Беременность и роды у женщин с пороками сердца

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ФПК И ППС

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Учебно-методическое пособие

Смоленск 1998

2

УДК 618. 2/. 3: 616.12 Беременность и роды у женщин с пороками сердца Учебно-методическое пособие: - Смоленск: СГМА, 1998. - 47 С.

В пособии рассматриваются вопросы клиники и диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца у беременных, особенности течение беременности и родов на фоне пороков сердца, влияние их на развитие плода и состояние новорожденного. Изложены принципы ведения беременности и родов у женщин после операций на сердце. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеровгинекологов, педиатров, врачей-интернов и студентов.

Составлено сотрудниками СГМА: проф. А.Н. Иваняном, асс. Г.Д. Бельской доц. А.П. Гордиловской, доц. С.Б. Криковским, доц. P.P. Абузяровым. Рецензент: профессор В.А. Милягин (С) Смоленская государственная медицинская академия. 1998 (С) А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, А.П. Гордиловская, С.Б. Криковский, Р.Р. Абузяров.

3

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время экстрагенитальная патология диагностируется у 15 – 20 % беременных, а в ее структуре доминируют заболевания сердечнососудистой системы, которые составляют 80 %. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца (у 2-5 % беременных). Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии (5060%), многочисленную группу составляют беременные с миокардитами, нарушениями ритма сердца, гипертонической болезнью. В то же время увеличивается число беременных с оперированным сердцем. Сердечно-сосудистая патология остается одной из ведущих причин материнской смертности, которая составляет от 0,2 до 2,5 % причем во многих случаях больные умирают не во время беременности, а в родах, послеродовом периоде и в течение первого года после родов. По-прежнему, у данной группы больных остается высокой перинатальная заболеваемость и смертность, показатели которой по данным литературы варьируют от 9,5 до 29 %.

4

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Приобретенные ревматические пороки сердца у беременных являются наиболее распространенной патологией, сопровождающейся выраженными гемодинамическими расстройствами, встречаются у 2-8 % беременных. Прогноз беременности и родов у этих больных зависит от выраженности клинических проявлений, которые определяются многими факторами: давностью заболевания, активностью процесса, формой поражения клапана, степенью выраженности митрального стеноза, степенью сердечной недостаточности, наличием сопутствующей соматической патологии. Отмечено, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи, с чем диагностика их представляет большие трудности. Классификация ревматизма: Заболевание имеет активную и неактивную фазы и три степени активности процесса. Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (общее недомогание, субфебрилитет), у беременных выявить трудно. Активная фаза проявляется типичной клинической симптоматикой: ревматическим кардитом, васкулитами. крайне редко - хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается. Особо выделяют церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи, развитие психозов, гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного - мозга, летальность при этом достигает 20-25%. Согласно классификации А.И. Нестерова по клиническому течению выделяют 3 степени активности ревматического процесса: I степень - минимальная. Характерна слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели не отклоняются от нормы или изменены минимально. II степень - умеренная. Для нее характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены. III степень - максимальная. Характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония), высокие показатели воспалительной реакции, иммунной активности (в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества алъфа-2глобулина, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК. Диагностика: Диагностика острого ревматизма основывается на клинических

5

критериях, предложенных Jones. К ним относятся кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, ревматическая эритема (большие критерии). Малые критерии включают повышение температуры тела, артралгию, лейкоцитоз и другие, клинические и лабораторные показатели. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев расценивается как подтверждение диагноза ревматизма. Диагностика ревматизма у беременных представляет знспительные трудности: во-первых, в последние годы значительное распространение получили субклинические формы течения ревматизма, примерно у 40 % беременных, перенесших ревматическую атаку, в анамнезе нет упоминания о предшествующем заболевании или указана легкая респираторная инфекция; во-вторых, диагностика затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности; в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности. Методы диагностики: - общеклинические (в том числе изучение анамнеза, выявление очагов хронической инфекции), - биохимические (количество сиаловых кислот, общего белка крови и белковых фракций, альфа-макроглобулина, преальбумина, орозомукоида, ревматоидного фактора), определение титра антистрептогиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке. - оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета (концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М, активность иммунокомпетентных клеток), - оценка сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов (сонаро-, электро-, фоно-, поли-, кинетокардиография раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярная реография с применением пробы Вальсальвы). - оценка функции внешнего дыхания и легочного кровотока, газового состава крови. КОС. - обязательно исследование гемостазиограммы. Течение ревматического процесса во время беременности. Обострение ревматического процесса начинается в первые три или последние два месяца беременности, либо после родов. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно, что связано с колебаниями экскреции кортикостероидных гормонов. Критические периоды обострения соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед., срокам от 20 до 32 нед. и послеродовому периоду. Профилактические противорецидивные курсы терапии целесообразно проводить в это время. Беременность противопоказана при активном ревматическом процессе, а также если после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. В ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей

6

антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение щадящими методами (кесарево сечение) с последующей антиревматической терапией. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности следует относить к группе высокого риска и проводить им соответствующее лечение. В настоящее время у половины больных ревматизмом отмечается рецидивирующее течение заболевания, причем примерно в 80% случаев повторная атака происходит в ближайшие 4 года после первой. Ревмокардит обычно развивается после первой атаки, а каждая последующая сопряжена с опасностью дальнейшего поражения сердца и клапанов. У больных с ревмокардитом наиболее часто наблюдается поражение митрального клапана, аортальный клапан поражается реже. Митральный стеноз Наиболее частым и самым важным ревматическим поражением, наблюдаемым во время беременности, является митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), который встречается у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. Среди экстрагенитальных заболеваний данный порок чаще всего обусловливает смертность женщин детородного возраста. Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к развитию легочной гипертензии, сердечной астмы, отеку легких, мерцательной аритмии и тромбоэмболическим осложнениям. Признаки сердечной недостаточности отмечаются у 85 % этих больных. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх), любое заболевание, протекающее с повышением температуры могут привести к быстрой декомпенсации во время беременности или родов и развитию серьезных, угрожающих жизни осложнений. Классификация стадий развития митрального стеноз; (А.Н.Бакулева, Е.А. Дамир) I стадия - полная компенсация кровообращения, отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже после значительной физической нагрузки. II стадия - относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения: появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки значительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков. IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения: значительный застой в малом и большом круге кровообращения, повышение венозного давления, увеличение и плотность печени, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия.

7

V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огромные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов. Диагностика: Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных. При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое "кошачье мурлыканье". Аускультативно на верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Необходимо учитывать, что при физиологически развивающейся беременности возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и III тон сердца. Диастолический шум на верхушке обусловлен быстрым током увеличенного количества крови. ФКГ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q-I тон, превышающее 0,05 сек. Изменения на ЭКГ: - отклонение электрической оси сердца вправо. - расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях. - смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях. - отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях. - при легочной гипертензии увеличен зубец R в правых грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании обнаруживают: - увеличение левого предсердия, правого желудочка, - расширение легочной артерии, - сглаженность талии сердца в результате отклонения III дуги слева. - отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). В последние годы большое значение приобрел такой метод, как ультразвуковое сканирование который заменяет рентгенологические методы обследования сердца и, позволяет установить диаметр митрального отверстия, кальциноз клапана. Однако, и в настоящее время не отказались от рентгеноскопии грудной клетки, позволяющей судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии. Тактика ведения: Беременность противопоказана: - при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие 1.5 см и менее в диаметре, - митральном стенозе II и III степени, - наличии признаков недостаточности кровообращения II Б и III стадии, - наличие ревматической активности, - мерцательной аритмии.

8

- легочной гипертензии. - тромбоэмболических осложнениях в прошлом. При митральном стенозе I степени беременность может быть пролонгирована, при стенозе II и III степени - беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, II А и II Б ст. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. неэффективна. Комиссуротомию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3-х вариантах: - производится искусственный аборт, затем после первой менструации митральная комиссуротомия, через 6 месяцев после успешной операции можно допустить повторную беременность. - при отказе женщины от прерывания беременности производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся отеке легких, кровохарканье), но лучше на 16-18 нед., когда меньше опасность спонтанного прерывания беременности. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни предполагаемой менструации, 2 - 3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20 нед., когда происходит значительное растяжение матки. После 28 нед. беременности оперативное лечение нежелательно, так как сердечно-сосудистая система женщины и плода не успевает адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Необходимо отметить, что открытая операция на сердце с применением искусственного кровообращения сопровождается высокой антенатальной смертностью (до 33 %). - при доношенной беременности (38-40 нед.) производится кесарево сечение и одноэтапно - митральная комиссуротомия. которая, как правило, оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливостью к разъединению подклапанных спаек. Плановая операция на сердце вне беременности является лучшим методом лечения митрального стеноза. Недостаточность митрального клапана Недостаточность митрального клапана встречается в 6-7 % случаев приобретенных ревматических пороков у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При этом пороке кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Благодаря физиологическим изменениям сердечно-сосудистой системы во время беременности, недостаточность кровообращения при этом пороке развивается редко. Несмотря на то что у этих женщин имеется опасность развития эндокардита, суправектрикулярной тахикардии или эмболии легочной артерии, у них как правило, не развивается выраженный застой и отек легких. Беременность протекает относительно благоприятно. Клиника:

9

При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации в большинстве случаев больные жалоб не предъявляют, PS и АД остаются в пределах нормы. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело, нарастают признаки сердечной недостаточности, присоединяется тяжелый гестоз. В акушерской практике при оценке состояния кровообращения пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. II А стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке, обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недостаточности в правых отделах сердца. II Б стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках. отеки резко выражены при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии. Диагностика: Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов. Для этого порока характерно: - усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, - ослабленный I тон и систолический шум на верхушке (однако, и при физиологической беременности может выявляться усиленный верхушечный толчок и систолический шум на верхушке). - рентгенологические признаки могут отсутствовать, при выраженном пороке определяется увеличение левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. - на ЗКГ обычно не бывает специфических изменений. - для ФКГ-картины свойственен голосистолический шум на верхушке сердца, функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-0,04 с после I тона, он короткий, занимает не всю систолу. ультразвуковое исследование позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы. Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном состоянии, причем повторные беременности обычно не ухудшают состояние больной. Противопоказания для беременности:

10

- атриомегалия, - кардиомегалия, - недостаточность кровообращения, - мерцательная аритмия, - острая недостаточность митрального клапана. - активный ревматический процесс и его сочетание с нарушениями ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Медикаментозная терапия при этих ситуациях малоэффективна, поэтому производят прерывание беременности в ранние сроки путем искусственного аборта, во II половине - показано малое кесарево сечение, в III триместре досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуют хирургическое лечение. Пораженный клапан заменяют протезом из синтетических материалов (имплантация шарикового протеза, аллотрансплантата). Показаниями к операции являются: нарастающая кардиомегалия. рецидивирующая сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса. Сочетанный митральный порок сердца Митральный порок сердца во многих случаях бывает сочетанным - стеноз отверстия и недостаточность клапана с преобладанием или без преобладания одного из пороков. Сочетанные пороки декомпенсируются быстро. Митральный стеноз препятствует полноценному наполнению левого желудочка, уменьшаются сердечный выброс и коронарное кровообращение гипертрофированного левого желудочка. В фазу диастолы через суженное атриовентрикулярное отверстие проходит больше крови, чем при "чистом" стенозе, давление в левом предсердии значительно повышается, что вызывает подъем давления в малом круге кровообращения. Прогноз при "митральной болезни" обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке. Особая опасность связана с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсации по большому кругу кровообращения. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца всегда увеличены за счет левого предсердия и обоих желудочков. Аускультативно отмечаются симптомы как стеноза, так и недостаточности. У больных с комбинированным митральным пороком сердца беременность допустима только при полной компенсации кровообращения, при наличии декомпенсации - беременность противопоказана. Пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана - это состояние, при котором одна, чаше задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы. Данную патологию стали широко диагностировать в связи с эхокардиографическим исследованием, встречается она у 6-17% женщин. Клиника и диагностика: В молодом возрасте незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при ЭХО-кардиографии. Он расценивается как вариант

11

нормы. При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка. Характерным клиническим проявлением является выслушиваемый мезодиастолический щелчок, сочетающийся при наличии митральной недостаточности с поздним систолическим шумом, однако у 20-30 % больных имеет место "немой" пролапс. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия) малоинформативны. Идентификация пролапса возможна лишь при эхокардиографическом подтверждении. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основании клинических данных, ФКГ и ЭХО-КГ. Установлено, что при беременности нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а, следовательно, и нерезко выгаженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это объясняется физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд. Течение беременности Течение беременности при пролапсе митрального клапана, как правило, благоприятное, но при беременности возможно более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов. На состояние плода пролапс митрального клапана влияния не оказывает, роды при отсутствии акушерских показаний протекают через естественные родовые пути. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания и наличие кардиологической симптоматики являются показанием для выключения потуг путем наложения акушерских щипцов. При сочетании с акушерской патологией предпочтение отдается родоразрешению путем операции кесарева сечения. Аортальный стеноз Аортальный стеноз - стеноз устья аорты составляет 16 % всех пороков сердца, причем "чистый" стеноз - только 4 %. В остальных случаях он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. При этом пороке ограничивается ток крови из левого желудочка в аорту. Увеличение объема крови и сердечного выброса у беременных приводит к повышению артериального систолического давления. Тем не менее, женщины с аортальным стенозом, без одновременного митрального стеноза, даже с тяжелыми проявлениями, хорошо переносят беременность. У большинства больных стеноз устья аорты имеет ревматическую этиологию, реже бывает врожденным. Клиника и диагностика Прижизненно аортальный стеноз диагностировать трудно, он остается нераспознанным у 2/3 больных, особенно при наличии других пороков. Период полной компенсации порока гипертрофированным левым желудочком может продолжаться до 20-30 лет. При выраженном стенозе устья аорты больные

12

жалуются на слабость, одышку при нагрузке, обмороки. Развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Возникает левожелудочковая недостаточность кровообращения. в дальнейшем относительная митральная недостаточность, повышается давление в полости левого предсердия и легочных венах, что ведет к развитию артериальной легочной гипертензии, перегрузке правого желудочка и правежелудочковой недостаточности с увеличенной печенью и отеками. Приступы сердечной астмы при этом продолжаются, возможно, развитие отека легких. При появлении признаков декомпенсации ухудшение состояния больных, как правило, быстро прогрессирует. При "чистом" аортальном стенозе пульс редко бывает чаще 60-65 уд/мин, систолическое давление снижено до 90-100 мм рт. ст., диастолическое давление несколько повышено. Аускультативно характерен систолический шум над аортой (во втором межреберье справа от грудины), он проводится на сосуды шеи имеет веретенообразную или ромбовидную форму на ФКГ, сопровождается пальпируемым систолическим дрожанием, II тон на аорте ослаблен. На ЭКГ и при рентгеноскопии выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Увеличенный во время беременности ОЦК усиливает клинические и аускультативные признаки аортального стеноза и создает условия для развития сердечной астмы. Тактика ведения беременности: Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения. Даже начальные признаки недостаточности служат противопоказанием для беременности, так как явления декомпенсации быстро нарастают. Больные при данной патологии чаще умирают не в гестационном периоде, а через год после родов. В случае тяжелого течения аортального стеноза беременность противопоказана, рекомендуется хирургическая коррекция порока - замена пораженного клапана протезом. Вопрос о возможности вынашивания беременности у таких больных решается после операции. Во время беременности аортальную комиссуротомию производят крайне редко. Недостаточность клапана аорты Недостаточность клапана аорты является вторым по частоте ревматическим пороком сердца. Обычно он сочетается со стенозом устья аорты. При аортальной недостаточности вследствие несмыкания створок клапана во время диастолы часть крови из аорты течет в обратном направлении в левый желудочек, поскольку давление в аорте превышает давление в желудочке. Нормальный минутный обьем крови вначале поддерживается за счет систолического выброса, затем - за счет тахикардии. Мощный левый желудочек, как правило, длительно, иногда до конца жизни компенсирует дефект клапана аорты. Диастолическая перегрузка ведет к его гипертрофии. Первыми признаками недостаточности кровообращения

13

являются утомляемость, тахикардия и одышка при нагрузке. Позже появляются признаки сердечной астмы. Дилатация левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана. Повышается давление в левом предсердии а легочной артерии. Возникает гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка, впоследствии развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, отеками. Клиника и диагностика Больные с аортальной недостаточностью жалуются на сильные толчки сердца, пульсацию сосудов шеи, головокружения и обмороки при перемене положения тела, боли в области сердца по типу стенокардии. Характерны бледность кожных покровов, заметное глазом сотрясение грудной клетки в области сердца, вызванное увеличенным левым желудочком, смещенный вниз и влево верхушечный толчок, отчетливо наблюдаемая пульсация сонных и других периферических артерий, пульс быстрый, высокий и скачущий. Систолическое артериальное давление при выраженной аортальной недостаточности повышено, диастолическое - снижено, иногда до нуля. Аускультативно выслушивается диастолический шум на аорте, занимающий всю диастолу, распространяющийся по току крови вниз в V точку и к верхушке. На ФКГ регистрируется высокочастотный, высоко амплитудный шум, начинающийся сразу за 1 тоном и убывающий к концу диастолы. При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение левого желудочка и "движения коромысла" между контуром левого желудочка и контуром аорты. На ЭКГ выявляется картина гипертрофии левого желудочка, иногда блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки коронарной недостаточности. Течение и ведение беременности Беременность способствует более благоприятному течению аортальной недостаточности, клинические проявления порока и недостаточности кровообращения могут быть менее выраженными, чем до беременности. Однако необходимо учитывать, что при данном поражении сердца часто возникает такое осложнение, как септический эндокардит. При отсутствии рецидивов ревматизма и декомпенсации кровообращения беременность для больных с аортальной недостаточностью не противопоказана. При наличии недостаточности кровообращения, аортальной недостаточности сифилитической природы беременность следует прервать. Если беременность достигла большого срока, рациональным является досрочное, абдоминальное родоразрешение со стерилизацией. Больным с декомпенсированной аортальной недостаточностью показано протезирование аортального клапана с использованием шаровых протезов, но даже при хороших результатах хирургического лечения беременность противопоказана. Пороки трехстворчатого клапана Пороки трехстворчатого клапана почти не встречаются как самостоятельное заболевание сердца. Как правило, они являются

14

функциональными, реже органическими. Чаще всего пороки трехстворчатого клапана сочетаются с пороками митрального клапана, реже - аортального. Прогнозирование сочетания порока с беременностью зависит от течения основного порока. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Врожденные пороки сердца встречаются у 5-7,3 % беременных. Существует всего 56 различных форм врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около 15-20 форм относятся к порокам, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. Общее число беременных женщин с врожденными пороками сердца за последние годы увеличилось ь 10 раз. У части больных женщин к моменту наступления беременности имеется стойкий положительный эффект после проведенной хирургической коррекции порока. М.П. Чернова (1977) из всех врожденных пороков сердца выделила 8 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и разделила их на 3 группы: - пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток); - пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца); - пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). Долгое время врожденные пороки сердца считались противопоказанием для беременности, однако исследования показали, что большинство больных в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья. Прогноз определяется формой порока, наличием недостаточности кровообращения. легочной гипертензии. выраженностью гипоксемии. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА СО СБРОСОМ КРОВИ СЛЕВА НАПРАВО составляет почти половину всех врожденных пороков, и встречаются у беременных женщин наиболее часто. Дефект межпредсердной перегородки Этот порок может быть вследствие незакрывшегося после рождения ребенка овального отверстия, либо в другом месте, что встречается чаще. Гемодинамические нарушения при этом пороке возникают при появлении разницы давлений в предсердиях, когда кровь из одного предсердия, чаще левого, поступает в другое предсердие. Повышается нагрузка на правые отделы сердца, увеличивается давление в легочной артерии. Клиника и диагностика Некоторые больные с размером дефекта менее 1 см в диаметре в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. При большой величине отверстия нарушение кровообращения нередко начинается уже в детстве, но может возникнуть и в возрасте 30-40 лет. Больные отстают в развитии и росте, при большом расширении сердца может быть выражен "сердечный горб". Кожные покровы бледные. Аускультативно определяется систолический шум

15

во втором-третьем межреберье слева у грудины, там же - акцент II тона. На ЭКГ - отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, возможна блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. На ФКГ регистрируются короткий систолический убывающий шум увеличение амплитуды и расщепление II тона в области легочной артерии, повышение кровенаполнения и усиление пульсации сосудов легких. Диагноз подтверждается при проведении эхокардиографии. Беременность противопоказана при наличии: - недостаточности кровообращения, - выраженного цианоза, - легочной гиперволемии, легочной гипертензии, - кардиомегалии. Хирургическое лечение данного порока приводит к стойкому положительному эффекту у всех больных, если ушивание дефекта выполнено своевременно (в возрасте 5-10 лет). Беременность и роды у этих женщин протекают без осложнений. Во время беременности операцию, устраняющую дефект межпредсердной перегородки, не производят. Дефект межжелудочковой перегородки Дефект межжелудочковой перегородки может быть изолированным или сочетаться с другими врожденными пороками сердца. Небольшие дефекты существенно не влияют на гемодинамику, при значительных дефектах происходит сброс крови слева направо, увеличивается объем крови в правом желудочке, развивается легочная гипертензия. Позже, при превышении давления в правых отделах сердца над левыми, шунт начинает действовать в противоположном направлении, венозная кровь попадает в левый желудочек, развивается цианоз. Это может возникнуть и после значительной кровопотери в родах. Клиника и диагностика: При наличии гипертензии в малом круге кровообращения характерны такие клинические проявления, как бледность кожи и слизистых оболочек, отставание в физическом развитии, одышка, кровохарканье, патология со стороны дыхательной системы. Аускультативно определяется грубый, скребущий систолический шум в третьем, четвертом межреберье слева у грудины. На ФКГ шум высокоамплитудный, занимает всю систолу, II тон на легочной артерии усилен. На ЭКГ электрическая ось отклонена влево. При увеличении давления в легочной артерии появляется смещение оси вправо, преобладание электрической активности правого желудочка может возникнуть блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Рентгенологически при большом дефекте определяется увеличение обоих желудочков, выбухание дуги легочной артерии, в легких - признаки застоя и гипертензии. Прогноз - определяется величиной отверстия. При дефекте превышающем 1,5 см в диаметре, развивается легочная гипертензия,

16

недостаточность кровообращения, возможен сброс крови справа налево. Эти осложнения являются противопоказанием для беременности. При отказе женщины от прерывания беременности возможен летальный исход в связи с развитием острой сердечной недостаточности, септического эндокардита, после родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия через дефект в межжелудочковой перегородке. При отсутствии указанных осложнений беременность и роды протекают благополучно. Хирургическая коррекция порока до беременности, как правило, бывает эффективна, во время беременности - не рекомендуется, при терминальной стадии заболевания - противопоказана. Открытый артериальный (боталлов) проток Артериальный проток остается открытым у 0,1-0,2 % людей, у беременных с врожденными пороками сердца он встречается довольно часто. Данный порок представляет собой соустье между легочной артерией и аортой диаметром около 5 мм и длиной - 10 мм, которое не облитерировалось после рождения ребенка. Кровь из аорты поступает через соустье в легочную артерию, возникает дефицит оксигенированной крови в большом круге кровообращения и избыток крови в малом круге, что приводит к гипертензии в системе легочной артерии, гипертрофии левого, а затем и правого желудочка. Когда давление в легочной артерии начинает превышать давление в аорте, происходит извращение шунта - венозная кровь начинает поступать в большой круг кровообращения появляется цианоз. Подобная ситуация может возникнуть после кровотечения в родах в случае падения артериального давления. Клиника и диагностика Для больных характерна бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии и росте, в анамнезе отмечаются частые пневмонии и бронхиты. Аускультативно определяется грубый систолодиастолический шум во втором межреберье слева у грудины, акцент II тона над легочной артерией. На ФКГ регистрируется высокочастотный, высокоамшштудныи систолодиастолический шум. На ЭКГ электрическая ось не отклонена, могут быть признаки гипертрофии левого, а в далеко зашедших случаях и правого желудочка. Рентгенологически определяется выбухание конуса легочной артерии, расширение ее ветвей. Размеры сердца могут оставаться нормальными или несколько увеличены за счет левого желудочка. При небольшом сбросе крови осложнения возникают поздно, больные, как правило, не знают о пороке, беременность и роды у них протекают благоприятно. При полной проходимости протока осложнения возникают рано, 1/4 часть больных погибает в детстве. Показано только хирургическое лечение перевязка протока, после чего, если операция произведена во-время (до развития осложнений), наступает полное выздоровление. При этом возможно вынашивание беременности. Беременность противопоказана, если заболевание сопровождается: - недостаточностью кровообращения,

17

- легочной гипертензией, - сбросом крови справа налево, - бактериальным эндокардитом. При отказе женщины от прерывания беременности методом выбора является хирургическое устранение порока во время беременности. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СО СБРОСОМ КРОВИ СПРАВА НАЛЕВО Тетрада Фалло Тетрада Фалло составляет 14,5 % врожденных пороков сердца. Это классический "синий" порок сердца, характеризуется стенозом легочной артерии, высоким дефектом межжелудочковой' перегородки, смещением корня аорты вправо и гипертрофией миокарда правого желудочка. Аорта отходит частично от левого, частично от правого желудочка. У большинства неоперированных больных развивается тяжелый стеноз легочной артерии с повышением давления в правом желудочке и последующим шунтированием справа налево. При этом пороке объем крови в большом круге кровообращения увеличивается за счет венозной крови, в малый круг кровообращения попадает меньше крови, объем оксигенировакной крови, поступающей из легких в левое предсердие уменьшается, кровь насыщается кислородом не полностью (на 6590 % вместо 95 %). Клиника и диагностика Больные предъявляют жалобы на выраженную утомляемость, головокружение, одышку, вплоть до удушья при физической нагрузке, приступы резкого усиления цианоза, нарушения дыхания и потери сознания. Отмечается изменение формы ногтей (часовые стекла), концевых фаланг пальцев рук (барабанные палочки), низкорослость, иногда "сердечный горб". Аускультативно характерен грубый систолический шум над легочной артерией. II тон над ней ослаблен. На ЭКГ - признаки увеличения правого желудочка, высокие зубцы Р. Рентгенологически - сердце в виде "деревянного башмака", с резко увеличенным правым желудочком, отсутствием дуги легочной артерии, легочные поля неизменены. Оптимальным методом диагностики является ультразвуковое сканирование и ангиокардиография. В общем анализе крови отмечается увеличение количества эритроцитов, Нв, Ht. Прогноз для жизни при тетраде Фалло неблагоприятный, без хирургической коррекции большинство больных умирают от сердечной недостаточности, респираторных инфекций, септического эндокардита или церебральных осложнений еще до достижения детородного возраста. Хирургическое лечение носит паллиативный характер, беременность у этих больных противопоказана. Синдром Эйзенменгера Частота синдрома Эйзенменгера составляет 3 % от всех ВПС. Этот синдром представляет собой сочетание наличия шунта справа налево или в обоих направлениях с легочной гипертензией и возникши в результате этого

18

центральным цианозом. Шунт может быть аортолегочным. предсердным или желудочковым. Клиническую симптоматику синдрома определяет гипоксемия. Клиника и диагностика У больных отмечается цианоз, концевые фаланги пальцев рук и ног имеют вид барабанных палочек, а ногти - часовых стекол, имеется кровохарканье, частые заболевания органов дыхания, одышка в покое и при физической нагрузке, тахикардия. При выслушивании во II – III межреберье слева от грудины определяется систолический шум и акцент II тона. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются выпуклость дуги легочной артерии, густые пульсирующие корни легких, усиленны: легочный рисунок. Изменения ЭКГ аналогичны изменениям при тетраде Фалло. Наиболее информативными являются данные ЭХО-КГ, ангиокардиографии и зондирования полостей сердца. Прогноз зависит от выраженности легочной гипертензии. При прогрессирующем течении заболевания возникают такие осложнения, как инфаркт легких, сердечная недостаточность, глубокие обмороки, аритмии, тромбоз легочной артерии и сосудов головного мозга, что часто служит причиной гибели больных в молодом возрасте. Даже при отсутствии симптомов вне беременности риск для жизни в процессе развития беременности очень высок. Больные не способны адаптироваться к изменениям гемодинамики во время беременности, а особенно в родах и послеродовом периоде. К факторам, предрасполагающим к гибели женщин относятся: кровопотеря, тромбоэмболический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гестоз, родоразрешение путем операции кесарева сечения. Хирургическое лечение синдрома Эйзенменгера неэффективно. Транспозиция крупных сосудов Данная патология характеризуется отхождением аорты от правого удочка, а легочной артерии - от левого. Большой и малый круг вообращения не перекрещиваются, а изолированы. Это состояние совместимо с жизнью и 75% новорожденных умирают. Живут те дети, у которых имеются другие пороки: открытый артериальный проток или овальное отверстие, незаращение межпредсердной или межжелудочковой пегородок. Клиника и диагностика Клинически порок проявляется нарушением кровообращения, одышкой, резким цианозом увеличением печени. Диагностика затруднена: при перкуссии, аускультации и на ЭКГ не отмечается характерных признаков. Рентгенологически определяют увеличение границ сердца, переполнение сосудов легких, расширение легочной артерии. Наиболее информативна селективная ангиокардиография, хирургическая коррекция порока сопровождается высокой смертностью, беременность противопоказана. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ Коарктация аорты Коарктация аорты - это врожденное сужение аорты на месте перехода ее

19

дуги в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии. В сосудах, отходящих выше сужения и питающих верхнюю половину тела, давление выше, чем у здоровых людей. В артериях, берущих начало от нисходящей аорты, давление понижено. Значительная разница в высоте артериального давления, измеренного на руках и ногах - основной клинический синдром заболевания. Среди ВПС коарктация аорты встречается в 1% случаев. Клиника и диагностика Декомпенсация при данном пороке развивается в первый год жизни ребенка (сердечная недостаточность) или в возрасте 20-30 лет (стабильная артериальная гипертензия, изменения артериальной системы в виде аневризм и разрывов сосудов - аорты, артерий головного и спинного мозга). К 30-40 годам большинство больных погибает. Больные обычно хорошо развиты, особенно верхняя половина тела в ущерб нишей. Определяется разница пульса на руках и ногах: на руках он твердый и быстрый, на ногах - ослаблен или отсутствует. АД на ногах не определяется или ниже, чем на руках. Отмечается пульсация межреберных артерий и артерий вокруг лопаток. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, распространяющийся на сонные артерии, на область спину между лопаток, на реберные дуги по парастернальной линии. Над аортой выслушивается акцент II тона. На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, что подтверждается и на рентгенограмме. Наиболее достоверные методы диагностики - ангиокардиография и аортокардиография. Беременность относительно противопоказана при умеренном сужении аорты и небольшой разнице в высоте артериального давления на руках и ногах. Как правило, беременность протекает удовлетворительно. Однако иногда возникает необходимость в срочном хирургическом устранении дефекта. Показания: признаки расслаивания, аневризма, подъем систолического давления свыше 200 мм рт. ст. Абсолютным противопоказанием для беременности является высокая легочная гипертензия, недостаточность кровообращения вследствие слабости миокарда, аневризма аорты, нарушение мозгового кровообращения. При данном пороке проводится хирургическое лечение в возрасте 6-7 лет и старше. При успешной операции (резекции участка коарктации) через год наступает полная реабилитация. Вынашивание беременности возможно. Стеноз устья аорты Стеноз устья аорта может быть клапанным, подклапанным и надклапанным. К этому же пороку относятся гипоплазия дуги аорты. При всех вариантах затруднен отток крови в аорту, что вызывает повышение давления в левом желудочке и его компенсаторную гипертрофию. В дальнейшем развивается левожелудочковая недостаточность кровообращения нарушается коронарный кровоток. Недостаточность кровообращения может развиться уже в детском возрасте, что ухудшает прогноз для жизни.

20

Клиника и диагностика Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии, обмороки, головокружения. При осмотре отмечается бледность кожи, отставание в росте и развитии. При умеренно выраженном сужении клапанного отверстия субъективных и объективных признаков порока может и не быть. Врожденный стеноз диагностируется на основании тех же симптомов, что и приобретенный. Прогноз - при компенсации порока беременность и роды протекают без осложнений. При декомпенсации - беременность противопоказана. Стеноз легочной артерии Стеноз легочной артерии в большинстве случаев бывает клапанным. Вследствие существующего препятствия кровь с трудом попадает из правого желудочка в легочную артерию, происходит гипертрофия правого желудочка, при декомпенсации - его дилатация. Клиника и диагностика Если сужение мало выражено, больные жалоб не предъявляют, о наличии порока судят по характерному грубому систолическом шуму над легочной артерией. При выраженном сужении появляется одышка, особенно выраженная при физической нагрузке, больные чаще бледны, чем цианотичны. Цианоз появляется при выраженной декомпенсации в основном на щеках и конечностях. Пальпаторно определяется систолическое дрожание грудной клетки во втором межреберье слева у грудины, сердце расширено вправо. Печень увеличена и нередко пульсирует. Может сформироваться "сердечный горб". На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка, иногда признаки гипертрофии правого предсердия, высокий зубец Р-2, Р-3 в правых грудных отведениях. На ФКГ - высокоамплитудный ромбовидный систолический шум над легочной артерией, уменьшение амплитуда II тона. Рентгенологически - увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, слабая пульсация корней легких. Прогноз - при мало выраженном стенозе и отсутствии осложнений для жизни благоприятный, для беременности - относительно благоприятный. Оптимальным является наступление беременности после хирургической коррекции порока. Признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения являются абсолютным противопоказанием для беременности. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Сердечно-сосудистые заболевания у беременных часто сопровождаются различными акушерскими осложнениями. У женщин с пороками сердца с ранних сроков беременности развиваются грубые морфологические и функциональные изменения плаценты, которые сводятся к сосудистым нарушениям (дистония, инфаркты, тромбозы, склероз стенок сосудов) и дистрофическим проявлениям (фибриноидное превращение

21

соединительной ткани, дегенерация синцития). Это ведет к нарушению процессов плацентации. развитию как первичной так и вторичной плацентарной недостаточности что неблагоприятно влияет на состояние плода - вызывает гипоксию и синдром задержки развития плода, который наблюдается с частотой 22,2 – 71,2% в зависимости от степени недостаточности кровообращения. Хроническая гипоксия плода, выявляемая во время беременности, в родах может усугубляться и приводить к асфиксии новорожденного. Обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов в I и II триместрах беременности, а также преждевременных родов, которые встречаются у 6-16 % больных с пороками сердца. Отмечено, что преждевременные роды наступают как при гипертонии, так и при артериальной гипотонии, а при тяжелой декомпенсации кровообращения это осложнение наблюдается у каждой второй беременной. Основной причиной преждевременного прерывания беременности считают гипоксию и ее последствия для функции всех органов и тканей у матери и плода. Этому же способствует и повышенное содержание в крови у беременных простагландинов, вызывающих самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и чрезмерную родовую деятельность, приводящую к быстрым и стремительным родам, что повышает риск асфиксии и родового травматизма для новорожденного. Нарушение газообмена у женщин с пороками сердца, выраженная гипоксемия также приводит к гипоксии у плода и создает возможность для проникновения в эмбрион токсинов и микроорганизмов, что ведет к аномалиям развития плода, которые диагностируются у 1,3 % женщин при компенсированных пороках и у 3 % ,- при декомпенсации кровообращения, при этом преобладают пороки сердечно-сосудистой системы. Гестоз развивается у 78 % беременных при пороках, сопровождающихся артериальной гипертензией. Этому способствует латентное течение ревматического гломерулонефрита и изменения гемостаза, в основном диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Симптомы гестоза у беременных возникают рано - уже в начале II триместра беременности. Характерно торпидное течение заболевания, которое быстро прогрессирует и приводит к гипотрофии плода. Ранняя диагностика данного осложнения возможна лишь при динамическом наблюдении и компетентной оценке состояния больной в условиях стационара. К клиническим проявлениям гестоза относятся: повышенная прибавка массы тела за короткий срок (3-5 дней), снижение диуреза (отрицательный диурез), стабильное повышение артериального давления на 10-15 мм рт.ст. с учетом исходного уровня АД (возможна гипотония и обычные показатели АД). ухудшение сна. необоснованное беспокойство. При выраженных симптомах гестоза необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическим гломерулонефритом, проявлениями сердечной недостаточности. Беременные с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и гестоза особенно предрасположены к преждевременной отслойке нормально

22

расположенной плаценты, при которой наблюдаются особенно тяжелые последствия для матери и плода. Выявление нарушений состояния плода и новорожденного зависит от ряда факторов, обусловленных состоянием матери: активности ревматического процесса, степени нарушения кровообращения, формы порока сердца, осложнений беременности и родов, акушерских операций и пособий. Перинатальная смертность у беременных с пороками сердца остается высокой и составляет 27-29 %. Вопрос о продолжении беременности необходимо решать с учетом состояния не только больной, но и развивающегося плода. При этом важное значение имеет пренатальная диагностика с использованием УЗИ, определения маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты и ультразвуковой допплерометрии. КТГ. определение в крови беременных гормонов и ферментов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, эстриола, термостабильной фосфатазы и т.д.). Комплексная диагностика внутриутробного состояния плода позволяет прогнозировать исход для новорожденного, своевременно проводить профилактику и лечение гипоксии и синдрома задержки развития плода, а также ставить вопрос о прерывании беременности при аномалиях его развития как можно раньше. При удовлетворительном состоянии плода и стабильном состоянии матери беременность пролонгируют до доношенного срока. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно системе организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее трех раз. Первая госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 нед.) может быть осуществлена в кардиологическое отделение терапевтического стационара. В I триместре основное внимание обращают на диагностику формы порока сердца, степень сердечной недостаточности и стадию ревматического порока. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, где ранее наблюдалась и лечилась беременная, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. При необходимости проводят консультацию кардиохирурга. Всестороннее обследование позволяет решить вопрос о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания, разработать индивидуальный план ведения беременной. Определение степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца При установлении степени риска беременности и родов необходимо учитывать не только клинические показатели, но и данные функциональных методов исследования: показатели гемодинамики в покое и при физической нагрузке, фазовый анализ сердечной деятельности, оценку состояния малого круга кровообращения по данным реопульмонографии, давления в легочной

23

артерии, функции внешнего дыхания и газообмена. При беременности аускультативная симптоматика пороков сердца нередко бывает атипичной. Информация, получаемая при аускультации и ФКГ не всегда позволяет точно определить анатомическую основу порока. Топический диагноз подтверждается Эхо-КГ. Классификация степеней риска (Л.В. Ванина). I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма. III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией. IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, при атриомегалии. кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией. Продолжение беременности можно считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в специализированном акушерском учреждении в течение всей беременности и при соответствующем ведении беременности, родов и послеродового периода. При III и IY степенях риска беременность является противопоказанной. Абсолютные противопоказания для беременности: - наличие активного ревматического процесса, - пороки сердца с преимущественной нагрузкой на левый желудочек: резко выраженная недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, - пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом, - пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца: митральный стеноз III, IV стадии (атриовентрикулярное отверстие -1,5 см и менее), митрально-трикуспидальный порок, трикуспидальный порок в стадии декомпенсации. - комбинированные (многоклапанные) пороки: митрально-аортальный стеноз, сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности, сочетанный митральный порок и пороки трехстворчатого клапана, митрально-аортальнотрикуспидальный стеноз, - все пороки сердца с легочной гипертензией II, III степени, - врожденные пороки "синего" типа с легочной гипертензией,

24

- пороки с тахиаритмией - частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, особенно при обнаружении тромба в полости левого предсердия. - выраженная атриомегалия и кардиомегалия. При категорическом отказе от прерывания беременности необходимо поставить в известность мужа и родителей о высокой степени риска пролонгирования беременности для здоровья и жизни женщины. В случае продолжения беременности нужно найти контакт с больной и убедить ее в необходимости постоянного наблюдения врачей за ее здоровьем. Клинические наблюдения свидетельствуют, что после конфликтных ситуаций больные длительно отсутствуют на приеме в ж/к и являются с проявлениями декомпенсации системы кровообращения. часто обусловленными стрессовой ситуацией - страхом за возможное ухудшение своего здоровья, исход родов, беспокойством за судьбу ребенка. Повторная госпитализация беременных с пороками сердца проводится в отделение патологии беременных в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и включения всех механизмов адаптации, в сроке беременности - 29-32 недели. В это время наиболее вероятно развитие осложнений беременности и, прежде всего, гестоза и гипотрофии плода. Целью данной госпитализации является обследование беременной, состояния ее сердечно-сосудистой системы и степени компенсации кровообращения, проведение профилактической кардиотонической терапии, выявление осложнений беременности и их лечение. Принципы ведения: - назначение щадящего режима. Рекомендуется отдых в течение 10 часов ночью, а также после каждого приема пищи. При наличии недостаточности кровообращения показано строгое ограничение физических и эмоциональных нагрузок, в некоторых случаях длительная госпитализация и соблюдение строгого постельного режима на протяжении всей беременности. Для снятия эмоционального напряжения рекомендуется седативная терапия. Для улучшения венозного оттока и уменьшения венозного застоя (учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений) в течение всей беременности, а особенно во II половине следует бинтовать ноги эластическими бинтами. - лечебная физкультура, не требующая большого физического напряжения, проводится в положении лежа, сидя, стоя и направлена на улучшение легочного и периферического кровообращения. - диета для данной категории больных должна содержать оптимальное количество полноценных белков с включением холина, метионина, уменьшением количества углеводов, повышенным содержанием солей калия (изюм, чернослив, курага, сухофрукты), добавлением витаминов и железа. Ограничение потребления поваренной соли до 2-4-6 г/сут назначают для того, чтобы уменьшить отеки и избежать избыточного нарастания внутрисосудистого объема. Жидкость назначают с учетом недостаточности

25

кровообращения: при I ст.- до 1500 мл. при II А ст.- до 800 мл, при II Б - III ст.до 500 мл. Целесообразно проведение разгрузочных дней - фруктовых и творожных. Считают, что увеличение массы тела за беременность не должно превышать 11.3 кг. - профилактика анемии, которая повышает нагрузку на сердце. Препараты железа рекомендуются в виде основного железа по 0,06 г с фолиезой кислотой по 0,0002-0,0004 г в день. - диуретики показаны только при сохраняющейся и прогрессирующей сердечной недостаточности. Считают, что избыточный диурез повышает риск гибели плода. - профилактика и лечение обострения ревматизма и сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия слагается из седативных, антиревматических, десенсибилизирующих и кардиальных препаратов. Антибактериальная терапия проводится пенициллином или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (метициллин, оксациллин). Применяют адетилсалициловую кислоту, (после завершения периода органогенеза), бруфен способствующих улучшению микроциркуляции. После 28 недель беременности при активной фазе ревматизма показаны кортикостероиды. обычно назначают преднизалон 20-25 мг/сут, не менее 1 месяца, а чаще до родов, с постепенным снижением дозы в послеродовом периоде и отменой на 10 сутки после родов. Кардиотоническая терапия проводится с учетом степени нарушения кровообращения, состояния миокарда, изменения функции проводящей системы сердца. Применяют оксигенотерапию, ГБО, сердечные гликозиды (дигоксин), оротат калия, рибоксин, инозин, панангин, аспаркам. АТФ, кокарбоксилазу, метионин, витамины (Bl, B6, С), фолиевую кислоту, липоевую кислоту. Нередко (особенно при наличии легочной гипертензии) в комплексную терапию включают гепарин. - при выраженной сердечной патологии противопоказано назначение токолитиков, поскольку они увеличивают работу сердца, - гипотензивная терапия, - коррекция нарушений ритма сердца, - профилактика инфекций, которые опасны развитием эндокардита с деструктивными поражениями сердца, кроме того, повышение температуры приводит к увеличению нагрузки на сердце. Возможно молниеносное течение инфекционных процессов. - наблюдение за внутриутробным развитием плода, динамикой его массы, роста, степени зрелости, исследование маточно-плацентарного кровотока. - лечение осложнений беременности. Третья профилактическая госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов, т.е. в 37-38 недель. Цель этой госпитализации - обследование состояния беременной и плода, подготовка женщины к родоразрешению и выбор оптимальной та'ктики ведения родов.

26

При развитии явлений декомпенсации со .стороны сердечно-сосудистой системы показана госпитализация в отделение патологии беременных специализированного родильного стационара при любом сроке беременности. При этом рекомендуется проведение антиревматической (полусинтетическими пенициллинами), кардиотонической, десенсибилизирующей, умеренной дегидратационной и общеукрепляющей терапии. С целью коррекции гемореологических нарушений применяют антиагреганты и антикоагулянты (гепарин, фенилин) под контролем показателей гемостазиограммы. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (при сроке до 36 нед.) используют метионин, витамины, фолиевую кислоту, глюкокортикоиды. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Выбор срока родоразрешения должен быть строго индивидуален и зависит от степени компенсации порока, состояния женщины и плода. Показания к досрочному родоразрешению: - отсутствие положительного эффекта от комплексной терапий декомпенсации кровообращения в течение 12-14 дней. - наличие или нарастание стойкой легочной гипертензии. - стабилизация гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель, - активный ревматизм. Согласно данным литературы, кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния, в то же время важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое в современных условиях. Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении возможны при следующих условиях: - относительно стабильных показателях гемодинамики (беременные с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 0-1 степени), - благоприятной акушерской ситуации (неотягощенный акушерский анамнез, нормальные размеры таза, средние размеры плода и масса его свыше 2500 г. правильное членорасположение и удовлетворительное состояние плода, возраст первородящей не старше 28 лет). - подготовленных родовых путях. Исход беременности и родов зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриутробного плода. Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней с использованием витамино-энергетического комплекса, гормонов, препаратов спазмолитического и транквилизирующего действия. ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки, комплексной кардиальной терапии. К родовозбуждению следует приступать при условии "зрелой" шейки матки,

27

положительном окситоциновом тесте. Более благоприятные результаты отмечены при спонтанных родах. Принципы ведения родов через естественные родовые пути - Родоразрешение проводят в специализированных родильных донах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови. - Роды ведет бригада врачей: акушер, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург. - Динамическое наблюдение за состоянием роженицы и плода включает: контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального и ЦВД, реопульмонография, гистерография. кардиотахография плода. - При появлении предвестников родов показана предупреждающая медикаментозная терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке и улучшение окислительновосстановительных процессов в организме и миокарде: витамины В1, В6, С, кокарбоксилаза, рибоксин. Больным, получавшим кортикостероиды, дозу в родах необходимо увеличить для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (вводят в/м преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг во втором периоде родов - 30 мг преднизолона вводят повторно в/в). Роженицам с нарушением кровообращения в начале родов и во втором периоде (но не раньше, чем через 6-8 часов) назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Предпочтительнее вводить 0,5-1,0 мл 0,05 % раствора строфантина-К на 20 мл 40 % раствора глюкозы или на 50 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно, лучше капельно. - Роды - следует проводить в полулежачем положении роженицы или в положении на боку, что снижает нагрузку на сердце, в потугах нога не следует поднимать вверх на ногодержатели. - Показана оксигенотерапия, особенно у рожениц с пороками синего типа, легочной гипертензии. Оптимальным для таких больных является родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации. - Тщательное обезболивание родов. - Широкое применение спазмолитиков (особенно при наличии легочной гипертензии). - Профилактика затяжных родов. - После введения обезболивающих седативных средств и пазмолитиков производят амниотомию и пункцию подключичной вены для роведенйя длительной инфузионной терапии, контроля ЦВД. - При отсутствии родовой деятельности в течение 2-х часов после мниотомии показано родовозбуждение окситоцином в/в, капельно, после ремедикации дипразином (пипольфеном). - Защитная терапия плода в родах проводится с включением

28

антигипоксактов. - Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности. - Профилактика кровотечений в родах проводится метилэргометрином и окситоцином. - Ведение второго периода всегда должно предусматривать возможность выключения потуг путем наложения акушерских щипцов. - С целью укорочения второго периода, уменьшения родовой нагрузки на плод показана пудендальная новокаиновая анестезия для релаксации мышц, расширены показания для рассечения промежности. - При оперативном характере родоразрешения, производят ручное отделение плаценты и выделение последа. - Для профилактики значительного увеличения оттока венозной крови после родов и развития острой застойной сердечной недостаточности роды можно проводить в положении сидя (ноги опущены вниз), под эпидуральной анестезией, помещать груз на переднюю брюшную стенку. - Тщательная оценка кровопотери и адекватное ее возмещение. Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен, Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с.перемежающимся давлением на выдохе и вдохе. Л.В. Ванина рекомендует в зависимости от выраженности психоэмоциональных и болевых реакций делить первый период родов на 3 этапа: 1 этап - от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 3-4 см. 2 этап - раскрытие маточного зева от 4 до 8-9 см, 3 этап - от конца 1 периода родов до полного раскрытия маточного зева и появления потуг. На первом этапе рекомендуют применение психопрофилактики и транквилизаторов (седуксен), антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), анальгетиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (но-шпа. атропин). На втором этапе роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых на 1.5-2.5 часа. На третьем этапе должна проводиться аутоаналгезия закисью азота с

29

кислородом в соотношении 2:1, при появлении потуг аутоаналгезия прекращается. Идеальным видом обезболивания при заболеваниях сердца является эпидуральная или каудальная анестезия, которые могут применяться и при выполнении кесарева сечения. Спинальная или парасакральная анестезия нежелательны, так как они приводят к выраженной гипотоник. При абдоминальном родоразрешении предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Показания для наложения акушерских щипцов: - тяжелое состояние роженицы. - ухудшение состояния роженицы во втором периоде родов. - сочетание сердечно-сосудистой патологии с тяжелым гестозом, - гипоксия плода. Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода. При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза. Показания для планового кесарева сечения: - комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов, - митральный стеноз II-III стадии развития. - клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности, - артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности, - бактериальный эндокардит, - паравальвулярная фистула, - многоклапанные протезы сердца, - осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца, - рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии, - отек легких, перенесенный во время беременности, - коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции, - акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, 0АА, и т. д.) Показания для экстренного кесарева сечения: - преждевременная отслойка плаценты, - предлежание плаценты, - нарастание гипоксии плода. Противопоказания для кесарева сечения: - тяжелая декомпенсация кровообращения,

30

- кардиомегалия, - цирроз печени, - тяжелые расстройства сердечного ритма, - сложные врожденные пороки сердца синего типа, - крайние степени легочной гипертензии. Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана, родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. У женщин с заболеваниями сердца в послеродовом периоде могут возникать следующие осложнения: - декомпенсация кровообращения, отек легких, нарастание сердечной недостаточности, - обострение ревматического процесса. - тромботические осложнения (ТЭЛА сердечного происхождения, тромбоз, тромбофлебит тазовых вен), - маточные кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде, - послеродовые септические инфекционные процессы, - субинволюция матки, - гипогалактия. Принципы ведения послеродового периода: - В раннем послеродовом периоде необходимо продолжать тщательный контроль за общим состоянием родильницы, показателями гемодинамики (пульс, артериальное, венозное давление, данные ЭКГ), сокращением матки, характером выделений из половых путей. - В зависимости от показаний вводятся внутривенно сердечные гликозиды, кортикостероиды, глюкоза, кокарбоксилаза, витамины продолжается оксигенотерапия. - При резко выраженной недостаточности митрального клапана применяют груз (мешочек с песком) на живот после родов на 30-40 минут. - Для профилактики осложнений имеет значение адекватное обезболивание в раннем послеродовом периоде. - При компенсированном состоянии наблюдение в родильном зале осуществляется в течение 3-4 часов, после чего родильница переводится в послеродовое отделение. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы показан перевод в реанимационное отделение. - Продолжительность постельного режима должна определяться тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активностью ревматизма. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревматическом процессе с явлениями эндокардита. - С первых суток послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с обязательным включением дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей.

31

- Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику гнойно-септических послеродовых заболеваний. - Вопрос о кормлении грудью должен решаться индивидуально. Грудное вскармливание разрешается при компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени (исключая кормление ребенка в ночные часы). При недостаточности кровообращения II А и II Б степени кормление грудью противопоказано. - Выписка родильниц из акушерского стационара проводится не ранее чем через 2 недели после родов при удовлетворительном состоянии. При необходимости больные с пороками сердца переводятся в кардиологическое отделение терапевтического стационара для дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ. В настоящее время, благодаря интенсивному развитию и успехам кардиохирургии, все чаще встречаются беременные. перенесшие хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и репродуктивную функцию. Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоакушерской клинике в практических целях выделяют три группы больных после операций: 1) митральной кониссуротомии. 2) протезирования клапанов, 3) коррекции врожденных пороков. МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность, как правило, протекает благоприятно. В отдаленные сроки после операции может развиваться рестеноз в результате обострения ревматического процесса. Наиболее благоприятный период для наступления беременности -2-5 лет после оперативного вмешательства, когда меньше риск обострения ревматизма и невелика опасность возникновения рестеноза. Противопоказания к вынашиванию беременности: - выраженный рестеноз. - неудовлетворительный эффект комиссуротомии, т.е. недостаточное хирургическое устранение порока. - мерцательная аритмия, - наличие сопутствующих некоррегированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности, - текущий ревмокардит, - недостаточность кровообращения IIА и выше стадии. Риск оперативных вмешательств во время беременности у больных с приобретенными пороками сердца чрезвычайно велик. Он оправдан лишь при

32

митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8-12 дней интенсивного комплексного лечения, а женщина категорически отказывается от прерывания беременности. Оптимальным временем для операции на сердце у беременных является срок 20-30 недель (время наибольшего прироста ОЦК. и при этом еще остается период для адаптации гемодинамики к родам). Одномоментно выполненные операции комиссуротомии и кесарева, сечения являются крайне опасными. ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА Беременные с искусственными клапанами сердца составляют группу тяжелых больных, с глубокими органическими поражениями миокарда и внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются кардиомегалия, кардиосклероз, мерцательная аритмия. Эти больные склонны к развитию септического эндокардита. В отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения: - артериальные тромбоэмболии (у 8-20%), - тромбоз искусственного клапана (1-4%). - параклапанная недостаточность (1,5-4%), Беременность у 65-70% женщин сопровождается ухудшением состояния обострением ревматического процесса, нарастанием недостаточности кровообращения, тромбоэмболическими осложнениями которые являются основной причиной материнской смертности. Среди осложнений беременности в 40% случаев развивается гестоз. невынашивание беременности. анемия. В связи с проведением антикоагулянтной терапии, высок риск кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Учитывая исходную тяжесть состояния больных, необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии, которая полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии и в то же время обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода. высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений беременность данной группе женщин противопоказана. Однако, в связи с частым отказом больных с искусственными клапанами сердца от прерывания беременности, выделяют группу абсолютных противопоказаний: 1. Нарушение функции протеза. 2. Недостаточность кровообращения II А и выше стадии. 3. Септический эндокардит. 4. Кардиомегалия. 5. Мерцательная аритмия. 6. Тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии. 7. Частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит. 8. Наличие сопутствующих некоррегированных пороков. 9. Состояние после многоклапанного протезирования.

33

Беременность протекает более благоприятно в период от 2 до 4 лет после операции и в молодом возрасте больной. КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, прогноз ее благоприятен для матери и плода. Если операция по поводу врожденного порока выполнялась во взрослом возрасте, то беременность допустима не ранее, чем через год, а после коррекции тетрады Фалло - через 2 года. При посредственных результатах операции беременность протекает неблагоприятно, и особое значение приобретают следующие отдаленные послеоперационные осложнения: - реканализация послезакрытия артериального протока, решунтирование после пластики дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, - вторичный инфундибулярный стеноз легочной артерии, после вальвулотомии (по поводу изолированного клапанного стеноза легочной артерии или триады Фалло), не исчезающий в течение года после операции. - решунтирование дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло, - остаточная высокая легочная гипертензия после хирургического лечения коарктации аорты вследствие необратимых изменений сосудов. Противопоказания к вынашиванию беременности: Общие: 1) недостаточность кровообращения II А и выше стадии. 2) септический эндокардит. 3) наличие вторичных необратимых изменений во внутренних органах. Специфические: 1) После закрытия порочных сообщений при дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытом артериальном протоке: - при выраженном решунтировании септального дефекта или реканализации артериального протока, - при наличии остаточной легочной гипертензии. 2) После устранения стеноза легочной артерии: - при недостаточном устранении порока (сохранении перепада давления между правым желудочком и легочной артерией более 50-60 мм рт. ст.) 3) После операции по поводу тетрады Фалло: - при неблагоприятном исходе паллиативных операций, - при недостаточном устранении стеноза легочной артерии, - при решунтировании межжелудочкового дефекта. 4) После коррекции аномалии Эбштейна. При наличии противопоказаний беременность должна быть прервана в ранние сроки (до 12 недель). Показания к прерыванию беременности у женщин после операций на сердце в поздние сроки: - неудовлетворительные результаты операции.

34

- тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения, - нарастающая недостаточность кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии. - тромбоэмболические осложнения во время беременности. - высокая легочная гипертензия. Особенности ведения беременных, оперированных на сердце: 1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды: а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения. б) В 28-32 недели беременности - в период максимальной гемодинамической нагрузки - для проведения соответствующей терапии. в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов. 2. Независимо от срока беременности госпитализация показана в случае: - обострения ревматического процесса, - развития или нарастания декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения, - появления нарушений сердечного ритма. - возникновения любых осложнений беременности. 3. У больные с протезированными клапанами проводится следующее лечение: Повторные курсы противоревматической терапии. При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день. - Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по 600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз. Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика. бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно. - При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики - полусинтетические пенициллины оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней. При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности - до 10 нед.) - преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.

35

Лечение недостаточности кровообращения: - постельный или полупостельный режим. - диета со значительным ограничением соли и жидкости. - диуретические препараты, - сердечные гликозиды. - препараты калия, - периферические вазодилататоры, - антиаритмические препараты по показаниям. Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы. Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта - через день. Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов. За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми - гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов. Профилактика гестоза, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности. Особенности ведения родов (обще принципы): - целесообразно проведение программированных родов, - тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах, - тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной, - в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода, - при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % - 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического аствора или 15 мл 40 % глюкозы с 5 мл панангина), - у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства, - при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в), - тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

36

- обязательна профилактика кровотечений. Ведение родов после митральной комиссуротомии При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно. Показания для выключения потуг: - рестеноз II и выше стадии, - мерцательная аритмия, - выраженная митральная недостаточность, - выраженный сопутствующий аортальный порок. - недостаточность кровообращения IIА и выше стадии. Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца: Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде. Показания к абдоминальному родоразрешению: - акушерские осложнения, - узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов. - необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование гестоза) при неподготовленности родовых путей, - преждевременные роды при недостаточности кровообращения II—III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии. При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии в конце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометринок или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия. При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии. Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца. При хорошем эффекте своевременно проведенного (в детском возрасте) хирургического лечения врожденных пороков сердца роды, как правило, протекают через естественные родовые пути без осложнений и оперативных пособий. При хирургическом лечении коарктации аорты к ведения родов необходимо подходить индивидуально, в большинстве случаев требуется

37

выключение потуг. Показания для выключения потужного периода: - восстановление порочных сообщений после коррекции септальных пороков, тетрады Фалло, закрытия артериального протока, - сохранение высокой легочной гипертензии (недостаточный срок операции, поздно проведенное вмешательство). - неполное устранение стеноза легочной артерии. - тяжелые нарушения ритма, блокада левой ножки пучка Гиса, - паллиативные операции по поводу тетрады Фалло. Ведение послеродового периода 1. Для больных ревматизмом обязательно проводится курс противоревматической терапии. 2. В случае декомпенсации назначается постельный режим, сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, препараты калия, средства, нормализующие метаболизм миокарда, рибоксин, витамины). 3. У женщин с искусственными клапанами сердца для профилактики развития септического эндокардита показано назначение антибиотиков полусинтетические пенициллины) в течение 7 дней. При осложненном течение родов дозу и длительность курса увеличивают. 4. Для профилактики тромбоэмболически осложнений продолжают прием антикоагулянтов под контролем ПТИ (поддерживают уровень 50%) не ре же 1 раза в 2 дня. Если роды осложнились кровотечением, проводилась гемотрансфузия и введение гемостатических препаратов, в первые 5-7 суток переходят на гепарин, поддерживая свертываемость в пределах 10 минут (гепарин вводят по 5 тыс. ЕД в/к ч/з 6 часов), постепенно отменяя гепарин, больную переводят на непрямые коагулянты. 5. У всех оперированных больных при наличии недостаточности кровообращения швы снимают несколько позже - с промежности на 6-7 с. передней брюшной стенки - на 8-10 день. 6. Кормление грудью разрешают при отсутствии или I стадии недостаточности кровообращения, при IIА стадии ограничивают до 3 раз в сутки, при IIБ-Ш стадии или септическом эндокардите - лактация исключается. 7. Выписка больных с хорошим эффектом операции на сердце (кроме больных с искусственными клапанами) проводится на 8-10 сутки, при недостаточном эффекте операции, осложнениях после нее или в родах рекомендуется выписка через 2 недели после родов, при необходимости больные переводятся в кардиологические отделения терапевтических стационаров. 8. Необходимо учитывать, что у родителей, страдающих врожденными пороками сердца, могут рождаться дети с пороками сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет 1,8 % что выше, чем в общей популяции. Наибольшая вероятность наследования порока отмечена при стенозе легочной артерии, дефекте межжелудочковой перегородки, пороках синего типа. ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

38

У больных с пороками сердца искусственное прерывание беременности возможно в ранние сроки беременности до 12 недель - артифициальный аборт, во втором триместре беременности - поздний аборт и путем малого кесарева сечения (до 28 нед.). При любом способе прерывания беременности обязательно проводится медикаментозная подготовка для улучшения или стабилизации общего состояния больной. Необходимо помнить о том, что любой способ прерывания беременности может вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При производстве артифициального аборта положение больной на гинекологическом кресле является антифизиологическим, так как вызывает нарушение дыхания и кровообращения, что может способствовать ухудшению состояния больной с патологией сердца. В связи с этим на гинекологическом кресле больная должна находиться как можно меньше времени. Операция должна быть достаточно безболезненной, так как эмоциональное напряжение и боль усугубляют отрицательное влияние оперативного вмешательства. Медицинский аборт, произведенный до 12 нед., представляет гораздо меньшую опасность, чем прерывание в более поздние сроки. Для прерывания беременности во втором триместре беременности у больных с пороками сердца используют простагландин F-2 альфа. Если беременная получает ацетилсалициловую кислоту, за 7-8 дней до вмешательства ее необходимо отменить. За 4-5 дней до вмешательства показано создание эстрогенного фона в сочетании с введением витамина В1 для подготовки родовых путей. Одновременно в течение 4-5 дней проводится антисептическая подготовка влагалища. Для производства аборта наиболее эффективным является интраамниальное подведение простагландина (35-40 мг простагландина растворяют в 200-250 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят после эвакуации 250-300 мл околоплодных вод). При этом методе редко возникают побочные явления (тошнота, рвота, гиперемия лица, мышечная дрожь), препарат не ухудшает сердечную деятельность у больных с нетяжелой сердечной недостаточностью. Интраамниальное подведение гипертонического раствора хлорида натрия недопустимо даже при компенсированном кровообращении. При хирургическом опорожнении матки путем абдоминального кесарева сечения возможно ухудшение состояния больной, высок риск, связанный с анестезией и кровопотерей. КОНТРАЦЕПЦИЯ У женщин с пороками сердца риск применения оральных контрацептивов (комбинированных эстроген-гестагенных препаратов) очень высок в связи с развитием гиперлипидемии, повышением свертываемости крови, тромбоэмболическими осложнениями. Данный метод предохранения от беременности женщинам с органическими поражениями сердца противопоказан. Из гормональных средств возможно применение микродоз гестагенов. Внутриматочные контрацептивы. (ВМК) не оказывают влияния на

39

сердечно-сосудистую систему и могут быть рекомендованы женщинам с пороками сердца. Однако, применение данного метода может вызвать развитие вагального синдрома (глубокий обморок, обильное потоотделение, гипотония, брадикардия), возникающего при введении или удалении ВМК. Другая опасность применения ВМК связана с присоединением инфекции при введении спирали, а также с наличием инородного тела в полости матки. Для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера данный метод контрацепции является методом выбора. Обязательно проведение профилактической антибактериальной терапии за 72 часа до введения ВМК и в первые 3 суток после введения. Больным с пороками сердца можно предлагать применение барьерных методов и естественные методы планирования семьи. Женщинам, у которых беременность может привести к неблагоприятным или угрожающим жизни последствиям, необходимо настойчиво рекомендовать стерилизацию.

40

ЛИТЕРАТУРА 1. Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.//гл. ред. Савельева Г.М. - М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1997. - 719 с. 2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях акушерской практике. Н. Новгород.- Изд-во НГМА.- 1995.- 280 с. З. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М.- Медицина.-1989. - 654 с. 4. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.-Медицина.1991.- 222 с. 5. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. - Медицина.1983.- 412 с. 6. Практическое акушерство: Руководство для врачей М.: Медицина.- 1989. 512 с. 7. Справочник по акушерству и гинекологии / М.Савельевой.- М. - Медицина.1992.- 352 с. 8. Султанова И.О, Смирнова Л.М., Мищенко А.Л. Нарушение иостаза и принципы их коррекции у беременных с искусственными апанами сердца. // Акуш. и гин. - 1997.- с. 42-45. 9. Э.Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. Л. Медицина. - 1987. - 296 с. 10. Delahaye I.P., MilonH., French P. et al. // Ibid.- 1993.-1. 37, N 3.- P. 205-209. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Учебно-методическое пособие Составители: Александр Николаевич Иванян, Галина Дмитриевна Вельская, Алла Петровна Гордиловская, Сергей Борисович Крюковский, Рустам Равильевич Абузяров. Подписано к печати 17.06.98 Формат бумаги60х84 1/16 печ.л. 3,25 Тираж 300 Заказ 182 Цена договорная 214000. Смоленск ул. Маршала Жукова, 16