . парамедиально и по основанию, используя прием косметической ринопластики. Для одновременного улучшения эстетического результата операции при наличии костного горба последний можно удалить долотом, а затем произвести боковую остеотомию костей носа, как это указано выше, соблюдая принципы косметической ринопластики. После завершения манипуляций в области костного отдела носа ретроградно мобилизуют участки латеральных ножек больших хрящей крыльев носа от кожи. При широких крыльях и кончике носа верхнебоковые участки больших хрящей крыльев можно иссечь со слизистой оболочкой. Накладывают кетгутовые швы на края эндоназальных разрезов, отслоенные и перемещенные в правильное положение ткани носа фиксируют гипсовой или коллодийной повязкой на 10-12 дней, носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 4-5 дней. В некоторых случаях после проведения реконструктивной хейлорино-пластики верхняя губа остается тонкой, а кожно-слизистая линия имеет форму дуги. Для устранения подобной деформации необходимо не только переместить красную кайму кверху, но и сформировать мышечную дупли-катуру с целью профилактики возможного уплощения нижней трети губы (рис. 94). На верхней губе проводят линии будущих разрезов: по ходу естествен250

Рис. 94. Схематическое изображение способа коррекции «лука Купидона». Объяснение в тексте.

ной кожно-слизистой линии (2) и по ходу намеченного контура «лука Купидона» (1), учитывая состояние губного желобка (3). После инфильтра-ционнои анестезии проводят разрезы по намеченным линиям под углом к поверхности кожи с тем, чтобы после наложения внутрикожных швов на края раны образовывался валик. Далее по тем же линиям рассекают круговую мышцу рта по ходу мышечных волокон на 3/ толщины с образованием трех мышечных фрагментов: нижний (4) содержит участок круговой мышцы рта и красную кайму, средний (6) содержит кожу и мышцу между линиями рассечении и верхний (5), содержащий также кожу и мышцу выше линии намеченного контура «лука Купидона». Кожу срединного фрагмента деэпидермизируют. Затем нижний фрагмент подшивают к верхнему с образованием дупликатуры, а средний фрагмент оказывается погруженным под мышечную «подушку». Края кожной (7) и слизистой ран (8) мобилизуют и сшивают двумя встречными внутрикожными швами (9), концы которых (10) выводят в области красной каймы. Операцию проводят с тщательным гемостазом, а в послеоперационном периоде линии швов обрабатывают во избежание образования корок. Швы удаляют на 6-7-й день. Таким образом, благодаря перемещению фрагментов круговой мышцы рта верхняя губа не уплощается, а в тех случаях, когда уплощение имеет место до операции, оно в определенной степени ликвидируется и губа приобретает естественный вид. 251

17.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН

Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с двусторонними расщелинами верхней губы, является более объемным вмешательством, поскольку охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели. 1. Перемещение кончика носа в правильное положение с удлинением кожной перегородки и коррекцию крыльев. 2. Реконструкцию верхней губы с восстановлением всех ее элементов и формированием преддверия полости рта. Особую популяцию среди хирургов завоевала операция, предложенная О. К. МШап! (1959), при которой рационально используют рубцово-измененные ткани верхней губы для восполнения дефекта кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием двух рубцовокожных полосок по обеим сторонам пролябиума. Внутренние линии рассечении соединяют у основания колумеллы, а наружные линии переводят на боковые поверхности перегородки носа. Выделенный таким образом вилообразный лоскут перемещают кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом. Для поддержания кончика носа в область перегородки вводят аллохря-щевую «стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполнения в ряде случаев используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины. 3.М.Сопуега (1977) и .Г, РПапзиу и соавт. (1985) широко используют рубцово-кожные ткани верхней губы при реконструктивной хейлорино-пластике, высоко оценивая идею Милларда, сшивая крыльные хрящи и дополнительно укрепляя колумеллу аллохрящевыми имплантатами. Последующую реконструкцию верхней губы осуществляют с учетом глубины поражения ее слоев. Так, И. А. Козин (1982) только при наличии кожного дефекта рекомендует для пластики губы свободную кожу из заушной или подбородочной областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая губной желобок. Для формирования его гребня автор рекомендует рассечение мышцы пролябиума до слизистой оболочки и подшивание к ней кожного трансплантата. Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физиологической функции губы. Хрящ сохраняет некоторую подвижность, четко контурируется при разговоре пациента как инородное тело в проекции губного желобка, придавая губе неестественный вид. Поэтому часть больных обращается к хирургу с просьбой удалить этот плотный конгломерат. А кожный трансплантат подвергается значительным рубцовым изменениям и оказывается спаянным с подлежащей мышцей. В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней губы по Аббе. При этом устраняется диспропорция в развитии верхней и нижней губ. Одним из условий успешной реконструкции верхней губы при врожденных расщелинах является формирование свободного преддверия полости рта. Недоразвитие его, наиболее характерное для двусторонних поражений, сопровождается ограничением подвижности круговой мышцы рта вследствие ее спаяния с межчелюстной костью. Для формирования преддверия полости рта возможны отсечение пролябиума от межчелюстной кости и пересадка в область образовавшегося дефекта свободного кожного лоскута или лоскута слизистой оболочки щек. Однако сохраняющаяся 252

разобщенность пучков круговой мышцы рта, сопровождающаяся ретракцией и фиксацией мышечных культей в области боковых фрагментов губы, способствует ограничению ее мышечной активности. Во избежание этого И. А. Козин (1982) предусматривает отсечение пролябиума от межчелюстной кости, оставляя участки слизистой оболочки по боковым ее поверхностям и в нижней части. После мобилизации их перемещают на альвеолярный отросток и сшивают в виде «конверта»: боковые участки-к центру, нижний-кверху. Заднюю стенку губы формируют путем перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно круговую мышцу рта и слизистую оболочку. В основе планирования реконструктивной хейлоринопластики при деформациях после устранения двусторонних расщелин верхней губы остается перемещение «раздвоенного», или вилообразного, лоскута. Однако для создания более прочной опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой операции варьирует в зависимости от выраженности сопутствующей деформации крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис. 95) две рубцовокожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на кожную перегородку носа до начала ее расширения, где, как правило, на уровне средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости носовых ходов (3) в области дна преддверия полости носа, по слизистой оболочке носовой перегородки позади медиальных ножек, арок, через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа. Оперативное вмешательство может быть выполнено под инфильтра-ционной анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина. После анестезии рассекают ткани по намеченным линиям. Выделяют рубцово-кожные полоски верхней губы, кожную перегородку носа с медиальными ножками больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных ножек хрящей, покрытые выстилкой носа. Отслаивают кожу кончика носа от подлежащих хрящей, мобилизуют ткани между кожей и выстилкой в области оснований крыльев (4). Удаляют клетчатку между медиальными ножками больших хрящей крыльев и сшивают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5) мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы, локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от линий эндоназальных разрезов. После этого выкроенный, так называемый раздвоенный лоскут (6), включающий в себя две рубцово-кожные полоски верхней губы, укороченную кожную перегородку носа, медиальные ножки, арки и передние отделы латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, покрытые слизистой оболочкой, перемещают кпереди на необходимое расстояние, визуально определяя наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа накладывают кетгутовые швы. Проводят разрезы под основаниями крыльев носа, отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела перегородки 253

Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы рта. Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех случаях, когда наряду с уплощением кончика носа нет деформации его крыльев и основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа можно сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей латеральных ножек больших хрящей крыльев. Благодаря этому уменьшается травматичность операции, что, естественно, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений при возможности перемещения кончика носа на достаточную величину. При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев 254

(«гребни» со стороны выстилки) без расширения оснований эндоназальные разрезы следует проводить до наружных границ латеральных ножек больших хрящей крыльев, мобилизовать верхненаружные участки хрящевых пластинок от кожи и подлежащей слизистой оболочки и удалить. А в тех случаях, когда сочетаются все три элемента деформации, т. е. уплощение кончика, деформация его крыльев и расширение основания носа, хейлори-нопластику целесообразно проводить строго в соответствии с описанием методики операции в полном объеме. После сшивания рубцово-кожных полосок губы сформированная перегородка носа может провисать больше, чем это наблюдается в норме. Для устранения ее провисания следует отслоить слизистую оболочку четырехугольного хряща на 1-2 мм и иссечь. В таком случае провисание перегородки будет ликвидировано. Делать уже рубцово-кожные полоски не следует во избежание в них трофических нарушений. При планировании 'этапное ги лечения следует тщательно анализировать дооперационное состояние верхней губы, возможности ее изменения после перемещения кончика носа и варианты последующей коррекции. Так, при сохранении всех элементов верхней губы возможны выкраивание и перемещение полноценного «раздвоенного» лоскута. А при выраженных рубцовых изменениях пролябиума или его дефектах рубцово-измененную кожу верхней губы целесообразно использовать для формирования кожной перегородки и восполнения дефекта выстилки ее дистального отдела, используя принцип перемещения «раздвоенного» лоскута. Дальнейшую коррекцию верхней губы производят в соответствии с тяжестью деформации, ориентируясь на степень дефекта ее центрального отдела и недоразвития преддверия полости рта. При сохраненном пролябиуме и его спаянии с межчелюстной костью после перемещения «раздвоенного» лоскута пролябиум отсекаю! от межчелюстной кости, низводят до уровня боковых фрагментов губы. Дефект выстилки межчелюстной кости восполняют за счет оставшейся слизистой оболочки пролябиума, а при ее дефиците дополнительно используют слизистую оболочку боковых фрагментов. Со стороны полости рта па слизистой оболочке верхней губы намечают линии будущих разрезов (1, 2,-3, 4) по рубцам (рис. 96), предусматривая выделение трапециевидного лоскута (5) слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости и вершиной в области красной каймы, далее боковые разрезы слизистой оболочки можно продлить, не доходя до соединения с линией рассечения кожи и кожно-слизистой линии на 3 4 мм, а при выраженной степени укорочения пролябиума и интерпозиции тканей по ходу «дуги Купидона»- соединить линии рассечения кожи, красной каймы и слизистой оболочки, оставляя срединный фрагмент губы в виде кожно-мышечного лоскута на двух питающих ножках, в которых проходит верхняя губная артерия. Разрезы проводят по намеченным линиям. Пролябиум с участком расширенной кожной перегородки носа (6) с клетчаткой, а также атрофич-ными волокнами круговой мышцы рта выделяют в виде треугольного лоскута с основанием у красной каймы, не пересекая верхнюю губную артерию. Со стороны полости рта па задней поверхности верхней губы выкраивают лоскут слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости (5). После дополнительной мобилизации укладывают и фиксируют его к межчелюстной кости, формируя высокую переходную складку. Сквозными разрезами под основаниями крыльев носа рассекают кожу, мышцы и слизистую оболочку, формируя два углообразных лоскута типа «кочерга» 255

Рис. 96. Схема реконструкции верхней губы с низведением ее центрального отдела на двух артериализированных питающих ножках. а-вид снаружи; б-вид со стороны полости рта. Объяснение в тексте.

(7), включающие латеральные фрагменты верхней губы, которые перемещают к центру. Мобилизуют культи круговой мышцы рта на протяжении до 1 см и сшивают между собой в центре губы, дополнительно фиксируя к надкостнице носовой ости. Мобилизованный на двух питающих ножках кожно-мышечный лоскут центрального отдела верхней губы с фрагментом кожной перегородки носа без задней стенкислизистой оболочки, использованной для пластики дефекта выстилки межчелюстной кости, свободно опускают до уровня боковых фрагментов губы и укладывают на сшитую круговую мышцу рта, образуя мышечную дупликатуру (8). Участок красной каймы и часть слизистой оболочки нижнего отдела губы также мобилизуют и низводят, сшивают культи круговой мышцы рта боковых фрагментов, устраняя западение в центре красной каймы. Заднюю стенку губы формируют за счет перемещения кнутри мобилизованных по мере необходимости лоскутов слизистой оболочки боковых фрагментов. Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. При отсутствии показаний для формирования преддверия полости рта разрезы в полости рта не производят. Во всех случаях дефекта центрального отдела верхней губы наиболее приемлемым способом его устранения является операция Аббе или его модификация [Виссарионов В. А., 1986]. Использование лоскутов с нижней губы на артериализированной питающей ножке обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы, а также диспропорцию в развитии верхней и нижней губ. Кроме того, возможно воссоздание практически всех анатомических элементов верхней губы, включая «лук Купидона» и подобие губного желобка. Следует шире прибегать к этому виду оперативного вмешательства, не забывая, что его эффективность значительно превосходит операционные «издержки» в виде линейного рубца на нижней губе. 256

Рис. 97. Схематическое изображение операции Аббе. При выраженном дефиците слизистой оболочки преддверия полости рта выкраивают «раздвоенный» лоскут, используя для удлинения перегородки носа кожу с боковых фрагментов губы, а рубцовоизмененную кожу в проекции пролябиума в виде полоски шириной до 1 см оставляют на межчелюстной кости. Боковые фрагменты губы широко мобилизуют в виде лоскутов типа «кочерга» и перемещают к центру, способствуя углублению преддверия полости рта. Пучки круговой мышцы рта сшивают друг с другом и фиксируют к носовой ости. После этого полнослойный дефект губы восполняют аналогичных размеров лоскутом (АВС) на артериализи-рованной питающей ножке с нижней губы по способу Абби (рис. 97). При выраженных диспропорциях в развитии верхней и нижней губ в области пролябиума целесообразно создание мышечной дупликатуры. Для этого после перемещения кончика носа и формирования преддверия полости рта широко мобилизуют боковые фрагменты верхней губы с выделением всех ее слоев-кожи, мышцы, слизистой оболочки-на протяжении до 1,5см. Слизистую оболочку губы сшивают сверху вниз, оставляя разобщенными лишь участки красной каймы. Производят миопластику. Лоскуты слизистой оболочки легко растягиваются, и, как правило, затруднений при их сшивании не наблюдается. Затем остающийся кожный дефект восполняют лоскутом с нижней губы, состоящим из кожи, мышцы и красной каймы. Слизистую оболочку его иссекают. Таким образом, на верхней губе формируется мышечная дупликатура. Артериализированную питающую ножку отсекают на 78-й день после операции. Перемещение кожно-мы-шечного лоскута с нижней губы имеет преимущество перед кожным трансплантатом, поскольку последний, лишенный мышечной основы, подвергается рубцовому сморщиванию в различных направлениях. Что же касается нижней губы, то она обладает большими резервными возможностями к растяжению. Для устранения деформаций верхней губы и носа после асимметричных двусторонних расщелин целесообразно также использовать оперативные приемы, как и после симметричных поражений. Но при перемещении кончика носа наряду с удлинением кожной перегородки за счет «раздвоенного» лоскута на стороне наибольшего уплощения крыла носа выделяют внутреннюю треть большого хряща крыла, подобно «скользящему» лоскуту при односторонних расщелинах. Особенно эффективным является способ реконструкции верхней губы с перемещением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках, позволяющих его ротацию на стороне наибольшего укорочения. Более того, если подвижность выделенного кож257 17-1164

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно рассечь полностью. Кровообращение в нем при этом не нарушается, подобно полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби. 17.4. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Успех восстановительного лечения деформаций верхней губы и носа в значительной мере определяется соблюдением определенных требований к ведению послеоперационного периода. Они направлены преимущественно на профилактику трофических нарушений со стороны оперированных тканей, осложнений воспалительного характера в ранние сроки после операции, а также на корректировку последующего процесса рубцевания, который продолжается до года. При проведении реконструктивной хейлоринопластики с использованием рубцово-измененных тканей верхней губы для восполнения дефекта выстилки преддверия полости носа особенное внимание необходимо уделять обеспечению условий для их приживления в новом положении. В ряде случаев после перемещения «скользящего» лоскута рубцово-кожная полоска губы находится в условиях, сходных с положением кожного аутотрансплан-тата. Поэтому перемещенным тканям необходимо создать функциональный покой, умеренное прижатие к подлежащей поверхности для прорастания кровеносных сосудов. После завершения оперативного вмешательства следует затампониро-вать оба носовых хода турундами с йодоформом на 6-8 дней. Этого, как правило, вполне достаточно для прорастания капилляров в рубцовокож-ный фрагмент «скользящего» лоскута. На верхнюю губу накладывают повязку, смоченную 70% раствором спирта, и меняют ее на 2-й день, а затем через 1-2 дня. Аналогичные лечебные мероприятия проводят при перемещении «раздвоенного» лоскута и при коррекции верхней губы с низведением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках. Для профилактики воспалительных осложнений рационально использование антибактериальных препаратов целенаправленного действия. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7-й день. Если рубцовокожный лоскут или оба лоскута в случае двусторонних поражений прижились полностью, в носовой ход или оба носовых хода вводят сформированные соответственно размерам ноздрей полихлорвиниловые трубочки для профилактики концентрического сужения носовых ходов и формирования крыльев носа. Сроки их ношения индивидуальны. Определенным «индикатором» этого времени является качество послеоперационного рубца верхней губы. Если рубец становится мягким, цвета окружающей кожи, т. е. клинически завершается образование благоприятного рубца, вкладыши в носовые ходы можно не вставлять. Хороший непосредственный результат реконструктивной хейлоринопластики может быть значительно снижен из-за формирования в области верхней губы и основания носа гипертрофического или келоидного рубца. Как известно, такие рубцы наиболее часто развиваются в области верхней губы и центральных отделах лица. Для их профилактики широкое применение находит Букки-терапия. Обычно проводят облучение рубцов губы на 8-9-й день после операции. Разовая доза облучения составляет от 1000 до 1500 рад. Букки-терапия особенно необходима больным в возрасте 14-17 258

лет, когда рубцевание происходит наименее благоприятно, что связано, вероятно, с бурной перестройкой гормонального фона организма. Как правило, проводят 2-3-кратную процедуру с интервалом в 1,5-2 мес. При сформировавшемся гипертрофическом или келоидном рубце положительный эффект оказывает криодеструкция его с последующей Букки-терапией. Дополнительным лечебным воздействием для размягчения рубцовой ткани является подкожное введение стекловидного тела по 2 мл в течение 15-20 дней. Наиболее частым осложнением после перемещения «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов является отторжение поверхностного слоя дермы в области вершин включенных в их состав рубцово-кожных полосок верхней губы. Чаще всего оно связано с нарушением техники выкраивания лоскутов, особенно когда рубцово-кожные полоски длинные и узкие. Реже наблюдается некроз всех слоев кожных фрагментов «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов на протяжении до 0,3-0,5 см. Такие глубокие изменения в тканях возможны также при несоблюдении правил выкраивания лоскутов, сдавлении их тампонами или после наложения фиксирующих сближающих Побразных швов через рубцово-кожные губы для формирования кожной перегородки носа после двусторонних поражений. Лечение возникших осложнений осуществляют по принципу лечения мягкотканных ран. Наряду с процессом отторжения некротизированных тканей, который может длиться до 2 нед, происходит эпителизация раневой поверхности с окружающих участков дна преддверий полости носа и нижнебоковых отделов перепончатой части перегородки носа. Для ее стимуляции могут быть использованы тампоны с солкосериловой или 10 % метил-урациловой мазью. К счастью, описанные выше осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный результат лечения, если больной аккуратно соблюдает рекомендации после выписки из стационара, т. е. носит внутриносовые вкладыши. Возможны также частичные некрозы вершин кожного лоскута с носовой перегородки, составляющего часть пролябиума, перемещенного в виде фрагмента губы на двух питающих артериализированных ножках. Причинами возникновения их являются нарушения техники операций, особенно истончение этих участков кожи, Пролябиум должен быть выкроен во всю толщу, а после операции на губу необходимо накладывать повязки с 70% раствором спирта. Следует избегать мазевых повязок, которые способствуют «раскисанию» тканей, швы становятся рыхлыми, а в ряде случаев прорезываются. При возникновении подобного осложнения, напротив, целесообразно накладывать на губу повязки с мазью Вишневского до отторжения некротизированных тканей, а затем сшить края ран вторичными швами. Если же расхождение швов с обнажением краев раны не превышает 2-3 мм, лучше всего обрабатывать раневую поверхность 5% раствором перманганата калия до образования корки, под которой происходит эпителизация. Анализ результатов лечения больных с деформациями верхней губы и носа после устранения врожденных расщелин лица свидетельствует о том, что если рекомендуемые условия ведения послеоперационного периода, возможные практически во всех лечебных учреждениях, соблюдаются полностью, восстановление оперированных тканей происходит без осложнений. Если же осложнения возникли, то при правильном их лечении и соблюдении рекомендаций в течение 68 мес после операции (корректировка процесса рубцевания, ношение внутриносовых вкладышей) происходит восстановление функции и формы оперированных органов. 259 17*

ГЛАВА 18

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи, слуха. В патогенезе этих нарушений наряду с расщелиной, образующей сообщение носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба, расширение зева, среднего отдела глотки, изменение мышц мягкого неба. Эти изменения, встречающиеся при всех видах расщелины, возникают внутриутробно. Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность твердого и мягкого неба среднего отдела глотки. Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение этих задач-закрытие расщелины на всем протяжении, удлинение неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофаринго-констрикция),- является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во всех учебниках и руководствах по хирургической стоматологии. Она является до настоящего времени базовой операцией, определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба, Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие, 1. Освежение краев расщелины твердого неба, 2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка. 3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков. 4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Львову. 5. Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (по Галле-Эрсту) и мезофарингоконстрикция. 6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу. 7. Выведение сосудисто-нервных пучков и сдвиг тканей мягкого неба к задней стенке глотки. 8. Освежение краев расщелины мягкого неба. 9. Сшивание расщепленного мягкого неба трехрядным швом, слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом. 10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш. 11. Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной небной пластики из целлулоида. Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд несовершенных моментов операции, которые вели к ухудшению достигнутых анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти. Усилиями многих клиник нашей страны радикальная уранопластика усовершенствована, предложены новые оперативные приемы. Слабым местом операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины. 260

В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквозных расщелин являются предложения В. И. Заусаева (1953), Б. Д. Кабакова (1964) закрывать расщелину слизисто-надкостничным лоскутом с большого фрагмента челюсти, опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зистонадкостничными лоскутами, выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При сквозных двусторонних расщелинах для пластики переднего отдела используют слизистонадкост-ничные лоскуты с межчелюстной кости, сшиваемые с лоскутами, отслоенными с краев расщелины боковых фрагментов. При полных расщелинах твердого и мягкого неба передний отдел расщелины полноценно закрывается слизисто-надкостничным лоскутом с межчелюстной кости, опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого края, расщелина перекрывается двумя лоскутами с краев небных отростков по Вернадскому. Успех пластики переднего отдела расщелины неба во многом зависит от тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворотных» швов, узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя: лоскутами, опрокинутыми в нос с краев дефекта, и лоскутом, мобилизованным из разреза «кочерги» в области переходной складки. Существенным недостатком уранопластики по Лимбергу является послеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного заживления и рубцового сморщивания носовой поверхности небных лоекутов. Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения верхнего зубного ряда. Неустойчивы и результаты сужения среднего отдела глотки. Рубцевание в области крыло-челюстных складок, переднего окологлоточного пространства возвращает смещенную боковую стенку глотки и пластинку крыловидного отростка в дооперационное положение. Включение в уранопластику дополнительного этапа-отслойки и уши-вания слизисто-надкостничных лоекутов носовой поверхности небных отростков-предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов. Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или хрящевого аллотрансплантата между расщепленными пластинками крыловидного отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба [Семенченко Г, И., 1967; Вакуленко В. И., 1982] предотвращает послеоперационное сужение верхней челюсти. При планировании уранопластики необходимо учитывать индивидуальные особенности расщепленного неба и достаточность пластического материала. Величина укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров расстояния от центральных резцов до задней стенки и до кончиков расщепленного язычка. Планируемая ширина небных лоекутов определяется с учетом индекса расщелины. .Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д. Джумани-язовым (1976). Он определяется отношением суммы ширины небных отростков к ширине расщелины в наиболее ее широком участке. Современные усовершенствованные способы радикальной уранопластики при индивидуальном планировании и квалифицированном выполнении операции обеспечивают у 92-98% больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже. Подвижность неба, полное небно-гло261

точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, массаж, а иногда и электростимуляция. Полноценность небно-глоточного смыкания и речи во многом зависит от правильности восстановления на операции анатомических взаимоотношений мышц мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации. Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней стенке глотки. Первостепенное значение в акте небноглоточного смыкания играет мышечная петля, образованная мышцами, поднимающими небную занавеску, которые начинаются на основании черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей. Сокращение мышечной дуги циркулярных волокон небно-глоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке глотки и внутренней пластинке крыловидного отростка и ее крючке, приводит к смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя валик Пассавана, При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого неба и глотки при всех видах однотипны, а выраженность изменений зависит от тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы, поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии, крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизистонадкостничного покрытия небных отростков. Пучки задних отделов идут почти параллельно расщелине, переплетаясь с волокнами продольных пучков небно-глоточных мышц, образуя мышечную культю укороченного мягкого неба. Растянутые между двумя точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску, минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике расщелины неба не исправляется направление хода мышечных пучков, не выделяются культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную занавеску, будет неполноценной. Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на основании черепа и перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы. Сохраняется относительно правильное анатомическое положение сухожилия мышцы, перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небноглоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки. У неоперированных больных на нее падает избыточная нагрузка, что вызывает наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение сообщения носо- и ротоглотки, улучшает функцию глотания и речи больных до операции. Поэтому отслойка мест их прикрепления к внутренней пластинке крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба. При проведении мезофа-рингоконстрикции, при глубоком расслоении переднего окологлоточного пространства и тугой тампонаде, введении мотков кетгута по Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что может повлечь снижение функциональных результатов, удлинение сроков реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы, 262

поднимающие небную занавеску, также могут вызвать уменьшение амплитуды и подвижности этих мышц. Усиливают дисфункцию мягкого неба его укорочение, недоразвитие небных отростков в длину. У детей 6-7 лет укорочение твердого неба наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984]. Для исправления имеющихся патологических томографических изменений небных отростков мышц мягкого неба и глотки, получения высоких функциональных результатов необходимо при уранопластике решать дополнительно следующие задачи. 1. Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры твердого и мягкого неба. 2. Сохранить при сужении среднего отдела глотки места прикрепления мышцы, напрягающей небную занавеску циркулярной части небно-гло-точной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки к внутренней пластинке крыловидного отростка, функция которых не нарушена. 3. Устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мышцы, напрягающей небную занавеску, соединить их пучки в правильном анатомическом положении. 4. Исключить в момент операции возможность повреждения двигательной иннервации мышц мягкого неба. 5. Обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомических правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти. Полноценно решать вышеназванные задачи позволяют методики костно-пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н., 1984]. Последнее достигается введением следующих оперативных приемов. 1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одномоментным его удлинением. 2. Объединение интерламинарной остеотомии и резекции заднего края небного отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет, сохранив места прикреплений к внутренней пластинке и крючку крыловидного отростка мышц, напрягающих небную занавеску и верхнего констриктора глотки, сужать средний отдел глотки, смещать ткани мягкого неба к задней стенке глотки. Костная пластика образовавшихся костных дефектов обеспечивает надежное закрепление достигнутых анатомических результатов. 3. Ограничение применения мезофарингоконстрикции из разрезов по крылочелюстным складкам лишь случаями широких расщелин неба с индексом, приближающимся к единице. 4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам; выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении. 5. Сближение мест вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных мышц для восстановления анатомически правильных соотношений передней и небных дужек и улучшения небноглоточного смыкания. Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин неба, поэтому принцип костно-пластического удлинения твердого неба, восстановления анатомически правильных взаимоотношений мышц мягкого неба можно использовать при всех видах расщелин. Однако характер и объем костно-пластического вмешательства определяется тя263

жестью расщелины и выраженностью функциональных расстройств. Показателями последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба, двигательная активность мышц глотки. При индексе расщелины (измерения проводят на уровне границы твердого и мягкого неба) менее 1,5 независимо от укорочения неба проводят крылонебное рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98). Операцию начинают с рассечения слизистой оболочки краев расщелины (1) мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, затем продолжают по ротовой поверхности небных отростков, отступя от краев расщелины на 2-3 мм. Проводят разрезы Лангенбека, при этом, учитывая ширину расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной поверхности альвеолярного отростка. Выкраивают лоскуты для закрытия переднего отдела расщелины неба по одному из известных способов. Разрезы Лангенбека продолжают вокруг бугров верхней челюсти. Из слизистой оболочки ретромолярной области и переходной складки в области верхнечелюстного бугра выкраивают треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной 2,5-3 см. Отслаивают слизистонадкостничные лоскуты до больших небных отверстий, лоскуты слизистой оболочки ретромолярных областей, слизисто-надкостничные лоскуты носовой поверхности небных отростков до боковых стенок носовой полости и максимально вперед, учитывая положение носовой перегородки. Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы, крепящиеся к небным отросткам, к слизисто-надкостничным лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм. Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, открывая обзор большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения (2). Острым тонким долотом рассекают горизонтальную пластинку небной кости поперек небного отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе медиальной пластинки надламывают заднюю стенку крылонебного канала и отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся к ним небным апоневрозом (3), волокнами верхнего констриктора глотки и циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы (4), Костные фрагменты наклоняют кнутри и кзади с учетом необходимого смещения. Сосудисто-нервные пучки получают свободу для перемещения. При сильном натяжении носовой слизистой оболочки последнюю пересекают в переднем отделе расщелины, что позволяет сместить фрагменты мягкого неба до соприкосновения с задней стенкой глотки. На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого неба для улучшения сопоставления слизистой оболочки и мышечных пучков. У основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небноглоточных мышц и по направлению к небным дужкам делают разрезы длиной 5-10 мм. Отслаивают по краям слизистую оболочку, раздвигают поверхностные слои мышц, стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5). Ушивание начинают с наложения швов на кончике язычка. Затем ушивают одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов 264

Рис. 98. Схема уранопластики. а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение в тексте.

265

у начала задних небных дужек. При сшивании слизистой оболочки носовой поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов. Мышцы сшивают так же, начиная с мышц язычка, затем оттягивают кзади и сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на место выхода из мягкого неба небноглоточных мышц, добиваясь сближения небно-глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи оттягивают ранее наложенными швами кзади, последним накладывают погружной матрацный шов на культи мышечных волокон, отслоенных от краев расщелины, мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы (5-7) на мышцы мягкого неба обеспечивают оптимальное восстановление его длины и правильного соединения отдельных мышечных пучков. Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую слизистую оболочку мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади, окончательно моделируют по краям костных дефектов аллотрансплантаты. Между бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный трансплантат с шириной основания, равной около \ ширины расщелины. В расщелину вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки горизонтальных пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплантат вводят с некоторым усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы трансплантата помещают в область остеотомии горизонтальной пластинки небной кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I или II молочного моляра (7). Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и над крыловидными отростками закрывают перемещенным треугольным лоскутом слизистой оболочки с переходной складки (8). При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба, при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А + А) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99). Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 1/- Уз их Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Слизистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1). Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутренними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3). Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают 266

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине. а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

267

расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеоперационных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 11,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля. Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4). Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологлоточные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5). При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосудисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100), Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков. Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты. Возрастные показания для уранопластики. Современные способы радикальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти. В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расщелину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопластику проводят одномоментно. Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с сужением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и ротовой области содержали слизисто-мышечные слои. После ушивания противоположных лоскутов образуется слизисто-мышечный жом на всем протяжении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе. 268

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по форме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой. Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудистонервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-мышечными лоскутами. Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко распространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. " По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. Поспадет (1977), А. ВГОЛУП и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификацииоперации Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба. До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» обтуратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализации дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают. Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально. Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливитамины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика. Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздушных шариков, глотание жидкости малыми порциями. При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого 270

неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверхности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на формирующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба. С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения. Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное наблюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений. После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица. Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца. Полное восстановление анатомической целости неба при способе уранопластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию активного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба восстанавливается сразу же на операции. Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После радикальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восстановленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную занавеску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка. Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками. 271

ГЛАВА 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так называемые малые дефекты. Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психологическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабилизируется. По общему мнению, нельзя производить косметические операции пациентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы. Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснованным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания оперироваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету. Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим результатом. Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежелательные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте. Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение составляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом. 272

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа являются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмешательств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопластики является 17-25 лет. При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный перегородочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа. Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обращают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др. Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (внутренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране), Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа. Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы. Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым блоком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия." Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают. Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа 273 18 1164

Рис. 101. Горбатый нос. а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует проводить немного тем выше линии его основания, и чем шире горб, удалять. меньшую часть следует , асимметрии вследствие неправильно разви-после Неровности спинки носа удаления горбов носа предупреждают (вдавление вающейся костной мозоли с спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с помощью метода Руденко одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща точный разрез, отслаивают до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 отступя на 0,5 см от свода см. оболочки иссекают из него 274

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Травматические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом. Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно. Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е<1 Р., ОиИлегег С., 1981]. При этом можно скусывать боковые поверхности ее или создавать вогнутость ниже ости с помощью фрезы, после чего происходят уменьшение выступания колумеллы и удлинение верхней губы. Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы 275 18*

а

бвг

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных хрящей. а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в виде столбиковстропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический материал может подвергаться резорбции, в результате чего происходят повторные деформации или создаются определенные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре. Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение концевого отдела носа осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является трехмерным образованием, позволяющим уменьшить концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др. При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка для развития «клапанного носа». Чрезмерное удаление участков крыльного хряща приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца. Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах, когда послеоперационные подкожные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой. При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колу-меллы. Коррекция свисающего кончика носа. При .средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединить медиальные ножки больших крыльных хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным кетгутовым швом. Укорочение же самого хряща перегородки следует производить крайне осторожно. При выраженном свисании кончика носа следует проводить укорочение всей боковой стенки носаверхних и нижних боковых хрящей и хряща 276

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перегородки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены. Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы. Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или частичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984]. Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа. Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплошного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкивание имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более). Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии искривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегородку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения. Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному расстройству носового дыхания. Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протяжении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки. При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»: 277

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру. При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить несколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боковые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа. Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокидывают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в качестве пластического материала. Устранение повторных деформаций носа. Повторные деформации носа различны по своему происхождению, выраженности и локализации, но всегда требуют оперативных вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных. В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами лечения этих деформаций являются остеотомии, обработка рашпилем, имплантация алломатериалов в местах западений и др. Проецирование хряща перегородки корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей. Утолщение хрящевого отдела носа, вызванное избыточным образованием подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в местах скопления без выделения хрящевой перегородки, иссечением избыточной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном пространстве хрящевого отдела носа определенные успехи могут быть достигнуты после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл. Приплюснутый кончик носа является очень сложной деформацией. Для его коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Особенно трудна коррекция рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассечение рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого носа сложна даже для опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать вторичные деформации. Укорочение колумеллоперегородочного компонента лучше всего осуществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые стенки либо комбинированного лоскута на перегородку. Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью хрящевого столбика по всей высоте кожной части перегородки с целью изменить носогубный угол. 278

Свисание кончика носа корригируют сложными приемами, включающими имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др. Устранение деформации крыльев носа, возникающих при дефектах слизистой оболочки носа, несмотря на различные способы коррекции, малоэффективно. Значительно разумнее во время операций крайне бережно относиться к отсечению слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей. Ведение послеоперационного периода. После операций на нос накладывают коллоидную или гипсовую повязку по форме всего носа. Пациент находится на постельном режиме в течение 2-3 дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом, прием внутрь викасола, хлорида кальция, рутина, применение физиотерапевтических процедур. В течение 2 дней полость носа тампонируют марлевыми тампонами, увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового дыхания назначают капли абрикосового или персикового масла. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др. Хирургическое лечение возрастных изменений. Наиболее общим показанием к операциям является наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей) при незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. Наличие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмешательств. При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику лица: при повышенной ее активности длительность послеоперационного эффекта меньше, о чем пациент должен быть предупрежден. Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того, что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может понадобиться соответствующая коррекция - освобождение мочки. Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1-1,5 мес, в силу чего для подобного лечения более подходят женщины, а не мужчины. При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбородка (ментопластика) аутокостной тканью, реберным аллохрящом, силиконом и др. Относительным противопоказанием к проведению операций является ожирение. Следует отказаться от выполнения вмешательства у пациентов с выраженным отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее. Устранение складок кожи лба. Хирургическое лечение горизонтальных складок кожи лба направлено на ослабление влияния лобной мышцы на кожу, иссечение собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние глазничной области. Уже на этом этапе проведения анестезии следует обращать внимание на инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий. 279

а "——/ б Рис. 104. Схема операции в области лба. а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее.

Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба: при высоком лбе (больше Уз длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров. Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута правильность отслойки определяют по краю разреза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном раны является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно, Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1-1,5 см до надкостницы параллельно кожному разрезу. Дополнительно следует провести боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю брови, что создает условие для полного расслабления лобной мышцы. Мышечно-апоневротический лоскут вследствие сокращения лобной мышцы спускается. Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3-4 см, при нормальном положении бровей-около 1 см. Стремление максимально натянуть кожу лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего вида лица. Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах (провизорные швы), а избытки кожи между ними удаляют с последующим наложением внутрикожного шва (рис. 104). 280

Давящую повязку после операции не снимают в течение недели. Швы можно удалить через 7-10 дней, после чего разрешить обычный гигиенический уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и др.). При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2-3 нед заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы. Устранение избытков кожи боковой поверхности лица и шеи (рис. 105). Показанием для проведения операции натяжении тканей лица и шеи, или, как ее иногда называют, «круговой подтяжкой лица», являются выраженные изменения возрастного характера в мягких тканях: снижение тургора, отвисанияпо „линии нижней челюсти. складки и др. ЛучшиёёзЛБтатьт7(бстйТаются при достаточно подвижной ткани и отсутствии морщин (борозд), которые хирургическим путем обычного типа устранены быть не могут. Разрез кожи_начинают высоко в височной °бласти_в виде плавного закругления, открытого квиску. Ув5рхнёго полюса ушной раковины его направляют 'коснованию ножки завитка _дмку _между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелкадля тогогчтобы сохранить его форму без изменений, едуткоснованщй-мочки уха, -огибая ее и далее продолжая разрез в заушнойжладке. Здесь разрез дпнп пят до соодёвйдного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза аушноГобласти и шеё„не'должё'й-5ь1ТЬ.меньше уи", что осооён1новажно для последующего нормального приживления кожи. При проведении разреза на шее необходима гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос в данной области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение кожи небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При узком треугольнике свободной кожи или большом натяжении кожного лоскута разрез проводят более горизонтально, он будет при этом находиться на волосистой части шеи. После разрезов кожумобилизуют на небольшом протяжении и накла-дывают для равномернои-ЭаЕИирасправления лоскута-зажимы-держалки у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Отслойкуколеи ведут, оставляя на, кожном -лоскуте_слой жировой клетчатки около 2-3 мм. Ткань следует скорее расслаивать, чем рассекать, чтоГоТбеббстВует -уменьшению кровотечения в ране. Границы отслойки обь[чно_пррходят по линии, соединяющей .верхнюю точку кожного" разранжньмугциСтазДО носогубноискладки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. По мере отслойки освобождающееся пространство плотно тампонируют салфетками. Затем коагулируют кровоточащие сосуды. При выявлении др.яблои.и. дегко смещаемой„„клетчатки последнюю целесообразно собрать выкладки .укрепить) наложениемйЕйвТСГЯЗгасса-сывающихся'нитей_Первую линию швов накладывают параллельно и выше скуловой дуги. При этом ткани щек подтягиваются кверху ичастично заполняют западение височной области. Второй" ряд-тгт»тн-ияу"гт'ять'ия1г>т на клетчатку Д1ек'рт скуловогоТгоэвышения до„угда нижнеи_челюсти. Расправление и натяжение отслоенной кожи требует определенного 281

Рис. 105. Избыток кожи висков, щек и шеи. а-внешний вид пациентки до операции; б-линия разреза кожи и границ отслойки; в-наложение укрепляющих швов на клетчатку щек; гнатяжение кожи лица и линия иссечения избытков ее; д- внешний вид пациентки после операции.

навыка. Недостаточная ротация щечного лоскута может 'вызвать наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляци-онной борозды («удавка»), натяжение этого же лоскута преимущественно кверху-наплыв под мочкой уха. Натянутый лоскут кожи нескольких местах закрепляют провизорными швами, а избытки кожи иссекают. Для соединения краев раНн-мы предпочитаемприменять непрерывный наружный шов, увеличивая косметический 282

эффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочкйушной раковины.В последние годы отмечена высокая эффективность и получила широкое применение операция с выделением поверхностной мышечно-апоневроти-ческой системы (8МА8), натяжение которой выражается в усилении напряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей. Выделение этого анатомически обоснованного образования вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении. Кожу на лице отслаивают примерно на протяжении 3-4 см. В области щеки, отступя на 1-2 см от скуловой дуги и параллельно ей, проводят рассечение клетчатки и фиброзного листка. Это рассечение продолжается вдоль края козелка на том же расстоянии под мочку уха, где разрез переходит на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образовавшийся лоскут вначале отделяют остро ножницами, а затем пальцем в сторону щеки, под нижнюю челюсть и на шею. Правильностью отслойки и гарантией надежности неповреждения сосудистых и нервных образований является околоушная железа, дольки которой розовато-сиреневого цвета должны находиться на дне раны. Ограниченная отслойка кожи приводит практически к ликвидации «мертвого пространства» под кожей, где могут скапливаться гематомы, количество которых уменьшается при данном способе в 3-5 раз, реже наблюдаются мокнутие, плохое рубцевание и др. Натяжение кожи лица при старении мало влияет на подбородочную область, где в результате провисания кожи и аккумуляции подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок. Малоэффективными оказались многие предложения хирургов проводить вмешательства в этой области. В то же самое время все большую привлекательность приобретает отсасывание подкожного жира с помощью вакуум-аппаратов. Специальными стальными канюлями с отверстием на конце возможно подкожное удаление жира из обычного операционного разреза. Несмотря на некоторую грубость техники и ожидание серьезных расстройств в тканях, эти операции не вызывают повреждений сосудов и нервов в этой области лица, выражение контурируют боковую поверхность и подбородочную области лица, повышая тем самым общий эстетический результат воздействия. Послеоперационный период. Осложнения и лечение их. После операции лицо плотно бинтуют. В течение первых 2- 3 дней рекомендуются постельный режим, необходимый главным образом для равномерного распределения отеков тканей лица. В изголовье желательно положить две подушки для обеспечения более высокого положения головы. К области швов прикладывают пузыри со льдом, которые периодически (через 5-7 мин) передвигают на другие отделы лица по кругу, что способствует уменьшению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Первые дни после операции пища не должна быть жесткой. В послеоперационном периоде всегда отмечается отек тканей вместе с кровоизлияниями и нарушением чувствительности кожи, что нельзя считать осложнением. Эти отеки обычно нарастают в течение 3-4 дней, а затем уменьшаются без какого-либо лечения. Кровоизлияния самопроизвольно рассасываются в течение 1015 дней. В отдельных случаях можно рекомендовать наложение на пятна кожи замешанной на теплом раститель283

ном масле бодяги с примесью раствора перекиси водорода из расчета 5-6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту осветляющую маску накладывают один раз в день на 15-20 мин. Степень снижения чувствительности кожи зависит от объема операции и сохраняется обычно 2-3 мес-аиногда-и больше. Среди послеоперационныхсложнениина первом месте стоит лодкож,-А ная гематома (около 70% от числа всех осложнений). Мы придерживаемся / обычно выжидательной тактики, чтобы вокруг гематомы образовался защитный вал, явления отека окружающей ткани уменьшились, а кровоточащий сосуд тромбировался. Опорожнение гематомы, проводящееся желобоватымзондом и ручнымвыдавлйванием солержимого.IЕИXО'дится повторятьнесколько раз. Для подхода к гематоме, далеко отстоящей от линии шва, нежелательна отслойка зондом, и потому мы прибегаем к разрезу тканей непоседственно над гематомой. При нарастающих гематомах, приравненных к кровотечению, необходима срочная ревизия раны с окончательной остановкой кровотечения из сосудов. ?) Парезы лицевой мускулатуры возникают редко и вызываются обычно глубокой инфильтрацией анестезирующим раствором, подмышечной отслойкой и электрокоагуляцией. Они проходят самопроизвольно через 2-3 нед. ) Нагноение под лоскутом встречается крайне редко и вызывается обычно инфицированием нераспознанной гематомы или длительным оставлением в ране дренажей. Лечение проводят по общепринятым правилам лечения гнойных ран. (Частичное расхождение краев ран всегда вызвано нарушением трофики вследствие сдавления тканей швами, травмой инструментами, попаданием в т»ану волос и др. $ I Поредение и выпадение волос отмечается нередко в области висков и даже темени, что свидетельствует о влиянии отслойки и натяжения кожи с нарушением трофики соответствующих областей. Как правило, выпадение волос приостанавливается после соответствующего лечения у врачакосме-трлога. Щ Рубцовые осложнения (гипертрофические, келоидные рубцы) чаще локализуются вокруг ушей. Хотя причины образования таких рубцов в настоящее время недостаточно ясны, создается впечатление, что при больших натяжениях кожи, повышенном напряжении краев раны при их сведении эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лечение включают инъекции стекловидного тела, алоэ, пирогенала, воздействие лучами Букки, физиотерапевтическое лечение и др. При лечении рубцов на лице можно использовать местно ферменты (лидаза), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог), внутримышечно-биогенные препараты (пирогенал) и др. Положительное влияние на процессы рассасывания оказывает щадящий косметический массаж лица и шеи.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области,-М., 1986. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым лоскутом по В.П. Филатову // Вести, хир- 197б.-№ 10.-С. 103-110. Блохин Н.Н.. Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи.-М., 1979. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Кишинев: Штиница, 1981. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейногрудными кожно-жировыми лоскутами // Хирургия.- 1985.-№ 5-С. 45-48. Зайкова Т. В. Пластическая офтальмохирургия-М., 1980. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций-М., 1963. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М., 1996. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами-М.: Медицина, 1988. АпаеН Н. А1а5 1о ехеПе с1о5иге т Гаста! рага1у515. Аоуапсей соигзе ш р1а8Йс зигеегу оп Гаса11гаита апс1 Гас1а1 ра15у.- Втп§Ьат, 1982. ВсЛег О. С., Соп1еу 3.3. Рас1а1 пегуе §гаГ1т§: а 1Ыг1у уеаг геозресНуе геу1е\у//С1. р1а$1. 8иге-1979-Уо1. 6-Р. 343. Ва1(ег 8Н., 8н'апзоп N. Ьоса! Даря т Гас1а1 гесоп$1гис1;юп.- ЬопДоп, 1995. Соп1еу .., ВЛег .С. Му1п8 апй пи8сопсер1юп5 т 1Ье геа1яИ1а116п оГ Гас1а1 рага1у518 // Р1а&1. гесоп51г. 8иге.-1983-Уо1. 71-Р. 538. Соп1еу .., НатаНег К. С.. Ооппеп/е1а Н. Ьопе-81ап(Ипе <ас1а1 рагаЦмз геаЫИ1аПоп // Ьагупеовсоре.-1977.-Уо1. 84.-Р. 2155. Сопиег5 . Кесоп81гис1гее р1а8Йс &иг§егу.-Nе\V Уогк, 1977. ПжН и. Сиггеп! зигрса! 1геа1теп1 оГ 1п1га1етрога1 Гаса1 ра15у//С1. р1аз1. 8иг§-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 201-204. РгеШпдег С. А пе\у {есЬшяие 1о соггес1 {ас1а1 рага1у818//Р1а81. гесоп&1г. 8иг§- 1975- \о\. 56, N 2-Р. 44-50. РгеШпдег О.. НоЧе ., МатоИ В. Nе\V 5иг§юа1 есЬпие т Гас1а1 ра1&у // Тгап&. 6-1Ь 1п1. соп§ге8!> р1а51. гесоп81г. 8иг§.- Маввоп, Рап&.-1976.-Р. 341. Наги К. МюгопеигоуазсЫаг Ггее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог р1атта1юп оГ Гас1а1 рагаИх!»//С1. ар1а51. 8иге-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 361-375. Наги К. КейпеД писгопеигоуа&си1аг Ггее пп15с1е 1гап$р1ап1а11оп Гог геап1та11оп оГ рага1у8е<1 Гасе // Мюговигеегу- 1988.- Уо1. 9.- Р. 163-176. Кееп М.С.. Вигдоупе .., Кау 8.Ь. 8иг§юа1 тапа§етеп1 оГ 1Ье рагаИвеД еуе11а//ЕАК Мозе ТЬгоа1 1- 1993- Уо1. 72, N 10-Р. 692-701. ЬееК.К., Те5.К. Мапаеетеп! оГ аси1е ех1га1етрога1 Гаса1 пегуе ра15у//С1. р1а51. 8иге1984.-Уо1. 11, N 1.-Р. 203-210. Ьеттоп М.Ь. Со1ог АЙа» оГ 8МА8 Кпу1йес1оту.-NеV Уогк, 1933. МасКтпоп 8., ОеНоп А. А зигса! а1§оп111т Гог 1пе тапа§етеп1 оГ Гас1а1 ра18у // М1сго8игеегу.1988-Уо1. 9, N 1.-Р. 30-35. Мап1с1е1ою В. Т. Ргее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог Гас1а1 рагаИ$15 // М№гогесоп81гис11оп оГ пегуе иуипея / Ы. .К. Тете.-РЫЫе1рЫа: 8аип<1ег8.-1987.-Р. 607-615. МагЫеу ]. М., РаиЛпег . А., Со1е С. В. Тгап8р1ап1аоп апД 1гап8роу11оп оГ 8ке1е1а1 ти8с1е8 т\.о 1Ье Гауе8 оГ топкеу8 // Р1ав1. гесоп51г. 8иг§.- 1983- Уо1. 84, N 3.- Р. 424. Мау М. Рас1а1 рага1у8 ДШегепУа! Д1а§по818 апД тс11са1юп5 Гог 5иг§1са1 {ЬегарЬу // С1. р1а81. 8иге-1979-Уо1. 6, N З.-Р. 275-291. Мау М., Огис1<,ег С. ТетрогаН& ти8с1е Гог Гас1а1 геаттайоп // АгсЬ. 01о1агуп8. НеаД Nес. 8иг§.- 1993-Уо1. 119, N 4-Р. 378-384. МШеи Н. NеVе &и1иге 8гаГ1т§ 1о ге51оге 1Ье ех1га1етрога1 Гас1а1 пегуе // С1. р1а&1. 8игв1979Уо1. 6, N 3- Р. 333-341. 8сагате11а Ь.Р. Апа81ото815 Ье1\уееп 1Ье 1'»о Гас1а1 пегуе» // Ьагуп§о&соре- 1975-Уо1. 85- Р. 1359. 8НаН .Р. Неаа ап<1 Nеск 8иг8егу-Ьоп<1оп, 1996. 8тЧН . V/. Мюгоэигеегу оГ репрЬега! пегуек // Р1а81. гесоп81г. 8иге.- 1979-Уо1. 33, N 3.- Р. 317. Тегги . Рес1огаИ8 М1пог: ТЬе шие ти&с1е Гог соггесоп оГ Гас1а1 ра15у // Р1а&1. гесоп51г. 8иге- 1988. ТНе/асш! пегуе / ЕЙ. М.Мау.еуу Уогк: ТЫете-81гаПоп, 1986.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ........................ Глава 1. Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задачи, достижения, нерешенные вопросы. А. И. Неробеев ....... Глава 2. Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях. А. И. Неробеев, Н. А. Плотников ............. Глава 3. Местная пластика. А.Т.Титова ............. 3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами . . . 3.2. Местная пластика ротационными лоскутами ....... 3.3. Местная пластика лоскутом на сосудистой ножке ..... 3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке ....... Глава 4. Пересадка тканей с сохранением сосудистых связей. А. И. Неробеев 4.1. Кровообращение в тканях с осевым строением сосудов . . . 4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники ..... 4.3. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута ..... 4.4. Аутотрансплантация лоскута с волосистой части головы . . 4.5. Формирование поперечного шейного лоскута ...... 4.6. Формирование лоскута с тыла стопы ......... 4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья ...... 4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом ........ 4.9. Формирование плечегрудного лоскута ......... 4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции .... 4.11. Пластика сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы .................... 4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы ..................... 4.13. Пластика сложным лоскутом с включением грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы ............. Глава 5. Пластика стебельчатым лоскутом. 77. В. Наумов ....... Глава 6. Свободная пересадка кожи. А. А. Лимберг ......... 6.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу ........ 6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи ........ 6.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщепленных лоскутов кожи ............... Глава 7. Трансплантация мягких тканей без сохранения кровотбка .... 7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки А. Т. Титова ............. 1.1. Свободная пересадка сложных трансплантатов Г. В. Кручин-ский ..................... Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы.

286

А. И. Неробеев ...................

Глава 9. Устранение дефектов средней зоны лица. П.З. Аржанцев, В. И. Малаховская, П.В. Наумов, А. И. Неробеев .......... 107 9.1. Устранение сквозных дефектов ............ 109 9.2. Устранение несквозных дефектов ........... 116 9.3. Устранение дефектов носа ............. 120 9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа 122 9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа ....... 132 Глава 10. Устранение дефектов ушной раковины. Г. В. Кручинский, А. И. Неробеев ...................... 136 Глава 11. Устранение дефектов и деформаций нижней зоны лица. А. И. Неробеев ...................... 156 Глава 12. Восстановительные операции на тканях шеи. П.З. Аржинцев, Н.А. Плотников .................. 166 12.1. Пластическое устранение оростом .......,., 167 12.2. Пластические операции при фарингостоме ...... 167 Глава 13. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологических операций. Е. Г. Матякин ............. 170 13.1. Показания к пластическим операциям ........ 170 13.2. Виды пластических операций в зависимости от категории дефектов и деформаций ..........,,, 172 Глава 14. Первичная пластика при травме мягких тканей лица и шеи.

П.В.Наумов ................... 189

Глава 15. Лечение больных с параличами мимических мышц. А. И. Неробеев, Ц.М.Шургая ................... 194 15.1. Врожденные лицевые параличи ........... 194 15.2. Приобретенные параличи ............. 195 15.3. Диагностика ................. 196 15.4. Консервативное лечение ............. 199 15.5. Хирургическое лечение .............. 200 15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва .... 201 15.5.2. Прямая нейрорафия ............ 203 15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками . . 203 15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва ...... 206 15.5.5. Невротизация .............. 207 15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов . ..... 207 15.5.7. Перекрестно-лицсвая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII) ............. 207 15.5.8. Транспозиция мышц ........... 208 15.5.9. Свободная трансплантация мышц ....... 213 15.5.10. Методы коррекции век ........... 215 15.5.11. Статические методы коррекции лица . . . . , . 215 15.5.12. Операции на здоровой стороне лица ...'.,. 217 Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов, Р.Д.Новоселов .................. 218 16.1. Первичная хейлопластика ............. 221 16.2. Первичная ринохейлопластика ........... 224 16.3. Первичная ринохейлогнатопластика ......... 230

287

16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба ...... 234 16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика . . . 237 Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Виссарионов ..................... 240 17.1. Возрастные показания к реконструктивной хейлоринопластике .................... 242 17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу односторонней расщелины ......... 242 17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу двусторонних расщелин .......... 252 17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения, их профилактика и лечение .......... 258 Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов. Р. Д. Новоселов ...........,,,..., 260 Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг , .... 272 Список основной литературы ..,.,...,..,,,.,., 285

Руководство

ПАВЕЛ ЗАХАРОВИЧ АРЖАНЦЕВ, ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ВИССАРИОНОВ, БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ДАВЫДОВ И ДР.

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстнолицевой области Зав. редакцией А. К. Владимирова ЛР № 010215 от 29.04.97, Сдано в набор 12.02.97. Подписано к печати 10.07.97. ФорНаучный редактор И. А. Павлова мат вУ4 -""" Т? >< '""'Лб- бумага офс. № 1. ' Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,40. Усл. кр.-отт. 23,40. Уч.-иэд.л. 23,59. Редактор Н.И. Чуканова Тираж 5000 экз. Заказ № 1164. , ,, _ Ордена Трудового Красного Знамени изда-Художественныи редактор С.М. Льтина тельство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8

Технический редактор В. И. Табенская «можайский полиграфический комбинат». Корректор Л.П. Колокольцева 143200, г, Можайск, ул. Мира, 93.

Рис. 85. Односторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 6 мес. а-до операции; б-через 5 лет после операции.

фиксацию интракруральных углов в области кончика носа и при необходимости накладывают один-два шва. Для фиксации наружной ножки крыльного хряща в правильном положении и для формирования овала крыла носа накладывают один или два П-образных шва. 13. Операцию заканчивают формированием дна преддверия носа. Особое внимание уделяют при наложении швов сопоставлению краев лоскута А и завитка основания крыла носа, выравниванию ширины носового отверстия. Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку, обернутую йодоформной марлей. Повязку не накладывают. В послеоперационном периоде обычно швы снимают на 7-й день, П-образные (матрацные) швы на крыле носа-на 12-й день. Отдаленные наблюдения от 10 до 15 лет и более выявили в 87,3% правильную и хорошую форму носа (рис. 85), в 12,7%-удовлетворительную. В эти сроки не было отмечено случаев недоразвития хрящей носа. Развитие хрящевых и мышечных структур в средней зоне лица происходило в более благоприятных и правильных топографо-анатомических взаимоотношениях, чем у тех детей, которые перенесли первичную пластику без вмешательства на хрящах носа. 16.3. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Согласно современным представлениям о патогенезе врожденных деформаций хрящевого и костного остова носа при односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба дисфункция мышц ротовой 230

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и костного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носовой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.]. Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутриутробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вторичных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устранением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необходимо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на стороне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней

челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства). Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейлопластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958). Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и .1. Ое1а1ге и соавт. (1982). Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расщелинах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изготавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна активизировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плотников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Надкостница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с возрастом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981]. С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят

231

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Новоселов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани. По данным А. .юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию открытого прикуса. Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86), 1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дугообразный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща. 2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно

232

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой оболочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опрокидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треугольный лоскут слизистой оболочки . Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный 1/ длины разреза 14. 3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеолярного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхнезаднюю стенку мягкотканного ложа для саженца. 4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и смещают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне деформированного крыла носа. 5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гребень (16, 17, 18). 6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат. 7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накладывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплантат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают

233

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от смещения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопоставляют и ушивают. 8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаивают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиброзную «подушечку» между интракруральными углами, смещают деформированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные. Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане.

16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют губу на три части, сопровождаются укорочением перегородки, уплощением и смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты средней части губы, степени смещения межчелюстной кости, деформации хрящевого остова носа. В тех случаях, когда

234

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно, пластику проводят одномоментно. При недостаточной высоте средней части губы и прикрепления ее иногда почти у самого кончика носа, значительном смещении межчелюстной кости кпереди, широких боковых щелевых дефектов операцию производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес). При двусторонних расщелинах верхней губы с достаточной по высоте средней частью и небольшим смещением межчелюстной кости целесообразным способом пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в 1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна преддверия носа и двух боковых лоскутов в нижней трети губы, сходящихся по средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка. При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одномоментного удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты по Обуховой, четырехугольные лоскуты с боковых частей губы по типу Мезюрье. Однако эти методики нередко приводят к избыточной высоте губы и не сопровождаются исправлением укорочения перегородки носа и уплощения хряща крыла носа. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. Мы разработали этот метод [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1977] при двусторонних симметричных неполных и полных расщелинах верхней губы без значительного смещения межчелюстной кости и при небольших дефектах альвеолярного отростка. Способ основан на одномоментном выкраивании на боковых частях губы двух перекидных, с частью красной каймы лоскутов в форме трапеции, в расслаивании внутренних ножек и отслаивании от кожи наружных ножек большого хряща крыльев носа (рис. 88). Оптимальный возраст для операции 6-8 мес. Обезболивание-эндотра-хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют следующие этапы. 1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым отступлением от границы красной каймы и кожи с одновременным выкраиванием небольших треугольных лоскутов под основаниями крыльев носа со сторонами в пределах 3-4 мм и лоскутов в нижней трети боковых частей губы трапециевидной формы размером 1,5 х 4 х 3 мм. 2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально

235

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в пределах кожной границы и заканчивается небольшим разрезом по внутреннему краю основания перегородки носа с обеих сторон. Освежение в нижней части производят по типу грани шестигранника, равной по величине длинной стороне трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по граням и откидывают внутрь, ткани отсепаровывают с выделением мышечных волокон, отслаивают в области основания перегородки носа, но не отслаивают от прикрепления к межчелюстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща крыла носа от кожного покрова. 3. Тщательно отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основание крыльев носа по краям грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости снятия натяжения делают освобождающие разрезы типа «кочерга» но сводам верхнего преддверия рта. 4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости. Затем накладывают узловые швы на края мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых участков отсечением избытка под углом 45°, при этом уделяют внимание глубине преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания

236

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы. 5. В носовые отверстия вводят резиновые трубочки, обернутые йодо-формной турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под давлением восстановленной верхней губы межчелюстная кость заметно смещается кзади к 12-14-му дню. Отдаленные результаты благоприятные (рис. 89).

16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба представляет трудности из-за недоразвития мягких тканей, особенно в средней части губы, наличия расщепления и дефекта альвеолярного отростка, недоразвития бокового и подносового края грушевидного отверстия, смещения межчелюстной кости кпереди. Впервые методику костно-пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка с одномоментной пластикой верхней губы и удлинением кожной части перегородки носа разработал в нашей стране Г. И. Семенченко (1967). Удлинение перегородки носа производят за счет кожных участков средней части губы и пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами. Однако методика не получила распространения в связи с ее травматичностью и последующим сужением верхней губы из-за использования средней части для восстановления перегородки носа. В целях уменьшения травматичности операции, одномоментного устранения деформации хрящей носа, костно-пластического восстановления дефектов верхней челюсти, коррекции начала носовой мышцы мы разработали методику ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней губы по ДавыдовуНовоселову. Метод включает следующие моменты. 1. Оптимальный возраст для операции-6 мес. Обезболивание-эндо-трахеальный метод. 2. Ринохейлогнатопластику при врожденных двусторонних полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференцирование с учетом степени расщелины. У больных с незначительным и умеренным выступанием межчелюстной кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику проводят одномоментно с двух сторон. При более выраженном выстоянии межчелюстной кости (III степень) при резко недоразвитом центральном фрагменте верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких расщелинах, небольшом центральном фрагменте верхней губы 'и небольшой межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную ринохейлогнатопластику. Костную пластику откладывают до 6-7-летнего возраста и проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по Хитрову. Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расщелинах верхней губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного

237

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Новоселову. а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка или альвеолярного отростка и неба, в определенной степени сходна с пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка. Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных саженцев и в коррекции хрящей носа. Операцию проводят идентично при одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90). 3. Двустороннюю ринохейлогнатопластику начинают с проведения кожного разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки губного желобка, точка 4- центр основания кожной перегородки. Проводят разрезы 1-2 вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания внутренней ножки крыльного хряща и разрез 1-5, переходящий на слизистую оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»). Отслаивают кожный лоскут, а слизистую оболочку бокового отдела фильтрума и межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвижность этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень аккуратно, чтобы не отслоить его прикрепление к межчелюстной кости. Если это происходит, наступает резкая деформация носа, так как ткани соскальзывают с межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и, отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют отрезок, равный 1 — 5 = 6 — 11 и разрезом по слизистой оболочке верхней губы формируют кожно-слизисто-мы-шечный лоскут для создания срединного бугорка верхней губы. Из точки 7 проводят разрез под основанием крыла, равный 1/ длины стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутренней поверхности крыла, отступя от нижнего края на 5 мм, до края латеральной ножки крыльного хряща 9, а затем до переднего края нижненосовой раковины, выкроив лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в сторону расщелины и сшивают между собой. После формирования задневерхней стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сшивают его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям костного дефекта делают разрезы надкостницы длиной 5- 7 мм, переходящие на боковую поверхность межчелюстной кости у места ее сужения на уровне передней носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину 5-7 мм. По краям грушевидного отверстия отслаивают надкостницу в области участка недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц. 5. Описанным ранее способом берут надкостницу большеберцовой кости, рассекают на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта, создавая надкостничную выстилку сформированного мягкотканного ложа. Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого участка края грушевидного отверстия и замещения 1/ ширины дефекта альвеолярного отростка. Надкостница перекрывает дефект альвеолярного отростка на всем протяжении. Такой вид комбинированного костно-надкостничного трансплантата не препятствует восстановленной верхней губе смещать межчелюстную кость в правильное положение. Костный регенерат образуется через 1,5-2 мес и закрепляет правильное положение межчелюстной кости. Избыточное послеоперационное смещение предупреждает «плавающий» обтуратор. 6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических мышц. Разъединяют сплетение верхнего пучка круговой мышцы рта с крыльной частью носовой мышцы. При одномоментной операции верхние пучки у основания перегородки сшивают матрацным швом, что позволяет сместить вперед носовую перегородку и сместить к средней линии крылья носа. Срезанные пучки круговой мышцы рта сшивают с тканями губного желобка. Слизисто-мышечные лоскуты, сформированные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид среднего фрагмента верхней губы. Губной желобок после операции не выглядит безмышечным, амимичным участком верхней губы. 7. Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике носа тупо отслаивают кожу от крыльных хрящей. Отсепаровывают клетчатку, располагающуюся между медиальными ножками крыльных хрящей. На интракруральные углы накладывают сближающий матрацный шов. Для устранения типичных складок носовой слизистой оболочки мобилизованные крылья носа прошивают одним-двумя матрацными швами. Форму крыльев носа формируют йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы.

239

ГЛАВА 17

УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГУБЫ И НОСА

Чрезвычайную важность в хирургическом лечении врожденных расщелин лица представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики. Особую трудность для коррекции представляют деформации концевого отдела носа. Многообразие их клинических проявлений связано с особенностями взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних факторов, в том числе лечебного характера, неполным устранением отдельных элементов деформаций во время первичной операции, а также с локализацией поражения. Деформации верхней губы и носа в каждом конкретном случае имеют определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных видов- односторонних и двусторонних. В свою очередь двусторонние деформации могут быть. разделены на симметричные и асимметричные по выраженности составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин губы и неба. Нами предложена систематизация клинических проявлений деформаций после пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным признакам, имеющим принципиальное значение для планирования реконструктивной хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987]. Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Международной анатомической номенклатурой 1980 г., обозначают буквами, а степень деформации и дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом: Деформация верхней губы (Ь) По стороне поражения: - двусторонняя (Ь); - правосторонняя (а); - левосторонняя (а). По степени выраженности деформации: О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все элементы губы, рубцы малозаметны; I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо; III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом тканей.

240

Деформации носа По локализации: - деформация кончика носа (А); - деформация носовой перегородки (8); - деформация спинки носа (О). По степени выраженности клинических проявлений: деформация кончика носа, крыльев: О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон; деформация носовой перегородки: О степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции, I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания; деформация спинки носа: О степень - спинка носа прямая, I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопровождающееся нарушением дыхания. При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой перегородки и спинки носа выражается теми же знаками, как и при одно- и двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев и кончика носа указывают степень деформации каждого крыла в отдельности. Например: Ъ , А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины, уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,, , Ац, 5), Оо-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней симметричной расщелины с полнослойным дефектом тканей губы, уплощением крыльев носа с деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов, искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,, Ч-Ад + 8ц0[-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней' асимметричной расщелины в виде выраженной рубцовой деформации губы с нарушением конфигурации «лука Купидона», с сохранением ее элементов и достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева, уплощения крыла с деформацией в виде «гребня» справа, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе. Независимо от степени имеющейся деформации само ее наличие может рассматриваться прямым показанием к выполнению реконструктивной хейлоринопластики. План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан-

241 16-1164

ных с врожденными расщелинами верхней губы, предусматривает перемещение уплощенного крыла носа до уровня здоровой стороны при односторонних и всего срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях. Обязательным условием проведения ринопластики и профилактики рецидива деформации концевого отдела носа является восполнение скрытого дефекта тканей основания носа, который наиболее полно выявляется после перемещения дистопированных структур в правильное положение. Для профилактики послеоперационного расширения основания крыльев носа особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой мышцы рта в верхней трети. При односторонних деформациях пучки латерального фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания крыльев, чтобы последние установить свободно в необходимом положении. Более того, частично перемещенные под основания крыльев носа мобилизованные пучки круговой мышцы рта разобщают подлежащую костную платформу и основания крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости аллопластики краев грушевидного отверстия. Целесообразно во всех случаях в качестве основного этапа восстановительного лечения (при планировании двух-трех этапов) проведение одно-моментной хейлоринопластики с заимствованием жизнеспособных рубцо-во-кожных лоскутов верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа.

17.1. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных 16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976; Ое1аие 3., 1983, и др.]. К этому времени завершается в основном процесс роста и развития лица. Нельзя забывать и о травматичности операции, особенно в области концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки. Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных вмешательств без выделения крыльных хрящей, в частности перемещение «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов, позволит расширить показания к более ранним срокам хирургического лечения с учетом его социальной значимости и пожелания больного.

17.2. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно, т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа.

242

Оперативное вмешательство в области верхней губы должно предусматривать восстановление всех ее элементов (губной желобок, «лук Купидона») с соединением волокон круговой мышцы рта в анатомически правильном положении, определяющем оптимальный функциональный результат. Как правило, у взрослых пациентов линии разрезов на губе повторяют схематическое изображение способов первичной хейлопластики. Однако наиболее приемлемым в эстетическом отношении все же является способ Милларда, позволяющий оставлять на губе только один дугообразный рубец в проекции колонки губного желобка. Операция заключается в следующем: дугообразным разрезом под основанием кожной перегородки носа к наивысшей точке «лука Купидона» на стороне расщелины симметрично колонке губного желобка противоположной стороны выкраивают лоскут, включающий в себя часть губного желобка и «лука Купидона», и лоскут, участвующий в формировании порога преддверия полости носа и содержащий фрагмент основания подвижной части перегородки носа. С помощью углообразного разреза под завитком крыла носа на латеральном фрагменте губы выкраивают третий лоскут. Введение его в дефект под основанием кожной перегородки, возникший после низведения и поворота медиальной части губы, способствует сужению основания крыла носа пораженной стороны, а также удерживает ткани губы в правильном положении. С целью разобщения кожной части и красной каймы в области белого валика по краям расщелины на латеральном фрагменте губы автор предлагает выкраивать маленький лоскут шириной 1 мм и вшивать его по ходу валика на медиальном фрагменте губы с образованием «замка», что позволяет избежать сокращения дугообразного рубца. Под понятием ринопластики при односторонних расщелинах верхней губы большинство хирургов подразумевают устранение асимметрии концевого отдела носа. Разница использующихся для этого способов местно-пластических операций заключается преимущественно в оперативном доступе. Можно выделить две их основные группы: способы перемещения внутренней части уплощенного крыла носа [ЛимбергА., 1953; Наумов П. В., 1953; Новоселов Р. Д., 1963; Знаменский В. И., 1971; Сопуегв .1. М., 1964] и способы укрепления латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла [Кислых Ф.И., 1971; МН1ага О. К., 1976; 51еп51г6т 5., 1977]. В основу операции Лимберга-Наумова (1953) положен принцип перемещения внутреннего края носового отверстия с хрящом кпереди и кверху в виде полукольца. Для мобилизации этих тканей проводят разрезы позади медиальной ножки большого хряща крыла и по колумелле. Иссекают появляющийся после этого небольшой избыток кожи в области кончика носа в виде конуса. Р.Д. Новоселов (1963) выделяет рубцово-кожный лоскут верхней губы в виде полоски, а затем внутренний разрез переводит на колумеллу. Разрезом через перегородку мобилизуют ткани между медиальными ножками и недоразвитых хрящей крыльев носа, а деформированный хрящ отделяют от кожи и перемещают до уровня хрящевой пластинки здоровой стороны, в результате чего рубцово-кожный лоскут губы возмещает возникающий дефект у основания колумеллы. Участок кожи в области нависающего ободка крыла носа иссекают в соответствии с уровнем расположения вершины здоровой ноздри. Рациональное сочетание наружного и эндоназального разрезов для перемещения уплощенного крыла носа предлагает В. И. Знаменский (1971). При этом разрез проводят по внутренней поверхности крыла между латеральной ножкой большого хряща и латеральным хрящом, а также

243

позади медиальной ножки крыльного хряща. Иссекают небольшие участки выстилки с краев разреза по ходу крыла у его основания и свода. Через разрез кожи кончика носа в виде «птички» мобилизуют большой хрящ крыла от покрывающей кожи и перемещают до уровня хряща здоровой стороны. Несмотря на широкую мобилизацию тканей в связи с недостаточным восполнением дефицита выстилки носового хода в послеоперационном периоде возможен рецидив деформации, особенно при выраженном дооперационном уплощении крыла носа. Учитывая укорочение медиальной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, .1. М. Сопуегв (1964) рекомендует перемещение внутренней части крыла в виде слизисто-хрящевого комплекса, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки большого хряща крыла. Дефект выстилки дна преддверия полости носа восполняют кожным лоскутом из заушной области. Однако сохранение связи выделенного комплекса с укороченной колумеллой ограничивает возможности его перемещения при выраженной степени деформации. Среди способов операций второй группы наибольший интерес для хирургов представляют оперативные вмешательства, основной целью которых является статическое подвешивание уплощенного большого хряща носа на нитях к хрящам здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины [Кислых Ф. И., 1971; 8<.еп81тбт 8., 1977, и др.]. Эта процедура дает возможность препятствовать рубцовой тяге, противоборствовать натяжению выстилки носового хода на стороне поражения, что может привести к прорезыванию нитей вследствие возникновения трофических нарушений в тканях. Практически все авторы указывают на ограниченность способов операций при выраженном уплощении крыла носа на стороне расщелины. Нельзя не согласиться с мнением I). К. МШага (1976), что разработка и дальнейшее совершенствование оригинальных методик операций базируется на рациональном сочетании уже известных оперативных приемов. Следует добавить, что основная задача хирургов-создание минимального количества высокоэффективных способов реконструктивной хейлоринопластики, чтобы их можно было легко освоить и широко использовать в своей разносторонней клинической практике. С учетом анализа этих приемов разработана методика перемещения деформированного крыла носа в виде «скользящего» лоскута [Виссарионов В. А., Козин И. А., 1981]. При этом предусматривается оптимальное использование элементов операций Конверса и Мил-ларда (рис. 91). На верхней губе в соответствии с осью симметрии спиртовым раствором бриллиантового зеленого намечают опознавательные ориентиры по ходу «линии Купидона», а также по середине основания кожной перегородки носа (точка 2). Внутреннюю линию намечаемого разреза проводят по ребру кожной перегородки, ободку уплощенного крыла носа. Дополнительно в области нависающего крыла намечают серповидную полоску (0), верхняя граница которой (точка 1) соответствует вершине здоровой ноздри (точка 2). Наружную линию рисунка с губы продлевают в полость носа, позади медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла. Расстояние между внутренней и наружной линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно быть не менее 5 мм. Затем намечают также линию рассечения кожи под основанием уплощенного крыла до его наружной границы. Следует особо остановиться на одном очень важном моменте опера-

244

Рис. 91. Схема реконструктивной хейлоринопластики с перемещением «скользящего лоскута». Объяснение в тексте.

ции-выборе тактики при формировании свода уплощенной половины кончика носа. У ряда больных при осмотре носа снизу можно отметить, что арка уплощенного большого хряща крыла располагается почти у края ноздри, т. е. расстояние от вершины ноздри до определяемой пальпаторно арки хряща значительно меньше, чем на здоровой стороне. Со стороны выстилки это расстояние также будет меньше, что свидетельствует об укорочении выстилки на стороне расщелины, т.е. о скрытом ее дефекте в области свода кончика носа в направлении от ободка крыла до арки хряща. В таких случаях для полного устранения деформации, т. е. для свободного сопоставления сводов кончика носа, необходимо восполнить дефект выстилки на стороне расщелины путем включения в состав выкраиваемого «скользящего» лоскута кожи нависающего крыла. Разрезы проводят по намеченным линиям. При отсутствии показаний для восполнения дефекта выстилки свода кончика носа серповидный участок кожи уплощенного крыла иссекают сходящимися разрезами по ободку крыла и в области намеченной линии, соответствующей форме и положе-

245

Рис. 92. Схема перемещения «скользящего лоскута» с включением в его состав кожи уплощенного крыла носа. Объяснение в тексте.

нию ноздри здоровой стороны. При необходимости удлинения выстилки свода кончика носа производят разрез по верхней линии серповидного участка (рис. 92). После этого кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуют в направлении к краю ноздри, а затем-до латеральной ножки и арки большого хряща крыла. Для получения стоящего конуса на этой коже иссекают сектор в виде треугольника с вершиной до 90° у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхности целесообразно сделать крестообразные насечки. Выделяют рубцово-кожную полоску верхней губы на всю ее толщу до слизистой оболочки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок больших хрящей крыльев носа выделяют лоскут,

246

состоящий из слизисто-хрящевого фрагмента в виде медиальной ножки, арки и внутренней трети уплощенного крыла носа, покрытых слизистой оболочкой, а также рубцово-кожной полоски верхней губы. Затем перемещают его кпереди и кверху, сопоставляют своды кончика носа путем сшивания арок хрящей. При этом лоскут скользит по внутренней поверхности уплощенного крыла носа, увлекая за слизистохрящевым фрагментом его продолжение - рубцово-измененную полоску кожи губы, что и послужило основанием для его названия- «скользящий». Рассекают кожу под основанием крыла носа, отсекают завиток сходящимися разрезами, отслаивают его от подлежащей кости-края грушевидного отверстия. Через этот же разрез отслаивают кожу наружного отдела уплощенного крыла носа. Мобилизуют дистальный отдел четырехугольного хряща от носовой ости, отпрепаровывают участки круговой мышцы рта, имеющие точку прикрепления у основания медиальной ножки большого хряща крыла здоровой стороны. Рассекают слизистую оболочку губы в соответствии с линиями рассечения кожи и мышцы. Культи круговой мышцы рта мобилизуют от кожи и слизистой оболочки до 0,5 см и сшивают друг с другом с образованием дупликатуры, фиксируя латеральный фрагмент над медиальным, а пучки верхней трети латерального фрагмента губы-дополнительно к надхрящнице четырехугольного хряща. Стабилизация мышечной тяги способствует сохранению срединного положения дистального отдела носовой перегородки. Основание крыла носа перемещают к центру. Хондропластику недоразвитого края грушевидного отверстия, как правило, производить нет необходимости. Хорошо мобилизованные пучки верхней трети круговой мышцы рта, перемещаемые медиально, разобщают основание крыла носа и кость, создают между ними мышечную прокладку, устраняя западение мягких тканей. В тех случаях, когда основания крыльев носа до операции находятся на одинаковом уровне, вершину «скользящего» лоскута после иссечения избытка рубцово-кожной полоски подшивают к завитку уплощенного крыла. Однако чаще приходится отсекать завиток уплощенного крыла сходящимися разрезами, низводить его до уровня здоровой стороны, а вершину «скользящего» лоскута вшивать в образовавшийся пальцевидный дефект тканей за завитком крыла, образуя тем самым «замок». На края раны губы и носа накладывают послойные швы из кетгута и конского волоса. При включении в состав «скользящего» лоскута кожи уплощенного крыла носа свод желательно фиксировать на одни сутки сквозным матрацным швом из полиамидной нити для прилегания к мобилизованной на всем протяжении коже. Носовые ходы тампонируют йодо-формными турундами. Выбор любого способа оперативного вмешательства необходимо проводить с учетом прогнозирования возможных послеоперационных деформаций. Так, перемещение «скользящего» лоскута кпереди и кверху способствует повышению свода кончика носа, что, естественно, увеличивает натяжение выстилки по ходу крыла в направлении от арки хряща к краю грушевидного отверстия. Частичное расслабление тяги будет обеспечивать перераспределение выстилки преимущественно от края грушевидного отверстия до концевой части латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа. Но при выраженном дооперационном уплощении крыла в послеоперационном периоде после перемещения «скользящего» лоскута возможно образование гребневидной складки со стороны выстилки крыла, что требует дополнительного вмешательства для ее удлинения путем взаимного перемещения встречных треугольных лоскутов.

247

3

ХЗ

Рис. 93. Схема перемещения «скользящего» лоскута с одновременным ушиванием носоротового соустья. Объяснение в тексте, Эту операцию желательно производить через б - 8 мес после первого этапа лечения. После местной анестезии разрез выстилки проводят по ходу «гребня» до края грушевидного отверстия. Далее от нижней границы проводят второй разрез кпереди до основания крыла носа. Образовавшийся треугольный лоскут выстилки мобилизуют от подлежащей сверху кожи и рубцов, последние иссекают с остатками носовой мышцы. Затем этот лоскут разворачивают примерно на 45° вверх и по его верхней границе проводят разрез выстилки и хряща до кожи, формируя второй треугольный лоскут выстилки с хрящом. Производят их взаимное перемещение и накладывают редкие кетгутовые швы на края ран. Носовой ход тампонируют йодоформной турундой на 4- 5 дней. При хорошо сформированном кончике носа и отсутствии внешней деформации крыла выбухающие в полость носа ткани «гребня» лучше иссечь окаймляющими разрезами. Устранение имеющегося у больного до операции носоротового сообщения является обязательным при выполнении реконструктивной хейлорино-пластики. Тщательную ревизию сообщений позволяет провести хороший оперативный доступ. После выкраивания «скользящего» лоскута и рассечения слизистой оболочки губы этот дефект хорошо виден. Производят выкраивание в верхней трети латерального фрагмента губы языкообразного лоскута слизистой оболочки (1) с основанием у наружного края сообщения (рис. 93) и приподнимают его кверху. Распатором моби-

248

лизуют слизистую оболочку внутреннего края сообщения и надкостницу сошника, мобилизуя края вверх (2) и вниз (3), после чего к верхнему краю слизистой оболочки подшивают вершину языкообразного лоскута латерального края сообщения (1-2). Нижние края ран мобилизованных тканей медиального (3) и латерального краев (4) низводят в полость рта и сшивают друг с другом. При последующей пластике дна преддверия полости носа рубцово-кожную полоску верхней губы, входящую в состав «скользящего» лоскута (5), подшивают к слизистой оболочке верхнего этажа ушитого дефекта (1-2) и к коже позади перемещенного к центру завитка крыла носа (6). Слизистую оболочку переднего края нижнего этажа ушитого носорото-вого сообщения сшивают со слизистой оболочкой латерального фрагмента верхней губы, перемещенного медиально. Носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 5-7 дней. В тех случаях, когда верхняя губа имеет хорошую форму, рубец мало заметен, целесообразно перемещение только слизисто-хрящевого фрагмента «скользящего» лоскута, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, покрытого слизистой оболочкой. Иссекают серповидную полоску кожи в области нависающего ободка крыла или включают ее в состав «скользящего» лоскута, после чего последний перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект выстилки носового хода восполняют свободным кожным лоскутом из внутренней поверхности ушной раковины. При Рубцовых дефектах верхней губы рекомендуется перемещение «скользящего» лоскута в полном составе, поскольку в таких случаях неизбежен второй этап лечения-пластика дефекта верхней губы. После завершения первого этапа лечения- устранения деформации верхней губы и крыла носа-при наличии показаний производят второй его этап-коррекцию носовой перегородки или устранение искривления всего костно-хрящевого отдела носа. Одновременно с перемещением «скользящего» лоскута эти операции проводить не рекомендуется в связи с возможностью ухудшения регионарного кровотока в рубцово-кожной полоске верхней губы после широкой мобилизации тканей перегородки и спинки носа. Обязательным условием выполнения септопластики является сохранение опорной структуры. У больных после операции по поводу односторонней расщелины верхней губы отмечается не только деформация четырехугольного хряща, но и сошника. Поэтому вмешательство обычно предусматривает манипуляции на обеих частях перегородки. Операцию проводят под местной анестезией путем введения подна-хрящнично и поднакостнично с обеих сторон 1% раствора новокаина или тримекаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 10 мл анестетика. Одновременно с обезболиванием осуществляют гидро-препаровку тканей от хряща и кости. Проводят разрез через перепончатую часть перегородки, позади медиальных ножек больших крыльных хрящей. Поднадхрящнично выделяют четырехугольный хрящ и поднадкостнично сошник. Обычно хрящ'располагается под углом к сошнику с образованием гребня, который выбухает в полость нижнего носового хода пораженной стороны. Отсекают четырехугольный хрящ по дну от сошника и от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в результате чего он остается прикрепленным к хрящам спинки в виде тетрадного листка. Отсекают по нижнему краю хрящевую пластинку шириной до 5 мм, истончают четырехугольный хрящ в месте наибольшего искривления, на вогнутой стороне его делают насечки в раз-

249

личных направлениях для ослабления упругости хрящевой пластинки. После этого производят остеотомию сошника у его основания. Обычно достаточно долотом надломить костную пластинку, а затем браншами носового зеркала, введенного на стороне деформации, ротировать ее в вертикальное положение. При этом верхняя часть сошника восполняет пространство на месте удаленной полоски хряща, в результате чего между ними не остается свободного промежутка. При одновременном искривлении костной перегородки можно длинными браншами носового зеркала надломить тонкую костную пластинку решетчатой кости и придать ей правильное положение. Аккуратно проводимая операция без перфорации слизистой оболочки четырехугольного хряща и сошника обычно не сопровождается большой кровопотерей. Накладывают редкие кетгутовые швы на края ран слизистой оболочки, носовые ходы туго заполняют йодоформными турундами для фиксации мобилизованных тканей в срединном положении на 4-6 дней. При искривлениях носа реконструкции подлежат все его структуры, т. е. перегородка и спинка. Объем оперативного вмешательства одинаковый во всех случаях, поскольку сохранение взаимосвязи костного остова с носовой перегородкой будет способствовать смещению их в первоначальное положение. Разрез производят эндоназально, позади медиальных ножек, арок и через латеральные ножки больших хрящей крыльев. Кожу носа отслаивают до переносья. Мобилизуют носовую перегородку, производят ее коррекцию с остеотомией сошника. При мобилизации четырехугольного хряща необходимо максимально истончить место соединения его с латеральными хрящами, а в случаях выраженного искривления пирамидки рассечь это соединение на стороне расщелины, резецировать до 2 мм участка латерального хряща, поскольку он шире, чем на здоровой стороне. Таким образом, мобилизованный перегородочный хрящ будет сохранять соединение только с латеральным хрящом здоровой стороны. Для устранения искривления костной пирамидки носа необходимо произвести ее остеотомию в пяти местах: посередине, . парамедиально и по основанию, используя прием косметической ринопластики. Для одновременного улучшения эстетического результата операции при наличии костного горба последний можно удалить долотом, а затем произвести боковую остеотомию костей носа, как это указано выше, соблюдая принципы косметической ринопластики. После завершения манипуляций в области костного отдела носа ретроградно мобилизуют участки латеральных ножек больших хрящей крыльев носа от кожи. При широких крыльях и кончике носа верхнебоковые участки больших хрящей крыльев можно иссечь со слизистой оболочкой. Накладывают кетгутовые швы на края эндоназальных разрезов, отслоенные и перемещенные в правильное положение ткани носа фиксируют гипсовой или коллодийной повязкой на 10-12 дней, носовые ходы тампонируют йодоформными турундами на 4-5 дней. В некоторых случаях после проведения реконструктивной хейлорино-пластики верхняя губа остается тонкой, а кожно-слизистая линия имеет форму дуги. Для устранения подобной деформации необходимо не только переместить красную кайму кверху, но и сформировать мышечную дупли-катуру с целью профилактики возможного уплощения нижней трети губы (рис. 94). На верхней губе проводят линии будущих разрезов: по ходу естествен-

250

Рис. 94. Схематическое изображение способа коррекции «лука Купидона». Объяснение в тексте.

ной кожно-слизистой линии (2) и по ходу намеченного контура «лука Купидона» (1), учитывая состояние губного желобка (3). После инфильтра-ционнои анестезии проводят разрезы по намеченным линиям под углом к поверхности кожи с тем, чтобы после наложения внутрикожных швов на края раны образовывался валик. Далее по тем же линиям рассекают круговую мышцу рта по ходу мышечных волокон на 3/ толщины с образованием трех мышечных фрагментов: нижний (4) содержит участок круговой мышцы рта и красную кайму, средний (6) содержит кожу и мышцу между линиями рассечении и верхний (5), содержащий также кожу и мышцу выше линии намеченного контура «лука Купидона». Кожу срединного фрагмента деэпидермизируют. Затем нижний фрагмент подшивают к верхнему с образованием дупликатуры, а средний фрагмент оказывается погруженным под мышечную «подушку». Края кожной (7) и слизистой ран (8) мобилизуют и сшивают двумя встречными внутрикожными швами (9), концы которых (10) выводят в области красной каймы. Операцию проводят с тщательным гемостазом, а в послеоперационном периоде линии швов обрабатывают во избежание образования корок. Швы удаляют на 6-7-й день. Таким образом, благодаря перемещению фрагментов круговой мышцы рта верхняя губа не уплощается, а в тех случаях, когда уплощение имеет место до операции, оно в определенной степени ликвидируется и губа приобретает естественный вид.

251

17.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН Реконструктивная хейлоринопластика при деформациях, связанных с двусторонними расщелинами верхней губы, является более объемным вмешательством, поскольку охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели. 1. Перемещение кончика носа в правильное положение с удлинением кожной перегородки и коррекцию крыльев. 2. Реконструкцию верхней губы с восстановлением всех ее элементов и формированием преддверия полости рта. Особую популяцию среди хирургов завоевала операция, предложенная О. К. МШап! (1959), при которой рационально используют рубцово-измененные ткани верхней губы для восполнения дефекта кожной перегородки носа. Автор производит разрезы на верхней губе с выкраиванием двух рубцовокожных полосок по обеим сторонам пролябиума. Внутренние линии рассечении соединяют у основания колумеллы, а наружные линии переводят на боковые поверхности перегородки носа. Выделенный таким образом вилообразный лоскут перемещают кпереди, сшивая рубцово-кожные полоски губы друг с другом. Для поддержания кончика носа в область перегородки вводят аллохря-щевую «стропилку». При выраженном дефекте тканей для его восполнения в ряде случаев используют кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины. 3.М.Сопуега (1977) и .Г, РПапзиу и соавт. (1985) широко используют рубцово-кожные ткани верхней губы при реконструктивной хейлорино-пластике, высоко оценивая идею Милларда, сшивая крыльные хрящи и дополнительно укрепляя колумеллу аллохрящевыми имплантатами. Последующую реконструкцию верхней губы осуществляют с учетом глубины поражения ее слоев. Так, И. А. Козин (1982) только при наличии кожного дефекта рекомендует для пластики губы свободную кожу из заушной или подбородочной областей, кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины, одновременно создавая губной желобок. Для формирования его гребня автор рекомендует рассечение мышцы пролябиума до слизистой оболочки и подшивание к ней кожного трансплантата. Однако при этом не обеспечиваются условия для полноценного выполнения физиологической функции губы. Хрящ сохраняет некоторую подвижность, четко контурируется при разговоре пациента как инородное тело в проекции губного желобка, придавая губе неестественный вид. Поэтому часть больных обращается к хирургу с просьбой удалить этот плотный конгломерат. А кожный трансплантат подвергается значительным рубцовым изменениям и оказывается спаянным с подлежащей мышцей. В большинстве же случаев при недоразвитии верхней губы отмечается дефект всех ее слоев, в связи с чем для его восполнения могут быть заимствованы ткани нижней губы по Аббе. При этом устраняется диспропорция в развитии верхней и нижней губ. Одним из условий успешной реконструкции верхней губы при врожденных расщелинах является формирование свободного преддверия полости рта. Недоразвитие его, наиболее характерное для двусторонних поражений, сопровождается ограничением подвижности круговой мышцы рта вследствие ее спаяния с межчелюстной костью. Для формирования преддверия полости рта возможны отсечение пролябиума от межчелюстной кости и пересадка в область образовавшегося дефекта свободного кожного лоскута или лоскута слизистой оболочки щек. Однако сохраняющаяся

252

разобщенность пучков круговой мышцы рта, сопровождающаяся ретракцией и фиксацией мышечных культей в области боковых фрагментов губы, способствует ограничению ее мышечной активности. Во избежание этого И. А. Козин (1982) предусматривает отсечение пролябиума от межчелюстной кости, оставляя участки слизистой оболочки по боковым ее поверхностям и в нижней части. После мобилизации их перемещают на альвеолярный отросток и сшивают в виде «конверта»: боковые участки-к центру, нижний-кверху. Заднюю стенку губы формируют путем перемещения слизисто-мышечных лоскутов верхней губы и щек, сшивают послойно круговую мышцу рта и слизистую оболочку. В основе планирования реконструктивной хейлоринопластики при деформациях после устранения двусторонних расщелин верхней губы остается перемещение «раздвоенного», или вилообразного, лоскута. Однако для создания более прочной опоры кончику носа целесообразно включение в лоскут крыльных хрящей. Объем этой операции варьирует в зависимости от выраженности сопутствующей деформации крыльев носа. По обеим сторонам в проекции колонок губного желобка намечают (рис. 95) две рубцовокожные полоски верхней губы с основаниями у порога преддверия полости носа шириной не менее 5 мм (1). Внутренние линии рисунка (2) переводят на кожную перегородку носа до начала ее расширения, где, как правило, на уровне средней или нижней трети они пересекаются. Наружные линии продлевают в полости носовых ходов (3) в области дна преддверия полости носа, по слизистой оболочке носовой перегородки позади медиальных ножек, арок, через латеральные ножки больших хрящей крыльев кончика носа и далее циркулярно позади оснований крыльев до пересечения с наружными линиями в области преддверия полости носа. Оперативное вмешательство может быть выполнено под инфильтра-ционной анестезией 1 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина. После анестезии рассекают ткани по намеченным линиям. Выделяют рубцово-кожные полоски верхней губы, кожную перегородку носа с медиальными ножками больших хрящей крыльев, их арками, а также перед-ненаружные отделы латеральных ножек хрящей, покрытые выстилкой носа. Отслаивают кожу кончика носа от подлежащих хрящей, мобилизуют ткани между кожей и выстилкой в области оснований крыльев (4). Удаляют клетчатку между медиальными ножками больших хрящей крыльев и сшивают их между собой кетгутом. Верхненаружные их отделы (5) мобилизуют от слизистой оболочки и удаляют. Иссекают участки носовой мышцы, локализующиеся в этой области. Мобилизуют ретроградно кожу над сохраненными передними отделами латеральных ножек больших хрящей крыльев, т. е. кпереди от линий эндоназальных разрезов. После этого выкроенный, так называемый раздвоенный лоскут (6), включающий в себя две рубцово-кожные полоски верхней губы, укороченную кожную перегородку носа, медиальные ножки, арки и передние отделы латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, покрытые слизистой оболочкой, перемещают кпереди на необходимое расстояние, визуально определяя наиболее приемлемое в косметическом отношении положение кончика носа. Между рубцово-кожными полосками и медиальными ножками хрящей крыльев кончика носа накладывают кетгутовые швы. Проводят разрезы под основаниями крыльев носа, отсекают их от подлежащих тканей и перемещают к центру, фиксируя ближе к носовой ости. Низводят центральный отдел губы до уровня боковых фрагментов, производят миопластику круговой мышцы рта, после чего участок нижней трети кожного отдела перегородки

253

Рис. 95. Схема выкраивания и перемещения «раздвоенного» лоскута. Объяснение в тексте.

носа укладывают на сшитые между собой фрагменты верхней трети круговой мышцы рта. Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. В тех случаях, когда наряду с уплощением кончика носа нет деформации его крыльев и основание не расширено, объем операции в области концевого отдела носа можно сократить. Нерационально продлевать разрезы кнаружи, за пределы средних третей латеральных ножек больших хрящей крыльев. Благодаря этому уменьшается травматичность операции, что, естественно, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений при возможности перемещения кончика носа на достаточную величину. При уплощении кончика носа в сочетании с деформацией его крыльев

254

(«гребни» со стороны выстилки) без расширения оснований эндоназальные разрезы следует проводить до наружных границ латеральных ножек больших хрящей крыльев, мобилизовать верхненаружные участки хрящевых пластинок от кожи и подлежащей слизистой оболочки и удалить. А в тех случаях, когда сочетаются все три элемента деформации, т. е. уплощение кончика, деформация его крыльев и расширение основания носа, хейлори-нопластику целесообразно проводить строго в соответствии с описанием методики операции в полном объеме. После сшивания рубцово-кожных полосок губы сформированная перегородка носа может провисать больше, чем это наблюдается в норме. Для устранения ее провисания следует отслоить слизистую оболочку четырехугольного хряща на 1-2 мм и иссечь. В таком случае провисание перегородки будет ликвидировано. Делать уже рубцово-кожные полоски не следует во избежание в них трофических нарушений. При планировании 'этапное ги лечения следует тщательно анализировать дооперационное состояние верхней губы, возможности ее изменения после перемещения кончика носа и варианты последующей коррекции. Так, при сохранении всех элементов верхней губы возможны выкраивание и перемещение полноценного «раздвоенного» лоскута. А при выраженных рубцовых изменениях пролябиума или его дефектах рубцово-измененную кожу верхней губы целесообразно использовать для формирования кожной перегородки и восполнения дефекта выстилки ее дистального отдела, используя принцип перемещения «раздвоенного» лоскута. Дальнейшую коррекцию верхней губы производят в соответствии с тяжестью деформации, ориентируясь на степень дефекта ее центрального отдела и недоразвития преддверия полости рта. При сохраненном пролябиуме и его спаянии с межчелюстной костью после перемещения «раздвоенного» лоскута пролябиум отсекаю! от межчелюстной кости, низводят до уровня боковых фрагментов губы. Дефект выстилки межчелюстной кости восполняют за счет оставшейся слизистой оболочки пролябиума, а при ее дефиците дополнительно используют слизистую оболочку боковых фрагментов. Со стороны полости рта па слизистой оболочке верхней губы намечают линии будущих разрезов (1, 2,-3, 4) по рубцам (рис. 96), предусматривая выделение трапециевидного лоскута (5) слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости и вершиной в области красной каймы, далее боковые разрезы слизистой оболочки можно продлить, не доходя до соединения с линией рассечения кожи и кожно-слизистой линии на 3 4 мм, а при выраженной степени укорочения пролябиума и интерпозиции тканей по ходу «дуги Купидона»- соединить линии рассечения кожи, красной каймы и слизистой оболочки, оставляя срединный фрагмент губы в виде кожно-мышечного лоскута на двух питающих ножках, в которых проходит верхняя губная артерия. Разрезы проводят по намеченным линиям. Пролябиум с участком расширенной кожной перегородки носа (6) с клетчаткой, а также атрофич-ными волокнами круговой мышцы рта выделяют в виде треугольного лоскута с основанием у красной каймы, не пересекая верхнюю губную артерию. Со стороны полости рта па задней поверхности верхней губы выкраивают лоскут слизистой оболочки с основанием у межчелюстной кости (5). После дополнительной мобилизации укладывают и фиксируют его к межчелюстной кости, формируя высокую переходную складку. Сквозными разрезами под основаниями крыльев носа рассекают кожу, мышцы и слизистую оболочку, формируя два углообразных лоскута типа «кочерга»

255

Рис. 96. Схема реконструкции верхней губы с низведением ее центрального отдела на двух артериализированных питающих ножках. а-вид снаружи; б-вид со стороны полости рта. Объяснение в тексте.

(7), включающие латеральные фрагменты верхней губы, которые перемещают к центру. Мобилизуют культи круговой мышцы рта на протяжении до 1 см и сшивают между собой в центре губы, дополнительно фиксируя к надкостнице носовой ости. Мобилизованный на двух питающих ножках кожно-мышечный лоскут центрального отдела верхней губы с фрагментом кожной перегородки носа без задней стенкислизистой оболочки, использованной для пластики дефекта выстилки межчелюстной кости, свободно опускают до уровня боковых фрагментов губы и укладывают на сшитую круговую мышцу рта, образуя мышечную дупликатуру (8). Участок красной каймы и часть слизистой оболочки нижнего отдела губы также мобилизуют и низводят, сшивают культи круговой мышцы рта боковых фрагментов, устраняя западение в центре красной каймы. Заднюю стенку губы формируют за счет перемещения кнутри мобилизованных по мере необходимости лоскутов слизистой оболочки боковых фрагментов. Накладывают послойные швы на края ран из кетгута и конского волоса. При отсутствии показаний для формирования преддверия полости рта разрезы в полости рта не производят. Во всех случаях дефекта центрального отдела верхней губы наиболее приемлемым способом его устранения является операция Аббе или его модификация [Виссарионов В. А., 1986]. Использование лоскутов с нижней губы на артериализированной питающей ножке обеспечивает устранение дефицита тканей верхней губы, а также диспропорцию в развитии верхней и нижней губ. Кроме того, возможно воссоздание практически всех анатомических элементов верхней губы, включая «лук Купидона» и подобие губного желобка. Следует шире прибегать к этому виду оперативного вмешательства, не забывая, что его эффективность значительно превосходит операционные «издержки» в виде линейного рубца на нижней губе.

256

Рис. 97. Схематическое изображение операции Аббе. При выраженном дефиците слизистой оболочки преддверия полости рта выкраивают «раздвоенный» лоскут, используя для удлинения перегородки носа кожу с боковых фрагментов губы, а рубцовоизмененную кожу в проекции пролябиума в виде полоски шириной до 1 см оставляют на межчелюстной кости. Боковые фрагменты губы широко мобилизуют в виде лоскутов типа «кочерга» и перемещают к центру, способствуя углублению преддверия полости рта. Пучки круговой мышцы рта сшивают друг с другом и фиксируют к носовой ости. После этого полнослойный дефект губы восполняют аналогичных размеров лоскутом (АВС) на артериализи-рованной питающей ножке с нижней губы по способу Абби (рис. 97). При выраженных диспропорциях в развитии верхней и нижней губ в области пролябиума целесообразно создание мышечной дупликатуры. Для этого после перемещения кончика носа и формирования преддверия полости рта широко мобилизуют боковые фрагменты верхней губы с выделением всех ее слоев-кожи, мышцы, слизистой оболочки-на протяжении до 1,5см. Слизистую оболочку губы сшивают сверху вниз, оставляя разобщенными лишь участки красной каймы. Производят миопластику. Лоскуты слизистой оболочки легко растягиваются, и, как правило, затруднений при их сшивании не наблюдается. Затем остающийся кожный дефект восполняют лоскутом с нижней губы, состоящим из кожи, мышцы и красной каймы. Слизистую оболочку его иссекают. Таким образом, на верхней губе формируется мышечная дупликатура. Артериализированную питающую ножку отсекают на 78-й день после операции. Перемещение кожно-мы-шечного лоскута с нижней губы имеет преимущество перед кожным трансплантатом, поскольку последний, лишенный мышечной основы, подвергается рубцовому сморщиванию в различных направлениях. Что же касается нижней губы, то она обладает большими резервными возможностями к растяжению. Для устранения деформаций верхней губы и носа после асимметричных двусторонних расщелин целесообразно также использовать оперативные приемы, как и после симметричных поражений. Но при перемещении кончика носа наряду с удлинением кожной перегородки за счет «раздвоенного» лоскута на стороне наибольшего уплощения крыла носа выделяют внутреннюю треть большого хряща крыла, подобно «скользящему» лоскуту при односторонних расщелинах. Особенно эффективным является способ реконструкции верхней губы с перемещением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках, позволяющих его ротацию на стороне наибольшего укорочения. Более того, если подвижность выделенного кож-

257 17-1164

но-мышечного лоскута в этом месте ограничена, то одну его питающую ножку можно рассечь полностью. Кровообращение в нем при этом не нарушается, подобно полнослойному лоскуту с нижней губы по Абби.

17.4. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Успех восстановительного лечения деформаций верхней губы и носа в значительной мере определяется соблюдением определенных требований к ведению послеоперационного периода. Они направлены преимущественно на профилактику трофических нарушений со стороны оперированных тканей, осложнений воспалительного характера в ранние сроки после операции, а также на корректировку последующего процесса рубцевания, который продолжается до года. При проведении реконструктивной хейлоринопластики с использованием рубцово-измененных тканей верхней губы для восполнения дефекта выстилки преддверия полости носа особенное внимание необходимо уделять обеспечению условий для их приживления в новом положении. В ряде случаев после перемещения «скользящего» лоскута рубцово-кожная полоска губы находится в условиях, сходных с положением кожного аутотрансплан-тата. Поэтому перемещенным тканям необходимо создать функциональный покой, умеренное прижатие к подлежащей поверхности для прорастания кровеносных сосудов. После завершения оперативного вмешательства следует затампониро-вать оба носовых хода турундами с йодоформом на 6-8 дней. Этого, как правило, вполне достаточно для прорастания капилляров в рубцовокож-ный фрагмент «скользящего» лоскута. На верхнюю губу накладывают повязку, смоченную 70% раствором спирта, и меняют ее на 2-й день, а затем через 1-2 дня. Аналогичные лечебные мероприятия проводят при перемещении «раздвоенного» лоскута и при коррекции верхней губы с низведением пролябиума на двух питающих артериализированных ножках. Для профилактики воспалительных осложнений рационально использование антибактериальных препаратов целенаправленного действия. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7-й день. Если рубцовокожный лоскут или оба лоскута в случае двусторонних поражений прижились полностью, в носовой ход или оба носовых хода вводят сформированные соответственно размерам ноздрей полихлорвиниловые трубочки для профилактики концентрического сужения носовых ходов и формирования крыльев носа. Сроки их ношения индивидуальны. Определенным «индикатором» этого времени является качество послеоперационного рубца верхней губы. Если рубец становится мягким, цвета окружающей кожи, т. е. клинически завершается образование благоприятного рубца, вкладыши в носовые ходы можно не вставлять. Хороший непосредственный результат реконструктивной хейлоринопластики может быть значительно снижен из-за формирования в области верхней губы и основания носа гипертрофического или келоидного рубца. Как известно, такие рубцы наиболее часто развиваются в области верхней губы и центральных отделах лица. Для их профилактики широкое применение находит Букки-терапия. Обычно проводят облучение рубцов губы на 8-9-й день после операции. Разовая доза облучения составляет от 1000 до 1500 рад. Букки-терапия особенно необходима больным в возрасте 14-17

258

лет, когда рубцевание происходит наименее благоприятно, что связано, вероятно, с бурной перестройкой гормонального фона организма. Как правило, проводят 2-3-кратную процедуру с интервалом в 1,5-2 мес. При сформировавшемся гипертрофическом или келоидном рубце положительный эффект оказывает криодеструкция его с последующей Букки-терапией. Дополнительным лечебным воздействием для размягчения рубцовой ткани является подкожное введение стекловидного тела по 2 мл в течение 15-20 дней. Наиболее частым осложнением после перемещения «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов является отторжение поверхностного слоя дермы в области вершин включенных в их состав рубцово-кожных полосок верхней губы. Чаще всего оно связано с нарушением техники выкраивания лоскутов, особенно когда рубцово-кожные полоски длинные и узкие. Реже наблюдается некроз всех слоев кожных фрагментов «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов на протяжении до 0,3-0,5 см. Такие глубокие изменения в тканях возможны также при несоблюдении правил выкраивания лоскутов, сдавлении их тампонами или после наложения фиксирующих сближающих Побразных швов через рубцово-кожные губы для формирования кожной перегородки носа после двусторонних поражений. Лечение возникших осложнений осуществляют по принципу лечения мягкотканных ран. Наряду с процессом отторжения некротизированных тканей, который может длиться до 2 нед, происходит эпителизация раневой поверхности с окружающих участков дна преддверий полости носа и нижнебоковых отделов перепончатой части перегородки носа. Для ее стимуляции могут быть использованы тампоны с солкосериловой или 10 % метил-урациловой мазью. К счастью, описанные выше осложнения не оказывают значительного влияния на окончательный результат лечения, если больной аккуратно соблюдает рекомендации после выписки из стационара, т. е. носит внутриносовые вкладыши. Возможны также частичные некрозы вершин кожного лоскута с носовой перегородки, составляющего часть пролябиума, перемещенного в виде фрагмента губы на двух питающих артериализированных ножках. Причинами возникновения их являются нарушения техники операций, особенно истончение этих участков кожи, Пролябиум должен быть выкроен во всю толщу, а после операции на губу необходимо накладывать повязки с 70% раствором спирта. Следует избегать мазевых повязок, которые способствуют «раскисанию» тканей, швы становятся рыхлыми, а в ряде случаев прорезываются. При возникновении подобного осложнения, напротив, целесообразно накладывать на губу повязки с мазью Вишневского до отторжения некротизированных тканей, а затем сшить края ран вторичными швами. Если же расхождение швов с обнажением краев раны не превышает 2-3 мм, лучше всего обрабатывать раневую поверхность 5% раствором перманганата калия до образования корки, под которой происходит эпителизация. Анализ результатов лечения больных с деформациями верхней губы и носа после устранения врожденных расщелин лица свидетельствует о том, что если рекомендуемые условия ведения послеоперационного периода, возможные практически во всех лечебных учреждениях, соблюдаются полностью, восстановление оперированных тканей происходит без осложнений. Если же осложнения возникли, то при правильном их лечении и соблюдении рекомендаций в течение 68 мес после операции (корректировка процесса рубцевания, ношение внутриносовых вкладышей) происходит восстановление функции и формы оперированных органов.

259 17*

ГЛАВА 18 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

Врожденные расщелины неба сопровождаются тяжелым расстройством дыхания, речи, слуха. В патогенезе этих нарушений наряду с расщелиной, образующей сообщение носовой и ротовой полостей, важную роль играют укорочение твердого и мягкого неба, расширение зева, среднего отдела глотки, изменение мышц мягкого неба. Эти изменения, встречающиеся при всех видах расщелины, возникают внутриутробно. Поэтому независимо от возраста оперируемого больного при пластике неба должны проводиться операционные приемы, восстановливающие анатомическую правильность твердого и мягкого неба среднего отдела глотки. Методы уранопластики. Классической операцией, которая обеспечивает решение этих задач-закрытие расщелины на всем протяжении, удлинение неба (ретротранспозиция), сужение среднего отдела глотки (мезофаринго-констрикция),- является радикальная уранопластика по методу Лимберга. Эта операция описана во всех учебниках и руководствах по хирургической стоматологии. Она является до настоящего времени базовой операцией, определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба, Основные этапы радикальной уранопластики по Лимбергу следующие, 1. Освежение краев расщелины твердого неба, 2. Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка. 3. Рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю небных отростков. 4. Резекция задневнутренних краев больших небных отверстий по Львову. 5. Разрезы по крылочелюстным складкам до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (по Галле-Эрсту) и мезофарингоконстрикция. 6. Интерламинарная остеотомия по Лимбергу. 7. Выведение сосудисто-нервных пучков и сдвиг тканей мягкого неба к задней стенке глотки. 8. Освежение краев расщелины мягкого неба. 9. Сшивание расщепленного мягкого неба трехрядным швом, слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба двухрядным швом. 10. Тампонада йодоформным тампоном окологлоточных ниш. 11. Покрытие вновь созданного неба йодоформной марлей, наложение защитной небной пластики из целлулоида. Анализ отдаленных результатов радикальной уранопластики Лимберга выявил ряд несовершенных моментов операции, которые вели к ухудшению достигнутых анатомических и функциональных результатов, нарушению роста верхней челюсти. Усилиями многих клиник нашей страны радикальная уранопластика усовершенствована, предложены новые оперативные приемы. Слабым местом операции Лимберга являлась пластика переднего отдела расщелины.

260

В настоящее время способами выбора при пластике односторонних сквозных расщелин являются предложения В. И. Заусаева (1953), Б. Д. Кабакова (1964) закрывать расщелину слизисто-надкостничным лоскутом с большого фрагмента челюсти, опрокинутым в сторону расщелины или двумя сли-зистонадкостничными лоскутами, выкроенными по краям расщелины и опрокинутыми в сторону носовой полости. При сквозных двусторонних расщелинах для пластики переднего отдела используют слизистонадкост-ничные лоскуты с межчелюстной кости, сшиваемые с лоскутами, отслоенными с краев расщелины боковых фрагментов. При полных расщелинах твердого и мягкого неба передний отдел расщелины полноценно закрывается слизисто-надкостничным лоскутом с межчелюстной кости, опрокинутым в расщелину по Дубову. В случаях, когда расщелина достигает десневого края, расщелина перекрывается двумя лоскутами с краев небных отростков по Вернадскому. Успех пластики переднего отдела расщелины неба во многом зависит от тщательности и атравматичности отслойки лоекутов, наложения «выворотных» швов, узлы которых должны завязываться в носовой полости, Одно-и двусторонние дефекты альвеолярного отростка со стороны преддверия рта рекомендуют закрывать в два слоя: лоскутами, опрокинутыми в нос с краев дефекта, и лоскутом, мобилизованным из разреза «кочерги» в области переходной складки. Существенным недостатком уранопластики по Лимбергу является послеоперационное укорочение неба. Длина неба уменьшается в результате вторичного заживления и рубцового сморщивания носовой поверхности небных лоекутов. Рубцевание лоекутов является одной из ведущих причин послеоперационного сужения верхнего зубного ряда. Неустойчивы и результаты сужения среднего отдела глотки. Рубцевание в области крыло-челюстных складок, переднего окологлоточного пространства возвращает смещенную боковую стенку глотки и пластинку крыловидного отростка в дооперационное положение. Включение в уранопластику дополнительного этапа-отслойки и уши-вания слизисто-надкостничных лоекутов носовой поверхности небных отростков-предотвращает рубцевание смещенных небных лоекутов. Улучшает исходы операции свободная костная пластика. Введение костного или хрящевого аллотрансплантата между расщепленными пластинками крыловидного отростка [Вернадский Ю. И., 1962] удерживает внутренние пластинки от смещения их под влиянием рубцовой тяги. Свободная костная пластика расщелины твердого неба [Семенченко Г, И., 1967; Вакуленко В. И., 1982] предотвращает послеоперационное сужение верхней челюсти. При планировании уранопластики необходимо учитывать индивидуальные особенности расщепленного неба и достаточность пластического материала. Величина укорочения неба и необходимой ретротранспозиции определяется разницей размеров расстояния от центральных резцов до задней стенки и до кончиков расщепленного язычка. Планируемая ширина небных лоекутов определяется с учетом индекса расщелины. .Наиболее прост и информативен индекс расщелины, предложенный Ф.Д. Джумани-язовым (1976). Он определяется отношением суммы ширины небных отростков к ширине расщелины в наиболее ее широком участке. Современные усовершенствованные способы радикальной уранопластики при индивидуальном планировании и квалифицированном выполнении операции обеспечивают у 92-98% больных полноценные анатомические результаты. Функциональные результаты хуже. Подвижность неба, полное небно-гло-

261

точное смыкание восстанавливаются постепенно, необходимы ЛФК, массаж, а иногда и электростимуляция. Полноценность небно-глоточного смыкания и речи во многом зависит от правильности восстановления на операции анатомических взаимоотношений мышц мягкого неба и сохранности их двигательной иннервации. Небно-глоточное замыкание в норме обеспечивается сокращением трех мышечных петель. При одновременном сокращении мышц, поднимающих небную занавеску, и небно-глоточных мышц небная занавеска поднимается кверху и смещается к задней стенке глотки. Первостепенное значение в акте небноглоточного смыкания играет мышечная петля, образованная мышцами, поднимающими небную занавеску, которые начинаются на основании черепа у хрящевой части слуховых труб, окружены рыхлой клетчаткой, что позволяет им сокращаться, не вызывая смещения прилежащих тканей. Сокращение мышечной дуги циркулярных волокон небно-глоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки, начинающихся на задней стенке глотки и внутренней пластинке крыловидного отростка и ее крючке, приводит к смещению задней и боковой стенок глотки навстречу поднимающемуся небу, образуя валик Пассавана, При расщелинах неба патологические топографические изменения мышц мягкого неба и глотки при всех видах однотипны, а выраженность изменений зависит от тяжести расщелины. Наиболее нарушены анатомическое строение и функция мышцы, поднимающих небную занавеску. Пучки их идут под острым углом к средней линии, крепятся передними отделами к краю и носовой поверхности слизистонадкостничного покрытия небных отростков. Пучки задних отделов идут почти параллельно расщелине, переплетаясь с волокнами продольных пучков небно-глоточных мышц, образуя мышечную культю укороченного мягкого неба. Растянутые между двумя точками начала и порочного прикрепления мышцы, поднимающие небную занавеску, минимально влияют на подвижность расщепленного мягкого неба. Если при пластике расщелины неба не исправляется направление хода мышечных пучков, не выделяются культи передних отделов мышцы, восстановленная петля мышц, поднимающих небную занавеску, будет неполноценной. Мышца, напрягающая небную занавеску, сохраняет неизменными места начала на основании черепа и перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы. Сохраняется относительно правильное анатомическое положение сухожилия мышцы, перекидывающегося через бороздку крыловидного крючка. Без больших отклонений функционирует также мышечная петля, образованная циркулярными волокнами небноглоточной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки. У неоперированных больных на нее падает избыточная нагрузка, что вызывает наблюдаемое в клинике увеличение валика Пассавана. Это обеспечивает уменьшение сообщения носо- и ротоглотки, улучшает функцию глотания и речи больных до операции. Поэтому отслойка мест их прикрепления к внутренней пластинке крыловидного отростка, надлом крючка, предусматриваемые некоторыми способами уранопластики, нежелательны. При пластике неба необходимо учитывать возможность повреждения нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию мышц мягкого неба. При проведении мезофа-рингоконстрикции, при глубоком расслоении переднего окологлоточного пространства и тугой тампонаде, введении мотков кетгута по Вернадскому можно легко травмировать ветви переднего глоточного сплетения, что может повлечь снижение функциональных результатов, удлинение сроков реабилитации. Возникновение рубцов в тканях, окружающих мышцы,

262

поднимающие небную занавеску, также могут вызвать уменьшение амплитуды и подвижности этих мышц. Усиливают дисфункцию мягкого неба его укорочение, недоразвитие небных отростков в длину. У детей 6-7 лет укорочение твердого неба наблюдается у всех больных и составляет 6-12 мм [Давыдов Б.Н., 1984]. Для исправления имеющихся патологических томографических изменений небных отростков мышц мягкого неба и глотки, получения высоких функциональных результатов необходимо при уранопластике решать дополнительно следующие задачи. 1. Восстановить анатомическую правильную непрерывность всех слоев и размеры твердого и мягкого неба. 2. Сохранить при сужении среднего отдела глотки места прикрепления мышцы, напрягающей небную занавеску циркулярной части небно-гло-точной мышцы и крылоглоточной части верхнего констриктора глотки к внутренней пластинке крыловидного отростка, функция которых не нарушена. 3. Устранить порочное прикрепление небно-глоточной мышцы и мышцы, напрягающей небную занавеску, соединить их пучки в правильном анатомическом положении. 4. Исключить в момент операции возможность повреждения двигательной иннервации мышц мягкого неба. 5. Обеспечить стабильное закрепление восстановленных анатомических правильных взаимоотношений и правильный рост расщепленной верхней челюсти. Полноценно решать вышеназванные задачи позволяют методики костно-пластического восстановления неба с коррекцией мышц мягкого неба [Давыдов Б.Н., 1984]. Последнее достигается введением следующих оперативных приемов. 1. Костно-пластическое устранение расщелины твердого неба с одномоментным его удлинением. 2. Объединение интерламинарной остеотомии и резекции заднего края небного отверстия в один оперативный прием-крыло-небное рассечение. Последнее позволяет, сохранив места прикреплений к внутренней пластинке и крючку крыловидного отростка мышц, напрягающих небную занавеску и верхнего констриктора глотки, сужать средний отдел глотки, смещать ткани мягкого неба к задней стенке глотки. Костная пластика образовавшихся костных дефектов обеспечивает надежное закрепление достигнутых анатомических результатов. 3. Ограничение применения мезофарингоконстрикции из разрезов по крылочелюстным складкам лишь случаями широких расщелин неба с индексом, приближающимся к единице. 4. Устранение порочного прикрепления мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы к небным отросткам и слизисто-над-костничным лоскутам; выделение культей мышц, их низведение и ушивание в правильном положении. 5. Сближение мест вплетения в мягкое небо небно-глоточных и небно-язычных мышц для восстановления анатомически правильных соотношений передней и небных дужек и улучшения небноглоточного смыкания. Описанные выше патоморфологические изменения присущи всем видам расщелин неба, поэтому принцип костно-пластического удлинения твердого неба, восстановления анатомически правильных взаимоотношений мышц мягкого неба можно использовать при всех видах расщелин. Однако характер и объем костно-пластического вмешательства определяется тя-

263

жестью расщелины и выраженностью функциональных расстройств. Показателями последних являются индекс расщелины и степень укорочения твердого и мягкого неба, двигательная активность мышц глотки. При индексе расщелины (измерения проводят на уровне границы твердого и мягкого неба) менее 1,5 независимо от укорочения неба проводят крылонебное рассечение и костную пластику расщелины неба (рис. 98). Операцию начинают с рассечения слизистой оболочки краев расщелины (1) мягкого неба. Разрез ведут по линии перехода ротовой слизистой оболочки в носовую, затем продолжают по ротовой поверхности небных отростков, отступя от краев расщелины на 2-3 мм. Проводят разрезы Лангенбека, при этом, учитывая ширину расщелины, стараются сохранить как можно больше слизистой оболочки на небной поверхности альвеолярного отростка. Выкраивают лоскуты для закрытия переднего отдела расщелины неба по одному из известных способов. Разрезы Лангенбека продолжают вокруг бугров верхней челюсти. Из слизистой оболочки ретромолярной области и переходной складки в области верхнечелюстного бугра выкраивают треугольный лоскут с основанием шириной 10-15 мм и длиной 2,5-3 см. Отслаивают слизистонадкостничные лоскуты до больших небных отверстий, лоскуты слизистой оболочки ретромолярных областей, слизисто-надкостничные лоскуты носовой поверхности небных отростков до боковых стенок носовой полости и максимально вперед, учитывая положение носовой перегородки. Тщательно отсекают волокна мышцы, поднимающей небную занавеску, и небно-глоточной мышцы, крепящиеся к небным отросткам, к слизисто-надкостничным лоскутам, от медиального края горизонтальных пластинок небных костей, продолжая отслойку от ротовых и носовых лоскутов спереди назад на глубину около 5 мм. Сосудисто-нервные пучки подтягивают из крылонебных каналов, открывая обзор большого небного отверстия для проведения крылонебного рассечения (2). Острым тонким долотом рассекают горизонтальную пластинку небной кости поперек небного отростка, а затем остеотомом проводят интерламинарную остеотомию. При надломе медиальной пластинки надламывают заднюю стенку крылонебного канала и отсеченную часть горизонтальной пластинки небной кости вместе с прикрепляющимся к ним небным апоневрозом (3), волокнами верхнего констриктора глотки и циркулярными волокнами небно-глоточной мышцы (4), Костные фрагменты наклоняют кнутри и кзади с учетом необходимого смещения. Сосудисто-нервные пучки получают свободу для перемещения. При сильном натяжении носовой слизистой оболочки последнюю пересекают в переднем отделе расщелины, что позволяет сместить фрагменты мягкого неба до соприкосновения с задней стенкой глотки. На следующем этапе продолжают начатую препаровку тканей мягкого неба. По центру мышечной культи проводят разрез на глубину 1,5-2 мм по всей длине мягкого неба для улучшения сопоставления слизистой оболочки и мышечных пучков. У основания язычков выделяют культи небно-язычных мышц. Отводят кончики язычков книзу и в стороны, определяют место входа в ткани мягкого неба небноглоточных мышц и по направлению к небным дужкам делают разрезы длиной 5-10 мм. Отслаивают по краям слизистую оболочку, раздвигают поверхностные слои мышц, стремясь раскрыть разрезы до тупых углов (5). Ушивание начинают с наложения швов на кончике язычка. Затем ушивают одиночными погружными швами слизистую оболочку носовой поверхности мягкого и твердого неба. Сшивают края треугольных разрезов

264

Рис. 98. Схема уранопластики. а- расщелина, места проведения разрезов; б- топографическая анатомия; в- линии остеотомии и локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания ран. Объяснение в тексте.

265

у начала задних небных дужек. При сшивании слизистой оболочки носовой поверхности твердого неба вкол делают в полоску слизистой оболочки, отслоенной от ротовой поверхности. Это предупреждает прорезывание швов. Мышцы сшивают так же, начиная с мышц язычка, затем оттягивают кзади и сшивают культи задних пучков небно-язычных мышц, накладывают мышечный шов на место выхода из мягкого неба небноглоточных мышц, добиваясь сближения небно-глоточных дужек до нормального положения. Накладывая швы на мышцы, из культи оттягивают ранее наложенными швами кзади, последним накладывают погружной матрацный шов на культи мышечных волокон, отслоенных от краев расщелины, мышцы, поднимающей небную занавеску. Частые швы (5-7) на мышцы мягкого неба обеспечивают оптимальное восстановление его длины и правильного соединения отдельных мышечных пучков. Затем по всей длине сближающими швами соединяют ротовую слизистую оболочку мягкого и твердого неба. Сшитые небные лоскуты отводят на лигатурах книзу и кзади, окончательно моделируют по краям костных дефектов аллотрансплантаты. Между бугром верхней челюсти и внутренней крыловидной пластинкой вводят клиновидный трансплантат с шириной основания, равной около \ ширины расщелины. В расщелину вводят фигурный трансплантат, упирающийся в отсеченные участки горизонтальных пластинок небной кости и края небных отростков. Трансплантат вводят с некоторым усилием, но так, чтобы не перерастянуть слизистую оболочку носа. Боковые отделы трансплантата помещают в область остеотомии горизонтальной пластинки небной кости. Из-за смещения ротовых лоскутов заместить щелевой дефект удается лишь до I или II молочного моляра (7). Ротовые небные лоскуты в переднем отделе подшивают к опрокинутым лоскутам или к лоскутам носовой оболочки. Образовавшийся дефект в ретромолярной области и над крыловидными отростками закрывают перемещенным треугольным лоскутом слизистой оболочки с переходной складки (8). При индексе расщелины менее 1, резком асимметричном укорочении мягкого неба, при невозможности сшить без натяжения лоскуты носовой слизистой оболочки (В > А + А) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99). Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 1/- Уз их Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Слизистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1). Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутренними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3). Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают

266

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине. а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте. 267

расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеоперационных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 11,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля. Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4). Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологлоточные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5). При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосудисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100), Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков. Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты. Возрастные показания для уранопластики. Современные способы радикальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти. В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расщелину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопластику проводят одномоментно. Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с сужением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и ротовой области содержали слизисто-мышечные слои. После ушивания противоположных лоскутов образуется слизисто-мышечный жом на всем протяжении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе.

268

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по форме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой. Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудистонервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-мышечными лоскутами. Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко распространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. " По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. Поспадет (1977), А. ВГОЛУП и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификацииоперации Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба. До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» обтуратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализации дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают. Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально. Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливитамины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика. Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздушных шариков, глотание жидкости малыми порциями. При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого

270

неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверхности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на формирующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба. С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения. Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное наблюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений. После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица. Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца. Полное восстановление анатомической целости неба при способе уранопластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию активного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба восстанавливается сразу же на операции. Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После радикальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восстановленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную занавеску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка. Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками.

271

ГЛАВА 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так называемые малые дефекты. Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психологическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабилизируется. По общему мнению, нельзя производить косметические операции пациентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы. Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснованным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания оперироваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету. Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим результатом. Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежелательные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте. Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение составляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом.

272

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа являются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмешательств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопластики является 17-25 лет. При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный перегородочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа. Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обращают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др. Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (внутренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране), Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа. Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы. Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым блоком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия." Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают. Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа 273 18 1164

Рис. 101. Горбатый нос. а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует проводить немного тем выше линии его основания, и чем шире горб, удалять. меньшую часть следует , асимметрии вследствие неправильно разви-после Неровности спинки носа удаления горбов носа предупреждают (вдавление вающейся костной мозоли с спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с помощью метода Руденко одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща точный разрез, отслаивают до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 отступя на 0,5 см от свода см. оболочки иссекают из него

274

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Травматические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом. Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно. Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е<1 Р., ОиИлегег С., 1981]. При этом можно скусывать боковые поверхности ее или создавать вогнутость ниже ости с помощью фрезы, после чего происходят уменьшение выступания колумеллы и удлинение верхней губы. Зрительно укорочения носа возможны за счет выдвижения колумеллы

275 18*

а

бвг

Рис. 103. Схема уменьшения концевого отдела носа. Варианты резекции крыльных хрящей. а-Иозефа; б-Конверса; в-Ауфрихта; г-Пека.

кпереди. Для этого между ножками или перед остью вводят различные материалы в виде столбиковстропил, фигурных вкладышей и др. Однако частично биологический материал может подвергаться резорбции, в результате чего происходят повторные деформации или создаются определенные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре. Уменьшение концевого отдела носа (рис. 103). Уменьшение концевого отдела носа осуществляют путем резекции частей большого крыль-ного хряща, который является трехмерным образованием, позволяющим уменьшить концевой отдел носа во всех направлениях. Эти частичные резекции производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др. При полном удалении боковых отделов крыльных хрящей создается предпосылка для развития «клапанного носа». Чрезмерное удаление участков крыльного хряща приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой и образованием плотного рубца. Поэтому обширное или даже полное удаление латеральных ножек крыльного хряща возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах, когда послеоперационные подкожные рубцы должны удерживать кончик носа. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща шириной 2-3 мм, которая служит для крыла носа рессорой. При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде определяется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат контракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колу-меллы. Коррекция свисающего кончика носа. При .средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединить медиальные ножки больших крыльных хрящей и насадить кончик носа на хрящ перегородки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным кетгутовым швом. Укорочение же самого хряща перегородки следует производить крайне осторожно. При выраженном свисании кончика носа следует проводить укорочение всей боковой стенки носаверхних и нижних боковых хрящей и хряща

276

перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перегородки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены. Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы. Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или частичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984]. Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа. Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплошного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкивание имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более). Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии искривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегородку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения. Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному расстройству носового дыхания. Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протяжении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки. При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»:

277

хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру. При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить несколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боковые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа. Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокидывают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в качестве пластического материала. Устранение повторных деформаций носа. Повторные деформации носа различны по своему происхождению, выраженности и локализации, но всегда требуют оперативных вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных. В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами лечения этих деформаций являются остеотомии, обработка рашпилем, имплантация алломатериалов в местах западений и др. Проецирование хряща перегородки корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей. Утолщение хрящевого отдела носа, вызванное избыточным образованием подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в местах скопления без выделения хрящевой перегородки, иссечением избыточной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном пространстве хрящевого отдела носа определенные успехи могут быть достигнуты после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл. Приплюснутый кончик носа является очень сложной деформацией. Для его коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Особенно трудна коррекция рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассечение рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого носа сложна даже для опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать вторичные деформации. Укорочение колумеллоперегородочного компонента лучше всего осуществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые стенки либо комбинированного лоскута на перегородку. Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью хрящевого столбика по всей высоте кожной части перегородки с целью изменить носогубный угол. Свисание кончика носа корригируют сложными приемами, включающими имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др. Устранение деформации крыльев носа, возникающих при дефектах слизистой оболочки носа, несмотря на различные способы коррекции, малоэффективно. Значительно разумнее во время операций крайне бережно относиться к отсечению слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей. Ведение послеоперационного периода. После операций на нос накладывают коллоидную или гипсовую повязку по форме всего носа. Пациент находится на постельном режиме в течение 2-3 дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом, прием внутрь викасола, хлорида кальция, рутина, применение физиотерапевтических процедур. В течение 2 дней полость носа тампонируют марлевыми тампонами, увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового дыхания назначают капли абрикосового или персикового масла. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др. Хирургическое лечение возрастных изменений. Наиболее общим показанием к операциям является наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей) при незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. Наличие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмешательств. При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику лица: при повышенной ее активности длительность послеоперационного эффекта меньше, о чем пациент должен быть предупрежден. Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того, что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может понадобиться соответствующая коррекция - освобождение мочки. Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1-1,5 мес, в силу чего для подобного лечения более подходят женщины, а не мужчины.

При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбородка (ментопластика) аутокостной тканью, реберным аллохрящом, силиконом и др. Относительным противопоказанием к проведению операций является ожирение. Следует отказаться от выполнения вмешательства у пациентов с выраженным отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее. Устранение складок кожи лба. Хирургическое лечение горизонтальных складок кожи лба направлено на ослабление влияния лобной мышцы на кожу, иссечение собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние глазничной области. Уже на этом этапе проведения анестезии следует обращать внимание на инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.

а "——/ б Рис. 104. Схема операции в области лба. а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее.

Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба: при высоком лбе (больше Уз длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров. Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута правильность отслойки определяют по краю разреза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном раны является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно, Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1-1,5 см до надкостницы параллельно кожному разрезу. Дополнительно следует провести боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю брови, что создает условие для полного расслабления лобной мышцы. Мышечно-апоневротический лоскут вследствие сокращения лобной мышцы спускается. Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3-4 см, при нормальном положении бровей-около 1 см. Стремление максимально натянуть кожу лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего вида лица. Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах (провизорные швы), а избытки кожи между ними удаляют с последующим наложением внутрикожного шва (рис. 104). Давящую повязку после операции не снимают в течение недели. Швы можно удалить через 7-10 дней, после чего разрешить обычный гигиенический уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и др.). При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2-3 нед заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы. Устранение избытков кожи боковой поверхности лица и шеи (рис. 105). Показанием для проведения

операции натяжении тканей лица и шеи, или, как ее иногда называют, «круговой подтяжкой лица», являются выраженные изменения возрастного характера в мягких тканях: снижение тургора, отвисанияпо „линии нижней челюсти. складки и др. ЛучшиёёзЛБтатьт7(бстйТаются при достаточно подвижной ткани и отсутствии морщин (борозд), которые хирургическим путем обычного типа устранены быть не могут. Разрез кожи_начинают высоко в височной °бласти_в виде плавного закругления, открытого квиску. Ув5рхнёго полюса ушной раковины его направляют 'коснованию ножки завитка _дмку _между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелкадля тогогчтобы сохранить его форму без изменений, едуткоснованщй-мочки уха, -огибая ее и далее продолжая разрез в заушнойжладке. Здесь разрез дпнп пят до соодёвйдного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза аушноГобласти и шеё„не'должё'й-5ь1ТЬ.меньше уи", что осооён1новажно для последующего нормального приживления кожи. При проведении разреза на шее необходима гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос в данной области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение кожи небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При узком треугольнике свободной кожи или большом натяжении кожного лоскута разрез проводят более горизонтально, он будет при этом находиться на волосистой части шеи. После разрезов кожумобилизуют на небольшом протяжении и накла-дывают для равномернои-ЭаЕИирасправления лоскута-зажимы-держалки у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Отслойкуколеи ведут, оставляя на, кожном -лоскуте_слой жировой клетчатки около 2-3 мм. Ткань следует скорее расслаивать, чем рассекать, чтоГоТбеббстВует -уменьшению кровотечения в ране. Границы отслойки обь[чно_пррходят по линии, соединяющей .верхнюю точку кожного" разранжньмугциСтазДО носогубноискладки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. По мере отслойки освобождающееся пространство плотно тампонируют салфетками. Затем коагулируют кровоточащие сосуды. При выявлении др.яблои.и. дегко смещаемой„„клетчатки последнюю целесообразно собрать выкладки .укрепить) наложениемйЕйвТСГЯЗгасса-сывающихся'нитей_Первую линию швов накладывают параллельно и выше скуловой дуги. При этом ткани щек подтягиваются кверху ичастично заполняют западение височной области. Второй ряд - на клетчатку Д1ек'рт скуловогоТгоэвышения до„угда нижнеи_челюсти.

Рис. 105. Избыток кожи висков, щек и шеи. а-внешний вид пациентки до операции; б-линия разреза кожи и границ отслойки; в-наложение укрепляющих швов на клетчатку щек; гнатяжение кожи лица и линия иссечения избытков ее; д- внешний вид пациентки после операции.

Расправление и натяжение отслоенной кожи требует определенногонавыка. Недостаточная ротация щечного лоскута может вызвать наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляци-онной борозды («удавка»), натяжение этого же лоскута преимущественно кверху-наплыв под мочкой уха. Натянутый лоскут кожи нескольких местах закрепляют провизорными швами, а избытки кожи иссекают. Для соединения краев раНн-мы предпочитаемприменять непрерывный наружный шов, увеличивая косметическийэффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочкйушной раковины.В последние годы отмечена высокая эффективность и получила широкое применение операция с выделением поверхностной мышечно-апоневроти-ческой системы (8МА8), натяжение которой выражается в усилении напряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей. Выделение этого анатомически обоснованного образования вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении. Кожу на лице отслаивают примерно на протяжении 3-4 см. В области щеки, отступя на 1-2 см от скуловой дуги и параллельно ей, проводят рассечение клетчатки и фиброзного листка. Это рассечение продолжается вдоль края козелка на том же расстоянии под мочку уха, где разрез переходит на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образовавшийся лоскут вначале отделяют остро ножницами, а затем пальцем в сторону щеки, под нижнюю челюсть и на шею. Правильностью отслойки и гарантией надежности неповреждения сосудистых и нервных образований является околоушная железа, дольки которой розовато-сиреневого цвета должны находиться на дне раны. Ограниченная отслойка кожи приводит практически к ликвидации «мертвого пространства» под кожей, где могут скапливаться гематомы, количество которых уменьшается при данном способе в 3-5 раз, реже наблюдаются мокнутие, плохое рубцевание и др. Натяжение кожи лица при старении мало влияет на подбородочную область, где в результате провисания кожи и аккумуляции подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок. Малоэффективными оказались многие предложения хирургов проводить вмешательства в этой области. В то же самое время все большую привлекательность приобретает отсасывание подкожного жира с помощью вакуум-аппаратов. Специальными стальными канюлями с отверстием на конце возможно подкожное удаление жира из обычного операционного разреза. Несмотря на некоторую грубость техники и ожидание серьезных расстройств в тканях, эти операции не вызывают повреждений сосудов и нервов в этой области лица, выражение контурируют боковую поверхность и подбородочную области лица, повышая тем самым общий эстетический результат воздействия. Послеоперационный период. Осложнения и лечение их. После операции лицо плотно бинтуют. В течение первых 2- 3 дней рекомендуются постельный режим, необходимый главным образом для равномерного распределения отеков тканей лица. В изголовье желательно положить две подушки для обеспечения более высокого положения головы. К области швов прикладывают пузыри со льдом, которые периодически (через 5-7 мин) передвигают на другие отделы лица по кругу, что способствует уменьшению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Первые дни после операции пища не должна быть жесткой. В послеоперационном периоде всегда отмечается отек тканей вместе с кровоизлияниями и нарушением чувствительности кожи, что нельзя считать осложнением. Эти отеки обычно нарастают в течение 3-4 дней, а затем уменьшаются без какого-либо лечения. Кровоизлияния самопроизвольно рассасываются в течение 1015 дней. В отдельных случаях можно рекомендовать наложение на пятна кожи замешанной на теплом растительном масле бодяги с примесью раствора перекиси водорода из расчета 5-6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту осветляющую маску накладывают один раз в день на 15-20 мин.

Степень снижения чувствительности кожи зависит от объема операции и сохраняется обычно 2-3 месяца, а иногда и больше. Среди послеоперационныхсложнениина первом месте стоит лодкож,-А ная гематома (около 70% от числа всех осложнений). Мы придерживаемся / обычно выжидательной тактики, чтобы вокруг гематомы образовался защитный вал, явления отека окружающей ткани уменьшились, а кровоточащий сосуд тромбировался. Опорожнение гематомы, проводящееся желобоватымзондом и ручнымвыдавлйванием солержимого.IЕИXО'дится повторятьнесколько раз. Для подхода к гематоме, далеко отстоящей от линии шва, нежелательна отслойка зондом, и потому мы прибегаем к разрезу тканей непоседственно над гематомой. При нарастающих гематомах, приравненных к кровотечению, необходима срочная ревизия раны с окончательной остановкой кровотечения из сосудов. ?) Парезы лицевой мускулатуры возникают редко и вызываются обычно глубокой инфильтрацией анестезирующим раствором, подмышечной отслойкой и электрокоагуляцией. Они проходят самопроизвольно через 2-3 нед. ) Нагноение под лоскутом встречается крайне редко и вызывается обычно инфицированием нераспознанной гематомы или длительным оставлением в ране дренажей. Лечение проводят по общепринятым правилам лечения гнойных ран. (Частичное расхождение краев ран всегда вызвано нарушением трофики вследствие сдавления тканей швами, травмой инструментами, попаданием в т»ану волос и др. $ I Поредение и выпадение волос отмечается нередко в области висков и даже темени, что свидетельствует о влиянии отслойки и натяжения кожи с нарушением трофики соответствующих областей. Как правило, выпадение волос приостанавливается после соответствующего лечения у врачакосме-трлога. Щ Рубцовые осложнения (гипертрофические, келоидные рубцы) чаще локализуются вокруг ушей. Хотя причины образования таких рубцов в настоящее время недостаточно ясны, создается впечатление, что при больших натяжениях кожи, повышенном напряжении краев раны при их сведении эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лечение включают инъекции стекловидного тела, алоэ, пирогенала, воздействие лучами Букки, физиотерапевтическое лечение и др. При лечении рубцов на лице можно использовать местно ферменты (лидаза), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог), внутримышечно-биогенные препараты (пирогенал) и др. Положительное влияние на процессы рассасывания оказывает щадящий косметический массаж лица и шеи.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области,-М., 1986. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым лоскутом по В.П. Филатову // Вести, хир- 197б.-№ 10.-С. 103-110. Блохин Н.Н.. Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи.-М., 1979. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Кишинев: Штиница, 1981. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейногрудными кожно-жировыми лоскутами // Хирургия.- 1985.-№ 5-С. 45-48. Зайкова Т. В. Пластическая офтальмохирургия-М., 1980. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций-М., 1963. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М., 1996. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами-М.: Медицина, 1988. АпаеН Н. А1а5 1о ехеПе с1о5иге т Гаста! рага1у515. Аоуапсей соигзе ш р1а8Йс зигеегу оп Гаса11гаита апс1 Гас1а1 ра15у.- Втп§Ьат, 1982. ВсЛег О. С., Соп1еу 3.3. Рас1а1 пегуе §гаГ1т§: а 1Ыг1у уеаг геозресНуе геу1е\у//С1. р1а$1. 8иге-1979-Уо1. 6-Р. 343. Ва1(ег 8Н., 8н'апзоп N. Ьоса! Даря т Гас1а1 гесоп$1гис1;юп.- ЬопДоп, 1995. Соп1еу .., ВЛег .С. Му1п8 апй пи8сопсер1юп5 т 1Ье геа1яИ1а116п оГ Гас1а1 рага1у518 // Р1а&1. гесоп51г. 8иге.-1983-Уо1. 71-Р. 538. Соп1еу .., НатаНег К. С.. Ооппеп/е1а Н. Ьопе-81ап(Ипе <ас1а1 рагаЦмз геаЫИ1аПоп // Ьагупеовсоре.-1977.-Уо1. 84.-Р. 2155. Сопиег5 . Кесоп81гис1гее р1а8Йс &иг§егу.-Nе\V Уогк, 1977. ПжН и. Сиггеп! зигрса! 1геа1теп1 оГ 1п1га1етрога1 Гаса1 ра15у//С1. р1аз1. 8иг§-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 201-204. РгеШпдег С. А пе\у {есЬшяие 1о соггес1 {ас1а1 рага1у818//Р1а81. гесоп&1г. 8иг§- 1975- \о\. 56, N 2-Р. 44-50. РгеШпдег О.. НоЧе ., МатоИ В. Nе\V 5иг§юа1 есЬпие т Гас1а1 ра1&у // Тгап&. 6-1Ь 1п1. соп§ге8!> р1а51. гесоп81г. 8иг§.- Маввоп, Рап&.-1976.-Р. 341. Наги К. МюгопеигоуазсЫаг Ггее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог р1атта1юп оГ Гас1а1 рагаИх!»//С1. ар1а51. 8иге-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 361-375. Наги К. КейпеД писгопеигоуа&си1аг Ггее пп15с1е 1гап$р1ап1а11оп Гог геап1та11оп оГ рага1у8е<1 Гасе // Мюговигеегу- 1988.- Уо1. 9.- Р. 163-176. Кееп М.С.. Вигдоупе .., Кау 8.Ь. 8иг§юа1 тапа§етеп1 оГ 1Ье рагаИвеД еуе11а//ЕАК Мозе ТЬгоа1 1- 1993- Уо1. 72, N 10-Р. 692-701. ЬееК.К., Те5.К. Мапаеетеп! оГ аси1е ех1га1етрога1 Гаса1 пегуе ра15у//С1. р1а51. 8иге1984.-Уо1. 11, N 1.-Р. 203-210. Ьеттоп М.Ь. Со1ог АЙа» оГ 8МА8 Кпу1йес1оту.-NеV Уогк, 1933. МасКтпоп 8., ОеНоп А. А зигса! а1§оп111т Гог 1пе тапа§етеп1 оГ Гас1а1 ра18у // М1сго8игеегу.1988-Уо1. 9, N 1.-Р. 30-35. Мап1с1е1ою В. Т. Ргее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог Гас1а1 рагаИ$15 // М№гогесоп81гис11оп оГ пегуе иуипея / Ы. .К. Тете.-РЫЫе1рЫа: 8аип<1ег8.-1987.-Р. 607-615. МагЫеу ]. М., РаиЛпег . А., Со1е С. В. Тгап8р1ап1аоп апД 1гап8роу11оп оГ 8ке1е1а1 ти8с1е8 т\.о 1Ье Гауе8 оГ топкеу8 // Р1ав1. гесоп51г. 8иг§.- 1983- Уо1. 84, N 3.- Р. 424. Мау М. Рас1а1 рага1у8 ДШегепУа! Д1а§по818 апД тс11са1юп5 Гог 5иг§1са1 {ЬегарЬу // С1. р1а81. 8иге-1979-Уо1. 6, N З.-Р. 275-291. Мау М., Огис1<,ег С. ТетрогаН& ти8с1е Гог Гас1а1 геаттайоп // АгсЬ. 01о1агуп8. НеаД Nес. 8иг§.- 1993-Уо1. 119, N 4-Р. 378-384. МШеи Н. NеVе &и1иге 8гаГ1т§ 1о ге51оге 1Ье ех1га1етрога1 Гас1а1 пегуе // С1. р1а&1. 8игв1979Уо1. 6, N 3- Р. 333-341. 8сагате11а Ь.Р. Апа81ото815 Ье1\уееп 1Ье 1'»о Гас1а1 пегуе» // Ьагуп§о&соре- 1975-Уо1. 85- Р. 1359. 8НаН .Р. Неаа ап<1 Nеск 8иг8егу-Ьоп<1оп, 1996. 8тЧН . V/. Мюгоэигеегу оГ репрЬега! пегуек // Р1а81. гесоп81г. 8иге.- 1979-Уо1. 33, N 3.- Р. 317. Тегги . Рес1огаИ8 М1пог: ТЬе шие ти&с1е Гог соггесоп оГ Гас1а1 ра15у // Р1а&1. гесоп51г. 8иге- 1988. ТНе/асш! пегуе / ЕЙ. М.Мау.еуу Уогк: ТЫете-81гаПоп, 1986.

Руководство

ПАВЕЛ ЗАХАРОВИЧ АРЖАНЦЕВ, ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ВИССАРИОНОВ, БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ДАВЫДОВ И ДР. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстнолицевой области Зав. редакцией А. К. Владимирова ЛР № 010215 от 29.04.97, Сдано в набор 12.02.97. Подписано к печати 10.07.97. ФорНаучный редактор И. А. Павлова умага офс. № 1. ' Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,40. Усл. кр.-отт. 23,40. Уч.-иэд.л. 23,59. Редактор Н.И. Чуканова Тираж 5000 экз. Заказ № 1164. Ордена Трудового Красного Знамени изда-Художественныи редактор С.М. Льтина тельство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 Технический редактор В. И. Табенская можайский полиграфический комбинат». Корректор Л.П. Колокольцева 143200, г, Можайск, ул. Мира, 93.