Избранные лекции по внутренним болезням

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Макаревич Александр Эдуардович

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Утверждено Научно-методическим советом института в качестве лекций 29.11.2000 г., протокол № 3

Минск 2000

УДК 616.1/.4 (042.4) (075.8) ББК 54.1 я73 М 15

Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. поликлинической подготовки МГМИ, д-р мед. наук, проф. М.В. Зюзенков; зав. каф. клинической фармакологии МГМИ, канд. мед. наук, доцент М. К. Кевра.

Макаревич А.Э М 15 Избранные лекции по внутренним болезням: Лекции. − Мн.: МГМИ, 2000. − 267 с. ISBN 985-6603-73-0 Включено 8 избранных лекций (хроническая недостаточность кровообращения, сепсис, инфекционный эндокардит, лихорадка неясного генеза, аритмии сердца, заболевания кишечника, гломерулонефриты, хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность), читаемых для студентов 4 и 5 курсов на 1-й кафедре внутренних болезней МГМИ и отражающих новейшие международные рекомендации по классификации, диагностике и дифференциальной диагностике, а также алгоритмам лечения разбираемой актуальной патологии внутренних органов. УДК 616.1/.4 (042.4) (075.8) ББК 54.1 я73  А.Э. Макаревич, 2000  Минский государственный медицинский институт, 2000

ISBN 985-6603-73-0

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Сердце  небольшой мышечный орган весом около 300 г., сверхмощный и экономичный двигатель. За 1 час (ч) сердце способно прокачать около 300 л крови, за сутки  7200 л, за год  2600000 л, а за 70 лет около 140 тыс. тонн. Так работает сердце в нормальных условиях, но при сердечных или других заболеваниях, функция сердца может нарушаться, и возникает хроническая недостаточность кровообращения (ХНК). Мы используем термин ХНК, который 2

охватывает не только дисфункцию миокарда (уменьшение сократительной способности) и сосудов, но и регуляторно-компенсаторных механизмов. Синонимы ХНК  застойная сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность. ХНК  это обычно вторичное состояние (полиэтиологический клинический синдром), осложняющее первичное заболевание сердца, сосудов и других органов. Определение. ХНК  это патологическое состояние, обусловленное первичным нарушением пропульсивной деятельности сердца (сердечного выброса), приводящее к цепной реакции приспособительных гемодинамических и нейрогуморальных изменений, направленных на обеспечение потребностей организма. При ХНК сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватную системную перфузию (доставку к тканям нужного количества кислорода, субстратов обмена веществ, гормонов и др.), а также удаление из тканей углекислоты и других продуктов клеточного метаболизма органов и тканей (сердечный выброс не соответствует потребностям организма, из-за глубокого нарушения эффективной механической работы сердца), согласно метаболическим потребностям организма (с необходимой ЧСС). То есть, сердце не подает кровь в количествах, необходимых организму, сначала при физической нагрузке (ФН), а потом, со временем (по мере нарастания ХНК), и в покое. Иногда эти потребности на начальном этапе обеспечиваются только за счет патологического повышения давления наполнения камер сердца. Таким образом, ХНК  болезнь не только сердца (хотя основа  это уменьшение функции сердца), но и всей циркуляции. В процесс вовлекаются многие органы и системы. Помимо дисфункции сердечной мышцы при ХНК наблюдаются нарушения метаболизма скелетной мускулатуры, периферического кровообращения, респираторной, эндотелиальной и нейрогуморальной систем. Все это определяет клинические проявления заболевания и степень снижения толерантности к ФН (ТФН). При синдроме ХНК имеется патология ЛЖ (чаще) и нейрогуморальной регуляции, что сочетается с уменьшением ТФН, задержкой жидкости и снижением сроков жизни. Эпидемиология. ХНК наиболее часто вызывается ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ). Так, в США ежегодная частота ХНК около 2-5 человек на 1000, а с возрастом эта частота увеличивается до 10 чел. на 1000 больных старше 70 лет (пик заболеваемости  75 лет). В США ежегодно от ХНК лечатся около 2 млн. человек, и каждый год появляется 400000 новых случаев ХНК. В общей популяции населения развитых стран мира жертвой ХНК является 1%, причем у лиц старше 75 лет частота ХНК возрастает до 10% и более. Около 35% всех больных госпитализируются ежегодно вследствие ХНК (причем число этих госпитализаций непрерывно растет), что увеличивает стоимость лечения. ХНК снижает качество жизни больного на 80%, в то время как ИБС  на 60%, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)  на 55%, сахарный диабет (СД)  на 50%. Примерно половина больных с ХНК умирают от остановки сердца вследствие прогрессивного снижения УОС и прекращения сердечных сокращений с переходом в электромеханическую диссоциацию или асистолию ("умирающее сердце"). Вторая половина больных с ХНК умирает внезапно (чаще в результате фибриляции желудочков), что предполагает высокую роль аритмий в высокой летальности от ХНК. Так, 24-часовое Холтеровское мониторирование показало, что у 1/2 больных с выраженной ХНК были эпизоды неожиданной желудочковой тахикардии (ЖТ), что повысило летальность. Предрасполагают к развитию 3

аритмий (часто резистентных к лекарствам) при выраженной ХНК: ишемия миокарда (как следствие множественного коронарного сосудистого атеросклероза), его фиброз, гипертрофии желудочков, электролитные нарушения (например, гипокалиемия вследствие длительного лечения мочегонными). Все они способствуют асинхронности сокращений миокарда и развитию в последующем ЖТ и фибриляции желудочков. Обычно ХНК развивается медленно (за несколько лет) и проявляется постепенным снижением толерантности к физической нагрузке (ТФН). Так, ХНК  фактически "финишная прямая" почти всех нозологических форм заболеваний сердца (ИБС, ГБ, пороков клапанов сердца и др.). Летальность от ХНК высокая: при тяжелой ХНК (4 класс NYHA) доходит до 50% за год. 5-я выживаемость при ХНК средней выраженности составляет около 40%. Причем летальность выше у больных со сниженным ударным объемом сердца (УОС) и повышенным общим периферическим сопротивлением (ОПС). Все вышесказанное показывает важность проблемы ХНК, которая "дает" плохой прогноз и большие социально-экономические потери. Классификация ХНК. Во всем мире клиницисты пользуются Нью-йоркской классификацией (NYHA), которая отражает функциональные классы (ФК) и ведущие симптомы ХНК. Степень ХНК выражается замедлением кровотока, расстройствами микроциркуляции, ограничивающими физические возможности пациента, что и определило выделение ФК (физиолого-морфологических критериев). ФК1 (бессимптомная дисфункция левого желудочка)  есть внутрисердечные изменения гемодинамики, периферических расстройств кровообращения нет, изменения обратимы. Это полностью компенсированные кардиальные больные; нет ограничений физической активности; обычная физическая нагрузка (ФН) не дает одышки, сердцебиения, усталости. ФК1 верифицируется набором данных ЭКГ и ЭхоКГ (гипертрофией левого и правого желудочков  ГЛЖ и ГПЖ соответственно) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). ФК2 (легкая сердечная недостаточность)  изменения внутрисердечной гемодинамики необратимы. Есть изменения периферического кровообращения, но они обратимы. Отмечается слабое ограничение ФН, легкое снижение физической активности. Симптомы ХНК (утомляемость, сердцебиение, одышка) появляются только при выполнении необычно высокой (или обычной) ФН. То есть, уже имеется дисфункция миокарда. Больные в покое чувствуют себя хорошо. ФК3 (сердечная недостаточность средней степени)  постоянные изменения периферического кровообращения, изменения внутренних органов обратимы. Отмечается значительное ограничение ФН, симптомы ХНК появляются при небольшой, бытовой ФН (менее обычной), но в покое их нет (больные чувствуют себя достаточно комфортабельно). Например, одышку вызывает обычная ходьба по ровному месту. ФК4 (тяжелая сердечная недостаточность)  необратимые изменения периферических органов. Больные не могут выполнить любую ФН без дискомфорта, симптомы ХНК появляется в покое, даже минимальная ФН для них практически невозможна. В странах СНГ пока еще пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1934), основанной на клинических симптомах и недостаточности кругов кровообращения. 4

0 стадия  имеются лишь симптомы основного заболевания I стадия (латентная)  появление общих симптомов ХНК (одышка, синусовая тахикардия) при повышенной ФН или той, которая ранее эти симптомы не вызывала. Эти симптомы выражены резче и дольше, чем у здорового человека, выполняющего такую же работу. Они достаточно быстро (за 3-5 мин) проходят в покое. Если имеется недостаточность левого желудочка (ЛЖ), то могут быть затруднения дыхания (по типу удушья) при повышении ФН. При недостаточности правого желудочка (ПЖ)  после занятий ФН или приема большого количества жидкости  к вечеру может развиться пастозность голеней. Объем печени не меняется. Трудоспособность больного существенно не нарушена. II стадия (застойные изменения во внутренних органах): А (декомпенсированная, обратимая)  чаще имеются симптомы ХНК по малому кругу кровообращения (большая одышка при ФН; сердцебиение; ночью могут быть приступы удушья, сухой кашель, кровохарканье) при умеренной ФН. Объективно выявляются: акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах легких. При ПЖ недостаточности появляются: пастозность (отечность) стоп, голеней к вечеру (часто не исчезают утром), боли в правом подреберье, умеренное увеличение объема печени. Функция печени и почек не нарушена. Все эти явления нарастают к концу трудового дня и, как правило, исчезают (претерпевают обратные изменения) после ночного отдыха. Обычно отмечается выраженная положительная динамика клинических симптомов в ходе кардиальной терапии (может быть, даже полная компенсация). В целом, при НКIIА функция внутренних органов (печени, легких, почек) ни на основании клинических симптомов, ни лабораторных данных не нарушена. В (декомпенсированная, малообратимая)  нарушено кровообращение по двум кругам кровообращения. Симптомы ХНК (например, интенсивная одышка) выражены при минимальной ФН, эмоциональном напряжении или в покое. Застойные явления приобретают тотальный характер: имеются полостные отеки (асцит, гидроторакс, может быть анасарка). В легких, в нижних отделах могут выслушиваться распространенные влажные, мелкопузырчатые хрипы. Расширяются яремные вены. Печень заметно увеличивается и становится плотной. Появляется выраженное ортопноэ. Все эти признаки сохраняются после ночного отдыха. Могут нарушаться функции внутренних органов (например, "застойная почка" с умеренной протеинурией, эритроцит- и лейкоцитурией). Положительный эффект от кардиальной терапии незначительный (симптоматика может несколько уменьшаться). Имеется низкая толерантность ТФН. III стадия (необратимая, конечная, дистрофическая, паренхиматозная). Обычно выявляются: тяжелая одышка в покое, ночные пароксизмы удушья (сердечная астма), интерстициальный и альвеолярный отек легких, гидроторакс, гидроперикард, резкое расширение яремных вен, анасарка, асцит, выраженная олигоурия, синдром сердечной кахексии. Развиваются необратимые изменения во внутренних органах с нарушением их функции и компенсации: пневмосклероз, кардиальный фиброз печени; может быть почечная недостаточность со снижением удельного веса мочи, гипоальбуминемией: "безбелковые отеки". Терапия малоэффективна. Как показывает практика, обычно больные с выраженной ХНК не доживают до III стадии, "все заканчивается" на II Б. 5

В целом, классификация Стражеско-Василенко устарела, так как основывается на внешних симптомах ХНК и не учитывает сложные патогенетические механизмы. Ориентировочная аналогия этих двух классификаций следующая: ФКI =HI; ФКII= НIIA; ФК3 = НIIБ; ФК4 = НIII. ХНК также классифицируется по сердечному циклу (это важно для последующего лечения больного): • систолическая недостаточность — при дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), постинфарктном кардиосклерозе, ИБС. Так, причинами развития ХНК при ИБС являются: снижение массы миокарда, острая или хроническая ишемия, наличие аневризмы (ее размеры, парадоксальные движения в систолу), повышение напряжения на стенку желудочков и снижение их податливости, митральная регургитация. В последующем развивается неадекватный сердечный выброс из-за хронической потери сократимости миокарда; • диастолическая недостаточность — при гипертонической болезни (ГБ) "гипертоническое сердце", гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), конструктивном перикардите. Сердце не может хорошо расслабиться в диастолу; нарушено заполнение адекватным объемом крови вследствие повышения сопротивления наполнению миокарда (например, из-за фиброза миокарда); уменьшаются диастолические возможности желудочков. Все это дает симптомы ХНК; • смешанная недостаточность. У многих больных с комбинацией ГПЖ и ГЛЖ и их дилатацией имеются комплексные нарушения, как сокращения, так и релаксации миокарда. ХНК может протекать на фоне: • увеличенного сердечного выброса (что отмечается не часто) — при выраженной анемии (снижение сродства гемоглобина к О2 должно компенсироваться усиленной работой сердца), тиреотоксикозе. В последнем случае возникают тахикардия, повышение пульсового давления, обусловленные повышением метаболизма всех тканей, опосредованно через тиреоидный гормон, который прямо усиливает сократимость миокарда; • уменьшения сердечного выброса (особенно при ФН, а в покое он может быть в норме) — при ИБС, ГБ, ДКМП. ЭТИОЛОГИЯ ХНК. Имеющиеся болезни сердца (врожденные или приобретенные), поражения периферических, коронарных сосудов (снижение кровоснабжения миокарда→ишемия→инфаркт), эндо-миокарда и клапанов сердца (стеноз и регургитация приводят к ухудшению сократимости миокарда). • фундаментальные причины (нарушения биохимических и физиологических механизмов гемодинамики); • отягощающие, провоцирующие факторы. Патофизиологическая классификация ХНК: I. Механические нарушения: А. Повышение сопротивления к сердечному выбросу (перегрузка давлением). Б. Повышенное заполнение желудочков (перегрузка объемом) — клапанная регургитация, шунты, повышение объема крови: 6

• Первичная; • Вторичная (клапанная регургитация вследствие дилатации желудочков). Г. Болезни перикарда. Д. Рестриктивные болезни сердца (эндокардиальные или миокардиальные). Е. Аневризма желудочков. II. Недостаточность миокарда: А. Первичная:

1. 2. 3. 4.

Кардиомиопатии. Миокардиты. Метаболически обусловленная дисфункция мышцы (гипотиреоидизм).

Снижение массы миокарда (инфаркт миокарда). Б. Вторичная:

1. Динамическая недостаточность сердца (перегрузка объемом или давлением). 2. Обусловленная приемом лекарств, угнетающих сердце. 3. Поражение сердца при системных заболеваниях. III. Электрические нарушения: А. Асистолия. Б. Фибриляция желудочков. В. Атрио-вентрикулярные (А-В) блокады. Г. Желудочковая тахикардия. • Заболевания миокарда (первично нарушающие его метаболизм), протекающие с миокардиальной систолической недостаточностью (первичным снижением силы сокращений): а) первичной (вследствие миокардитов, ДКМП) б) вторичной (вследствие экстракардиальных заболеваний): при ИБС или анемии (нарушается кровоснабжение миокарда; ишемия снижает сократимость миокарда), атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе (вследствие потери массы миокарда), поражениях сердца при острой ревматической лихорадке и диффузных болезнях соединительной ткани (узелковом панартериите, системной красной волчанке); при эндокринной патологии (СД, гипо-гипертиреотоксикозе); при длительном токсико-аллергическом воздействии на миокард (прежде всего алкоголя, пива, приводящих к "большому" сердцу). • Гемодинамическая перегрузка миокарда. Вторичное падение сократительной функции от перегрузки (с последующим переутомлением сердца при ГБ, пороках сердца или патологии эндокарда): а) давлением (чаще систолическая перегрузка ЛЖ): может быть при ГБ, легочной гипертензии (ЛГ), стенозе устья аорты, легочной артерии, митрального клапана. б) объемом (диастолическая перегрузка ЛЖ): может быть при недостаточности митрального и аортального клапанов сердца. в) объемом и давлением: может быть при сложных пороках сердца. 7

• Нарушение (уменьшение) диастолического наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность). Может быть при: ГБ без дилятации, ГКМП, изолированном митральном стенозе, фибропластическом эндокардите Леффлера, слипчивом перикардите. Основные причины развития ХНК — поражения миокарда (с ослаблением его сократимости): ИБС, ГБ и реже — пороки клапанов и врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце. Так, 80% ХНК обусловлено комбинацией ИБС плюс ГБ (2/3 больных с выраженной ХНК имели ИБС). При частом наслоении на этот фон СД (который из-за развития микроангиопатии, "сильно бьет" по сократительной способности миокарда), проявления ХНК резко усиливаются. Как показывает клинический опыт, наиболее частые, непосредственные причины (ломающие приспособительные механизмы и слабые резервы желудочков сердца вследствие повышения требований к работе миокарда) "запуска" клинических симптомов ХНК (в порядке значимости): 1) физические, диетические и эмоциональные стрессы. Так, декомпенсация ХНК может наступить вследствие избыточно потребляемой соли (более 4 г/д) и повышения ФН. 2) неконтролируемая ГБ (быстрое повышение АД, частые кризы) может привести к срыву функционирования миокарда. 3) сопутствующие аритмии: мерцательная аритмия (МА), желудочковая тахикардия (ЖТ), экстрасистолия (ЭС), блокады ножек пучка Гиса (с нарушением нормальной координации и синхронности сокращения ЛЖ и ПЖ), особенно у лиц с ранее компенсированным нарушением функции ЛЖ. Например, из-за тахиаритмий (чаще МА), теряется вспомогательное насосное действие предсердий, что приводит к повышению давления в них. При МА диастолический период укорачивается так, что сердце не успевает адекватно наполняться кровью. При полной А-В блокаде дистального типа и выраженной стенокардии резко снижается ударный объем сердца (УОС). Неадекватная антиаритмическая терапия также утяжеляет течение ХНК. 4) раннее прекращение лечения или неадекватное лечение болезни сердца (нарушение режима приема кардиотропных лекарств или прием препаратов с отрицательным инотропным или миокардиотоксическим действием). 5) системная инфекция (чаще легочная) у больных с умеренным застоем крови в малом круге кровообращения. Эти лица подвержены в большей степени различным инфекциям дыхательных путей (из-за снижения возможностей по удалению мокроты). Возникающее при этом повышение температуры тела на 1 Со вызывает повышение ЧСС на 10 уд/мин (может повысить работу сердца более, чем на 50%). Возникающие гипоксемия и высокие метаболические запросы тканей оказывают дополнительную нагрузку на миокард, который уже достаточно перегружен в условиях хронического заболевания сердца. Как показывает реальная жизнь, нередко длительная и высокая гриппозная лихорадка "добивает" пожилых кардиологических больных. 6) беременность. В период беременности у женщин с ревматическим поражением клапанов сердца нередко появляются симптомы ХНК, исчезающие после родов; 8

7) ТЭЛА. После операций у лиц с низким УОС, ведущих малоподвижный образ жизни, имеется высокий риск развития тромбоза глубоких вен голеней, а позднее − эпизодов ТЭЛА (в реальной жизни встречается гораздо чаще, чем выявляется клинически). ТЭЛА может вызвать дальнейшее повышение давления в малом кругу кровообращения и усугубить недостаточность ПЖ. 8) тиреотоксикоз также способствует возникновению и усугублению ХНК. Симптомы ХНК могут быть одними из первых клинических симптомов гипертиреоза у лиц, ранее уже имевших болезни сердца. 9) острый инфаркт миокарда (ОИМ). Его развитие у лиц с компенсированной ИБС усугубляет имеющиеся нарушения и приводит к появлению симптомов ХНК. Таким образом, выше перечисленные причины, воздействуя на сердце (которое уже ранее длительно функционировало на пределе своих компенсаторных возможностей и не имеет больше дополнительных резервов), ставят миокард в условия высокой нагрузки и приводят к прогрессивному ухудшению функции миокарда и появлению клинических симптомов ХНК. Патогенез ХНК включает в себя следующие патофизиологические синдромы: слабость ЛЖ или ПЖ как насоса, венозная легочная гипертензия (ЛГ), системная венозная гипертензия. Самые частые причины гипетрофии ЛЖ (ГЛЖ) и ЛЖ недостаточности — потеря массы миокарда, перегрузка давлением (снижается сократимость) и объемом (снижается наполнение желудочков). Так, при диастолической форме ЛЖ недостаточности кровообращение нарушается вследствие снижения диастолического наполнения камер сердца, понижение УОС развивается вторично. Довольно часто причиной ПЖ недостаточности является предшествующая ей ЛЖ недостаточность, влияющая опосредованно через пассивное и рефлекторное повышение давления в системе легочной артерии и рост сопротивления в сосудах. Выделяют следующие клинико-патофизиологические варианты ХНК: • Энергодинамический (нарушение образования энергии или ее использования вследствие первичного поражения миокарда); • Гемодинамический (из-за переутомления миокарда на фоне повышенной на него нагрузки вследствие роста сопротивления оттоку крови и диастолического наполнения камер сердца); • Смешанный. ХНК в значительной мере обусловлена снижением сократительной способности миокарда. В нем происходят как механические изменения (снижения силы и скорости укорочения миокардиальных волокон), так и биохимические: снижение активности актомиозин АТФ-азы, уровня норадреналина в миокарде, функции саркоплазматических ретикул (снижаются их способность заполняться ионами кальция и его запасы, что обуславливает уменьшение сократимости миокарда), числа β1-адренорецепторов и рост коллагеновых волокон (сопровождающий ишемическое повреждение миокарда и ОИМ). Пусковой механизм снижения функции миокарда — это уменьшение мощности ионного транспорта (натрий-калий; натрий-кальций) приводит к недостаточному поглощению ионов кальция сарколеммой с последующим дефектом расслабления (неполноценная диастола) 9

плюс нарушения энергообеспечения. Актин и миозин в покое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятствуют ионы калия (внутриклеточно) и натрия (внеклеточно). Под влиянием сократительного импульса и ферментной активности АТФ-азы соединяются актин и миозин (этому же способствуют и ионы кальция). Сокращаются огромные количества актина и миозина, чем и обеспечивается энергия, необходимая для сокращения миокарда. Далее активируется фактор расслабления, прекращается поступление энергии и наступает фаза покоя. Во время диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфокиназы) за счет окисления глюкозы, аминокислот и кетоновых тел. Основной путь ресинтеза макроэргов — аэробный, который связан с окислительным фосфорилированием (для чего необходимы кислород и витамины группы В, особенно В1). Для нормального сокращения миокарда необходимы достаточные концентрации сократительных белков, электролитов (калия, магния, натрия и кальция), витаминов группы В и достаточная доставка питательных веществ (аминокислот, глюкозы, жирных кислот и О2). ХНК, появляется не тогда, когда поражается сердце, а тогда, когда появляется срыв компенсаторных механизмов. Постепенное появление нарушений обусловлено наличием больших компенсаторных возможностей сердца. Например, у больного имеется аортальный порок, но вместе с тем симптомов ХНК долгое время нет, больной даже трудоспособен определенное время. Центральный элемент патогенеза ХНК — снижение насосной способности сердца вследствие систолической и, в меньшей степени, диастолической дисфункции (рис.1). Это состояние сопровождается незамедлительным включением всех адаптационных и компенсаторных процессов, которые за исключением феномена Франка-Старлинга, осуществляются посредством активации нейроэндокринных механизмов.

10

Болезнь сердца

Ремоделирование сердца

Рост постнагрузки

Повреждение миокарда его слабость

Дисфункция барорецепторов

Снижение ударного выброса

Рост ЧСС Гипертрофия миокарда

Вазодилятаторы

Механизм Франка-Старлинга Венозный застой внутренних органов

Рост преднагрузки

Сердечные гликозиды Снижение перфузии органов и почечного кровотока

Рост ОЦК

Мочегонные

Задержка натрия, воды

Рост ОПС системного

Артериальная вазоконстрикция

Активация нейрогуморальных систем САС, РААС

Венозная вазоконстрикция

ИАПФ (эналаприл)

Рис. 1. Схема патогенеза ХНК В начале развития ХНК при снижении насосной способности сердца в организме больного используются внутрикардиальные механизмы (механизм Франка-Старлинга, гипертрофия и ремоделирование миокарда, увеличение ЧСС) компенсации и поддержания МОК на определенном уровне. Так, при снижении сократительной способности миокарда уменьшается УОС и включается механизм Франка-Старлинга — УОС поддерживается за счет повышения преднагрузки (венозного возврата к сердцу). Сила сокращения сердца прямо пропорциональна его венозному возврату (растяжению сердца, объему наполнения) и сопротивлению, против которого идет выброс. Но возможности механизма Франка-Старлинга ограничены, по мере резкого повышения объема остаточной крови в ЛЖ (или в ПЖ) идет дилатация его полости. Дилатация и ГЛЖ  это важные механизмы компенсации ХНК. При резкой дилатации ЛЖ или резком (более чем 20 мм. рт. ст.; в норме около 10 мм. рт. ст.) повышении конечно-диастолического давления (КДД) в ЛЖ, создаются условия для застоя 11

крови в малом (или большом) круге кровообращения. УОС начинает падать и механизм Франка-Старлинга перестает действовать (УОС уже больше не растет). В норме ЛЖ сердце изгоняет 70% поступившей в него крови, а 30% крови остается. При ХНК, наоборот, ЛЖ изгоняет только 30% крови, а 70%  остается. То есть, увеличивается остаточный объем в ЛЖ → повышается диастолическое давление в ЛЖ, и → позднее ретроградно повышаются давление в левом предсердии и венозное давление. То есть, возникает нарушение насосной функции сердца: кровь, поступающая в ЛЖ, выталкивается только частично, что повышает КДД ЛЖ и его размеры. По мере снижения УОС, развивается ретроградный застой крови: сначала в левом предсердии, а потом в легочных венах (пассивная легочная гипертензия — ЛГ). Клинически больной при этом ощущает чувство нехватки воздуха (или тягостную одышку). Второй внутрисердечный механизм компенсации в ответ на повышение нагрузки — гипертрофия миокарда (ГЛЖ, ГПЖ), изменение его геометрии, что довольно длительное время позволяет поддерживать состояние компенсации. Взаимоотношения между гемодинамической нагрузкой и структурными изменениями в миокарде описываются уравнением Лапласа: T=PR/2H, где: Т  напряжение стенки; P  давление; R  радиус желудочка; H  толщина стенки миокарда. То есть, при росте постнагрузки на миокард для сохранения АД и поддержания МОК необходимо утолщение стенки миокарда. Возникающая ГЛЖ приводит к возврату исходных величин нагрузки на стенку желудочка. Но ГЛЖ — неадекватный механизм компенсации ХНК, так как при этом повышается потребление кислорода (ПО2) миокардом, нарушается его архитектоника; накапливаются недоокисленные продукты обмена, и идут процессы ремоделирования (гипертрофия миокарда, рост фиброза и склеротических процессов в нем; повышается ригидность миокарда; удлинение и истончение миофибрил; выпячивание зоны инфаркта или распространение его на окружающий миокард). По мере гипертрофии миокарда ухудшается его кровообращение: развитие коллатералей отстает от роста массы миокарда; ухудшается диффузия газов в миокарде и функционирование митохондрий; новые кардиальные клетки, как результат компенсации, функционируют не нормально. Все вышеперечисленное приводит к ухудшению работоспособности миокарда и усилению его энергетических затрат при работе. Избыточно гипертрофированный миокард ЛЖ не способен работать в соответствии со своими метаболическими потребностями ("не в коня — корм"), снижается насосная функция ЛЖ, и начинают проявляться признаки ЛЖ недостаточности. Два варианта гипертрофии желудочков (концентрическая и эксцентрическая) объясняют патогенез ХНК в зависимости от первоначального механизма развития. Так, при перегрузке давлением (повышение систолического давления) растет пик систолического напряжения, параллельно появляются новые миофибрилы, что способствует концентрическому утолщению стенки желудочка. При перегрузке давлением (при аортальном стенозе или повышении AД) сердце работает против повышенного сопротивления → уменьшается УОС → повышается внутрикардиальное напряжение → гипертрофия миокарда (это ФК1 по NYHA). УOC не меняется, пока гипертрофированный желудочек справляется с увеличенным сопротивлением выбросу. Если желудочек слабеет, то начинают уменьшаться УOC и ФВЛЖ (около 70% объема крови остается в ЛЖ). 12

Третий важный механизм внутрисердечной компенсации системной гемодинамики (по мере истощения ГЛЖ) — повышение ЧСС, необходимое для поддержания адекватного МОК на фоне снижения УОС (снижение УОС + повышение ЧСС = постоянный МОК). Тахикардия обусловлена ростом давления в устье полых вен и рефлексом Бейн-Бриджа. Но возможности тахикардии ограничены, она весьма несовершенный механизм компенсации. При повышении ЧСС уменьшается время диастолы (и ресинтез макроэргов еще больше падает), увеличивается и потребление кислорода (ПО2) миокардом, что усиливает имеющуюся ишемию миокарда. Тахикардия является хорошим маркером тяжести имеющейся патологии сердца, и по мере улучшения состояния больного (в ходе лечения) тахикардия часто уменьшается. Основные причины систолической дисфункции сердца: • абсолютное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда (ишемический, воспалительный, токсический некроз); • относительное уменьшение числа кардиомиоцитов в единице объема миокарда, в основном вследствие диффузного кардиосклероза; • уменьшение числа эффективно функционирующих кардиомиоцитов по причине ишемии (включаю гибернацию миокарда); • миокардистрофия эндокринного, токсического, анемического генеза, а также перегрузка миокарда объемом, давлением. При перегрузке объемом (например, при недостаточности аортального клапана) повышается диастолическое давление в камере ЛЖ (в него поступает много крови) → вторичная перегрузка давлением левого предсердия → рост давления в легочных венах → появление новых саркомеров → раннее увеличение размеров ЛЖ → эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Основные причины диастолической дисфункции ЛЖ: • гипертрофирование и ремоделирование миокарда любой этиологии; • ишемия (ИБС); • кардиосклероз; • миокардиодистрофия. → пассивная → жесткость → рост диастолического → камеры давления ↑ асинхронность сокращений → уменьшение ненормальная нагрузка → релаксации ишемия → ненормальное вхождение → ионов кальция фиброз клеточный "беспорядок" гипертрофия

Рис. 2. Факторы, ответственные за диастолическую дисфункцию и повышение диастолического давления в ЛЖ.

13

При первичном поражении сердца (более 30% его площади) важная роль отводится и ассинергии миокарда. Возникает гипокинезия пораженных участков (из-за кардиосклероза) и гиперкинезия интактных отделов сердца. При ОИМ, ишемии миокарда (стенокардии) быстро наступает гипокинезия пораженного ишемизированного участка. Быстрое ухудшение функции сердца возникает при ОИМ или аритмиях, а медленное  отражает дисфункцию кардиомиоцитов и ремоделирование желудочков. Со временем внутрикардиальных механизмов компенсации становится недостаточно: прогрессивно снижается УОС и перфузия органов, быстро присоединяются периферические изменения, опосредованные через нейро-эндокринную систему (внесердечный механизм компенсации). На начальных этапах ХНК активация симпато-адреналовой системы (САС) с повышением уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет защитную роль, приводит к мобилизации резервов сократимости миокарда. Активация САС и повышение выделения антидиуретического гормона (АДГ) обусловлены дисфункцией барорецепторов в области дуги аорты и каротидных синусов. Но при далеко зашедшем поражении сердца нейрогуморальная стимуляция катехоламинами через САС не может улучшить гемодинамику, на стадии декомпенсации это повреждает миокард. Так, повышение тонуса САС и циркулирующих в крови катехоламинов увеличивает постнагрузку (механизм Анрепа) и УОС. Действие осуществляется через β-рецепторы, но возможности влиять через них снижаются со временем, по мере уменьшения чувствительности β-адре-норецепторов к симпатическим стимулам (вследствие снижения регуляции β-адренорецепторов). Из-за повышения тонуса САС возрастает ЧСС и тонус артериол на периферии, что необходимо для поддержания нормального AД. Таким образом, за счет повышения ЧСС и уменьшения объема кровяного русла (из-за вазоконстрикции) сохраняется нормальное AД. Неблагоприятные последствия активации САС при ХНК состоят в: • повышении постнагрузки вследствие системной вазоконстрикции; • снижении систолической и диастолической функций сердца в результате ремоделирования миокарда под действием норадреналина; • аритмогенном действии катехоламинов; • повышении ПО2 на фоне увеличения ЧСС; • изменении плотности β-адренорецепторов в миокарде. На фоне уменьшения УOC идет перераспределение ("централизация") кровотока, особенно при ФН (а позже и в покое). Поддерживается нормальный кровоток только в жизненно важных органах (мозге, сердце) и понижается кровообращение в менее важных органах (скелетные мышцы, кожа, печень, почки). При снижении почечного кровотока (в норме 25% УOC идет в почки) активизируется РААС: повышается секреция ренина, ангиотензина-II (мощный периферический вазоконстриктор, вызывающий резкий спазм периферических сосудов) и выработка альдостерона надпочечниками, что стимулирует задержку натрия и жидкости. Ангиотензин-II поддерживает клубочковую фильтрацию за счет повышения ОПС и артериальной вазоконстрикции. Это повышает нагрузку на миокард, что еще больше понижает УOC. Рост активности РААС способствует: ГЛЖ, кардиосклерозу, фиброзу и диасто14

лической жесткости миокарда; увеличению ОЦК и преднагрузки (повышается давление наполнения ЛЖ); задержке крови в легких и печени (кардиальный фиброз). Неблагоприятные последствия активации РААС при ХНК заключаются в: • повышении постнагрузки вследствие вазоконстрикции на фоне увеличения ангиотензина-II в крови; • снижении систолической и диастолической функций сердца в результате ремоделирования миокарда под воздействием ангиотензина-II; • повышении преднагрузки вследствие увеличения ОЦК на фоне задержки натрия и воды; • повышении чувствительности β-адренорецепторов резистивных сосудов к катехоламинам. При ХНК нарушается баланс вазодилататорной (снижаются простогландин E2, эндотелий релаксирующий фактор и предсердный натрий-уретический пептид — ПНУП, вырабатываемый в правом предсердии в ответ на его расширение; ПНУП вызывает снижение преднагрузки благодаря диуретическому действию) и вазоконстрикторной систем (активируются САС, РААС, повышаются уровни вазопрессина и АДГ). Таким образом, при ХНК все начинается со снижения УOC и доходит до венозного застоя (это основа ХНК). Ведущие факторы развития ХНК: снижение УOC, активация САС и РААС, и как следствие этого, констрикция артериол и венул (что усугубляет нарушение перфузии тканей). По мере прогрессирования ХНК, многие из компенсаторных механизмов, вначале играющих положительную роль (например, повышение преднагрузки или уровней катехоламинов и ангиотензина II), позднее начинают играть отрицательную роль. Так, чрезмерная активация нейроэндокринных механизмов становится неадекватно выраженной (на фоне сниженной насосной способности сердца), приобретает патологические свойства, и каждый из компенсаторных механизмов становится инструментом усугубления тяжести синдрома ХНК. Так, возникает и замыкается порочный круг патогенеза ХНК (дисфункции сердца), приводящий к нарушению механизмов компенсации, что вызывает дальнейшее структурное повреждение миокарда и его дисфункцию (прогрессирующее снижение УОС). РААС играет определяющую роль в ухудшении течения заболевания. Важную роль в механизмах ХНК играет увеличение синтеза АДГ, снижение уровня НПУП, задержка натрия, воды и повышение ОЦК. Задержка натрия и воды прямо пропорционально значительному повышению ОЦК и KДД в ЛЖ. Многие симптомы ХНК вторичны по отношению к задержке жидкости, но эта избыточная жидкость имеет и свой плюс — поддерживает МОК и перфузию жизненно важных органов. По мере прогрессирования ХНК наступает истощение компенсаторных механизмов, повышаются пред- и постнагрузка на миокард, усиливается систолическая дисфункция миокарда. Изменение в сердце и сосудах вызывает появление симптомов ХНК (усталость, одышка) и периферических отеков (в том числе застой в легких) вследствие задержки натрия и жидкости. Прогрессирующий дефицит О2 приводит к нарушению окислительных процессов, идет накопление недоокисленных веществ — пировиноградной кислоты (ПВК) и молочной кислоты (МК); развивается ацидоз, что также стимулирует задержку жидкости. Механизмы прогрессирования ХНК: 15

1. Продолжающее повреждение миокарда (хроническое злоупотребление алкоголем, рецидивирующая ишемия миокарда, активный миокардит, перегрузка давлением или объемом вследствие дисфункции клапанов сердца, чрезмерная нейрогормональная активация, анемия).

2. Ремоделирование миокарда. 3. Сопутствующие аритмии. 4. Лекарственные препараты (с отрицательным инотропным и миокардиотоксическим действием). Условно эволюцию ХНК можно представить в четыре периода (Т): Т1 — начальный ответ на повреждение миокарда. Началом, ведущим к появлению ХНК, служит потеря критической массы миокарда (например, вследствие обширного постинфарктного кардиосклероза). Компенсаторные механизмы поддержания УOC: механизм Франка-Старлинга (по мере увеличения размеров левого предсердия повышается синтез ПНУП, снижающий нагрузку на сердце) и активация САС (повышается сократимость неповрежденного миокарда). Таким образом, начальная ХНК  это состояние, при котором сердце способно выполнить насосную функцию в покое и неспособно выполнить ее, когда метаболические потребности организма значительно повышаются (при ФН). Явная патология сердца может длительное время оставаться компенсированной. Т2 — появление симптомов ХНК, вследствие истощения и потери эндогенных компенсаторных механизмов. Из-за повышения гидростатического давления и повышения проницаемости сосудов жидкая часть крови выходит за пределы сосудистого русла, и возникают отеки. САС становится постоянно активной; сердце теряет способность преодолевать постнагрузку (хотя в нормальных условиях миокард ЛЖ высоко резистентен к увеличенной постнагрузке); идет потеря чувствительности сердца к β-адренергическим стимулам, и повышается чувствительность к α-адреностимуляции периферических сосудов. Т3 — усиление проявлений явной ХНК. Нарушена пропульсивная способность сердца. Перфузия периферических органов сохраняется за счет системной вазоконстрикции (активация САС, РААС) и задержки натрия и воды. При дальнейшем прогрессировании ХНК нарушаются и другие виды обмена (в том числе и белкового), что приводит к дистрофическим изменениям органов и тканей с последующим нарушением их функции. Т4 — прогрессирования ХНК. Формируется вторичное повреждение миокарда из-за: дисфункции и некроза ранее неповрежденных сегментов миокарда, даже в отсутствие рецидивов заболеваний, их вызвавших. Воздействие повышенного давления на желудочки сердца вызывает их ремоделирование. Длительная активация САС и РААС усиливает их отрицательные эффекты на миокард. В конечной стадии может развиться тяжелая кахексия, иногда маскируемая отеками, гипопротеинемия, дистрофия органов и тканей с нарушением их функции и декомпенсацией. В последние годы произошла смена акцентов в патогенезе ХНК. Так, ранее доминировала точка зрения о том, что, в первую очередь, ХНК — это недостаточность систолической функции сердца плюс задержка натрия и воды. Поэтому больных с симптоматикой ХНК лечили комплексно сердечными гликозидами (СГ) и мочегонными. Несколько позже стали 16

придавать большую роль периферическому звену кровообращения в генезе ХНК, поэтому в лечении доминировали периферические вазодилятаторы. В настоящее время полагают, что в основе развития ХНК и прогрессирования ее клиники преобладают нейрогуморальные нарушения (иногда они даже опережают значимые нарушения насосной функции сердца), поэтому и назначаются рано ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), как патогенетически обоснованное лечение. Клиника ХНК. Она вариабельна, от легкой до тяжелой, когда работа сердца не способна поддерживать жизнь больного без посторонней медицинской помощи. В целом, клиника зависит от многих факторов, включая возраст больного, этиологию болезни, ТФН. Многие симптомы ХНК — это результат накопления избытка жидкости в одном из кругов кровообращения: жидкость скапливается "позади" пораженного отдела сердца. Симптомы ХНК мало специфичны для этиологического диагноза ХНК, но они являются хорошим индикатором тяжести ХНК, ее динамики в ходе проводимого лечения. Главные клинические критерии ХНК (по Браунвальду): 1) пароксизмальная ночная одышка (или ортопноэ); 2) набухание вен шеи; 3) хрипы в легких; 4) кардиомегалия; 5) острый отек легких; 6) ритм галопа при аускультации сердца; 7) повышение венозного давления более 16 см Н2О ст.; 8) гепатоюгулярный рефлекс (положительный симптом Плеша). Малые критерии: 1) отеки лодыжек; 2) ночной кашель;3) одышка при ФН; 4) гепатомегалия; 5) плевральный выпот (гидроторакс); 6) снижение ЖЕЛ на 1/3 от должного; 7) ЧСС больше 120 в мин; 8) потеря веса более 4,5 кг в течение 5 дней лечения. Определенный диагноз ставится при наличии 2-х больших симптомов или 1 большого и 2 малых симптомов. Таблица 1 Симптомы ЛЖ и ПЖ недостаточности ЛЖ недостаточность

ПЖ недостаточность

1. Одышка при ФН

1. Отеки ног с ямками при надавливании 2. Пароксизмальная, ночная 2. Уплотнение и увеличение размеров печени 3. Ортопноэ 3. Набухание поверхностных (шейных) вен (чувство распирания в шее) 4. Кашель (в некоторых случаях главным 4. Нарушения ЖКТ: увеличение симптомом венозной ЛГ и застоя жидкости в живота, анорексия, подташнивание легких является бронхоспазм и стридорозное дыхание) 5. Дыхание Чейн-Стокса 5. Асцит 6. Острый отек легких: цианоз, 6. Утомляемость кровохарканье Как правило, ЛЖ недостаточность является частой причиной ПЖ недостаточности в последующем (они сочетаются). Реже, в чистом виде ПЖ недостаточность может возникать, из-за легочного сердца (первичной легочной гипертензии — ПЛГ и ТЭЛА). 17

Обычные жалобы больного с ХНК: Одышка (быстрое, поверхностное дыхание, субъективное чувство нехватки дыхания)  наиболее частое и раннее проявление ХНК, как правило, по ЛЖ типу. Одышка — маркер ХНК и появляется вначале при ФН (в гораздо большей степени, чем у здоровых лиц; или при той ФН, которая раньше одышку не вызывала). Обычно диагностическое значение придают такой одышке, которая возникает при подъеме по лестнице и заставляет останавливаться после двух пролетов (соответствует ФК2 по NYHA). Позднее одышка появляется и в покое. Специфичность симптома возрастает при появлении ортопноэ. Появление одышки обусловлено: • повышением венозного и капиллярного давления (интерстициальным отеком) в малом круге кровообращения (застоем крови в паренхиме легких) в результате перегрузки ЛЖ (как при аортальном стенозе или слабости ЛЖ при постинфарктном кардиосклерозе); • снижением податливости легких вследствие венозной ЛГ; • ростом сопротивления воздухотоку в дыхательных путях и усилий для дыхания больного; • нарушением диффузии О2 и газообмена с увеличением уровня недоокисленных продуктов — МК, ПВК в крови, что стимулирует дыхательный центр и увеличение частоты дыхания (ЧД); • повышением ПО2 дыхательными мышцами для дыхания, что на фоне уменьшения доставки О2 к дыхательным мышцам, может привести к их слабости; Необходимо учитывать, что одышка является субъективным симптомом, который может иметь и внесердечное происхождение (у мало тренированных больных, с ожирением, анемией или другой, несердечной патологией — болезни легких, неврозы, НЦД). Одышка при ФН может быть проявлением как кардиальной астмы (КА) напряжения, так и эквивалентом стенокардии. Вместе с тем, отсутствие жалоб на одышку не исключает наличия ХНК (например, вследствие низкой физической активности больного). По мере усиления ХНК у больного начинают появляться ночная пароксизмальная одышка и ортопноэ. Пароксизмальная, ночная одышка (приступы КА), нередко с визингом. Она более специфична для ХНК и возникает, как правило, через 3-5 часов сна или лежания в постели (редко может быть и днем на фоне ФН) вследствие: интерстициального отека легких (из-за внутрисосудистой реабсорбции периферических отеков в горизонтальном положении), увеличения ОЦК, снижения ЖЕЛ и симпатической иннервации миокарда ночью. Этот приступ "сильного нарушения дыхания" будит больного и может сочетаться с кашлем. Приступ исчезает не сразу (даже если больной присядет и опустит вниз ноги), часто требуется не менее 30 минут для уменьшения одышки и прекращения приступа. Эпизоды ночного удушья могут быть такими сильными, что потом больной боится ложиться спать! Если ХНК существует годы, то локализации избытка жидкости "позади" пораженного желудочка может долго и не быть. Например, у больного с ГБ  отеки лодыжек, увеличение размеров печени могут появиться поздно вследствие того, что начальная патология "легла" на ЛЖ. Ортопноэ (вынужденное положение, неспособность находится в горизонтальном положении из-за ощущения нехватки воздуха) — это неспецифический симптом поздней и выраженной ХНК (более тяжелое проявление ХНК, чем одышка) на фоне низкой ЖЕЛ. Больной 18

может спать только сидя и не может лежать горизонтально. Эта сидячая поза, с опущенными ногами, уменьшает венозный приток крови к сердцу и уменьшает застой в легких. В положении лежа идет перераспределение жидкости в легких, поэтому больные не могут находиться в горизонтальном положении (так как задыхаются) и во время сна, спят на нескольких высоких подушках. Если во сне они "съезжают" с подушек, то просыпаются от чувства нехватки воздуха или ночного кашля. Нередко, при длительной и тяжелой ЛЖ недостаточности, симптомы застоя крови в малом круге кровообращения могут снижаться по мере проявления ПЖ недостаточности. Сухой повторяющийся кашель (эквивалент одышки), подкашливание, "кашель фтизика". Возникает при тех же обстоятельствах, что и одышка (при ФН) вследствие отека слизистой бронхов, развития застойного бронхита. Этот кашель может быть с кровохарканьем за счет повышения диапедеза эритроцитов при повышении гидростатического давления. Усталость, утомляемость, снижение ТФН (является вторым, главным симптомом ХНК) возникает вначале при ФН, а потом — и в покое (при тяжелой ХНК). Усталость больного появляется вследствие: снижения насосной функции сердца и гипоперфузии скелетных мышц в период ФН; изменения периферической гемодинамики (увеличение пред- и постнагрузки). Скелетные мышцы претерпевают структурные изменения на фоне снижения кровотока на периферии (их неадекватного кровоснабжения). Дыхание Чейнс-Стокса (периодическое) возникает за счет снижения чувствительности дыхательного центра к РаСО2 (эта фаза апноэ). В этот период снижается РаО2 и увеличивается раСО2. Эти изменения газов крови стимулируют депрессию дыхательного центра. Чаще всего это дыхание возникает у больных с церебральным атеросклерозом. Иногда могут быть жалобы на анорексию, подташнивание, связанные с болями в животе. Это обусловлено застоем в печени и в системе портальной вены. Данные объективного осмотра чаще выявляют симптомы ПЖ недостаточности, которая развивается вторично, под влиянием пассивной ЛГ, задержки соли и воды в организме. Холодный периферический цианоз (в отличие от теплого при ХЛС на фоне ХОЗЛ) — в начале губ, слизистых и носогубного треугольника (где скорость кровотока особенно снижена). Этот цианоз обусловлен повышением поглощения О2 в тканях (кровь расходует О2 в большей степени, уменьшается количество оксигемоглобина и увеличивается количество восстановленного гемоглобина, дающего синюшную окраску периферических участков) и уменьшением скорости кровотока на периферии. Позже появляется акроцианоз, более заметный в отдаленных участках (нос, уши). Периферические, симметричные отеки (в том числе и внутренних органов) — вначале "ямочные", потом  стоп, голени (могут сочетаться с болями в ногах или дискомфортом стоп), а позднее  анасарка (массивные, генерализованные отеки), вследствие избыточного накопления натрия и внеклеточной жидкости, а также из-за гипоксической порозности капилляров. Отеки четко не коррелируют с уровнем системного венозного давления. На ранних этапах ХНК отеки могут быть скрытыми. Так, задержка в организме до 5 л жидкости внешне может протекать незаметно. О задержке жидкости могут косвенно свидетельствовать увеличение массы тела и ее снижение при соблюдении постельного режима в течение нескольких дней. Вначале отеки появляются на ногах, а у лежащего больного на пояснице, а 19

затем становятся распространенными, захватывающими почти все тело (анасарка). Длительные отеки приводят к гиперпигментации кожи, ее "бурой" индурации. Следует учитывать, что отеки голеней могут быть вызваны и другими причинами (например, вследствие хронической венозной недостаточности, ожирения, лимфостаза, приема лекарств, вызывающих задержку жидкости — НППВ, ГКС). Застойная (переполненная кровью), увеличенная и болезненная печень. В начале застоя печень имеет плотноэластическую консистенцию и гладкую поверхность с закругленным краем. С годами печень становится более плотной, с менее ровной поверхностью и с более острым краем (т.е., развивается "псевдоцирроз печени", сердечный фиброз и цирроз). Обычно гепатомегалии предшествует появление отеков. Если у больного одновременно имеется комбинация увеличенных размеров печени и отеков, то это весьма облегчает диагностику ХНК. Может быть желтуха на поздних стадиях ХНК из-за нарушения функции печени: повышаются прямой и непрямой билирубин, АСТ и AЛТ, и уменьшается количество альбуминов в крови (из-за чего падает онкотическое давление плазмы, что также способствует образованию отеков). Метеоризм, увеличение размеров живота (часто и веса) с последующим развитием асцита (то есть, "дождю предшествует буря"). Асцит отражает повышение давления в печеночных венах, и многолетнюю системную венозную гипертензию (из-за транссудации и повышения давления в печеночных венах). Может быть правосторонний (чаще) или двухсторонний гидроторакс за счет повышения плеврального и капиллярного давления и просачивания жидкости в полость плевры. Пульсация набухших шейных вен вследствие повышения венозного давления. Это приблизительный индекс давления в правом предсердии. Замер ЦВД показывает его повышение. В норме при физическом усилии снижается давление в яремной вене, а у лиц с симптомами ХНК давление в вене повышается (симптом Кусмауля). Может быть положительный гепато-югулярный рефлекс (положительная проба Плеша) как доказательство ПЖ недостаточности. Эта неспецифическая проба отражает комплекс застоя крови в печени и усиление венозного возврата. Так, при постоянном надавливании в течение 60 сек на область печени, повышается набухание яремных вен, то есть ПЖ не способен отвечать на повышение нагрузки объемом (адекватно изгонять кровь). Эта положительная проба Плеша помогает в дифференциальном диагнозе гепатомегалии за счет ХНК от других причин увеличения размеров печени. При декомпенсации функции почек ("застойная почка"), могут быть нефротический синдром и мочевые симптомы: довольно рано появляются никтурия, так как уменьшается образование мочи днем (когда больной находится в вертикальном положении и двигается) и повышается ночью, в покое (так как усиливается кровоток в почках). Никтурия может мешать больному спать. Обследование области сердца. При его перкуссии выявляется дилатация (кардиомегалия), а при пальпации верхушечного толчка отмечается его смещение влево и вниз (из-за дилятации ЛЖ), он становится разлитым, усиленным (правда, в половине случаев толчок определить не удается). При гипертрофии ПЖ может пальпироваться толчок ПЖ (слева от нижней части грудины). Изменяется пульс: у 25% больных ХНК имеется МА (может быть 20

дефицит пульса); при тяжелой ХНК отмечается повышение ЧСС в покое вследствие активации САС и рефлекса Бейнбриджа. При пальпации пульс может быть: медленный, малый (даже при отсутствии у больного аортального стеноза), что указывает на снижение контрактильной способности миокарда. В целом пульсовое давление хорошо коррелирует с контрактильной способностью. Нередко определяют альтернирующий пульс (как симптом тяжелой ХНК), часто на фоне "ритма галопа": имеются колебания нормальной пульсовой волны и низкой амплитуды вследствие слабого сокращения, периодического выпадения из сокращения части миокарда ЛЖ или изменения в КДД желудочков. Чаще альтернирующий пульс возникает при повышении сопротивления выбросу из ЛЖ на фоне повышенного AД, аортальном стенозе, ИБС или ДКМП. Нередко отмечается снижение АД по мере усиления ХНК, больного становится трудно лечить, ибо ему нельзя дать ИАПФ. При выслушивании сердца определяются акцент 2-го тона на легочной артерии (как следствие вторичной ЛГ) и дополнительный, тихий 3-й тон в фазу диастолы на верхушке ("ритма галопа") на фоне повышения ЧСС более 150 в мин (3-й тон может быть и у молодых лиц, но у них ЧСС  в норме). "Ритм галопа" является высоко специфичным симптомом ХНК и указывает на слабую функцию миокарда, возникает из-за колебания "дряхлых" стенок желудочков в период быстрого наполнения их кровью в фазу диастолы. Возможно выслушивание шумов (вследствие стеноза или недостаточности клапанов), что может указать на причину ХНК. Но эти шумы могут быть и вторичными, на фоне относительной недостаточности двухстворчатого или трехстворчатого клапанов при большой дилатации желудочков. Часто эти шумы уменьшаются после компенсации ХНК на фоне проводимого лечения кардиального больного. При аускультации легких можно выявить сухие хрипы за счет застойного бронхита (застой в бронхиальной слизистой, избыточная секреция мокроты или бронхоспазм). Чаще выслушиваются двухсторонние, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые, незвучные хрипы (чаще на вдохе), не исчезающие при покашливании. Они обусловлены повышением венозного и гидростатического давления в капиллярах легких с последующей экссудацией жидкости в альвеолы, а потом и в мелкие дыхательные пути. Нередко выявляются и звучные влажные хрипы из-за развития гипостатической, застойной пневмонии на фоне ХНК. При отеке легких хрипы становятся слышны под всей поверхностью легких (симптом "кипящего самовара") и сочетаются с выделением нечистой, розовой мокроты. Кожа на ощупь холодная, липкая (из-за избыточной активности адренергической нервной системы и повышения уровня катехоламинов в циркуляции). К сожалению, при начальных стадиях ХНК перечисленные симптомы не выявляются и диагностика ХНК требует проведения функционального исследования (нагрузочных проб). На фоне тяжелой, многолетней ХНК (чаще из-за ПЖ недостаточности) определяется сердечная кахексия (тяжелая потеря веса) обычно развивается вследствие: отсутствие аппетита, тошноты, нарушения всасывания в кишечнике и усиления основного обмена (повышения энергетических потребностей миокарда и дыхательных мышц): частой интоксикацией сердечными гликозидами (СГ); увеличением в кровообращении фактора некроза опухолей. На фоне ХНК часто возникает застойный гастрит с атрофией желудочных желез. 21

Формируются изменения психического статуса больного (появление церебральных симптомов), особенно часто у пожилых больных с выраженной ХНК на фоне церебрального атеросклероза вследствие уменьшения мозгового кровотока. У этих больных снижаются: интеллект и память, появляются упорные головные боли, бессонница, им трудно сконцентрироваться, появляется и неадекватность поведения. Эти церебральные симптомы могут уменьшиться по мере купирования проявлений ХНК. Таким образом, большинство клинических симптомов ХНК развивается в результате избыточного скопления жидкости в одном из кругов кровообращения. Как правило клинические симптомы слабо коррелируют с тяжестью состояния больного и прогнозом, так как они в большей степени отражают состояние периферического кровотока и могут быть вызваны экстракардиальными причинами. Обычно больной с ХНК приходит к врачу из-за мешающих ему жалоб (как начальных симптомов ХНК) на одышку (затрудненное дыхание) и/или слабость при ФН. Иногда больному могут мешать нормально жить: ортопноэ, отеки ног и ночное удушье. Диагностика ХНК. Специфических тестов нет, вся диагностика базируется на хорошо собранном анамнезе, физикальном осмотре в комплексе с рядом лабораторных исследований. Основные инструментальные методы обследования: • ЭКГ данные малоспецифичны и выявляют: ГЛЖ, ГПЖ, нарушения ритма, блокады, тахи-брадиаритмии, ишемию миокарда. ЭКГ должна быть сделана у всех больных с острой или декомпенсированной ХНК для исключения ОИМ и аритмий. Нормальная ЭКГ очень редко бывает при ХНК. Если Эхо-КГ и ЭКГ в норме, то это часто помогает исключить наличие ХНК. • Эхо-КГ помогает выявить: этиологию ХНК (например, дефекты клапанов), дилатацию камер сердца, движение стенок желудочков и клапанов, выпот в перикард, повышение KДД в ЛЖ, снижение насосной функции сердца (ФВЛЖ менее 50% — важный симптом, хороший прогностический маркер, который не коррелирует с ТФН). Так, ФВЛЖ при ИБС с НК0 обычно превышает 48%, с НК1-IIА — не превышает 36%, а при НКIIБ — снижается менее 18% (т.е., прогредиентное развитие ХНК сопровождается снижением ФВЛЖ). Для систолической дисфункции по данным Эхо-КГ характерны значительное снижение сократительной способности желудочков (уменьшение KДД при снижении ФВЛЖ менее 50%) и повышение размеров камер сердца. Нарушение систолической функции ЛЖ приводит к снижению максимальной скорости укорочения миокардиальных волокон во время их возбуждения и снижению скорости нарастания внутрижелудочкововго давления и достигаемого максимума давления в период напряжения миокарда ЛЖ, соответственно, к удлинению периода напряжения и укорочению периода изгнания. Если ФВЛЖ снижается при неизмененном или даже увеличенном КДО, то это означает, что в период систолы ЛЖ опорожняется не на 2/3, как в норме, а в меньшей степени. Увеличение объема остаточной крови ведет к постепенному расширению полости ЛЖ, что в конечном итоге существенно нарушает и диастолическую функцию сердца. Обычно раньше всего нарушается диастолическая функция (нарушение активного расслабления ЛЖ), примерно у трети больных ХНК целиком обусловлена ее нарушением. Для 22

изолированной диастолической дисфункции характерно: ФВЛЖ в норме (более 45%); обычные размеры ЛЖ (КДО и КСО), но нарушено наполнение желудочков (повышается КДД в ЛЖ) вследствие нарушения диастолического расслабления ригидных стенок ЛЖ ("жесткое" сердце хуже всасывает кровь в диастолу), как при ГБ или гипертрофической кардиомиопатии. • Рентгенография грудной клетки  позволяет исключить болезни легких (как причину симптомов ХНК), оценить размеры сердца ("силуэт" тени, форму, аортальную или митральную конфигурацию), выявить линии Керли и усиление корней легких (симптом "бабочки"). Все это помогает в диагностике ХНК. Если на рентгенографии грудной клетки выявляются малые размеры сердца, то диагноз ХНК должен быть поставлен под сомнение и перепроверен. Так, при интерстициальном отеке легочной ткани (повышается давление в легочных камерах более 20 мм. рт. ст.) появляются: горизонтальные линии Керли (вследствие скопления жидкости между долями легких), хроническое утолщение междольковых перегородок, вызванное отеком, а при альвеолярном отеке - усиление корней (симптомы "бабочки"); может быть выявлен и плевральный выпот (чаще справа). Обычно рентгенологические данные "опаздывают" по сравнению с клиникой сильной ХНК, но зато и разрешение этих данных идет медленнее, чем клиническое улучшение в ходе лечения. • Велоэргометрическая проба (ВЭП) с непрерывно и ступенчато возрастающей ФН (или на "бегущей дорожке" — тредмиле) выявляет: скрытые формы ХНК или ишемии (ИБС), степень снижения ТФН (согласно этого больного можно классифицировать по NYHA). Как правило, нормальные данные ВЭП исключают диагноз ХНК. • Анализ вентиляции выявляет рестриктивные нарушения (преимущественное снижение ЖЕЛ, менее 70% от должных величин и в большей степени, чем ОФВ1), которые усиливаются параллельно тяжести ХНК. Обычно измерение вентиляции полезно для исключения легочных заболеваний, вызывающих одышку. • КЩС. Анализ газообмена у больных с сильной ХНК выявляет метаболический ацидоз вследствие повышения продукции МК и ПВК (из-за неадекватной перфузии). • Биохимический анализ крови: выявление снижения уровня калия, натрия, магния вследствие длительного лечения мочегонными. Эти снижения электролитов — маркеры плохого прогноза. Может быть уменьшение синтеза альбумина (что приводит к гипоальбуминемии) и повышение уровня креатинина (вследствие снижения почечного кровотока). Нередко, у 5-10% больных тяжелой ХНК повышаются AСТ, AЛТ и билирубин вследствие пассивного застоя крови в печени. • Анализ мочи — признаки "застойной" почки (снижение удельного веса, мочевой синдром с умеренной протеинурией). • Оценка функции щитовидной железы. Симптомы ХНК могут быть проявлениями тиреотоксикоза у пожилых лиц. Поэтому у всех больных с тахисистолической формой мрцательной аритмии (МА) должен быть исключен тиреотоксикоз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХНК

23

ХНК по ЛЖ типу  ею чаще дебитируют: митральные пороки (стеноз и недостаточность), ГБ и симптоматические АГ. ХНК по ПЖ типу  ею чаще дебитируют: стеноз легочной артерии, стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана, ХЛС на фоне ХОЗЛ, перикардиты. ХНК бивентрикулярного типа  ею дебитируют: миокардиды, ДКМП, алкогольная миокардиодистрофия (например, "пивное сердце"). Таблица 2 Отличие ХНК от сосудистой недостаточности Симптом Причины: Механизм развития Одышка Цианоз ЦВД Набухание вен шеи Варианты Анамнез

Сосудистая недостаточность

ХНК Снижение сократительной способности сердца, его перегрузка, аритмии Снижение насосной функции сердца Усиливается лежа Локальный акроцианоз Повышено Да

Нарушение тонуса и проницаемости микро-сосудов, потеря жидкости Снижение МОК и ОЦК

Н I-II-III Болезни миокарда

Уменьшается лежа Диффузный Понижено Нет Обморок, коллапс, шок Частые инфекции

Тесты, полезные для исключения альтернативных диагнозов ХНК: • рентгенография грудной клетки и ФВД → болезни легких; ТЭЛА (у этих больных может быть кровохарканье, плевральные боли, нарушение вентиляционно/перфузионного соотношения); • биохимический анализ крови, общий анализ мочи → ХПН; • биохимический анализ крови → цирроз печени (увеличение размеров печени, асцит, нормальное венозное давление, отрицательный симптом Плеша; • общий анализ крови → анемия. Лечение ХНК включает следующие компоненты:

1. Выявление этиологии ХНК и устранение отягощающих факторов (например, хирургическое лечение клапанного порока и патологии щитовидной железы) или коррекция факторов, вызвавших дисфункцию сердца или усиливающих проявления ХНК (ИБС, аритмии, ГБ, лихорадка, избыточное потребление соли и жидкости);

2. Коррекция настоящего состояния больного (ликвидация или уменьшение степени выраженности симптомов), поддержание или улучшение качества жизни.

3. Контроль за ХНК (снижение пред- и постнагрузки на миокард, контроль за объемом принимаемой жидкости, повышение сократимости миокарда);

4. Предупреждение прогрессирования ХНК и его осложнений (аритмии, эмболия легких, тромбоз вен); 24

5. Снижение числа летальных исходов (увеличение продолжительности жизни). Лечение должно повысить качество жизни больного и улучшить прогноз ХНК (т.е. увеличить длительность жизни больного). Схемы лечения ХНК резко изменились в последние годы. В ходе адекватной кардиальной терапии (даже малыми дозами лекарств) у больного с явными клиническими симптомами ХНК они могут "исчезнуть". Адекватное лечение ХНК заметно продлевает жизнь больного. Нефармакологическое лечение ХНК (самопомощь, то есть, "простые и бесплатные" для больного рекомендации): • бросить курить (никотин повышает чувствительность миокарда к ишемии и повышает ПО2); • резко ограничить потребление алкоголя (это уменьшает проявления миокардиодистрофии); • при ожирении необходимо нормализовать вес тела (снизить объем питания), что облегчает работу миокарда; • диета (стол N10) — немедикаментозная коррекция водно-электролитного обмена, снижение потребления соли до 2 г/д (при тяжелой ХНК  до 1 г/д, при ФК4  до 0,2 г/д). Дополнительно должно быть ограничено и потребление жидкости до 1 л/д, так как многие симптомы ХНК − это результат ее избытка (например, одышка при ФН и ортопноэ). Больной должен больше выделять мочи, чем выпивать жидкости (необходимо учитывать жидкость в салатах, кашах и др. гарнирах). Невнимание к этому фактору может быть частой причиной ХНК, резистентной к лечению; • умеренное ограничение бытовых нагрузок, ФН при легкой и средней ХНК (степень ограничения ФН определяется тяжестью ХНК). Ибо физический и умственный покой ведет к снижению АД, нагрузке на миокард (за счет снижения объема его потребностей). В целом выраженность ограничения ФН зависит от ФК при ХНК, интенсивность и продолжительность ФН контролируют по самочувствию больного. Так, если у него имеется ФК2 и при подъеме на 4-й этаж возникает одышка, то ему необходимо идти медленно и чаще останавливаться для отдыха. Если у больного ФК3  то он не может работать (или работает не полный день). Больные с ФК2-3 могут выполнять ФН до 1 часа в день с ЧСС до 120 в мин. Адекватные тренировки способствуют экономичности расхода О2 за счет повышения утилизации его тканями (особенно мышцами), что урежает ЧСС и снижает АД в покое. Тренировки должны быть дозированы, так как превышение порога поглощения О2 (достижение анаэробного порога) у больных приводит к усилению повреждения сердца. У больных с ФК4 должна быть резко ограничена ФН (возможен тренинг одной рукой или ногой). Постельный режим необходим только больным с тяжелой ХНК, так как длительное лежание может вызвать: декомпенсацию скелетных мышц, снижение возможностей периферического кровотока и повышение риска развития ТЭЛА и флеботромбоза. Если всех описанных мероприятий оказалось недостаточно, начинают проводить фармакологическое лечение. Так, если у больного имеется легкая ХНК (ФК1-2) и известен диагноз, то ему проводят амбулаторное лечение (нет необходимости в стационарном). Показаниями для госпитализации больного с ХНК являются: появление сильной ХНК (Н2Б-3) или 25

нарушений ритма и/или тромбоэмболических осложнений; отек легких, приступы острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) или частые приступы кардиальной астмы; ХНК на фоне активного воспалительного процесса в миокарде. У больных без явных симптомов ХНК (относительно компенсированных) важно предотвратить усиление этих проявлений ХНК и развитие ОИМ (или повторного) и последующую летальность. С этой целью, например, лицам, перенесшим ранее ОИМ, или больным с ДКМП профилактически назначают: • малые дозы β-адреноблокаторов (β-АБ), восстанавливающих запасы калия вне- и внутри клетки, тормозящих ремоделирование миокарда: метапролол (беталок) в начальной дозе 50 мг; потом доза увеличивается до 100 мг/д или бисопросол в начальной дозе 1,25 мг, а потом она увеличивается до 5 мг/д. В этих случаях применение β-АБ снижает летальность на 30%, (снижается и частота внезапной смерти). Эффект лечения β-АБ оценивается по снижению ЧСС (это индекс эффективности лекарства); • аспирин в малой дозе (75-150 мг/д), что также предотвращает реинфаркт. • снижение уровня холестерина на 30% (путем длительного приема ловастатина или симвастина) также уменьшает вероятность развития ХНК на 20% и летальность — на 30%. Важный аспект лечения ХНК  это терапия основного заболевания, которое привело к развитию ХНК. Так, иногда необходима операция по поводу митрального стеноза; а при миокардите — лечение противовоспалительными средствами, удаление факторов запуска или утяжеления ХНК. При нарушениях ритма необходимо их купирование или перевод тахиформы в брадиформу; при тиреотоксикозе и анемии показано их адекватное лечение. Аритмии могут быть первичными или вторичными по отношению к ХНК. Аритмии вторичные (частые желудочковые или предсердные экстрасистолы) обычно прекращаются после ликвидации застойных проявлений ХНК. Имеются следующие основные фармакологические направления лечения ХНК:

1. Главное — разгрузка сердца: А. Объемная (уменьшение ОЦК, избыточного накопления жидкости в организме и преднагрузки на ЛЖ). С этой целью применяют мочегонные средства: салуретики (гипотиазид), петлевые (фуросемид, лазикс) и калий сберегающие (альдактон, триамтерен, амилорид), которые устраняют (уменьшают) периферические отеки и застойные явления во внутренних органах. Б. Гемодинамическая (снижение пред- и постнагрузки на миокард), путем снижения вазоконстрикции, уменьшения сопротивления выбросу крови из ЛЖ). Используют периферические вазодилататоры и ИАПФ (снижают КДД в ЛЖ, ПО2 миокардом, диастолическую жесткость миокарда, подавляют активность РААС). Препараты, уменьшающие преднагрузку (объемную перегрузку полостей сердца) — нитраты (прямые венозные дилататоры) и диуретики, ИАПФ, а постнагрузку (сопротивление изгнанию крови путем расширения артериол) — гидралазин (вазодилататор прямого действия), ИАПФ. В. Нейрогуморальная (ИАПФ, β-АБ, подавляющие чрезмерную нейрогуморальную активность).

26

2. Повышение силы сокращения миокарда. Сердечные гликозиды (СГ) обладают положительным инотропным действием (повышают силу сокращений) и улучшают релаксацию миокарда, отрицательным хронотропным действием (замедляют ритм) и отрицательным дронотропным действием (замедляют проводимость в А-В узле), а также нормализуют опорожнение желудочков, повышают ФВЛЖ, УОС и диурез; уменьшают KДД и застой в малом круге кровообращения и фиброз внутренних органов, обуславливающий последующую летальность. СГ на фоне тяжелой ХНК показаны больным только с тахисистолической формой МА, а при острой сердечной недостаточности СГ более противопоказаны, чем показаны. Дополнительно назначают:

3. Корректоры метаболизма в миокарде (препараты калия и магния, предуктал). 4. Лекарства, снижающие тахикардию (особенно на фоне МА), являющуюся маркером тяжести ХНК — кордарон, β-АБ и СГ. Терапия ХНК должна быть гибкой (многие препараты, эффективные при систолической ХНК могут ухудшить состояние больных с диастолической ХНК, например диуретики, нитраты, СГ) и учитывать "ответ" системы кровообращения. Доминирующими препаратами являются: диуретики и особенно ИАПФ, а также — СГ и β-АБ. В тяжелых стадиях ХНК обычно используют "стандартную тройную терапию": ИАПФ+дигоксин+фуросемид. Таблица 3 Алгоритм лечения больных ХНК с систолической дисфункцией ЛЖ и явными симптомами Стадия ХНК

Первый выбор

1 ФК2 (легкая симптоматика, ограничивающая ФН) и признаки задержки жидкости

2 Начальное лечение: ⇒ Тиазидовый диуретик (гипотиазид (25 мг × 3р/д; бринальдикс (20-40 мг х 1р/д) Неэффективно ⇓ Повышение дозы ⇒ диуретика Симптомы сохраняются ⇓ (+) ИАПФ — капотен, эналаприл (начиная с 2,5 мг/д, позднее − 5 мг/д)

Средняя степень тяжести (ФК 3)

Начальное лечение: ⇒ Петлевой диуретик (+) ИАПФ Неэффективно ⇓ Повышение дозы диуретика 27

Альтернатива 3 Более мощный петлевой диуретик (фуросемид 20-40 мг)

Перевести на петлевой диуретик

(+) вазодилятатор, другой, чем ИАПФ: изосорбитдинитрат (10 мг) + гидралазин (75 мг) или изокет (75 мг), изомак (40 мг) Петлевой диуретик (+) Дигоксин или вазодилататор, но другой, чем ИАПФ

1

Тяжелая степень (ФК4 с приступами ОЛЖН)

2 Симптомы сохраняются ⇓ (+) Дигоксин ⇒ Неотложная терапия: ⇒ В/в лазикс в большой дозе при рефрактерной ХНК (+) нитраты трансдермально Нет эффекта ⇓ ⇒ В/в нитропруссид натрия 30 мг на 5% растворе глюкозы до получения эффекта или снижения АД Симптомы сохраняются ⇓ В/в раствор нитроглицерина (вместо нитропруссида)

3

Нитраты внутрь или трансдермально В/в лазикс (+) дигоксин или другой вазодилятатор, чем ИАПФ

В/в дигоксин, а при ОЛ (+) в/в морфин в малой дозе (2 мг) для снижения преднагрузки

Поддерживающая терапия — комбинация: петлевой диуретик (+) нитраты (+) ИАПФ; альтернатива — петлевой диуретик (+) ИАПФ (+) дигоксин. При выраженной декомпенсации и рефракторности ХНК к проводимой терапии (максимальные дозы фуросемида+ИАПФ+СГ) временно назначают в/в мощные инотропные средства (допамин, допутамин, амринон), если позволяет АД инфузии нитропруссида. Дополнительно проводят удаление жидкости (торакоцентез, парацентез), специальные процедуры (изолированную ультрафильтрацию, гемодиализ, гемосорбцию и плазмоферез) и хирургические способы лечения (вплоть до пересадки сердца). Оценка эффективности лечения ХНК проводится по: симптомам задержки жидкости (периодические замеры диаметра бедер или взвешивание больного); необходимости в сопутствующих лекарствах; путем оценки функции желудочков (ФВЛЖ) по Эхо-КГ; объективной оценке функциональных возможностей и выживаемости. При систолической дисфункции ХНК (снижении фракции выброса) обычно назначают (табл.3): диуретики (+) ИАПФ (+) СГ. При доминировании в генезе ХНК диастолической дисфункции (низкой растяжимости желудочков с увеличением КДД в ЛЖ) лечение ХНК должно быть осторожным (тщательное титрование доз) и включает: • коррекцию тахиаритмии (восстановление синусового ритма с нормальной ЧСС), назначение β-блокаторов (для замедления ЧСС до 50 в мин, увеличения периода диастолы и уменьшения гипертрофии и жесткости ЛЖ) или верапамила (при наличии АГ или стенокардии); • осторожное использование диуретиков (обычно они не показаны) в минимальных дозах (чтобы не снизить чрезмерно преднагрузку, УОС, АД), только при выраженной одышке или массивных периферических отеках; • ИАПФ для уменьшения улучшения расслабления желудочков (могут стимулировать регрессию миокарда); 28

• СГ с инотропным действием скорее противопоказаны (уменьшают согласованность работы сердца). Комментарии к лечению ХНК I. Лечение мочегонными (они уменьшают давление в полостях сердца и объемную перегрузку, устраняют отечный синдром и одышку за счет понижения давления наполнения ЛЖ): а) начинают лечение с тиазидовых мочегонных (гипотиазид) — тормозят всасывание натрия и хлора в дистальных канальцах. Их используют в малых дозах (12,5-25-50 мг) в виде монотерапии при нетяжелой ХНК (ФК2 по NYHA). Малые и средние дозы салуретиков, используемые 1-2 раза в неделю, не требуют дополнительного применения препаратов калия. Тиазидовые мочегонные сохраняют диурез в течение 12 часов; они эффективны, если клубочковая фильтрация составляет более 50% от нормы и позволяют не ограничивать резко потребление соли в пище. В больших дозах эти мочегонные вызывают снижение уровня калия (поэтому необходимо дополнительное введение хлорида калия) и развитие метаболического алкалоза. В случае, если клубочковая фильтрация составляет менее 30 мл/мин, то тиазидовые мочегонные лучше не применять, а ограничиться петлевыми диуретиками. Всем больным, получающим диуретики, лучше дополнительно назначать ИАПФ, так как диуретики активируют РААС. Если диуретический эффект недостаточен, то прибегают к: • комбинированию петлевых диуретиков и тиазидовых; • увеличению дозы диуретиков (максимальная дневная доза гипотиазида =50-75 мг); • назначению петлевых диуретиков два раза в день (при рефрактерном отечном синдроме используют очень высокие дозы лазикса, до 1 г/д и более); • при тяжелой ХНК добавляется верошпирон (25-50 мг) с повторным исследованием уровней электролитов и креатинина. При бесконтрольном лечении диуретиками может развиться дегидротация, появляются: мышечная слабость, сонливость и тошнота; нарушение психики и уменьшение уровней натрия и калия (что предрасполагает к гликозидной интоксикации). Длительная монотерапия диуретиками больных с любой степенью тяжести ХНК невозможна и нецелесообразна. При лечении мочегонными необходимо контролировать: водно-солевой режим (соли должны приниматься менее 5 г/д) и суточный диурез (не должен быть более 2 л). В целом, объем мочи должен быть больше объема выпитой жидкости на 300-500 мл. Потеря массы тела больного должна быть умеренной, обычно на 1-1,5 кг в день и не более (для контроля необходимы ежедневное взвешивание или замер окружности живота и бедер). Избыточное обезвоживание (например, после введения лазикса у отдельных больных диурез может достигать 6-8 литров в сутки) приводит к развитию: тромбоза, гипокалиемии (как следствие — опасных аритмий) и нарушению КЩС. Для профилактики гипокалиемии (она особенно опасна на фоне дегидротации) назначают в/в KCl в дозе 1,5 г/д. Для профилактики снижения уровня калия назначают: • мочегонные по прерывистой интермитирующей схеме (каждый 3-й день). Постоянный прием мочегонных вызывает быстрое развитие гипокалиемии и гипонатриемии, гипохлорического алкалоза. Или: 29

• калий-сберегающие мочегонные: альдактон (25-100 мг 3 р/д), триамтерен (50 мг), амилорид (5 мг), триампур (по 2 таб, 2 р/д после еды и в комбинации с гипотиазидом). Они не даются больным с ХПН и гиперкалиемией. б) если необходимо, то назначают более сильные петлевые мочегонные (фуросемид внутрь начиная с 40 мг, с постепенным повышением дозы до 80-160 мг), которые оказывают более мощное действие (блокирует всасывание ионов натрия, калия, хлора в восходящей петле Генле) и считаются препаратами выбора при среднетяжелой и тяжелой ХНК и при почечной недостаточности. Эффективность этих мочегонных снижается по мере снижения ОЦК и повышается по мере его восстановления. При рефрактерной ХНК дают в комбинации лазикс в/в (начиная с 40 мг и увеличением дозы по мере надобности) плюс другой диуретик внутрь. Если мочегонные комбинируют с ИАПФ, то калий-сберегающие мочегонные давать не надо (ИАПФ задерживает калий). II. Вазодилятаторы. Они эффективны при всех стадиях ХНК: от бессимптомной дисфункции ЛЖ до тяжелых проявлений; эффективны как при систолической, так и диастолической недостаточности сердца. ИАПФ снижают констрикцию периферического сосудистого ложа и секрецию АДГ, повышают содержание предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) в крови и миокарде, стимулируют обратное развитие ГЛЖ, предупреждают дальнейшую дилатацию ЛЖ и развитие аритмии. Их эффективность прямо пропорциональна степени тяжести ХНК. Начинают лечение с малых доз — 2,5 мг эналаприла (или 6,25 мг капотена), дозу увеличивают (под контролем АД) при соответствующих показаниях. При сильной ХНК (с ФВЛЖ менее 35%) больные должны обязательно принимать оптимальные дозы ИАПФ, так как они снижают летальность за счет улучшения проводимости по ЛЖ и восстановления вне- и внутриклеточных запасов калия. Назначение ИАПФ у больных ХНК IIб-III стадий, получающих диуретики, требует осторожности из-за возможности выраженной гипотензии. Если нет эффекта от комбинированного приема диуретиков и ИАПФ, дополнительно назначают СГ (табл. 3). Имеются данные, что комбинация изосорбита динитрата с гидралазином более значительно повышает УОС, чем ИАПФ. III. Лечение сердечными гликозидами (СГ). Обычно их назначают при ХНК, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, для повышения сократимости миокарда (даже на фоне нормального синусового ритма), при больших размерах сердца и малой ФВЛЖ (менее 35%), тяжелой ДКМП, атеросклеротическом склерозе на фоне снижения АД; пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях (МА). Обычно СГ резервируют для патентерального введения на конечных стадиях ХНК, в случае недостаточного эффекта от ИАПФ и мочегоннных или при остром нарастании симптомов, в остальных случаях лучше давать ИАПФ. CГ не эффективны, если ХНК протекает с: повышенным УOC (анемия, гипертиреоз) или с ФВЛЖ более 45%; нарушением диастолической функции желудочков (ГБ, ХЛС, перикардит). В этих случаях СГ лучше не давать. СГ опасны при ОИМ, так как могут вызвать аритмии и увеличивать зону некроза. При длительном приеме СГ вследствие их передозировки может повыситься риск смерти (из-за фибриляции желудочков). CГ противопоказаны при: ОИМ с электрической нестабильностью миокарда; стенозах митрального и аортального клапанов; синдрома слабости синусового узла (СССУ), A-В бло30

кадах, гипокалиемии, симптомах интоксикации СГ. В целом, чем тяжелее ХНК и поражение миокарда, тем меньше показаний к приему СГ. На практике бывает сложно правильно дозировать, так как доза терапевтическая и доза токсическая близки. CГ в стационаре назначают сразу в/в в насыщающей дозе (она достаточна, если ЧСС утром в постели равняется 60 в/мин, при синусовом ритме и при ходьбе по ровному месту ЧСС не должна быть более 80 в/мин). Примерная схема: первые три дня вводят в/в строфантин 0,05%  0,5 мл по 2 р/д или в 1-2-3-й день по 0,25 мг, 2 р/д. Потом дают поддерживающую дозу и переходят на таблетированные формы (обычно — дигоксин по 1/2 таблетке 2 р/д). При возникновении любых признаков, указывающих на возможность интоксикации СГ (потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, появление аритмий), дозу уменьшают или отменяют (при выраженных симптомах). Примерная схема в/в введения дигоксина: 0 ч  0,5 мг; 6 ч  0,25 мг; 12 ч  0,125 мг; 18 ч  0,125 мг. Потом ежедневно — поддерживающая доза. При в/в введении дигоксина начало его действия развивается через 15-30 мин, максимальный эффект сохраняется 4-6 ч. Лучше использовать медленную (сразу дают дозу поддерживающую — это менее рискованный путь) или среднюю дигитализацию (0,375 мг дигоксина 2 раза в день, а потом переход на дозу поддерживающую — 0,375 мг дигоксина или 0,25 мг дигоксина каждые 8 ч (6 раз), потом — ежедневно поддерживающая доза. Симптомы, указывающие на положительный клинический эффект от введения СГ: снижение ЧСС, дефицита пульса, размеров увеличенной печени и отеков, повышение диуреза. К факторам риска развития интоксикации СГ (повышающим чувствительность к СГ, их биодоступность или концентрацию в сыворотке крови) относят: пожилой возраст (особенно на фоне нарушения функции почек), ОИМ (или недавно перенесенный); ишемию миокарда; тяжелое поражение миокарда (кардиомегалия, резкая дилатация ЛЖ, ФВЛЖ менее 30%); дыхательную недостаточность с гипоксией и ацидозом (ДНIII на фоне ХЛС); миокардит; совместное применение сильных диуретиков, симпатомиметиков и В2-агонистов, теофиллина; гипокалиемию или гипомагнезиемию (в том числе, связанные с приемом больших доз диуретиков); повышенную активность САС; почечную недостаточность (для дигоксина); тяжелую печеночную недостаточность (для дигитоксина); прием хинидина, кордарона, верапамила. Признаки передозировки СГ: • в 70% случаев появляются кардиальные симптомы (групповые, желудочковые ЭС по типу бигеминии, желудочкоая тахикардия, A-В блокады и характерные изменения ЭКГ  "корытообразное" снижение ST) • в 25% находят нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, вследствие центральных механизмов). При долговременной, хронической интоксикации СГ может быть: утяжеление симптоматики ХНК, потеря веса (кахексия), развитие гинекомастии. IV. β-АБ. Основой их приема при ХНК является длительная и избыточная стимуляция катехоламинами сердца (на фоне уже измененной чувствительности его β-рецепторов). Это для него вредно, так как увеличение сократимости и повышение сердечного выброса достигаются ценой значительного возрастания ПО2, ишемии миокарда (некроза кардиомиоцитов до

31

10%), электрической нестабильности миокарда. В результате прогрессирует дилатация сердца и снижается сердечный выброс. β-АБ оказывают: антиишемический (снижается ПО2 миокардом, особенно при замедлении ритма), антигипертензивный и антиаритмический эффекты; уменьшают гипертрофию миокарда, гибель кардиомиоцитов, электрическую нестабильность миокарда. На фоне длительного приема β-АБ постепенно расширяется зона сокращающегося миокарда и увеличивается УОС. β-АБ обычно назначают "сверху", дополнительно к ИАПФ (при необходимости назначают и СГ). Назначение β-АБ при ХНК пока еще не является рутинным, это своего рода клинический эксперимент. Так, β-АБ могут вызвать отрицательный инотропный эффект (снижение УOC и ТФН), а у 10% больных усилить проявления ХНК. Показаниями для назначения β-АБ при ХНК служат: ФК1-2; фоновые ГБ, ИБС (особенно при наличии тахикардии), аритмии; больные, ранее перенесшие ОИМ. Обычно применяют метопролол или кардиоселективные β-АБ третьего поколения — карведилол, небилет, бисопролол, атенол (начинают лечение с гомеопатических доз, равных 1/8 средне терапевтической, по 6,25 мг 3 р/д, с постепенным, в течение недель, увеличением дозы до 100 мг/д, доза удваивается каждые 2-3 недели). Прием β-АБ осуществляется при тщательном титровании дозы и под регулярным контролем врача. Если такой возможности нет  лучше назначить кордарон. Положительный эффект от β-АБ (даже в малых дозах) наступает очень медленно, через 2-3 месяца, а максимальный клинический эффект отмечается через 6-12 месяцев. Антогонисты кальция не играют существенной роли в лечении ХНК, за исключением диастолической недостаточности (когда назначают дилтиазем). V. Метаболики: • предуктал (по 1 таб 3 р/д) или • неотон (самостоятельного значения не имеет, доза составляет 3-10 г/д; только через 7-10 дней получаем положительный эффект) или • ретаболил (в/м 1,0 мл, 1 раз в 10 дней, всего 4 раза). "Рефрактерная" к лечению ХНК (больной не реагирует на обычное лечение), как правило, возникает в результате: • истощения сократительной способности миокарда (уже нет резервов) вследствие прогрессирования основного заболевания; • возникновения новых заболеваний (ТЭЛА, пневмония); • развития осложнений (дигиталисная интоксикация, дисбаланс электролитов, гиповолемия); • наличия сопутствующих заболеваний, глубоко поражающих миокард (например, нераспознанный ОИМ, воспаление миокарда, патология щитовидной железы); • приема больших доз β-АБ; • избытка в/в вливаемой жидкости; • чрезмерной ФН.

32

Коррекция вышеназванных причин часто позволяет снова повысить эффект лечения ХНК. Может развиться и терминальная ХНК, когда лекарства (например, СГ) не находят себе место действия в тотально пораженном миокарде. Лечение рефрактерной ХНК. Если правильная терапия плюс удаление жидкости из полостей не дали заметного положительного эффекта, то больной должен получать в/в терапию вазодилататорами в течение 2-3 дней. Используют: комбинацию в/в нитропруссид натрия (+) допамин (часто дает положительный эффект, повышает работу миокарда); или в/в комбинацию нитропруссида натрия плюс нитроглицерина с допамином. Необходимо целенаправленно проводить профилактику тромбоэмболических осложнений (аспирин, тиклопидин). По мере улучшения состояния больного вводят гепарин или низкомолекулярного веса гепарины (фраксипарин). Лечение ХНК с острой декомпенсацией. Назначают большую дозу петлевого диуретика. Если систолическое АД более 90 мм рт. ст., то вводят нитропруссид натрия (в дозе = 10-200 мг/мин). Для поддержания АД вводят допамин (в дозе = 5-20 мг/кг/мин) и/или амринон (5-10 мг/кг/мин). Через 24-48 ч назначают каптокрил 6,25-50 мг или комбинацию гидралазина (100 мг) с изокетом (40-80 мг) 4 р/д. Если систолическое АД менее 90 мм рт. ст., то в/в вводят допамин (3-20 мг/кг/мин), а при повышении АД более 90 мм рт. ст., начинают добавлять нитропруссид натрия (в дозе 10-300 мг/мин). Амринон дается только в ургентной терапии ХНК. Лекарства, которые могут ухудшить функцию миокарда:

1. Вещества, вызывающие задержку жидкости в организме (эстрогены, андрогены). 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут вызвать задержку воды за счет почечных механизмов.

3. Блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил; реже  дилтиазем) за счет возможности развития отрицательного инотропного эффекта.

4. Антиаритмики (дизопирамид, кордарон) могут усилить проявления ХНК. 5. β-АБ (пропранол) могут снизить функцию миокарда. 6. γ-облучение в больших дозах (более 4000 рад) на средостение, что может вызвать повреждение миокарда и перикарда.

7. Алкоголь. Профилактика ХНК. Это, по сути, лечение и профилактика наиболее частых заболеваний (ИБС, ГБ, аритмии), вызывающих развитие ХНК. Вторичная профилактика определяется выбором правильной тактики терапии ХНК. Прогноз ХНК зависит от заболевания, вызвавшего ХНК, эффекта проводимого лечения и наличия (отсутствия) отягощающих факторов, которые можно корригировать. Если их находят и удаляют, то прогноз ХНК улучшается по сравнению с теми случаями, когда не находят этих отягощающих факторов. В последнем случае выживаемость обычно колеблется между 6 месяцами и 4 годами, завися от тяжести ХНК. Связи между этиологией ХНК и выживаемостью не отмечено. ХНК резко усиливается после: повторных инфекций, алкогольных эксцессов, формирования дисфункции клапанов сердца. 33

Прогноз ХНК становится неблагоприятным при наличии следующих факторов: • гемодинамических: прогрессивное снижении ФВЛЖ; комбинация: снижение УOC (+) повышение давления наполнения ЛЖ (+) повышение ОПС; • электрофизиологических: появление частых, сложных желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании (резко повышается шанс внезапной смерти от ФЖ); • биохимических: снижение уровня натрия (менее 133 мэкв/л) и уровня калия (менее 3 мэкв/л) на фоне повышения уровней ренина и норадреналина в плазме; • клинических: наличие ИБС; повышение класса NYHA; снижение ТФН, увеличение ЧСС в покое; снижение систолического и пульсового давления; ритм галопа; неэффективность агрессивного фармакологического лечения. В этих случаях необходима пересадка донорского сердца. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Первое описание клиники инфекционного эндокардита (ИЭ) (ранее  бактериальный или затяжной септический эндокардит) дали Крайзинт в 1815 г., а в 1880 г. более детально  Ослер (Англия) и Жаку (Франция). ИЭ  самостоятельное заболевание сердечно-сосудистой системы, возникающее в результате инфекционного поражения эндокарда. На эндокарде клапанов оседают бактериальные колонии (идет колонизация микробом), чаще в связи с наличием врожденных или приобретенных пороков сердца. В зависимости от локализации очага инфекции, могут быть: клапанные (чаще), хордальные, пристеночные и смешанные варианты ИЭ. ИЭ протекает по типу сепсиса с закономерно выявляемой циркуляцией в крови возбудителя (бактериемией) и общими инфекционно-токсическими (иммунопатологическими) проявлениями; с развитием последующих тромбоэмболических осложнений и системного поражения внутренних органов (сердца, почек, печени, селезенки, мозга) вследствие септикопиемии и иммунных нарушений. Распространенность ИЭ. За последние 20 лет частота ИЭ увеличилась более чем в 3 раза (истинную частоту трудно установить). Причинами роста ИЭ являются: рост хирургического лечения кардиологических больных; инъекционных методов лечения (в том числе в/в); диагностических и лечебных мероприятий на органах ЖКТ и мочеполовой сферы, сопровождающихся бактериемией; нарушение правил асептики и антисептики; длительная ИВЛ. Частота ИЭ составляет 3 случая на 100000 населения (0,1 % у взрослых) и 0,3-3,0 случая на 1000 госпитализированных в стационар (то есть, в 100 раз чаще). С 1970-х годов отмечается рост ИЭ в терапевтических стационарах и числа больных ИЭ среди среднего и пожилого возраста (так, удлинился средний возраст умерших от ИЭ на 15 лет). ИЭ в целом чаще встречается в зрелом возрасте (20-40 лет), причем мужчины болеют больше, чем женщины (в молодом возрасте это соотношение равно 2:1, а в пожилом  4:1). Факторы, способствующие развитию ИЭ (состояния, предшествующие развитию болезни): 34

1. ОРЗ, грипп, пневмония, приводящие к уменьшению резистентности организма к инфекциям.

2. Различные медицинские манипуляции на фоне очагов хронической инфекции (рот, легкие, ЖКТ, мочеполовые органы) с проникновением микробов в кровь (эпизоды бактериемии), операции в полости рта (удаление зубов, тонзиллэктомия). Так, эпизоды транзиторной бактериемии могут быть: при удалении зубов  в 60-80% случаев; лечении зубов (снятии зубных камней  в 30-80%); тонзилэктомии (в 30%); интубации трахеи (в 16%), эндоскопии (в 8%); сигмоскопии (в 10%), катетеризации уретры (в 8-30%); при вмешательстве в гнойном очаге (до 40%), а при аденомэктомии на фоне инфицированной мочи  в 60% случаев.

3. "Мелкие" кожные инфекции (в том числе, рожа и постинъекционные абсцессы ягодицы).

4. Операции на сердечно-сосудистой системе (протезирование клапанов, АКШ). 5. Использование инвазивных инструментальных методик: длительное нахождение катетеров в веке (так, при нахождении катетера до 3-х суток  высеваемость микроба, чаще эпидермального стафилококка, составляет 5%, а более 7 суток  до 40 %); имплантация ИВР, катетеров Сван-Ганца; гемодиализ.

6. Внутривенное (в/в) введение наркотиков с элементарным игнорированием правил асептики наркоманами (попадание инфекции в венозную кровь, приводит к развитию героинового эндокардита; кроме того мелкие пузырьки воздуха как бы "бомбардируют" поверхность эндокарда, травмируя его). Регистрируют 2 случая ИЭ на 1000 наркоманов.

7. ИЭ чаще развивается у больных с имеющейся патологией сердца: пролабированием митрального клапана (ПМК) с выраженной митральной регургитацией (имеются данные, что ПМК было у 1/3 больных ИЭ); тромбоэндокардитом при ОИМ; постинфарктными аневризмами; приобретенными ревматическими пороками (у 1/3 больных развивается ИЭ) или врожденными пороками сердца, искусственными клапанами; в меньшей степени аномалиями крупных сосудов (у 10-20% больных развивается ИЭ), ДМПЖ, тетрадой Фало, стенозом легочной артерии и каортацией аорты.

8. Интоксикации, беременность, роды; плохие условия труда; СД (ускоренное развитие атеросклероза стимулирует восприимчивость к ИЭ); длительный прием ГКС и цитостатиков, которые снижают резистентность макроорганизма и способствуют появлению иммунодефицитных состояний. В последние годы ИЭ стал все чаще развиваться без наличия предрасполагающего фона. Этиология. Возбудителями ИЭ могут быть эндогенные (из миндалин, кариозных зубов, желчного пузыря и др.) и экзогенные, проникающие в организм извне  через дыхательные пути, мочеполовой тракт, желудок и кожу (фурункулы, ссадины). В настоящее время несколько уменьшилась этиологическая роль "зеленящего" стрептококка (нормального обитателя носоглотки), но он все еще занимает 1 место в структуре возбудителей ИЭ (25-45%). Ранее, до применения АБ, этот стрептококк в 90% случаев вызывал ИЭ, особенно подострую форму. Постоянно повышается этиологическая роль стафилококка (пока он занимает 2 место, но есть данные, что он вышел на 1 место)  до 20-40%. ИЭ чаще вызывает золотистый 35

стафилококк, более устойчивый к многим антибиотикам (АБ), реже может быть эпидермальный, чаще вызывающий подострый ИЭ, на уже пораженных клапанах сердца. Золотистый стафилококк обычно дает более, чем в 50% случаев острое течение ИЭ с множественными метастатическими абсцессами и быстрым разрушением клапанов сердца. Эта метаморфоза ведущих возбудителей ИЭ обусловлена: бесконтрольным приемом АБ; снижением иммунной резистентности макроорганизма; увеличением числа операций на сердце и сосудах; частой постановкой длительных в/в катетеров и длительной в/в инфузией лекарств (например, растворов глюкозы). В целом стрептококки и стафилококки выявляются более, чем в 80% случаев ИЭ. Реже (3 место) возбудители ИЭ − энтерококки (10%), являющиеся нормальной микрофлорой ЖКТ. Но если энтерококки попадают в стерильные полости, органы и ткани, то могут вызвать нагноительный процесс (например, при мочеполовой инфекции) или атаковать клапаны сердца, особенно у пожилых больных (табл. 4). Определенную роль в развитии ИЭ играют Грам отрицательные (Гр(−)) микробы (4 место  менее 10%): кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла. В последнее время увеличилась роль и внутрибольничной, нозокомиальной инфекции (часто Гр(−)). Заражение происходит в стационарах, где сконцентрированы тяжелые больные, а микробы обнаруживаются "на всем" (аппаратура, катетеры и др.). Наметилась тенденция роста ИЭ, обусловленного грибами (3-5%): Candida, Aspergiles, Histoplasmа. Могут быть и вирусные ИЭ, но их точная роль неизвестна. В большинстве случаев возбудителями ИЭ является смешанная инфекция. Таблица 4 Ведущие возбудители ИЭ, в зависимости от ряда факторов Процедура Стоматологические Манипуляции Инфекции мочевых путей Алкоголизм Рак прямой кишки Флебиты, связанные с введением катетера Протезирование клапанов сердца

Парентеральные наркотики

Микроб

Примечание

Зеленящий стрептококк Энтерококки, Гр(−) бактерии

Гемофильная палочка, пневмококк Стрептококк бовис Золотистый и эпидермальный стафилококки, Гр(−) флора

Чаще у пожилых мужчин с аденомой простаты или хроническим пиелонефритом у женщин Аспирационная пневмония

Может быть раннее начало инфекции (резистентной к профилактике ИЭ) или позднее (медленное развитие после операции) Золотистый стафилококк, стрептококки группы А, Гр (−) бактерии, кандида 36

Золотистый стафилококк, нейсерия гонореи и менингита, гемофильная палочка обычно вызывают развитие острого ИЭ вследствие их высокой инвазивности. Тогда как зеленящий стрептококк и эпидермальный стафилококк, являясь менее инвазивными микробами, чаще способствуют развитию подострого ИЭ. В настоящее время довольно часто (в 50-70% случаев) определяются стерильные (негативные) культуры венозной крови (более эффективен посев артериальной крови, где высеваемость микроба увеличивается до 80%). Причинами частых отрицательных посевов крови при ИЭ могут быть: • исследование крови в безлихорадочной (безмикробной) стадии ИЭ (нет повышения температуры и ознобов); • ряд микробов требует специальных сред и длительной инкубации (до 4-х недель); • патогенные грибы и анаэробы высеваются плохо; • "глубинная" локализация микробов в тканях и переход микробов в L-формы (без оболочек, "раздетые"), не высеваемые обычными методами. Потом (в более благоприятных условиях) эти L-формы могут принимать свою первоначальную форму, но при этом приобретают новое качество, увеличивают резистентность к АБ, когда-то "заставившему" микроб принять L-форму; • назначение АБ до посевов крови (даже их малые дозы могут "очищать" кровяное русло от бактерий). Это одна из главных причин отрицательных результатов посевов крови. Так, врачи в поликлиниках часто и широко используют АБ при любом лихорадочном состоянии, что "смазывает" клинику ИЭ и делает посевы крови негативными. Обычно при бактериемии рост бактерий на питательных средах можно получить, когда их число больше 30 в 1 мл крови. Так как, у больных ИЭ число микробов в 1 мл крови колеблется от 5 до 300, то и посев крови не всегда дает позитивный результат. Для возникновения ИЭ необходимо "вспаханное поле" (например, старые, рубцово-измененные клапаны представляют отличные условия для фиксации и внедрения микроба в глубь тканей), т.е. поражение клапанов сердца. Вторичный ИЭ дает 2/3 всех случаев ИЭ. Так, при приобретенных ревматических пороках частота ИЭ составляет около 40-50%, причем поражения клапанов располагаются по убывающей следующим образом: аортальный → митральный → трехстворчатый → легочной артерии. При врожденных пороках частота ИЭ доходит до 50% (так, при ДМПЖ  20%, каортации аорты, стенозе легочной артерии  10-20%). После кардиохирургических вмешательств частота ИЭ (ИЭ имплантированного клапана) составляет 4-8%. Менее частым вариантом ИЭ является первичный, который дает 1/3 всех случаев ИЭ. Процесс развивается на интактных клапанах, у здоровых лиц под действием высоковирулентной инфекции (стафилококк, Гр () микробы). В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению числа больных ИЭ на ранее неизмененных клапанах сердца. Природа этих двух вариантов течения ИЭ различна. Патогенез и патоморфология ИЭ обусловлены сложным взаимодействием между эндотелием сосудов, гемостатическим ответом макроорганизма и циркулирующими в крови бактериями. Начальным звеном патогенеза ИЭ является инвазия микроба в кровоток. 37

Патологический процесс во многом определяется наличием патогенной инфекции и состоянием реактивности организма (эндокарда) в период образования тромботических вегетаций при возникновении транзиторной бактериемии (редко более 20 мин, т.к. имеются эффективные механизмы элиминации микроба из кровотока), которая стимулирует гематогенную диссеминацию. Например, больной начинает рано есть после удаления зуба, либо имеется инфекционное поражение полости рта. Это способствует тому, что микробы оседают на тромботических вегетациях (ряд из них, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк лучше прикрепляются к поверхности клапана) и формируют очаг инфекции. Так возникает ИЭ. Причем циркулирующие в крови бактерии могут фиксироваться к эндотелию при достаточно высокой скорости кровотока (обычно дистальнее точки обструкции, там, где уменьшается давление). В этих очагах микробы размножаются, позднее идет их периодический выброс в периферическое кровяное русло (рис. 3). Экзогенное или эндогенное инфицирование (первичный инфекционный очаг) ↓ бактериемия → образование ЦИК → ↓ гематогенная → метастатическая инфекция с диссеминация появлением микро↓ абсцессов в органах тромбоэмболические осложнения

Изменение реактивности организма

повреждение клапанов сердца ↓ оседание на клапанах тромботических масс и их инфицирование (формирование 2-го септического очага ↓ разрушение воспалительноклапанов дистрофическое ↓ поражение формирование миокарда порока сердца ↓ ↓ ХНК

иммунная генерализация процесса (2-я имунологическая болезнь) ↓ дистрофические изменения внутренних органов ↓ прогрессирование ХПН, ХНК

Рис. 3. Схема патогенеза ИЭ. Нормальный эндокард устойчив к прилипанию инфекции. Вторым моментом является наличие патологии сердца. Так, существенная роль в формировании ИЭ принадлежит предрасполагающим факторам (обнажающим поверхность эндотелия): порокам клапанов сердца (с регургитацией тока крови, увеличением скорости кровотока, наличием высоких градиентов давления (ток из камер сердца c увеличенным давлением в камеры с уменьшенным давлением), микротравм, нарушений гемодинамики внутри сердца и микроциркуляции. В результате макро- или микротравматизации эндокарда изменяется его поверхность ("оголяется" базальная мембрана или строма клапана). Травма эндокарда  это главный механизм (тригер), индуцирующий ИЭ, это сигнал для отложения тромбоцитов и фибрина в зонах по38

ражения (интерстициальный вальвулит) с образованием стерильных тромботических вегетаций. Возникает небактериальный, стерильный тромбоэндокардит. На них позднее лучше осаждаются микробы. Таким образом, для развития инфекционного очага в эндокарде недостаточно наличия бактериемии. Необходимо повреждение эндокарда (изменение реактивности эндотелия, дегенерация и десквамация его, образование вегетаций на клапанах и эндокарде,  все то, что способствует проникновению инфекционных агентов) вследствие разницы давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока. Они создают условия, благоприятствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с тромботическими вегетациями и образованием инфекционного очага (возникает ИЭ). Два фактора являются решающими в возникновении ИЭ  бактериемия и повреждение эндотелия. После внедрения микроба в ткань миокарда, в этой зоне дополнительно откладываются тромбоциты и фибрин в виде рыхлых и непрочных отложений (вегетаций), которые препятствует действию на микробы циркулирующих лейкоцитов, макрофагов и АБ. Эти отложения являются хорошей средой для роста микробов, формируя защитный слой, "одеяло". Вегетации плохо васкуляризированы, поэтому замещаются грануляционной тканью. Все это "закрывает" микроб от действия факторов внешней среды (терапии АБ) и позволяет ему выжить даже после многомесячного лечения АБ. В отсутствие лечения АБ, последовательные циклы отложений приводят к росту вегетаций, состоящих из тромбоцитов, фибрина и колоний микробов. Вместе с тем, периодически микроб может проникать в периферическое русло, ткани и органы макроорганизма. Высокопатогенные микробы вызывают быструю (за несколько недель) деструкцию клапанов (язвенно-тромботические изменения и разрушения) с развитием их недостаточности. Менее патогенные микробы (чаще бывает при эндогенной инфекции) приводят к развитию затяжного ИЭ и вегетаций (полипозно-язвенные или бородавчато-язвенные изменения), что более характерно для вторичного ИЭ или уже леченного ИЭ. Клапаны сердца покрываются грязно-желтым налетом, грязно-зелеными, мягкими и рыхлыми массами. Затем идет их отторжение с образованием глубоких язв (язвенный эндокардит). На дне и по краям язв обильно выявляются тромботические отложения в виде полипозных разрастаний (полипозный эндокардит) с видом "цветной капусты" или "сифилитических кандилом". Эти вегетации (разрастания) со временем могут отрываться, образуя эмболы, которые в последующем вызывают тромбоэмболические осложнения, приводя к развитию септических инфарктов, абсцессов внутренних органов (легкие, сердце, почки, мозг, селезенка, печень). Например, если из левых камер  появляются эмболии мозга, селезенки, почек, коронарных и мезентериальных артерий; если из правых камер  инфаркт и абсцесс легких. Формирование локальных очагов инфекции является пусковым механизмом генерализации процесса: формируется иммунокомплексная патология (макроорганизм вырабатывает антитела против Ig G и M) с вовлечением многих органов и сосудов: иммунные комплексы откладываются в определенных органах, что клинически проявляется как нефрит, васкулит, гепатит, миокардит и др. Дальнейшая эволюция ИЭ сопровождается присоединением дистрофических изменений внутренних органов. Таким образом, можно выделить следующие патогенетически значимые процессы в организме при ИЭ: 39

• Постоянное поступление микроба в кровяное русло с развитием эпизодов бактериемии и появлением симптоматики: усталость, анемия, снижение массы тела и аппетита, лихорадка, появление метастатической инфекции и увеличение размеров селезенки (вследствие удаления микробов из крови ее ретикуло-эндотелиальной системой). • Местное развитие микробных вегетаций (этому предшествует изменение ткани клапанов и формирование пристеночного эндокардита) и нарушение функционирования сердца (абсцессы фиброзного кольца клапана и его перфорация). • Отрыв фрагментов микробных вегетаций (размер эмболов может быть различным) из правых или левых камер сердца с развитием эмболий и последующих септических инфарктов. • Одновременное присутствие в системе кровотока антигенов микроба, фиксированных на клапанах сердца и антител к нему (при наличии длительной внутрисосудистой инфекции) приводит к стимуляции иммунной системы (клеточного и гуморального иммунитета): повышается титр антител к микробам, формируются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК  содержащие Ig G, A, M и комплемент), которые откладываются в разных органах и тканях, повреждая их. Впоследствии формируются: нефрит, миокардит, васкулит, артрит. Только при поздней диагностике ИЭ и отсутствии адекватной терапии АБ выявляется клиника генерализованного сепсиса. Различают 4 патогенетические фазы ИЭ в организме:

1. Доклиническая: имеется патогенная инфекция в организме, изменена реактивность эндокарда, формируется интерстициальный вальвулит и тромботические вегетации на клапанах.

2. Инфекционно-токсическая (чаще имеются лишь признаки неспецифической инфекции и изменения сердечно-сосудистой системы): бактериальное поражение клапанов с микробными тромботическими вегетациями (может появиться шум в сердце, если ранее не было порока сердца); эндокардит с бактериемией, лихорадкой, тромбоэмболиями, инфарктами, абсцессами внутренних органов. Нередко больные в эту фазу "лечат себя сами" от ОРЗ, гриппа или других болезней.

3. Иммунно-воспалительная (с развернутой клиникой ИЭ). Формируется иммунная генерализация процесса (развитие иммунокомплексной патологии) с экстракардиальными проявлениями: иммунокомплексный нефрит, миокардит, гепатит; поражения: легких (инфаркт с пневмонией), ЦНС (менингоэнцефалит), крови и костного мозга (панцитопения, лейкемоидные реакции).

4. Дистрофическая. Тяжелые, необратимые, дистрофические изменения во внутренних органах и формирование их функциональной недостаточности (например, прогрессирует ХНК на фоне сформировавшегося порока сердца или формируется ХПН). Клинические симптомы ИЭ являются результатом: • локального, внутрисердечного инфекционного процесса и его осложнений (перфорация клапанов, разрыв хорд, межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц); • тромбоэмболий (или септических эмболизаций) фрагментами вегетаций в разные органы; 40

• постоянной бактериемией с обсеменением периферических фокусов; • формирования ЦИК и связанных с этим заболеваний. В случае острого течения ИЭ (по типу острого сепсиса) и наличия очевидных входных ворот инфекции (например, операции, криминальный аборт), иммунно-патологические реакции не успевают развиться. Выражены лишь симптомы септикопиемии. В этом случае ИЭ можно считать синдромом сепсиса. Лишь позднее, при формировании в эндокарде инфекционного очага, он начинает оказывать решающее влияние (играет самостоятельную роль и поддерживает патологический процесс) на течение болезни как источник септицемии, сенсибилизации организма и многочисленных опосредованных органных проявлений. Клиника ИЭ полиморфна и зависит от вирулентности микроба, состояния макроорганизма и варианта ИЭ (первичный или вторичный). В настоящее время терапевтическая симптоматика ИЭ заметно изменилась, больные с классическими симптомами ИЭ (лихорадка, спленомегалия, шум в сердце, периферическая эмболизация и позитивные посевы крови) стали редкими. Обычно (до появления явного шума в сердце) начальная диагностика ИЭ трудна, чаще всего больному ставят следующие диагнозы: "пневмония?, сепсис? или острая ревматическая лихорадка?". В клинике ИЭ имеется три основных компонента болезни: интоксикация; нарушения гемодинамики (из-за поражения клапанов); специфические осложнения (тромбоэмболии, васкулиты). Симптоматика ИЭ обусловлена 4 ведущими патофизиологическими механизмами: инфекцией сердечных клапанов и окружающих их структур, метастатической инфекцией, отдаленной эмболизацией и ее последствиями, продукцией ненормальных Ig, ЦИК и их отложением в разных органах. Варианты начала ИЭ могут быть следующие: • по типу острого инфекционного заболевания; • постепенное (типичное) начало; • появление немотивированных тромбоэмболий (в мозг, почки, селезенку); • появление симптомов диффузного гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, отеки, повышение АД). Развернутая клиническая картина ИЭ обычно возникает через 2 недели после бактериемии (средний период инкубации составляет около 1 недели) и включает сразу общие симптомы: лихорадку (или субфебрилитет), ознобы, потливость, кожные высыпания (сосудистые проявления). Затем, постепенно появляются поражения сердца (дефекты клапанов с шумами), почек, гиперспленизм, изменения крови (но они не всегда отчетливо выражены) и осложнения. Нередко ИЭ протекает атипично (нет полного набора классических симптомов). По основному клиническому синдрому ("маске") выделяют следующие формы ИЭ: спленомегалическую; гепатолиенальную; почечную (симптомы острого диффузного гломерулонефрита); тромбоэмболическую (чаще в мозг, селезенку, почки); ишемическую или с преобладанием ХНК; церебральную (резкая сонливость, нарушение сознания, психоз); сосудистую и др. Ведущими классическими, клиническими синдромами ИЭ являются: • инфекционно-токсический (лихорадка, кожные высыпания, изменения кожных покровов, общая слабость, снижение трудоспособности, артралгии, артриты); 41

• поражения сердца - повреждение эндокарда (формирование пороков) и миокарда; • поражения сосудов (васкулиты, в том числе и тромбоэмболические поражения); • поражения почек (инфаркт, диффузный нефрит); • поражения селезенки и печени (гепатолиенальный); • церебральный (от астено-вегетативных изменений до менингоэнцефалита); • ишемический (или с доминированием сердечной недостаточности); • кардиогепаторенальный; • лабораторный (острофазовые сдвиги, положительная культура крови). Лихорадка при ИЭ − наиболее частый, ранний и важный симптом болезни, встречается почти у 90% больных (табл. 5). Характер и варианты повышения температуры тела больного могут быть различными (характерной температурной реакции при ИЭ нет). Нет и связи лихорадки с катаральными симптомами. Обычно лихорадка при остром ИЭ  гектическая, при подостром  неправильная, а при хроническом течении ИЭ  субфебрильная. Можно выделить следующие частые варианты лихорадки: • внезапное повышение температуры до 40оC по типу острого инфекционного заболевания (это характерно для стафилококкового ИЭ) с лихорадкой гектического типа (озноб, прострация, слабость, разбитость, артралгии, интенсивное потоотделение); • субфебрильное повышение температуры с волнообразной лихорадкой (сопровождающейся неадекватными профузными потами после понижения температуры и выраженными ознобами при повышении температуры). Температура повышается на несколько дней (и даже часов). Это более характерно для вторичного ИЭ или стрептококкового ИЭ. На фоне повышения температуры прощупываются увеличенные печень и мягкая селезенка. В этот период чаще высеваются микробы из крови; • нет повышения температуры, безлихорадочное течение ИЭ  обычно отмечается у пожилых больных с тяжелой ХНК на фоне старых пороков сердца или "хроников-почечников" с выраженной ХПН. Возможны и другие варианты лихорадки при ИЭ: • 2-3 недели повышенная температура тела, потом 1-2 недели  нормальная; • "свечи" до 40оC на фоне постоянного субфебрилитета в течение 1-2 недель; • повышение температуры до 39-40оC в течение 1-2 дней на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Таблица 5 Частота клинических данных при ИЭ Симптомы Лихорадка Ознобы Слабость Одышка Потливость Анорексия Потеря веса

Признак

% 84 40 38 36 24 24 24

Шум в сердце Повышение температуры Эмболии Кожные проявления Спленомегалия Септические осложнения Микотические аневризмы 42

% 89 77 50 50 28 19 18

Недомогание 24 Гломерулонефрит 15 Кашель 24 "Барабанные палочки" 12 Поражения кожи 21 Поражение сосудов сетчатки 9 Параличи 18 Тошнота, рвота 17 Боли в грудной клетке 16 Важнейшим в диагностическом плане является поражение сердца (особенно в динамике), когда оно появляется, то и диагностика ИЭ облегчается. Могут поражаться все три слоя сердца. Клинические симптомы эндокардита зависят от варианта ИЭ: первичный (кардиальный шум отмечается в 99% случаев) или вторичный. При первичном ИЭ чаще поражается аортальный клапан (в 60-70% случаев), обычно через несколько недель (месяцев) в зависимости от течения ИЭ. Вначале появляется преходящий, кратковременный систолический шум по левому краю грудины и в 5-й точке, обусловленный вегетациями ("полипами") на клапанах аорты, суживающих ее устье. Более ценный симптом диагностики ИЭ является появление нежного диастолического шума в 5-й точке и над аортой (усиливающегося в вертикальном положении или на левом боку). С течением времени, по мере разрушения створок аортального клапана, нарастает протодиастолический шум (часто "на глазах" у наблюдающегося данного больного врача), он становится грубым, "пилящим". Параллельно этому ослабевает 2-й тон над аортой; понижается диастолическое давление (АД=160/40), то есть формируется типичная недостаточность аортального клапана (вегетации на клапане нарушают процесс полного смыкания створок). Появляются симптомы Мюссе и Квинке, аортальная конфигурация сердца. До 60% ХНК, возникающей при ИЭ, обусловлено тяжелой деструкцией аортального клапана. Лишь у 10% больных ИЭ изолированно поражается митральный клапан. Диагностика возникающей при этом митральной недостаточности затруднена. Характерный для нее систолический шум на верхушке (с нарастанием его интенсивности) и уменьшение звучности первого тона могут быть связаны с сопутствующим ИЭ миокардитом и анемией. Со временем формируется митральная конфигурация сердца, характерная для митральной недостаточности клапана. При перфорации створок митрального и аортального клапанов появляются музыкальные систолические шумы в виде "птичьего писка". Изолированное поражение трехстворчатого клапана чаще развивается при первичном ИЭ у наркоманов: появляется и нарастает в динамике наблюдения систолический шум над мечевидным отростком грудины, усиливающийся на вдохе. Для этого вида ИЭ характерна частая повторность тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии с последующим развитием инфаркт-пневмонии. Появление кардиомегалии (из-за гипертрофии и дилатации желудочков) происходит позднее. Темпы формирования клапанного порока сердца при ИЭ заметно опережают таковые при ревматизме. Так, при первичном ИЭ на это уходит нередко 2-3 недели (особенно быстро и бурно развитие порока идет при стафилококковом ИЭ), тогда как при ревматических пороках сердца необходимо более длительное время (3-5 месяцев). У больных вторичным ИЭ (на фоне имеющегося порока сердца) динамику аускультативной картины, обусловленную текущим ИЭ, бывает трудно проследить. Обычно у 1/2 43

больных появляются новые аускультативные и клинические симптомы (которых раньше не было), типичные для формирующегося порока сердца. Для ИЭ характерно поражение миокарда (в 20-30% случаев развивается миокардит) вследствие васкулита мелких сосудов сердца и позднее за счет аутоиммунного процесса. Клинически это может проявляться: значительной дилатацией полостей сердца; изменением тонов сердца (глухость, может быть и ритм галопа); нарастанием симптомов ХНК (с преобладанием бивентрикулярной недостаточности), часто резистентной к лечению, отчасти из-за сильной недостаточности клапанов сердца (увеличение вегетации и разрыв створок клапанов). Часто увеличение выраженности ХHК возникает на фоне появившихся нарушений ритма и проводимости (удлинение PQ, желудочковые ЭС высоких градаций по Лауну, МA и трепетание предсердий; полная A-В блокада). У 5-10% больных ИЭ развивается ОИМ (из-за попадания тромботических частиц из вегетаций клапана в мелкие коронарные артерии или вследствие васкулита этих артерий). Течение ОИМ может быть чаще типичным (с ангинозным статусом или симптомами ОЛЖН или ОПЖН) и реже  атипичным (с отсутствием соответствующей клинической симптоматики и изменений на ЭКГ), когда диагноз ОИМ ставится только на секции. Острый фибринозный ("сухой") перикардит вследствие отложения иммунных комплексов (токсико-аллергических влияний) наблюдаются у 8-10% больных, чаще с подострым течением ИЭ. У больных имеются: болевой синдром, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. Экссудативные перикардиты не характерны для ИЭ. Поражения сосудов. При ИЭ развивается генерализованный васкулит: в стенке сосудов выявляют плазморагии, фибриноидное набухание и некроз; потом присоединяются изменения эндотелия сосудов с организацией тромбов, которые могут частично или полностью перекрывать просвет сосуда. Именно васкулит лежит в основе многих органных поражений при ИЭ. Микотические аневризмы  другое нередкое осложнение ИЭ. Они развиваются как ответ на эмболическую закупорку мелких сосудов или прямую бактериальную инвазию артериальной стенки. Генерализованный пролиферативный эндоваскулит вместе с вегетациями на клапанах сердца и эндокарде лежат в основе частых (50% случаев) тромбоэмболических осложнений при ИЭ. Чаще эмболии возникают при больших и подвижных вегетациях. После ХНК, системный артериальный эмболизм является наиболее частым осложнением ИЭ. Наиболее часты эмболии в селезенку с развитием ее инфаркта (у 3-50% больных) или абсцесса. Причем при жизни они часто не распознаются, зато на вскрытии выявляются у всех больных ИЭ. Симптоматика эмболии селезенки следующая: появляются сильные боли в левом подреберье с иррадиацией в левую половину туловища; могут быть повышения температуры тела, ознобы и развитие осложнений (абсцесса или разрыв селезенки). Иногда это может быть первым симптомом инфаркта селезенки. Повреждения других органов при ИЭ: Клинически значимое поражение почек встречается в 30-50% (и до 70% на секции), причем при ИЭ принципиально возможны все известные формы почечной патологии. Под влиянием рациональной АБ терапии возможна обратимость почечной недостаточности. В морфологическом плане наблюдаются следующие варианты почечной патологии: 44

• очаговый нефрит (небольшая протеинурия, гематурия, изменения мочевого осадка) вследствие иммуноопосредованного повреждения (отложений Ig G, М и комплемента на базальной мембране клубочков); • более опасен диффузный интра-и экстракапилярный гломерулонефрит (в 40-80% от общего числа больных ИЭ) острой или подострой формы с тяжелым течением и разнообразной клиникой: повышается протеинурия, стойкие изменения мочевого осадка (макро- и микрогемотурия, цилиндрурия; может быть нефротический синдром, азотемия и развитие ХПН (от нее умирает 5-10% больных ИЭ). • инфаркты почек (до 50%). Большая часть эмболий почек протекает без симптомов, но в ряде случаев  с приступообразной болью по ходу мочеточника, дизурическими симптомами, гематурией и протеинурией; • амилоидная дистрофия почек (у 3% больных): отеки, гипопротеинемия, повышение уровня холестерина в крови, протеинурия, цилиндрурия; • инфекционно-токсичесая нефропатия. Повреждение легких обусловлено васкулитами с образованием пневмонических инфильтратов. Так, может формироваться абсцедирующая пневмония (из-за эмболического заноса инфекции) или плеврит (как проявление аутоиммунного полисерозита). Поражение печени протекает по типу гепатомегалии, обусловленной токсическим гепатитом или застоем крови в большом круге кровообращения. Гепатит протекает относительно легко, может быть умеренное повышение ферментов (АСТ, АЛТ) и билирубина, "сосудистые звездочки" на груди, без значительной желтухи и развития печеночной недостаточности. Нередко гепатит переходит в цирроз печени. При ИЭ нередко (в 30%) поражается ЦНС и периферическая нервная система вследствие иммунного васкулита и тромбоэмболических осложнений. Могут возникать разнообразные неврологические осложнения: от небольших, преходящих нарушений мозгового кровообращения (токсическая энцефалопатия), проявляющихся головной болью, нарушением сна, головокружением, вялостью, апатией,  до более тяжелых поражений (из-за инфекционных эмболий) с развитием энцефалитов, менингоэнцефалитов, инфарктов и абсцессов мозга (могут быть и внутричерепные кровоизлияния). Эти тяжелые поражения нередко сопровождаются симптоматикой психических нарушений (расстройства сознания, дезориентация, психоз, галлюцинации, эмоциональная лабильность) и последствиями инсульта (гемиплегия, гемипарез, параплегия, афазия, кома). Реже наблюдается поражение глаз (обычно при подостром ИЭ), сосудов сетчатки (эмболии, васкулиты); могут возникать иридоциклит, отек соска зрительного нерва. Могут выявляться пятна Лукина-Либмана (до половины случаев)  петехиальная сыпь, точечные кровоизлияния на конъюнктиве нижнего века и пятна Рота (в 5%)  белые, округлые образования диаметром 1-2 мм, расположенные по ходу артерий сетчатки, возле зрительного диска и возникающие вследствие развития инфарктов в этой зоне. Кожные проявления ИЭ. При внешнем осмотре больного с затяжным течением ИЭ выявляют бледность или окраску кожи по типу "кофе с молоком"; реже (при длительности ИЭ более 6 недель) изменения ногтевых фаланг по типу "барабанных палочек" и "часовых стекол" 45

(у 20% больных). Их диагностическое значение возрастает, если они не отмечались ранее или уменьшаются в ходе лечения. Достаточно часто (в 20-40%) у больных ИЭ появляется неспецифическая петехиальная, мелкоточечная, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, особенно при стафилококковом ИЭ (но такая сыпь встречается и при болезнях крови, васкулитах, ХПН). Могут быть и крупные геморрагические высыпания. Наличие мелких и крупных кожных, подкожных кровоизлияний придает коже больного ИЭ вид "шкуры леопарда". Редко отмечаются узелки Ослера, чаще при подостром ИЭ. Эти узелки преходящие (от нескольких часов до нескольких дней), мягкие, болезненные, округлые (диаметр до 1,5 см), красноватого цвета и располагаются на ладонях, стопах, кончиках пальцев. В основе появления точечных петехий и узелков Ослера лежит васкулит мелких артерий (гиперчувствительный ангиит) с сопутствующим им тромбозом и центральным некрозом. Ломкость сосудов (как проявление эндотелиального синдрома) проверяется пробой Румпеля-Кончаловского. Щепок в подключичной области или наложение манжеты с АД, равным 80 мм рт. ст. в течение 10 мин. Проба считается положительной при появлении петехий под манжеткой. При остром течении ИЭ возможно появление твердых, безболезненных, красно-фиолетовых пятен Джейнуэя (до 5 мм в диаметре) на ладонях, туловище и склонных к изъязвлению. В настоящее время узелки Ослера и пятна Джейнуэя встречаются менее чем у 10% больных подострым ИЭ. У больных ИЭ могут выявляться признаки поражения суставов: артриты (в 5% случаев) с болью, припухлостью, повышением температуры над областью пораженного сустава (что может симулировать ревматологические нарушения) и несколько чаще (до 30%)  артралгии. Таким образом, для ИЭ характерна полиморфность симптоматики, которая складывается из симптомов: инфекционной интоксикации (+) формирования порока сердца (+) поражения внутренних органов вследствие васкулитов, тромбозов и эмболий. Выделяют 4 клинико-лабораторных синдрома ИЭ:

1. токсико-септический: лихорадка, потливость, потеря веса, ознобы: головная боль, апатия (может быть симптом инфекционно-токсической энцефалопатии) плюс органные септические поражения (гепатит, пневмония, спленомегалия, менингит, абсцессы внутренних органов);

2. иммунного дисбаланса: лейкопения, нарушения клеточно-гумораль-ного иммунитета, уменьшение Т-В лимфоцитов, повышение Ig G, A;

3. тромбоэмболических осложнений (в мозг, легкие, почки, селезенку, мезентериальные артерии);

4. иммунокомплексные поражения внутренних органов (артриты, артралгии, гломерулонефриты, миокардит, плеврит, перикардит). Таблица 6 Классификация ИЭ

46

Этиология Бактериальный, вирусный, грибковый

Патогенети-ческая фаза Инфекционно-токсическа я, иммунно-воспалител ьная, дистрофическая

Вариант течения

Степень активности

Острый (до 6 недель), под-острый (от 2 месяцев до 1 г), хронический рецидивирующий (от 1 до 7 лет)

Высокая (3 степень), умеренная (2 степень), минимальная (1 степень)

Клинико-морфолог и-ческая форма Первичный, вторичный

Ведущая органная патология Сердце, почки, печень, легкие, сосуды, ЦНС, селезенка

В настоящее время полагают, что деление ИЭ на острый и подострый достаточно условно, так как четкую границу между этими двумя полюсами клинического течения ИЭ провести довольно трудно (клиника ИЭ изменяется под действием лечения АБ). Так, больные с острым ИЭ могут переходить в подострый в ходе лечения, и, наоборот, у больных с подострым ИЭ может неожиданно развиться острый ИЭ с опасными для жизни осложнениями (перфорацией клапанов сердца и формированием тяжелой сердечной недостаточности). Поэтому многие клиницисты предлагают такое деление ИЭ отменить. Острый ИЭ в типичных случаях протекает с клиникой острого сепсиса (с агрессивным течением). Это характерно для первичных форм (у ранее здоровых людей). Но так может проявляться и вторичный ИЭ на фоне ревматических пороков у молодых лиц. Острый ИЭ вызывается высоковирулентными микробами (например, золотистым стафилококком), их нередко обнаруживают при посеве крови. Острый ИЭ начинается резко с: выраженной интоксикации в 100% случаев (слабость, головная боль, миалгии); гектической лихорадки в 100% случаев (с перепадом температур более 2оC и с двумя пиками повышения температуры в течение дня), потрясающих ознобов и потливости; с острофазовых сдвигов в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом влево; повышение СОЭ). На этом фоне часто развиваются: септические осложнения (абсцессы) вследствие гнойных метастатических инфекций (эмболический синдром); пневмония (40%), гепатит (40%), увеличение селезенки (30%), менингит (8%), поражение почек. Довольно часто поражается кожа рук (многочисленные петехии, узелки Ослера, пятна Лукина и Джейнуэя) и суставы (по типу полиартралгии, артритов). Острый ИЭ чаще вызывается золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком. В более, чем 40% случаев выявляется положительная гемокультура. Деструкция клапанов сердца может осложниться разрывом хорд клапана или перфорацией створок клапана, приводя к быстрому развитию сердечной недостаточности. Можно выделить два варианта острого ИЭ: • начинается как острый сепсис различного генеза (чаще стафилококкового), лихорадка без лечения длится несколько дней (или недель). Этот сепсис на определенном этапе приводит к поражению клапанов (отмечаются более крупные вегетации на клапанах и, естественно, чаще осложнения); 47

•

острый ИЭ, приближающийся по симптоматике и закономерностям к подострому

ИЭ. Вторая, более частая форма  подострый ИЭ (с затяжным течением), который вызывают менее вирулентные микробы (зеленящий стрептококк). Преобладает (в 2/3 случаев) вторичный ИЭ у лиц с сопутствующим поражением сердца (ревмопороки  в 40-60% случаев, реже  врожденные пороки сердца). Для подострого ИЭ характерны: более длительное течение (от 2 до 9 месяцев без лечения), наличие мелких вегетаций (3 мм в диаметре и менее) и реже встречающиеся осложнения. Подострый ИЭ может протекать с типичной клиникой: симптомами интоксикации (в 66% случаев), лихорадкой (чаще, в 90% субфебрильная), повышенной потливостью (иногда с ознобами). Выявляются: узелки Ослера, петехиальная сыпь (малого размера, красного цвета на слизистой рта, конъюнктиве и передней поверхности грудной клетки), пятна Лукина, изменения ногтевых фаланг. Могут отмечаться боли в спине, суставах, плече. При развитии ИЭ вследствие в/в введения лекарств (наркотиков) часто появляются: плевральные боли, кашель, одышка из-за развития инфаркта легких (важный симптом ИЭ трехстворчатого клапана). Подострый ИЭ обычно начинается постепенно, больные не могут точно назвать время появления симптоматики. У ряда больных ИЭ предшествуют: недавнее удаление зуба, вмешательства на уретре, тонзилэктомия или другие манипуляции. Частота септических осложнений при этом ИЭ сравнительно небольшая (могут быть параличи, боли в грудной клетке (из-за миокардита или инфаркта легкого), головные боли (из-за метастатических инфекций в мозг, оболочку); мозговые эмболии или разрывы микотической аневризмы могут проявляться клиникой инсульта. Можно отметить: большую гематурию (из-за гломерулонефрита или эмболии почек), симптомы "острого живота"; жалобы на похолодание ног из-за эмболии крупных артерий. Эмболии могут поддерживать инфекционный процесс. При физикальном обследовании сердца можно выявить разные симптомы. Например, проявления ОИМ, как результат эмболизации коронарных артерий сердца, причем в ранний период ИЭ проявлений ОИМ вообще может и не быть. Положительный посев крови отмечается в 35% случаев (чаще выделяют зеленящий стрептококк и эпидермальный стафилококк). В целом, все клинико-лабораторные показатели менее выражены по сравнению с острым ИЭ. Хронический, рецидивирующий ИЭ характеризуется нерезко выраженной клиникой. Могут быть субфебрильная температура, редкие познабливания, небольшая интоксикация (в 50% случаев). В большей степени выражена иммунокомплексная патология внутренних органов (нефрит  в 30%; миокардит  в 20%; артриты  в 50% случаев), могут быть тяжелые осложнения (геморрагические инсульты, тромбоэмболии, разрывы микотических аневризм). Нередко отмечается атипичное течение данного ИЭ с моносиндромным поражением внутренних органов. Например, выраженный нефротический синдром или синдром поражения ЦНС, или синдром ХНК с или без лихорадки. Лабораторные данные при ИЭ зависят от фазы и остроты процесса.

1. Общий анализ крови: • может быть умеренная гипохромная анемия (Нв менее 90 г/л) у 60-80% больных, которая усиливается по мере прогрессирования болезни (из-за наличия гемолитического 48

фактора и почечной недостаточности, угнетающих кроветворение), появляются пойкилоцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз и базофильная зернистость эритроцитов. Прогрессирование анемии связано с неблагоприятным течением болезни. При остром ИЭ анемия бывает редко. • число лейкоцитов варьирует: может быть в норме, но со сдвигом влево, уменьшаться или увеличиваться (обычно в инфекционно-токсической фазе, почти всегда при остром ИЭ, или стафилококковом ИЭ или при развитии осложнений). Нередко лейкоцитоз сменяется лейкопенией (до 3⋅109 л). • почти всегда повышается СОЭ (различной степени, иногда повышается до 80 мм/ч и более). СОЭ может оставаться высоким даже через несколько недель после успешной АБ терапии. • может быть умеренная тромбоцитопения.

2. Биохимический анализ крови: • у 1/4 больных выявляются диспротеинемия (уменьшение альбуминов и повышение глобулинов за счет повышения α2 и j фракций); положительные осадочные пробы (формоловая, тимоловая); могут повышаться билирубин (при остром стафилококковом ИЭ), ЦРБ, сиаловые кислоты. • повышаются сывороточные Ig и титр ЦИК (у 80-90% больных), особенно при подостром ИЭ. • могут определяться ложноположительная RW (из-за изменения белкового спектра сыворотки) и положительный ревматоидный фактор (у 30-50% больных с подострым ИЭ).

3. Наиболее значимым в верификации ИЭ является бактериологическое исследование крови до назначения АБ. У 40-60% больных можно выявить возбудитель и определить его чувствительность к АБ. Диагностичным для ИЭ считается положительная гемокультура в трех порциях (позитивный результат в одной из порций не имеет диагностического значения). Исследование на стерильность крови должно проводится несколько раз в стерильных условиях: на высоте лихорадки и пятикратно в течение суток, с 2-х часовым интервалом. Для ИЭ характерна бактериемия длительностью не менее 1 ч. Если у больного ИЭ высеян пневмококк, а пневмонии  нет, то это с большой вероятностью указывает на ИЭ. Выявление в культуре крови коагулазо-негативного стафилококка при отсутствии в/в катетера также определенно указывает на ИЭ. Обычно при остром ИЭ взятие крови на гемокультуру проводят в течение 1 часа, после чего начинают терапию АБ. При подостром ИЭ нет необходимости в немедленном лечении АБ (болезнь протекает уже несколько месяцев), поэтому при отрицательной пробе на гемокультуру, лечение АБ временно (на 5-7 дней) прекращают и проводят повторные исследования крови. Культура крови может стать положительной через 24 ч  2 недели после отмены АБ (в зависимости от АБ и длительности АБ терапии). Поэтому, если АБ давали всего 2-3 дня, то после прекращения лечения культура крови может быстро стать положительной. Если лихорадящий больной ИЭ лечится АБ, то посев крови берут за 2-3 ч до введения АБ.

4.Анализ мочи. При ИЭ он чаще патологический. Можно выявить: микрогематурию (реже  макрогематурию), небольшую протеинурию и цилиндурию.

5. При ЭхоКГ у 50-80% больных обнаруживаются: обширные вегетации (но если их размер менее 2 мм, они не выявляются), кальцинаты различных участков эндокарда плюс 49

симптомы деструкции клапанов. Вегетации обычно появляются через 2 недели при остром ИЭ и через 6-8 недель при хроническом ИЭ. Наличие вегетаций является симптомом высокого риска осложнений.

6. ЭКГ выявляет диффузные нарушения миокарда (неспецифические нарушения реполяризации); может быть ишемия миокарда (15%), вплоть до ОИМ (5%); нарушения ритма и проводимости. Согласно Демина (1978) выделяют следующие диагностические критерии ИЭ: • инфекционно-токсической фазы: А. Клинические: лихорадка, озноб, кожные геморрагические и некротические высыпания, миалгии, церебро-васкулярные повреждения, появление шумов в сердце или их изменение (формирование порока), увеличение размеров селезенки. Б. Лабораторные: положительный посев крови, рост СОЭ, и титра антител к бактериальному антигену. • иммунно-воспалительной фазы: А. Клинические: диффузный гломерулонефрит, гепатит, миокардит, спленомегалия, васкулиты, утолщение концевых фаланг пальцев, артриты и артралгии, снижение лихорадки после назначения ГКС. Б. Лабораторные: ЦИК, иммунно-комплексные отложения в почках, миокарде, сосудах; тромботические вегетации; повышение уровня j-глобулинов, повышение фибриногена; симптомы анемии; появление противотканевых почечных антител (противопеченочных и кардиальных). Диагностика ИЭ, согласно критериев Дюкского университета (США, 1994). Определенный ИЭ: • Патологические критерии: положительный посев крови (или гистологическое выявление микроба в вегетациях или во внутрисердечных абсцессах); патологические повреждения (вегетации или абсцессы внутри сердца, подтвержденные гистологически и указывающие на активный эндокардит). • Клинические критерии: Большие: в двух пробах, устойчивая позитивная культура крови (выявление типичных микробных возбудителей ИЭ  зеленящий стрептококк; золотистый стафилококк; гемофильная палочка), доказательства поражения эндокарда (по ЭхоКГ). Малые: наличие предрасполагающих факторов (патология сердца), лихорадка более о 38 C, сосудистые (эмболии больших артерий, инфаркты, кровоизлияния, пятна) и иммунологические феномены (гломерулонефрит, пятна Ослера), ЭхоКГ и микробиологические доказательства позитивной культуры крови (микробы иные, чем выше названные). В пользу ИЭ будут свидетельствовать: 2 больших критерия (чаще  в 60%) или один большой и три малых (в 36%) или 5 малых критериев. В целом диагноз ИЭ ясен, если имеются: положительный посев крови, характерные клинические изменения и данные ЭхоКГ (вегетации на клапанах). Средний срок постановки диагноза ИЭ колеблется от 1 до 2-х месяцев. Осложнения ИЭ (чаще встречаются при остром варианте): 50

• • • • • • • • •

инфекционно-токсический шок; ДВС-синдром; повреждения клапанов с формированием ОЛЖН или ХНК; абсцессы миокарда; нарушения ритма и проводимости сердца; микотические (септические) аневризмы сосудов (чаще, в 20% при подостром ИЭ); поражения почек с формированием ОПН или ХПН; тромбозы или эмболии (при остром ИЭ  до 60%) рецидивирование ИЭ.

Дифференциальный диагноз. ИЭ является причиной многочисленных диагностических ошибок вследствие неспецифичности симптоматики. Так, на до госпитальном этапе частота ошибок составляет около 40%, причем только 30% больных направляются в стационар с правильным диагнозом и то, часто через 1 месяц и более от начала болезни. В поликлиниках ИЭ часто не диагностируют, больной с ИЭ долго лечится по поводу: "ОРЗ", "пневмонии" или "рецидивирующего гриппа". Причина ошибок отчасти кроется в плохом знании врачами современной диагностики ИЭ и его течения (в частности наличии "неполной" клинической картины), особенно на фоне ревматических пороков. Так, часто недооценивается первичная симптоматика после отрицательных посевов крови. Обычно такие симптомы, как повышение размеров селезенки, поражения сердца, мозговые и почечные эмболии появляются позже. В последние годы клиника ИЭ изменилась: часто нет заметного повышения температуры или иногда при высокой и длительной лихорадке, долгое время (несколько месяцев) клинически не проявляется поражение клапанов сердца. Иногда в течение многих месяцев может быть поражение только одного органа (создавая "впечатление" нефрита, гепатита), то есть, нет системности поражения. Таким образом, ИЭ должен подозреваться у больного: • со значительным шумом в сердце и повышением температуры в течение недели и больше; • без шумов в сердце, но с постоянным повышением температуры, если ранее ему в/в вводились лекарства; • леченного АБ с положительной динамикой симптомов (понижение температуры и недомогания), если после прекращения АБ терапии симптомы возобновляются; • с появлением, усилением шума в сердце на фоне лечения АБ (или после окончания курса). Очень много ошибок делается в дистрофической фазе ИЭ, когда необходимо правильно оценить причины, приведшие к ХНК, резистентной к терапии. Так, у больных вторичным ИЭ и с выраженной ХНК наличие симптомов выраженной активности патологического процесса и рефрактерность к проводимому лечению (наряду с другой симптоматикой) заставляют подозревать ИЭ. При 1-й фазе (инфекционно-токсической) дифференциальный диагноз проводят с рядом инфекционных заболеваний или злокачественных лимфом. Во 2-й фазе (иммунно-воспалительной), когда имеется развернутая клиника ИЭ, ошибки могут быть обусловлены: 51

• неумением найти системность поражения (повышение температуры плюс симптомы поражения сердца, почек, селезенки и др.), один из имеющихся симптомов рассматривается, как болезнь; • плохой аускультацией сердца (не слышат формирование аортальной или митральной недостаточности), не обращают внимание на "необычный симптом" (васкулит, геморрагии, тромбоэмболии); • неправильная оценка резистентности к терапии АБ у больных ревмопороками и ХНК; • изменением клиники ИЭ под действием ГКС и АБ. Чаще дифференциальный диагноз проводят с активным ревматизмом (острой ревматической лихорадкой), СКВ или узелковым панартериитом (УПА) и реже со злокачественными опухолями (раком толстой кишки и поджелудочной железы; гипернефромой, лимфогранулематозом), сопровождающимися высокой лихорадкой, а также с миеломной болезнью (табл. 7, 8). Таблица 7 Критерии отличия ИЭ от активного ревматизма с пороками клапанов и СКВ Критерии

ИЭ

1

2 Чаще мужской Средний Ревматизм, операции на сердце, сосудах

Пол Возраст Предрасполагающие факторы Ознобы, Характер лихорадки, Купирование Кожа, Слизистые Проявления системности Пороки клапанов Тромбоэмболии Спленомегалия Нефропатия Посев крови Выраженные острофазовые сдвиги

Часто ознобы, м.б. волнообразная лихорадка АБ Петехии, узелки Ослера, пятна Рота, Дженуэя, Лукина Часто Вначале чаще аортальный Часто, в любом периоде Часто Очаговый, диффузный нефрит Часто позитивный Часто

Ревматизм

СКВ

3 Чаще женский Детский β-стрептокок-ковая инфекция

4 Чаще женский Молодой Инсоляции, роды, аборты, лекарственная аллергия Нет ознобов

НПВС + АБ Узловатая эритема, ревматические узелки

ГКС Эритема лица, "бабочка"

Редко Вначале чаще митральный Редко

52

Часто Редко (волчаночный эндокардит) Редко

Редко Редко

Редко Люпус-нефрит

Негативный Нередко

Негативный Часто

1 крови Тест на LE-клетки Рефрактерность к АБ

2

3

Негативный

Негативный

Нередко, но этиотропные АБ оказывают положительное действие

Редко

4 Позитивный в высоких титрах Часто

Таблица 8 Дифференциальные отличия подострого ИЭ и ревматического эндокардита (острой ревматической лихорадки) Симптомы Жалобы

Начало Температура Ознобы Кожные покровы Барабанные палочки Поражение сердца АД ЭКГ Кожные Изменения Селезенка Почки Тромбоэмболические осложнения ЦНС Кровь

Ревматический Подострый ИЭ эндокардит Сердцебиение, общая слаСлабость ознобы, длительная бость, одышка при движении, высокая лихорадка, проливболи в суставах в 1/2 случаев ные поты, боли в суставах в 20% Острое Постепенное Субфебрильная, иногда Длительная лихорадка неопкратковременно повышена ределенного типа Не наблюдаются Наблюдаются Бледные "Кофе с молоком" Отсутствуют Встречаются в 40-60% Чаще митральный порок. На Чаще аортальный порок. На клапанах бородавчатые изклапанах тромбо-язвенные менения изменения Нормальное Растет пульсовое давление Чаще признаки ГЛЖ ГЛЖ Кольцевидная эритема, подПетехии в 80% кожные узелки Не увеличена Увеличена Может быть преходящая Очаговый или диффузный альбуминурия и гематурия гломерулонефрит, обычно в начале болезни Могут быть при длительном Как правило, часто в течении болезни на фоне начале болезни порока сердца Хорея в детстве − Лейкоцитоз, СОЭ до Лейкопения, СОЭ до 30-40 мм/ч 60 мм/ч, часто анемия

В целом, для ИЭ характерно: наличие лихорадки или "подлихораживание" с ознобами, появление шума над сердцем (или изменение их характера), увеличение размеров селезенки, изменения в моче, анемия, повышение СОЭ, эмболии. Лечение ИЭ представляет сложную задачу (постоянно меняются возбудители болезни, нерационально используются АБ, во многих случаях преобладают не септические проявле53

ния, а иммунокомплексные процессы) и должно начинаться максимально рано. При подозрении на ИЭ или установлении этого диагноза, больной должен быть направлен на стационарное лечение. На весь период лихорадки назначается постельный режим. При понижении температуры и улучшении общего состояния режим расширяется. Главное в лечении острого ИЭ  применение этиотропных АБ (подавляющих возбудитель) с первых часов после взятия крови на гемокультуру. При подостром ИЭ в течение 2-3 дней проводят исследования для уточнения диагноза (в том числе и повторные посевы крови) и только после этого назначают АБ. Наличие хорошей реакции больного на лечение, появление лихорадки в период отмены АБ, даже на фоне отрицательной гемокультуры, свидетельствуют о правильности диагноза ИЭ и выбора АБ. До начала терапии необходимо классифицировать больных ИЭ в две группы:

1. Неосложненный стрептококковый ИЭ, с хорошим прогнозом в 90% случаев. 2. Осложненный ИЭ (чаще стафилококковой, Гр() или грибковой этиологии): с поражением аортального клапана, сердечной или почечной недостаточностью, микотическими аневризмами, эмболиями. Прогноз неопределенный, часто необходима кардиохирургическая операция. Основные положения АБ терапии ИЭ: • она должна быть, по возможности, этиотропной в виде монотерапии (направленной на конкретного микроба). Бактериостатические АБ не эффективны (микроб "прячется" под слоями фибрина эндокардиальных вегетаций, что в определенной мере защищает его от действия АБ); • она должна быть: парентеральной (в/в, в/м), частой (чтобы микроб не размножался в промежутках между введениями АБ), в высокой дозе бактерицидного АБ (бензилпенициллин при подостром ИЭ в дозе 10-30 млн МЕ/сутки, а при остром ИЭ  60-80 МЕ/сутки; цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, тиенам), длительной (так, при стрептококковом ИЭ  более 4 недель; при стафилококковом ИЭ  не менее 6 недель; при Гр () флоре  не менее 8 недель). При поздно начатом лечении АБ время лечения удлиняется (более 2,5 месяцев). Лечение АБ продолжают до полной нормализации показателей, как правило не менее 1,5 месяца; • при не установленной этиологии ИЭ АБ назначают эмпирически ("вслепую"), длительно, "методом проб и ошибок", полагаясь на возможность наличия определенного микроба. Через 48 ч после начала лечения АБ проводят повторные анализы культуры крови для оценки эффективности лечения. Подбирать эффективный АБ начинают с полусинтетических пенициллинов, активных в отношении стафилококков, выделяющих β-лактамазу; • при недостаточности монотерапии АБ используют их комбинации: ванкомицин (+) фторхинолоны (или цефалоспорины 3-го поколения) или используют АБ резерва (тиенам). Как правило, только массивная АБ терапия с использованием новых и мощных АБ может приостановить патологический процесс. Задача врача более облегчается, если высеян возбудитель. Лечение в этом случае проводится в зависимости от чувствительности микроорганизма к АБ.

1. Зеленящий стрептококк (фон  естественные клапаны, больные моложе 65 лет, слух и функция почек не нарушены): в течение 2-х недель вводят малотоксичный бензилпе54

нициллин в/в, дробно (через 6 часов) по 12-20 млн ЕД в сутки + гентамицин в/м (или в/в) 1 мг/кг массы тела в сутки (но не более 80 мг) или бруломицин (гарамицин). Вместо бензилпенициллина можно использовать цефазолин (по 2 г внутривенно, каждые 6-8 ч, в течение 4 недель), или ампициллин (внутривенно, 12 г в сутки, через 4 ч.). У лиц старше 65 лет, со снижением слуха и нарушением функции почек назначают бензилпенициллин в течение 4 недель. Резервом являются: цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 2 г, внутривенно, 1 раз в день) + гентамицин или ванкомицин (15 мг/кг массы тела, но не более 1 г внутривенно, 2 раза в день каждые 12 ч.) в течение 4 недель или тиенам (в/в 1 г, 3 раза в день). Если ранее была опасная аллергия на пенициллин, то назначают ванкомицин + гентамицин в течение 4-х недель. Как показывает практика, применение пенициллина (или его полусинтетических аналогов) часто является малоэффективным, ведет к потере времени и прогрессированию ИЭ (с разрушением клапанов).

2. Энтерококк (фон  естественные клапаны сердца): • симптоматика менее 3-х месяцев: бензилпенициллин (в/в, в/м по 20-30 млн ЕД в сутки)+ гентамицин (1 мг/кг, в/в, через 8 ч, 4 недели). Может быть эффективной и монотерапия ампициллином (в/в, в больших дозах, по 12-20 г в день) или ванкомицином (15 мг/кг, в/в, 2 раза в день), если микроб устойчив к ним. Резерв: ванкомицин + гентамицин, 15 мг/кг массы тела, в/в 2 раза в день (6 недель). • симптоматика более 3-х месяцев: бензилпенициллин (6 недель) + гентамицин (4 недели). Резерв тот же. В последнее время нарастает резистентность энтерококков к гентамицину, ампициллину и даже ванкомицину. Так, при комбинированной резистентности к пенициллину и ванкомицину, терапевтические режимы в данное время отсутствуют. Таким больным показано кардиохирургическое лечение.

3. Стафилококк золотистый: внутривенно полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (6 недель): оксациллин (10-20 г в сутки, в/в, в/м равными дозами каждые 4-6 ч) или метициллин или нафциллин (1,5 г, в/в каждые 4 ч) + гентамицин (4-6 недель). Если нет эффекта, резервом являются: цефазолин (2 г в/в, в/м, 3 раза в день, курс 4-6 недель) + гентамицин первые 5 дней или ванкомицин (30 мг/кг/24 ч., в/в, но не более 2 г в день). При резистетности к метициллину назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 раза в день). Курс терапии АБ 6 недель. Может возникнуть необходимость в дренировании метастатических абсцессов.

4. Грам отрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла): аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим внутривенно 6 г в сутки, в три приема), пиперациллин (внутривенно 18 г в сутки, в 6 приемов), имипинем (2-4 г в сутки в 4 приема) или комбинация карбенициллина (по 20-30 г в/в, в/м, каждые 4 часа; курс 8 недель) и гентамицина (40 мг в сутки в/в, каждые 8 ч.), или тобрамицин (бруламицин) в течение 7-10 дней.

5. Синегнойная палочка  назначают то же (пункт 4) или азлоциллин (по 10-15 мг в/в, каждые 8-12 ч) + гентамицин (в/в, 1 мг/кг массы тела). Если возбудитель не высеян: начинают лечить ИЭ как энтерококковый, если нет эффекта, то лечат как стафилококковый ИЭ. Можно применить следующую схему лечения ИЭ при неустановленном возбудителе: 55

I этап: полусинтетические пенициллины, устойчивые к β-лактамазе стафилококка (5-7 дней). Если нет эффекта, переходят к следующему этапу. II этап: полусинтетические пенициллины широкого спектра действия  ампициллин, амоксиклав, цефалоспорины 2-го поколения (5-7 дней). Эффекта нет, переход к следующему этапу. III этап: ванкомицин. Если не получен положительный эффект, то проводят хирургическое лечение (протезирование клапанов) для ликвидации очагов инфекции в сердце. У 10-15% могут быть рецидивы ИЭ, чаще через 4 недели после прекращения лечения. В этих случаях возобновляют лечение АБ, после повторного определенного флоры. Рецидив может свидетельствовать о: неадекватности проведенного лечения или необходимости проведения операции. ИЭ можно считать излеченным, если в течение 2-х месяцев после отмены АБ сохраняется нормальная температура, СОЭ и стерильность посева крови. При нарастании признаков иммунного конфликта (в форме гломерулонефрита, миокардита, васкулитов, артритов) возможно осторожное использование ГКС (преднизолона в суточной дозе 15-20 мг). Прием ГКС необходимо закончить за 2 недели до предполагаемого окончания терапии АБ. Рутинное использование ГКС не подходит для ИЭ, т.к. ГКС являются иммунодепрессантами и в 5 раз повышают число инфекционных осложнений при лечении (способствуют генерализации септического процесса). При ИЭ, протекающем как острая септицемия, используют ингибиторы протеаз (контрикал или трасилол), гипербарическую оксигенацию, УФО или лазерное облучение крови. Высокая частота тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений ИЭ (до 60% случаев) делает обоснованным использование в схемах лечения ИЭ антиагрегантов (курантил по 3 мг/кг, трентал 600 мг в день, сермион 30 мг в день, аспирин по 0,125 мг в день). Гепарин не эффективен при ИЭ, т.к. не предотвращает эмболизаций из вегетаций, но повышает риск кровотечений при мозговых эмболиях. В случае острого стафилококкового ИЭ применяют иммунотерапию: антистафилококковую плазму (в/в, капельно по 250 мл ежедневно, 4-6 вливаний на курс), антистафилококковый γ-глобулин (в/в по 15 мл, ежедневно, в течение 10 дней). У ряда больных ИЭ достичь положительного эффекта терапевтическими методами невозможно. В этих случаях необходима консультация кардиохирурга, так как больному реально сможет помочь только кардиохирургическое лечение (санация, реконструкция либо протезирование клапанов). В ходе операции на сердце, АБ доставляется в зоны, где сформировались метастатические очаги инфекции, недоступные обычной санации. Происходит также "промывание" тканей от бактериальных конгломератов, детрита, бактерий из паренхиматозных органов и разрушение ЦИК. В составе перфузата имеются адсорбенты, стимулирующие активную дезинтоксикацию. Основные показания к хирургическому лечению ИЭ: • отсутствие эффекта от адекватной, этиотропной терапии АБ в течение 3-4 недель; сохраняется активный ИЭ со стойкой лихорадкой, с бактериемией и постоянно положительной гемокультурой (неконтролируемая инфекция); невозможность ликвидировать инфекцию (синегнойная палочка, грибы и др.); 56

• прогрессирует рефрактерная ХHК, из-за гемодинамически значимой острой деструкции, перфорации клапанов (особенно аортального) на фоне рациональной АБ и кардиальной терапии; • повторяющиеся, периферические артериальные тромбоэмболии при наличии вегетаций на ЭхоКГ; • дисфункция протеза (его нестабильность), инфекция протезированных клапанов или парапротезная фистула; • абсцессы миокарда (с внутрисердечной фистулой) и фибриозного кольца; • повторные, ранние рецидивы эндокардита с быстрым разрушением клапанов. Основные противопоказания к операции: тяжелое общее состояние больного или тяжелые, необратимые изменения во внутренних органах. Исходы и эволюция ИЭ. Если лечение не проводится, то больные гибнут в 100% случаев. Прогноз при ИЭ зависит от вирулентности микроба и состояния сердца. При адекватной АБ терапии выживаемость составляет 70% с поражением собственных клапанов и 50% при поражении протезированных клапанов. Летальность выше при ИЭ, вызванных Гр() бактериями. Основными причинами летальности при ИЭ являются: сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, инсульты. Ближайшие результаты: • полное выздоровление с формированием порока сердца или без него (что бывает редко); • летальные эмболии в жизненно важные органы (в 10-20%); • смерть в ранний период от прогрессирующей инфекции и интоксикации (в 10%); • рецидивы ИЭ (чаще грибковой этиологии). Большая часть их возникает через 2 месяца после прекращения АБ терапии. Отдаленные результаты: • стабилизация состояния в результате лечения (в 20-30%); • смерть от прогрессирования ХНК (в 60%) вследствие деструкции клапана или глубокого повреждения миокарда. В целом, большая часть летальности возникает во время лечения или после него от ХНК, эмболий, разрыва микотических аневризм; • формирование хронического нефрита и смерть от ХПН (уремии) в 10%. Факторы, ухудшающие прогноз ИЭ: наличие ХНК, абсцесса миокарда, ХПН, пожилой возраст, поражение нескольких клапанов, полимикробная бактериемия; негативные посевы крови (невозможность выявить возбудителя); резистентность микроба к АБ или позднее начало АБ терапии. Профилактика ИЭ. Диспансерное наблюдение после выписки больного из стационара (в течение 2-х месяцев). Наблюдение 1 раз в 2 недели с проведением в эти сроки общего анализа крови, мочи и ежедневной термометрии в течение суток, через 3 часа (исключая ночной сон). Лечение сопутствующих или интеркурентных инфекций у больных с пороками сердца следует рассматривать как профилактику ИЭ. У больных с высоким риском развития ИЭ целесообразно профилактическое назначение АБ до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией. Так, профилактика ИЭ, согласно Американской кардиологической ассоциации (1986), 57

проводится следующим образом. В группах больных с наличием высокого риска развития ИЭ (после протезирования клапанов сердца, АКШ, постановки ИВР; с приобретенными или врожденными пороками сердца; с наличием пролабирования митрального клапана и выраженной регургитацией; ранее переносивших ИЭ; с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом; находящихся на хроническом гемодиализе) и без аллергии к пенициллину,  за 30 мин до вмешательства в/в (в/м) вводят: ампициллин (1-2 г) + гентамицин (1,5 мг/кг массы тела, но не более 80 мг). Через 6 ч назначают орально: феноксиметилпенициллин (1 г) или амоскициллин (1,5 г, через 6 ч) или через 8 ч повторно, в той же дозе ампициллин + гентамицин. При наличии аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции вводят внутривенно, медленно (за 1 ч), однократно 1 г ванкомицина; повторной дозы не требуется. Данная профилактика необходима при проведении следующих диагностических и лечебных процедур: • стоматологические, особенно вызывающие кровотечение (но профилактика не показана при пломбировке зубов и лечении заболеваний парадонта); • тонзиллэктомия, аденоидэктомия; • хирургические вмешательства (дренирование инфекционных ран) или биопсия, включая слизистую дыхательных путей и кишечника; • бронхоскопии ригидным бронхоскопом (гибким  не надо, если нет инфекции); • лечебные и хирургические вмешательства на ЖКТ (колоноскопия, гастрофиброскопия с биопсией); • лечебные и диагностические вмешательства на мочеполовой сфере (цистоскопия, аденомэктомия, удаление матки). Лицам с меньшим риском развития ИЭ и без аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции назначают внутрь феноксиметилпенициллина (2 г), а позднее, через 6 ч его принимают в дозе 1 г. Можно применять и амоксициллин (3 г внутрь, а через 6 ч  1,5 г). Если внутрь принять АБ нельзя, то его вводят парентерально  ампициллин (амоксицилин) по 2 г в/в, в/м за 30 мин до процедуры, потом по 1 г в/в, в/м, через 6 ч. Если имеется аллергия к этим АБ, назначают клиндамицин (300 мг, в/в за 30 мин до процедуры и 150 мг в/в, через 6 ч). Согласно K. Chatterjee et. al. (1998) для профилактики ИЭ назначают: • при манипуляции в полости рта и на верхних дыхательных путях  пенициллин V (2 г орально за 30-60 мин до и 1 г через 6 ч после манипуляции; если больной не может принять АБ внутрь, вводят 2 млн МЕ пенициллина G за 30-60 мин до вмешательства и 1 млн МЕ через 6 ч после). Для максимальной защиты (например, у больных с искусственным клапаном) используют: ампициллин парентерально (2 г в/в, в/м) или амоксициллин (3 г внутрь или в/м, в/в за 1 ч до процедуры и 1,5 г через 6 ч после) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг в/м, в/в) за 30 мин и через 8 ч после процедуры. При аллергии к пенициллину используют: эритромицин внутрь по 1-1,5 г за 1 ч до вмешательства и 0,5 г через 6 ч после процедуры; • при манипуляциях на ЖКТ и урогенитальном тракте применяют ампициллин (2 г в/м, в/в) плюс гентамицин (1,5 мг/кг в/в, в/м) за 30 мин  1 ч до вмешательства и через 8 ч после процедуры или амоксициллин (внутрь). При аллергии к пенициллину используют:

58

ванкомицин (1 г, в/в, медленно, в течение 1 ч) плюс гентамицин (1,5 мг/кг) за 1 ч до и в тех же дозах через 8-12 ч после процедуры. СЕПСИС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Сепсис (С) является актуальной общеклинической проблемой, которая всегда привлекала внимание врачей. Так, экономические затраты на лечение одного больного С превышают 300$ в РБ. Бактериальный С редко встречается терапевтам, которые поэтому лишены "септической настороженности" в плане диагностики и, главное,  своевременном и правильном лечении С. Определение. С (от греческого "гниение")  это генерализованная инфекция (возбудитель постоянно циркулирует в крови) иммунодепрессивного характера, где основным иммунодепрессантом является возбудитель болезни. С  синдром системного воспалительного ответа (ССВО) с доказанной инфекцией (в условиях РБ мы можем это сделать лишь в 10-15% случаев). При С организм не может самостоятельно, без помощи стабилизировать гомеостаз. ССВО характеризуется тяжелым клиническим течением с наличием двух или более клинических симптомов: повышением температуры тела более 38оС или снижением ее менее 36оС; тахикардией более 90 в мин; тахипноэ более 20 в мин; раО2 менее 32 мм рт. ст; лейкоцитозом более 12⋅109/л или лейкопенией менее 4⋅109/л с палочкоядерным сдвигом более 10%. ССВО  синдром полиорганной недостаточности (двух и более органов), критериями его тяжести является наличие острой сердечной, почечной или дыхательной недостаточности (по типу острого респираторного синдрома взрослых  ОРДС), ДВС-синдрома или гипотонии, рефрактерной к введению вазопрессоров. Таким образом, С можно охарактеризовать как системный ответ на инфекцию (имеет те же клинико-лабораторные признаки, что и ССВО) с наличием лишь на клинической основе. В целом С  это группа острых или хронических инфекционных заболеваний, протекающих не циклично, с тяжелым острым состоянием и образованием метастатических гнойников в органах вследствие генерализации инфекционного процесса (инвазии микробов или их токсических продуктов в кровоток) на фоне ДВС-синдрома и иммуносупрессии макроорганизма. Основной предопределяющий фактор развития С  возбудитель (его доза и вирулентность), интенсивное размножение которого (на фоне иммуносупрессии макроорганизма) вызывает наводнение организма бактериальными токсинами в нарастающем темпе. Вследствие этого болезнь приобретает свойственный С ацикличный (злокачественный) характер, при котором спонтанное выздоровление, без подавления микробного возбудителя, невозможно (в 100% случаев без лечения наступает летальный исход), так как иммунитет у больных восстанавливается только с ликвидацией микроба. Метастатический гнойный очаг − обязательный критерий генерализации инфекции. Иммунологические особенности С состоят в том, что иммунитет при нем не вырабатывается. Виновник С, наряду с микробом, − слабость антибактериальной защиты макроорганизма заболевшего. В различные возрастные периоды в генезе С доминируют разные микробы. Так, у детей  это стрептококк пневмонии, менингококк, а у взрослых  стафилококки и Гр(−) флора (кишечная и синегнойная палочка, протей). В целом, С − полиэтиологичное заболевание, так 59

как трудно назвать инфекционное заболевание, которое при определенных условиях не смогло бы протекать, как С. Распространенность С. В США она составляет почти 0,5 млн. случаев в год (доминирует Гр() флора), из которых 0,2 млн. осложняется септическим шоком (СШ) с летальностью более 50%. Исходя из этих показателей и иммуносупрессивного влияния последствий аварии на Чернобыльской АЭС на жителей РБ, в ней количество случаев С должно быть больше, чем в США (то есть, 2-2,5 тысячи случаев в год). Летальность при остром С составляет 10-40%, а при молниеносных формах  более 80%. Снизившаяся в первые годы использования АБ летальность от С вновь повышается в настоящее время вследствие появления резистентных к АБ микробов и их адаптации к лекарствам. Сейчас отмечается и тенденция к более тяжелому течению С и более частому развитию СШ  наиболее тяжелого осложнения. Главные причины роста С: • рост объема хирургических вмешательств и всевозможных катетеризаций (например, мочевых путей), парентерального питания хирургических больных; • увеличение частоты гнойных заболеваний, инфекций мочевых и желчевыводящих путей; • активация условно-патогенной флоры; • снижение резистентности макроорганизма (развитие вторичного иммунодефицита) под влиянием ряда внутренних факторов (долго тянущиеся тяжелые болезни, например, СД, цирроз печени, ХПН или длительное нахождение больного в стационаре) или внешних факторов (длительное лечение ГКС или цитостатиками, вызывающими нейтропению и повышение чувствительности к инфекции); • частое и необоснованное использование АБ (что стимулирует рост резистентных внутрибольничных микробов); • увеличение длительности жизни больных, страдающих тяжелыми заболеваниями. Так, в 30% случаев С возникал у больных с наличием отягощающих заболеваний (опухоли, цирроз печени и др.), без явного первичного фокуса. Классификация и терминология С Условно можно выделить три клинико-патогенетические формы С: • септицемия  безметастатический вариант С. Встречается у 1/4 больных. Это патологическое состояние характеризуется наличием и размножением микробов в крови. Из-за нечеткости формулировки этот термин в настоящее время не имеет широкого употребления. Тяжесть септицемии прямо пропорциональна масштабам гнойно-некротических процессов в первичном очаге, а также количеству и вирулентности микроба. • септикопиемия (истинный С, встречается у 1/3 больных) характеризуется наличием гнойно-некротических метастатических очагов в разных органах (легкие, почки, селезенка, мозг и др.) на фоне имеющейся клинической симптоматики септицемии. Термин септикопиемия также не является четким и в настоящее время используется редко. • септический эндокардит (острый или хронический) − классический пример "терапевтического С", при котором основной септический очаг находится в эндокарде (чаще на

60

клапанах сердца). Термин "терапевтический С" указывает не на происхождение С, а на нуждаемость больного в консервативном лечении. • тяжелый С характеризуется функциональными нарушениями со стороны органов (органная дисфункция) и тканей, гипотонией (снижением АД систолического менее 90 мм рт. ст. или АД более, чем на 40 мм рт. ст. от среднего АД, при отсутствии других причин для гипотонии). Возможны также наличие лактоацидоза, олигоурии и нарушение сознания; • СШ  это осложнение, тяжелый С плюс наличие артериальной гипотонии. Этот шок развивается несмотря на проводимую перфузионную терапию. При этом состоянии отмечаются: лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигоурия, нарушение сознания, полиорганная недостаточность. Течение СШ молниеносное с высокой летальностью. Первичный С развивается на фоне полного здоровья (когда микроб попадает в условия конкуренции с относительно сохранным иммунитетом макроорганизма, что обуславливает некоторую характерность симптоматики (несмотря на ее многообразие). С может быть вторичным, когда развивается на фоне тяжелой предшествующей патологии (декомпенсированный СД, цирроз печени, ХПН и др.). Большая часть С должна трактоваться как вторичный, как осложнение местных нагноительных процессов, при котором септический очаг развивается из обычного очага инфекции (как при гнойном отите, фурункулезе или ангине). Позднее появляется разница между тяжелым общим состоянием больного и умеренными изменениями в первичном очаге. При вторичном С микроб попадает в условия иммуносупрессии, что благоприятствует его размножению в высоком темпе. С распределяется по месту "входных ворот" инфекции (в зависимости от локализации первичного септического очага) следующим образом: • чрезкожный (в 30-60% случаев): постинфекционный из абсцесса ягодиц или мелких ран, фурункулов. Поэтому у пожилых лиц, с заведомо имеющимся вторичным иммунодефицитом (на фоне хронических заболеваний), в/м введение лекарств не по жизненным показаниям является ошибкой. Хотя, многие из этих больных любят лечиться "уколами и капельницами". Иногда наблюдается синус-тромбоз С, при котором инфекция попадает из мелких кожных гнойничков (при выдавливании прыщей) в кровь бассейна лицевой угловой артерии (соответствует области ниже бровей). При этом варианте С быстро развиваются: гнойный менингит, пневмония, отек век и экзофтальм с отеком половины носа на стороне поражения; • оральный (тонзиллогенный  ангина "ушла", а С "остался"). Частый вариант этого С  одонтогенный, с выходом бактерий в кровоток из инфицированных зубов (кариес, хронический пульпит и перидонтит); • отогенный (часто вызывает тромбоз сигмовидного синуса) с наличием первичного септического очага в ушах вследствие обострения хронического отита; • генитальный вследствие криминального аборта, родов, обострения хронических воспалительных процессов женской половой сферы; • криптогенный (в 15-20% случаев)  неуточненной этиологии (при жизни больного нельзя обнаружить первичный очаг С); • ангиогенный, ятрогенный (в 1-2% случаев)  часто возникает после катетеризаций подключичной, яремной вен, протезирования клапанов сердца. 61

• урогенный (около 1%) вследствие калькулезного хронического пиелонефрита с нарушением оттока мочи. Этот вид С обычно вызывается Гр() флорой и плохо лечится; • холангиогенный (около 1%) при котором входными воротами анаэробного С может быть желчный пузырь с симптомами умеренного воспаления; • бронхолегочный (около 1%) вследствие наличия бронхоэктазов, пневмонии, абсцесса легких. Терапевт чаще всего встречается с С, при котором вопрос о первичном очаге приходится решать на основании умозаключений или по результатам вскрытия больного. Как правило, поиск этого первичного очага С ("входных ворот") бывает безуспешным или же выявление этого очага является весьма сложной задачей. В целом "входные ворота" терапевтического С выявляются не более, чем у половины больных. Часто внедрение септической инфекции может быть эндогенным (например, микрофлора рта, носа, дыхательных и мочевых путей), при нарушении местных защитных механизмов, что и является причиной генерализации инфекции. По течению С разделяют на: • молниеносный (острейший) с полным развитием и смертью за несколько первых часов или суток. Этот вариант С протекает как септицемия (развивается из одного очага), метастатические очаги не успевают появиться. Клинические признаки молниеносного С: бурная лихорадка, раннее развитие сердечной недостаточности, страх смерти, деструктивная сыпь (геморрагическая, постулезная) с тенденцией к слиянию, раннее появление признаков деструкции органов и СШ; • острый (удельный вес составляет 60-80%), который развивается в течение первых 2-х месяцев и характеризуется определенной этапностью течения: септицемия→септикопиемия. В классическом варианте у больного имеются: стойкая лихорадка, частая лимфоаденопатия, спленомегалия и деструктивная сыпь; • подострый (затяжной), который длится от 2 до 6 месяцев. Обычно данный вариант С пролонгируется септицемией вследствие малой эффективности АБ. Последние, сдерживая развитие микроба, не могут ликвидировать септический очаг. Развивается эффект "подлечивания"; • хрониосепсис (удельный вес менее 10%) развивается после 6 месяцев. Эта форма С очень трудна для диагностики, но зато есть время врачу подумать над предполагаемым диагнозом С. Хрониосепсис, как исход острого, развивается у 1/4 больных, а у 3/4  он имеет первично-хроническое течение (с длительным субфебрилитетом и стойкой бактериемией) вследствие поражения внутренних органов (а не первичного очага). Обычно этот вариант С обусловлен генерализацией условно патогенной стафилококковой инфекции, при которой санация первичных очагов не приводит к выздоровлению больного. Как правило, у этих больных имеются в анамнезе наличие в разных органах гнойных очагов, которые не проявляют себя остро, но способны длительное время поддерживать воспалительные реакции. Условно (четких временных стандартов течения С нет) можно выделить три периода острого С:

62

1. Ранний С (от 5 дней до 2 месяцев; чаще 6-15 дней), где ведущим патогенетическим звеном является микробная интоксикация. Самочувствие больного может быть обманчиво хорошим. В часы, когда нет лихорадки, интоксикация исчезает и больной может даже работать.

2. Запоздалый С  к микробной интоксикации присоединяется тканевая. С точки зрения клиники отсутствуют периоды, когда температура тела бывает нормальная (повышена постоянно) и появляются значительные нарушения органов и систем.

3. Поздний С, когда на первый план выступает полиорганная недостаточность (обусловленная далеко зашедшим ДВС-синдромом) с наличием постоянных симптомов общей интоксикации. Этиология С (возбудитель высевается не всегда). В РБ в генезе С преобладают Гр(+) стафилококки (в 80% случаев), из них золотистый  в 60%, а эпидермальный  в 20% случаев. На Гр() С приходится до 30-40% случаев. В США, наоборот, С чаще вызывается Гр() флорой (синегнойной и кишечной палочками или анаэробной). Большая часть Гр() бактерий, вызывающих С,  нормальные обитатели ЖКТ. Эти бактерии потом могут мигрировать из брюшной полости в мочевые ходы или желчный пузырь. Гр() бактериемия следует после выхода инфекции из первичного фокуса (мочеполового тракта, желчных ходов, костей или суставов). Обычно бронхогенный и чрезкожный (после фурункула) С вызван стафилококком, урогенный (после катетеризаций)  Гр() флорой (кишечной палочкой), одонтогенный (после удаления зуба)  зеленящим стрептококком. Так, по данным центра сепсиса в Грузии (проф. Бочарошвили) в зависимости от вида С, выделяли следующие микробы (%), вызвавшие его развитие. Таблица 9 Этиология сепсиса Микроб Эпидермальный филококк Золотистый cтафилококк Кишечная палочка Сальмонелла Микроб не установлен

ста-

Молниеносный

Острый

Хронический

-

74

70

Инфекционный эндокардит 53

50

10

-

45

25

10

15

-

12

43

45 85

20

СШ вызывается в 60-70% случаев Гр() бактериемией и в 20-40% случаев Гр(+) микробами (стафилококками и стрептококками). Патологическая анатомия С удручающе тяжелая, для нее характерны: • типичные изменения в селезенке: дряблая и увеличенная в размерах (септическая). При Гр() флоре в ней выявляют очаги миллиарных некрозов.

63

• наличие одного или нескольких септических очагов. Это обуславливает интоксикацию организма, путем проникновения в кровоток микробных токсинов, продуктов распада некротизированных тканей и микробных тел. • симптомы ДВС-синдрома (генерализованный васкулит с множеством геморрагий в слизистой ЖКТ, тромбозы и фибрин-эмболизм в системе микроциркуляции). • тяжелейшая дистрофия всех жизненно важных органов (сердце, легкие, почки). • наличие возбудителей в тканях и сосудах (бактериальные тромбы) и массы бактериальных метастазов в виде абсцессов у погибших от С больных. Эти метастазы находят в: легких (в 60% случаев), почках (50%), миокарде (45%) и печени (в 10% случаев). Обычно золотистый стафилококк дает характерные мелкогнойничковые метастазы и первичный ИЭ, а стрептококк  крупные очаговые поражения или вторичный ИЭ митрального и аортального клапанов. В целом, при С имеются воспалительные процессы с обширными зонами некрозов и плохой регенерацией, вследствие чего идет распространение воспалительно-деструктивных процессов в соседние органы (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс). • в легких находят: отек, геморрагии, ателектазы, утолщение стенок альвеол (образование гиалиновых мембран), сладж и тромбоз в просвете капилляров альвеол, фиброзно-гнойный панбронхит, пневмонит (в просвете альвеол экссудат), возможны участки микроабсцедирования. • в почках отмечаются: микротромбообразование в сосудах клубочков, их дистрофия и поражение канальцев (диффузный гломерулонефрит). • в миокарде выявляют: тромбозы и кровоизлияния, отек миокарда с симптоматикой ХНК. • в мозге определяют: тромбирование сосудов или кровоизлияния возле них, отек мозга, что и обуславливает мозговую симптоматику. • в печени находят: дистрофию, а при септикопиемии  мелкие абсцессы. • лимфоузлы всех локализаций часто увеличены в размерах (из-за их отека и деструкции). Патогенез С. В его развитии участвуют две системы: микроб и макроорганизм, между которыми возникают особые формы взаимодействия. Быть или не быть С  зависит от соотношения этих двух систем. Попадание большей части возбудителей С во внутреннюю среду макроорганизма  следствие поломки местной защиты. На это влияют два фактора: • внешний (микробный, который доминирует в генезе С): высокая доза и вирулентность микроба, его неестественный путь поступления. На каждого здорового человека может найтись "свой" микроб, преодолевающий местную защиту и вызывающий С. Так, нередко С развивается у молодого здорового человека после выдавливания прыщей на лице или от мелкого фурункула. • внутренний (неблагоприятный фон): снижение резистентности макроорганизма вследствие наличия СД, опухолей, цирроза печени или тяжелых, истощающих заболеваний (ХНК, хронический алкоголизм), травм, ран, приема ГКС или цитостатиков.

64

Обычно (более чем в 60% случаев) С заболевают "ослабленные, хилые" больные с преморбидным фоном и иммунодефицитом, но без явного первичного фокуса. В 1/3 случаев С развивается у ранее здорового человека, обычно после сильных отрицательных стрессов (роды, лекарственная болезнь, массивное воздействие вирулентного микроба). Как только возникает срыв иммунитета, то вся инфекция может протекать по типу С, утрачивая характерные клинические и морфологические черты и цикличность развития. Микробные очаги становятся местами бурного размножения и источниками повторных генерализаций инфекции. Таким образом, С − генерализованное, спонтанно-необратимое инфекционное заболевание вследствие воздействия эндотоксина (сосудистого и мембранного яда). При молниеносном С эта необратимость формируется в первые 24 ч, с качественно новым состоянием  отрывом общих клинических симптомов от первичного, местного очага. Поэтому даже удаление этого очага (если он имеется) не приводит к выздоровлению больного. Наоборот, если это происходит, то это состояние не С, а просто хроническая очаговая инфекция. Генерализация инфекции  это не просто проникновение бактерий в кровяное русло (бактериемия), главное  это возможность существовать микробам в тканях макроорганизма. Кровь не может быть длительной средой обитания микроба, кровь является лишь временной, транспортной средой для него. Расстояние первичный очаг→кровь→ткань микроб проходит под защитой фибрина или оболочки фагоцита. В крови на микроб действуют факторы неспецифической защиты макроорганизма (гуморальный иммунитет и полиморфоядерные лейкоциты  ПЯЛ), которые за 3-5 дней борьбы могут купировать бактериемию. Тогда процесс становится локальным и наступает выздоровление. Но у неспецифической защиты нет больших резервов, через 3-5 дней она быстро истощается. Если защитным факторам макроорганизма не удается купировать бактериемию, она становится необратимой и больной без лечения АБ обречен. Таким образом, при С имеется сложная цепь событий: вначале возникает местный очаг (микробный фактор), а затем идет прорыв микроба в кровоток (бактериемия) и диссеминация по всему организму. Бактериемия сопровождается эндотоксемией вследствие разрушения микробов в крови, тканях и поступления в кровоток их эндотоксинов (бактериальное тело без оболочки), дополнительно обладающих пирогенным действием. Далее наступает активация и высвобождение широкого спектра вазоактивных медиаторов макроорганизма (например, гистамин, факторы активации комплемента, кинин, простогландины, лейкотриены, тромбоксан). Эти аварийные противовоспалительные медиаторы (доминируя над регуляторными факторами иммунитета) вызывают: релаксацию или спазм гладких мышц периферических артериол и венул (что уменьшает кровоток в тканях); усиление агрегации ПЯЛ (способствуя микроэмболизации мелких артерий); дисфункцию эндотелиальных клеток со снижением кровотока в органах и тканях. Схему прогрессирования С условно можно представить следующим образом: избыток микробного токсина (инициатор каскада биологических реакций макрорганизма, что даже более важно, чем токсические эффекты микробов) → выброс противовоспалительных эндогенных медиаторов → повреждение тканей и нарушение микроциркуляции → снижение транспорта и потребления кислорода тканями → угнетение функций иммунитета → актива65

ция размножения возбудителя →увеличение количества бактериальных токсинов → еще больший выброс противовоспалительных медиаторов. Последние, поступая в кровоток в нарастающем количестве, "набрасываются" на все тканевые структуры. Локализованная воспалительная реакция превращается в патологическую, генерализованную (ССВО). Таким образом, С − системный, воспалительный ответ на инфекцию. Клинические проявления С и СШ − результат взаимодействия между микробом и медиаторной системой макроорганизма. При распаде микробов выделяются продукты их жизнедеятельности, остатки оболочки микробов. Наиболее важен эндотоксин-LPS, являющийся Гр() липополисахаридом. Структура LPS у разных микробов идентична, что и определяет сходство клиники С, вызванной разными Гр() микробами. Все эти продукты активируют гуморальные и клеточные системы макроорганизма с развитием генерализованной реакции. При разрушении ПЯЛ или активированных клеток идет выброс медиаторов (ИЛ-1, ФНО, протеазы, метаболиты арахидоновой кислоты). При С, вызванном Гр(+) флорой, ведущие факторы развития каскада патологических реакций − экзотоксины. Гр(+) микробы реализуют свой биологический эффект через выброс цитокинов  биологически активных веществ (БАВ), вызывающих системный ответ при поступлении в общий кровоток Под влиянием микробов возникает токсемия (эндотоксин  важный медиатор повреждения органов и последующего развития кардиоваскулярных нарушений при СШ), тканевая гипоксия и блокада очищающих органов. Капиллярная сеть органов под действием медиаторов воспаления нарушается: размягчается стенка капилляров, к ней прилипают ПЯЛ. В результате распада лейкоцитов в крови формируется избыточный уровень протеаз (возникает "протеазный взрыв"), приводящий к росту лизиса тканей, повреждению клеток эндотелия и множеству гнойных очагов распада во внутренних органах. Кроме того, при интенсивной бактериальной агрессии (избытке бактериальных токсинов) идет аварийный выброс противовоспалительных медиаторов, количество которых начинает преобладать над регуляторными факторами иммунитета, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса. Патологическое воздействие бактериальных токсинов и противовоспалительных медиаторов на тканевые структуры приводит к тканевым функциональным повреждениям и угнетению иммунитета. Последнее способствует активному размножению микроба и росту бактериальных токсинов, что еще более усиливает выброс противовоспалительных медиаторов. Основные факторы, участвующими в каскаде реакций при С: нейтрофилы, лимфоциты, катехоламины, факторы комплемента, свертывающая и противосвертывающая системы крови. Так, протеолиз стимулирует коагуляцию, фибринолиз и запускает ДВС-синдром (постоянно сопутствующий С и СШ) с последующим поражением органов-мишеней (легкие, почки, миокард и др.). В легких вследствие роста проницаемости альвеоло-капиллярных мембран, усиливается пропотевание в просвет альвеол богатой белками плазмы, что формирует клинику острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС). Медиаторы неблагоприятно влияют на организм тремя путями: • сильно угнетают миокард, что способствует резкому снижению УОС (это редкий вариант); 66

• сильно снижается ОПС, что приводит к гипотонии. Так, липополисахариды (эндотоксины микроба) выделяют большие количества NO, обладающего мощным вазодилятирующим действием и приводящим к падению АД; • стимулируют формирование сильной органной деструкции. Последние два варианта более часты. Нарушение микроциркуляции при С (в большей степени при Гр(-) интоксикации) возникает за счет: спазма и пареза (дилатации) сосудов, выхода плазмы из капилляров (что стимулирует развитие гиповолемии) и появления микротромбов (из лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина). Микротромбы − питательная среда для микробов, кроме того микротромбы часто недоступны для действия АБ. Вышеназванный феномен универсален для С и СШ и не зависит от типа микроба, их вызвавшего. Из-за патологии миокарда (у 1/2 больных формируется снижение сократительной способности) и периферических сосудов развивается гипотония. Таким образом, формируется порочный круг гипоперфузии органов и тканей (тканевая гипоксия) вследствие нарушения микроциркуляции и прогрессирующего повреждения капилляров и тканей. Это порочный круг может разорвать только введение: АБ, антипротеаз, коррекция ДВС-синдрома и КЩС нарушений. В настоящее время в патогенезе С упор сделан на инициации каскада биологических реакций самого макроорганизма, а не на роли токсических эффектов микробов. В целом, механизмы, вызывающие клинические симптомы С разнообразны: системное воспаление, нарастание микроциркуляторных нарушений, снижение перфузии кислорода в тканях и прогрессирование тканевых повреждений.

Инвазия микроба

Активация фактора Хагемана

Образование кинина

Рост проницаемости капилляров

ДВС-синдром Гиповолемия Бактериемия

Эндотоксины, экзотоксины

Внутренний каскад свертывания

Активация системы комплемента С3а, С5А

Дегрануляция тучных клеток

моноциты, ПЯЛ и клетки эндотелия

выброс NO

Выброс БАВ

Вазодилатация

протеазный взрыв Выброс цитокинов Отек легких 67 удушье Лихорадка и отрицательные эффекты на местные органы

Снижение АД и ОПС

Рис. 4. Схема патогенеза сепсиса. Цитокины являются БАВ, вызывающими системный ответ при поступлении в кровоток (рис. 4). К цитокинам относят: метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, противовоспалительные (ФНО, ИЛ-1,6, j-интерферрон) и контролирующие воспалительный ответ (ИЛ-2,10). Нарушение баланса двух последних групп цитокинов приводит к повреждающему и системному воспалительному ответу. Поступающие в кровоток в нарастающем количестве агрессивные противовоспалительные молекулы "набрасываются на все без разбору", и локализованная воспалительная реакция превращаются в патологическую, системную (ССВО). Синдром СШ чаще обусловлен Гр() микрофлорой, массивным поступлением и размножением микроба в кровотоке и выбросом медиаторов. В формировании СШ равное участие принимают бактериальная токсемия и ДВС-синдром (генерализованный тромбоз сосудов под действием эндотоксина). Суть СШ заключается в нарушении кровотока в микроциркуляции, то есть в периферическом сосудистом коллапсе вследствие стимуляции бактериальным эндотоксином α-рецепторов в большей части органов. В последующем развивается спазм, дилатация артериол и венул, что приводит к тяжелым системным расстройствам; кровь неспособна выполнить свою функцию. Из-за неадекватности перфузии поражаются многие внутренние паренхиматозные органы. Вследствие снижения венозного притока, сердце недостаточно наполняется в диастолу (поэтому плохо растягивается), что способствует развитию сердечной недостаточности и гипотонии (снижении систолического АД на 40 мм рт. ст. и более от исходного уровня). Очаг инфекции ↓ Инвазия в кровоток (бактериальная токсемия, ДВС-синдром) ↓ Высвобождение медиаторов ↓ ↓ Периферические Прямое угнетающее действие сосудистые эффекты на миокард ↓ ↓ Нарушения микроциркуляции ↓ Резкое снижение Сильная дисфункция Тяжелое угнетение ОПС внутренних органов миокарда ↓ ↓ ↓ Смерть от Смерть Смерть от падения рефрактерной УОС гипотензии Рис. 5. Патогенез септического шока. Клиника С складывается из: ацикличного течения, длительной лихорадки (вызванной инфекцией), очага (очагов) гнойной инфекции, ССВО и бактериальной верификации микроба. 68

Клинические проявления С определяются его формой и возбудителем. Так, вторичный С может развиваться на фоне предшествующей тяжелой патологии (например, цирроз печени, рак, некомпенсированный СД, ХПН и др.). В данном случае микроб размножается в высоком темпе. Но С может развиться и на фоне полного здоровья (первичный С). ) Для острейшего (молниеносного) Гр( С характерно: бурное начало с тифоподобной лихорадкой (за 1-3 ч беспричинно повышается температура тела более 39оС) с ознобами и нарастающей интоксикацией; клиника яркая и простая (стремительное развитие симптомов); формируются ОРДС и СШ (обычно появляется за сыпью) со снижением систолического АД менее 70 мм рт. ст. уже в первые часы. В 80% случаев СШ и геморрагическая сыпь развиваются в первые сутки (в 15%  во вторые и в 5% случаев  на третьи сутки). Появления крупных подкожных кровоизлияний по типу "носков, перчаток" свидетельствуют о фатальном прогнозе. Для молниеносного Гр(+) С характерно наличие триады симптомов: "взрывное начало", раннее развитие ОЛЖН (в первый же день вследствие кардиотропности золотистого стафилококка) и страх смерти. Больные не жалуются на головную боль на фоне имеющейся высокой лихорадки, но у них может развиться инфекционный психоз ("шизофренический синдром"), который может проявиться еще до начала лихорадки. В РБ острейший С почти всегда имеет менингококковую или стафилококковую природу. Клиника острого С (составляющего более 40% от всех форм С) имеет менее яркую, но более сложную симптоматику. Характерными признаками данного С являются: лихорадка более 38оС или гипотермия (менее 36оС), тахипноэ (более 20 в мин), лейкоцитоз более 12⋅109/л (или лейкопения менее 4⋅109/л) с наличием незрелых форм более 10% и гипоксемия. В 80% случаев этот С начинается остро и течет как острое инфекционное заболевание. Высота лихорадки (вначале она появляется в вечерние часы) зависит от пирогенности микроба и реактивности макроорганизма. Важнейшие ранние проявления С (микробной интоксикации):

1. Высокая лихорадка гектического характера с суточными колебаниями более 2оС (встречается только у 1/3 больных), сопровождаемая ознобами и недомоганием. Чаще эта лихорадка бывает постоянной, интермитирующей или волнообразной. Но возможно появление субфебрилитета с периодическими "свечами" разной продолжительности и безлихорадочными периодами в течение 5-10 дней. Иногда, в течение 1-3 недель, лихорадка может быть единственным проявлением С. У 15% пожилых больных с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний нет повышения температуры (имеется гипотермия). Отсутствие температуры  плохой прогностический признак. Нередко заполнение температурного листа больного позволяет уяснить динамику симптомов и эффективность проводимого лечения. В целом диагностическое значение температурной кривой не высоко. Например, гектическая лихорадка встречается как при С, так и опухолях или ДБСТ.

2. Неоднократные (несколько раз в сутки) ознобы (на фоне повышения температуры тела до 40оС) с последующей профузной потливостью через 2 ч. Утром у больного может остаться только легкое недомогание. Все последующие дни, когда температура не повышена, больной считает себя здоровым (анорексия может длиться несколько дней).

3. Головная боль, адинамия. 69

4. Бледность, боли в мышцах и суставах по типу септического бактериального артрита (сильная боль, припухание, ограничение подвижности), что часто мешает постановке диагноза С.

5. ЧД более 20 в мин. 6. Изменение умственного статуса (вначале симптоматика малоубедительна, а потом больной быстро входит в кому). Симптомы 5 и 6 являются весьма опасными, так как часто возникают рано, еще до начала лихорадки и ознобов.

7. ЖКТ нарушения (в 1/3 случаев): тошнота, рвота, диарея. Все это также запутывает диагноз С, указывая на гастроэнтерит. В ряде случаев симптоматика стафилококкового С облегчается: специфическими кожными проявлениями в области груди и живота (сухие, влажные некрозы вследствие инвазии микроба, гнойные высыпания после появления лихорадки). Сыпь может быть: • продуктивной ("цветущие" розеолы, папулы, везикулы как "просяное зерно" с прозрачной жидкостью), что свидетельствует о достаточном иммунитете (о благоприятных реакциях макроорганизма на поступление микроба в кожу); • деструктивной (геморрагии, пустулы, некрозы), что указывает на неблагоприятное течение процесса. Так, при синегнойном С могут появляться некротизирующие буллезные поражения кожи (быстро становящиеся геморрагическими) в подмышечной и мочеполовой областях. С на фоне выраженного ДВС-синдрома проявляется акроцианозом и даже некрозом периферических тканей (кончик носа, пальцев или уха). Клинические критерии острого С: • несоответствие между местным воспалительным очагом (например, мелкая рана, фурункул) и сильной общей интоксикацией; • отсутствие эффекта (не уменьшаются температура и интоксикация) от хирургической санации первичного очага; • увеличение размеров селезенки в динамике. В целом, для клиники острого С характерна этапность развития. Первый (начальный, септический) период возникает вследствие формирования септического очага и стойкой бактериемии (септицемии) и протекает кратковременно, субклинически. В этот период нет органных поражений, а течение С не тяжелое. Так, несмотря на лихорадку, самочувствие больного может быть удовлетворительным, даже головные боли бывают редко. Болезнь на этой стадии излечивается, если удается подавить микроб в септическом очаге. Обычно в начальный период нет подозрений на С, и врач или больной даже не думает об этой тяжелой патологии. Если применяемые АБ не эффективны, С прогрессирует и переходит во второй, септикопиемический период с формированием отдаленных гематогенных метастазов в виде воспалительно-деструктивных процессов на фоне резкого ухудшения общего состояния (роста интоксикации) и проявлений поражения многих органов (абсцессы, плеврит, геморрагическая сыпь). Во втором периоде "светлые промежутки" с нормальной температурой тела 70

сокращаются, и характер температурной кривой обычно становится гектическим вследствие массивного выхода микроба и его токсинов из метастатических очагов ("бактериальные ливни"). В септикопиемическом периоде происходят следующие изменения во внутренних органах. В легких развивается инфильтративно-деструктивная (в 20% случаев) или диссиминированая (множество мелких рентгенологических теней) двухсторонняя пневмония (в 80% случаев). Причем, у каждого пятого больного при стафилококковом С картина П может доминировать в клинике. Эта пневмония протекает особенно тяжело на фоне поражения других жизненно важных органов (почек, селезенки). Довольно часто (в 30-40% случаев) при СШ развивается и ОРДС по типу "шокового легкого" (токсического некардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких) с клиникой быстро нарастающей дыхательной недостаточности: тахипноэ, цианоз кожи и слизистых, гипоксемия (раО2 менее 50 мм рт. ст.). На рентгенографии легких выявляются двухсторонние, множественные и пятноподобные инфильтративные тени ("снежная буря"). По мере прогрессирования ОРДС инфильтраты сливаются. Нередко эту картину путают с метастатической пневмонией, вследствие чего назначают АБ, что еще больше усиливает токсемию (из-за распада микробов). Объективно при ОРДС выявляется скудость физикальных данных (например, может быть только ослабленное везикулярное дыхание или небольшое количество влажных хрипов), тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз и снижение легочного артериального давления заклинивания менее 12 мм рт. ст. ОРДС часто возникает на фоне наличия его факторов риска: индуцирование патологии () Гр микробами, появление клиники СШ или формирование метастатической пневмонии. Если при С формируется ОРДС на фоне сопутствующей вторичной пневмонии, то летальность превышает 90%. Нарушения со стороны сердца включают: тахикардию, гипотонию, снижение УОС и ФВЛЖ (особенно при СШ, когда снижается ответ на введение инотропных средств), аритмии. Нередко развивается инфекционно-аллергический миокардит, сухой или гнойный перикардит (при стафилококковом С сердце поражается в 15% случаев). При поражении почек (вследствие гипоперфузии) в анализах мочи появляются невысокие: протеинурия (у 15% больных), лейкоцитурия (у 10% больных), цилиндрурия и гематурия. В биохимическом анализе крови отмечается рост мочевины и креатинина. При стафилококковом С обычное явление  мелкое метастатическое абсцедирование почек, которое обычно не диагностируется. Позднее осложнение  острый тубулярный некроз. Печень увеличивается в размерах в половине случаев, становится плотной и болезненной (в другой половине  не прощупывается). Отмечается рост уровней АСТ и АЛТ в крови. Обычно Гр() С дает желтушное окрашивание кожи и слизистых. В случаях, когда селезенка пальпируется увеличенной, плотной и эластичной, то это  клинический показатель хорошей реакции макроорганизма на генерализацию микроба. Если селезенка на ощупь дряблая, болезненная, это менее благоприятный показатель. Лимфоаденопатия также часто отмечается у больных с С. Прогностически неблагоприятный фактор  появление у больных на фоне лихорадки болезненных и мягких лимфо71

узлов. Это свидетельствует о том, что лимфоидные структуры (как часть системы иммунитета) некомпетентны и служат местом накопления микробов. В мозге вследствие метастатических гнойных отсевов идет поражение мозговых оболочек (например, гнойный менингит), которое приводит к появлению нарушений сознания и сильных головных болей. Поражения мозга могут симулировать фебрильную шизофрению, вследствие чего больного с острым С направляют сразу в психиатрическую клинику, а уже потом  в терапевтическое отделение (но время уже "ушло"). Ведущие синдромы острого С: • легочной (в 50% случаев); • токсическая нефропатия (в 60%); • ДВС-синдром (практически у всех больных); • множественной органной недостаточности (включает выраженную дисфункцию трех и более жизненно важных органов); • гепатолиенальный (в 60%), причем при молниеносном С гепатомегалия и спленоменгалия не успевают сформироваться в достаточной степени; • реактивности, включает комплекс симптомов, направленных на подавление инфекции (лихорадка, гепато- и спленомегалия, увеличение лимфоузлов, метастатическая сыпь); • СШ (в 15%). СШ имеет 2 фазы: • компенсированную в первые сутки (стойкая гипотония; выраженная тахикардия более 120 в мин; снижение ОПС; появление аритмий; сознание сохранено, но есть тревога и беспокойство; диурез нормальный; на коже рук и ног появляется глубокая, красная сыпь; у женщин СШ часто развивается сразу после месячных); • декомпенсированную (рефрактерный СШ, не поддающийся инфузионной терапии в течение часа, введение больших доз ГКС не эффективно), когда развиваются резкие тахикардия (более 140 в мин) и снижение АД до 60 мм рт.ст. и ниже; температура тела снижается до нормы; появляется олигоурия (вплоть до анурии); формируется полиорганная дисфункция ("шоковое легкое"  ОРДС, "шоковая почка"  ОПН) и тяжелый ДВС-синдром. Больные в эту фазу заторможены, безразличны; часто отмечаются кровоизлияния на слизистой ЖКТ и кожи. Позднее появляются одышка (частое собачье дыхание) и анурия, наступают потеря сознания, АД и смерть. Летальность при СШ связана с: рефрактерной гипотонией и постоянно низким ОПС; прогрессирующим лактатным ацидозом; полиорганной недостаточностью, несмотря на соответствующее лечение. В отличие от молодых, С у пожилых может протекать без лихорадки, или могут быть отдельные пики повышения температуры до 38оС, совпадающие с познабливанием и миалгией. У этой категории больных С может не давать локальных симптомов (например, пневмония сопровождается лихорадкой, но нет кашля или других респираторных симптомов). Частый дебют С у пожилых  это неожиданное и разительное утяжеление больного, которое не сопоставимо с небольшой лихорадкой на фоне отсутствия жалоб. Буквально за сутки состояние больного резко ухудшается (с ним что-то случилось): он тихо лежит в постели; нет аппетита, не может сам встать и ходить; плохо говорит. Применение в этом случае АБ в средне терапевтических дозах не препятствует прогрессированию С. Наличие у данных больных 72

затянувшейся лихорадки заставляет врачей обычно искать опухоль, хотя на самом деле у больного имеется септикопиемия со свойственной ей патологией органов (чаще поражаются легкие по типу септической пневмонии с реактивным плевритом). Изменения периферической крови при С. В большинстве случаев (без наличия иммунодефицита) отмечается лейкоцитоз (14-18⋅109/л у 70% больных), выраженность которого варьирует в зависимости от тяжести С и сдвиг формулы влево, может быть и токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкопения (плохой прогностический признак) встречается очень редко, только при тяжелом С вследствие угнетения кроветворения. Рост СОЭ и анемия выявляются у 80% больных. В ранний период С определяются КЩС нарушения  респираторный алкалоз, а при появлении СШ  метаболический ацидоз. Подострый С (длительность 5-8 недель) не имеет принципиальных различий от острого С и представляет его затянувшийся вариант. Одна из частых причин этого  недостаточная АБ терапия в период септицемии ("синдром подлечивания"). Для хронического С характерно наличие длительно существующего септического очага, из-за чего болезнь приобретает хронический характер, формируются хронические воспалительно-деструктивные изменения в местах размножения микробов. Отмечается вялое и длительное размножение микробов в септическом очаге. Обычно после удаления очага первичной хронической инфекции (например, тонзиллэктомии) продолжается состояние неполного здоровья: отмечаются повышения температуры до 37,5оС, периодические снижения трудоспособности и возникновение одной и той же бактериемии. В целом хрониосепсис  это хроническая, вялотекущая, генерализованная инфекция (постоянная или периодическая), при которой отсутствуют видимые очаги в органах и тканях, либо после ликвидации этих очагов не наступает полного выздоровления. Типичным примером хрониосепсиса является хронический ИЭ с длительным наличием септического очага на эндокарде клапанов, на фоне общего относительно удовлетворительного самочувствия больного вследствие достаточного уровня антител к токсинам возбудителя. Главную опасность при ИЭ представляет не тяжелая интоксикация (как при остром С), а местный патологический процесс на клапанах сердца с последующим развитием СН или отрыва вегетаций с эмболиями. Причины гибели больных от С: прежде всего развернутый ДВС-синдром (обязательное проявление С), который распознается только у 10% больных; функциональная недостаточность жизненно важных органов (сердце, мозг, почки, легкие) или гепаторенальный синдром. Диагностика С. Если найден первичный очаг у лихорадящего больного (с затемненным сознанием, тахипноэ и нормальной рентгенографией грудной клетки), то диагноз С очевиден. Обнаружение первичного септического очага может быть элементарно простым (как при синус-тромбозе), а может потребовать длительного и тщательного обследования. Возможны случаи, когда первичный септический очаг не удается обнаружить как при жизни, так и при смерти больного. Обычно диагностика С, особенно у постели больного, весьма трудна. Как правило, в течение первой недели госпитализируется только 1/2 больных С, причем у них нередко С диагностируется только в терминальной стадии. Чтобы доказать наличие С у больного необходимы два условия: 73

• "плотная" бактериемия (более, чем в 50% случаев), положительные посевы крови; • длительность бактериемии более 5 дней. Распознавание С должно быть клиническим, упор делается на: клинические симптомы инфекции + тахикардию более 90 в мин + нарушение функции многих органов. Так, для молниеносного стафилококкового С имеется довольно характерная симптоматика. Если ждать результатов посева крови, то можно "потерять" больного. В целом, учет: наличия предрасполагающих факторов к С, "входных ворот", бактериемии, клинических симптомов и положительного эффекта от тест-терапии позволяет правильно распознать С в 1/2 случаев. Обнаружение возбудителя С необходимо больше для адекватной АБ терапии, а не для диагностики С. При молниеносном С необходимо осуществить: бактериальный посев из зева, микроскопию толстой капли крови, посев крови на стерильность и гемокультуру. При остром С посевы крови должны браться в течение первых 3-5 дней не менее 2 раз (лучше чаще, через 2 ч) в сутки с последующим рассеиванием материала в среды для Гр(), Гр(+) и анаэробов. Если уже начато лечение АБ, то шансы на высев микроба из крови незначительны. Лучше брать кровь в самом начале септицемии  лихорадки и появления озноба (микроб пребывает в крови не постоянно). Позднее, в фазу септикопиемии, микроб уже фиксируется в тканях, и больной становится мало курабельным. Бактериемия может быть и у здорового человека (после удаления зуба, родов, тонзилэктомии), но она кратковременна и бессимптомная. Посев крови должен проводиться в стерильных условиях: кожу в точке венепункции обрабатывают 2% раствором йода, а потом 70% спиртом. Используют стерильные перчатки, иглу и шприц для крови. Пробу крови необходимо сразу доставить в лабораторию. Правда, даже при строгом соблюдении этих правил процент положительных проб не превышает 60%. Отрицательная гемокультура не исключает диагноз С и не имеет самостоятельного значения. Все необходимо соотносить с клиникой, так как С понятие клиническое, а не лабораторное. К числу дополнительных информативных тестов диагностики С относят: • п/к введение стафилококкового анатоксина в дозе, равной 0,1 мл. По диаметру гиперемии определяют гиперчувствительность замедленного типа с стафилококковому антигену. Реакция расценивается как положительная, если диаметр гиперемии превышает 1 см; • УЗИ брюшной полости и сердца с целью обнаружения абсцессов внутренних органов, вегетаций на клапанах сердца; • рентгенография грудной клетки (может быть выявлена исходная пневмония, как источник С или проявления ОРДС); • коагулограмма в динамике для верификации острого ДВС-синдрома: положительные паракоагуляционные пробы (фибриноген В, РКМФ, нафтоловая проба), снижение фибриногена и числа тромбоцитов. Вначале отмечается гиперкогуляция, а позднее  гипокоагуляция и интенсификация фибринолиза. Выделяют следующие условные критерии С: • лихорадка;

74

• недостаточность функции многих органов (ОРДС, токсическая энцефалопатия, гепаторенальный синдром и др.); • проявления ДВС-синдрома или его нарастание; • тяжелая интоксикация; • гипотония, тахипноэ, тахикардия; • лейкоцитоз со сдвигом влево; • появление септикопиемических очагов на коже больного. Обычно наличия трех этих симптомов достаточно для постановки С и начала быстрого лечения. Диагностика С облегчается при наличии первичного очага инфекции и осложняется при его отсутствии. В целом, любая лихорадка более 5 дней (особенно гектическая), без местных проявлений и головной боли и при относительно благоприятном состоянии больного должна быть подозрительной на криптогенный С. Дифференциальный диагноз С проводят с любыми лихорадочными заболеваниями, но чаще с: милиарным туберкулезом легких, ДБСТ (особенно СКВ), опухолями (особенно раком печени и гипернефромой, вызывающих лихорадку вследствие поступления в кровь раковых пирогенов), лимфогранулематозом, лейкозами. Часто встречаемые ошибки в дифференциальной диагностике С и туберкулеза обусловлены следующими причинами: большим вниманием к рентгенограмме легких, чем к самому больному; необоснованной верой в неактивность старых, фиброзных кальцинатов в легких и в то, что СОЭ более 70 мм/ч не бывает при туберкулезе или в то, что малые местные изменения на рентгенографии легких не могут вызвать высокой лихорадки. После исключения С и туберкулеза легких, как причин лихорадки, в первую очередь, следует думать о СКВ (положительный эффект от ГКС, болеют чаще молодые женщины, нет гнойных очагов, часто выявляются LЕ-клетки в крови и поражения кожи в виде эритемы). Лечение С. Сложность патологических механизмов формирования С требует комплексного лечения. Не следует ожидать заметного эффекта только от одного средства или метода, особенно при тяжелом С. Терапия С включает: • подавление и ликвидацию микроба как первопричины болезни (этиотропные АБ); • коррекцию заболеваний, предшествующих С (при необходимости хирургическое вмешательство в области очага инфекции); • восполнение ОЦК; • поддержание дыхания и гемодинамики при СШ; • коррекцию ДВС-синдрома и нарушений гомеостаза (ацидоза, электролитного и водного баланса). Консервативное лечение С:

1. АБ, которые при подозрении на острый С даются максимально рано. До введения АБ берут кровь на гемокультуру. Если микроб известен, то лечение С становится более специфичным. АБ практически бесполезны при хрониосепсисе (если нет положительного эффекта от АБ к 6 дню лечения, то и далее его трудно ожидать). При позитивном эффекте от АБ ранее 10 дня нормальной температуры их отменять нельзя.

2. Антикоагулянты (регуляция гипокоагуляции). 75

3. Антиферменты (блокирование агрессивных ферментов). 4. Экстракорпоральные методы детоксикации макроорганизма (гемосорбция, плазмоферез, УФО, лазерное облучение крови, фильтрация крови больного через селезенку свиньи). АБ являются основой раннего и успешного лечения С. Идеально, чтобы в ранний период С был выявлен микроб, и назначен соответствующий малотоксичный АБ. Если возбудитель не обнаружен, то АБ терапия осуществляется "вслепую" (в условиях РБ более, чем в 90% случаев). Решение о начале АБ терапии эмпирическое и базируется на комплексе факторов: исходный фон (здоровый человек или имелись сопутствующие заболевания), состояние иммунитета. До установления возбудителя С лечение начинают на основании известной АБ чувствительности предполагаемого возбудителя С. Так, стафилококковый С можно верифицировать и по клинике (возникает от фурункула или гнойной раны, нет головной боли и эндотоксемии, влажный язык, имеется некоторая эйфория). Врачу важно уже по клинике предварительно решить, что возбудителем заболевания служит Гр() или Гр(+) микроб, а затем подобрать начальный АБ. Условия эффективности терапии АБ: максимально раннее их назначение (еще до формирования опасных для жизни инфекционно-токсических поражений); в/в путь введения бактерицидных АБ и в максимальных суточных дозах (в/м и оральный пути введения нецелесообразны) для создания высоких концентраций в крови и в очаге воспаления; хорошая переносимость. Единственный повод для смены АБ  его неэффективность в течение 3 дней или даже ухудшение состояния больного на фоне лечения этим АБ. При начальной терапии комбинируют АБ (обычно не более двух) у больных со снижением иммунитета на фоне нейтропении, когда необходимо "закрыть" все возможные микробы до получения результатов посева крови или при наличии множественных резистентных штаммов или синегнойной палочки. Комбинация трех и более АБ заметно не повышает их терапевтический эффект, но резко усиливает токсические проявления такой "тройной" терапии. Такие новые АБ, как имипинем (меропинем), имеют широкий спектр действия и не нуждаются в комбинациях с другими АБ, так как дают адекватный терапевтический эффект в виде монотерапии. Таблица 10 Эмпирическая терапия сепсиса при установленном первичном очаге Причина cепсиса

Доминирующие микробы

Интраабдоминальная

Энтеробактер, Энтерококки, Анаэробы

Уросепсис (мочевой тракт)

Гр() палочки, Энтеробактер

Одонтоген-

Стрептококки,

АБ первой линии

Альтернативные АБ

В/в имипинем по Антисинегнойные пенициллины 1 г 3 р/д или пи- (АСП): пиперациллин в/в по 3 г чеперациллин рез 6 ч, карбециллин или азлоциллин в/в по 50 мг/кг через 4 ч ) ЦипрофлоксаЦефалоспорины 3 поколения (цефцин в/в по 0,4 г 2 триаксон, цефотаксин) или АСП с р/д аминогликозидами (АмГ) (гентамицин в/в по 1,5 мг/кг через 8 ч или амикацин по 5 мг/кг через 8 ч) Клиндамицин Ванкомицин (в суточной дозе 2 г) 76

ный

стафилококки, в/в по 0,6 г через или цефалоспорины 1 поколения анаэробы полости 8 ч (цефазолин), уназин, амоксиклав с рта метронидазолом Таблица 11 Эмпирическая АБ терапия при наличии С с неустановленным первичным очагом инфекции Сепсис

Микроб

Обычное терапевтическое отделение

Гр(+) () аэробы

Реанимационное отделение

То же плюс синегнойная палочка

АБ первой линии Цефалоспорины 3 поколения

Альтернативный АБ

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим в/в по 1 г 3 р/д)+АмГ или фтор-хинолоны, или имипинем, или оксациллин+АмГ Ципрофлоксацин (по Цефалоспорины 3 поко0,4 г 3 р/д) или цефа- ления + АмГ, или АСП + АмГ, или пиперациллин + лоспорины 3 поколения (цефта- АмГ, или имипинем зидин в/в по 1 г 3 р/д)

Как видно из таблицы 11, стартовую терапию С при неизвестном этиологическом микробе начинают с цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксин), иногда их комбинируют с аминогликозидами (АмГ). При подозрении на псевдомоназную (внутрибольничную инфекцию) используют мезлоциллин (или цефалоспорин 3 поколения) в комбинации с АмГ (амикацин, нетромицин). При метициллинрезистентном стафилококке назначают ванкомицин. Для длительной монотерапии или при непереносимости АмГ можно использовать тиенам. Программа ступенчатой эмпирической терапии АБ при С неустановленной этиологии. Препаратами первого ряда у взрослых без наличия иммунодефицита могут быть: антисинегнойные аминогликозиды (АСАмГ) или ампициллин + клиндамицин, или тикарциллин+клавунат, или пиперациллин + тазобактам, или имипинем или, цефалоспорины 3 поколения, или АСП. Если в течение 48-72 ч получен положительный клинический эффект, то лечение выбранными АБ продолжают. Проявлением положительного действия АБ являются любые признаки улучшения: появление аппетита и интереса к окружающему; снижение лихорадки, головной боли или других болей. Если не получен эффект, добавляют амикацин (по 0,5 г 2 р/д) и продолжают лечение в случае получения положительного клинического эффекта. Если в ходе лечения с амикацином в течение 3 суток не отмечено улучшение, то проводят посев крови на гемокультуру. При определении последней проводится коррекция АБ с учетом выделенного микроба и чувствительности к нему АБ. При получении отрицательного результата назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 р/д). После 3-5 дней стабилизации состояния больного возможен переход на оральные АБ. В этом случае предпочтительнее фторхинолоны, имеющие 2 пути введения  в/в и оральный (в той же дозе). Обычно после курса парентеральных АБ в последующем проводят второй курс 77

оральными АБ (лучше фторхинолонами) в течение 8-10 дней. Если состояние больного не очень тяжелое, и в ходе малоэффективной терапии АБ его заметного ухудшения не произошло, то АБ следует отменить (наблюдая за симптоматикой) и взять посевы крови на среды для Гр()(+) и анаэробных микробов. Если при этом удается выделить микроб, то проводят целенаправленную терапию АБ. Можно использовать другую схему эмпирической терапии С: сразу назначают амоксициллин + офлоксацин → нет эффекта → тикарциллин + нетромицин (или цефтриаксон + ципрофлоксацин) → нет эффекта → АБ резерва в виде монотерапии: меропинем, тиенам или цефалоспорин 4-го поколения (цефепим). Во многих случаях современные высокоэффективные АБ могут применяться уже при начальной терапии С, без комбинации с АмГ. При подозрении на Гр() С целесообразно комбинировать цефалоспорины+АмГ, либо можно назначать фторхинолоны или тиенам. При остром С оптимальным является лечение АБ в максимальных дозах в фазу септицемии, так как на стадии септикопиемии лечение более сложное. У взрослых больных с нейтропенией (менее 500 в мкл) возможными возбудителями являются: энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый или эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк. Таким больным назначают комбинацию АБ: ванкомицин + АСАмГ + АСП. В случае наличия у больного СШ стафилококковой этиологии (после родов, абортов, абсцессов) вводят: • полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе микроба (уназин в/в по 6-12 г/д). Резервом являются цефалоспорины 2 поколения; • ампициллин (16-20 г/д, в 4 приема)+гентамицин по 5 мг/кг/д, но лучше амикацин по 3-5 г/д или тобрамицин (бруламицин) в суточной дозе 3 мг/кг. АмГ лучше не назначать при стафилококковом С, если можно использовать другие, менее токсичные АБ. В одном шприце нельзя смешивать цефалоспорины с АмГ вследствие их взаимной инактивации. Если эти АБ комбинируют, то их "разводят", вводя в разные места с интервалом в 1 ч; • цефалоспорины 2-3 поколения (в суточной дозе 6-9 г в 3 введения), лучше 4 поколения (цефпиром, кейтен) по 2 г каждые 12 ч; • ванкомицин (в суточной дозе 2 г, в два введения); При наличии у больного стрептококкового С (обычные входные ворота  кожа, дыхательные пути, женские половые органы), ему вводят высокие дозы бензилпенициллина. Резервными АБ являются: клиндамицин, ровамицин (спирамицин в/в по 1,5 млн МЕ 3 р/д) или цефтриаксон.

Таблица 12 Целенаправленная АБ терапия С при установленном возбудителе Микробы

АБ первой линии

АБ второй линии 78

Альтернативные АБ

Золотистый стафи- Оксациллин лококк (8-12 г/д) Эпидермальный стафилококк

Ванкомицин

Зеленящий тококк

стреп- Пенициллин (10-20 млн +АмГ Стрептококк пнев- Пенициллин монии Энтерококки Пенициллин +АГ

Гр(+) Ванкомицин (в/в по 1 Цефалоспорины, унаг 2 р/д), часто ком- зин, имипинем бинируют с АмГ Цефалоспорины +  АмГ или клиндамицин + АмГ Ванкомицин Цефалоспорины или ЕД) клиндамицин

Кишечная палочка

Цефалоспорины поколения

Клебсиелла

Фторхинолоны

Гемофильная лочка Протей Синегнойная лочка

Бактериоды

Цефалоспорины поколения Ванкомицин ) Гр( 3 Фторхинолоны

Цефалоспорины поколения + АмГ

3 Макролиды, ванкомицин, имипинем АСП+АмГ, пиперациллин Цефалоспорины 2 поколения + АмГ, уназин + АмГ, имипинем 3 Имипинем (меронем), АСП + АмГ, пиперациллин Уназин, имипинем

па- Цефалоспорины 3 Фторхинолоны поколения Цефалоспорины 3 Уназин поколения па- Цефалоспорины 3 Имипинем + АСАмГ поколения + АСАмГили ципрофлоксацин + АСАмГ Анаэробы Метранидазол Имипинем

Фторхинолоны, АСП+АГ Имипинем, АСП, офлоксацин в комбинации с АСАмГ

Клиндамицин, уназин, пиперациллин

Критериями отмены АБ являются: стойкая нормализация температуры в течение 5 суток, отсутствие воспалительных процессов во внутренних органах, ликвидация первичных и вторичных септических очагов. Этиотропная терапия С может привести к промежуточному результату (эффекту "подлечивания"), когда возбудитель угнетается АБ, но полностью не подавляется. В этих случаях состояние больного улучшается, но полного выздоровления не наступает. Больной как бы "застревает" в состоянии улучшения на недели или месяцы. В этом случае ему следует отменить АБ (так как состояние его не тяжелое) и попытаться выявить микроб, чтобы начать этиотропную АБ терапию. Важный компонент лечения С − пассивная иммунотерапия: введение антистафилококковой плазмы (из человеческой крови) в/в по 200 мл через день (5-10 раз) или j-глобуллина (ежедневно или через день в дозе 10 ед/кг массы тела в течение 10 дней), подкожная вакцинотерапия (убитая стафилококковая культура). 79

Для коррекции гемостаза сразу вводится в/в гепарин по 30000 ед в сутки (лучше использовать его почасовое введение, суточная доза делится на 24), если нет эффета, то дозу повышают до 60000 ед/д (чем больше тяжесть С, тем большая доза гепарина требуется). Критерии подбора дозы гепарина − клиника ДВС-синдрома и, в меньшей степени, тесты коагулограммы. Если на фоне гепарина продолжается кровотечение, то это может быть результатом малых доз гепарина или дефицита антитромбина-III (без которого гепарина не эффективен). В последнем случае вводится 200-400 мл свежей плазмы. Позднее назначают антиагреганты (курантил и в малой дозе аспирин). Лечение гепарином должно заканчиваться с ликвидацией симптомов интоксикации. При С развивается ферментный "взрыв" (вследствие утечки клеточных ферментов и выхода бактериальных протеаз), поэтому с целью ингибиции протеолиза вводят антиферменты: контрикал, трасилол, гордокс (по 200000 МЕ в сутки в течение 5-8 дней). Антиферменты чаще назначают при Гр(+) (стафилококковом) С для уменьшения деструктивных процессов, вызываемых микробными протеазами. Проводится также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: инфузионных (введение реополиглюкина, гемодеза) и экстракорпоральных на фоне коррекции гомеостаза (КЩС и водно-электролитного баланса). Экстракорпоральная детоксикация − резерв в терапии С, она обычно необходима для лечения острого С во 2 и 3-й фазе, так как АБ, убивая микроб, неспособны ликвидировать и элиминировать его токсины. Применяют: гемосорбцию, УФО и лазерное облучение собственной крови больного, плазмоферез,  которые уменьшают интоксикацию (кровь очищается от токсинов, иммунных тел) и повышают иммунитет. Уровень АБ в крови падает в ходе проведения этих процедур, поэтому сразу после их окончания должны вводится АБ. Лечение СШ на фоне молниеносного С имеет шансы на успех только в начальном периоде путем назначения этиотропных АБ. Позднее, во втором периоде ("шок в ходу") шансы на успешное лечение не превышают 50%. При лечении СШ упор делается на коррекцию токсического компонента (который не чувствителен к АБ) путем нормализации гемодинамики и микроциркуляции. Проводится противошоковая терапия: восполняют ОЦК и вливают реологически активные заменители со скоростью 1 мл/кг/мин под контролем центрального венозного давления; АД поддерживается большими дозами титруемых вазопрессоров  допамина в/в, капельно по 5-20 мг/кг/мин (или норадреналина). Дополнительно вводятся этиотропные АБ, которые довершают успех лечения. В третьем периоде (терминальный шок) шансы на успех лечения незначительные, назначают противошоковую терапию + плазмоферез (гемосорбцию) + АБ. Очень часто в ходе лечения СШ развиваются ОРДС и ОПН ("шоковая почка"), что резко снижает шансы на выздоровление больного. При СШ иногда используют и ГКС (метилпреднизолон 150мг/кг/д или преднизолон по 30 мг каждые 6 ч) по специальным показаниям (развитие иммунокомплексного синдрома) и только в течение одних суток. Рутинное применение ГКС весьма опасно вследствие их иммуносупрессивного действия. Прогноз при С вариабельный. Так, исход Гр() С зависит в большей степени от макроорганизма, чем от микроба. За исключением синегнойной палочки, которая вызывает высокую летальность, микробы, вызывающие С, обычно не главный и определяющий фактор 80

исхода С. Главная определяющая летальности при С  наличие тяжелых, предшествующих С заболеваний (например, острый лейкоз). Обычно развитие осложнений С (СШ, ОРДС, тяжелый декомпенсированный ДВС-синдром) резко утяжеляет прогноз. Менее значимые факторы риска развития летальности при С: азотемия, лейкопения, высокая бактериемия (более 10 микробов в 1 мл крови) и полимикробная инфекция. Профилактика С заключается в ограничении разнообразных и часто ненужных инвазийных процедур (катетеризаций, в/в и в/м инъекций), так как 75% случаев Гр() С имеют внутрибольничный генез.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Лихорадка (Л) − неспецифическая приспособительная реакция, закрепленной в процессе эволюции человека. Л  это чаще патологический процесс в ответ на действие патогенного раздражителя. Л, как важнейший симптом (по частоте уступающий только боли), является проявлением не только инфекционных болезней, но и широкого круга неинфекционных заболеваний. Л весьма часто встречается в практике врача-терапевта. Большие диагностические трудности возникают в случаях, когда Л носит длительный характер и служит в течение длительного времени единственным проявлением болезни, расшифровать которую не удается как после обычного, так в ряде случаев и после дополнительного обследования. Больной знает, что у него имеется потенциально опасный симптом, который врач не может объяснить и подвергает больного многочисленным исследованиям. Для обозначения подобных ситуаций и предложен термин "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ). Установление причины длительной Л часто выходит за пределы узких терапевтических специальностей (пульмонология, ревматология и др.) и включает болезни, относящиеся к компетенции онколога, хирурга и инфекциониста. Поэтому разобраться в причинах длительной Л в ранние сроки болезни весьма важно, так как от решения этого вопроса зависит курабельность больного. Критерии синдрома ЛНГ (Petesdorf, 1967):

1. Л длится более 3-х недель (или имеются периодические повышения температуры в течение этого периода), при условии исключения острых инфекций и отсутствия локальной симптоматики.

2. Повышение температуры более 38о С. 3. Неясность диагноза после недельного обследования рутинными тестами в неспециализированном терапевтическом стационаре: общий анализ крови (ОАК), общий анализ 81

мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БАК) c определением гемокультуры, рентгенография грудной клетки, ЭКГ и Эхо-КГ. Таким образом, Л − ведущий симптом при отсутствии патогномоничных признаков болезни, несмотря на интенсивные обследования. Исходя из этого, к ЛНГ не относят случаи неясного субфебрилитета, чаще обусловленного вегетативными дисфункциями и туберкулезом легких (ТВС), которые занимают особое место в клинике и требуют иного диагностического подхода. Имеется старое правило: "при ЛНГ у молодых  ищи ТВС, а у пожилых  рак". Часто причина ЛНГ − патология брюшной полости (рак или абдоминальная форма лимфогранулематоза). Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии. В целом, обследование больного с ЛНГ часто требует его длительного пребывания в больнице, а также наблюдательности связаны с: патоморфозом (изменением) ряда болезней; широким и бесконтрольным применением лекарств (особенно АБ и ГКС), которые меняют течение болезни. Кроме того, сами лекарства также могут быть причиной развития ЛНГ. Спектр болезней, лежащих в основе ЛНГ, широк и включает инфекции, опухоли, ДБСТ и др. болезни. В настоящее время повышается число ЛНГ, причем пик приходится на возраст 20-40 лет. ЛНГ встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Механизмы развития Л. Терморегуляция в организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие этих двух систем обеспечивает физиологические колебания температуры тела (36,2-36,9оС). В генезе Л доминирует (в 95%) пирогенный механизм. Сюда относят: инфекционные болезни (35%), опухоли (30%), иммуннокомплексные болезни и ДБСТ (25%), болезни смешанной природы (8-10%). В 7% случаев Л определяются: нарушениями терморегуляции, включающими гипоталамический синдром, конституционально обусловленную гипоталамопатию с расстройствами терморегуляции, функциональные нарушения терморегуляции, органические поражения мозга  черепно-мозговую травму (ЧМТ), инсульт, воспаление, опухоли. В 1% случаев может быть искусственная Л: ложная или ятрогенная (например, вследствие применения пирогенала). Таким образом, в большинстве случаев ЛНГ связана с пирогенным механизмом (действием разных тканевых и белковых продуктов). Различают эндо- и экзопирогены. Эндогенный пироген содержится в цитоплазме образующих его клеток. Это белок, как правило, лейкоцитарного происхождения (ИЛ-1, ФНО), реже  опухолевого (рак почки или печени, лимфогранулематоз, лейкозы). Эндогенный пироген вырабатывают фиксированные макрофаги, моноциты в очаге воспаления. Эндопироген действует опосредованно, через БАВ: простогландины (Е2) и циклические нуклеотиды, воздействующие на центр терморегуляции (имеющий два центра  теплообразования и теплоотдачи). Экзогенные пирогены (бактериальные и небактериальные) сами не влияют на термоцентр, но стимулируют продукцию эндогенного пирогена. Сюда входят различные токсины и антитела (стимулирующие макрофаг) в составе иммунных 82

комплексов  бактериальные, вирусные (вирусы действуют на геном лейкоцита, где закодирован синтез пирогенов). Таким образом, может быть развитие Л вследствие воздействия как экзо-, так и эндогенных факторов. При этом "раздраженные" нейтрофилы, моноциты, фиксированные макрофаги выделяют лейкоцитарный термостабильный пироген (белковой природы), который и опосредует лихорадочный эффект (то есть, начинает преобладать теплопродукция над теплоотдачей). Пирогены могут быть первичные (этиологические факторы) и вторичные (их источник лейкоциты). Первичные пирогены, проникая в организм, еще не вызывают Л, а только индуцируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке вторичных пирогенов (которые действуют на механизмы терморегуляции), приводя к Л. Патогенез Л сложен, но основной ее механизм  воздействие пирогенов, раздражающих центр теплорегуляции, который поднимает на более высокий уровень температуру тела, обеспечивая активную выработку антител. Синтез лейкоцитарных пирогенов начинается с того момента, когда первичные пирогены (обычно бактерии) попадают в макрофаги и стимулируют в них синтез вторичных пирогенов. При Л, которая в большинстве случаев носит защитно-приспособительный характер и направлена на мобилизацию организма против патогенного агента, происходят изменения в различных органах. Но Л не всегда полезна. Положительные эффекты Л: снижается продукция (в 50 раз и более) многих вирусов, и оказывается бактериостатический эффект на микробы (замедляются ферментные процессы в них, снижается количество свободного железа, необходимого для их развития, замедляется их размножение и выживание). Л стимулирует противомикробную защиту организма  повышает фагоцитоз, усиливает синтез антител и интерферона. Часто степень Л является индикатором активности болезни. Негативное влияние Л: • на сердечно-сосудистую систему  повышение температуры тела на 1оС приводит к росту ЧСС на 10 уд в 1 мин, что ухудшает работу сердца (повышается скорость процессов метаболизма, потребление миокардом кислорода). Л наиболее опасна для лиц пожилого возраста с явной или скрытой цереброваскулярной патологией. Они часто умирают при гриппозной Л от декомпенсации кардиальной системы; • на дыхательную систему  повышается ЧД в 2-3 раза. Л усиливает гипоксическую вазоконстрикцию, что увеличивает нагрузку на ПЖ; • на пищеварение  снижается аппетит и секреция пищевых желез, появляется сухость во рту и атония кишечника (запоры, метеоризм); • на обмен веществ  при росте температуры тела на 1оС повышается основной обмен на 10%. Появляется отрицательный азотистый баланс, идет распад белка за счет интоксикации, дегенеративных и воспалительных изменений в тканях на фоне инфекционного процесса; В целом Л чаще является патологическим процессом, вредным для организма. Так, длительная Л ослабляет многие физиологические функции. Вопрос о снижении температуры тела больного зависит от соотношения плюсов и минусов Л. Выделяют несколько вариантов Л, помогающих диагностическому поиску. Так, еще в древности врачи выделяли от 7 до 14 типов Л (например, "гнилая Л с обмороками"). 83

1. Обусловлен общебактериальной инфекцией с наличием явно выявленного очага гнойного воспаления различной локализации (фурункул, гнойный артрит). Эта Л появляется быстро, в первые часы болезни. Течение характеризуется: симптомами общей интоксикацией, быстрыми спадами и повышением температуры тела до 40оС, с предшествующими ознобами и наличием проливного пота при снижении Л. Объективно отмечаются: мелкоточечные высыпания на коже и кончиках пальцев, полиартралгии, остеоалгии, могут быть разные комбинации органных поражений. Посевы крови на возбудитель позитивны лишь в 50% случаев. Часто выявляют: увеличение селезенки (в 50%), выраженные неспецифические острофазовые сдвиги в крови (диспротеинемия, гиперфибриногенемия).

2. Л с меньшей интенсивностью (температура тела 38-39оС) у лиц старшего возраста, без предшествующих ознобов и с менее выраженной интоксикацией. Как правило, причина данной Л  локальная, чаще явная патология в легких (например, гнойные бронхоэктазы) или печени (холецистит, холангит, гепатит). При патологии печени обычно нет желтухи и выраженных болей. Повышение СОЭ (40-50 мм/ч) имеется всегда.

3. Л, часто выявляемая у женщин старше 40 лет. Нередко протекает без явных ознобов и симптомов интоксикации. Больных беспокоят: слабость, отсутствие аппетита, артралгии и разнообразие симптоматики. Этот вариант более характерен для ДБСТ (СКВ).

4. Л у больных старше 50 лет. Характер Л разный, нередко больные не ощущают появления Л. Жалоб мало, они малоспецифичны, с неопределенными болевыми ощущениями по типу невралгий, артропатий или остеохондроза. Характерны: анемия, тромбоэмболический синдром, флебиты, всегда высокая СОЭ (более 60 мм/ч). Наиболее частым источником такой Л являются опухоли яичников, легких, простаты, почек и болезни крови (лимфогранулематоз). Другие авторы выделяют свои три варианта Л: • Л долгое время является единственным проявлением болезни (моносимптомная ЛНГ). Иногда Л сочетается с неспецифическими симптомами (слабость), но нет острофазовых сдвигов крови. • Л сочетается с острофазовыми сдвигами при отсутствии патологии, выявляемой методами стационарной диагностики (УЗИ, рентгенография, ЭКГ). Больной как бы сгорает по "непонятной" причине. • Л сочетается с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями и органными поражениями невыясненной природы (артралгии, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевральную полость). Выраженность и стойкость Л не всегда соответствует степени поражения органа (например, при ТВС или абсцессе). Повышение температуры тела зависит не от массивности самой инфекции, а в большей степени  от реакции на инфекцию лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, которые стимулируют выработку эндогенного пирогена. Так, при тяжелой инфекции (остром сепсисе) у пожилого больного со снижением иммунного ответа может быть небольшая Л при продолжающемся ухудшении состояния и генерализации инфекции. Высота Л также мало помогает в дифференциальной диагностике болезней (как и вид температурной кривой), так как многие болезни имеют похожую схему Л. 84

В большинстве случаев ЛНГ в ее основе лежит хорошо известная врачам патология (проявляющаяся атипичным течением в виде лихорадочного синдрома), а не редкие болезни. Болезни, проявляющиеся ЛНГ, можно условно разделить на 4 группы:

1. Генерализованные, системные (например, ТВС, сепсис) или локализованные инфекционные процессы (30-50% всех ЛНГ): нераспознанные абсцессы легочной (например, заблокированные абсцессы легких, которые до прорыва гноя в бронх могут и не давать картину распада на рентгенографии легких) или вне легочной локализации; гнойная инфекция верхнего (холецистит, холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс) и нижнего этажа брюшной полости (аппендицит, воспалительные болезни органов таза и мочевых путей), а также остеомиелит, бактериемия без явного установленного первичного очага (вирусы, рикетсиоз, вирусы гепатита), паразитарная инвазия (малярия, трихинеллез). Очень часто (до 40%) причиной ЛНГ является патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому программа диагностики ЛНГ должна строится с учетом этого факта.

2. 25-30% случаев ЛНГ обусловлены паранеопластическими реакциями организма или злокачественными опухолями (чаще однородной плотности) любой неуточненной этиологии, либо метастазами (из ЖКТ, легких, почек, костей, матки) или гемабластозами (часто  абдоминальной формой лимфогранулематоза). В этой группе на долю лимфом приходится до 40%, потом “идут” лейкозы и гипернефрома.

3. ДБСТ (системные, иммунокомплексные васкулиты), обуславливающие 15% всех ЛНГ: СКВ; ревматоидный артрит (РА), так у трети больных ДБСТ причиной ЛНГ является РА; узелковый панартериит (УПА); гранулематоз Вегенера; синдром Гудпасчера; болезнь Хортона и ревматическая полимиалгия.

4. Смешанные болезни (разные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу) составляют 5-10% всех ЛНГ. Как правило, это  дебюты гранулематозов (саркоидоза, неспецифического язвенного колита  НЯК и болезни Крона  БК) и тиреоидита; рецидивирующая ТЭЛА, кровоизлияния в полость тела (или ЖКТ), массивный распад тканей (резорбтивная лихорадка).

5. Термоневроз (патология ЦНС с поражением ствола мозга): опухоль мозга, черепно-мозговая травма (ЧМТ), энцефалит, кровоизлияния.

6. Лекарства (стрептокиназа, хинидин, новокаинамид, АБ, финлепсин и др.) 7. Искусственная лихорадка. 8. ЛНГ, этиология которой остается не выясненной, несмотря на самое тщательное обследование (в 10-15%). Дифференциальная диагностика ЛНГ. В начале выявляют: ее критерии и истинность, симптомы и характер интоксикации. Часто это означает выявление дополнительных клеточно-лабораторных симптомов, определяющих характер целенаправленного обследования, с использованием наиболее информативных методов в данной ситуации. Помогает дифференциальной диагностике ЛНГ учет следующих клинических критериев: • наличие и характер озноба (больной ощущает внутренний холод, дрожь в период озноба и "лязганье зубов"). Так, однократные ознобы возникают в начале многих заболеваний 85

(например, при долевой пневмонии). Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации. Реже ознобы могут быть при лимфогранулематозе и бруцеллезе. Серии ознобов характерны также для многих заболеваний (сепсис, лейкозы, гипернефрома, абсцесс легких, холангиты). При этом часто имеется триада: озноб-жар-профузное потоотделение. Ознобы не характерны для ТВС и вирусных заболеваний; • выраженная потливость без ознобов отмечается при ТВС и лимфогранулематозе; • переносимость Л. Она хорошо переносится при ТВС, лимфогранулематозе и лекарственных поражениях. Если высокая Л протекает без существенного нарушения самочувствия, то, в первую очередь, необходимо обследовать почки, даже при отсутствии патологии в общем анализе мочи (ОАМ): в/в урография и УЗИ. Если это обследование не дало результата, то необходимо проведение диагностической лапоротомии; • оценка действия ГКС. При любом заболевании инфекционной или неинфекционной природы (которое сопровождается выработкой пирогенов), ГКС угнетают продукцию лейкоцитарного пирогена ("давят" Л любого генеза) и снижают температуру тела. Все это затрудняет верификацию диагноза, маскирует другие проявления заболевания. В целом, при не установленном диагнозе лучше отказаться от назначения ГКС (в том числе и на фоне АБ терапии), которые могут привести к бурному развитию основного заболевания (например, диссеминации ТВС); • "направляющие", локальные симптомы. Так, поражения глаз и орбиты могут быть проявлением метастатического рака; сухой кератоконъюктивит может быть при РА, СКВ и УПА, а увеиты  при ТВС, ювенильном РА, саркоидозе и СКВ. Лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов) может быть при лимфомах, ТВС, метастатических раках и инфекционном мононуклеозе. Поэтому необходимо пальпировать все лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные и паховые); • спленомегалия может быть симптомом лимфогранулематоза, ТВС, ИЭ, РА, СКВ и цирроза печени (ЦП); • гепатомегалия (без увеличения селезенки) может быть симптомом абсцессов или метастазов в печень; • гепатолиенальный синдром может быть проявлением лимфогранулематоза, лейкоза, хронической инфекции и ЦП. • тромбоцитоз (тромбоцитопения) может быть первым симптомом опухолей или гемобластозов; • лейкопения чаще бывает при СКВ, милиарном ТВС, болезнях крови; • эозинофилия может быть: при лекарственных лихорадках, лимфогранулематозе и УПА; • анамнестически "излеченные" рак, ИЭ или ТВС предполагают их рецидив или активацию; • артралгия, являющаяся у больного ведущим симптом (артрит), позволяет думать об СКВ, раке или его метастазах; • синдром Рейно часто указывает на склеродермию; • макрогематурия требует верификации рака или ТВС почки. Потом исключают зоонозы. Для этого учитывают: 86

• эпидемический контакт с животными и насекомыми (бруцеллез, туляремия, Q-лихорадка, лептоспироз); • склонность к генерализации процесса с вовлечением в него разных органов и систем; септический характер болезни (Л, увеличение СОЭ, гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия). Проводят исследование крови (на 12 день от начала Л) на: реакцию Видаля, связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к СПИД; "толстую каплю" и мазок (малярия, возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др. Необходимо помнить, что ВИЧ (СПИД) является инфекционным заболеванием, которое вначале длительное время может сопровождаться только Л и неспецифическими симптомами (общая слабость, похудание). Лишь позднее появляется яркая клиника. Второй этап диагностики сводится к исключению ТВС (рис. 6), являющегося одной из частых причин ЛНГ. Так, среди инфекционно-воспалительных процессов, вызывающих ЛНГ, ТВС занимает ведущее место. Общеизвестно, что ТВС возникает у взрослых лиц с низким уровнем жизни, хронических алкоголиков. В большинстве случаев возникновение активного ТВС является следствием реактивации первичных (старых) ТВС очагов (чаще локализующихся в легком, бронхопульмональных лимфоузлах). ТВС легких обычно диагностируется рано, за исключением случаев, когда общие симптомы опережают локальные симптомы болезни (например, милиарный ТВС легких) или имеются диссеминированные формы с наличием разных внелегочных поражений. Внелегочные формы ТВС (с поражением абдоминальных лимфоузлов или серозных оболочек), наоборот, выявляются с опозданием. ТВС в настоящее время часто сочетается с врожденными или приобретенными иммунодефицитами. Трудности диагностики ТВС обусловлены: патоморфозом болезни; частой атипичностью течения, ростом неспецифичных проявлений (суставной синдром, узловатая эритема); нередким отсутствием привычных для врача диагностических ориентиров (данных анализов мокроты и мочи, плевральной жидкости и рентгенографии легких). Довольно часто отмечаются клинические "маски" первичного ТВС: • гематологические (анемия, геморагический синдром, псевдолейкоз); • полисерозитные (плеврит, перикардит); • висцеральные (кератит, кератоконьюктивит, миокардит, гепатит, нефрит); • нейротрофические (клиника НЦД, гиперфункция щитовидной железы). Иногда ключ к диагностике ТВС − определение кальцинатов в селезенке, свидетельствующих о перенесенном ранее ТВС органов брюшной полости. При гематогенно-диссиминированном ТВС легких нередко поражается печень, поэтому следует чаще делать лапороскопию с осмотром печени и брюшины. При подозрении на ТВС проводят следующие исследования: анализы мокроты, мочи и кала на БК; рентгенографию и томографию грудной клетки, бронхоскопию с исследованием промывных вод на БК; пункционную биопсию плевры и лимфоузлов. Следует помнить, что туберкулиновые тесты (отражающие лишь состояние клеточного иммунитета) могут быть отрицательными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий возраст, лечение ГКС). 87

Причины плохой диагностики ТВС: • плохое знание клиники внелегочного ТВС (особенно абдоминальной формы  мезаденит, вяло текущий перитонит); • нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном ТВС; • наличие параспецифических симптомов (суставной синдром, кератоконьюктивит и узловатая эритема); • нивелирование клиники при проведении неспецифической терапии "верхнедолевых пневмоний" туберкулостатическими препаратами (гентамицином, рифампицином), которые часто назначают участковые врачи; • не учет того, что ТВС может быть вторым, конкурирующим заболеванием у любого больного; • необоснованная и ранняя оценка результатов пробной терапии (или ее редкое использование) у больных с неясной симптоматикой. Эффект следует учитывать не ранее 5 недели от начала лечения. Клинический алгоритм

Этап диагностики

Зоонозы специфическая инфекция (кроме ТВС) ↓ Да Нет (тиф, паратиф, бруцелез)

Причины поздней диагностики

←I→

Незнание возможных болезней, вызывающих ЛНГ

II ТВС

Недооценка внелегочных форм и неправильный анализ параспецифичных изменений

ТВС нет Неспецифическая инфекция

Ошибочная трактовка клинических симптомов, неумение выявить главный симптом

III

Да (гнойная инфекция в брюшной полости, ИЭ) Рак Да (лимогранулемато, гипернефрома, гепатома) V

Нет

IV Нет Недооценка последовательности разных симптомов, их комбинаций, недостаточно полное обследование

Иммунокомплексные болезни Нет 88

Смешанные болезни Да

VI Нет

(наблюдение при появлении новых симптомов используют дополнительные методы диагностики).

Рисунок 6. Алгоритм диагностики ЛНГ. Третий этап сводится к исключению неспецифической гнойной инфекции, сначала общей, а потом и очаговой. При урологической, тонзилогенной и одонтогенной инфекциях ее очаг обычно известен. При хирургическом сепсисе у лиц пожилого и старческого возраста гнойный очаг (абсцесс) следует искать в органах брюшной полости. Так, нагноительные болезни брюшной полости составляют 33% всех случаев инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц с ЛНГ. У молодых женщин причину ЛНГ нередко необходимо искать в гениталиях (например, криминальный аборт), а у мужчин  в мочеполовой сфере. Абсцессы являются наиболее частым локальным проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме ЛНГ. Основные факторы риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости  операции, травмы живота, наличие заболеваний кишечника и желчевыводящих путей, тяжелые фоновые заболевания (ХНК, СД, ЦП и хроническая алкогольная интоксикация). Обычно эти абсцессы возникают в брюшной полости или полости таза (например, внутри- и межкишечные, в поддиафрагмальном пространстве, в печени и селезенке). Чаще речь идет о небольших абсцессах с атипичным течением и проявлениями. Долгое время они не дают локальных симптомов, боли или увеличения пораженного органа. Так, длительность Л при абсцессах брюшной полости может достигать трех лет. Обнаружению абсцессов в брюшной полости помогают УЗИ, КТ, лапороскопия и диагностическая лапоротомия. Основные критерии гнойного заболевания: начало с лихорадки гектического типа (повышение температуры на 2-4оС и снижение до нормы) с изнуряющими потами, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево (но может быть и лейкопения), мягкая и увеличенная селезенка. Довольно трудно диагностировать поддиафрагмальный абсцесс печени. Его критерии: боли в подреберье, связанные с дыханием или глубокой пальпацией; ослабление дыхания и притупление легочного звука в нижних отделах легких (может быть реактивный плеврит); на рентгенограммах грудной клетки выявляется высокое стояние диафрагмы, выпот в плевральную полость на стороне поражения (чаще справа), а также наличие воздуха под диафрагмой. В терапевтической клинике у больных без явной органной патологии с ЛНГ на долю малосимптомно текущего холецистита и холангита (при этом Л может быть единственным симптомом, а боль и желтуха отсутствуют) приходится до 60% случаев. Распознаванию этой патологии помогают выявление желчно-пузырных симптомов Ортнера, Мюсси. Так, локальная болезненность как правило указывает на холецистит, а диффузная чувствительность печени  на ангиохолит, холангит. Нередко повышаются ГГТ, ЩФ, АЛТ, а также выявляются определенные изменения на УЗИ. Вирусные гепатиты В, С на определенных этапах также могут проявляться только ЛНГ. 89

Около 10% больных с ЛНГ имеют очаговую инфекцию с локализацией в кишечнике (НЯК, БКр, лимфома толстой кишки). Часто у этих больных имеются только ЛНГ и некоторая болезненность толстой кишки, а других симптомов нет. Для верификации вышеуказанных диагнозов необходима колоноскопия с множественной биопсией кишки. Инфекции мочевыделительной системы занимают второе место по частоте ЛНГ. При наличии почечной гнойной инфекции повышение температуры тела у больного возникает при внутри- или внепеченочной обструкции: острый или хронический пиелонефрит, паранефрит, апостематозный нефрит; простатит и абсцесс простаты (у мужчин). Характерные изменения в моче могут отсутствовать (или быть слабо выраженными). Диагностике помогают: УЗИ, рентгенография почек, экскреторная урография и КТ почек. Если первичный очаг гнойной инфекции не найден, а в клинике преобладают: лихорадка, интоксикация, эмболии, мягкая и увеличенная селезенка, то можно думать о терапевтическом сепсисе. В первую очередь, необходимо исключить ИЭ (подробнее см. лекцию №2). Первичный ИЭ (источники его не находят) по клиническим проявлениям является болезнью-"хамелеоном". Часто Л при ИЭ заметно опережает характерные для него физикальные симптомы, гепаторенальный синдром, анемию и нефрит. Диагностика ИЭ весьма трудна, особенно у пожилых лиц и на ранних этапах, когда преобладают общие симптомы сепсиса (высокая, неправильная Л), до тех пор, пока не появляются симптомы поражения клапанов сердца (шумы). Для верификации ИЭ большое значение имеет бактериологическое обследование крови и мочи. Если результаты отрицательные, то проводят посев артериальной крови (из лучевой артерии). Могут быть ложно отрицательные результаты посева крови вследствие необходимости наличия сложных сред для длительного культивирования, а также частого, бесконтрольного использования АБ. Дополнительно проводят: рентгенографию грудной клетки, придаточных пазух носа и зубов; в/в урографию, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ , по показаниям  лапароскопию. Достоверный диагноз ИЭ обычно ставят при быстром формировании порока сердца (чаще появляются аортальные шумы) и симптомах вегетаций на клапанах сердца на ЭхоКГ. У пожилых больных могут возникнуть трудности в дифференциальном диагнозе с поражением клапанов атеросклеротического генеза. ИЭ, как причина ЛНГ, весьма характерен при: малообъяснимых тромбоэмболиях и рецидивирующих ТЭЛА, быстром появлении симптомов ХНК и падении уровня гемоглобина (Нв). Четвертый этап  исключение неинфекционных заболеваний. Опухоли различной локализации занимают второе место в структуре причин ЛНГ. Любая опухоль может дать ЛНГ! Весьма трудны для диагностики лихорадочные "маски" рака, если нет сопутствующих локальных симптомов. Основные трудности своевременной диагностики опухолей у больных с ЛНГ связаны с минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки и печени. При ряде опухолей (лимфогранулематоз, гипернефрома) может быть Л на фоне нормальной СОЭ. У этих больных высокая Л (чаще утром) связана с паранеопластическими реакциями (продукцией опухолью различных пирогенов типа ИЛ-1), реже с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Обычно степень Л не зависит от размеров опу90

холи. Л может быть как при больших опухолях, так и при наличии малого опухолевого узла. Если имеется ЛНГ у больного опухолью, то на фоне присоединившейся интеркурентной инфекции, несмотря на снижение Л после курса АБ, сохраняются симптомы интоксикации (слабость, плохой аппетит, снижение работоспособности и веса). Лихорадочные "маски" опухолей чаще отмечаются при раке почек и опухолях желудка, печени, кишечника (они дают суммарно до 40% всех ЛНГ опухолевого генеза) и лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Реже эти "маски" встречаются при раке бронхов, толстой кишки и поджелудочной железы. Онкологический поиск в этих случаях включает неинвазивные методы: рентгенографию грудной клетки, ЖКТ и почек; УЗИ брюшной полости; эндоскопические обследования ЖКТ; позднее  лапароскопию с биопсией печени или лимфоузлов; стернальную пункцию и КТ и ЯМР. В каждом конкретном случае программу обследования реализуют индивидуально. Так, в ряде случаев на мысль об имеющейся опухоли при ЛНГ могут наводить неспецифические синдромы (узловатая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит). Опухоли однородной плотности, вызывающие ЛНГ, часто дают метастазы в брюшную полость, особенно у лиц пожилого возраста. Локализация первичного опухолевого очага может быть разной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок и почки). Иногда этот очаг не находят даже на вскрытии. Из гемабластозов на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить лимфогранулематоз, в меньшей степени неходжскинские лимфомы с локализацией в малоувеличенной селезенке и забрюшинных лимфоузлах. Критерии лимфогранулематоза  волнообразная лихорадка Эпштейна (на практике у большей части больных ее нет, зато имеется неспецифическая, гектическая Л), удовлетворительное общее состояние вне периода Л, профузная потливость, кожный зуд, генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия, лейкоцитоз с эозинофилией, наклонность к тромбоцитозу и моноцитозу крови. При подозрении на лимфогранулематоз в план обследования входят: рентгенография грудной клетки и томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов с определением клеток Березовского-Штенберга, КТ (для верификация внутрибрюшных лимфоузлов), лимфография (для выявления парааортральных и забрюшинных лимфоузлов). Лейкозы также нередко вызывают ЛНГ. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро протекающего инфекционного заболевания. Так, острые лейкозы почти всегда сопровождаются высокой Л до 40оС. Обычно сразу поставить диагноз лейкоза бывает трудно, так как не определяются бластные клетки в крови и в костном мозге. У больных могут быть: анемия и лейкопения (прелейкоз). Вызывать ЛНГ, обусловленную присоединением инфекции, может также хронический лимфолейкоз. Пятый этап диагностики ЛНГ заключается в исключении иммунно-комплексных заболеваний (ДБСТ), при которых многосимптомность поражения появляется, как правило, на поздних стадиях заболевания. Эти системные заболевания занимают третье место по частоте среди причин ЛНГ. Иногда могут быть смешанные болезни соединительной ткани, дающие перекрестные синдромы с клиническими симптомами: СКВ, полимиозита, системной склеродермии (волчаночный вариант). 91

ДБСТ (СКВ, РА, дерматомиозит и УПА) редко проявляют себя только изолированной ЛНГ. Нередко имеются сопутствующие классические скелетно-мышечные симптомы (артралгии, эритема, пурпура). Иногда Л опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. Важна детальная оценка всех имеющихся симптомов у больного (миалгии, мышечной слабости, головной боли). Это, на фоне повышенной СОЭ, может указать на дерматомиозит или височный артериит. Из системных поражений соединительной ткани на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить УПА. При нем многосимптомность появляется значительно раньше, чем при других ДБСТ. Для УПА характерны: волнообразная Л, снижающаяся под действием НПВС и ГКС; похудание; полиорганная патология (коронариты, поражение бронхиальных сосудов с клиникой БА, абдоминальный синдром, поражение почек с быстрым развитием АГ и ХПН), полиневриты, подкожные узелки и эозинофилия. Реже причиной ЛНГ могут быть болезнь Хортона (поражение височных артерий) или Такаясу (поражение крупных ветвей аорты) или Бюргера. Не часто в качестве первого симптома при РА могут быть ЛНГ, лимфоаденопатия и анемия. Иногда причиной ЛНГ может быть прием лекарств (персистирующая лекарственная Л, вызывающая 3-5% всех ЛНГ). Эта Л может появляться через разные промежутки времени (дни или недели). Обычно лекарственная Л появляется на 7-9 день лечения АБ (пенициллинами, цефалоспоринами, тетрациклинами), сульфаниламидами, цитостатиками, хинидином, новокаинамидом или гидралазином. Доказать лекарственную Л бывает не всегда просто. Диагностике лекарственной Л помогают: отсутствие инфекционного соматического заболевания, незначительная эозинофилия крови, кореподобная сыпь и снижение АД. Лекарственная Л обычно хорошо переносится, но нет корреляции между высотой Л и ЧСС. Не всегда сразу после отмены препарата температура тела становится нормальной вследствие разной скорости элиминации и метаболизма лекарства. Обычно нормализация температуры тела возникает через 3-4 дня после отмены приема подозреваемого лекарства. Часто это является единственным реальным симптомом данной Л. Если ЛНГ сохраняется через 7 дней после отмены лекарства, то лекарственная природа ЛНГ маловероятна. На шестом этапе исключают смешанные болезни (саркоидоз, повторяющиеся ТЭЛА мелких ветвей, БКр, НЯК и подострый тиреоидит). Их особенностью является атипичное течение: главный симптом  Л плюс отсутствие четкой органной симптоматики. Нередким источником ЛНГ может быть саркоидоз, при котором Л (в целом она мало характерна) появляется на фоне артралгий, поражений лимфоузлов, узловатой эритемы; имеются очаги в печени. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфоузлов, мышц или печени. Иногда больные с алкогольным гепатитом могут иметь только одну жалобу  Л. Обычно у них после тяжелого запоя возникают: слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в правом боку, смешанная желтуха (гепатоцелюлярная и холестатическая). Большие диагностические трудности возникают, если Л обусловлена нарушением терморегуляции. Этот вид ЛНГ обычно длительный. Л возникает чаще утром, не сопровождается изменениями крови, хорошо переносится, нет резкого потоотделения и эффекта от антипиретиков (панадола). Бывает конституционно обусловленная гипоталамопатия с рас92

стройством терморегуляции ("привычная" Л)  чаще у молодых женщин на фоне симптомов НЦД и постоянного субфебрилитета, возникающего под влиянием эмоций и ФН. Ложную (искусственную) Л следует предположить, при исключении других причин Л, у ряда "установочных" больных. Они болезненно сосредоточены на состоянии собственного здоровья, тщательно замеряют ЧСС и температуру тела, стремятся к многократным обследованиям, часто и повторно госпитализируются, добиваются группы инвалидности. Обычно это женщины молодого и среднего возраста, "близкие" к медицине (медсестры). У этих больных нет озноба, тахикардии и потоотделения. Ложная Л обычно вызывается манипуляциями с термометром, приемом внутрь или введением под кожу, в мочевые пути разных веществ, обладающих пирогенными свойствами. Критериями этой Л являются: отсутствие связи между ЧСС и повышением температуры тела, иногда отмечается разница оральной, кожной и ректальной температур. При подозрении на ложную Л проводят одномоментное измерение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке (здесь она на 0,5оС выше) в присутствии персонала. Все же несмотря на тщательное, целенаправленное и повторное обследование больных с ЛНГ, около 15% из них так и остаются с нерасшифрованным синдромом ЛНГ. В ряде случаев Л спонтанно исчезает в дальнейшем и не рецидивирует. Такая ЛНГ чаще обусловлена различными инфекционно-воспалительными заболеваниями. Этапы диагностического поиска при ЛНГ 1 этап  выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собранного анамнеза с учетом хронологической последовательности симптомов (перенесенные болезни, эпидемическая обстановка, температурная кривая и периоды Л). Врачу необходимо упорно искать фокусы хронической скрытой инфекции, проводить тщательный осмотр кожи, слизистых, суставов, пальпацию всех лимфоузлов, селезенки (увеличена при инфекции, лимфогранулематозе или лейкозе) и печени (при изолированной гепатомегалии следует исключать абсцесс или метастазы). Наличие в ОАК анемии, лейкопении, тромбоцитопении или тромбоцитоза малоспецифично. На этом этапе обследования можно выделить следующие ситуации: Таблица 13 ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром Болезнь 1 Острая ревматическая лихорадка

Ревматоидный артрит

Клинико-лабораторные симптомы 2 Ограничение подвижности, припухание, “летучие” боли и гипертермия пораженных суставов; кратковременность суставного синдрома; панкардит; хорея; кольцевидная эритема; подкожные узелки; нет потрясающих ознобов; часто - ревматизм в анамнезе В начале первым симптомом может быть лихорадка без артрита; чаще полиартрит (трех и более суставов), особенно кистей рук; утренняя скован93

Методы обследования 3 (+) острофазовые тесты, повышен титр антистрептолизина-О, ЭКГ (удлинение PQ, QT), ЭхоКГ (+) ревматоидный фактор, рентгенография суставов

1

Синдром Рейтера Реактивный артрит СКВ

Дермато-миозит

УПА

Нераспоз-нанный рак легких

2 ность; атрофия межкостных мышц; подкожные узелки; деформация суставов; рентгенологические симптомы (эрозии, остеоартроз) Артралгия у молодых лиц, конъюнктивит, уретрит; течение подострое Артралгия без объективной симптоматики; ранее переносимые ОРЗ; имеются очаги локальной инфекции; обратимость поражения; склонность к рецидивам Лихорадка, резистетная к АБ, но чувствительная к ГКС, НПВВ; кожные проявления; полисерозиты (перикардит, плеврит); лимфоаденопатия; поражения почек; незначительный артрит; могут быть неврологические симптомы (психоз, эпилептические припадки); в 80% болеют женщины Кожные симптомы (“очки вокруг глаз”, “лиловое лицо”, гиперпигментация открытых частей тела); дисфагия (с аспирационными пневмониями); миастения (стреляю-щие боли при ходьбе); болезненные уплотнения кожи и мышц, которые нельзя взять в складку; приступообразная лихорадка; поражения внутренних органов (миокард, легкие, почки) В начале может быть только лихорадка плюс интоксикация; полиморфность симптомов: пятнистые поражения кожи: полиневриты, гипертония, миалгия (чаще боли в ногах), абдоминальный синдром, стенокардия, похудание (более 4 кг), удушье, поражения почек Артралгия, гипертрофическая легочная остеоартропатия

3

Выявление уреаплазмы, микоплазмы Нет остро фазовых сдвигов крови и повышения СОЭ ОАК: ускорено СОЭ, анемия, лейкопения; (+) LE-клетки, антитела к ДНК Биопсия кожи, мышц; повышение КФК и выделения с мочой креатинина (из-за распада мышц)

ОАК: лейкоцитоз, высокая эозинофилия и СОЭ; биопсия кожи, подкожных узелков Цитология мокроты, рентгенография и томография легких в динамике; КТ Таблица 14

ЛНГ (+) поражение сердечно-сосудистой системы ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки Инфекционный Часто в анамнезе: исходные пороки сердца, Посевы крови на стеэндокардит (ост- потрясающие ознобы, поражение аортального рильность, ЭхоКГ рый или (митрального) клапанов сердца, увеличение (наличие вегетаций на подострый) селезенки, инфекционно-токсическая анемия, клапанах и формируютромбо-эмболические осложнения, узелки щиеся пороки сердца) Ослера, пятна Лукина и Джэнуэя Неспецифический Молодой возраст, нет пульса на пораженных Доплерграфия, аортоартериит артериях, повышено АД, снижение зрения, ангиография (болезнь перемежающая хромота конечностей, систоРевматизм

Симптомы поражения эндомиокарда и порока сердца

94

Такаясу) Височный артериит (болезнь Хортона)

лический шум в пораженных зонах (над- и подключичной артерией) Возраст старше 50 лет, “новый” тип головной Доплерграфия, боли, боли в челюсти, языке, изменения виангиография, сочной артерии, припухлость и болезненность Биопсия узелков в височно-теменной области, болезненность волосистой части головы, нарушения зрения Таблица 15 ЛНГ (+) боли в животе

Анамнез: недавние операции на брюшной поНагноительные процессы в лости, интоксикация, анемия, местные симбрюшной полости птомы. Так, острый холангит часто бывает у полных женщин с ЖКБ (с периодическими температурными “свечками” и с ознобами) Болезнь В начале болезни, в 40% случаев других симКрона птомов кроме лихорадки нет; боли в животе, постоянные поносы, молодой возраст, анемия, мальабсорбция и частые внекишечные поражения НЯК Поносы с кровью, практически всегда поражается прямая кишка Рак ЖКТ: желуд- Могут быть самые разные “маски”; часто пока, кишечника, жилой возраст, чередование поносов с запораподжелудочной ми, похудание, анемия железы Острый гепатит Нет эффекта от АБ, может быть желтуха или симптомы сепсиса; тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота и рвота ТВС перитонит Общие и неопределенные местные симптомы в (поражения меживоте; резко положительная реакция Манту; зентериальных диспепсия, понос, асцит, ТВС в анамнезе, петл/узлов ) рификаты в легких

Лейкоцитоз со сдвигом влево, УЗИ, КТ, лапороскопия, лапоротомия Колоноскопия, биопсия толстого кишечника

То же Ирригоскопия, УЗИ, пальпация прямой кишки, лапороскопия Увеличены: билирубин, АСТ, АЛТ; УЗИ, лапороскопия Туберкулиновые пробы, (+) эффект туберкулостатической терапии, УЗИ

Необходимо также учитывать: рак яичников, воспалительные заболевания женских органов (обязательны осмотр гинеколога и УЗИ малого таза); лимфогранулематоз забрюшинных л/узлов и УПА. Таблица 16 ЛНГ (+) лимфоаденопатия (увеличенные лимфоузлы) Острый лейкоз

Хронический лимфолейкоз

Увеличены размеры селезенки, язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром. Может быть прелейкоз (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). Пожилой возраст, увеличены размеры селезенки, лимфоцитоз, клетки Гумбрехта, аутоиммунный гемолиз 95

Бластные клетки, если их нет  исследование костного мозга Пункция костного мозга

Лимфогранулематоз

Инфекционный мононуклеоз Реактивный острый лимфаденит Саркоидоз

Хронический туберкулезный лимфоденит

Трудности возникают при вовлечении в процесс лимфоузлов, недоступных для пальпации (брюшная полость, малый таз, средостение). Ночная потливость, кожный зуд. В период лихорадки увеличиваются лимфоузлы, а после ее снижения их размеры уменьшаются. Нет местного воспалительного очага, пальпируются л/узлы, потеря веса на фоне относительно удовлетворительного состояния Молодой возраст, ангина, увеличение заднешейных л/узлов, симптомы воспаления, хорошее самочувствие несмотря на лихорадку, увеличение селезенки Наличие местного воспалительного очага, обратное развитие в ходе лечение (или спонтанное)

Гистологическое исследование лимфоузлов, лапоротомия при внутрибрюшной локализации лимфоузлов

Частое двухстороннее увеличение бронхолегочных л/узлов, поражение легких (диссеминация), большие очаги в печени, узловая эритема, иридоциклит, отрицательные туберкулиновые пробы и Манту Наличие факторов риска, молодой возраст, имеются петрификаты в легких, часто  увеличение мезентериальных лимфоузлов или ворот легких; (+) эффект от туберкулостатической терапии

Рентгенография легких, биопсия лимфоузла

ОАК: лимфоцитоз, мононуклеары Выявить очаг и его характер

Гистологическое исследование лимфоузла

Таблица 17 ЛНГ (+) мочевой синдром (протеинурия, изменения осадка мочи, урогенитальные симптомы) Острый и обострение хронического пиелонефрита, абсцесс почек ТВС почек Гипернефрома

Весьма часто кроме длительной лихорадки нет клиники (особенно у детей и стариков). Ознобы, боли в пояснице, дизурия, гипертония, анемия. Часто в анамнезе  МКБ, аденома простаты, СД

Бактериологическое исследование мочи, активные лейкоциты, рентгенография и УЗИ почек Рентгенография и УЗИ Часто  ТВС в анамнезе, (+) туберкулиновые почек, БК (+) в моче пробы, скрытая анурия, анемия, БК в моче У 12% больных может быть только беспричинная Рентгенография, УЗИ и КТ почек лихорадка. Обычно  похудание плюс триада: гематурия, боль, прощупывание опухоли; может быть гипертония

Учитывать: сепсис, УПА, инфекционный эндокардит Таблица 18 ЛНГ (+) кожные поражения Лекарственная аллергическая реакция

Узловатая эритема

Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение лихорадки через 12 -24 ч после отмены лекарства; повторное назначение его вызывает рецидив лихорадки Резко болезненное, красноватое, плотное высыИсключить: ТВС, пание, часто на бедрах, голени; обычно появляется саркоидоз, ревма96

после вирусной инфекции, приема лекарств Паранеопластические кожные синдромы

Кольцевая эритема, черный акантоз, герпетиморфный дерматит

тизм, рак у пожилых, лекарственную аллергию Онкологический поиск

Учитывать: дерматомиозит, СКВ, УПА, РА Таблица 19 ЛНГ (+) увеличение селезенки Сепсис (ИЭ)

Абсцесс селезенки

Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличие первичного очага и гипотония. Трудность получения (+) культуры крови связана с недостаточной бактериемией, непостоянством пребывания микроба в крови Ознобы, инфаркт селезенки, левосторонний плевральный выпот

Посев крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорено СОЭ УЗИ, КТ, лапороскопия

Учитывать: милиарный ТБС, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, СКВ, лимфогранулематоз Таблица 20 ЛНГ (+) увеличение печени Хронический активный гепатит

Геморрагический синдром, желтуха, увеличенная селезенка (+) симптомы системного поражения (суставы, плевра, почки и др.), нарушения функциональных проб печени Холангит Наличие в анамнезе ЖКБ, приступы ознобов, преходящая желтуха, увеличение селезенки, лейкоцитоз, рост щелочой фосфатазы и ГГТ Абсцесс печени Гектическая лихорадка с ознобами, клиника зависит от локализации (внутрипеченочный  без боли; субкапсулярный  с болями), увеличение размеров печени вверх Первичный или Длительная лихорадка, твердая, неровная поверхметастатиченость увеличенной печени, асцит, похудание. Может ский рак пече- быть первичный очаг опухоли ни

Вирусные маркеры гепатита, АСТ, АЛТ, ГГТ, биопсия печени Посев желчи, холангиография, УЗИ УЗИ, лапороскопия, лейкоцитоз, анемия

УЗИ, лапороскопия, поиск первичного очага Таблица 21

ЛНГ (+) анемия Апластическая анемия

Язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения Аутоиммунная геЛихорадка связана с распадом эритроцитов, молитическая анемия желтушность кожи, увеличена селезенка, темная моча, ретикулоциты, лейкоцитоз, увеличен непрямой билирубин 97

Исследование костного мозга (мало клеток) (+) проба Кумбса, исследование костного мозга

В12-деффицитная анемия Нагноительные процессы (абсцессы) Сепсис, острый лейкоз, рак желудка или кишечника Гипернефрома

Пожилой возраст, лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз, атрофический гастрит, повышено сывороточное железо Интоксикация, наличие тяжелого фонового заболевания (рак, иммунодефицит), прием ГКС, пожилой возраст Боли в животе, анорексия, запоры, похудание, снижение сывороточного железа Вначале длительная беспричинная лихорадка. Выраженное снижение аппетита, похудание, гематурия (внезапно, на фоне хорошего самочувствия), умеренные боли в пояснице, гипертония, прощупывание почки

Исследование костного мозга Рентгенография, УЗИ, пункционные исследования Рентгенография, УЗИ, анализ кала на скрытую кровь Пентгенография, УЗИ, КТ, рост щелочной фосфатазы в крови

Таблица 22 ЛНГ (+) поражение легких, плеры, средостения Пневмония: микоплазменная, легионелезная ТВС легких (милиарный) Бронхогенный рак

Синдром Гудпасчера Заблокированный абсцесс легких Бронхоэктазы с нагноением Плеврит ТЭЛА

Гранулематоз Вегенера

Выраженная внелегочная симптоматика, устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и положительный, обрывающий эффект от макролидов Течение (вспышка-ремиссия), рентгенологические симптомы, (+) туберкулиновые пробы, (+) БК в мокроте и смывах бронхов, (+) эффект от туберкулостатиков Длительная лихорадка связана со вторичной инфекцией; упорный сухой кашель, похудание, кровохарканье, боли в грудной клетке; атипичные клетки в мокроте Геморрагическая пневмония, лихорадка, кровохарканье, одышка, гематурический гломерулонефрит, анемия Резистентность к лечению АБ; после прорыва  появление большого количества гнойной мокроты, интоксикация, анемия, лейкоцитоз

Рентгенография легких в динамике, бактериологические и серологические исследования Рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты Рентгенография легких, томография, КТ, бронхоскопия

Рентгенография легких (очаговые, сливные тени), лейкоцитоз Рентгенологически (до прорыва) инфильтрат с плотным ядром Потрясающие ознобы, проливной пот, волРентгенография, КТ, тонообразная лихорадка, много откашливаемой мография, мокроты, кровохарканье бронхоскопия СКВ, рак легких (плевры) Пункция плевры, рентгенография, торакоскопия Наличие факторов риска (перенесенные Рентгенография и сканиоперации, особенно по поводу рака, длирование легких, ЭКГ тельный постельный режим, тромбофлебиты вен голени); боль, одышка, лихорадка Язвенно-некротические поражения носоРентгенография легких, глотки, поражение трахеи и бронхов почек, биопсия пораженных 98

пульмонит, лихорадка, стойкая к АБ

тканей, анализы мочи

Учитывать: лимфогранулематоз и саркоидоз легких На втором этапе диагностического поиска врач должен предположить наличие болезни или группы заболеваний (см. табл. 12-21). Иногда на этом этапе поиск может быть и закончен. Например, в ОАК нашли бластные клетки, это верифицирует диагноз острого лейкоза. Третий этап поиска заключается в построении программы обследования и обосновании информативных методов обследования. Здесь часто необходимы: консультации смежных врачей (фтизиатра, невропатолога или др.), сложные методы обследования (пункционная биопсия, ангиография, лапороскопия или торакотомия). Например, у больного имеется ЛНГ плюс боли в животе на фоне негативных данных рентгенологического обследования кишечника и мочевых путей. В этом случае проводят лимфографию для исключения лимфогранулематоза забрюшинных лимфоузлов, КТ, а при полученных отрицательных данных этих обследований делают диагностическую лапароскопию. Если не получено соответствующих данных, то необходимо пересмотреть диагностическую гипотезу и построить новую программу обследования. На четвертом этапе поиска необходимо сформулировать диагноз на базе правильной трактовки полученных данных (например, ложноположительных или отрицательных результатов бактериологического обследования). Использование АБ широкого спектра действия "стирает" клинику болезни и делает негативными результаты бактериологического обследования. Метод тест-терапии АБ или ГКС имеет малую диагностическую ценность и запутывает диагностику ЛНГ. При неустановленном диагнозе ЛНГ необходимо по возможности отказаться от ГКС (в том числе на фоне сочетания их с АБ), так как ГКС снижают температуру тела, затушевывают клинику болезни и приводят в ряде случаев к бурному развитию болезни (например, к генерализации гнойного процесса или разрыву абсцесса). При подозрении на СКВ (преднизолон) и ТВС (рифампицин) могут дать диагностическую ценность, если даются в больших дозах и на достаточный срок. Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных ознобов, то это может быть обусловлено: сепсисом, пневмонией, ИЭ, бронхоэктазами, гнойным холангитом (чаще) и лейкозом, лимфогранулематоз или абсцессом в любом органе (реже). Выделяют две ситуации:

1. ЛНГ на фоне острофазовых воспалительных тестов (повышение СОЭ, фибриногена, (+) ЦРБ).

2. ЛНГ без сопутствующих воспалительных острофазовых сдвигов. Первый вариант часто встречается при: опухолях (желудка, толстого кишечника, почки, матки), лимфогранулематозе, синдроме Вегенера, ДБСТ (УПА, СКВ); разных клинических формах ТВС и абсцессах брюшной полости. Для уточнения диагноза обычно используют: 99

УЗИ брюшной полости, КТ, лапороскопию и лапоротомию. Второй вариант нередко обусловлен лекарственной Л. Лечить или не лечить ЛНГ до ее этиологической расшифровки? На этот вопрос нельзя ответить однозначно, он должен решаться индивидуально. В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздержаться. Наиболее велико искушение у врача назначить АБ и ГКС (при отсутствии эффекта от АБ), но такой эмпирический подход недопустим. Все же, в некоторых случаях, можно проводить такую тест-терапию (особенно туберкулостатическую). Прогноз при ЛНГ. Разумные обследования больного в 90% случаев приводят к установлению диагноза. Летальность у пожилых больных с ЛНГ выше, так как частой причиной развития ЛНГ являются опухоли. Большая часть больных попадает в категорию больных с ЛНГ вследствие ошибок в работе лечащих врачей, игнорирующих малообъяснимые физикальные или лабораторные данные. Для того, чтобы избежать ошибок и найти ключ к разгадке ЛНГ, необходимы повторные сборы анамнеза, осмотры больного и перепроверки истории болезни. Этот ключ расшифровки ЛНГ часто лежит рядом, но не оценивается врачом по достоинству. Если все этапы диагностического поиска пройдены, но причина ЛНГ не установлена, то выполняется лапоротомия. В случаях, когда после проведения комплексного обследования и консультаций ряда специалистов причина ЛНГ не ясна, то больному ставится "наиболее вероятный диагноз" и продолжают наблюдать за ним в динамике. В целом, любая современная диагностическая методика может давать ложно положительные и отрицательные результаты. Поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить клиническое обследование, интуицию, опыт врача и рациональный подход к диагностике ЛНГ. АРИТМИИ СЕРДЦА Аритмии сердца  это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Аритмии  это синдром, многочисленная группа отдельных симптомов. Клиника аритмий неспецифична (при физикальном обследовании обычно определяем экстрасистолию, тахи-брадиаритмию), диагноз ставится по ЭКГ. В целом, аритмии возникают в результате нарушения: автоматизма (синусовая бради-тахикардия), возбудимости (экстрасистолия) и проводимости (A-В блокады). Общая патологическая основа возникновения аритмии  миокардиодистрофия в широком смысле плюс анатомические изменения миокарда. К ведущим аритмическим факторам относят: любые болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), многие экстракардиальные заболевания (патология ЖКТ, ХОЗЛ, тиреотоксикоз) и нарушения нейрогуморальной регуляции, КЩС, обмена электролитов. Вместе с тем, у ряда лиц могут возникнуть идиопатические нарушения ритма, без наличия предшествующих симптомов поражения ССС или экстракардиальных нарушений.

100

Последствия аритмий могут быть следующие: отрицательное влияние на психику больного (нарушения сна, ограничение активности, депрессия); дистрофические изменения в миокарде с образованием "порочного круга"  снижение коронарного кровотока, укорочение диастолы и снижение кровоснабжения мозга, почек и др. органов. Основные положения электрофизиологии сердца. Водители ритма сердца: 1-го порядка  синусовый узел (СУ) (ЧСС=60-80 в мин); 2-го порядка  атрио-вентрикулярный (А-В) узел (ЧСС=40-60 в мин), переходящий в пучок Гиса; 3-го порядка (ЧСС менее 40 в мин)  ствол и реже правая и левая ножки пучка Гиса, переходящие в волокна Пуркинье, которые непосредственно контактируют с миокардом. В норме, после появления импульса в СУ, имеется один путь из предсердий к желудочкам через А-В систему. А-В узел осуществляет сортировку импульсов и их проведение дальше в миокард. Но встречаются и дополнительные пути, проведения импульса в обход А-В узла: • пучок Кента, проводящий импульс из предсердий в желудочки (может быть причиной пароксизмальных тахикардий); • пучок Джеймса, соединяющий СУ с дистальной частью АВ узла или пучком Гиса (может быть причиной сино-атриальных блокад); • волокна Махайма, соединяющие нижнюю часть А-В узла с миокардом желудочков. Нормальное функционирование сердца зависит от: парасимпатического медиатора ацетилхолина и ишемии миокарда (замедляют проведение импульса по всем отделам проводящей системы), норадреналина (ускоряет проведение импульса); уровня гормонов, катехаминов и калия (гиперкалиемия способствует замедлению проведения импульса, а гипокалиемия с определенного предела, наоборот, ускорению).

+30

1

Антиаритмики 1а (замедление)

2

3

Антиаритмики 1 а, с (замедление)

-60

Антиаритмики 1в (ускорение)

0

4

-100 АРП Рис. 6. Схема трансмембранного потенциала сердечной клетки.

Как видно из рис.6, имеются следующие фазы трансмембранного потенциала (ϕ) : ЭРП R

ОРП 101

T Р

0. Деполяризации (активации)  кривая идет круто вверх за счет поступления ионов натрия и вторичного медленного тока ионов кальция (Са+2) внутрь клетки.

1. Начальной реполяризации (кривая идет круто вниз). 2. Плато (медленная реполяризация)  уравновешивание входящего в клетку медленного потока ионов Са+2, натрия и выхода калия (К+).

3. Конечная быстрая реполяризация  продолжается инактивация вхождения Са+2, натрия и выход К+. Фазы 1-2-3 связаны прежде всего с выходом К+ во внешнюю среду.

4. Диастола  сбалансированное поступление в клетку ионов в обоих направлениях. На ЭКГ фазам 0-1-2-3 соответствует QRS (систола желудочков), а фазе 4  отрезок TQ (диастола). Выделяют следующие периоды рефрактерности сердца: • АРП  абсолютно рефрактерный период (в это время никакие импульсы не могут вызвать ϕ действия). • ЭРП  эффективный рефрактерный период (может быть ответ на импульс). • ОРП  относительно рефрактерный период (ϕ действия может вызвать более сильный, чем в норме, импульс). В норме клетки миокарда имеют отрицательный заряд за счет большой разницы уровня + К внутри и вне клетки (трансмембранный градиент К+). В фазу деполяризации идет положительный поток ионов Na+ и Ca+2 внутрь клетки (через мембрану), вызывая ϕ действие, после его снижения до -30 мв, идет резкое изменение ϕ до 0 (в это время ионы Na+ быстро поступают в клетку). Затем в клетке на короткое время возникает положительное ϕ действие (до +30 мв). Позже формируется фаза реполяризации (возвращение в состояние покоя): идет быстрый и медленный выход ионов калия (К+) из клетки. В 4-ю фазу клетка готова к новому возбуждению. Классификация аритмий (Кушаковский). I. Нарушение образования ритма. А. Нарушение автоматизма СУ: синусовая тахикардия (СТ), синусовая брадикардия (СБ) и синдром слабости синусового узла (СССУ). Б. Эктопические ритмы (формируется патологический автоматизм), ряд клеток миокарда (в результате дистрофических процессов в их мембранах) начинают самовозбуждаться. В. Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма. II. Нарушение проводимости (в основе блокада потока в одном или 2-х направлениях без возврата): СА блокада, AВ блокады I-II-III ст., внутрижелудочковые блокады, асистолия желудочков, синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW). III. Комплексные нарушения ритма (парасистолия). Клинические варианты: ЧСС менее 60 в мин, ЧСС более 90 в мин и явно неправильный ритм. Электрофизиологическая основа многих аритмий (наджелудочковой тахикардии, особенно при WPW, желудочковой тахикардии  ЖТ)  феномен повторного входа потока, обратной связи ("re-entery"). Способствующие факторы этого феномена: повышение уровня 102

эндогенных или экзогенных катехоламинов, электролитные нарушения, гипоксия или ишемия, механические факторы (например, высокая физическая нагрузка). В А

Клетки миокарда

Рис. 7. Классическая схема re-entery в периферических волокнах Пуркинье. Условия re-entery могут создаваться в точке соединения волокон Пуркинье с клетками миокарда (особенно в зоне ишемии) или в зоне повреждения его, или из-за интоксикации сердечными гликозидами (СГ). В основе этого феномена лежит неоднородность проведения потока, создавая благоприятные условия для повторного входа возбуждения в один и тот же участок (участки) миокарда с развитием циркуляции возбуждения (круговой волны). В основе этой "замкнутой петли" лежат 2 механизма: два пути проведения и однонаправленная блокада потока. Как видно на рис. 7, поток попадает в веточку А, где имеется участок односторонней блокады, поток идет в веточку Б. К этому времени исчезает рефрактерность веточки А, и поток идет туда ретроградно, возбуждая ее. К этому времени исчезает рефрактерность веточки Б, и поток идет туда повторно. Так формируется циркуляция потока. Если процесс ограничивается одним re-entery, возникает одна экстрасистола (ЭС), а если циркуляция волны возбуждения идет длительное время, возникает приступ тахикардии. В целом причины тахи-брадиаритмий можно разделить на 3 класса: 1) болезни миокарда и его аномалии 2) сдвиги нейрогенной и эндогенной регуляции, изменение течения электрических процессов в специальных клетках миокарда 3) сочетание комплекса органических заболеваний сердца и регуляторных нарушений. Классификация антиаритмических лекарств (Воган-Уильямс). В основе ее лежит способность изменять: ионные потоки в изолированных клетках миокарда, длительность ϕ действия и автоматизм клеток сердца.

103

I класс (большая часть антиаритмиков относится к этому классу): блокаторы быстрых Nа каналов внутрь клетки, за счет этого замедляется скорость деполяризации (то есть, скорость проведения импульса в миокарде и системе Пуркинье): 1А. Мембраностабилизирующие: хинидин, новокаинамид, ритмилен = дизопирамид. Они замедляют максимальную скорость деполяризации, удлиняют ϕ действия (QT). Из этой группы в экстренных случаях широко используется новокаинамид. Тогда как хинидин чаще применяют для стационарного лечения. Основные показания для препаратов этой группы: желудочковые аритмии, тахикардия с узким QRS, мерцательная аритмия (МА). 1В. Местные анестетики: лидокаин, мекситил. Они укорачивают QT (ускоряют реполяризацию) и слабо влияют на деполяризацию. Характерно быстрое начало действия и быстрый его конец. Эти лекарства эффективны при желудочковых тахиаритмиях, но бесполезны при наджелудочковых тахиаритмиях (мало влияют на ЧСС и проводимость). 1С: этацизин, пропафенон (ритмонорм). Они имеют длительные эффекты: замедляют деполяризацию (уменьшают подъем 0-фазы), слабо влияют на реполяризацию и на ϕ действия, уширяют QT, сильно подавляют проводимость импульса в малых дозах. Для лечения в амбулаторных условиях весьма удобен ритмонорм, который обладает легкими свойствами β-адреноблокатора (β-АБ) и антагониста Са+2. Основные показания: желудочковые аритмии, тахикардия с узким QRS, МА. Такие препараты, как этмозин или алапенин трудно отнести к какому-либо классу. II класс. Блокаторы β-адренорецепторов (β β-АБ): неселективные (пропранол = обзидан), кардиоселективные (атенолол и с внутренней симпатической активностью  пиндолол = вискен). Они ограничивают симпатическое влияние на сердце (конкурентная блокада β-рецепторов): снижают автоматизм предсредий и желудочков, замедляют скорость А-В проводимости (повышают рефрактерность А-В узла), не влияют на QT. β-АБ чаще применяют при желудочковых аритмиях и МА. К побочным действия относятся: отрицательное ино-хронотропное действие, снижение ударного объема сердца (УОС) с последующим усилением проявлений ХНК, синдром "отмены" (после прекращения длительного приема препарата, возможно возобновление аритмий). β-АБ  наименее токсичные лекарства и возможно являются наиболее сильными из антиаритмических средств. β-AБ противопоказаны при: БА, ХОЗЛ, А-В блокадах, СССУ. III. Блокаторы каналов калия: кордарон = амиодарон, соталол = соталекс (в дозе 160 мг обладает свойствами β-АБ, а в дозе более 200 мг имеет свойства 3-го класса), бретилий = орнид. Они обладают антиадренергическими свойствами, блокируют каналы К+, удлиняют фазу реполяризации и ϕ действия (QT). Основные показания: желудочковые аритмии, тахикардии с узким QRS, МА. К побочным действиям относят: изменения функции щитовидной железы (они противопоказаны при ее патологии), сужение полей зрения, развитие пневмонитов и фиброза легких. IV. Антагонисты Са+2 (верапамил=изоптин). Они блокируют медленные каналы входа ионов Са+2 в клетку сердца и тем самым снижают активность СУ, замедляют проводимость в А-В узле, удлиняют рефрактерный период, не влияют на QT. Основные показания к применению  тахикардия с узким QRS. +

104

Недостатком этой классификации является то, что она не позволяет выбрать антиаритмик для лечения аритмии в клинике; кроме того, многие антиаритмики (например, кордарон или соталол) проявляют свойства нескольких классов. В настоящее время чаще используют "гамбитную" схему, дающую информацию о фармокологии антиаритмика и его влиянии на проводящую систему сердца. Эта схема удобна при оценке лекарств с похожим действием. Антиаритмики не излечивают от аритмии (так как не ликвидируют аритмогенный субстрат), но они устраняют нарушения ритма, изменяя электрофизиологические свойства миокарда. Средняя эффективность антиаритмиков не превышает 40-60%, причем в ряде случаев (до 10%) они вызывают проаритмогенный эффект. Обследуя больных с аритмиями, необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Действительно ли у больного есть аритмия? Для ее верификации необходимы: тщательный сбор анамнеза (имеются ли заболевания сердца или щитовидной железы), физикальный осмотр, ЭКГ и ЭхоКГ. Так, важно уточнить: не говорили ли больному ранее, что у него имеется WPW; было ли начало приступа острым или постепенным; были ли похожие атаки аритмии в прошлом, и зарегистрированы ли они на ЭКГ; можно ли было подсчитать частоту пульса в период аритмии.

2. Каковы последствия аритмии? Наличие головокружений, слабости, обмороков, нарушения зрения, помех нормальной работоспособности, дискомфорта в грудной клетке. От этого зависит тактика лечения.

3. Имеются ли у больного проблемы в сердце? Например, врожденные пороки сердца, аневризма ЛЖ, шумы в сердце или его большие размеры.

4. Что провоцирует развитие аритмии? Когда началась аритмия, где был больной, и что он делал?

5. Что прекращает приступ (изменение положения тела, маневры или прием определенных лекарств)?

6. Какие лекарства принимает больной и как часто пьет кофе или чай, злоупотребляет ли алкоголем или курением?

7. Как лечить больного? Фармакологически, ЭИТ, хирургически или вообще не лечить? Помощь ЭКГ в диагностике аритмий: • Анализ зубцов P; • Найти общий РР интервал; • Есть ли связь между волной Р и QRS (ргулярный или нерегулярный интервал R-R); • Анализ QRS (аритмии могут быть наджелудочковые и желудочковые); • Сравнение данной ЭКГ со старыми; • Анализ влияния физической нагрузки (ФН); • Оценка эффективности массажа каротидной зоны; • Оценка принимаемых лекарств (в ряде случаев они могут вызвать аритмии). С точки зрения клиники выделяют 3 группы аритмий:

1. Неправильный сердечный ритм (на фоне нормы или тахисистолии в течение относительно длительного времени). Эти изменения не носят характера приступов или пароксизмов (экстрасистолия, МА). 105

2. Пароксизмальные нарушения ритма (различные пароксизмальные тахикардии более 90 мин).

3. Брадикардии  замедленный ритм (менее 60 в мин; правильный или неправильный). Изменение автоматизма СУ. Синусовая брадикардия (СБ) не является патологией. СБ может быть обусловлена: снижением скорости реполяризации СУ, повышением абсолютного значения ϕ покоя и ϕ порогового. На практике СБ выявляется при: высокой тренированности у спортсменов или у пожилых лиц (вследствие замедления собственного ритма сердца с возрастом); повышении тонуса n. vagus (ваготония) при менингите, опухолях мозга (из-за повышения внутричерепного давления); болезнях ЖКТ (язвенной и желчекаменной болезни, почечной колике); инфекциях (поздние стадии гепатита, грипп, брюшной тиф); передозировке лекарств (СГ, β-АБ, хинидин); болезнях миокарда (ОИМ нижней локализации, кардиосклероз  чаще и реже  миокардиты, кардиомиопатии). Необходимость в лечении СБ возникает при: ЧСС менее 50 в мин, появлении клинических симптомов и нарушений гемодинамики. Ригидный ритм при брадикардии может быть одним из проявлений синдрома "слабости синусового узла" (СССУ), когда импульсы из этого узла не могут активировать предсердия. Синонимы СССУ: синдром "ленивого узла", "больного СУ", отказа СУ, бради-тахикардии (периоды тахиформы МА сменяются в течение нескольких секунд асистолией, а затем снова возникает СБ). В основе СССУ (чаще является приобретенным) лежит выраженная органическая дисфункция СУ (плохая генерация импульса Р клетками) и СА узла в большей степени, обусловленная его сильными дегенеративными, морфологическими изменениями вследствие различных болезней сердца. Последние приводят к сдвигам в системе ионных потоков, формирующих синусовый ритм. В более молодом возрасте СССУ развивается при дилатационной кардиомиопатией (ДМКП), а в старшем возрасте  при ИБС. СССУ может быть первичный (истинный) и вторичный, когда дисфункция СУ обусловлена повышением ваготонии или чувствительности СУ к вагусным влияниям. При СССУ возможны самые сложные комбинации различных нарушений ритма и проводимости: остановка (отказ) СУ кратковременная или длительная с симптомами Морганьи-Адам-Стокса (МАС); стойкая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин (в 50%), не связанная с приемом лекарств; приступы МА (брадисистолическая форма); СА блокада; миграция источника ритма в комплексе с предсердными или желудочковыми ЭС; пароксизмы предсердной тахикардии; синдром чередования тахи-брадиаритмий; посттахисистолическая депрессия ритма (то есть, медленное восстановление ритма после прекращения тахикардии, что может быть причиной обмороков); АВ блокады с синкопальным состоянием (обмороком). Основные причины СССУ: • Внутренние (имеется патология СУ) и внешние (функция СУ нормальная, но нарушена автономная регуляция); • Ишемия  болезни сердца (ОИМ с вовлечением СУ; ИБС, ревматические пороки сердца, ГБ; недостаточное кровообращение СУ вследствие сужения питающей его артерии; кардиомиопатии). • Гормонально-обменные нарушения. 106

• Воспаление  поражения сердца при ДБСТ, острой ревматической лихорадке (ОРЛ). • Инфильтрация  амилоидоз, системная склеродермия (ССД). • Наследственная патология СУ. • Передозировка лекарств (хинидина, СГ, β-АБ). Как правило, СССУ возникает у лиц старше 60 лет, и в основе его лежит фиброз. Клинические симптомы СССУ: • обмороки (в 40-70% случаев) из-за отказа АВ узла или неадекватного УОС; • пароксизмы головокружений (в 20%); • сердцебиения (в 10-20%) и стенокардия; • одышка, усталость (в 8-20%); • отсутствие ускорения ЧСС в условиях ФН или повышения лихорадки. Выделяют 3 формы СССУ: постоянную, преходящую и латентную (скрытую). Диагностика СССУ комплексная и включает: тщательный анамнез, анализ ЭКГ плюс специальные неинвазивные тесты:

1. Холтеровское мониторирование (Хм) ЭКГ за 24 ч (выявляются периоды СБ с ЧСС менее 40 в мин днем и ЧСС менее 30/мин во время сна, ночью; остановки более 3 с, синдром тахи-брадикардии).

2. Фармакологическая проба с атропином (или изадрином)  в/в 1-2 мг (0,02 мг/кг). При СССУ ЧСС повышается менее 25% от исходного уровня или ЧСС повышается не более 90/мин (это признак "органики"), а при вторичных дисфункциях СУ  ЧСС обычно повышается более 90 в мин. Тест с атропином недостаточно специфичен, нормальный ответ не исключает наличие СССУ.

3. Электрофизиологическая оценка дисфункции СУ с помощью чрезпищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) предсердий в течение короткого времени (замеряется время восстановления СУ, время сино-атриального проведения).

4. При пробе с ФН у больных СССУ рост ЧСС составляет менее 90% от должной максимальной ЧСС (они не могут ее достичь по сравнению с контролем).

5. Стимуляция каротидного синуса справа в течение 10 с у ряда больных с СССУ вызывает асистолию более 3 с (хотя аналогичное отмечается и у лиц с гиперчувствительностью СУ). Лечение СССУ. У больных с СССУ все антиаритмические лекарства могут вызвать выраженную брадикардию или даже асистолию. Поэтому данный синдром  противопоказание к приему антиаритмиков. В целом СССУ  удел кардиохирургов (обычно больному необходима постановка ИВР). При острых эпизодах брадиаритмии с клинической симптоматикой (например, обмороки) вводят атропин в/в по 0,5-1 мг, вторично через 5 мин и до достижения эффекта или суммарной дозы 3 мг (0,04 мг/кг). Иногда используют длительный оральный прием теофиллина (по 200-400 мг 2 р/д). Если нет эффекта, то используется временная электрокардиостимуляция (ЭКС). Нарушение проведения импульсов (А-В блокады). Причинами А-В блокад являются: 107

• органические поражения сердца (воспалительные процессы в миокарде, рубцовые изменения А-В узла) более, чем в половине случаев. Причем, в острых случаях  это чаще ОИМ, миокардиты, а при постоянных формах  хроническая ИБС. У пожилых больных А-В блокады обычно вызваны ревмопороками, ИБС или ОИМ нижней локализации, тогда как у молодых  воспалительными заболеваниями сердца (ОРЛ, вирусный миокардит, постмиокардитический кардиосклероз); • передозировка лекарств: СГ, хинидин, β-АБ, кордарон, новокаинамид; • нарушения электролитного обмена (гиперкалиемия) или некоторые патологические состояния, связанные с увеличением уровня калия в организме; • функциональные нарушения (например, ваготония у спортсменов). Механизмы замедления А-В проводимости: повышение ϕ порогового в клетках проводящей системы; снижение скорости проведения импульса по одной или двум ветвям; усиление затухающего проведения в зоне нормального А-В узла или в другом участке проводящей системы. При А-В блокаде 1-й степени до желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения понижена. Субъективных ощущений нет, диагностика проводится по ЭКГ (удлинение PQ более 0,20 с). При А-В блокаде 2-й степени (не все импульсы достигают желудочков, которые могут сокращаться под действием отдельных импульсов) гемодинамика определяется основным заболеванием и сократительной способностью миокарда. Выделяют два варианта А-В блокады 2-й степени: Мобитц I с постепенным удлинением PQ и выпадением QRS с периодами Самойлова-Викенбаха (при этом типе повреждение сравнительно высокое и прогноз обычно благоприятен) и Мобитц II (соотношение Р:QRS=3:2 или 4:3, часто изменяется комплекс QRS) с низким поражением и неблагоприятным прогнозом (предвестник полной А-В блокады). При полной поперечной А-В блокаде (3-й степени) полностью прекращается проведение импульса к желудочкам, в них появляется свой гетерогенный очаг идиовентрикулярного ритма с ЧСС менее 40 в мин (если страдает А-В узел) и менее 20 в мин, если страдает ножка пучка Гиса. Причем, чем ниже автоматизм, тем тяжелее клиника. На ЭКГ отмечается полная диссоциация: у предсердий свой ритм, а у желудочков - свой, но более медленный. При этом часто уменьшается МОК, так как повышение УОС при таком редком ритме не обеспечивает компенсации, тем более при низкой сократимости миокарда (предсердия сокращаются, а желудочки могут "стоять"). На этом фоне кровь не поступает на периферию, может развиться острая гипоксия мозга (если выпадает 6-8 комплексов) с приступами М-А-С, когда больной внезапно бледнеет, а потом синеет, теряет сознание и падает. Тоны сердца не слышны, пульс не определяется. Могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1-2 минутах вследствие включения идиовентрикулярного водителя ритма желудочков. После приступа М-А-С больной обычно не помнит того, что с ним было. Синдром М-А-С часто возникает при переходе неполной А-В блокады в полную, при прогрессировании нарушений А-В проведения (при этом собственный автоматизм еще не успел выработаться). На ЭКГ в этот период отсутствует весь сердечный комплекс, нет Р, Т и QRS, вместо них видна длительная пауза, которая бывает кратной каком-либо числу промежутков R-R. Острая, преходящая полная А-В блокада нередко (в 8% 108

случаев) развивается в начальный период ОИМ. Другим частым осложнением полной А-В блокады является прогрессирование ХНК, особенно при ФН вследствие малой ЧСС. Если нет критического снижения ЧСС и выраженных нарушений гемодинамики, то жалоб у больного может и не быть. В остальных случаях больные отмечают жалобы на: сердцебиение, ощущение остановки сердца, упадок сил, головокружения, темные круги перед глазами, одышку и другие проявления сердечной недостаточности. Клинически различают два варианта брадикардии: с правильным ритмом (полная А-В блокада) и неправильным ритмом (отдельные формы неполной А-В блокады). Объективно при аускультации сердца у больных с неполной А-В блокадой выявляют картину, похожую на наличие ЭС. При полной А-В блокаде (ЧСС менее 40 в мин) тоны ослаблены, периодически можно услышать "пушечный" 1-й тон вследствие одновременного сокращения желудочков и предсердий. Пульс обычно удовлетворительного наполнения и после ФН заметно не увеличивается. Лечение А-В блокад. При обнаружении А-В блокады 2-3 степени, особенно у немолодого человека, обязательна госпитализация для установления характера блокады и основного патологического процесса. Как правило, при А-В блокаде 1-й, 2-й степени (когда большая часть импульсов все же достигает желудочков) и даже полной А-В блокаде с ЧСС более 50 в мин специального лечения не требуется. Необходим ЭКГ контроль и отмена лекарств, вызывающих замедление проводимости импульсов (антиаритмики или СГ). Показания к интенсивной терапии  появление синдрома М-А-С, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), падение АД, ангинозная боль и прогрессирующее урежение ЧСС. Алгоритм купирования брадикардии: Наличие жалоб, снижение АД, появление симптомов СН или обмороков, внезапное урежение пульса менее 45 в мин ⇓ ⇓ ЭКГ ⇒ СБ ⇒ лечения не требуется, ⇓ необходимо наблюдение А-В блокада 2-3 ст. ⇓ дистальный тип проксимальный тип (ЧСС стабильно более 45) ⇓ ⇓ Изадрин Атропин (для уменьшения вагусного (изопротеренол 0,1% 1 мл) влияния) в/в 0,5 - 1 мг через 5 мин в/в, капельно 1-10 мкг/мин, до получения эффекта или достижения (скорость зависит от АД и суммарной дозы в 3 мг (0,04 мг/кг) ЧСС) в 250 мл 5% раствора и/или эуфиллин глюкозы или ЭКС (лучше чрезкожная) Вместо изадрина можно вводить другие препараты, усиливающие симпатическое влияние на проводящую систему: • адреналин (при выраженной брадикардии и гипотонии) в/в, капельно, 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2 мкг/мин или норадреналин (0,2% 1,0 мл на глюкозе), или допамин (100 мг). Скорость вливания зависит от ЧСС и АД; • эуфиллин в/в, медленно, струйно 240-480 мг;

109

• алупент (0,05% 1,0 мл) в/в, капельно, 5-10 мг в 300 мл физиологического раствора (скорость вливания 20 капель в мин). При развитии приступа М-А-С используют: кулачный ритм (серия ударов кулаком по грудине с целью механического запуска сердца) → введение 1 мг атропина (при необходимости повторно) → адреналина (в/в, 2-10 мкг/кг) → временную ЭКС (с помощью зонда или катетера, вводимых в правый желудочек сердца). В ходе лечения А-В блокад нельзя назначать препараты калия и СГ. Наоборот, больным назначают дополнительно мочегонные (фуросемид, лазикс, гипотиазид), выводящие калий. В целом, всем больным с А-В блокадой 2-3 степени, сопровождающейся: клиническими симптомами (приступы М-А-С, появление ХНК или ее усиление); стойкой брадикардией менее 40 в мин без симптоматики; периодами асистолии более 3 с; эктопическими ритмами, требующими приема лекарств, вызывающих подавление проведения импульса с последующей симптоматической брадикардией; уширением QRS более 0,14 с  показана имплантация ИВР. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (полные и неполные блокады левой и правой ножек пучка Гиса) встречаются у 1% терапевтических больных, но их частота повышается до 15% при ОИМ. Сами по себе блокады ножек пучка Гиса мало влияют на течение основного заболевания, не приводят к существенным нарушениям гемодинамики, но могут быть предвестниками полной А-В блокады. Блокады ножек пучка Гиса, как правило, не требуют лечения, необходим лишь ЭКГ контроль. Учащенный ритм. Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ  это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической нервной системы и угнетение вагального тонуса, возникающий при ряде стрессов (высокие ФН и лихорадка, эмоциональный стресс). СТ самостоятельного значения не имеет, но представляет интерес для диагностики других заболеваний, которые "скрываются" за СТ. Так, СТ чаще является ранним проявлением ХНК при поражениях сердца разного генеза (миокардиты, эндокардиты, ОИМ, ГБ, пороки сердца, ХЛС) или следствием инфекции (тяжелая пневмония, сепсис), или интоксикации лекарствами (атропин, аэрозольные β2-агонисты), тиреотоксикоза или свежей анемии. Постоянная СТ нуждается в хорошей диагностике. При значительной СТ резко повышается ПО2 миокардом и уменьшается коронарное кровообращение. Это ведет к появлению или усилению ишемии миокарда, особенно на фоне стенокардии или уже имеющегося ОИМ. Лечение СТ требует прежде всего лечения основного заболевания (то есть, устранения основного фактора). Например, при ХНК  это назначение мочегонных, СГ; при ХОЗЛ, отягощенном хроническим легочным сердцем (ХЛС)  проведение кислородотерапии; при высокой лихорадке - прием аспирина. В ряде случаев массаж каротидной зоны может оборвать СТ, так как имеется вагальная иннервация в области каротидного синуса. При гиперфункции симпато-адреналовой системы назначают β-АБ (обзидан в дозе 10-40 мг 3 р/д) или верапамил (по 20-40 мг 3 р/д). 110

Таблица 23 Аритмии как синдром болезни Патология

СТ

СБ

ЭС

ПЖТ

СПТ

ТП

МА

А-В блокада II ст.

ОИМ Кардиосклероз Митральный стеноз Миокардит Тиреотоксикоз Алкогол. миокардио-дистроф ия НЦД

+++ ++

+ +

+++ ++

++ +

+++ +

+ -

++ +++

+ +

++

-

++

-

-

-

+++

-

++ +++

-

+++ ++

+

-

-

+++

++ -

++

-

+++

-

-

-

+++

+

+++

-

+++

+

-

-

-

-

(+++)  встречается часто; (++)  нередко; (+)  редко; (-)  практически не встречается. Тахиаритмии включают: частые ЭС, суправентрикулярную пароксизмальую тахикардию (СПТ), мерцательную аритмию (МА) и трепетание предсердий (ТП), пароксизмальную желудочковую тахикардию (ПЖТ) и фибриляцию желудочков (ФЖ). Часть этих тахиаритмий начинается, как правило, с ЭС, но не все ЭС влекут за собой развитие тахиаритмии. Пароксизмальные регулярные тахикардии (ПТ) чаще обусловлены механизмом re-entry. Они представляют собой приступ частого сокращения сердца (ЧСС более 130 в мин, а иногда и более 200 в мин; интервалы R-R регулярные). Для классической ПТ характерно внезапное, приступообразное начало (больной ощущает его как "толчок" в сердце) и окончание, которое может сопровождаться обильным мочеиспусканием. Например, ЧСС была у больного 60 в мин, через 5 с уже превысила 200 в мин, а еще через 5 мин приступ внезапно прекратился. ПТ чаще всего наблюдаются у больных с органическими поражениями сердца, но может быть и у лиц без патологии сердца. ПТ может быть стойкой (длительностью более 30 с для желудочковых ПТ и более 2 мин для суправентрикулярных ПТ) и неустойчивой (продолжительностью менее 30 с и 2 мин соответственно). С точки зрения ЭКГ можно упрощенно классифицировать тахиаритмии следующим образом: • с неизмененным комплексом QRS  суправентрикулярная ПТ (СПТ); • с уширенным комплексом QRS (могут быть: СПТ с блокадой ветвей ножки пучка Гиса или ПЖТ); • ПЖТ с уширением QRS и А-В диссоциацией (независимым сокращением пердсердий и желудочков). ПТ может быть: 1) суправентрикулярной (СПТ), когда очаг возбуждения находится в сердечной ткани выше уровня желудочков и разветвлений пучка Гиса (комплекс QRS не изменен, но может

111

быть узкий или широкий вследствие аббератного проведения импульса в желудочки или на фоне блокады ножки пучка Гиса): а) предсердной (встречается в 20% случаев) -- есть Р перед QRS; б) из АВ узла. Узловая ПТ  наиболее частая причина СПТ (особенно у женщин) и встречается в 60% случаев. На ЭКГ: нет Р или Р наслаивается на QRS или Р появляется после суженного QRS; в) при синдроме WPW, реципропная с участием дополнительных путей проведения (до 40% случаев). 2) желудочковой (встречается реже СПТ), обычно стойкой (почти всегда с наличием симптоматики, выраженными нарушениями гемодинамики и развитием ишемии миокарда Все варианты ПТ заметно ухудшают гемодинамику, снижают: АД и пульсовое давление, конечно-диастолическое наполнение ЛЖ и коронарный кровоток (на 70%, при ЧСС более 180 в мин), УОС. Все это может привести к тяжелым нарушениям функции миокарда: формируется критическое снижение УОС, и развиваются опасные для мозга и жизни больного проявления острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН): кардиальная астма (КА) и отек легких (ОЛ). Многое здесь зависит от: ЧСС, функции желудочков, коронарного кровотока, автономных рефлексов, длительности ПТ и фоновых заболеваний (прежде всего сердца) у больного. Гемодинамические нарушения тем больше, чем выше ЧСС, особенно на фоне дилатаций камер сердца и снижении ФВЛЖ (менее 40%). Осложнения ПТ: аритмический шок, ОЛЖН, ОИМ, стенокардия, приступы МАС (из-за ишемии мозга). Основные причины развития СПТ (они аналогичны таковым при ЭС, но СПТ чаще связана с повышением активности симпатической нервной системы):

1. Все органические болезни сердца (ИБС, ОИМ, ГБ, миокардиты, митральный стеноз, кардиосклерозы, ДКМП и др.).

2. Наличие тиреотоксикоза, синдрома WPW (за счет наличия аномальных путей проведения синдром WPW дает 20% ПТ) и короткого QT.

3. Лекарственная токсичность  передозировка СГ, хинидином, В2-аэрозольными агонистами, теофиллином; а также избыточный прием кофе или чая (кофеина).

4. Нарушения электролитного состава (снижение уровней калия и магния), КЩС (ацидоз) и гипоксия.

5. Алкогольная миокардиодистрофия (приступы СПТ возникают обычно после алкогольных эксцессов). Критерии функциональной СПТ: нет органического поражения сердца и ХНК; транзиторный характер; развитие приступа в период аффекта или стресса; положительный эффект от использования седативных средств. У здоровых основными причинами СПТ могут быть: НЦД, рефлекторная тахикардия (при язвенной, желчекаменной и мочекаменной болезнях, шейном остеохондрозе позвоночника). Главное отличие СПТ от ПЖТ в том, что СПТ может быть у здоровых, а ПЖТ  исключительно у тяжелых сердечных больных. Клиника СПТ. Приступ развивается внезапно (длительностью от нескольких минут до нескольких суток), появляются: сердцебиение, потливость, обмороки, одышка, боли в сердце и проявления ХНК (у больных с сопутствующей ИБС). Возможно (хотя при СПТ редко) 112

снижение АД и остановка сердца вследствие внезапной потери вклада предсердий в наполнение желудочков. После приступа СПТ нередко отмечается обильное и частое мочеиспускание. Тяжесть этих клинических симптомов зависит от: ЧСС, продолжительности СПТ и выраженности поражения сердца. Лечение СПТ должно быть направлено на купирование приступа и профилактику повторных пароксизмов. Информацию для тактики лечения ПТ обычно дает анализ ЭКГ: частота, регулярность Р и QRS, наличие связи предсердной и желудочковой активности, сравнение формы QRS в период синусового ритма и ПТ, а также чувствительность к вагальным пробам. Этап самопомощи  "вагусные пробы", которые повышают вагальный тонус. Их проводят у лиц молодого или среднего возраста при отсутствии тяжелой органической патологии внутренних органов. У лиц с нормальным АД в 80% отмечается положительный эффект от "вагусных проб". Противопоказаниями для вагусных проб служат: ИБС, ОИМ, выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт; синдром каротидного узла, СССУ, ХНК II-III ст. и глаукома. Варианты вагусных проб: • глубокий вдох с последующей задержкой дыхания и натуживанием (проба Вальсавы); • массаж сино-каротидной зоны (в области сонной артерии), справа непосредственно под углом нижней челюсти, на 1 см выше края щитовидного хряща) в течение 5 с; • вызывание рвоты (раздражение пальцем корня языка); • "рефлекс ныряющей собаки" (опускание лица в таз с холодной водой на 10-20 с); • питье холодной воды (+2оС) или наложение на шею льда. Алгоритм купирования СПТ: 1. Рефлекторные, вагусные пробы ⇓ (-) эффект 2. АТФ (аденозин) с целью блокирования проведения импульса через А-В узел: 10 мг (2-3 мл) в/в болюсом за 1 мин. в/в болюс аденозина (АТФ). ⇓ (-) эффект (повторно рефлекторные пробы) 3. Через 2 мин. повторно этап №2 ⇓ (-) эффект 4. Верапамил – 2,5-5-10 мг в/в болюсом за 2-3 мин (или начинают сразу с него), без разведения. Если нет эффекта, повторяют введение через 10 мин. От первой дозы приступ купируется в 80% случаев (часто "на игле"), а при повторном введении верапамила в той же дозе  в 100% (доза максимальная разовая =0,75 г; доза максимальная суточная около 2 г). ⇓ (-) эффект (повторно рефлекторные пробы) 5. Повторно верапамил в/в болюсом, но 5-10 мг. ⇓ (-) эффект (повторно рефлекторные пробы) 6. Через 20 мин новокаинамид 1,0 в/в медленно (со скоростью 1 мл в мин) без разведения или на растворе глюкозы, в сочетании с мезатоном (0,25 мл – 1% раствора) либо с норадреналином (0,2 мл – 0,2% раствора), который действует более плавно. В 113

менее тяжелых случаях новокаинамид вводят в/м по 0,5 г (максимальная суточная доза = 3 г) или дают внутрь по 0,75 г (1 таб.=0,25 г) через 3 ч (доза суточная = 6 г). ⇓ (-) эффект или появляется возвратная СПТ 6. Электроимпульсная терапия (ЭИТ). Ее проводят сразу, если возникли выраженные нарушения гемодинамики, которые сопровождаются клиникой (коллапс, КА, ОЛ, потеря сознания). Альтернативная схема: рефлекторные пробы ⇒ обзидан 5 мг в/в (является препаратом 2-й линии, снижает ЧСС) ⇒ верапамил ⇒ ритмонорм (1-2 мг на кг веса) ⇒ кордарон (300-450 мг) ⇒ обзидан (в/в 5 мг в 20 мл физиологического раствора) ⇒ дигоксин (в/в 0,25-0,5 мг в 10 мл панангина; из-за медленного начала действия дигоксин редко используется в неотложной терапии) ⇒ ЭИТ. СГ предпочтительнее применять у больных с симптомами ХНК. Вводится дигоксин в/в болюсом 0,25-0,5 мг (0,025%  2 мл) на 20 мл физиологического раствора. Если нет эффекта, позднее вводят каждые 2 часа по 0,25 мг, до достижения максимальной суточной дозы 2 г или в/в строфантин 0,05%  до 1 мл на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозе. В качестве других средств купирования СПТ можно использовать болюсы: • кордарона в/в в дозе 5мг/кг (6-9 мл, то есть. 300-450 мг) без разведения, в течение 5 мин (максимальная доза = 450 мг; максимальная суточная доза = 750 мг); • этмозина в/в 150 мг(2 мг/кг) в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; • ритмонорма в/в, 1-2 мг/кг за 10 мин. Если СПТ развивается на фоне повышения АД, то лучше применять новокаинамид. Если СПТ развивается на фоне нормального АД, то предпочтительнее использовать верапамил, дигоксин или пропранол. При возникновении СПТ на фоне ОИМ ее устраняют с помощью новокаинамида. Если лекарственная терапия неэффективна, или имеется сильная анемия и/или гипотензия, то используют ЧПЭС или ЭИТ. В некоторых случаях СПТ можно оборвать и приемом лекарств внутрь: верапамила (120-240 мг в разовой дозе); этацизина (сразу 100 мг, потом еще 200 мг через 3 ч); пропранола (40 мг 4-6 р/д); новокаинамид (сразу 2 г, а далее по 1 г каждый ч, до получения эффекта или до достижения дозы 4 г). Все же амбулаторно этими антиаритмиками лучше не купировать пароксизмы СПТ из-за повышенной вероятности развития тромбоэмболий. Если у больного приступ СПТ протекает легко, то дают антиаритмики (в/в или внутрь) только для купирования приступа. При частых, тяжелых пароксизмах СПТ необходимо постоянное лечение. Более сложной врачебной задачей является профилактика приступов СПТ. Для ПЖТ характерны следующие изменения на ЭКГ: длительность более 30 с, комплекс QRS изменен (аналогичен таковому при желудочковой ЭС или блокаде ножки пучка Гиса) и уширен (длительность более 0,14 с на фоне блокады правой ножки пучка Гиса и боле 0,20 с  на фоне блокады левой), ЧСС более 130/мин, QRS менее -90о до 180о, конкордантность  все зубцы положительны (R) или отрицательны (QS или Qr в V1-6). При наличии блокады правой ножки пучка Гиса имеются монофазный R или R/S в V1 , QS в V6. Тогда как при наличии блокады левой ножки пучка Гиса характерны любой Q в V6, заметная S волна в V1-2. Любую 114

тахикардию с широким QRS более 0,12 с следует рассматривать как ПЖТ, пока не доказано иное. Следует различать СПТ с абберантным внутрижелудочковым проведением от ПЖТ, так как клиника и лечение этих аритмий разные. Так, при ПЖТ следует избегать в/в введения верапамила и АТФ. Выделяют несколько вариантов ПЖТ: мономорфные, полиморфные (в том числе и "пируэт") и ФЖ. Для особой формы ПЖТ  "пируэта" (пляшущие точки) характерно появление на ЭКГ двунаправленных, веретенообразных синусоид, QRS как бы "пляшет" вокруг изолинии. Для "пируэтной" ЖТ характерны: спонтанные прекращения аритмии (часто эпизоды ЖТ протекают без симптомов, длятся несколько секунд или минут); частый переход в необратимую ФЖ и устойчивость к ЭИТ. Желудочковые аритмии могут быть: а) неопасными (нет симптомов нарушения кровообращения у лиц без органических поражений сердца) б) опасными для жизни (ПЖТ плюс нарушения кровообращения или ФЖ) в) потенциально опасными, занимающими промежуточное положение (чаще имеются органические болезни сердца; могут быть эпизоды неустойчивой ПЖТ, но нет больших нарушений кровообращения). Основные причины ПЖТ: • тяжелые органические поражения миокарда (ИБС, ДКМП, аортальные пороки сердца). Так, до 80% ПЖТ (чаще из ЛЖ) обусловлены острой коронарной недостаточностью (ОИМ или перенесенным ранее на фоне аневризмы ЛЖ или снижения ФВЛЖ) или хроническими проявлениями ИБС на фоне удлиненного QT; • комбинированное лечение ХНК большими дозами СГ и мочегонных (в этих случаях лучше использовать ИАПФ, чем СГ), что вызывает тяжелые электролитные нарушения (гипокалиемию) с последующим развитием аритмии. ПЖТ часто является предвестником ФЖ. • синдром "удлиненного QT" (на 30-40% по сравнению с должным) вследствие диффузной десинхронизации процессов реполяризации в миокарде. По мере удлинения QT появляется тенденция к развитию "пируэтной" ПЖТ с последующим формированием ФЖ. У здоровых лиц (без патологии сердца или наличия предрасполагающих факторов) ПЖТ возникают крайне редко. Несколько чаще у них ПЖТ встречается на фоне блокады ножек пучка Гиса. Здоровыми эта ПЖТ хорошо переносится (с точки зрения гемодинамики) и почти никогда не приводит к смерти. При разграничении СПТ и ПЖТ в пользу последней будут свидетельствовать возраст (старше 40 лет) и наличие в анамнезе ХНК, ОИМ или стенокардии. В целом, ПЖТ редко возникает в здоровом сердце, чего нет при СПТ. Клинические симптомы ПЖТ вариабельны (от отсутствия симптоматики до гемодинамического коллапса) и зависят от длительности ПЖТ, ЧСС и выраженности патологии сердца. Больные жалуются на: внезапное начало сердцебиений, ангинозная боль (или чувство тяжести в сердце), слабость, головокружение, обморок, симптомы ОЛЖН (вследствие потери вклада предсердий в наполнение желудочков и их ненормальной активации). Могут быть аритмический шок и симптомы ЖКТ нарушений (тошнота, рвота, метеоризм). Стабильность гемодинамики у больного не исключает наличия у него ПЖТ. Алгоритм купирования ПЖТ (потенциально летальной аритмии). Если у больного приступ ПЖТ длится более 30 с и имеются признаки нестабильности гемодинамики (сни115

жение АД систолического менее 90 мм рт. ст., нарастание ХНК и появление ОЛЖН), ангинозная боль или ОИМ, потеря сознания, срочно проводят ЭИТ. Если нет эффекта, то вводят в/в лидокаин или новокаинамид (или сульфат магнезии). Если нет эффекта  проводят повторно ЭИТ (или ЧПЭС). Сразу удар кулака в нижний край грудины ⇓ Если больной неплохо переносит ПЖТ, и нет значимых гемодинамических нарушений вводят: Лидокаин  в/в быстро (за 1 мин), болюсом, без разведения 50-100 мг или 3-5 мг/кг (10 мл 1% раствора содержат 100 мг). Затем каждые 5 мин по 40-60 мг до достижения суммарной дозы 200 мг (20 мл раствора или 3 мг/кг). Затем постоянно в/в, капельно со скоростью 3 мг в мин в течение 30 мин (и даже на протяжении 12 ч!), но не более 600 мг/ч (60 мл 10% раствора). Лидокаин обычно хорошо переносится и дает небольшие побочные эффекты. Если нет эффекта в течение 20-30 мин (эффективность лидокаина составляет около 10%), берем другой препарат или проводим ЭИТ. ⇓ нет эффекта Новокаинамид (можно начинать сразу с него)  в/в болюс по 100 мг (1 мл) или 10-15 мг/кг с интервалом в 5 мин (обычная скорость 50 мг/мин в зависимости от АД) до достижения положительного или побочных эффектов, или суммарной дозы 1 г (10 мл 10% раствора). Препарат вводится под постоянным контролем АД (каждые 5 мин) и длительности QRS. Можно вводить новокаинамид и в/в капельно, медленно со скоростью 20-30 мг/мин в течение 1 ч. Эффективность новокаинамида составляет около 30%. Но даже если он не купирует ПЖТ, то уменьшает скорость сокращения желудочков и улучшает переносимость больным ПЖТ. В качестве резерва используют: • Кордарон  в/в 350-450 мг (5 мг/кг) без разведения, за 10-30 мин. • Этмозин  в/в 150 мг (4 мл 2,5% раствора) за 3 мин. • Сульфат магния  в/в 1-4 г за 2 мин (10-20 мл 25% раствора без разведения), а далее капельно 3-20 мг/мин. Он наиболее эффективен при "пируэте". ⇓ нет эффекта ЭИТ В целом для купирования ПЖТ препаратом первого ряда является лидокаин, а второго  новокаинамид, мекситил, флекаинид, пропафенон. Профилактика повторных приступов ПЖТ  часто это более трудная задача, чем купирование пароксизмов ЖТ (используют препараты 1 класса А, В, С и 3 класса). Если приступы возникли на фоне ОИМ, то после купирования ПЖТ вводят в/в капельно лидокаин (если он эффективен) со скоростью 2-3 мг/мин, в течение 1-2 суток. Позднее лидокаин принимают внутрь в поддерживающих дозах, в том числе и для профилактики частых СПТ (более 4 раз в месяц) или новокаинамид (0,5 г 4 р/д), или кордарон (0,2 г 3 р/д), или ритмонорм (0,15-0,3 г 3 р/д), β-АБ, хинидин (0,2 г 2-3 р/д) или комбинацию: хинидин + β-АБ. В целом противорецидивное лечение должно продолжаться не менее месяца после последнего пароксизма ЖТ. Сложность профилактического лечения заключается в том, что 116

через несколько месяцев к принимаемому антиаритмику развивается толерантность, и он перестает эффективно действовать. Если опасная для жизни ПЖТ возникла из-за повреждения миокарда (например, вследствие ОИМ), то основное внимание в лечении должно быть направлено на лечение болезней сердца (или внесердечных заболеваний). При рецидивирующей ПЖТ и рефракторной к лечению (особенно на фоне WPW) проводят оперативное лечение: резекцию или разрушение дополнительных проводящих путей (пучка Кента), деструкцию A-В узла с навязыванием ритма кардиостимулятора (ИВР). Опасность этих операций сравнительно невелика, поэтому они могут с успехом заменить лекарственную терапию. В последнее время имплантируют автоматический антитахикардиальный кардиовертер-дефибрилятор, который постоянно "следит" за электрической активностью сердца и выявляет появление опасной тахикардии, которая эффективно ликвидируется программируемой серией электрических токовых импульсов. Прогноз при ПЖТ вариабельный. Так, если ПЖТ возникла в течение 6 недель после ОИМ, то прогноз плохой: 75% больных умирает в течение года. В целом больные с нестабильной ПЖТ после перенесенного ОИМ имеют в 3 раза больший риск летальности, чем больные после ОИМ, но без приступов ПЖТ. Лица с ПЖТ, но без органических заболеваний сердца, имеют относительно хороший прогноз. Таблица 24 Эффективность различных антиаритмиков при нарушениях ритма Препарат

СТ

Наджелудочковая ЭС -

Желудочковая ЭС +++

СПТ

ПЖТ

Пароксизм МА ++

Ia, ++ ++ новокаинамид Ib, лидокаин +++ ++ Ic, ритмонорм + ++ ++ +++ + ++ II, пропранол +++ +++ + + III, кордарон + +++ ++ +++ ++ IV, верапамил ++ + + +++ + (+++)  высокая эффективность, (++)  равная 50%, (+)  менее 30%, (-)  нет эффекта. При ФЖ (чаще возникает у больных ИБС или при ударе электрическим током) на ЭКГ регистрируются частые и беспорядочные сокращения (ундулирующая кривая без наличия заметных комплексов QRS), при которых кровоток прекращается немедленно (механические сокращения желудочков отсутствуют, УОС снижается до нуля). Обычно ФЖ начинается с "коротких пробежек" быстрой ПЖТ. ФЖ может быть: • первичной (возникает в первые 48 часов ОИМ, особенно на фоне блокад правой или левой ножек пучка Гиса вследствие электрической нестабильности миокарда в зоне ишемии). Эта ФЖ обычно хорошо лечится, положительный эффект ЭИТ достигается в 95% случаев. • вторичной, в основе которой лежит тяжелое поражение миокарда. Эта ФЖ развивается у больных с ИБС, ХНК с тяжелым поражением ЛЖ (снижением ФВЛЖ менее 40%), обычно в претерминальный или терминальный периоды. ФЖ может развиваться без предвестников или из-за рецидивов ишемии. Реанимация успешна лишь в 30% случаев, а летальность среди тех, кто выжил после реанимации, превышает 70%. 117

• поздней, которая занимает 2 место (после ОИМ) в генезе внезапной смерти. С точки зрения клиники ФЖ  это клиническая смерть: быстро падает АД до нуля, теряется сознание, через 1 мин. начинаются судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным, частым. Лечение ФЖ должно быть немедленным (проводят дефибриляцию). При ее невозможности проводят следующие последовательные мероприятия: Немедленный прекардиальный удар + реанимационные мероприятия по общим правилам (закрытый массаж сердца с ИВЛ доступным методом) ⇓ нет эффекта ЭИТ  дефибриляция 200-300 Дж (практически единственный способ прекращения ФЖ). Ранняя ЭИТ обеспечивает высокую выживаемость при ФЖ. После каждого разряда смотрим пульс и сердечный ритм. ⇓ нет эффекта (резистентность к ЭИТ может возникнуть вследствие ацидоза, электролитных нарушений) Продолжение общих реанимационных мероприятий плюс введение адреналина 0,5-1 мг (1:10.000) в/в болюсом каждые 5 мин. Желательно введение адреналина в центральные вены, но при отсутствии таковой возможности его вводят внутрисердечно или в трахею через интубационную трубку (или щитовидно-перстневидную мембрану). Адреналин вводят в\в, повторно через 5 мин, иногда его сочетают с лидокаином (1 мг/кг болюсом, каждые 8 мин, до суммарной дозы 3 мг/кг или 50-100 мг в/в капельно) с перерывами для повторной ЭИТ (360 Дж). Адреналин помогает перевести мелковолновую форму ФЖ в крупноволновую, что повышает эффективность ЭИТ. Дефибриляция и введения адреналина  наиболее значимые в купировании ФЖ у больного с ИВЛ, без интубации. После успешной дефибриляции необходимы: тщательный контроль общего состояния больного, профилактический прием антиаритмиков (лидокаина или новокаинамида), улучшение метаболического статуса, активное лечение ишемии миокарда или ХНК, а также активное и раннее купирование ПЖТ. После нормализации ритма и повторного выхода на ФЖ необходимо исключить: ОИМ, нарушения электролитного баланса и прием токсических лекарств. Явно неправильный ритм Экстрасистолия (ЭС)  это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца под влиянием эктопического импульса. По месту возникновения выделяют: • предсердные ЭС (зубец Р предшествует QRS), которые находят у 60% здоровых лиц при Хм (они обычно не имеют симптоматики, доброкачественные и не требуют лечения); • из АВ узла, чаще встречаемые (на ЭКГ отрицательный Р или ретроградный, после волны QRS во II, III, avF отведениях); • желудочковые (нет Р; ORS уширен, более 0,14 с и чаще похож на блокаду ножек пучка Гиса). Если частота желудочковых ЭС превышает 10/ч, или они носят сложный характер, то это связано с высоким риском летальности. Желудочковые ЭС могут быть: по времени возникновения  "ранние" по типу "R на T" (извещая о близкой ФЖ), и "поздние"; по виду  118

мономорфные, полиморфные и политопные (одна смотрит вверх, а другая  вниз). Желудочковые ЭС обладают длительной компенсаторной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже (ощущаются как замирание сердца). Вследствие ранней ЭС компенсаторной паузы может и не быть (вставочная ЭС). ЭС различают: по частоте возникновения: редкие ЭС (менее 5 раз/мин) и частые ЭС; по количеству  одиночные и групповые (если ЭС более 60/мин, то говорят о пароксизмальной ЭС); по этиологии  органические и функциональные (обычно не требуют лечения). В основе ЭС лежит перераспределение электролитов внутри и вне клетки: 1) чаще  функционирование скрытых re-entery; 2) реже  асинхронизация реполяризации мембран клеток отдельных участков миокарда и их повышенный патологический автоматизм (теряется функциональная однородность миокарда). Появляется дополнительный эктопический очаг возбуждения, превосходящий по силе СУ, что приводит к внеочередному сокращению сердца. Основные причины развития ЭС:

1. Эмоциональный стресс (неврогенные ЭС), климактерические эндокринные нарушения (СД, тиреотоксикоз).

2. Функциональные и нейрорефлекторные (экстракардиальные) при: желчекаменной болезни (ЖКБ), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ЯБ), мочекаменной болезни (МКБ), фибромиоме матки, диафрагмальной грыже, патологии легких, средостении. Эти ЭС часто исчезают после ликвидации патологического очага.

3. Болезни миокарда ("органические ЭС" у лиц старше 50 лет, обычно появляющиеся после ФН и исчезающие, урежающиеся в покое)  ИБС (так, желудочковые ЭС могут возникать у 80% лиц, перенесших ранее ОИМ или имеющих его в настоящее время), ГБ, пороки сердца, острое и хроническое легочное сердце, кардиомиопатии, миокардиты, метаболические нарушения (дистрофия) при алкоголизме, анемии, тиреотоксикозе (во всех случаях стойкой ЭС следует помнить о нем).

4. Очаговая инфекция (хронический тонзиллит) 5. Интоксикация лекарствами (например, аэрозолями В2-агонистов), а также злоупотребление кофе и курением.

6. Нарушения КЩС, электролитного баланса и гипоксия. Появление ЭС свидетельствует об электрической нестабильности миокарда (ЭС  фактор риска возникновения опасных аритмий). В отсутствие органического заболевания сердца редкие желудочковые ЭС (менее 30/ч) не повышают риск развития смерти, тогда как частые предсердные ЭС (более 6/мин) могут быть предвестником фибриляции и трепетания предсердий. Ранние, групповые, политопные желудочковые ЭС могут быть предвестником ЖТ или ФЖ. Наиболее частые причины изолированной органической ЭС в молодом возрасте  миокардит, а у лиц среднего и пожилого возраста  ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Клиническое значение ЭС определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. Так, у больных без органического поражения миокарда наличие ЭС не влияет на прогноз (он  хороший). Наоборот, у больных с выраженными органическими заболеваниями сердца на119

личие ЭС  дополнительный неблагоприятный прогностический фактор (велик риск развития внезапной смерти); прогноз зависит от реакции больного на антиаритмик и от характера поражения сердца. Прогностическая значимость желудочковых ЭС (особенно осложняющих течение ИБС) оценивается по B. Lown (1971) при 24 ч. Холтеровском мониторировании (или ВЭП). Таблица 25 Классификация желудочковых ЭС Класс

ЭКГ за 24 ч

ВЭП

0 1

Нет ЭС Изолированные, одинаковые, менее 30/ч

2 3 4

То же, но более 30/ч Полиморфные Групповые (две подряд), залповые (три и более подряд), неустойчивая ЖТ "Ранние" (R на T)

5

Нет ЭС То же, менее 3/мин То же, но более 1/мин То же То же То же

Опасность ЭС возрастает с ростом уровней градации. Так, редкие желудочковые ЭС (суточное количество около 100-200) 1-2 класса, особенно функционального характера, не требуют лечения. Необходима нормализация режима труда и отдыха, за исключением желудочковых Э на фоне ОИМ. Зато ЭС 3-4-5 классов (практически всегда органические) являются угрожающими в плане развития ЖТ, ФЖ (что повышает риск развития смерти). Бывает достаточно одной ЭС "R на T", чтобы вызвать ФЖ. ЭС 3-4-5 классов надо лечить упорно и активно. Клинические проявления ЭС весьма широки: от безобидных (чаще предсердных ЭС), не замечаемых больным (например, редкие, одиночные желудочковые ЭС, не вызывающие нарушений гемодинамики) до более грозных, определяемых субъективно как "замирание сердца, сердцебиение, толчки в груди". Клинически экстрасистолическая волна  это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса соответственно). При аускультации во время ЭС слышен преждевременный, более громкий тон. Обычно "залповые" ЭС больные чувствуют, а бигеминию  нет. Могут быть и обмороки при желудочковых ЭС. При их большой частоте может быть снижение коронарного кровотока на 25%. Все это может мешать работоспособности больного. При групповых ЭС могут быть головокружение, тошнота. Обычно ЭС функционального генеза (без нарушения сократимости миокарда) "ярче" воспринимаются больным. И, наоборот, при органических поражениях сердца больные ЭС часто не замечают или быстро привыкают к ним. Лечение. В последнее время используют не продолжительный, эмпирический "перебор" лекарств, а тестирование лекарства в условиях "острого опыта" (разовая доза равняется половине суточной). Назначают больному однократно пробную дозу антиаритмика с длительной регистрацией ЭКГ: до и после приема (введения) лекарства. Проба расценивается как 120

положительная, если частота ЭС снижается в 3 и более раз (или на 50-75% от исходного уровня) или исчезают ЭС 3-5 классов. При лечении ЭС на фоне заболеваний сердца первостепенное значение имеет лечение основного заболевания и сопутствующих болезней, вызывающих рефлекторную ЭС (например, ЖКБ, патология щитовидной железы или хронический тонзиллит  мощная рефлекторная зона); устранение пусковых факторов развития ЭС; коррекция образа жизни (ограничение приема кофе, алкоголя, отказ от курения), диеты и ФН. Выбор лекарства является последним этапом лечения ЭС, до этого проводят коррекцию вышеназванных факторов риска развития ЭС. Большинство наджелудочковых ЭС протекают без симптомов и не требуют лечения. Но если эти ЭС вызывают сердцебиения или провоцируют появление суправентрикулярной тахикардии (СПТ), то необходимо лечение. Обычно при наджелудочковых ЭС (часто связанных с нервным перенапряжением) используют комплекс седативных средств (валокардин, корвалол, настойка валерьяны или пустырника) плюс β-АБ в небольшой дозе. Например, пропранол в/в по 1 мг в течение 1мин, далее каждые 30 мин повышается доза на 1 мг до купирования или прием внутрь по 40 мг 3 р/д, с постепенным повышением дозы (при отсутствии эффекта) до 300 мг/д и последующим переходом на поддерживающие дозы. Цель лечения  снизить неприятные ощущения, вызываемые ЭС, и предупредить пароксизмы ЖТ (ФЖ). Для этого можно назначить внутрь кордарон (400-600 мг/д) или верапамил (120-240 мг/д). Если эти лекарства не дают положительного эффекта, то применяют: новокаинамид, хинидин (если нет ХНК). У больных с наличием выраженных проявлений ХНК можно комбинировать СГ с пропранолом, но под контролем ЧСС. Если у больного без патологии сердца возникли редкие, изолированные и бессимптомные желудочковые ЭС, то, независимо от их формы, лечения не проводят. При появлении на фоне желудочковых ЭС симптоматики, беспокоящей больного, или ухудшения его самочувствия необходима терапия (снижения частоты желудочковых ЭС). При желудочковых ЭС назначают пропранол (длительное время) внутрь 40 мг 3 р/д, особенно, если ЭС возникают: в дневное время под влиянием стрессов, ФН; на фоне СТ и гиперфункции адреналовой системы. β-АБ нельзя резко отменять (дозу плавно снижают на четверть 1 раз в 5 дней). С высоким риском внезапной смерти у больных с патологией сердца обычно связано наличие частых желудочковых ЭС. Поэтому цель лечения заключается в снижении их частоты. Если у больного ИБС появляются острые желудочковые ЭС и гемодинамически значимые, то препаратом 1-го ряда будет лидокаин, а второго ряда  новокаинамид, хинидин, В-АБ или соталол. Если эти Э хронические, гемодинамически значимые, то препаратами 1-го ряда будут лидокаин, мекситил, флекаинид, ритмонорм, β-АБ, соталол. Если не эффективны β-АБ, то у госпитальных больных (особенно на фоне ОИМ и для профилактики возможной первичной ФЖ) вводят: • лидокаин  в/в, струйно, болюс 60-β80 мг (ударная доза=1 мг/кг) за 2 мин. Затем, через 30 мин (т.к. при в/в введении действие лидокаина через 20 мин заканчивается) еще в/в 40 мг струйно, до достижения суммарной дозы 5 мг/кг. Потом, в/в, капельно длительно 120-200 мг со скоростью 1 мг/мин, или 121

• • •

кордарон  в/в, медленно 450-600 мг (или внутрь 600-800 мг), или новокаинамид  в/в, медленно 0,5-1 г (может вызвать резкое снижение АД), или этацизин  в/в, болюс, 50-100 мг, за 5 мин (доза=0,45 мг/кг).

Кордарон, ритмилен, аймалин, этацизин эффективны как при предсердной ЭС, так и при желудочковой ЭС. • При ЭС и склонности к тахикардии (ЧСС более 100), лучше вводить: β-АБ, кордарон или изоптин (по 2-4 мл 0,25% раствора, то есть 5-10 мг); • При ЭС с брадикардией предпочтительнее ритмилен, аймалин (в/в, медленно по 2 мл 2,5%, то есть 50мг), этмозин (0,2 г 3 р/д). При недостаточной активности одного антиаритмика используют их комбинации, но осторожно (учитывая проаритмогенный эффект препаратов): • кордарон (0,2 г 2 р/д) + ритмилен (0,1 3 р/д) или этацизин (50 мг 3 р/д). Необходимо избегать следующих опасных комбинаций антиаритмиков: 1) новокаинамид + строфантин, ритмилен, хинидин (могут вызвать остановку сердца); 2) ритмилен + β-АБ, лидокаин (могут вызвать асистолию сердца); 3) верапамил + СГ, β-АБ или новокаинамид; 4) СГ + CaCl +2, эуфилин, изоптин; Наличие частых (более 5/мин.) групповых, политопных и ранних ЭС ("R на T"), а также желудочковых ЭС высоких градаций является абсолютным показанием для антиаритмической терапии. Вводят: • Лидокаин 2%  5,0 (50-100 мг) в/в струйно болюсом (за 2 мин), затем через 30 мин еще 50 мг, а потом капельное введение препарата (длительно, со скоростью 1 мг в мин., до 120-200 мг). • Новокаинамид 10%  10,0 (до 1 г) в/в струйно (если не эффективен лидокаин), медленно с интервалом в 3-4 часа (часто в комбинации с мезатоном (0,25 мл – 1%) или норадреналином (0,2 мл – 0,2%) для профилактики снижения АД. • Кордарон (450-600 мг) в/в или этацизин (50-100 мг). • При неэффективности монотерапии комбинируют кордарон с ритмиленом. При явной ХНК назначают дигоксин с β-АБ под контролем ЧСС. Желудочковая ЭС: (Стабильная гемодинамика) (Нестабильная гемодинамика) ↓ ↓ 1. Прекардиальный удар. Сразу ЭИТ. ⇓ (-) эффект 2. Лидокаин в/в болюсом 50-100 мг за 1 мин., затем каждые 5 мин. по 50 мг до суммарной дозы 200 мг (3 мг/кг) ⇓ (-) эффект в течение 30 мин, то  ЭИТ, либо 3. Новокаинамид по 100 мг (1 мл) в/в болюсом с интервалом 5 мин до достижения положительного эффекта либо побочных проявлений (суммарная доза = 1 г) ⇓ (-) эффект (через 1-2 ч) 122

4. ЭИТ (дефибриляция) или 5. Резерв: кордарон (150-450 мг в/венно без разведения за 10-30 мин), этмозин (150 мг в/в за 5 мин), сульфат магния (1-4 г, в/в за 4 мин). В остальных (менее срочных) случаях можно назначить внутрь: кордарон (по 0,2 г 3 р/д, а через неделю  по 2 р/д); пропранолол (по 40 мг 3 р/д); верапамил (по 40 мг 2 р/д). Если частые желудочковые ЭС возникли на фоне имеющейся болезни сердца, то более эффективны (более, чем в 70%) следующие антиритмики: кордарон (по 0,2 г 3 р/д), ритмонорм (по 0,15-0,3 г 3 р/д). Если желудочковая ЭС (по типу бигеминии) возникла на фоне лечения СГ, то их отменяют и в/в капельно вводят панангин с калий--поляризующей смесью. Если не получен эффект, то вводят лидокаин (в/в по 40-80 мг в течение 5 мин). Если нет эффекта, то вводят лидокаин повторно (в/в 40 мг за 5 мин; суммарная доза=1,6-2,4 г). Вместо лидокаина можно использовать новокаинамид (в/в по 1-2 г) или кордарон (600-800 мг). Профилактика ЭС проводится препаратами, оказавшимися наиболее эффективными при купировании ЭС, но в меньшей разовой и суточной дозах. Если в ходе приема антиаритмиков ЭС исчезли (или уменьшилось их число до 700 в сутки), то спустя 2-3 недели следует уменьшать дозу препарата (на 1/5 суточной, каждые 3 дня). При этом выбирается минимальная доза, еще сохраняющая антиаритмический эффект. Резкая отмена препарата, как правило, приводит к рецидиву ЭС. Необходимо помнить, что сами антиаритмики могут усугублять нарушения ритма, дают аритмогенный эффект (точный механизм его не ясен) у 5-15% больных, прежде всего с органическими заболеваниями сердца, ПЖТ в анамнезе, ОИМ, ХНК, удлинением QT и гипокалиемией. Все это требует постоянного ЭКГ контроля в ходе лечения, так как могут быть отсроченные реакции. Антиаритмики 1В класса и β-АБ имеют минимальную проаритмогенную активность. Мерцательная аритмия (МА) (фибриляция предсердий). Это одна из самых частых аритмий в "ежедневной" кардиологи (по частоте уступает только ЭС), ее выявляют у 10-15% госпитализированных больных. Частота МА прямо пропорциональна возрасту (с каждым десятилетием отмечается рост МА) и наличию заболеваний сердца. У мужчин МА встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. МА составляет 40% всех тахиаритмий (у 80% больных МА носит пароксизмальный характер). МА не является доброкачественной аритмией, это состояние связано с высоким риском осложнений и летальности. Так, в 20% случаев МА отягощает течение ОИМ и ухудшает его прогноз (на 15%). МА  это частое и нерегулярное возбуждение предсердий с частотой 400-600 в мин. На ЭКГ отсутствуют волны Р перед желудочковым комплексом, вместо них регистрируются волны f (мелкие) или F (крупные), частота сокращений желудочков (зависит от возможностей А-В узла) может достигать 200 в 1 мин, интервалы RR разные. В основе МА лежат: круговые движения волн возбуждения (re-entеry), возникновение большого количества очагов возбуждений и беспрерывное возбуждение предсердий (различных групп мышечных волокон), генерирующих от 350 до 700 сокращений в мин. Предсердие может отвечать на частоту до 400 в мин, если она больше, то в предсердиях появляются участки, не успевшие восстановить возбудимость, и происходит быстрое, хаотичное сокращение отдельных участков предсердий. Чем чаще сокращаются предсердия, тем реже сокращаются желудочки. В ряде случаев предсердия практически не сокращаются, но импульсы 123

рождаются, и часть их проходит через А-В узел (до желудочков доходит только часть импульсов в соответствии с ограниченной пропускной способностью А-В узла). Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно, ритм желудочков абсолютно неправилен ("delirium cordis"). Важную роль в развитии МА играет функциональная наследственность СУ и А-В узлов, что часто бывает при ИБС. В целом наличие МА связано с: размерами левого предсердия (ЛП), имеющимся заболеванием сердца и патологией электрофизиологии предсердий. Клинические симптомы МА: больной ощущает как бы "полный беспорядок" в работе сердца (иногда это ощущение тупых ударов, страх). В период пароксизма МА могут быть: обмороки; АД может повышаться или понижаться; различные интервалы и интенсивность первого тона при аускультации сердца; пульс неправильный с волнами разного наполнения (отмечается его дефицит); чувство тяжести в правом подреберье и периферические отеки; проявления ОЛЖН и даже кардиогенного шока (на фоне тяжелых заболеваний сердца). МА бывает: • пароксизмальной (длительность до 2-х недель), чаще сопровождаемой тахисистолией. Например, при синдромах СССУ (если возникла изолированная МА у лиц пожилого возраста, без исходной болезни сердца, то ее можно рассматривать как тахикардитическую форму СССУ) и WPW, алкоголизме или тиреотоксикозе. Эта МА наиболее трудна для лечения, весьма "тягостна" для больного и представляет серьезную клиническую проблему (риск фатальных эмболий гораздо больше, чем при постоянной форме МА). • постоянной, чаще при органических заболеваниях сердца: ИБС, атеросклеротическом кардиосклерозе, ГБ (у 1/2 больных с МА имеется ГБ), ДКМП, митральных пороках сердца (МА имеется у 40% больных, нуждающихся в операции по поводу митральных пороков). Из-за тяжелых изменений мышц предсердий наступает их полная электрическая дезорганизация (нерегулярные и хаотические возбуждения отдельных мышечных волокон). Появление этой формы МА часто означает "перелом" в худшую сторону в течение болезни: усиливается СН, снижается работоспособность, появляются тромбоэмболии. МА по ЧСС может быть: брадисистолической (ЧСС менее 60 в мин); нормосистолической (ЧСС от 60 до 90 в мин.), ее больные вообще могут не чувствовать; тахисистолической (ЧСС более 90 в мин.), при которой может быть дефицит пульса (разница между ЧСС и пульсом на руках). Варианты клинического течения МА: 1) приступы МА с высокой частотой и длительностью от нескольких минут до 2-х недель. Потом они постепенно переходят в постоянную форму; 2) развитие приступов тахисистолической формы МА с ухудшением самочувствия больного и гемодинимики на фоне уже длительно (годы) существующей МА; 3) постоянная форма МА, которая часто не изменяет самочувствия больного. Выделяют также следующие варианты МА: • вагусный (возникает в покое, ночью, при чрезмерном влиянии на n. vagus); • гиперадренергический (при ФН или эмоциональном напряжении; часто эта МА возникает у женщин молодого возраста; нередко  метеозависимая); • гипокалиемический; 124

• застойный (при ХНК на фоне больших размеров левого предсердия и ЛЖ); • паузо-зависимый (при наличии СССУ). Этиология МА Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с атеросклеротическим кардиосклерозом. На остальные причины падает лишь 10%. Это могут быть миокардиодистрофии при тиреотоксикозе (осложняется МА в 10-15%), СД, "праздничное" сердце, "сердечный каникулярный синдром" при интоксикациях алкоголем (до 60% случаев при злоупотреблении алкоголем развивается МА); ДКМП (у 1/4 этих больных отмечается МА); интоксикация СГ; дефицит калия при рвотах, поносах; ХЛС на фоне ХОЗЛ, острые инфекционные болезни (инфекционный эндокардит). МА может развиваться и у здоровых в период эмоционального стресса, после ФН или острой алкогольной интоксикации. В 10-20% случаев отмечают идиопатическую МА. Трепетание е предсердий (ТП)  этиология и генез развития похожи на МА. ТП почти всегда возникает у больных с органическими поражениями сердца. При ТП частота сокращений в предсердиях колеблется от 280 до 400 в мин. АВ узел не может проводить такое количество предсердных импульсов (его пропускная способность гораздо ниже), поэтому в большинстве случаев устанавливается А-В блокада с постоянным (2:1; 3:1) или непостоянным проведением (неправильным ритмом). В типичных случаях ТП желудочковый ритм составляет 1/2 от предсердного (то есть., около 150 в мин). На ЭКГ отмечают большое количество крупных волн F (в виде зубьев пилы), особенно в III стандартном и правых грудных отведениях. Обычно ТП, если оно длится более недели, то переходит в МА. При ТП, в отличие от МА, реже возникают системные эмболии. Нередко в результате лечения СГ развивается интоксикация и синдром Фредерико (МА + полная АВ блокада), что благоприятствует развитию ФЖ. Осложнения МА. Если развилась пароксизмальная тахиформа МА, то часто появляются следующие осложнения: • ОЛЖН (КА и ОЛ вследствие роста давления в ЛП с последующим формированием пассивной венозной ЛГ), особенно у больных с митральным стенозом, где время наполнения желудочков критическое; • усиливается ХНК (в 60%) вследствие укорочения диастолы и уменьшения наполнения желудочков из-за отсутствия дополнительного вклада сокращений предсердий. Это, на фоне роста сокращения желудочков приводит к резкому снижению (на 30% и более) УОС (эта составляющая УОС зависит от ЛП), так как сокращение желудочков после короткой диастолы гемодинамически не эффективно. • ангинозная боль у чувствительных больных, ишемия на ЭКГ (вплоть до ОИМ) вследствие того, что на 40% снижается коронарный кровоток; снижение мозгового кровотока (на 20% и более), что вызывает появление головокружений, обмороков у больных (особенно на фоне церебрального атеросклероза) • опасные, системные тромбоэмболии (особенно вначале приступа МА или при сменах ритма), особенно у больных с ревматическими пороками сердца, обширным ОИМ и ДКМП. Так, на аутопсии у 40-70% больных с МА находили поражения мозга вследствие 125

эмболий. Системные эмболии возникают вследствие снижения способности к сокращениям предсердий, они расширяются, и формируется циркуляторный стаз. Все это, на фоне дополнительного снижения УОС, способствует: замедлению и турбуленции кровотока в ЛП, формированию предсердных тромбов в ушке ЛП, их выталкиванию и развитию эмболий (чаще всего мозга). Так, если длительность приступа МА составляет менее 72 ч, то частота тромбоэмболических осложнений не достигает 40%. Если длительность приступа превышает 72 ч, то частота этих осложнений резко возрастает (профилактически назначают гепарин или варфарин). В целом, у больных с митральным стенозом и МА риск развития эмболизма повышен в 3-7 раз по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм. Если ранее был уже отмечен эпизод эмболии, то частота повторных эмболий составляет 25-40%. Причины инвалидизации больных при МА: 1) повышение ЧСС. Это приводит к развитию гипотензии, ОЛЖН и усилению ЗСН; 2) обмороки при наличии СССУ (тахи-бради форма); 3) системные эмболии; 4) приступы ЖТ на фоне WPW; 5) потеря вклада предсердий в работу сердца (вызывает усталость миокарда и повышение ХНК). Лечение МА. Оно прежде всего этиологическое (лечение основного заболевания). Так, если у больного отмечается высокая лихорадка на фоне пневмонии, показано ее снижение; если имеются митральный стеноз или тяжелый тиреотоксикоз, то необходима операция; если МА возникла на фоне злоупотребления алкоголем, необходимо бросить пить. Больные с бради-нормосистолической формой МА, без симптоматики и явлений ХНК в лечении не нуждаются. Следует помнить о том, что даже длительная МА может спонтанно переходить в синусовый ритм. При МА следует "бороться до конца" и не спешить переводить МА в постоянную форму. МА обуславливает рефрактерность ХНК к лечению, поэтому, если пароксизмы МА не очень частые, то лучше восстанавливать синусовый ритм. Как купировать приступ МА? Частые, но не тяжелые приступы МА больной должен пытаться купировать (или регулировать частоту сокращения желудочков) сам (вагальные пробы, прием седативных, валокардина). Частые, тяжелые приступы МА с симптомами ХНК и коронарной недостаточности должны быть устранены любым путем (в том числе с использованием ЭИТ). Показания к экстренному восстановлению синусового ритма следующие: тяжелое состояние больного с выраженными нарушениями гемодинамики; МА на фоне свежего ОИМ с нарушением гемодинамики; МА при синдроме WPW. В менее неотложных случаях, когда симптомы МА мало выражены и функция ЛЖ заметно не снижается (ФВЛЖ более 40%), используют антиаритмики, удлиняющие рефрактерный период А-В узла: СГ, верапамил или β-АБ (особенно в случаях повышения тонуса симпатических нервов или уровня катехоламинов) с главной целью  снижение ЧСС до 90 в мин (лучше до 60 в мин в покое и до 100 в мин при умеренной ФН) при полной компенсации дефицита пульса (или его незначительности). Алгоритм купирования пароксизмальной МА: Стабильная гемодинамика Нестабильная гемодинамика: имеются 126

⇓

тяжелые гемодинамические нарушения; урежение ЧСС: симптомы острой СН, обмороки; приступы стенокардии ⇓ ⇓ ЭИТ Верапамил в/в по 5-10 мг в 1 мин.
либо: Дигоксин в/в по 0,25-0,5 мг (1 мл 0,25% раствора) за 5 мин (быстрая дигитализация). Обычно в стационарах вводят строфантин вместе с калий-поляризующей смесью (для усиления поступления калия внутрь клетки): КСl 10 мл 10% раствора + инсулин 6-12 ед. + раствор глюкозы 200 мл 5% + панангин 10 мл.
либо: Обзидан в/в по 5 мг за 5 мин (или 80-120 мг внутрь), особенно показан при МА вследствие симпатических влияний на сердце. При отсутствии эффекта через 1 час, для восстановления синусового ритма ⇓ Новокаинамид 0,5-1,0 г в/в со скоростью 1 мл/мин до получения положительного эффекта, развития побочных проявлений или достижения суммарной дозы в 1 г. ⇓ нет эффекта Повторно новокаинамид до 4 г в сутки. Можно и внутрь по 2 г, а потом  по 0,5 г через 3 часа до купирования приступа или достижения суммарной дозы 4-6 г. Альтернатива: этацизин (в/в 50 мг + 100 мг внутрь) или кордарон (в/в 300-450 мг), или хинидин (0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования; доза максимальная  1,6 г в сутки). Если нет эффекта через сутки, проводят ЭИТ (дефибрилляция). Если приступ МА возник на фоне WPW (с высоким риском развития ФЖ), то в/в вводят: новокаинамид, кордарон (300 мг) или ритмилен (150 мг). В этом случае противопоказаны: СГ, антагонисты кальция (верапамил), так как могут резко повысить ЧСС (с последующим выраженным нарушением гемодинамики) за счет укорочения рефрактерного периода Если приступ МА затягивается, то, на фоне проводимой ранее частой и упорной терапии приступов МА (часто плохо купируемых), МА переводят в постоянную форму с урежением ЧСС. Назначают СГ (хотя они "плохо держат" синусовый ритм), так как имеется высока вероятность возобновления приступов МА, особенно на фоне значительного увеличения размеров ЛП (более 45 мм). Восстановление синусового ритма не показано в следующих случаях: • больному более 70 лет; • МА сохраняется более 3 лет; • длительный ревмопорок сердца и/или выраженная кардиомегалия, ЛП более 45 мм на ЭхоКГ. При больших размерах ЛП (55-66 мм) мало шансов на восстановление ритма; • активного воспалительного процесса в миокарде; • брадикардии или МА на фоне А-В блокады; • непереносимости хинидина; 127

• не леченного тиреотоксикоза. Обычно чем старше больной, чем больше размеры ЛП (и всего сердца) и тяжелее болезнь сердца, тем меньше возможности купирования МА и стойкого удержания синусового ритма. При намерении восстановления синусового ритма главное желание больного и согласие врача. Формальное показание  наличие ХНК и/или тромбоэмболий. Показания к плановому восстановлению синусового ритма: • пароксизмальная форма МА; • давность МА менее 6 месяцев; • размеры ЛП менее 45 мм; • МА без указаний на органическое заболевание сердца (или с ним, но без большой дилатации полостей сердца); • повторные тромбоэмболии. В настоящее время для планового восстановления синусового ритма при МА наиболее эффективна ЭИТ. Для фармакологической кардиоверсии (перевода МА в синусовый ритм) чаще используют орально флекаинид или ритмонорм (их эффективность превышает 80%). Хинидин назначают не так часто, хотя он достаточно эффективен (до 80% случаев). При плановом проведении кардиоверсии предварительно дают антикоагулянты с целью снижения вероятности системной эмболизации на срок не менее 2-3 недель до и после кардиоверсии. Обычно используют быстро насыщающие схемы приема хинидина (в течение 1-3 дней). Проявления интоксикации хинидином зависят от суммарной дозы. Первая схема: в 1-й день больной принимает по 0,2 г через каждые 2 ч (всего 5 порошков); во 2-й день  6 порошков по 0,2 г; в 3-й день  7 порошков по 0,2 г. Суммарная доза = 3,6 г. Если синусовый ритм восстанавливается, то переходят на поддерживающие дозы хинидина. Вторая схема (более "жесткая") используется у больных без органических заболеваний сердца: в 1-й день  по 0,2 г 6 раз; во 2-й день  по 0,3 г 5 раз; в 3-й день  по 0, 4 г 5 раз. Суммарная доза=4,5 г. Обычно положительный эффект от приема хинидина наступает на 2-3 сутки, при принятой дозе около 2 г. При неэффективности лечения хинидином через 2 суток показана ЭИТ (она дает меньше осложнений, чем хинидин). Осложнения терапии хинидином (обычно возникают при превышении суточной дозы в 1 г): • уширение QRS более, чем на 25% от исходного; • резкое снижение АД; • появление частых желудочковых ЭС; • ЖКТ расстройства (горечь, тошнота, поносы); • лихорадка, геморрагическая сыпь, звон в ушах, тремор; • аллергические реакции; • возможность развития внезапной смерти. Обычно из-за этих осложнений от приема хинидина, при переводе больного на синусовый ритм, в настоящее время часто отказываются и заменяют его на флекаинид или ритмонорм. 128

После восстановления синусового ритма применяют поддерживающую терапию хинидином (профилактика рецидивов МА): первые 3 дня  по 0,1 г 3 р/д; следующие 3 дня  по 0,1 г 2 р/д; следующие 3 дня  по 0, 1 г 1 р/д. В целом, поддерживающие дозы хинидина (или дигоксина, изоптина, пропранола) должны быть достаточными для сохранения ЧСС в пределах 70-90 в мин. Поддерживающую терапию вначале проводят одним препаратом, а при его неэффективности идут на комбинацию антиаритмиков. При частых пароксизмах МА верапамил и дигоксин мало эффективны. Последний хорош для контроля за ЧСС при постоянной форме МА, так как блокирует А-В соединение, но не влияет на проведение импульса по предсердиям. СГ не предотвращают рецидивов МА, способствуют переходу МА в постоянную форму, усугубляют течение вагусной формы МА и ослабляют действие других лекарств. Лучше контролируют пароксизмы МА постоянный прием флекаинида, ритмонорма, соталола или кордарона (не является препаратом первой линии для профилактики МА). Этот перечень антиаритмиков указывает на трудности, с которыми сталкивается врач в попытке найти эффективные средства в профилактике МА. В целом у 1/2 больных, несмотря на профилактическое лечение, возникают рецидивы МА. Если приступы МА редкие, то профилактический прием антиаритмиков не показан. Тактика лечения больных с трепетанием предсердий (ТП) несколько отличается от таковой при МА. ТП хуже поддаются купированию (часто прием антиаритмиков только снижает ЧСС, но не нормализует ритма), поэтому основным методом лечения является ЭИТ. Если состояние больного не требует немедленного восстановления синусового ритма, то снижают ЧСС (фармакологической блокадой А-В узла  в/в введением СГ, изоптина, β-АБ или комбинируют СГ с β-АБ) с последующим переводом ТП в МА. Для этой цели обычно используют СГ, но в больших дозах, так как ТП часто резистентно к обычным дозам СГ. Позднее ритм часто нормализуется.

Алгоритм купирования ТП Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии) ⇓ ⇓ нет да ⇓ ⇓ ЧСС более 150 в мин ⇒ ЭИТ ⇓ Менее 150 в мин ⇓ В/в новокаинамид за 10 мин ⇓ Восстановление ритма ⇓ ⇓ есть нет ⇒ учащение ритма ⇒ ЭИТ ⇓ 129

ЧПЭС Для подготовки больного к плановой ЭИТ используют: • антикоагулянты (гепарин или фенилин) в дозе, снижающей протромбиновый индекс до 60%. Их дают за 2-3 недели до ЭИТ и еще 2-3 недели после ЭИТ. • За 3 дня до ЭИТ отменяют СГ. • За 2 дня до ЭИТ назначают в суточной дозе препарат, который выбран для последующего постоянного приема. Если ЭИТ не дала положительного результата, то в последующем проводят хирургическое разрушение зон re-entеry или деструкцию общего ствола пучка Гиса с имплантацией ИВР. Синдром WPW (Вольфа-Паркинсон-Уайта) характеризует преждевременное возбуждение желудочков за счет функционирования сразу 2 путей проведения импульса. На ЭКГ отмечаются: короткий РQ (менее 0,12 с), широкий QRS (более 0,12 с) и волна ∆ на зубце R, как результат раннего возбуждения части желудочков через добавочные пути (пучок Кента). WPW редко встречается у лиц без патологии сердца, но гораздо чаще  при пороках сердца, инфекционных миокардитах, АГ и тиреотоксикозе. Клиническая симптоматика WPW часто отсутствует. В 50% случаев при WPW возникают тахиаритмии (СПТ), а в 20% случаев развивается пароксизмальная МА. Частота пароксизмов бывает довольно большой. Эти нарушения ритма трудно купировать. Нередко больных с синдромом WPW приходится оперировать: пересекать основной пучок или А-В узел, имплантировать кардиостимулятор. В целом, навыки лечения аритмий приобретаются при постоянном наблюдении за кардиальными больными и их лечении. При этом врач начинает "чувствовать" препарат и особенности аритмии у данного больного. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и плохо поддающимися лечению. В прошлом при наличии у больного частого поноса, запора или их чередования, неясных болях в животе, усиленном газообразовании и др. кишечных расстройствах ставили диагноз хронический энтероколит (или спастический колит). Долгое время считалось, что все хронические колиты имеют инфекционную (паразитарную) природу. Такая точка зрения держалась вплоть до конца 60-х годов. Только тогда и у нас (в странах СНГ) были признаны в качестве самостоятельных заболеваний неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БКр), глютеновая и иные энтеропатии. Основные сведения о физиологии пищеварения в кишечнике (без этого трудно понять причину ряда симптомов, появляющихся при болезнях кишечника). Кишечник работает как единое целое, объединяя работу желудка (депонирует и перемешивает пищу), печени (выделяет до 500 мл желчи в сутки в кишечник) и поджелудочной железы (в тонкую кишку ею 130

секрецируется объем около 1500 мл/сут, который содержит ферменты, гидролизирующие белки, жиры, крахмал). Тонкая кишка (имея длину около 6,6 м и поверхность равную 2⋅108 см2) играет доминирующую роль в процессах пищеварения (гидролиза пищевых субстратов до малых молекул): в ней поглощаются (перевариваются и всасываются через стенку кишки) осколки пищи при помощи ферментов (энтерокиназа, трипсин, эластаза, липаза, амилаза и др.) и усиливающих секрецию гормонов (секретин, холецистокинин, гастрин и др.), выделяемых диффузно рассеянными эндокринными клетками слизистой ЖКТ. Так, белки расщепляются до аминокислот (в 12-перстной кишке), а потом всасываются в тощей кишке. Сахара расщепляются до моносахаридов и всасываются на всем протяжении от 12-перстной кишки до тощей. Жиры пищи (в виде триглицеридов, фосфолипидов, холестерина) расщепляются до жирных кислот и глицерина, а потом всасываются в нижних отделах тонкого кишечника. В тонком кишечнике расщепляются и всасываются только те углеводы, на которые действуют специальные ферменты. Непереваренные углеводы катабализируются бактериями толстой кишки, что может вызвать образование газов. Жирорастворимые витамины (А, Д, К, Е) всасываются в верхних отделах тонкого кишечника, а витамин В12  в дистальном отделе тонкой кишки. Всасывание воды происходит также преимущественно (70-80%) в тонком кишечнике. Перемещение воды в просвет и из просвета ЖКТ происходит пассивно (слизистая оболочка тонкой кишки легко проницаема для воды), по осмотическому градиенту, который создается активным транспортом электролитов. Главная роль толстой кишки (длина около 1,25 м; диаметр от 8,5 см в слепой кишке, с постепенным уменьшением до 2,5 см в сигмовидной) сводится к: всасыванию в начальной части кишки 90% поступающей воды (с калом ее выделение обычно составляет около 100 мл/сут, при обычном среднем потреблении воды человеком около 2 л/сут), минералов, электролитов; сбраживанию углеводов за счет обильной микрофлоры (преимущественно анаэробные бактерии и лактобациллы  кишечная палочка, клебсиелла, протей и только в 10% аэробные микробы); синтезу ряда витаминов; гниению белков (не полностью переваренные белки под действием кишечной флоры превращаются в индол, скатол, крезол, сероводород); формированию и задержке плотного стула в дистальных отделах (сигма) с последующим их выведением (дефекация). У здоровых взрослых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю, а масса кала  от 100 до 300 г/д (около 75% его содержимого составляет вода), что зависит от объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ. Даже незначительные отклонения от этих соотношений ведут либо к неоформленному калу, либо к более твердому, чем в норме стулу. Так, при 20% содержании сухого вещества  кал оформлен, между 10 и 20%  имеет консистенцию кашицы, а при содержании сухого вещества менее 10%  кал жидкий. При длительном копростазе в тонком кишечнике усиливается деятельность микрофлоры с последующим ростом гнилостных процессов: повышается образование индола, скатола, которые, всасываясь в кровь, приводят к аутоинтоксикации (кишечной токсемии). При продолжительном лечении АБ широкого спектра действия может возникнуть недостаточность витаминов группы В и витамина К вследствие нарушения состава бактериальной флоры кишечника. 131

Процесс пищеварения проходит в 2 этапа: внутриполостной (дистантный) и пристеночный (мембранный) на поверхности тонкой кишки. Пристеночное пищеварение осуществляется на мембранах кишечных ворсинок, где проходит окончательно гидролиз пищевых веществ. Нарушение структуры ворсинок, изменение активности ферментов, снижение сорбционных свойств мембран приводят к нарушению мембранного пищеварения. Синдромы при заболеваниях кишечника (отражают вторичные изменения, не являются самостоятельными нозологическими диагнозами, но их использование оправдано с позиции общих принципов терапии):

1. Синдром мальдигестии развивается из-за нарушения процессов внутриполостного пищеварения. Он проявляется: поносами, потерей массы тела и электролитов, поливитаминозами, анемией. Причинами данного синдрома могут быть снижение: количества ферментов в пищеварительном канале (вследствие генетических или приобретенных дефектов ферментов, гастроэктомии или тяжелого атрофического гастрита, недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите или раке) или снижение содержания желчных кислот в кишечнике вследствие длительного внутрипеченочного холестаза (например, при первичном билиарном циррозе печени  ЦП) и внепеченочного (например, при ЖКБ или раке головки поджелудочной железы, когда уменьшается проходимость желчных протоков и выделение желчи в просвет 12-перстной кишки); снижения синтеза желчных кислот в печени (ЦП, хронический гепатит  ХГ); быстрого транзита по кишечнику (после резекции верхних отделов тонкой кишки).

2. Синдром мальабсорбции обусловлен нарушением процессов всасывания, транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкого кишечника мономеров, минералов, витаминов. Мальабсорбция может быть первичной (генетической) и вторичной вследствие разных заболеваний кишечника, нарушающих его структуру и сорбционные свойства (например, БКр), или операций. Причины мальабсорбции: • врожденные или приобретенные болезни слизистой тонкой кишки (атрофия ворсинок); • дефицит дисахаридаз (лактазы), глютеновая энтеропатия (непереносимость злаковых); • дефицит желчных кислот (плохо всасываются жирорастворимые витамины) и панкреатических ферментов (плохо всасываются белки, жиры и витамин В12); • хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК)  БКр; • сосудистая патология кишечника (недостаточность мезентериального кровообращения) у больных атеросклерозом (хроническая ишемия тонкой кишки, когда из-за снижения микроциркуляции нарушается синтез ферментов, позднее нарушается проницаемость мембран, вплоть до вовлечения в процесс всей кишки); • радиационные поражения тонкой кишки (хроническая лучевая энтеропатия  через 2 недели после облучения возникает острый отек слизистой оболочки, позднее  атрофия ворсинок и истончение слизистой оболочки), например, после j-облучения органов живота по поводу не операбельных опухолей. Хронические нарушения при лучевой энтеропатии могут проявляться даже через 30 лет; 132

• инфекционные поражения тонкой кишки; • снижение поверхности абсорбции (синдром короткой кишки после резекции тонкого кишечника). Симптомы заболевания зависят от длины сохранившегося участка кишки. Резекция более 25% кишки всегда приводит к появлению мальабсорбции; • кардиваскулярные болезни (ИБС, отягощенная выраженной ХНК); • лекарственные поражения (длительный прием АБ, нарушающих микрофлору кишечника, НПВС, СГ, цитостатиков, раздражающих слабительных). В клинике данного синдрома преобладают внекишечные симптомы: диарея, потеря массы тела, белковая недостаточность, снижение уровня минералов и альбуминов в крови, признаки гиповитаминоза (проявления дефицита тех веществ, всасывание которых нарушено). Клинические проявления мальабсорбции разнообразны: от отсутствия видимых симптомов (или наличия легких признаков гиповитаминоза) до выраженной потери массы тела и стеатореи (из-за нарушения всасывания жиров). Диарея (понос) при данном синдроме развивается преимущественно по принципу осмотического механизма, но при некоторых заболеваниях тонкой кишки может присоединяться и секреторный компонент. Клинически, по характерным признакам обнаруживается дефицит жиров. Нарушения всасывания белков не так заметны. Стеаторея  характерный признак синдрома мальабсорбции, более значимый, чем нарушение всасывания белков или углеводов. В толстой кишке бактерии гидроксилируют непереваренные жиры, что повышает проницаемость клеток. В результате объем каловых масс увеличивается, стул содержит много жиров, становится светлее и приобретает очень неприятный запах. Часто стул плохо смывается и плавает в унитазе. Если нарушено всасывание витаминов, то развивается их дефицит (гиповитаминоз): • А  появляется ночная слепота; • С и К  развиваются симптомы геморрагического синдрома (эхкимозы, синяки); • Д  появляются боли в костях и остеомаляция (витамин Д регулирует всасывание кальция в тонкой кишке); • В12  мегалобластная анемия, глоссит, стоматит; железа  трофические изменения кожи, гипохромная анемия; В1  парестезии и полиневриты; • РР  глоссит и изменения кожи; • Е (α-токоферол)  миопатия, неврологические нарушения и половой функции. При нарушении всасывания белка снижается масса тела, возникает отрицательный баланс между поступлением и потреблением калорий  органы начинают использовать запасы жиров и белков организма (несмотря на компенсаторную гиперфагию). Иногда могут возникать и гипопротеинемические отеки. При снижении веса более 10 кг (3-я степень синдрома) появляются функциональная недостаточность эндокринных и половых желез (аменорея, снижение либидо). При появлении гипонатриемии снижаются АД и ЧСС, появляются сухость языка, кожи и жажда. При формировании гипокалиемии развиваются мышечная слабость, боли в мышцах, снижение кишечной моторики и экстрасистолии. Никтурия, азотемия и гипотензия свидетельствуют о снижении всасывания воды, гипокалиемии и других электролитов. 133

Мальабсорбцию выявляют по: физикальному осмотру больного (упитанность, истощение), уровням альбумина, Нв и витамина В12 в крови, скриннинговому выявлению жира в стуле (проба с суданом), Д-ксилозному тесту в моче.

3. Болевой (в проекции толстого или тонкого кишечника). Боли могут быть разнообразные: схваткообразные (обусловленные нарушением моторики кишечника) или постоянные, усиливающиеся при ходьбе и не связанные с дефекацией (указывают на вовлечение брюшины  перивисцерит). Если боль локализуется вокруг или выше пупка, приступообразная и появляется вскоре после приема пищи, эта боль локализована в тонком кишечнике. Боль при колитах возникает через 3-4 часа после еды и постепенно усиливается, сочетается с метеоризмом, локализуется ниже пупка и уменьшается после дефекации. Возможны и копрологические сдвиги: полифекалия (порция кала более 200 г), стеаторея (стул с высоким содержанием жира из-за того, что он плохо переваривается), креаторея (наличие в кале большого количества мышечных волокон вследствие их плохой перевариваемости; в тяжелых случаях в кале могут быть обнаружены и неизмененные кусочки мяса), амилорея (появление зерен крахмала) и избыток слизи. При преимущественном поражении тонкого кишечника появляются: полифекалия, неоформленный светло-желтый кал и непереваренные остатки пищи. Тогда как при поражении толстого кишечника имеются: обильные жидкие светлые каловые массы с пузырьками газа, наличием большого количества внутриклеточного крахмала и неперевариваемой клетчатки.

4. Дискинетический синдром, который в большей степени характерен для поражения толстой кишки и в меньшей степени - для тонкой кишки. Этот синдром характеризуется нарушением моторики (тонуса и перистальтики) и сопровождается: • поносами (частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс; хронический понос  систематически, более 3 недель, обильный стул, масса которого превышает 300 г/д), чем ниже поражения кишечника, тем чаще дефекация. Так, при колитах частота поносов обычно составляет до 8 раз в день. Следует напомнить, что понос играет определенную защитную роль, освобождает организм от токсинов или избытка не переваренной пищи. Но, с другой стороны, длительные поносы могут вызвать глубокие нарушения кишечной секреции. У ряда больных (НЯК, СД) отмечаются "поносы-будильники" (в строго определенное время), что обусловлено поражением определенных отделов кишечника. Диарея может быть: осмотической вследствие экзогенных причин (длительного приема лекарств  колхицина, холестерамина, лактулозы, ПАСК, слабительных средств, антацидов) и из-за эндогенных причин (наследственных  дефицита дисахаридаз и энтерокиназ, панкреатической недостаточности; приобретенных  панкреатическая недостаточность при алкоголизме, лямблиоз, недостаточности белка в питании, синдром короткого кишечника) или секреторной, из-за экзогенных причин: приема слабительных, диуретиков, теофиллина, холинергических препаратов (например, глазные капли или стимуляторы мочевого пузыря), хинидина, колхицина, препаратов золота; воздействия бактериальных токсинов (золотистый стафилококк, клостридии и др.) или других токсинов (мышьяк, фосфорорганические вещества, кофе, кола, этанол) или вследствие эндогенных причин: наследственных (наследственная натрий-диарея), бактериальных токсинов (вибриона холеры, кишечной палочки, компилобактера, йерсении, клебсиеллы), эндогенных слабительных веществ (желчные кислоты, 134

жирные кислоты с длинной цепью), гормонпродуцирующих опухолей (например, медуллярная карцинома щитовидной железы, вырабатывающая кальцитонин, простогландины). • запорами (опорожнение кишечника реже трех раз в неделю) или • чередованием поносов и запоров.

5. Дистрофично-анемический (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение веса, гиповитаминоз, анемия, глоссит, кровоточивость десен, стоматит) вследствие мальдигестии и мальабсорбции.

6. Кишечной аутоинтоксикации (повышение утомляемости и слабости, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности) при поражении тонкого кишечника.

7. Иммунный (поражение суставов, узловатая эритема, гепатит, поражение глаз и рта). К сожалению, симптоматика многочисленных заболеваний кишечника почти лишена специфических симптомов, а потому врач должен стремиться объединить значимые симптомы в ведущие синдромы при патологии кишечника. Классификация заболеваний кишечника (МКБ-10) К.50-52  неинфекционные энтериты и колиты (исключаются: синдром раздраженной кишки - СРК и мегаколон). К.50.  БКРр К.51  НЯК. В 15% случаев имеется неопределенный колит, его нельзя классифицировать, как БКРр или НЯК. К.52.0.  радиационный колит обычно развивается через 1-3 года после радио-рентгенотерапии по поводу запущенного рака (шейки матки, яичников, простаты и др.). При этом нарушается регенерация эпителия кишечника, отмечается постоянный дисбиоз, и создаются условия для развития болезни. К.52.1.  токсический колит вследствие длительной интоксикации промышленных ядов (соли тяжелых металлов свинца, мышьяка; щелочи, кислоты, органические растворители), приема лекарств (АБ, цитостатики, НПВС, антидепрессанты, холинолитики, слабительные). При длительном приеме лекарств, наряду с колитом, могут быть и другие побочные эффекты (кожные аллергические реакции, синдром мальабсорбции). К.55.  сосудистые болезни кишечника (ишемический колит, васкулиты). К.57.  дивертикулярная болезнь кишечника. К.58.  СРК. Термин " хронический колит" не является конкретным диагнозом, поэтому и не определяет патогенетическую терапию. Диагноз "хронический колит" без указания этиологии не ставится. Современные методы диагностики ХВЗК включают: • эндоскопию (четко не коррелирует с клиникой) с биопсией; • УЗИ (может выявить стенозы, абсцессы, рак); • ирригоскопию (диффузный ТВС, стриктура кишечника, фистулы в кожу или промежность, абсцессы в параректальной области).

135

ХВЗК  это группа заболеваний (НЯК, БКр) малоизвестной этиологии, при которой поражается ЖКТ. Для ХВЗК нет характерной клинической картины или специфических диагностических тестов. Диагноз обычно ХВЗК ставится методом исключения. НЯК (синонимы: слизисто-геморрагический язвенный ректоколит, хронический гнойный колит, идиопатический язвенный колит)  некротизирующее воспаление слизистой прямой и толстой кишки, приводит к развитию язв. НЯК  это тяжелое прогрессирующее воспалительное заболевание толстого кишечника (в слизистой преобладает воспаление) неизвестной этиологии с непрерывным течением и выраженными клинико-морфологическими проявлениями (периоды кровавой диареи) с проксимальной распространенностью. Болезнь чаще поражает людей молодого возраста 15-40 лет. Осложненные формы НЯК сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда заканчиваются летально вследствие развития тяжелых осложнений. Выявляют 40-100 больных на 100.000 жителей Северного полушария. Каждый год выявляют 4-10 новых заболеваний на 100.000 населения. В большинстве стран мира НЯК встречается чаще, чем БКр. ХВЗК считаются многофакторными заболеваниями с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при сочетании генетических и внешних факторов, приводят к развитию неспецифического иммунного воспаления в слизистой толстой кишки (поверхностного при НЯК и трансмурального  при БКр). К первичному поражению слизистой кишечника предрасполагают следующие факторы: • генетические (семейные); евреи болеют в 3 раза чаще, чем неевреи. Доказана связь ХВЗК с антигенами HLA-системы; • диетические (пищевая аллергия, инородные белки); • перенесенная ранее инфекция (бактериальная, вирусная); • влияние окружающей среды. На это поражение слизистой наслаиваются иммунные нарушения (наличие лимфоплазматической инфильтрации в очаге поражения, противотканевых аутоантител, системность поражения, эффективность ГКС и цитостатиков) и психогенные стрессы, приводя к формированию хронического воспаления слизистой толстого кишечника (однообразного, непрерывного, без здоровых участков). Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления (БАВ липидного или пептидного происхождения (фактор активации тромбоцитов, цитокины, ИЛ-1,2,6,8, ФНО), определяющих межклеточные взаимодействия в очаге поражения. Таким образом, НЯК  неспецифическая морфологическая реакция кишечника на разные типы повреждения. Гистологически для НЯК характерно: наличие абсцессов крипт (с последующим изъязвлением слизистой и кровотечениями), инфильтрация стенки кишечника нейтрофилами, а макроскопически  развитие геморрагий, язво- и гноеобразования в прямой и толстой кишке. НЯК характеризуется прогрессирующим течением с формированием осложнений: кишечных (сужение, перфорация кишечника, кровотечения, сепсис) и внекишечных. Обычно поражение при НЯК локализуется в прямой кишке (более, чем 90% случаев) и сигмовидной кишке с последующим распространением вверх. Так, поражение только прямой кишки (длина 15 см) встречается в 30-50%; прямой кишки + левые отделы толстой кишки 136

(прокто-сигмоидит, длина около 40 см)  в 30-50% случаев. Субтотальное поражение толстой кишки отмечается в 20% случаев. Классификация НЯК по течению: • острая, молниеносная (фулминантная) форма; • хроническое, непрерывное, постоянное течение (симптомы сохраняются более 6 месяцев). Часто со временем поражается весь кишечник. Встречается в 10% случаев; • хроническое рецидивирующее (в период ремиссий нет симптоматики). По степени тяжести: • легкая (в основном -- проктит); • средняя (прокто-сигмоидит); • тяжелая (тотальный колит). Клиника НЯК вариабельна. Так, у большинства больных в течение первого года болезни после первого приступа (в половине случаев легкого) начинаются рецидивы болезни. Это указывает на переход в хроническую стадию. Обычно средний период от начала болезни до постановки диагноза составляет один год (диагноз НЯК ставится, как правило, только в больнице). Выраженность клиники зависит от распространенности процесса. Так, при ограниченных формах (например, язвенный прокто-сигмоидит) клиника выражена слабо (могут быть ректальные кровотечения или позывы-тенезмы). У многих больных воспаление распространяется в восходящем направлении. В 85% случаев НЯК протекает по форме в виде легкой или средней степени тяжести, по типу преходящих эпизодов обострения заболевания. Хроническая рецидивирующая форма НЯК (самая частая). Начало постепенное, течение циклическое: обострения (их длительность 4-12 недель) сменяются ремиссиями разной длительности. По мере прогрессирования болезни обострения становятся все более длительными, а ремиссии  короче. Легкая форма НЯК (проктит, прокто-сигмоидит) имеет следующие основные симптомы: диарею с макроскопически видимой кровью ("прожилками" или небольшими ректальными кровотечениями), слизью и гноем. Могут быть периодические кишечные колики. Количество дефекаций до 6 раз в день, температура тела нормальная, потеря веса не превышает 10%. Нет общих симптомов: тахикардии, выраженной анемии и повышения СОЭ (оно менее 20 мм/ч). Общее состояние хорошее. При эндоскопии кишечника выявляют: отек, гиперемию и контактную кровоточивость. Средняя тяжесть НЯК: количество дефекаций 6-10 раз в день (нередко  "срочные", по ночной схеме), температура тела = 38оС, потеря массы тела  10-20%; СОЭ превышает 20 мм/ч; Нв снижается (за счет кровопотерь) до 100 г/л. Стул  полуоформлен, с постоянной примесью небольшого объема крови. Возникают схваткообразные боли в животе перед дефекацией. В период обострения общее самочувствие плохое. Объективно: болезненность по ходу толстого кишечника. Эндоскопия: язвы, эрозии, слизь, гной, псевдополипы. Внекишечные симптомы встречаются редко (практически их нет).

137

Тяжелая форма НЯК: профузная диарея боле 10 раз в день; кал жидкий с большим количеством крови, слизи и гноя. Температура тела более 38оС; тахикардия, выражена железодефицитная анемия (Нв менее 100 г/л) сложного генеза; СОЭ более 30 мм/ч; лейкоцитоз (20-30⋅109/л) со сдвигом влево; потеря массы тела более 20%; снижение альбуминов (за счет потери белка через кишечник вследствие изъязвлений). Выявляются: абдоминальные боли, анорексия и обезвоживание. Часто отмечаются внекишечные проявления НЯК: артрит, узловатая эритема и др. Возможно развитие кишечных осложнений: токсическая мегаколон, перфорация толстой кишки. Физикальный осмотр неспецифичен: может быть незначительное вздутие живота (за счет заглатывания воздуха, проникновения газа при пищеварении в кишечнике, жизнедеятельности кишечной микрофлоры и повышенного поступления газа из крови в кишечник); болезненность по ходу толстого кишечника (чаще в левом нижнем квадранте); урчание, переливание и плеск по ходу кишечника. Для НЯК характерны следующие синдромы ("колитный" симптомокомплекс):

3. Болевой (неспецифичен, но всегда присутствует). 4. Воспалительный: общий: (лихорадка, ускорение СОЭ, лейкоцитоз) и местный (лейкоциты, гной и кровь в кале).

5. Диспептический (неспецифичен, но всегда есть неприятный вкус, горечь и сухость во рту, отрыжка, тошнота, чувство дискомфорта в животе).

6. Моторно-эвакуационных и секреторно-экскреторных нарушений (экссудативная диарея) вследствие изменения движения воды и электролитов, нарушения резервуарной функции и ускорения перистальтики кишок. Характерны ложные позывы, а на поздних стадиях  ощущение неполного опорожнения.

7. Кишечной аутоинтоксикации (слабость, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, астенизация)  есть всегда, но с разной степенью выраженности.

8. Дисбиоза вследствие присоединения вторичной инфекции (стафилококка, протеуса, кандид и др.).

9. Иммунных нарушений (только при тяжелых формах) с внекишечной симптоматикой (артрит, узловатая эритема, гингивит).

10. Мальабсорбции (только при тяжелых формах) с диспротеинемией, потерей белка, нарушением электролитного баланса за счет потери жидкости (более 5 л в день). По данным ирригоскопии при НЯК выявляют: язвенные дефекты, (как неровность контура кишечника или как депо бария) псевдополипоз, отсутствие или неравномерность гаустр (симптом "водопроводной трубы"), укорочение кишечника. Морфологические изменения при НЯК заключаются в поражении слизистого и подслизистого слоев. Критерии диагностики НЯК: • специфичные (диарея и/или ректальной крови более 6 недель, воспаление слизистой с геморрагиями и/или изъязвлениями по данным эндоскопии); • типичные (эндоскопические и клинические). Осложнения НЯК: 138

Местные: • токсическое, быстрое расширение толстой кишки до диаметра более 6 см на фоне выраженной интоксикации (токсическая мегаколон), которое формируется у 2-10% госпитализированных лиц (если произошла перфорация кишки, то летальность превышает 30%  необходима срочная операция); • перфорация толстой кишки (в результате перерастяжения и истончения стенки, повышения давления в просвете кишки) с развитием перитонита. Диагностика перфорации толстой кишки затруднена вследствие снижения порога болевой чувствительности на фоне выраженной интоксикации; • кишечное кровотечение (массивное, редко без наличия выраженной активности процесса) из-за флебитов стенки кишки и ее изъязвления; • сужение и полипоз кишки; развитие вторичной кишечной инфекции (кишечный сепсис); • повышение вероятности развития рака толстой кишки в 8-30 раз на фоне длительно (более 10 лет) и непрерывно протекающего НЯК. Причем, многие ранние проявления рака кишки на фоне НЯК (незначительная ректальная кровоточивость, нарушения функции кишечника) трудно интерпретировать. Так, изъязвления и псевдополипы часто скрывают небольшие раковые опухоли. Общие: поражение суставов (в 20% случаев) и кожи по типу узловатой эритемы (17%), зрения (увеит, иридоциклит) и печени. Быстрое прогрессирование тяжелой атаки и неэффективность консервативной терапии служат показанием к операции. Ее характер и объем (колпроэктомия, субтотальная резекция толстой кишки), даже при успешном исходе, приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации больного. БКр (синонимы: гранулематозный терминальный илеит, сегментарный энтерит) характеризуется поражением тонкого и толстого кишечника. БКр  неспецифический воспалительный, гранулематозный процесс (распространяющийся на все слои кишечной стенки), локализующийся в любом органе (от рта до прямой кишки), но чаще в терминальном отделе повздошной кишки и приводящий к образованию гранулем, некротических участков, продольных язв с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки, формированием фистул, свищей (чаще в конечном отделе повздошной кишки) между различными частями ЖКТ (например, кишка-вагина; кишка-уретра). БКр чаще болеют мужчины молодого возраста (у 25% болезнь начинается до 20 лет), распространенность  30-50 больных на 100.000 населения. Выявляют 2-6 новых случаев БКр в год на 100.000 населения. Чаще процесс локализуется в терминальной части тонкого кишечника (его вовлечение обуславливает нарушение всасывания питательных веществ) или начальном отделе толстого кишечника (в 45%); изолированное поражение тонкой кишки или только толстой кишки встречается у трети больных, а поражение только прямой кишки  у 10-20% больных. Патология аноректальной области (трещины, свищи и язвы) встречается у 30-40% больных. Этиология и патогенез БКр похожи на таковой при НЯК, но при БКр большую роль играет микробный фактор: бактерии (сальмонелла, шигелла, компилобактер), их метаболиты 139

и вирусы. Механизмы запуска БКр  первичное антигенное (микробное) влияние на иммунную систему тонкого кишечника, продолжительное воздействие различных неспецифических механизмов. Патоморфология БКр: воспалительный процесс распространяется на все слои кишки (трансмурально); сегментарно ("скачками"); воспаление имеет протяженность от 3 см до 1 м; у половины больных прямая кишка не поражается (тогда как при НЯК  всегда). По мере прогрессирования воспаления стенка кишки утолщается, ее просвет суживается, может развиться кишечная непроходимость. Гистологические данные: фиброз всех слоев кишечника; трещины и гранулемы, располагающиеся в подслизистом слое (поэтому эти гранулемы часто и не попадают в биопсийные пробы). Клиника БКр тесно связана с локализацией воспалительного процесса. Выделяют: острую форму, внешне напоминающую острый аппендицит (боли, лейкоцитоз, лихорадка, метеоризм, поносы, иногда с кровью) и хроническую. Общие симптомы. В начальных фазах хронической БКр симптоматики, как правило, нет. В типичных случаях БКр начинается с общих симптомов: выраженной общей слабости, снижения работоспособности и веса (за счет нарушения абсорбции  иногда это первый симптом БКр), чувства дискомфорта, болей в правом нижнем квадранте. Может быть и лихорадка (до 50% случаев) в течение 2-4 дней, когда температура тела не превышает 38оС. У трети больных это может быть единственным симптомом БКр (проводят дифференциальный диагноз ЛНГ). Позднее присоединяются анорексия, тошнота, рвота, проявления синдрома мальабсорбции: гиповитаминозы, сухость кожи, дерматит, выпадение волос, трещины в углах рта, боли в костях и судороги (вследствие обеднения солями кальция) и др. У трети детей выявляется задержка роста (обусловленная диффузным поражением тонкого кишечника) и слабое развитие вторичных половых признаков. Местные симптомы. При отсутствии стеноза кишечника появляются: нехарактерные периодические боли, а позднее  постоянные тупые боли (иногда принимают характер колик); умеренная диарея с полужидким, часто пенистым стулом, иногда с прожилками крови, более 6 раз в сутки. Если в процесс не вовлечена прямая кишка, то тенезмов нет. При обширном поражении кишечника появляются: стеаторея (плохо переваривается жир), что придает калу сероватую окраску и мазевидную консистенцию; вздутие и урчание живота. При стенозировании кишечника (в трети случаев за счет фиксации суженной кишки) появляются симптомы частичной кишечной непроходимости: схваткообразные боли, тошнота, рвота и задержка газов и стула. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность и в трети случаев опухолеподобное образование в правом нижнем квадранте. Внекишечные проявления БКр: анемия (чаще вторичная, из-за скрытых кровопотерь из кишечника, недостаточного поступления железа с пищей или пониженной его абсорбцией), дефицит витамина В12, лихорадка, снижение веса, артриты, анорексия, афтозный стоматит, поражение глаз (ирит, увеит). При БКр весьма часты аноректальные свищи (открывающиеся в эту область), межпетлевые или с другими органами, и абсцессы. У значительной части больных БКр первым симптомом болезни могут быть упорные трещины в области заднего прохода, околоректальные абсцессы и свищи. При БКр хирургические вмешательства часто малоэффективны вследствие высокой частоты рецидивов. 140

Частые осложнения БКр: сужения просвета кишки (стенозы), острая или хроническая кишечная непроходимость, перфорация (но редко, т.к. стенка кишки утолщается), абсцессы и перитонит. Редкие осложнения: кишечные кровотечения, токсическая дилатация кишки (но более редко, чем при НЯК). При БКр в 3 раза повышается вероятность развития рака кишечника. Лабораторные данные при БКр малоспецифичны и отражают распространенность и тяжесть патологического процесса. В общем анализе крови отмечают: гипохромную анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ (более 30 мм/ч). В биохимическом анализе крови определяют: снижение альбуминов, рост а2 и j-глобулинов, снижение уровня калия, кальция, железа (при обширном поражении тонкого кишечника и упорных поносах). Ирригоскопия выявляет резкое сужение просвета терминального отдела повздошной кишки (по типу "натянутой струны" или "веревочки"), продольные язвы и свищи; псевдополипоз с изъязвлениями и мелкими дефектами наполнения придают вид "булыжной мостовой". Эндоскопия: афтозные эрозии и язвы (появляются рано), в нормальной или воспаленной слизистой; глубокие, продольные (вдоль оси кишки) трещины и язвы; сужение просвета кишки, сегментарность воспаления. Всем больным с хроническими поносами и ректальной кровоточивостью необходимо делать колоноскопию. Учитывая возможность поражения верхних отделов ЖКТ при БКр (в 15% случаев), показано проведение и фиброгастроскопии. Критерии диагностики БКр: • специфичные  позитивные гистоморфологические данные (гранулеммы, гигантские клетки), полученные при операции или аутопсии; • типичные (обнаружение сегментарного поражения кишечника при лапороскопии и воспалительно-деструктивного процесса или фистул при рентгеноскопии кишечника). Длительность БКр составляет от полугода до 20 лет. Летальность колеблется от 5 до 15% и чаще обусловлена кровотечениями. Дифференциальный диагноз ХВЗК:

1. Классические инфекции, вызывающие острый колит: сальмонелла, шигелла, йерсения, компилобактер, кишечная палочка, клостридиум. В анамнезе у этих больных отмечаются: поездки в развивающиеся страны; пользование водой из естественных источников; питание в кафе быстрого обслуживания, банкеты и пикники; прием морских продуктов, особенно в сыром виде;

2. Кишечные инфекции, передаваемые сексуально ("синдром кишки гомосексуалиста, проститутки")  нейсерия гонорея, сифилис, простой герпес. Для исключения пунктов 1 и 2 необходим анализ культуры стула.

3. 4. 5. 6.

Патология сосудов (ишемия, васкулит). Рак кишечника. Дивертикулярная болезнь кишечника.

Длительный прием лекарств. Когда другие причины патологии кишечника исключены, проводится дифференциальный диагноз между НЯК и БКр. Конечная верификация делается эндоскопически (с гистологией) и с учетом данных ирригоскопии. 141

Лечение ХВЗК Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКр базируется на тех же принципах, что и НЯК, но, так как спектр симптомов и осложнений при БКр шире (бывают и разные клинические формы), то и лечение при БКр должно быть более интенсивным в каждом конкретном случае. В целом, разнообразие клинических проявлений обуславливает вариацию терапии в зависимости от распространенности, глубины патологического процесса. Диета не играет существенной роли в подавления воспаления в кишечнике при ХВЗК (одной диетой вылечить ХВЗК нельзя). В целом при ХВЗК нет четких правил по соблюдению диеты (нет одной диеты для всех больных ХВЗК), так как каждый больной по-своему реагирует на разную пищу. До 70% больных ХВЗК (особенно БКр) имеют пониженный вес и до 60% больных страдает от анемии (70%  при НЯК и 30%  при БКр). У 40% больных ХВЗК снижено содержание витамина В12 (особенно при поражении терминальных отделов тонкой кишки). В период обострения ХВЗК (особенно БКр) теряется белок, вода и электролиты. Следствия этого: слабость, снижение веса и сопротивляемости организма; замедление заживления ран. При обострении ХВЗК больные не должны кушать "все", обычное питание должно быть прекращено. Например, если главный симптом болезни  диарея, то необходимо исключить сырые овощи и фрукты; если имеется дистальный колит с частыми запорами, то в рационе необходимы растительные добавки для облегчения запоров. В странах СНГ дают стол N4а (если превалируют поносы), а потом (при улучшении общего состояния)  стол 4б. В зарубежных клиниках тяжелые больные ХВЗК получают питательные вещества в виде "еды космонавтов"  тюбиков, содержащих жидкую пасту, смесь аминокислот, глюкозы, витаминов и воды (высокомолекулярного веса  биосорбдринк, осмолит и низкомолекулярного веса  пептид Ф, нутрикомп, пептисорб). Эти смеси сбалансированы и покрывают все потребности организма. Они также не имеют волокон, поэтому быстро и полностью абсорбируются в верхнем отделе тонкого кишечника. При этом все нижележащие отделы "остаются без работы и отдыхают". Недостатком этих паст является малоприятный вкус. Вначале (в первый день) дают 300-500 мл, потом дозы этой пищи постепенно увеличивают. В тяжелых случаях (при неэффективности жидкой диеты, сохранении симптомов активности воспаления в верхних отделах кишечника) назначают парентеральное питание с полной компенсацией белков, жиров и углеводов (например, аминозол с фруктозой и этанолом). При этом питательные вещества и вода поступают прямо в кровоток, ЖКТ полностью отдыхает, что довольно быстро уменьшает симптомы воспаления болезни. Недостатком парентерального питания является "выключение" ЖКТ из рабочего состояния. Так, при сроках парентерального питания более 10 дней, возможно развитие атрофии ворсинок слизистой кишечника, активно участвующей в поглощении и выделении ферментов. Такое парентеральное питание дается пока: сохраняются симптомы воспаления, больной страдает от диареи, его общее состояние резко ослаблено. По мере улучшения состояния больного и уменьшения симптомов воспаления диету начинают расширять. По возможности больному вначале дают: чай без сахара (так как сахар 142

повышает проницаемость слизистой кишечника, что способствует увеличению абсорбции токсинов и аллергенов), сухари, белый хлеб (с учетом переносимости). Затем дают: варенные фрукты, овощи, картошку, рис, а также сосиски, мясо, рыбу и птицу (так как больные нуждаются в большом количестве белков). Жиры (масло, маргарин, растительное масло) и жирные продукты (сыры, мясо) добавляют в конце. Потом переходят на обычную диету, с умеренным содержанием волокон, плотных жиров (маргарина) и сахара (его заменяют фруктозой или сорбитолом). В период ремиссии больной может кушать все, что хорошо переносит. Часто больные ХВЗК плохо переносят овощные соки (особенно цитрусовые), сами цитрусовые (апельсины, грейпфруты и др.), кабачки, лук, молоко, так как в период обострения снижается активность и выработка кишечником лактазы. Вес больного должен быть не менее, чем 20% от нормального. Избыточный вес и хорошее питание обеспечивают некоторый защитный резерв организма. Организм больного, получающего оптимальное питание, лучше справляется с эпизодами обострения ХВЗК, чем организм худого и "мало кушающего" больного. При обильной диарее назначают внутрь адсорбенты и вяжущие средства: порошки смекты, фосфалюгель, настой ромашки (ромузалан  по 1 чайной ложке в стакане воды), реасек (по 1-2 таб. 2-3 р/д). Имодиум нельзя применять у больных с распространенными формами НЯК и БКр, так как при этом возрастает опасность развития кишечной непроходимости. При запорах дают послабляющие продукты: • в первую очередь, набухающие средства (связываются с водой и увеличивают объем, гомогенность кишечного содержимого и каловых масс за счет задержки жидкости, что раздражает рецепторы кишечника и увеличивает пассаж стула, делая плотный стул более мягким): метилцеллюлеза, ксилиум, морская капуста, семя льна, овсяные отруби, размятые бананы, мелко протертые яблоки или морковь. Принимая набухающие слабительные средства, следует выпивать за сутки не менее 2 л воды; • реже  растительные слабительные, возбуждающие перистальтику толстого кишечника (сенаде, корень крушины, ревень, регулакс, гуталакс (по 10 кап), свечи бисакодила; • в последнее время часто используют осмотическое слабительное форлакс (увеличивает содержание жидкости в химусе, размягчает его и усиливает перистальтику кишечника), который принимают утром по 1-2 пакетика (20 г) в день, растворяя в 100 г воды, курс 10 дней. Недостаток слабительных  снижение их эффективности при длительном приеме. Так, через 3 года постоянного их приема эффективность составляет 75%, а через 5 лет  только 50%. При болях по ходу кишечника назначают: спазмолитики  холинолитики (атропин, платифилин), но-шпу, букоспан (по 1-2 таб 3 р/д). В лечении ХВЗК используются три основные группы лекарств: производные 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА), ГКС и иммуносупрессоры. Первые две группы лекарств относятся к базисным средствам. При дистальном НЯК (преимущественно проктите) назначают ректальные микроклизмы: на ночь, без предварительного очищения с мезалазином, оказывающим противо143

воспалительное действие (4 г) или суппозитории (свечи) с салофальком (4 г), пентазу в свечах (по 1 г). Позднее применяют свечи с гидрокортизоном (по 100 мг/день в виде пены) или с будезонидом (2 мг), дважды в сутки, в течение 7 дней. Как правило, у 80% получают ремиссию через 2-3 недели. Если местная схема не дала положительный эффекта, то при обострении процесса дополнительно, длительно назначают орально мезалазин (в суточной дозе 2-4 г/д) или сульфасалазин (4-6 г/д) в течение 4-8 недель (или мезакол, салофальк, пентазу), оказывающих системное и местное противовоспалительное действие в толстом кишечнике. Начальная доза сульфасалазина составляет 0,5 г 2 р/д, потом дозу постепенно повышают в течение 2-х недель. Большая часть больных чувствительна к суточной дозе 3 г. При сохранении активности процесса  повышают дозу до 4 г/д. В целом, сульфасалазин "неплохо успокаивает" обострение НЯК и эффективен для поддерживающей терапии (в дозе 1-2 г/сут). Но не более, чем 20% больных могут принимать сульфасалазин длительно, из-за гиперчувствительности (сыпь, артрит, панкреатит, плеврит) и токсичности препарата (нарушение функции почек, лейкопения с агранулоцитозом). В целом, оральный прием 5-АСА эффективен лишь при распространенных формах НЯК (тотальных и субтотальных) и при БКр с локализацией процесса в тонкой и толстой кишке. При дистальных формах ХВЗК (проктит, проктосигмоидит) более целесообразно местное лечение. Если эта комбинация не дала положительного эффекта назначают противовоспалительные средства  оральные ГКС. ГКС (орально и в/в)  основное средство лечения ХВЗК. ГКС применяют при тяжелом течении НЯК, БКр, или в случае неэффективности 5-АСА. Использование ГКС позволило снизить летальность при острых эпизодах ХВЗК с 50% до 3%. Обычно назначают преднизолон (или его метилированные аналоги) по 40-60 мг в день (более эффективна доза 1 мг на 1 кг массы тела), а в тяжелых случаях в/венно по 100-300 мг/сут (или гидрокортизон по 375-500 мг/сут) в течение 5-7 дней с постепенным снижением дозы и переходом на оральный прием преднизолона (из расчета 1-1,5 мг/кг). Лучше принимать внутрь в эквивалентных дозах новый ГКС  будезонид (токсокортол, флютиказол), который обладает большей местной активностью (мало всасывается в толстой кишке) и меньшей системной биоактивностью (быстро трансформируется в печени, что уменьшает побочные эффекты). Оральные ГКС назначают 2 недели, а потом дозу снижают (обычно 5 мг в течение 5-7 дней) до 5 мг (как правило, не ранее, чем через 2-3 недели от достижения клинического эффекта), с последующим постепенным уходом от ГКС. Общая длительность терапии преднизолоном и скорость снижения его дозы диктуются регрессией клинико-эндоскопической картины. Одинаково нежелательно как преждевременное уменьшение дозы преднизолона (в этом случае возможна активация процесса), так и увеличение длительности его приема вследствие развития побочных эффектов. Обычно при среднетяжелой форме НЯК длительно назначают: внутрь сульфасалазин (по 2 г) или мезалазин (мезакол по 1 г) + ГКС (преднизолон по 40 мг/д с последующей постепенной отменой) + микроклизмы с гидрокортизоном. Если у больного имеется рефрактерность к ГКС или на фоне их приема появляются признаки обострения, то дозу ГКС снижают до 10-15 мг или в качестве альтернативы (резерва 144

для купирования резистентного к ГКС обострения НЯК) назначают цитостатики (иммуносупрессоры): азатиоприм (2-2,5 мг/кг/сутки) или 6-меркаптопурин (6-МП) (в дозе 50 мг/сутки) в течение 2-3 месяцев. Цитостатики подавляют: разные субклассы Т-лимфоцитов, продукцию различных медиаторов воспаления, цитокинов и лейкотриенов. Действие цитостатиков развивается медленно, и улучшение можно заметить не ранее, чем через 3-4 недели. Максимальный эффект достигается через 4-6 месяцев. Поэтому цитостатики не могут применяться при острых ситуациях, а используются только для лечения вялотекущих форм ХВЗК. Цитостатики имеют большое количество побочных эффектов: тошнота, рвота, диарея, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксической действие, панкреатит, полиневриты. Если не получено положительного эффекта от цитостатиков в течение месяца, то дозу повышают до 2 мг/кг/д до появления легкой лейкопении (поэтому необходим тщательный контроль анализов крови). Прием 6-МП предотвращает рецидивы НЯК. Даже короткий курс лечения им ускоряет морфологическое восстановление слизистой оболочки кишки. Целесообразно применение 6-МП у больных НЯК в фазе уменьшения дозы ГКС и их отмены. В наиболее тяжелых случаях ХВЗК (когда другие средства неэффективны) применяют циклоспорин-А (сильный ингибитор клеточно-опосредованных иммунных реакций), действующий системно, в оральной дозе 3,5-4,5 мг/д. В комплекс консервативной терапии также входит лечение осложнений: анемии (гемотрансфузии), токсемии (плазмоферез, гемосорбция). При лечении отдельных форм БКр (с преимуществом поражении толстой кишки) иногда вначале назначают сульфазалазин с медленным повышением дозы до 4 г/д. Если эта доза хорошо переносится, то улучшение наступает через 1 месяц. Если больной плохо переносит сульфасалазин дают другие производные 5-AСA: асакол по 2-5 г/д или салофальк по 4 г/д или пентаза по 2-4 г/д (последний препарат лучше действует при поражении тонкого кишечника). Если от приема этих препаратов нет положительного эффекта, назначают ГКС. В целом, они являются препаратами первого ряда при лечении активных, острых форм БКр. Эффективность 2 г производных 5-AСA меньше, чем лечение метилпреднизолоном в дозе 48 мг/д. В ряде случае, при резистентности обострения БКр к ГКС, производные 5-AСA могут быть методом альтернативного лечения. У части больных БКр (особенно при фистульном варианте) перед назначением ГКС дают короткий курс метронидазола (по 0,25 г 2 р/д). Если не получен положительный эффект, то назначают ГКС (преднизолон в суточной дозе 40 мг/д; доза зависит от тяжести симптомов). Потом дозу плавно уменьшают на 5 мг в неделю и пытаются отменить полностью либо переходят к альтернативной схеме (через день принимают по 10 мг преднизолона). В некоторых случаях можно комбинировать ГКС + сульфасалазин (по 1 г 3 р/д). Если нет положительного эффекта от ГКС (имеется рефрактерность к ним) или появились токсические проявления ГКС, подключают цитостатики (6-МП по 50 мг/д, но не более 1,5 мг/кг/д). Обычно требуется около 3 месяцев, прежде чем появится результат. Если через 2 месяца нельзя снизить дозу ГКС, то повышают дозу 6-МП до 2 мг/кг и продолжают прием его 6 месяцев. Показания к оперативному лечению ХВЗК: • кишечная непроходимость; 145

• • •

повторные массивные кровотечения; перианальные свищи или абсцессы; токсическая мегаколон.

Относительные показания к хирургическому лечению: неэффективность консервативной терапии сегментарного колита в течение 10 лет, наличие выраженных системных поражений. Синдром раздраженного кишечника (СРК) СРК  это комплекс функциональных расстройств кишечника (двигательных и секреторных), преимущественно толстого, с длительностью более 3 месяцев и без доказательств морфологических изменений. Согласно Римским критериям к СРК относят: боли и дискомфорт в животе, сопровождающиеся изменением частоты стула (стул более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю), формы или консистенции кала; диарею, запор или их чередование; метеоризм; длительное натуживание при акте дефекации; чувство неполноты опорожнения в кишечнике; выделение слизи с калом. То есть, СРК  это комбинация боли и нарушения акта дефекации. Иногда врачи в поликлиниках СРК неправильно называют "хроническим спастическим колитом" (при СРК нет воспаления). Данный синдромный диагноз встречается среди взрослых (преобладают женщины) довольно часто (у 15-50% взрослого населения и до 70% у гастроэнтерологических больных), не угрожает жизни больного, хотя СРК и трудно лечить. Тенденция к увеличению числа таких больных связана с особенностями современного образа жизни, нерациональным питанием, стрессами и др. СРК − функциональное нарушение кишечника и может быть первичным или вторичным, возникающим на фоне заболеваний ЖКТ (ЯБ, ХГ, ЦП, холецистит). СРК − полиэтиологическое заболевание (но этиология мало выяснена). Развитию РСК способствуют: малоподвижный образ жизни, сопутствующие болезни ЖКТ, хронический дефицит клетчатки в пище (высокая калорийность, превышение физиологических норм сахара и кондитерских изделий); отказ от завтрака и торопливость в еде (подавляют нормальное функционирование ЖКТ и ведут к запорам); игнорирование позывов на дефекацию (это приводит к подавлению, а затем и утрате нормального рефлекса к опорожнению кишечника) вследствие спешки или плохого туалета; непереносимость отдельных видов пищи (яйца, молоко, кофе); употребление продуктов, содержащих пестициды; злоупотребление слабительными; дисбиоз кишечника (например, вследствие длительного приема АБ или перенесенных острых кишечных инфекций), который плохо влияет на моторику толстой кишки; заболевания мочеполовых органов. В целом в этиологии СРК главную роль играют психогенные (неврозы, депрессии, НЦД), эндокринно-гормональные (в период месячных или климакса у женщин часто появляются или прогрессируют запоры или поносы) и алиментарные факторы. Хотя СРК может развиваться как у лиц с нормальной психикой, так и у больных психопатией. Ведущие патогенетические факторы: изменение моторики толстой кишки (дискинезия гипо-гипермоторного типа), повышение чувствительности рецепторного аппарата кишечника

146

к обычным стимулам, избыточное выделение стрессовых гормонов вследствие повышенной раздражительности больного. Клиника СРК. Чаще болеют люди молодого возраста (женщины в 3 раза чаще, чем мужчины). Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует обилию соматических жалоб. В типичных случаях больные жалуются на преходящую водянистую диарею, которая продолжается несколько недель, а потом спонтанно проходит. Чаще диарея выражена утром после пробуждения (или после завтрака). Возникает 3-4-кратное отхождение каловых масс (по типу "пасты" или кал сразу плотный, а потом  жидкий). На этом фоне состояние больного весь день удовлетворительное, все это время нет позывов на дефекацию. Обычно эти позывы возникают после воздействия стрессовых факторов или нервного напряжения. СРК может протекать по трем клиническим вариантам: • преобладание запоров, вздутия кишечника и постоянных ноющих болей внизу живота (или в его боковых отделах). Эти боли стихают после отхождения газов и стула и усиливаются после еды; запоры  стул плотный (нет полифекалии, может быть "овечий кал"), ежедневный (иногда дефекации отсутствуют в течение 3 суток), но с усилием, без чувства полного опорожнения; метеоризм (как следствие дисбактериоза) с урчанием или переливаниями в животе. • хроническая, преходящая безболевая водянистая диарея (но объем кала нормальный) 2-4 раза в день (обычно утром, сразу после завтрака) в течение несколько дней или недель; ночью позывов на дефекацию и диареи нет; отсутствуют остатки непереваренной пищи. • комбинация схваткообразных болей в животе (усиливаются перед дефекацией и ослабевают после нее) с запорами утром (иногда с неоформленным калом днем). Дополнительно у многих больных отмечаются: нарушения психики, чаще в виде неврастенического синдрома (имеются общие невротические симптомы, навязчивые тригерные состояния или депрессия); мигрень и гинекологические заболевания. Другие типичные проявления СРК: разнообразные хронические боли в животе (ноющие, неприятные или схваткообразные) с неопределенной локализацией или локальные боли (чаще в области сигмы). Эти боли уменьшаются: после отхождения газов и кала; полноценного отдыха или приема достаточного количества пищи и фруктов (клетчатки). У ряда больных с СРК могут быть жалобы на: желудочную диспепсию (изжога, отрыжка), вздутие живота после еды (за счет проглатывания воздуха в период приема пищи и повышенного газообразования); боли в пояснице; дурноту; сердцебиения и обмороки. Перечисленные выше клинические симптомы СРК не патогномоничные и встречаются при ХВЗК, ишемическом колите и раке кишечника. В целом, для СРК имеется несоответствие между обилием и яркостью жалоб и хорошим общим состоянием. Осмотр больного в период приступа болей мало что дает: нет видимой перистальтики, мышцы брюшного пресса не напряжены, нет выраженной болезненности по ходу толстой кишки (иногда определяют спазмированные участки или вздутие живота) или зон кожной гиперрестезии, нет потери веса или симптоматики мальабсорбции (наоборот, эти лица  чаще 147

повышенного питания!). Иногда можно прощупать переполненную калом сигму. Характерно, что ампула прямой кишки  пуста. Диагностика СРК сложна, специфичных симптомов нет, поэтому диагноз СРК ставят после детального обследования больного, путем исключения органического заболевания кишечника (дисахаридазной недостаточности, ХВЗК или опухоли кишечника). В анализе кала при СРК нет гноя и признаков стеаторреи, а в посеве кала нет патогенной бактериальной флоры (сальмонелла, шигелла, иерсения). При сигмоскопии  слизистая нормальной окраски, не выявляется органических изменений. Ирригоскопия и данные биопсии толстой кишки  также без изменений. Если появляются: кровь в кале, немотивированная потеря веса, анемия или повышение СОЭ, диагноз СРК требует пересмотра. Таким образом, диагностика СРК включает: • выявление "ключей" в анамнезе  отсутствие ночной диареи и общих симптомов (анорексии, снижения веса, анемии и лихорадки). Имеются: длительный анамнез жалоб, чувство неполной дефекации, после которого наступает облегчение. СРК редко возникает после 50 лет; • наличие клинических симптомов (боли ± запоры ± поносы; отсутствие крови в кале и мелены; нормальные данные сигмоскопии и ирригоскопии). Дифференциальный диагноз проводится с: ХВЗК (НЯК, БКр), дивертикулярной болезнью и раком толстого кишечника, дисахаридазной недостаточностью. Лечение СРК базируется на психотерапии и нормализации питания (соблюдении диеты с исключением непереносимых продуктов). Диетическую коррекцию питания определяют ведущий клинический симптом (например, преобладание запоров или поносов), степень выраженности диспепсического и болевого синдромов. Больной должен адаптироваться к своей симптоматике. Необходимо нормализовать моторику толстого кишечника, акт дефекации (АБ и противовоспалительные средства при СРК мало эффективны) и устранить дисбиотические изменения в кишечнике. При запорах назначают послабляющие средства (механические и химические стимуляторы моторики кишечника), диету с большим количеством шлаковой нагрузки (клетчатки): сырые пшеничные отруби (получают из отходов при обработке злаковых, иногда включают в состав специальных сортов хлеба) по 1 столовой ложке (20-30 г) к каждой порции пищи, то уменьшая, то увеличивая их количество до установления оптимальной, минимальной дозы, которая будет поддерживать терапевтический эффект; черный, ржаной хлеб; сырые овощи (свеклу, морковь) и фрукты (сливы и чернослив, абрикосы, яблоки, бананы, инжир) не менее 200 г/д, свежий кефир и продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии, биомолочные продукты и мягкие сыры, обогащенные физиологической микрофлорой. Учитывая свойство отрубей связывать воду, рекомендуют обильное питье (более 2 л жидкости). При неэффективности этих средств назначают слабительные: • осмотического действия (мало абсорбируются в кишечнике, увеличивают объем его содержимого и разжижают каловые массы): карловарскую соль (по 1 чайной ложке в 1 стакане воды до еды) или лактулозу (в виде сиропа по 15-30 мл на прием 1-3 р/д перед едой) или форлакс; 148

• наполнители (увеличивающие объем кишечного содержимого), стимулирующие функции кишечника: семена льна и подорожника (содержат антрахиноны) и препараты, не содержащие антраноидов (контактные): гуталакс (внутрь по 10-15 капель), кафиол, бисакодил или форлакс. Длительное использование слабительных этой группы может способствовать образованию анальных трещин и обострению геморроя; • размягчающие фекалии: вазелиновое, оливковое и касторовое масла. Для ускорения движения пищи по тонкой кишке также назначают прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цизаприд). Часто помогает питье следующих минеральных вод, стимулирующих двигательную функцию кишечника: Боржоми, Моршинской, Полянской, Железноводской. Для больных с запорами важны соблюдение режима питания (5 р/д, с полноценным завтраком, в определенные часы) и его правильный ритм. Торопливая еда ("на бегу") подавляет рефлекторную деятельность кишечника. Это обеспечивает рефлекторную функцию кишечника, в первую очередь, гастроилеалдьный рефлекс, способствующий своевременному продвижению содержимого в слепую кишку и далее, до дистальных отделов. Если в клинической картине превалируют поносы назначают диету N4 (соблюдается принцип механического щажения, запрещаются большие пищевые нагрузки), тормозящую опорожнение кишечника: слизистые супы, мясные бульон, нежирные сорта мяса (в виде кнелей, суфле, фрикаделек), птица, яйца всмятку, черника, гранатовый сок, крепкий чай, а также черствый пшеничный хлеб или сухари. Все эти блюда лучше кушать в горячем виде. Лоперамид (имодиум) оказывает опиоидное действие и коррегирует нарушение моторики кишечника (снижает тонус и перистальтику) и связанную с этим диарею. Принимают по 2 капсулы (4 мг) с последующим приемом 1 капсулы после каждой дефекации. При поносах также полезно питье ряда минеральных вод (Друскиненкай, Ессентуки, Миргородской, Трускавецкой), уменьшающих перистальтику кишечника и оказывающих слабое противовоспалительное действие. При метеоризме применяют нетоксичный поверхностно-активный "пеногаситель" симетикон (эспумизан по 1-2 капсуле внутрь 3 р/д или дисфлатил по 25-50 капель с небольшим количеством воды после еды и перед сном). Этот препарат не всасывается, действует на поверхности пузырьков газа, в химусе, снижает поверхностное натяжение, таким образом способствует элиминации газа и уменьшает метеоризм. В течение 1-2 месяцев назначают психотропные средства в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом: слабые седативные (элениум, седуксен по 5 мг 2 р/д) или антидепрессанты (амитриптилин). Ферментопатии. Синдром недостаточности дисахаридаз. Дефицит лактазы -- фермента, расщепляющего молочный сахар, может быть: первичным (генетическим, семейным вследствие мутаций гена 2-й хромосомы) или вторичным, приобретенным у взрослых (вследствие воспалительных заболеваний, алиментарной и регуляторной причин). Дефицит лактазы у взрослых проявляется симптомами непереносимости углеводов молока (лактозы). Среди населения монголоидной расы алактазия и гиполактазия встречаются почти у всех (в 90%), а среди населения европеоидной расы только у 10% индивидуумов. Часто непереносимость лактозы возникает у больных ХВЗК, как результат воспаления кишечника (и сни149

жения активности лактазы). Этот синдром проявляется: болями в животе спастического характера; вздутием живота, диареей (как результат повышения перистальтики и наплыва воды). Эта симптоматика обусловлена следующими механизмами: не расщепленная лактоза не всасывается и из-за своих осмотических свойств вызывает перемещение жидкости в кишечник; лактоза в малорасщепленном виде достигает глубоких отделов кишечника и "тянет" за собой воду в просвет кишечника; бактериальная флора кишечника, воздействуя на лактозу, образует кислоты (молочная), которые усиливают перистальтику. Наличие дисахаридазной недостаточности можно заподозрить у больного при появлении кишечного дискомфорта (симптомы которого могут сильно варьировать в зависимости от степени дефицита лактазы) после приема молока. Так, 1 стакан молока (5 г лактозы эквивалентно 100 г молока) человек еще переносит, а при выпивании 2 стаканов появляются симптомы (вздутие живота, спастические боли, метеоризм и даже диарея). Специфический тест -определение количества водорода в выдыхаемом воздухе после введения 50 г глюкозы. При этом водород высвобождается из не абсорбированной лактозы микробами толстой кишки. В выдыхаемом воздухе выведение водорода увеличивается. Больным с данным синдромом следует избегать молока, молочных продуктов, тогда как кислые молочные продукты (йогурт, сыр) обычно переносятся. Дополнительно назначают лактазные препараты (курулак, лактацид). Глютеновая энтеропатия, целиакия (ГЭП)  это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой тонкой кишки (прежде всего проксимальных отделов), вследствие непереносимости белка (глютена) злаков (пшеницы, ржи, ячменя, овса). Частота патологии  один случай на 300 жителей Западной Европы. Это заболевание передается по аутосомно-доминантному типу (70% больных  женщины) и характеризуется: мальабсорбцией (потерей белка, жира, истощением), прогрессирующим изменением структуры (атрофией) слизистой тонкой кишки, клинико-морфологической ремиссией при безглютеновой диете и ухудшением состояния после повторного приема злаков. Патофизиология ГЭП. Глютен (точнее глиадин)  токсичный высокомолекулярный протеин. У больных ГЭП имеется дефицит пептидаз, расщепляющих белки злаков до малых пептидов или аминокислот. В результате продукты неполного распада ("токсические пептиды") повреждают слизистую оболочку кишечника. Определенную роль играют и иммунные реакции (появляются антитела к продуктам неполного расщепления), которые поддерживают поражение (разрушение) стенки кишечника. При биопсии тощей кишки выявляют: ее уплотнение, утолщение, расширение и укорочение, иногда может быть полное исчезновение ворсинок. При разрушении слизистой оболочки кишечника (где рассеяны эндокринные клетки, выделяющие гормоны) снижается выработка панкреатогенных гормонов (секретин, холецистокинин, панкреозимин), что приводит к уменьшению стимуляции поджелудочной железы и выработки ею гормонов в ответ на поступление пищи в кишечник. Все это способствует нарушению процессов переваривания жира и белка, абсорбции солей и воды в кишечнике. В клинике ГЭП доминирует синдром мальабсорбции (по нему и оценивают тяжесть болезни) с диареей (чаще в виде стеатореи), который ликвидируется после перехода на безглютеновую диету (замена хлебных изделий на рис и кукурузу). Болезнь чаще развивается в 150

детском возрасте. Провоцирующими факторами являются: нервно-психический стресс, погрешности питания, беременность, роды, пищевая токсикоинфекция. Обычно развивается типичный синдром мальабсорбции со снижением веса (более 10 кг), гиповитаминозом (глоссит, гингивит, выпадение волос, гиперпигментация кожи, парестезия и судороги), диареей (обильный, пенистый стул 3-10 раз в день с частицами непереваренной пищи, полифекалией и стеатореей). С пищей не усваивается до 50% белков, 40% углеводов и 80% жиров. В связи с малым усвоением пищи дети отстают в росте и физическом развитии. Иногда диареи может и не быть, но зато появляются боли в костях вследствие деминирализации костной ткани и остеопороза (снижается всасывание кальция и фосфора) и даже компрессионные деформации. Страдает функция почти всех эндокринных органов (особенно надпочечников и половых желез). Часто имеются и нарушения психики. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы ГЭП. При легкой форме (чаще проявляется у лиц старше 30 лет) нет выраженных клинических симптомов. Могут быть периодические боли в околопупочной области, вздутие, урчание и неустойчивый, кашицообразный стул. Для ГЭП средней тяжести характерно то, что первые симптомы появляются уже в раннем детстве; имеется склонность к поносам; отставание в развитии и похудение. В период обострения заболевания выявляются: умеренные около пупочные боли, снижение аппетита, вздутие живота после еды, урчание. Стул частый, жидкий и жирный (плохо смывается с унитаза), иногда могут быть запоры. При лабораторном обследовании отмечается нарушение тонкокишечного всасывания: не усваивается до 50% съеденного жира; из-за нарушения усвоения железа формируется железодефицитная анемия. У больных с целиакией повышается риск развития рака кишечника в 80-200 раз. Для диагностики ГЭП выявляют: признаки мальабсорбции (отставание в росте, анемия), диарею, стеаторею, полифекалию в период обострения. При биопсии тощей кишки отмечается уплотнение и утолщение ворсинок с аномалией поверхностного эпителия. Характерен положительный эффект аглютеновой диеты. В спорных случаях проводят провокационную пробу (дают 50 г глютена). В пользу ферментопатии свидетельствуют немедленное появление (усиление) диареи и стеатореи. Лечение глютеновой энтеропатии сводится по сути к аглютеновой диете на всю жизнь. Так, у 80% больных самочувствие улучшается (уже обычно через несколько недель) после перевода больного на строгую аглютеновую диету. Нормализация биопсийных проб кишечника формируется через несколько месяцев. Больной не должен кушать продукты муки, зерна пшеницы, ржи и овса. Так, на всю жизнь исключаются: хлеб; манная, перловая, овсяная, ячменная и пшеничная крупы; а также колбасы, сосиски, вермишель, шоколад и пиво (так как они содержат злаки). Вместо них используют: рис, гречку, кукурузу, картофель и пищу, богатую белками (мясо, творог, рыба) и витаминами (фрукты и овощи). Исключается и молоко, так как данная ферментопатия часто сопровождается и гиполактазией. Если аглютеновая диета оказалась не эффективной, то надо думать об: • ошибочном диагнозе; • больной не соблюдает строго диету; • конкурирующем заболевании (например, недостаточности поджелудочной железы); 151

• дисахаридазной недостаточности (из-за непереносимости молока). В тяжелых случаях, при отсутствии ремиссии от аглютеновой диеты назначают: ГКС в суточной дозе 20-40 мг; ферментные препараты (фестал, креон, панцитрат), витамины В1, 6, 12 парентерально; фуразалидон или интетрикс для лечения бактериальной контаминации тонкой кишки. Дивертикулярная болезнь кишечника (ДВК) характеризуется появлением мешковидных выпячиваний по всей толще кишечной стенки. ДБК может быть врожденной или приобретенной, в тонкой или толстой кишке; дивертикулы могут быть единичные или множественные. ДБК имеет 2 фазы: дивертикулез, который может протекать без клиники или сочетаться с кровотечениями из прямой кишки и болями в животе; дивертикулит (развивается как осложнение у 1/4 больных ДБК) с воспалением дивертикула и с частой последующей перфорацией кишечника. ДБК толстого кишечника встречается чаще, чем тонкого (до 30% в популяции). Причинами ДБК являются: повышение внутриполостного давления (за счет спазма мышечного слоя кишки вследствие хронических запоров); слабость или дефекты стенки кишечника; прием большого количества рафинированной пищи и в малом количестве  грубой пищи. Чаще поражаются левые отделы толстого кишечника  сигма (в 66% случаев), так как она является резервуаром для каловых масс и здесь выше давление. В 20% случаев поражается вся толстая кишка. С возрастом повышается частота ДБК. Так, у лиц старше 50 лет она встречается в 20-50% случаев. ДБК толстой кишки чаще обнаруживается случайно при ирригоскопии. В 15% случаев симптоматики не отмечается. Частые проявления болезни: запоры, непрофузные поносы, нередко чередование поносов и запоров; метеоризм; непродолжительные боли по ходу сигмы (то есть, в зонах более частого расположения дивертикулов), которые часто уменьшаются после отхождения газов и стула. Дивертикулит  это воспалительный процесс внутридивертикулярного выпячивания вследствие плохого опорожнения, перерастяжения пищей; раздражения слизистой; бактериальной инвазии. Все это способствует формированию плотных каловых масс. Выраженность воспаления варьирует от интрамурального (или околокишечного абсцесса) до генерализованного перитонита. Острый дивертикулит встречается редко. Его главный симптом  длительные боли внизу живота, отдающие в поясницу или пах, усиливающиеся при дефекации. Может быть лихорадка, симптомы раздражения брюшины. Хронический дивертикулит может протекать по 3 вариантам: • латентная форма  эпизодические боли в левом нижнем квадранте живота, нарушения стула (запоры), метеоризм; • колитоподобная форма (запоры, поносы, частые боли плюс преходящие ректальные кровтечения); • "абдоминальные кризы" (появляются симптомы острого живота с нередкой лихорадкой). Осложнения ДБК: • свободная перфорация толстой кишки с исходом в фекальный перитонит; • спаечная болезнь, внутрибрюшинные абсцессы и свищи. ДБКР самая частая причина кишечных свищей; 152

• небольшие, кратковременные кишечные кровотечения (за счет эрозии стенок сосудов дивертикула) у лиц старше 60 лет (в 10-30% случаев); • кишечная непроходимость (в 5-40% случаев) вследствие воспалительного инфильтрата, сдавливающего кишку или стеноза кишечника. Диагностика ДБК проводится с использованием ирригоскопии и колоноскопии. Дифференциальный диагноз проводится с раком толстого кишечника (информативна колоноскопия). Лечение неосложненного дивертикулита. Назначают частую, щадящую, полужидкую диету с постепенным увеличением объема растительной клетчатки для нормализации стула. Обычно назначают: пшеничные, овсяные или ржаные отруби, которые снижают внутрикишечное давление и ускоряют транзит содержимого кишки, в повышающейся дозировке (с 5 г до 20 г в день) на фоне приема 6-8 стаканов воды в день, а также овощи и фрукты (они задерживают воду и облегчают прохождение каловых масс по кишечнику). Исключаются продукты, вызывающие вздутие и повышение давление в просвете кишечника (бобы, виноград, лук, хурма, редис, репа). При болях назначают спазмолитики, а при упорных запорах  слабительные (лактулоза по 30-60 мг в день). Если появляются осложнения дивертикулита (например, симптомы перитонита, абсцесса) назначают орально или в/в АБ широкого спектра действия (ампициллин, цефалоспорины 3-го поколения). При повторных приступах дивертикулита в том же участке кишки или формировании осложнений (абсцесс, перфорация, кровотечения, непроходимость, свищи) делают операцию (колостомию). Сосудистые заболевания кишечника. Ишемия кишечника обусловлена уменьшением или прекращением его кровоснабжения вследствие органического поражения сосудов (чаще мезентериальной артерии). Симптомы варьируют от нерезких, редких и мигрирующих болей в животе, до смертельных острых приступов. Все зависит от величины ишемизированного участка, степени нарушения кровообращения и быстроты развития процесса. Ишемический колит, "брюшная жаба" (ИК) развивается чаще у лиц старше 60 лет, страдающих сосудистыми заболеваниями (ИБС, СД и поражением сосудов нижних конечностей). ИК  комплекс изменений в толстой кишки на фоне нарушения ее кровоснабжения (в большинстве случаев имеется не оклюзивное поражение). Чаще поражается левая часть поперечноободочной кишки (ее селезеночный изгиб и верхняя часть сигмы). Клиника ИК тесно связана со степенью нарушения кровоснабжения, длиной и локализацией пораженного сегмента, наличием колатералей и сопутствующих заболеваний. Так, присоединение вторичной инфекции меняет морфологию и эволюцию колита, который приобретает черты язвенного колита атипичного течения. Редко встречается острый некроз кишечника (вследствие быстрой оклюзии крупной ветви) с сильными болями, кровотечениями, перитонитом и шоком. Эта патология требует хирургического лечения. Более частая форма ИК  подострый (обычно поражается левая часть ободочной кишки), который возникает при поражении небольших сосудов. Наличие коллатерального кровообращения предотвращает инфаркт (нет тканевого некроза), но имеющегося кровоснабжения недостаточно для регенерации поврежденной стенки. Симптомами этой формы 153

будут: тошнота и рвота, неинтенсивные боли в левой повздошной области; метеоризм; чередование запора и поноса; примесь темной крови в фекалиях; могут быть и кровоизлияния в стенку кишки. Заболевание продолжается несколько дней, могут появиться симптомы кишечной непроходимости. При ирригоскопии выявляют: отек стенки кишечника (чаще в области селезеночного угла); слизистую, похожую на "булыжную мостовую"; могут быть "пальцевые вдавления" по контуру кишечника и его поверхностные изъязвления. У большей части больных состояние улучшается через 2-4 недели. После чего болезнь почти не рецидивирует. При лечении ИК основная роль отводится ангиопротекторам (продектин, трентал, курантил), НПВС (снижающим агрегационную функцию тромбоцитов). Для улучшения микроциркуляции назначают производные никотиновой кислоты (компаламин, теоникол) и антиоксиданты. Обычно хирургическое лечение не показано, кроме случаев развития кишечной непроходимости и прогрессирования ИК, несмотря на адекватную терапию. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН)  это неспецифический термин (объединяющий ряд нефропатий), указывающий на болезнь клубочков почек (с частым вовлечением канальцев и интерстициальной ткани), характеризующийся достаточно типичными симптомами (остро нефритический синдром, гематурия, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) и часто прогрессирующим течением (особенно хронический ГН) с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность (ХПН). ГН  иммунно-воспалительное заболевание с преимущественным и начальным поражением клубочкового аппарата почек (гистологически выявляется повышение числа клеток в клубочке). ГН может быть очаговым или диффузным. Распространенность ГН. В практике врача ГН встречаются не так часто, как, например, ИБС или ХОЗЛ, но их медицинское и социальное значение велико. ГН − частая причина ХПН, так больные ГН составляют основной контингент отделений хронического гемодиализа и пересадки почек. Истинная частота ГН неизвестна, но на 1 больного с клинически обнаруженным ГН приходится 2 больных с недиагностированным ГН. Больные с хроническим ГН составляют 2% от всех терапевтических больных. Основные клинические типы ГН: • острый постстрептококковый ГН (ОПГН). Встречается сравнительно редко, составляет 10% всех ГН. Для ОГН характерно внезапное начало нефритического синдрома через 7-10 дней после стрептококковой инфекции глотки или кожи плюс морфологические изменения; • хронический ГН (ХГН) с поражением клубочков, неуклонно приводящий к терминальной ХПН и составляющий более 70% всех ГН; • быстропрогрессирующий ГН (БПГН) составляет около 1%. Классификация ГН по МКБ-10: N. 00. Острый нефротический синдром. 154

N. 01. Быстро прогрессирующий нефротический синдром. N. 02. Рецидивирующая и устойчивая гематурия. N. 03. Хронический нефротический синдром. N. 04. Нефротический синдром. N. 05. Нефротический синдром неуточненный. N.06. Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением. N.08.0. Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках. N.08.2. Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях. N.08.5. Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани. N.08.8. Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках. Морфологическая классификация ГН:

1. Невоспалительные гломерулопатии: А. Патология эпителиальных клеток: • Болезнь минимальных изменений (MCD); Б. Патология эпителиальных клеток и базальной мембраны (БМ): • Фокально-сегментарный гломерулосклероз (FSG); • Мембранозная нефропатия (MN); С. Поражение БМ: • Диабетический гломерулосклероз, амилоидная нефропатия

2. Воспалительные поражения клубочков (гломерулонефриты): А. Диффузный ГН  ОПГН, мезангио-пролиферативный (MPGN), люпус-нефрит при СКВ, ГН при инфекционном эндокардите; В. Фокальный ГН (Ig-A нефропатия, люпус-нефрит, пурпура Шейлен-Геноха, системные васкулиты, инфекционный эндокардит); С. Быстро прогрессирующий ГН (БПГН)  идиопатический, системные васкулиты, "болезнь антител к БМ", тяжелое проявление диффузного или фокального ГН. Как видно из этой классификации, ГН могут быть как самостоятельными нозологическими формами, так и наблюдаться в рамках многих системных заболеваний (СКВ, ИЭ, УПА, гранулематозе Вегенера или синдроме Гудпасчера) или обменно-эндокринной патологии (СД). Нередко тяжесть состояния и прогноз при этих заболеваниях (например, при СКВ, УПА, СД) определяются именно поражением почек. Поражение клубочков может быть разным; тип поражения часто определяет течение и тяжесть заболевания. Острый гломерулонефрит (ОГН)  острое заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. ОГН распространен повсеместно, им чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Возникает ОГН в странах с холодным и влажным климатом, заболевание является сезонным. Обычная этиология ОГН  инфекционные болезни. Как правило, роль этиологических факторов удается установить у 80% больных ОГН и только у 10% больных ХГН. Так, постстрептококковый ОГН (ОПГН) обычно развивается через 7-20 дней после перенесенной 155

стрептококковой инфекции: глотки (ангина, тонзиллит, фарингит), кожи (пиодермия), отита, синусита, бронхита. Возбудителем ОПГН обычно является β-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы (чаще  12, реже  1, 3, 4, 49), обладающие тропностью к БМ. Доказательства стрептококковой этиологии ОПГН: • связь со стрептококковой инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы, а также кожные заболевания - рожа, стрептодермия); • частый высев из зева гемолитического стрептококка; • в крови больных ОПГН обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептолизин-О, стрептокиназа, гиалуронидаза; • позднее в крови повышается содержание стрептококковых антител. Реже причиной ОГН может быть: • не стрептококковая бактериальная инфекция (развитие ОГН на фоне ИЭ, висцерального сепсиса, пневмококковой пневмонии); • вирусы  ОГН развивается на фоне вирусного гепатита В или С (у 15% этих больных выявляется мочевой синдром, отражающий поражение почек), вирусной инфекции Коксаки-Экхо или Эпстайн-Бара; • системные заболевания (СКВ, болезнь Шейлен-Геноха, легочно-почечный синдром Гудпасчера); • смешанные факторы (неинфекционно-иммунный генез ОГН): введение вакцин (АКДС), сывороток (сывороточная болезнь), после облучения опухоли Вильмса. Патогенез ОПГН Важная черта ОПГН  наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10 дней, а при инфекционных поражениях кожи  2-3 недели. Это время необходимо для воздействия нового антигена (АнГ) и появления пролиферативного ГН. Если характерные симптомы воспаления клубочков выявляются одновременно с началом инфекционного процесса, то это указывает на обострение ранее существовавшего хронического заболевания почек (например, болезнь Берже или IgA-нефропатия). ОПГН  классический пример иммунно-комплексного воспаления: АнГ (В-гемолитический стрептококк) поступает в кровь → формируется иммунный комплекс (ИК): АнГ + антитела (АТ) → ИК откладывается на БМ клубочков, формируются АТ к БМ. Выраженность поражения и последующие симптомы зависят от локализации и протяженности поражения клубочков ИК. Токсины стрептококка повреждают структуру БМ клубочка с последующим появлением в организме специфических почечных АнГ. Под действием неспецифического разрешающего фактора (чаще всего нового обострения инфекции, переохлаждения) развивается бурная аллергическая реакция с образованием ЦИК: соединяются АнГ с АТ и комплементом. Начало иммунно-воспалительного процесса связано с активацией медиаторов тканевого повреждения, прежде всего обусловленной комплементом активацией хемотаксических факторов, способствующих миграции лейкоцитов. После формирования ИК появляется воспаление, приводящее к активации медиаторов (выделяющиеся в зону воспаления), лизосомальных ферментов, комплемента и лейкоцитов. Они мигрируют в зону вос156

паления и атакуют БМ клубочков. Нарушается и микроциркуляция. ЦИК осаждаются на БМ клубочков почки, повреждают их, изменяют свойства БМ (она утолщается). Развивается преходящий воспалительный процесс (вследствие иммунного воспаления клубочков почек) с повышением: проницаемости сосудов, выработки ренина и ангиотензина; задержки натрия и воды (то есть, нормальная фильтрация клубочка невозможна). Иммунологическое повреждение при ОПГН можно разделить на 4 главных типа: захват ЦИК; формирование ИК in situ; активация альтернативного пути комплемента и клеточно-опосредованные процессы. В патогенезе ГН играют важную роль следующие иммунологические нарушения:

1. Образование обычных антител. Комплекс АнГ-АТ может оседать на почечной мембране (так как она имеет богатую васкуляризацию), причем оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция АнГ-АТ разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент и биологически-активные вещества: гистамин, гиалуронидаза. Могут также страдать капилляры всего организма.

2. При стрептококковой инфекции стрептококковый АнГ может повреждать эндотелий почечных капилляров, БМ, эпителий почечных канальцев; образуются аутоантитела, возникает реакция АнГ-АТ. Причем в роли АнГ выступают поврежденные клетки.

3. У БМ почек и стрептококка есть общие АнГ структуры, поэтому нормальные АТ к стрептококку могут повреждать одновременно и БМ. Так возникает перекрестная реакция.

4. Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы, является и то, что между стрептококковой инфекцией и началом ОГН всегда есть временный интервал (2-3 недели), в течение которого происходит накопление АнГ и АТ. Выраженность симптоматики ОПГН зависит от локализации и протяженности поражения клубочков. Все это обуславливает развитие ведущих симптомов ОПГН: • протеинурии вследствие появления пор большего диаметра, чем в норме, в капиллярах клубочков, поэтому крупные молекулы белков плазмы (прежде всего альбумин) проходят через клубочковый фильтр; • остро возникающей макрогематурии из-за того, что комплекс АнГ-АТ нарушает кровоток в клубочках и приводит к миграции эритроцитов через неповрежденную стенку капилляров клубочков; • олигоурии; • отеков из-за задержки соли и воды вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации (КФ), а также всасывания соли и жидкости в дистальном отделе нефрона; • АГ (реже ХНК). ОПГН  это преходящий воспалительный процесс, поэтому его клинико-лабораторная симптоматика нарастает и убывает синхронно, на протяжении нескольких дней (или недель). Морфологическая картина (данные биопсии почки) при ОПГН соответствует пролиферативному типу ГН: в процесс вовлекаются все клубочки почек (в них наблюдаются максимальные изменения). Выявляется диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Капиллярные петли облитерированы набухшими, пролиферативными эндотелиальными и мезангимальными 157

клетками; мезангий инфильтрирован ПЯЛ; стенки капилляров утолщаются, их просвет сужается. Клиника ОПГН Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев. Клиника ОПГН может быть разнообразной: от скудных проявлений (иногда лишь случайно выявляемых ОПГН в процессе обследования по изменениям в анализах мочи), до ярких симптомов по типу бурно развивающейся классической триады (гематурия, отеки и АГ). Как правило, в ходе болезни быстро повышается диурез, с последующим снижением отеков, АГ и улучшением состава мочи. По клиническому течению выделяют 4 формы ОПГН: • циклическая (развернутые симптомы); • затяжная  постепенное развитие болезни; медленное нарастание отеков; мало выражены АГ и гематурия; преобладают клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома (НС); течение длительное (более 6 месяцев) с частым исходом в ХГН; • латентная ("стертая")  ноющие боли в пояснице, пастозность лица, умеренный мочевой синдром (микрогематурия, слабая протеинурия); • с моносимптомными вариантами  имеются только отеки, но без выраженных изменений в моче или только АГ, но без отеков и изменений в моче или только изолированный мочевой синдром или только НС. Циклическая форма ОПГН (нефритический синдром) начинается бурно, течение тяжелое, налицо все почечные (олиго-анурия, отеки разной степени выраженности, моча "красная, цвета мясных помоев или кока-колы") и внепочечные симптомы болезни (АГ даже с эклампсией, одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота). ОПГН начинается с головной боли, общего недомогания, иногда появляются тошнота, отсутствие аппетита. Могут быть олигурия (или даже анурия), быстрое прибавление в весе. Отеки  это один из наиболее ранних и частых симптомов ОПГН (встречаются в первые дни у 60-80% больных), причем у половины больных они может быть значительными. Отеки максимально выражены утром (после сна) и вначале возникают в зонах с низким давлением (веки), а позднее могут прогрессировать, захватывая другие части тела (ноги, поясница), редко приводя к развитию асцита и гидроторакса. Причины развития отеков: • резкое снижение почечной фильтрации, приводящее к задержке натрия и воды; • вторичный гиперальдостеронизм; • повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в крови гистамина и гиалуронидазы; • перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой клетчатке. Обычно все симптомы возвращаются к норме через 1-2 недели. Остро возникающая гиперволемия (рост ОЦК) приводит к расширению полостей сердца. При аускультации сердца, ослабляется 1-й тон, появляется акцент 2-го тона на аорте и систолический шум на верхушке (вследствие относительной недостаточности митрального клапана). В первые дни болезни появляется и артериальная гипертония до 160-180/100-120 мм рт. ст. Обычно больше повышается диастолическое АД (АДД). Причинами развития АГ являются: усиление 158

сердечного выброса и МОК (в результате гипергидратации, повышения объема внеклеточной жидкости, роста ОЦК и выработки ренина из-за ишемии почек); задержка натрия в сосудистой стенке, ее отек и повышение чувствительности к катехоламинам (повышается ОПС); уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простагландинов и кининов). АГ может держаться 3-4 месяца. Длительное и стойкое повышение АД является прогностически неблагоприятным симптомом. Проявления энцефалопатии (сонливость, нарушение сознания) могут быть результатом развития острой почечной недостаточности (ОПН) или высокой АГ. Так, если у взрослых рост АДД до 100 мм. рт. ст. означает умеренную АГ, то у детей эти цифры АДД уже могут вызвать гипертоническую энцефалопатию. У ряда больных на фоне высокой АГ развивается ОЛЖН (одышка, приступы удушья) с исходом в ОЛ. Выделяют следующие синдромы при ОПГН: • сердечно-сосудистый: АГ, развитие ОЛЖН, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий, отек соска зрительного нерва); неспецифические изменения сегмента ST на ЭКГ. Примерно через две недели от начала заболевания появляются признаки ГЛЖ. Рентгенологически также отмечается увеличение размеров сердца; • острого воспаления клубочков: боли в пояснице (в 70% случаев), повышение температуры тела (в трети случаев), олигоурия, "красная" моча (в 100% случаев), протеинурия (в 100%), цилиндурия (в 90% случаев) и повышение СОЭ; • отечный: утренние, "бледные" отеки (в 75% случаев), преимущественно на лице и веках; а в тяжелых случаях  асцит, анасарка; • нефротический (НС): группа симптомов (протеинурия, протеинемия, отеки, гиперлипидемия), связанных с потерей белка в мочу (превышающей 3 г/д); • церебральный: головная боль, тошнота, рвота, "туман" перед глазами; иногда эклампсия (судороги, шумное дыхание, патологические рефлексы, ригидность мышц); • мочевой: изменения состава мочи (они сильно варьируют). Частота встречаемости при ОПГН: острого нефритического синдрома (90%), НС (10-20%), АГ и преходящей ОПН (50%). Главные лабораторные симптомы ОПГН: • гематурия (моча цвета "мясных помоев"); • протеинурия встречается почти у всех больных. Может быть селективная (только альбумины) и неселективная (чаще). Обычно отмечается умеренная протенурия (не более 2 г/д), тогда как высокая протеинурия (более 3,5 г/д) встречается редко (в 20% случаев). Степень протеинурии зависит от природы и тяжести поражения почек (высокая протенурия свидетельствует о значительном поражении БМ). • умеренная лейкоцитурия (за счет инфильтрации лейкоцитами клубочков); • цилиндрурия (обычно находят гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях  восковидные или кровяные цилиндры из эритроцитов). В БАК выявляют повышение креатинина (в норме: у мужчин  0,8-1,3 мг/дл, а у женщин  0,6-1,0 мг/дл) и мочевины, особенно на фоне олигоурии. Снижается скорость КФ. Так как произведение КФ на уровень креатинина является постоянной величиной, то даже небольшое повышение креатинина (с 1,0 до 2,0 мг/дл) дает значительное снижение КФ (со 120 до 60 мл/мин). То есть, умеренные изменения уровня креатинина отражают резкое умень159

шение КФ. Со стороны ОАК обычно отмечается норма, но СОЭ может быть ускоренным. Осложнения ОПГН: 1) ОЛЖН или ОЛ. 2) почечная эклампсия с возможными кровоизлиянием в мозг или с острыми нарушениями зрения (преходящая слепота из-за спазма и отека сетчатки). 3) уремия и уремический ОЛ. 4) ОПН и ХПН. Летальность при ОПГН низкая и связана с: кровоизлияниями в мозг, ОЛЖН и ОЛ, инфекционными осложнениями, тромбозами. Диагностика ОПГН: • анамнез обычно указывает на наличие латентного периода (появление отеков у молодых лиц после перенесенной ангины, ОРЗ. ОПГН не начинается на высоте инфекции. Подозрение на ОПГН усиливается при одновременном появлении головной боли и АГ. • доказательства стрептококковой инфекции: верификация серологическими тестами на наличие в очагах инфекции (глотка, кожа) β-гемолитического стрептококка группы А; выявление иммунной реакции на ферменты стрептококка (антистрептолизин-О, антистрептокиназа); не обнаружено корреляции уровня антистрептококковых АТ с тяжестью поражения; • патология в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры); • нормальные размеры почек на обзорной рентгенограмме. Дифференциальный диагноз ОПГН проводится с: • ХГН (при ОПГН наступает улучшение через 1-2 недели; наличие НС, сохранения почечной недостаточности - мало характерны для ОПГН); • острым пиелонефритом (лихорадка, боли в пояснице, дизурия, пиурия, отсутствие отеков, положительный симптом Пастернацкого); • обострением хронического пиелонефрита (имеются связь с циститом, гинекологической инфекцией; лихорадка, озноб, дизурия, умеренная протенурия и лейкоцитурия, нет отеков); • нефропатией во время 2-й половине беременности; • СКВ или болезнью Шейлен-Геноха (они могут вызвать развитие нефритогенного синдрома). В условиях поликлиники (на предварительном этапе) врач может использовать вместо диагноза ОГН термин "острый нефритический синдром", который в отличие от НС, чаще связан с воспалением клубочков и микро-макроскопическими изменениями в моче (вариабельная протеинурия, олигоурия, отеки, АГ, повышение мочевины и креатинина). Этот синдром отражает впервые возникшие изменения в составе мочи и появление отеков и АГ, в связи с болезнью почек, независимо от наличия связи с инфекцией. Лечение ОПГН направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений. Необходима госпитализация при всех формах ОПГН и строгий постельный режим (не менее 4 недель) при выраженных симптомах (отеки, АГ, изменения в анализах мочи) до улучшения состояния: исчезновения симптомов воспаления почек, повышения диуреза, 160

схождения отеков, нормализации АД и улучшения состава мочи. При задержке жидкости, отеках назначается диета (стол 7) с ограничением потребления соли и жидкости (или назначают диуретики). При тяжелой форме ОПГН показан режим голода и жажды. После предложения такой диеты почти перестали встречаться ОЛЖН и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, но резко ограничивают поваренную соль. Если у больного имеется азотемия (заметное повышение креатинина), то необходимо ограничить потребление животного белка (до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг), лучше давать молочно-растительную пищу. Назначают АБ (пенициллин, ампициллин или макролиды) в обычных терапевтических дозах, в течение 7-10 дней для контроля за локальными симптомами и предотвращения распространения потенциально нефритогенной инфекции при тесном контакте (или если имеются доказательства инфицирования больного стрептококком). Длительный прием АБ не показан. При ОПГН нельзя применять сульфаниламиды. Если у больного имеется ОГН, возникший на фоне висцерального сепсиса, ИЭ (но это не ОПГН), то успешное лечение инфекционной болезни приводит и к исчезновению симптомов воспаления клубочков. Проводят симптоматическое лечение. Так, при АГ назначают гипотензивные средства (нитропруссид натрия, нифедипин, ИАПФ, мочегонные). При больших отеках  петлевые диуретики (лазикс в/в 40-80 мг), а при умеренных отеках  фуросемид в небольшой дозе, 2 раза в неделю. При НС на фоне ОГН дают ГКС (перднизолон 50 мг/д в течение 1 месяца, с последующим постепенным снижением дозы). ГКС не назначаются больным с АГ и латентной формой ОГН. Имеется точка зрения, что эффективность ГКС при ОГН проблематична. При затянувшемся ОГН и развитии ОПН дополнительно назначают: гепарин (в/в или п/к по 20-30 000 ед/д) в течение 1 месяца с целью уменьшения гиперкоагуляции и повышения кровотока в почке и антиагреганты (курантил или трентал). При выраженной гипопротеинемии вводят: плазму, альбумин, реополиглюкин. Больным ОГН нельзя проводить контрастную рентгенографию почек. Исходы ОПГН: большая часть больных (более 70% и даже, более 95% по сообщениям некоторых авторов) спонтанно выздоравливает (даже те больные, у которых имелась преходящая, сильная ОПН). В типичных случаях ОПГН исчезает через 2 месяца - 1,5 года (рис.8), хотя в латентных случаях полное разрешение может затягиваться до 3 лет. У 10-20% больных (особенно при затянувшейся форме с НС) наблюдается переход ОПГН в ХГН. Этому способствуют: несвоевременная диагностика ОПГН, запоздалое лечение, нарушение больничного режима. Симптомы перехода в ХГН  сохранение любого внепочечного симптома (например, АГ), протеинурии (более 1о/оо) и/или снижение скорости КФ в течение года. Быстрое прогрессирование (в 1%)

161

Воспаление клубочков

Прогрессирование

1

2 3 недели

1

2 3 годы

4

Рис. 8. Течение ОПГН Прогноз ОПГН у взрослых менее благоприятен, чем у детей (так как у них более выражена острота болезни и почечная недостаточность). У половины взрослых болезнь медленно прогрессирует (рис. 8), возникают необратимые повреждения, функция почек ухудшается (сохраняется стойкая протенурия и/или гематурия), медленно прогрессирует гломерулосклероз и почечная недостаточность с АГ. Такая эволюция ОПГН более вероятна в случаях тяжело протекающего заболевания. Так, у лиц, вроде бы уже выздоровевших от ОПГН (полностью или частично), впоследствии (даже спустя 20-30 лет после перенесенного ОПГН) могут развиться: протеинурия, АГ и ХПН. Такое развитие болезни связано со склерозом клубочков и сосудов (по данным биопсии) и отражает последствия внутриклубочковой гипертонии. Так, при ОПГН часть клубочков повреждается необратимо, но при этом КФ вначале сохраняется в норме за счет гиперфильтрации в непораженных клубочках. Эта защитная реакция и способствует последующему повреждению стенки капилляров клубочка. Таким образом, ОПГН  потенциально прогрессирующее заболевание у взрослых (менее, чем в 50% случаев). Поэтому больные, перенесшие ОПГН, должны наблюдаться на диспансерном учете (постоянный контроль за АД, протеинурией и функцией почек). Первые 6 месяцев эти больные осматриваются каждый месяц, а позднее  1 раз в 3 месяца. При нормальных клинико-лабораторных тестах больной через 2 года может сниматься с диспансерного учета. Хронический гломерулонефрит (ХГН) (медленно-прогрессирующий). ХГН  это большая группа морфологически разнородных, длительно текущих, двухсторонних иммунно-воспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек (но также канальцев и интерстициальной ткани). В основе ХГН лежат близкие по характеру механизмы развития и патоморфологические изменения, приводящие к: • стойким нарушениям состава мочи (протеинурии и/или гематурии); • склерозированию (сморщиванию) паренхимы почек с постепенной, но неуклонной гибелью нефронов; • развитию АГ; • постепенному (в течение нескольких лет), но необратимому снижению функции 162

(скорости КФ) с выходом на терминальную ХПН (со снижением числа нефронов менее 10% от нормы). Этиология ХГН  чаще идиопатическая (ее устанавливают только у 10% больных):

1. Инфекция: у трети больных ХГН  следствие плохо леченного ОПГН (либо недиагностированного). Так, у части больных ХГН в анамнезе был ОПГН. Инфекция может быть как бактериальная (чаще β-гемолитический стрептококк группы А), так и вирусная (вирусы гриппа, гепатита В и С, Эпстайн-Бара).

2. Ятрогенные факторы  принимаемые долгое время лекарства: пенициллины; соли золота, лития, ртути; анальгин и фенацетин. Лекарства могут "запустить" новый патологический процесс с поражением почек. В целом АБ и анальгетики чаще приводят к развитию острого или хронического тубуло-интерстициального нефрита. • Опухоли. АнГ опухоли являются провоцирующим фактором развития ХГН (паранеопластический синдром). ХГН-болезнь иммунного ответа. Например, ХГН нередко развивается при бронхогенном раке, раке почки или лимфогранулематозе. Так, если ХГН появился после 50 лет, то следует искать "где-то" рак. Часто удаление опухоли приводит к обратному развитию ХГН. • ДБСТ: СКВ (люпус-нефрит), системная склеродермия, УПА, геморрагический васкулит. • Сывороточная болезнь (ХГН нередко возникает после повторного введения вакцин или сывороток). • Простуда и переохлаждения (простудный нефрит). • Воздействие органических растворителей (свинец, кадмий, бензол, анилиновые краски. Долго красил пол и окна, а позднее развился ХГН). Таким образом, этиология ХГН может быть разной, но клиническая симптоматика достаточно стандартна (протеинурия, гематурия, остронефритический синдром или НС, АГ и ХПН, в том числе и быстро прогрессирующая). Патогенез ХГН. ХГН чаще развивается как первично хроническое заболевание и значительно реже является исходом ОПГН. В основе ХГН лежат иммунопатологические механизмы (образуются ИК к БМ), а из неиммунных факторов большая роль принадлежит внутрисосудистому свертыванию крови (гиперкоагуляция + нарушения фибринолиза). Морфологически в области БМ находят отложения ИК, состоящие из иммуноглобулина и комплемента. Они образуются в крови или непосредственно в почечной ткани ИК (АнГ + АТ). Отложение ИК комплексов на БМ клубочков с фиксацией на них комплемента (С3) является иммунокомплексным механизмом развития ХГН. БМ сосудов, эндотелия и эпителия почечных клубочков повреждается ИК и/или аутоантителами. Характер иммунных отложений может быть различным: если их много и отложения грубые, то возникает тяжелое поражение БМ. Иногда может меняться белковый состав самой БМ. Развиваются: хроническое продуктивное воспаление в почечных клубочках как интратак и экстракапиллярно (в капсуле Шумлянского-Боумена), склерозирование клубочков и гибель нефронов. По сути, ХГН  токсикоаллергическое заболевание, которое на 80% связано с им163

мунными механизмами. ГН - это проявление индивидуальной реакции (сверхчувствительности), которая в ряде случаев имеет генетические предпосылки. Под действием этиологического неспецифического фактора происходит бурная аллергическая реакция соединения АнГ+АТ (Ig M,G) с образованием ИК и присоединением к ним активированного комплемента (рис.9). ИК могут быть как свободно циркулирующие (ЦИК), так и фиксированные на БМ клубочков. В ответ на иммунные нарушения в почечных клубочках развиваются различные изменения, проходящие ряд стадий. При пассивном заносе ЦИК в клубочки или образовании иммунных депозитивов (ИК) в почках запускается цепь воспалительных реакций: повышается хемотаксис ПЯЛ, активируются медиаторы тканевого воспаления и повреждения, внутрисосудистое свертывание крови (нарушения гемостаза в патогенезе ХГН являются связующим звеном между иммунитетом и воспалением), формируются белые и красные тромбы в микроциркуляции и депозиты фибрина в стенке капилляров клубочков и их тромбирование. Активное образование и выброс цитокинов сопровождаются ответной реакцией со стороны гломерулярных клеток. В результате их взаимодействия с этими медиаторами возникает выраженная клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накоплением и расширением мезангиального матрикса, что способствует нарушениям функции почек и склеротическим изменениям. Это способствует нарушению структуры и функциональной целостности клубочковых капилляров (нарушается мезангиальный матрикс), что приводит к развитию иммунного воспаления клубочков и БМ с последующим нарушением фильтрации (повышается селективная проницаемость для белков плазмы крови и стимулируется миграция эритроцитов и лейкоцитов из внутрисосудистого пространства). Дистрофия нефрона приводит к фиброзу канальцев интерстиция с последующим склерозированием клубочков и гибелью нефрона (выключению из функционирования). Таким образом, на генетическую предрасположенность накладывается воздействие АнГ (экзо- или эндогенного), а далее формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК. Последние запускают нарушения микроциркуляции. В дальнейшем прогрессировании ХГН важную роль приобретают медиаторы воспаления, неиммунные механизмы и механизмы самопрогрессирования, постепенно ведущие к склерозу многих нефронов. Из механизмов самопрогресирования можно выделить две группы: • иммунно-воспалительные  образование АТ к БМ клубочков (и фиксацией АТ к БМ), с последующим повреждением БМ и образование ЦИК, откладывающихся на БМ и повреждающих ее. Персистирование и хронизация иммунного механизма обусловлены персистированием этиологического фактора, снижением местного фагоцитоза и неадекватным иммунным ответом. Персистирование иммунных механизмов приводит и к нарушениям в системе микроциркуляции. • неиммунные:

1. Повреждение канальцев при длительной протеиурии. 2. По мере прогрессирования поражения почек функцию выпавших склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся нормальные нефроны. При этом в сохранившихся нефронах повышается клубочковая фильтрация (вследствие роста внутриклубочкового давления из-за потери массы функционирующей фильтрующей поверхности), что повреждает клубочек 164

и ведет к его склерозированию (гломерулосклероз) и интерстициальному фиброзу. Последние определяют скорость появления ХПН у больного с ХГН.

3. Повышение АД ухудшает функцию сохранившихся клубочков, что также способствует их склерозированию. В итоге нарастают гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, которые и определяют приближение ХПН, но ее темпы нарастания различные у разных больных ХГН. АнГ (экзогенные, эндогенные)

ИК (свободно циркулирующие, фиксированные) АТ

Комплемент

Нарушения иммунного ответа

Нарушения микроциркуляции Активация коагуляции

Генетическая предрасположенность

Повреждение клубочков, БМ

Воспаление

Склерозирование клубочков (гибель нефрона)

Рис. 9. Схема патогенеза ХГН. Таким образом, на всех этапах ХГН ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, правда, известного лишь у 1 из 10 больных. Имеется точка зрения, что развитие у больного ОГН или ХГН зависит в частности и от:

1. Количества бактериальных АнГ, попавших в кровь. 2. Степени и продолжительности фиксирования АнГ в почечной ткани. 3. Количества АТ, образовавшихся в организме. Так, однократное (или незначительное) попадание АнГ в кровь при интенсивном образовании АТ формирует ОГН. Тогда как повторяющиеся попадания АнГ в организм на фоне слабого образования АТ вызывают развитие ХГН. Патоморфология ХГН: • макроскопически: почки уменьшены в размере, ткань уплотнена (вследствие гибели паренхимы  почечных нефронов). В терминальной стадии ХПН развивается вторично-сморщенная почка ("нефритическая"). • микроскопически  картина хронического склерозирующего ГН: гиалиноз, фокальная или диффузная пролиферация клеток мезангия, сегментарные или глобальные повреждения клубочков (их запустевание); атрофия канальцев; интерстициальный фиброз; сужение просвета артерий, приводящее к прогрессивному снижению почечного кровотока и вторичное запустевание лимфатических сосудов. 165

Классификация ХГН • первично-хронический (инфекционный и неинфекционный)  бывает чаще (в 80%). Возникает без видимых предшествующих заболеваний (например, в анамнезе нет указаний на ОПГН). Начало болезни незаметное, скрытое. Иногда может "идти" как скрыто протекающий ОПГН. Переход ОГН в ХГН протекает по-разному, у 20% больных ХГН  результат перенесенного ранее ОПГН. У одних больных симптоматика ОПГН полностью не исчезает (сохраняются микроскопическая гематурия и слабая протенурия; уровень креатинина и АД в норме), а постепенно оформляется в картину ХГН (например, через несколько лет начинает появляться АГ и заметная протеинурия на фоне нормальных значений креатинина). Тогда как у других больных симптомы ОПГН исчезают на много лет (латентный период), и потом появляется клиника ХГН. Результаты исследований сильно разнятся и зависят от тяжести болезни. • вторично-хронический  как следствие перенесенного ранее ОГН или возникший на фоне СКВ, УПА, ИЭ др. Клиника и морфология этих двух форм ХГН идентичные. Клиника ХГН ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обследований (например, по поводу ОРЗ), либо по появлению симптомов далеко зашедшего ХГН (анемия или высокая АГ). В клинике ХГН выделяют следующие синдромы: мочевой, гипертонический, нефротический, болевой и уремический. Клинические формы ХГН (Тареев, 1958) 1. Латентная (нефрит с изолированным мочевым синдромом)  самая частая форма, составляет до 50% всех форм ХГН. Так, в трети случаев ОПГН в ближайшие 3-10 лет переходит в ХГН. Латентная форма  неточное название, так как она имеет "свою, но бедную симптоматику". Обычно у больных нет: АГ, отеков, выраженной гематурии. Чаще имеется изолированный мочевой синдром: умеренная протеинурия (0,2-0,5 о/оо или до 1 г/д) или только следы белка (белок мочи в норме состоит: на 40% из альбумина, на 10% из Ig G, а остальная часть белка образуется в мочевом тракте, из мочеточников и мочевого пузыря); эритроциты 5-10/1; редко могут быть 2-3 гиалиновых цилиндра в поле зрения (2-3/1); удельный вес в норме. В анализах мочи по Нечипоренко выявляется микрогематурия. Редко повышается АД и выявляются отеки (иногда может быть пастозность век и реже  голеней). Латентную форму ХГН следует понимать в том смысле, что отсутствуют симптомы, которые существенно сказываются на самочувствии, работоспособности больного, и которые могли бы помочь ранней диагностике ХГН. Как правило, больные годами сохраняют трудоспособность и ХГН выявляют случайно (по изолированной протенурии или гематурии). Течение данной формы ХГН медленно-прогрессирующее (10-20 лет), 10-я выживаемость составляет 90%, трудоспособность сохраняется многие годы. Проноз становится хуже при комбинации гематурии и протеинурии в анализах мочи. 2. Нефротическая (НС) встречается в 20% случаев. В большинстве случаев чистого НС 166

(без нефритического синдрома) в основе лежит патология клубочков. НС объединяет группу симптомов, связанных с повышенной проницаемостью клубочков. Чаще эта форма начинается постепенно, в половине случаев после ОПГН, а в другой половине  как первично-хронический ХГН. НС отмечается при: MPGN и системных заболеваниях (в 30% случаев), MCD (в 20%), FSG (в 10-20% случаев). В основе НС лежит чрезмерная утечка белков плазмы через клубочки в мочу (белок в моче превышает 3,0 г/д), вследствие патологии проницаемости стенки капилляров клубочков (то есть, нарушаются буферных свойства по отношению к размеру фильтруемых частиц). НС может периодически рецидивировать, могут отмечаться и нефротические кризы в ответ на большую потерю белка: резко снижается АД, вплоть до коллапса (вследствие тяжелой гиповолемии); появляются боли в животе, лихорадка, рожеподобная эритема и флеботромбозы (но редко почечных вен). Выделяют следующие компоненты НС: • Выраженные и упорные отеки, резистентные к лечению, как результат избыточного всасывания почками солей и воды в дистальных отделах нефрона, снижения диуреза (нарастанию отеков предшествует олигоурия). Вначале мягкие, ямочные отеки возникают в периорбитальной области, а затем на ногах и пояснице. Объективно больной бледный с опухшими веками и лицом. Припухлость больше выражена после сна или длительного лежания. Степень отечности прямо пропорциональна снижению уровня альбумина в крови и потерям белка с мочой. При сильном НС могут развиться отеки ног (если больной много ходит), асцит и гидроторакс. Отечная жидкость больше выделяется ночью (никтурия). • Гипопротеинемия в БАК, причем в большей степени снижаются мелкодисперсные альбумины (менее 32 г/л). Вследствие этого уменьшается и онкотическое давление, что стимулирует развитие отеков. В протеинограмме выявляют повышение а2 и β-глобулинов. Потери белка могут вызвать дефицит витамина Д, так как гормон, требующийся для его активации, обычно связан с белками. • Гиперхолестеринемия, нефротическая дислипидемия (более 6,6 мМ/л, даже до 10-20 мМ/л)  это почти постоянный симптом НС. Снижение онкотического давления в плазме стимулирует компенсаторный синтез в печени белков, включая липопротеиды. Гиперхолестеринемия утяжеляет течение ХГН (усиливает повреждение клубочков), ускоряет развитие ИБС и атеросклероза. • Высокая протеинурия в анализах мочи (более 3-5 г/д или более 3-5 о/оо, иногда до 10 о /оо ), которая часто колеблется, что связано с повреждением БМ клубочков. Соотношение выводимых альбуминов к глобулинами=2:1. Иногда, в качестве первого симптома появления протеинурии, больной замечает "вскипание" мочи при мочеиспускании. Большие потери с мочой трансферрина могут привести к появлению гипохромной анемии. В осадке мочи часто находят; гиалиновые и зернистые цилиндры, скудные эритроциты (1-3/1). Диурез обычно снижен, особенно в период усиления отеков. АД, как правило, не повышается или регистрируется непостоянная АГ. Но при появлении ХПН АД резко повышается. При длительно существующем НС нарушается обмен кальция и фосфора с последующим развитием гипокальциемии и деминерализацией костей вследствие дефицита метаболитов витамина Д (из-за потерь почками белков, связывающих витамин Д). При НС резко повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям (пневмо167

кокковая пневмония, перитонит, оппортунистические вирусные и грибковые инфекции) вследствие того, что с мочой теряется много Ig (снижается их синтез), имеется дефицит трансферрина. Большую угрозу таят в себе возникающие нарушения свертывания крови с гиперкоагуляцией (из-за потерь с мочой части ингибиторов свертывания, антитромбина-III), повышается риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующим развитием ТЭЛА. Осложнения НС: отеки (вплоть до анасарки), нефротический криз, дислипидопротеидемия, вторичный иммунодефицит, гиперкоагуляция, нарушения обмена фосфора и кальция. Течение нефротической формы ХГН обычно умеренно-прогрессирующее, с закономерным чередованием обострений и ремиссий. По мере развития ХПН, выраженность НС уменьшается, уступая место высокой АГ. 3. Гипертоническая (встречается в 20%). Появлению симптомов предшествует латентный период со скудной симптоматикой. У больного нет жалоб, отеков и гематурии. Изменения в моче минимальные (небольшая протенурия и цилиндурия). В начальной фазе этой формы ХГН субъективные ощущения отсутствуют или слабо выражены, трудоспособность сохранена. Многие больные даже не знают о том, что у них имеется ХГН. В клинике доминирует гипертензивный синдром (за счет роста ОПС). В течение ряда лет повышается АД у лиц молодого возраста (до 220/120 мм рт. ст.), причем вначале АГ носит преходящий характер. Эта АГ стойкая, фиксированная ("почечная") и усиливается в ночное время. Обычно больные жалуются на: интенсивные головные боли и головокружения, снижение зрения, боли в сердце и одышку (то есть, формируется поражение органов мишеней). Иногда развиваются инсульты у молодых лиц. С течением времени, особенно при появлении ХПН, резко повышается АД вследствие ухудшения кровотока в почках и появляются: эпизоды ОЛЖН, выраженная ГЛЖ, изменения глазного дна (симптомы "серебряной и медной проволоки"), поражения сосудов головного мозга. В отличие от ГБ, при гипертонической форме ХГН появляется рано выраженный мочевой синдром: протеинурия менее 1 г/д, небольшая гематурия (3-10/1) и изолированные цилиндруры. Течение гипертонической формы ХГН медленное (так как канальцы поражаются незначительно), но неуклонно-прогрессирующее (до 30 лет), как и ГБ. Достаточно быстро и обязательно формируется ХПН (обычно за 10 лет). По мере нарастания ХПН (в претерминальной или терминальной фазах) АГ становится злокачественной и резистентной к терапии. 4. Смешанная форма (отечно-гипертоническая) встречается реже, в 10% случаев ХГН. Для нее характерна комбинация НС и АГ. В одних случаях преобладают данные, характерные для гипертонической формы, а других (чаще)  для НС (выраженные отеки, олигоурия, массивная протеинурия). Смешанная форма неблагоприятна, быстро прогрессирует (ХПН развивается за 3-5 лет) и плохо лечится ГКС. 5. Гематурическая форма встречается в 30% случаев ХГН. Для нее характерны: значительная и упорная гематурия (эритроциты  100-200/1, часто густо покрывают все поле зрения), умеренная протеинурия, но нет отеков и АГ. Диагноз этой формы ХГН ставится после исключения заболеваний, вызывающих гематурию (гипернефрома, МКБ). В целом, для ХГН характерно неминуемое развитие ХПН (хронической уремии), но 168

скорость наступления ХПН может быть разной. При всем клиническом многообразии основных вариантов ХГН, общим для них служит фазовость течения: • период компенсации  больной трудоспособен, есть жалобы на утомляемость, снижение аппетита, но содержание азотистых шлаков в норме. • претерминальный период (декомпенсации): имеется задержка азотистых шлаков (рост мочевины и креатинина) вследствие неспособности почек выводить их в достаточной мере. • терминальный период  эффективны гемодиализ и пересадка почек (они сморщиваются). В течение ХГН различают фазу обострения (когда усиливаются протеинурия, гематурия, АГ, олигоурия и снижается функция почек) и ремиссии (имеются незначительная гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация АД). ХГН может протекать преимущественно по нефритическому типу с разной активностью (максимальной  симптоматика острого нефритического синдрома вплоть до ХПН, или рецидивирование этого синдрома с длительностью 2-3 месяца, по 2-3 раза в год) или по нефротическому типу с фазовым течением НС, при отсутствии других симптомов ХГН. Течение ХГН может быть: • медленно прогрессирующим (доброкачественным) с продолжительностью жизни более 10 лет (чаще при латентной и гипертонической формах ХГН); • быстро-прогрессирующим с частыми обострениями и средней продолжительностью жизни до 5 лет. Осложнения ХГН: • ХПН (как исход в сморщенную почку). • почечная эклампсия. • геморрагический инсульт. • инфекционные осложнения (например, пневмония). • анемия. • полостные отеки. Диагностика ХГН. В одних случаях диагноз ХГН поставить не трудно, а в других это связано с большими затруднениями. Этиологию ХГН часто бывает трудно выявить, особенно когда болезнь впервые проявляется спустя многие годы от ее начала. В целом диагностика ХГН  это суммарная оценка клинических симптомов (протеинурии, гематурии, остронефритического синдрома, НС и АГ). Помогают постановке диагноза ХГН:

1. Тщательно собранные жалобы. 2. Анамнез  наличие перенесенной ранее стрептококковой инфекции, учет деталей образа жизни (злоупотребление алкоголем или лекарствами), появление отеков под глазами после ночи, повышение АД на фоне инфекций, боли в спине, изменения в анализах мочи.

3. Объективный статус  бледность, восковидный оттенок кожи, отечное лицо. 4. Лабораторная диагностика. Чтобы развилась ХПН, необходима гибель 75% почечной паренхимы. Оставшиеся 25% нефронов могут выполнить (в определенных условиях) 169

нормальную функцию почек без появления симптомов их недостаточности. Но для повседневной работы с нагрузками необходима вся масса почек, поэтому часто почки длительно сохраняют свою функцию, даже на фоне многолетнего ХГН. Вследствие этого годами ни врач, ни больной не знают о болезни. • Анализы мочи в динамике (по Нечипоренко и Адис-Коковскому). В них выявляются постоянные эритроцитурия и протеинурия, тогда как при других болезнях почек они преходящие. Трактовка анализов мочи должна быть осторожной, так как сопутствующее реактивное интерстициальное воспаление нередко дает появление лейкоцитов. • Биохимический анализ крови  замер уровней креатинина, мочевины, холестерина, общего белка, электролитов (калий, кальций, фосфор, натрий); протеинограмма; выявление ревматоидного фактора, антител к вирусному гепатиту С (НСV) (дает основание заподозрить ХГН ассоциированный с хроническим гепатитом С); LЕ-клеток (антинуклеарного фактора, антитела к ДНК) указывает на волчаночный нефрит.

5. УЗИ почек (в диагностике ХГН занимает скромное место). 6. Экскреторная урография позволяет оценить форму почек, лоханок и мочевыводящих путей, односторонность или двухсторонность поражения, нарушения уродинамики.

7. Изотопная ренография  позволяет по форме кривых поглощения и выведения оценивать функцию почек.

8. Исследование глазного дна  помогает выявить склерозированные артерии, их уплотнение (симптомы "серебряной и медной проволоки").

9. Биопсия почек с последующим морфологическим исследованием биоптата. Она должна проводится каждому хронику-почечнику. Это  основа правильного диагноза, дифференциальной диагностики (так как нефросклероз на фоне ГБ или СД, хронический пиелонефрит тоже приводят к ХПН) и последующего адекватного лечения. Однотипная клиническая картина ХГН может быть при разных морфологических типах, что требует разной тактики лечения. Так, определение фокально-сегментарного гломерулосклероза (FSG) не дает врачу оптимизма, здесь агрессивные методы лечения не эффективны. В свете вышесказанного, морфология − определяющий фактор лечения и прогноза ХГН. При постановке диагноза ХГН необходимо решить три задачи: исключить такие болезни, как СД, ГБ, амилоидоз почек; отличить первичный ХГН от вторичного (например, на фоне ДБСТ) и доказать, что это ХГН, а не ОПГН. Международная морфологическая классификация ХГН (в ее основе лежат структурные изменения в клубочках, которые можно разделить на мембранозные, пролиферативные и склерозирующие). Мембранозная нефропатия (MN, мембранозный ХГН). Этот вариант ХГН дает до 40% НС. Средний возраст заболевших около 38 лет, мужчины болеют чаще женщин. Для MN характерно отложение ИК на БМ клубочков. БМ резко утолщаются (имеет вид "швейцарского сыра" или "как бы изъедена молью"), стенка капилляров и их просвет резко суживается (вплоть до облитерации). В капиллярах развивается атрофия, но пролиферации нет. Позднее формируются диффузные фиброзные изменения в клубочках и сосудах (гломерулосклероз). 2/3 случаев MN  идиопатические, а оставшаяся 1/3 случаев вызывается ниже пере170

численными факторами: • эндогенными АнГ (ДНК при СКВ, опухоли). Так, "плотные" раки (легких, толстого кишечника) ответственны за 10% случаев идиопатической MN у взрослых. После удаления опухоли часто "уходил" и MN. Последний дает 10% всех случаев люпус-нефрита при СКВ, причем в течение ряда лет только MN может быть проявлением (дебютом) СКВ. • экзогенными АнГ (лечение золотом, пенициллинамином, ртутью, каптокрилом); • инфекцией (вирус гепатита В, сифилис, эхинококкоз) • другими вызывающими факторами (РА, саркоидоз, СД, болезнь Вебера-Крисчена). Клинический спектр MN широк: от легкой, но стойкой протеинурии (селективной или неселективной) на всех этапах патологии (чаще, в 50-70% это основной клинический симптом) до тяжелого НС. Главные жалобы больных  это отеки и протеинурия. Повышение АД вначале болезни отмечается редко, но на поздних стадиях АГ выявляется у 20% больных. НС иногда сочетается с гематурией, микроскопической (чаще) или макроскопической. Течение MN вариабельное, чаще медленно прогрессирующее и относительно благоприятное. Так, если MN вызвана приемом лекарств или инфекцией, то после их отмены ( или лечения инфекции) возможно полное выздоровление в течение от нескольких месяцев до 1 года. У 20% взрослых (и у 50% детей) возможны спонтанные ремиссии. При отсутствии НС, MN, как правило, не прогрессирует. Как правило, у половины больных MN сохраняется постоянная протеинурия, и через 10-15 лет у их развивается ХПН. 10-летняя выживаемость составляет 85%. У половины больных MN на протяжении 5 лет поддерживается достаточная функция почек, чтобы обойтись без гемодиализа или пересадки почек. Восприимчивость к ГКС вариабельная. Мезангио-пролиферативный ГН (MPGN, мезангио-капиллярный)  самая частая форма ХГН, включающая большую группу патологии. Для MPGN характерна комбинация морфологических проявлений мембранозного и пролиферативного ХГН (пролиферация клеток и утолщения мембран носят преимущественно очаговый характер): диффузное утолщение и расщепление БМ капилляров, пролиферация мезангиальных (утолщение мезангиального матрикса) и эндотелиальных клеток, атрофия эпителия канальцев, сдавление просвета капилляров. Выделяют три морфологических типа MPGN. MPGN может быть первичным или на фоне ряда протекающих заболеваний (СКВ, хронический лимфолейкоз, вирусный гепатит В, бактериальные инфеции, абсцессы внутренних органов). Клиника MPGN вариабельна: в 30% имеется латентная форма; в 40-70%  гипертоническая; в 50%  НС (внезапно появляются отеки); в 10%  изолированный мочевой синдром (рецидивирующая гематурия и персистирующая, неселективная протеинурия, часто связанная с инфекцией верхних дыхательных путей). Иногда (после перенесенной инфекции ротоглотки) может развиться острый нефритический синдром (как при ОПГН) с макро-микрогематурией, отеками и АГ. У большей части больных течение MPGN быстро прогрессирующее, он чаще других вариантов ХГН приводит к ХПН, ремиссии редки, а лечение малоэффективно. Трехлетняя выживаемость с момента появления НС не превышает 30%. Если же у больного имеется только легкая протеинурия и нормальный уровень креатинина в плазме, но нет АГ (вследствие "ленивого" течения MPGN, обусловленного преобладанием локального поражения почки), то 171

выживаемость довольно высокая. Постоянное наличие НС, АГ и ХПН резко ухудшают прогноз. Болезнь Берже (IgA-нефропатия, идиопатический гематурический нефрит) встречается у 10% взрослых по данным биопсии почек. Это самая частая форма ХГН в странах Южной Азии, а, может быть, и во всем мире. Этиология неизвестна. Возможно, что болезнь Берже (ББ) развивается из-за дефектов в регуляции IgA или усиленного его синтеза в слизистых оболочках в ответ на действие АнГ внешней среды (пищевых, вирусных, бактериальных). IgA откладываются на мембране, в мезангии капилляров клубочков, вызывая фокальную пролиферацию. Весьма редко ББ может иметь паратуберкулезный генез или выступать как паранеопластическая маска лимфоидных опухолей. ББ развивается в молодом возрасте (15-30 лет), чаще у мужчин (соотношение мужчины/женщины = 4/1), в виде безболезненной (боли в пояснице бывают редко), рецидивирующей макро- (чаще) или микрогематурии (реже), длящейся несколько дней (в 80% случаев). Обычно бессимптомная гематурия возникает через 2-3 дня после перенесенной вирусной инфекции. Функция почек и АД обычно в норме. Иногда могут быть: АГ (в 20-30% случаев), острый нефритический синдром (до 50%) и НС (очень редко). У 75% больных прогноз хороший, но микрогематурия может долго сохраняться. У 25% больных с медленно-прогрессирующим течением ББ, через 15-20 лет развивается ХПН. Появление НС резко ухудшает прогноз ББ. Невоспалительные ХГН: Фокально-сегментарный гломерулосклероз (FSG) составляет 10% всех ХГН и чаще отмечается у детей. FSG является третьей по частоте причиной НС (после MN и MCD), вызывая 15% всех случаев НС. FSG часто возникает на фоне снижения массы почек. Этиология FSG в большинстве случаев идиопатическая. У ряда лиц отмечают связь с синдромом иммунодефицита (у 10% этих больных имеется FSG) или с опухолями (вызывают у 10% взрослых идиопатический НС). Большинство случаев заболевания возникает до 50 лет. Морфологическая картина FSG следующая: наличие в ряде клубочков (но не во всех, другие клубочки нормальные, поэтому и термин  фокальный) зон мезангиального склероза (рубцов) с коллапсом петель капилляров. Клиника FSG  неселективная протеинурия плюс НС (может быть АГ и микроскопическая гематурия). Прогноз данной формы плохой, у большей части больных быстро усиливается НС или преходящая протеинурия средней выраженности, часто сочетающаяся с гематурией (редко  с макрогематурией). У половины больных отмечаются АГ и слабая азотемия, ответ на лечение ГКС  плохой. Переход FSG в терминальную фазу ХПН (с потерей функции почек, АГ и постоянной протеинурией) занимает 7-10 лет (в ряде случаев терминальная ХПН возникает и через 3 года). 5-летняя выживаемость составляет 70%. Болезнь минимальных изменений (MCD) (синонимы: минимальные изменения клубочков, болезнь эпителиальных клеток, липоидный нефроз). При этой форме отмечаются лишь очаговые набухания и разрыхленность БМ (существенно не поражается, нет отложений ЦИК), клубочки практически не поражаются, но нарушается интеграция трех компонентов (эндотелиальных и эпителиальных клеток, БМ). MCD  наиболее благоприятная форма в плане прогноза. МСD чаще развивается у 172

детей (в 80% случаев и обуславливает развитие у них НС в 90%) и редко (в 15%)  у взрослых (в 20% случаев обуславливает развитие у них НС). Этиология МСD: чаще идиопатическая; реже, у взрослых  опухоли (особенно лимфогранулематоз), лечение НПВс, золотом и литием. Клиника МСD. Обычно проявляется НС вследствие массивной потери белка с мочой, быстро развиваются отеки на фоне небольших изменений в осадке мочи (выраженная протеинурия, умеренная гематурия в 20%). Диастолическая АГ отмечается у трети больных МСD. Начало болезни острое, обычно возникает после перенесенного ОРЗ. Степень отеков разная: колеблется от отеков век, до асцита. КФ нормальная или несколько снижена. Потеря белка с мочой приводит к компенсаторному росту секреции липопротеинов в печени, что обуславливает развитие гиперлипидемии. Липиды накапливаются в проксимальных канальцах, появляются капли жира в моче, что дало другой термин MCD  липоидный нефроз. Нередко у больных MCD имеются сопутствующие атопические болезни (БА, экзема, поллиноз). У больных MCD отмечается больший положительный эффект на прием ГКС (у большинства наступает ремиссия через 8 недель) и меньший  на цитостатики. Нередко возникают спонтанные ремиссии и обострения после проведенного лечения. У 95% больных в течение 5 лет поддерживается достаточная функция почек, чтобы обойтись без гемодиализа или пересадки почек. Тенденция к переходу MCD в ХПН выражена слабо. Быстропрогрессирующий ГН (БПГН), синонимы: нефрит с антительным механизмом (АТ к БМ клубочков), фулминантный ГН, экстракапиллярный нефрит с "полулуниями". При БПГН развитие почечной недостаточности идет быстро, за несколько недель или месяцев (но не за годы). Этиология БПГН чаще идиопатическая, он возникает у мужчин среднего возраста. Определенную роль играют: инфекционные болезни (ИЭ, ОПГН, висцеральный сепсис); системные болезни  СКВ, гранулематоз Вегенера, болезнь Шейлен-Геноха, синдром Гудпасчера (он отмечается у 2/3 больных БПГН) и редко  опухоли и первичные болезни почек (MPGN). Морфология. Число нефронов (в просвете капсулы Шумлянского) в которых формируются фиброзно-эпителиальные "полулуния", превышает 50% (имеется обширная внекапиллярная пролиферация). Эти "полулуния" сдавливают капилляры, нарушают кровообращение и фильтрацию. Позднее развивается соединительная ткань с массивной гибелью нефронов, нарушается архитектоника почки с исходом в фатальную ХПН. Если ухудшение функции почек развивается быстро, то "полулуния" обнаруживаются более, чем в 70% клубочков. Клиника БПГН. Начало болезни острое (как при ОПГН), внезапно развивается ОПН (олигоурия, макрогематурия, выраженная протеинурия более 3 г/л) на фоне НС (в 30% случаев) с упорными и выраженными отеками по типу анасарки. Рано резко повышается АД (злокачественная АГ) с развитием ретинопатии (отслойки сетчатки, слепоты). Быстро снижается удельный вес мочи (несмотря на наличие у больного олигоурии) и прогрессирует почечная недостаточность (появляется уже в первые недели болезни) с развитием азотемии, анемии. У 60% больных БПГН необходим гемодиализ в течение первых 6 месяцев болезни. Следует отметить, что вышеназванные морфологические типы ХГН не стабильны, они 173

отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани и могут переходить один в другой. Дифференциальная диагностика клинических форм ХГН: Нефротическая форма: • амилоидоз почек с НС (в анамнезе имеются указания на перенесенный ТВС или наличие гнойного воспалительного процесса (например бронхоэктазов) или опухоли; положительна проба с конго-рот; диагностична биопсия слизистой рта, прямой кишки или почки); • диабетический гломерулосклероз (мочевой синдром+АГ+НС), возникающий при продолжительном и тяжелом СД с ретинопатией; • "застойная почка" при ХНК (имеются опорные точки диагностики: патология сердца, большие размеры сердца и печени, отеки ног, быстрое уменьшение отеков после проведения кардиальной терапии); • СКВ (характерны: лихорадка, анемия, эритема лица и рук, боли в суставах, положительны LЕ клетки; любой нефрит у молодой женщины  подозрителен в плане развития СКВ); • УПА (характерно то, что не характерно для СКВ: чаще болеют молодые мужчины, часто имеется похудание, подкожные узелки, полиневриты и полимиозиты, поражения ЖКТ, лихорадка, лейкоцитозс большой (более 50%) эозинофилией); • Опухоли (если ХГН развивается после 50 лет, необходимо исключить паранеопластические поражения). Гипертоническая форма: • ГБ, вазоренальная АГ (при них отмечается минимальный мочевой синдром), пиелонефрит; Латентная форма: • различные виды протеинурии, но без поражения почек (функциональная при ФН, лихорадочная, ортостотическая). Гематурическая форма: • поражение почек при ДБСТ (СКВ,УПА, синдроме Гудпасчера), хронический пиелонефрит (инфекция мочевых путей, кризы МКБ, дизурия, боли в пояснице, периодическая лихорадка, невысокая протенурия, постоянная или преходящая лейкоцитурия). В целом, в пользу ХГН будут свидетельствовать: симметричное сморщивание почек, умеренная протеинурия (но может быть и тяжелая), изменения в осадке мочи, отсутствие изменений чашечно-лоханочной системы при в/в урографии. Лечение ХГН  это трудная и сложная задача. Цели лечения: • подавление активности болезни, купирование обострения; • остановка прогрессирования поражения почек и стабилизация течения (например, у больных с повышенным уровнем креатинина в крови необходимо минимизировать гемодинамически опосредованные нарушения путем использования диеты с малым количеством белка и снижения АД); • достижение обратного развития поражения почек (путем этиологического подхода  удаления опухоли, излечения ИЭ или исключения аллергизирующих факторов при ал174

лергическом нефрите). Лечение ХГН включает: режим, диету (особенно в период обострения), патогенетические средства (ГКС, цитостатики, антиагреганты, их комбинации, плазмоферез) и симптоматическую терапию, которая показана больным с нестойкой АГ и отсутствием симптомов активности процесса. Перед началом лечения ХГН необходимо определить: • клинический и морфологический вариант ХГН; • характер течения (быстрое или медленное прогрессирование); • активность процесса; • длительность спонтанных ремиссий; • наличие сопутствующих заболеваний (например, ХНК или инфекций); • состояние иммунной системы (под действием ГКС или цитостатиков возможна генерализация инфекции). Критерии активности патологического процесса: наличие НС, остронефритического и ДВС синдромов; усиление протенурии, гематурии и азотемии за короткое время; повышение СОЭ и α2-глобулинов. Для правильного лечения ХГН прежде всего необходима морфологическая информация (биопсия почки), особенно у больных с повышенным уровнем креатинина в крови и давностью болезни более 2 лет. Больного ХГН должны наблюдать нефрологи, а не урологи. Часто бывает грустно, когда больных ХГН длительно лечат АБ, индометацином и не назначают ИАПФ при медленно прогрессирующих формах болезни. Нефармакологическая терапия ХГН Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию. В положении лежа усиливается кровоток в почках, что приводит к быстрому исчезновению основного симптома (отеков или АГ). В целом, режим должен быть ограничен только в период обострений ХГН. При сохранении функции почек больным нужна полноценная диета. Но при появлении выраженной клиники (НС, АГ, изменений мочевого осадка), длительное лечебное питание должно соответствовать особенностям клинических симптомов. Так, в случае отечности и АГ показаны бессолевая диета (соли требуется менее 1,5 г/д) и ограничение жидкости. Больные могут использовать яблочные (до 1,5 кг сырых яблок) или арбузные дни (до 1,5 кг) или рисовую диету. Обязательны выявление и воздействие на очаги инфекции: радикальное лечение тонзиллита (при частых обострениях ХГН проводят тонзилэктомию), зубных гранулем и хронических синуситов. Фармакологическая терапия ХГН Учитывая, что патогенез ХГН складывается из трех этапов (иммунный, воспаление и гиперкоагуляция), то и лечение должно влиять на: иммунное звено (ГКС и цитостатики); гиперкоагуляцию (антиагреганты и антикоагулянты); воспаление (НПВС  аспирин, индоИммунный ответ

Воспаление

Склероз

Гиперкоагуляция

175

ГКС

Цитостатики

Воздействие на неиммунные механизмы

Гепарин, курантил, трентал

метацин). Рис. 10. Патогенетическая терапия ХГН Для подавления активности ХГН используют три группы лекарств: ГКС, цитостатики и циклоспорин А. Имуннодепрессанты  основное средство патогенетической терапии ХГН, так как повреждение клубочков инициируется образованием АТ и отложением ИК в БМ клубочков. Применение ГКС патогенетически обосновано, так как они обладают противовоспалительным и иммунносупрессивным действием (снижают выработку АТ, лейкотриенов и порозность капилляров). Все это способствует повышению диуреза, снижению отеков и мочевого синдрома (цилиндурии, протеинурии), а также гиперхолестеринемии. Но, как показывает практика, ГКС эффективны лишь у половины больных ХГН. Эффективность ГКС снижается по мере удлинения стажа ХГН. Так, если длительность ХГН составляет более 5 лет, то эффективность ГКС  низкая. В целом, показания к назначению ГКС в основном морфологические, а не клинические. Например, впервые возникший НС с высокой протеинурией, без АГ и гематурии, СКВ-нефрит, БПГН, латентный ХГН в фазе обострения. Лучше использовать преднизолон (или метилпреднизолон) длительно, по усредненной схеме: в суточной дозе 60 мг/д (или 1 мг/кг веса) в течение 3 недель. Затем постепенно дозу снижают на 5 мг в течение 4 дней (с 60 до 40 мг), позднее  еще более медленно, по 1/2 таб в 3 дня, в течение 8 недель. Оставляют минимально поддерживающую дозу (10 мг/д) на протяжении 6 месяцев. Можно использовать и альтернативную схему приема ГКС (через день), при которой меньше угнетается кора надпочечников. Могут быть три варианта отмены ГКС: • ГКС не помогают (через 3 недели приема нет эффекта). • ГКС дают большой положительный эффект (исчезли НС, протеинурия). В этих случаях лучше полностью отменить ГКС. Далее проводят лечение другими поддерживающими средствами. • ГКС помогли, но недостаточно (исчезли отеки, нормализовался белковый спектр крови, но мочевой синдром сохранился). В этом случае переходят на поддерживающие дозы ГКС (10-20 мг/д в течение полугода и более). При высокой активности ХГН или БПГН используют пульс-терапию, быстро достигая высоких уровней ГКС: в/в капельно вводят 1000 - 3000 мгт преднизолона 3 дня подряд (суммарная доза 3-9 г). Потом назначают 40 мг преднизолона орально. Обычно ГКС используют при: • мезангиопролиферативном ХГН (где минимальные изменения клубочков); • в меньшей степени при мембранозном ХГН (где мало выражено склерозивание почечной ткани). Лечение ГКС мало эффективно при MPGN и FSG, так как при этих формах преобладает пролиферация в клубочках. Основной недостаток ГКС  это гормонозависимость, возникающая тогда, когда ГКС дают длительно и в малой дозе (при этом повышается и риск развития осложнений). Поэтому ГКС следует давать больному в оптимальной дозе, но как можно кратковременнее, тогда ГКС-зависимость не разовьется. 176

ГКС противопоказаны при: • ХПН, амилоидозе, диабетическом нефроангиосклерозе; • наличии осложнений (ЯБ, АГ); • паранеопластической нефропатии. Цитостатики (Ц) используются реже, чем ГКС, вследствие большей тяжести побочных эффектов. Ц подавляют реакцию АГ - АТ и конечные иммунные реакции, уменьшают клеточную пролиферацию, миграцию нейтрофилов и лимфоцитов. Показания для применения Ц (практически те же, что и для ГКС): активные формы ХГН, НС в комбинации с АГ, ГКС-резистентные формы ХГН или ГКС-зависимый НС, наличие противопоказаний к приему ГКС или развитие осложнений ГКС-терапии. Из Ц лучше использовать: • азотиоприм (имуран) в суточной дозе 100-200 мг (1,5-3 мг/кг/д). Недостатки азотиоприма: слабый противовоспалительный эффект и подавление костного мозга (лейкопения). Так, если число лейкоцитов становится менее 4⋅109/л, то доза препарата снижается в 2 раза. • циклофосфамид (циклофосфан) назначают чаще, обычно в суточной дозе 200 мг (2мг/кг). Недостатками препарата являются: угнетение всех активно-пролиферирующих клеток (кроветворные, гонады) с последующим развитием лейкопении, тромбоцитопении; увеличение подверженности инфекциям (легочной, урологической) или обострение латентной инфекции, ТВС Ц назначают по 200 мг в течение 5 недель, потом дозу снижают до 100 мг (дают еще 5 недель). Через 10 недель лечения дозу снижают до 50 мг и ее дают еще 8 месяцев. Одно из условий эффективности Ц  длительность лечения. Дозу циклофосфамида подбирают индивидуально, добиваясь снижения числа лейкоцитов (до 3,5⋅109/л, но не ниже 3,0⋅109/л). Необходим контроль уровня лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в крови каждые 2-3 дня. При снижении числа лейкоцитов менее 3*109/л и росте печеночных ферментов лечение Ц прекращается. Если число лейкоцитов не снижается, то препарат не эффективен. При высокой активности ХГН, быстром росте уровня сывороточного креатинина (особенно у лиц с быстро нарастающей ХПН) проводят пульс-терапию циклофосфамидом (в/в в дозе 10-20 мг/кг массы тела, 1 раз в месяц, в течение 6 месяцев), на 14 день необходим контроль уровня лейкоцитов. В ряде случаев это позволяет выйти на ремиссию ХГН и избежать серьезных осложнений. Лучший эффект Ц получен при MN, где ГКС мало эффективны. Противопоказаниями к приему Ц: терминальная стадия ХПН, сопутствующая инфекция, лейкопения, амилоидоз, повышенная чувствительность к Ц. При патологии, требующей быстрого положительного эффекта, прибегают к комбинации Ц+ГКС (так, эта комбинация повышает успех лечения ХГН с НС до 70%). Здесь введение ГКС ценно, так как они начинают действовать уже через 12-72 ч, а Ц  только через 2-3 недели. Если эффект от приема ГКС+Ц мал (или его нет), используют плазмоферез (удаляются нефротоксические ЦИК, воспалительные медиаторы, активированные факторы комплемента и свертывания). В большинстве случаев сочетание повышенного уровня креатинина в крови (более 5 мг/%) со снижением размеров почек делают лечение ГКС и Ц бесперспективным. Антиагреганты (курантил и трентал) и антикоагулянты (гепарин) тормозят прогрессирование ХГН путем воздействия на процессы локальной внутрисосудистой и внутриклу177

бочковой коагуляции (улучшается микроциркуляция). Так, гепарин дополнительно снижает протеинурию и пролиферацию мезенгиальных клеток, оказывает слабое иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Гепарин показан при обострении любых клинических и морфологических форм ХГН. Гепарин обычно применяют в сочетании с антиагрегантами, вводят по 10000 ед. п/к утром и вечером. Потом дозу уменьшают до 5000 ед/д и дают несколько месяцев. Иногда, через 5-6 недель гепарин заменяют фенилином (так, чтобы ПИ был на уровне 50%). В ряде случаев гепарин вводят сразу в/в, капельно в дозе 1 мг/кг массы тела, каждые 6 ч, а потом его вводят п/к. Доза гепарина считается адекватной, если через 5 часов после п/к введения время свертывания увеличилось в 2 раза. Применение гепарина противопоказано при: склонности к кровотечениям (кроме ДВС-синдрома), снижении КФ менее 30 мл/мин (при норме  120 мл/мин). Курантил (дипиридамол) усиливает перфузию ишемизированных клубочков, умеренно снижает протеинурию.и гематурию. Курантил также показан при всех формах ХГН. Его назначают как в виде монотерапии, так и в комбинации с гепарином и аспирином в больших дозах (400-600 мг/д, 5-10 мг/кг веса) и длительно, не менее года. Показания к назначению трентала (0,3 г/д) те же, что и для курантила. Нередко комбинируют курантил с аспирином, что потенциирует антиромботический эффект друг друга и увеличивает "время жизни" почек до наступления терминальной ХПН. Для лечения тяжелых форм ХГН (БПГН) используют четырехкомпонентную комбинацию: азотиаприм (2 мг/кг/д)+гепарин (20000-40000 ед/д)+курантил (10 мг/кг)+ГКС (30-40 мг/д). НПВС (салицилаты, индометацин, ибупрофен) тормозят миграцию лейкоцитов, меняют синтез простогландинов (тем самым уменьшается воспаление). В настоящее время имеется точка зрения, что НПВС не влияют на суть патологии при ХГН. НПВС показаны при: латентном ХГН (когда нет показаний к активной терапии, а необходимо лишь снизить протеинурию) и умеренной активности ХГН. Обычно назначают индометацин (по 100-150 мг/д) длительно (годы). По мере увеличения диуреза и снижения отеков, дозу НПВС уменьшают, но при отсутствии положительного эффекта опять повышают. Комбинации аспирин+курантил и варфарин+курантил эффективны только при MPGN. Лечение морфологических вариантов ХГН: • мембранозная нефропатия (MN) имеет благоприятное течение, ХПН формируется редко. Поэтому активную терапию (например, больных с небольшой протеинурией) можно не проводить. Но при стойкой протеинурии больному назначают: ГКС (преднизолон в больших дозах  2 мг/кг/д, в течение 6 месяцев) или циклофосфамид (0,2-0,5 мг/кг/д, в течение 1 месяца; потом на 1 месяц делают перерыв). Иногда комбинируют ГКС и Ц. • мезангио-пролиферативный (MPGN). При этом варианте нет эффекта от ГКС и Ц (они даже повышают АД), поэтому больным длительно, годами назначают курантил+аспирин (1 г/д), которые замедляют падение КФ. На поздних этапах этой формы ХГН показаны гемодиализ и пересадка почек. • минимальные изменения клубочков (MCD). Здесь ГКС  средство выбора (курс 8 недель). У 95% больных этим достигается ремиссия (исчезают отеки и протеинурия): у 70% 178

в течение 2 недель, у 90%  в течение 1 месяца. Если нет эффекта от ГКС, назначают Ц. • фокальный гломерулосклероз (FSG)  это наиболее резистентная к лечению форма ХГН. Проводят симптоматическое лечение: короткие курсы ГКС, ИАПФ (для контроля АД) и коррекцию липидного обмена (соответствующей диетой). • БПГН требует раннего (до того как развились тяжелые поражения клубочков) и активного лечения по 4-х компонентной схеме (Ц + ГКС + курантил + гепарин). По сути БПГН - это неотложное состояние, и успех лечения зависит от максимально раннего начала лечения и адекватной, большой дозы лекарств. При неэффективности 4-х компонентной схемы проводят плазмоферез и гемодиализ. При развитии анурии проводимое лечение неэффективно. Если не определен морфологический вариант ХГН, проводят по-синдромную терапию отдельных проявлений ХГН. Особенности лечения клинических вариантов ХГН • латентный  лучше обойтись без лекарств, так как неизвестна реакция почек на лекарства. Иногда назначают курантил и индометацин. • гипертонический  также редко требует активной терапии. ГКС и НПВС противопоказаны. Ограничивают прием соли и назначают гипотензивные средства (эналаприл, верапамил, атенолол) для снижения АД диастолического до уровня менее 95 мм рт. ст. (ибо АГ усиливает прогрессирование ХГН), курантил и трентал. Важно плавно (во избежание ухудшения кровотока в почках), но до нормы, снижать АД, так как АГ ведет к прогрессированию ХГН. При АД систолическом более 180 и АД диастолическом более 120 мм.рт.ст. назначают комбинацию гипотензивных средств (ИАПФ  эналаприл, рамиприл, лазортан) плюс салуретиков (гипотиазид, бринальдикс, фуросемид до 200 мг/д). При выраженной активности (НС+АГ) применяют Ц (в ряде случаев гепарин+курантил) несколько месяцев на фоне гипотензивной терапии. Иногда АГ  следствие лечебного приема ГКС. Контроль АГ предотвращает быстрое развитие ХПН (потери функции почек) и острые осложнения АГ (судороги, энцефалопатию, ОЛЖН) у больного. • Смешанный  необходимы: ограничение соли, жидкости, прием гипотензивных средств и салуретиков. Причем, при больших отеках (если скорость КФ изменена мало) начинают с тиазидовых мочегонных (гипотиазид), а при их малой эффективности назначают петлевые диуретики в постепенно возрастающих, дробных дозах (фуросемид от 40 мг до 600 мг/д). При больших отеках (НС), но при отсутствии признаков ХПН, назначают комбинацию мочегонных: салуретики (гипотиазид)+калий-сберегающие диуретики (верошпирон). У больных ХГН салуретики обладают меньшим эффектом, чем при ХНК. При высокой активности процесса комбинируют Ц+гепарин+курантил. Больному можно давать фрукты и овощи, где много калия (абрикосы, персики, сливы, картофель, помидоры, свекла, орехи). ИАПФ снижают потери белка с мочой за счет снижения давления внутриклубочкового и задержки жидкости. При выраженной ХПН салуретики противопоказаны вследствие возможного развития гипокалиемии и гипонатриемии. • Гематурический  не требует лечения (не поддается ему). При анемии, если она выражена (Нв менее 70 г/л), переливают эритроцитарную массу. Назначают также тестостерон (в/м 300мг 1 раз неделю в течение 3-6 месяцев), рекомби179

нантный эритропоэтин (в дозе 720 ед. в неделю), реокорм (п/к в начальной дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю). При электролитных нарушениях: гипонатриемии  дают внутрь хлористый натрий или в/в физиологический раствор; гипернатриемии  проводят гемодиализ; гипокалиемии  назначают соли калия внутрь или в/в. Критерии эффективности лечения ХГН: • полная ремиссия  нормализация АД, уровня белка в крови и холестерина; отсутствие отеков, протеинурии, гематурии; • частичная ремиссия  стойкое снижение АД, протеинурии (более, чем в 10 раз), гематурии и холестерина. • отсутствие эффекта  все показатели сохраняются на исходном уровне. • процент больных с 5-й и 10-й выживаемостью. Физиотерапевтическое лечение (диатермия, УВЧ на область почек и др.) назначают после оценки функции почек. Санаторно-курортное лечение: поездка в Крым, в Байрам-Али (или другие сухие, жаркие курорты), но при АГ менее 160/100. Оттуда надо возвращаться в теплое время, так как возвращение в холодное время приводит к повторному обострению. ВТЭ определяется видом работы, состоянием болезни и наличием ХПН. Так, больные с ХГН (без нарушения функций почек и сердца) могут работать, если работа не связана с высокой ФН или постоянным контактом с холодом и сыростью. Но если у больного появляется ХПН, ему назначают 3 группу инвалидности. При простудных заболеваниях (грипп, ОРЗ) больной должен адекватно выдерживаться на больничном листе, и перед его закрытием необходимо делать повторные анализы мочи. Продолжительность жизни больных ХГН колеблется в широком диапазоне. Прогрессирование ХГН пропорционально выраженности протеинурии. Такие симптомы, как снижение удельного веса мочи и задержка азотистых шлаков свидетельствуют о необратимости поражения почек. Оценка прогноза ХГН во многом связана с этиологией болезни и тем, является ли ХГН первичным или вторичным. Правильная тактика лечения ХГН улучшает прогноз болезни и на многие годы отдаляет терминальную ХПН. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит)  это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок, чашечек и тубуло-интерстициальной зоне почек) с последующим поражением паренхимы: клубочков и сосудов почек. Хронический пиелонефрит (ХП) составляет 60% от всех заболеваний почек. В истоках ХП лежит возвратная или персистирующая инвазия лоханки, чашечек и форникального аппарата почки, связанная с местным действием бактериального агента и с 180

ответной воспалительной реакцией в виде прогрессирующего поражения почек по типу очагово-деструктивного (или гранулематозного) процесса с исходом в рубцевание почечной ткани с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью (вплоть до уремии). Выделяют первичный и вторичный ХП: • первичный (необструктивный) развивается у лиц с не измененными мочевыми путями, без предшествующего урологического заболевания. В анамнезе имеются сведения о часто переносимых инфекционных заболеваниях (ОРВИ, ангина, грипп) или о наличии очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, аднексит и др.). Почки до начала ХП у больных были нормальными, не было механической обструкции мочевых путей, но могли быть динамические, функциональные нарушения урогемодинамики (гипер-гипокинезия, дистония мочевых путей), которые благоприятствовали нарушению пассажа мочи. Этот ХП чаще развивается гематогенным путем инфицирования; • вторичный ХП (обструктивный) возникает на фоне изначально измененных почек или мочевых путей. Обычно у больного имеется механическая обструкция мочевых путей (везикуло-уретральный рефлюкс, МКБ) или их существенная анатомическая патология. Генез этого ХП связан с восходящим инфицированием почек и с повышением давления внутри лоханок. Как правило, при тщательном обследовании выясняется, что почти в 100% случаев в генезе ХП лежат обструктивные процессы, при которых исходно страдают уродинамика или гемодинамика почек. Нередко ХП  следствие перенесенного ранее острого пиелонефрита (ОП). Течение ХП может быть латентным или рецидивирующим (когда вовлекаются новые структуры при рецидиве заболевания), а поражение почек -- одно или двухсторонним. Распространенность ХП. Им болеют преимущественно женщины (более чем в 60% случаев) детородного возраста. Имеются три пика высокой заболеваемости ХП. Первый пик приходится на ранние детские годы (до 3 лет), болеют преимущественно (до 90%) девочки (соотношение девочки: мальчики = 8:1). Распространенность в детской популяции ХП составляет 7-30 человек на 1000. Причины такой высокой заболеваемости ХП связаны с особенностями строения женской половой сферы: близость половых путей к прямой кишке, малая длина уретры и большой ее диаметр, своеобразная вращательная гидродинамика струи мочи допускающая колонизацию уретры. В этом возрасте путь проникновения инфекции всегда урогенный. Одним из промежуточных этапов ХП может быть цистит, сопровождающийся пузырно-мочеточниковым рефлюксом с последующим инфицированием почек посредством лоханочно-почечного рефлюкса. ХП, начавшись в этот период у девочек, принимает латентную форму, тянется годами, обостряясь в период полового созревания, половой жизни, во время беременности и родов. Второй пик заболеваемости ХП приходится на возраст 18-30 лет (преобладают женщины, соотношение женщины: мужчины=7:1). ХП у мальчиков и молодых мужчин довольно редок и обусловлен наличием анатомической патологии. Но в настоящее время довольно часто ХП имеется в группах риска (у активных гомосексуалистов). Основной фактор развития ХП у женщин  бактериурия (отмечается у 7% замужних женщин). Большая часть заболеваемости связана с беременностью и родами. Так, до 70% всех случав гестационного ХП возникает впервые в период беременности. Причины 2-го пика заболеваемости ХП: 181

• беременность, являющаяся фактором риска формирования ХП, особенно если беременность протекает на фоне исходно имеющейся бактериурии. Обычно ХП развивается у 20% беременных с нелеченной бактериурией. Изменение в период беременности гормонального баланса (рост эстрогенов) дополнительно стимулирует дискинезию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек и мочеточников, приводя к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Рано расширяются верхние мочевые пути. Кроме того, увеличенная матка сдавливает мочевые пути; • наличие гинекологических заболеваний воспалительной (хронический аднексит) или опухолевой природы, благоприятствующих нарушениям уродинамики и являющихся источником инфекции. У данной категории женщин частота ХП составляет около 30%. Третий пик заболеваемости ХП отмечается в пожилом и старческом возрасте. Так, начиная с 60 лет, соотношение мужчины: женщины выравнивается, а с 80 лет в структуре ХП доминируют мужчины. Вообще, ХП является наиболее частым заболеванием в старости. Все это обусловлено ростом числа факторов риска развития ХП у больных: снижением функциональной активности простаты и защиты мочевых путей за счет снижения секреции спермина и лизоцима; ростом частоты нарушений нормального оттока мочи вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые стимулируют нарушение уродинамики и патологических рефлюксов на разных уровнях мочевых путей. Меньшее значение имеют: сдавление мочеточников опухолью толстой и прямой кишки, МКБ, нарушения почечной гемодинамики, обусловленные атеросклеротическим поражением почечных артерий или СД. Этиология ХП  всегда инфекционная. Чаще всего возбудители ХП  Гр() микрофлора кишечника, способная прилипать к эпителию мочевых путей: кишечная палочка (в 30-80% случаев), вульгарный протей (6-10%), синегнойная палочка (6-18%), энтерококки, клебсиелла. Реже ХП вызывают Гр(+) микробы (эпидермальный стафилококк, фекальный стрептококк). Эта микрофлора является доминирующей у больных пожилого возраста или у лиц, проходивших инструментальные обследования мочевых путей. Еще реже ХП обусловлен: микоплазмой, вирусами, грибами (кандидами) и уреаплазмой. Примерно в 20-50% случаев ХП вызывается комбинацией микробов, причем один из них  кишечная палочка. В 15% случаев ХП возбудителя нельзя выявить ни посевами мочи, ни посевами почечной ткани. Это обусловлено тем, что некоторые микробы трансформируются в L-формы (с потерей клеточной стенки), которые сохраняют свои патогенные свойства и устойчивы к обычной АБ терапии. Появление L-форм бактерий обусловлено длительными, но не рациональными курсами АБ (микроб "не добивается") или другими факторами. L-формы бактерий в благоприятных условиях (например, при преждевременном прекращении лечения АБ или резком снижении общей резистентности макроорганизма) могут активироваться и восстанавливать свою клеточную стенку, поддерживая воспалительный процесс в почках. В настоящее время важную роль в генезе ХП играют внутрибольничные экзогенные инфекции в стационарах урологического, акушерско-гинекологического и реанимационного профиля. Как правило, прогрессирование ХП обусловлено персистирующим воздействием инфекции по типу "капля долбит камень". Факторы риска ХП: 182

• обструкция мочевых путей (МКБ, ДГПЖ) ; • рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный); • беременность; • нефроптоз; • пороки развития почек и мочевых путей; • инструментальные обследования мочевых путей; • СД, осложняющийся ХП в трети случаев (вследствие иммунных нарушений и дисфункции мочевого пузыря); • подагра ("подагрическая почка" отягощается ХП в 70% случаев); • вторичный иммунодефицит (повышает риск инфицирования мочевых путей). • ГБ с нефроангиосклерозом; • прием лекарств (фенацетин, сульфаниламиды, некоторые АБ); • хроническая интоксикация алкоголем; • воздействие растворителей. Как видно из этого широкого перечня, причинами восхождения инфекции могут быть: инструментальные и хирургические вмешательства, половой акт, обструкция камнем (МКБ), везикуло-уретральный рефлюкс (чаще  это врожденная патология). Но и сама инфекция может вызвать рефлюкс и повреждение почки. В патогенезе ХП ведущую роль играет инфекционно-воспалительный процесс. Как правило, большая часть возбудителей ХП относится к "сожителям", к той флоре, которая прекрасно сосуществует с человеком, не причиняя ему вреда. Благоприятные условия для жизни бактерий при ХП связаны с высоким уровнем мочевины и аммиака в мозговом слое почки и низкой резистентностью ее паренхимы к инфекции. Определенную роль в патогенезе ХП играет иммунное воспаление тубуло-интерстициальной ткани. Главный путь проникновения инфекции в почку  уриногенный, восходящий (реже гематогенный и лимфогенный пути) через уретру и мочеточники по их стенке вследствие адгезии бактерий к эпителию. Ряд микробов (кишечная палочка) имеет прикрепляющиеся реснички к рецепторам клеток мочевых путей. Все это позволяет этим микробам противостоять механическому вымыванию из мочевыводящих путей и продвигаться против тока мочи (проникая в почку). Рис. 11. Схема патогенеза хронического пиелонефрита. Рефлюксы (динамическая обструкция мочеточников)

Генетические факторы (нарушение местного иммунитета)

Возбудитель

Инфекция мочевых путей

Дефекты факторов неспецифической защиты Проникновение в почку (иммунное воспаление почечной ткани, вторичная сенсибилизация организма, развитие аутоиммунных реакций) 183

Образование ИК

Пиелоренальный рефлюкс

ХП

У женщин уропатогены способны мигрировать из прямой кишки во влагалище, способствуя колонизации уретры и мочевого пузыря, с последующим достижением инфекции почечной ткани. Кроме того, большая часть женщин с частыми обострениями ХП имеет колонизацию промежности кишечной палочкой. Особо вирулентные микробы (плазмокоагулирующие виды стафилококка) могут фиксироваться и размножаться в ткани почек без дополнительных благоприятных условий. Кроме того, эндотоксический эффект, вызывающий снижение перистальтики гладких мышц мочевых путей, приводит к нарушению уродинамики, формированию лоханочно-почечного рефлюкса и облегчает продвижение бактерий вверх по стенке мочеточника, в почку. Генетические дефекты у больных ХП проявляются большей плотностью рецепторов слизистой мочевых путей к условно-патогенной флоре ("сожителям"). Для реализации ХП нужен и "второй удар" (неспецифические механизмы), то есть нарушение уродинамики или снижение резистентности макроорганизма. ХП  это болезнь, сочетающая нарушение уродинамики (рефлюксная нефропатия) и инфекцию. Последняя  пусковой фактор иммунного ответа. При нарушении уродинамики появляется застой мочи в лоханке. В ней в нормальных условиях давление низкое, и за счет этого моча "вытягивается" из почечной ткани. Повышение давления в лоханке приводит к нарушению этого процесса. На фоне имеющихся выраженных рефлюксов инфицированная моча (содержащая ИК, в составе которых в роли АнГ выступает инфекция) идет из лоханки обратно в венозное русло почечной ткани. Заброс ИК в сосочковую зону благоприятствует воспалительной реакции в почках. Таким образом, воспалительный процесс иммунной природы начинается в мочевыводящих путях, а позднее переходит на почечную ткань. Обычно у больного с ХП имеется комбинация общих и местных предрасполагающих факторов. Как правило, интермитирующая инфекция мочевых путей (с началом во взрослые годы), приводит позднее к ХПН, даже в отсутствие обструкции мочевых путей, СД и рефлюксов. Наличие бактериурии, даже в бессимптомной форме, заметно повышает летальность от ХП. Патанатомия ХП. На секции у каждого десятого умершего (у пожилых  у каждого пятого) выявляется ХП, так как при жизни он часто не распознается. При ХП главные изменения находят в интерстиции: формируется склероз и рубцевание клубочков (вследствие неспецифического нарушения оттока первичной мочи из них), со временем склерозируется вся паренхима почки ("пиелонефритически сморщенная" почка). Идет сочетание патологических процессов различного возраста: от инфильтрации до полного склероза, в связи этим функциональные способности почек ограничиваются. При ХП поражается не только мозговой слой почки (сосочки и интерстиций), но и сосуды клубочков, хотя они долгое время и остаются интактными. Обычно ХП  двухстороннее, но асимметричное поражение почек. В 20% случаев ХП остается до конца односторонним заболеванием (чаще правой почки). Выделяют три последовательных морфологических стадии ХП:

1. Развитие очаговых интерстициальных инфильтратов и атрофия канальцев, но клубочки интактны. 184

2. Склероз интерстициальных инфильтратов, атрофия канальцев плюс поражения клубочков и сосудов.

3. Сморщенная почка на "финише" болезни. Макроскопически она уменьшена в размерах, с крупными рубцами на поверхности, ЧЛС деформирована, имеется атрофия и замещения соединительной тканью канальцев. Паренхима почки резко истончена, а в финале болезни почка имеет лишь "тонкую стенку". Клиника ХП многообразная (ХП  "хамелеон") и зависит от распространенности и локализации процесса, от его природы, стадии и активности инфекции, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Так, нередко при поражении одной почки, часто вплоть до ее сморщивания, ХП не проявляется клинически. Как правило, ХП является следствием ранее перенесенного острого пиелонефрита. Вне обострения клиника ХП весьма скудная. Лишь целенаправленный опрос больных помогает выявить характерные симптомы ХП: неприятные ощущения (боли) в пояснице, эпизоды немотивированного субфебрилитета и познабливаний, нарушения мочеотделения (поллакиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия). При ХП выделяют 4 почечных (мочевой, болевой, поллакиурический, интоксикационный) и 2 внепочечных синдрома (АГ, анемический). Мочевой синдром часто бывает изолированным. В анализах мочи выявляют: лейкоциты обычно 4-8/1 (их количество указывает на выраженность обострения), которые "уходят" в мочу из интерстиция почек и воспалительной слизистой мочевых путей. Только повторные исследования мочи дают представление об истинной лейкоцитурии, которая не постоянна и может исчезать. Лейкоцитурия бывает следующей: 0-5/1  латентная (в 25% случаев), 5-10/1 (в 40%) и более 10/1 (в 25% случаев). Лейкоцитурия может быть почечной (преобладают лимфоциты) вследствие ХГН, НС или амилоидоза почек или внепочечной (доминируют нейтрофилы), из-за наличия ХП, цистита, уретрита и простатита. Эритроцитурия при ХП чаще развивается вследствие капилляро-канальциевого блока и разрыва канальцев капилляров и реже  из-за форникальных кровотечений в области сосочков или наличия МКБ. Как правило, эритроцитурия более или менее постоянна, ее вариации следующие: 0-5/1 (в 20% случаев), 5-10/1 (в половине случаев) и более 10/1 (в 25%). У 10% больных ХП отмечается макрогематурия. Цилиндурия при ХП встречается редко. Вследствие выраженной изменчивости осадок мочи следует исследовать многократно и лучше по Адис-Каковскому (информативность пробы Ничепоренко мала). При обострении ХП осадок мочи может приобретать количественные и качественные свойства, характерные для острого пиелонефрита. На далеко зашедших стадиях ХП мочевой осадок становится скудным. Оценка плотности мочи (проба Зимницкого) весьма информативна, особенно в фазу обострения. Снижение удельного веса мочи (гипостенурия)  серьезный симптом, указывающий на поражение почечной ткани и снижение концентрации мочи. На поздних стадиях ХП появляется изостенурия (постоянно низкий удельный вес мочи). Нередко, на протяжении многих лет, при ХП отмечается только снижение удельного веса мочи (особенно при проведении пробы с сухоядением), а лейкоциты и эритроциты не выявляются. 185

Может определяться и умеренная протеинурия (до 1 г/д). Обычно при латентном ХП у 75% больных в сутки теряется до 1 г белка, тогда как при рецидивирующей форме ХП эти потери выше (2-3 г/д). Бактериурия в моче также часто встречается при ХП. Причем, однократные исследования на бактериурию мало информативны. Ее лучше оценивать в разных ситуациях (переутомление, провокации и др.), тогда бактериурия выявляется у половины больных. Как правило, после двух-трех дней лечения АБ моча становится стерильной. Анализ мочи следует проводить сразу вследствие того, что АБ выделяются также с мочой и действуют в той емкости, где хранится моча. В период обострения ХП характерны поллакиурия (частое мочеиспускание) и полиурия, когда объем выделяемой мочи превышает 2-3 л/д (что больше, чем у здорового). Последнее обусловлено снижением удельного веса мочи. Полиурия обнаруживается весьма рано и длится весь период болезни. Раз больной много выделяет мочи, то потребность в приеме жидкости увеличивается (появляется жажда). На стадии ХПН обычно развивается олигоурия − предвестник уремии. При ХП нередко встречается дизурия (частое и болезненное мочеиспускание), и чувство жжения в конце акта мочеиспускания, обусловленные повышением чувствительности рецепторов, заложенных в слизистой мочевого пузыря. В БАК рано определяют снижение альбуминов, повышение α1 α2-глобулинов и уровня мочевины (в 80% случаев). Последний, по мере прогрессирования ХП, становится постоянно высоким. Весьма редко ХП долго протекает с нормальным уровнем мочевины. Болевой синдром. При ХП больные часто жалуются на постоянные, тупые неприятные ощущения (боли) в пояснице (чаще двухсторонние вследствие растяжения лоханок) или ощущение "холода" в пояснице (поэтому ее часто укутывают). У половины больных могут быть боли по типу почечных колик. Интоксикационный синдром проявляется: • познабливаниями (они не всегда адекватны повышению температуры); • частой субфебрильной лихорадкой при малой активности процесса (нередко в период обострения ХП у больных нет лихорадки); • лейкоцитозом и повышением СОЭ в период обострения. У ряда больных ХП после перенесенного ОРВИ долго держится высокая СОЭ; • общей слабостью (инфекционной астенией), ощущением разбитости, повышенной утомляемостью и снижением работоспособности. Эти неспецифические симптомы встречаются у 80% больных ХП. Реже отмечается диспепсическая симптоматика (снижение аппетита, тошнота). Долгое время ХП может протекать лишь с отдельными фрагментами почечной патологии (например, с изолированным мочевым синдромом). Из внепочечных синдромов нередко (у 40% больных) выявляется АГ с частой сопутствующей головной болью (реже она связана с интоксикацией). Причем, у каждого третьего больного ХП имеется комбинация ХП и ГБ. Другой синдром  гипохромная анемия (у 5% больных), обусловленная интоксикацией. Эта анемия часто возникает при отсутствии признаков ХПН и плохо лечится. Клиника ХП. 186

Латентное течение (с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больных отсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если есть, то на слабость, повышенную утомляемость, реже субфебрилитет), больной вообще не знает о своем заболевании. Иногда имеются только один симптом (например, АГ или анемия) или изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия или лейкоцитурия). У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Эта форма ХП диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном обследовании больного. Этот ХП развивается исподволь, постепенно, нередко начинается в детском возрасте. Обычно такое латентное течение ХП характерно для молодых женщин, перенесших в детские годы острый пиелонефрит "на ногах" или беременных. Со временем, под влиянием внешних факторов, ХП начинает проявляться клинически. Может появиться немотивированная АГ, вначале транзиторная, а позднее  стабильная. (АГ у молодых лиц более, чем в 20% случаев обусловлена ХП). На ранних стадиях латентного ХП такое немотивированное повышение АД отмечается у 10% больных, а на более поздних стадиях  у 1/2 больных вследствие влияния ишемических факторов, стимулирующих РААС. В ряде случаев, после перенесенных простуд, ОРВИ (реже после ФН, приема лекарств) в анализах мочи появляются лейкоциты, иногда отмечается мало объяснимый длительный лихорадочный период. У большей части больных с латентной формой ХП при целенаправленном обследовании все же можно определить первые жалобы (обусловленные интоксикацией), которые являются неопределенными и малохарактерными. Так, появляется быстрая утомляемость, больные худеют, могут быть несильные головные боли или чувство тяжести в голове. Со временем эта симптоматика усиливается, появляются диспепсические жалобы: снижается аппетит, появляется плохой вкус во рту, тяжесть в животе и немотивированные поносы. При объективном обследовании могут определяться некоторая пастозность век по утрам или лица, их бледность (отеков нет, появляются после присоединения ХПН), легкая болезненность при поколачивании по пояснице. Как правило, патологии других органов и систем при осмотре больного не выявляется. Функциональное исследование ничего не выявляет. При лабораторном исследовании мочи выявляются нередкое снижение удельного веса и преходящая лейкоцитурия после различных провокаций. Для рецидивирующего течения ХП характерны чередования обострений и ремиссий. Его особенностями являются: интоксикационный синдром с немотивированным субфебрилитетом постоянного или волнообразного характера и ознобами; неприятные ощущения в пояснице (это не боль) и в поясничной области, чаще всего двусторонние и асимметричные (иногда по типу почечной колики). Нередко отмечаются нарушения мочеиспускания: полиурия, поллакиурия (особенно ночью), частые позывы к мочеиспусканию или неприятные ощущения в период мочеиспускания (жжение, боль). В далеко зашедших стадиях ХП у больных может определяться неприятный запах изо рта (вследствие разложения мочевины слюны с выделением аммиака) и проявления геморрагического диатеза (кровоточивость из десен, носа или в ЖКТ). В ОАК  лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ. При доминирующей гипертонической форме ХП повышение АД может быть первым и 187

единственным проявлением болезни. Мочевой синдром не выражен и не постоянен. АГ отмечается чаще, у 1/2 больных, а при активном воспалении  у 80% лиц. АГ при ХП менее выражена, чем при ХГН, эта АГ лабильная и хорошо лечится. По мере увеличения частоты обострений ХП и стажа болезни, заметно повышаются АГ и снижается удельный вес мочи. На частоту АГ влияет ряд факторов: длительность болезни, функциональное состояние почек, характер течения процесса и изменение ЧЛС. При длительном течении ХП и АГ может сформироваться ГЛЖ, а позднее  ХНК. Иногда выявляются более редкие клинически формы ХП: • анемическая (со стойкой гипохромной анемией), обусловленная нарушением продукции эритропоэтина; • гематурическая (с рецидивами макрогематурии); • тубулярная вследствие неконтролируемых потерь с мочой натрия и калия ("соль теряющая" почка). Отмечаются: ацидоз, гиповолемия, гипотензия, снижение КФ, может быть острая почечная недостаточность (ОПН); • азотемическая форма, которая проявляется впервые клиническими симптомами ХПН. Прогноз и исходы ХП. ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипичного течения, поздней диагностики, раннего присоединения АГ, а позднее и ХПН. Течение ХП трудно прогнозируемое (воспалительный процесс определяет быстроту нарастания морфологических нарушений) и во многом зависит от наличия сопутствующей патологии, системности и адекватности лечения больного. При отдельных формах ХП прогноз может быть хуже, особенно при гипертоническом варианте (когда больные чаще гибнут от мозговых и сердечных осложнений) или при комбинации ХП с МКБ, СД. Так, ХП на фоне МКБ лечится обычно плохо, воспалительный процесс не затихает, так как камни постоянно раздражают слизистую мочевых ходов. На фоне СД, сопутствующего ХП, создаются благоприятные условия для генерализации инфекции ("микроб любит сахар") вследствие нарушений углеводного обмена и иммунитета. При ДГПЖ имеется постоянный застой мочи. Даже не тяжелый и компенсированный ХП  абсолютное противопоказание к беременности, которая вызывает обострение ХП. Через 10 лет рецидивирующего течения ХП нормальная функция почек определялась только у 20% больных, у 35% снижался удельный вес мочи, а у 45% лиц наблюдалась азотемия. Нередко (в 5-10% случаев) при ХП определяются сосудистые осложнения (ОИМ, инсульт), особенно на фоне высокой АГ. Исходы ХП: смерть от уремии вследствие ХПН, развивающейся медленно и постепенно (только частые обострения ХП вызывают быстрое формирование ХПН) и "сморщенная почка" (появляется через 20-30 лет). Обычно вначале ХП периоды ремиссий могут быть длительными, что может ложно напоминать выздоровление. Со временем, ремиссии становятся все короче, а увеличиваются частота и период обострений ХП. Во многих случаях обострения ХП идут под маской острого пиелонефрита. 188

Диагностика ХП: • тщательно собранный анамнез (перенесенный ранее острый пиелонефрит, наличие факторов риска ХП); • местные симптомы (неприятные ощущения, боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания) с преходящей лихорадкой с ознобами, дизурия; • систематическое исследование свежей мочи с целью выявления выраженности и динамики гипостенурии (снижения концентрационной способности почек), лейкоцитурии, бактериурии ("мутная моча") и полиурии. Обычно осадок мочи скудный: выявляются лишь следы белка и единичные лейкоциты и эритроциты. Для верификации скрытой лейкоцитурии проводят провокационную преднизолоновую пробу. Количество бактерий более 105 в 1 мл на фоне имеющейся симптоматики указывает на инфекцию, требующую АБ терапии. Необходима и окраска мочи по Граму, что позволяет целенаправленно назначить АБ. Посевы мочи (в том числе и на уреаплазму и хламидии) являются решающим методом диагностики ХП; • рентгенологическое обследование (в/в экскреторная урография) рано выявляет атонию верхних мочевых путей, замедление выведения контраста, сужение и деформацию чашечек. Позднее определяются: асимметрия поражения, деформация ЧЛС (раздвигание чашечек и лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания)., симптом Ходсона (зазубренность контуров почки вследствие очагового сморщивания ткани почки и ее грубой деформации); • УЗИ почек помогает верифицировать деформацию ЧЛС, неоднородность паренхимы почек и, в ряде случаев, уратные камни, не видимые на рентгенограммах; • КТ почек (не имеет преимуществ перед УЗИ) дает представление о массе и плотности почки, состоянии лоханок, используется в основном для различия с опухолевыми процессами; • радиоизотопная ренография помогает рано выявлять особенности накопления и выведения изотопа почками; • биопсия почки имеет малое значение в диагностике ХП. Обычно только в 70% случаев можно выявить характерную морфологическую картину вследствие "гнездности" поражения при ХП. В целом, диагноз ХП в большей степени рентгенологический и патологоанатомический, так как ХП необходимо отличать от неинфекционных причин, вызывающих интерстициальный нефрит. Верификация диагноза ХП является трудной задачей, особенно у пожилых больных. В 15% случаев ХП при жизни не диагностируется. Дифференциальный диагноз ХП проводится с: • "изолированной длительной бактериурией" (особенно в сочетании с лейкоцитурией), но без изменений в ЧЛС почки. В принципе, данное состояние  латентный ХП, так как при длительном наблюдении у этих больных все же удается выявить поражение почек или явную клинику ХП; • ТВС почек, особенно на фоне изолированной лейкоцитурии или деформации ЧЛС. В пользу ТВС свидетельствуют: наличие ТВС в анамнезе (или в настоящее время), симптомы ТВС мочевого пузыря или наличие БК в анализах мочи, отсутствие глубоких поражений по189

чек; • ГБ (если при ХП имеется АГ). Обычно отличить ГБ от ХП можно лишь на ранних стадиях, когда АГ при ГБ опережает мало выраженный мочевой синдром. В отличие от ГБ, при ХП отмечаются: более молодой возраст больных; анамнестические данные на цистит, пиелит, МКБ; преходящие боли в пояснице и дизурия. Важное в дифференциальной диагностике  отсутствие рентгенологической асимметрии поражения почек при ГБ. • ХГН, для него не характерны: бактериурия, ознобы и субфебрильная лихорадка, зато характерны: высокая протеинурия, эритроцитурия и цилиндурия. Течение ХГН более ровное, в отличие от ХП, для которого характерна фазовость (чередования ремиссий и обострений). Дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся лейкоцитурией: • Уретрит, цистит, простатит; • Острый пиелонефрит; • Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом; • ТВС почек. Осложнения ХП : • формирование абсцесса в паренхиме почек со стойкой симптоматикой и резистентной бактериурией; • ХПН, особенно если ХП сопутствуют МКБ или обструкция мочевых путей. Скорость прогрессирования ХПН зависит от активности инфекции, ее вирулентности, тяжести АГ и др. факторов. В большинстве случаев ХПН, обусловленная ХП, по происхождению не бактериальная, а обусловлена широким спектром хронических тубулоинтерстициальных заболеваний. Лечение ХП  комплексное, длительное, индивидуальное (направленное на устранение первопричины в каждом конкретном случае) и включает два этапа: • терапию обострения (проводится как и острого пиелонефрита); • противорецидивное лечение, включающее восстановление нормального оттока мочи. Трудности лечения ХП обусловлены частой сменой возбудителей или их комбинацией, переходом микроба в L-форму под влиянием неадекватного лечения (мало выраженная клиническая симптоматика течения ХП не настраивает больного на необходимость длительной АБ терапии) и отсутствием четких критериев выздоровления. В период обострения ХП назначают обильное (не менее 2 л) питье слабой минеральной воды, отвара шиповника или диуретического чая. Это позволяет "смывать" мочевой тракт, а частое мочеиспускание снижает размножение микробов в мочевых путях. Соблюдения диеты при неосложненном ХП не требуется, но при развитии АГ необходимо уменьшить прием соли до 3-4 г/д. При тяжелом обострении ХП запрещаются: экстрактивные продукты (ограничивается прием мяса), острые блюда, приправы и консервы. В период обострения ХП соблюдение постельного режима необходимо только на время лихорадки (1-2 недели). В горизонтальном положении усиливаются кровоток в почках, диурез и уменьшается боль. Вне обострения и при латентном ХП больные живут обычной жизнью, выполняют легкие физические нагрузки, но должны предохраняться от переохлаждений, так как любая простуда вызывает активацию воспаления. 190

Главное в лечении обострения ХП  АБ (в первую очередь, активно воздействующие на кишечную палочку), реже используются: нитрофураны (средство выбора  у беременных), сульфаниламиды (ко-тримоксазол, бисептол), оказывающие бактериостатическое действие на Гр (+)() бактерии и 5-НОК (его чаще назначают курсами для профилактики обострений ХП). Целью терапии АБ служит достижение клинической ремиссии и бактериальной эрадикации. До начала АБ терапии необходимо оценить микрофлору мочи и ее чувствительность к АБ. Четких схем дозировок и длительности АБ терапии при ХП не установлено. Общепринятая длительность лечения АБ составляет 10-14 дней (лучше 14). При наличии МКБ лечение АБ проводится более длительно. При высеве из мочи микроба в период обострения ХП назначают следующие АБ (табл. 26). Следует отметить, что микроб, высеваемый из мочи,  не всегда истинный возбудитель ХП. Если через 3 дня не отмечено эффекта от принимаемого АБ, то необходимо либо повысить его дозу, либо поменять АБ или прибегнуть к комбинации АБ. Таблица 26 Применение АБ в зависимости от вида микроба Микроб

АБ первой линии

Кишечная лочка

па- Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколения Энтерококки Ампициллин, тетрациклины Протей Ампициллин, цефалоспорины 1-2 поколения, гентамицин Стафилококк Оксациллин, метициллин золотистый Синегнойная АСП (пиперациллин), АмГ, палочка фторхинолоны Фекальный Имипинем, уреидопенициллины стрептококк

Резервные средства Фторхинолоны, бисептол, нитрофураны, гентамицин, цефалоспорины 3 поколения Макролиды, 5-НОК, бисептол Цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, амоксиклав Ванкомицин, клиндамицин, амоксиклав, гентамицин Цефалоспорины 3 поколения

Важное значение имеет рН мочи, в которой АБ действует. Так, ряд АБ сохраняет свою активность в узком диапазоне рН мочи. Ампициллин максимально эффективен при рН=5,5, ощелачивание мочи до рН=8,0 снижает эффективность данного АБ против кишечной палочки и протея в 10 раз. Гентамицин и эритромицин максимально эффективны при рН=7,5-8,0, подкисление мочи заметно снижает их противовоспалительное действие. Оптимальное для действия 5-НОК, нитрофуранов и тетрациклинов -- рН=5,5. Зато цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН от 2,0 до 9,0. Кроме того, надо учитывать антагонизм (например, тетрациклинов с пенициллинами, цефалоспоринами и АмГ) и синергизм ряда применяемых АБ (пенициллинов с АмГ, фторхинолонов с пенициллинами и цефалоспоринами). При снижении функциональной способности почек принимают во внимание и нефротоксичность ряда АБ. Этого эффекта не оказывают пенициллины, макролиды, карбенициллин. Слабым нефротоксическим действием обладают ампициллин, нитрофураны и бисептол. Высокая нефротоксичность имеется у АмГ и тетрациклинов. При появлении ХПН необходимо уменьшать дозу АБ (например, ампицил191

лина на 1/3, а АмГ, тетрациклина и фторхинолов  в 2 раза) и увеличивать интервалы между их приемом. Для эмпирического лечения (внутрь) периодических обострений ХП используются следующие режимы: • ко-тримоксазол, бисептол (по 0,4 г 2 р/д); • амоксиклав (по 0.5 г 3 р/д) или уназин (по 0,375 г 2 р/д), за счет добавок (клавулановой кислоты и сульбактама)  ингибиторов β-лактомаз микробов преодолевается их резистетность; • цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин по 0,5 г 4 р/д) или 2-го поколения (цефаклор по 0,25 г 3 р/д); • фторхинолоны (пефлоксацин по 0,4 г 2 р/д). У женщин наиболее частая причина обострения ХП  попадание нового микроба из мочевого пузыря (туда он попадает из промежностной зоны). Поэтому у них достаточно эффективна профилактика частых обострений (более 3 раз в год) путем периодического приема бисептола или нитрофуранов. У женщин бисептол действует более эффективно, чем ампициллин (амоксициллин), так как у ряда микробов уже имеется резистентность к последнему. Иногда, у женщин при спорадических и легких обострениях ХП можно проводить лечение одной ударной дозой орального АБ (3 г амоксициллина, амоксиклава или 1, 6 г бисептола). При тяжелом обострении ХП АБ вводятся парентерально (часто их комбинируют) до нормализации температуры, улучшения состояния больного и этапно (вначале в/в, потом внутрь). Так, у большей части пациентов после 3 дней парентерального лечения АБ нормализуется лихорадка, после этого АБ можно назначать орально. Для этих целей лучше всего подходят фторхинолоны (ципрофлоксацин=ципробай, офлоксацин=таривид), активные в отношении большей части Гр() флоры. Их сразу назначают в/в по 0, 4 г 2 р/д, а потом  в той же дозе внутрь. Для начальной, эмпирической монотерапии тяжелого обострения ХП применяют следующие АБ: • цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим в/в, в/м по 1-2 г 2 р/д); • уназин (в/м по 1,5 - 3 г 3 р/д); • амоксиклав (в/м по 1 г 3 р/д); • имипинем, тиенам (в/в, в/м по 1 г 2 р/д), обладающие сверхшироким спектром действия. В период обострения ХП лечение проводят с частой сменой АБ через 7-10 дней, до ликвидации симптомов обострения (появления общего хорошего самочувствия и исчезновения температуры) и исчезновения изменений в ОАМ (лейкоцитурии и бактериурии). Так, можно последовательно назначать: ампициллин→ эритромицин→ цефалоспорины→ нитрофураны. Такая схема предупреждает появление L-форм бактерий. Как правило, на фоне АБ терапии бактериурия исчезает на 4-5 день лечения АБ, но лейкоцитурия сохраняется дольше (до 2-3 недель). К сожалению, на сегодня нет четких критериев выздоровления больных ХП, обычно клинический эффект расценивается как ремиссия. Явные клинические симптомы

Бактериурия без симптоматики 192

↓ Культура мочи ↓ АБ терапия, в/в урография, ренография, УЗИ, ↓ Короткий курс АБ →

↓ Получение культуры 2 раза ↓ Лечения не требуется у не беременных и взрослых без обструкции мочевых путей Последующий анализ культуры мочи

Отрицательный результат Положительный результат (ежемесячный анализ мочи (лечение АБ 14 дней при наличии у беременных женщин инфекции верхних мочевых путей) в течение 6 недель) Последующий анализ культуры через 7-14 дней у не беременных женщин и у взрослых с отсутствием симптоматики ↓ Положительный результат (АБ терапия не проводится, если нет симптомов) Обострение вызвано другим микробом ↓ Повторное лечение, как новой инфекции, необходимым АБ ↓ ↓ Культура мочи Реинфекция ↓ Длительная АБ профилактика или не частое лечение как новой инфекции

Обострение вызвано тем же микробом ↓ Хирургической УЗИ, в/в урография патологии нет обследование простаты ↓ ↓ Лечение АБ Возможно имеется 3-6 недель патология мочевых ↓ путей (необходима Если нет коррекция) бактериального простатита ↓ Если есть, то обострение требует более длительного лечения

Рис. 12. Алгоритм лечения АБ обострения хронического пиелонефрита. Если эффект от АБ незначителен, то добавляют неспецифическую стимулирующую терапию (продигиозан, пирогенал, пентоксил) и препараты, улучшающие почечный кровоток (трентал, курантил, гепарин). Диуретики не используют в лечении ХП из-за спонтанной полиурии и реальной возможности водно-электролитных нарушений. Проводят также симптоматическую терапию АГ (ИАПФ) и анемии (железосодержащие препараты, витамин В12, эритропоэтин). Назначают физиотерапевтические процедуры (вне обострения). После ликвидации обострения ХП больной в течение первого года находится на диспансерном учете и получает многомесячное противорецидивное лечение: чередование курсов АБ (при отсутствии явного обострения их назначают в малых дозах) с растительными противовоспалительными диуретиками (зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника) в промежутках между этими курсами. Примерная схема длительного (от 3 месяцев до нескольких лет) противорецидивного лечения ХП: в 1-ю неделю месяца питье уросептиков (клюквенный морс или отвар шиповника) → во вторые две недели прием отвара лекарственных трав (существенно не влияющих 193

на бактериурию, но улучшающих уродинамику): брусничный лист, ромашка, березовые почки, полевой хвощ, плоды можжевельника или сложные сборы "фитолизин", "урофлюкс" → в последнюю неделю месяца прием АБ (меняется каждый месяц). Можно использовать и другую схему: 1-я неделя (бисептол по 2 таб. на ночь) → 2-я неделя (уросептики) → 3-я неделя (5-НОК) → 4-я неделя (левомицетин по 1 таб. на ночь). Важное место в противорецидивном лечении больных ХП вне обострения, с достаточной функцией почек и без выраженной АГ (АД не должно превышать 170/100 мм рт. ст.) отводят санаторно-курортному лечению: сухой, теплый климат Южного берега Крыма и питье минеральных вод (Трускавец, Железноводск, Карловы Вары). ВТЭ. В период обострения ХП дается больничный лист на 15-20 дней, а при обострении средней тяжести  на 30-35 дней (из них стационарное лечение  20-25 дней). В латентный период ХП или на компенсированной стадии заболевания больные практически трудоспособны, но им следует избегать профессий с высокой вероятностью простуд и ФН. При появлении ХПН трудоспособность больных ХП резко снижается, им определяют III группу инвалидности (она зависит от степени ХПН). Хроническая почечная недостаточность  это клинический синдром, обусловленный необратимым, значительным и прогрессирующим повреждением почек (гибелью нефронов) со снижением их функции менее, чем 20% от нормы вследствие различных патологических состояний. При ХПН уменьшенное число нефронов использует все свои возможности для поддержания гомеостаза организма. ХПН необратима, прогрессирует, проходя три стадии: снижение почечного резерва → почечная недостаточность (продукты метаболизма накапливаются в крови) → терминальная стадия (почки не способны поддерживать гомеостаз). Терминология ХПН: • ХПН  общий термин, описывающий необратимое падение скорости КФ в течение нескольких лет; • азотемия  повышение уровня мочевины и креатинина в крови; • уремия  фаза ХПН (независимо от ее этиологии), при которой появляются признаки выраженной почечной патологии (неврологическая симптоматика, сердечно-сосудистый, гематалогический и др. синдромы). Обычно при этом скорость КФ падает до 10 мл/мин; • терминальная фаза ХПН  снижается количество нефронов менее 10% от нормы. Таким больным показана постоянная заместительная терапия (гемодиализ) или пересадка почки. При ХПН нарушаются основные гомеостатические функции почек по поддержанию постоянного объема жидкости, ионного состава и КЩС: • развивается азотемия (из-за снижения КФ); • нарушаются КЩС (метаболический ацидоз) и электролитный состав (снижение содержания кальция, но повышается  фосфора и калия); • формируются АГ и анемия; • нарушается синтез и выделение вазоактивных веществ (ренина, простогландинов, ангиотензина). 194

Морфологический эквивалент ХПН  нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцовой), который становится выраженным при повышении уровня креатинина в крови до 0,2 мМ/л (норма -- 0,08-0,1 мМ/л). Морфология ХПН однотипна: преобладают фибропластические процессы с замещением нефронов соединительной тканью. На оставшиеся нефроны ложится повышенная нагрузка, что приводит к их структурным изменениям. Это  основной неиммунный механизм прогрессирования ХПН. Почки обладают большими компенсаторными возможностями. Так, даже гибель 50% нефронов (или снижение КФ на 90%) может не проявляться клиникой ХПН. Только снижение числа нефронов до 30% (при этом КФ падает до 30 мл/мин; норма -- 120 мл/мин), приводит к задержке в организме больного мочевины, креатина и др. азотистых шлаков. Хотя на этой стадии ХПН может протекать все еще без симптоматики, но почечный резерв настолько снижается, что любой внезапный стресс (инфекция, обструкция мочевых путей, уменьшение приема жидкости) может вызвать дальнейшее снижение функции почек и появление явной уремии. Обычно у больного развивается явная ХПН при падении КФ менее 20% от нормы. Причины развития ХПН: • Ренальные: Первое место занимает СД (вследствие диабетического нефроангиосклероза), обуславливающий 35% всех причин терминальной ХПН. У 1/3 больных СД (особенно 1-го типа) обычно через 10 лет развивается терминальная ХПН. Второе место  у ГБ (дает 30% всех терминальных ХПН) за счет нефросклероза почечных артерий. ХПН на фоне ГБ прогрессирует, как правило, медленно. Нередко при комбинации у больных ГБ и ХПН врачу трудно решить, что первично, а что вторично. На третьем месте располагаются прогрессирующие формы ХГН (MN, MPGN, FSG), обуславливающие 15% всех терминальных ХПН. На остальные причины приходится 20% всех терминальных ХПН. Так, из наследственных причин ХПН следует отметить врожденный поликистоз почек, а из системных заболеваний, поражающих почки,  СКВ (люпус-нефрит), УПА, ССД (склеродермическая почка), гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и амилоидоз почек. Более редкие причины ХПН  МКБ с ХПН, рефлюксные уропатии и нефропатии, обусловленные приемом лекарств. • Преренальные: первичное поражение сосудов почек (двухсторонний стеноз почечных артерий); • Постренальные: длительная обструкция мочевыводящих путей (врожденная, ДГПЖ, опухоли мочевой системы). Медленно прогрессирующая ХПН чаще встречается при ХП, поликистозе почек, тогда как быстро прогрессирующая  при сочетанных нарушениях (например, уродинамики на фоне СКВ). Патогенез ХПН. Независимо от этиологии поражения почек, снижение их функции идет за счет трех механизмов: уменьшения количества функционирующих нефронов и скорости КФ в каждом из них (как результат, снижается суммарная КФ), их сочетание. Дополнительно формируется поражение интерстиция, окружающего нефрон. Снижение числа функционирующих нефронов до критического уровня приводит к изменению биохимических 195

констант почек (например, уровня мочевины или креатинина в крови) и тяжелым нарушениям обмена (развивается уремия). Оставшиеся нефроны усиленно функционируют для компенсации гомеостаза. Позднее их функция нарушается (вследствие повышения тока плазмы и гидростатического давления), что проявляется фокальным гломерулосклерозом. Поэтому ХПН прогрессирует, даже если устраняется причина, ее вызвавшая (хирургическая коррекция рефлюкса или лечение АБ). В целом, на фоне ХПН развиваются тяжелые дистрофические процессы во всех внутренних органах. Метаболические последствия ХПН могут быть разными: • нарушается регуляция баланса натрия и воды. Так, почки могут плохо удалять натрий (особенно на фоне приема избыточного количества соли с пищей). Это приводит к задержке жидкости во внеклеточном пространстве, последующим отекам и АГ. В других случаях, наоборот, почки плохо удерживают натрий, что благоприятствует солевому истощению (появляются сухость, слабость и гипотония). Теряется также способность почек к образованию мочи с высоким и низким удельным весом; • развивается гиперкалиемия из-за задержки ионов калия. В норме, до 95% поступаемого в организм калия выделяется почками. Несмотря на прогрессирование ХПН, у многих больных, вплоть до терминальной стадии, поддерживается близкий к нормальному уровень калия в крови. Обычно у больных ХПН гиперкалиемия (более 5,0 мМ/л) появляется при снижении КФ менее 15 мл/мин. Усиливать гиперкалиемию при ХПН могут: повышенный метаболизм (вследствие лихорадки, инфекции), избыточное поступление калия с пищей, прием калий-сберегающих мочегонных (верошпирон), ацидоз и олигоурия. При уровне калия менее 6 мМ/л клинических симптомов обычно нет. Но при превышения этого уровня появляются опасные для жизни аритмии сердца (главный поражаемый орган  сердце). На ЭКГ при этом отмечается увеличение зубца Т и уширение комплекса QRS. При увеличении уровня калия в крови до 7,5 мМ/л, снижается соотношение вне- и внутриклеточного калия, клетки сердца полностью теряют способность к возбудимости (ϕ покоя сравнивается с ϕ действия мембран клеток). У больного развиваются: резкая брадикардия (особенно часто на фоне предшествующих поражений сердца), вплоть до асистолии (на ЭКГ в финале отмечают безволновую ЭКГ), и мышечные параличи; • нарушается КЩС, формируется метаболический ацидоз из-за роста содержания ионов водорода в организме больного (вследствие снижения суточного образования буферов ниже уровня, необходимого для поддержания баланса ионов). Обычно выраженные нарушения КЩС возникают при падении КФ менее, чем 25% от нормы. Признак тяжелого ацидоза  дыхание Кусмауля. Этот ацидоз частично компенсируется костной тканью. Это способствует появлению ее патологии (остеомаляция, остеосклероз), что на фоне нарушения метаболизма витамина Д благоприятствует последующим самопроизвольным переломам. • изменяется минеральный обмен  развиваются гипокальциемия за счет плохой абсорбции и потерь кальция с калом (вследствие того, что витамин Д, необходимый для реабсорбции кальция, не может конвертироваться в активную форму) и гиперфосфатемия (из-за плохого выделения почками); • снижается выработка эритропоэтина почками, что приводит к анемии; 196

• активируются прессорные механизмы почек, способствующие стабилизации АГ. В генезе уремического синдрома важную роль играют уремические токсины, обуславливающие интоксикацию ("средние молекулы"  осколки аминокислот, полипептиды, олигосахара, которые частично образуются из пищевых белков, метаболитов жизнедеятельности кишечных бактерий) и продукты извращенных обменных процессов в организме. Так, повышенное выделение паратгормона способствует остеодистрофии и полинейропатии. При уремии нарушено выведение "средних молекул", но они достаточно выводятся при гемодиализе (их уровень уменьшается более, чем на 25% от исходного). Мочевина и креатинин не являются токсическими продуктами. Таблица 27 Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1976) Стадия

Фаза

1

А Б А

II

Название Латентная Азотемическая

Б III

А Б

Уремическая

Лабораторные критерии Форма Креатинин КФ Менее более 50% от Обратимая 0,18 мМ/л нормы 0,19-0,44 20-50% Стабильная 0,45-0,7

10-20%

0,72-1,24 более 1,25

Менее 10% Менее 5%

Прогрессирующая

Группа 0 1 1 2 2, 3

0  необходимо лечение основного заболевания; 1  назначение малобелковой диеты и консервативные методы терапии; 2  гемодиализ и пересадка почки; 3  показано проведение только симптоматической терапии. На первой, латентной стадии ХПН (доазотемической) нет клинических проявлений (А  нет нарушений фильтрации и реабсорбции, Б  есть нарушения фильтрации и реабсорбции). Вторая стадия ХПН  азотемическая (А  клиники нет, но есть азотемия, Б  имеются начальные клинические проявления). Третья стадия  уремическая (А  умеренных клинических проявлений, Б - выраженных клинических проявлений). Такие показатели, как уровни мочевины, остаточного азота, электролитов, КЩС, АД и анемия мало зависят от степени ХПН. Главное в оценке и диагностике ХПН  выраженность гипостенурии и повышение креатинина в крови. Обычно при нарушении функции почек стойкое повышение уровня мочевины и креатинина наблюдается при снижении КФ менее 40% от нормы. Клиника ХПН развертывается постепенно и часто оценивается ретроспективно. В ней выделяют следующие клинические синдромы ХПН: • нарушения КЩС и электролитного обмена (это самый главный синдром). Так, фосфат кальция, откладываясь в мягких тканях (кожа, сердце, суставы, сухожилия, мышцы и сосуды), вызывает появление кожного зуда (часто мучительного), мышечной слабости и аритмий. Появляются изменения в скелете (почечная остеодистрофия) с симптоматикой: боли, тофусы ("уремическая подагра"), частые переломы костей вследствие остеомаляции; • сердечно-сосудистый при котором формируется резкая АГ (из-за избыточной продукции ренина) с последующим развитием: ангиопатии сетчатки глаз, энцефалопатии, ГЛЖ, приступов ОЛЖН, вплоть до развития ОЛ или ХНК. Определяются напряженный пульс, 197

усиленный верхушечный толчок; выслушиваются глухой I тон, акцент 2-го на аорте и сосудистые шумы. На фоне высокой АГ резко повышаются темпы развития атеросклероза (отчасти вследствие сопутствующей ХПН дислипидемии) и шансы развития ОИМ или инсульта. В ответ на накопление уремических токсинов в перикарде, нередко внезапно развивается сухой (чаще) или экссудативный перикардит (с тампонадой); • поражение ЖКТ. Первыми появляются диспепсические нарушения (тошнота, мучительная рвота, приводящая к дегидротации, анорексия, обложенный язык). Позднее присоединяются поражения (воспаление и кровоизлияния) слизистых ЖКТ, появляются признаки гастрита, энтерита, колита (с похуданием, поносами) и образование язв на всем протяжении ЖКТ, от рта до прямой кишки (например, язвы желудка отмечаются у 1/4 больных с уремией). Нарушается функция печени (гепатит) и поджелудочной железы; • неврологический (уремическая энцефалопатия вследствие накопления уремических токсинов) с поражением ЦНС. Вначале появляется астения: слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему и памяти, нарастающая апатия, головные боли, извращение сна (днем сонливость, вечером бессонница), а позднее  спутанность сознания и мышления, подергивание отдельных групп мышц, мышечный тремор, генерализованные судороги. Может развиться и периферическая полинейропатия (вследствие аккумуляции средних молекул в периферических нервах) с утратой сухожильных рефлексов, слабостью в ногах, вялой тетраплегией; • дерматологический  сухие и бледно-желтоватые кожные покровы, одутловатость лица, расчесы вследствие кожного зуда, после испарения пота на коже остается тонкий слой белого порошка ("уремический иней"); • иммунных нарушений с лимфоцитопений, нарушением функции лейкоцитов, атрофией лимфоидных структур и повышенной восприимчивостью к инфекции; • гематологический с развитием нормохромной анемии, иногда очень тяжелой (вследствие уменьшения выработки эритропоэтина почками), со снижением функциональных способностей тромбоцитов на фоне их нормального числа (за счет воздействия на костный мозг уремических токсинов и функционирования тромбоцитов в кислой плазме) и появлением аномального гемостаза. Все это способствует появлению геморрагического диатеза (подкожные гематомы) и даже геморрагий (носовых, маточных или в ЖКТ); • мочевой  появляются гипо-изостенурия, полиурия, в терминальной стадии  олигурия; мочевой осадок скудный (немного эритроцитов в поле зрения, протеинурия); • эндокринный с формированием вторичного гипопаратиреоза, гиперлактинемии, изменением функции гипофиза и половых желез (импотенция, аменоррея, неспособность выносить беременность). Таким образом, клинические проявления ХПН весьма вариабельны. В латентной стадии (начинается при гибели 70% функционирующих нефронов) возможно появление: полиурии, никтурии (больной мочится 2-3 раза ночью), увеличения количества выпиваемой жидкости до 3 л/д и жажды (больной ставит на ночь около постели стакан воды). Отмечаются астения (слабость, снижение трудоспособности) и извращение сна. Кожа становится сухой, вялой и шелушащейся. На УЗИ выявляется уменьшение размеров почки, а на изотопной ренографии  кривые становятся плоскими и вытянутыми. 198

Во второй стадии ХПН с явными нарушениями функции почек (погибло более 90% всех нефронов), появляются поражения многих органов (но без значительного нарушения их функции) с выраженной внепочечной клинической симптоматикой (уремическое легкое, резкая анемия, нарушения ЖКТ и др). Это главное отличие от первой стадии ХПН. Объективно определяются: сухая кожа, бледно-желтый цвет лица, "синяки" на руках и ногах. Появляется запах мочи изо рта, но не мочевины, которая не пахнет. Моча становится светлой, с низким удельным весом. У 80% больных формируется тяжелая АГ, отягощающаяся ОЛЖН, нарушениями ритма сердца, ретинопатией. Рентгенологически определяются остеопороз и остеомаляция. В третьей, терминальной стадии ХПН (количество функционирующих нефронов менее 10% от нормы) возникает декомпенсация не только почек, но и других органов. Характерна следующая последовательность полиурия → олигоурия → анурия. У больных отмечаются: выраженная анемия, фибринозный перикардит (с шумом трения перикарда) или выпотной (с одышкой), уремический отек легких (на рентгенографии грудной клетки видны "облаковидные инфильтраты"), который не купируется в/в введением лазикса. Поверхность альвеол покрывается пленкой, что приводит к нарушениям газообмена и тяжелому ацидозу. Резко усиливается неврологическая симтоматика  появляются судорожные подергивания, энцефалопатия, вплоть до уремической комы, тяжелая миопатия (больной не может стоять на ногах). Весьма часто наслаивается банальная инфекция (пневмония), что еще больше отягощает функционирование почек. Развиваются множественные эндокринные нарушения. Диагностика ХПН несложная и проводится по: • увеличению уровня креатинина в крови; • снижению размера почек по данным УЗИ или рентгенографии; • плоским и рястянутым кривым на изотопной ренографии. Течение и прогноз ХПН. Она может нарастать медленно, годами, с длительными ремиссиями, во время которых больной трудоспособен. Иногда под действием ряда факторов (алкогольная интоксикация, тяжелая инфекция, беременность), ХПН приводит к быстрой, за 3-5 дней гибели больного (это более характерно для ХП). Для прослеживания за темпами прогрессирования ХПН оценивают в динамике (годами) обратную величину уровня креатинина в крови (1/КК), учитывая, что скорость КФ=1/КК. Лечение ХПН. Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН патогенетическое (но не этиологическое) и зависит от быстроты развития ХПН. Так, при медленно-прогрессирующей почечной патологии (МКБ, поликистоз почек, латентный ХГН) необходимо только наблюдать за больным. Тогда как при быстром прогрессировании ХПН проводится активная терапия. Как видно из табл., на первой стадии ХПН специального лечения не проводят. Тогда как на второй стадии показано активное консервативное лечение, гемодиализ или пересадка почки. На третьей стадии ХПН необходим гемодиализ для постоянного лечения больных. Назначается диета (стол №7), при которой суточное выделение мочевины определяет потребление белка (при расщеплении 100 г белка образуется 30 г мочевины). Необходим 199

обязательный подсчет суточного количества белка в пище (по специальным таблицам). Так, суточное количество белка в пище не должно вызывать прироста азотистых шлаков, но, с другой стороны, не допускать распада собственных белков вследствие белкового голодания больного. Обычно повышение мочевины в крови при нормальном потреблении белка возникает при падении КФ менее 25 мл/мин. Такие проявления, как кожный зуд, анорексия, тошнота, рвота и диарея обычно не возникают, если уровень мочевины не превышает 33 мМ/л. Малобелковая диета замедляет прогрессирование ХПН, тогда как, наоборот, избыточное потребление белка ухудшает функцию почек. Больным ХПН лучше кушать яичный белок, телятину, говядину, птицу. Суточное количество белка ограничивается до 40 г/д (до 0,6 г/кг массы тела). При этом уровне белка реутилизируются образующиеся в организме больного азот мочевины и др. азотистые метаболиты. При наличии выраженной ХПН (КФ менее 10 мл/мин) количество белка ограничивают до 20 г/д. В начальной стадии ХПН больному дают до 10 г/д соли. Ее ограничивают при наличии АГ и НС. Проводится и коррекция водного баланса. Объем выпиваемой воды должен быть достаточным (1-2 л/д), что обеспечивает максимальное выведение шлаков. Как правило, это количество воды составляет 500 мл плюс объем диуреза вчерашнего дня. Если КФ снижается менее 20% от нормы, то количество выпиваемой жидкости больным снижается (еще больше 300 мл плюс объем диуреза вчерашнего дня). Осуществляется нормализация уровня калия в крови. Следует отметить, что уровень калия в сыворотке крови является малоинформативным. Он долго держится на нормальных цифрах, тогда как в тканях и клетках возникают большие сдвиги. Поэтому на практике лучше оценивать изменения концентрации калия по клиническим симптомам. Если у больного выявляется гипокалиемия, то ему назначают хлористый калий внутрь. При появлении легкой гиперкалиемии (обычно на фоне развития олигоурии или при назначении калий-сберегающих мочегонных) требуется изменение диеты и отказ от лекарств, нарушающих обмен калия. При отсутствии эффекта вводятся: в/в петлевые диуретики, антагонисты калия  глюконат кальция (противодействует влиянию калия на миокард) по 2 г 10% раствора каждые 2-3 ч внутрь, в/в или в/в раствор глюкозы (200 мл 40%) с 20 ед. инсулина (смесь стимулирует переход калия из внеклеточной жидкости в клетку), в/в 3% раствор соды. Лечение гиперкалиемии сложно, его интенсивность зависит от содержания калия в сыворотке крови, данных ЭКГ и клинической симптоматики. В более тяжелых случаях больного подключают к искусственной почке на сутки, что позволяет нормализовать уровень калия в крови. Для купирования ацидоза (развивается у 3/4 больных ХПН, но без выраженных клинических проявлений) дают внутрь соду (по 4-9 г/д), назначают клизмы с содой, а в тяжелых случаях  в/в медленно вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Лечение анемии, часто сопровождающей ХПН (ее выраженность прямо пропорциональна азотемии), обычно малоэффективно. Больным назначают: рекомбинантный эритропоэтин (максимальная доза 720 ед в неделю) или реокорм (п/к, в начальной дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, с постепенным последующим повышением дозы); противоазотемические средства (кофитол  в/м. в/в по 10 мл, леспенефрил  внутрь по 1 чайной ложке 3 р/д или в/в по 4 ампулы/д); внутрь энтеросорбенты (стимулирующие обратный ток токсинов из крови в кишечник, где они связываются с сорбентами); препараты железа; ретаболил (или тестестерон 200

в/м по 300 мг раз в неделю) и витамины. Переливание эритроцитарной массы проводится при снижении Нв менее 70 г/л. Нередко при ХПН применяют принудительную диарею (там, где нет возможности провести гемодиализ), которая способствует выведению жидкости и шлаков. Так, больной принимает 3 раза в неделю по 1 л теплого раствора Янга в течение 3 ч. Можно регулярно принимать послабляющие средства (50-75 г сорбита или ксилита). При наличии у больного АГ назначают: ИАПФ (эналаприл по 5-10 мг/д), допегит (по 0,25 г 3 р\д), салуретики, выводящие калий (фуросемид), нифедипин или комбинируют эти препараты. Снижение АГ заметно удлиняет жизнь больного с ХПН за счет того, что уменьшается гидравлическое давление в канальцах неповрежденных клубочков. Главный метод лечения третьей, терминальной ХПН  хронический гемодиализ (внепочечное очищение крови), при котором кровь, проходя через мембрану аппарата, очищается (уремические токсины вымываются из крови вследствие градиента концентраций), а потом возвращается к больному. Гемодиализ обеспечивает выживаемость более 5 лет у 70% больных. При появлении внепочечной симптоматики ХПН гемодиализ становится мало эффективным (больные живут не более 3-5 месяцев). Для проведения гемодиализа не подходят больные с: запущенными онкологическими заболеваниями; тяжелой кардиальной патологией; ХОЗЛ, отягощенным ХЛС; декомпенсированным СД с поражением внутренних органов; ЦП; вирусным гепатитом. Пересадка почки  самый эффективный, физиологический и общепринятый метод лечения терминальной ХПН. Чаще донорами почки (должна быть совместимой по группе крови и антигенам) являются родители или внезапно погибшие лица. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет и больным СД (плохая выживаемость пересаженной почки).

201

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБ А-В АГ АД АДГ АДД АКШ АмГ АнГ АнТ АСАмГ АСП БАК БАВ БК БКр БМ БПГН в/в ГБ ГГТ ГКС ГЛЖ ГН ГПЖ ДБСТ ДГПЖ ДКМП ДМПЖ ЖКБ ЖКТ ЖТ ИАПФ ИБС ИВР ИК ИЛ ИЭ КА КДД КТ КФ КЩС Л ЛГ ЛЖ

 антибиотики  атриовентрикулярный  артериальная гипертония  артериальное давление  антидиуретический гормон  артериальное диастолическое давление  аортокоронарное шунтирование  аминогликозиды  антигены  антитела  антисинегнойные аминогликозиды  антисинегнойные пенициллины  биохимический анализ крови  биологически активные вещества  бацилла Коха  болезнь Крона  базальная мембрана  быстро прогрессирующий гломерулонефрит  внутривенно  гипертоническая болезнь  гамма глютамат транспептидаза  глюкокортикостероиды  гипертрофия левого желудочка  гломерулонефрит  гипертрофия правого желудочка  диффузные болезни соединительной ткани  доброкачественная гиперплазия предстательной железы  дилатационная миокардиопатия  дефект межжелудочковой перегородки  желчекаменная болезнь  желудочно-кишечный тракт  желудочковая тахикардия  ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента  ишемическая болезнь сердца  искусственный водитель ритма  иммунные комплексы  интерлейкины  инфекционный эндокардит  кардиальная астма  конечно-диастолическое давление  компьютерная томография  клубочковая фильтрация  кислотно-щелочное состояние  лихорадка  легочная гипертензия  левый желудочек 202

ЛНГ ЛП ЛПС МА МАС МКБ МК МОК Нв НПВС НЦД НЯК ОАК ОАМ ОГН ОИМ ОЛ ОЛЖН ОП ОПЖН ОПН ОПС ОРДС ОРЛ ОЦК ПВК ПЖ ПЖТ п/к ПМК ПНУП ПО2 ПЯЛ РА РААС раСО2 РСК С СА САС СБ СГ СД СКВ СН ССВО СССУ ССД

 лихорадка неясного генеза  левое предсердие  липополисахарид  мерцательная аритмия  Марганьи-Адамс-Стокс  мочекаменная болезнь  молочная кислота  минутный объем кровообращения  гемоглобин  нестероидные противовоспалительные средства  нейро-циркуляторная дистония  неспецифический язвенный колит  общий анализ крови  общий анализ мочи  острый гломерулонефрит  острый инфаркт миокарда  отек легких  острая левожелудочковая недостаточность  острый пиелонефрит  острая правожелудочковая недостаточность  острая почечная недостаточность  общее периферическое сопротивление  острый респираторный дистресс-синдром  острая ревматическая лихорадка  объем циркулирующей крови  пировиноградная кислота  правый желудочек  пароксизмальная желудочковая тахикардия  подкожно  пролабирование митрального клапана  предсредный натрий-уретический пептид  потребление кислорода  полиморфно-ядерные лейкоциты  ревматоидный артрит  ренин-ангиотензин-альдостероновая система  парциальное давление углекислоты  реакция связывания комплемента  сепсис  синоатриальная  симпато-адреналовая система  синусовая брадикардия  сердечные гликозиды  сахарный диабет  системная красная волчанка  сердечная недостаточность  системный воспалительный ответ  синдром слабости синусового узла  системная склеродермия 203

СН СПТ СТ СШ СУ Т ТВС ТП ТФН ТЭЛА УПА ФВЛЖ ФЖ ФН ФНО ХВЗК ХГ ХГН ХЛС ХНК ХОЗЛ ХП УЗИ УОС УПА ФВД ФК ФНО ХПН Хм ХОЗЛ Ц ЦИК ЦП ЧД ЧМТ ЧПЭС ЧСС ЩФ ЭКС ЭИТ ЭС ЯМР ЯБ β-АБ FSG Ig MCD

 сердечная недостаточность  суправентрикулярная тахикардия  синусовая тахикардия  септический шок  синусовый узел  период  туберкулез легких  трепетание предсердий  толерантность к физической нагрузке  тромбоэмболия легочной артерии  узелковый панартериит  фракция выброса левого желудочка  фибриляция желудочков  физическая нагрузка  фактор некроза опухоли  хронические воспалительные заболевания кишечника  хронический гепатит  хронический гломерулонефрит  хроническое легочное сердце  хроническая недостаточность кровообращения  хроническое обструктивное заболевание легких  хронический пиелонефрит  ультразвуковое исследование  ударный объем сердца  узелковый панартериит  функция внешнего дыхания  функциональный класс  фактор некроза опухоли  хроническая почечная недостаточность  Холтеровское мониторирование  хроническое обструктивное заболевание легких  цитостатики  циркулирующие иммунные комплексы  цирроз печени  частота дыхания  черепно-мозговая травма  чрезпищеводная электрокардиостимуляция  частота сердечных сокращений  щелочная фосфатаза  электрокардиостимуляция  электроимпульсная терапия  экстрасистолы  ядерно-магнитный резонанс  язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки  β- адреноблокаторы  фокально-сегментарный гломерулосклероз  иммуноглобулин  болезнь минимальных изменений 204

MN MPGN RW

 мембранозная нефропатия  мезангио-пролиферативный гломерулонефрит  реакция Вассермана

ОГЛАВЛЕНИЕ стр. Хроническая недостаточность кровообращения ...................................................................... 3 Инфекционный эндокардит ...................................................................................................... 42 Сепсис в клинике внутренних болезней ................................................................................. 74 Лихорадка неясного генеза ..................................................................................................... 103 Аритмии сердца ....................................................................................................................... 127 Заболевания кишечника .......................................................................................................... 166 Гломерулонефриты ................................................................................................................. 196 Хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность ...................................................................................................... 231 Список сокращений ................................................................................................................. 259

205